Jak interpretować wyniki badań Herbert Woschnagg Wolfgang Exel Jak interpretować wyniki badań Z niemieckiego przełożył Bogusław Milewski TT Świat Książki Tytuł oryginału MEIN BEFUND Projekt okładki i stron tytułowych Elżbieta Pietras Zdjęcie na okładce East News Redakcja dr Anna Wasilewska Redakcja techniczna Lidia Lamparska Korekta Jacek Ring Copyright © 1991 by Verlag Carl Ueberreuter, Wien Copyright for the Polish edition by Bertelsmann Media Sp. z o.o. Warszawa 1997 Świat Książki Warszawa 2003 Druk i oprawa Finidr, Czechy ISBN 83-7227-809-1 Nr 2806 SPIS TREŚCI Wprowadzenie 9 Badania laboratoryjne kontrolne człowieka zdrowego 14 Badania profilaktyczne 15 Oznaczanie grup krwi 16 Krew i badania laboratoryjne 20 Erytrocyty (krwinki czerwone) 21 Niedokrwistość (anemia) 25 Leukocyty (krwinki białe, białe ciałka krwi) 33 Białaczka 36 Trombocyty (płytki krwi, krwinki płytkowe) 37 Obraz różnicowy krwinek białych (wzór krwinek białych, wzór Schillinga) 39 Krzepnięcie krwi 46 Próba Quicka 52 Fibrynogen 55 Czas trombinowy 57 Czas generacji tromboplastyny 60 Antytrombina III 63 Białko C i białko S 65 Produkty degradacji włóknika i dimer D 68 Opadanie krwinek 69 Wątroba i badania laboratoryjne Choroby wątroby 74 Bilirubina 78 Gamma-glutamylo- transpep tydaza 8 2 Fosfataza zasadowa 85 AspAT i AlAT 88 LZ)// / //L/)// 92 Amoniak 95 71 Serologia zapalenia wątroby typu A 96 Serologia zapalenia wątroby typu B 97 Serologia zapalenia wątroby typu delta 100 Serce i badania laboratoryjne 102 Zawal mięśnia sercowego 102 Mioglobina 104 Miozyna 105 CPKiCK-MB 105 Inne badania laboratoryjne w zawale serca 108 Płuca i badania laboratoryjne 112 Zapalenia pluć 112 Rak płuca (rak oskrzela) 118 Trzustka i badania laboratoryjne 119 Amylaza 122 Lipaza trzustkowa 123 Test czynnościowy trzustki 124 Chymotrypsyna w kale 126 Tarczyca i badania laboratoryjne 127 Nadczynność i niedoczynność tarczycy 127 Tyroksyna T4 131 Trijodotyronina 134 Test TSH i TRH 135 Układ moczowy i badania laboratoryjne 138 Kreatynina 139 Azot niebialkowy 141 Badanie moczu 143 Białko w moczu 145 Cukier w moczu 148 Osad w moczu 149 Wykrywanie drobnoustrojów w moczu 155 Badania laboratoryjne kału 157 Badania laboratoryjne w nadciśnieniu tętniczym 163 Cukrzyca i badania laboratoryjne 166 Spis treści Stężenie cukru we krwi 167 Doustny test tolerancji glukozy 169 Insulina i peptyd C 172 Hemoglobina Au. 173 Fruktozamina 174 Reumatyzm i badania laboratoryjne Czynniki reumatoidalne 179 Krążące kompleksy immunologiczne 181 Przeciwciała przeciwjądrowe 182 Dna moczanowa i badania laboratoryjne Kwas moczowy 185 176 184 Zaburzenia przemiany pośredniej tłuszczów i badania laboratoryjne 189 Cholesterol 190 Triglicerydy 193 Stany zapalne i badania laboratoryjne 194 Białka ostrej fazy 196 Białko C-reaktywne 197 Alfa-1 -antytrypsyna 200 Fosfoheksoizomeraza, PHI 201 Choroby zakaźne i badania laboratoryjne 203 Immunoglobuliny 204 Przeciwciała przeciw boreliozie 211 Przeciwciała przeciw chlamydiom 212 Przeciwciała przeciwko Campylobacter 213 Serologia zakażeń paciorkowcowych 214 Serologia kiły 218 Nowotwory i badania laboratoryjne 222 Markery nowotworowe 230 CEA 232 CA 19/9 235 CA50 236 AFP 237 239 240 5-HIAA 242 Neopteryna 243 PSA 245 Fosfataza kwaśna 245 AIDS i badania laboratoryjne 247 Alkoholizm i badania laboratoryjne 250 Związki mineralne i badania laboratoryjne Elektrolity 255 Sód 256 Potas 261 Wapń 265 Chlorki 270 Fosforany 272 Magnez 21A Pierwiastki śladowe 276 Żelazo 277 Transferyna i zdolność wiązania żelaza 279 Ferrytyna 281 Miedź i ceruloplazmina 283 Sefe/i 286 Inne pierwiastki śladowe 287 Hormony, witaminy i badania laboratoryjne Aminy katecholowe 290 Parathormon 292 Gastryna 295 Hormony witaminy D3 297 Witamina B,2 i kwas foliowy 299 Badania laboratoryjne białek 304 Oznaczanie leków 309 Bakteriologia i metody mikrobiologiczne 312 Cytologia i histologia 314 Mały słownik terminów medycznych od A do Z 316 254 290 Wprowadzenie Badania laboratoryjne pełnią w nowoczesnej medycynie bardzo ważną rolę. Znajdują zastosowanie nie tylko w diagnostyce, a więc w rozpoznawaniu chorób, ale również w kontroli ich przebiegu i metod leczenia. Dla lekarza jest ważne także, aby mógł potwierdzić skuteczność zastosowanej terapii i ocenić współpracę pacjenta z lekarzem, a więc przestrzegania diety, regularnego przyjmowanie leków itd., również możliwość wystąpienia grożących powikłań, np. przerzuty raka, nowe zakażenia w chorobach zakaźnych. Współczesna diagnostyka laboratoryjna rozporządza obecnie ok. 1000 testów laboratoryjnych. Jednak należy oczekiwać, że liczba tych metod badań znacznie wzrośnie w następnych latach. Naukowcy stale odkrywają nowe związki chemiczne, białka i hormony. Ich oznaczanie, w miarę doświadczenia, bardzo szybko będzie można wykorzystać do celów diagnostycznych. Większość ludzi nawet po studiach medycznych nie zawsze poznaje wszystkie te metody i rozumie współzależności pomiędzy nimi. Wiele z nich ma zbyt małą swoistość i stanowi tylko mały kamyk mozaiki, z której składa się rozpoznanie. Inne metody badań laboratoryjnych mogą stwarzać nieokreślone podejrzenia lub mieć wartość tylko w rzadkich jednostkach chorobowych. Wynika z tego, że zadaniem tej książki nie jest budzenie paniki lub zastępowanie lekarza prowadzącego. Naszym celem jest to, aby przez właściwą informację stworzyć zaufanie do postępowania lekarskiego, a ponadto umożliwić pomoc we własnym zakresie. Kto rozumie, co dzieje się w jego organizmie, może świadomie przystosować się do określonej sytuacji i przyczynić się w sposób celowy i rozstrzygający do procesu leczenia. Jak diagnozuje się chorobę? Również dzisiaj dokładny wywiad lekarski i fizykalne badanie pacjenta są głównymi podstawami diagnostyki medycznej. Każdy lekarz z krwi i kości, nawet w przyszłości, zachowa pewien dystans do wszystkich nowinek technicznych i metod badań chemiczno-laboratoryjnych. Nawet elektroniczne opracowanie wyników badań nie przyniesie pod tym względem żadnych istotnych zmian. Najdokładniejszy komputer w ciągu niewielu minut nie obejmie pacjenta w jego złożoności, podobnie jak i doświadczony lekarz. Wiele chorób można diagnozować z rzutu oka, gdy pacjent wejdzie do gabinetu. I tak np. chorobę Parkinsona rozpoznaje się po głosie pacjenta, po chodzie drobnymi krokami i po pewnej sztywności mięśni twarzy (obniżenie mimiki). Tego wrażenia nie zastąpi żadne badanie laboratoryjne. Inne choroby ustala się na podstawie znajomości ludzi i dokładnego opisu objawów chorobowych. Tylko lekarz, a nie metoda laboratoryjna, może rozpoznać ukrytą depresję, chorobę umysłową, maskowaną przez liczne dolegliwości cielesne. Bez dokładnej rozmowy choroba ta nigdy nie zostałaby odkryta. Reasumując, zarówno dawniej, jak i dziś ok. 80% wszystkich rozpoznań jest stawianych za pomocą pięciu zmysłów lekarza. Pozostałe 20% wymaga kosztownych metod technicznych. Są to drogie metody rozpoznawcze np. tomografia komputerowa i złożone metody diagnostyki laboratoryjnej. Badania laboratoryjne powinny być stosowane w sposób jak najbardziej świadomy. Nie ma sensu zlecanie wielkiej liczby badań laboratoryjnych w nadziei, że znajdziemy jakiś punkt zaczepienia. Bardzo rzadko duża liczba badań daje wartościowe i dodatkowe informacje. Nie jest najlepszy ten lekarz, który zleca dużą liczbę badań dodatkowych, czyli... „dba o mnie", lecz ten, który dochodzi do właściwego rozpoznania za pomocą oszczędnych środków i nie przeciąża swojego pacjenta bez koniecznej po- Wprowadzenie 10 Wprowadzenie trzeby. Także stosowanie szerokiej palety rutynowych badań laboratoryjnych nie jest właściwe ze względów ekonomicznych. Według statystyki takie nie kontrolowane postępowanie bardzo często może doprowadzić do otrzymania wyników fałszywie dodatnich - niepotrzebnie niepokojących pacjenta - a nawet do niewłaściwego leczenia. Dla określonych celów przeważnie wystarcza przeprowadzenie jednego lub dwóch badań laboratoryjnych. Celem tej książki jest wytłumaczenie dorosłemu pacjentowi i zainteresowanemu Czytelnikowi znaczenia ważniejszych badań laboratoryjnych. Nie należy jej czytać jak powieści, lecz korzystać z niej jak z poradnika. Co oznaczają prawidłowe i nieprawidłowe wyniki? Co jest normą? Norma może obejmować szeroki zakres pomiędzy nie stwierdzoną chorobą i pełnym zdrowiem. Norma w diagnostyce laboratoryjnej ma niekiedy znaczenie czysto statystyczne. Przy większości wyników laboratoryjnych najczęściej podaje się górną i dolną granicę normy, z dokładnym postawieniem przecinka. Czasami zakres normy jest bardzo szeroki. Wartości takie są często wynikiem uzgodnienia. W takich przypadkach statystycznie ustala się wartości występujące u 95% osób zdrowych i wynikające z tego również górne i dolne wartości granicy normy. Nie oznacza to wcale, że wyniki nieznacznie przekraczające zakres normy oznaczają ciężką chorobę. Z drugiej zaś strony wynik mieszczący się w granicach normy nie stanowi stuprocentowej gwarancji zdrowia. I właśnie zadaniem dobrego lekarza jest ich ocena i podanie dodatkowych informacji. Norma oznacza, że u 95% wszystkich ludzi zdrowych wynik znajduje się w granicach normy. Oznacza to zarazem, że u 5% wynik znajduje się poza zakresem normy, mimo że są oni zdrowi. Odwrotnie, w wielu schorzeniach wyniki badań laboratoryjnych mogą mieścić się w granicach normy. Organizm 11 człowieka jest układem niezwykle skomplikowanym i wielu faktów nie da się w nim z góry ocenić. Dlatego przestrzegamy przed przecenianiem wyników badań laboratoryjnych i pilnie polecamy, by w każdym przypadku zaufać lekarzowi. W przypadku niektórych oznaczeń laboratoryjnych nauka początkowo przypisywała im zbyt duże znaczenie. Przykładem jest stężenie cholesterolu we krwi: przed kilku laty uważano, że wartość prawidłowa wynosi do 299 mg%. Później granicę normy obniżono do 270 mg%, wartość ta jest podawana w podręcznikach dla początkujących lekarzy. Dziś zawołanie bojowe brzmi: „cholesterol 200"! Lecz badacze wykryli znowu coś nowego, a mianowicie, iż cholesterol HDL, tzw. „dobry" cholesterol, stanowi ochronę przed „złym" cholesterolem znajdującym się we frakcji lipoproteinowej LDL. A zatem stężenie cholesterolu całkowitego 240 mg% nie jest wyrokiem skazującym, jeśli dostatecznie wysokie jest stężenie cholesterolu frakcji HDL. O tym musi pamiętać każdy lekarz. Wyniki badań laboratoryjnych ocenia się według ich czułości i swoistości w odniesieniu do chorób. Czułość metody określa, z jakim prawdopodobieństwem wynik badania laboratoryjnego umożliwia rozpoznanie choroby. Czułość 100% oznacza, że chorobę można z pewnością rozpoznać przy nieprawidłowym wyniku badania laboratoryjnego. Czułość 60% oznacza natomiast, że test wypada patologicznie u 60% chorych. 100% swoistości wykazuje, że osoba z wartością prawidłową jest rzeczywiście zdrowa. Plan książki W książce ograniczyliśmy się do najważniejszych badań laboratoryjnych. Nie oznacza to, że książka ta jest doskonała. Zrezygnowano z badań stosowanych bardzo rzadko lub takich, których wyjaśnienie powinno być znane tylko lekarzom. W części zasadniczej książki opisano układy narządów i związane z nimi odpowiednie badania laboratoryjne. I tak na przykład, w rozdziale „Wątroba i badania labora- Wprowadzenie Cholesterol -> str. 190 12 toryjne" opisano czynność tego narządu, najważniejsze jego choroby i testy, które mają istotne znaczenie diagnostyczne. Druga część tego poradnika zajmuje się różnymi grupami chorób i testów laboratoryjnych, mających znaczenie w rozpoznawaniu i leczeniu tych chorób. W części trzeciej są opisane badania przeprowadzane często, nie przyporządkowane poszczególnym narządom i chorobom, na przykład oznaczenie substancji mineralnych. W indeksie rzeczowym alfabetycznie przedstawiono wszystkie badania laboratoryjne omówione w książce. Jeżeli Czytelnika interesuje określony test, można go łatwo znaleźć i dowiedzieć się, co on oznacza? Jak należy interpretować wartość wyniku podwyższoną lub obniżoną względem wartości prawidłowych. Niezbędne są w tej książce niektóre terminy z zakresu diagnostyki laboratoryjnej. Częściowo objaśniliśmy je w tekście. Na końcu książki znajduje się mały słownik terminów medycznych. Wprowadzenie Badania laboratoryjne kontrolne człowieka zdrowego Przy przeprowadzaniu badań laboratoryjnych konieczne jest odróżnienie człowieka zdrowego od chorego. Jest bezsensem przeprowadzanie u człowieka zdrowego 20 różnych badań laboratoryjnych. Jest to pozbawione sensu i niezwykle kosztowne. Oczywiście ze względów statystycznych można oczekiwać, że u osoby najzdrowszej niektóre uzyskane wartości nie będą mieściły się w granicach normy. Nie ma to jednak istotnego znaczenia, ale o tym dalej. Co to jest norma? Za prawidłowe przyjęto wyniki badań laboratoryjnych występujące u 95% ludzi zdrowych. Ciało ludzkie jest zbudowane pod względem anatomicznym tak samo, zawsze jednak mogą występować wyniki odbiegające od normy, mimo że osoba badana jest całkowicie zdrowa. Jej organizm jest zaprogramowany w konkretnym przypadku na wyższą wartość liczbową wyniku danego badania. Wyniki badań laboratoryjnych przekraczające zakres nor-Cukier we krwi my niekiedy można wiązać z niewłaściwym przygotowa--» str. 167 niem pacjenta do badania, na przykład: gdy jest oznaczane stężenie cukru we krwi u osoby z cukrzycą nie będącej na czczo. Mogą też wystąpić błędy związane z niewłaściwym pobieraniem próbek (za długie przechowywanie próbek krwi lub moczu, złe wymieszanie w badaniach krzepliwości...) lub rzadko występujące błędy oznaczeń laboratoryjnych. Gdy u osoby zdrowej lub czującej się zdrowo występuje małe odchylenie wyniku od normy, najrozsądniejsze jest powtórzenie badania. Nie należy przedwcześnie popadać w panikę. 14 Badania profilaktyczne Fosfataza Jeżeli wysoki wynik w znacznym stopniu przekracza granice normy i równocześnie występują pasujące do niego objawy kliniczne, na przykład bóle mięśniowe i stawowe Kwas moczowy przy znacznie podwyższonym stężeniu kwasu moczowego, -> str. 185 należy wykonać badania kontrolne. W niektórych badaniach laboratoryjnych jest konieczna znajomość płci i wieku badanej osoby. I tak na przykład hormony płciowe w surowicy krwi mężczyzn, kobiet i dzieci występują w bardzo różnych stężeniach. Fosfataza zasadowa u dzieci w wieku wzrostowym wy- z-asa"owa stępuje w wyższych stężeniach (z powodu wzrostu kości). ~* str-U dorosłych natomiast jej podwyższony poziom budzi podejrzenie schorzenia dróg żółciowych lub kości. Niektóre wyniki badań laboratoryjnych ulegają zmianie pod wpływem określonych leków lub pokarmów. I tak środki przeczyszczające lub odwadniające wywołują zakłócenia w gospodarce elektrolitowej (sód, potas, magnez itd). Niektóre inne preparaty, np. leki przeciw-padaczkowe, podobnie jak alkohol, powodują podwyższenie aktywności gamma-glutamylo-transpeptydazy, GGTP. Wysiłek fizyczny także może spowodować odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych. Na przykład wielu lekarzy dziwi bardzo gwałtowny wzrost poziomu CPK, czyli enzymu fosfokinazy kreatyninowej, u ludzi zdrowych, którzy bez odpowiedniego treningu intensywnie uprawiają sport, np. u biegaczy maratońskich, u których ponadto niekiedy stwierdza się również obecność krwi w moczu. GGTP -> str. 82 CPK -> str. 105 Badania profilaktyczne Program badań profilaktycznych wystarcza, aby uzyskać dobry przegląd stanu zdrowia badanej osoby. Mamy tu na uwadze przede wszystkim oznaczenie stężenia cholesterolu. W tym przypadku stężenie cholesterolu cał- 15 Badania laboratoryjne kontrolne człowieka zdrowego Cholesterol -> str. 190 Triglicerydy -> str. 193 Kwas moczowy -» str. 185 Cukier we krwi ->• str. 167 GGTP -* str. 82 OB -> str. 69 Badanie moczu -> str. 143 Badanie kału -> str. 157 kowite może mieć znaczenie wtedy, gdy jest oznaczane w stosunku do cholesterolu HDL („dobrego" cholesterolu). Obecnie program badań profilaktycznych obejmuje następujące oznaczenia: ¦ Stężenie cholesterolu; ¦ Stężenie triglicerydów; ¦ Stężenie kwasu moczowego; ¦ Stężenie cukru na czczo; ¦ Aktywność GGTP; ¦ OB. ¦ Ogólne badanie moczu za pomocą testu paskowego oraz badanie kału na krew, przynajmniej u osób powyżej 40. roku życia. Wszystkie te badania informują nas o stanie poszczególnych narządów, a nie roszczą sobie prawa do doskonałości. Służą one jako badania przesiewowe. Oznaczanie grup krwi Austriak Karl Landsteiner w 1930 roku otrzymał Nagrodę Nobla za odkrycie grup krwi A, B i 0. Stwierdził on, że na powierzchni krwinek czerwonych występują lub nie występują struktury, które w kontakcie z obcą krwią warunkują jej tolerancję. Jeżeli człowiek otrzyma nie pasującą krew konserwowaną, mogą wystąpić u niego bardzo ciężkie objawy wstrząsowe, często prowadzące do śmierci. Dochodzi wówczas do zlepiania się krwinek czerwonych, a następnie do ich rozpadu (hemolizy). Zniszczone krwinki czer- 16 Ozi wone (erytrocyty) zatykają naczynia krwionośne, co prowadzi do niewydolności krążenia. Ponadto uwalniane są duże ilości czerwonego barwnika krwi - hemoglobiny, co powoduje wtórne uszkodzenie nerek. W przypadkach krańcowych pacjent umiera z powodu niewydolności nerek. Układ ABO Erytrocyty na swojej powierzchni wykazują dwie cechy grupowe: A lub B, względnie nie wykazują żadnej z tych cech. W tym przypadku mówimy o grupie krwi 0. Ponieważ człowiek dziedziczy po rodzicach jedną cechę grupową, możliwe są następujące kombinacje: A i A oraz A i 0 dają grupę krwi A; B i B oraz B i 0 dają grupę B; A i AB dają grupę AB, 0 i 0 oczywiście grupę krwi 0. Człowiek, który nie wykazuje cechy grupowej A lub B, w zasadzie nie toleruje krwi od człowieka, który wykazuje jedną z tych cech lub obie. Oznacza to, że człowiek z grupą krwi 0 powinien otrzymywać krew konserwowaną tylko grupy 0. Jego krew w ograniczonych ilościach może być podana osobom posiadającym grupę krwi A, B lub AB. Jest on zatem uniwersalnym dawcą krwi. Ludzie z grupą krwi AB mogą otrzymywać krew konserwowaną wszystkich grup. Są oni przeto uniwersalnymi biorcami. Jako dawcy mogą oni służyć tylko ludziom z grupą krwi AB. Ludzie z grupą krwi A lub B od innych ludzi mogą otrzymywać tylko krew odpowiedniej grupy, ale również krew grupy 0. Ich krwi nie wolno jednak podawać ludziom z grupą krwi 0. W krajach niemieckojęzycznych 43% ludzi ma grupę krwi A, 13% - grupę krwi B, 38,5% - grupę krwi 0 i 5,5% - grupę krwi AB. Układ grupowy Rh W 1940 roku odkryto nowy układ grupowy krwi. Na powierzchni krwinek czerwonych wykryto antygen grupowy opisany po raz pierwszy u małp Macaca rhesus. Posia- •łączenie grup krwi 17 kontrolne człowieka zdrowego da go większość mieszkańców Europy Środkowej (85%). Zgodnie z nazwą rodzajową małp nazwano go czynnikiem Rhesus, w skrócie czynnik Rh. Wykrycie tego czynnika ma tak wielkie znaczenie, jak wykrycie kiedyś układu grupowego ABO. Obecność tego układu grupowego krwi powoduje występowanie erytro-blastozy, czyli rozpadu erytrocytów (hemoliza), u niektórych noworodków oraz objawy nietolerancji po przetoczeniu krwi konserwowanej podawanej wielokrotnie. Ludzie, którzy nie wykazują czynnika Rh we krwi, przy wielokrotnych przetoczeniach krwi Rh + wytwarzają przeciwciała przeciw czynnikowi Rh. Przy urodzeniu dziecka, które po ojcu odziedziczyło cechę Rh + , przeważnie nieco krwi noworodka przedostaje się do krwi matki. W jej krwi powstają wówczas przeciwciała w stosunku do czynnika Rh. Pierwsze dziecko przychodzi na świat bez powikłań. Niebezpieczeństwo pojawia się w ciąży następnej. Wtedy bowiem w krążeniu płodowym pojawiają się przeciwciała matczyne powodujące niszczenie krwinek czerwonych płodu. Dziecko rodzi się albo martwe, albo z ciężkimi zaburzeniami, znanymi jako Mor-bus haemolyticus noenatorum. Pierwszym objawem tego schorzenia jest ciężka żółtaczka. Wiadomo dziś, że czynnik Rh składa się z licznych różnych antygenów. Określane są one jako cechy D, C i E. Jeżeli nie wykrywamy czynnika D, człowiek ma Rh —. Jeżeli czynnik ten wykrywamy we krwi - człowiek ma Rh + . Wykrywanie czynników C i E na ogół jest mniej ważne, gdyż czynniki te nie powodują powstawania znaczącej ilości przeciwciał. Oznaczanie ich jest konieczne tylko w tych przypadkach, gdy u pacjenta występują nie wyjaśnione objawy nietolerancji po przetoczeniach krwi. Ponadto podgrupy te mają znaczenie przy ustalaniu ojcostwa. Układ Kell Obok układów ABO i Rh wykryto jeszcze inne substancje grupowe krwi. Najważniejszym, dodatkowym antygenem N I Badania laboratoryjne 18 Oznaczanie grup krwi jest antygen K, tzw. układ Kell. Podobnie jak podgrupy C i E czynnika Rh, oznaczanie antygentów K ma znaczenie w ustalaniu ojcostwa. Ostatnio są one także uwzględniane w oznaczaniu grup krwi. Próba krzyżowa Przed każdym przetoczeniem krwi jest konieczne przeprowadzenie próby krzyżowej. Bada się przy tym zgodność krwi dawcy z krwią biorcy. W ten sposób unika się niebezpiecznych odczynów nietolerancji. W próbie krzyżowej miesza się surowicę biorcy z krwinkami czerwonymi dawcy. Można wtedy gołym okiem rozpoznać, czy w surowicy dawcy znajdują się przeciwciała przeciwko biorcy. W przypadku obecności przeciwciał występuje kłaczkowaty osad krwinek czerwonych. Należy przeprowadzić także test odwrotny: surowicę dawcy miesza się z krwinkami czerwonymi biorcy - stąd nazwa „Próba krzyżowa". I w tym przypadku odczyn niezgodności ujawnia się zlepianiem, czyli aglutynacją krwinek czerwonych. Krew i badania laboratoryjne Nasza krew jest cieczą niezwykle złożoną. Składa się z części płynnej - osocza (plasma), zawierającego białka, sole, substancje odżywcze i produkty przemiany materii, oraz z komórek krwi. Wśród komórek krwi rozróżniamy krwinki białe (leukocyty) odpowiedzialne za siły odpornościowe ustroju, krwinki czerwone (erytrocyty) odpowiedzialne za transport tlenu oraz płytki krwi (trombocyty), istotne w krzepliwości krwi. Organizm człowieka dorosłego zawiera około 5 1 krwi (objętość krwi u mężczyzn jest nieco większa niż u kobiet). Za prawidłowy skład krwi są odpowiedzialne płuca, nerki, wątroba i krwiotwórczy szpik kostny. Krew bardzo łatwo podlega zmianom, co wynika z faktu, iż tak dużo narządów troszczy się o jej prawidłowy skład. Sytuacja chorobowa powstaje nawet przy zaburzeniu stężenia jonów wodorowych (wartość pH między 7,38 i 7,44). Zaburzenia oddechowe mogą spowodować przesunięcie wartości pH w kierunku zakwaszenia, co może stwarzać zagrożenie życia. Może wystąpić kwasica metaboliczna, Aci-dosis. Krew warunkuje wymianę gazową ustroju. Polega ona na wiązaniu tlenu przez barwnik krwinek czerwonych (hemoglobinę) i transportowanie go do wszystkich tkanek. W tkankach krew wiąże dwutlenek węgla, który jest produktem końcowym przemiany materii i spalania, czyli utleniania komórkowego. U człowieka zdrowego dwutlenek węgla z krwią jest odprowadzany do płuc i wydychany. Substancje odżywcze, wchłaniane w jelicie, drogą krwi są przeprowadzane do dalszej obróbki w wątrobie, a stamtąd do różnych części organizmu, gdzie mają do wypełnienia różne funkcje. Krew zbiera także te substancje, które organizm musi wydalić jako ,,odpady". Przeprowadza je do nerek wytwarzających mocz. Z nim opuszczają one organizm. Krwinki białe -» str. 33 Płytki krwi -» str. 37 20 Erytrocyty Niezliczone inne substancje (np. hormony) są transportowane przez krew z miejsca ich wytwarzania do organów wykonawczych. Krwinki białe wytwarzają przeciwciała, które wiążą i niszczą drobnoustroje chorobotwórcze (bakterie, wirusy itd.). Badanie stosunku między poszczególnymi składnikami krwi, jak i oznaczanie ich ogólnej zawartości może dać lekarzowi wiadomości o wielu zaburzeniach zdrowotnych, dotyczących nie tylko krwi, ale i innych narządów i układów narządowych. Erytrocyty (krwinki czerwone) Oznaczanie i obliczanie krwinek czerwonych według określonej kolejności pozwala na stwierdzenie nie-dokrwistości (anemia) i nadkrwistości (poliglobulia). Za pomocą wskaźników erytrocytarnych można określić odchylenia w wielkości krwinek czerwonych oraz w zawartości hemoglobiny, czerwonego barwnika krwi - transportera tlenu. Wartości prawidłowe: Erytrocyty: 3,9 do 6 milionów w mm3. Wskaźniki erytrocytarne: MCV: 80 do 100 fl. MCH: 27 do 34 pg. MCHC: 31 do 36 g/l. Hematokryt (zawartość upostaciowanych składników krwi, a więc krwinek czerwonych, białych oraz płytek krwi we krwi, wyrażona w procentach): 35 do 52%. Hemoglobina: 11,8 do 17 g/dl. Oznaczenia wykonuje się w próbce krwi pełnej. Co to są erytrocyty? Krwinki czerwone pełnią rolę przenośników tlenu. Zawierają hemoglobinę, która wiąże tlen. Erytrocyty są tarczowatymi komórkami, które w stanie dojrzałym, i w odróżnieniu od wszystkich innych ko- 21 Krew i badania laboratoryjne mórek, nie zawierają jądra komórkowego. W części środkowej są one nieco wklęsłe i łatwo ulegają odkształceniu, dzięki czemu łatwo dopasowują się do najmniejszych naczyń krwionośnych. Ułatwia to wymianę gazową w organizmie człowieka. Czerwone ciałka krwi są wytwarzane w szpiku kostnym. Żelazo Do ich dostatecznego wytwarzania potrzebne są m.in. żela- -> str. 277 zo, witamina B!2 (kobalamina) i kwas foliowy. Niedobór Witamina B12 tych substancji powoduje zaburzenia ich wytwarzania, a za- i kwas foliowy tem i niedokrwistość. W niedokrwistości, w nerkach jest -» str. 299 wytwarzany - przez komórki tzw. aparatu przykłębkowego - hormon pobudzający szpik kostny do zwiększonego tworzenia krwi. Hormon ten nazywa się erytropoetyną. Obecnie można go otrzymywać metodami inżynierii genetycznej. Znajduje on zastosowanie w leczeniu różnych chorób. Przed przedostaniem się do układu krążenia erytrocyty tracą jądra komórkowe. Młode erytrocyty, które dopiero przedostały się do układu krążenia (retikulocyty), nie zawierają co prawda jąder komórkowych, lecz występują w nich mitochondria. Są to „piece energetyczne" komórek, w nich następuje wytwarzanie energii. Dojrzałe krwinki czerwone nie potrzebują mitochondriów. W przypadku podejrzenia niedokrwistości oznacza się liczbę retikulocy-tów. Ich występowanie w ogólnej liczbie krwinek czerwonych jest miarą tworzenia krwi. Mniej więcej po 120 dniach krwinki czerwone są usuwane z krążenia i niszczone głównie w śledzionie, tzw. „grobowcu erytrocytów". Uwalniania przy tym hemoglobina jest usuwana z krążenia za pomocą haptoglobiny i hemopek-syny*. Co oznaczają poszczególne wartości? W nowoczesnych laboratoriach oznaczanie i obliczanie krwinek czerwonych jest w pełni zautomatyzowane. My natomiast, w ramach naszego kształcenia szpitalnego, * Są to białka globulinowe osocza krwi, które pełnią czynności transportowe substancji trudno rozpuszczalnych w środowisku wodnym (przyp. red.). 22 przeprowadziliśmy obliczenia pod mikroskopem. Nowoczesne aparaty nie tylko oznaczają liczbę erytrocytów, ale mierzą także ich objętość (MCV) i zawartość hemoglobiny. Z tych wartości można obliczyć pozostałe wskaźniki. Erytrocyty, hemoglobina i hematokryt W badaniu laboratoryjnym przez „erytrocyty" rozumie się liczbę krwinek czerwonych w 1 mm3. Hemoglobinę, czerwony barwnik i właściwy przenośnik tlenu, oznacza się w gramach na decylitr. Hematokryt wyrażany jest w procentach. W czasie badania krwi w kolejności oznacza się erytrocyty, następnie hemoglobinę i w końcu hematokryt. Gdy wartości te są obniżone, mamy do czynienia z niedokrwistością, czyli anemią. Przy podwyższeniu tych wartości mamy do czynienia z nadkrwistością, czyli poliglobulią. Poszczególne krwinki czerwone mogą różnić się między sobą wielkością. Podobnie stężenie hemoglobiny może znacznie wahać się w poszczególnych krwinkach. Wynika z tego, że omawiane trzy wartości nie muszą być zmienione w tym samym stopniu. Najdokładniejszą wartością pozwalającą rozpoznać niedo-krwistość lub nadkrwistość jest stężenie hemoglobiny. Dzieje się tak dlatego, że główną czynnością erytrocytów jest transport tlenu zależący od hemoglobiny. MCV (średnia objętość krwinki czerwonej) Wyliczenie MCV pozwala różnicować zmiany obrazu krwi związane z występowaniem erytrocytów małych (mikro-cytoza), normalnych (normocytoza) i dużych (makro-cytoza). MCH (przeciętna zawartość hemoglobiny w krwince) Niekiedy wskaźnik ten jest określany jako HBE: zawartość hemoglobiny w pojedynczym erytrocycie. Jeżeli wartość MCH jest obniżona, oznacza to, że poszczególne Erytrocyty 23 atoryjne erytrocyty zawierają zbyt mało hemoglobiny. Mówimy wtedy o hipochromicznym obrazie krwi. Przy prawidłowej wartości MCH - o normochromicznym obrazie krwi, przy podwyższonej wartości MCH - o hiperchromicznym obrazie krwi. MCHC (przeciętne stężenie hemoglobiny w krwince) Wskaźnik MCHC pozwala na stwierdzenie, czy względne stężenie hemoglobiny w poszczególnych erytrocytach, w stosunku do ich wielkości, jest podwyższone, czy obniżone. Gdy wartość MCHC jest podwyższona, to erytrocyt zawiera stosunkowo dużo barwnika krwi, gdy obniżona - stosunkowo niewiele. Co oznacza obniżenie liczby erytrocytów, hemoglobiny i hematokrytu? Gdy liczba erytrocytów jest obniżona, mamy do czynienia z niedokrwistością (anemią). Występowanie objawów klinicznych zależy od szybkości powstawania niedokrwistości. Gdy rozwija się ona powoli, pacjenci z liczbą erytrocytów około dwóch milionów mogą wykazywać niewiele dolegliwości. Początek ostry (ostra utrata krwi) szybko prowadzi do dramatycznych następstw (zapaść naczyniowa). Pacjenci z niedokrwistością są bladzi. Gdy mają oni ciemną barwę skóry lub są opaleni, doświadczony lekarz może podejrzewać niedokrwistość na podstawie bladości spojówek. Osoby z niedokrwistością wykazują obniżoną wydolność fizyczną, szybko ulegają zmęczeniu, przy niewielkim obciążeniu występuje u nich duszność oraz przyspieszenie czynności serca. Do niedokrwistości mogą prowadzić trzy podstawowe mechanizmy: Ostra utrata krwi A W ostrych krwawieniach (urazy, owrzodzenia itd.) liczba ¦ erytrocytów obniża się dopiero po jednej-dwóch godzi- m Krew i badania labor 24 nach. Pierwszą zmianą w wynikach badań laboratoryjnych jest podwyższenie liczby krwinek płytkowych (trombocy-tów). Liczba retikulocytów zaczyna wzrastać dopiero po trzech dniach. Organizm usiłuje wyrównać niedobór krwinek czerwonych przez intensywne ich wywarzanie. Gdy w organizmie nie ma dostatecznych zapasów żelaza, dochodzi do powstawania zmian krwi analogicznych do niedokrwistości z niedoboru żelaza. Skrócony czas przeżycia erytrocytów (hemoliza) W tak zwanych niedokrwistościach hemolitycznych krwinki czerwone mają czas przeżycia krótszy niż w warunkach prawidłowych tj. ok. 120 dni. Przyczyną tego może być nieprawidłowa budowa erytrocytów, choroby autoimmu-nologiczne, mechaniczne uszkodzenie krwinek (przez sztuczne zastawki serca) lub powiększenie śledziony (występuje wówczas nasilony rozpad krwinek czerwonych). Zaburzenie dojrzewania erytrocytów W tych postaciach niedokrwistości ulegają niszczeniu już erytroblasty, czyli wczesne formy rozwojowe krwinek czerwonych. W szpiku kostnym stwierdza się obecność żywych komórek macierzystych krwinek czerwonych. Jednak liczba postaci młodych, czyli retikulocytów, w krwi obwodowej jest zmniejszona. W przypadkach wątpliwych obok badania krwi należy wykonać badanie szpiku kostnego pobranego z mostka. Lekarz pobiera nieco szpiku po nakłuciu mostka sterylną igłą punkcyjną (nakłucie mostka, biopsja mostkowa, mie-logram). Zmniejszone tworzenie komórek W tej postaci niedokrwistości ulega zmniejszeniu wytwarzanie krwi w szpiku kostnym. Niedokrwistość (anemia) Jeżeli u pacjenta stężenie hemoglobiny spada poniżej 12 g/dl, a hematokryt poniżej 35%, rozpoznajemy anemię, czyli Niedokrwistosć 25 Krew i badania laboratoryjne niedokrwistość. Wielkości te nadają się bardziej do rozpoznania niedokrwistości niż oznaczenie ogólnej liczby krwinek czerwonych. Krwinki te mogą wykazywać nadmierną wielkość (makrocytoza). Występuje ona na przykład w przewlekłym alkoholizmie lub w przypadku niedoboru witaminy B12 (niedokrwistość złośliwa). Witamina Bn W tych przypadkach, przy obniżonej ogólnej liczbie eryt- -» str. 299 rocytów zawartość hemoglobiny i hematokryt mogą być prawidłowe. Żelazo Z drugiej strony, w niedokrwistości z niedoboru żelaza -> str. 277 liczba erytrocytów może być prawidłowa. Równocześnie jednak krwinki czerwone są szczególnie małe i przez to występuje obniżenie wartości hematokrytu i zawartości hemoglobiny. Jak już powiedziano, przewlekła niedokrwistość rozwija się powoli. U co setnego mężczyzny i co dziesiątej kobiety stwierdza się występowanie niedokrwistości. Częstsze występowanie niedokrwistości u kobiet jest związane z tym, że kobiety tracą stosunkowo dużo krwi w czasie krwawień miesiączkowych. Niedokrwistość pogarsza się na ogół z wiekiem. Dolegliwości fizyczne rozpoczynają się w stadium zaawansowania choroby. Wydolność fizyczna pacjentów ulega obniżeniu, występują duszności, zwiększa się częstość pracy serca. U starszych ludzi może występować niewydolność krążenia. W przypadkach ostrych występuje zagrożenie niewydolnością krążenia obwodowego (wstrząs). W średnio nasilonej niedokrwistości stężenie hemoglobiny spada poniżej 10 g/dl. W postaciach ciężkich spada ono nawet poniżej 7 g/dl. W tych przypadkach lekarz decyduje się na przetoczenie krwi. Przy wartościach wyższych wskazane jest raczej oczekiwanie, jeśli chodzi o przetoczenie krwi obcej. Dla wstępnego zaklasyfikowania niedokrwistości konieczne jest poznanie dwóch wielkości: liczby retikulocytów i wielkości erytrocytów. Retikulocyty (młode erytrocyty) u zdrowego człowieka występują w stężeniu 1,5%. Ich odsetek ulega podwyż- 26 szeniu przy zwiększonym tworzeniu krwinek czerwonych. Jest to ważna informacja. Można przyjąć, że w tym przypadku nie mamy do czynienia ani ze zwiększonym rozpadem krwinek czerwonych, ani z przewlekłą utratą krwi. Wielkość krwinek czerwonych można odczytać z opisanych wskaźników erytrocytarnych. Obecnie w praktyce są one odczytywane i drukowane automatycznie. Co oznaczają zmiany wspomnianych wartości? Podajemy na ten temat nieco więcej bardziej dokładnych informacji. Małe erytrocyty i niewielka liczba retikulocytów W przypadku istnienia wspomnianej kombinacji należy zbadać rozmaz krwi pod mikroskopem. Następnie należy wykonać następujące badania krwi: oznaczenie stężenia żelaza w surowicy, oznaczenie stężenia transferyny i fer-rytyny*. W przypadku odchyleń od normy wyników wspomnianych oznaczeń, zgodnie z częstością występowania, możliwe są następujące zespoły chorobowe: ¦ niedokrwistość z niedoboru żelaza, ¦ niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych, ¦ beta-talasemia. Przy obniżeniu zawartości żelaza w surowicy możemy mieć do czynienia z niedokrwistością wynikającą z niedoboru żelaza lub z niedokrwistością przewlekłą, np. spowodowaną przez proces zapalny. W tych przypadkach może być pomocne oznaczanie stężenia transferyny. Jej poziom jest podwyższony w stanach niedoboru żelaza, nie jest natomiast podwyższony w chorobach przewlekłych, mimo niskiego stężenia żelaza. * Około 20-25% zasobów żelaza w organizmie człowieka występuje w formie zapasowej jako ferrytyna. natomiast transferyna jest białkiem osocza transportującym żelazo do różnych tkanek, przy czym cząsteczka białka nie ulega zużyciu (przyp. red.). Niedokrwistość Transferyna -* str. 279 Ferrytyna -* str. 281 27 Krew i badania laboratoryjne Witamina Bl2 i kwas foliowy -» str. 299 MCV -* str. 21 LDH -> str. 92 Żelazo -> str. 277 Bilirubina -* str. 78 Dobrym sposobem różnicowania jest również oznaczanie stężenia ferrytyny. Niski jej poziom dowodzi niedoboru żelaza. W nowotworach i ciężkich stanach zapalnych stężenie ferrytyny może być również podwyższone. W przypadku talasemii erytrocyty w rozmazie krwi wykazują pewną cechę szczególną: mają one wygląd tarczowaty i zwane są target-cells, czyli krwinkami tarczowatymi. To dziedziczone schorzenie można definitywnie rozpoznać przy zastosowaniu specjalnych metod laboratoryjnych (elektroforeza hemoglobiny). Duże erytrocyty i niewielka liczba retikulocytów Przyczyny tego zespołu objawowego mogą być następujące: ¦ niedokrwistość złośliwa, ¦ niedokrwistości w przebiegu alkoholizmu, ¦ niedokrwistości w przebiegu chorób wątroby, ¦ niedokrwistość w niedoczynności tarczycy, ¦ niedokrwistość jako faza wstępna białaczki. Najbardziej znanym zespołem jest niedokrwistość złośliwa. Jej przyczyną jest niedobór witaminy Bi2 lub kwasu foliowego. W jej przebiegu erytrocyty są szczególnie powiększone, w związku z czym występuje często podwyższenie wskaźnika MCV powyżej 120 fl. Ponadto stwierdza się podwyższone stężenie enzymu dehydrogenazy mlecza-nowej, LDH. Prawidłowe stężenie LDH praktycznie wyklucza rozpoznanie niedokrwistości złośliwej. W tym przypadku może także występować podwyższone stężenie żelaza w surowicy. W niedokrwistości złośliwej, wskutek niedoboru witamin, erytrocyty ulegają nasilonemu rozpadowi w szpiku kostnym. Powoduje to podwyższenie stężenia bilirubiny w osoczu krwi. Powoduje to, iż zabarwienie skóry pacjentów przybiera odcień słomiano-żółty. Bezpośrednie oznaczenie 28 stężenia witaminy B|2 i kwasu foliowego we krwi wykazuje ich obniżenie wskutek niedoboru. W zasadzie niedobór tych witamin powstaje przede wszystkim w następstwie zmian w błonie śluzowej jelit, uniemożliwiających ich wchłanianie. Występowanie tego zaburzenia można stwierdzić stosując test Schillinga: Pacjent połyka znakowaną witaminę B,2. Po 2 godzinach wstrzykuje się mu większą ilość witaminy B)2 nie znakowanej. Znakowaną witaminę Bn oznacza się w moczu dobowym. Jeżeli w tym czasie ulega wydaleniu z moczem mniej niż 7%, mamy do czynienia z zaburzeniem wchłaniania. W innych z wyliczonych chorób występują typowe dolegliwości somatyczne, względnie odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych typowe dla określonych układów narządowych. Prawidłowa wielkość erytrocytów i niewielka liczba retikulocytów Zespół ten występuje w: ¦ niedokrwistości związanej z przewlekłymi chorobami, ¦ niedokrwistości w przebiegu niewydolności nerek, ¦ niedokrwistości w uszkodzeniach szpiku kostnego. Praktycznie rzecz biorąc, każda niedokrwistość w fazie początkowej może charakteryzować się występowaniem erytrocytów o prawidłowych wymiarach. Wielkość ich zmienia się w dalszym przebiegu choroby. Niedokrwistość z licznymi retikulocytami Zwiększenie liczby retikulocytów oznacza podwyższone tworzenie krwinek czerwonych. Przyczyny tego mogą być następujące: ¦ stan po ostrej utracie krwi, ¦ krwawawienia przewlekłe, ¦ niedokrwistości hemolityczne, ¦ niedokrwistość nie leczona. Niedokrwistość 29 atoryjne Niedokrwistość hemolityczna Skrócenie czasu przeżycia erytrocytów określa się mianem hemolizy. Dla zainteresowanego Czytelnika podajemy krótki przegląd różnych postaci niedokrwistości hemolity-cznej: Niedokrwistość sferocytowa Jest dziedzicznie uwarunkowana. Charakteryzuje się kulistym kształtem krwinek czerwonych (stąd nazwa), powiększeniem śledziony, skłonnością do powstawania kamieni żółciowych. Ełiptocytoza (owalocytoza) Erytrocyty mają kształt owalny i w części środkowej wykazują poprzeczne zagłębienie. Nieprawidłowe wyposażenie krwinek czerwonych w enzymy (enzymopatie erytrocytowe) Przykładem może być niedobór dehydrogenazy gluko-zo-6-fosforanowej. Jest to najczęstsze schorzenie dziedziczne ludzkości. Hemoglobinopatie hemolityczne Przykładem takiego schorzenia może być wspomniana już talasemia, nierzadko występująca w krajach śródziemnomorskich. W schorzeniu tym erytrocyty są szczególnie małe (obniżenie wartości wskaźnika MCV) i wykazują kształt tarczowaty. Choroby autoimmunologiczne W tym przypadku układ odpornościowy organizmu wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko własnym krwinkom czerwonym, co przyspiesza ich niszczenie. W celu wykrycia przeciwciał stosuje się test Coombsa. Wykrywa on przeciwciała na powierzchni krwinek czerwonych. Krew i badania labor, 30 Infekcje Przełomy hemolityczne mogą występować w zakażeniach drobnoustrojami rodzaju Mycoplasma (drobnoustroje różniące się od bakterii tym, że nie mają stałej błony komórkowej, a ograniczone są trójwarstwową membraną), w mononukleozie zakaźnej, zwanej także gorączką gruczołową Pfeiffera, w zakaźnym zapaleniu wątroby, w niedo-krwistości i w zakażeniu krwi (Sepsis). Leki Niekiedy hemolizę mogą wywoływać fenacetyna (środek przeciwbólowy, uszkadzający także nerki), penicyliny, chinina, sulfonamidy i inne leki. Dlatego przy dłuższym ich stosowaniu konieczne jest kontrolowanie obrazu krwi. Choroby nerek i wątroby Ciężkie schorzenia tych narządów mogą prowadzić do wyraźnego skrócenia czasu przeżycia erytrocytów. Powiększenie śledziony Gdy śledzona ulega powiększeniu - niezależnie od przyczyny - następuje w niej przyspieszenie rozpadu krwinek czerwonych. Inne postacie niedokrwistości Przytoczymy jedynie krótki przegląd najważniejszych postaci niedokrwistości. Niedokrwistość złośliwa Jest ona wynikiem niedoboru witaminowego (witaminy Bu i kwasu foliowego). W jej przebiegu ulegają rozpadowi młode postacie krwinek czerwonych. Zaburzone jest także dojrzewanie erytrocytów. Anemia z niedoboru żelaza W postaci tej zmniejszone jest wytwarzanie krwi w szpiku kostnym. W Europie jest to najczęstsza forma niedokrwis- Niedokrwistość Witamina BI2 i kwas foliowy -> str. 299 31 Krew i badania laboratoryjne Żelazo -> str. 277 Ferryty na -> str. 281 Transferyna i zdolność wiązania żelaza -> str. 279 tości. Jej przyczyny mogą być różne: przewlekła utrata krwi (owrzodzenia żołądka, jelita cienkiego i grubego, polipy, rak, stany zapalne, nasilone krwawienia miesiączkowe), niedostateczna podaż żelaza lub obniżone jego wchłanianie przez błonę śluzową jelita (często w przebiegu stanów zapalnych). W grę może wchodzić nadmierne i nie w pełni pokrywane zapotrzebowanie na żelazo (ciąża, okres dziecięcy). W niedokrwistości tego typu erytrocyty przeważnie są małe (niska wartość wskaźnika MCV), niska jest też zawartość hemoglobiny (obniżona wartość wskaźnika MCH). Obniżone jest także stężenie żelaza i ferrytyny. Podwyższone jest stężenie transferyny lub zdolność wiązania żelaza. Niedokrwistości aplastyczne Przyczyna ich nie jest znana. Mogą one być także następstwem przyjmowania leków lub uszkodzenia popromiennego. Niekiedy stanowią fazę wstępną białaczki. Choroby nowotworowe Do niedokrwistości mogą prowadzić wszystkie rodzaje raka z przerzutami do kości lub białaczki. Proces nowotworowy powoduje zniszczenie komórek krwiotwórczych szpiku. Co oznacza podwyższona liczba erytrocytów, hemoglobiny i hematokrytu? Nadkrwistość rzekoma (pseudoglobulia) Gdy u chorego następuje zagęszczenie krwi wskutek znacznej utraty płynu (pocenie, biegunka, wymioty), dochodzi do zagęszczenia krwi, względnego podwyższenia liczby erytrocytów. Oznacza to, że przy dostatecznej zawartości płynów obraz krwi byłby całkowicie prawidłowy. Nadkrwistość (poliglobulia) Mamy tu do czynienia z rzeczywistym podwyższeniem liczby erytrocytów. We wszystkich przypadkach występuje 32 też podwyższenie poziomu erytropoetyny - hormonu krwiotwórczego. Stan ten może być całkiem prawidłowy u ludzi żyjących wysoko w górach. Poliglobulia może występować w przewlekłych chorobach płuc, w niektórych chorobach serca, niekiedy też w niektórych nowotworach wytwarzających erytropoetynę (nowotwory nerek). Czerwienica prawdziwa (Polycythaemia vera) W tej postaci nadmiernego tworzenia krwi w niepohamowany sposób mnożą się erytrocyty. Często w zwiększonej liczbie pojawiają się trombocyty i krwinki białe. Przyczyna choroby nie jest jeszcze poznana. Leukocyty (krwinki białe, białe ciałka krwi) Oznaczanie liczby krwinek białych w określonej ilości krwi jest badaniem pożytecznym. Mniej lub bardziej podwyższoną liczbę krwinek białych stwierdza się przeważnie w zakażeniach bakteryjnych i w ciężkich chorobach krwi (białaczka). Uszkodzenie szpiku kostnego (gdzie przecież jest tworzona krew) można wcześnie rozpoznać po obniżeniu się liczby leukocytów. Wartości prawidłowe: 4000 do 9000 leukocytów/mikrolitr. Oznaczenie wykonuje się w próbce krwi pełnej. Co to są leukocyty? Krwinki białe pracują jako „policja" krwi. Gdy organizm zostaje postawiony w stan alarmowy wskutek wniknięcia doń „wrogów" (bakterii, pasożytów, ciał obcych itd.), następuje wzrost liczby leukocytów, które mają do spełnienia szereg czynności. Główną część krwinek białych stanowią granulocyty. Gra-nulocyty, limfocyty i monocyty dojrzewają w szpiku kostnym. Granulocyty we krwi utrzymują się zaledwie kilka godzin, a następnie przez kilka dni oczekują w tkankach na ewentualne zadanie do spełnienia. Leukocyty 33 Krew i badania laboratoryjne Mobilizacja granulocytów następuje za pośrednictwem makrofagów, tzw. komórek żernych w tkankach, i mono-cytów, które są szczególnym rodzajem krwinek białych. W momencie gdy te komórki rozpoznają w organizmie ciało obce, wydzielają substancję przekaźnikową, która przywabia granulocyty. W miejscu procesu chorobowego (zapalenie) leukocyty rozpoczynają walkę z tkanką obcą, względnie z bakteriami lub wirusami. Są one zabijane, wchłaniane do komórki i trawione. Zarazem granulocyty uwalniają swoje ziarnistości (ziarnistość zapasową), w których znajduje się wiele enzymów. Substancje te mogą być pomocne w rozkładzie obcych tkanek. Zwiększenie liczby leukocytów określa się mianem leuko-cytozy, zmniejszenie natomiast mianem leukopenii. Kiedy następuje podwyższenie liczby leukocytów? ¦ Podwyższenie liczby leukocytów we krwi występuje po wysiłku fizycznym, a niekiedy i psychicznym (stres). Ponadto podobnie może działać utrata krwi, zatrucie i stany wstrząsu. ¦ Najczęściej i najbardziej regularnie podwyższenie liczby leukocytów stwierdza się w zapaleniach wywołanych przez bakterie i grzyby, także w przypadku malarii; nie w stanach zapalnych wywołanych przez wirusy. Ich liczba znajduje się najczęściej w zakresie 15 000-20000 komórek na mikrolitr. ¦ W najcięższych przypadkach zakażenia krwi, w szczególnej postaci gruźlicy i w ciężkich urazach liczba leukocytów może dochodzić do 50000 na mikrolitr. Znaczną leukocytozę obok zakażeń stwierdza się w białaczce i w mielofibrozie (zagadkowe schorzenie, w którym szpik kostny przerasta tkanką łączną). W tych jednostkach chorobowych we krwi znajdują się także wczesne fazy rozwojowe leukocytów (blasty). Zawartość leukocytów przekracza wartość 30000 na mikrolitr. 34 W czerwienicy prawdziwej (Polycythaemia vera) jest podwyższona zawartość wszystkich komórek krwi. Po usunięciu śledziony zdrowemu człowiekowi (np. po wypadku) zmniejsza się znacznie przestrzeń magazynowania leukocytów. W wyniku tego przez całe lata stwierdza się podwyższoną liczbę krwinek białych, a także trombo-cytów we krwi obwodowej. Kiedy następuje obniżenie liczby leukocytów? W przebiegu bardzo ciężkich zakażeń mogą ulec wyczerpaniu rezerwy krwinek białych w szpiku kostnym i w miejscu ich magazynowania, w śledzionie. Jeżeli dołączy się do tego uszkodzenie szpiku przez substancje trujące, może w wyniku tego powstać leukopenia (obniżenie liczby leukocytów). Sepsa (zakażenie krwi), tyfus i malaria są schorzeniami przebiegającymi ze znacznym obniżeniem liczby leukocytów. W malarii niekiedy obserwuje się podwyższoną liczbę krwinek białych. Znaczy to, że przesunięcie liczby krwinek białych w obie strony może potwierdzać przypuszczalne podejrzenie. ¦ W niektórych zakażeniach wirusowych liczba leukocytów jest uderzająco niska. ¦ Niebezpieczne leukopenie mogą występować po naświetleniach rentgenowskich, w przebiegu chemoterapii nowotworów (leczenie cytostatykami) i po wypadkach z materiałem radioaktywnym. ¦ Leki przeciwreumatyczne, niektóre antybiotyki i leki hamujące czynność tarczycy w rzadkich przypadkach mogą uszkadzać układ białokrwinkowy. Zaburzenia tego samego rodzaju mogą występować w późnym okresie choroby nowotworowej, gdy pojawiają się przerzuty nowotworu do kości. Leukocyty Płytki krwi -> str. 37 35 Krew i badania laboratoryjne Białaczka W rozdziale tym pokrótce omówimy białaczkę, najcięższe schorzenie układu krwinek białych. Właściwie należałoby mówić o białaczkach w liczbie mnogiej, gdyż znane są różne ich formy. Podział tego złośliwego schorzenia układu białokrwinko-wego (tzw. rak krwi) uwzględnia postacie ostre i przewlekłe oraz szpikowe i limfatyczne. Ostre białaczki przebiegają w krótkim czasie (tygodnie do paru miesięcy) i kończą się śmiercią, jeśli nie są leczone. Wśród objawów klinicznych należy wymienić skłonność do zakażeń, uczucie zmęczenia, duszność, utratę masy ciała, często gorączkę i zlewne poty. Później występują krwawienia do skóry i błon śluzowych, powiększenie węzłów chłonnych, śledziony i wątroby. Liczba leukocytów może być znacznie podwyższona, niekiedy jednak jest obniżona. Przyczyna choroby nie jest wyjaśniona. W leczeniu stosuje się środki cyto-toksyczne, preparaty podwyższające siły obronne organizmu i przetoczenia krwi. W ostrej białaczce limfatycz-nej zajęty jest układ limfocytarny. Na chorobę tę zapadają głównie dzieci. Można ją leczyć, a odsetek przeżyć jest duży. Ostra białaczka szpikowa występuje głównie u dorosłych. Leczenie jest trudne, często występują nawroty. W obydwu odmianach białaczek przewlekłych liczba krwinek białych może być zwiększona do 50 razy w porównaniu z normą. Także i te choroby cechuje powiększenie węzłów chłonnych, obniżenie wydolności fizycznej, skłonność do zakażeń, skłonność do krwawień oraz powiększenie wątroby i śledziony. W postaci szpikowej często nie następuje powiększenie węzłów chłonnych. Czas przeżycia zazwyczaj przekracza 5 lat, może niekiedy dochodzić do 15 lat. 36 Trombocyty (płytki krwi, krwinki płytkowe) Krwinki płytkowe mają istotne znaczenie w krzepnięciu krwi. Spadek ich liczby lub zaburzenie ich czynności może prowadzić do krwawień. Z drugiej zaś strony, podwyższenie liczby krwinek płytkowych może wywoływać zakrzepy naczyniowe. Wartości prawidłowe: 140000 do 400000 krwinek płytkowych/mikrolitr. Oznaczenie wykonuje się w próbce krwi pełnej. Co to są trombocyty? Trombocyty to inaczej płytki krwi. Gdy w ścianie wewnętrznej naczynia krwionośnego powstaje ubytek, uwalnia się kolagen (swoiste białko, odgrywające rolę podporową w wielu tkankach organizmu). Krwinki płytkowe przytwierdzają się do tego ubytku i wytwarzają czop, wydzielając substancje pośredniczące, które zapoczątkowują proces krzepnięcia oraz przyciągają inne komórki krwi. Okres przeżycia krwinek płytkowych wynosi około 10 dni. Jedna trzecia trombocytów jest magazynowana w śledzionie, skąd w miarę potrzeby może być szybko mobilizowana. Istnieje wiele metod badania czynności trombocytów. Rezygnujemy jednak z ich dokładnego opisywania. Podwyższenie liczby krwinek płytkowych do ponad 400 000/mikrolitr określamy mianem trombocytozy, obniżenie poniżej 140000 mianem trombopenii (trombocy-topenii). Przy wartościach poniżej 30000 mogą wystąpić ostre krwawienia. Kiedy następuje zmniejszenie liczby trombocytów? ¦ W białaczkach i chorobach białaczkopodobnych. Znaczy to, że we wszystkich chorobach złośliwych szpik kostny jest przerastany przez obcą tkankę. Powoduje to zaburzenie tworzenia krwinek płytkowych. Trombocyty 37 Krew i badania laboratoryjne W przypadku zniszczenia szpiku kostnego przez promieniowanie, leki cytostatyczne, w anemii aplastycznej (obniżenie liczby krwinek białych i płytek krwi spowodowane różnorodnymi przyczynami). Witamina Bl2 i kwas foliowy -> str. 299 m Niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego. Schorzenie to określa się mianem niedokrwistości złośliwej. W jego przebiegu występuje zmniejszenie wytwarzania wszystkich komórek szpiku kostnego. W chorobie tej powiększają się nie tylko krwinki czerwone, ale i trom-bocyty. ¦ Powiększenie śledziony. W zespole tym śledziona wyłapuje z krwi obwodowej także i trombocyty. Następstwem tego jest ich brak we krwi. ¦ Zwiększone zużycie krwinek płytkowych w przebiegu silnych krwawień. ¦ Niektóre rzadkie choroby, jakich nie omawiamy w tej książce. Kiedy następuje podwyższenie liczby krwinek płytkowych? m W następstwie ostrych krwawień i rozległych infekcji. ¦ Po usunięciu śledziony lub w przypadku niedrożności tętnicy śledzionowej. W tych przypadkach liczba trombocytów wzrasta do wartości przekraczających milion w następstwie wyłączenia śledziony jako magazynu krwinek. ¦ Nowotworowe choroby szpiku kostnego. Istnieją schorzenia szpiku kostnego, w których przebiegu szpik kostny wytwarza w nadmiarze krwinki płytkowe. W tych przypadkach jest zwiększona również liczba innych komórek krwi. 38 Obraz różt. Obraz różnicowy krwinek białych (wzór krwinek białych, wzór Schillinga) W wielu chorobach krwi niezmiernie ważne jest uzyskanie dodatkowych informacji. Lekarz uzyskuje je przez dokładną klasyfikację poszczególnych krwinek białych. To badanie laboratoryjne określamy jako różnicowy obraz krwinek białych (p. wyżej). W badaniu tym rozpoznaniu podlegają nie tylko cechy szczególne krwinek białych, ale i erytrocytów. Wartości prawidłowe: Pałeczkowate 3-5 Granulocyty podzielone 50-70 Granulocyty kwasochłonne 2-A Granulocyty zasadochłonne 0-1 Limfocyty 25-40 Monocyty 2-6 Oznaczenie przeprowadza się w surowicy krwi. Co to jest wzór krwinek białych? W ubiegłych latach opracowano aparaty, które automatycznie, z niespotykaną dotychczas dokładnością, wykonują oznaczenie poszczególnych krwinek białych, ich wielkości i barwliwości. Mimo to chcemy zwrócić uwagę na fakt, że automat nie zastąpi oceny wykonanej okiem lekarza, zarówno krwinek białych, jak i czerwonych. Granulocyty Jest to szczególny rodzaj leukocytów, które w badaniu mikroskopowym wykazują ziarnistości, stąd ich nazwa. W zależności od zabarwienia tych ziaren, na przykład w metodzie Pappenheima, rozróżniamy granulocyty kwasochłonne (czerwone), obojętnochłonne (lilaniebieskawe) i zasadochłonne (ciemnoniebieskie). Komórki te spełniają zupełnie różne zadania i charakteryzują się różnymi cechami biologicznymi. licowy krwinek białych 39 f uoryjne Granulocyty obojętnochlonne Granulocyty obojętnochłonne u dorosłych są najczęściej występującymi krwinkami białymi; 60% wszystkich krwinek białych należy do tego rodzaju. W większości chorób, które przebiegają ze zwiększoną liczbą krwinek białych (leukocytoza), następuje przesunięcie równowagi na korzyść granulocytów obojętnochłonnych. Może to służyć jako sposób oznaczenia stanu zapalnego. U małych dzieci w obrazie krwi przeważają limfocyty. Granulocyty obojętnochłonne stanowią tylko ok. 30%. Dlatego zawartości ich nie należy tłumaczyć tak jak u dorosłych. Im ciężej przebiega stan zapalny, tym więcej niedojrzałych (młodocianych) postaci granulocytów przechodzi z kości do krwi obwodowej. Charakteryzują się one jądrami grubszymi i mniej podzielonymi. Badający zauważy to natychmiast przy ocenie choroby za pomocą białego obrazu krwi. Granulocyty pałeczkowate są młode i mniej dojrzałe. Dojrzałe granulocyty mają jądra płatowate, bardziej segmentowane. Przesunięcie obrazu krwi ,,w lewo" oznacza zwiększenie liczby młodocianych, a więc pałeczkowatych leukocytów. W ocenie mikroskopowej granulocytów niekiedy można zauważyć wzrost zawartości ziarnistości w komórkach. Mówimy w tych przypadkach o ziarnistości toksycznej. Zmiany te mogą występować w ciężkich zakażeniach, w nowotworach i wskutek działania substancji trujących. Granulocyty kwasochłonne Krwinki te z wyglądu są podobne do granulocytów obojętnochłonnych. Różnią się zabarwieniem ziarnistości (kolor czerwony). Granulocyty kwasochłonne występują w dużej liczbie w pobliżu kompleksów antygen-przeciwciało, a więc w przebiegu reakcji obronnych organizmu, w alergii i w miejscu występowania pasożytów. . ., Krew i badania laborc 40 Obraz różnicowy krwinek białych Występowanie ich jest typowe dla procesów alergicznych w organizmie. Większość chorób alergicznych i wiele chorób skóry przebiega z eozynofilią (zwiększenie liczby gra-nulocytów kwasochlonnych). Należy tu wymienić astmę oskrzelową, katar sienny, pokrzywkę, alergiczne zapalenie naczyń, pęcherzycę itd. Bardzo znaczne zwiększenie liczby granulocytów kwaso-chłonnych występuje w chorobach wywołanych przez pasożyty. Eozynofilią towarzyszy przedostaniu się pasożytów do tkanek lub np. przechodzeniu ich przez ścianę jelitową. Są to na przykład włośnica (Trichinosis), bąblowiec, bil-harcjoza itd. Wyraźne obniżenie liczby granulocytów kwa-sochłonnych stwierdza się we wszystkich ciężkich sytuacjach stresowych, gdy nadnercze wydziela dużą ilość kor-tyzonu lub gdy stosuje się kortyzon jako lek. Spadek ich liczby jest tak regularny, że nawet rozpoznanie duru brzusznego jest nieprawdopodobne, gdy w rozmazie krwi stwierdza się granulocyty kwasochłonne. I odwrotnie, występowanie lub wzrost liczby eozynofilów jest objawem korzystnym, rokującym wyleczenie. W tyfusie mówi się nawet o „zorzy porannej zdrowienia", gdy w obrazie krwi pojawiają się eozynofile. W niektórych nowotworach (nerki, jajniki, choroba Hodgkina) liczba eozynofilów jest podwyższona. Mało wiemy o rzadkiej chorobie przebiegającej z pierwotnym podwyższeniem liczby granulocytów kwasochłon-nych. Granulocyty zasadochłonne Cechą znamienną tych komórek jest ziarnistość o kolorze ciemnoniebieskim. Gdy granulocyty zasadochłonne (bazofile) pojawiają się we krwi, są okrągłe. Ich kształt ulega zmianie po przewędrowaniu do tkanki łącznej. Przyjmują one wtedy kształt podłużny, przekształcając się w komórki tuczne. Ziarnistość komórek tucznych obok całego szeregu enzymów zawierają takie substancje czynne, jak histamina, heparyna i serotonina. Kr 41 itoryjne We krwi bardzo rzadko obserwuje się zwiększenie liczby granulocytów zasadochłonnych. Ma to miejsce np. w jednej z białaczek - przewlekłej białaczce szpikowej, i w Poly-cythaemia vera (nie wyjaśniona choroba krwi, w której następuje wzrost liczby wszystkich krwinek). Czynność bazofilów określa się za pomocą badania pomocniczego w rozpoznaniu alergii. Badanie to jest jednak bardzo skomplikowane. Monocyty Jednojądrzaste komórki z rodzaju monocytów/makro-fagów zwane są inaczej komórkami żernymi krwi. Są one największymi komórkami rozpoznawanymi mikroskopowo w rozmazie krwi. Ich czas przeżycia jest długi. We krwi obwodowej utrzymują się przeciętnie od 12 do 24 godzin. Następnie opuszczają krążenie i podejmują różnorodne czynności w różnych obszarach ciała. Mają odmienny wygląd w płucach, wątrobie, mózgu, śledzionie, szpiku kostnym i węzłach chłonnych. Do dziś wykryto ponad 100 substancji czynnych wydzielanych przez makrofagi. Monocyty/makrofagi odgrywają istotną rolę we wszystkich fazach zapalenia. Można je określić mianem „policji" krwi. Powodują uruchomienie mechanizmów obronnych właściwych dla danego narządu, za pomocą wspomnianych już substancji czynnych. Makrofagi nieco inaczej niż monocyty przyczyniają się do opanowania infekcji. Mogą one łączyć się z innymi makrofagami, tworząc olbrzymie komórki pochłaniające drobnoustroje chorobotwórcze (stąd nazwa komórki żerne). W reakcji immunologicznej, tj. reakcji obronnej organizmu na ciała obce, makrofagi przygotowują materiał obcy i przekazują go limfocytom. Te z kolei rozpoczynają wytwarzanie immunoglobulin, substancji białkowych, bez których nie mogłyby funkcjonować siły obronne organizmu. Bez nich bowiem nie mogłyby powstać przeciwciała. Monocyty/makrofagi mają do spełnienia ważną rolę w transporcie obumarłych komórek i w gojeniu się ran. Krew i badania labort Immunoglobuliny -> str. 204 42 Obraz różnio W odróżnieniu od granulocytów obojętnochłonnych mo-nocyty rzadko występują w skupieniach. Przy zwiększeniu ich liczby mówi się o monocytozie, przy zmniejszeniu liczby - o monocytopenii. Monocytoza jest typowa dla niektórych zakażeń, np. kiły, listeriozy, bruceloz, gruźlicy, malarii, kala-azar. Zwiększenie liczby monocytów może występować w niektórych chorobach nowotworowych i przewlekłych zapaleniach: w białaczce monocytowej, chłoniakach złośliwych, chorobie Hodgkina, w nowotworach, chorobie Crohna, w sar-koidozie, Colitis ulcerosa, i Vasculitis (zapalenie naczyń krwionośnych). Wszystkie czynniki wywołujące leukopenię (zmniejszenie liczby krwinek białych) mogą też spowodować obniżenie liczby monocytów: leki przeciwnowotworowe, promieniowanie radioaktywne itp. W niektórych chorobach wirusowych może ulec uszkodzeniu wydolność czynnościowa monocytów. W sposób przejściowy dochodzi do tego w grypie, w sposób trwały w zakażeniach retrowirusami (AIDS!). W związku z tym w AIDS istnieje zwiększona podatność na zakażenie drobnoustrojami, z którymi w warunkach normalnych organizm radzi sobie całkiem dobrze. W warunkach normalnych limfocyty T wytwarzają substancję pobudzającą czynność monocytów. W przebiegu AIDS reakcja ta nie występuje. Limfocyty Dwoma najważniejszymi podporami systemu obronnego i immunologicznego są limfocyty T (pochodzące z grasicy, thymus) i limfocyty B (wywodzące się ze szpiku kostnego). Obydwa rodzaje komórek wywodzą się z jednej komórki macierzystej. Większość limfocytów krwi obwodowej stanowią limfocyty T. Natomiast w śledzionie i w węzłach chłonnych przeważają limfocyty B. W prawidłowym rozmazie krwi nie można odróżnić obydwu rodzajów limfocytów. owy krwinek białych 43 'toryjne Zwiększenie liczby limfocytów we krwi określamy mianem limfocytozy, obniżenie zaś mianem limfopenii. Dla określonych zakażeń typowe jest znaczne podwyższenie liczby limfocytów. Wówczas komórki te są większe i mają nieco inny wygląd. Należy tu wymienić takie zakażenia, jak: mononukleoza zakaźna, cytomegalia, AIDS, wirusowe zapalenie płuc i wątroby. Mogą to być również niektóre zakażenia przewlekłe, jak: gruźlica, kiła, bruceloza. W różyczce i w zapaleniu wątroby spotyka się niekiedy komórki o ciemnoniebieskim zabarwieniu cytoplazmy i szprychowatym jądrze. Są to komórki plazmatyczne, które przeszły do krwi obwodowej. Szczególnie wysokie wartości limfocytów wykrywa się w białaczkach i schorzeniach białaczkowatych. Niedobór limfocytów (limfopenia) występuje w niektórych chorobach nowotworowych, jak np. choroba Hodgkina, Lymphoma malignum. Zmniejszenie liczby limfocytów stwierdza się po zahamowaniu czynności układu immunologicznego przez podanie kortyzonu lub w przypadku jego nadmiernej syntezy w korze nadnerczy (choroba Cushinga). Limfocyty T Wypełniają one różne funkcje. Dzieli sieje w zależności od ich czynności. Są to tzw. limfocyty efektorowe: limfocyty T cytobójcze {killer cells), limfocyty T pomocnicze (helper cells), komórki T hamujące (T-suppressor cells), komórki T zapamiętujące. Komórki T cytobójcze {killer cells), wykazujące szczególne właściwości powierzchniowe, mogą bezpośrednio niszczyć obce komórki i antygeny (ciała obce, jak bakterie i wirusy itp.). Mają one zdolność rozpoznawania i swoistego niszczenia agresora. Komórki pomocnicze {helper cells) przekazują limfocytom B substancje pośredniczące, pobudzające je do wytwarzania swoistych ciał obronnych (przeciwciał). Jedno przeciw- Krew i badania labora 44 Obraz różnicowy krwinek białych ciało jest skierowane przeciwko określonemu antygenowi, wytwarzanie jest zatem swoiste. Komórki hamujące {T-suppressor cells) czynią coś wprost przeciwnego, a mianowicie hamują wytwarzanie przeciwciał przez limfocyty B. Wytwarzają one substancje czynne zwane limfokinami, które hamują syntezę przeciwciał przez limfocyty B. Komórki zapamiętujące przechowują „kod" (cechy znamienne) różnych antygenów. Jeżeli kiedykolwiek po przebyciu jakiejś choroby określony antygen wniknie do organizmu, komórki zapamiętujące natychmiast uruchamiają system odpornościowy. Komórki T regulują także czynność monocytów/makrofagów. Zachodzi to w wyniku bezpośredniego kontaktu lub przez wydzielanie hormonów limfocytarnych zwanych limfokinami. Reasumując, należy powiedzieć, że limfocyty T niszczą obce i własne komórki zakażone wirusami. Są one w stanie rozpoznawać antygeny i pobudzać limfocyty B do wytwarzania przeciwciał, swoistych ciał obronnych. Określone przeciwciało skierowane jest przeciwko określonemu antygenowi. Limfocyty B Limfocyty B występują głównie w śledzionie i w węzłach chłonnych. Są odpowiedzialne za wytwarzanie przeciwciał. Dodatkowo są w stanie pobudzać układ dopełniacza, tj. zespół cząsteczek białkowych, który spełnia wiele zadań, np.: oddziałuje na przepuszczalność naczyń krwionośnych i na krzepnięcie krwi, pełni rolę pomocniczą w niszczeniu wirusów, powoduje uwalnianie histaminy z komórek tucznych itd. Limfocyty B zmieniają drobnoustroje chorobo- . twórcze w ten sposób, że obumierają i są pochłaniane przez inne komórki. Jeżeli komórka B zostaje pobudzona do wytwarzania immunoglobulin, a więc przeciwciał, nie Immunoglobuliny może już opuścić miejsca swojego działania. Może się -> str. 204 przekształcić w postać dojrzałą - w komórkę plazmatycz-ną, która wytwarza konieczne przeciwciała i przekazuje je do krwi. . . '45 iratoryjne Erytrocyty Przy badaniu rozmazu krwi ocenia się nie tylko leukocyty, ale i zmiany w obrębie krwinek czerwonych. Można stwierdzić obniżenie lub podwyższenie ich liczby, zmniejszenie lub powiększenie ich wymiarów, zmiany ich kształtu lub jakiekolwiek inne zmiany występujące w określonych schorzeniach. Krzepnięcie krwi Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń krzepnięcia krwi jest trudno zrozumiałą i specjalną dziedziną medycyny. Szerokie spektrum zaburzeń krzepnięcia obejmuje zarówno stany zmniejszonej krzepliwości (zwiększonej skłonności do krwawienia), jak i zwiększonej krzepliwości (skłonność do powstawania zakrzepów i skrzepów). W rozdziale tym omówimy niektóre wiadomości z tego zakresu. Wiadomo, że zaburzenia krzepnięcia krwi wywołują tak dramatyczne wydarzenia, jak zakrzep żył kończyn dolnych (Thrombosis) lub zator w płucu, czyli oderwanie się skrzepu krwi, przeważnie z żyły kończyn dolnych, i przedostanie się do płuca, gdzie powoduje zatkanie naczyń krwionośnych. Jest to stan zagrażający życiu. Zależności takie są również znane w hemofilii, która jest chorobą dziedziczną. U chorych powstają nagle duże wylewy krwawe lub krwawienia nawet po niewielkim urazie. Nie jest jeszcze dobrze poznana zależność pomiędzy niedrożnością naczyń krwionośnych a występowaniem zmian miażdżycowych (Atherosclerosis). Także w powstawaniu zawału serca i udaru mózgowego rozstrzygającą rolę odgrywa układ krzepnięcia krwi. Odgrywa on decydującą rolę w leczeniu tych schorzeń. Co to jest układ krzepnięcia? Do prawidłowego działania układu krzepnięcia jest niezbędne prawidłowe współdziałanie następujących elementów: Krew i badania labc 46 Naczynia krwionośne Bezpośrednio po urazie (skaleczeniu) ulegają obkurczeniu ściany naczyń krwionośnych (kontrakcja). Umożliwia to występowanie warstwy mięśniowej w ścianie naczynia. Zwężeniu naczynia sprzyja również miejscowy spadek ciśnienia krwi. W ten sposób organizm dąży do zmniejszenia ukrwienia w miejscu urazu, co powoduje ograniczenie szkód. Uszkodzenia najmniejszych naczyń krwionośnych, tzw. kapilar (naczyń włosowatych), mogą prowadzić do występowania małych punkcikowatych wylewów zwanych peto-ciami {Petechiae). Zmiany zapalne lub zwyrodnieniowe naczyń krwionośnych prowadzą niekiedy do uwalniania substancji pobudzających krzepnięcie krwi. Dzięki temu może dochodzić do szybkiego zatrzymania krwawienia. Jednakże może to prowadzić do powstania zakrzepu, gdyż uszkodzenie naczynia krwionośnego stwarza dobre warunki do przylepiania się płytek krwi (trombocytów) do ściany naczyniowej. W warunkach chorobowych powoduje to powolne zwężanie światła naczynia krwionośnego i uniedrożnienie naczynia dla przepływu krwi. Trombocyty (krwinki płytkowe, płytki krwi) Jak przed chwilą wspomniano, trombocyty przylepiają się do uszkodzonej ściany naczyniowej i w czasie kilku minut zatykają ją. Jest to pierwsze zamknięcie rany. Przy uszkodzeniu czynności płytek pacjenci krwawią ze skaleczenia znacznie dłużej niż normalnie. W celu potwierdzenia tego można wykonać prosty test. Należy nakłuć opuszkę palca małym lancetem (lub igłą) i następnie zmierzyć czas do ustania krwawienia. Ten czas krwawienia wynosi 2-4 minuty. Jeżeli wydłuża się, z dużym prawdopodobieństwem można rozpoznać zaburzenie czynności krwinek płytkowych. Przyczyną tego zjawiska może być także niedobór krwinek płytkowych (trombopenia). Zaburzenie czynności krwinek płytkowych powodujące prze- Krzepnięcie krwi 47 Krew i badania laboratoryjne Fibrynogen -» str. 55 dłużenie czasu krwawienia określamy nazwą trombopatii. Przyklejanie się krwinek płytkowych do ściany naczynia krwionośnego stanowi warunek uruchomienia następnej fazy krzepnięcia. Wytrącenie się wtóknika (krzepnięcie Jibryny) Trombocyty po wytworzeniu czopa w naczyniu wydzielają substancje aktywujące. Powodują one uruchomienie właściwego procesu krzepnięcia z wytworzeniem skrzepu krwi. Jest to proces niezmiernie skomplikowany i by mógł wystąpić, istnieje w osoczu szereg czynników krzepnięcia. (Przy omawianiu krzepliwości należy odróżniać osocze od surowicy. Osocze jest płynnym składnikiem krwi, pozbawionym komórek, lecz zawierającym czynniki krzepnięcia. Surowica jest płynną częścią krwi, pozbawioną komórek i czynników krzepnięcia.) Niektóre z czynników krzepnięcia przyspieszają krzepnięcie, inne natomiast hamują ten proces, próbując utrzymać go w koniecznej równowadze. W przeciwnym razie mogłyby samoistnie powstać zakrzepy krwi. A jest to powikłanie śmiertelne... Pod wpływem działania czynników krzepnięcia powstaje siatka włóknikowa. W procesie tym następuje wzajemne połączenie się cząsteczek fibrynogenu, który przekształca się w fibrynę (włóknik). Skrzep włóknikowy jest znacznie trwalszy niż czop trombocytowy, powstający we wstępnej fazie zatrzymywania krwawienia. Następnie skrzep ten wzmacnia się, ulegając kontrakcji, i uszczelnia uszkodzone naczynie krwionośne. Przy braku tej fazy krzepnięcia czop trombocytowy może zostać wyparty z naczynia przez ciśnienie krwi. Niebezpieczeństwo to istnieje szczególnie wtedy, gdy kurczliwość naczynia krwionośnego jest ograniczona. Fibrynoliza W każdym procesie krzepnięcia zostaje uruchomiony proces powodujący powtórne udrożnienie naczyń krwionoś- 48 nych zatkanych przez czop włóknikowy. Mówimy tu o układzie fibrynolitycznym. W przypadkach nadmiernej aktywności tego układu rany mogą zacząć ponownie krwawić. W przypadkach tych występuje ogólne zwiększenie skłonności do krwawień. Jeżeli układ ten jest niedostatecznie aktywny, u osób badanych może wystąpić skłonność do powstawania zakrzepów. Jak rozpoznajemy zaburzenia krzepnięcia krwi? Rozpoznanie zaburzeń krzepnięcia krwi opiera się na trzech grupach kryteriów. Anamneza Termin ten oznacza dokładny wywiad chorobowy. Na podstawie danych uzyskanych od pacjenta można postawić przypuszczalne rozpoznanie, które potwierdzamy w trakcie dalszego postępowania. Na przykład istotne znaczenie ma dokładna znajomość faktu występowania zaburzeń krzepliwości krwi w rodzinie pacjenta. Następnie należy dowiedzieć się, czy zaburzenia krwawienia występowały już w wieku dziecięcym. Wszystko to może skłonić lekarza do poszukiwania zaburzeń wrodzonych. W przypadku przewlekłej choroby wątroby lub marskości wątroby należy liczyć się z obniżeniem wytwarzania czynników krzepnięcia. W przypadku białaczki lub innego schorzenia nowotworowego należy oczekiwać obniżenia liczby krwinek płytkowych. Gdy występuje masywne zaburzenie krzepnięcia w przebiegu jakiejś ciężkiej choroby, można myśleć o zespole zakrzepowo-krwotocznym, czyli tzw. koagulopatii ze zużycia. Należy przez to rozumieć stan, w którym organizm zużywa więcej czynników krzepnięcia, niż może wytworzyć. Obraz kliniczny Ważna jest ogólna ocena stanu chorego. Jeżeli występują punkcikowate wybroczyny na podudziach lub w miejscu Krzepnięcie krwi Płytki krwi -> str. 37 49 Krew i badania laboratoryjne Test Quicka -> str. 52 PTT -> str. 60 Czas trombinowy -> str. 57 oznaczenia ciśnienia tętniczego, mamy do czynienia albo z uszkodzeniem naczyń krwionośnych, albo z zaburzeniem czynności krwinek płytkowych. Mniejsze krwawienie powierzchniowe w skórze (często po niewielkich urazach) wskazują na uszkodzenie naczyń krwionośnych. Tego typu wybroczyny występują nierzadko u ludzi w wieku starszym lub po leczeniu kortyzonem. Jeżeli pacjent wykazuje skłonność do wylewów krwawych do stawów lub mięśni, prawdopodobnie mamy do czynienia z hemofilią. Jest to choroba dziedziczna, charakteryzująca się brakiem określonych czynników krzepnięcia (VIII lub IX). Diagnostyka układu krzepnięcia krwi Badania laboratoryjne dają dokładne dane diagnostyczne pozwalające na rozpoznanie i leczenie zaburzeń krzepnięcia krwi. Przy zaistnieniu określonych podejrzeń na wstępie należy wykonać następujące badania laboratoryjne: ¦ oznaczenie liczby krwinek płytkowych, test Quicka, test generacji tromboplastyny (PTT), czas trombinowy (TZ). Testy te obejmują większą część procesów krzepnięcia osocza. Jeżeli uzyskane wyniki są prawidłowe, prawdopodobnie nie mamy do czynienia z zaburzeniami krzepnięcia. Ponadto w zależności od tych wyników można wykonać dodatkowe badania laboratoryjne. Omówimy następnie okoliczności dalszych badań: Badania krzepnięcia w przypadku skłonności do powstawania zakrzepów Badania te są mniej miarodajne niż badania w skłonności do krwawień. Przede wszystkim u młodych pacjentów jest 50 Krzepnięcie krwi konieczne przeprowadzenie następujących testów laboratoryjnych: ¦ oznaczenie poziomu antytrombiny III, ¦ oznaczenie białka C i białka S. Próby laboratoryjne w przebiegu leczenia Sintromem: m próba Quicka lub trombotest. Za pomocą tego testu można kontrolować „rozrzedzenie krwi" spowodowane zażywaniem Sintromu. Lek ten podaje się we wszystkich chorobach, w których czynnikami zagrażającymi jest wystąpienie zakrzepów: zawał serca, zakrzep żył kończyn dolnych, zawał płuca. Wartość próby Quicka powinna wynosić od 15 do 25%, a współczynnika trombinowego od 5 do 15%. W każdym przypadku należy przeprowadzać jeden lub drugi test. Badania laboratoryjne w leczeniu heparyną: u czas trombinowy. W leczeniu niskimi dawkami heparyny dochodzi do wydłużania czasu trombinowego. W wysokim dawkowaniu heparyny dążymy do przedłużania czasu trombinowego do 40-80 sekund. W tych przypadkach jest znacznie wydłużony wynik czasu trombinowego w teście Quicka i teście generacji tromboplastyny. Badania laboratoryjne w podejrzeniu koagulopatii ze zużycia: test Quicka, test generacji tromboplastyny, oznaczenie poziomu fibrynogenu, oznaczenie antytrombiny III, liczba krwinek czerwonych, czas trombinowy. Antytrombina III -> str. 63 Białko C i S -» str. 65 Fibrynogen -> str. 55 51 Krew i badania laboratoryjne W nadmiernym aktywowaniu procesu krzepnięcia krwi Płytki krwi (po ciężkich utratach krwi) dochodzi do zużycia czyn--> str. 37 ników krzepnięcia. W tych przypadkach wymienione wyniki badań laboratoryjnych dają wyniki nieprawidłowe. Badania laboratoryjne w nasilonej fibry nolizie: ¦ próba Quicka, ¦ test generacji tromboplastyny, ¦ liczba krwinek płytkowych, ¦ oznaczenie antytrombiny III. W przypadku zwiększonej fibrynolizy wyniki tych badań są nieprawidłowe. Jednakże w przeciwieństwie do koagulopatii ze zużycia liczba trombocytów nie jest zmniejszona i poziom antrytrombiny III jest prawidłowy. Próba Quicka Normotest (NT), Test Quicka (TPZ), Trombotest (TT) Za pomocą tego testu można uzyskać istotne dane na temat czynności układu krzepnięcia. Jest to próba najczulsza w rozpoznawaniu zaburzeń krzepnięcia. Znajduje zastosowanie w kontroli leczenia Sintromem. Oznaczanie czasu generacji tromboplastyny za pomocą próby Quicka możliwe jest zarówno w zaburzeniach krzepnięcia, jak i kontroli leczenia środkami hamującymi krzepnięcie. Wartości prawidłowe: Próba Quicka: 70-120% (w kontroli leczenia Sintromem: 15-25%). Czas generacji tromboplastyny (TT) 5-15% w kontroli leczenia. Oznaczenia przeprowadza się w osoczu. Jest to płynna część krwi pozbawiona składników komórkowych, lecz zawierająca czynniki krzepnięcia. 