Jak interpretować wyniki badań Herbert Woschnagg Wolfgang Exel Jak interpretować wyniki badań Z niemieckiego przełożył Bogusław Milewski TT Świat Książki Tytuł oryginału MEIN BEFUND Projekt okładki i stron tytułowych Elżbieta Pietras Zdjęcie na okładce East News Redakcja dr Anna Wasilewska Redakcja techniczna Lidia Lamparska Korekta Jacek Ring Copyright © 1991 by Verlag Carl Ueberreuter, Wien Copyright for the Polish edition by Bertelsmann Media Sp. z o.o. Warszawa 1997 Świat Książki Warszawa 2003 Druk i oprawa Finidr, Czechy ISBN 83-7227-809-1 Nr 2806 SPIS TREŚCI Wprowadzenie 9 Badania laboratoryjne kontrolne człowieka zdrowego 14 Badania profilaktyczne 15 Oznaczanie grup krwi 16 Krew i badania laboratoryjne 20 Erytrocyty (krwinki czerwone) 21 Niedokrwistość (anemia) 25 Leukocyty (krwinki białe, białe ciałka krwi) 33 Białaczka 36 Trombocyty (płytki krwi, krwinki płytkowe) 37 Obraz różnicowy krwinek białych (wzór krwinek białych, wzór Schillinga) 39 Krzepnięcie krwi 46 Próba Quicka 52 Fibrynogen 55 Czas trombinowy 57 Czas generacji tromboplastyny 60 Antytrombina III 63 Białko C i białko S 65 Produkty degradacji włóknika i dimer D 68 Opadanie krwinek 69 Wątroba i badania laboratoryjne Choroby wątroby 74 Bilirubina 78 Gamma-glutamylo- transpep tydaza 8 2 Fosfataza zasadowa 85 AspAT i AlAT 88 LZ)// / //L/)// 92 Amoniak 95 71 Serologia zapalenia wątroby typu A 96 Serologia zapalenia wątroby typu B 97 Serologia zapalenia wątroby typu delta 100 Serce i badania laboratoryjne 102 Zawal mięśnia sercowego 102 Mioglobina 104 Miozyna 105 CPKiCK-MB 105 Inne badania laboratoryjne w zawale serca 108 Płuca i badania laboratoryjne 112 Zapalenia pluć 112 Rak płuca (rak oskrzela) 118 Trzustka i badania laboratoryjne 119 Amylaza 122 Lipaza trzustkowa 123 Test czynnościowy trzustki 124 Chymotrypsyna w kale 126 Tarczyca i badania laboratoryjne 127 Nadczynność i niedoczynność tarczycy 127 Tyroksyna T4 131 Trijodotyronina 134 Test TSH i TRH 135 Układ moczowy i badania laboratoryjne 138 Kreatynina 139 Azot niebialkowy 141 Badanie moczu 143 Białko w moczu 145 Cukier w moczu 148 Osad w moczu 149 Wykrywanie drobnoustrojów w moczu 155 Badania laboratoryjne kału 157 Badania laboratoryjne w nadciśnieniu tętniczym 163 Cukrzyca i badania laboratoryjne 166 Spis treści Stężenie cukru we krwi 167 Doustny test tolerancji glukozy 169 Insulina i peptyd C 172 Hemoglobina Au. 173 Fruktozamina 174 Reumatyzm i badania laboratoryjne Czynniki reumatoidalne 179 Krążące kompleksy immunologiczne 181 Przeciwciała przeciwjądrowe 182 Dna moczanowa i badania laboratoryjne Kwas moczowy 185 176 184 Zaburzenia przemiany pośredniej tłuszczów i badania laboratoryjne 189 Cholesterol 190 Triglicerydy 193 Stany zapalne i badania laboratoryjne 194 Białka ostrej fazy 196 Białko C-reaktywne 197 Alfa-1 -antytrypsyna 200 Fosfoheksoizomeraza, PHI 201 Choroby zakaźne i badania laboratoryjne 203 Immunoglobuliny 204 Przeciwciała przeciw boreliozie 211 Przeciwciała przeciw chlamydiom 212 Przeciwciała przeciwko Campylobacter 213 Serologia zakażeń paciorkowcowych 214 Serologia kiły 218 Nowotwory i badania laboratoryjne 222 Markery nowotworowe 230 CEA 232 CA 19/9 235 CA50 236 AFP 237 239 240 5-HIAA 242 Neopteryna 243 PSA 245 Fosfataza kwaśna 245 AIDS i badania laboratoryjne 247 Alkoholizm i badania laboratoryjne 250 Związki mineralne i badania laboratoryjne Elektrolity 255 Sód 256 Potas 261 Wapń 265 Chlorki 270 Fosforany 272 Magnez 21A Pierwiastki śladowe 276 Żelazo 277 Transferyna i zdolność wiązania żelaza 279 Ferrytyna 281 Miedź i ceruloplazmina 283 Sefe/i 286 Inne pierwiastki śladowe 287 Hormony, witaminy i badania laboratoryjne Aminy katecholowe 290 Parathormon 292 Gastryna 295 Hormony witaminy D3 297 Witamina B,2 i kwas foliowy 299 Badania laboratoryjne białek 304 Oznaczanie leków 309 Bakteriologia i metody mikrobiologiczne 312 Cytologia i histologia 314 Mały słownik terminów medycznych od A do Z 316 254 290 Wprowadzenie Badania laboratoryjne pełnią w nowoczesnej medycynie bardzo ważną rolę. Znajdują zastosowanie nie tylko w diagnostyce, a więc w rozpoznawaniu chorób, ale również w kontroli ich przebiegu i metod leczenia. Dla lekarza jest ważne także, aby mógł potwierdzić skuteczność zastosowanej terapii i ocenić współpracę pacjenta z lekarzem, a więc przestrzegania diety, regularnego przyjmowanie leków itd., również możliwość wystąpienia grożących powikłań, np. przerzuty raka, nowe zakażenia w chorobach zakaźnych. Współczesna diagnostyka laboratoryjna rozporządza obecnie ok. 1000 testów laboratoryjnych. Jednak należy oczekiwać, że liczba tych metod badań znacznie wzrośnie w następnych latach. Naukowcy stale odkrywają nowe związki chemiczne, białka i hormony. Ich oznaczanie, w miarę doświadczenia, bardzo szybko będzie można wykorzystać do celów diagnostycznych. Większość ludzi nawet po studiach medycznych nie zawsze poznaje wszystkie te metody i rozumie współzależności pomiędzy nimi. Wiele z nich ma zbyt małą swoistość i stanowi tylko mały kamyk mozaiki, z której składa się rozpoznanie. Inne metody badań laboratoryjnych mogą stwarzać nieokreślone podejrzenia lub mieć wartość tylko w rzadkich jednostkach chorobowych. Wynika z tego, że zadaniem tej książki nie jest budzenie paniki lub zastępowanie lekarza prowadzącego. Naszym celem jest to, aby przez właściwą informację stworzyć zaufanie do postępowania lekarskiego, a ponadto umożliwić pomoc we własnym zakresie. Kto rozumie, co dzieje się w jego organizmie, może świadomie przystosować się do określonej sytuacji i przyczynić się w sposób celowy i rozstrzygający do procesu leczenia. Jak diagnozuje się chorobę? Również dzisiaj dokładny wywiad lekarski i fizykalne badanie pacjenta są głównymi podstawami diagnostyki medycznej. Każdy lekarz z krwi i kości, nawet w przyszłości, zachowa pewien dystans do wszystkich nowinek technicznych i metod