Strona 1 Kardiologia Polska 2015; 73, 11: 963–1027; DOI: 10.5603/KP.2015.0227 ISSN 0022–9032 NOWE WYTYCZNE ESC/PTK / ESC/PCS NEW GUIDELINES Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia Zatwierdzone przez: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) oraz European Association of Nuclear Medicine (EANM) Autorzy/członkowie Grupy Roboczej: Gilbert Habib*, przewodniczący (Francja), Patrizio Lancellotti*, współprze- wodniczący (Belgia), Manuel J. Antunes (Portugalia), Maria Grazia Bongiorni (Włochy), Jean-Paul Casalta (Francja), Francesco Del Zotti (Włochy), Raluca Dulgheru (Belgia), Gebrine El Khoury (Belgia), Paola Anna Erbaa (Włochy), Bernard Iung (Francja), Jose M. Mirob (Hiszpania), Barbara J. Mulder (Holandia), Edyta Płońska-Gościniak (Polska), Sussana Price (Wielka Brytania), Jolien Roos-Hesselink (Holandia), Ulrika Snygg-Martin (Szwecja), Franck Thuny (Francja), Pilar Tornos Mas (Hiszpania), Isidre Vilacosta (Hiszpania), Jose Luis Zamorano (Hiszpania) Recenzenci dokumentu: Çetin Erol, koordynator z ramienia CPG (Turcja), Petros Nihoyannopoulos, koordynator z ramienia CPG (Wielka Brytania), Victor Aboyans (Francja), Stefan Agewall (Norwegia), George Athanassopoulos (Grecja), Saide Aytekin (Turcja), Werner Benzer (Austria), Héctor Bueno (Hiszpania), Lidewij Broekhuizen (Holandia), Scipione Carerj (Włochy), Bernard Cosyns (Belgia), Julie De Backer (Belgia), Michele de Bonis (Włochy), Konstantinos Dimopoulos (Wielka Brytania), Erwan Donal (Francja), Heinz Drexel (Austria), Frank Arnold Flachskampf (Szwecja), Roger Hall (Wielka Brytania), Sigrun Halvorsen (Norwegia), Bruno Hoenb (Francja), Paulus Kirchof (Niemcy/Wielka Brytania), Mitja Lainscak (Słowenia), Adelino F. Leite-Moreira (Portugalia), Gregory Y.H. Lip (Wielka Brytania), Carlos A. Mestresc (Hiszpania/Zjednoczone Emiraty Arabskie), Massimo F. Piepoli (Włochy), Prakash P. Punjabi (Wielka Brytania), Claudio Rapezzi (Włochy), Raphael Rosenhek (Austria), Kaat Siebens (Belgia), Juan Tamargo (Hiszpania), David M. Walker (Wielka Brytania) *Autorzy, do których należy kierować korespondencję: Gilbert Habib, Service de Cardiologie, C.H.U. De La Timone, Bd Jean Moulin, 13005 Marseille, France, tel: +33 4 91 38 75 88, faks: +33 4 91 38 47 64, e-mail:[email protected] Patrizio Lancellotti, University of Liège Hospital, GIGA Cardiovascular Sciences, Departments of Cardiology, Heart Valve Clinic, CHU Sart Tilman, Liège, Belgium, GVM Care and Reaserch, E.S. Health Science Foundation, Lugo (RA), Italy, tel: +324343667196, faks: +324343667194, e-mail: [email protected] Recenzentów dokumentu z ramienia Komisji ESC do spraw Wytycznych Postępowania (CPG) oraz ze strony narodowych towarzystw kardiologicznych wchodzących w skład ESC wymieniono w Dodatku. Inne organizacje członkowskie ESC uczestniczące w opracowaniu niniejszego dokumentu: Stowarzyszenia ESC: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA) Rady ESC: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council on Cardiovascular Primary Care (CCPC) Grupy Robocze ESC: Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Grown-up Congenital Heart Disease, Myocardial and Pericardial Diseases, Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, Thrombosis, Valvular Heart Disease Niniejsze wytyczne ESC opublikowano wyłącznie do użytku prywatnego i edukacyjnego. Nie zezwala się na wykorzystywanie w celach komercyjnych. Żadna część wytycznych ESC nie może być tłumaczona ani kopiowana w żadnej postaci bez wcześniejszej pisemnej zgody ESC. Pozwolenie można uzyskać, zwraca- jąc się z pisemną prośbą do wydawnictwa Oxford University Press, wydawcy czasopisma European Heart Journal i strony upoważnionej do wydawania takich zezwoleń w imieniu ESC. Oświadczenie: Wytyczne ESC reprezentują stanowisko tego towarzystwa i powstały po dokładnej ocenie dowodów naukowych dostępnych w czasie, kiedy przygotowywano niniejszy dokument. ESC nie ponosi odpowiedzialności w przypadku jakichkolwiek sprzeczności, rozbieżności i/lub nie­jednoznaczności mię- dzy wytycznymi ESC a jakimikolwiek innymi oficjalnymi zaleceniami lub wytycznymi wydanymi przez odpowiednie instytucje zdrowia publicznego, zwłaszcza w odniesieniu do właściwego wykorzystywania strategii opieki zdrowotnej lub leczenia. Zachęca się pracowników opieki zdrowotnej, aby w pełni uwzględ- niali te wytyczne ESC, gdy dokonują oceny klinicznej, a także kiedy określają i realizują medyczne strategie prewencji, diagnostyki lub leczenia. Wytyczne ESC nie znoszą jednak w żaden sposób indywidualnej odpowiedzialności pracowników opieki zdrowotnej za podejmowanie właściwych i dokładnych decyzji z uwzględnieniem stanu zdrowia danego pacjenta i po konsultacji z danym pacjentem oraz, jeżeli jest to właściwe i/lub konieczne, z opiekunem pacjenta. Wytyczne ESC nie zwalniają też pracowników opieki zdrowotnej z konieczności pełnego i dokładnego rozważenia odpowiednich oficjalnych uaktualnionych zaleceń lub wytycznych wydanych przez kompetentne instytucje zdrowia publicznego w celu odpowiedniego postępowania z każdym pacjentem w świetle naukowo akceptowanych danych odnoszących się do ich zobowiązań etycznych i zawodowych. Na pracownikach opieki zdrowotnej spoczywa również od- powiedzialność za weryfikację zasad i przepisów odnoszących się do leków i urządzeń w momencie ich stosowania (przepisywania). © The European Society of Cardiology 2015. Wszystkie prawa zastrzeżone. Prośby o zezwolenia prosimy kierować na adres e-mail: [email protected] Tłumaczenie: dr n. med. Anna Wysocka; konsultacje tłumaczenia i korekta: prof. dr hab. n. med. Edyta Płońska-Gościniak, prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska, dr n. med. Urszula Grochowicz, dr hab. n. med. Bronisław Bednarz, prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak www.kardiologiapolska.pl Strona 2 Gilbert Habib et al. Formularze dotyczące potencjalnych konfliktów interesów autorów i recenzentów są dostępne się na stronie internetowej ESC pod adresem: www.escardio.org.guidelines a Reprezentujący European Association of Nuclear Medicine (EANM) b Reprezentujący European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) c Reprezentujący European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Słowa kluczowe: zapalenie wsierdzia, obrazowanie serca, wady zastawkowe, echokardiografia, rokowanie, wytycz- ne, zakażenie, obrazowanie metodami medycyny nuklearnej, kardiochirurgia, urządzenia kardiologiczne, sztuczne zastawki serca, wrodzone wady zastawkowe, ciąża, profilaktyka, prewencja 6. Ocena prognostyczna przy przyjęciu do szpitala...... 982 Spis treści 7. Leczenie antybiotykami: zasady i metody................ 983 Skróty i akronimy.......................................................... 965 7.1. Zasady ogólne.................................................. 983 1. Przedmowa............................................................. 966 7.2. Grupa wrażliwych na penicylinę paciorkowców 2. Uzasadnienie/zakres problemu................................ 967 jamy ustnej oraz Streptoccocus bovis................ 984 3. Prewencja .............................................................. 968 7.3. Grupa opornych na penicylinę pacior­kowców 3.1. Podstawy......................................................... 968 jamy ustnej oraz Streptoccocus bovis................ 984 3.2. Zagrożona populacja........................................ 969 7.4. Streptococcus pneumoniae, paciorkowce 3.3. Sytuacje i zabiegi związane z ryzykiem............. 970 b-hemolizujące (grupy A, B, C oraz G).............. 984 3.3.1. Zabiegi stomatologiczne......................... 970 7.5. Granulicatella i Abiotrophia (dawniej zwane 3.3.2. Inne zabiegi związane z ryzykiem........... 970 paciorkowcami o zwiększonych wymaganiach 3.4. Profilaktyka przy zabiegach odżywczych).................................................... 986 stomatologicznych............................................ 970 7.6. Staphylococcus aureus i inne gronkowce 3.5. Profilaktyka przy zabiegach koagulazo-negatywne....................................... 986 niestomatologicznych....................................... 970 7.7. Gronkowce oporne na metycylinę 3.5.1. Zabiegi dotyczące układu i wankomycynę................................................ 986 oddechowego........................................ 970 7.8. Enterococcus spp.............................................. 988 3.5.2. Zabiegi dotyczące układu pokarmowego 7.9. Bakterie Gram-ujemne..................................... 989 i moczowo-płciowego............................ 971 7.9.1. Gatunki HACEK..................................... 989 3.5.3. Zabiegi dotyczące skóry i układu 7.9.2. Gatunki inne niż HACEK........................ 990 mięśniowo-szkieletowego...................... 971 7.10. Infekcyjne zapalenie wsierdzia 3.5.4. Kolczykowanie ciała i tatuaże................. 971 z ujemnymi posiewami krwi........................... 990 3.5.5. Interwencje sercowo-naczyniowe........... 971 7.11. Grzyby........................................................... 990 3.5.6. Infekcyjne zapalenie wsierdzia związane 7.12. Leczenie empiryczne..................................... 991 z kontaktem z opieką zdrowotną............ 971 7.13. Ambulatoryjna antybiotykoterapia pozajelitowa 4. „Grupa IZW” (Endocarditis Team)............................ 972 infekcyjnego zapalenia wsierdzia.................... 992 5. Rozpoznanie........................................................... 974 8. Główne powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia 5.1. Objawy kliniczne............................................. 974 dotyczące zastawek lewej części serca i sposób 5.2. Badania laboratoryjne...................................... 974 postępowania......................................................... 992 5.3. Metody obrazowania....................................... 974 8.1. Niewydolność serca......................................... 992 5.3.1. Echokardiografia..................................... 975 8.1.1. Niewydolność serca w przebiegu 5.3.2. Wielorzędowa tomografia infekcyjnego zapalenia wsierdzia............ 992 komputerowa........................................ 977 8.1.2. Wskazania i tryb leczenia operacyjnego 5.3.3. Obrazowanie metodą rezonansu w przypadku wystąpienia niewydolności magnetycznego...................................... 977 serca w przebiegu infekcyjnego 5.3.4. Metody medycyny nuklearnej................ 978 zapalenia wsierdzia................................ 993 5.4. Diagnostyka mikrobiologiczna.......................... 978 8.2. Niekontrolowane zakażenie............................. 994 5.4.1. Infekcyjne zapalenie wsierdzia potwier- 8.2.1. Utrzymujące się zakażenie..................... 994 dzone dodatnimi posiewami krwi........... 978 8.2.2. Okołozastawkowe szerzenie się 5.4.2. Infekcyjne zapalenie wsierdzia infekcyjnego zapalenia wsierdzia............ 994 z ujemnymi posiewami krwi................... 979 8.2.3. Wskazania i tryb leczenia operacyjnego 5.4.3. Rozpoznanie histologiczne infekcyjnego w przypadku wystąpienia niekontrolowa­ zapalenia wsierdzia................................ 979 nego zakażenia w przebiegu infekcyjnego 5.4.4. Proponowana strategia mikrobiologicznego zapalenia wsierdzia................................ 995 algorytmu diagnostycznego przy podejrze­ 8.2.3.1. Utrzymujące się zakażenie........ 995 niu infekcyjnego zapalenia wsierdzia...... 979 8.2.3.2. Objawy miejscowo niekontro­ 5.5. Kryteria rozpoznania........................................ 980 lowanego zakażenia................. 995 964 www.kardiologiapolska.pl Strona 3 Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku 8.2.3.3. Zakażenie drobnoustrojami 12.2.10. Ponowne wszczepienie.................. 1007 słabo reagujące na 12.2.11. Profilaktyka.................................... 1007 antybiotykoterapię.................... 995 12.3. Infekcyjne zapalenie wsierdzia 8.3. Zapobieganie zatorowości systemowej............. 995 na oddziale intensywnej terapii.................... 1008 8.3.1. Incydenty zatorowe w infekcyjnym 12.3.1. Drobnoustroje................................. 1009 zapaleniu wsierdzia................................ 995 12.3.2. Rozpoznanie.................................... 1009 8.3.2. Ocena ryzyka zatorowości..................... 