Choroby zaka�ne i paso�ytnicze Zapobieganie i zwalczanie AUTORZY: Doc. dr hab. Aniela Adonajlo - PZH. Zak�ad Epidemiologii; Prof. dr hab. Zbigniew Anusz - PZH. Zak�ad Epidemiologii; Dr n. przyr. Aleksandra Bielicka - PZH. Zak�ad Zwalczania Ska�e� Biologicznych; Prof. dr hab. Tadeusz Dzbe�ski - PZH. Zak�ad Parazytologii Lekarskiej; Dr n. med. Ewa Gonera - PZH. Zak�ad Epidemiologii; Prof. dr hab. Waleria Hryniewicz - PZH. Zak�ad Bakteriologii; Dr n. przyr. Wies�awa Janaszek - PZH. Zak�ad Badania Surowic i Szczepionek; Doc. dr hab. Marek jfankowski - PZH. Zak�ad Wirusologii; Doc. dr hab. Zdzis�aw Jarz�bek - PZH. Zak�ad Wirusologii; Prof. dr hab. Janusz Jeljaszewicz - PZH. Zak�ad Bakteriologii; Prof. dr hab. Stanis�aw Ka�u�ewski - PZH. Zak�ad Bakteriologii; Prof. dr hab. Jan Kostrzewski - PZH. Zak�ad Epidemiologii; Dr n. przyr. Hanna Krzywicka - PZH. Zak�ad Zwalczania Ska�e� Biologicznych; Prof. dr hab. Jerzy Kulczycki - Instytut Psychiatrii i Neurologii; Prof. dr hab. Wies�aw Magdzik - PZH. Zak�ad Epidemiologii; oraz Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii Dr n. med. Jadwiga Meszaros - PZH. Zak�ad Bakteriologii; Prof. dr hab. Danuta Naruszewicz-Lesiuk - PZH. Zak�ad Epidemiologii; Dr n. przyr. Maria Nasi�owska - PZH. Zak�ad Parazytologii Lekarskiej; Prof. dr hab. Adam Nowos�awski - PZH. Zak�ad Immunopatologii; Lek. wet. Anna Przybyhka - PZH. Zak�ad Epidemiologii; Dr. n. med. Halina Rudnicka - PZH. Zak�ad Epidemiologii; Doc. dr hab. Danuta Seroka - PZH. Zak�ad Epidemiologii; Doc. dr hab. Hanna Stypulkowska-Misiurewicz - PZH. Zak�ad Bakteriologii; Dr n. med. Ireneusz Szczuka - Instytut Gru�licy i Chor�b P�uc; Prof. dr hab. Wanda Szotowa - Instytut Matki i Dziecka; IProf. dr hab. J�zef Towpik\- Instytut Wenerologii AM w Warszawie; Doc. dr hab. Stanis�awa Tylewska-Wierzbanowska - PZH. Zak�ad Bakteriologii; Prof. dr hab. Miros�aw Wysocki - PZH. Zak�ad Statystyki Medycznej; ,Dr n. med. Jadwiga �abicka - PZH. Zak�ad Epidemiologii; Choroby zaka�ne i paso�ytnicze Zapobieganie i zwalczanie pod redakcj� Wies�awa Magdzika III wydanie Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius" Krak�w 1993 Wydawca: Fundacja Szko�y Zdrowia Publicznego AM i UJ Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne � Vesalius � ul. Wi�lisko l, 31-538 Krak�w Tel./Fax: 213387 ISBN 83-85688-02-1 Sk�ad: wtAKSET Krak�w, ul. Halicka 9 Druk: DEKA Krak�w, ul. Golik�wka 7 SPIS TRE�CI Przedmowa do trzeciego wydania (Jan Kostrzewski) . . 11 AIDS (Acguired Immunodeficiency Syndrome) - Zesp�l Nabytego Upo�ledzenia Odporno�ci i inne postacie zaka�enia HIV (Human Immunodeficiency Virus) (Wieslato Magdzik, Adam Nowoslawski) ......... 15 B�blowica (Aniela Adonajlo) ........... 25 Biegunki dzieci�ce (Wanda Szotowa) ........ 28 B�onica (Zbigniew Anusz) ............ 35 Borelioza (Maria Nasilowska) .......... 40 Bruceloza (Danuta Seroka) ........... 45 Campylobakterioza (Hanna Stypulkowska-Misiurewicz ) . . 52 Chlamydiozy - ornithosis, psittacosis (Stanislawa Tylewska-Wierzbanowska) . . . . . . . . . . 56 Chlamydiozy przenoszone drog� p�ciow� l fJ�zef TowtrikA . 60 Cholera (Danuta Naruszewicz-Lesiuk) ........ 63 Choroba Creutzfeldta-Jakoba (Jerzy Kulczycki) .... 69 Choroba kociego pazura (Stanislawa Tylewska-Wierzbanowska) .......... 72 Czerwonka bakteryjna (Aniela Adonajlo, Hanna Stypulkowska-Aiisiurewicz ) ............ 75 Dur brzuszny (Ewa Gonera) ........... 81 Dur powrotny (Jan Kostrzewski) ......... 90 Dur wysypkowy (Jan Kostrzewski) ........ 94 Dur wysypkowy szczurzy (Jan Kostrzewski) ..... 100 Dury rzekome (Ewa Gonera) .......... 102 D�uma (Danuta Seroka) ............ 105 Filarioza (Tadeusz Dzbe�ski) ........... 113 Glistnica (Aniela Adonajlo) ........... 117 Gor�czka denga (Jadwiga �abicka) ........ 121 Gor�czki krwotoczne o etiologii wirusowej (Danuta Seroka) 126 - gor�czka krwotoczna z zespo�em nerkowym ... 127 - gor�czka krwotoczna afryka�ska - zaka�enia wirusami Marburg i Ebola ............ 130 - gor�czka Lassa ............. 135 Gor�czka papataci (Jadwiga �abicka) .... Gor�czka Q (Stanis�awa Tylewska-Wierzbanowska) Gru�lica (Ireneusz Szczuka) ....... Grypa (Marek Jankowski) ........ Grzybice sk�ry yj�zef Towpik"\ ...... - grzybica sk�ry ow�osionej ..... - grzybica sk�ry nieow�osionej .... - grzybice st�p .......... - grzybica paznokci ........ - zaka�enia dro�d�akowe ...... Ki�a t J�zef Towpik\ ...... - ki�a jako choroba weneryczna - ki�a endemiczna ..... K�ykciny koriczyste \(J�zef Towt�kl ...... Kokcidiozy przewodu pokarmowego (Tadeusz Dzbe�ski) Krztusiec (Aniela Adonajlo) ......... Lamblioza (Aniela Adonajlo} ...... Legioneloza (Hanna Stypulkowska-Misiurewicz) Leiszmanioza (Tadeusz Dzbe�ski) .... - leiszmanioza sk�rna ...... - leiszmanioza trzewna (kala-azar) Leptospirozy (Maria Nasilowska) .... Listerioza (Danuta Seroka) ...... Loaoza (Tadeusz Dzbe�ski) ...... Melioidoza (Danuta Seroka) .... Mononukleoza zaka�na (Zbigniew Anusz) Nosacizna (Danuta Seroka) Odra (Danuta Naruszewicz-Lesiuk) . . . Onchocerkoza (Tadeusz Dzbe�ski) ... Opryszczka zwyk�a (Halina Rudnicka) Ospa ma�pia cz�owieka (Jan Kostrzewski) Ospa prawdziwa (Jan Kostrzewski) . . Ospa wietrzna i p�pasiec (Halina Rudnicka) Owsica (Aniela Adonajlo) ...... Pe�zakowica - czerwonka pe�zakowa (Aniela Adonajlo) Pneumocystodoza (Aniela Adonajlo) ...... 141 144 148 155 161 161 165 167 169 171 174 174 181 183 186 189 194 197 203 203 206 209 215 220 224 226 229 232 238 241 244 248 252 256 260 264 Pora�enie dzieci�ce (Zdzis�aw Jarz�bek, Jadwiga �abicka) Posocznica noworodk�w (Wanda Szotowa) ..... Promienica (Zbigniew Anusz) .......... Pryszczyca (Danuta Seroka) .......... Przywry - wywo�ywane nimi inwazje (Tadeusz' Dzbe�ski) ............... Riketsjozy (Jan Kostrzewski) ......... - gor�czka plamista G�r Skalistych .... - gor�czka guzkowata ......... - dur kleszczowy Queensland ....... - p�nocnoazjatycka kleszczowa riketsjoza . . - ospa riketsjowa ........... - choroba tsutsugamushi (zwana r�wnie� tyfusem) - gor�czka okopowa (gor�czka wo�y�ska, gor�czka pi�ciodniowa) ............ R�yca (Zbigniew Anusz) .......... R�yczka (HalinaRudnicka) ......... Rze��czka \( J�zef Towoikl ......... Rz�sistkowica \ctozel lovitnL\ ......... Salmonelozy (Zbigniew Anusz) ...... Schistosomatoza (bilharcjoza) (Tadeusz Dzbe�ski) �wierzb (Zbigniew Anusz) ........ Tasiemczyce (Aniela Adonajlo) ...... T�ec (Zbigniew Anusz) ........ Toksoplazmoza (Tadeusz Dzbe�ski) .... Tr�d (Wieslawa Janaszek) ........ Trypanosomatoza afryka�ska (�pi�czka afryka�ska) (Tadeusz Dzbe�ski) ......... Trypanosomatoza ameryka�ska (choroba Chagasa) (Tadeusz Dzbe�ski) ......... Tularemia (Danuta Seroka) ....... W�glik (Danuta Seroka) .......... W�gorczyca - strongyloidoza (Aniela Adonajlo) . . .,, Wirusowe zapalenia w�troby (Wies�aw Magdzik, Danuta |'|i Naruszewicz-Lesiuk, Adam Nowoslawski) . . . - wirusowe zapalenie w�troby typu A .... - wirusowe zapalenie w�troby typu E .... - wirusowe zapalenie w�troby typu B .... 269 275 279 282 285 288 289 291 293 293 294 296 298 301 304 309 314 316 322 326 329 335 340 345 351 355 358 363 367 371 373 378 380 - wirusowe zapalenie w�troby typu D ...... 388 - wirusowe zapalenie w�troby typu C ...... 391 Wlosog��wczyca Trichurioza (Aniela Adonajlo) .... 395 Wlo�nica (Aniela Adonajlo) ........... 398 Wszawica (Jan Kostrzewski) ........... 403 W�cieklizna (Danuta Seroka) ........... 407 Yersinioza (HannaStypu�kowska-Misiurewicz) ..... 415 Zaka�enia arbowirusami ze szczeg�lnym uwzgl�dnieniem kleszczowego zapalenia m�zgu (Jadwiga �abicka) '. . 424 Zaka�enia wirusem cytomegalii (Marek Jankowski) . . . 430 Zaka�enia enterowirusami poza poliomyelitis (Zdzis�aw Jarz�bek) ............ 437 Zaka�enia gronkowcowe (Janusz Jaljaszewicz, Jadwiga Meszaros) ................ 443 Zaka�enie wywo�ane przez Mycoplasna pneumoniae (Stanis�aw Ka�u�ewski) ........... 448 Zaka�enia paciorkowcowe (Waleria Hryniewicz, Ewa Gonera) 453 - zaka�enie wywo�ane przez 5. pyogenes ..... 455 - zaka�enie wywo�ane przez S. agalactiae .... 463 - zaka�enie wywo�ane przez S. pneumoniae .... 467 Zaka�enie ostre wirusowe uk�adu oddechowego poza gryp� (Marek Jankowski) ............. 471 Zaka�enia szpitalne (Janusz Jeljaszewicz, Waleria Hryniewicz, Jadwiga Meszaros) ............. 475 Zapalenia m�zgu (Jadwiga �abicka) ........ 485 Zapalenie nagminne przyusznicy - �winka (Jadwiga �abicka) 491 Zapalenie opon m�zgowo-rdzeniowych (Jadwiga �abicka) 496 - bakteryjne ............... 496 - wirusowe ............... 501 Zatrucia i zaka�enia pokarmowe (Anna Przybyhka) . . . 506 Zatrucia jadem kie�basianym (Zbigniew Anusz) .... 512 Ziarnica weneryczna pachwin \( J�zef TowpikJl ..... 518 Zimnica (Tadeusz Dzbe�ski) ........... 520 ��ta gor�czka (Jadwiga �abicka) ......... 527 INFORMACJE UZUPE�NIAJ�CE Sytuacja epidemiologiczna chor�b zaka�nych i paso�ytniczych w Polsce na tle sytuacji �wiatowej (Jan Kostrzewski, Wies�aw Magdzik) ............. 533 Wa�niejsze programy zwalczania chor�b zaka�nych i paso�ytniczych w �wiecie (Jan Kostrzewski) . . . 546 Definicje najcz�ciej u�ywanych poj�� epidemiologicznych (Miros�aw Wysocki) ............ 558 Zasady dezynfekcji (Hanna Krzywicka) ....... 566 Zasady sterylizacji materia��w i sprz�tu medycznego (Aleksandra Bielicka) ............ 574 Wykaz wa�niejszych akt�w prawnych reguluj�cych zapobieganie chorobom zaka�nym i paso�ytniczym i ich zwalczanie (Halina Rudnicka) ............. 578 Wyci�g najbardziej istotnych informacji z zakresu zapobiegania chorobom zaka�nym i paso�ytniczym i ich zwalczania (Halina Rudnicka) ............. 580 Adresy i telefony instytucji zajmuj�cych si� zapobieganiem i zwalczaniem chor�b zaka�nych (Halina Rudnicka) . 585 PRZEDMOWA DO TRZECIEGO WYDANIA W latach pierwszej i drugiej wojny �wiatowej oraz bezpo�rednio po wojnach pi�tnowa�y Europ� wielkie epidemie chor�b zaka�nych - gru�licy, grypy, epidemicznego duru wysypkowego, duru brzusznego, czerwonki bakteryjnej, chor�b wenerycznych, malarii oraz chor�b zaka�nych wieku dzieci�cego, jak b�onica, krztusiec i inne. Choroby zaka�ne w owym czasie by�y pierwsz� przyczyn� zgon�w, a zwalczanie ich by�o najwa�niejszym zadaniem publicznej s�u�by zdrowia. W drugiej po�owie lat czterdziestych i w latach pi��dziesi�tych stopniowo zmniejsza�o si� zagro�enie tymi chorobami w Europie i w Polsce, za� w latach sze��dziesi�tych i siedemdziesi�tych doprowadzono do znacznej redukcji lub nawet do wykorzenienia niekt�rych chor�b jak ospa prawdziwa, epidemiczny dur wysypkowy, b�onica. Uzyskane wyniki u�pi�y czujno�� s�u�b zdrowia kraj�w europejskich oraz odwr�ci�y uwag� od problematyki zapobiegania chorobom zaka�nym i ich zwalczania. Po sukcesie jakim by�o wykorzenienie ospy prawdziwej w ca�ym �wiecie, pod koniec lat siedemdziesi�tych, lata osiemdziesi�te przynios�y jednak nowe powa�ne zagro�enie - zesp� nabytego upo�ledzenia odporno�ci - AIDS. Nowa sytuacja epidemiologiczna zmusza do zrewidowania strategii zwalczania chor�b zaka�nych w Europie i w �wiecie. Szybkie rozpowszechnianie si� zaka�e� wirusem HIV oraz zachorowa� na AIDS jest alarmuj�cym sygna�em ostrzegawczym dla s�u�b zdrowia wszystkich kraj�w, zmuszaj�c do ponownego zainteresowania si� zwalczaniem chor�b zaka�nych. Zagro�enie zdrowia ludno�ci kraj�w Europy i uprzemys�owionych kraj�w innych region�w �wiata wynika nie tylko z pojawienia si� nowych chor�b zaka�nych ale r�wnie� z powodu szerzenia si� znanych od dawna zaka�e� zwi�zanych z nosicielstwem, jak: wirusowe zapalenie w�troby, dur brzuszny, czerwonka, cholera. Powa�ne zagro�enie stanowi ponadto du�y ruch 12 ludno�ci: turystyczny, handlowy, przesiedle�czy, w poszukiwaniu pracy; ruch na osi wsch�d-zach�d i po�udnie-p�noc. Zwi�ksza si� liczba i cz�sto�� zatru� pokarmowych, zaka�e� wewn�trz szpitalnych i wewn�trz zak�adowych. Sytuacja ta zmusza do zainteresowania problematyk� zwalczania chor�b zaka�nych nie tylko specjalist�w epidemiolog�w i lekarzy chor�b zaka�nych, ale r�wnie� lekarzy og�lnych, lekarzy o�rodk�w zdrowia i przychodni, lekarzy szkolnych i innych. Potrzebom upowszechnienia podstawowych informacji o zapobieganiu chorobom zaka�nych i ich zwalczaniu wychodz� na przeciw autorzy ksi��ki pod redakcj� Wies�awa Magdzika, pt. "Choroby zaka�ne i paso�ytnicze. Zapobieganie i zwalczanie". Inicjatorem ksi��ki by� Wies�aw Magdzik, a pierwsze wydanie, w