ANTONI K�PI�SKI Schizofrenia Pos�owieWojciech Eichelberger Wydawnictwo Literackie � Copyright by Wis�awa K�odzi�ska-Batruch � Copyright by Wydawnictwo Literackie, Krak�w 2001 Tekst oparto na wydaniu: A. K�pi�ski, Schizofrenia, Warszawa 1972, PZWL Projekt ok�adki i stron tytu�owych Marek Paw�owski Redaktor prowadz�cy Lucyna Kowalik Redaktor techniczny v. Bo�ena Korbut imw, Wszystkie ksi��ki oraz bezp�atny katalog Wydawnictwa Literackiego mo�na zamawia�: ul. D�uga 1, 31-147 Krak�w bezp�atna linia telefoniczna: 0 800 42 10 40 http://www.wl.net.pl ksi�garnia internetowa: www.wl.net.pl e-mail: [email protected] tel./fax: (+48-12) 422 46 44 ISBN 83-08-03106-4 Przedmowa Schizofrenia jest chorob� spo�eczn�, co setny cz�owiek bowiem choruje na ni�. Wszyscy znaj� ten termin. Natomiast tylko nieliczni specjali�ci u�wiadamiaj� sobie, na czym polega ten typ choroby psychicznej, najdziwniejszy spo�r�d zespo��w zaburze� psychicznych. Schizofrenia � to choroba tajemnicza, nazywana przez psychiatr�w delfick� wyroczni� psychiatrii, gdy� koncentruj� si� w niej najwa�niejsze zagadnienia psychiki ludzkiej. Psychoza ta � dzi�ki bogactwu prze�y� chorych � jest te� okre�lana jako choroba kr�lewska. Zas�ugiwa�a ona na t� osobn� ksi��k� cho�by dlatego, �e problematyka schizofrenii, aczkolwiek raczej hermetyczna i trudna do przedstawienia, nie powinna by� wiedz� ograniczon� tylko do w�skiego kr�gu specjalist�w. Podkre�lenia wymaga, �e zg��bienie psychopatologii schizofrenii wprowadza czytelnika tak�e w podstawowe zagadnienia �ycia cz�owieka. Przez d�ugie lata w pi�miennictwie polskim mo�na by�o znale�� informacje naukowe na temat tej psychozy w wydawnictwach specjalistycznych. Teraz � po raz pierwszy � ukaza�a si� polska odr�bna ksi��ka przeznaczona schizofrenii. Dzi�ki temu liczni czytelnicy, nie tylko psychiatrzy, lecz tak�e lekarze innych specjalno�ci oraz socjolodzy, psycholodzy, prawnicy, jak te� m�odzie� studiuj�ca niekt�re dziedziny, zainteresuj� si� osobliwym �wiatem psychopatologii. Mimo bogactwa objaw�w chorobowych w schizofrenii opisy tej psychozy, cz�sto bardzo wycinkowe i jednostronne, kt�rych bibliografowie mogliby wyliczy� dziesi�tki tysi�cy, s� zazwyczaj do�� stereotypowe. Rzadkie s� monografie, kt�re t� barwn� i niezwyk�� pod wzgl�dem nozografii chorob� opisuj� orygina�- 1 6 Przedmowa nie i plastycznie, a jednak prawdziwie. Do takich prac nale�y ta monografia prof. dra Antoniego K�pi�skiego, kierownika Kliniki Psychiatrycznej Akademii Medycznej w Krakowie, autora podobnie uj�tej ksi��ki pt. Psychopatologia nerwic (PZWL 1972). Co jaki� czas nale�y od�wie�a� tematyk� psychiatryczn�, korygowa�, a nawet prze�amywa� kostniej�ce pogl�dy, schematy i zastarza�e sposoby interpretacji zjawisk psychopatologicz-nych. Tutaj prof. dr K�pi�ski wywi�za� si� z bardzo skomplikowanego zadania, gdy� technicznie nie jest mo�liwe napisanie ksi��ki, kt�ra by dawa�a ca�o�� istotnej wiedzy o schizofrenii, a ponadto wiedz� t� bardzo trudno jest komunikatywnie przekaza� nie tylko laikom, ale nawet adeptom psychiatrii. Autor poszed� w swych rozwa�aniach jakby dwoma nurtami. Uwzgl�dni� opis obrazu klinicznego, kt�ry spotykamy w klasycznych pracach psychopatologicznych. Po wt�re, opieraj�c si� na w�asnym wieloletnim do�wiadczeniu praktycznym, w nowatorski spos�b rozwin�� swe obserwacje i spostrze�enia na gruncie fi�ozoficzno-estetycznym, a jednak zarazem przyrodniczym. Sprzeciwi� si� og�lnemu mniemaniu o wy��czeniu chorych na schizofreni� poza nawias spo�eczny. Uzasadni�, �e chorzy ci s� bardzo inni, ale nie wykl�ci. Ukaza� bogactwo, oryginalno��, a nawet pi�kno my�li, fantazji i postawy chorych na schizofreni�. Wyszed� poza banalne opisy kliniczne i poruszy� dog��bnie zagadnienia cz�sto pomijane i nie znane, klasyfikuj�c objawy schizofrenii wed�ug ich tematyki, struktury i kolorytu; autor analizuje m.in. stosunek chorych do ludzi, do �wiata, do w�asnej roli spo�ecznej, do siebie samych, do �ycia erotycznego itd. �Metafizyka" schizofrenii jest w tej ksi��ce mocno oparta na konkretnych, materialnych obserwacjach. Kojarzenia zjawisk i por�wnania � np. mi�dzy prze�ywaniami chorych a ka�demu dost�pnymi doznaniami sennymi � zbli�aj� czytelnikowi obraz tej przedziwnej choroby. Aby wprowadzi� czytaj�cego w �wiat prze�y� chorego na schizofreni�, autor pos�u�y� si� w tek�cie ksi��ki poj�ciami potocznymi i opisami anga�uj�cymi s�ownictwo wzi�te z j�zyka og�lnego i ze znanego zasobu terminologicznego psychologii w szerokim znaczeniu tego okre�lenia. S� tak�e u�yte poj�cia z r�nych innych dziedzin, gdy mowa np. o izolacji i amplitudzie uczu�, o aspekcie charyzmatycznym, o heroizmie, o stosunku do prawdy i k�amstwa, o problemie decyzji Przedmowa i w�adzy; s� wi�c np. takie uj�cia, jak ektoderma nerwowa jako system w�adzy itp. Ksi��ka prof. dra K�pi�skiego � o czym czytelnik winien z g�ry wiedzie� � nie wyczerpuje ca�o�ci problematyki, np. autor celowo pomin�� problematyk� biochemiczn�. Monografia ta jest bowiem podporz�dkowana okre�lonej koncepcji filozoficzno--biologicznej. Spotykamy si� tutaj nie tylko z przesuni�ciami znacze� termin�w znanych sk�din�d, lecz tak�e z propozycjami nowych okre�le�. Do nich nale�y np. w�z�owy w tej ksi��ce termin �metabolizm informacyjny". Wi��e si� on z koncepcj� pogl�d�w autora. Mianowicie uwa�a on, �e zasadnicz� cech� �ycia jest wymiana energetyczna �ywego ustroju z jego otoczeniem. �aden atom w ustroju nie pozostaje ten sam. Sta�a jest tylko struktura, okre�lony plan genetyczny, kt�ry steruje ustawicznym procesem wymiany z otoczeniem. Aby ustr�j cz�owieka m�g� wej�� w wymian� energetyczn� ze swym otoczeniem, musi si� w nim orientowa�. Dlatego ju� we wczesnych etapach filogenezy obok metabolizmu energetycznego pojawia si� wymiana informacyjna, czyli tak zwany przez autora metaforycznie metabolizm informacyjny. U cz�owieka rozw�j uk�adu nerwowego stwarza sytuacj� wyj�tkow� i dla cz�owieka swoist�. W sytuacji tej metabolizm informacyjny niew�tpliwie zdecydowanie przewa�a nad metabolizmem energetycznym. Schizofreni� traktuje autor jako zaburzenie metabolizmu informacyjnego. W przedchorobowym okresie �ycia chorych na schizofreni� cz�sto obserwuje si� przewag� tzw. postawy �od" otoczenia. Nieraz