CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO

BIBLIOTEKA LEKARZA  PRAKTYKA
SERIA II  •   TOM 61
ZABURZENIA PSYCHOSEKSUALNE
Doc. dr hab. med. KAZIMIERZ IMIEUNSKI

WARSZAWA  1973
PAŃSTWOWY ZAKŁAD WYDAWNICTW LEKARSKICH

Cena ił 25,-
BIBLIOTEKA LEKARZA PRAKTYKA
Niezwykle dynamiczne postępy wiedzy lekarskiej oraz wielokierunkowy rozwój poszczególnych gałęzi medycyny coraz bardziej utrudniają lekarzowi opanowanie wiadomości niezbędnych do pracy codziennej i do utrzymania się na odpowiednim poziomie naukowym.
Z drugiej strony, wobec zawężenia się poszczególnych specjalności medycznych, staje się nakazem chwili stałe dokształcanie się lekarzy praktyków, klinicystów i naukowców w zakresie dziedzin pokrewnych, w przeciwnym razie lekarze różnych specjalności zatracą kontakt między sobą, na czym przede wszystkim ucierpi dobro chorego.
' Komitet Redakcyjny Biblioteki Lekarza Praktyka podjął iaszczytne, a zarazem trudne zadanie dostarczania aktualnych informacji o współczesnych postępach wiedzy w najważniejszych specjalnościach nauk lekarskich. Celem tego wydawnictwa jest jak najszybsze przekazywanie osiągnięć medycyny lekarzom praktykom, a zwłaszcza lekarzom lecznictwa otwartego.
Stałe zatem dokształcanie nieomal na bieżąco w zakresie wszystkich rozwijających si.ę gałęzi medycyny, a nawet nauk z jej pogranicza, jest głównym zadaniem BLP.
Nieustanny wzrost tempa życia codziennego i narastający ładunek wiadomości, które trzeba sobie przyswoić, zmuszają do stworzenia źródeł wiedzy" łatwo dostępnych i przyswajalnych oraz podlegających stałej aktualizacji. Wydawane od kilku lat książki BLP, dzięki stosunkowo krótkiemu cyklowi produkcyjnemu, odpowiedniemu doborowi autorów — doświadczonych specjalistów w danej dziedzinie —■ oraz zespołowo planowanej tematyce reprezentują aktualny potencjał wiedzy medycznej. Powinny one znaleźć się w bibliotece podręcznej każdego lekarza, wypełniają bowiem lukę między niekiedy zbyt specjalistycznymi i obszernymi podręcznikami a pracami oryginalnymi, które nie zawsze wytrzymują próbę czasu.

CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO

BIBLIOTEKA  LEKARZA  PRAKTYKA
SERIA II ■ TOM 61

BIBLIOTEKA LEKARZA PRAKTYKA KOMITET REDAKCYJNY
Przewodnicząca:
Prof. dr med. Maria Kobuszewska-Faryna
Członkowie:
Doc. dr hab. med. Jan Doroszewski Dr hab. med. Krystyna llmurzyńska Doc. dr hab. med. Jerzy Kawiak Prof. dr med. Bogumił Kołaczkowski Doc. dr hab. farm. Jan Kubalski Prof. dr med. Józef Kubiak Dr med. Bohdan Milewski Dr hab. med. Wojciech Noszczyk Dr med. Halina Szer

ZABURZENIA PSYCHOSEKSUALNE
Doc. dr hab. med. KAZIMIERZ IMIELIŃSKI

WARSZAWA 1973

PAŃSTWOWY ZAKŁAD WYDAWNICTW LEKARSKICH

SPIS TREŚCI
 1.	Wstęp		7
 2.	Psychofizjologia czynności seksualnych		10
Popęd seksualny		*0
Regulacja nerwowo-hormonalna czynności seksualnych    .	12
Kora mózgowa		12
Niższe ,,piętra" mózgowia		15
Seksualizm (erotyzm) „doświadczalny"		17
Mechanizmy hormonalne		17
Ośrodki seksualne w rdzeniu kręgowym		19
Receptory zmysłowe i strefy erogeniczne		20
Reakcje seksualne mężczyzny i kobiety		22
Podniecenie seksualne		22
1           Erekcja członka lub łechtaczki		26
Fizjologiczny przebieg podniecenia seksualnego ...	27
Orgazm		29
Zmiany cielesne poza narządami płciowymi w przebie
gu  podniecenia   seksualnego		30
3.	Zarys współczesnej  teorii nerwic		31
Nerwice i reakcje nerwicowe		31
Etiopatogeneza zaburzeń nerwicowych		31
Nerwice wegetatywne i narządowe		34
Symptomatologia i klasyfikacja nerwic		35
4.	Czynnościowe   zaburzenia   seksualne		37
Nerwicowe zaburzenia seksualne		42
Istota nerwicowych zaburzeń seksualnych     ....	42
Etiopatogeneza nerwicowych zaburzeń seksualnych .     .	44
Patogeneza   nerwicowych   zaburzeń   seksualnych   .      .	58
Miejsce nerwic płciowych w klasyfikacjach nerwic .      .	59
Nerwice płciowe a nerwice doświadczalne ....	60
Nerwice płciowe a psychozy		61
Nerwice płciowe a zboczenia		62
Rozpowszechnienie nerwicowych zaburzeń seksualnych .	64
Nerwicowe  zaburzenia  seksualne  a  niemoc płciowa  na
tle organicznym		66
Nerwice płciowe a seksualne reakcje nerwicowe    .     .	74
Specyfika nerwicowych zaburzeń seksualnych    ...	79
Fizjologiczne przejawy seksualizmu  a nerwicowe  zabu
rzenia  seksualne		86
Symptomatologia nerwicowych zaburzeń seksualnych .      .	89
Zaburzenia     niezależne     od     współżycia     seksualnego
u mężczyzn		89
Zmazy dzienne  (pollutiones diurnae)           '.     '.	89
Nasieniotok   (spermatorrhoe)		90
Priapizm  lub  ciągotka  nerwicowa   [priapismus  neuro-
ticus sive Sunctionalis)		91

Zaburzenia niezależne od współżycia seksualnego u ko
biet          	^		92
Upławy (iluoies)	'		92
Ciągotka nerwicowa  (priapismus neuroticus muliebris,
crises clitoridiennes)		92
Zaburzenia  zależne  od  współżycia   seksualnego  u  męż
czyzn       		93
Zaburzenia wzwodu		93
Zaburzenia  wytrysku		95
Zaburzenia  szczytowania		102
Zaburzenia  libido		104
Dynamika rozwoju nerwicowych zaburzeń seksualnych	107
Zaburzenia zależne od współżycia płciowego u kobiet  .	110
Zaburzenia utrudniające mechanikę  stosunku  .      .      .	110
Zaburzenia szczytowania  (anorgasmia)		112
Zaburzenia libido		116
Reakcje nerwicowe seksualne nawarstwione na zaburze
nia organiczne		119
Nienerwicowe zaburzenia psychoseksualne		123
Infantylizm psychoseksualny		123
Objawowe zaburzenia seksualne w przebiegu chorób psy
chicznych      		124
Psychogenne  zaburzenia  płodności		134
5.	Zboczenia płciowe (periersiones sexuales)		141
Rozpowszechnienie  zboczeń  płciowych		144
Powstawanie zboczeń płciowych		146
Wyrafinowanie seksualne  a zboczenia		154
Erotyczne skojarzenia odruchowo-warunkowe ....	156
Klinika   zboczeń   płciowych		162
Homoseksualizm		162
Ekshibicjonizm		167
Ocieractwo		170
Triolizm   (triolismus)		170
Oglądactwo   (scoptophilia,  voyeurismus)		171
Pigmalionizm		171
Fetyszyzm		172
Transwestytyzm		173
Transseksualizm		175
Narcyzm		175
Pedofilia		176
Gerontofilia		179
Zoofilia          		179
Sadyzm		180
Flagellantyzm  {llagellomania, dippoldismus)  ....	182
Nekrofilia		182
Masochizm		182
Kazirodztwo		183
Dynamiczny   przebieg   zboczeń   płciowych		184
6.	Rozpoznawanie  zaburzeń   psychoseksualnych     ....	196
Badanie seksuologiczne		198
Wywiad   od   pacjenta		198
Wywiad   „obiektywny"        .                   		199
Badania   biochemiczne		200
Metody psychologiczne		200

Metody psychofizjologiczne		202
 7.	Specyfika  postępowania lekarskiego  w zaburzeniach  psy
choseksualnych      		204
 8.	Leczenie  zaburzeń  psychoseksualnych		a)J
Psychoterapia         		211
Psychoterapia indywidualna		j\-
Psychoterapia  grupowa		J£>
Metody skojarzone		jr-
Leczenie  farmakologiczne		^-~
Środki   hamujące		l-6
Środki   pobudzające		"lb
Hormony płciowe		22°
Inne środki farmakologiczne		230
Swoiste metody leczenia		232
Metoda przewarunkowania		23^
Kastracja		233
Leczenie   „mechaniczne"		234
Leczenie chirurgiczne		235
Leczenie miejscowe		236
Śpiączki atropinowe		237
Zmiana pici metrykalnej		237
9.	Rokowanie w zaburzeniach psychoseksualnych ....	237
10.   Zapobieganie zaburzeniom psychoseksualnym    ....	238
Piśmiennictwo		242
Skorowidz   rzeczowy		247

1
WSTĘP
Żadna podstawowa dziedzina życia w naszej kulturze nie jest obłożona tak rozlicznymi przesądami i fałszywymi poglądami, jak dziedzina życia seksualnego. Żadna aktywność człowieka — i to od najwcześniejszego dzieciństwa — nie jest tak systematycznie i w takim stopniu spaczana przez rozliczne tabu, zakazy moralne, przepisy prawne i frustracje, jak aktywność seksualna. Frustracje i zahamowania są częścią i udziałem procesu socjalizacji. W każdej fazie rozwoju psychoseksualnego hamulce ze strony wpływów socjalnych (rodzinnych i pozarodzinnych, takich jak np. kościół, szkoła itp.) są tak silne, że stwarzają stany silnej frustracji, mogące zniekształcać prawidłowy proces rozwoju emocjonalnego. Sprzyja to powstawaniu wypaczeń rozwoju psychoseksualnego, a więc rozwojowi zaburzeń psychoseksualnych.
Współczesna cywilizacja sprzyja rozwojowi zaburzeń psychoseksualnych również i w pośredni sposób, tj. przez naruszenie równowagi systemu nerwowego. Olbrzymie i nie spotykane przedtem osiągnięcia w zakresie nauki i techniki doprowadziły do niezwykłego przyśpieszenia tempa przemian środowiska i warunków, w jakich człowiek żyje, zmuszając go do konieczności szybkiego przystosowania się do tych przemian. Wynikiem tego są ustawiczne napięcia emocjonalne powodujące przewlekłe stany zmęczenia i znużenia psychicznego, naruszające równowagę systemu nerwowego i sprzyjające przez to powstawaniu zaburzeń nerwicowych. O tempie tych przemian świadczy fakt, że dawniej jedna epoka trwała przez kilka wieków, a w XX wieku było już kilka epok (atomowa, odrzutowa, kosmiczna). Obecnie trwająca epoka elektroniki i komputerów, stwarzająca człowiekowi nadzwyczajne wTarunki życia, naraża go równocześnie na olbrzymie napięcia psychiczne i przymus dostosowania się do szybkich jej przemian. Nic więc dziwnego, że zaburzenia nerwicowe (również i w sferze seksualnej) rozprzestrzeniają się

tak szeroko, że nazywa się je chorobami XX wieku. Są one nie tyle skutkiem współczesnej cywilizacji, ile braku umiejętności korzystania z jej zdobyczy i dostosowania się do nich. Duże rozpowszechnienie zaburzeń psychoseksualnych, a przez to i duże społeczne ich znaczenie, pozwala na nazwanie ich zaburzeniami społecznymi.
Fenomeny seksualizmu są zawsze bardzo złożone, dlatego należy je bardzo dokładnie i ostrożnie interpretować — i to w sposób odpowiadający w pełni naszemu poziomowi wiedzy. Zaburzenia seksualne na tle psychogennym są w zasadzie niczym innym niż zaburzeniami całości osobowości człowieka. W zaburzeniach tych jedynie forma wyrazu w zakresie sfery seksualnej jest najjaskrawsza i najintensywniejsza. Zaburzenia te rzutują na całą psychikę człowieka i wywołują znaczne zmiany w całej sylwetce osobowości. Dezorganizacja czynności seksualnych zwykle doprowadza do wytworzenia się poczucia mniejszej wartości w sferze seksualnej, które bardzo często rozprzestrzenia się i na pozostałe sfery psychiki człowieka. Ludzie z zaburzeniami seksualnymi zwykle stają się przygnębieni, niepewni siebie, zalęknieni, nie wierzący w swoją przyszłość, w możliwość uregulowania pożycia seksualnego, założenia rodziny itp. W tym stanie należy jednak szczególnie ostrożnie oceniać typ osobowości człowieka i liczyć się z wpływem zaburzeń seksualnych na formy wyrazu osobowości. Bowiem po skutecznym leczeniu okazuje się, że ludzie ci są pogodni, pełni wiary w siebie, pewni w działaniach, wierzący w ułożenie sobie życia zgodnie z zamierzeniami.
Wieki zacofania i ciemnoty na polu oświaty seksualnej sprawiły, że w wielu środowiskach na skutek fałszywego nastawienia do życia seksualnego i jego zaburzeń ludzie zmuszeni są do ukrywania swoich cierpień. Ludzie chorzy, cierpiący, obawiają się ujawnić swoje zaburzenia, które uchodzą za śmieszne, kompromitujące, niepoważne, poniżające, pogardzane itp. Wstydzą się nawet zwracać z tymi zaburzeniami do lekarza. W ten sposób zaprzepaszcza się okazję do szybkiej interwencji lekarskiej. Sprzyja to powstawaniu wielu wtórnych reakcji nerwicowych oraz skomplikowanych międzyludzkich sytuacji konfliktowych, na których rozwiązanie może być zbyt późno.
Pacjent z zaburzeniem psychoseksualnym przedstawia zawsze nie tylko przypadek medyczny, ale i społeczny, ludzki. Wynika to z charakteru zaburzenia ujawniającego się w ja-

kimś układzie międzyludzkim, w ,.parze", tj. najczęściej pomiędzy określonym mężczyzną a kobietą. Wymaga to od lekarza nie tylko właściwego rozpoznania schorzenia, lecz i wniknięcia w rodzaj i charakter ,.układu", w całokształt stosunków małżeńskich i rodzinnych, a nawet środowiskowych, gdyż w nich właśnie może się kryć przyczyna zaburzenia. Od nich też może zależeć skuteczność leczenia. Pełne rozpoznanie w przypadkach zaburzeń psychoseksualnych lekarz może postawić dopiero wtedy, gdy zbada nie tylko stan cielesny i psychiczny chorego, ale gdy spojrzy nań równocześnie jak na istotę społeczną, a zatem pozna całokształt stosunków małżeńskich, rodzinnych i środowiskowych pacjenta. Dopiero wtedy lekarz będzie miał pełny obraz rozwoju zaburzeń, będzie mógł ustalić czynniki etiopatogenetyczne zaburzenia i dobrać właściwe metody lecznicze.
Badanie i znajomość środowiska, w którym pacjent żyje, ma ogromne znaczenie, ponieważ rozwój zaburzeń chorobowych może być spowodowany normami moralnymi, prawnymi i innymi panującymi w danym środowisku. Bowiem pojęcie „zaburzenie psychoseksualne" nie jest tylko medyczne, lecz uwarunkowane jest także kulturowo. Jest więc pojęciem niestałym i odnosi się tylko do określonego kręgu kulturowego. Czynność, która w jednej kulturze uważana jest za zjawisko chorobowe, może być w innej kulturze lub epoce zjawiskiem mieszczącym się w granicach normy. Tak np. w epoce wiktoriańskiej zaburzenie, które dzisiaj określamy mianem oziębłości płciowej, nie tylko mieściło się w granicach normy, lecz było optymalnym wzorcem zachowania się. Natomiast praktyki oralno-genitalne, które do niedawna uważane były za absolutny wyraz zboczenia płciowego, a więc powinny być „leczone", mieszczą się obecnie w granicach normy, jeżeli spełniają pewne warunki. Podobne różnice kulturowe w ocenach „normalne" lub „nienormalne" spotyka się w odniesieniu do wielu zaburzeń, które określamy mianem zboczeń płciowych.
Zrozumienie zaburzeń w zachowaniu się seksualnym człowieka wymaga analizy jego potrzeb, postaw i motywacji. Wymaga więc rzetelnych badań naukowych, które powinny dostarczyć odpowiednich informacji opartych na przesłankach naukowych i przyczynić się do usunięcia wszelkich irracjonalnych spekulacji w rozumowaniu lekarza. Badania sfery seksualnej człowieka do niedawna jeszcze były niemożliwe do przeprowadzenia ze względu na nieracjonalne i negatyw-

ne nastawienia do tej dziedziny życia ludzkiego. Pewnego przełomu dokonał profesor Kinsey, który wraz ze współpracownikami przeprowadził masowe badania zachowania się seksualnego mężczyzn i kobiet w Stanach Zjednoczonych AP, a- wyniki opublikował w „raporcie Kinseya" w 1948 i 1953 roku. Wyniki jego badań m. in. zwróciły uwagę opinii publicznej na tę dziedzinę życia ludzkiego, która odtąd nabrała cech „legalności". Badania seksualne stale i wciąż napotykają jednak różnorodne opory hamujące rozwój tej dziedziny, a ludzie zajmujący się nią stale narażeni są na ataki i zmuszeni  do ustawicznego  pokonywania  nienaukowych  oporów.
Brak rzetelnych informacji naukowych oraz brak wyszkolenia seksuologicznego w akademiach medycznych doprowadził do tego, że większość lekarzy w naszym kraju rozporządza o wiele niższą wiedzą seksualną, niż wymagałaby tego konieczność udzielenia pacjentom należytej pomocy. Wyjątkiem była Gdańska Akademia Medyczna, w której profesor Bilikiewicz w ramach wykładów z psychiatrii zaznajamiał studentów medycyny z diagnostyką i leczeniem zaburzeń seksualnych. Przed kilkoma dopiero latami wykłady z seksuologii wprowadzono w Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi, jednakże do dzisiejszego dnia seksuologia nie jest przedmiotem wykładowym w żadnej z cywilnych akademii medycznych w Polsce.
Niniejsza praca napisana jest dla lekarzy praktyków, omawia ona aspekt medyczny seksualnego zachowania się człowieka. Ze względu na ograniczoną jej objętość pominięto omawianie aspektu antropologicznego i ewolucyjnego.
PSYCHOFIZJOLOGIA CZYNNOŚCI SEKSUALNYCH
POPĘD SEKSUALNY
Popęd płciowy u człowieka składa się z biologicznie uwarunkowanej, lecz nie wyspecjalizowanej, podstawowej potrzeby człowieka, na której w postaci nadbudowy spoczywa ukształ-

towanie jakościowe i ilościowe, będące wynikiem wpływów społecznych. Energia popędu płciowego jest uzależniona od kultury osobniczej, a pośrednio od kultury społecznej. To kulturalne przeobrażenie energii płciowej należy do najistotniejszych zdobyczy człowieka. Człowiek wyrwał się z przymusu i niezmienności popędu płciowego.
Tradycyjne ujęcie popędu płciowego uzależniające go tylko od zmian somatycznych, a ściślej mówiąc hormonalnych, stosuje się do popędu seksualnego u zwierząt. U człowieka na popęd płciowy składają się czynniki psychosomatyczne, przy czym udział czynników psychicznych jest olbrzymi.
Siła libido, rozumianej jako zespół potrzeb seksualnych, uwarunkowana jest częściowo hormonalnie, a częściowo psychologicznie. Hormony odgrywają znaczną rolę jako „rozruszniki" popędu płciowego w okresie dojrzewania. Natomiast w okresie dojrzałości płciowej ciężar przesuwa się raczej na czynniki psychiczne i one w decydujący sposób wpływają na przejawy popędu płciowego. Za powyższym przemawiają liczne spostrzeżenia kliniczne, poczynione zwłaszcza na kastratach. Kastracja dokonana przed okresem dojrzewania zwykle staje się przyczyną całkowitego braku popędu płciowego. Natomiast kastracja dokonana po okresie dojrzewania, kiedy hormony „rozruszyły" już popęd płciowy, zwykle obniża tylko siłę popędu, lecz nie znosi go zupełnie. Niedorozwinięci umysłowo reagują prawie momentalnie, ponieważ ich seksualizm jest uwarunkowany przede wszystkim cieleśnie, a psychiczny seksualizm znajduje się w niedorozwoju. Gdy u mężczyzn stosowano duże dawki stilbestrolu (znanego antiaphrodisiacum dla mężczyzn), stwierdzono, że jego działanie blokujące popęd płciowy było silniejsze u mężczyzn niedorozwiniętych umysłowo.
Dane powyższe odnoszą się do nasilenia popędu. Natomiast różnicowanie tej libido i jej kierunek zdaje się zależeć tylko od czynników psychicznych, a czynniki hormonalne odgrywają tu tylko nieznaczną rolę. Przemawiają za tym spostrzeżenia Theilera (1960), poczynione na osobnikach zboczonych płciowo, którzy byli „leczeni" kastracją. Kastracja obniżała u nich popęd płciowy, natomiast nie wpływała na zmianę jego kierunku.

