1 WYWIAD I BADAN I E WYWIAD Wywiad jest najwa�niejszym elementem oceny neurologicznej pacjenta. Tak jak detektyw zdobywa wi�kszo�� informacji na temat to�samo�ci przest�pcy od �wiadk�w zdarzenia, a nie dzi�ki badaniu miejsca zbrodni, tak neurolog uzyskuje najwi�cej wiadomo�ci o mo�liwej przyczynie zaburze� na podstawie wywiadu, a nie badania. Og�lny spos�b zbierania wywiadujest taki sam w ka�dym przypadku. Znaczenie poszczeg�lnych danychjest, oczywi�cie, r�ne-w zale�no�ci od natury dolegliwo�ci. Poni�ej podano w zarysie spos�b zbierania wywiadu. W przypadku, gdy pacjent nie jest w stanie sam poda� wszystkich szczeg��w lub nie potraf udzieli� dok�adnych informacji z innego powodu (np. zaburze� mowy), nale�y stara� si� w miar� mo�liwo�ci zebra� wywiad od innych os�b: krewnych, przyjaci�, a nawet przechodni�w. Nale�y ustali�: v Charakter dolegliwo�ci. Lekarz powinien upewni� si�, czy dobrze rozumie s�owa pacjenta. Na przyk�ad okre�lenie "zawroty g�owy" mo�e oznacza� prawdziwe vertigo (uczucie wirowania) lub uczucie ko�ysania w g�owie. Gdy chory skar�y si�, �e widzijak przez mg��, mo�e to wskazywa� na podw�jne widzenie. W przypadku niedow�adu bez ubytk�w czucia pacjent mo�e m�wi�, �e ko�czyna jest nieczu�a. v Zasi�g objaw�w ubytkowych. Nale�y dowiedzie� si�, czy niedow�ad uniemo�liwia pacjentowi wykonywanie jakiej� czynno�ci. Czy pacjent by� w stanie normalnie chodzi�, czy musia� podpiera� si� lask�, czy m�g� unie�� r�k� nad g�ow�?  Pocz�tek. Jak zacz�a si� choroba. Nagle, w ci�gu kilku sekund, kilku minut, godzin czy dni?  Przebieg choroby w czasie. Czy choroba post�puje (stopniowo lub skokowo), czy te� po okresie pogorszenia nast�pi�a stabilizacja, a mo�e dolegliwo�ci powracaj� co pewien czas? Opisuj�c post�py choroby nale�y u�ywa�, tam gdzie to jest mo�liwe, odniesie� "czynno�ciowych", np., czy pacjent mo�e biega�, chodzi� wspieraj�c si� na jednej lasce, czy chodzi� przy pomocy balkoniku.  Cykliczno��. Je�li objawy wyst�puj� co pewien czas, nale�y dowiedzie� si�, jak cz�sto pojawiaj� si� i jak d�ugo si� utrzymuj�. Dobra rada: lepiej poprosi� pacjenta o dok�adne opisanie jednego konkretnego napadu choroby (zw�aszcza pierwszego) ni� o abstrakcyjny opis typowego napadu. Ponadto nale�y zebra� nast�puj�ce informacje:  Czynniki wyzwalajrce i przynosz�ce ulg�.  Dotychczasowe leczenie i wykonane badania.  Inne objawy neurolog�czne. Nale�y dowiedzie� si�, czy pacjent cierpi lub cierpia� na b�le g�owy, czy wyst�powa�y napady drgawek, omdlenia, kr�tkotrwa�a utrata przytomno�ci, dr�twienie, mrowienie lub os�abienie kt�rej� z ko�czyn, zaburzenia czynno�ci zwieraczy (nietrzymanie moczu lub stolca, zatrzymanie moczu lub zaparcia) lub zaburzenia wzroku, np. podw�jne widzenie, widzenie zamglone, utrata wzroku.  Obecny stan neurologiczny. Jakie czynno�ci pacjent jest w stanie obecnie wykona�? Nale�y okre�li� poziom sprawno�ci w odniesieniu do codziennych czynno�ci. Oczywi�cie sprawno�� nale�y ocenia� oddzielnie dla ka�dego rodzaju czynno�ci, bior�c pod uwag� wykonywan� prac� i zakres ruch�w (czy potrafi normalnie chodzi�, a je�li nie -jaki jest stopie� upo�ledzenia). Nale�y ustali�, czy pacjent potrafi samodzielnie je��, umy� si�, p�j�� do toalety. Pospolite bl�dy Cz�sto zdarza si�, �e chory chce opowiedzie� o lekarzach, u kt�rych poprzednio si� leczy�, o tym, jak post�powali i co m�wili, a nie opisa� sw�j stan. Informacje takie s� z regu�y myl�ce, nale�y je traktowa� z rezerw�. Je�li mog� si� okaza� po�yteczne, najlepiej uzyska�je bezpo�rednio od poprzedniego lekarza. W wi�kszo�ci przypadk�w sk�onienie pacjenta do opowiadania o historii choroby, a nie historii kontakt�w z lekarzami nie powinno sprawia� trudno�ci. Przebyte choroby Informacje dotycz�ce przebytych chor�b maj� niew�tpliwie du�e znaczenie dla ustalenia etiologii lub zwi�zk�w z chorobami uk�adu nerwowego - np. nadci�nienie ma znaczenie u pacjenta po udarze m�zgu, cukrzyca jest cenn� wskaz�wk� u pacjenta z neuropati� obwodow�, a przebyta operacja usuni�cia nowotworu - u os�b z ogniskowymi objawami m�zgowymi wskazuj�cymi na przerzuty. Warunki �yciowe Choroby uk�adu nerwowego prowadz� cz�sto do znacznego stopnia inwalidztwa. W takich przypadkach jako�� opieki nad pacjentem w du�ej mierze zale�y od rodzaju �rodowiska, w kt�rym on przebywa, jego mo�liwo�ci finansowych, rodziny i opiekun�w. Nara�enie na dzia�anie trucizn Nale�y ustali�, czy chory nie jest (nie by�) nara�ony na dzia�anie substancji truj�cych (alkoholu, tytoniu, neurotoksyn przemys�owych). Zwiazki z chorobami uk�adowymi Na podstawie badania internistycznego mo�na uzyska� dane �wiadcz�ce, �e obserwowane zaburzenia ze strony uk�adu nerwowego s� objawem choroby T�tnica skroniowa (zapalenie t�tnicy skroniowej) Wysypka (zapalenie sk�rno-mi�niowe) tarczycy O Szmery t�tnicy szyjnej (przej�ciowe ataki niec udar m�zgu) ,Tony serca (udar m�zgu) Ci�nienie krwi (udar m�zgu) Akcia serca (-� omdlenie) 1 Obrabki pazn�kci \atroba ( przerzuty) Badanie klatki piersiowej (zapalenie naczy�, (rak p�uc, rozstrzenie oskrzeli) podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia ) Palce pateczkowate (przerzuty nowotworowe do m�zgu) og�lnoustrojowej; np. mia�d�yca t�tnic mo�e si� objawia� jako dusznica bolesna i chromanie przestankowe, a tak�e dawa� objawy charakterystyczne dla choroby naczyniowej m�zgu. BADANIE OG�LNE Badanie og�lne mo�e dostarczy� wskaz�wek u�atwiaj�cych rozpoznanie choroby uk�adu nerwowego; mo�na w ten spos�b wykry� np. chorob� og�lnoustrojow� z powik�aniami ze strony uk�adu nerwowego (p. ryc. 1.1). Jak wida�, badanie og�lne ma du�e znaczenie w przypadku chorego z objawami ze strony uk�adu nerwowego. Objawy, na kt�re nale�y zwr�ci� szczeg�ln� uwag�, gdy chory jest nieprzytomny, om�wiono w rozdz. 27. 