Wiktor Górski Jerzy Grossman Bogdan Nejman Problemy rehabilitacji ruchowej w geriatrii WARSZAWA 1985 Redakcja naukowa Jerzy Grossman Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie - - Koordynator l stopnia Problemu Węzłowego 10.7: ..Optymalizacja systemu kultury fizycznej jako podstawy kształtowania zdrowia i sprawności fizycznej" l Przedmowa SPIS TRESCf Strona 5 Kierownik Problemu: pro,', dr Tadeusz Ulatowski Praca wykonana w Akadrmii Wychowania Fizycznego w Warszawie i Sti łecznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinic CZĘŚĆ PIERWSZA USPRAWNIANIE OSÓB STARSZYCH NA TLE OGÓLNYCH PROBLEMÓW GERIATRII 7 Komitet Redakcyjny: Przewodniczący - Tadeusz Ulatowski Sekretarz - Barbara Krawczyk Członkowie - Jolanta Dąbrowska, Lech Markiawicz, Teresa Wolańska I. C har akt e rys tyka procesów starzenia (Wiktor GÓRSKI, Jerzy GROSSMAN. Bogdan NEJMAN) ..... 8 II. Uwarunkowania leczenia i usprawniania uszkodzeń narodu ruchu w geriatrii (Wiktor GÓRSKI, Jerzy GROSSMAN) . . 11 Tli. Zasady i techniki usprawniania ruchowego w geriatrii (Wiktor GÓRSKI, Jerzy GROSSMAN) . . ... 16 IV. Pomoce ortopedyczne w geriatrii (Bogdan NEJMAN) . . 26 Redaktor odpowiedzialny tomu - Barbara Krawczyk Okładkę projektował - W. Kosiński Korektor - D. Owczarz-Kowal CZĘŚĆ DRUGA PRZEBIEG PROCESÓW LECZENIA I USPRAWNIANIA CHORYCH W STARSZYM WIEKU W ŚWIETLE MATERIAŁÓW KLINICZNYCH STOŁECZNEGO CENTRUM REHABILITACJI (STOCER) 30 V. Zasady oceny sprawności narządu ruchu starszych chorych (Wiktor GÓRSKI, Jerzy GROSSMAN) . . . .31 \'I. Ogólna charakterystyka chorych w starszym wieku leczonych w Stołecznym Centrum Rehabilitacji (STOCER) w latach 1981-1982 (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI) ... 37 VII. Udary mózgowe - zasady usprawniania (Wiktor GÓRSKI, Jerzy GROSSMAN) ....... 42 Wydawnictwo AWF Warszawa 198ó Wydanie I Drak. LZGrai Zakład Nr s w Białej Pódl zam. jjtfss IIIIKI eg: A5 Ob,?tość 7.55 arK. Cena 90 zł. VIII. Zasady leczenia i usprawniania stanów pourazowych w geriatrii (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI) . . . .45 IX. Urazy i choroby rdzenia kręgowego w geriatrii (Wiktor GÓR SKI, Jerzy GROSSMAN} ...... 51 X. Amputacje geriatryczne (Wiktor GÓRSKI, Jerzy GROSSMAN) . 59 XI. CoxarthroBis - zasady leczenia i usprawniania w geriatrii (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI) .... 66 CZĘŚĆ TRZECIA OCENA WYNIKÓW LECZENIA I USPRAWNIANIA W GERIATRII 71 XII. Zastosowanie modeli matematycznych do kontroli postępów w rehabilitacji geriatrycznej (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI) 72 XIII. Ocena wyników leczenia i usprawniania dysfunkcji ruchowych w geriatrii (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI) . . 28 XIV. Wpływ ćwiczeń ruchowych na sprawność lokomocyjną osób starszych (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI) ... 88 XV. Problemy samoobsługi w geriatrii (Jerzy GROSSMAN, Wiktor GÓRSKI . . . 98 PRZEDMOWA Schorzenia i urazy narządu ruchu, u ludzi starszych stanowią niewątpliwie jedno Z najtrudniejszych zagadnień rehabilitacji medycznej. Zmieniona odczynowo&ć organizmu powoduje, że procesy kompensacyjne, które łatwo można wykorzystać w rehabilitacji chorych w sile wieku, u osób •itar szych przebiegają powoli, niekiedy w sposób trudny do rejestracji : wymagają specjalnie korzystnych warunków. Powoduje to niesłuszni.' ',-,rzekanariie, że rehabilitacja uszkodzeń narządu ruchu u starszych, pacjen-i/,w jest stosunkowo często z itory skazana na niepowodzenie. Różny stopień indywidualnie zaawansowanych zmian zachodzących wraz z wiekiem w organizmie czlowieka, w poleczeniu z procesami chorobowymi lub zmianami urazowymi narządu ruchu, stwarza zwykle pracownikom dzialu rehabilitacji poważne problemy o charakterze nie tylko medycznym, ale również społecznym i socjalnym. W zawartych w niniejszym (omie rozważaniach autorzy starali się przedstawić wiasne, wieloletnie doświadczenia kliniczne w rehabilitacji starszych chorych. W poszczególnych rozdziałach starano się określić możliwości poprawy funkcji ruchowych grupy geriatrycznej, mniejszą uwagę zwracając na porównywanie skuteczności poszczególnych metod leczenia zachowawczego i operacyjnego. Praca sklada się z trzech części. W pierwszej umieszczono informacje ugjlne, dotyczące: procesu starzenia się organizmu, zasad usprawniania ruchowego w geriatrii, uwarunkowań leczenia i usprawniania uszkodzeń narządu ruchu. W części drugiej (klinicznej! przedstawiono doświadczenia lecznicze Stoleczrtega Zespala Rehabilitacji w Konstancinie, omawiając •'zczególowo wyniki rehabilitacji po urczach i chorobach rdzenia kręgowe* go, amputacjach z przyczyn naczyniowych i urazowych, zmianach zwy-lodnieniowych stawu biodrowego i niektórych stanach pourazowych. W końcowej części pracy przedstawiono wpl.yw prowadzonego usprawniania na samoobsługę i sprawność lokomocyjną pacjentów, należących do grupy geriatrycznej. Podstawowe problemy rehabilitacji klinicznej chórach w podeszłym wieku omawiane w niniejsze] pracy byly prezentowane przez nas przy •rożnego rodzaju okazjach - na sympozjach i posiedzeniach naukowych. Sądzimy, że przedstawieniu ich w formie książkowej maże stanowić podstawę do dalszego doskonalenia metod stosowanych W rehabilitacji geriatry cznych dysfunkcji ruchowych. Jesteśmy przekonani, że szczególnie istotne dla poprawy samodzielności życiowej starszych chorych okaże się •umiejętne połączenie działań profilaktycznych i leczniczych z kompleksową mhabilitacją. Poczuwamy siĘ da miłego obowiązku złożenia podziękowania p. mgr Małgorzacie Siwanowicz za wykonanie niej&ędnych obliczeń statystycznych a- Zakładzie Metod i Analiz Matematycznych Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie. - 4 - 6 - CZEŚĆ PIERWSZA USPRAWNIANIE OSÓB STARSZYCH NA TLE OGÓLNYCH PROBLEMÓW GERIATRII ROZDZIAŁ I PROCES i CHARAKTERYSTYKA STARZENIA Zmiany fizjologiczne, określone jako starzenie się występują wtedy, kiedy kończą się procesy wzrostowe organizmu. Dotyczą one całego ustroju ludakiego, a w szczególności: ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia, układu oddechowego, przewodu pokarmowego, mięśni, stawów, kości, narządu wzroku i słuchu. Wraz z wiekiem naczynia mózgowe tracą sprawność z powodu narastania zmian miażdżycowych, co powoduje niedokrwienie mózgu, manifestujące się bólami i zawrotami głowy, ogólnym osłabieniem i złym samopoczuciem. Stopniowo, w miarę upływu czasu, dochodzi do upośledzenia sprawności komórek mózgowych. Serce u ludzi starszych jest zwykle znacznie mniejsze niż prawidłowe, a naczynia wig-ii-cowe są często zwężone. Zwiększenie się, ciśnienia skurczowego i średniego dynamicznego ciśnienia tętniczego pozostaje w pewnej zależności od wieku. W odwrotnym kierunku przebiegają zmiany objętości wyrzutowej i minutowej serca. Ilość krwi wytłaczanej przez serce zarówno podczas jednego skurczu, jak i w ciągu jednej minuty, już w wieku 60 lat jest niemal dwukrotnie mniejsza, niż w wic-ku 20 lat, co pociągs -.a. sobą znaczne upośledzenie funkcji zaopatrywania w tlen. Miedzy 20 a 60 rokiem życia zwiększa się także ponad dwukrotnie opór w obwodowych naczyniach krwionośnych, ze względu na upośledzenie sprężystości ich ścian. Powoduje to zmniejszenie możliwości adaptacyjnych układu krążenia do warunków powstałych podczas wykonywania pracy. U ludzi w podeszłym wieku szczególnie charakterystyczne są powysiłkowe zmiany parametrów hemodynamicznych. Przyrost częstości tętna u osób w starszym wieku jest zbliżony do występującego w grupach najmłodszych, czyli w takim okresie rozwoju, kiedy ustrój nie jest jeszcze przygotowany do uruchomienia mechanizmów adaptacyjnych, powstających w późniejszych okresach rozwoju osobniczego. Jeżeli jednak w młodszych grupach wieku niewielkie przyśpieszenia tętna podczas pracy świadczą o niepełnym zaangażowaniu mechanizmów dostosowywania układu krążenia do wymogów czynnościowych, to w grupach najstarszych jest to związane z osiągnięciem gramie zdolności wysiłkowej. U ludzi starszych znacznie przedłuża się okres restytucji po obciążeniach standardowych, przy czym dotyczy to nie tylko częstości tętna, lecz również skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. W miarę starzenia SIĘ, zmienia się wyraźnie także stosunek mitjdzy wartością tętna powysiłkowego a spoczynkowego, co jest zjawiskiem nie- /.wyklc ważnym, albowiem relacja ta pośrednio odzwierciedla ytopień obciążenia pracą. podobnie przebiegają zmiany parametrów respiracyjnych: w wyraźnej zależności od wieku pozostaje pojemność życiowa pluć, która w końcu siódmej dekadyżycia jest o 20-25% mniejsza, niż w połowie trzeciej, oraz maksymalna wentylacja minutowa płuc, która w wieku 70 lat spada do około 65% wartości szczytowej, jak również zaopatrzenie tlenowe. Mężczyzna w wieku 60 lat dysponuje sprawnością zaopatrzenia tlenowego, odpowiadającego okoto 60-65% szczytowej wielkości, osiąganej na począ-tk.i trzeciej dekady. Przyczyną zmniejszenia się maksymalnej zdolności poboru tlenu przez ustrój jest pogorszenie się adaptacji wysiłkowej układu dążenia i układu oddychania. W starszym wieku sprawność układu oddechowego jest zachwiana, występują zmiany w czynności płuc, określane jako rozedma. W rozedmie występują zmiany w tkance sprężystej płuc, sprawność wymiany gazowej jest coraz mniejsza, następuje stopniowe ograniczenie pojemności życiowej płuc z następowym zaburzeniem wentylacji. W wieku starszym zachodzą również liczne zmiany w przemianie ma-ti-ni. Wartość podstawowej przemiany materii zmniejsza się, poczynając ud piątej deikady (o około 2% na dekadę), przy czym tempo tego procesu wyraźnie przyśpiesza się między piątą a siódmą dekadą życia. Występują także zaburzenia przemiany materii, najczęściej spowodowane niedoborem witamin (np, witaminy B) lub niepra.widłową czynnością takich narządów, jak: trzustka, nadnercza i inne. Zmiany w składzie płynów ustrojowych również nie mogą pozostać bez wpływu na ogólny stan ustroju. Tak np. w okresie między 40 a 60 rokiem życia zmniejsza się ilość krwi (u mężczyzn z 79,5 do 73,7 cmtykg masy ciała, natomiast u kobiet - z 78,7 do 72,3 cm^/kg, czyli - odpowiednio - o ponad 7% i 8%. W siódmej dekadzie życia ilość krwi zmniejsza się o dalsze 3 cm^/kg u mężczyzn i o 2Ą cmJ/kg u kobiet. W przewodzie pokarmowym ludzi starszych błona śluzowa jest atro-ttezna. To samo dotyczy innych narządów znajdujących się w jamie brzusznej: śledziony i wątroby. Dochodzi również do zaniku mięśni i Ograniczenia w większym lub mniejszym stopniu zakresu ruchu w stawach. W układzie kostnym obserwuje się zjawisko osteoporozy i ostcomalacji "raz zmian zwyrodnieniowych. Stwierdza siq również osłabienie funkcji hormonalnych. Zmiany psychofizyczne, determinujące ograniczanie zdolności da pracy "bej twa ją niemal wszystkie czynności narządów zmysłów. W okresie od 20 do 60 roku życia ponad dwukrotnie zmniejsza się promień źrenicy i ponad ^i^ściokrotnie - jej powierzchnia, przy czym zmiany te nasil-iją się szczególnie w piątej i szóstej dekadzi:' życia. Jeżeli uzasadnione jest przypuszczenie, że ilość energii świetlnej odbieranej przez receptory jest proporcjonalna do powierzchni źrenicy, to należałoby stwierdzić, że czynność 8 - narządu wzroku, jako analizatora, jest ju/. w tym wieku wyraźnie upośledzona. Po 40 roku życia wystgpują coraz istotniejsze zmiany akomodacji. Za-chodząci' wraz z wiekiem zwiększenie się odległości najbliższego punktu wyraźnego widzenia szczególnie szybko odbyv,'a SIĘ w piątej dekadzie życia, w której bardzo często występują pierwsze objawy dalekowzroczności starczej. Warto odnotować fakt, że drugi krytyczny moment tych zmian przypada na początek siódmej dekady życia. Zmniejsza się jednocześnie wrażliwość barwna oka, przy czym w największym stopniu zmienia sic. ona w stosunku do barwy czerwonej i niebieskiej, natomiast w mniejszym - w stosunku do barwy żółtej. Występuje także postępują te upośledzenie słuchu, co pozostaje w związku z podwyższaniem się wraz z wiekiem progu słyszalności słuchowej, przy czym przebieg odpowiednich ki żywych jest uzależniony od częstotliwości bodźca dźwiękowego. Tak np. osoby w wieku 30 lat są zdolne do odbierania dźwięków o częstotliwości 20 tyś. Hz, natomiast w wieku 65 lat - już tylko ukolo 4 tyś. Hz. Fizjologiczny proces starzenia sii; je.it nieunikniony, jednak racjonalny tryb życia z uwzględnieniem terapii ruchowej może w znacznym stopniu ten proces opóźnić. Usprawnianie ruchowe Judzi starszych nastręcza jednak szereg trudności, które omówimy w następnych rozdziałach pracy. PIŚMIENNICTWO 1. BROMLEY D.: Psychologia starzenia się. Warszawa 1969, PZWL ?.. HALL D.A.: Metabolic and sttuctural aspects- o/ aged. Teztlmok a! geriatrie Jnfdicme and gerontology. Eiiinburgh and Londori 1973, s. 17-15 3. HURW1TZ L.J., SWALLOW M.; Ań ititroduction to the neurology oj ugeing. "Gei-ontologia Clinica" 1971. nr 3 s. 97-113 4. KLONOWICZ S.: Starzenie się, staw zdrowia, praca. Warszawa 1973. PZWL. j. KUCH-J., ZAREMBA Z.: Serce a ruch. Warszawa 1981. PZWL 6. PRZEWEDA R.: O zmianach motorycznych ta życiu czlawieka. Warsza wa 1980. Polskie Towarzystwo Naukowe Kultury Fizycznej 7. Starzenie si? i starość v> badaniach gerontalogicznych w Polsce. Pamię tnik I Zjazdu Naukowego Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego. War szawa - Wrocław 1975 8. WISNIEWSKA-ROSZKOWSKA K.: Geriatria. Warszawa 1971. PZWL 9. WISNIEWSKA-ROSZKOWSKA K.: Medycyna w walce ze starościn. Warszawa 1972. PZWL - 10 - ROZDZIAŁ II UWARUNKOWANIA LECZENIA j USPRAWNIANIA USZKODZEŃ NARZĄDU RUCHU W GERIATRII W złożonej problematyce leczenia i usprawniania chorych ze schorzeniami t urazami narządu ruchu problematyka geriatrii stanowi szczególnie trudny i wieloaspektowy problem. Zachodzące zmiany demograficzne z wydłużeniem średniej długości życia, odchodzenie od tradycyjnego modelu rodziny wielopokoleniowej, '.•kreślona sytuacja społeczno-ekonomiczna i mieszkaniowa powodują, że funkcje opiekuńcze nad starszymi niesprawnymi ludźmi w coraz większym stopniu zamiast rodziny musi spełniać w imieniu społeczeństwa Siużba Zdrowia. Z obserwacji klinicznej wynika, że wydłużeniu w ostatnich latach średniej długości życia statystycznego Polaka nie zawsze towarzyszy przedłużenie jego sprawności ruchowej, co wpływa na wzrost liczby starszych ludzi wymagających opieki rehabilitacyjnej. Stąd też efektywne i skuteczne leczenie oraz usprawnianie dysfunkcji ruchowych w geriatrii, w szczególności zaś zapobieganie postępującemu z niedołężnie ni u starczemu, nabiera coraz większego znaczenia i staje się palącym problemem ogólnospołecznym. Postępujące wraz z wic-kiem zmiany czynnościowe i strukturalne w narządzie ruchu charakteryzują się, zmniejszeniem masy mięśni, osłabieniem siły. zmniejszeniem elastyczności i rozciągliwości mięśni oraz zmniejszeniem i spowolnieniem ich odpowiedzi odruchowej. U człowieka starego zanika potrzeba ruchu, zmniejsza się tempo wykonywanych czynności, ?hibnie refleks, zaciera harmonia ruchów. W następstwie zmian czynnościowych ośrodikowego układu nerwowego zmniejsza się zdolność do wykonywania ruchów wymagających złożonej koordynacji mi^śniowo-nerwowej, utrudnione zostaje przyswajanie nowych nawyków ruchowych. Automatyzm w działaniu staje się mniej wyraźny, każdy ruch wymaga większej koncentracji uwagi. Zanika zdolność szybkiego orientowania :ig w sytuacji zagrożenia i bezpośredniego reagowania na nią właściwym zachowaniem. U osób starszych wytwarza się utrwalony model stereotypu ruchowego, trudny d-o zmiany. Człowiek stary gubi się w sytuacjach wymagających kombinacji ruchowych, złożone czynności dzieli na etapy. Zmienia sit,1 struktura fazowa ruchu, ruchy stają się nierytmiczne, brak poprawnego następstwa ruchów, które w normalnych warunkach gwarantuje optymalne wykorzystanie siły. Pogorszeniu ulega przepływ ruchu i jogo elastyczność, występuje re-L-•'•; w przewidywaniu ruchów i zatraca się ich harmonia. Poza osłabie- - 11 - niem siły mięśni występują zaburzenia ich pracy statycznej i dynamicznej, łatwo dochodzi do przeciążenia. Przeciążenie mięśni wywołuje bóle zmuszające do odpoczynku, przy czym regeneracja sil trwa znacznie dłużej, niż ma tn miejsce u ludzi młodych. Ulega również zaburzeniu statyka ciała. Zmniejszenie siiy mięśniowej jest równoważone elementami podporowymi, co prowad/.i do pogłębienia krzywizn fizjologicznych kręgosłupa i ugięcia kompensyjnego w stawach biodrowych i kolanowych. Podczas chodzenia zmniejsza się liczba kroków na minutę i ich długość, obniża się, szybkość, zasięg i pewność chodu. Dla zwiększenia bezpieczeństwa lokomocji ludzie starzy poruszają się, z ugiętymi stawami kolanowymi i biodrowymi, zbliżając w ten sposób środek ciężkości ciała do podłoża. Charakterystyczne dla chodu przetaczanie stopy: pięta - palce w fazie podparcia, zastępowane jast obciążeniem od razu całej stopy. Zwiększeniu ulega płaszczyzna podparcia, skróceniu - faza przenoszenia, wydkiżcniu - faza podparcia i okres podwójnego podparcia. Wszystkie te zmiany czynnościowe narządu ruchu, przebiegające równolegle z procesami inwolucyjnymi, zachodzącymi w stawach - (np. z dc-mineralLzacją i ubytkiem elastycznych elementów kośćca, obniżających jego wytrzymałość, mechaniczną), sprzyjają powstawaniu urazów i schorzeń iiLirządu ruchu u starszych osób. Z upływem lat szkielet kostny jako całość staje si>; coraz mniej odporny na działanie sil zewnętrznych. Pny zmniejszonej sile mięśni i obniżeniu ich zdolności do odruchowego dynamicznego zabezpieczenia układu kos tn o-s lawowego w chwili zagrożenia, mogą powstawać rozległe uszkodzenia narządu ruchu pod wpływem nawet stosunkowo niewielkich ura-zdw. Kości osób starszych łatwi ulegają złamaniu, równocześnie jednak - mimo osteoporozy - stosunkowo szybko następuje zrost złamania, pod warunkiem właściwego zespolenia i utrzymywania aktywności ruchowej chorego. Podejmując usprawnianie ruchowe ludzi starszych z uszkodzeniem narządu ruchu, trzeba w trakcie jego trwania uwzględniać wszystkie specyficzne odmienności fizjologiczne oraz patologię i klinikę schorzeń i urazów narządu ruchu okresu starości. Schorzenia i urazy narządu ruchu, pozostawiając trwałe uszkodzenia morfologiczne, stwarzają największe trudności w rehabilitacji ludzi starszych. Mimo to nawet w trudnych przypadkach możliwe jest osiągnięcie zadowalającego efektu leczniczego i społecznego. Ostateczny wynik leczenia stale zwiększającej się liczby chorych w starszym wieku, leczonych w oddziałach u razowo-ortopedycznych, w dużej mierze zależy od możliwości zapewnienia im właściwej i wczesnej rehabilitacji. - 12 - Konieczność dłuższego unieruchomienia starszego człowieka w łóżku powodu choroby czy urazu wpływa szczególnie niekorzystnie na jogo kondycję psychoruchową, powodując gwałtowne przyśpieszenie procesów inwolucyjnych w organizmie. Nie ulega wątpliwości, że jedynie podjęcie usprawniania równolegle z leczeniem, a następnie jego kontynuacja w za-Ifżności od potrzeby w ośrodku specjalistycznym lub w domu chorego - gwarantuje najlepsze wyniki. Fakt ten potwierdzają wieloletnie doświadczenia w usprawnianiu ludzi w wieku powyżej 60 roku życia w Klinice Rehabilitacji w Konstancinie, - których wynika, że mimo cigśkich uszkodzeń morfologicznych, jak: złamania szyjkowo-ikrętarzowe, wieloogtrskows złamania kości długich, zmiany zniekształcające stawów kończyn i kręgosłupa, hemiplegie oraz amputacje naczyniowe kończyn dolnych - uzyskano w większości przypadków pozytywne w sensie ruchowym i społecznym efekty rehabilitacji. Pozostaje natomiast do rozwiązania