PSYCHIATRIA pod redakcj� Adama Bilikiewicza. Podr�cznik dla student�w medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Autorzy. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Dr nProf. Prof. Prof. Prof. Doc. Prof. Prof. Prof. Prof. dr hab. dr hab. dr hab. dr hab. dr hab. dr hab. dr hab. dr hab. med. dr hab. dr hab. dr hab. dr hab. dr hab. dr hab. dr hab. dr hab, dr hab. med. ADAM BILIKIEWICZmed. STANIS�AW D�BROWSKI med. JAN HORODNICKImed. ANDRZEJ JAKUBIKmed. MAREK JAREMAmed. MAREK JAROSZ med. STEFAN LEDERmed. IRENA NAMYS�OWSKAADEUSZ NASIEROWSKImed. ANDRZEJ PIOTROWSKImed. STANIS�AW PU�Y�SKlmed. JANUSZ RYBAKOWSKIn, bum. HELENA S�KOWA med. TERESA STA�CZAKOWAmed. ZBIGNIEW LEW-STAROWICZmed. WALDEMAR SZELENBERGERmed. ADAM SZYMUSIK med. HALINA WARDASZKO-�YSKOWSKA. @Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1992, 1998 Wszystkie prawa zastrze�one. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci ca�o�ci b�d� cz�ci ksi��ki bez pisemnej zgody wydawcy s� zabronione. Podr�cznik akademicki dotowany przez Ministerstwo Edukacji Narodowej. Redaktor mgr Mu (gorza�a WurcwwyRedaktor techniczny Jounnu G�odowwa Korektor Mi�osz Brzezi�ski. Projekt ok�adki i stron tytu�owych do serii: MicAd Marwiial. ISBN 83-200-2176-6. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa Wydanie II. **Sk�ad, druk i oprawa: Drukarnia Narodowa. Krak�w, ul. Marsza�ka J. Pi�sudskiego 19. Przedmowa do drugiego wydania. Drugie wydanie PsycWaoii-podr�czm'w dla swdem�w jest wersj� unowocze�nion� i przeredagowan� ksi��ki, kt�r� pod redakcj� nie�yj�cego ju� prof. W�odzimierza Stzy�ewskiego i ni�ej podpisanego wyda� PZWL w 1992 r. Mimo stosunkowo du�ego nak�adu podr�cznik jest od d�u�szego czasu nieosi�galny, st�d potrzeba ponownej edyji. Nie by� to oczywi�cie jedyny pow�d. Rozw�j psychiatrii i dziedzin pokrewnych wymusza sta�� aktualizacj� dzie� podr�cznikowych. Pierwsze wydanie zosta�o przychylnie przyj�te zar�wno przez student�w, jak i wyk�adowc�w psychiatrii. Nie szcz�dzono nam te� s��w krytyki, za kt�re w imieniu autor�w i w�asnym pragn� podzi�kowa�. Uwagi krytyczne starali�my si� w obecnym wydaniu wykorzysta�. Podr�cznik pozosta� dzie�em zbiorowym, chocia� sk�ad autor�w uleg� zmianie. W tym stosunkowo kr�tkim czasie, jaki up�yn�� od pierwszego wydania, zmar�o a� czterech wsp�autor�w. Oddaj�c ho�d pami�ci profesorom: Paw�owi Ga�uszko, Zdzis�awowi Rydzy�skiemu, W�odzimierzowi Suzy�ewskiemu, Feliksowi Tokarzowi, pragn� podkre�li� ich du�e zas�ugi dla powstania podr�cznika. Szczeg�lnie we wdzi�cznej pami�ci zachowam mojego Przyjaciela prof. W�odzimierza Strzy�ewskiego, kt�ry wzi�� na siebie nie tylko cz�� trudu redagowania ca�o�ci, ale by� wsp�autorem wa�nych rozdzia��w, a ponadto s�u�y� zawsze m�dr� i �yczliw� rad� w chwilach trudnych. Podejmuj�c si� redakcji drugiego wydania zdawa�em sobie spraw�, jak nie�atwe bior� na siebie zadanie, nie maj�c wsparcia ze strony Wsp�redaktora. W�r�d r�nych uwag krytycznych nie zabrak�o i tj, kt�ra odnosi si� wprost do przedmowy do wydania pierwszego. Ot� zarzucono nam, redaktorom, �e pomin�li�my fakt, i� w powojennej Polsce ukaza�o si� kilka innych podr�cznik�w, co mog�o by� mylnie odczytane, �e nasz podr�cznik jest pierwszym, a wi�c pionierskim dzie�em. Zarzut ten by� s�uszny i chcia�bym naprawi� to niedopatrzenie. Wymieniaj�c w chronologicznym porz�dku kolejne podr�czniki psychiatrii pragn� nadmieni�, �e uwzgl�dni�em tylko te, kt�re mia�y charakter akademicki by�y przeznaczone nLm, dla student�w: pomin��em natomiast dzie�a dla specjalist�w. W 1954 r.ukaza� si�/urw zsycAiami (Kompendium) prof. Lucjana Korzeniowskiego, oparty na paw�owowskiej patofizjologii zaburze� psychicznych, gdy� nauka Paw�owa by�a w owym okresie doktryn� dominuj�c� w medycynie, i nie tylko. W latach 1965-1969 ukaza�y si� trzy kolejne wydania Zarysu psycAiuniLucjana Korzeniowskiego, ale ju� sama ich numeracja �wiadczy o tym, �e nie traktowano ich jako kontynuacji wersji z 1954 r. Zarys z roku 1965 potraktowano jako pierwsze wydanie, co oznacza�o, �e autor odcina� si� od jednostronnej paw�owowskiej interpretacji zjawisk psychopatologicznych, jaka cechowa�a wspomniane Kompendium. W 195/r.PZWL wydal podr�cznik radziecki W. A. Gilarowskiego Prycvuma-w t�umaczeniu polskim pod redakcj� prof. Andrzeja Jusa. By� on przeznaczony zar�wno dla lekarzy, jak i student�w (tytu� orygina�u: PscAimnyarwzwzdwsrwo dla wrwczej i swdemzw) . W tym samym wydawnictwie ukaza�a si� w I 969 r. Wowwczesww ysycWatna Muczna autorstwa psychiatr�w ameryka�skich, Arthura P. Noyesa i Lawrence a G. Kolba, w t�umaczeniu polskim pod redakcj� prof. Jana Jaroszy�skiego. W nauce polskiej nast�pi� zwrot od ea enem� lar do er occideme larrozpocz�� si� okres fascynacji psychiatri� zachodni�, z ameryka�sk� na czele. Dw�ch wyda� doczeka� si�, poczynaj�c od roku 1970, podr�cznik dla student�w medycyny Psycaaow autorstwa Tadeusza Bilikiewicza i Haliny Grabowskiejopracowany wed�ug dzie�a prof. Tadeusza Bilikiewicza Psyc�iaoia (iwcznd (przeznaczonego dla specjalist�w) . Od 1976 r.nak�adem PZWL-u ukazywa�y si� kolejne edycje PzdsmwpsycAidtni-podr�czm�d dla student�w, pod redakcj� Marka Jarosza i Stanis�awa Cwynara, kt�ry cieszy� si� w�r�d student�w zas�u�onym powodzeniem nie tylko z uwagi na tre��, ale i zwi�z�o��. Od wydania pi�tego (1988) prof. Marek Jarosz by� jedynym redaktorem dzie�a, po �mierci prof. Stanis�awa Cwynara. W moim przekonaniu nic nie stoi na przeszkodzie, a�eby pozycj� t� wznawia� wzorem wielu kraj�w na �wiecie, w kt�rych ukazuje si� r�wnocze�nie kilka podr�cznik�w. Daje to zar�wno studentom, jak i wyk�adowcom psychiatrii mo�liwo�� wyboru. Nasz� intencj� by�o i jest dostarczenie podr�cznika, w kt�rym uczestniczyliby wszyscy lub prawie wszyscy wybitni znawcy przedmiotu w kraju, co powinno przyczyni� si� do ujednolicenia wymaga� z zakresu psychiatrii. Wszak po wej�ciu Polski do Unii Europejskiej nasze dyplomy lekarskie nie b�d� w krajach Unii wymaga�y nostryfikacji. Nla nas spoczywa zatem ogromna odpowiedzialno�� za poziom przygotowania z zakresu psychiatrii absolwent�w uczelni. Jednym z element�w tych stara� by�o uwzgl�dnienie w podr�czniku kryteri�w klasyfikacyjna-diagnostycznych �wiatowej Organizacji Zdrowia pod nazw� ICD-10 a tak�e w miar� mo�no�ci kryteri�w DSM-IV Ameryka�skiego Towarzystwa Psychiatrycznego, zyskuj�cego na �wiecie coraz wi�cej zwolennik�w. Polscy lekarze musz� re mi�dzynarodowe zasady rozpoznawania zaburze� psychicznych zna�, przynajmniej w podstawowym zakresie. Wyrazem dostosowania polskiej psychiatrii do standard�w �wiatowych i europejskich by�o uchwalenie przez Sejm ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. W ten spos�b zosta� uzdrowiony nieprawid�owy stan prawny w zakresie opieki psychiatrycznej w Polsce. Mam nadziej�, �e obecny uk�ad podr�cznika, odpowiadaj�cy w miar� mo�no�ci wymogom nowoczesno�ci, spotka si� z pozytywnym przyj�ciem. Autorzy b�d� te� wdzi�czni za wszelkie uwagi krytyczne, jakie nasun� si� Czytelnikom w trakcie studiowania podr�cznika. Uwzgl�dnimy je przygotowuj�c kolejne wydanie. Adam Bilikiewicz Gda�sk, pa�dziernik 1997 r. Spis tre�ci. Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i w�r�d innych dyscyplin nauki-Adam BilikiewiczZarys dziej�w psychiatrii. Kierunki w psychiatrii- (qdearz WasierowsiFizjologiczne podstawy czynno�ci psychicznych-Waldemar �zelen�er�erEtiologia i patogeneza zaburze� psychicznych-Jamuz Ry�u�uwskiInterakcja czynnik�w etiologicznych w patogenezie zaburze� psychicznych Biologiczny substrat zaburze� psychicznych Czynniki genetyczne w etiopatogenezie zaburze� psychicznych Zmiany czynno�ci m�zgu w nast�pstwie r�nych czynnik�w etiologicznych a zaburzenia psychiczne Czynniki psychospo�eczne w etiopatogenezie zaburze� psychicznych. Psychopatologia i syndromologia og�lna Wprowadzenie-Marek Jarosz Drobne nieprawid�owo�ci psychiczne wyst�puj�ce u ludzi zdrowych Poj�cie objawu i zespo�u psychopatologicznego Proces chorobowy a zmiany trwa�e Uwagi og�lne o procesach poznawczych i zaburzeniach spostrzegania Z�udzenia i omamy Zaburzenia my�lenia i ich podzia� Urojenia Idee nadwarto�cioweNatr�ctwa i fobie Zaburzenia my�lenia z przewag� zaburze� toku Niedoczynno�� pami�ci i inne jej nieprawid�owo�ci Zaburzenia ukierunkowania czynno�ci poznawczych Psychopatologia emocji Zaburzenia aktywno�ci i dzia�a� ruchowych Podstawowe zespo�y psychopatologiczne i uwagi og�lne o ustaleniu r�zgo 203018 Zaburzenia �wiadomo�ci-Adam Wili�iewicz. Klasyfikacja zaburze� psychicznych i zagadnienia nazewnictwa 8 ilikiew tez Uwagi og�lne Mi�dzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chor�b i Problem�w Zdrowotnych Klasyfikacja Ameryka�skiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Adam. Rozpowszechnienie zaburze� psychicznych (epidemiologia) Wst�p i definicja Cele epidemiologii Metody epidemiologii Wska�ni ki epidemiologiczne Trudno�ci metodologiczne bada� epidemiologicznych w psychiatrii Rozpowszechnienie zaburze� psychicznych Prognoza dotycz�ca cz�sto�ci zaburze� psychicznych. Adam Bilikiewicz. Badanie chorego Badanie psychiatryczne-Adam AihiewicrZnaczenie wywiad�w w badaniu psychiatrycznym Ocena stanu psychicznego Badanie stanu cielesnego Badania pomocnicze Plan post�powania diagnostycznego Zapobieganie jatropatogenii. Zachowania terapeutyczne Badanie psychologiczne Wybrane metody psychologicznych bada� diagnostycznych-helena 5 p@waBadania neuroradiologiczne-Marek Jaremu Badanie elektroencefalograficzne-Waldemar 3'ze (emergerinne badania pracowniane: testy specyficzne, badania neurohormonalne, problemy immunologiczne-/dw M.homdhic�i. Zaburzenia psychiczne na tle organicznym-Adam Bilikiewicz. Marek Jaremu Wprowadzenie Definicja ot�pienia Epidemiologia Klinika zespo��w ot�pieniach Neuropatologia Zespo�y ot�pienie naczyniowe (naczyniopochodne) Zespo�y ot�picnne i inne zaburzenia psychiczne w nast�pstwie uraz�w czaszkowa-m�zgowych Patogeneza i podzia� urazowych zaburze� psychicznych Guzy wewn�trzczaszkoweZaburzenia psychiczne w neuroinlekcjachPrzewlek�e zaka�enia wirusowe Padaczki. Zaburzenia psychiczne spowodowane chorob� somatyczn�-Adam �ililiewiczCharakterystyka problemu Rola niekt�rych czynnikuw etiopatogenetycznych somatugennych zaburze� psychicznych Choroby narz�d�w wewn�trznych. 156. IV Zaburzenia psychiczne spowodowane u�ywaniem �rodk�w psychoaktywnychAndrzej PiotrowskiWprowadzenie Uwarunkowania przyczynowe u�ywania �rodk�w psychuaktywnych Grupy �rodk�w o dzia�aniu uzale�niaj�cym. Psychozy schizofreniczne. Adam Bilikiewicz. Okre�lenie i pozycja nozologicznaEpidemiologia i ryzyko zachorowania Etiologia i patogeneza Przebieg choroby Podzia� psychoz schizofrenicznych Objawy osiowe schizofrenii Inne objawy charakterystyczne dla schizofrenii Kryteria diagnostyczne schizofrenii Postacie kliniczne Cec zenie Rokowanie Schizofrenia a zespo�y schizofrenoidalne (schizotypowe, schizofrenopodobne) Paranoja i reakcje paranoiczne-Irena Wmns�owskaDefinicja i pozycja nozologicznaEpidemiologia Etiologia i patogeneza Obraz kliniczny Rozpoznanie r�nicowe Leczenie, rokowanie. Halucynozy (psychozy parafreniczne) -Adam 8 i@@ewicz. Definicja i pozycja nozologicznaEpidemiologia Obraz kliniczny Postacie Rokowanie R�nicowanie. Uhoroby afektywne-�tanis�aw Pu�m@Definicja i pozycja nozologicznaRozw�j koncepcji w zarysie historycznym Etiologia i patogeneza Rozpowszechnienie chor�b afektywnych Obraz kliniczny depresji i manii Przebieg chor�b afektywnych, rokowanie Leczenie nawrot�w i profilaktyka chor�b a Nerwice-Stefan lderDefinicja i istota Klasyfikacje. ektywny eh. Dane epidemiologiczne Etiologia i patogeneza Fenomenologia Zaburzenia l�kowe Rozpoznawanie nerwic Leczenie i zapobieganie Farm akoterapia. Zaburzenia reaktywne. Adam Bilikiewiccj. Definicja i pozycja nozclogicznaKlasyfikacja Obraz kliniczny Rokowa� te Leczenie. Rola czynnik�w psychologicznych i behawioralnych w genezie niekt�rych chor�b somatycznych (problem chor�b psychosomatycznych) -Adam 8 ili@ewiczWst�p i definicja Podzia� zaburze� Diagnostyka Leczenie Rokowanie. Zespo�y psychopatologiczne zwi�zane z zaburzeniami proces�w fizjologicznych Zaburzenia od�ywiania si�-Adam WiliJewiczZaburzenia snu-Waaemwr 5 ze (emerger Zaburzenia seksualne-Z? (gmew Lew-Nwrowfcz. Zaburzenia osobowo�ci-wdrz�y JakubikWst�p Defi ni cle Patogeneza i epidemiologia Obraz kliniczny i r�nicowanie Leczenie. Samob�jstwa i zaburzenia psychiczne (zw�aszcza depresje) -Stanis�aw Pu�y�skiGeneza samob�jstwa Epidemiologia samob�jstw Zaburzenia psychiczne i samob�jstwa. Psychiatria dzieci i m�odzie�y (wybrane zagadnienia) Odr�bno�� psychiatrii dzieci i m�odzie�y Etiologia i patogeneza Epidemiologia Rozw�j psychiczny dziecka i cykl �ycia rodziny Psychiatria dzieci. Irena Namys�owsku. 