badań chemiczno-laboratoryjnych. Nawet elektroniczne opracowanie wyników badań nie przyniesie pod tym względem żadnych istotnych zmian. Najdokładniejszy komputer w ciągu niewielu minut nie obejmie pacjenta w jego złożoności, podobnie jak i doświadczony lekarz. Wiele chorób można diagnozować z rzutu oka, gdy pacjent wejdzie do gabinetu. I tak np. chorobę Parkinsona rozpoznaje się po głosie pacjenta, po chodzie drobnymi krokami i po pewnej sztywności mięśni twarzy (obniżenie mimiki). Tego wrażenia nie zastąpi żadne badanie laboratoryjne. Inne choroby ustala się na podstawie znajomości ludzi i dokładnego opisu objawów chorobowych. Tylko lekarz, a nie metoda laboratoryjna, może rozpoznać ukrytą depresję, chorobę umysłową, maskowaną przez liczne dolegliwości cielesne. Bez dokładnej rozmowy choroba ta nigdy nie zostałaby odkryta. Reasumując, zarówno dawniej, jak i dziś ok. 80% wszystkich rozpoznań jest stawianych za pomocą pięciu zmysłów lekarza. Pozostałe 20% wymaga kosztownych metod technicznych. Są to drogie metody rozpoznawcze np. tomografia komputerowa i złożone metody diagnostyki laboratoryjnej. Badania laboratoryjne powinny być stosowane w sposób jak najbardziej świadomy. Nie ma sensu zlecanie wielkiej liczby badań laboratoryjnych w nadziei, że znajdziemy jakiś punkt zaczepienia. Bardzo rzadko duża liczba badań daje wartościowe i dodatkowe informacje. Nie jest najlepszy ten lekarz, który zleca dużą liczbę badań dodatkowych, czyli... „dba o mnie", lecz ten, który dochodzi do właściwego rozpoznania za pomocą oszczędnych środków i nie przeciąża swojego pacjenta bez koniecznej po- Wprowadzenie 10 Wprowadzenie trzeby. Także stosowanie szerokiej palety rutynowych badań laboratoryjnych nie jest właściwe ze względów ekonomicznych. Według statystyki takie nie kontrolowane postępowanie bardzo często może doprowadzić do otrzymania wyników fałszywie dodatnich - niepotrzebnie niepokojących pacjenta - a nawet do niewłaściwego leczenia. Dla określonych celów przeważnie wystarcza przeprowadzenie jednego lub dwóch badań laboratoryjnych. Celem tej książki jest wytłumaczenie dorosłemu pacjentowi i zainteresowanemu Czytelnikowi znaczenia ważniejszych badań laboratoryjnych. Nie należy jej czytać jak powieści, lecz korzystać z niej jak z poradnika. Co oznaczają prawidłowe i nieprawidłowe wyniki? Co jest normą? Norma może obejmować szeroki zakres pomiędzy nie stwierdzoną chorobą i pełnym zdrowiem. Norma w diagnostyce laboratoryjnej ma niekiedy znaczenie czysto statystyczne. Przy większości wyników laboratoryjnych najczęściej podaje się górną i dolną granicę normy, z dokładnym postawieniem przecinka. Czasami zakres normy jest bardzo szeroki. Wartości takie są często wynikiem uzgodnienia. W takich przypadkach statystycznie ustala się wartości występujące u 95% osób zdrowych i wynikające z tego również górne i dolne wartości granicy normy. Nie oznacza to wcale, że wyniki nieznacznie przekraczające zakres normy oznaczają ciężką chorobę. Z drugiej zaś strony wynik mieszczący się w granicach normy nie stanowi stuprocentowej gwarancji zdrowia. I właśnie zadaniem dobrego lekarza jest ich ocena i podanie dodatkowych informacji. Norma oznacza, że u 95% wszystkich ludzi zdrowych wynik znajduje się w granicach normy. Oznacza to zarazem, że u 5% wynik znajduje się poza zakresem normy, mimo że są oni zdrowi. Odwrotnie, w wielu schorzeniach wyniki badań laboratoryjnych mogą mieścić się w granicach normy. Organizm 11 człowieka jest układem niezwykle skomplikowanym i wielu faktów nie da się w nim z góry ocenić. Dlatego przestrzegamy przed przecenianiem wyników badań laboratoryjnych i pilnie polecamy, by w każdym przypadku zaufać lekarzowi. W przypadku niektórych oznaczeń laboratoryjnych nauka początkowo przypisywała im zbyt duże znaczenie. Przykładem jest stężenie cholesterolu we krwi: przed kilku laty uważano, że wartość prawidłowa wynosi do 299 mg%. Później granicę normy obniżono do 270 mg%, wartość ta jest podawana w podręcznikach dla początkujących lekarzy. Dziś zawołanie bojowe brzmi: „cholesterol 200"! Lecz badacze wykryli znowu coś nowego, a mianowicie, iż cholesterol HDL, tzw. „dobry" cholesterol, stanowi ochronę przed „złym" cholesterolem znajdującym się we frakcji lipoproteinowej LDL. A zatem stężenie cholesterolu całkowitego 240 mg% nie jest wyrokiem skazującym, jeśli dostatecznie wysokie jest stężenie cholesterolu frakcji HDL. O tym musi pamiętać każdy lekarz. Wyniki badań laboratoryjnych ocenia się według ich czułości i swoistości w odniesieniu do chorób. Czułość metody określa, z jakim prawdopodobieństwem wynik badania laboratoryjnego umożliwia rozpoznanie choroby. Czułość 100% oznacza, że chorobę można z pewnością rozpoznać przy nieprawidłowym wyniku badania laboratoryjnego. Czułość 60% oznacza natomiast, że test wypada patologicznie u 60% chorych. 100% swoistości wykazuje, że osoba z wartością prawidłową jest rzeczywiście zdrowa. Plan książki W książce ograniczyliśmy się do najważniejszych badań laboratoryjnych. Nie oznacza to, że książka ta jest doskonała. Zrezygnowano z badań stosowanych bardzo rzadko lub takich, których wyjaśnienie powinno być znane tylko lekarzom. W części zasadniczej książki opisano układy narządów i związane z nimi odpowiednie badania laboratoryjne. I tak na przykład, w rozdziale „Wątroba i badania labora- Wprowadzenie Cholesterol -> str. 190 12 toryjne" opisano czynność tego narządu, najważniejsze jego choroby i testy, które mają istotne znaczenie diagnostyczne. Druga część tego poradnika zajmuje się różnymi grupami chorób i testów laboratoryjnych, mających znaczenie w rozpoznawaniu i leczeniu tych chorób. W części trzeciej są opisane badania przeprowadzane często, nie przyporządkowane poszczególnym narządom i chorobom, na przykład oznaczenie substancji mineralnych. W indeksie rzeczowym alfabetycznie przedstawiono wszystkie