Strona 1 SW-R  WNIOSEK O ŚWIADCZENIE WYCHOWAWCZE 500+  (DLA MATKI ALBO OJCA DZIECKA) Składam wniosek o świadczenie wychowawcze na następujący okres świadczeniowy: od 1 czerwca 2023 r. do 31 maja 2024 r. X Oświadczam, że jestem matką/ ojcem dzieci, na które ubiegam się o świadczenie Dane wnioskodawcy PESEL 86111210349 Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL Data urodzenia 12 / 11 / 1986 Imię EWELINA Nazwisko LEMIESZEK Stan cywilny ZAMĘŻNA Obywatelstwo POLSKIE Adres zamieszkania Ulica TADEUSZA KOŚCIUSZKI Numer domu 21 Numer lokalu 10 Polski kod pocztowy 07-300 Zagraniczny kod pocztowy Miejscowość OSTRÓW MAZOWIECKA Gmina/ dzielnica Ostrów Mazowiecka Powiat ostrowski Województwo MAZOWIECKIE Państwo zamieszkania POLSKA Data rozpoczęcia zamieszkania Podaj, jeśli mieszkasz w państwie UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii Numer telefonu +48791330997 Adres e-mail [email protected] Strona 2 Rachunek bankowy Proszę o wpłatę świadczenia na rachunek bankowy w Polsce: 69124056281111001042623491 Proszę o wpłatę świadczenia na rachunek bankowy w państwie UE/EFTA albo Wielkiej Brytanii, którego jestem właścicielem albo współwłaścicielem: Podaj numer rachunku w standardzie IBAN Nazwa i adres banku Międzynarodowy identyfikator banku w formacie BIC/ SWIFT Składam wniosek o świadczenie wychowawcze na dzieci: Dane dziecka PESEL 22261303250 Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli dziecko nie ma numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu Data urodzenia 13 / 06 / 2022 Imię GABRIEL Drugie imię To pole nie musi być wypełnione Nazwisko LEMIESZEK Stan cywilny KAWALER Obywatelstwo POLSKIE Czy dziecko mieszka pod tym samym adresem co Ty? TAK NIE Podaj adres zamieszkania dziecka Czy Tobie albo Twojemu współmałżonkowi albo drugiemu rodzicowi dziecka przysługuje za granicą na dziecko świadczenie o podobnym charakterze do świadczenia wychowawczego? TAK X NIE/ NIE WIEM Podaj państwo, z którego przysługuje świadczenie Strona 3 Dla ustalenia, czy w Twojej sprawie mają zastosowanie unijne przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, odpowiedz na pytania: I. Czy pracujesz lub pobierasz świadczenie za granicą z państwa UE/EFTA albo z Wielkiej Brytanii? Jeśli pobyt w Wielkiej Brytanii rozpocząłeś po raz pierwszy po 31 grudnia 2020 r., zaznacz NIE TAK X NIE 1. Czy jesteś zatrudniony albo prowadzisz działalność na własny rachunek w jednym z państw UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii? TAK NIE Podaj rodzaj zatrudnienia albo działalności w państwie UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii: pracownik zatrudniony przez pracodawcę Od do Podaj daty zatrudnienia. Jeśli nadal jesteś zatrudniony, nie podawaj daty końca zatrudnienia Państwo Nazwa i adres pracodawcy osoba prowadząca działalność na własny rachunek Od do Podaj daty prowadzenia działalności. Jeśli nadal prowadzisz działalność, nie podawaj daty końcowej Państwo Nazwa i adres siedziby prowadzenia działalności pracownik oddelegowany przez polskiego pracodawcę do pracy w państwie UE/ EFTA lub w Wielkiej Brytanii albo wykonujący pracę w dwóch lub kilku państwach UE/ EFTA lub w Wielkiej Brytanii na podstawie zaświadczenia A1 wydanego w Polsce albo osoba wykonująca pracę na własny rachunek w innym państwie UE/ EFTA lub w Wielkiej Brytanii na podstawie zaświadczenia A1 wydanego w Polsce pracownik sezonowy Od do Podaj daty wykonywania pracy sezonowej. Jeśli nadal pracujesz, nie podawaj daty końcowej Państwo Nazwa i adres pracodawcy 2. Czy pobierasz z państwa UE/ EFTA albo z Wielkiej Brytanii któreś z tych świadczeń: emeryturę, rentę, zasiłek dla bezrobotnych, zasiłek chorobowy, zasiłek macierzyński? TAK NIE Zaznacz świadczenie i podaj państwo, z którego je pobierasz: emerytura albo renta państwo Strona 4 świadczenie z tytułu bezrobocia państwo zasiłek chorobowy/ zasiłek macierzyński/ inne państwo 3. Podaj zagraniczne numery identyfikacyjne w państwach, w których byłeś ubezpieczony (mieszkasz), i państwo, którego numer dotyczy: Identyfikator zagraniczny Państwo II. Czy Twój współmałżonek lub drugi rodzic dziecka pracuje lub mieszka lub pobiera świadczenie za granicą z państwa UE/EFTA albo z Wielkiej Brytanii? Jeśli pobyt w Wielkiej Brytanii rozpoczął po raz pierwszy po 31 grudnia 2020 r., zaznacz NIE. TAK X NIE/ NIE WIEM Podaj dane osoby, która pracuje, mieszka albo pobiera świadczenie w państwie UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii: PESEL Dowód tożsamości Podaj, jeśli nie nadano numeru PESEL Data urodzenia Imię Nazwisko Państwo zamieszkania Data rozpoczęcia zamieszkania w państwie UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii Adres zamieszkania w państwie UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii Podaj zagraniczne numery identyfikacyjne albo numery ubezpieczenia w państwach UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii, w których Twój współmałżonek lub drugi rodzic dziecka był ubezpieczony, i państwo, którego dotyczą: Identyfikator zagraniczny Państwo Strona 5 1. Czy Twój współmałżonek lub drugi rodzic dziecka mieszka w jednym z państw UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii? TAK NIE/ NIE WIEM 2. Czy Twój współmałżonek lub drugi rodzic dziecka jest zatrudniony albo wykonuje pracę na własny rachunek w jednym z państw UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii? TAK NIE/ NIE WIEM Podaj rodzaj zatrudnienia/ działalności w państwie UE/ EFTA albo w Wielkiej Brytanii: pracownik zatrudniony przez pracodawcę Od do Podaj daty zatrudnienia. Jeśli zatrudnienie trwa nadal, nie podawaj daty końca zatrudnienia Państwo Nazwa i adres pracodawcy osoba prowadząca działalność na własny rachunek Od do Podaj daty prowadzenia działalności. Jeśli działalność jest nadal prowadzona, nie podawaj daty końcowej Państwo Nazwa i adres siedziby prowadzenia działalności pracownik oddelegowany przez polskiego pracodawcę do pracy w państwie UE/ EFTA lub w Wielkiej Brytanii albo wykonujący pracę w dwóch lub kilku państwach UE/ EFTA lub w Wielkiej Brytanii na podstawie zaświadczenia A1 wydanego w Polsce albo osoba wykonująca pracę na własny rachunek w innym państwie UE/ EFTA lub w Wielkiej Brytanii na podstawie zaświadczenia A1 wydanego w Polsce pracownik sezonowy Od do Podaj daty wykonywania pracy sezonowej. Jeśli praca jest nadal wykonywana, nie podawaj daty końcowej Państwo Nazwa i adres pracodawcy 3. Czy Twój współmałżonek lub drugi rodzic dziecka pobiera z państwa UE/ EFTA albo z Wielkiej Brytanii emeryturę, rentę albo zasiłek dla bezrobotnych, zasiłek chorobowy, zasiłek macierzyński? TAK NIE/ NIE WIEM Zaznacz świadczenie i podaj państwo, z którego je pobiera: emerytura albo renta państwo świadczenie z tytułu bezrobocia państwo Strona 6 zasiłek chorobowy/ zasiłek macierzyński/ inne państwo III. Podaj swój status zawodowy w Polsce: jestem pracownikiem prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników pobieram emeryturę/ rentę pobieram świadczenie z tytułu bezrobocia przebywam na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, wychowawczym żadne z powyższych Podaj status zawodowy w Polsce Twojego współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka: jest pracownikiem prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników pobiera emeryturę/ rentę pobiera świadczenie z tytułu bezrobocia przebywa na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, wychowawczym żadne z powyższych/ nie wiem Podaj dane współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka: PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL Data urodzenia Imię Nazwisko Adres zamieszkania IV. Czy Ty albo Twój współmałżonek lub drugi rodzic dziecka złożyłeś/ złożył wniosek o zagraniczne świadczenie rodzinne z państwa UE/ EFTA albo z Wielkiej Brytanii? TAK NIE/ NIE WIEM Podaj państwo, w którym złożono wniosek Strona 7 Informacja dla osób, które składają wniosek po zakończeniu okresu świadczeniowego Wniosek po zakończeniu