52 Test Quicka, 1 Co to są wskaźniki: czas trombinowy i generacji tromboplastyny? We wszystkich trzech testach oznacza się czynniki tzw. układu zewnątrzpochodnego systemu krwi. W rozpadzie komórkowym są uwalniane tromboplastyny (określone lipoproteiny). Substancje te wyzwalają reakcję łańcuchową w układzie krzepnięcia. Jeżeli stężenie jednego składnika tej reakcji jest obniżone (na przykład fibrynogenu), omawiane wyniki badań laboratoryjnych ulegają obniżeniu. Jest to ważna wskazówka diagnostyczna. Wszystkie trzy testy wykazują w zasadzie to samo. Różnica polega na czułości, z jaką jest oznaczana aktywność składników układu krzepnięcia. Podobnie jak licznik w rowerze, samochodzie osobowym lub wyścigowym dokładnie mierzy prędkość w różnych zakresach, tak i w określonych granicach błędu pomiary parametrów laboratoryjnych są różne. Zestaw Normotest jest najczulszy w oznaczaniu odchyleń czasu trombinowego od wartości prawidłowych. Czas generacji tromboplastyny ma dostateczną dokładność w zakresie normy i w kontroli leczenia Sintromem przy zastosowaniu testu Quicka. Natomiast Normotest jest najdokładniejszy w kontroli leczenia. Wartość zbyt niska dowodzi istnienia zwiększonej skłonności do krwawień, wartość zbyt wysoka wykazuje nieskuteczność leczenia. W tych przypadkach konieczna jest zmiana dawkowania leku. > Co oznacza zbyt wysoka wartość krzepnięcia? ¦ Błędne pobranie krwi. Jeżeli w czasie pobierania krwi zbyt długo jest założona staza, wejście igłą do żyły trwało zbyt długo lub niedostatecznie wymieszano krew z cytrynianem, wartość krzepnięcia może być podwyższona. ¦ Zwiększoną krzepliwość krwi. Vormotest, Trombotest Fibrynogen -» str. 55 53 toryjne I Co oznacza nieznaczne obniżenie wyników? W przypadku gdy NT lub TPZ wykazują wartość pomiędzy 50 i 70%, lecz wynik PTT jest prawidłowy, można przyjąć, że układ krzepnięcia krwi jeszcze działa. Wartość jest średnio obniżona w następujących stanach: ¦ miąższowe uszkodzenie wątroby. Wartość obniżona może być związana z obniżeniem wytwarzania czynników krzepnięcia, jakkolwiek układ krzepnięcia jeszcze działa. ¦ Leczenie heparyną, ¦ niedobór fibrynogenu, ¦ koagulopatia ze zużycia, ¦ brak jednego z czynników krzepnięcia. W tych kierunkach mogą być skierowane podejrzenia lekarza i może on zlecać dalsze badania, mimo że krzepnięcie krwi pacjenta przebiega na razie prawidłowo. Co oznaczają wartości w trakcie leczenia? Mamy tu na myśli TPZ w zakresie od 15 do 25% i TT od 5 do 15% ¦ Leczenie Sintromem. TPZ mieszczący się pomiędzy 15 i 25%, TT w zakresie 5 i 15% wskazują na właściwe ustawienie leczenia. ¦ Niedobór witaminy K, ¦ ciężkie uszkodzenie wątroby, ¦ koagulopatia ze zużycia w stadium zaawansowanym, ¦ ciężki niedobór fibrynogenu, ¦ niedobór jednego z czynników krzepnięcia. Krew i badania labora 54 Co oznacza znaczne obniżenie wartości? Przez znaczne obniżenie wartości uważa się wynik TPZ poniżej 15% i TT poniżej 5%. W tym zakresie występuje ciężkie zaburzenie krzepnięcia. Wartości poniżej 5% można leczyć czynnikami krzepnięcia. Dla pacjenta istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia krwotoków. Fibrynogen Poziom fibrynogenu oznacza się w przypadkach podejrzenia koagulopatii ze zużycia i do dokładnego określania stopnia zaburzeń układu krzepnięcia. Ponadto oznacza się poziom fibrynogenu do kontroli łeczenia fibrynolitycznego (rozpuszczanie zakrzepów naczyniowych). Wartość prawidłowa: 200 do 400 mg/dl. Fibrynogen oznacza się w osoczu rozcieńczonym roztworem cytrynianu dokładnie w stosunku 9 do 1 (jedna część cytrynianu i 9 części krwi). Co to jest fibrynogen? Jest to białko osocza, z którego powstaje włóknik, czyli białko włókniste krwi, które w procesie krzepnięcia tworzy siatkę i czop skrzepowy odpowiedzialny za zatrzymanie krwawienia. Fibrynogen ulega aktywacji przez trombinę. Trombina jest enzymem osocza krwi. Co oznacza obniżony poziom fibrynogenu? Znaczny niedobór fibrynogenu przebiega z mierną skłonnością do krwawień. W przypadku stężenia przekraczającego 100 mg/dl krzepnięcie krwi przebiega jeszcze prawidłowo. Fibrynogen 55 Krew i badania laboratoryjne Zmniejszone wytwarzanie Wrodzony brak niedoboru fibrynogenu występuje bardzo rzadko. Częściej występuje obniżenie jego poziomu w ciężkich schorzeniach wątroby. Większe zużycie Do obniżenia poziomu fibrynogenu może dochodzić w przebiegu rozległych zakrzepów i koagulopatii ze zużycia. Jest to następstwem aktywacji układu krzepnięcia w przebiegu ciężkich chorób. Może w tych przypadkach nastąpić znaczne obniżenie poziomu fibrynogenu. Jednak prawidłowy poziom fibrynogenu nie wyłącza obydwu stanów chorobowych. Leki W przebiegu leczenia Arvinem (Ancrod) może obniżać się poziom fibrynogenu. Wspomniana trucizna wywołuje rozpad fibrynogenu. Znajduje ona zastosowanie w leczeniu ciężkich zaburzeń ukrwienia, np. w stwardnieniu naczyń krwionośnych. Rozpad fibrynogenu powoduje rozrzedzenie krwi, dzięki czemu może ulec poprawie ukrwienie w zwężeniu naczyń. W leczeniu dąży się do obniżenia poziomu fibrynogenu we krwi do 70 mg/dl. Zwiększona utrata Obniżenie poziomu fibrynogenu może występować w rozległych ranach i oparzeniach, w puchlinie brzusznej, tj. wysięku otrzewnowym, w ciężkich chorobach wątroby. Co oznacza podwyższony poziom fibrynogenu? Gdy stężenie fibrynogenu przekracza 500 mg/dl, krew staje się bardziej lepka, przez co pogarsza się jej przepływ w naczyniach krwionośnych. Dodatkowo stwierdza się większą gotowość krwi do krzepnięcia. 56 Podwyższone ryzyko stwardnienia naczyń Według nowych dokładnych badań podwyższony poziom fibrynogenu jest dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko powstawania stwardnienia naczyń (Atheroscle-rosis). Czynnik ten jest niezależny od innych czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, nadwaga, błędne odżywianie, siedzący tryb życia, uwarunkowanie dziedziczne. Podwyższone stężenie fibrynogenu stwierdza się często u chorych na cukrzycę. Zapalenia Podwyższenie poziomu fibrynogenu stwierdza się we wszystkich stanach zapalnych. Jest on współodpowiedzialny za podwyższony wynik OB. Nowotwory złośliwe W rakach (szczególnie trzustki i płuc) stwierdza się niekiedy znacznie podwyższone stężenie fibrynogenu. Czas trombinowy (T Przez oznaczanie czasu trombinowego bada się ostatnią fazę krzepnięcia, a mianowicie powstawanie skrzepów włóknikowych (fibrynowych). Badanie to nadaje się szczególnie do kontroli leczenia heparyną, substancją hamującą krzepnięcie. Wartość prawidłowa: od 18 do 22 sekund. Badanie przeprowadza się w osoczu krwi rozcieńczonym cytrynianem w stosunku 1:9 (jedna część cytrynianu i 9 części krwi). Do nie krzepnącego osocza cytrynianowego dodaje się trombinę, która powoduje przekształcenie fibrynogenu w fibrynę (włóknik). 57 Krew i badania laboratoryjne Co to jest czas trombinowy? Zaburzenie krzepnięcia krwi powoduje wydłużenie czasu trombinowego. Jeżeli ma to miejsce, to przeważnie wydłużony jest także i test generacji tromboplastyny. Przy znacznie wydłużonym czasie trombinowym wynik testu Quicka wypada również nieprawidłowo. Przy nieznacznym obniżeniu poziomu fibrynogenu we krwi czas trombinowy nie jest wydłużony. Podobnie wahania wartości antytrombiny III nie wpływają na czas trombinowy. Co powoduje wydłużenie czasu trombinowego? PTT Czas trombinowy reaguje w pierwszej kolejności na obec--> str. 60 ność substancji hamujących krzepnięcie, głównie na heparynę i produkty rozszczepienia degradacji włóknika (dimer D) i zależy od ich stężenia. Test Ouicka , . . Leczenie heparyną Heparyna jest często stosowana w szpitalach w celu obniżenia krzepliwości krwi. Podwyższa ona we krwi aktywność ważnej substancji hamującej trombinę, a mianowicie Antytrombina III antytrombiny III. Stosuje się je w leczeniu zakrzepów, ale -> str. 63 również jako terapię dodatkową w zawale serca. Niskie dawkowanie stosuje się w celu uniknięcia zakrzepów u długo leżących pacjentów i tych, których krew ma skłonność do zagęszczania. Przy kontroli leczenia heparynowego czas trombinowy ma tę przewagę nad czasem generacji tromboplastyny, że nie oddziałują nań inne czynniki. Przy optymalnym ustawieniu leczenia heparyną (często uzyskuje się to tylko przez stosowanie stałej infuzji) celem jest przedłużenie czasu trombinowego trzykrotnie, a nawet czterokrotnie. W tym zakresie istnieje tylko niewielkie niebezpieczeństwo powstania zakrzepu lub zatoru płuca (urwany zakrzep zostaje przeniesiony przez krew do płuca). Dalsze podwyższenie czasu trombinowego zwiększa jednak ryzyko krwawień. 58 Czas trombinowy Produkty degradacji -y str. 68 W leczeniu zapobiegawczym heparyną jej dawki są tak niskie, że nie stwierdza się przedłużenia czasu trombi-nowego. Produkty degradacji wlóknika Produkty degradacji włóknika powstają przez rozpad zakrzepów powstających w organizmie. Mogą być także następstwem leczniczego rozpuszczania skrzepów, np. za pomocą streptokinazy. Proces ten nazywa się fibrynolizą. Produkty rozszczepiania włóknika mogą przeszkadzać tworzeniu się sieci włóknikowej i tym samym zapobiegają powstawaniu zakrzepów. Istnieje kilka testów laboratoryjnych na wykrywanie produktów rozszczepiania włóknika. Penicylina Przy leczeniu dużymi dawkami penicyliny lub jej pochodnymi, szczególnie osób chorych na nerki, występuje przedłużenie czasu trombinowego. Substancje hamujące W marskości wątroby i w szpiczaku mnogim {Plasmocy-toma - nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek plazmatycznych, zwany również chorobą Kahlera) i w innych chorobach przebiegających ze znacznym podwyższeniem poziomu immunoglobulin we krwi, niekiedy stwierdza się zaburzenie powstawania sieci włóknikowej. Pacjenci cierpią na krwawienia z trudem dające się opanować. Niedobór fibrynogenu Niedobór fibrynogenu lub niepełna sprawność czynnościo- Fibrynogen wa fibrynogenu mogą być również powodem wydłużenia -> str. 55 czasu trombinowego. U noworodków W pierwszych dwóch tygodniach po urodzeniu podwyższony czas trombinowy nie jest objawem chorobowym. Jest to stan prawidłowy. 59 Krew i badania laboratoryjne Co oznacza prawidłowy czas trombinowy? Prawidłowy wynik czasu trombinowego nie wyklucza w żadnym przypadku istnienia zaburzeń krzepnięcia wy- Plytki krwi magających leczenia. Równoczesne oznaczanie krwinek -> str. 37 płytkowych, wykonanie testu Quicka i testu generacji trom- Test Quicka boplastyny pozwala na wykluczenie ciężkich zaburzeń -> str. 52 krzepnięcia. Czas generacji tromboplastyny (PTT) Test generacji tromboplastyny wykrywa zaburzenia krzepnięcia krwi w tak zwanym układzie endogennym. Termin „endogenny" oznacza, że zaburzenie nie powstaje wskutek oddziaływań zewnętrznych, lecz powstaje samoistnie w organizmie. Wartość prawidłowa: W zależności od stosowanych odczynników, przeważnie poniżej 40 sekund. Oznacza się w osoczu cytrynianowym (1 część cytrynianu, 9 części krwi). Co to jest czas generacji tromboplastyny? Obok testu Quicka jest to najważniejszy test badania zaburzeń układu krzepnięcia. Tak jak test Quicka wykazuje wpływ czynników zewnętrznych na krzepnięcie, tak czas generacji tromboplastyny wykazuje istnienie zaburzeń w organizmie pacjenta. W oznaczaniu czasu generacji tromboplastyny bezwarunkowo jest konieczne sumienne pobieranie krwi (nie wolno stosować zbyt długiej staży, nie wolno długo szukać żyły, należy dokładnie wymieszać krew z cytrynianem). 60 Czas generacji tromboplastyny Kiedy występuje przedłużenie czasu generacji tromboplastyny? Niedobór czynników krzepnięcia Wrodzony lub nabyty niedobór szeregu czynników krzepnięcia może być przyczyną wydłużenia czasu generacji tromboplastyny. Na przykład mogą to być stany niedoborowe po masywnych przetoczeniach krwi, rzadko w przebiegu leczenia penicylinami lub cefalosporynami (antybiotyki przeciwko zakażeniom bakteryjnym). Prawidłowy czas generacji tromboplastyny nie wyklucza łagodnej hemofilii (wrodzona choroba krwi polegająca na braku czynnika krzepnięcia VIII lub IX). Leczenie heparyną W czasie leczenia heparyną czas generacji tromboplastyny jest wydłużony prawie dwukrotnie. Nie ulega on zmianie przy niewielkim dawkowaniu heparyny w celu zapobiegania zakrzepom. Leczenie heparyną przeważnie Czas trombinowy jest kontrolowane przez oznaczanie czasu trombinowego. -> str. 57 Wzmożona fibrynoliza Jeżeli farmakologicznie chcemy rozpuścić skrzepy (niekiedy można je usuwać operacyjnie), podaje się środki, które Produkty działają przez zwiększenie poziomu produktów rozszcze- degradacji piania włóknika. Wydłuża się czas generacji tromboplas- -» str. 68 tyny. Ciała hamujące W rzadkich przypadkach u pacjentów mogą występować przeciwciała skierowane przeciwko określonym czynnikom krzepnięcia. W chorobach autoimmunologicznych (w tych jednostkach chorobowych obrona organizmu jest skierowana przeciw własnym tkankom organizmu) stwierdza się ciała hamujące skierowane przeciwko poszczególnym czynnikom krzepnięcia. 61 i 41 Krew i badania laboratoryjne Co oznacza czas generacji tromboplastyny w zakresie od 42 do 50 sekund? m Gdy wynik testu Quicka jest prawidłowy, możemy mieć do czynienia z łagodną postacią hemofilii. ¦ Jeżeli wynik testu Quicka nie jest prawidłowy, mogą to powodować następujące przyczyny: leczenie Sintromem, koagulopatia ze zużycia (Po ciężkich utratach krwi czynniki krzepnięcia ulegają zużyciu w większym stopniu, niż może je wytworzyć organizm. W ten sposób dochodzi do niedoboru. Nie leczeni pacjenci zaczynają krwawić ), znaczne uszkodzenie komórek wątrobowych, występowanie ciał hamujących, stan normalny u noworodków. Czas trombinowy Jeżeli występuje także wydłużenie czasu trombinowego, -» str. 57 można przyjąć, że przyczyną zaburzeń jest leczenie heparyną. W tych przypadkach ważny jest wywiad chorobowy, aby uniknąć niepotrzebnych badań. Co oznacza czas generacji tromboplastyny powyżej 50 sekund? W tych przypadkach w każdej jednostce chorobowej mamy do czynienia z ciężkim zaburzeniem krzepnięcia krwi. Przypuszczalne przyczyny mogą być ustalone za pomocą dodatkowych badań laboratoryjnych: Test Quicka u gdy wynik próby Quicka jest prawidłowy, prawdopo--» str. 52 dobnie należy rozpoznać ciężką hemofilię lub występowanie ciał hamujących, ¦ jeżeli wynik próby Quicka jest zaniżony, mamy do czynienia ze znacznym obniżeniem wytwarzania czynników krzepnięcia (na przykład zatrucie Sintromem nieprawidłowo dawkowanym) lub z koagulopatia ze zużycia, 62 ¦ jeżeli dodatkowo jest wydłużony czas trombinowy mamy do czynienia albo z przedawkowaniem heparyny, albo z ciężką koagulopatią ze zużycia lub z niedoborem fibrynogenu. Co oznacza skrócenie czasu generacji tromboplastyny ? Skrócenie czasu generacji tromboplastyny na ogół wskazuje na wzmożenie aktywności układu krzepnięcia. Może występować: ¦ przy niewłaściwym pobraniu krwi, ¦ bezpośrednio po operacjach, ¦ w przebiegu zakrzepu, ¦ w stanach zapalnych, ¦ w trakcie przyjmowania leków hamujących owulację, ¦ po zawale serca. Antytrombina III Oznaczanie antytrombiny III pozwala u niektórych pacjentów rozpoznać przyczyny zwiększonej krzepliwości krwi. Wartość prawidłowa: od 72 do 128% normy. Oznaczenie wykonuje się w osoczu cytrynianowym (wymagana dokładna proporcja: 1 część cytrynianu i 9 części krwi). Co to jest antytrombina III? Antytrombina III (AT-III) jest enzymem występującym w osoczu. Równoważy we krwi wytwarzanie trombiny. Gwarantuje to, że krzepnięcie krwi uaktywnia się nie w całym organizmie, lecz tylko w miejscu uszkodzenia ściany naczynia krwionośnego. W niedoborze AT-III krzepnięcie rozprzestrzenia się lawinowo, krew ulega gwałtów- Antytrombina III Fibrynogen -> str. 55 63 Krew i badania laboratoryjne nemu zagęszczeniu i chory umiera. Enzym w tym samym celu hamuje cały szereg czynników krzepnięcia. Działanie antytrombiny III jest wzmagane przez heparynę. W związku z tym oznacza się AT-III jako kofaktor heparyny. Jeżeli u pacjenta podawanie heparyny nie skutkuje, należy podejrzewać niedobór tego enzymu. Cz.as generacji Wahania w poziomie AT-III nie są wykrywane za pomocą tromboplastyny zwykłych testów krzepnięcia krwi (próba Quicka, czas -> str. 60 generacji tromboplastyny, czas trombinowy). Co oznacza niedobór antytrombiny III? Brak wrodzony Pacjenci z wrodzonym niedoborem antytrombiny III mają skłonność do powstawania zakrzepów. Już niedobór rzędu 50% wartości prawidłowej wystarcza, by do wieku 30 lat przeżyć liczne zakrzepy i zatory. Około 4% pacjentów, którzy przebyli liczne zakrzepy, wykazuje niedobór antytrombiny III. Bezpośrednio po wystąpieniu zakrzepu Po zakrzepach, a także w koagulopatii ze zużycia (na przykład po ciężkich krwawieniach, gdy zasoby czynników krzepnięcia we krwi zostały wyczerpane), po operacjach z dużymi powierzchniami ran, po wypadkach, można często stwierdzić obniżenie wartości czynników krzepnięcia. W tych przypadkach zawarta w osoczu antytrom-bina III zostaje zużyta, a jej wytwarzanie jest niewystarczające. W uszkodzeniu komórek wątrobowych Antytrombina III jest wytwarzana w wątrobie. Zrozumiałe jest zatem, że w ciężkich uszkodzeniach wątroby synteza jej jest niewystarczająca. Ponadto występuje tu obniżenie poziomu innych czynników krzepnięcia wytwarzanych w wątrobie. Prowadzi to do znacznego zagrożenia wystąpienia zakrzepów u tych chorych. 64 Posocznica (Sepsis) We wczesnej fazie posocznicy (zakażenia krwi) występuje obniżenie poziomu antytrombiny III. Podczas leczenia heparyną W fazie początkowej leczenia heparyną może wystąpić obniżenie poziomu AT-III mniej więcej o 30%. Przyjmowanie pigułek antykoncepcyjnych Przypuszczalnie obniżenie poziomu AT-III jest przyczyną skłonności do zakrzepów u kobiet przyjmujących pigułki antykoncepcyjne. Co oznacza podwyższone stężenie antytrombiny III? Podwyższenie poziomu AT-III jako takie nie ma znaczenia medycznego. Oznacza to, że zwiększone stężenie tego enzymu we krwi nie wymaga żadnego leczenia. Jednak istnieją stany, w których występuje nadmiar AT-III. Należy ten fakt oceniać w kontekście sytuacji wyjściowej. Zawał serca Antytrombina III jest białkiem tzw. fazy ostrej. Występuje ono we wszystkich procesach ostrych toczących się w organizmie. Zapalenia Z tych samych powodów, co powyżej, stężenie AT-III jest podwyższone w ciężkich procesach zapalnych. Niedobór witaminy K Wytwarzanie AT-III nie zależy od witaminy K. Witamina ta oddziałuje na powstawanie innych czynników krzepnięcia. Niewydolność nerkowa Niewydolność dróg żółciowych (kamienie, nowotwór) Antytrombina III 65 Krew i badania laboratoryjne Białko C i białko S Białko C i jego kofaktor białko S są substancjami własnymi organizmu, posiadającymi zdolność hamowania krzepnięcia krwi. Niedobór tych substancji powoduje zwiększone niebezpieczeństwo powstania zakrzepów. Wartości prawidłowe: Białko C: 70-120%. Białko S: 70-120%. Podobnie jak i inne parametry krzepnięcia, oznacza się w osoczu cytrynianowym (1 część cytrynianu, 9 części krwi). Co to jest białko C i białko S? Białko C jest enzymem rozszczepiającym określone czynniki krzepnięcia, przez co hamuje pracę krzepnięcia krwi. Białko S, którego oznaczanie rutynowe jest możliwe, ma znaczenie koenzymu. Znaczy to, że wzmaga działanie białka C. Białko C jest wytwarzane w wątrobie przy współudziale witaminy K. Jest aktywne przede wszystkim w małych naczyniach krwionośnych. Przeciwdziała rozprzestrzenianiu się zakrzepów w małych naczyniach. Białko C i białko S należy oznaczać u osób młodych wykazujących skłonność do powstawania zatorów i zakrzepów. Co oznacza obniżenie stężenia białka C (białka S)? Niedobór wrodzony W tym dziedzicznym schorzeniu występuje wyraźnie zwiększone ryzyko występowania zakrzepów wszelkiego rodzaju. U 50% pacjentów zakrzepy występują przed 30. rokiem życia, u 80% - przed 40. rokiem życia. Ważne jest przy tym, że u pacjentów tych istnieje szczególnie wysokie ryzyko powstawania tzw. martwicy sintromo-wej. Po podaniu Sintromu - środka hamującego krzep- 66 nięcie krwi (antagonista witaminy K, kierujący wytwarzaniem białka C) - stężenie białka C obniża się szybciej niż innych czynników krzepnięcia. Wywołuje to krótkotrwałą podwyższoną tendencję do powstawania zakrzepów. Dopiero gdy następuje obniżenie zawartości innych czynników krzepnięcia, u pacjenta nie występują zakrzepy. Trudność tę omija lekarz prowadzący, podając Sintrom pacjentom z wrodzonym niedoborem białka C bardzo powoli i z ostrożnością, równocześnie stosując heparynę na początku kuracji. Koagulopatia ze zużycia Poziom białka C obniża się w przypadku nadmiernego krzepnięcia z wtórnym wyczerpaniem zapasów innych substancji pobudzających krzepnięcie. Choroby wątroby Białko C jest wytwarzane w wątrobie. W zaburzeniach czynnościowych wątroby może występować niedobór białka C. Równocześnie występuje niedobór innych czynników krzepnięcia wytwarzanych w wątrobie. Nie powoduje to podwyższonej skłonności do zakrzepów. Co oznacza podwyższone stężenie białka C? Zwężenie naczyń wieńcowych serca (niewydolność wieńcową, która jest wstępem do zawału serca) Cukrzyca (Diabetes mellitus) W obydwu tych schorzeniach niekiedy obserwuje się wysoki poziom białka C. 37 Krew i badania laboratoryjne Produkty degradacji włóknika i dimer D Wykrywane we krwi produkty rozszczepienia (degradacji) włóknika, jak np. dimer D, wskazują na aktywację układu krzepnięcia. Dzięki temu lekarz dowiaduje się, iż pacjent cierpi na zakrzep. Wartości prawidłowe: w teście lateksowym wynik ujemny. Dimer D: 20-400 mikrogramów/1. Oznaczanie dimeru D wykonuje się w osoczu cytrynia-nowym (1 część cytrynianu, 9 części krwi). Co to są produkty rozszczepienia włóknika i dimer D? Następstwem każdego procesu krzepnięcia jest powstawanie skrzepu krwi. Równocześnie z powstawaniem włóknika (który tworzy siatkowaty skrzep) przebiega proces rozpuszczania skrzepu (fibrynoliza). Jest to celowe. Pokrycie ubytku ściany naczynia krwionośnego musi łączyć się z zahamowaniem szerzenia się krzepnięcia krwi na inne naczynia krwionośne. Dzięki temu naczynia zachowują drożność. Rozpuszczanie skrzepu zachodzi dzięki specjalnemu enzymowi, zwanemu plazminą. Plazmina rozszczepia włóknik. Produktami końcowymi tego procesu są właśnie produkty rozszczepienia (degradacji) włóknika. Jednym z tych produktów jest dimer D. Co oznacza stwierdzenie obecności produktów rozszczepienia włóknika względnie podwyższone stężenie dimeru D? Niedrożność naczyń Praktycznie w każdym przypadku zakrzepu można wykryć produkty rozszczepienia włóknika. Ma to miejsce na przykład: w zakrzepach żył kończyn dolnych, w niedrożności naczyń tętniczych, po operacjach i w zatorach (zakrzepy wędrujące). 68 Choroby wątroby Mocznica (zatrucie krwi w przebiegu niewydolności nerek) Ciężka niewydolność krążenia Wszystkie stany łączące się z przyspieszonym procesem rozpuszczania wlóknika (Jibrynoliza) Koagulopatia ze zużycia W nadmiernej aktywacji układu krzepnięcia dochodzi do zużycia większości czynników krzepnięcia. Obecnie wiadomo, że łączy się to z podwyższeniem poziomu produktów rozszczepiania włóknika. Opadanie krwinek (Odczyn opadania krwinek, OB, odczyn Biernackiego) Szybkość opadania krwinek jest odczynem nieswoistym, nie daje określonego rozpoznania. Stanowi dla lekarza podejrzenie diagnostyczne. Na jego podstawie można wyciągać daleko idące wnioski. Wartości prawidłowe (po 1 godzinie): Kobiety: 10 do 20 mm. Mężczyźni: 4 do 10 mm. Jak wykonuje się badanie? [Próbkę krwi cytrynianowej umieszcza się w skalowanej irce szklanej lub plastykowej do poziomu 200 mm. Rurkę ustawia się w położeniu pionowym. Po jednej lub dwóch godzinach odczytuje się poziom opadłych krwinek j na dnie naczynia. E i | Dlaczego wartości są odmienne u kobiet \ i u mężczyzn? JRóżnica ta jest warunkowana głównie tym, że wartość hematokrytu (część krwinkowa wyrażona w procentach ¦ krwi) jest niższa u kobiet niż u mężczyzn. Powoduje to i przyspieszone opadanie krwinek. Opadanie krwinek Hematokryt -> str. 21 69 itoryjne Co oznacza podwyższona wartość OB? Najczęściej podwyższona wartość liczbowa OB wskazuje na proces zapalny toczący się w organizmie. Przyczyną stanu zapalnego mogą być bakterie lub wirusy. Także procesy reumatyczne warunkują podwyższenie odczynu opadania. Co prawda lekarz nie może na podstawie OB postawić konkretnego rozpoznania, wie jednak, że w organizmie powstał stan zapalny, który powinien być zlokalizowany (może to być niegroźne przeziębienie lub ropień zęba). U osób w wieku starszym, powyżej sześćdziesiątki, OB jest podwyższone bez objawów choroby. Nie można jednak wykluczyć, że u osób starszych częściej występują stany zapalne. Bardzo znacznie podwyższone OB może też występować w następujących schorzeniach: białaczki, rak, Lymphoma, określone choroby nerek (zespół nerczycowy), ostre uszkodzenie wątroby, niedokrwistość. W ciąży może także występować podwyższone OB. Leki, takie jak heparyna, znacznie przyspieszają opadanie krwinek. Fałszywie podwyższone wyniki mogą występować po nieprecyzyjnym wymieszaniu krwi z cytrynianem. Co oznacza obniżona wartość OB? Niektóre choroby prowadzące do zwiększenia liczby krwinek zmniejszają wynik opadania krwinek. Można tu wymienić poliglobulię (nadkrwistość), czerwienicę prawdziwą {Polycythaemie vera), niedokrwistość sierpowatą. Wynik OB może w tych przypadkach być mniejszy niż 1 mm. Również leki, takie jak kortyzol, kwas acetylosalicylowy (Aspiryna) i inne leki przeciwbólowe, mogą obniżać wartość wyniku OB. Krew i badania labon 70 Wątroba i badania laboratoryjne Wątroba jest największym gruczołem i najważniejszym narządem przemiany materii. Jest położona w prawej okolicy podżebrowej i jej krawędź dolna sięga prawego łuku żebrowego. Wątrobę chętnie określa się mianem „fabryki chemicznej organizmu", gdyż spełnia ona niezliczoną ilość czynności fizjologicznych. A oto kilka przykładów: ¦ Wytwarzanie żółci, która jest magazynowana w pęcherzyku żółciowym i w miarę zapotrzebowania uwalniana do jelita cienkiego. ¦ Wytwarzanie większości białek potrzebnych organizmowi. ¦ Rozkładanie hormonów, które wypełniły swoje zadanie lub syntetyzowane są w nadmiarze. ¦ Wytwarzanie ważnych dla życia czynników krzepnięcia krwi. Przy braku tej funkcji ludzie wykrwawialiby się na skutek najmniejszych urazów. ¦ Rozkładanie krwinek czerwonych (erytrocytów) tworzonych w szpiku kostnym. ¦ Przekształcanie składników pożywienia na cząsteczki wykorzystywane przez organizm. ¦ Magazynowanie substancji, które w niedoborach służą jako rezerwa. Przykładem jest glikogen, postać magazynowa cukru gronowego (glukozy). Glikogen jest deponowany w wątrobie i mięśniach szkieletowych, i w miarę potrzeby przekazywany do krwi. ¦ Współdziałanie w przemianie i transporcie substancji szkodliwych („odpadki"), które muszą opuścić organizm, np. kwas moczowy. Dokładniej należy omówić ł • 71 Wątroba i badania laboratoryjne znaczenie wątroby w pośredniej przemianie materii, wiele oznaczeń i analiz laboratoryjnych jest bowiem ukierunkowanych na badanie tych funkcji. Przemiana białkowa Wątroba jest naważniejszym miejscem powstawania białek (protein, jak określa się je w języku fachowym). Składnikami białek są aminokwasy, po części otrzymuje je człowiek z pożywieniem, po części są one odzyskiwane z białek własnych organizmu, częściowo syntetyzuje je wątroba. AspA T, AlA T Transaminazy (AspAT, A1AT) są enzymami niezbędnymi -> str. 88 do rozkładu aminokwasów. Występują one w wątrobie w wysokich stężeniach. Są uwalniane z uszkodzonych komórek wątrobowych. Dla diagnostyki uszkodzenia komórek wątrobowych ma znaczenie enzym GLDH. Powoduje on rozpad kwasu glutaminowego i znajduje się w mi-tochondriach, w elementach strukturalnych komórki, które są określane mianem „pieców energetycznych" komórek. GLDH, czyli izoenzym LDH5, jest uwalniany w rozpadzie komórek. Produktem rozpadu aminokwasów jest mocznik. Po- Amoniak wstaje on z amoniaku, który jest trującym produk- -> str. 95 tem końcowym przemiany azotowej w organizmie. Amoniak może być wydalany tylko przez nerki jako mocznik. W ciężkim uszkodzeniu wątroby mocznik jest wytwarzany w zmniejszonej ilości. Prowadzi to do podwyższenia stężenia amoniaku we krwi, co wskazuje na niewydolność wątroby. Po mięśniach wątroba jest największym „producentem" białek. I tak większość białek znajdujących się we krwi jest wytwarzana w wątrobie. Białko Ilościowo najważniejszym białkiem jest albumina. Wąt- calkowite roba wytwarza 12 gramów białka dziennie, co stanowi -> str. 304 około l/t ogólnej syntezy białek. Albumina we krwi jest transporterem wielu substancji i utrzymuje w osoczu prawidłowe ciśnienie osmotyczne (co ma znaczenie w wiązaniu wody przez tkanki i jej wydalaniu przez nerki). 72 Funkcje wątroby Zatem uszkodzenie wątroby powoduje obniżenie poziomu albumin. Podobnie większość czynników krzepnięcia jest wytwarzana w wątrobie. Ich stężenie ma znaczenie w ocenie wydolności wątroby. Czynniki te są szybko rozkładane, jednak ich badanie jest ważne w celu krótkotrwałego oznaczania wydolności wątroby. Przemiana węglowodanowa Wątroba w największym stopniu przyczynia się do utrzymywania prawidłowego stężenia cukru we krwi. Może Cukier we krwi ona przyswajać duże ilości glukozy i następnie uwalniać -+ str. 167 je. Regulacja ta jest sterowana przez liczne hormony: insulinę, która steruje przyswajaniem, glukagon, hormon Insulina wzrostowy i katecholaminy, które powodują uwalnianie -> str. 172 glukozy. Glukoza jest magazynowana jako glikogen. Stanowi on do 7% wagi wątroby. Zapasy glikogenu ulegają wyczerpaniu Katecholaminy już po jednym dniu głodu. W związku z tym u chorych -> str. 290 z marskością wątroby może występować niedocukrzenie krwi (hipoglikemia). Pośrednia przemiana tłuszczów Wątroba jest najbardziej aktywnym narządem w przemianie materii. Mogą w niej ulegać przemianie lub nowo-tworzeniu kwasy tłuszczowe. W tej „fabryce chemicznej" Triglicerydy są wytwarzane: triglicerydy, cholesterol i fosfolipidy. Na- -> str. 193 stępuje tu uwalnianie lipidów (tłuszczów) z lipoprotein, np. cząstek LDL, VLDL, czyli ze związków lipoproteino- Cholesterol wych. W schorzeniach wątroby z zaburzeniem odpływu -* str. 190 żółci (ten stan określa się mianem cholestazy) powstaje lipoproteina nieprawidłowa, LP-X. Przemiana hormonalna Wątroba inaktywuje niektóre hormony, na przykład: insulinę, glukagon, tyroksynę, trijodotyroninę, hormony steroidowe, testosteron, estrogeny. Rozpad tych hormonów zmniejsza się w marskości wątroby. Może to 73 'oratoryjne prowadzić do objawów związanych z nadmiarem hormonów. U mężczyzn występuje wzrost stężenia estrogenów we krwi (hormony płciowe żeńskie) i w związku z tym zanik owłosienia pachowego i łonowego, zmniejszenie jąder i powiększenie piersi. Może to prowadzić również do odrostu przerzedzonego owłosienia głowy. Nie stosuje się jednak metody leczenia hormonami płciowymi żeńskimi w terapii odrostu włosów. Choroby wątroby Choroby wątroby rzadko ujawniają się dramatycznymi objawami lub dolegliwościami. Mówi się, że bólem wątroby jest ogólne zmęczenie. Jeżeli narząd ten jest uszkodzony, pacjenci czują się zmęczeni, ospali, mniej wydolni fizycznie i depresyjni. Objawy te należy traktować jako sygnały alarmowe. Każdy doświadczony lekarz w przypadku depresji i zmęczenia powinien dokładnie przebadać wątrobę. Mogą w tym, w sposób decydujący, być pomocne badania laboratoryjne. Przede wszystkim należy w wywiadzie chorobowym (anamneza) zadać następujące pytania: kiedy był pan po raz ostatni za granicą i gdzie? (zagrożenie zakażeniem), czy pije pan regularnie alkohol? (uszkodzenie alkoholowe), czy przyjmuje pan jakiekolwiek leki? (polekowe uszkodzenie wątroby), czy przechodził pan żółtaczkę? (żółtaczka zakaźna jako pierwotne uszkodzenie wątroby)... Z odpowiedzi lekarz otrzymuje informacje wskazujące na dalsze metody postępowania. Zmiany anatomiczne wątroby można rozpoznać, stosując badanie palpacyjne (obmacywanie), a w następnym etapie badanie za pomocą ultradźwięków. Próbę tkankową (biopsję) wykonuje się tylko w koniecznych przypadkach, łącząc jej wynik z wynikami badań laboratoryjnych. Ocena wydolności czynnościowej wątroby jest możliwa tylko na podstawie badań laboratoryjnych, przy czym przeprowadza się zarówno badania moczu, jak i krwi. Jeżeli czynność wątroby jest upośledzona, to w płynach tych ąv\ Diuvpvą i wydalane są w nadmiarze substancje białkowe zwane enzymami. Enzymy te przechodzą do krwi i można je ilościowo oznaczyć za pomocą analizy chemicznej. Od rodzaju schorzenia zależy, które enzymy są wydzielane w nadmiarze. Porównywalne są również zmiany w moczu. Mocz bada się przede wszystkim testem paskowym. Przytaczamy krótki przegląd poważnych chorób wątroby. Hepatitis (wirusowe zapalenie wątroby) Nazwą tą określa się zapalenie wątroby. Główną przyczyną są wirusy. Niekiedy może występować jako objaw towarzyszący innym schorzeniom. Nierzadko jest następstwem nadużywania alkoholu (stłuszczenie wątroby) z gwałtownym wzrostem aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), aminotransferazy alaninowej (A1AT), zwłaszcza zaś gamma-glutamylo-transferazy (GGTP). Jednym z pierwszych objawów ostrego wirusowego zapalenia wątroby, obok wspomnianych objawów ogólnych (uczucie zmęczenia itd.), jest zażółcenie gałek ocznych, objawy grypopodobne, odbarwienie stolca, ciemnopiwne zabarwienie moczu. Osławiona „żółtaczka" jako podstawowy objaw zapalenia wątroby może w ogóle nie występować. Nawet duża część schorzenia jest „głucha", tzn. przebiega bez zażółcenia skóry. Jeżeli chodzi o zarazki wywołujące chorobę, to udział biorą różne wirusy. Dawniej dzielono je tylko na wirusy A i B oraz non-A i non-B. Dziś znamy kilka wirusów (C, D, E). Nie będziemy ich jednak omawiać w tej książce. Stosunkowo niegroźnie przebiega Hepatitis A. Od czasu zakażenia do wystąpienia choroby (czas wylęgania) upływa 6 tygodni. Leczenie polega na pełnym odpoczynku, całkowitej rezygnacji z alkoholu i rozsądnym odżywianiu. Choroba ulega całkowitemu wyleczeniu. Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową, np. w czasie urlopu: przyczyną są nie myte jarzyny, małże i sałaty. Choroby wątroby AspAT, AlAT -> str. 88 GGTP -> str. 82 75 Wątroba i badania Laboratoryjne O wiele bardziej niebezpieczne są wszystkie inne typy wirusowego zapalenia wątroby. Zarazki są przenoszone przez płyny ustrojowe z człowieka na człowieka. Może nastąpić zakażenie przez krew, mocz i nawet przez nasienie. Hepatis B często jest przenoszone drogą stosunku płciowego. Historia rozwoju choroby jest podobna do rozwoju AIDS... Hepatitis B (jak i inne typy wirusowego zapalenia wątroby) ma znacznie dłuższy okres wylęgania: około 6 miesięcy. Dlatego w wywiadzie należy pytać o ostatni urlop spędzony za granicą. Jeżeli jest on odległy w czasie, można sądzić, że nastąpiło zakażenie w trakcie urlopu. Objawy trwające od dłuższego czasu, takie jak osłabienie, bóle głowy, nudności, wstręt do niektórych potraw (przede wszystkim do tłuszczu, mięsa, alkoholu), a niekiedy i do papierosów, wiąże się ze wszystkimi możliwymi przyczynami, a nie z zapaleniem wątroby. Żółtaczka często nie występuje i jest objawem, który wszyscy znają. Do zażółcenia skóry dochodzi w następujący sposób: wskutek zapalenia wątroby jest zaburzone odprowadzanie Bilirubina bilirubiny (barwnik żółciowy powstający z hemoglobiny, -¦ str. 78 barwnika krwinek czerwonych). W związku z tym znacznie podwyższa się stężenie bilirubiny we krwi i w moczu. Hepatitis B ustępuje zazwyczaj po 2-6 tygodniach. U niektórych osób choroba nie przemija wraz z ustąpieniem objawów. Zawsze istnieje niebezpieczeństwo, że z postaci ostrej przejdzie ona w stan przewlekły. Każde tego rodzaju przypuszczenie winno być potwierdzone wynikami badań laboratoryjnych. Są one zatem ważne dla kontroli przebie-AspAT, AlAT gu choroby, np. GGTP, AspAT, A1AT, LDH i stężenie -» str. 88 bilirubiny. LDH Przyczynowe leczenie wirusowego zapalenia wątroby nie -* str. 92 jest możliwe. Nie istnieje jeszcze skuteczny lek przeciwko GGTP wirusom. Leczenie polega głównie na zaleceniu spokoj- -> str. 82 nego trybu życia (leżenie). Każda kropla alkoholu wypita w czasie żółtaczki zakaźnej jest trucizną. Należy też zachować ostrożność w przyjmowaniu leków: są one częs- 76 to przyjmowane w nadmiarze w początkowych okresach choroby, gdy pacjent jest przekonany, że choruje na grypę. Stosuje on w tych okolicznościach duże ilości leków prze-ciwgrypowych i przeciwbólowych. Mogą one niekiedy wpływać niekorzystnie na przebieg choroby. Należy zachować ostrożność i nie stosować leków na drobne dolegliwości - należy je przetrzymać... Lekarz zaleca leżenie w łóżku, niekiedy w szpitalu, gdyż tam można bez trudu wykonywać potrzebne badania laboratoryjne. Obniżanie się stężenia enzymów wątrobowych we krwi świadczy o poprawie. Dzisiaj lekarze odchodzą od rygorystycznego przestrzegania diety. Stosowanie pokarmów pozbawionych całkowicie tłuszczu i białka nie potwierdziło się jednoznacznie w praktyce. Korzystne jest stosowanie diety bogatej w witaminy. W 10% wszystkich przypadków przewlekłego zapalenia wątroby powstaje marskość wątroby. U tych pacjentów istnieje też większa skłonność do występowania raka wątroby. Marskość wątroby Każdy narząd jest zbudowany z typowych dla niego komórek. Pomiędzy nimi znajdują się także komórki „łączące", które stanowią tkankę łączną. Tkanka ta nie ma swoistej funkcji narządowej i przez to w pewnym sensie jest uważana za tkankę „mniej wartościową". Za przykład można tu podać tkankę bliznowatą: po przerwaniu mięśnia ubytek wypełnia się tkanką łączną. W miejscu przerwania mięsień nie odzyskuje swojej właściwej czynności. Tkanka łączna nie jest elastyczna, nie może kurczyć się i wiotczeć jak tkanka mięśniowa. Aby uszkodzona część ciała pozostała wydolna czynnościowo, mięśnie otoczające ubytek muszą się wzmocnić, a nawet przejąć czynność włókien zniszczo- nych. Komórki wątrobowe mają w organizmie ważne życiowo funkcje do spełnienia. Jeżeli stopniowo są one zastępowane mniej wartościową tkanką łączną, co dzieje się w przypad- Choroby wątroby n Wątroba i badania laboratoryjne ku marskości wątroby, występuje sytuacja alarmowa. Pozostałe komórki wątrobowe do pewnego stopnia mogą przejąć czynność komórek zniszczonych, stopniowo jednak następuje niewydolność czynnościowa wątroby. W tym stanie fizjologicznym wątroby człowiek nie ma szans przeżycia: umiera z powodu zaburzeń przemiany materii (śpiączka wątrobowa). Główną przyczyną powstawania marskości wątroby jest nadużywanie alkoholu. Powstanie marskości wątroby nie zależy od ilości wypitego alkoholu. Tolerancja alkoholu u poszczególnych ludzi jest różna. Niektórzy mimo nadmiernego picia dożywają późnej starości, u innych znacznie mniejsze ilości prowadzą do rozwoju choroby. Przyjmuje się, że na ogól bezkarnie można spożyć 1/41 wina dziennie. Obok nadużywania alkoholu i przewlekłego wirusowego Żelazo zapalenia wątroby, marskość może być spowodowana za-str. 277 stojem żółci (pierwotna marskość żółciowa) i chorobami Miedź zmagazynowania (żelazo i miedź). str. 283 Rak wątroby W naszych szerokościach geograficznych jest to na szczęście choroba rzadka. Znacznie częściej występuje w Afryce i Azji. Częściej niż pierwotny rak wątroby występują przerzuty innych nowotworów do wątroby. Przyczyną powstawania pierwotnego raka wątroby, obok marskości, są niektóre pleśnie. Bardziej narażone na pierwotnego raka wątroby (wątrobiaka) są osoby chore na wirusowe zapalenie wątroby typu B i C. Bilirubina Bilirubina jest produktem rozpadu krwinek czerwonych (erytrocytów). Jest to barwnik żółciowy wywołujący zażółcenie skóry w przypadku żółtaczki. Wartość prawidłowa: do 1,2 mg/dl. Oznaczenia przeprowadza się w surowicy krwi. 78 Co to jest bilirubina? Krwinki czerwone po przeżyciu ok. 4 miesięcy są rozkładane przez komórki żerne, czyli makrofagi. W prze- i biegu tego procesu jest uwalniany czerwony barwnik, hemoglobina, która jest rozkładana na części składowe, tzn. globinę, żelazo i hem. Hem jest przekształcany w bilirubinę. Bilirubina jest substancją rozpuszczalną w wodzie. Oznacza się ją we krwi za pomocą reakcji pośredniej i dlatego zwana jest bilirubiną pośrednią. Bilirubina pośrednia jest wydzielana przez drogi żółciowe. Aby mogła przedostać się do wątroby, wiązana jest z albuminą (białko krwi, pełniące funkcje transportowe). Komórka wątrobowa wychwytuje bilirubinę i przekształca ją w formę rozpuszczalną w wodzie. W tej postaci opuszcza organizm z moczem w połączeniu z kwasem glukuro-nowym. Ta postać bilirubiny jest oznaczana bezpośrednio i stąd jej nazwa: bilirubina bezpośrednia. Następny krok w wydzielaniu bilirubiny jest najbardziej sporny: jej gromadzenie w pęcherzyku żółciowym. Jeżeli staje się to niemożliwe, dochodzi do cofania się barwnika do krwi i wydalania z moczem zwiększonej ilości bilirubiny bezpośredniej. Obecność bilirubiny w moczu nadaje mu charakterystyczne ciemnożółte zabarwienie. Kiedy występuje podwyższone stężenie bilirubiny? Żółtaczka hemolityczna W żółtaczce tej nie uczestniczy wątroba. Zdrowej wątrobie jest przekazywane więcej bilirubiny, niż zdoła ona przetworzyć. Najczęściej przyczyną jest przyspieszony rozpad krwinek czerwonych, przekraczający 5% zamiast dopuszczalnego 0,8%. Hemoliza może być wywołana na przykład patologicznymi procesami odpornościowymi lub niepożądanym działaniem leków. W żółtaczce hemolitycznej odbiegają od normy także wyniki innych badań laboratoryjnych: Bilirubina Makrofagi -* str. 42 79 Wątroba i badania laboratoryjne LDH - LDH, stężenie enzymu podwyższone prawie dwunasto-str. 92 krotnie w porównaniu z AspAT! - podwyższona liczba retikulocytów we krwi, Hemoglobina -> str. 21 - obniżenie stężenia hemopeksyny, - w moczu pojawia się hemoglobina i hemosyderyna, - urobilinogen w moczu występuje w znacznie większym stężeniu, natomiast w moczu nie pojawia się bilirubina. Hemoliza może występować również jako ostra reakcja chorobowa po przetoczeniu krwi (w konsekwencji źle dobranej grupy krwi). W tych przypadkach w ciągu kilku minut zostaje uwolniona hemoglobina do surowicy. W ciągu krótkiego czasu następuje obniżenie stężenia haptoglobiny. Haptoglobina jest białkiem, które wiąże uwalnianą we krwi hemoglobinę i natychmiast usuwa ją z krążenia. Stężenie bilirubiny podwyższa się po 6-12 godzinach. Hemosyderynę wykrywa się w moczu dopiero po dwóch dniach. Zjawiskiem prawidłowym jest żółtaczka u noworodków. Występuje ona zazwyczaj w drugim lub trzecim dniu życia. Za stan chorobowy uważamy żółtaczkę ze stężeniem bilirubiny we krwi przekraczającym 14 mg/dl lub utrzymującą się dłużej niż dwa tygodnie. Żółtaczka mechaniczna Jest to najczęstsza postać żółtaczki dorosłych. Przyczyny: niedrożność dróg żółciowych spowodowana kamicą lub chorobami nowotworowymi. W tej postaci żółtaczki wzrasta przede wszystkim poziom bilirubiny bezpośredniej. Wątroba przekształca bilirubinę w postać rozpuszczalną w wodzie, lecz wskutek zaburzeń jej odpływu nie jest ona wydzielana do dróg żółciowych, lecz wypłukiwana do krążenia. Bilirubina pojawia się w moczu. Nie stwier- dza się natomiast podwyższonego stężenia urobilinogenu w moczu. W całkowitej niedrożności dróg żółciowych żółtaczka występuje w ciągu 3-5 dni. Stężenie bilirubiny we krwi wzrasta dziennie o 1 do 3 mg/dl i w ciągu dwóch tygodni dochodzi do 30 mg/dl. Wzrost powyżej tej wartości świadczy o dodatkowych powikłaniach, na przykład o niewydolności nerek lub ciężkiej infekcji z hemolizą (rozpadem krwi). Żółtaczka wątrobowa W tej postaci żółtaczki mamy do czynienia z uszkodzeniem komórek wątrobowych. Nie występuje tu ani niedrożność dróg żółciowych, ani też nadmierna podaż bilirubiny do wątroby. Uszkodzenie komórek przeważnie następuje w następstwie zakażenia wirusem hepa-totropowym (Hepatitis), zatrucia lub schorzenia autoim-munologicznego (niewłaściwie ukierunkowana aktywność obronna organizmu, skierowana przeciwko własnym narządom). Do tej grupy należą także zaburzenia przemiany pośredniej bilirubiny. W tych przypadkach mamy do czynienia z wrodzonymi zaburzeniami rozkładu bilirubiny. Wyniki badań laboratoryjnych wątroby są prawidłowe, podczas gdy w zapaleniu wątroby aktywność transaminazy / AspAT i A1AT jest znacznie podwyższona. Należy także wspomnieć o łagodnym zaburzeniu przemiany materii łączącym się z podwyższeniem poziomu bilirubiny i zwanym chorobą Meulengrachta. Występuje ona głównie u ludzi młodych, u których powstaje lekka żółtaczka po wysiłkach psychicznych i fizycznych. Wyniki badań wątrobowych są prawidłowe. Stężenie bilirubiny waha się przeważnie ok. 6 mg/dl. W celu rozpoznania choroby stosuje się próbę głodową: głodowanie przez 48 godzin powoduje wzrost stężenia bilirubiny. Bilirubina ispAT, AlAT -+ str. 88 81 'aboratoryjne Gamma-glutamylo-transpeptydaza (GGTP) GGTP jest enzymem wątrobowym, reagującym bardzo czule w całym szeregu chorób dróg żółciowych i wątroby. Aktywność enzymu jest szczególnie podwyższona w zaburzeniach drożności dróg żółciowych i w alkoholowym uszkodzeniu komórek wątrobowych. Wartości prawidłowe: Mężczyźni: 6 do 28 jm/1. Kobiety: 4 do 18 jm/1. Oznaczenie wykonuje się we krwi pełnej. Jaką funkcję pełni GGTP? Gamma-glutamylo-transpeptydaza jest ważnym enzymem przemiany białkowej. Reguluje przyswajanie aminokwasów (części składowe białek) przez komórki wątrobowe. W organizmie enzym GGTP występuje w błonach komórkowych nabłonka. W nerkach są to komórki nabłonka kanalików nerkowych, w jelicie cienkim znajdują się w rąbku szczoteczkowym komórek błony śluzowej, dwunastnicy, podobnie w przewodach wyprowadzających trzustki (pancreas). Największe jednak stężenie enzymu stwierdza się w górnej warstwie komórek kanalików żółciowych. GGTP pochodzi głównie z wątroby. W związku z tym w diagnostyce enzymologicznej jest uznany jako enzym swoisty dla tego narządu. Chociaż GGTP wydzielany jest głównie z żółcią, zwiększenie jego stężenia nie znajduje wytłumaczenia w zmniejszonym wydzielaniu żółci. Zaburzenie odpływu żółci może w sposób gwałtowny zwiększyć wytwarzanie enzymu. To samo może spowodować alkohol i niektóre leki. Co powoduje podwyższenie stężenia GGTP? Gamma-glutamylo-transpeptydaza jest bardzo czułym wskaźnikiem schorzeń wątroby i dróg żółciowych. Wśród wszystkich wskaźników wątrobowych najczęściej stwierdza się podwyższenie poziomu tego enzymu. Jednak vwvpvq i Gamma-głutamylo-transpeptydaza oznaczenie aktywności tego enzymu nie stanowi dowodu na istnienie choroby wątroby. Wynik prawidłowy z wysokim prawdopodobieństwem wyklucza chorobę wątroby i dróg żółciowych! Jeżeli jednak obok podwyższonej aktywności GGTP stwierdza się odbiegające od normy wyniki innych wskaźników wątrobowych, jak AspAT, A1AT lub GLDH, z pewnością AspA T.AIA T mamy do czynienia z chorobą wątroby. -> str. 88 Za pomocą GGTP, w długo utrzymującej się żółtaczce, można przeprowadzić różnicowanie pomiędzy chorobami wątroby spowodowanymi zaburzeniem odpływu żółci i z przeważającym uszkodzeniem komórek wątrobowych. Jeżeli istnieje zaburzenie odpływu żółci, występują objawy zastoju w postaci podwyższenia takich wskaźników jak: fosfataza zasadowa, AP, aminopeptydaza alaninowa, Fosfataza LAP, lipoproteina X, LP-X. Natomiast w uszkodzeniu zasadowa komórek wątrobowych następuje znaczne zwiększenie stę- -> str. 85 żeń enzymów AspAT, A1AT i GLDH. Przyczny znacznego podwyższenia wyniku aktywności GGTP mogą być następujące: Alkoholizm Do podwyższenia poziomu GGTP dochodzi tylko w alkoholizmie przewlekłym. Zmiana aktywności enzymu po pojedynczym podaniu alkoholu jest bardzo różna. Kobiety są wrażliwsze od mężczyzn. U mężczyzn na cztery przypadki podwyższenia GGTP trzy są spowodowane przez alkohol. Często występuje także podwyższenie MCV MCV (wskaźnik erytrocytarny). Jeżeli przy znacznie podwyższo- -> str. 21 nym GGTP występuje także podwyższenie transaminaz AspAT i A1AT, mamy do czynienia z uzasadnionym podejrzeniem alkoholowego stluszczenia wątroby. Po odstawieniu alkoholu wyniki normalizują się najpóźniej w ciągu dwóch miesięcy. Leki Leki mogą podwyższać aktywność określonych enzymów. U wielu chorych przyjmujących leki przeciwpadaczkowe 83 wratoryjne wartości GGTP są podwyższone najwyżej do 100 jm/1. Aktywność enzymu większego stopnia przemawia za dodatkowym uszkodzeniem. Wątroba zastoinowa W przewlekłym przeciążeniu prawej połowy serca występuje często zwiększenie tylko stężenia GGTP. Rzadko przekracza ono 100 jm/1. Osoby z przeciążeniem prawej połowy serca przeważnie mają powiększoną wątrobę, obrzęki podudzi („woda"), a niekiedy obrzęk płuc. Hepatitis {wirusowe zapalenie wątroby) W zapaleniu wątroby w mniejszym stopniu jest podwyższony poziom GGTP niż transaminaz (AspAT, A1AT). Gdy wzrost poziomu GGTP jest porównywalny ze wzrostem poziomu transaminaz, należy myśleć o postaci chole-statycznej (przebiegającej z zastojem żółci). Zapalenie trzustki W zapaleniu trzustki również stwierdza się podwyższenie aktywności GGTP do 100 jm/1. Rak wątroby, przerzuty nowotworowe do wątroby Jeżeli w wątrobie występują ogniska przerzutowe raka (cały szereg nowotworów daje przerzuty do wątroby), w 90% przypadków występuje podwyższenie aktywności GGTP. Stopień podwyższenia w większym stopniu zależy od szybkości wzrostu guza niż od jego wielkości. Inne choroby Podwyższenie aktywności GGTP występuje w zawale serca, cukrzycy (zwłaszcza z powikłaniami naczyniowymi), w chorobach nerek, guzach mózgu i wylewach do mózgu. 88 -its iviv jdj v\uvpvą i Fosfataza zasadowa (AP) Nie jest to enzym jednorodny. Składa się z odmian swoistych dla poszczególnych narządów. Na przykład występuje fosfataza zasadowa przewodów żółciowych i AP kości. Przez jej oznaczanie ocenia się choroby wątroby związane z zastojem żółci (cholestasis), choroby kości i udział układu kostnego w obrazie chorobowym. Wartości prawidłowe: 60 do 170jm/l. Przeważnie wartości te są wyższe u dzieci. Oznaczanie aktywności przeprowadza się w surowicy lub w osoczu krwi. Jaką funkcję pełni AP? Fosfataza zasadowa jest enzymem występującym w dużych ilościach w błonach komórkowych komórek wątrobowych i komórek przewodów żółciowych oraz komórek układu kostnego. W chorobach tych narządów dochodzi do podwyższonego wytwarzania AP. W układzie kostnym fosfataza zasadowa jest wytwarzana przeważnie przez osteoblasty. Osteoblasty są komórkami tworzącymi kość. Wytwarzają one substancję podstawową kości, w której odkładają się składniki mineralne kości. Osteoblasty w stanie spoczynku nie wytwarzają enzymu. Natomiast w czasie wzrostu kości i ich przebudowy zawartość AP ulega znacznemu podwyższeniu. U dzieci w okresie wzrostu stwierdza się wartości powiększone dziesięciokrotnie. I odwrotnie, obniżenie poziomu AP w surowicy do poziomu wartości występujących u osób dorosłych świadczy o zakończeniu okresu wzrostowego. Część AP jest także wytwarzana przez rosnące komórki tkanki łącznej (fibroblasty). Fosfataza zasadowa jest rozkładana w wątrobie i częściowo wydalana przez drogi żółciowe. Jednocześnie AP jest wytwarzana w większej ilości w chorobach dróg żółciowych i wątroby. Czas połowicznego trwania w surowicy wynosi od trzech do siedmiu dni. Fosfataza zasadowa 85 Wątroba i badania laboratoryjne Kiedy następuje podwyższenie aktywności fosfatazy zasadowej? Choroby wątroby Choroby wątroby są najczęstszym powodem podwyższenia aktywności AP. W diagnostyce różnicowej chorób wątroby oznaczenie aktywności fosfatazy zasadowej jest pomocne w rozpoznaniu chorób w obrębie dróg żółciowych. I tak np. w zaburzeniach wydzielania żółci prawie zawsze stwierdza się dodatkowe podwyższenie GGTP, LAP (aminopeptydazy alaninowej). W alkoholowym uszkodzeniu wątroby przeważnie występuje podwyższenie aktywności GGTP, w mniejszym stopniu natomiast aktywności AP. W wirusowym zapaleniu wątroby {Hepatitis A, B, C.) występuje ponad trzystukrotne podwyższenie aktywności fosfatazy zasadowej w porównaniu ze stanem cholesta-tycznym, tj. zapaleniem wątroby związanym z zastojem żółci. W częściej występujących postaciach marskości wątroby AP jest podwyższona w nieznacznym stopniu. Istnieje rzadka postać marskości: marskość pierwotna żółciowa, gdy wzrost tkanki łącznej przeważnie występuje w obrębie kanalików żółciowych. W tej postaci marskości aktywność fosfatazy zasadowej, AP, ulega znacznemu podwyższeniu. Marskość pierwotna żółciowa jest chorobą autoimmuno-logiczną (organizm wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko własnym tkankom), w której występują przeciwciała skierowane przeciwko mitochondriom. W żółtaczce z niedrożności drogi żółciowe są zablokowane przez kamienie żółciowe lub guzy nowotworowe. W tym przypadku dochodzi do zastoju substancji żółciowych i powstaje żółtaczka. Podwyższenie aktywności AP stwierdza się dopiero po kilku dniach. Jej wartość może przekraczać nawet 1000 jm/1. Zaburzenia odpływu żółci mogą także występować po niektórych lekach. I 86 Fosfataza zasadowa Choroby kości .......... Praktycznie rzecz biorąc, zwiększoną aktywność AP stwierdza się we wszystkich chorobach kości, polegających na podwyższonej przebudowie kości. W odróżnieniu od innych chorób wątroby pozostałe wskaźniki wątrobowe są prawidłowe. Następnym dowodem istnienia zaburzeń w przemianie kości jest odchylenie od normy stężeń wapnia, fosforanów, fosfatazy kwaśnej, osteo-kalcyny lub hydroksyproliny. Najbardziej podwyższona aktywność AP w łagodnych chorobach układu kostnego występuje w jednostkach chorobowych takich jak: - choroba Pageta: w chorobie tej dochodzi do skrzywień i zniekształceń kości. Stwierdza się regularne podwyższenie aktywności AP do wartości kilku tysięcy. - Krzywica i osteomalacja: w obydwu schorzeniach przyczyną jest niedobór witaminy D lub zaburzenie jej metabolizmu. Powstają zniekształcenia kości, bóle kostne i osłabienie mięśniowe. Podwyższona aktywność fosfatazy zasadowej może być dowodem istnienia tych schorzeń. - Nadczynność przytarczyc {Hyperparathyreoidismus): choroba ta prowadzi do nadmiernego wytwarzania pa-rathormonu, co wywołuje zmiany kostne i zwiększoną skłonność do powstawania kamieni nerkowych. W tych przypadkach występuje również podwyższenie aktywności AP we krwi. - W złamaniach kości, w fazie gojenia, przez kilka tygodni ulega podwyższeniu wartość aktywności AP. - Wszystkie nowotwory kości ze zwiększoną przemianą wapniową powodują wzrost aktywności AP. Nowotwory te pierwotnie mogą wywodzić się z kości lub mogą to być przerzuty nowotworowe do kości. Kiedy następuje obniżenie aktywności fosfatazy zasadowej, AP? ¦ W bardzo rzadkiej chorobie, jaką jest hipofosfatazja, stwierdza się obniżenie aktywności AP. W tej dziedzicz- Wapń -> str. 265 Fosforany -> str. 272 Fosfataza kwaśna -» str. 245 Witamina D -+ str. 297 Parathormon ->• str. 292 87 oratoryjne nej chorobie osteoblasty nie syntetyzują tego enzymu. Chorzy (najczęściej dzieci) wykazują zaburzenia kostne, mają skłonność do kamicy nerkowej i powstawania złogów wapniowych poza kośćmi. ¦ W niedoczynności tarczycy (Hypothyreosis) stwierdza się także obniżenie aktywności AP. AspAT i A1AT (transaminazy, aminotransferazy) Oznaczanie aktywności aminotransferazy asparaginiano-wej, AspAT, jak i aminotransferazy alaninowej, A1AT, jest pomocne w rozpoznawaniu i kontroli przebiegu chorób wątroby i mięśni. Już przy nieznacznym uszkodzeniu tych narządów enzymy te przechodzą przez błonę komórkową do płynu pozakomórkowego i osocza i następuje znaczne podwyższenie ich aktywności. Wartości prawidłowe: AspAT: mężczyźni: do 19 jm/1; kobiety: do 15 jm/1. A1AT: mężczyźni: do 23 jm/1; kobiety: do 19 jm/1. Oznaczenie aktywności transaminaz przeprowadza się w surowicy krwi. Co to są transaminazy? Obydwa enzymy AspAT i A1AT biorą udział w przenoszeniu (trans) grup aminowych z aminokwasów na kwasy zawierające grupę ketonową w pozycji alfa. Reakcja ta jest ważnym etapem rozkładu aminokwasów (części składowych białek). Niebezpieczne grupy azotowe z aminokwasów są unieczynniane i doprowadzane do postaci łatwiej wydalanej przez organizm. Aminotransferaza asparaginianowa w dużych stężeniach występuje w wątrobie i komórkach mięśniowych (mięsień sercowy i mięśnie szkieletowe). Uszkodzenie komórek tych narządów jest przyczyną wzrostu aktywności AspAT. Aminotransferaza alaninowa występuje w wątrobie w dziesięciokrotnie większym stężeniu niż w mięśniach. qvj Diimpvq i vqojfl>M Dlatego na ogół znaczne podwyższenie aktywności A1AT w porównaniu z AspAT wskazuje na uszkodzenie komórek wątrobowych, w zawale mięśnia sercowego natomiast stwierdza się zwiększenie aktywności AspAT znacznie większe niż A1AT. Enzym aminotransferaza alaninowa występuje głównie w cytoplazmie komórki, natomiast aminotransferaza asparaginianowa w mitochondriach, w organellach komórkowych wytwarzających energię. Inny enzym wątrobowy - LDH5, izoenzym dehydrogenazy mleczanowej, za pomocą którego można rozpoznać rodzaj uszkodzenia komórek wątrobowych, występuje również w mitochondriach. Ta lokalizacja enzymów w komórce wpływa na stopień wzrostu ich stężenia we krwi: mniejsze uszkodzenia błon komórek wątrobowych powodują przede wszystkim wzrost aktywności A1AT. Im większe jest uszkodzenie, tym bardziej wzrasta aktywność AspAT w porównaniu z A1AT, gdyż następuje uwalnianie enzymu z mito-chondriów. Izoenzym LDH5 praktycznie jest uwalniany przy całkowitym uszkodzeniu komórek wątrobowych. Wzrost jego aktywności jest zatem dowodem całkowitego zniszczenia wątroby. Co oznacza podwyższona aktywność AspA T iAlAT? Choroby wątroby Podwyższoną aktywność AspAT i A1AT stwierdza się we wszystkich chorobach uszkadzających błony plazmatyczne komórek wątrobowych, jak na przykład wirusowe zapalenie wątroby. W tych przypadkach obserwuje się czasami wzrost stężenia enzymów dochodzący do 2000 jm/1. W nie-powikłanym przebiegu choroby następuje normalizacja wyników w ciągu dwóch miesięcy. Zazwyczaj występuje znacznie większy wzrost aktywności A1AT niż AspAT. Im bardziej jest podwyższona aktywność AspAT, lub nawet izoenzymu LDH5, w porównaniu z aktywnością A1AT, tym większe jest uszkodzenie narządu prowadzące do AspAT i AlAT Izoenzym LDHS -> str. 111 89 'oratoryjne zwiększenia przepuszczalności błony komórkowej i tym bardziej są niepomyślne widoki na wyleczenie. Jeżeli w ciągu sześciu miesięcy wyniki nie ulegną normalizacji, prawdopodobnie mamy do czynienia z przewlekłym zapaleniem wątroby. Rozróżnienie w tym przypadku pomiędzy niebezpieczną postacią schorzenia i jej korzystną formą jest możliwe przy zastosowaniu punkcji wątrobowej. Następuje in situ pobranie małych kawałeczków wątroby i ich badanie mikroskopowe. Inne postacie zapalenia wątroby także nie mogą być odróżniane na podstawie zmian aktywności enzymów AspAT i A1AT. Wyjątek stanowi alkoholowe stłuszczenie wątroby. Jest to jedyny przypadek, który przebiega ze znacznie większym wzrostem aktywności AspAT niż A1AT. Dodatkowo stwierdza się w tych przypadkach podwyższoną aktywność enzymów, takich jak: GGPT, LAP i AP. W zatruciach podwyższenie transaminaz następuje w zależności od trucizny albo natychmiast, albo kilka dni później. I tak np. po spożyciu muchomora sromotnikowego wyraźne podwyższenie aktywności enzymów następuje dopiero po trzech dniach. Oznaczanie transaminaz nie nadaje się do rozpoznawania marskości wątroby. Jednak wzrost ich aktywności ma często rozstrzygające znaczenie rozpoznawcze procesów chorobowych wątroby, które w późniejszym przebiegu prowadzą do rozwoju marskości wątroby. W żółtaczce mechanicznej (żółtaczka w niedrożności dróg żółciowych) stężenie transaminaz wzrasta po jednym dniu, lecz nigdy nie jest wysokie, niezwykłe jest podwyższenie aktywności A1AT powyżej 500 jm/1. Choroby serca W zawale mięśnia sercowego aktywność aminotransferazy asparaginianowej wzrasta w ciągu czterech, sześciu godzin. Po dwóch dniach jest przekroczona wartość maksymalna. W przebiegu nie powikłanym, normalizacja następuje mniej Wątroba i badania lat Fosfataza zasadowa -> str. 85 90 więcej po pięciu dniach. Wzrost aktywności AspAT ma tylko niewielki związek z rozległością zawału. Wartości przekraczające 200 jm/1 oznaczają niekorzystne rokowania. Aktywność aminotransferazy alaninowej wzrasta w znacznie mniejszym stopniu. Prawie zawsze aktywność AspAT jest dwukrotnie wyższa niż A1AT, jeśli w obrazie chorobowym nie uczestniczy wątroba. Znacznie mniejsze podwyższenie aktywności transaminaz występuje w innych chorobach serca, jak: zapalenie mięśnia sercowego {Myocarditis), zapalenie osierdzia (Pericarditis) lub urazy serca. Choroby mięśni szkieletowych W tych schorzeniach występuje znacznie większe podwyższenie aktywności enzymu kinazy kreatynowej, CPK niż AspAT. Jeżeli podzielimy wartość CPK przez wartość AspAT, uzyskujemy wynik przewyższający 10. Świadczy to o uszkodzeniu mięśnia szkieletowego jako źródła uwalniania enzymu. Ważne jest, że osoby w pełni zdrowe, po znacznym obciążeniu fizycznym, drgawkach lub stłuczeniach, mogą wykazywać podwyższoną aktywność AspAT i CPK. Oznaczanie zmian aktywności kinazy kreatynowej nadaje się szczególnie do obserwacji przebiegu schorzenia mięśni. Wzrost aktywności transaminaz może występować w następujących ciężkich schorzeniach: - rozpoczynająca się niewydolność serca, - zakażenia, - urazy, - operacje, - choroby reumatyczne, - uszkodzenia nerek. i AśpAT, AlAT 91 boratoryjne LDH i HBDH Dehydrogenaza mleczanowa, LDH, i dehydrogenaza alfa-hydroksymaślanowa HBDH, (izoenzym LDH,), są enzymami uwalnianymi przy uszkodzeniu wątroby, krwi, serca i mięśni szkieletowych. Wartość ilorazu LDH/HBDH pozwala na dokładniejsze rozpoznanie niedomagających układów narządowych. Wartości prawidłowe u dorosłych: LDH pomiędzy 120 i 240 jm/1. HBDH pomiędzy 68 i 135 jm/1. Oznaczenie aktywności przeprowadza się w surowicy krwi lub w płynach wysiękowych. Co to jest LDH i HBDH? Dehydrogenaza mleczanowa jest enzymem występującym we wszystkich tkankach. Znaczy to, że oznaczanie tylko tego enzymu daje niewiele informacji o miejscu powstania procesu chorobowego. LDH jest rozpuszczony w cytopla-zmie komórkowej i umożliwia spalanie kwasu mlekowego do kwasu pirogronowego. Kwas mlekowy jest końcowym produktem przemiany cukru. Jego stężenie wzrasta podczas pracy mięśni i jest przyczyną bólu mięśniowego zmęczeniowego. Kwas pirogronowy, po bardzo złożonym cyklu przemian pośrednich, jest wykorzystywany jako źródło energii. Nawet niewielkie zmiany przepuszczalności błon komórkowych uwalniają LDH. Dehydrogenaza mleczanowa jest enzymem heterogennym i wyróżnia się pięć izoen-zymów różniących się własnościami. Wspomniane podgrupy LDH są znamienne dla poszczególnych narządów. Jednym z nich jest HBDH, czyli izoenzym LDHr Stosunek ilościowy LDH do HBDH ma znaczenie diagnostyczne: ¦ Jeżeli wartość ilorazu LDH/HBDH jest mniejsza od 1,30, zachodzi podejrzenie przebytego zawału serca lub hemolizy. vmvpvq i Gdy wartość ilorazu LDH/HBDH jest prawidłowa, a zatem znajduje się w przedziale wartości od 1,38 do 1,64, a aktywność LDH jest podwyższona, wskazuje to na choroby zakaźne, zakrzepy i nowotwory złośliwe. Wartość ilorazu LDH/HBDH przekraczająca 1,64 wskazuje na uszkodzenie tkanki wątrobowej. Co oznacza wzrost aktywności LDH? Uszkodzenie mięśnia sercowego Wśród enzymów kontrolowanych w podejrzeniu zawału mięśnia sercowego, a więc kinazy kreatynowej, aminotran-sferazy asparaginianowej i dehydrogenazy mleczanowej - to wzrost aktywności LDH następuje najpóźniej. Dopiero w pół dnia po wystąpieniu zawału zaczyna wzrastać aktywność LDH i osiąga punkt najwyższy po dwóch - trzech dniach. Powrót do normy następuje po jed-nym-dwóch tygodniach. Mierne podwyższenie aktywności LDH może występować także w zapalnym lub mechanicznym uszkodzeniu serca. Pacjenci z zainstalowaną sztuczną zastawką serca przeważnie wykazują podwyższone wartości LDH. Przyczyną tego jest mechaniczne uszkodzenie krwinek czerwonych przez zastawkę serca. Zator płuca Niekiedy może stwarzać trudności różnicowanie zawału płuca (zatoru płuca) z zawałem serca. W 60% przypadków zawału płuca wzrasta aktywność LDH. W tych przypadkach pomocny może być iloraz LDH/HBDH. Wartość mieszcząca się w granicach normy (1,38 do 1,64) wskazuje na zator płuca, natomiast wartość poniżej 1,30 - na zawał serca. Choroby wątroby Dehydrogenaza mleczanowa występuje we wszystkich tkankach organizmu, należy zatem oczekiwać wzrostu jej LDH i HBDH 93 Wątroba i badania laboratoryjne aktywności także w ciężkich chorobach wątroby. W zatruciach aktywność LDH wzrasta bardzo znacznie. Wartość ilorazu LDH/HBDH w tych przypadkach przewyższa 2,0. Stężenie LDH powraca do normy przeważnie w ciągu niewielu dni, w miarę poprawy stanu ogólnego. Choroby mięśni szkieletowych W odróżnieniu od uszkodzenia mięśnia sercowego iloraz LDH/HBDH przewyższa 1,4. W rzadkim schorzeniu mięśni szkieletowych, dystrofii mięśniowej Duchenne'a, jeszcze przed wystąpieniem dolegliwości klinicznych aktywność LDH może przekraczać 1000 jm/1. W chorobie tej istnieje wrodzone zaburzenie wytwarzania określonych komponentów enzymu. Niekiedy przypadek (badania podstawowe) umożliwia wczesne rozpoznanie choroby. Podwyższoną aktywność dehydrogenazy mleczanowej stwierdza się niekiedy w procesach zapalnych i zwyrodnieniowych mięśni. Niedokrwistości hemolityczne Bilirubina Oznaczanie aktywności LDH może być pomocne w róż--» str. 78 nicowaniu hemolizy i innych przyczyn żółtaczek. W tych przypadkach można posługiwać się ilorazem LDH/ AspAT AspAT. Jeżeli mamy do czynienia z żółtaczką z podwyż--> str. 88 szeniem stężenia bilirubiny do 6 mg/dl, wskazywać to może zarówno na schorzenie wątroby, jak i na hemolizę. Jeżeli jednak występuje podwyższenie ilorazu powyżej 12, można przyjąć, iż przyczyną żółtaczki jest hemoliza. Jeżeli natomiast wartość ilorazu LDH/AspAT jest niższa od 12 - przyczyną może być schorzenie wątroby i dróg żółciowych. Zawal nerki Podwyższenie aktywności LDH przy ilorazie LDH/HBDH poniżej 1,2 może być następstwem zawału nerki. Wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej stwierdza się jeszcze w trzy tygodnie po zawale. 