badania laboratoryjne omówione w książce. Jeżeli Czytelnika interesuje określony test, można go łatwo znaleźć i dowiedzieć się, co on oznacza? Jak należy interpretować wartość wyniku podwyższoną lub obniżoną względem wartości prawidłowych. Niezbędne są w tej książce niektóre terminy z zakresu diagnostyki laboratoryjnej. Częściowo objaśniliśmy je w tekście. Na końcu książki znajduje się mały słownik terminów medycznych. Wprowadzenie Badania laboratoryjne kontrolne człowieka zdrowego Przy przeprowadzaniu badań laboratoryjnych konieczne jest odróżnienie człowieka zdrowego od chorego. Jest bezsensem przeprowadzanie u człowieka zdrowego 20 różnych badań laboratoryjnych. Jest to pozbawione sensu i niezwykle kosztowne. Oczywiście ze względów statystycznych można oczekiwać, że u osoby najzdrowszej niektóre uzyskane wartości nie będą mieściły się w granicach normy. Nie ma to jednak istotnego znaczenia, ale o tym dalej. Co to jest norma? Za prawidłowe przyjęto wyniki badań laboratoryjnych występujące u 95% ludzi zdrowych. Ciało ludzkie jest zbudowane pod względem anatomicznym tak samo, zawsze jednak mogą występować wyniki odbiegające od normy, mimo że osoba badana jest całkowicie zdrowa. Jej organizm jest zaprogramowany w konkretnym przypadku na wyższą wartość liczbową wyniku danego badania. Wyniki badań laboratoryjnych przekraczające zakres nor-Cukier we krwi my niekiedy można wiązać z niewłaściwym przygotowa--» str. 167 niem pacjenta do badania, na przykład: gdy jest oznaczane stężenie cukru we krwi u osoby z cukrzycą nie będącej na czczo. Mogą też wystąpić błędy związane z niewłaściwym pobieraniem próbek (za długie przechowywanie próbek krwi lub moczu, złe wymieszanie w badaniach krzepliwości...) lub rzadko występujące błędy oznaczeń laboratoryjnych. Gdy u osoby zdrowej lub czującej się zdrowo występuje małe odchylenie wyniku od normy, najrozsądniejsze jest powtórzenie badania. Nie należy przedwcześnie popadać w panikę. 14 Badania profilaktyczne Fosfataza Jeżeli wysoki wynik w znacznym stopniu przekracza granice normy i równocześnie występują pasujące do niego objawy kliniczne, na przykład bóle mięśniowe i stawowe Kwas moczowy przy znacznie podwyższonym stężeniu kwasu moczowego, -> str. 185 należy wykonać badania kontrolne. W niektórych badaniach laboratoryjnych jest konieczna znajomość płci i wieku badanej osoby. I tak na przykład hormony płciowe w surowicy krwi mężczyzn, kobiet i dzieci występują w bardzo różnych stężeniach. Fosfataza zasadowa u dzieci w wieku wzrostowym wy- z-asa"owa stępuje w wyższych stężeniach (z powodu wzrostu kości). ~* str-U dorosłych natomiast jej podwyższony poziom budzi podejrzenie schorzenia dróg żółciowych lub kości. Niektóre wyniki badań laboratoryjnych ulegają zmianie pod wpływem określonych leków lub pokarmów. I tak środki przeczyszczające lub odwadniające wywołują zakłócenia w gospodarce elektrolitowej (sód, potas, magnez itd). Niektóre inne preparaty, np. leki przeciw-padaczkowe, podobnie jak alkohol, powodują podwyższenie aktywności gamma-glutamylo-transpeptydazy, GGTP. Wysiłek fizyczny także może spowodować odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych. Na przykład wielu lekarzy dziwi bardzo gwałtowny wzrost poziomu CPK, czyli enzymu fosfokinazy kreatyninowej, u ludzi zdrowych, którzy bez odpowiedniego treningu intensywnie uprawiają sport, np. u biegaczy maratońskich, u których ponadto niekiedy stwierdza się również obecność krwi w moczu. GGTP -> str. 82 CPK -> str. 105 Badania profilaktyczne Program badań profilaktycznych wystarcza, aby uzyskać dobry przegląd stanu zdrowia badanej osoby. Mamy tu na uwadze przede wszystkim oznaczenie stężenia cholesterolu. W tym przypadku stężenie cholesterolu cał- 15 Badania laboratoryjne kontrolne człowieka zdrowego Cholesterol -> str. 190 Triglicerydy -> str. 193 Kwas moczowy -» str. 185 Cukier we krwi ->• str. 167 GGTP -* str. 82 OB -> str. 69 Badanie moczu -> str. 143 Badanie kału -> str. 157 kowite może mieć znaczenie wtedy, gdy jest oznaczane w stosunku do cholesterolu HDL („dobrego" cholesterolu). Obecnie program badań profilaktycznych obejmuje następujące oznaczenia: ¦ Stężenie cholesterolu; ¦ Stężenie triglicerydów; ¦ Stężenie kwasu moczowego; ¦ Stężenie cukru na czczo; ¦ Aktywność GGTP; ¦ OB. ¦ Ogólne badanie moczu za pomocą testu paskowego oraz badanie kału na krew, przynajmniej u osób powyżej 40. roku życia. Wszystkie te badania informują nas o stanie poszczególnych narządów, a nie roszczą sobie prawa do doskonałości. Służą one jako badania przesiewowe. Oznaczanie grup krwi Austriak Karl Landsteiner w 1930 roku otrzymał Nagrodę Nobla za odkrycie grup krwi A, B i 0. Stwierdził on, że na powierzchni krwinek czerwonych występują lub nie występują struktury, które w kontakcie z obcą krwią warunkują jej tolerancję. Jeżeli człowiek otrzyma nie pasującą krew konserwowaną, mogą wystąpić u niego bardzo ciężkie objawy wstrząsowe, często prowadzące do śmierci. Dochodzi wówczas do zlepiania się krwinek czerwonych, a następnie do ich rozpadu (hemolizy). Zniszczone krwinki czer- 16 Ozi wone (erytrocyty) zatykają naczynia krwionośne, co prowadzi do niewydolności krążenia. Ponadto uwalniane są duże ilości czerwonego barwnika krwi - hemoglobiny, co powoduje wtórne uszkodzenie nerek. W przypadkach krańcowych pacjent umiera z powodu niewydolności nerek. Układ ABO Erytrocyty na swojej powierzchni wykazują dwie cechy grupowe: A lub B, względnie nie wykazują żadnej z tych cech. W tym przypadku mówimy o grupie krwi 0. Ponieważ człowiek dziedziczy po rodzicach jedną cechę grupową, możliwe są następujące kombinacje: A i A oraz A i 0 dają grupę krwi A; B i B oraz B i 0 dają grupę B; A i AB dają grupę AB, 0 i 0 oczywiście grupę krwi 0. Człowiek, który nie wykazuje cechy grupowej A lub B, w zasadzie nie toleruje krwi od człowieka, który wykazuje jedną z tych