Strona 1 tłumaczenie Marta Przybył 8 Pierwsza pomoc David A. Zideman
a, Eunice M. Singletary
b, Vere Borra
c,d, Pascal Cassan
e,
Carmen D. Cimpoesu
f , Emmy De Buck
c,d,g , Therese Dja¨rv
l , Anthony J. Handley
h ,
Barry Klaassen
i,j , Daniel Meyran
k , Emily Oliver
j , Kurtis Poole
a a Thames Valley Air Ambulance, Stokenchurch, UK b Department of Emergency Medicine, University of Virginia, USA c Centre for Evidence-based Practice, Belgian Red Cross, Mechelen, Belgium d Cochrane First Aid, Mechelen, Belgium e International Federation of Red Cross and Red Crescent, France f University of Medicine and Pharmacy “ Grigore T. Popa” , Iasi, Emergency Department and Prehospital EMS SMURD Iasi Emergency County Hospital “ Sf. Spiridon” Iasi, Romania g Department of Public Health and Primary Care, Faculty of Medicine, KU Leuven, Leuven, Belgium h Cambridge, UK i Emergency Medicine, Ninewells Hospital and Medical School Dundee, UK j British Red Cross, UK k French Red Cross, Bataillon de Marins Pompiers de Marseille, France l Department of Medicine Solna, Karolinska Institute and Division of Acute and Reparative Medicine, Karolinska University Hospital, Sweden Abstrakt Poniższe Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji dotyczące pierwszej pomocy opierają się na zaleceniach Consensus on Cardio- pulmonary Resuscitation Science with Treatment Recommendations (CoSTR) z 2020 roku i obejmują pierwszą pomoc w medycz- nych stanach nagłych i urazach. W zakresie postępowania w medycznych stanach nagłych wytyczne omawiają następujące kwe- stie: pozycja bezpieczna, optymalne ułożenie poszkodowanego we wstrząsie, podawanie leków rozszerzających oskrzela w ast- mie, rozpoznawanie udaru, wczesna podaż aspiryny w przypadku bólu w klatce piersiowej, podawanie drugiej dawki adrenaliny w anafilaksji, postępowanie w hipoglikemii, roztwory do doustnego uzupełniania płynów w leczeniu odwodnienia związanego z wy- siłkiem, chłodzenie pacjenta z udarem cieplnym, podawanie tlenu w ostrym udarze i postępowanie w stanach przedomdleniowych. W zakresie pierwszej pomocy w urazach wytyczne obejmują następujące zagadnienia: kontrola zagrażających życiu krwotoków, postępowanie w otwartych ranach klatki piersiowej, stabilizacja i unieruchomienie kręgosłupa szyjnego, rozpoznawanie wstrząśnie- nia mózgu, chłodzenie oparzeń termicznych, postępowanie w przypadku wybicia zęba, stosowanie uciskowych szyn stabilizujących (typu splint) w zamkniętych urazach stawów kończyn, stosowanie wyciągu przy złamaniach z przemieszczeniem, postępowanie w chemicznych urazach oka. Wprowadzenie i zakres tematyczny czących urazów i jednego pytania dotyczącego edukacji2,3. Człon- kowie Grupy Roboczej wyselekcjonowali 38 zagadnień PICO, W 2015 roku Europejska Rada Resuscytacji opublikowała wstęp- które poddano klasyfikacji punktowej i jakościowej skupionej na ne wytyczne pierwszej pomocy1 oparte na dokumencie Consen- poszukiwaniu nowych dowodów naukowych, które zmieniałyby sus on First Aid Science with Treatment Recommendations wy- zalecenia CoSTR 2015. Wyselekcjonowano 20 zagadnień, któ- danym przez International Liaison Committee on Resuscitation re zostały poddane ocenie przez grupę CEE (Continuous Eviden- (ILCOR) i opublikowanym w tym samym roku2,3. W 2015 roku ce Evaluation) ILCOR, a następnie ratyfikacji przez towarzystwa ILCOR zmodyfikował podejście do procesu przeglądu literatury wchodzące w skład ILCOR i ostatecznie udostępnione do publicz- naukowej i zamiast cyklicznego przeglądu powtarzanego co pięć nej konsultacji. Następnie Grupa Robocza ds. Pierwszej Pomocy lat rozpoczął ciągły proces ewaluacji dowodów naukowych, a jego oceniła każdy temat z osobna i wyselekcjonowała te, które uważa- wynikiem jest dokument ILCOR Consensus on Science with Tre- ła za wnoszące nowe dowody (opublikowane od 2015 roku), aby atment Recommendations (CoSTR) 20204,5. potem poddać je przeglądowi systematycznemu. Dla niektórych W 2016 roku Grupa Robocza ILCOR ds. Pierwszej Pomocy zagadnień zmieniono pytanie PICO tak, aby uzupełnić luki ziden- dokonała analizy wszystkich zagadnień zrewidowanych w prze- tyfikowane w poprzednich przeglądach. Te zagadnienia również glądach American Heart Association oraz American Red Cross poddano przeglądowi systematycznemu. Zagadnienia dotyczące przeprowadzonych w 2010 roku6 oraz pytań PICO (Population, kontroli zagrażających życiu krwotoków zostały połączone w py- Intervention, Comparison, Outcome) poddanych analizie przez tania mega-PICO dla ujednolicenia przeglądu systematycznego. ILCOR CoSTR w 2015 roku, w tym 13 pytań medycznych, 10 doty- W sytuacji, gdy Grupa Robocza nie miała pewności, czy ilość no- www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 2 Pierwsza pomoc 317 wych danych jest wystarczająca dla poparcia przeglądu systema- • Oparzenia termiczne: tycznego, PICO poddawano procesowi przeglądu zakresu litera- • chłodzenie tury. Przeglądy zakresu literatury opierają się na obszerniejszej • opatrunki. strategii wyszukiwania, obejmując między innymi szarą literaturę, • Wybicie zęba. i dostarczają raczej opisowy raport wyników wyszukiwania, ani- • Stabilizujące szyny uciskowe (typu splint) w zamkniętych ura- żeli ocenę analityczną. Wyszukane w ten sposób manuskrypty – zach stawów kończyn. poddane zarówno przeglądom systematycznym, jak i przeglądom • Stosowanie wyciągu przy złamaniach z przemieszczeniem. zakresu – zostały oddane do publicznej konsultacji i opublikowa- • Chemiczne urazy oka. ne na stronie internetowej ILCOR CoSTR oraz w Podsumowa- niu CoSTR 20204,5. Wiele przeglądów systematycznych zostało bezpośrednio opublikowanych, w tym Natychmiastowe postępo- wanie w stanie przedomdleniowym7, Postępowanie w hipoglike- Definicja pierwszej pomocy mii8, Wczesna vs. późna podaż aspiryny w przypadku bólu w klat- ce piersiowej niespowodowanego urazem9, Techniki chłodzenia Pierwsza pomoc jest definiowana jako wstępna opieka w nagłym w udarze cieplnym i hipertermii związanej z wysiłkiem10, Ucisko- zachorowaniu lub urazie. Głównymi celami pierwszej pomocy są we szyny stabilizujące (typu splint) w urazach stawów kończyn11, ochrona życia, zapewnienie ulgi w cierpieniu, zapobieganie dal- Wybicie zęba12 oraz Rozpoznawanie udaru przez osoby udziela- szym zachorowaniom bądź urazom oraz wspomaganie powrotu jące pierwszej pomocy13. do zdrowia. Pierwsza pomoc może być rozpoczęta przez każdego Grupa opracowująca wytyczne pierwszej pomocy Europejskiej i w każdej sytuacji, może także oznaczać pomoc samemu sobie. Rady Resuscytacji wykorzystała opublikowane przeglądy sys- Osoba udzielająca pierwszej pomocy jest definiowana jako ktoś tematyczne oraz przeglądy zakresu literatury wraz z dokumen- przeszkolony w tym zakresie, kto powinien: tem ILCOR CoSTR dotyczącym pierwszej pomocy jako dowody • Rozpoznać, ocenić i określić priorytety w zakresie udzielania na poparcie wytycznych. Grupa opracowująca wytyczne podda- pierwszej pomocy. ła również wnikliwej ocenie dowody, na podstawie których two- • Udzielić pomocy w kompetentny sposób i mieć świadomość rzono algorytmy, przeglądy narracyjne czy debaty. Ponadto do- ograniczeń. konała krótkiego przeglądu dowodów dotyczących pięciu dodat- • W razie potrzeby wezwać dodatkową pomoc, taką jak zespół kowych zagadnień, które nie zostały uwzględnione w procesie pogotowia ratunkowego czy inna pomoc medyczna. ILCOR 2020, a które były zawarte w procesie ILCOR 2015 i dołą- czyła je do wytycznych w postaci dodatkowych zaleceń w formie Kluczowe zasady: opinii ekspertów, określając je mianem „dobrej praktyki klinicznej” • Pierwsza pomoc powinna być uzasadniona medycznie i opie- (Good Practice Points), aby odróżnić je od wytycznych wynikają- rać się na najlepszych dostępnych dowodach naukowych. cych bezpośrednio z przeglądu danych naukowych. • Edukacja dotycząca pierwszej pomocy powinna być uniwersal- Ogółem niniejsze wytyczne zawierają 20 zagadnień PICO, po- na: wszyscy powinni umieć udzielić pierwszej pomocy. dzielonych na 11 medycznych i 9 urazowych stanów nagłych. • Należy promować zachowania związane z pomaganiem in- nym: każdy powinien pomagać. Medyczne stany nagłe • Zakres udzielania pierwszej pomocy i aktywności związanych z niesieniem pomocy jest różny i mogą na niego wpływać uwa- • • Pozycja bezpieczna. Optymalne ułożenie poszkodowanego we wstrząsie. runkowania środowiskowe, dostęp do zasobów i szkoleń oraz regulacje prawne. 8 • Podawanie leków rozszerzających oskrzela w napadzie astmy. • Rozpoznawanie udaru. • Wczesna podaż aspiryny w przypadku bólu w klatce piersiowej. • Anafilaksja: Skrócone wytyczne w praktyce klinicznej • druga dawka adrenaliny (epinefryny) w anafilaksji • rozpoznawanie anafilaksji przez osoby udzielające pierw- Pozycja bezpieczna szej pomocy. • Postępowanie w hipoglikemii. • Roztwory do doustnego uzupełniania płynów w leczeniu od- Dorosłych oraz dzieci z obniżonym poziomem świadomości spo- wodnienia spowodowanego wysiłkiem. wodowanym schorzeniem lub urazem innym niż fizyczny, którzy • Chłodzenie pacjenta z udarem cieplnym. NIE spełniają kryteriów podjęcia oddechów ratowniczych lub uciś- • Podawanie tlenu w ostrym udarze mózgu. nięć klatki piersiowej (RKO), ERC zaleca układać w pozycji leżą- • Postępowanie w przypadku stanu przedomdleniowego. cej na boku. Całkowita liczba dowodów naukowych popierających optymalną pozycję bezpieczną jest mała, ale ERC zaleca nastę- Stany nagłe spowodowane urazem pującą sekwencję działań: • Uklęknij z boku poszkodowanego i upewnij się, że obie jego • Kontrola zagrażających życiu krwotoków. nogi są wyprostowane. • Postępowanie w otwartych ranach klatki piersiowej. • Ułóż rękę poszkodowanego bliższą tobie pod kątem prostym • Stabilizacja i unieruchomienie szyjnego odcinka kręgosłupa. do tułowia, z łokciem zgiętym, a dłonią skierowaną ku górze. • Rozpoznawanie wstrząśnienia mózgu. www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 3 318 Pierwsza pomoc • Przełóż drugą rękę poszkodowanego w poprzek klatki piersio- • Bez opieki pozostawiaj poszkodowanego tylko wtedy, gdy jest wej i przytrzymaj grzbietem dłoni do policzka poszkodowanego to absolutnie konieczne, np. w celu udzielenia pomocy innym od twojej strony. poszkodowanym. • Twoją drugą ręką chwyć dalszą nogę poszkodowanego tuż nad kolanem i pociągnij ku górze, nie odrywając stopy poszko- Należy podkreślić, że do czasu przybycia zespołu pogotowia ra- dowanego od podłoża. tunkowego bardzo ważne jest wnikliwe obserwowanie wszystkich • Przytrzymując grzbiet dłoni przy policzku pociągnij uniesioną nieprzytomnych ofiar, upewniając się, czy ich oddech jest prawidło- nogę w swoją stronę, tak aby przeturlać poszkodowanego na wy. W pewnych okolicznościach, takich jak uraz czy obecność od- bok w twoją stronę. dechu agonalnego związanego z zatrzymaniem krążenia, układanie • Popraw ułożenie nogi, za którą pociągnąłeś, tak aby była zgię- poszkodowanego w pozycji bezpiecznej może nie być wskazane. ta pod kątem prostym w stawie biodrowym i kolanowym. • Odchyl głowę poszkodowanego ku tyłowi, upewniając się, że Optymalne ułożenie poszkodowanych jego drogi oddechowe są drożne. we wstrząsie • Jeśli to konieczne, popraw ułożenie dłoni pod policzkiem, tak aby głowa pozostała odchylona, a twarz poszkodowanego • Osoby we wstrząsie należy układać w pozycji leżącej na ple- zwrócona do podłoża, umożliwiając wypływanie wszelkiej tre- cach. ści płynnej z ust poszkodowanego. • Jeśli nie ma śladów urazu, na czas oczekiwania na zaawan- • Regularnie sprawdzaj, czy poszkodowany oddycha prawi- sowaną opiekę medyczną należy rozważyć bierne uniesienie dłowo. kończyn dolnych poszkodowanego. PIERWSZA POMOC 2021 5 ZASAD GĀÓWNYCH WYTYCZNE 2021 1. W pozycji bezpiecznej naleĹy ukāadaÉ tylko poszkodowa- nych, którzy NIE speāniajÇ kryteriów podjÛcia oddechów ratowniczych lub uciĘniÛÉ klatki piersiowej (RKO) 2. W celu wczesnego postawienia rozpoznania udaru naleĹy stosowaÉ skale oceny pacjenta z udarem 8 3. JeĘli podejrzewa siÛ udar cieplny (zwiÇzany z wysiākiem lub niezwiÇzany z wysiākiem), naleĹy natychmiast przenieĘÉ poszkodowanego z miejsca o wysokiej temperaturze, rozpoczÇÉ bierne chāodzenie i zastosowaÉ dodatkowe dostÛpne metody chāodzenia 4. W celu zatamowania ciÛĹkiego, zagraĹajÇcego Ĺyciu krwawienia naleĹy zastosowaÉ bezpoĘredni ucisk na miejsce krwawiÇce oraz rozwaĹyÉ zaāoĹenie opatrunku hemostatycznego lub opaski uciskowej 5. W przypadku oparzenia termicznego naleĹy usunÇÉ poszkodowanego ze ķródāa wysokiej temperatury ibnatychmiast rozpoczÇÉ chāodzenie oparzenia w chāodnej lub zimnej wodzie przez 20 minut. Oparzenie naleĹy luķno okryÉ czystym, jaāowym opatrunkiem lub foliÇ spoĹywczÇ Rycina 1. Infografika podsumowująca zasady pierwszej pomocy (zob. też infografiki na końcu rozdziału) www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 4 Pierwsza pomoc 319 Podawanie leków rozszerzających oskrzela zażyciu aspiryny w dawce 150–300 mg jak najszybciej od po- jawienia się bólu w klatce piersiowej. • Osobom chorującym na astmę, które mają problemy z od- • Nie należy podawać aspiryny osobom dorosłym z bólem dychaniem, należy pomóc w przyjęciu leku rozszerzającego w klatce piersiowej niejasnego pochodzenia lub spowodowa- oskrzela. nym urazem. • Osoby przeszkolone w zakresie udzielania pierwszej pomocy • Ryzyko powikłań, w szczególności takich jak anafilaksja czy po- powinny znać różne metody podawania leków rozszerzających ważne krwawienie, jest relatywnie małe. Dorosłym osobom nie oskrzela. należy podawać aspiryny w przypadku potwierdzonej alergii na aspirynę lub występowania przeciwwskazań, takich jak ciężka astma lub potwierdzone krwawienie z przewodu pokarmowego. PIERWSZA POMOC POZYCJA BEZPIECZNA WYTYCZNE GUIDELINES 2021 Anafilaksja Postępowanie w anafilaksji zostało opisane w Rozdziale 6 Zatrzy- manie krążenia w sytuacjach szczególnych. • Jeśli objawy anafilaksji nie ustępują po pięciu minutach od pierwszej dawki adrenaliny lub zaczynają nawracać, należy po- dać domięśniowo drugą dawkę adrenaliny z ampułkostrzykawki. • Należy wezwać pomoc. • Osoby udzielające pierwszej pomocy powinny odbywać re- gularne szkolenia w zakresie rozpoznawania i postępowania w przypadku anafilaksji. Postępowanie w hipoglikemii • Objawy hipoglikemii polegają na nagłym pojawieniu się zabu- rzeń świadomości, których zakres obejmuje: zawroty głowy, Rycina 2. Pozycja bezpieczna omdlenie, niekiedy nerwowość i zaburzenia zachowania (waha- nia nastroju, agresję, splątanie, zaburzenia koncentracji, objawy Rozpoznawanie udaru podobne do zatrucia alkoholowego) aż po utratę przytomności. • Osoby z łagodną hipoglikemią zazwyczaj mają mniej nasilone • W celu skrócenia czasu do postawienia rozpoznania i rozpo- objawy i zachowaną zdolność połykania oraz spełniają polece- częcia definitywnego leczenia osób z podejrzeniem ostrego nia. udaru osoby udzielające pierwszej pomocy powinny stosować • Jeśli podejrzewa się hipoglikemię u osoby, która ma