Strona 1 Deklaracja dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw Formularz A - budynki i lokale mieszkalne Deklaracja dotyczy źródła ciepła/spalania paliw uruchomionego po 1 lipca 2021 r. Dane adresowe budynku A01 Województwo łódzkie A02 Powiat Piotrków Trybunalski A03 Gmina Piotrków Trybunalski - gmina miejska A04 Miejscowość Piotrków Trybunalski A05 Ulica ul. Ślusarska A06 Numer budynku 17 A07 Kod pocztowy 97-300 A08 Rodzaj budynku Budynek jednorodzinny (w tym w zabudowie bliźniaczej i szeregowej) Budynek wielorodzinny → liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku: Budynek zbiorowego zamieszkania → liczba liczba wszystkich lokali zbiorowego zamieszkania: Należy wypełnić pkt. A09 jeżeli w budynku znajduje się więcej niż jeden lokal mieszkalny A09 Deklaracja dotyczy: wszystkich lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku wybranych lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku: → liczba lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją: → numery lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją: B01 Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku Funkcja Liczba Liczba Zainstalowane źródło zainstalowanych eksploatowanych c.o. c.w.u. Kocioł gazowy / bojler gazowy / podgrzewacz gazowy 1 1 przepływowy / kominek gazowy D01 Wypełniający formularz Właściciel/Współwłaściciel Zarządzający D02 Imię i nazwisko wypełniającego lub nazwa WOJCIECH DUDKIEWICZ instytucji / firmy D03 Telefon kontaktowy (opcjonalnie) D04 Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) D05 Dane adresowe tożsame z adresem Tak Nie budynku/lokalu, którego dotyczy formularz Data wypełnienia formularza: 27-09-2021 Unikalny identyfikator deklaracji: 9c20705461c9ba8f5de28f8e1a0a4fe2c4b879529445b9f23d7f19dd20ce956f