tytu�: "Choroby nosa, gard�a i uszu u dzieci" autor: El�bieta Tomaszewska Poradnik Medyczny dla Rodzic�w Infor Book, Warszawa 1997 * * * Od autorki. Moim Synom-Krzysztofowi i Andrzejowi. Stawiane przez Rodzic�w ma�ych pacjent�w pytania o przyczyn�, przebieg i rokowanie w chorobie nie powinny by� nigdy lekcewa�one przez lekarzy. W moich zawodowych dzia�aniach niema�o czasu po�wi�ca�am zatroskanym Rodzicom, by przysi�gnie wyja�ni� im zrozumienie choroby ich dziecka. Nie zawsze to by�o proste. Niekt�rych przyczyn chor�b do dzi� wsp�czesna medycyna nie jest w stanie wyja�ni�. Najcz�ciej jednak na wyczerpuj�ce wyja�nienia, wymagaj�ce np.zrozumienia anatomii lub fizjologii, nie pozwala� nam brak czasu. Zdarza�o si� r�wnie� niekiedy, �e zdenerwowanie rodzic�w blokowa�o ich percepcj�. �a�owa�am w�wczas, �e nie mog� poleci� Rodzicom takiego poradnika, w kt�rym zagadnienia laryngologii dzieci�cej by�yby om�wione w spos�b przyst�pny i jasny, umo�liwiaj�c zapoznanie si� z nimi spokojnie w domu. Ny�j�, �e Choroby nosa, gard�a i uszu u dzieci w formie "poradnika medycznego dla rodzic�w"wype�ni� t� luk� na rynku ksi�garskim. 7. Oddaj� t� ksi��k� Czytelnikom z nadziej�, �e si�gn� po ni� nie tylko w�wczas, gdy dziecko zachoruje, ale tak�e w celu zapoznania si� z podstawow� wiedz� dotycz�c� chor�b nosa i zatok przynosowych, migda�k�w podniebiennych i trzeciego migda�ka, nawracaj�cych zapale� krtani, zapale� ucha �rodkowego lub niedos�uchu, jak r�wnie� z mo�liwo�ci� zapobiegania powtarzaj�cych si� infekcji g�rnych dr�g oddechowych u dzieci.Dr n.med. El�bieta Tomaszewska. Rozdzia� I. NOS I ZATOKI PRZYNOSOWE. Zarys budowy nosa Zewn�trzny kszta�t i wygl�d nosa nadaje wyraz ca�ej twarzy. Jednak�e dla zada�, kt�re spe�nia nos, wa�niejsza jest wewn�trzna budowa tego narz�du, czyli jego anatomia. W tym niewielkim organie zachodz� bardzo istotne zjawiska fizjologiczne, �ci�le wynikaj�ce z jego wewn�trznej budowy anatomicznej. Po�wi��my wi�c tej budowie nieco uwagi. Przegroda nosowa dzieli nos na dwie przestrzenie, czyli tzw.jamy nosowe-praw� i lew�. Przegroda nosa jest niezwykle rzadko ustawiona idealnie symetrycznie, cz�ciej spotykamy r�norodne jej deformacje w postaci skrzywie�, zgrubie� lub innych przemieszcze�. Niesymetryczne ustawienie przegrody nosa mo�e by� przyczyn� zw�e� jam nosa. Skrzywienie przegrody nosa mo�e by� wrodzone, ale znacznie cz�ciej jest nabyte wskatek uraz�w nosa, zdarzaj�cych si� niekiedy tak�e w okresie oko�oporodowym. Jamy nosa rozpoczynaj� si� otworami nosowymi, nosz�cymi nazw� nozdrzy przednich, a ko�cz� si� podobnymi otworami w g��bi jam nosa, tzw.nozdrzami tylnymi. Jamy nosowe nie s� wolnymi przestrzeniami-s� one wype�nione przez twory zbudowane cz�ciowo z ko�ci, chrz�stki i b�ony �luzowej. Twory te nosz� nazw� ma��owin nosa i s� u�o�one pi�trowo, po trzy ma��owiny wzd�u� prawej i lewej bocznych �cian nosa. Ich wygl�d i wielko�� obrazuje ryc. 1.9. Pod ma��owinami nosa znajduj� si� niewielkie otwory, czyli przej�cia anatomiczne do wszystkich zatok przynosowych, a tak�e uj�cia kanalik�w �zowych. W obr�bie b�ony �luzowej rosa, a g��wnie w ma��owinie dolnej, znajduj� si� 10.jamiste sploty �ylne z dobrze rozwini�tymi mi�sniami g�adkimi. Skurcz lub rozkurcz tych mi�ni mo�e bardzo szybko zmieni� wielko�� ma��owin i wp�ywa� w ten spos�b na stan dro�no�ci nosa. Budowa mikroskopowa �luz�wki nosa tak�e jest bardzo ciekawa i charakterystyczna. Wyr�ni� mo�na w niej dwie strefy: w�chow� i oddechow�. Strefa w�chowa wy�cielona jest g��wnie kom�rkami zmys�owymi w�chowymi. W strefie oddechowej b�ona �luzowa ma budow� mikroskopow�, typow� dla g�rnych dr�g oddechowych. Jest to nab�onek z�o�ony z kilku warstw. Najbardziej zewn�trzn� warstw� stanowi� kom�rki cylindryczne, pokryte g�st� jak plusz warstw� rz�sek, kontaktuj�cych si� bezpo�rednio z powietrzem. B�ona �luzowa nosa zawiera tak�e gruczo�y �luzowe i surowicze z przewodami wyprowadzaj�cymi wydzielin� na jej powierzchni�. Wewn�trzny rozw�j nosa, r�ni�cy si� swoj� budow� we wczesnym okresie noworodkowo-niemowl�cym, przebiega do�� szybko. Kszta�t nosa, a szczeg�lnie proporcje ma��owin oraz nozdrzy przednich i tylnych po pierwszym roku �ycia zbli�one s� do proporcji nosa doros�ych. Fizjologiczne funkcje nosa. Nos spe�nia dwie funkcje: jest narz�dem zmys�u w�chu oraz cz�ci� drogi oddechowej. Zmys� w�chu w �adnym okresie �ycia cz�owieka nie odgrywa tak wa�nej roli, jak� stanowi w �wiecie zwierz�cym. Dzieci nie odczuwaj� zapach�w w tak szerokiej gamie, kt�ra staje si� dopiero udzia�em ludzi doros�ych. Dlatego te� dzieci nie zg�aszaj� skarg na utrat� lub zaburzenia w�chu, chocia� ta sama choroba u ludzi doros�ych prowadzi� mo�e do takich zaburze�. 11. Oddechowa funkcja nosa ma natomiast wielkie znaczenie przez ca�e �ycie cz�owieka, polega ona bowiem na przystosowywaniu, czyli adaptacji wdychanego powietrza do p�uc. W procesach adaptacji powietrze to jest oczyszczane, nawil�ane, odpowiednio ogrzane lub ozi�bione, uzyskuje odpowiednie ci�nienie, a tak�e zapocz�tkowuje istotne zjawiska immunologiczne, czyli odporno�ciowe. Spr�bujmy nieco szerzej opisa� te wa�ne fizjologiczne zjawiska. Oczyszczanie, czyli filtrowanie wdychanego powietrza przez nos odbywa si� na powierzchni b�ony �luzowej. Dzi�ki obecno�ci �luzu i ruchomo�ci rz�sek najr�niejsze cz�steczki zawarte w kurzu, dymie i py�ach zatrzymywane s� na powierzchni �luz�wki i szybko wydalane do gard�a, a nast�pnie do przewodu pokarmowego. Nawil�anie wdychanego powietrza odbywa si� dzi�ki zjawisku transsudacji, czyli przesi�kaniu surowicy krwi z naczy� krwiono�nych �luz�wki do powietrza zawartego w jamac�rnosa. Powstaje nasycenie powietrza wdychanego par� wodn� do 80%wilgotno�ci w okolicach nozdrzy tylnych. Powietrze po przej�ciu przez krta� i tchawic� osi�ga w p�ucach oko�o 988 wilgotno�ci. Stabilizacja temperatury powietrza wdychanego na poziomie od 32'O do 340 jest mo�liwa dzi�ki du�ej powierzchni �luz�wki nosa i jej bogatemu unaczynieniu. R�nice temperatur wyr�wnywane s� do poziomu optymalnego w do�� du�ym zakresie od-**do+44'G. Bardziej ozi�bione lub nagrzane powietrze wdychane, przekraczaj�c mo�liwo�ci adaptacyjne �luz�wki nosa, przenika do p�uc jako zbyt zimne lub nazbyt gor�ce, powoduj�c ozi�bienie lub przegrzanie ca�ego