problem organizacyjny, polegający na ograniczonych wciąż jeszcze możliwościach objęcia właściwie prowadzoną rehabilitacją wszystkich ludzi starszych z uszkodzeniami narządu ruchu wymagających pomocy. Współistniejące schorzenia, szczególnie układu krążenia, zaawansowana uogólniona miażdżyca ze zmianami psychicznymi - znacznie utrudniały usprawnianie. Gorsze również wyniki uzyskiwano u chorych samotnych, u których \vyatqpowal lęk przed powrotem do domu, jak również u chorych, którzy oczekiwali na umieszczenie w Dornu Opieki. Znaczne trudności napotykano w przypadku konieczności szybkiego zaopatrzenia chorych w pomoce rehabilitacyjne (laski, wózki i inne urządzenia do ćwiczeń w óornu). Szczególnie trudna do przeprowadzenia była niezbędna adaptacja mieszkania do nowych możliwości funkcjonalnych chorych, warunkująca często ich życiową samodzielność. W okresie przyrostu procentowego osób w podeszłym wieku w strukturze ludności w Polsce ważną sprawą staje się nie tylko zapewnienie właściwej opieki urazowo-ortopedyeznej i rehabilitacyjnej wszystkim potrzebującym, ale przede wszystkim prowadzenie aktywnej profilaktyki zmniejszającej urazowość i liczbę schorzeń narządu ruchu w tej grupie wieku. Obecnie istnieje wystarczająca liczba dowodów na to, że zwiększenie aktywności ruchowej starszej części społeczeństwa, zarówno porzez zmianę sposobów zachowań, jak i organizowanie profilaktycznych ćwiczeń, może skutecznie zapobiegać powstawaniu przedwczesnego zniedolężnienia ruchowego. W wyborze metod leczenia starszych chorych lekarz kieffuje się nie tylko sytuacją patologiczną, jaka powstaje w układzie ruchowym, ale równiej, chorobami współistniejącymi, w istotny sposób wpływającymi na stan ogólny pacjentów. Z uwagi na niekorzystny wpływ dłuższego przebywania w pozycji leżącej, zarówno na stan ogólny, jak i miejscowy starszych chorych, z góry trzeba wykluczyć szereg metod leczniczych, z powodzeniem stosowanych u ludzi młodych. Chodzi tu przede wszystkim o unikanie - 13 - terapii mającej w swym założeniu długotrwałe unieruchomię nic chorego w opatrunku gipsowym czy na wyciągu, związane zwykle z koniecznością przebywania przez wiele tygodni w łóżku. Ostatnie lata, przynosząc udoskonalenie techniki operacyjnej, poprawę jakości materiałów służących do zespoleń i implantacji sztucznych stawów, ułatwiając wczesne usprawnianie zwiększyły szansę ludzi starszych na powrót funkcji ruchowych. Osoby w starszym wieku, cierpiące na zaburzenia sprawności narządu ruchu są pacjentami trudnymi. Składa się na to zarówno samo schorzenie, jak i osobowość psychosomatyczna oraz sytuacja socjalna. Stąd też rozpowszechniło się niesłuszne przekonanie, że leczenie i rehabilitacja uszkodzeń narządu ruchu u starszych pacjentów jest w dużym procencie z góry skazana na niepowodzenie. Wynikiem togo jest fakt, że przy niedoborze rniejsc w specjalistycznych ośrodkach starsi chorzy przyjmowani są zwykle w dalszej kolejności. Zbyt późne i'ozpocze.cie procesu leczniczego usprawniania w tej grupie pacjentów może spowodować, że występujące iiniany chorobowe okażą SIĘ już nieuleczalne i staną siq podstawową przyczyną niedołęstwa. Wymagać to będzie zorganizowaniu znaczni; "droższej" społecznie i ekonomicznie pomocy opiekuńczej państwa {jak np. bu-, dowa nowych zakładów pomocy społecznej). PIŚMIENNICTWO 1. ANIANSSON A.: Muscle fiinction in old agę wilh special referewce to muscle morphiilogii, effect oj training and capneity in actirities of daily iimng. Goteborg 1980 2. ARTIUCHA Z.: Epidemiologia dysfunkcji narządu ruchu u mieszkańców województwa warszawskiego. Problemy Diagnostyki i Terapii. Warszawa 1975. Prasa ZSL s. 35-19 3. Geriatria i gerontologia. Raport Rady Naukowej przy Ministrze Zdro wia. Warszawa 1975 4 JARASZ M.: Psychologia lekarska. Warszawa 1983. PZWL 5. MATUSZEWSKI H., BAJKA J., STACHURA S.: Korzystanie przez lu dzi starszych ze świadczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz świadczeń pomocy społecznej. Metody oceny stanu zdrowia ludności oraz zarządzanie i kierowanie w ochronie zdrowia. Poznań 1983, PTMS. s. 345-350 6. MATUSZEWSKI H., BAJKA J.: Samoocena stanu zdrowia i sprawności fizycznej ludzi starszych. Metody oceny stanu zdrowia Ludności oraz za rządzanie i kierowanie w ochronie zdrowia. Poznań 1983, PTMS. s. 339-344 7. Problemy gerontologii społecznej i klinicznej w woj. białostockim. Ma teriały III Zjazdu Naukowego Lekarzy, Białystok 1973. PZWL 8. Problemy ludzi starych w Polsce. Materiały Konferencji Naukowej, PWE. Warszawa 1974 9. WEISS M., WIRSKI J.: problemy kompensacji w rehabilitacji. Roczniki AM w Poznaniu 1977. Suplement nr 4 10. WEISS M" ZEMBATY A. (red.): Fizjoterapia. Warszawa 1983. PZWL - 14 - 11 WiRSKI J.. GÓRSKI W.: Zachowacie sit; odruchu miotatycsnego i Hof-imana oraz reakcji M w przebiegu usprawniania ludzi w uAeku starszym. Roczniki AM w Poznaniu 1977. Suplement nr 4. 12. WISNIEWSKA - ROSZKOWSKA K. (rud.): derontologia. Warszawa 1982- PZWL 13. WOY-WOJCIECHOWSK I T.: Układ narzą-lu ruchu. Medycyna Nukle arna. Warszawa 1983. PZWL. s. 443-i69 - 15 ROZDZIAŁ III ZASADY i TECHNIKI USPRAWNIANIA RUCHOWEGO W GERIATRII 1. ZASADY USPRAWNIANIA RUŁHOWEHO W GERIATRII Usprawnianie ruchowe chorych w podeszłym wieku w Stołecznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie (STOCER), przeprowadzane jest w ramach funkcjonalnego podziału wszystkich chorych, bez względu na wiek, na 3 grupy sprawnościowe: silną, średnią i słabą - w oparciu o wydolność ogólną i stopień, samodzielności ruchowej. Chorzy ci leczeni i usprawniani są na ogólnych oddziałach dorosłych, ponieważ zgrupowanie starszych chorych na jednym oddziale byłoby niekorzystne, zarówno dla oddziału, jak i dla samych chorych. Jak wynika z naszych doświadczeń, w salach jednorodnych wiekowe, skupiających mało sprawnych, starszych chorych panowała atmosfera bezradności i stagnacji. Dynamizowanie usprawniania starszych pacjentów na oddziale w takim układzie organizacyjnym, wymagało zatrudnienia dużej ilości personelu fachowego i pomocniczego. W związku z tym, za najkorzystniejszy dla grupy geriatryczncj system usprawniania uznano w naszych warunkach model organizacji oddziału rehabilitacyjnego oparty o ogólną zasadę "progresive care". Odtworzenie na oddziale struktur wieku zbliżonych do tych, jakie normalnie istnieją w społeczeństwie okazało się niezwykle korzystne. Już sam fakt przyjęcia zasady, że "nie wiek ale aktualna sprawność ruchowa decyduje o pobycie w określonej sali ł udziale w coraz bardziej złażonych zajęciach terapeutycznych", stał Łie, pozytywnym i mobilizującym bodźcem. Wzajemna pomoc chorych w różnym wieku w zakresie samoobsługi, utrzymania porządku w salach, przy transporcie na ćwiczenia i zabiegi pozytywnie oddziaływuje na klimat społeczny oddziału, tworząc ścisłą więź i wspólnotę, interesów wśród chorych. Oddział, na którym są leczeni i usprawniani starsi chorzy, musi być wyposażony w odpowiednie pomoce jak: łóżka ortopedyczne, wózki in-i walidzkie, pomoce do nauki chodzenia - barierki, różnego rodzaju pod-l pórki i laski. Oddział powinien posiadać również salę ćwiczeń ogólnokon-dycyjnych, sale. do ćwiczeń cię żar k owo-b l oczko wy c h, gabinety fizykoterapii i terapii zajęciowej. W zależności od aktualnej sprawności ruchowej i wydolności ogólnej, chorzy w podeszłym wieku są przydzielani do jednej z 3 grup terapeutycznych. - 16 - Grupa A - chorzy samodzielni ruchowo, zdolni do znacznych wysiłków w czasie ćwiczeń, Grupa B - chorzy z ograniczeniem sprawności iokomocyjno-ruchowej i wykonywania wysiłków fizycznych. Grupa C - chorzy niesamodzielni, wymagający pełnej opieki pielęgnacyjnej. Jeśli przyjąć dawkę obciążenia, jaką stosuje się dla grupy terapeutycznej "A" w ciągu dnia za 100%, to w grupie "E" obciążenie wynosi odpowiednio 50%, a w grupie "C" 25%. Usprawnianie ruchowe w grupie gcriatrycznej musi być dobierane indywidualnie. W zależności od wydolności ogólnej stosuje się różne zestawy zająć ruchowych, od dwu do czterech godzin, kładąc nacisk na trening w czyn-:i-iściach dnia codziennego i samodzielnej lokomocji. Efekt terapeutyczny wzmacnia się. zwykle przez udział chorych w ergo-U'rapii kinetycznej (1-2 godziny dziennie). W zależności od rodzaju scho-. żenią stosuje się odpowiednio dobrane zabiegi fizykalne. Blisko 30% chorych wymaga zazwyczaj równoczesnego aktywnego le-tvi!!iia farmakologicznego z powodu współistniejących chorób układu krą-zwi:a, układu moczowego, oddechowego, pokarmowego i cukrzycy. Sku-tcL-zność leczenia farmakologicznego w tych przypadkach warunkuje możliwość usprawniania ruchowego. Okresy usprawniania Wczesne podjęcie usprawniania ruchowego, równolegle z leczeniem m.iiow i schorzeń narządu ruchu, ma decydujący wpływ na czas i końcowy wynik leczenia. Początkowo, gdy stan ogólny chorego jest ciężki i musi on przebywać v, fóżku, najważniejszą !>:,rawą jest właściwa pielęgnacja, dbałość o prawidłową pozycję i ułożenie chorego, niedopuszczenie do powstawania miejscowych obrzęków, przykurczy stawów, zaników mięśni, a przede wszy-?t:din zapewnienie dobrej wentylacji płuc i zapobieganie powstawaniu odleżyn. Leczonie i usprawnianie stanów pourazowych i schorzeń narządu ruchu w geriatrii musi być podporządkowane głównemu celowi, jakim jest powrót funkcji ruchowych pozwalających na uniezależnienie się chorego "d otoczenia. Długotrwałe przebywanie w łóżku szpitalnym prawie zawsze połączone JC-S.Ł z ryzykiem powstania powikłań ogólnych i miejscowych. Stąd tez 2 metod leczenia stosowanych u młodych, w geriatrii zastosowanie mają tylko takie, które nie powodują konieczności długotrwałego unieruchomienia, pozwalają natomiast na pionizację i naukę chodzenia tak wcześnie, jak tylko to jest możliwe ze weględu na ogólny stan chorego. Usprawnianie lecznicze starszych chorych można podzielić na następujące okresy: - 17 - okres unieruchomiania i regeneracji uszkodzonych tkanek, - powrót funkcji ruchowych. - reedukacja lokomocji, — uniezależnienie sic od otoczenia, — podtrzymywanie uzyskanej sprawności. Od stanu ogólnego chorych, rozległości uszkodzeń narządu ruchu i sposobu ich leczenia zależy długość poszczególnych okresów usprawniania. Usprawnianie w okresie unieruchomienia i regeneracji uszkodzonych tkanek. Okres unieruchomienia potrze.bny do sanacji złamań kości i uszkodzonych tkanek wpływa ujemnie na sprawność unieruchomionej kończyny, w związku z czym nie powinien być niepotrzebnie przedłużany. Stosowanie zespoleń wewnętrznych przy złamaniach krętarzowych i szyjki kości udowej oraz kości długich - pozwala na stosunkowo wczesne uruchomienie starszych chorych. Pierwotne operacyjne założenie sztucznej główki kości udowej w złamaniach wewnatrztorebk o wy c h nie rokujących zrostu przy leczeniu metodą zespolenia wewnętrznego, jak również u chorych, u których z powodu artrozy atawu biodrowego wykonano pełną plastykę; stawu biodrowego, umożliwia po zagojeniu ran pooperacyjnych rozpoczęcie pionizacji i nauki, chodzenia, przy dobrym stanie ogólnym chorego. W czasie dłuższego unieruchomili nią (np. w opatrunku gipsowym) w unieruchomionej kończynie dochodzi do zaburzeń koordynacji mięśniowo-nerw o we j, ograniczenia ruchomości stawów, obniżenia siły i wytrzymałości mięśni oraz zabureeń naczyń inwo-rucho wy ch. Aby przeciwdziałać ujemnym skutkom unieruchomienia, niezbędne jest w czasie jego trwania stosowanie dawkowanych ćwiczeń zespołów dynamicznych, nie objętych unieruchomieniem. Szczególne znaczenie w tych przypadkach mają ćwiczenia synergistyczne ipsi- i kontr ala t era Inę. Ćwiczenia kontralateraine najwygodniej jest wykonywać w systemie ciężarkowo-bloczkowym na łóżku chorego. Stosowane obciążenia powinny być zbliżone do maksymalnych. W czasie ćwiczeń kontra literalnych na drodze skrzyżowanego odruchu, fizjologicznego dochodzi do pobudeenia systemu naczyniowo-ruchowego oraz pojawienia się. skurczów izometrycznych mięśni w unieruchomionej kończynie. W wyniku przekrwienia tętniczego i zmniejszenia zastoju żylnego poprawia się. krążenie mięśniowe, powstają korzystniejsze warunki do regeneracji uszkodzonych tkanek, zmniejsza się. niekorzystny wpływ unieruchomienia na zespoły dynamiczne i funkcje ruchowe samego stawu. Dla podtrzymania procesów fizjologicznych w unieruchomionej kończynie można również wykorzystać ćwiczenia synergistyczne ipsilateralne, Ćwiczenia te, wykonywane w obrębie wolnych części kończyny unieruchomionej, powodują pobudzenie wszystkich zespołów dynamicznych kończyny jako całości. - 18 - Przy stosowaniu ćwiczeń ipsilateralnych można wykorzystać synergiz-niy bezwzględne np. zgięcie grzbietowe z oporem atojjy powoduje synergi-.-tyczny przerzut funkcjonalny do zespołu mięśnia czworoglowego uda. Ćwiczenia te mają korzystny wpływ na odżywianie chrząstek stawowych, u-piywają na metabolizm stawowy, poprawiając równocześnie warunki krążenia we wszystkich tkankach. Usprawnianie w okresie powrotu funkcji ruchowych Po zakończeniu unieruchomienia, w zależności od stopnia ubytku funkcji, zaczyna się szczególnie ważny dla przyszłej sprawności uszkodzonej kończyny, okres usprawniania. W tym czasie należy aktywnie wpływać na równolegle zwiększanie zakresu ruchu w stawach i siły mięśni sterujących ruchami czynnymi koń-Y.yny. Zaczyna się od ćwiczeń czyrwio-biernych, chory stara się rozluźniać nośnie, natomiast ruch wykonywany jest przez fizjoterapeutę,. Prowadzone s;j ćwiczenia sam o wspomagane w odciążeniu, a następnie z dawkowanym oporem w systemie ui-jżarkowo-bloczikowym na łóż-ku chorego. Od początku stosuje się bierną pionizacją na łóżku ortopedycznym lub stole do pionizacji, a z chwilą opanowania czynnej kontroli nad ru-Ł"jj;ni u;zkodzonej kończyny dolnej rozpoczyna się naukę chodzenia. Równolegle prowadzi się ćwiczenia zespołów dynamicznych z dawko-w mym oporem i jeśli istnieją ku temu warunki, stosuje się ćwiczenia v wodzie. Przy uszkodzeniach kończyn górnych, część ćwiczeń z powodze-••n':n może być wykonywana w ramach funkcjonalnej terapii zajęciowej. lokomocji W zdrowym stawie biodrowym występuje cyklicznie ze.spól ruchów warunkujących płynność i harmonię chodu. Obejmuje on oscylacje mied-:r. -y w stosunku do głowy kości udowej w płaszczyźnie poziomej i czołowej ora,: ruchy zgięcia i wyprostu uda w stosunku do miednicy, z towarzyszącym; ruchami zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym i skokowym, występujące w każdym cyklu chodu. Ruchy te powodują, że punkt ciężkości eidła przemieszcza się po krzywej w kształcie spłaszczonej elipsy z niewielkimi wychyleniami bocznymi. Jak wynika z badań elektromiograiicz-nycn praca poszczególnych mięśni w czasie chodu polega przede wszystkim 'i a inicjowaniu i hamowaniu ruchu, w fazie przenoszenia oraz stabilizacji kij.-.czyny podpierającej w fazie obciążenia. Trwa ona tylko przez nie-w:t-lką część cyklu chodu. Zużycie energii w czasie normalnego chodu jest niewielkie. W przypadku upośledzenia funkcji ruchowych sposób lokomocji ulega zmianie, d''gj, że ćwiczenie będzie przeprowadzone delikatnie i nie będzie powo-do\vać bólu. Do grupy specjalistycznych ćwiczeń indywidualnych zaliczamy, a) ćwiczenia w odciążeniu, b) ćwiczenia czynno-bierne, ej ćwiczenia z dawkowanym oporem, d) ćwiczenia krótkie izometryczne, e) ćwiczenia •i-irnowspomagane, f) ćwiczenia w wodzie. - 20 - - 21 - a) Ćwiczenia w odciążeniu W sytuacjach, kiedy mięśnie nie są w stanie w czasie skurczu pokonać ciężaru kończyny (mięśnie o sile 2. w skali Lovetta) stosuje się ćwiczenia z wyłączeniem grawitacji, co uzyskuje się poprzez podwieszenie kończyny lub wyłączenie jej ciężaru za pomocą ręki instruktora, Dobre wyniki przynosi również zastosowanie, wroteik lub płaszczyzn poślizgowych, zmniejszających tarcie oraz wykorzystanie środowiska wodnego. Przy pełnym porażaniu mięśni dla utrzymania ruchu w stawach wykonuje się ćwiczenia bierne kilka razy dziennie. Przy sile mięśni l wg testu Lovetta chory ćwiczy napinanie mięśni. b| Ćwiczenia czynno-bierne Ćwiczenia czynno-bierne mają zastosowanie przy wzmożonym napięciu mięśniowym i bolesności, która często występuje po zdjęciu opatrunku gipsowego. W czasie ćwiczeń chory stara się, rozluźnić nadmiernie napięte mięśnie, a terapeuta w tym czasie delikatnie wykonuje ruchy w stawie. L) Ćwiczenia z dawkowanym oporem Ćwiczenia te mają zastosowanie przy sile mięśni powyżej 3 wg testu Lovetta. W czasie ich wykonywania dochodzi do stopniowego zwiększania 'iły mięśni, w wyniku stosowania odpowiednich obciążeń. Podstawy teoretyczne ćwiczeń z dawkowanym oporem zostały opracowane pnzez De I.orma, Watkisa i Roschera. Według De Lor ma najlepsze wyniki daje trening stosowany w II se-rnch z obciążeniem ł/2, 3/4 i maksymalnym - po 10 powtórzeń. Ćwiczenia z dawkowanym oporem mogą być prowadzone przez terapeutę, który swoją rgką dawkuje odpowiedni opór. Najwygodniej ćwiczenia te wykonywać w systemie ciężarkowo-bloczkowym (kraty Roschera, UGUL, łóżko ortopedyczne, stół Elgina i jego modyfikacje, RUP). Podwieszenia i system bloczków pozwala na wykonywanie ćwiczeń w odciążeniu, ćwiczeń wspomaganych j-^k i z dawkowanym uporem, d) Ćwiczenia krótkie izometryczne Krótkie ćwiczenia izometryczne wykonuje się w warunkach skurczu izj/.ieŁryczncga mięśni. Celem wywołania efektu fizjologicznego stosowani-obciążenie rnusi być zbliżone do maksymalnego. Ćwiczący powinien obciążenie utrzymać nie diużej niż kilkanaście sekund. Zaletą ćwiczeń izometrycznych jest to, że mogą być wykonywań-- nawet w warunkach domowych. Stosuje si,j je zwykle 3 razy po 10 prjwtó-.-zen - dwa razy dziennie. Obciążenie w zależności od przyrostu maksymalnej siły mięśni jest ustalane raz w tygodniu. Przy ćwiczeniach z daw-towanym oporem istnieje konieczność zmierzenia maksymalnej siły ćwiczącego zespołu mięśniowego. Pomiary maksymalnej siły mięśni wykonuje/ s'ę za pomocą różnego typu dynamo met rów; w razie ich braku niezbędna obciążenie można dostatecznie dokładnie ustalić za pomocą bloczka i ciężarków. - 22 - ri Ćwiczenia samowspomagane Ćwiczenia te wykonywane są również w systemie cisżarkown-bloczko-v.-ym. Mają zastosowanie w początkowym okresie usprawniania, gdy siła .nit *'ii jest niewielka, niewystarczająca do pokonania ciężaru kończyn. [.•j zaletą jest tn, że chory może je wykonywać sam, kontrolując nasile-ii.r bólu. Przy odpowiednim podwieszeniu chory wykonuje ruch w stawie po-i udając za linkę przełożoną przez system bloczków, ruch powrotny od-r./..v.i ślij pod wpływem zastosowanych obciążeń. ;'i Ćwiczenia w wodzie Ćwiczenia te są najbardziej znaną i rozpowszechnioną formą usprawni inia ruchowego. Wykonuje si^ je v.' środowisku wody naturalnej lub i -.. i.-rdlnej o temperaturze zbliżonej do temperatury ciała. W czasie ćwiczeń stosuje się często dodatkowo masaż wirowy lub stru-jinu mowy. Środowisko wodne pozwala na wykonanie ruchów nawet za pomocą : irdzo słabych mięśni. Pozorne zmniejszenie ciężaru kończyny wynosi . 'A,-la 80%. Opór, jaki stawia woda w czasie ćwiczeń w zależności od ich i. '.npj, może być również wyikorzy-^tany do ćwiczeń z dawkowanym opo-r.>in. Stały ruch cząsteczek wody wpływa anałgetycenie na nadmiernie i iipiĘte i pobudzone mięśnie. Terapia zajęciowa Terapia zajęciowa jest jednym 7 ważnych elementów kompleksowego [. j < typowani a leczniczego. Przy odpowiedniej aplikacji terapia zajęciowa, {.