Anna Doboszyńska • Dorota Brzostek LECZENIE W CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO Wydawnictwo Lekarskie PZWL © Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, 1999 Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. Autorką rozdziału: „Leki stosowane w leczeniu gruźlicy" jest dr n. med. Maria KorzeniewskaKoseta Redaktorzy: Ewa Wiśniowiecka, Barbara Kowalska Redaktor techniczny: Maria Karczewska Korekta: Zespól ISBN 8320022886 Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa Wydanie II Skład Monika Fijatkowska, Mateusz Poradecki Druk i oprawa Drukarnia Wojskowa w Lodzi ul. Gdańska 130 PRZEDMOWA DO WYDANIA II Od pierwszego wydania książki upłynęły już trzy lata. W tym czasie wiele się zmieniło w poglądach dotyczących stosowania antybiotyków i leków przeciwzapalnych, pojawiły się nowe preparaty. Zmiany „filozofii" leczenia, szczególnie tych najczęstszych chorób, wymagały komentarza i uzupełnienia w nowym wydaniu. Tak jak poprzednie — jest ono kierowane do lekarzy ogólnych, którym książka ma ułatwić wybór postępowania w przypadkach chorób układu oddechowego, a także do studentów dopiero rozpoczynających poznawanie tej specyficznej dziedziny, jaką jest pneumonologia. Dzięki uwagom naszych Przyjaciół oraz Kolegów, którzy korzystali z tej pozycji, przygotowując się do kolokwiów i egzaminów, mogłyśmy łatwiej zauważyć niedociągnięcia i nieścisłości. Mamy nadzieję, że w obecnym opracowaniu udało nam się w większości je poprawić. Za wszystkie uwagi, komentarze i pomoc serdecznie dziękujemy. Uwaga: W nazewnictwie leków przyjęto zasady transkrypcji polskiej za: „Leki współczesnej terapii 1998", red. J. Podlewski, A. Podlewska. Anna Doboszyńska Dorota Brzostek PRZEDMOWA DO WYDANIA Od wielu lat pracujemy w Klinice Pneumonologii, prowadzimy zajęcia dla studentów i uczestniczymy w kursach doskonalących dla lekarzy. Niedogodnością wydawał nam się brak monografii, omawiającej w sposób praktyczny leki stosowane w chorobach układu oddechowego i aktualne zasady postępowania w tych chorobach. Z podobną opinią spotykałyśmy się ze strony kolegów z Kliniki i innych lekarzy. Książka jest przeznaczona dla studentów końcowych lat studiów, lekarzy domowych i ogólnych. Przygotowując jej projekt zdałyśmy sobie sprawę, że konieczne będzie przedstawienie wielu informacji w sposób skrótowy lub uproszczony. W czasie pisania największą trudność sprawiało nam zachowanie równowagi między tym, co jeszcze ważne, a tym, co mniej istotne i może już tylko utrudniać wybór postępowania. Dla osób, które będą chciały pogłębić zakres przedstawionych problemów, wybrałyśmy piśmiennictwo uzupełniające, podane przed rozdziałem poświęconym gruźlicy. Dziękujemy wszystkim kolegom za sugestie, rady i zachętę, które pomogły w powstaniu tej książki. Szczególnie dziękujemy panu prof. Wacławowi Droszczowi za wnikliwe przeczytanie maszynopisu i za cenne uwagi, tym bardziej że publikację obejmującą tak duży materiał przygotowywałyśmy po raz pierwszy. Bardzo dziękujemy pani mgr K. Niecikowskiej za nieocenioną pomoc redakcyjną. Anna Doboszyńska Dorota Brzostek WYKAZ SKRÓTÓW ADH — hormon antydiuretyczny AIDS — zespół nabytego niedoboru odporności AMP — adenozynomonofosforan ANCA — przeciwciała przeciwko cytoplazmie leukocytów obojętnochtonnych APTT — czas aktywowanej częściowo tromboplastyny ARC — zespół objawów wyprzedzających AIDS ARDS —ostra niewydolność oddychania typu dorosłych BDP — dipropionian beklometazonu CAP — kapreomycyna CMV — wirus cytomegalii COMT — metylotransferaza katecholowa CS — cykloseryna Cst — podatność tkanki płucnej DLco — pojemność dyfuzyjna płuc DNA — kwas deoksyrybonukleinowy ED — rozsiana postać raka drobnokomórkowego EDTA — kwas etylenodiaminotetraoctowy EMB — etambutol ETA — etionamid FEVi — objętość wydechowa pierwszosekundowa gks. — glikokortykosteroidy GRĘ — fragment DNA „odpowiadający" na gks. HIV — wirus nabytego niedoboru odporności HRCT —tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości Ig — immunoglobulina (np. IgE) IŁ — interleukina (np. IL1 ) INH — izoniazyd LD — ograniczona postać raka drobnokomórkowe go LT — leukotrien (np. 1184) m2 pc. — na metr kwadratowy powierzchni ciała MAO — oksydaza monoaminowa MEF — maksymalny przepływ wydechowy MIC — minimalne stężenie hamujące MIF — maksymalny przepływ wdechowy MRSA — gronkowiec złocisty oporny na metycylinę NSCLC — rak niedrobnokomórkowy płuc PABA — kwas paraaminobenzoesowy PAE — działanie poantybiotykowe PAF — czynnik aktywujący płytki krwi PAS — kwas paraaminosalicylowy PBP — białka wiążące penicyliny PCP — zapalenie płuc spowodowane przez R carinU PDE — fosfodiesteraza PEF — szczytowy przepływ wydechowy PGE — prostaglandyna (np. PGEg) POChP — przewlekła obturacyjna choroba płuc PTH — parathormon PZA — pirazynamid RMP — ryfampicyna RNA — kwas rybonukleinowy Rt — całkowity opór oskrzelowy RV — objętość zalegająca SCLC — rak drobnokomórkowy płuc SM — streptomycyna to,5 — okres póttrwania TGV — torakalna objętość gazu TNF — czynnik martwicy nowotworów (np. TNFa) TNM — guz, węzły chłonne, przerzuty — klasyfikacja guzów litych TX — tromboksan (np. 1X82) VC — pojemność życiowa płuc VCR — winkrystyna SPIS TREŚCI l.LEKI 1. ANTYBIOTYKI W ZAKAŻENIACH UKŁADU ODDECHOWEGO . 13 Antybiotyki plaktamowe ........... 13 Penicyliny ............... 14 Cefalosporyny ............. 24 Monobaktamy ............. 34 Karbapenemy ............. 34 Antybiotyki glikopeptydowe ........... 36 Aminoglikozydy............... 37 Makrolidy ............... 41 Linkozamidy .............. 45 Chinolony .............. 46 Antybiotyki chinolonowe nowej generacji ....... 49 Tetracykliny ............... 50 Antybiotyki o działaniu miejscowym ......... 54 Leki przeciwgrzybicze ............. 55 Leki przeciwwirusowe ............. 59 Inne leki przeciwzapalne ........... 61 2. LEKI STOSOWANE W CHEMIOTERAPII RAKA PŁUCA ... 62 Leki alkilujące ............... 63 Antymetabolity ............... 