okresu świadczeniowego możesz złożyć, jeśli ubiegasz się o świadczenie z powodu: urodzenia się dziecka w okresie ostatnich 3 miesięcy przysposobienia dziecka w okresie ostatnich 3 miesięcy śmierci – w okresie ostatnich 3 miesięcy – osoby, która dotychczas pobierała świadczenie na dziecko złożenia wniosku w instytucji państwa UE/ EFTA i otrzymania z Urzędu Wojewódzkiego informacji o konieczności złożenia wniosku do ZUS Zaznacz powód ubiegania się o świadczenie, jeżeli składasz wniosek po zakończeniu okresu świadczeniowego. Data złożenia wniosku w instytucji zagranicznej Strona 8 Pouczenia i oświadczenia Pouczenie Podstawa prawna Ustawa z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci. Komu przysługuje świadczenie wychowawcze 1. Świadczenie wychowawcze przysługuje na każde dziecko do dnia ukończenia przez dziecko 18. roku życia następującym osobom: 1) matce albo ojcu, jeżeli dziecko wspólnie mieszka i pozostaje na utrzymaniu matki albo ojca, z zastrzeżeniem przypadku, gdy dziecko zgodnie z orzeczeniem sądu jest pod opieką naprzemienną obydwojga rodziców, albo 2) opiekunowi faktycznemu dziecka (czyli osobie faktycznie opiekującej się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiem do sądu opiekuńczego o jego przysposobienie), jeżeli dziecko wspólnie zamieszkuje i pozostaje na utrzymaniu opiekuna faktycznego, albo 3) opiekunowi prawnemu albo 4) rodzinie zastępczej albo 5) osobie prowadzącej rodzinny dom dziecka albo 6) dyrektorowi placówki opiekuńczo-wychowawczej albo 7) dyrektorowi regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo 8) dyrektorowi interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego albo 9) dyrektorowi domu pomocy społecznej, chyba że inne osoby uczestniczą w opiece nad dzieckiem i spełniają warunki uprawniające do otrzymania świadczenia wychowawczego. Ważne! Na dziecko umieszczone w pieczy zastępczej świadczenie wychowawcze przysługuje wyłącznie odpowiednio: rodzinie zastępczej, osobie prowadzącej rodzinny dom dziecka, dyrektorowi placówki opiekuńczo-wychowawczej, dyrektorowi regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo dyrektorowi interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego. 2. Świadczenie wychowawcze przysługuje: 1) obywatelom polskimi albo 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską dwustronnych umów międzynarodowych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, jeżeli zamieszkują z dziećmi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", jeżeli zamieszkują z dziećmi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy, e) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: - na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 139a ust. 1 lub art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub - w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na warunkach określonych w art. 139n ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, jeżeli zamieszkują z dziećmi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt i pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nieprzekraczający dziewięciu miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej, f) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: - na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 151 lub art. 151b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, - na podstawie wizy krajowej w celu prowadzenia badań naukowych lub prac rozwojowych, - w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej naukowca na warunkach określonych w art. 156b ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej, g) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelom Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, o których mowa w art. 10 ust. 1 lit. b, d, e lub f umowy o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej (Dz. Urz. UE L 29 z 31.01.2020, str. 7, z późn. zm.). 