łagodne skale oceny pacjenta z udarem. objawy hipoglikemii oraz jest przytomna i może połykać: • Dostępne są następujące schematy oceny: • należy podać jej doustnie tabletki zawierające glukozę • FAST (Face, Arm, Speech, Time to call – twarz, ramię, (dekstrozę) w dawce 15–20 g • jeśli tabletki z glukozą nie są dostępne, należy podać inne mowa, czas na telefon) • MASS (Melbourne Ambulance Stroke Scale – przedszpital- produkty spożywcze zawierające podobną ilość cukru, ta- 8 na skala udaru Melbourne) kie jak cukierki Skittles™, Mentos™, cukierki żelowe, cukier • CPSS (Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale – przedszpital- w kostkach lub pół szklanki soku pomarańczowego. na skala udaru Cincinnati) • jeśli objawy się utrzymują i po 15 minutach nie następuje • LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Scale – przedszpi- poprawa, należy powtórzyć podanie cukru talna skala udaru Los Angeles) • jeśli poszkodowany nie jest w stanie przyjąć glukozy doust- • Skale MASS i LAPSS mogą zostać uzupełnione pomiarem gli- nie, można mu podać do policzka glukozę w żelu, która czę- kemii. ściowo wchłania się z policzka, a częściowo jest połykana przez poszkodowanego Wczesne podanie aspiryny w przypadku bólu • należy wezwać pogotowie, jeśli: w klatce piersiowej ► poszkodowany jest nieprzytomny lub straci przytomność ► stan poszkodowanego nie ulega poprawie Postępowanie w przypadku bólu w klatce piersiowej niespowodo- • jeśli objawy hipoglikemii ustąpią po podaniu glukozy, należy wanego urazem u dorosłych, przytomnych pacjentów, u których zachęcić pacjenta do spożycia lekkiej przekąski, takiej jak podejrzewa się zawał mięśnia sercowego (OZW): kanapka lub ciastko. • Należy uspokoić poszkodowanego. • W przypadku dzieci, które nie współpracują w zakresie przyj- • Poszkodowanego należy posadzić lub położyć w wygodnej po- mowania glukozy doustnie: zycji. • należy rozważyć podanie pod język dziecka połowy łyżecz- • Należy wezwać pomoc. ki cukru spożywczego (2,5 g). • Osoby przeszkolone w zakresie udzielania pierwszej pomocy • Jeśli to możliwe, należy mierzyć i zapisywać poziom glikemii powinny zachęcić poszkodowanego i pomóc mu w doustnym przed i po leczeniu. www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 5 320 Pierwsza pomoc Doustne roztwory nawadniające w leczeniu wencjami, mającymi na celu uniknięcie powikłań i śmierci zwią- odwodnienia związanego z wysiłkiem fizycznym zanej z hipertermią, pozostaje umiejętność rozpoznania objawów podwyższonej temperatury centralnej ciała oraz zastosowanie • Jeśli wskutek wysiłku fizycznego dochodzi do znacznego po- czynnych technik chłodzenia. cenia i pojawienia się objawów odwodnienia, takich jak uczucie pragnienia, zawroty głowy i/lub suchość w ustach lub ciemne Dodatkowa podaż tlenu w ostrym udarze zabarwienie i intensywny zapach moczu, należy podać 3–8% napój węglowodanowo-elektrolitowy (carbohydrate-electrolyte • W pierwszej pomocy w przypadku podejrzenia ostrego udaru – CE) (typowy nawadniający napój „dla sportowców”) lub od- nie należy rutynowo podawać dodatkowego tlenu. tłuszczone mleko. • Tlen powinien być podawany tylko wtedy, gdy pacjent ma obja- • Jeśli napój CE lub odtłuszczone mleko są niedostępne lub nie- wy hipoksji. tolerowane, w celu nawodnienia alternatywnie można stoso- • Osoby udzielające pierwszej pomocy powinny przejść szkole- wać 0–3% napoje CE, 8–12% napoje CE lub wodę. nie dotyczące podawania tlenu poszkodowanym. • Czysta woda w odpowiednich ilościach jest dopuszczalną al- ternatywą, chociaż nawadnianie z jej użyciem może trwać dłu- Postępowanie w przypadku stanu żej. przedomdleniowego • Należy unikać stosowania napojów zawierających alkohol. • Należy wezwać pogotowie, jeśli: • Stan przedomdleniowy charakteryzują takie objawy, jak zawro- • poszkodowany jest nieprzytomny lub straci przytomność ty głowy, nudności, pocenie, mroczki przed oczami i uczucie • poszkodowany wykazuje objawy udaru cieplnego. zbliżającej się utraty przytomności. • Należy się upewnić, czy poszkodowanemu nie zagraża nie- Chłodzenie poszkodowanego z udarem cieplnym bezpieczeństwo i czy nie upadnie lub w inny sposób nie narazi się na uraz, gdy straci przytomność. Objawy udaru cieplnego (w przypadku przebywania w wysokiej • W przypadku omdlenia wazowagalnego lub ortostatycznego temperaturze): należy stosować proste manewry fizykalne przeciwdziałające • Podwyższona temperatura ciała obniżeniu ciśnienia, które przerwą stan przedomdleniowy. • Splątanie • Manewry fizykalne z dolnej części ciała są skuteczniejsze niż • Pobudzenie z górnej części ciała • Dezorientacja • manewry z dolnej części ciała – przysiad z krzyżowaniem • Drgawki kończyn dolnych lub bez krzyżowania kończyn dolnych • Śpiączka • manewry z górnej części ciała – zaciskanie dłoni, zginanie szyi. Jeśli podejrzewasz udar cieplny (związany z wysiłkiem lub nie- • Osoby udzielające pierwszej pomocy powinny być przeszko- związany z wysiłkiem): lone w instruowaniu poszkodowanych, jak wykonać fizykalne • Natychmiast przenieś poszkodowanego z miejsca narażenia na manewry przeciwdziałające omdleniu. działanie wysokiej temperatury i rozpocznij bierne chłodzenie. • Zastosuj dodatkowe chłodzenie, wykorzystując dowolną na- Kontrola zagrażających życiu krwotoków 8 tychmiast dostępną metodę: • jeśli temperatura centralna poszkodowanego przekracza Bezpośredni ucisk, opatrunki hemostatyczne, punkty ucisku 40°C, należy zanurzyć całe jego ciało (od szyi w dół) w zim- i krioterapia w zagrażających życiu krwotokach nej wodzie (1–26°C) do czasu obniżenia temperatury cen- • Wstępna kontrola ciężkiego, zagrażającego życiu krwawienia tralnej poniżej 39°C zewnętrznego powinna polegać na zastosowaniu bezpośred- • jeśli nie jest możliwe zanurzenie w wodzie, należy zasto- niego ucisku na miejsce krwawiące. sować alternatywną metodę chłodzenia, polegającą np. na • W ciężkich, zagrażających życiu krwotokach oprócz uciskania przykładaniu do ciała poszkodowanego pakietów lodowych miejsca krwawienia należy rozważyć zastosowanie opatrunku lub opakowań z lodem, stosowaniu nadmuchów powietrza, hemostatycznego. Opatrunek hemostatyczny należy przyłożyć zimnego prysznica, przyrządów do chłodzenia dłoni, kami- bezpośrednio do krwawiącego miejsca, a następnie ręcznie zelek lub kurtek chłodzących lub chłodzenia poprzez paro- ucisnąć to miejsce. wanie (zraszanie z nadmuchem powietrza). • Opatrunek uciskowy może być wykorzystany w celu utrzyma- • Jeśli to możliwe, należy mierzyć temperaturę centralną po- nia hemostazy, gdy opanowano krwawienie, ale nie należy go szkodowanego (w odbycie). Może to wymagać odpowiednie- stosować zamiast bezpośredniego ucisku ręcznego w przy- go przeszkolenia. padku niekontrolowanego krwawienia. • Osoby z hipertermią spowodowaną nadmiernym wysiłkiem lub • W celu tamowania zagrażających życiu krwawień nie zaleca z udarem cieplnym będą wymagały opieki specjalistycznej, się uciskania określonych punktów anatomicznych na ciele lub dlatego należy wezwać zaawansowaną pomoc medyczną. stosowania krioterapii. Rozpoznanie i leczenie udaru cieplnego wymagają odpowied- Opaski uciskowe w zagrażającym życiu krwawieniu niego przeszkolenia (obejmującego pomiar temperatury w odby- • W przypadku zagrażającego życiu krwawienia z rany na koń- cie i techniki imersji w zimnej wodzie), niemniej kluczowymi inter- czynie w miejscu, gdzie możliwe jest założenie mankietu www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 6 Pierwsza pomoc 321 (tj. ran w obrębie ramion i nóg, amputacji kończyn spowodo- ► trzymanie głowy: wanych urazem), należy: □ gdy poszkodowany leży na plecach, przytrzymuj jego • jak najszybciej rozważyć założenie fabrycznie do tego prze- głowę w swoich dłoniach znaczonego mankietu uciskowego: □ połóż dłonie na głowie poszkodowanego w taki spo- ► złóż mankiet na kończynę 5–7 cm powyżej rany. Unikaj sób, aby twoje kciuki znajdowały się nad jego usza- zakładania mankietu na stawie mi, a pozostałe palce pod uszami ► zaciśnij mankiet do momentu, aż krwawienie się zmniej- □ nie zakrywaj uszu poszkodowanego, żeby mógł cię szy i całkowicie ustąpi. Może to być bardzo bolesne dla słyszeć poszkodowanego ► trzymanie za mięsień czworoboczny: ► utrzymuj ciśnienie w mankiecie □ gdy poszkodowany leży na plechach, chwyć dłońmi ► zanotuj czas założenia mankietu jego mięsień czworoboczny po obu stronach głowy ► nie zwalniaj ciśnienia w mankiecie – może to zrobić do- (kciuki z przodu mięśni). W uproszczeniu – trzymaj piero profesjonalny pracownik ochrony zdrowia dłońmi ramiona poszkodowanego w taki sposób, aby ► natychmiast zawieź poszkodowanego do szpitala w celu twoje kciuki znajdowały się z przodu ramion poszko- objęcia go dalszą opieką dowanego. ► w niektórych przypadkach, aby zwolnić lub zastopować □ przedramionami pewnie ściśnij głowę poszkodowa- krwawienie, konieczne może być założenie dwóch man- nego w taki sposób, aby znajdowały się mniej więcej kietów obok siebie na wysokości uszu poszkodowanego. ► jeśli oryginalny mankiet zaciskowy nie jest dostępny lub gdy mimo jego użycia nie udaje się zatamować krwawie- Rozpoznawanie wstrząśnienia mózgu nia, należy zastosować bezpośredni ucisk dłonią w rę- kawiczce i z opatrunkiem gazowym lub hemostatycz- • Prosty, jednostopniowy system oceny wstrząśnienia mózgu nym, jeśli jest dostępny znacznie pomógłby osobom udzielającym pierwszej pomocy ► należy rozważyć zastosowanie improwizowanego man- w rozpoznaniu i kierowaniu do szpitala poszkodowanych z po- kietu tylko wtedy, gdy oryginalny mankiet nie jest do- dejrzewanym urazem głowy. Nie ma jednak w obecnej prakty- stępny, ucisk bezpośredni (ręką w rękawiczce z opatrun- ce prostego, zatwierdzonego narzędzia tego typu. kiem gazowym lub hemostatycznym) jest nieskuteczny • Ocenę osoby z podejrzeniem wstrząśnienia mózgu powinien w tamowaniu zagrażającego życiu krwawienia, a osoba przeprowadzić personel medyczny. udzielająca pierwszej pomocy jest przeszkolona w sto- sowaniu improwizowanych mankietów. Oparzenia termiczne Postępowanie w otwartych ranach klatki W przypadku oparzenia termicznego należy: piersiowej • Natychmiast rozpocząć chłodzenie oparzenia w chłodnej lub zimnej (ale nie lodowatej) wodzie. • Otwartą ranę klatki piersiowej należy pozostawić nieosłoniętą, • Kontynuować chłodzenie przez co najmniej 20 minut. aby swobodnie komunikowała się ze środowiskiem zewnętrz- • Luźno okryć oparzenie czystym, jałowym opatrunkiem lub folią nym. spożywczą. • Nie należy zakładać opatrunków lub w jakikolwiek inny sposób • Niezwłocznie zasięgnąć pomocy medycznej. zakrywać rany. 8 • Jeśli to konieczne: Należy zachować ostrożność podczas chłodzenia oparzeń • miejscowe krwawienie należy tamować poprzez bezpo- o dużej powierzchni lub oparzeń u noworodków i małych dzieci, średni ucisk by nie doprowadzić do hipotermii. • należy zastosować specjalistyczny opatrunek nieokluzyj- ny lub wentylowy, który zapewnia swobodny wypływ gazów Wybicie zęba podczas wydechu (wymagane przeszkolenie). • Jeśli poszkodowany krwawi w wyniku wybicia zęba: Unieruchomienie i stabilizacja kręgosłupa • załóż jednorazowe rękawiczki, zanim udzielisz pomocy po- szyjnego szkodowanemu • przepłucz jamę ustną poszkodowanego zimną, czystą • Nie zaleca się rutynowego zakładania kołnierza ortopedyczne- wodą go przez osoby udzielające pierwszej pomocy. • kontroluj krwawienie poprzez: • W przypadku podejrzenia urazu szyjnego odcinka kręgosłu- ► przyłożenie wilgotnego kompresu na lożę po zębie pa: ► poinstruowanie poszkodowanego, aby zagryzł kompres • jeśli poszkodowany jest przytomny i współpracujący, należy ► takiej kontroli krwawienia nie należy stosować, gdy ist- go zachęcać do samodzielnego utrzymywania szyi w stabil- nieje zwiększone ryzyko, że poszkodowany może po- nej pozycji łknąć kompres (np. u osób pobudzonych, z zaburzenia- • jeśli poszkodowany jest nieprzytomny lub nie współpracuje, mi świadomości lub u małych dzieci). należy rozważyć unieruchomienie szyi poprzez zastosowa- • Jeśli nie można natychmiast na miejscu zdarzenia replantować nie manualnych technik stabilizujących. zęba: www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 7 322 Pierwsza pomoc • należy zasięgnąć pomocy specjalistycznej Dowody naukowe popierające wytyczne ► skierować poszkodowanego wraz z wybitym zębem na konsultację dentystyczną • wybity ząb należy chwytać wyłącznie za koronę. Nie należy Pozycja bezpieczna dotykać korzenia zęba • jeśli wybity ząb jest znacznie zabrudzony, przed transpor- Wytyczne ILCOR CoSTR z 2015 roku sugerowały, aby osoby tem należy go przemyć w roztworze soli lub pod bieżącą przeszkolone w zakresie udzielania pierwszej pomocy układały wodą przez maksimum 10 sekund poszkodowanych, którzy są nieprzytomni i oddychają prawidło- • na czas transportu zęba: wo, w pozycji bezpiecznej (leżącej na boku), a nie pozostawiali ► owiń ząb w folię spożywczą lub przechowuj go w małym ich w ułożeniu na plecach (słabe zalecenia, dowody o małej wia- pojemniku w zbilansowanym roztworze soli, propolisie rygodności). Dowodów wskazujących na optymalną pozycję bez- lub doustnym płynie nawadniającym pieczną jest mało2,3. Od czasu wspomnianego przeglądu danych ► jeśli żaden z roztworów nie jest dostępny, przechowuj naukowych pojawiła się seria publikacji, które udowadniają opóź- ząb w mleku krowim (o dowolnej postaci czy zawartości nienie w podejmowaniu resuscytacji, gdy poszkodowany zostanie tłuszczów) ułożony w pozycji bezpiecznej14-16. W 2019 roku ILCOR zrewido- ► unikaj stosowania wody z kranu, maślanki lub soli (chlor- wał i ograniczył populację poddawaną przeglądowi zakresu lite- ku sodu). ratury do „Dorosłych oraz dzieci z obniżonym poziomem świado- mości spowodowanym schorzeniem lub urazem innym niż fizycz- Zastosowanie uciskowych szyn stabilizujących ny, którzy nie spełniają kryteriów podjęcia oddechów ratowniczych (typu splint) w zamkniętych urazach stawów lub uciśnięć klatki piersiowej (RKO)”. Wyniki przeglądu dla zmody- kończyn fikowanego zapytania nie wprowadzały zmian do zaleceń postę- powania czy wytycznych z 2015 roku. • Jeśli wskutek urazu poszkodowany odczuwa ból w stawie i nie Kolejny przegląd zakresu literatury przeprowadzony w 2010 może nim poruszać, należy go poinstruować, aby nie poruszał roku4,5 z wykorzystaniem zmodyfikowanej populacji zidentyfikował kończyną. Istnieje prawdopodobieństwo obrzęku lub stłucze- ponad 4000 publikacji, spośród których 34 uwzględniono w prze- nia stawu. glądzie. Wszystkie publikacje dostarczały niskiej lub bardzo ni- • Nie ma dowodów popierających lub przeczących zastosowa- skiej jakości dowodów, przy czym większość z nich opierała się niu uciskowych szyn stabilizujących w jakichkolwiek urazach na badaniach przeprowadzanych wśród przytomnych zdrowych stawów. ochotników i skupiała się na komforcie pozycji i unikaniu okluzji • Konieczne jest odpowiednie przeszkolenie, aby prawidłowo naczyń krwionośnych kończyny górnej. Kilka