995 12.3.3. Postępowanie.................................. 1009 8.3.3. Wskazania i tryb leczenia operacyjnego 12.4. Infekcyjne zapalenie wsierdzia w celu zapobiegania zatorowości prawej części serca...................................... 1009 w przebiegu infekcyjnego zapalenia 12.4.1. Rozpoznanie i powikłania................ 1009 wsierdzia............................................... 996 12.4.2. Rokowanie i leczenie....................... 1010 9. Inne powikłania infekcyjnego zapalenia 12.4.2.1. Leczenie przeciw­drobno­ wsierdzia................................................................. 997 ustrojowe......................... 1010 9.1. Powikłania neurologiczne................................. 997 12.4.2.2. Leczenie chirurgiczne....... 1010 9.2. Tętniaki zakażone............................................. 998 12.5. Infekcyjne zapalenie wsierdzia 9.3. Powikłania dotyczące śledziony........................ 999 u pacjentów z wrodzonymi wadami serca.... 1011 9.4. Zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia.......... 999 12.6. Infekcyjne zapalenie wsierdzia 9.5. Zaburzenia rytmu i przewodzenia.................... 999 u kobiet w ciąży........................................... 1012 9.6. Objawy mięśniowo-szkieletowe....................... 999 12.7. Leczenie przeciwzakrzepowe 9.7. Ostra niewydolność nerek.............................. 1000 w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia.............. 1012 10. Leczenie operacyjne: zasady i metody.................. 1000 12.8. Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie 10.1. Ocena ryzyka operacyjnego......................... 1000 wsierdzia i zapalenie wsierdzia związane 10.2. Postępowanie przedoperacyjne z chorobą nowotworową............................. 1013 i okołooperacyjne........................................ 1000 12.8.1. Niebakteryjne zakrzepowe 10.2.1. Badanie koronarograficzne............... 1000 zapalenie wsierdzia......................... 1013 10.2.2. Zakażenie pozasercowe................... 1001 12.8.2. Zapalenie wsierdzia związane 10.2.3. Echokardiografia śródoperacyjna...... 1001 z chorobą nowotworową................. 1014 10.3. Podejście chirurgiczne i techniki 13. Główne przesłania wytycznych............................. 1014 operacyjne................................................... 1001 14. Dodatek............................................................... 1016 10.4. Powikłania pooperacyjne............................. 1002 Piśmiennictwo............................................................ 1016 11. Wyniki leczenia po wypisaniu ze szpitala: dalsza obserwacja i długoterminowe rokowanie.............. 1002 11.1. Nawroty: nawrót zakażenia i ponowne Skróty i akronimy zakażenie..................................................... 1002 3D trójwymiarowy 11.2. Obserwacja krótkoterminowa...................... 1003 AHA American Heart Association 11.3. Obserwacja odległa...................................... 1003 AIDS zespół nabytego niedoboru odporności 12. Postępowanie w sytuacjach szczególnych.............. 1003 immunologicznej 12.1. Zapalenie wsierdzia sztucznej CDRIE infekcyjne zapalenie wsierdzia obejmu- zastawki (PVE).............................................. 1003 jące wszczepialne urządzenie do terapii 12.1.1. Definicja i patofizjologia.................. 1004 serca 12.1.2. Rozpoznanie.................................... 1004 CHD wrodzona wada serca 12.1.3. Rokowanie i leczenie....................... 1004 CIED wszczepialne urządzenie do elektroterapii 12.2. Infekcyjne zapalenie wsierdzia związane serca z obecnością wszczepialnych urządzeń CoNS gronkowce koagulazo-ujemne kardiologicznych.......................................... 1005 CPG Committee for Practice Guidelines 12.2.1. Wprowadzenie................................ 1005 CRP białko C-reaktywne 12.2.2. Definicja infekcji urządzeń CT tomografia komputerowa wszczepialnych............................... 1005 E. Enterococcus 12.2.3. Patofizjologia................................... 1005 ESC European Society of Cardiology 12.2.4. Czynniki ryzyka............................... 1005 EuroSCORE European System for Cardiac Operative 12.2.5. Mikrobiologia.................................. 1006 Risk Evaluation (Europejski System Oceny 12.2.6. Rozpoznanie................................... 1006 Ryzyka Operacji Kardiochirurgicznej) 12.2.7. Leczenie.......................................... 1006 FDG fluorodeoksyglukoza 12.2.8. Antybiotykoterapia.......................... 1006 HACEK Haemophilus parainfluenzae, H. aphro- 12.2.9. Usunięcie układu w całości philus, H. paraphrophilus, H. influenzae, (usunięcie urządzenia i elektrod)..... 1007 Actinobacillus actinomycetemcomitans, www.kardiologiapolska.pl 965 Strona 4 Gilbert Habib et al. Cardiobacterium hominis, Eikenella corro- lekarza odpowiedzialnego za leczenie w porozumieniu z pa- dens, Kingella kingae i K. denitrificans cjentem i jego opiekunem, jeśli jest to konieczne. HF niewydolność serca W ostatnich latach Europejskie Towarzystwo Kardiologicz- HIV ludzki wirus niedoboru odporności ne (ESC), podobnie jak wiele innych towarzystw i organizacji, HLAR oporność na wysokie stężenia przedstawiło wiele wytycznych. Ze względu na istotny wpływ aminoglikozydów na praktykę kliniczną ustalono kryteria jakości danych w celu ICD implantowany kardiowerter-defibrylator ułatwienia ich oceny osobom korzystającym z wytycznych. i.m. domięśniowo Zalecenia dotyczące tworzenia i formułowania wytycznych i.v. dożylnie ESC znajdują się na stronie internetowej ESC (http://www. ICE International Collaboration of Endocarditis escardio.org/Guidlines-&-Education/Clinical-Practice-Gu- IZW infekcyjne zapalenie wsierdzia idelines/Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines). Ig immunoglobulina Wytyczne reprezentują oficjalne stanowisko ESC dotyczące IVDA osoba uzależniona od dożylnych danego zagadnienia i są systematycznie aktualizowane. narkotyków MIC minimalne stężenie hamujące Członków niniejszej Grupy Roboczej wybrano spośród MRI obrazowanie metodą rezonansu specjalistów zaangażowanych w opiekę medyczną nad cho- magnetycznego rymi obciążonymi omawianą patologią. Wybrani eksperci MRSA metycylinooporne szczepy Staphylococcus z danej dziedziny dokonali dokładnego przeglądu opubliko- aureus wanych danych dotyczących postępowania (w tym rozpo- MSCT wielorzędowa tomografia komputerowa znania, leczenia, zapobiegania i rehabilitacji) w omawianym MSSA metycylinowrażliwe szczepy schorzeniu zgodnie z polityką Komisji ESC do spraw Wy- Staphylococcus aureus tycznych Postępowania (CPG). Dokonano krytycznej oceny NBTE niebakteryjne zakrzepowe zapalenie procedur diagnostycznych i terapeutycznych, w tym również wsierdzia współczynnika ryzyka i korzyści. Korzystając z odpowiednich NICE National Institute for Health and Care danych, oceniano przewidywany wpływ określonego sposobu Exellence postępowania na stan zdrowia większych populacji. Poziom NVE zapalenie wsierdzia zastawki własnej dowodów oraz siłę zaleceń odnoszących się do poszczegól- NYHA New York Heart Association nych sposobów postępowania stopniowano według wcześniej OB odczyn Biernackiego opracowanych skali, tak jak to przedstawiono w tabelach 1 i 2. OIT Oddział Intensywnej Terapii Eksperci wchodzących w skład zespołów piszących OPAT ambulatoryjna antybiotykoterapia i recenzujących wytyczne wypełnili formularze deklaracji pozajelitowa konfliktów interesów, uwzględniając rzeczywiste i potencjalne PBP białko wiążące benzylopenicylinę źródła takich konfliktów. Te formularze połączono w jeden PCR reakcja łańcuchowa polimerazy dokument, który można znaleźć na stronie internetowej ESC PET pozytonowa tomografia emisyjna PVE zapalenie wsierdzia zastawki sztucznej (. Jakikolwiek konflikt inte- S. Staphylococcus resów, który powstaje w czasie przygotowywania wytycznych SOFA Sequential Organ Failure Assesment (Skala musi być odnotowany przez ESC i zaktualizowany. Grupa Postępującej Niewydolności Narządowej) Robocza zajmująca się danym problem otrzymuje wsparcie SPECT tomografia emisyjna pojedynczego fotonu finansowe ze strony ESC i pracuje bez jakiegokolwiek zaan- TEE echokardiografia przezprzełykowa gażowania przemysłu medycznego. TTE echokardiografia przezklatkowa Komisja ESC do spraw Wytycznych Postępowania (CPG) nadzoruje i koordynuje przygotowanie nowych wytycznych przez Grupy Robocze, grupy ekspertów czy konsensusy 1. Przedmowa panelowe. Ponadto odpowiada za procesy zaakceptowania Wytyczne zawierają podsumowanie i ocenę aktualnie do- wypracowanych wytycznych. Przygotowany dokument zosta- stępnych danych dotyczących określonego problemu, mające na je poddany ocenie ekspertów wchodzących w skład Grupy celu ułatwienie lekarzom klinicystom wybór najlepszej strategii Roboczej oraz zewnętrznym recenzentom. Ostatecznie doku- postępowania u poszczególnych chorych, obciążonych danym ment jest zatwierdzany przez CPG, a następnie publikowany schorzeniem, biorąc pod uwagę zarówno wynik leczenia, jak w European Heart Journal. Niniejszy dokument powstał w wy- i współczynnik korzyści oraz ryzyka związany z określonym niku starannego uwzględnienia wszelkich danych naukowych sposobem diagnostyki i terapii. Wytyczne mają na celu pomóc i medycznych dostępnych w czasie jego tworzenia. lekarzom w ich codziennej praktyce. Jednak ostateczne decyzje Zadanie ESC nie ogranicza się jedynie do podsumowa- dotyczące danego pacjenta powinny być podejmowane przez nia w wytycznych wyników najnowszych badań, ale ma na 966 www.kardiologiapolska.pl Strona 5 Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku Tabela 1. Klasy zaleceń Sugestia dotycząca Klasa zaleceń Definicja zastosowania Klasa I Dowody z badań naukowych i/lub powszechna zgodność opinii, że dane leczenie lub Jest zalecane/jest wskazane zabieg są korzystne, przydatne, skuteczne Klasa II Sprzeczne dowody z badań naukowych i/lub rozbieżność opinii na temat przydatno- ści/skuteczności danego leczenia lub zabiegu Klasa IIa Dowody/opinie przemawiają w większości za przydatnością/skutecznością Należy rozważyć Klasa IIb Przydatność/skuteczność jest gorzej potwierdzona przez dowody/opinie Można rozważyć Klasa III Dowody z badań naukowych lub powszechna zgodność opinii, że dane leczenie lub Nie zaleca się zabieg nie są przydatne/skuteczne, a w niektórych przypadkach mogą być szkodliwe Tabela 2. Poziomy wiarygodności danych w momencie podejmowania leczenia obowiązujące zasady Poziom A Dane pochodzące z wielu randomizowanych prób i przepisy prawne odnoszące się do stosowanych leków klinicznych lub metaanaliz i urządzeń terapeutycznych. Poziom B Dane pochodzące z jednej randomizowanej próby klinicznej lub dużych badań nierandomizowanych Poziom C Uzgodniona opinia ekspertów i/lub dane pochodzące 2. Uzasadnienie/zakres problemu z małych badań, badań retrospektywnych, rejestrów Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest chorobą śmiertel- ną [1, 2]. Mimo wprowadzania nowych metod postępowania IZW wciąż wiąże się z wysoką śmiertelnością i występowaniem celu także stworzenie narzędzi edukacyjnych i programów poważnych powikłań. Z powodu niskiej częstości występowa- wdrażania zaleceń. W celu rozpowszechnienia wytycznych nia choroby, braku randomizowanych badań i ograniczonej opracowano kieszonkowe oraz elektroniczne wersje zaleceń liczby metaanaliz dotychczasowe wytyczne dotyczące IZW dla użytkowników urządzeń cyfrowych (typu smartfony itd.), opierały się głównie na opiniach ekspertów [3–7]. prezentacje, broszury, karty z podsumowaniem informacji, W wytycznych ESC z 2009 r. dotyczących zapobiega- skierowane do osób niebędących specjalistami w danej nia, rozpoznawania i leczenia IZW [8] wprowadzono kilka dziedzinie. Są to wersje skrócone, a osoby zainteresowane innowacyjnych koncepcji, w tym ograniczenie zastosowania zagadnieniem powinny, w razie potrzeby, sięgnąć do pełnej profilaktyki antybiotykowej do grup pacjentów najwyższego wersji wytycznych, dostępnej bezpłatnie na stronie interneto- ryzyka, zwrócenie uwagi na IZW związane z opieką zdrowot- wej ESC. Towarzystwa Kardiologiczne poszczególnych państw, ną i określenie optymalnego czasu leczenia chirurgicznego. będące członkami ESC, zachęca się do zaakceptowania, Jednak kilka