cech lub obie. Oznacza to, że człowiek z grupą krwi 0 powinien otrzymywać krew konserwowaną tylko grupy 0. Jego krew w ograniczonych ilościach może być podana osobom posiadającym grupę krwi A, B lub AB. Jest on zatem uniwersalnym dawcą krwi. Ludzie z grupą krwi AB mogą otrzymywać krew konserwowaną wszystkich grup. Są oni przeto uniwersalnymi biorcami. Jako dawcy mogą oni służyć tylko ludziom z grupą krwi AB. Ludzie z grupą krwi A lub B od innych ludzi mogą otrzymywać tylko krew odpowiedniej grupy, ale również krew grupy 0. Ich krwi nie wolno jednak podawać ludziom z grupą krwi 0. W krajach niemieckojęzycznych 43% ludzi ma grupę krwi A, 13% - grupę krwi B, 38,5% - grupę krwi 0 i 5,5% - grupę krwi AB. Układ grupowy Rh W 1940 roku odkryto nowy układ grupowy krwi. Na powierzchni krwinek czerwonych wykryto antygen grupowy opisany po raz pierwszy u małp Macaca rhesus. Posia- •łączenie grup krwi 17 kontrolne człowieka zdrowego da go większość mieszkańców Europy Środkowej (85%). Zgodnie z nazwą rodzajową małp nazwano go czynnikiem Rhesus, w skrócie czynnik Rh. Wykrycie tego czynnika ma tak wielkie znaczenie, jak wykrycie kiedyś układu grupowego ABO. Obecność tego układu grupowego krwi powoduje występowanie erytro-blastozy, czyli rozpadu erytrocytów (hemoliza), u niektórych noworodków oraz objawy nietolerancji po przetoczeniu krwi konserwowanej podawanej wielokrotnie. Ludzie, którzy nie wykazują czynnika Rh we krwi, przy wielokrotnych przetoczeniach krwi Rh + wytwarzają przeciwciała przeciw czynnikowi Rh. Przy urodzeniu dziecka, które po ojcu odziedziczyło cechę Rh + , przeważnie nieco krwi noworodka przedostaje się do krwi matki. W jej krwi powstają wówczas przeciwciała w stosunku do czynnika Rh. Pierwsze dziecko przychodzi na świat bez powikłań. Niebezpieczeństwo pojawia się w ciąży następnej. Wtedy bowiem w krążeniu płodowym pojawiają się przeciwciała matczyne powodujące niszczenie krwinek czerwonych płodu. Dziecko rodzi się albo martwe, albo z ciężkimi zaburzeniami, znanymi jako Mor-bus haemolyticus noenatorum. Pierwszym objawem tego schorzenia jest ciężka żółtaczka. Wiadomo dziś, że czynnik Rh składa się z licznych różnych antygenów. Określane są one jako cechy D, C i E. Jeżeli nie wykrywamy czynnika D, człowiek ma Rh —. Jeżeli czynnik ten wykrywamy we krwi - człowiek ma Rh + . Wykrywanie czynników C i E na ogół jest mniej ważne, gdyż czynniki te nie powodują powstawania znaczącej ilości przeciwciał. Oznaczanie ich jest konieczne tylko w tych przypadkach, gdy u pacjenta występują nie wyjaśnione objawy nietolerancji po przetoczeniach krwi. Ponadto podgrupy te mają znaczenie przy ustalaniu ojcostwa. Układ Kell Obok układów ABO i Rh wykryto jeszcze inne substancje grupowe krwi. Najważniejszym, dodatkowym antygenem N I Badania laboratoryjne 18 Oznaczanie grup krwi jest antygen K, tzw. układ Kell. Podobnie jak podgrupy C i E czynnika Rh, oznaczanie antygentów K ma znaczenie w ustalaniu ojcostwa. Ostatnio są one także uwzględniane w oznaczaniu grup krwi. Próba krzyżowa Przed każdym przetoczeniem krwi jest konieczne przeprowadzenie próby krzyżowej. Bada się przy tym zgodność krwi dawcy z krwią biorcy. W ten sposób unika się niebezpiecznych odczynów nietolerancji. W próbie krzyżowej miesza się surowicę biorcy z krwinkami czerwonymi dawcy. Można wtedy gołym okiem rozpoznać, czy w surowicy dawcy znajdują się przeciwciała przeciwko biorcy. W przypadku obecności przeciwciał występuje kłaczkowaty osad krwinek czerwonych. Należy przeprowadzić także test odwrotny: surowicę dawcy miesza się z krwinkami czerwonymi biorcy - stąd nazwa „Próba krzyżowa". I w tym przypadku odczyn niezgodności ujawnia się zlepianiem, czyli aglutynacją krwinek czerwonych. Krew i badania laboratoryjne Nasza krew jest cieczą niezwykle złożoną. Składa się z części płynnej - osocza (plasma), zawierającego białka, sole, substancje odżywcze i produkty przemiany materii, oraz z komórek krwi. Wśród komórek krwi rozróżniamy krwinki białe (leukocyty) odpowiedzialne za siły odpornościowe ustroju, krwinki czerwone (erytrocyty) odpowiedzialne za transport tlenu oraz płytki krwi (trombocyty), istotne w krzepliwości krwi. Organizm człowieka dorosłego zawiera około 5 1 krwi (objętość krwi u mężczyzn jest nieco większa niż u kobiet). Za prawidłowy skład krwi są odpowiedzialne płuca, nerki, wątroba i krwiotwórczy szpik kostny. Krew bardzo łatwo podlega zmianom, co wynika z faktu, iż tak dużo narządów troszczy się o jej prawidłowy skład. Sytuacja chorobowa powstaje nawet przy zaburzeniu stężenia jonów wodorowych (wartość pH między 7,38 i 7,44). Zaburzenia oddechowe mogą spowodować przesunięcie wartości pH w kierunku zakwaszenia, co może stwarzać zagrożenie życia. Może wystąpić kwasica metaboliczna, Aci-dosis. Krew warunkuje wymianę gazową ustroju. Polega ona na wiązaniu tlenu przez barwnik krwinek czerwonych (hemoglobinę) i transportowanie go do wszystkich tkanek. W tkankach krew wiąże dwutlenek węgla, który jest produktem końcowym przemiany materii i spalania, czyli utleniania komórkowego. U człowieka zdrowego dwutlenek węgla z krwią jest odprowadzany do płuc i wydychany. Substancje odżywcze, wchłaniane w jelicie, drogą krwi są przeprowadzane do dalszej obróbki w wątrobie, a stamtąd do różnych części organizmu, gdzie mają do wypełnienia różne funkcje. Krew zbiera także te substancje, które organizm musi wydalić jako ,,odpady". Przeprowadza je do nerek wytwarzających mocz. Z nim opuszczają one organizm. Krwinki białe -» str. 33 Płytki krwi -» str. 37 20 Erytrocyty Niezliczone inne substancje (np. hormony) są transportowane przez krew z miejsca ich wytwarzania do organów wykonawczych. Krwinki białe wytwarzają przeciwciała, które wiążą i niszczą drobnoustroje chorobotwórcze (bakterie, wirusy itd.). Badanie stosunku między poszczególnymi składnikami krwi, jak i oznaczanie ich ogólnej