2 MOWA WPROWADZENIE Zaburzeniarni mowy nale�y si� zaj�� na samym pocz�tku badania, poniewa� mog� one utrudni�, a nawet uniemo�liwi� zebranie wywiadu i wp�yn�� na ocen� czynno�ci psychicznych i przeprowadzenie pozosta�ych etap�w badania. Zaburzenia mowy mog� by� objawem uszkodzenia powsta�ego w kt�rymkolwiek miejscu poni�szego �a�cucha: 1. Afazja W tym podr�czniku terminu afazja u�ywa si� na okre�lenie wszystkich zaburze� rozumienia mowy, my�lenia i znajdowania w�a�ciwych s��w. Niekt�rzy autorzy na oznaczenie zaburze� mowy u�ywaj� terminu dysfazja, natomiast afazja oznacza wed�ug nich ca�kowit� utrat� mowy. Jest wiele podzia��w afazji, przy czym ka�da nowa klasyfikacja przynosi now� terminologi�. W wyniku tego stosuje si� obecnie wiele okre�le� znacz�cych mniej wi�cej to samo: 2 Badanie neurologiczne Synonimy Afazja Broki = afazja ekspresyjna - afazja ruchowa. Afazja Wernickego = afazja receptywna - afazja czuciowa. Afazja nominacyjna = afazja amnestyczna. Wi�kszo�� tych system�w terminologicznych powsta�a na podstawie prostego modelu afazji (ryc. 2.1). Zgodnie z tym modelem d�wi�ki mowy s� rozpoznawane w o�rodku Wernickego, kt�ryjest po��czony z "o�rodkiem skojarzeniowym", gdzie zachodz� procesy rozumienia znaczenia s��w. "O�rodek skojarzeniowy" ��czy si� z kolei z o�rodkiem Broki, odpowiedzialnym za wytwarzanie mowy. Istnieje r�wnie� bezpo�rednie po��czenie pomi�dzy o�rodkami Wernickego i Broki (tzw. p�czek �ukowaty). O�rodki te, opisane w dalszej cz�ci tekstu, znajduj� si� w p�kuli dominuj�cej, tzn. lewej u os�b prawor�cznych i niekt�rych lewor�cznych lub prawej u niekt�rych os�b lewor��znych. Wyr�nia si� nast�puj�ce rodzaje afazji, odpowiadaj�ce uszkodzeniu poszczeg�lnych obszar�w (zgodnie z numeracj�): 1. Afazja Wernickego - trudno�ci w rozumieniu mowy; mowa p�ynna, lecz cz�sto bezsensowna (poniewa� nie ma wewn�trznej kontroli). Utrata zdolno�ci powtarzania us�yszanych s��w. 2. Afazja Broki - zachowane rozumienie, mowa niep�ynna. Utrata zdolno�ci powtarzania us�yszanych s��w. 3. Afazja przewodzenia - utrata zdolno�ci powtarzania us�yszanych s��w. Zachowane rozumienie i mowa spontaniczna. 4. Afazja czuciowa transkorowa - taC jak w pkt. 1, lecz z zachowan� zdolno�ci� powtarzania us�yszanych s��w. 5. Afazja ruchowa transkorowa - tak jak w pkt. 2, lecz z zachowan� zdolno�ci� powtarzania us�yszanych s��w. Umiej�tno�� pisania i czytania to dalsze aspekty mowy, kt�re r�wnie� mo�na w��czy� do modeli podobnych do przedstawionych wy�ej. Nic wi�c dziwnego, �e modele takie staj� si� coraz bardziej z�o�one. 2. Dysfonia Termin ten oznacza zaburzenie wytwarzania g�osu. Dysfonia mo�e by� wynikiem schorzenia strun g�osowych (np. zapalenia krtani), objawem uszkodzenia po��cze� nerwowych (np. uszkodzenia nerwu b��dnego) lub - niekiedy - mo�e mie� pod�o�e psychiczne. 3. Dyzartria Wytwarzanie d�wi�k�w wymaga skoordynowania ruch�w oddychania, strun g�osowych, krtani, podniebienia, j�zyka i warg. W zwi�zku z tym dyzartria mo�e by� objawem zaburze� na r�nych poziomach. Uszkodzenia uk�adu pozapiramidowego typu choroby o�rodkowego neuronu ruchowego (np. zesp� parkinsonowski) oraz zmiany w obr�bie m�d�ku s� przyczyn� zaburze� integracji proces�w wytwarzania mowy i zwykle zaburze� rytmu mowy. Wynikiem uszkodze� jednego lub kilku nerw�w czaszkowych jest zazwyczaj charakterystyczne zniekszta�cenie pewnych element�w mowy. PRZEPROWADZANIE BADANIA Zaburzenia mowy mog� utrudni� lub uniemo�liwi� zebranie wywiadu od pacjenta. W takich przypadkach nale�y zebra� wywiad od rodziny lub przyjaci�. Ustali�, czy pacjent jest lewo- czy praworgczny. Ustali� j�zyk ojczysty pacjenta. Badanie zdolno�ci rozumienia mowy Zada� pacjentowi proste pytania  jak si� pan nazywa? gdzie pan mieszka?  jaki jest/by� pana zaw�d? prosz� wyja�ni� dok�adnie, na czym polega pana praca?  sk�d pan pochodzi? Je�eli pacjent zdaje si� nie rozumie� Powt�rzy� pytania g�o�niej. 2 Zbada� zdolno�� rozumienia mowy  Zadawa� pytania, na kt�re nale�y odpowiada� tak/nie, np. czy to jest d�ugopis? (najpierw pokaza� inny przedmiot, potem d�ugopis).  Wyda� proste polecenie, np. "prosz� otworzy� usta" lub "prosz� dotkn�� nosa praw� r�k�". Je�li pacjent wykona polecenie  Przej�� do bardziej z�o�onych polece�, np. prosz� dotkn�� praw� r�k� nosa, a potem lewego ucha. Uwaga: pacjenci os�abieni mog� nie by� w stanie wykona� tych prostych polece�. Nale�y ustali�, czy pacjent dobrze zrozumia� polecenie. Badanie mowy spontanicznej Je�eli pacjent zdaje si� rozumie�, lecz sam nie mo�e m�wi�:  Zapyta� go, czy ma trudno�ci ze znalezieniem w�a�ciwych s��w; w odpowiedzi pacjenci cz�sto kiwaj� g�ow� lub u�miechaj� si� z rado�ci� na znak, �e kto� zrozumia� ich problem.  W przypadku mniej nasilonych zaburze� niekt�rzy pacjenci s� w stanie, m�wi�c powoli, poda� swoje nazwisko i adres.  Nale�y zadawa� dalsze pytania, np. dotycz�ce pracy lub pocz�tku choroby. Czy mowa jest p�ynna? Czy pacjent u�ywa w�a�ciwych s��w? C�y pacjent u�ywa niew�a�ciwych s��w (parafaTja) lub czy jego mowa to bezsensowny "�argon" (niekiedy nazywany afazj� �argonow�)? Badanie zdolno�ci znajdowania w�a�ciwych s��w i nazywania przedmiot�w  Poprosi�, by pacjent wymieni� wszystkie nazwy zwierz�t, jakie przychodz� mu na my�l (norma: 18-22 w ci�gu 1 minuty).  Poprosi�, by wymieni�jak najwi�cej s��w zaczynaj�cych si� na dan� liter� (wynik nieprawidlowy: < 12 w ci�gu 1 minuty dla ka�dej litery). Opisane wy�ej testy s�u�� do badania zdolno�ci znajdowania s��w. Ich wyniki mo�na przedstawi� "ilo�ciowo", licz�� liczb� s��w wypowiedzianych w danym czasie.  Poprosi�; by pacjent poda� nazwy znajomych przedmiot� v znajduj�cych si� w pobli�u, np. zegarek, pasek' od zegarka, spr��czka, koszula, krawat, guziki. Zacz�� od przedmiot�w o �atwych nazwach, a potem przej�� do rzadziej u�ywanych, kt�rych nazwy s� trudniejsze do przypomnienia. Ocena zdolno�ci powtarzania  Poprosi�, by pacjent powt�rzy� proste zdanie, np. "s�o�ce �wieci", a potem coraz bardziej z�o�one zdania. Ocena nasilenia zaburze� mowy v Czy afazja uniemo�liwia kontakty z innymi lud�mi? INNE BADANIA Badanie zdolno�ci czytania i pisania Upewni� si�, czy nie ma upo�ledzenia wzroku i czy pacjent ma odpowiednie okulary do czytania. Poprosi� pacjenta, by:  przeczyta� zdanie, v wykona� napisane polecenie, np. "prosz� zamkn�� oczy",  napisa� zdanie (upewni� si�, czy nie ma zaburze� uk�adu ruchu). Zaburzenia zdolno�ci czytania = dysleksja; zaburzenia zdolno�ci pisania = dysgrafia. WYNIKI Patrz schemat l. Przed przyst�pieniem do dalszej cz�ci badania nale�y opisa� stwierdzone zaburzenia, np. "Afazja ca�kowita z upo�ledzeniem p�ynno�ci mowy, uniemo�liwiaj�ca pacjentowi kontakty z innymi lud�mi. Afazja ma w przewa�aj�cej mierze charakter ruchowy z parafazjami i upo�ledzeniem