powodów uzasadnia decyzję ESC o uaktualnie- tłumaczenia na języki narodowe oraz rozpowszechniania niu poprzednich wytycznych: publikacja prac dotyczących wytycznych. Należy podkreślić konieczność programowego dużych grup pacjentów z IZW, w tym pierwsze randomizo- wprowadzania do praktyki klinicznej nowych zaleceń, po- wane badanie oceniające leczenie chirurgiczne [9]; znaczący nieważ wykazano, że może to wpływać korzystnie na wyniki rozwój technik obrazowych [10], szczególnie w odniesieniu leczenia danej choroby. do metod medycyny nuklearnej; oraz pewne niezgodności Stosowanie wytycznych umożliwia weryfikację wyników między dotychczas funkcjonującymi wytycznymi [5–8]. badań klinicznych i rejestrów w praktyce klinicznej, dzięki Ponadto ostatnio podkreśla się konieczność wielodyscypli- czemu będzie można zamknąć pętlę badań klinicznych, narnego podejścia do pacjenta z IZW, angażującego lekarzy przygotowywania wytycznych oraz wprowadzania ich w życie podstawowej opieki zdrowotnej, kardiologów, chirurgów, w ramach praktyki klinicznej. mikrobiologów, specjalistów chorób zakaźnych oraz często Zachęca się pracowników ochrony zdrowia do uwzględ- innych specjalistów nazwanych „Grupą IZW” [11, 12], którą niania w pełni wytycznych w trakcie oceny klinicznej i korzy- to koncepcję rozwinięto w niniejszych wytycznych. stania ze strategii dotyczących zapobiegania, rozpoznawania Głównym zadaniem aktualnej Grupy Roboczej było do- oraz postępowania terapeutycznego. Wytyczne nie zdejmują starczenie jasnych i prostych zaleceń ułatwiających lekarzom jednak w jakikolwiek sposób z lekarzy klinicystów indywidual- podejmowanie decyzji klinicznych. Zalecenia wypracowano nej odpowiedzialności za podejmowanie właściwych decyzji jako konsensus ekspertów osiągnięty na podstawie przeglądu w zależności od konkretnych sytuacji, po konsultacji z danym dostępnej literatury. Zastosowano system oceny opierający chorym, a jeśli to właściwe i/lub konieczne, również z jego się na dowodach naukowych, klasyfikacji siły zaleceń oraz opiekunem. Lekarze mają również obowiązek weryfikować poziomie wiarygodności danych. www.kardiologiapolska.pl 967 Strona 6 Gilbert Habib et al. Powyższe punkty stopniowo brano pod uwagę w więk- 3. Prewencja szości wytycznych, w tym również wytycznych ESC z 2009 r. 3.1. PODSTAWY [5, 8, 23–26], co doprowadziło do ograniczenia profilaktyki Zasady profilaktyki antybiotykowej IZW wprowadzono antybiotykowej do grupy pacjentów najwyższego ryzyka (cho- na podstawie badań obserwacyjnych i badań przeprowadzo- rzy o najwyższym ryzyku wystąpienia IZW i/lub najwyższym nych na modelach zwierzęcych, mając na celu zapobieganie ryzyku niekorzystnych wyników leczenia IZW). kolonizacji wsierdzia przez bakterie, po przejściowej bakterie- W 2008 r. w wytycznych National Institute for Health and mii następującej po zabiegach inwazyjnych. Ta idea stanowiła Care Exellence (NICE) uczyniono kolejny krok naprzód i nie podstawę zalecenia profilaktyki antybiotykowej w dużych zalecano stosowania żadnej profilaktyki antybiotykowej przed grupach pacjentów z chorobami serca predysponującymi zabiegami stomatologicznymi oraz innymi niezależnie od ry- do IZW, poddawanych szerokiemu spektrum zabiegów [13]. zyka występującego u danego pacjenta [27]. Autorzy uznali, że W 2002 r. po raz pierwszy ograniczono wskazania nie ma korzyści z profilaktyki antybiotykowej, która wiąże się do profilaktyki antybiotykowej ze względu na następujące z wysokimi kosztami. Wnioski te zakwestionowano z powodu zmiany koncepcji podłoża patofizjologicznego i wyniki analiz niskiego poziomu wiarygodności danych szacujących ryzyko ryzyka–korzyści [14]: IZW na skutek wielokrotnych ekstrapolacji [28, 29]. —— Niewielkiego stopnia, ale powtarzalna bakteriemia W 4 badaniach epidemiologicznych przeanalizowano występuje znacznie częściej podczas czynności dnia częstość występowania IZW po wprowadzeniu ograniczo- codziennego, takich jak szczotkowanie zębów, użycie nici nych wskazań do profilaktyki antybiotykowej. Analizując dentystycznej lub żucie, zwłaszcza u pacjentów z niedo- kody przyczyn hospitalizacji w latach 2000–2010 w Wielkiej stateczną higieną jamy ustnej [15]. Znaczenie patofizjolo- Brytanii, nie wykazano wzrostu częstości IZW o etiologii giczne bakteriemii niewielkiego stopnia przedstawiono na paciorkowcowej po ogłoszeniu wytycznych NICE w 2008 r. modelu zwierzęcym [16]. Dlatego ryzyko IZW wiąże się [30]. Ograniczenie profilaktyki antybiotykowej przełożyło raczej z kumulacją powtarzających się stanów bakteriemii się na 78-procentowy spadek liczby antybiotyków prze- niskiego stopnia w trakcie codziennych czynności niż ze pisywanych przed zabiegami stomatologicznymi. Jednak sporadycznie występującą bakteriemią wysokiego stopnia ograniczone zastosowanie zwiększyło obawy dotyczące związaną z zabiegami stomatologicznymi. długotrwałego efektu profilaktyki antybiotykowej. W badaniu —— W większości badań obserwacyjnych (typu case-control) przeprowadzonym w 2012 r. w Wielkiej Brytanii wykazano, nie potwierdzono związku między inwazyjnymi procedu- że większość kardiologów i kardiochirurgów uważało, iż rami stomatologicznymi a występowaniem IZW [17–19]. profilaktyka antybiotykowa była konieczna u pacjentów ze —— Oszacowane ryzyko IZW związane z zabiegami stoma- sztuczną zastawką lub z IZW w wywiadzie [31]. W ostatniej tologicznymi jest bardzo niskie. Dlatego profilaktyka an- analizie danych zbieranych w latach 2000–2013 w Wielkiej tybiotykowa pozwala uniknąć jedynie niewielkiej liczby Brytanii wykazano istotny wzrost częstości występowania przypadków IZW, jak wykazano szacunkowo 1 przypad- IZW zarówno u pacjentów niższego, jak i wysokiego ryzyka, ku na 150 000 zabiegów stomatologicznych w osłonie począwszy od 2008 r. [32]. Jednak ta zależność czasowa nie antybiotykowej oraz 1 przypadku na 46 000 zabiegów powinna być interpretowana jako bezpośredni skutek zaleceń bez profilaktyki antybiotykowej [20]. NICE. Na uzyskane wyniki mogą wpływać współistniejące —— Stosowanie antybiotyków wiąże się z niewielkim ryzykiem czynniki, szczególnie liczba pacjentów zagrożonych IZW reakcji anafilaktycznej, które może się okazać istotne związanym z hospitalizacją i kontaktem ze służbą zdrowia. w przypadku szerokiego ich zastosowania. Jednak ryzyko Ponadto nie są dostępne dane mikrobiologiczne. Dlatego śmiertelnej reakcji anafilaktycznej przy użyciu doustnego też nie można stwierdzić, czy wzrost częstości IZW wynika preparatu amoksycyliny wydaje się bardzo niskie [21]. z zakażenia drobnoustrojami wrażliwymi na antybiotyki sto- —— Szerokie zastosowanie antybiotyków może się przyczynić sowane profilaktycznie. do zwiększonej oporności drobnoustrojów [13]. W powtarzanym rocznym francuskim badaniu popula- —— Skuteczność profilaktyki antybiotykowej w przypadku cyjnym w latach 1999–2008 nie wykazano wzrostu częstości bakteriemii i rozwoju IZW udowodniono tylko na występowania IZW, szczególnie o etiologii paciorkowcowej, mo­delach zwierzęcych. Znaczenie bakteriemii u ludzi mimo ograniczenia profilaktyki antybiotykowej u pacjentów pozostaje sporne [15]. z chorobami natywnych zastawek od 2002 r. [33]. —— Nie ma randomizowanych kontrolowanych badań oce­ Na podstawie wyników 2 badań przeprowadzonych niających skuteczność profilaktyki antybiotykowej w za- w Stanach Zjednoczonych nie wykazano negatywnego pobieganiu wystąpienia IZW i wydaje się mało prawdo- wpływu zaniechania profilaktyki antybiotykowej u pacjentów podobne, aby zaprojektowano takie badanie, biorąc pod z chorobami własnych zastawek po opublikowaniu wytycz- uwagę liczbę osób niezbędnych do przeprowadzenia nych Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) takiej oceny [22]. w 2007 r. [34, 35]. W nowszych analizach danych z baz 968 www.kardiologiapolska.pl Strona 7 Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku administracyjnych zanotowano wzrost częstości hospitalizacji Tabela 3. Schorzenia kardiologiczne o najwyższym ryzyku infekcyj- z powodu IZW w latach 2000–2011, ale bez istotnych zmian nego zapalenia wsierdzia (IZW), w przypadku których należy roz- po wprowadzeniu amerykańskich wytycznych w 2007 r. ważyć profilaktykę przy wykonywaniu zabiegów wysokiego ryzyka [36]. Obserwowany wzrost częstości IZW dotyczył zakażeń Zalecenia Klasaa Poziomb wszystkimi typami drobnoustrojów, a po 2007 r. był istotny Należy rozważyć profilaktykę antybiotykową IIa C w odniesieniu do infekcji paciorkowcowych [36]. Nie podano, u pacjentów najwyższego ryzyka IZW: czy wynikało to z infekcji paciorkowcami jamy ustnej oraz 1. Pacjenci ze sztuczną zastawką, w tym czy oceniano pacjentów pośredniego czy wysokiego ryzyka. wszczepioną przezskórnie lub pacjenci, W niniejszych wytycznych utrzymano zasady profilaktyki u których do naprawy zastawki użyto antybiotykowej u pacjentów wysokiego ryzyka z następują- sztucznego materiału cych powodów: 2. Pacjenci po przebytym epizodzie IZW —— niepewność dotycząca oceny ryzyka IZW (co odgrywa 3. Pacjenci z wrodzoną wadą serca istotną rolę w uzasadnieniu wytycznych NICE); a) z wrodzoną wadą siniczą —— gorsze rokowanie w przypadku IZW u pacjentów wyso- b) po operacji naprawczej wrodzonej kiego ryzyka, szczególnie chorych ze sztuczną zastawką; wady serca z zastosowaniem sztuczne- go materiału zarówno podczas za- —— fakt, że pacjenci wysokiego ryzyka stanowią znacznie biegu chirurgicznego, jak i z użyciem mniejszą grupę niż chorzy pośredniego ryzyka, co technik przezskórnych do 6 miesięcy zmniejsza potencjalne szkody związane z działaniami po zabiegu lub przez całe życie, jeśli niepożądanymi profilaktyki antybiotykowej. pozostał rezydualny przeciek lub niedomykalność zastawki 3.2. ZAGROŻONA POPULACJA Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej III C Wyodrębniono trzy grupy pacjentów najwyższego ryzyka w żadnej innej wadzie zastawkowej lub IZW (tab. 3): wrodzonej wadzie serca 1. Pacjenci ze sztuczną zastawką lub sztucznym materiałem a Klasa zaleceń zastosowanym do naprawy zastawki; charakteryzują się b Poziom wiarygodności danych wyższym ryzykiem IZW, wyższą śmiertelnością w prze- biegu IZW, a także częstszym występowaniem powikłań choroby niż pacjenci z własną zastawką zakażeni iden- Tabela 4. Niespecyficzne działania profilaktyczne, które należy tycznym patogenem [37]. Dotyczy to również chorych stosować u pacjentów wysokiego i pośredniego ryzyka ze sztucznymi zastawkami i homograftami wszczepia- Poniższe działania najlepiej należy wdrażać w populacji nymi przezskórnie. ogólnej, zwłaszcza u pacjentów wysokiego ryzyka 2. Pacjenci po przebytym IZW; cechują się również wyższym • Ścisła higiena skóry i jamy ustnej. Przeglądy stomatologiczne ryzykiem ponownego wystąpienia IZW, wyższą śmiertel- należy przeprowadzać dwa razy w roku u pacjentów wysokiego nością i częstszym występowaniem powikłań w porówna- ryzyka, a raz w roku u pozostałych osób niu z chorymi z pierwszym epizodem IZW [38]. • Dezynfekcja ran 3. Pacjenci z nieskorygowaną siniczą wadą serca i pacjenci • Eliminacja lub ograniczenie przewlekłego nosicielstwa bakteryj- z wadami wrodzonymi serca (CHD) po operacjach palia- nego: skóry, moczu tywnych ze sztucznymi połączeniami, konduitami oraz • Leczenie antybiotykami każdego ogniska zakażenia bakteryjnego innym sztucznym materiałem [39, 40]; po zabiegach ope- • Niestosowanie antybiotyków samodzielnie przez pacjenta racyjnych bez rezydualnych defektów Grupa Robocza • Ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki podczas zabiegów stwarza- zaleca profilaktykę antybiotykową przez 6 miesięcy po jących ryzyko zakażenia operacji do czasu endotelializacji sztucznego materiału. Chociaż AHA w swoich wytycznych rekomenduje profi- • Unikanie kolczykowania i tatuowania ciała laktykę antybiotykową po przeszczepieniu serca u biorców, • W miarę możliwości, ograniczenie liczby wprowadzanych cew- u których rozwinęły się zmiany degeneracyjne w obrębie ników i wykonywanych zabiegów inwazyjnych. Wybór wkłucia zastawek, brakuje dowodów potwierdzających taki sposób obwodowego, a nie centralnego oraz systematyczna wymiana postępowania [5, 25, 41], dlatego nie jest ono rekomendo- wkłuć obwodowych co 3–4 dni. Ścisłe przestrzeganie zasad wane przez Grupę Roboczą ESC. postępowania u chorego z wkłuciem centralnym i obwodowym Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej u pacjentów pośredniego ryzyka IZW, tzn. w przypadku jakichkolwiek innych wad własnych zastawek (w tym najczęściej rozpozna- kające ze zwapnienia). Niemniej jednak zarówno chorzy po- wane schorzenia: dwupłatkowa zastawka aortalna, wypadanie średniego, jak i wysokiego ryzyka powinni być poinformowani płatka zastawki mitralnej i zwężenie zastawki aortalnej wyni- o znaczeniu higieny skóry i jamy ustnej (tab. 4) [13]. Zalecenia www.kardiologiapolska.pl 969 Strona 8 Gilbert Habib et al. dotyczące higieny ogólnej dotyczą zarówno pacjentów, jak 3.4. PROFILAKTYKA PRZY ZABIEGACH i pracowników opieki zdrowotnej, a w idealnych warunkach STOMATOLOGICZNYCH powinny obejmować całą populację, ponieważ IZW często Profilaktykę antybiotykową należy rozważyć tylko występuje u osób bez rozpoznanej choroby serca. u pacjentów obciążonych najwyższym ryzykiem zapalenia wsierdzia (zgodnie z tabelą 3), poddawanych zabiegom 3.3. SYTUACJE I ZABIEGI ZWIĄZANE stomatologicznym zwiększającym ryzyko (które wymieniono Z RYZYKIEM w tabeli 5), natomiast nie jest zalecana w innych sytuacjach. 