94 Niedokrwistość złośliwa Największe podwyższenie aktywności LDH występuje w nie-dokrwistości złośliwej, która jest następstwem niedoboru witaminy B]2. We wszystkich przypadkach wzrostu aktywności LDH wiadomo, że w organizmie występują jakieś procesy chorobowe. Wyłania się zatem możliwość wykonania badań swoistych służących do wykrycia przyczyny zaburzeń. Amoniak Oznaczanie stężenia amoniaku pomocne jest w diagnostyce stanów śpiączkowych, w szczególności zaś w diagnostyce i kontroli przebiegu zamącenia świadomości, mogącego występować w ciężkich chorobach wątroby. Wartość prawidłowa u osób dorosłych: Do 55 mikromoli (95 /ig/dl). Oznaczenie wykonuje się we krwi, najlepiej tętniczej. Co to jest amoniak? Amoniak jest substancją powstającą w organizmie w następstwie rozkładu białka lub aminokwasów. Jest to substancja trująca, która w wątrobie jest przekształcana w mocznik, a następnie wydalana przez nerki. Również mięśnie i mózg są w stanie przyswajać amoniak i przekształcać go w mocznik. Duża część amoniaku jest resorbowana w jelicie. Powstaje on w następstwie rozkładu składników pożywienia przez niektóre szczepy bakteryjne. Co oznacza podwyższone stężenie amoniaku? Podwyższenie stężenia amoniaku we krwi może być spowodowane dwoma przyczynami: Zwiększone wchłanianie amoniaku w jelitach Występuje w przypadkach silnych krwawień do jelit (krwotoki z owrzodzeń żołądka lub dwunastnicy). Amoniak 95 oratoryjne Zmniejszenie (obniżenie) przemiany pośredniej amoniaku w wątrobie Obserwuje się to w obniżeniu wydolności wątroby, w tzw. niewydolności komórek wątrobowych. Prawidłowe stężenie amoniaku we krwi wyklucza śpiączkę w następstwie ciężkiego schorzenia wątroby (marskość w okresie końcowym, rak). Znacznie podwyższone stężenie amoniaku uzasadnia przypuszczenie tego stanu. Wrodzone choroby przemiany materii Istnieje cały szereg rzadkich schorzeń przemiany materii, w których, w niedostatecznej ilości, są syntetyzowane enzymy uczestniczące w wytwarzaniu mocznika. Są to choroby dziedziczne i występują wkrótce po urodzeniu. U chorych dzieci stwierdza się przeważnie niedorozwój umysłowy. Serologia zapalenia wątroby typu A Za pomocą serologii można wykryć istniejące zakażenie wirusem A, jak i odporność typu A. Antygen Hepatitis A (HAAg) Na kilka dni przed wystąpieniem dolegliwości klinicznych w stolcu można wykryć HAAg, tzn. wirusy Hepatitis A. Stwierdzenie HAAg w kale dowodzi świeżej infekcji. Pacjenci są zakaźni dla otoczenia. W chwili pojawienia się objawów klinicznych jedynie u połowy pacjentów można wykryć HAAg w kale. Większość chorych przestaje być zakaźna już w kilka dni od początku choroby. Przeciwciała anty-HA V-IgM Za pomocą odczynu na immunoglobulinę M można przeprowadzić rozpoznanie dopiero co przebytego zapalenia wątroby typu A. Przeciwciała te stwierdza się w surowicy na samym początku choroby. Jeżeli nie występują, wynik 96 POZ 'J JM81 qo\ mwapoą i nqoitt>M Serologia zapale: ten przemawia przeciw świeżo przebytemu (w ciągu minionych 6 miesięcy) zapaleniu wątroby typu A. Przeciwciała anty-HA V Na samym początku choroby przeważnie stwierdza się anty-HAV (przeciwciała przeciw wirusom A) w surowicy. W przeciwieństwie do anty-HAV-IgM, wynik oznaczenia miana anty-HAV przez całe życie pozostaje dodatni. Występowanie miana tych przeciwciał w surowicy krwi dowodzi przebytego zapalenia wątroby typu A. Brak dowodzi, że osoba badana nie przeszła Hepatitis A. Osoby wykazujące w surowicy anty-HAV i jadące w teren skażony nie muszą być szczepione przeciwko Hepatitis A. Serologia zapalenia wątroby typu B Za pomocą różnych parametrów serologicznych Hepatitis B, można oznaczyć zakaźność, odporność i aktywność zapalenia. Można przeprowadzać następujące oznaczenia: antygen powierzchniowy Hepatitis B (HBsAg), przeciwciała przeciwko HBsAg (Anty-HBs), przeciwciała przeciwko HBcAg (Anty-HBc), anty-HBc klasy IgM (Anty-HBc-IgM), antygen Hepatitis B (HBe-Ag), przeciwciała przeciwko HBeAg (Anty-HBe), polimeraza DNA, stwierdzenie obecności HBV-DNA. Badania przeprowadza się w surowicy krwi. Jakie znaczenie mają parametry serologiczne w Hepatitis B? Hepatitis B jest wirusową chorobą wątroby. Zarazek przenoszony jest drogą przetoczenia krwi, wstrzyknięcia, przez produkty krwiopochodne i urazy skóry. Może być przenoszony drogą stosunku płciowego. nia wątroby typu B 97 Wątroba i badania laboratoryjne Czas wylęgania (czas pomiędzy zakażeniem i wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych) wynosi od jednego do trzech miesięcy. W pojedynczych przypadkach może wydłużyć się do sześciu miesięcy. Wirus rozmnaża się tylko w wątrobie. U 5-10% zakażonych powstaje przewlekłe zapalenie wątroby. Około 3% zakażonych wirusem B staje się przewlekłymi nosicielami. W niektórych regionach przewlekłe nosicielstwo dotyczy 30% wszystkich zakażonych. Wirus He-patitis B składa się z otoczki (odpowiednio - surface, HBsAG) i części jądrowej (core, HBcAg). Antygen HBeAg jest produktem ubocznym powstającym podczas syntezy HBcAg. Antygen HBcAg nie może być bezpośrednio oznaczany w surowicy. Przeciw tym trzem antygenom wirusa zapalenia wątroby typu B w surowicy można wykryć także odpowiednie przeciwciała (anty-HBs, anty-HBe i anty-HBc). Znaczenie ma także oznaczanie frakcji immunoglobulinowej anty-HBc, Immunoglobuliny czyli immunoglobuliny M. Jest ona białkiem pierwszej fazy -> str. 204 obrony immunologicznej i wskazuje na dopiero co przebyte zakażenie. Podobnie jak w przypadku wirusa A, wirus zapalenia wątroby typu B samorzutnie nie jest toksyczny dla wątroby. Uszkodzenie komórek wątrobowych jest następstwem obrony immunologicznej organizmu. Antygen powierzchniowy zapalenia wątroby typu B (HBsAg) Wykrycie antygenu HBsAg wykazuje albo ostre zakażenie, albo przewlekłe nosicielstwo HBsAg. HBsAg jest antygenem odpowiedającym otoczce wirusa zapalenia wątroby typu B. Można go wykryć w surowicy na kilka tygodni przed wystąpieniem choroby. Obecność tego antygenu wskazuje na rozwój choroby zakaźnej. W czasie normalnego przebiegu zapalenia wątroby typu B, HBsAg znika z surowicy w ciągu czterech miesięcy. Jeżeli antygen ten utrzymuje się przez sześć miesięcy, prawdopodobnie mamy do czynienia z przewlekłym nosicielstwem. 98 Serologia zapt Przeciwciała przeciwko HBsAg (anty-HBs) Ludzie posiadający w surowicy krwi przeciwciała anty--HBs są odporni na wirus zapalenia wątroby typu B. Przeciwciała anty-HBs są przeciwciałami występującymi najpóźniej. U większości pacjentów pojawiają się dopiero po dwóch-sześciu miesiącach. Do tego czasu nie stwierdza się już HBsAg. Ponieważ pomiędzy zniknięciem HBsAg i pojawieniem się anty-HBs może upłynąć okres kilku tygodni (tzw. luka diagnostyczna), przebieg zakażenia nie może być kontrolowany przy użyciu tych dwóch oznaczeń. Anty-HBs jest dowodem odporności (jako następstwa zakażenia lub szczepienia) przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B. Po przebyciu zakażenia odczyn anty-HBc jest dodatni, po szczepieniu nie. Przeciwciała przeciwko HBcAg (anty-HBc) Stwierdzenie obecności anty-HBc w surowicy jest dowodem przebycia Hepatitis B. Anty-HBc wykrywa się w surowicy już po wystąpieniu objawów klinicznych choroby. Wynik negatywny wyklucza trwające lub przebyte zakażenie wirusem Hepatitis typu B. Utrzymywanie się wysokiego miana (ponad 1:5000) przemawia za utrzymywaniem się przewlekłego zapalenia wątroby typu B, nawet przy ujemnym odczynie na HBsAg. Anty-HBc klasy igM (anty-HBc-IgM) Wykrycie tego przeciwciała pozwala rozpoznać ostre zapalenie wątroby typu B. Utrzymywanie się wysokich zmian świadczy o zakażeniu przewlekłym. Już na początku choroby stwierdza się wysokie stężenia przeciwciał anty-HBc-IgM. Przeciwciała te znikają z surowicy w ciągu roku. Jeżeli utrzymują się nadal, jest to dowodem występowania przewlekłego zapalenia wątroby typu B. Przy tym wysokość miana jest miarą aktywności zapalenia. ilenia wątroby typu B 99 \ia laboratoryjne Antygen Hepatitis Be (HBeAg) Pacjenci z tym antygenem są praktycznie zawsze zakaźni. W tych przypadkach za zakaźne należy uważać wszystkie wydzieliny organizmu, jak krew, ślinę, kał, mocz, łzy, nasienie i pot. Zmiany (wahania) miana w zakażeniach przewlekłych są wskazówkami prognostycznymi. Korzystnym objawem jest obniżanie się miana. Przeciwciała przeciwko HBeAg (anty-HBe) W przeciwieństwie do HBeAg wykrycie anty-HBe świadczy o braku zakaźności pacjenta. W rzadkich przypadkach, gdy pacjent wykazuje dodatni odczyn na HBeAg i anty-HBe, pomocny może być odczyn na polimerazę DNA. Występowanie anty-HBe jest objawem prognostycznie korzystnym. Polimeraza DNA w surowicy Znaczenie ma tylko wynik dodatni. Dowodzi on zakaźności surowicy. HBV-DNA Podobnie wykrycie kompleksu HBV-DNA w zapaleniu wątroby typu B jest metodą pewną i czułą na stwierdzenie zakaźności surowicy. Niestety jest to metoda złożona. Serologia zapalenia wątroby typu delta W przebiegu Hepatitis B dodatkowo można stwierdzić antygen delta i przeciwciała delta. Dowodzą one dodatkowej infekcji wątroby wirusem delta. Co to jest Hepatitis delta? Chorobę tę można określić jako zupełnie szczególną. Wirus delta może atakować tylko organizm w trakcie przewlekłej lub ostrej żółtaczki typu B. Wirusy te nie są peł- 001 uopvq i Serologia zapalenia \ nymi istotami żywymi. Są pasożytami rozwijającymi się i rozmnażającymi w specjalnych warunkach: wymagają żywej komórki. Bez żywych komórek są tylko nieożywionymi substancjami. Wirus delta jest określany mianem wirusa niekompletnego, gdyż do jego rozmnażania nie wystarcza prawidłowa żywa komórka. Komórka wątrobowa musi być uprzednio zaatakowana przez wirus zapalenia wątroby typu B. W odróżnieniu od wirusa B, wirus delta atakuje bezpośrednio komórkę wątrobową i występuje to przeważnie w grupie ryzyka. Dotyczy to w szczególności lekomanów i homoseksualistów, a więc tych samych grup ludzi, którzy są szczególnie zagrożeni AIDS. Wirus delta jest bardziej rozprzestrzeniony na Bliskim Wschodzie i w basenie Morza Śródziemnego niż w Europie Środkowej. Szczególnie ciężki przebieg zapalenia wątroby typu B lub nagłe pogorszenie się stanu w przebiegu żółtaczki zakaźnej sugeruje wystąpienie dodatkowego zakażenia wirusami delta. W rozpoznaniu wykonuje się badania na antygen delta (który równocześnie jest samym wirusem) i na obecność przeciwciał delta (które są skierowane przeciw wirusom delta). W ostrym zakażeniu wirusa można wykryć w surowicy przez krótki okres. W przebiegu ciężkim i w zakażeniach przewlekłych wątroby stwierdza się wysokie miano przeciwciał. \ątroby typu delta Serce i badania laboratoryjne W rozdziale tym ograniczymy się do omówienia dwóch zespołów chorobowych: niewydolności krążenia i końcowej fazy ciężkiego stwardnienia naczyń wieńcowych, zawału serca. Zawał mięśnia sercowego (zawał serca) Zwężenie tętnic zaopatrujących w krew mięsień sercowy wywołuje obraz chorobowy zwany dusznicą bolesną (Angina pectoris, Stenocardis). Chorzy po fizycznych i psychicznych wysiłkach odczuwają uczucie ucisku i zaciskania poza mostkiem. Ból utrzymuje się przez 10 do 20 minut i ustępuje przeważnie po podawaniu związków azotynowych. Występowanie dusznicy bolesnej jest związane z szere-' giem czynników ryzyka; podwyższenie poziomu cholesterolu we krwi odgrywa tu istotną rolę. Podobnie palenie tytoniu zwęża naczynia krwionośne, jak również pożywienie bogate w tłuszcze. Ważne jest również uwarunkowanie dziedziczne (jedno z rodziców zachorowało przed 55 rokiem życia na zawał serca). Pewną rolę usposabiającą ma obciążenie stresami i brak aktywności fizycznej. Zwężenie tętnic doprowadzających krew do wszystkich tkanek organizmu dotyczy nie tylko obydwu naczyń wieńcowych serca, ale i tętnic całego ciała. Powoduje to podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Proces ten można wyjaśnić następującym prostym przykładem: Wyobraźmy sobie, że litr wody mamy przepuścić przez rurkę długości 20 cm i grubości 3 mm. Niezbędna jest do tego określona jednostka czasu. W drugim doświadczeniu mamy wykonać to samo, z tym że rurka ma grubość 1 mm. Musimy w to włożyć znacznie więcej wysiłku, a płyn poddać ogromnemu ciśnieniu, jeżeli mamy to zrobić w tej samej jednostce czasu. Cholesterol -* str. 190 102 Zawal mięśnia sercowego i To samo dzieje się z sercem, które jest nie podlegającą zmęczeniu pompą mięśniową. By transportować krew naczyniami tętniczymi, serce musi wytwarzać ciśnienie, znane wszystkim jako ciśnienie tętnicze. Gdy tętnice ulegają znacznemu zwężeniu, zapotrzebowanie organizmu na krew nie zmienia się. W związku z tym serce musi pracować silniej i szybciej, musi pracować więcej. Pracujący mięsień staje się większy i cięższy. Wzrasta liczba komórek mięśniowych. Zwiększona ilość substancji mięśniowej wymaga większego dopływu krwi i tlenu, co ma gwarantować wystarczające odżywianie tkanki. W zwężeniu naczyń wieńcowych serca dzieje się coś przeciwnego: powiększony i cięższy mięsień jest gorzej zaopatrywany w krew. Tkanka, otrzymująca za mało krwi i tlenu, obumiera. Mówi się wtedy o nekrozie (martwicy) tkanki. Jeżeli dotyczy to serca, stan ten zagraża życiu i jest określony nazwą zawału mięśnia sercowego (podobnie płuca, nerki, mózgu). Obumierający mięsień uwalnia do krwiobiegu substancje, które można oznaczać laboratoryjnie. Występuje to nawet wtedy, gdy z ledwością są rozpoznawalne zmiany elektrokardiograficzne. Badania laboratoryjne mają zatem rozstrzygające znaczenie dla rozpoznania zawału i śledzenia jego przebiegu. W większości przypadków zawał serca wywołuje typowe dolegliwości: gwałtowne bóle zamostkowe, często promieniujące do lewego barku, nudności, śmiertelny lęk. Jednakże objawy te mogą nie występować. Mówimy wtedy o zawale bezbólowym, tzw. zawale niemym. Następujące badania laboratoryjne dają wyniki charakterystyczne dla martwicy mięśnia sercowego (niekiedy także CPK i CK-MB dla rozpadu innej tkanki mięśniowej): -> str. 105 ¦ oznaczenie mioelobiny AspAT, AlAl -> str. 88 m aktywność CPK i CK-MB LDH i HBDH ¦ aktywność LDH i HBDH - str. 92 103 Serce i badania laboratoryjne OB -> str. 69 Cukier we krwi -> str. 167 Krwinki białe -* str. 33 Białko C-reaktywne -» str. 197 Inne badania laboratoryjne są wykonywane jako ocena stresu i odczynu zapalnego, które towarzyszą zawałowi. Są to parametry pośrednie, takie jak: podwyższenie OB (osiąga maksymalną wartość w ciągu tygodnia i pozostaje podwyższone przez dwa tygodnie), podwyższenie stężenia cukru we krwi, wzrost liczby krwinek białych, utrzymujący się przez trzy do siedmiu dni, podwyższnie stężenia białka C. Mioglobina Oznaczenie stężenia mioglobiny pozwala rozpoznać martwicę tkanki mięśniowej w l/2 do \1/2 godziny po zawale. Ułatwia to wczesne rozpoznanie zawału serca. Wartość prawidłowa: 7 do 75 iig/l. Oznaczenie przeprowadza się w surowicy krwi. Mioglobina jest czerwonym barwnikiem mięśniowym. Składa się z części białkowej i odgrywa rolę w magazynowaniu tlenu. Oznaczanie stężenia mioglobiny we krwi często umożliwia wczesne rozpoznanie zawału serca. Ma to szczególnie znaczenie, gdyż farmakologiczne rozpuszczenie zakrzepu w naczyniach serca jest możliwe tylko w ciągu niewielu godzin (około dwóch). Mioglobinę we krwi można stwierdzić niekiedy już w pół godziny od początku zawału, czyli znacznie wcześniej niż wystąpią zmiany w EKG. Najpóźniej można ją oznaczyć w półtorej godziny po zawale. Istnieje bardzo prosty test 104 M (Latex-Bedside-Test) pozwalający na wykrycie mioglobiny w ciągu kilku minut. Mioglobina ulega w organizmie rozpadowi w bardzo krótkim czasie (po 10 minutach wartość jej spada do połowy). Zalety i wady metody: wadą jest to, że w badaniu rutynowym, na przykład rano następnego dnia po zawale, poziom mioglobiny może spadać do normy, przez co można przeoczyć zawał przebyty w ciągu nocy. Zaletą jest to, że metoda ta pozwala na ocenę farmakologicznego rozpuszczania zakrzepu. Miozyna Jest to drugie białko mięśniowe. Występuje we wszystkich mięśniach. Podwyższenie jego poziomu nie oznacza zatem, iż uszkodzeniu uległ mięsień sercowy. Stężenie miozyny może ulec podwyższeniu także po urazie mięśnia, np. zmiażdżeniu, przerwaniu włókien mięśniowych itp., lub po wstrzyknięciu domięśniowym. CPK i CK-MB Kinaza kreatynowa, CPK, jest enzymem mięśniowym, którego stężenie we krwi ulega podwyższeniu w chorobach serca i mięśni szkieletowych. Przez oznaczenie stężenia CK-MB (MB - izoenzym kinazy kreatynowej) lekarz może rozpoznać uszkodzenie mięśnia sercowego. Wartości prawidłowe: CPK: 10do80jm/l, CK-MB: 5 do 10 jm/1 (poniżej 6% wartości CPK), Oznaczenia przeprowadza się w surowicy krwi. iozyna, CPK i CK-MB 105 Serce i badania laboratoryjne Jaką funkcję pełni CPK? Kinaza kreatynowa jest enzymem przenoszącym grupę fosforanową na kreatynę. Jest to rozstrzygający etap przekształcania energii chemicznej w mechaniczną. Bez tego enzymu niemożliwa jest praca mięśni. CPK występuje w organizmie w postaci różnych podgrup, tzw. izoenzymów. Jeden z nich to CK-MB typowy dla mięśnia sercowego, który jest nieco inaczej zbudowany niż mięśnie szkieletowe. Podwyższenie aktywności CPK nie dowodzi uszkodzenia mięśnia sercowego. Zmiany w mięśniu sercowym oznacza podwyższona aktywność w surowicy krwi CK-MB. Co oznacza wzrost aktywności CPK? Uszkodzenie mięśnia sercowego Oznaczanie aktywności CPK ma ważne znaczenie diagnostyczne w świeżym zawale serca. Gdy występują typowe zmiany kliniczne i pojawiają się zmiany EKG oraz następuje wzrost aktywności CPK powyżej 150 jm/1, a zwiększenie aktywności CK-MB wynosi powyżej 6% aktywności całkowitej CPK, z pewnością można postawić rozpoznanie zawału serca. Przed zwiększeniem aktywności CPK w zawale mięśnia sercowego występuje wzrost stężenia mioglobiny. Wzrost aktywności CPK i jego izoenzymu CK-MB na ogół występuje po czterech sześciu godzinach. CPK osiąga maksymalne stężenie w ciągu dwóch dni, CK-MB w ciągu jednego dnia. W zawale nie powikłanym wartości CPK normalizują się AspAT w ciągu czterech do pięciu dni, CK-MB w ciągu dwóch do -> str. 88 trzech dni. Na podstawie kształtowania się zmian aktyw-LDH ności enzymów CPK, AspAT i LDH można nie tylko dość -> str. 92 dokładnie określić czas wystąpienia zawału, ale także rozpoznać nie tak rzadko występujący zawał powtórny. Podwyższona aktywność CPK i CK-MB przy niskiej aktywno- 106 ści AspAT i jeszcze zwiększonej aktywności LDH dowodzi wystąpienia nowego zawału w kilka dni po pierwszym. W przypadku wystąpienia problemów diagnostycznych pomocne może być oznaczanie stosunku CPK/AspAT. W nie-powikłanym zawale serca aktywność CPK jest pięciokrotnie bardziej podwyższona niż aktywność AspAT, w chorobach mięśni szkieletowych stosunek ten jest większy niż 10. Stopień wzrostu aktywności enzymu po zawale serca daje tylko niedokładną informację co do rozległości zawału (rozmiaru martwicy mięśnia sercowego). Podwyższonej aktywności CPK powyżej 1600 jm/1 nie można wytłumaczyć tylko wielkością obszaru martwicy w przebiegu zawału mięśnia sercowego*. Z drugiej strony prawidłowe stężenia CPK i CK-MB z pewnością nie wykluczają niewielkiego zawału serca. Uszkodzenie mięśni szkieletowych Wzrost aktywności CPK nie zawsze jest spowodowany ciężkim uszkodzeniem mięśnia. Wysiłek sportowy, stłuczenie, skurcze i wstrzyknięcia mogą także być powodem podwyższonej aktywności kinazy kreatynowej. Dodatkowo, masywny wzrost aktywności CPK występuje wskutek zmiażdżenia dużych grup mięśniowych, w czasie napadów padaczkowych i w zatruciach: wartość aktywności enzymu może przewyższać 10000 jm/1! Za pomocą oznaczania poziomu CPK można kontrolować przebieg zapalnych chorób mięśni, np. Polymyositis. Podwyższona aktywność CPK do 1000 jm/1 dowodzi ostrego stanu zapalnego. Niekiedy wzrost aktywności CPK do 800 jm/1 mogą wywoływać zaburzenia mięśniowe występujące w niedoczyn-ności tarczycy. Z drugiej strony prawidłowe stężenie CPK nie wyklucza w pełni schorzenia mięśni szkieletowych. W uszkodzeniu mięśni szkieletowych bardzo nieznacznie jest podwyższona aktywność AspAT. * Wynik ten wskazuje na pozasercowe uwalnianie się kinazy kreatynowej, szczególnie przy równoczesnej normalizacji CK-MB (przyp. red.). CPK i CK-MB 107 Inne przyczyny Aktywność CPK i CK-MB ulega podwyższeniu również w najcięższych przypadkach zapalenia trzustki, a także w niektórych nowotworach złośliwych. Podczas porodu macica powoduje uwalnianie izoenzymu CK-BB, który przyczynia się do wzrostu aktywności CK-MB. U niektórych ludzi starszych występuje stałe podwyższenie aktywności CPK, bez stwierdzalnej choroby. Mamy tu do czynienia z nieszkodliwym procesem związanym z czynnością obronną organizmu. Inne badania laboratoryjne w zawale serca AspAT i AlAT Obydwa te enzymy zostały omówione w rozdziale doty-AspAT, AlAT czącym chorób wątroby. W zawale mięśnia sercowego ->• str. 88 zawartość obydwu enzymów podwyższa się w ciągu czterech do sześciu godzin. Po dwóch dniach przekroczeniu ulega wartość maksymalna i po pięciu-sześciu dniach następuje powrót do normy. W przypadku zawału serca aktywność AspAT, w przeciwieństwie do chorób wątroby, jest dwukrotnie wyższa niż aktywność AlAT. LDH i HBDH LDH i HBDH Enzymy te również zostały omówione w rozdziale doty--> str. 92 czącym patologii wątroby. Wzrost aktywności LDH i jej izoenzymu HBDH (LDHi) następuje wolniej niż AspAT i AlAT. Dopiero po 6-8 godzinach powoli zaczynają wzrastać ich wartości, a wartość maksymalną osiągają dopiero po dwóch-trzech dniach. Do normy powracają w ciągu ośmiu-czternastu dni. Aktywność dehydrogenazy mleczanowej i dehydrogenazy alfa-hydroksymaślanowej ulega podwyższeniu nie tylko 108 Inne badania laboratoryjne w zawale serca w chorobach serca i wątroby, ale także w zatorze płuc, chorobach narządów krwiotwórczych (szpik kostny), w zawale nerki i w chorobach mięśni szkieletowych. Niewydolność krążenia W niewydolności krążenia osłabione serce nie może skutecznie pompować dopływającej do niego krwi. Występuje zastój krwi, przy obniżonej wydolności lewej polowy serca, która tłoczy krew do organizmu przez tętnicę główną (aorta), a następnie do płuc. W płucach krew ulega nasyceniu tlenem. W niewydolności krążenia występuje zastój w wątrobie i innych tkankach. Pacjent odczuwa takie dolegliwości jak duszność, obrzmienie wątroby, podudzi i innych okolic ciała. Mogą występować przesięki do płuc i jamy brzusznej. Przyczyną niewydolności krążenia mogą być rozmaite choroby. Najczęstszą przyczyną jest stwardnienie naczyń wieńcowych serca. Niewydolność mięśnia sercowego może być spowodowana zawałem mięśnia sercowego, zaburzeniami rytmu serca, nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniem zastawek serca. Rozpoznanie niewydolności serca nie jest trudne. Objawy kliniczne pozwalają na bardzo szybkie postawienie diagnozy. W badaniu rentgenowskim stwierdza się objawy zastoju (płuca), powiększenie serca. Pacjent jest mało wydolny, odczuwa duszność, ma obrzęki podudzi, mogą występować przesięki. Wykonuje się zwykle następujące oznaczenia laboratoryjne: ¦ stężenie sodu i potasu, ¦ stężenie azotu niebiałkowego i kreatyniny, ¦ testy czynnościowe wątroby, jak: oznaczenie aktywności AspAT, A1AT, GGTP i LDH, ¦ analiza gazów krwi, czyli tzw. gazometria, ¦ analiza moczu. 109 II Serce i badania laboratoryjne Oznaczanie elektrolitów - sodu i potasu w surowicy Sód W fazie początkowej niewydolności krążenia stężenie sodu -> str. 256 i potasu jest często zupełnie prawidłowe. Mimo to na-Potas leży je kontrolować, by mieć porównanie w fazie później--> str. 261 szej. Stężenie sodu może ulec obniżeniu wskutek nadmiernego uwodnienia organizmu. Jest to efekt rozcieńczania w następstwie trwającego dłużej leczenia lekami moczopędnymi lub ograniczenia podaży soli kuchennej (cenne źródło sodu). Podobnie środki moczopędne powodują zwiększone wydalanie potasu. Następstwem tego może być niedobór potasu, który powoduje zaburzenia rytmu serca i osłabia serce. Zastosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas lub innych leków (inhibitory ACE), jak również faza końcowa niewydolności krążenia, mogą doprowadzić do nadmiernego stężenia potasu we krwi (hiperkaliemia). Niekiedy wskutek leczenia określonymi lekami moczopęd-Magnez nymi powstaje niedobór magnezu. Do tego może dołączyć -* str. 274 się niedożywienie wskutek utraty apetytu. Testy czynnościowe nerek Azot niebialkowy Wskutek obniżenia ukrwienia nerek następuje wzrost stę--»• str. 141 żenią azotu niebiałkowego i kreatyniny we krwi. Interesu-Kreatynina jące jest porównanie wzrostu stężenia azotu niebiałkowego -> str. 139 ze wzrostem stężenia kreatyniny. Znaczny wzrost stężenia azotu resztkowego wskazuje na ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek), względnie podwyższone stężenie kreatyniny - na przewlekłe uszkodzenie nerek. Testy czynnościowe wątroby W ciężkiej niewydolności krążenia (głównie prawej połowy serca) może nastąpić znaczny wzrost aktywności amino- AspAT, AlAT transferazy asparaginianowej, AspAT, i aminotransferazy -> str. 88 alaninowej, AlAT. W skutecznym leczeniu niewydolności krążenia wartości te normalizują się w ciągu niewielu dni. W zawale serca znacznie bardziej wzrasta aktywność 110 Inne badania laboratoryjne w zawale serca AspAT niż A1AT, w ostrej niewydolności serca stosunek ten przesuwa się raczej w stronę A1AT. W rozpoczynającej się niewydolności serca może pojawiać się żółtaczka (wzrost stężenia bilirubiny), podwyższenie aktywności izoenzymu LDH5, fosfatazy zasadowej (AP) Izoenzym LDH5 oraz dehydrogenazy mleczanowej, LDH. -> str. 89 W następstwie dodatkowego uszkodzenia czynności wąt- Fosforaza roby występują zaburzenia krzepliwości krwi, np. po ska- zasadowa leczeniu z trudem udaje się zatrzymać krwawienie. Z tej -> str. 85 samej przyczyny może być znacznie obniżone stężenie LDH białek krwi. -» str. 92 Analiza gazów krwi W niewydolności lewokomorowej serca występują często zaburzenia czynności oddechowej. Prowadzi to oczywiście do duszności. Najcięższym zaburzeniem jest obrzęk płuc, a więc nagromadzenie się płynu w płucach. Jest to dramatyczny zespół chorobowy: pacjent siedzi w łóżku i walczy o powietrze. Już bez użycia stetoskopu jest słyszalne wyraźne rzężenie. W gazometrii zwykle stwierdza się obniżenie stężenia tlenu we krwi. Zawartość dwutlenku węgla we krwi jest prawidłowa lub lekko obniżona. Podanie tlenu pacjentowi przeważnie jest wskazane i daje dobry wynik. Analiza moczu W niewydolności prawej polowy serca w organizmie ulegają zatrzymaniu płyny. Powoduje to zagęszczanie moczu. Ciężar właściwy moczu wzrasta. Przeważnie stwierdza się Osad moczu w moczu niewielkie ilości białka. W osadzie moczu (osad -» str. 145 po odwirowaniu moczu) występują krwinki czerwone (erytrocyty) i wałeczki szkliste. Płuca i badania laboratoryjne Stany zapalne płuc większości przypadków przebiegają w postaci ciężkich zespołów chorobowych i są zaliczane do najczęstszych przyczyn śmierci. Dawniej „zabójcą" określano gruźlicę, dziś ludzie najczęściej umierają na raka płuc, wywołanego przede wszystkim paleniem tytoniu, jakkolwiek pacjenci nie chcą się do tego przyznać. Przedstawimy teraz częste choroby płuc, jak np. różne postacie zapaleń płuc, gruźlicę i rak oskrzela (rak płuca). Zapalenia pluć Od czasu wprowadzenia antybiotyków do terapii, bakteryjne zapalenia płuc przestały być takim zagrożeniem jak dawniej. Mimo to zapalenia narządu oddychania zaliczają się i obecnie do grupy dziesięciu najczęstszych przyczyn śmierci. Najbardziej zagrożeni są ludzie starzy. Przyczynami wywołującymi zapalenie płuc mogą być: - bakterie, - wirusy, - mykoplazmy, - inne czynniki wywołujące, tzw. atypowe zapalenia płuc, - gruźlica, - grzyby (bardzo rzadko). Jak rozpoznaje się zapalenie płuc? Rozpoznanie stawia się przede wszystkim na podstawie objawów klinicznych, przy zastosowaniu prześwietlenia promieniami Roentgena i badań laboratoryjnych. Pierwszymi objawami zapalenia płuc są: gorączka, kaszel (nie zawsze towarzyszy mu odkrztuszanie), przyspieszenie częs- zu tości oddechów. Przeważnie pacjenci skarżą się na silne bóle w czasie kaszlu i podczas oddychania. U małych dzieci z zapaleniem płuc najczęściej występuje wciąganie skrzydełek nosa przy oddychaniu. W ramach badania klinicznego lekarz stwierdza zmiany Krwinki białe opukowe i osłuchowe. W badaniu rentgenowskim stwier- -> str. 33 dza się zacienienia w obrębie płuc. W badaniach labo- Białko ratoryjnych ważna jest kontrola obrazu krwi, przede C-reaktywne wszystkim leukocytozy, a więc krwinek białych. Na- -> str. 197 stepnie należy skontrolować białko C-reaktywne (CRP), OB OB i plwocinę - jeśli pacjent odpluwa. W plwocinie -> str. 69 należy przeprowadzić barwienie na obecność zarazków metodą Grama i różnicować drobnoustroje. Nierzadko udaje się założenie hodowli bakteriologicznej i wykonanie antybiogramu. Jeżeli pacjent na początku choroby gorączkuje bardzo wysoko, wykrycia drobnoustrojów można dokonać przez założenie hodowli z krwi (zarazki wzrastają w warunkach dla siebie idealnych). Jednakże w tym przypadku należy wykonać przynajmniej dwie hodowle krwi po sobie. Podwyższa to swoistość badania. W zakażeniach wirusowych wirus może zostać wykryty dzięki stwierdzonym zmianom w stężeniu przeciwciał. W tym celu należy wykonać przynajmniej dwie kontrole w odstępie dwóch tygodni. Jednak nawet po dokładnym poznaniu wirusa wywołującego stan zapalny nie dysponujemy jeszcze swoistym leczeniem. Nie mamy jak dotąd czynnych leków przeciwwirusowych. Lekarz w tych przypadkach dąży w leczeniu przede wszystkim do poprawienia stanu ogólnego pacjenta. Bakteryjne zapalenie pluć Bakteryjne zapalenia płuc występują częściej u ludzi starszych. U ludzi w wieku starszym przeważnie są obniżone siły odpornościowe, stan ten jest spowodowany schorzeniami przewlekłymi. Stwarza to zarazkom lepsze możliwości wywoływania szkód w organizmie. 113 Płuca i badania laboratoryjne Choroba rozpoczyna się przeważnie bardzo nagle, dreszczami i szybko narastającą gorączką. Już wygląd pacjentów stwarza wrażenie ciężkiej choroby. Ich wargi i skóra przybierają zabarwienie niebieskawe; lekarz określa to jako sinicę. Nierzadko występują zaburzenia świadomości. W badaniu rentgenowskim stwierdza się zacienienie dużej części płuc. Do tego niekiedy dołącza się wysięk opłuc-nowy, który również można rozpoznać przez badanie rentgenowskie. Krwinki białe W badaniach laboratoryjnych przeważnie stwierdza się -> str. 33 znaczne podwyższenie liczby krwinek białych (leukocyto-Krwinki za). Liczba leukocytów może przekraczać 15 000. Przeważ-czerwone nie także i CRP jest podwyższone ponad 10 jm/1, a OB -> str. 21 w ciągu niewielu dni wyraźnie wzrasta. Stopniowo obniża się liczba krwinek czerwonych (erytrocytów). Jeżeli pacjent odkrztusza żółtawą plwocinę, należy wykonać preparat mikroskopowy, barwiony metodą Grama. Metodą tą udaje się wykryć niektóre zarazki: Serologia paciorkowców -> str. 214 pneumokoki mają wygląd podzielonych bułeczek, gronkowce tworzą całe kolonie ziarnistych bakterii, meningokoki są ułożone parami, paciorkowce są bakteriami ułożonymi paciorkowato. Zapalenie pluć wirusowe i wywołane innymi zarazkami Zapalenia pluć nietypowe W przeciwieństwie do bakteryjnego zapalenia płuca, na zapalenia płuc nietypowe chorują przeważnie osoby młode. Zespół kliniczny rozwija się znacznie wolniej (w ciągu kilku dni) do pełnego obrazu objawowego. Ciepłota ciała nie ulega znacznemu podwyższeniu. Również poczucie rozwoju choroby u pacjentów nie jest nigdy tak silnie zaznaczone jak w przypadkach bakteryjnego zapalenia płuc. Kaszel jest mniej męczący, plwocina mniej obfita. 114 Zapalenia pluć W zapaleniu płuc tego typu czynnikiem wywołującym mogą być następujące zarazki: - wirusy, - mykoplazma, - Legionellae, - prątki gruźlicze. Mykoplazmy jako czynniki chorobotwórcze Mykoplazmy są istotami żywymi podobnymi do bakterii. Są one bardzo małe i nie posiadają stabilnej ściany komórkowej. Według szacunkowej oceny wywołują one ok. 25 procent wszystkich zapaleń płuc, najczęściej u osób młodych i dzieci w wieku starszym. Chorzy gorączkują, kaszlą i nierzadko skarżą się na silne bóle głowy. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się leukocyto-zy lub jest ona podwyższona nieznacznie (poniżej 15 000). U jednej trzeciej pacjentów występuje podwyższenie OB powyżej 40 mm/godz. Mykoplazmy można wyhodować z plwociny, ale nie zawsze to się udaje. Możliwym kryterium rozpoznania zapalenia płuc wywołanego przez mykoplazmy jest dodatni wynik testu na zimne aglutyniny. W teście tym wykrywa się przeciwciała, które w niskich temperaturach prowadzą do aglutynacji krwinek czerwonych krwi grupy 0. Test ten nie jest jednak swoisty dla mykoplazm. Jeżeli u pacjenta dorosłego rozpoznajemy zapalenie płuc, a wynik testu wypada dodatnio, to z dużym prawdopodobieństwem należy myśleć o zakażeniu : mykoplazma. Z pewnością można zidentyfikować mykoplazmy za pomocą testu immunofluorescencyjnego. Testem tym ozna-!cza się immunoglobuliny klasy G i M, a więc dwie [grupy przeciwciał skierowanych przeciw mykoplazmom. \ Jeżeli wynik testu w pierwszym badaniu przekracza miano Krwinki białe -> str. 33 Białko C-reaktywne -» str. 197 OB str. 69 115 Płuca i badania laboratoryjne Choroba rozpoczyna się przeważnie bardzo nagle, dreszczami i szybko narastającą gorączką. Już wygląd pacjentów stwarza wrażenie ciężkiej choroby. Ich wargi i skóra przybierają zabarwienie niebieskawe; lekarz określa to jako sinicę. Nierzadko występują zaburzenia świadomości. W badaniu rentgenowskim stwierdza się zacienienie dużej części pluć. Do tego niekiedy dołącza się wysięk opłuc-nowy, który również można rozpoznać przez badanie rentgenowskie. Krwinki białe W badaniach laboratoryjnych przeważnie stwierdza się -»• str. 33 znaczne podwyższenie liczby krwinek białych (leukocyto-Krwinki za). Liczba leukocytów może przekraczać 15 000. Przeważ-czerwone nie także i CRP jest podwyższone ponad 10 jm/1, a OB -+ str. 21 w ciągu niewielu dni wyraźnie wzrasta. Stopniowo obniża się liczba krwinek czerwonych (erytrocytów). Jeżeli pacjent odkrztusza żółtawą plwocinę, należy wykonać preparat mikroskopowy, barwiony metodą Grama. Metodą tą udaje się wykryć niektóre zarazki: ¦ pneumokoki mają wygląd podzielonych bułeczek, ¦ gronkowce tworzą całe kolonie ziarnistych bakterii, meningokoki są ułożone parami, paciorkowce są bakteriami ułożonymi paciorkowato. Zapalenie pluć wirusowe i wywołane innymi zarazkami Zapalenia płuc nietypowe W przeciwieństwie do bakteryjnego zapalenia płuca, na zapalenia płuc nietypowe chorują przeważnie osoby młode. Zespół kliniczny rozwija się znacznie wolniej (w ciągu kilku dni) do pełnego obrazu objawowego. Ciepłota ciała nie ulega znacznemu podwyższeniu. Również poczucie rozwoju choroby u pacjentów nie jest nigdy tak silnie zaznaczone jak w przypadkach bakteryjnego zapalenia płuc. Kaszel jest mniej męczący, plwocina mniej obfita. Serologia paciorkowców - str. 214 114 Zapalenia pluć Krwinki białe - str. 33 Białko C-reaktywne -> str. 197 W zapaleniu płuc tego typu czynnikiem wywołującym mogą być następujące zarazki: - wirusy, - mykoplazma, - Legionellae, - prątki gruźlicze. Mykoplazmy jako czynniki chorobotwórcze Mykoplazmy są istotami żywymi podobnymi do bakterii. Są one bardzo małe i nie posiadają stabilnej ściany komórkowej. Według szacunkowej oceny wywołują one ok. 25 procent wszystkich zapaleń płuc, najczęściej u osób młodych i dzieci w wieku starszym. Chorzy gorączkują, kaszlą i nierzadko skarżą się na silne bóle głowy. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się leukocyto-zy lub jest ona podwyższona nieznacznie (poniżej 15 000). U jednej trzeciej pacjentów występuje podwyższenie OB OB powyżej 40 mm/godz. Mykoplazmy można wyhodować -> str. 69 z plwociny, ale nie zawsze to się udaje. Możliwym kryterium rozpoznania zapalenia płuc wywołanego przez mykoplazmy jest dodatni wynik testu na zimne aglutyniny. W teście tym wykrywa się przeciwciała, które w niskich temperaturach prowadzą do aglutynacji krwinek czerwonych krwi grupy 0. Test ten nie jest jednak swoisty dla mykoplazm. Jeżeli u pacjenta dorosłego rozpoznajemy zapalenie płuc, a wynik testu wypada dodatnio, to z dużym prawdopodobieństwem należy myśleć o zakażeniu mykoplazma. Z pewnością można zidentyfikować mykoplazmy za pomocą testu immunofluorescencyjnego. Testem tym oznacza się immunoglobuliny klasy G i M, a więc dwie grupy przeciwciał skierowanych przeciw mykoplazmom. Jeżeli wynik testu w pierwszym badaniu przekracza miano 115 ttoryjne 1:250 lub miano IgM w ciągu 14 dni silnie narasta, mamy do czynienia z infekcją mykoplazmami. Zapalenie pluć wywołane przez Legionelle Chorobę wywołaną przez bakterie typu Legionella określa się mianem choroby legionistów. Występuje ona jako epidemia i prowadzi do zakażenia dróg oddechowych. Osoby zakażone wykazują obniżenie sił odpornościowych. Występuje u nich silny kaszel ze śluzową plwociną. Gorączka niekiedy przekracza 39°C. Zarazki, jakkolwiek rozwijają się dobrze w łaźni wodnej, nie są łatwe do hodowli w warunkach laboratoryjnych. We krwi stwierdza się podwyższenie liczby leukocytów, w moczu zaś w 40% przypadków występuje białko. Legionelle, podobnie jak i mykoplazmy, można łatwo wykryć metodami serologicznymi, np. oznaczając przeciwciała, które organizm wytwarza tylko po zakażeniu. Gruźlica i zapalenie płuc Jeszcze na początku bieżącego stulecia gruźlica była zaliczana do najczęstszych przyczyn śmierci. Postępy higieny i lepsze odżywianie się ludności (w mniejszym stopniu) spowodowały, że gruźlica przestała być tak groźną chorobą, choć nie przestała być schorzeniem poważnym. Dziś gruźlica występuje przeważnie u ludzi o obniżonej odporności i zaniedbanych. Liczba zachorowań w ostatnich latach lekko wzrasta, głównie w wielkich miastach. Gruźlica rozpoczyna się, przede wszystkim w płucach, wystąpieniem ognisk zapalnych. W obrazie rentgenowskim często stwierdza się powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. W miarę postępu choroby występuje wysięk do opłucnej i ewentualne zajęcie innych narządów. Pacjenci rzadko wysoko gorączkują. Często temperatura jest w granicach normy. W większości przypadków u pacjentów występuje kaszel, plwocina może być zabarwiona krwią. Płuca i badania labora Białko w moczu ->¦ str. 145 116 Chorzy na gruźlicę znacznie chudną i wykazują obniżenie wydolności fizycznej (stałe zmęczenie, brak wigoru). Rozpoznanie gruźlicy opiera się na licznych kryteriach. Między innymi: ¦ rozpoznanie jest poparte stwierdzeniem zmian w obrazie rentgenowskim; ¦ jeżeli pacjent wydala prątki gruźlicze z plwociną, można je wykryć dwoma sposobami: przez specjalne barwienie lub metodą hodowli zarazków na pożywce. Trwa to około sześciu tygodni, nowa metoda postępowania skraca ten czas do ośmiu lub dziesięciu dni; ¦ za pomocą testu skórnego można kontrolować reakcję organizmu na części składowe prątków gruźliczych. W odczynie tym lekarz nanosi na skórę antygen za pomocą stempla z ostrymi zakończeniami. Jeżeli wynik testu jest dodatni w ciągu dwóch dni, to na powierzchni skóry występuje silne zaczerwienienie. Świadczy to o trwającej lub przebytej gruźlicy. Na ogół wynik testu staje się dodatni mniej więcej w sześć tygodni od zakażenia. Test słabo dodatni (nieznaczne zaczerwienie skóry) praktycznie wyklucza zakażenie. Całkowicie ujemny wynik testu (żadnych zmian na skórze) może oznaczać, że chory nie zetknął się z prątkami gruźlicy lub jego układ immunologiczny nie jest w stanic reagować na obecność zarazków w organizmie. Zdarza się tak na przykład w gruźlicy prosówkowej. W tym przypadku prątki rozprzestrzeniają się na cale płuca i inne narządy. Jest to niezwykle ciężkie schorzenie. W rzadkich przypadkach test może dawać wynik ujemny: gdy pacjentom podano wysokie dawki kortyzonu, w czasie leczenia im-munosupresyjnego chorych, w przebiegu nowotworów złośliwych. Na podstawie zmian w szczegółowych badaniach laboratoryjnych nie można postawić rozpoznania „gruźlica". Zapalenia płuca 117 Płuca i badania laboratoryjne AIDS W nabytym zespole braku odporności, wywołanym przez zakażenie wirusem HIV, u chorych, obok innych powikłań, może występować szczególna postać zapalenia płuc, Pneumocystis carinii. Rak płuca (rak oskrzela) Badania laboratoryjne nie pozwalają na rozpoznanie złośliwych rozrostów płuc w ich wczesnym okresie. Oznaczenie markerów nowotworowych przeprowadza się nie w celu rozpoznania, lecz raczej potwierdzania klinicznego podejrzenia choroby nowotworowej lub kontroli leczenia. W raku oskrzela często stwierdza się występowanie CEA antygenów: CEA, NSE i TPA. Należy jednak z naciskiem str. 232 podkreślić: wykrycie tych substancji nie oznacza rozpoznania raka płuc. Trzustka i badania laboratoryjne Trzustka (pancreas) obok wątroby jest drugim co do wielkości gruczołem trawiennym. Jest ona zlokalizowana w tylnej części podbrzusza, raczej po stronie lewej. Składa się z głowy i z ogona. Głowa znajduje się w okolicy żołądka. Trzustka wytwarza ważne soki trawienne, które są wydzielane do dwunastnicy i są pomocne w rozkładzie miazgi pokarmowej. Trzustka wydziela także dwa hormony niezbędne do regulacji stężenia cukru we krwi: insulinę i glukagon. Choroby trzustki łatwo można rozpoznać na podstawie wyników badań laboratoryjnych. Omówimy ostre i przewlekłe zapalenie trzustki {Pancreatitis) i raka trzustki. Ostre zapalenie trzustki (Pancreatitis acuta) U 90% wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki przyczyną schorzenia jest nadużycie alkoholu lub kamica żółciowa. Rzadszymi przyczynami są podwyższenie poziomu wapnia i triglicerydów we krwi. Uszkodzenie trzustki może nastąpić w wyniku wypadku, owrzodzenia dwunastnicy, nadużywania leków i zakażenia wirusowego, a w rzadszych przypadkach wskutek ciąży. Ostre zapalenie trzustki jest chorobą ciężką i dziś jeszcze niebezpieczną. Nierzadko występuje ona w dniu spożycia obfitego posiłku. Dolegliwości: nudności, gwałtowne bóle w okolicy nadbrzusza promieniujące do grzbietu. W każdym przypadku jest konieczne leczenie szpitalne. Tam też zazwyczaj wykonuje się badanie rentgenowskie, z którego uzyskuje się wskazówki diagnostyczne. W dalszym ciągu wykonuje się tomografię komputerową, badanie ultradźwiękowe (USG) i badanie diagnostyczne ERCP, czyli endoskopową cholangiopankreatografię wstępującą. Jest to złożony sposób badania, w którym badający wprowadza sondę do przewodu wyprowadzającego Vapń > str. 265 119 Trzustka i badania laboratoryjne Amylaza -> str. 122 Lipaza trzustkowa -> str. 123 Cukier we krwi -> str. 167 Krwinki białe -> str. 33 Białko C-reaktywne -> sfr. 797 Triglicerydy -> .sfr. 795 niebiałkowy -> sfr. 747 Kreatynina -> sfr. 759 Płytki krwi -» sfr. 57 trzustki uchodzącego do dwunastnicy, wypełniając ten przewód środkiem cieniującym. Jeżeli przewód ten jest zablokowany, gruczoł podlega samostrawieniu przez własne zatrzymane enzymy. Wśród badań laboratoryjnych w zapaleniu trzustki należy wykonać pełne badanie krwi, CRP, poziom cukru we krwi, próby czynnościowe wątroby, poziom wapnia, tri-glicerydów, stężenie azotu niebiałkowego i kreatyniny, głównie jednak enzymów - amylazy i lipazy. ¦ Stężenie amylazy wzrasta już w niewiele godzin od początku choroby. W miarę ustępowania stanu zapalnego wartość stężenia enzymu normalizuje się w ciągu dwóch do dziesięciu dni. Amylazę można stwierdzić także w moczu, gdzie normalizuje się wolniej. ¦ W czasie procesu zapalnego wzrasta także silnie aktywność lipazy. W przeciwieństwie do amylazy, wzrost aktywności lipazy następuje znacznie wolniej (w ciągu 24 godzin). Także i normalizacja stężenia w surowicy krwi następuje później. W moczu nie wykrywa się lipazy. ¦ W ciężkim zapaleniu trzustki często jest podwyższone stężenie cukru we krwi. Związane to jest z faktem, że komórki wytwarzające insulinę włączone są w proces chorobowy trzustki. ¦ Niekiedy stwierdza się znaczne podwyższenie liczby leukocytów we krwi, poziomu OB i wzrost stężenia białka C-reaktywnego. ¦ Na początku zapalenia występuje podwyższone stężenie wapnia, malejące w dalszym przebiegu choroby. ¦ U chorych stwierdza się także często podwyższenie poziomu triglicerydów. Jednak związek tego objawu z trzustką nie jest całkiem jasny. ¦ W bardzo ciężkim przebiegu choroby mogą wystąpić objawy wstrząsu. W tych przypadkach dochodzi do podwyższenia nerkowych wartości stężenia azotu niebiałkowego i kreatyniny. 120 Choroby trzustki Niekiedy obserwuje się spadek liczby krwinek płytko- AspA T, AlA T wych (trombocytów). Podwyższenie wskaźników wątrobowych -> str. 88 (AspAT, GGTP A1AT, GGTP, LDH) może być wynikiem zastoju żółci, -»• str. 82 co z kolei jest najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia LDH trzustki. -> str. 92 Przewlekłe zapalenie trzustki (Pancreatitis chronica) Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki może być bardzo trudne. Klasycznymi objawami są: cukrzyca (Dia-betes mellitus), stolce tłuszczowe i zwapnienia gruczołu (widoczne w badaniu rentgenowskim). Za pomocą wziernikowania trzustki (ERCP) ocenia się nieprawidłowości przewodu wyprowadzającego trzustki. A zatem, jakie testy są pomocne w rozpoznaniu przewlek-łego zapalenia trzustki? czynnością* Ważnym wskaźnikiem jest podwyższone stężenie amylazy trzustki w surowicy. Aktywność enzymu nie musi być bezwarun- "* str' kowo podwyższona. W 60% przypadków stwierdza się obniżenie aktywności trypsyny. (Jest to enzym trawienny rozszczepiający białka. Jego aktywność jest określana na podstawie tej reakcji.) Ważnym wskaźnikiem jest podwyższone stężenie cukru. Za pomocą testów czynnościowych trzustki można stwierdzić, czy chora trzustka wydziela jeszcze wystarczające ilości enzymów trawiennych. Rak trzustki Rokowanie w raku trzustki nie jest najlepsze. W przypad- CA 19/9 ku pojawienia się dolegliwości leczenie operacyjne prawie -> str. 235 nie jest możliwe. Tym ważniejsze jest wczesne rozpoznanie. Przy najmniejszym podejrzeniu lekarskim należy zbadać krew na obecność markera nowotworowego CA 19/9 i CEA. Należy także wykonać badanie ultrasonograficzne i tomografię komputerową okolicy nadbrzusza. Wyniki dodatnie umożliwiają wczesne rozpoznanie i zwiększają szansę skutecznego leczenia operacyjnego. 121 Trzustka i badania laboratoryjne Amylaza Amylaza jest enzymem, którego stężenie wzrasta w surowicy i w moczu w przypadku zapalenia trzustki i śli-nianek. Wartości prawidłowe: W surowicy, w zależności od metody oznaczania są różne: jako alfa-amylaza na przykład do 110 j/l. Aktywność amylazy w moczu zazwyczaj jest pięciokrotnie wyższa niż w surowicy krwi. Jaką funkcję pełni amylaza? Amylaza jest enzymem wytwarzanym w trzustce i w przy-usznicy (gruczoł ślinowy powiększający się znacznie w śwince). Warunkuje on rozkład skrobi (węglowodan zapasowy w organizmie) na glukozę. Amylaza powoduje, że chleb i bułki przy dłuższym żuciu przybierają słodkawy smak. Kiedy występuje podwyższona aktywność amylazy? W zapaleniu trzustki (Pancreatitis) Aktywność amylazy bardzo szybko wzrasta pięciokrotnie, a w fazie największego nasilenia zapalenia trzustki nawet dwudziestokrotnie. Spadek aktywności amylazy oznacza poprawę w przebiegu choroby. Nie dzieje się tak zawsze. Jeżeli pacjent w dalszym ciągu czuje się źle i inne badania wskazują na rozpad narządu (badanie ultrasonograficzne, tomografia komputerowa), obniżenie aktywności amylazy może wskazywać na „wypalanie" się narządu. W zapaleniu przyusznicy {nagminne zapalenie przyusznic, świnka) Jest to schorzenie wywołane przewlekłym nadużywaniem alkoholu lub zakażeniem wirusowym. W tym przypadku aktywność amylazy jest podwyższona. W odróżnieniu od zapalenia trzustki w przypadkach tych nie stwierdza się wzrostu aktywności lipazy. 122 W stanach zapalnych w jamie otrzewnowej {pęcherzyk żółciowy, żołądek, jelito cienkie) Po badaniu ERCP Po badaniach endoskopowych (badanie za pomocą wziernika) przewodów wyprowadzających trzustki i dróg żółciowych może następować trzykrotny wzrost aktywności amylazy. W nowotworach Podwyższoną aktywność amylazy obserwuje się nie tylko w raku trzustki, ale także płuca, gruczołu krokowego, jajników i jelita. W makroamylazemii Pod tą groźnie brzmiącą nazwą kryje się kilka nieszkodliwych przyczyn wzrostu aktywności amylazy we krwi. Wskutek łączenia się cząsteczek enzymu utrzymują się one we krwi krążącej, co może powodować nawet czterokrotne podwyższenie jego stężenia. Objaw ten nie ma charakteru chorobowego. Nie stwierdza się podwyższenia aktywności amylazy w moczu. Badanie to potwierdza właściwe rozpoznanie. Lipaza trzustkowa Lipaza trzustkowa obok amylazy jest drugim swoistym enzymem trzustki, którego stężenie ulega podwyższeniu w przebiegu zapalenia trzustki. Wartości prawidłowe: W teście turbidymetrycznym do 200 j/l. W teście immunologicznym 7,7 do 56 /ig/1. Jaką funkcję pełni lipaza? Lipaza trzustkowa jest enzymem wytwarzanym przez trzustkę. Jest ona wydzielana do przewodu trzustkowego, następnie przedostaje się do dwunastnicy i tam trawi tłuszcze. Bez lipazy nie następuje rozkład substancji tłuszczowych. Lipaza trzustkowa 123 Trzustka i badania laboratoryjne 124 Kiedy następuje wzrost aktywności lipazy? Zapalenie trzustki (Pancreatitis) W każdym przypadku zapalenia trzustki w zwiększonej ilości lipaza przechodzi do krwi krążącej. Podwyższona aktywność Amylaza lipazy utrzymuje się dłużej niż amylazy. W ostrym zapaleniu > str. 122 trzustki można stwierdzić nawet osiemdziesięciokrotny wzrost aktywności lipazy. Tak znaczne podwyższenie aktywności nie jest równoznaczne z gorszym rokowaniem. Po ERCP - endoskopowej cholangiopankreatografii wstępującej. Również w tych przypadkach może znacznie wzrastać (dwunastokrotnie) aktywność lipazy trzustkowej. Wartość ulega normalizacji mniej więcej po trzech dniach. Niewydolność nerkowa Lipaza jest rozkładana głównie w kanalikach nerkowych. Zniszczenie tkanki nerkowej może być przyczyną nieznacznego podwyższenia aktywności lipazy we krwi. Test czynnościowy trzustki Test opisany poniżej może wykazać obniżenie wydzielania enzymów trawiennych przez trzustkę do jelita cienkiego. est sekretynowo-pankreozyminowy Jest to test czynnościowy kosztowny i obciążający pacjenta. Jest to jedyny test bezpośredni. W badaniu tym bezpośrednio oznacza się stężenie pankreozyminy w soku trzustkowym. Wartości prawidłowe: Wydzielanie płynu: 1,8 do 5,8 ml/min Wydzielanie wodorowęglanu: 130 do 400 mikromo-li/min Amylaza: 400 do 1780 j/min Lipaza: 780 do 3500 j/min Chymotrypsyna: 28 do 154 j/min Trypsyna: 16 do 61 j/min. Test Badanie wykonuje się na czczo i na 24 godziny przed badaniem pacjentowi nie wolno przyjmować żadnych enzymów trawiennych. Wprowadza mu się przez usta lub przez nos podwójną sondę (dwie rurki jedna obok drugiej) aż do dwunastnicy. Jeden z przewodów sondy znajduje się w żołądku i odprowadza sok żołądkowy, drugi przewód znajduje się w dwunastnicy i odprowadza sok trzustkowy. Sok trzustkowy jest zbierany przez 15 minut. Następnie wstrzykuje się pacjentowi czynnik hormonalny stymulujący wydzielanie trzustki, sekretynę, cholecys-tokininę. Sok trzustkowy, wytwarzany teraz w zwiększonej ilości, zbiera się przez godzinę. Następnie przeprowadza się analizę ilościową uzyskanej wydzieliny. Dodatkowo oznacza się jeszcze enzymy: amylazę, lipazę, chy-motrypsynę i trypsynę. Co dzieje się po stymulacji trzustki? Tkanka trzustkowa w 98% składa się z utkania wytwarzającego sok trzustkowy. Jeżeli do dwunastnicy przedostanie się zakwaszony sok żołądkowy, uwalnia się wówczas cały szereg hormonów pobudzających trzustkę do wydzielania soku trzustkowego. Wstrzyknięcie hormonu przy wykonywaniu testu sekretynowo-pankreozyminowe-go powoduje maksymalne pobudzenie trzustki do wytwarzania wydzieliny. Co oznacza obniżenie czynność wydzielniczej trzustki? Test jest miarodajny w rozpoznaniu niewydolności wydzielniczej trzustki. Jeżeli uszkodzenie to nie jest duże, stwierdza się tylko obniżenie zawartości poszczególnych enzymów (amylazy, lipazy itd.). W ciężkim uszkodzeniu trzustki jest obniżone także stężenie wodorowęglanu sodu w soku trzustkowym. czynnościowy trzustki Lipaza trzustkowa -> str. 123 125 'oratoryjne Chymotrypsyna w kale Nie jest to metoda bezpośrednia, lecz mało obciążająca pacjenta. Przez wykrycie chymotrypsyny w stolcu można potwierdzić podejrzenie niewydolności wydzielniczej trzustki. Wartość prawidłowa: Ponad 15 jm/g. Co to jest chymotrypsyna? Chymotrypsyna jest enzymem wydzielanym przez trzustkę. Występuje ona w wydzielinie trzustkowej, a jej zadaniem jest rozszczepienie białek pokarmowych, by umożliwić ich dalsze trawienie. Część chymotrypsyny jest wydalana z organizmu w stanie nie zmienionym wraz ze stolcem. I właśnie tę część się oznacza. Zazwyczaj bada się dwie próby kału oddanego w następujących po sobie dniach. Co oznacza obniżenie wartości? Zbyt niskie stężenie chymotrypsyny wskazuje na obniżenie wydolności trzustki. Niestety, przy zastosowaniu tego testu nie można zróżnicować lekkich lub średnio ciężkich przypadków, lecz tylko zaburzenie ciężkie. Istnieją takie przypadki, w których otrzymuje się wartości testu fałszywie obniżone, na przykład u pacjentów po częściowym usunięciu żołądka (Billroth II), w diecie ubo-gobiałkowej, w sprue względnie w celiakii. i Trzustka i badania lat Tarczyca i badania laboratoryjne Choroby tarczycy zaliczają się do najczęstszych zaburzeń hormonalnych człowieka. W celu przeprowadzenia właściwej diagnozy są niezbędne badania laboratoryjne. Tarczyca jest gruczołem niezbędnym do życia. Ma ona układ motyla i u zdrowego człowieka jest położona tuż poniżej krtani. Dla lekarza jest wyczuwalna w przypadku powiększenia, gdy stanie on za pacjentem, ułoży palce obu rąk po lewej i po prawej stronie krtani i każe pacjentowi przełykać. Przy powiększeniu tarczyca przesuwa się pod palce badającego i dzięki temu można ją wyczuć dotykiem. Niekiedy tarczyca jest tak wielka, że sięga do mostka i powoduje zwężenie tchawicy z dusznością. Niekiedy może uciskać przełyk i powodować trudności w połykaniu. Tarczyca wytwarza hormony tyroksynę (T4) i trijodotyroninę (T3). Substancje te w następnych rozdziałach będziemy określać jako T4 i T3. Właściwym, czynnym hormonem jest T3. Oddziałuje on na wzrost ciała i komórek, regulując przemianę materii w wielu jej formach. Jeżeli tarczyca wytwarza zbyt wiele hormonu, mówimy o nadczynności, przy niedostatecznym wytwarzaniu - o niedoczynności tarczycy. Nadczynność i niedoczynność tarczycy Jakie dolegliwości wywołuje nadczynność tarczycy ł(Hyperthyreosis)? Nie ma jednolitych objawów nadmiaru hormonów tarczycy we krwi. Najczęściej występuje zbieżność licznych dolegliwości usprawiedliwiających podejrzenie wystąpienia zaburzenia tego typu. Na przykład: i 127 boratoryjne Nadmierne uczucie ciepła Pacjent nawet w zimie ma stałe uczucie przegrzania. Jego skóra jest stale przegrzana. Ubytek masy ciała, mimo zachowanego apetytu Pacjentom z nadczynną tarczycą często zazdroszczą inni ludzie, gdyż mogą oni jeść, co im smakuje, bez obawy zmiany masy ciała nawet o gram. W istocie, dzięki nadmiarowi hormonu organizm czuje się „nasycony". Jest to stan godny pozazdroszczenia. Niepokój, nerwowość Pacjenci z nadczynnością tarczycy sprawiają wrażenie nadmiernie pobudzonych i nerwowych. Często występuje u nich drżenie rąk, z trudnością mogą zachować spokój. Zarazem występuje u nich męczliwość, skarżą się na osłabienie mięśniowe. Biegunka Nie u wszystkich, ale u wielu pacjentów stwierdza się biegunkę. Niekiedy jest to objaw najbardziej dominujący w obrazie klinicznym. Przyspieszenie czynności serca Działanie T3 i T4,,napędza" układ krążenia. W ten sposób dochodzi do podwyższenia ciśnienia tętnicznego krwi (pierwsze ciśnienie, a więc skurczowe, wzrasta bardziej niż rozkurczowe - wartość druga). Akcja serca jest wyraźnie przyspieszona, a pacjent zaprzecza występowaniu zaburzeń rytmu serca. Opisuje swoje dolegliwości jako przyspieszenie akcji serca i potykanie się serca. Zaburzenia psychiczne U wielu chorych występują objawy depresyjne. Niekiedy pojawiają się zaburzenia snu. Należy stwierdzić, że nadczynność tarczycy jest łatwiejsza do rozpoznania u osób młodych. Chorzy w tym wieku relacjonują znacznie wyraźniejszy zespół chorobowy niż osoby Tarczyca i badania la 128 Niedoczynność tarczycy starsze. U ludzi w wieku starszym częściej stwierdza się jeden z opisanych objawów chorobowych, co utrudnia rozpoznanie, gdyż np. biegunka może mieć wiele innych przyczyn. Badania laboratoryjne w nadczynności tarczycy Istotne znaczenie ma tu oznaczanie stężeń obydwu hormonów T3 i T4 we krwi, względnie oznaczanie, tzw. wolnej tyroksyny (FT4) lub wolnej trijodotyroniny (FT3), następnie zaś TSH i TRH. W nadczynności tarczycy następujące wartości badań laboratoryjnych mogą wykazywać odchylenia od normy: ¦ obraz krwi (lekka niedokrwistość, nieco obniżona liczba leukocytów, czyli krwinek białych), ¦ podwyższenie OB, ¦ podwyższone stężenie cukru we krwi, ¦ podwyższone stężenie azotu niebiałkowego i kreatyniny, ¦ obniżenie stężenia potasu i magnezu, ¦ podwyższenie poziomu wapnia (dzięki rozpadowi kości!), ¦ podwyższona aktywność fosfatazy zasadowej, ami-notransferazy asparaginianowej, amylazy i wzrost stężenia bilirubiny, ¦ obniżenie zawartości albumin, ¦ obniżenie stężenia substancji tłuszczowych we krwi (cholesterolu, triglicerydów). Jakie dolegliwości powoduje niedoczynność tarczycy (Hypothyreosis)? Pacjenci z niedoborem hormonów tarczycy, a więc z nie-doczynnością gruczołu, wykazują spadek aktywności wszystkich czynności organizmu. Znamiennymi cechami tego zespołu są: Spowolnienie Pacjentów z niedoczynnością tarczycy można niekiedy rozpoznać po mowie: mówią oni wolniej, ich głos jest bardziej szorstki i głęboki (niższy, często chrapliwy). Pacjenci wy- FTA -> str. 132 FT3 -> str. 134 OB -* str. 69 Kreatynina -» str. 139 Potas -> str. 261 Magnez -> str. 274 Wapń -> str. 265 Fosfataza zasadowa -> str. 85 Cholesterol -> str. 190 Azot niebialkowy -> str. 141 129 boratoryjne kazują przeważnie obniżenie inicjatywy, ograniczona jest ich spostrzegawczość. Towarzyszy temu stałe zmęczenie, nadmierna senność i często depresyjny nastrój. Wrażliwość na zimno Pacjenci pocą się wyjątkowo rzadko. Jest to szczególnie widoczne w saunie, gdzie wyjątkowo rzadko pojawiają się krople potu na skórze. Stale skarżą się na uczucie zimna. Temperatura ciała jest zawsze niższa niż u ludzi zdrowych. Ciastowata konsystencja skóry Bardzo typowe dla pacjentów z niedoczynnością tarczycy są zmiany skórne. Skóra w przebiegu choroby jest nic tylko chłodna, ale także sucha, blada i ciastowata. Twarz i powieki sprawiają wrażenie obrzękniętych. Język niekiedy jest także pogrubiały. Sztywność mięśniowa Charakterystycznej ociężałości często towarzyszy osłabienie i bolesność mięśni szkieletowych oraz bolesność stawów. Powiększenie serca Objaw ten rozpoznaje lekarz na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Występuje on tylko w bardzo nasilonej hipotyreozie. Wydolność serca w tych przypadkach jest obniżona i towarzyszy jej obniżenie ciśnienia tętniczego. Badania laboratoryjne w niedoczynności tarczycy Oznaczanie stężenia T3 i T4 nie jest idealnym badaniem laboratoryjnym w diagnostyce niedoczynności tarczycy. Najpewniej niedoczynność można rozpoznać za pomocą oznaczenia stężenia tyreotropiny, TSH. Gdy wartość TSH znajduje się w granicach normy, należy przeprowadzić oznaczenie TRH. Tarczyca i badania la> TSH str. 135 130 t I Wyniki następujących badań mogą wykazywać odchylenia od normy w niedoczynności tarczycy: ¦ obraz krwi (lekka niedokrwistość), ¦ podwyższona wartość liczbowa OB, ¦ podwyższona aktywność kinazy kreatynowej, CPK, ¦ podwyższone stężenie cukru we krwi, ¦ podwyższone stężenie azotu niebiałkowego, wzrost stężenia kreatyniny i kwasu moczowego, ¦ obniżenie poziomu sodu, wapnia i żelaza, ¦ podwyższona aktywność aminotransferazy asparaginia-nowej, AspAT, dehydrogenazy mleczanowej, LDH, i stężenia albuminy, ¦ obniżenie stężenia ferrytyny i aktywności fosfatazy zasadowej, AP. Tyroksyna (T4) Tyroksyna jest jednym z dwóch hormonów tarczycy. Oznaczanie stężenia tyroksyny we krwi jest popularną metodą badania czynności tarczycy. Czynna biologicznie część tyroksyny nosi nazwę wolnej tyroksyny FT4. Oznaczanie stężenia FT4 pozwala jeszcze dokładniej ocenić czynność wydzielniczą gruczołu. Tyroksyna we krwi jest związana z białkiem, które ją transportuje. Białko to występuje jednak w zmiennych stężeniach. W związku z tym stężenie tyroksyny podlega pewnym wahaniom. Wahania te są mniejsze w odniesieniu do FT4. Wartości prawidłowe: T4: 5,0 do 12,0 /ig/dl. FT4: 0,8 do 1,8 ng/dl. Tyroksyna Kwas moczowy -> str. 185 Sód -> str. 256 Wapń -> str. 265 Żelazo -> str. 277 AspAT LDH r. 92 ¦ t 131 Tarczyca i badania laboratoryjne Co oznacza prawidłowe stężenie T4 i FT4 we krwi? Wartości prawidłowe wykluczają ciężkie zaburzenia tarczycy. W szczególności jednak prawie wyłączają nie-doczynność gruczołu. ¦ . ¦' . Ale uwaga: Nie wyklucza to w żadnym razie choroby * tarczycy! Możemy mieć do czynienia z wolem niedoboru jodu, nie upośledzającym funkcji wydzielniczej gruczołu. Z drugiej strony może też być nowotwór złośliwy tarczycy. Również ^ i w tym przypadku przez dłuższy czas może nie być upośledzona czynność gruczołu. Może występować także nadczynność dotycząca wyłącznie wydzielania drugiego hormonu - T3 (trijodotyroniny). W tych przypadkach stężenie T4 jest prawidłowe, a pod- TSH wyższeniu ulega tylko T3. W przypadkach wątpliwych i test TRH lekarz zleca wykonanie jeszcze dodatkowych badań (ozna- -> str. 135 czanie TSH i test TRH). Co oznacza obniżenie stężenia T4 i FT4? Niedoczynność tarczycy (Hypothyreosis) Przyczyny tego stanu mogą być wielorakie: ¦ zapalenie tarczycy (na przykład, gdy siły odpornościowe organizmu kierują się przeciwko własnemu gruczołowi; jest to proces autoimmunologiczny); ¦ po operacjach tarczycy; ¦ po leczeniu tarczycy jodem radioaktywnym; ¦ po leczeniu substancjami hamującymi wytwarzanie hormonów (Thyreostatica); u w znacznym niedoborze jodu. Obniżenie stężenia białka transportującego Tą we krwi Białko Gdy poziom białka transportującego (globulina wiążąca całkowite tyroksynę, zwana krótko TBG) ulega w surowicy obniże- -> str. 304 niu, stwierdza się fałszywie obniżony poziom T4. W tych 132 przypadkach duże znaczenie ma oznaczanie FT4: wynik jest prawidłowy. Mogą być następujące przyczyny fałszywego obniżenia stężenia T4: ¦ niedobory białkowe (głód, leczenie głodówką, choroby jelit upośledzające przyswajanie białka przez organizm); ¦ utrata białka przez nerki lub jelita (np. w ciężkich zapalnych chorobach tych narządów); ¦ wrodzony niedobór TBG (rzadko); ¦ wpływ leków (np. sulfonamidy, heparyna, leki przeciw-padaczkowe, kortyzol). Co oznacza podwyższone stężenie T4 i FT4? Nadczynność tarczycy (Hyperthyreosis) Powody mogą być następujące: ¦ choroba Graves-Basedowa (szczególnie typowym objawem tej choroby jest wytrzeszcz gałek ocznych); ¦ gruczolak autonomiczny (łagodny nowotwór wytwarzający w nadmiarze obydwa hormony); ¦ zapalenia tarczycy przebiegające z objawami nadczyn-ności, ¦ wysokie dawkowanie leków zawierających T4, ¦ zwiększone wydzielanie T4 do krwi po podaniu leków zawierających jod (np. rentgenowskich środków cieniujących), ¦ bardzo rzadko, w guzach przysadki mózgowej wytwarzających TSH. Podwyższone stężenie TBG Hormon T4 jest transportowany we krwi po związaniu z TBG, każda więc zmiana stężenia białka transportującego, może prowadzić do fałszywie wysokich stężeń T4. W tych przypadkach oznaczanie FT4, podobnie jak TSH i TRH, daje wyniki całkowicie prawidłowe. Tyroksyna 133 a laboratoryjne Wzrost stężenia TBG stwierdza się: ¦ w ciąży (pod wpływem żeńskich hormonów płciowych wątroba wytwarza więcej TBG), ¦ podczas przyjmowania pigułek antykoncepcyjnych (także w związku z zawartością w nich estrogenów), ¦ w niektórych chorobach wątroby, ¦ we wrodzonej, wzmożonej syntezie TBG (rzadko). Trijodotyronina (T3) T3, obok T4, jest drugim czynnym hormonem tarczycy. Także i T3, podobnie jak T4, jest transportowana z białkiem i zawartość jej podlega wahaniom w zależności od stężenia białka transportującego we krwi. Podobnie i w tym przypadku dokładniejsze wyniki otrzymuje się po oznaczeniu wolnej T3, FT3. FT3 odzwierciedla nie zafałszowany stan podstawowej przemiany materii w określonym momencie. Wartości prawidłowe: T3 we krwi: 0,7 do 1,8 jUg/dl. FT3: 2,5 do 6,0 ng/dl. Co oznaczają prawidłowe wartości stężeń T3 i FT3 we krwi? Nie mamy do czynienia z nadczynnością tarczycy. Jednak prawidłowe wartości nie wykluczają niedoczynności tarczycy. Dlatego prawidłowego stężenia T3 nie należy utożsamiać z prawidłową funkcją tarczycy. Co oznacza obniżenie we krwi stężenia T3 i FT3? Wskazuje, że: ¦ przyczyną jest niedoczynność tarczycy (Hypothyreosis). Tarczyca i badani, 134 Oznacza to: ¦ ciężkie schorzenie. Wiele chorób przewlekłych prowadzi do spowolnienia wytwarzania T3 bez objawów niedo-czynności tarczycy; ¦ często to samo dotyczy ludzi w wieku starszym. Co oznacza podwyższone stężenie T3 i FT3? ¦ Mamy do czynienia z nadczynnością tarczycy (Hyper-thyreosis). Oznaczanie T3 dokładniej wskazuje na to zaburzenie niż oznaczanie stężenia T4. Możliwe przyczyny zostały już omówione. ¦ Obniżenie wiązania T, z komórkami. Hormon tyreotropowy, TSH i test TRH Omówiliśmy diagnostykę chorób tarczycy w oparciu o oznaczanie hormonów: T3, FT3, T4 i FT4. Jednakże oznaczanie tych hormonów okazało się nie zawsze miarodajne. W ostatnich latach coraz częściej stosuje się oznaczanie hormonu tyreotropowego, TSH, zwanego obecnie tyreotropiną. Jeszcze pewniejsze wnioski daje oznaczanie stężenia TRH. Wartości prawidłowe: TSH: 0,3 do 3,5 mj/1, Test TRH: po 30 min 3 do 30 mj/1, Oznaczenia przeprowadza się w surowicy krwi. Co to jest TSH? TSH jest hormonem przysadki mózgowej (Hypophysis), który na drodze genialnie prostego mechanizmu regulacyjnego steruje czynnością tarczycy, gruczołu wydzielania wewnętrznego w organizmie człowieka. TSH i test TRH ¦L»,".. i J .