Strona 1 Artykuł poglądowy Joanna Drat-Gzubicka Hospicjum ZNMP w Chojnicach Schorzenia nerwowo-mięśniowe u pacjentów z chorobą nowotworową Część I. Uszkodzenia nerwów obwodowych w chorobie nowotworowej Neuromuscular disorders in cancer patients Part I. Peripheral nerve lesions in cancer patients Streszczenie Nie przeprowadzono rozległych badań prospektywnych na temat uszkodzeń nerwów obwodowych u pa- cjentów z chorobą nowotworową. Szacuje się, że 15–20% chorych na nowotwory cierpi wskutek powikłań neurologicznych. W obwodowym układzie nerwowym występują one u ok. 10% pacjentów, a badania elektrofizjologiczne wykazują, że nawet do 30–40% [1]. Mniej niż 1% powikłań neurologicznych to zespoły paranowotworowe [2]. Najczęstszym schorzeniem nerwów obwodowych jest neuropatia czuciowa spowodowana chemioterapią. Wśród zespołów paranowotworowych dominują również neuropatia oraz zespół Lamberta-Eatona (scho- rzenie złącza nerwowo-mięśniowego, dotykające głównie chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca). Medycyna Paliatywna w Praktyce 2015; 9, 1: 1–7 Słowa kluczowe: choroba nowotworowa, neuropatia, zespół paranowotworowy, neuropatia po chemioterapii Abstract There are no extensive prospective studies on the topic of peripheral nerve lesions in cancer patients. It is estimated that 15–20% of cancer patients have some neurologic complications. In the peripheral nervous system they occur in about 10% of patients, and up to 30–40% in electrophysiologic examinations. Para- neoplastic syndromes make less than 1% of neurologic complications. The most common condition of the peripheral nervous system is sensory neuropathy caused by chemotherapy. Neuropathy is also dominant among the paraneoplastic syndromes, as well as Lambert-Eaton syndrome (neuromuscular junction con- dition which affects mainly patients with small cell lung carcinoma). Medycyna Paliatywna w Praktyce 2015; 9, 1: 1–7 Key words: cancer, neuropathy, paraneoplastic syndrome, chemiotherapy-induced peripheral neuropathy Pierwsze wzmianki o zaburzeniach neurologicznych logical syndromes associated with carcinoma. The w  chorobach nowotworowych pochodzą z  1958 r., carcinomatous neuromyopathies” autorstwa R. Braina kiedy to w  „The Lancet” ukazała się praca „Neuro- i R.A. Hensona. Adres do korespondencji: lek. Joanna Drat-Gzubicka Hospicjum ZNMP ul. Strzelecka 89, 89–600 Chojnice tel.: 52 396 21 75 faks: 52 396 09 24 e-mail: [email protected] Medycyna Paliatywna w Praktyce 2015; 9, 1, 1–7 Copyright © Via Medica, ISSN 1898–0678 www.mpp.viamedica.pl 1 Strona 2 Medycyna Paliatywna w Praktyce 2015, tom 9, nr 1 Ostatnio wzrasta zainteresowanie powikłaniami —— uszkodzenie złącza nerwowo-mięśniowego, neurologicznymi choroby nowotworowej ze względu —— uszkodzenie mięśni. na możliwość obiektywnej diagnostyki, zwłaszcza ze- Pod względem patogenetycznym zaburzenia ner- społów paranowotworowych. Dłuższy czas przeżycia wowo-mięśniowe w chorobie nowotworowej można chorych, powoduje, że powikłania związane z postę- podzielić na: pem choroby, jak i jej leczeniem, można częściej ob- —— jatrogenne, serwować. Objawy uszkodzenia obwodowego układu —— związane z miejscowym wzrostem nowotworu, nerwowego wpływają na całościowy obraz choroby, —— paraneoplastyczne (tab. 2). zmniejszają sprawność pacjentów i obniżają, często W  zależności od rodzaju uszkodzonych włókien w dużym stopniu, jakość ich życia. nerwowych mogą wystąpić zaburzenia ruchowe (znie- sienie odruchów, niedowłady, kurcze, zaniki mięśnio- Etiologia i patogeneza we), zaburzenia czuciowe (osłabienie, zniesienie czu- cia, parestezje, dysestezje, allodynia, ataksja