2 b 42852 b 728 b 301302305. I. Starzenie si� i zaburzenia psychiczne wieku podesz�ego (problemy psychogeriatrii) -A�un BilikiewizWst�p Og�lna charakterystyka Starzenie si� Zaburzenia psychiczne u os�b w wieku podesz�ym Og�lne zasady post�powania w psychogeriatrii Organizacja opieki psychogeriatrycznej. Somatoterapia zaburze� psychicznych-Adam �ili�iewicz, **anislw Pu�ms@Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) -Adam �ili@ewiczLeki przeciwdepresyjne-Stanis�aw H�mwiLeki przeciwl�kowe (anksjulityczne) -Adum AiliiewiczLeki nootropowe, prokognitywne (geriatryczne) -Adum Wil�kiewiczLeki pobudzaj�ce (psychostymuluj�ce) -Adam Wili�iewiczLeki nasenne (hipnotyczne) -Adum AiMiewiczLeki tymcproflaktyczne-Adam �iO@ewiczLeki przeciwparkinsonowskie-Adam AiliaewiczInne leki psychotropowe-Adun Ailikiewicz �rodki psychozotw�rcze-Adam �ili�iewicz. Farmakologiczna profilaktyka chor�b psychicznych-Jonasz RybakowwiPoj�cie farmakologicznej profilaktyki w psychiatrii Farmakologiczna profilaktyka chor�b afektywnych Farmakologiczna profilaktyka schizofrenii. Psychoterapia. Stefan Leder. Definicja i istota psychoterapii Odmiany i cele psychoterapii Psychoterapeuta Pacjent Przebieg psychoterapii Techniki i metody psychoterapii Psychoterapia grupowa. Dora�na pomoc psychiatryczna-halma Wmlaszw-Wwwwd Specyfika psychiatrycznej pomocy dora�nej. Zaburzenia Zaburzenia Zaburzenia. Depresj a Pacjent nadu�ywaj�cy alkoholu Pacjenci uzale�nieni od innych zwi�zk�w psychoaktywnychPacjent z zachowaniami agresywnymi, gwa�townymi Pacjent dokonuj�cy samouszkodzenia. Aktywno�� samob�jcza Pacjenci powtarzaj�cy pr�by samob�jcze. Sp�s tre�ci. psychiczne, kt�re cz�ciej ni� inne wymagaj� pomocy w trybie dora�nym psychiczne c pod�o�u organicznym l�kowe. 28. Psychiatria konsultacyjna. Psychiatria zwi�zk�w z medycyn� Halina W urduszko-tys kaw skd. Konsultacja psychiatryczna Modele konsultacji Konsultacja jako proces Czynniki wp�ywaj�ce na skuteczno�� pracy konsultanta Dzia�alno�� edukacyjna konsultanta Badania naukowe. Psychiatria �rodowiskowa i organizacja ochrony zdrowia psychicznego Teres� Stu�czukowuTradycyjne formy oddzia�ywa� �rodowiskowych na psychicznie chorych Ochrona zdrowia psychicznego Organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce Stacjonarna opieka psychiatryczna Program ochrony zdrowia psychicznego. Ustawa o ochronie itunb�uw D�browski Wdra�anie. Psychiatria s�dowa i Opinie w sprawach. Skorowidz. zdrowia psychicznego (wa�niejsze przepisy i wdra�anie) . orzecznictwo-Adam �zwusW cywilnych. Orzecznictwo inwalidzkie. Niekt�re problemy etyczna-deontologiczne w psychiatrii-Aden AiOliewicz. S�ownik terminologiczny-Adam WiliOcwicz. 1. Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i w�r�d innych dyscyplin nauki Adam Bilikiewicz. Wychodz�c z leksykalnego okre�lenia, psychiatria jest dziedzin� medycyny, kt�rej przedmiotem zainteresowania s� zaburzenia psychiczne z ich licznymi uwarunkowaniami rodzinna-genetycznymi, konstytucjonalnymi, biologicznymi, psychologicznymi i spo�ecznymi. Obejmuje ich etiologi�, patogenez�, symptomatologi�, klinik� i leczenie. Mo�na przytoczy� wiele argument�w przemawiaj�cych na korzy�� tezy, i� psychiatria w kulturze i w�r�d innych dyscyplin nauki zajmuje miejsce szczeg�lne. Psychiatria w swoich poszukiwaniach teoretycznych i praktycznych czerpie ze zdobyczy neurologii, neurofizjologii, neurochemii, genetyki, biologii nuklearnej, antropologii, etologii, cybernetyki, psychologii, socjologii, a tak�e z licznych szk� i kierunk�w filozoficznych. Psychiatri� dzielimy tradycyjnie na symptomatologi� og�ln�, czyli psychopatologigi psychopatologi� szczeg�ow�, czyli psychiatri� w�a�ciw�. W tej ostatniej wyodr�bnia si� wsp�cze�nie wiele, w jakim� sensie usamodzielniaj�cych si� dzia��w: psychiatri� kliniczn� (doros�ych oraz dzieci i m�odzie�y) , spo�eczn�, �rodowiskow�, konsultacyjn�, s�dow�, psychopatologi� kryminaln�, penitencjarn�, geriatryczn� lub gerontopsychiatri�, kulturow� i transkulturow�. Problematyk� psychoprofilaktyki, zw�aszcza w aspekcie spo�eczno-wychowawczym, zajmuje si� higiena psychiczna. Bazuj�c na za�o�eniach teoretycznych (ideologicznych) wyodr�bnia si� te� psychiatri� humanistyczn�, powi�zan� z humanistycznymi kierunkami psychologii, psychiatri� antropologiczn�, opam� na filozoficznym kierunku egzystencjalistycznym i psychiatri� biologiczn� (przeciwstawian� niekiedy nies�usznie psychiatrii humanistycznej) , zak�adaj�c� prymat uwarunkowa� biologicznych nad psychospo�ecznymi przyczynami zaburze� psychicznych. Zwi�zki psychiatrii z innymi dyscyplinami nauki zmienia�y si� na przestrzeni dziej�w i zale�a�y, najog�lniej m�wi�c, od panuj�cych w danym okresie pogl�d�w na zjawiska psychiczne. O ile w staro�ytnej Grecji i Rzymie panowa�y niezwykle post�powe pogl�dy na temat zaburze� psychicznych i ich pochodzenia, o tyle w okresie od �redniowiecza do ko�ca XVIII wieku dla nauk przyrodniczych i medycyny nasta�y czasy g��bokiej ciemnoty, dosz�o do zastoju i bezdusznego prze�uwania szcz�tk�w kultury staro�ytnej. Psychologi� mogli si� zajmowa� jedynie teologowie. Ich badania obraca�y si� w kr�gu introspekcji, opiera�y si� na mistycyzmie, supranaturalizmie lub przes�dach. Momentem prze�omowym by�a rewolucja francuska, w czasie kt�rej dosz�o do radykalnego przewarto�ciowania stosunku do psychicznie chorych i ich symbolicznego wyzwolenia z kajdan�w przez Ph. Pmela (b�dzie o nim jeszcze mowa) . Od tego momentu notujemy wspania�y rozkwit psychiatrii, w szczeg�lno�ci im. panuj�cy rozw�j szpitalnictwa psychiatrycznego, chocia� w wielu krajach europejskich nie brakowa�o przyk�ad�w zacofania i barbarzy�stwa w obchodzeniu si� z psychicznie chorymi jeszcze w pierwszych latach XIX stulecia. Ten przyk�ad dowodzi, jak psychiatria jest g��boko osadzona w kulturze i jak wielkiego formatu ruchy spo�eczno-polityczne wp�ywaj� na jej kszta�t i spo�eczny odbi�r. Kto� s�usznie powiedzia�, �e miar� kultury danego