-¦ 135 laboratoryjnie Jeżeli we krwi obwodowej człowieka znajduje się zbyt' niskie stężenie hormonów tarczycy, następuje reakcja: krew przepływająca przez przysadkę swoim niedoborem hormonalnym daje sygnał do wytwarzania TSH. Hormon przysadkowy przechodzi do krążenia, z krwią jest transportowany do tarczycy i daje sygnał do zwiększonego wytwarzania T3 i T4. Jeżeli natomiast we krwi krążącej znajdują się zbyt duże stężenia hormonów tarczycy, przysadka otrzymuje sygnał do zmniejszonego wytwarzania TSH. Prowadzi to do normalizacji wydzielenia T3 i T4. W ten sposób zawartość T3 i T4 we krwi zdrowego człowieka pozostaje niezmienna. Nie może wystąpić zaburzenie polegające na niedoborze lub nadmiarze stężenia określonego i hormonu. Co oznacza stężenie TSH poniżej 0,1 mj/l? Nadczynność tarczycy (Hyperthyreosis). Stężenie TSH jest znacznie obniżone. W opisanym cyklu regulacyjnym wytwarzania TSH jest hamowane nadmiarem hormonów tarczycy we krwi krążącej. Proces ten jest związany z nadczynnością funkcji wydzielniczej tarczycy. Co oznacza stężenie TSH pomiędzy 0,1 i 0,3 mj/l? W tym przypadku mówi się, o tzw. szarej strefie diagnostycznej. Co oznacza, że pacjent może wykazywać nadczynność tarczycy. Konieczne są dalsze badania, a mianowicie wykonanie testu TRH. Co oznacza stężenie TSH pomiędzy 0,3 i 3,5 mj/l? ] Prawidłową czynność tarczycy (Euthyreosiś). Niepotrzebne są dodatkowe badania w zakresie diagnostyki rutynowej. 9ei viuvpvq i Co oznacza stężenie TSH powyżej 3,5 mj/l? Prawdopodobnie mamy do czynienia z niedoczynnością tarczycy (Hypothyreosis). Potwierdzeniem tego rozpoznania może być wysoki wynik testu TRH, względnie wyraźne obniżenie stężenia T4 i T3. Przyczyny niedoczynności tarczycy zostały już omówione. Co to jest test TRH? Tyreoliberyna, TRH, jest neurohormonem. Jest on wytwarzany w podwzgórzu, części mózgu (Hypothalamus), i powoduje uwalnianie TSH z przysadki mózgowej. Jest to następny układ ujemnego sprzężenia zwrotnego. W teście TRH oznacza się w surowicy krwi pacjenta stężenie TSH. Następnie podaje się pacjentowi TRH: dożylnie, donosowo lub doustnie. Po 30 min ponownie oznacza się stężenie TSH. U zdrowego człowieka następuje wzrost stężenia TSH o 3 do 30 mj/l. Przyrost mniejszy oznacza nadczynność, przyrost wyższy nie-doczynność tarczycy. TSH i test TRH str. 134 str. 131 Układ moczowy i badania laboratoryjne Mocz jest przesączeni krwi. Wiele substancji występujących we krwi można oznaczać w moczu. Badanie moczu, podobnie jak badanie krwi, należy do ważnych metod diagnostycznych w chorobach układu moczowego (nerki, moczowody, pęcherz moczowy, cewka moczowa). Nerki mają znaczenie kluczowe w wydalaniu substancji toksycznych z organizmu. Wypełniają one dodatkowo kilka innych zadań, jak na przykład regulacja gospodarki wodnej oraz wytwarzanie hormonu erytropoetyny. Człowiek pozbawiony nerek nie mógłby żyć i w krótkim czasie zmarłby z powodu zatrucia krwi. Substancje toksyczne, które pozostają w organizmie, a powinny być wydalone, prowadzą do wielu uszkodzeń. Badania laboratoryjne krwi i moczu mogą wykryć choroby lub zaburzenia czynnościowe w okresie, gdy chory nie odczuwa jeszcze żadnych dolegliwości. Badanie czynności nerek Do badania czynności nerek na ogół wystarczające jest oznaczenie stężenia kreatyniny i azotu niebiałkowego (a-zot resztkowy) w surowicy. Obie wartości wzrastają w niewydolności nerek. Należy przy tym wiedzieć, że obie te wartości nie w stu procentach dają te same informacje. Stężenie kreatyniny i azotu niebiałkowego jest zależne nie tylko od czynności nerek; wartości te są modyfikowane i przez inne czynniki. I tak np. stężenie kreatyniny jest również zależne od masy mięśniowej człowieka badanego. Stężenie azotu niebiałkowego wzrasta z kolei we wszystkich stanach wstrząsu, w urazach, ciężkich zakażeniach, w nowotworach, a nawet w diecie bogatobiałkowej (uwaga sportowcy!). ., Azot niebialkowy -> str. 141 138 Ograniczone znaczenie ma także stężenie kwasu moczo- Kw wego. Wzrost stężenia kwasu moczowego w pierwszej -> kolejności wskazuje na dnę moczanową. Jednak dna moczanowa uszkadza także nerki. W niewydolności nerek poziom kwasu moczowego także może być podwyższony. W każdym razie podwyższone stężenia azotu niebiałkowe-go i kreatyniny są wystarczającym sygnałem, by podjąć dalsze badania krwi, potwierdzające podejrzenie kliniczne. Badanie moczu Do przybliżonego wyjaśnienia schorzeń układu moczowe- . go posługujemy się badaniem laboratoryjnym moczu obejmującym zabarwienie, wartość pH (kwasowość), zawartość białka, cukru, bilirubiny, krwi, krwinek białych (leukocytów), substancji ketonowych i azotynów. Dziś badanie to przeprowadza się z zastosowaniem testu paskowego (paska testowego), który zanurza się w moczu. Poszczególne pola paska w przypadku jakichkolwiek odchyleń od normy zmieniają barwę w sposób określony. Jeżeli którakolwiek z wartości nie jest zgodna z zakresem wartości prawidłowych, można przeprowadzić dalsze badania, które są nieco bardziej złożone. Jeżeli z testu paskowego wynika podejrzenie infekcji bakteryjnej, wykonuje się posiew moczu. Pozwala on nie tylko na stwierdzenie, jakie bakterie wywołują schorzenie, ale także na wykonanie antybiogramu (badania mającego na celu stwierdzenie, na który antybiotyk są one wrażliwe). W badaniach mikroskopowych poszukujemy komórek, bakterii, wałeczków i kryształów. Kreatynina i klirens kreatyniny Podwyższona zawartość kreatyniny wskazuje na niewydolność nerek. Wartości prawidłowe: Kreatynina: 0,5 do 1,1 mg/dl. Klirens kreatyniny: 95 do 160 ml/min. Oznaczenia przeprowadza się w surowicy krwi. Kreatynina as moczowy str. 185 139 ania laboratoryjne Co to jest kreatynina? Fosforan kreatyniny jest magazynem energii w układzie mięśniowym. W czasie pracy mięśniowej z fosforanu kreatyniny powstaje kreatynina. Jest ona wydalana przez nerki. Zatem stężenie kreatyniny we krwi zależy od masy mięśniowej, jak również od zdolności wydalniczej nerek. Kreatynina jest filtrowana wyłącznie przez kłębuszki nerkowe (stacja filtracyjna nerek). Oznaczanie jej stężenia pozwala ocenić czynność filtracyjną nerek, czyli wartość przesączania kłębkowego. Z grubsza oceniając, można stwierdzić, iż wzrost stężenia kreatyniny do wartości 2 mg/dl wykazuje, że tylko połowa nerki jest czynna. Przy stężeniu 3 mg/dl tylko jedna trzecia, a przy wartości 4 mg/dl tylko jedna czwarta. Co oznacza podwyższone stężenie kreatyniny? Niewydolność nerek Dopiero przy niewydolności nerek poniżej 50% ulega podwyższeniu stężenie kreatyniny. Jeżeli mamy do czynienia z ostrą niewydolnością nerek, wzrost stężenia kreatyniny występuje z opóźnieniem. Należy przyjąć, że dopiero po dwóch dniach oznaczanie stężenia kreatyniny ma znaczenie diagnostyczne. Dopiero po upływie dwóch dni można ocenić stopień uszkodzenia czynności nerek. Poziom azotu pozabiałkowego wzrasta wcześniej. Rozpad mięśniowy Jeżeli mięśnie ulegną zniszczeniu przez zmiażdżenie, oparzenie lub w jakikolwiek inny sposób, stężenie kreatyniny w surowicy również ulega podwyższeniu. W tych przypadkach stwierdza się również podwyższenie stężenia kreatyniny w moczu. Co oznacza obniżone stężenie kreatyniny? Zazwyczaj spadek stężenia kreatyniny nie jest związany z chorobą. Jednak istnieją stany, w których stężenie kreatyniny jest szczególnie niskie. Układ moczowy i bad 140 Niewielka masa mięśniowa * Dotyczy to z jednej strony ludzi o słabo rozwiniętej i całkowicie nie wytrenowanej muskulaturze, z drugiej zaś - pacjentów z chorobami prowadzącymi do zaników mięśniowych. Do tych stanów należy zaliczyć długotrwałe leżenie w łóżku. Ciąża Cukrzyca u dzieci * Klirens kreatyniny Do badania lekkich stanów niewydolności nerek służy klirens kreatyniny. Jego wartość oblicza się z objętości moczu wydalonej w określonym odcinku czasu, pomnożonej przez stężenie kreatyniny w moczu, pomnożonej przez współczynnik 1,73 i podzielonej przez: wartość stężenia kreatyniny we krwi pomnożoną przez czas zbiórki moczu w minutach, pomnożoną przez powierzchnię ciała pacjenta. Jeżeli wartość klirensu kreatyniny jest obniżona, mamy do czynienia z ograniczeniem czynności nerek. Przy spadku tej wartości poniżej 5 ml/min (np. w mocznicy) należy u pacjenta wykonać dializę z zastosowaniem sztucznej nerki. Azot niebiałkowy Podobnie jak oznaczanie stężenia kreatyniny, oznaczanie azotu niebiałkowego pozwala kontrolować czynność nerek. We wszystkich procesach przebiegających ze zwiększonym rozpadem tkanek, wyraźnie wzrasta poziom azotu niebiałkowego. Wartość prawidłowa: 7 do 20 mg/dl. Oznaczenia przeprowadza się we krwi. . Iv- Azot niebiatkowy 141 idania laboratoryjne Co to jest azot niebialkowy? Mocznik jest końcowym produktem przemiany białkowej. Białko jest rozkładane w wątrobie na aminokwa-t sy. Z kolei aminokwasy są rozkładane na amoniak. Aby 5 mógł on zostać wydalony z organizmu, konieczna jest jego przebudowa. Cząsteczki amoniaku łączą się w cząsteczkę mocznika i w tej postaci amoniak może być wydalany przez nerki. Organizm człowieka rozkłada około 100 g białka dziennie. Częściowo pochodzi ono z pożywienia, częściowo zaś z przebudowy i rozpadu własnych białek organizmu. Jasne jest zatem, że stężenie azotu niebiałkowego w surowicy zależy od czynności nerek, podaży białka pokarmowego i procesów przebudowy białek organicznych. W diagnostyce laboratoryjnej schorzeń nerek ma znaczenie tylko podwyższenie zawartości azotu niebiałkowego we krwi. Co oznacza podwyższone stężenie azotu niebialko wego ? Niewydolność nerek W normalnej przemianie białkowej stężenie azotu niebiałkowego wzrasta dopiero przy obniżeniu wydolności nerek o 75%. W dalszym upośledzeniu wydolności nerek wzrost poziomu azotu niebiałkowego następuje skokowo. I tak obniżenie czynności nerek do 10% wywołuje dziesięciokrotny wzrost stężenia azotu niebiałkowego. W ostrej niewydolności nerek poziom azotu niebiałkowego wzrasta silniej niż w niewydolności przewlekłej. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek przez oznaczanie stężenia azotu niebiałkowego można kontrolować konieczne ustawianie diety. Przekroczenia dietetyczne powodują znaczny wzrost stężenia azotu niebiałkowego. Nadmierna podaż białka Na przykład: dieta mięsna, wlewy kroplowe bogate w białko, po krwawieniach żołądkowych i jelitowych (następuje 6 'W <-iviuoiuy yq i ĆMOzioui p&l>ffi uwalnianie białek krwi do przewodu pokarmowego). Także w normalnej czynności nerek nadmierna podaż białka (np. dieta) może powodować znaczny wzrost poziomu azotu niebiałkowego. Nasilony rozpad białka Na przykład: w niewydolności krążenia, chorobach łączących się z niszczeniem białek, ciężkich infekcjach. Podobnie nasilony rozpad białek następuje w urazach i w niedrożności naczyń krwionośnych. Co oznacza obniżone stężenie azotu niebiałkowego? Nie jest to objawem chorobowym. Niekiedy zaniżona wartość stężenia azotu niebiałkowego występuje w stanach patologicznych: Niedoboru białka Występuje: w biegunkach, przy dłuższym niejedzeniu, częstych wymiotach. Zaburzeń wątrobowych Obniża się w tych przypadkach synteza białek. Zaburzeń nerkowych, przebiegających z nadmiernym wydalaniem moczu Badanie moczu. Analiza moczu Badanie moczu daje liczne wnioski na temat schorzeń układu moczowego (nerek, moczowodów, pęcherza moczowego i cewki moczowej). Na podstawie analizy moczu można rozpoznać cukrzycę, zaburzenie wydalania barwników żółciowych i zaburzenia gospodarki kwaso-wo-zasadowej. Wartości prawidłowe: Barwa moczu złocistożółta. Wartość pH 5 do 6. Test paskowy ujemny. Badanie moczu Białko całkowite -> str. 304 143 ania laboratoryjne Lekarz na podstawie samej analizy moczu może wyciągnąć istotne wnioski zarówno diagnostyczne, jak i lecznicze. Przedstawimy teraz najważniejsze parametry pomiarowe. Barwa moczu Mocz ocenia się na podstawie jego barwy. Normalnie jest on złocistożólty, co zależy od barwnika zwanego uro-chromem. Jest on wytwarzany w stałym stężeniu. Oznacza to, że barwa moczu rozcieńczonego jest jasna, silnie stężonego - ciemna. Mocz jasny wydalamy, gdy: dużo pijemy, w trakcie leczenia lekami odwadniającymi, w nie leczonej cukrzycy lub w chorobowej niezdolności nerek do zagęszczania moczu. Ciemny mocz, przez zagęszczenie, stwierdza się w niedoborze płynów. Mocz może być ciemno zabarwiony przez bilirubinę - w chorobach wątroby np. zapalenie wątroby, zwane także Hepatitis; także w niedrożności dróg żółciowych, gdy mocz przybiera barwę ciemnego piwa. Jeżeli do moczu przedostaje się krew (z powodu wielu przyczyn banalnych, ale istnieją także przyczyny bardzo poważne), mocz przybiera barwę czerwonawą do brunatnej. Kwasowość (odczyn moczu) Oznacza się za pomocą testu paskowego. Wartość pH moczu ludzi zdrowych znajduje się między 5,0 i 6,0. Nerki są w stanie mocz zakwaszać lub alkalizować. Za pomocą tego mechanizmu jest utrzymywana w normie gospodarka kwasowo-zasadowa organizmu. Przy nadmiernym zakwaszeniu (kwasica), np. w niewłaściwej diecie zawierającej zbyt wiele mięsa i słodyczy w moczu, są wydalane w zwiększonym stężeniu substancje kwaśne. Podobnie dzieje się przy nadmiarze substancji zasadowych (alkaloza) - mocz staje się zasadowy. Nie każde odchylenie w tym zakresie ma znaczenie chorobowe. W diecie bogatej w jarzyny, pH moczu jest przeważnie wysokie, w diecie bogatobiałkowej - niskie. Jednak Układ moczowy i bad Bilirubina -> str. 78 144 mocz zasadowy budzi podejrzenie, że nerki nie mogą w dostatecznym stopniu regulować gospodarki kwaso-wo-zasadowej. Może to być również spowodowane infekcją dróg moczowych. Białko w moczu Oznaczanie białka w moczu jest pomocne w rozpoznawaniu chorób nerek. Zadanie nerek polega między innymi na stawianiu przeszkody utracie z moczem substancji ważnych dla życia. Należy do nich białko. Zbyt duże stężenie białka w moczu dowodzi, że nerki niedostatecznie wykonują to zadanie. I wtedy należy poszukiwać przyczyny tego zaburzenia. Większość substancji białkowych jest zatrzymywana w kłębuszkach nerkowych. Kłębuszek nerkowy jest pęczkiem najcieńszych naczyń krwionośnych otoczonych torebką, która zatrzymuje większe cząsteczki białkowe. Tylko bardzo małe molekuły białkowe mogą pokonać tę przeszkodę. Większość z nich ulega jednak zwrotnemu wchłanianiu w innych odcinkach nerek. Kanaliki nerkowe, czyli tubuli, tworzą wraz z kłębuszkami nerkowymi jednostki robocze nerek, zwane nefronami. Gdy jednak w moczu stwierdza się wzrost stężenia substancji białkowych, mówi się o białkomoczu (proteinuria). Wynik ten wskazuje na zaburzenie czynności nerek. Na podstawie składu białka w moczu można nawet wnioskować o rodzaju uszkodzenia nerek. Metody badania Test paskowy Za pomocą tej prostej metody można stwierdzić obecność białka w moczu, ale tylko w przypadku, gdy jego stężenie przekracza 60 mg/l. W rutynowej diagnostyce test jest dostatecznie dokładny. W diagnostyce szczegółowej należy wykonać oznaczenia dokładniejsze. U ludzi zdrowych wyniki są ujemne. Białko w moczu 145 i badania laboratoryjne Oznaczanie ilościowe Metoda ta jest stosowana, gdy test paskowy na białko wypada dodatnio. Dokładne oznaczanie zawartości białka przeprowadza się w moczu dobowym. Swoiste wykrywanie albumin Wykrycie niewielkich ilości albumin (jest to białko ilościowo przeważające we krwi) jest ogromnie ważne dla wczesnego rozpoznania uszkodzenia nerek przez cukrzycę (Diabetes mellitus). Albuminy stwierdza się w moczu w przypadku uszkodzenia wszystkich części nerek, zarówno kanalików, jak i kłębuszków. Wykrywanie mikroglobuliny Badanie to jest szczególnie miarodajne w celu wykrycia uszkodzenia kanalików nerkowych. Elektroforeza Za pomocą tej bardziej złożonej metody można uzyskać dokładne rozdzielenie poszczególnych rodzajów białek, w zależności od ich ciężaru cząsteczkowego. Pozwala to lekarzowi dokładniej ustalić miejsce i stopień uszkodzenia nerek. Za pomocą tej metody w wielu przypadkach możliwe jest wczesne rozpoznanie chorób nerek. Co oznacza obecność białka w moczu? Praktycznie rzecz ujmując, proteinurię wywołują wszystkie choroby nerek i przeciążenia tego narządu nie uszkadzające go, np. wysiłek sportowy w granicach wydolności or- ¦ ganizmu. Dodatni test paskowy powinien skłonić do bada- j nia moczu dobowego: ¦ Przy zawartości białka w moczu do 1,5 g i występowa-1 niu głównie białek o niskim ciężarze cząsteczkowym' mamy do czynienia z uszkodzeniem kanalików nerkowych (tubuli). Białko jest niedostatecznie zatrzymywane przez nerkę. Układ moczowy 146 Gdy natomiast przeważają albuminy lub białka o większej masie cząsteczkowej, mamy do czynienia z lekkim uszkodzeniem kłębków nerkowych. ¦ Gdy wydalanie białka wynosi 1,5 do 3 g i występują białka wszystkich wielkości, prawdopodobnie mamy do czynienia z przewlekłym uszkodzeniem kłębuszków nerkowych. ¦ W proteinurii, gdy zawartość białka w moczu wynosi ponad 3,5 g (wartość może przekraczać nawet 20 g), mówimy o tzw. zespole nerczycowym (silne uszkodzenie kłębuszków nerkowych). Ważnym wyjątkiem jest wykrycie białka Bence-Jonesa. Są to cząstki strukturalne immunoglobulin, wytwarzane w dużej ilości w określonych schorzeniach nowotworowych, wydalane przez nerki. Obecność albumin w moczu W moczu zdrowego człowieka w ciągu 24 godzin jest wydalane maksymalnie 30 mg albuminy. Stwierdzenie większej zawartości albumin w moczu jest wczesnym rozpoznaniem uszkodzenia kłębuszków nerkowych. U chorych na cukrzycę oznaczenie stężenia albumin umożliwia wczesne rozpoznanie uszkodzenia cukrzycowego nerek. Oznaczanie albumin w moczu ma także istotne znaczenie dla kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę. Można wcześnie zapobiec powikłaniom u matki i dziecka. Co oznacza mikroglobulina w moczu? Oznaczanie alfa-1-mikroglobuliny w moczu jest najbardziej znaczącą metodą wykrycia uszkodzenia kanalików nerkowych. Uszkodzenie to wywołują głównie metale ciężkie i niektóre leki. Przez oznaczanie mikroglobuliny można rozpoznać stopień uszkodzenia nerki po transplantacji. Szybko uzyskujemy ocenę pracy przeszczepionego narządu. Białko w moczu 147 badania laboratoryjne Cukier w moczu Jeżeli stężenie cukru we krwi przekracza określoną wartość (ok. 180 mg%), wykrywa się glukozę w moczu, co jest dowodem na istnienie cukrzycy, Diabetes mellitus. Regularna kontrola poziomu cukru w moczu może być metodą kontroli - co prawda niedokładną - przemiany materii ier u chorych na cukrzycę. Gdy stężenie cukru we krwi jest rwi zbyt wysokie, nerki nie są zdolne do resorpcji zwrotnej 67 przesączonego i oczyszczonego moczu. I wtedy w moczu stwierdza się obecność cukru. Prawidłowa zawartość glukozy w moczu wynosi do 15 mg%. Do tej wartości mówimy o negatywnym wyniku badania. Oznaczenia przeprowadza się w moczu zbieranym lub świeżo oddanym, za pomocą testu paskowego. Co oznacza podwyższone stężenie cukru w moczu? Cukrzyca (Diabetes mellitus) Jeżeli wykonujemy badania przesiewowe w kierunku cukrzycy, chętnie posługujemy się określaniem stężenia cukru w moczu. Jeżeli test paskowy wypada ujemnie, możemy stwierdzić co najmniej, że ewentualna cukrzyca nie osiągnęła nasilenia zagrażającego pacjentowi. Wynik dodatni usprawiedliwia szybkie postępowanie zmierzające do ostatecznego wyjaśnienia i leczenia tak częstego i niebezpiecznego schorzenia przemiany materii. Minimalnie podwyższony poziom cukru we krwi może nie zostać stwierdzony za pomocą badania moczu na zawartość cukru, podobnie jak wykrycie niedocukrzenia krwi (hipoglikemii), które jest w cukrzycy poważnym powikłaniem. Jaki cel ma zatem oznaczanie stężenia cukru w moczu? Ponieważ oznaczanie poziomu cukru we krwi stanowi jak gdyby zdjęcie migawkowe przemiany materii, traktujemy przemianę materii człowieka jak film, a wynik badania krwi jak kadr zatrzymany. Wielkość oznaczana w surowi- Układ moczowy i Cuk we ki str. 1 148 cy krwi może zaraz po wykonaniu badania ulec zmianie, a tuż przed wykonaniem badania też mogła być inna. Oznaczanie stężenia cukru we krwi informuje nas o małym Łodcinku czasu. Metodą oznaczania stężenia cukru w mo- "czu uzyskujemy wgląd w znacznie dłuższy odcinek czasu. Choroby nerek W schorzeniach nerek z uszkodzeniem górnej części kanalików nerkowych (tubuli), jak to ma miejsce np. w zatruciach, występuje niekiedy cukier w moczu, chociaż stężenie cukru we krwi jest prawidłowe. I tak np.: Cukrzyca nerkowa Jest to dziedziczna choroba nerek, w której jest zaburzone wchłanianie zwrotne glukozy z moczu. U chorych tych stwierdza się prawidłowe stężenie cukru we krwi. Jednak obok glukozy w moczu wykrywa się jeszcze inne substan-, cje, jak np. fosforany, nie podlegające wchłanianiu zwrotnemu. GHkozuria ciążowa Nierzadko w czasie ciąży ulega obniżeniu próg nerkowy glukozy. Ciąża może być także przyczyną pierwszego ujawnienia się cukrzycy. Dlatego u ciężarnych należy zawsze przeprowadzać badanie przemiany cukrowej. Osad moczu Test paskowy daje nam tylko przybliżony przegląd zawartości substancji patologicznych w moczu. W przypadkach uzasadnionych podejrzeń należy wykonać również badanie mikroskopowe. W badaniu tym stwierdzamy na przykład obecność krwinek czerwonych i białych, kryształów, wałe- [ czków i innych struktur nie występujących w moczu ludzi zdrowych. Analizę mikroskopową moczu przeprowadza się z osadu moczu lub z moczu odwirowanego. Wystarczy powiększe- ! nie 1:100. Najbardziej miarodajna jest ocena środkowego Osad moczu Fosforany -> str. 272 Krwinki białe -¦ str. 33 149 badania laboratoryjne strumienia moczu: wylewa się pierwszą porcję moczu, unikając w ten sposób zanieczyszczeń pochodzących z cewki moczowej i z narządów płciowych. Krew w moczu nki Znalezienie w moczu krwinek czerwonych (erytrocytów) me oznacza istnienie zaburzeń zdrowotnych. Z jednym wyjąt-21 kiem: u kobiet w czasie miesiączki mocz jest przeważnie zanieczyszczony krwią. Nie należy zatem wykonywać testu paskowego na obecność krwi w moczu w okresie krwawienia miesiączkowego. W tym czasie zawartość krwi w moczu nie podlega ocenie. Oznaczenie wykonuje się za pomocą testu paskowego. W zależności od zabarwienia paska lekarz może ocenić, czy w moczu występują nieliczne, czy liczne erytrocyty przy zachowanej prawidłowej barwie moczu. Co oznacza zawartość krwi w moczu? Krwinki czerwone w moczu mogą pochodzić z róż-] nych części układu moczowego. A więc z nerek, mo-i czowodów, pęcherza moczowego lub z cewki moczowej. Pewne wskazówki o miejscu krwawienia można uzyskać za pomocą próby „trzech szklanek": mocz dzieli się na porcję początkową, środkową i końcową. Jeżeli erytrocyty występują w pierwszej porcji, wskazuje to na cewkę moczową jako źródło krwawienia. Jeżeli krew występuje równomiernie we wszystkich trzech porcjach moczu, wskazuje to, że źródłem jej mogą być nawet nerki. Jeżeli natomiast krew stwierdza się tylko w ostatniej porcji moczu, źródłem krwawienia może być pęcherz moczowy, a u mężczyzn gruczoł krokowy (prostata). Występowanie kłaczków krwij w moczu wskazuje, że źródło krwawienia znajduje się po-? za nerkami. Jeżeli wiadomo, że miejscem krwawienia jest nerka, można] w moczu znajdować tzw. wałeczki krwiste. Zasadniczo Układ moczowy i Krwii czerwt -> str. 150 erytrocyty mogą pochodzić ze wszystkich części nerek. Występują często w moczu w: ostrym i przewlekłym kłębkowym zapaleniu nerek (zapalenie kłębuszków nerkowych), łagodnych i złośliwych nowotworach, ostrym zapaleniu miedniczek nerkowych, torbielowatości nerek, chorobach autoimmunologicznych, gruźlicy nerek, kamicy nerkowej, po urazach, zakrzepie naczyń nerkowych. Rzadziej krew pojawia się w moczu w: przewlekłym zapaleniu miedniczek nerkowych, uszkodzeniu nerek przez trucizny, leczeniu lekami hamującymi krzepnięcie krwi. Rzadko krew stwierdza się w moczu w: cukrzycowym uszkodzeniu nerek, miażdżycy naczyń nerkowych, niewydolności krążenia, znacznych wysiłkach fizycznych. i Następnie krew w moczu można stwierdzić w: gruźlicy dróg moczowych, zapaleniu pęcherza moczowego, urazach w obrębie dróg moczowych, Osad moczu 151 adania laboratoryjne m łagodnym powiększeniu gruczołu krokowego, ¦ nowotworach w obrębie dróg moczowych. Krwinki białe w moczu Występowanie krwinek białych (leukocytów) w moczu wskazuje na zapalenie dróg moczowych. Przeważnie są to łagodne infekcje wirusowe i bakteryjne. Występowanie wałeczków leukocytarnych wskazuje na zapalenie miedni-czek nerkowych {Pyelonephritis). Przeprowadza się próby paskowe. W przypadkach korzystnych pasek nie zabarwia się i mówi się wówczas o wyniku ujemnym. Jeżeli cały mocz jest mętny od zawartych w nim leukocytów, mówimy wówczas o ropomoczu {Pyuria). Kiedy leukocyty występują w zwiększonej ilości w moczu? Zwiększenie liczby leukocytów w moczu występuje w: ¦ ostrym i przewlekłym zapaleniu miedniczek nerkowym (Pyelonephritis), m zapaleniu pęcherza (Cystitis), ¦ zapaleniu cewki moczowej (Urethritis), m gruźlicy nerek, ¦ zapaleniu gruczołu krokowego. Wałeczki w moczu Są to „odlewy kanalików nerkowych", które składają się z komórek lub innego materiału biologicznego. Prawie zawsze są dowodem na istnienie choroby nerek. Jedynie wałeczki szkliste spotyka się pojedynczo w moczu ludzi zdrowych. Wałeczki powstają przez zagęszczenie białka lub sklejanie się komórek w obrębie dolnej, szerszej części kanalików nerkowych. Praktycznie rzecz biorąc, równocześnie występuje podwyższenie zawartości białka w moczu. W następ- Układ moczowy i b, 152 stwie zagęszczania białko ulega wytrąceniu i przyjmuje kształt odlewu kanalika nerkowego. Wałeczki szkliste W badaniu mikroskopowym można je łatwo przeoczyć. Są bowiem szklisto przeświecające i składają się z białka. Po większym wysiłku fizycznym lub w moczu stężonym wałeczki szkliste pojedynczo mogą występować także w moczu ludzi zdrowych. Na ogół wskazują jednak na utratę białka przez nerki. Wałeczki ziarniste Mają one wygląd ziarnisty. Składają się ze zwyrodniałych komórek kanalików nerkowych. Występowanie w moczu wałeczków ziarnistych zawsze jest objawem chorobowym: wskazują one na istnienie klębuszkowego zapalenia nerek (jest to zapalenie przeważnie pochodzenia niebakteryjne-go) lub odmiedniczkowego zapalenia nerek, przeważnie spowodowanego infekcją. Wałeczki woskowe Gdy wałeczki ziarniste pozostają dłużej w kanalikach nerkowych, zmienia się ich wygląd. Stają się woskowate i żółtawe. Ich obecność zawsze świadczy o ciężkim, przewlekłym schorzeniu nerek. Przeważnie jest to objawem znacznej niewydolności nerek. Niekiedy wałeczki woskowe pojawiają się w ostrej niewydolności nerek, w momencie gdy rozpoczyna się wytwarzanie moczu. Wałeczki nabłonkowe Wałeczki te składają się z komórek górnych warstw nabłonka kanalików nerkowych. Występują w moczu rzadko. Obserwuje się je po ostrej niewydolności nerek w fazie ponownego wydalania moczu. W wałeczkach tych są wydalane obumarłe części kanalików nerkowych. Osad moczu 153 ania laboratoryjne Wałeczki erytrocytarne Składają się z rulonów ściśniętych krwinek czerwonych. Obecność wałeczków erytrocytarnych wykazuje, że źródłem krwawienia są nerki. Wałeczki leukocytarne Składają się z krwinek białych i występują w zapaleniu nerek {Pyelonephritis) wywołanym przeważnie przez bakterie. Kryształy w moczu W rutynowym badaniu moczu występowanie kryształów nie ma znaczenia objawu chorobowego. W przypadku stwierdzonej kamicy nerkowej wykryte kryształy mogą być wskazówką co do składu chemicznego kamieni nerkowych. Rodzaj i liczba kryształów jest zależna od kwaso-ty moczu (wartość pH). Znajdujemy moczany, kryształy kwasu moczowego i szczawiany wapnia w moczu kwaśnym, fosforany w moczu zasadowym. Moczany Niekiedy obecność moczanów można w moczu stwierdzić gołym okiem. Jest to czerwono-brunatny osad, przypominający sproszkowaną cegłę. Występują często w przebiegu stanów gorączkowych. Jakkolwiek występują zawsze w dnie moczanowej, to jednak nie stanowią dowodu na istnienie choroby. Kwas moczowy Kryształy kwasu moczowego są bardzo różnorodne. Niekiedy przybierają kształt rombów lub beczułkowaty. Często stwierdza się je w stanach gorączkowych i przy wysokich stężeniach kwasu moczowego we krwi. Ponadto w bardzo zagęszczonym moczu. Układ moczowy i bad Wartość pH -> str. 143 154 Wykrywanie dr< Szczawiany wapnia Kryształy te mają kształt kopert. Tylko warunkowo są one objawem chorobowym. Mogą występować w moczu po spożyciu potraw bogatych w szczawiany, np. rabarbar, pomidory... Wyraźny związek z chorobą obserwuje się tylko w oksalozie. W tej rzadkiej chorobie występują kamienie szczawianowe, prowadzące do uszkodzenia nerek. Trifosforany Mają kształt wieka trumny. Występują w przypadku zakażenia dróg moczowych i w moczu, który uległ zakażeniu bakteryjnemu przez długi okres przechowywania. Wykrywanie drobnoustrojów w moczu Przy objawach zakażenia dróg moczowych (częste oddawanie moczu, pieczenie, dodatni test paskowy na leukocyty) wykrywa się drobnoustroje przez założenie hodowli bakteriologicznej moczu. Niekiedy zarazki można wykryć w bezpośrednim badaniu mikroskopowym. Bakterie W moczu pobranym jałowo lub w środkowym strumieniu moczu, można wykryć bakterie jako przyczynę choroby. Nie należy tego badania wykonywać w nieświeżym moczu lub przy zastosowaniu naczyń nie wyjałowionych. Bakterie występujące w tych przypadkach są jedynie wynikiem zanieczyszczenia. Rzęsistki pochwowe Rzęsistki są tworami okrągławymi i ruchomymi, częściej wykrywanymi w moczu kobiet. Źródłem zakażenia, poza stosunkiem płciowym, są ciepłe kąpiele lecznicze i sauny. Nie leczone zakażenie rzęsistkami może wywoływać nieprzyjemne zapalenie pęcherza moczowego, a nawet nerek. obnoustrojow w moczu 155 lania laboratoryjne Grzyby i zarodniki grzybów Nici grzybni w moczu nie zawsze mają znaczenie diagnostyczne. Nie zawsze są dowodem rzeczywistego zakażenia grzybiczego. Często występują w moczu zawierającym cukier. Grzybnie Candida albicans (u kobiet szczególnie często wywołujące infekcje pleśniakowe) mogą pochodzić zarówno z pochwy, jak i z dróg moczowych. Pozostałe składniki osadu moczu Plemniki Ich występowanie nie jest rzadkością, nie mają one znaczenia chorobowego. Mają one owalną główkę i długą wić. Niekiedy przy badaniu mikroskopowym można stwierdzić ich ruch. Pasma śluzu Występowanie pasm śluzu w moczu nie ma znaczenia diagnostycznego. Układ moczowy i bat Badanie laboratoryjne kału Badanie kału może dać bardzo wiele wskazówek diagnostycznych. Dziwne, ale badania treści jelitowej, mimo ich dużego znaczenia rozpoznawczego, są znacznie rzadziej przeprowadzane niż badania innych produktów naszego organizmu, jak krew i mocz. Przyczyna tego jest prosta: pacjenci oceniają badanie kału jako obrzydliwe. Wymaga to pewnego nastawienia psychicznego pacjenta, by zgodził się na badanie kału. Masy kałowej do badań nie możemy uzyskać w każdym czasie, jak np. krwi i moczu. Skład i właściwości kału Kał składa się z błonnika, nie dających się strawić składników pożywienia, złuszczonych komórek błony śluzowej jelita, składników żółci, wydzieliny trzustkowej i wydzieliny jelitowej, z soli i bakterii. Około 2/3 masy kału stanowi woda. Dziennie jest wytwarzane ok. 10 1 papkowato-płynnego kału. W czasie transportu przez jelito grube z papki tej jest wchłaniana woda; papka ta ulega zagęszczeniu. Dzienna waga masy kałowej waha się od 100 do 300 g. Kał zdrowego człowieka ma zabarwienie brunatne, charakterystyczny zapach i jest uformowany. Zmiany tych właściwości wskazują na choroby lub odmienne nawyki żywieniowe. Kał chorobowo zmieniony Kał o zapachu złym, o dużej objętości i pakowatej konsystencji może wskazywać na zespół złego wchłaniania. Rozumie się przez to wszystkie choroby, w których wchłanianie składników pokarmowych w jelicie jest zaburzone. Ten stan patologiczny prowadzi do niedostatecznego zaopatrzenia organizmu w ważne substancje składowe, m.in. witaminy, substancje mineralne, pierwiastki śladowe. 157 • kału Piekący i ostry zapach kału występuje niekiedy u pacjentów z zapaleniem trzustki, w niedrożności przewodów żółciowych (kamica, nowotwór) i po całkowitym usunięciu żołądka. Stolec zabarwiony na czarno i kleisty występuje w wyniku krwawień w górnej części przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, dwunastnica). Kał może zabarwiać się na czarno także po zażyciu preparatów żelaza, po spożyciu czerwonych buraków względnie szpinaku. Zabarwienie masy kałowej w kolorze czerwonego wina lub jasnoczerwonym wskazuje na krwawienie w jelicie grubym. Im ciemniejsza jest krew, tym wyżej jest położone źródło krwawienia. W krwawieniach z odbytnicy krew jest raczej jasnoczerwona. Ważne jest, czy krew jest zmieszana z kałem, czy też znajduje się na powierzchni kału lub wokół niego. Jeżeli kał jest zmieszany z krwią, należy przyjąć, iż krwawienie znajduje się powyżej odbytnicy. Jeżeli krew znajduje się na powierzchni kału lub otacza go, powstaje podejrzenie krwawienia z hemoroidów (żylaki odbytu). Nie zwalnia to jednak lekarza z dokładniejszego badania jelita. Po spożyciu dużej ilości mleka kał przybiera zabarwienie jasnoszare. Tak samo po badaniach rentgenowskich, wymagających połykania papki barytowej. W tak zwanych stolcach tłuszczowych (Steatorrhoe), występuje zaburzenie polegające na upośledzeniu wchłaniania zwrotnego tłuszczów z kału. W tych przypadkach kał ma tłustawy połysk i szarawą barwę. Kał śluzowo-płynny lub wodnisty występuje w zapaleniach jelita, zakażeniach i polipowatości jelit. Jeżeli dodatkowo kał jest podbarwiony krwią, wskazuje to na nowotwór lub ciężką infekcję jelitową (Shigella, Typhus, Amoebiasis). Kał ropno-gnilny występuje w przypadkach ropni, w uchył-kowatości jelit, w zaawansowanych nowotworach i w chorobach pasożytniczych. Badanie laboratoryj 158 Mikn Mikroskopowe badanie kału Krwinki białe zazwyczaj nie występują w kale. Jednak stwierdzenie leukocytów w przebiegu biegunki szybciej niż hodowla bakteriologiczna może określić przyczynę stanu chorobowego. Procesy chorobowe ściany jelita (Colitis ulcerosa, zakażenia Shigella, Salmonella, Yersinia i określonymi grupami Bacterium coli) przebiegają ze zwiększeniem liczby leukocytów w kale. W zakażeniach wytwarzających toksyny (Staphylococcus, Bacterium coli i przecinkowce cholery) oraz w przebiegu biegunek wywołanych przez wirusy w stolcu nie stwierdza się leukocytów. Wykrycie tłuszczu w kale może być przeprowadzone w badaniu mikroskopowym. Jeśli w kale występuje w zwiększonej ilości tłuszcz, mówimy o stolcu tłuszczowym (Stea-torrhoe). Objaw ten jest znamienny dla zespołu złego wchłaniania lub niedoczynności wydzielniczej trzustki (do jelita dostarczane są w niedostatecznej ilości enzymy trawienne). Jeżeli w kale wykrywa się włókna mięsne, świadczy to o niedostatecznym trawieniu białka. Ci sami pacjenci wykazują zazwyczaj obecność tłuszczów w kale. Fachowiec natychmiast rozpoznaje w kale pasożyty. Badanie na pasożyty jelitowe należy wykonywać we wszystkich długotrwałych przypadkach zaburzeń czynności jelitowej, którym towarzyszy zwiększenie liczby granulocytów kwa-sochłonnych we krwi. W badaniu na pasożyty jelitowe jest ważne, aby kał był badany świeżo po oddaniu. W celu oceny czynności trzustki kał bada się na zawartość chymotrypsyny. Chymotrypsyna jest enzymem wydzielanym przez trzustkę do dwunastnicy. Obniżenie poziomu chymotrypsyny świadczy o niewydolności czynnościowej trzustki. Hodowla bakteriologiczna kału Człowiek żyje w symbiozie z licznymi bakteriami jelitowymi. Drobnoustroje te są pomocne w trawieniu i stanowią poniekąd ochronę przed bakteriami chorobotwórczymi. jskopowe badanie kału Granulocyty -> str. 39 Chymotrypsyna -* str. 126 159 ne kału Jeśli w jelicie występują zarazki chorobotwórcze, następstwem tego jest przeważnie biegunka i dolegliwości żołąd-kowo-jelitowe. Dlatego w bardziej nasilonych i długotrwałych biegunkach należy założyć hodowlę kału pozwalającą na wyhodowanie bakterii chorobotwórczych. Przyczyną ciężkich infekcji jelitowych mogą być między innymi następujące zarazki: Salmonella, wywołuje dur brzuszny Objawami choroby są: gorączka, wymioty, wodniste biegunki, ból głowy, zaburzenia świadomości i wysypka skórna. Także niegroźne biegunki mogą być wywoływane przez salmonelle. Choroby te poddają się leczeniu farmakologicznemu. Shigella, zarazek czerwonki Objawy: biegunki krwisto-śluzowe i owrzodzenia jelit. Campylobacter Objawy: biegunki krwisto-śluzowe, często gorączka, skurczowe bóle, nudności i wymioty. Yibrio cholerae (przecinkowiec cholery), wywołuje cholerę Objawy: masywne, wodniste biegunki przypominające wywar z ryżu, wymioty, duże niebezpieczeństwo odwodnienia z ostrą niewydolnością krążenia. Clostridium difficile, zarazek zapalenia jelita grubego, spowodowanego antybiotykami. Gorączka i biegunka są objawami, które mogą wystąpić po leczeniu antybiotykami. i /-' Badanie laboratoryj 160 Badanie kału na krew utajoną Badanie kału na krew utajoną W tej metodzie badania poszukuje się śladów krwi w stolcu. Krwi tej nie można rozpoznać gołym okiem. Jest to test prosty, który powinien być stosowany we wszystkich badaniach profilaktycznych. Celem tego badania jest wczesne rozpoznawanie raka jelita grubego. Oczywiście, że wynik ujemny nie wyklucza istnienia nowotworu złośliwego. Jednakże wynik dodatni jest dla lekarza powodem zlecania dalszych badań, przede wszystkim wziernikowania jelita grubego w celu dokładnej oceny wzrokowej śluzówki. U zdrowych osób wynik badania jest ujemny. Jak wykonuje się test? Pacjent otrzymuje trzy koperty, do których dołączone są trzy małe szpatulki kartonowe. Na przedniej powierzchni koperty otwiera okienko odsłaniające trzy lub dwa pola. Na te pola nanosi małe próbki kału, pobrane z różnych miejsc stolca. Łącznie próbki pobiera się przez kolejne trzy dni. Korzystnie jest, aby pacjent w ciągu dwóch dni poprzedzających badanie nie jadł surowego mięsa (tatara), gdyż może to prowadzić do fałszywie dodatnich wyników. Lekarz ocenia próbki kału, nanosząc na nie roztwór odczynnika wywołującego. Gdy wynik testu jest ujemny, nic się nie dzieje. Gdy jednak wynik jest dodatni, próbka zabarwia się na charakterystyczny niebieski kolor. Co oznacza dodatni wynik testu? Niebieskie zabarwienie próbki oznacza obecność małych ilości krwi. W tym przypadku są konieczne dalsze badania, by znaleźć przyczynę krwawienia. Możliwe są następujące źródła krwawienia: ¦ hemoroidy, ¦ polipy jelita grubego, ¦ nowotwory złośliwe jelita grubego, 161 kału ¦ uchyłki jelita grubego (uwypuklenia ściany jelita, w których może gromadzić się kał, prowadząc do bolesnych stanów zapalnych), ¦ Fissura ani (są to pęknięcia błony śluzowej, a właściwie szczelinowate owrzodzenia, które mogą dochodzić do warstwy mięśniowej), ¦ choroby zapalne jelita grubego {Colitis ulcerosa, choroba Crohna itd.), ¦ silne krwawienia z żołądka lub dwunastnicy. Jak ważny jest ten test we wczesnej diagnostyce raka, pokazuje statystyka: u co trzechsetnego pacjenta można rozpoznać raka jelita grubego w stadium pełnej uleczalno-ści! Jednakże - jak już wspominaliśmy - wynik ujemny próby niestety nie wyklucza całkowicie rozpoznania nowotworu złośliwego. Jedna trzecia chorych z rakiem jelita grubego nie wykazywała dodatniego wyniku testu, gdyż nie wszystkie guzy nowotworowe krwawią. Mimo to badanie ma ogromne znaczenie diagnostyczne. Badanie laboratoryjne Badania laboratoryjne w nadciśnieniu tętniczym [Światowa Organizacja Zdrowia ustaliła, że nadciśnienie tętnicze krwi {Hypertonia) charakteryzuje się ciśnieniem tętniczym w powtarzanych pomiarach przekraczającym 160/95. Wartości ciśnienia tętniczego między 140/90 i 160/95 są uważane za wartości graniczne. Podwyższone ciśnienie tętnicze uważane jest za czynnik ryzyka dla chorób serca (Angina pectoris, niewydolność krążenia i zawał serca), dla udaru mózgowego i niewydolności nerek. Badania laboratoryjne w nadciśnieniu tętniczym powinny odpowiedzieć na następujące pytania: Co wywołuje nadciśnienie? Jakie czynniki ryzyka ono powoduje? Czy współistnieje uszkodzenie narządów? Jak należy ustalać i planować leczenie? Poszukiwanie przyczyny W 90% przypadków mamy do czynienia z tak zwanym nadciśnienie pierwotnym. Podwyższenie ciśnienia tętniczego jest jednostką chorobową. Przyczyny w zasadzie nie są znane, znane są natomiast czynniki ryzyka: nadwaga, niewłaściwe odżywianie, stres, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu itd. Jednak u młodszych pacjentów należy wykluczać nadciśnienie wtórne. Pod tą nazwą rozumie się jednostkę chorobową wywoływaną przez inną chorobę podstawową. Przyczynami nadciśnienia wtórnego mogą być: Nadczynność tarczycy Oznaczanie stężenia TSH, T3i T4 pozwala na rozpoznanie tego nadciśnienia. Choroby nerek W tej postaci nadciśnienia, jako czynnik diagnostyczny, stwierdza się podwyższenie aktywności reniny w osoczu. Renina jest enzymem wytwarzanym w nerkach. TSH -> str. 135 T3 -> str. 134 str. 131 163 Badania laboratoryjne w nadciśnieniu tętniczym Wzmożona synteza hormonów nadnerczowych Występuje tu podwyższenie stężenia aldosteronu, kortyzo-nu i substancji adrenalinopodobnych we krwi. Substancje te podwyższają ciśnienie tętnicze i można je oznaczać we krwi i w moczu. Oznaczenia te należy przeprowadzać przy podejrzeniu zaburzeń hormonalnych. Potas Przy podwyższeniu poziomu aldosteronu we krwi i w mo- -* str. 261 czu stwierdza się obniżenie stężenia potasu we krwi. Choroba ta jest zwana zespołem Conna. Patologiczne podwyższone stężenie kortyzonu wywołuje zespół Cushinga, chorobę charakteryzującą się twarzą księżycowatą, otyłością tułowia przy szczupłości kończyn. Oznaczanie stężenia kortyzonu w surowicy krwi przeprowadza się w różnych porach dnia. Katecholaminy Wzrost stężenia katecholamin: adrenaliny, noradenaliny -> str. 290 wskazuje na istnienie określonego nowotworu nadnerczy, Phaeochromocytoma. Podwyższone stężenie amin katecho-lowych oznacza się we krwi, w moczu występują w zwiększonym stężeniu produkty ich rozpadu, np. kwas wanili-no-mandelowy. Nadczynność przytarczyc (Hyperparathyreoidismus) Parathormon Choroba ta jest wywoływana przez nadczynność przytar- -> str. 292 czyc, które wydzielają w nadmiernej ilości parathormon. Wapń W chorobie tej występuje podwyższenie poziomu wapnia -> str. 265 i obniżenie poziomu fosforanów we krwi. Pacjenci cierpią często na kamicę nerkową. Badania, które należy wykonać u każdego chorego na nadciśnienie W pierwszym rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego należy wykonać następujące badania laboratoryjne: Pełną morfologię krwi Krwinki białe Niedokrwistość może stanowić dla serca dodatkowe ob--> str. 33 ciążenie. Również choroby nerek mogą wywoływać niedokrwistość (brak krwiotwórczego hormonu erytropoetyny). 164 Nadciśnienie tętnicze . Liczba leukocytów jest również ważna, gdyż niektóre leki [przeciw nadciśnieniu mogą powodować spadek ich ilości. {Stężenie cukru na czczo rBadanie to pozwala na rozpoznanie współistniejącej cuk- Cukier we krwi jrzycy. Połączenie to występuje często. Ponadto cukrzyca -> str. 167 [jest ważnym czynnikiem ryzyka dla naczyń krwionośnych ii nerek. Azot t . . , . „ . , . niebiałkowy i Azot niebiałkowy i kreatynina ,., \ -> str- 141 Na podstawie tych badań można rozpoznać uszkodzenie Kreatynina nerek. Uszkodzenie nerek może być wynikiem nadciśnie- -+ str. 139 ; nia i może być jego przyczyną. \ Cholesterol i triglicerydy Nadciśnienie nierzadko jest częścią tak zwanego zespołu metabolicznego. Rozumie się przez to współistnienie nadciśnienia tętniczego, nadwagi, wzrostu stężenia substancji tłuszczowych (a więc cholesterolu i triglicerydów) we krwi, Cholesterol podwyższenia stężenia kwasu moczowego i cukru we krwi. -*¦ str. 190 Istnieją także środki obniżające ciśnienie tętnicze, które niestety powodują podwyższenie stężenia tłuszczu we krwi ; (niektóre środki odwadniające, beta-blokery). t. ': Analiza moczu Badanie Pozwala ona rozpoznać uszkodzenie nerek (zwiększone moczu wydalanie białka, krew w moczu), podwyższenie stężenia -»¦ str. 143 cukru (od 180 mg% cukier pojawia się w moczu), zakażenie nerek, jak również uszkodzenie wątroby. Cukrzyca i badania laboratoryjne Prawie trzy miliony mieszkańców Niemiec i 250 000 mieszkańców Austrii cierpi na cukrzycę. Choroba ta jest zwana u cukrzycą, albowiem przebiega z wydalaniem cukru w rao-'8 czu. Dziś już wiemy, że podwyższone stężenie cukru we krwi może wyprzedzać pojawienie się cukru w moczu. Ludzkość zna tę chorobę co najmniej od 4000 lat. Znane są również straszne następstwa nie leczonej choroby: ślepota, zaburzenia neurologiczne, amputacja kończyn dolnych, impotencja, znaczne podwyższenie skłonności do zakażeń. Niestety wielu ludziom brakuje rozsądku, aby chorobę traktować poważnie. Przy zastosowaniu nieznacz- j nych ograniczeń dietetycznych, przy przestrzeganiu aktyw-1 ności fizycznej, ludzie ci mogą żyć prawie normalnie.] Rozróżnia się dwie postacie cukrzycy: Cukrzyca typu I (dawniej: cukrzyca młodocianych) Postać ta głównie dotyczy młodocianych. Zostają w niej] uszkodzone, do dziś nie zbadane dokładnie, mechanizmy] w komórkach trzustkowych wytwarzających insulinę. I Chorzy z I typem cukrzycy do przeżycia bezwarunkowo] potrzebują insuliny. Nauka usiłuje opracować na tyle] wczesne rozpoznanie tej postaci cukrzycy, zanim w trzust-j ce ulegną zniszczeniu komórki wytwarzające insulinę. Chorzy wykazują typowe objawy: utratę masy ciała mimoj prawidłowego odżywiania, nasilone pragnienie, nadmierne] wydalanie moczu, obniżenie wydolności fizycznej i w . daniach rutynowych często nasilony cukromocz. Cukrzyca typu II (dawniej cukrzyca starcza) Choroba ta na początku wywołuje bardzo niewielkie dole gliwości lub nie wywołuje ich wcale. W tym okresie byv rozpoznawana raczej przypadkowo. Często może trwad 991 Ł tl 2ooiu m latami, zanim zostanie wykryta. Niestety, nawet niewielkie podwyższenie stężenia cukru we krwi prowadzi do szybko postępujących uszkodzeń naczyń krwionośnych. Dowiedziono, że wielu pacjentów z zawałem serca cierpi na zaburzenie pośredniej przemiany cukru. Cukrzyca II ma silny komponent dziedziczny. Większość chorych na cukrzycę tego typu wykazuje nadwagę i odżywia się źle. Mogliby oni w większości przypadków poradzić sobie z chorobą tylko przez stosowanie odpowiedniej diety i zdrowy tryb życia. Jest to szansa niestety wykorzystywana zbyt rzadko... Do najważniejszych sposobów postępowania w Diabetes mellitus jest zwalczanie nadwagi i prawidłowe ustawienie stężenia cukru we krwi, w czym pomocne jest regularne przeprowadzanie oznaczeń stężenia cukru we krwi. Stężenie cukru we krwi Podwyższone stężenie cukru we krwi jest znamienne dla cukrzycy. W leczeniu cukrzycy należy często przeprowadzać jego oznaczenie. Wartość prawidłowa: 50 do 100 mg% na czczo. Oznaczenie przeprowadza się w surowicy krwi. Co oznacza termin stężenie cukru we krwi? Oznaczany cukier nazywa się glukozą i jest szerzej znany pod nazwą cukru gronowego. Glukoza jest jednym z najważniejszych nośników energii w organizmie. Niektóre narządy, w tym szczególnie mózg, są w sposób zasadniczy zależne od stężenia cukru we krwi. W celu użytkowania glukozy dla większości narządów jest 1 niezbędna insulina. Brak insuliny lub brak wrażliwości na -nią są zasadniczymi przyczynami cukrzycy. Insulina jest jedynym hormonem powodującym obniżenie stężenia glukozy we krwi. Poziom cukru jest podwyższany przez cały Cukier we krwi 'nsulina -> str. 172 167 Oratoryjne szereg hormonów, jak: glukagon, adrenalina lub kortyzon, które działają jako antagoniści (przeciwnicy) insuliny. Staje się przez to zrozumiałe, że w stresie psychicznym następuje zwiększone wydalanie adrenaliny i dzięki temu podwyższa się stężenie cukru we krwi. Co oznacza podwyższone stężenie cukru we krwi na czczo? Diabetes mellitus Wartości stale przekraczające wartości prawidłowe są znamienne dla cukrzycy. Stale powtarzane oznaczenia są konieczne do kontroli leczenia. Wartości najbardziej zbliżone do normy najskuteczniej zapobiegają znanym uszkodzeniom późnym. Na podstawie oznaczenia stężenia cukru we krwi nie można przeprowadzić różnicowania pomiędzy I i II typem choroby. Inne choroby Podwyższony poziom cukru we krwi można obserwować po ciężkich zapaleniach trzustki, w raku tego narządu, w hemochromatozie lub po operacjach, w których zostaje usunięte około 90% tego gruczołu. Ponadto stężenie we krwi jest podwyższone w chorobie Cushinga (zwiększone wydzielanie kortyzonu przez nadnercza), w przewlekłym przyjmowaniu kortyzonu, nadczynności tarczycy i w nadczynności przysadki mózgowej. Dla lekarza i pacjenta jest konieczna znajomość stężenia cukru we krwi w określonym odcinku czasu (wielokrotne pomiary w ciągu dnia są niezbędne w celu uzyskania tzw. profilu cukru we krwi). Pacjentów należy szkolić, by stali się ekspertami od własnej choroby. Cukrzyca i badania U Adrenalina -» str. 290 168 Doustny te Co oznacza obniżone stężenie cukru we krwi? Niedocukrzenie krwi (hipoglikemia) wywołuje przeważnie bardzo dramatyczne objawy. Chorzy odczuwają niepokój, kołatanie serca, stany lękowe, głód i osłabienie mięśniowe, poty, skurcze żołądka i w końcu zawroty głowy - aż do utraty świadomości. Występowanie stanu hipoglikemicznego zależy nie tylko od stężenia cukru we krwi w danym momencie. I tak np. gwałtowny spadek z 500 mg% do 100 mg%, a więc do wartości prawidłowej, może wywołać objawy hipogli-kemiczne. Zazwyczaj jednak objawy hipoglikemii występują przy spadku stężenia cukru we krwi poniżej 40 mg%. Najczęstszą przyczyną hipoglikemii jest przedawkowanie leków obniżających stężenie cukru we krwi (insulina, tabletki przeciwcukrzycowe). Może być także następstwem nadmiernego obciążenia fizycznego. Rzadko przyczyną hipoglikemii może być nowotwór komórek wytwarzających insulinę. Niekiedy hipoglikemia pojawia się w niektórych dziedzicznych zaburzeniach przemiany materii, np. w nietolerancji galaktozy i fruktozy. Doustny test tolerancji glukozy Za pomocą testu doustnego obciążenia glukozą można wyjaśnić krańcowe stężenia cukru we krwi. Jeżeli test wypada ujemnie, ale w moczu stwierdza się obecność glukozy, dowodzi to uszkodzenia nerek. Wartości prawidłowe: Na czczo: poniżej 100 mg%. Po 1 godzinie: poniżej 160 mg%. Po 2 godzinach: poniżej 120 mg%. Po 3 godzinach: poniżej 100 mg%. Oznaczenie wykonuje się w surowicy krwi. „t^-^w st tolerancji glukozy 169 Cukrzyca i badania laboratoryjne Co to jest doustny test tolerancji glukozy? W teście obciążenia glukozą poznajemy reakcję przemiany pośredniej węglowodanów na podanie glukozy. Za pomocą tego testu ocenia się: szybkość opróżniania żołądka, wchłanianie cukru, czynność wątroby, różne hormony, w tym także insulinę i reakcję komórek na insulinę. W celu dokładnego przeprowadzenia testu muszą zostać spełnione następujące warunki: na trzy dni przed wykonaniem badania osoba badana musi być odżywiana normalnie. Nie wolno, by była poddana psychicznym lub fizycznym przeciążeniom. U kobiet muszą upłynąć trzy dni od ostatniej miesiączki. Nie należy podawać żadnych leków oddziałujących na przemianę węglowodanową. W dniu badania oznacza się stężenie cukru we krwi na czczo. Następnie podaje się do wypicia roztwór 75 g glukozy. Później oznacza się stężenie cukru po jednej, po dwóch i po trzech godzinach. Co oznacza nieprawidłowy wynik testu doustnego obciążenia glukozą? Diabetes mellitus, cukrzycę Dla postawienia tego rozpoznania muszą występować następujące warunki: Stężenie cukru na czczo musi przekraczać 130 mg% (opuszka palca) względnie 140 mg% (krew żylna). Stężenie po 1 godzinie: ponad 220 mg%. Stężenie po 2 godzinach: ponad 200 mg%. Stężenie po 3 godzinach: ponad 130 mg%. Zaburzenie tolerancji glukozy Pomiędzy zdrowiem i chorobą istnieje jeszcze stan granicz-^ ny. U pacjentów, którzy wykazują niekorzystny wynil testu, należy liczyć się, że z czasem wystąpi u nich cuk* 170 Doustny test tolerancji glukozy rzyca ze wszystkimi swoimi objawami. Pacjenci ci powinni dążyć do jak najszybszego obniżenia masy ciała (przy nadwadze) i przyjmowania rozsądnych nawyków żywieniowych. Na zaburzenie tolerancji glukozy wskazują następujące wartości: Stężenie cukru na czczo 100 do 130 mg% (opuszka palca) i 100 do 120 mg% (krew żylna). Wartość po godzinie: pomiędzy 160 i 220 mg%. Po dwóch godzinach: pomiędzy 120 i 200 mg%. Po trzech godzinach: pomiędzy 110 i 130 mg%. Podwyższenie wartości bez zaburzeń w przemianie węglowodanowej U pacjentów, którym usunięto część żołądka, nie należy przeprowadzać doustnego testu tolerancji glukozy. Glukoza przechodzi u nich bardzo szybko do jelita i już po jednej godzinie stwierdza się nadmierne podwyż- Potas szenie jej stężenia we krwi. W podobny sposób może -* str. 261 występować podwyższenie stężenia potasu i magnezu we Magnez krwi. -> str. 274 Patologiczny wynik można również otrzymać, gdy pacjent przed wykonaniem testu zbyt długo pozostawał na czczo. Dlatego konieczne jest, aby pacjent na trzy dni przed wykonaniem testu odżywiał się normalnie. Zafałszowanie wyników może być także spowodowane przez leki: pigułki antykoncepcyjne, środki przeczyszczające i moczopędne, kortyzon, antybiotyki, preparaty hormonalne, duże ilości kofeiny, beta-blokery, inhibitory MAO, rezerpinę. Lista jest znacznie dłuższa, przytaczamy tylko niektóre przykłady. Cukrzyca i badania laboratoryjne Insulina i peptyd C Przy występowaniu nie wyjaśnionych spadków stężenia cukru we krwi oznaczanie poziomu insuliny we krwi pozwala na rozpoznanie nowotworu wytwarzającego insulinę. Stężenie peptydu C jest wskaźnikiem prawidłowego wytwarzania insuliny przez organizm. Wartości prawidłowe: Insulina: na czczo 8 do 24 j/l. Peptyd C: na czczo 1,1 do 3,6 j/l. Oznaczanie przeprowadza się w surowicy krwi. Co to jest insulina? Insulina jest jedynym hormonem powodującym obniżenie stężenia cukru we krwi. Reguluje magazynowanie glukozy w wątrobie i mięśniach, a także wchłanianie jej przez ściany komórkowe. W komórkach glukoza jest rozkładana (uzyskiwanie energii) lub zamieniana w substancję magazynową, glikogen. Dodatkowo insulina ma wpływ na rozłożenie potasu w organizmie. Ponadto jest ona jednym z najsilniejszych hormonów stymulujących syntezę białka. Niedobór insuliny prowadzi do cukrzycy (Diabetes mel-litus), nadmiaru cukru prostego we krwi, co niekorzystnie oddziałuje na czynność mózgu. Co to jest peptyd C? Insulina jest wytwarzana w trzustce jako proinsulina przez komórki wysp Langerhansa. Przy wydzielaniu jej do krwi od proinsuliny jest odszczepiany mały łańcuch białkowy. Łańcuch ten został nazwany peptydem C. A zatem na każdą cząsteczkę insuliny jest wytwarzana jedna cząsteczka peptydu C. Oznaczanie stężenia peptydu C jest informacją o intensywności syntezy insuliny w organizmie. Insulina podana z zewnątrz nie powoduje wzrostu stężenia peptydu C w surowicy krwi. Dzięki temu 172 można oznaczać wytwarzanie własnej, endogennej insuliny, nawet w czasie leczenia insuliną. Kiedy występuje obniżone stężenie insuliny i peptydu C? W cukrzycy typu I zbyt mało insuliny jest wydzielane do krwi. U osób z nadwagą i w cukrzycy typu II u pacjentów z nadwagą często stwierdza się podwyższone stężenie insuliny we krwi. Stężenie peptydu C jest porównywalne do wartości stężenia insuliny. Kiedy stwierdza się podwyższone stężenie insuliny i peptydu C? W nowotworach wytwarzających insulinę By rozpoznać tego rodzaju nowotwór, zazwyczaj stosuje się próbę głodową przez trzy dni. Wtedy, w regularnych odstępach czasu oznacza się stężenie insuliny i glukozy w surowicy. Człowiek zdrowy w badaniu wykazuje niskie wartości stężeń insuliny i glukozy. W przypadku nowotworu stwierdza się spadek stężenia glukozy poniżej 40 mg%. Poziom insuliny jest natomiast zmienny, ale przeważnie podwyższony. Hemoglobina Alc Oznaczenie hemoglobiny Alc daje lekarzowi możliwość kontroli stężenia cukru we krwi u pacjenta cukrzycowego leczonego w ostatnim miesiącu. Wartość prawidłowa: poniżej 6,0%. Oznaczenia przeprowadza się we krwi. Co to jest HbAlc? Jest to białko zmienione przez cukier znajdujący się we krwi. Prawdopodobnie niektóre z późnych następstw cukrzycy są wywoływane przez patologicznie zmienione biał- Hemoglobina Alc Cukier we krwi -* str. 167 173 aboratoryjne ko. Im wyższe jest stężenie cukru we krwi, tym bardziej jest zmodyfikowana cząsteczka białka. HbAlc powstaje w krwinkach czerwonych. Wartości stężeń zmodyfikowanej hemoglobiny mogą normalizować się dopiero przy prawidłowej syntezie komórek czerwonych. A więc, oznaczając stężenie HbAlc, uzyskujemy wgląd w przemianę materii w ciągu ostatnich czterech-sześciu tygodni. Co oznacza wartość liczbowa stężenia HbAXc? Stężenie poniżej 6% dowodzi, że badana osoba jest zdrowa, a cukrzyca jest doskonale ustawiona pod względem leczniczym. Wartość 6 do 7% dowodzi dobrego ustawienia cukrzycy. Inne wyniki oznaczeń wskazują na: HbA)c 7 do 8%: dobrze ustawiona cukrzyca, HbAic 8 do 9%: miernie ustawiona cukrzyca, HbAic 9 do 10%: źle ustawiona cukrzyca, ^ ponad 10%: bardzo źle ustawiona cukrzyca, pacjent bardzo zagrożony. Fruktozamina Podobnie jak HbAlc, oznaczanie fruktozaminy pozwala na ocenę ustawienia stężenia cukru we krwi. Dotyczy to ostatnich dwóch-trzech tygodni. Wartość prawidłowa: do 2,5 mmola DMF-1. Oznaczenie przeprowadza się we krwi. Co to jest fruktozamina? Fruktozamina jest trwałą ketoaminą powstałą w organizmie przy podwyższonym stężeniu cukru we krwi w wyniku reakcji przebiegającej bez udziału enzymów. Fruktozamina, podobnie jak i HbAic, jest długoterminowym wskaźnikiem ustawienia stężenia cukru we krwi. HbAic informuje nas Cukrzyca i badania L 174 o ustawieniu poziomu cukru we krwi w ciągu ostatnich czterech do sześciu tygodni, fruktozamina natomiast w czasie od 10 do 14 dni. Co oznacza zmienne stężenie fruktozaminy? Jeżeli wartość średnia fruktozaminy wynosi poniżej 2,0, to w ciągu ostatnich paru tygodni utrzymywał się prawidłowy poziom cukru we krwi. Wartości od 2,5 do 2,8 oznaczają dobrze jeszcze ustawione stężenie cukru we krwi w tym okresie. Wartości od 2,8 do 3,4 wskazują na raczej średnie ustawienie cukrzycy. Wartości powyżej 3,4 świadczą o złym ustawieniu cukrzycy. Konieczna jest zmiana leczenia. Fruktozamina Reumatyzm i badania laboratoryjne Pod nazwą „reumatyzm" rozumie się wiele schorzeń, których cechą wspólną jest to, że: pacjenci cierpią na bóle i ograniczenie ruchomości stawów. Dolegliwości mogą być wędrujące, skąd pochodzi nazwa choroby (rheuma - znaczy po grecku płynąć). Prawie co czwarty człowiek w Niemczech cierpi na reumatyzm. Prawie w 15% przyczyną rent chorobowych są dolegliwości stawowe. Chcemy tu omówić tylko kilka ważniejszych chorób reumatycznych. U ludzi starszych przeważają objawy reumatyczne ze zużycia (arthrosis), u młodszych - zmiany zapalne {arthritiś). Artrozy W starszym wieku prawie każdy człowiek cierpi na słabo nasilone dolegliwości związane ze zwyrodnieniem stawów {arthrosis). Chorobą stają się one wtedy, gdy dolegliwości się nasilają. Artrozy charakteryzują się stopniowym ścieraniem chrząstek pokrywających kości w obrębie stawów. Stopniowo proces ten doprowadza do tarcia kości o kość i powoduje ograniczenie ruchomości i bóle. Osoba chora najczęściej odczuwa bóle w czasie uruchomiania stawów, tzw. „zardzewiałe" stawy. W miarę poruszania się dolegliwości stawowe zmniejszają się. Na początku ruchu pacjent odczuwa „zesztywnienie" stawów. Jednak w czasie ruchu dłuższego lub przy nadmiernym przeciążeniu bóle znów się nasilają. Często w obrębie stawów słyszy się tarcie. Zmian zwyrodnieniowych stawów (arthrosis) nie stwierdza się za pomocą badań laboratoryjnych. Wyniki, które wykazują odchylenia w chorobach reumatycznych, w przypadku artroz pozostają prawidłowe. 9LI Choroby reumatyczne Spondyloartrozy Pod nazwą spondyloartroz, spondyloz i osteochondroz rozumiemy zmiany ze zużycia w obrębie kręgosłupa. Zmiany te występują głównie u osób w zaawansowanym wieku i często nie wywołują żadnych dolegliwości. Bóle grzbietu, które tak często odczuwamy, są wywołane głównie zaburzeniami napięcia mięśniowego (wady postawy, osłabienie mięśni) i nic nie mają wspólnego ze zwyrodnieniem stawów kręgosłupa. Spondyloartrozy występują najczęściej w odcinku szyjnym i lędźwiowym kręgosłupa. W przypadku zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa mogą występować bóle karku, ból głowy i dolegliwości w obrębie barków i ramion. W przypadku zajęcia odcinka lędźwiowego kręgosłupa pacjenci odczuwają przeważnie tępe bóle krzyża. Występują one zwykle po dłuższych przerwach spoczynku lub po większych wysiłkach. W tych przypadkach nie stwierdza się odchyleń w wynikach badań laboratoryjnych. Arthritis Spośród zapalnych schorzeń reumatycznych omówione zostaną postacie najczęstsze: Gorączka reumatyczna Gorączka reumatyczna jest następstwem zakażenia paciorkowcami (np. płonicy, zapalenia migdałków i gardła). Mniej więcej po dwóch tygodniach po chorobie bakteryjnej występuje ponownie gorączka. Dochodzi do zapalenia dużych stawów (barki, biodra, kolana). U co drugiego pacjenta występuje także zajęcie serca. W końcu rzadko, Krwinki białe ale może nastąpić uszkodzenie mózgu, nerek i zmiany -> str. 33 skórne (guzki reumatyczne). Białko W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższenie C-reaktywne liczby krwinek białych (leukocytów). Dochodzi do pod- -> str. 197 wyższenia stężenia białka C-reaktywnego, CRP, do pod- OB wyższenia OB, a w badaniu elektroforetycznym stwierdza -> str. 69 Reumatyzm i badania laboratoryjne Próba ASO się podwyższenie załamka alfa i gamma. Często, choć nie -> str. 214 zawsze, występuje podwyższenie miana antystreptolizyny 0 (badanie ASO). Pierwotnie przewlekłe zapalenie stawów Około 5% ludności świata jest atakowane przez tę rozpoczynającą się podstępnie chorobę. Kobiety zapadają na' nią trzykrotnie częściej niż mężczyźni. Pacjenci czują się ogólnie chorzy, zmęczeni, pocą się nadmiernie, szczególnie na dłoniach i podeszwach. Najsilniej zajęte są stawy palcowo-śródręczne i stawy śród-ręcza. Wczesnym ostrzeżeniem typowym dla choroby jest poranne uczucie sztywności palców. Nie jest to zależne od zimna. Jeżeli choroba nie jest właściwie leczona, następuje deformacja stawów i ich uszkodzenie czynnościowe. Białko W badaniach laboratoryjnych u co drugiego pacjenta C-reaktywne stwierdza się niedokrwistość (anemię). Krwinki białe nie są -»• str. 197 podwyższone albo liczba ich wzrasta tylko nieznacznie. W ostrym przebiegu choroby stale nawracającym po okre- Żelazo sach przerw stwierdza się zawsze podwyższenie stężenia -> str. 277 CRP i przyspieszenie OB. Stężenie żelaza we krwi w następstwie stanu zapalnego może być obniżone. Ważnym wskaźnikiem istnienia choroby reumatycznej jest występowanie czynnika reumatoidalnego. Może on potwierdzić rozpoznanie choroby lub ją wykluczyć. Jednak nie wszyscy pacjenci mają dodatni czynnik reumatoidalny. Czynnik ten jest dodatni u ok. 1% ludzi zdrowych. Znaczy to, że lekarz nie zdaje się wyłącznie na oznaczanie czynnika reumatoidalnego w przypadkku zaist-Przeciwciała nienia konkretnego podejrzenia. U ponad jednej trzeciej przeciwjądrowe pacjentów można wykryć przeciwciała przeciwjądrowe -> str. 182 i krążące kompleksy immunologiczne. Krążące Choroba Bechterewa kompleksy Choroba ta jest również określana nazwą Spondyloarthhtis immunologiczne ankylopoetka i występuje dziesięciokrotnie częściej u męż- -» str. 181 czyzn niż u kobiet. 