od dzieci�stwa, a zwykle od okresu pokwita-nia przyszli chorzy �le si� czuj� w swoim otoczeniu, uciekaj� w �wiat marze�, czuj� si� inni ni� ich r�wie�nicy, nie wchodz� w kontakt zabawowy z nimi, szczeg�lnie wa�ny dla normalnego rozwoju cz�owieka. Postawa autystyczna, jak uwa�a prof. dr K�pi�ski, polega w istocie na os�abieniu metabolizmu informacyjnego z otoczeniem. O niezmienno�ci �ywego ustroju i o jego indywidualno�ci decyduje struktura metabolizmu energetyczno-informacyjnego; jest ona utrzymana przez uk�ady steruj�ce: genetyczny, endo-krynny i nerwowy. Istnieje �cis�� korelacja mi�dzy intensyw- 8 Przedmowa no�ci� wymiany ze �rodowiskiem zewn�trznym (metabolizmem) a wewn�trznym porz�dkiem ustroju. Os�abienie metabolizmu prowadzi do naruszenia porz�dku, o kt�rym mowa. Np. przed za�ni�ciem s�abnie metabolizm informacyjny, jednocze�nie roz-prz�a si� okre�lony porz�dek tego� metabolizmu, my�li i uczucia staj� si� jakby rozkojarzone. W czasie snu metabolizm informacyjny spada prawie do zera, a struktury czynno�ciowe, zamkni�te w granicach ustroju, wytwarzaj� nowy porz�dek � mechanizm marzenia sennego. W uj�ciu autora tej ksi��ki dwa opisane ongi� przez E. Bleulera osiowe objawy schizofrenii: autyzm i rozszczepienie � mo�na wi�c traktowa� jako zaburzenia metabolizmu informacyjnego. Prof. dr K�pi�ski dostrzeg� w tym klucz do lepszego rozumienia prze�y� chorego na schizofreni�. Innym z wielu poruszonych problem�w jest ekspresja chorych na schizofreni� � temat zaniedbany w pi�miennictwie polskim. Ekspresja ta cz�sto utrudnia kontakt chorych ze spo�ecze�stwem i ze �rodowiskiem, ale te� zdarza si�, i� wznosi ich ona na wy�yny osi�gni�� artystycznych lub naukowych. Cz�� tego zagadnienia, dotycz�c� ekspresji s�ownej tych chorych i ich tw�rczo�ci plastycznej, opracowali J. Mitarski i J. Mas�owski z kliniki krakowskiej. Okazuje si�, �e nawet w tzw. defekcie schizofrenicznym trudno wielu spo�r�d tych chorych uwa�a� tylko za inwalid�w. Ksi�gozbi�r psychopatologiczny wzbogaci�a ksi��ka o wysokim poziomie, oryginalnie i wnikliwie uj�ta. Pozwala ona spojrze� na schizofreni�, kt�r� powierzchownie traktuje si� jak �raka psychiki", w spos�b nieszablonowy, niejednostronny i humanitarny. Prof. dr Eugeniusz Brzezicki Tym, kt�rzy wi�cej czuj� i inaczej rozumiej� i dlatego bardziej cierpi�, a kt�rych cz�sto nazywamy schizofrenikami. Obraz kliniczny Uwagi historyczne Ju� w pi�miennictwie staro�ytnym znajduj� si� trafne opisy schizofrenii. Na przyk�ad w Pi�mie �w. mo�na znale�� nast�puj�cy opis, w kt�rym wyra�nie uwydatniaj� si� dwa osiowe objawy schizofrenii, autyzm i rozszczepienie: �... zabieg� mu z grob�w cz�owiek op�tany duchem nieczystym, kt�ry mia� mieszkanie w grobach, a nie m�g� go ju� nikt i �a�cuchami zwi�za�, bo cz�sto b�d�c w p�ta i �a�cuchy zwi�zany, �a�cuchy rozrywa� i kajdany kruszy�, i nie m�g� go nikt ukr�ci�. A zawsze we dnie i w nocy by� w grobach i w g�rach, krzycz�c i t�uk�c si� kamieniami... I spyta� go: jak ci na imi�? I rzek� mu: na imi� mi wojsko, albowiem nas jest wielu" (�w. Marek, 5, 3-10). Je�li padaczka i depresja (melancholia) by�y ju� w staro�ytno�ci traktowane jako wyodr�bnione choroby, to schizofrenia najd�u�ej zatrzyma�a znami� op�tania przez moce tajemne. Niejasne i og�lnikowe poj�cie sza�u i ob��kania (vesania) dopiero w drugiej po�owie ubieg�ego stulecia poddano pr�bom klasyfikacyjnym; Kahlbaum opisa� katatoni� i uesania typica, charakteryzuj�c� si� omamami s�uchowymi i urojeniami prze�ladowczymi, jego ucze�, Hecker � hebefreni�, a� wreszcie Krae-pelin uj�� r�norodne zespo�y w ca�o��. Dla ich okre�lenia u�y� poj�cia, stworzonego przez Morela w r. 1860, dementia praecox � ot�pienie wczesne. Obrazem przewodnim, kt�ry pozwoli� mu z��czy� w jedno�� r�norodne objawy, by� stan zej�ciowy choroby, kt�ry charakteryzowa�o uczuciowe ot�pienie. W ten spos�b zarysowa� si� jednocze�nie podzia� form schizofrenii (dementia 12 Obraz kliniczny praecox) na paranoidaln� (odpowiadaj�c� Kahlbaumowskiej ve-sania typica), katatoniczn�, hebefreniczn� i prost� (simplex). Ta ostatnia polega�aby w istocie na tym, �e obraz charakterystyczny dla stanu zej�ciowego pojawia si� ju� na pocz�tku choroby. Sama nazwa (ot�pienie) wskazuje, �e Kraepelinowski spos�b oceny schizofrenii by� raczej pesymistyczny, Kraepelin patrzy� na ni� jakby od ko�ca � poprzez pryzmat �przypadk�w" chronicznych, przebywaj�cych latami w zak�adzie (�schizofrenia zak�adowa"). W r. 1911 Eugeniusz Bleuler1 stworzy� poj�cie schizofrenii od greckiego schizo � rozszczepiam, roz�upuj�, rozdzieram, i fren � przepona, serce, umys�, wola. W przeciwie�stwie do Kraepelina spojrza� on na schizofreni� jakby od jej pocz�tku. Uwa�a�, �e proces chorobowy mo�e si� zatrzyma� na r�nych stadiach rozwoju i �e niekoniecznie prowadzi do ot�pienia. Charakter choroby nie zawsze jest przewlek�y, czasem mo�e ona trwa� tylko kilka dni, a nawet godzin i nie pozostawia� po sobie uchwytnych zmian psychicznych (tzw. ubytk�w schizofrenicznych). Za objawy osiowe schizofrenii Bleuler uzna� autyzm, czyli odci�cie si� od �wiata otaczaj�cego i �ycie �wiatem w�asnym, dalekim od obiektywnej rzeczywisto�ci (dereizm), oraz rozszczepienie (schizis), czyli u�ywaj�c modnego dzi� s�owa, dezintegracja wszystkich funkcji psychicznych. W przeciwie�stwie te� do Kraepelina nie traktowa� on schizofrenii jako jednostki chorobowej, lecz m�wi� o schizofreniach lub o grupie schizofrenii, podkre�laj�c tym samym mo�liwo�ci odmiennej etiologii i patogenezy procesu chorobowego. Mimo nies�ychanej rozbie�no�ci pogl�d�w na istot� schizofrenii we wsp�czesnej psychiatrii oba podstawowe pogl�dy Bleulera (charakter objaw�w osiowych i wieloczynnikowa etiologia) nie straci�y aktualno�ci i stanowi� dotychczas g��wny czynnik integruj�cy przeciwstawne pogl�dy na schizofreni�. W ostatnich latach w�r�d niekt�rych psychiatr�w obserwuje si� tendencj� do ponownego pos�ugiwania si� og�lnikowym E. Bleuler jest autorem jednego z podstawowych podr�cznik�w psychiatrii (Lehrbuch der Psychiatrie), ukazuj�cego si� w kolejnych wydaniach (Berlin, Springer-Verlag), po �mierci autora opracowywanych i uzupe�nianych przez jego syna, Manfreda. Dane og�lne__________________________________________13 