REGULACJA NERWOWO-HORMONALNA CZYNNOŚCI SEKSUALNYCH
Jakie mechanizmy biologiczne odpowiedzialne są za to, że-człowiek reaguje (czyli zachowuje się oraz odczuwa) w taki lub inny sposób pod wpływem działania bodźców erotycznych płynących ze środowiska? Reakcje te zależą głównie od mechanizmów mózgowo-nerwowych, hormonalnych oraz — oczywiście — od rodzaju podniet płynących z otoczenia. Obydwa te mechanizmy regulacyjne: nerwowy i hormonalny, są odmianami regulacji chemicznej, gdyż działają za pośrednictwem ciał chemicznych.
Pomiędzy mechanizmem nerwowym a hormonalnym istnieje ścisłe powiązanie morfologiczne i czynnościowe w postaci układu podwzgórzowo-przysadkowego. Obydwa te narządy (podwzgórze, będące częścią mózgowia, oraz przysadka mózgowa) leżą bardzo blisko siebie i są czynnościowo od siebie wzajemnie uzależnione. Istnieją więc nie dwa odrębnie działające mechanizmy: nerwowy i hormonalny, lecz właściwie jeden duży zespół regulacyjny nazywany układem neurohormonalnym.
W procesie ewolucji człowieka rola mechanizmów nerwowych (uwarunkowana silnym rozwojem mózgu) wzrasta, a mechanizmów hormonalnych — maleje. A więc także czynniki zewnętrzne, społeczne — oddziałując za pośrednictwem kory mózgowej — odgrywają coraz większą rolę w wyzwalaniu takiego lub innego seksualnego (erotycznego) zachowania się-człowieka.
KORA MÓZGOWA
Zjawiska psychiczne są integralnym składnikiem procesów neurofizjologicznych zachodzących w mózgu, zwłaszcza zaś w korze mózgowej. Mechanizmy kory mózgowej spełniają funkcje kontrolujące i regulacyjne w procesie różnorodnych i bardzo skomplikowanych reakcji uczuciowych, jakich nieustannie doznaje człowiek. Rozpoznają one charakter bodźców zewnętrznych i „przerabiają" je na swoiste dla człowieka odczuwanie oraz ,,scalają" wszelkie odczucia i reakcje erotyczne.
Kora mózgowa spełnia funkcje kontrolujące emocje i popędy. Pobudza je ona lub hamuje, przy czym poszczególne pola kory mózgowej specjalizują się w działaniach pobudzających lub hamujących te lub inne popędy. W zakresie popędu

seksualnego zdaje się ona spełniać rolę pobudzającą i hamującą.
Rozwój uczuć u człowieka oraz sposobu odczuwania erotycznego zależy przede wszystkim od rozwoju mechanizmów kory mózgowej. Zgodnie z neurofizjologiczną teorią uczuć wszelkie bodźce z receptorów zmysłowych dochodzą najpierw do niższych pięter mózgowia, tj. do wzgórza, gdzie otrzymują odpowiedni „ładunek emocjonalny". Razem z nim wędrują dopiero do kory mózgowej, która albo je wyhamowuje, albo „zezwala" na wyładowanie się ich, co przejawia się w wyzwoleniu określonych stanów uczuciowych. U dziecka, u którego mechanizmy korowe nie są jeszcze dostatecznie wykształcone, mechanizmy podkorowe, popędowe górują zwykle nad rozumowymi. W miarę rozwoju osobniczego następuje coraz większe podporządkowanie doznawanych emocji rozumowi.
Kora mózgowa utrzymuje kontakt człowieka ze środowiskiem. Wszelkie bodźce erotyczne z otoczenia działają na człowieka i wyzwalają u niego określone odczucia i zachowanie się — za pośrednictwem kory mózgowej. Mechanizmy korowe spełniają więc istotną rolę w powstawaniu lub wygaszaniu pobudzeń erotycznych. Uszkodzenia kory mózgowej zmniejszają wrażliwość całego organizmu na bodźce płynące z otoczenia.
Kora mózgowa może stwarzać pobudzenia erotyczne nawet i bez działania bodźców z otoczenia. Impulsy z kory mózgowej powstające pod wpływem wyobrażeń, wspomnień lub fantazji mogą pobudzać ośrodki seksualne znajdujące się w niższych piętrach mózgowia i wyzwalać stany pobudzenia erotycznego. Wyćwiczenie tych mechanizmów (psychicznych) ma bardzo duże znaczenie dla powstawania pobudzeń erotycznych w wieku przedstarczym i starczym, w miarę obniżania się impulsów hormonalnych związanych z procesem starzenia się ustroju.
Duży wpływ kory mózgowej na ośrodki seksualne ma również i efekty ujemne. Bowiem nie tylko pozytywne, ale i negatywne impulsy mogą być z kory wysyłane. Psychika może hamować wszelkie reakcje erotyczne mimo istnienia bodźców erotycznych z zewnątrz, prawidłowo działających ośrodków seksualnych, prawidłowych dróg nerwowych i receptorów zmysłowych oraz prawidłowej regulacji hormonalnej. Powstające w psychice hamulce natury moralnej, religijnej lub jakiejkolwiek innej — uwarunkowane wychowawczo — mo-

gą hamować zupełnie wyzwalanie się prawidłowych reakcji erotycznych lub zniekształcać ich przebieg. To, że we śnie kobieta przeżywa orgazm, a na jawie nie może go uzyskać, świadczy m. in. o hamującej roli kory mózgowej na funkcje seksualne.
Kora mózgowa może pracować zupełnie niezależnie nie tylko od bodźców zewnętrznych, ale nawet od bodźców wewnętrznych związanych m. in. z dostarczeniem podniet ze strony narządów płciowych. Obserwacje te poczyniono u ludzi z przerwanym zupełnie rdzeniem kręgowym, u których — wskutek przerwania wszelkich dróg nerwowych rdzeniowych — żadne bodźce czuciowe z narządów płciowych nie docierały do kory mózgowej. Mimo to ludzie ci miewali orgazm we śnie. Zjawisko to świadczy o olbrzymiej roli, jaką odgrywa w życiu człowieka wyobraźnia, a m.in. wyobraźnia erotyczna, która jest w stanie samodzielnie stworzyć podniety erotyczne, wywołać stan pobudzenia erotycznego oraz zaspokoić to pobudzenie przez wywołanie orgazmu.
W okolicy płatów skroniowych kory mózgowej znajduje się przypuszczalnie ośrodek hamujący popęd płciowy. Wycięcie kory mózgowej w okolicy zakrętu gruszkowatego u małp wywołuje nadmierną pobudliwość seksualną. Przyjmuje się, że i u ludzi płaty skroniowe kory mózgowej odpowiedzialne są za hamowanie pewnych reakcji erotycznych. Jak wskazują obserwacje, uszkodzenie tych płatów wyzwala u niektórych mężczyzn zboczone reakcje erotyczne o typie fetyszy-zmu i transwestytyzmu. Tłumaczy się to w ten sposób, że tendencje do zboczonego zachowania się istniały już dawniej u tych mężczyzn, lecz były hamowane i wygaszane przez ośrodek seksualny mieszczący się w płatach skroniowych. Uszkodzenie tego ośrodka znosiło funkcje hamujące, wskutek czego „zamaskowane" uprzednio wzory zboczonego erotycznego zachowania się zostały ujawnione.
Badanie potencjału bioelektrycznego kory mózgowej wskazuje na pewne podobieństwo wyładowań erotycznych w postaci orgazmu do wyładowań powstających w czasie napadu padaczkowego. W jednym i drugim przypadku stwierdza się objawy pobudzenia całej kory mózgowej przejawiające się w postaci drgawek mięśni, zwężenia pola świadomości i zmian wegetatywnych. W okresie ponapadowym odprężenie, rozładowanie, senność i zmęczenie podobne są do tych, które powstają po orgazmie, aczkolwiek w tym ostatnim przypadku są one zwykle słabiej wyrażone.

NIŻSZE „PIĘTRA" MÓZGOWIA
Pewne informacje o lokalizacji ośrodków seksualnych w niższych piętrach mózgowia uzyskano na podstawie doświadczeń na zwierzętach, którym usuwano kolejno, od góry, różne piętra mózgowia i obserwowano ich seksualne zachowanie się. Informacje te uzupełnione zostały obserwacjami zachowania się ludzi, u których ze względów pozaerotycznych przeprowadzono operacje psychochirurgiczne.
Ośrodki sterujące czynnościami seksualnymi mieszczą się głównie w układzie brzeżnym (zwanym również węchomózgo-wiem) oraz w międzymózgowiu. Kierują one wszelkimi wrodzonymi reakcjami seksualnymi oraz scalają bodźce nerwowe z hormonalnymi. Od ich działalności zależą reakcje pobudzenia seksualnego, aż do wyzwolenia orgazmu włącznie. Drażnienie tych ośrodków za pomocą np. implantowanych elektrod wyzwala stany silnego podniecenia seksualnego wraz z wszelkimi towarzyszącymi im objawami. Uszkodzenie tych ośrodków obniża popęd seksualny lub znosi go całkowicie.
Ośrodki seksualne w międzymózgowiu znajdują się w ścisłym sąsiedztwie sfery uczuć, instynktów oraz innych ośrodków popędowych. W doświadczeniach na szczurach wykazano, że drażnienie ośrodka wyzwalającego popęd pokarmowy hamowało równocześnie przejawy popędu seksualnego.
Wrażliwość ośrodków seksualnych mieszczących się w układzie brzeżnym i międzymózgowiu zmienia się w zależności od aktualnie istniejącego stanu pobudliwości lub zaspokojenia seksualnego. Wrażliwość ich zwiększa się w miarę czasu trwania abstynencji seksualnej, natomiast obniża się po orgazmie. Nie odkryto jeszcze żadnych substancji ani uchwytnych zmian biochemicznych, które uwrażliwiają te ośrodki przy istnieniu ,,głodu" seksualnego oraz znoszą ich wrażliwość po zaspokojeniu seksualnym. Wyniki doświadczeń zdają się przemawiać za tym, że w ośrodkach tych znajdują się jakieś swoiste detektory, które są wrażliwe na zawartość hormonów we krwi oraz subtelne wahania ich poziomów niedostępne na razie dla nas ze względu na brak doskonałych metod pomiarowych. Detektory, które są wrażliwe na zawartość hormonów we krwi detektorów mieszczących się w ośrodku pokarmowym, które uczulone są na zawartość glukozy we krwi (obniżenie poziomu glukozy wyzwala popęd pokarmowy). Za istnieniem takich detektorów przemawia obniżenie  się wrażliwości ośrod-

ków seksualnych po kastracji oraz ponowne odzyskanie przez nie wrażliwości po sztucznym wstrzykiwaniu hormonów.
Międzymózgowie, oprócz tego że mieszczą się w nim ośrodki seksualne i inne, spełnia równocześnie rolę wydzielniczą. Wydziela ono neurosekret, który przedostaje się do przysadki mózgowej i pobudza jej czynność wewnątrzwydzielniczą. Oprócz tego międzymózgowie reguluje napięcie stanów emocjonalnych. W międzymózgowiu mieszczą się ośrodki nerwowe wegetatywne, które •— za pośrednictwem nerwów wegetatywnych — wysyłają impulsy do nadnerczy. Pod wpływem tych impulsów wytwarza się w rdzeniu nadnerczy adrenalina, która — działając na mięśnie gładkie, m. in. naczyń krwionośnych, wywołuje w organizmie przemiany towarzyszące napięciom emocjonalnym.
Częścią międzymózgowia bezpośrednio sterującą czynnością przysadki mózgowej jest podwzgórze. Rozróżnia się dwa typy podwzgórza: „męskie" i „żeńskie. Typ „męski" pod-wzgórza ma czynność bardziej stałą i pobudza przysadkę mózgową do wydzielania hormonów gonadotropowych w stałych proporcjach (FSH i LH). Typ ,,żeński" podwzgórza pobudza przysadkę mózgową do cyklicznych zmian w wydzielaniu go-nadotropin. W I fazie występuje przewaga gonadotropin FSH nad LH, a w II fazie — odwrotnie. Zapoczątkowuje to cały szereg przemian hormonalnych, których wynikiem jest m. in. istnienie cyklu owulacyjnego w jajnikach i cyklu menstrua-cyjnego.
Charakterystyka płciowa podwzgórza,  tj. jego zróżnicowanie się na typ „męski" i ,.żeński" nie jest wrodzona, lecz jest cechą nabytą i powstaje pod wpływem działania na podwzgórze hormonów: androgenów lub estrogenów. W okresie dojrzewania  hormony  płciowe   działając  na  podwzgórze,  przyczyniają się m. in. do ukierunkowania popędu seksualnego. An-drogeny ukierunkowują go w stronę płci żeńskiej, estrogeny w stronę płci męskiej. W okresie tym układ nerwowy (oprócz działania  innych" czynników)   „dostraja"  się  do   jednego  rodzaju   hormonów,   po   czym   kierunek   popędu   seksualnego utrwala się, tj. zmiany 'poziomu hormonów we krwi nie powodują  już zmian w kierunku popędu  seksualnego.  Mechanizm wytworzony w okresie dojrzewania działa już bez przerwy, mimo zmian w poziomach hormonów płciowych we krwi.

Seksualizm (erotyzm)  „doświadczalny"
Za pomocą operacji stereotaktycznych dokonywanych na mózgu zwierzęcia lub człowieka można oddziaływać drażniąco lub uszkadzająco na dowolne miejsce w mózgowiu. Technika tych zabiegów jest już tak wysoka, że można implantować na stałe kilka lub kilkanaście elektrod w odpowiednich ośrodkach mózgowia, a m. in. w ośrodkach seksualnych, oraz za pomocą specjalnego nadajnika stymulatora, wytwarzającego określone impulsy, można zdalnie drażnić dowolną implantowaną elektrodę wywołując z góry zaplanowane reakcje emocjonalne zwierzęcia: podniecenie seksualne, gniew, płacz, radość itp.
Obserwacje seksualizmu „doświadczalnego" poczyniono również na ludziach cierpiących na ciężkie postaci hiperkine-zji (po zapaleniu mózgu), którym za pomocą elektrod umieszczonych w mózgu próbowano usunąć uciążliwe drżenie ciała. Przy elektrycznym drażnieniu za pomocą elektrod umieszczonych w okolicy międzymózgowia zaobserwowano różne akcje emocjonalne, m.in. seksualne. U jednej z leczonych kobiet wywoływało to silne podniecenie seksualne i orgazm. Po kilkakrotnym powtórzeniu zabiegu zaobserwowano u tej kobiety powstanie szczególnego zaangażowania uczuciowego, przypominającego „miłość erotyczną" do badającego. Przejawiało się to w szczególnym zainteresowaniu ogólnym i seksualnym jego osobą, w nagabywaniu go o powtórzenie zabiegów itp. A więc sztucznie, „doświadczalnie" wywołano stan uczuciowy przypominający „miłość erotyczną". Po zakończeniu eksperymentów pozostało u niej uczucie wdzięczności do badającego, lecz już bez zabarwienia seksualnego.
Niektórzy badacze donoszą o istnieniu w mózgu tzw. „stref przyjemności". Drażnienie elektrod implantowanych w te strefy ma powodować uczucie przyjemności i wzrost radości życia u ludzi nieuleczalnie chorych, np. na nowotwory, którzy poddali się tym eksperymentom.
MECHANIZMY HORMONALNE
Biochemicznym podłożem popędu seksualnego są hormony płciowe. Ich różne proporcje występujące u mężczyzny i kobiety mają sprawiać, że mężczyzna jest bardziej wrażliwy na bodźce czysto seksualne, natomiast kobieta na bodźce natury uczuciowej. Hormony płciowe potrzebne są do „uwrażliwienia" ośrodkowego układu nerwowego na bodźce seksualne. Następuje   to   zwykle   w   okresie   dojrzewania   seksualnego,

w którym produkcja hormonów płciowych w ustroju gwałtownie się zwiększa. Podwyższenie ich poziomu we krwi działa „erotyzująco" na mózg. Po 20 roku życia poziom produkowanych hormonów płciowych jest największy, po czym powoli zaczyna opadać do 50 r. ż., a odtąd opadanie znacznie się przyśpiesza.
Centralną rolę w gospodarce hormonalnej odgrywa przysadka mózgowa, która wydziela hormony ,,tropowe", pobudzające działalność wszystkich pozostałych gruczołów we-wnątrzwydzielniczych, a m.in. gruczoły płciowe i nadnercza, które produkują hormony płciowe (u mężczyzny % androge-nów produkowanych jest przez korę nadnerczy, a '/3 Przez jądra. Stąd też niektórzy badacze nazywają nadnercza drugorzędnym gruczołem płciowym).
Regulacja neurohormonalna polega na tym, że bodźce z otoczenia i czynniki psychiczne wywierają wpływ na gruczoły wewnątrzwydzielnicze za pośrednictwem układu nerwowego, który wytwarza odpowiednie impulsy przekazywane do układu podwzgórze — przysadka. Hormony zaś, na zasadzie sprzężenia zwrotnego, oddziałują bezpośrednio na układ nerwowy, zwiększając lub zmniejszając wrażliwość poszczególnych ośrodków, m.in. seksualnych, oraz pośrednio przez oddziaływanie na przysadkę mózgową.
Zdolność do reakcji seksualnych zależy nie tylko od prawidłowej czynności gruczołów płciowych, ale i od wszelkich innych gruczołów wewnętrznego wydzielania, a przede wszystkim od nadnerczy i tarczycy. Obniżenie wydolności tarczycy pociąga za sobą spadek aktywności seksualnej (i wszelkiej innej).
Do prawidłowej czynności gruczołów płciowych, oprócz hormonów wydzielanych przez inne gruczoły wewnątrzwydzielnicze, potrzebne są jeszcze takie składniki krwi, jak: aminokwasy (arginina i histydyna), witamina E i wiele innych.
Androgeny u mężczyzn wpływają zasadniczo na rozwój wszystkich męskich narządów płciowych oraz na ich funkcje rozrodcze, na rozwój trzeciorzędowych znamion płciowych męskich (budowa, owłosienie itp.), na wzrost aktywności seksualnej mężczyzny oraz na wzrost ogólnej aktywności życiowej.
Androgeny u kobiet wpływają na zwiększenie temperamentu i energii życiowej oraz pobudliwości seksualnej. Podane w nadmiarze powodują objawy maskulinizacji, tj. zmiany cie-

lesne upodabniające je do mężczyzn (zmiana głosu, owłosienia itp.).
Estrogeny u kobiet wpływają na rozwój i powiększenie się narządów płciowych, na rozwój trzeciorzędowych kobiecych znamion płciowych (sylwetka ciała, rozrost sutków itp.), na funkcje rozrodcze oraz ogólnie dodatnio na psychikę.
Estrogeny u mężczyzn produkowane w nadmiarze lub wstrzykiwane sztucznie hamują rozwój narządów płciowych, powodują zanik popędu seksualnego i ogólnej aktywności życiowej.
OŚRODKI SEKSUALNE W RDZENIU KRĘGOWYM
W rdzeniu kręgowym zlokalizowane są ośrodki seksualne sterujące erekcją członka (u kobiet — erekcją łechtaczki) oraz wytryskiem nasienia. Ośrodek erekcji mieści się w części krzyżowej, a ośrodek wytrysku w części lędźwiowej rdzenia kręgowego. Działalność tych ośrodków jest w normalnych warunkach uzależniona od ośrodków seksualnych znajdujących się w wyższych piętrach układu nerwowego. Ośrodki te mogą działać także autonomicznie, tj. bez pobudzeń płynących z wyższych pięter układu nerwowego. Ośrodek erekcji odbiera bodźce płynące z członka i przerabia je na bodźce powodujące erekcję. Jest więc miejscem przełącznikowym w łuku odruchowym przebiegającym na wysokości rdzenia kręgowego. Działa on niezależnie od mózgu, tak jak odruch kolanowy, który przebiega tylko przez rdzeń kręgowy, zanim jeszcze mózg zostanie o tym poinformowany.
Spostrzeżenia powyższe poczynione zostały u ludzi, u których doszło do przerwania ciągłości rdzenia (powyżej lokalizacji ośrodków seksualnych w rdzeniu), a więc do całkowitej utraty wpływu wyższych pięter nerwowych na te ośrodki. Mimo to można u nich wywołać odruchowe erekcje, powstające pod wpływem mechanicznych bodźców stosowanych na okolice narządów płciowych. Erekcje te powstają zupełnie niezależnie od stanu psychicznego pobudzenia seksualnego. Mężczyzna zresztą nie „czuje", tj. nie uświadamia sobie tego, że wystąpiła erekcja. Łuk odruchowy wywołujący erekcję przebiega bowiem na poziomie rdzenia kręgowego. Podobnie zresztą zdarzają się odruchowe wytryski nasienia u mężczyzny, których on „nie czuje" i którymi nie może dowolnie sterować.

