Strona 1 Wniosek o przyjęcie do szkoły ponadpodstawowej Identyfikator na rok szkolny 2022/2023 wniosku K 4 G 3 Q 9 D NABÓR 2022 Systemowa obsługa rekrutacji 2003-2022 Poznańskie Centrum Superkomputerowo-Sieciowe Poznań i Powiat Poznański Dane osobowe kandydata PESEL Seria i numer paszportu / dokumentu tożsamości (wypełniane gdy brak numeru PESEL) 0 8 2 1 1 4 0 4 3 4 9 Imię Drugie imię (jeżeli posiada) Nazwisko Zuzanna Maria Pawicka Telefon kontaktowy E-mail 785352482 [email protected] Data urodzenia 1 4 - 0 1 - 2 0 0 8 Adres zamieszkania kandydata Ulica Nr domu Nr lokalu Melchiora Wańkowicza 15 12 Miejscowość Kod pocztowy Poczta Poznań 6 0 - 4 6 1 Polska Województwo Powiat Gmina WIELKOPOLSKIE Poznań Poznań Szkoła podstawowa (ośmioletnia), z której wywodzi się kandydat Nazwa szkoły podstawowej Miejscowość Szkoła Podstawowa nr 18 im. Zofii Nałkowskiej Poznań Województwo Powiat Gmina WIELKOPOLSKIE Poznań Poznań Dane rodzica* (matki) Dane rodzica* (ojca) Imię Imię Karolina Marcin Nazwisko Nazwisko Pawicka Pawicki Telefon kontaktowy - jeżeli posiada ** Telefon kontaktowy - jeżeli posiada ** 665 888 509 515002063 E-mail - jeżeli posiada ** E-mail - jeżeli posiada ** nie posiadam [email protected] Adres zamieszkania rodzica (matki) Adres zamieszkania rodzica (ojca) (jeśli inny niż adres zamieszkania kandydata) (jeśli inny niż adres zamieszkania kandydata) Ulica Nr domu Nr lokalu Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Miejscowość Kod pocztowy Poczta Kod pocztowy Poczta - - * Rodzic - należy przez to rozumieć także prawnego opiekuna dziecka oraz osobę (podmiot) sprawującą pieczę zastępczą nad dzieckiem. ** W przypadku braku telefonu/adresu poczty elektronicznej należy wpisać "nie posiadam" 1 Strona 2 Wniosek o przyjęcie do szkoły ponadpodstawowej Identyfikator na rok szkolny 2022/2023 wniosku K 4 G 3 Q 9 D NABÓR 2022 Systemowa obsługa rekrutacji 2003-2022 Poznańskie Centrum Superkomputerowo-Sieciowe Poznań i Powiat Poznański Dane kandydata PESEL Seria i numer paszportu / dokumentu tożsamości (wypełniane gdy brak numeru PESEL) 0 8 2 1 1 4 0 4 3 4 9 Imię Drugie imię (jeżeli posiada) Nazwisko Zuzanna Maria Pawicka Lista placówek według preferencji Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej szkoły ponadpodstawowej według poniższych preferencji Pozycja Szkoła Oddział (klasa) 1 Technikum Środowiska, ul.Golęcińska 9, 60-626 Poznań-Jeżyce Tw technik weterynarii 2 Technikum Środowiska, ul.Golęcińska 9, 60-626 Poznań-Jeżyce Ta technik agrobiznesu 3 Technikum Środowiska, ul.Golęcińska 9, 60-626 Poznań-Jeżyce Ti technik inżynierii środowiska i melioracji To technik urządzeń i systemów energetyki 4 Technikum Środowiska, ul.Golęcińska 9, 60-626 Poznań-Jeżyce odnawialnej 5 XXIX Liceum Ogólnokształcące, Świerkowa 8, 61-472 Poznań-Wilda I O/1 psychologiczno-pedagogiczna 6 XXVIII Liceum Ogólnokształcące, ul.Raszyńska 48, 60-135 Poznań-Grunwald eL klasa prawna - kryminologia i resocjalizacja dL klasa psychologiczna - psychologia i 7 XXVIII Liceum Ogólnokształcące, ul.Raszyńska 48, 60-135 Poznań-Grunwald resocjalizacja 8 Technikum Ekonomiczno -Handlowe, ul.Śniadeckich 54/58, 60-774 Poznań T1L - technik logistyk 9 Technikum Ekonomiczno -Handlowe, ul.Śniadeckich 54/58, 60-774 Poznań T1H - technik hotelarstwa 10 Technikum Ekonomiczno -Handlowe, ul.Śniadeckich 54/58, 60-774 Poznań T1T - technik organizacji turystyki 11 Technikum Ekonomiczno -Handlowe, ul.Śniadeckich 54/58, 60-774 Poznań T1R - technik reklamy 12 Technikum Przemysłu Spożywczego, ul.Warzywna 19, 61-658 Poznań Technik Hotelarstwa 13 Technikum Przemysłu Spożywczego, ul.Warzywna 19, 61-658 Poznań Technik Technologii Żywności 14 Technikum Przemysłu Spożywczego, ul.Warzywna 19, 61-658 Poznań Technik żywienia i usług gastronomicznych 15 Technikum w ZS1 w Swarzędzu, os.Mielżyńskiego 5a, 62-020 Swarzędz TL- technik logistyk TUS- technik urządzeń i systemów energetyki 16 Technikum w ZS1 w Swarzędzu, os.Mielżyńskiego 5a, 62-020 Swarzędz odnawialnej 17 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ 18 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ 19 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ 20 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ 21 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ 22 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ 23 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ 24 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ 25 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ 2 Strona 3 Wniosek o przyjęcie do szkoły ponadpodstawowej Identyfikator na rok szkolny 2022/2023 wniosku K 4 G 3 Q 9 D NABÓR 2022 Systemowa obsługa rekrutacji 2003-2022 Poznańskie Centrum Superkomputerowo-Sieciowe Poznań i Powiat Poznański Kryteria uzupełniające (różnicujące) Lp. Kryterium Spełnianie kryterium (TAK/NIE/ODMAWIAM)*** 1 Wielodzietność rodziny kandydata NIE 2 Niepełnosprawność kandydata NIE 3 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata NIE 4 Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata NIE 5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata NIE 6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie NIE 7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą NIE ***Dla kryterium, które jest spełniane należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzice odmawiają podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów. Inne dane NIE Zaświadczenie lekarskie (wpisz "TAK" lub "NIE") NIE Zaświadczenie do oddziałów sportowych (wpisz "TAK" lub "NIE") NIE Młodociany pracownik (branżowa szkoła I st. - zaświadczenie o praktyce) (wpisz "TAK" lub "NIE") Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły, w tym systemach informatycznych.Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych szkole oraz organowi założycielskiemu i organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzanie tych danych przez te podmioty. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2019 r., poz. 1781) oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady(UE) 2016 / 679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95 / 46 / WE(Dz.U.UE.L. 2016.119.1). Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwej szkoły. Podpis co najmniej jednego Data przyjęcia wniosku Data i podpis kandydata rodzica/prawnego opiekuna (wypełnia placówka) 3