poj�ciem vesania. Chc� oni w ten spos�b podkre�li�, �e w psychiatrii trudno jest operowa� jednostkami chorobowymi, a znacznie bezpieczniej � zespo�ami objawowymi (jest to tradycyjne stanowisko psychiatrii francuskiej). Stanowisko tego typu jest s�uszne z terapeutycznego punktu widzenia i st�d mo�e jego pewna popularno��. Metody leczenia dobiera si� bowiem wed�ug zespo�u objaw�w, a nie wed�ug nozologicznych rozpozna�. W ten spos�b po up�ywie z g�r� stu lat cykl rozwojowy diagnostycznych zapatrywa� na schizofreni� wr�ci� do punktu wyj�ciowego. Schizofreni� nazywa si� czasem chorob� kr�lewsk�. Nie chodzi tu tylko o to, �e trafia ona nieraz umys�y wybitne i subtelne, lecz te� o jej nies�ychane bogactwo objaw�w, pozwalaj�ce ujrze� w katastroficznych rozmiarach wszelkie cechy ludzkiej natury. Dlatego opis objaw�w schizofrenicznych jest niezmiernie trudny i jest zawsze najwy�szym i najbardziej ryzykownym sprawdzianem wnikliwo�ci psychiatrycznej. BJANE OG�LNE Wiek Schizofrenia jest chorob� ludzi m�odych. Najcz�ciej wyst�puje mi�dzy pokwitaniem a pe�n� dojrza�o�ci�, tj. mniej wi�cej mi�dzy 15 a 30 rokiem �ycia. Fakt, �e w�a�nie w tym okresie s� najwi�ksze szans� rozbicia osobowo�ci, nie jest, jak si� zdaje, bez znaczenia. Przy wszystkich blaskach m�odo�ci jest to okres �ycia bardzo trudny, nieraz tragiczny w spi�ciu mi�dzy marzeniem a rzeczywisto�ci�, w d��eniu do sprawdzenia siebie, w �amaniu si� m�odzie�czych idea��w. Wprawdzie wi�kszo�� psychiatr�w przyjmuje wyst�powanie schizofrenii we wcze�niejszych i p�niejszych okresach �ycia � schizofrenia dzieci�ca i schizofrenia p�na � lepiej jednak ostro�nie stawia� to rozpoznanie poza okresem m�odo�ci i wczesnej dojrza�o�ci. We wcze�niejszym okresie �ycia struktura osobowo�ci nie jest jeszcze w pe�ni zarysowana, trudno wi�c m�wi� o jej rozbiciu, a w p�niejszym jest ju� na tyle utrwalona, �e jej rozszczepienie staje si� zgo�a niemo�liwe. Warto wspomnie�, �e urojeniowa forma schizofrenii ze wzgl�dnie dobrze zachowan� 14 Obraz kliniczny struktur� osobowo�ci najcz�ciej wyst�puje pod koniec okresu zapadalno�ci na t� chorob�. W dzieci�stwie spotyka si� zwykle tylko poszczeg�lne fragmenty schizofrenii, jak autyzm, dziwaczno�ci zachowania si� lub mowy, ataki l�ku z omamami, epizody zachowania hebefre-nicznego itd. Fragmenty te nie tworz� jednak pe�nego obrazu schizofrenii, tote� lepiej w takich wypadkach ogranicza� si� do rozpoznania zespo�u zasadniczych objaw�w chorobowych. Schizofrenia, kt�ra pojawia si� po raz pierwszy w okresie pe�nej dojrza�o�ci lub staro�ci, okazuje si� nierzadko nawrotem; przebyty w m�odo�ci epizod chorobowy m�g� min�� niepostrze�enie albo wyra�nie wi��e si� ona z okresem przej�ciowym, zw�aszcza u kobiet, czy te� z organicznym uszkodzeniem m�zgu. P�e� Cz�sto�� wyst�powania schizofrenii u m�czyzn i kobiet jest taka sama. R�wnie� obraz chorobowy nie przedstawia istotnych r�nic. Mo�e u kobiet cz�ciej spotyka si� tematyk� erotyczn�, a u m�czyzn heroiczn�. Cz�sto�� wyst�powania Blisko 1% og�lnej populacji w spo�ecze�stwach cywilizowanych zapada na schizofreni�. Oko�o jednej czwartej do po�owy pacjent�w szpitali psychiatrycznych stanowi� chorzy na schizofreni�. Jest wi�c ona powa�nym problemem spo�ecznym, tym bole�niejszym, i� dotycz�cym m�odych ludzi, wchodz�cych dopiero w �ycie. Dziedziczno��1 Nawet nie zainteresowany genetyk� psychiatra mo�e z �atwo�ci� zauwa�y� pewne fakty, kt�re maj� znaczenie dla ustale- Dane wed�ug pracy A. K�pi�skiego i M. Susu�owskiej: Zagadnienie genetyki w psychologii i psychiatrii. W: Materia�y do nauczania psychologii. Seria IV; t. 3. PWN, Warszawa 1969, str. 11-60. Tam�e obszerna bibliografia. paneog�lne__________________________________________15 nia wp�yw�w genetycznych w schizofrenii. Pierwszy z nich pozornie przeczy istnieniu tych wp�yw�w, poniewa� stosunkowo rzadko spotykamy si� z obci��eniem dziedzicznym w rodzinie chorego. Typowy wywiad podaje, �e w rodzinie nie by�o chor�b psychicznych. Zgadza si� to z badaniami statystycznymi, gdy� w oko�o 90% przypadk�w rodzice chorych na schizofreni� s� to ludzie psychicznie zdrowi. Prawdopodobie�stwo wyst�pienia schizofrenii wynosi u rodzic�w oko�o 10%, a u dziadk�w 4% (wed�ug Kallmanna). Dopiero zastosowanie metod genetyki statystycznej (tzw. metoda probanta, badanie bli�ni�t) pozwala na w�a�ciwsz� ocen� znaczenia dziedziczno�ci w schizofrenii. Mimo r�nic w wynikach otrzymanych przez poszczeg�lnych badaczy, wida� wyra�nie, jak mo�liwo�� zachorowania na schizofreni� wzrasta ze stopniem pokrewie�stwa w stosunku do probanta i jak du�a jest r�nica zgodno�ci mi�dzy bli�ni�tami jednojajo-wymi a dwujajowymi. R�nice jednak w wynikach s� do�� znaczne, i tak np. prawdopodobie�stwo wyst�pienia schizofrenii u dziecka, gdy oboje rodzice s� ni� dotkni�ci, wynosi wed�ug Elsassera (1939) � 50%, a oko�o 40% na podstawie jego bada� z 1952 r.; wg Schultza (1940) � 31%, a 41%, gdy oboje rodzice maj� typow� form� schizofrenii; wg Luxenburgera (1928) i Kallmanna (1946) � 68%. R�nica w zgodno�ci mi�dzy bli�ni�tami dwu- a jednojajowymi co do wyst�powania schizofrenii wynosi wg Luxenburgera (1928) 3%-67%, a wg Kallmanna (1953) 15%-86%. Wszystkie wi�c badania przemawiaj� za znaczeniem czynnika dziedzicznego w schizofrenii. Wyj�tek stanowi� tylko badania Pollocka i Malsberga (1940), kt�rzy przebadali rodziny 175 chorych na schizofreni� i stwierdzili, �e w�r�d krewnych wyst�powanie schizofrenii by�o tylko nieznacznie cz�stsze ni� w og�lnej populacji. Ten brak zgodno�ci z wynikami innych autor�w mo�na wyja�ni� stosunkowo ma�� liczb� zbadanych przez nich os�b. Je�li chodzi o schizofreni� dzieci�c�, to mimo �e nie stanowi ona jednostki o sprecyzowanym obrazie klinicznym i dotychczas jej istnienie budzi w�tpliwo�� niekt�rych psychiatr�w, to jednak badania genetyk�w psychiatrycznych (Kallmann i Roth, 1956; Bender i Grugget, 1956) wskazuj� na to, �e ma ona �cis�y zwi�zek ze schizofreni� os�b doros�ych. U rodze�stwa bli�niaczego, u zwyk�ego rodze�stwa 1 u rodzic�w chorych na schizofreni� dzieci�c� spotyka si� roz- 16 Obraz kliniczny poznania schizofrenii w p�niejszym okresie �ycia i ryzyko zachorowalno�ci jest podobne jak w schizofrenii doros�ych. Wybitny psychiatra dzieci�cy