czuciowa, Obwodowy układ nerwowy w chorobie nowotwo- bóle) oraz zaburzenia autonomiczne (nietrzymanie rowej może być uszkodzony miejscowo lub schorzenie moczu, zaburzenia motoryki jelit, zaburzenia rytmu może być uogólnione (tab. 1). Podziału patologii serca, labilność ciśnienia tętniczego i inne). Większość dokonuje się ze względu na poziom uszkodzenia wymienionych schorzeń przebiega ostro lub podostro. obwodowego układu nerwowego: —— uszkodzenie nerwów obwodowych (uszkodzenie Badania dodatkowe aksonu, mieliny, ciała komórki nerwowej), W celu lokalizacji uszkodzenia oraz ustalenia przy- Tabela 1. Miejscowe i ogólne przyczyny uszkodze- czyny uszkodzenia nerwów czasem warto sięgnąć do nia obwodowego układu nerwowego w chorobie badań obrazowych (KT, MRI np. splotu barkowego). nowotworowej Do różnicowania poziomu uszkodzenia (nerwu, mięśnia) mogą posłużyć badania biochemiczne: kinaza Uszkodzenie Etiologia fosfokreatynowa (CPK, creatine phosphokinase), tran- Lokalne Naciekanie, ucisk nerwu saminazy, mioglobina w moczu, poziom elektrolitów. Radioterapia Przy uszkodzeniu na poziomie nerwu parametry te są Uszkodzenie vasa nervorum zwykle prawidłowe. Uogólnione Chemioterapia Badaniem potwierdzającym poziom uszkodzenia obwodowego układu nerwowego jest badanie EMG Zespoły paraneoplastyczne i przewodnictwa nerwowego, należy jednak pamię- Sterydoterapia tać o  jego ograniczeniach. Wykonując klasyczne Wyniszczenie nowotworowe badanie ocenia się funkcję włókien grubych (czucie Tabela 2. Podział uszkodzeń obwodowego układu nerwowego w chorobie nowotworowej ze względu na mechanizm uszkodzenia Mechanizm Uszkodzona struktura Patofizjologia Naciekanie nowotworu — nerwy obwodowe — degeneracja aksonu lub ucisk, chirurgiczne — splot barkowy i lędźwiowo-krzyżowy uszkodzenie nerwu — opony mózgowo-rdzeniowe Chemioterapeutyki Nerwy obwodowe — degeneracja aksonu — zwyrodnienie zwojów rdzeniowych nn.czuciowych — demielinizacja nn.obwodowych Radioterapia — splot barkowy lub lędźwiowo-krzyżowy — degeneracja aksonalna (z miokimiami — rdzeń kręgowy w emg) — mielopatia (martwica, demielinizacja, zanik) Zespół paraneoplastyczny — zwoje rdzeniowe nn.czuciowych — nerwy obwodowe — komórki rogów przednich rdzenia — degeneracja aksonalna — złącze nerwowo-mięśniowe — utrata motoneuronów — mięśnie szkieletowe — miastenia, lems — śródmięśniowe zakończenia aksonów — miopatia — neuromiotonia 2 www.mpp.viamedica.pl Strona 3 Joanna Drat-Gzubicka, Schorzenia nerwowo-mięśniowe u pacjentów z chorobą nowotworową. Część I Tabela 3. Podział popromiennych uszkodzeń obwodowego układu nerwowego Ostre — do 6 tygodni po radioterapii Zwykle nie dotyczą obwodowego układu nerwowego Opóźnione — do 6 miesięcy po radio- Zwykle nie dotyczą obwodowego układu nerwowego (czasem wczesna, terapii głównie łagodna mielopatia manifestująca się objawem Lhennitte’a tzn. uczuciem przeszywania prądu wzdłuż kręgosłupa po zgięciu karku) Późne — po 6 miesiącach od radiote- — ostra niedokrwienna neuropatia splotu barkowego w następstwie za- rapii mknięcia tętnicy podobojczykowej po jej naświetleniu, — zwłóknienie popromienne splotów nerwowych — uszkodzenie nerwów obwodowych Tabela 4. Różnicowanie popromiennego i nowotworowego uszkodzenia splotu barkowego Uszkodzenie popromienne Naciek nowotworowy Niezbyt nasilone dolegliwości bólowe Silne bóle Głównie górna część splotu Główna dolna część splotu Często towarzyszący obrzęk limfatyczny Często towarzyszący objaw homera Miokimie w emg Brak miokimii w emg W obrazie t2 rozlana hiperintensywność z zachowaną Ogniskowy i guzkowy charakter zmian w mri architekturą splotu