RECEPTORY ZMYSŁOWE I STREFY EROGENICZNE
Bodźce zmysłowe odgrywają zasadniczą rolę w powstawaniu stanów pobudzenia seksualnego (erotycznego). Spośród wszystkich zmysłów u każdego prawie człowieka jeden jest wyspecjalizowany w odbieraniu bodźców erotycznych. Jest to zmysł dotyku. Oprócz niego dużą rolę — zwłaszcza u mężczyzn — odgrywa zmysł wzroku.
Receptory zmysłu dotyku rozsiane są po całym ciele. Najwięcej ich skupionych jest w okolicach zewnętrznych narządów płciowych (członek i moszna u mężczyzn oraz łechtaczka i przedsionek pochwy u kobiet). Są to tzw. pierwszorzędowe strefy erogeniczne, najbardziej wrażliwe na stymulację seksualną, których drażnienie nie tylko doprowadza do powstania podniecenia seksualnego, ale i do orgazmu. Bodźce mechaniczne dotykowe, stosowane na te okolice, pod wpływem odpowiednich stanów emocjonalnych przekształcone zostają w bodźce seksualne uaktywniające popęd seksualny. Właściwości tych nie posiadają receptory zmysłu dotyku zlokalizowane w narządach płciowych wewnętrznych (gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne itp.), które są prawie niewrażliwe na stymulację seksualną. Na temat wrażliwości narządów płciowych wewnętrznych kobiety, a zwłaszcza pochwy i szyjki macicy, panują rozbieżne zdania. Coraz powszechniejsze staje się jednak mniemanie, że powierzchnia szyjki macicy nie ma żadnych prawie receptorów nerwowych z wyjątkiem receptorów bólowych. Tak więc silne bodźce stosowane na powierzchnię szyjki macicy mogą powodować odczucie bólu, lecz nie prowadzą do reakcji erotycznej.
Głębokie nacięcia tkanki szyjki mogą czasem być odczuwane boleśnie przez kobietę, natomiast rozciąganie kanału szyjki powoduje u większości pacjentek silne bóle. W żadnym z tych przypadków nie stwierdza się śladu nawet jakiejś reakcji erotycznej. Kinsey (1953) stwierdza, że wszystkie kliniczne i eksperymentalne dane wskazują na to, że powierzchnia szyjki macicy stanowi najbardziej nieczułą część żeńskich narządów płciowych. Około 95% spośród 879 kobiet, które były testowane przez ginekologów pod tym względem, w ogóle nic nie czuło, gdy dotykano ich szyjki macicy, a nawet wywierano na nią lekki ucisk. Około 5% odczuło ten dotyk, a zaledwie 2% z tej grupy wykazywało „coś więcej niż zwykłą reakcję dotykową".
Na temat odmiennego biologicznie uwarunkowania orgazmu

łechtaczkowego i pochwowego panują zdania rozbieżne. Jak wykazały badania, pochwa okazuje się narządem dość słabo unerwionym. Reakcje w obrębie narządów miednicy kobiety, związane z orgazmem wywołanym wskutek drażnienia łechtaczki lub pochwy, są takie same. Orgazm łechtaczkowy i pochwowy mają więc taką samą wartość biologiczną. Wynika to stąd, że w czasie stosunku płciowego głównym źródłem bodźców jest wzgórek łonowy oraz łechtaczka; nie istnieje więc w prawidłowych warunkach stan doznawania bodźców podniecających tylko i wyłącznie z pochwy, natomiast można stworzyć sytuacje drażnienia tylko łechtaczki bez podrażnień pochwy.
W związku z powyższym daremne i bezcelowe wydają się być wszelkie próby „zamieniania reakcji łechtaczkowej na pochwową", bowiem świadome oddziaływanie niewiele może pomóc w tym przedsięwzięciu, natomiast przyczynia się tylko do stworzenia dodatkowych sytuacji konfliktowych.
Poza zewnętrznymi narządami płciowymi receptory dotykowe skupione są dość obficie w pewnych okolicach ciała (piersi, a zwłaszcza brodawki sutkowe, usta, boczne powierzchnie szyi, płatki uszne, wewnętrzne powierzchnie ud, okolice odbytu itp.), które stanowią tzw. drugorzędowe strefy erogeniczne. Drażnienie ich wywołuje silne podniecenie erotyczne, lecz zwykle nie wyzwala orgazmu (jedynie u osobników o wybitnie wzmożonej pobudliwości erotycznej).
Receptory zmysłu słuchu oraz węchu również odgrywają pewną rolę w powstawaniu pobudzeń erotycznych, najczęściej wskutek utrwalonych skojarzeń warunkowych wiążących się z przypomnieniem uprzednio przeżytych sytuacji erotycznych. Najmniejszą rolę w erotyzmie człowieka odgrywa zmysł smaku.
Pewną rolę w powstawaniu natężenia pobudzenia erotycznego odgrywa kolejność drażnienia stref erogenicznych. Uprzednie drażnienie drugorzędowych stref erogenicznych, po którym dochodzi do drażnienia stref pierwszorzędowych, wyzwala najwyższe natężenie pobudzenia erotycznego. Drażnienie bezpośrednie najpierw stref erogenicznych pierwszorzędowych, a potem drugorzędowych lub zaniechanie drażnienia którychś z nich obniża zwykle natężenie pobudzenia erotycznego.

REAKCJE SEKSUALNE  MĘŻCZYZNY  I  KOBIETY
PODNIECENIE SEKSUALNE
Aby bodźce zmysłowe lub jakiekolwiek inne mogły być odczuwane jako bodźce seksualne, muszą istnieć nie uszkodzone mechanizmy popędu seksualnego. Mechanizmy te warunkują ,.przemianę" bodźców zmysłowych i wyobrażeniowych w bodźce seksualne wzbudzające stan podniecenia seksualnego.
Dawniej sądzono, że do wytworzenia się impulsu seksualnego przyczyniało się istnienie trzech rodzajów bodźców: bodźców zmysłowych, mechanicznego dotykania narządów płciowych oraz „przepełnienia gruczołów płciowych". Istnienie dwóch pierwszych nie ulega żadnej wątpliwości. Istnienie trzeciego jest pod znakiem zapytania. Pewien związek jednak istnieje w tym sensie, że nagromadzenie wydzieliny w gruczołach płciowych, np. nasienia, potrzebne jest do tego, aby bodźce pochodzące z pierwszych dwóch źródeł mogły wywoływać podniecenie seksualne. W rzeczywistości nie wiadomo, czy tę swoistą rolę odgrywa nasienie, czy jakiś inny czynnik — jeszcze nie znany, który pochodzi z narządów płciowych i umożliwia powstawanie podniecenia seksualnego.
„Napięcie" w okolicy narządów płciowych, powstające w okresie abstynencji seksualnej, nie jest zależne tylko od nagromadzenia nasienia w jądrach, bo one je produkują, lecz nie magazynują. Być może, że źródłem „napięcia" jest nagromadzenie wydzieliny w jednym z gruczołów dodatkowych (w gruczole krokowym, Cowpera, pęcherzykach nasiennych). Przemawia za tym fakt, że kastraci, którzy w ogóle nie mają jąder, odczuwają również „napięcie" w okolicy narządów płciowych w miarę  przedłużania  się  abstynencji  seksualnej.
Przekonanie, że okolice narządów płciowych są jakimś swoistym źródłem podniecenia seksualnego, wypływa z faktu, że w miarę przedłużania się abstynencji seksualnej wzrasta „napięcie" w okolicy narządów płciowych oraz równocześnie wzrastają potrzeby seksualne. Niektórzy mężczyźni w okresie abstynencji skarżą się nawet nie tylko na uczucie „napięcia", ale na ból w okolicy narządów płciowych oraz silne podniecenie seksualne, które przemijają natychmiast po orgazmie i wytrysku nasienia. Prawie u żadnego mężczyzny nie występuje podniecenie natychmiast po wytrysku nasienia; jest on raczej zmęczony i nie odczuwa w tym czasie podniecenia.
Powstawanie   „napięcia"   w   obrębie   narządów   płciowych

można wytłumaczyć również wieloma innymi czynnikami, nie tylko nagromadzeniem wydzielin gruczołowych. „Napięcie" może być spowodowane przez wzrost napięcia mięśni krocza. Ustąpienie „napięcia" w okolicy narządów płciowych byłoby więc nie skutkiem wydalenia nasienia i innych wydzielin gruczołowych, lecz skutkiem ustąpienia napięcia mięśni w obrębie krocza. Wyjaśnienie to jest przystępniejsze, gdyż na podobne „napięcie" (czasem bolesne) w obrębie narządów płciowych skarżą się również kobiety, które przez dłuższy okres czasu nie mają orgazmu. Uczucie „napięcia" w okolicy narządów płciowych może być wreszcie wytłumaczone istnieniem wzmożonego ukrwienia tych narządów powstającego w miarę przedłużania się okresu abstynencji seksualnej lub też wzmagającego się „elektrycznym" naładowaniem nerwów sromowych, które potem, w czasie orgazmu, gwałtownie się rozładowuje.
„Napięcie" w okolicy narządów płciowych w jakiś specyficzny sposób związane jest z dużą gotowością wewnętrzną do przekształcania bodźców wszelkiego rodzaju w bodźce seksualne. Ułatwia więc ono wybitnie powstawanie podniecenia seksualnego.
Po orgazmie uczucie „napięcia" w okolicy narządów płciowych ustępuje. Równocześnie z nim ustępują potrzeby seksualne i wewnętrzna gotowość do przetwarzania bodźców zmysłowych na bodźce seksualne. Pojawia się stan znużenia, błogiego zadowolenia, odprężenia, a czasem senność. W tym okresie bodźce mechaniczne stosowane na okolice narządów płciowych nie tylko nie są przetwarzane na bodźce seksualne i nie wzniecają podniecenia seksualnego, lecz mogą dawać odczucia przykre lub bolesne. Fakty te nie są jeszcze dostatecznie wyjaśnione. Nie możemy z całą pewnością stwierdzić, czy są one wynikiem jakichś subtelnych zmian biochemicznych mających miejsce w czasie orgazmu, których — dysponując współczesnymi metodami — nie potrafimy jeszcze stwierdzić, czy też są one natury psychologicznej. Być może, iż zachodzą subtelne wahania w poziomie hormonów we krwi. A może jest to uwarunkowane tylko stanem zmęczenia seksualnego, mającego podłoże psychologiczne, a nie biochemiczne? Może być też i tak, że w czasie orgazmu wytwarzają się jakieś swoiste, nieuchwytne dotąd produkty przemiany materii, jakieś toksyny antyseksualne, których obecność w ustroju warunkuje stan zmęczenia seksualnego ustępujący w miarę   wydalania   ich   przez   ustrój.   Szybkość   wydalania   tych

toksyn z ustroju warunkowałaby szybkość powracania stanu gotowości wewnętrznej organizmu do przekształcania bodźców zmysłowych w seksualne, a więc warunkowałaby powrót zdolności organizmu do odpowiadania stanem podniecenia seksualnego na bodźce. Szybkość ta zależałaby od siły popędu seksualnego. Bowiem im silniejszy jest popęd seksualny, tym większa jest szybkość osiągania pewnego progu gotowości seksualnej do reakcji podnieceniem na działanie bodźców (po uprzednim wyładowaniu orgastycznym). A więc im silniejszy jest popęd seksualny, tym krótszy jest czas potrzebny do odzyskania zdolności i gotowości wewnętrznej do reakcji seksualnych.
Jeśli w wyniku uzyskanego podniecenia seksualnego nie następuje orgazm, nie dochodzi do zmęczenia seksualnego. W tym czasie również mogą wystąpić oznaki niechęci do reagowania podnieceniem na bodźce stosowane przez partnera, lecz są one wynikiem psychologicznie uwarunkowanego niezadowolenia płynącego z nie zaspokojonych potrzeb seksualnych. Uczucia rozczarowania, wrogości i zniechęcenia mają wtedy podłoże psychologiczne — nie biologiczne — i wywołuje je tylko konkretny partner. Biologiczna zdolność do reagowania podnieceniem seksualnym na bodźce jest zachowana, ale tylko w odniesieniu do innego partnera. Utrwalenie się tego stanu jest podłożem powstawania zniechęcenia seksualnego (erotycznego), w którym istnieje brak gotowości seksualnej do powstawania podniecenia w wyniku bodźców płynących od danego partnera — przy zachowanych ogólnych możliwościach i potrzebach doznawania takiego podniecenia, w odpowiedzi na bodźce płynące od innego partnera.
Niektórzy badacze przyjmują istnienie jakiegoś nieznanego czynnika ,,X", którego obecność potrzebna jest do tego, aby organizm mógł odpowiadać podnieceniem seksualnym na bodźce. Czynnik ten samoistnie nie może wywołać podniecenia. Jego obecność jest tylko jednym z czynników potrzebnych do zmiany bodźców zmysłowych i wyobrażeniowych na seksualne i wywołania podniecenia seksualnego.
Według współczesnego stanu wiedzy do utrzymania gotowości wewnętrznej organizmu do zmiany bodźców zmysłowych lub wyobrażeniowych na seksualne i do uzyskania w ten sposób podniecenia seksualnego potrzebne są następujące mechanizmy: 1) istnienie bodźca zmysłowego lub wyobrażeniowego, 2) ośrodki seksualne w korze mózgowej oraz nienaruszone funkcje psychiczne, 3) ośrodki seksualne w niż-

szych piętrach mózgowia, tj. w międzymózgowiu, 4) ośrodki seksualne w rdzeniu lędźwiowym i krzyżowym, 5) przysadka mózgowa i prawidłowa regulacja hormonalna — z istnieniem pewnego poziomu hormonów płciowych we krwi, 6) nienaruszone drogi nerwowe i miejsca przełącznikowe (styki), 7) czynnik „X", 8) ogólne dobre samopoczucie.
Bodźce zmystowe

Ryc. 1. Schemat mechanizmów biologicznych warunkujących prawidłowe reakcje seksualne. L — rdzeń lędźwiowy (z ośrodkiem wytrysku),- S — rdzeń krzyżowy (z ośrodkiem erekcji).
Przebieg stanu podniecenia jest mniej więcej taki: wskutek bodźców zmysłowych (wzrokowych, słuchowych lub węchowych) zapoczątkowane zostaje podniecenie erotyczne i powstaje pragnienie kontaktu erotycznego z partnerem. Oczekiwanie na niego powoduje pobudzenie wyobraźni erotycznej, co dodatkowo wzmaga stan podniecenia. W razie zgody partnera dochodzi do delikatnego dotykania ciała. Bodźce dotykowe przewodzone są do kory mózgowej, a następnie do ośrodków seksualnych w międzymózgowiu. Stąd biegną one do ośrodków seksualnych w rdzeniu kręgowym (a także drogą oboczną bezpośrednio do członka lub łechtaczki). Początkowo bodźce bardziej drażnią ośrodek erekcji mieszczący się w rdzeniu krzyżowym. Na skutek tego wzmaga się dopływ krwi do członka lub łechtaczki. Gdy w czasie gry miłosnej

i stosunku dochodzi do bezpośredniego dotykania narządów płciowych, wzmagają one do tego stopnia „elektryczne" napięcie w ośrodku erekcji, że bodźce zaczynają przeskakiwać do sąsiedniego ośrodka, tj. do ośrodka wytrysku mieszczącego się w rdzeniu lędźwiowym. Doprowadza to do przeżycia orgazmu (u mężczyzny też do wytrysku nasienia), po którym następuje zmęczenie seksualne i wygaszenie reakcji seksualnych na pewien czas. Po jego przeminięciu organizm ponownie uzyskuje zdolność do reakcji seksualnych.
W czasie podniecenia seksualnego dochodzi do napięcia nerwowo-mięśniowego w całym organizmie, które w czasie orgazmu gwałtownie się wyładowuje. Udział innych narządów (mięśni, naczyń krwionośnych i innych) w przebiegu podniecenia następuje na skutek pierwotnych napięć powstających w systemie nerwowym.
Erekcja członka  lub łechtaczki
Erekcja członka (lub łechtaczki) następuje na skutek bodźców z receptorów zmysłowych (wzrokowych, dotykowych, słuchowych i węchowych), które docierają do kory mózgowej, a z niej do ośrodków seksualnych mieszczących się w międzymózgowiu. Stąd bodźce biegną przez rdzeń przedłużony i kręgowy. Część ich dociera do ośrodka erekcji mieszczącego się w rdzeniu krzyżowym i pobudza go. Część bodźców już w górnych odcinkach rdzenia lędźwiowego „odgałęzia" się i przebiega przez gałązki współczulne wychodzące z rdzenia lędźwiowego i poprzez plexus hypogastricus bezpośrednio do członka lub łechtaczki. Na tej drodze bodźce psychiczne zapoczątkowują erekcję. Biegną one bezpośrednio do członka lub łechtaczki z pominięciem ośrodka erekcji w rdzeniu krzyżowym. Wykazano to w doświadczeniach na psach, którym przerwano rdzeń kręgowy pomiędzy odcinkiem lędźwiowym a krzyżowym. Mimo całkowitego przerwania Tdzenia i związanej z tym niemożności dotarcia bodźców psychicznych do ośrodka erekcji w rdzeniu krzyżowym — na widok suki u psów tych pojawiała się erekcja. Oznacza to, że erekcja „psychiczna" pojawia się niezależnie od ośrodka rdzeniowego, a zatem następuje na skutek przebiegu bodźców przez nerwy sromowe odchodzące z rdzenia powyżej miejsca uszkodzenia.
Erekcja występuje wskutek współpracy nerwów, tętnic, żył i mięśni. Zaburzenia w wypełnianiu się krwią ciał gąbczastych

członka lub łechtaczki powstają najczęściej wskutek zaburzeń w układzie nerwowym sterującym funkcjami seksualnymi. Wyjątkowo mogą być uwarunkowane zaburzeniami w obrębie mięśni krocza.
Między podnieceniem seksualnym a erekcją nie zawsze istnieją ścisłe korelacje. Istnieją stany silnego podniecenia seksualnego nie wywołujące erekcji (najczęściej na skutek zaburzeń nerwicowych upośledzających funkcjonowanie mechanizmów wegetatywnych, odpowiedzialnych za pojawienie się erekcji), i odwrotnie, bywają erekcje pojawiające się zupełnie bez podniecenia seksualnego (erekcje poranne, odruchowe).
Zdolność do erekcji członka jest różna i zależy od utkania ciał jamistych (coipoia caveiosa). Zdarza się, że członek bez erekcji jest bardzo mały (co może się stać przyczyną nerwi-cowo uwarunkowanych zaburzeń sprawności seksualnej), lecz w czasie erekcji powiększa się znacznie. Bywa i tak, że pierwotnie dużej wielkości członek w stanie erekcji nieznacznie się powiększa. Sprawność erektywną członka należy więc badać w stanie erekcji.
FIZJOLOGICZNY PRZEBIEG PODNIECENIA SEKSUALNEGO
Przebieg podniecenia seksualnego u mężczyzn ma tylko jeden wzór. Oznacza to, że reakcje seksualne występujące u wszystkich mężczyzn są do siebie podobne, niezależnie od rodzaju, przebiegu i natężenia bodźców seksualnych. Reakcje seksualne mężczyzny mają charakter bardziej repetywny niż informacyjny, tj. nie dostarczają one informacji o rodzaju i natężeniu bodźców seksualnych (erotycznych). Oczywiście zdarza się przy tym, że w zależności od rodzaju i techniki bodźców stymulacyjnych erekcja członka w czasie przedłużającej się fazy podniecenia częściowo zanika, po czym nagle powraca i tak dzieje się naprzemiennie wiele razy.
W porównaniu z męskim diagram przebiegu podniecenia seksualnego kobiety wykazuje 3 wzory reakcji. Trzeba przy tym podkreślić, że nawet te 3 rodzaje reakcji seksualnych są jedynie bardzo uproszczonymi wzorami rozlicznych i bardzo różnorodnych reakcji seksualnych kobiet. Wzory tych reakcji mają charakter informacyjny, gdyż przebieg reakcji jest wybitnie uzależniony od rodzaju, intensywności i czasu trwania bodźców.
Dokładniejsze wiadomości o reakcjach fizjologicznych sek-