OfQBOlTOU. Op�r oddechowy nosa jest nast�pn� wa�n� funkcj� oddechow� nosa. Jest on uwarunkowany prawid�ow� dro�no�ci� nosa i odgrywa istotn� rol� w utrzymaniu prawid�owego.ci�nienia w p�ucach i we wn�trzu klatki piersiowej. Nadmierne, patologiczne wzmo�enie oporu oddechowego nosa wyst�puje przy zaburzeniach dro�no�ci nosa. W okresie noworodkowym niedro�no�� noska mo�e by� zjawiskiem do�� gro�nym dla funkcji oddychania. Noworodek bowiem przychodzi na �wiat z bezwarunkowym odruchem oddychania przez nos. inaczej m�wi�c, noworodek nie jest w stanie zast�pi� funkcji oddechowej nosa przez oddychanie ustami. W tym okresie �ycia dobra dro�no�� nosa jest bezwzgl�dnie konieczna tak�e z tego wzgl�du, �e zapewnia noworodkowi r�wnoczesn� mo�liwo�� ssania, czyli pobieranie pokarmu i oddychanie. S� to dwie bardzo wa�ne r�wnoczasowe funkcje �yciowej W p�niejszym okresie �ycia funkcj� oddechow� nosa dziecko mo�e zast�pi� jam� ustn�, otwieraj�c bowiem buzi�, �atwo mo�na pobiera� powietrze t� drog�. Jednak w okresie noworodkowym przep�yw powietrza przez nos jest bezwzgl�dnym warunkiem zdrowia dziecka. Mechanizmy obronne. Aktywno�� immunologiczna, czyli odporno�ciowa b�ony �luzowej nosa nale�y do bardzo wa�nych funkcji fizjologicznych nosa. Wraz z wnikni�ciem w obr�b �luz�wki nosa r�nych bakterii, wirus�w lub innych cz�stek organicznych rozpoczyna si� wielce skomplikowany proces immunologiczny, prowadz�cy do wytwarzania przeciwcia�, kt�rych zadaniem test unieczynmeme tych szkodliwych substancji i wytworzenie odporno�ci miejscowej. Najcz�ciej procesom tym towarzyszy r�nie nasilony odczyn zapalny lub odczyn alergiczny u osobnik�w nadwra�liwych. U noworodka, w ci�gu pierwszych dni �ycia, gdy �luz�wka nosa jest jeszcze ja�owa, mechanizmami obronnymi s�: bierna odporno�� uzyskana od matki oraz ruch rz�sek, kt�re oczyszczaj� i filtruj� powietrze. �wiadomo�� tych fakt�w nasuwa bardzo istotne wnioski praktyczne, a mianowicie: nisz 13. czenie aparatu rz�skowego przez czyszczenie wn�trza noska wacikami, pa�eczkami, pompkami itp.jest niedozwolone! Wn�trza zdrowego, dro�nego noska ma�ego noworodka i niemowl�cia ale trzeba i nie wolno czy�ci�.S� to �le poj�te zalecenia higieniczne, dawane niekiedy matkom przez po�o�ne lub lekarzy. Dzia�ania takie zwykle uszkadzaj� naturalne mechanizmy obronne �luz�wki, a znajduj�ce si� na r�kach matki lub na wacikach bakterie nieuchronnie prowadz� do zaka�enia, czyli do stanu zapalnego b�ony �luzowej nosa. W ma�ym wn�trzu noska dziecka powstaje wysi�k wydzieliny �luzowa-ropnej, kt�ra zasychaj�c w strupki zaczyna upo�ledza� dro�no�� nosa. Dziecko podczas karmienia zaczyna si� m�czy�, staje si� niespokojne, oddech jego jest sapi�cy, �wiszcz�cy. Jest to typowy obraz "sapki"niemowl�cej, z kt�r� nie zawsze sama matka mo�e sobie poradzi�. Je�eli sapka utrzymuje si� d�u�ej lab powodaje jakie� og�lne objawy, takie jak podwy�szona ciep�ota cia�a, zach�ystywanie si� noworodka, kaszel, nale�y natychmiast zasi�gn�� porady lekarskiej. Lekarz laryngolog odblokuje nosek dziecka z wydzieliny u�ywaj�c do tego sterylnych ssak�w, a wydzielin� pobierze do bada� bakteriologicznych i najprawdopodobniej zastosuje tylko przemycie, zakroplenie noska ja�ow� sol� fizjologiczn�, polecaj�c matce tak�e nawil�anie noska sol� fizjologiczn� i uk�adanie dziecka na brzuszku, by wydzielina nie �cieka�a g��biej do gard�a. Jest te� zrozumia�e, �e pouczy mam�, by wi�cej nie niszczy�a tego wspania�ego obronnego nab�onka we wn�trzu nosa. Nie podra�niona i nie niszczona �luz�wka nosa do�� szybko sama si� odbuduje i zagoi, sapka ust�pi i dziecko b�dzie zdrowe. Zadania fizjologiczne nosa, a tak�e jego budowa anatomiczna odgrywaj� bardzo wa�n� rol� nie tylko u doros�ych, ale i u dzieci. 14. Przyczyny i skutki upo�ledzonej dro�no�ci nosa. Naturalnym �rodowiskiem cz�owieka jest powietrze. Tak jak ryby zanurzone w wodzie absorbuj� z niej potrzebny do �ycia tlen, podobnie cz�owiek ca�kowicie "zanurzony"w atmosferze przyswaja p�ucami tlen zawarty w powietrzu atmosferycznym, niezb�dny dla wielu proces�w �yciowych. Zanim jednak tlen zostanie przeniesiony do krwi i do tkanek, odbywa drog� przez specjalne obszary anatomiczne, nazwane uk�adem oddechowym. Uk�ad oddechowy dzieli si� na g�rne i dolne drogi oddechowe. Nos, gard�o i przedsionkowa cz�� krtani nale�� do g�rnych dr�g oddechowych. Do dolnych dr�g oddechowych zaliczamy tchawic�, oskrzela, oskrzeliki oraz p�cherzyki p�ucne, czyli w�a�ciw� tkank� p�ucn�, w kt�rej zachodzi wymiana gazowa: poch�aniany z powietrza wdychanego test tlen, a oddawany do powietrza wydychanego dwutlenek w�gla. Schematyczny podzia� dr�g oddechowych przedstawia ryc. 2. Proces oddychania zaczyna si� ju� w jamach nosa. Do najwa�niejszych zada� oddechowych nosa nale�y przystosowanie powietrza wdychanego do p�uc zar�wno pod wzgl�dem immunologiczna-chemicznym, jak i dynamicz. nym. Prawid�owa dro�no�� nosa zapewnia odpowiednie proporcje mi�dzy przep�ywem i ci�nieniem powietrza w g�rnych i dolnych drogach oddechowych. To w�a�nie zdrowy, dro�ny nos dziecka zabezpiecza odpowiedni� ilo�� wdychanego powietrza-tak�, by zawarte w nim st�enie tlenu by�o wystarczaj�ce dla wszystkich proces�w �yciowych. �atwo zrozumie�, �e wszelkie przeszkody w tej pocz�tkowej, nosowej drodze oddychania, musz� wp�ywa� niekorzystnie na ca�y system oddychania, a co za tym idzie na ca�y organizm dziecka. Szczeg�lnie noworodek, w pierwszych dniach �ycia, niezdolny jest do innego oddychania jak tylko przez nos. Je�eli w tym okresie wyst�pi patologiczna, ca�kowita niedro�no�� nosa, w�wczas noworodek nie mog�c pobiera� pokarmu, zach�ystuje si�, ma du�� duszno�� i �ycie jego mo�e by� zagro�one z powodu zach�ystowego zapalenia p�uc. Jest to przyk�ad dramatycznie niekorzystnego wp�ywu niedro�no�ci nosa na organizm noworodka. Je�eli niedro�no�� nosa wyst�puje w p�niejszym okresie �ycia dziecka, to zast�pcze oddychanie ustami zabezpiecza wystarczaj�c� wymian� tlenu w p�acach i nie prowadzi do ostrej niewydolno�ci oddechowej. Jednak�e wdychane powietrze nie jest dostatecznie oczyszczone, nawil�one i nagrzane, w szczeg�lno�ci za� nie jest przefiltrowane z chorobotw�rczych drobnoustroj�w. Powoduje to cz�ste zapalenia dr�g oddechowych. Dzieci �le oddychaj�ce nosem cz�ciej choruj� na zapalenie