zawartości może dać lekarzowi wiadomości o wielu zaburzeniach zdrowotnych, dotyczących nie tylko krwi, ale i innych narządów i układów narządowych. Erytrocyty (krwinki czerwone) Oznaczanie i obliczanie krwinek czerwonych według określonej kolejności pozwala na stwierdzenie nie-dokrwistości (anemia) i nadkrwistości (poliglobulia). Za pomocą wskaźników erytrocytarnych można określić odchylenia w wielkości krwinek czerwonych oraz w zawartości hemoglobiny, czerwonego barwnika krwi - transportera tlenu. Wartości prawidłowe: Erytrocyty: 3,9 do 6 milionów w mm3. Wskaźniki erytrocytarne: MCV: 80 do 100 fl. MCH: 27 do 34 pg. MCHC: 31 do 36 g/l. Hematokryt (zawartość upostaciowanych składników krwi, a więc krwinek czerwonych, białych oraz płytek krwi we krwi, wyrażona w procentach): 35 do 52%. Hemoglobina: 11,8 do 17 g/dl. Oznaczenia wykonuje się w próbce krwi pełnej. Co to są erytrocyty? Krwinki czerwone pełnią rolę przenośników tlenu. Zawierają hemoglobinę, która wiąże tlen. Erytrocyty są tarczowatymi komórkami, które w stanie dojrzałym, i w odróżnieniu od wszystkich innych ko- 21 Krew i badania laboratoryjne mórek, nie zawierają jądra komórkowego. W części środkowej są one nieco wklęsłe i łatwo ulegają odkształceniu, dzięki czemu łatwo dopasowują się do najmniejszych naczyń krwionośnych. Ułatwia to wymianę gazową w organizmie człowieka. Czerwone ciałka krwi są wytwarzane w szpiku kostnym. Żelazo Do ich dostatecznego wytwarzania potrzebne są m.in. żela- -> str. 277 zo, witamina B!2 (kobalamina) i kwas foliowy. Niedobór Witamina B12 tych substancji powoduje zaburzenia ich wytwarzania, a za- i kwas foliowy tem i niedokrwistość. W niedokrwistości, w nerkach jest -» str. 299 wytwarzany - przez komórki tzw. aparatu przykłębkowego - hormon pobudzający szpik kostny do zwiększonego tworzenia krwi. Hormon ten nazywa się erytropoetyną. Obecnie można go otrzymywać metodami inżynierii genetycznej. Znajduje on zastosowanie w leczeniu różnych chorób. Przed przedostaniem się do układu krążenia erytrocyty tracą jądra komórkowe. Młode erytrocyty, które dopiero przedostały się do układu krążenia (retikulocyty), nie zawierają co prawda jąder komórkowych, lecz występują w nich mitochondria. Są to „piece energetyczne" komórek, w nich następuje wytwarzanie energii. Dojrzałe krwinki czerwone nie potrzebują mitochondriów. W przypadku podejrzenia niedokrwistości oznacza się liczbę retikulocy-tów. Ich występowanie w ogólnej liczbie krwinek czerwonych jest miarą tworzenia krwi. Mniej więcej po 120 dniach krwinki czerwone są usuwane z krążenia i niszczone głównie w śledzionie, tzw. „grobowcu erytrocytów". Uwalniania przy tym hemoglobina jest usuwana z krążenia za pomocą haptoglobiny i hemopek-syny*. Co oznaczają poszczególne wartości? W nowoczesnych laboratoriach oznaczanie i obliczanie krwinek czerwonych jest w pełni zautomatyzowane. My natomiast, w ramach naszego kształcenia szpitalnego, * Są to białka globulinowe osocza krwi, które pełnią czynności transportowe substancji trudno rozpuszczalnych w środowisku wodnym (przyp. red.). 22 przeprowadziliśmy obliczenia pod mikroskopem. Nowoczesne aparaty nie tylko oznaczają liczbę erytrocytów, ale mierzą także ich objętość (MCV) i zawartość hemoglobiny. Z tych wartości można obliczyć pozostałe wskaźniki. Erytrocyty, hemoglobina i hematokryt W badaniu laboratoryjnym przez „erytrocyty" rozumie się liczbę krwinek czerwonych w 1 mm3. Hemoglobinę, czerwony barwnik i właściwy przenośnik tlenu, oznacza się w gramach na decylitr. Hematokryt wyrażany jest w procentach. W czasie badania krwi w kolejności oznacza się erytrocyty, następnie hemoglobinę i w końcu hematokryt. Gdy wartości te są obniżone, mamy do czynienia z niedokrwistością, czyli anemią. Przy podwyższeniu tych wartości mamy do czynienia z nadkrwistością, czyli poliglobulią. Poszczególne krwinki czerwone mogą różnić się między sobą wielkością. Podobnie stężenie hemoglobiny może znacznie wahać się w poszczególnych krwinkach. Wynika z tego, że omawiane trzy wartości nie muszą być zmienione w tym samym stopniu. Najdokładniejszą wartością pozwalającą rozpoznać niedo-krwistość lub nadkrwistość jest stężenie hemoglobiny. Dzieje się tak dlatego, że główną czynnością erytrocytów jest transport tlenu zależący od hemoglobiny. MCV (średnia objętość krwinki czerwonej) Wyliczenie MCV pozwala różnicować zmiany obrazu krwi związane z występowaniem erytrocytów małych (mikro-cytoza), normalnych (normocytoza) i dużych (makro-cytoza). MCH (przeciętna zawartość hemoglobiny w krwince) Niekiedy wskaźnik ten jest określany jako HBE: zawartość hemoglobiny w pojedynczym erytrocycie. Jeżeli wartość MCH jest obniżona, oznacza to, że poszczególne Erytrocyty 23 atoryjne erytrocyty zawierają zbyt mało hemoglobiny. Mówimy wtedy o hipochromicznym obrazie krwi. Przy prawidłowej wartości MCH - o normochromicznym obrazie krwi, przy podwyższonej wartości MCH - o hiperchromicznym obrazie krwi. MCHC (przeciętne stężenie hemoglobiny w krwince) Wskaźnik MCHC pozwala na stwierdzenie, czy względne stężenie hemoglobiny w poszczególnych erytrocytach, w stosunku do ich wielkości, jest podwyższone, czy obniżone. Gdy wartość MCHC jest podwyższona, to erytrocyt zawiera stosunkowo dużo barwnika krwi, gdy obniżona - stosunkowo niewiele. Co oznacza obniżenie liczby erytrocytów, hemoglobiny i hematokrytu? Gdy liczba erytrocytów jest obniżona, mamy do czynienia z niedokrwistością (anemią). Występowanie objawów klinicznych zależy od szybkości powstawania niedokrwistości. Gdy rozwija się ona powoli, pacjenci z liczbą erytrocytów około dwóch milionów mogą wykazywać niewiele dolegliwości. Początek ostry (ostra utrata krwi) szybko prowadzi do dramatycznych następstw (zapaść naczyniowa). Pacjenci z niedokrwistością są bladzi. Gdy mają oni ciemną barwę skóry lub są opaleni, doświadczony lekarz może podejrzewać niedokrwistość