68 Antybiotyki ............... 70 Alkaloidy barwinka ............. 73 3. LEKI ROZSZERZAJĄCE OSKRZELA ..... 80 Teofilina ................. 80 Leki pobudzające ośrodek oddechowy ....... 89 Pgadrenomimetyki ............. 90 Leki cholinolityczne ............. 104 4. GLIKOKORTYKOSTEROIDY . .......... 109 Glikokortykosteroidy wziewne . .......... 116 Glikokortykosteroidy o działaniu ogólnym . . . . . .122 5. LEKI ZAPOBIEGAWCZE STOSOWANE W LECZENIU ASTMY OSKRZELOWEJ ............ 128 Leki hamujące wydzielanie przekaźników zapalnych . . .128 Leki przeciwhistaminowe .......... 131 Leki przeciwleukotrienowe ........... 135 6. LEKI IMMUNOSUPRESYJNE STOSOWANE W ASTMIE OSKRZELOWEJ .......... ... 138 7. LEKI HAMUJĄCE KASZEL l LEKI WYKRZTUŚNE. . .140 Leki przeciwkaszlowe. ............. 140 Leki ułatwiające transport i zmieniające sktad wydzieliny oskrzelowej .............. .142 8. LEKI FIBRYNOLITYCZNE l PRZECIWZAKRZEPOWE . . .147 Pochodne kumaryny ............. 150 Leki fibrynolityczne ............. 153 9. IMMUNOTERAPIA ............. 155 10. PREPARATY STOSOWANE W ODZWYCZAJANIU OD PALENIA TYTONIU ........... 158 li. ZASADY LECZENIA 11. ZASADY LECZENIA ZAKAŻEŃ UKŁADU ODDECHOWEGO . 161 Ostre zapalenie oskrzeli ........... 163 Zapalenie oskrzeli u osób z przewlekłą obturacyjną chorobą pluć ................. 164 Pozaszpitalne zapalenia ptuc ........... 164 Szpitalne zapalenia ptuc ........... 167 Ropień płuca, ropniak opłucnej, zachtystowe zapalenie ptuc ................. 170 Zakażenia układu oddechowego u chorych o upośledzonej odporności ............... 171 12. LECZENIE RAKA PŁUCA ........... 173 Leczenie drobnokomórkowego raka ptuca . . . . . . .175 Leczenie niedrobnokomórkowego raka ptuca (NSCLC) . . .178 13. ASTMA OSKRZELOWA ........... 182 Zasady leczenia astmy oskrzelowej . . . . . . .186 Stan astmatyczny ............. 187 Astma zawodowa ............. 188 Astma aspirynowa ............. 189 Astma u kobiet w ciąży. ........... 193 Metody eliminacji alergenów .......... 194 Alergeny kurzu domowego ........... 194 Alergeny kocie ............. 195 14. CHOROBY OBTURACYJNE . .......... 196 Przewlekła obturacyjną choroba pluć (POChP) ..... 198 Rozstrzenie oskrzeli ............. 212 Zwłóknienie torbielowate ........... 213 15. NIEWYDOLNOŚĆ ODDYCHANIA ........ 216 Tlenoterapia w przewlekłej niewydolności oddychania . . .219 Zespól ostrych zaburzeń oddychania u dorosłych ..... 220 16. ZATOROWOŚĆ PŁUCNA ...... 224 17.WŁÓKNIENIEPŁUC ............. 228 Sarkoidoza ............... 230 Polekowe uszkodzenia ptuc ........... 232 Kolagenozy ............... 234 Zapalenie naczyń — ziarniniak Wegenera ....... 236 18. LEKI STOSOWANE W LECZENIU GRUŹLICY — (Maria KorzeniewskaKosela) ........... 239 Gruźlica i jej leczenie ............. 250 Postacie gruźlicy ............. 251 Rozpoznawanie gruźlicy ........... 252 Leczenie gruźlicy w przeszłości ......... 254 Podstawy teoretyczne nowoczesnego leczenia gruźlicy . . . 256 Oporność na leki przeciwprątkowe ....... 259 Leczenie pozaptucnych postaci gruźlicy ....... 261 Ocena skuteczności leczenia gruźlicy ....... 261 Zastosowanie kortykosteroidów w leczeniu gruźlicy . . . 263 Chirurgiczne leczenie gruźlicy ......... 264 Leczenie gruźlicy u dzieci i młodzieży ....... 264 Leczenie gruźlicy w szczególnych sytuacjach klinicznych . 265 Działania niepożądane leków przeciwprątkowych — postępowanie ............. 268 Leczenie zakażenia gruźlicą — chemioprofilaktyka . . . 269 Leczenie chorób wywołanych przez prątki niegruźlicze . . . 270 SKOROWIDZ ............... 274 l.LEKI ANTYBIOTYKI W ZAKAŻENIACH UKŁADU ODDECHOWEGO ANTYBIOTYKI (3LAKTAMOWE Wspólną cechą ich budowy jest pierścień (3laktamowy, zawierający wiązanie amidowe (N — C), ulegające hydrolizie enzymatycznej pod wpływem tzw. plaktamaz. Mechanizm działania. Antybiotyki plaktamowe działają bakteriobójczo przez hamowanie powstawania prawidłowego peptydoglikanu ściany komórki bakteryjnej. Ponieważ charakteryzują się dużym powinowactwem do enzymów wbudowanych w zewnętrzną warstwę błony komórkowej, wpływających na kształt komórki bakteryjnej' (PBP — białka wiążące penicylinę), zamiast właściwej budowy przestrzennej bakterii powstają formy zniekształcone (nitkowate lub sferyczne), mniej trwałe. Oporność na antybiotyki (3laktamowe polega na: — mutacjach enzymów PBP (słabsza aktywność antybiotyku), — mutacjach w białkach porów błony komórkowej (gorsze przenikanie antybiotyku do komórki), —wytwarzaniu (3laktamaz — enzymów rozkładających pierścień (3laktamowy. Pierwotnie niewrażliwe na antybiotyki (3laktamowe są bakterie nie mające ściany komórkowej (rodzaje Mycoplasma, Legionella, Chlamydia). Wyróżnia się 4 grupy antybiotyków (3laktamowych: — penicyliny — cefalosporyny — monobaktamy — karbapenemy. PENICYLINY Jest to najstarsza grupa antybiotyków plaktam owych. Naturalnymi antybiotykami są penicylina benzylowa i Vcylina, pozostałe to leki pótsyntetyczne. W tabeli 1 zamieszczono penicyliny z podziałem na grupy, charakteryzujące się odmiennością zakresu działania przeciwbakteryjnego. Tabela 1. Podział penicylin Grupa Zakres działania przeciwbakteryjnego Penicylina benzylowa (G), Vcylina Paciorkowce (S. pneumoniae), gronkowce penicylinazoujemne, ziarenkowce beztlenowe, Clostridium sp., promieniowce Acfinomyces, Neisseria penicylinazoujemne, krętki, laseczka wąglika Penicyliny izoksazolowe (kloksacylina, dikloksacylina, flukloksacylina) Gronkowce penicylinazododatnie i ujemne, paciorkowce (gorzej niż penicylina G) Penicyliny o szerokim zakresie działania (ampicylina, amoksycylina) Paciorkowce (+ Enterococcus), gronkowce penicylinazoujemne, Neisseria, Moraxella plaktamazoujemna, H. influenzae (3laktamazoujemny, E. coli, Proteus mirabilis, rodzaje Salmonella, Shigella, beztlenowce Karboksypenicyliny (karbenicylina, tykarcylina) Paciorkowce (S. pneumoniae), Neisseria, pałeczki Gramujemne: Pseudomonas aeruginosa, Proteus (w tym indolododatni), rodzaje