3. Prawo do świadczenia wychowawczego przysługuje obywatelom polskim i cudzoziemcom, jeżeli zamieszkują w Polsce przez okres, w jakim mają otrzymywać świadczenie, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Kiedy nie przysługuje świadczenie wychowawcze 4. Świadczenie wychowawcze nie przysługuje, jeżeli: 1) dziecko pozostaje w związku małżeńskim, 2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, czyli w młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, 3) pełnoletnie dziecko ma ustalone prawo do świadczenia wychowawczego na własne dziecko, 4) członkowi rodziny przysługuje za granicą na dziecko świadczenie o podobnym charakterze do świadczenia wychowawczego, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Wysokość świadczenia 5. Świadczenie wychowawcze przysługuje w wysokości 500 zł miesięcznie na dziecko. 6. Świadczenie wychowawcze przysługuje w wysokości połowy kwoty przysługującego za dany miesiąc świadczenia wychowawczego - gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obydwojga rodziców rozwiedzionych, żyjących w separacji lub żyjących w rozłączeniu, sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach. 7. W przypadku urodzenia dziecka albo ukończenia przez dziecko 18. roku życia kwotę świadczenia wychowawczego przysługującą za niepełny miesiąc ustala się w następujący sposób: - dzieli się kwotę tego świadczenia przez liczbę wszystkich dni kalendarzowych w tym miesiącu, - otrzymaną kwotę mnoży się przez liczbę dni kalendarzowych, za które to świadczenie przysługuje, - kwotę świadczenia wychowawczego przysługującą za niepełny miesiąc zaokrągla się do 10 groszy w górę. Kto rozpatrzy wniosek o świadczenie wychowawcze 8. Wniosek o świadczenie wychowawcze rozpatrzy Zakład Ubezpieczeń Społecznych. 9. Wnioski w sprawie ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego na kolejny okres są przyjmowane od dnia 1 lutego danego roku. 10. W przypadku gdy osoba ubiegająca się o świadczenie wychowawcze na kolejny okres złoży wniosek wraz z wymaganymi dokumentami: 1) do dnia 30 kwietnia danego roku, ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego oraz wypłata przysługującego świadczenia następuje do dnia 30 czerwca tego roku; 2) w okresie od dnia 1 maja do dnia 31 maja danego roku, ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego oraz wypłata przysługującego świadczenia wychowawczego następuje do dnia 31 lipca tego roku; 3) w okresie od dnia 1 czerwca do dnia 30 czerwca danego roku, ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego oraz wypłata przysługującego świadczenia Strona 9 wychowawczego następuje do dnia 31 sierpnia tego roku; 4) w okresie od dnia 1 lipca do dnia 31 lipca danego roku, ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego oraz wypłata przysługującego świadczenia wychowawczego następuje do dnia 30 września tego roku; 5) w okresie od dnia 1 sierpnia danego roku do dnia 31 sierpnia danego roku, ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego oraz wypłata przysługującego świadczenia wychowawczego następuje do dnia 31 października tego roku. Założenie profilu informacyjnego w systemie teleinformatycznym Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 11. Jeżeli złożysz wniosek poprzez system teleinformatyczny banku, spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej albo system teleinformatyczny EMPATIA i nie posiadasz jeszcze profilu na Platformie Usług Elektronicznych (PUE ZUS), ZUS założy Ci taki profil w swoim systemie teleinformatycznym na podstawie danych zawartych we wniosku. Przyznanie i wypłata świadczenia 12. Przyznanie świadczenia wychowawczego nie wymaga wydania decyzji. W takim przypadku otrzymasz informację na swój profil na portalu PUE ZUS. 13. ZUS wyda decyzję w następujących przypadkach: odmowy przyznania świadczenia wychowawczego, uchylenia lub zmiany prawa do świadczenia oraz nienależnie pobranego świadczenia wychowawczego. 14. Jeżeli we wniosku nie podasz danych lub nie przedłożysz dokumentów, które są niezbędne do rozpatrzenia tego wniosku, to ZUS wezwie Cię, abyś uzupełnił wniosek i wyznaczy Ci termin na jego uzupełnienie. 