178 Czynniki reumatoidalne Przeważnie dotyczy ona kręgosłupa. Pacjenci ogólnie czują się dobrze. Cierpią jednak na bóle kręgosłupa, a także odczuwają zesztywnienie stawów w okolicy krzyżowej. Są one szczególnie nasilone przy wstawaniu. W chorobie Bech-terewa jest znamienne postępujące usztywnienie kręgosłupa. Pacjenci przyjmują postawę zgięcia ku przodowi. Dla lekarza zdjęcia rentgenowskie wykazują zmiany typowe. Badania laboratoryjne: w fazie ostrej stwierdza się zawsze OB podwyższenie OB. Normalizuje się ono po wieloletnim -> str. 69 przebiegu (gdy choroba jest „zaleczona"), mimo że choroba utrzymuje się w dalszym ciągu. Drugim ważnym badaniem laboratoryjnym jest oznaczenie antygenu HLA-B-27 występującego u 95% chorych. Jest to wskaźnik biochemiczny, który jest dodatni u ok. 5% ludzi zdrowych. Wskazuje on na zagrożenie chorobami reumatycznymi, ale pozwala także rozpoznać choroby o charakterze przewlekle zapalnym w obrębie jelita. Dna moczanowa (Arthritis urica) To zaburzenie przemiany materii zalicza się także do kręgu chorób reumatycznych. Omówimy je w następnym rozdziale. Czynniki reumatoidalne Dodatni wynik oznaczenia czynników reumatoidalnych stwarza podejrzenie reumatycznego zapalenia stawów {Arthritis lub tzw. zespół Felty'ego). Wartość prawidłowa: Nie wykrywa się. Oznaczenie przeprowadza się w surowicy krwi. Co to są czynniki reumatoidalne? Są to przeciwciała, przeważnie klasy M, skierowane przeciwko własnym przeciwciałom, czyli immunoglobulinom klasy G, IgG. Występowanie ich może być, ale nie musi, 179 Reumatyzm i badania laboratoryjne dowodem istnienia procesu chorobowego w organizmie. Nie wiadomo także, czy czynniki reumatoidalne samoistnie wywołują chorobę, czy też są czynnikami towarzyszącymi schorzeniu. Co oznacza wykrycie czynników reumatoidalnych? Zespół Felty'ego Krwinki To ciężkie schorzenie charakteryzują głównie trzy gru-czerwone py objawów: reumatoidalne zapalenie stawów (Polyarth--> str. 21 ritis chronica, zajmujące liczne stawy), powiększenie Płytki krwi śledziony i niekiedy także zmniejszenie liczby erytrocytów -¦ str. 37 i trombocytów we krwi. Wydaje się, że zespół Fel-ty'ego jest jedyną chorobą nierozłącznie związaną z czynnikami reumatoidalnymi. Ujemny wynik oznaczania czynników reumatoidalnych (tj. niewykrycie ich we krwi) z pewnością wyklucza rozpoznanie zespołu Felty'ego. Reumatyczne zapalenie stawów Jest to pierwotnie przewlekłe zapalenie stawów. Jest to schorzenie szczególnie częste u kobiet. U dwóch trzecich do 90% chorych stwierdza się dodatni wynik badania na czynniki reumatoidalne. Wzmacniają one nasze rozpoznanie tej choroby, lecz nie są potwierdzeniem, albowiem u 10 do 35% chorych na to schorzenie wynik badania jest ujemny. Czynniki reumatoidalne u osób zdrowych Z wiekiem czynniki reumatoidalne mogą pojawiać się także u osób całkowicie zdrowych. W diagnostyce laboratoryjnej znalazły zastosowanie dwa testy: test Waaler-Ro-sego i lateksowy. Wśród osób zdrowych poniżej sześćdziesiątki wynik testu Waaler-Rosego jest dodatni u 0,25% przypadków, u osób powyżej sześćdziesiątki w 2%. Test lateksowy wypada dodatnio u 3% osób poniżej sześćdziesiątki i u 27% osób powyżej sześćdziesiątki. 180 Krążące kony Krążące kompleksy immunologiczne Występowanie krążących kompleksów immunologicznych jest chrakterystyczne dla szeregu schorzeń reumatycznych, może jednak mieć miejsce także w zakażeniach, przewlekłych stanach zapalnych i w niektórych chorobach nowotworowych. Wartość prawidłowa: poniżej 0,01 g/l. Oznaczenia przeprowadza się w surowicy krwi. Co to są krążące kompleksy immunologiczne? t Przez kompleksy immunologiczne rozumie się makrocząs-[teczki białkowe powstałe w wyniku reakcji antygenów łz przeciwciałami. Ich występowanie jest zawsze następstwem reakcji obronnej. Jeżeli związki te powstają w tak [wielkiej ilości, że nie mogą być dostatecznie rozkładane [przez „komórki żerne", krążą one w surowicy i można je wtedy oznaczać. Same kompleksy immunologiczne nie mają żadnego określonego zadania. Są w stanie uruchamiać dalsze mechanizmy obronne, np. aktywować układ dopełniacza. Występowanie kompleksów można obserwować po wielu zakażeniach. Ocena wyniku badania laboratoryjnego jest możliwa jedynie w tych przypadkach, gdy pacjent wykazuje objawy chorobowe pasujące do podejrzeń lekarza. Niekiedy bowiem kompleksy immunologiczne można stwierdzić u osób całkowicie zdrowych. Kompleksy immunologiczne mogą być szkodliwe dla organizmu, gdyż w rzadkich przypadkach mogą powodować miejscową martwicę tkanek, uszkodzenie naczyń krwionośnych i nerek. Duże znaczenie ma oznaczanie kompleksów immunologicznych przede wszystkim w kontroli przebiegu choroby, względnie dla kontroli leczenia. Zwiększone stężenie kompleksów antygen-przeciwciało stwierdza się w: oleksy immunologiczne Układ dopełniacza -> str. 195 181 ia laboratoryjne Chorobach reumatycznych Dotyczy to zarówno klasycznych chorób reumatycznych, jak i układowego liszaja rumieniowatego (Lupus erythema-todes), zespołu Felty'ego, choroby Bechterewa i choroby Reitera, w których regularnie stwierdza się ich występowanie. Zakażenia Podwyższone stężenie kompleksów immunologicznych mogą wywoływać zakażenia bakteryjne, wirusowe i pasożytnicze o ciężkim przebiegu. Kłębuszkowe zapalenie nerek (Glomerulonephritis) To schorzenie nerek jest klasycznym zespołem chorobowym związanym z obecnością krążących we krwi kompleksów. W jego przebiegu zaburzenie czynności nerek powoduje odkładanie się kompleksów immunologicznych w kłę-buszkach nerwowych. Nowotwory W przebiegu nowotworów złośliwych często stwierdza się występowanie kompleksów antygen-przeciwciało. Prawdopodobnie jest to reakcja układu odpornościowego na antygeny uwalniane przez nowotwór. Pozostałe schorzenia Choroba Crohna, Colitis ulcerosa, mukowiscydoza (Fib-rosis cystica), przewlekłe choroby wątroby. Przeciwciała przeciwjądrowe Wykrywa się je w całym szeregu schorzeń autoimmuno- logicznych. Brak tych przeciwciał wyklucza niektóre schorzenia, jak np. układowy liszaj rumieniowaty. Wartość prawidłowa: wynik ujemny. Oznaczenia przeprowadza się we krwi. Reumatyzm i badań 182 Przeciwciała przeciwjądrowe Co to są przeciwciała przeciwjądrowe? Są to przeciwciała skierowane przeciw różnym składnikom Lmmunoglobuliny jądra komórkowego. Mogą być zarówno przeciwciałami -> str. 204 klasy A, M, jak i frakcji G, czyli odpowiednio: IgA, IgM, igG. Co oznacza dodatni odczyn na przeciwciała przeciwjądrowe? Najczęściej badania wykonuje się w celu rozpoznania układowego liszaja rumieniowatego. Jest to choroba wywołująca bóle stawowe, gorączkę, powiększenie węzłów chłonnych i zaczerwienienie twarzy o układzie motyla (zajęcie nosa i policzków). Niekiedy atakuje także i inne narządy, płuca, wątrobę, nerki, mózg. Przeciwciała przeciwjądrowe wykrywa się także w wielu innych chorobach, w związku z czym ich swoistość jest ograniczona. Dla pacjentów, u których podejrzewamy układowy liszaj rumieniowaty, jedno jest ważne: jeżeli odczyn na te przeciwciała jest ujemny, to nie możemy postawić rozpoznania liszaja rumieniowatego. Dna moczanowa i badania laboratoryjne Dna moczanowa jest schorzeniem przemiany pośredniej puryn. Puryny są materiałem podstawowym do syntezy kwasów nukleinowych RNA i DNA, nosicieli informacji genetycznych w komórkach. Puryny są w organizmie rozkładane na kwas moczowy. Jeżeli mechanizm ten jest zaburzony, we krwi wzrasta stężenie kwasu moczowego, a jego kryształy odkładają się w tkankach. Dnę moczanową oznacza się też mianem pierwotnej hi-perurykemii (wzrost stężenia kwasu moczowego w moczu). Właściwa przyczyna tego zaburzenia metabolicznego nie jest znana. Im większy jest wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi, tym bardziej należy się liczyć z możliwością wystąpienia dny moczanowej. Wykazano, że wśród pacjentów z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego we krwi jedynie co dwudziesty cierpi na napady dny. Przy wartościach stężenia kwasu moczowego pomiędzy 7 i 7,9 mg/dl należy oczekiwać występowania dny w 10%. Przy stałym wzroście stężenia kwasu ponad 8 mg/dl co trzeci pacjent cierpi na dnę, przy stężeniu ponad 9 mg/dl praktycznie każdy pacjent ma napady dny moczanowej. Organami najczęściej atakowanymi przez dnę są stawy i nerki. Stawy są przez dnę systematycznie niszczone. W ostrej fazie występują ich obrzmienia, często zaczerwienienie, a we wszystkich przypadkach silne bóle. Dna najczęściej zaczyna się w obrębie paluchów. W tej części stopy dolegliwości mogą być tak silne, że pacjent nie jest w stanie znieść przykrycia stóp. Dłużej nie leczona dna powoduje stopniowe zniszczenie nerek. Dnę w badaniach laboratoryjnych charakteryzuje podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi i w mo-j czu dobowym. WI Dna łączy się często z innymi czynnikami ryzyka. I tak, większość pacjentów wykazuje nadwagę, nadciśnienie tętnicze, ma zaburzenia w przemianie pośredniej tłuszczów, stłuszczenie wątroby (alkohol!) lub cukrzycę. 1 Kwas moczowy Wzrastające stężenie kwasu moczowego we krwi i w moczu dobowym ponad wartość graniczną zwiększa ryzyko wystąpienia dny i kamicy nerkowej (kamienie moczanowe). Wzrost poziomu kwasu moczowego może być spowodowany zwiększonym jego wytwarzaniem lub zmniejszonym wydalaniem. Wartości prawidłowe: We krwi 2,5 do 6,5 mg/dl. W moczu dobowym 300 do 800 mg. Co to jest kwas moczowy? Kwas moczowy jest produktem rozkładu związków pury-nowych, które występują w materiale genetycznym RNA i DNA oraz w innych połączeniach, jako bezpośrednie przekaźniki energii (ATP, AMP, GMP). Część kwasu moczowego jest też przyjmowana przez organizm z pokarmu. Człowiek dorosły wydala w ciągu doby 400 do 800 mg kwasu moczowego, dwie trzecie przez nerki, jedną trzecią z kałem. Co oznacza podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi? Wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi może być związany z nadmiernym jego wytwarzaniem (zwiększenie syntezy), jak to ma miejsce w dnie (hiperurykemia pierwotna). Również w następstwie innych chorób następuje zmniejszone jego wydalanie lub zwiększone uwalnianie. Nadmierne spożywanie pokarmów bogatych w puryny, np. mięsa, a zwłaszcza podrobów, sprzyja podwyższeniu stężenia kwasu moczowego (hiperurykemia). Jednak przy- Kwas moczowy 185 f Dna moczanowa i badania laboratoryjne Krwinki czerwone -» str. 21 czyną schorzenia jest zmniejszone wydalanie kwasu moczowego u większej części pacjentów. Kwas moczowy jest wydzielany w kanalikach nerkowych. A zatem choroby nerek upośledzające czynność kanalików nerkowych prowadzą w sposób nieunikniony do wzrostu stężenia kwasu moczowego, gdyż ten produkt przemiany materii nie możej być dostatecznie wydalany z organizmu. Następujące stany patologiczne prowadzą do wzrostu stężenia kwasu^ moczowego we krwi i do zwiększonego wydalania z mc czem dobowym: Schorzenia z nadmiernym rozpadem komórek krwi, np. białaczki lub poliglobulia W schorzeniach tych stężenie kwasu moczowego we krwi może wzrastać ponad 20 mg/dl. W chemioterapii raka W przypadkach tych dochodzi do rozpadu tkanki nowo- Krwinki białe tworowej, co jest przyczyną wzrostu stężenia kwasu mo- -» str. 32 czowego do 50 mg/dl. Choroba alkoholowa Alkohol powoduje podwyższenie stężenia kwasu moczowego we krwi. Alkohol stymuluje wręcz wytwarzanie kwasu moczowego. Dlatego jednym z nakazów dietetycznych w dnie moczanowej jest ścisły zakaz spożywania alkoholu. Redukcja masy ciała W radykalnych kuracjach odchudzających można oczekiwać wzrostu stężenia kwasu moczowego we krwi ponad 10 mg/dl. Dlatego też w czasie kuracji głodowych należy oznaczać stężenie kwasu moczowego we krwi i w ra potrzeby obniżać go przez stosowanie odpowiednich lekóv 186 Interferencja leków Zmniejszone wydalanie kwasu moczowego obserwuje się jako niepożądane działanie niektórych leków: środków moczopędnych, leków przeciwgruźliczych. Niektóre choroby zmniejszają wydalanie kwasu moczowego: nadczynność przytarczyc i tarczycy, także choroby przebiegające z kumulacją glikogenu. Co oznacza obniżone stężenie kwasu moczowego? Działanie leków Należy tu wymienić przede wszystkim działanie leków obniżających stężenie kwasu moczowego we krwi. Mniej znany jest fakt, że przyjmowanie środków przeciwreumatycznych, Aspiryny i niektórych leków przeciwkaszlowych powoduje zwiększone wydalanie kwasu moczowego, obniżając jego stężenie we krwi. Inne choroby W niektórych schorzeniach wątroby i w raku stwierdza się niskie wartości stężenia kwasu moczowego. To samo dotyczy zatruć metalami ciężkimi i niektórych chorób nerek. W bardzo rzadkim schorzeniu, jakim jest ksan-turia, stężenie kwasu moczowego jest przeważnie niższe od 1 mg/dl. Co oznacza badanie stężenia kwasu moczowego w moczu dobowym? Oznaczanie bezwzględnego wydalania kwasu moczowego w moczu dobowym służy rozpoznaniu skłonności do powstawania kamicy nerkowej wapniowej i moczanowej. Podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi i zmniejszone wydalanie z moczem Występuje u niektórych pacjentów z dną (hiperurykemia pierwotna). Do tego stanu może prowadzić niewydolność nerek, niedobór płynów, przyjmowanie leków moczopędnych, zatrucie ołowiem lub choroby tarczycy. Kwas moczowy 187 Dna moczanowa i badania laboratoryjne Podwyższone stężenie we krwi i zwiększone wydalanie w moczu dobowym W tych przypadkach jest nasilone wytwarzanie kwasu moczowego lub rozpad tkanek w niektórych procesach chorobowych. Występuje to u części chorych na dnę moczanową, w niektórych przypadkach kamicy nerkowej (kamienie wapniowo-moczanowe), a także w niektórych stanach niedoborów enzymatycznych, w chemioterapii raka. Obniżone stężenie kwasu moczowego we krwi i wydalanie z moczem Połączenie to występuje w rzadkich przypadkach ksanturii (ze skłonnością do powstawania kamieni nerkowych), w ciężkich chorobach wątroby, jak również w czasie leczenia Allopurinolem (lek stosowany w dnie). Zaburzenia przemiany pośredniej tłuszczów i badania laboratoryjne Zaburzenia przemiany pośredniej substancji lipidowych, jak np. cholesterol, są w organizmie przyczyną takich chorób, jak miażdżyca naczyniowa. Zaburzenia przemiany pośredniej tłuszczów są czynnikiem ryzyka w najcięższych zaburzeniach ukrwienia najważniejszych narządów: serca (zawał serca), mózgu (udar mózgu), nerek (niewydolność nerkowa). Zmiany miażdżycowe powstają we wszystkich naczyniach krwionośnych, w związku z czym mogą występować problemy w obrębie kończyn. Następstwa stwardnienia naczyń krwionośnych (Athero-sclerosis, Arteriosclerosis), obok raka, należą do najczęstszych przyczyn zgonów w Europie Zachodniej. W krajach wysoko uprzemysłowionych wszyscy ludzie są poddani działaniu klasycznych już czynników powodujących uszkodzenie przemiany pośredniej tłuszczów, którymi są: niewłaściwe odżywianie, nadwaga, stres i brak (niedobór) aktywności ruchowej. Obliczono, że obniżenie stężenia cholesterolu we krwi o 1% obniża o 2% ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej, której podstawową przyczyną jest zwężenie jednej z dwóch tętnic zaopatrujących mięsień sercowy w krew, co stanowi punkt wyjściowy powstania zawału mięśnia sercowego. Przez zastosowanie rozsądnej diety można uniknąć ok. 50% wszystkich zawałów serca. Omówimy teraz dokładniej cholesterol i triglicerydy. 189 Zaburzenia przemiany pośredniej tłuszczów i badania laboratoryjne Cholesterol Prawdopodobnie najważniejszym czynnikiem ryzyka zwężenia naczyń krwionośnych przez złogi jest podwyższenie poziomu cholesterolu we krwi. Jest to główny punkt wyjściowy powstawania zawału serca, udaru mózgowego, niewydolności nerek i ciężkich zaburzeń ukrwie-nia w obrębie kończyn i innych tkanek organizmu. Wartość prawidłowa: cholesterol całkowity poniżej 200 mg% (jest to zależne od wieku). Oznaczenie wykonuje się w surowicy lub we krwi. Prawidłowe stężenie cholesterolu zależy od wieku, a także od zawartości cholesterolu w lipoproteinach HDL, tzw. „dobrego" cholesterolu. U osób poniżej 20 lat stężenie cholesterolu całkowitego wynosi poniżej 170 mg%. Przy stężeniu 185 mg% występuje niewielkie ryzyko. Wzrasta ono w miarę podwyższania się stężenia cholesterolu we krwi. U osób powyżej 30. roku życia stężenie cholesterolu po wino wynosić poniżej 200 mg%. Przekroczenie wartości 250 mg% stwarza istotne zagrożenie. Występuje tu istotne zagadnienie, a mianowicie stężenie „dobrego" cholesterolu HDL. Frakcję lipoproteinową HDL według najnowszych badań naukowych uznaje się za czynnik ochronny w rozwoju miażdżycy naczyń. HDL do pewnego stopnia zapobiega wiązaniu „złego" cholesterolu, przez błonę wewnętrzną naczyń krwionośnych, którego nośnikiem są LDL. Prawdopodobnie HDL jest w stanie uruchamiać cholesterol związany w naczyniach krwionośnych. Stężenie frakcji HDL w zasadzie powinno wynosić 35 mg%. Jednak w ocenie zagrożenia miażdżycą naczyń krwionośnych jest ważny następujący stosunek: wartość ilorazu stężenia cholesterolu całkowitego i stężenia lipo-protein HDL w przeliczeniu na mg% cholesterolu w nich zawartego powinna być równa lub mniejsza od 5. 190 T1 , Cholesterol całkowity, mg% Iloraz ryzyka = ———-—-—---------------—— 3 } HDL-cholesterol, mg% Oznacza to, że u osób ze stężeniem cholesterolu całkowitego 230 mg% nie należy się obawiać powikłań, jeżeli stężenie HDL wynosi 55 mg%. Iloraz w tym przypadku wynosi poniżej 4. Jeżeli jednak w tych samych warunkach stężenie lipoprotein HDL wynosi tylko 29 mg%, wartość ilorazu jest podwyższona do 8 i jest zdecydowanie niekorzystna. W tym przypadku lekarz powinien zalecić odpowiednią dietę. Co to jest cholesterol? Cholesterol jest substancją lipidową, niezbędnym składnikiem komórek organizmu. Jest substancją wyjściową do syntezy wielu hormonów, np. hormonów płciowych, kor-tyzonu. Nie należy go zatem określać mianem substancji „złej". Cholesterol jest w organizmie wchłaniany w jelicie z pokarmów (podroby, skorupiaki, jaja, większość tłuszczów pochodzenia zwierzęcego). Jednakże głównie jest on wytwarzany w wątrobie. Większa część cholesterolu jest przekształcana we krwi we frakcji LDL, mniejsza część w lipoproteiny HDL i VLDL. Zawartość cholesterolu całkowitego we krwi jest zależna od pożywienia i wieku. W dużej części wielkość ta jest uwarunkowana genetycznie. Na stężenie cholesterolu we krwi oddziałują niektóre leki i aktywność fizyczna. Co oznacza podwyższone stężenie cholesterolu we krwi? U ludzi ze stężeniem cholesterolu całkowitego we krwi poniżej 170 mg% niezwykle rzadko występuje zawał serca. Ryzyko narasta początkowo powoli przy stężeniu ponad 200 mg%. Jest ono duże przy wartości 300 mg% i maksymalnie wysokie przy stężeniu 400 mg%. W niektórych rzadkich schorzeniach stężenie cholesterolu całkowitego we krwi może przekraczać 1000 mg%. Bez leczenia pacjenci ci giną już w wieku dziecięcym z powodu zawału serca. Cholesterol 191 ny pośredniej tłuszczów i badania laboratoryjne HDL i LDL Frakcje HDL i LDL są to najważniejsze lipoproteiny krwi, bogate w cholesterol. Lipoproteiny te zbudowane są z cholesterolu, fosfolipidów i triglicerydów, które są otoczone otoczką białkową. Te białka (apolipoproteiny) mają różnorodny skład i pełnią ważną rolę w diagnostyce zaburzeń przemiany pośredniej tłuszczów. Jednak w rutynowym laboratorium ich oznaczanie przeprowadza się rzadko. HDL odgrywa rolę czynnika ochronnego, LDL natomiast jest frakcją aterogenną w miażdżycy naczyń, istotnym czynnikiem ryzyka. Przy nadmiernej podaży cholesterolu pokarmowego lipoproteiny LDL odkładają się w błonie wewnętrznej naczyń krwionośnych, lipoproteiny HDL natomiast są w stanie uruchamiać cholesterol już odłożony w ścianie naczyniowej, zapobiegają także odkładaniu się go w naczyniach. Lepszym określeniem stopnia zagrożenia rozwoju miażdżycy niż oznaczanie stężenia cholesterolu całkowitego jest oznaczanie HDL i LDL. Im większe stężenie frakcji LDL, tym większe ryzyko. Im wyższe stężenie HDL, tym korzystniejsza jest sytuacja. Jednak przy ogólnie bardzo wysokim stężeniu frakcji LDL nie jest możliwe zmniejszenie ryzyka zawału serca przez podwyższenie stężenia HDL. Należy dążyć w tym przypadku do obniżenia stężenia cholesterolu całkowitego we krwi. Stężenie frakcji lipoproteinowej HDL można zwiększyć przez regularne uprawianie sportów wytrzymałościowych, takich jak jogging, jazda na rowerze, pływanie, długodystansowe biegi narciarskie oraz pozbycie się nałogu palenia. W diecie tłuszcze zwierzęce należy zastąpić olejami roślinnymi (jedyny wyjątek stanowi olej kokosowy, którego należy unikać). Zalecane jest także spożywanie chudych ryb. Niskie stężenie lipoprotein LDL we krwi oznacza niewielkie niebezpieczeństwo zawału serca, udaru mózgu, niewydolności nerek, nadciśnienia itd. Natomiast przy niskim stężeniu HDL we krwi ryzyko wzrasta wyraźnie. Zaburzenia przemiał 192 Triglicerydy Triglicerydy są zwane również tłuszczami obojętnymi. Nie mają tak dużego związku z miażdżycą naczyń jak cholesterol. Ale w niektórych chorobach przemiany materii, np. w cukrzycy, oznaczanie ich stężenia w surowicy krwi jest pomocne w ocenie przemiany materii w danej chwili. Wartości prawidłowe: poniżej 150 mg%, wartość graniczna do 200 Co to są triglicerydy? Triglicerydy są związkami alkoholu glicerolu i kwasów tłuszczowych. Są wysokokalorycznymi nośnikami energii. Triglicerydy są nierozpuszczalne w wodzie, we krwi są transportowane jako lipoproteiny. Pośrednio wzrost ich stężenia wskazuje na zagrożenie miażdżycą, jednakie podwyższenie wybiórcze samych triglicerydów nie stanowi dostatecznego dowodu. Złe ustawienie terapeutyczne chorób przemiany materii odzwierciedla się stężeniem triglicerydów. Kiedy stwierdza się podwyższone stężenie triglicerydó w ? W chorobach przemiany materii Największy wzrost stężenia triglicerydów występuje w zaburzeniach wrodzonych. W tych przypadkach gołym okiem stwierdza się mleczne zmętnienie surowicy. Stwierdza się ponadto dodatkowe złogi substancji tłuszczowych w skórze, tzw. kępki żółte, xanthoma. W innych chorobach podstawowych Cukrzyca, nadwaga, dna moczanowa, nadciśnienie tętnicze, choroby wątroby i nerek, niedoczynność tarczycy, zapalenie trzustki, przewlekły alkoholizm. Stężenie triglicerydów szybko obniża się w miarę poprawy przemiany materii, przez zastosowanie rozsądnej diety (z wyłączeniem słodyczy i potraw mącznych), redukcji masy ciała i ograniczenia spożycia alkoholu. Triglicerydy 193 Stany zapalne i badania laboratoryjne W wielu dziedzinach medycyny w ostatnich latach obserwuje się ogromny postęp. W szczególności dotyczy to mechanizmów obronnych organizmu. Określenie „układ immunologiczny" zna każdy człowiek przynajmniej od chwili rozpowszechnienia się AIDS. W tym rozdziale mamy zamiar w sposób uproszczony omówić najważniejsze procesy zachodzące w przebiegu zakażeń. Nasz organizm znajduje się w stałym konflikcie z niezliczonymi drobnoustrojami chorobotwórczymi. Gdyby nasz organizm nie miał skutecznych mechanizmów obronnych, człowiek nie przeżyłby nawet kilku dni. Bakteriom chorobotwórczym przeciwdziałają bardzo skutecznie mechanizmy i struktury anatomiczne. Pierwszą przeszkodą jest skóra i błony śluzowe. Skóra zawiera kwasy tłuszczowe i warstwę łoju. Stanowią one trudną do pokonania barierę dla mikroorganizmów (bakterii). Komórki stare i niezdolne do pełnienia funkcji ulegają złuszczeniu. W ten sposób skóra może wyrównywać mniejsze uszkodzenia. Zarazki przyjmowane z pożywieniem w dużej części są zabijane w żołądku przez stężony kwas solny. Jeżeli przejdą przez żołądek, są rozkładane i trawione przez soki trawienne trzustki i jelita. Następuje zahamowanie ich rozmnażania. Dodatkowo w jelicie występują drobnoustroje pożyteczn dla naszego organizmu. Ich obecność nie tylko, że przeszkadza nikomu, ale te „dobre" mikroorganizmy pomocne w trawieniu i spełniają jeszcze inne pożytec funkcje. Na przykład zapobiegają rozrastaniu się w tach bakterii chorobotwórczych. W każdym razie te „doł; re" bakterie zapobiegają występowaniu zachorowań. Śh zówki są pokryte innymi substancjami ochronnymi, np 194 immunoglobuliną A. Tę osłonę można określić mianem antybiotycznej warstwy ochronnej. Jeżeli bakteria, wirus lub inny „nieprzyjaciel" pokona barierę ochronną błony śluzowej lub skóry, czekają nań inne przeszkody we krwi. W krótkim czasie zarazki zostają rozpoznane i pożarte przez patrolujące krwinki białe. Po uwolnieniu pewnych substancji przekaźnikowych, ze szpiku kostnego są mobilizowane dalsze krwinki białe (szczególnie monocyty i granulocyty). Zarazki chorobotwórcze wywołują zawsze stan zapalny. Krwinki białe są przyciągane do ogniska stanu zapalnego za pośrednictwem bardzo złożonych procesów chemicznych i przenikają przez ściany naczyń krwionośnych. Następnie atakują bakterie, niszczą je i usuwają z organizmu. Wszystkie te procesy są sterowane przez liczne substancje chemiczne. Wyjaśniamy nieco dokładniej trzy często wymieniane pojęcia. Układ dopełniacza Pod tą nazwą rozumie się współpracę jedenastu różnych białek. Układ ten przez celowe współdziałanie może aktywować inne układy białkowe i powodować, że zabijają lub przynajmniej osłabiają bakterie. Na przykład układ dopełniacza uruchamia czynność im-munoglobulin. Może on neutralizować (unieszkodliwiać) wirusy, uszkadzać ściany bakterii lub zmieniać inne ciała obce w ten sposób, że łatwiej ulegają one strawieniu przez krwinki białe. Układ siateczkowo-śródblonkowy To trudne pojęcie oznacza bardzo aktywny układ obronny organizmu. We krwi krążą większe komórki krwi zwane makrofagami, tzw. „komórki żerne". Pochodzą one z wątroby, śledziony, węzłów chłonnych i płuc. Te komórki krwi są w stanie pochłonąć i przetransportować mikroorganizmy wędrujące w organizmie. Mianem układu siatecz- Układ dopełniacza \. Monocyty -> str. 42 Granulocyty -» str. 39 195 Białka fazy ostrej W każdym stanie zapalnym, niezależnie od tego, czy jest on wywołany zniszczeniem tkanek, czy infekcją, występują zmiany we wzorze białkowym krwi. Większość tych białek wywodzi się z wątroby i pierwsze w reakcji obronnej zabijają szkodliwe cząstki i ciała obce, przygotowują je do rozkładu lub wspierają inne mechanizmy obrony organizmu. 1 Stany zapalne i badania laboratoryjne kowo-śródbłonkowego obejmuje się wszystkie narządy biorące udział w obronie. Reakcje immunologiczne Najważniejszymi komórkami obrony immunologicznej są limfocyty T i B. Komórki te wymieniają informacje pomiędzy sobą i innymi komórkami krwi (granulocyty, mo-nocyty). Limfocyty Limfocyty B wytwarzają swoiste przeciwciała (immuno--> str. 43 globuliny) mające wielkie znaczenie w niszczeniu pewnych zarazków chorobotwóczych. Limfocyty T czuwają i sterują czynnością makrofagów komórek żernych, monocytów i limfocytów B. Diagnostyka laboratoryjna Obok objawów klinicznych istnieje cały szereg parametrów laboratoryjnych, za pomocą których można rozpoznać stan zapalny. Nie mają one cech swoistych. Oznacza to, że ich wystąpienie (lub podwyższenie wartości) dowodzi tylko, że gdzieś w organizmie toczy się proces zapalny, nie daje natomiast informacji o umiejscowieniu stanu zapalnego ani jego przyczynie. Niektóre parametry pozwalają wnioskować o rodzaju drobnoustrojów (bakterie, wirusy itd.). Immuno- Za pomocą immunoglobulin i niektórych przeciwciał moż- globuliny na rozpoznać istnienie zakażenia. -* str. 204 Badania laboratoryjne pozwalają również rozpoznać choroby z niedoboru immunologicznego lub nadmiernych odczynów immunologicznych. 196 Białko C-reaktywne Białka fazy ostrej narastają w ciągu pierwszych dwóch dni lub nawet kilku godzin bardzo szybko. Obok objawów typowych dla zapalenia (gorączka, ból, obrzęk i zaczerwienienie, podwyższona wartość OB, zwiększenie liczby krwinek białych, zmieniony wzór elektroforetyczny białek surowicy), białka fazy ostrej informują nas dokładniej o rodzaju i rozmiarze zapalenia. W zapaleniach przewlekłych lub gdy organizm wytwarza przeciwciała, występują zmiany w stężeniu immunoglobulin. Istnieją następujące białka fazy ostrej: ¦ CRP (białko C-reaktywne), ¦ alfa-1-anty trypsyna, ¦ fibrynogen, ¦ haptoglobina, ¦ ceruloplazmina, ¦ dopełniacz C3. Ograniczymy się do omówienia najczęściej oznaczanych białek: CRP i alfa-1-antytrypsyny. Białko C-reaktywne (CRP) CRP jest ważnym parametrem laboratoryjnym informującym nas o istnieniu i rozmiarze stanu zapalnego. Wartość jego jest szczególnie podwyższona w zapaleniach pochodzenia bakteryjnego. Wartość prawidłowa: do 10 mg/l. Oznaczenie przeprowadza się we krwi. Jaką funkcję pełni CRP? Białko C-reaktywne należy do białek fazy ostrej. Jest zatem pierwszym etapem obrony po wniknięciu zarazków do organizmu. Jest to białko uwalniane w procesach zapalnych i blokujące zarazki. Fibrynogen -> str. 55 Ceruloplazmina ~* str. 283 197 badania laboratoryjne W przeciwieństwie do reakcji immunologicznych (wytwarzanie swoistych przeciwciał zwalczających zarazki) ten układ obronny jest całkowicie nieswoisty, a zatem zasadniczo skierowany przeciwko wszystkim zarazkom. CRP jest wytwarzane w wątrobie i występuje w bardzo niewielkich stężeniach. Przyjmuje się, że komórki obronne, monocyty i ma-krofagi w stanach zapalnych wytwarzają określone substancje. Są to: interleukina 1, interleukina 6 i czynnik martwicy nowotworów. Substancje te pobudzają rozmaite komórki układu obronnego. Sprzyjają one występowaniu gorączki, przez co ulega zahamowaniu wzrost niektórych mikroorganizmów. Gorączka nie jesł chorobą, lecz reakcją obronną organizmu. Interleukiny są również odpowiedzialne za powstawanie CRP w wątrobie. CRP przykleja się do zewnętrznych ścian bakterii i powoduje ich uszkodzenie. W ten sposób przygotowuje bakterie do niszczenia przez makrofagi. Reakcja ta może rozpocząć się w ciągu godzin. W ten sposób organizm hamuje rozmnażanie się bakterii w szczególnie niebezpiecznej fazie początkowej i zyskuje czas do uruchomienia obrony im-uno- munologicznej polegającej na wytwarzaniu immunoglobu-iliny lin, swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko zaraz-204 kom. W ciężkich zakażeniach stężenie białka C-reaktywnego może wzrastać w ciągu jednego dnia ponad tysiąckrotnie. Przy uszkodzeniu tkanek rozpadają się komórki własne organizmu i w ten sposób uwalniają się substancje toksyczne. Są one niejako blokowane przez CRP (odtruwane) i przygotowywane do „uprzątnięcia". W fazie końcowej procesu zapalnego, np. w czasie skutecznego leczenia antybiotykami, jeśli zarazki były bakteriami, stężenie CRP obniża się stosunkowo szybko. Przez oznaczanie poziomu CRP można zatem do pewnego stopnia ocenić skuteczność zastosowanego leczenia. 861 •jjs <- iqo]8 lutuj 1 iUJDĆDZ Ć Kiedy występuje podwyższone stężenie CRP? Podwyższone stężenie białka C-reaktywnego występuje we wszystkich zapaleniach ostrych. Ze wszystkich wskaźników diagnostyki laboratoryjnej stanu zapalnego najszybciej wzrasta stężenie CRP, może ulec podwyższeniu jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych choroby. Prawidłowe stężenie CRP wyklucza istnienie ostrej infekcji bakteryjnej. W schorzeniach przewlekłych podwyższenie poziomu CRP nie występuje lub jest ono nieznaczne. Stężenie CRP poniżej 10 mg/l nie ma żadnego znaczenia diagnostycznego. Stężenie białka C-reaktywnego mieszczące się pomiędzy 10 i 100 mg/l występuje w: ¦ lekkich zakażeniach bakteryjnych (zapalenie oskrzeli, nieżyt pęcherza moczowego, małe stany ropne itp.), ¦ po operacjach, urazach, zawale serca, ¦ w ciężkich zakażeniach wirusowych, ¦ w chorobach reumatycznych, ¦ w gruźlicy, sarkoidozie. Stężenie CRP powyżej 100 mg/l wskazuje na: ¦ ciężkie zakażenie bakteryjne, posocznicę (Sepsis), m stan po ciężkich operacjach, ¦ głębokie zakrzepy żył podudzi, ¦ niektóre schorzenia reumatyczne w fazie ostrej, ¦ chorobę Crohna. Białko C-reaktywne 199 tdania laboratoryjne Alfa-1 -anty trypsy na Jest to również jedno z białek fazy ostrej, którego stężenie wzrasta w zapaleniach. Jego znaczenie dotyczy jednak głównie stanów niedoborowych. Wartość prawidłowa: 190 do 350 mg/l. Oznaczenie przeprowadza się w surowicy. Co to jest alfa-1-antytrypsyna? Jest to enzym, który może znosić działanie innych enzymów rozszczepiających białko. Jest wytwarzany w wątrobie, także w makrofagach płuc i monocytach. Alfa-1-antytrypsyna zapobiega rozpadowi własnych tkanek organizmu. W przeciwnym razie w procesie obrony organizmu przeciw zarazkom chorobotwórczym tkanka uległaby samozniszczeniu. Przy braku tego enzymu przeważałoby działanie enzymów proteolitycznych. W tym przypadku mogłyby powstać rozległe, masywne uszkodzenia narządów. Oznaczenie alfa-1-antytrypsyny przeprowadza się w przypadku podejrzenia wrodzonego jej niedoboru, w chorobach dziedzicznie uwarunkowanych. Obniżenie stężenia wskazuje na wrodzone schorzenie niedoborowe. Ludzie wykazujący niedobór są szczególnie podatni na niektóre choroby wątroby i płuc. I tak na przykład ocenia się, że 2% pacjentów z rozedmą płuc cierpi na ten defekt enzymatyczny. Szczególnie zagrożeni są w tych przypadkach palacze tytoniu. Co oznacza podwyższone stężenie alfa-1 -antytrypsyny? Aktywność alfa-1 -antytrypsyny jest podwyższona 2-5-kro-tnie we wszystkich procesach zapalnych. Oznaczenia jej aktywności nie stosuje się w diagnostyce zapaleń. Stany zapalne i bc 200 Fosfoheksoizomeraza (PHI) Fosfoheksoizomeraza (PHI) Oznaczenie aktywności tego enzymu może służyć do różnicowania zapaleń mózgu pochodzenia bakteryjnego i innych typów zapaleń. Czasami posługujemy się tym oznaczeniem w kontroli przebiegu niektórych nowotworów złośliwych. Wartości prawidłowe: Surowica 15 do 67 j/l. Płyn mózgowo-rdzeniowy do 6 j/l. Oznaczenia przeprowadza się w surowicy i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Jaką funkcję pełni PHI? Jest to enzym występujący w cytoplazmie komórek wszystkich tkanek. Odgrywa on rolę w przemianie pośredniej glukozy. Przenikanie enzymu poza komórki może następować przy uszkodzonych błonach komórkowych. Co oznacza podwyższona aktywność PHI? Choroby wątroby Wszystkie choroby wątroby mogą przebiegać ze wzrostem aktywności tego enzymu. Na przykład w zapaleniach wątroby aktywność może przekraczać 1000 j/l. Choroby mięśni W urazach mięśni, w ich zniszczeniach i w zawale mięśnia sercowego, w zależności od masy uszkodzonego mięśnia, aktywność enzymu może wzrosnąć ponad 1000 j/l. Niedokrwistość hemolityczna mesferocytowa W niedokrwistości spowodowanej niedoborem witaminy Witamina B12 B,2 i kwasu foliowego stwierdza się wzrost aktywności i kwas foliowy PHI. str. 299 201 badania laboratoryjne Nowotwory złośliwe Oznaczenia aktywności PHI nie stosuje się jako testu diagnostycznego nowotworów. Co prawda u 80% pacjentów z rakiem płuca, z zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego, z rakiem sutka i u większości pacjentów z przerzutami nowotworu do wątroby aktywność fosfohe-ksoizomerazy jest podwyższona, lecz testu nie należy stosować we wczesnej diagnostyce. W rozległych nowotworach oznaczenie aktywności tego enzymu może nas informować o reakcji guza na stosowane leczenie. Aktywność przekraczająca 100 j/l wskazuje na dużą masę nowotworu. Po zastosowaniu skutecznego leczenia farmakologicznego lub operacyjnego aktywność spada poniżej 100 j/l. Bakteryjne zapalenie opon mózgowych W tych przypadkach poziom aktywności fosfoheksoi-zomerazy przekracza 50 j/l. Jeżeli wartość jest niższa, należy myśleć o zapaleniu wirusowym lub gruźliczym. Inne Podwyższoną aktywność PHI od 100 do 200 j/l obserwuje się w zawale płuca, w zapaleniu płuc, w zawale nerki i zapaleniu trzustki. Słany zapalne i i Choroby zakaźne i badania laboratoryjne O zakażeniu mówi się, gdy drobnoustroje, zwane także mikroorganizmami, jak na przykład bakterie, wirusy, grzyby itd., przenikają do organizmu żywiciela (makro-organizmu). Rozmnażając się w organizmie gospodarza, mogą wywoływać szkody. Dopiero wtedy jest usprawiedliwione pojęcie choroby zakaźnej, infekcja nie musi bowiem prowadzić bezwarunkowo do choroby. Powstanie choroby zależy od różnych okoliczności: od wydolności układów odpornościowych, od ilości drobnoustrojów przenikających do organizmu, od gotowości drobnoustrojów do rozmnażania. Im bardziej masywna jest inwazja, tym bardziej niebezpiecznie przedstawia się sytuacja. W zależności od wymienionych okoliczności ten sam drobnoustrój może w dwóch różnych organizmach wywoływać zupełnie odmienne zespoły objawów klinicznych. W jednej grupie infekcja przechodzi nie zauważona, w drugiej grupie występuje choroba niebezpieczna dla życia. Dzieje się to w przypadkach, gdy zaatakowany organizm nie potrafi dostatecznie się bronić. Obecnie na przykład bakterie poddają się leczeniu antybiotykami, ale nie mamy skutecznego środka do zwalczania zakażeń wirusowych. Jednak chorobom wirusowym możemy zapobiegać przez wykonane we właściwym czasie szczepienia. Z ogromnej liczby możliwych infekcji wybraliśmy tylko kilka przykładów, które omówimy dokładniej, ale po kolei. 203 badania laboratoryjne ^^ Immunoglobuliny Immunoglobuliny są to białka odpornościowe o właściwościach przeciwciał, tzn. białka zdolne do wiązania cząsteczek antygenu w wielkie nierozpuszczalne kompleksy. Odgrywają one decydującą rolę w obronie przeciwko zakażeniom. Ich niedobór powoduje niewydolność odpornościową, która charakteryzuje się występowaniem przewlekłych procesów zapalnych w organizmie. Wartości prawidłowe w surowicy: IgA: 92 do 207 jm/ml względnie 8,0 do 18 g/l. IgE: 0,0003 mg/ml. IgG: 54 do 264 jm/ml względnie 0,9 do 4,5 g/l. IgM: 69 do 322 jm/ml względnie 0,6 do 2,5 g/l. Oznaczenia wykonuje się w surowicy, niekiedy także w płynie mózgowo-rdzeniowym. Płyn mózgowo--rdzeniowy uzyskuje się przez nakłucie lędźwiowe. Można też wykonać badanie łez, śliny i soku jelitowego. Co to są immunoglobuliny? B Immunoglobuliny są białkami wytwarzanymi przez limfocyty B i komórki plazmatyczne. Każda immunoglobulina pasuje dokładnie do swoistego antygenu, podobnie jak klucz do zamka. Natomiast antygenami są substancje obce dla organizmu. Mogą one być szkodliwe, jeśli nie zostaną zniszczone (bakterie, wirusy, pasożyty itd.). Immunoglobuliny chronią organizm przed drobnoustrojami, takimi właśnie jak bakterie, wirusy i wielokomórkowce. Drobnoustroje te są rozpoznawane przez organizm i niszczone przez skierowane przeciw nim przeciwciała. Oznacza to, że immunoglobuliny nie atakują zarazków bez wyboru, lecz działają swoiście, co oznacza, iż przeciw każdemu antygenowi występuje całkowicie swoiste przeciwciało. Przeciwciała (immunoglobuliny) osadzają się na powierzchni zarazków, powodując ich porażenie, zabicie i przygotowując je do dalszego rozkładu przez komórki obronne. Choroby zakaźne i Limfocyty i -> str. 45 204 lmmunoglobuliny W niektórych procesach chorobowych wytwarzanie immunoglobulin odgrywa dużą rolę. Tak na przykład, własny system obronny organizmu przeciw rakowi współdziała w rozkładaniu produktów rozpadu, powstających w organizmie. W chorobach autoimmuno-logicznych, przez niewłaściwe procesy regulacyjne, im-munoglobuliny zamieniają się z przyjaciela we wroga. W tych przypadkach nie odróżniają one własnych tkanek od ciał obcych. Nagle zaczynają z taką samą gwałtownością atakować własne komórki i struktury organizmu. W organizmie występują immunoglobuliny różnych klas, odpowiednio: IgA, IgM, IgG, IgE. IgG i IgA można podzielić na podgrupy. Immunoglobuliny M IgM są białkami odpornościowymi fazy wczesnej obrony organizmu (pierwotna reakcja immunologiczna). Są one wytwarzane jako pierwsza odpowiedź immunologiczna i mogą powstawać nawet u noworodków; są wytwarzane już w tydzień po zakażeniu. Są to immunoglobuliny o największej masie cząsteczkowej i w części są związane z lim- Limfocyty focytami. -» str. 43 Po połączeniu się z antygenem IgM mogą aktywować Układ układ dopełniacza. Jest to niezwykle skomplikowany dopełniacza układ obronny organizmu. Utrzymuje on w gotowości -> str. 195 układ zwalczania i niszczenia drobnoustrojów chorobotwórczych. Po przebyciu infekcji IgM znikają z surowicy w ciągu kilku miesięcy. Immunoglobuliny G Około 2/3 immunoglobulin w surowicy stanowią IgG. Pojawiają się w surowicy dopiero w kilka dni po IgM, lecz można je oznaczać przez całe życie. Utrzymywanie odpowiedniego poziomu IgG jest zadaniem komórek przypominających. Są to limfocyty B występujące w węzłach chłonnych, w śledzionie lub pozostałych narządach limfatycznych (migdałki podniebienne, wyros- 205 i badania laboratoryjne tek robaczkowy). Przy powtórnym zakażeniu znanym zarazkiem prowadzą do jego identyfikacji i do wytwarzania większych ilości immunoglobulin. Immunoglobuliny G są białkami odpornościowymi fazy późnej zakażenia. Podobnie jak IgM, mogą aktywować układ dopełniacza. Mogą także przechodzić przez łożysko i dzięki temu warunkują odporność płodu i noworodka na zakażenia. Immunoglobuliny A IgA stanowią 10 do 15% immunoglobulin surowicy. Są określane mianem immunoglobulin wydzielniczych, gdyż występują w różnych wydzielinach organizmu: łzy, ślina itd. Stanowią antybiotyczny płaszcz ochronny skóry i błon śluzowych. Mają działanie przeciwwirusowe, gdyż zapobiegają wiązaniu się wirusów z błonami śluzowymi przewodu pokarmowego i układu oddechowego. Immunoglobuliny E IgE są białkami odpornościowymi odgrywającymi rolę w odczynach alergicznych i w zwalczaniu zarazków wielokomórkowych (pasożyty, robaki itd.) IgE występują w skórze i na błonach śluzowych. W kontakcie z antygenem („nieprzyjacielem") następuje uwalnianie określonych substancji z komórek tucznych. Substancje te odpowiedzialne są za wiele objawów występujących w procesie alergicznym: swędzenie, zaczerwienienie, obrzęk, zaburzenia krążenia. Co oznacza obniżone stężenie immunoglobulin? Niedobór immunoglobulin prowadzi do zmniejszonej odporności na zakażenia. Ludzie z tymi niedoborami częściej ulegają ciężkim zakażeniom przez zarazki nie będące zagrożeniem dla organizmu zdrowego. Na szczęście choroby z niedoborów immunologicznych są bardzo rzadkie. Na milion noworodków stwierdza się około 10 zachorowań. 902 j Jednak patologiczne stany niedoborowe częściej są następstwem innych ciężkich chorób (rak, bardzo ciężkie zakażenia itd.). Pacjenci z zaburzeniem wytwarzania immunoglobulin mają skłonność do zakażeń bakteryjnych i pasożytniczych. Infekcje wirusowe nie przebiegają u nich w sposób cięższy niż u osób zdrowych. Odporność przeciw wirusom nie utrzymuje się długo. W związku z tym mogą oni dwukrotnie przechodzić odrę i świnkę, co nie zdarza się ludziom, których organizm w sposób prawidłowy wytwarza immunoglobuliny. Następujące schorzenia przebiegają z zaburzeniem wytwarzania immunoglobulin. Choroba Brutona - hipogammaglobulinemia Jest to choroba wrodzona, w której stężenie IgG jest mniejsze niż 1 g/l, a organizm wykazuje brak zdolności do syntezy IgA, IgM, IgE. Choroba występuje tylko u małych chłopców. Pojawia się w drugim roku życia, a więc w momencie ustania odporności nabytej od matki. Przemijający niedobór przeciwciał u niemowląt Zazwyczaj w trzecim do szóstego miesiąca po urodzeniu stężenie IgG spada do 0,2 g/l. Dopiero w tym wieku niemowlę rozpoczyna wytwarzać własne białka odpornościowe. Jednak w tym zaburzeniu poziom immunoglobulin przez dłuższy czas pozostaje obniżony. W tym okresie występuje zwiększona podatność na zakażenia różnymi zarazkami. Dysagammaglobulinemia W zaburzeniu tym, z nie wyjaśnionych przyczyn jest obniżone wytwarzanie IgA i IgG. Następstwem jest obniżenie sił obronnych organizmu. IinmunoglobuUny 207 1 dania laboratoryjne Izolowany niedobór IgA Jest to najczęstsze wrodzone zaburzenie syntezy immuno-globuliny klasy A. Występuje tu albo zmniejszone wytwarzanie IgA, albo IgA są usuwane z krążenia przez swoiste, przeciw nim skierowane, przeciwciała. Nie wszyscy pacjenci z niedoborem IgA są bardziej narażeni na zakażenia. Należy podkreślić, że wiele osób z tymi zaburzeniami częściej zapada na raka i schorzenia autoimmunologiczne. Przy skłonności do zakażeń dróg oddechowych lub jelita, IgA można oznaczać w śluzie oskrzelowym lub w soku jelitowym. Czasami w tych przypadkach można stwierdzić miejscowy niedobór IgA. Izolowany niedobór IgM Pacjenci ci zapadają na nawracające zakażenia bakteryjne. Mieszany defekt immunologiczny Dokładnie: zwykły mieszany defekt immunologiczny, i Określenie to obejmuje dużą grupę schorzeń o różnej przy- i czynie. Wszyscy pacjenci wykazują obniżone stężenie im-munoglobulin. Są oni podatni na zakażenia, w równej mierze chorują kobiety i mężczyźni. W schorzeniu tym] można stwierdzić spadek liczby limfocytów B. U niektórych pacjentów limfocyty B nie są w stanie przekształcać się w komórki plazmatyczne, wyspecjalizowane w wytwarzaniu immunoglobulin. Choroba przebiega przeważnie z gorączką, utratą masy ciała, powiększeniem śledziony i węzłów chłonnych. Niedobór immunoglobulin w następstwie innych chorób Nowotwory złośliwe W zaawansowanych stadiach raka często następuje spadek stężenia immunoglobulin. Szczególnie chorzy na białaczkę limfatyczną wykazują bardzo niskie stężenia IgA i IgM, (obniżone mniej więcej o 50%). Choroby zakaźne i ba> Limfocyty B -> str. 45 208 Immunoglobuliny LEKI Wszystkie leki hamujące wzrost szybko mnożących się komórek {cytostatica) prowadzą do zahamowania układu immunologicznego i obniżenia stężenia immunoglobulin. Także preparaty kortyzonowe stosowane w wysokich dawkach, środki immunosupresyjne (stosowane w przeszczepach narządów), radioterapia (np. w raku) hamują limfocyty B i komórki plazmatyczne. Utrata białka Każde schorzenie prowadzące do utraty białka powoduje spadek poziomu immunoglobulin. Należy tu wymię- Białko w moczu nić ciężkie biegunki, choroby nerek z masywnym biał- -> str. 145 komoczem, oparzenia dużych powierzchni ciała. Do niedoboru białka może doprowadzić nierozsądne leczenie głodówką. Co oznacza podwyższone stężenie immunoglobulin? Przeciwko określonemu antygenowi w organizmie są wytwarzane immunoglobuliny w różnych stężeniach. Wspomniany „klucz" przeciwciała pasuje do „zamka" antygenu, czyli receptora. Jeżeli to powinowactwo jest bardzo dokładne, komórki obronne reagują znacznie gwałtowniej, niż gdyby nie było tego dopasowania. astępstwem tego jest wzrost syntezy immunoglobulin, co ©wodzi, że organizm może bronić się przed zarazkami czyni to. Podwyższone stężenie określonych immunoglobulin do pewnego stopnia daje wskazówki co do rodzaju choroby. Szczególne znaczenie ma tu uwzględnienie poszczególnych klas immunoglobulin. Wzrost stężenia IgM Jest typowy dla pierwszego kontaktu z zarazkiem. Jest to reakcja wczesna na zarazek. Jeżeli stężenie IgM pozostaje podwyższone dłużej niż zwykle, wskazuje to na przejście zapalenia ostrego w przewlekłe. U noworodka podwyższone stężenie IgM w krwi pępowinowej dowodzi zakażenia nabytego w łonie matki. 209 Choroby zakaźne i badania laboratoryjne Wzrost stężenia IgG W fazie końcowej ostrego zakażenia wzrasta stężenie IgG. Zarazek jest już rozpoznany i organizm przygotowuje się do dłuższej immunizacji. W zapaleniach przewlekłych, praktycznie rzecz biorąc, poziom IgG jest zawsze podwyższony. Wzrastające stężenie dowodzi, że przewlekły stan zapalny znów się uczynnią. Obniżone stężenie IgG po zakażeniu wskazuje, że zarazek został pokonany. Wzrost stężenia IgA Wybiórcze podwyższenie stężenia IgA ma znaczeni w chorobach wątroby. Zwiększenie poziomu IgA dowod2 uszkodzenia toksycznego (przeważnie alkohol!). Monoklonalne podwyższenie stężenia immunoglobulin Jest to zwiększenie stężenia immunoglobulin wytwa rżanych przez mechanizmy komórkowe znajdujące się za kontrolą organizmu. W tych przypadkach, w bardz dużej ilości są wytwarzane immunoglobuliny lub ich frag-j menty. Dotyczy to przede wszystkim schorzenia nowotwc Białko rowego układu kostnego, a na zdjęciach rentgenowskich surowicze kości stwierdza się ubytki. Zawartość białka w surowic -> str. 304 jest niekiedy wyraźnie podwyższona. Najczęściej wykrycie tego procesu jest przypadkowe. Dla patologicznych immunoglobulin przyjęto nazwę paraprotei-f ny dla podkreślenia jej nieprawidłowej struktury. Oznac się je w moczu i we krwi za pomocą skomplikowanychj metod pomiarowych, tj. immunoelektroforezy. Oczywiście, że wzrost ich miana występuje nie tylko w raku.| Niekiedy wspomniane paraproteiny stwierdza się bez nowo-1 tworów złośliwych. Niestety, w przypadkach omawianychj zaburzeń białkowych w 10% w następnych latach wystąpią jakieś formy chorób złośliwych. Choroby związane z tymij zaburzeniami mogą być następujące: Myeloma multiplex szpiczak mnogi zwany także Plasmocytoma, choroba Wa denstróma, Lymphoma Hodgkina. 210 Przeciwciała w boreliozie Przeciwciała w boreliozie Borelioza jest chorobą przenoszoną przez kleszcze, gzy, osy i inne owady. W fazie ostrej schorzenie to przebiega z uszkodzeniem nerwów, serca i stawów. Tych powikłań można uniknąć przez wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie penicyliną. Wartości prawidłowe: IgG: poniżej 1:64. IgM: poniżej 1:32. Oznaczenie miana przeciwciał przeprowadza się w surowicy krwi. Jak objawia się zakażenie? Borelie są znane od dawna, ale dopiero od niewielu lat znane są objawy chorobowe zakażenia nimi. Szczególnie Borellia burgdorferi jako zarazek wywołujący cho-|robę z Lyme nie jest rzadkością w krajach niemieckojęzy-Icznych. Zarazek jest podobny do zarazka wywołującego [kiłę. Przenoszenie następuje za pośrednictwem owadów. W niewiele dni po zakażeniu, w miejscu ukłucia rozwija się zaczerwienienie powoli rozprzestrzeniające się. Jest to stadium I choroby. Po kilku tygodniach lub miesiącach występują bóle głowy, zawroty głowy, niemiarowość pracy serca, uczucie zmęczenia, nastrój depresyjny i często dolegliwości stawowe, jest to stadium II. W trzecim stadium, które może występować dopiero po latach, pojawiają się na rękach i stopach zmiany skórne, występuje przewlekłe zapalenie stawów. Możliwe jest także zapalenie nerwów i obwodowych opon mózgowych. Niekiedy chorzy cierpią na nawracające gorączki. Trudno jest w takim przypadku rozpoznać późne stadium boreliozy. 211 • / badania laboratoryjne W stadium I leczenie jest łatwe za pomocą penicyliny lub kilku innych antybiotyków. Stadium II leczy się w szpitalu wysokimi dawkami antybiotyków, podawanymi w postaci infuzji. W stadium III właściwie nie ma skutecznego leczenia. Co oznacza podwyższone miano przeciwciał w boreliozie? Wzrost miana przeciwciał powyżej określonych wartości dowodzi zakażenia boreliozą. Wzrostu miana należy oczekiwać pomiędzy 2. i 6. tygodniem po ukłuciu przez owada. Należy podkreślić, że graniczną zawartość przeciwciał mogą wykazywać chorzy na mononukleozę zakaźną (gorączkę Pfeiffera). Przeciwciała przeciwko chlamydiom Chlamydie są organizmami podobnymi do bakterii. Są one zaliczane do bakterii i mogą się rozwijać tylko w komórkach gospodarza. Przeciwciała skierowane przeciwko nim wykrywa się tylko w ostrej fazie infekcji. Wartości prawidłowe: Odczyn wiązania dopełniacza 1:10. Pośredni odczyn immunofluorescencyjny 1:64. Oznaczenie przeprowadza się we krwi. Jak wykrywa się przeciwciała przeciwko chlamydiom? Najpewniejszą metodą jest wykrywanie samych zarazków. ! W tym celu badany materiał musi zawierać jak najwięcej komórek (krew, plwocina, próbka tkankowa). Miano przekraczające 1:80 świadczy o zakażeniu. Badanie przeprowadza się za pomocą mikroskopu lub metodą hodowli zarazków w hodowli tkankowej. Choroby zakaźni 212 Przeciwciała przeć Chlamydia dzielą się na dwa rodzaje: Chlamydia psittaci Wywołują one ornitoze, chorobę przenoszoną przez wysuszony kał ptasi. Choroba ta nosi nazwy psittakozy (papu-zicy), gdyż zakażenie następuje za pośrednictwem papug. U zakażonych rozwijają się objawy grypopodobne, może też występować odmiana zapalenia płuc. Chlamydia trachomatis Jest to zarazek wywołujący jaglicę, rodzaj zapalenia spojówki ocznej. Cierpi na nią na świecie około pół miliarda ludzi. Choroba nie leczona (tetracyklinami) może doprowadzić do ślepoty. Ten rodzaj chlamydii wywołuje także ziarniniaka wenerycznego (Lymphogranuloma venereum), zaliczanego do chorób wenerycznych. Jest to choroba rozpowszechniona w Azji, jak również w Ameryce Środkowej i Południowej. W końcu chlamydie mogą wywoływać zakażenie przewodów moczowych, narządów płciowych i odbytu. Przeciwciała przeciwko Campylobacter Campylobacter jejuni obok lamblii jest w Stanach Zjednoczonych drugim co do częstości czynnikiem przyczynowym wywołującym biegunki i przenoszonym przez zakażoną wodę. Wartość prawidłowa: miano graniczne 1:10. Oznaczenie przeprowadza się we krwi. Jak objawia się zakażenie? Campylobacter jejuni występuje w wielu odmianach. Są to żywo poruszające się zakrzywione pałeczki posiadające witkę. Źródłem zakażenia są zwierzęta (szczególnie drób), zakażone środki spożywcze i zanieczyszczona woda pitna. Prawie w 7% biegunek zarazek ten wykrywa się także i w naszej szerokości geograficznej. Chorzy przeważnie gorączkują, biegunki są wodniste, niekiedy krwawe. Na- iw Campyiobacter 213 badania laboratoryjne wet bez leczenia choroba ustępuje samoistnie w ciągu tygodnia. Pacjenci są jednak zakaźni mniej więcej przez 3 tygodnie. Rzadko stosuje się leczenie antybiotykami. W ostatnich latach szeroko dyskutowany był problem i znaczenie Campylobacter pylori. Być może drobnoustrój ten odgrywa jakąś rolę w powstawaniu owrzodzenia żołądka i dwunastnicy lub też w powstawaniu nieżytu żołądka. Jak można rozpoznać to zakażenie? Campylobacter może być wyhodowany ze świeżego stolca. Wzrost w hodowli jest powolny i następuje zazwyczaj po ustąpieniu choroby. Przeciwciała wykrywa się do tygodnia od początku choroby. Ważne jest badanie na nosicielstwo. Miano powyżej 1:10 ma znaczenie diagnostyczne. Serologia zakażeń paciorkowcowych Paciorkowce wywołują ciężkie infekcje. Mogą być także przyczyną schorzeń wtórnych. Metodami serologicznymi można rozpoznać zarówno zakażenia świeże, jak i dopiero co przebyte. Wartości prawidłowe: Test lateksowy ujemny. ASO poniżej 200 j. Anty-DN-aza B poniżej 200 j. Anty-hialuronidaza 300 j. Anty-NAD-aza poniżej 75 j. Oznaczenie przeprowadza się w surowicy. Co to są paciorkowce? Paciorkowce są kulistymi bakteriami układającymi się w łańcuchy. Mają one zdolność wywoływania hemolizy (rozkład krwinek czerwonych). Podział tych bakterii jest oparty na cechach biologicznych i serologicznych. Choroby zakaźne i i 214 Serologia zakażeń Paciorkowce grupy A --.¦-•¦ Po wniknięciu do tkanek bakterie te szybko rozprzestrzeniają się. Wywołują ropowice, różę, zapalenie opon mózgowych, zapalenie zastawek serca, zapalenie migdał-ków podniebiennych, zapalenia płuc i posocznicę (zakażenie krwi). Toksyny paciorkowcowe mogą wywoływać u chorych -jeśli pacjenci nie wytworzą antytoksyn - wysypki skórne (szkarlatyna). W zakażeniach paciorkowcami grupy A można obawiać się schorzeń wtórnych. Najbardziej znanymi powikłaniami jest ostra gorączka reumatyczna z zajęciem serca i stawów oraz ostre kłębuszkowe zapalenie nerek. Paciorkowce grupy B W zakażeniu nimi też mogą występować ropnie, zapalenie opon mózgowych, zakażenie dróg oddechowych i moczowych oraz posocznica. Na zakażenie są podatni ludzie o zaburzonej obronie immunologicznej. Enterokoki Należą one do prawidłowej flory bakteryjnej jelit. Po przedostaniu się do tkanek mogą wywoływać zakażenia dróg żółciowych i moczowych, zapalenie wsierdzia i zakażenia przyranne. Paciorkowiec zieleniejący Zarazek ten występuje w jamie ustnej. W czasie zabiegów stomatologicznych i laryngologicznych może przedostać się do krążenia. U pacjentów z uszkodzonymi zastawkami serca lub zastawkami sztucznymi może rozwijać się powolne zapalenie wsierdzia. Pneumokoki Najczęściej wywołują one zapalenie płuc. Zarazek ten może powodować zapalenie ucha środkowego, zatok obo-cznych nosa, opon mózgowych i spojówek. i paciorkowcowych 215 badania laboratoryjne Jak można wykrywać paciorkowce? Hodowla Wykrywa się je w wymazach z ran, w wydzielinach i we krwi. Poszczególne rodzaje paciorkowców można rozpoznawać po różnym ich zachowaniu się w hodowli. Serologia W zakażeniach paciorkowcami grupy A można wykryć w surowicy przeciwciała przeciw różnym substancjom wytwarzanym przez paciorkowce. W zakażeniach ostrych badanie to nie ma praktycznego znaczenia. Serologia ma szczególnie duże znaczenie w badaniu powikłań zakażeń paciorkowcowych, albowiem nie można otrzymać miarodajnych wyników bezpośredniej hodowli zarazków. Dodatni wynik badania serologicznego oznacza zawsze, i tylko, że miała miejsce infekcja lub że jeszcze zakażenie trwa. Wynik ujemny nie wyklucza zakażenia paciorkowcowego. Ma to szczególne znaczenie przy wykonaniu tylko jednego badania. Zakażenie przebiegające miejscowo nie powoduje znacznego wytwarzania przeciwciał. Oprócz tego w nierównym stopniu wytwarzane są różne antygeny paciorkowcowe. Swoistość (znaczenie diagnostyczne) jest większa, gdy oznacza się przeciwciała na wiele antygentów paciorkowcowych. Odczyn na antystreptolizynę O Szybki test lateksowy Test zahamowania hemolizy {test ilościowy ASO) Test ten służy do ilościowego oznaczania miana antystrep-tolizyny. Streptolizyna jest wytwarzana tylko przez określone bakterie. Niestety, test ten nie jest dostatecznie czuły (50 do 80%). Po zakażeniach skórnych może nie występować podwyższenie miana antystreptolizyny. Wydaje się, że Choroby zakaźne i 216 Ser»logia zakaż kłębuszkowe zapalenie nerek częściej występuje po infekcjach skórnych niż po zapaleniu migdałków podniebien-nych. Fałszywie dodatnie wyniki oznaczania ASO mogą występować, gdy we krwi pojawiają się substancje neutralizujące hemolityczne działanie streptolizyny (np. lipopro-teiny LDL). Antystreptokokowa dezoksyrybonukleaza B Przy podejrzeniu choroby pochodzenia paciorkowcowego swoistość badań laboratoryjnych istotnie wzrasta, gdy obok ASO wykonujemy badanie na anty-DN-azę B. W przypadkach zakażeń skórnych odczyn ASO wypada dodatnio tylko w 40% przypadków, a anty-DN-aza B wypada dodatnio w 80% przypadków. Antystreptokokowa hialuronidaza Można ją oznaczyć dodatkowo w przypadkach istotnych podejrzeń powikłań zakażenia paciorkowcowego. Oznaczenie to zwiększa swoistość badania. Oznaczenie przeprowadza się, gdy wyniki badań na ASO i anty-DN-azę B mają wartości rozbieżne. Tak jak we wszystkich badaniach na przeciwciała, gdy w pierwszym badaniu wynik jest lekko podwyższony lub wykazuje wartość graniczną, w ciągu dwóch tygodni należy wykonać powtórne badanie. Zachowanie się miana pozwala się na ocenę stadium choroby. Antystreptokokowa NAD-aza Jeżeli w przypadku omówionych już badań jeden z wyników wypada dodatnio i dwa ujemnie, jako ostatnia pomoc diagnostyczna służy oznaczanie anty-NAD-azy. eń paciorkowcowych i badania laboratoryjne Serologia kiły Kiła (Syphilis), jest chorobą weneryczną, zakaźną, przebiegającą rzutami. Można ją z dużą swoistością rozpoznać za pomocą badań serologicznych. Zarazek kiły (krętek blady, Treponema pallidum) nie przenika przez zdrową skórę. Niewielkie pęknięcia śluzówki umożliwiają przenikanie zarazka i infekcję. Przenoszenie może także występować od matki na nie narodzone dziecko. Okresy kiły Okres I kiły Mniej więcej w trzy tygodnie od zakażenia w miejscu zakażenia tworzy się niebolesne twarde owrzodzenie. Zawsze ulega ono samoistnemu wygojeniu. Okres II kiły W osiem tygodni zarazki przechodzą do krwi. Pacjenci czują się rozbici, skarżą się na bóle głowy i bóle kończyn, niekiedy gorączkują. Występuje powiększenie węzłów chłonnych i pojawia się nie swędząca wysypka skórna. Dalszymi typowymi objawami są zmiany na błonach śluzowych, ograniczone przerzedzenie włosów i odbarwienia (białe plamy) głównie na szyi. Objawy kiły okresu II w jednej trzeciej przypadków ustępują bez leczenia. W jednej trzeciej przypadków nieswoiste odczyny kiłowe dają wynik negatywny. W jednej trzeciej przypadków odczyny te są dodatnie, mimo że nie ma klinicznych zmian chorobowych. W jednej trzeciej przypadków po jakimś czasie ustępują objawy kliniczne i kiła przechodzi w okres utajenia. Okres ten może trwać od dwóch do dwudziestu lat. 812 Okres III kiły Okres ten znamionuje występowanie kilaków (małe owrzodzenia tkanki ziarninowej). Nie są one zakaźne i można je spotykać we wszystkich okolicach ciała. Do powikłań zaliczamy rozszerzenie aorty (tętniak aorty), bardzo ciężkie uszkodzenia nerwów, zapalenie mięśnia sercowego. Jak rozpoznajemy kiłę? Metodą badań mikroskopowych W stadium I i II zarazki można wykryć bezpośrednio w zmianach skórnych lub w węzłach chłonnych. W ciemnym polu stwierdza się typowe zarazki w kształcie korkociągów. Metodą badań serologicznych Badania serologiczne są konieczne, gdy nie można stwierdzić bezpośrednio za pomocą mikroskopu zarazków chorobotwórczych w zmianach, np. po miejscowym leczeniu antybiotykami. Ponadto badania serologiczne mają znaczenie dla oceny, czy pacjent wymaga leczenia, oceny stadium choroby i oceny skuteczności leczenia. W Austrii prawnie jest zagwarantowane badanie serologiczne wszystkich krwiodawców i wszystkich pacjentów leczonych w szpitalach. Wykonuje się następujące testy: Test hemaglutynacji Test ten jest wykonywany najczęściej. Jeżeli wynik tego badania jest ujemny, pacjent nie ma kiły i dalsze badania są zbędne. Wyjątkiem jest zakażenie wczesne. W ciągu pierwszych dwóch tygodni po zakażeniu test ten może dać wynik ujemny, gdyż do tego czasu zarazek jeszcze nie przedostał się do krwi i nie powstały przeciwciała. Dodatni wynik testu wskazuje na kiłę. Test ten nie przemawia za Serologia kiły 219 i badania laboratoryjne koniecznością leczenia. W końcu przeciwciała mogą występować w innych schorzeniach i wtedy wynik testu może wypaść także dodatnio. Odczyn WR i antygen kardiolipinowy Jest to metoda badania znana jako próba Wassermana (WR), pomocna w rozpoznawaniu kiły. Niestety, przeciwciała wykrywane w nich nie są swoiste dla kiły. Mogą one występować także w innych chorobach: w mononukleozie, trądzie, gruźlicy, malarii, chorobach wątroby. Niekiedy przeciwciała te stwierdza się w przebiegu ciąży i po szczepieniach ochronnych. Wyniki WR i odczynu kardiolipinowego stają się dodatnie w trzy tygodnie po zakażeniu. W okresie II kiły odczyny te są zawsze dodatnie i w tych przypadkach należy wykonać odczyn potwierdzający. Stosuje się w tym celu technikę immunofluorescencyjną. Odczyn fluorescencyjny W metodach fluorescencyjnych znakuje się przeciwciała lub antygeny fluorochromami, tzn. barwnikami, które pochłaniają promieniowanie nadfioletowe i ulegają wzbudzeniu przez to promieniowanie. Co do swoistości metoda ta jest porównywalna z metodą hamowania hemaglutynacji. Jednak wynik badania fluorescencyjnego może być dodatni w twardzinie skóry i w liszaju rumieniowatym (autoim-munologiczne schorzenia tkanki łącznej). Mimo to występowanie dodatniego odczynu fluorescencyjnego z dodatnim wynikiem innego odczynu jest potwierdzeniem rozpoznania kiły. Odczyn po wyleczonej infekcji w ciągu miesięcy lub lat pozostaje ujemny. Jeżeli wyniki testu hemaglutynacji i odczynu fluorescencyjnego są dodatnie, a wynik WR ujemny, mamy do czynienia z kiłą wyleczoną. Jeżeli wszystkie odczyny są dodatnie, mamy do czynie z kiłą wymagającą leczenia lub kiłą dopiero co wyleczoną. Choroby zakaźne 220 Serologia kiły Przeciwciała IgM swoiste dla krętków bladych Oznaczenie IgM daje wskazówki, czy ki\a powinna być IgM leczona. I tak we wczesnym okresie infekcji miano prze- -> str. 204 kraczające 1:320 wskazuje na konieczność leczenia. Wynik ujemny, nawet przy dodatnich wynikach innych odczynów, przemawia za infekcją wyleczoną. Jedyny wyjątek: przy szczególnie wysokich mianach testu hemagluty-nacji (ponad 1:20000) konieczne jest przeprowadzenie kuracji. Nowotwory i badania laboratoryjne Jest to dla diagnostyki laboratoryjnej temat bardzo drażliwy. Niestety nie ma badania laboratoryjnego, które umożliwiałoby wczesne rozpoznanie choroby. Jednak lekarz na podstawie szerego odczynów może otrzymać ważne informacje o niektórych schorzeniach nowotworowych. Trudność pisania o tym potęguje fakt, że wyniki badań laboratoryjnych mogą być zmienione w innych (całkowicie łagodnych) chorobach. Szanowny Czytelniku! Nie należy ufać wynikowi otrzymanemu z laboratorium, lecz lekarzowi! W tym rozdziale zostaną omówione najważniejsze choroby nowotworowe. Naszym zamiarem jest poinformowanie Czytelnika o istotnych odchyleniach w wynikach badań laboratoryjnych i przedstawienie innych metod diagnostycznych. Nadnerczak (Hypernephroma) Nadnerczak przeważnie występuje po 40. roku życia dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Krew w moczu W ponad połowie przypadków pierwszym zauważalnym -> str. 150 objawem jest obecność krwi w moczu. Bóle w okolicy Krwinki lędźwiowej i utrata masy ciała prowadzą co trzeciego czerwone pacjenta do lekarza. W niektórych przypadkach do rozpo--> str. 20 znania prowadzi gorączka, niedokrwistość (rzadko OB podwyższenie liczby krwinek czerwonych), podwyższenie -> str. 69 OB. Niekiedy można stwierdzić podwyższenie poziomu Wapń wapnia we krwi. Krwiomocz, występujący u około 60% -> str. 265 chorych, może być różnie nasilony. O ile w niektórych Białko w moczu przypadkach z moczem są tracone widoczne ilości krwi, -» str. 145 o tyle u wielu innych chorych śladowe ilości krwi w moczu rozpoznaje się tylko mikroskopowo lub za pomocą testu paskowego. Niekiedy stwierdza się białko w moczu. Poszukiwanie krwi i białka w moczu jest rutynowym bada- 222 Rodzaje raka niem profilaktycznym. Badanie to daje lekarzowi ważne dane i w wielu przypadkach prowadzi do rozpoznania chorób nowotworowych w tym okresie, gdy jeszcze jest możliwe całkowite wyleczenie. Każdy mikro- lub makrokrwiomocz (a więc krwiomocz rozpoznawany za pomocą mikroskopu lub gołym okiem) powinien być traktowany niezwykle poważnie. Powinien skłaniać do dalszych badań nerek. Sonografia (naddźwię-ki) jest współczesną, niebolesną i wartościową metodą badania. Dodatkowe metody badania: pielografia dożylna lub tomografia komputerowa, czyli metoda badania rentgenologicznego oceniająca narząd warstwowo. Rak gruczołu krokowego Rak gruczołu krokowego (prostaty) najczęściej występuje u starszych mężczyzn. Nowotwór ten powoduje trudności w oddawaniu moczu, co jest wywołane powiększeniem narządu. Większość pacjentów zgłasza się do lekarza z takimi samymi dolegliwościami jak w łagodnym przeroście gruczołu krokowego (powiększenie gruczołu związane z wiekiem, często prowadzące do zwężenia cewki moczowej i usuwane operacyjnie). Niestety, rak gruczołu krokowego w 10% jest stwierdzany dopiero wtedy, gdy nastąpiły jego przerzuty do kości. Chorzy odczuwają wówczas silne bóle grzbietu lub miednicy. Regularne badanie palpacyjne gruczołu krokowego (badania profilaktyczne!) wcześnie może wykryć zwyrodnienie złośliwe. Każdy mężczyzna powyżej czterdziestki powinien raz w roku poddać się takiemu badaniu. W odróżnieniu od nadnerczaka, rak gruczołu krokowego przeważnie wywołuje typowe zmiany w wynikach badań laboratoryjnych. Ważnym wynikiem jest wzrost aktywności fosfatazy kwaś- Fosfataza nej (AP). Jeżeli jej aktywność jest zbyt wysoka, należy kwaśna liczyć się z tym, że nowotwór jest w stadium zaawan- -> str. 245 223 Rak i badania laboratoryjne sowanym. Wśród 20% wszystkich pacjentów z zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego można jednak nie stwierdzić wzrostu aktywności fosfatazy kwaśnej. Prawidłowa aktywność tego enzymu nie jest całkowicie miarodajna dla tego typu raka. Jak już wspomniano, rak gruczołu krokowego ma dużą skłonność do tworzenia przerzutów do układu kostnego. W miejscu przerzutów obserwuje się nadmierne tworzenie kości. W ten sposób organizm usiłuje wyrównywać szkody. Dlatego w raku Fosfataza gruczołu krokowego z zajęciem kości w 90% przypad-zasadowa ków stwierdza się podwyższenie aktywności fosfatazy -> str. 85 zasadowej. Spośród markerów nowotworowych należy wspomnieć 0 swoistym antygenie, PSA. Można go wykryć u większości pacjentów z rakiem gruczołu krokowego. Jednak występuje także u 50% pacjentów z łagodnym przerostem gruczołu krokowego. Dlatego oznaczanie antygenu gruczołu krokowego, PSA, nie może być stosowane jako metoda wczesnego wykrywania raka gruczołu krokowego. Jeżeli jednak stwierdza się wzrost aktywności fosfatazy kwaśnej i antygenu PSA, rozpoznanie raka prostaty jest bardzo prawdopodobne. Mniejsze znaczenie diagnostyczne ma niedokrwistość Krew w moczu i krwiomocz. Nierzadko w przebiegu raka gruczołu kroko--> str. 150 wego występuje zakażenie dróg moczowych. W tych przypadkach w moczu wykrywa się także leukocyty, białko 1 bakterie. Rak jelita grubego Badanie Częstym objawem raka jelita grubego jest obecność krwi kału na krew w kale. Niekiedy nie jest ona rozpoznawana gołym -»¦ str. 161 okiem. Dlatego też w badaniach profilaktycznych należy zawsze przeprowadzać badanie stolca na krew utajoną. Obecność krwi w stolcu w wieku podeszłym stwarza podejrzenie raka jelita grubego. Jeżeli krwawienia utrzy- 224 mują się od dłuższego czasu, mogą być przyczyną niedo-krwistości. Podobnie każda zmiana w regularności oddawania stolca może być oceniana jako objaw alarmowy. Dokładne badanie jelita grubego w takim przypadku należy przeprowadzać przez zastosowanie wlewu doodbytniczego lub za pomocą kolonoskopii. We wlewie doodbytniczym pacjent otrzymuje lewatywę ze środka cieniującego, następnie wykonuje się zdjęcia rentgenowskie. W kolonoskopii lekarz ogląda całe jelito grube za pomocą giętkiego wziernika, wprowadzanego przez odbyt. Najbardziej sprawdzonym markerem nowotworowym w raku wszystkich odcinków jelita grubego jest antygen rakowo-zarodkowy CEA. Substancja ta występuje w podwyższonym stężeniu w większości przypadków raka jelita grubego. Niestety ten wskaźnik laboratoryjny jest zbyt mało czuły do stwierdzenia raka we wczesnych okresach. Dlatego oznaczanie CEA stosuje się do kontroli leczenia chorych z nowotworem. Rak żołądka Dolegliwości, które odczuwają pacjenci z rakiem żołądka, przeważnie nie są typowe. Połowa chorych skarży się na niejasne bóle w nadbrzuszu. Często występuje utrata apetytu. Wynikiem jej jest utrata masy ciała. W przeciwieństwie do dolegliwości w przebiegu łagodnych owrzodzeń żołądka i dwunastnicy, dolegliwości te nie reagują lub reagują w nieznacznym stopniu na działanie środków zobojętniających kwasy (Antacida). Jeżeli istnieje podejrzenie schorzenia żołądka lub dwunastnicy, należy bezwzględnie wykonać gastroskopię. Ta metoda badania prawie nie obciąża pacjenta i jest miarodajna, gdyż lekarz przy jej zastosowaniu ogląda i ocenia bezpośrednio błonę śluzową. W porównaniu z badaniem rentgenowskim ma ona tę zaletę, że podczas bada- Rodzaje raka str. 232 225 Rak i badania laboratoryjne nia można pobrać próbki tkankowe do badania histolog cznego. OB Nie ma badań laboratoryjnych, które mogłyby wskazy^1 -> str. 69 wać na nowotwór żołądka. Jednak w przypadku raka Krwinki żołądka często stwierdza się podwyższoną wartość OB czerwone oraz zmniejszenie liczby krwinek czerwonych. Są to jed--> str. 21 nak zmiany, które występują w wielu innych, przeważnie i niezłośliwych schorzeniach. Rakowiak (Carcinoid) Nowotworem raczej rzadko występującym jest rako-j wiak. Chorobę tę omawiamy ze względu na interesującą symptomatykę. Nowotwór ten może powstawać wej wszystkich odcinkach jelita (wyjątkowo, ale rzadko,! w płucach). Miejscem uprzywilejowanym występowania] rakowiaka jest wyrostek robaczkowy i końcowa cz jelita cienkiego. Rakowiaki charakteryzują się zdolnością do wytwarzania! hormonu serotoniny. Nie sprawiają one żadnych doleg-j liwości, jeżeli nie tworzą przerzutów. Serotonina po opu-j szczeniu jelita jest natychmiast unieczynniana przez wąt-] robę. Rakowiak sprawia choremu dolegliwości po wystąpię- \ niu przerzutów do wątroby. W tych przypadkach seroto-j nina przedostaje się do krążenia i wywołuje typowe ob-| jawy: napadowo występujące uczucie gorąca, któremu] towarzyszy intensywne zaczerwienienien twarzy, częste ¦ biegunki, duszność, bóle głowy i wahania ciśnienia tętniczego. Rozpoznanie rakowaka opiera się na wykryciu w czu kwasu 5-hydroksyindolooctowego. Kwas ten je produktem rozpadu serotoniny. Jeżeli pacjent wyda tego kwasu więcej niż 10 mg na dobę, powstaje bardaj uzasadnione podejrzenie rakowiaka. Podwyższone st żenię kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA) moż| na stwierdzić także w niektórych innych schora niach (sprue względnie celiakia, Morbus Whipple) or 226 spożyciu większej ilości bananów, pomidorów, owo-św awokado. Wymienione owoce zawierają seroto-ninę. Rak sutka Dawniej raka piersi rozpoznawano palpacyjnie. W ten [sposób wykrywano jednak tylko guzki o średnicy większej niż 1 cm. Od 1960 roku wprowadzono badanie jłtków za pomocą promieni rentgenowskich (mam-iiografia). W ten sposób wykrywa się jedną trzecią no-fwotworów, w tym złośliwych jest 10 do 40%. \ Technika badania palpacyjnego powinna być opano-[wana przez każdą kobietę. Jest jednak niezbędne, by I oprócz tego regularnie kontrolował sutki lekarz. Od lekarza wymaga się wiele doświadczenia w ocenie mammo-| gramów. Doświadczeni lekarze za pomocą mammografii Imogą rozpoznać około 90% wszystkich raków sutka, [jeżeli w czasie badania piersi zostanie odkryty guzek, ikoniecznie należy pobrać próbkę do badania mikroskopowego. Najwłaściwsze jest usunięcie od razu całego | guzka. Jeżeli zostanie potwierdzone rozpoznanie raka, I przeprowadza się badanie komórek nowotworowych na [obecność receptorów estrogenowych. Jeżeli one istnieją |(ER + ), jest to istotną wskazówką terapeutyczną. W tych [przypadkach około dwu trzecich pacjentek reaguje pozytywnie na leczenie hormonalne. Jeżeli wynik badania na freceptory wypada ujemnie (ER-), należy pacjentkę pod-chemoterapii (leczenie substancjami niszczącymi ko-lórki rakowe). fjeżeli obok receptorów estrogenowych w komórkach (stwierdzi się receptory progesteronowe (PR), szansa pomyślnego leczenia hormonalnego wzrasta do 80%. ma badań krwi, które umożliwiłyby wczesne rozpo-nawanie raka piersi. Jeżeli guz jest rozległy, często stwier-się podwyższone stężenie markerów nowotworowych: antygenów CEA, TPA i CA 15-3. Rodzaje raka 5-HIAA -> str. 242 CEA -> str. 232 227 iboratoryjne Rak macicy Metodą stwierdzającą istnienie raka jest badanie cytologiczne szyjki macicy metodą Papanicolaou (PAP). W metodzie tej pobiera się komórki błony śluzowej szyjki macicy przez zeskrobanie, barwi się je i bada mikroskopowo. Wynik podaje się w skali od I do V. Za pomocą tej metody można także kontrolować reakcję błony śluzowej na leczenie estrogenami. Badanie metodą Papanicolaou w wieku 2CM10 lat należy wykonywać co dwa lata, a później co rok. Jeżeli wynik nie jest jasny, wykonuje się biopsję (pobranie wycinka) szyjki macicy. Wyniki badania metodą PAP w skali I-V - interpretuje się następująco: PAP I - wynik prawidłowy. PAP II - znaleziono zmienione komórki, lecz nie występuje podejrzenie raka. PAP III - wyraźniejsze podejrzenie raka; bezwzględnie konieczne są badania kontrolne. PAP IV - z dużym prawdopodobieństwem stwierdzono komórkę nowotworową. PAP V - rozpoznanie raka. Istnieją też sposoby badania trzonu macicy. Komórki pobiera się z błony śluzowej wnętrza trzonu macicy i poddaje badaniu. Wczesne rozpoznanie raka macicy przez badanie krwi nie jest możliwe. W fazie zaawansowania choroby stwierdza się podwyższone stężenie markerów nowotworowych CA 125 i CEA w surowicy. ?