Wiktor Górski Jerzy Grossman Bogdan Nejman Problemy rehabilitacji ruchowej w geriatrii WARSZAWA 1985 Redakcja naukowa Jerzy Grossman Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie - - Koordynator l stopnia Problemu Węzłowego 10.7: ..Optymalizacja systemu kultury fizycznej jako podstawy kształtowania zdrowia i sprawności fizycznej" l Przedmowa SPIS TRESCf Strona 5 Kierownik Problemu: pro,', dr Tadeusz Ulatowski Praca wykonana w Akadrmii Wychowania Fizycznego w Warszawie i Sti łecznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinic CZĘŚĆ PIERWSZA USPRAWNIANIE OSÓB STARSZYCH NA TLE OGÓLNYCH PROBLEMÓW GERIATRII 7 Komitet Redakcyjny: Przewodniczący - Tadeusz Ulatowski Sekretarz - Barbara Krawczyk Członkowie - Jolanta Dąbrowska, Lech Markiawicz, Teresa Wolańska I. C har akt e rys tyka procesów starzenia (Wiktor GÓRSKI, Jerzy GROSSMAN. Bogdan NEJMAN) ..... 8 II. Uwarunkowania leczenia i usprawniania uszkodzeń narodu ruchu w geriatrii (Wiktor GÓRSKI, Jerzy GROSSMAN) . . 11 Tli. Zasady i techniki usprawniania ruchowego w geriatrii (Wiktor GÓRSKI, Jerzy GROSSMAN) . . ... 16 IV. Pomoce ortopedyczne w geriatrii (Bogdan NEJMAN) . . 26 Redaktor odpowiedzialny tomu - Barbara Krawczyk Okładkę projektował - W. Kosiński Korektor - D. Owczarz-Kowal CZĘŚĆ DRUGA PRZEBIEG PROCESÓW LECZENIA I USPRAWNIANIA CHORYCH W STARSZYM WIEKU W ŚWIETLE MATERIAŁÓW KLINICZNYCH STOŁECZNEGO CENTRUM REHABILITACJI (STOCER) 30 V. Zasady oceny sprawności narządu ruchu starszych chorych (Wiktor GÓRSKI, Jerzy GROSSMAN) . . . .31 \'I. Ogólna charakterystyka chorych w starszym wieku leczonych w Stołecznym Centrum Rehabilitacji (STOCER) w latach 1981-1982 (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI) ... 37 VII. Udary mózgowe - zasady usprawniania (Wiktor GÓRSKI, Jerzy GROSSMAN) ....... 42 Wydawnictwo AWF Warszawa 198ó Wydanie I Drak. LZGrai Zakład Nr s w Białej Pódl zam. jjtfss IIIIKI eg: A5 Ob,?tość 7.55 arK. Cena 90 zł. VIII. Zasady leczenia i usprawniania stanów pourazowych w geriatrii (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI) . . . .45 IX. Urazy i choroby rdzenia kręgowego w geriatrii (Wiktor GÓR SKI, Jerzy GROSSMAN} ...... 51 X. Amputacje geriatryczne (Wiktor GÓRSKI, Jerzy GROSSMAN) . 59 XI. CoxarthroBis - zasady leczenia i usprawniania w geriatrii (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI) .... 66 CZĘŚĆ TRZECIA OCENA WYNIKÓW LECZENIA I USPRAWNIANIA W GERIATRII 71 XII. Zastosowanie modeli matematycznych do kontroli postępów w rehabilitacji geriatrycznej (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI) 72 XIII. Ocena wyników leczenia i usprawniania dysfunkcji ruchowych w geriatrii (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI) . . 28 XIV. Wpływ ćwiczeń ruchowych na sprawność lokomocyjną osób starszych (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI) ... 88 XV. Problemy samoobsługi w geriatrii (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI . . . 98 PRZEDMOWA Schorzenia i urazy narządu ruchu, u ludzi starszych stanowią niewątpliwie jedno Z najtrudniejszych zagadnień rehabilitacji medycznej. Zmieniona odczynowo&ć organizmu powoduje, że procesy kompensacyjne, które łatwo można wykorzystać w rehabilitacji chorych w sile wieku, u osób •itar szych przebiegają powoli, niekiedy w sposób trudny do rejestracji : wymagają specjalnie korzystnych warunków. Powoduje to niesłuszni.' ',-,rzekanariie, że rehabilitacja uszkodzeń narządu ruchu u starszych, pacjen-i/,w jest stosunkowo często z itory skazana na niepowodzenie. Różny stopień indywidualnie zaawansowanych zmian zachodzących wraz z wiekiem w organizmie czlowieka, w poleczeniu z procesami chorobowymi lub zmianami urazowymi narządu ruchu, stwarza zwykle pracownikom dzialu rehabilitacji poważne problemy o charakterze nie tylko medycznym, ale również społecznym i socjalnym. W zawartych w niniejszym (omie rozważaniach autorzy starali się przedstawić wiasne, wieloletnie doświadczenia kliniczne w rehabilitacji starszych chorych. W poszczególnych rozdziałach starano się określić możliwości poprawy funkcji ruchowych grupy geriatrycznej, mniejszą uwagę zwracając na porównywanie skuteczności poszczególnych metod leczenia zachowawczego i operacyjnego. Praca sklada się z trzech części. W pierwszej umieszczono informacje ugjlne, dotyczące: procesu starzenia się organizmu, zasad usprawniania ruchowego w geriatrii, uwarunkowań leczenia i usprawniania uszkodzeń narządu ruchu. W części drugiej (klinicznej! przedstawiono doświadczenia lecznicze Stoleczrtega Zespala Rehabilitacji w Konstancinie, omawiając •'zczególowo wyniki rehabilitacji po urczach i chorobach rdzenia kręgowe* go, amputacjach z przyczyn naczyniowych i urazowych, zmianach zwy-lodnieniowych stawu biodrowego i niektórych stanach pourazowych. W końcowej części pracy przedstawiono wpl.yw prowadzonego usprawniania na samoobsługę i sprawność lokomocyjną pacjentów, należących do grupy geriatrycznej. Podstawowe problemy rehabilitacji klinicznej chórach w podeszłym wieku omawiane w niniejsze] pracy byly prezentowane przez nas przy •rożnego rodzaju okazjach - na sympozjach i posiedzeniach naukowych. Sądzimy, że przedstawieniu ich w formie książkowej maże stanowić podstawę do dalszego doskonalenia metod stosowanych W rehabilitacji geriatry cznych dysfunkcji ruchowych. Jesteśmy przekonani, że szczególnie istotne dla poprawy samodzielności życiowej starszych chorych okaże się •umiejętne połączenie działań profilaktycznych i leczniczych z kompleksową mhabilitacją. Poczuwamy siĘ da miłego obowiązku złożenia podziękowania p. mgr Małgorzacie Siwanowicz za wykonanie niej&ędnych obliczeń statystycznych a- Zakładzie Metod i Analiz Matematycznych Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie. - 4 - 6 - CZEŚĆ PIERWSZA USPRAWNIANIE OSÓB STARSZYCH NA TLE OGÓLNYCH PROBLEMÓW GERIATRII ROZDZIAŁ I PROCES