nak�adzie ponad 10 000 egzemplarzy ukaza�o si� pod koniec 1982 r. Ksi��ka wzbudzi�a �ywe zainteresowanie a nak�ad szybko zosta� wyczerpany. Pa�stwowy Zak�ad Wydawnictw Lekarskich zwr�ci� si� wi�c o opracowanie drugiego wydania, kt�re ukaza�o si� w grudniu 1986 r., w nak�adzie 10 000 egzemplarzy i poprzedzi�o je zebranie krytycznych uwag czytelnik�w, prowadz�ce do spotkania autor�w z odbiorcami ksi��ki - przedstawicielami r�nych �rodowisk medycznych, zw�aszcza z lekarzami pracuj�cymi w s�u�bie sanitarno-epidemiologicznej - w celu przedyskutowania zmian zamierzonych w drugim wydaniu ksi��ki oraz uzupe�nienia jej tre�ci. Uwzgl�dniaj�c uwagi i �yczenia czytelnik�w wprowadzono do ksi��ki nowe rozdzia�y po�wi�cone np. gor�czce krwotocznej z zespo�em nerkowym, legionelozie, zespo�owi nabytego upo�ledzenia odporno�ci - AIDS, a ponadto wzbogacono niekt�re rozdzia�y. Zmieniono r�wnie� uk�ad poszczeg�lnych rozdzia��w, d���c do ujednolicenia ich formy i sposobu przedstawienia tre�ci. W oddzielnym rozdziale przedstawiono mo�liwo�ci przeprowadzenia rzadko wykonywanych lub wysoko specjalistycznych bada� laboratoryjnych, niezb�dnych dla potwierdzenia rozpoznania chor�b zaka�nych i paso�ytniczych. Opracowano r�wnie� wyci�g z wa�niejszych akt�w prawnych dotycz�cych zapobiegania i zwalczania chor�b zaka�nych i paso�ytniczych. Pomocnicze rozdzia�y umieszczono na ko�cu ksi��ki. Dalsze zmiany wprowadzono do trzeciego wydania, o kt�re zwr�ci� si� do redaktora ksi��ki i jej autor�w Pa�stwowy Zak�ad 13 Wydawnictw Lekarskich. Postanowiono uzupe�ni� tre�� nast�puj�cymi rozdzia�ami: kokcidioza przewodu pokarmowego, promie-nica, borelioza, zaka�enia wywo�ane przez Papilloma virus, condylomata acuminata, zasady przeprowadzania dezynfekcji, zasady przeprowadzenia sterylizacji materia�u i sprz�tu medycznego. Dokonano r�wnie� zmiany tytu��w trzech rozdzia��w i rozszerzono zesp� autor�w. Ksi��ka jest pomy�lana przede wszystkim jako vademecum dla lekarzy praktyk�w i pracownik�w s�u�by sanitarno-epidemiologicznej. Nie mo�e ona sprosta� wymaganiom podr�cznika akademickiego, co wymaga�oby znacznego rozbudowania strony klinicznej. Jednak�e jako uzupe�nienie podr�cznik�w klinicznych, ksi��ka powinna s�u�y� zar�wno praktyce lekarskiej w zapobieganiu i zwalczaniu chor�b zaka�nych i paso�ytnicznych, jak i jako �r�d�o informacji, dla student�w medycyny i lekarzy. Jan Kostrzewski 15 AIDS (\ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME) - ZESPӣ NABYTEGO UPO�LEDZENIA ODPORNO�CI j t INNE POSTACIE ZAKA�ENIA HIV (HUMAN IMMUNO-l^EFICIENCY VIRUS) 1. Okre�lenie. Choroba znana jako AIDS w krajach o zasi�gu j�zyka angielskiego, jako SIDA - w krajach o zasi�gu j�zyka francuskiego, jako SPID - w krajach o zasi�gu j�zyka rosyjskiego, jest ko�cz�c� si�, jak dot�d, zgonem, postaci� zaka�enia HIV (Human immunodeficiency virus), kt�ry powoduje upo�ledzenie odporno�ci kom�rkowej. Wirus ten, po zaka�eniu przed wyst�pieniem AIDS, mo�e ponadto wywo�a� inne postacie zaka�enia, tj. stan bezobjawowego nosicielstwa, limfadenopati� uog�lnion� oraz zesp� okre�lony jako ARC (AIDS Related Complex). 2. Charakterystyka kliniczna. Wirus po zaka�eniu utrzymuje si� w organizmie cz�owieka do ko�ca �ycia. Cz�owiek ten mo�e zaka�a� innych. Po kilku tygodniach od wtargni�cia do organizmu mog� wyst�pi� na og� kr�tkotrwa�e objawy zwi�zane z zaka�eniem (gor�czka, objawy mononukleozopodobne rzadziej nuerologiczne). Po up�ywie oko�o 8 tygodni (rzadziej po d�u�szym okresie) od zaka�enia pojawiaj� si� przeciwcia�a, kt�re utrzymuj� si�, podobnie jak wirus, do ko�ca �ycia (ewentualny spadek w okresie agonalnym). Od momentu pojawienia si� przeciwcia� zaka�enie mo�e by� rozpoznane rutynowo stosowanymi testami serologicznymi. Natomiast do chwili pojawienia si� przeciwcia� nie ma mo�liwo�ci wykrycia zaka�enia rutynowo stosowanymi testami, mimo, �e cz�owiek ten mo�e stanowi� �r�d�o zaka�enia dla innych os�b. (Testy pozwalaj�ce stwierdzi� obecno�� HIV lub jego antygen�w nie s� stosowane rutynowo). W zasadzie rozr�nia si� cztery postacie zaka�enia HIV: 1. bezobjawowe nosicielstwo; 2. limfadenopathia uog�lniona, kt�r� mo�na rozpozna� w�wczas, gdy u osoby zaka�onej stwierdza si� powi�kszenie w�z��w 16 ch�onnych w dwu odleg�ych od siebie miejscach z wy��czeniem okolicy pachwinowej, najcz�ciej w�z��w szyji i karku, utrzymuj�ce si� przez okres co najmniej 3 miesi�cy; 3. ARC (AIDS related complex) - utrzymuj�ca si� przez co najmniej miesi�c biegunka, astenia, gor�czka (sta�a lub okresowa), utrata masy cia�a (powy�ej 7 kg lub powy�ej 10 % nale�nej), nocne poty, kaszel, rzadziej �wi�d sk�ry lub wysypka; 4. AIDS, kt�rego objawy kliniczne s� zwi�zane g��wnie z wyst�pieniem powik�a� typowych dla stan�w upo�ledzonej odporno�ci kom�rkowej. Powik�aniami tymi mog� by�: - zaka�enie oportunistyczne dotycz�ce g��wnie p�uc, m�zgu, opon m�zgowo-rdzeniowych oraz przewodu pokarmowego. Stwierdza si� je u 60-70 % chorych. Najcz�ciej wyst�puj� zapalenia p�uc wywo�ane przez Pneumocystis carinii. Ponadto wyst�puj� zaka�enia wywo�ane przez inne pierwotniaki, grzyby, bakterie, wirusy (jak np. Aspergillus, Candida, Cryptococcus neoformans, CMV i inne wirusy grupy herpes, mykobakterium avium intracellulare, Nocardia i Toxoplasma), a tak�e w niekt�rych krajach stosunkowo cz�sto gru�lica p�uc i pozap�ucna. Chorzy ci prze�ywaj� przeci�tmie oko�o 6 miesi�cy. Okres prze�ycia praktycznie nie przekracza 2 lat; - procesy nowotworowe, kt�re stwierdza si� u 10-25 % chorych. Najcz�ciej jest to rozsiana-agresywna posta� mi�saka Kaposi'ego (sk�rna i trzcwna). Stwierdzono ponadto inne nowotwory (ch�oniaki nieziarnicze, raki jamy ustnej, odbytu, bia�aczki). U chorych z mi�sakiem Kaposi'ego �redni okres prze�ycia wynosi 16-17 miesi�cy. Okres 2 lat prze�ywa 25% chorych. - stwierdza si� zachorowania powik�ane zar�wno zaka�eniami oportunistycznymi jak i procesami nowotworowymi. S� to ci�ko przebiegaj�ce przypadki. Ponadto wyst�puj�: - postacie przebiegaj�ce z encefalopati� objawiaj�c� si� daleko posuni�tym ot�pieniem jako wynik dzia�ania HIV na centralny uk�ad nerwowy. - postacie przebiegaj�ce z du�ego stopnia og�lnym wynisz- 17 W tej postaci