/ viuvpvq i Rak jajników Jajniki nie są dostępne bezpośredniemu badaniu komórkowemu. Ich powiększenie stwierdza się w czasie badania ginekologicznego lub za pomocą badania ultrasonografi-cznego. Dla raka jajników markerem nowotworowym jest antygen CA 125. U 80% kobiet z rakiem jajników stężenie tego markera w surowicy jest podwyższone. Test ten nie powinien jednak zastępować zwykłego badania ginekologicznego. Stężenie antygenu CA 125 jest podwyższone w innych rodzajach nowotworów, także w marskości wątroby i w ciężkich zapaleniach przewodu pokarmowego. Ma to również miejsce w ciąży. Rak płuca horego z rakiem płuc do lekarza najczęściej sprowadza-takie symptomy, jak: kaszel, krwioplucie, świszczące ery przy oddychaniu, duszność i zapalenia płuc, które są najczęstszymi objawami. Niestety, w ponad połowie przypadków w momencie rozpoznania już istnieją przerzuty. Większość raków płuca jest rozpoznawana za pomocą badania rentgenowskiego płuc. Metoda ta jednak nie nadaje się do wczesnej diagnostyki raka płuc. Gdy zmiany są widoczne, znaczy to, że rak znajduje się w fazie zaawansowanej. U ludzi, którzy dużo palą i cierpią na chroniczny kaszel z dużą ilością plwociny, badanie komórkowe plwociny bardziej jest przydatne do wczesnej diagnostyki raka płuc niż badanie rentgenowskie. W tych przypadkach bada się plwocinę w ciągu trzech następujących po sobie dni. Około 80% wszystkich guzów płuc można wykryć za pomocą bronchoskopii. Ta metoda badania jest jednak skomplikowana i bardzo obciążająca pacjenta. Jest stosowana tylko w przypadku konkretnego podejrzenia. Rodzaje raka 229 'oratoryjne Żaden marker nowotworowy nie pozwala na wczesną diagnozę guzów płuc. Antygen TPA jest dobrym markerem kontroli przebiegu raka oskrzeli. Jego stężenie jest podwyższone w 90% wszystkich przypadków. Stężenie antygenu NSE jest podwyższone u dwóch trzecich wszystkich pacjentów z drobnokomórkowym rakiem oskrzela. SCC jest nowym markerem nowotworowym, który u 25% chorych z rakiem płaskonabłonkowym płuca jest podwyższony już we wczesnych okresach choroby. Oznacza się go u trzech czwartych pacjentów w okresie późnej choroby. EA Podobnie i antygen CEA oznacza się przeważnie w za-'32 awansowanym okresie raka oskrzeli. Podwyższenie poziomu CA 125 stwierdza się w 40% złośliwych guzów płuc. Rak trzustki i wątroby został omówiony w odpowiednich rozdziałach. Markery nowotworowe Chorzy mają o tyle większe szansę przeżycia, o ile istnieje szansa możliwie wczesnego wykrycia markerów nowotworowych. Dlatego też w wielu instytutach badawczych usiłowano znaleźć substancje wskazujące na istnienie raka. Udało się to w stopniu ograniczonym, gdyż większość odkrytych substancji występuje w podwyższonym stężeniu nie tylko w procesie nowotworzenia, ale i w innych chorobach. Jednak za pomocą oznaczania tych wskaźników, tzw. markerów nowotworowych, można przynajmniej postawić podejrzenie nowotworu, skłaniające do dalszych badań. Co to są markery nowotworowe? Większość markerów nowotworowych to substancje wytwarzane przez same nowotwory. Są to głównie cząsteczki białkowe, które występują w surowicy. Z ' 11 qv\ viuvpvq Niestety, jak już wspomniano, żadna z tych substancji nie jest swoista dla określonego rodzaju nowotworu. Oznacza to, iż większość markerów nowotworowych występuje w niskim stężeniu także i u osób zdrowych. Markery występujące w wyższych stężeniach, a wskazujące na zajęcie określonego narządu, są także rzadkością. Niektóre markery występujące w surowicy w wyższych stężeniach nie są wytwarzane przez sam nowotwór. Są one odczynem otaczającej tkanki na obecność komórek patologicznie zmienionych, czyli komórek raka. Znaczenie markerów nowotworowych Aby stwierdzić występowanie markerów, mimo nowoczesnych metod oznaczania, nowotwór musi osiągnąć wielkość jednego centymetra. Do tego momentu upływają zwykle miesiące i lata, a więc do czasu postawienia rozpoznania traci się cenny czas. Jeżeli nowotwór jest większy, mogą w tym okresie wystąpić przerzuty nowotworowe. Dla lekarza i pacjenta rozstrzygające jest pytanie, czy w czasie operacji nowotwór został usunięty w całości, a więc czy pacjent został wyleczony. Przykład: U pacjenta rozpoznano raka jelita grubego. Przed operacją stwierdzono w surowicy wysokie miano antygenu CEA około 200. Dochodzi do planowanego zabiegu operacyjnego, chirurdzy usuwają chorą część jelita. W dwa tygodnie później surowicę bada się powtórnie. Stwierdza się gwałtowne obniżenie miana CEA do 3, czyli do wartości prawidłowej. Pacjent i lekarz mogą odetchnąć z ulgą. Istnieje prawdopodobieństwo, że guz został usunięty w całości. Rak został pokonany. Wszyscy musimy zdawać sobie sprawę, że markery nowotworowe odgrywają tylko rolę wskaźników, a nie są dowodami. W przypadku podejrzenia raka nie wolno rezygnować z badania ultrasonograficznego, rentgenowskiego, tomografii komputerowej itd. arkery nowotworowe 231 Rak i badania laboratoryjne Wróćmy do przedstawionego powyżej przykładu: Przez dłuższy czas pacjent jest po operacji kontrolowany. Po sześciu miesiącach stwierdzamy, iż miano antygenu CEA ponownie wzrasta. Lekarz leczący zleca szereg badań. Okazuje się, że nie można uniknąć następnej operacji. W czasie zabiegu istotnie stwierdza się nową tkankę rakową w dawnym polu operacyjnym. Usuwa się ją. Dopiero wtedy normalizują się wyniki i utrzymują się na niskim poziomie. Pacjent jest ostatecznie wyleczony. Gdyby nie było kontroli za pomocą CEA, powtórny zabieg operacyjny mógłby zostać wykonany zbyt późno. W opisanym przypadku nie został stracony cenny czas. Wszystkie znane dzisiaj markery nowotworowe są zbyt mało czułe dla swoistego diagnozowania raka. Służą one do lokalizacji raka, względnie do kontroli przebiegu choroby i metody leczenia. Możliwa jest odpowiedź na pytanie, czy badany jest przynajmniej teoretycznie zagrożony określonym rakiem. Tak na przykład, u pacjenta z marskością wątroby ozna- AFP czenie aktywności AFP pozwala stwierdzić, czy nie jest -> str. 237 on dodatkowo zagrożony rakiem wątroby. U krewnych pacjenta z określoną postacią raka tarczycy można oznaczać kalcytoninę, hormon tarczycy obniżają-Parathormon cy poziom wapnia we krwi. Jest on czynnościowym an--> str. 292 tagonistą parathormonu i wraz z nim reguluje gospodarkę wapniową. Podwyższone stężenie kalcytoniny wskazuje na pewne zagrożenie tą postacią raka. CEA (antygen rakowo-zarodkowy) Jest to najczęściej oznaczany marker nowotworowy. Służy on do kontroli leczenia nowotworów złośliwych, szczególnie jelita grubego, płuc i sutka. Wartość prawidłowa: poniżej 5 Co to jest CEA? Antygen ten jest białkiem wytwarzanym we wczesnej tkance embrionalnej. W miarę dojrzewania komórki zarodkowe tracą zdolność do wytwarzania tego białka. U dorosłego, zdrowego człowieka antygen CEA jest wytwarzany w niewielkich stężeniach przez komórki przewodu pokarmowego, trzustki i wątroby. W miarę przekształcania się ich w komórki rakowe zmienia się ich fizjologia. Komórki stają się bardziej niedojrzałe i upodabniają się do komórek zarodkowych. W związku z tym odzyskują zdolność wytwarzania antygenów zarodkowych. Do nich należy CEA. Okazało się, że proces uwsteczniania rozwojowego komórek nie może być nieograniczony. Komórki nowotworowe mogą tracić zdolność do wytwarzania CEA. Im bardziej jest uwsteczniona komórka w schorzeniu nowotworowym, tym mniej wytwarza ona antygenu rakowo-zarodkowego, CEA. Co oznacza podwyższone stężenie antygenu CEA? Choroby łagodne U nałogowych palaczy stężenie CEA może wzrastać do około 8 /ig/1. Wzrost stężenia ponad 5 //g/1 można stwierdzić także u alkoholików. W tych grupach ryzyka może to wskazywać na zwiększoną skłonność do zachorowania na raka. W marskości wątroby i w mukowiscydozie {Fibrosis cystica) stężenie antygenu CEA może być podwyższone do ponad 10 //g/l. Stwierdzono, że stężenie tego antygenu w chorobach łagodnych rzadko przekracza 25 /.g/l. W chorobach złośliwych Podwyższone stężenie CEA powyżej 20 //g/l stwarza podejrzenie raka. Wartość ponad 40 /ig/1 nie pozostawia żadnych wątpliwości. W bardzo rzadkich przypadkach oznaczano CEA 233 ik i badania laboratoryjne stężenie CEA przekraczające 10000 /xg/l. W raku jelita grubego i w określonych postaciach raka tarczycy, także bez przerzutów, stężenie antygenu może przekraczać 50 /ig/1. W innych rodzajach nowotworów takie stężenie wskazuje na występowanie przerzutów. CEA w organizmie jest szybko rozkładany. Jeżeli w sześć do ośmiu tygodni po operacji poziom CEA nie ulega normalizacji, oznacza to, iż nowotwór nie został usunięty w całości lub że istnieją przerzuty. Rodzaje nowotworów i CEA Jelito grube Dla raka jelita grubego oznaczenie CEA jest markerem pierwszego wyboru. Mniej więcej w połowie wszystkich złośliwych schorzeń w obrębie jelita grubego stwierdza się wzrost stężenia antygenu CEA. Jest to tym częstsze, im rozleglejszy jest nowotwór. W przerzutach nowotworowych ponad 80% pacjentów wykazuje podwyższone stężenie CEA. Jeżeli nowotwór wczesny jest ograniczony tylko do błony śluzowej, wzrost stężenia CEA występuje tylko u około 20% pacjentów. Oznacza to, że pomiar CEA nie nadaje się do wczesnej diagnostyki raka jelita grubego. Rak sutka {rak piersi) W raku sutka bez przerzutów podwyższone stężenie antygenu CEA występuje tylko w 10% przypadków. Jeżeli stężenie przekracza 25 /zg/1, wskazuje to praktycznie na istnienie przerzutów. Oznaczanie antygenu CEA służy głównie do kontroli przebiegu i do oceny szans wyleczenia już rozpoznanego guza. Rak trzustki Ponad połowa pacjentów z rakiem trzustki wykazuje pod-] wyższone wartości CEA. Dla tego nowotworu bardzig swoistym markerem jest antygen CA 19/9. CEA Żołądek Każdy chory z rakiem żołądka wykazuje wartość CEA ponad 10 //g/l. W okresie zaawansowanym choroby stężenie antygenu wzrasta u około połowy pacjentów. Tarczyca Miąższowy rak tarczycy jest nowotworem, który podobnie jak rak jelita grubego najsilniej podwyższa stężenie antygenu CEA. Wątroba Podwyższenie wartości CEA ponad 50 ug/1 wskazuje na przerzuty raka do wątroby lub na wystąpienie pierwotnego raka wątroby. Płuco 40% wszystkich pacjentów z drobnokomórkowym rakiem oskrzela wykazuje podwyższone stężenie CEA. Rak narządów rodnych W nowotworach ginekologicznych poziom CEA jest różny, najwyższy zaś w raku macicy (podwyższony u jednej trzeciej pacjentek). CA 19/9 Jest to marker nowotworowy stosowany w diagnostyce raka przewodu pokarmowego, przede wszystkim w raku trzustki. Wartość prawidłowa: 0 do 30 j/ml. Oznaczenia przeprowadza się w surowicy, płynie opłuc-nowym lub otrzewnowym. 235 oratoryjne Co to jest CA 1919? Substancja ta jest komponentem ludzkich cech grupowych krwi. Antygen ten występuje także na powierzchni wielu komórek śluzówki i jest przez nie wydzielany. Wartości stężeń CA 19/9 są często podwyższone u ludzi zdrowych w pokarmie kobiecym, w płynie nasiennym, w ślinie, moczu i zawartości jelita. Kiedy stwierdza się podwyższone stężenie CA 19J9? W schorzeniach łagodnych W przebiegu ostrych chorób (zapalenia itd.) w obrębie wątroby, pęcherzyka żółciowego i trzustki, co czwarty pacjent wykazuje wzrost stężenia CA 19/9, rzadko powyżej 100 j/ml i prawie nigdy ponad 500 j/ml. W tych przypadkach lekarz zleca kontrolę antygenu CA 19/9 w odstępach trzytygodniowych. W schorzeniach złośliwych Najczęściej stężenie CA 19/9 jest podwyższone w raku trzustki, w 70-90% przypadków. Także w przypadkach raka w obrębie: żołądek-wątroba-jelito wartość stężenia antygenu CA 19/9 wzrasta u ponad połowy pacjentów. Nie jest rzadkością poziom ponad 1000, obserwowane także wartości przekraczające 100000! Po całkowitym usunięciu guza wartości normalizują się w ciągu dwóch do trzech tygodni. Wzrost wartości w cza-: sie późniejszym wskazuje na nawrót choroby albo na wystąpienie przerzutów. CA 50 CA 50 jest markerem nowotworowym, którego oznaczenie może być stosowane w podejrzeniu i w kontroli przebiegu guzów przewodu pokarmowego. vwvpvq i Wartość prawidłowa: Do 23 j/ml. Oznaczenia przeprowadza się w surowicy. l'Łl* Co to jest CA 50? Antygen ten jest składnikiem błon komórkowych, elementem strukturalnym. Kiedy następuje wzrost stężenia CA 50? W schorzeniach łagodnych W marskości wątroby i w zapaleniu trzustki (alkoholicy!) w 20% przypadków stwierdza się wartość CA 50 ponad 100 j/ml. W schorzeniach złośliwych Wartości CA 50 przeważnie przekraczają 100 j/ml. Najczęściej wzrost wartości CA 50 występuje w nowotworach jelita grubego, trzustki, dróg żółciowych i macicy. AFP (alfa-fetoproteina) Jest to najważniejszy marker nowotworowy w nowotworach komórek wątrobowych i komórek zarodkowych (jądra, jajniki). Jego oznaczanie ma przede wszystkim znaczenie w marskości wątroby. Marker ten nie nadaje się jednak do badań rutynowych. Jego podwyższona wartość w czasie ciąży może wskazywać na wystąpienie zaburzeń rozwojowych u płodu. Wartość prawidłowa: Dzieci od 10. miesiąca i kobiety nie ciężarne: poniżej 10 /ig/1. Oznaczenia przeprowadza się w surowicy, wysiękach opłucnowych i otrzewnowych. CA 50 237 Rak i badania laboratoryjne Jaką funkcję pełni AFP? CEA Podobnie jak CEA, jest to białko wytwarzane w ko-str. 232 mórkach zarodka. Także i w tym przypadku, w miarę dojrzewania organizmu, komórki tracą zdolność do syntezy AFP. Ze wzrostem nowotworowego zwyrodnienia komórek lub w trakcie ich nadmiernego tworzenia zaczynają one ponownie wytwarzać alfa-fetoproteinę w stopniu podwyższonym. AFP jest wytwarzane w przewodzie pokarmowym płodu i jego zadaniem jest ochrona płodu przed estrogenami (hormony płciowe żeńskie) matki. Kiedy jest podwyższona wartość AFP? Schorzenia wątroby We wszystkich chorobach wątroby przebiegających z na-mnażaniem się komórek, ich regeneracją i odnawianiem wzrastają stężenia antygenu AFP. Nierzadki jest wzrost ponad 300 //g/l. Pacjenci z marskością wątroby i z wysokim stężeniem AFP są znacznie bardziej narażeni na wystąpienie raka wątroby. W co trzecim przypadku zapalenia wątroby stwierdza się podwyższone stężenia antygenu AFP. Dotyczy to zarówno ostrych, jak i przewlekłych form schorzenia. W ciężkim zapaleniu wątroby wzrost stężenia alfa-fetoproteiny należy uznać za objaw korzystny, gdyż oznacza on początek zdrowienia komórek wątrobowych. Rak komórek wątrobowych w naszych szerokościach geograficznych występuje rzadko. Rozwija się on najczęściej u ludzi, którzy przebyli wirusowe zapalenie wątroby typu B lub nie A i nie B, u których rozwija się marskość wątroby. W 95% chorych na raka wartość stężenia AFP jest podwyższona. Wzrost stężenia ponad 1000 //g/l występuje u 50% chorych. Możliwe są jednak wartości do 10000000 //g/l! Bardzo wysokie stężenie tego antygenu w surowicy krwi nie jest wskaźnikiem rozległości i stopnia zagrożenia nowotworem. 238 Oznaczanie stężenia AFP nie jest stosowane jako metoda diagnostyczna, może jednak wnieść wiele danych jako metoda kontrolna w grupach ryzyka (marskość wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby). Nowotwory z komórek zarodkowych W niektórych złośliwych guzach jąder i jajników występuje znaczne podwyższenie stężenia AFP. W tych nowotworach praktykowane jest równoczesne oznaczanie także H< i hormonu HCG (gonadotropiny kosmówkowej). -»¦ Ciąża W jednym lub dwóch przypadkach na tysiąc noworodków występują zaburzenia rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego. Są to rozszczepy kręgosłupa prowadzące do całkowitego braku głowy. Duża część spośród tych dzieci nie jest zdolna do życia. W tych zaburzeniach rozwojowych przeważnie stwierdza się podwyższoną wartość alfa-feto-proteiny. Wartości podwyższone stężenia AFP między 6. i 18. tygodniem ciąży wskazują na możliwość wystąpienia tego typu defektu. SP-1 (ciążowa beta-1-glikoproteina) SR-l jest markerem nowotworowym, stosowanym w kontroli przebiegu niektórych nowotworów u kobiet. Jego podwyższona wartość może wskazywać także na nowotwór jądra. Wartość prawidłowa: U kobiety nie ciężarnej: do 1 fig/\. Oznaczenia przeprowadza się w surowicy krwi. Co to jest SP-1? Jest to substancja wytwarzana w warunkach normalnych przez określone komórki łożyska i można ją oznaczać w przebiegu ciąży. AFP CG str. 240 239 \boratoryjne Kiedy jest podwyższona wartość SP-1 ? W schorzeniach łagodnych W schorzeniach sutka wzrost beta-1-glikoproteiny może osiągać wartość 3 /ig/1. W określonej postaci zapalenia jelita (choroba Crohna) stwierdza się podwyższenie do 10 W schorzeniach złośliwych Niektóre nowotwory wywodzące się z pęcherzyka zarodkowego powodują wyraźne podwyższenie wartości SP-1. Obok raka piersi, macicy i jajnika podwyższone stężenie stwierdza się w guzach jądra i płuca. Oznaczanie stężenia SP-1 można stosować do oceny wyników operacyjnych, naświetleń lub chemoterapii. HCG (gonadotropina kosmówkowa ludzka) Oznaczanie gonadotropiny kosmówkowej ludzkiej służy do oceny przebiegu ciąży, hormon ten jest zarazem markerem nowotworowym. Jej stężenie często jest podwyższone w nowotworach komórek zarodkowych (jajniki, jądra). Wartość prawidłowa: do 10 j. Oznaczenia przeprowadza się w surowicy. Co to jest HCG? HCG jest związkiem białka z węglowodanem, który określa się mianem glikoproteiny. Jest wytwarzana przez łożysko w czasie ciąży. Na początku ciąży hormon ten pobudza czynność ciałka żółtego oraz tworzenie i wydzielanie niektórych hormonów łożyskowych. vmvpvq Kiedy występuje podwyższone stężenie HCG? W organizmie zdrowym stężenie HCG w surowicy znajduje się poniżej granicy wykrywalności. HCG w przebiegu ciąży W pierwszym trymestrze ciąży stężenie HCG jest znacznie podwyższone (do 23 000 j), później stopniowo zaczyna się obniżać. Jeżeli u kobiety stężenie tej gonadotropiny przekracza 10 j, istnieje podejrzenie bardzo wczesnej ciąży. Następnie należy przeprowadzać oznaczenia bardzo często. W ciąży pozamacicznej 80% kobiet wykazuje za niskie wartości stężenia HCG. W grożącym poronieniu wartości stężeń tego hormonu w surowicy krwi są także za niskie. W tych przypadkach oznaczanie HCG trzeba przeprowadzać codziennie. Jeżeli w 4 tygodnie po poronieniu stwierdza się podwyższone wartości stężenia HCG, może to wskazywać na poronienie niepełne, czyli że płód nie został wydalony w całości. W ciążach bliźniaczych wartości HCG są podwyższone. Jednak nie można rozpoznawać ciąży bliźniaczej na podstawie oznaczenia stężenia HCG. HCG jako marker nowotworowy Przy prawidłowej czynności nerek i nie w okresie ciąży wzrost stężeń HCG wskazuje na schorzenie nowotworowe. Głównie chodzi tu o nowotwory jąder, jajników lub łożyska w okresie ciąży. Niekiedy podwyższone wartości występują także w raku przewodu pokarmowego, wątroby, płuca, sutka lub nerek. Oznaczenia hormonu HCG, podobnie jak i AFP, nie AF stosuje się w badaniach rutynowych. Oznaczenia te -+ wykonuje się u ludzi ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka. Należą do nich mężczyźni z wnęt-rostwem. HCG P str. 237 241 łboratoryjne 5-HIAA (kwas 5-hydroksyindolooctowy) Podwyższenie zawartości 5-HIAA w moczu stwierdza się w rakowiaku. Jest to choroba nowotworowa z napadowymi dolegliwościami w obrębie jelit i z napadowym zaczerwienieniem twarzy. Wartość prawidłowa: 2 do 9 mg w moczu dobowym. Co to jest kwas 5-hydroksyindolooctowy? Jest to produkt rozpadu serotoniny, substancji wytwarzanej w określonych komórkach błony śluzowej jelit, w komórkach płytkowych i granulocytach zasado-chłonnych. Serotonina oddziałuje na mięśniówkę gładką przewodu pokarmowego, oskrzeli i naczyń krwionośnych. Rakowiaki są nowotworami przewodu pokarmowego, wydzielającymi szereg substancji humoralnych, działających podobnie do hormonów. Substancje te z reguły są natychmiast rozkładane w wątrobie. W przypadku przerzutów do wątroby substancje czynne, między nimi i serotonina, są uwalniane rzutami do krążenia dużego. Rakowiaki występują bardzo rzadko w płucach, jajnikach i jądrach. Wówczas objawy mogą występować przy braku przerzutów. Pacjenci cierpią na biegunki, zaczerwienienia twarzy wywołane przez alkohol, kurczowe bóle tułowia, niekiedy dolegliwości typy astmy oskrzelowej i zmiany zastawkowe w prawej połowie serca. Co oznacza zwiększone wydalanie 5-HIAA w moczu? Podwyższenie wydalania w moczu jest sygnałem alarmowym na istnienie rakowiaka. Jeżeli wartości są prawidłowe, lecz istnieje kliniczne podejrzenie rakowiaka, należy wykonać test prowokacyjny. Pacjentowi wstrzykuje się do vmvpvq żyły adrenalinę lub rezerpinę. Wzrost stężenia 5-HIAA w moczu dobowym ponad 10 mg wskazuje na istnienie rakowiaka. Neopteryna Neopteryna nie jest właściwym markerem nowotworowym. W zasadzie przez jej oznaczanie bada się stan immunologiczny pacjenta, czyli gotowość obronną organizmu. Oznaczanie przeprowadza się głównie w celu kontroli pacjentów chorych na AIDS. Wartość prawidłowa: We krwi do 10 nmola/1. Oznaczanie można przeprowadzać we wszystkich płynach ustrojowych, szczególnie we krwi i w moczu. Co to jest neopteryna? Neopteryna została wprowadzona do diagnostyki dopiero przed kilku laty. Jest to kofaktor dla całego szeregu enzymów. Neopteryna jest wytwarzana w makrofagach, w tzw. komórkach żernych. Jej wartość jest podwyższona wówczas, gdy układ immunologiczny ulega pobudzeniu przez jakikolwiek czynnik. Dzieje się tak w zakażeniach, alergiach, ale także w raku. Co oznacza podwyższona wartość neopteryny? Choroby nowotworowe Prawie u wszystkich pacjentów ze schorzeniami bia-łaczkowymi (rak krwi) wartości stężeń neopteryny są podwyższone. Występuje to także u innych chorych na raka. Odrzucenie przeszczepu Po przeszczepieniu narządów ważne jest, aby wiedzieć, czy organizm przyjmuje lub nie przyjmuje przeszczepiony na- Neopteryna Makrofagi -> str. 42 243 oryjne rząd. Neopteryna wcześniej niż inne badania laboratoryjl wykazuje, czy rozpoczyna się reakcja odrzucenia. Choroby zakaźne Znacznie podwyższone stężenie neopteryny stwierdza sig w infekcjach wirusowych, zakażeniach określonymi bali teriami, pasożytami i grzybami. Szczególnie znacz wzrost stężenia neopteryny obserwuje się w zakażeniac wirusem HIV. Oznaczenie to pozwala wnioskować o szym przebiegu AIDS. Schorzenia autoimmunologiczne W schorzeniach tych, gdzie mechanizmy obronne skierowane są przeciwko własnym tkankom, podwyższone stężenie neopteryny jest sygnałem alarmowym. Oznaczanie stężenia neopteryny jest stosowane do kontroli leczenia. PSA (antygen gruczołu krokowego) PSA jest związkiem białkowo-węglowodanowym (g koproteiną), którego stężenie jest przeważnie podwyższone w raku gruczołu krokowego. Wartość tego oznaczenia jesf większa niż oznaczanie aktywności fosfatazy kwaśnej. Wartość prawidłowa: do 14 /ig/1. Oznaczenie wykonuje się we krwi. Co to jest PSA? Jest to substancja wytwarzana w gruczole krokowym. Jest oznaczana dopiero od 1979 roku. Kiedy stwierdza się podwyższoną wartość PSA? Przerost gruczołu krokowego W łagodnym przeroście prostaty (jest to do pewnegćr stopnia stan normalny u mężczyzn powyżej pięćdziesiątki), [i,-!; Rak i badania laboral 244 PSA w niektórych przypadkach może nastąpić znaczne podwyższenie stężenia tej glikoproteiny. Rak gruczołu krokowego Istnieje w tym przypadku problem, co należy uważać za wartość prawidłową. W rozpoczynającym się raku wartości stężenia PSA nie są wyższe niż w przeroście gruczołu krokowego. Jeżeli wartość przekracza 14 //g/l, istnieje uzasadnione podejrzenie raka. Jednak w wielu przypadkach do tego momentu mogą powstawać liczne przerzuty do kości. Po operacjach gruczołu krokowego PSA jest szybko rozkładany w organizmie. Po operacjach gruczołu krokowego do uzyskania miarodajnego wyniku należy odczekać do dwóch tygodni. Jeżeli w tym czasie wartość PSA ulega normalizacji, należy sądzić, iż schorzenie zostało radykalnie zlikwidowane. im Fosfataza kwaśna Jest to mieszanina enzymów uwalnianych z komórek rozkładających kość (osteoklastów). Enzym ten ma znaczenie w kontroli przebiegu raka gruczołu krokowego. Fosfataza kwaśna występuje w gruczole krokowym, w krwinkach płytkowych, krwinkach czerwonych i właśnie w osteoklastach. Wartość prawidłowa: 5 do 13 j/l. Oznaczenie wykonuje się we krwi. Co oznacza podwyższona aktywność fosfatazy kwaśnej? Rak gruczołu krokowego Aktywność fosfatazy kwaśnej jest podwyższona w dwóch trzecich przypadków zaawansowanego raka gruczołu krokowego. We wcześniejszych fazach choroby wzrost aktyw- 245 Rak i badania laboratoryjne ności stwierdza się tylko u 10 do 20% chorych. Podwyższenie aktywności tego enzymu oznacza, że nowotwór przekroczył granice narządu i wytworzył przerzuty. Choroby kości U większości pacjentów z kostnymi przerzutami innych nowotworów aktywność fosfatazy kwaśnej jest podwyższona. Zakrzepy Krwinki W zakrzepach i zatorach (wędrujące zakrzepy) aktywność czerwone fosfatazy kwaśnej jest podwyższona, gdyż w schorzeniach -> str. 21 tych niszczone są krwinki płytkowe i erytrocyty, z których Płytki krwi jest ona uwalniana. Schorzenia krwi Wszystkie choroby krwi przebiegające z przyspieszonj wytwarzaniem i rozpadem komórek krwi mogą powodfl wać wzrost aktywności fosfatazy kwaśnej. AIDS i badania laboratoryjne AIDS, zespół nabytego braku odporności, jest schorzeniem wywoływanym przez wirus HIV. Wirus ten atakuje ludzkie komórki obronne i stopniowo groźnie osłabia układ immunologiczny. Chorzy są skłonni do zakażeń, które nie są groźne dla ludzi zdrowych. W zasadzie dla chorych na AIDS groźne jest każde zakażenie. Ponadto u chorych na AIDS występują znacznie częściej nowotwory. 80% chorych na AIDS umie-r ra w ciągu trzech lat od postawienia rozpoznania. Jak rozpoznaje się AIDS? Infekcję HIV można rozpoznać dopiero po 1-3 miesiącach od zakażenia, stosując w tym celu test ELISA. Jest to próba stosunkowo swoista. Jednak mniej więcej w 1% występują serologiczne fałszywe dodatnie wyniki i w 3% fałszywie ujemne. Jeżeli test daje wynik ujemny, a istnieją uzasadnione po- , dejrzenia kliniczne do rozpoznania AIDS, próby należy [wykonywać co miesiąc. | Jeżeli natomiast test jest dodatni, należy go potwierdzić za pomocą innego testu (Western błot). Czasami zdarza się, że test HIV-ELISA daje wynik dodatni w in- ; nych schorzeniach, np. ciężkich chorobach wątroby, nowotworach szpiku kostnego, określonych chorobach au-toimmunologicznych. Dopiero gdy oba testy dają wynik dodatni, mamy do czynienia z zakażeniem HIV. Jednak taki pacjent przez długi czas nie musi zachorować na AIDS. O AIDS mówi się dopiero wtedy, gdy przy zakażeniu HIV występują [zakażenia oportunistyczne, a więc schorzenia typowe dla obniżonej odporności organizmu. 247 AIDS i badania laboratoryjne Krwinki czerwone -> str. 21 Krwinki białe -» str. 33 Płytki krwi -> str. 37 Cukier we krwi -> str. 167 Wapń -> str. 265 Magnez -> str. 274 Ostatnio opracowano bardzo czułą metodę badania,! w której wirusowy DNA jest wykrywany w limfocytach.! Metoda ta pozwoli w przyszłości na wykrycie zakażenia! HIV nawet u ludzi, którzy nie wytwarzają żadnych prze-j ciwciał. Wyniki badań laboratoryjnych w AIDS Infekcję HIV można stwierdzić za pomocą omówionych] powyżej testów. Ponadto stwierdza się w chorobie cały] szereg odchyleń wyników innych badań laboratoryjnych,] takich jak: ¦ niedokrwistość (anemia), ¦ leukopenia (obniżenie liczby krwinek białych), ¦ trombopenia (obniżenie liczby krwinek płytkowych), ¦ obniżenie stężenia cukru we krwi, ¦ niedobór wapnia i magnezu, ¦ zwiększone stężenie gamma-globulin. AIDS Zakażenie HIV można podzielić na kilka okresów: 1. W kilka tygodni po zakażeniu u chorego może występować gorączka, zaczerwienienie gardła, powiększenie węzłów chłonnych, bóle mięśniowe, niekiedy bie-J guńki. 2. W drugim okresie występują odchylenia w badaniach] laboratoryjnych, jak: trombopenia, limfopenia i ewentualnie anemia. 248 3. W trzecim okresie dodatkowo w różnych okolicach ciała stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych. 4. Pełny obraz choroby: Objawy ogólne jak utrata masy ciała, gorączka, biegunka, zaburzenia neurologiczne, psychiczne, różnego rodzaju zakażenia, rak jako schorzenie towarzyszące. Etapy AIDS Alkoholizm i badania laboratoryjne Po schorzeniach nowotworowych i układu krążenia alkoholizm stanowi największy problem zdrowotny i medyczny. Chroniczne nadużywanie alkoholu prowadzi u chorego nie tylko do problemów zdrowotnych - do uszkodzenia wątroby, trzustki, mózgu, układu krążenia i układu krwiotwórczego - ale stwarza także problemy socjal-no-ekonomiczne i prowadzi do degradacji osobistej i zawodowej jednostki. Kuracja odwykowa jest przeważnie bardzo trudna, nawet przy istnieniu dobrze funkcjonujących placówek. Jednak nawet przy współudziale specjalistów, najwyżej w 30% udaje się wyleczenie z alkoholizmu. Bardzo wielu alkoholików na bezpośrednie pytanie zaprzecza swemu uzależnieniu od alkoholu. Niekiedy zaprzeczają oni temu sami przed sobą. Lekarz czasami musi rozwijać nieomal zdolności kryminalistyczne, aby rozpoznać alkoholizm u pacjenta, tym bardziej że wczesnej fazie choroby alkoholicy niczym się nie wyróż-] niają. Podejrzenie mogą budzić często występujące urazy (np.] złamania żeber), sińce na skórze, nadużywanie lekói] zobojętniających kwas solny w żołądku. Następnie to nudności poranne, równocześnie występujące na używanie papierosów (alkoholicy są często dodatko\ namiętnymi palaczami), lekkie drżenie rąk i typowy pach. Do tej pory nie ma definicji choroby alkoholowej. Dzieq na dawka alkoholu nie jest najważniejsza. Regular wypijanie w ciągu dnia 3/4 litra wina wskazuje na uzale nienie. Jeżeli pacjent sam odnosi wrażenie, że powinien zmnifl Zmiany w obrazie krwi szyć spożycie alkoholu, i gdy inni zwracają mu uwagę na nadmierne picie, przypuszczalnie mamy do czynienia z uzależnieniem od alkoholu. Ważnym czynnikiem diagnostycznym jest sięganie po butelkę już wcześnie rano „dla rozkręcenia się". Badania laboratoryjne mogą się przyczynić do rozpoznania lub zaprzeczenia alkoholizmowi. Żadne z poszczególnych badań nie wskaże na przewlekłe nadużywanie alkoholu. Jeżeli wiele badań daje wyniki nieprawdziwe, należy przyjąć, że rozpoznanie alkoholizmu jest prawidłowe. Wykonuje się w tym celu następujące badania: ¦ pełną morfologie krwi, ¦ oznaczenie aktywności enzymów wątrobowych, takich jak: GGTP, AspAT, A1AT. ¦ triglicerydy, ¦ kwas moczowy, ¦ oznaczanie alkoholu w moczu i we krwi. Zmiany w obrazie krwi W przewlekłym alkoholizmie krwinki czerwone są powiększone w typowy sposób (makrocytoza). Zawierają one także więcej hemoglobiny (hiperchromia). W stosowanym Wzór dziś powszechnie badaniu komputerowym występuje pod- krwinek białych wyższenie wskaźnika MCV ponad 96 fl i MCH ponad ~* str- 39 35 pg MCYiMCH Dalsze zmiany w obrazie krwi następują dopiero w naj- ~* str- 2® cięższym alkoholizmie. Uszkodzenie szpiku kostnego powoduje obniżenie liczby leukocytów, krwinek czerwonych i płytek krwi. Co oznacza podwyższona aktywność GGTP? Gamma-glutamylo-transpeptydaza, GGTP, jest enzymem GGTP wątrobowym, którego aktywność w ciężkim alkoholizmie -> str. 82 jest podwyższona. Wartość ta może dochodzić do kil- 251 Alkoholizm i badania laboratoryjne kuset jednostek, rzadko przekracza 1000 j/l. Sporadyczne nadużycie alkoholu nie zmienia się aktywności GGTP. Przy powrocie do abstynencji zawartość tego enzymu w surowicy może się normalizować w ciągu tygodni. Ponowny wzrost aktywności GGTP świadczy Fosfataza o powrocie do picia. Jednak opierając się tylko na zasadowa oznaczeniu tego enzymu, można pacjenta skrzywdzić, -> str. 85 gdyż aktywność GGTP może wzrastać także w następstwie działania innych czynników, jak np. niektórych leków (środki nasenne, przeciwpadaczkowe, niektóre antybiotyki), podobnie bywa w przewlekłym zapaleniu| wątroby. Jeżeli oznaczamy we krwi aktywność GGTP, powinniśmy równocześnie przeprowadzić oznaczenie fosfatazy za-j AspAT, AlAT sadowej (AP) i pozostałych enzymów wątrobowych] -> str. 88 (AspAT i AlAT). Jeżeli wszystkie wartości będą podwyż-j szone, należy przypuszczać, że mamy do czynieniaj z uszkodzeniem komórek wątrobowych. Równoczesne! podwyższenie AP wskazuje na zaburzenia w obrębie drogi żółciowych. W defekcie komórek wątrobowych przeważ-] nie aktywność AlAT jest większa niż AspAT. Jedynym] wyjątkiem jest alkoholowe zapalenie wątroby (stłuszcze-j nie wątroby), gdzie aktywność AspAT jest znacznie w sza niż AlAT. Dalsze odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych Podajemy wszystkie te badania, których wynik jest inny:| ¦ podwyższenie stężenia kwasu moczowego, ¦ podwyższenie stężenia triglicerydów, Kwas moczowy -* str. 185 Triglicerydy -> str. 193 Cukier we krwi -> str. 167 obniżenie stężenia cukru we krwi - szczególnie spożyciu alkoholu na pusty żołądek. Występuje zahamowanie syntezy glukozy, obniżenie poziomu potasu i wapnia, podwyższenie poziomu wapnia po nadużyciu alkoholu, 252 Odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych obniżenie fosforanów w przewlekłym alkoholizmie, spowodowane zaburzeniami w odżywianiu, ¦ podwyższenie poziomu fosforanów po upiciu się, ¦ obniżenie poziomu magnezu spowodowane niedostatecznym odżywianiem, ¦ wzrost aktywności CPK spowodowany uszkodzeniem mięśni, \m wzrost aktywności amylazy i lipazy jako objaw uszkodzenia trzustki {Pancreatitis). Potas -* str. 261 Wapń -> str. 265 Fosforany -* str. 272 Magnez -> str. 274 CPK -» str. 105 Związki mineralne i badania laboratoryjne Poza związkami organicznymi jak tłuszcze, białka i weg-i lowodany w organizmie człowieka występują substancje zwane związkami mineralnymi. Są to substancje niezbędne, które nie są wytwarzane przez organizm, lecz są mu dostarczane z pożywieniem. W zależności od wartości w organizmie, rozróżnia się substancje mineralne podstawowe i substancje mineralne śladowe. Do podstawowych składników mineralnych zaliczamy: sód, potas, wapń, jod, mangan, kobalt, molibden i selen. Substancje mineralne pełnią w organizmie ważne funkcje.] Na przykład: Funkcja podporowa w postaci nierozpuszczalnych soli w ko- j ściach Czynność elektrolityczna Są to związki, które w roztworach wodnych ulegają roz" padowi na cząsteczki obdarzone ładunkiem, a więc jony. Zadaniem ich jest utrzymywanie właściwego odczynu, tzn. zapobieganie nadmiernemu zakwaszeniu (kwasica) i zasa-dowicy (alkaloza), gdyż są to stany prowadzące do najcięższych powikłań zdrowotnych. Gospodarka elektrolitowa powinna zatem utrzymywać się w stanie równowagi. Utrzymywanie ciśnienia osmotycznego Wymiana płynów i substancji zachodzi przez błony pół-przepuszczalne, jak np. błony komórkowe i ściany naczyń krwionośnych. Jest to proces o ogromnym znaczeniu. Nazywamy go osmozą. Jest on regulowany przez ciśnienie osmotyczne. Składniki czynnych biologicznie związków, jak żelazo w he-j moglobinie, jod w hormonach tarczycy I . Ostre stany niedoborowe elektrolitów występują w przebiegu ciężkich chorób lub w następstwie masywnej ich utraty. I tak niedobór sodu, potasu i chlorków występuje po ciężkich wymiotach i biegunkach i przy nadmiernym poceniu się. Stany niedoboru przewlekłego dotyczą głównie wapnia i magnezu, niekiedy i potasu. Aktualny do dziś problem niedoboru pierwiastków śladowych dotyczy żelaza i jodu. ostatnich latach dokładniej przebadano także inne pierwiastki śladowe i poznano ich funkcję w organizmie, tyczy to na przykład selenu i cynku. Przy zachowaniu prawidłowej diety nie występują stany niedoboru pierwiastków śladowych. Zastosowanie nowych metod badania pozwala niekiedy stwierdzić obniżenie ich zawartości w organizmie. Nowoczesne nawyki żywieniowe i wyjałowienie gleby stopniowo doprowadziły do zubożenia ludzi w niektóre ważne substancje mineralne. Może to prowadzić do dolegliwości nie pasujących do jakiegoś określonego obrazu chorobowego. W związku z tym lekarze zalecają badania analityczne pierwiastków śladowych. I czasami stwierdza się rzeczywiste stany niedoboru. Uzupełnienie tych substancji w organizmie, w niektórych przypadkach, \ usuwa dolegliwości i zaburzenia utrzymujące się przez wiele lat. Nie należy jednak uważać pierwiastków śladowych za j cudowne leki. To krytyczne spojrzenie na problem nie powinno także prowadzić do zmniejszonego zaopatrzenia w te substancje. Elektrolity Zbyt niskie, jak i zbyt wysokie stężenie elektrolitów w surowicy może powodować bardzo ciężkie powikłania, np. zatrzymanie akcji serca w ciężkim niedoborze potasu i to Elektrolity 255 i badania laboratoryjne samo przy znacznym jego nadmiarze. Dlatego oznaczanie zawartości elektrolitów w wielu zespołach dolegliwości jest absolutną koniecznością. Sód (Na) Oznaczanie stężenia sodu pozwala na ocenę gospodarki wodnej organizmu. W większości przypadków podwyższenie jego wartości oznacza zwiększoną zawartość płynów, obniżenie natomiast zbyt dużą ilość wolnej wody w organizmie. Wartość prawidłowa: 135 do 144 mmola/1. Oznaczenia wykonuje się w surowicy krwi. Jaką funkcję pełni sód? Sód jest metalem alkalicznym. Jon sodowy jest niezbędny' do życia organizmu; dostarczany z solą kuchenną. W przeciwieństwie do potasu, który przeważnie występuje we wnętrzu komórek, 98% sodu znajduje się w płynie poza'i komórkowym. W obrębie błon komórkowych zachodzi wymiana pomiędzy sodem i potasem. Proces ten pełni decydującą rolę w regulowaniu pobudliwości komórek, np. w czynności serca. Sód jest wydalany głównie przez nerki. Trzy hormonyj regulują gospodarkę sodową organizmu: ADH, hormon antydiuretyczny ADH jest wydzielany przy wysokich poziomach soli kuchennej, jak również w niedoborach płynów. Zmniejsza ilość moczu i wywołuje pragnienie. Daje organizmowi] rozkaz: pić! Układ renina-angiotensyna-aldosteron Są to hormony występujące wspólnie. Są wydzielane przy niedoborze płynów i spadku ciśnienia tętniczego. Wy- Substancje mineraln 256 Sód wołują zwiększoną resorpcje zwrotną sodu i wody z jelita. ANP, tzw. czynnik natriuretyczny ANP jest wytwarzany w sercu. Nadmierne rozciągnięcie prawego przedsionka prowadzi do wydzielania tego hormonu. W następstwie ANP powoduje wzmożone wydalanie płynów przez nerki. Ocena sodu jest możliwa tylko w tych przypadkach, gdy znany jest stan kliniczny pacjenta. Znaczy to, że winniśmy mieć informacje o tym, czy mamy do czynienia z niedoborem płynów, z nadmiarem płynów, czy też [gospodarka płynami przedstawia się prawidłowo. Ocenę tę można przeprowadzić w zależności od innych elektro- ¦ litów. Co oznacza obniżone stężenie sodu? Wysokie stężenie cukru Bardzo wysokie stężenie cukru wykazuje aktywność osmo- Cukler tyczną. Znaczy to, że z komórek wydostają się płyny. we krw' Prowadzi to do rozcieńczenia krwi i obniżenia stężenia ""* ¦*""• sodu w płynie pozakomórkowym. Niskie stężenie sodu w niedoborze płynów Wymioty i biegunka Utrata większych ilości płynu z przewodu pokarmowego przebiega równocześnie z utratą soli kuchennej, co automatycznie obniża stężenie sodu. Powstawanie wysięków i niedrożność jelit Przy tworzeniu się wysięków do jamy otrzewnowej (np. wodobrzusze w ciężkich chorobach wątroby) lub do jelita (w niedrożności jelit) może powstawać niedobór płynu i obniżenie stężenia sodu we krwi. 257 Substancje mineralne i badania laboratoryjne Utrata przez nerki W różnych chorobach nerek może być obniżona zdolność zagęszczania moczu. Podobnie niedobór sodu (hiponatre-mia) może powstawać w czasie ciągłego leczenia środkami odwadniającymi. Jeżeli pacjentowi podaje się w postaci infuzji większe ilości wodorowęglanu, niekiedy może dochodzić do przeciążenia nerek i niedoboru sodu. Choroba Addisona Choroba Addisona polega na częściowym lub całkowitym braku hormonów kory nadnerczy, np. aldosteronu i kor-Potas tyzonu. Przy braku aldosteronu nerka nie może dostatecz-str. 261 nie wymieniać sodu na potas i jony wodorowe. Następstwem tego jest utrata płynów, obniżenie stężenia sodu i wzrost stężenia potasu. Niskie stężenie sodu przy prawidłowym poziomie płynu ¦ Stres Silne obciążenia psychiczne lub fizyczne (bóle, gorączka)] mogą prowadzić do obniżenia stężenia sodu. ¦ Leki Cały szereg leków, jak środki nasenne, przeciwbólov (morfina, leki przeciwreumatyczne), a także nikotyna może prowadzić do uwalniania ADH, hormonu antydi| retycznego i do spadku stężenia sodu. ¦ Choroby mózgu W guzach, zapaleniach, krwotokach, po porażeniu prądem elektrycznym i w innych schorzeniach mózgu do-j chodzi do wzmożonego uwalniania ADH przez przysadkę mózgową. 258 Nowotwory W wielu przypadkach raka może występować nadmierne wytwarzanie hormonu ADH przez guz. Choroby płuc Podobnie jak i w nowotworach, we wszystkich chorobach zapalnych płuc występuje nadmierne wytwarzanie ADH, a wskutek tego obniżenie stężenia sodu w surowicy. Obniżone stężenie sodu i nadmiar płynów We wszystkich wymienionych niżej schorzeniach następuje podwyższone wydzielanie aldosteronu lub ADH powodu- tjące zatrzymanie wody i rozcieńczenie krwi. Stężenie sodu [jest obniżone w: niewydolności krążenia, marskości wątroby, ¦ przy utracie białka, ¦ w niewydolności nerek. Co oznacza podwyższone stężenie sodu? [Podwyższone stężenie sodu w surowicy obserwuje się rza-\ dziej niż znaczny jego spadek. Mówi się wtedy o hipernat-remii. Stan ten stwierdza się przeważnie u chorych z zaburzeniami gospodarki wodnej w znaczeniu niedoboru wody, np. u niemowląt, u bardzo starych ludzi i u ciężko chorych. \ Podwyższone stężenie sodu i niedobór płynów I Biegunki i gorączka u dzieci I W tych przypadkach dzieci otrzymują w pożywieniu wystarczającą ilość soli, jednak piją zbyt mało płynów. Sód 259 i badania laboratoryjne Substancje czynne osmotycznie Podwyższone stężenie sodu może występować przy; wzroście stężenia cukru we krwi, podczas infuzji okres-j lonych substancji, w przewlekłej niewydolności nerek' i w dożywianiu dożylnym substancjami wysokokalorycz-j nymi. Diabetes insipidus W przebiegu schorzeń mózgu może zachodzić obniżo ne wydzielanie hormonu antydiuretycznego, ADH.; Prowadzi to do choroby przebiegającej z dużą utra-j tą płynów z moczem, z męczącym pragnieniem i z nad miernym przyjmowaniem płynów. W związku z ty ulega przesunięciu także równowaga elektrolitOY Między innymi występuje także podwyższone stężenil sodu. Podwyższone stężenie sodu przy prawidłowej ilości płynów ustrojowych Zespół Conna Tym mianem określa się zespół będący następstwem na miernego wydzielania aldosteronu. Objawia się on zwic szonym wydalaniem potasu i jonów wodorowych pr nerki i zwiększonym wchłanianiem zwrotnym jonów sc wych. W surowicy występuje podwyższone stężenie sodu? Zatrucie solą kuchenną U topielców w wodach morskich i u dzieci pijących du ilości płynów zawierających sól kuchenną można obs wować zatrucie przebiegające ze wzrostem stężenia w surowicy. Substancje mineralne Potas (K) W przeciwieństwie do sodu, potas występuje przeważnie we wnętrzu komórek organizmu i należy do grupy najważniejszych składników komórkowych. Jako dodatnio naładowana cząsteczka, kation potasowy uczestniczy w procesach przewodzenia impulsu elektrycznego w nerwach i mięśniach. Stężenie potasu zależy od gospodarki kwasowo-zasadowej organizmu. Wartość prawidłowa: 3,6 do 4,8 mmola/1. Oznaczenia wykonuje się w surowicy krwi. Jaką funkcję pełni potas? Potas jest metalem alkalicznym, podobnie jak sód, lit, rubid i cez. Ogółem w organizmie znajduje się około 3000 mmoli tego pierwiastka, a z tego 98% występuje w płynach wewnątrzkomórkowych, 2% poza komórkami - w surowicy. W warunkach prawidłowych potas jest wydalany przeważnie przez nerki. Około 10% potasu jest wydalane ze stolcem. W biegunkach wartość ta może ulec znacznemu zwiększeniu, co może powodować nieprzyjemne powikłania. Na stężenie potasu w organizmie oddziałuje wiele układów: Gospodarka kwasowo-zasadowa Kwasica przebiega z nadmiarem potasu, zasadowica łączy się z niskim stężeniem potasu. Aldosteron Hormon ten, pochodzący z nadnerczy, pobudza wydalanie potasu przez nerki. Jego niedobór wywołuje zatem hiper-kaliemię, nadmiar - hipokaliemię. Potas 261 \e i badania laboratoryjne Insulina Ten hormon trzustkowy nie tylko pobudza przyswajanie glukozy, ale i potasu przez komórki. Podwyższone wy- a dzielanie insuliny prowadzi przez to do obniżenia stęże- 2 nia potasu w surowicy. W leczeniu ciężkich zaburzeń przemiany materii w cukrzycy należy często oznaczać potas. Potas utrzymuje w komórkach ciśnienie osmotycz-ne (jest to wymiana płynów i substancji przez pół-j przepuszczalną błonę - błonę komórkową) i jest nie zbędny do działania całego szeregu enzymów, czyli su stancji białkowych, które katalizują w organizmie vt-akcje biochemiczne. Ponadto potas dzięki nierów nomiernemu rozłożeniu stężeń poza komórkami luhj w komórkach oddziałuje na pobudliwość nerwów i mięśni. Poza tym potas pełni rolę w syntezie białek i w spożyt kowaniu cukru. Krwinki czerwone są szczególnie boga! w potas. Podwyższenie stężenia potasu określa się mianem hiperkaliemii, obniżenia - hipokaliemii. Co oznacza obniżone stężenie potasu? Najwyrażniejsze objawy zbyt niskiego stężenia potasu do- ] tyczą mięśni. Pacjenci skarżą się na osłabienie mięśniowe. Jeżeli niedobór jest szczególnie nasilony lub powstaje w krótkim czasie, mogą występować objawy porażenne. Pacjenci łatwo męczą się i tracą siły witalne. W EKG występują typowe zmiany. Ciężką komplikacjąj jest niebezpieczne migotanie komór i zaburzenia rytmu serca. Szczególnie pacjenci, którzy przyjmują leki naser- cowe (preparaty naparstnicy) są zagrożeni zaburzenie rytmu serca w przypadku niedoboru potasu. Nerki tracą swoją zdolność do zagęszczania moczu.' W związku z tym chorzy oddają częściej mocz, przez co tracą płyny. Może to pogarszać wydolność układu żenią. Spadek stężenia potasu mniej więcej o 1 mmol/1 oznaczał Substancje minerału Insulin str. 17 262 ogólną utratę 100-200 mmoli. Obniżenie stężenia potasu poniżej 1,5 mmola/1 lub wzrost powyżej 11 mmoli/1 prowadzi do śmierci. Niedobór potasu może być spowodowany następującymi przyczynami: Niedostateczna podaż W odróżnieniu od sodu przyczyną niedoboru potasu może być niedostateczna jego podaż w pożywieniu. W większości przypadków jest to tylko cząstkowa przyczyna. Niedobór potasu występuje także w ciężkim alkoholizmie i w anoreksji. Przewlekłe wymioty Podczas wymiotów, podobnie jak przy odsysaniu sondą soku żołądkowego, ulega wydaleniu duża ilość kwasu solnego i powstaje zasadowica (alkaloza). W następstwie tego stanu potas jest nadmiernie wychwytywany przez komórki w kanalikach nerkowych w celu wyrównania zasadowicy. Prowadzi to rzecz jasna do obniżenia stężenia potasu w surowicy krwi. Przewlekle biegunki We wszystkich chorobach przebiegających z biegunkami, a także przy nadużywaniu środków przeczyszczających występuje znaczna utrata potasu. Jeden litr płynnego kału zawiera 40 do 60 mmoli potasu. Środki odwadniające Większość środków odwadniających wywołuje nie tylko utratę płynów, ale i potasu. Lekarz w razie konieczności powinien zastosować środki oszczędzające potas, by uniknąć powikłań związanych z jego niedoborem. Utrata potasu przez nerki Przyczyny zwiększonego wydalania potasu przez nerki mogą być bardzo różnorodne: wszystkie choroby powodujące wzmożone wydzielanie hormonu aldosteronu przebiegają ze znaczną utratą potasu przez nerki. Stężenie aldo- Potas 263 Substancje mineralne i badania laboratoryjne I steronu zwiększa się np. przy nadciśnieniu tętniczym, w uszkodzeniu nerek. W chorobie zwanej pierwotnym aldosteronizmem, gdy aldosteron jest wydzielany w zwiększonej ilości przez nerki, niedobór potasu jest jednym z kluczowych objawów choroby. Aldosteron może być wytwarzany w nadmiarze także w przebiegu guza nadnerczy. Podobne działanie do aldosteronu może mieć także kor-tyzon. Dlatego w czasie leczenia tym hormonem nadner-czowym należy zachować ostrożność. Niektóre choroby nerek wywołują wzmożoną utratę pota-Cukier w moczu su. I tak na przykład istnieje cukrzyca nerkowa, w której -»• str. 148 przebiegu stwierdza się występowanie cukru w moczu, Fosforany podczas gdy we krwi stężenie cukru nie jest podwyższone. -> str. 272 Pacjenci z cukrzycą nerkową tracą przez nerki także aminokwasy i fosforany. Co oznacza podwyższone stężenie potasu? Podobnie jak w niedoborze potasu, także i w tym przypadku przeważają objawy ze strony mięśni. Stwierdza się na przykład wzmożenie odruchów. Jednak przy bardzo znacznym podwyższeniu stężenia potasu, tak samo jak w niedoborze, następuje porażenie mięśni. Typowe zmiany stwierdza się także w EKG. Należy obawiać się zaburzeń rytmu serca. Przy wartościach krańcowych następuje śmierć w następstwie migotania komór. Hiperkaliemia może być spowodowana przez: Błędy w oznaczaniu Jeżeli przy pobieraniu krwi zbyt długo utrzymywano stazę na ramieniu lub krew przed oznaczeniem stała dłużej niż jedną godzinę, dochodzi do rozpadu krwinek czerwonych i uwalniania z nich potasu. Wynik oznaczenia ulega zafałszowaniu. Leki Stężenie potasu może wzrastać po zastosowaniu środków 264 odwadniających oszczędzających potas, po podaniu napojów substytucyjnych, tzw. napojów elektrolitowych, w przedawkowaniu naparstnicy i po zastosowaniu inhibitora ACE. Szczególnie narażeni są pacjenci z niewydolnością nerek. Kwasica W ostrej kwasicy następuje przechodzenie potasu z płynu wewnątrzkomórkowego do płynu komórkowego, surowicy. Rozpad tkankowy Takie samo zjawisko jak w kwasicy, występuje również w rozpadzie tkankowym (hemoliza - rozpad erytrocytów, także w leczeniu lekami przeciwnowotworowymi). Niewydolność nerek W ciężkich zaburzeniach wydalania nerkowego może występować podwyższone stężenie potasu w surowicy. Niedobór aldosteronu W chorobie Addisona, schorzeniu nadnerczy z obniżonym wydzielaniem aldosteronu, następuje wzrost wartości potasu. Wapń (Ca) Nieprawidłowe wartości stężenia wapnia występują w schorzeniach kości, w zaburzeniach czynności przytar-." czyc, w zaburzeniach związanych z witaminą D3 i w niektórych schorzeniach nowotworowych. Wartość prawidłowa: 2,2 do 2,7 mmola/1. Oznaczenia wykonuje się w surowicy krwi. Wapń Krwinki czerwone -> str. 21 265 Substancje mineralne i badania laboratoryjne Jaką funkcję pełni wapń? Wapń należy do grupy metali ziem alkalicznych. Jest to określenie grupowe dla takich pierwiastków jak wapń,3 magnez, stront, bar, rad i beryl. Wapń jest odpowiedzialny w organizmie za cały szereg funkcji: - W kościach strukturą podporową są sole wapnia, nich zależy trwałość kości. - Wapń jest niezbędny dla normalnej czynności komórek: nerwowych. - Wapń jest niezbędny dla czynności mięśni gładkich (trzewia, naczynia krwionośne) i poprzecznie prążkową^ nych (mięśnie szkieletowe). - Wapń jest niezbędny dla czynności wielu enzymów. - Wapń jest niezbędny w procesie krzepnięcia krwi. Przeciętnie w organizmie dorosłego człowieka zawarte jest od 1 do 2 kg wapnia, z tego 98% znajduje się Białko w kOgCcu. W osoczu wapń występuje w 50% w postaci łkoit zjoniZowanej i w 40% w postaci związanej z biał- kjgjn Znajomość tego faktu ma znaczenie dla lekarza, gdyż w schorzeniach z wysokim stężeniem białka, takich jak szpiczak mnogi, Myeloma multiplex, lub z niskim stężeniem białka, np. zespół nerczycowy, mogą występować fałszywie wysokie lub fałszywie niskie wartości stężenia wapnia. Wapń jest wchłaniany z pożywienia w dwunastnicy i w górnej części jelita cienkiego. Wchłanianie to ułatwia układ białkowy wiążący wapń. Układ ten jest sterowany przez Witamina D3 witaminę D. Wydalanie wapnia następuje głównie przez -> str. 297 nerki. Parathormon Parathormon wytwarzany przez przytarczyce reguluje gos--> str. 292 podarkę wapniową, podwyższając stężenie wapnia w surowicy krwi. całkowite > str. 304 266 Wartości podwyższone określa się mianem hiperkalcemii, wartości obniżone - hipokalcemii. Co oznacza obniżone stężenie wapnia? Następstwem obniżenia stężenia wapnia w surowicy jest wzmożona pobudliwość nerwów i mięśni. U pacjentów z szybkim spadkiem stężenia wapnia występuje tężyczka, tj. bolesne skurcze mięśniowe w następstwie nadmiernej pobudliwości. Dla tężyczki charakterystyczne są następujące objawy: - uczucie mrowienia wokół ust, - mrowienie rąk i stóp, - skurczowe usztywnienie rąk i stóp, tzw. „ręka położnika", - niepokój i stany lękowe, - napady padaczkowe, - trudności w oddychaniu, wskutek skurczu oskrzeli i głośni, - typowe zmiany w EKG. Obniżone stężenie wapnia występuje, gdy są: Błędy w oznaczaniu Najczęstszą przyczyną nieprawidłowych stężeń wapnia na szczęście są błędy w oznaczaniu laboratoryjnym i w pobieraniu krwi. Pomiar wapnia jest szczególnie czuły na błędy w postępowaniu. Dlatego też w przypadku nieprawidłowego stężenia należy wykonać powtórne badania kontrolne, zanim lekarz zdecyduje się na jakiekolwiek leczenie. Zaburzenia wchłaniania w jelicie Niedostateczne wchłanianie wapnia występuje we wszystkich chorobach przebiegających z biegunką, w przewlekłych zapaleniach jelita i trzustki, w celiakii (alergia na Wapń 267 Substancje mineralne i badania laboratoryjne białko mąki), w nadużywaniu środków przeczyszczających i w niedożywieniu. Niedoczynność przytarczyc W niedoczynności przytarczyc następuje zmniejszenie wy- j dzielania parathormonu. Prowadzi to do obniżenia niania wapnia z kości i do zmniejszenia jego wchłaniania zwrotnego przez nerki. Równocześnie stwierdza się pod- Fosforany wyższenie stężenia fosforanów. Najczęstszą przyczyną tego -> str. 272 schorzenia jest uszkodzenie przytarczyc w czasie operacji wola. Przewlekła niewydolność nerek Witamina D3 przekształca się w nerkach w postać czynną witaminy D3, czyli 1,25(OH)2D3 - formę biologicznie, aktywną dihydroksycholekacyferol. Jeżeli proces ten jest niedostateczny (właśnie w przebiegu niewydolności nerek), staje się niemożliwe właściwe wchłanianie wapnia w jelicie. Niedobór witaminy D3 Witamina D3 W krzywicy, bo tak niedobór witaminy D3 określa się -»• str. 297 u dzieci, lub w osteomalacji u dorosłych zwykle stwier-Fosfataza dza się podwyższenie aktywności fosfatazy zasadowej. zasadowa Schorzenia te występują dzisiaj u pacjentów odżywia--> str. 85 nych bardzo jednostronnie i niedostatecznie naświetlanych promieniami słonecznymi. Promienie słoneczne są niezbędne do wytwarzania witaminy D3. Objawami choroby są: osłabienie mięśniowe, bóle kostne i deformacja kości. Co oznacza podwyższone stężenie wapnia? Objawy hiperkalcemii nie są tak typowe jak hipokalcemii.\ Są to: - brak apetytu, nudności, wymioty, utrata masy ciała, - zmęczenie, depresje, osłabienie mięśniowe, - zaparcie, bóle w nadbrzuszu, 268 - obniżenie ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca, zmiany w EKG, - powstawanie kamieni nerkowych, pragnienie, zwiększona diureza, - złogi wapniowe w naczyniach krwionośnych, w nerkach i skórze. Następujące przyczyny mogą wywoływać podwyższone stężenie wapnia: Błędy w oznaczaniu Wspomniano o tym przy omawianiu obniżonego stężenia wapnia. Choroby złośliwe Rak jest drugą co do częstości przyczyną podwyższenia wyników oznaczeń wapnia (po niedokładności w oznaczaniu). W nowotworach prowadzących do przerzutów do kości stwierdza się podwyższone stężenie wapnia, które tłumaczy się miejscowym niszczeniem tkanki kostnej. Uwalniane są przy tym duże ilości wapnia. Możliwe jest także, że nowotwory wytwarzają substancje działające podobnie do parathormonu, które podobnie jak on wywołują hiperkalcemię bez powstawania przerzutów. Nadczynność przytarczyc Przeważnie do nadczynności przytarczyc dochodzi wskutek ich gruczolaka (guza łagodnego), wytwarzającego nadmiar parathormonu. Pacjenci często cierpią na kamicę nerkową, często stwierdza się u nich obniżenie poziomu fosforanów. Chorobę rozpoznaje się przez oznaczanie stężenia parathormonu. Przedawkowanie witaminy D} Leczenie witaminą D3 powinno być kontrolowane przez oznaczanie stężenia wapnia. Wapń 269 r / badania laboratoryjne Przedawkowanie witaminy A W ostatnich latach w leczeniu trądziku coraz częściej stosuje się preparaty witaminy A. Może to powodować wzrost stężenia wapnia we krwi. Leki Hiperkalcemię mogą wywoływać żeńskie hormony płciowe (estrogeny), leki moczopędne, lit (stosowany do przedłużania okresów bezobjawowych w psychozie maniakalno-depresyj-nej) oraz leki zobojętniające kwas solny w żołądku zawierające wapń (Antacida). Hiperkalcemię może też spowodować nadmierne spożycie mleka, gdyż mleko zawiera dużo wapnia. Chlorki (Cl) W większości przypadków zmiany w zawartości chlorków wskazują na zaburzenia w gospodarce kwaso-wo-zasadowej lub na utratę chlorków w przewlekłych wymiotach. Wartość prawidłowa: 95 do 110 mmoli/1. Oznaczenia wykonuje się w surowicy krwi. Jaką funkcję pełnią chlorki? Najbardziej znaczącym anionem (ujemnie naładowaną cząsteczką) w surowicy krwi jest anion chlorkowy, który w 88% znajduje się poza komórkami, a w 12% we wnętrzu komórek. Organizm zawiera około 80 g (2200 mwali) chlorków. Jedna trzecia chlorków zewnątrzkomórkowych występuje w kościach. Dziennie, z pokarmem spożywamy 120 do 260 mwali. Wydalanie następuje prawie wyłącznie przez nerki. Sok żołądkowy zawiera kwas solny (HC1), jest zatem bardzo bogaty w chlorki. Chlorki występują wraz z sodem w soli kuchennej (NaCl), która w organizmie jest cennym źródłem jonów sodowego i chlorkowego. Substancje mineralne 270 Obniżenie stężenia chlorków w surowicy określa się mianem hipochloremii, podwyższenie - hiperchloremii. Co oznacza obniżone stężenie chlorków? Przewlekle wymioty W nasilonych, nawracających wymiotach, a także w odsysaniu soku żołądkowego przez sondę organizm traci część kwasu solnego. W związku z tym powstaje hipo-chloremia. Niektóre środki odwadniające Niektóre preparaty odwadniające przeszkadzają wchłanianiu zwrotnemu chlorków w kanalikach nerkowych. Może powstać niedobór chlorków. Niektóre hormony Aldosteron (hormon nadnerczy) i kilka innych hormonów stosowanych w celach terapeutycznych bądź wytwarzanych przez organizm (nowotwory) mogą obniżać stężenie chlorków we krwi. Co oznacza podwyższone stężenie chlorków? Przewlekle biegunki Sok trzustkowy i wydzielina jelita cienkiego są bogate w wodorowęglan, a zatem są one zasadowe. W przewlekłych biegunkach może powstać kwasica w następstwie utraty tych wydzielin. Nerki wówczas starają się wyrównać kwasicę przez nasilone wchłanianie zwrotne chlorków. Powoduje to podwyższenie stężenia chlorków we krwi. Choroby nerek Cały szereg schorzeń nerek powoduje wzrost stężenia chlorków. W stanach tych występują bóle mięśniowe, kostne, zaburzenia wzrostu i kamica nerkowa. Chlorki 271 i badania laboratoryjne Przewlekła hiperwentylacja Jeżeli pacjenci, np. w wysokiej gorączce lub w chorobach mózgu, przez długi czas głęboko oddychają, krew ich alkalizuje się. Ten typ oddychania określa się mianem hiperwentylacji. W tych stanach nerki usiłują odczyn krv doprowadzić do normy przez nasilone wchłanianie zwrofj ne chlorków. Fosforany (PO 1) Zmiany w stężeniach fosforanów nieorganicznych obserwuje się w zaburzeniach czynności nerek, przytarczyc i gospodarki witaminą D3. Wartości prawidłowe: 0,84 do 1,45 mmola/1. Oznaczenie przeprowadza się we krwi. Jaką funkcję pełnią fosforany? Fosforany są solami kwasu fosforowego. Są to ważj ne składniki strukturalne kości. Także w innych tka? kach spełniają istotne życiowe zadania. Wszystkie pro cesy przemiany materii w organizmie wymagają obe ności fosforanów. W krwinkach czerwonych fosforan^ gwarantują zaopatrzenie tkanek w tlen. Fosforan adenc zyny odpowiedzialny jest za transport energii w komórtl kach. W organizmie dorosłego człowieka znajduje się okc lo 1 kg fosforanów, z czego 85% jest odłożone w koj ciach. W przeciwieństwie do wapnia, fosforany w suro wicy w połowie są związane z białkiem. Fosfo rany w dużej części występują w postaci naładowa-* nych elektrycznie cząsteczek (jony). Stężenie w surowicy jest warunkowane przez współdziałanie wielu hormonów. I tak hormon wzrostu podwyższa stężenie fosforanów, Substancje mineralne 272 kobiece hormony płciowe, estrogeny - obniżają. Parathor- mon i kortyzol pobudzają uwalnianie fosforanów z kości i wydalanie ich przez nerki. Stężenie fosforanów należy oceniać wraz ze stężeniem wapnia i aktywnością fosfatazy zasadowej. Nadmiar fosforanów określa się mianem hiperfosfatemii, niedobór we krwi - hipofosfatemii. Co oznacza obniżone stężenie fosforanów? Lekki spadek stężenia fosforanów stwierdza się stosunkowo często. Nie obserwuje się przy tym żadnych objawów. W ciężkiej hipofosfatemii występują jednak następujące dolegliwości: zawroty głowy, osłabienie mięśniowe (chód kaczkowaty), brak łaknienia i bóle kostne. Obniżone stężenie fosforanów występuje: ¦ W stanach fizjologicznych przebiegających ze zmniejszoną podażą lub ze zwiększonym wydalaniem. Należy do nich zaliczyć: alkoholizm, wychudzenie, szczególną dietę (kuracje głodowe prowadzone przez dłuższy czas), ciężkie schorzenia przewodu pokarmowego, nadczynność tarczycy, krzywicę, wiele chorób nerek, nie kontrolowane przyjmowanie środków odwadniających. ¦ W zaburzeniach, w których następuje gwałtowne przemieszczenie fosforanów do wnętrza komórek. Może to się zdarzyć, gdy już uprzednio istniał utajony niedobór fosforanów. Następuje to w trakcie leczenia ciężkiej cukrzycy lub przy podaży dużej ilości węglowodanów (cukru) w ciężkich stanach wygłodzenia. Także w leczeniu alkoholików. \ Co oznacza podwyższone stężenie fosforanów? Nadmiar fosforanów nie powoduje żadnych bezpośred-fnich objawów chorobowych. Jednak, jeżeli stężenie fos-fforanów jest podwyższone przez dłuższy czas, może na- Fosforany Wapń -* str. 265 Fosfataza zasadowa -» str. 85 273 ineralne i badania laboratoryjne stąpić krystalizacja fosforanu wapnia w tkankach. Powoduje to niewydolność nerek. Podwyższone stężenie fosforanów może występować: W nadmiernej podaży W rozpadzie tkankowym W leczeniu nowotworów złośliwych, a także w rozpadzie większych partii tkanek (zniszczenie mięśni w wypadkach itd.) fosforany są uwalniane przez komórki i przechodzą do surowicy krwi podwyższając poziom. W zaburzeniach hormonalnych W niedoczynności tarczycy i w gigantyzmie przysadkowym często stwierdza się podwyższone stężenie fosforanów. Przy wypadnięciu czynności przytarczyc następuje podwyższenie stężenia fosforanów we krwi i obniżenie Wapń stężenia wapnia. Schorzenie to przebiega ze zwiększoną r. 265 pobudliwością układu nerwowego i skłonnością do skurczów. W niewydolności nerek Gdy nerki nie są już w stanie wydalać fosforanów, dochodzi do podwyższenia ich stężenia w organizmie. Zarazem obniża się stężenie wapnia. Magnez (Mg) Magnez jest elektrolitem niezbędnym do życia. Między innymi jest konieczny do prawidłowych czynności mięśni. Niedobór może powstać w przewlekłych chorobach jelit, podczas stosowania leków odwadniających i przy jednostronnej diecie. % Wartość prawidłowa: 0,8 do 1,3 mmola/1. Oznaczenia przeprowadza się we krwi. i b Substancje mi St 274 Jaką funkcję pełni magnez? W podręcznikach lekarskich sprzed trzydziestu lat pisano, że magnez nie ma znaczenia klinicznego. Dzisiaj wiadomo, że magnez ma duże znaczenie w organizmie człowieka. Magnez jest metalem ziem alkalicznych warunkującym działanie wielu enzymów. Jest on także niezbędny dla czynności nerwów i mięśni. Połowa ustrojowego magnezu znajduje się w mięśniach, reszta występuje w komórkach. Dziennie z pożywieniem otrzymujemy około 500 mg magnezu. Niedostateczna podaż jest obserwowana w ciężkim alkoholizmie. Obniżenie stężenia magnezu określane jest mianem hipo-magnezemii, podwyższenie - hipermagnezemii. Co powoduje niedobór magnezu? Najbardziej znamiennymi objawami niedoboru magnezu jest wzmożenie pobudliwości mięśni z drganiami pęczkowymi, drżeniem i skurczami oraz kołatanie serca. Ogólnie rzecz biorąc, objawy te są podobne do objawów niedoboru wapnia. Często zaburzenia gospodarki magnezowej i wapniowej występują łącznie. Często niedobór magnezu i niedobór wapnia występują wspólnie. Mniejsze niedobory magnezu mogą wywoływać tylko zmęczenie, nerwowość i brak apetytu. Mocniej zaznaczone objawy występują przy stężeniu niższym od 0,5 mmola/1. Co oznacza obniżone stężenie magnezu? Niedostateczna podaż Spadek stężenia magnezu może być spowodowany ciężkim alkoholizmem, długotrwałym niedożywieniem i ciężkimi zaburzeniami wchłaniania w przewodzie pokarmowym. Magnez Vapń -> str. 265 275 e i badania laboratoryjne Utrata przez przewód pokarmowy Do niedoboru różnych elektrolitów, a między innymi] i magnezu, mogą prowadzić przewlekłe wymioty i przej wlekłe biegunki. Zwiększona utrata przez nerki Wydalanie przez nerki może przeważać nad podażą w stosowaniu niektórych środków odwadniających i w ciężkich zaburzeniach przemiany materii. Zaburzenia hormonalne Niedobór magnezu może występować w cukrzycy, nad-czynności tarczycy, zaburzeniach nadnerczowych i przy nadmiernej syntezie aldosteronu. Co powoduje podwyższenie stężenia magnezu? Istotnymi objawami hipermagnezemii jest obniżenie lub zniesienie odruchów, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia czynności pęcherza i zaparcia. Zaburzenia te występują przy wartościach przekraczających 2,5 mmola/1. Powyżej wartości 5 mmoli/1 następuje śmierć w następstwie porażenia mięśni oddechowych. Kiedy występuje podwyższone stężenie magnezu? Niewydolność nerek i przyjmowanie leków wiążących kwasy i zawierających magnez Hipermagnezemię stwierdza się, praktycznie rzecz biorąc. wyłącznie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, gdy przyjmują oni duże ilości leków zawierających magnez. Pierwiastki śladowe Jak już sama nazwa wskazuje, są to substancje niezbędne dla organizmu, a występujące w bardzo niewielkich, ślado-j Substancje mineraln 276 Żelazo wych ilościach. Niedobór pierwiastków śladowych tylko w niewielu przypadkach wyraża się konkretnymi dolegliwościami lub zmianą zachowania. Dzisiaj już wiadomo, że zaburzenia samopoczucia spowodowane są niedoborem żelaza i jodu. Żelazo (Fe) Żelazo jest niezbędnym składnikiem barwnika czerwonych krwinek, hemoglobiny. Barwnik ten za pomocą żelaza zapewnia transport tlenu we krwi. Bez tlenu tkanki organizmu nie mogłyby żyć. Oznaczanie stężenia żelaza w surowicy jest niezbędne w diagnostyce niedoboru lub nadmiaru żelaza. Wiadomo, że stan ciężkich zakażeń i rak obniżają stężenie żelaza w surowicy. Wartość prawidłowa u dorosłego: ponad 50 //g/l. Oznaczenia przeprowadza się w surowicy krwi. Jaką funkcję pełni żelazo w surowicy? Zawartość żelaza w organizmie człowieka waha się między 35 i 55 mg na kilogram masy ciała. W ciągu dnia z pokarmem człowiek przyjmuje 1 do 2 mg żelaza. Niedobór żelaza występuje wskutek krwawień miesiączkowych i przy podwyższonym zapotrzebowaniu w okresie ciąży. Ryzyko jest jeszcze większe, gdy występują zaburzenia trawienne, gdyż w tych przypadkach podaż żelaza jest niedostateczna. Żelazo we krwi łączy się z transferyną i jest transportowane do makrofagów, gdzie zostaje zmagazynowane. Stamtąd jest ponownie przenoszone do miejsca powstania krwinek czerwonych, czyli szpiku kostnego. Żelazo, jak już wspomniano, ma decydujące znaczenie dla hemoglobiny jako transportera tlenu. Ale ponadto w niewielkich ilościach jest konieczne do funkcjonowania wielu enzymów. 