spo�ecze�stwa jest leg� stosunek do psychicznie chorych, a mo�e nale�y powiedzie� szerzej-stopie� tolerancji wobec ludzi odbiegaj�cych swoim zachowaniem od przeci�tnej miary. Zapocz�tkowany przez Pinela i jego zwolennik�w rozw�j psychiatrii trwa do dzi�, chocia� w ostatnich larach nie zanotowano jakich� spektakularnych odkry� w dziedzinie diagnostyki i terapii zaburze� psychicznych. R�ne nowoczesne metody obrazowania m�zgu (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, pozyuonowa tomografia emisyjna itd) odgrywaj� g��wn� rol� w neurologii i neurochirurgii. Ich znaczenie w psychiatrii jest raczej niewielkie. Z drugiej jednak strony jeste�my �wiadkami paradoksalnego zjawiska, kt�re polega na zadziwiaj�cym braku r�wnoleg�o�ci mi�dzy rzeczywistym post�pem naukowym w dziedzinie bada� nad etiopatogenez� chor�b psychicznych i ich leczeniem z jednej strony, przynajmniej w okresie kilku ostatnich dziesi�cioleci, a postawami spo�ecznymi wobec zagadnie� psychiatrii i chorych psychicznie z drugiej. Psychiatria i choroby psychiczne bywaj� co najwy�ej �r�d�em inspiracji dla pisarzy i autor�w scenariuszy filmowych lub teatralnych, ale to zupe�nie inny problem. Ca�kiem innym zjawiskiem, kt�re nawi�zuje w jakim� sensie do wspomnianego wy�ej paradoksu, jest pojawienie si� na coraz wi�ksz� skal� r�nego autoramentu, uzdrawiaczy", reprezentuj�cych tzw.medycyn� niekonwencjonaln�. Czym t�umaczy� fakt ich ogromnego powodzenia u spo�ecze�stwa, mimo tak widocznego post�pu w dziedzinie diagnostyki i terapii zar�wno w medycynie zachowawczej, jak i operacyjnej? Nie znam prostej odpowiedzi na to pytanie. S�dz� jednak, �e nowoczesna, naukowa medycyna uleg�a zbytniej technicyzacji i odhumanizowaniu. Zosta�a te� pozbawiona pewnego pierwiastka mistyczna-magicznego, jaki znajdowa� pacjent w czasach odleg�ych u swojego lekarza, a dzisiaj jeszcze w�r�d lud�w prymitywnych. Jestem przekonany, �e ten w�a�nie element decydowa� o powodzeniu terapeutycznych seans�w telewizyjnych dr. A. Kaszpirowskiego. Obecnie chcia�bym si� zatrzyma� nie tylko nad wykazaniem zwi�zk�w mi�dzy psychiatri� a niekt�rymi ga��ziami nauki, ale nad przyczynami wspomnianego paradoksu i mo�liwo�ciami jego przezwyci�enia. Historycznych przyczyn tego paradoksalnego stanu rzeczy trzeba szuka� w�a�nie w XIX wieku, kiedy to ukszta�towa�y si� dwa zasadnicze, cho� zupe�nie przeciwstawne kierunki w psychiatrii. Zwolennicy pierwszego kierunku-przyrodniczego, �ci�le zwi�zanego z rozwojem nauk podstawowych, widzieli w zaburzeniach psychicznych nast�pstwo choroby m�zgu. Doprowadzi� on zar�wno do sformu�owania adekwatnej definiji choroby psychicznej, jak i do powstania uk�adu klasyfikacyjnego zaburze� psychicznych, na wz�r podzia�u chor�b somatycznych, opartego na kryterium nozologicznym. Nie ulega w�tpliwo�ci, �e szczeg�lny wp�yw wywarta tutaj patologia kom�rkowa R. Virchowa, a tak�e post�py bakteriologii stworzonej przez L. Pasteura i R. Kocha. Ten kierunek reprezentuje wsp�cze�nie psychiatria biologiczna. Drugiemu, przeciwstawnemu kierunkowi, nadano obowi�zuj�c� do dzisiaj nazw� psychologicznego, gdy� wi�za� si� z rozwojem psychologii. eksperymentalnej, a w p�niejszych czasach z psychoanaliz� i kierunkami pochodnymi. Ten sam zakres poj�ciowy ma termin, psychiatria dynamiczna"Mimo i� przedstawiciele obydwu tych kierunk�w zwalczaj� si� nami�tnie po dzie� dzisiejszy, zdaj� si� zapomina� co ich podzieli�o w przesz�o�ci i co ich ��czy wsp�cze�nie, przynajmniej w sensie genezy. Ot� na tym dwoistym ujmowaniu zaburze� psychicznych zaci��y�o dualistyczne traktowanie problemu psychofizycznego na przestrzeni wiek�w. Nieustanny wp�yw mia�o arystotelesowskie przeciwstawianie si� najwy�szych przejaw�w ludzkiej duszy �yciu psychicznemu zwierz�t. Pomin� tutaj metafizyczne spekulacje na temat cia�a i duszy, jakie odnajdujemy w ca�ej historii filozofii, zatrzymam si� jedynie kr�tko na paradygmacie kartezja�ska-newtonowskim. On bowiem wywar� decyduj�cy wp�yw na kszta�towanie si� pogl�d�w naukowych w fizyce, biologii, medycynie, psychologii, naukach spo�ecznych itd. Jak pami�tamy, Kartezjusz swoj� teori� przyrody opar� na podziale na dwie niezale�ne i odr�bne sfery: sfer� ducha, kt�rej nada� nazw� rzs czgiwnr (rzecz my�l�ca) i sfer� materii, czyli res eazemw (rzecz rozszerzona) . Rew czgiams sta�a si� obszarem zainteresowa� nauk humanistycznych, do res edensa nawi�zywali w swoich badaniach przedstawiciele nauk przyrodniczych. Trzeba re� przypomnie�, �e dla Kartezjusza ca�y �wiat materialny by� maszyn�. St�d m�wimy o mechanistycznym pogl�dzie na �wiat tego wybitnego my�liciela XVII wieku. Wszystkie zjawiska przyrodnicze mo�na bowiem, zdaniem Kartezjusza, t�umaczy� w kategoriach praw mechaniki, w kategoriach uk�adu i ruchu poszczeg�lnych cz�ci sk�adowych. Nic wi�c dziwnego, �e uleg� on fascynacji atomistycznym modelem materii stworzonym przez 1. Newtona. W tym matematycznie idealnym modelu wszech�wiata ka�d� zmian� mo�na, jak twierdzi� Newton, wyt�umaczy� dzi�ki znajomo�ci praw, jakimi rz�dz� wprawione przez Boga w ruch cz�stki materialne. Je�eli znamy dok�adnie stan szczeg�u jakiego� systemu, to potrafimy z absolutn� pewno�ci� przewidzie� przysz�o�� systemu-g�osi� Newton. Te redukcjonistyczne zasady filozofii kartezja�ska-newtonowskiej, stosowane z powodzeniem w nauce XVIII i XIX stulecia, przetrwa�y do dzisiaj, chocia� jak twierdzi P. Capra (1987) -, �wiat znajduje si� obecnie w punkcie zwrotnym"M�wi�c najkr�cej, oznacza to odej�cie od redukcjonizmu na rzecz holizmu, czyli ca�o�ciowego ujmowania zjawisk. Dokonanie tego zwrotu nie jest zadaniem �atwym. Redukcjonistyczne nawyki i schematy my�lowe s� g��boko zakorzenione, a ich obro�cy z uporem broni� straconych, jak by si� wydawa�o, pozycji. �apracytuje w swojej ksi��ce zdanie ze wsp�czesnego dzie�a z zakresu biologii (Ph. Handler (red k �iz (zgy dnd We Futur� qf Mm. New York l 97 O) , kt�re pozwol� sobie w tym miejscu powt�rzy�: "...jednym z niezawodnych dowod�w rozumienia jakiego� obiektu jest umiej�tno�� z�o�enia go z element�w sk�adowych t.. ) specjali�ci biologii molekularnej dowiod� w ko�cu, �e poznali budow� kom�rki, podejmuj�c pr�b� jej (..) syntezy". Czy� zacytowane zdanie nie jest dos�own� egzemplifikacj� paradygmatu kartezja�ska-newtonowskiego? Sukcesy biologii kom�rkowej, mikrobiologii, biologii molekularnej, in�ynierii genetycznej, mikroskopii elektronowej-to jedynie przyk�ady zaczerpni�te z nauk przyrodniczych. A je�li doda� ogromny post�p w dziedzinie fizyki cz�stek elementarnych i w innych obszarach nauk �cis�ych, �atwo zrozumie�, jak wielkiego skoku my�lowego trzeba dokona�, aby przej�� od redukcjonizmu do ca�o�ciowego, holistycznego ujmowania zjawisk. 