na podstawie bladości spojówek. Osoby z niedokrwistością wykazują obniżoną wydolność fizyczną, szybko ulegają zmęczeniu, przy niewielkim obciążeniu występuje u nich duszność oraz przyspieszenie czynności serca. Do niedokrwistości mogą prowadzić trzy podstawowe mechanizmy: Ostra utrata krwi A W ostrych krwawieniach (urazy, owrzodzenia itd.) liczba ¦ erytrocytów obniża się dopiero po jednej-dwóch godzi- m Krew i badania labor 24 nach. Pierwszą zmianą w wynikach badań laboratoryjnych jest podwyższenie liczby krwinek płytkowych (trombocy-tów). Liczba retikulocytów zaczyna wzrastać dopiero po trzech dniach. Organizm usiłuje wyrównać niedobór krwinek czerwonych przez intensywne ich wywarzanie. Gdy w organizmie nie ma dostatecznych zapasów żelaza, dochodzi do powstawania zmian krwi analogicznych do niedokrwistości z niedoboru żelaza. Skrócony czas przeżycia erytrocytów (hemoliza) W tak zwanych niedokrwistościach hemolitycznych krwinki czerwone mają czas przeżycia krótszy niż w warunkach prawidłowych tj. ok. 120 dni. Przyczyną tego może być nieprawidłowa budowa erytrocytów, choroby autoimmu-nologiczne, mechaniczne uszkodzenie krwinek (przez sztuczne zastawki serca) lub powiększenie śledziony (występuje wówczas nasilony rozpad krwinek czerwonych). Zaburzenie dojrzewania erytrocytów W tych postaciach niedokrwistości ulegają niszczeniu już erytroblasty, czyli wczesne formy rozwojowe krwinek czerwonych. W szpiku kostnym stwierdza się obecność żywych komórek macierzystych krwinek czerwonych. Jednak liczba postaci młodych, czyli retikulocytów, w krwi obwodowej jest zmniejszona. W przypadkach wątpliwych obok badania krwi należy wykonać badanie szpiku kostnego pobranego z mostka. Lekarz pobiera nieco szpiku po nakłuciu mostka sterylną igłą punkcyjną (nakłucie mostka, biopsja mostkowa, mie-logram). Zmniejszone tworzenie komórek W tej postaci niedokrwistości ulega zmniejszeniu wytwarzanie krwi w szpiku kostnym. Niedokrwistość (anemia) Jeżeli u pacjenta stężenie hemoglobiny spada poniżej 12 g/dl, a hematokryt poniżej 35%, rozpoznajemy anemię, czyli Niedokrwistosć 25 Krew i badania laboratoryjne niedokrwistość. Wielkości te nadają się bardziej do rozpoznania niedokrwistości niż oznaczenie ogólnej liczby krwinek czerwonych. Krwinki te mogą wykazywać nadmierną wielkość (makrocytoza). Występuje ona na przykład w przewlekłym alkoholizmie lub w przypadku niedoboru witaminy B12 (niedokrwistość złośliwa). Witamina Bn W tych przypadkach, przy obniżonej ogólnej liczbie eryt- -» str. 299 rocytów zawartość hemoglobiny i hematokryt mogą być prawidłowe. Żelazo Z drugiej strony, w niedokrwistości z niedoboru żelaza -> str. 277 liczba erytrocytów może być prawidłowa. Równocześnie jednak krwinki czerwone są szczególnie małe i przez to występuje obniżenie wartości hematokrytu i zawartości hemoglobiny. Jak już powiedziano, przewlekła niedokrwistość rozwija się powoli. U co setnego mężczyzny i co dziesiątej kobiety stwierdza się występowanie niedokrwistości. Częstsze występowanie niedokrwistości u kobiet jest związane z tym, że kobiety tracą stosunkowo dużo krwi w czasie krwawień miesiączkowych. Niedokrwistość pogarsza się na ogół z wiekiem. Dolegliwości fizyczne rozpoczynają się w stadium zaawansowania choroby. Wydolność fizyczna pacjentów ulega obniżeniu, występują duszności, zwiększa się częstość pracy serca. U starszych ludzi może występować niewydolność krążenia. W przypadkach ostrych występuje zagrożenie niewydolnością krążenia obwodowego (wstrząs). W średnio nasilonej niedokrwistości stężenie hemoglobiny spada poniżej 10 g/dl. W postaciach ciężkich spada ono nawet poniżej 7 g/dl. W tych przypadkach lekarz decyduje się na przetoczenie krwi. Przy wartościach wyższych wskazane jest raczej oczekiwanie, jeśli chodzi o przetoczenie krwi obcej. Dla wstępnego zaklasyfikowania niedokrwistości konieczne jest poznanie dwóch wielkości: liczby retikulocytów i wielkości erytrocytów. Retikulocyty (młode erytrocyty) u zdrowego człowieka występują w stężeniu 1,5%. Ich odsetek ulega podwyż- 26 szeniu przy zwiększonym tworzeniu krwinek czerwonych. Jest to ważna informacja. Można przyjąć, że w tym przypadku nie mamy do czynienia ani ze zwiększonym rozpadem krwinek czerwonych, ani z przewlekłą utratą krwi. Wielkość krwinek czerwonych można odczytać z opisanych wskaźników erytrocytarnych. Obecnie w praktyce są one odczytywane i drukowane automatycznie. Co oznaczają zmiany wspomnianych wartości? Podajemy na ten temat nieco więcej bardziej dokładnych informacji. Małe erytrocyty i niewielka liczba retikulocytów W przypadku istnienia wspomnianej kombinacji należy zbadać rozmaz krwi pod mikroskopem. Następnie należy wykonać następujące badania krwi: oznaczenie stężenia żelaza w surowicy, oznaczenie stężenia transferyny i fer-rytyny*. W przypadku odchyleń od normy wyników wspomnianych oznaczeń, zgodnie z częstością występowania, możliwe są następujące zespoły chorobowe: ¦ niedokrwistość z niedoboru żelaza, ¦ niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych, ¦ beta-talasemia. Przy obniżeniu zawartości żelaza w surowicy możemy mieć do czynienia z niedokrwistością wynikającą z niedoboru żelaza lub z niedokrwistością przewlekłą, np. spowodowaną przez proces zapalny. W tych przypadkach może być pomocne oznaczanie stężenia transferyny. Jej poziom jest podwyższony w stanach niedoboru żelaza, nie jest natomiast podwyższony w chorobach przewlekłych, mimo niskiego stężenia żelaza. * Około 20-25% zasobów żelaza w organizmie człowieka występuje w formie zapasowej jako ferrytyna. natomiast transferyna jest białkiem osocza transportującym żelazo do różnych tkanek, przy czym cząsteczka białka nie ulega zużyciu (przyp. red.). Niedokrwistość Transferyna -* str. 279 Ferrytyna -* str. 281 27 Krew i badania laboratoryjne Witamina Bl2 i kwas foliowy -» str. 299 MCV -* str. 21 LDH -> str. 