Salmonella, Shigella, H. influenzae (słabo na H. influenzae plaktamazododatni) Acylo i ureidopenicyliny (mezlocylina, azlocylina) Paciorkowce (+ Enterococcus), gronkowce penicylinazoujemne, enterobakterie (oprócz Klebsiella sp. i Serratia sp.), Pseudomonas sp., Acinetobacter, beztlenowce Piperacylina Paciorkowce (+ Enterococcus), gronkowce penicylinazoujemne, Neisseria plaktamazoujemna, H. influenzae, enterobakterie, Pseudomonas sp., ziarenkowce beztlenowe i beztlenowe pałeczki Gramujemne 14 Mimo że penicyliny charakteryzuje mała zdolność toksycznego uszkadzania narządów, u osób leczonych spotyka się dość duży odsetek reakcji z nadwrażliwości. Częstość występowania tych reakcji ocenia się wg różnych źródeł na 0,74% lub nawet 110% leczonych, w tym odczyny anafilaktyczne po wstrzyknięciach (0,010,05%). W tabeli 2 podano inne objawy nadwrażliwości. Tabela 2. Penicyliny — cechy charakterystyczne Zalety Wady Działania niepożądane i toksyczne • Mata toksyczność • Wrażliwość na • Nadwrażliwość: • Działanie bakterio Plaktamazy wstrząs anafilaktyczny, wy bójcze • Szybka eliminacja sypka pęcherzykowogrud • Dobre przenikanie • Niemiarodajność kowa, pokrzywka, wzrost tkankowe testów skórnych temperatury, zespół StevensaJohnsona, złusz czające zapalenie skóry, choroba posurowicza, do datni test Coombsa, obrzęk naczynioworucho wy, skurcz oskrzeli • Toksyczność: granulocytopenia, zmniej szenie zdolności do agre gacji płytek, zapalenie wą troby, ogniskowe poraże nie mięśni, drgawki PENICYLINA BENZYLOWA (Penicylina krystaliczna, prokainowa, Debecylina, Polbicylina) Uwagi do zakresu działania a) najbardziej aktywna wobec paciorkowców (S. pneumoniae), b) pojawiają się szczepy S. pneumoniae oporne na penicylinę i inne antybiotyki plaktamowe (w Polsce do 6,5%), c) ponad 90% gronkowców wykazuje oporność. Zalety: dobre przenikanie do płynu opłucnowego. Farmakokinetyka. Okres póttrwania 30 min, wiązanie z białkami 4565%, wydalanie przez nerki 8595%. ' 15 Zastosowanie. Wszystkie zakażenia układu oddechowego, w których prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym są paciorkowce (np. ostre zapalenie oskrzeli z towarzyszącym zapaleniem migdatków podniebiennych, pozaszpitalne zapalenia płuc). Antybiotyk nie ma praktycznie znaczenia u chorych z zaostrzeniami przewlekłego zapalenia oskrzeli z powodu znacznego udziału drobnoustrojów wytwarzających (3laktamazy {H. influenzae, M. catarrhalis). Interakcje. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i sulfonamidy wypierają ją z połączeń z białkami i zwiększają stężenie w surowicy. Penicylina nasila toksyczność digoksyny. Z powodu niezgodności w roztworach penicyliny benzylowej nie wolno łączyć w jednym wlewie z antybiotykami aminoglikozydowymi, wankomycyną, cefalotyną, amfoterycyną B i metronidazolem. Penicylina antagonizuje działanie antybiotyków bakteriostatycznych i niektórych mukolityków. Dawki powyżej 20 min jm./24 h mogą utrudniać oznaczanie grupy krwi. Przeciwwskazania. Nadwrażliwość na penicyliny. Podczas stosowania leku w dużych dawkach (2030 min jm./ /24 h) — możliwość zaburzeń elektrolitowych (penicyliny są solami sodowymi lub potasowymi), śródmiąższowego zapalenia nerek lub przenikania do o.u.n. — drgawki. Działania niepożądane. Wstrząs anafilaktyczny (do 0,05% leczonych), obrzęk krtani, skurcz oskrzeli, zespół StevensaJohnsona (odmiana rumienią wielopostaciowego, pęcherze na błonie śluzowej ust, gardła, spojówek, narządów płciowych, może mieć przebieg prowadzący do śmierci), reakcja JarischaHerxheimera (bóle głowy, dreszcze, poty w 612 h po rozpoczęciu leczenia antybiotykiem; można błędnie rozpoznać jako alergię na penicylinę); neurotoksyczność (drgawki), trombocytopenia, neutropenia, inne — zob. tabela 2. Dawkowanie. Zwykle i.v. 224 min jm./24 h w 64 dawkach co 46 h. Penicylina prokainowa — i.m. 6001200 tyś. jm. co 12 h. Debecylina — i.m. 1,22,4 min jm. co 24 tyg. PENICYLINA FENOKSYMETYLOWA (V) (Vcylina) Do stosowania doustnego w łagodnych zakażeniach paciorkowcowych układu oddechowego. W praktyce klinicznej stosowana bardzo rzadko (zastępowana przez makrolidy — korzystniejszy okres póttrwania i zakres działania). Farmakokinetyka. Okres póttrwania w surowicy 3050 min, wiązanie z białkami 80%, wydalanie — przez nerki (3060%, 25% nie zmieniona). Dawkowanie. Zwykle p.o. 0,250,5 g co 6 h. KLOKSACYLINA (Syntarpen) Zakres działania. Aktywna wobec gronkowców opornych na penicylinę, nieaktywna w stosunku do szczepów MRSA (gronkowiec złocisty oporny na penicylinę); wobec paciorkowców (S. pneumoniae} i Neisseria sp. mniej aktywna od penicyliny; działa na ziarenkowce beztlenowe. Farmakokinetyka. Słabo się wchłania po podaniu doustnym. Okres półtrwania 3045 min, wiązanie z białkami 9395%, wydalanie — przez nerki 4060% (10% metabolity), 10% z żółcią. Dobrze przenika do płynu zewnątrzkomórkowego i płynów surowiczych, ale z powodu silnego wiązania z białkami źle przenika do płynu pęcherzykowego! Zastosowanie. Zakażenia dolnych dróg oddechowych z udziałem gronkowców, czasem — ropnie płuc, ropniak opłucnej; zawsze w skojarzeniach (patrz rozdz. 11). Uwaga. Jeśli gronkowiec jest wrażliwy na kloksacylinę i jednocześnie jest wrażliwy na penicylinę benzylową, to zaleca się stosowanie penicyliny benzylowej, bo na te szczepy gronkowca działa silniej niż kloksacylina. Interakcje, przeciwwskazania, działania niepożądane — jak pozostałe penicyliny. Dawkowanie. P.o. 0,5 g co 6 h, i.m. 0,25 g co 46 h; i.v. 0,51 g co 46 h (maks. 6 g/24 h). 