powtarzania. Towarzysz� jej dysleksja i dysgrafia". INTERPRETACJA WYNIK�W O Afazja: uszkodzenie p�kuli dominuj�cej (zwykle lewej). O Afazja ca�kowita: uszkodzenie p�kuli dominuj�cej obejmuj�ce zar�wno o�rodek Wernickego, jak i Broki (p. ryc. 2.2). O Afazja Wernickego: uszkodzenie o�rodka Wernickego (zakr�t nadbrze�ny p�ata ciemieniowego i g�rna cz�� p�ata skroniowego); czasem towarzysz� jej zaburzenia przestrzenne. O Afazja Broki: uszkodzenie o�rodka Broki (dolny zakr�t czo�owy); niekiedy towarzyszy jej pora�enie podowicze. O Afazja przewodzenia: uszkodzenie p�czka �ukowatego. O Afazja czuciowa transkorowa: uszkodzenie okolicy ciemieniowo-potylicznej tylnej. O Afazja ruchowa transkorowa: nieca�kowite uszkodzenie o�rodka Broki. O Afazja amnestyczna: uszkodzenie zakrgtu k�towego. PRZEPROWADZANIE BADANIA Jest to stan, w kt�rym pacjent nie jest w stanie wydoby� d�wi�ku o prawid�owej sile lub m�wi szeptem, chocia� np. potrafi poda� swoje nazwisko i adres. v Poprosi� pacjenta, by zakas�a�. Zwr�ci� uwag� na jako�� kaszlu. v Poprosi� pacjenta, by m�wi�: "eee" przez d�u�sz� chwi��. Czy s� oznaki zm�czenia? WYNIKI I ICH INTERPRETACJA O Normalny kaszel - nie ma uszkodze� unerwienia strun g�osowych. O Dysfonia i normalny kaszel - miejscowa choroba uk�adu oddechowego lub histeria. O Kaszel nie zaczyna si� wybuchowo - pora�enie strun g�osowych. O Pacjent nie mo�e d�ugo m�wi� "eee" i m�czy si� - niewykluczona miastenia. PRZEPROWADZANIE BADANIA Je�eli pacjent potrafi np. poda� nazwisko i adres, lecz s�owa s� artyku�owane nieprawid�owo, to zaburzenie to nosi nazw� dyzartrii (p. schemat 2). WYNIKI Rodzaje dyzartrii O Spastyczna: mowa niewyra�na, pacjent z trudno�ci� otwiera usta, g�os wydobywa si� z jamy ustnej. O Pozapiramidowa: mowa monotonna, bez rytmu, zdania nagle rozpoczynaj� si� i ko�cz�. O M�d�kowa: mowa niewyra�na jak u pijanego, nieregularny rytm; niekiedy mowa skandowana (wszystkie sylaby wymawiane z r�wn� si��). O Choroba obwodowego neuronu ruchowego: - podniebienie: mowa nosowa, jak podczas przezi�bienia; - j�zyk: mowa zniekszta�cona, szczeg�lnie d�wi�ki t, s d; - twarz: trudno�� z g�oskami b, p, m, l, czyli d�wi�kami, kt�rych zwykle unikaj� brzuchom�wcy. O Miasteniczna: m�czliwo�� mi�ni; mo�na j� wykry�, ka��c pacjentowi liczy�. Nale�y zwr�ci� uwag�, czy nie wyst�puje dysfonia lub dyzartria typowa dla choroby obwodowego neuronu ruchowego (miastenia jest wynikiem upo�ledzenia przewodzenia nerwowo-mi�niowego). Przed przyst�pieniem do nast�pnego etapu badania nale�y zapisa� wnioski. INTERPRETACJA WYNIK�W O Dyzartria spastyczna (kurczowa): obustronny niedow�ad typu choroby o�rod- kowego neuronu ruchowego; przyczyny: pora�enie rzekomoopuszkowe, cho- roba neuronu ruchowego. O Dyzartria pozapiramidowa; najcz�stsza przyczyna: zesp� parkinsonowski. O Dyzartria m�d�kowa; najcz�stsze przyczyny: zatrucie alkoholem, stwardnienie rozsiane, zatrucie fenytoin�; rzadko: ataksje dziedziczne. O Dyzartria typu choroby obwodowego neuronu ruchowego; przyczyny: uszko- dzenia nerwu X (podniebienie), XII (j�zyk) lub VII (twarz); patrz odpowiednie rozdzia�y. CH�D WPROWADZENIE Badanie chodu nale�y przeprowadzi� u ka�dego pacjenta. Ch�d jest czynno�ci� skoordynowan�, wymagaj�c� interakcji sk�adowych: czuciowej i ruchowej. Zaburzenie chodu mo�e by� jedynym odchyleniem stwierdzanym w czasie badania. Mo�e te� stanowi� wskaz�wk� pozwalaj�c� lekarzowi skoncentrowa� si� w dalszej cz�ci badania na odpowiednich objawach towarzysz�cych. Do najcz�ciej wyst�puj�cych zaburze� chodu nale��: zaburzenia wyst�puj�ce u chorych z niedow�adem po�owiczym (ch�d kosz�cy), zaburzenia spotykane w zespole Parkinsona, ch�d drobnymi kroczkami, zaburzenia zwi�zane z ataksj� i ch�d niepewny. Po zbadaniu chodu zaleca si� przeprowadzenie pr�by Romberga. Jest to prosty test, s�u��cy przede wszystkim do badania czucia u�o�enia. PRZEPROWADZANIE BADANIA I WYNIKI Poprosi� pacjenta, by przespacerowa� si� po gabinecie/pokoju. Lekarz powinien dobrze widzie� r�ce i nogi pacjenta. Czy ch�d jest symetryczny?  tak: p. schemat 3 i ryc. 4.1,  nie: p. ni�ej. Ch�d symetryczny mo�na z regu�y odr�ni� od niesymetrycznego, chocia� symetria najcz�ciej nie jest doskonala. Ch�d symetryczny Jak d�ugie s� kroki?   drobne czy o prawid�owej d�ugo�ci? Drobne kroki Zwr�ci� uwag� na postaw� i ruchy ko�czyn g�rnych.  chory przechylony do przodu, wsp�ruchy w ko�czynach g�rnych (balansowanie) - ch�d parkinsonowski (mog� by� trudno�ci w rozpocz�ciu i zako�czeniu ruchu - przyspieszanie ruchu, niekiedy wi�ksze trudno�ci po jednej stronie; dr�enie mo�e si� nasila� w trakcie chodzenia),  postawa wyprostowana, wyra�ne balansowanie ko�czynami g�rnymi - ch�d drobnymi kroczkami. Kroki o prawidlowej dlugo�ci Jaki jest rozst�p mi�dzy stopami?  prawid�owy,  du�y rozst�p - szeroki rozstaw st�p,  brak koordynacji ruch�w n�g - ch�d m�d�kowy,  stopy krzy�uj� si�, palce st�p s� odci�gni�te - ch�d krzy�owy. Ruchy w kolanach  prawid�owe,  nadmierne unoszenie n�g w kolanach - ch�d brodz�cy. Ruchy w biodrach i barkach  prawid�owe,  znaczne ko�ysanie w biodrach i barkach - ch�d kaczkowaty. Ch�d jako ca�o��  prawid�owy,  ruchy rozcz�onkowane, jak gdyby pacjent zapomnia�, jak si� chodzi; cz�sto wydaje si�, �e pacjent jest przykuty do miejsca - apraksja,  dziwaczne i niesp�jne zaburzenia chodu o skomplikowanym wzorcu - zaburzenia czynno�ciowe. Ch�d niesymetryczny Czy chodzenie sprama pacentowi b�l?  tak - bolesno�� przy ruchach. Czy wyst�puj� zmiany kostne?  ch�d ortopedyczny. Czy jedna noga odstaje na bok?  tak - ch�d w pora�eniu polowiczym. Unoszenie n�g w kolanach  prawid�owe,  jedno kolano unosi si� wy�ej - opadanie stopy. INNE BADANIA Poprosi�, by pacjent zrobi� kilka krok�w stawiaj�c stop� za stop�, jak linoskoczek (pokazac.  je�li pacjent ci�gle pada - ch�d niepewny,  niekt�rzy pacjenci padaj� g��wnie na jedn� stron�,  ch�d os�b starszych cz�sto jest niepewny. Poprosi�, by pacjent przeszed� si� na pi�tach (pokazac.  je�li nie jest w stanie tego wykona� - opadanie stopy. Poprosi�, by pacjent przeszed� si� na palcach (pokaza�).  