zatok, ucha �rodkowego, migda�k�w, gard�a, krtani i oskrzeli. Ponadto ustny tor oddychania mo�e pog��bia� lub powodowa� nieprawid�owe ustawienie zgryzu, a to wymaga niekiedy uci��liwej i d�ugotrwa�ej rehabilitacji. Dziecko ze z�� dro�no�ci� nosa ma tak�e zmienion�, bezd�wi�czn� mow�, kt�r� nazywamy "nosowaniem"D�ugo trwaj�ca niewydolno�� oddechowa nosa jest tak�e przyczyn� �atwego m�czenia si� dziecka. Dzieci takie �le znosz� nawet niewielkie wysi�ki fizyczne, niech�tnie wykonuj� �wiczenia fizyczne i z regu�y stroni� od zaj�� sportowych.Znane s� przyk�ady nadpobudliwo�ci i braku koncentracji u dzieci ze z��, zaburzon� dro�no�ci� nosa. Wszystkie wymienione objawy s� mo�liwe do zauwa�enia przez rodzic�w lub opiekun�w dziecka i bardzo cz�sto stanowi� pow�d poszukiwania porad u specjalisty laryngologa. Powtarza si� w�wczas najcz�ciej pytanie: co jest przyczyn� nieprawid�owej dro�no�ci nosa u dzieci? Odpowied� nie jest prosta. Upo�ledzenie dro�no�ci nosa u dzieci zale�y bowiem od bardzo wielu stan�w chorobowych, zlokalizowanych we wn�trzu nosa lub poza nim. Przyczyny prowadz�ce do zaburze� dro�no�ci nosa u dzieci mo�na podzieli� na wrodzone i nabyte. Wrodzona niedro�no�� nosa, tzn.taka, z kt�r� dziecko przychodzi na �wiat, mo�e by� wad� rozwojow�, polegaj�c� na niewykszta�ceniu si� prawid�owego szkieletu nosa lub prawid�owego przej�cia mi�dzy jamami nosa a gard�em. S� to, na szcz�cie, do�� rzadko wyst�puj�ce wady. Je�eli dotycz� obu jam nosa, w�wczas powoduj� bardzo ci�kie zaburzenia w oddychaniu i pobieraniu pokarmu u noworodka, co zwykle wymaga szybkiej pomocy lekarskiej. Jamy nosowe noworodka mog� by� blokowane tak�e innymi tworami wrodzonymi, np.przepuklin� oponowa-m�zgow� lub torbielami. Niezale�nie jednak od przyczyny obraz choroby b�dzie taki sam. Zaburzenia dro�no�ci nosa wyst�puj�ce w p�niejszym okresie �ycia dzieci nazywamy nabytymi. Mo�na je z kolei podzieli� na czasowe, czyli ostre i utrwalone, czyli przewlek�e. Najcz�stsz� przyczyn� czasowej niedro�no�ci nosa jest ostre zapalenie b�ony �luzowej nosa, czyli katar, wywo�any wirusami, niekiedy bakteriami lub innymi dra�ni�cymi czynnikami chemiczno-fizycznymi. Znaczny stopie� niedro�no�ci nosa wywo�any jest rozleg�ym przekrwieniem i obrz�kiem 17. ca�ej b�ony �luzowej nosa, a tak�e obfit� ilo�ci� wydzieliny surowicza-�luzowej. Ostry nie�yt b�ony �luzowej nosa powoduje cz�sto zablokowanie uj�� naturalnych zatok i kanalik�w nosowo-�zowych. Zatkanie kanalik�w jest bezpo�redni� przyczyn� silnego �zawienia oczu. Objawy ostrej niedro�no�ci nosa powstaj� tak�e w sezonowym, alergicznym nie�ycie nosa, kt�ry u dzieci spotyka si� rzadziej ni� u ludzi doros�ych. Do�� cz�sto przyczyn� zablokowania dro�no�ci nosa u dzieci, zwykle po jednej stronie, s� tzw.cia�a obce, a wi�c r�nego rodzaju przedmioty w�o�one do nosa przez samo dziecko. Cia�o obce zalegaj�ce w nosie powoduje ropny stan zapalny jamy nosa wraz z zapaleniem zatok. Ostr� niedro�no�� nosa u dzieci mog� wywo�ywa� tak�e urazy nosa, wymagaj�ce zawsze kontroli laryngologicznej, gdy� pourazowa zdeformowany szkielet nosa wymaga bezwzgl�dnie nastawienia ko�ci nosa. Przewlek�� niedro�no�� oddechow� nosa, zwykle jednostronn�, powoduj� skrzywienia przegrody nosa. Skrzywienia przegrody mog� by� wrodzone, ale najcz�ciej pojawiaj� si� po przebytych urazach nosa. Do przewlek�ej obustronnej niedro�no�ci nosa dochodzi stopniowo w niekt�rych chorobach og�lnych, uk�adowych, jak np.w alergii, polipowato�ci nosa, mukowiscydozie(chorobie o nieprawid�owym chemicznym sk�adzie �luzu i potu). Przerost migda�ka gard�owego, tzw.adenoidu, mo�e przewlekle zamyka� uj�cia wewn�trznosowe, wywo�uj�c wszystkie objawy niedro�no�ci nosa. Czy mo�na mierzy� stopie� niedro�no�ci nosa? Badania i obserwacje rozpoczynano od pr�b ustalenia-za pomoc� specjalnych przyrz�d�w-prawid�owych warto�ci przep�ywu powietrza przez zdrowe jamy nosa, zar�wno u doros�ych, jak i u dzieci. Badanie takie nosi nazw� rhinomanometii i polega na dok�adnym mierzeniu ilo�ci pobieranego powietrza przez ka�d� z jam nosa w okre�lonym czasie, oraz na badaniu 18.opor�w, kt�re jamy nosa stawiaj� wdychanemu i wydychanemu powietrzu. Badanie rhinomanometryczne w miar� obiektywnie ocenia stopie� dro�no�ci nosa. Znajduje ono zastosowanie dla cel�w diagnostycznych, szczeg�lnie za� dla oceny skuteczno�ci stosowanych lek�w i sposob�w leczenia, np.operacyjnego. Rhinomanomema pozwoli�a tak�e udowodni�, �e ca�kowita, obustronna niedro�no�� nosa wyst�puje u dzieci niezmiernie rzadko. Najcz�ciej mamy do czynienia z upo�ledzeniem dro�no�ci jednej z jam nosa. Najbardziej niekorzystne dla uk�adu oddechowego, a co za tym idzie i dla ca�ego rozwijaj�cego si� organizmu dziecka, jest obustronne zmniejszenie dro�no�ci nosa oraz d�ugi czas trwania takiego stanu. Lekarze laryngolodzy wiedz� ponadto, �e zw�eniu jam nosa musi towarzyszy� gorsze opr�nianie nosa i zaleganie w nim wydzieliny, zw�aszcza w takich chorobach, w kt�rych ilo�� wydzieliny jest bardzo du�a. M�wimy w�wczas, �e wydzielina wt�rnie doprowadza do blokady nosa. Zalegaj�ca wydzielina �luzowa lub �luzowa-ropna mo�e blokowa� dro�no�� nosa nawet o prawid�owej wewn�trznej budowie. Zdarza si� to szczeg�lnie cz�sto u ma�ych dzieci. Dlatego tak wa�ne jest przyzwyczajanie ju� I-rocznego dziecka do wydmuchiwania noska. Trzeba pami�ta�, �e nawet zdrowa b�ona �luzowa wydziela �luz-st�d jej nazwa. Wiele czynnik�w, wynikaj�cych z rozwoju cywilizacyjnego, podra�nia �luz�wki i sprawia, �e wydzieliny jest wi�cej lub jest ona nadmiernie lepka, g�sta. Tym wa�niejsze staje si� kilkakrotne w ci�gu dnia pomaganie dziecku w wydmuchaniu wydzieliny z nosa. Jako do�wiadczony lekarz z przykro�ci� stwierdzam, �e zaledwie co pi�te, sz�ste dziecko, z kt�rym rodzice przycho 4 z�do mnie prosz�c o rad�, ma w kieszonce swojego ubranka Orzygotowane ligninowe chusteczki, w�a�ciwe dla tej prostej czynno�ci higienicznej. Jak wi�c te dzieci�ce nosy maj� dotrze funkcjonowa�-wypada zada� to pytanie rodzicom? A jak post�powa� z tzw.sapk� u niemowl�t? Nie polecamy �adnych zabieg�w oczyszczaj�cych wn�trze noska, zw�aszcza nie wskazane jest wprowadzanie wacik�w i odsysanie wydzieliny niew�a�ciwie skonstruowan� gruszk�-zabiegi te zawsze s� urazem dla bardzo delikatnej �luz�wki