sualnych mężczyzny i kobiety uzyskano dopiero kilka lat temu, gdy dwoje badaczy amerykańskich, W. Masters i Vir-ginia Johnson, opublikowali w 1966 roku swoje wyniki badań w pracy pt. „Human Sexual Response". Stanowi ona pierwszą część opracowania 11-letnich doświadczeń opartych na „obserwacjach" bezpośrednich i kolorowych filmach 10 tysięcy orgazmów uzyskanych przez 382 kobiety i 312 mężczyzn. Orgazmy te były uzyskiwane w warunkach „laboratoryjnych", częściowo w czasie stosunków płciowych, a częściowo za pomocą różnych technik masturbacyjnych. Troskliwie nagromadzone dane mają o wiele większe bezpośrednie znaczenie dla zrozumienia reakcji seksualnych mężczyzny i kobiety niż badania statystyczne opracowane wcześniej przez Kinseya i współpr.
Masters i Johnson zajęli się opracowaniem fizjologii seksualnej, a zatem zjawisk normalnych, które dotychczas były raczej pomijane, gdyż większość badaczy zajmowała się raczej badaniem zaburzeń seksualnych, a ignorowała badanie reakcji normalnych. Dzięki swoim badaniom (m.in. filmowali oni przebieg podniecenia i orgazmu na kolorowych błonach filmowych) stworzyli oni naukowe podstawy rozwoju fizjologii seksualnej i poznania istotnych mechanizmów seksualnych biorących udział w podnieceniu seksualnym i orgazmie. Badacze ci dzielą reakcje seksualne kobiet na 4 fazy różniące się czasem trwania, intensywnością doznań i odczuć oraz reakcjami cielesnymi. Są to fazy: podniecenia, plateau, orgazmu i ustępowania podniecenia.
W fazie podniecenia pierwszą reakcją fizjologiczną jest erekcja brodawek sutkowych spowodowana skurczem ich włókien mięśniowych. Pojawia się ona w obu piersiach, lecz niekoniecznie w tym samym czasie. Rysunek naczyniowy (powstający wskutek ich rozszerzenia) staje się coraz bardziej widoczny. Czasem rozciąga się on na przylegające do piersi okolice klatki piersiowej. Piersi powiększają swoje wymiary o 20—25% pierwotnej objętości, co jest wynikiem zwiększonego ich ukrwienia. W narządach płciowych zewnętrznych również pojawiają się charakterystyczne zmiany. Wargi sromowe mniejsze zmnieniają barwę i stają się jasnoróżowe. W pochwie i przedsionku pochwy pojawia się śluz.
W fazie plateau na klatce piersiowej pojawia się różowa pstrokacizna, która rozprzestrzenia się i w końcowej fazie upodabnia się do wyglądu skóry przypominającego początkowe stadium odry. Pstrokacizna ta rozprzestrzenia się na brzuch,

barki, a nawet aż do zgięć łokciowych kończyn górnych. Wargi sromowe mniejsze prawie dwukrotnie zwiększają swoją objętość oraz przybierają szkarłatne zabarwienie (purpurowe u kobiet, które urodziły już kilkoro dzieci). Natężenie reakcji seksualnej jest wprost proporcjonalne do zmiany tego koloru. Kobiety, które nie osiągały orgazmu, nigdy nie miały intensywnego szkarłatnego zabarwienia. Te zmiany w zakresie warg sromowych mniejszych oraz zewnętrznej '/3 pochwy stanowią „platformę orgazmową".
W fazie orgazmu wszystkie powyższe zmiany uwidaczniają się najwyraźniej. Warto zaznaczyć, że jeśli reakcje fizjologiczne u kobiety rozwijają się zgodnie z powyższym opisem, może ona osiągać orgazm nawet bardziej intensywny niż mężczyzna. W czasie orgazmu dochodzi m.in. do silnych skurczów wszystkich mięśni w zakresie miednicy. Skurcze zwykle pojawiają się z 1-sekundowymi przerwami, trwają 3—4 sekundy, po czym nastaje ok. 10—12 sekund trwająca przerwa w skurczach jako wyraz „zmęczenia fizycznego wysiłkowego."
W fazie ustępowania podniecenia, zwłaszcza u kobiet, które przeżyły bardzo silny orgazm, pojawia się 1—2-minutowy sen (uprzednio „sen poorgazmowy" traktowano jako objaw charakterystyczny tylko dla mężczyzn). Rysunek naczyniowy „odrowy" szybko zanika, a w naczyniach piersi i miednicy krew zaczyna krążyć w normalnym tempie.
Orgazm
W czasie orgazmu wszelkie zmiany w czynnościach wszystkich narządów ciała są najsilniej wyrażone. Są to zmiany w szybkości akcji serca (do 180/min. — normalnie ok. 80/min), wzrost ciśnienia tętniczego krwi, liczby oddechów itp. Pojawiają się również toniczne i kloniczne zmiany w napięciu mięśni, nieświadoma artykulacja, niedotlenienie tkanek, rozszerzenie źrenic i skórnych naczyń krwionośnych. Potem pojawia się uczucie odprężenia, zadowolenia i znużenia.
W czasie orgazmu u mężczyzny zwykle dochodzi do wytrysku nasienia. Wytrysk ten wywołany zostaje wskutek bodźców pochodzących z kory mózgowej, lecz może być wynikiem również i prostego odruchu. Przebieg wytrysku ma zwykle 2 fazy. W 1 fazie występuje wytrysk nasienia z gruczołów płciowych dodatkowych do cewki moczowej znajdującej się w obrębie gruczołu krokowego. W II fazie następuje

wytryśnięcie nasienia z cewki moczowej w obrębie gruczołu krokowego poprzez cewkę moczową znajdującą się w obrębie członka i na zewnątrz z ujścia cewki moczowej.
Związek orgazmu z wytryskiem może ulec rozpadowi. Może się pojawiać wytrysk nasienia bez przeżycia pełnego orgazmu, co jest zjawiskiem stosunkowo częstym i pojawia się u mężczyzn cierpiących na nerwicowe zaburzenia seksualne. Możliwe jest również przeżycie orgazmu bez wystąpienia wytrysku nasienia — co jest zjawiskiem bardzo rzadkim.
Zmiany  cielesne poza narzqdami płciowymi w przebiegu  podniecenia seksualnego
Cielesna reakcja organizmu męskiego i żeńskiego w związku ze zmianą napięcia seksualnego nie ogranicza się tylko da zmian występujących w narządach płciowych. Podniecenie seksualne pociąga za sobą zmiany w całym organizmie. Zarówno u mężczyzny, jak i u kobiety reakcje fizjologiczne na stymulację seksualną przejawiają się głównie w zakresie dwóch układów, tj. w zakresie układu naczyniowego tętniczo--żylnego (zmiany w postaci zwężenia lub rozszerzenia naczyń krwionośnych powierzchownych i głębokich) oraz w zakresie układu mięśniowego (zmiany miejscowe i uogólnione w zakresie napięcia mięśniowego). Zmiany te polegają na wzroście napięcia mięśniowego w fazie podniecenia i plateau, na specyficznych toniczno-klonicznych skurczach mięśni w czasie orgazmu oraz na rozluźnieniu napięcia mięśni w okresie ustępowania podniecenia.
Zmiany czynności pojawiają się głównie w zakresie szybkości akcji serca, która ulega przyśpieszeniu w granicach od 140 do 180/min., w zakresie wzrostu ciśnienia tętniczego skurczowego o 40—100 mm Hg u mężczyzn, a 30—80 mm Hg u kobiet, oraz w zakresie wzrostu częstotliwości oddechów do 40/min. Poza tym występuje uogólnione rozszerzenie naczyń krwionośnych skórnych, skurcz mięśni zwieraczy odbytu, reakcja perspiracji (w fazie ustępowania podniecenia, wskutek zmian w perspiracji wiele kobiet odczuwa uczucie gorąca, inne uczucie zimna i dreszcze, a u jeszcze innych, obydwa te zjawiska występują naprzemiennie).

3
ZARYS WSPÓŁCZESNEJ TEORII NERWIC NERWICE I REAKCJE NERWICOWE
Nerwice i reakcje nerwicowe są zaburzeniami czynnościowymi, powstającymi wskutek urazów psychicznych, w zasadzie odwracalnymi, przejawiającymi się ilościowo zmienionymi reakcjami psychofizycznymi ustroju na bodźce ze środowiska zewnętrznego i wewnętrznego. Zaburzenia te rozgrywają się w obrębie sfery życia uczuciowego i popędowego. Wyrazem ich są zmiany nastroju i zachowania się człowieka w konkretnych sytuacjach życiowych. Mogą się też wyrażać zmianami w czynnościach różnych układów i narządów.
Niektórzy autorzy zaliczają zaburzenia nerwicowe do tzw. „małej psychiatrii", w której choroba nie przebiega z dramatycznymi objawami ani też nie wymaga natychmiastowej pomocy specjalisty, lecz hamuje prawidłowy rozwój człowieka, uprzykrza mu życie i stwarza na co dzień rozliczne kłopoty.
Odsetek pacjentów zgłaszających się do lekarza z zaburzeniami nerwicowymi, tj. takimi, w których nie można znaleźć zmian organicznych, wynosi ■— według różnych autorów —■ ok. 50—80%.
ETIOPATOGENEZA ZABURZEŃ NERWICOWYCH
Współczesne rozumienie terminu ,.zmiany czynnościowe" wcale nie oznacza oderwania się tych procesów od komórek nerwowych, bowiem to, co nie podlega badaniu anatomopatolo-gicznemu, poddaje się innym fizjologicznym metodom badania. W myśl koncepcji Pawiowa nerwica jest patologicznym stanem, który charakteryzuje się odwracalnymi zmianami czynności tkanki nerwowej w postaci zaburzeń podstawowych procesów nerwowych. Urazy psychiczne i trudne sytuacje konfliktowe, przekraczające wydolność układu nerwowego, wywołują czynnościowe zaburzenia nerwowe, powodując nadmierne nasilenie procesów hamowania lub pobudzenia. Zaburzenia nerwicowe byłyby więc wynikiem wpływów socjalnych na neurofizjologiczne mechanizmy ośrodkowego układu nerwowego.  Aby pojawiła  się  nerwica,  musi  uprzednio  po-

wstać zaburzenie mechanizmów neurofizjologicznych ośrodkowego układu nerwowego, spowodowane oddziaływaniem bodźców środowiskowych (socjalnych) oraz zaburzenie zdolności do pokonywania wszystkich trudności życiowych. W ten sposób w nerwicach występuje prawdopodobnie błędne koło przyczyn i skutków,- urazy psychiczne na drodze biochemicznej powodują osłabienie komórek nerwowych, co sprzyja rozwojowi nerwicy. Natomiast spaczone nerwicowe reakcje odbijają się z kolei negatywnie na przebiegu procesów biochemicznych w komórkach nerwowych. Etiopatogeneza zaburzeń nerwicowych okazuje się więc zjawiskiem złożonym psychofizycznym, tak że stosowanie pojęcia „psychogenia" jest jedynie przejściowe i uwarunkowane aktualnym poziomem metod diagnostycznych.
W powstaniu nerwicowych zaburzeń zwykle współdziała cały szereg czynników przyczynowych. Nerwice w większości przypadków rozwijają się powoli, natomiast reakcje nerwicowe dość szybko po urazie psychicznym. U kobiet czynnikami szczególnie sprzyjającymi rozwojowi nerwicy są bodźce związane ze środowiskiem rodzinnym i dziedziną życia uczuciowo-seksualnego, natomiast u mężczyzn największą rolę zdaje się odgrywać dziedzina życia zawodowego.
Wszystkie współczesne główne kierunki patofizjologiczne nerwic podkreślają społeczne źródła nerwic, tj. urazy psychiczne oraz całokształt stosunków międzyludzkich. Konflikty społeczne i międzyludzkie sprzyjają rozwojowi nerwic. Stosunki międzyludzkie bez łęku i konfliktów oraz atmosfera spokojnego życia zapobiegają nerwicom. Urazy psychiczne mogą być jednorazowe, silne, wstrząsające, np. utrata kogoś bliskiego, lub stałe, działające długo i wywołujące długotrwałe napięcia emocjonalne.
Franki (1968) uważa, że u podstaw większości zaburzeń nerwicowych leży w naszych czasach pustka wewnętrzna i bezsens życia, powstające w wyniku procesu laicyzacji i upadku autorytetu religii. Upadek stałych wartości i społecznych tradycji powoduje, że „sens życia" musi obecnie wynajdywać każdy człowiek osobno dla siebie. Ponieważ wielu ludzi nie potrafi tego uczynić, reagują oni odczynami nerwicowymi.
Na rozwój nerwicy składa się wiele różnorodnych bezpośrednich i pośrednich przyczyn i warunków. Bilikiewicz (1969) stwierdza, że tylko wielowymiarowe (etioepigenetyczne) ujęcie całokształtu przyczyn i warunków może rzucić światło na genezę nerwicy.

Rozwój nerwicy zależy m.in. od rodzaju i siły urazu psychicznego oraz oporności osobniczej, tj. zdolności do adaptowania się do różnych trudności życiowych. Oporność ta może być uwarunkowana dziedziczno-konstytucjonalnie lub czynnikami nabytymi (organicznymi lub czynnościowymi). Od niej właśnie zależy, czy pod wpływem zadziałania urazu rozwinie się zaburzenie nerwicowe czy też nie.
Patogeneza rozwoju nerwicy, czyli mechanizm działania urazu psychicznego będącego przyczyną nerwicy jest niezwykle skomplikowany i złożony. W istocie nie został on jeszcze całkowicie wyjaśniony, dlatego różne szkoły i kierunki naukowe tłumaczą go w odmienny sposób, a wielu autorów opracowało własne koncepcje teoretyczne.
Teoria Freuda. Nerwica jest wynikiem konfliktu między popędowymi dążeniami, głównie seksualnymi (,,id" — czyli wrodzone, gatunkowe doświadczenia wyrażone w postaci sił popędowych) a wymogami jaźni {„ego" — nabyte, osobnicze doświadczenie, pełniące funkcje mediacyjne i koordynujące wymagania ,,id" i „super ego") i sumienia, nadjaźni („super ego" — nabyte, społeczne doświadczenia w postaci zakazów i nakazów społecznych). Konflikt ten rozgrywa się w ludzkiej psychice poza progiem świadomości. Popędy dążą do zaspokojenia, życie stwarza im przeszkody. Popędy częściowo zostają wskutek tego „stłumione", tj. wyparte ze świadomości, lecz w dalszym ciągu są dynamiczne i energia ich może zostać skierowana na inne, nieseksualne i nieegoistyczne cele w postaci sublimacji. Jeśli rozwój libido nie przebiega prawidłowo, a stłumienie i sublimacja zawodzą, rozwija się odczyn nerwicowy w następstwie istniejących sytuacji konfliktowych.
Teoria Adlera. Adler przypisywał duże znaczenie środowisku, w jakim kształtuje się życie psychiczne człowieka. Ludzie żyjący w zespole już od wczesnego dzieciństwa mają tendencję do wzajemnego kontrolowania się, porównywania i wyciągania wniosków. Na tym tle u niektórych osobników może powstawać poczucie mniejszej wartości w stosunku do innych ludzi z otoczenia. Sprzyjają temu m.in. różnorakie defekty cielesne (garb, piegi itp.). Ludzie ci starają się usunąć te braki lub dążą do ich wyrównania przez wyjątkowe osiągnięcia w innej dziedzinie życia (nauka, sport itp.). Wyładowanie energii hamowanej przez poczucie mniejszej wartości, w działaniach kompensacyjnych, niekiedy przekracza granice normy — wówczas powstaje stan hiperkompensacji.

Teoria neurobiochemiczna. Teoria ta, opierająca się na koncepcjach Monakowa, zakłada, że powodem zaburzeń nerwicowych jest uszkodzenie bariery krew—płyn mózgowo-rdzenio-wy przez hormony gromadzące się we krwi w wyniku przewlekłych napięć afektywnych. Pod wpływem adrenaliny, która w dużych ilościach zostaje wydalona do krwi w czasie napięć afektywnych, bariera ta zostaje uszkodzona, zwiększa się jej przepuszczalność, toksyny i inne ciała napływają do mózgu bez ograniczeń, pobudzając komórki nerwowe. Przede wszystkim pobudzeniu ulegają ośrodki wegetatywne między-mózgowia leżące najbliżej splotu naczyniówkowego, co klinicznie przejawia się ich wzmożoną chwiejnością i wrażliwością.
Teoria Pawłowa. W rozwoju człowieka powstają odruchy warunkowe kształtowane przez środowisko. Środowisko to ,,kieruje" procesem tworzenia się jednych odruchów warunkowych, a wygasania innych. Jednocześnie działające bodźce zostają w pamięci odnotowane jako wspólny engram. Z biegiem czasu wspomnienia jakichś bodźców (wskutek ich skojarzeń z całym szeregiem innych) mogą wytrącać z równowagi system nerwowy i stawać się podłożem nerwic.
Teoria Selyego. Selye zaliczał nerwice do zespołu adaptacyjnego składającego się z 3 okresów: alarmowego, odporności i wyczerpania. Teoria ta przypisuje główną rolę w powstawaniu zaburzeń nerwicowych przysadce mózgowej i osi przysadka—nadnercza.
NERWICE WEGETATYWNE I NARZĄDOWE
Bodźce środowiskowe (urazy psychiczne) mogą wywoływać proces hamowania w obrębie kory mózgowej, który w następstwie powoduje powstanie indukcji dodatniej w ośrodkach podkorowych. W stanie tym silniejsze pobudzenia płynące od interoreceptorów trzewnych dochodzące do ośrodków podkorowych mogą powodować nadmierne pobudzenia okolicy podkorowej. W okolicy tej mieszczą się ośrodki reakcji emocjonalnych połączone czynnościowo z ośrodkami układu wegetatywnego, a poprzez podwzgórze i przysadkę mózgową również i z mechanizmami hormonalnymi. Gdy w obszarze podkorowym wytworzy się zastoinowe ognisko pobudzenia, bodziec emocjonalny działając na to ognisko wywołuje długotrwałe reakcje wegetatywne różnego rodzaju. Jest to wła-