je�li nie jest w stanie tego wykona� - niedowlad mi�nia brzuchatego �ydki. INTERPRETACJA O Ch�d parkinsonowski: objaw dysfunkcji zwoj�w podstawy; najcz�stsze przyczyny: choroba Parkinsona, dzia�anie silnych �rodk�w uspokajaj�cych. O Ch�d drobnymi kroczkami: �wiadczy o rozlanym, obustronnym zaburzeniu czynno�ci kory m�zgu; najcz�stsze przyczyny: rozlana choroba naczyniowa m�zgu (jama poudarowa). * Ch�d krzy�owy: objaw niedow�adu kurczowego ko�czyn dolnych; najcz�stsze przyczyny: pora�enie m�zgowe, stwardnienie rozsiane, ucisk na rdze� kr�gowy. * O Ataksja czuciowa: wskazuje na utrat� czucia u�o�enia (dodatnia pr�ba Romber ga); najcz�stsze przyczyny: neuropatia obwodowa, uszkodzenie tylnych sznur�w rdzenia (p. ni�ej). O Ataksja m�d�kowa: przechylenie w kierunku strony uszkodzenia; najcz�stsze przyczyny: leki (np. fenytoina, alkohol), stwardnienie rozsiane, choroba naczyniowa m�zgu. O Ch�d kaczkowaty: �wiadczy o os�abieniu lub niewydolno�ci mi�ni dosiebnych; najcz�stsze przyczyny: choroby mi�ni dosiebnych, wrodzone obustronne zwichni�cie stawu biodrowego. O Ch�d w apraksji: �wiadczy o zaburzeniu korowych proces�w integracji ruch�w, zwykle w wyniku uszkodzenia p�ata czo�owego; najcz�stsze przyczyny: wodog�owie z prawid�owym ci�nieniem �r�dczaszkowym, choroba naczyniowa m�zgu. O Ch�d w pora�eniu po�owiczym: jednostronne uszkodzenie o�rodkowego neuronu ruchowego; najcz�stsze przyczyny: udar, stwardnienie rozsiane. O Opadanie stopy: najcz�stsze przyczyny - jednostronne: pora�enie mi�nia strza�kowego wsp�lnego, uszkodzenie szlak�w piramidowych, uszkodzenie korzenia L5; obustronne: neuropatia obwodowa. O Czynno�ciowe zaburzenia chodu: zr�nicowane; objawy niekiedy s� "niezgodne" z reszt� badania i nasilaj� si�, gdy pacjent jest obserwowany. Zaburzenia takie niekiedy mylnie uznaje si� za objaw pl�sawicy (zw�aszcza pl�sawicy Huntingtona), w kt�rej wyst�puj�: szurania, drgania mi�ni i konwulsyjne skurcze oraz dodatkowe objawy wywo�ywane podczas badania (p. rozdz. 24). Zaburzenia chodu innego pochodzenia O B�l podczas chodzenia: najcz�stsze przyczyny - zapalenie staw�w, uraz (zwykle �atwe do wykrycia). O Ch�d ortopedyczny: najcz�stsze przyczyny - skr�cenie d�ugo�ci ko�czyny, przebyta operacja stawu biodrowego, uraz. Pr�ba Romberga Przeprowadzanie badania Poprosi� pacjenta, by stojc z��czy� stopy.  pacjent przez kilka sekund stoi nieruchomo. Lekarz powinien uprzedzi� pacjenta, �e jest got�w go podtrzyma�, gdy zacznie si� on przechyla� (i by� na to naprawd� przygotowanym).  je�li pacjent pada, gdy ma otwarte oczy, badania nie mo�na wykona�. Je�li nie: Poprosi� pacjenta, by zamkn�� oczy. Wyniki i interpretacja O Pacjent stoi, gdy ma oczy otwarte i gdy ma oczy zamkni�te = pr�ba Romberga ujemna - wynik prawidlowy. O Pacjent stoi, gdy ma oczy otwarte i pada, gdy ma oczy zamkni�te = pr�ba Romberga dodatnia - utrata czucia ulo�enia. Mo�e by� objawem: 1) uszkodzenia sznur�w tylnych rdzenia kr�gowego: najcz�stsze przyczyny - ucisk na rdze� (np. zapalenie zesztywniaj�ce kr�g�w szyjnych, guz); rzadsze przyczyny - wi�d rdzenia, niedob�r witaminy B,z, zwyrodnienie rdzenia kr�gowego. 2) neuropatii obwodowej: najcz�stsze przyczyny - p. rozdz. 20. O Pacjent nie jest w stanie usta�, gdy ma otwarte oczy i stopy z��czone (nasilona chwiejno��): najczgstsze przyczyny - zespo�y m�d�kowe oraz zesp� przedsionkowy o�rodkowy lub obwodowy. O Pacjent stoi, gdy ma otwarte oczy; po zamkni�ciu oczu zaczyna kiwa� si� w prz�d i w ty� - wskazuje to na zesp� m�d�kowy. Pospolite bl�dy:  Pr�by Romberga nie mo�na wykona�, je�eli pacjent nie mo�e usta� samodzielnie.  Pr�ba Romberga daje wynik ujemny w chorobach m�d�ku. NERWY CZASZKOWE: WIADO MO�CI OG�LNE WPROWADZENIE Objawy uszkodzenia nerw�w czaszkowych mog� by� wynikiem (p. ryc. 5.1): a) uszkodze� w obr�bie danego nerwu, b) uszkodzenia j�dra nerwu, c) zmian w obr�bie szlak�w prowadz�cych do i z kory m�zgu, mi�dzym�zgowia (wzg�rze i zwi�zane z nim struktury), m�d�ku lub innych cz�ci pnia m�zgu, d) uog�lnionych proces�w chorobowych dotycz�cych nerw�w lub mi�ni. W trakcie badania nerw�w czaszkowych nale�y ustali�, czy wyst�puj� odchylenia od stanu prawid�owego, jakijest ich charakter i zasi�g oraz czy towarzysz� im inne objawy. 4 Badanie neurologiczne Niekiedy odchylenia od stanu prawid�owego stwierdza si� w trakcie badania wi�cej ni� jednego nerwu. Dzieje si� tak:  je�li uszkodzony zosta� obszar, przez kt�ry przebiega kilka nerw�w czaszkowych w pniu m�zgu lub w czaszce (np. k�t m�d�kowo-mostowy lub zatoka jamista),  w przebiegu choroby uk�adowej (np. miastenia),  w schorzeniach wieloogniskowych (np. stwardnienie rozsiane, choroby naczyniowe m�zgu, zapalenie opon podstawy m�zgu). Objawy ze strony nerw�w czaszkowych s� cennym �r�d�em informacji o umiejscowieniu zmian chorobowych w obr�bie o�rodkowego uk�adu nerwowego. Badanie oka i p�l wzrokowych pozwala na zdobycie informcji o szlaku prowadz�cym od oka do p�ata potylicznego, a wi�c r�wnie� przechodz�cym przez lini� �rodkow�. W przypadku wykrycia zmian po�o�enie j�der nerw�w czaszkowych w pniu m�zgu wskazuje na poziom, na kt�rym nast�pi�o uszkodzenie (p. ryc. 5.2). Szczeg�lne znaczenie maj�j�dra nerw�w: III, IV, VI, VII i XII. Je�elij�zyk i mi�nie twarzy s� pora�one po tej samej stronie co mi�nie ko�czyn, uszkodzenie musi si� znajdowa� powy�ej j�dra nerwu, odpowiednio VII i XII. W przypadku, gdy objawy uszkodzenia danego nerwu czaszkowego wyst�puj� po stronie przeciwnej ni� niedow�ad po�owiczy, ognisko choroby musi znajdowa� si� na poziomie j�dra tego nerwu, tak jak to pokazano w schemacie nr 4. W wielu zespo�ach klinicznych stwierdza si� r�wnie� jednoczesne uszkodzenie kilku nerw�w czaszkowych:  jednostronne uszkodzenie nn. V, VII i XII - uszkodzenie k�ta m�d�kowo-mostowego;  jednostronne uszkodzenie nn. III, IV, V, i VI - uszkodzenie zatoki jamistej;  jednoczesne jednostronne uszkodzenie nn. IX, X i XII - zesp� otworu �y�y szyjnej;  jednoczesne obustronne uszkodzenie nn. X, XI i XII z zaj�ciem obwodowego neuronu ruchowego - pora�enie opuszkowe z zaj�ciem o�rodkowego neuronu ruchowego - pora�enie rzekomoopuszkowe;  znaczne os�abienie mi�ni oka i niedow�ad mi�ni twarzy, zw�aszcza wyst�puj�cy ze zmiennym nasileniem, wskazuje na zesp� miasteniczny. U os�b m�odych najcz�stsz� przyczyn� wewn�trznego uszkodzenia pnia m�zgu jest stwardnienie rozsiane, natomiast u ludzi starszych - zmiany naczyniowe. Rzadziej powodem uszkodzenia s� glejaki, ch�oniaki