17 AMPICYLINA Wiele bakterii mogących powodować zakażenia układu oddechowego wykazuje znaczną oporność z powodu wytwarzania plaktamazy (H. influenzae, M. catarrhalis). Ze względu na to — w polskich warunkach, w leczeniu zakażeń układu oddechowego ten antybiotyk nie ma praktycznie znaczenia. Bezwzględnie konieczne wydaje się stosowanie preparatów złożonych zawierających inhibitor plaktamaz (zob. dalej). Farmakokinetyka. Wchłanianie po podaniu doustnym ok. 3040%, to,s 3060 min, wiązanie z białkami 20%, wydalanie przez nerki 3080%. Zastosowanie. W zakażeniach układu oddechowego — ograniczone. Interakcje, działania niepożądane, przeciwwskazania — zob. amoksycylina. Dawkowanie. P.o. 0,5 g co 6 h, i.v. 0,52,0 g co 46 h, do 1,5 g co 4 h. BAKAMPICYLINA Jest to ester ampicyliny, wchłaniający się lepiej niż ampicylina. W organizmie zasada jest hydrolizowana do ampicyliny, osiąga stężenie w osoczu 23krotnie większe niż ampicylina. Wskazania — zob. wyżej. AMPICYLINA + SULBAKTAM (2 : 1) (Unasyn, Sultamicillin) Sułbaktam jest inhibitorem plaktamazy. Jego dodanie do ampicyliny rozszerza jej zakres działania o M. catarrhalis, H. influenzae, E. coli, K. pneumoniae, R mirabilis, S. aureus wytwarzający penicylinazę (!), Neisseria sp. i 6. fragilis. Farmakokinetyka. Wchłanianie antybiotyku po podaniu doustnym wynosi 80%, to,s 60 min, nie jest metabolizowa ny, wydalany przez nerki w 7585%. Bardzo dobrze przenika do tkanek i płynów ustrojowych, gorzej do płynu mózgowordzeniowego. Zastosowanie. Bakteryjne zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli, aspiracyjne zapalenie płuc (leczenie skojarzone). Przeciwwskazania. Nadwrażliwość na penicyliny. Działania niepożądane. Wysypka, gorączka, dość często nudności, wymioty, biegunka — aż po rzekomobtoniaste zapalenie jelita grubego. Przemijające zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych w surowicy. Dawkowanie. Doustnie 0,3750,750 mg co 12 h, i.v./i.m. 1,53,0 g co 6812 h (maks. 12 g/24 h). AMOKSYCYLINA (Amoxicilline, Amoxil, Amoxycillin, Duomox, HiconciI) Drobnoustroje wykazują oporność krzyżową z ampicyliną. Streptococcus pneumoniae o słabej wrażliwości na penicylinę może być wrażliwy na amoksycylinę w dużych dawkach (3 g/24 h). Farmakokinetyka. Po podaniu doustnym wchłania się 95% dawki, to,5 do 90 min, wiązanie z białkami 17%, wydalanie przez nerki 6080 %. Zastosowanie. W ostrych, bakteryjnych zakażeniach oskrzeli skuteczność 5080%. W zaostrzeniach przewlekłego zapalenia oskrzeli — lepiej w skojarzeniach z inhibitorami plaktamazy — zob. dalej. Działania niepożądane. Wysypka (> 95% chorych na mononukleozę zakaźną lub białaczkę limfatyczną), nudności, wymioty, reakcje anafilaktyczne. Możliwość śródmiąższowego zapalenia nerek. Hemoliza, leukopenia, trombocytopenia, zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. Przeciwwskazania. Nadwrażliwość na penicyliny, mononukleoza zakaźna. Dawkowanie. Doustnie — 0,250,5 g co 46 h, domięśniowo — 0,5 g co 8 h. 19 AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULANOWY (2 : 1 p.o., 5 : 1 i.v.) (Amoksiklav, Augmentan, Augmentin) Sól potasowa kwasu klawulanowego jest inhibitorem plaktamazy wytwarzanej przez szczepy oporne na ampicylinę i amoksycylinę. Rozszerza zakres działania o S. aureus, M. catarrhalis, H. influenzae, Klebsiella, P. mirabilis, E. coli, B. fragilis. Farmakokinetyka. Po podaniu doustnym wchłania się w 3090%, wiązanie z białkami 20%, to.s 60 min, wydalanie przez nerki. Bardzo dobrze przenika do plwociny, błony śluzowej oskrzeli, tkanki płucnej i płynu opłucnowego. Zastosowanie. Zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych, podobnie jak skojarzenie ampicyliny z sułbaktamem. Możliwe leczenie sekwencyjne: najpierw dożylne, potem doustne. Przeciwwskazania — zob. amoksycylina. Działania niepożądane — zob. amoksycylina; z powodu obecności kwasu klawulanowego częściej zaburzenia żotądkowojelitowe (do 40% leczonych), poza tym podczas leczenia częste nadkażenia błon śluzowych Candida; eozynofilia, cholestaza. Dawkowanie. Doustnie — 0,375 — 1,0 g co 812 h, dożylnie — 1,2 g co 8 h (maks. 1,2 g co 6 h). KARBENICYLINA (Carbenicillin, Carfecillin, Pyopen) Uwagi do zakresu działania przeciwbakteryjnego. Działa na większość szczepów Pseudomonas aeruginosa, ale stwierdzano narastanie oporności szczepów podczas leczenia. Działa na H. influenzae, w tym wytwarzający plaktamazę, oporne są rodzaje Proteus, Salmonella, Shigella, Acinetobacter i Enterobacter; słabiej niż penicylina benzylowa działa na ziarenkowce Gramdodatnie, w tym S. pneumoniae. Farmakokinetyka. Nie wchłania się po podaniu doustnym; po podaniu dożylnym to g ok. 60 min, wiązanie z biał kami 5060%. W płynach ustrojowych osiąga stężenie ok. 60% stężenia w osoczu. Przenika do płynu pęcherzykowego, ale może nie osiągać stężeń hamujących wzrost P. aeruginosa. Wydala się przez nerki (80%) i z żółcią (20%). U chorych na mukowiscydozę stwierdzono znacznie szybszą eliminację leku! Zastosowanie. Zakażenia R aeruginosa i bakteriami jelitowymi (tlenowymi i beztlenowymi), szpitalne zapalenia płuc o mieszanej etiologii, mukowiscydoza (w skojarzeniach z antybiotykami aminoglikozydowymi, choć skuteczność wątpliwa). Interakcje. Przeciwwskazania—zob. penicylina benzylowa. Działania niepożądane. Jak penicyliny, poza tym: duże dawki powodują upośledzenie czynności płytek krwi i zmniejszenie stężenia fibrynogenu (wydłużenie czasu krwawienia do ponad 20 min), zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia, hipernatremia). Dawkowanie. Dożylnie i.v. 25 g co 46 h (12 g co 6 h). TYKARCYLINA (Ticar) Uwagi do zakresu działania. Jest aktywniejsza wobec R aeruginosa niż karbenicylina: działa także na jelitowe pałeczki Gramujemne, oprócz Enterobacter sp.; wykazuje dużą aktywność wobec ziarenkowców Gramdodatnich i Gramujemnych, beztlenowców (oprócz niektórych z rodzaju Bactero/ctes). Połączenie z kwasem klawulanowym (Timentin) powoduje bardzo duży wzrost aktywności wobec H. influenzae i S. aureus. Farmakokinetyka. Nie wchłania się p.o., to 5 80 min, wiązanie z białkami 5060%, w płynach ustrojowych 60% stężenia osoczowego, w plwocinie — 25% stężenia w surowicy. Wydalanie przez nerki 80%, szybko eliminowana u chorych na mukowiscydozę. Zastosowanie. Potwierdzone zakażenia P. aeruginosa — we współistniejącej neutropenii, w mukowiscydozie. Lepsza niż karbenicylina (większa aktywność — mniejsze dawki). 