i CHARAKTERYSTYKA STARZENIA Zmiany fizjologiczne, określone jako starzenie się występują wtedy, kiedy kończą się procesy wzrostowe organizmu. Dotyczą one całego ustroju ludakiego, a w szczególności: ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia, układu oddechowego, przewodu pokarmowego, mięśni, stawów, kości, narządu wzroku i słuchu. Wraz z wiekiem naczynia mózgowe tracą sprawność z powodu narastania zmian miażdżycowych, co powoduje niedokrwienie mózgu, manifestujące się bólami i zawrotami głowy, ogólnym osłabieniem i złym samopoczuciem. Stopniowo, w miarę upływu czasu, dochodzi do upośledzenia sprawności komórek mózgowych. Serce u ludzi starszych jest zwykle znacznie mniejsze niż prawidłowe, a naczynia wig-ii-cowe są często zwężone. Zwiększenie się, ciśnienia skurczowego i średniego dynamicznego ciśnienia tętniczego pozostaje w pewnej zależności od wieku. W odwrotnym kierunku przebiegają zmiany objętości wyrzutowej i minutowej serca. Ilość krwi wytłaczanej przez serce zarówno podczas jednego skurczu, jak i w ciągu jednej minuty, już w wieku 60 lat jest niemal dwukrotnie mniejsza, niż w wic-ku 20 lat, co pociągs -.a. sobą znaczne upośledzenie funkcji zaopatrywania w tlen. Miedzy 20 a 60 rokiem życia zwiększa się także ponad dwukrotnie opór w obwodowych naczyniach krwionośnych, ze względu na upośledzenie sprężystości ich ścian. Powoduje to zmniejszenie możliwości adaptacyjnych układu krążenia do warunków powstałych podczas wykonywania pracy. U ludzi w podeszłym wieku szczególnie charakterystyczne są powysiłkowe zmiany parametrów hemodynamicznych. Przyrost częstości tętna u osób w starszym wieku jest zbliżony do występującego w grupach najmłodszych, czyli w takim okresie rozwoju, kiedy ustrój nie jest jeszcze przygotowany do uruchomienia mechanizmów adaptacyjnych, powstających w późniejszych okresach rozwoju osobniczego. Jeżeli jednak w młodszych grupach wieku niewielkie przyśpieszenia tętna podczas pracy świadczą o niepełnym zaangażowaniu mechanizmów dostosowywania układu krążenia do wymogów czynnościowych, to w grupach najstarszych jest to związane z osiągnięciem gramie zdolności wysiłkowej. U ludzi starszych znacznie przedłuża się okres restytucji po obciążeniach standardowych, przy czym dotyczy to nie tylko częstości tętna, lecz również skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. W miarę starzenia SIĘ, zmienia się wyraźnie także stosunek mitjdzy wartością tętna powysiłkowego a spoczynkowego, co jest zjawiskiem nie- /.wyklc ważnym, albowiem relacja ta pośrednio odzwierciedla ytopień obciążenia pracą. podobnie przebiegają zmiany parametrów respiracyjnych: w wyraźnej zależności od wieku pozostaje pojemność życiowa pluć, która w końcu siódmej dekadyżycia jest o 20-25% mniejsza, niż w połowie trzeciej, oraz maksymalna wentylacja minutowa płuc, która w wieku 70 lat spada do około 65% wartości szczytowej, jak również zaopatrzenie tlenowe. Mężczyzna w wieku 60 lat dysponuje sprawnością zaopatrzenia tlenowego, odpowiadającego okoto 60-65% szczytowej wielkości, osiąganej na począ-tk.i trzeciej dekady. Przyczyną zmniejszenia się maksymalnej zdolności poboru tlenu przez ustrój jest pogorszenie się adaptacji wysiłkowej układu dążenia i układu oddychania. W starszym wieku sprawność układu oddechowego jest zachwiana, występują zmiany w czynności płuc, określane jako rozedma. W rozedmie występują zmiany w tkance sprężystej płuc, sprawność wymiany gazowej jest coraz mniejsza, następuje stopniowe ograniczenie pojemności życiowej płuc z następowym zaburzeniem wentylacji. W wieku starszym zachodzą również liczne zmiany w przemianie ma-ti-ni. Wartość podstawowej przemiany materii zmniejsza się, poczynając ud piątej deikady (o około 2% na dekadę), przy czym tempo tego procesu wyraźnie przyśpiesza się między piątą a siódmą dekadą życia. Występują także zaburzenia przemiany materii, najczęściej spowodowane niedoborem witamin (np, witaminy B) lub niepra.widłową czynnością takich narządów, jak: trzustka, nadnercza i inne. Zmiany w składzie płynów ustrojowych również nie mogą pozostać bez wpływu na ogólny stan ustroju. Tak np. w okresie między 40 a 60 rokiem życia zmniejsza się ilość krwi (u mężczyzn z 79,5 do 73,7 cmtykg masy ciała, natomiast u kobiet - z 78,7 do 72,3 cm^/kg, czyli - odpowiednio - o ponad 7% i 8%. W siódmej dekadzie życia ilość krwi zmniejsza się o dalsze 3 cm^/kg u mężczyzn i o 2Ą cmJ/kg u kobiet. W przewodzie pokarmowym ludzi starszych błona śluzowa jest atro-ttezna. To samo dotyczy innych narządów znajdujących się w jamie brzusznej: śledziony i wątroby. Dochodzi również do zaniku mięśni i Ograniczenia w większym lub mniejszym stopniu zakresu ruchu w stawach. W układzie kostnym obserwuje się zjawisko osteoporozy i ostcomalacji "raz zmian zwyrodnieniowych. Stwierdza siq również osłabienie funkcji hormonalnych. Zmiany psychofizyczne, determinujące ograniczanie zdolności da pracy "bej twa ją niemal wszystkie czynności narządów zmysłów. W okresie od 20 do 60 roku życia ponad dwukrotnie zmniejsza się promień źrenicy i ponad ^i^ściokrotnie - jej powierzchnia, przy czym zmiany te nasil-iją się szczególnie w piątej i szóstej dekadzi:' życia. Jeżeli uzasadnione jest przypuszczenie, że ilość energii świetlnej odbieranej przez receptory jest proporcjonalna do powierzchni źrenicy, to należałoby stwierdzić, że czynność 8 - narządu wzroku, jako analizatora, jest ju/. w tym wieku wyraźnie upośledzona. Po 40 roku życia wystgpują coraz istotniejsze zmiany akomodacji. Za-chodząci' wraz z wiekiem zwiększenie się odległości najbliższego punktu wyraźnego widzenia szczególnie szybko odbyv,'a SIĘ w piątej dekadzie życia, w której bardzo często występują pierwsze objawy dalekowzroczności starczej. Warto odnotować fakt, że drugi krytyczny moment tych zmian przypada na początek siódmej dekady życia. Zmniejsza się jednocześnie