2-Psychiatria. Przekonanie, i� poznanie szczeg��w budowy narz�d�w, tkanek, kom�rek i ich cz�ci pozwoli lepiej pozna� funkcjonowanie organizm�w �ywych leg�o u podstaw medycyny pokanezja�skiej. Pod wp�ywem paradygmatu kartezja�skiego zrodzi� si� w my�li medycznej tzw.model biomedyczny. Wedle tego modelu cia�o ludzkie w trzy wieki po Kartezjuszu traktowane jest nadal jak maszyna, a choroba interpretowana jako nieprawid�owe funkcjonowanie mechanizm�w biologicznych tej maszyny, badanych z punktu widzenia biologii kom�rkowej i molekularnej. Skupiaj�c uwag� na coraz mniejszych elementach cia�a ludzkiego, wsp�czesna medycyna traci cz�sto z oczu samego pacjenta jako istot� ludzk�, kt�ra nie chce by� traktowana jedynie jako suma narz�d�w, tkanek i kom�rek. Ten redukcjom styczny model biomedyczny zapanowa� zw�aszcza wszechw�adnie w neuroanatomii, neurofizjologii i w neuropatologii. U�ywaj�c coraz dok�adniejszych, wr�cz wyrafinowanych metod badawczych w zg��bianiu ujemnie uk�adu nerwowego osi�gni�to zadziwiaj�cy post�p. W tych poszukiwaniach gubi si� jednak zjawiska psychiczne-, duchowe"-kt�re nie chc� si� zmie�ci� w wywodz�cej si� od siedemnastowiecznych jatrornechanist�wzasadzie Pondere, mensuru et numeru Deus omniu jecit (B�g wszystko stworzy� wag�, miar� i liczb�) . Naukowe mia�oby by� tylko to, co da si� wyrazi� w kategoriach matematyczno-fizycznych. Jak jednak wa�y�, mierzy� i wyra�a� liczbowo my�li, wyobra�enia, uczucia i inne podmiotowe przejawy �ycia psychicznego? Ten negatywny, powiedzia�bym wi�cej, pogardliwy stosunek do psychologii i psychiatrii w�r�d niekt�rych przedstawicieli medycyny somatycznej wynika� i cz�sto wynika z traktowania obszaru zainteresowania tych dziedzin jako mniej wa�nego, drugorz�dnego, gdy�, ma�o poznawalnego". Tutaj dopatrywa�bym si� jednego ze �r�de� owego paradoksu, o kt�rym wspomnia�em na pocz�tku. Ka�dy medal ma jednak dwie strony. Trudno bowiem zaakceptowa� postaw� niekt�rych przedstawicieli skrajnego od�amu psychiatrii biologicznej (organicznej) , kt�rzy przej�ci entuzjazmem dla modelu biomedycznegopr�bowali, i czyni� to niestety nadal, zrozumie� zjawiska psycbofijologicznei psychopatologiczne wy��cznie w w�skich kategoriach zmian morfologicznych i zak��ce� fizjologicznych w uk�adzie nerwowym. Ho�duj� oni, jak wida�, kartezja�skiemu podej�ciu mechanistycznemu (cz�owiek postrzegany jako maszyna) . W odpowiedzi na te postawy narodzi� si� w�a�nie inny skrajny kierunek w psychologii i psychiatrii, kt�remu pocz�tek da�a psychoanaliza S. Freuda, a dalszy rozw�j zapewnili psychologowie i psychiatrzy o orientacji psychodynamicznej (humanistycznej) . Trzeba zreszt� przyzna�, �e w ca�ej historii medycyny i psychiatrii nikt poza Freudem nie sta� si� tak g�o�ny poza kr�gami zawodowymi. Niewiele te� przypadk�w popularno�ci znale�liby�my w ca�ej historii kultury. Pogl�dy freudyst�w budzi�y w ruwnym stopniu podziw i uwielbienie, jak i sprzeciw, i szyderstwa. Wp�yn�y one, zw�aszcza naruszenie przez psychoanaliz� tzw.tabu seksualnego, na tw�rc�w antropologii, socjologii, etnografii, sztuki i kultury. Nie ulega jednak w�tpliwo�ci, i� obydwa przeciwstawne kierunki w psychiatrii, a wi�c zar�wno biologiczny, jak i psychologiczny, mimo obecnego post�pu, s� wyrazem redukcjonistycznego podej�cia du zjawisk psychicznych w normie i patologii. Trzeba wreszcie wspomnie� o jeszcze jednym kierunku, kt�rego tw�rcy przyj�li postaw� krytyczn� zar�wno wobec psychiatrii biologicznej, jak i humanistycznej, . chocia� w gruncie rzeczy jest on r�wnie� przejawem redukcjonizmu. Chodzi o kierunek spo�eczny, oczywi�cie w skrajnej postaci. Redukcjonizm w formu�owaniu podstaw naukowych tego kierunku polega na tym, �e odrzuca on w zasadzie bio-i psychogenez� zaburze� psychicznych, preferuj�c w ich miejsce socjogenez�. Pole bada� tego podej�cia w psychiatrii jest wi�c wsp�lne z socjologi�. Wyznawcy spo�ecznego kierunku w psychiatrii stoj� na stanowisku, �e przyczyn zaburze� psychicznych (zar�wno psychotycznych, jak i nerwicowych) nale�y szuka� w nieprawid�owych relacjach cz�owieka z jego �rodowiskiem rodzinnym, szkolnym, zawodowym itd. W psychiatrii spo�ecznej, o kt�rej obszernie b�dzie jeszcze mowa w dalszych rozdzia�ach, nie chodzi oczywi�cie wy��cznie o okre�lanie spo�ecznych determinant�w zaburze� psychicznych, ale w r�wnym stopniu o szukanie nowych, optymalnych rozwi�za� organizacyjnych lecznictwa psychiatrycznego, o wypracowywanie metod oddzia�ywania leczniczego (socjoterapia) i charakteryzowanie, z wykorzystaniem metod socjologicznych, stosunku spo�ecze�stwa do problem�w psychiatrii. Stosunek ten, jak wykaza�y liczne badania, r�wnie� w Polsce jest ma�o przychylny. Konstatacja owa, sk�adaj�ca si� na tre�� poruszanego przeze mnie paradoksu polegaj�cego na rozbie�no�ci mi�dzy obiektywnym post�pem w wielu dziedzinach psychiatrii a jej widzeniem przez szerokie kr�gi spo�eczne, mo�e w samych psychiatrach wzbudza� ujemne odczucia i rodzi� kompleks winy. Nie oni, mo�e lepiej-nie tylko oni s� temu winni, �e psychiatria nie zawsze ma dobr� opini�. Szczeg�lnie z�� s�aw�, ciesz� si�"niekt�re instytucje psychiatryczne, zw�aszcza du�e, archaiczne szpitale psychiatryczne, b�d�ce organizacyjnymi reliktami XIX stulecia. Podejmowane w ramach psychiatrii spo�ecznej badania nad wp�ywem warunk�w panuj�cych w niekt�rych szpitalach psychiatrycznych na stan psychiczny leczonych tam pacjent�w doprowadzi�y do smutnych wniosk�w, niekiedy wprost radykalnych, z kt�rych narodzi� si� amynozologiczny ruch spo�eczny zwany antypsychiati�. Dzisiaj nale�y on raczej do przesz�o�ci i cho� mamy do niego stosunek krytyczny, odegra� w jakim� sensie po�yteczn�-wr�cz "wstrz�sow� rol�"u�wiadamiaj�c spo�ecze�stwom dramatyczne po�o�enie chorych psychicznie. Warto