żyli leczenie pracą, doskonale uzupełnia inne metody usprawniania, co T/i(jcej - pozwala uzyskać efekty lecznicze i psychiczne niemożliwe do '•^iijgnięcia za pomocą innych technik. Bardzo często stosowane w różnych ośrodkarh leczniczych wypełnianie walnego czasu chorych przypadkowo dobraną pracą ręczną, nie może być uwT.iane za terapię, mającą większe znaczenie lecznicze. Efektywne leczenie pracą musi opierać się o doskonałą znajomość patologii i kliniki scho- rzti, Prowadzenie tego działu rehabilitacji wymaga gruntownej wiedzy z za-kre:,u ergonomii, fizjologii i psychologii pracy. Z naszegy doświadczenia wynika, że działem tym powinien kierować wysoko kwalifikowany specja-•ti z zakresu rehabilitacji, koordynujący pracę instruktorów, posiadających odpowiednie przygotowanie zawodowe, potrzebne do organizacji pracy '. poszczególnych pracowniach i znajomość zasad postępowania z chorymi. Najczęściej występujące w terapii zajęciowej działy to: stolarstwo, ceramika, tkactwo, krawiectwo, ślusarstwo, drukarstwo, in-o, zegarinktrzostwo, warsztaty radio i teletechniczne, warsztaty "totyczne, mechanika precyzyjna, adaptowane kuchnie, pracownie artystyczne, ogrodnic-two. - 23 - Osiąganie efektów łuczniczych zależy nie tyle od liczby i wyposażenia pracowni, Ile od organizacji pracy L umiejętności adaptowania stanowisk dla chorych w istniejących działach ośrodka leczniczego. Chorzy po złamaniach i urazach mają zwykle zmniejszoną wydolność ogólną ustroju, spowodowaną samym urazem lub długotrwałym okresem nieczy n nuści. Ograniczeniu zakresu ruchu i obniżeniu siły mięśni w uszkodzonej kończynie towarzyszy najczęściej różnego rodzaju bolesność. Stanowiska pracy powinny być przystosowane do ćwiczeń określonych zespołów dynamicznych - np. stawu kolanowego, stawu łokciowego, stopy, ręki itp. Powinna istnieć -nożliwość zmiany napędu nożnego na roczny. Ważną sprawą jest, aby praca upośledzonego zespołu dynamicznego odbywała się w pożądanej ampHt-jdzic ruchu. Należy zapewnić możliwość regulacji obciążeń i ustaleń pozycji, w jakiej ma odbyć się praca. Odpowiednie oprzyrządowanie stanowiska w postaci uchwytów, krat, podwieszeń, bloczków i regulowanych siedzeń - ułatwia jego przystosowanie do indywidualnych potrzeb chorego. Wyboru czynności, jakie pacjent ma wykonywać, dokonuje się. na podstawie oceny ubytku funkcji w uszkodzonych elementach narządu ruchu. Predyspozycje fizyczne i psychiczne, a nawet zamiłowania, powinny być również brane pod uwagę przy wyborze rodzaja pracy i stanowiska. Bardzo ważną sprawą jest ustalenie czasu i pozycji, w jakiej praca ma być wykonywana. Podczas jej aplikacji mośna dodatkowo stosować zabiegi roz-grzewająee i przeciwbólowe, wchodzące w żaki1!.1;; fizykoterapii. Zastosowanie elementów terapii zajęciowej w leczeniu schorzeń urazowych ma miejsce praktycznie we wszystkich okresach leczenia, w okresie ścisłego unieruchomienia w formie przylóżkuwej, a następnie przy usuwaniu skutków urazu w coraz szerszym zakresie. Jako jedna z najbardziej fizjologicznych form leczenia - terapia zajęciowa daje doskonale wyniki przy poprawie ' funkcji, jiM równie-:: ważnym czynnikiem psychologicznym. Koncentracja uwagi w czasie pracy na wykonywanym przedmiocie pozwala choremu łatwiej p'>ilugiwać się uszkodzoną kończyną. Sprawdzenie swych umiejętności nii jest również bez wpływu na samopoczucie pacjenta. Możliwość przetestowania pacjenta w -wykonywaniu różnych czynności mozu być podstawą do podjęcia decyzji o powrocie do warunków domowych. PIŚMIENNICTWO 1. DEGA.^ W., MILANOWSKA K.: Rehabilitacja Medyczna. Warszawa. 1983. PZWL 2. DOBKOWSKA A., GOR.SKI W., WIRSKf J.: Zmiany sily mięśniowej u ludzi ic wieku starszym pod wpływem stymulacji elektrucznej. "Polski Tygodnik Lekarski" 1978. nr 48 3. GÓRSKI W.: Rehabilitacja ludzi z uszkodzeniem narządu ruchu w wie ku geriatrycznym. PamigtnLk I Krajowego Sympozjum Gerontologii Kli nicznej, Warszawa 1972. PZWL. s. 12Ó-13? - 2i - GÓRSKI W., WOJC1ESZAK L, WALICKI K.: Badania nad wpływem treningu na regeneracją prostych zaników mięśniowych. Wychowanie Fi-,vi.'ine i Sport" 1963, nr 4. GRĄCZEWSKI J.: Ogólne zasady terapii fizykalnej w rehabilitacji narządu ruchu. AM w Warszawie 1974. ii LlCHT S,: Therapeutic exercise, edited. Baltimore 1969. Waverly Press. MALARECKI L: Zarys fizjologii wysiłku i treningu sportowego, War-.izjwa 1981. Sport i Turystyka. a. MILANOWSKA K.: Kinezyturapia, Warszawa 1980, PZWL 9. MUSUR M., SEYFRIED A.: Organizacja zaplecza rehabilitacyjnego przy szpitalu powiatowym. Problemy Diagnostyki i Terapii. Warszawa 1975, p:-:l;a ZSL. s. 190-194. tu. P1ĄTKOWSKI S,: Odruchowe zaburzenia czynności mięśnia warunkowane kostna lub stawopochodnym bodźcem bólowym. AWF Poznań 1977. Monografie nr 86. 1L ROSŁ.AWSKI A., SKOLIMOWSKI T.: Technika wykonywania ćwiczeń Leczniczych. Warszawa 1973. PZWL. 12. RUSK H.: Rehabilitation medicine. Saint Louis 1964. 13. WEISS M.: Problemy rehabilitacji ludzi w wieku podeszłym z aszko- Li:,'>uem narządu, ruchu. Geriatria, Warszawa 1979. PZWL, s. 228-314. 14. WEISS M., ZEMBATY A. (red.): Fizjoterapia, Warszawa 1983. PZWL. 14. ROZDZIAŁ IV POMOCE ORTOPEDYCZNE W GERIATRII Z każdym rokiem wzrasta populacja ludzi w wieku starczym. Judno-czsśr:ie obniżenie w tym wieku odporności organizmu sprzyja zapadaniu na przewlekle choroby, jak również nawarstwianiu i pogłębianiu sit; zmian zwyrodnieniowych narządów. Spośród chorób, które w zasadniczy sposób rzutują na dalszą funkcji; pacjenta geriatrycznego, należy wymienij: choroby naczyń obwodowych, schorzenia układu nerwowego, a przede wszystkim zwyrodnienia układu kostno-stawowego. Stąd toż czysto znajdują zastosowanie różnorodne pomoce ortcpedycine, dzięki którym aktywność; oraz zdolności lokomocyjne w znacznym stopniu ulegają poprawie i pozwalają na samodzielność życiową człowieka starego. Mogą one stwarzać lepsze podparcie masy ciała, poprawiać stabilizacją kończyny l'_ib zastopować jej funkcją, a także korygować zniekształcenia. W zależności od zadań, jaikie pomoce ortopedyczne mają spełniać, wyróżnia się umowny podział na trzy grupy: 1) protezy - stosowana w przypadku częściowej lub całkowitej ampu tacji, które w symbiozie z ki.kute.rn mają zastąpić funkcje kończyny; 2) orteozy -- przedmioty dopasowane do kończyny lub tułowia, zastę pu jĄLe lub wspomagające funkcję statyczną lub ruchową, a także zapo biegające powstawaniu zniekształceń, 3| sprzęt pomocniczy - różnego rodzaju przedmioty zwiększające samodzielność i ułatwiające poruszanie się osobom niepełnosprawnym. Należy wspomnieć także o tzw. barierach architektonicznych, które cz,;>to są f.rayczyną bardzo dużego ograniczenia samodzielność; nieaełrio-spr-jwnago w wieku geriatrycznym. Proteay i Wzrastająca zapadalność na choroby naczyń obwodowych spowodowała wzrost liczby amputacji kończyn dolnych w wyniku przewlekłego, narastającego niedokrwienia. Praktycznie nie;nal wszyscy amputowani kwalifikują się. do zaiprotezowania kikuta. Jedynie wysoka, obustronna amputacja kończyn, duża nadwaga z nie wyrównań y m układem krążenia i oddechowym oraz bezpośrednie zagrożenie ukrwienia drugiej "zdrowej" kończyny stanowi przeciwwskazanie do protezowania. Pozostaje jedynie adaptacja do posługiwania się wózkiem inwalidzkim. Czasem można wykonać j izw. protezę kosmetyczną, która niweluje defjkt kosmetyczny, alt1 nie' służy do chodzenia. Proteza powinna być leMta, prosta w obiłudze, stabilna i w miarę !;• anf o-rtowa, ponieważ amputowani w wieku 60 - 70 lat są często wyni-"•.yjzcni długotrwałą chorobą. Warunki te spełniają protezy na kikuty go- ...:ii (typu PTB i PTS). Niestety, ponad 70% amputowanych w tym wieku to pacjenci t wy- -..isą amputacją na wysokości uda. Proteza na kikut uda jest stosunkowo jioaka, skomplikowana w obsłudze (ruchomy staw kolanowy) i wymaga znacznie w:.;kszej sprawności amputowanego. Stąd też często rezygnuje -i j z wykonania protezy ostatecznej. Wykonuje się wtedy tzw. protezy . Składa się ona z dobrze dopasowanego leja wykonanego . . plastycznej, elementu metalowego, rurowego oraz stopy, najczęściej ly.m SACH. Po opanowaniu przez amputowanego zasad posługiwania się protezą i indywidualnym dopasowaniu leja, wykonuje się tzw, obudowę k j--inetyczną, najczęściej z pianki poliuretanowej lub innego, lekkiego two-iv>wa. Natomiast w culu zwiększenia stabilizacji kończyny można przesunąć oś obciążenia stopy bardziej do tyłu. Ortozy Ortozy, wywierając działanie stabilizujące, podpórcze, korekcyjne lub /.i-tępujące pracę mięśni, odgrywają duią rolę w poprawie funkcji narządu i uchu. W geriatrii mają zastosowanie przede wszystkim w zmianach / .vyrodnieniowo-znickształcających oraz w niedowładach w przebiegu cho-i-.ju likładu nerwowego. Tradycyjnie ortozy dzieli się na aparaty, gorsety, !; jiniorze i obuwie, a w zależności od funkcji nazywa się je ortozami sta-bi iu j jacy mi, unieruchamiającymi, korekcyjnymi uraz odciążającymi. Wykonując ortozę dla potrzeb geriatrii należy stosować jak najprostsze roz-w imania techniczne, lekkie materiały i bardzo indywidualne dopasowa-iiii. zaopatrzenia. Należy stworzyć jak najlep?z_' warunki swobodnego po-;."iania sig, samodzielnie lub częściej z pomocą kuł. Stosunkowo często, ze względu na duże zniekształcenia stóp, stosuje sig obuwie ortopedyczne. Może być to obuwie wyrównujące duże skróceni-: kjńczyny. Przy skróceniu do 2 cm wystarcza wyrównanie w postaci podwyższenia obcasa - większe skrócenia wymagają już specjalnego buta ortopedycznego. Obuwie redresyjne służy natomiast do korygowania naci;'tych zniekształcę i, takich jak ttopa plasko-koślawa, wydrążona lub ,,vwywiedziona, paluchy koślawe i inne. Czasem w tych przypadkach wy-stareza odpowiednia wkładka ortopedyczna, ale ze wzglądu na Osłabienie -truktary mięśniowej często ptosuji sit; obuwie z wysoką cholewką, sznurowane od nosków, z wkładką na formie indywidualnej (odlewie gipsowym:. Pozwala to na dobrą korekcją, zniesienie dolegliwości bólowych i le- P;^l stabilizację stopy. Uz^sto w bardzo zaawansowanych, nieoperacyjnycli zmianach zwyrodnieniowych stawów kolanowych, w nuedowładacli połowiczych, a także 'y-7y b.irdzo dużym osłabieniu mie.śni stosuje się ortozy kontrolujące ruch w sitawie kolanowym i skokowym. W przypadku biernie korygującej się - 27. - "zpotawości lub koślawośei, przy braku bocznej stabilizacji kolana, bólach na tle zmian zwyrodnieniowych .stosuje się aparaty. Są to aparaty szynowo-opasko we lub szynowo-tulejkowe poprawiające warunki biumecha-j niczne stawu kolanowego. Ze wzglądu na brak równowagi mięśniowej w wyniku niedowładu] lub porażenia, dochodzi do upośledzenia funkcji mięśni prostowników sto-j py - stopa opada, utrudnia chodzenie, czasem powoduje to upadek i groźny uraz. Zablokowanie zgięcia pddeszwowego przez sztywną i wyższą cholewkę buta lub zastosowanie aparatu blokującego znosi opadanie stopy, ale utrudnia fazę podparcia w czasie chodu. Stąd też częściej stosuje się ortozy kontrolujące zginanie podeszwowe stopy. Są to zwykle elastyczne szyny obejmujące stopę i goleń lub szyny zapiętkowe, a także elastyczny, gumowy podciąg umocowany do grzbietowej części buta. Wreszcie można zastosować połączone na stałe z obuwiem aparaty szynowo-opaskowe z przegubem Klenzaka lub sprężyny utrzymujące stopę, umocowane pod podeszwą lub na szynie bocznej aparatu, W przypadku niedowładów kończyny górnej, a szczególnie ręki, a także] zniekształceń np. w przebiegu gpp., stosuje się łuski plastikowe zaopatrzone w opaski. Zakłada się je często na noc lub po zabiegach cieplnych i re-dresjach w celu zapobiegania przykurczom. Ze względu na ogromną liczbę, pacjentów geriatrycznych ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, bólami i zaburzeniem uwapnjenia kręgów - dużą rolę odgrywają ortozy kręgosłupa, takie jak kołnierze, gorsety i sznurówki. Zastosowanie kołnierza, poprzez odciążenie kręgów szyjnych oraz ograniczenie ich ruchomości, znacznie lagorlzi ból, a także zmniejsza objawy ucisku na kurzenie nerwowe i tętnice kręgowe. Najczęściej suje si; kołnierz typu Schanza lub Thomasa. Kołnierz Thomasa, ze wzglę-' du na rozłożenie nacisku na rękojeść mostka, obojczyki or_iz barki. Jest] dobrze znoszony przez pacjfntów starszych. Kołnierze wykonuje się z gą-j bki poliuretanowej lub mas plastycznych. Spośród gorsetów w geriatrii ma w zasadzie zastosowanie jedynie gorset Jevetta, ze wzgl;-du na prostą i lekk;) konstrukcją. Ogranicza on ruchy kręgosłupa W odcinki: piersiowo-lydżwiowym. Natomiast sznurówki i tzw. pasy ortopedyczne stosuje się. w celu Ograniczenia ruchomości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.. Najczęściej stosuje się sznurówkę Hohma-na, wykonaną z płótna i wzmocnioną po stronie grzbietowej ramką me-] talową lub fiszbinami, a także czasem sznurówkę Williamsa. Sprzęt pomocniczy Sprzęt pomocniczy, do którego zalicza ^IQ kule, laski, balkoniki, trój-] nogi - ulatwii poruszanie się pacjentom geriatrycznym, z upośledz funkcją kończyn dolnych. Chodzenie z użyciem kuli lub laski powodują zwiększenie czworoboku podstawy, ułatwia utrzymanie równowagi, zmn sza obciążenie kończyny - ułatwia poruszanie się. Najczęściej używa się dwu rodzajów kuł: kule przedramienne, łokciowe, zwane popularnie ,szwedkami", oraz kule pachowe. Te ostatnie, ze względu na znaczny ucisk wywierany w dcjle pachowym i niebezpieczeństwo ucisku na tętni-i>q i nerw pachowy, mogą być używane tylko w początkowej fazie nauki ,.lodzenia - i to bardzo krótko. W przypadku upośledzenia funkcji ręki ^'.fisuje się kule specjalne, z odpowiednio dopasowanymi uchwytami i podpórkami. W przypadku dużej dysfunkcji mięśni kończyn dolnych i zaburzeń równowagi stosuje się podpórki dwukołowe lub czteropunktowe, zwa-i r- popularnie balkonikami. U pacjentów z herniplegią bardzo pomocne ;.viy chodzeniu są trójnogi, wybitnie Doprawiające poczucie równowagi. W przypadku dużej njedolężnoścż lub kalectwa naszych pacjentów liurnocne mogą okazać się różne typy wózków inwalidzkich (wózki składane, pokojowe, terenowe oraz z napędem elektrycznym). Bardzo ważną rolę spełniają drobne pomoce, produkowane głównie przez spółdzielczość inwalidzka, takie jak uchwyty, szczypce, łyżki do butów na długiej rączce itp. Ułatwiają codzienne życie ludziom w wieku ijeriatrycznym i pozwalają im na większą samodzielność. Bariery architektoniczne Zaopatrzenie w dobrą protezę lub ortozę oraz w najlepszy sprzęt pomocniczy nie przynosi zawsze starszemu człowiekowi odpowiednich ko-r/.yści. Ze względu na nienrzyst-osowanie budownictwa w dużych aglomeracjach człowiek w wieku geriatrycznym musi być zdany na pomoc, bez której nie może samodzielnie funkcjonować. Podjazdy dla wózków, podwójne poręcze wzdłuż schodów, łagodne podejścia do klatki schodowej, /niesione krawężniki na przejściach dla pieszych - to tylko niektóre elementy warunkujące zwiększenie samodzielności naszych pacjentów. Również dodatkowe wyposażenie mieszkania, przede wszystkim kuchni i łazienki, stanowić może ważny czynnik pozwalający na pełną samoobsługę. Można tu wymienić likwidację wysokich progów w mieszkaniu, rozsuwane drzwi, adaptację łazienki z uchwytami w ścianie, pozwalającymi na swobodne siadanie i wstawanie, podwyższone sedesy czy ławeczkę w wannie (zwiększającą bezpieczeństwo). PIŚMIENNICTWO 1. DEGA W. (red,): Ortopedia i rehabilitacja. Warszawa 1968. PZWL. 2. DEGA W., M1LANOWSKA K. (red.): Rehabilitacja medyczna. Warszawa 1983. PZWL, i KALISZEWSKi J.: Rehabilitacja w klinice chorób wewnętrznych. War--?.awa 1974, PZWL. i RUTKIEWICZ J. (red.): Geriatria. Warszawa 1979, PZWL, "' ŻUK T., DZ1AK A.: Propedeutyka ortopedii. Warszawa 1977. PZWL. - 28 - - 29 - CZĘŚĆ DRUGA PRZEBIEG PROCESÓW LECZENIA l USPRAWNIANIA CHORYCH W STARSZYM WIEKU W ŚWIETLE MATERIAŁÓW KLINICZNYCH STOŁECZNEGO CENTRUM REHALIBITACJI (STOCER) HOZUZIAŁ V /ASADY OCENY SPRAWNOŚCI NARZĄDU RUCHU STARSZYCH CHORYCH W Stołecznym Centrum Rehabilitacji w Konstaneinic (STOCER.) ocena .sjujwności narządu ruchu starszych chorych przeprowadzana jest na początku i pod koniec leczenia usprawniającego za pomocą: 1) badania ortopedycznego, 3] testów czynnościowych, ;)) pomiarów laboratoryjnych wybranych cech fizjologicznych. l. HADANIE ORTOPEDYCZNE Leczenie i usprawniacie starszych chorych z uszkodzeniami narządu i.R-hu i upośledzeniem czynności innych narządów, rzutującym na spraw-:iuść ruchową i wydolność ogólną, musi poprzedzać gruntowna analiza sta-•i.i funkcjonalnego, będąca podstawą do zaplanowania leczenia i uspraw-;i.uliks. Stosowanie w procesie rehabilitacji ruchowej specjalnych metod i technik (obejmujących dużo elementów dynamiczno-.ruchowych) powoduje, że statyczna ocena uszkodzeń w sensie morfologicznym jest nde-•A.i..tarczająca. Interesuje nas nie tylko schorzenie lub uraz, które pown-uują określone uszkodzenia strukturalne czy defekt morfologiczny, ale r wnież ubytek funkcji przez nie spowodowany. Z tvch więc wzglądów klasyczne badanie ortopedyczne mu ń być dla potrzeb 'pczenia i usprawniania geriatry c zny c h dysfunkcji ruchowych roz-tzerzone w większym stopniu o oceną stanu funkcjonalnego, analizę, pre-uy^pozycji i właściwości psychologicznych oraz socjalno-zawodowych. Wyniki rutynowych badań klinicznych i laboratoryjnych często muszą uyc wzbogacone badaniami: elektromiograficznymi, lokomocyjnymi, dyna-mti-L'1-gometrycznyim i psycholost^znymi. Uzyskane dane kliniczne, uzu-1't'iuiurie i rozszerzone obserwacjami w czasie pierwszych dni pobytu U;'.ujenta w klinice, są podstawą do wszechstronnej analizy przypadku chorobowego, oceny stopnia uszkodzenia morfologicznego i ubytku funkcji, tonę te są jednocześnie podstawą do zaplanowania całokształtu leczenia usprawniania. Ocenę, sprawności narządu ruchu przeprowadza się wg ustalonego planu, obejmującego nastĘpujące czynności: *) wywiad, którego celem jest zebranie danych o: zasadniczym schorze- - 30 - - 31 - niu i schorzeniach towarzyszących, a w przypadku urazu - o jeg| mechanizmie i okolicznościach wypadku; o ewolucji I dynamizm! procesu chorobowego oraz o jfgn skutkach morfologicznych i funkcjo nalnych, W przypadku schorzeń przewleklych zadaniem wywiadu uzyskanie informacji o dotychczas stosowanych metodach leczenia żal chowa wczego i operacyjnego oraz jego wynikach. Ostatnią grupą In-j formacji są dane n warunkach socjalnych i środowisku, w jakir pacjent żyje, umożliwiającym kontynuowanie usprawniania w warur kach domowych; b) ocena stanu ogólnego ze szczególnym uwzględnieniem układu krd żeniowo-oddechowego, pokarmowego, moczowego, poziomu białka mocznika i cukra we krwi; cl) ocena sprawności zespołów dynamicznych, badanie zakrc.iU ruchóv czynnych i biernych oraz ocena stopnia ich pokrycia si!ą mięśniowj - badaną za pomocą testu Lovetta i dynamomctrycznie; d) ocena wydolności naczyń obwodowych kończyn; e) określenie rozległości zmian zniekształcających, inwolucyjnych i poi razowych w układzie kos t no-stawowym oraz zbliznowacenia w tkar kach miękkich, wyikrycie przykurczy w stawach i ustalenie, czy pochodzenia zewnątrz czy wewnątrzslawowego; szczególnie istotne st pomiary obwodów kończyn pozwalające na określenie stopnia za] ników mięśniowych, miejscowych obrzęków kończyn, jak równie umożliwiające kontrolę przyrostu masy mięśniowej w czasie treningi. f) ocena koordynacji nerwowo-ruchowej w czasie udziału w zajęciac^ i za pomocą testów elektromiograficznych; s) ocena sprawności psychicznej pacjenta i jego współpracy z zcspołer leczniczym - w znacznym stopniu decyduje o końcowym wynik^ usprawniania. 