śnie nerwica wegetatywna. Jeśli zaś reakcje wegetatywne dotyczą czynności jakiegoś narządu, określamy je mianem nerwicy narządowej.
SYMPTOMATOLOGIA I KLASYFIKACJA NERWIC
Symptomatologia nerwic charakteryzuje się ogromną wielo-postaciowością i różnorodnością. Niemniej można ustalić swoiste cechy nerwic:
 1.	Brak objawów organicznego uszkodzenia tkanek  (ewen
tualnie zmiany stwierdza  się jedynie badaniami  biochemicz
nymi w zakresie funkcji ośrodkowego układu nerwowego).
 2.	Zaburzenia psychiczne mają charakter zmian ilościowych,
nie   jakościowych.   Osobowość   nie   wykazuje   jakościowych
zmian.
 3.	Zaburzenia psychiczne są w zasadzie odwracalne; ustą
pienie ich nie pozostawia defektu.
 4.	Zachowane,  a  nawet wyolbrzymione  poczucie  choroby.
 5.	Większość zaburzeń rozgrywa się w sferze emocjonalnej.
Zaburzenia tej  sfery (lęk,  depresja itp.)  zdają się być obja
wami pierwotnymi, pociągającymi za sobą rozwój innych.
 6.	Przebieg ma charakter przewlekły z tendencjami do na
wrotów i zaostrzeń.
Rozpoznanie nerwicy stawia się na podstawie stwierdzenia wszystkich powyżej opisanych cech. Należy przy tym pamiętać, że czynnikiem wywołującym nerwicę jest uraz psychiczny, oraz że w daleko posuniętej nerwicy może nastąpić głębokie uszkodzenie kontaktu społecznego, przez co granica między nerwicą a psychozą może się zacierać i być trudna do oznaczenia.
Struktura psychiki ma charakter dynamiczny, tj. zostaje kształtowana przez wiele lat pod wpływem skomplikowanych, różnorodnych i niepowtarzalnych sytuacji życiowych. Stale też nadal się kształtuje pod wpływem rozlicznych aktualnych bodźców środowiskowych (dodatnich i ujemnych), jakie działają na człowieka. Uraz psychiczny wywołuje różne reakcje w zależności od tego, w jaki sposób psychika została dotychczas ukształtowana, przy czym liczba odmian struktury psychiki jest olbrzymia i praktycznie niezmierzona — oraz w zależności od tego, jakie aktualne bodźce na nią oddziałują. Pod wpływem urazu człowiek uruchamia nieświadomie cały szereg   różnorodnych   mechanizmów  psychicznych,   będących

nabytymi w dzieciństwie stereotypami obronnymi, których pojawienie się w aktualnej sytuacji może być pozornie niezrozumiałe. Wszystko to sprawia, że symptomatologia nerwic może być bardzo różnorodna, co wybitnie utrudnia ich klasyfikację.
Ponieważ zbytnie rozdrabnianie obrazów chorobowych doprowadziłoby do klasyfikacji, w której trudno byłoby się zorientować, panuje tendencja do ujmowania ich w zasadnicze zespoły. Jednak w obrębie zasadniczego zespołu odchylenia obrazu konkretnego nerwicy od klasycznego, opisanego mogą być bardzo duże. Trudność jest tym większa, że nawet wyłonienie zasadniczych zespołów nie jest łatwe, dlatego też istnieje wiele różnorodnych klasyfikacji. Indywidualizacja obrazu jest tak wielka, że klinicysta, niezależnie od tego, jaką klasyfikacją się posługuje, zawsze spotyka się w praktyce z przypadkami, których nie można dopasować do tych sklasyfikowanych.
Płynne granice istnieją nie tylko między nerwicami a psychozami, lecz i między nerwicami „czystymi" a somatogen-nymi, tj. takimi, które rozwijają się w następstwie niedomogi organicznej stanowiącej locum minoiis lesistentiae. Niektórzy badacze stwierdzają, że nerwice „czyste" stwierdza się najczęściej w trzeciej dekadzie życia, natomiast somatogenne w szóstej dekadzie. Czynnikami somatogennymi usposabiającymi do rozwoju nerwic są osłabienia po ciężkich chorobach zakaźnych, stany pooperacyjne, przewlekłe choroby, stany przełomowe, tj. pokwitanie i-przekwitanie. W stanach tych pojawia się osłabienie ośrodkowego układu nerwowego wzmagające podatność na urazy psychiczne.
W powyższych przypadkach istnieje wzajemna zależność między nerwicą a chorobą organiczną. Choroba organiczna osłabia ośrodkowy układ nerwowy i sprzyja rozwojowi nerwicy, nerwica zaś, będąca wyrazem tego osłabienia, utrudnia leczenie choroby organicznej i zdrowienie organizmu.

4
CZYNNOŚCIOWE ZABURZENIA SEKSUALNE
Niektórzy autorzy, np. Allen (1962), pod pojęciem zaburzeń psychoseksualnych opisują zboczenia płciowe, zaburzenia seksualne ilościowe na tle psychogennym i prostytucję, natomiast w ogóle nie podciągają pod ten termin nerwicowych zaburzeń wzwodu, wytrysku i satysfakcji seksualnej. Tenże autor rozpatruje zaburzenia psychoseksualne jako następujące zaburzenia instynktowne: 1) zaburzenia ekspresji instynktu seksualnego (koprofilia i koprofagia, sadomasochizm i sko-ptofilia, ekshibicjonizm); 2) zaburzenia obiektu instynktu seksualnego (homoseksualizm, pedofilia, zoofilia, autoseksualizm, nekrofilia, gerontofilia, kazirodztwo i gwałt); 3) zaburzenia bodźców instynktu seksualnego (transwestytyzm, transseksua-lizm i fetyszyzm); 4) zaburzenia siły instynktu seksualnego (seksualna awersja, hipowersja i hiperwersja) oraz 5) prostytucja. Nie jest to ujęcie pełne.
Inni autorzy, np. Schultz (1966), pod pojęciem zaburzeń psychoseksualnych rozumieją stany, w których cel i życzenia partnera seksualnego są zwykle zdrowe, lecz cielesna czynność nie podporządkowuje się tym życzeniom. Są to więc ,.zaburzenia narządowe" w życiu seksualnym. Ujęcie to nie wydaje się właściwe, gdyż obejmuje tylko zaburzenia funkcji narządów płciowych, utrudniające lub uniemożliwiające prawidłowy stosunek, lecz nie obejmuje zaburzeń odczuwania seksualnego, które również mają tło psychogenne. Nie obejmuje ono również zboczeń seksualnych, mimo że nie stwierdza się w nich zmian anatomopatologicznych.
Pełnfej ujmuje zaburzenia psychoseksualne Hynie (1968). Wymienia on: 1) zaburzenia w zainteresowaniach seksualnych (homoseksualizm, pedofilia, zoofilia i inne); 2) zaburzenia agresywności seksualnej (skoptofilia, ekshibicjonizm, sadyzm, masochizm i inne); 3) ilościowe zaburzenia potrzeb seksualnych (np. oziębłość płciowa i erotomania); 4) zaburzenia gotowości narządów płciowych w czasie podniecenia seksualnego (zaburzenia erekcji i sekrecji); 5) braki w zdolnościach do odbycia stosunku (impotencja mężczyzny i waginizm kobiety) i 6) zaburzenia w przebiegu stosunku płciowego (przyśpieszone lub opóźnione reakcje orgastyczne, dyspareunia).

Wielu autorów, zwłaszcza w naszym kraju, utożsamia pojęcie zaburzeń psychoseksualnych (czyli czynnościowych zaburzeń seksualnych) z nerwicowymi zaburzeniami seksualnymi. Nie wydaje się to słuszne, gdyż termin zaburzenia psychoseksualne jest nadrzędny w stosunku do nerwicowych zaburzeń seksualnych. Zaburzenia psychoseksualne mogą bowiem powstawać nie tylko na tle nerwicowym, ale także mogą być wyrazem zaburzonego rozwoju psychoseksualnego, psychicznego lub socjalnego lub reakcji psychopatycznych. Nerwicowe zaburzenia seksualne stanowią wprawdzie najczęściej spotykaną grupę zaburzeń, lecz nie są jedynymi seksualnymi zaburzeniami psychogennymi.
Pod pojęciem zaburzenia psychoseksualnego należy rozumieć coś więcej niż tylko zaburzenia w seksualnym zachowaniu się lub seksualnym odczuwaniu. Człowiek z zaburzeniem psychoseksualnym to taki, który nie potrafi z partnerem seksualnym znaleźć właściwego kontaktu i we wspólnocie z nim razem przeżywać i odczuwać najgłębszych uniesień seksualnych. Zaburzenia te są nie tyle przyczyną konfliktów małżeńskich, ile wynikiem zaburzeń w sferze stosunków interpersonalnych. Wszelkie niedomogi psychoseksualne są jednym z wielu wskaźników nieprawidłowo rozwijającego się współżycia emocjonalnego między partnerami, które w ten właśnie sposób (tj. w postaci zaburzeń erekcji, zaburzeń odczuwania seksualnego itp.) znajdują swoje ujście. Gdy stosunki interpersonalne między partnerami układają się bardzo dobrze (panuje wzajemne zrozumienie, serdeczność, przywiązanie itp.), partnerzy mogą nawet przez dłuższy czas nie dostrzegać niedociągnięć seksualnych; jeśli zaś współżycie emocjonalne między partnerami nie rozwija się należycie, gdy partnerzy są ze sobą skłóceni, nawet błahe niedociągnięcia seksualne bywają szybko dostrzegane, a nawet wyolbrzymiane. Tak więc zaburzenia psychoseksualne mogą się nasilać w okresie nieporozumień między partnerami, natomiast mogą obniżyć swoje natężenie w okresie harmonijnego współżycia.
Lekarz w swojej praktyce musi się wystrzegać zbyt zawężonego rozpatrywania zaburzeń psychoseksualnych, które czasem podsuwa mu sam pacjent. Często zdarza się, że pacjent przychodząc do lekarza przedstawia mu jeden objaw, który sprawia mu kłopot i w którym upatruje chorobę. Najczęściej nie zdaje sobie sprawy z tego, że „cierpienie", które go sprowadza do lekarza (pomniejszone tylko do zaburzeń potencji,

oziębłości płciowej lub innego zaburzenia), jest zaledwie wskaźnikiem o wiele szerszych i głębiej tkwiących zaburzeń, których początki sięgają czasem do bardzo odległego dzieciństwa. Warto również pamiętać, że zaburzenie psychoseksualne prawie nigdy nie jest wywołane tylko przez jeden czynnik, lecz jest wyrazem współdziałania wielu różnorodnych czynników, z których ten jeden może być zaledwie wyzwalającym już dawno zapoczątkowany proces. Natomiast ten właśnie cały szereg różnorodnych czynników przeszkadza na długą metę człowiekowi w rozwoju jego własnej osobowości oraz w akceptacji bodźców dostarczonych przez partnera. W takiej sytuacji niewiele już potrzeba, aby jakikolwiek uraz, nawet niezbyt silny, spowodował rozwój zaburzeń.
Zaburzenia potencji oraz wszelkiego rodzaju hamulce w działaniach „dawania" lub „brania" w zakresie seksualizmu można rozpatrywać jako swojego rodzaju symboliczny wyraz braku gotowości do zjednoczenia się z partnerem w pełnym, ludzkim wymiarze. Tak np. waginizm, uniemożliwiający immissio-nem penis wskutek mimowolnych skurczów mięśni pochwy, można byłoby rozpatrywać jako wyraz „zamknięcia się" przed partnerem i braku gotowości do przyjęcia go w najbardziej wewnętrzny świat własnego ja. Zaburzenia orgazmu można by rozpatrywać jako symboliczny wyraz „nie dość otrzymania" i „żądania więcej", a nawet podświadomej próby postawienia partnera w sytuacji, której nie podoła, aby go poniżyć, a wywyższyć przez to siebie.
Niezależnie od tego, jakim koncepcjom teoretycznym, tj. pawłowowskim, psychoanalitycznym lub innym, hołduje lekarz i w jaki sposób zamierza interpretować objawy chorobowe, zawsze zobowiązany on jest do rozpatrywania ich na tle całokształtu osobowości pacjenta oraz jego współżycia w układzie partnerskim i w środowisku społecznym.
Zaburzenia seksualne dotyczą elementarnej dziedziny życia człowieka, dlatego mogą powodować wiele szkód we wszystkich sferach psychiki. Ustalenie tych zaburzeń i rozpoznanie ich jako przyczyn zmian w różnych sferach psychiki nie zawsze jest łatwe. Uwzględniając wielką różnorodność, jaką cechują się rozmaite zaburzenia w poszczególnych sferach psychiki, nie sposób jest opisać wyczerpująco wszystkich zmian. Jednakże w razie stwierdzenia zaburzeń seksualnych oraz jakichkolwiek zmian psychicznych, czasem pozornie w „odległych" sferach psychiki, należy się zastanowić nad możliwym związkiem przyczynowym obu tych zjawisk. Trzeba stale pa-

miętać o tym, że do zaburzeń seksualnych dochodzi na tle zaburzeń ogólnej struktury osobowości, jednak zaburzenia seksualne wpływają z kolei na pogłębienie się zmian osobowościowych. Ma to olbrzymie znaczenie, gdyż oprócz pacjentów, którzy po stwierdzeniu u siebie zaburzeń psychoseksualnych nadmiernie koncentrują na nich uwagę, uwypuklają braki i skłonni są przypisywać im wszelkie niepowodzenia życiowe oraz zaburzenia chorobowe, spotyka się i takich, którzy w ogóle nie kojarzą tych zaburzeń z jakimikolwiek innymi, lub nawet wręcz pomniejszają znaczenie zaburzeń seksualnych dla powstawania jakichkolwiek innych, traktując te ostatnie jako samodzielną jednostkę chorobową, współistniejącą, lecz niezależną od zaburzeń seksualnych.
Nie ma do dzisiejszego dnia jakiejś jednolitej, powszechnie przyjętej klasyfikacji zaburzeń psychoseksualnych. W większości dotychczasowych klasyfikacji spotykamy niejednolitość kryteriów, na których zostały oparte; najczęściej spotykamy się z połączeniem kryteriów etiologicznych z sympto-matologicznymi. W wielu podziałach spotykamy się z kryteriami obiektywnymi dotyczącymi objawów zaburzeń, jak i subiektywnymi, dotyczącymi form przeżycia i odczuwania. W jeszcze innych spotykamy kryteria dotyczące zarówno zagadnień seksualnych, jak i rozrodczych.
Według skróconej klasyfikacji Kempera (1950) czynnościowe zaburzenia seksualne dzielą się na:
* A. Z   przewagą   hamowania:
 1.	Infantylizm psychoseksualny.
 2.	Zaburzenia potencji (impotencja):

 a)	płodności (impotencja generatywna);
 b)	wzwodu (impotencja erektywna):
mężczyzna: osłabienie erekcji lub jej całkowity brak. lub szczególna jej postać, np. priapizm;
kobieta: oziębłość płciowa wraz ze szczególnymi jej postaciami, jak pochwica i świąd;
c)	orgazmu (impotencja orgastyczna):
mężczyzna: zaburzenia wytrysku (wytrysk przedwczesny, wytrysk opóźniony, brak wytrysku, brak orgazmu; szczególne postacie to; zmazy dzienne i nasieniotok);
kobieta: różnego stopnia zaburzenia orgazmu aż do całkowitego jego braku;
d)	postacie mieszane, w których wszystkie powyższe zaburze
nia mogą być ze sobą w najrozmaitszy sposób pomieszane.

B. Z   przewagą   zaburzeń   rozwojowych:
1.	Przeciwne zróżnicowanie seksualne.
2.	Inwersja seksualna (homoseksualizm).
3.	Zboczenia  seksualne   (sadyzm,  masochizm,  ekshibicjonizm,  fe
ty szyzm i inne).
W klasyfikacji powyższej występuje klasyczne pomieszanie kryteriów etiologicznych (np. zaburzenia na tle rozwojowym) i symptomatologicznych (np. zaburzenia wzwodu i inne) oraz pomieszanie kryteriów dających się zbadać obiektywnie (np. zaburzenia płodności) i kryteriów subiektywnych związanych z formą przeżywania (np. zaburzenia orgazmu). W wielu klasyfikacjach klinicznych pomieszanie kryteriów, na jakich zostają oparte, jest jednak konieczne dla uzyskania przejrzystości koniecznej dla spraw leczniczych. Klasyfikacje takie nie wystarczają oczywiście dla celów badawczych.
Według klasyfikacji Matusseka (1959) czynnościowe zaburzenia seksualne dzielą się następująco:
I. Objawy    niezależne   od   współżycia:
u mężczyzn:	u kobiet:
nasieniotok,	upławy lub wzmożone wydzielanie,
priapizm	świąd sromu
II. Objawy związane ze współżyciem:
A.	Zaburzenia   czynności   bez   swoistych   zaburzeń   w   zakresie
przeżywania seksualnego:
u mężczyzn:	u kobiet:
zaburzenia płodności	zaburzenia płodności
B.	Zaburzenia czynności i	przeżywania seksualnego:
u mężczyzn:	u kobiet:
zaburzenia potencji	oziębłość płciowa
Podział powyższy nie jest dokładny; pomija wiele jednostek klinicznych, inne traktuje zbyt ogólnikowo.
W niniejszej pracy posłużę się własną klasyfikacją zaburzeń psychoseksualnych wartą stosowania przez lekarza praktyka, a to głównie ze względu na jej dokładność, przejrzystość oraz przydatność do celów klinicznych. Klasyfikacja ta przedstawia się następująco:
I. Nerwicowe zaburzenia seksualne:
A. Zaburzenia niezależne od współżycia seksualnego:
u mężczyzn:	u kobiet:
zmazy dzienne	upławy
nasieniotok	ciągotka nerwicowa

B.	Zaburzenia zależne  od współżycia seksualnego: •
u mężczyzn:	u kobiet:
zaburzenia wzwodu	zaburzenia utrudniające me-
zaburzenia wytrysku	chanikę stosunku
zaburzenia orgazmu	zaburzenia orgazmu
zaburzenia libido	zaburzenia libido
C.	Reakcje  nerwicowe   seksualne   nawarstwione   na   zaburzenia
organiczne.
II. Nienerwicowe zaburzenia psychoseksualne:
u mężczyzn:	u kobiet:
infantylizm seksualny	infantylizm seksualny
zaburzenia objawowe	zaburzenia objawowe
 III.	Psychogenne zaburzenia płodności.
 IV.	Zboczenia płciowe.
Klasyfikacja powyższa wprawdzie również nie jest oparta na jednolitych kryteriach, tzn. do podziału posłużyłem się zarówno kryteriami etiologicznymi, jak i symptomatologiczny-mi, obiektywnymi, jak i subiektywnymi, zamieszcza jednak wszystkie jednostki chorobowe, jakimi interesuje się współczesna seksuologia.
Z klasyfikacji powyższej wynika, że domeną zainteresowań seksuologów są wszystkie nerwicowe zaburzenia seksualne, z wyjątkiem upławów (którymi zajmują się ginekolodzy), oraz zboczenia płciowe. Infantylizmem zajmują się zarówno seksuolodzy, jak i endokrynolodzy, a zaburzeniami płodności głównie androlodzy i ginekolodzy, natomiast ich skutkami dla całokształu współżycia małżeńskiego i uczuciowego (a także seksualnego) zajmują się seksuolodzy.
NERWICOWE ZABURZENIA SEKSUALNE
ISTOTA NERWICOWYCH ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
Nerwicowe zaburzenia seksualne są wynikiem zmian chorobowych w zakresie wyższych czynności nerwowych. A zatem są to zaburzenia rozgrywające się w najwyższym piętrze struktury aparatu psychofizjologicznego, będącego podstawą prawidłowych funkcji seksualnych, tj. w korze mózgowej. Na te właśnie, wyższe czynności nerwowe, środowisko oddziaływa bez przerwy licznymi bodźcami dodatnimi lub ujemnymi. Jeśli siła bodźców ujemnych jest zbyt duża i przekracza zdolność adaptacyjną, tj. oporność  ośrodkowego układu nerwo-

wego, rozwija się czynnościowe zaburzenie seksualne. Zaburzenie to przejawiać się może w zakresie odczuć seksualnych {a zatem również w obrębie najwyższego piętra), lecz najczęściej przejawia się zmianami w czynnościach narządów płciowych. Nie znaczy to, oczywiście, że same narządy płciowe lub wszelkie niższe piętra struktury aparatu psychoseksualnego uległy zmianom chorobowym w sensie tkwienia w nich właśnie przyczyny lub procesu chorobowego. Narządy płciowe są tylko aparatem wykonawczym, którego funkcjami sterują wyższe czynności nerwowe. Dlatego też w każdym przypadku czynnościowych zaburzeń seksualnych należy się skoncentrować na diagnostyce i leczeniu wyższych czynności nerwowych, a nie na zbytnim przywiązywaniu uwagi do leczenia „miejscowego" w obrębie narządów płciowych. Koncepcje lokalizacjonistyczne dawno już zostały obalone i próba hołdowania im w lecznictwie nerwicowych zaburzeń seksualnych jest podstawowym błędem, mogącym pociągać za sobą poważne szkodliwe następstwa (aż do okaleczenia pacjenta w następstwie stosowania lokalnych zabiegów operacyjnych, zmierzających do odnerwienia narządów płciowych w przypadkach pochwicy itp.).
Istotnym mechanizmem chorobowym w nerwicowych zaburzeniach seksualnych jest napięcie lękowe, z którym chory wyczekuje na niepowodzenie. To właśnie napięcie lękowe powoduje zaburzenia w czynności narządu płciowego, utrudniające lub uniemożliwiające odbycie prawidłowego stosunku płciowego. Ono to właśnie powoduje np. zanik erekcji, gdy mężczyzna pragnie i zmierza do odbycia stosunku, lub powoduje znaczne przyśpieszenie wytrysku w stanach fizjologicznej nadpobudliwości seksualnej. Prawidłowe leczenie tych stanów zmierzać powinno, oczywiście, nie do oddziaływania miejscowego, lecz do usunięcia napięcia lękowego. Usunięcie go powoduje upadek całej struktury patogenetycznej nerwicy seksualnej.
W praktyce lekarskiej duże znaczenie ma ścisłe odróżnianie zjawisk seksualnych normalnych od nienormalnych, zdrowych od chorobowych, uwarunkowanych psychologicznie od uwarunkowanych psychopatologicznie, gdyż przede wszystkim zaburzenia patologiczne wymagają ingerencji lekarskiej. Rozróżnienie to jest ważne, jeśli nie chce się zbytnio rozszerzyć czynności lekarskich na problemy seksualne wszelkiego rodzaju, w których lekarz może odgrywać jedynie rolę doradcy. Wprawdzie sama porada może być  też aktem leczni-