wibracji, ułożenie, dotyk), natomiast ocenie nie Najczęściej uszkodzenie popromienne dotyczy splotu podlegają włókna cienkie A-delta i C (odczuwanie barkowego i lędźwiowo-krzyżowego. bólu i temperatury), dlatego u chorego z neuropatią Uszkodzenie splotu barkowego występuje głównie bólową (neuropatią włókien cienkich) przewodzenie u  kobiet po radioterapii raka sutka, rzadziej płuca może być prawidłowe. Funkcjonowanie włókien lub chłoniaków. Objawy pleksopatii pojawiają się cienkich możemy ocenić wykonując laserowe poten- od pół roku do nawet 30 lat radioterapii, zwykle cjały wywołane lub potencjały wywołane stymulacją jednak występują w ciągu 2 lat. Objawy uszkodzenia temperaturową. Badania te nie są rutynowo wy- splotu barkowego po radioterapii oraz różnicowanie konywane i w Polsce dostęp do nich jest znacznie tego uszkodzenia z naciekiem nowotworowym splotu ograniczony. przedstawia tabela 4. Przy podejrzeniu uszkodzeń na poziomie złącza Pleksopatia lędźwiowo-krzyżowa występuje zwykle nerwowo-mięśniowego lub innego zespołu parano- po radioterapii nowotworów macicy, jajników, jąder wotworowego istnieje możliwość określenia miana i układu limfatycznego. Dominują niedowłady kończyn przeciwciał na przykład przeciw receptorom acety- dolnych oraz w mniejszym stopniu zaburzenia czucia. locholiny, anty-Hu i innych. Celem wykluczenia neuro- Do uszkodzenia innych nerwów dochodzi głównie patii zapalnej czasem należy wykonać badanie płynu po naświetlaniu głowy i szyi [3]. mózgowo-rdzeniowego. W wyjątkowych przypadkach Autorka niniejszego tekstu obserwowała uszko- istnieją wskazania do badań histopatologicznych — dzenie nerwu dodatkowego okolicy trójkąta bocznego biopsji nerwu, mięśnia lub skóry. szyi spowodowane radioterapią. Popromienne uszkodzenia nerwów Neuropatie powodowane przez chemioterapeutyki Popromienne uszkodzenia obwodowego układu nerwowego w  zależności od czasu, jaki upłynął od Neuropatia wywołana przez chemioterapię (CIPN, radioterapii przedstawia tabela 3. chemiotherapy-induced peripheral neuropathy) jest Nerwy obwodowe są względnie odporne na działa- najważniejszym działaniem niepożądanym ogra- nie promieniowania jonizującego. Ich uszkodzenie jest niczającym maksymalną dawkę leku. Problem ten wynikiem z jednej strony bezpośredniego wpływu na dotyczy co trzeciego chorego. Wskazaniem do przerwa- akson, z drugiej włóknienia endo i perineurium, pro- nia leczenia jest 3 stopień ciężkości neuropatii (tab. 5). wadzącego do zmian w vasa nervorum i niedokrwie- Leki stosowane w onkologii wywołują zwykle ak- nia. Powikłania te występują również, choć rzadko, po sonopatie dystalne bądź uszkadzają ciało komórki ner- brachyterapii wysokiej dawki (HDR, High Dose Rate). wowej, znacznie rzadziej powodują demielinizację [4]. www.mpp.viamedica.pl 3 Strona 4 Medycyna Paliatywna w Praktyce 2015, tom 9, nr 1 Tabela 5. Ocena stopnia ciężkości neuropatii (NCI-CTC sensory scale, National Cancer Institute-Common Toxi- city Criteria sensory scale) Stopień Charakter dolegliwości O Brak dolegliwości 1 Parestezje nieupośledzające funkcji, bez zmian w odruchach głębokich 2 Parestezje, zaburzenia czucia upośledzające funkcje, bez wpływu na aktywność dnia codziennego 3 Zniesienie czucia i parestezje zmieniające aktywność dnia codziennego 4 Trwale upośledzenie funkcjonowania W patofizjologii CIPN mają udział: stres oksydacyj- [7]. Neuropatia dotyczy w  większym stopniu włó- ny, uszkodzenie mitochondriów oraz wpływ czynnika kien grubych. Wystąpienie neuropatii po paklitakselu wzrostu nerwów. Również czynniki genetyczne mają może być poprzedzone ostrym zespołem bólowym wpływ na podatność na