2. TESTY CZYNNOŚCIOWE Do oceny sprawności ruchowej i sytuacji socjalno-zawodowej usprawj nianych starszych chorych zastosowano testy u skali 6-stopniowej. W ciąg wielu lat zostały one sprawdzone w praktycznym zastosowaniu klinicznyr i uściślone w zakresie jednoznaczności przy klasyfikowaniu poszcaególnyc cecn do odpowiednich przedziałów testu. W wyniku poprzednich prób klinicznych przyjęto jako niezbc;dr minimum 9 testów, za pomocą których można było zarejestrować podsta-j wowe dane kliniczne i socjalno-zawodowe, ulegające zmianie pod wpij wem rehabilitacji. Normą w testach oznaczono cyfrą l, a następnie przy wzrastam wartości liczbowej do 6 przedziałów testu rejestrowano nasilenie się danej cechy w sensie ujemnym. Był to pomiar porządkowy, który zostj następnie rozszerzony do liniowego. Uzcskano to przez rangowanie tylko jednostek analizy, lecz i "odległości" między nimi. W analizie statystycznej wymagającej obliczania stosunków wartoś ustalano we wszystkich sikalach punkty zerowe. Istotną właściwością U2 jkar.ej w ten sposób skali ilorazowej było dopuszczenie Ukich stwierdzeń, i.ik .,X jest dwukrotnie większe niż Y". Gdy testowana cecha nic mogła być sklasyfikowana, podkreślono na 'orcie kodowej cyfrę 9 - zaznaczając opisowo, dlaczego nie testowano lej cechy- Na początku i pod koniec pobytu w STOCER starszych pacjentów oce-inario za pomocą następujących testów: bólu, ruchu, siły mięśniowej, wydolności ogólnej, lokomocji, lokomocji n:i wó/ku inwalidzkim, samoot^sługi, ijnwytności kończyn górnych i przystosowania zawodowego. Test bólu I. Chory bez dolegliwości bólowych. 2 Boi występujący okresowo, o niewielkim nasileniu, nie sygnalizowany przez pacjenta. .i. Ból powysiłkowy po dłuższym chodzeniu, ćwiczeniach, oracy, ustępujący po odpoczynku lub odciążeniu. 4 Ból występujący stale, nasilający się przy chodzeniu i wykonywaniu ruchu. .". Boi stały i silny utrudniający lub uniemożliw^jący wykonanie ruchu lub chodzenia. 6. Stały silny boi występujący bez względu na pozycji; lub w bezruchu, wymagający podawania leków przeciwbólowych. i, - Test ruchu l Pełny zakres ruchu. 2. Ruchy nieznacznie ograniczone, nie upośledzające funkcji stawu, koń czyny. 3. Ruchy ograniczone, lecz bez zasadniczego wpływu na funkcję kończyny. •l. Duże ograniczenie ruchów z istniejącą możliwością wykorzystywania ich iv podstawowych funkcjach stawu lub kończyny. 5. Znaczne ograniczenie ruchu lub jego brak, upośledzający w dużym stopniu funkcję stawu lub kończyny. *i Brak lub ślad ruchu bez wartości użytkowej. Test siły mięśniowej • -Silą mięśniowa w normie. Siły mięśniowa przy badaniu w normie, ale występuje szybkie zmęczenie zespołów dynamicznych przy większym wysiłku. •• Osłabienie siły mięśniowej, ograniczające w niewielkim stopniu funkcję stawu, kończyny. • Śluby zespół dynamiczny ograniczający bardzo znacznie funkcję stawu, koń c dyny. 5. Siła mięśniowa bez wartości użytkowej (zespół dynamiczny l - 2 wg - 32 - - 33 - testu Lovetta). 6. Brak czynności mięśni (O). Test wydolności ogólnej 1. Pełna wydolność ogólna. 2. Wydolność ogólna pełna, ale zmęczenie po dłuższym wysiłku fizycznym (wchodzenie na schody, długotrwale ćwiczenia, długi marsz). 3. .Wydolność ogólna ograniczona, zmęczenie występujące przy wykonywa-] iu podstawowych czynności dnia codziennego i pracy zawodowej. 4 Wydolność ogólna .znacznie ograniczona, zmęczenie występuje po małym ! wysiłku fizycznym. 5. Wydolność ogólna mate, zmęczenie występuje przy wykonywaniu wszy stkich podstawowych czynności dnia codziennego. 6. Pełna niewydolność ogólna. Test lokomocyjny 1. Chodzenie normalne bez ograniczeń, pełna zdolność lokomocyjna. 2. Ograniczenie chodzenia niewielkie, możliwe prowadzenie czynnego ży cia społeczno-zawodowego poza domem (potrafi przejść z domu do śirodka lokomocji, którym pokonuje dalszą trasę). 3. Chodzenie samodzielnie bez ograniczeń w obrębie pomieszczenia zam kniętego, ale znaczne ograniczenie poruszania się, poza domem (możli wość przejścia po terenie do 100 m). 4. Porusza się samodzielnie tylko w. przestrzeli ograniczonej (zamknięte pomieszczenie). 5. Zdolny do wykonywania kilku lub kilkunastu kroków samodzielnie lub przy asekuracji osoby drugiej. 6. Niezdolny do chodzenia. Teat lokomocyjny wózka inwalidzkiego 1. Posługuje się wóz:kiem inwalidzkim samodzielnie, bez ograniczenia w czasie i przestrzeni, może uprawiać sporty w wózku inwalidzkim. 2. Niewielkie ograniczenie posługiwania się wózkiem inwalidzkim umożli wiające jednak samodzielne posługiwanie się wózkiem przy wykony waniu czynności życiowych i zawodowych. 3. Jest sprawny w posługiwaniu się wózkiem inwalidzkim w pomieszcze niu zamkniętym i w terenie na ograniczonej przestrzeni (pokonuje niewielkie nierówności terenowe). 4. Potrafi samodzielnie przenieść się z łóżka na wózek, z wózka na krze-j sło itp., jednak nie pokonuje małych przeszkód terenowych (próg, po-; chyinie, nierówny teren). 5. Nie może przenieść się samodzielnie z łóżka na wózek, ale na wózku potrafi poruszać się samodzielnie w pomieszczeniu zamkniętym. G. Niezdolny do samodzielnego poruszania się w wózku, może siedzieć i być wożony przez osobę drugą. Te.-t samoobsługi - czynności dnia codziennego 1. Pełna sprawność we wszystkich czynnościach dnia codziennego w domu i poza domem. r Sprawność w podstawowych czynnościach dnia codziennego w mieszJn-niu, bez sprzętu specjalnego. .i. Nie jest całkowicie sprawny w czynnościach dnia codziennego, alo nie. wymaga opieki osoby drugiej. ! Pacjent samodzielny w codziennych czynnościach, ale musi posiadać sprzęt specjalny. "i Pacjent niecałkowicie samodzielny, wymaga pomocy innej osoby w niektórych czynnościach oraz sprzętu specjalnego. ii. Pacjent całkowicie niesamodzielny, wymaga stałej opieki drugiej osoby. To l chwytności kończyn górnych l Pełna zdolność chwytna obu rąk. 2. Jedna ręka wykonuje w różnym stopniu funkcje pomocnicze, druga ri?ka w pełni chwytna, sprawna. .i. Jedna ręka bezużyteczna, druga sprawna lub brak możliwości wykonania niektórych ruchów precyzyjnych. 4. Obydwie ręce czynne, niemożliwe tylko wykonanie niektórych ruchów precyzyjnych przez obydwie ręce. i Obydwie ręce słabe, ale możliwe wykonanie chwytu pełną dłonią obydwiema rękami. 'i. R;ce bezużyteczne, brak możliwości praktycznego wykorzystania ewentualnej śladowej funkcji. Przystosowanie zawodowe 1. Praca w zawodzie wykonywanym przed zachorowaniem na tym samym stanowisku pracy w pełnym wymiarze godzin. 2. Praca w zawodzie wykonywanym przed zachorowaniem na tym samym stanowisku w ograniczonym wymiarze godzin. 'i. Możliwe podjęcie pracy w innym zawodzie po uprzednim przeszkleniu. -t- Praca w warunkach chronionych. ~> Praca chałupnicza. ti. Nie może wykonywać żadnej pracy zawodowej. H- POMIARY LABORATORYJNE WYBRANYCH CECH FIZJOLOGICZNYCH U części starszych chorych w zależności od potrzeby wykonywano: a) badania elektrofizjologiczne stanu czynnościowego układu nerwowo-m i ę. śni owego; '" badania wydatku energetycznego w czasie chodu na chodniku ruchomym oraz maksymalnego pułapu tlenowego wg Astranda; c) analizę chodu za pomocą rejestracji nacisków stóp -ia podłoże na trakcie tensometrycznym; v d) pomiar maksymalnej siły mięśni oraz pracy statycznej i dynamiczne] - na specjalnych stanowiskach pomiarowych. PIŚMIENNICTWO 1. DEGA W.: Ortopedia i rehabilitacja. Warszawa 1983, PZWL, T. l, s. 37-92 2. GÓRSKI W.: Badania energetyczne u amputowanych. "Problemy Tech niki Medycznej" 1975, nr 2 3. GÓRSKI W.: Methods for the assessment o} musculosketetal damage. Materiały kursu WHO. Konstancin 1970 4. GOKSKI W.: Principles of general capability and physical fitness o/j patients. Materiały kursu WHO. Konstancin 1970 5. GÓRSKI W., ZMYSŁOWSKl W., NARKIBWICZ W. i inni: Automatycz- j na metoda analizy chodu patologicznego. PAN. IV Krajowa Konferencja naukowo-szkoleniowa. Biocybernetyka i inżynieria biomedyczna. Poznań, 1980. 6. KOZŁOWSKI S.: Fizjologia wysilków fizycznych. Warszawa 1976, PZWL 7. WEISS M., GÓRSKI W., W1RSK1 J.: Rozwój metod badawczych w re-j habilitacji dysfunkcji ruchowych. "Kultura Fizyczna" 1976 nr 3 8. WEISS M., GÓRSKI W., FAŚNICZEK R., WIRSKI J.: Uniwersalna metoda pomiaru sily mięśniowej w rehabilitacji. Monografie Podręczniki' Skrypty AWF w Poznaniu, nr 86. 1977 9. WIRSKI J., GÓRSKI W.: Ocena dynamometryczna i elektromiagraficz-} na funkcji kikuta. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn dolnych.] Warszawa 1973, PZWL ROZDZIAŁ VI OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA CHORYCH W STARSZYM WIEKU LECZONYCH W STOŁECZNYM CENTRUM REHABILITACJI (STOCER) W LATACH 1981 - 1982 WSTĘP Zachowanie na odpowiednim poziomie sprawności fizycznej w miar? upływu lat staje się dla człowieka czynnikiem coraz bardziej decydującym o jego udziale w życiu rodzinnym i społecznym. Świadomość tego faktu stała się. punktem wyjścia do podejmowania działań leczniczych i organizacyjnych, mających na celu zapobieganie przedwczesnemu zniedoiężnieniu starczemu u coraz liczniejszej części ^p^leczeństwa. Z danych o zachorowalności wiemy, że wiek starczy jest okresem \v życiu człowieka, w którym jest on najbardziej narażony na występowanie urazów i schorzeń naTządu ruchu, wpływających zwykle na dalsze obniżenie sprawności ruchowej. Z dotychczasowych doświadczeń klinicznych wynika, że w przebiegu kompleksowej rehabilitacji również u chorych w starszym wieku uzyskuje się zwykle znaczną poprawę samodzielności ruchowej. Ważna z punktu widzenia klinicznego i społecznego problematyka usprawniania ruchowego chorych w starszym wieku z uszkodzeniem narządu ruchu dotychczas nie znalazła dostatecznego naświetlenia, zarówno iv literaturze krajowej, jak i zagranicznej. W stosunkowo obszernej literaturze, dotyczącej ogólnych problemów m.'i-iatrii i gerontologii, jak i teoretycznych uzasadnień fizjologicznych imian zachodzących w organizmie człowieka wraz z wiekiem, brakuje opracowań opartych o analizę doświadczalną i kliniczną na temat możliwości reedukacji sprawności ruchowo-lokomocyjnej u chorych w tyra wieku. Jeśli przyjąć umownie wiek 60 lat jako próg zaczynającej się starości, to aż ponad 30% usprawnianych w ostatnich latach w Konstancinie chorych dorosłych można zaliczyć do grupy geriatrycznej. Wśród schorzeń powodujących obniżenie i upośledzenie sprawności lirycznej osób starszych -• schorzenia i urazy narządu ruchu znajdują się pod względem częstości występowania na drugim miejscu po chorobach narządu krążenia. - 36 - ^ 37 - Zaostrzenie przewlekłych schorzeń lub przebycie urazu doprowadza w starszym wieku zwykle do obniżenia samodzielności ruchowej i powoduje związany z tym stan zależności społecznej, w wyniku czego społeczeństwo czysto traci przedwcześnie wybitnych specjalistów, których doświadczenie i praca mogłaby służyć przez długie lata ogólnemu dobru. Gdy przed laty ustalono kierunki działania Centrum Rehabilitacyjnego w Konstancinie zakładano, że będzie ono służyć przeje wszystkim chorym czynnym zawodowo, rokującym powrót do aktywnego życia zawodowego i społecznego. Podyktowane to zostało troską o pełne wykorzystanie sprz^tj i pomieszczeń rehabilitacyjnych oraz fachowego personelu- Życie okazało sio, jednak silniejsze od ustaleń. Napływ chorych w starszym wieku wymagających kompleksowej rehabilitacji okazał się tak duży, że na oddziałach dorosłych ich liczba nigdy nie spadała w ciągu ostatnich 15 lat poniżej 30 %. Wychodząc naprzeciw społecznemu zapotrzebowaniu, jakim było i jest usprawnianie narastającej liczby starszych chorych z dysfunkcjami ruchowymi, podjęto konsekwentne działania metodyczno-organizacyjne, dynamizujące proces usprawniania tej grupy chorych, a zarazem zapobiegające zamianie ośrodka rehabilitacyjnego na dom tfpieki społecznej. 1. ANALIZA MATERIAŁU BADAWCZEGO ORAZ WNIOSKI Z banku informacji wybrano karty kodowe G72 chorych leczonych w STOCER w latach 1981-1982. Wszyscy chorzy ukończyli 60 rok życia. Populacja ta stanowiła 32",;o wszystkich dorosłych chorych. Dane informujące o strukturze wieku badanej grupy zawarte są w tabeli 1. Tabela l Struktura wieku grupy objętej badaniami Oceniając częstość występowania poszczególnych patologii powodujących konieczność przeprowadzania usprawniania w specjalistycznym ośrodku (jakim jest STOCER) stwierdzono, że na pierwszym miejscu zna}-• ują się. złamania I urazy, a następnie w kolejności: amputacje kończyn dojnych, zwyrodnienia i zniekształcenia stawów, zmiany chorobowe rdze-: i -.-a kręgowego, urazy rdzenia kręgowego, zespoły bólowe krzyża i na miejscu niedowłady połowicze. Tabela 2 Najważniejsze grupy rozpoznań, licz Da leczonych pacjentów i średni czas pobytu chorego (w tyć i - 33 - - 39 - Podział na podgrupy wiekowe w zależności od rodzaju schorzenia (grupa rozpoznań), ilustruje tabela 3. Tabela 3 Najważniejsze grupy rozpoznań a struktura wieku pacjentów Liczba chorych w poszczególnych grupach rozpoznań usprawnianych w STOCER nie odpowiada - rzecz jasna - częstości występowania schorzeń narządu ruchu u ludzi starszych, ponieważ do specjalistycznych ośrodków przyjmowane są przede wszystkim przypadki trudne, które nie mogą być prowadzone poza placówkami do tego specjalnie przygotowanymi. Dotyczy tu szczególnie chorych z uszkodzeniami rdzenia kręgowego i po amputacjach kończyn dolnych. Jak wynika z tabeli 2 niezbędny czas pobytu starszych chorych w Klinice, pozwalający ny zrealizowanie zalożonytn celów rehabilitacyjnych wahał sij w zależności od grupy rozpoznań od 6,2 do 10,6 tygodnia. Biorąc pod uwagą wiek pacjentów i rodzaje schorzeń, średni czas pobytu należy uznać za stosunkowo krótki, tym bardziej, że usprawnianie Echowe znacznej ich części było dodatkowo uwarunkowane koniecznością wykonania protez, aparatów, zaopatrzeniem w laski, wózki inwalidzie i inny sprzęt zwiększający samodaielność ruchową. Długość okresu pobytu w szpitalu starszych chorych zależy nie tylko ,,d stanu ich zdrowia, ale bardzo często od złożonej sytuacji socjalno-jwicfesza się.. Co więcej, jeśli w momencie urazu nie doszło do nieodwra-ilnego zniszczenia długich dróg rdzeniowych i komórek rdzenia (częściowe szkodzenie rdzenia), objawy neurologiczne mogą się; cofnąć. Tego typu ••gnisko charakterystyczne jest dla bezpośredniego uszkodzenia rdzenia, •;tórego układ naczyniowy pozostaje całkowicie wydolny. W przypadku zmian w obrębie naczyń krwionośnych w postaci ich -.-: l erotycznego zwężenia i zmniejszenia elastyczności ich ścian, przy najmniejszym nawet urazie dochodzi do gwałtownego niedokrwienia rdzenia . następowych, nieodwracalnych zmian martwiczych w zakresie unaczy--'i.unia uciśniętego naczynia rdzeniowego. Cechą charakterystyczną takiego v,-tornego (naczyniowego; uszkodzenia rdzenia jest narastanie ubytkowych objawów neurologicznych w miarę upływu czasu, z powodu powstania zakrzepów w świetle tętnicy. Drugą cechą charakterystyczną tego mechanizmu uszkodzenia jest to. że obszar zniszczenia zwyikle nie odpowiada poziomowi uszkodzenia kostnego. Typowym przykładem jest tu wystąpienie zespołu ucisku tętnicy przedniej rdzenia, przy niestabilności w obrębie I i II kręgu szyjnego. Gdy wskutek przemieszczenia dojdzie do ucisku na tętnice kręgowe, powstaje ostre niedokrwienie w obrębie unaczynienia tętnicy rdzeniowej przedniej, biorącej początek, od tętnic kręgowych. Zniszczeniu ulega wówczas śród-J kowa część rdzenia w odcinku szyjnym i górnym piersiowym, z charakte- .• rystycznym obrazem klinicznym: mieszane, wiotko-spastyczne porażenie kończyn górnych i tylko łebki, kurczowy niedowład .kończyn dolnych. Warunkiem przywrócenia krążenia jest zlikwidowanie przemieszczenia i ustabilizowanie kręgosłupa. Kompensacja uszkodzeń na poziomie rdzenia kręgowego ma -bardzo ograniczony zasięg. Możliwość pelnego powrotu funkcji istnieje tylko w przypadku niezupełnych uszkodzeń lub zewnętrznego ucisku, nie doprowadzającego do nieodwracalnych ograniczonych zmian (wolno rosnąc-guzy zewnątrzrdzeniowe, zrosty zapalne itp.). Okres powrotu funkcji możs być wtedy różny: od szybkiego zupełnego wyrównania zaburzonych czynności w ciągu kilku tygodni, do wielomiesięcznego, powolnego ustępowania zmian. W tych ostatnich przypadkach koniecma jest długotrwała re habilitacja, ewentualnie skojarzona z leczeniem chirurgicznym (odbarczeniej miejsca ucisku, przywrócenie drożności kanału przy uszkodzeniach kostnych, likwidacja zrostów oponowych itp.). W przypadku całkowitych "poprzecznych" uszkodzeń rdzeń (niezależnie od etiologii) traci poniżej miejscj uszkodzenia nieodwracalnie swe czynności, poza czynnością odruchowo-] bezwarunkową. Zadaniem rehabilitacji jest w tych przypadkach adaptacjal pacjenta do inwalidztwa. Zakres jej jest ściśle uzależniony od poziomu uszkodzenia rdzenia, j&st on tym mniejszy, im wyżej zlokalizowane jesfl ognisko uszkodzenia. W przebiegu zmian pourazowych możemy wyróżnić 4 okresy: 1) zahamowanie podstawowych czynności ruchowo-czuciowych (okresj wstrząsu rdzeniowego), trwające od 3 do 6 tygodni; 2) cofanie się objawów chorobowych i wyrównywanie zaburzeń funk cjonalnych (okres odnowy, kompensacji), tr\vające około 3-4 miesięcy; 3) utrwalenie się zmian nieodwracalnych (okres stabilizacji fizjopato-l logicznej), trwające od 6 do 24 miesięcy; 4) przystosowanie się. chorego do nowego układu zmian strukturalnych i czynnościowych (okres adaptacji psychosomatycznej i społeczno-zawodo-] we j l, trwające szereg dalszych lat. Dla procesu rehabilitacji szczególnie ważny jest pierwszy i drugi okres. Jeśli przyczyną uszkodzenia był uraz kręgosłupa, postępowanie leczniczej ma na celu przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych w obrę-j bie kanału kręgowego i zapobieganie dalszym powikłaniom, szczególnie żel strony płuc. W celu przywrócenia prawidłowej struktury kręgosłupa orar jego stabilizacji i odbarczenia stosuje się ułożenia korygujące, rgczną re-puzycje w znieczuleniu ogólnym, wyciąg przedłużony Iiib repozycję operacyjna °raz odpowiedni trening czynnościowy. Niekiedy stosuje się unieruchomienie chorych w opatrunku gipsowym na 3 do 6 miesięcy, po uprzednim nastawieniu złamania. Zaletą leczenia operacyjnego jest możliwość znacznie wcześniejszego spionizowania chorego, niż przy leczeniu zachowawczym. Wybór metody leczenia zależy od wysokości uszkodzenia i stabilności danego odcinka kręgosłupa, od nasilenia objawów neurologicznych i ogólnego stanu chorego (wiek, choroby współistniejące). Do ogólnych zasad pielęgnowania i leczenia usprawniającego należy /. ipobieganie odleżynom i nieodwracalnym, wtórnym zmianom stawowym oraz powikłaniom płucnym i moczowym. Stosowanie masażu oraz materacy przeciwodleżynowych okazało się nieskuteczne w zapobieganiu odleżynom. Jedynym środkiem skutecznie zapobiegającym jest systematyczne obracanie pacjenta w pierwszym okresie co 2 godziny, w późniejszym co 3 godziny. Przyczyna powstawania odleżyn polega na zamknięciu przez ucisk naczyń włosowatych oraz przerwaniu układu orto-sympatycznego, -a także na tym, że krew żylna pozostaje prz.?z długi czas krwią tętniczą. Wska-z-jją nA to wyniki badania poziomu tlenu, dwutlenku węgla, pH oraz rezerwy alkalicznej. Te same zjawiska biochemiczne powiązane z tworzeniem się krótkich obwodów tętniczo-żylnych w naczyniach kończyn, wydają się tłumaczyć w dużym stopniu powstanie skostnień okołostawowych. Aby zapobiec temu zjawisku, należy wcześnie prowadzić ćwiczenia bierne o pełnym zakresie ruchów, we wszystkich stawach porażonych kończyn. Bardzo ważne jest również wygodne ułożenie pacjenta z zabezpieczeniem fizjologicznej pozycji porażonych koiczyn. Do innych ważnych zasad opieki we wczesnym okresie po urazie kręgosłupa należy wczesne prowadzenie i - zwłaszcza w razie uszkodzenia w odcinku szyjnym - regularne odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego oraz cewnikowanie pęcherza moczowego w warunkach jałowych. Skuteczna profilaktyka powikłań przyspiesza i intensyfikuje proces usprawniania, skraca pobyt chorych w szpitalu. Jeżeli stan ogólny pacjentów, na to pozwala, możliwie najwcześniej !w zasadzie po u.