zreszt� nadmieni�, i� zwolennicy tego ruchu atakowali nie tylko oficjaln� psychiatri�, zar�wno biologiczn�, jak i humanistyczn�, lecz pozostawali w opozycji do istniej�cych system�w spo�eczno-politycznych, w��czaj�c si� w nurt r�nych dzia�a� kontestacyjnych, jakich widowni� sta�o si� wiele kraj�w rozwini�tych. Na tym przyk�adzie wida�, i� psychiatria wychodzi cz�sto ze swoich ram specjalno�ci medycznej i znajduje miejsce w�r�d r�norodnych zjawisk i tendencji spo�eczno-politycznych. Pomijam w tym miejscu spraw� tzw.polityzacji psychiatrii, tj.wykorzystywania psychiatrii do cel�w politycznych, chocia� i ten bolesny problem, nie przynosz�cy niekt�rym psychiatrom zaszczytu, b�dzie musia� znale�� sw�j obiektywny os�d i zapis historyczny. Szczeg�lne, interdyscyplinarne miejsce zawdzi�cza psychiatria uzale�nieniom (alkoholizmowi i narkomanii) . Zjawiska te dawno przekroczy�y ramy problematyki medycznej i zyska�y rang� kl�ski spo�ecznej, a ostatnio nawet w niekt�rych pa�stwach ekonomicznej. Do walki z narkomani� i z mafiami producent�w oraz dystrybutor�w narkotyk�w musia�y si� w��czy� rz�dy pa�stw, organizacje ponadnarodowe, Interpol itd. (przyk�adem mo�e by� walka z mafi� narkotyczn� w Kolumbii) . Niestety, niepowodzenia w walce z uzale�nieniami s� r�wnie� konsekwencj� podej�cia redukcjonistycznego. Przejawami redukcjonistycznego widzenia problematyki uzale�nie� jest bowiem stosowanie r�norodnych, chocia� zupe�nie nieskutecznych dzia�a� prohibicyjnych: ograniczanie czasu sprzeda�y alkoholu, zmniejszanie liczby punkt�w sprzeda�y napoj�w wyskokowych, zast�powanie wysokoprocentowych alkoholi napojami o ma�ej zawamo�ci alkoholu, nawo�ywanie o, kulturalne picie", zakaz uprawy maku i innych ro�lin b�d�cych �r�d�em substancji psychoaktywnych itd. Wyrazem podej�cia redukcjonistycznego jest te� ci�g�e, cho� ma�o skuteczne, apelowanie w �rodkach masowego przekazu o ostro�ne prowadzenie pojazd�w mechanicznych, oczywi�cie na trze�wo. Apele te przypominaj� stary dowcip m�wi�cy o matce pilota w czasie li wojny �wiatowej, kt�ra w b�agalnych listach do syna pisa�a "..lataj, synku, nisko i powoli"Tutaj dochodz� do punktu zasygnalizowanego na pocz�tku, mianowicie, jakie s� �rodki zaradcze i drogi odej�cia od redukcjonizmu? Odpowied� na to pytanie mo�e mie� kluczowe znaczenie dla rozwoju r�nych dziedzin nauki, w tym dla psychiatrii. Zaczn� od stwierdzenia, wr�cz ju� dzisiaj truizmu, �e wsp�czesna psychiatria nie przestaj�c by� nauk� medyczn�, odrzuca zar�wno skrajny model biomedycznyzaburze� psychicznych, jak i skrajny model psychospo�eczny, daj�c pierwsze�stwo wzgl�dnie nowemu paradygmatowi, kt�ry nazywamy holistycznym albo systemowym. �eby to bli�ej wyja�ni�, musia�bym ten rozdzia� znacznie rozszerzy�. Postaram si� wi�c w spos�b syntetyczny nakre�li� genez� i podstawy teoretyczne nowego kierunku w psychiatrii, zwanego psychiatri� systemow�. Kierunek ten zapewnia w�a�ciwe miejsce psychiatrii w�r�d innych dyscyplin nauki, czyni�c z niej specjalno�� wielce atrakcyjn� intelektualnie dla m�odych adept�w medycyny. Wymaga on jednak przestawienia si� na zupe�nie nowe my�lenie, jest wi�c sp�jny z tymi przeobra�eniami �wiata i rzeczywisto�ci, jakich jeste�my dzisiaj wszyscy �wiadkami. To one sprawiaj�, �e rozwi�zania nierealne staj� si� mo�liwymi. Mo�na si� w pe�ni zgodzi� z A. Jakubikiem (l 989) , �e gwa�towne rozpowszechnianie si� idei bada� systemowych, uj�cia systemowego i og�lnej teorii system�w jest jedn� z charakterystycznych cech nauki i techniki drugiej po�owy naszego stulecia. Ukszta�towanie si� nowego paradygmatu nauki wsp�czesnej wynika bowiem z szybkiego rozwoju cybernetyki, teorii informacji, logiki matematycznej i teorii system�w. Uj�cie albo podej�cie systemowe u�atwia mi�dzydyscyplinarn�integracj� wiedzy o cz�owieku. Zdefiniowanie poj�cia, system"wcale nie jest �atwe. System stanowi zbi�r element�w i zachodz�cych mi�dzy nimi wzajemnych relacji i sprz�e�, tworz�cych zdoln� do funkcjonowania ca�o��. Relacje i powi�zania mi�dzy poszczeg�lnymi elementami (podsystemami) s� tego rodzaju, �e powstaje z nich wzgl�dnie niezale�na ca�o��, kt�rej w�a�ciwo�ci nie dadz� si� sprowadzi� do sumy cech tych element�w. W cybernetyce (czyli nauce o sterowaniu) za system uwa�a si� organizmy �ywe, ich narz�dy i uk�ady, z�o�one urz�dzenia techniczne, organizacje socjologiczne, ekonomiczne, wojskowe (np.system obrony przeciwrakietowej "Pamot") itp. Podsystemy, stanowi�ce jego elementy sk�adowe, mog� funkcjonowa� samodzielnie w ramach systemu szerszego, tj.nadsystemu. Przyk�adem mo�e by�. cz�owiek, traktowany jako system wchodz�cy w sk�ad grupy spo�ecznej b�d�cej nadsystemem. W tym uj�ciu konieczne jest te� uwzgl�dnienie otoczenia systemu, z kt�rym on, w naszym przypadku cz�owiek, pozostaje w stosunku wzajemnej zale�no�ci. Te relacje z otoczeniem s� przewa�nie dwukierunkowe. Z jednej strony mo�e nast�powa� zmiana samego systemu (np.choroba psychiczna uwarunkowana biologicznie) , z drugiej za� strony zmiana otoczenia cz�owieka (np.zmiana struktury rodziny, zmiana warunk�w spo�ecznych, ekonomicznych, politycznych itd) . Wiadomo bowiem, �e systemy �ywe nie tylko adaptuj� si� do �rodowiska, ale same si� zmieniaj� lub wp�ywaj� na zmian� otoczenia. Jak trafnie zauwa�a Jakubik (l 989) , system korzysta z proces�w przystosowawczych w trzech g��wnych celach: sterowania zwi�zkami mi�dzy jego podsysremami, sterowania systemem jako ca�o�ci� i sterowania zale�no�ci� mi�dzy systemem a nadsystemem. Nowa propozycja intelektualna, zwana og�ln� teori� system�w, przedstawiona przez 1, yon Bertalanffy'ego po raz pierwszy w latach trzydziestych, rozpowszechni�a si� wyra�nie dopiero po 195-4 r. (rok za�o�enia Towarzystwa Bada� System�w Og�lnych) . W�r�d wielu entuzjast�w nowych propozycji w sposobie dostrzegania i opisywania zjawisk, nie pomijaj�c samego tw�rcy teorii, pojawi� si� z biegiem lat pewien sceptycyzm co do mo�liwo�ci stosowania uog�lnionego opisu matematyczno-logicznego (algorytmu dzia�ania systemu) , szczeg�lnie w zakresie badania i tworzenia �ycia psychicznego cz�owieka. Dotyczy� to mo�e zar�wno zjawisk tzw.normy �ycia psychicznego, jak i choroby. Mimo tych trudno�ci mo�na przytoczy� wiele przyk�ad�w zastosowania, i to z du�ym