oraz zapalenie pnia m�zgu. NERW W�CHOWY Badanie nerwu w�chowego rzadko przeprowadza si� w praktyce klinicznej. Wykonuje si� je najcz�ciej w celu ustalenia przyczyny stwierdzonej dolegliwo�ci, a nie w ramach badania orientacyjnego. Wi�kszo�� zapach�w rozpoznawana jest za pomoc� zmys�u powonienia, jednak niekt�re substancje, np. amoniak, rozpoznawane s� przez kom�rki nab�onka nosa i do ich percepcji nie jest potrzebny sprawny szlak w�chowy. PRZEPROWADZANIE BADANIA Uproszczone. Wzi�� przedmiot znajduj�cy si� w pobli�u, np. owoc (pomara�cz�), butelk� soku, i zapyta� pacjenta, czy odczuwa jego zapach. Formalne. W badaniu wykorzystuje si� r�ne substancje o rozpoznawalnych i �atwo odr�nialnych zapachach, przechowywane w podobnych buteleczkach. Cz�sto u�ywa si� do tego celu mi�ty, kamfory, olejku r�anego. Pacjent powinien rozpozna� te zapachy. Zwykle w zestawie znajduje si� r�wnie� taka substancja, jak amoniak. Ka�de nozdrze bada si� oddzielnie. WYNIKI O Pacjent poprawnie rozpoznaje wszystkie zapachy - wynik prawidiowy. O Pacjent nie rozpoznaje �adnych zapach�w opr�cz zapachu amoniaku - anos mia; gdy zaburzenie dotyczy tylko jednego nozdrza - jednostronna anosmia. O Pacjent nie rozpoznaje �adnych zapach�w, r�wnie� zapachu amoniaku - mo�liwe, �e przyczyna utraty powonienia nie jest wy��cznie organiczna. INTERPRETACJA WYNIK�W O Anosmia w obu nozdrzach: utrata powonienia - najczgstsze przyczyny: zatkanie przewod�w nosowych (np. przezi�bienie), uraz, cz�ciowa utrata powonienia wyst�puj�ca z wiekiem, choroba Parkinsona. O Jednostronna anosmia - zablokowane nozdrze, jednostronne uszkodzenie p�ata czo�owego (oponiak lub glejak - rzadko). NERWY CZASZKOWE: OKO 1 �renice, ostro�� wzroku, pole widzenia WPROWADZENIE Badanie oczu mo�e dostarczy� wielu wa�nych wskaz�wek s�u��cych rozpoznawaniu r�nych chor�b, nie tylko chor�b uk�adu nerwowego. Badanie oczu i wzroku mo�na podzieli� na kilka etap�w: a) badanie og�lne, b) badanie �renic, c) badanie ostro�ci wzroku, d) badanie p�l widzenia, e) badanie dna oka (p. nast�pny rozdzia�). b. �renice Odruch �renicy na �wiat�o:  rami� doprowadzaj�ce: nerw wzrokowy,  ramig odprowadzaj�ce: w��kna przywsp�czulne III nerwu czaszkowego (okoruchowego) po obu stronach. Odruch �renicy na nastawno�� (akomodacj�):  ramig doprowadzaj�ce: z p�at�w czo�owych,  rami� odprowadzaj�ce: tak, jak odruch na �wiat�o. c. Ostro�� wzroku Przyczyn� zaburze� ostro�ci wzroku mog� by�:  choroby oczu, np. za�ma (zm�tnienie soczewki); nie mo�na ich usun�� za pomoc� szkie� korekcyjnych, lecz mo�na je �atwo rozpozna� badaniem okulistycznym;  wady wzroku: zmiany d�ugo�ci ogniskowej uk�adu ogniskuj�cego w oku, nazywane potocznie kr�tko- i d�ugowzroczno�ci�; mo�na je skorygowa� za pomoc� odpowiednich szkie� lub prosz�c pacjenta, by patrzy� przez dziurk� w kartce papieru zrobion� szpilk�;  zmiany w obr�bie siatk�wki �ub za siatk�wk�: uszkodzenia nie mo�na skorygowa� przy u�yciu szkie�; uszkodzenia siatk�wki cz�sto mo�na wykry� badaniem okulistycznym. NERWY CZASZKOWE: �RENICE, OSTRO�� WZROKU, POLE WIDZENIA Podczas badania ostro�ci wzroku pacjent powinien u�ywa� w�a�ciwych szkie� korekcyjnych. d. Pole widzenia W zwi�zku ze szczeg�ln� organizacj� dr�g wzrokowych uszkodzeniom umiejscowionym w r�nych miejscach odpowiadaj� odmienne rodzaje zaburze� pola widzenia. Na rycinie 7.1 przedstawiono drogi wzrokowe u zdrowego cz�owieka. Pole widzenia dzieli si� w p�aszczy�nie pionowej wzgl�dem punktu fiksacji wzroku na pole nosowe i skroniowe. Gdy patrzymy w prz�d, przedmiot znajduj�cy si� po prawej stronie jest widziany w polu skroniowym prawego oka i polu nosowym lewego oka. Pole widzenia opisuje si� z punktu widzenia pacjenta. Zaburzenia pola widzenia s� jednoimienne, je�li dotycz� tej samej cz�ci pola widzenia w obu oczach. Ubytki jednoimienne mog� by� symetryczne (takie same ubytki w obu oczach) lub niesymetryczne (ubytki w ka�dym oku nieco si� r�ni�). Badanie pola widzenia pomaga ustali� miejsce uszkodzenia. Niedowidzenie w jednym oku - uszkodzenie umiejscowione przed skrzy�owaniem dr�g wzrokowych Niedowidzenie skroniowe obustronne - uszkodzenie w obr�bie skrzy�owa nia wzrokowego Niedowidzenie jednoimienne - uszkodzenie po�o�one za skrzy�owaniem nerw�w wzrokowych Niedowidzenie jednoimienne - uszkodzenie po�o�one za cia�amisymetryczne kolankowatymi bocznymi   PRZEPROWADZANIE BADANIA Nale�y przyjrze� si� oczom pacjenta, zwracaj�c uwag� na ewentualne r�nice pomi�dzy jednym i drugim okiem. Przyjrze� si� u�o�eniu powiek, zwracaj�c szczeg�ln� uwag� na asymetri�.  ni�sze ni� prawid�owe po�o�enie powieki nosi nazw� opadania powieki. Mo�e ono by� czg�ciowe lub zupelne (oko jest zamkni�te).  wy�sze ni� normalnie po�o�enie powieki, zwykle ponad g�rnym brzegiem t�cz�wki, nosi nazw� odci�gni�cia powieki. Zwr�ci� uwag� na po�o�enie ga�ki ocznej. Czy ga�ka oczna wystaje (wytrzeszcz),'czy te� jest zapadni�ta (zapadni�cie gadki oczne? Rozpoznanie wytrzeszczu mo�na �atwo potwierdzi�, sprawdzaj�c, czy prz�d ga�ki ocznej mo�na zobaczy�, gdy patrzy si� na oko z g�ry. Nale�y uwzgl�dni� mo�liwo�� wyst�powania u pacjenta sztucznego oka - zwykle rozpoznawane jest ono bez trudu w trakcie dok�adniejszych ogl�dzin. WYNIKI O Opadanie powieki - najcz�stsze przyczyny: wrodzone - zesp� Hornera (wy��cznie cz�ciowe), pora�enie III nerwu czaszkowego (cz�sto zupe�ne) - p. ni�ej; rzadsze przyczyny: miastenia (cz�sto zmienne nasilenie objawu), miopatia. O Wytrzeszcz ga�ki ocznej -najcz�stsze przyczyny: najcz�ciej w przebiegu chor�b tarczycy, ��cznie z odci�gni�ciem powieki; rzadko: guz za ga�k� oczn�. O Zapadni�cie ga�ki ocznej: objaw zespo�u Hornera (p. ni�ej). : PRZEPROWADZANIE BADANIA U PACJENTA PRZYTOMNEGO Zmiany �renic u chorych nieprzytomnych - p. rozdz. 27. Przyjrze� si� �renicom:  czy maj� takie same rozmiary?  czy maj� regularne brzegi?  