21 Interakcje. Działa synergicznie z aminoglikozydami w stosunku do R aeruginosa, z metronidazolem — w stosunku do beztlenowców (powikłane zakażenia po operacjach jamy brzusznej i ginekologicznych). Kwas acetylosalicylowy nasila zaburzenia krzepnięcia i możliwość powikłań krwotocznych. Działania niepożądane — zob. karbenicylina. Dawkowanie. 1520 g/24 h dożylnie lub domięśniowo w dawkach podzielonych co 68 h. Timentin. Preparat skojarzony z kwasem klawulanowym, który chroni tykarcylinę przed (3laktamazami wytwarzanymi przez rodzaje Klebsiella i Bacteroides. Preparat skojarzony nie ma przewagi nad tykarcyliną w zakażeniach Pseudomonas aeruginosa (!). Dawkowanie. 1,63,2 g co 68 h, maks. 3,2 g co 4 h, we wlewie kroplowym przez 3040 min. AZLOCYLINA (Azlocillin, Securopen) Uwagi do zakresu działania. Wykazuje dużą aktywność w stosunku do R aeruginosa, w tym niektórych opornych na karbenicylinę i tykarcylinę; działa na ziarniaki Gramdodatnie i Gramujemne, ale jest wrażliwa na plaktamazę gronkowcową; skuteczność w zakażeniach H. influenzae i Gramujemnymi pałeczkami jelitowymi, nieco mniejsza wobec Klebsiella sp. Farmakokinetyka. Nie wchłania się po podaniu doustnie, to,s 5565 min, wiązanie z białkami 2030%, wydalanie przez nerki 60%, z żółcią 1530%, dobrze przenika do wydzieliny oskrzelowej. Zastosowanie, przeciwwskazania, działania niepożądane — zob. karbenicylina i tykarcyliną. Stosowana najczęściej w skojarzeniu z antybiotykami aminoglikozydowymi lub cefalosporyną III generacji. Ze względu na wrażliwość na plaktamazę lek należy podawać raczej na podstawie antybiogramu, empirycznie — groźba niepowodzeń. Dawkowanie. l.v. 25 g co 8 h (wolne wstrzyknięcie lub wlew kroplowy przez 3060 min). MEZLOCYLINA (Baypen) Szeroki zakres działania — w tym Pseudomonas, poza tym: a) niewielka aktywność w stosunku do gronkowców, wrażliwość na penicylinazę, b) rozkładana przez plaktamazy pałeczek Gramujem nych, Bacteroides sp. i P. aeruginosa. Farmakokinetyka. Ma większe powinowactwo do białek wiążących penicylinę i lepiej przenika do komórki bakteryjnej niż karbenicylina. Nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Wiąże się z białkami w 30%, to,5 50 min, metabolizowana w 10%, wydalana przez nerki w 6070%, z żółcią 1020%. Dobrze przenika do tkanek. Zastosowanie. Ciężkie, szpitalne zapalenia płuc o etiologii mieszanej — w skojarzeniach z aminoglikozydami lub kloksacyliną. Można kojarzyć z inhibitorem plaktamazy i chinolonami. Interakcje, przeciwwskazania, działania niepożądane — zob. karbenicylina. Dawkowanie. Dożylnie 25 g co 8 h (powolne wstrzyknięcie lub wlew kroplowy przez 3060 min) PIPERACYLINA (Pipńl, Piperacillin) Uwagi do zakresu działania. Działanie na P. aeruginosa, w tym także na oporne na karbenicylinę; działanie na H. influenzae plaktamazoujemny, paciorkowce (S. pneumoniae), gronkowce nie wytwarzające penicylinazy, beztlenowce — w tym B. fragilis; wrażliwa na plaktamazy i plaktamazę gronkowcową; brak działania na szczepy H. influenzae oporne na ampicylinę i gronkowce oporne na penicylinę benzylową (oporność krzyżowa). Farmakokinetyka. Tylko do podawania pozajelitowego. Okres póttrwania 60 min, wiązanie z białkami — 1020%, w 6080% wydalane przez nerki w postaci czynnej i z żółcią (duże stężenie). Do wydzieliny oskrzelowej przenika średnio. l 23 j Zastosowanie. Ciężkie zakażenia szpitalne lub z udziałem P. aeruginosa. Należy kojarzyć z metronidazolem, aminoglikozydami, chinolonami, cefalosporynami. Wobec dużej wrażliwości na plaktamazy skojarzenie preparatu z tazobaktamem (inhibitorem plaktamazy) znacznie zwiększa skuteczność piperacyliny. Interakcje, przeciwwskazania, działania niepożądane — zob. karbenicylina. Dawkowanie. Piperacylina: i.v. 24 g co 46 h (do 1618 g/24 h). Piperacylina + tazobaktam — Tazobac: od 2 g piperacyliny + 0,25 g tazobaktamu do 4 g piperacyliny + 0,5 g tazobaktamu i.v., co 68 h. Zosyn: i.v. 3,375 g co 6 h. CEFALOSPORYNY Są to pochodne kwasu 7aminocefalosporynowego. Są półsyntetycznymi antybiotykami o działaniu bakteriobójczym. Szeroko stosowane są trzy tzw. generacje preparatów (znana jest też czwarta generacja), różniące się zakresem działania. Interakcje. Synergiczne działanie przeciwbakteryjne z aminoglikozydami, ale może sumować się też działanie nefrotoksyczne. Cefalosporyny mogą być przyczyną fałszywie dodatnich prób redukcyjnych w moczu (oznaczanie glukozy). Ostrożnie podawać u chorych otrzymujących doustne leki przeciwkrzepliwe. Przeciwwskazania. Nie stosować u osób uczulonych na penicyliny — krzyżowe reakcje nadwrażliwości (zastrzeżenie to dotyczy głównie „starych" cefalosporyn). Działania niepożądane — zob. penicyliny. Reakcje alergiczne: wysypka, pokrzywka, gorączka, eozynofilia, dodatni test Coombsa; skurcz oskrzeli, wstrząs anafilaktyczny. Nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka (zaburzenia składu flory jelitowej). Nietolerancja alkoholu (cefamandol, moksalaktam, cefoperazon)(!). Przemijająca trombocytopenia i zaburzenia czynności płytek krwi (krwawienia). CEFALOSPORYNY l GENERACJI Aktywne wobec ziarenkowców Gramdodatnich z wyjątkiem Enterococcus sp. Nie działają na MRSA (Meticillin Resistant Staphylococcus Aureus). Na gronkowce wytwarzające penicylinazy działają słabo. Zakresem działania obejmują również pałeczki Gramujemne, jak E. co//, K. pneumoniae, P. mirabilis. Nie działają na pozostałe pałeczki jelitowe, Pseudomonas sp., Acinetobacter. Mają mniejszą niż penicylina aktywność w stosunku do S. pneumoniae, nie działają na H. influenzae. Praktycznie nie ma wskazań do stosowania leków tej generacji w zakażeniach układu oddechowego: w ostrych zakażeniach — skuteczność wątpliwa ze względu na etiologię (wirusy, drobnoustroje atypowe), w zaostrzeniach przewlekłego zapalenia oskrzeli — nieskuteczne (nieaktywne wobec H. influemae, M. catarrhalis). Klasyczni przedstawiciele tej grupy leków, typowe dawki — zob. tab. 3. Tabela 3. Cefalosporyny l generacji Cefradyna SefriI, Cefradinum p.o. 0,251,0 g co 6 h i.v., i. m. 0,52,0 g co 6 h Cefaleksyna Cephalexin, Ceporex, Keforal, Oracef p.o. (i.v.