nosa. Najw�a�ciwsze jest nawil�anie noska kropelk� roztworu soli fizjologicznej, uk�adanie dziecka na brzuszku. Je�eli to nie pomaga, mo�e w�wczas zachodzi� konieczno�� odessania wydzieliny sterylnymi ssakami w gabinecie lekarskim oraz badania bakteriologicznego, ustalaj�cego rodzaj zaka�enia. W d�ugotrwa�ej upo�ledzonej dro�no�ci nosa u dzieci starszych, w niekt�rych przypadkach, lekarz laryngolog mo�e zaleci� operacyjne poprawienie oddechowej funkcji nosa, np.operacj� plastyczn� przegrody nosa, usuni�cie polip�w, usuni�cie adenoidu. Jednak�e u znacznej wi�kszo�ci dzieci wskazane b�d� zachowawcze sposoby leczenia, w�a�ciwe dla rozpozna� i a podstawowego. W znakomitym ameryka�skim podr�czniku laryngologii dzieci�cej, pod redakcj� profesora Charlesa D. Bluestone a, przytoczone jest nast�puj�ce zdanie: "Nos dziecka jest stra�nikiem ca�ego uk�adu oddechowego". Jest to bardzo wa�ne stwierdzenie. Nie zwlekajmy wi�c z zasi�gni�ciem porady u specjalisty, je�eli nasze dziecko ma jakiekolwiek k�opoty z oddychaniem przez nos. Dlatego te� zach�camy rodzic�w i opiekun�w, aby zwraca-(li baczn� uwag� od najwcze�niejszych lat dziecka na stan(dro�no�ci jego nosa. Rozw�j zatok przynosowych u dzieci. Zatoki przynosowe s� przestrzeniami powietrznymi w twarzowych ko�ciach czaszki, po�o�onymi parami po obu stronach nosa. ��cz� si� bezpo�rednio z jamami nosowymi za po�rednictwem przewod�w, nosz�cych nazw� uj�� naturalnych. 20. U ludzi doros�ych wyr�nia si� nast�puj�ce pary zatok przynosowych: szcz�kowe, czo�owe, sitowe i klinowe. U noworodka odr�ni� mo�na jedynie niewielkie wpukleniakostne, czyli zawi�zki zatok szcz�kowych i pojedyncze kom�rki zatok sitowych. Pozosta�e zatoki s� jeszcze niewykszta�cone. Wraz z rozwojem dziecka zmieniaj� si� proporcje twarzo-czaszki. Dziecko przybiera pozycj� pionow�, zaczyna inaczej spo�ywa� pokarm. Wyrzynaj� si� z�by mleczne, a nast�pnie sta�e-powstaj� zatem warunki do powi�kszania si� przestrzeni powietrznych w ko�ciach twarzowych. Prze�ledzono bardzo dok�adnie tempo pneumatyzacji, czyli upowietrznianiasi� r�nych grup zatok przynosowych w rozwoju osobniczym. Jest ono bardzo zr�nicowane. Relatywnie najszybciej rozwijaj� si� zatoki sitowe. S� one zlokalizowane po obu stronach nasady nosa-mi�dzy nasad� rosa a oczodo�ami. Maj� bardzo delikatn�, kruch� budow� kostnych kom�rek pneumatycznych, ��cz�cych si� mi�dzy sob�-st�d ich inna nazwa: , b��dnik sitowy". Ich rozw�j ko�czy si� najszybciej-oko�o 12 roku �ycia dziecka. ��cz� si� z nosem dwoma lub trzema uj�ciami w g�rnych i tylnych cz�ciach jam nosa. Zatoki szcz�kowe mieszcz� si� w ko�ciach szcz�kowych, w rzucie policzk�w. Rozwijaj� si� stopniowo, jak to schematycznie przedstawia ryc. 3. Wraz z okresem wyrzynania si� z�b�w sta�ych ich rozw�j test najszybszy. W wieku oko�o 15 lat osi�gaj� ju� zwykle wiel�o�� odpowiedni� dla doros�ych. A jest to pojemno�� najwi�ksza ze wszystkich grup zatokowych i u cz�owieka doros�ego mo�e pomie�ci� oko�o 15-20 cm'powietrza lub p�ynu. Z jamami nosa zatoki szcz�kowe po��czone s� przez do�� w�skie � wysoko w nosie otwieraj�ce si� przewody naturalne. Zatoki klinowe znajduj� si� w najg��biej centralnie po�o�onych ko�ciach klinowych czaszki. Maj� niewielk� potem. no�� i ko�cz� sw�j rozw�j tak�e oko�o 15 roku �ycia. Po��czone s� z jamami nosa do�� szerokimi i kr�tkimi przewodami wyprowadzaj�cymi. Rozw�j zatok czo�owych rozpoczyna si� najp�niej, bo dopiero oko�o 6-7 roku �ycia. W wieku 10 lat u co drugiego dziecka widoczny jest w badaniu rentgenowskim zarys zaledwie jednej zatoki czo�owej. Asymetryczny ich rozw�j na og� nie wskazuje na �adn� patologi�. Ostateczny rozrost zatok czo�owych ko�czy si� ok, 21 roku �ycia. Zarysy zatok czo�owych s� bardzo r�norodne i stanowi� antropologiczn� cech� identyfikacyjn�, osobnicz� cz�owieka. Zatoki czo�owe ��cz� si� niemal prostopadle, bezpo�rednio z g�rn� cz�ci� 18010088. Wszystkie zatoki przynosowe wys�ane s� b�on� �lazow� typow� dla g�rnych dr�g oddechowych. Po osi�gni�ciu pe�nego rozwoju zmniejszaj� one wag� czaszki o oko�o 21, ogrzewaj� j�, jak r�wnie� i powietrze wdychane do p�uc, oraz s�u�� jako rezonatory mowy. Przyjmuje si�, �e taka jest ich rola w zdrowiu. Niestety, zatoki przynosowe, a zw�aszcza sitowe i szcz�kowe z powodu ich do�� w�skich po��cze� z nosem �le si� opr�niaj� z wydzieliny �luzowej, a ich uj�cia naturalne ulegaj� �atwo zablokowaniu.Taka budowa anatomiczna sprzyja powstawaniu i przewlekaniu si� zapalenia �luz�wki zatok. Zapalenie zatok przynosowych u dzieci. Na zapalenie zatok szczeg�lnie cz�sto choruj� dzieci. Uwa�a si�, �e u niemowl�t i ma�ych dzieci do 3 roku �ycia ka�dy katar b�ony �luzowej nosa obejmuje tak�e b�on� �luzow� zawi�zk�w zatokowych sitowych i szcz�kowych. Powa�n� chorob� w tym wieku mo�e by� ostre zapalenie zatok sitowych. Objawia si� ono wysok� ciep�ot� cia�a, niepokojem, ropn� wydzielin� zalegaj�c� w nosie, niekiedy obfitsz� po jednej, bardziej zaj�tej stronie oraz bardzo bolesnym obrz�kiem i zaczerwienieniem w przy�rodkowym k�cie oka, po stronie zaj�tych zapaleniem kom�rek zatoki sitowej. S� to bardzo gro�ne objawy i wymagaj� natychmiastowego leczenia-najcz�ciej szpitalnego-ze wzgl�du na konieczno�� do�ylnego stosowania w�a�ciwych antybiotyk�w, a tak�e skrupulatnej obserwacji laryngologicznej, mog� bowiem powsta� wskazania do operacyjnego otwarcia i opr�nienia zatoki sitowej z tre�ci ropnej. U dzieci starszych, przedszkolak�w i uczni�w, zapalenia zatok przynosowych stanowi� najcz�stsz� grup� chor�b, obejmuj�cych uk�ad oddechowy. Jakie s� tego przyczyny? Poza wy�ej om�wionymi warunkami anatomicznymi uwa�a si�, �e czynnikami sprzyjaj�cymi s� skrzywienia i deformacje Orzegrody nosa, odczyny alergiczne, niekiedy niedobory odeorno�ciowei przerost trzeciego migda�ka, czyli adenoidu. W�r�d g��wnych przyczyn zapalenia zatok przynosowych wymienia si�: przemys�owe i komunikacyjne zanieczyszcz� 23. ma powietrza, przegrzane i nadmiernie wysuszone(przez c o)mieszkania, przepe�nione-do niedawna-przedszkola i szko�y oraz braki w nawykach higienicznych, takich np.jak systematyczne uprawianie �wicze� i sport�w, a zw�aszcza w najwa�niejszym-wydmuchiwania nosa. Klinicznie wyr�nia si� dwie postacie zapalenia zatok przynosowych u dzieci: ostre, ropne zapalenie zatok i przewlek�e