czy w t�cz�wce s� ubytki; czy w przedniej komorze oka s� cia�a obce (np. implanty soczewek)? Skierowa� siln� wi�zk� �wiat�a na jedno oko  zwr�ci� uwag� na reakcj� �renicy w tym oku - odruch bezpo�redni, po czym powt�rzy� badanie, obserwuj�c reakcj� �renicy w drugim oku - reakcjg konsensualn�,  pacjent powinien patrze� w dal, a nie na �r�d�o �wiat�a,  zbada� drugie oko. Lekarz prostuje palec w odleg�o�ci 10 cm od nosa pacjenta; poprosi� pacjenta, by spojrza� w dal, a potem na palec badaj�cego. Obserwowa� �renic� - badanie odruchu na nastawno��. INNE BADANIA Pr�ba ko�ysz�cego �wiat�a Przeprowadzanie badania Wi�zk� �wiat�a skierowa� najpierw najedno oko, a potem na drugie w odst�pie ok. 1 s. O�wietla� kolejno oboje oczu. Obserwowa� zmiany wygl�du �renicy pod wp�ywem �wiat�a. Wyniki i ich interpretacja O Zrenica zw�a si�, gdy pada na ni� wi�zka �wiat�a - wynik prawidlowy. O Jedna ze �renic ulega zw�eniu, gdy pada na ni� wi�zka �wiat�a, natomiast druga �renica rozszerza si� - po stronie rozszerzonej �renicy wyst�puje wzgl�dne zaburzenie przewodnictwa w ramieniu doprowadzaj�cym odruchu; zjawisko to nazywa si� objawem Marcusa Gunna. Uwaga: uszkodenie to jest zawsze jednostronne. INTERPRETACJA WYNIK�W O Nier�wno�� �renic: �renice nier�wne, odruchy prawid�owe - odmiana stanu prawidlowego. O Starcze opadanie powieki: fizjologiczna zmiana zwi�zana z wiekiem. O Objaw Hohnesa-Adiego: zwyrodnienie zwoju rz�skowego o nieznanej przy- czynie; niekiedy przebiega z zanikiem odruch�w �ci�gnistych. O Uszkodzenie ramienia doprowadzaj�cego odruchu: uszkodzenie umiejscowione przed skrzy�owaniem nerw�w wzrokowych; najcz�stsze przyczyny: zapalenie nerwu wzrokowego; rzadsze przyczyny: ucisk na nerw wzrokowy, choroby zwyrodnieniowe siatk�wki. O Wzgl�dne zaburzenie przewodnictwa w ramieniu doprowadzaj�cym odruchu: cz�ciowe uszkodzenie nerwu wzrokowego umiejscowione przed skrzy�owa- niem nerw�w wzrokowych - przyczyny: jw. O Zesp� Hornera (zw�enie �renicy, cz�ciowe opadni�cie powieki, zapadni�cie ga�ki ocznej i brak wydzielania potu po jednej stronie twarzy): uszkodzenie w��kien wsp�czulnych. Umiejscowienie: - o�rodkowe: w podwzg�rzu, w rdzeniu przed�u�onym lub w g�rnej cz�ci odcinka szyjnego rdzenia (uchodzi przy Tl) - najcz�stsze przyczyny: udar m�zgu (np. zesp� opuszkowy boczny), demielinizacja; rzadko: uraz lub jamisto�� rdzenia; - obwodowe: w �a�cuchu wsp�czulnym, w zwoju szyjnym g�rnym lub wzd�u� t�tnicy szyjnej; najcz�stsze przyczyny: guz Pancoasta (rak wierzcho�ka oskrzeli), uraz; rzadko: rozwarstwienie t�tnicy. O �renica Argylla-Robertsona - najprawdopodobniej uszkodzenie g�rnej cz�ci pnia m�zgu (obecnie bardzo rzadkie); najcz�stsze przyczyny: ki�a, cukrzyca; rzadko: stwardnienie rozsiane. PRZEPROWADZANIE BADANIA 1 WYNIKI Czy pacjent widzi obu oczami? v Poprosi� pacjenta, by za�o�y� okulary (je�li ich u�ywa). v Zakry� jedno oko pacjenta. Bada� ka�de oko oddzielnie. Ostro�� wzroku mo�na bada� na wiele sposob�w: a. Za pomoc tablic Snellena  Pacjent stoi w odleg�o�ci 6 m od dobrze o�wietlonej tablicy. Poprosi� pacjenta, by czyta� rz�dki liter od najwi�kszych do najmniejszych.  Zapis wyniku: odleg�o�� od tablicy w metrach odleg�o�� w metrach z miejsca, w kt�rym zdrowy czlowiek widzi litery Gdy pacjent jest w stanie odczyta� litery z w�a�ciwej odleg�o�ci - ostro�� wzroku wynosi 6/6; gdy najwi�ksze litery (zwykle zauwa�alne z odleg�o�ci 60 m) s� przez pacjenta widziane z odleg�o�ci 6 m - ostro�� wzroku wynosi 6/60. b. Przy ct�yciu tablic do badania ostro�ci wzroku z bliska (p. ryc. 7.2)  Tablica znajduje si� w odleg�o�ci 30 cm od oczu pacjenta; poprosi� pacjenta, by odczyta� wydrukowane s�owa.  Zanotowa� numer najmniejszej czcionki, jak� pacjent jest w stanie odczyta�.  Pacjenci, kt�rzy nosz� okulary do czytania, powinni ich u�ywa� podczas badania. c. Przy u�yciu przedmiot�w b�d�cych "pod r�k'; np. gazet  Bada� jak w pkt. b; zanotowa�, co pacjent jest w stanie przeczyta� (np. tylko tytu�y, wszytko, co jest wydrukowane). Je�li pacjent nie jest w stanie odczyta� najwi�kszych liter, nale�y sprawdzi�, czy pacjent: a) potrafi liczy� palce - pokaza� pacjentowi kilka wyprostowanych palc�w i poprosi�, by je policzy�; b) dostrzega ruchy d�oni - poprosi� pacjenta, by powiedzia�, kiedy d�o� lekarza porusza si� przed twarz�; c) ma poczucie �wiat�a - poprosi� pacjenta, by powiedzial, kiedy lekarz za�wieci mu w oko latark�. Poprosi� pacjenta, by spojrza� przez dziurk� zrobion� szpilk� w kartce papieru.  Poprawa ostro�ci wzroku oznacza, �e upo�ledzenie ma charakter refrakcyjny i nie jest zwi�zane z chorobami oczu czy te� uk�adu nerwowego. INTERPRETACJA WYNIK�W O Zmniejszenie ostro�ci wzroku, kt�re mo�na zlikwidowa� za pomoc� szkie� korekcyjnych lub ka��c pacjentowi patrze� przez dziurk� w kartce papieru: wada wzroku. O Zmniejszenie ostro�ci wzroku, kt�rego nie mo�na zlikwidowa� w ten spos�b: zale�y od miejsca uszkodzenia drogi wzrokowej (p. tabela na str. 60). 1 '  PRZEPROWADZANIE BADANIA Wykrywanie wi�kszych ubytk�w pola widzenia v Poprosi� pacjenta, by spojrza� obu oczami wprost w oczy lekarza.  Lekarz unosi r�ce do g�ry (ok. 30 cm ponad poziomem oczu), w odleg�o�ci ok. 50 cm od pacjenta, i prostuje palec wskazuj�cy (p. ryc. 7.3). Pacjent powinien widzie� palce lekarza w g�rnej cz�ci p�l skroniowych po obu stronach.  Poprosi� pacjenta, by m�wi�, palcem kt�rej r�ki lekarz w danej chwili porusza - prawej, lewej, czy obu.  Powt�rzy� badanie, przesuwaj�c d�onie mniej wi�cej 30 cm poni�ej poziomu oczu. Pacjent nie dostrzega jednej d�oni, gdy lekarz porusza obiema d�o�mi, lecz widzi j�, gdy palce drugiej d�oni nie poruszaj� si� - nieuwaga wzrokowa. Ka�de oko nale�y bada� oddzielnie Z czego nale�y korzysta� badaj�c po% widzenia? Du�e przedmioty s� dostrzegane �atwiej ni� mniejsze, bia�e �atwiej ni� czerwone, w zwi�zku z czym wynik badania pola widzenia mo�e by� r�ny, w zale�no�ci od wielko�ci i koloru u�ywanych pomocy. Widzenie �rodkowe (czopkowe) - to widzenie barw, natomiast widzenie obwodowe (pr�cikowe) jest jednokolorowe. W celu wykrycia ubytk�w widzenia obwodowego nale�y u�y� szpilki do kapelusza z bia�� g��wk�. Szpilki z czerwon� g��wk� stosuje si� w przypadku badania ubytk�w widzenia �rodkowego oraz jako bardziej czu�y test do wykrywania innych rodzaj�w ubytk�w pola widzenia.  Lekarz siada naprzeciwko pacjenta, w odleg�o�ci nieco mniejszej ni� na wyci�gni�cie r�ki; oczy badaj�cego i badanego znajduj� si� na tym samym poziomie.  Nale�y zakry� prawe oko pacjenta i poleci�, by lewym okiem patrzy� w prawe oko lekarza. W ten spos�b punkt Bksacji wzroku nie b�dzie si� zmienia� przez ca�e badanie.  Ustawi� g�ow� pacjenta tak, by brwi i nos nie utrudnia�y badania.  