badań dotyczyło po- i skutecznie założyć uciskową szynę stabilizującą staw (typu szkodowanych z obniżonym stanem świadomości o etiologii me- splint). dycznej lub wynikającym z podjętych wcześniej interwencji17-22. Badania wykazały korzyści pod postacią utrzymania drożności Stosowanie wyciągu przy złamaniach dróg oddechowych u dzieci czy zmniejszenia częstości hospita- z przemieszczeniem lizacji, popierając tym samym zalecenie układania w pozycji bez- piecznej poszkodowanych ze schorzeniami skutkującymi obniże- • Nie należy stosować wyciągu w przypadku złamań kości dłu- niem stanu świadomości. Jedno badanie obserwacyjne wykazało 8 gich z przemieszczeniem. • Należy zabezpieczyć uszkodzoną kończynę poprzez jej unie- natomiast, że w przypadku przedawkowania opioidów preferowa- nym ułożeniem jest pozycja leżąca częściowo na boku (semi-re- ruchomienie w szynie. cumbent) aniżeli klasyczna pozycja bezpieczna23. • Wyciąg w przypadku złamań powinny wykonywać tylko osoby Pozostałe badania przeprowadzone zostały wśród zdrowych przeszkolone w zakresie tej procedury. ochotników z zachowaną świadomością, pacjentów z obturacyj- nym bezdechem sennym lub innymi zaburzeniami oddychania Chemiczne urazy oka podczas snu oraz na zwłokach z uszkodzonym kręgosłupem szyj- nym na drodze chirurgicznej. W przypadku urazu oka spowodowanego ekspozycją na substan- Rekomendacje Grupy Roboczej ds. Pierwszej Pomocy są re- cję chemiczną należy: zultatem braku bezpośrednich dowodów popierających zastoso- • Natychmiast przepłukać zanieczyszczone oko ciągłym stru- wanie jakiejkolwiek szczególnej strategii układania poszkodowa- mieniem czystej wody lub fizjologicznego roztworu soli w dużej nych w pozycji bezpiecznej. Grupa Robocza utrzymuje dotych- objętości przez 10–20 minut. czasowe zalecenia postępowania z 2015 roku z następującą • Należy się upewnić, że woda z oka płukanego nie dostaje się modyfikacją: do drugiego oka. „Dorosłych oraz dzieci z obniżonym poziomem świadomości • Poszkodowanego należy skierować na konsultację specjali- spowodowanym schorzeniem lub urazem innym niż fizyczny, któ- styczną w trybie pilnym. rzy nie spełniają kryteriów podjęcia oddechów ratowniczych lub • Jeśli uraz oka spowodowała substancja chemiczna o niezna- uciśnięć klatki piersiowej (RKO), ERC zaleca układać w pozycji nym pochodzeniu, w celu udzielenia pomocy poszkodowane- leżącej na boku (pozycji bezpiecznej), a nie pozostawiać leżących mu zaleca się założenie rękawiczek oraz ich ostrożne zdejmo- na plecach”. wanie po zakończeniu leczenia. Ułożonego w pozycji bezpiecznej poszkodowanego należy stale monitorować w zakresie zachowania drożności dróg odde- www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 8 Pierwsza pomoc 323 chowych/oddychania oraz poziomu świadomości. Jeśli którykol- niach randomizowanych wykazano szybszy powrót do oddecho- wiek z tych parametrów ulegnie pogorszeniu, poszkodowanego wych parametrów wyjściowych po podaniu szybko działającego należy ułożyć na plecach i w razie konieczności rozpocząć RKO. beta-2-mimetyku28,29, a tylko w trzech wykazano powikłania lecze- Grupa Robocza ILCOR ds. Pierwszej Pomocy zaleca przepro- nia28,30,31. Pozostałe badania wykazały poprawę w zakresie okre- wadzenie dalszych przeglądów systematycznych w zakresie za- ślonych końcowych punktów terapeutycznych, tj. nasilonej pierw- stosowania pozycji bezpiecznej. szosekundowej objętości wydechowej (Forced Expiratory Volume in 1 second – FEV1)30-35 oraz szczytowego przepływu wydecho- Optymalne ułożenie poszkodowanych wego (Peak Expiratory Flow Rate – PEFR)36,37. we wstrząsie Wytyczne z 2015 roku pozostają niezmienione w tym zakresie. Wstrząs jest stanem, w którym dochodzi do niewydolności krąże- Rozpoznawanie udaru nia obwodowego. Może być spowodowany nagłą utratą płynów ustrojowych (takich jak krew), poważnych urazów, niedokrwienia Udar stanowi jedną z głównych przyczyn zgonów i niepełnospraw- mięśnia sercowego (zawału serca), zatorowości płucnej i innych ności na świecie39. Na przestrzeni ostatnich 20 lat wraz z wpro- podobnych stanów chorobowych. wadzeniem nowych technik leczenia, takich jak wczesna trombo- Zagadnienie optymalnego ułożenia poszkodowanych we liza lub reperfuzja endowaskularna oraz leczenia chirurgicznego wstrząsie zostało poddane przeglądowi w dokumencie ILCOR w przypadku udaru krwotocznego, osiągnięto znaczną poprawę CoSTR 20152,3 oraz w Wytycznych ERC 20151. W 2020 roku nie wyników leczenia udarów mózgu40-42. Wcześniejsze rozpoznawa- zostało formalnie zrewidowane, a jedynie poddane uaktualnieniu nie udaru jeszcze w warunkach opieki przedszpitalnej skraca czas dowodów4,5. do rozpoczęcia leczenia, a zawiadomienie szpitala z wyprzedze- Wstępne leczenie wstrząsu skupia się na jego przyczynie, nie- niem stanowi klucz do poprawy skuteczności leczenia43-45. mniej ważne jest także leczenie wspomagające krążenie. Mimo Przeprowadzone w ostatnich latach kampanie poświęcone iż dowody są mało wiarygodne, w porównaniu do innych, alterna- rozpoznawaniu udaru zaproponowały szkolenia w zakresie stoso- tywnych pozycji ułożenie poszkodowanego w pozycji leżącej na wania punktowych skal udarowych, które miały ułatwić wczesne plecach może nieść potencjalne korzyści pod postacią poprawy rozpoznawanie udaru. Szkolenia kierowane były nie tylko do ra- parametrów życiowych i funkcji serca. towników medycznych, ale także do osób bez wykształcenia me- U pacjentów bez cech urazu bierne uniesienie kończyn dol- dycznego i zaangażowanych w system udzielania pierwszej po- nych (Passive Leg Raising – PLR) może zapewnić przejściową mocy. Idealny schemat rozpoznawania udaru do zastosowania (<7 minut) poprawę w zakresie częstości pracy serca, średnie- w warunkach systemu pierwszej pomocy musi być łatwy do zro- go ciśnienia tętniczego krwi, indeksu sercowego oraz objętości zumienia, nauczenia się i zapamiętania, musi się charakteryzo- wyrzutowej serca24-26, choć jedno badanie z 2018 roku wykaza- wać wysoką czułością oraz wymagać minimalnej ilości czasu do ło niekorzystne skutki PLR27. Znaczenie kliniczne tej przejścio- przeprowadzenia. wej poprawy funkcji serca jest niejasne, jak również nie określono Przegląd systematyczny Grupy Roboczej ds. Pierwszej Pomo- optymalnego kąta uniesienia kończyn dolnych – zakres wykorzy- cy ILCOR CoSTR 20152,3 został przeprowadzony powtórnie pod stywany w badaniach wynosił od 30 do 60 stopni. Ponieważ po- koniec 2019 roku. Włączono do niego cztery badania opubliko- prawa funkcji serca spowodowana PLR jest krótkotrwała i jego kli- wane po 2015 roku, które wykazały, że zastosowanie skali rozpo- niczne znaczenie niepewne, nie zaleca się rutynowego stosowa- znawania udaru w ramach systemu udzielania pierwszej pomo- nia PLR. Zastosowanie PLR może być uzasadnione w niektórych okolicznościach udzielania pierwszej pomocy. cy skróciło kluczowy parametr, tj. czas od pojawienia się objawów do rozpoczęcia leczenia46-49. Zastosowanie skali rozpoznawania 8 Powyższe zalecenia kładą zwiększony nacisk na potencjalną, udaru w warunkach przedszpitalnych zwiększyło liczbę pacjen- choć niepewną korzyść kliniczną pod postacią poprawy parame- tów z potwierdzonym rozpoznaniem udaru bezzwłocznie przyję- trów życiowych i funkcji serca wynikającą z ułożenia poszkodowa- tych do szpitala oraz częstość podejmowania leczenia w trybie pil- nego będącego we wstrząsie w pozycji leżącej na plecach (z bier- nym46,48-51. Osoby zaangażowane w system udzielania pierwszej nym uniesieniem kończyn dolnych lub bez) w stosunku do ryzyka pomocy powinny stosować protokoły oceny pacjenta z użyciem płynącego z przemieszczania pacjenta. skal rozpoznawania udaru, które cechują się najwyższą czułością i najniższym wskaźnikiem rozpoznań fałszywie ujemnych. W wa- Podawanie leków rozszerzających oskrzela runkach pomocy przedszpitalnej najczęściej stosowanymi skala- mi są FAST, CPSS, LAPSS i MASS (silne zalecenia, bardzo ni- ILCOR nie zrewidował w 2020 roku dokumentu CoSTR w zakre- skiej jakości dowody). sie podawania leków rozszerzających oskrzela. W 2015 roku za- Wytyczne są wynikiem ekstrapolacji wyników wielu badań lecano, aby osoby przeszkolone w zakresie udzielania pierwszej przeprowadzonych w warunkach przedszpitalnych, w których pomocy pomagały chorym na astmę, którzy odczuwają proble- ocena pacjenta w kierunku rozpoznania udaru przeprowadzana my z oddychaniem, w przyjęciu leku rozszerzającego oskrze- była przez ratowników medycznych lub pielęgniarki4,5,51 i wskazu- la (słabe zalecenia, dowody naukowe o małej wiarygodności)2,3. ją na potencjalne korzyści wykorzystania tych narzędzi przez oso- Zalecenia te powstały w oparciu o wyniki ośmiu badań rando- by nieposiadające wykształcenia medycznego lub zaangażowane mizowanych z podwójną ślepą próbą28-35, dwóch badań obser- w system udzielania pierwszej pomocy. wacyjnych36,37 i jednej metaanalizy38. Żadne z tych badań nie Swoistość testu w rozpoznawaniu udaru można zwiększyć po- uwzględniało jednak podawania leków rozszerzających oskrze- przez zastosowanie skal oceny pacjenta, które zakładają pomiar la przez osoby udzielające pierwszej pomocy. W dwóch bada- glikemii, takich jak LAPSS52-56 czy MASS53,54,57 (słabe zalecenia, www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 9 324 Pierwsza pomoc niskiej jakości dowody). Wiadomo jednak, że nie wszystkie osoby wać drugą dawkę adrenaliny (słabe zalecenia, bardzo niskiej jako- udzielające pomocy w ramach systemu pierwszej pomocy będą ści dowody)2,3. Zalecenia oparto na podstawie bardzo niskiej jako- miały dostęp do kalibrowanych urządzeń do pomiaru glikemii, ści dowodów z dziewięciu badań obserwacyjnych66-74. Dokument czy też posiadały umiejętności lub uprawnienia do ich stosowa- CoSTR poddano przeglądowi zakresu literatury w 2020 roku4,5,75. nia. Wykorzystanie przez nich skali z pomiarem glikemii do oceny Zidentyfikowano dwa badania, które włączono do przeglądu. Ba- pacjenta w kierunku rozpoznania udaru będzie wymagało dodat- dania wykazały, że spośród 582 pacjentów z anafilaksją, którzy kowego szkolenia oraz dostępności urządzeń pomiarowych, co wymagali leczenia adrenaliną, u 8% konieczne było podanie dru- może być kosztowne. giej dawki adrenaliny, a u 18 pacjentów trzecia była niezbędna w 28% przypadków75. Powyższe badania potwierdzają zalecenie Wczesna podaż aspiryny w przypadku bólu z 2015 roku, aby poszkodowanym z anafilaksją, których stan nie w klatce piersiowej ulega poprawie w ciągu 5–15 minut od podania pierwszej dawki adrenaliny, podawać drugą dawkę. Patogenezą większości ostrych zespołów wieńcowych (OZW), Luki w dokumencie CoSTR 2015 zrodziły wątpliwości, czy oso- w tym zawału serca, jest pęknięcie blaszki miażdżycowej w tęt- by przeszkolone w zakresie udzielania pierwszej pomocy posia- nicy wieńcowej. W wyniku wycieku zwartości blaszki do naczynia dają umiejętności w zakresie rozpoznawania anafilaksji. W 2019 dochodzi do gromadzenia się wokół niej płytek krwi i powstania roku Grupa Robocza przeprowadziła przegląd zakresu literatury skrzepu, który całkowicie lub częściowo zamyka światło tętnicy dotyczący tego zagadnienia. Zidentyfikowano 1081 rejestrów, ale wieńcowej, prowadząc do niedokrwienia mięśniówki serca, a na- tylko dwa z nich były trafne76,77. W obydwu badaniach wykazano, wet jej zawału. Do objawów OZW zalicza się ból w klatce piersio- że edukacja i szkolenia praktyczne zwiększają zakres posiada- wej, często opisywany jako ucisk, który nigdzie nie promieniuje nej wiedzy, jak również poprawiają umiejętności rozpoznawania lub promieniuje do szyi, żuchwy lub lewej ręki. U niektórych pa- i postępowania w anafilaksji, ale nie zostało to ocenione w warun- cjentów, szczególnie u kobiet, mogą jednak być obecne mniej ty- kach klinicznych. powe objawy, takie jak duszność, nudności lub wymioty, zmęcze- nie czy uczucie kołatania serca. Postępowanie w hipoglikemii CoSTR z 2015 roku zalecał podawanie aspiryny dorosłym oso- bom z bólem w klatce piersiowej w przebiegu podejrzewanego Hipoglikemia jest częstym zjawiskiem u chorych na cukrzycę, ale zawału serca2,3. Rekomendacje te były oparte o wyniki czterech może wystąpić także u innych osób, będąc wynikiem zaburzeń badań58-61. Kolejny CoSTR z 2015 roku zalecał raczej wczesną mechanizmów regulujących poziomu cukru we krwi. Osoba z hi- (tj. przedszpitalnie lub w ciągu pierwszych kilku godzin od wystą- poglikemią będzie wykazywać objawy nagle występujących za- pienia objawów) aniżeli późną podaż aspiryny (w szpitalu)2,3. burzeń świadomości: począwszy od zawrotów głowy, omdlenia, W 2020 roku Grupa Robocza ds. Pierwszej Pomocy przepro- niekiedy pobudzenia lub zaburzeń zachowania (wahania nastro- wadziła ponowną analizę zagadnienia wczesnej vs. późnej po- ju, agresja, splątanie, zaburzenia koncentracji, objawy przypomi- daży aspiryny w przypadku bólu w klatce piersiowej o etiologii nające zatrucie alkoholowe), a skończywszy na utracie przytom- niezwiązanej z urazem. Zidentyfikowano dwa dodatkowe bada- ności78,79. Pierwsza pomoc w tych przypadkach polega na podaży nia obserwacyjne62,63, które porównywały wczesną i późną podaż tabletek z glukozą lub innych spożywczych form cukru, takich jak aspiryny w warunkach pomocy przedszpitalnej. Obydwa badania sok owocowy, cukierki lub suszone owoce, które szybko zwięk- wykazały poprawę przeżywalności 7- i 30-dniową, ale stosowa- szają glikemię. Słodycze może spożyć sam pacjent, ale czę- 8 no w nich różną dawkę aspiryny. Jedno z badań wykazało popra- wę rocznej przeżywalności związaną z wczesną podażą aspiry- sto podawane mu są one przez członków rodziny czy jego bli- skich78,80. Glukoza lub cukier mogą być podawane doustnie w celu ny62. Obydwa badania nie wykazały żadnego wzrostu częstości połknięcia, ale dostępne są także inne formy podaży, w których występowania powikłań w związku z wczesną podażą leku. Co substancja nie dostaje się do przewodu pokarmowego i jest szyb- ciekawe, jedno z badań63 ujawniło zmniejszenie częstości wystę- ciej wchłaniana niż drogą doustną. Do tych form zalicza się podaż powania asystolii i potrzeby resuscytacji, gdy aspiryna podawana „dopoliczkową”, polegającą na umieszczaniu tabletki w jamie ust- była wcześnie, podczas gdy drugie62 wykazało częstsze występo- nej pod śluzówką policzka oraz „podjęzykową”, w której tabletkę wanie migotania komór i częstoskurczu komorowego w związku umieszcza się pod językiem. Wytyczne postępowania z 2020 roku z wczesną podażą aspiryny. Znaczenie kliniczne tych spostrze- oparte są na dwóch przeglądach systematycznych przeprowa- żeń jest niejasne. dzonych przez Grupę Roboczą ILCOR ds. Pierwszej Pomocy8,81. Uznaje się, że zastosowanie pojedynczej dawki aspiryny jako Pierwszy przegląd (przeprowadzony w czerwcu 2016, uak- leku przeciwkrzepliwego, mającego na celu potencjalne obniże- tualniony we wrześniu 2020) poświęcony został zbadaniu efek- nie umieralności i chorobowości w przebiegu OZW lub ostrego tu doustnie