powodzeniem, podej�cia systemowego w psychologii i psychiatrii. Jednym z nich mo�e by� Regulacyjna Teoria Osobowo�ci J. Reykowskiego. A, i M. Rogiewiczowie zastosowali j� w praktyce klinicznej. Wychodz�c z podstawowych za�o�e� teorii regulacyjnej, przedstawili nerwic� i nerwicowy rozw�j osobowo�ci (tzw.osobowo�� neurotyczn�) jako zak��cony mechanizm regulacyjny, przyczyniaj�c si� do ulepszenia psychoterapii w tych przypadkach. Innym przyk�adem wykorzystania teorii systemowej jest tzw.terapia rodzin. Traktuj�c rodzin� jako system, w procesie leczenia uwzgl�dnia si� relacje wewn�uzrodzinne pacjenta psychiatrycznego i obejmuje oddzia�ywaniami terapeutycznymi ca�� rodzin�, a nawet szerzej-cale �rodowisko, w kt�rym on �yje, uczy si� lub pracuje. By�oby oczywi�cie b��dem traktowanie kierunku czy podej�cia systemowego jako panaceum na wszystkie s�abo�ci teoretyczna-metodologiczne wsp�czesnej psychiatrii. Teoria systemowa musi dowie�� swojej warto�ci i u�yteczno�ci w praktyce. Czytelnicy oceni�, czy starania te wyda�y owoce. Psychiatria systemowa u�atwia zrozumienie, �e cz�owiek jest ca�o�ci� psychologiczna-spo�eczno-biologiczn�, pozostaj�c� w stosunku interakcyjnym ze swoim �rodowiskiem, a wszelkie jego cierpienia i zaburzenia powinny by� rozwa�ane wy��cznie holistycznie. Jestem przekonany, �e stwierdzenie to jest dzisiaj aksjomatem odnosz�cym si� do ca�ej medycyny. Urok i intelektualny powab psychiatrii polega jednak na tym, �e dzisiaj nie mo�emy sobie tej specjalno�ci wyobrazi� bez naj�ci�lejszej ��czno�ci zar�wno z naukami humanistycznymi (filozofi�, psychologi�, socjologi�, prawem) , naukami �cis�ymi (matematyk�, logik�, fizyk�, informatyk�, cybernetyk�) , naukami biologicznymi (genetyk�, biochemi�, neurofizjologi�) , jak i innymi specjalno�ciami klinicznymi: endokrynologi�, patomorfologi�, fizjopatologi�, neurologi�, neurochirurgi�, intern�, pediatri� i wielu. innymi. Naszym, psychiatr�w, gor�cym pragnieniem jest, aby ta par eacellenceludzka specjalno�� medyczna zyska�a wreszcie w�a�ciw� do swojej roli pozycj� w�r�d innych dyscyplin nauki. Na zako�czenie pragn� wyrazi� nadziej�, �e przyj�cie paradygmatu holistycznego (systemowego) przez przedstawicieli ca�ej medycyny sprawi, �e zmieni si� radykalnie kierunek organizacji s�u�by zdrowia, w kt�rym leczeniem b�dzie si� zajmowa� jeden lekarz (lekarz rodzinny, domowy) , ujmuj�c cz�owieka w spos�b ca�o�ciowy, korzystaj�cy w miar� potrzeby z porady (konsultacji) lekarza specjalisty, nie wy��czaj�c psychiatry. Oddzia�y psychiatryczne przestan� by� azylami wzbudzaj�cymi l�k w spo�ecze�stwie, b�d� bowiem wkomponowane w szpitale wielospecjalistyczne (na wz�r modelu w�oskiego) , zyskaj� r�wn� innym specjalno�ciom pozycj�. Wija ta wymaga jednak ca�kowitej zmiany sposobu kszta�cenia lekarzy. Niestety w obecnie obowi�zuj�cym, staro�wieckim programie ho�duje si� daleko posuni�temu redukcjonizmowi, mimo nieszczerych zapewnie� organizator�w procesu dydaktycznego o d��eniach do nauczania zintegrowanego. Jest tu niestety, zas�ona dymna", kryj�ca dawn� form� i tre�� kszta�cenia. Poszczeg�lni kierownicy dydaktyczni, reprezentuj�cy swoje dziedziny wiedzy, oddaj� si� wielce szkodliwej iluzji, i� fragmentaryczna wiedza zdobywana w toku studi�w ulegnie w pewnym momencie (przypominaj�cym schizofreniczne ol�nienie) scaleniu, jak za dotkni�ciem czarodziejskiej r�d�ki. Student medycyny, dowiaduj�cy si� pod koniec swojej edukacji, cz�sto na miesi�c przed dyplomem, i� cz�owiek chory ma nie tylko cia�o (mm�) , ale r�wnie� �ycie psychiczne (psycYe) , kt�re ulega takim samym zak��ceniom, nie mo�e wynie�� ze studi�w ca�o�ciowego spojrzenia na cz�owieka, po prostu z powodu zachwiania proporcji mi�dzy przedmiotami "somatycznymi"a odnosz�cymi si� do zjawisk psychicznych. B�dzie te� mia� negatywny, a w najlepszym razie ma�o przychylny stosunek do psychiatrii. Nic te� dziwnego, �e jego przyszli pacjenci b�d� preferowali dr. Kaszpirowskiego lub innych uzdrawiaczy, kt�rych cechuje podmiotowe, a nie przedmiotowe traktowanie pacjent�w. Czy�by wi�c owiuzdrawiacze wyprzedzili tzw.oficjaln� lub naukow� medycyn� we wdra�aniu do praktyki zasad medycyny systemowej (holistycznej) ? Odpowied� na to pytanie pozostawiam Czytelnikom naszego podr�cznika. 2. Zarys dziej�w psychiatrii Kierunki w psychiatrii. Tadeusz Nasierowski. Historia psychiatrii-to nie tylko dzieje procesu stawania si� psychiatrii jedn� z dyscyplin medycyny, to tak�e dzieje przemian w stosunku spo�ecze�stw do os�b chorych psychicznie, czego wyrazem by�y nun, relacje pomi�dzy poj�ciem choroby i normy psychicznej w danej kulturze i epoce historycznej. Psychiatria, jak �adna inna ga��� medycyny, znajdowa�a si� na przestrzeni dziej�w w dwojakim po�o�eniu. Z jednej strony wci�� podejmowano wysi�ki zmierzaj�ce do osi�gni�cia takiego stopnia obiektywno�ci metod badawczych, kt�ry pozwoli�by na zaliczenie jej do nauk medycznych, co z regu�y uto�samiane by�o z kierunkiem biologicznym. Z drugiej za� rozw�j psychiatrii zwi�zany by� z poszukiwaniem sposob�w rozwi�zywania problem�w psychologicznych, prawnych i filozoficznych, pojawiaj�cych si� w polu dzia�a� psychiatrycznych. Proponowanym rozwi�zaniom, wyprzedzaj�cym niejednokrotnie rozw�j takich dyscyplin jak psychologia i socjologia, cz�sto odbierano walor naukowo�ci, co przyczynia�o si�, przy braku znacz�cego post�pu w badaniach biologicznych, do lokowania psychiatrii na obrze�u medycyny. W konsekwencji psychiatri� traktowano jako dyscyplin�, kt�r� wi�cej podobie�stw ��czy z religi� i polityk� ni� nauk�. Dodatkowo specyfika psychiatrii, niejako sarna z siebie, sprawia�a, �e psychiatria i psychiatrzy z jednej strony byli przedmiotem najwy�szego uznania, z drugiej za� najwy�szej pogardy. �r�d�o owej polaryzacji stanowisk spo�ecznych stanowi�a i stanowi rozbie�no�� oczekiwa� kierowanych w stron� psychiatrii, kt�ra wed�ug jednych ma sta� na stra�y interes�w jednostki, za� wed�ug innych-broni� interes�w spo�ecze�stwa. Dla Europejczyka punktem odniesienia w badaniach nad histori� psychiatrii s� dzieje kultury i cywilizacji europejskiej. Przy takim podej�ciu w historii psychiatrii mo�emy wyr�ni� dwa zasadnicze okresy: okres przednaukowy (do XVIII wieku) i okres naukowy (od wieku