wystąpienie polineuropatii związanym z paklitakselem (P-APS, paclitaxel-associa- po leczeniu chemioterapeutykami [5]. ted acute pain syndrome) występującym u ok. 60% Cisplatyna uszkadza ciało komórki nerwowej. Ma chorych w ciągu pierwszych dni otrzymywania leku. dużą skłonność do kumulacji w komórce zwoju ner- Zespół ten wiązano początkowo z patologią stawową wowego. Powikłania po tym leku pojawiają się zwykle lub mięśniową. Być może ma on podłoże mieszane, po przekroczeniu dawki skumulowanej — 400 mg/m2. gdyż u  chorych, u  których dominującym objawem Narastanie objawów po zakończeniu chemioterapii, P-APS są drętwienia i mrowienia częściej rozwija się to zjawisko nazywane coasting. Objawy kliniczne CIPN, niż u chorych z dominującymi ostrymi i palącymi obejmują w  pierwszej kolejności zaburzenia czucia bólami [8, 9]. głębokiego, potem zniesienie odruchów. Talidomid powoduje uszkodzenie tylnych zwojów Oksaliplatyna wywołuje kanałopatię zależną od rdzeniowych (ciała komórki) oraz włókien o  dużej potencjału. Objawy jej neurotoksyczności mogą być średnicy. Jeżeli przybiera postać neuropatii bólowej ostre i przewlekłe. Objawy ostre występują w postaci (najczęstsza u  pacjentów ze szpiczakiem mnogim), parestezji i  dysestezji rąk i  stóp, czasem również ust to ma charakter aksonaopatii typu dying back. Wy- i gardła i są prowokowane zimnem. Dodatkowo mogą stępują wówczas dystalne zaburzenia czucia z silnymi występować objawy nadpobudliwości mięśniowej pod bólami [10]. Potem mogą dołączać się duże dosiebne postacią szczękościsku czy kurczów. Objawy przewlekłe niedowłady. Po 6 miesiącach leczenia objawy wystę- związane są z  uszkodzeniem zwojów tylnych i  mają pują u 41% chorych, po roku u 75%. Rokowanie w tej postać typowej neuropatii czuciowej. Drugi i wyższy neuropatii jest złe. Lenalidomid (analog talidomidu stopień neuropatii występuje u 40–50% chorych, trzeci o  znacznie większej sile terapeutycznej) powoduje lub wyższy u 10–20% pacjentów. U ponad 10% chorych znacznie mniej powikłań w postaci polineuropatii. z neuropatią objawy utrzymują się powyżej 2 lat [6]. Bortezomib (inhibitor proteasomów) powoduje Winkrystyna i inne alkaloidy Vinca, poprzez wpływ wystąpienie neuropatii u 36% leczonych. Nie wyka- na mikrotubule, zaburzają transport aksonalny, powo- zano korelacji pomiędzy skumulowaną dawką leku dując neuropatię aksonalną typu dying back (uszko- i czasem trwania terapii. Objawy kliniczne obejmują dzenie aksonu rozpoczynające się od zakończeń ner- głównie dolegliwości bólowe (neuropatię włókien wowych i postępujące w kierunku ksobnym). Klinicznie cienkich) [10]. dominują zaburzenia czucia, a u jednej trzeciej chorych Chemioterapeutykiem uszkadzającym wybiórczo występują objawy autonomiczne. Rzadko dochodzi komórkę Schwanna jest suramina. Wywołuje ona do osłabienia mięśni, ale jeśli już do niego dojdzie, neuropatię demielinizacyjną klinicznie podobną do to może być znaczne. U dzieci częste jest porażenie zespołu Guillain-Barre. strun głosowych. Opisano również neuropatię demielinizacyjną, Kolejną grupę chemioterapeutyków „nieprzyja- która wystąpiła 5 miesięcy po leczeniu cetuximabem znych” nerwom obwodowym stanowią taksony. Leki (przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko te są często stosowane w leczeniu raka piersi. Mecha- receptorowi nabłonkowego czynnika wzrostu) [11]. nizm uszkodzenia polega na powstawaniu nieupo- rządkowanych siatek mikrotubul w ciałach neuronów, Neuropatie niedoborowe aksonach i komórkach Schwanna. Klinicznie obserwuje się objawy bólowe i  zaburzenia czucia. Objawy te, U wszystkich chorych w okresie wyniszczenia do- w  różnym nasileniu, dotyczą nawet 70% leczonych chodzi do niedoborów witamin. 