zapalenie zatok przynosowych. Ostre ropne zapalenie zatok jest zwykle kolejn� faz� ostrej infekcji wirusowej g�rnych dr�g oddechowych. Ostre zapalenie zatok powoduj� najcz�ciej chorobotw�rcze bakterie o w�a�ciwo�ciach wywo�ywania ropnych stan�w zapalnych. Choroba rozpoczyna si� zwykle szybkim wzrostem ciep�oty cia�a, silnymi bolami g�owy, nie zawsze zlokalizowanymi w rzucie zaj�tych zatok-zw�aszcza ma�e dzieci nie potrafi� wskaza� dok�adnie miejsca bol�cego. Do tego mog� do��czy� si� nudno�ci, wymioty i znaczny niepok�j dziecka. Te ostatnie objawy s� spowodowane odczynowym podra�nieniem opon m�zgowa-rdzeniowych, po�o�onych blisko zatok. Rodzic�w i niekiedy lekarzy mo�e zmyli� fakt, �e po obfitym, wodnistym katarze fazy wirusowej, nos dziecka staje si� suchy, a nawet zupe�nie dro�ny. Dopiero wnikliwe badanie laryngologiczne ujawnia istotne objawy miejscowe: obrz�k i przekrwienie �luz�wki nosa, bolesno�� uciskow� przy badaniu zatok szcz�kowych, sitowych lub czo�owych i niekiedy sk�p� wydzielin� ropna-krwist� w okolicach uj�� naturalnych zatok. Rozpoznanie potwierdzaj� wyra�ne zmiany, kt�re ujawnia badanie rentgenowskie, podwy�szony odczyn opadania krwinek, czyli 08, podwy�szona liczba bia�ych krwinek, czyli leukocyt�w. U dzieci ostre, ropne zapalenie zatok, zw�aszcza zatok sitowych, grozi powa�nymi powik�aniami: zapaleniem opon m�zgowa-rdzeniowych, zaka�eniem krwi i innymi. Jest wi�c ci�k� chorob� og�ln�. Wymaga energicznego leczenia og�. jego antybiotykami o szerokim zakresie dzia�ania i podawania lek�w dzia�aj�cych przeciwzapalnie. Je�eli zastosowane leczenie nie przynosi po��danej szybkiej poprawy w ci�gu 24 godzin, nale�y rozwa�y� bezwzgl�dn� konieczno�� wykonania punkcji zatok szcz�kowych �ub innych zabieg�w laryngologicznych. Wcze�nie rozpoznane i w�a�ciwie leczone ostre zapalenie zatok przynosowych u dzieci ma dobre rokowanie. Dziecko po 10-14 dniach wraca do pe�nego zdrowia-cho� powinno nadal pozostawa� pod obserwacj� lekarsk� jeszcze co najmniej przez dalsze 3-8 tygodnie. Przewlek�e zapalenie zatok przynosowych u dzieci z wielu cech chronicznej choroby ma tylko przewlekaj�cy si� niekiedy tgodniami czy miesi�cami przebieg. Pod wp�ywem leczenia, a niekiedy pod wp�ywem innych korzystnych zmian w odporno�ci dziecka, wszystkie objawy przewlek�ego zapalenia zatok mog� si� cofn�� ca�kowicie. Przewlek�e zapalenie zatok pojawia si� u dzieci jednak znacznie cz�ciej ni� wy�ej opisana posta� ostrego, ropnego zapalenia. Przewlek�e zapalenie zatok wyst�puje tak�e najcz�ciej po ostrym, wirusowym katarze nosa: ma jednak charakter mniej burzliwy i bardziej skryty. Wywo�uj� go nieco inne bakterie chorobotw�rcze-trudniejsze do zlikwidowania, bo bardziej oporne na antybiotyki. Przewlek�e zapalenie zatok przynosowych mo�e prowadzi� do odczyn�w zapalnych w oskrzelach, co sprzyja utrzymywaniu si� napad�w duszno�ci w astmie oskrzelowej i obtaracyjnymzapaleaiu oskrzeli u dzieci. W�r�d objaw�w klinicznych na pierwszy plan wysuwaj� Bi�, obecno�� ropnej lub �luzowa-ropnej wydzieliny w jamach Bosa, sp�ywaj�cej po tylnej �cianie gard�a, okresowe b�le O�awy, sk�onno�� do oddychania ustami oraz bardzo charakterystyczny kaszel, wyst�puj�cy bezpo�rednio po za�ni�ciu 9 ziecka i nad ranem lub rano. Rentgenogramy zatok, kt�re. powinno si� wykonywa� tylko na zlecenie lekarza lecz�cego, wykazuj� r�nie nasilone objawy w zatokach szcz�kowych, sitowych i znacznie rzadziej w zatokach czo�owych. Wyniki bada� morfologii krwi i 08 mog� pozostawa� w granicach normy. W tej grupie dzieci cz�ciej istniej� wskazania do wykonania punkcji zatok szcz�kowych dla cel�w r�wnocze�nie diagnostycznych i leczniczych. Punkcja zatok szcz�kowych wykonywana jest u dzieci nawet niekiedy w wieku przedszkolnym. Istnieje taki pogl�d w�r�d doros�ych, �e jest to zabieg bardzo bolesny i drastyczny. To b��dne przekonanie. Dziecko do punkcji zatok zostaje przygotowane wst�pnie lekiem uspokajaj�cym(doustnym lub bardzo rzadko iniekcyjnym), a nast�pnie b�ona �luzowa nosa jest bardzo powoli i stopniowo dok�adnie znieczulana miejscowo podobnie jak to si� dzieje w zabiegach dentystycznych. Po kilku minutach, kiedy lekarz dokona znieczulenia, a dziecko nie czuje ju�, gdy dotyka si� jego noska, zostaje wprowadzona do �wiat�a zatoki szcz�kowej odpowiednio dobrana, niewielka ig�a. Poprzez ig�� pobiera si� z zatoki wydzielin�, kt�ra przekazywana jest do bardzo wa�nych bada� bakteriologicznych. Uzyskane z wydzieliny zatokowej badanie bakteriologiczne cz�sto r�ni si� od posiew�w otrzymanych z wymaz�w z nosa i dlatego jest tak wa�ne, bo daje podstawy do leczenia zaka�enia b�ony �luzowej nosa i zatok odpowiednimi antybiotykami. Nast�pnie do zatoki, przez t� sam� ig��, wprowadzany jest-ogrzany do temperatury cia�a-roztw�r soli fizjologicznej, wyp�ukuj�cy patologiczn� wydzielin� z zatoki, natychmiast wydmuchiwan� przez pacjenta. Poniewa� wydmuchiwanie rosa jest aktem czynnym i �wiadomym, celowo nie stosuje si� narkozy do tego zabiegu. Punkcja zatok znacznie przyspiesza wyleczenie i tylko u nielicznych dzieci musi by� powtarzana kilkakrotnie. Po�r�d antybiotyk�w, kt�re s� szeroko stosowane z dobrymi rezultatami w leczeniu przewlek�ego zapalenia zatok.znajduj� si�: amoksycylina, erytromycyna, cefalosporyny. Doprewyniki przynosi tak�e Biseptol i amoksycylina skojarzona z kwasem klawulanowym. Warunkiem uzyskania trwa�ego wyleczenia, czy d�u�ej utrzymuj�cej si� poprawy, jest prowadzenie leczenia przeciwbakteryjnego przez okres nie kr�tszy ni� 10 dni: niekt�rzy lekarze polecaj� kontynuowa� leczenie przez 2-3 tygodnie. Warto, by o tym tak�e wiedzieli rodzice i samowolnie nie skracali kuracji. Przy uzyskanej wyra�nej poprawie po zako�czeniu podawania antybiotyk�w, szczeg�lnie u dzieci starszych, mo�e by� wskazane leczenie fizykalne(solux)lub szczepienia wielowa�nymi szczepionkami bakteryjnymi, stosowanymi bezpo�rednio miejscowo na �luz�wk� nosa. Przy trudno�ciach w uzyskaniu poprawy lekarz laryngolog mo�e wysun�� wskazania do zabieg�w maj�cych na celu popraw� dro�no�ci nosa, takich jak: usuni�cie trzeciego migda�ka, plastyczna operacja przegrody nosa itp. Przewlek�e zapalenie zatok przynosowych mo�e by� chorob� nawracaj�c�-wskazane wi�c jest systematyczne leczenie laryngologiczne. Dzieci choruj�ce