3.3.1. Zabiegi stomatologiczne Drobnoustrojami docelowymi w profilaktyce antybiotykowej Zabiegi obarczone ryzykiem obejmują procedury u tych pacjentów są paciorkowce jamy ustnej. W tabeli 6 pod- wymagające manipulacji w obrębie dziąseł lub okolicy sumowano podstawowe schematy profilaktyki antybiotykowej okołowierzchołkowej zębów lub naruszenia ciągłości błony wskazanej przed zabiegami stomatologicznymi. Nie zaleca się śluzowej jamy ustnej (w tym usuwanie kamienia nazębnego stosowania fluorochinolonów ani glikopeptydów ze względu i leczenie kanałowe) (tab. 5) [15, 20]. Zastosowanie implantów na niepewną skuteczność oraz potencjalne wytwarzanie zębowych zwiększa obawy dotyczące potencjalnego ryzyka oporności przez drobnoustroje. związanego z obecnością sztucznego materiału między jamą U pacjentów z reakcją anafilaktyczną, obrzękiem naczy- ustną a krwią. Istnieją jedynie pojedyncze doniesienia na ten nioruchowym lub pokrzywką po podaniu benzylopenicyliny temat [42]. Według Grupy Roboczej obecnie nie ma dowo- lub ampicyliny, nie należy stosować cefalosporyn ze względu dów uzasadniających przeciwwskazania do zastosowania na możliwość reakcji krzyżowej. implantów zębowych u wszystkich zagrożonych pacjentów. Wskazania trzeba przedyskutować na zasadzie porównania 3.5. PROFILAKTYKA PRZY ZABIEGACH przypadków. Należy poinformować pacjenta o istniejących NIESTOMATOLOGICZNYCH wątpliwościach i konieczności uważnej obserwacji. Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej przy zabie- gach innych niż stomatologiczne. Leczenie antybiotykami 3.3.2. Inne zabiegi związane z ryzykiem jest konieczne jedynie w przypadku wykonywania procedur Nie ma przekonujących dowodów na to, aby bakteriemia inwazyjnych w trakcie zakażenia. wynikająca z zabiegów dotyczących dróg oddechowych, przewodu pokarmowego lub dróg moczowo-płciowych, 3.5.1. Zabiegi dotyczące układu oddechowego w tym porodu siłami natury lub przez cięcie cesarskie oraz Pacjenci opisani w tabeli 3, którzy są poddawani inwa- zabiegów w obrębie skóry lub tkanek miękkich, powodowała zyjnym zabiegom w obrębie układu oddechowego w celu IZW (tab. 5). leczenia potwierdzonego zakażenia (np. drenaż ropnia), Tabela 5. Zalecenia dotyczące profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia u pacjentów najwyższego ryzyka w zależności od typu zabie- gu stwarzającego ryzyko zakażenia Zalecenia Klasaa Poziomb A. Zabiegi stomatologiczne • Należy rozważyć profilaktykę antybiotykową jedynie przy zabiegach wymagających manipulacji w obrębie dziąseł IIa C lub okolicy okołowierzchołkowej zęba lub naruszenia ciągłości śluzówki jamy ustnej • Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej przy znieczuleniu miejscowym niezakażonych tkanek, leczeniu próchnicy III C powierzchni zębów, usuwaniu szwów, stomatologicznej diagnostyce rentgenowskiej, zakładaniu lub dopasowy- waniu aparatów prostodontycznych lub ortodontycznych czy klamer, po wypadnięciu zębów mlecznych lub urazie warg lub błony śluzowej jamy ustnej B. Zabiegi dotyczące układu oddechowego • Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej przy zabiegach dotyczących układu oddechowego, w tym bronchoskopii, III C laryngoskopii i intubacji dotchawiczej lub przez jamę nosową C. Zabiegi dotyczące układu pokarmowego, moczowo-płciowego oraz TEEc • Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej przy zabiegach gastroskopii, kolonoskopii, cystoskopii, porodzie siłami III C natury lub cięciu cesarskim ani przy TEE D. Zabiegi dotyczące skóry i tkanek miękkichc • Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej przy żadnym z zabiegów dotyczących skóry i tkanek miękkich III C TEE — echokardiografia przezprzełykowa a Klasa zaleceń b Poziom wiarygodności danych c W przypadku obecności zakażenia — patrz rozdział 3.5.3. 970 www.kardiologiapolska.pl Strona 9 Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku Tabela 6. Profilaktyka zalecana przy stomatologicznych zabiegach wysokiego ryzyka u pacjentów wysokiego ryzyka Pojedyncza dawka 30–60 min przed zabiegiem Sytuacja Antybiotyk* Dorośli Dzieci Brak alergii na benzylopenicylinę lub ampicylinę amoksycylina lub ampicylina 2 g doustnie lub i.v. 50 mg/kg doustnie lub i.v. Alergia na benzylopenicylinę lub ampicylinę klindamycyna 600 mg doustnie lub i.v. 20 mg/kg doustnie lub i.v. *Alternatywnie, cefaleksyna 2 g i.v. u dorosłych lub 50 mg/kg i.v. u dzieci, cefazolina lub ceftriakson 1 g i.v. u dorosłych lub 50 mg/kg i.v. u dzieci. Cefalosporyn nie należy stosować u pacjentów z reakcją anafilaktyczną, obrzękiem naczynioruchowym, pokrzywką po podaniu benzylopenicyliny lub ampicy- liny ze względu na reakcję krzyżową. powinni otrzymać schemat antybiotykoterapii zawierający i odradzać takie zabiegi nie tylko pacjentom wysokiego ry- lek aktywny przeciw gronkowcom. zyka, ale także osobom z wadami natywnych zastawek. Jeśli już zostają wykonane, zabiegi powinny odbywać się w ściśle 3.5.2. Zabiegi dotyczące układu pokarmowego sterylnych warunkach, chociaż profilaktyka antybiotykowa i moczowo-płciowego nie jest zalecana. W przypadku potwierdzonego zakażenia lub jeśli istnieją wskazania do antybiotykoterapii w celu zapobiegania zakaże- 3.5.5. Interwencje sercowo-naczyniowe niu rany lub posocznicy w związku z zabiegiem dotyczącym U pacjentów poddawanych zabiegom wszczepienia do- układu pokarmowego lub moczowo-płciowego u pacjentów wolnego typu sztucznej zastawki czy protezy naczyniowej lub wymienionych w tabeli 3 rozsądnie jest zastosowanie schematu układu stymulującego serce należy rozważyć okołooperacyjną antybiotykoterapii zawierającego preparat aktywny wobec profilaktykę antybiotykową ze względu na zwiększone ryzyko enterokoków (np. ampicylinę, amoksycylinę lub wankomy- niekorzystnych wyników leczenia zakażenia w tych grupach cynę; ostatni lek tylko u osób nietolerujących b-laktamów). chorych (tab. 7) [45–49]. Za wczesne zakażenia sztucznej Zastosowanie wkładek wewnątrzmacicznych uważano za zastawki (do roku po operacji) są najczęściej odpowiedzialne przeciwwskazane, jednak na podstawie dowodów o niższym gronkowce koagulazo-ujemne (CoNS) i gronkowiec złocisty. poziomie wiarygodności. Aktualnie zastosowanie wkładek we- Profilaktykę należy rozpocząć bezpośrednio przed zabiegiem, wnątrzmacicznych uważa się za dopuszczalne, szczególnie gdy a dawkę powtarzać, jeśli zabieg się przedłużał i zakończyć istnieją przeciwwskazania do zastosowania innych metod anty- 48 godzin po zabiegu. W randomizowanym badaniu wyka- koncepcji u kobiet o niskim ryzyku infekcji dróg rodnych [43]. zano skuteczność 1 g cefazoliny dożylnie (i.v.) podanej przed wszczepieniem układu stymulującego serce w zapobieganiu 3.5.3. Zabiegi dotyczące skóry miejscowym i uogólnionym zakażeniom [45]. Przed planową i układu mięśniowo-szkieletowego operacją kardiochirurgiczną zaleca się badanie przesiewowe U pacjentów opisanych w tabeli 3, poddawanych za- w kierunku nosicielstwa S. aureus w jamie nosowej, a następ- biegom chirurgicznym obejmującym zakażoną skórę (w tym nie leczenie nosicieli za pomocą miejscowego stosowania ropnie jamy ustnej), tkankę podskórną lub układ mięśnio- mupirocyny i chlorheksydyny [46, 47]. W celu uniknięcia wo-szkieletowy, rozsądne jest zastosowanie w schemacie opóźnienia pilnych zabiegów użyteczne mogą się okazać terapeutycznym preparatu aktywnego wobec gronkowców szybkie techniki identyfikacji z wykorzystaniem amplifikacji i paciorkowców b-hemolizujących. genów. Nie zaleca się stosowania leków bez badań przesie- wowych. Podkreśla się zalecenie eliminacji potencjalnych 3.5.4. Kolczykowanie ciała i tatuaże źródeł zakażenia i posocznicy wywodzących się z jamy ustnej Niepokój budzi rozpowszechniająca się w społeczeństwie przynajmniej 2 tygodnie przed wszczepieniem sztucznej moda na kolczykowanie ciała i tatuowanie skóry, szczególnie zastawki lub innego sztucznego materiału do wnętrza serca w odniesieniu do pacjentów z CHD, którzy stanowią grupę lub naczyń, z wyjątkiem pilnych zabiegów [48]. szczególnie zagrożoną wystąpieniem IZW. Wzrasta liczba opisów przypadków IZW po kolczykowaniu lub tatuowaniu 3.5.6. Infekcyjne zapalenie wsierdzia ciała, zwłaszcza jeśli kolczykowanie dotyczy języka [44], choć związane z kontaktem z opieką zdrowotną błąd wynikający z doboru grupy może prowadzić do prze- Około 30% wszystkich przypadków IZW to IZW związa- szacowania lub niedoszacowania skali problemu. Aktualnie ne z opieką zdrowotną. Występują coraz częściej i wiąże się brakuje danych, które ukazują częstość występowania IZW z poważnym rokowaniem, co stanowi istotny problem zdro- po tych zabiegach czy ewentualną skuteczność profilaktyki wotny [50, 51]. Chociaż nie zaleca się rutynowego stosowa- antybiotykowej. Zasadnicze znaczenie ma edukacja pacjen- nia profilaktyki antybiotykowej przed większością zabiegów tów. Chorych należy poinformować o ryzyku wystąpienia inwazyjnych w celu zmniejszenia częstości IZW związanego IZW związanym z kolczykowaniem i tatuowaniem ciała z opieką zdrowotną, obowiązkowo należy przestrzegać zasad www.kardiologiapolska.pl 971 Strona 10 Gilbert Habib et al. Tabela 7. Zalecenia dotyczące profilaktyki antybiotykowej w celu zapobiegania zakażeniu miejscowemu lub uogólnionemu przed zabie- gami kardiologicznymi lub naczyniowymi Piśmien- Zalecenia Klasaa Poziomb nictwoc Przed planową operacją kardiochirurgiczną zaleca się przedoperacyjne badanie w kierunku nosicielstwa I A [46, 47] Staphylococcus aureus w jamie nosowej w celu leczenia nosicieli Zaleca się profilaktykę okołooperacyjną przed implantacją stymulatora lub wszczepialnego kardiowertera- I B [45] -defibrylatora Potencjalne źródła zakażenia należy eliminować ≥ 2 tygodni przed wszczepieniem sztucznej zastawki lub IIa C innego sztucznego materiału do serca lub wewnątrznaczyniowo, z wyjątkiem zabiegów wykonywanych w trybie pilnym U pacjentów poddawanych chirurgicznemu lub przezskórnemu zabiegowi wszczepienia sztucznej zastawki, IIa C protezy wewnątrznaczyniowej lub innego sztucznego materiału należy rozważyć profilaktykę antybiotykową Nie zaleca się miejscowego leczenia Staphylococcus aureus bez potwierdzenia nosicielstwa III C a Klasa zaleceń b Poziom wiarygodności danych c Piśmiennictwo potwierdzające zalecenia aseptyki w czasie wprowadzania i manipulacji dożylnymi specyficznych badań dotyczących występowania i cha- cewnikami oraz w trakcie każdego zabiegu inwazyjnego, rów- rakterystyki klinicznej IZW. nież przeprowadzanego w warunkach ambulatoryjnych [52]. Podsumowując, w niniejszych wytycznych zapropono- 4. „Grupa IZW” (Endocarditis Team) wano kontynuację ograniczenia profilaktyki antybioty- Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest chorobą, która wy- kowej do grupy pacjentów wysokiego ryzyka IZW, pod- maga współdziałania wielu specjalistów z następujących po- dawanych zabiegom stomatologicznym najwyższego wodów: ryzyka. Podkreślono znaczenie zasad higieny, zwłasz- —— Po pierwsze, IZW nie stanowi izolowanej jednostki cza jamy ustnej i skóry. Zaznaczające się zmiany epi- chorobowej, ale raczej przedstawia zróżnicowany obraz demiologiczne polegają na zwiększeniu się częstości kliniczny w zależności od tego, który narząd został jako