czym, ale nie powinna stać się głównym zadaniem leczniczym. Rozróżnienie powyższe nie zawsze jest łatwe, gdyż w zakresie seksualizmu istnieje wiele zjawisk, które są patologiczne, lecz mieszczą się w granicach normy zachowania się, np. donjuanizm, oraz odwrotnie, zjawisk, które nie szkodzą zdrowiu, jeśli są akceptowane przez osobnika, lecz nie mieszczą się w granicach normy zachowania się, np. homo-seksualizm.
ETIOPATOGENEZA NERWICOWYCH ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
W rozdziale tym zajmuję się opisaniem przyczyn, które tylko w sposób specyficzny doprowadzają do powstania nerwicowych zaburzeń seksualnych, natomiast nie opisuję czynników ogólnych nerwicorodnych, charakterystycznych dla współżycia we współczesnym społeczeństwie.
Wśród swoistych czynników  etiologicznych wywołujących nerwicowe zaburzenia seksualne można wyróżnić:
1.	Czynniki   związane   ze   środowiskiem   ro
dzinnym.   Wiele obserwacji przemawia za tym, że wpływ
środowiska  rodzinnego   na  powstawanie  nerwicowych  zabu
rzeń seksualnych jest duży. Wiąże się on m.in. z utratą ojca,
matki lub   obojga   rodziców   w   dzieciństwie,   z   niewłaściwą
atmosferą współżycia małżeńskiego rodziców, z brakiem wie
dzy i kwalifikacji wychowawczych rodziców nie umiejących
postępować z dziećmi itp. Niewłaściwe środowisko rodzinne,
poprzez   stałą   traumatyzację   rozwoju   uczuciowego   dziecka,
może wypaczyć rozwój jego osobowości oraz przyczyniać się
do   powstawania   nerwicowych  zaburzeń   seksualnych   (zabu
rzenia odczuwania seksualnego, zaburzenia erekcji przy pienv-
szych próbach stosunków itp.).
2.	Czynniki    związane    z    partnerem    (part
nerką)    seksualnym.    Czynniki   te   chyba   najczęściej
wyzwalają  nerwicowe zaburzenia  seksualne.  Wszelkie  braki
w zakresie kultury seksualnej i uczuciowej, w zakresie wie
dzy   i   doświadczenia   seksualnego   (zwłaszcza   u   mężczyzn),
w zakresie higieny osobistej itp. spotykane u partnera seksu
alnego mogą się stawać silnymi urazami psychicznymi powo
dującymi rozwój zaburzenia seksualnego. Przesadna, fałszywa
wstydliwość,  celowe upokarzanie partnera,  wyśmiewanie je
go walorów seksualnych itp.  spotykane u niektórych kobiet
stają się potężnym urazem seksualnym dla mężczyzny. Skut-

kiem tego może być rozwój zaburzeń nerwicowych. Czynnikiem wyzwalającym nerwicowe zaburzenia może być również oziębłe zachowanie się kobiety w czasie stosunku. Mężczyzna traci wtedy wiarę we własne siły. Nerwica rozpoczyna się od chwili, gdy mężczyzna wyrobi sobie przekonanie, że jest chory. Podobnie działa jeden nieudany stosunek płciowy, w wyniku którego mężczyzna zostanie wyśmiany przez kobietę. Incydent taki może odegrać potężną rolę hamulcową, zwłaszcza gdy powtórzy się kilkakrotnie. Wytwarza się nastrój lękowego wyczekiwania i autosugestii. Zamiast podniecenia seksualnego mężczyzna zwraca uwagę na „zepsuty" w jego przekonaniu aparat płciowy. Coraz bardziej skupia uwagę na własnych narządach płciowych, odwracając ją równocześnie od przedmiotu pożądania. Napięcie lękowe wywołuje wówczas zaburzenia erekcji prącia.
Przypadek 1. B. J., lat 28. W wieku 20 lat miał pierwszy stosunek płciowy z przygodną partnerką, zakończony wytryskiem zbyt wczesnym. Następne stosunki, również z przygodnymi partnerkami, miewał ok. 2 razy w roku. Zawsze kończyły się one wytryskiem zbyt wczesnym. Mając 26 lat poznał kobietę, którą pokochał i która działała na niego silnie podniecająco. Przy próbie stosunku z nią, mimo silnego podniecenia, nie wystąpił wzwód prącia. Narzeczona wyśmiała go, stwierdziła, że jest ,.marnym" mężczyzną. Przy następnych próbach stosunków wzwód prącia nie występował. Nad ranem jednak pacjent miewał codziennie prawidłowe wzwody prącia. Pacjent przejął się bardzo groźbą impotencji i zwrócił się do Poradni Zdrowia Psychicznego, gdzie otrzymał kurację siarczanem magnezu. Narzeczona nie zgłosiła się jednak do Poradni i nie została pouczona o należytym sposobie postępowania przy stosunku. Pod wpływem kuracji u pacjenta występowały wzwody prącia, lecz wszystkie stosunki płciowe kończyły się wytryskiem zbyt wczesnym. Narzeczona w dalszym ciągu była niezadowolona ze stosunków płciowych, tak iż spotykali się 2—3 razy w miesiącu. Chory zaczął wątpić w swoją potencję płciową i zauważył, że wzwód prącia przy stosunku staje się coraz słabszy. Po rocznym współżyciu narzeczona porzuciła go. Pacjent sądzi, że powodem zerwania był brak współżycia płciowego, gdyż żadnych innych nieporozumień między nimi nie było. Od tego czasu był bardzo przygnębiony, stracił chęć do pracy i życia, odczuwał lęk przed stosunkami płciowymi i uważał się za impotenta. Przed kilkoma tygodniami poznał inną kobietę, z którą się zaręczył i chce się ożenić, lecz dopiero po wyleczeniu z „impotencji". Badaniem przedmiotowym i badaniami pomocniczymi nie wykryto żadnych odchyleń od normy. Rozpoznano nerwicę płciową pod postacią wytrysku zbyt wczesnego przy półwzwodzie. W toku leczenia lupuliną  (3 razy dziennie po  1,0 doustnie), hista-

Przesadne poczucie wstydu może spaczać wszelkie reakcje seksualne. Wstyd powstaje m.in. jako reakcja na naruszenie obyczajności, a więc na działalność, która naruszając normy obyczajowe, moralne i inne uraża dumę, godność i honor człowieka. Jeśli wpojone normy stają w sprzeczności z realnym, zdrowym życiem seksualnym, wówczas prawidłowe czynności seksualne mogą wyzwalać poczucie wstydu uszkadzające sprawność i odczucia seksualne. Posiadanie jakichś defektów cielesnych (piegi, brodawki itp.), które zostają ujawnione przy obnażaniu się, może wyzwalać silne poczucie wstydu. W niektórych przypadkach sam fakt pokazywania nagiego ciała może uchodzić za nieprzyzwoity i wyzwalać poczucie wstydu. Jeśli jest ono dostatecznie silne, może spaczyć przebieg wszelkich reakcji seksualnych i doprowadzać do rozwoju zaburzeń.
Poczucie mniejszej wartości odgrywa dużą rolę patogenną w rozwoju zaburzeń seksualnych. U człowieka z poczuciem niższej wartości czasem pojedyncza, zupełnie przypadkowa niedomoga seksualna wywołuje długo trwające pragnienie „egzaminowania" i ustawicznego sprawdzania własnej sprawności seksualnej. Tego rodzaju następstwa spotyka się zwykle u osobników niepewnych siebie, którzy swoją niepewność wewnętrzną próbują „kompensować" i wyrównywać poprzez szczególnie wymagające zachowanie się. Chodzi więc o ludzi, u których ambicja i zarozumiałość gra szczególnie dużą, często przesadną rolę w życiu seksualnym. Dużą rolę odgrywa również ocena wartości swojego ciała,- ocena ujemna może być silnym hamulcem seksualnym.
Zaburzenia oceny wartości partnera mogą przyczyniać się do rozwoju nerwicowych zaburzeń seksualnych. Przeciętnie biorąc każdy zdrowy, prawidłowo zbudowany osobnik przeciwnej płci, będący w odpowiednim wieku, jest potencjalnym partnerem seksualnym, tj. działa przyciągająco erotycznie. Lecz siła tego przyciągania waha się znacznie, a czasem spada do zera. W tym ostatnim przypadku mogą pojawić się zaburzenia sprawności seksualnej. Wszystko to dotyczy jednak zaledwie prymitywnego pożądania seksualnego. Oprócz niego istnieją jeszcze inne kryteria oceny wartości partnera, tj. w wyższych warstwach właściwie ludzkiego życia seksualnego. Wchodzą tu w grę: głęboki szacunek, zrozumienie i poważanie partnera przy pełnym zrozumieniu i wybaczeniu ludzkich niedoskonałości. Wtedy dopiero wytwarza się zaufanie do partnera. Te piękne wartości mogą jednak w nadmiarze

lub niedoborze zaburzać prawidłowe życie seksualne. Poszukiwanie „świętego" partnera lub partnerki wiedzie do daremnej pogoni za nimi i czyni człowieka w rzeczywistości niezdolnym do prawidłowego przeżywania i odczuwania seksualnego. Zaburzenia te mogą się przejawiać również pod postacią zaburzeń funkcji narządu płciowego; w tym przypadku często rzeczywista ich przyczyna jest trudna do uchwycenia i może uchodzić uwagi lekarza i pacjenta.
Przesadne poczucie odpowiedzialności może spełniać rolę hamulca seksualnego. Może ono osłabiać lub uniemożliwiać uzewnętrznianie się cielesne pragnień seksualnych. W związku z nim mogą powstawać obawy przed „wprowadzeniem" w życie seksualne osobnika niedoświadczonego, przed poniżeniem partnera wskutek utrzymywania z nim stosunków w stanie wolnym itp. W takich warunkach wytwarza się mniemanie, że życie seksualne w naszym społeczeństwie jest niemożliwe ,■ prostytutki nie wchodzą w rachubę, naruszanie praw małżeńskich przez stosunki z. osobnikami w stanie małżeńskim jest niegodne, uwodzenie przyzwoitych dziewcząt jest niemoralne itp. Wszystko doprowadza do zablokowania międzyludzkiej aktywności seksualnej, a w razie próby przełamania zakazów powoduje rozwój zaburzeń seksualnych.
Hołdowanie fałszywym poglądom i zakazom dotyczącym zagadnień seksualnych, np. o rzekomej strasznej szkodliwości samogwałtu uprawianego w okresie dojrzewania, wskutek przekraczania tych zakazów stwarza urazy psychiczne i poczucie winy, które są czynnikami nerwicogennymi. Podobnie szkodliwie wpływa wyrabianie w sobie przekonania o niedomodze seksualnej (która może być pozorna) lub przekonania, że np. człowiek w starszym wieku lub chory na serce nie powinien w ogóle miewać stosunków płciowych. Zaburzenia seksualne rozwijają się właśnie wtedy, gdy człowiek dojdzie do wniosku, że stosunki mu szkodzą. Wówczas pojawia się lęk przed nimi pociągający za sobą zanik sprawności i potrzeb seksualnych. Podobnie mogą działać fałszywe przekonania   o   nadmiernych   potrzebach   seksualnych   kobiety   lub
0	nadmiernych możliwościach mężczyzny.
6. Czynniki jatrogenne. Największą rolę w tej grupie   czynników   etiopatogennych   odgrywają   niedokładne
1	niepełne informacje szerzone przez środki masowego oddzia
ływania lub wręcz przez pseudonaukowe popularne publika
cje,  które objaśniają przejawy popędu  płciowego  w sposób
niewłaściwy i przyczyniają się w ten sposób do powstawania

urazów jatrogennych. W publikacjach tych nierzadko stosuje się metodę zastraszenia różnymi szkodliwymi następstwami, które mają powstawać przy przekraczaniu opisanych zakazów postępowania. Osoby czytające o niebiańskich rozkoszach mających być następstwem współżycia seksualnego i nie doznające ich we własnym realnym współżyciu czują się oszukane. Zdarzają się przypadki wyimaginowanej oziębłości płciowej u kobiet, które wiodą normalne życie seksualne, lecz pod wpływem literatury przekonane są, że brak im jest rozkoszy „doskonałej". Bywają przypadki wyimaginowanych zaburzeń potencji seksualnej u mężczyzn, których życie seksualne jest zupełnie prawidłowe, lecz we własnym przekonaniu zupełnie niedostateczne. Fałszywe wyobrażenia o „normie seksualnej", zwykle przesadnie pojętej, sprawiają, że przez porównanie z własną sprawnością i potrzebami mężczyźni ci czują się chorzy. Ludzie ci zgłaszają się do lekarza często wtedy, gdy ich sprawność seksualna jest jeszcze zupełnie prawidłowa (są to właśnie wyimaginowane zaburzenia potencji), lub też zgłaszają się z rzeczywistymi nerwicowymi zaburzeniami seksualnymi powstałymi wskutek przekonania o własnej chorobie i wiążącego się z nim lęku, koncentracji uwagi na narządach płciowych oraz silnego pragnienia, aby było „lepiej".
Największą rolę odgrywają jednak publikacje popularne zastraszające rzekomymi szkodliwościami samogwałtu uprawianego w okresie dojrzewania.
Przypadek 2. Chory K. R., lat 30. Od 12 r. ż. zaczął uprawiać samogwałt. Od 15 r. ż. występowały u niego polucje. Stosunków płciowych nigdy nie miał. Wzwód prącia przy samogwałcie był prawidłowy. Mając 21 lat przeczytał broszurkę, z której dowiedział się, że samogwałt jest szkodliwy i powoduje chorobę psychiczną i „wyschnięcie stosu pacierzowego". Przeraził się tym, przy czym zauważył, że wzwód prącia przy samogwałcie był od tego czasu słabszy. Mając 22 lata próbował mieć stosunek płciowy z koleżanką, lecz wzwód był niedostateczny i do immissio penis nie doszło. Przejął się tym bardzo i sądził, że rozpoczyna się już choroba, o której czytał w broszurce. Od tego czasu odczuwał lęk przed stosunkami i obawę przed kompromitacją. Miał narzeczoną, lecz z powyższych względów nie podejmował z nią stosunków płciowych, a okres na-rzeczeński zbytnio się przeciągał. Narzeczona ta porzuciła go w końcu i wyszła za mąż za innego mężczyznę. Pacjent nadal uprawiał samogwałt ok. 2 razy w tygodniu, przy czym występował półwzwód prącia. Pożądanie kobiet odczuwał bardzo silnie. Nad ranem miewał prawidłowe wzwody prącia ok. 3 razy w tygodniu. Mając 23 lata zaczął się leczyć. Felczer, do którego się zgłosił,  leczył go witami-

nami bez skutku, po czym oświadczył mu, że sprawa jest beznadziejna gdyż jest zupełnie wyczerpany płciowo i nie da się już tego wyleczyć (podobno miały mu się wyczerpać hormony płciowe). Następnie leczył się u zielarza, również bezskutecznie. Zielarz też mu powiedział, że sprawa jest beznadziejna i nigdy już nie będzie mógł mieć stosunków płciowych. Od lekarza otrzymał 20 zastrzyków testosteronu i johimbinę, bez skutku. Przebywał też przez miesiąc na oddziale neurologicznym jednego ze szpitali powiatowych, gdzie ordynator po przebadaniu powiedział mu, że jest nieuleczalnie chory. Tłumaczył mu przy tym, że człowiek może mieć tylko pewną ilość wzwodów i wytrysków nasienia w życiu, np. 2000, i po wyczerpaniu tej ilości nigdy już więcej nie będzie ich miał. Ponieważ pacjent często się onanizował, więc wyczerpał się już i obecnie nie da się tego wyleczyć. Chory przeraził się tym bardzo. Prosił jeszcze o skierowanie go do innego specjalisty, lecz ordynator machnął ręką i powiedział mu, że jest to beznadziejne. Od tego czasu pacjent zauważył, że przy samogwałcie, który uprawiał odtąd ok. 1 raz w miesiącu, wzwodu prącia w ogóle nie ma. Nad ranem miewał jednak nadal wzwody prącia oraz silne pragnienie stosunku. Miewał czasem myśli samobójcze, gdyż czuł się bardzo nieszczęśliwy. Chciał się ożenić i założyć rodzinę, lecz bał się kompromitacji.
Badaniem przedmiotowym i badaniami pomocniczymi nie wykryto odchyleń od normy.
Rozpoznano nerwicę płciową pod postacią zaburzeń wzwodu prącia, pogłębioną urazami jatrogennymi.
W toku leczenia wstrzykiwaniami 4O°/o siarczanu magnezu i psychicznym oddziaływaniem wystąpiła wybitna poprawa samopoczucia oraz silne poranne wzwody prącia. Ustąpił zupełnie lęk przed stosunkami płciowymi. Z katamnezy wynika, że pacjent ma narzeczoną, z którą utrzymuje stosunki płciowe.
7. Inne czynniki. Nadpobudliwość płciowa i wstrzemięźliwość płciowa może być punktem wyjścia dla rozwoju nerwicowych zaburzeń seksualnych. Prawdopodobnie działają tu powtarzające się urazy psychiczne, jakimi są nie zaspokajane pobudzenia seksualne — powtarzające się przez długi czas. Obserwacje kliniczne wskazują, że wstrzemięźliwość płciowa staje się punktem wyjścia nerwicy płciowej nie tylko u mężczyzn niedoświadczonych, którzy rozpoczynają życie seksualne, ale także u mężczyzn, którzy uprzednio, czasem nawet przez wiele lat, mieli regularne i prawidłowe stosunki płciowe. Okres wstrzemięźliwości płciowej odgrywa przy tym mniejszą rolę pod warunkiem, że nie jest on krótszy niż kilka tygodni. Wiele spostrzeżeń przemawia za tym, że wstrzemięźliwość płciowa wszczyna rozwój nerwic płciowych zwłaszcza wtedy, gdy jest połączona u pacjenta z brakiem wiedzy