choroby (AIDS) nie spostrzegano powrotu odporno�ci kom�rkowej, cofni�cia si� objaw�w encefalopatii lub uog�lnionego wyniszczenia do normy. Choroba ko�czy si� zgonem. W przebiegu choroby obserwuje si� nast�puj�ce odchylenia w wyniku bada� laboratoryjnych: zwi�kszenie limfocyt�w T sup-resorowych i zmniejszenie liczby limfocyt�w T pomocniczych, a w skutek tego zmniejszenie warto�ci stosunku liczby limfocyt�w T pomocniczych do liczby limfocyt�w T supresorowych. Stosunek ten, kt�ry u zdrowych ludzi wynosi l, 4-2, 5 zmniejsza si� do 0,6 lub ni�ej. Ponadto wyst�puje niedokrwisto��, leukopenia, trombocytopenia, limfopenia, zmniejszony odczyn blastyczny limfocyt�w krwi obwodowej w stosunku do mitogen�w (np. fitohemaglutyniny), anergia sk�rna wobec zespo�u antygen�w testowych (np. tuberkulina, candida, t�ec, �winka) oraz miernie zwi�kszone st�enie kr���cych kompleks�w immunologicznych. W badaniu histopatologicznym powi�kszonego w�z�a ch�onnego we wczesnym okresie limfadenopatii spostrzega si� obraz nieswoistej aktywacji. 3. Czynnik etiologiczny. Wirus nale��cy do retrowirus�w, blisko spokrewniony z wirusem HTLY-I uwa�anym za czynnik etiologiczny bia�aczki z kom�rek T os�b doros�ych i z wirusami wywo�uj�cymi upo�ledzenie odporno�ci u ma�p (SIV). Na kongresie AIDS (czerwiec 1986 r.) ustalono jednolit� jego nazw�: HIV - Hu-man Immunodeficiency Virus (poprzednie nazwy: HTLV-III lub LAV). Jest to wirus limfotropowy niszcz�cy limfocyty pomocnicze T. W budowie jego wyr�nia si� cz�� powierzchniow� (otoczk�) i rdzeniow� zawieraj�c� DNA i odwrotn� transkryptaz�. Stosunkowo �atwo ulega zmianom mutacyjnym zw�aszcza w obr�bie antygen�w cz�ci powierzchniowej. Wyr�nia si� obecnie szczepy klasyczne zwane HIV[ i szczepy zmienione antygenowe zwane HIV2, stwierdzone zw�aszcza w zachodniej Afryce, a w Europie szczeg�lnie w Portugalii, HIV jest wra�liwy na czynniki zewn�trzne. Temperatura 56�C inak-tywuje go w ci�gu 30 min. Spo�r�d �rodk�w dezynfekcyjnych przejawiaj� szczeg�ln� skuteczno�� zwi�zki zawieraj�ce czynny chlor. 18 4. Rezerwuar zarazka. Cz�owiek. 5. �r�d�o zaka�enia. Zaka�ony cz�owiek od ok. 2 tygodni po zaka�eniu do �mierci we wszystkich etapach i w postaciach zaka�enia. 6. Drogi szerzenia. Spos�b szerzenia zbli�ony do szerzenia si� wirusa zapalenia w�troby typu B. Wirus znajduje si� w p�ynach ustrojowych, wydzielinach i wydalinach cz�owieka zaka�onego, w wi�kszo�ci z nich w mianie, kt�re nie ma szans wywo�ania zaka�enia. No�nikiem zarazka jest: nasienie m�skie, krew, wydzielina pochwy i macicy, gdzie wyst�puje on w odpowiednio wysokim mianie. Rol� no�nika mog� odegra� r�wnie� inne p�yny ustrojowe, wydzieliny i wydaliny w przypadku je�li zawieraj� krew. Preparaty krwiopochodne poza czynnikiem krzepni�cia VIII i IX nie odgrywa�y roli no�nika zarazka. Prawdopodobnie obr�bka termiczna lub alkoholowa jest dostatecznym czynnikiem inakty-wuj�cym HIV. Na podstawie pojedynczych, nie w pe�ni potwierdzonych, obserwacji, mo�na przypuszcza�, �e w pewnych przypadkach mleko kobiece mo�e odegra� rol� no�nika zarazka. Choroba szerzy si� drog� pozajelitow�: - drog� naruszenia ci�g�o�ci tkanek, tj. przez przetoczenie zaka�onej krwi, osocza, czynnik�w krzepni�cia VIII lub IX, dokonywanie injekcji lub naruszenia ci�g�o�ci tkanek zaka�onym niewysterylizowanym sprz�tem, a tak�e przez przeszczepienie tkanek i drog� sztucznego zap�odnienia; - drog� bliskiego, �cis�ego kontaktu, tj. kontaktu seksualnego zw�aszcza homoseksualnego; - drog� wertykaln�, tj. zaka�enie dziecka od matki najcz�ciej w trakcie akcji porodowej, rzadziej w okresie �ycia p�odowego lub po urodzeniu. Wirus nie szerzy si� przez owady ss�co-k�uj�ce (komary), drog� pokarmow�, drog� kropelkow�, jak r�wnie� drog� przypadkowego kontaktu. Prawdopodobie�stwo zaka�enia drog� przetoczenia zaka�onej krwi lub preparat�w krwiopochodnych wynosi powy�ej 90 �0, drog� zaka�enia wertykalnego - 35-50%, drog� niesterylizowanych strzykawek oko�o 1%, drog� kontaktu seksualnego oko�o 1%. 19 7. Wrota zaka�enia. Naruszona ci�g�o�� pow�ok cia�a (uszkodzona sk�ra lub b�ona �luzowa). 8. Okres wyl�gania. D�ugi i bardzo zr�nicowany. Od zaka�enia do wyst�pienia AIDS up�ywa od kilku miesi�cy do 10 lat, a nawet d�u�ej (przeci�tnie 4-5 lat). 9. Wydalanie zarazka i okres zara�liwo�ci. Zarazek znajduje si� we krwi, w spermie, w wydzielinach pochwy i szyjki macicy a w ma�ych ilo�ciach r�wnie� w innych p�ynach ustrojowych, wydzielinach i wydalinach, we wszystkich etapach i postaciach zaka�enia. W sprzyjaj�cych okoliczno�ciach mo�e dochodzi� do zaka�enia innych os�b. 10. Odporno�� populacji. Dotychczas brak �cis�ej informacji. Przyj�� nale�y istnienie powszechnej wra�liwo�ci na zaka�enie po prze�amaniu bariery w postaci ci�g�o�ci tkanek i po wtargni�ciu do organizmu odpowiedniej ilo�ci zarazka. 11. Wyst�powanie. Choroba opisana po raz pierwszy w grudniu w 1981 r. Jak wynika z bada� retrospektywnych pojawi�a si� w latach siedemdziesi�tych najprawdopodobniej w Afryce. Od tamtej pory stopniowo zwi�ksza si� obszar, na kt�rym wyst�puje. Do 1988 r. notowano sta�y wzrost liczby zaka�e� HIV i zachorowa� na AIDS. Zale�nie od aktywno�ci dr�g i sposob�w szerzenia si� zachorowa� w poszczeg�lnych krajach (kontynentach), w �wiecie mo�na wyr�ni� pod wzgl�dem sytuacji epidemologicznej AIDS nast�puj�ce 3 regiony: - Afryka - zaka�enie szerzy si� przede wszystkim drog� kontakt�w heteroseksualnych, drog� wertykaln�, a tak�e drog� zabieg�w medycznych i niemedycznych zwi�zanych z naruszeniem ci�g�o�ci tkanek. Stosunek zachorowa� kobiet do m�czyzn zbli�ony 1:1; 20 - Ameryka i kraje Europy Zachodniej ze szczeg�lnym nasileniem w Stanach Zjednoczonych - zaka�enie szerzy si� g��wnie drog� kontakt�w homoseksualnych oraz w�r�d narkoman�w pobieraj�cych �rodki uzale�niaj�ce do�ylnie niesteryl-nym sprz�tem. Zaka�enia przez czynnik krzepni�cia VIII i IX oraz transfuzje krwi istotne w pierwszych latach szerzenia si� HIV, zosta�y wyeliminowane z chwil� wprowadzenia badania dawc�w w kierunku anty HIV i rezygnowania z dawc�w zaka�onych. Stosunek zachorowa� kobiet do m�czyzn 1:10 a nawet 1:20, wyj�tkowo ponad 1:20; - kraje Europy