Wyobrazi� sobie, �e oko pacjenta jest �rodkiem sfery o promieniu 30 cm.  Szpilkg o bia�ej g��wce przesuwa� po �uku sfery w kierunku linii fiksacji wzroku (p. ryc. 7.4).  Ustawi� szpilk� tak, by w po�o�eniu pocz�tkowym nie by�a widziana przez pacjenta (np. za p�aszczyzn� oczu). Poprosi� pacjenta, by powiedzia�, kiedy po raz pierwszy zobaczy szpilk�.  Pocz�tkowo przesuwa� szpilk� powoli z czterech kierunk�w: p�n.-zach., p�n.-wsch., p�d.-wsch. i p�d.-zach. (o� pionowa - to o� p�noc-po�udnie).  Bezpo�rednie otoczenie punktu fiksacji wzroku to pole widzenia plamkowego.  Podczas badania pola widzenia za pomoc� szpilki o czerwonej g��wce nale�y poprosi� pacjenta, by powiedzia�, kiedy zobaczy szpilk� jako czerwon�. Szpilka powinna znajdowa� si� w po�owie odleg�o�ci pomi�dzy okiem pacjenta i lekarza. Por�wna� pole widzenia barwy czerwonej przez pacjenta ze swoim w�asnym. W przypadku wykrycia ubytku pola widzenia Okre�li� granice ubytku Przesuwa� szpilk� z miejsca, gdzie niejest widziana, do miejsca, gdziejest widziana. (Uwaga: granice ubytku s� cz�sto poziome lub pionowe - p. schemat 6). W przypadku niedowidzenia polowiczego jednoimiennego Zbada� widzenie plamkowe Przesuwa� szpilk� w p�aszczy�nie poziomej po stronie ubytku w kierunku punktu fiksacji wzroku.  pacjent widzi szpilk�, zanim znajdzie si� ona po�rodku pola widzenia - widzenie plamkowe jest zachowane.  pacjent widziszpilk� dopiero wtedy, gdy przekroczy ona �rodek pola widzenia - widzenie plamkowe nie jest zachowane. Opisa� ubytek pola widzenia z punktu widzenia pacjenta. Srodkowe ubytki pola widzenia - mroczki - oraz plamk� �lep� (ubytek pola widzenia wywo�any przez tarcz� nerwu wzrokowego) zwykle znajduje si� przy u�yciu czerwonej szpilki. Dobra rada: je�eli pacjent twierdzi, �e ma luk� w polu widzenia, cz�sto dobrze jest da� mu szpilk� i poprosi�, by sam pokaza�, gdzie znajduje si� ubytek. W celu znalezienia plamki �lepej nale�y prze�uwa� szpilk� od punktu fiksacji wzroku w po�owie odleg�o�ci mi�dzy lekarzem i pacjentem w p�aszczy�nie poziomej a� do chwili, gdy lekarz znajdzie swoj� plamk� �lep�. Poprosi� pacjenta, by powiedzia�, kiedy szpilka zniknie. Pospolite bl�dy  ubytki widzenia w polu skroniowym g�rnym: brwi,  ubytki widzenia w dolnej cz�ci pola nosowego: nos,  pacjent porusza oczami ("oszukuje") patrz�c w jednym kierunku: utrzymuj�ce sig od dlu�ego czasu niedowidzenie jednoimienne po tej stronie. WYNIKI Patrz schemat 6. a. Ubytek obejmuj�cy tylko jedno oko Zw�enie pola widzenia O Widzenie lunetowe - wielko�� pola widzenia nie zmienia si� bez wzgl�du na odleg�o�� przedmict�w od oka. O Mroczek ("dziura" w polu widzenia), okre�lany pod wzgl�dem umiejscowienia, np. �rodkowy lub �rodkowy obejmuj�cy plamk� �lep�, oraz kszta�tu (np. okr�gly lub pier�cieniowy). O Ubytek wysoko�ciowy - ubytek zajmuj�cy g�rn� lub doln� po�ow� pola widzenia, lecz przechodz�cy r�wnie� na drug� stron� po�udnika pionowego. b. Ubytek dotycz�cy obu oczu O Niedowidzenie skroniowe obustronne - ubytek widzenia w polach skroniowych obu oczu. Ustali�, czy bardziej obejmuje g�rny czy dolny kwadrant. O Niedowidzenie kwadrantowe jednoimienne - ubytek pola widzenia w obu oczach w obr�bie tego samego kwadrantu; okre�lany jako symetryczny lub niesymetryczny (p. wy�ej). O Niedowidzenie po�owicze jednoimienne - ubytek tej samej po�owy pola widzenia w obu oczach. Opisywany wed�ug stopnia zachowania widzenia (np. zachowana .zdolno�� widzenia ruchu), dzielony na symetryczny i niesymetryczny oraz ze wzgl�du na to, czy widzenie plamkowe jest zachowane, czy nie. O Inne, w tym ubytki obustronne, tak jak opisano w pkt. a. Przed przyst�pieniem do nast�pnej cz�ci badania nale�y opisa� wynik badania, np. "Prawid�owy odruch �renic na �wiat�o i nastawno��. Ostro�� wzroku 6/6 oko prawe i 6/12 oko lewe. Ubytek po�owiczy jednoimienny prawej cz�ci po�a widzenia, symetryczny, widzenie plamkowe zachowane". INTERPRETACJA WYNIK�W Patrz schemat 6 i ryc. 7.5. a. Ubytek ograniczony do jednego oka - choroba oczu, siatk�wki lub nerwu wzrokowego. O Zw�enie pola widzenia: przewlek�a tarcza zastoinowa, przewlek�a jaskra. O Widzenie lunetowe: nie przemawia za schorzeniem organicznym - wskazuje na zaburzenia histeryczne. O Mroczek: stwardnienie rozsiane, toksyczne uszkodzenie nerwu wzrokowego, niedokrwienie nerwu wzrokowego, krwotok lub zawa� w obr�bie siatk�wki. O Ubytki wysoko�ciowe: wskazuje na chorob� naczyniow� (zawa� w obr�bie siatk�wki lub niedokrwienne uszkodzenie nerwu wzrokowego). b. Ubytek obejmuj�cy oboje oczu - uszkodzenie umiejscowione w obr�bie skrzy�owania nerw�w wzrokowych lub za nim, albo obustronne uszkodzenie umiejscowione przed skrzy�owaniem. O Niedowidzenie obustronne skroniowe: - g�rny kwadrant > dolny - ucisk na doln� cz�� skrzy�owania nerw�w wzrokowych, zwykle gruczolak przysadki; - dolny kwadrant > g�rny - ucisk na g�rn� cz�� skrzy�owania nerw�w wzrokowych, zwykle guz kieszonki Rathkego. Najcz�stszymi przyczynami objaw�w wymienionych poni�ej s� wylewy, krwo- toki lub guzy m�zgu. O Niedowidzenie kwadrantowe jednoimienne: - g�rne - uszkodzenie p�ata skroniowego, - dolne - uszkodzenie p�ata ciemieniowego. O Niedowidzenie po�owicze jednoimienne: - niesymetryczne - uszkodzenie pasma wzrokowego; - symetryczne - uszkodzenie umiejscowione za cia�em kolankowatym bocznym; - widzenie plamkowe zachowane - uszkodzenie kory potylicznej (lub cz�ciowe uszkodzenie pasma lub promienisto�ci wzrokowej). WPROWADZENIE �r�d�em �wiat�a w badaniu dna oka oraz uk�adem optycznym niezb�dnym do tego badania jest wziernik okulistyczny (p. ryc. 8.1). Regulator ostro�ci pozwala dostosowa� przyrz�d do: a) oka lekarza i b) oka pacjenta: a) je�li lekarz jest kr�tkowidzem nie u�ywaj�cym okular�w ani soczewek kontaktowych, przed zbadaniem pacjenta bez wady wzroku regulator nale�y przekr�ci� w stron� przeciwn� do kierunku ruchu wskaz�wek zegara (je�li lekarz jest dalekowidzem, regulator nale�y przekr�ci� zgodnie z ruchem wskaz�wek zegara); przyrz�d nale�y wyregulowa� przed badaniem; b) je�li pacjent jest kr�tkowidzem, regulator nale�y przekr�ci� w stron� przeciwn� do kierunku ruchu wskaz�wek zegara (je�li pacjent jest dalekowidzem, regulator nale�y przekr�ci� zgodnie z ruchem wskaz�wek zegara). To, czy pacjent jest kr�tko- czy dalekowidzem oraz jak nasilona jest wada wzroku, mo�na sprawdzi� patrz�c z boku na pacjenta w okularach. Je�li twarz pacjenta widziana przez okulary wydaje si� mniejsza, pacjentjest kr�tkowidzem, je�li wi�ksza - dalekowidzem. Stopie� zmniejszenia/zwi�kszenia wymiar�w jest proporcjonalny do nasilenia wady. Wyb�r rodzaju wi�zki �wiat�a: a) standardowa - w wi�kszo�ci przypadk�w, b) w�ska - do badania plamki ��tej, c) punktowa (jak muszka na karabinie) - do pomiaru zag��bienia tarczy nerwu wzrokowego, d) zielona - do wykrywania wylew�w krwawych (kolor czerwony wydaje si� o wiele ciemniejszy). Pospolite bl�dy  Drugi regulator ostro�ci (z podzia�k� 0, +20 i -20) nie jest ustawiony w pozycji 0.  