Kanner (1954) ma jednak zastrze�enia zar�wno co do genetycznej etiologii schizofrenii dzieci�cej, jak i jej zwi�zku ze schizofreni� doros�ych. Drug� obserwacj�, kt�r� �atwo mo�na poczyni� w praktyce psychiatrycznej, jest to, �e kiedy istnieje wyra�ne obci��enie dziedziczne, przebieg schizofrenii jest zwykle �agodny i nietypowy. Obserwacja ta znalaz�a potwierdzenie w badaniach Manfreda Bleulera (1930) i Leonharda (1936). Niezale�nie od siebie stwierdzili oni, �e schizofrenie o przebiegu nietypowym, cz�sto cyklicznym i nie prowadz�cym do ot�pienia, maj� wyra�ne pod�o�e genetyczne, natomiast przebiegaj�ce typowo takiego pod�o�a nie maj�. Mo�na by wyja�ni� to w ten spos�b, �e chorzy dotkni�ci ci�k� � �typow�" form� schizofrenii znacznie rzadziej zostawiaj� po sobie potomstwo ni� ci, u kt�rych przebieg choroby by� lekki, �nietypowy". Mo�na by te� przyj��, �e u chorych na schizofreni�, u kt�rych nie da si� stwierdzi� obci��enia dziedzicznego, ma si� do czynienia ze �wie�� mutacj�, a to ma wi�ksz� si�� penetracji, tj. ujawnienia si� w fenotypie ni� w�wczas, gdy zmutowany gen przechodzi przez kilka pokole�. Przychylaj�c si� natomiast do koncepcji �rodowiskowych, nale�a�oby uwa�a�, �e decyduj�cy wp�yw na powstanie ci�kich form prowadz�cych do st�pienia schizofrenicznego ma �rodowisko. W genezie degradacji schizofrenicznej we wsp�czesnej psychiatrii podkre�la si� rol� monotonii re�imu szpitalnego i niekorzystnej dla chorego atmosfery rodzinnej. Trzecia obserwacja dotyczy struktury i atmosfery rodziny, w kt�rej wzrastaj� przyszli chorzy na schizofreni�. Jest to cz�sto rodzina rozbita, w kt�rej istniej� du�e napi�cia emocjonalne mi�dzy rodzicami, wzajemna wrogo�� i uczuciowa izolacja. Dziecko rozwija si� w niej w poczuciu uczuciowej pustki i niepewno�ci. Od czasu bada� Lidza (1949) wiele prac po�wi�cono badaniom rodzin chorych na schizofreni�. Popularne sta�o si� poj�cie �schizofrenogennej" matki, kt�ra przez sw� tajon� wrogo�� do dziecka, brak w�a�ciwych macierzy�skich uczu�, maskowanych niejednokrotnie przesadn� troskliwo�ci� i tendencj� do dominacji, sprawia, i� dziecko odcina si� od zwi�zk�w Dane og�lne 17 uczuciowych z otoczeniem lub kszta�tuje je w spos�b ambiwalentny. Zupe�nie inny obraz przedstawia rodzina cyklofrenik�w, jest ona zwarta, posiada �ywe i szczere zwi�zki uczuciowe; sk�ada si� zwykle z wielu cz�onk�w, w przeciwie�stwie do rodziny schizofrenicznej, kt�ra na og� jest nieliczna. Ten typ rodziny jakoby sprzyja rozwini�ciu si� �ywego stosunku uczuciowego do otoczenia, z drugiej jednak strony ustalony schemat stosunk�w wzajemnych w rodzinie mo�e rodzi� tendencje do wy�amania si� spod jej rygor�w. Tego rodzaju reakcje w formie chorobowej przybieraj� posta� manii lub wzmagaj� poczucie winy, co z kolei prowadzi do depresji. Powy�sze koncepcje dotycz�ce wp�ywu �rodowiska rodzinnego na kszta�towanie si� patologicznego stereotypu uczuciowego, kt�ry mo�e doprowadzi� do schizofrenii lub cyklofrenii, znajduj� pewne potwierdzenie w statystycznych badaniach genetycznych os�b dotkni�tych schizofreni�. W�r�d rodzic�w Kallmann (1946) stwierdzi� blisko 35% schizoid�w, a wi�c ludzi maj�cych trudno�ci z nawi�zywaniem ciep�ego stosunku uczuciowego z najbli�szym otoczeniem. Patologia stosunk�w uczuciowych cz�ciej wyst�puje w rodzinach sk�adaj�cych si� z os�b schizoidalnych ni� u os�b z kr�gu przeciwnego, cykloi-dalnego. Klinicy�ci od dawna zwracali uwag� na zadziwiaj�c� nieraz odporno�� schizofrenik�w na b�l, urazy, rany czy zabiegi chirurgiczne oraz odporno�� na takie substancje jak: histamina, ty-roksyna, insulina, a prawdopodobnie te� na choroby zaka�ne, z wyj�tkiem gru�licy, na kt�r� �atwiej zapadaj� ni� og� ludno�ci. Opieraj�c si� na tej obserwacji, niekt�rzy autorzy przyjmuj� (Huxley, Mayer, Osmond i Hoffer, 1964) dzia�anie heterozji1 w utrzymaniu cz�stotliwo�ci genu schizofrenicznego w popula- Mianem heterozji okre�la si� zjawisko wi�kszej sprawno�ci biologicznej heterozygot�w ze zmutowanym genem, kt�ry w formie homozygo-tycznej mo�e okaza� si� dla organizmu szkodliwy, a nawet �miertelny. B��d w planie, kt�ry w du�ej dawce (homozygotycznej) mo�e okaza� si� zgubny, w ma�ej dawce (heterozygotycznej) mo�e u�atwi� przystosowanie do specyficznych warunk�w �rodowiskowych i mo�e sta� si� motorem ewolucji. 18 Obraz kliniczny cji. Bior�c bowiem pod uwag�, �e chorzy na schizofreni� zostawiaj� oko�o 30% mniej potomstwa ni� og�lna populacja, nale�a�oby si� liczy� ze stopniowym wygasaniem tej choroby. Gdyby przyj��, �e przeciwdzia�a temu wyst�powanie genu zmutowane-go, to i tak choroba wyst�powa�aby znacznie rzadziej ni� obecnie. Je�liby jednak nosiciele genu schizofrenicznego, tzn. ci, kt�rzy nie manifestuj�c objaw�w schizofrenii, gen ten posiadaj�, pozostawili wi�cej od tamtych potomstwa, w�wczas wyr�wna�yby si� straty poniesione przez obni�on� p�odno�� chorych na schizofreni�. Kwestia, na czym polega�aby lepsza przystoso-walno�� biologiczna nosicieli genu schizofrenicznego, pozostaje nie rozstrzygni�ta. Nie mo�na jednak wykluczy�, �e mo�e ni� by� zwi�kszona odporno�� na urazy i choroby zaka�ne, kt�ra cechuje ludzi chorych na schizofreni�. Mo�na te� snu� domys�y co do cech psychicznych nosicieli genu schizofrenicznego, a zw�aszcza, czy oznaczaj� one to, co okre�la si� poj�ciem osobowo�ci schizoidalnej. Przyszli schizo-frenicy cz�sto od dziecka wykazuj� pewne charakterystyczne cechy osobowo�ci odr�niaj�ce ich od reszty rodze�stwa. S� to takie cechy, jak nie�mia�o��, trudno�� nawi�zywania kontakt�w z otoczeniem, poczucie ni�szo�ci kompensowane sk�onno�ci� do marze�, przesadna uleg�o�� itp. Zdaniem psychiatr�w nastawionych genetycznie, cechy te s� uwarunkowane dzia�aniem genu schizofrenicznego, kt�ry w pe�ni manifestuje si� w momencie wybuchu psychozy. Forma manifestacji genu schizofrenicznego zale�y zar�wno od wp�yw�w otoczenia genetycznego, tj. dzia�ania innych gen�w, jak i od otoczenia zewn�trznego, przede wszystkim spo�ecznego, kt�re odgrywa zasadnicz� rol� w rozwoju cz�owieka. Dane statystyczne z bada� nad dziedziczno�ci� schizofrenii nale�a�oby uzupe�ni� przypuszczalnym modelem dziedziczenia. Do wyboru mo�liwe s� dwa zasadnicze modele: jedno- lub kilkugenowy i wielogenowy. Pierwszy