4 www.mpp.viamedica.pl Strona 5 Joanna Drat-Gzubicka, Schorzenia nerwowo-mięśniowe u pacjentów z chorobą nowotworową. Część I Nerwy obwodowe są szczególnie wrażliwe na daniu histopatologicznym manifestuje się naciekami niedobór witamin B1, B6, B12 oraz E i PP [12]. zapalnymi w  zwojach rdzeniowych, wtórnym zani- kiem aksonów oraz zwyrodnieniem korzeni tylnych, Neuropatie paraneoplasyczne nerwów obwodowych i  sznurów tylnych. Poziom białka w  płynie mózgowo-rdzeniowym często jest Zespół paraneoplasyczny to zespół objawów podwyższony. Klinicznie neuronopatia ta ma przebieg występujących częściej w powiązaniu z nowotwo- podostry, jest często bólowa, może być niesymetrycz- rem, niż można się tego spodziewać na podstawie na. Kończyny górne zostają wciągnięte w proces cho- ryzyka ogólnego, przy czym objawy te nie są wy- robowy, wyraźna jest też utrata propriocepcji (czucia nikiem wzrostu guza, przerzutów, chemioterapii, głębokiego). Zajęty może być również układ auto- radioterapii, niedożywienia i  współistniejącego nomiczny. Rozpoznanie powinno być potwierdzone zakażenia. Są to zaburzenia rzadkie, najczęściej wy- badaniem przewodnictwa nerwowego — uszkodzenie stępujące u pacjentów z rakiem drobnokomórkowym o typie aksonalnym. Uszkodzenia te są wyraźne w ba- płuca, według różnych źródeł to 1–5% przypadków. daniu, gdy przeważa uszkodzenie grubych włókien Mogą poprzedzać rozpoznanie nowotworu lub wy- mielinowych. stąpić po jego rozpoznaniu. Jeżeli w proces chorobowy wciągnięte są rów- Większość zaburzeń paraneoplastycznych ma nież nerwy ruchowe, to należy utrzymać nazwę podłoże autoimmunologiczne. Na drodze mimikry neuronopatia czuciowa i dodać „z zajęciem moto- immunologicznej powstają przeciwciała skierowane neuronu”. Taka czuciowo-ruchowa polineuropa- przeciwko własnym antygenom. Jednakże nie wszyst- tia aksonalna wydaje się występować najczęściej. kie objawy zespołów paranowotworowych można Zwykle pojawia się w przebiegu nowotworów płuc, wytłumaczyć w  ten sposób. Duży wpływ na układ żołądka, sutka, jelita grubego, trzustki, jądra. Za- nerwowy mają cytokiny, takie jak: czynnik martwicy czyna się zwykle od zaburzeń czucia w dystalnych nowotworu alfa (TNF alfa, tumor necrosis factor al- częściach kończyn, potem dołączają objawy uszko- pha), interleukina 1 beta (IL-1 beta, interleukin-1beta) dzenia włókien ruchowych. W  badaniu przewod- i interleukina 6 (IL-6, interleukin 6). nictwa dominują objawy uszkodzenia aksonalnego, W  związku z  dużą ilością badań prowadzonych z  obniżoną amplitudą potencjałów czuciowych w  2004 roku grupa ekspertów ustaliła kryteria dia- i  ruchowych, przy prawidłowej bądź nieznacznie gnostyczne [13]. Wyróżniono zespoły paranowotwo- zwolnionej szybkości. rowe klasyczne, wśród których znalazła się podostra Neuropatia autonomiczna jest rzadko spotykaną neuropatia (właściwie neuronopatia) czuciowa. Do neuropatią paranowotworową, najczęściej związaną zespołów nieklasycznych zaliczono neuropatie demie- z  rakiem drobnokomórkowym płuca. Do jej obja- linizacyjne oraz neuropatie z utratą aksonów (czucio- wów należą: gastropareza, dysfagia, zaburzenia or- wo-ruchowe, ruchowe i autonomiczne) [14]. Opisa- tostatyczne, zaburzenia w oddawaniu moczu. Często no również przeciwciała onkoneuronalne dokładnie współistnieje z paranowotworowym zapaleniem mó- określone (anty-Hu, Yo, CV2, Ri, Ma2, amphiphysin) zgu i rdzenia, zespołem Lamberta-Eatona i neurono- i częściowo charakterystyczne dla zespołów parano- patią czuciową [16]. Neuropatia paranowotworowa wotworowych. Najczęściej