wrażliwość barwna oka, przy czym w największym stopniu zmienia sic. ona w stosunku do barwy czerwonej i niebieskiej, natomiast w mniejszym - w stosunku do barwy żółtej. Występuje także postępują te upośledzenie słuchu, co pozostaje w związku z podwyższaniem się wraz z wiekiem progu słyszalności słuchowej, przy czym przebieg odpowiednich ki żywych jest uzależniony od częstotliwości bodźca dźwiękowego. Tak np. osoby w wieku 30 lat są zdolne do odbierania dźwięków o częstotliwości 20 tyś. Hz, natomiast w wieku 65 lat - już tylko ukolo 4 tyś. Hz. Fizjologiczny proces starzenia sii; je.it nieunikniony, jednak racjonalny tryb życia z uwzględnieniem terapii ruchowej może w znacznym stopniu ten proces opóźnić. Usprawnianie ruchowe Judzi starszych nastręcza jednak szereg trudności, które omówimy w następnych rozdziałach pracy. PIŚMIENNICTWO 1. BROMLEY D.: Psychologia starzenia się. Warszawa 1969, PZWL ?.. HALL D.A.: Metabolic and sttuctural aspects- o/ aged. Teztlmok a! geriatrie Jnfdicme and gerontology. Eiiinburgh and Londori 1973, s. 17-15 3. HURW1TZ L.J., SWALLOW M.; Ań ititroduction to the neurology oj ugeing. "Gei-ontologia Clinica" 1971. nr 3 s. 97-113 4. KLONOWICZ S.: Starzenie się, staw zdrowia, praca. Warszawa 1973. PZWL. j. KUCH-J., ZAREMBA Z.: Serce a ruch. Warszawa 1981. PZWL 6. PRZEWEDA R.: O zmianach motorycznych ta życiu czlawieka. Warsza wa 1980. Polskie Towarzystwo Naukowe Kultury Fizycznej 7. Starzenie si? i starość v> badaniach gerontalogicznych w Polsce. Pamię tnik I Zjazdu Naukowego Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego. War szawa - Wrocław 1975 8. WISNIEWSKA-ROSZKOWSKA K.: Geriatria. Warszawa 1971. PZWL 9. WISNIEWSKA-ROSZKOWSKA K.: Medycyna w walce ze starościn. Warszawa 1972. PZWL - 10 - ROZDZIAŁ II UWARUNKOWANIA LECZENIA j USPRAWNIANIA USZKODZEŃ NARZĄDU RUCHU W GERIATRII W złożonej problematyce leczenia i usprawniania chorych ze schorzeniami t urazami narządu ruchu problematyka geriatrii stanowi szczególnie trudny i wieloaspektowy problem. Zachodzące zmiany demograficzne z wydłużeniem średniej długości życia, odchodzenie od tradycyjnego modelu rodziny wielopokoleniowej, '.•kreślona sytuacja społeczno-ekonomiczna i mieszkaniowa powodują, że funkcje opiekuńcze nad starszymi niesprawnymi ludźmi w coraz większym stopniu zamiast rodziny musi spełniać w imieniu społeczeństwa Siużba Zdrowia. Z obserwacji klinicznej wynika, że wydłużeniu w ostatnich latach średniej długości życia statystycznego Polaka nie zawsze towarzyszy przedłużenie jego sprawności ruchowej, co wpływa na wzrost liczby starszych ludzi wymagających opieki rehabilitacyjnej. Stąd też efektywne i skuteczne leczenie oraz usprawnianie dysfunkcji ruchowych w geriatrii, w szczególności zaś zapobieganie postępującemu z niedołężnie ni u starczemu, nabiera coraz większego znaczenia i staje się palącym problemem ogólnospołecznym. Postępujące wraz z wic-kiem zmiany czynnościowe i strukturalne w narządzie ruchu charakteryzują się, zmniejszeniem masy mięśni, osłabieniem siły. zmniejszeniem elastyczności i rozciągliwości mięśni oraz zmniejszeniem i spowolnieniem ich odpowiedzi odruchowej. U człowieka starego zanika potrzeba ruchu, zmniejsza się tempo wykonywanych czynności, ?hibnie refleks, zaciera harmonia ruchów. W następstwie zmian czynnościowych ośrodikowego układu nerwowego zmniejsza się zdolność do wykonywania ruchów wymagających złożonej koordynacji mi^śniowo-nerwowej, utrudnione zostaje przyswajanie nowych nawyków ruchowych. Automatyzm w działaniu staje się mniej wyraźny, każdy ruch wymaga większej koncentracji uwagi. Zanika zdolność szybkiego orientowania :ig w sytuacji zagrożenia i bezpośredniego reagowania na nią właściwym zachowaniem. U osób starszych wytwarza się utrwalony model stereotypu ruchowego, trudny d-o zmiany. Człowiek stary gubi się w sytuacjach wymagających kombinacji ruchowych, złożone czynności dzieli na etapy. Zmienia sit,1 struktura fazowa ruchu, ruchy stają się nierytmiczne, brak poprawnego następstwa ruchów, które w normalnych warunkach gwarantuje optymalne wykorzystanie siły. Pogorszeniu ulega przepływ ruchu i jogo elastyczność, występuje re-L-•'•; w przewidywaniu ruchów i zatraca się ich harmonia. Poza osłabie- - 11 - niem siły mięśni występują zaburzenia ich pracy statycznej i dynamicznej, łatwo dochodzi do przeciążenia. Przeciążenie mięśni wywołuje bóle zmuszające do odpoczynku, przy czym regeneracja sil trwa znacznie dłużej, niż ma tn miejsce u ludzi młodych. Ulega również zaburzeniu statyka ciała. Zmniejszenie siiy mięśniowej jest równoważone elementami podporowymi, co prowad/.i do pogłębienia krzywizn fizjologicznych kręgosłupa i ugięcia kompensyjnego w stawach biodrowych i kolanowych. Podczas chodzenia zmniejsza się liczba kroków na minutę i ich długość, obniża się, szybkość, zasięg i pewność chodu. Dla zwiększenia bezpieczeństwa lokomocji ludzie starzy poruszają się, z ugiętymi stawami kolanowymi i biodrowymi, zbliżając w ten sposób środek ciężkości ciała do podłoża. Charakterystyczne dla chodu przetaczanie stopy: pięta - palce w fazie podparcia, zastępowane jast obciążeniem od razu całej stopy. Zwiększeniu ulega płaszczyzna podparcia, skróceniu - faza przenoszenia, wydkiżcniu - faza podparcia i okres podwójnego podparcia. Wszystkie te zmiany czynnościowe narządu ruchu, przebiegające równolegle z procesami inwolucyjnymi, zachodzącymi w stawach - (np. z dc-mineralLzacją i ubytkiem elastycznych elementów kośćca, obniżających jego wytrzymałość, mechaniczną), sprzyjają powstawaniu urazów i schorzeń iiLirządu ruchu u starszych osób. Z upływem lat szkielet kostny jako całość staje si>; coraz mniej odporny na działanie sil zewnętrznych. Pny zmniejszonej sile mięśni i obniżeniu ich zdolności do odruchowego dynamicznego zabezpieczenia układu kos tn o-s lawowego w chwili zagrożenia, mogą powstawać rozległe