na zapalenie zatok mog� tak�e by� leczone w uzdrowiskach klimatycznych, nie Mko w g�rach lab nad morzem, lecz w miejscowo�ciach suchych, zadrzewionych, a nawet na wsi, gdzie maj� du�o ruchu i �wie�ego powietrza. Alergiczny nie�yt nosa u dzieci. Wraz z wdychanym powietrzem w obr�b dr�g oddechowych 4 ostaj� si� r�norodne organiczne i nieorganiczne cz�stki. Vddychaj�c aspirujemy nie tylko tlen, azot i par� wodn�, ale 14 k�e bakterie, wirusy, zarodniki ple�ni i grzyb�w, py�ki traw, Wzew�w i drzew oraz wszechobecne cz�steczki kurzu, za�eraj�cegor�wnie� nieorganiczne substancje sta�e. 27 �. Wi�ksze cz�steczki s� wraz ze �luzem do�� szybko usuwane z dr�g oddechowych. Natomiast ma�e cz�steczki organiczne mog� wnika� w g��b przestrzeni pod�luz�wkowychnosa, wywo�uj�c tam fizjologiczne procesy immunologiczne. W aproszczeniu mo�na przyj��, �e fizjologiczna reakcja immunologiczna polega na rozpoznaniu i unieczynnieniu przez czynniki wewn�trzne, czyli przez przeciwcia�a, niepo��danych dla organizmu czynnik�w zewn�trznych, zwanych antygenami. Je�eli uk�ad immunologiczny musi wyeliminowa� chorobotw�rcze bakterie czy wirusy, to organizm na takie antygeny odpowiada objawami og�lnymi, np.podwy�szon� ciep�ot� cia�a, podwy�szonym opadem(08)i innymi objawami charakterystycznymi dla zapalenia. U ludzi zdrowych ogromna wi�kszo�� antygen�w eliminowana jest przez uk�ad immunologiczny bez �adnych widocznych objaw�w ze strony organizmu. U niekt�rych os�b obserwuje si� sk�onno�� do alergii. Alergia jest to wyst�puj�ca �odzianie nadwra�liwo�� organizmu dziecka na wiele r�nych antygen�w zwanych alergenami, znajduj�cych si� zar�wno w powietrzu, jak i w pokarmach. Dla dzieci zdrowych-bez sk�onno�ci do odczyn�w alergicznych-substancje te s� zupe�nie nieszkodliwe i oboj�tne. U dziecka obci��onego sk�onno�ci� rodzinn� do nadwra�liwo�ci na kontakty z alergenami inhalacyjnymi lub pokarmowymi prowadzi to do uczulenia i wyst�pienia alergicznych objaw�w chorobowych w przewodzie pokarmowym, w drogach oddechowych lub na sk�rze. Obecnie uwa�a si�, �e odczyn alergiczny jest stanem zapalnym. Kontakt z alergenami w bardzo kr�tkim czasie niemal natychmiast spowoduje, �e w narz�dzie uczulonym, np.w nosie, wyst�pi zwi�kszona ilo�� bardzo aktywnych czynnik�w, w�r�d kt�rych najwa�niejsza jest histamina. To w�a�nie histamina jest odpowiedzialna za wiele objaw�w alergicznych, bowiem: .g rozszerza naczynia krwiono�ne i powoduje obrz�k tkanek, g pobudza wydzielanie gruczo��w surowiczych i �luzowych, zwi�kszaj�c ilo�� wydzieliny, g wywo�uje skurcz oskrzeli, g wywo�uje �wi�d i pokrzywk� sk�ry. Warto pami�ta� o dzia�aniu histaminy i o takich jej uci��liwych objawach alergicznych, jak: sw�dzenie, kichanie, obfity, wodnisty katar lub �zawienie, duszno�� w astmie uczuleniowej, niedro�no�� nosa i inne. �atwo tak�e zrozumie�, dlaczego leki, kt�re zmniejszaj� lub blokuj� aktywno�� histaminy, nosz� nazw� lek�w antyhis(aminowych. Alergia mo�e ujawnia� si� w r�nej postaci i w�a�ciwie w ka�dym wieku. Wiemy jednak, �e pierwsze objawy alergii cz�sto pojawiaj� si� ju� w okresie niemowl�cym. W�r�d wielu chor�b alergicznych sk�ry i dr�g oddechowych alergiczne nie�yty nosa u dzieci stanowi� wa�ny problem leczniczy. Alergiczny nie�yt nosa charakteryzuje si� napadowym, niepow�ci�gliwym kichaniem, obfit�, wodnist� wydzielin� oraz niedro�no�ci� nosa. Mo�e on by� oddzieln� chorob� lub mo�e towarzyszy� innym chorobom alergicznym, np.astmie oskrzelowej. Rozr�nia si� dwie postacie tej samej choroby: sezonow� i ca�oroczn�. Sezonowy alergiczny nie�yt nosa opisa� po raz pierwszy w 1810 r.angielski lekarz Bostock. Zaobserwowa� on, �e@zyczyn� choroby, powracaj�cej okresowo w sezonie letnim 8 bmi samymi objawami, jest �wie�o skoszona trawa, co �oprowadzi�o do pierwotnego okre�lenia tej choroby jako Qor�czka sienna". Obecnie zesp� objaw�w ocznych, noso@chi oskrzelowych, spowodowanych py�kami traw, krzew�w � drzew nosi miano py�kowicy. Sezonowy alergiczny nie�yt nosa, czyli katar sienny-wyB��puj�cyu dzieci samoistnie lub w zespole objaw�w py(29. kowicy-pojawia si� tylko podczas kilku miesi�cy wiosenna-letnich lub letnio-jesiennych. W wielu krajach, w tym tak�e i w Polsce, brak jest dok�adnych danych statystycznych co do cz�sto�ci wyst�powania sezonowego, alergicznego nie�ytu nosa u dzieci. Badania prowadzone w Szwajcarii wykazuj�, �e w�r�d ca�ej populacji spo�ecze�stwa wzrasta liczba zachorowa� na sezonowe nie�yty nosa i py�kowice. Najcz�ciej na te choroby cierpi� ludzie m�odzi, mi�dzy 15 a 24 rokiem �ycia. Mi�dzy 4-6 rokiem �ycia py�kowic� rozpoznano u oko�o LI'%badanych dzieci. Wielu lekarzy zwraca uwag�, �e dzieci urodzone przez rodzic�w z alergicznymi nie�ytami nosa, astm� oskrzelow� lub egzem� s� 80 razy bardziej nara�one na pojawienie si� u nich nie�ytu alergicznego nosa. Aczkolwiek pod�o�e genetyczne dla wyst�pienia nie�ytu nosa jest bardzo wa�nym czynnikiem, to jednak dziecko musi mie� wielokrotne kontakN z jednym lub kilkoma alergenami. Dla wyst�pienia objaw�w choroby konieczne s� dalsze kontakty �luz�wki nosa z uczulaj�cymi alergenami. W sezonowym alergicznym nie�ycie b�ona �luzowa nosa reaguje g��wnie na sezonowe alergeny inhalacyjne. Nale�� do nich py�ki kwitn�cych drzew i krzew�w, traw, zb� i chwast�w oraz kwiat�w. Ogrodowe kwiaty ozdobne, np.r�e, kwitn�ce od wczesnej wiosny do p�nej jesieni, zapylane s� przez owady, a nie przez wiatr, dlatego uczulenie na py�ki tych ro�lin wyst�puj� u dzieci niezwykle rzadko. Objawy choroby wyst�puj� do�� nagle i poza opisanym ju� wyciekiem wodnistej wydzieliny, kichaniem i niedro�no�ci� nosa wsp�istnie� mo�e �wi�d nosa i oczu oraz podniebienia i gard�a. Dro�no�� nosa jest znacznie upo�ledzona. Dzieci skar�� si� ponadto na z�e samopoczucie, b�le g�owy, a nawet nie dos�ysz�. Rodzice obserwuj� u dziecka zaburzenia snu i trudno�ci w koncentracji uwagi. W dni niepogodne, 30. aeszczowe lub po kilkudniowym przebywaniu w pomieszczeniach zamkni�tych nasilenie objaw�w maleje. Leki antyhistaminowe, chocia� �agodz� objawy kataru siennego, to jednak upo�ledzaj� nieco sprawno�� psychofizyczn� pacjent�w. Zbiega si� to zwykle z okresem wzmo�onej nauki, przed zako�czeniem roku szkolnego, jak i z pe�ni� tata, przeznaczon� przecie� na odpoczynek i regeneracj�. Wraz z