-tąpieniu objawów wstrząsu! należy wykonywać ćwiczenia czynne kończyn zdrowych w pozycji leżącej. U paraplegików należy rozpocząć jak najwcześniej ćwiczenia oporowe 'kończyn górnych, gdyż -.iła rąk będzie bardzo potrzebna choremu w okresie nauki chodzenia, dla -.prawnego posługiwania się kulami. Po uzyskaniu zadowalającej stabilizacji kostnej (stabilizacja operacyjna złamania kręgosłupa przy pomocy Orężyriy) przystępuje się do pionizacji pacjenta i zależnie od jego stanu jgólnego oraz typu porażeń, przystosowuje się go do samodzielnego cho~ uzenia w aparatach lub adaptuje się do wózka inwalidzkiego. Plan readaptacji i resocjalizacji opiera sig na wszechstronnej znajomości środowiska społecznego paraplegików, uwzględniającej nowy, po- - 53 - wypadkowy układ stosunków rodzinnych i ekonomicznych. W przypadku nieurazowych uszkodzeti rdzenia z rozległymi porażeniami, zniesieniem czucia i zaburzeniami czynności pęcherza - obowiązuj;) te same zasady rehabilitacji leczniczej, jakie stosuje .mj w urazowych uszkodzeniach rdzenia. Różnica polega jedynie na równoczesnym leczeniu przyczynowym w okresie ostrym, jeśli takie leczenie jest możliwe. WYNIKI BADAŃ Badaniami obje.to lll-osobową grupę chorych powyżej 60 roku życia z uszkodzeniami rdzenia kręgowego, leczonych i Usprawnianych w STO-CER w latach 1981-1982 (patrz tab. 21- Przyczyna, uszkodzenia rdzenia kręgowego było w 52 przypadkach; uraz, w pozostałych 59 - zmiany chorobowe. Tabela 8 J Wyniki testów funkcjonalnych (w %). Badania przy przyjęciu. Chorzy z urazami rdzenia. Tabela 9 Wyniki testów funkcjonalnych (w %). Badania przy wypisie. Chorzy z urazami rdzenia. Tabela 10 Wariancja wyników poszczególnych testów funkcjonalnych. Chorzy w wieku 60-64 lat z urasami rdzenia. - 54 - Tabela 11 Wyniki testów funkcjonalnych w %). Badania przy przy.jęciu. Chorzy -L chorobami rdzenia. Tabela 12 Wyniki testów funkcjonalnych ól o różnym stopniu nasilenia; pod koniec usprawniania dolegliwości :>ólowe zgłaszali tylko pojedynczy chorzy. Na uwagę zasługuje fakt, że przy wypisie w obu grupach rozpoznań, 'ibserwowano znaczącą poprawę sprawności lokomocyjnej, co w połączeniu z opanowaną umiejętnością posługiwania się wózkiem inwa-iidzkim w tiużym stopniu (mimo ciężkiego upośledzenia funkcji ruchowych) uniezależniło większość chorych od otoczenia. - 57 - PIŚMIENNICTWO 1. CLOWARD R. B.; Acute Cervicul Spine Injuries. "Clinical Simposia CIBA" 1980, nr l 2. DEVAS M.: Paraplegia and lumbar stenosis. Geriatrie Orthopaedics. London, New York, San Francisso 1977. Academic Press 3. GÓRSKI W.: Koszt energetyczny podstawowych czynności ruchowych JL chorych po urazach Icręgoiiupa lędźwiowego. Materiały XX Zjazdu Na ukowego PTO i Tr. Warszawa 1977, PZWL 4. GHOJHMAL S., ZIELINSKA-CHARZEWSKA S. (rod.): Rehabilitacja w chorobach uktaciu nerwowego. Warszawa 1980, PZWL 5. GRUCA A.: Chirurgia Ortopedyczna. Warszawa 1966, PZWL, t. II 6. International sympusium on aeute management and rehabiiitjtijn after spinał cord injuries. Konstancin 1977 7. KIWERSKI J.: Specyfika leczenia urazów knjgosiupa u chorych w wie" ku. podeszłym "Chirurgia Narządu Ruchu i Ortopedia Polska" 1981, nr 5 8. M1LANOWSKA K.: Leczenie usprawniające chorych po uszkodzeniu, rdzenia kręgowego. Rehabilitacja Inwalidów w PRL, Warszawa 1973, PZWL 9. STECZKOWSKI J., ZELIAS A.: Statystyczne metody analizy cech ja kościowych, Warszawa 1931, PWE 10. TOMASZEWSKA J.: Bariery architektoniczne w rehabilitacji paraple-^ gtków. Rehabilitacja Inwalidów w PRL, Warszawa 1973, PZWL 11. WEISS M.: Zasady postępowania w urazowych uszkodzeniach rdzenfa\ kręgowego. Warszawa 1974, PZWL ROZDZIAŁ X AMPUTACJE GERIATRYCZNE W ciągu roku w Stołecznym Centrum Rehabilitacji jest leczonych i jsprawnianych średnio ponad 100 chorych powyżej 60 roku życia i ampu-lacjami kończyn dolnych. U większości chorych amputowanych w tym wieku do amputacji dochodzi z powodu ostrej niewydolności naczyń obwodowych w przebiegu miażdżycy i cukrzycy, rzadziej stanów zapalnych i nowotworów. Przyczyny urazowe amputacji kończyn dolnych u starszych ludzi, w przeciwieństwie do młodszych grup wiekowych, występują zdecydowanie rzadziej. Usprawnianie amputowanych w starszym wieku rnożna podzielić na następujące fazy: I. OKRES OD AMPUTACJI DO ZAGOJENIA RANY POOPERACYJNEJ KIKUTA (nltolo 2 tygodnie) W tej fazie leczenia i usprawniania ważną sprawą jest utrzymanie dobrego stanu ogólnego chorych. Usprawnianie prowadzone od drugiego dnia po operacji ma na celu niedopuszczenie do powikłań oddechowo-krą-/eniowych. Uwagę zwraca Łię na stworzenie sprzyjających warunków zagojenia kikuta przez założenie elastycznego opatrunku wielowarstwowego i czapeczką gąbkową na szczycie kikuta, wywierającego delikatny równomierny ucdsk zapobiegający powstawaniu zastoju żylnego i obrzęków. U amputowanych z względnie dobrym ukrwieniem kikuta można, jak to proponuje Weiss, zaraz po operacji założyć opatrunek gipsowy, obejmujący :;taw powyżej amputacji (w przypadku amputacji na poziomie uda z paskiem biodrowym), z demontowanym elementem protezy. O ile nie ma przeciwskazań ogólnych, chorych po amputacji można pioraizować od drugiego dnia po operacji biernie na łóżku, a jeśli mają założoną protezę - poza łóżkiem, z minimalnym obciążeniem protezy. •l. OKRES FORMOWANIA I HARTOWANIA KIKUTA Bandażowanie kikuta utrwala walcowaty jego kształt, najbardziej ko-r/,ystny przy protegowaniu. Przez oklepywanie i próby obciążeń osiowych powoduje się zahartowanie kikuta i uodpornienie jego skóry na otarcia. Mięśnie kikuta wzmacnia się początkowo przez ćwiczenia W odciążeniu, a następnie stosując ćwiczenia z dawkowanym oporem. Przy wysokich amputacjach w obrębie uda, na skutek operacyjnego u-unięcia części mięśni p rży wodzicie l i i dwustawowych prostowników biodra, uzyskują przewagę mięśnie odwodzące j zginające staw biodrowy. co przy braku wcześnie podjętego usprawniania doprowadza w krótkim czasie do utrwalonego przykurczu zgięciowo-odwiedzeniowego, utrudniającego, a nawet uniemożliwiającego protezowanie. - 58 - - 59 - Od 3 tygodniu, jeśli kikut jest zagojony, chory otr/ymuje protez tymczasową z lejem gipsowym, w której uczy się chodzić, aż do momentu] stabilizacji obwodów kikuta. 3. OKRES ZAPROTEZOWANIA OSTATECZNEGO Do zaprotezowania ostatecznego w geriatrii używa się protezy tym-J czasowej z lejem z tworzywa sztucznego. Nośne standardowe element) metalowe protezy są pokryte miękką gąbka, stanowiącą pokrycie kosmetyczne. W tym okresie usprawnianie ma na celu, poza nauką chodzenia,. zwiększenie wydolności ogólnej, utrzymanie pełnego zakresu ruchu stawów oraz poprawę siły mięśniowej. Szczególny nacisk w usprawnianiu kładzie f>iq na opanowanie przez chorych umiejętności warunkujących samodzielność w podstawowych czynnościach dnia codziennego. Niestety, usprawnianie w amputacjach geriatrycznych ograniczone jest w dużym stopniu stanem ogólnym i unaczynieniem drugiej kończyny (w przypadku amputacji jednostronnych). WYNIKI USPRAWNIANIA Na początku i pod koniec leczenia oraz usprawniania chorych starszym wieku z amputacjami kończyn dolnych oceniano za pomocą sto- \ sowanych w STOCER testów czynnościowych. Uzyskane wyniki przed-; stawiono w tab- 14, 15, 16, 17, 18, 19. Przedmiotom oceny było 196 amputowanych, w tym 121 po amputa-; cjach naczyniowych (por. tab. 2). Tabela 14 Wyniki testów funkcjonalnych (w %). Badania przy przyjęciu. Amputacje urazowe. Tabela 15 Wyniki testów funkcjonalnych (w %) Badania przy wypisie. Amputacje urazowe. Tabela 16 Wariancja wyników poszczególnych testów funkcjonalnych uzyskanych przy przyjęciu i przy wypisie. Amputacje urazowe- Chorzy w wieku 60-64 lat. - fiO - 61 - Jak wiadomo prawidłowości statystyczne najlepiej odzwierciedlają siq w grupach jednorodnych. Dlatego badania stopnia rozproszenia wyników przeprowadziliśmy w grupie względnie jednorodnej wiekowe, obejmującej chorych w wieku 60-64 lat. Tabela 19 Wariancje wyników poszczególnych testów funkcjonalnych. Amputacje nieurazowe. Chorzy w wieku Sł-64 lat. Tabela 17 Wyniki testów funkcjonalnych (w %) Badania przy przyjęciu. Amputacje nleurazowr Tabela 18 Wyniki testów funkcjonalnych (w %) Badania pny wypisie. Amputacje nieuraiwe. OMÓWIENIE WYNIKÓW Według oceny testowej na początku usprawniania tylko 17% amputowanych nie odczuwało dolegliwości bólowych. Pod koniec usprawniania 57% chorych po amputacjach urazowych i 42% PO amputacjach naczyniowych było wolnych od bólu^ Na początku usprawniania wydolność ogólna była odpowiednia do wieku tylko u 9% chorych po amputacjach urazowych i u 3% po amputacjach naczyniowych. Stan ogólnych chorych, a co za tym idzie ich zdolność do wykonywania wysiłków fizycznych podczas usprawniania ulegał znacznej poprawie, ocenę l i 2 w badaniu testowym uzyskiwało pod koniec leczenia około 50% chorych. Ocenę. 6 oznaczającą pełną niewydolni ogólną, pod koniec usprawniania otrzymało tylko 3°/o badanych. Na początku usprawniania połowa amputowanych nie potrafiła w ogóle się poruszać. Pod koniec usprawniania 17% badanych nadal nie było zdolnych do samodzielnej lokomocji, innej niż w pozycji siedzącej na wózku. Nieco ponad 70% badanych mogło samodzielnie poruszać się również poza mieszkaniem, ale tylko dla około 30° 0 chód w protezie nie stanowił większego problemu. U blisko 1/4 chorych pozostało, mimo usprawniania, ograniczenie lokomocji w stopniu uniemożliwiającym wyjście poza miejsce zamieszkania. Znaczna część amputowanych, z przyczyn ogólnych lub - 62 - - 63 - miejscowych, musiała na stale lub równolegle z chodzeniem posługiwać się. wózkiem inwalidzkim' Prawie wszyscy chodzący w protezach, stale lub okresowo używali pomocy do chodzenia w postaci kuł lub balkonika. Jak wynika z porównania danych testowych, na początku i pod koniec usprawniania nastąpiła istotna poprawa wszystkich badanych parametrów (por. tab. 16 i ID). Fakt ten zasługuje na uwagę tym bardziej, że mieliśmy przeważnie do czynienia z chorymi w złej kondycji ogólnej (miażdżyca, cukrzyca), którzy przed amputacją byli poddawani bez powodzenia długotrwałemu leczeniu farmakologicznemu, a często i operacyjnemu. Stąd też wykazali oni nie tylko upośledzanie wydolności ogólnej i sprawności psychicznej, ale również upośledzenie czynności oraz koordynacji układu nerwowo-mięśnio-wego, Wybór poziomu amputacji zależy od rozległości niedokrwienia i martwicy kończyny. Do .określenia poziomu amputacji gwarantującego zagojenie kikuta stosowaliśmy takie próby, jak: pomiar ciepłoty kończyn, oscy-lomctrię, arteriografię, pięty z m ogra f ię, a ostatnio - detektor ultradźwiękowy (do pomiaru przepływu krwi w naczyniach obwodowych). W przypadku, gdy CZĘŚĆ mięśni była dobrze ukrwiona, a inne (najczęściej mm. pła-siczykowaty, piszczelowy tylny i przedni, dwugłowy uda i półścięgnisty) wykazywały wyraźne cechy martwicy, wycinano je aż do przyczcpów, co umożliwiało zagojenie kikuta bez powikłań. U chorych bardzo zniedoJężniałych, którzy nie mieli szans na poruszanie się w protezach oraz u amputowanych uprzednio po jednej stronie, którzy nie używali protezy, wykonano amputację w 1/3 dolnej uda, kwalifikując ich do poruszania się w pozycji siedzącej na wózku inwalidzkim- U pozostałych, mających szansę na poruszanie się w protezach, o ile to tylko możliwe, wykonywano amputację w obrębie goleni, ratując kolano. W przypadku martwicy wszystkich mięśni goleni - amputowano w 1/3 dolnej uda. W zależności od oceny przypadku amputacje były wykonywane metodą otwartą, zamkniętą lub ze szwem odroczonym. Wskazaniem do amputacji otwartej są przypadki zagrożone infekcją. Amputacja otwarta była etapem do dalszego zabiegu, którego ostatecznym celem było wytworzenie kikuta nadającego się do zaprotezowania. Do formowania kikuta i nauki chodzenia używano tymczasowej protezy z elementów prefabrykowanych z lejem gipsowym. Po ustabilizowaniu się obwodów kikuta pod wpływem chodzenia w protezie, ćwiczeń i bandażowania (około 3-6 tygodni) wykonywano lej protezy z tworzywa sztucznego, a metalowy element nośny obudowywano gąbką poliuretanowa, nadając protezie kształt kończyny. W ten sposób powstawała lekka, funkcjonalna proteza gcriatryczna. W amputacjach goleni stosowano zwykle miękki lejek, który łagodził ucisk twardego leja protezy na kikut. Możliwości lokomocyjne amputowanych w podeszłym wieku były na ogół ograniczone. Dlatego pacjenci ci oprócz kuł łokciowych lub podpórek dwukołowych często musieli być wyposażeni w wózki inwalidzkie- PISMIENNICTWO 1. BECK J., GÓRSKI W.: Bilans energetyczny amputowanego. Rehabili tacja osób po amputacjach kończyn dolnych. Warszawa 1973, PZWL 2. GÓRSKI W.: Badania nad wydatkiem energetycznym jako czynnikiem oceny mechanizmów adaptacyjnych u amputowanych. "Chirurgia Narządu Ruchu i Ortopedia Polska" 1970, nr 4 (dodatek) ,!. KALKOFF K. W.: Cukrzyca a skóra. Hexagon Roche 1982, zeszyt l L SADOWSKI W.: Decyzje i prognozy. Warszawa 1977. PWE .3. SAWICKI F.: Elementy statystyki dla lekarzy. Warszawa 1982. PZWL b. SZCZOTKA F. (red.): Metody matematyczne w naukach o kulturze fi-;yc2rtej. Warszawa 1983. Wyd. AWF 7. WEISS M.: Amputacja fizjologiczna. Warszawa 1972. PZWL, s. 25-89 8. WEISS M., GÓRSKI W., WIRSKI J.: Ocena lokomocji amputowanych. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn dolnych Warszawa 1973. PZWL ił WEISS M., GÓRSKI W, i inni: Physiologic amputation imediate pro- tthesis, and early ambulatian "Prostheties International" 1969, vol. 3, nr 8 10. WEISS M., GÓRSKI W., WIHSK1 J.: Wplyw treningu na poprawę funkcji układu nerwowo-mię&niowego amputowanych w wieku geriatrycz- nym,: Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn dolnych. Warszawa 1973, PZWL 11. WIRSKI J.: Elektromiograli^zne uzasadnienie amputacji inioplastycz- nej kończyn dolnych. Praca doktorska (nie drukowana). Warszawa 1968. A. M. U. WIRSKI J., GÓRSKI W.: Oi-ena dynamicznych możliwości ludzi po Amputacji na podstawie testów fizjologicznych "Zeszyty Naukowe WSWF Wrocław" 1971, nr 10. 65 - ROZDZIAŁ XI COXARTHROSIS - ZASADY LECZENIA I USPRAWNIANIA W GERIATRII Dostatecznie wczesne rozpoznanie zmian z wyrodnienie wo-zniek s z ta) tających stawów biodrowych zwiększa szansę na ich leczenie:- Postępujący charakter zmian powoduje, że leczenie zachowawcze nie jest w stanie zatrzymać procesu chorobowego. Moie natomiast przedłużyć w czasie sprawność chorych, a nawet okresowo ją poprawić. Leczenie zachowawcze ma na celu: 1) ochronę stawu przed dalszym przeciążeniem; osiąga się to przez: zmniejszenie maty ciała, ograniczenie chodzenia, używanie lasek do chodzenia; 21 zmniejszenie bolesności i rozluźnienie napiętych mięśni, stoauje sią w tym celu: okłady cieplne z parafiny, ultradźwięki, prądy diady- narmczne, ćwiczenia w wodzie, wyciągi i środki farmakologiczne; 3) poprawienie sprawności zespołów dynamicznych stawu biodrowego i kończyny przy pomocy technik ćwiczeń w odciążaniu. Zabiegi z zakresu kinezyterapii, fizykoterapii, balneologii - w po-J łączeniu z leczeniem farmakologicznym, blokadami i wstrzyknięciami do-j s-lawowymi - są w stanie przynieść tylko okresową poprawą. Długotrwałe leczenie zachowawcze powoduje, że chory zgłasza się do leczenia operacyjnego z bardzo zaawansowanymi zmianami chorobowymi, zarówno w obrazie klinicznym, jak i radiologicznym. Zbyt późno wykonany zabieg operacyjny zmniejsza szansę na d-obry wynik funkcjonalny. Z licznych, dawniej stosowanych zabiegów operacyjnych, obecnie stosuje' się tylko niektóre. Z zabiegów klasycznych wykonuje się osteotomię wg Mc Murraya i Pauwelsa. Osteotomię wg Mc Murraya stosuje się w przypadku maio zaawanso-l wanych zmian w obrazie radiologicznym, przy zachowanym ruchu zgięcia.; Zabieg polega na skośnym przecięciu trzonu kości udowej w linii między- j krętarzowej i przesunięciu go o 1/3 przyśrodkowo. Zespolenie odłamów' specjalną płytą pozwala na prowadzenie chorego bez gipsu i wczesnej usprawnianie. Po 3 tygodniach od operacji chory zaczyna chodzić przy] pomocy kuł łokciowych. Zabieg ten powoduje zmniejszenie przekrwienia] żylnego, zniesienie lub złagodzenie bótu. Poprawia również warunki me-l •haniczne pracy stawu- Dzięki zmianie dźwigni działania mięśni zmniejsza ,IQ zwarcie stawu. Ostecttomia między krę tarzowa typu Pauwelsa, połączona z walgrzacją lab waryzacją kąta szyjko wo-udowego, ma na celu zmianę położenia glo-,vy kości udowej w stosunku do panewki, co powoduje rozkład sił obcią-/.enia na większą powierzchnią główki oraz panewki, powodując w konsekwencji odciążenie stawu biodrowego. W bardziej zaawansowanych zmianach wykonuje się całkowitą wymianę stawu biodrowego. Operacja polega na usunięciu chorobowo zmienionej głowy kości udowej, pogłębieniu panewki oraz założeniu sztucznej j;łowy i panewki. Większość używanych endoprotez wymaga domocowania trzpienia główki w jamie szpikowej trzonu kości udowej oraz przymocowania sztucznej panewki do miednicy przy pomocy specjalnego cementu .-hirurgicznego. Totalna plastyka biodra pozwala na wczesne uruchomienie chorych uraz rozpoczęcie chodzenia z odciążeniem już po kilku dniach od operacji. t'o poprawieniu sprawności mięśni sterujących stawem biodrowym zabieg ten u starszych chorych umożliwia samodzielny, bezbolesny chód warun-ich sprawność ruchową. WYNIKI USPRAWNIANIA Badania przeprowadzono w grupie 107 chorych ze zmianami zwyrod-uieniowo-zniekształcającymi stawów biodrowych, obejmującej chorych po iivzebytyrn leczeniu operacyjnym, leczonych i usprawnianych już uprzednio \v warunkach szpitalnych i sanatoryjnych oraz przyjętych na leczenie , usprawnianie po raz pierwszy w STOCER (por. tab. 2). Średni okres usprawniania tej grupy chorych wynosił 6,8 tygodnia, co można uznać za wyjątkowo krótki, w świetle danych zawartych w tab- 20, ,• których wynika, że większość badanych przy przyjęciu wykazywała iiiską sprawność ruchowo-lokomocyjną z nasilonymi zespołami bólowymi. Stosując omówione uprzednio testy funkcjonalne STOCER uzyskano •••\niki przedstawione w tabelach 20 - 22. . - 67 - Tabela 20 Wynik! testów funkcjonalnych (w %) Badania przy przyjęciu. Cosarthrosłs. Tabela 21 Wyniki testów funkcjonalnych (w %) Badania przy wypisie. CoxarŁhrosis. Zmianom zwyrodnieniowo-znieksztalcającym stawów zwykle towarzyszą zespoły bólowe. W naszym materiale ból był podstawowym czynnikiem zmuszającym pacjentów do podjęcia leczenia i usprawniania w warunkach szpitalnych (tab. 20). Tylko 3,1% badanych, na początku usprawniania nie zgłaszało dolegliwości bólowych. Natomiast aż 87% cierpiało z powodu stałych, nasilonych lub okresowo występujących dolegliwości bólowych (tab. 20). 59% chorych nie sygnalizowało bólu po zakończeniu leczenia usprawniającego, a u 34% ból występowa! tylko okresowo lub po dłuższym chodzeniu. Tylko 7,2% starszych chorych również po zakończeniu usprawniania skarżyło się na nasilone dolegliwości bólowe (tab. 21). Tabela 22 Wariancja wyników poszczególnych testów funkcjonalnych. Coxarthrosis. Chorzy w wieku 60-64 lat. - 6B - - 69 - Na początku usprawniania 57,7% chorych, a po jego zakończeniu -75,2% mogło poruiEać się samodzielnie bez ograniczenia. Tylko 1% pacjentów po zakończeniu usprawniania nie było zdolnych do chodzenia, a 4,l°''o musiało okresowo korzystać z wózka inwalidzkiego. Jak wynika z tab. 20-22 po przebytym usprawnianiu badani uzyaki-wali poprawę we wszystkich ocenianych parametrach, co korzystnie świadczy o wpływie procesów rehabilitacji zarówno na ich samodzielność, jak i sprawność ruchowo-lokomocyjna. Biorąc pod uwagę duży stopień zaawansowania zmian chorobowych u chorych kierowanych do STOCER, różne etapy i sposoby leczenia w poprzednim okresie oraz wiek badanych, należy uznać uzyskane wyniki za więcej niż zadowalające. PIŚMIENNICTWO I. DEGA W., MILAN"OWSKA K.: Rehabilitat-jn medyczna. Warszawa] 1983, PZWL 2. EBARHARDT A., RONIKIER A., MARTYN A.: Wpływ wysiłku jizycz-' r.ego i przewlekłego unieruchomienia na aktywonść oddechową krwi d tkanki limtatycznej. Roczniki AM w Poznan/iu, 1977, suplement nr 4 3. GARLICKI M., KRECZKO R.; Arthrosis dejormans coxne. Warszawa] 1974, PZWL 4. GÓRSKI W., WIRSKI J.: Ocena parametrów chodu u chorych ze zmiiĄ nami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawów biodrowych. Painiętnira XIX Zjizdu Naukowego Polskiego Towarzystwu Ortopedycznego i Tri-| umatoloRicznefe'0. Warszawa 1973, PZWL, 5. 