stwierdza się przeciwciała może przebiegać także jako uszkodzenie pojedyn- anty-Hu, ich miano koreluje z  ciężkością zespołu czego nerwu lub jako mononeuropatia multiplex. paranowotworowego. Wpływ obecności zespołu paranowotworowego na Na podstawie kombinacji zespołu objawów klinicz- rokowanie nie jest jednoznacznie określony. Przeważa nych (klasycznych lub nie), przeciwciała (wysoce lub pogląd, że jest on rokowniczo niekorzystny. częściowo charakterystycznego) i obecności (lub nie) choroby nowotworowej można obecnie rozpoznać Uszkodzenia nerwów spowodowane pewny lub prawdopodobny zespół paraneoplastyczny. nowotworami osłonek W neuronopatii czuciowej często występują prze- ciwciała anti-Hu lub CV2. Nie są one jednak zarezerwo- Kolejną grupą uszkodzeń nerwów obwodowych są wane tylko dla tego schorzenia (przeciwciała anty-Hu guzy wywodzące się z komórek tworzących strukturę mogą pojawić się w  neuropatii czuciowo-ruchowej nerwów — komórek Schwanna, komórek onerwia z LEMS lub neuropatii czuciowej z neuromiotonią) [10]. i  fibroblastów. Klasyfikacja Światowej Organizacji Przeciwciała te mogą pozostać nawet po wylecze- Zdrowia (WHO, World Health Organization) wyodręb- niu choroby nowotworowej [15]. nia cztery rodzaje takich nowotworów: Neuronopatia czuciowa jest w 90% przypadków —— Nerwiak osłonkowy (schwannoma) — I stopień zło- związana z rakiem drobnokomórkowym płuca. W ba- śliwości według WHO, wywodzący się z komórek www.mpp.viamedica.pl 5 Strona 6 Medycyna Paliatywna w Praktyce 2015, tom 9, nr 1 Schwanna. Rozwija się głównie w piątej dekadzie nie nerwu pośrodkowego często występuje u kobiet życia, a u osób z neurofibromatozą typu II pojawia po mastektomii (5–10%), niezależnie od obecności się wcześniej. Umiejscowiony jest przeważnie na obrzęku limfatycznego [19]. Szczególnie wysokie skórze głowy, karku i kończyn. ryzyko (nawet 30%) pojawienia się tego schorzenia —— Nerwiakowłókniak (neurofibroma) — I  stopień dotyczy chorych w wieku po menopauzalnym, przyj- złośliwości według WHO, zbudowany z komórek mujących inhibitory aromatazy (anastrozol, lestrozol, Schwanna, komórek perineurialnych i  fibrobla- exemestan), zwykle w  okresie do 18 miesięcy od stów. Zwykle jest nowotworem pojedynczym, rozpoczęcia terapii. Nasilenie objawów jest średnie, mnogie widuje się u  osób z  neurofibromatozą a ryzyko zwiększa się, jeśli wcześniej stosowana była typu I. Najczęstsze lokalizacje to skóra i  tkanka hormonalna terapia zastępcza lub chemioterapia podskórna oraz wnętrze nerwów obwodowych, [20]. Objawy mogą ustąpić po zamianie leku na rzadko korzenie nerwów rdzeniowych. tamoksifen. —— Onerwiak (perineurioma) — I stopień złośliwości według WHO. Postać wewnątrznerwowa zdarza Leczenie się głównie u  dzieci i  młodych dorosłych, prze- ważnie w  nerwach kończyn. Przedstawia obraz Leczenie uszkodzeń nerwów jest bardzo trudne. odcinkowego, równomiernego pogrubienia ga- Nerwy mogą zregenerować się samoistnie. Wymaga łęzi nerwu na długości od kilku do kilkudziesięciu to jednak długiego czasu, nawet do 3 lat. Objawowe centymetrów. Inne nazwy tego nowotworu to: leczenie neuropatii obejmuje leki przeciwpadaczkowe neuropatia przerostowa (localized hypertrophic i  przeciwdepresyjne. Mają one na celu zmniejszenie neuropathy), nerwiakowłókniak śródnerwowy (in- bólu neuropatycznego i innych przykrych doznań czu- traneural neurofibroma), przerostowe zapalenie ciowych. W leczeniu bólu neuropatycznego po chemio- nerwu (hypertrophic interstitial neuritis). Bardzo terapii aktualnie najlepszym lekiem wydaje się dulok- rzadko może wystąpić jako onerwiak złośliwy (II/ setyna [21]. Zalecana jest również wenlafaksyna [22]. III stopień złośliwości wg WHO). Nie są znane efektywne i  w  pełni udokumento- —— Złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych wane metody zapobiegawcze. Obecnie na etapie (MPNST, malignant peripheral nerve sheath tumor) badań są propozycje podawania glukonianu wapnia — II, III lub IV stopień złośliwości według WHO, i siarczanu magnezu u chorych leczonych oksalipla- najczęściej zlokalizowany w  dużym lub średnim tyną, witaminy E w przebiegu terapii cisplatyną oraz pniu nerwu w  jednej z  kończyn. W  większości N-acetylocysteiny, glutationu i glutaminy. Preparaty te rozwija się z istniejącego już nerwiakowłókniaka, podaje się profilaktycznie łącznie z chemioterapeuty- w  ponad połowie przypadków dotyczy chorych kiem [6, 23, 24]. na neurofibromatozę typu I. Głównie chorują na Podawanie bortezomibu z dexametazonem oraz niego dorośli, choroba częściej dotyka kobiety [17]. oxaliplatyny z niesterydowymi lekami przeciwzapalny- mi może łagodzić przebieg polineuropatii [25]. Inne neuropatie Na etapie badań na zwierzętach jest wpływ eks- traktu zielonej herbaty na neuropatię wywołaną ok- Nieco inną grupę neuropatii stanowią te, które są saliplatyną oraz wpływ nikotyny na ból wywołany tą powiązane z gammapatiami monoklonalnymi, chło- neuropatią [26, 27]. niakami i innymi chorobami układu odpornościowego. W  przypadku zaburzeń ruchowych ważne jest Są to najczęściej neuropatie czuciowe z dominującą utrzymanie siły mięśniowej i  zakresu ruchów oraz ataksją. W przebiegu szpiczaka pojawiają się razem ogólnej sprawności chorego, aby chronić go przed z gammapatią monoklonalną (objawy polineuropatii zbyt szybkim zniedołężnieniem i unieruchomieniem. występują u 13% chorych, a neurograficznie nawet u 39% przed rozpoczęciem leczenia cytostatycznego) Piśmiennictwo lub zespołem POEMS (POEMS syndrome: polyneu- 1. Krarup C., Crone C. Neurophysiological studies in malig- ropathy, organomegaly, endocrynopathy, myeloma, nant disease with particular reference to involvement of skin changes) [18]. peripheral nerves. Journal Of Neurology 2002; 249: 651– –661. Neuropatia czuciowo-ruchowa może wystąpić 2. Hildebrand J., Gangi D. Supportive care of neurologic również po przeszczepie szpiku kostnego w mecha- complications. Curr Opin Oncol. 1992; 4: 632–641. nizmie reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi. 3. Mizobuchi K., Kincaid J. Accessory neuropathy after high- W  przebiegu choroby nowotworowej — raka dose radiation therapy for tongue-base carcinoma. Muscle Nerve 2003; 28: 650–651. piersi, może wystąpić również neuropatia z  ucisku 4. Bogucki A., Sławek J. Neuropatie nabyte. Wydawnictwo w  postaci zespołu cieśni nadgarstka. To uszkodze- Czelej, Lublin 2004: 120–123. 6 www.mpp.viamedica.pl Strona 7 Joanna Drat-Gzubicka, Schorzenia nerwowo-mięśniowe u pacjentów z chorobą nowotworową. Część I 5. Saad M., Tafani C., Psimaras D., Ricard D. Chemothera- niczna. Liberski P., Kozubski W., Biernat W., Kordek R. (red.). py-induced peripheral neuropathy in the adult. Curr Opin Wydawnictwo Czelej, Lublin 2011: 345–357. Oncol. 2014; 26: 634–641. 18. Lange D.J., Latov N., Trojaborg W., Rowland L.P. Neuropatie 6. Weickhardt A., Wells K., Wells M. Oxaliplatin-induced neu- nabyte. W: Neurologia Merritta. Rowland L.P. (red.). Urban ropathy in colorectal cancer. J Oncol. 2011; Article ID: 1–7. & Partner, Wrocław 2004: 613. 7. Nagańska E. Powikłania neurologiczne po leczeniu onko- 19. Dawson W.J., Elenz D.R., Winchester D.P., Feldman J.L. logicznym. Przewodnik Lekarza 2007; 9: 54–59. Elective hand surgery in the breast cancer patient with 8. Loprinzi C., Reeves B., Dakhil S., Sloan J., Wolf S. i wsp. prior ipsilateral axillary dissection. Ann Surg Oncol. 