uszkodzenia narządu ruchu pod wpływem nawet stosunkowo niewielkich ura-zdw. Kości osób starszych łatwi ulegają złamaniu, równocześnie jednak - mimo osteoporozy - stosunkowo szybko następuje zrost złamania, pod warunkiem właściwego zespolenia i utrzymywania aktywności ruchowej chorego. Podejmując usprawnianie ruchowe ludzi starszych z uszkodzeniem narządu ruchu, trzeba w trakcie jego trwania uwzględniać wszystkie specyficzne odmienności fizjologiczne oraz patologię i klinikę schorzeń i urazów narządu ruchu okresu starości. Schorzenia i urazy narządu ruchu, pozostawiając trwałe uszkodzenia morfologiczne, stwarzają największe trudności w rehabilitacji ludzi starszych. Mimo to nawet w trudnych przypadkach możliwe jest osiągnięcie zadowalającego efektu leczniczego i społecznego. Ostateczny wynik leczenia stale zwiększającej się liczby chorych w starszym wieku, leczonych w oddziałach u razowo-ortopedycznych, w dużej mierze zależy od możliwości zapewnienia im właściwej i wczesnej rehabilitacji. - 12 - Konieczność dłuższego unieruchomienia starszego człowieka w łóżku powodu choroby czy urazu wpływa szczególnie niekorzystnie na jogo kondycję psychoruchową, powodując gwałtowne przyśpieszenie procesów inwolucyjnych w organizmie. Nie ulega wątpliwości, że jedynie podjęcie usprawniania równolegle z leczeniem, a następnie jego kontynuacja w za-Ifżności od potrzeby w ośrodku specjalistycznym lub w domu chorego - gwarantuje najlepsze wyniki. Fakt ten potwierdzają wieloletnie doświadczenia w usprawnianiu ludzi w wieku powyżej 60 roku życia w Klinice Rehabilitacji w Konstancinie, - których wynika, że mimo cigśkich uszkodzeń morfologicznych, jak: złamania szyjkowo-ikrętarzowe, wieloogtrskows złamania kości długich, zmiany zniekształcające stawów kończyn i kręgosłupa, hemiplegie oraz amputacje naczyniowe kończyn dolnych - uzyskano w większości przypadków pozytywne w sensie ruchowym i społecznym efekty rehabilitacji. Pozostaje natomiast do rozwiązania problem organizacyjny, polegający na ograniczonych wciąż jeszcze możliwościach objęcia właściwie prowadzoną rehabilitacją wszystkich ludzi starszych z uszkodzeniami narządu ruchu wymagających pomocy. Współistniejące schorzenia, szczególnie układu krążenia, zaawansowana uogólniona miażdżyca ze zmianami psychicznymi - znacznie utrudniały usprawnianie. Gorsze również wyniki uzyskiwano u chorych samotnych, u których \vyatqpowal lęk przed powrotem do domu, jak również u chorych, którzy oczekiwali na umieszczenie w Dornu Opieki. Znaczne trudności napotykano w przypadku konieczności szybkiego zaopatrzenia chorych w pomoce rehabilitacyjne (laski, wózki i inne urządzenia do ćwiczeń w óornu). Szczególnie trudna do przeprowadzenia była niezbędna adaptacja mieszkania do nowych możliwości funkcjonalnych chorych, warunkująca często ich życiową samodzielność. W okresie przyrostu procentowego osób w podeszłym wieku w strukturze ludności w Polsce ważną sprawą staje się nie tylko zapewnienie właściwej opieki urazowo-ortopedyeznej i rehabilitacyjnej wszystkim potrzebującym, ale przede wszystkim prowadzenie aktywnej profilaktyki zmniejszającej urazowość i liczbę schorzeń narządu ruchu w tej grupie wieku. Obecnie istnieje wystarczająca liczba dowodów na to, że zwiększenie aktywności ruchowej starszej części społeczeństwa, zarówno porzez zmianę sposobów zachowań, jak i organizowanie profilaktycznych ćwiczeń, może skutecznie zapobiegać powstawaniu przedwczesnego zniedolężnienia ruchowego. W wyborze metod leczenia starszych chorych lekarz kieffuje się nie tylko sytuacją patologiczną, jaka powstaje w układzie ruchowym, ale równiej, chorobami współistniejącymi, w istotny sposób wpływającymi na stan ogólny pacjentów. Z uwagi na niekorzystny wpływ dłuższego przebywania w pozycji leżącej, zarówno na stan ogólny, jak i miejscowy starszych chorych, z góry trzeba wykluczyć szereg metod leczniczych, z powodzeniem stosowanych u ludzi młodych. Chodzi tu przede wszystkim o unikanie - 13 - terapii mającej w swym założeniu długotrwałe unieruchomię nic chorego w opatrunku gipsowym czy na wyciągu, związane zwykle z koniecznością przebywania przez wiele tygodni w łóżku. Ostatnie lata, przynosząc udoskonalenie techniki operacyjnej, poprawę jakości materiałów służących do zespoleń i implantacji sztucznych stawów, ułatwiając wczesne usprawnianie zwiększyły szansę ludzi starszych na powrót funkcji ruchowych. Osoby w starszym wieku, cierpiące na zaburzenia sprawności narządu ruchu są pacjentami trudnymi. Składa się na to zarówno samo schorzenie, jak i osobowość psychosomatyczna oraz sytuacja socjalna. Stąd też rozpowszechniło się niesłuszne przekonanie, że leczenie i rehabilitacja uszkodzeń narządu ruchu u starszych pacjentów jest w dużym procencie z góry skazana na niepowodzenie. Wynikiem togo jest fakt, że przy niedoborze rniejsc w specjalistycznych ośrodkach starsi chorzy przyjmowani są zwykle w dalszej kolejności. Zbyt późne i'ozpocze.cie procesu leczniczego usprawniania w tej grupie pacjentów może spowodować, że występujące iiniany chorobowe okażą SIĘ już nieuleczalne i staną siq podstawową przyczyną niedołęstwa. Wymagać to będzie zorganizowaniu znaczni; "droższej" społecznie i ekonomicznie pomocy opiekuńczej państwa {jak np. bu-, dowa nowych zakładów pomocy społecznej). PIŚMIENNICTWO 1. ANIANSSON A.: Muscle fiinction in old agę wilh special referewce to muscle morphiilogii, effect oj training and capneity in actirities of daily iimng. Goteborg 1980 2. ARTIUCHA Z.: Epidemiologia dysfunkcji narządu ruchu u mieszkańców województwa warszawskiego. Problemy Diagnostyki i Terapii. Warszawa 1975. Prasa ZSL s. 35-19 3. Geriatria i gerontologia. Raport Rady Naukowej przy Ministrze Zdro wia. Warszawa 1975 4 JARASZ M.: Psychologia lekarska. Warszawa 1983. PZWL 5. MATUSZEWSKI H., BAJKA J., STACHURA S.: Korzystanie przez lu dzi starszych ze świadczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz świadczeń pomocy społecznej. Metody oceny stanu zdrowia ludności oraz zarządzanie i kierowanie w ochronie zdrowia. Poznań 1983, PTMS. s. 345-350 6. MATUSZEWSKI H., BAJKA J.: Samoocena stanu zdrowia i sprawności fizycznej ludzi starszych. Metody oceny stanu zdrowia Ludności oraz za rządzanie i kierowanie w ochronie zdrowia. Poznań 1983, PTMS. s. 339-344 7. Problemy gerontologii społecznej i klinicznej w woj. białostockim. Ma teriały III Zjazdu Naukowego Lekarzy, Białystok 1973. PZWL 8. Problemy ludzi starych w Polsce. Materiały Konferencji Naukowej, PWE. Warszawa 1974 9. WEISS M., WIRSKI J.: problemy kompensacji w rehabilitacji. Roczniki AM w Poznaniu 1977. Suplement nr 4 10. WEISS M" ZEMBATY A. (red.): Fizjoterapia. Warszawa 1983. PZWL - 14 - 11 WiRSKI J.. GÓRSKI W.: Zachowacie sit; odruchu miotatycsnego i Hof-imana oraz reakcji M w przebiegu usprawniania ludzi w uAeku starszym. Roczniki AM w Poznaniu 1977. Suplement nr 4. 12. WISNIEWSKA - ROSZKOWSKA K. (rud.): derontologia. Warszawa 1982- PZWL 13. WOY-WOJCIECHOWSK I T.: Układ narzą-lu ruchu. Medycyna Nukle arna. Warszawa 1983. PZWL. s. 443-i69 - 15 ROZDZIAŁ III ZASADY i TECHNIKI USPRAWNIANIA RUCHOWEGO W GERIATRII 1. ZASADY USPRAWNIANIA RUŁHOWEHO W GERIATRII Usprawnianie ruchowe chorych w podeszłym wieku w Stołecznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie (STOCER), przeprowadzane jest w ramach funkcjonalnego podziału wszystkich chorych, bez względu na wiek, na 3 grupy sprawnościowe: silną, średnią i słabą - w oparciu o wydolność ogólną i stopień, samodzielności ruchowej. Chorzy ci leczeni i usprawniani są na ogólnych oddziałach dorosłych, ponieważ zgrupowanie starszych chorych na jednym oddziale byłoby niekorzystne, zarówno dla oddziału, jak i dla samych chorych. Jak wynika z naszych doświadczeń, w salach jednorodnych wiekowe, skupiających mało sprawnych, starszych chorych panowała atmosfera bezradności i stagnacji. Dynamizowanie usprawniania starszych pacjentów na oddziale w takim układzie organizacyjnym, wymagało zatrudnienia dużej ilości personelu fachowego i pomocniczego. W związku z tym, za najkorzystniejszy dla grupy geriatryczncj system usprawniania uznano w naszych warunkach model organizacji oddziału rehabilitacyjnego oparty o ogólną zasadę "progresive care". Odtworzenie na oddziale struktur wieku zbliżonych do tych, jakie normalnie istnieją w społeczeństwie okazało się niezwykle korzystne. Już sam fakt przyjęcia zasady, że "nie wiek ale aktualna sprawność ruchowa decyduje o pobycie w określonej sali ł udziale w coraz bardziej złażonych zajęciach terapeutycznych", stał Łie, pozytywnym i mobilizującym bodźcem. Wzajemna pomoc chorych w różnym wieku w zakresie samoobsługi, utrzymania porządku w salach, przy transporcie na ćwiczenia i zabiegi pozytywnie oddziaływuje na klimat społeczny oddziału, tworząc ścisłą więź i wspólnotę, interesów wśród chorych. Oddział, na którym są leczeni i usprawniani starsi chorzy, musi być wyposażony w odpowiednie pomoce jak: łóżka ortopedyczne, wózki in-i walidzkie, pomoce do nauki chodzenia - barierki, różnego rodzaju pod-l pórki i laski. Oddział powinien posiadać również salę ćwiczeń ogólnokon-dycyjnych, sale. do ćwiczeń cię żar k owo-b l oczko wy c h, gabinety fizykoterapii i terapii zajęciowej. W zależności od aktualnej sprawności ruchowej i wydolności ogólnej, chorzy w podeszłym wieku są przydzielani do jednej z 3 grup terapeutycznych. - 16 - Grupa A - chorzy samodzielni ruchowo, zdolni do znacznych wysiłków w czasie ćwiczeń, Grupa B - chorzy z ograniczeniem sprawności iokomocyjno-ruchowej i wykonywania wysiłków fizycznych. Grupa C - chorzy niesamodzielni, wymagający pełnej opieki pielęgnacyjnej. Jeśli przyjąć dawkę obciążenia, jaką stosuje się dla grupy terapeutycznej "A" w ciągu dnia za 100%, to w grupie "E" obciążenie wynosi odpowiednio 50%, a w grupie "C" 25%. Usprawnianie ruchowe w grupie gcriatrycznej musi być dobierane indywidualnie. W zależności od wydolności ogólnej stosuje się różne zestawy zająć ruchowych, od dwu do czterech godzin, kładąc nacisk na trening w czyn-:i-iściach dnia codziennego i samodzielnej lokomocji. Efekt terapeutyczny wzmacnia się. zwykle przez udział chorych w ergo-U'rapii kinetycznej (1-2 godziny dziennie). W zależności od rodzaju scho-. żenią stosuje się odpowiednio dobrane zabiegi fizykalne. Blisko 30% chorych wymaga zazwyczaj równoczesnego aktywnego le-tvi!!iia farmakologicznego z powodu współistniejących chorób układu krą-zwi:a, układu moczowego, oddechowego, pokarmowego i cukrzycy. Sku-tcL-zność leczenia farmakologicznego w tych przypadkach warunkuje możliwość usprawniania ruchowego. Okresy usprawniania Wczesne podjęcie usprawniania ruchowego, równolegle z leczeniem m.iiow i schorzeń narządu ruchu, ma decydujący wpływ na czas i końcowy wynik leczenia. Początkowo, gdy stan ogólny chorego jest ciężki i musi on przebywać v, fóżku, najważniejszą !>:,rawą jest właściwa pielęgnacja, dbałość o prawidłową pozycję i ułożenie chorego, niedopuszczenie do powstawania miejscowych obrzęków, przykurczy stawów, zaników mięśni, a przede wszy-?t:din zapewnienie dobrej wentylacji płuc i zapobieganie powstawaniu odleżyn. Leczonie i usprawnianie stanów pourazowych i schorzeń narządu ruchu w geriatrii musi być podporządkowane głównemu celowi, jakim jest powrót funkcji ruchowych pozwalających na uniezależnienie się chorego "d otoczenia. Długotrwałe przebywanie w łóżku szpitalnym prawie zawsze połączone JC-S.