model wybiera si� zwykle, gdy ma si� do czynienia z cech� jako�ciow�, tj. tak�, jaka wyst�puje wed�ug zasady �wszystko lub nic"; drugi za�, gdy cecha ma charakter ilo�ciowy i rozk�ada si� w populacji wed�ug krzywej Gaussa (na przyk�ad wzrost, ci�ar cia�a, poziom intelektualny). Poniewa� schizofreni� traktuje si� jako chorob�, kt�ra istnieje albo nie istnieje, wszyscy autorzy zajmuj�cy si� Dane og�lne__________________________________________19 ni� z genetycznego punktu widzenia wybierali pierwszy model, tj. jedno- lub kilkugenowego dziedziczenia cech. Nale�y jednak zaznaczy�, �e w �wietle genetyki biochemicznej rozk�ad wed�ug krzywej Gaussa jest mo�liwy tak�e przy jednogenowym dziedziczeniu danej cechy. Uwarunkowane bowiem genetycznie powstawanie okre�lonego enzymu (na przyk�ad katalizuj�cego przemian� fenyloalaniny w tyrozyn�), mo�e si� waha� od zera do jakiego� maksimum; najwi�ksza liczba os�b w populacji b�dzie mia�a warto�ci �rednie, patologia b�dzie wyst�powa� natomiast na obu ko�cach krzywej. Cechy wi�c ilo�ciowe mog� by� r�wnie dobrze dziedziczone monogenicznie jak cechy jako�ciowe. Nie jest te� dotychczas pewne, czy w schizofrenii istnieje ostra granica mi�dzy norm� a chorob�. Na stanowisku stopniowego przej�cia od schizoidii do schizofrenii sta� Kretschmer, a Eysenck, na podstawie analizy czynnikowej, przyjmuje czynniki nerwicowo�ci i psychotyczno�ci, kt�re rozk�adaj� si� w populacji wed�ug krzywej Gaussa. Przyjmuj�c model monogenicznego dziedziczenia, nale�y jeszcze rozstrzygn��, czy ma si� do czynienia z form� dziedziczenia recesywn�, dominantn�, czy te� po�redni�. Fakt, �e schizofrenia wybucha najcz�ciej niespodziewanie, kojarzy si� z form� dziedziczenia recesywnego, gdy� w tej formie heterozygoci, b�d�c wolni od objaw�w chorobowych, mog� niepostrze�enie przenosi� patologiczny gen z pokolenia na pokolenie, a dzia�anie jego mo�e ujawni� si� dopiero po po��czeniu si� dw�ch heterozygot�w. Hipoteza recesywnego dziedziczenia schizofrenii w r�nych modyfikacjach mia�a najwi�cej zwolennik�w � poczynaj�c od badaczy szko�y monachijskiej, a ko�cz�c na Kallmannie. Modyfikacje by�y potrzebne do wyja�nienia, dlaczego dane empiryczne nie zgadzaj� si� z danymi teoretycznymi. Tak na przyk�ad prawdopodobie�stwo zachorowania na schizofreni� u dzieci obojga rodzic�w schizofrenik�w powinno wynosi� 100%, a w rzeczywisto�ci wynosi tylko od 31% do 68%; u rodze�stwa powinno wynosi� przynajmniej 25%, a wynosi oko�o 14%; u bli�niak�w jednojajowych ma wynosi� 100%, a wynosi wed�ug r�nych badaczy od 67 do 86%. Aby wyja�ni� t� niezgodno��, Kallmann (1948, 1953, 1959) przyjmuje tez�, �e obok g��wnego genu recesywnego, kt�ry wy- 20 Obraz kliniczny wo�uje jaki� niedob�r enzymatyczny prowadz�cy do schizofrenicznych zmian w zachowaniu, istnieje poligeniczny system obronny, nie dopuszczaj�cy do ujawnienia si� genu patologicznego w fenotypie. Spo�r�d wsp�czesnych badaczy koncepcj� dominantnego dziedziczenia schizofrenii reprezentuj� B��k (1953) i Slater (1958), przyjmuj�c niepe�n� penetracj� genu wynosz�c� 70% (jest to w�a�ciwie forma dziedziczenia po�rednia mi�dzy rece-sywn� a dominantn�). Slater, zak�adaj�c cz�sto�� wyst�powania genu schizofrenicznego w og�lnej populacji na 0.015, jego manifestowanie si� u homozygot�w na 100%, a u heterozygot�w na 26%, obliczy� warto�ci teoretyczne ryzyka wyst�pienia schizofrenii w r�nych stopniach pokrewie�stwa. Warto�ci te zgadza�y si� z danymi empirycznymi uzyskanymi przez r�nych badaczy. Hipoteza niepe�nej penetracji genu jest bardzo wygodna, gdy� za pomoc� metody statystycznej mo�na dla ka�dych empirycznych danych liczbowych znale�� model genetyczny, zmieniaj�c tylko odpowiednio stopie� penetracji genu. Czynniki cywilizacyjne i ekonomiczne Psychiatrzy pracuj�cy w�r�d lud�w tzw. pierwotnych na og� zgodnie podkre�laj�, �e odsetek zachorowalno�ci na schizofreni� jest w�r�d nich znacznie ni�szy ni� w spo�ecze�stwach cywilizowanych. Obraz psychozy jest nieco odmienny, przewa�aj� formy ostre � zbli�one do katatonii, cz�sto po��czone z zam�ceniem, rzadko prowadz�ce na og� do schizofrenicznej degradacji. Przy wej�ciu tubylc�w w kr�g cywilizacji zachodniej liczba przypadk�w schizofrenii wzrasta, a obraz chorobowy upodabnia si� do spotykanego w naszej kulturze. W ocenie powy�szych danych nale�y zachowa� krytycyzm, jakiego zawsze wymagaj� w psychiatrii fakty o charakterze statystycznym. Nawet w spo�ecze�stwach o wysokim poziomie opieki psychiatrycznej ustalenie liczby chorych na poszczeg�lne zespo�y chorobowe napotyka du�e trudno�ci zwi�zane b�d� z r�nicami w kryteriach diagnostycznych, b�d� z niemo�no�ci� zarejestrowania wszystkich chorych. Trudno�ci te oczywi�cie wzrastaj� w rejonach o niskim poziomie opieki psychiatrycznej. Dane og�lne 21 Ryzyko wyst�pienia schizofrenii, cyklofrenii (wed�ug Kallmanna, 1946, 1950) i gru�licy (wed�ug Planansky'ego i Allena, 1953) w zale�no�ci od stopnia pokrewie�stwa (w %) Stopie� pokrewie�stwa Schizo- Cyklo- Gru�- frenia frenia lica Niekrewni og�lna populacja 0,9 0,4 wsp�ma��onkowie * 2,1 7,1 rodze�stwo przybrane 1,8 Krewni .-, � bracia stryjeczni i cioteczni 2,6 bratankowie i siostrze�cy 3,9 dziadkowie 3,9 wnuki 4,3 rodze�stwo przyrodnie 7,1 11,9 rodzice 9,2 23,4 16,9 rodze�stwo 14,2 23,0 25,5 bli�ni�ta dwujajowe 14,5 23,6 25,6 bli�ni�ta dwujajowe tej samej p�ci 17,6 dzieci, gdy jedno z rodzic�w dotkni�te chorob� 16,4 dzieci, gdy oboje rodzice dotkni�ci chorob� 68,1 bli�ni�ta jednojajowe 86,2 92,6 87,3 bli�ni�ta jednojajowe �yj�ce osobno przez przynajmniej 5 lat 77,6 bli�ni�ta jednojajowe �yj�ce razem 91,5 Zdaniem niekt�rych autor�w (Hollingshead i Redlich)1 schizofrenia najcz�ciej wyst�puje w ni�szych warstwach spo�ecznych. Twierdzenie to spotka�o si� ze s�usznym, jak si� zdaje, zarzutem, �e psychiatrzy �atwiej na og� rozpoznaj� schizofreni� u pacjent�w, z kt�rymi trudniej im ze wzgl�du na r�nic� poziom�w spo�ecznych nawi�za� kontakt, poza tym staraj� si� niekiedy zaoszcz�dzi� pesymistycznie nastrajaj�cego rozpoznania pacjentom rekrutuj�cym si� z warstw wy�szych. 1 A. B. Hollingshead, F. C. Redlich: Social Class and mental illness. Wiley, New York 1958. �, > ..-.��.!-.�:.-�,... *...