i psychofizjologii seksualnej. Pewien wpływ na wystąpienie nerwicy płciowej ma również przymus wstrzemięźliwości płciowej (np. w czasie pobytu w więzieniu).
Przypadek 3. Mężczyzna, lat 31. Mając 21 lat ożenił się. Ma pięcioro zdrowych dzieci. Między 15 a 18 rokiem życia uprawiał samogwałt około 2—3 razy w miesiącu. W 18 roku życia miał pierwszy stosunek płciowy z kobietą. Stosunki płciowe utrzymywał jeszcze kilkakrotnie z przygodnymi partnerkami, przy czym zawsze przebiegały one prawidłowo. Kilkakrotnie miał też polucje. Po ślubie utrzymywał z żoną uregulowane stosunki płciowe, przebiegające zupełnie prawidłowo, ok. 2—3 razy w tygodniu. Były one zupełnie zadowalające i twierdzi, że „stosunki trwały tak długo, jak on chciał". Żona była bardzo zadowolona ze współżycia płciowego. Po-lucji w tym okresie nie miał.
Mając 26 lat został skazany na 1,5 roku więzienia za kradzież mienia społecznego. Po 5 miesiącach pobytu w więzieniu wystąpiła u niego polucja. Treścią marzenia sennego był prawidłowy stosunek płciowy z kobietą. Polucje stopniowo występowały coraz częściej i przez dalszy ciąg pobytu w więzieniu, tj. przez rok, miewał je co drugą noc. Treść marzeń sennych była różnorodna, czasem nawet wyobrażenie we śnie, że kobieta dotyka jego ręki, powodowało polucje. Sądził, że polucje są szkodliwe i od czasu ich wystąpienia odczuwał osłabienie i senność. Od lekarza więziennego otrzymywał jakieś tabletki, które mu wcale nie pomogły.
Po opuszczeniu więzienia, przez 3 tygodnie miewał z żoną co 2—3 dni stosunki płciowe zakończone wytryskiem zbyt wczesnym, a następnie wystąpił wytrysk przedwczesny. Od 4 lat nie miał już prawidłowego stosunku z żoną, bo próby stosunków (dość rzadkie, bo ok. 2—3 razy w miesiącu) kończyły się wytryskiem przedwczesnym. Żona była bardzo niezadowolona ze współżycia i stale nakłaniała go, aby się leczył. Poza tym występowały u niego polucje w każdą noc. Czuł się przy tym osłabiony, senny, stracił ochotę do pracy. Ażeby zapobiec polucjom, często nie spał całą noc, lecz przechadzał się po pokoju. Przez następny dzień rzekomo czuł się potem lepiej i był bardziej rześki. Gdy przy próbie stosunku z żoną miał wytrysk nasienia, zdarzało się, że tej samej nocy polucji nie miał.
Poza objawami nerwicowymi pod postacią przedwczesnego wytrysku nasienia, częstych polucji, znużenia, osłabienia, zniechęcenia do pracy i życia, stan psychiczny chorego nie odbiegał od normy.
Rozpoznano nerwicę na tle nadpobudliwości płciowej pod postacią wytrysku przedwczesnego i częstych polucji.
Leczenie polegało na podawaniu pacjentowi lupuliny 4 razy dziennie po 1,0, stosowaniu wstrzykiwań dożylnych siarczanu magnezu 40% z glukozą w dawkach stopniowo wzrastających oraz na psychoterapii. W toku leczenia nastąpiła poprawa samopoczucia, wróciła chęć do pracy i życia, polucje stawały się coraz rzadsze. Choremu

zalecano jak najczęstsze stosunki płciowe. Z danych katamnestycz-nych wynika, że polucje u pacjenta już w ogóle nie występują. Wprawdzie stosunki płciowe przebiegają jeszcze niezupełnie prawidłowo, gdyż zdarza mu się wytrysk zbyt wczesny, a czasem nawet i przedwczesny, jednakże zaburzenia te są znacznie rzadsze i nie martwią pacjenta.
Pewne znaczenie w etiopatogenezie zaburzeń seksualnych ma brak właściwego uświadomienia płciowego, lęk przed zakażeniem się chorobą weneryczną lub zajściem w ciążę, przerwanie stosunku płciowego pod wpływem zastraszenia z przyczyn zewnętrznych. Przyczyny te najczęściej nakładają się na siebie.
Olbrzymią rolę w powstawaniu nerwic płciowych odgrywa zastraszanie młodzieży rzekomymi strasznymi skutkami samogwałtu uprawianego w okresie dojrzewania. Zastraszenie to, jak wynika z badań autora opublikowanych w 1963 roku, doprowadziło do powstawania konfliktów wewnętrznych, które stały się urazami psychicznymi u ponad połowy spośród 1000 badanych studentów obojga płci.
Pewne spostrzeżenia przemawiają za tym, że współczesna cywilizacja oprócz ogólnych czynników dostarcza również swoistych czynników nerwicorodnych związanych z osiągnięciami kultury materialnej. Osiągnięcia te (fotografie, fotosy, filmy erotyczne itp.) stwarzają duże możliwości sztucznego podniecenia wyobraźni seksualnej. Sztuczne podniecenie wyobraźni (mogące mięć pozytywne znaczenie dla osobników w wieku dojrzałym i przedstarczym) nie zawsze idzie w parze z możliwością prawidłowego zaspokojenia seksualnego z partnerką, zwłaszcza u młodzieży,- formy zaspokojenia popędu płciowego stają się więc sztuczne. Utrwalenie ich doprowadzać może do rozwoju nerwicowych zaburzeń seksualnych.
8. Urazy seksualne. Urazy seksualne bardzo często doprowadzają do powstania zaburzeń na zasadzie odruchów warunkowych, tj. pewne sytuacje przykre, nieprzyjemne, których człowiek chciałby uniknąć, zespalają się z podnieceniem seksualnym (wtedy powstaje uraz). Po zespoleniu się tych komponentów przeżycie seksualne przebiega prawidłowo tylko do chwili uzyskania pewnego poziomu podniecenia (takiego jaki był w chwili doznania urazu). Osiągnięcie go staje się sygnałem przypominającym przykre sytuacje (które miały miejsce w czasie urazu). Wtedy podniecenie seksualne opada i sprawność seksualna zawodzi. Czasem zawodzi tylko odczucie satysfakcji seksualnej.

Możliwości wystąpienia zaburzeń związane są z podatnością lub z istniejącymi już „słabymi punktami" w ustroju. U niektórych ludzi, szczególnie podatnych, może dochodzić do tego, że już minimalne podniecenie seksualne (znacznie mniejsze od tego, jakie istniało w momencie urazu) może spowodować negatywną reakcję i pojawienie się zaburzeń. Może dojść nawet do niemożności wywołania podniecenia w ogóle, co przejawia się w postaci chłodu seksualnego.
Czas, miejsce i rodzaj doznanego urazu seksualnego może sobie człowiek mniej lub więcej uświadamiać i przypominać, zwłaszcza gdy uraz powstał w dojrzałym lub starszym wieku. Często jednak może go w ogóle nie pamiętać (zwłaszcza gdy nastąpił w wieku dziecięcym), niemniej reakcja w postaci zaburzeń pozostaje i wtedy człowiek nie wie, skąd się ona rozwinęła i jaka jest jej przyczyna. Na te pierwsze zaburzenia powstające w wyniku urazu najczęściej nakłada się jeszcze cały szereg nowych urazów, związanych z nieudanymi próbami podjęcia współżycia seksualnego. Bowiem każda taka nieudana próba stosunku stanowi nowy uraz i powikłanie nakładające się na już istniejące zaburzenia.
Trudności polegają często na tym, że człowiek zgłaszający się do leczenia nie pamięta pierwszego urazu,  który doprowadził  do powstania  zaburzenia.  Na przykład  spostrzega  to zaburzenie dopiero w 20 roku życia, mimo że uraz miał miejsce w 15 r. ż. lub wcześniej. Wtedy zwraca uwagę na istniejące aktualnie przypadkowe czynniki, którym przypisuje wystąpienie zaburzenia i stwarza własną koncepcję rozwoju tych zaburzeń. Jest przekonany, że zaburzenie ma związek z jakimś czynnikiem występującym przy próbie  stosunku  w  20  r.  ż. Tymczasem nieudany przebieg  takiego  stosunku nie jest  od tego   czynnika   zależny,   lecz   stanowi   tylko   powikłanie   już istniejącego zaburzenia. Niemniej od tego czasu czynnik ten będzie się stawał dodatkowym hamulcem seksualnym, prowadzącym  do  powstania  wtórnych  urazów   seksualnych.   Jeśli człowiek taki przez długi czas nie zgłasza się do leczenia, dochodzi do mnożenia się liczby wtórnych urazów seksualnych, powstających przy każdej nieudanej próbie stosunku. Powstaje   wtedy   często   zagmatwany   obraz   nerwicowych   zaburzeń seksualnych, wymagający wnikliwego badania i prawidłowego leczenia.
Urazy seksualne mogą być bardzo różnorodne i powstawać w różnym wieku:
1.   W   wieku   dziecięcym   częste są zabawy w ,,tatę

i mamę", „doktora", „badania" itp., przy których dzieci obnażają się i dotykają narządów płciowych. Najczęściej motywem ich aktywności nie są wyraźne pobudki seksualne, lecz ciekawość. Narządy płciowe oglądają sobie chętnie dzieci nie tylko przeciwnej, ale i tej samej płci.
U dziecka, które zostanie wtedy przychwycone przez ojca lub kogoś dorosłego, który albo je mocno zbije, albo zwymyśla za to, że uprawia „brzydkie, wstrętne i obrzydliwe" czynności, może się to stać urazem seksualnym warunkującym niewłaściwe nastawienie do życia seksualnego. W ten sam sposób najbliższe otoczenie wytwarza nastawienie dziecka do tego, co dobre i przyjemne, a co złe, obrzydliwe i czego dotykać nie wolno. Często fakt pobicia lub zwymyślania zaciera się w pamięci człowieka, ale uraz pozostaje i warunkuje nadal występowanie zaburzeń. Jeśli zaś urazy tego typu powtarzają się na przestrzeni długiego czasu (np. konsekwentne wpajanie córce przez matkę poglądu, że życie seksualne jest grzeszne, brudne i obrzydliwe) mogą powstawać tak silne zahamowania seksualne, że będą w stanie spowodować nieprawidłowe funkcjonowanie aparatu psychoseksualnego w ciągu całego życia człowieka. W ten sposób rozwija się często jeszcze spotykana forma oziębłości seksualnej u kobiet spowodowana przez oddziaływanie wychowawcze w domu rodzinnym lub w określonym środowisku społecznym (np. często w domach wychowawczych prowadzonych przez zakonnice).
Poza tym w okresie dziecięcym urazy seksualne mogą powstać wskutek podpatrzenia przez dziecko stosunku płciowego rodziców (co pojmuje ono jako formę znęcania się rodziców nad sobą) lub przy próbie uwiedzenia dziecka przez osobnika dorosłego. Jeśli próba taka wykryje się, dziecko zostaje często pouczone, że stało się coś „niedobrego, brudnego i grzesznego" lub też samo domyśla się tego obserwując reakcje dorosłych lub nawet występując jako świadek w sądzie. Problem jest dość trudny, bowiem profilaktyka seksualna poprzez obrzydzanie istotnie może mieć znaczenie dla uchronienia dziecka przed uwiedzeniem, ale też może wywołać i inne, niezamierzone reakcje i skutki.
2. W wieku dojrzewania urazy seksualne powstają najczęściej w związku z uprawianiem samogwałtu. Ta, fizjologiczna w tym okresie, czynność stale jeszcze obłożona jest takimi wstecznymi poglądami, przesądami i zakłamaniem, jak niewiele innych w całym życiu człowieka. Urazy seksual-

ne nie muszą przy tym powstawać w wyniku bezpośredniego zetknięcia się i skojarzenia podniecenia seksualnego przy samogwałcie z bodźcem zastraszającym. Przeczytanie publikacji (które wciąż jeszcze się spotyka) zastraszających rzekomymi zgubnymi skutkami samogwałtu lub zetknięcie się z takimi poglądami w rozmowach z kolegami itp. powoduje powstanie lęku. Lęk ten przy pierwszym następującym akcie samogwałtu kojarzy się z podnieceniem seksualnym i prowadzi do następowych zaburzeń.
W okresie dojrzewania urazy seksualne nie muszą być związane tylko z uprawianiem samogwałtu, lecz mogą powstawać na tle wszystkich innych zjawisk seksualnych (polucji, nocnych erekcji, prób stosunku płciowego itp.), jeśli towarzyszy im środowiskowo wpojone fałszywe przekonanie, że są to zjawiska nienormalne, zboczone, chorobowe itp.
U  dziewcząt   próby  uwiedzenia   lub   stosunki   płciowe,   do których zostają różnymi  sposobami  nakłaniane,  często  stają się  urazami  seksualnymi,  zwłaszcza  gdy nie  odczuwają  one jeszcze  wyraźnych  potrzeb   seksualnych.   Sprawy   seksualne stanowią wtedy dla dziewczyny jedynie przedmiot intelektualnego zainteresowania, a nie potrzeb czy emocji związanych z praktykami seksualnymi. Wszelkie takie praktyki,  bez  towarzyszących im emocji, stają się urazami, zwłaszcza gdy towarzyszą  im jeszcze warunki  przymusu,   gwałtu i  przemocy (co powoduje dołączenie się uczucia lęku do przeżyć seksualnych).  Przeżycie  takie  może  ulec  zapomnieniu,   lecz  strach przed zespoleniem seksualnym może   pozostawać   i   warunkować dalsze zachowanie się kobiety. Częste praktyki lub stosunki  płciowe  z  dziewczyną  uprawiane  w  okresie,   gdy  nie odczuwa   ona   jeszcze   emocji   seksualnych,   mogą   wieść   do utrwalenia się jej bezemocjonalnego podejścia do życia seksualnego, co może upośledzać odczuwanie przez nią satysfakcji  seksualnej  w późniejszym  wieku.  Podobne  urazy mogą powstawać w okresie, gdy dziewczyna odczuwa potrzebę miłości, ale tylko w sensie jej romantycznych przeżyć, natomiast nie odczuwa jeszcze potrzeb seksualnych. Urazy wreszcie mogą powstawać wtedy, kiedy dziewczyna odczuwa już potrzeby seksualne, lecz pierwszy stosunek (z powodu braku kultury lub uczuć partnera) przeprowadzony jest brutalnie i bez zwracania uwagi na jej odczucia bólowe i zahamowania psychiczne.   Podobnym   urazem   staje   się   próba   lub   dokonanie gwałtu.
3.   W    okresie    dojrzałości   możliwość    doznania

urazów seksualnych jest ogromna. Urazem może się stać np. podpatrzenie kogoś przy stosunku i wyśmianie go, nieudany pierwszy stosunek i wynikające zeń poczucie „kompromitacji" przed partnerką, zakażenie się chorobą weneryczną, spowodowanie niepożądanej ciąży, zetknięcie się z wulgarnym brudnym, niechlujnym, ordynarnym partnerem lub też wyśmianie przez kogoś czy zastraszenie różnymi skutkami mającymi wynikać z uprawianych czynności seksualnych.
Urazem seksualnym może stać się próba stosunku z partnerem, który po obnażeniu się jest brudny, ma brudną bieliznę, wydziela nieprzyjemną woń itp. Wszystko to powoduje odrazę u człowieka, a zwłaszcza takiego, który ma silnie wyrobione uczucia estetyczne i jest wrażliwy na brak higieny. Wtedy może nie wystąpić erekcja członka i do stosunku nie dojdzie. Staje się to urazem seksualnym, szczególnie wtedy, gdy partnerka jest ordynarna. Uraz powstaje nawet wtedy, gdy dojdzie do odbycia stosunku w takich warunkach.
Często spotykamy się z sumowaniem się bodźców urazowych, gdy np. chłopiec, u którego wytworzył się uraz w dzieciństwie, jako młody mężczyzna próbuje mieć pierwszy stosunek w rzeczywiście urazowych warunkach (możliwość podpatrzenia, brudna partnerka itp.). Powstające przy tym zaburzenia sprawności seksualnej będą wynikiem zsumowanego działania aktualnych hamujących bodźców oraz urazu powstałego w dzieciństwie.
Trzeba wspomnieć, że oprócz sytuacji lub bodźca trauma-tyzującego do rozwoju urazu seksualnego i wiążących się z nim zaburzeń przyczynia się dyspozycja ustroju (wrodzona lub nabyta). W wielu przypadkach spotykamy się bowiem z działaniem bodźców traumatyzujących, a jednak do rozwoju urazu oraz zaburzeń nie dochodzi. Odporność na powstanie urazów seksualnych wiąże się z zachowaniem równowagi psychicznej, pewnością siebie, poczuciem własnej wartości oraz dobrym ogólnym stanem zdrowia. Brak pewności siebie, poczucie małej wartości oraz lękowe, pełne :obaw i wątpliwości nastawienie do życia sprzyja powstawaniu urazów seksualnych.
Działanie urazów i zahamowań seksualnych upośledzających np. odczucie satysfakcji seksualnej należy ujmować dynamicznie. Oznacza to, że w tych sytuacjach lub okresach życia, kiedy osobnik przejawia małe potrzeby i aktywność seksualną, urazy zdolne są całkowicie uniemożliwić odczucie szczytowania, natomiast wtedy gdy potrzeby i aktywność jest

są w pojedynczych przypadkach, wówczas najczęściej nie mają związku z nerwicą płciową.
Dąbrowski (1963) wyodrębnia dwie grupy zaburzeń: psycho-nerwice i nerwice narządów i układów narządów. Jako jedną z pięciu rodzajów psychonerwic wymienia psychonerwicę seksualną.
Większość autorów tradycyjnie zaliczała nerwice płciowe do nerwic narządowych (organoz) oraz równocześnie do nerwic wegetatywnych. Ponieważ zaś nerwice narządowe rozpatrywane są przez niektórych autorów jako zespoły występujące w przebiegu tzw. „małej" histerii, nerwice płciowe byłyby więc swoistym wyrazem nerwicy histerycznej.
Część autorów zalicza nerwice płciowe do tzw. nerwic oczekiwania. Ponieważ te ostatnie stanowią podgrupę nerwic lękowych wyodrębnionych z neurastenii przez Oppenheima zatem i nerwice płciowe byłyby pośrednio swoistą formą nerwic lękowych.
Poszczególne formy nerwic płciowych, np. pochwicę, zaliczają niektórzy autorzy do grupy nerwic ruchowych, podkreślając jednak dużą rolę lęku tkwiącego u podłoża tego zaburzenia.
Niektórzy autorzy podkreślają związek czynnościowych zaburzeń seksualnych z neurastenią i używają w rozpoznaniu terminu neurastenia seksualna.
Związek nerwic płciowych z nerwicami ogólnymi jest skomplikowany. Jest faktem bezspornym, że czynnościowe zaburzenia seksualne doprowadzają do reakcji nerwicowych, najczęściej typu histerycznego lub lękowego. Z drugiej strony spostrzeżenia kliniczne przemawiają za tym, że nerwice płciowe najczęściej są wyrazem nerwicy ogólnej: neurastenii, histerii lub psychastenii. Bilikiewicz (1969) posuwa się jeszcze dalej i stwierdza, że nerwice płciowe zamieszcza się w grupie nerwic narządowych tylko ze względów praktycznych. Prawdopodobnie jednak nerwice płciowe jako nerwice narządowe nie istnieją w ogóle, tak że wszystkie je należy rozpatrywać jako wyraz nerwicy ogólnej. Rzecz wymaga dalszych badań.
Nerwice płciowe a  nerwice doświadczalne
Nerwice doświadczalne stanowią klucz do zrozumienia nie tylko nerwic zwierzęcych, ale także i nerwicowych zaburzeń ludzkich. Stanowią one jednak modele uproszczone. Różnica między   nerwicami   zwierzęcymi   a   ludzkimi   jest   ogromna,

głównie dlatego że kora mózgowa człowieka podlega wpływom drugiego układu sygnalizacyjnego. Większość nerwic ludzkich stanowi zaburzenia tego właśnie układu i wynika ze zwichnięcia równowagi między pierwszym a drugim układem sygnalizacyjnym, czego nie okazują modele zwierzęce. W odniesieniu do nerwic płciowych ma to wielkie znaczenie. Jedną z zasadniczych cech różniących mechanizm patogene-tyczny nerwic doświadczalnych od nerwic płciowych ludz-kicn jest to, że zwierzę na jeden bodziec warunkowy będzie reagowało odruchem negatywnym, na inny odruchem pozytywnym — ale zawsze reaguje regularnie na bodziec bezwarunkowy. Natomiast u ludzi, u których objawy nerwicowe można traktować jako utrwalone odruchy negatywne, wykonanie odruchu pozytywnego natrafia na duże trudności nawet w sytuacjach najbardziej dalekich od bodźców negatywnych. Chociaż nerwice doświadczalne stanowią niezaprzeczalny wkład w rozwój nauki o nerwicach, w odniesieniu do nerwic płciowych należy te modele rozpatrywać z jak największym krytycyzmem i ostrożnością.
NERWICE PŁCIOWE A PSYCHOZY
Zwolennicy teorii ewolucjonistycznych uważają, że nerwice przechodzą w psychozy. Inni autorzy stoją na stanowisku, iż ludzie cierpiący na nerwice wyjątkowo rzadko chorują na psychozy, a zatem nerwice spełniałyby jak gdyby rolę profilaktyczną przed psychozami. Jeszcze inni uważają, że nerwice ani nie usposabiają, ani nie chronią przed psychozami, gdyż są to dwie zupełnie różne grupy schorzeń, które jednak mogą się nawarstwiać. A zatem nerwice płciowe nigdy nie prowadziłyby do wystąpienia psychozy. Co prawda w bardzo wielu przypadkach prowadzą one do następowej depresji reaktywnej, która jednak też jest schorzeniem nerwicowym.
Abstrahując od teoretycznych rozważań należy stwierdzić, iż w wielu wypadkach nie da się przeprowadzić ostrej granicy między stanem nerwicowym a psychotycznym. W niektórych nerwicach płciowych, zwłaszcza przestarzałych, kontakt społeczny może być nie mniej zaburzony niż w psychozie i czyni osobnika niezdolnym do współżycia w swym środowisku, a zatem straconym dla społeczności. Dlatego też nerwice płciowe tylko pozornie wydają się schorzeniami błahymi, a uwzględniając ich powszechność należy stwierdzić, że ich znaczenie społeczne jest olbrzymie.