Ł z ryzykiem powstania powikłań ogólnych i miejscowych. Stąd tez 2 metod leczenia stosowanych u młodych, w geriatrii zastosowanie mają tylko takie, które nie powodują konieczności długotrwałego unieruchomienia, pozwalają natomiast na pionizację i naukę chodzenia tak wcześnie, jak tylko to jest możliwe ze weględu na ogólny stan chorego. Usprawnianie lecznicze starszych chorych można podzielić na następujące okresy: - 17 - okres unieruchomiania i regeneracji uszkodzonych tkanek, - powrót funkcji ruchowych. - reedukacja lokomocji, — uniezależnienie sic od otoczenia, — podtrzymywanie uzyskanej sprawności. Od stanu ogólnego chorych, rozległości uszkodzeń narządu ruchu i sposobu ich leczenia zależy długość poszczególnych okresów usprawniania. Usprawnianie w okresie unieruchomienia i regeneracji uszkodzonych tkanek. Okres unieruchomienia potrze.bny do sanacji złamań kości i uszkodzonych tkanek wpływa ujemnie na sprawność unieruchomionej kończyny, w związku z czym nie powinien być niepotrzebnie przedłużany. Stosowanie zespoleń wewnętrznych przy złamaniach krętarzowych i szyjki kości udowej oraz kości długich - pozwala na stosunkowo wczesne uruchomienie starszych chorych. Pierwotne operacyjne założenie sztucznej główki kości udowej w złamaniach wewnatrztorebk o wy c h nie rokujących zrostu przy leczeniu metodą zespolenia wewnętrznego, jak również u chorych, u których z powodu artrozy atawu biodrowego wykonano pełną plastykę; stawu biodrowego, umożliwia po zagojeniu ran pooperacyjnych rozpoczęcie pionizacji i nauki, chodzenia, przy dobrym stanie ogólnym chorego. W czasie dłuższego unieruchomili nią (np. w opatrunku gipsowym) w unieruchomionej kończynie dochodzi do zaburzeń koordynacji mięśniowo-nerw o we j, ograniczenia ruchomości stawów, obniżenia siły i wytrzymałości mięśni oraz zabureeń naczyń inwo-rucho wy ch. Aby przeciwdziałać ujemnym skutkom unieruchomienia, niezbędne jest w czasie jego trwania stosowanie dawkowanych ćwiczeń zespołów dynamicznych, nie objętych unieruchomieniem. Szczególne znaczenie w tych przypadkach mają ćwiczenia synergistyczne ipsi- i kontr ala t era Inę. Ćwiczenia kontralateraine najwygodniej jest wykonywać w systemie ciężarkowo-bloczkowym na łóżku chorego. Stosowane obciążenia powinny być zbliżone do maksymalnych. W czasie ćwiczeń kontra literalnych na drodze skrzyżowanego odruchu, fizjologicznego dochodzi do pobudeenia systemu naczyniowo-ruchowego oraz pojawienia się. skurczów izometrycznych mięśni w unieruchomionej kończynie. W wyniku przekrwienia tętniczego i zmniejszenia zastoju żylnego poprawia się. krążenie mięśniowe, powstają korzystniejsze warunki do regeneracji uszkodzonych tkanek, zmniejsza się. niekorzystny wpływ unieruchomienia na zespoły dynamiczne i funkcje ruchowe samego stawu. Dla podtrzymania procesów fizjologicznych w unieruchomionej kończynie można również wykorzystać ćwiczenia synergistyczne ipsilateralne, Ćwiczenia te, wykonywane w obrębie wolnych części kończyny unieruchomionej, powodują pobudzenie wszystkich zespołów dynamicznych kończyny jako całości. - 18 - Przy stosowaniu ćwiczeń ipsilateralnych można wykorzystać synergiz-niy bezwzględne np. zgięcie grzbietowe z oporem atojjy powoduje synergi-.-tyczny przerzut funkcjonalny do zespołu mięśnia czworoglowego uda. Ćwiczenia te mają korzystny wpływ na odżywianie chrząstek stawowych, u-piywają na metabolizm stawowy, poprawiając równocześnie warunki krążenia we wszystkich tkankach. Usprawnianie w okresie powrotu funkcji ruchowych Po zakończeniu unieruchomienia, w zależności od stopnia ubytku funkcji, zaczyna się szczególnie ważny dla przyszłej sprawności uszkodzonej kończyny, okres usprawniania. W tym czasie należy aktywnie wpływać na równolegle zwiększanie zakresu ruchu w stawach i siły mięśni sterujących ruchami czynnymi koń-Y.yny. Zaczyna się od ćwiczeń czyrwio-biernych, chory stara się rozluźniać nośnie, natomiast ruch wykonywany jest przez fizjoterapeutę,. Prowadzone s;j ćwiczenia sam o wspomagane w odciążeniu, a następnie z dawkowanym oporem w systemie ui-jżarkowo-bloczikowym na łóż-ku chorego. Od początku stosuje się bierną pionizacją na łóżku ortopedycznym lub stole do pionizacji, a z chwilą opanowania czynnej kontroli nad ru-Ł"jj;ni u;zkodzonej kończyny dolnej rozpoczyna się naukę chodzenia. Równolegle prowadzi się ćwiczenia zespołów dynamicznych z dawko-w mym oporem i jeśli istnieją ku temu warunki, stosuje się ćwiczenia v wodzie. Przy uszkodzeniach kończyn górnych, część ćwiczeń z powodze-••n':n może być wykonywana w ramach funkcjonalnej terapii zajęciowej. lokomocji W zdrowym stawie biodrowym występuje cyklicznie ze.spól ruchów warunkujących płynność i harmonię chodu. Obejmuje on oscylacje mied-:r. -y w stosunku do głowy kości udowej w płaszczyźnie poziomej i czołowej ora,: ruchy zgięcia i wyprostu uda w stosunku do miednicy, z towarzyszącym; ruchami zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym i skokowym, występujące w każdym cyklu chodu. Ruchy te powodują, że punkt ciężkości eidła przemieszcza się po krzywej w kształcie spłaszczonej elipsy z niewielkimi wychyleniami bocznymi. Jak wynika z badań elektromiograiicz-nycn praca poszczególnych mięśni w czasie chodu polega przede wszystkim 'i a inicjowaniu i hamowaniu ruchu, w fazie przenoszenia oraz stabilizacji kij.-.czyny podpierającej w fazie obciążenia. Trwa ona tylko przez nie-w:t-lką część cyklu chodu. Zużycie energii w czasie normalnego chodu jest niewielkie. W przypadku upośledzenia funkcji ruchowych sposób lokomocji ulega zmianie, d<fctosowując SIĘ do warunków morfolog! oznych i czynnościowych. Zaburzona zostaje sprawność i estetyka chodu, wzrasta również jego energetyczny koszt. Prowadzone ćwiczenia i pionizacja w okresie przebywania w łóżku przygotowują chorego do rozpoczęcia samodzielnego chodzenia. Od po- - 19 - czątku uczymy chorego chodzić z zachowaniem normalnego wzoru chodu i odciążenia kończyny uszkodzonej za pomocą kuł łokciowych. W okresie reedukacji lokomocji chory poddawany jest nadal ćwiczeniom zwiększającym sprawność ruchową całej upośledzonej kończyny. Uniezależnienie się. od otoczenia Przygotowując chorego w wieku starszym do powrotu do domu, uczymy go opanowania