1995; Natural history of paclitaxel-associated acute pain syn- 2: 132–137. drome: prospective cohort study NCCTG N08C1. J Clin 20. Sestak I., Sapunar F., Cuzick J. Aromatase inhibitor-induced Oncol. 2011; 29: 1472–1478. carpal tunnel syndrome: results from the ATAC trial. J Clin 9. D. Reeves B., Dakhil S., Sloan J., Wolf S., Burger K. i wsp. Oncol. 2009; 27: 4961–4965. Further data supporting that paclitaxel-associated acute 21. Smith E.M., Pang H., Cirrincione C., Fleishman S., Paskett pain syndrome is associated with development of periph- E.D., Ahles T. i wsp. Effect of duloxetine on pain, function, and quality of life among patients with chemotherapy-in- eral neuropathy: North Central Cancer Treatment Group duced painful peripheral neuropathy: a randomized clinical trial N08C1. Cancer. 2012; 118: 5171–5178. trial. JAMA. 2013; 309: 1359–1367. 10. Bilińska M., Usnarska-Zubkiewicz L., Dmoszyńska A. Poli- 22. Szczudlik A., Dobrogowski J., Wordliczek J., Stępień A., neuropatia wywołana talidomidem i bortezomibem u cho- Krajnik M. i  wsp. Rozpoznanie i  leczenie bólu neuropa- rych na szpiczaka mnogiego, możliwości leczenia bólu tycznego: przegląd piśmiennictwa i  zalecenia Polskiego neuropatycznego. Zalecenia Polskiej Grupy Szpiczakowej. Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego Współczesna Onkologia 2008; 12: 441–446. — część druga. Ból 2014; 14: 8–21. 11. Beydoun S.R., Shatzmiller R.A. Chronic immune-mediated 23. Wolf S., Barton D., Kottschade L., Grothey A., Loprinzi C. demyelinating polyneuropathy in the setting of cetuximab Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: prevention treatment. Clin Neurol Neurosurg. 2010; 112: 900–902. and treatment strategies. European Journal of Cancer 12. Krzakowski M. Zespoły paranowotworowe. Polska Medy- 2008; 44: 1507–1515. cyna Paliatywna 2002; 1: 57–66. 24. Wen F., Zhou Y., Wang W., Hu Q.C., Liu Y.T. i wsp. Ca/Mg 13. Graus F., Delattre J.Y., Antoine J.C. i wsp. Recommended di- infusions for the prevention of oxaliplatin-related neuro- agnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes. toxicity in patients with colorectal cancer: a mata-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75: 1135–1140. Ann Oncol. 2013; 24: 171–178. 14. Michalak S. Klasyfikacja i rozpoznawanie neurologicznych 25. Kanbayashi Y., Hosokawa T., Okamoto K. i wsp. Statistical zespołów paranowotworowych. Polski Przegląd Neurolog- identification of predictors for peripheral neuropathy iczny 2008: 4: 163–167. associated with administration of bortezomib, taxanes, 15. Finsterer J., Unterberger U., Grisold W. Asymptomatic per- oxaliplatin or vincristine using ordered logistic regression sistence of anti-Yo antibodies for 5 years without relapse of analysis. Anticancer Drugs 2010; 21: 877–881. malignancy. Neuropathology 2007; 27: 300–304. 26. Lee J.S., Kim Y.T., Jeon E.K., Won H.S, Cho Y.S., Ko Y.H. Effect 16. Emeryk-Szajewska B. Elektrofizjologiczna diagnostyka of green tea extracts on oxaliplatin-induced peripheral obwodowego układu nerwowego w  zespołach para- neuropathy in rats. BMC Complement Altern Med. 2012; nowotworowych. Polski Przegląd Neurologiczny 2008; 12: 124. 4: 190–198. 27. Di Cesare Mannelli L., Zanardelli M., Ghelardini C. Nocotine 17. Papierz W., Liberski P. Nowotwory osłonek nerwów czasz- is a  pain reliver in trauma- and chemotherapy-induced kowych i nerwów obwodowych. W: Neuroonkologia kli- neuropathy models. Eur J Pharmacol. 2013: 711: 87–94. www.mpp.viamedica.pl 7