910-913 5. GÓRSKI W., BIELICKI B, CHYDZIŃSKI W.: Wyniki rehabilitacji po operacjach coxarthrosis w wieku geriatrycznym, Pamkjtnik XIX Zjazdu! Naukowego Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego.) Warszawa 1973. PZWL (j. GRUCA A.: Chirurgia Ortopedyczna. Warszawa 1972, PZWL. T. III 7. KOJYM H.,.FUTRO W., MARCHLEWSKI W.: Ocena w;,r.ikóia caXh,o\ ii'itei alloplastyki stawu biodrowego. Materiały XXI Zjazdu PTO i "i r J Warszawa 1978, PZWL, s. 205-206 D. KRAWCZYK E.: Wyniki leczenia z'nian zwyradnienw jacych biodra. Materiały XXI Zjaidu PTO i Tr. Warszawa 1978. PZWL, ^. 211-213 9. MITCHELL G.; Badania operacyjne. Warszawa 1977, WNT U. NALIMOW W.i CZERNOWA N.: Statystyczne metoda pilnowania (!o| świadczeń ekstermalnych. Warszawa 1967, WNT II. SZULC W., PIELIŃ5KI M.: Problemy brtope.li/cjTio---traz5u-F w riatrii. Pamiętnik I Krajowego Sympozjum Geroritologii Klinicznej Warszawa 1972, PZWL U. WIHSKI J-, GÓRSKI W., DOBKOWSKA A.: Electrical atimulation n !raining method m geriatrics. International Series on Biomechanics| Volume 3A. PWN Warszawa. University Park Press Baltimore 1981 CZĘŚĆ TRZECIA OCENA WYNIKÓW LECZENIA l USPRAWNIANIA W GERIATRII . - 70 - - 71 - ROZDZIAŁ XII ZASTOSOWANIE MODELI MATEMATYCZNYCH DO KONTROLI POSTĘPÓW W REHABILITACJI GEJŁIATRYCZNEJ Umiejętnie stosowane modele matematyczne mogą hyc z powodzeniem wykorzystywane w rehabilitacji gerialrycznej. Ułatwiają one analizą prawidłowości procesu leczenia, badanie ilościowych powiązań różnych cech funkcjonalnych oraz mierzenie efektywności prowadzonego usprawniania, czyli ocenę, relacji między wkładem pracy terapeuty i pacjenta a uzyskiwanymi wynikami leczenia. Szczególnie cenną cechą modelowej analizy jest jej użyteczność nie tylko retrospektywna, lecz także -prospektywna, co oznacza, że pozwala ona na wnioskowanie w przyszłość- Wnioskowanie to jest przy tym oparte na obiektywnych przesłankach metodologicznych i posiada tę jeszcze kapitalnej wagi właściwość, że daje możność wyrobienia sobie "a priori" wyobrażenia o rzędzie dokładności wyprowadzanych wniosków lub o prawdopodobieństwie spełnienia się budowanych prognoz. Nie jest rzeczą praktycznie możliwą uwzględniać w budowanych i analizowanych przez nas modelach wszystkich istniejących powiązań. Dlatego też wykorzystywane w rehabilitacji geriatrycznej modele matematyczne powinny uwzględniać tylko te związki między rozpatrywanymi zjawiskami, które są trwale i w których siła oddziaływania jednego zjawiska na drugie jest znaczna. Modele te przcd.-tawiają za pomocą równań zależności występujące pomiędzy zmiennymi. Jest z >sadą, że każde równanie modelu przedstawia mechanizm kształtowania się jednej i tylko jednej zmiennej. Nazywamy ją zmienną endogeniczną. Zmiennymi objaśniającymi nazwiemy te zmienne, za pomocą których chcemy wyjaśnić prawidłowości w kształtowaniu się zmiennej endogenicznej. Do zasadniczych etapów budowy modelu należy zaliczyć: 1) Sprecyzowanie zakresu badania. Określenie zmiennych, które będziemy traktować jako endogeniczne, i tych, które odgrywać będą rolę zmiennych objaśniających. Wybór 'analitycznej postaci równań modelu. Na tym etapie pracy możemy postąpić dwojako: a) -oprzeć się na istniejącej teorii i przyjąć takie zmienne za objaśniające, jak wynika z teorii, b) wyjść od materiału empirycznego (gdy teoria jest słabo rozwinięta lub zbyt szczegółowa)- Wśród zmiennych, które mogą pozostawać w związku przy czy nowo-skutkowy m ze zmiennymi endogenicznymi, wybierać będziemy te, które są z nimi silnie skorelowane. 2) Zebranie danych statystycznych, w oparciu o które oszacujemy para metry strukturalne i parametry stochastyczne struktury modelu. 3) Estymacja parametrów modelu. 41 Weryfikacja modelu. Obejmuje ona m. in. znalezienie odpowiedzi na następujące pytania: a) czy otrzymane wartości parametrów strukturalnych są rozsądne? b) czy model dostatecznie dokładnie opisuje wahania zmiennych en- dogenicznych? c) c/y duża wariancja składnika losowego nie przekreśla możliwości praktycznego wykorzystania modelu (trzeba wtedy model zmodyfi kować i wprowadzić dodatkowe zmirnne objaśniające). 5) Praktyczne wykorzystanie modelu: a) ocena stwierdzonych prawidłowości ilościowych w analizowanej sferze zjawisk, b) wykorzystanie modelu dla celów związanych z wnioskowaniem w przyszłaś ć. [••ostać modelu zależy od: charakteru związków występujących między rozpatrywanymi zjawiskami, zakresu prowadzonej analizy, celów poznawczych. W związku z tym wyróżniamy: Modele przyczynowo-opisowe. Ujmujemy w nich związki typu przyczyno-.va-skutkowegO' Zmienna endogeniczną objaśniana przez równanie odgrywa i ule. skutku. Modele te są 'i. punktu widzenia poznania obiektywnych zjawisk w rehabilitacji geriatrycznej - najbardziej doskonalą klasą modeli. Modele symptomatyczne. Ich równania nie mają interpretacji przyczynowo--skutkowej. Rolę zmiennych objaśniających odgrywają zmienne silnie •.korelowane z odpowiednimi zmiennymi endogenicznymi. Mają one wartość dla wnioskowania w przyszłość. Nie można ich natomiast traktować lako zapisu obiektywnych związków przyczynowo-skutkowych. Modele tendencji rozwojowych. Opisują one wahania badanych zmiennych •:Ldogenicznych. W modelach tych zmienne endogeniczne przedstawiane są j.iko funkcja czasu. Możemy również podzielić modele wykorzystywane w rehabilitacji gerialrycznej na modele statyczne i dynamiczne: Model statyczny - zmienne endogeniczne występują bez opóźnień czasowych, tzn., że wszystkie odnoszą się do tego samego okresu lub momentu i'zasu. - 72 - - 73 Model dynamiczny - zmienne endogeniczne występują z różnymi opóźnieniami czasowymi lub w zbiorze zmiennych objaśniających występuje zmienna czasowa "t", bądź pewna jej funkcja. W modelu statycznym zmiany wartości zmiennych endogenicznych mogą zachodzić tylko wskutek /mian zmiennych egzogemcznych (objaśniających, niezależnych) lub wskutek przyczyn przypadkowych. W modelach dynamicznych do czynników tych dołączyć trzeba postępujący wzrost wartośoi zmiennej czasowej "f, d także występujący w modelu system rozłożonych w czasie powiązań przyczynowych między zmiennymi. System ten wyznacza pewien mechanizm samoistnego rozwoju układu opisywanego przez model. Rozwój ten występuje nawet wtedy, gdy nie ulegają zmianom zmienne egzogeniczne. W przypadku posługiwania się, skończoną liczbą obserwacji statystycznych nie da SIĘ uniknąć pewnych błędów szacunku. Błędy te nie są wynikiem nieprawidłowości prowadzonych obliczeń, a wynikają z samej istoty stochastycznych prawidłowości. Prawidłowy wybór metody estymacji umożliwia unikanie błędów systematycznych i zapewnia spadek prawdopodobieństwa popełnienia dużego błędu do zera, gdy liczba obserwacji rośnie nieskończenie. Przyjmujemy zwykle następującą ogólną postać modelu: Y = f(XiXB Xn}+ E, gdzie: E - składnik losowy modelu - przedstawia on łączny efekt oddziaływania na zmienną endogemczną tych wszystkich czynników, które nie zostały uwzględnione (jako zmienne objaśniające) w modelu. W jego skład wchodzą też błędy pomiaru wartości zmiennych, a także błędy wynikające z przyjęcia niewłaściwych założeń co do analitycznej postaci funkcji: f (Xi X2 ) Xn Składnik losowy jest równy różnicy pomiędzy wartością zmiennej en dogenicznej, a przyjętą w modelu funkcją zmiennych objaśniających. Składnik losowy jest równy WIĘC odchyleniu rzeczywistej wartości zmiennej endogenieznej od jej wartości teoretycznej, określanej przez wartość, /.miennych objaśniających. Jest on naturalnie zmienną losową. Jednym /. ważnych zadań analizy je;t poznanie podstawowych charakterystyk roz-i kładu tej zmiennej losowej, a w szczególności jej wariancji, gdyż od wartości tego parametru zależy dokładność, z jaką możemy wnioskować na podstawie modelu. Nadzieja matematyczna tej zmiennej równa się ze o ile jej odchylenia mają rzeczywiście charakter losowy (odchylenia in. plus, w odpowiednio długim okresie czasu zrównoważą odchylenia in mi-J nus)- Odchylenie standardowe składnika losowego informuje o tym, o ile] średnia wartość zmiennej endogenieznej odchyla się od występujących w; modelu funkcji zmiennych objaśniających. Jest ono oczywiście tym większe, im silniejszy jest wpływ czynników nie uwzględnionych w modelu. Jeżeli D (E) = O, mamy do czynienia z modelem -deterministycznym, a nie stochastycznym. Parametry składnika losowego modelu nazywamy parametrami sto-••hastycznej struktury modelu. Parametry, od których zależy wartość funkcji zmiennych objaśniających - nazywamy parametrami strukturalnymi modelu. Parametry strukturalne są stałe. Dla każdego je dno równanie w eg o modelu matematycznego rehabilitacji Ł;eriatrycznej należy obliczyć współczynnik determinacji (kwadrat współczynnika korelacji wielorakiej), będący podstawowym miernikiem stopnia dopasowania modelu. Im bliższa l jest wartość tego współczynnika, tym stopień wyjaśniania wartości Y przez liniową funkcję regresji wielorakiej uważany jest za lepszy. Bliska O wartość współczynnika oznacza natomiast brak liniowej zależności między zmienną objaśnianą, a zmiennymi objaśniającymi'). Znaczne trudności w bardziej powszechnym wykorzystywaniu modeli matematycznych do analizy wyników uzyskanych w usprawnianiu chorych w wieku podeszłym sprawia fakt, że wartość niektórych zmiennych można oceniać jedynie na skalach porządkowych lub są to nawet zmienne mające charakter czynników jakościowych- W tym ostatnim przypadku problem można rozwiązać za pomocą tzw. zmiennych zero-jedynkowych. Przy takim rozwiązywaniu czynnik pełniący rolę zmiennej objaśniającej reprezentowany jest w modelu przez układ zmiennych zero-jedynkowych. Jeżeli mamy do czynienia ze zmiennymi porządkowymi, których roz-Kład upoważnia nas do przyjęcia uzasadnionych i potwierdzonych praktyką kliniczną przypuszczeń, że mają one w rzeczywistości rozkład normalny i mogłyby być mierzone na poziomie ilorazowej skali pomiaru (gdybyśmy taką w geriatrii dysponowali), celowe jest wykorzystanie skalowania przy użyciu funkcji gęstości rozkładu normalnego lub riditowe**) przekształcenie danych. *) J.GREŃ: Statysiyka matematyczna, Waiszawa 1975, PWN •") P. BROCKETT, A. LEVINE: On a characterizatlon of rliilts, "The Annals ot Statistlcs 1977. vol. S. 1S45-124I. Za celowe należy uznać stosowanie metod dezagregacji. Jak wiadomo, w grupach jednorodnych prawidłowości statysty c -L ne najlepiej się odzwierciedlają. Uzyskujemy również w ten sposób współczynniki regres ji dotyczące poszczególnych zbiorowości (grup rozpoznań). Przed badaniem współczynników regresji konieczne jest analizowanie macierzy współczynników korelacji między zmiennymi objaśniającymi. Chodzi o uniknięcie sytuacji, w której otrzymaliśmy duże R2 i małe t, tzn. wysoki współczynnik determinacji mówiłby nam, że model jest doskonały, a badane testem t - Studenta współczynniki - okazywały się. mało istotne (z sytuacją taką możemy mieć do czynienia np. w przypadku wystąpienia W;półliniowości w modelu liniowym)- Jak wiadomo w statystyce matematycznej znaczną role. odgrywa technika wnioskowania zwana analizą wariancji. Jest ona przydatna zwłaszcza tam, gdzie trzeba zbadać, czy określone czynniki o charakterze niemierzalnym oddziaływują na wyróżnioną zmienną. Z sytuacją taką mamy szczególnie często do czynienia przy analizowaniu wyników rehabilitacji ludzi w starszym wieku. Współczesna teoria analizy wariancji jest bardzo rozbudowana. Można wykorzystać uzyskane dzięki niej rezultaty do budowania modeli matematycznych. Szczególnie istotne znaczenie mu obliczenie współczynnika tolerancji. Tolerancja zmiennej niezależnej, rozważanej jako kolejnej do włączenia do równania, jest stosunkiem wariancji zmiennej, nie objaśnionym przez zmienne niezależne, które już są w równaniu regresji. Wartość współczynnika tolerancji waha się od O do 1. T = l - wskazuje, że dana /mienna nie jest skorelowana z innymi zmiennymi niezależnymi. T = O - wskazuje nam natomiast, że dana zmienna jest dokładnie kombinacją liniową zmiennych niezależnych (nie może ona oczywiście być włączona do równania). Wartość pośrednia np- 0,6 wskazuje, że 60% wariancji potencjalnej zmiennej niezależnej nie jest objaśnione przez predykatory wcześniej wprowadzone. W prowadzonych w naszych ośrodkach badaniach statystycznych zwykle przyjmuje się V = 0,01. Oznacza to, że zmienna mogła być włączona do naszej analizy, jeieli stosunek jej wariancji nieobjaśnio-nej przez inne zmienne niezależne na przekraczał 1%. Do analizy wyników uzyskanych w niektórych grupach schorzeń można wykorzystać badania elastyczności zmiennej Y względem dowolnej tj. granicę, do jakiej zmierza iloraz względnego przyrostu obu zmiennych. Elastyczność mierzy względną zmianę funkcji spowodowaną względną zmianą jednej ze zmien.iych niezależnych, przy założeniu niezmienności pozostałych zmiennych, PIŚMIENNICTWO l- ARMITRAGE P.: Metody statystyczne w badaniach me iycznych. Warszawa 1978. PZWL 12. BROCKETT P. AND LEVINE A : On a charucterizatioi. a/ ridits. "The Ań r ils of Statistics" 1977, vol. 5, 1245-1248 3. BROSS L: Hou> to use ridit analysis. "Bnmetrics" IPiB, vol. 14. 18-38 4. BRZEZIŃSKI J., MARUSZEWSKI T.: Nieparametryczne analizy sta tystyczne w protoidealizacyjnym modelu nauki "Kwartalnik Pedagogiczny" 1981, T. 99, 59-76 5. CZERWlfiSKI Z.: Matematyczni: modelowanie procesów ekonomicznych. Warszawa 1982. PWN B. FISZ M.: Rachunek prawdopodobieństwa i statystyka matematyczna. Warszawa 1969, PWN 7. GREN J.: Gry statystyczne. Warszawa 1972, PWE 8. HABR J. i VEPREK J.: Systemowa analiza i synteza. Warszawa 1976, PWE 9. JAKUBCZYC J.: Jednorównaninwe modele ckonometri/czne. Warszawa 1982. PWE 10. KACPRZYNSKI B.: Planowanie eksperymentów. Podstawy matema tyczne. Warszawa 1974. WNT 11. KLIR G. (red.): Ogólna teoria systemów. Warszawa 1974, WNT '2. LEVINE A.: A mathematical method for analysis ąuestionnaires. ,,Bul-letin of Wiorld Health Organization" 1972, vol. 47. nr l 13. LUBOMIRSKI A.: O uogólnianiu W matematyce. Wrocław 1983, Osso lineum 14. PAWŁOWKKI Z.: Eknnnmeiria. Warszawa 1975. PWN 15. RAO C.[Modele iiniowe statystyki matematycznej. Warszawa 1982. PWN 16. STECZKOWSKI J. i ZELIAS A.: Statystyczne metody analizy cech jakościowych. Warszawa 1981. PWE 16. - 76 - 77 - Tabela 23 Wartości oczekiwane (średuie arytmetyczne) tekstów czynnościowych, Badania przy przyjęciu ROZDZIAŁ XIII OCENA WYNIKÓW LECZENIA I USPRAWNIANIA DYSFUNKCJI RUCHOWYCH W GERIATRII MATERIAŁ W pracy przeanalizowano wpływ usprawniania na poprawę; funkcji ruchowych i samodzielność życiową chorych z uszkodzeniem narządu ruchu w wieku geriatrycznym. Jak już uprzednio informowaliśmy materiał badawczy stanowią wyniki usprawniania 672 chorych w wieku powyżej 60 lat, leczonych i usprawnianych w Stołecznym Centrum Rehabilitacji w Konstaneinie. Na początku i pod koniec usprawniania starszych pacjentów oceniano /a pomocą testów czynnościowych o skali 6-stopniowej. (por. rozdział V). Uzyskane w ten sposób dane przetworzono nastĘpnie przy użyciu techniki komputerowej' Dla wszystkich grup rozpoznań zostały przy przyjęciu i wypisie wyuczone średnie wartości Liczbowe zastosowanych testów i ich standardowo odchylenia ((tab. 23, 24, 25, 26). W czasie pobytu uzyskano we wszystkich grupach rozpoznań, w poszczególnych testach znaczącą poprawę wyników - zmniejszenie wartości liczbowych (tab. 25 i 26). I tak, podczas gdy przy przyjęciu notowano wysokie wartości dla bólu, przy wypisie ból (wg oceny testowej! nie stwarzał problemu dla ogółu badanych. Uzyskano znaczną poprawę zakresu ruchu w stawach, wzrost siły mięśniowej, wzrost wydolności ogólnej, poprawę sprawności lokomocyjnej i zwiększenie sprawności w zakresie czynności dnia codziennego. Złożyło się to w sumie na poprawę sprawności ruchowej i samodzielności życiowej w odniesieniu do całej grupy. Tabela 34 Odchylenia standardowe wyników poszczególnych testów czynnościowych Badania przy przyjęciu - 79 - Tabela 25 Wnrtości oczekiwane (średnie arytmetyczne) tekstów czynnościowych. Badania przy wypisie chorego. Tabela 26 Odchylenia standardowe w poszczególnych testach czynnościowych. Wychodząc z założenia, że u ludzi starszych znaczny wpływ na samodzielność życiową ma, oprócz stanu narządu ruchu - także wydolność1 ogólna, a końcowym miernikiem stopnia usprawniania może być uniezależnienie się od otoczenia - zbadano dystrybuantę testu wydolności ogólnej i samoobsługi w poszczególnych grupach rozpoznań (tab. 27, 28, 29, 30). Z rozkładu procentowego chorych, którzy uzyskiwali poszczególne wartości testowe od najlepszego (1) do najgorszego (6) wynika, że przy przyjęciu wartość testową (I) uzyskiwało tylko niewielu badanych. W wyniku przebytego usprawniania w widoczny sposób wzrastała wydolność ogólna, i co bardzo ważne - samodzielność ruchowa, uniezależniająca starszych chorych od pomocy otoczenia w załatwianiu podstawowych czynności życiowych. Tak więc w zależności od ciężkości schorzenia (pa-raplegie, hemiplegie) po zakończeniu leczenia utprawniającego od ponad 80% do 100% chorych było samodzielnych (przynajmniej w warunkach domowych), a 26% •- w uszkodzeniach kręgosłupa, i ponad 83% - przy zespołach bólów krzyża - odzyskało pełną sprawność. Ocenę 3 w teście samoobsługi, mówiącą o stosunkowo dużej samodzielności uzyskało 62,5% - w niedowładach połowiczych, 95,5% w artrozach i 100% badanych z zespołem bólów krzyża. Wyniki te najJepiej świadczą o celowości, a nawet konieczności przyjmowania również osób starszych z dysfunkcjami ruchowymi do specjalistycznych ośrodków rehabilitacyjnych. • - 80 - - 81 - Tabela 27 Dystrybuanta teslu samoobsługi w pos7czególnych grupach rozpoznań. Badania przy przyjęciu Tabela 29 Dystrybuanta lestu wydolności ogólnej \v poszczególnych grupach rozpoznań. Badania przy przyjęciu Tabela 28 Dystrybuanta testu samoobsługi w poszczególnych grupach rozpoznań-Badania przy wypisie. Tabela 30 Dyslrybuanta le^tti wydolności ogólnej w poszczególnych grupach ro/poznan. Badania przy wypisie. Najwłaściwszą metodą wnioskowania statystycznego w sytuacji, gdy nie ma możliwości mierzenia zmiany natężenia kontrolowanych czynników w sposób ciągły - jest analiza wariancji. Stosowanie tego narzędzia analizy matematycznej oparte jest na rozkładzie sumy kwadratów odchyleń wszystkich wyników obserwacji od średniej - w ten sposób, by uzyskać wariancje z próby, które mośna by uznać za miary wpływu badanych czynników. Testując wysuwane hipotezy porównujemy stosunek tych wariancji za pomocą statystyki "F". Jeżeli suma kwadratów wg badanego czynnika podzielona przez odpowiednią liczbę, stopni swobody jest równa lub mniejsza od analogicznego ilorazu, stanowiącego miarę rozrzutu obserwacji, nie związanego z badanym czynnikiem (wewnątrz zbiorowości), nic ma podstaw, by uważać, że badany czynnik kształtuje wyniki pomiarów. Tabela 