czynności umożliwiających korzystanie z własnego miesakania. Trening odbywa się w typowym wyposażeniu współczesnych mieszkań: w paknju, kuchni, łazience, ubikacji. W tym okresie usprawniania uzyskuje się dane o konieczności adaptacji mieszkania do nowych możliwości ruchowych chorego oraz wypróbo-wuje niezbędne pomoce techniczne, zwiększające jego samodzielność: kulej do chodzenia, protezy u amputowanych, aparaty stabilizujące kończyny, obuwie ortopedyczne i wózki inwalidzkie dla chorych niezdolnych do samodzielnej lokomocji, U tych ostatnich szczególny nacisk kładzie się. n. maksymalne usprawnianie w pozycji siedzącej. Przed wypisem do dom uczy się bardziej sprawnych chorych umiejętności pokonywania przeszkó terenowych, chodzenia po schodach, korzystania ;:e .irodków lokomocji i przechodzenia przez ulicę, Podtrzymywanie uzyskanej sprawności Ludzie starsi na ugól dobrze poddają się treningowi ruchowemu. Utrzymywanie jednak uzyskanej przez nich sprawności ruchowej wymaga pro-| wadzenia czynnego życia po powrocie do domu z elementami prostych ćwiczeń ruchowych. Z. TECHNIKI STOSOWANE W USPRAWNIANIU LECZNICZYM W GERIATRII Klnezyterapia Kinezyterapia - dział rehabilitacji stosujący w leczeniu różne formj ruchu pod postacią ćwiczeń fizycznych ma szczególne zastosowanie w reedukacji dysfunkcji ruchowych w geriatrii. Wpływ leczniczy kinezy terapii na organizm zależy od maksymalnegc pobudzenia do działania wszystkich funkcji ustrojowych, za pośrednictwer odpowiednio dobranych zestawów ćwiczeń. Przy doborze powinno sil uwzględniać zarówno charakter jak i miejscowe oraz ogólne oddziaływani^ stosowanych ćwiczeń na organizm. Regulowanie nasilenia sygnalizacji dc środkowej przy wykonywaniu ćwiczeń w obrębie uszkodzonego zespołu dyl namicznego odbywa się na podstawie obserwacji zachowania chorego. Nie wolno dopuszczać, aby ból, występujący często np. po zdjęci! unieruchomienia, stał SIĘ źródłem patologicznych odruchów hamującycł doprowadzających do wzmożonego napięcia mięśniowego, uniemożliwia JE c ego prowadzenie ćwiczeń. Poprawę koordynacji i odtworzenie prawidłowych napiąć mięśniowych, warunkujących normalny przebieg ćwiczeń uzyskuje się przez: a) rozluźnienie stawu, b) rekonstrukcją Uw. pamięci ruchowej, ci zmniejszenie ogólnego pobudzenia, dl usunięcie zahamowań psychicznych (przez dobry kontakt ćwiczącego z chorym) Wy trenowanie mięśni upośledzonych zespołów dynamicznych pod v. igle.de.Ti ich maksymalnej siły i wytrzymałości oraz zmniejszenie poura-razowych zbliznowaceń i ograniczeń ruchomości stawów zależy w dużym "'.upniu od prawidłowo przeprowadzonego leczenia i usprawniania. Tam, ^diie nie ma szans na odtworzenie funkcji uszkodzonego zespołu dynamicznego, samodzielność ruchowa i życiowa chorego często zależy od - jrawności ogólnej. Ćwiczenia ogólnokondycyjne (grupowe) -•* Po okresie całkowitego lub częściowego unieruchomienia dochodzi do .loaiżenia sprawności ruchowej i wydolności ogólnej ustroju. Bezwzględne unieruchomienie w łóżku przez 3 tygodnie może obniżyć wydolność ogólni] chorego o 1/3 jego maksymalnych możliwości. Pod pojęciem ćwiczeń ogólnokondycyjnyeh rozumie się. ćwiczenia gru-jjuwe, wykonywane raz lub więcej razy dziennie, których celem jest pod-M.esienie wydolności chorego. W czasie wykonywania ćwiczeń og61nokoidycyjnych stosuje się krótkie ik;esy wypoczynku, wzbogacane ćwiczeniami oddechowymi. Do ćwiczeń ogólnokondycyjnyeh zalicza SIĘ gimnastykę, poranną. Do ćwiczeń ogólno-k'Kidycyjnych chorzy są zwykle dobierani w zależności od wydolności ogólnej oraz rodzaju schorzeń. Ćwiczenia specjalistyczne (indywidualne) Ćwiczenia specjalistyczne indywidualne mogą być wykonywane przez terapeutę ręcznie, w systemie ciężarkowo-bloczkowym lub przy pomocy ''ornych przyrządów oraz w środowisku wodnym. W każdym przypadku muszą być starannie dostosowane do sytuacji •'iHłifolrtgicznej i czynnościowej chorego. Warunkiem prawidłowego wykonania specjalistycznych ćwiczeń in-ay\\:dualnych jest dobry kontakt pacjenta z terapeutą, świadomość cho->''gj, że ćwiczenie będzie przeprowadzone delikatnie i nie będzie powo-do\vać bólu. Do grupy specjalistycznych ćwiczeń indywidualnych zaliczamy, a) ćwiczenia w odciążeniu, b) ćwiczenia czynno-bierne, ej ćwiczenia z dawkowanym oporem, d) ćwiczenia krótkie izometryczne, e) ćwiczenia •i-irnowspomagane, f) ćwiczenia w wodzie. - 20 - - 21 - a) Ćwiczenia w odciążeniu W sytuacjach, kiedy mięśnie nie są w stanie w czasie skurczu pokonać ciężaru kończyny (mięśnie o sile 2. w skali Lovetta) stosuje się ćwiczenia z wyłączeniem grawitacji, co uzyskuje się poprzez podwieszenie kończyny lub wyłączenie jej ciężaru za pomocą ręki instruktora, Dobre wyniki przynosi również zastosowanie, wroteik lub płaszczyzn poślizgowych, zmniejszających tarcie oraz wykorzystanie środowiska wodnego. Przy pełnym porażaniu mięśni dla utrzymania ruchu w stawach wykonuje się ćwiczenia bierne kilka razy dziennie. Przy sile mięśni l wg testu Lovetta chory ćwiczy napinanie mięśni. b| Ćwiczenia czynno-bierne Ćwiczenia czynno-bierne mają zastosowanie przy wzmożonym napięciu mięśniowym i bolesności, która często występuje po zdjęciu opatrunku gipsowego. W czasie ćwiczeń chory stara się, rozluźnić nadmiernie napięte mięśnie, a terapeuta w tym czasie delikatnie wykonuje ruchy w stawie. L) Ćwiczenia z dawkowanym oporem Ćwiczenia te mają zastosowanie przy sile mięśni powyżej 3 wg testu Lovetta. W czasie ich wykonywania dochodzi do stopniowego zwiększania 'iły mięśni, w wyniku stosowania odpowiednich obciążeń. Podstawy teoretyczne ćwiczeń z dawkowanym oporem zostały opracowane pnzez De I.orma, Watkisa i Roschera. Według De Lor ma najlepsze wyniki daje trening stosowany w II se-rnch z obciążeniem ł/2, 3/4 i maksymalnym - po 10 powtórzeń. Ćwiczenia z dawkowanym oporem mogą być prowadzone przez terapeutę, który swoją rgką dawkuje odpowiedni opór. Najwygodniej ćwiczenia te wykonywać w systemie ciężarkowo-bloczkowym (kraty Roschera, UGUL, łóżko ortopedyczne, stół Elgina i jego modyfikacje, RUP). Podwieszenia i system bloczków pozwala na wykonywanie ćwiczeń w odciążeniu, ćwiczeń wspomaganych j-^k i z dawkowanym uporem, d) Ćwiczenia krótkie izometryczne Krótkie ćwiczenia izometryczne wykonuje się w warunkach skurczu izj/.ieŁryczncga mięśni. Celem wywołania efektu fizjologicznego stosowani-obciążenie rnusi być zbliżone do maksymalnego. Ćwiczący powinien obciążenie utrzymać nie diużej niż kilkanaście sekund. Zaletą ćwiczeń izometrycznych jest to, że mogą być wykonywań-- nawet w warunkach domowych. Stosuje si,j je zwykle 3 razy po 10 prjwtó-.