Strona 1 10500466667294013695688389125255177398132400 Prefiks ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.16542.2.1 Kod dostępu 2467 Wystawiono 2.06.2021 Pacjent JERZY ZARYCHTA Wystawca lek. BARBARA HERPEL PWZ lekarza 8620393 tel: 323601030 Recepta 1 z 3 F1CDF4CF952B420598021B Xarelto 20 mg tabl. powl. 100% 5op. po28 szt. D.S.1x1 Odpłatność100% Data realizacji odX Data realizacji do2 czerwca 2022 r. Recepta 2 z 3 04946CDDA86948E39250B4 Venlafaxine Apotex 75 mg kaps. o 30% przedł. uwalnianiu, twarde 5op. po28 szt. D.S.1x1 Odpłatność30% Data realizacji odX Data realizacji do2 czerwca 2022 r. Recepta 3 z 3 CBD71449F4D244EA9F526B Symazide MR 30 30 mg tabl. o R zmodyf. uwalnianiu 1op. po60 szt. D.S.1x1 OdpłatnośćR Strona 2 Data realizacji odX Data realizacji do2 czerwca 2022 r. Wejdź na pacjent.gov.pl i skorzystaj z Internetowego Konta Pacjenta (IKP). Oświadczam, że nie realizowałem/am wcześniej recept o pozycjach: ........... Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ................................................................... (data i podpis)