31 Urazy rdzenia. Wyniki testów czynnościowych przy przyjęciu a wiek chorych. Analiza wariancji. Tabela 32 Choroby rdzenia- Wyniki testów czynnościowych przy przyjęciu, a wiek chorych. Analiza wariancji. W tab. 31 i 32 znaczna liczba oszacowanych wskaźników testu F jest niższa od l lub tylko nieznacznie wyższa. Nie ma więc podstaw do odrzucenia testowanych hipotez o braku związku między wiekiem pacjentów (w grupie urazów rdzenia) a uzyskanymi przez nich ocenami testów: bólu, ruchu, siły, wydolności, lokomocji, chwytności i przystosowania zawodowego. Nie można również odrzucać analogicznych hipotez w grupie chorób rdzenia testowanych dla: ruchu, siły. lokomocji, samoobsługi, chwytności i przystosowania zawodowego. Jest to spostrzeżenie bardzo optymistyczne. Obowiązująca zasada w leczeniu operacyjnym i zachowawczym chorych w podeszłym wieku, polegająca na wyborze metody pozwalającej na możliwie szybkie uruchamianie w połączeniu z podjętym usprawnianiem, stwarza korzystne warunki powrotu utraconych funkcji. Złożona patologia i klinika urazów oraz schorzeń narządu ruchu w geriatrii nie pozwala na przyjęcie szablonowego postępowania w usprawnianiu ruchowym. Każdy starszy chory w procesie rehabilitacji wymaga indywidualnego podejścia, uwzględniającego zarówno jego właściwości psychiczne, fizycz- - 84 - ne, jak i uwarunkowania wynikające z określonej sytuacji socjalnej. Usprawnianie ruchowe chorych z dysfunkcją narządu ruchu w wieku podeszłym, z uwagi na fizjologiczne właściwości starzejącego się organizmu, jak i schorzenia o charakterze ogólnym, często występujące w tej grupie wieku, musi być prowadzone wraz ze ścisłą kontrolą określonych reakcji ustroju na każdą nową formę wysiłku. OMÓWIENIE WYNIKÓW l WNIOSKI Problem dysfunkcji ruchowych u ludzi starszych z uwagi na częstotliwość jego występowania nabiera coraz bardziej społecznego znaczenia. Do klinik rehabilitacji trafiają starsi chorzy, którzy po przebytym leczeniu operacyjnym czy zachowawczym, przed wypisaniem do ctomu wymagają usprawniania w ośrodku rehabilitacyjnym- Są to przeważnie przypadki skomplikowane, z dużym ograniczeniem sprawności ruchowej, współistniejącymi schorzeniami ogólnymi, znajdujące się niejednokrotnie w trudnej sytuacji socjalnej. W świadomości pacjentów, i niestety, części personelu medycznego, leczenie zarówno w szpitalu, jak i w domu chorego kojarzy się. zwykle z koniecznością przebywania i unieruchomienia chorego w łóżku. Takie -.tatyczne podejście do procesu leczenia, szczególnie u chorych w starszym wieku, jest często dodatkowym, poza chorobą czy urazem, czynnikiem pogłębiającym trwale niesprawność ruchową. Podjęcie, już od pierws/.ego dnia pobytu chorego w szpitalu, równolegle z leczeniem - usprawniania, ma istotny wpływ na dąb ze losy chorych we wszystkich grupach wiekowych, a szczególnie u osób w starszym wieku. Na leczenie usprawniające do Klinik Rehabilitacji trafiają, niestety, jeszcze dość często starsi chorzy, u których zniekształcenia i zaburzenia funkcji narządu ruchu zwiększyły się w czasie leczenia podstawowego. Wcześnie przeprowadzone, rozpoczęte równolegle z leczeniem usprawnianie lecznicze, decyduje niejednokrotnie o tym, w jakim stopniu nasi! pacjenci będą samodzielni j niezależni od otoczenia. Jak wynika z przeprowadzonych badań, kompleksowa rehabilitacja nawet w trudnych przypadkach dysfunkcji ruchowych, u chorych w podeszłym wieku umożliwia uzyskanie zadowalającego efektu leczniczego i socjalnego. Muszą być jednak spełnione takie warunki, jak: możliwie wczesne podjęcie usprawniania równolegle z podstawowym leczeniem i dostosowanie go do indywidualnych możliwości starszych chorych. Dla podtrzymania i utrwalenia uzyskanej sprawności ruchowej, chorzy geria-' tryczni powinni kontynuować usprawnianie w warunkach domowych. PIŚMIENNICTWO H l GÓRSKI W.: Zastosowanie techniki komputerowej dla orany Fii.^iia ciysfunkcii ruchowych w geriatrii "Polski Tygodnik Lekarski" !9SQ, nr l 2. GÓRSKI W., WIRSKI J. i inni: Maksymalna silą mięśni i ich zdolność rfo pracy dynamicznej i statycznej w stanach hipokinezji kończyn dolnych Boczniki AM w Poznaniu 1977. Suplement nr 4 ' 3. GÓRSKI W.. MAKOWSKI J., DUKSZTLJLSKl W.: Wydatek energetyce ""i u. czasie pionizacji i chodu jnraoleeików. Mftody postępowania w wmanm leczniczym i kryteria ich oceny. Warszawa 1976. PZWL l- KEIM H. A.: Low back pain. Clinical symposia CIBA, 1973 nr 3 ... MAGNUSSON D.: Wprowadzenie do teorii testJw. Warszawa 1931 PWN S- PUCHALSKI T.: Statystyka. Warszawa 1980, PWN 7. SAWIJKI F.; Elementy statystyki dla lekarzy. Warsz.iwa 1982 PZWL B. The sixth international symposium on externai fontral oj hit niań eztre- mities Belgrade 1978 Kierttnki rehabilitacji ludzi starych 9. WISNIEWSKA-ROSZKOWSKA K.: .Wudamości Lekarskie" 1965, nr 12 86 - - 87 - ROZDZIAŁ XIV WPŁYW CWICZI-Ń RUCHOWYCH NA SPRAWNOŚĆ LOKOMOCYJNĄ OSÓB STARSZYCH Lokalizacja schorzeń, złamań i urazów w obrębie narządu ruchu u starszych chorych powoduje, że najczęściej upośledzone są w różnym stopniu funkcje lokomocyjne. W tych przypadkach rozpoczęcie czynnej pionizacji i nauki chodzenia uwarunkowane jest zwykle możliwością przenoszenia obciążeń związanych z ciężarem ciała przez kończyny dolne. Stosując pomoce do nauki chodzenia (barierki, różnego rodzaju podpórki i laski) można umożliwić choremu samodzielny chód w sytuacji, gdy są przeciwwskazania lecznicze do pełnego obciążenia chorej kończyny. Samodzielny chód chorego (bez pomocy ortopedycznej) zależy od pełnego zabezpieczenia dynamicznego i statycznego stawów kończyn dolnych przez mięśnie, w zmieniających się. ustawieniach kątowych stawów. Z poczynionych obserwacji w czasie usprawniania starszych chorych wynika, że przejście od nauki chodzenia z pomocami ortopedycznymi po wygojeniu zmian chorobowych do peinego obciążenia kończyn nie odbywa się w sposób automatyczny, ale bywa zwykle znacznie opóźnione w czasie, z powodu hypokinezji mięśniowej w obrębie kończyn dolnych. Z obserwacji tych wynika również, że o możliwości samodzielnego chodu decydują również sprawnie działające mięśnie antygruwitacyjne. takie jak: trójglowy łydki i czworoglowy uda. W oparciu o powyższe obserwacje kliniczne równolegle z działaniami terapeutycznymi podjęto badania zmierzające do ustalania wpływu stanów patologicznych narządu ruchu na funkcje lokomocyjne oraz możliwość ich poprawy. Wychodząc z założenia, że sprawność ruchowo-loko mocy j na starszych chorych w dużym stopniu wyznacza granice samodzielności życiowej i stopień uniezależnienia oó otoczenia, zbadano wpływ usprawniania na poprawę wydolności i sprawności ich chodu. Przedmiotem badań była omówiona uprzednio grupa chorych powyżej BO roku życia, leczonych i usprawnianych w Stołecznym Centrum Rehabilitacji w Konstaneinie w latach 1981-1982. Badanych na początku i pod koniec usprawniania oceniano ta pomocą testu czynnościowego lokomocji (por. rozdz. V) WYNIKI BADAŃ Dane liczbowe testu, określające syntetycznie sprawność chodu badanych na początku i pod koniec usprawniania, zostały obliczone i skorelowane przy pomocy techniki komputerowej. Uzyskane wyniki przedstawiono w tab. 33-38. Zwiększenie siły mięśni podstawowych zespołów dynamicznych, odpowiedzialnych za utrzymanie spionizowanej postawy, zwiększenie zakresu ruchów w stawach, poprawa koordynacji mięśniowo-nerwowe j oraz zastosowanie pomocy technicznych do chodzenia - wpłynęły na poprawę sprawności ruchowo-lokomocyjnej w badanej grupie osób starszych. Okres usprawniania od 6,2 tygodnia w zespołach bólowych kręgosłup,! do 9,6 tygodnia w amputacjach naczyniowych i 10,6 tygodnia w schorzeniach rdzenia kręgowego był niezbędny do uzyskania sprawności ruchowej pozwalającej na wypisanie leczonych i usprawnianych starszych chorych do warunków domowych. Tabela 33 Wartości oczekiwane (średnie arytmetyczne). Test lokomocji. Dla zbadania postaci istniejących zależności, a dokładniej - uzyskania jakościowego obrazu należności stochastycznej, odzwierciedlającej wpływ ,vartości jednej zmiennej --na średnie (oczekiwane) wartości aruglej zmiennej, badano funkcje, regres ji. Idea regres j i polega na wyrażaniu zmiennej uznanej za zależną (lokomocja], jako funkcji pewnej liczby imiennych niezależnych oraz składnika losowego. Podstawą oceny wpływu zmiennych niezależnych (objaśniających) na poziom zmiennej zależnej (objaśnianej) są parametry funkcji regresji występujące przy poszczególnych zmiennych niezależnych. Na j wygodniejszym ze względu na łatwość estymacji parametrów okażą! się. klasyczny model regresji liniowej. Wartość zmiennej objaśnianej wyraża się w nim jako liniowa funkcja zmiennych objaśniających i ad-dytywnego składnika losowego. Ponieważ w naszych badaniach mieliśmy do czynienia ze zmiennymi porządkowymi, których rozkład upoważniał nas do przyjęcia uzasadnionych i potwierdzonych praktyką kliniczną przypuszczeń, że mają one w rzeczywistości rozkład normalny j mogłyby być mierzone na ilorazowej skali pomiaru (gdybyśmy w geriatrii taką dysponowali), ze celowe uznaliśmy wykorzystanie skalowania przy użyciu funkcji gęstości rozkładu normalnego i riditowe*) przekształcenie danych. Istotnym praktycznym dowodem prawidłowości naszego postępowania były uzyskane wyniki. Zmienne, które w świetle wyników uzyskiwanych przez innych badaczy powinny wpływać na kształtowanie się lokomocji (u starszych chorych) - wpływały rzeczywiście na jej kształtowanie, zarówno gdy przedmiotem naszej analizy były dane surowe, jak i wtedy, gdy dane uzyskano w wyniku znormalizowania rozkładu lub jego przekształcenia riditowego. Uzyskane rozkłady po skalowaniu przy użyciu funkcji gęstości rozkładu normalnego, a zwłaszcza po riditowym przekształceniu danych - pozwalały natomiast na estymowanie równań regresji w pełniejszy i bardziej dokładny sposób (znacząco mniejsza wariancja składnika losowego) Tabela 34 Lokomocja (przy przyjęciu). Analiza wpływu wybranych czynników, przy pomocy regresji wielorakiej. Dane surowe przekształcone riditowo. Y - - 0,514 - 0,125 X2 4- 0,000 X7 -f- 0,052 XB 4- 0,152 Xa 4 0,25 X7 4- 0,583 Xs Y - lokomocja, X2 - Płeć, X . x e - wiek, - ból, - zakres ruchomości, X? - siła mięśniowa, Xs - wydolność ogólna. Współczynnik regresji wielokrotnej - 0,655. Wariancja składnika losowego - 0,046. Test istotności współczynników regresji F = 160, SIS DF = 6 i 503(poziom istotności większy niż l : 1000). Tabela 35 Lokomocja (przy wypisie). Analiza wpływu wybranych czynników, przy pomocy regresji wielokrotnej. Dane surowe przekształcone riditowo. *) P. UKOCKETT, A. LEVINE- On a charncterization oj iliitts, "The Annals ol Slatislics" 1S77. vol. 5, 1245-124B. Y = 0,242 - 0,104 X, -(- O.OOOX, -f- 0,006 Xu -f + 0,142 Xia -f- 0,581 X,T Y - lokomocja, X? - pleć, Xs - wiek, X" - ból. Xi5 - zakres ruchomości, Xie - siła miĘŚniowa, X17 - wydolność ogólna. Współczynnik regresji wielokrotnej __ 0,687. Wariancja składnika losowego = 0.043. Test istotności współczynnika regresji F = 198, 023 j 541 (poziom istotności większy niż l : 1000). 0,080 Xis DF = 6 - 80 - - 91 - Zarówno przy rozpoczęciu leczenia, jak i po zakończeniu jego szpital - nego etapu - najbardziej istotnym czynnikiem okazaia się wydolność ogólna. U chorych w wieku starszym stanowi ona wartość wyróżniającą w sposób najbardziej znaczący. Niskie wartości współczynników regresji przy zmiennej, jaką stanowił wiek, są bardzo optymistyczne. Dowodzą one celowości usprawniania szpitalnego chorych nawet w bardzo podeszłym wieku. Można przypuszczać, te gdyby średnia wieku leczonych przez nas chorych była wyższa o 10 lat, efektywność prowadzonego usprawniania nie uległaby znaczącemu pogorszeniu. Ponieważ wiadomo, że prawidłowości statystyczne w sposób najbardziej wyraźny występują w grupach względnie jednorodnych - przeprowadziliśmy analogiczne obliczenia u chorych z urazami rdzeniu, pacjentów amputowanych z przyczyn nieurazowych i w grupie ze zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawów biodrowych. Uzyskane wyniki zostały przedstawione w tab. 36, 37, 38. Tabela 36 Lokomocja przy przyjęciu i przy wypisie. Chorzy z urazami rdzenia kręgowego. Współczynniki regresji. Dane surowe przekształtone riditowo. W urazach i schorzeniach rdzenia kręgowego poprawa sprawności lokomocyjnej zależała przede wszystkim od poprawy stanu neurologicznego, a w diileko mniejszym stopniu od usprawniania adaptacyjnego, możliwego do zastosowania w młodszych grupach wiekowych u chorych z paraplegią. Na szczególną uwagę zasługuje bardzo wysoki współczynnik korelacji wielorakiej, uzyskany w estymowanyrn równaniu regresji. Stanowi on (a dokładniej jego kwadrat) miarę dokładności, z jaką możemy prognozować na podstawie uzyskanych współczynników. Informuje on w jakim stopniu lokomocja tych chorych (przy przyjęciu i przy wypisie) jest zdeterminowana poprzez zmienne objaśniające, znajdujące się w tym równaniu. Porównując wartość współczynników uzyskanych przy przyjęciu i przy wypisie widzimy, że w wyniku prowadzonego usprawniania zmalał znacząco wpływ zakresu ruchomości i siły mięśniowej na kształtowanie się lokomocji, w mniejszym stopniu zmalało też znaczenie bólu. Zwiększyła się natomiast wartość współczynnika regresji przy zmiennej jaką stanowiła wydolność ogólna. Rezultaty te potwierdzają znaną prawdę, że łatwiej poprawić zakres ruchomości w stawach i zwiększyć silę mięśniową u chorych w tym wieku niż wyrobić znacząco większą wydolność ogólną. Brak tej wydolności stanowi jeden z najważniejszych czynników determinujących kalectwo chorych w grupie geriatry c znc j. - 92 - - 93 - Tabela 31 Tabela 38 Lokomocja przy pr/yjęciu i przy wypisie. Amputacje nieurazowe. Współczynniki regresji. Dane surowe przekształcone riditowo. Lokomocja przy przyjęciu i przy wypisie. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych. Współczynniki refre.sji. Dane przekształcone riditowo. U amputowanych chód był determinowany w dużym stopniu przez stan ogólny, stan miejscowy drugiej kończyny i kikuta, okres w jakim podjęto próbę protezowania i naukę chodzenia. Bardzo istotny okazał się stosunek starszych chorych do prowadzonego usprawniania. Przy przyjęciu - najbardziej istotnym dla kształtowania się lokomocji tej grupy chorych - był wpływ wydolności ogólnej, bólu i zakresu ruchomości w stawach. Przy wypisie - wartość współczynnika regrcsji przy zmiennej objaśniającej, jaką był ból, zmalała sześciokrotnie, a zakres ruchomości -• blisko trzykrotnie. Wskazuje to na stopień, w jakim w wyniku prowadzonego usprawniania udało się nam zmniejszyć ból i po- • prawić zakres ruchomości. W nowej sytuacji lokomocja w większym stopniu byla determinowana przez silę mięśni (ważnych dla chodu). Nadal najważniejszym czynnikiem kształtującym lokomocję chorych amputowanych z przyczyn nieurazowych pozostała jednak ich wydolność. Zmniejszenie dolegliwości bólowych w artrozach, spondylozach i stanach pourazowych wpływało korzystnie na poprawę chodu u starszych chorych. Największy wpływ na kształtowanie SIĘ lokomocji - w obu estymowanych równaniach miał zakres ruchomości. Wpływ ten był jednak mniej widoczny w drugim równaniu, co można wiązać z lepszymi ocenami, jakie ta zmienna objaśniająca uzyskała przy wypisie. Badając tych samych chorych po kilku miesiącach stwierdziliśmy zwiększenie dolegliwości bólowych i pogorszenie zakre=u ruchu w stawie biodrowym. Dlatego uważamy za bardzo istotne działanie profilaktyczne zmierzające do wcześniejszego wykrywania i leczenia zmian zniekształcających. 94 - PODSUMOWANIE WYNIKÓW I WNIOSKI Upośledzenie funkcji lokomocyjnych w badanej grupie starszych chorych, z uwagi na szeroki wachlarz rozpoznań, było spowodowane różnymi przyczynami. Do najczęstszych można zaliczyć: 1) trudności z utrzymaniem równowagi w po/.ycji pionowej, 2) występowanie bólu przy obciążaniu kończyn, 3) porażenie lub osłabienie mięśni kończyn dolnych i tułowia. 4) zaburzenia koordynacji nerwowo-mięśniowe j, 5) ograniczenie ruchomości stawów kończyn dolnych, 6) występowanie przykurczy stawowych, 7) skrócenie anatomiczne lub czynnościowe jednej z kończyn. ii) amputacja w obrębie kończyn dolnych, H) zły stan ogólny. Wymienione przyczyny, upośledzające lokomocję, występowały pojedynczo lub w różnych połączeniach u poszczególnych chorych. Zaburzenia te powodowały ograniczenie sprawności chodu, zarówno pod względem jego efektywności, jak i sposobu i estetyki poruszania się badanych. Poprawa sprawności chodu w omawianej grupie starszych chorych ze zrozumiałych względów była w niektórych grupach rozpoznań ograniczona. O końcowym wyniku usprawniania i samodzielnej lokomocji u starszych chorych decydują takie czynniki, jak: 1) wystarczająco stabilny i wytrzymały układ podporowy kończyn dolnych, zdolny utrzymaf ciężar ciała w pozycji spionizowanej i w czasie chodu; 1) sprawny układ mięśniowo-nerwów y zabezpieczający utrzymanie się chorego w pozycji pionowej i dostarczający dostatecznej ilości energii do przenoszenia ciężaru ciała w czasie chodu; 3) możliwość zastępowania uszkodzonych elementów narządu ruchu przez pozostałe sprawne ogniwa w wyniku sterowanej kompensacji; 4) poziom wydolności ogólnej pozwalający na wykonywanie zwiększonych wysiłków fizycznych związanych z obniżeniem sprawności lokomocyjnej narządu ruchu. PIŚMIENNICTWO 1. AHRENS H., LEUTER J.; Wielowymiarowa annliza wariancji. Warsza-i wa 1979. PWN 2. BARRON R. E.: Disofders of gait Telated to the ciging neruous system. "Geriatrics" 1967, vol. 22, nr II, s. 113-121 3. BROSS I.: HOTO to use ridit analasis. "Biometrics", 1958, vol. 14, 18-38 4. BROCKETT P., LEYINE A.: On a charactertzatton of riAits. "The Ań-j] nals of Statistics" 1977, vol. 5, 1245-1248 5. CIESLAK M. i itini: NieklaSyczne metody prognozowania. Poznań 1983. j PWN DOBKOwif'. PwL± ^ **W"(tm)e- Wa,vzawa 1931. PWN . DOBKOWSKA A" WIHSKI J.: Zmiany stereotypu chodu " przebij, wpraumwt.fa " lud* starszllch. lv KvajOWa Konferencja naukowo-S2ko,P •ybernetyka i inżynieria biomedyczna. Poznań 1980 " B1B'Mtotta^- "Bierny Techniki Me- 9. GÓRSKI W.. WIRSKI J.: Zmiany stereotypu chodu po ' J.: Gry statystyczne. Warszawa 1972. PWE A*rok*V(tm)Kia aoctostucma. Warszawa 1965. PWE ?': f tłl ^^ ******' Wars2aw" 19". WNT. L,.: Badania operacyjne. Warszawa 1977 WNT S2 J' T' ^T^ °n ^ eV"hlalt0n °1 9"h- An"te"iam 1973 r-Łi^ŁK L. et al.: Hunton Locomotion New York 1971 " statystyki dla lefcarz". War,zawa 1982. PZWL 1BIB. . Wrocław ,983. 3>'8temów - 96 - - 97 - ROZDZIAŁ XV PROBLEMY SAMOOBSŁUGI W GERIATRII Dla części mało sprawnych starszych pacjentów powrót do domu po przebytym leczeniu w szpitalu wywołuje poczucie zagrożenia i lęku przed koniecznością samodzielnego zmierzenia się z realiami codziennego życia. Powrót chorego, niesprawnego ruchowo do domu stanowi poważny problem zarówno dla niego, jak i dla jego rodziny. W dużo gorszej sytuacji są zwłaszcza starsi pacjenci, wymagający pomocy i opieki ze strony ntoczenia, a nie posiadający rodziny. 