podawanej glukozy (tj. w tabletkach) lub innych spo- zawału serca, jest korzystne, nawet biorąc pod uwagę małe ry- żywczych form cukru. Zarówno przegląd, jak i jego uaktualnienie zyko powikłań, w szczególności anafilaksji czy poważnego krwa- zidentyfikowały trzy kontrolne badania randomizowane i jedno ba- wienia60,61,64,65. danie obserwacyjne porównujące cukry spożywcze (w tym sacha- rozę, fruktozę, sok pomarańczowy, cukierki żelowe, cukierki Men- Anafilaksja tos™, hydrolizat skrobi kukurydzianej, cukierki Skittles™ i mleko) z glukozą w formie tabletek81. Metaanaliza danych wykazała, że W dokumencie CoSTR z 2015 roku Grupa Robocza ILCOR su- w ciągu 15 minut od podaży cukry spożywcze powodowały wol- gerowała, aby osobom z ciężką anafilaksją, u których objawy nie niejsze ustąpienie objawów w porównaniu do tabletek z glukozą. ustępują po pierwszej dawce adrenaliny z autostrzykawki, poda- Zebrane dowody cechują się bardzo niską lub niską wiarygodno- www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 10 Pierwsza pomoc 325 ścią i na ich podstawie wydano silne zalecenia stosowania glu- różne i zazwyczaj wynosi od 6% do 8%. Dla porównania, stęże- kozy w formie tabletek i słabe zalecenia dotyczące zastosowania nie węglowodanów w słodzonych napojach bezalkoholowych wy- innych spożywczych form cukru, gdy tabletki z glukozą są niedo- nosi od 10% do 12%. Napoje o niższym stężeniu węglowodanów stępne2,3. są niekiedy reklamowane jako „niskokaloryczne” lub napoje dla Drugi przegląd systematyczny (przeprowadzony w stycz- sportowców o obniżonej zawartości węglowodanów. Korzyści sto- niu 2018) miał na celu zbadać skuteczność różnych enteralnych sowania wspomnianych wyżej napojów o różnych stężeniach wę- (do przewodu pokarmowego) form podawania glukozy w pierw- glowodanów były przedmiotem wielu badań przeprowadzanych szej pomocy w hipoglikemii8 i zidentyfikował dwa kontrolne bada- wśród sportowców. nia randomizowane przeprowadzone wśród pacjentów z hipogli- Idealny roztwór nawadniający do stosowania w przypadku od- kemią oraz dwa kontrolne badania nierandomizowane z udziałem wodnienia spowodowanego wysiłkiem fizycznym był tematem zdrowych ochotników. Wykazano, że podjęzykowa podaż gluko- przeglądu ILCOR w 2015 roku2,3 i został obecnie uaktualniony zy (w formie cukru spożywczego podawanego pod język dzieciom przez Grupę Roboczą ILCOR ds. Pierwszej Pomocy4,5. Przepro- z hipoglikemią i współwystępującymi objawami malarii lub infek- wadzony w lipcu 2019 roku przegląd zidentyfikował 15 dodatko- cji dróg oddechowych) wiązała się z lepszymi wynikami leczenia wych badań, doprowadzając do włączenia do przeglądu 23 kon- (w zakresie stężenia glukozy we krwi po 20 minutach) niż podaż trolnych badań randomizowanych i czterech nierandomizowa- doustna. Podaż dopoliczkowa była gorsza od doustnej, gdyż da- nych, które porównywały roztwory węglowodanowo-elektrolitowe wała niższe stężenia glukozy we krwi po 20 minutach. Jeśli gluko- (Carbohydrate-Electrolyte Solution – CES) o różnym stężeniu, za podawana była w formie żelu dekstrozowego (co dawało po- piwo o różnej zawartości alkoholu, mleko, wodę kokosową lub al- łączenie formy dopoliczkowej z doustną), nie wykazano korzyści kaliczną, napoje jogurtowe lub herbatę ze zwykłą wodą. Najlepsze w porównaniu do doustnej podaży glukozy. Poziom wiarygodno- dostępne dowody cechowały się niską lub bardzo niską wiarygod- ści dowodów waha się od umiarkowanego do bardzo niskiego. Na nością (jakością) ze względu na ograniczenia projektu badania, ich podstawie wydano silne zalecenia dotyczące doustnej podaży niejednoznaczne wyniki badań lub wysoce prawdopodobny kon- glukozy (połykanej) i słabe zalecenia stosowania łączonej formy flikt interesów4,5. podaży glukozy (tj. doustnej i dopoliczkowej w postaci żelu glu- kozowego), gdy doustna forma glukozy (tj. w postaci tabletki) nie Porównanie roztworów węglowodanowo-elektrolitowych jest natychmiast dostępna. Obydwa zalecenia dotyczą postępo- (CES) z wodą wania u przytomnych, zdolnych do połykania osób z podejrzewa- ną hipoglikemią. Ponadto sformułowano słabe zalecenia doustne- 8–12% CES vs. woda go, a nie dopoliczkowego stosowania glukozy u dzieci oraz pod- Dowody naukowe o bardzo niskiej wiarygodności z dwóch rando- językowej podaży glukozy u dzieci z podejrzeniem hipoglikemii, mizowanych badań kontrolnych nie wykazały korzystnego wpływu które nie współpracują w zakresie doustnego (poprzez połknięcie) stosowania 8–12% CES na całkowitą diurezę w porównaniu do przyjęcia glukozy4,5. wody. Ponadto dwa randomizowane badania kontrolne dostarczy- ły dowodów o bardzo niskiej wiarygodności na korzystny wpływ Doustne roztwory nawadniające stosowania 8–12% CES na retencję płynów po jednej i dwóch go- w leczeniu odwodnienia dzinach oraz stopień odwodnienia po jednej i dwóch godzinach związanego z wysiłkiem fizycznym w porównaniu do wody89,92. Dowody o niskim poziomie wiarygod- ności z jednego randomizowanego badania kontrolnego nie wyka- Woda stanowi 50–70% całkowitej masy ciała człowieka (To- tal Body Mass – TBM), ale mimo dużej zawartości jej gospodar- zały korzystnego wpływu CES na rozwój hiponatremii93. 8 ka jest regulowana w wąskich zakresach. Podczas długotrwałe- 3–8% CES vs. woda go wysiłku utrata wody na drodze pocenia przekracza podaż do- Trzy randomizowane94-96 i trzy nierandomizowane badania kon- ustną i nawet niskiego stopnia odwodnienie (wynoszące około trolne97-99 dostarczyły dowodów naukowych o niskim stopniu wia- 2% masy ciała) zaburza termoregulację82 i powoduje przeciąże- rygodności na korzystny wpływ stosowania 3–8% roztworów CES nie układu sercowo-naczyniowego83,84. Postępująca utrata płynów na całkowitą diurezę w porównaniu do wody. Trzy inne badania może prowadzić do zaburzeń zarówno fizykalnych, jak i w zakre- randomizowane z grupą kontrolną100-102 nie wykazały jednak ko- sie czynności poznawczych85,86, śpiączki będącej skutkiem hi- rzystnego wpływu 3–8% CES na całkowitą diurezę. Bardzo niskiej potensji, a ostatecznie schorzeń w przebiegu przegrzania, które wiarygodności dowodów na korzyść CES dostarczyło sześć ran- mogą być fatalne w skutkach87,88. W takich sytuacjach najwyższą domizowanych94-96,100,102,103 i dwa nierandomizowane badania kon- wagę ma promowanie doustnego przyjmowania płynów po wysił- trolne98,99, które porównywały wpływ 3–8% CES i wody na retencję ku fizycznym w celu przywrócenia równowagi wodnej organizmu. wody w organizmie. Cztery randomizowane badania kontrolne nie Dla szybkiego i kompletnego nawodnienia kluczowymi parametra- wykazały natomiast korzystnego wpływu tych roztworów na reten- mi są objętość i skład przyjmowanych płynów89,90. Wytyczne Ame- cję wody i przywrócenie nawodnienia89,101,104,105. rykańskiego Towarzystwa Medycyny Sportu (American College of Sports Medicine) dotyczące odżywiania i wydajności sportowej 0–3% CES vs. woda zalecają przyjmowanie 1,25–1,5 litra płynów doustnie na każdy Niskiej wiarygodności dowody z dwóch randomizowanych badań kilogram ubytku masy ciała podczas wysiłku91, ale nie precyzują kontrolnych106,107 wykazały korzystny wpływ 0–3% CES na diure- rodzaju płynów, jakie należy przyjmować. Najbardziej powszech- zę, retencję wody w organizmie oraz stężenie sodu w surowicy nymi formami węglowodanów w napojach dla sportowców są glu- krwi w porównaniu do wody. Nie zdołano wykazać korzyści w za- koza, fruktoza, sacharoza i maltodekstryna, a ich stężenie bywa kresie stężenia potasu w surowicy krwi. www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 11 326 Pierwsza pomoc Mleko vs. woda który może prowadzić do poważnego uszkodzenia narządów we- Niskiej wiarygodności dowody z trzech randomizowanych badań wnętrznych i śmierci, jeśli temperatura centralna ciała nie zosta- kontrolnych wskazują na korzyści ze stosowania odtłuszczonego nie obniżona118. Udar cieplny niezwiązany z wysiłkiem fizycznym mleka na diurezę, retencję płynów i stopień odwodnienia w porów- zazwyczaj jest obserwowany po przedłużonej ekspozycji na słoń- naniu do wody92,100,101. ce i często ma miejsce podczas fali upałów119-121. Może też wystę- Jedno randomizowane badanie kontrolne dostarczyło bardzo ni- pować podczas upalnych dni u osób z zaburzoną termoregulacją, skiej jakości dowodów na korzystny wpływ odtłuszczonego mleka takich jak osoby w podeszłym wieku lub dzieci. Udar cieplny zwią- z dodatkiem 20 mmol/l chlorku sodu na diurezę i retencję płynów101. zany z wysiłkiem występuje u osób narażonych na wysiłek fizycz- ny w gorącym lub ciepłym otoczeniu. Piwo vs. woda W 2020 roku Grupa Robocza ILCOR ds. Pierwszej Pomocy Jedno randomizowane badanie kontrolne dostarczyło bardzo ni- opublikowała przegląd systematyczny metod chłodzenia w udarze skiej jakości dowodów na niekorzystny wpływ spożywania piwa cieplnym122. Zidentyfikowano 3289 publikacji, w tym 63 badania, (o zawartości alkoholu 4,5–5%) na diurezę i retencję płynów w po- które poddano analizie ilościowej GRADE. Szczegółowa anali- równaniu do wody108. Ponadto w innych dwóch randomizowanych za dowodów naukowych popierających różne techniki chłodzenia badaniach kontrolnych nie wykazano korzyści ze stosowania piwa została przeprowadzona i podsumowana przez Grupę Roboczą na diurezę, retencję płynów oraz stężenie sodu i potasu w suro- ILCOR ds. Pierwszej Pomocy4,5. W przeglądzie systematycz- wicy krwi102,109. nym większość dowodów pochodziła z badań przeprowadzonych wśród zdrowych dorosłych ochotników, u których indukowano udar Inne płyny nawadniające vs. woda cieplny związany z wysiłkiem fizycznym, choć w celu stworzenia Dla następujących płynów dowody na ich stosowanie są niewy- zaleceń wykorzystano również badania kohortowe i serie opisów starczające: woda kokosowa96,104, woda klonowa110, napój jogur- przypadków udaru cieplnego związanego z wysiłkiem. Przegląd towy93, herbata rooibos111, herbata chińska z dodatkiem kofeiny93, ujawnił, że najszybsze schłodzenie pacjenta można osiągnąć za- woda alkaliczna112, oceaniczna woda głębinowa (Deep Ocean nurzając całe jego ciało (od szyi w dół) w wodzie o temperatu- Water – DOW)113,114, komercyjna woda butelkowana115, 3% glice- rze wynoszącej od 1°C do 26°C. Co zaskakujące, tempo chłodze- rol116, piwo nisko- lub bezalkoholowe102,108 oraz roztwór izolatu bia- nia w wodzie u umiarkowanej temperaturze było równie szybkie, łek serwatkowych117. co w lodowatej wodzie. Zanurzenie w wodzie obniża temperaturę centralną szybciej niż wszelkie inne metody aktywnego chłodze- Chłodzenie pacjenta z udarem cieplnym nia, w tym okłady z pakietów z lodem w okolicach pach, pachwin i szyi, stosowanie pryszniców, lodowatych prześcieradeł lub ręcz- Do udaru cieplnego dochodzi wtedy, gdy temperatura centralna ników czy zraszanie połączone z nadmuchami powietrza. Bierne ciała przekracza 40°C. Udar cieplny jest stanem zagrożenia życia, chłodzenie okazało się działać nieco szybciej niż chłodzenie opar-  ĝUHGQLDZDĪRQDV]\ENRĞFLFKáRG]HQLDƒ&PLQ Strona 12  8 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 Za Za Za Za .R Pr =L =D .D =L =U & 3U 7H Ká P P DV ys ]\ FK nu nu nu nu QX P P RG QH QH zn ]D U] HU L] QL rz rz rz rz U] ]H S HO S ąG NL F\ ic QL en en en en HQ NL U] á\ F QL H MQ \ (2 ie ie ie ie LH L Q\ Ká HĞ H Z LH GR 0° G NX RG w w w w EL G RG G FL áR F C HU UWN HU RĪ lo w zi ba ]H RV ą QL Ká )n QH od m do DG LF \O Q QL r WĊ L RG dz =1 ne QH  zi D w VW SQ áD Ká  ]H o e at 7# jw y RS OX RG  ƒ H S QL >N zi u ej [f] E DU ]ą od SD & ƒ& m Z D @ um w UĊ ± WH  ne FH Gá zi NL ] Strona 13 Q od F] Q LP ia RQ e HW ƒ Q jw zi D rk QL (1 \ QH & LQ  e ] ]M ow od NL  Strona 14 Q 4° MZ OR (1 DZ > >  M@ z C  a L °C ie GH RG @ ne –  ƒ& LV >P 17 (8 NX –5 P ]L jt >O@ Strona 15 Q @ °C H °C Q e S °C m  DU –1 )n  )n  pe ƒ RZ 2 =1 >J =1 > ra & °C H DQ @ 1 ± @ tu 11 )n 0[ LD rz ƒ [a c] Q =5 e ] & (2 Strona 16 Q 9[  0° d] >Q C  @ –2 >K 5° @ C )n =4 7[ b] Rycina 3. Średnia ważona szybkości chłodzenia (°C/min) w zależności od metody chłodzenia www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 17 Pierwsza pomoc 327 te na zjawisku parowania, dlatego Grupa Robocza postanowiła rowało, że suplementacja tlenem na wczesnym etapie leczenia włączyć je jako istotny sposób chłodzenia w udarze cieplnym lub może być bezpieczna. hieprtermii związanej z wysiłkiem. Grupa Robocza uwzględniła także możliwość rozważenia do- Na podstawie konsensusu Grupy Roboczej uznano, że pod- datkowej podaży tlenu jako rutynowego postępowania w ramach czas opieki nad pacjentem z udarem cieplnym należy mierzyć pierwszej pomocy. Tlenoterapia wymaga dostępności odpowied- jego temperaturę centralną (w odbycie lub przełyku), o ile to moż- niego sprzętu i umiejętności jego zastosowania, jak również wie- liwe. U dorosłych pacjentów z udarem cieplnym lub udarem ciepl- dzy na temat mechanizmu działania tlenoterapii i związanego nym związanym z wysiłkiem fizycznym należy stosować aktyw- z nią ryzyka. Grupa Robocza ma świadomość, że z tego wzglę- ne formy chłodzenia, polegające na zanurzeniu całego ciała pa- du tlenoterapia nie zawsze będzie dostępna lub nie będzie mogła cjenta (od szyi w dół) w wodzie o temperaturze od 1°C do 26°C, być wykorzystana przez wszystkie osoby udzielające pierwszej do czasu aż temperatura centralna pacjenta obniży się poniżej pomocy i konieczne będzie przeprowadzenie dodatkowych spe- 39°C (słabe zalecenia, bardzo niskiej jakości dowody). Jeśli zanu- cjalistycznych szkoleń w tym zakresie. rzenie w wodzie nie jest możliwe, należy zastosować jakąkolwiek inną dostępną technikę chłodzenia, która zapewni jak najszybsze Postępowanie w przypadku stanu obniżenie temperatury centralnej (słabe zalecenia, bardzo niskiej przedomdleniowego jakości dowody). Nie wydano oddzielnych zaleceń postępowania w przypadku udaru cieplnego niezwiązanego z wysiłkiem (brak Omdlenie to przejściowa utrata przytomności. W wielu przypad- zaleceń, bardzo niskiej jakości dowody), ponieważ jedyne dowo- kach poprzedzone jest fazą prodromalną, stanem przedomdle- dy naukowe pochodziły z badań nad udarem związanym z wy- niowym, który charakteryzują zwroty głowy, nudności, pocenie, siłkiem fizycznym. Nie wydano zaleceń dotyczących chłodzenia mroczki przed oczami oraz uczucie zbliżającej się utraty przytom- dzieci z udarem cieplnym lub udarem cieplnym związanym z wy- ności. Szacowana częstość występowania tego stanu na świecie siłkiem (brak zaleceń, bardzo niskiej jakości dowody), ponieważ wynosi od 15% do 39%. Około 50% kobiet i 25% mężczyzn co naj- wszystkie dowody naukowe pochodziły z badań przeprowadzo- mniej raz doświadcza omdlenia w swoim życiu132-134. Urazy zwią- nych wśród pacjentów dorosłych. zane z upadkami w przebiegu omdlenia mają charakter złamań, Rycina 3 przedstawia techniki chłodzenia objęte przeglądem krwotoków wewnątrzczaszkowych, urazów narządów wewnętrz- systematycznym, w kolejności o malejącej skuteczności, w tym nych lub układu neurologicznego i stanowią około 30% przypad- zanurzenie