Wybrano nieodpowiedni� wi�zk� �wiatla lub strzalka znajduje si� pomi�dzy dwiema pozycjami.  Nie zdj�to os�ony przeciwpy�owej.  Baterie wyczerpa�y si� (najcz�stsza przyczyna trudno�ci). PRZEPROWADZANIE BADANIA  Zgasi� �wiat�o lub zaci�gn�� zas�ony.  Usi��� naprzeciwko pacjenta.  Sprawdzi�, czy regulator ostro�ci jest w pozycji 0 i czy aparat wysy�a wi�zk� �wiat�a o odpowiedniej szeroko�ci/barwie.  Poprosi� pacjenta, by patrzy� na okre�lony punkt w oddali na poziomie swoich oczu (np. wy��cznik �wiat�a, punkt na �cianie). Badanie prawego oka (p. ryc. 8.2).  Wziernik trzyma� w prawej r�ce.  Podej�� do pacjenta od prawej strony.  Bada� z odleg�o�ci ok. 30 cm od oka. Wziernik powinien znajdowa� si� w tej samej p�aszczy�nie poziomej co oko, ok. 15� od linii fiksacji wzroku. Wi�zk� �wiat�a nale�y skierowa� na �rodek ty�u g�owy pacjenta. Nie �wieci� w obszarze widzianym przez drugie oko.  �renica powinna przybra� barw� r�ow�, jak na z�ej fotografii zrobionej przy u�yciu lampy b�yskowej; jest to tzw. czerwone odbicie.  Zm�tnienia w oku, zw�aszcza za�ma i unosz�ce si� w ciele szklistym cia�a obce, s� widziane jako niewyra�ne kszta�ty. Za�ma ma zwykle wygl�d delikatnych paj�czynek.  Stopniowo przybli�a� wziernik do oka.  Nie zmienia� p�aszczyzny wziernika, celuj�c w �rodek ty�u g�owy pacjenta. W ten spos�b wziernik powinien znale�� si� ok. 15� od linii fiksacji wzroku. Przypomnie� pacjentowi, �e ma patrze� na okre�lony punkt, a nie na �wiat�o.  Przybli�y� wziernik do oka na odleg�o�� 1-2 cm.  Wziernik powinien znajdowa� si� na tym samym poziomie co oko pacjenta i punkt fiksacji wzroku.  Nastawi� ostro�� (patrz poprzednia strona). Je�li post�puje si� zgodnie z powy�szymi wskaz�wkami, tarcza nerwu wzrokowego powinna by� dobrze widoczna. Je�eli jej nie wida�, nale�y skierowa� wi�zk� �wiat�a na widoczne naczynie krwiono�ne i przesuwa� �wiat�o wzd�u� jego przebiegu. Ostre k�ty mi�dzy odga��zieniami oraz zbiegni�cie si� �y�y i t�tnicy pomagaj� wybra� w�a�ciwy kierunek. Mo�na r�wnie� powt�rzy� ca�� operacj� od pocz�tku. Dobra rada: wziernik, punkt fiksacji wzroku i oko pacjenta musz� znajdowa� si� na tej samej p�aszczy�nie. Najcz�stsze trudno�ci:  Oko bezsoczewkowe (afakijne), nasilona nadwzroczno�� - nale�y u�y� mocnej soczewki dodatniej lub bada� pacjenta w okularach. 1 . Badanie tarczy nerwu wzrokowego 2. Badanie naczy� krwiono�nych na siatk�wce T�tnice (jasne) powinny mie� �rednic� r�wn� 2/3 �rednicy �y� (�liwkowe).  �rednica t�tnic.  Po��czenia �ylno-t�tnicze.  Wzajemne u�o�enie naczy�. 3. Badanie powierzchni siatk�wki  Okolice naczy� krwiono�nych.  Ka�dy kwadrant nale�y bada� osobno. WYNIKI 1. Tarcza nerwu wzrokowego Patrz schemat 7 i ryc. 8.3. Zag��bienie w tarczy nie znajduje si� w samym �rodku tarczy, lecz nieco po stronie nosowej. �rednica zag��bienia jest zwykle mniejsza ni� po�owa �rednicy tarczy (p. ryc. 8.4). Obrz�k tarczy nerwu wzrokowego mo�e by� objawem tarczy zastoinowej lub zapalenia nerwu wzrokowego. W przypadku tarczy zastoinowej obrz�k jest zwykle wi�kszy, a brzegi tarczy uniesione; zwykle nie stwierdza si� zaburze� wzroku (niekiedy powi�ksza si� plamka �lepa). W zapaleniu nerwu wzrokowego wyst�puj� zaburzenia wzroku, zw�aszcza mroczki �rodkowe. 72 ROZDZIA� 8 Wyniki badania W przypadku obrz�ku cz�sto trudno jest znale�� tarcz� nerwu wzrokowego. Wydaje si�, �e naczynia krwiono�ne znikaj�, a tarczy nie wida�. R�nic� mi�dzy tarcz� zastoinow� i zapaleniem nerwu wzrokowego mo�na zapami�ta� w nast�puj�cy spos�b:  lekarz nie widzi nic (nie mo�e znale�� tarczy), a pacjent widzi wszystko (nie ma zaburze� wzroku) = tarcza zastoinowa,  lekarz nie widzi nic i pacjent nie widzi nic (powa�ne upo�ledzenie wzroku) = zapalenie nerwu wzrokowego,  lekarz widzi wszystko (tarcza bez zmian), a pacjent nie widzi nic = zapalenie pozagalkowe. Pospolite bl�dy i najcz�stsze trudno�ci  zatarcie granic po stronie nosowej: stan prawid�owy, niekiedy mylony z tarcz� zastoinow�,  strona skroniowa blada: zwykle bledsza od nosowej, cz�sto uwa�a si� to - b��dnie - za objaw nieprawid�owy,  dno oka w kr�tkowzroczno�ci: w kr�tkowzroczno�ci oko jest du�e, wobec czego tarcza nerwu wzrokowego wydaje si� bledsza, co mo�e by� mylnie uznawane za zanik nerwu wzrokowego,  dno oka w nadwzroczno�ci: ma�e oko, dno "zat�oczone", mylnie interpretowane jako tarcza zastoinowa,  druzy (cia�a koloidowe): mog� wyst�pi� w obr�bie tarczy, b��dnie uwa�ane bywaj� za tarcz� zastoinow�,  pigmentacja granic tarczy: zjawisko fizjologiczne, w wyniku tego tarcza wydaje si� bledsza,  mielinowane wl�kna nerwowe: nieprzezroczyste bia�e w��kna, zwykle rozchodz�ce si� w kierunku od tarczy na zewn�trz, mog� by� uznawane za oznak� tarczy zastoinowej. 2. Naczynia krwiono�ne O Nieregularna �rednica t�tnic. O Ucisk �y� przez tgtnic� - �y�a zw�a si� w miejscu, w kt�rym przechodzi nad ni� t�tnica. O Nowotworzenie naczy� krwiono�nych-nowe naczynia maj� wygl�d li�ci palmy, cz�sto znajduj� si� w pobli�u tarczy i wychodz� poza p�aszczyzn� siatk�wki, w zwi�zku z czym mog� by� widziane nieostro. O Jasno��ty obiekt w �wietle t�tnicy - zator cholesterolowy. Pospolite bl�dy (p. ryc. 8.4)  t�tnica naczyni�wkowa: niewielkie naczynie biegn�ce od brzeg�w tarczy do plamki ��tej, uznawane b��dnie za objaw nowotworzenia.  kr�te naczynia krwiono�ne: zjawisko zjologiczne. 3. Powierzchnia siatk�wki (p. ryc. 8.5) Wygl�d og�lny O Zmiany barwnikowe: fizjologiczne, zw�aszcza u ras o ciemnym kolorze sk�ry; paski barwnikowe - siatk�wka lamparcia. O Blado��: przezroczysta: zjawisko fzjologiczne u os