2 wywiadów socjalnych pacjentów powyżej 60 roku życia, leczonych i usprawnianych w Stołecznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie, wynika, że znaczna ich CZĘŚĆ nie może z różnych względów liczyć na efektywną pomoc ze strony rodziny lub znajomych. Coraz częściej wśród chorych obserwuje się ludzi zupełnie samotnych. Chorzy ci, posiadający często dobre warunki mieszkaniowe i zebezpiecze-nie finansowe w postaci renty, nie są w stanie, w zmienionej przez chorobę sytuacji, korzystać z własnego mieszkania. W leczeniu i usprawnianiu dysfunkcji ruchowych w geriatrii w znacznie większym stopniu niż w młodszych grupach wieku trzeba uwzględniać uwarunkowania społeczne chorych. Ogólne zasady usprawniania starszych chorych w czynnościach dnia codziennego Usprawnianie chorych w podeszłym wieku w czynnościach dnia codziennego w początkowym okresie usprawniania ma na celu: 1) ocenę aktualnych możliwości ruchowych, 2) wykorzystanie ćwiczeń w samoobsłudze jako ważnego etapu cało kształtu usprawniania ruchowego, 3) usprawnianie w czynnościach dnia codziennego jako ostateczny cel dla chorych o niskiej sprawności ruchowej i wydolności ogólnej. Etapy i program usprawniania l- Usprawnianie chorego przebywającego w łóżku polega na: — umiejętności samodzielnej zmiany pozycji, — siadaniu, — wykonywaniu podstawowych czynności w pozycji siedzącej, 2 Opanowanie umiejętności poruszania Łię za pomocą wózka inwalidzkiego i wykonywanie podstawowych czynności w pozycji siedzącej: - prz"jście z łóżka na wózek i z wózka do łóżka, - poruszanie się za pomocą wózka, - opanowanie, w pozycji siedzącej na wózku, umiejętności korzystania z urządzeń gospodarczych i sanitarnych mieszkania. 3. Samodzielność w zakresie samoobsługi: — higiena osobista, mycie się, kąpiel, utrzymanie w czystości zębów. — dbałość o wygląd zewnętrzny, pielęgnacja włosów, paznokci, golenie, — samoobsługą w zakresie potrzeb fizjologicznych, — umiejętność ubierania i rozbierania się, — samoobsługa przy posiłkach. I. Różnorodne czynności ręczne niezbędne w codziennym życiu, jak np,: telefonowanie, nakręcenie zegarka, zamykania i otwierania drzwi, zapalanie ! gaszenie światła, włączanie radia, telewizora i innych urządzeń znajdujących się w mieszkaniu. 5. Przejście z pozycji siedzącej do stojącej. Nauka chodzenia za pomocą: kuł, lasek, aparatów, protez: — w pomieszczeniu zamkniętym, — na zewnątrz mieszkania w różnych warunkach terenowych, — pokonywanie schodów, progów, krawężników, przechodzenie przez ulicę, - umiejętność korzystania z miejskich środków transportu. WYNIKI W pracy - na podstawie wyników oceny testowej na początku i pod koniec usprawniania starszych chorych. - określono stopień samodzielności życiowej i uniezależnienia się od otoczenia, uzyskanego pod wpływem przeprowadzonego leczenia usprawniającego. Jak wynika z tab, 47 tylko nieliczni z badanych w zakresie samoobsługi mogli być uznani przy przyjęciu za w peJni samodzielnych (przedział testu samoobsługi 1). Dotyczyło to szczególnie takich rozpoznań, jak: urazy rdzenia kręgowego, amputacje kończyn, stany pourazowe i niedowłady połowicze. Dla znacznej części starszych chorych w początkowym okresie leczenia i usprawniania trzeba było zorganizować pełną opiekę pielęgnacyjną. W początkowym okresie usprawniania procent całkowicie niesprawnych wynosi? 71,2% w urazach rdzenia kręgowego; 42,7% - w amputacjach urazowych; i 35,6% - w stanach pourazowych. Po zakończeniu usprawniania we wszystkich grupach rozpoznań znacznie zwiększyły się odsetki badanych, którzy w teście samoobsługi uzyskiwali wyniki: bardzo dobre i dobre (przedziały wartości testu l i 2). Wartości testowe l i 2 uzyskało po zakończeniu usprawniania 37,5% chorych z niedowładami połowiczymi, 39,7% - ze schorzeniami rdzenia kręgowego, 59,6% - po amputacjach urazowych kończyn, 83,7% - ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów oraz 94,4% - z zespołami bólowymi kręgosłupa. Po przeprowadzonym leczeniu usprawniającym nadal niesprawnymi - 98 - (przedział testu samoobsługi 6) pozostało 13,1% chorych z niedowładami połowiczymi, 12,5% - z urazami rdzenia kręgowego, 14,2% - po złamaniach i urazach. W celu dokładniejszego ustalenia czynników kształtujących końcowy wynik rehabilitacji chorych w starszym wieku dla wszystkich grup rozpoznań obliczono współczynniki korelacji wielokrotnej oraz estymowano odpowiednie równania regresji (tab. 39-48). Tabela 39 Samoobsługa (przy przyjęciu). Analiza wpływu wybranych czynników, przy pomocy regresji wielokrotnej. Dane surowe po przekształceniu riditowym. Y = 0,238 -f 0,020 Xz -f 0,002 X5 + 0,031 X5 + 0,03 X6 + 0,089 X7 + 0,152 X8 + + 0,626 X9 + 0,187 X" Y -- samoobsługa X2 - P*6*- X5 X5 X6 X7 X8 X9 — wiek, — ból, — zakres ruchomości, — siła mięśniowa, — wydolność ogólna, -• lokomocja, Xu - chwytność kończyn górnych. Współczynnik korelacji wielokrotnej = 0,843. Wariancja składnika losowego - 0,023 Test istotności współczynników regresji F = 336,405 DF = 8 i 500 (poziom istotności większy niż l : 1000). Potrzeba transformacji zmiennej losowej w inną zmienną losową posiadającą własności przez nas pożądane wynikała zarówno z przyczyn merytorycznych, związanych z samą istotą procesu rehabilitacji, jak i z przyczyn formalnych - z potrzeby spełnienia założeń analizy regresji. Dane surowe zostały przekształcone riditowo zgodnie z metodą zaproponowaną przez Brossa, a udowodnioną przez matematyków amerykańskich Brocketta i Levine'a. W prowadzonych badaniach dokonywanie przekształceń ułatwi! fakt, że znaliśmy teoretyczne relacje, istniejące między poszczególnymi czynnikami istotnymi w usprawnianiu chorych geriatrycznych, ze schorzenia- ~ mi narządu ruchu. Istotnym praktycznym dowodem prawidłowości naszego postępowania były uzyskane wyniki. Tabela 4Q Samoobsługa (przy wypisie). Analiza wpływu wybranych czynników, przy pomocy regresji wielorakiej, lianę surowe przekształcone riditowo. Y 0,185 + 0,020 X2 + 0,002 X* -f 0,001 Xu + 0,024 X,5 +0,105 X16 + 0,164 X,7 + 0,545 Xi8 + 0,205 X" Y - samoobsługa przy wypisie, Xs - Pleć, X3 - wiek, Xu - ból, Xi5 - zakres ruchomości, Xis - sila mięśniowa, Xi7 - wydolność ogólna, Xis - lokomocja, Xai - chwytność kończyn górnych. Współczynnik korelacji wielokrotnej = 0,806. Wariancja składnika losowego - 0,027. Test istotności współczynników regresji F = 278,552 DF = S i 536 (poziom istotności większy niż l : 1000). Porównując uzyskane w tym równaniu współczynniki regresji z ich odpowiednikami znajdującymi się. w równaniu, opisującymi kształtowanie się zmiennej objaśnianej tj. samoobsługi - przy przyjęciu widzimy znaczące zmniejszenie się wielkości tych współczynników dla: bólu i zakresu ruchomości. Na zbliżonym poziomie kształtowały się oszacowane współczynniki regresji dla: płci, wieku i lokomocji. Natomiast zwiększył się wpływ na samoobsługę takich czynników, jak: siła mięśniowa, wydolność ogólna i chwytność kończyn górnych. Podobnie w obu estymowanych modelach samoobsługi kształtowała się wielkość parametrów mówiących nam o dopasowaniu uzyskanego równania do danych wyjściowych (na których były one oparte). - 100 - - 101 - Tabela 41 Tabela 42 Samoobsługa przy przyjęciu i przy wypisie. Chorzy z urazami rdzenia. Współczynniki regresji. Dane surowe przekształć o n e riditowo. Samoobsługa przy przyjęciu i przy wypisie. Choroby rdzenia. Współczynnik regresji. n 1,1- -iirimi- przekształcone riditowo. Pod koniec szpitalnego etapu rehabilitacji w grupie chorych z urazami rdzenia w większym stopniu na samoobsługę - wpływały takie czynniki, jak: ból, siła mięśniowa, wydolność ogólna i chwytność kończyn górnych. Zmniejszeniu ulegało natomiast znaczenie takich zmiennych, jak: zakres ruchomości i lokomocja. Lokomocja w chwili rozpoczęcia leczenia szpitalnego ograniczała możliwości samoobsługi tej grupy chorych w stopniu podstawowym (współczynnik regresji 0,858)_ Zmniejszenie tego wpływu w wyniku prowadzonego leczenia o połowę, stanowi niewątpliwy sukces fizjoterapeutów prowadzących usprawnianie tych chorych i dowodzi w sposób nie budzący ż;idnej wątpliwości celowości rehabilitacji szpitalnej Iud2i w wieku starszym. W efekcie prowadzonego leczenia grupy pacjentów z chorobami rdzenia kręgowego uzyskano znaczne zmniejszenie bólu, zwiększenie zakresu ruchomości w stawach, wzrost siły mięśniowej i poprawę sprawności loko-mocyjnej. Poprawa stanu chorych znalazła odzwierciedlenie w wynikach znajdujących się w powyższych równaniach. Uszkodzenia aparatu nerwowo-mięśni owego spowodowane schorzeniami rdzenia uniemożliwiły uzyskanie znaczącej poprawy zdolności chwytnej kończyn, a wiek naszych pacjen- - 102 - - 103 - tów i długotrwałość schorzeń należących do tej grupy, (a zwłaszcza i,,iąz ny T. tą długotrwałością stopień roztrenowania ustroju), ograniczały w istotny sposób wydolność ogólną naszych pacjentów. Wpłynęło to na wzrost ; współczynników regresji znajdujących się przy tych zmiennych (w drugim równaniu). Tabela 43 Samoobsługa przy przyjęciu i przy wypisie. Amputacje urazowe. Współczynniki rcgresji. Dane surowe przekształcone ridllowo. Jest rzeczą oczywistą, że samoobsługa w grupie chorych z amputacjar urazowymi była zdeterminowana przez ich sprawność lokomoeyjną. Inten sujące jest, że stopień tego zdeterminowania wzrost (a nie zmalał) w niku prowadzonego usprawniania. Na szczególną uwagę zasługuje bardzo znaczne zmniejszenie się wielkości współczynnika regresji przy zmiennej objaśniającej, jaką stanowiła w tym równaniu wydolność ogólna. Z tak tlużym zmniejszeniem SIĘ współczynnika regresji przy tej zmiennej mieliśmy do czynienia tylko w tej grupie. Należy zauważyć, że wydolność tych chorych w okresie poprzedzającym amputację nie różniła się od wydolności ich zdrowych rówieśników. Większość z nich była również usprawniana bezpośrednio po wykonaniu amputacji. Stosunkowo łatwo więc było te. wydolność poprawić. Tabela 44 Samoobsługa przy przyjęciu i przy wypUie. Amputacje nie urazo we. Współczynniki regresji. Dane surowe przekształcone riditowo. - 104 - - 105 - Amputacje z przyczyn naczyniowych u ludzi starszych wykonuje się zwykle dopiero po wyczerpaniu wszelkich możliwości leczenia interni-=tycznego i chirurgicznego. Z powodu długotrwałego leczenia j przebywania w łóżku, poza zmianami związanymi z wiekiem, dochodzi do ogólnego roz-trenowania, upośledzenia wydolności i sprawności psychicznej, zaników mięśniowych i przykurczów. Po amputacji często obserwujemy stany depresyjne (szczególnie u chorych z niewydolnością drugiej kończyny). Wszystkie te czynniki stanowią zasadniczą przyczynę podobieństwa obu estymowanych równań. Wielkość wpływu zmiennych objaśniających na kształtowanie się samoobsługi w tej grupie chorych nie ulega więc istotniejszej zmianie w wyniku prowadzonego leczenia usprawniającego. W miarę starzenia się dochodzi do zmian zwyrodnieniowo-degenera-cyjnych. Są to zmiany postępujące, a największe ich nasilenie występuje W stawach najbardziej obciążonych. Jednym z podstawowych celów leczenia tych chorych jest zmniejszenie dolegliwości bólowych - poprzez stosowanie szeregu zabiegów fizykalnych i zwiększenie zakresu ruchomości w stawach - poprzez systematyczne stosowanie właściwych ćwiczeń. W efekcie leczenia szpitalnego udało się poprawić znacząco czynności chorych wchodzące w zakres samoobsługi (zwłaszcza lokomocję). Zwiększył się jednak ujemny wpływ na samoobsługę zarówno bólu jak i zakresu ruchomości. Uzyskany rezultat dowodzi ważności profilaktyki w tej grupie schorzeń. Tabela 45 Samoobsługa u chorych z bólami krzyża. Analiza wpływu wybranych czynników, przy pomocy regresji wielokrotnej. Dane przekształcone riditowo. Tabela 46 Samoobsługa u chorych ze złamaniami szyjki kości udowej. Współczynniki regresji. Dane surowe przekształcone riditowo. - 106 - - 107 - Uzyskane współczynniki determinacji wydają się stosunkowo niskie. Tłumaczą one 63% wariancji samoobsiugi -- przy przyjęciu i 52,4% - przy wypisie. Grupa chorych ze złamaniami szyjki kości udowej nie byfa jednak jednorodna. Usprawnianie chorych staraliśmy się rozpoczynać możliwie wcześnie. Termin rozpoczęcia ćwiczeń zależał jednak od rodzaju /.łamania, sposobu repozycji i unieruchomienia. Na uwagę zasługuje blisko 30-krotne zmniejszenie SIĘ wielkości współczynnika regresji, szacowanego dla zmiennej objaśniającej, jaką była siła mięśniowa. W wyniku prowadzonego usprawniania można więc tę siłę zwiększyć w tak znacznym stopniu, że przestaje ona stanowić czynnik ograniczający samoobsługę tej grupy chorych. Stwierdza się natomiast wzrost negatywnego wpływu na samoobsługę, takich czynników jak ograniczenie zakresu ruchomości i brak dostatecznej wydolności ogólnej. - 108 - :09 Tabela 48 Porównanie szeregów rozdzielczych w grupach wiekowych. Istotność różnic. Badania przy przyjęciu i przy wypisie. Przy 25 stopniach swobody wartość chi kwadrat, wykazująca istotność różnic na poziomie 0,01 - wynosi 44,31 DF = 25 Dla zbadania istotności wpływu wieku na wyniki poszczególnych testów czynnościowych, wykorzystano podział chorych na grupy wiekowe (por. tab. 1). Porównano uzyskane wyniki odd/.ielnie przy przyjęciu j przy wypisie. Najbardziej istotny wpływ wieku na wyniki poszczególnych testów funkcjonalnych stwierdzono dla takich cech, jak: wydolność ogólna i samoobsługa. Na podstawie analizy statystycznej uzyskanych wyników nie mogliśmy natomiast odrzucić hipotezy, że istniejące w szeregach rozdzielczych różnice między grupami wiekowymi, dotyczące takich cech, jak: ból, siła mięśniowa i chwytność - były dziełem przypadku. OMÓWIENIE WYNIKÓW I WNIOSKI Jak wynika z dotychczasowych doświadczeń własnych i danych z literatury, usprawnianie chorych z uszkodzonym narządem ruchu w wieku podeszłym wymaga dokładnego poznania i indywidualnej odczynnowości • organizmu chorego na stosowane różnego rodzaju bodźce w czasie leczenia i usprawniania. Skomplikowany i trudny przebieg kompensacji i za--tępczości upośledzonych funkcji narządu ruchu starzejącego się organizmu przj; Jego stosunkowo niewielkich rezerwach fizycznych i psychicznych, powoduje koniecsność bardzo dokładnego ustalenia stanu funkcjonalnego przed rozpoczęciem aktywnego usprawniania. Prowadzenie skutecznego i bezpiecznego usprawniania osoby starczej z dysfunkcją narządu ruchu nie może odbywać się bez dokładnej znajomości jej tolerancji na wysiłki o charakterze ogólnym i miejscowym oraz kontroli funkcji ruchowych, zapewniających sprawność organizmu w podstawowych czynnościach życiowych. Skomplikowana problematyka wpływu zmian urazowych i chorobowych na sprawność ruchową starszych chorych nie znalazła, z uwagi na wielorakość manifestacji klinicznych, zadowalającego omówienia w literaturze. Zmusiło to nas do podjęcia badań własnych. Obserwując warunki, jakie muszą być spełnione, aby starszego chorego po przebytym ciężkim urazie czy schorzeniu narządu ruchu można zacząć pionizowaf, a następnie uczyć chodzić, stwierdziliśmy, że do najważniejszych należą następujące czynniki: 1) wystarczająco stabilny i wytrzymały układ podporowy kończyn dolnych, zdolny utrzymać ciężar ciała w pozycji spionizowanej i w czasie chodu, 2) dostatecznie sprawny układ mięśniowo-nerwów y zabezpieczający utrzymanie się chorego w pozycji pionowej i dostarczający dostatecznej ilości energii do przenoszenia ciężaru ciała w czasie chodu; 3) możliwość zastępowania uszkodzonych elementów narządu ruchu przez pozostałe sprawne ogniwa - w wyniku sterowanej kompensacji; 4) poziom wydolności ogólnej pozwalający na wykonywanie zwiększo nych wysiłków fizycznych związanych z obniżeniem sprawności lokomo- cyjnej narządu ruchu. O końcowym wyniku usprawniania w dysfunkcjach ruchowych w geriatrii decyduje w większości przypadków przywrócenie samodzielnej lokomocji, zapewniającej choremu swobodne i bezpieczne przemieszczanie się w obrębie (i na zewnątrz) miejsca zamieszkania. Samodzielny, dostatecznie sprawny chód dla chorych w wieku starszym jest czynnikiem decydującym o ich samodzielności życiowej i możliwości czynnego uczestniczenia w życiu społecznym. Przyjęta powszechnie taktyka leczniczego postępowania w uszkodzeniach narządu ruchu ludzi w starszym wieku polega na wyborze takich metod, które pozwalają na możliwie wczesną mobilizację ruchową i pionizację. W praktyce klinicznej z uwagi na złożony charakter patologii zaburzeń funkcji ruchowych u ludzi starszych, nie zawsze jest możliwe, z przyczyn ogólnych lub miejscowych, podjęcie dostatecznie wczeSnie pełnej mobilizacji - 110 - - 111 ruchowej. W przypadkach tych dochodzi często do utrwalania się patologicznych stereotypów ruchowych i dużego stopnia ro L trenowania. Jak wynika z przeprowadzonych badań, nie u wszystkich starszych chorych można odtworzyć samodzielną lokomocję. W tych planach, usprawnianie w pozycji siedzącej na wózku może w znacznym stopniu rozwiązać problemy życiowe zarówno chorego, jak i jego rodziny. Usprawnianie ruchowe w geriatrii, z uwagi na konieczność dostosowania zabiegów i teuhnik leczniczo-usprawniających do indywidualnych możliwości ogólnych i miejscowych starszych chorych musi być oparte 0 dokładną analizę, predyspozycji psychoruchowych i analizę, stanu ogólnego 1 funkcjonalnego ich organizmu. ZespóJ rehabilitacyjny zajmujący SIĘ le czeniem i usprawnianiem chorych w podeszłym wieku powinien posiadać wysoki stopień przygotowania i doświadczenia zawodowego oraz umiejęt ności praktycznej aplikacji sprawdzonych metod leczniczo-rehabilitacyj- nych w konkretnych stanach chorobowych. Obserwowana na ogót powolna poprawa sprawności ruchowej u chorych w tym wieku często budzi zwątpienie leczącego zespołu, którego wyrazem może być przekonanie o niecelowości podejmowania dalszych prób usprawniania. Wypisanie do domu po przebytym leczeniu niesprawnego starszego człowieka powoduje bardzo złożoną sytuacją socjalną zarówno dla samego chorego jak i jego rodziny, co pociąga za sobą wielorakie ujemne społecznie skutki. Oceniając, na podstawie uzyskanych wyników, całą grup^ badanych w wieku starszym można stwierdzić, że poza nielicznymi chorymi z rozległymi niedowładami czterokończynowymi po uszkodzeniach rdzenia kręgowego, niedowładami połowiczymi, po urazach i amputacjach - pozostali po powrocie do warunków domowych nie wymagali pomocy w czynnościach dnia codziennego ze strony otoczenia. 1. BROCKETT P., LEYINE A.: On a characterization o} ridits. "The Annals of Statistics" 1977, vol. 5, 1245-1218 2. DACSO M. M.: Restorative medianę in gcriatrics. Illinois 1963. Spring- field 3. DOMAŃSKI C.: Statystyczne testy nieparametryczne. Warszawa 1979. PWE 4- GÓRSKI W,: OccupuSiotta! therapy in rehabilitntion of fractures. Materiały kursu WHO. Konstancin 1970 5. GROSSMAN J.: Rehabilitacja schorzeń narządu ruchu. Ocena wyników z wykorzystaniem rnetod związanych z teorią rozpoznawania obrazów, PAN. Materiały IV Konferencji Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej. Poznań 1980. T. 2, 304-306 6. GRUNDY F., REINKE W.: Badania nad opieką zdrowotną i niesforma- lizowane metody zarządzania. Warszawa 1977. PZWL 7. JAWORSKA K.: Adaptacja mieszkań dla inwali.lów. Warszawa 1983. Wydawnictwo Spółdzielcze 8. LAWTON E. B.: Activities of Daily Liuing JOT Physical Rehabilitation. New York, Toronto, London 1963 9. MAGNuSSON D.: Wproioadzenie do teorii testów. Warszawa 1981. PWN 10. OKTABA W.: Metody statystyki matematycznej w doświadczalnict wie. Warszawa 1980. PWN U. RAO C.: Linear statistical inference and its appłications. New York 1973 12. Rehabilitation in long - term and geriatrie care. Regional Office for Europę WHO. Copenhagen 1974 13. RUSALEM H., COHEN M., GRADY D.: Architectural barriers to the participation of disabled persons in community recreational activities. "Journal of Chronić Diseases" february 1965 14. STEINBERG F. U.: The immobilized patient. New York and London 1981. Plenum Medical Book Company 15. WENTZELL A.: Wyklady z teorii procesów stochawycznych. Warsza wa 1980. PWN 18. WISN1EWSKA-ROSZKOWSKA K. (red.): Gerontologia. Warszawa 1982. PZWL 17. Wydolność fizyczna i psychiczna czlowieka w wieku, podeszłym. Ma teriały Sympozjum PAN, Poznań 1971 18. ZIEMBA S. i inni: Problemy teorii systemów. Wrocław 1983. Osso lineum 18. - 112 - - 113