�,� " � 22 Obraz kliniczny Co si� tyczy najmniejszej grupy spo�ecznej, jak� jest rodzina, to w ostatnich kilkunastu latach prowadzi si� rozleg�e badania nad rodzinami schizofrenik�w, a nawet w niekt�rych o�rodkach pr�buje si� zbiorowej psychoterapii ca�ej rodziny. Jako hipotez� robocz� bada� epidemiologicznych nad schizofreni� � zar�wno w du�ych, jak i ma�ych grupach spo�ecznych � mo�na przyj�� twierdzenie, �e zachorowalno�� na t� chorob� wzrasta w miar� dezintegracji grupy spo�ecznej, z kt�rej chory si� wywodzi. W zwi�zku z powszechnie panuj�cym prze�wiadczeniem o kryzysie kultury zachodniej by�oby interesuj�ce por�wna� cz�sto�� wyst�powania schizofrenii w obecnym okresie z okresami o wi�kszej stabilizacji i integracji. Brak jednak do tego dostatecznie pewnych danych. Przed przesz�o dwudziestu laty na jednym z posiedze� Krakowskiego Oddzia�u Towarzystwa Lekarskiego Maurycy Born-sztajn m�wi� o schizofrenizacji wsp�czesnego spo�ecze�stwa. Po latach jego przewidywania okaza�y si� trafne. Rzeczywi�cie coraz cz�ciej obserwuje si� narastanie postawy autystycznej w stosunku do otaczaj�cego �wiata technicznego. Ludzie czuj� si� w nim samotni, obcy, nie zrozumiani, znudzeni. Jednocze�nie integracja staje si� coraz trudniejsza. Ludzie odczuwaj� dotkliwie chaos panuj�cy w otaczaj�cym �wiecie i w nich samych. W�r�d m�odzie�y, zw�aszcza w krajach o wysokiej stopie ekonomicznej, coraz cz�ciej zdarzaj� si� tendencje do uciekania w �wiat psychotyczny za pomoc� �rodk�w halucynogennych (przede wszystkim delizydu, czyli LSD). Oczywi�cie schizofrenizacja nie jest schizofreni�. Termin ten wskazuje tylko na pewne tendencje kulturowe, przypominaj�ce niekt�re objawy schizofreniczne. Pocz�tek choroby Pocz�tek choroby nag�y Schizofrenia mo�e zacz�� si� nagle, dramatycznie, nie pozostawiaj�c w�tpliwo�ci, �e ma si� do czynienia z chorob� umys�ow�, lub skrycie, gdy miesi�cami, a nawet latami najbli�sze otoczenie nie orientuje si� w rozwijaj�cym si� procesie chorobo- pocz�tek choroby 23 wym, dopiero nag�e zaostrzenie czy te� post�puj�ca degradacja sygnalizuje psychoz�1. W pierwszym wypadku uderza nag�a zmiana w zachowaniu si�. Mo�e to by� atak sza�u � silne podniecenie z dominuj�cym zwykle uczuciem l�ku, ostry stan zam�cenia, os�upienie, dzi-waczno�ci, rozkojarzenie, nieusystematyzowane urojenia, omamy, ucieczka, pr�by samob�jstwa czy samookaleczenia. Gwa�towny wybuch, jak p�kni�cie dotychczasowej struktury, sygnalizuje pocz�tek choroby. Pocz�tek choroby powolny W drugim wypadku fasada jest zachowana, chory pozornie si� nie zmieni�, zachowuje formy towarzyskie, pracuje. Zmian� raczej wyczuwa si� ni� zauwa�a. Co� nieuchwytnego dzieli go od najbli�szych, jakby by� z innego �wiata, a nie st�pa� po tej samej ziemi. Czasem zdradzi si� ze swoich urojeniowych podejrze�, dziwnych my�li, chaosu lub pustki w g�owie. Czasem zastanowi otoczenie zbyt cz�ste wy��czenie si� z toku rozmowy, zapatrzenie si� w dal, dziwny wyraz twarzy, nie odpowiadaj�cy aktualnej psychologicznej sytuacji, przelotny grymas nienawi�ci, ekstazy, wybuch �miechu, apatia, brak inicjatywy, unikanie towarzystwa, szukanie samotno�ci, zaniedbywanie codziennych obowi�zk�w, nawet najprostszych, dotycz�cych higieny cia�a, nadmierna pobo�no��, porzucenie dawnych zainteresowa� itd. Zmiana bywa czasem tak dyskretna, i� epizod schizofreniczny mija niepostrze�ony i dopiero nawr�t choroby w ostrzejszej formie po kilku lub kilkunastu miesi�cach, czy nawet latach, przypomina otoczeniu, �e ju� kiedy� chory zachowywa� si� dziwnie. Rozpoznanie schizofrenii w takich wypadkach bywa trudne i dyskusyjne. Cz�sto z powodu braku bardziej dramatycznych Zagadnienie, jak chory na schizofreni� trafia do szpitala i ile czasu up�ywa mi�dzy wyst�pieniem pierwszych objaw�w a rozpocz�ciem leczenia, zosta�o szczeg�owo opracowane przez A. Tretera: The first hos-pitalization of schizophrenic patients. �Acta Medica Polona", 1969, nr 2, str. 175-185. Zob. te� A. Treter: Czynniki spo�eczno-�rodowiskowe a zagadnienie pierwszego leczenia chorych na schizofreni�. �Psychiatria Polska", 1970, nr 2, str. 187-192. 24 Obraz kliniczny objaw�w rozpoznaje si� nerwic� lub zaostrzenie psychopatii. Dopiero dalszy rozw�j choroby uwidacznia pomy�k� diagnostyczn�. Pocz�tek choroby nerwicowy Istniej� zreszt� tzw. �pseudonerwicowe" formy schizofrenii, w kt�rych na pierwszy plan wysuwaj� si� objawy hipochondryczne, neurasteniczne, anankastyczne lub histeryczne. Wprawdzie w rozmowie z chorym cz�sto odczuwa si�, �e ma si� do czynienia z g��bszym zaburzeniem ni� z nerwic�, trudno jednak uzasadni� swoje prze�wiadczenie. Poza bli�ej nie okre�lonym poczuciem inno�ci i dziwno�ci pewne szczeg�y pozwalaj� czasem odr�ni� nerwicow� form� schizofrenii od zwyk�ej nerwicy. W przeciwie�stwie do chorego nerwicowego schizofrenik na og� niech�tnie szuka pomocy lekarskiej, zw�aszcza gdy jeszcze lekarza nie zna i nie zd��y� go polubi�. Rozmowa z chorym ujawnia niekiedy pozorno�� objaw�w nerwicowych. Pod objawami neurastenicznymi kryje si� poczucie pustki, nienawi�ci do �ycia, apatia. Skargi hipochondryczne przybieraj� form� dziwaczn� � cia�o zamienia si� w skomplikowan� maszyn�, z kt�r� dziej� si� tajemnicze, magiczne sprawy. Wielki teatr histeryczny ze zwyk�ej, codziennej tematyki wkracza w �wiat niezwyk�y, dziwny, metafizyczny. My�li natr�tne, czynno�ci przymusowe i fobie staj� si� coraz bardziej dziwaczne, niekiedy makabryczne. A przy tym zanika stopniowo krytyczna ich ocena, tak �e z czasem przekszta�caj� si� w urojenia. Istotnym jednak momentem diagnostycznym w w�tpliwych wypadkach pozostaje odczucie inno�ci i dziwno�ci, to co w niemieckiej terminologii psychiatrycznej okre�la si� poj�ciem Pracoxgefiihl (wyczucie schizofrenii). Nie jest to wprawdzie metoda naukowa, lecz jak si� zdaje, trafiaj�ca w istot� specyfiki ekspresji schizofrenicznej. Paragnomen Zdarza si�, �e wybuch choroby jest na kilka tygodni czy miesi�cy poprzedzony kr�tkim epizodem niezwyk�ego zachowania si�, niezgodnego z charakterem i dotychczasow� lini� �ycio- Cztery postacie schizofrenii 25 w� chorego. Brzezicki okre�li� tego rodzaju wyskok jako para-gnomen, czyli actio praeter expectationeml, a wi�c rodzaj zachowania si� wykraczaj�cego poza granice przewidywalno�ci zar�wno