92 Żelazo -> str. 277 Bilirubina -* str. 78 Dobrym sposobem różnicowania jest również oznaczanie stężenia ferrytyny. Niski jej poziom dowodzi niedoboru żelaza. W nowotworach i ciężkich stanach zapalnych stężenie ferrytyny może być również podwyższone. W przypadku talasemii erytrocyty w rozmazie krwi wykazują pewną cechę szczególną: mają one wygląd tarczowaty i zwane są target-cells, czyli krwinkami tarczowatymi. To dziedziczone schorzenie można definitywnie rozpoznać przy zastosowaniu specjalnych metod laboratoryjnych (elektroforeza hemoglobiny). Duże erytrocyty i niewielka liczba retikulocytów Przyczyny tego zespołu objawowego mogą być następujące: ¦ niedokrwistość złośliwa, ¦ niedokrwistości w przebiegu alkoholizmu, ¦ niedokrwistości w przebiegu chorób wątroby, ¦ niedokrwistość w niedoczynności tarczycy, ¦ niedokrwistość jako faza wstępna białaczki. Najbardziej znanym zespołem jest niedokrwistość złośliwa. Jej przyczyną jest niedobór witaminy Bi2 lub kwasu foliowego. W jej przebiegu erytrocyty są szczególnie powiększone, w związku z czym występuje często podwyższenie wskaźnika MCV powyżej 120 fl. Ponadto stwierdza się podwyższone stężenie enzymu dehydrogenazy mlecza-nowej, LDH. Prawidłowe stężenie LDH praktycznie wyklucza rozpoznanie niedokrwistości złośliwej. W tym przypadku może także występować podwyższone stężenie żelaza w surowicy. W niedokrwistości złośliwej, wskutek niedoboru witamin, erytrocyty ulegają nasilonemu rozpadowi w szpiku kostnym. Powoduje to podwyższenie stężenia bilirubiny w osoczu krwi. Powoduje to, iż zabarwienie skóry pacjentów przybiera odcień słomiano-żółty. Bezpośrednie oznaczenie 28 stężenia witaminy B|2 i kwasu foliowego we krwi wykazuje ich obniżenie wskutek niedoboru. W zasadzie niedobór tych witamin powstaje przede wszystkim w następstwie zmian w błonie śluzowej jelit, uniemożliwiających ich wchłanianie. Występowanie tego zaburzenia można stwierdzić stosując test Schillinga: Pacjent połyka znakowaną witaminę B,2. Po 2 godzinach wstrzykuje się mu większą ilość witaminy B)2 nie znakowanej. Znakowaną witaminę Bn oznacza się w moczu dobowym. Jeżeli w tym czasie ulega wydaleniu z moczem mniej niż 7%, mamy do czynienia z zaburzeniem wchłaniania. W innych z wyliczonych chorób występują typowe dolegliwości somatyczne, względnie odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych typowe dla określonych układów narządowych. Prawidłowa wielkość erytrocytów i niewielka liczba retikulocytów Zespół ten występuje w: ¦ niedokrwistości związanej z przewlekłymi chorobami, ¦ niedokrwistości w przebiegu niewydolności nerek, ¦ niedokrwistości w uszkodzeniach szpiku kostnego. Praktycznie rzecz biorąc, każda niedokrwistość w fazie początkowej może charakteryzować się występowaniem erytrocytów o prawidłowych wymiarach. Wielkość ich zmienia się w dalszym przebiegu choroby. Niedokrwistość z licznymi retikulocytami Zwiększenie liczby retikulocytów oznacza podwyższone tworzenie krwinek czerwonych. Przyczyny tego mogą być następujące: ¦ stan po ostrej utracie krwi, ¦ krwawawienia przewlekłe, ¦ niedokrwistości hemolityczne, ¦ niedokrwistość nie leczona. Niedokrwistość 29 atoryjne Niedokrwistość hemolityczna Skrócenie czasu przeżycia erytrocytów określa się mianem hemolizy. Dla zainteresowanego Czytelnika podajemy krótki przegląd różnych postaci niedokrwistości hemolity-cznej: Niedokrwistość sferocytowa Jest dziedzicznie uwarunkowana. Charakteryzuje się kulistym kształtem krwinek czerwonych (stąd nazwa), powiększeniem śledziony, skłonnością do powstawania kamieni żółciowych. Ełiptocytoza (owalocytoza) Erytrocyty mają kształt owalny i w części środkowej wykazują poprzeczne zagłębienie. Nieprawidłowe wyposażenie krwinek czerwonych w enzymy (enzymopatie erytrocytowe) Przykładem może być niedobór dehydrogenazy gluko-zo-6-fosforanowej. Jest to najczęstsze schorzenie dziedziczne ludzkości. Hemoglobinopatie hemolityczne Przykładem takiego schorzenia może być wspomniana już talasemia, nierzadko występująca w krajach śródziemnomorskich. W schorzeniu tym erytrocyty są szczególnie małe (obniżenie wartości wskaźnika MCV) i wykazują kształt tarczowaty. Choroby autoimmunologiczne W tym przypadku układ odpornościowy organizmu wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko własnym krwinkom czerwonym, co przyspiesza ich niszczenie. W celu wykrycia przeciwciał stosuje się test Coombsa. Wykrywa on przeciwciała na powierzchni krwinek czerwonych. Krew i badania labor, 30 Infekcje Przełomy hemolityczne mogą występować w zakażeniach drobnoustrojami rodzaju Mycoplasma (drobnoustroje różniące się od bakterii tym, że nie mają stałej błony komórkowej, a ograniczone są trójwarstwową membraną), w mononukleozie zakaźnej, zwanej także gorączką gruczołową Pfeiffera, w zakaźnym zapaleniu wątroby, w niedo-krwistości i w zakażeniu krwi (Sepsis). Leki Niekiedy hemolizę mogą wywoływać fenacetyna (środek przeciwbólowy, uszkadzający także nerki), penicyliny, chinina, sulfonamidy i inne leki. Dlatego przy dłuższym ich stosowaniu konieczne jest kontrolowanie obrazu krwi. Choroby nerek i wątroby Ciężkie schorzenia tych narządów mogą prowadzić do wyraźnego skrócenia czasu przeżycia erytrocytów. Powiększenie śledziony Gdy śledzona ulega powiększeniu - niezależnie od przyczyny - następuje w niej przyspieszenie rozpadu krwinek czerwonych. Inne postacie niedokrwistości Przytoczymy jedynie krótki przegląd najważniejszych postaci niedokrwistości. Niedokrwistość złośliwa Jest ona wynikiem niedoboru witaminowego (witaminy Bu i kwasu foliowego). W jej przebiegu ulegają rozpadowi młode postacie krwinek czerwonych. Zaburzone jest także dojrzewanie erytrocytów. Anemia z niedoboru żelaza W postaci tej zmniejszone jest wytwarzanie krwi w szpiku kostnym. W Europie jest to najczęstsza forma niedokrwis- Niedokrwistość Witamina BI2 i kwas foliowy -> str. 299 31 