występowania IZW o etiologii gronkowcowej oraz IZW pierwszy objęty zakażeniem, jaka choroba serca (jeśli związanego z opieką zdrowotną, dlatego podkreśla się w ogóle jakakolwiek) leży u podłoża IZW, jak również znaczenie niespecyficznych metod kontroli zakażeń od rodzaju drobnoustroju wywołującego chorobę, [51, 53]. Dotyczy to nie tylko pacjentów wysokiego występowania lub braku powikłań oraz charakterystyki ryzyka, ale powinno stanowić część rutynowej opieki, klinicznej pacjenta [8]. Żaden pojedynczy specjalista nie ponieważ IZW coraz częściej stwierdza się u osób, jest w stanie poradzić sobie z diagnostyką i leczeniem u których wcześniej nie rozpoznawano choroby serca. chorego, u którego mogą występować objawy kardiolo- Oznacza to, że choć profilaktykę antybiotykową nale- giczne, reumatologiczne, zakaźne, neurologiczne i inne. ży ograniczyć do grupy chorych najwyższego ryzyka, —— Po drugie, od lekarzy wielu specjalności, w tym kardiolo­ działania prewencyjne trzeba rozszerzyć na wszystkich gów, kardiochirurgów, specjalistów chorób zakaźnych, pacjentów z chorobą serca. mikro­biologów, neurologów, neurochirurgów, specjali- Chociaż powyższy rozdział wytycznych dotyczą- stów zajmujących się CHD i innych wymaga się wysokie- cy profilaktyki IZW opiera się na dowodach o niż- go poziomu wiedzy i dużego doświadczenia. Główną rolę szym poziomie wiarygodności, zostały one ostatnio w diagnostyce i ocenie postępowania w IZW przypisuje wzmocnione wynikami badań epidemiologicznych, się echokardiografii. Jednak wykazano, że w diagnostyce, w większości których nie wykazano zwiększonej obserwacji i planowaniu postępowania użyteczne mogą częstości występowania IZW spowodowanego przez być również inne metody obrazowe, w tym obrazowanie paciorkowce jamy ustnej [33–35]. Zastosowanie opi- metodą rezonansu magnetycznego (MRI), wielorzędowa sywanych metod profilaktyki przez pacjentów powinno tomografia komputerowa (MSCT) oraz metody medycyny nastąpić w wyniku wspólnego procesu decyzyjnego. nuklearnej [10]. Zgromadzenie wszystkich wymienionych Do przyszłych zadań należy zaliczyć lepsze poznanie specjalistów w jednym zespole zaczyna odgrywać coraz mechanizmów związanych z zakażeniem zastawki, większe znaczenie. zaadaptowanie zasad profilaktyki do zachodzących —— Po trzecie, około połowa pacjentów z IZW w trakcie ho- zmian epidemiologicznych oraz przeprowadzenie spitalizacji jest poddawana leczeniu chirurgicznemu [54]. 972 www.kardiologiapolska.pl Strona 11 Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku Tabela 8. Charakterystyka „Grupy IZW” Kiedy kierować pacjenta z IZW do „Grupy IZW” w ośrodku referencyjnym 1. Pacjentów z powikłaniami IZW (np. zapalenie wsierdzia z niewydolnością serca, ropniem, zatorowością lub powikłaniami neurologiczny- mi) należy wcześnie kierować do ośrodka referencyjnego, w którym istnieje możliwość pilnego leczenia chirurgicznego 2. Pacjenci z niepowikłanym IZW mogą być wstępnie diagnozowani i leczeni w innym ośrodku niż referencyjny, pod warunkiem regularnego kontaktu z ośrodkiem referencyjnym, konsultacji przez „Grupę IZW” i, jeśli jest taka potrzeba, wizyty konsultacyjnej pacjenta w ośrodku referencyjnym Charakterystyka ośrodka referencyjnego 1. Możliwość natychmiastowego wykonania badań diagnostycznych, w tym TTE, TEE, wielorzędowej CT, MRI oraz obrazowania metodami medycyny nuklearnej 2. Możliwość natychmiastowego wykonania zabiegu operacyjnego we wczesnym stadium choroby, szczególnie w przypadku powikłań (niewydolności serca, ropnia, dużych wegetacji, powikłań neurologicznych lub zatorowych) 3. Obecność na miejscu kilku specjalistów („Grupa IZW”) w tym przynajmniej kardiochirurgów, kardiologów, anestezjologów, specjalistów chorób zakaźnych, mikrobiologów oraz, jeśli to możliwe, specjalistów wad serca nabytych i wrodzonych, specjalistów usuwających układy stymulujące serca, echokardiografistów i specjalistów innych technik obrazowania serca, neurologów, a także neurochirurgów i neurora- diologów zabiegowych Rola „Grupy IZW” 1. „Grupa IZW” powinna się spotykać regularnie w celu omówienia przypadków, podejmowania decyzji dotyczących leczenia chirurgicznego i zaplanowania dalszej obserwacji 2. Członkowie „Grupy IZW” ustalają rodzaj, czas trwania i schemat antybiotykoterapii, zgodnie z wystandaryzowanym protokołem na pod- stawie aktualnych zaleceń 3. „Grupa IZW” powinna publikować w krajowych i międzynarodowych rejestrach dane dotyczące śmiertelności i zachorowalności we wła- snym ośrodku oraz powinna być objęta programem poprawy jakości, natomiast pacjenci powinni brać udział w programie edukacyjnym 4. Dalszą obserwację chorych należy prowadzić w ramach wizyt ambulatoryjnych z częstością zależną od stanu klinicznego pacjenta (najle- piej w 1., 3., 6., 12. miesiącu od zakończenia hospitalizacji, ponieważ w tym okresie występuje większość niekorzystnych zdarzeń [57]) CT — tomografia komputerowa; IZW — infekcyjne zapalenie wsierdzia; MRI — rezonans magnetyczny; TEE — echokardiografia przezprzełykowa; TTE — echokardiografia przezklatkowa We wszystkich przypadkach powikłań IZW [np. IZW z nie- Tabela 9. Zalecenia dotyczące przeniesienia pacjentów do ośrodka wydolnością serca (HF), ropnie lub zatory albo powikłania referencyjnego neurologiczne] za bardzo ważną, a wręcz obowiązkową, Piśmien- Zalecenia Klasaa Poziomb uważa się wczesną konsultację z zespołem chirurgów. nictwoc Dlatego też kluczowe znaczenie ma powstanie „Grupy Pacjenci z powikłanym IZW IIa B [12, 56] IZW”. Już wcześniej potwierdzono korzyści z wielodyscypli- powinni być wcześnie kierowani, narnego sposobu podejścia do leczenia pacjentów z wadami a następnie leczeni w ośrodku zastawkowymi (Heart Valve Clinic — poradnia wad serca) [11], referencyjnym, w którym istnieje szczególnie w przypadku kwalifikacji chorych do zabiegów możliwość pilnego leczenia chirur- przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej (Heart Team gicznego oraz działa wielodyscy- — „Kardiogrupa”) [55]. W przypadku IZW zespołowy sposób plinarna „Grupa IZW”, obejmująca terapii chorego, w tym standardowe leczenie farmakologiczne specjalistę chorób zakaźnych, mi- i chirurgiczne według zalecanych wytycznych oraz roczny okres krobiologa, kardiologa, specjalistę obserwacji, praktykuje się we Francji, gdzie wykazano istotne diagnostyki obrazowej, kardio- obniżenie rocznej śmiertelności z powodu IZW z 18,5% do chirurga oraz, jeśli to konieczne, 8,2% [12]. Inni autorzy ostatnio opublikowali podobne wyniki specjalistę wad wrodzonych serca [56]. Biorąc pod uwagę powyższe dane, AHA/American College W przypadku pacjentów IIa B [12, 56] of Cardiology w wytycznych z 2014 r. dotyczących postępo- z niepowikłanym IZW leczonych wania u pacjentów z wadami zastawkowymi serca zaleciło w ośrodku innym niż referen- zespołową terapię chorego, przypisując jej klasę zaleceń IB [25]. cyjny należy zapewnić wczesny i regularny kontakt z ośrodkiem referencyjnym, a jeśli to koniecz- Aktualnie Grupa Robocza ESC w postępowaniu u cho- ne, wizytę w tym ośrodku rych z IZW zaleca leczenie pacjentów w ośrodkach referencyjnych przez wyspecjalizowany zespół („Grupa IZW — infekcyjne zapalenie wsierdzia a Klasa zaleceń IZW”). Jego charakterystykę i odnoszące się do niego b Poziom wiarygodności danych wskazania podsumowano w tabelach 8 i 9. c Piśmiennictwo potwierdzające zalecenia www.kardiologiapolska.pl 973 Strona 12 Gilbert Habib et al. 5.2. BADANIA LABORATORYJNE 5. Rozpoznanie Poza specjalistycznymi badaniami mikrobiologicznymi 5.1. OBJAWY KLINICZNE i technikami obrazowymi w diagnostyce posocznicy/zespołów Zróżnicowany obraz i zmieniający się profil epidemio- septycznych oraz zapalenia wsierdzia wykonuje się wiele logiczny sprawia, że IZW pozostaje trudnym problemem badań laboratoryjnych i oceny biomarkerów. Duża liczba diagnostycznym. Przebieg kliniczny IZW różni się istotnie proponowanych potencjalnych biomarkerów odzwierciedla w zależności od drobnoustroju wywołującego chorobę, obec- złożoną patofizjologię procesu chorobowego, obejmującego ności wcześniej istniejącej choroby serca, sztucznej zastawki reakcje pro- i przeciwzapalne, odpowiedź komórkową i hu- lub wszczepialnego urządzenia i sposobu manifestowania moralną oraz nieprawidłowości zarówno dotyczące krążenia się objawów. Należy podejrzewać IZW w wielu różnych systemowego, jak i narządów obwodowych [60]. Jednak ze sytuacjach klinicznych. Choroba może się wyrażać w postaci względu na niewielką dodatnią wartość prognostyczną w dia- ostrej, gwałtownie postępującej infekcji, ale również jako gnostyce posocznicy i brak swoistości dla zapalenia wsierdzia, podostra lub przewlekła choroba z niewielką gorączką i mało biomarkery zostały wyłączone z głównych kryteriów diagno- specyficznymi objawami, które mogą zostać przeoczone lub stycznych, a stanowią jedynie ułatwienie w stratyfikacji ryzyka. wstępnie niewłaściwie ocenione. Z tego powodu pacjenci Na ciężkość posocznicy może wskazywać wiele badań udają się do różnych specjalistów, którzy rozważają liczne al- laboratoryjnych, w tym poziom leukocytozy/leukopenii, ternatywne rozpoznania, w tym przewlekłe infekcje, choroby liczba niedojrzałych form krwinek białych, stężenie CRP lub reumatologiczne, autoimmunologiczne, neurologiczne czy prokalcytoniny, OB oraz markery uszkodzenia narządów nowotworowe. Podkreśla się zalecenie wczesnej oceny przez obwodowych (podwyższone stężenie kwasu mlekowego, kardiologa i specjalistę chorób zakaźnych w celu prowadzenia bilirubiny, trombocytopenia i nieprawidłowe stężenie kreaty- dalszego postępowania. niny w surowicy). Jednak żaden z tych parametrów nie jest W przypadku nawet do 90% pacjentów IZW objawia się diagnostyczny dla IZW [61]. Określone badania laboratoryjne gorączką, często związaną z odpowiedzią ogólnoustrojową wchodzą w skład chirurgicznych systemów punktowych od- w postaci dreszczy, utraty apetytu i masy ciała. Szmery serco- powiednich do stratyfikacji ryzyka u pacjentów z IZW, w tym we są wysłuchiwane u 85% chorych. Do 25% osób doznaje stężenia bilirubiny i kreatyniny oraz liczba płytek krwi (SOFA, powikłań zatorowych w momencie rozpoznania. Dlatego też Sequential Organ Failure Assesment) oraz klirens kreatyniny u każdego pacjenta z gorączką i objawami zatorowości należy (EuroSCORE, European System for Cardiac Operative Risk podejrzewać IZW. U pacjentów w krajach rozwijających się Evaluation). Ostatecznie, podwyższone poziomy wskaźników można jeszcze obserwować klasyczne objawy podostrej po- zapalnych i immunologicznych mogą zwiększać prawdopo- staci choroby, jednak w innych rejonach obwodowe zmiany dobieństwo, ale nie potwierdzają rozpoznania IZW, w tym skórne są coraz rzadziej spotykane, ze względu na wczesne również stwierdzenie niedoboru składników komplementu rozpoznanie. Jednak dość często występują objawy naczy- przy obecności podwyższonego stężenia przeciwciał przeciw niowe i immunologiczne w postaci wybroczyn, plamek Rotha cytoplaźmie neutrofilów w zapaleniu naczyń związanym i kłębuszkowego zapalenia nerek. U 30% chorych pojawiają z zapaleniem wsierdzia lub stwierdzenie w badaniach labo- się zatory do mózgu, płuc lub śledziony, które często stanowią ratoryjnych prawidłowego stężenia prokalcytoniny i liczby pierwszy objaw choroby [58]. U pacjentów gorączkujących krwinek białych oraz podwyższonego stężenia CRP i/lub podejrzenie kliniczne może być wsparte przez wyniki badań wzrostu OB, kiedy klinicznie podejrzewa się infekcję [62]. laboratoryjnych w postaci podwyższonego stężenia białka C-reaktywnego (CRP) lub wysokiego odczynu Biernackiego 5.3. METODY OBRAZOWANIA (OB), leukocytozy, niedokrwistości, krwinkomoczu. Jednak Badania obrazowe, szczególnie echokardiografia, odgry- objawom tym brakuje swoistości i nie zostały włączone do wają kluczową rolę zarówno w rozpoznaniu, jak i w dalszym aktualnych kryteriów diagnostycznych. Nietypowe objawy postępowaniu w IZW. Echokardiografia jest również użytecz- choroby często występują u pacjentów w podeszłym wieku na w ocenie prognostycznej pacjentów z IZW, obserwacji oraz u osób z upośledzoną odpornością [59], u których w trakcie leczenia oraz w czasie i po operacji chirurgicznej gorączka występuje rzadziej niż u młodszych chorych. [63]. Echokardiografia ma szczególne znaczenie we wstępnej W przypadku tych pacjentów, a także innych chorych wy- ocenie ryzyka zatorowości i podejmowaniu decyzji na temat sokiego ryzyka IZW, takich jak osoby z CHD czy sztucznymi postępowania w IZW. Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) zastawkami, należy zachować dużą czujność, podejrzewając pełni istotną rolę przed oraz w trakcie zabiegu operacyjnego IZW oraz nie ograniczać spektrum badań diagnostycznych (echokardiografia śródoperacyjna). Jednak ocena pacjentów umożliwiających wykluczenie IZW lub uniknięcie opóźnienia z IZW nie ogranicza się do konwencjonalnej echokardiogra- rozpoznania. fii, ale obejmuje wiele innych technik obrazowania, takich 974 www.kardiologiapolska.pl Strona 13 Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku Tabela 10. Rola echokardiografii w diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia Zalecenia Klasaa Poziomb Piśmiennictwoc A. Rozpoznanie • W przypadku podejrzenia IZW jako badanie pierwszego wyboru zaleca się wykonanie TTE I B [64, 65] • U pacjentów z klinicznym podejrzeniem IZW i ujemnym lub niediagnostycznym wynikiem TTE I B [64, 68–71] zaleca się wykonanie TEE • U pacjentów z klinicznym podejrzeniem IZW i sztuczną zastawką lub wszczepionym urządze- I B [64, 71] niem wewnątrzsercowym zaleca się wykonanie TEE • U pacjentów z wysokim klinicznym prawdopodobieństwem IZW i ujemnym wynikiem wstępne- I C go badania zaleca się powtórzenie TTE i/lub TEE po 5–7 dniach • W przypadku bakteriemii Staphylococcus aureus należy rozważyć badanie echokardiograficzne IIa B [66, 67] • U pacjentów z podejrzeniem IZW należy rozważyć wykonanie TEE, nawet przy dodatnim wyni- IIa C ku TTE, poza pacjentami z IZW własnej zastawki prawej części serca, u których uzyskano obrazy dobrej jakości oraz niewątpliwe potwierdzenie echokardiograficzne IZW B. Obserwacja w trakcie leczenia • W przypadku podejrzenia powikłań IZW (pojawienie się nowego szmeru nad sercem, zatoro- I B [64, 72] wość, utrzymująca się gorączka, niewydolność serca, ropień, blok przedsionkowo-komorowy) zaleca się powtórzenie TTE i/lub TEE • W przypadku niepowikłanego IZW w czasie obserwacji należy rozważyć powtórzenie TTE i/lub IIa B [64, 72] TEE w celu wykluczenia niemych klinicznie powikłań oraz oceny wielkości wegetacji. Moment powtórnego badania i wybór metody (TTE lub TEE) zależą od wstępnego wyniku badania, rodzaju drobnoustroju i wstępnej odpowiedzi na leczenie C. Echokardiografia śródoperacyjna • We wszystkich przypadkach IZW wymagającego leczenia operacyjnego zaleca się wykonanie I B [64, 73] śródoperacyjnego badania echokardiograficznego D. Obserwacja po zakończeniu leczenia • Po zakończeniu antybiotykoterapii zaleca się wykonanie TTE w celu oceny morfologii i funkcji I C zastawek oraz mięśnia sercowego IZW — infekcyjne zapalenie wsierdzia; TEE — echokardiografia przezprzełykowa; TTE — echokardiografia przezklatkowa a Klasa zaleceń b Poziom wiarygodności danych c Piśmiennictwo potwierdzające zalecenia jak MSCT, MRI, pozytonowa tomografia emisyjna (PET)/ w tabeli 10 i na rycinie 1. U osób z bakteriemią wywołaną /tomografia komputerowa (CT) z zastosowaniem 18F-flu- S. aureus wykonanie badania echokardiograficznego uzasadnia orodezoksyglukozy (FDG) oraz inne metody obrazowania duża częstość występowania IZW w tych okolicznościach, zja- funkcjonalnego [10]. dliwość drobnoustroju oraz niszczące działanie w przypadku rozwijania się infekcji wewnątrzsercowo [66, 67]. U tych pa- 5.3.1. Echokardiografia cjentów należy rozważyć wykonanie TTE lub TEE w zależności Echokardiografia, zarówno przezklatkowa (TTE), jak od indywidualnych czynników ryzyka oraz sposobu powstania i przezprzełykowa (TEE) są metodami z wyboru służącymi do bakteriemii S. aureus [66, 67]. rozpoznania IZW oraz odgrywają kluczową rolę w dalszym po- Trzy obrazy uzyskiwane echokardiograficznie stanowią stępowaniu i obserwacji pacjentów [64, 65]. Przy podejrzeniu duże kryteria rozpoznania IZW: wegetacje, ropień lub pseu- IZW należy wykonać badanie echokardiograficzne. Przy braku dotętniak oraz nowy przeciek okołozastawkowy [8, 64, 65] potwierdzenia w TTE lub też wysokim stopniu prawdopodo- (definicje anatomiczne i echokardiograficzne zawarto w ta- bieństwa IZW, należy wykonać TEE, szczególnie przy subopty- beli 11). Obecnie czułość rozpoznania wegetacji na własnej malnej jakości obrazu w TTE. Echokardiografię przezprzełyko- zastawce i protezie zastawkowej wynosi odpowiednio 70% wą należy przeprowadzić u pacjentów z potwierdzeniem IZW i 50% dla TTE oraz odpowiednio 96% i 92% dla TEE [64, 65]. w TTE w celu wykluczenia powikłań miejscowych. Zalecenia Swoistość zarówno TEE, jak i TTE ocenia się na około 90%. dotyczące badania echokardiograficznego w diagnostyce i mo- Stwierdzenie wegetacji może stanowić problem w przypad- nitorowaniu pacjentów z podejrzeniem IZW podsumowano ku wcześniej obecnych nieprawidłowości zastawki (wypa- www.kardiologiapolska.pl 975 Strona 14 Gilbert Habib et al. rozpoznanie, nawet za pomocą TEE, w przypadku obecności urządzeń wszczepialnych. Możliwe jest fałszywe rozpoznanie IZW, a w niektórych przypadkach trudno odróżnić wegetacje od skrzeplin, wy- rośli Lambla, wypadania płatka, pękniętej nici ścięgnistej, włókniaka brodawkowatego, zmian zwyrodnieniowych lub śluzakowatych zastawek, uszkodzeń w przebiegu tocznia (zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa), pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego, choroby reumatycznej, kacheksji [74]. Dlatego też wynik badania echokardiograficznego należy uważnie interpretować, biorąc pod uwagę obraz kliniczny i prawdopodobieństwo wystąpienia u pacjenta IZW. Czułość TTE w rozpoznaniu ropni wynosi 50% w porów- naniu z 90-procentową czułością TEE. Swoistość zarówno dla TTE, jak i TEE ocenia się na ponad 90% [64, 65]. Małe ropnie mogą sprawiać trudności diagnostyczne, szczególnie w najwcześniejszych stadiach choroby, w okresie poopera- cyjnym i przy obecności sztucznej zastawki. Zawsze należy podejrzewać IZW u pacjenta z nowym przeciekiem około- zastawkowym, nawet jeśli nie stwierdza się innych echokar- diograficznych cech IZW [64]. W przypadku ujemnego wyniku wstępnych badań Rycina 1. Wskazania do badania echokardiograficznego przy podej- TTE/TEE, przy wysokim klinicznym prawdopodobieństwie rzeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW); TEE — echokardiogra- fia przezprzełykowa; TTE — echokardiografia przezklatkowa; aTEE nie IZW ocenę należy powtórzyć po 5–7 dniach, a nawet wcze- jest obowiązkowa w izolowanym IZW własnej zastawki prawej części śniej w przypadku zakażenia S. aureus [75]. W tej sytuacji serca przy dobrej jakości obrazu oraz jednoznacznym wyniku TTE można posłużyć się również innymi technikami obrazowymi (patrz rozdział 5.5.). Obowiązkowo należy także prowadzić echokardiograficzne monitorowanie powikłań i odpowiedzi danie płatka zastawki mitralnej, zmiany zwyrodnieniowe, na leczenie (ryc. 1). zwapnienia), obecności protezy zastawkowej, niewielkich Trójwymiarowe obrazowanie w czasie rzeczywistym za rozmiarów wegetacji (< 2–3 mm), niedawnej zatorowości pomocą echokardiografii przezprzełykowej (3D TEE) pozwala i postaci IZW bez wegetacji. Szczególne wyzwanie stanowi na analizę 3D objętości i struktur serca w każdej możliwej Tabela 11. Definicje anatomiczne i echokardiograficzne Definicja chirurgiczna/histopatologiczna Definicja echokardiograficzna Wegetacja Zakażona masa przytwierdzona do struktury Ruchome lub nieruchome twory przytwierdzone wsierdzia lub sztucznego materiału wszczepionego do zastawek lub innych struktur wsierdzia lub sztucznego do serca materiału wszczepionego do serca Ropień Okołozastawkowa jama wypełniona materiałem Pogrubiały, niehomogenny obszar okołozastawkowy martwiczym i ropnym niekomunikująca się o zwiększonej lub zmniejszonej echogeniczności ze światłem układu sercowo-naczyniowego Pseudotętniak Okołozastawkowa jama komunikująca się Tętniąca, bezechowa przestrzeń zlokalizowana okołozastaw- ze światłem układu sercowo-naczyniowego kowo, z widocznym przepływem w kolorowym doplerze Perforacja Przerwanie ciągłości tkanki wsierdzia Przerwanie ciągłości tkanki wsierdzia z przepływem widocznym w kolorowym doplerze Przetoka Połączenie dwóch sąsiadujących jam w wyniku Przepływ między dwoma jamami w wyniku perforacji perforacji widoczny w kolorowym doplerze Tętniak zastawki Workowate uwypuklenie tkanki zastawki Workowate uwypuklenie tkanki zastawki Przeciek Przeciek przy protezie Okołozastawkowa fala zwrotna uwidoczniona w TTE/TEE okołozastawkowy z przemieszczaniem lub bez przemieszczania się protezy TEE — echokardiografia przezprzełykowa; TTE — echokardiografia przezklatkowa 976 www.kardiologiapolska.pl Strona 15 Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku płaszczyźnie. W ostatnio przeprowadzonym badaniu wyka- konieczne jest zastosowanie innych technik obrazowych zano, że tradycyjna TEE przeszacowuje rozmiary wegetacji, w celu potwierdzenia lub wykluczenia tętniaka mykotycz- a posługując się techniką 3D TEE w celu oceny morfologii nego, który nie został uwidoczniony w CT. i wielkości wegetacji można pokonać ograniczenia klasycznej Badanie MSCT ze wzmocnieniem kontrastowym cechuje TEE, lepiej oceniając ryzyko zatorowości w IZW [76]. Badanie się wysoką czułością i swoistością w diagnostyce ropni śledziony 3D TEE wydaje się szczególnie użyteczne podczas oceny oraz innych narządów i tkanek; jednak różnicowanie ze zmia- okołozastawkowego szerzenia się zakażenia, przecieku oko- nami o charakterze zawałowym może stanowić trudność. An- łozastawkowego i perforacji zastawki [77]. Chociaż w wielu giografia metodą MSCT dostarcza szybkich i porównywalnych ośrodkach coraz częściej wykorzystuje się technikę 3D TEE informacji dotyczących łożyska naczyniowego. Szczegółowe wraz z tradycyjną TEE, obecnie w większości przypadków 3D wielopłaszczyznowe rekonstrukcje, także z zastosowaniem TEE wciąż należy uważać za uzupełnienie klasycznej echo- techniki 3D i wzmocnienia kontrastowego, pozwalają na zo- kardiografii. brazowanie naczyń oraz rozpoznanie obwodowych powikłań naczyniowych IZW, jak również ich monitorowanie [82]. 5.3.2. Wielorzędowa tomografia komputerowa Potencjalne ryzyko wystąpienia zatorów spowodowa- 5.3.3. Obrazowanie metodą rezonansu nych przez wegetacje i/lub zaburzeń hemodynamicznych magnetycznego podczas badania koronarograficznego (przeprowadzanego Biorąc pod uwagę wyższą w porównaniu z CT czułość przy istniejących wskazaniach) powoduje, że u niektórych badania, MRI zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania pacjentów z zapaleniem wsierdzia można rozważyć ocenę mózgowych powikłań IZW. Na podstawie różnych badań, naczyń wieńcowych za pomocą MSCT jako alternatywnej w tym przeglądowej oceny mózgu metodą MRI we wczesnej metody diagnostycznej [78]. fazie IZW, zgodnie potwierdzano, że zmiany w mózgu wy- Badanie MSCT, zastosowane w celu rozpoznania rop- stępują u 60–80% pacjentów [83]. Niezależnie od objawów ni/pseudotętniaków cechuje się dokładnością diagnostyczną neurologicznych najczęściej pojawiają się zmiany o cha- porównywalną z TEE, a jego wartość w dostarczaniu informacji rakterze niedokrwiennym (u 50–80% pacjentów), częściej dotyczących szerzenia się oraz skutków zmian okołozastaw- niewielkie uszkodzenia niedokrwienne niż udary większego kowych, w tym anatomii pseudotętniaków, ropni i przetok, obszaru mózgu [84]. Inne zmiany stwierdzane u < 10% jest nawet wyższa [79]. W przypadku IZW obejmującego chorych to krwawienia podpajęczynówkowe, ropnie i tętniaki aortę CT może posłużyć dodatkowo do określenia wielkości, mykotyczne [83–86]. anatomii oraz stopnia zwapnienia zastawki aortalnej, opuszki Odkąd do małych kryteriów Duke dodano obecność i aorty wstępującej, co ułatwia planowanie zakresu i sposobu uszkodzeń mózgu u pacjentów bez objawów neurologicznych leczenia operacyjnego. W IZW obejmującym prawą część [87], przeglądowe MRI mózgu wpływa na rozpoznanie IZW. serca CT pozwala na stwierdzenie współistniejących zmian W jednej z publikacji oceniano, że zmiany stwierdzane w MRI w płucach, w tym obecności ropni czy zawałów. pozwalały na bardziej prawdopodobne rozpoznanie u 25% W jednym z ostatnio opublikowanych badań sugero- pacjentów, u których wstępnie nie potwierdzano pewnego wano, że w ocenie dysfunkcji sztucznej zastawki w