nas�aniem wczesnej pory jesiennej objawy kataru alergicznego zwykle ust�puj�-nie znaczy to jednak, �e dziecko w przysz�ym roku b�dzie zdrowe. Dlatego te� dziecko cierpi�ce na sezonowy, alergiczny nie�yt nosa powinno by� pod opiek� alergologa. Przeprowadzone testy sk�rne-zawsze w okresie bezobjawowym-identyfikuj� na og� inhalacyjne alergeny sezonowego nie�ytu nosa, co pozwala na zastosowanie niekiedy skutecznego, w�a�ciwego leczenia odczulaj�cego, przynosz�cego dziecku po pewnym czasie znaczne z�agodzenie objaw�w choroby. Ca�oroczny alergiczny nie�yt nosa jest drug� postaci� alergicznych nie�yt�w nosa u dzieci. Objawy choroby prowokowane s� przez alergeny inhalacyjne, takie jak: sier�� zwierz�t, pi�ra, kurz domowy, roztocza, ple�ni. Uwa�a si�, �e roztocza(mikroskopijnej wielko�ci owady)i produkty ich odpad�w s� najsilniejszymi alergenami kurzu domowego. Przewlek�y, ca�oroczny nie�yt nosa, szczeg�lnie u niem�w 141, mog� niekiedy tak�e wywo�ywa� alergeny pokarmowe, 05, mleko krowie, ��tko, lub inne substancje z otoczenia Bziecka, np.kosmetyki. Objawy tej postaci nie�ytu nosa u ma�ych dzieci w pierwBzymokresie choroby mog� by� podobne do zwyk�ego kata 8 lub do objaw�w py�kowicy. Na plan pierwszy wysuwaj� ��, �wi�d noska, kichanie napadowe, obfity, wodnisty wyciek wreszcie niedro�no�� nosa. Nasilenie objaw�w wyst�puje zwykle w godzinach rannych. Alergiczny katar nosa u wielu dzieci utrzymuje si� przez ca�y rok - st�d okre�lenie "nie�yt ca�oroczny". Zesp� objaw�w mo�e nasila� si� w sezonach wilgotnej jesieni. Ca�oroczny nie�yt alergiczny nosa mo�e by� jedynym objawem alergii lub mo�e towarzyszy� innym chorobom alergicznym dziecka, np.astmie oskrzelowej. Zmiana miejsca pobytu dziecka czasami prowadzi do do�� szybkiego ast�pieniaobjaw�w choroby. Testy sk�rne wypadaj� dodatnio z jednym lub wieloma alergenami inhalacyjnymi, a niekiedy z alergenami pokarmowymi. Niekiedy katar alergiczny nosa ust�puje samoistnie w okresie pokwitania. W wi�kszo�ci przypadk�w dziecko wymaga systematycznego leczenia specja� istycznego. Leczenie alergicznych nie�yt�w nosa u dzieci mo�e by� prowadzone przez pediatr�, alergologa lub laryngologa dzieci�cego. Na dobre efekty leczenia maj� wp�yw systematyczne badania lekarskie i sumienno�� rodzic�w w stosowaniu zalece�. Leczenie b�dzie zmierza�o w dw�ch kierunkach: g po pierwsze-powinny by� poczynione pr�by post�powania profilaktycznego, nie dopuszczaj�cego do wyst�pienia objaw�w nie�ytu, g po drugie-przy istniej�cych ju� objawach nale�y stosowa� odpowiednie leki, zmniejszaj�ce aci��liwo��choroby. Post�powanie profilaktyczne polegaj�ce na eliminacji alergen�w z otoczenia dziecka nie jest w praktyce proste. Ameryka�scy lekarze czynili pr�by �cis�ej klimatyzacji lub filtracji powietrza, ale metoda ta nie mo�e stanowi� sposobu leczenia przez d�u�szy czas, poza tym jest bardzo kosztowna. W przypadku uczulenia na kurz lub roztocze lepsze rezultaty przynosi systematyczne sprz�tanie, odkurzanie, zmiana materacy i poduszek na higieniczne, �atwe do mycia i czyszczenia. Mo�na tak�e stosowa� preparaty antyroztoczowez grupy owadob�jczych. Unikanie sezonowych alergen�w py�kowych mo�liwe by�oby jedynie przy przenoszeniu dziecka w r�ne odleg�e re 32.�jony klimatyczne, o odmiennych okresach wegetacji ro�lin pyl�cych, co praktycznie w polskich warunkach jest niewykona(08. W celach profilaktycznych podawane s� dzieciom odpowiednie preparaty doustne(rip. Zaditen)lub os�aniaj�ce, rozpylane bezpo�rednio na b�on� �luzow� nosa(np. Ima�). aby jednak spe�ni�y one swoj� profilaktyczn� rol�, powinny by� podane dziecku jeszcze w okresie bezobjawowym, czyli na 2-3 tygodnie przed sezonem pylenia. Post�powanie lecznicze-zawsze ustala lekarzl Stosuj�c odpowiednie leki antyhistaminowe, powinien okre�li� dawk� leku, por� jego stosowania, okres podawania oraz uprzedzi� rodzic�w o mo�liwo�ci wyst�pienia objaw�w ubocznych, jak np.senno�� czy sucho�� b�on �luzowych. U dzieci konieczne jest �cis�e przestrzeganie dawek-a to cz�sto nie jest sumiennie przestrzegane przez rodzic�w. Innym sposobem leczenia alergicznych nie�yt�w nosa test odczulanie, czyli hyposensytzacja. Metod� t� mo�na zaliczy� zar�wno do sposob�w profilaktycznych, jak i leczniczych. Najlepsze rezultaty osi�ga si� w leczeniu sezonowych alergicznych nie�yt�w nosa, gdy znany alergen lub Orupa alergen�w prowokuj�cych objawy s� zawarte w szczeeioncestosowanej do odczulania. Nale�y pami�ta�, �e w ka�dym przypadku leczenie alereicznychkatar�w nosa u dzieci wymaga indywidualnego ustalenia wskaza� co do rodzaju i sposobu stosowania lek�w i mo�e by� prowadzone tylko pod nadzorem lekarzy. Niedoeuszczalnejest wpuszczanie, na w�asn� r�k�"r�nych, **wo dost�pnych kropli do nosa-mog� one bowiem wy Wo�a� w bardzo wra�liwej b�onie �luzowej u dziecka alerOicznegoszereg nieodwracalnych objaw�w, polegaj�cych np. Pa uzale�nieniu si� od stosowanych kropli(np. XylometaZoliny), . Wszyscy rodzice lub opiekunowie dzieci sk�onnych do chor�b alergicznych powinny zapozna� si� z poradnikami omawiaj�cymi zagadnienia teoretyczne i praktyczne z zakresu alergii u dzieci. Ostre zapalenie b�ony �luzowej nosa. Ostre zapalenie �luz�wki rosa-czyli katar-stanowi do�� wa�ne zagadnienie rodzinne i medyczne, g��wnie z powodu bardzo du�ej cz�sto�ci wyst�powania w wieku dzieci�cym. Choroba ta jest tak�e nazywana "przezi�bieniem"lub ostr� infekcj� g�rnych dr�g oddechowych. Niekiedy objawom nosowym mog� towarzyszy� niewielkie objawy og�lne. Uwa�a si�, �e ponad 808 populacji dzieci�cej przeby�o raz lub wielokrotnie ostre zapalenie g�rnych dr�g oddechowych. Im m�odsze s� dzieci, a ponadto przebywaj�ce w skupiskach dzieci�cych-w ��obkach czy przedszkolach, tym procent zachorowa� jest wy�szy. Nie ulega w�tpliwo�ci, �e dzieci cz�ciej zapadaj� na ostry katar nosa ni� doro�li. W Stanach Zjednoczonych ustalono, �e niemal ka�de dziecko do pierwszego roku �ycia choruje na, przezi�bienie"�rednio pi�� razy w roku, podczas gdy dzieci starsze i doro�li jedynie oko�o dwa razy rocznie. W naszym klimacie infekcje g�rnych dr�g oddechowych s� najcz�stsze w sezonach jesienno-zimowych. Nawrotowo��ostrych epizod�w doprowadza niekiedy do tego, �e dziecko jest ustawicznie przezi�bione, ma katar, pokas�uje, ma niedro�ny nos, niekiedy stary