Wschodniej, Azja, Oceania, Australia, gdzie na og� liczby zaka�e� HIV i zachorowa� na AIDS s� niskie; w kszta�towaniu si� sytuacji epidemiologicznej odgrywa rol� bardziej przypadkowo�� ni� utrwalone regu�y, znaczn� rol� odgrywaj� przypadki zawleczone. W regionie tym powoli zaczynaj� si� wy�ania� problemy zwi�zane z szerzeniem si� AIDS, kt�re mog� spowodowa� podzia� na szereg subregion�w. Wymieni� mo�na: zaka�enia drog� zabieg�w medycznych zwi�zanych z naruszeniem ci�g�o�ci tkanek szerz�ce si� w postaci zaka�e� szpitalnych (Zwi�zek Radziecki, Rumunia), tego typu zaka�enia mog� odegra� du�� rol� w niekt�rych krajach tego regionu; liczne zaka�enia narkoman�w (np. w Polsce); liczne zaka�enia drog� kontakt�w heteroseksualnych (np. wysokie odsetki zaka�e� prostytutek w Tajlandii). We wszystkich regionach 40-50% zachorowa� na AIDS stanowi� osoby w wieku 30-39 lat, a 80-90% osoby w wieku 20-49 lat. U dzieci i m�odzie�y zachorowania w pierwszych dziesi�ciu a nawet pi�ciu latach �ycia wyst�puj� cz�ciej, ni� u dzieci starszych. Zachorowania wyst�puj� szczeg�lnie cz�sto w du�ych aglomeracjach miejskich. Jako grupy wysokiego ryzyka zaka�e� HIV wymienia si�: homoseksualist�w, biseksualist�w, prostytutki, narkoman�w, chorych na hemofili�, seksualne partnerki biseksualist�w i os�b zaka�onych HIV. 12. Rozpoznanie. A. Kliniczne - na podstawie obrazu klinicznego i przebiegu choroby z uwzgl�dnieniem przes�anek epidemiologicznych (gru- 21 py ryzyka). Chorego z objawami wskazuj�cymi na niedob�r kom�rkowej odporno�ci, kt�ry nie wykazuje znanej i istotnej przyczyny niedoboru tej odporno�ci ani jej spadku nale�y podejrzewa� o AIDS. B. Laboratoryjne - stwierdzenie obecno�ci przeciwcia� anty HIV w te�cie przesiewowym (ELI S A) i w tek�cie potwierdzenia (Western-Blot). Testy przesiewowe w Polsce wykonuj�: Instytut Hematologii i Transfuzjologii i Stacje Krwiodawstwa (dla potrzeb krwiodawstwa), Instytut Wenerologii AM w Warszawie (dla os�b podejrzanych o mo�liwo�� zaka�enia drog� seksualn� i dla niekt�rych innych grup jak studenci zagraniczni, narkomani), Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej (dla tzw. ludzi morza), niekt�re Wojew�dzkie Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne, niekt�re inne laboratoria. Testy potwierdzenia wykonuje Pa�stwowy Zak�ad Higieny, Instytut Hematologii i Transfuzjologii (dla s�u�by krwi) oraz Instytut Wenerologii AM w Warszawie, Wojew�dzki Zesp� Chor�b Zaka�nych w Gda�sku, Wojew�dzka Przychodnia Dermatologiczna w Katowicach, Klinika Chor�b Zaka�nych AM w Krakowie, Specjalistyczny Dermatologiczny Zesp� Opieki Zdrowotnej w �odzi, Klinika Chor�b Zaka�nych AM we Wroc�awiu. Stan upo�ledzenia odporno�ci kom�rkowej mo�e by� udokumentowany laboratoryjnie przez okre�lenie stosunku liczbowego limfocyt�w T pomocniczych do limfocyt�w T supresorowych. 13. Zapobieganie i zwalczanie. A. Unieszkodliwienie �r�d�a zaka�enia - osoby z grup ryzyka i zaka�onych HIV eliminowa� spo�r�d dawc�w krwi, nasienia 1 tkanek. Zaka�enie HIV jest mo�liwe do stwierdzenia po up�ywie 2 miesi�cy od zaka�enia (tj. po serokonwersji) przy pomocy testu serologicznego przesiewowego (ELI S A) z potwierdzeniem pozytywnego wyniku testem potwierdzenia (Western-Blot). W okresie 2 miesi�cy od zaka�enia mo�liwe jest orzeczenie o zaka�eniu na podstawie badania wykonanego po up�ywie 2 kolejnych miesi�cy, tj. po wyst�pieniu serokonwersji. Metod� t� stosuje si� w stosunku do dawc�w nasienia badaj�c ich dwukrotnie: w dniu pobrania nasienia i po 2 miesi�cach tj. w dniu jego zastosowania (przez okres 2 miesi�cy nasienie pozostaje zamro�one). Nie ma technicznej mo�liwo�ci takiego post�powania w stosunku do dawc�w 22 krwi. W przypadkach pilnych w stosunku do dawc�w tkanek (np. ze zw�ok) stosuje si� testy natychmiastowe. Rutynowo nie stosuje si� test�w wirusologicznych polegaj�cych na wyizolowaniu wirusa. W kontaktach seksualnych - stosowanie zasady jednego partnera (hetero lub homoseksualnego). Umieszczenie w szpitalu (oddziale) zaka�nym unieszkodliwia zaka�onego lub chorego jako �r�d�o zaka�enia. Kobietom zaka�onym HIV zaleca si� niezachodzenie w ci���. Kobietom zaka�onym, kt�re zasz�y w ci��� powinno si� podawa� informacj� o 10-20% prawdopodobie�stwie urodzenia dziecka zaka�onego HIV. B. Przeci�cie dr�g szerzenia. Stosowanie sterylnego sprz�tu do naruszenia ci�g�o�ci tkanek, tak, dla zabieg�w medycznych, jak i niemedycznych. Mo�e to by� sprz�t jednorazowego u�ytku, lub prawid�owo wysterylizowany sprz�t wielokrotnego u�ytku. Problemem poci�gaj�cym za sob� du�ego stopnia trudno�ci jest zapewnienie sterylnego sprz�tu dla narkoman�w. Pr�by dostarczenia im sprz�tu jednorazowego u�ytku spotykaj� si� z oporami ze strony spo�ecze�stwa. Stosowanie ochron osobistych (gumowych r�kawiczek, w uzasadnionych przypadkach przy�bic na twarz, itp.) podczas zabieg�w dokonywanych osobom zaka�onym HIV i chorym na AIDS a tak�e osobom w stosunku do kt�rych brak jest informacji o stanie ich zaka�enia, jak r�wnie� przy manipulacji z materia�em (p�ynami ustrojowymi, tkankami, wydalinami, wydzielinami, zw�aszcza zawieraj�cymi krew lub sperm�) pochodz�cym od takich ludzi. W zwi�zku z tym praktycznie nale�y wszystkie zabiegi i ka�d� manipulacj� z materia�em pochodz�cym od ludzi dokonywa� w gumowych r�kawiczkach. Post�powanie z zaka�onym sprz�tem s�u��cym do naruszenia ci�g�o�ci tkanek powinno odbywa� si� z zachowaniem du�ej ostro�no�ci dla unikni�cia uk�u� i innego typu skalecze�, tak podczas zabieg�w jak i poza nimi. Tam gdzie istnieje uzasadnienie stosowa� nale�y cz�ste zabiegi dezynfekcyjne przy u�yciu np. rozcie�czonego wod� w stosunku 1:10 roztworem podcholorynu sodu lub 2,5% do 5% roztworu chloraminy T. 23 Zgodnie z zasadami etyki zawodowej pracownik s�u�by zdrowia nie ma prawa odm�wi� pomocy zaka�onemu HIV b�d� choremu na AIDS. Ma prawo do stworzenia warunk�w zabezpieczaj�cych go w maksymalnym stopniu przed zaka�eniem. Stosowanie ochrony osobistej w postaci prezerwatyw przy kontaktach hetero i homoseksualnych (zw�aszcza w przypadku niestosowania wy�ej wymienionej zasady jednego partnera) nale�y r�wnie� do post�powania zmierzaj�cego do przeci�cia dr�g szerzenia. Jak wynika z wy�ej przedstawionych zasad profilaktycznych zaka�enia HIV zar�wno w zakresie unieszkodliwienia �r�d�a zaka�enia jak i przeci�cia dr�g szerzenia wiele z nich polega na stosowaniu okre�lonego indywidualnego post�powania przez poszczeg�lne osoby, a zw�aszcza post�powania w sytuacjach intymnych ��cznie np. ze zmian� stylu �ycia. Dlatego te� w profilaktyce zaka�e� HIV tak wa�na rola przypada umiej�tnie stosowanej o�wiacie zdrowotnej. Jej skuteczno�� w tej dziedzinie ocenia si� ju� jako bardzo wysok�. Ponadto ze wzgl�du na specyficzny charakter choroby mi�dzy innymi dla uzyskania powodzenia dzia�ania profilaktycznego konieczne jest �cis�e przestrzeganie zasad tajemnicy lekarskiej. C. Zwi�kszenie odporno�ci. W wielu o�rodkach s� prowadzone badania nad opracowaniem szczepionki zwi�kszaj�cej odporno�� przeciw HIV. Dotychczas szczepionki takiej nie opracowano. D. Post�powanie podczas epidemii. Dotychczas opisane epidemie zaka�e� HIV przebiega�y w postaci zaka�e� szpitalnych. Wprowadzenie wy�ej wymienionych zasad dotycz�cych stosowania sterylnego sprz�tu do zabieg�w zwi�zanych z naruszeniem ci�g�o�ci tkanek, eliminacja os�b zaka�onych HIV spo�r�d dawc�w krwi, odpowiednie post�powanie personelu powinno przerwa� �a�cuch zaka�e�. Szerzenie si� zaka�e� w�r�d niekt�rych grup narkoman�w mo�e przybiera� r�wnie� form� epidemii. Post�powanie w takich sytuacjach wykracza poza to opracowanie. 14. Leczenie swoiste. Z licznych przebadanych �rodk�w jedynie lek o nazwach: retrovir, azidotymidyna (AZT), zidovudine, 3-azido-3deoxy- 24 thymidine mo�na zaliczy� do lek�w swoistych. Zastosowany chorym na AIDS powoduje wyd�u�enie okresu prze�ycia i zmniejszenie nasilenia objaw�w. Zastosowany osobom zaka�onym HIV prawdopodobnie zapobiega wystapienu AIDS. Ponadto stosuje si� leczenie powik�a� - zale�nie od ich rodzaju. 15. Przepisy prawne. A. Obowi�zuj�ce w Polsce. Choroba (AIDS) jest obj�ta list� chor�b zaka�nych podlegaj�cych obowi�zkowi leczenia (Rozporz�dzenie Rady Ministr�w z dnia 21 pa�dziernika 1986 r. - Dz. U. Nr 40 p�z. 197). Zgodnie z zaleceniem Krajowego Zespo�u Specjalistycznego d/s Higieny, Epidemiologii i Chor�b Zaka�nych rejestrowanie i zg�aszanie choroby odbywa si� w Wojew�dzkich Stacjach Sanitarno-Epidemiologicznych przy zachowaniu zasad tajemnicy lekarskiej. Poza zg�aszaniem zachorowa� na AIDS powy�szy zesp� proponuje zg�aszanie zaka�e� bezob-jawowych HIV, oraz innych postaci zaka�e� w ustalonym trybie do Pa�stwowego Zak�adu Higieny. B. Mi�dzynarodowe - brak. Istniej�ce zalecenia �wiatowej Organizacji Zdrowia w postaci np. Globalnego Programu Zwalczania AIDS s� na og� wykorzystywane przez poszczeg�lne kraje. 16. Uwaga uzupe�niaj�ca. Szybki rozw�j wiedzy o HIV, zaka�eniu HIV, r�nych jego postaciach ��cznie z AIDS , sposobach post�powania stwarza sytuacj�, �e informacje podane w powy�szym rozdziale, opracowane w 1990 r. mog� si� stosunkowo szybko zdezaktualizowa�. 25 BABLOWICA (ECHINOCOCCOSIS, HYDATIDOSIS) 1. Okre�lenie. Inwazyjna choroba odzwierz�ca, wywo�ana larwaln� postaci� tesiemca wie�cog�owego, z gatunku E. granulosus lub rzadko - E. multilocularis. 2. Charakterystyka kliniczna. Charakter i przebieg choroby zale�y od wielko�ci, liczby i umiejscowienia p�cherzy larwalnych. Powoli rozwijaj�ce si� p�cherze mog� osi�gn�� du�e rozmiary, wywo�uj�c zmiany uciskowe, mechaniczne, toksyczne i alergiczne. Najcz�ciej usadawia-j� si� w w�trobie, rzadziej w p�ucach, a tak�e w nerce, sercu, ko�ciach, o�rodkowym uk�adzie nerwowym, ga�ce ocznej i in. Usadowione w narz�dach wa�nych dla �ycia mog� powodowa� ci�kie objawy i zgon. Czasem niedu�e p�cherze nie daj� objaw�w za �ycia i zwapnia�e cysty znajduje si� przypadkowo na zdj�ciu rentgenowskim lub podczas sekcji. Przebieg b�blowicy wywo�anej przez E. multilocularis ma cechy nowotworu z�o�liwego (przerzuty) i rokuje niepomy�lnie. 3. Czynnik etiologiczny. Dojrza�a posta� tasiemca Echinococcus granulosus ma d�ugo�� 2-6 mm, uzbrojon� g��wk� i 3-4 cz�ony, z kt�rych tylko ostatni jest cz�onem dojrza�ym. W stadium larwalnym maj� posta� p�cherzy, kt�rych wn�trze wype�nione jest licznymi skole-ksami, stanowi�cymi zacz�tek przysz�ych tasiemc�w. B�blowiec E. granulosus jest jednojamowy, a jego dojrza�a posta� paso�ytuje w jelicie cienkim zwierz�t mi�so�ernych, domowych i dzikich (pies, kot, wilk, szakal, kojot, lis i in.). �ywicielami po�rednimi s� liczne domowe i dzikie prze�uwacze (owce, byd�o i z wszyst-ko�ernych - �winie) oraz cz�owiek-�ywiciel przypadkowy. Dojrza�y tasiemiec wielojamowy - E. multilocularis, �yje w jelicie cienkim zwierz�t mi�so�ernych (lis, wilk, tak�e psy i koty domowe), a �ywicielami po�rednimi s� drobne gryzonie (myszy). B�blowiec wielojamowy usadawia si� najcz�ciej w w�trobie, 26 penetruje w g��b tkanki a na zewn�trz rozrastaj� si� p�cherze, sk�d nast�puje rozsianie do p�uc i innych narz�d�w. 4. Rezerwuar zarazka. Zwierz�ta mi�so�erne, domowe i dzikie. 5. �r�d�o zaka�enia. W naszych warunkach pies, rozsiewaj�cy jaja do �rodowiska. 6. Drogi szerzenia. Przez spo�ycie jaj tasiemca b�blowcowego z pokarmem lub wod�, dok�d dosta�y si� z ka�em zaka�onych zwierz�t. Jaja mog� zosta� przeniesione na r�kach bezpo�rednio do ust. U zaka�onego psa jaja mog� si� znajdowa� na jego sier�ci, pysku, j�zyku (oblizuje okolice odbytu) i na r�nych przedmiotach �rodowiska zewn�trznego. Jaja s� odporne na nisk� temperatur� i �rodki chemiczne, a wra�liwe na wysychanie: mog� przez kilka miesi�cy dojrzewa� na pastwiskach, w ogrodach i wok� domu. Psy zaka�aj� si� postaci� larwaln� tasiemca zjadaj�c narz�dy wewn�trzne (surowe) zwierz�t zara�onych b�blowcem. 7. Wrota zaka�enia. Jama ustna - przew�d pokarmowy. 8. Okres wyl�gania. Od kilku miesi�cy do kilku lat. 9. Wydalanie zarazka i okres zara�liwo�ci. Psy zaczynaj� wydala� jaja paso�yta w 7 tygodniu po zara�eniu. Doros�e paso�yty mog� �y� 2-3 lata. Cz�owiek nie jest nosicielem dojrza�ych paso�yt�w. Posta� larwalna bezpo�rednio nie przenosi si� od cz�owieka do cz�owieka lub z jednego po�redniego �ywiciela na drugiego. 10. Odporno�� populacji. Wra�liwo�� powszechna: wi�ksze ryzyko zaka�enia ponosz� le�nicy, osoby zajmuj�ce si� �owiectwem oraz pracownicy rolni. 27 i j 11. Wyst�powanie. j i Tasiemiec wie�cog�owy jest rozpowszechniony g��wnie �ity krajach, w kt�rych psy s� u�ywane do pilnowania trz�d j zwierz�t, a cz�owiek ma bliski kontakt z psem. Do teren�w enzootycznych zaliczane s� kraje Ameryki Po�udniowej, �rodkowego Wschodu, Azji* P�nocnej Afryki, Australii. W�r�d kraj�w europejskich - Anglia, Austria, Cypr, Francja, Grecja, RFN, Szwajcaria, W�ochy. E. multilocularis jest rozpowszechniony na Alasce, pojawia si� w Kanadzie i p�n. wsch. cz�ci USA, tak�e w Europie (Szwajcaria). W Anglii w latach 1980-1989 zanotowano 169 zachorowa� b�blowicy (E. granulosus) u ludzi (od 6 do 34 zachorowa� rocznie). W Szwajcarii w latach 1970-1983 rozpoznano 445 przypadk�w b�blowicy, w tym 145 (33%) E. multilocularis i 300 (67%) E. granulosus. Zapadalno�� dla og�u mieszka�c�w wynosi�a 0,18 na 100 000, za� dla os�b zatrudnionych w rolnictwie - 0,72 na 100 000. �miertelno�� w przypadkach E. multilocularis wynios�a 18,6%, w przyp. E. granulosus - 3,3%. W p�nocnej cz�ci Szwajcarii, w�r�d 17166 dawc�w krwi mieszkaj�cych w 10 kantonach, rozpoznano 2 przypadki E. multilocularis (potwierdzone radiologicznie i innymi metodami), odpowiada�o to wsp�czynnikowi 11,6 na 100 000 mieszka�c�w na danym terenie i 0,01% w�r�d dawc�w krwi. W Polsce przypadki b�blowicy u ludzi zdarzaj� si� sporadycznie. W�r�d zwierz�t rze�nych wykrywa si� b�blowic� cz�ciej u �wi� i owiec, rzadziej u byd�a. 12. Rozpoznanie. A. Kliniczne - objawy ma�o charakterystyczne, zale�� od liczby p�cherzy, ich umiejscowienia i rodzaju powik�a�; wykonuje si� badania radiologiczne, tomografi� komputerow�, ultrasonografie. B. Laboratoryjne - badania serologiczne: odczyn precypita-cji w �elu, immunoelektroforez�, odczyn hemaglutynacji biernej - wykonuje Zak�ad Parazytologii PZH. 13. Zapobieganie i zwalczanie. A. Unieszkodliwienie �r�d�a zaka�enia - systematyczne odrobaczanie ps�w; ochrona ps�w przed zara�eniem larwami tasiemca wie�cog�owego; usuwanie ps�w bezpa�skich. 28 B. Przeci�cie dr�g szerzenia - przestrzeganie zasad higieny osobistej; dok�adne mycie r�k przed jedzeniem i przygotowywaniem posi�k�w oraz po kontakcie z psem; �cis�a kontrola trawo-�ernych zwierz�t, aby psy nie mia�y dost�pu do niegotowanych odpadk�w i nie spo�ywa�y narz�d�w dzikich zwierz�t. Na terenach wysoce endemicznych likwidacja dzikich i wa��saj�cych si� ps�w, wilk�w, kojot�w, lis�w. Ograniczenie do minimum populacji ps�w domowych; wykrywanie i leczenie zaka�onych ps�w. Koordynacja program�w kraj�w s�siaduj�cych, w kt�rych b�blo-wica wyst�puje endemicznie, w zakresie zwalczania inwazji u zwierz�t i regulowanie migracji ps�w ze znanych teren�w enzootycznych. C. Zwi�kszenie odporno�ci - nie istnieje D. Post�powanie podczas epidemii - u ludzi epidemie b�blownicy niew wyst�puj� 14. Leczenie swoiste. W przypadku E. granutosus - chirurgiczne usuni�cie izolowanych cyst. W przypadku nieoperacyjnych - Mebendazol (Vermox) tabl. a'500 mg 2-3 razy dziennie przez 4-6 dni. W przypadku E. muhilocularis - Mebendazol w wysokich dawkach - 20 tbl. dziennie przez szereg lat (hamuj� wzrost paso�yta i powstawanie przerzut�w). 15. Przepisy prawne. A. Obowi�zuj�ce w Polsce - obowi�zek zg�aszania i rejestracji, jak inwazje tasiemczycowe. B. Mi�dzynarodowe - brak. BIEGUNKI DZIECI�CE (DIARRHOEA INFANTUM) 1. Okre�lenie. Wed�ug definicji �OZ biegunk� u dziecka w wieku O - 2 lata nazywamy stan, w kt�rym dziecko oddaje 3 lub wi�cej wolnych stolc�w w ci�gu 12 godzin lub w tym samym czasie jeden p�ynny, 29 lu�ny stolec zawieraj�cy krew, rop� lub �luz. Jedynie u niemowl�t karmionych wy��cznie piersi� wydalanie w ci�gu 12 godzin 3 wolnych stolc�w mo�emy nie uwa�a� za biegunk�. 2. Charakterystyka kliniczna. Ostra biegunka charakteryzuje si� nag�ym wyst�pieniem - zwykle u dziecka dotychczas zdrowego - licznych wolnych stolc�w z innymi wsp�towarzysz�cymi objawami klinicznymi. Biegunka mo�e by� jedynym uchwytnym objawem chorobowym. St�d odr�niamy: 2.1. Biegunki o przebiegu �agodnym z wydalaniem kilku wolnych stolc�w w ci�gu doby, pozostaj�ce bez wp�ywu na stan og�lny, a nawet wag� niemowl�cia. 2.2. Biegunki o �rednim nasileniu z wydalaniem wielu stolc�w dziennie, cz�sto ze �luzem. Stan og�lny pogarsza si�, mo�na obserowa� podwy�szon� temperatur� cia�a, mniejsz� aktywno��; nie wyst�puj� jeszcze objawy odwodnienia. 2.3. Biegunki ci�kie ze zwi�kszaj�c� si� liczb� stolc�w, z wyra�n� zmian� stanu og�lnego; wyst�puj� objawy odwodnienia, niepokoju, adynamia. 2.4. Biegunki toksyczne z przewag� w obrazie klinicznym objaw�w ze strony uk�adu nerwowego, jak niepok�j, zaburzenia �wiadomo�ci, w skrajnych przypadkach �pi�czka lub drgawki. Obraz kliniczny ci�kiej biegunki warunkuj� przede wszystkim powsta�e w jej przebiegu zaburzenia w gospodarce wodnoclckt-rolitowej ustroju. Zmniejszenie masy cia�a wi�ksze ni� 10% zawsze wywo�uje powstanie objaw�w neurotoksycznych, kt�re mog� r�wnie� wyst�pi� w przebiegu biegunki ze sk�p� liczb� stolc�w, lub nawet wyprzedza� wyst�pienie biegunki. Wywo�ane s� wtedy prawdopodobnie bezpo�rednim dzia�aniem toksyn bakteryjnych na o�rodkowy uk�ad nerwowy, b�d� ci�kim wstrz�sem naczyniowym pod wp�ywem dzia�ania endo- lub egzotoksyn bakteryjnych, wreszcie ostr� hipernatremi� (ostre odwodnienie wewn�trzkom�rkowe) bezwzgl�dn� lub wzgl�dn� (zaburzenie stosunku Na do K). W wyniku nadmiernej utraty wodorow�glan�w w p�ynie biegunkowym i tworzenia si� nieraz znacznych ilo�ci kwas�w organicznych, a tak�e w wyniku hipoksemii (obni�enie pCO2) i wstrz�su poziom wodorow�glan�w i pH krwi obni�aj� si�, powoduj�c 30 kwasic� metaboliczn�. W zale�no�ci od r�nic ilo�ciowych w sk�adzie elektrolitowym organizmu, tj. hipo-, izo- lub hipernatremii w dw�ch pierwszych stanach odwodnienia obserwuje si� zaburzenia kr��enia i �wiadomo�ci a� do objaw�w �pi�czki w��cznie. Jednocze�nie wyst�puje utrata napi�cia sk�ry, wysychanie b�on �luzowych, sinica cz�ci obwodowych, zapadni�cie ciemienia i ga�ek ocznych, przyspieszenie t�tna i sk�pomocz. W przypadkach hipernatremii poziom sodu w surowicy wynosi powy�ej 150 mmol/1, wyst�puje znaczne podniecenie do drgawek w��cznie, podwy�szona temperatura cia�a; napi�cie