obrazo- IZW, co umożliwiło wcześniejsze postawienie diagnozy [85]. waniu wegetacji związanych z protezą zastawkową, ropni, Mikrokrwawienia mózgowe są wykrywane jedynie przy pseudotętniaków i przecieków okołozastawkowych MSCT zastosowaniu sekwencji T2* echa gradientowego i można ma porównywalną lub nawet wyższą wartość niż badanie je stwierdzić u 50–60% pacjentów [85]. Mikrokrwawienia echokardiograficzne [80]. Jednak ze względu na brak dużych wyrażają się w postaci małych obszarów nagromadzenia badań porównujących te dwie techniki, aktualnie pierwszym złogów hemosyderyny i są uważane za wskaźnik choroby wykonywanym badaniem powinna być echokardiografia. małych naczyń. Brak zgodności lokalizacji mikrokrwawień Dobrze udokumentowano wyższą czułość MRI w porów- i zmian niedokrwiennych, a także różne czynniki predykcyjne naniu z CT w diagnostyce zmian w obrębie mózgu, również tych zmian sugerują, że to nie zatory są podłożem mikrokr- w przebiegu zapalenia wsierdzia. Jednak u chorych w bardzo wawień [86, 88]. Dlatego też, chociaż IZW często wiąże się ciężkim stanie praktycznie łatwiej wykonać CT, która może z występowaniem mikrokrwawień, nie zalicza się tych zmian być także akceptowalną alternatywą przy braku dostępności do małych kryteriów IZW w klasyfikacji Duke [87]. MRI. Angiografia metodą MSCT pozwala kompleksowo zo- U większości pacjentów z objawami neurologicznymi brazować wewnątrzczaszkowy system naczyniowy z 90-pro- w MRI mózgu znajduje się nieprawidłowości [89]. MRI ce- centową czułością i 86-procentową specyficznością, przy chuje się wyższą czułością w porównaniu z CT w diagnostyce mniejszym obciążeniu kontrastem radiologicznym i niższym opisywanych zmian, szczególnie w odniesieniu do udarów, niż tradycyjna subtrakcyjna angiografia cyfrowa ryzyku napadów przemijającego niedokrwienia mózgu i encefalo- uszkodzeń neurologicznych [81]. Jeśli stwierdza się obecność patii. W MRI można stwierdzić również dodatkowe zmiany krwawienia podpajęczynówkowego i/lub śródmózgowego, w mózgu, niezwiązane z objawami klinicznymi. MRI mózgu www.kardiologiapolska.pl 977 Strona 16 Gilbert Habib et al. nie wpływa na rozpoznanie IZW u pacjentów z objawami wczesnym okresie pooperacyjnym może skutkować niespe- neurologicznymi, gdyż spełniają oni jedno małe kryterium cyficznym wychwytem 18F-FDG. Ponadto pewne patologicz- Duke, ale może wpłynąć na postępowanie terapeutyczne, ne sytuacje, takie jak powstające zakrzepy, miękkie blaszki szczególnie czas leczenia chirurgicznego [89]. Wśród pa- miażdżycowe, zapalenie naczyń, pierwotne nowotwory cjentów bez objawów neurologicznych przynajmniej u po- serca i przerzuty nowotworów pozasercowych, pooperacyjne łowy stwierdza się zmiany w mózgu, głównie o charakterze nacieki zapalne oraz odpowiedź na ciało obce, mogą powo- niedokrwiennym [90]. Przeglądowe MRI brzucha pozwala dować podobny, jak ten który typowo obserwuje się w IZW, na stwierdzenie zmian u jednej trzeciej pacjentów, zwykle ogniskowy wychwyt 18F-FDG [94]. w śledzionie [91]. Najczęściej występują zmiany niedokrwien- Badanie SPECT/CT z zastosowaniem znakowanych ra- ne, następnie ropnie i zmiany krwotoczne. MRI brzucha nie dioaktywnie krwinek białych pozwala na bardziej specyficzne podwyższa czułości rozpoznania IZW, jeśli bierze się pod wykrywanie IZW i ognisk zapalnych niż PET/CT z użyciem uwagę zmiany stwierdzane w MRI mózgu. 18 F-FDG i powinno być preferowane w sytuacjach wymaga- Podsumowując, MRI mózgu pozwala na dokładniejszą jących zwiększonej specyficzności [95]. Do wad scyntygrafii charakterystykę zmian u pacjentów z IZW i objawami neu- z zastosowaniem znakowanych radioaktywnie krwinek bia- rologicznymi, a wśród osób bez objawów neurologicznych łych należą: konieczność pobrania krwi do przygotowania istotnie wpływa na diagnozę u pacjentów bez pewnego radiofarmaceutykiem, czas procedury, która trwa dłużej niż rozpoznania IZW. PET/CT oraz nieznacznie niższa rozdzielczość przestrzenna i skuteczność detekcji fotonu niż w przypadku PET/CT. 5.3.4. Metody medycyny nuklearnej Badanie PET/CT z użyciem 18F-FDG może spełniać do- Wraz z wprowadzeniem metod hybrydowych zarówno datkową obiecującą rolę u pacjentów z rozpoznanym IZW, do tradycyjnej diagnostyki nuklearnej [np. komputerowa u których technika ta może być wykorzystana do obserwacji tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT)/CT], jak odpowiedzi na leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Jednak i do PET (np. PET/CT), techniki medycyny nuklearnej stały dotychczasowe dane nie pozwalają obecnie na formułowanie się ważnymi uzupełniającymi metodami diagnostycznymi ogólnych zaleceń. u pacjentów z podejrzeniem IZW. Obrazowanie SPECT/CT polega na zastosowaniu własnych znakowanych radioak- 5.4. DIAGNOSTYKA MIKROBIOLOGICZNA tywnie krwinek białych — 8-hydroksychinolina znakowana 5.4.1. Infekcyjne zapalenie wsierdzia indem-111, heksametylopropylenoaminooksym znakowany potwierdzone dodatnimi posiewami krwi technetem-99m, które gromadzą się w sposób zależny od Dodatnie posiewy krwi pozostają podstawą rozpozna- czasu, dzięki czemu uzyskuje się różne obrazy fazy późnej nia i dostarczają żywych bakterii zarówno do identyfikacji, i wcześniejszych faz [92], podczas gdy PET/CT wykonuje się jak i oceny wrażliwości na antybiotyki. Należy pobrać co z zastosowaniem pojedynczego punktu czasowego akwizycji najmniej 3 próbki w 30-minutowych odstępach, każdą za- (zazwyczaj po 1 godzinie) po podaniu 18F-FDG, która in vivo wierającą 10 ml krwi, na podłoże tlenowe oraz beztlenowe. jest aktywnie wychwytywana przez aktywowane leukocyty, Próbki powinny być pobierane raczej z wkłuć obwodowych monocyty-makrofagi oraz limfocyty T CD4+, gromadzące się niż z centralnego wkłucia dożylnego (ze względu na ryzy- w miejscach zakażenia. ko zanieczyszczenia i błędnej interpretacji), ze starannym W kilku badaniach wykazywano obiecujące rezultaty zastosowaniem sterylnej techniki. Takie postępowanie jest SPECT/CT z użyciem znakowanych radioaktywnie krwinek niemal zawsze skuteczne w celu identyfikacji typowych białych i obrazowania PET/CT z zastosowaniem 18F-FDG drobnoustrojów powodujących zakażenie. Konieczność po- w przypadku IZW. Główną dodatkową zaletą tych technik jest brania krwi na posiew przed włączeniem antybiotykoterapii obniżenie odsetka nierozpoznanych przypadków IZW, zakla- jest oczywista. W przypadku IZW bakteriemia utrzymuje syfikowanych do kategorii „możliwe IZW” według kryteriów się na prawie stałym poziomie, w związku z czym: (i) nie Duke oraz stwierdzenie obwodowych incydentów zatoro- ma powodu opóźniania pobrania krwi na posiew do czasu wych i przerzutowych zmian zakaźnych [93]. Ograniczenia wystąpienia szczytu gorączki oraz (ii) wszystkie posiewy zastosowania 18F-FDG PET/CT obejmują lokalizację zatorów krwi powinny być dodatnie. Z drugiej jednak strony należy septycznych w mózgu, ze względu na wysoki fizjologiczny sto- podchodzić ostrożnie do rozpoznania IZW na podstawie pień wychwytu tego znacznika przez komórki kory mózgowej tylko pojedynczego dodatniego wyniku posiewu krwi. La- oraz fakt, że zmiany przerzutowe o tej lokalizacji zazwyczaj boratorium mikrobiologiczne powinno być powiadomione mają wielkość < 5 mm, co stanowi wartość graniczną dla o podejrzeniu IZW podczas dostarczenia próbek krwi. Po współczesnych skanerów PET/CT. identyfikacji drobnoustroju należy powtórzyć posiewy po Należy zachować ostrożność w interpretacji wyników 48–72 godzinach w celu potwierdzenia skuteczności terapii. 18 F-FDG PET/CT u pacjentów niedawno poddawanych ope- Monitorowanie wzrostu bakterii odbywa się automatycz- racji kardiochirurgicznej, ponieważ odpowiedź zapalna we nie, co umożliwia szybkie przekazanie wyniku do lekarza. 978 www.kardiologiapolska.pl Strona 17 Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku Po identyfikacji dodatniego posiewu wstępna ocena opiera się Tabela 12. Badanie w kierunku rzadkich przyczyn infekcyjnego na barwieniu metodą Grama. Ta informacja zostaje natych- zapalenia wsierdzia z ujemnymi posiewami krwi miast przekazana klinicystom w celu dostosowania wstępnej Patogen Procedury diagnostyczne antybiotykoterapii. Pełna identyfikacja zazwyczaj jest możliwa Brucella spp. Posiewy krwi, badania serologiczne, posiewy, w ciągu 2 dni, ale może wymagać więcej czasu w przypadku badanie immunohistologiczne i PCR materiału drobnoustrojów wymagających specjalnych/nietypowych uzyskanego operacyjnie podłoży. Ze względu na opóźnienie między pobraniem krwi Coxiella burnetii Badanie serologiczne (miano IgG fazy I na posiew a otrzymaniem pełnych wyników identyfikacji > 1:800), posiew tkanki, badanie immuno- drobnoustroju i antybiotykowrażliwości zaproponowano histologiczne i PCR materiału uzyskanego wiele udogodnień mających na celu przyspieszenie proce- operacyjnie su wykrywania i identyfikacji. Jedna z najnowszych metod Bartonella spp. Posiewy krwi, badania serologiczne, posiewy, szybkiej identyfikacji bakterii opiera się na ocenie spektrów badanie immunohistologiczne i PCR materiału peptydów uzyskiwanych metodą spektrofotometrii masowej uzyskanego operacyjnie z zastosowaniem techniki jonizacji laserowej, wspomaganej Tropheryma Badanie immunohistologiczne i PCR materiału matrycą z analizatorem czasu przelotu. Ostatnio wykazano whipplei uzyskanego operacyjnie użyteczność tej techniki w mikrobiologii klinicznej; może ona Mycoplasma spp. Badania serologiczne, posiewy, badanie immu- również znaleźć zastosowanie w bezpośredniej identyfikacji nohistologiczne i PCR materiału uzyskanego kolonii bakteryjnych w supernatancie pojemników z krwią operacyjnie na posiew [96]. Legionella spp. Posiewy krwi, badania serologiczne, posiewy, badanie immunohistologiczne i PCR materiału 5.4.2. Infekcyjne zapalenie wsierdzia uzyskanego operacyjnie z ujemnymi posiewami krwi Grzyby Posiewy krwi, badania serologiczne, PCR mate- Określenie infekcyjne zapalenie wsierdzia z ujemnymi riału uzyskanego operacyjnie posiewami krwi odnosi się do zapalenia wsierdzia, w którym Ig — immunoglobuliny; PCR — reakcja łańcuchowa polimerazy w posiewach krwi na zwyczajne podłoża nie udało się wy- hodować drobnoustrojów będących przyczyną zakażenia. Zapalenie wsierdzia z ujemnymi posiewami krwi dotyczy ciwjądrowych oraz w kierunku zespołu antyfosfolipidowego do 31% przypadków IZW i stanowi poważny problem [przeciwciała przeciwkardiolipinowe — immunoglobuliny (Ig) diagnostyczny i leczniczy. IZW z ujemnymi posiewami krwi G — oraz przeciwciała przeciwko anty-b2-glikoproteinie  1 najczęściej występuje jako skutek wcześniejszego leczenia (IgG i IgM)]. W przypadku ujemnych wyników wszystkich antybiotykami, co wiąże się z koniecznością odstawienia badań u pacjenta ze świńską protezą zastawkową i wykład- antybiotyków i wykonania powtórnych posiewów. Ujemne nikami reakcji alergicznej należy ocenić, poza wskaźnikami posiewy mogą wynikać z zakażenia grzybiczego lub atypo- odpowiedzi zapalnej, również poziom przeciwciał przeciw wymi bakteriami, szczególnie bezwzględnie namnażającymi antygenom świńskim [99]. się wewnątrzkomórkowo. Wyizolowanie tych drobnoustro- jów wymaga zastosowania specjalnych podłoży, a ich wzrost 5.4.3. Rozpoznanie histologiczne infekcyjnego odbywa się stosunkowo długo. Na podstawie miejscowych zapalenia wsierdzia uwarunkowań epidemiologicznych należy zaproponować Badanie histopatologiczne usuniętej zastawki lub frag- przesiewowe testy serologiczne w kierunku Coxiella burnetii, mentów zatorowych pozostaje metodą referencyjną w dia- Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumoniae, gnostyce IZW. Wszystkie fragmenty tkanek otrzymane podczas Brucella spp. i Legionella pneumophila, a następnie ocenę za usunięcia zastawki powinny być zabezpieczone w sterylnym pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w kierunku pojemniku bez pożywki stabilizującej czy hodowlanej. Cała Tropheryma whipplei, Bartonella spp. oraz grzybów (Candi- próbka musi być przesłana do laboratorium mikrobiologicz- da spp., Aspergillus spp.) (tab. 12) [97]. W większości prac nego w celu optymalnego wykorzystania i identyfikacji drob- badanie krwi za pomocą PCR w diagnostyce IZW z ujem- noustrojów. nymi posiewami krwi potwierdza znaczenie Strepptococcus gallactolyticus, Streptoccocus mitis, enterokoków, S. aureus, 5.4.4. Proponowana