}, i.m. 0,250,5 g co 6 h (14 g/24 h) Cefadroksyl Duracef 12 g/24 h w 2 dawkach Cefazolina Cefamezin, Kefzol 0,51,0 g co 68 h CEFALOSPORYNY II GENERACJI Główną zaletą tych cefalosporyn pod względem ich zastosowania w leczeniu zakażeń układu oddechowego jest rozszerzenie zakresu działania cefalosporyn l generacji na Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis (w tym szczepy wytwarzające plaktamazy). Aktywność w stosun 25 ku do ziaren kowców, w tym S. pneumoniae, jest porównywalna z sita działania cefalosporyn l generacji. Nie działają na P. aeruginosa oraz pałeczki Gramujemne gatunków Serratia i Acinetobacter. Przy znajomości tych ograniczeń — przydatne w leczeniu ambulatoryjnym i szpitalnym wybranych przypadków zakażeń układu oddechowego. CEFAKLOR (Ceclor) Zaliczany do cefalosporyn l generacji ze względu na silne działanie na streptokoki i pneumokoki, a do II generacji ze względu na działanie na H. influenzae (choć częściowo wrażliwy na jego plaktamazę). Skuteczny w leczeniu zakażeń S. aureus (z wyjątkiem MRSA). Nie działa na P. aeruginosa. Dostępny tylko w postaci doustnej. Podanie podczas posiłku zmniejsza wchłanianie leku. Wiąże się z białkami osocza w 25%, fos do 60 min, wydala się przez nerki w 70%, poza tym z żółcią. Dobrze przenika do tkanek. Dawkowanie. 0,250,5 g co 8 h. U w a g a. W niewydolności nerek nie jest konieczne zmniejszanie dawki leku. Zastosowanie. Ostre bakteryjne zakażenia dolnych dróg oddechowych, w zaostrzeniach POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) może być pewien odsetek niepowodzeń. CEFAMANDOL (Mandol, Kefadol) Wyróżnia go dość duża oporność na plaktamazy przenoszone przez plazmidy, w tym na plaktamazy gronkowcowe. Działa na gronkowce wytwarzające penicylinazy, ale występuje krzyżowa oporność z kloksacyliną (!). Nie działa na MRSA. Aktywny wobec pałeczek Gramujemnych, w tym H. influenzae. Nieczynny wobec rodzajów Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia, bakterii beztlenowych (6. fragilis). Istnieje tylko w postaci pozajelitowej. Okres półtrwa 26 nia — 3060 min, wiąże się z białkami osocza w 70%, wydala z moczem w 6585%. Zastosowanie. Ciężkie zakażenia układu oddechowego, w skojarzeniach z aminoglikozydami, piperacyliną, azlocyliną. Niektórzy nie zalecają stosowania w ciężkich zapaleniach płuc spowodowanych H. influenzae. Interakcje, przeciwwskazania — zob. cefalosporyny. Działania niepożądane—zob. cefalosporyny. Poza tym: zmniejszenie stężenia czynników krzepnięcia grupy protrombiny, odwracalne po podaniu wit. K (związane z obecnością grupy metylotiotetrazolowej w cząsteczce). Dawkowanie. l.v. 0,52,0 g co 46 h. CEFUROKSYM (Biocefal, Zinacef) Szeroki zakres działania: ziarenkowce Gramdodatnie, ziarenkowce i pałeczki Gramujemne (Klebsiella sp., E coli, P. mirabilis), beztlenowce. Niewrażliwy na wiele plaktamaz wytwarzanych przez szczepy oporne na penicyliny (H. influenzae, M. catarrhalis). Wrażliwość szczepów w Polsce wynosi 91,3100% (projekt Aleksander). Nie działa na enterokoki, gronkowce MRSA i P aeruginosa. Istnieje jako lek w postaci przeznaczonej do podawania pozajelitowego, charakteryzuje go dobre przenikanie tkankowe, w tym do wydzieliny oskrzelowej i płynu optucnowego. Okres póttrwania wynosi 6585 min i wydłuża się do ponad 20 h w niewydolności nerek, wiązanie z białkami w 30%, wydalany w 89% w formie aktywnej przez nerki. Zastosowanie. Ostre bakteryjne zapalenia oskrzeli, bakteryjne zaostrzenia POChR pozaszpitalne zapalenia płuc. W szpitalnych zapaleniach płuc stosowany w skojarzeniach z aminoglikozydami i metronidazolem. Możliwość leczenia sekwencyjnego: dożylnie, a następnie doustnie akselil cefuroksymu. Interakcje, przeciwwskazania, działania niepożądane — zob. cefalosporyny. Dawkowanie, l.m., i.v. 0,751,5 g co 68 h. 27 AKSETYL CEFUROKSYMU (Zinnat) Forma zestryfikowana cefuroksymu, jedyna cefalosporyna II generacji przeznaczona do podawania doustnie. Duża niewrażliwość na plaktamazy i szeroki zakres działania. Silniej działa na gronkowce niż nowe, doustne cefalosporyny III generacji. Wchłania się w 4060%. Aksetyl praktycznie nie ma działania antybiotykowego: rozkładany przez esterazy nabłonka jelita cienkiego przenika dopiero do krążenia jako czynny antybiotyk, cefuroksym. Dostępność biologiczna wzrasta po posiłku. Wiązanie z białkami surowicy ok. 50%. Wskazania — zob. cefuroksym: zakażenia bakteryjne górnych i dolnych dróg oddechowych. Dawkowanie. P.o. 0,250,5 g co 12h, bezpośrednio po posiłku. Interakcje, przeciwwskazania, działania niepożądane —zob. cefalosporyny. Objawy dyspeptyczne u ok. 3,5% leczonych. Biegunki — rzadko. Aksetyl jest prolekiem i nie powoduje zmian flory jelitowej. U w a g a. Nie ma konieczności zmniejszania dawki u chorych z niewydolnością nerek. CEFOKSYTYNA (Mefoxin) Wyróżnia się szczególną aktywnością wobec bakterii beztlenowych, w tym Bacteroides fragilis. Wobec S. aureus — oporność krzyżowa z kloksacyliną. Działa na S. pneumoniae i H. influenzae — słabiej od cefuroksymu. Podana doustnie nie wchłania się. Wiąże się z białkami osocza w 20%, w 8590% wydala się przez nerki w nie zmienionej formie. Zastosowanie. Ciężkie, mieszane zakażenia dolnych dróg oddechowych, tylko po bakteriologicznym potwierdzeniu wrażliwości. Dawkowanie. 1,0 g co 68 h i.v./i.m. CEFALOSPORYNY III GENERACJI W porównaniu z cefalosporynami II generacji wyróżnia je działanie na R aeruginosa (ceftazydym, cefoperazon) \Acinetobacter, ale tylko po podaniu pozajelitowym: doustne postacie cefalosporyn III generacji nie są aktywne wobec tych drobnoustrojów! CEFALOSPORYNY III GENERACJI PODAWANE DOUSTNIE Ze względu na zakres działania i znaczną oporność wobec Plaktamaz przenoszonych przez plazmidy mogą być cenną pomocą w leczeniu zakażeń u chorych na przewlekłą chorobę obturacyjną płuc (POChP) lub mukowiscydozę. Badania kliniczne nie wykazały jednak zdecydowanej ich przewagi. Mają skuteczność porównywalną, lub nieco większą, z aminopenicyliną i inhibitorami Plaktamaz oraz starszymi cefalosporynami. CEFIKSYM (Suprax) Duża aktywność przeciw bakteriom Gramujemnym, H. influenzae i M. catarrhalis, słabiej działa na pneumokoki oporne na penicylinę, nie działa na gronkowce (S. aureus, S. epidermidis), co jest istotną wadą. Wchłania się w 4050%, to,5 3,5 h, wiązanie z białkami w 63%, wydalanie przez nerki 20%/24h. Dawkowanie. 