w lodowatej wodzie (1–5°C), wodzie u umiarkowa- ków przyjęć na oddział ratunkowy135. Omdlenie może mieć przy- nej temperaturze (20–25°C), zimnej wodzie (14–17°C) i bardzo czynę wazowagalną (50%), ortostatyczną (7%) lub kardiogenną zimnej wodzie (8–12°C), komercyjnie dostępne pakiety z lodem, (7%)136. Dostępne są dowody naukowe z badań laboratoryjnych prysznic (20°C), zimne prześcieradła lub ręczniki (3°C), zanurze- sugerujące, że istnieją fizykalne manewry, które mogą zapobiec nie dłoni i stóp w zimnej wodzie (1–17°C), kamizelki i kurtki chło- omdleniu, jeśli zostaną zastosowane w fazie przedomdlenio- dzące, zimne płyny dożylne, zraszanie wodą, chłodzenie bierne, wej137-140. Do fizykalnych manewrów przeciwomdleniowych zali- przyrządy do chłodzenia dłoni oraz techniki chłodzenia oparte na cza się skurcz dużych grup mięśni kończyn górnych, dolnych lub zjawisku parowania122. brzucha – pompowanie, napinanie, krzyżowanie nóg, przysiady, ściskanie dłoni, ucisk na brzuch (Rycina 4). Podawanie tlenu w ostrym udarze mózgu Grupa Robocza ILCOR ds. Pierwszej Pomocy opublikowała w 2020 roku przegląd systematyczny natychmiastowych interwencji Zastosowanie tlenu w ostrym udarze mózgu jest kontrowersyj- ne. Grupa Robocza ILCOR ds. Pierwszej Pomocy przeprowa- w stanie przedomdleniowym o charakterze wazowagalnym lub or- tostatycznym7 i wydała w tym zakresie oświadczenie w postaci do- 8 dziła w tym zakresie przegląd systematyczny, który opublikowa- kumentu CoSTR4,5. Spośród 5160 zidentyfikowanych wstępnie pu- ła w dokumencie CoSTR4,5. Na podstawie zestawienia wyników blikacji wyszczególniono 81 pełnych artykułów, które włączono do badań nad rutynowym zastosowaniem tlenu lub brakiem stoso- przeglądu. Ostatecznie analizie GRADE poddano osiem badań (dwa wania tlenu wydano zalecenia przeciwko rutynowemu stosowaniu randomizowane badania kontrolne141,142 i sześć prospektywnych ba- dodatkowego tlenu w warunkach pierwszej pomocy u pacjentów dań kohortowych143-148). Wszystkie badania oceniały skuteczność z ostrym udarem mózgu (słabe zalecenia, niskiej do umiarkowa- fizykalnych manewrów przeciwomdleniowych, sześć w przypad- nej jakości dowody). ku omdleń wazowagalnych141,143,144,146-148, a pozostałe w ortostatycz- Bezpośrednich dowodów naukowych dostarczyło jedno ba- nych142,146. Wszystkie osiem badań wykazało korzyści w zakresie danie przeprowadzone w warunkach przedszpitalnych123 wraz kluczowych wyników w grupie pacjentów z omdleniem o łączonej z ośmioma randomizowanymi badaniami kontrolnymi w warun- genezie wazowagalnej i ortostatycznej, jak również w grupie pacjen- kach szpitalnych124-131, porównującymi suplementację tlenem tów z omdleniem o wyłącznej przyczynie wazowagalnej. Mimo iż kil- (o różnym przepływie i różnymi metodami podawania) z brakiem ka badań porównujących zastosowanie dwóch różnych manewrów dodatkowego tlenu. Większość badań nie wykazała żadnej po- lub porównujących skuteczność manewru z grupą kontrolną wyka- prawy wyników w zakresie przeżywalności, jakości życia czy sta- zało korzyść manewrów, pulowane badania obserwacyjne nad róż- nu neurologicznego, w tym punktacji NIHSS (National Institutes of nymi manewrami przeciwomdleniowymi nie wykazały ich korzystne- Health Stroke). Jedno retrospektywne badanie obserwacyjne po- go wpływu pod postacią przerwania omdlenia. Dostępne są dowody równujące trzy grupy pacjentów z ostrym udarem mózgu (leczo- o małej wiarygodności na umiarkowaną korzyść manewrów fizykal- nych tlenem z powodu hipoksji, z rutynową suplementacją tlenem, nych na przerwanie omdlenia oraz równie małej wiarygodności do- bez tlenoterapii) nie wykazało wzrostu liczby powikłań oddecho- wody na silny związek manewrów z ustępowaniem objawów omdle- wych lub neurologicznych do czasu wypisu ze szpitala, co suge- nia141-148. Nie zgłoszono zdarzeń niepożądanych, co sugeruje, że www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 18 328 Pierwsza pomoc fizykalne manewry przeciwomdleniowe mogą być bezpieczną i sku- wewnątrzszpitalne randomizowane badania kontrolne obejmują- teczną interwencją w ramach pierwszej pomocy w określonej popu- ce 918 pacjentów poddawanych procedurom endowaskularnym lacji pacjentów z podejrzewanym lub nawracającym omdleniem wa- wykazały, że czas do osiągnięcia hemostazy z zastosowaniem zowagalnym lub ortostatycznym143,144. mechanicznych przyrządów uciskowych jest dłuższy niż w przy- Grupa Robocza ILCOR ds. Pierwszej Pomocy zaleca stosowa- padku bezpośredniego ucisku manualnego152-154. nie fizykalnych manewrów przeciwomdleniowych u osób z ostrymi Zastosowanie opatrunków uciskowych dla utrzymania hemo- objawami stanu przedomdleniowego pochodzenia wazowagalne- stazy po kontroli zagrażającego życiu krwawienia jest również go lub ortostatycznego (silne zalecenia, niskiej i bardzo niskiej jako- poparte ograniczoną ilością dowodów o niskim poziomie wiary- ści dowody). Manewry z dolnej części ciała (przysiad, przysiad ze godności. Badanie kohortowe przeprowadzone wśród 64 pacjen- skrzyżowanymi nogami, maszerowanie) są zalecane bardziej niż tów z przebitą przetoką tętniczo-żylną wykazało, że zatamowanie z górnej (ściskanie dłoni, zginanie szyi, napinanie tułowia) (słabe krwawienia z zastosowaniem bezpośredniego ręcznego ucisku zalecenia, dowody o bardzo niskiej jakości)7. Grupa Robocza ma następowało w 45,5% przypadków, podczas gdy z użyciem ko- świadomość, że wiele z badań było prowadzonych w warunkach mercyjnie dostępnego bandaża elastycznego osiągano to w 82%. laboratoryjnych wśród osób z występującymi wcześniej epizoda- Równocześnie seria 62 opisów pacjentów z ranami penetrującymi mi omdleń wazowagalnych lub ortostatycznych. Ponadto propa- objętych przedszpitalną opieką cywilną wykazała, że bezpośred- gowanie powyższych zaleceń wymaga wcześniejszego przeszko- ni ucisk manualny umożliwił kontrolę krwawienia w 87% przypad- lenia osób udzielających pierwszej pomocy w technikach udziela- ków, a w pozostałych 11% zmniejszył krwawienie155,156. nia instrukcji, jak wykonać fizykalne manewry przeciwomdleniowe. Opatrunki hemostatyczne różnią się pod względem mechaniz- mu działania, ale zazwyczaj są specjalistyczną gąbczastą gazą Kontrola zagrażających życiu krwotoków zawierającą środek przyspieszający krzepnięcie krwi. Taki opatru- nek jest przykładany na zewnątrz lub wkładany do środka rany Uraz jest główną przyczyną chorobowości i umieralności zwią- i działa w połączeniu z bezpośrednim manualnym uciskiem miej- zanej z uszkodzeniem ciała na świecie. Niekontrolowane krwa- sca krwawiącego. W leczeniu zagrażającego życiu krwawienia wienie stanowi główną przyczynę śmierci nawet u 35% ofiar ura- osoby przeszkolone w zakresie udzielania pierwszej pomocy mu- zów149,150. Wykrwawienie może nastąpić nawet już w ciągu pięciu szą posiadać umiejętność stosowania opatrunków hemostatycz- minut, co sprawia, że natychmiastowa kontrola zagrażającego ży- nych wraz z bezpośrednim uciskiem manualnym157. Mimo ich po- ciu krwotoku stanowi kluczową umiejętność z zakresu pierwszej średniego charakteru, dowody naukowe popierają zastosowanie pomocy. Zagrażające życiu krwawienie można rozpoznać na pod- opatrunków hemostatycznych wraz z bezpośrednim uciskiem ma- stawie objawu szybko wypływającej lub tryskającej z rany krwi, nualnym w celu kontroli zagrażających życiu krwotoków. tworzenia się kałuży krwi na ziemi czy też krwotoku, którego nie Jedno kontrolne badanie randomizowane o niskim poziomie udaje się powstrzymać poprzez bezpośredni ucisk. Bezpośred- wiarygodności obejmujące 160 pacjentów z ranami kłutymi koń- ni ucisk stanowił przez lata złoty standard wstępnej kontroli krwa- czyn wykazało, że zatamowanie krwawienia uzyskano w czasie wienia, coraz częściej zaczęto jednak stosować techniki alterna- krótszym niż pięć minut w 51,2% przypadków, w których zastoso- tywne, takie jak użycie mankietów uciskowych oraz opatrunków wano opatrunki hemostatyczne z chitosanem wraz z uciskiem bez- hemostatycznych zarówno w przedszpitalnej pomocy militarnej, pośrednim, a w 32,5%, w których stosowano sam ucisk158. Czter- jak i cywilnej. naście randomizowanych badań kontrolnych przeprowadzonych Przeprowadzony ostatnio przez ILCOR przegląd systematycz- w warunkach wewnątrzszpitalnych wśród 2419 dorosłych cywilów 8 ny oceniał różne metody kontroli zagrażającego życiu krwawienia zewnętrznego151. Uwzględnione w przeglądzie dowody naukowe poddawanych procedurom endowaskularnym również wykazało szybsze osiągnięcie hemostazy (4,6–17,8 min), gdy stosowany pochodziły z badań prowadzonych w warunkach przedszpitalnych był opatrunek hemostatyczny w porównaniu do bezpośredniego w pomocy cywilnej, uzupełnionych o dane z przedszpitalnej po- ręcznego ucisku miejsca krwawiącego (12,4–43,5 min)159-172. mocy militarnej, pomocy wewnątrzszpitalnej i kilku badań w wa- Pomimo iż opatrunki hemostatyczne mogą być uznane za runkach symulacyjnych. Mimo iż zidentyfikowane dowody popie- kosztowny środek, Grupa Robocza ds. Pierwszej Pomocy jest rały zalecenia stosowania bezpośredniego ucisku, mankietów przekonana, że koszt umieszczenia pojedynczego opatrunku he- zaciskających i opatrunków hemostatycznych, kolejność ich sto- mostatycznego w zestawie do pierwszej pomocy jest nieporów- sowania musi dopiero zostać zbadana. Ponadto nie znaleziono nywalny z ceną utraty życia pacjenta w wyniku niekontrolowane- dowodów z badań porównujących użycie techniki ucisku szcze- go krwawienia. gólnych punktów anatomicznych, lodu (krioterapii) czy unosze- nia części ciała w celu kontroli krwawienia zagrażającego życiu. Mankiety zaciskające Dowody na poparcie stosowania biodrowych opasek uciskowych Badania wykazały, że stosowanie mankietów zaciskających ha- (junctional tourniquet) czy przyrządów do klemowania ran przez muje zagrażające życiu krwawienie z ran na kończynach i popra- osoby bez wykształcenia medycznego są niewystarczające. wia przeżywalność pacjentów173,174. W badaniu kohortowym prze- prowadzonym wśród 281 dorosłych z ranami kończyn zastoso- Bezpośredni ucisk, opatrunki uciskowe, opatrunki wanie mankietów zaciskających w warunkach przedszpitalnych hemostatyczne, anatomiczne punkty ucisku oraz krioterapia wiązało się z mniejszą śmiertelnością w porównaniu do zastoso- w zagrażających życiu krwawieniach wania mankietów dopiero po przybyciu do szpitala (3% [8/252] vs. Mimo iż bezpośredni ręczny ucisk miejsca krwawiącego uznany 14% [2/29]; p = 0,01)173. Inne większe badanie kohortowe obejmu- jest tradycyjnie za „złoty standard” w kontroli krwawienia, dowody jące 1025 pacjentów dorosłych z uszkodzeniem naczyń obwodo- na jego poparcie są ograniczone i mają charakter pośredni – trzy wych spowodowanym urazem wykazało mniejszą śmiertelność, www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 19 Pierwsza pomoc 329 PIERWSZA POMOC STAN PRZEDOMDLENIOWY WYTYCZNE GUIDELINES 2021 1. Przysiad 2. 0CRKPCPKGTâM 3. Napinanie nóg 8 Rycina 4. Fizykalne manewry zapobiegające omdleniu gdy stosowano mankiet uciskowy (7/181 [3,9%]), niż gdy nie sto- kietach zaciskających w tamowaniu krwawienia lub zwiększaniu sowano tej metody (44/845 [5,2%], aOR 5,86; 95% CI 1,4–24,5). przeżywalności175-181. Komercyjne mankiety mogą działać w oparciu o mechanizm W porównaniu do mankietów improwizowanych te komercyj- wyciągarki lub zębatki albo mogą być wykonane z elastycznego nie dostępne wykazują większą skuteczność w hamowaniu krwa- materiału. Ich zadaniem jest wywieranie okalającego ucisku w taki wienia w badaniach symulacyjnych z udziałem zdrowych ochotni- sposób, aby nie uszkodzić tkanek, ale równocześnie skutecznie ków182,183. Badanie na manekinach wykazało 100% skuteczność zatamować wypływ krwi, gdy zostaną prawidłowo zaciśnięte. Nie w hamowaniu symulowanego krwawienia z zastosowaniem man- ma badań randomizowanych prowadzonych w warunkach przed- kietu CAT (Combat Application Tourniquet), 40% z użyciem impro- szpitalnych, które wykazałyby przewagę jakiegokolwiek specy- wizowanego mankietu z bandaża i 10% z wykorzystaniem impro- ficznego mechanizmu działania w dostępnych komercyjnie man- wizowanego mankietu z chusty184. Dostępne są dowody na to, że www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 20 330 Pierwsza pomoc odpowiednio przeszkolone w udzielaniu pierwszej pomocy osoby Definicje: potrafią w sposób prawidłowy i skuteczny założyć improwizowany • Unieruchomienie kręgosłupa definiuje się jako procedurę sta- mankiet w celu zatamowania krwawienia182-184. bilizacji kręgosłupa za pomocą łącznego zastosowania róż- Mankiet zaciskający może nie być natychmiastowo dostępny. nych przyrządów (np. noszy podbierakowych i kołnierza orto- W takim przypadku wstępnym postępowaniem w celu kontroli za- pedycznego) w celu ograniczenia ruchów kręgosłupa. grażającego życiu krwawienia pozostaje bezpośredni ucisk ma- • Ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego definiuje się nualny, choć należy pamiętać, że w połączeniu z opatrunkiem he- jako zmniejszenie lub ograniczenie ruchów kręgosłupa w od- mostatycznym taki ucisk może być bardziej skuteczny152-154,173,174. cinku szyjnym dzięki zastosowaniu mechanicznych przyrzą- Istnieje obawa, że komercyjnie dostępne mankiety dla doro- dów, takich jak kołnierze ortopedyczne i/lub worki z piaskiem słych mogą nie wywierać adekwatnego ucisku na bardzo małe i taśmy. kończyny u małych dzieci i niemowląt. Przegląd zakresu literatu- • Stabilizacja kręgosłupa to fizykalne utrzymanie kręgosłupa ry przeprowadzony przez ILCOR w 2020 roku zidentyfikował jed- w pozycji neutralnej (takie jak ręczna stabilizacja) przed zało- no badanie obejmujące pacjentów pediatrycznych, które wykaza- żeniem przyrządów ograniczających ruchomość kręgosłupa. ło skuteczność działania komercyjnego mankietu z mechanizmem • Manualną stabilizację definiuje się jako jakąkolwiek technikę wyciągarkowym w postaci zablokowania przepływu tętniczego trzymania szyi w stałym ułożeniu za pomocą dłoni lub ramion, krwi u dzieci w wieku dwóch lat185. W celu kontroli zagrażające- tj. bez użycia przyrządów. go życiu krwotoku z rany na kończynie u dziecka w wieku poniżej W przeszłości w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa szyj- dwóch lat, jeśli osoba udzielająca pierwszej pomocy ma trudność nego rutynowo stosowano kołnierz ortopedyczny w celu zapobie- z zaciśnięciem komercyjnego mankietu, zasadnym może być za- żenia uszkodzeniu rdzenia w tym odcinku. Przesłanki popierające stosowanie bezpośredniego ucisku ręcznego z opatrunkiem he- te interwencje oparte były jednak bardziej na konsensusie i opi- mostatycznym lub bez opatrunku. nii ekspertów aniżeli na dowodach naukowych190,191. W dokumen- cie CoSTR z 2015 roku ILCOR sugerował, aby osoby przeszko- Postępowanie w otwartych ranach klatki lone w zakresie udzielania pierwszej pomocy nie stosowały koł- piersiowej nierzy ortopedycznych (słabe zalecenia, bardzo niskiej jakości dowody)2,3. Mimo potencjalnych