-zen - dwa razy dziennie. Obciążenie w zależności od przyrostu maksymalnej siły mięśni jest ustalane raz w tygodniu. Przy ćwiczeniach z daw-towanym oporem istnieje konieczność zmierzenia maksymalnej siły ćwiczącego zespołu mięśniowego. Pomiary maksymalnej siły mięśni wykonuje/ s'ę za pomocą różnego typu dynamo met rów; w razie ich braku niezbędna obciążenie można dostatecznie dokładnie ustalić za pomocą bloczka i ciężarków. - 22 - ri Ćwiczenia samowspomagane Ćwiczenia te wykonywane są również w systemie cisżarkown-bloczko-v.-ym. Mają zastosowanie w początkowym okresie usprawniania, gdy siła .nit *'ii jest niewielka, niewystarczająca do pokonania ciężaru kończyn. [.•j zaletą jest tn, że chory może je wykonywać sam, kontrolując nasile-ii.r bólu. Przy odpowiednim podwieszeniu chory wykonuje ruch w stawie po-i udając za linkę przełożoną przez system bloczków, ruch powrotny od-r./..v.i ślij pod wpływem zastosowanych obciążeń. ;'i Ćwiczenia w wodzie Ćwiczenia te są najbardziej znaną i rozpowszechnioną formą usprawni inia ruchowego. Wykonuje si^ je v.' środowisku wody naturalnej lub i -.. i.-rdlnej o temperaturze zbliżonej do temperatury ciała. W czasie ćwiczeń stosuje się często dodatkowo masaż wirowy lub stru-jinu mowy. Środowisko wodne pozwala na wykonanie ruchów nawet za pomocą : irdzo słabych mięśni. Pozorne zmniejszenie ciężaru kończyny wynosi . 'A,-la 80%. Opór, jaki stawia woda w czasie ćwiczeń w zależności od ich i. '.npj, może być również wyikorzy-^tany do ćwiczeń z dawkowanym opo-r.>in. Stały ruch cząsteczek wody wpływa anałgetycenie na nadmiernie i iipiĘte i pobudzone mięśnie. Terapia zajęciowa Terapia zajęciowa jest jednym 7 ważnych elementów kompleksowego [. j < typowani a leczniczego. Przy odpowiedniej aplikacji terapia zajęciowa, {.żyli leczenie pracą, doskonale uzupełnia inne metody usprawniania, co T/i(jcej - pozwala uzyskać efekty lecznicze i psychiczne niemożliwe do '•^iijgnięcia za pomocą innych technik. Bardzo często stosowane w różnych ośrodkarh leczniczych wypełnianie walnego czasu chorych przypadkowo dobraną pracą ręczną, nie może być uwT.iane za terapię, mającą większe znaczenie lecznicze. Efektywne leczenie pracą musi opierać się o doskonałą znajomość patologii i kliniki scho- rzti, Prowadzenie tego działu rehabilitacji wymaga gruntownej wiedzy z za-kre:,u ergonomii, fizjologii i psychologii pracy. Z naszegy doświadczenia wynika, że działem tym powinien kierować wysoko kwalifikowany specja-•ti z zakresu rehabilitacji, koordynujący pracę instruktorów, posiadających odpowiednie przygotowanie zawodowe, potrzebne do organizacji pracy '. poszczególnych pracowniach i znajomość zasad postępowania z chorymi. Najczęściej występujące w terapii zajęciowej działy to: stolarstwo, ceramika, tkactwo, krawiectwo, ślusarstwo, drukarstwo, in-o, zegarinktrzostwo, warsztaty radio i teletechniczne, warsztaty "totyczne, mechanika precyzyjna, adaptowane kuchnie, pracownie artystyczne, ogrodnic-two. - 23 - Osiąganie efektów łuczniczych zależy nie tyle od liczby i wyposażenia pracowni, Ile od organizacji pracy L umiejętności adaptowania stanowisk dla chorych w istniejących działach ośrodka leczniczego. Chorzy po złamaniach i urazach mają zwykle zmniejszoną wydolność ogólną ustroju, spowodowaną samym urazem lub długotrwałym okresem nieczy n nuści. Ograniczeniu zakresu ruchu i obniżeniu siły mięśni w uszkodzonej kończynie towarzyszy najczęściej różnego rodzaju bolesność. Stanowiska pracy powinny być przystosowane do ćwiczeń określonych zespołów dynamicznych - np. stawu kolanowego, stawu łokciowego, stopy, ręki itp. Powinna istnieć -nożliwość zmiany napędu nożnego na roczny. Ważną sprawą jest, aby praca upośledzonego zespołu dynamicznego odbywała się w pożądanej ampHt-jdzic ruchu. Należy zapewnić możliwość regulacji obciążeń i ustaleń pozycji, w jakiej ma odbyć się praca. Odpowiednie oprzyrządowanie stanowiska w postaci uchwytów, krat, podwieszeń, bloczków i regulowanych siedzeń - ułatwia jego przystosowanie do indywidualnych potrzeb chorego. Wyboru czynności, jakie pacjent ma wykonywać, dokonuje się. na podstawie oceny ubytku funkcji w uszkodzonych elementach narządu ruchu. Predyspozycje fizyczne i psychiczne, a nawet zamiłowania, powinny być również brane pod uwagę przy wyborze rodzaja pracy i stanowiska. Bardzo ważną sprawą jest ustalenie czasu i pozycji, w jakiej praca ma być wykonywana. Podczas jej aplikacji mośna dodatkowo stosować zabiegi roz-grzewająee i przeciwbólowe, wchodzące w żaki1!.1;; fizykoterapii. Zastosowanie elementów terapii zajęciowej w leczeniu schorzeń urazowych ma miejsce praktycznie we wszystkich okresach leczenia, w okresie ścisłego unieruchomienia w formie przylóżkuwej, a następnie przy usuwaniu skutków urazu w coraz szerszym zakresie. Jako jedna z najbardziej fizjologicznych form leczenia - terapia zajęciowa daje doskonale wyniki przy poprawie ' funkcji, jiM równie-:: ważnym czynnikiem psychologicznym. Koncentracja uwagi w czasie pracy na wykonywanym przedmiocie pozwala choremu łatwiej p'>ilugiwać się uszkodzoną kończyną. Sprawdzenie swych umiejętności nii jest również bez wpływu na samopoczucie pacjenta. Mo