0,2 g co 12 h lub 0,4 g w dawce jednorazowej. Wskazania — jak piwoksyl cefetametu. 29 CEFTIBUTEN (Cedax) Mniejsza aktywność wobec S. pneumoniae, bardzo dobra wobec pałeczek Gramujemnych, ziarenkowców Gramujemnych i H. influenzae. Nieaktywny wobec gronkowców i P. aeruginosa. Wchłanianie z przewodu pokarmowego w 90%, to,5 24 h, wiązanie z białkami w 5265%, wydalanie przez nerki w 72%. Dobrze przenika do tkanki płucnej, słabiej do wydzieliny oskrzelowej, stan zapalny ułatwia przenikanie. Wskazania. Zapalenia płuc. Dawkowanie. 0,2 g co 12 h lub 0,4 g w jednorazowej dawce dobowej. PIWOKSYL CEFETAMETU (Tarcevis) Podobnie jak inne leki z tej grupy, cechuje go duża aktywność wobec bakterii Gramujemnych (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria sp.), a spośród bakterii Gramdodatnich działa praktycznie wyłącznie na paciorkowce. Dobrze przenika do tkanek, w tym zatok obocznych nosa i płuc. Może wywoływać biegunki, a nawet rzekomobłoniaste zapalenie jelit. Wskazania — lek kolejnego rzutu w bakteryjnych zakażeniach górnych i dolnych dróg oddechowych. PROAKSEJYL CEFPODOKSYMU (Oielox) Zakresem działania obejmuje streptokoki i pneumokoki (z wyjątkiem enterokoków), słabiej działa na gronkowce. Skuteczny przeciw H. influenzae i M. catarrhalis oraz bakteriom Gramujemnym (poza Enterobacter sp., S. marcescens i R aeruginosa). Jest to ester uwalniający po hydrolizie cefpodoksym. Wchłanianie 50%, to,5 2,2 h. Dobre przenikanie do tkanek. 30 Dawkowanie. 200 mg co 12 h lub 400 mg w dawce jednorazowej p. o. Wskazania — jak piwoksyl cefetametu. CEFALOSPORYNY III GENERACJI PODAWANE POZAJELITOWO CEFOTAKSYM (Claforan, Biotaksym, Tarcefoksym) Aktywność przeciwbakteryjna wobec rodzaju Streptococcus jest zbliżona do penicyliny, ale szczepy S. pneumoniae o dużej oporności na penicylinę są także oporne na cefotaksym. Ponieważ pod wpływem działania enzymów B. frag/7/s rozkłada się — jest nieskuteczny w zakażeniach mieszanych z udziałem 6. fragilis. Poza tym charakteryzuje go bardzo duża przydatność ze względu na szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego. Szczególnie aktywny wobec K. pneumoniae i P. vulgaris. Spośród cefalosporyn III generacji jest jednym z najaktywniejszych leków przeciwgronkowcowych. Działa na H. influenzae, w tym na szczepy oporne na ampicylinę. Pomimo aktywności — nie należy go stosować w potwierdzonym bakteriologicznie zakażeniu Pseudomonas sp. Okres półtrwania — 60 min, dla aktywnego metabolitu — 100 min. Wiązanie z białkami — 40%. W wątrobie Ys podanej dawki jest przekształcana w czynny antybiotyk, bardziej oporny na plaktamazy, w tym beztlenowce. W 55% wydalany przez nerki, reszta z żółcią. Zastosowanie. Pozaszpitalne i szpitalne zapalenia płuc. Interakcje. W ciężkich zakażeniach należy kojarzyć lek z aminoglikozydami, metronidazolem. Wykazuje synergizm z penicylinami. Nasila działania doustnych leków przeciwkrzepliwych. Przeciwwskazania, działania niepożądane — zob. cefalosporyny. Dawkowanie. Dożylnie lub domięśniowo 12 g co 8 h (maksymalnie i.v. 12 g/24 h, 2 g co 4 h). CEFTAZYDYM (Fortum, Biofort, Biotum, Kefadim) Bardzo aktywny w stosunku do P. aeruginosa, także szczepów H. influenzae wytwarzających plaktamazy. Na P. aeruginosa działa silniej niż piperacylina i tykarcylina, silniej też niż imipenem (!). Skuteczny przeciwko S. pneumoniae i paciorkowcom beztlenowym. Słabiej działa na gronkowce (mimo że osiąga w tkankach duże stężenie) i beztlenowce (8. fragilis). Jako lek oporny na większość Plaktamaz wytwarzanych przez jelitowe pałeczki Gramujemne — szczególnie przydatny w leczeniu zakażeń szpitalnych. Po podaniu i.v. to,5— 100 min, wiąże się z białkami w 10%, wydalany przez nerki w 88%, w postaci aktywnej. W tkankach i płynach ustrojowych osiąga do 50% stężenia w osoczu. Zastosowanie. Szpitalne zapalenia płuc (także w monoterapii). Jeśli istnieje możliwość zakażeń gronkowcowych lub potwierdzone zakażenia P. aeruginosa (mukowiscydoza) — w skojarzeniu (np. z aminoglikozydami), w zakażeniach o punkcie wyjścia z jamy brzusznej — z metronidazolem. Dawkowanie. 12 g co 812 h dożylnie lub domięśniowo. CEFOPERAZON (Cefobid, Cefobis) Działa na P. aeruginosa, lecz słabiej od ceftazydymu. Działa na gronkowce (poza szczepami MRSA), paciorkowce (poza S. pneumoniae opornymi na penicylinę), H. influenzae (słabiej na wytwarzające plaktamazę), ziarenkowce Gramdodatnie i bakterie beztlenowe. Wrażliwy na plaktamazy. Preparat skojarzony z sułbaktamem (Sulperazon) rozszerza działanie na drobnoustroje wytwarzające plaktamazy, ale nie na oporne na cefoperazon szczepy P. aeruginosa. Dawkowanie. 12 g co 812 h (w ciężkich zakażeniach 612g/24h). 