15. Jeżeli zmienią się dane, które podasz we wniosku lub załączonych do niego dokumentach, poinformuj o tym ZUS w terminie 7 dni od dnia, w którym wystąpią te zmiany. Informacje te przekaż na portalu PUE ZUS za pomocą swojego profilu PUE. 16. Wypłatę otrzymasz w formie bezgotówkowej na wskazany przez Ciebie numer rachunku płatniczego w kraju albo numer wydanego w kraju instrumentu płatniczego. Jeśli mieszkasz za granicą w państwie UE lub EFTA lub Wielkiej Brytanii, możesz wskazać rachunek bankowy w państwie zamieszkania. Ważne! Decyzje, postanowienia, zawiadomienia, wezwania, zaświadczenia, informacje i inne pisma w sprawie świadczenia wychowawczego ZUS doręczy Ci wyłącznie w postaci elektronicznej na Twój profil na portalu PUE ZUS. Pisma te uznaje się za doręczone: 1) w momencie ich odbioru na profilu informacyjnym na portalu PUE ZUS, 2) a w przypadku ich nieodebrania - po upływie 14 dni od dnia ich umieszczenia na profilu informacyjnym na portalu PUE ZUS. Nienależnie pobrane świadczenie 17. Jeżeli pobrałeś nienależnie świadczenie wychowawcze, jesteś zobowiązany do jego zwrotu. 18. Świadczenie wychowawcze jest pobrane nienależnie, jeśli: 1) ZUS przyznał je lub wypłacił na podstawie fałszywych zeznań lub dokumentów albo z powodu świadomego wprowadzenia go w błąd przez osobę pobierającą to świadczenie, 2) ZUS wypłacił je, mimo że nie było do niego prawa, 3) ZUS wypłacił je - z przyczyn od niego niezależnych - osobie innej niż uprawniona do tego świadczenia. 19. Od kwot nienależnie pobranego świadczenia wychowawczego ZUS nalicza odsetki ustawowe za opóźnienie. Nie robi tego, jeśli przyznał świadczenie wychowawcze na skutek swojego błędu. Odsetki naliczamy od pierwszego dnia miesiąca następującego po dniu wypłaty świadczenia wychowawczego do dnia spłaty. Unijne przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego 20. Jeżeli pracujesz lub członek rodziny pracuje w państwie UE/EFTA lub w Wielkiej Brytanii lub pobiera z tego państwa świadczenie, ZUS rozpatrzy wniosek w zakresie świadczenia wychowawczego i następnie przekaże sprawę do wojewody właściwego ze względu na Twoje miejsce zamieszkania, aby wojewoda zastosował unijne przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. 21. Gdy wojewoda otrzyma wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzinnego, który złożyłeś w instytucji państwa UE/EFTA lub w Wielkiej Brytanii, wezwie Cię, abyś uzupełnił wniosek o świadczenie wychowawcze przez złożenie wniosku do ZUS. Wniosek do ZUS złóż w terminie 14 dni od otrzymania wezwania od wojewody. Jeżeli wniosek złożysz po tym terminie, zostanie on pozostawiony bez rozpatrzenia. Rozpatrywanie wniosków podlegających unijnym przepisom o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego na okres świadczeniowy od 1 czerwca 2021 r. do 31 maja 2022 r. 22. Wniosek o świadczenie wychowawcze złożony na okres świadczeniowy przypadający od 1 czerwca 2021 r. do 31 maja 2022 r., złożony w okresie od 1 stycznia do 31 maja 2022 r., w sprawach, w których zastosowanie mają unijne przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia, ZUS przekaże do wojewody w celu rozpatrzenia zgodnie z właściwością. Świadczenie przyznane przez wojewodę będzie wypłacane przez gminny organ właściwy. Oświadczam, że: - zapoznałam się/zapoznałem się z treścią Pouczenia - dane które podałam/podałem we wniosku są prawdziwe - dziecko, na które ubiegam się o świadczenie, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie - jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia - dziecko, na które ubiegam się o świadczenie nie pozostaje w związku małżeńskim - nie dotyczy mnie sytuacja, że pełnoletnie dziecko, na które ubiegam się o świadczenie jest uprawnione do świadczenia wychowawczego na własne dziecko - dziecko, na które ubiegam się o świadczenie nie zostało umieszczone w pieczy zastępczej Załączniki Załączam 0 dokumentów Data 02 / 02 / 2023 Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: