tytu�: "Masa� w wybranych jednostkach chorobowych - tom I." autor: Adam Zborowski Od autora Umiej�tno�� wykonywania masa�u nie gwarantuje jeszcze skuteczno�ci leczenia. Dopiero odpowiednie po��czenie technik i ustalenie schematu leczenia masa�em daje du�e szanse powodzenia. Ksi��ka, kt�r� oddaj� Czytelnikowi do r�ki, jest w zamierzeniach pr�b� podania schemat�w post�powania w najcz�ciej spotykanych jednostkach chorobowych. Oczywi�cie s� to tylko schematy, kt�re nale�y modyfikowa� w zale�no�ci od sposobu przebiegu choroby oraz cech psychofizycznych pacjenta. Do korzystania z niniejszego opracowania konieczna jest znajomo�� poprzednich ksi��ek: - "Masa� klasyczny�)�, - "Masa� segmentarny�)�, - "Drena� limfatyczny�)�. Ze wzgl�du na obszerno�� materia�u ksi��ka zosta�a podzielona na dwie cz�ci. Cz�� pierwsza obejmuje: choroby reumatyczne, urazy (zranienia, st�uczenia, zmia�d�enia, oparzenia, odmro�enia, skr�cenia, zwichni�cia, z�amania, amputacje), zniekszta�cenia ko�czyn, kr�gos�upa, klatki piersiowej i szyi. Cz�� druga obejmuje choroby uk�ad�w: oddechowego, kr��enia, nerwowego, pokarmowego, moczowo-p�ciowego. Mam nadziej�, �e to dwutomowe opracowanie oka�e si� przydatne zar�wno przy nauczaniu masa�u, jak i w pracy zawodowej wykwalifikowanych masa�yst�w. Adam Zborowski Wprowadzenie Przed om�wieniem stan�w chorobowych, z kt�rymi b�dziemy mieli kontakt przy wykonywaniu masa�u, nale�y zda� sobie spraw�, jakie jest jego znaczenie w procesie leczenia. Zadaniem masa�u, jak i ca�ej fizjoterapii, jest d��enie do zaleczenia stanu chorobowego, a tam gdzie jest to mo�liwe do wyleczenia pacjenta. Dla utrzymania stanu zdrowia wszystkich tkanek w organi�mie potrzebna jest sta�a wymiana p�yn�w: wewn�trzkom�rkowego i zewn�trzkom�rkowego. Zasadnicze znaczenie dla utrzymania stanu prawid�owego ma zatem uk�ad kr��enia, poniewa� t� drog� odbywa si� wymiana p�yn�w tkankowych, dow�z potrzebnych organizmowi substancji od�ywczych i gazowych oraz wydalanie zu�ytych produkt�w przemiany materii. Poniewa� wymiana gazowa polega zasadniczo na oddychaniu zewn�trznym, uk�ad oddechowy musi by� r�wnie� sprawny. Aby mo�na by�o wykonywa� ruchy bez wysi�ku, stawy musz� by� ruchome, a mi�nie silne. Wykonywanie dok�adnych ruch�w uwarunkowane jest przyjmowaniem i interpretacj� bod�c�w przez o�rodkowy uk�ad nerwowy, kt�ry kontroluje i koordynuje wszystkie procesy w ustroju. Tak wi�c dla utrzymania stanu zdrowia organizmu i prawid�owych jego czynno�ci potrzebne s�: - sprawny uk�ad kr��enia, - sprawny uk�ad oddechowy, - zdrowe ko�ci i stawy, - silne i elastyczne tkanki mi�kkie, - sprawny o�rodkowy i obwodowy uk�ad nerwowy. Nale�y zdawa� sobie spraw�, �e ka�dy uraz tkanek, infekcja czy choroba wywo�uje odczyn zapalny i zasadniczym celem dzia�alno�ci fizjoterapeuty jest leczenie nast�pstw tego odczynu zapalnego. Procesy metaboliczne zachodz�ce przez ca�e �ycie w organi�mie maj� na celu utrzymanie go w stanie integralno�ci, jednak�e w nast�pstwie urazu lub tocz�cego si� procesu patologicznego tkanki maj� ograniczon� zdolno�� regeneracji. Odnowa przez powstanie tkanki pierwotnej odbywa si� w ko�ciach, tkance w��knistej i tkankach pochodzenia nab�onkowego. Bardziej zr�nicowane tkanki, takie jak mi�nie i tkanka nerwowa, ulegaj� zwyrodnieniu, poniewa� odnowa odbywa si� tu tylko za pomoc� tkanki bliznowatej. Ka�dy odczyn zapalny w obr�bie uk�adu kr��enia prowadzi do powstania zmian zwyrodnieniowych. Zasadniczym skutkiem tych zmian jest upo�ledzenie kr��enia. Tkanki pozbawione krwi ulegaj� martwicy. Sk�ra staje si� sucha i "papierowa�)�, �atwo ulega p�kni�ciom, kt�re mog� by� wrotami zaka�enia. Tkanka w��knista ulega zgrubieniu i obkurczeniu, utrudniaj�c wykonywanie ruch�w. Niemo�no�� dostarczenia mi�niom dodatkowej ilo�ci tlenu sprawia, �e ich si�a jest zmniejszona, a zdolno�� do wysi�ku niewielka. Przy d�u�ej trwaj�cym okresie niedokrwienia w��kna mi�niowe ulegaj� zanikowi i trac� swoje w�a�ciwo�ci. W uk�adzie nerwowym ju� po stosunkowo kr�tkim czasie dochodzi do zwiotcze�, obumierania i martwicy. Odczyn zapalny, wyst�puj�cy w kt�rejkolwiek cz�ci uk�adu oddechowego, prowadzi do znacznej hipowentylacji. Nawet je�eli nie ma zaburze� w uk�adzie kr��enia, procesy metaboliczne nie mog� przebiega� prawid�owo, poniewa� nasycenie tlenem jest niewystarczaj�ce i dochodzi do gromadzenia si� dwutlenku w�gla. Wydolno�� uk�adu kr��enia nie ma zatem znaczenia, gdy dosz�o do zaburzenia wentylacji i na odwr�t. Tkanka ��czna, b�d�ca podstawow� tkank� w organi�mie ludzkim, jest r�wnie� zasadnicz� tkank� bior�c� udzia� w procesie odnowy. Jej odpowiedzi� na odczyn zapalny jest regeneracja. Do procesu regeneracji wykorzystywany jest w��knik, a nadmiar w��knika prowadzi do powstawania zrost�w, kt�re ograniczaj� zakres ruch�w i powoduj�, �e s� one bolesne. Odczyn zapalny w mi�niach mo�e r�wnie� doprowadzi� do powstania zrost�w. Po pierwsze dlatego, �e uszkodzenie w��kien prowadzi do powstania blizny i po drugie - poniewa� mi�nie s� otoczone tkank� ��czn�. Obydwa te elementy prowadz� do ograniczenia si�y i czynno�ci mi�nia. Odczyn zapalny w kt�rejkolwiek cz�sci uk�adu nerwowego prowadzi do powstania nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych (mimo zdolno�ci do ograniczonej regeneracji). Dochodzi� mo�e mi�dzy innymi do pora�enia wiotkiego lub spastycznego, zaburzenia koordynacji ruch�w, zaburzenia czucia. Z powy�szych rozwa�a� wynikaj� pewne zasady maj�ce zasadnicze w rehabilitacji chorego. 1. Utrzymanie lub zwi�kszenie wydolno�ci uk�adu kr��enia i wymiany pomi�dzy p�ynem otaczaj�cym i tkank�. Ma to zasadnicze znaczenie dla prawid�owego gojenia si� i zmniejszenia objaw�w miejscowych. Pobudzaj�c miejscowo kr��enie i przemian� materii, mo�na u�atwi� gojenie, a jednocze�nie zmniejszy� powstanie zrost�w (przez wch�oni�cie nadmiaru wysi�ku zapalnego), usun�� produkty przemiany materii lub obrz�k. Dzi�ki temu uzyskuje si� zmniejszenie b�lu i ograniczenia ruchu wywo�ane uciskiem i obecno�ci� toksyn. Utrzymanie sprawno�ci uk�adu kr��enia pozwala zmniejszy� ryzyko powstania zmian troficznych lub zanikowych. 2. Utrzymanie lub zwi�kszenie ruchomo�ci staw�w. Aby m�c wykona� nawet prosty ruch, staw musi posiada� mo�liwie najwi�ksz� ruchomo��. Nale�y pami�ta�, �e ka�dy uraz uszkadzaj�cy jeden staw upo�ledza funkcjonowanie innych staw�w. Stwarza to bardzo cz�sto konieczno�� leczenia i usprawniania tak chorych, jak i zdrowych staw�w. 3. Utrzymanie lub zwi�kszenie si�y mi�niowej. Ruchomo�� staw�w jest �ci�le zwi�zana z si�� mi�niow�. Os�abienie si�y mi�ni uniemo�liwia wykonanie pe�nego ruchu w stawie. Utrzymanie odpowiedniej si�y mi�niowej i zakresu ruchu w stawach stwarza mo�liwo�� sprawnego poruszania si� pacjenta oraz pozwala na wykonywanie niekt�rych �wicze�, np. czynnych i czynnych z oporem. 4. Zapewnienie wystarczaj�cego oddychania. Nasycenie tkanek tlenem ma kolosalne znaczenie dla uzyskania poprawy og�lnego stanu zdrowia. �wiczenia oddechowe powinno si� zatem wykonywa� we wszystkich stanach chorobowych, nie tylko w chorobach uk�adu oddechowego i klatki piersiowej. 5. �agodzenie objaw�w chorobowych. Nale�y stara� si� z�agodzi� takie objawy, jak: b�l, obrz�k, przykurcz, poniewa� czyni� one pacjenta niewydolnym, jak r�wnie� zaburzaj� metabolizm i ograniczaj� aktywno�� mi�ni i staw�w. 6. Zapobieganie powik�aniom. Rodzaj powik�a� uzale�niony jest od choroby, jednak zawsze nale�y pami�ta� o mo�liwo�ci powstania zmian troficznych, zrost�w, przykurcz�w, posocznicy, zakrzep�w, powik�a� p�ucnych itp. 7. Poprawa og�lnego stanu zdrowia. Dotyczy to szczeg�lnie przewlekle chorych oraz pacjent�w w starszym wieku. Obserwacje kliniczne pokazuj�, �e rzadko choroby przebiegaj� w spos�b typowy, tak wi�c i post�powanie rehabilitacyjne b�dzie wymaga�o bardzo indywidualnego podej�cia uzale�nionego od wielu parametr�w charakterystycznych dla danego pacjenta. Aby dobra� optymalny spos�b post�powania rehabilitacyjnego, cz�stotliwo�� i czas trwania zabieg�w, niezb�dne jest (poza rozpoznaniem lekarskim) zebranie wnikliwego wywiadu od pacjenta. Wywiad Wywiad mo�emy podzieli� na trzy zasadnicze cz�ci. 1. Informacje sta�e ustalone przed masa�em, wynikaj�ce z obserwacji, zadanych pyta� i zapis�w w karcie chorobowej: - nazwiska i imi�, - wiek i p�e�, - rodzaj wykonywanej pracy w okresie ostatnich pi�ciu lat, - rozpoznanie oraz choroby towarzysz�ce, - od kiedy choruje, - czy by�o wcze�niej prowadzone leczenie i z jakim skutkiem, - od kiedy pobiera zabiegi w obecnym cyklu leczenia, - ilo�� wykonanych wcze�niej masa�y, - aktualne zlecenie na masa�, - stosowane zabiegi wsp�towarzysz�ce, - jak pacjent reaguje na masa� i inne zabiegi, - jakie s� wyniki bada�. Ca�y czas obserwujemy pacjenta w celu uzyskania informacji na temat jego sprawno�ci og�lnej, a szczeg�lnie sposobu poruszania si�, stania lub siedzenia. 2. Informacje zmienne okre�laj�ce stan zdrowia pacjenta bezpo�rednio przed masa�em: - temperatura cia�a, - ci�nienie krwi (nale�y mierzy� przed i po zabiegu), - czy nie odczuwa dolegliwo�ci sercowych, - czy nie ma k�opot�w z oddychaniem, - co si� zmieni�o, czy pojawi�y si� b�d� ust�pi�y jakie� dolegliwo�ci, - jak si� pacjent czu� po poprzednim masa�u, - czy nie by�o k�opot�w ze stolcem i moczem (przy masa�u pow�ok i narz�d�w jamy brzusznej), - og�lne samopoczucie, - je�eli pacjentem jest kobieta, nale�y upewni� si�, �e nie jest w okresie menstruacji, - jak dawno spo�ywa� posi�ek (przy masa�u pow�ok i narz�d�w jamy brzusznej), - jaki zabieg by� wykonywany bezpo�rednio przed przyj�ciem na masa�, - czy by�y podawane jakie� zastrzyki, je�li tak - jakie (istotne w przypadku podania np. blokady). 3. Informacje dodatkowe. Wszelkie informacje mog�ce mie� zwi�zek z chorob�, uzyskane od pacjenta w rozmowie prowadzonej podczas masa�u, np.: - jakie powa�niejsze choroby przechodzi�, - czy prowadzi� aktywny tryb �ycia, - czy w trakcie �ycia mia� du�o uraz�w, - czy by�y wykonywane zabiegi chirurgiczne i dlaczego itp. Czas trwania masa�u Czas trwania masa�u uzale�niony jest od: rodzaju schorzenia, wielko�ci powierzchni masowanej, aktualnego stanu zdrowia oraz od tego, kt�ry to jest zabieg z kolei. Przy uwzgl�dnieniu tych element�w nale�y przyj��, �e czas trwania masa�u cz�ciowego wynosi od 10 do 30 minut, a masa�u og�lnego 45 do 60 minut. Si�a masa�u Si�a masa�u wzrasta ze wzrostem liczby wykonywanych zabieg�w z uwzgl�dnieniem reakcji pacjenta. Reakcja ta uzale�niona jest od: wieku, p�ci, zawodu, budowy cia�a i stanu zdrowia chorego. Cz�stotliwo�� zabieg�w U wi�kszo�ci pacjent�w masa� mo�na wykonywa� codziennie. W schorzeniach, w kt�rych celem masa�u jest korekcja zniekszta�cenia, masa� mo�e by� wykonywany nawet trzy razy w ci�gu dnia. Je�eli ze wzgl�du na jednostk� chorobow� istnieje taka potrzeba, mo�na, jako drugi, wykona� masa� po kinezyterapii. Ten dodatkowy masa� po �wiczeniach nie mo�e jednak obci��a� uk�adu kr��enia i oddechowego. Dopuszczalnymi metodami s� tu: masa� segmentarny, akupresura lub drena� limfatyczny, niezale�nie od metody zastosowanej w pierwszym masa�u. Je�eli chorobie towarzysz� zmiany organiczne lub niewydolno�� kr��eniowo-oddechowa, cz�stotliwo�� masa�y nale�y ograniczy� do trzech, a nawet dw�ch zabieg�w na tydzie�. Wi�cej informacji na temat zasad wykonywania masa�u Czytelnik uzyska w ksi��kach: Zborowski A., Drena� limfatyczny, Krak�w 1995, Zborowski A., Masa� klasyczny, Krak�w 1996, Zborowski A., Masa� segmentarny, Krak�w 1996. I. Choroby reumatyczne Patogeneza wi�kszo�ci chor�b reumatycznych nie jest znana. W wielu chorobach istnieje podejrzenie etiologii wirusowej lub wp�ywu czynnik�w genetycznych. Cz�st� przyczyn� zw�aszcza patologii tkanek oko�ostawowych i staw�w s� zmiany przeci��eniowe oraz wrodzona czy nabyta nieprawid�owo�� budowy lub zosiowania stawu. Dok�adniej poznano zjawiska zachodz�ce w patogenezie chor�b reumatycznych. Do grupy tej nale�y zaliczy�: - niekt�re zaburzenia metaboliczne, - reakcje immunologiczne, - reakcje zapalne, - procesy naprawcze i gojenie si� tkanek. Aby ujednolici� podzia� i mianownictwo chor�b reumatycznych, Ameryka�skie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA) co kilka lat opracowuje podzia�y oparte na wynikach bie��cych bada�. Klasyfikacja chor�b Klasyfikacja chor�b uk�adu ruchu wg Ameryka�skiego Towarzystwa Reumatologicznego I. Zapalenie staw�w o nieznanej etiologii: 1. Reumatoidalne zapalenie staw�w (go�ciec przewlek�y post�puj�cy, gpp.). 2. Reumatoidalne zapalenie staw�w m�odzie�cze (choroba Stilla). 3. Zesztywniaj�ce zapalenie staw�w kr�gos�upa. 4. Zesp� Reitera (prawdopodobnie wywo�any przez Chlamydia trachomatis). 5. �uszczycowe zapalenie staw�w. 6. Inne. II Choroby tkanki ��cznej: 1. Liszaj rumieniowaty uk�adowy. 2. Twardzina. 3. Zesp� Felty'ego. 4. Zapalenie wielomi�niowe i sk�rno-mi�niowe. 5. Zapalenie t�tnic z martwic� (guzkowe zapalenie t�tnic, zapalenie naczy� z nadwra�liwo�ci, ziarniniak Wegenera, choroba Takayashu, zesp� Cogana, olbrzymiokom�rkowe zapalenie t�tnic). 6. Skrobiawica. 7. Inne. III Gor�czka reumatyczna (choroba go��cowa). IV Choroba zwyrodnieniowa uszkadzaj�ca staw�w (osteoarhrosis): 1. Pierwotna. 2. Wt�rna. V Reumatyzm pozastawowy: 1. Fibrositis. 2. Dyskopatia i zespo�y okolicy krzy�owej. 3. Zapalenie mi�ni i mialgia. 4. Zapalenie �ci�gien i kaletek. 5. Zapalenie mazi�wki i pochewek �ci�gnistych. 6. Zapalenie powi�zi. 7. Zesp� kana�u nadgarstka. 8. Inne. Vi Choroby, kt�rym cz�sto towarzysz� zapalenia staw�w: 1. Sarkoidoza. 2. Nawracaj�ce zapalenie chrz�stek. 3. Choroba Schoenleina i Henocha. 4. Colitis ulcerosa. 5. Choroba Whipplea. 6. Zesp� Sjogrena. 7. Rodzinna gor�czka �r�dziemnomorska. 8. Inne. Vii Choroby wywo�ane znanymi drobnoustrojami chorobotw�rczymi: 1. Bakteryjne (gonokoki, meningokoki, pneumokoki, paciorkowce, gronkowce, Salmonella, Brucella, Streptobacillus moniliformis, pr�tek gru�licy, kr�tek blady, Trepomena pertenue, inne). 2. Riketsjowe. 3. Wirusowe (r�yczka, nagminne zapalenie �linianek przyusznych, wirusowe zapalenie w�troby, inne). 4. Grzybicze. 5. Paso�ytnicze. Viii Choroby pourazowe i neurogenne: 1. Zapalenie stawu urazowe (bezpo�redni skutek urazu). 2. Artropatie neurogenne (stawy Charcota): ki�owe, cukrzycowe, w jamisto�ci rdzenia, w meningomyelocele. 3. Inne. Ix Choroby zwi�zane ze znanymi lub bardzo prawdopodobnymi zaburzeniami biochemicznymi lub hormonalnymi: 1. Dna, chondrokalcynoza, alkaptonuria, hemofilia, sierpowato�� krwinek i inne hemoglobinopatie. 2. Agammaglobulinemia. 3. Choroba Gauchera, nadczynno�� tarczycy, szkorbut, hiperlipoproteinemia typu Ii, choroba Fabry'ego (angiokeratoma corporis diffusum), hemochromatoza. 4. Inne. X Nowotwory: 1. Mazi�wczak. 2. Pierwotne guzy kostne oko�ostawowe. 3. Przerzuty kostne nowotwor�w z�o�liwych. 4. Bia�aczki. 5. Szpiczak mnogi. 6. Niez�o�liwe nowotwory tkanek stawowych. 7. Inne. Xi Alergie i odczyny polekowe: 1. Zapalenie staw�w wywo�ane swoistymi alergenami 2. Zapalenie staw�w polekowe. 3. Inne. Xii Choroby dziedziczne i wrodzone: zesp� Marfana, homocystynuria, zesp� Ehlersa i Danlosa, wrodzona �amliwo�� ko�ci, pseudoxanthoma elasticum, cutis laxa, mukopolisacharydozy, arthrogryposis multiplex congenita, zespo�y nadmiernej ruchomo�ci, myosistis ossificans progressiva, kalcynoza (wapnica) guzowata, zesp� Wernera, wrodzona dysplazja biodra i inne. 1. Reumatoidalne zapalenie staw�w (RZS) Arthritis rheumatoidea Dawna nazwa tej choroby brzmi: go�ciec przewlek�y post�puj�cy (gpp) - polyarthritis chronica evolutiva. Jest to przewlek�y post�puj�cy proces zapalny, kt�ry prowadzi do niszczenia tkanek stawowych oraz zniekszta�ca i upo�ledza funkcj� staw�w. Przyczyna choroby nie jest znana. Poszukuje si� czynnika, kt�ry m�g�by inicjowa� zjawiska autoimmunologiczne prowadz�ce do zmian w tkankach. Pocz�tkowo zmiany wyst�puj� jedynie w b�onie maziowej staw�w, w kt�rych dochodzi do powstawania naciek�w nazywanych ziarnin� reumatoidaln�. Ziarnina, wnikaj�c stopniowo do stawu, niszczy chrz�stk� i ko��. W miar� rozwoju choroby dochodzi do coraz wi�kszego zniszczenia powierzchni stawowych i zniekszta�ce� zaj�tych staw�w. Proces chorobowy uszkadza r�wnie� aparat wi�zad�owy. Wywo�ane procesy naprawcze powoduj� powstawanie zrost�w w��knistych, a nast�pnie kostnych, co prowadzi do usztywnienia staw�w. Zmiany zapalne mog� r�wnie� obejmowa� naczynia krwiono�ne. Na skutek przedostawania si� do krwi kompleks�w immunologicznych powstaj�cych w stawach lub obok nich cz�sto w tkance podsk�rnej oraz w narz�dach wewn�trznych (p�uca, serce) tworz� si� tzw. guzki reumatoidalne. Reumatoidalne zapalenie staw�w wyst�puje dwukrotnie cz�ciej u kobiet ni� u m�czyzn. Choroba mo�e rozpocz�� si� w ka�dym wieku, jednak najcz�ciej pojawia si� w pi�tej dekadzie �ycia. Pocz�tek choroby jest z regu�y powolny. Obserwuje si� stany podgor�czkowe, parestezje w ko�czynach, utrat� �aknienia, zmniejszenie masy cia�a, b�le staw�w i mi�ni. Pierwsze zmiany zapalne wyst�puj� przewa�nie w stawach nadgarstkowych, �r�dr�cznopalcowych lub mi�dzypaliczkowych bli�szych r�k. O wiele rzadziej choroba rozpoczyna si� od staw�w st�p, a wyj�tkowo od staw�w du�ych. W zaj�tych stawach pojawia si� b�l utrudniaj�cy wykonywanie ruchu. Charakterystyczny jest tu objaw tzw. sztywno�ci porannej. Zauwa�ane zmiany, takie jak: obrz�k, bolesno�� uciskowa i ruchowa oraz ograniczenie ruchu, wyst�puj� najcz�ciej symetrycznie w stawach jednoimiennych ko�czyn g�rnych. W miar� trwania choroby proces zapalny obejmuje �ci�gna i pochewki �ci�gniste w s�siedztwie chorych staw�w. Zauwa�a si� zaniki mi�niowe pocz�tkowo mi�ni mi�dzykostnych r�k i czworog�owych ud, a w p�niejszych okresach uog�lnione. Sk�ra jest cienka, wilgotna i ch�odna, a na skutek zaburze� czynno�ciowych ze strony naczy� krwiono�nych mog� si� pojawia� parestezje lub sinica palc�w r�k. Zmiany zapalne cz�sto prowadz� do zapalenia nadtward�wki (rzadziej tward�wki), co mo�e powodowa� upo�ledzenie wzroku, a nawet jego utrat�. Zmiany zapalne w sercu umiejscawiaj� si� najcz�ciej w osierdziu, rzadziej we wsierdziu. Zdarzaj� si� r�wnie� zaburzenia przewodnictwa. Do�� cz�stym objawem jest wysi�kowe zapalenie op�ucnej na skutek powstawania zmian w��knistych i guzk�w reumatoidalnych. W uk�adzie nerwowym mo�e dochodzi� do zapale� nerw�w obwodowych, spowodowanych uciskiem ziarniny. Nierzadko obserwuje si� zmiany w nerkach spowodowane stosowaniem lek�w, jak r�wnie� odmiedniczkowe zapalenie nerek na tle zaka�e� dodatkowych. Cz�sto dochodzi do powi�kszania w�z��w ch�odnych i �ledziony z r�wnoczesnym zmniejszeniem liczby krwinek bia�ych (zesp� Felty'ego). Reumatoidalne zapalenie staw�w przebiega z regu�y przewlekle (w czterech okresach) z zaostrzeniami i remisjami (Tab.1 ). Stopniowo powstaj� zniekszta�cenia w stawach r�k (przeprosty, podwichni�cia, ulnaryzacja). W stawach nadgarstkowych dochodzi do zniszczenia stawu promieniowo-�okciowego z przemieszczeniem wyrostka rylcowatego ko�ci �okciowej na stron� grzbietow�, co mo�e powodowa� zerwanie �ci�gien prostownik�w palc�w. W stawach �okciowych i ramiennych nast�puje ograniczenie ruchomo�ci i przykurcze. Zmiany w odcinku szyjnym kr�gos�upa mog� by� przyczyn� podwichni�� kr�g�w. Stawy biodrowe zaj�te s� najcz�ciej symetrycznie. Tab.1 Zmiany wyst�puj�ce w poszczeg�lnych okresach r.z.s. Okres: I (wst�pny). Zmiany radiologiczne: osteoporoza. Okres: Ii (zmian umiarkowanych). Zmiany radiologiczne: osteoporoza, zw�enie szpar stawowych, geody. Zanik mi�ni: w s�siedztwie zaj�tych staw�w. Zmiany oko�ostawowe: guzki, zapalenie �ci�gien. Okres: Iii (zmian ci�kich). Zmiany radiologiczne: osteoporoza, nad�erki na powierzchniach stawowych. Zanik mi�ni: uog�lniony. Zmiany oko�ostawowe: guzki, zapalenie �ci�gien. Zniekszta�cenie staw�w: podwichni�cia ulnaryzacja, przerosty. Okres: Iv (ko�cowy). Zmiany radiologiczne: zrosty w��kniste lub kostne. Zanik mi�ni: uog�lniony. Zmiany oko�ostawowe: guzki, zapalenie �ci�gien. Zniekszta�cenie staw�w: podwichni�cia ulnaryzacja, przerosty. Usztywnienie staw�w: zrosty. Na skutek zniszczenia panewek i przebudowy tkanki kostnej g��w ko�ci udowych dochodzi do skr�cenia ko�czyn i ich nieprawid�owego ustawienia. W stawach kolanowych dochodzi z regu�y do ko�lawo�ci i przykurcz�w, a w okolicy podkolanowej tworz� si� torbiele Bakera. W stawach st�p obserwuje si� podwichni�cia, kt�re utrudniaj�c chodzenie, s� przyczyn� nieprawid�owego obci��ania pozosta�ych staw�w ko�czyny dolnej. Leczenie chorego na r.z.s. powinno by� kompleksowe. Stosuje si� �rodki farmakologiczne i - w miar� potrzeb leczenie operacyjne. Bardzo du�e znaczenie przywi�zuje si� do fizykoterapii, kinezyterapii i masa�u jako podstawowych metod leczenia. Wskaz�wki do zabieg�w fizjoterapeutycznych 1. W pocz�tkowych okresach leczenia nale�y stosowa� bod�ce �agodne i zwi�ksza� ich nasilenie w miar� leczenia, kontroluj�c reakcj� pacjenta i odczyny. 2. Mo�na stosowa� r�ne metody leczenia, lecz skuteczno�� jest w znacznej mierze uzale�niona od regularno�ci stosowanych zabieg�w. 3. W okresach nieznacznego zaostrzenia lub przy zaawansowanej chorobie mo�e si� okaza�, �e ilo�� stosowanych zabieg�w za bardzo obci��a organizm. Pacjent odczuwa du�e zm�czenie po zabiegach i pogorszenie stanu zdrowia. W takim przypadku nale�y ograniczy� ilo�� stosowanych zabieg�w do minimum lub nawet pozosta� tylko przy zabiegu masa�u. Masa� w tym wypadku powinien zabezpiecza� przed powstawaniem przykurcz�w oraz dzia�a� przeciwb�lowo. 4. Je�eli w czasie rehabilitacji wyst�pi zaostrzenie choroby w postaci stan�w podgor�czkowych, nasilenia obrz�k�w oraz podwy�szenia OB, zabiegi nale�y bezwzgl�dnie przerwa�. Okres I Proces post�powania z pacjentem w tym okresie jest bardzo istotny i rzutuje na szybko�� powstawania deformacji oraz przykurcz�w. Bardzo wa�ne jest u�o�enie pacjenta w ��ku. Pacjent powinien le�e� na p�askim materacu, mo�liwie na sztywnym pod�o�u z ma�� poduszk� pod g�ow�. Na kr�tkie okresy czasu podk�adamy pacjentowi poduszeczk� na wysoko�ci odcinka l�d�wiowego kr�gos�upa. Pod stopy nale�y pod�o�y� wa�ek lub du�� kostk� g�bkow� celem zapobie�enia utrwaleniu si� grzbietowego wyprostu st�p. Zwracamy r�wnie� uwag� na u�o�enie kolan. Nie wolno dopu�ci�, aby stawy kolanowe by�y zgi�te. Podobnie stawy �okciowe powinny by� wyprostowane, szczeg�lnie podczas snu. Na godziny nocne zaleca si� banda�owanie d�oni na p�askich listwach, aby unikn�� powstania przykurcz�w w stawach r�k. Bardzo dobre efekty daje za�o�enie szyny lub opatrunku gipsowego na okres od 7 do 14 dni (celem unieruchomienia zaj�tych procesem chorobowym staw�w) w u�o�eniu zabezpieczaj�cym przed deformacjami i przykurczami. Je�eli jest to mo�liwe, na par� minut kilka razy dziennie pacjent powinien odwraca� si� do u�o�enia na brzuchu. Stosowane zabiegi Podstawowym celem zabieg�w stosowanych w tym okresie jest zmniejszenie stanu zapalnego staw�w, zmniejszenie bolesno�ci staw�w i tkanek s�siaduj�cych. Stosuj�c opisane ni�ej zabiegi, liczymy na ich dzia�anie resorpcyjne, popraw� kr��enia w ko�czynach, ograniczenie lub okresowe zniesienie sztywno�ci porannej i przeciwdzia�anie powstawaniu przykurcz�w w stawach. Istotny jest r�wnie� wp�yw od�ywczy zabieg�w na sk�r� i mi�nie oraz poprawa og�lnego stanu zdrowia. Fizykoterapia W leczeniu stosuje si�: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, jontoforez�, pr�dy diadynamiczne, pr�dy izodynamiczne, pr�dy interferencyjne, ultrad�wi�ki, krioterapi�, magnetoterapi�, laseroterapi�, natrysk biczowy, masa� wirowy, masa� podwodny, saun�, k�piele lecznicze, wody mineralne, psychoterapi�. Rodzaj i ilo�� zabieg�w ustala lekarz prowadz�cy w zale�no�ci od stanu zdrowia, chor�b towarzysz�cych i tolerancji zabieg�w przez pacjenta. Psychoterapia odgrywa wa�n� rol� w leczeniu r.z.s. W chorobie wyst�puj� zmiany osobowo�ci ze sk�onno�ci� do depresji. Nale�y przekona� pacjenta o celowo�ci czynnego �ycia zawodowego. Do kinezyterapii i masa�u przyst�pujemy dopiero po ust�pieniu stanu ostrego. Wynika to nie tylko z bardzo du�ej bolesno�ci, ale przede wszystkim z faktu, �e masa� czy kinezyterapia mog�yby rozprzestrzeni� i zaostrzy� procesy zapalne. Masa� Na zlecenie lekarskie mo�emy przyst�pi� do wykonywania masa�u. Stosujemy masa� klasyczny z wykorzystaniem tylko dw�ch technik: g�askania i wibracji. Opracowaniu podlegaj� ko�czyny g�rne i dolne oraz kr�gos�up dla normalizacji stan�w pobudzenia uk�adu nerwowego oraz uaktywnienia drena�u tkankowego. Nale�y opracowa� (przy zastosowaniu g�askania i wibracji) r�wnie� klatk� piersiow� celem usprawnienia oddychania. Po dw�ch do pi�ciu zabiegach, je�eli pacjent dobrze toleruje masa�, mo�emy do��cza� inne techniki w kolejno�ci: rozcieranie, ugniatanie pod�u�ne i uciski. W miar� wzrastania ilo�ci zabieg�w podstawow� technik� stosowanego masa�u staje si� rozcieranie (zw�aszcza w okolicy staw�w) i w�a�nie tej technice nale�y po�wi�ci� najwi�cej czasu w trakcie zabiegu. Rozcieranie poprzez dostarczenie ciep�a daje efekt przeciwb�lowy i rozlu�niaj�cy, co jest niezmiernie wa�ne przy wykonywanej po masa�u kinezyterapii. Rozcieranie usprawnia r�wnie� metabolizm tkankowy oraz przep�yw w naczyniach krwiono�nych i limfatycznych, spowalniaj�c procesy chorobowe. Do��czone w p�niejszym okresie ugniatanie u�atwia transport tkankowy. Niekt�rzy przypisuj� szczeg�lne znaczenie masa�owi brzucha z powodu jego wp�ywu na kr��enie wrotne. Kinezyterapia W wi�kszo�ci chor�b reumatycznych, a w reumatoidalnym zapaleniu staw�w szczeg�lnie, kinezyterapia odgrywa najistotniejsz� rol� w procesie rehabilitacji. Podobnie jak przy masa�u rozpoczynamy od bardzo wolnych i delikatnych �wicze�, aby nie spowodowa� pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. W zale�no�ci od tolerancji gimnastyki leczniczej przez organizm chorego zwi�ksza si� jej intensywno��, czas trwania i zakres. Gimnastyka obejmuje w�wczas: - �wiczenia og�lnousprawniaj�ce, - �wiczenia czynne w�a�ciwe, - �wiczenia czynne z oporem, - �wiczenia chwytnej czynno�ci r�k, - �wiczenia oddechowe. Zestaw �wicze� powinien by� przygotowany przez specjalist� kinezyterapeut� w zale�no�ci od potrzeb, aktualnego stanu chorego i tolerancji poszczeg�lnych �wicze�. Okres Ii i Iii Celem post�powania fizjoterapeutycznego w Ii i Iii okresie choroby jest: utrzymanie i polepszenie czynno�ci narz�du ruchu, zmniejszenie b�lu w stawach i mi�niach, zmniejszenie lub zlikwidowanie wysi�k�w stawowych, wzmocnienie os�abionych i zanikaj�cych mi�ni, zmniejszenie istniej�cych przykurcz�w, zwi�kszenie zakresu ruchu i zapobieganie zesztywnieniom staw�w. W zakresie fizykoterapii, balneoterapii i kinezyterapii nie wyst�puj� tu wi�ksze r�nice w stosunku do zabieg�w stosowanych w I okresie choroby. Zmienia si� jedynie ich ilo�� i nat�enie. Ca�y czas wszystkie stosowane zabiegi - w tym i masa� - s� przygotowaniem do g��wnego zabiegu - kinezyterapii. Masa� Zmiany w wykonywaniu masa�u w stosunku do ko�cowej fazy pierwszego okresu s� niewielkie. Coraz wi�cej uwagi poza rozcieraniem po�wi�camy ugniataniom. Maj� one usprawni� transport tkankowy, a jednocze�nie przeciwdzia�a� zanikom mi�niowym. Oczywi�cie stosujemy tylko ugniatania pod�u�ne. Wprawdzie ugniatania poprzeczne znacznie szybciej wzmacniaj� si�� mi�niow� i przeciwdzia�aj� zanikom, jednak pog��bia�yby przykurcze, a tego zrobi� nam nie wolno. Uwzgl�dniaj�c post�puj�cy charakter choroby oraz fakt os�abiania odporno�ci organizmu i rozprzestrzeniania si� procesu chorobowego, mimo stosowania wi�kszej ilo�ci technik zmniejszamy zar�wno si��, jak i czas masa�u. Zbyt intensywny masa� m�g�by doprowadzi� do zaostrze� objaw�w chorobowych. W takim przypadku - po uzgodnieniu z lekarzem prowadz�cym - nale�y do czasu remisji przerwa� zabiegi. W celu zwi�kszenia efektu rehabilitacji leczniczej mo�na wykonywa� po zabiegu kinezyterapii drugi zabieg masa�u, tym razem segmentarny, wg schematu post�powania jak w chorobach mi�ni, ko�ci i staw�w (patrz "Masa� segmentarny�)�), lub drena� limfatyczny ko�czyn i grzbietu celem wzmo�enia transportu tkankowego po wysi�ku (kinezyterapia). Stosowanie jednej z tych metod, a nie masa�u klasycznego, jest celowe. Masa� klasyczny m�g�by przeci��y� uk�ad kr��enia i oddychania. Pami�tamy bowiem, �e zapotrzebowanie na tlen i nasilenie czynno�ci uk�adu sercowo-naczyniowego jest przy masa�u klasycznym prawie dwukrotne, gdy tymczasem przy masa�u segmentarnym lub drena�u limfatycznym zapotrzebowanie na tlen nie zmienia si�, a czasami nawet maleje, przy jednoczesnym du�ym usprawnieniu uk�adu kr��enia. Masa� segmentarny w fazie pocz�tkowej wykonuje si� w pozycji le��cej pacjenta. W obr�bie segment�w stosuje si� g�askania, natomiast wzd�u� mi�ni d�ugich grzbietu wykonujemy ugniatania po obu stronach kr�gos�upa. Dalszy etap zabiegu przeprowadzamy w pozycji siedz�cej masuj�c okolic� przedniego dolnego kolca biodrowego i przez grzebie� talerza ko�ci biodrowej do ko�ci krzy�owej. Przechodz�c do zabiegu w g�rnej cz�ci kr�gos�upa, wykonuje si� czubkami palc�w koliste rozcierania i lekk� wibracj� mi�ni mi�dzy�ebrowych. Wa�ne jest dok�adne opracowanie mi�ni �opatki oraz tkanek po�o�onych obok. W celu rozlu�nienia napi�� w mi�niu pod�opatkowym wykonujemy chwyt pod�opatkowy. W dalszej kolejno�ci przechodzimy do opracowania karku, wykonuj�c g�askania i ugniatania od wyrostka sutkowatego przez kr�gi szyjne do piersiowego odcinka kr�gos�upa. Po masa�u karku i grzbietu opracowujemy przedni� cz�� klatki piersiowej, zwracaj�c szczeg�ln� uwag� na przestrze� mi�dzy obojczykiem a mi�niem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Przy dolegliwo�ciach go��cowych w zakresie ko�czyn g�rnych i dolnych masa� rozpoczyna si� od kilkakrotnie powtarzanego masa�u grzbietu. W przypadku zaj�cia staw�w ko�czyny g�rnej zwraca si� uwag� na masa� obr�czy barkowej, karku oraz klatki piersiowej, natomiast w przypadku zaj�cia staw�w ko�czyny dolnej - na masa� stawu biodrowego i okolic� krzy�owo-l�d�wiow�. Kinezyterapia Poza kontynuacj� �wicze� z pierwszego okresu choroby stosuje si� dodatkowo: - �wiczenia w odci��eniu, - �wiczenia samowspomagane, - �wiczenia zwi�kszaj�ce si�� mi�ni, - redresje - �wiczenia oddechowe. Okres Iv Okres Iv jest okresem ko�cowym choroby. Wyst�puj� tu znaczne deformacje, zrosty, zaniki mi�niowe i podwichni�cia. Zmiany s� bardzo ci�kie, co przy og�lnym wyniszczeniu organizmu sprawia, �e chory jest najcz�ciej unieruchomiony w ��ku lub w�zku inwalidzkim. Ogranicza to mo�liwo�� stosowania zabieg�w fizykoterapeutycznych tylko do tych, kt�re mo�na wykona� przy��kowo. Masa� Zasadnicze leczenie masa�em nie odbiega od podanego dla okres�w Ii i Iii. W masa�u klasycznym dodatkowo post�powaniem leczniczym nale�y obj�� inne cz�ci cia�a w zale�no�ci od potrzeb, np. kark, klatk� piersiow�. Podstawowym celem w tym okresie jest przeciwdzia�anie zanikom mi�niowym i zrostom oraz og�lne usprawnienie narz�du ruchu. G��wny nacisk w masa�u k�adziemy na rozcierania i ugniatania pod�u�ne. Post�powanie segmentarne pozostaje bez zmian. Kinezyterapia Obejmuje �wiczenia z I, Ii i Iii okresu rehabilitacji ze szczeg�lnym uwzgl�dnieniem: - �wicze� zwi�kszaj�cych si�� mi�ni, - redresji, - �wicze� oddechowych, - nauki czynno�ci dnia codziennego w nat�eniu i ilo�ci stosownych do stanu zdrowia pacjenta. Leczenie operacyjne w r.z.s. Coraz cz�ciej w leczeniu reumatoidalnego zapalenia staw�w stosuje si� leczenie operacyjne. Mo�na wyr�ni� dwa rodzaje operacji. - Operacje profilaktyczno-lecznicze wykonywane we wczesnym okresie choroby. S� to zabiegi z zakresu "chirurgii b�ony maziowej�)�. Zapobiegaj� one destrukcji oraz zniekszta�ceniom staw�w i �ci�gien. - Operacje korekcyjno-rekonstrukcyjne. Wykonywane s� u chorych z zaawansowanymi zmianami chorobowymi i destrukcj� staw�w. Najlepsze wyniki uzyskuje si� po operacjach profilaktyczno-leczniczych wykonywanych we wczesnym okresie, w kt�rym ograniczenie ruchomo�ci stawu spowodowane jest wysi�kiem i b�lem, a nie g��bszymi zmianami anatomicznymi. Leczenie operacyjne musi by� prowadzone przy �cis�ej wsp�pracy lekarzy i ca�ego zespo�u rehabilitacyjnego, gdy� konieczne jest tu prawid�owe post�powanie zar�wno przed, jak i po operacji. Masa� W masa�u celem post�powania przedoperacyjnego jest osi�gni�cie maksymalnej wydolno�ci uk�adu oddechowego i kr��enia, a tak�e przygotowanie miejsca operacji poprzez podniesienie tonusu mi�niowego oraz wzmo�enie proces�w przemiany materii w tym miejscu. Odpowiedni� wydolno�� uk�adu oddechowego jak i kr��enia osi�gamy przez wykonywanie masa�u segmentarnego w obr�bie grzbietu, klatki piersiowej, ko�czyn g�rnych i dolnych. Zwi�kszenie napi�cia mi�niowego i wzmo�enie przemiany materii w miejscu planowanej operacji realizujemy poprzez wykonywanie masa�u klasycznego stosuj�c: g�askania, intensywne rozcierania (zar�wno pod�u�ne, jak i poprzeczne), ugniatania poprzeczne i pod�u�ne, mieszenie, uciski, wibracj�, roztrz�sanie i wa�kowanie. U�ycie odpowiednich technik jest uzale�nione od planowanego miejsca operacji i powinno obejmowa� zar�wno staw, jak i tkanki po�o�one powy�ej i poni�ej (np. przy zabiegu w obr�bie stawu kolanowego masa�em obj�te b�dzie podudzie, staw kolanowy i udo). Oczywi�cie intensywno�� technik musi by� dostosowana do stanu chorobowego pacjenta. Post�powanie pooperacyjne musi uwzgl�dni�: - zmi�kczenie blizny (patrz rozdz. "Rany i blizny�)�), - wzmocnienie mi�ni grzbietu w zwi�zku z d�u�szym przebywaniem pacjenta w ��ku po operacji, - po zabiegu chirurgicznym wykonanym w obr�bie ko�czyny dolnej nale�y wzmocni� mi�nie drugiej ko�czyny dolnej (pacjent b�dzie "oszcz�dza�" ko�czyn� operowan�, a tym samym przeci��a� ko�czyn� zdrow�) oraz mi�nie ko�czyn g�rnych (pacjent b�dzie si� porusza� o kulach). Wzmocnienie mi�ni, zar�wno w obr�bie grzbietu, jak i ko�czyn, uzyskujemy wykonuj�c masa� klasyczny z wykorzystaniem: g�aska�, intensywnych rozciera�, ugniata� pod�u�nych, ucisk�w, wibracji i delikatnego roztrz�sania. Ze wzgl�du na zmiany chorobowe nie wykonuje si� masa�u izometrycznego. 2. M�odzie�cze przewlek�e zapalenie staw�w Polyarthritis chronica juwenilis Jest to zapalenie staw�w, kt�re wyst�pi�o przed 16 rokiem �ycia. Czas trwania jego objaw�w wynosi przynajmniej 3 miesi�ce. Jednocze�nie nale�y wykluczy� inne choroby, w przebiegu kt�rych dochodzi do odczynu stawowego. W zale�no�ci od objaw�w pocz�tkowych wyr�niamy: - posta� uk�adow�, - posta� z zaj�ciem wielu staw�w, - posta� z zaj�ciem niewielu staw�w. 2.1. Posta� uk�adowa m�odzie�czego przewlek�ego zapalenia staw�w (choroba Stilla) Choroba zaczyna si� gwa�townie z wysok� gor�czk� o przebiegu septycznym. Cz�sto wyst�puje wysypka plamistogrudkowa o r�owym zabarwieniu. Mo�e r�wnie� wyst�pi� rumie� wielopostaciowy. W badaniu stwierdza si� powi�kszenie w�z��w ch�onnych i �ledziony, rzadziej powi�kszenie w�troby. Dochodzi r�wnie� do zapalenia: mi�nia sercowego, osierdzia, op�ucnej i otrzewnej. Stan chorego bywa bardzo ci�ki i mo�e doj�� do zej�cia �miertelnego. Na pocz�tku choroby objawy stawowe s� s�abo zaznaczone lub nie wyst�puj� w og�le. Stopniowo mo�e doj�� do zapalenia wielostawowego, g��wnie staw�w kolanowych, nadgarstk�w, staw�w �r�dr�czno-palcowych i �r�dstopno-palcowych oraz skokowych. Zapaleniu staw�w mog� towarzyszy� stany zapalne pochewek �ci�gnistych. U niekt�rych chorych zmiany stawowe rozwijaj� si� bardzo szybko. Dochodzi do rozleg�ej destrukcji ko�ci, zahamowania wzrostu i niedorozwoju �uchwy. Choroba przebiega z nawracaj�cymi zaostrzeniami, po kt�rych nast�puje okres remisji (czasami wieloletni). Choroba Stilla mo�e wyst�powa� r�wnie� u os�b doros�ych jako kolejne zaostrzenie lub po raz pierwszy, przewa�nie w trzeciej dekadzie �ycia. Na wcze�niejsze przebycie choroby wskazuje niedorozw�j �uchwy (�(�twarz ptasia�)�). W badaniu radiologicznym stwierdza si� zmiany podobne do wyst�puj�cych w r.z.s. Chorob� obj�te s� zar�wno du�e, jak i ma�e stawy r�k i st�p, g��wnie nadgarski i ko�ci st�pu. W p�niejszym okresie dochodzi do rozleg�ych zrost�w kostnych w du�ych stawach. D�ugotrwa�y proces chorobowy powoduje przyspieszenie pojawiania si� i dojrzewania j�der kostnienia, co prowadzi do zaburzenia wzrostu, przerostu i zniekszta�ce� nasad. W kr�gos�upie szyjnym stwierdza si� w stawach mi�dzywyrostkowych zmiany zapalne, kt�re prowadz� do ich zaro�ni�cia. Stosowane zabiegi Uk�adowy charakter tej postaci m�odzie�czego przewlek�ego zapalenia staw�w bardzo utrudnia post�powanie rehabilitacyjne. Zabiegi mog� by� stosowane jedynie w okresach remisji, nigdy zaostrzenia. Wykonywanie zabieg�w musi by� �ci�le dostosowane do stanu chorobowego pacjenta z uwzgl�dnieniem rozleg�ych zmian narz�dowych. Fizykoterapia Zabiegi fizykoterapeutyczne dobierane s� spo�r�d zabieg�w stosowanych w r.z.s. w zale�no�ci od stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu stosuje si�: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, jontoforez�, pr�dy diadynamiczne, pr�dy izodynamiczne, pr�dy interferencyjne, ultrad�wi�ki, krioterapi�, magnetoterapi�, laseroterapi�, natrysk biczowy, masa� wirowy, masa� podwodny, saun�, k�piele lecznicze, wody mineralne, psychoterapi�. Rodzaj i ilo�� zabieg�w ustala lekarz prowadz�cy w zale�no�ci od stanu zdrowia, chor�b towarzysz�cych i tolerancji zabieg�w przez pacjenta. Masa� Je�eli nie ma przeciwwskaza� do wykonywania masa�u, stosujemy post�powanie klasyczne, takie jak w I okresie r.z.s., dobieraj�c techniki w zale�no�ci od stanu zdrowia pacjenta. Stosujemy masa� z wykorzystaniem pocz�tkowo dw�ch technik: g�askania i wibracji. Opracowujemy ko�czyny g�rne i dolne oraz kr�gos�up celem normalizacji stan�w pobudzenia uk�adu nerwowego i uaktywnienia drena�u tkankowego. Nale�y opracowa� (przy zastosowaniu g�askania i wibracji) r�wnie� klatk� piersiow� celem usprawnienia oddychania. Po dw�ch do pi�ciu zabiegach, je�eli pacjent dobrze toleruje masa�, mo�emy do��cza� inne techniki w kolejno�ci: rozcieranie, ugniatanie pod�u�ne i uciski. W miar� wzrastania ilo�ci zabieg�w podstawow� technik� stosowanego masa�u staje si� rozcieranie (zw�aszcza w okolicy staw�w) i w�a�nie tej technice nale�y po�wi�ci� najwi�cej czasu w trakcie zabiegu. Nale�y zwr�ci� uwag� na opracowanie odcinka szyjnego kr�gos�upa celem spowolnienia procesu powstawania zrost�w. Wykonuj�c masa� w obr�bie karku i szyi, musimy uwzgl�dni� ewentualne wysokie ci�nienie krwi i przy jego wyst�powaniu zredukowa� ilo�� rozciera�. Przy wyst�pieniu zapalenia �ci�gien i pochewek �ci�gnistych stosujemy specyficzne opracowanie (patrz: "Zapalenie pochewek �ci�gnistych�)�). Zamiast masa�u klasycznego mo�na wykonywa� masa� segmentarny w chorobach mi�ni, ko�ci i staw�w. Zalet� zastosowania masa�u segmentarnego jest nieobci��anie uk�adu kr��enia i uk�adu oddechowego, co przy uk�adowym przebiegu choroby jest bardzo istotne. Po zabiegu kinezyterapii, celem usprawnienia transportu tkankowego, mo�na wykona� drena� limfatyczny. Kinezyterapia Je�eli nie ma przeciwwskaza� do stosowania gimnastyki leczniczej, wykonujemy �wiczenia: - og�lnousprawniaj�ce, - oddechowe. W zale�no�ci od stanu zdrowia pacjenta stosujemy �wiczenia jak w r.z.s. 2.2. Posta� wielostawowa m�odzie�czego przewlek�ego zapalenia staw�w Choroba wyst�puje g��wnie u dziewczynek, najcz�ciej mi�dzy 8 a 10 rokiem �ycia. Pocz�tek choroby jest powolny z towarzysz�cymi objawami og�lnymi (zmniejszenie masy cia�a, stany podgor�czkowe). Zmiany w stawach s� symetryczne i dotycz� szczeg�lnie staw�w kolanowych, staw�w biodrowych, nadgarstk�w oraz drobnych staw�w r�k i st�p. Cz�sto zaj�te s� stawy odcinka szyjnego kr�gos�upa z tendencj� do tworzenia si� zrost�w. Wskutek zatrzymania wzrostu nasad kostnych oraz sk�onno�ci do zaniku ko�ci d�ugich dochodzi do zahamowania wzrostu. Fizykoterapia W leczeniu stosuje si�: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, jontoforez�, pr�dy diadynamiczne, pr�dy izodynamiczne, pr�dy interferencyjne, ultrad�wi�ki, krioterapi�, magnetoterapi�, laseroterapi�, natrysk biczowy, masa� wirowy, masa� podwodny, saun�, k�piele lecznicze, wody mineralne, psychoterapi�. Rodzaj i ilo�� zabieg�w ustala lekarz prowadz�cy w zale�no�ci od stanu zdrowia, chor�b towarzysz�cych i tolerancji zabieg�w przez pacjenta. Masa� Je�eli nie ma przeciwwskaza� do wykonywania masa�u, stosujemy post�powanie jak w Ii i Iii okresie r.z.s. Poza rozcieraniem du�o uwagi po�wi�camy ugniataniom. Maj� one usprawni� transport tkankowy, a jednocze�nie przeciwdzia�a� zanikom mi�niowym. Oczywi�cie stosujemy tylko ugniatania pod�u�ne. Uwzgl�dniaj�c post�puj�cy charakter choroby oraz fakt os�abiania odporno�ci organizmu i rozprzestrzeniania si� procesu chorobowego, mimo stosowania wi�kszej ilo�ci technik zmniejszamy zar�wno si��, jak i czas masa�u. Zbyt intensywny masa� m�g�by doprowadzi� do zaostrzenia objaw�w chorobowych. W takim przypadku, po uzgodnieniu z lekarzem prowadz�cym, nale�y do czasu remisji przerwa� zabiegi. 2.3. M�odzie�cze przewlek�e zapalenie staw�w z zaj�ciem niewielu staw�w Posta� ta wyst�puje u oko�o 25 procent chorych na m�odzie�cze przewlek�e zapalenie staw�w. W grupie tej przewa�aj� ch�opcy. Proces zapalny obejmuje pocz�tkowo 1-4 stawy, najcz�ciej ko�czyn dolnych. Podobnie jak w poprzedniej postaci przebieg jest zbli�ony do r.z.s. u doros�ych. Dochodzi do zahamowania wzrostu nasad kostnych i zaniku ko�ci d�ugich oraz tworzenia si� zrost�w kostnych mi�dzy kr�gami szyjnego odcinka kr�gos�upa. W przebiegu tej postaci choroby dosy� cz�sto dochodzi do stan�w zapalnych narz�du wzroku, co stwarza konieczno�� prowadzenia sta�ej obserwacji okulistycznej. Fizykoterapia Stosuje si�: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, jontoforez�, pr�dy diadynamiczne, pr�dy izodynamiczne, pr�dy interferencyjne, ultrad�wi�ki, krioterapi�, magnetoterapi�, laseroterapi�, natrysk biczowy, masa� wirowy, masa� podwodny, saun�, k�piele lecznicze, wody mineralne, psychoterapi�. Rodzaj i ilo�� zabieg�w ustala lekarz prowadz�cy w zale�no�ci od stanu zdrowia, chor�b towarzysz�cych i tolerancji zabieg�w przez pacjenta. Masa� Je�eli nie ma przeciwwskaza� do wykonywania masa�u, stosujemy post�powanie jak w Ii i Iii okresie r.z.s. Stosujemy rozcierania i ugniatania pod�u�ne, kt�re to techniki maj� usprawni� transport tkankowy i przeciwdzia�a� zanikom mi�niowym. W zale�no�ci od stanu chorobowego pacjenta dobieramy czas i intensywno�� masa�u. W miar� posuwania si� proces�w chorobowych zmniejszamy stopniowo zar�wno czas, jak i intensywno�� zabiegu. Zbyt intensywny masa� m�g�by doprowadzi� do zaostrze� objaw�w chorobowych. W takim przypadku, po uzgodnieniu z lekarzem prowadz�cym, nale�y do czasu remisji przerwa� zabiegi. W celu zwi�kszenia efektu rehabilitacji leczniczej mo�na wykonywa� po zabiegu kinezyterapii drugi zabieg masa�u, tym razem segmentarny, wg schematu post�powania jak w chorobach mi�ni, ko�ci i staw�w, lub drena� limfatyczny ko�czyn i grzbietu celem wzmo�enia transportu tkankowego po wysi�ku (kinezyterapia). Stosowanie jednej z tych metod, a nie masa�u klasycznego, jest celowe. Masa� klasyczny m�g�by przeci��y� uk�ad kr��enia i oddychania. Pami�tamy bowiem, �e zapotrzebowanie na tlen i nasilenie czynno�ci uk�adu sercowo-naczyniowego jest przy masa�u klasycznym prawie dwukrotne, gdy tymczasem przy masa�u segmentarnym lub drena�u limfatycznym zapotrzebowanie na tlen nawet maleje, przy jednoczesnym du�ym usprawnieniu uk�adu kr��enia. Nale�y zwr�ci� uwag� na opracowanie odcinka szyjnego kr�gos�upa celem spowolnienia powstawania zrost�w. Wykonuj�c masa� w obr�bie karku i szyi, musimy uwzgl�dni� ewentualne wysokie ci�nienie krwi i przy jego wyst�powaniu zredukowa� ilo�� rozciera�. Przy wyst�pieniu zapalenia �ci�gien i pochewek �ci�gnistych stosujemy specyficzne opracowanie (patrz: "Zapalenie pochewek �ci�gnistych�)�). Kinezyterapia Je�eli nie ma przeciwwskaza� do stosowania gimanastyki leczniczej, wykonujemy �wiczenia: - og�lnousprawniaj�ce, - oddechowe. W zale�no�ci od stanu zdrowia pacjenta stosujemy �wiczenia jak w r.z.s. 3. Twardzina uk�adowa Scleroderma Twardzina uk�adowa jest to przewlek�a, post�puj�ca choroba uk�adowa tkanki ��cznej w obr�bie sk�ry, tkanki podsk�rnej, uk�adu kostno-stawowego i niekt�rych narz�d�w wewn�trznych (przew�d pokarmowy, p�uca, serce, nerki), polegaj�ca na powstawaniu obrz�ku i zwyrodnienia substancji pozakom�rkowej z p�niejszym jej w��knieniem i zanikiem. Przyczyna choroby nie jest znana. Bierze si� pod uwag� predyspozycje genetyczne. Choroba wyst�puje 2-3 razy cz�ciej u kobiet ni� u m�czyzn. Pocz�tek choroby przypada najcz�ciej mi�dzy 30 a 50 rokiem �ycia. Choroba mo�e by� poprzedzona wyst�powaniem zespo�u Raynauda (b�l, bledni�cie i sinienie palc�w r�k pod wp�ywem zimna). Jednym z wczesnych objaw�w jest uog�lniony obrz�k tkanki podsk�rnej. W p�niejszym okresie dochodzi do typowych zmian w obr�bie sk�ry, kt�ra staje si� grubsza, nieelastyczna, po�yskliwa. Zmiany te dotycz� najcz�ciej sk�ry palc�w r�k. Charakterystyczny jest tu zanik opuszek palc�w i ich stwardnienie. Dochodzi r�wnie� do upo�ledzenia ruchomo�ci staw�w. W obr�bie twarzy wyst�puje zanik skrzyde�ek nosa i czerwieni wargowej, a wok� ust tworz� si� promieniste zmarszczki. Upo�ledzona jest mimika twarzy oraz wyst�puj� trudno�ci w otwieraniu ust. Zmiany sk�rne mog� wyst�powa� r�wnie� w okolicy tu�owia i cz�ci bli�szych ko�czyn. Manifestuj� si� one brunatnym zabarwieniem tych miejsc. W tkance podsk�rnej i pod�luzowej (np. przewodu pokarmowego) mo�e dochodzi� do odk�adania si� soli wapnia (zesp� CREST). W nerkach, na skutek oko�onaczyniowego w��knienia w k��buszkach, dochodzi do zwi�kszenia st�enia reniny i nadci�nienia oraz niewydolno�ci nerek. W 2/3 przypadk�w obserwuje si� zaburzenie perystaltyki prze�yku (trudno�ci w po�ykaniu). Cz�sto obserwuje si� zaburzenia wch�aniania na skutek rozszerzenia dwunastnicy i dalszych odcink�w przewodu pokarmowego. Zmiany w��kniste w p�cherzykach p�ucnych - poprzez zmniejszenie wymiany gazowej - s� przyczyn� duszno�ci i innych objaw�w niewydolno�ci oddechowej. W 50-80 procentach przypadk�w obserwuje si� zmiany w sercu wskutek wewn�trzsercowego objawu Raynauda (okresowy skurcz ma�ych naczy� wie�cowych). Powtarzaj�ce si� niedokrwienie prowadzi do powstania ognisk uszkodzenia i w��knienia. Zmiany w sercu powoduj� duszno��, b�le w klatce piersiowej, powi�kszenie granic serca, zaburzenia rytmu, tarcie osierdzia i niewydolno�� kr��enia. Objawy zapalenia staw�w i b�le stawowe wyst�puj� u oko�o 30 procent chorych. Zwykle przebieg jest �agodny, cho� dochodzi do powstawania nad�erek w ko�ciach. W��knienie pochewek �ci�gnistych mo�e powodowa� zniekszta�cenia staw�w r�k. Stosowane zabiegi Celem stosowanych zabieg�w jest przeciwdzia�anie powstawaniu przykurcz�w, poprawa miejscowego ukrwienia sk�ry, depolimeryzacja kolagenu, zmi�kczenie twardych naciek�w oraz poprawa ruchomo�ci staw�w. Fizykoterapia W post�powaniu fizykoterapeutycznym stosuje si� ok�ady parafinowe na twarde nacieki i przykurcze, ultrad�wi�ki (przy uwzgl�dnieniu przeciwwskaza�), jontoforez�, gor�ce miejscowe natryski, masa� podwodny, masa� wirowy, k�piele (radonowe, siarczkowo-siarkowodorowe), ok�ady borowinowe. Masa� Skuteczne s� tu dwa sposoby post�powania. Spos�b pierwszy polega na wykonywaniu masa�u klasycznego z zastosowaniem g�aska�, rozciera�, �agodnych ugniata� pod�u�nych i ucisk�w jednoczesnych, wibracji poprzecznej i techniki, kt�r� mo�na okre�li� mianem "uruchamianie�)�. Technika ta zbli�ona jest w wykonaniu do rozcierania kolistego, jednak nacisk palc�w jest na tyle du�y, �e nie przesuwaj� si� one po sk�rze, lecz razem z ni�. Po wykonaniu kilku ruch�w kolistych w miejscu przestawiamy r�k� powy�ej (w kierunku wykonywanego masa�u). Stosuj�c wymienione techniki masujemy ko�czyny dolne i g�rne, grzbiet i klatk� piersiow� (ze szczeg�lnym uwzgl�dnieniem opracowania przestrzeni mi�dzy�ebrowych) oraz - w razie potrzeby - twarz. Spos�b drugi post�powania polega na wykonywaniu zabieg�w drena�u limfatycznego. Dodatkow� zalet� tej metody, poza popraw� og�lnej sprawno�ci, jest nieobci��anie uk�adu kr��enia i uk�adu oddechowego, co jest bardzo wa�ne przy istnieniu upo�ledzenia w funkcjonowaniu tych uk�ad�w. Mimo dolegliwo�ci ze strony nerek, p�uc i serca nie zaleca si� stosowania masa�u segmentarnego ze wzgl�du na wr�cz niemo�liwe wykrywanie zmian odruchowych, jak r�wnie� trudn� do przewidzenia (patologiczn�) reakcj� na masa� ze strony sk�ry, tkanki ��cznej i mi�ni. Nale�y pami�ta�, �e nie wolno doprowadzi� do zm�czenia pacjenta masa�em. Kinezyterapia Przy uwzgl�dnieniu og�lnego stanu pacjenta stosujemy: - �wiczenia og�lnousprawniaj�ce, - �wiczenia redresyjne, - gimnastyk� oddechow�. Nale�y pami�ta�, �e gimnastyka (podobnie jak masa�) musi by� przeprowadzana z umiarem, to znaczy nie powinna m�czy� pacjenta. 4. Zesztywniaj�ce zapalenie staw�w kr�gos�upa (zzsk) Spondyloarthritis ankylopoetica choroba Pierre-Marie Strumplla i Lorraina Zesztywniaj�ce zapalenie staw�w kr�gos�upa (zzsk) jest przewlek�ym procesem zapalnym o nie ustalonej etiologii. Uwa�a si�, �e jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie, na kt�re nak�ada si� bli�ej nie sprecyzowany egzogenny czynnik, najprawdopodobniej infekcyjny. Choroba atakuje g��wnie stawy krzy�owo-biodrowe, stawy kr�gos�upa i tkanki oko�okr�gos�upowe. Zesztywniaj�ce zapalenie staw�w kr�gos�upa wyst�puje cz�ciej u m�czyzn ni� u kobiet. Pocz�tek choroby przypada zwykle mi�dzy 15 a 30 rokiem �ycia. W wi�kszo�ci przypadk�w rozpoczyna si� od b�lu o g�uchym, t�pym charakterze w okolicy krzy�owo-po�ladkowej, promieniuj�cego do ud lub pachwin. B�lowi towarzyszy uczucie sztywno�ci przy wykonywaniu ruch�w. Obserwuje si� r�wnie� os�abienie og�lne, szybkie m�czenie si�, brak apetytu, spadek wagi oraz stany podgor�czkowe. Niekiedy choroba mo�e si� rozpocz�� przemijaj�cym wysi�kiem w jednym stawie kolanowym lub zapaleniem t�cz�wki. Wszystkie te objawy mog� by� tak dyskretne, �e w�a�ciwe rozpoznanie zostaje ustalone po d�u�szym okresie czasu, a nawet po kilku