32 CEFSULODYNA (Monaspor) Stosowana przede wszystkim przeciw R aeruginosa. Według piśmiennictwa — w polskich warunkach spotyka się szczepy oporne. Wobec ziarenkowców — nieco słabsza. Wykazuje synergizm z aminoglikozydami i penicylinami działającymi na R aeruginosa (karboksypenicyliny, acylopenicyliny i ureidopenicyliny, piperacylina). Dawkowanie. l.v., i.m. 12 g co 812 h. CEFTRIAKSON (Rocephin, Longaceph, Biotrakson) Działa na ziarenkowce Gramdodatnie, w tym S. pneumoniae i ziarenkowce beztlenowe, z wyjątkiem S. aureus opornych na kloksacylinę. Wykazuje znaczną aktywność przeciw H. influenzae wytwarzającym plaktamazę, pałeczkom Gramujemnym, słabo działa na P. aeruginosa i Acinetobactersp. Tylko w postaci pozajelitowej, długi to,5 (511 h), do podawania w jednorazowej dawce dobowej. Wiąże się z białkami w 97%. Wydalany przez nerki w 60%, a w 40% z żółcią w formie aktywnej. Zastosowanie. Szpitalne zapalenia płuc, posocznice. Do kojarzenia z aminoglikozydami lub metronidazolem. Interakcje. Bardzo silnie wypiera leki z połączeń z albuminami, wypiera także m.in. bilirubinę. Przeciwwskazania, działania niepożądane — zob. cefalosporyny. Poza tym — może powodować zespół objawów naśladujących kamicę żółciową („kamica rzekoma"). Dawkowanie. Dożylnie we wstrzyknięciu przez 24 min (lub we wlewie kroplowym przez 30 min), i.m. (bolesny), 12 g/24 h, maksymalnie 4 g/24 h. MONOBAKTAMY Mają zakres działania podobny do aminoglikozydów: ziarenkowce Gramujemne i pałeczki Gramujemne, H. influenzae, rodzaj Pseudomonas. Nie działają na ziarenkowce Gramdodatnie. Są w dużym stopniu niewrażliwe na plaktamazy. Interakcje. Nie wykazują synergizmu z innymi antybiotykami (3laktamowymi, ale też nie występują z nimi krzyżowe reakcje alergiczne. Przeciwwskazania. Ciąża i karmienie piersią. W marskości wątroby należy zmniejszyć dawkę od ^4 do Ya Działania niepożądane. Jak inne antybiotyki (3laktamowe: nadwrażliwość, trombocytopenia, leukopenia, niedokrwistość, ale też leukocytoza, trombocytoza, gorączka, eozynofilia; wydłużenie czasu protrombinowego, zapalenie żyt. AZTREONAM (Azactam) Tylko postać do podawania pozajelitowego. Wiązanie z białkami — 56%, to,s do 120 min. Praktycznie nie jest metabolizowany, wydalany przez nerki. Doskonale przenika do tkanek. Wskazania. Zapalenia płuc spowodowane bakteriami Gramujemnymi i H. influenzae. Dobrze kojarzy się z aminoglikozydami, metronidazolem, wankomycyną, cefalosporynami. Dawkowanie. 0,52 g co 612 h (maksymalnie 8 g/24 h) dożylnie lub domięśniowo. KARBAPENEMY Bardzo szeroki zakres działania bakteriobójczego, lecz bez MRSA, P. cepacia i E. faecium. Stosowane w bardzo ciężkich zakażeniach (w tym zapaleniach płuc) wywołanych drobnoustrojami Gramujemnymi i P. aeruginosa. IMIPENEM + CYLASTAJYNA (Tienam) Cechą charakterystyczną leku jest jego hydroliza przez dihydropeptydazę l nabłonka kanalików nerkowych. W preparacie leczniczym jest skojarzony z cylastatyną (1:1), odwracalnym inhibitorem tego enzymu, nie mającym działania przeciwbakteryjnego. Zapobiega ona potencjalnie nefrotoksycznemu działaniu imipenemu. Po podaniu i.v. ty.s wynosi 45 min. Lek wiąże się z białkami w 25%, w ok. 30% jest metabolizowany do pochodnej Nacetylowej, wydala się przez nerki w 70%. Dobrze przenika do tkanek. Czas trwania tzw. działania poantybiotykowego (zob. aminoglikozydy) wynosi do 3 h. Zastosowanie. Ciężkie zapalenia płuc u chorych z neutropenią i chorobami nowotworowymi, posocznice. W celu zapobieżenia narastaniu oporności, szczególnie w obrębie szczepów P. aeruginosa, należy kojarzyć z aminoglikozydami. Ze względu na zdolność indukowania wytwarzania cefalosporynazy l — nie wolno kojarzyć z cefalosporynami. Na S. aureus działa synergicznie z teikoplaniną. Interakcje. Zwiększa stężenie cyklosporyny, powodując zaburzenia neurologiczne (drżenia, zaburzenia orientacji). Jednoczesne podawanie gancyklowiru może być przyczyną uogólnionych drgawek. Probenecyd zwiększa stężenie leku w surowicy. Może powodować fałszywie dodatni odczyn Coombsa. W jednym roztworze z aminoglikozydem ulega inaktywacji. Przeciwwskazania. Nadwrażliwość na składniki leku lub antybiotyki (3laktamowe. Ostrożnie stosować u chorych na padaczkę i z niewydolnością nerek. Nie wolno podawać w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią. Działania niepożądane — zob. penicyliny i cefalosporyny. U 12% leczonych mogą występować objawy ze strony o.u.n.: zaburzenia psychiczne, splątanie, wzmożenie napięcia mięśniowego — częściej u chorych ze współistniejącym uszkodzeniem nerek lub chorobami o.u.n. Dawkowanie. 0,5 g co 812 h, maksymalnie 4 g/24 h. Uwaga. Jest to lek o najszerszym zakresie działania ze znanych antybiotyków. Przeznaczony do leczenia wy 35 łącznie bardzo ciężkich zakażeń, opornych na wcześniej stosowane skojarzone antybiotyki (lek „ostatniego rzutu"). ANTYBIOTYKI GLIKOPEPTYDOWE Działają bakteriobójczo przez zaburzanie syntezy ściany komórkowej („fałszywy podstawnik"). Są związkami wielkocząsteczkowymi, nie przenikają do bakterii Gramujemnych, działają wybiórczo na bakterie Gramdodatnie. Są skuteczne w zakażeniach MRSA oraz poantybiotykowym zapaleniu jelita grubego wywołanym przez Clostridium difficile (rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego). W zakażeniach uogólnionych skuteczne tylko po podaniu pozajelitowym. Leczenie powinno być prowadzone pod kontrolą stężenia leku we krwi. Przeciwwskazania. Ciąża, ostra niewydolność nerek, ostrożnie w przewlekłej niewydolności nerek u chorych nie dializowanych. Działania niepożądane. Nefro i ototoksyczność. Po szybkim podaniu i.v., następuje uwolnienie histaminy — zaczerwienienie twarzy, ból głowy. Poza tym — reakcje alergiczne, zapalenie żyt. WANKOMYCYNA (Vancocin CP) Aktywna wobec ziarenkowców Gramdodatnich, C. difficile. Działa przeciwgronkowcowo, w tym na MRSA oraz szczepy S. pneumoniae oporne na penicylinę, na ziarenkowce beztlenowe. Źle wchłania się po podaniu doustnie, wiąże się z białkami w 1055%, to.s wynosi 312 h, w niewydolności nerek do 6 dni, w anurii 9 dni, wydalana przez nerki w 8090%. Interakcje, przeciwwskazania, działania niepożądane — zob. „Antybiotyki glikopeptydowe". Zastosowanie. Ciężkie zapalenia płuc wywołane przez S. pneumoniae oporny na penicyliny lub MRSA. Leczenie poantybiotykowego rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Dawkowanie. Dożylny wlew kroplowy przez 60 min: 1 g co 12 h lub 0,5 g co 6 h. W rzekomobtoniastym zapaleniu jelita grubego — doustnie 0,125 g co 6 h. TEIKOPLANINA (Targocid) Obejmuje swoim zakresem działania gronkowce, w tym MRSA i wytwarzające penicylinazę, wiele grup paciorkowców, w tym beztlenowe. W stosunku do C. difficile działa silniej od wankomycyny. Można stwierdzić