Strona 1 .... ....................... (Miejscowość, data) Imię i Nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres zameldowania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. ....................... Adres zamieszkania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. ....................... PREZYDENT II RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ NA UCHODŹSTWIE JAN ZBIGNIEW POTOCKI ul. Barska 31/1 30-307 Kraków Oświadczenie Ja, niżej podpisany/na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oświadczam, że nie zgadzam się na montaż anten 5G na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. Jednocześnie żądam o wyegzekwowanie demontażu istniejących anten 5G na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, bez obciążenia mnie kosztami demontażu. Z poważaniem, ............. ....................... (Podpis czytelny) Oświadczam, że moje dane osobowe, podane powyżej, mogą być przetwarzane wyłącznie przez Prezydenta II Rzeczypospolitej Polskiej na Uchodźstwie Jana Zbigniewa Potockiego dla celów protestu w sprawie 5G. …………………………………………………….. (podpis czytelny)