Krew i badania laboratoryjne Żelazo -> str. 277 Ferryty na -> str. 281 Transferyna i zdolność wiązania żelaza -> str. 279 tości. Jej przyczyny mogą być różne: przewlekła utrata krwi (owrzodzenia żołądka, jelita cienkiego i grubego, polipy, rak, stany zapalne, nasilone krwawienia miesiączkowe), niedostateczna podaż żelaza lub obniżone jego wchłanianie przez błonę śluzową jelita (często w przebiegu stanów zapalnych). W grę może wchodzić nadmierne i nie w pełni pokrywane zapotrzebowanie na żelazo (ciąża, okres dziecięcy). W niedokrwistości tego typu erytrocyty przeważnie są małe (niska wartość wskaźnika MCV), niska jest też zawartość hemoglobiny (obniżona wartość wskaźnika MCH). Obniżone jest także stężenie żelaza i ferrytyny. Podwyższone jest stężenie transferyny lub zdolność wiązania żelaza. Niedokrwistości aplastyczne Przyczyna ich nie jest znana. Mogą one być także następstwem przyjmowania leków lub uszkodzenia popromiennego. Niekiedy stanowią fazę wstępną białaczki. Choroby nowotworowe Do niedokrwistości mogą prowadzić wszystkie rodzaje raka z przerzutami do kości lub białaczki. Proces nowotworowy powoduje zniszczenie komórek krwiotwórczych szpiku. Co oznacza podwyższona liczba erytrocytów, hemoglobiny i hematokrytu? Nadkrwistość rzekoma (pseudoglobulia) Gdy u chorego następuje zagęszczenie krwi wskutek znacznej utraty płynu (pocenie, biegunka, wymioty), dochodzi do zagęszczenia krwi, względnego podwyższenia liczby erytrocytów. Oznacza to, że przy dostatecznej zawartości płynów obraz krwi byłby całkowicie prawidłowy. Nadkrwistość (poliglobulia) Mamy tu do czynienia z rzeczywistym podwyższeniem liczby erytrocytów. We wszystkich przypadkach występuje 32 też podwyższenie poziomu erytropoetyny - hormonu krwiotwórczego. Stan ten może być całkiem prawidłowy u ludzi żyjących wysoko w górach. Poliglobulia może występować w przewlekłych chorobach płuc, w niektórych chorobach serca, niekiedy też w niektórych nowotworach wytwarzających erytropoetynę (nowotwory nerek). Czerwienica prawdziwa (Polycythaemia vera) W tej postaci nadmiernego tworzenia krwi w niepohamowany sposób mnożą się erytrocyty. Często w zwiększonej liczbie pojawiają się trombocyty i krwinki białe. Przyczyna choroby nie jest jeszcze poznana. Leukocyty (krwinki białe, białe ciałka krwi) Oznaczanie liczby krwinek białych w określonej ilości krwi jest badaniem pożytecznym. Mniej lub bardziej podwyższoną liczbę krwinek białych stwierdza się przeważnie w zakażeniach bakteryjnych i w ciężkich chorobach krwi (białaczka). Uszkodzenie szpiku kostnego (gdzie przecież jest tworzona krew) można wcześnie rozpoznać po obniżeniu się liczby leukocytów. Wartości prawidłowe: 4000 do 9000 leukocytów/mikrolitr. Oznaczenie wykonuje się w próbce krwi pełnej. Co to są leukocyty? Krwinki białe pracują jako „policja" krwi. Gdy organizm zostaje postawiony w stan alarmowy wskutek wniknięcia doń „wrogów" (bakterii, pasożytów, ciał obcych itd.), następuje wzrost liczby leukocytów, które mają do spełnienia szereg czynności. Główną część krwinek białych stanowią granulocyty. Gra-nulocyty, limfocyty i monocyty dojrzewają w szpiku kostnym. Granulocyty we krwi utrzymują się zaledwie kilka godzin, a następnie przez kilka dni oczekują w tkankach na ewentualne zadanie do spełnienia. Leukocyty 33 Krew i badania laboratoryjne Mobilizacja granulocytów następuje za pośrednictwem makrofagów, tzw. komórek żernych w tkankach, i mono-cytów, które są szczególnym rodzajem krwinek białych. W momencie gdy te komórki rozpoznają w organizmie ciało obce, wydzielają substancję przekaźnikową, która przywabia granulocyty. W miejscu procesu chorobowego (zapalenie) leukocyty rozpoczynają walkę z tkanką obcą, względnie z bakteriami lub wirusami. Są one zabijane, wchłaniane do komórki i trawione. Zarazem granulocyty uwalniają swoje ziarnistości (ziarnistość zapasową), w których znajduje się wiele enzymów. Substancje te mogą być pomocne w rozkładzie obcych tkanek. Zwiększenie liczby leukocytów określa się mianem leuko-cytozy, zmniejszenie natomiast mianem leukopenii. Kiedy następuje podwyższenie liczby leukocytów? ¦ Podwyższenie liczby leukocytów we krwi występuje po wysiłku fizycznym, a niekiedy i psychicznym (stres). Ponadto podobnie może działać utrata krwi, zatrucie i stany wstrząsu. ¦ Najczęściej i najbardziej regularnie podwyższenie liczby leukocytów stwierdza się w zapaleniach wywołanych przez bakterie i grzyby, także w przypadku malarii; nie w stanach zapalnych wywołanych przez wirusy. Ich liczba znajduje się najczęściej w zakresie 15 000-20000 komórek na mikrolitr. ¦ W najcięższych przypadkach zakażenia krwi, w szczególnej postaci gruźlicy i w ciężkich urazach liczba leukocytów może dochodzić do 50000 na mikrolitr. Znaczną leukocytozę obok zakażeń stwierdza się w białaczce i w mielofibrozie (zagadkowe schorzenie, w którym szpik kostny przerasta tkanką łączną). W tych jednostkach chorobowych we krwi znajdują się także wczesne fazy rozwojowe leukocytów (blasty). Zawartość leukocytów przekracza wartość 30000 na mikrolitr. 34 W czerwienicy prawdziwej (Polycythaemia vera) jest podwyższona zawartość wszystkich komórek krwi. Po usunięciu śledziony zdrowemu człowiekowi (np. po wypadku) zmniejsza się znacznie przestrzeń magazynowania leukocytów. W wyniku tego przez całe lata stwierdza się podwyższoną liczbę krwinek białych, a także trombo-cytów we krwi obwodowej. Kiedy następuje obniżenie liczby leukocytów? W przebiegu bardzo ciężkich zakażeń mogą ulec wyczerpaniu rezerwy krwinek białych w szpiku kostnym i w miejscu ich magazynowania, w śledzionie. Jeżeli dołączy się do tego uszkodzenie szpiku przez substancje trujące, może w wyniku tego powstać leukopenia (obniżenie liczby leukocytów). Sepsa (zakażenie krwi), tyfus i malaria są schorzeniami przebiegającymi ze znacznym obniżeniem liczby leukocytów. W malarii niekiedy obser