korzyści wynikających z zakła- Zagadnienie postępowania w otwartych ranach klatki piersiowej dania kołnierza ortopedycznego, zalecenie z 2015 roku zostało nie zostało poddane przeglądowi w 2020 roku. Prawidłowe po- utrzymane w 2020, gdyż Grupa Robocza uznała, że jest ono spój- stępowanie w takich przypadkach jest kluczowe, ponieważ nieza- ne z główną zasadą udzielania pierwszej pomocy polegającą na mierzone uszczelnienie rany okluzyjnym opatrunkiem lub innym zapobieganiu dalszym uszkodzeniom4,5. Dostępne są raporty do- przyrządem do zaopatrywania ran może skutkować potencjal- tyczące działań niepożądanych wynikających ze stosowania koł- nie zagrażającymi życiu powikłaniami w postaci odmy prężnej186. nierzy ortopedycznych, takie jak opóźnienie transportu do miejsca W dokumencie CoSTR z 2015 roku ILCOR był przeciwny stoso- definitywnego zaopatrzenia pacjenta192,193, dyskomfort lub ból194, waniu okluzyjnych opatrunków lub innych przyrządów do zaopa- wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego195,196 oraz obniżenie ob- trywania ran przez osoby udzielające pierwszej pomocy u pacjen- jętości oddechowej197. tów z otwartymi ranami klatki piersiowej (słabe zalecenia, bardzo W 2019 roku Grupa Robocza ds. Pierwszej Pomocy przepro- niski poziom wiarygodności dowodów)2,3. Zalecenie to oparto na wadziła obszerny przegląd zakresu literatury dotyczącej ogra- wynikach badania na zwierzętach187, które wykazało korzyści ze niczania ruchomości kręgosłupa szyjnego. Wśród 3958 zre- 8 stosowania opatrunku nieokluzyjnego na takie punkty końcowe, jak zatrzymanie oddechu, saturacja, objętość oddechowa oraz widowanych badań sześć uznano za mające związek z zagad- nieniem198-203. W trzech z nich wykazano zdolność kołnierzy parametry życiowe (częstość pracy serca, częstość oddechów), ortopedycznych w różnego stopnia ograniczaniu ruchomości krę- ale nie na średnie ciśnienie krwi. Grupa Robocza wzięła pod uwa- gosłupa szyjnego, ale znaleziono jeden opis przypadku pogar- gę fakt, że wszelkie zalecenia dotyczące tego zagadnienia byłyby szania objawów neurologicznych do czasu, aż zdjęto kołnierz200, oparte na pojedynczym badaniu na zwierzętach i uznała, że brak oraz jedno małe badanie kohortowe, które wykazało, że stosowa- zaleceń co do stosowania jakiegokolwiek okluzyjnego opatrunku nie kołnierza ortopedycznego i twardej deski ortopedycznej po- bądź przyrządu do zaopatrywania ran będzie chronić przez wystą- wodowało fałszywie dodatni objaw tkliwości palpacyjnej kręgów pieniem potencjalnie fatalnej w skutkach odmy prężnej4,5. w linii pośrodkowej201. Pojedynczy przegląd literatury obejmują- Niemniej specjalistyczny nieokluzyjny opatrunek może być cy pięć badań wykazał, że przytomni pacjenci wykazują umiejęt- użyty, o ile jest dostępny, a osoba udzielająca pierwszej pomocy ność samodzielnego unieruchomienia oraz stosują mechanizmy jest przeszkolona w jego nakładaniu oraz w opiece nad pacjentem zabezpieczające przed dalszymi uszkodzeniami. Ten sam prze- tak zaopatrzonym, włączając ścisłe monitorowanie jego stanu4,5. gląd udowodnił także, że osoby, które samodzielnie wydostały się z pojazdu, który uległ wypadkowi, mogą poruszać szyją w zakre- Stabilizacja i unieruchomienie szyjnego sie nawet cztery razy mniejszym niż poszkodowani, którzy zostali odcinka kręgosłupa wydostani z pojazdu tradycyjnymi metodami. Grupa Robocza uznała, że ilość dowodów jest niewystarcza- U pacjentów urazowych uszkodzenia kręgosłupa szyjnego zda- jąca do przeprowadzenia kolejnego przeglądu systematyczne- rzają się rzadko188,189. Interwencje w ramach pierwszej pomocy go, uznając zalecenia z 2015 roku za obowiązujące. W przypad- mają na celu minimalizowanie dodatkowych ruchów szyi, tak aby ku ręcznej stabilizacji kręgosłupa dowody popierające stosowanie zapobiec potencjalnemu uszkodzeniu szyjnego odcinka kręgo- jednej określonej techniki (trzymanie głowy, trzymanie za mięsień słupa. czworoboczny) są niewystarczające4,5. www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 21 Pierwsza pomoc 331 Rozpoznawanie wstrząśnienia mózgu Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS) Skala GCS jest powszechnie stosowana zarówno u pacjentów do- Łagodne urazy głowy przebiegające bez utraty przytomności są rosłych, jak i dzieci w celu oceny obecności i stopnia uszkodze- częstym zjawiskiem zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Osoby nia mózgu spowodowanego urazem. Skala Glasgow została jed- przeszkolone w zakresie udzielania pierwszej pomocy mogą mieć nak pierwotnie zaprojektowana jako system punktacji składający trudność w rozpoznaniu wstrząśnienia mózgu (łagodnego urazo- się z trzech komponentów, które miały służyć ocenie stanu świa- wego uszkodzenia mózgu) (Minor Traumatic Brain Injury – MTBI) domości pacjentów z ostrym urazem centralnego systemu nerwo- ze względu na złożoność towarzyszących mu objawów. Rozpo- wego211. Trzy składowe skali są ostatecznie sumowane do poje- znanie wstrząśnienia mózgu jest istotne, w przeciwnym razie dynczej wartości, co wiąże się z utratą szczegółowości i różnico- może dojść do poważnych konsekwencji, w tym dalszego uszko- wania objawów, jakie daje pełna skala212. Skala GCS jest obecnie dzenia mózgu, a nawet śmierci. Niektóre z objawów wstrząśnie- wykorzystywana przez pracowników ochrony zdrowia w opiece nia mózgu mogą mieć miejsce zaraz po urazie, inne mogą zostać przedszpitalnej i na oddziałach ratunkowych w celu oceny stop- niezauważone nawet w ciągu kolejnych dni czy miesięcy od ura- nia świadomości pacjentów z urazem głowy. Skala GCS nie jest zu lub do czasu, gdy pacjent nie podejmie czynności życia co- odpowiednim narzędziem do oceny potencjalnego wstrząśnienia dziennego sprzed wypadku204. W szczególnych okolicznościach mózgu u pacjentów z urazem głowy w warunkach systemu pierw- pacjenci nie rozpoznają lub nie przyznają się do objawów wstrzą- szej pomocy, ponieważ większość epizodów wstrząśnienia mó- śnienia mózgu lub mogą nie dostrzegać, jak uraz wpływa na ich zgu nie przebiega z utratą przytomności czy zaburzeniami stanu aktywność, czy też, jak objawy, których doświadczają, oddziałują świadomości. na ich codzienne życie. W 2015 roku ILCOR nie wydał w dokumencie CoSTR żadnych Skala AVPU rekomendacji w tym zakresie, podkreślił natomiast, że ważną rolę Skala AVPU (przytomny – Alert [A]; reaguje na głos –Verbal [V]; w rozpoznawaniu wstrząśnienia mózgu przez osoby przeszkolo- reaguje na ból – Pain [P]; nie reaguje – Unresponsive [U]) jest ko- ne w udzielaniu pierwszej pomocy miałaby zatwierdzona, prosta lejną skalą powszechnie stosowaną w warunkach opieki przed- i jednoetapowa skala oceny wstrząśnienia mózgu. szpitalnej. Ta łatwa skala oceny jest stosowana w celu ustalenia Osoby przeszkolone w zakresie udzielania pierwszej pomocy stanu świadomości pacjenta, ale nie może być wykorzystana do często stają w obliczu sytuacji, kiedy muszą podjąć decyzję, ja- weryfikacji obecności wstrząśnienia mózgu213. W tej skali każdy kich zaleceń udzielić osobie, która doznała urazu głowy, szczegól- pacjent, który zostanie sklasyfikowany inaczej niż „A” (przytom- nie podczas uprawiania sportu1,205. Jedno badanie wykazało, że ny), wymaga natychmiastowej oceny przez pracownika ochrony w przypadku urazów głowy osobom bez wykształcenia medycz- zdrowia. Nie jest to zatem przydatne narzędzie dla osób udzie- nego brakuje pewności i wiedzy do podejmowania innych niż po- lających pierwszej pomocy do oceny pacjentów z potencjalnym szukiwanie pomocy medycznej decyzji, choć widoczne są w tym wstrząśnieniem mózgu po urazie głowy. zakresie różnice wynikające z takich czynników, jak kontekst zda- rzenia i sytuacja206. Dwustopniowe skale oceny wstrząśnienia mózgu Obszerny przegląd zakresu literatury przeprowadzony pod ko- Zbadano użyteczność skal ImPact (Immediate Post-Concussion niec 2019 roku nie zidentyfikował żadnych publikacji na temat za- Assessment and Cognitive Testing), SAC (Standardized Assess- stosowania jednoetapowych skal oceny wstrząśnienia mózgu4,5. ment of Concussion) oraz aktualnej wersji skali SCAT 5 (Sport Znaleziono natomiast autoryzowane narzędzia do oceny wstrzą- Concussion Assessment Tool). Zostały one zaprojektowane do śnienia mózgu, ale nie spełniają one kryteriów dla wiarygodnej oceny pacjentów przez osoby szkolone w zakresie udzielania użytku przez przeszkolony personel medyczny, który jest w stanie ustalić podstawowe parametry wyjściowe dla pacjenta. Nie speł- 8 pierwszej pomocy. niają one kryteriów jednoetapowego systemu oceny w ramach pierwszej pomocy. Skala SCAT 5 (Sport Concussion Assessment Tool) Wstrząśnienia mózgu, które zdarzają się podczas uprawia- Oparzenia termiczne nia sportu, traktowane są bardzo poważnie. Dla użytku pracow- ników ochrony zdrowia została opublikowana piąta wersja ska- Chłodzenie oparzeń termicznych li SCAT wraz z uzasadnieniem wytycznych207,208. Implementacja W dokumencie CoSTR z 2015 roku ILCOR zalecał natychmiasto- skali SCAT 5 skutkowała fundamentalnymi zmianami w wielu dys- we chłodzenie oparzeń (silne zalecenia, niskiej jakości dowody)2,3. cyplinach sportowych, które przyczyniły się nie tylko do popra- Chłodzenie sprzyja zmniejszeniu ostatecznej głębokości oparze- wy rozpoznawalności wstrząśnienia mózgu, ale także do lepsze- nia214,215 oraz prawdopodobnie redukuje liczbę pacjentów, którzy go postępowania z poszkodowanymi osobami w każdym wieku będą wymagać hospitalizacji216. Innymi zauważanymi korzyścia- uprawiającymi sport. Skala SCAT 5 złożona jest jednak z dwóch mi płynącymi z chłodzenia oparzenia jest ulga w bólu oraz zmniej- etapów systemu punktowania i nie spełnia kryteriów dla oceny pa- szenie obrzęku, zmniejszenie częstości infekcji i szybsze gojenie cjentów w ramach systemu pierwszej pomocy. rany. Nie ma popartych dowodami naukowymi zaleceń dla kon- kretnej temperatury czy metody chłodzenia (np. okłady żelowe, Skala CRT 5 (Concussion Recognition Tool) pakiety z lodem lub wodą). W tym zakresie CoSTR nie został po- W 2017 roku wprowadzono skalę rozpoznawania wstrząśnienia wtórzony w 2020 roku. mózgu CRT 5209,210, która miała służyć osobom bez wykształcenia W Wytycznych ERC 2015 zalecano, aby czas chłodzenia wy- medycznego, ale jak dotąd nie została zatwierdzona. nosił co najmniej 10 minut. Taki czas uznano za absolutnie mini- malny do chłodzenia oparzenia1. Mimo iż przeprowadzono liczne www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 22 332 Pierwsza pomoc badania nad chłodzeniem oparzeń na modelach świńskich217-220, wać ząb do czasu, aż pacjent zostanie przekazany profesjonal- wiadomo, że różnice budowy skóry człowieka i świni czynią wyni- nej opiece dentystycznej. Odpowiednie dobranie techniki czy roz- ki tych badań niewiarygodnymi221. Jedno badanie przeprowadzo- tworu do przechowania wybitego zęba nie powinno opóźniać jego ne na modelu ludzkim wykazało, że chłodzenie oparzeń w tem- replantacji, niemniej może się przyczynić do zachowania żywot- peraturze 16°C przez 20 minut korzystnie wpływało na przebieg ności więzadła przyzębnego zęba, jeszcze zanim pacjent zosta- oparzenia222. nie objęty profesjonalną pomocą, i tym samym do poprawy długo- Na podstawie analizy wyników przeprowadzonego w 2019 terminowego przeżycia zęba. Wiąże się to z koniecznością wska- roku przeglądu zakresu literatury dotyczącej leczenia oparzeń4,5 zania najbardziej skutecznych metod przechowywania wybitego Grupa Robocza ILCOR wydała dodatkowe zalecenia (w postaci zęba, które będą dostępne dla osób bez wykształcenia medycz- zasad „dobrej praktyki klinicznej”) czynnego chłodzenia oparzeń nego. w chłodnej lub zimnej (ale nie lodowatej) wodzie przez co najmniej Wytyczne zostały oparte na nowym przeglądzie systema- 20 minut. Wytyczne ERC zostały tym samym uaktualnione, wydłu- tycznym przeprowadzonym w 2020 roku przez Grupę Roboczą żając zalecany czas chłodzenia oparzeń do 20 minut. Europejska ILCOR ds. Pierwszej Pomocy4,5,12, która przeanalizowała najlep- Rada Resuscytacji ma świadomość, że w niektórych sytuacjach sze dostępne dowody naukowe na skuteczność wszelkich tech- nie będzie możliwe zastosowanie powyższych wytycznych, zwra- nik przechowywania wybitego zęba możliwych do wykorzystania cając uwagę, że każdy sposób chłodzenia jest lepszy niż żaden, przez osoby bez wykształcenia medycznego i porównała je do jeśli tylko jest możliwy. skuteczności przechowywania w mleku lub ślinie, które są obec- nie najczęściej zalecanymi sposobami na tymczasowe przecho- Opatrunki na oparzenia termiczne wanie zęba w warunkach przedszpitalnych. Spośród 4118 publi- W dokumencie ILCOR CoSTR 2015 porównano mokre i suche kacji (wyszukiwanie z września 2019 roku) włączono 33 badania, opatrunki na oparzenia, ale nie wykazano żadnych dowodów po- które poddano 23 porównaniom, a ostatecznie 10 zebrano w po- pierających stosowanie któregokolwiek z nich w warunkach przed- staci metaanalizy. Wykazano, że następujące roztwory lub techni- szpitalnych2,3. Wydane następnie wytyczne ERC zalecały (w for- ki przechowywania charakteryzują się większą od mleka skutecz- mie „dobrej praktyki klinicznej”) luźne przykrycie miejsca oparzo- nością w zachowywaniu żywotności komórek zęba: zrównoważo- nego suchym sterylnym opatrunkiem1. ny roztwór soli Hanka, propolis, doustny płyn nawadniający (płyn Przegląd zakresu literatury przeprowadzony przez ILCOR glukozowo-elektrolitowy), woda ryżowa, folia spożywcza. Ponad- w 2020 roku4,5 obejmował 1482 publikacje i w pierwszej kolejno- to wykazano, że mleko krowie (w każdej postaci i o dowolnej za- ści analizował stosowanie opatrunków na powierzchniowe opa- wartości tłuszczów) wydłuża żywotność komórek zęba przed re- rzenia termiczne w ramach systemu pierwszej pomocy. Przegląd plantacją w porównaniu do roztworu soli, wody z kranu, maślanki, wykazał, że większość publikacji koncentrowała się na postępo- oleju rycynowego, ekstraktu z nagietka lekarskiego oraz prepara- waniu wewnątrzszpitalnym w oparzeniach częściowych lub pełnej tu „płynnego szkliwa” (GC tooth mousse). Dane przemawiające za grubości skóry (CoSTR Grupy Roboczej ILCOR ds. Pierwszej Po- lub przeciw przechowywaniu wybitego zęba w ślinie (w porówna- mocy) oraz że żaden rodzaj opatrunku nie może zostać zalecony niu do alternatywnych roztworów) są niewystarczające. Zebrane jako lepszy od pozostałych do zaopatrywania powierzchniowych dowody naukowe cechują się niskim lub bardzo niskim poziomem oparzeń w ramach systemu pierwszej pomocy. Grupa Robocza wiarygodności ze względu na ograniczenia projektu badawczego, odniosła się do tego problemu, wydając opinię, że po wstępnym pośrednią populację badanych (dotyczącą zębów ekstrahowa- schłodzeniu oparzenia można je owinąć folią spożywczą w celu nych, a nie wybitych) oraz sposoby pomiaru wyników końcowych 8 zabezpieczenia rany, ograniczenia jej ocieplenia i parowania, zmniejszenia dolegliwości bólowych oraz łatwiejszego uwidocz- (żywotność komórkowa jako miara żywotności zęba), dających nieprecyzyjne wyniki. W rezultacie stworzono słabe zalecenia do- nienia rany223. Zwrócono również uwagę, że ryzyko infekcji pod- tyczące stosowania technik przechowywania wybitego zęba w sy- czas stosowania folii spożywczej jest wyjątkowo małe224. tuacji, gdy jego natychmiastowa replantacja jest niemożliwa12. Wybicie zęba Stabilizujące materiały uciskowe w zamkniętych urazach stawów kończyn Wybicie stałego zęba jest jednym z najczęstszych urazów uzębie- nia i stanowi od 0,6% do aż 20,8% wszystkich urazów zębów225,226. Skręcenie stawu skokowego jest urazem zamkniętym stawu, Wybitego zęba należy jak najszybciej replantować, gdyż zwięk- z którym osoby udzielające pierwszej pomocy mają najczęściej do sza to szanse na prawidłowy przebieg gojenia. Niestety osoby, czynienia231,232. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że każde- które najczęściej udzielają pierwszej pomocy w przypadku wybi- go dnia dochodzi do około 23–27 tysięcy skręceń stawu skokowe- cia zęba (tj. rodzice227 czy nauczyciele228), nie posiadają wiedzy go233,234, natomiast częstość występowania tego urazu na oddzia- na temat właściwego postępowania ratunkowego w przypadku łach urazowo-ratunkowych w Wielkiej Brytanii wynosi w przybliże- wybicia zęba. Niewątpliwie prowadzi to do opóźnienia replanta- niu 52,7 na 10 000 osób235. Skutki skręcenia stawu skokowego są cji i znacznego wysuszenia zęba, a następnie martwicy więza- mniej destrukcyjne dla osób prowadzących siedzący tryb życia, dła przyzębnego, co może doprowadzić do utraty zęba229. Istniały ale w przypadku sportowców czy osób pracujących fizycznie taki przypuszczenia, że natychmiastowa replantacja wybitego zęba na uraz może nieść poważne skutki na całe życie236. miejscu zdarzenia może się wiązać z większą szansą na uratowa- W postępowaniu nagłym z prostymi zamkniętymi urazami sta- nie zęba230, niemniej osoby przeszkolone w udzielaniu pierwszej wów kończyn w warunkach przedszpitalnych, szpitalnych oraz pomocy mogą nie posiadać koniecznych umiejętności ani chęci w ramach pierwszej pomocy stosowane są różne akronimy po- przeprowadzania tej bolesnej procedury i mogą woleć przecho- mocnicze, takie jak RICE (Rest – odpoczynek, Immobilisation www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 23 Pierwsza pomoc 333 – unieruchomienie [uciskowe], Cold – schłodzenie, Elevation – Stosowanie wyciągu w złamaniach uniesienie; lub Rest – odpoczynek, Ice – lód [schłodzenie], Com- z przemieszczeniem pression – ucisk, Elevation – uniesienie), POLICE (Protection – ochrona, Optimal loading – optymalne obciążenie, Ice – schło- Złamania, przemieszczenia, zwichnięcia i skręcenia stanowią ura- dzenie, Compression – ucisk, Elevation – uniesienie)237. Ostatnio zy kończyn, z którymi najczęściej mają do czynienia osoby udzie- wprowadzono akronim PEACE & LOVE (Protection – ochrona, lające pierwszej pomocy. W przypadku złamań pierwsza pomoc Elevation – uniesienie, Avoid anti-inflammatories – unikaj leków zaczyna się od ręcznej stabilizacji złamania, a następnie unieru- przeciwzapalnych, Compression – ucisk, Education – edukacja chomienia kończyny w zastanym ułożeniu. Unieruchomienie, któ- oraz Load – obciążenie, Optimism – optymizm, Vascularisation re obejmuje zarówno staw powyżej, jak i poniżej złamania, chroni – unaczynienie, Excercise – ćwiczenia), w którym część PEACE miejsce urazu przed ruchem i dzięki temu zapobiega przed bólem skupia się na pomocy przedszpitalnej, a LOVE na dalszej opiece. lub go łagodzi, a także zmniejsza ryzyko przejścia złamania za- Cechą wspólną wszystkich akronimów jest „ucisk” (Compression). mkniętego w otwarte. Złamania kości długich, szczególnie w obrę- Grupa Robocza ILCOR ds. Pierwszej Pomocy przeprowadzi- bie kończyny dolnej lub przedramienia, mogą przebiegać z prze- ła w 2020 roku nowy przegląd systematyczny, który analizował mieszczeniem, a jeśli to przemieszczenie jest duże, prawidłowe najlepsze dostępne dowody na zastosowanie różnych materiałów unieruchomienie kończyny lub przeniesienie poszkodowanego uciskowych w leczeniu zamkniętych urazów stawów kończyn4,5. może być niemożliwe. Zidentyfikowano 1193 publikacji, z czego ostatecznie do prze- Zagadnienie stosowania wyciągu w złamaniach z przemiesz- glądu włączono sześć randomizowanych236,239-243 i dwa nierando- czeniem zostało objęte przeglądem w 2015 roku, ale nie ziden- mizowane badania kontrolne244,245. Nie wykazano korzyści w po- tyfikowano żadnych badań, które popierałyby zastosowanie szyn staci zmniejszenia dolegliwości bólowych, czasu do możliwości unieruchamiających w urazach kończyn2,3. Uaktualnienie dowo- chodzenia bez dolegliwości bólowych, ulgi w bólu podczas spo- dów naukowych z 2020 roku również nie wykazało nowych pu- czynku, ulgi w bólu podczas chodzenia oraz zmniejszenia opu- blikacji, dlatego wytyczne z 2020 roku pozostają takie same, jak chlizny lub obrzęku, gdy porównano wyroby uciskowe z bezuci- w 2015. skowym leczeniem bandażem elastycznym (w postaci braku za- Zarówno opinia ekspertów, jak i zasady zachowania rozsądku stosowania bandaża elastycznego lub zastosowania skarpet popierają zastosowanie szyn unieruchamiających w urazach koń- bezuciskowych, szyn unieruchamiających typu „splint” lub orte- czyn (zasada „dobrej praktyki klinicznej”). zy [Air Stirrup®])236,239,241,243-245. Ponadto porównanie bandaża ela- Nie należy stosować wyciągu w przypadku złamań z prze- stycznego z ortezą nie wykazało korzyści ze stosowania którejkol- mieszczeniem, ale unieruchomić kończynę w pozycji zastanej, wiek z tych metod w postaci zwiększenia zakresu ruchomości sta- pamiętając o tym, żeby jak najmniej poruszać kończyną w celu jej wu i skrócenia czasu rekonwalescencji240,242. Jedno badanie, które unieruchomienia (zasada „dobrej praktyki klinicznej”). porównało bandaż elastyczny z ortezą Air Stirrup®, wykazało W niektórych przypadkach złamanie kończyny może przebie- mniejsze korzyści w zakresie czasu do powrotu do aktywności za- gać z ciężkim przemieszczeniem, sprawiając, że założenie szyny wodowej, gdy stosowany był bandaż242. Równocześnie inne dwa unieruchamiającej oraz transport poszkodowanego będą szcze- badania takiej różnicy nie zademonstrowały236,239. Jedno randomi- gólnie trudne lub niemożliwe do przeprowadzenia. W przypad- zowane badanie kontrolne, porównujące zastosowanie bandaża ku złamania ze znacznym przemieszczeniem może dojść do za- elastycznego z bezuciskową skarpetą, wykazało szybszy powrót burzenia przepływu krwi w dystalnej części kończyny (brak tęt- do aktywności sportowej, gdy stosowany był bandaż elastycz- na na obwodzie, dystalnie od złamania). W takiej sytuacji, w celu ny239. Powyższe dowody cechują się niskim lub bardzo niskim po- ziomem wiarygodności ze względu na ograniczenia wynikające umożliwienia unieruchomienia kończyny w szynie i przywrócenia przepływu krwi w dystalnej części kończyny, zanim poszkodowa- 8 z projektu badania, pośredniej populacji badanych (wszystkie ba- ny zostanie przetransportowany do szpitala, osoba udzielająca dania przeprowadzono w warunkach szpitalnych) oraz nieprecy- pierwszej pomocy może poprosić przeszkolonego w stosowaniu zyjnych wyników badań11. wyciągu pracownika ochrony zdrowia o pomoc w nastawieniu zła- W dokumencie CoSTR Grupy Roboczej ILCOR ds. Pierwszej mania. Pomocy z 2020 roku wydano neutralne zalecenia sugerujące sto- sowanie bandaża elastycznego lub brak stosowania bandaża ela- Chemiczne urazy oka stycznego u osób dorosłych z ostrym urazem stawu skokowego (słabe zalecenia, dowody o bardzo niskim poziomie wiarygodno- Chemiczne urazy oka, będące skutkiem wypadku, stanowią czę- ści)4,5,11. Ponadto ze względu na brak dostępnych dowodów na- sty problem zarówno w warunkach domowych, jak i przemysło- ukowych Grupa Robocza nie była w stanie wydać zaleceń za lub wych. Nierzadko trudno jest sprecyzować, jaka substancja che- przeciw stosowaniu bandaża elastycznego w urazach stawów in- miczna uszkodziła oko. nych niż skokowy. Grupa Robocza ma świadomość, że wszystkie W dokumencie CoSTR wydanym przez ILCOR w 2015 roku badania zostały przeprowadzone w warunkach wewnątrzszpital- sugerowano, aby w przypadku chemicznego urazu oka osoby nych, a żadne z nich nie odnosi się do warunków pozaszpitalnych. przeszkolone w zakresie udzielania pierwszej pomocy stosowały Poza tym Grupa Robocza zauważa, że bezpieczne i skuteczne ciągłą irygację oka dużą objętością czystej wody (słabe zalecenia, założenie bandaża elastycznego na uszkodzony staw może wy- dowody o bardzo niskiej wiarygodności). Zalecenia te zostały wy- magać specjalnego szkolenia4,5,11. dane dla uszkodzeń substancjami o zasadowym odczynie i doty- czyły wyłącznie przepłukiwania oka2,3. Zalecenie powstało w opar- ciu o wyniki pojedynczego badania przeprowadzonego na zwie- rzętach, które wykazywało obniżenie wysokiego, zasadowego www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 24 334 Pierwsza pomoc 10. Douma MJ, Alba KS, Bendall JC, et al. First aid cooling techniques for heat stroke pH przy zastosowaniu płukania oka wodą. Porównując wodę do and exertional hyperthermia: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation 0,9% roztworu soli nie wykazano różnicy w maksymalnej zasado- 2020;148:173-90. 11. Borra V, Berry DC, Zideman D, Singletary E, De Buck E. Compression wrapping for wości mierzonej w oku. Zagadnienie to nie zostało uwzględnione acute closed extremity joint injuries: a systematic review. J Athl Train 2020;55:789-800. w przeglądzie w 2020 roku. 12. On behalf of the International Liaison Committee on Resuscitation First Aid Task Wykazano, że chemiczny uraz oka roztworem zasadowym pro- Force. De Brier N, Borra OD, Singletary V, Zideman EM, De Buck DAE. Storage of an avulsed tooth prior to replantation: asystematic review and meta-analysis. Dent wadzi do poważnego uszkodzenia rogówki i ryzyka utraty wzro- Traumatol 2020;36:453-76. ku1-3. W przeciwieństwie do zasad, substancje o odczynie kwaś- 13. Meyran D, Cassan P, Avau B, Singletary EM, Zideman DA. Stroke recognition for first aid providers: a systematic review and metaanalysis. Cureus 2020;12:e11386, nym powodują koagulację białek nabłonkowych, co w rezultacie doi:. ogranicza przenikanie substancji do głębiej położonych tkanek 13a. Perkins GD, Graesner JT, Semeraro F, et al. European Resuscitation Council oka246. Wykazano, że przepłukiwanie oka obfitą ilością wody jest Guidelines 2021? Executive summary. Resuscitation 2021;161. 14. Freire-Tellado M, del Pavón-Prieto MP, Fernández-López M, Navarro-Patón R. bardziej skuteczne w zakresie poprawy pH rogówki aniżeli płuka- Does the recovery position threaten cardiac arrest victim’s safety assessment? Re- nie małą ilością wody lub płukanie roztworem soli fizjologicznej247. suscitation 2016;105:e1. 15. Freire-Tellado M, Navarro-Patón R, del Pavón-Prieto MP, Fernández-López M, Ma- Sugeruje się, że preferowanym sposobem ratunkowej neutraliza- teos-Lorenzo J, López-Fórneas I. Does lying in the recovery position increase the like- cji pH oka może być zastosowanie roztworów, takich jak kwaśny lihood of not delivering cardiopulmonary resuscitation? Resuscitation 2017;115:173-7. mleczan Ringera czy zbilansowany roztwór soli, a w przypadku 16. Navarro-Patón R, Freire-Tellado M, Fernández-González N, Basanta-Camiño S, Mateos-Lorenzo J, Lago-Ballesteros J. What is the best position to place and urazów chemicznych oka w warunkach przemysłowych – roztwo- re-evaluate an unconscious but normally breathing victim? A randomised controlled rów amfoterycznych-hipertonicznych (np. Diphoterine)246. Rodzaj human simulation trial on children. Resuscitation 2019;134:104-9. 17. Julliand S, Desmarest M, Gonzalez L, et al. Recovery position significantly associ- wybranego wodnego roztworu do przepłukiwania oka ma jednak ated with a reduced admission rate of children with loss of consciousness. Arch Dis mniej istotne znaczenie dla rokowania aniżeli czas rozpoczęcia le- Childh 2016;101:521-6. czenia, dlatego należy unikać wszelkich opóźnień w rozpoczęciu 18. Arai Y-CP, Fukunaga K, Hirota S, Fujimoto S. The effects of chin lift and jaw thrust while in the lateral position on stridor score in anesthetized children with ade- płukania oka. Poza chemicznymi urazami oka wskutek wypadku notonsillar hypertrophy. Anesth Analg 2004;1638-41. (w tym także w pracy) rośnie liczba ataków przemocy polegają- 19. Arai Y-CP, Fukunaga K, Ueda W, Hamada M, Ikenaga H, Fukushima K. The endo- scopically measured effects of airway maneuvers and the lateral position on air- cych na oblewaniu twarzy ofiary kwasem. Takie wydarzenie niesie way patency in anesthetized children with adenotonsillar hypertrophy. Anesth Analg za sobą życiowe skutki dla ofiary, obejmujące uszkodzenie oczu 2005;100:949-52. 20. Litman RS, Wake N, Chan LML, et al. Effect of lateral positioning on upper airway i skóry twarzy, i może wymagać zaawansowanego szkolenia w za- size and morphology in sedated children. Anesthesiology 2005;103:484-8. kresie udzielania pierwszej pomocy oraz rozszerzenia dostępu do 21. Svatikova A, Chervin RD, Wing JJ, Sanchez BN, Migda EM, Brown DL. Position- specjalistycznych środków neutralizujących żrące substancje248. al therapy in ischemic stroke patients with obstructive sleep apnoea. Sleep Med 2011;12:262-6. -22. Turkington PM, Bamford J, Wanklyn P, Elliott MW. Prevalence and predictors of up- per airway obstruction in the first 24 hours after acute stroke. Stroke 2002;33:2037- Konflikt interesów 42. 23. Adnet F, Borron SW, Finot M-A, Minadeo J, Baud FJ. Relation of body position at the time of discovery with suspected aspiration pneumonia in poisoned comatose AH deklaruje pełnienie funkcji doradcy medycznego dla British patients. Crit Care Med 1999;27:745-8. 24. Wong DH, O’Connor D, Tremper KK, Zaccari J, Thompson P, Hill D. Changes in. Airways oraz dyrektora medycznego Places of People. cardiac output after acute blood loss and position change in man. Crit Care Med 1989;17:979-83. 25. Jabot J, Teboul JK, Richard C, Monnet X. Passive leg raising for predicting fluid re- sponsiveness: importance of postural change. Intensive Care Med 2009;35:89-90. Piśmiennictwo 26. Gaffney FA, Bastian BC, Thal ER, Atkins JM, Blomqvist CG. Passive leg rais- ing does not produce a significant or sustained autotransfusion effect. J Trauma 1982;22:190-3. 8 1. Zideman DA, De Buck EDJ, Singletary EM, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 9. First aid. Resuscitation 2015;95:278-87. 27. Toppen W, Aquije Montoya E, Ong S, et al. Passive leg raise: feasibility and safe- ty of the maneuver in patients with undifferentiated shock. J Intensive Care Med 2. on behalf of the First Aid Chapter Collaborators. Zideman DA, Singletary EM, De 2020;35:1123-8. Buck EDJ, et al. Part 9: First aid: 2015 International Consensus on Cardiopulmo- 28. Bentur L, Canny GJ, Shields MD, et al. Controlled trial of nebulized albuterol in chil- nary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment dren younger than 2 years of age with acute asthma. Pediatrics 1992;89:133-7. Recommendations. Resuscitation 2015;95:e225-61. 