XIX) . Pierwszy etap okresu przednaukowego charakteryzowa� si� tym, �e zaburzenia psychiczne przedstawiane by�y w ramach dominuj�cego w�wczas animizmu oraz supranaturalizmu wyra�anego w j�zyku mit�w i legend. Drugi etap to czas medycyny antycznej, uosobionej w postaciach HipokratesaGaleria, 'elsusa, czas Platona i Arystotelesa, na kt�ry przypada pocz�tek poszukiwania przyczyn zaburze� psychicznych nie tylko w woli opatrzno�ci, ale tak�e w czynnikach natury cielesnej. To r�wnie� czas pr�b organizowania pomocy dla chorych psychicznie. Trzeci etap okresu przednaukowego stanowi �redniowiecze, charakteryzuj�ce si� skrajno�ci� pogl�d�w i postaw. Jedni oceniaj� �redniowiecze poprzez pryzmat. inkwizycji, loch�w, tortur, p�on�cych stos�w, czynienia nad chorymi egzorcyzm�w. Drudzy podkre�laj� panuj�c� w�wczas wiar� w moc s�owa, rozw�j medycyny klasztornej i uniwersyteckiej, szpitalnictwa ko�cielnego i �wieckiego. Dla nich �redniowiecze to pocz�tek wschodnio chrze�cija�skiej tradycji jurodiwych-szale�e�w bo�ych, kt�ra przyczyni�a si� do godnego traktowania chorych psychicznie, czy te� dzia�alno�� �w. Jana Bo�ego, za�o�yciela zakonu szpitalnego bonifratr�w, kt�ry uprzednio sam do�wiadczy� losu osoby chorej psychicznie. Nie jest dzie�em przypadku, �e pocz�tki nowo�ytnej psychiatrii naukowej przypadaj� na koniec XVIII wieku. Wtedy to dostrze�ono w osobie z zaburzeniami psychicznymi cz�owieka chorego. Reformy Ph. Pinela (1745-I 826) . W. Chiarugiego (1759-IBZO) . W. Tuke'a (173: -l 822) , J. Conolly�ego (1794-l 866) , wyra�aj�ce si� m in.niestosowaniem wobec chorych przymusu fizycznego-rezygnacja z okow�w i �a�cuch�w, ��czy�y si� te� z wprowadzeniem do medycyny zagadnienia opieki nad chorymi psychicznie, wymuszaj�c niejako zaj�cie si� t� kwesti� tak�e od strony teoretycznej. W 1808 r.niemiecki fizjolog i klinicysta J. Ob. Reil (1759-l 8 l 3) , za�o�yciel pierwszego czasopisma psychiatrycznego, Magazin fur psychische Heilkunde" (1805) wprowadzi� do terminologii naukowej poj�cie, psychiatria". W historii psychiatrii, jak w �adnej innej dyscyplinie medycznej, istnia�o wiele niekiedy wzajemnie zwalczaj�cych si� kierunkuw i szk� skupionych wok� wybitnych osobowo�ci potrafi�cych narzuci� wi�kszo�ci sw�j punkt widzenia. XIX-wieczna psychiatria podlega�a wp�ywom dominuj�cych w �wczesnej medycynie doktryn filozoficzne-lekarskich: witalizmu oraz kierunku anatemo klinicznego. Dodatkowo jej dzieje nierozerwalnie splecione by�y z histori� my�li psychologicznej i filozoficznej. Psychiatria XIX wieku to przede wszystkim kierunek kliniczna-nozologicznydo kt�rego rozwoju przyczynili si� zar�wno witali�ci, jak i reprezentanci szko�y anatomoklinicznej. Witalizm stanowi� reakcj� na dominuj�ce dotychczas szko�y patologiczne jatrufizyk�w i jatrochemik�w, b�d�c dezaprobat� dla charakterystycznego dla tych szk� mechanistycznego pojmowania �ycia. Pocz�tek witalizmowi da�o skojarzenie hipokratyzmu szko�y Montpellier z, animizmem"G. 1.S�ab�a (1660-l 734) . Witali�ci, odrzuciwszy sposoby bada� stosowane w fizyce i chemii, zacz�li pos�ugiwa� si� metod� analityczna-por�wnawcz�, polegaj�c� na por�wnywaniurozmaitych przejaw�w �ycia w celu odnalezienia najpierwotniejszych czynnik�w (pierwiastk�w) w zjawiskach z�o�onych i wyja�nianiu tych zjawisk za pomoc� syntezy. Jednym z tw�rc�w owej metody by� P. Pmel, kt�ry zastosowa� j� do analizy i klasyfikacji zaburze� psychicznych. Uwa�a� on, �e pod�o�em tych zaburze� s� nie tylko organiczne uszkodzenia m�zgu, ale tak�e choroby innych narz�d�w wewn�trznych. Podkre�la�, i� zaburzenia psychiczne mog� ulega� zmianom, mo�e si� zmienia� ich obraz kliniczny, oraz jedne postacie mog� przechodzi� w drugie. Pinel, poprzez skrupulatne przestrzeganie zasad metody analityczna-por�wnawczej, sprowadzaj�cej si� do przedmiotowej obserwacji fakt�w, niejako samoograniczy� si�. W konsekwencji chorych zacz�to traktowa� jako przedmiot obserwacji, za� ich zachowanie poddano normalizuj�cemu treningowi ze strony lekarza zwanemu terapi� moraln�. P. Pmel by� ojcem psychopatologii og�lnej, kt�rej podstaw� sta�a si� wprowadzona przez niego metoda analityczna-por�wnawcza. Prekursorem kierunku kliniczna-nozologicznego w psychiatrii by� W. Cullen (1712-17901, zwany ojcem patologii nerwowej, kt�ry utrzymywa�, �e o�rodkiem �ycia i choroby jest, czynnik nerwowy"reguluj�cy napi�cie w organizmie, tw�rca terminu nerwica, autor pracy. Swopsir nzszlogiae, b�d�cej jedn� z pierwszych pr�b systematyzacji chor�b. UczniemCullena by� 8. Rush (1745-l 853) , zwany ojcem psychiatrii ameryka�skiej, kt�rego prace Pmel przet�umaczy� na j�zyk francuski. Ucze� Pmela, J. E. 1. Es�uirol (1772-l 84 O) , sformu�owa� podstawy metodyki badania psychiatrycznego oraz-badaj�c zwi�zki mi�dzy wyst�powaniem zaburze� a wiekiem, p�ci� i por� roku-zapocz�tkowa� epidemiologi� psychiatryczn�. Zasada pog��bionej obserwacji pozwoli�a 1. P. Falretowi (1794-1870) i J. G. P. Baillargerowi (1809-1890) opisa� psychoz� maniakalna-depresyjn� jako, folie circulaire''. Metoda analityczna-por�wnawcza przyczyni�a si� do znacznego rozwoju nauk biologicznych, jednak�e okaza�a si� bezowocna w patologii klinicznej. �wczesna wiedza o chorobach pozbawiona by�a konkretnych podstaw i sprowadza�a si�, z wyj�tkami, do opisu objaw�w klinicznych. Z krytyk� witalizmu wyst�pili przede wszystkim fizjologowie, jednak�e o jego upadku zadecydowa�a nowa nauka kliniczna oparta na anatomii patologicznej, kt�r� zapocz�tkowa� witalista M. P. X. Bichat (1771-18021. Bichat poszukiwa� w ciele ludzkim pierwiastk�w anatomicznych, kt�re ulegaj� zmianom w procesach chorobowych. Za takie uzna� tkanki. Odt�d choroba przesta�a by� jedynie zbiorem objaw�w klinicznych, nowa zasada za� brzmia�a: poznanie choroby to poznanie w�a�ciwych dla niej zmian anatomicznych. Znacz�cymi dla dalszego rozwoju psychiatrii okaza�y si� prace nad pora�eniem post�puj�cym. A. L. Bayle (1799-1858) opisa� w lb 22 r.typowy obraz kliniczny pum (ysis prcgresivu i uzna� jego zale�no�� od zmian w oponach m�zgowych i m�zgu. Opisanie zmian anatomopatologicznych w pora�eniu post�puj�cym postawi�o pod znakiem zapytania zasad� klasyfikowania zaburze� psychicznych jedynie na podstawie objaw�w psychopatologicznych, daj�c poc