podgor�czkowe, pobolewa je gard�o, g�owa lub ci�gle nawraca zapalenie ucha �rodkowego. Tak cz�ste infekcje nosa i g�rnych dr�g oddechowych u ma�ych dzieci nale�y wi�za� z r�nymi czynnikami, sprzyjaj�cymi nawrotom choroby. Na pierwszym planie wymienione s� pewne, jakby niekorzystne w tym wieku, odr�bno�ci anato 34.jjjczne nosa i zatok przynosowych i niedostateczne jeszcze Xwcesy odporno�ci miejscowej i og�lnej niemowl�cia i dziecg� ma�ego. Niekiedy nawracaj�cym ostrym katarom sprzyjaj�: aler�ja, awitaminozy(krzywica!), zaburzenia wch�aniania, z�e warunki �rodowiskowe i zaniedbania piel�gnacyjna-higieniczne, a tak�e choroby niedobor�w odporno�ci, kt�re na szcz�cie dotycz� bardzo niewielkiej grupy dzieci. Najistotniejsz� i najwa�niejsz� jednak przyczyn� powtarzania si� katar�w u dzieci jest etiologia tego schorzenia. Ostry katar b�ony �luzowej nosa i g�rnych dr�g oddechowych wywo�uj� bowiem liczne odmiany wirus�w oddechowych. Jest to bardzo du�a grupa wirus�w, do kt�rych zalicza si�: wirusy grypy, wirusy paragrypy, adenowirusy, oraz wyst�puj�ce najcz�ciej, bo blisko w 908 zaka�e�, rhinowirusy. Wszystkie te zarazki zaka�aj� i mno�� si� w kom�rkach nab�onka dr�g oddechowych. Rhinowirusy najch�tniej i najszybciej odtwarzaj� si� w temperaturze 35'0, dlatego atakuj� �luz�wki nosa i gard�a, i raczej nie wywo�uj� zapale� dolnych dr�g oddechowych, gdzie ciep�ota jest wy�sza. Natomiast wirusy grypy, paragryWczy adenowirusy nie s� tak wra�liwe na wy�sze, graniczne temperatury, mog� zatem by� przyczyn� zaka�e� oskrzeli i p�uc Wsp�czesna nauka o wirusach-wirusologia-zbada�a tu� r�ne w�a�ciwo�ci wirus�w chorobotw�rczych atakuj�cych cz�owieka. W szczeg�lno�ci rozpozna�a drogi szerzenia si� za�a�enia, a tak�e obronne reakcje immunologiczne ustroju na A�a�enie. Wiele przebytych przez dziecko zaka�e� wirusa Ach, jak np.ospa wietrzna czy odra, pozostawiaj� w organizmie na ca�e �ycie wysoki stopie� odporno�ci. Jednak grupa Brus�w oddechowych cechuje si� bardzo kr�tkim, zaledwie W�utygodniowym okresem podwy�szonej odporno�ci, a co 9 P 8 sza, tak�e bardzo du�� zmienno�ci� serologiczn�. Wirus 9(9 Dy, dla przyk�adu, wywo�uj�c epidemiczne zaka�enie dr�g. oddechowych, nie b�dzie tym samym wirusem atakuj�cym chorych w pierwszych i ostatnich tygodniach epidemii. W jej ko�cowej fazie, po kilku tygodniach, jest to ju� nieco inna zmutowana serologicznie odmiana tego zarazka. istnieje zatem du�a trudno�� w podwy�szaniu odporno�ci dziecka w drodze szczepie� przeciw zaka�eniom wirusami grypy, rhinowirusami i innymi, zmiennymi serologicznie wirusami oddechowymi. Tak�e nie s� znane jeszcze skuteczne substancje w rodzaju antybiotyk�w, dzia�aj�ce "wirusob�jczo"lub cho�by hamuj�co na rozw�j i rozmna�anie si� zarazk�w w nab�onku dr�g oddechowych. Przytoczone tu czynniki i zjawiska sprawiaj�, �e ostre wirusowe infekcje g�rnych dr�g oddechowych, bior�ce zwykle pocz�tek od kataru nosa, s� chorobami cz�stymi i nawracaj�cymi. W ci�gu jednego sezonu dziecko mo�e chorowa� wielokrotnie i cho� objawy choroby b�d� zbli�one, to rodzaj wirusa zaka�aj�cego mo�e by� za ka�dym razem inny. Du�ej �atwo�ci rozprzestrzeniania si� infekcji w grupach dzieci�cych sprzyja tak�e kropelkowa droga zaka�enia. Okres wyl�gania, czyli inkubacji, jaki up�ywa od momentu wtargni�cia wirusa do wyst�pienia pierwszych objaw�w choroby, jest do�� kr�tki i np.dla rhinowirus�w wynosi od 2 do 4 dni. Dziecko jest �r�d�em zaka�enia dla innych przez ca�y okres ostrych objaw�w choroby, podczas kt�rych wirusy uwalniane s� z zaka�onych kom�rek. Charakterystycznymi objawami s�: obfita wodnista wydzielina z nosa, upo�ledzenie dro�no�ci nosa, kichanie i pokas�ywanie: starsze dzieci skar�� si� na pobolewanie gard�a. Nieznacznie podwy�szona ciep�ota cia�a pojawia si� zwykle u ma�ych dzieci. Niemowl�ta z powodu niedro�no�ci noska mog� mie� trudno�ci ze ssaniem i spaniem. Ostre wirusowe zapalenie �luz�wki nosa i g�rnych dr�g oddechowych trwa od 4 do 7 dni. Jest chorob� o dobrym rokowaniu, ust�puj�c� bez powik�a� u wi�kszo�ci dzieci.wyst�pienie w czasie infekcji, b�d� bezpo�rednio po niej pawa�nych objaw�w og�lnych, takich jak: gor�czka, b�le �t�niowe, duszno��, rozdra�nienie lub ci�ki stan dziecka, wskazuje na powik�ania i na konieczno�� natychmiastowego psaj�cia szerszych, klinicznych bada� diagnostycznych. Do cz�stych, aczkolwiek do�� �agodnych powik�a� kataru nosa nale�y zapalenie tr�bki s�uchowej lub ucha �rodkowego. Mimo, �e rhinowirusy nie wywo�uj� zaka�e� dolnych dr�g oddechowych, to mog� wsp�istnie� z innymi wirusami, a tak�e mog� torowa� drog� zaka�eniom bakteryjnym, prowadz�cym do zapale� oskrzeli lub p�uc. Czasami po ostrym katarze nosa dochodzi do bakteryjnego, ropnego zapalenia zatok przynosowych, lub zapalenia w�z��w ch�onnych szyjnych. Nie wolno wi�c bagatelizowa� kataru nosa u dzieci, zw�aszcza u ma�ych niemowl�t. Dziecko przez kilka dni powinno pozostawa� w domu. Jednak pomieszczenie trzeba wietrzy� i dobrze nawil�y�, a temperatura w pokoju nie powinna przekracza� Z(PC. Zbyt wysoka temperatura i sucho�� powietrza podra�niaj� i tak ju� chor�, zmienion� zapalnie �luz�wk� nosa i gard�a, powoduj� zasychanie wydzieliny w strupy i utrudniaj� gojenie. Dziecku nale�y zapewni� odpowiedni� ilo�� p�yn�w z nieco zwi�kszon� dawk� witaminy O-do oko�o 500 mg/dob�. Rutynowe podawanie polopiryny "S"czy preparat�w wapnia nie jest konieczne. Poniewa� najbardziej uci��liwym i dokuczliwym objawem jest zatkany"nos, lekarz mo�e zaleci� stosowanie Bopll poprawiaj�cych dro�no�� nosa. Jednak trzeba pami�JB�. �e ten rodzaj miejscowego leczenia nie mo�e przekra�za� 2-3 dni. Objawy nadmiernego wydzielania i zablokoAAnianoska �agodzi zakraplanie roztworu soli fizjologicznej. Ae wszyscy pediatrzy pami�taj� o tym dobrym, �agodnym 9 zia�aniu soli fizjologicznej. Dlatego warto mie� stale t� s�l 8 swojej apteczce domowej. Ja�ow�, steryln� sol� fizjolo@czn� mo�na tak�e przemywa� i zakrapla� oczy, a w�a�ci. wie spoj�wki, kt�re zwykle w okresie kataru nosa s� podra�nione i �zawi�. W okresie ostrych objaw�w infekcyjnych nie nale�y kontaktowa� dziecka chorego ze zdrowymil Jest to dla dzieci zdrowych najlepsza profilaktyka. Dzieci ma�e, niemowl�ta, a zw�aszcza wcze�niaki, powinny by� od pocz�tku choroby obj�te opiek� pediatryczn�, a n