277 Substancje mineralne i badania laboratoryjne \ Zdolność wiązania żelaza -> str. 279 Ferrytyna -> str. 281 Krwinki czerwone -> str. 21 Hemoglobina -> str. 21 Co oznacza obniżone stężenie żelaza? Niedobór żelaza Wartość żelaza poniżej 50 /ig/1 oznacza stan niedoboru. Można to potwierdzić przez oznaczenie trasferyny, zdolności wiązania żelaza i ferrytyny. 0 utajonym niedoborze żelaza mówi się przy obniżeniu stężenia żelaza i ferrytyny w surowicy, podczas gdy podwyższone jest stężenie transferyny i zdolność wiązania żelaza. Przyczyną są najczęściej przewlekłe krwawienia 1 problemy z wchłanianiem (przewlekłe stany zapalne błony śluzowej jelit prowadzą do niedoboru wielu niezbędnych substancji, m.in. żelaza). Częstą przyczyną niedoboru żelaza u ludzi jest jednostronne odżywianie (alkoholicy, wegetarianie). Gdy równocześnie występuje niedokrwistość, nie mówimy już o utajonym niedoborze żelaza, lecz o niedoborze objawowym. W niedokrwistości z niedoboru żelaza krwinki czerwone są małe i ubogie w hemoglobinę. Zaburzenia w rozłożeniu żelaza Obniżenie stężenia żelaza w ciężkich zakażeniach ma określony mechanizm, a mianowicie żelazo dla wielu drobnoustrojów jest ważnym czynnikiem wzrostowym. Obniżenie poziomu żelaza w surowicy odcina zarazkom podstawę egzystencji. Jest to mechanizm współdziałający w leczeniu infekcji. Obniżenie stężenia żelaza obserwuje się także w schorzeniach zapalnych, nowotworach, w mocznicy (zatrucie krwi w niewydolności nerek), ale także w ciężkich obciążeniach psychicznych (np. stres!). Co oznacza podwyższone stężenie żelaza? Hemochromatoza Po licznych przetoczeniach krwi, w przebiegu przewlekłej niedokrwistości hemolitycznej, wskutek nieznanych przyczyn następuje przeładowanie organizmu 278 Transferyna i zdc żelazem. Nie leczona hemochromatoza prowadzi do uszkodzenia wątroby, cukrzycy i do zaburzeń trawiennych. Objawem znamiennym jest brunatne zabarwienie skóry. ¦ Uszkodzenie wątroby Rozpad komórek wątrobowych w przebiegu ciężkich schorzeń uwalnia zawarte w nich żelazo, które przechodzi do surowicy. Transferyna i zdolność wiązania żelaza (TIBC) Zgodnie z oznaczeniem poziomu żelaza w surowicy, transferyna lub TIBC jako wskaźnik mogą potwierdzić lub nie rozpoznanie niedoboru lub nadmiaru żelaza. Wartości prawidłowe: Transferyna: 200 do 350 mg/dl. TIBC: 250 do 450 /zg/dl. Oznaczanie wykonuje się w surowicy. Jaką funkcję pełni transferyna? Tym mianem określa się białko transportujące żelazo we krwi. Transferyna wiąże dwa atomy żelaza na 1 cząsteczkę białka. W niedoborze żelaza wzrasta stężenie transferyny. W ten sposób ulega podwyższeniu zdolność wiązania żelaza. Z drugiej strony nadmiar żelaza powoduje obniżenie stężenia transferyny i zdolności wiązania żelaza. Jeszcze bardziej miarodajne niż stężenie transferyny i TIBC jest tak zwane wysycenie żelazem transferyny. Wartość jest podawana w procentach. Jeżeli wysycenie transferyny jest poniżej 15%, mamy do czynienia z niedoborem żelaza. Jeżeli znajduje się ono powyżej 55% ilność wiązania żelaza 279 Substancje mineralne i badania laboratoryjne - mamy do czynienia z nadmiarem żelaza w surowicy krwi. , r stężenie żelaza w surowicy „„ Wysycenie transferyny =--------------------------------- x 70,9 transferyna Co oznacza obniżone stężenie transferyny lub TIBC? Hemochromatoza Schorzenie to znamionuje podwyższone wysycenie transferyny i wysokie stężenie żelaza w surowicy. Choroba ta może występować w następstwie częstych przetoczeń krwi. Nadmiar żelaza uszkadza wątrobę i trzustkę, a niekiedy wywołuje cukrzycę, prowadzi do zaburzeń trawiennych i do brunatnego zabarwienia skóry. ¦ Zakażenia, rak W ciężkich zakażeniach i schorzeniach nowotworowych, także w przewlekłych stanach zapalnych z krwi jest usuwane żelazo i transferyna. By móc odróżnić ten odczyn od Ferrytyna rzeczywistego niedoboru żelaza, oznacza się stężenie fer--> str. 281 rytyny. W odróżnieniu od prawdziwego stanu niedoboru, nie stwierdza się obniżonego stężenia ferrytyny. ¦ Niedobór białka Obniżenie poziomu transferyny i TIBC stwierdza sie w cho-Białko robach nerek i jelit prowadzących do utraty białka i w za-całkowite burzeniu wytwarzania białka (marskość wątroby). Jednak -» str. 304 bardziej miarodajne jest obniżenie stężenia ferrytyny. Co oznacza podwyższone stężenie transferyny i TIBC? m Niedobór żelaza W niedoborze żelaza ilość transferyny i TIBC ulega podwyższeniu przed spadkiem stężenia żelaza w surowicy. Dlatego są to bardzo istotne parametry dla wczesnego rozpoznania niedoboru żelaza. 280 ¦ Estrogeny Żeńskie hormony płciowe (estrogeny) mogą wywoływać wzrost stężenia transferyny i TIBC. Zarówno to, jak i zwiększone zapotrzebowanie organizmu kobiety ciężarnej na żelazo wyjaśniają podwyższenie wartości stężenia transferyny i TIBC w okresie ciąży. Ferrytyna Do rozpoznania zaburzeń przemiany żelaza najbardziej nadaje się oznaczanie poziomu ferrytyny. Jej wartość pozwala wnioskować o rezerwach żelaza w organizmie. Wartości prawidłowe: 20-150 //g/dl. W miarę starzenia się wartość wzrasta, a ocena staje się trudniejsza. Oznaczenie wykonuje się w surowicy. Co to jest ferrytyna? Ferrytyna jest białkiem występującym w świecie zwierzęcym i roślinnym. Jest cząsteczką magazynującą żelazo w komórce. Zarazem chroni ona organizm przed żelazem występującym w formie wolnej, gdyż jony żelazowy i żelazawy są czynnikami szkodliwymi. Cząsteczka ferrytyny ma kształt kuli pustej w środku. W jej wnętrzu znajduje się około 4000 cząsteczek żelaza. Część białkową zewnątrzną określa się mianem apofer-rytyny. W odróżnieniu od hemosyderyny (składającej się z wielu cząsteczek ferrytyny), żelazo może zostać szybko uruchomione tylko z ferrytyny. Pomiędzy ferrytyna występującą w surowicy i ogólną ilością żelaza w organizmie panuje określona równowaga. Żelaz Ferrytyna w surowicy w niewielkim stopniu jest naładowa- -»• sti na żelazem i ma krótki okres aktywności biologicznej. W niewielkich ilościach ferrytyna występuje także w krwinkach czerwonych. Jest ona wskaźnikiem zaopat- terrytyna O -. 277 281 Substancje mineralne i badania laboratoryjne rżenia układu wytwarzania krwinek czerwonych w żelazo. W krwinkach białych zawartość ferrytyny jest lOOO-krot-nie wyższa. Cały szereg komórek rakowych zawiera ferrytynę w wysokich stężeniach. Podczas wzrostu nowotworów jest ona_ uwalniana w określonym stopniu. Co oznacza obniżone stężenie ferrytyny? Zmniejszenie stężenia ferrytyny oznacza zawsze niedobór żelaza. Już na długo przed zmianą innych wartości laboratoryjnych lub wystąpieniem objawów klinicznych obniżenie stężenia ferrytyny prowadzi do diagnozy „niedoboru żelaza". Współzależność pomiędzy ogólnym stężeniem żelaza a stężeniem ferrytyny przedstawia się następująco: jeden mikrogram ferrytyny odpowiada 8 miligramom żelaza zapasowego. W przebiegu leczenia preparatami żelaza może być pomocne oznaczanie stężenia ferrytyny. Wynik ten wskazuje, kiedy należy zakończyć podawanie żelaza, aby nie spowodować jego nadmiaru. Co oznacza podwyższone stężenie ferrytyny? Ocena nie jest tu tak prosta, jak przy zbyt niskim wyniku. Należy tu uwzględnić: Nadmiar żelaza Stężenie przekraczające 400 //g/dl należy oceniać jako nadmiar żelaza, jeśli nie mamy do czynienia z innymi schorzeniami. Dlatego też wartość tę należy ocenić wraz z ogólnym badaniem pacjenta. Jeżeli pacjent otrzymywał wiele krwi konserwowanej, prawdopodobna jest nadmierna podaż żelaza. Choroby wątroby, nowotwory Podwyższony wynik stężenia ferrytyny obserwuje się w uszkodzeniu komórek wątrobowych, w rozpadzie tka- 282 Miedź i ceruloplazmina nek lub w zaburzeniach rozłożenia żelaza. Wzrost ilości ferrytyny występuje w schorzeniach nowotworowych, ale dopiero w późnym okresie rozwoju schorzenia. W związku z tym oznaczania ferrytyny nie stosuje się jako badania wykrywającego nowotwór. Miedź i ceruloplazmina W nie wyjaśnionych schorzeniach wątroby lub zmianach w układzie nerwowym oznaczanie tych dwóch substancji może być pomocne w rozpoznaniu choroby zwanej chorobą Wilsona, która jest rzadko występującym zaburzeniem przemiany miedzi. Wartości prawidłowe: Miedź - 70 do 160 //g/l w surowicy. 0,01 do 0,06 mg w moczu dobowym. Ceruloplazmina - 15 do 60 mg/dl. Oznaczenie przeprowadza się w surowicy. Zawartość miedzi oznacza się także w moczu dobowym. Jakie funkcje pełnią miedź i ceruloplazmina? Miedź jest niezbędnym pierwiastkiem śladowym. Bez miedzi nie mogłyby funkcjonować liczne enzymy. Miedź jest wchłaniana do organizmu w jelicie cienkim. Następnie jest wiązana przez albuminy (białka krwi) i transportowana do wątroby. Z wątroby, znów za pomocą innych białek, jest przenoszona do miejsca aktywności biologicznej. Kompleks miedzi z białkiem transportowym ma charak- Białka terystyczną niebieską barwę. Z tego powodu jest ono fazy ostrej zwane ceruloplazmina. Jest to białko fazy ostrej, odgrywa- -> str. 196 jące rolę w ocenie procesów zapalnych. 283 oralne i badania laboratoryjne Co oznacza obniżone stężenie miedzi i ceruloplazminy? Choroba Wilsona Ta dziedziczna choroba charakteryzuje się magazynowaniem miedzi w wątrobie, w mózgu i, w mniejszym stopniu, w innych narządach. Po pewnym czasie prowadzi to do zaburzeń czynnościowych zajętych narządów. Schorzenie przeważnie bywa rozpoznawane przed 40. rokiem życia. U wielu pacjentów z chorobą Wilsona stwierdza się typowe zmiany oczu, a mianowicie czerwowo-brunat-ny pierścień wokół rogówki (pierścień Kaysera-Fleis-chera). Przyczyną choroby Wilsona jest prawdopodobnie genetycznie uwarunkowana niezdolność komórek wątrobowych do syntezy ceruloplazminy, czyli reakcji między miedzią i transportującymi ją białkami. Miedź nie może być wydzielana z żółcią. Dlatego następuje magazynowanie jej w wątrobie, odkładanie się w mózgu, co wywołuje drżenie, zaburzenia ruchowe i psychiczne. Nadmiar miedzi jest wydalany z moczem w stopniu znacznie większym niż u ludzi zdrowych. Badanie laboratoryjne wykazuje spadek stężenia miedzi w surowicy (poniżej 70 /ig/1), natomiast w moczu dobowym wydalanie przewyższa 0,1 mg. Stwierdza się obniżenie stężenia ceruloplazminy (poniżej 15 mg/dl). W dokładnym badaniu tkanki wątrobowej (biopsja wątroby) stwierdza się duże ilości miedzi. Zespół Menkesa W tej rzadkiej chorobie miedź nie może być wchłaniana z jelita do krwi. Wynikiem tego jest obniżenie stężenia miedzi w surowicy i obniżenie stężenia ceruloplazminy. U noworodków z tym schorzeniem (dotyczy ono tylko alko chłopców!) występuje ciężkie uszkodzenie mózgu. Ob-wite jawem od razu rzucającym się w oczy jest kędzierzawość 304 włosów. Spadek stężenia ceruloplazminy występuje także w niedo- Substancje miru Bi całko -> str. 284 borach białkowych (uszkodzenie nerek, niedostateczne odżywianie). Co oznacza podwyższone stężenie miedzi i ceruloplazminy? Ciąża Podwyższenie tych wartości obserwuje się w ostatnim trymestrze ciąży i podczas przyjmowania żeńskich hormonów płciowych (mogą to być estrogeny zawarte w pigułce antykoncepcyjnej). Objaw towarzyszący innym schorzeniom W stanach zapalnych, przeciwnie do żelaza, stężenie miedzi może być podwyższone. Ponad polowa pacjentów z ostrymi lub przewlekłymi procesami infekcyjnymi wykazuje podwyższone stężenie miedzi i ceruloplazminy. Wzrost ten jednak rzadko bywa znaczny, sporadycznie jest przekraczana wartość 300 /ig/1. Choroby z kręgu reumatycznego charakteryzują się niekiedy wzrostem stężenia miedzi do 250 //g/l. Ponadto podwyższenie stężenia miedzi występuje: w dwa tygodnie po zawale serca, w pierwszych dniach po operacji, w różnych nowotworach złośliwych, w różnych postaciach niedo-krwistości, w 50% przypadków z niedoczynną tarczycą, w różnych chorobach wątroby. Zapalenia, nowotwory Ceruloplazmina jest białkiem fazy ostrej i dlatego podwyższenie jej stężenia występuje w procesach zapalnych i w raku. Wynik podwyższa się dwu-, trzykrotnie. Cholestaza Cholestaza jest zaburzeniem wydzielania żółci w chorobach wątroby, w kamicy żółciowej, w nowotworach itd. Równocześnie występuje zaburzenie wydzielania miedzi. Jest to przyczyną wzrostu stężenia miedzi i ceruloplazminy. Wiedź i ceruloplazmina Żelazo -> str. 277 285 te i badania laboratoryjne Selen (Se) Być może niektóre nie wyjaśnione dolegliwości można tłumaczyć niedoborem selenu. Pewien niedobór stwierdza się przy długotrwałym odżywianiu infuzjami. Przedawkowanie może prowadzić do zmian skórnych, zaburzeń wzrostu paznokci i włosów. \ Wartości prawidłowe: 0,95 do 1,77 /miola/1 w surowicy. 0,06 do 0,38 //mola w moczu dobowym. Jaką funkcję pełni selen? Selen jest niezbędnym dla człowieka pierwiastkiem śladowym. O przemianie selenu wiemy stosunkowo niewiele. Prawdopodobnie istnieje jedyny znany enzym, zawierający selen (peroksydyza glutationowa), osłaniający błony śluzo-^ we. Kiedy stwierdza się obniżone stężenie selenu? Niedobór selenu pochodzenia pokarmowego Niedobór selenu może występować wskutek długotrwałe-] go odżywienia infuzjami i wskutek specjalnej diety. Pacjenci skarżą się na osłabienie mięśniowe (szczególnie pod- } udzi). Obserwowano także uszkodzenie mięśnia sercowego (kardiomiopatia). Prawdopodobnie objawy te występują przy równoczesnym niedoborze witaminy E. Niskie stężenie selenu można obserwować u pacjentów z nowotworami przewodu pokarmowego i w ciężkich schorzeniach wątroby. Objaw towarzyszący niektórym schorzeniom Niekiedy obniżenie stężenia selenu może występować w ciężkich chorobach mięśni (dystrofie mięśniowe), w niektórych schorzeniach mięśnia sercowego, w marskości wątroby, w reumatoidalnym zapaleniu stawów i w chorobachj nowotworowych. Substancje mineralr 286 i Inne pierwiastki śladowe Prawdopodobnie niedobór selenu jest wynikiem tych schorzeń, a nie ich przyczyną. Nie należy wykluczać też możliwości, że niedobór selenu pogarsza przebieg schorzenia podstawowego. Co oznacza podwyższone stężenie selenu? W niektórych gałęziach przemysłu (szklany, porcelanowy, elektryczny), jakkolwiek rzadko, może dochodzić do zatrucia selenem. Pacjenci wykazują w tych przypadkach zmiany skórne, łamliwość paznokci i wypadanie włosów. W ciężkich zatruciach występują nudności i wymioty. Śmierć następuje w następstwie niewydolności krążenia lub obrzęku płuc. Charakterystyczny jest oddech i mocz o zapachu czosnku. Podaż selenu w stosowanych preparatach nie może prowadzić do zatrucia selenem, gdyż jest on w nich dawkowany w bardzo niewielkich ilościach. Inne pierwiastki śladowe Inne pierwiastki śladowe omówimy bardzo krótko, gdyż badania nad ich znaczeniem są nadal prowadzone, a doniesienia mają raczej charakter hipotez. Cynk (Zn) Ponad 160 enzymów i hormonów do swojej aktywności wymaga cynku. Dlatego trudna jest ocena nadmiaru lub niedoboru tego pierwiastka śladowego. Prawdopodobnie cynk może być stosowany w leczeniu niektórych chorób skóry i włosów. Cynk jest centralnym atomem insuliny. Niedobór cynku Insulina w niektórych przypadkach może warunkować niedostate- -* str. 172 czne wydzielanie insuliny przez określone komórki trzustki (komórki wysp Langerhansa). Obok zaburzeń czynności skóry, niedobór cynku może być współodpowiedzialny za niektóre formy męskiej impotencji. Deficyt cynku praw- 287 Substancje mineralne i badania laboratoryjne Immuno- dopodobnie zmniejsza wytwarzanie immunoglobulin. globuliny Lekarz powinien każdorazowo decydować, pzy określo--> str. 204 ny objaw kliniczny może być związany z niedoborem cynku i w tych przypadkach zlecać oznaczenie laboratoryjne. Chrom (Cr) Chrom kojarzy się raczej z częściami samochodowymi lub Cholesterol armaturą łazienkową niż jako pierwiastek niezbędny dla -* str. 190 organizmu. Przypuszczalnie ma wpływ na spożytkowanie cukru i przemianę pośrednią cholesterolu. Duże spożycie cukru zwiększa zapotrzebowanie na chrom. Do dziś nie wiadomo, czy zapotrzebowanie na chrom - tak przecież niewielkie - jest pokrywane w diecie. Molibden (Mo) Pierwiastek ten jest traktowany jako lek w leczeniu impotencji. Jednak doniesienia na ten temat należy traktować z dużą ostrożnością. Na temat molibdenu wiemy niewiele. Dowiedziono tylko, że jest on pierwiastkiem niezbędnym. Dzienne zapotrzebowanie ocenia się na 500 mikrogramów. Podaż molibdenu aktywuje przemianę mocznika. Niektóre funkcje seksualne mężczyzn korzystnie reagują na podawanie cynku i molibdenu. Fakt ten nie znalazł do tej pory potwierdzenia naukowego. Mangan (Mn) Wiadomości naukowe na jego temat są niepełne. Mangan z pewnością jest składnikiem niektórych enzymów. Niedobór manganu stwierdza się u sportowców i reumaty-ków. Uważa się, że podawanie manganu pobudza przemianę materii w mięśniach. Zatrucie manganem występuje przy 50-krotnym przekroczeniu dawki dziennej (10 do 30 mg). Zasadniczymi objawami zatrucia są drżenia i ob- 288 Inne pierwiastki śladowe jawy przypominające chorobę Parkinsona. W krajach obszaru niemieckojęzycznego zaopatrzenie pokarmowe w mangan jest uważane za niedostateczne. Rezygnujemy z omawiania w tej książce kobaltu, niklu i wanadu, gdyż zbyt mało o nich wiadomo. Należy przypuszczać, że w przyszłości zostaną ustalone współzależności między pierwiastkami śladowymi a niektórymi schorzeniami. Hormony, witaminy, i badania laboratoryjne Aminy katecholowe Aminy katecholowe oznaczane we krwi i w moczu między innymi obejmują takie substancje, jak: adrenali-* na, noradrenalina, kwas wanilinomigdałowy i kwas 5--hydroksyindolooctowy. Oznaczanie ich przeprowadza się przede wszystkim w znacznym podwyższeniu ciśnienia tętniczego, a także do stwierdzenia ogólnej sytuacji stresowej. Adrenalina znana jest jako klasyczny „hormon stresu". Wartości prawidłowe w osoczu: Adrenalina: poniżej 2,7 /imola/1 (0,5 jug/l). Noradrenalina: poniżej 5,9 /^mola/l (1 //g/l). Wartości prawidłowe w moczu dobowym: Adrenalina: 4 do 20 /.ig. Noradrenalina: 23 do 105 fig. Kwas wanilinomigdałowy: 3,3 do 6,5 mg. Kwas 5-hydroksyindolooctowy: poniżej 8 mg. Jaką funkcję pełnią aminy katecholowe? Są to hormony układu nerwowego współczulnego. Nie ma to nic wspólnego z sympatią lub antypatią, a z autonomicznym układem nerwowym. Układ ten składa się z dwóch części: sympatycznej i parasympatycznej - odpowiednio: współczulnej i przywspółczulnej. Jeżeli chcemy np. zacisnąć pięść, to rozkaz dla tej czynności przebiega przez ośrodkowy układ nerwowy (mózg, rdzeń kręgowy i nerwy obwodowe zaopatrujące wszystkie mięśnie). Dopiero mięśnie szkieletowe wykonują rozkaz. Nie mamy natomiast możliwości doprowadzić do świadomego skurczu mięśni żołądka lub oskrzeli, ewentualnie do ich zwiotczenia. Mięśnie te zwane także mięśniami gładkimi podlegają sterowaniu przez układ nerwowy autonomiczny. Znaczy to, że nie możemy na nie oddziaływać przy udziale świadomości. Układ współczulny i przywspółczulny działają w stosunku do siebie antagonistycznie: jeden wywołuje zwiotczenie mięśniówki, drugi natomiast jej skurcz, lub na zasadzie współdziałania. W każdym razie te dwie części układu nerwowego wegetatywnego uzupełniają się w sposób doskonały, ale tylko u człowieka zdrowego. Każde zaburzenie sterowania w tym układzie prowadzi do problemów zdrowotnych. Przy przewadze układu współczulnego następuje przyspieszenie czynności serca (układ przywspółczulny hamuje czynność serca), mięśnie naczyń krwionośnych kurczą się. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i znacznego przeciążenia serca. Czynność autonomicznego układu nerwowego jest sterowana przez hormony. W przypadku układu współczulnego są to właśnie katecholaminy. Są one wytwarzane w mózgu, we współczulnych włóknach nerwowych i w rdzeniu nadnerczy. Najważniejszymi katecholaminami są adrenalina, noradre-nalina i dopamina. Dopamina jest przekaźnikiem (mediatorem) w mózgu. Jest ona także prekursorem pozostałych dwóch hormonów. Choroba powstająca w następstwie niedoboru dopaminy zwana jest chorobą Parkinsona. Adrenalina ma następujące właściwości: - nasila przemianę materii w komórkach, - zwiększa częstość pracy serca, - podwyższa ciśnienie tętnicze krwi, - podwyższa stężenie cukru we krwi, - uwalnia kwasy tłuszczowe do krwi. Noradrenalina działa następująco: - obniża częstość pracy serca, - zwęża naczynia krwionośne, a zatem podwyższa ciśnienie tętnicze. Aminy katecholowe 291 badania laboratoryjne Kwas wanilinomigdałowy i kwas 5-hydroksyindolooctowy są produktami pośrednimi w przemianie katecholamin. I tak, kwas wanilinomigdałowy powstaje w następstwie rozkładu adrenaliny i noradrenaliny, kwas 5-hydroksyindolooctowy - dopaminy. Kiedy występuje podwyższone stężenie katecholamin? Feochromocytoma Jest to najważniejsze schorzenie przebiegające ze zwiększonym stężeniem adrenaliny, noradrenaliny i kwasu wa-nilinomigdałowego. Jest to nowotwór rdzenia nadnerczy, zwany feochromocytoma. Nowotwór ten wytwarza wymienione substancje w sposób stały lub okresowo, a następnie są one przekazywane do krwi. Pacjenci cierpią na nadciśnienie tętnicze, które może okresowo narastać w postaci przełomów. Dalszymi objawami są: kołatanie serca, bóle głowy i zlewne poty. Inne przyczyny Do wzrostu stężenia katecholamin mogą doprowadzać niektóre leki (teofilina, niektóre antybiotyki), także stres, palenie tytoniu (!), przeciążenie fizyczne. Oznaczanie katecholamin podlega wielu błędom: jeżeli oznaczamy adrenalinę we krwi żylnej, musimy wiedzieć, że samo pobranie krwi w pozycji stojącej zwiększy stężenie adrenaliny o 100% w porównaniu z krwią pobraną w pozycji leżącej. Mocz zbierany przez dobę powinien być zakwaszony, aby nie doszło do rozpadu katecholamin. Parathormon (PTH) W zaburzeniach gospodarki wapniowej oznaczenie pa-rathormonu służy do oceny czynności gruczołów przytarczycznych. Wartość prawidłowa: 2,0 do 65 pmoli/1. Oznaczenie przeprowadza się w surowicy. Co to jest parathormon? Jest to substancja czynna wytwarzana przez przytarczyce. Pobudzenie gruczołów przytarczycznych do wydzielania parathormonu powoduje nadmierne obniżenie stężenia wapnia, poziomu witaminy D i magnezu. Działanie parathormonu polega na: - uwalnianiu wapnia z kości, - wzroście wchłaniania zwrotnego przez nerki, - pobudzeniu przekształcania witaminy D3 w 1,25-dihyd-roksycholekalcyferol, tzw. hormon witaminy D, - pobudzeniu wchłaniania wapnia w jelitach. A zatem parathormon uruchamia wszystkie mechanizmy prowadzące do wzrostu stężenia wapnia we krwi. Kiedy następuje wzrost stężenia parathormonu? Przyczyną tego może być nadczynność przytarczyc lub nadmierne obniżenie stężenia wapnia we krwi. Choroby powodujące spadek stężenia wapnia we krwi to: Pierwotna nadczynność gruczołów przytarczycznych Mamy tu do czynienia z nadmiernie wydzielanym parat-hormonem. Najczęstszym objawem, prowadzącym pacjenta do lekarza, jest nawracająca kamica nerkowa. Dodatkowymi objawami są: uszkodzenie kości, skłonność do występowania owrzodzeń żołądka i dwunastnicy. Obok parathormonu stwierdza się podwyższone stężenie wapnia we krwi i obniżone stężenie fosforanów. Wtórna nadczynność gruczołów przytarczycznych Rozumie się przez to nadczynność gruczołów przytarczycznych spowodowaną przez inne choroby, a mianowicie: Niewydolność nerek W wyniku obniżenia stężenia wapnia we krwi ulega pobu- Parathormon Wapń -> str. 265 Witamina D -* str. 297 293 badania laboratoryjne dzeniu wydzielanie parahormonu. W ten sposób organizm usiłuje wyrównać niebezpieczny niedobór wapnia. Następuje tu również wzrost stężenia fosforanów w surowicy. Zespól złego wchłaniania Mianem tym określa się stan, w którym substancje odżywcze nie są wchłaniane przez jelita do organizmu. Występuje na przykład w ciężkich, przewlekłych zapaleniach błony śluzowej jelita, w innych zaburzeniach na poziomie molekularnym przebiegających z przewlekłymi biegunkami. W tym przypadku, w przeciwieństwie do niewydolności nerek, stwierdza się także obniżenie stężenia fosforanów obok PTH i wapnia. Kiedy występuje obniżone stężenie parathormonu? Usunięcie przytarczyc Jeżeli w czasie operacji tarczycy zostaną przypadkowo usunięte lub uszkodzone gruczoły przytarczyczne (są to gruczoły wielkości soczewicy leżące na tylnej powierzchni tarczycy), występuje niedoczynność przytarczyc {Hypoparathyreo-idismus). U pacjenta występują drgawki (tężyczka), stężenie wapnia we krwi jest obniżone, stężenie fosforanów - podwyższone. Niedobór magnezu Do niedoboru magnezu dochodzi w ciężkim alkoholizmie, a także w zespole złego wchłaniania. Prowadzi to do niedo-czynności przytarczyc. ^ Schorzenia autoimmunologiczne W procesie autoimmunologicznym, a jest to rzadkością, atakowane są własne tkanki i ulegają zniszczeniu. Może to dotyczyć przytarczyc. Hormony, witaminy i Magnez str. 274 294 Odczyn na podwyższone stężenie wapnia We wszystkich schorzeniach i stanach przebiegających ze znacznym wzrostem stężenia wapnia, w reakcji wyrównawczej na zasadzie sprzężenia zwrotnego, w organizmach nie ulega zahamowaniu wydzielanie parathormonu. Stan ten jest charakterystyczny: - w przedawkowaniu witaminy D3, - w nadmiernym spożyciu mleka (które zawiera dużo wapnia), w nadczynności tarczycy, w nadmiarze wapnia w przebiegu nowotworów, - po przyjmowaniu niektórych środków odwadniających. Gastryna Oznaczanie gastryny jest uzasadnione u wszystkich pacjentów ze skłonnością do licznych, nawrotowych owrzodzeń żołądka i dwunastnicy. Rezygnuje się dziś z badania soku żołądkowego, gdyż metodą bardziej miarodajną jest oznaczenie gastryny i gastroskopia. Rezygnujemy zatem z omawiania analizy soku żołądkowego i ograniczamy się do oznaczania gastryny. Wartość prawidłowa: 20 do 100 pmoli/1. Oznaczenie wykonuje się w surowicy. Jaką funkcję pełni gastryna? Gastryna jest hormonem wytwarzanym przez błonę śluzową żołądka, dwunastnicy i górnej części jelita cienkiego (jejunum). Po posiłkach wartość gastryny wzrasta ponad 100%. Gastryna pobudza określone komórki żołądkowe do wydzielania kwasu solnego, niezbędnego do trawienia pokarmów. Gastryna 295 badania laboratoryjne Co oznacza podwyższone stężenie gastryny? Zespół Zollingera i Ellisona (Deltacynoma gastrinogenes) W chorobie tej występuje nowotwór, przeważnie zlokalizowany w trzustce, niekiedy też w żołądku i dwunastnicy. Guz ten wytwarza duże ilości gastryny. Prowadzi to do zwiększonego wydzielania kwasu solnego. W związku z nadmiarem kwasu solnego pacjenci cierpią na owrzodzenie żołądka i dwunastnicy. Stężenie gastryny przeważnie przekracza 150 pmoli/1. Istnienie nowotworu typu gastrinoma można dowieść testem prowokacyjnym z zastosowaniem sekretyny. Wstrzykuje się przy tym sek-retynę, a u pacjenta z zespołem Zollingera i Ellisona stężenie gastryny wzrasta ponad 100%. Nadczynność określonych komórek żołądkowych Jeżeli komórki G żołądka wytwarzają zbyt dużo gastryny, powstają owrzodzenia. W przeciwieństwie do gastrinoma, wynik testu z sekretyną jest ujemny. Schorzenie to jest bardzo rzadkie. Owrzodzenia po operacji żołądka Jeżeli po częściowej resekcji żołądka (Billroth II) występują owrzodzenia, należy przeprowadzić oznaczenie gastryny. Przewlekłe zapalenie żołądka Schorzenie to przebiega często z niedokrwistością złośliwą (niedobór witaminy B12, która nie jest wchłaniana przez uszkodzoną błonę śluzową). Stężenie gastryny w tych przypadkach przeważnie jest podwyższone. Zarazem współistnieje zaburzenie wydzielania soku żołądkowego. Po wagotomii W tej operacji często przeprowadzanej u pacjentów cierpiących na nawracające owrzodzenie żołądka lub dwu- Hormony, witaminy i Witamina Bl2 -> str. 299 296 Hormony witaminy D3 nastnicy, oddziela się od żołądka określone pasmo nerwowe (nerw błędny). Blokuje to nadmierne wydzielanie kwasu solnego. Po tym zabiegu nieco wzrasta poziom gastryny. I w tych przypadkach test sekretynowy pozwala na różnicowanie owrzodzenia żołądka lub dwunastnicy z gastrinoma. Witamina D3 Hormony witaminy D3 Witamina D3 jest prekursorem hormonów witaminy D, z których najbardziej aktywny jest kalcytriol. Oznaczenie służy do rozpoznania niedoboru lub nadmiaru witaminy D3. Wartości prawidłowe: 25-hydroksykalcyferol: 25 do 300 nmola/1. Kalcytriol: 75 do 175 pmola/1. Oznaczanie przeprowadza się w surowicy. Krew pobiera się rano i na czczo. Co to są hormony witaminy D3? Witamina D3 jest prekursorem hormonów. Przyjmowana jest z pokarmem roślinnym lub zwierzęcym albo jest wytwarzana w skórze pod wpływem promieni słonecznych. W wątrobie podlega ona chemicznej przebudowie. Powstaje 25-hydroksykalcyferol (25 (OH) D). Nie jest to jeszcze właściwy, czynny hormon witaminy D3. Hormon taki jest wytwarzany w nerkach i nosi nazwę kalcytriolu (1,25(OH)2D3, 1,25-dihydro-ksycholekalcyferol). Oznaczenie 25-hydroksykalcyfero-lu służy nam do oceny podaży witaminy D3 lub wytwarzania jej w skórze. Przez oznaczanie kalcytriolu możemy oceniać zaburzenia w przekształcaniu tego hormonu. 297 Hormony, witaminy i badania laboratoryjne f Co wywołuje niedobór witaminy D3? Obie choroby niedoborowe noszą nazwę krzywicy lub osteomalacji. Krzywica prowadzi u dzieci do zaburzeń wzrostu i do zniekształceń kostnych (na przy-Fosfataza kład nogi 0). Osteomalacja jest to krzywica u dorosłych. zasadowa I w tych przypadkach występują wygięcia kości. Do--+ str. 85 datkowo pacjenci cierpią na osłabienie mięśniowe i bó-Wapń le narządu ruchu (kończyny, grzbiet). Poza tym w su-j -> str. 265 rowicy stwierdza się podwyższoną aktywność fosfata-j Fosforany zy zasadowej, obniżenie zaś stężenia wapnia i fosfo-j -» str. 272 ranów. Co oznacza obniżone stężenie 25(OH)D3? Niedobory pokarmowe witaminy D3 U pacjentów odżywiających się bardzo jednostronnie lub całkowicie unikających słońca może rozwijać się osteomalacja lub krzywica. To samo może występować w zaburzeniach czynności trawiennych (przewlekłe zapalenie błony a śluzowej jelita itp.). Zwiększone zużycie witaminy D3 Niektóre leki (na przykład pewne leki przeciwpadaczkowe i nasenne) mogą uruchamiać układ enzymatyczny, który rozkłada nie tylko te leki, ale i witaminę D3. Utrata witaminy D} Białko W chorobach nerek przebiegających z utratą białka do-całkowite chodzi do utraty białka wiążącego się z witaminą D3 -> str. 304 (transkalcyferyna), jak i 25(OH)D3. Co oznacza podwyższone stężenie 25(OH)Dp. Zatrucie witaminą D} W nadmiernym podawaniu witaminy D może wystąpić hiperkalcemia (nadmiar wapnia we krwi). Objawia się to zaburzeniami psychicznymi, brakiem apetytu, dolegliwościami trawiennymi i wielomoczem. 298 Witam, Co oznacza obniżone stężenie kalcytriolu? Niedobór witaminy D} We wszystkich omówionych stanach niedoboru witaminy D3 stwierdza się także obniżenie stężenia kalcytriolu. Uszkodzenie nerek ze zmniejszonym wytwarzaniem kalcytriolu Występuje to w ciężkich schorzeniach nerek, w zaburzeniach wrodzonych, przy podwyższonym stężeniu fosforanów. Co oznacza podwyższone stężenie kalcytriolu? Nadmiar witaminy Z), Stwierdza się to przy nadmiernym podawaniu witaminy D3 i kalcytriolu. Choroba Boecka Choroba ta nosi także miano sarkoidozy i zasadniczo objawia się łagodnym tworzeniem zapalnych guzków, przeważnie w płucach, węzłach chłonnych, śledzionie, skórze, rzadziej w innych narządach. Guzki te (ziarniniaki) są w stanie przekształcać 25(OH)D3 w kalcytriol. Witamina B12 i kwas foliowy Oznaczanie stężenia witaminy B12 i jej wchłaniania oraz oznaczanie kwasu foliowego pozwalają na wykrycie schorzeń wynikających z ich niedoboru (przede wszystkim niedokrwistość złośliwa). Wartości prawidłowe: Witamina BI2: 175 do 700 pg/ml. Wchłanianie witaminy B12: ponad 10% dawki. Kwas foliowy: ponad 6 ng/ml. Oznaczanie witamin przeprowadza się w surowicy. Podczas badania wchłaniania witaminy B12 oznaczenia wykonuje się także w moczu dobowym. ina Bl2 i kwas foliowy Fosforany -> str. 272 299 Hormony, witaminy i badania laboratoryjne Co to jest witamina B12? Jest to witamina należąca do zespołu witamin B, przeważnie wchłaniana z pokarmów zwierzęcych. W żołądku łączy się z glikoproteiną, tzw. Intrinsic Factor, wytwarzaną przez specjalne komórki żołądka i przechodzi do jelita cienkiego a stąd jest wchłaniana do krwiobiegu jako kompleks. Sama witamina B12 nie ma szans być przyswojona przez organizm, gdyż jest wydalana w stanie nie zmienionym. Witamina B)2 pobudza wzrost wielu komórek organizmu. Co wywołuje niedobór witaminy B12? Niedobór prowadzi do zaburzenia w dojrzewaniu wszystkich komórek szybko mnożących się. Następstwem niedoboru jest niedokrwistość (anemia). W tym zaburzeniu krwinki czerwone są niezwykle duże, a zatem w badaniu laboratoryjnym stwierdzamy ,,makrocytozę". Dodatkowo zmniejsza się liczba krwinek płytkowych i krwinek Płytki krwi białych, stan ten określa się mianem trombopenii i leuko- -> str. 37 penii. Krwinki białe W badaniu laboratoryjnym niedokrwistości z niedo- -> str. 32 boru witaminy B12 {Anemia perniciosa) występuje zna- LDH czne podwyższenie aktywności dehydrogenazy mleczano- -* str. 92 wej, LDH. Wskutek rozpadu erytrocytów stwierdza się Bilirubina także podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy. Pa- -> str. 78 cjenci wykazują objawy żółtaczki (skóra jest zabarwiona na kolor słomiano-żółty). Cechą szczególną niedokrwistości złośliwej jest występowanie schorzenia układu nerwowego (Myelosis funicula-ris) z osłabieniem mięśniowym i zaburzeniami czucia. Za pomocą próby Schillinga oznacza się, czy istnieje dostateczne wchłanianie witaminy B12 (czy w żołądku występuje dostateczna ilość glikoproteiny). Witamina B,2 i kwas foliowy Kiedy stwierdza się obniżone stężenie witaminy B12? Niedobory pokarmowe U wegetarian stwierdza się niedobór wielu witamin, a mię- próba dzy nimi witaminy B12. Dotyczy to zwłaszcza ludzi, którzy Schillinga unikają także jaj i produktów mlecznych. U tych pacjen- _> stfm 29 tów próba Schillinga daje wynik prawidłowy. Niedokrwistość złośliwa Powodem może być schorzenie autoimmunologiczne. Organizm wytwarza nieprawidłowe przeciwciała przeciw In-trinsic Factor, przy którego współudziale przyswajana jest witamina B. '12- Choroby żołądka We wszystkich schorzeniach żołądka (rak, usunięcie operacyjne, przewlekłe, ciężkie zapalenie błony śluzowej żołądka) w niedostatecznej ilości jest wytwarzany Intrinsic Factor, co prowadzi do zaburzeń przyswajania witaminy Bl2. W tych przypadkach próba Schillinga wypada nieprawidłowo. Schorzenia jelita cienkiego Uszkodzenie jelita cienkiego może również prowadzić do witaminy B12. Próba Schillinga zaburzenia wchłaniania w tych przypadkach wypada patologicznie. Są to następujące schorzenia: choroba Crohna (przewlekłe zapalenie jelita), Sprue nostras (zwane również celiakią, schorzenie jelita cienkiego przebiegające z biegunkami, w następstwie nietolerancji białka zbóż), - patologiczna flora bakteryjna w jelicie (bakterie mogą zużywać doprowadzoną witaminę B12), - tasiemiec rybi (pasożyt ten osiedla się w górnej części jelita cienkiego i zużywa witaminę B12 dostarczoną wraz z pokarmem). 301 Hormony, witaminy i badania laboratoryjne Co to jest kwas foliowy? Kwas foliowy jest witaminą występującą w wielu pokarmach pochodzenia zwierzęcego i roślinnego. Dodatkowo jednak zupełnie pokaźna część kwasu foliowego jest wytwarzana w jelicie przez bakterie. Wszystkie szybko rozmnażające się komórki wykazują duże zapotrzebowanie na kwas foliowy. Jest on niezbędny do wytwarzania nośnika informacji genetycznej w komórkach kwasu dezoksyrybonukleinowego. Co jest następstwem niedoboru kwasu foliowego? Krwinki Podobnie jak w niedoborze witaminy B12, także deficyt czerwone kwasu foliowego prowadzi do niedokrwistości z wielkimi -> str. 21 erytrocytami (niedokrwistość złośliwa). Stwierdza się także Płytki krwi obniżenie liczby krwinek płytkowych i leukocytów. W zna- -* str. 37 cznym niedoborze kwasu foliowego występują zmiany Krwinki białe chorobowe śluzówek. Nie obserwuje się natomiast zabu- -> str. 33 rżeń neurologicznych. W surowicy zdrowego człowieka stężenie kwasu foliowego wynosi do 6 ng/ml. Graniczne są wartości od 3 do 6 ng/ml. Wyniki poniżej 3 ng/ml są zdecydowanie nieprawidłowe. Co oznacza obniżone stężenie kwasu foliowego? Niedobory żywieniowe Niedobory żywieniowe rzadko są jedyną przyczyną spadku stężenia kwasu foliowego. Częściej stany niedoborowe obserwuje się w ciężkim alkoholizmie. W schorzeniu tym obserwuje się niedobór wielu składników odżywczych. a między nimi i kwasu foliowego. Zaburzenia przyswajania Zaburzenia przyswajania i wchłaniania są najczęstszą przyczyną niedoboru kwasu foliowego. U niealkoholików występują następujące przyczyny: 302 Witamina Bt , /' kwas foliowy - stany chorobowe w górnej części jelita cienkiego lub w dwunastnicy, - zahamowanie wytwarzania kwasu foliowego przez bakterie, np. po leczeniu antybiotykami, - biegunka tłuszczowa (sprue) względnie celiakia. ¦ Zwiększone zapotrzebowanie W ciąży (zwłaszcza w ciąży mnogiej) lub w szybko po sobie następujących porodach występuje zwiększone zapotrzebowanie na kwas foliowy. Badania laboratoryjne białek We krwi znajduje się zawsze określona liczba różnych substancji białkowych. W wielu schorzeniach są one wytwarzane w zmniejszonej ilości lub wydalane przez nerki lub jelito w stopniu podwyższonym. Z drugiej strony w przewlekłych stanach zapalnych i w niektórych schorzeniach nowotworowych stwierdza się podwyższone stężenia białek krwi. Wartość prawidłowa: Białko całkowite tzn. nie rozdzielone na poszczególne rodzaje o różnych funkcjach: 6,0 do 8,4 g/dl. Oznaczenia przeprowadza się w surowicy krwi. Co to jest białko surowicy? W surowicy (płynna część krwi) występuje ponad sto różnych białek. Znamy tylko czynność części tych białek w organizmie. Wszystkie białka łącznie utrzymują tak zwane ciśnienie koloidoosmotyczne, to znaczy, że odwadniają komórki i tkanki. Zapewniają prawidłową gospodarkę płynami. Część białek służy jako przenośniki tłuszczów (lipidów), metabolitów przemiany materii, hormonów i substancji mineralnych. Niektóre są enzymami (substancjami katalizującymi w organizmie procesy biochemiczne). Wiele białek krwi jest wytwarzanych w wątrobie. Niektóre pochodzą z układu immunologicznego. Mogą występować zaburzenia trojakiego rodzaju w białkach surowiczych: Dysproteinemia Tym mianem określa się zmiany składu białka surowicy. Dysproteinemię stwierdza się najczęściej za pomocą elekt- i roforezy, czyli techniki rozdziału różnych substancji na żelu poliakrylomidowym w polu elektrycznym. Hipoproteinemia Obniżenie stężenia białka w surowicy. Hiperproteinemia Podwyższenie stężenia białka w surowicy. Co oznacza obniżone stężenie białka w surowicy? Najbardziej typowym objawem niedoboru białka jest skłonność do obrzęków (obrzmienie spowodowane podwyższeniem zawartości płynu w tkankach). W przeciwieństwie do obrzęków występujących w niewydolności krążenia (widoczne na podudziach), obrzęki z niedoboru białka są ograniczane do luźnej tkanki łącznej. U pacjentów występują przede wszystkim obrzęki powiek. Niedobór białka może mieć następujące przyczyny: Ciężkie uszkodzenie wątroby Przeważająca część białek krwi jest wytwarzana w wątrobie (z tego dwie trzecie stanowią albuminy). Nic więc dziwnego, że w ciężkich uszkodzeniach komórek wątrobowych może wystąpić niedobór białka. Nie dotyczy to jednak marskości wątroby lub zapalnych schorzeń wątroby, gdyż w tych stanach w nadmiarze są wytwarzane immunoglobuliny (przeciwciała). Wyrównuje to niedobór białek surowicy. Obniżenie wytwarzania przeciwciał Niedobór immunoglobulin jest rzadki. Może być wrodzony lub towarzyszący chorobom krwi (białaczka). Następstwo pożywienia ubogobiałkowego W długotrwałych stanach głodu (nierozsądne kuracje dietetyczne) po wielu tygodniach stwierdza się spadek stężenia białka. W przypadkach krańcowych mogą występować Białko w surowicy Immuno-globuliny -* str. 204 305 Badania laboratoryjne białek I obrzęki głodowe. Są one łatwo rozpoznawalne w krajach trzeciego świata, jako tzw. brzuch głodowy. Schorzenia jelit z zaburzeniem wchłaniania substancji odżywczych Do znacznej utraty białka może dochodzić w przewlekłych schorzeniach zapalnych jelit (choroba Crohna, Colitis ulce-rosa) oraz w ciężkich biegunkach. Utratę białka rozpoznaje się przez podawanie radioaktywnie znakowanej albuminy. Jeżeli ze stolcem traci się wiele białka, w kale stwierdza się substancje radioaktywne. Utrata białka przez nerki Białko W niektórych chorobach nerek pacjenci tracą wiele białka w moczu z moczem. Przede wszystkim dotyczy to zespołu nerczyco-• str. 145 wego (pojęcie zbiorcze dla całego szeregu chorób nerek, charakteryzujących się podobnymi objawami). W zespole tym występują obrzęki i niedobór białka. Podobnie i w kłębuszkowym zapaleniu nerek często stwierdza się znaczne wydalanie białka z moczem (białkomocz). W następstwie tego może występować niedobór białka; najczęściej są to albuminy. Sączące choroby skóry Znaczna utrata białka może występować po oparzeniach, w sączącym wyprysku i w chorobach pęcherzowych, gdyż wydzielina jest bogata w białko. Tworzenie wysięków Płyn wysiękowy w wodobrzuszu (puchlizna wodna w ciężkich chorobach wątroby) lub w wysięku opłucnowym jest bogaty w białko. Dlatego jest konieczne przy spuszczaniu tego płynu uzupełnienie straty białka we wlewach kroplowych. 306 Pseudohipoproteinemia Jak wskazuje sam przedrostek „pseudo", nie mamy tu do czynienia z rzeczywistym niedoborem białka. Niskie wyniki laboratoryjne mogą być następstwem rozcieńczenia krwi. Rozcieńczenie krwi może występować w okresie ciąży i przy nadmiernej podaży płynów, po silnych krawie-niach, gdy uboższy w białko płyn tkankowy przemieszcza się do naczyń krwionośnych. Co oznacza podwyższone stężenie białka? W odróżnieniu od niedoboru białka, jego nadmiar przez długi czas przebiega bezobjawowo. Nie występują tu żadne dolegliwości. Tylko przy znacznym podwyższeniu stężenia białka krew staje się bardziej lepka, co może objawiać się zaburzeniami przepływu naczyniowego (zaburzeniami ukrwienia). Często występuje skłonność do zakrzepów. Podwyższone stężenie białka we krwi może występować w następujących zaburzeniach: Złośliwe schorzenia krwi W nowotworach komórek plazmatycznych (Plasmocy-toma, choroba Waldenstróma) w nadmiarze wytwarzane są immunoglobuliny, odpowiednio IgG i IgM. Przewlekłe schorzenia zapalne W tych przypadkach hiperproteinemia jest spowodowana przez nadmierne wytwarzanie immunoglobuliny G. Stężenie białka całkowitego nie ulega tu znacznemu podwyższeniu. Marskość wątroby Lekkie podwyższenie ilości białka obserwuje się niekiedy w marskości wątroby. I w tym przypadku mamy do czynienia z nadmiernym wytwarzaniem immunoglobulin klasy G. W elektroforezie stwierdza się pasmo w szerokim Białko w surowicy IgG i IgM -> str. 204 307 Badania laboratoryjne białek i wysokim załamku choroby, gdyż wątroba przestaje syntezować białko. Pseudohiperproteinemia Przy dużych utratach płynów może dochodzić do zagęszczenia krwi. W tych przypadkach stwierdza się podwyż-Hematokryt szenie hematokrytu i stężenia białka całkowitego we krwi. -* str. 21 Przyczyną zagęszczenia mogą być biegunki, nasilone poty, masywne wymioty, niewydolność nerek z nadmiernym wydalaniem moczu i nie wyrównana cukrzyca. Oznaczanie leków Istnieje cały szereg leków, których zawartość w surowicy powinna być regularnie kontrolowana. Ku temu skłaniają następujące fakty: - Dla działania leku bardzo ważne może być szybkie osiągnięcie stężenia terapeutycznego we krwi. - W przypadku niektórych leków bardzo mała jest rozpiętość między dawką leczniczą i trującą. W związku z tym takie leki winny być dawkowane szczególnie dokładnie. Dawkowanie ocenia się przez oznaczenie stężenia leku w surowicy. - U niektórych pacjentów mogą wystąpić dolegliwości, które mogą być następstwem przedawkowania leku. - Niekiedy występują znaczne różnice w przyswajaniu leku i jego wydalaniu. W związku z tym wskazane jest badanie, czy stężenie leku w surowicy jest wystarczające. W odniesieniu do jakich leków wskazana jest kontrola surowicy? Omówimy teraz najważniejsze leki poddawane kontroli w surowicy krwi. Leki przeciwpadaczakowe Leczenie padaczki jest długotrwałe. Niekiedy są podawane liczne leki, aby uzyskać stan beznapadowy. Kontrolując stężenie w surowicy, można dawkować lek poniżej progu toksyczności, unikając w ten sposób działań niepożądanych. Stężenie następujących leków jest systematycznie badane w surowicy: 309 Fenytoina Jej zakres terapeutyczny znajduje się między 5 i 20 mg/l. Jeżeli fenytoina jest podawana w dawkach zbyt dużych, może wzrastać częstość napadów padaczkowych, W schorzeniach wątroby lekko wzrasta stężenie fenytoiny. Fenobarbital Jego zakres terapeutyczny mieści się między 15 i 30 mg/l. Barbiturany (zawarte w niektórych środkach nasennych) są w stanie pobudzać enzymy wątrobowe rozkładające inne leki. W związku w tym, przy stałym dawkowaniu leku przeciwpadaczkowego zawierającego barbiturany, z czasem obniża się jego aktywność. Karbamazepina (Targretol, Neurotop, Amizepina) Zakres jej działania mieści się między 4 i 10 mg/l. Lek ten jest stosowany do leczenia neuralgii nerwu trójdzielnego. Glikozydy nasercowe Glikozydy nasercowe są klasycznymi lekami wzmacniającymi serce. Pochodzą z różnych odmian naparstnicy i mają bardzo wąski zakres działania. Znaczy to, że w zbyt małym dawkowaniu są nieczynne, w wyższych dawkach szybko osiągają zakres działania, który jest wąski i łatwo go przekroczyć osiągając poziom toksyczności. Ponadto digitoksyna charakteryzuje się długotrwałym działaniem. Po przerwaniu jej podawania stężenie digitok-syny w surowicy obniża się dziennie nie więcej niż o 10%. W przedawkowaniu glikozydu występują zaburzenia rytmu serca, nudności i zaburzenia widzenia. Digitoksyna y Zakres jej działania znajduje się między 13 i 25 ng/ml. Digoksyna Jej zakres działania znajduje się między 0,8 i 2,0 ng/ml. Oznaczanie leków 310 Teofilina Teofilina jest czynnym lekiem podawanym w dychawicy oskrzelowej. Rozszerza oskrzela i normalizuje oddychanie. Aktywność tego leku w surowicy występuje przy stężeniu minimalnym. W przedawkowaniu występują nudności. Teofilina Zakres terapeutyczny teofiliny znajduje się między 8 i 29 /ig/ml. Lit Także i lit ma niewielką rozpiętość terapeutyczną. Wzrost stężenia w surowicy powyżej 4,0 mmola/1 już może być śmiertelny. Lit jest metalem stosowanym w leczeniu psychozy maniakalno-depresyjnej. Nie leczy on tego schorzenia, lecz wydłuża okres bezobjawowy pomiędzy fazami choroby. Przy przekroczeniu stężenia litu w surowicy ponad 1,5 mmola/1 u pacjenta występują: drżenie, skurcze mięśniowe, niepewny chód, zaburzenia krążenia i zmiany psychiczne. W wartościach przekraczających 3,0 mmole/1 dochodzi do bezwiednego oddawania moczu i drgawek. Lithium Jego zakres działania znajduje się między 0,3 i 1,4 mmola/1. Cyklosporyna A Bez cyklosporyny nie do pomyślenia byłyby osiągnięcia w przeszczepianiu narządów. Lek zapobiega odrzuceniu przez organizm przeszczepionego narządu. Leczenie cyklosporyna należy kontrolować bardzo dokładnie. W zbyt niskim dawkowaniu może wystąpić reakcja odrzucenia. W przedawkowaniu pacjenci stają się podatni na zakażenia i są narażeni na zapalenie płuc itd. Ponadto lek może uszkodzić wątrobę, nerki i nerwy. Cyklosporyna A (Sandimmun) Jej zakres działania leczniczego znajduje się między 100 i 300 jig/1. Oznaczanie leków 311 Mikrobiologia i bakteriobiologia Mikrobiologia jest nauką o drobnoustrojach: bakteriach, grzybach, jednokomórkowcach. W medycynie w chorobach zakaźnych wykrywamy zarazki i oznaczamy ich wrażliwość na leki. Stosuje się w tym celu różne metody badania: Barwienie metodą Grama Próbki zawierające bakterie barwimy specjalnym barwnikiem. Metodą tą, w zależności od budowy ściany komórki, dzielimy bakterie na Gram-dodatnie (jeżeli ulegają zabarwieniu) i Gram-ujemne (jeżeli nie ulegają zabarwieniu). Przy zastosowaniu metody Grama jest możliwe zawężenie kręgu zarazków i dobranie odpowiedniego antybiotyku. Barwienie metodą Giemsy Za pomocą tego barwienia uwidacznia się pierwotniaki (jednokomórkowce pochodzenia zwierzęcego). Barwienie metodą Giemsy stosuje się w podejrzeniu malarii. Tym sposobem można wykrywać drobnoustroje wywołujące kiłę, dur plamisty, papuzicę i ziarniniaka wenerycznego. Barwienia metodą Ziehl-Neelsena Prątki gruźlicy w swojej ścianie komórkowej zawierają substancję woskowatą. Jeżeli bakterie bardzo źle barwią się metodą Grama, najczęściej stosuje się metodę Ziehl-Neelsena. W tym przypadku jest to metoda barwienia złożonego. Bakterie gruźlicy wykrywa się jako pałeczki kwasoodporne. Drugim sposobem jest założenie hodowli na specjalnym podłożu. Zli Mikrobiologia i bakteriologia h, > I Hodowla bakteryjna Różne metody barwienia służą do szybkiego wykrywania drobnoustrojów chorobotwórczych. Do dokładnego ich określenia i do badania wrażliwości na określone antybiotyki służą hodowle bakteryjne. W hodowli bakteriologicznej wykonuje się posiew badanego materiału (krew, mocz itp.) na podłożu, czyli pożywce umieszczonej w specjalnych pojemnikach, które wstawia się do cieplarki. Po niewielu dniach następuje wzrost bakterii i ich namnaża-nie. Następnie dodaje się określone antybiotyki i obserwuje, czy występuje proces obumierania lub zahamowania wzrostu bakterii. Jeżeli występuje to zjawisko, wiemy, że dobrano właściwy lek. Badanie na pasożyty W krajach o niskim standardzie higieny schorzenia wywoływane przez pasożyty są bardzo częste. Najważniejszymi schorzeniami są: zakażenie pierwotniakami, robaczyce i infekcje wywołane przez stawonogi. Praktycznie wszystkie pierwotniaki (jednokomórkowce pochodzenia zwierzęcego) identyfikuje się zwykłymi technikami mikroskopowymi. W niektórych przypadkach łatwiejsze jest wykrycie jaj i larw. Niektóre pasożyty można też wykryć metodą serologicznego badania krwi. Cytologia i histologia Za pomocą metod cytologicznych i histologicznych można badać różnorodne komórki i tkanki organizmu. Cytologia W cytologii uzyskuje się komórki przez nakłucie igłą lub pobranie wymazu, następnie barwi się je i bada mikroskopowo. Metody cytologiczne są wartościowe w ginekologicznych badaniach profilaktycznych. Metodą tą odróżnia się komórki prawidłowe od złośliwych. I tak, komórki złośliwe odróżnia się dzięki temu, że jądra ich są większe, nieregularnie zbudowane, plamiste. W badaniach tych niezbędna jest wieloletnia rutyna. Najczęściej stosowanym badaniem cytologicznym jest wymaz komórkowy z szyjki macicy barwiony metodą Papa-nicolaou, PAP. Za pomocą badania cytologicznego można potwierdzić podejrzenie schorzeń reumatycznych lub autoimmunologi-cznych, można uzyskać dane o zakażeniach (grzyby, wirusy itp.). Histologia Zazwyczaj techniki histologiczne stosuje się, gdy w badaniu rutynowym wyłania się podejrzenie schorzenia złośliwego. Należy potwierdzać i identyfikować zmiany stwierdzane w badaniu radiologicznym, w badaniu ultradźwiękowym, w tomografii komputerowej i nawet przez zwykłe badanie palpacyjne, np. w podejrzeniu raka gruczołu piersiowego. W tym celu pobiera się fragment tkanki za pomocą igły (biopsja) lub w trakcie niewielkiego zabiegu. Tkankę utrwala się, barwi i bada pod mikroskopem. Można badanie wykonać także pod mikroskopem elektronowym. W nowotworach złośliwych badanie histologiczne daje lepsze informacje o rodzaju i stopniu rozprzestrzenienia nowotworu niż badanie cytologiczne. Badanie histologiczne przeprowadza się również w czasie operacji. Na przykład, w tych przypadkach, kiedy należy szybko podjąć decyzje, czy sutek należy amputować z powodu nowotworu, czy też nie. Cytologia i histo/ogia Mały słownik terminów medycznych od A do Z Kwasica. Zakwaszenie krwi. Jest przeciwieństwem zasado-wicy {alcalosis). Do kwasicy dochodzi w chorobach płuc przez zmniejszone wydalanie dwutlenku węgla lub w wielu schorzeniach przemiany materii, w których przebiegu następuje zmiana stopnia zakwaszenia krwi. Hormon antydiuretyczny. Wazopresyna. Hormon pochodzący z podwzgórza (obszar międzymózgowia), wydzielany między innymi w niedoborze płynów. ADH pobudza wchłanianie zwrotne płynów w nerkach i podwyższa ciśnienie tętnicze krwi. Najbardziej znany hormon układu nerwowego współczul-nego. Między innymi jest on wytwarzany w nadnerczach. Adrenalina przyśpiesza czynność serca, podwyższa ciśnienie tętnicze, hamuje czynność jelit, prowadzi do rozszerzenia źrenic i wpływa na przemianę materii. Alfa-1-fetoproteina. Makrer nowotworowy, który jest wykrywany w wysokich stężeniach w przypadku nowotworów wątroby. Zlepianie się bakterii, cząstek lub komórek krwi. Acąuired immunodeficiency syndrom. Zespół nabytego braku odporności. HIV (Human immunodeficiency virus) jest zarazkiem przenoszonym przez stosunek płciowy lub używanie wspólnych strzykawek przez narkomanów. Przez zajęcie komórek układu immunologicznego występuje u chorego coraz bardziej nasilona skłonność do zakażeń. Chorzy na AIDS często cierpią na zakażenia wywoływane przez niezwykłe zarazki. Acidosis ADH Adrenalina AFP Aglutynacja AIDS 316 A1AT Albumina Aldosteron Alfa-amylaza Alfa-1 -anty tryp-syna Alfa-1-mikro-globulina w moczu Allopurinol Ameby Aminokwasy Aminy katecholowe Mały słownik terminów medycznych od A do Z Aminotransferaza alaninowa. Najważniejsze białko surowicy. Jest dobrze rozpuszczalne w wodzie, utrzymuje ciśnienie koloidoosmotyczne. Dodatkowo albumina jest substancją przenoszącą hormony, składniki krwi i leki. Hormon kory nadnerczy, reguluje gospodarkę płynami i stężenie sodu i potasu w surowicy. Enzym wytwarzany przez trzustkę i przez ślinianki człowieka. W soku trawiennym trawi skrobię. Enzym hamujący działanie substancji rozkładających białka. Należy do grupy białek ostrej fazy. Niedobór może prowadzić do schorzeń płuc i wątroby. Patrz Mikroglobulina. Lek hamujący powstawanie kwasu moczowego. Jest on stosowany w dnie moczanowej i przy podwyższonym stężeniu kwasu moczowego we krwi. Najbardziej znanymi preparatami allopurinolu są: Urosin i Zyloric. Jednokomórkowe pierwotniaki nie mające stałego kształtu. Mogą wywoływać biegunki, ropnie mózgu i wątroby. Związki chemiczne stanowiące podstawowe części składowe wszystkich białek. W organizmie człowieka występuje 25 aminokwasów. Dziesięć z nich to aminokwasy niezbędne. Są one przyswajane z pokarmów. Przekaźniki wytwarzane przez układ nerwowy współczul-ny: adrenalina, noradrenalina i dopamina. Produkty ich rozpadu wykrywa się w moczu w postaci kwasu wanilino-migdałowego (VMA) i kwasu 5-hydroksyindolooctowego 317 medycznych od A do Z (5-HIAA). Patrz także Phaeochromocytoma, kwas wanili-nomigdałowy, kwas 5-hydroksyindolooctowy, 5-HIAA. Produkt rozpadu białek przekształcany przez wątrobę w mocznik. Wzrost stężenia amoniaku występuje w schorzeniach wątroby. Amoniak ma charakterystyczny gryzący zapach. Adenozynomonofosforan. Pełni ważną funkcję jako se-cond messenger w przewodzeniu informacji w komórkach. Patrz Alfa-amylaza Oznaczanie ciśnienia tlenu i nasycenia dwutlenkiem węgla (stopnia zakwaszenia), wartości pH i zawartości zasad. Analiza gazów krwi jest badaniem niezbędnym w intensywnej opiece lekarskiej. Niedokrwistość. Obniżenie liczby krwinek czerwonych (erytrocytów). Pacjenci z niedokrwistością są bladzi. Ich wydolność fizyczna jest mniejsza. Atrial natriuretic factor. Czynnik natriuretyczny. Hormon wytwarzany przede wszystkim w przedsionkach serca. Czynnik natriuretyczny działa odwadniająco i rozszerza naczynia krwionośne. Jego uwalnianie następuje wskutek rozciągnięcia przedsionków serca. Za pomocą ANF organizm reguluje objętość krwi. Choroba wieńcowa. Typowy objaw występujący w zwężeniu naczyń wieńcowych serca. Pacjenci odczuwają, po obciążeniach fizycznych i psychicznych, uczucie ucisku poza mostkiem. Ból utrzymuje się przez 10—20 minut i przeważnie dobrze reaguje na nitroglicerynę. Leki wiążące kwasy. Są stosowane w schorzeniach przełyku, żołądka i dwunastnicy. Zobojętniają kwas solny. Antybiotyki. Leki stosowane w zakażeniach bakteryjnych. Niszczą bakterie lub zapobiegają ich rozmnażaniu. Mały słownik terminów Amoniak (NHJ AMP Amylaza Analiza gazów krwi Anemia ANF Angina pectoris Antacida Antibiotica 318 Mały słownik terminów medycznych od A do Z Anty-DNA-za-B Anty-HAV Anty-HAV-IgM Antyhialuroni-daza Anty-NAD-aza Antytrombina III Apoferrytyna Apolipoprotei-ny Appendix Arthritis Arthritis urica Jest to przeciwciało przeciw dezoksyrybonukleazie B stosowane w diagnostyce zakażeń paciorkowcowych. Przeciwciała skierowane przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu A. Ich wykrycie świadczy o przebyciu zapalenia wątroby typu A. Przeciwciała typu IgM, skierowane przeciwko cząstkom wirusa zapalenia wątroby typu A. Ich wykrycie dowodzi dawniej przebytego zakażenia wirusem typu A. Przeciwciało skierowane przeciwko hialuronidazie, która jest enzymem wydzielanym przez paciorkowce. Ułatwia wnikanie bakterii do tkanek. Wykrycie antyhialuronidazy wskazuje na przebyte zakażenie paciorkowcowe. Przeciwciała antystreptokokowe, wykrywane w zakażeniach paciorkowcowych. Substancja hamująca krzepnięcie. Jej niedobór przebiega z podwyższoną skłonnością do powstawania zakrzepów. Białko wytwarzane w organizmie. Jest składnikiem kompleksu magazynującego żelazo - ferrytyny. Białkowe komponenty lipoprotein. Są to cząstki kuliste, transportujące tłuszcze we krwi: triglicerydy, cholesterol, fosfolipidy. Każda frakcja lipoprotein ma swoiste apolipo-proteiny. Przydatek. W języku medycznym nazwą tą określa się przeważnie wyrostek robaczkowy jelita ślepego (Appendix vermicularis). Zapalenie stawów. Przebiega z obrzmieniem, zaczerwienieniem, podwyższoną ciepłotą ciała i bolesnoscią stawu. Patrz Dna moczanowa. 319 medycznych od A do Z Niezapalne schorzenia stawów. Terminem tym określa się zwyrodnieniowe zmiany stawów lub zmiany ze zużycia. Wywołują bolesność zajętego stawu. Frakcja jadu malajskiego węża mokasyna gładkiego (Ag-kistrodon rhodostoma), powodująca rozkład mikrocząste-czek fibrynogenu. Znajduje zastosowanie jako lek w niedrożności naczyń tętniczych, gdyż poprawia przepływ krwi. Puchlina brzuszna. Nagromadzenie się wysięku suro-wicznego w przestrzeni ostrzewnowej. Najczęstszymi przyczynami są marskość wątroby, nowotwory i stany zapalne. Antystreptolizyna O. Oznaczalne miano świadczy o przebytym zakażeniu paciorkowcowym. Aminotransferaza asparaginianowa. Stwardnienie tętnic. Arteriosclerosis. Rozwój tej choroby jest uwarunkowany przez wiele czynników, np. hiperchole-sterolemię, palenie tytoniu, małą aktywność fizyczną, otyłość i obciążenie dziedziczne. Dychawica oskrzelowa. Schorzenie przebiegające ze zwężeniem dróg oskrzelowych (oskrzeli). Astmatyk wydycha powietrze z trudem. Przeważnie towarzyszy jej kaszel. Dychawica występuje w postaci napadów. Adenozynotrifosforan. Substancja, która jest źródłem energii w mitochondriach. Przez odszczepienie fosforanu przekształca się w ADP (adenozynodifosforan). Badania służące wczesnemu rozpoznawaniu i zapobieganiu chorobom. Uwzględnia się liczne parametry laboratoryjne. Jednokomórkowe istoty żywe o wymiarach mikroskopowych. Mają postać kulistą, pałeczkowatą lub spiralną. Niektóre z bakterii wywołują choroby. Mały słownik terminów Artrozy Arvin (Ancrod) Ascites ASO AspAT A therosclerosis Asthma bron-chiale ATP Badania profilaktyczne Bakterie 320 ¦ -P Barwienie metodą Giemsy Barwienie metodą Grama Barwienie metodą Ziehl--Neelsona Beta-talasemia Białaczka Białko całkowite Białko C, białko S Białko C-re-aktywne Białkomocz Białka fazy ostrej Mały słownik terminów medycznych od A do Z Specjalna metoda barwienia. Jest stosowana szczególnie do wykrywania pasożytów zimnicy we krwi (malaria). Specjalna metoda barwienia, stosowana do różnicowania bakterii. Przy jej użyciu można bakterie podzielić na Gram--dodatnie (barwiące się) i Gram-ujemne (nie barwiące się). Metoda barwienia złożona, pozwalająca identyfikować bakterie kwasoodporne. Wykonuje się przy podejrzeniu gruźlicy. Schorzenie dziedziczne polegające na wytwarzaniu nieprawidłowej cząsteczki barwnika krwi (hemoglobiny). Osoby chore (przeważnie południowcy) mają niedokrwistość. Ich krwinki czerwone są nieprawidłowo małe i ulegają szybszemu rozpadowi. Przeważnie stwierdza się powiększenie śledziony. Patrz Leukemia. Wszystkie białka znajdujące się we krwi. Białka hamujące powstawanie zakrzepów. Niedobór ich jest związany ze zwiększoną skłonnością do powstawania zakrzepów. Patrz CRP Proteinuria. Jest to zawsze objaw chorobowy, gdy ilość białka przekracza 100-150 mg/24 godziny. Przyczyny mogą być następujące: nerka zastoinowa w niewydolności krążenia, różne choroby nerek, schorzenia moczowodów i pęcherza moczowego. Białka syntetyzowane w wątrobie w czasie ostrych zakażeń bakteryjnych. Odgrywają rolę w nieswoistej obronie przeciwko zakażeniom. Ważnymi białkami ostrej fazy są CRP, alfa--1-antytrypsyna, ceruloplazmina, haptoglobina i fibrynogen. 321 medycznych od A do Z Białka zawarte w surowicy. Za pomocą elektroforezy dzieli się na liczne frakcje (albumina, alfa-1-globuliny, alfa-2--globuliny, beta-globuliny, gamma-globuliny). Wywołują one bilharcjozę {Schistosomiasis). Prawdopodobnie na schorzenie to choruje jedna trzecia miliarda ludzi (tropiki, subtropiki). Zarazki przenikają z wody przez skórę i osiedlają się w układzie moczowym lub w przewodzie pokarmowym. Choroba może zajmować wątrobę i mózg. Żółto-zielony barwnik żółciowy. Bilirubina jest produktem rozkładu barwnika krwi (hemoglobiny). Jest wydzielana z żółcią przez wątrobę. Podwyższenie stężenia bilirubiny we krwi powoduje żółtaczkę. Dwie metody resekcji żołądka. W obu metodach usuwa się dolną połowę żołądka. W metodzie pierwszej łączy się kikut żołądka z dwunastnicą, w metodze drugiej łączy się bocznie kikut żołądka z górną częścią jelita cienkiego (ze ślepym zakończeniem dwunastnicy). Komórki macierzyste różnych tkanek. I tak na przykład istnieją mieloblasty (komórki macierzyste krwinek białych), osteoblasty (komórki kościotwórcze), chondroblasty (komórki macierzyste chrząstki) itd. Choroba wywoływana przez bakterie Borrelia, przenoszone przez kleszcze. Zwana także chorobą z Lyne. Choroba zakaźna wywoływana przez brucelle, przenoszone wyłącznie przez zwierzęta. Schorzenie to charakteryzuje się cyklicznie przebiegającymi rzutami gorączki. Marker nowotworowy porównywalny z CA 125. Także i ten marker nowotworowy nie jest stosowany w badaniach przesiewowych, oznaczenia przeprowadza się do oceny przebiegu nowotworzenia. Ujemny wynik oznaczenia CA 15-3 w żadnym stopniu nie wyklucza nowotworu. Mały słownik terminów Białko surowicze Bilharcje Bilirubina Billroth I i II Blasty Borelioza Brucelloza CA 15-3 322 CA 19/9 CA 50 CA 125 Calcium (Ca) Carcinoma ventriculi CEA Cefalosporyny Celiakia Ceruloplazmina Chinina Chlorki Maty słownik terminów medycznych od A do Z Marker nowotworowy, którego stężenie może być podwyższone w nowotworach złośliwych trzustki, ale także w innych nowotworach przewodu pokarmowego. Niskie jego wartości nie wykluczają nowotworu. Podobnie wysokie stężenia nie świadczą o istnieniu nowotworu. Marker nowotworowy. Antygen porównywalny z CA 19/9. Marker nowotworowy, którego stężenie znacznie wzrasta w przebiegu nowotworów kobiecych narządów płciowych (jajniki, sutek), a także w nowotworach przewodu pokarmowego. Oznaczanie antygenu CA 125 jest stosowane w celu oceny przebiegu i leczenia nowotworu. Wapń. Pierwiastek ważny w metabolizmie kości i czynności komórek. Odgrywa szczególnie ważną rolę w pobudliwości elektrycznej komórek. Rak żołądka. Jedna z najczęstszych postaci raka. Częstymi dolegliwościami są: brak apetytu, uczucie pełności i wstręt do mięsa. Antygen rakowo-zarodkowy. Jest to najczęściej stosowany marker nowotworowy. Jego podwyższone stężenie stwarza podejrzenie guza przewodu pokarmowego, sutka, płuca lub tarczycy. Prawidłowy poziom nie wyklucza istnienia nowotworu. Oznaczanie CEA jest bardzo przydatne w ocenie przebiegu nowotworu. Grupa antybiotyków. Są to leki działające antybakteryjnie. Patrz Sprue. Białko surowicy transportujące miedź. Lek stosowany w leczeniu zimnicy. Sole kwasu solnego. Najbardziej znany chlorek - sól kuchenna. 