sk�ry jest niewiele zmienione, podobnie jak ciemi� i ga�ki oczne s� tylko nieco zapadni�te. Wymienione zespo�y objaw�w stanowi� stan zagro�enia dla �ycia. 3. Czynnik etiologiczny. Ostre biegunki u dzieci do lat dw�ch, zgodnie z aktualn� wiedz�, niemal w 100% przypadk�w s� wywo�ane przez czynniki zaka�ne. Nale�� do nich niekt�re bakterie i wirusy, a tak�e paso�yty wymienione poni�ej, kt�rych stwierdzenie w stolcu okre�la etiologi� biegunki. Przyczyna Przyk�ady zaka�enia jelitowego Wirusy: Bakterie: Bakterie beztlenowe: Paso�yty: ludzki rotawirus, wirusy typu Norwalk (par- wowirusy) adenowirusy, mini-reowirusy, astrowirusy Salmonella, Shigella, Escherichia coli: - EPEC - enteropatogenna - ETEC - enterotoksyczna - EIEC - enteroinwazyjna - EHEC - enterokrwotoczna - EAEC - enteroadherentna Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae Clostridium perfringens, Fusobacterhmi, Bacteroides, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura. 31 Osobn� grup� stanowi� bakterie fakultatywnie enteropatogenne (potwierdzenie ich enteropatogenno�ci wymaga dodatkowych kryteri�w poza wyhodowaniem ze stolca). Nale�� do nich cz�sto gron-kowce z�ociste, paciorkowce D-beta-hemolizuj�ce (enterokoki), Pro-teus indgaris, Proteus mirabilis, pa�eczka ropy b��kitnej, Citrobacter i Klebsiellae. Ostatnio zwraca si� r�wnie� nale�n� uwag� na zaka�enia �o��dkowo-jelitowe wywo�ane przez bakterie beztlenowe jak Clostridium perf�ngens, a tak�e niezarodnikuj�ce jak Bacteroides. W okresie od 1972 r. stwierdzono, �e dwie grupy czynnik�w wirusowych stanowi� swoist� przyczyn� ostrych, zaka�nych biegunek (zapale� �o��dkowo-jelitowych), tj. grupa czynnik�w Norwalk, w kt�rej prototypem jest cz�stka Norwalk o �rednicy 27 nm, i inne tzw. parwowirusy oraz p�niej odkryta grupa ludzkich rotawirus�w (o �rednicy 70 nm). Te ostatnie mog� stanowi� prawie w 50% przyczyn� ostrych stan�w biegunkowych u hospitalizowanych niemowl�t i m�odych dzieci w wielu cz�ciach �wiata. Takie wirusy jak ECHO 14, ECHO 18, Coxackie A i B, a tak�e poliowirusy w �wietle aktualnej wiedzy nale�y uzna� za fakultatywnie enteropatogenne. 4. Rezerwuar zarazka. Rezerwuar zarazk�w enteropatogennych cz�sto stanowi cz�owiek. Rezerwuarem pa�eczek Salmonella s� zwierz�ta. 5. �r�d�o zaka�enia. Cz�owiek i zwierz�ta. 6. Drogi szerzenia si�. Zarazek przenoszony jest drog� kontaktu bezpo�redniego i po�redniego przez brudne r�ce, przedmioty z otoczenia, muchy i inne insekty, np. karaluchy, a tak�e drog� pokarmow� przez zaka�on� wod� i produkty spo�ywcze. 7. Wrota zaka�enia. Przede wszystkim jama ustna i przew�d pokarmowy. 8. Okres wyl�gania. R�ny w zale�no�ci od rodzaju zarazka. Zaka�enie pa�eczkami Shigella lub Salmonella mo�e da� objawy w 8-24-48 godzin. 32 W zaka�eniu pa�eczk� okre�nicy okres wyl�gania zale�y od w�a�ciwo�ci toksygennych lub inwazyjnych drobnoustroju. W zaka�eniach szczepem inwazyjnych - podobny jak w zaka�eniu czerwonk�. Okres wyl�gania zaka�e� wirusowych jest kr�tki 1 trwa 24-48 godzin. 9. Wydalanie zarazka. Okres zaka�no�ci chorego trwa do czasu wydalenia bakterii czy wirusa enteropatogennego z ustroju. U zdrowych ju� wy-dzielaczy (nosicieli) mo�e trwa� bardzo d�ugo. 10. Odporno�� populacji. Odporno�� naturaln� niemowl�tom, szczeg�lnie w okresie noworodkowym, zapewnia karmienie piersi�. Po�ow� ilo�ci zawartych w siarze bia�ek stanowi� immunoglobuliny A o specjalnej strukturze warunkuj�cej ich nienaruszalno�� przez enzymy trawienne przewodu pokarmowego. R�wnie� w p�niejszym okresie rozwoju sekrecyjna IgA syntetyzowana w b�onie �luzowej jelita ma znaczenie odporno�ciowe, je�li dawka wirulentnej bakterii nie jest zbyt du�a. 11. Wyst�powanie. Wyst�powanie ostrych biegunek u dzieci r�ni si� w zale�no�ci od kraju, kultury zdrowotnej i warunk�w bytowych rodziny. Wed�ug danych �OZ (1966) najwi�ksz� liczb� zachorowa� notuje si� mi�dzy 6 miesi�cem a 2 rokiem �ycia. W krajach mniej rozwini�tych rocznie rejestrowano �rednio 2,4-5,8 epizod�w biegunkowych u dzieci w wymienionym wieku. W Polsce od wielu lat liczba zg�oszonych przypadk�w biegunek u dzieci do lat 2 wynosi 30 - 32 tysi�ce rocznie. 12. Rozpoznanie. A. Kliniczne. Na podstawie obrazu klinicznego mo�liwe rozpoznanie bez okre�lenia czynnika etiologicznego. B. Laboratoryjne - badania bakteriologiczne, wirusologiczne b�d� parazytologiczne dla okre�lenia czynnika etiologicznego. Ka�de dziecko chore na biegunk� musi mie� wykonane przynajmniej 3 (najlepiej 5) posiewy stolca. Nale�y je rozpocz�� --s��i ^.Ssj&SSMh; 33 natychmiast po przyj�ciu do szpitala lub zachorowaniu na oddziale i kontynuowa� w ci�gu kolejnych dni. 13. Zapobieganie i zwalczanie. A. Unieszkodliwienie �r�d�a zaka�enia: ze wzgl�du na najcz�ciej zaka�n� etiologi� biegunek nale�y chore dzieci izolowa� w specjalnych oddzia�ach szpitalnych lub w salkach wydzielonych z oddzia��w dzieci�cych. Salki powinny by� tak usytuowane, by ich kontakt z reszt� oddzia�u by� mo�liwie najmniejszy. W post�powaniu z dzie�mi chorymi na biegunk� obowi�zuje re�im sanitarny ustalony dla chor�b zaka�nych przewodu pokarmowego. Dla cel�w epidemiologicznych i zapobiegawczych du�e znaczenie ma poszukiwanie nosicieli. W zwi�zku z tym nale�y przestrzega� przeprowadzania okresowych posiew�w ka�u u personelu oddzia��w dzieci�cych, a w okresach wzmo�enia zachorowa� lub wyst�powania zaka�e� szpitalnych wskazane jest wykonanie raz na 1-2 tygodnie posiew�w ka�u, materia�u pobranego z r�k, jamy nosowo-gard�owej i u�ywanych naczy�. U dzieci przyjmowanych na oddzia� dzieci�cy nale�y w izbie przyj�� pobra� materia� z jamy nosowo-gard�owej i odbytnicy w celu dokonania badania przede wszystkim w kierunku takich pa�eczek enteropatogennych jak Salmonella, Shigella i E. coli. B. Przeci�cie dr�g szerzenia w zapobieganiu biegunkom decyduj�c� rol� odgrywa skrupulatne przestrzeganie higieny osobistej, higieny �ywienia i otoczenia zar�wno dziecka jak i os�b doros�ych, prawid�owe �ywienie, unikanie kontakt�w z chorymi. W �rodowiskach szpitalnych decyduj�ce znaczenie dla zapobiegania biegunkom - opr�cz skrupulatnego przestrzegania czysto�ci pomieszcze�, sprz�t�w itd. - ma prawid�owo zorganizowana praca kuchn