29. van der Woude HJ, Postma DS, Politiek MJ, Winter TH, Aalbers R. Relief of dys- 3. on behalf of the First Aid Chapter Collaborators. Singletary EM, Zideman DA, De pnoea by beta2-agonists after methacholine-induced bronchoconstriction. Respir Buck EDJ, et al. Part 9: first aid: 2015 International Consensus on First Aid Science Med 2004;98:816-20. with Treatment Recommendations. Circulation 2015;132(suppl 1):S269-311. 30. Littner MR, Tashkin DP, Siegel SC, Katz R. Double-blind comparison of acute ef- 4. on behalf of the First Aid Science Collaborators. Singletary EM, Zideman DA, Ben- fects of inhaled albuterol, isoproterenol and placebo on cardiopulmonary function dall JC, et al. 2020 International Consensus on First Aid Science With Treatment and gas exchange in asthmatic children. Ann Allergy 1983;50:309-16. Recommendations. Resuscitation 2020, doi: 31. Karpel JP, Aldrich TK, Prezant DJ, Guguchev K, Gaitan-Salas A, Pathiparti R. Emer- tion.2020.09.016. gency treatment of acute asthma with albuterol metered-dose inhaler plus holding 5. on behalf of the First Aid Science Collaborators. Singletary EM, Zideman DA, chamber: how often should treatments be administered? Chest 1997;112:348-56. Bendall JC, et al. 2020 International Consensus on First Aid Science With Treat- 32. Berger WE, Milgrom H, Skoner DP, et al. Evaluation of levalbuterol metered dose ment Recommendations. Circulation 2020;142(suppl 1):S284334, doi:. inhaler in pediatric patients with asthma: a double- -blind, randomized, placebo and org/10.1161/CIR.0000000000000897. active-controlled trial. Curr Med Res Opin 2006;22:1217-26. 6. Markenson D, Ferguson JD, Cassan CL, et al. Part 17: First Aid 2010 American 33. Politiek MJ, Boorsma M, Aalbers R. Comparison of formoterol, salbutamol and salmet- Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid. Circulation erol in methacholine-induced severe bronchoconstriction. Eur Respir J 1999;13:988-92. 2010;122:S934-46. 34. Hermansen MN, Nielsen KG, Buchvald F, Jespersen JJ, Bengtsson T, Bisgaard H. 7. Jensen JL, Ohshimo S, Cassan P, et al. Immediate interventions for presynco- Acute relief of exercise-induced bronchoconstriction by inhaled formoterol in chil- pe of vasovagal or orthostatic origin: a systematic review. Prehosp Emerg Care dren with persistent asthma. Chest 2006;129:1203-9. 2020;24:64-76. 35. Amirav I, Yacobov R, Luder AS. Formoterol turbohaler is as effective as salbutamol 8. De Buck E, Borra V, Carlson JN, Zideman DA, Singletary EM, Djärv T. First aid diskus in relieving adenosine-induced bronchoconstriction in children. J Aerosol glucose administration routes for symptomatic hypoglycaemia. Cochrane Database Med 2007;20:1-6. Syst Rev 2019, doi:.org/10.1002/14651858.CD013283.pub2 Art. No.: 36. Emerman CL, Shade B, Kubincanek J. A controlled trial of nebulized isoetharine in CD013283. the prehospital treatment of acute asthma. Am J Emerg Med 1990;8:512-4. 9. Djarv T, Swain JM, Chang W, Zideman DA, Singletary E. Early or first aid admin- 37. Weiss SJ, Anand P, Ernst AA, Orgeron D, May WL. Effect of out-of-hospital al- istration versus late or in-hospital administration of aspirin for non-traumatic adult buterol inhalation treatments on patient comfort and morbidity. Ann Emerg Med chest pain: a systematic review. Cureus 2020;12:e6862. 1994;24:873-8. www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl Strona 25 Pierwsza pomoc 335 38. Osmond MH, Klassen TP. Efficacy of ipratropium bromide in acute childhood asth- 66. Inoue N, Yamamoto A. Clinical evaluation of pediatric anaphylaxis and the necessi- ma: a meta-analysis. Acad Emerg Med 1995;2:651-6. ty for multiple doses of epinephrine. Asia Pac Allergy 2013;3:106-14. 39. Mortality GBD. Causes of Death C, Global, regional, and national life expectancy, 67. Järvinen KM, Sicherer SH, Sampson HA, Nowak-Wegrzyn A. Use of multiple dos- all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 19802015: es of epinephrine in food-induced anaphylaxis in children. J Allergy Clin Immunol a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2008;122:133-8. 2016;388:1459-544. 68. Noimark L, Wales J, Du Toit G, et al. The use of adrenaline autoinjectors by children 40. Bracard S, Ducrocq X, Mas J-L, et al. Mechanical thrombectomy after intravenous and teenagers. Clin Exp Allergy 2012;42:284-92. alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled 69. Korenblat P, Lundie MJ, Dankner RE, Day JH. A retrospective study of epinephrine trial. Lancet Neurol 2016;15:1138-47. administration for anaphylaxis: how many doses are needed? Allergy Asthma Proc 41. Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke se- 1999;20:383-6. verity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic 70. Oren E, Banerji A, Clark S, Camargo Jr. CA. Food-induced anaphylaxis and repeat- stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet ed epinephrine treatments. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;99:429-32. 2014;384:1929-35. 71. Banerji A, Rudders SA, Corel B, Garth AM, Clark S, Camargo Jr. CA. Repeat epi- 42. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Time to treatment with endovascu- nephrine treatments for food-related allergic reactions that present to the emergen- lar thrombectomy and outcomes from ischemic stroke: a meta-analysis. JAMA cy department. Allergy Asthma Proc 2010;31:308-16. 2016;316:1279-88. 72. Rudders SA, Banerji A, Corel B, Clark S, Camargo Jr. CA. Multicenter study of repeat 43. Lin CB, Peterson ED, Smith EE, et al. Emergency medical service hospital preno- epinephrine treatments for food-related anaphylaxis. Pediatrics 2010;125:e711-8. tification is associated with improved evaluation and treatment of acute ischemic 73. Järvinen KM, Sicherer SH, Sampson HA, Nowak-Wegrzyn A. Use of multiple dos- stroke. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:514-22. es of epinephrine in food-induced anaphylaxis in children. J Allergy Clin Immunol 44. Medoro I, Cone DC. An analysis of EMS and ED detection of stroke. Prehosp Emerg 2008;122:133-8. Care 2017;21:476-80. 74. Rudders SA, Banerji A, Katzman DP, Clark S, Camargo Jr. CA. Multiple epinephrine 45. Schlemm E, Ebinger M, Nolte CH, Endres M, Schlemm L. Optimal transport desti- doses for stinging insect hypersensitivity reactions treated in the emergency depart- nation for ischemic stroke patients with unknown vessel status: use of prehospital ment. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105:85-93. triage scores. Stroke 2017;48:2184-91. 75. Carlson JN, Cook S, Djarv T, et al. Second dose of epinephrine for anaphylaxis in 46. Chenkin J, Gladstone DJ, Verbeek PR, et al. Predictive value of the ontario prehos- the first aid setting: a scoping review. Cureus 2020;12: e11401, doi:. pital stroke screening tool for the identification of patients with acute stroke. Prehosp org/10.7759/cureus.11401. Emerg Care 2009;13:153-9. 76. Brockow K, Schallmayer S, Beyer K, et al. Effects of a structured educational inter- 47. Iguchi Y, Kimura K, Watanabe M, Shibazaki K, Aoki J. Utility of the Kurashiki Prehos- vention on knowledge and emergency management in patients at risk for anaphy- pital Stroke Scale for hyperacute stroke. Cerebrovasc Dis 2011;31:51-6. laxis. Allergy 2015;70:227-35. 48. O’Brien W, Crimmins D, Donaldson W, et al. FASTER (Face, Arm, Speech, Time, 77. Litarowsky JA, Murphy SO, Canham DL. Evaluation of an anaphylaxis training pro- Emergency Response): experience of Central Coast Stroke Services implementa- gram for unlicensed assistive personnel. J School Nurs 2004;20:279-84. tion of a prehospital notification system for expedient management of acute stroke. 78. Ostenson CG, Geelhoed-Duijvestijn P, Lahtela J, et al. Self-reported non-severe hy- J Clin Neurosci 2012;19:241-5. poglycaemic events in Europe. Diabet Med 2014;31:92-101. 49. Wojner-Alexandrov AW, Alexandrov AV, Rodriguez D, Persse D, Grotta JC. Hous- 79. Sako A, Yasunaga H, Matsui H, et al. Hospitalization with hypoglycaemia in patients ton Paramedic and Emergency Stroke Treatment and Outcomes Study (HoPSTO). without diabetes mellitus: a retrospective study using a national inpatient database Stroke 2005;36:1512-8. in Japan. Medicine 2017;96 (25):e7271. 50. Harbison J, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA. Diagnostic accu- 80. Rostykus P, Kennel J, Adair K, et al. Variability in the treatment of prehospital hy- racy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambu- poglycaemia: a structured review of EMS protocols in the United States. Prehosp lance staff using the face arm speech test. Stroke 2003;34:71-6. Emerg Care 2016;20:524-30. 51. Zhelev Z, Walker G, Henschke N, Fridhandler J, Yip S. Prehospital stroke scales as 81. Carlson JN, Schunder-Tatzber S, Neilson CJ, et al. Dietary sugars versus glucose screening tools for early identification of stroke and transient ischemic attack. Co- tablets for first-aid treatment of symptomatic hypoglycaemia in awake patients with chrane Database Syst Rev 2019; CD011427. diabetes: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J 2017;34:100-6. 52. Asimos AW, Ward S, Brice JH, Rosamond WD, Goldstein LB, Studnek J. 82. Kenefick RW, Sawka MN. Heat exhaustion and dehydration as causes of marathon Out-of-hospital stroke screen accuracy in a state with an emergency medical collapse. Sports Med 2007;37:378-81. services protocol for routing patients to acute stroke centers. Ann Emerg Med 83. Crandall CG, González-Alonso J. Cardiovascular function in the heat-stressed hu- 2014;64:509-15. man. Acta Physiol 2010;199:407-23. 53. Bergs J, Sabbe M, Moons P. Prehospital stroke scales in a Belgian prehospital set- 84. Adams WM, Ferraro EM, Huggins RA, Casa DJ. Influence of body mass loss on ting: a pilot study. Eur J Emerg Med 2010;17:2-6. changes in heart rate during exercise in the heat: a systematic review. J Strength 54. Bray JE, Martin J, Cooper G, Barger B, Bernard S, Bladin C. Paramedic identifi- Cond Res 2014;28:2380-9. cation of stroke: community validation of the Melbourne ambulance stroke screen. 85. Masento NA, Golightly M, Field DT, Butler LT, van Reekum CM. Effects of hydration Cerebrovasc Dis 2005;20:28-33. status on cognitive performance and mood. Br J Nutr 2014;111:1841-52. 55. Chen S, Sun H, Lei Y, et al. Validation of the Los Angeles prehospital stroke screen 86. Savoie FA, Kenefick RW, Ely BR, et al. Effect of hypohydration on muscle endur- (LAPSS) in a Chinese urban emergency medical service population. PLoS ONE ance, strength, anaerobic power and capacity and vertical jumping ability: a me- 2013;8:e70742. 56. Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the ta-analysis. Sports Med 2015;45: 1207-27. 87. Carter R, Cheuvront SN, Vernieuw CR, Sawka MN. Hypohydration and prior heat 8 field. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). stress 360 exacerbates decreases in cerebral blood flow velocity during standing. J Stroke 2000;31:71-6. Appl Physiol 2006;101:1744-50. 57. Bray JE, Coughlan K, Barger B, Bladin C. Paramedic diagnosis of stroke: examin- 88. Carter R. Exertional heat illness and hyponatremia: an epidemiological prospective. ing long-term use of the Melbourne Ambulance Stroke Screen (MASS) in the field. Curr Sport Med Rep 2008;7:S20-7. Stroke 2010;41:1363-6. 89. Osterberg KL, Pallardy SE, Johnson RJ, Horswill CA. Carbohydrate exerts a mild 58. Elwood PC, Williams WO. A randomised controlled trial of aspirin in the prevention influence on fluid retention following exercise-induced dehydration. J Appl Physiol of early mortality in myocardial infarction. J R Coll Gen Pract 1979;29:413-6. 1985 2010;108:245-50. 59. Frilling B, Schiele R, Gitt AK. Characterisation and clinical course of patients not 90. James LJ, Mears SA, Shirreffs SM. Electrolyte supplementation during severe receiving aspirin for acute myocardial infarction: results from the MITRA and MIR energy restriction increases exercise capacity in the heat. Eur J Appl Physiol studies. Am Heart J 2001;141:200-5. 2015;115:2621-9. 60. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Ran- 91. Thomas DT, Erdman KA, Burke LM. American College of Sports Medicine joint domised trial of intravenous streptokinase oral aspirin both, or neither among position statement. Nutrition and athletic performance. Med Sci Sports Exerc 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1988;2:349-60. 2016;48:543-68. 61. Verheugt FW, van der Laarse A, Funke-Kupper AJ, Sterkman LG, Galema TW, 92. Volterman KA, Obeid J, Wilk B, et al. Effect of milk consumption on rehydration in Roos JP. Effects of early intervention with low-dose aspirin (100 mg) on infarct size, youth following exercise in the heat. Appl Physiol Nutr Metab 2014;39:1257-64. reinfarction and mortality in anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 93. Niksefat M, Akbari-Fakhrabadi M, Mousavi Z, et al. Yogurt drink effectively rehy- 1990;66:267-70. drates athletes after a strenuous exercise session. Acta Med Bulg 2019;46:43-9. 62. Freimark D, Matetzky S, Leor J, et al. Timing of aspirin administration as a determi- 94. Chang CQ, Chen YB, Chen ZM, Zhang LT. Effects of a carbohydrateelectrolyte bever- nant of survival of patients with acute myocardial infarction treated with thromboly- age on blood viscosity after dehydration in healthy adults. Chin Med J 2010;123:3220-5. sis. Am J Cardiol 2002;89:381-5. 95. Ismail I, Singh R, Sirisinghe RG. Rehydration with sodium-enriched coconut wa- 63. Barbash I, Freimark D, Gottlieb S, et al. Outcome of myocardial infarction in pa- ter after exercise-induced dehydration. Southeast Asian J Trop Med Public Health tients treated with aspirin is enhanced by prehospital administration. Cardiology 2007;38:769-85. 2002;98:141-7. 96. Perez-Idarraga A, Aragon-Vargas LF. Postexercise rehydration: potassium-rich 64. Quan D, LoVecchio F, Clark B, Gallagher JV. Prehospital use of aspirin rarely is as- drinks versus water and a sports drink. Appl Physiol Nutr Metab 2014;39:1167-74. sociated with adverse events. Prehosp Disaster Med 2004;19:362-5. 97. González-Alonso J, Heaps CL, Coyle EF. Rehydration after exercise with com-mon 65. Simonsson M, Wallentin L, Alfredsson J, et al. Temporal trends in bleeding events beverages and water. Int J Sports Med 1992;13:399-406. in acute myocardial infarction: insights from the SWEDEHEART registry. Eur Heart 98. Seifert J, Harmon J, DeClercq P. Protein added to a sports drink improves fluid re- J 2020;41:833-43. tention. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2006;16:420-9. www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2021 www.prc.krakow.pl