323 medycznych od A do Z Zastój żółci. Przeszkoda w odpływie żółci spowodowana przyczynami mechanicznymi (kamień, nowotwór) lub czynnościowymi. W badaniach laboratoryjnych cholestazę rozpoznaje się na podstawie podwyższonej aktywności niektórych enzymów, np. GGTP, fosfatazy zasadowej, 5-Nt, LAP, czyli aminopepsydazy leucynowej, oraz obecności w surowicy Lp-X, charakterystycznej lipoproteiny pojawiającej się zawsze w cholestazie. Jest to niezbędna substancja organiczna, która stanowi składnik błon komórkowych. Jest także podstawową substancją wyjściową do syntezy licznych hormonów i kwasów żółciowych. Podwyższenie stężenia cholesterolu całkowitego stanowi czynnik ryzyka w powstawaniu miażdżycy tętnic. Niewydolność nadnerczy. Skóra pacjenta przyjmuje zabarwienie brązowe. Dalsze objawy: wybitne osłabienie, nudno-ści, wymioty, zaniki mięśniowe, spadek ciśnienia tętniczego. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się obniżenie stężenia hormonów nadnercza i podwyższone stężenie potasu. Schorzenie autoimmunologiczne przebiegające z nadczyn-nością tarczycy, powiększeniem tarczycy (wole), wytrzeszczeni gałek ocznych. Schorzenie autoimmunologiczne, występujące głównie u mężczyzn i prowadzące do skrzywienia kręgosłupa. U pacjentów występuje dziedziczny marker antygen HLA-B27. Przeważnie podwyższone jest OB. Sarkoidoza. Przyczyna nie jest jeszcze znana. W różnych okolicach ciała występuje powiększenie węzłów chłonnych i guzy zapalne (głównie w płucach). Schorzenie polegające na braku gamma-globulin. Gamma--globuliny są niezbędne do ochrony przed zakażeniami, zwłaszcza bakteryjnymi. W tym schorzeniu dochodzi do częstych i ciężkich infekcji. Maty słownik terminów Cholestaza Cholesterol Choroba Addisona Choroba Basedowa Choroba Bechterewa Choroba Boecka Choroba Brutona 324 Choroba Crohna Choroba Cushinga Choroba Hodgkina Choroba Kahlera Choroba Meulengrachta Choroba Parkinsona Choroba Reitera Choroba Waldenstróma Mały słownik terminów medycznych od Ado Z Zapałne schorzenie jelita. Przyczyna jest nieznana. W różnych miejscach jelit (przeważnie jelito grube, poniżej jelita cienkiego) występują owrzodzenia. Mają one skłonność do tworzenia przetok, ropienia i zwężania jelit. Nadczynność kory nadnerczy. Zwiększone wytwarzanie kortyzolu prowadzi do otyłości tułowia, twarzy księ-życowatej, osłabienia mięśniowego, nadciśnienia tętniczego, osteoporozy i podwyższenia stężenia cukru we krwi. Ziarnica złośliwa. Schorzenie białaczkowe, prowadzące do powiększenia węzłów chłonnych, śledziony i wątroby. Pacjenci często cierpią na poty nocne, ogólne osłabienie, gorączkę i świąd. Plasmocytoma. Jest to schorzenie złośliwe o powolnym przebiegu, wywodzące się z komórek plazmatycznych. We krwi zwiększony jest poziom swoistych immunoglobulin. Zajęcie kości może prowadzić do złamań. Icterus juvenilis intermittens. Jest to nieszkodliwe, występujące stosunkowo często zaburzenie wydzielania żółci. Po stresie fizycznym lub psychicznym u młodych osób dorosłych występuje lekka żółtaczka (bilirubina wzrasta do 3-4 mg%). Jest to zwyrodnieniowa choroba mózgu, występująca u starszych ludzi. U chorych rozwija się drżenie, sztywność mięśniowa, utrata mimiki i gestykulacji. Zespół zaliczany do schorzeń reumatycznych. Charakteryzuje się zapaleniem stawów (Arthritis), zapaleniem cewki moczowej {Urethritis) i zapaleniem spojówek (Conjunctivi-tis). Choroba występuje przeważnie u mężczyzn. Makroglobulinemia. Schorzenie podobne do choroby Ka-hlera. Wytwarzane są w znacznych ilościach IgM. Ogniska 325 medycznych od A do Z w kościach są rzadsze. Częściej występuje powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony. Bardzo rzadka choroba przebiegająca często z bólami stawowymi i schorzeniem jelit. Chorują głównie mężczyźni. Leczenie antybiotykami. Degeneratio hepatolenticularis. Schorzenie związane z magazynowaniem miedzi. Nie zachodzi tu przerabianie miedzi na ceruloplazminę. Metal ten odkłada się w wątrobie i mózgu. W oczach wokół tęczówki powstaje rdzawy pierścień. Patrz Borelioza. Enzym trzustkowy. Jest wydzielany do jelita cienkiego. Wywołuje rozkład substancji białkowych w jelicie. Kwas acetooctowy, beta-hydroksymasłowy i aceton. Substancje te są produktami metabolicznymi tłuszczu. Wykrywa się je w moczu. We krwi występują w stanach głodu i w śpiączce spowodowanej brakiem insuliny. Izoenzym MB kinazy kreatynowej. Przemijające podwyższenie stężenia CK-MB jest ważnym wskaźnikiem istnienia uszkodzenia mięśnia sercowego. Czynnik wywołujący zapalenie okrężnicy podczas stosowania antybiotyków. Jest to niekiedy ciężkie schorzenie objawiające się biegunką. Wrzodziejące zapalenie okrężnicy. Jest to zapalenie jelita grubego o nieznanej przyczynie. Przebiega z owrzodzeniami jelita grubego. Schorzenie to najczęściej dotyczy odcinka końcowego jelita i prowadzi do biegunek krwawo-śluzowych. Kinaza kreatynowa. Ważny enzym mięśniowy. Wzrost jego aktywności w surowicy wskazuje na uszkodzenie mięśni. Maty słownik terminów Choroba Whipple'a Choroba Wilsona Choroba z Lyme Chymotrypsy-na Ciała ketonowe CK-MB Clostridium difficile Colitis ulcerosa CPK 326 CRP Cukier we krwi Cukromocz nerkowy Cukromocz Cukrzyca nerkowa Cyklosporyna Cynk (Zn) Cystitis Cytomegalia Cytoplazma Czas trombinowy Mały słownik terminów medycznych od A do Z Białko C-reaktywne. Ważne białko fazy ostrej. Jest to parametr w diagnostyce ostrych zakażeń bakteryjnych. Glukoza. Cukier gronowy krwi. Podwyższone stężenie cukru we krwi jest głównym objawem cukrzycy. Stany niedocukrzenia mogą być bardzo niebezpieczne. Glukozuria. Cukromocz występuje i w cukrzycy, gdy stężenie cukru we krwi przekracza próg nerkowy. Zwykle przy stężeniu 180-200 mg%. Stężenie cukru w moczu wzrastające w cukrzycy do wartości 180-200 mg%. Występuje w chorobie nerek i nosi nazwę cukromoczu nerkowego. Wrodzona choroba nerek, charakteryzująca się cukromo-czem nawet przy prawidłowym stężeniu cukru we krwi. Lek hamujący obronę immunologiczną organizmu i zapobiegający odrzuceniu przeszczepu. Bez cyklosporyny nie do pomyślenia byłyby dzisiejsze sukcesy transplantologii. Niezbędny pierwiastek śladowy. Nie są znane u ludzi stany niedoboru cynku. Zapalenie pęcherza moczowego. Przeważnie jest wywoływane przez bakterie. Wywołuje parcie na mocz i pieczenie w czasie oddawania moczu. Choroba gruczołów ślinowych wywołana przez wirusy. W przypadku nie obniżonej odporności przebiega przeważnie łagodnie. U ludzi z osłabioną odpornością, np. w AIDS, przebieg jej może być ciężki. Plazma komórkowa, zawiera białka, organelle komórkowe i pęcherzyki komórkowe (retikulum endoplazmatyczne). Test stosowany do oceny czynności układu krzepnięcia. Stosowany w kontroli leczenia heparyną. 327 ¦ medycznych od A do Z Zespół substancji niezbędnych do krzepnięcia krwi. Są to autoprzeciwciała klasy IgG. Wykrywa się je w całym szeregu schorzeń autoimmunologicznych. Szczególnie często występują u ludzi z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Pod tym określeniem rozumie się Diabetes mellitus, cukrzycę. W cukrzycy pacjenci odczuwają pragnienie i w związku z tym oddają więcej moczu. Istnieje jeszcze moczówka prosta, Diabetes insipidus. W tym przypadku pacjenci oddają duże objętości moczu w następstwie wypadnięcia czynności hormonu antydiuretycznego przysadki mózgowej. Digitoksyna. Digoksyna. Jest to substancja czynna naparstnicy żółtej, znanej od dawna rośliny leczniczej. Digitoksyna zwiększa siłę mięśnia sercowego, łagodzi dzięki temu dolegliwości związane z niewydolnością krążenia. Produkt rozpadu skrzepów włóknikowych. Dimery D wykrywa się we krwi w przypadkach włączenia procesu krzepnięcia w organizmie. Służą do wykrywania zakrzepów i zatorów. Środki odwadniające. Są stosowane w niewydolności krążenia, w schorzeniach przebiegających z obrzękami i w nadciśnieniu tętniczym (Hipertonia). Kwas dezoksyrybonukleinowy. Nośnik informacji genetycznej. Występuje we wszystkich jądrach komórkowych. Arthritis urica. Bardzo bolesne zapalenie jednego stawu (często palucha - Podagra). Zapalenie powstaje w następstwie wytrącania się złogów kwasu moczowego w hiperurykemii. Za pomocą badania metodami genetycznymi można obecnie ze 100% pewnością ustalić ojcostwo. Maty słownik terminów Czynniki krzepnięcia Czynniki reumatoidalne Diabetes Digitalis (naparstnica) Dimer D Diuretica DNA Dna moczanowa Dochodzenie ojcostwa 328 Mały słownik terminów medycznych od A do Z Doustny test tolerancji glukozy Dysgammaglo-bulinemia Dysproteinemia Dystrofia mięśniowa Echinococcus EKG Elektroforeza Elektrolity Embolia Test obciążenia glukozą OGTT. Po dodaniu glukozy oznacza się wzrost stężenia cukru po 30, 60 i 120 minutach. Za pomocą tego testu określa się zaburzenie przemiany pośredniej węglowodanów. Przesunięcie równowagi pomiędzy poszczególnymi frakcjami gamma-globulin. Przesunięcie równowagi pomiędzy poszczególnymi białkami krwi. Dysproteinemię można najłatwiej rozpoznać przy zastosowaniu elektroforezy. Przyczynami dysproteinemii mogą być zaburzenia w tworzeniu białek i utrata białek w organizmie w przypadku niewydolności nerek, chorób jelita, ran. Schorzenie przebiegające z zanikiem mięśniowym. Bąblowiec. Zakażenie nim może prowadzić do ropni w wątrobie, płucach i mózgu. Elektrokardiografia. Wykres potencjałów elektrycznych serca. W EKG rozpoznaje się zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodzenia pobudzeń, zaburzenia ukrwienia mięśnia sercowego, zawały, niektóre zaburzenia elektrolitowe i zmiany w masie mięśniowej serca. Metoda polegająca na rozdzieleniu substancji w żelu poli-akrylamidowym w zależności od ich ładunku, po podłączeniu prądu stałego. Diagnostycznie najważniejsza jest elektroforeza białek krwi. Za pomocą tej metody następuje rozdzielanie albumin, alfa 1, alfa 2, beta i gamma-globulin. Związki składające się z jonów. Mogą występować jako kwasy, zasady lub sole. Zator. Zatkanie naczynia przez zator. W większości przypadków jest to zator zakrzepowy {Embolus - skrzep krwi). Rzadziej mogą to być pęcherzyki powietrza, ciałka tłuszczowe, wody płodowe i pasożyty. 329 medycznych od A do Z Bakterie (streptokoki grupy D). Enterokoki mogą być przyczyną zapalenia płuc. Katalizatory reakcji w organizmie. Wywołują i przyspieszają procesy chemiczne, nie ulegając zużyciu. Enzymy są niezbędne w reakcjach przemiany materii. Wykrywanie określonych enzymów we krwi jest ważnym badaniem diagnostycznym. Padaczka. Schorzenie występujące napadowo i przebiegające ze skurczami mięśniowymi. W trakcie napadu występują też zmiany w obszarze świadomości. Przyczyną padaczki są gwałtownie występujące wyładowania synchroniczne w elektrycznym pobudzaniu mózgu. Antiepileptica (leki stosowane w leczeniu padaczki) podnoszą próg pobudliwości mózgu. Krwinki czerwone. Głównym zadaniem erytrocytów jest transport tlenu. Hormon wytwarzany przez nerki, pobudzający wytwarzanie krwi. Jest obecnie wytwarzany za pomocą metod technologii genetycznej i stosowany w anemiach wywołanych niewydolnością nerkową. Żeńskie hormony płciowe (estradiol, estron, estrol...). Są wytwarzane głównie przez jajniki i łożysko. Mają ważne znaczenie w cyklu miesiączkowym i seksualności. Lek przeciwbólowy. Przewlekłe jego nadużywanie uszkadza nerki. Postać zapasowa żelaza w organizmie. Niskie stężenie ferrytyny dowodzi niedoboru żelaza. Wysokie stężenie fer-rytyny wskazuje na nadmiar żelaza. Poziom ferrytyny może wzrastać w schorzeniach złośliwych. Włóknik. Jest to białko stanowiące rusztowanie skrzepu krwi. W skomplikowanym procesie krzepnięcia krwi włók- Mały słownik terminów Enterokoki Enzymy Epilepsja Erytrocyty Erytropoetyna Estrogeny Fenacetyna Ferrytyna Fibryna 330 Fibrynogen Fibrynoliza Fosfataza kwaśna Fosfataza zasadowa Fosfolipidy Fosfoheksozo-izomeraza (PHI) Fosforan Fruktozamina Mały słownik terminów medycznych od A do Z nik powstaje z fibrynogenu. Włóknik tworzy sieć. W procesie przeciwnym do krzepnięcia (fibrynoliza) skrzepy krwi są rozkładane i powstają między innymi dimery D. Prekursor włóknika. Jest on przekształcany w skomplikowanym procesie krzepnięcia krwi we włóknik za pomocą trombiny. Rozpuszczanie skrzepów krwi. Jest to proces przeciwny do krzepnięcia włóknikowego. Najważniejszym enzymem fib-rynolitycznym jest plazmina. Nadmierne pobudzenie fib-rynolizy (hiperfibrynoliza) zwiększa skłonność do krwawień, niedostateczne pobudzenie stwarza skłonność do zakrzepów. Enzym syntetyzowany przez osteoklasty. Najczęściej aktywność jego ulega podwyższeniu w raku gruczołu krokowego z przerzutami do kości. Hormon wytwarzany w kościach przez osteoblasty, a także przez wątrobę. W schorzeniach wątroby lub kości w surowicy stwierdza się podwyższoną aktywność fosfatazy zasadowej. Substancje tłuszczowe (lipidy) zawierające kwas fosforowy. Enzym, którego aktywność w surowicy jest podwyższona w przypadku niektórych nowotworów (wskaźnik enzymatyczny w procesie nowotworzenia), i w płynie mózgowo-rdze-niowym w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych. Sól kwasu fosforowego. Przemiana pośrednia fosforanów jest sprzężona z przemianą wapnia. Glukozylowana albumina. Jest porównywana z HBAic. Jest parametrem kontroli leczenia cukrzycy. Jego zawartość informuje o stanie przemiany materii w ciągu ostatnich 2-3 tygodni. 331 medycznych od A do Z Są to bezpośrednio oznaczane wolne hormony tarczycy (wolne - nie związane z białkiem nośnym). Są stosowane do oceny czynności tarczycy. Część białek osocza. Zespół Zollingera-Ellisona. Nowotwór wytwarzający gast-rynę (przeważnie zlokalizowany w trzustce). W związku ze znacznym zakwaszeniem soku żołądkowego występują ; mnogie owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. ; Zapalenie błony śluzowej żołądka. Nieżyt żołądka. Rozpo- { znanie stawia się na podstawie gastroskopii i biopsji błony »j śluzowej żołądka. f Metoda badania górnej części przewodu pokarmowego. ,{ Polega na wzrokowym badaniu za pomocą giętkiego apa- § ratu. Można pobierać próbki tkanki do badań laboratoryj- 4 nych (biopsja). Hormon wytwarzany przez komórki części odźwiernikowej żołądka. Pobudza wytwarzanie kwasu solnego w żołądku. Gamma-glutamylo-transpeptydaza. Enzym występujący głównie w wątrobie. Aktywność jego jest podwyższona we wszystkich schorzeniach prowadzących do zastoju żółci. Znaczny wzrost aktywności GGTP występuje w przewlekłym alkoholizmie. Postać zapasowa glukozy w organizmie. Występuje on głównie w mięśniach i w wątrobie. Digitoksyna, Digoksyna. Digitalis. Obok albumin druga główna grupa białek surowicy krwi. Ich rozdział przeprowadza się za pomocą elektroforezy białek. Mały słownik terminów FT3/FT4 Gamma-globuli-ny Gastrinoma Gastritis Gastroskopia Gastryna GGTP Glikogen Glikozydy nasercowe Globuliny 332 ¦ Glomeruli Glomerulone-phritis Glukagon Glukoza Glukozuria ciążowa GMP Gorączka gruczołowa Pfeiffera Granula Granulocyty Granulocyty kwasochłonne Granulocyty pałeczkowate Mały słownik terminów medycznych od A do Z Kłębki nerkowe. Przez kłębki jest przesączany mocz pierwotny. Większa część płynu jest wchłaniana zwrotnie w kanalikach nerkowych. Kłębkowe zapalenie nerek. Przeważnie nie ma pochodzenia bakteryjnego. Może prowadzić do niewydolności nerek. Hormon wytwarzany przez trzustkę. Powoduje podwyższenie stężenia cukru we krwi. Poza tym pełni inne funkcje regulacyjne w organizmie. Cukier gronowy. Ważne źródło energii w organizmie. W przebiegu cukrzycy stężenie glukozy w surowicy jest podwyższone. Cukrzyca ciążowa. Cukrzyca, która występuje podczas ciąży lub ulega pogorszeniu w okresie ciąży. Guanozynomonofosforan. Jest to second messenger, a zatem substancja przewodząca impuls hormonalny w komórkach. Patrz Mononukleoza. Ziarenko. Ziarnistość. I tak granulocyty, leukocyty (krwinki białe) zawierają ziarnistości. Jest to rodzaj krwinek białych. Rozróżnia się granulocyty kwasochłonne, obojętnochłonne i zasadochłonne. Jest to część krwinek białych, barwiących się eozyną. Liczba eozynofilów zwiększa się w schorzeniach alergicznych i pasożytniczych. Granulocyty podzielone. Jest to młoda postać granulocy-tów. 333 medycznych od A do Z Wśród granulocytów rozróżnia się komórki pałeczkowate i płatowate lub segmentowane. Granulocyty segmentowane są postaciami dojrzałymi i dojrzewającymi wolniej, pałeczkowate dojrzewają szybciej i wcześniej przechodzą do krwi w przypadku stanu zapalnego. Leukocyty zasadochłonne. Komórki tuczne krwi. Są to krwinki białe barwiące się barwnikami zasadowymi. Odgrywają rolę w reakcjach nadwrażliwości oraz w obronie przeciwko pasożytom. Ziarniniak. Guz z tkanki ziarninowej. Powstaje przeważnie w przewlekłych stanach zapalnych. Patrz Tuberculosis. Białko wiążące hemoglobinę uwalnianą podczas rozpadu krwinek czerwonych. Dzięki temu organizm unika utraty żaleza. Glucosylated hemoglobin. Hemoglobina glukozylowana. Parametr kontroli cukrzycy. Ilość hemoglobiny glukozylo-wanej jest wskaźnikiem ustawienia terapeutycznego cukrzycy w ciągu ostatnich 4—6 tygodni. U zdrowych HBAlc wynosi w erytrocytach do 4%, w cukrzycy wyrównanej dochodzi do 8%, w szczególnie ciężkiej postaci cukrzycy niewyrównanej może sięgać 15% (przyp. red.) Dehydrogenaza alfa-hydroksymaślanowa. Jest to izoen-zym LDH, odpowiednio LDH,. Zawartość hemoglobiny w pojedynczym erytrocycie. Gonadotropina kosmówkowa ludzka. Jest to hormon wytwarzany przez łożysko, osłaniający ciążę. Stężenie HCG jest podwyższone w niektórych nowotworach gruczołów płciowych. High Density Lipoproteins. Ciężkie lipoproteiny. Jest to frakcja lipoprotein zawierająca cholesterol, ich synteza Mały słownik terminów Granulocyty podzielone Granulocyty zasadochlonne Granuloma Gruźlica Haptoglobina HBAlc HBDH HBE HCG HDL 334 Mały słownik terminów medycznych od A do Z Hematokryt Hematuria Hemochroma-toza Hemofilia Hemoglobina Hemoliza Hemopeksyna Hemosyderyna Heparyna Hepatitis Hiperchloremia Hiperfosfatemia przebiega w wątrobie i w krążeniu. Jest czynnikiem chroniącym przed rozwojem miażdżycy naczyń. Podawany jest w procentach i oznacza stosunek składników komórkowych krwi, tzw. elementów morfotycznych krwi do ogólnej objętości krwi. Krwiomocz. Patrz także Krew w moczu. Schorzenie spowodowane przez nadmierne odkładanie się żelaza w tkankach. Przebiega z brunatnym zabarwieniem skóry, uszkodzeniem serca i wątroby oraz trzustki (Diabe-tes mellitus). Krwawiączka. Dziedziczne zaburzenie układu krzepnięcia powodowane przez brak czynników krzepnięcia VIII lub IX, odpowiednio jest to: hemofilia A i hemofilia B. Białko transportujące tlen we krwi, zawierające grupę prostetyczną, nadającą mu barwę. Zwane czerwonym barwnikiem krwi. Patologiczny rozpad krwinek czerwonych we krwi. Jest to białko transportujące produkty metabolizmu słabo rozpuszczalne w środowisku wodnym. Zapasowa postać żelaza w tkankach. Substancja organiczna hamująca krzepnięcie krwi. Leczniczo jest stosowana do zapobiegania zakrzepom. Wirusowe zapalenie wątroby. Wywoływane jest przez wirusy (wirus zapalenia wątroby A, B, C, D, E...) lub przez proces autoimmunologiczny. Podwyższone stężenie chlorków we krwi. Podwyższone stężenie fosforanów we krwi. 335 medycznych od A do Z Podwyższone stężenie wapnia we krwi. Podwyższone stężenie potasu we krwi. Nadciśnienie tętnicze. Schorzenie często przebiegające bez wyraźnych objawów. W nadciśnieniu może występować stwardnienie naczyń. Możliwe powikłania to niewydolność serca, nerek i udar mózgowy. Podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi. Obniżone stężenie chlorków we krwi. Obniżone stężenie fosforanów we krwi. Obniżone stężenie wapnia we krwi. Obniżone stężenie potasu we krwi. Obniżone stężenie sodu we krwi. Obniżone stężenie białka we krwi. Niskie ciśnienie tętnicze. Mediator występujący w komórkach tucznych. Pełni ważną funkcję w odczynach alergicznych, w mózgu i w przewodzie pokarmowym (wytwarzanie soku żołądkowego). Zestaw odczynników pozwalający metodą immunologiczną stwierdzić zakażenie wirusem HIV, wywołującym AIDS. Human leukocyte antigen. Marker genetyczny występujący najczęściej w chorobie Bechterewa i w innych schorzeniach autoimmunologicznych. Bakterie można hodować na pożywkach. Hodowle bakterii służą do ich identyfikacji. Przez dodawanie do pod- Mały słownik terminów Hiperkalcemia Hiperkalemia Hipertonia Hiperurikemia Hipochloremia Hipofosfatemia Hipokalcemia Hipokalemia Hiponatremia Hipoproteine-mia Hipotonia Histamina HIV-Elisa--Test HLA-B27 Hodowle bakteryjne 336 Hormony Hormony steroidowe Hypernephroma Hyperparathyre-oidismus Hypophysis Hypothyreosis Icterus IgA IgD IgE Mały słownik terminów medycznych od A do Z łoża antybiotyków określa się wrażliwość na nie poszczególnych bakterii (antybiogram). Są to chemiczne substancje czynne, wytwarzane endogen-nie w organizmie, oddziałujące na komórki i narządy, poprzez regulowanie procesów biologicznych. Pod względem chemicznym podobnie zbudowane hormony. Zalicza się do nich: estrogeny, gastageny, androgeny, kortyzol, mineralokortykoidy. Nadnerczak. Jest to postać raka nerki. Nadczynność gruczołów przytarczynnych. Następuje nadmierne wydalenie hormonu przytarczyc, parathormonu. Dochodzi w tych przypadkach do podwyższenia stężenia wapnia we krwi. Przez to może występować kamica nerkowa, zwapnienia w tkankach i procesy rozpadu w obrębie kości. Przysadka mózgowa. Jest to miejsce powstawania wielu hormonów, np. TSH, ADH, hormonu wzrostu GH, czyli somatopropiny. Niedoczynność tarczycy. Częstymi objawami są: uczucie ziębnięcia, ciastowatość skóry, spowolnienie, obniżenie wydolności fizycznej. Patrz także Żółtaczka. Immunoglobulina klasy A. Spełnia funkcję ochraniającą powierzchnie organizmu narażone na atak zarazków. Immunoglobuliny klasy D. Tę klasę wyróżniono dzięki odkryciu białka szpiczakowego, występującego np. w chorobie Waldenstróma. Immunoglobuliny klasy E. Reagują z alergenami ze-wnątrzpochodnymi, takimi jak pyłki kwiatowe traw, sierść 337 medycznych od A do Z zwierząt itp. oraz biorą udział w zakażeniach pewnymi pasożytami, zwłaszcza jelitowymi (przyp. red.). Immunoglobiny klasy G. Są to główne immunoglobiny wytwarzane w odpowiedzi wtórnej. Mają zdolność przechodzenia przez łożysko i są zasadniczym czynnikiem obrony przeciw zakażeniu noworodka. Przeciwciała ochronne. Immunoglobuliny klasy M. Występują głównie w fazie przesilenia infekcji jako pierwsze immunoglobiny. Przeciwciała makroglobulinowe wyjątkowo skuteczne jako czynniki aglutacyjne. Do grupy tych przeciwciał należą: przeciwciała przeciw antygenowi durowemu „O" i „WR" w kile. Niedrożność jelita. Może występować w następstwie zatkania się jelita (niedrożność mechaniczna) lub porażenia jelita (niedrożność porażenna). Globuliny składające się z wielu klas i odgrywające rolę obronną w organizmie. Patrz także IgA, IgD, IgE, IgG, IgM. Angiotensin converting enzyme. Substancja hamująca wytwarzanie enzymu angiotensyny II, który powoduje podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Inhibitory ACE są bardzo aktywnymi i wartościowymi lekami do leczenia nadciśnienia tętniczego, niewydolności krążenia i choroby wieńcowej serca (zwężenie naczyń wieńcowych serca). Hormon wytwarzany przez trzustkę. Między innymi jest on niezbędny do spożytkowania glukozy. Względny lub bezwzględny brak insuliny prowadzi do cukrzycy. Substancje pośredniczące układu immunologicznego. Glikoproteina wytwarzana przez błonę śluzową żołądka, niezbędna do wchłaniania witaminy B12 w jelicie. W nie-dokrwistości złośliwej czynnik ten może być eliminowany przez autoprzeciwciała. Mały słownik terminów IgG IgM Ileus Immunoglobuli-ny Inhibitor ACE Insulina Interleukiny Intrinsic factor 338 Mały słownik terminów medycznych od A do Z Jod (J) Kala-azar Kalcytonina Kalcytriol Pierwiastek niezbędny. Jest on składnikiem hormonów tarczycy. Leiszmanioza trzewna. Jest to schorzenie pierwotniakowe występujące w tropikach, objawiające się wrzodziejącymi zmianami skórnymi. Może prowadzić do powiększenia wątroby i śledziony. Hormon komórek C tarczycy. Powoduje obniżenie we krwi poziomu wapnia, hamuje rozkład kości i pobudza w nerkach wydalanie wapnia i fosforanów. Kalcytonina jest stosowana jako lek w chorobach kości, np. w osteoporozie. Hormon witaminy D. Jest to właściwa, czynna postać witaminy D, powstająca w nerkach z prekursora 25-hydro-ksywitaminy D. Kalcytriol, czyli 1,25-dihydroksykalcy-ferol pobudza przyswajanie wapnia z przewodu pokarmowego. Wydaje się, że posiada jeszcze dodatkowy wpływ na przemianę materii. Katecholaminy Patrz Aminy katecholowe. Klirens kreatyniny Koagulopatia ze zużycia Kobalt Kolonoskopia Wielkość przesączania kłębkowego będąca oceną czynnościową przewlekłej niewydolności nerek. Do obliczenia konieczne jest oznaczenie stężenia kreatyniny we krwi i w moczu. W warunkach normalnych klirens kreatyniny wynosi ok. 2,0 ml/s. Skaza krwotoczna powstająca w następstwie nadmiernego zużycia czynników krzepnięcia. Pierwiastek chemiczny. Jest składnikiem witaminy B12. Wziernikowanie jelita grubego. Po dokładnym oczyszczeniu jelita grubego przez wlewy, środki przeczyszczające i picie całe jelito grube można wziernikować za pomocą wężowatego ruchomego aparatu. W czasie badania można także pobierać próbki tkankowe. 339 medycznych od A do Z Hormon wytwarzany przez korę nadnerczy. Hormon ste-roidowy. Związki antygenów z przeciwciałami, wykrywane w chorobach autoimmunologicznych, takich jak kłębkowe zapalenie nerek, zespół wstrząsu pokrwotocznego (wirus Denga). Substancja azotowa pochodząca z mięśni, wydalana przez nerki. Jej podwyższone stężenie we krwi świadczy o niewydolności nerek. Krwiomocz. Mikrohematuria (niewielkie ilości krwi) i ma-krohematuria (krew w moczu) widoczna. Jest objawem schorzenia dróg moczowych (nowotwory, zapalenie, kamica). Zawsze należy ustalić przyczynę krwiomoczu. Wykrywa się je w osadzie moczu. Mogą wskazywać na choroby przemiany materii, a w kamicy nerkowej rodzaj kamieni. Jest to proces bardzo złożony, prowadzący do powstania skrzepów krwi. W krzepnięciu uczestniczy wiele czynników krzepnięcia. Celem krzepnięcia jest uszczelnianie uszkodzeń naczyń krwionośnych i powierzchni ran. Krzepnięcie krwi. Jest to proces, w którym przez skomplikowany przebieg aktywacji z fibrynogenu powstaje włók-nik. Włóknik przekształca się w sieć, która stanowi zasadniczą część skrzepu krwi. Aspiryna. Jest to najbardziej rozpowszechniony lek. Działa przeciwzapalnie, przeciwbólowo i przeciwgorączkowo. Ponadto ma działanie hamujące agregację krwinek płytkowych i z tego powodu jest stosowany w zapobieganiu schorzeniom przebiegającym z niedrożnością naczyń krwionośnych. Witamina z grupy B. Niedobór kwasu foliowego jest u nas najczęstszym niedoborem witaminowym. Powoduje niedo-krwistość z makrocytozą. Mały słownik terminów Kortyzol Krążące kompleksy immunologiczne Kreatynina Krew w moczu Kryształy w moczu Krzepnięcie krwi Krzepnięcie włóknikowe Kwas acetylosalicylowy Kwas foliowy 340 Kwas glukuronowy Kwas glutaminowy Kwas moczowy Kwasowość moczu Kwas solny (HC1) Kwas wanilino- migdałowy (VMA) LDH LDL Legionelle Leki odwadniające Mały słownik terminów medycznych od A do Z Dzięki kwasowi glukuronowemu w organizmie są neutralizowane substancje toksyczne i następnie wydalane przez wątrobę lub nerki. Aminokwas, a więc jedna z części składowych białek. Jest to produkt przemiany puryn. Wzrost stężenia kwasu moczowego może prowadzić do dny moczanowej. Patrz także Dna moczanowa Obniżenie wartości pH moczu. Jest to najsilniejszy kwas wytwarzany w żołądku. Zapoczątkowuje trawienie i pełni funkcję obronną przeciw niektórym bakteriom. Jest to produkt rozkładu katecholamin adrenaliny i nor-adrenaliny wykrywany w moczu. Jego podwyższone stężenie stwierdza się w przebiegu Phaeochromocytoma, guzu chromochłonnego rdzenia nadnerczy. Dehydrogeneza mleczanowa. Enzym występujący w wielu narządach organizmu. Występuje w formie pięciu izoen-zymów. Wskaźnik w diagnostyce enzymologicznej. Low density lipoproteins. Lekkie lipoproteiny. Są to cząstki tłuszczowe krwi zawierające cholesterol. Jest to czynnik ryzyka w rozwoju miażdżycy, szczególnie dla naczyń wieńcowych serca. Zarazki wywołujące zapalenie płuc u ludzi o obniżonej odporności. Patrz Leki moczopędne. 341 medycznych od A do Z Leki stosowane w padaczce. Podwyższają próg skurczowy mózgu i chronią przed napadami padaczki. Białaczka. Choroba złośliwa układu białokrwinkowego, polegająca na gwałtownym namnażaniu się krwinek białych. Zwiększanie się liczby leukocytów we krwi. Zmniejszenie się liczby krwinek białych we krwi. Zwiększenie liczby limfocytów we krwi. Część krwinek białych. Metodami immunologicznymi można je podzielić na dwie odrębne populacje: limfocyty B i limfocyty T. Jest to część populacji limfocytów. Limfocyty B mogą przekształcać się w komórki plazmatyczne. Te z kolei mogą wytwarzać immunoglobuliny — swoiste przeciwciała. Są to substancje przekaźnikowe wytwarzane przez limfocyty. Mają znaczenie w procesach immunologicznych; pośredniczą w nadwrażliwości typu opóźnionego, np. w teście Mantaux dla tuberkuliny. Zmniejszenie liczby limfocytów we krwi. Enzym rozszczepiający tłuszcze. Lipazy występują w przewodzie pokarmowym i w surowicy, np. lipaza trzustkowa, lipaza lipoproteinowa. Substancje tłuszczowe. Składniki krwi transportujące tłuszcze. Najważniejszymi frakcjami są chylomikrony, VLDL, LDL, HDL. Mały słownik terminów i Leki przeciw- padaczkowe {Antiepileptica) Leukemia Leukocytoza Leukopenia Limfocytoza Limfocyty Limfocyty B Limfokiny Limfopenia Lipaza Lipidy Lipoproteiny 342 Listerioza Lit (Li) LP-X Lupus erythe-matodes Lymphogranulo-ma renereum Lymphoma Magnez (Mg) Makroamylaze-mia Makrocytoza Makrofagi Malaria Mały słownik terminów medycznych od A do Z Schorzenie wywołane przez listerie. Może prowadzić do zmian skórnych, zaburzeń mózgowych i wątroby. Bardziej narażeni są ludzie o osłabionej odporności. Pierwiastek chemiczny, którego sole stosuje się w leczeniu psychoz maniakalno-depresyjnych. Należy przy tym kontrolować stężenie litu w surowicy, aby nie dopuścić do przedawkowania. Patologiczna lipoproteina, wykrywana w przypadkach zaburzeń odpływu żółci. Patrz także Cholestaza. Liszaj rumieniowaty. Choroba autoimmunologiczna ze zmianami skórnymi i z zajęciem różnych narządów. Ziarniniak weneryczny. Jest to choroba weneryczna występująca raczej w ciepłym klimacie. Znamionuje ją wrzo-dziejący rozpad węzłów chłonnych w obrębie pachwin. Schorzenia przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych. Chłoniaki mogą mieć charakter zapalny lub nowotworowy, mogą być łagodne lub złośliwe. Pierwiastek niezbędny w organizmie. Jego niedobór, podobnie jak i niedobór wapnia, może prowadzić do występowania drgawek. Zaburzenie enzymatyczne nie będące chorobą. Stwierdza się podwyższoną aktywność amylazy we krwi, w moczu jej zawartość jest prawidłowa. (Młode) erytrocyty, o nadmiernej wielkości. Patrz Monocyty. Zimnica. Choroba tropikalna. Jest przenoszona przez komary, a drobnoustrojami wywołującymi są Plasmodia. Charakteryzuje się rzutami gorączki. Niektóre postacie malarii jeszcze dziś są bardzo niebezpieczne. 343 medycznych od A do Z Metoda radiologiczna badania sutka. Jest najważniejszą metodą badania w różnicowaniu nowotworów łagodnych i złośliwych sutka. Pierwiastek śladowy. Występuje w niektórych enzymach. Jego niedobór daje niejasne objawy. W przewlekłym przedawkowaniu występuje uszkodzenie mózgu. Substancje, których stężenie w surowicy ulega podwyższeniu w nowotworach złośliwych. Antygeny. Są szczególnie interesujące jako kryterium oceny przebiegu nowotworze-nia i kontroli leczenia. Nie nadają się jednak do badań przesiewowych. Stwardnienie wątroby wywołane rozrostem tkanki łącznej. Jest to ciężkie schorzenie wątroby występujące po zapaleniu wątroby lub w przewlekłym alkoholizmie. Średnia zawartość hemoglobiny w krwince, średnie stężenie hemoglobiny w krwinkach, średnia objętość krwinki. Są to najważniejsze wskaźniki krwinkowe informujące o zawartości hemoglobiny, stężeniu hemoglobiny i objętości krwinki czerwonej. Zapalenie opon mózgowych. Przebiega najczęściej ze sztywnością karku, bólami głowy, gorączką i zaburzeniami świadomości. Przyczyną są głównie bakterie i wirusy. Dwoinka zapalenia opon mózgowych. Wywołują najczęściej zapalenie opon mózgowych, małe typowe zapalenie gardła, rzadko posocznicę. Przerzut procesu chorobowego. Termin ten dotyczy przerzutu nowotworu złośliwego. Jedna z najczulszych metod różnicowania lub identyfikacji białek. Polega na reakcji roztworu białkowego z określonymi białkami surowicy zwierzęcia doświadczalnego. W wyniku badania powstaje swoisty kompleks. Maty słownik terminów Mammografia Mangan (Mn) Markery nowotworowe Marskość wątroby MCH, MCHC, MCV Meningitis Meningokok Metastasis Metody serologiczne 344 Miano Miedź Mięsak Kaposiego Mikroglobulina Mioglobina Miozyna Mitochondria Monocytopenia Monocytoza Monocyty Mononukleoza Mały słownik terminów medycznych od A do Z Wysokie miano świadczy o wysokim stężeniu substancji, niskie miano — o niskim stężeniu antygenu lub przeciwciała. Miano jest wynikiem miareczkowania, to znaczy wykrywania substancji w rosnącym rozcieńczeniu. Metal, składnik niektórych enzymów. Koenzym. Bardzo złośliwy guz występujący nierzadko w przebiegu AIDS. Prowadzi do charakterystycznego zabarwienia skóry. Jest to białko o małej cząsteczce, wytwarzane przez komórki limfatyczne, filtrowane przez kłębki nerkowe i wchłaniane zwrotnie w kanalikach nerkowych. Stwierdza się jej podwyższone stężenie w schorzeniach układu immunologicznego i nerek. Czerwony barwnik mięśniowy. Mioglobina w mięśniach podobnie jak hemoglobina krwi stanowi kompleks wiążący tlen. Białko mięśniowe. Prawdopodobnie nadające mięśniom kurczliwość. Organelle komórkowe. Są „piecami energetycznymi" w biochemicznych przemianach komórkowych. Zmniejszenie liczby monocytów. Zwiększenie liczby monocytów. Obserwuje się w przebiegu chorób wirusowych i pierwotniakowych, a także w białaczkach. Jest to grupa krwinek białych. Są one w stanie pochłaniać substancje obce. Wytwarzają także wiele substancji przekaźnikowych w procesach zapalnych. Gorączka gruczołowa Pfeiffera. Jest to schorzenie wywoływane przez wirus Epsteina-Barra. Przebiega ono z gorączką, zapaleniem migdałków i powiększeniem węzłów chłonnych. 345 medycznych od A do Z Osteomyelofibrosis. Przerastanie kości tkanką łączną. Wyparciu ulega krwiotwórczy szpik kostny. Ogniska krwiotwo-rzenia powstają w wątrobie i śledzionie. Prawie u wszystkich chorych wątroba i śledziona są średnio powiększone. Synonim Plasmocytoma. Patrz także Choroba Kahlera. Białaczka szpikowa. Przeważnie rozumie się pod tą nazwą przewlekłą białaczkę szpikową: rozrost granulocytów ze zwiększeniem liczby leukocytów we krwi i powiększeniem śledziony. U 95% chorych stwierdza się nieprawidłowości chromosomowe (chromosom Philadelphia). Bardzo małe bakterie. Nie posiadają stałej błony komórkowej. Nierzadko wywołują zapalenia płuc. Zapalenie mięśnia sercowego. Przyczyną może być choroba reumatyczna, mechanizmy alergiczne i zakażenie. U chorych występuje znaczne obniżenie wydolności fizycznej, zaburzenia rytmu serca, podwyższeniu ulega częstość pracy serca. Nietolerancja ciepła, kołatanie serca, drżenia, biegunki, wewnętrzny niepokój, utrata masy ciała pomimo dobrego apetytu. Są to objawy nadczynnej tarczycy. Przeprowadza się je w diagnostyce schorzeń krwi i chorobach nowotworowych. Zabieg ten przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Za pomocą strzykawki pobiera się komórki krwi ze szpiku. Obumieranie tkanki. Martwica. Związek chemiczny pochodzący z krwinek białych (makro-fagi). Wykrywa się go w zwiększonych ilościach w moczu podczas długotrwałych reakcji immunologicznych (AIDS, niektóre zakażenia wirusowe, w reakcji odrzucania przeszczepu). Mały słownik terminów Myelofibrosis Myeloma multiplex Myelosis Mykoplazmy Myocarditis Nadczynność tarczycy Nakłucie mostka Nekroza Neopteryna 346 Mały słownik terminów medycznych od A do Z Neutrofilia Niedokrwistość z niedoboru żelaza Niedokrwistość złośliwa Niewydolność krążenia Niewydolność nerek Noradrenalina Normocytoza Normotest Powiększenie liczby granulocytów obojętnochłonnych we krwi. Wskazuje to na proces zapalny. Jest to najczęstsza postać niedokrwistości. Obserwuje się ją w przebiegu przewlekłej utraty krwi i/lub w niedostatecznej podaży żelaza. W niedokrwistości tej typowa jest obecność małych krwinek czerwonych, ubogich w hemoglobinę. Stwierdza się w tych przypadkach podwyższone stężenie transfery-ny i zdolności wiązania żelaza, obniżone stężenie ferrytyny. Choroba spowodowana przez niedobór witaminy B12. Jest to niedokrwistość charakteryzująca się makrocytozą. Przyczyną jest niedostateczne odżywienie, częściej jednak zaburzenie wchłaniania. Niewydolność mięśnia sercowego. W niewydolności pra-wokomorowej dochodzi do występowania obrzęku podudzi i do przesięków. W niewydolności lewokomoro-wej objawem głównym, obok obniżenia wydolności fizycznej, jest duszność. Nerki nie są w stanie usuwać wszystkich substancji wydalanych z moczem. Pacjent nie może zagęszczać moczu, oddaje mocz częściej i łatwo moczy się. W ciężkiej niewydolności nerek powstaje zespół zatrucia. Mówi się wtedy o mocznicy (Uraemia). Eudogenna amina katecholowa. Obok adrenaliny jest wytwarzana w układzie nerwowym współczulnym, głównie jednak w części rdzennej nadnerczy. Powoduje podwyższenie ciśnienia tętniczego. I w przeciwieństwie do adrenaliny nie wywołuje kołatania serca. Prawidłowy obraz krwinek czerwonych krwi. Test porównywalny z testem Quicka do badania zaburzeń w układzie krzepnięcia. Normotest jest jednak lepszy do diagnozowania lżejszych zaburzeń krzepnięcia krwi. 347 medycznych od A do Z Neuron-specific enolase. Marker nowotworowy, który jest wykrywany u większości pacjentów z drobnokomórko-wym rakiem oskrzela. Podział leukocytów na różne grupy. Dawniej podział ten przeprowadzano mikroskopowo, dziś badanie to przeprowadza się znacznie szybciej za pomocą automatów. Test do wykrywania i ilościowego określania zawartości przeciwciał dla streptolizyny O. Pozwala odróżnić gorączkę reumatyczną od reumatoidalnego zapalenia stawów. Test fluorescencyjny stosowany w kile. Jest to test, w którym wynik można otrzymać w 2-3 tygodnie, od zakażenia. Jest to metoda diagnostyczna stosowana w kile. Obrzęk Quinckego. W stanach alergicznych lub w niedoborze inhibitora C1 esterazy mogą wystąpować obrzęki twarzy, połączone niekiedy z dusznością. Odczyn Biernackiego. OB. Prędkość opadania krwinek. W stanach zapalnych, nowotworach i wszystkich schorzeniach powodujących przesunięcia białkowe krwi wynik OB jest podwyższony. W badaniu mikroskopowym moczu ocenia się osad w moczu. Wyróżnia się w nim komórki, bakterie i kryształy soli. Komórki niszczące kość. Są to duże komórki wielojądrzaste. Schorzenie spowodowane niedoborem witaminy D3. Krzywica osób dorosłych. Główne objawy to: skrzywienie kości, bóle kostne i osłabienie mięśniowe. Za pomocą surowic oznacza się przynależność krwiodawcy lub biorcy do najważniejszych układów grupowych Mały słownik terminów NSE Obraz różnicowy krwi Odczyn ASO Odczyn fluorescencyjny Odczyn kardio-lipinowy Oedema angio-neuroticum Opadanie krwinek Osad moczu Osteoklasty Osteomalacja Oznaczanie grup krwi 348 Pancreas Pancreatitis Paraproteina Parathormon Parotis Pasożyty PCP Pemphigus Mały słownik terminów medycznych od A do Z krwi (ABO, Rh, Kell). Dzięki temu zmniejsza się ryzyko powikłań po przetoczeniu krwi. Przed przetoczeniem krwi zawsze należy wykonać próbę krzyżową. Trzustka. Narząd położony w nadbrzuszu. Wytwarza soki trawienne, które są wydzielane do dwunastnicy. Pełni ważną rolę w przemianie materii. Wytwarza insulinę (hormon obniżający stężenie cukru we krwi) i glukagon (hormon podwyższający stężenie cukru we krwi). Zapalenie trzustki. Zapalenie to o przebiegu bardzo ciężkim przeważnie jest powodowane przez kamienie żółciowe lub nadużywanie alkoholu. Immunoglobulina przeważnie pozbawiona swoich funkcji. Wytwarzana jest przez jeden klon komórek plazmatycz-nych (Plasmocytoma). Hormon gruczołów przytarczycznych. Podwyższa stężenie wapnia w surowicy. Oddziałuje na przewód pokarmowy (pobudza wchłanianie wapnia), kości (uwalnianie wapnia z kości) i nerki (wchłanianie zwrotne wapnia). Przyusznica. Podobnie jak trzustka, wytwarza alfa-amyla-zę. Za pomocą surowic testowych możliwe jest różnicowanie obu postaci amylaz. Osobniki żyjące kosztem innego organizmu. Jeżeli istnieje wzajemna zależność między nimi i czerpią korzyść nawzajem, mówi się wtedy o symbozie. Polyarthritis chronica primaria. Reumatoidalne zapalenie stawów. Jest to schorzenie występujące przeważnie u kobiet, zajmujące wiele stawów i przebiegające w sposób przewlekły. Prowadzi do usztywnienia stawów. Pęcherzyca. Choroba autoimmunologiczna, w której powstają pęcherze na całej powierzchni ciała. 349 medycznych od A do Z Antybiotyk. Jest to pierwszy antybiotyk, do dnia dzisiejszego ze skutkiem stosowany. Connecting peptid. Jest to cząstka białkowa odszczepiana podczas wytwarzania insuliny. Oznaczanie stężenia pepty-du C w surowicy jest równoznaczne stężeniu wytwarzanej w organizmie insuliny. Zapalenie osierdzia (Pericardium). Schorzenie może mieć pochodzenie zakaźne lub autoimmunologiczne. Prowadzi do bólów w klatce piersiowej, gorączki i ucisku serca spowodowanego przez wysięk osierdziowy. Punkcikowate wybroczyny krwawe. Mogą być spowodowane albo przez niedobór i osłabienie czynności krwinek płytkowych (trombocytów), albo przez zwiększoną łamliwość najmniejszych naczyń krwionośnych. Wynaczynienia krwi. Guz chromochłonny. Nowotwór występujący przeważnie w rdzeniu nadnerczy, powodujący wzmożoną syntezę adrenaliny i noradrenaliny. Chorzy cierpią na nadciśnienie tętnicze z przełomami nadciśnieniowymi, poty napadowe, kołatanie serca i bóle głowy. W moczu dobowym stwierdza się zwiększoną zawartość katecholamin i produktów ich rozpadu, np. kwas wanilinomigdałowy. Metoda radiologiczna (rentgen) uwidaczniania nerek i dróg moczowych. Do żyły wstrzykuje się środek kontrastowy. Wydalenie tego środka obserwuje się w nerkach. Patrz Choroba Kahlera. Osocze. Krew pozbawiona składników komórkowych. Osocze zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia i fibryno-gen. Osocze pozbawione czynników krzepnięcia i fibryno-genu nosi nazwę surowicy. Bakterie. Są one najczęstszą przyczyną zapaleń płuc. Mały słownik terminów Penicylina Peptyd C Pericarditis Petechiae Phaemochromo-cytoma Pielografia dożylna Plasmocytoma Plazma Pneumokoki 350 Pneumonia Poliglobulia Polyarthritis Polycythaemia vera Polymyositis Potas (K) Prątki gruźlicy Produkty rozszczepienia włóknika Proteinuria Proteiny Próba krzyżowa Mały słownik terminów medycznych od A do Z Zapalenie płuc. Zakażenie płuc wywołane przez bakterie, wirusy, rzadziej grzyby. Nadkrwistość. Zwiększenie liczby krwinek czerwonych we krwi. U ludzi z poliglobulią stwierdza się zaczerwienienie skóry, niekiedy zaś sinicę. Czasami istnieje u nich zwiększona skłonność do powstawania zakrzepów i w związku z zagęszczeniem krwi gorsze ukrwienie okolic o miażdży-cowo zmienionych naczyniach krwionośnych. Zapalenie wielu stawów. Czerwienica. Zagęszczenie krwi o nieznanej przyczynie. W przeciwieństwie do nadkrwistości stwierdza się także podwyższenie liczby krwinek białych i krwinek płytkowych (trombocyty). Choroba autoimmunologiczna dotycząca mięśni. Chorzy cierpią na osłabienie mięśniowe i bóle mięśniowe. We krwi stwierdza się podwyższoną aktywność CPK. Potas. Ważny pierwiastek, głównie występujący we wnętrzu komórek. Zarazki wywołujące gruźlicę. Są to produkty rozszczepienia (degradacji) włóknika przez proces fibrynolizy. Wykrycie produktów rozszczepienia włóknika, np. dimeru D, dowodzi występowaniu schorzenia ze skłonnością do zakrzepów. Patrz Białkomocz. Substancje białkowe. Składają się z łańcuchów aminokwasów. Badanie, które wykonuje się przed przetoczeniem krwi. Oznacza się reakcję krwinek czerwonych dawcy i biorcy w surowicach. 351 medycznych od A do Z Test, za pomocą którego wykrywa się zaburzenia we wchłanianiu witaminy B12. '........".............1 Globuliny wytwarzane przez układ immunologiczny (immunoglobuliny), przeciw swoistym antygenom (substancjom obcym). Za ich pomocą antygeny są unieczyn-niane i szybciej usuwane z organizmu. Przeciwciała stwierdzane w kile (Syphilis). Wysokość ich miana świadczy o podatności choroby na leczenie. Są to autoprzeciwciała skierowane przeciwko określonym składnikom jąder komórkowych. Wykrywa się je między innymi w liszaju rumieniowatym (Lupus erythematodes). Przeciwciała skierowane przeciwko zarazkom choroby z Ly-me (borelioza). Schorzenie to jest przenoszone przez owady kłujące. Prowadzi do zmian skórnych {Erythema migrans, Akrodermatitis atrophicans), nawracających rzutów gorączki, dolegliwości stawowych oraz uszkodzenia mózgu i nerwów. Wykrycie tych przeciwciał potwierdza rozpoznanie. Ich wykrycie pozwala na rozpoznanie zakażenia tymi bakteriami. Zakażenie następuje przez zanieczyszczone pokarmy i prowadzi do biegunek. Chlamydia jest to rodzaj małych nieruchliwych bakterii wywołujących papuzicę (objawia się najczęściej zapaleniem płuc), jaglicę (przewlekłe zapalenie spojówki), zakażenie cewki moczowej, macicy i ziarniniaka wenerycznego. Ogólne pojęcie przebiegu syntezy, przekształceń i rozpadu wchłanianych do organizmu białek i aminokwasów. Metabolizm białek. Mały słownik terminów Próba Schillinga Przeciwciała Przeciwciała IgM swoiste dla krętków bladych Przeciwciała przeciwjądrowe Przeciwciała przeciwko bo-reliom Przeciwciała przeciwko Cam-pylobacter Przeciwciała przeciwko chlamydiom Przemiana białkowa 352 Przemiana tłuszczowa Przerost gruczołu krokowego PSA Pseudoglobulia Pseudohipopro-teinemia PTT Puryny Pyelonephritis Pyturia Mały słownik terminów medycznych od A do Z Metabolizm tłuszczów (lipidów). Ogół wszystkich procesów budowy, przebudowy i rozpadu tłuszczów w organizmie. Tłuszcze odkładają się w tkance tłuszczowej i są transportowane przez krew jako lipoproteiny. Substancje tłuszczowe występują także w błonach komórkowych. Przerost prostaty. Łagodne powiększenie gruczołu krokowego u mężczyzn. Może prowadzić do trudności w oddawaniu moczu. W związku z tym przerost gruczołu krokowego należy poddawać leczeniu operacyjnemu. Antygen gruczołu krokowego. Białko syntetyzowane przez gruczoł krokowy. Jego stężenie wzrasta miernie w przypadku przerostu gruczołu krokowego i znacznie w raku gruczołu krokowego. Pozorna nadkrwistość. W tych przypadkach zwiększenie liczby składników komórkowych krwi nie jest spowodowane ich nadmierną syntezą, lecz zagęszczeniem krwi wskutek utraty płynów. Pozorne obniżenie stężenia białka surowicy spowodowane nadmiarem wody. Czas tromboplastynowy. Metoda badania stosowana przy podejrzeniu zaburzeń krzepliwości pochodzenia osoczowe-go, stosowana także do kontroli leczenia heparyną. Związki purynowe, substancje purynowe. Składniki kwasu rybonukleinowego. W następstwie rozkładu puryn powstaje kwas moczowy. Bakteryjne zakażenie nerek z zajęciem układu kieli-chowo-miedniczkowego. Jest to najczęstsze schorzenie nerek, przebiega z gorączką, bólami okolicy lędźwiowej i uczuciem ogólnego rozbicia. Ropomocz. Domieszka ropy w moczu. Jej obecność jest następstwem zakażenia bakteryjnego. 353 medycznych od A do Z Krzywica. Schorzenie z niedoboru witaminy D3 u dzieci. Carcinoma, Sarcoma. Jest to popularne określenie nowotworów złośliwych. Nowotwory wcześnie rozpoznane są uleczalne. Rak płuca. Najczęstszy nowotwór złośliwy. Mężczyźni zapadają na ten nowotwór siedem razy częściej niż kobiety. Jedną z najczęstszych przyczyn tego nowotworu jest palenie tytoniu. Karcynoid. Carcinoid. Guz wytwarzający serotoninę. Przeważnie występuje w przewodzie pokarmowym. Jeżeli istnieją przerzuty do wątroby, występują charakterystyczne napady objawiające się gwałtownym zaczerwienieniem twarzy, biegunkami i kołataniem serca. Jest to najczęściej występujące złośliwe schorzenie płuc, częściej występujące u palaczy. Wątrobiak. Dość rozpowszechniony nowotwór w innych krajach, u nas raczej rzadki. Narażeni są pacjenci, którzy przebyli wirusowe zapalenie wątroby B lub C. Reakcja swoista między antygenem i przeciwciałem. Młode erytrocyty, które w czasie kilku dni dojrzewają. Liczbę ich podaje się w promilach. Jest ona wskaźnikiem tworzenia krwi. Są to wirusy wywołujące schorzenia złośliwe (białaczki, lymp-homa i mięsaki) oraz choroby układu immunologicznego. Również wirus AIDS-HIV tslMctzl się do retrowirusów. Schorzenie przebiegające z dusznością. Bakterie wywołujące schorzenia biegunkowe. Do zakażenia dochodzi przeważnie przez zanieczyszczone produkty żywnościowe. Także dur brzuszny i paradury są wywoływane przez salmonelle. Mały słownik terminów Rachitis Rak Rak oskrzela Rakowiak Rak płuca Rak wątroby Reakcja immunologiczna Retikulocyty Retrowirusy Rozedma płuc Salmonelle 354 Sarcoidosis sec Schorzenia autoimmunolo- giczne Selen (Se) Serologia kiły Serotonina Shigella Sinica Sintrom Mały słownik terminów medycznych od A do Z Patrz Choroba Boecka. Sąuamous celi carcinoma antigen. Marker nowotworowy często wykrywany w raku płaskonabłonkowym (macica, płuco). Zaburzenia układu immunologicznego. Substancje własne organizmu są atakowane przez układ immunologiczny. Choroby autoimmunologiczne praktycznie mogą dotyczyć wszystkich narządów i jak do tej pory mają przebieg śmiertelny. Ważny pierwiastek śladowy. Występuje w enzymach. Jego niedobór nie występuje przy prawidłowym odżywianiu. Kiłę, chorobę weneryczną wywoływaną przez krętki blade, można dziś rozpoznać przy użyciu testów serologicznych. Najważniejsze testy to odczyn fluorescencyjny, test hama-glutynacji, odczyn kardiolipinowy. Mediator występujący w mózgu, w granulocytach zasado-chłonnych i w trombocytach. Serotonina wpływa na czynność mięśniówki gładkiej. Jest wydalana w dużych ilościach w zespole rakowiaka. Bakterie, które wywołują biegunki. Niebieskie zabarwienie skóry. Występuje zawsze przy podwyższonym stężeniu zredukowanej hemoglobiny we krwi. Pojawia się przy spowolnieniu przepływu krwi przez zwężone naczynia krwionośne, jak również przy niedostatecznym wysyceniu krwi tlenem. Antagonista witaminy K. Obok Marcoumaru jest to najczęściej stosowany lek hamujący krzepnięcie. Zahamowaniu ulega działanie witaminy K, niezbędnej do syntezy różnych czynników krzepnięcia. Stosuje się w profilaktyce tętniczych i żylnych zakrzepów. Dawkowanie ustala się za pomocą testu Quicka. 355 medycznych od A do Z Produkt końcowy krzepnięcia krwi. W razie uszkodzenia skrzep uszczelnia naczynie krwionośne. Nadmierne tworzenie skrzepów prowadzi do niedrożności naczyń (zakrzepy, zatory). Natrium. Ważny pierwiastek w przestrzeni pozakomórkowej. Prawidłowe stężenie sodu we krwi jest podstawowym warunkiem czynności wszystkich komórek organizmu. Zawartość sodu w organizmie jest powiązana z gospodarką płynami. Beta-glikoproteina swoista dla ciąży. Podwyższenie jej stężenia stwierdza się w zaśniadzie groniastym i kosmówcza-ku. Służy do kontroli przebiegu tych schorzeń. Zwyrodnieniowe, niezapalne schorzenie stawów kręgosłupa. Spondylosis deformans. Zwyrodnieniowe schorzenie kręgosłupa przebiegające z bólami. Celiakia. Schorzenia przebiegające z biegunkami i złym wchłanianiem składników pokarmowych. W celiakii występuje nietolerowanie glutenu (białko występujące w zbożu). Przyczyna tropikalnej odmiany celiakii, sprue, do dziś nie jest znana. Stolce tłuszczowe. Mogą występować we wszystkich schorzeniach przebiegających z zespołem złego wchłaniania. Rodzaj bakterii. Paciorkowce. Są kuliste i ułożone w postaci łańcuchów. Bakterie te wywołują wiele schorzeń ropnych (często przebiegających gorączkowo) w obrębie jamy nosowo-gardłowej i skóry. Toksyna paciorkowcowa uszkadzająca komórki. Wole. Powiększenie tarczycy. Grupa leków. Sulfonamidowe pochodne są stosowane w leczeniu zakażeń bakteryjnych, w leczeniu cukrzycy i jako środki odwadniające. Mały słownik terminów Skrzep krwi Sód (Na) SP-1 Spondyloartrozy Spondylosis Sprue Steatorrhoe Streptokoki .1 Streptolizyna Struma Sulfonamidy 356 Surowica Sympathicus Śledziona TBG Teofilina Test immuno-fluorescencyjny Test lateksowy Testosteron Test Papanicolaou (PAP) Test paskowy Mały słownik terminów medycznych od A do Z Klarowna ciecz pozostająca po krzepnięciu krwi. Część współczulna układu nerwowego wegetatywnego. Czynnościowo przeciwstawny do niego jest układ nerwowy przywspółczulny. Pobudzenie układu współczulnego wywołuje podwyższenie ciśnienia tętniczego kołatanie serca, rozszerzenie źrenic i zahamowanie czynności ruchowej jelit. Jest narządem o wadze 200 g, położonym w lewej części nadbrzusza. Jest ona „grobowcem" starszych komórek krwi (czerwonych i białych krwinek). Odgrywa ponadto rolę w obronie immunologicznej i w aktywowaniu limfocytów. Globulina wiążąca tyroksynę. Jest to białko transportujące tyroksynę. Lek stosowany w leczeniu schorzeń dróg oddechowych, polegających na zwężeniu oskrzeli, np. dychawica oskrzelowa. Teofilina rozszerza oskrzela. Działa też lekko moczopędnie. Immunologiczna metoda wykrywania antygenów. Powierzchnie pokryte fluorescencyjnie oznakowanymi przeciwciałami rozpoznaje się w mikroskopie w świetle nadfioletowym. Metoda badania immunologicznego. Można ją przeprowadzić w prosty sposób na szkiełku przedmiotowym. Najsilniejszy androgen. Jest to męski hormon płciowy. Jest wytwarzany w jądrach. Oddziałuje na funkcje płciowe i na przemianę białkową. Cytologiczny wymaz z szyjki macicy lub z trzonu macicy. Patrz także Wymaz. Jest to bardzo prosty test chemiczny. Paski testowe zwilża się badaną cieczą. Wynik ocenia się po zmianie zabarwienia paska. 357 medycznych od A do Z Test oznaczający wartość czynników osoczowych krzepnięcia. Służy do kontroli leczenia substancjami hamującymi krzepnięcie. Test stosowany w podejrzeniu niewydolności trzustki. Pacjentowi wstrzykuje się Thyreotropin releasing hormon, tyreoliberynę. Przed i po wstrzyknięciu oznacza się stężenie TSH (hormon tyreotropowy, tyreotropina). Nieznaczny wzrost stężenia TSH w surowicy pozwala na rozpoznanie nadczynności tarczycy, nadmierny wzrost — na rozpoznanie niedoczynności tarczycy. Test tuberkulinowy. Za pomocą małego stempla nanosi się białko tuberkulinowe na powierzchnię skóry. U ludzi, którzy przebyli zakażenie gruźliczne lub szczepienie prze-ciwgruźlicowe, powstaje odczyn zapalny skóry. Test pozwalający w sposób ilościowy oznaczać czynnik reumatoidalny. Grupa antybiotyków. Stosowane w leczeniu zakażeń bakteryjnych. Zakrzep. Częściowe lub całkowite zamknięcie naczynia krwionośnego przez skrzep. Badanie układu krzepnięcia stosowane w terapii antagonistami witaminy K (Sintrom, Marcoumar). Nowoczesna metoda rentgenologiczna, polegająca na rotacyjnym prześwietleniu całego ciała za pomocą wiązki promieni rentgenowskich. W komputerze otrzymuje się jako wynik badania warstwowe zdjęcie całego ciała. Tissue polypeptide antigen. Marker nowotworowy. Można Mały słownik terminów Test Quicka Test sekretyno-wo-pankreozy-minowy Test TRH Test Tine'a Test Waalera--Rosego Tetracykliny Thrombosis Thrombotest Tomografia komputerowa TPA 358 Maty słownik terminów medycznych od A do Z Transaminazy Transferyna stosować w ocenie przebiegu niektórych dopiero co rozpoznanych nowotworów. Enzymy AspAT, A1AT, odpowiednio aminotransferaza asparaginianowa i aminotransferaza alaninowa. Wzrost aktywności transaminaz w surowicy wskazuje na uszkodzenie komórek. Białko transportowe żelaza w surowicy. Treponema pal- Krętek blady. Zarazek wywołujący kiłę, patrz także Syp-lidum hilis. Trichinosis Trichomonas Triglicerydy Trijodotyroni-na (T3) Trombocytoza Trombocyty Trombopatia Tromboplasty-ny Schorzenie wywołane przez tasiemce. Jest to schorzenie polegające na odkładaniu się larw pasożyta w mięśniach. Schorzenie przebiega z silnymi bólami mięśniowymi. Rzęsistek. Jednokomórkowiec (pierwotniak), który u kobiet i u mężczyzn prowadzi do ropnego wycieku. Tłuszcze obojętne. Źródło energii w komórce. Właściwy hormon tarczycy. Zwiększenie liczby krwinek płytkowych. Następstwem jej jest zwiększona skłonność do zakrzepów. Płytki krwi. Krwinki płytkowe. Komórki krwi wywołujące krzepnięcie krwi. W przypadku uszkodzenia naczynia krwionośnego uszczelniają naczynie. Upośledzona czynność płytek krwi. Następstwem są punk-cikowate wybroczyny i skłonność do krawień. Trombokinazy. Substancje, które mogą zapoczątkować krzepnięcie. 359 medycznych od A do Z Enzym trawienny rozszczepiający białka. Jest wytwarzany przez trzustkę i wydzielany do dwunastnicy. W zapaleniu trzustki może odprowadzić do samostrawienia trzustki. Hormon tyreotropowy przysadki mózgowej. Tyreotropi-na. Wydzielanie TSH następuje na zasadzie ujemnego sprężenia zwrotnego. Niskie stężenie hormonów tarczycy stymuluje wydzielanie TSJ przez przysadkę mózgową, wysokie zaś hamuje syntezę TSH. Gruźlica. Choroba wywoływana przez prątki gruźlicy. Atakuje przeważnie płuca, może jednak występować we wszystkich narządach. Dur brzuszny. Ciężka choroba wywoływana przez Salmonella typhi. Chorzy mają wysoką gorączkę, są przeważnie nieco zamroczeni, wymiotują i mają biegunkę. Hormon tarczycy. Jest mniej aktywna od trijodotyroniny (T3) i jest w nią przekształcana w wątrobie. Układ grupowy krwi. Na powierzchni krwinek czerwonych występują charakterystyczne cechy grupowe, które należy oznaczyć w przypadku wykonywania przetoczeń krwi. Antygeny grupowe oznaczane są literami A i B. Cecha grupowa 0 (zero) świadczy o tym, że na powierzchni krwinki czerwonej nie występują antygeny grupowe A i B. W przetoczeniach krwi, obok układu A BO, musi być oznaczony także układ Rhesus (dodatni—ujemny) i ewentualnie układ Kell (dodatni—ujemny). Obok układu ABO i Rh ważny układ grupowy krwi. Oznacza się przed przetoczeniem krwi. Czynnościowy antagonista układu nerwowego współczul-nego. Jest czynny w trawieniu i w stanie spoczynku. Mały słownik terminów Trypsyna TSH Tuberculosis Typhus Tyroksyna (T4) Układ ABO Układ Kella Układ nerwowy przywspół-czulny 360 Układ nerwowy wegetatywny Układ renino-wo-angiotensy-nowo-aldostero-nowy Układ Rhesus (Rh) Układ siateczkowo- -śródbłonkowy Uraemia Urethritis Urobilinogen Uszkodzenie komórek wątrobowych Yaricella Yasculitis Mały słownik terminów medycznych od A do Z Vegetativum. Jest to układ nerwowy autonomiczny, nie poddany kontroli świadomości. Na ogół przez to określenie rozumie się współdziałanie układu współczulnego i przywspółczulnego. Układ monocytów i makrofagów. Jest to ważna część układu obronnego w organizmie, który współdziała z limfocytami. Patrz Oznaczanie grup krwi. Obok układu ABO jest jednym z najważniejszych układów grupowych krwi. Układ monocytów i monofagów. Jest to ważna część układu obronnego w organizmie, który współdziała z len-tocytami. Mocznica. Niewydolność nerkowa. Zatrucie moczem. Objawy: niedokrwistość, krwawienie, przeciążenie płynami, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości. Zapalenie cewki moczowej. Produkt rozkładu bilirubiny. Powstaje wskutek bakteryjnego rozpadu w jelicie i jest ponownie wchłaniany do krążenia. Uszkodzenie przepuszczalności błon komórkowych prowadzi między innymi do wzrostu aktywności enzymów AspAT, A1AT i GGTP w surowicy krwi. Ospa wietrzna. Jest to bardzo zakaźna i przeważnie łagodnie przebiegająca choroba wywoływana przez swoisty wirus. W przebiegu choroby na całym ciele powstają pęcherzyki. Zapalne i przeważnie alergiczne schorzenie naczyń. 361 medycznych od A do Z Przecinkowiec cholery. Zarazek wywołujący cholerę, chorobę przebiegającą z ciężkimi biegunkami. Very Iow density lipoproteins. Bardzo lekkie lipoproteiny. Kulki tłuszczowe we krwi otoczone błoną białkową wytwarzane w wątrobie. Zawierają triglicerydy endogenne. Operacyjne przecięcie nerwu błędnego. W ten sposób w przypadkach wrzodu żołądka i dwunastnicy hamuje się wydzielanie kwasu solnego. Wałeczki mogą zawierać białko (wałeczki szkliste), erytrocyty, leukocyty i nabłonki. Wałeczki są „odlewami" kanalików nerkowych. Dowodzą zajęcia chorobowego nerek, np. przez zakażenie. Liczba wskazująca zakwaszenie lub alkalizację cieczy. Najsilniejszy kwas (kwas solny) posiada wartość pH równą 1, najsilniejsza zasada (wodorotlenek sodowy) wartość pH = 14. Woda jest obojętna i posiada wartość pH 7. Wchłanianie witaminy B12 przez specjalne komórki w jelicie krętym. Konieczna jest do tego glikoproteina {Intrinsic Factor), która chroni kobalaminę (witaminę B]2) przed rozpadem pod wpływem enzymów w jelicie. Za pomocą próby Schillinga ocenia się wchłanianie witaminy B12. Najprostsze istoty żywe, przeważnie znane jako zarazki chorobotwórcze. Wirusy mogą mnożyć się tylko w komórkach innych istot żywych, gdyż same nie posiadają enzymów niezbędnych do powielania materiału genetycznego. Kobalamina. Witamina B12 jest substancją niezbędną, otrzymywaną przez organizm z pożywieniem. W jelicie cienkim wiąże się z Intrinsic Factor, glikoproteina wytwarzaną przez specjalne komórki w żołądku. Aktywny biologicznie jest tylko kompleks. Brak witaminy B12 jest Mały słownik terminów Yibrio cholerae VLDL Wagotomia Wałeczki w moczu Wartość pH Wchłanianie witaminy B12 Wirusy Witamina B 12 362 Witamina D3 Witamina K WR-test Wskaźniki ery-trocytarne Wydzielanie wodorowęglanu sodu Wymaz Wzór krwinek białych Xanthoma Xanthuria Yersinie Maty słownik terminów medycznych od A do Z powodem niedokrwistości złośliwej. Patrz także Intrinsic Factor. Cholekalcyferol i ergokalcyferol. W wątrobie i nerkach przekształca się w hormon witaminy D3 — kalcytriol. Grupa substancji niezbędna do syntezy czynników krzepnięcia krwi. Niedobór zwiększa skłonność do krwawień. Próba kiłowa. Wskaźniki te są obliczane z liczby krwinek czerwonych, ich wielkości i zawartości hemoglobiny. Wydzielanie soli kwasu węglowego przez trzustkę do jelita. W ten sposób ulega zobojętnieniu sok żołądkowy. Do badania bakteriologicznego lub cytologicznego przy badaniu narządu materiał uzyskuje się za pomocą szpatu-łki lub zwitka gazy. Pobieranie wymazów jest ważnym zabiegiem we wczesnym rozpoznaniu nowotworów lub miejscowych zakażeń. Patrz Obraz różnicowy krwi. Kępki żółte. Żółtawe guzki skórne. Występują w ciężkich zaburzeniach przemiany tłuszczowej. Występowanie ksantyny w moczu. Ksantyna jest produktem rozpadu kwasów nukleinowych. Występuje w schorzeniach nerek i we wszystkich chorobach przebiegających ze zwiększonym rozpadem komórek. Bakterie. Wywołują one dżumę, gruźlicę rzekomą i biegunki (ewentualnie z zapaleniem stawów). 363 medycznych od A do Z Zaburzenie czynnościowe serca przebiegające z przyspieszeniem, spowolnieniem lub niemiarowością rytmu serca. Potoczne określenie sepsy (posocznicy). Przedostanie się bakterii do krwi łączy się z gwałtownymi objawami chorobowymi (dreszcze, gorączka, uczucie rozbicia, osłabienie, zmiany wyników w zakresie norm laboratoryjnych). Zaburzenie gospodarki kwasowo-zasadowej, w którym następuje przesunięcie wartości pH w stronę zasadową. Zasa-dowica może być następstwem zaburzeń oddechowych polegających na pogłębieniu oddychania lub wymiotów, albo nadczynności kory nadnerczy. Schorzenie płuc, powstające przez zablokowanie naczyń płucnych przez skrzep krwi. Często występuje w przebiegu zakrzepowego zapalenia żył podudzi. Osoby chore cierpią na duszność, bóle oddechowe i krwioplucie. Niedrożność naczyń serca spowodowana zakrzepem lub zatorem, wywołuje martwicę mięśnia sercowego. Pacjenci często odczuwają bardzo nasilone i utrzymujące się przez dłuższy czas bóle zamostkowe, które nie reagują na nitroglicerynę. W EKG i w badaniach laboratoryjnych stwierdza się charakterystyczne odchylenia. Po przebyciu zawału pozostaje blizna w ścianie serca. Jest to test pomiaru zdolności wiązania żelaza przez krew. Wielkość ta jest proporcjonalna do stężenia transferyny we krwi. Wysoka zdolność wiązania żelaza i wysokie stężenie transferyny wskazują na niedobór żelaza. Schorzenie polegające na braku tworzenia komórek krwi. Dotyczy krwinek czerwonych, płytkowych i leukocytów. Mały słownik terminów Zaburzenia rytmu serca Zakażenie krwi Zasadowica (alcalosis) Zator płuca Zawał płuca Zawał serca Zdolność wiązania żelaza Zespół aplasty-czny 364 Zespół Conna Zespół Cushinga Zespół Menkesa Zespół nerczycowy Zespół złego wchłaniania Zespół Zollingera i Ellisona Żelazo Żelazo surowicze Mały s/onmh teimmon medyc:n\ch od A do Z Schorzenie spowodowane nadmiernym wydzielaniem hormonu nadnerczowego aldosteronu. Następstwem tego jest nadciśnienie tętnicze, obniżenie stężenia potasu i zaburzenia mięśniowe. Schorzenie charakteryzujące się nadmiernym wytwarzaniem kortyzonu. Objawy: otyłość tułowia, twarz księżyco-wata, nadciśnienie tętnicze, osłabienie mięśniowe, zrzeszot-nienie kości (osteoporoza), zaburzenia funkcji seksualnych, we krwi obniżenie liczby leukocytów kwasochłon-nych i podwyższone stężenie cukru. Bardzo rzadkie zaburzenie przemiany miedzi. Chorzy chłopcy mają bardzo charakterystyczne owłosienie przypominające stalową wełnę. W następstwie dużej utraty białka przez nerki dochodzi do obniżenia stężenia białka i powstają obrzęki, szczególnie powiek i twarzy. Niewydolność trawienna. Niedostateczne wchłanianie substancji odżywczych, prowadzące do ich niewłaściwego wykorzystania. Objawami są następujące zaburzenia: stolce tłuszczowe, utrata masy ciała, osłabienie mięśniowe. Patrz Gastrinoma. Jest to pierwiastek niezbędny do życia. Jest składnikiem wielu enzymów. Żelazo jest szczególnie niezbędne do transportu tlenu z barwnikiem krwi (hemoglobina). Żelazo oznaczane w surowicy. medycznych od A do Z Icterus. Podwyższenie poziomu bilirubiny we krwi. Występuje zażółcenie skóry i błon śluzowych, a zwłaszcza spojówek. Przyczyną może być: zwiększone wytwarzanie barwnika krwi, hemoliza, zmniejszone jego wydalanie z żółcią - cholestaza lub uszkodzenie komórek wątrobowych. Kwas 5-hydroksyindolooctowy. Jest wykrywany w moczu jako produkt rozpadu serotoniny. W dużych stężeniach jest wykrywany w przebiegu rakowiaka. Prekursor hormonu witaminy D, który powstaje w wątrobie. Warunkuje resorpcję wapnia w jelicie. Dodatkowo wpływa na inne procesy przemiany materii. Mały słownik terminów Żółtaczka 5-HJAA 25-hydroksykal- cyferol 25(OH)D3