strategia mikrobiologicznego Escherichia coli i atypowych bakterii, których względna czę- algorytmu diagnostycznego przy podejrzeniu stość występowania różni się w zależności od obciążeń i stanu infekcyjnego zapalenia wsierdzia klinicznego ocenianych pacjentów [98]. Proponowany schemat diagnostyczny przestawiono W przypadku ujemnych wyników badań mikrobiolo- na rycinie 2. W przypadku klinicznego podejrzenia IZW gicznych należy nadal rozważyć rozpoznanie nieinfecyjnego i ujemnych wyników posiewów po 48 godzinach konieczny zapalenia wsierdzia i wykonać badania przeciwciał prze- jest kontakt z mikrobiologiem. Sugeruje się zastosowanie www.kardiologiapolska.pl 979 Strona 18 Gilbert Habib et al. Rycina 2. Algorytm diagnostyki mikrobiologicznej w przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) z dodatnimi i ujemnymi wynikami posiewów; PCR — reakcja łańcuchowa polimerazy; aCertyfikowane laboratorium mikrobiologiczne; bLaboratorium immunologiczne zestawów diagnostycznych składających się z hodowli wynikach posiewów krwi oraz badań serologicznych [87]. bakteryjnych oraz przesiewowych testów serologicznych Czułość klasyfikacji, oceniana na końcu obserwacji pacjenta w kierunku C. burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., w badaniach epidemiologicznych, wynosi ok. 80% [100]. L. pneumophila, Brucella spp., M. pneumoniae, jak również Jednak w praktyce klinicznej zmodyfikowane kryteria Duke oznaczenie czynnika reumatoidalnego i wykonanie testów stosowane na wczesnym etapie choroby cechują się mniejszą serologicznych w kierunku zespołu antyfosfolipidowego dokładnością, szczególnie w przypadku zapalenia wsierdzia [przeciwciała przeciwkardiolipinowe (IgG) oraz przeciwciała obejmującego sztuczną zastawkę (PVE) lub elektrodę układu przeciwko anty-b2-glikoproteinie 1 (IgG i IgM)], przeciwciał stymulującego serce lub defibrylatora, w którym badanie echo- przeciwjądrowych i przeciwciał przeciwko antygenom świń- kardiograficzne jest prawidłowe lub nierozstrzygające u 30% skim. Dodatkowo należy ocenić materiał uzyskany w czasie pacjentów [101, 102]. Postęp w zakresie technik obrazowa- leczenia operacyjnego w przesiewowych hodowlach bakte- nia pozwolił na skuteczniejszą identyfikację zarówno zmian ryjnych, badaniu histologicznym oraz PCR w celu wykrycia wewnątrzsercowych, jak i pozasercowych powikłań IZW drobnoustrojów nietypowych. [10, 103]. W niedawno opublikowanych pracach wykazano, że CT serca/całego ciała, MRI mózgu, PET/CT z zastosowaniem 5.5. KRYTERIA ROZPOZNANIA 18 F-FDG oraz SPECT/CT z użyciem leukocytów znakowanych Nie licząc danych histopatologicznych uzyskiwanych po radioaktywnie mogą poprawić skuteczność wykrywania nie- operacji zastawki, w praktyce klinicznej rozpoznanie IZW mych objawów naczyniowych (incydentów zatorowych lub zazwyczaj polega na wykazaniu związku między objawami tętniaków zapalnych), a także uszkodzeń wsierdzia [79, 80, zakażenia i dowodami zajęcia wsierdzia. Stanowi to podstawę 83–85, 93, 94, 104–108]. Dołączenie wyników wspomnia- różnych kryteriów proponowanych w celu ułatwienia trud- nych badań obrazowych w trudnych przypadkach może nego rozpoznania tej choroby. Dlatego też w 2000 r. w celu poprawić czułość zmodyfikowanych kryteriów Duke. klinicznej klasyfikacji IZW zalecono stosowanie zmodyfiko- Biorąc pod uwagę ostatnio opublikowane dane, Grupa wanych kryteriów Duke (tab. 13). Opierają się one na ocenie Robocza zaproponowała dołączenie do kryteriów diagno- klinicznej, echokardiograficznej i biologicznej, jak również stycznych następujących trzech punktów (tab. 14): 980 www.kardiologiapolska.pl Strona 19 Wytyczne ESC dotyczące leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku Tabela 13. Definicja infekcyjnego zapalenia wsierdzia według Tabela 14. Definicje określeń stosowanych w zmodyfikowanych zmodyfikowanych przez ESC 2015 kryteriów Duke kryteriach rozpoznania infekcyjnego zapalenia wsierdzia Europej- (zaadaptowano z Li i wsp. [87]) skiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2015 r. (zaadaptowano z Li i wsp. [87]) Pewne IZW Kryteria patologiczne Kryteria duże • Wykazanie drobnoustrojów w hodowli lub badaniu patomor- 1. Dodatnie posiewy krwi fologicznym wegetacji, wegetacji będącej przyczyną zatoru lub a) Typowe drobnoustroje wywołujące IZW wyhodowane z dwóch materiału z ropnia w obrębie serca; lub różnych posiewów krwi • Wykazanie w badaniu patomorfologicznym uszkodzeń: we- • Paciorkowce zieleniejące, Streptococcus gallolyticus (Strep- getacji lub ropni w obrębie serca, świadczących o aktywnym tococcus bovis), bakterie grupy HACEK, Staphylococcus zapaleniu wsierdzia aureus; lub Kryteria kliniczne • Enterokoki pozaszpitalne, przy nieobecności pierwotnego • 2 duże kryteria; lub ogniska; lub • 1 duże i 3 małe kryteria; lub b) Drobnoustroje wywołujące IZW z utrzymujących się dodatnich • 5 małych kryteriów posiewów krwi: Możliwe IZW • ≥ 2 dodatnie wyniki posiewów z próbek krwi pobranych w odstępie > 12 h; lub • 1 duże kryterium i 1 małe kryterium • Wszystkie 3 lub większość z ≥ 4 różnych posiewów krwi (jeśli • 3 małe kryteria między pobraniem pierwszej a ostatniej próbki minęła co Wykluczenie IZW najmniej godzina); lub • Potwierdzone alternatywne rozpoznanie c) Pojedynczy dodatni wynik posiewu krwi ujawniający Coxiella • Ustąpienie objawów sugerujących IZW po ≤ 4 dniach antybioty- burnetii lub obecność przeciwciał IgG fazy I przeciwko Coxiella koterapii; lub burnetii w mianie > 1:800 • Brak patologicznych dowodów IZW w czasie operacji lub bada- 2. Badania obrazowe potwierdzające IZW nia autopsyjnego po ≤ 4 dniach leczenia antybiotykiem: lub a) Potwierdzenie IZW w echokardiografii: • Niespełnione wymienione wyżej kryteria możliwego IZW • Obecność wegetacji • Ropień, pseudotętniak, przetoka wewnątrzsercowa • Perforacja zastawki lub tętniak 1. Identyfikację zmian okołozastawkowych na podstawie • Nowy przeciek okołozastawkowy CT serca należy uważać za kryterium duże. b) Nieprawidłowa aktywność wokół miejsca wszczepienia sztucz- 2. W przypadku podejrzenia zapalenia wsierdzia związane- nej zastawki stwierdzona w PET/CT z zastosowaniem 18F- FDG go ze sztuczną zastawką nieprawidłową aktywność wokół (tylko w przypadku zastawki wszczepionej przed > 3 miesią- miejsca wszczepienia zastawki, stwierdzaną w PET/CT cami) lub SPECT/CT z użyciem znakowanych radioaktywnie z użyciem 18F-FDG (tylko jeśli zastawka została wszcze- leukocytów piona przed > 3 miesiącami) lub SPECT/CT z użyciem c) Pewne uszkodzenia okołozastawkowe stwierdzane w CT serca znakowanych radioaktywnie leukocytów, należy uważać Kryteria małe za duże kryterium. 1. Czynniki predysponujące, takie jak predysponująca choroba 3. Potwierdzenie niedawnych incydentów zatorowych lub serca lub dożylne stosowanie narkotyków tętniaka zapalnego jedynie w badaniach obrazowych (kli- 2. Gorączka definiowana jako temperatura ciała > 38°C nicznie nieme zmiany) należy uważać za małe kryterium. 3. Objawy naczyniowe (w tym widoczne tylko w badaniach Na rycinie 3 przedstawiono proponowany przez ESC obrazowych): poważne zatory tętnicze, septyczna zatorowość algorytm diagnostyczny zawierający kryteria zmodyfikowane płucna, tętniaki zapalne (mykotyczne), krwawienia wewnątrz- w 2015 r. Rozpoznanie wciąż opiera się na kryteriach Duke, czaszkowe, krwawienia do spojówki i objaw Janewaya z podstawową rolą echokardiografii oraz wyników posiewów 4. Objawy immunologiczne: kłębuszkowe zapalenie nerek, guzki krwi. Jeśli rozpoznanie pozostaje tylko „możliwe” lub nawet Oslera, plamki Rotha, obecność czynnika reumatoidalnego „wykluczone”, ale wciąż istnieje mocne podejrzenie kliniczne, 5. Dowody mikrobiologiczne: dodatnie wyniki posiewów należy powtórzyć badanie echokardiograficzne i posiewy krwi niespełniające kryteriów dużych lub serologiczne oraz szukać potwierdzenia zajęcia wsierdzia za pomocą in- potwierdzenie czynnego zakażenia drobnoustrojem nych metod obrazowych (CT serca, PET/CT z zastosowaniem odpowiedzialnym za IZW 18 F-FDG lub SPECT/CT z użyciem znakowanych radioaktywnie CT — tomografia komputerowa; FDG — fluorodeoksyglukoza, HACEK — Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influ- leukocytów) czy też udokumentowania incydentów zatoro- enzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, wych (MRI mózgu, CT całego ciała i/lub PET/CT). Wyniki tych Eikenella corrodens, Kingella kingae i K. denitrificans; IZW — infekcyjne za- nowych badań diagnostycznych należy interpretować zgodnie palenie wsierdzia; Ig — immunoglobulina; PET — pozytonowa tomografia emisyjna; SPECT — emisyjna tomografia komputerowa pojedynczego fotonu ze zmodyfikowanymi kryteriami ESC z 2015 r. www.kardiologiapolska.pl 981 Strona 20 Gilbert Habib et al. 6. Ocena prognostyczna przy przyjęciu do szpitala Opisywane odsetki śmiertelności wewnątrzszpitalnej pacjentów z IZW wynoszą 15–30% [109–114]. Wczesna iden- tyfikacja chorych o najwyższym ryzyku zgonu może pozwolić na zmianę przebiegu choroby (np. pilne lub przyspieszone leczenie chirurgiczne) oraz poprawić rokowanie [115]. Na rokowanie u osób z IZW wpływają cztery główne grupy czynników: charakterystyka pacjenta, obecność lub brak powikłań sercowych i pozasercowych, rodzaj drobnoustroju powodującego zakażenie oraz obraz echokardiograficzny (tab. 15). Na podstawie tych zmiennych formalnie oceniano ryzyko u pacjentów z IZW lewej strony serca [116, 117]. Chorzy z HF, powikłaniami okołozastawkowymi i/lub IZW wywołanym przez gronkowca złocistego charakteryzowali się najwyższym ryzykiem zgonu i koniecznością leczenia chirurgicznego w ostrej fazie choroby [117]. Gdy stwierdzano wszystkie z wymienionych czynników, ryzyko zgonu osiągało 79% [117]. Dlatego też pacjentów z powikłaniami IZW na- leży szybko kierować do ośrodka referencyjnego, w którym Tabela 15. Czynniki związane ze złym rokowaniem u pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia (IZW) Rycina 3. Algorytm Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2015 r. dotyczący rozpoznania infekcyjnego zapalenia wsierdzia Charakterystyka pacjenta (IZW); CT — tomografia komputerowa; FDG — fluorodeoksyglukoza; • Starszy wiek PET — pozytonowa tomografia emisyjna; SPECT — emisyjna tomo- • IZW u osoby ze sztuczną zastawką grafia komputerowa pojedynczego fotonu; TEE — echokardiografia • Cukrzyca przezprzełykowa; TTE — echokardiografia przezklatkowa; amoże • Choroby współistniejące (np. wątłość, niedobory odporności, obejmować obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego mózgu, choroba płuc lub nerek) CT całego ciała i/lub PET/CT; bpatrz tabela 14 Powikłania kliniczne IZW • Niewydolność serca Ponadto PET/CT z zastosowaniem 18F-FDG i SPECT/CT • Niewydolność nerek z użyciem znakowanych radiofarmaceutykiem leukocytów • Większy niż umiarkowany obszar udaru niedokrwiennego potwierdziły swoją rolę w diagnostyce w przypadku obecności • Krwawienie śródmózgowe urządzeń wszczepialnych [108], ale dotychczasowe dane nie • Wstrząs septyczny są wystarczające, aby włączyć je do kryteriów diagnostycz- Rodzaj drobnoustroju nych IZW związanego z obecnością elektrod stymulatora • Gronkowiec złocisty (Streptococcus aureus) lub defibrylatora. • Grzyby • Bakterie Gram-ujemne nienależące do grupy HACEK Podsumowując, podstawę rozpoznania IZW stanowią Obraz echokardiograficzny wyniki echokardiografii (TTE i TEE), dodatnie wyniki • Powikłania okołozastawkowe posiewów krwi oraz obecność objawów klinicznych. • Ciężka niedomykalność zastawek lewej strony serca W przypadku ujemnych posiewów krwi konieczne są • Niska frakcja wyrzutowa lewej komory dokładniejsze badania mikrobiologiczne. Czułość kry- • Nadciśnienie płucne teriów Duke można poprawić poprzez włączenie wy- • Duże wegetacje ników nowych metod obrazowania (MRI, CT, PET/CT), • Ciężka dysfunkcja protezy zastawkowej • Przedwczesne zamykanie zastawki mitralnej i inne objawy pod- które pozwalają na rozpoznanie incydentów zatoro- wyższonych ciśnień rozkurczowych wych i zajęcia serca, kiedy wyniki badania TTE/TEE są ujemne lub wątpliwe. Wymienione kryteria można HACEK — Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium uznać za użyteczne, ale nie zastępują one klinicznej hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae i K. denitrificans oceny przez „Grupę IZW”. 982 www.kardiologiapolska.pl