w ocenie otoczenia, jak i samego dzia�aj�cego. Zachowanie paragnomeniczne nale�y odr�ni� od czyn�w impulsywnych, kt�re s� w zasadzie przewidywalne, gdy odrzuci si� pow�ok� hamulc�w spo�ecznych. Je�li czyn niespodziewany, pozbawiony motyw�w, ma charakter przest�pstwa i je�li, jak si� p�niej okazuje, [jest] pierwszym zwiastunem schizofrenii, w�wczas okre�la si� go jako de-lictum initiale (Spett)2. Cztery postacie schizofrenii Powszechnie rozr�nia si� cztery formy schizofrenii � prost�, hebefreniczn�, katatoniczn� i paranoidaln�. Postacie te cz�sto si� mieszaj� i przechodz� jedna w drug�. Niekiedy nawet trudno jest okre�li�, kt�ra z nich dominuje. Sam jednak fakt, �e podzia� ten og�lnie si� przyj��, �wiadczy o jego u�yteczno�ci. Pozwala on scharakteryzowa� za pomoc� jednego terminu obraz schizofrenii, co przy r�norodno�ci i bogactwie objaw�w schizofrenicznych jest du�ym u�atwieniem. Schizofrenia prosta Forma prosta (schizophrenia simplex) charakteryzuje si� stopniowo narastaj�cym zoboj�tnieniem, apati�, obni�eniem nastroju. Chory przestaje si� interesowa� losem najbli�szych i swoim w�asnym. Tak radosne, jak smutne wydarzenia sp�ywaj� po nim bez �lad�w. Nawet �mier� najbli�szej osoby przyjmuje nieraz z zadziwiaj�c� oboj�tno�ci�. Natomiast drobne przy- E. Brzezicki: Faza ultraparadoksalna w postaci paragnomen jako pocz�tkowe stadium schizofrenii. �Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska", 1956, nr 6, str. 669-680. Tego� autora: Action inattendue (paragnomen) chez les nevrotiques et comme prodrome schizophrenique. �Annales Medico-Psychologiques", 1957, z. 5, str. 695-705. M. Cie�lak, K Spett, W. Wolter: Psychiatria w procesie karnym. Wydawn. Prawnicze, Warszawa 1968, str. 295-297. Zob. te� K. Spett: Zab�jstwo � pierwszy objaw choroby. �Prawo i �ycie", 1956, nr 6, str. 4. ; 26 Obraz kliniczny kro�ci mog� wywo�ywa� gwa�towne wybuchy z�ego humoru, z�o�ci czy przygn�bienia. Pocz�tkowo chory nie zaniedbuje swoich obowi�zk�w, ale wykonuje je w spos�b stereotypowy, bez inicjatywy, jak automat. Wyniki w nauce czy w pracy s� coraz gorsze. Nauczyciele i rodzice dziwi� si�, �e taki dobry i zdolny ucze� ma coraz gorsze noty, mimo �e godzinami siedzi nad ksi��k�. Niekiedy chory sp�dza czas na bezsensownych zaj�ciach w rodzaju zapisywania grubych zeszyt�w s�owami bez zwi�zku, cyframi, tajemniczymi znakami, planami, rysunkami. Chory stroni od towarzystwa, czasem miesi�cami nie wychodzi z domu, by nie styka� si� z lud�mi. Zmuszony do kontaktu towarzyskiego, zamyka si� w sobie, nie bierze udzia�u w rozmowie, siedzi ponury w k�cie. Zapytany, daje zdawkowe odpowiedzi lub zbywa pytania milczeniem. Nie ma jednak na tyle inicjatywy, by opu�ci� nu��ce go towarzystwo, tkwi w nim jak obce cia�o, samotny i opuszczony. Wobec najbli�szych te� staje si� coraz bardziej daleki i obcy. M�wi si� o nim, i� zmieni� si�, jest zimny, oboj�tny, nic go nie obchodzi. Brak inicjatywy, normalnej ruchliwo�ci, pos�uszne trzymanie si� utartych stereotyp�w zachowania si� s� traktowane niekiedy przez otoczenie jako cechy dodatnie. M�wi si� o chorym: Jakie to dobre, grzeczne dziecko", cho� ju� dzieckiem dawno by� przesta�. Czasem tylko to wyro�ni�te dziecko przerazi rodzic�w wybuchem w�ciek�o�ci, ordynarnego zachowania, wrogo�ci, nie umotywowanego �miechu, dziwnym grymasem twarzy, pr�b� ucieczki lub samob�jstwa. Ale na og� jest dobry, pos�uszny, wykonuje polecenia bez oporu, nie wyrywa si� z domu jak jego r�wie�nicy, jest cichy, spokojny. Rodzic�w, zw�aszcza troch� despotycznych, cieszy takie dobrze u�o�one dziecko. Taki cichy typ schizofrenii jest z punktu widzenia lekarskiego najniebezpieczniejszy, gdy� zwykle wiele czasu up�ywa, nim najbli�si zorientuj� si�, i� chory wymaga psychiatrycznej opieki. Czasami up�r wysuwa si� na plan pierwszy. Chory kurczowo trzyma si� pewnych stereotyp�w zachowania, wpada w gniew, gdy pr�buje si� je naruszy�, jakby z ich obaleniem wszystko w gruzy mia�o si� obr�ci�. Nie mo�na go nak�oni�, by zmieni� styl ubierania si�, czesania, jedzenia, porz�dku dnia itd. ., , ..-. �.. .,:. . � . -;s\*;<> �-'��r^ Cztery postacie schizofrenii 27 W innych przypadkach schizofrenii prostej ponuro�� i dra�-liwo�� dominuj� w obrazie chorobowym. Chory jest stale nad�sany, byle g�upstwo wyprowadza go z r�wnowagi, swoj� zagniewan� min� jakby broni si� przed zetkni�ciem si� z otoczeniem. Do�� cz�sto w�asne cia�o staje si� centralnym tematem zainteresowa� chorego. Wype�nia ono pustk� jego �ycia. Chory koncentruje si� na zewn�trznym wygl�dzie cia�a lub na jego wewn�trznej strukturze. Przegl�da si� godzinami w lustrze, robi�c przy tym dziwne miny, martwi si� jakim� szczeg�em swego wygl�du lub rzekomym z�ym funkcjonowaniem jakiego� narz�du. Snuje fantastyczne koncepcje budowy i pracy swego organizmu i stosuje fantastyczne pomys�y lecznicze. Maurycy Bornsztajn1 wyodr�bni� jako osobn� form� hipochondryczn� posta� schizofrenii prostej, okre�laj�c j� mianem somatopsychicz-nej. Skargi hipochondryczne w schizofrenii r�ni� si� od tego typu skarg spotykanych w nerwicach tym, �e ca�a koncepcja cia�a zostaje w nich zmieniona, jest dziwna i fantastyczna, nie odpowiada pogl�dom panuj�cym w otoczeniu chorego. Hipochondryczne nastawienie �atwo zmienia si� w my�li nadwarto�ciowe lub urojenia. Chory jest np. przekonany, �e ma za d�ugi nos lub oczy zbyt wypuk�e, wstydzi si� z tego powodu wychodzi� na ulic�, bo wydaje mu si�, �e ludzie z niego si� �miej�, domaga si� operacji plastycznej. Jej wynik jest kr�tkotrwa�y, bo zn�w znajdzie co� ra��cego w swej twarzy2. Chory mo�e uwa�a�, �e jego jelita �le funkcjonuj�, �e skutkiem tego wydaje przykr� wo�, ludzie wok� niego poci�gaj� nosem i odsuwaj� si� ze wstr�tem. Niekiedy genitalia staj� si� o�rodkiem hipochondrycznego nastawienia, chory stwierdza u siebie cechy p�ci przeciwnej (jeden z chorych krakowskiej kliniki twierdzi�, �e w odbycie ma pochw�) lub niezwyk�y kszta�t narz�d�w p�ciowych (inny chory z tej�e kliniki nosi� obcis�e majteczki, gdy� wstydzi� si� swych rzekomo zbyt wielkich j�der). M. Bornsztajn: Wst�p do psychiatrii klinicznej dla lekarzy, psycholog�w i student�w. Wyd. II uzupe�nione. Ksi�garnia Ludowa, ��d� 1948. 2 W terminologii psychopatologicznej poczucie zmiany zewn�trznego wygl�du cia�a okre�la si� poj�ciem depersonalizacji, rezerwuj�c nazw� hipochondrii dla wn�trza cia�a. ,, ��.�-.*.-.� ;; 28 Obraz kliniczny Czasem schizofrenia prosta przybiera posta� �filozoficzn�" � chory rozwa�a nad bezsensem �ycia, ludzkich zainteresowa� i zabieg�w, marzy o tym, by zasn�� i wi�cej si� nie zbudzi�, prowadzi czasem, gdy czuje si� ra�niejszy, ja�owe dyskusje nad �istotnym", �zasadniczym" sensem tego, co go otacza. Otoczenie odczuwa wok� chorego atmosfer� pustki. Najbli�si staraj� si� przez ni� przebi�, �rozrusza�" chorego, zmusi� go do aktywno�ci i �ywszej reakcji uczuciowej, a gdy si� to nie udaje, sami si� od niego odsuwaj�, traktuj� go z lito�ci� jako �biednego dziwaka". Z czasem dziwactwa si� mno��. Cisz� pustki zak��caj� epizody podniecenia lub os�upienia katatonicznego, elementy he-befreniczne czy paranoidalne. Posta� hebefreniczna Pozornym przeciwie�stwem formy prostej jest posta� hebefreniczna. Je�li w schizofrenii prostej uderza apatia i bezczynno�� chorego, to tu � nadmiar inicjatywy i ruchliwo�ci, kt�re s� jednak specyficznego rodzaju, przypominaj� wyg�upianie si� lat �ciel�cych". St�d te� pochodzi nazwa: greckie s�owo hebe oznacza m�odo��, si��, krzepko��, uciech�, weso�o��, �ono. W j�zyku polskim u�ywano dawniej poj�cia hebes dla nieco lekcewa��cego okre�lenia m�odego cz�owieka. Hebefrenik jest ruchliwy, ma r�ne pomys�y, kt�re bez skr�powania wprowadza w czyn, szokuj�c tym nieraz swe otoczenie. Tu zrobi g�upi� min� lub poka�e j�zyk dostojnej osobie, tam wybuchnie �miechem w powa�nej chwili, czasem co� popsuje lub zniszczy po prostu dla kawa�u. Wszystkich zaczepia, nie uznaje dystansu, stawia g�upie pytania, �mieje si� bez powodu. Nawet b�d�c sam, �mieje si� czasem do siebie lub robi g�upie miny. Polecenia spe�nia na opak. Odpowiedzi daje niedorzeczne, nie zwi�zane z pytaniem. M�wi cz�sto du�o, ale nie zawsze zrozumiale, przeskakuj�c z tematu na temat, kojarz�c wed�ug przypadkowego podobie�stwa s��w, powtarzaj�c te same frazy, tworz�c neologizmy. Dla najbli�szych chory wkr�tce staje si� uci��liwy, poza tym w przeciwie�stwie do schizofrenii prostej tu zmiana zachowania rych�o rzuca si� w oczy. Dzi�ki temu trafia on szyb- Cztery postacie schizofrenii 29 ko do psychiatry, co w przypadku formy prostej jest raczej rzadko�ci�. Ruchliwo�� i weso�kowato�� chorego przypominaj� niekiedy faz� maniakaln� czy hipomaniakaln� cyklofrenii. Dynamika hebefreniczna jest jednak monotonna � powtarzaj� si� te same �kawa�y", grymasy twarzy, gesty. Rytm perseweracyjny � powtarzanie si� tych samych form zachowania � nie jest zwi�zany z tym, co wok� si� dzieje, ale z wewn�trznym, oderwanym od zewn�trznej rzeczywisto�ci stanem chorego. Pod weso�kowato�ci� hebefreniczna wyczuwa si� pustk� i niech�� do �ycia, przypomina ona �humor wisielczy" tych, kt�rzy ju� nic nie maj� do stracenia. Weso�o�� maniakalna jest zwi�zana z �yciem � cieszy chorego s�o�ce, kolor, kompania do zabawy, erotyka. Konkretno�� w sensie zro�ni�cia si� z otaczaj�c� rzeczywisto�ci� uniemo�liwia oderwanie si� od niej. Najlepiej wyra�a si� to w mowie. Chory w stanie maniakalnym przeskakuje z tematu na temat, bo wci�� co� nowego w otoczeniu go interesuje. Nie m�wi �od rzeczy", bo jest z ni�, tj. z rzeczywisto�ci�, zwi�zany. Trudno za jego my�l� nad��y�, ale wiadomo, o co mu w danym momencie chodzi, do czego zmierza, tylko tempo jest tak szybkie, �e pozornie powstaje wra�enie chaosu. Hebefrenik m�wi �od rzeczy", bo jest od rzeczywisto�ci oderwany. Przeskakiwanie z tematu na temat jest u niego wyrazem rozbicia wewn�trznej struktury, mowa jego stanowi lu�ne, nie tworz�ce zwartej ca�o�ci fragmenty, nie wi���ce si� z otaczaj�c� rzeczywisto�ci�. Nadmierna aktywno�� i weso�kowato�� hebefreniczna s� abstrakcyjne � oderwane od �ycia. Ich koloryt jest cz�sto ponury, a nawet tragiczny. Nie s� one wynikiem rado�ci �ycia i d��enia do z��czenia si� z otoczeniem, ale wzrastaj�cego napi�cia mi�dzy �wiatem w�asnym a otaczaj�cym, s� wy�adowaniem pogmatwanych i sprzecznych uczu� i my�li. S� cz�sto paradoksaln� reakcj� na poczucie pustki i beznadziejno�ci w�asnego �ycia. Jest w nich odcie� katastroficzny � ��miejmy si� i szalejmy, bo wszystko jest bez sensu". Efekt komiczny powstaje niekiedy na zasadzie nieprzewi-dzialno�ci. Gdy np. zobaczymy niespodziewanie w�asn� twarz w krzywym zwierciadle, to niezwyk�o�� obrazu pobudza nas do �miechu. Gdyby jednak okaza�o si�, �e twarz nasza naprawd� 30 Obraz kliniczny si� zmieni�a, �miech zmieni�by si� w uczucie grozy. Efekt komiczny w chorobach psychicznych powstaje na skutek nieprze-widzialno�ci zachowania si� chorego, czyli na skutek zaskoczenia wywo�anego zderzeniem �wiata rzeczywistego ze �wiatem chorego, tj. na zasadzie niezwyk�o�ci. W schizofrenii katatonicz-nej czy paranoidalnej zaskoczenie niezwyk�o�ci� daje czasem efekt grozy. W manii zaskoczenie jest wynikiem nadmiaru r�norodnych form aktywno�ci i przyspieszonego tempa psychicznego, w ot�pieniu organicznym i w niedorozwojach umys�owych jest ono nast�pstwem ub�stwa i niedostosowania form zachowania si�. Komizm maniakalny jest konkretny, wi��e si� �ci�le z otaczaj�cym �yciem, ono jest dla niego po�ywk�, przygasa w izolacji z otoczeniem, poza tym jest zwi�zany z nadmiern� dynamik� �yciow� i rado�ci� �ycia, tote� jest to prawdziwy humor �ycia. Komizm hebefreniczny jest abstrakcyjny, rodzi si� na zasadzie oderwania si� od �ycia. Zaskakuje swoj� niezrozu-mia�o�ci�. Zwykle nie ��czy si� z podwy�szonym nastrojem, lecz z obni�onym, nie jest to wi�c prawdziwy humor, ale sztuczny. Z czterech postaci schizofrenii mimo pozornych r�nic najwi�ksze podobie�stwo zachodzi mi�dzy form� prost� i hebefre-niczn�. Niekt�rzy psychiatrzy zreszt� (zw�aszcza ameryka�scy) u�ywaj� obu termin�w jako synonim�w. Prognoza w obu formach jest na og� mniej optymistyczna ni� w pozosta�ych postaciach schizofrenii. Schizofrenia przewlek�a lub tzw. �defekt" schizofreniczny przybiera nierzadko form� schizofrenii prostej lub hebefrenicznej. Istotnym momentem wi���cym obie postacie schizofrenii jest wra�enie pustki, jakie one wywieraj� na otoczeniu. Sami chorzy zreszt� cz�sto skar�� si�, �e uczucie pustki jest ich osiowym prze�yciem, �e co