NERWICE PŁCIOWE A ZBOCZENIA
W świetle współczesnych poglądów nie da się utrzymać tradycyjnie wytyczonej granicy między nerwicami a zboczeniami płciowymi. Jak wykazano na podstawie wielu spostrzeżeń klinicznych, w niektórych przypadkach zaciera się granica między nerwicą a zboczeniem płciowym, przy czym możemy tu wyróżnić kilka możliwości ich wspólnego zazębiania się lub nawet przechodzenia jednego zaburzenia w drugie.
Wiadomo, że pewna grupa zboczeń płciowych ma analogiczny mechanizm patogenetyczny jak nerwice płciowe. Są to zboczenia płciowe, które powstają wskutek nawyku. Bilikiewicz (1969) rozpatruje je jako nerwicowo spaczone stereotypy dynamiczne. Mechanizm ich powstawania jest następujący: na skutek wielokrotnie powtarzanych zboczonych podniet dochodzi do wytworzenia się spaczonych odruchów warunkowych. Utrwalenie się tych spaczonych odruchów warunkowych prowadzi do stanu, który klinicznie określamy jako zboczenie płciowe.
Zboczenie płciowe może być w pewnych przypadkach wyrazem istniejącej nerwicy ogólnej. Zboczenie może być np. wynikiem skłonności do naśladownictwa występującej u histeryków lub też może być uwarunkowane treścią natręctw w nerwicy natręctw.
Objawy nerwicy i zboczenia płciowego mogą występować wspólnie nie tylko wtedy, gdy zboczenie rozwija się na podłożu nerwicy płciowej. Także i w przypadkach zboczeń płciowych uwarunkowanych innymi czynnikami może dojść do rozwoju nerwicy płciowej w wyniku już istniejącego zboczenia płciowego.
W niektórych przypadkach można stwierdzić przejście nerwicy płciowej w zboczenie płciowe. W przypadkach takich objawy pierwotnej nerwicy płciowej mogą się utrzymywać i występować równocześnie z objawami zboczenia. Świadczy o tym np. przypadek fetyszyzmu powstały na podłożu uprzednio istniejącej nerwicy płciowej, przebiegającej pod postacią przedwczesnego wytrysku z zaburzeniami wzwodu.
Przypadek 4. Pacjent 1. 48, kolejarz, żonaty, ma 4 dzieci. Od najmłodszych lat był bardzo pobudliwy seksualnie. Uprawiał samogwałt od 14 roku życia. Około 20 r. ż. miewał bardzo częste prawidłowe stosunki płciowe kolejno z kilkoma kobietami. Stosunki te stały się bardzo rzadkie w czasie okupacji. Zauważył, że coraz częściej zdarza mu się wytrysk zbyt wczesny, a nawet przedwczesny

przy stosunku oraz częściowy wzwód członka. Zdarzały mu się jednak i prawidłowe stosunki płciowe, chociaż rzadziej. Bardzo martwił się tym, że „nie jest zdolny do stosunku płciowego" i nie zaspokaja partnerki. Wytworzył się u niego lęk przed stosunkami. Zaczął unikać kobiet z obawy przed kompromitacją i próby stosunków miewał coraz rzadziej. Kobieta stawała się dla niego coraz bardziej niedostępna i nieosiągalna. Równocześnie pobudliwość seksualna wzrastała. Wystarczało nieraz zetknięcie się z ciałem kobiety, aby spowodować wytrysk nasienia. W tym czasie zaczęły go silnie podniecać nogi kobiet. Widok zgrabnych łydek podniecał go tak, że zapatrzony w nie potrafił chodzić za kobietami po ulicach przez kilka godzin. Zwykle też przez kieszeń spodni pocierał sobie członek rękami aż do wytrysku nasienia. Potem czuł do siebie obrzydzenie i martwił się, że jest zboczeńcem. Razem z podnieceniem, w czasie gonitwy za nogami kobiet, odczuwał lęk, że może zostać zauważony przez kogoś znajomego.
Aby się z tego wyleczyć postanowił się ożenić. Przy próbach stosunków z żoną zdarzał mu się wytrysk przedwczesny. Nawet dotyk żony powodował u niego wytrysk nasienia. Początkowo tłumaczył żonie, że ją bardzo kocha i dlatego jest taki pobudliwy, że ona działa na niego silnie podniecająco. Po pewnym czasie, gdy zaburzenie utrzymywało się nadal, zaczął unikać prób stosunków z żoną, bo nie chciał jej drażnić. Chociaż sam męczył się przy tym, bo chciał mieć bardzo częste stosunki — podejmował je jednak coraz rzadziej. Następnie zauważył, że już widok żony bardzo go podnieca, a nawet wywołuje wytrysk nasienia, występujący przy pół-wzwodzie. Jednocześnie rosło w nim poczucie niższości ze względu na „niewydolność płciową wobec żony". Nie podejmował prób stosunków z obawy przed kompromitacją i coraz częściej unikał widoku kobiet w ogóle. Po pracy starał się przebywać w lesie, aby ich nie widzieć.
Po pewnym czasie zauważył, że szczególnie zaczął go podniecać widok kobiecych łydek, a następnie stóp. Całował żonie stopy, każdy palec osobno, przy czym miewał półwzwód członka i wytrysk nasienia. Żonie tłumaczył, że czyni to z uwielbienia jej. Kilka razy całował także stopy innych kobiet, ale tylko wtedy, gdy spały, aby się nie skompromitować. Sporadycznie próbował mieć stosunki z żoną, lecz z reguły kończyły się one wytryskiem przedwczesnym przy półwzwodzie. Z biegiem czasu zauważył, że podnieca go już nawet widok pantofli żony i innych kobiet. Dotyk i całowanie ich powodowało u niego silne podniecenie, półwzwód członka i wytrysk nasienia. Nieraz miał chęć ukraść pantofle obcej kobiecie. Ograniczał się jednak do tego, że gdy np. kobieta w pociągu zdjęła pantofle, zabierał je ukradkiem, biegł do ubikacji, gdzie patrząc na nie i dotykając, doznawał zaspokojenia seksualnego, po czym podrzucał je z powrotem. Zdarzało się także, że widok śladów pantofli damskich w lesie wywoływał u niego silne podniecenie. Wówczas kładł się na ziemię i całował te ślady, przy czym miewał półwzwód członka

i wytrysk nasienia. Po każdym takim czynie był przygnębiony, zniechęcony do życia, czuł obrzydzenie do siebie i uważał się za gorszego od innych mężczyzn. Stał się lękliwy, drażliwy, łatwo się denerwował; był niespokojny, zniechęcony do życia. Zdarzało się, że płakał i myślał nad tym, aby popełnić samobójstwo lub obciąć sobie jądra. Przed samobójstwem wstrzymywała go myśl, że ma dzieci, które musi wychować. Życie przestało mieć dla niego jakąkolwiek w-artość i stało się pasmem udręki.
W przypadku powyższym warto podkreślić dynamikę rozwoju  zboczenia   ze  stopniową  zmianą  fetyszów.   Patogeneza tego  przypadku  wydaje  się  być  złożona.   Na  dnie  jej   tkwi bez wątpienia nerwica płciowa pod postacią wytrysku przedwczesnego przy pólwzwodzie, występująca na tle wstrzemięźliwości   płciowej.    Obok  niej   jednakże   dużą   rolę   odgrywa silna pobudliwość płciowa i narastanie poczucia małowarto-ściowości. Godny uwagi zdaje się być fakt, że w tym przypadku, tak zresztą jak w wielu innych przypadkach zboczeń, przy działaniu podniety zboczeńcy zachowują się tak, jak gdyby mieli zwężone pole świadomości tylko do strefy seksualnej, a poza tym wszystko inne uchodzi ich uwagi. Wytłumaczenia tego zjawiska można  by szukać w  tym,  że  osobnicy zboczeni coraz więcej uwagi zwracają na niedoskonałe swe funkcje płciowe i z biegiem czasu ustawicznie się nimi zajmują. Być może, iż taki trening psychiczny powoduje wzmożenie siły popędu płciowego.
W przypadku powyższym nie istniało żadne pierwotne skierowanie popędu na fetysze, lecz wykształciło się ono na podłożu nerwicy płciowej przy udziale silnej pobudliwości płciowej i rosnącego poczucia małowartościowości.
ROZPOWSZECHNIENIE NERWICOWYCH ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
Badania statystyczne nerwicowych zaburzeń seksualnych są trudne do przeprowadzenia. Niemniej w światowej literaturze seksuologicznej spotyka się prace oparte na dość dużym materiale.
Levie (1951) stwierdza, że 5% wszystkich dorosłych mężczyzn cierpi na zaburzenia potencji. Równocześnie podaje, iż spośród 1200 chorych z zaburzeniami potencji znalazł 1191 przypadków na tle czynnościowym, a tylko 9 przypadków ze zmianami organicznymi. Zatem ponad 99% zaburzeń potencji seksualnej uwarunkowane jest czynnościowo.

Simpson (1950) stwierdza, że 50% mężczyzn cierpi na zaburzenia potencji płciowej, przy czym 90% tych zaburzeń uwarunkowane jest czynnościowo,  a  10%  czynnikami wewnątrz-wydzielniczymi. Strauss  (1950) podaje, iż zaburzenia potencji seksualnej miewa ok. 40% mężczyzn. Według statystyki Kin-seya i współpr. (1948) 2% spośród wszystkich badanych mężczyzn cierpiało na zaburzenia wzwodu przed 45 rokiem życia oraz  nieco   mniej   niż   1%  cierpiało  na  zaburzenia  wytrysku przed 45 rokiem życia. Badacze polscy nie rozporządzają na razie wynikami  badań  statystycznych  dotyczących  liczebności nerwic płciowych, niemniej praktyka dowodzi,  że liczba ta jest naprawdę duża, a wynikające z nich szkodliwości zdrowotne i społeczne olbrzymie. U kobiet znane są dane statystyczne dotyczące tylko jednej formy nerwicy płciowej, tzw. nerwicowej   oziębłości  płciowej.   Natomiast  o  innych  rodzajach kobiecych nerwic płciowych danych statystycznych brak. Częstość występowania nerwicowej oziębłości płciowej różni się znacznie w statystykach autorów. Różnice te wynikają z pomieszania pojęć określających stany oziębłości płciowej u kobiet. I tak np. Kroger i Freed (1950) twierdzili, że kobiet oziębłych płciowo jest ok. 75%. Bergler  (1944) podaje liczbę 80%. Psychoanalitycy stwierdzali, że ok. 40% kobiet cierpi na oziębłość  płciową.  Nowsze  badania  np.  Kinseya  i  współpr. (1953) podają, że liczba kobiet cierpiących na oziębłość płciową uwarunkowaną  nerwicowym  spaczeniem rozwoju osobowości nie przekracza 1%. Natomiast ok. 40% kobiet cierpi na oziębłość  płciową rzekomą,  uwarunkowaną  różnymi  świadomymi czynnikami psychicznymi.
Znane są także pewne dane statystyczne dotyczące wieku osobników cierpiących na nerwice płciowe. I tak np. Traikov (1963) podaje, iż 87% leczonych przez niego pacjentów było w najaktywniejszym wieku, tj. 20—35 lat. Porudomiński (1960) podał, że spośród mężczyzn cierpiących na nerwice płciowe w wieku 20—35 lat znajduje się 64%. Z badań własnych (1962) opartych na badaniu 146 mężczyzn z nerwicami płciowymi wynika, iż w wieku 20—40 lat było 111 osobników, czyli 79%. Mellan (1968) podaje, że w Instytucie Seksuologicznym w Pradze w ciągu 3 lat leczono z powodu nerwicowych zaburzeń seksualnych ok. 1—2% młodych mężczyzn z całej męskiej populacji. Przeważająca część pacjentów miała 20—25 lat. Około 32% to studenci wyższych szkół i inteligenci wśród nich '/3 nie realizowała jeszcze stosunków płciowych, a 10% nie próbowało nawet odbyć stosunku płciowego. Około  10% pa-

cjentów to tacy, którzy —- według obiektywnych kryteriów — żyją seksualnie zupełnie prawidłowo, jednak sami odczuwają to jako niewystarczające (wyimaginowana impotencja) lub też dla partnerki nie jest ono zadowalające.
Nerwicowe zaburzenia seksualne są pozornie częstsze u mężczyzn, gdyż w poradniach lekarskich przeważają mężczyźni. Jest to jednak uwarunkowane nie tyle większą częstością pojawiania się tych zaburzeń u mężczyzn, ile charakterem i specyfiką zaburzeń uniemożliwiających prawidłowe współżycie seksualne, a więc — łatwych do obiektywnego stwierdzenia. Natomiast nerwicowe zaburzenia seksualne u kobiet są przede wszystkim subiektywnymi zaburzeniami odczuwania satysfakcji seksualnej, przeważnie nie wpływającymi na przebieg stosunków, które jeszcze częściej nawet nie pozostają odkryte przez otoczenie.
NERWICOWE ZABURZENIA SEKSUALNE
A NIEMOC PŁCJOWA NA TLE ORGANJCZNYM
W praktyce klinicznej zasadnicze znaczenie ma odróżnienie nerwicowych  zaburzeń  seksualnych  od  niemocy  seksualnej pochodzenia organicznego. Odróżnienie to nie zawsze jest łatwe, tym bardziej że mogą zachodzić różne kombinacje obu tych rodzajów niemocy. Tak więc w przypadkach stwierdzenia jakiejkolwiek choroby organicznej u pacjenta należy się liczyć z tym, że a) może ona być przyczyną niemocy seksualnej,  b)  może  ona  jedynie  usposabiać  do  rozwoju  niemocy seksualnej, która ma wówczas charakter nerwicowej reakcji seksualnej, c) może ona pogłębiać nasilenie objawów nerwicowych zaburzeń seksualnych na  drodze np.  ogólnego  osłabienia organizmu i d) może ona współistnieć z nerwicowymi zaburzeniami   seksualnymi,   lecz   nie   znajdować   się   z   nimi w żadnym związku przyczynowym. Mamy wówczas klasyczny przykład koincydencji dwóch zaburzeń chorobowych.
Do celów diagnostycznych w różnicowaniu między nerwicowymi zaburzeniami seksualnymi a niemocą seksualną na tle organicznym można się posługiwać zestawem objawów różnicujących, podanym przez Bilikiewicza (1969).
Cechami charakterystycznymi niemocy seksualnej na tle organicznym (impotentia organica) są:
a. Stwierdzenie choroby organicznej, o której wiadomo, że upośledza sprawność seksualną lub zaburza odczuwanie seksualne. Chorobami takimi są: cukrzyca, choroby przysadki

mózgowej, endokrynopatie, niedokrwistość złośliwa, stany po zapaleniu mózgu i pourazowe (a także pokastracyjne), nowotwory, porażenie postępujące, wiąd rdzenia, stwardnienie rozsiane, schizofrenia, zmiany starcze, wszelkie schorzenia zapalne oraz wady rozwojowe narządów płciowych itp.
W razie stwierdzenia choroby organicznej — aby wykazać jej związek z zaburzeniem seksualnym — należy jeszcze dodatkowo ustalić, czy rodzaj  choroby tłumaczy charakter powstałego zaburzenia seksualnego. Tak więc np. wiadomo, że cukrzyca lub niedokrwistość złośliwa obniża raczej  siłę libido, powoduje zaburzenia erekcji oraz może powodować zaburzenia wytrysku w sensie jego opóźnienia, lecz nie może być odpowiedzialna za istniejące zaburzenia wytrysku w postaci wytrysku   zbyt   wczesnego   lub   przedwczesnego.   Jeśli   więc stwierdzamy jedną z wyżej wymienionych chorób oraz objaw wiodący   w   postaci   wytrysku   przedwczesnego,   oznacza   to, że choroba organiczna (mimo że w przebiegu jej trzeba się liczyć z pojawieniem się zaburzeń seksualnych) nie ma związku przyczynowego z aktualnie istniejącym zaburzeniem seksualnym,   które  wobec   tego   należy rozpatrywać  jako  zaburzenie na tle nerwicowym. W podobny sposób nie można rozpatrywać np. lekkiego wstrząsu mózgu jako czynnika wywołującego zaburzenia erekcji lub wytrysku, miejscowych zmian zapalnych w narządach płciowych jako  czynnika powodującego zaburzenia libido itp.
b.	Stopniowy zanik siły popędu seksualnego przemawia ra
czej za tłem organicznym choroby, lecz nie jest bezwzględnym
jej   wykładnikiem.   Przewlekły  przebieg   nerwicowych   zabu
rzeń seksualnych, zwłaszcza nie leczonych, również w kon
sekwencji   doprowadza   do   stopniowego   zaniku  siły  popędu
seksualnego.
c.	Opóźniony   wytrysk   nasienia   [ejaculatio   ietardata)   lub
całkowity brak wytrysku nasienia przemawia za organicznym
tłem choroby. Także i ten objaw nie ma znaczenia rozstrzy
gającego, gdyż może się pojawiać, aczkolwiek zdarza się to
dość rzadko, w nerwicowych zaburzeniach seksualnych. Ob
jaw ten, nawet w swoim największym nasileniu, tj. pod po
stacią całkowitego braku wytrysku, spotyka się również u ho
moseksualistów   lub   biseksualistów   podejmujących   stosunki
heteroseksualne. Gdy siła komponenta homoseksualnego jest
przeważająca   i   wywołuje   niedostatecznie   silne   podniecenie
seksualne, w czasie stosunku z kobietą może w ogóle nie do
chodzić do przeżycia orgazmu i wytrysku nasienia. Zaburzę-

nie to ma charakter czynnościowy, gdyż przy praktykach ho-moseksualnych orgazm i wytrysk pojawia się u tych osobników w prawidłowym czasie.
Dawniej za objaw" patognomoniczny zaburzeń seksualnych na tle organicznym uważano zanik erekcji intra coitum występujący bez wytrysku nasienia. Ściślejsze obserwacje wykazały jednak, że objaw ten może się pojawiać i w zaburzeniach seksualnych na tle nerwicowym.
d. Konsekwencja objawów niemocy seksualnej uchodzi za jeden z pewniejszych wskaźników przemawiających za organicznym tłem zaburzenia seksualnego. Konsekwencja ta polega na tym, że zaburzenia seksualne (brak erekcji, częściowa erekcja, wytrysk przedwczesny, całkowity brak lub poważne obniżenie potrzeb seksualnych lub odczucia rozkoszy seksualnej) istnieją w każdej sytuacji erotycznej, tj. przy próbach stosunku lub pieszczot seksualnych z partnerką oraz przy samogwałcie, dotyczą każdej partnerki oraz stale istnieją w sytuacjach pozaerotycznych (nie pojawia się np. samorzutna erekcja w czasie obcowania z partnerką, nie pojawia się erekcja ani wytrysk w czasie snu).
Cechami charakterystycznymi niemocy seksualnej na tle nerwicowym (impotentia neurotica, sive funtionalis, sive re-lativa) są:
a. Negatywny wynik badań w kierunku stwierdzenia jakiejkolwiek choroby organicznej, a tym bardziej takiej, w przebiegu której spotyka się zaburzenia seksualne. Wykluczenie istnienia choroby organicznej, zgodne z wymogami współczesnej wiedzy i metodologii lekarskiej, może nastąpić tylko po badaniach klinicznych dysponujących odpowiednimi do tego warunkami technicznymi. W praktyce lekarskiej byłoby to bardzo uciążliwe, a nawet niemożliwe do wykonania. Dlatego w większości przypadków lekarz udzielający porady opiera się na własnym, dokładnym badaniu lekarskim, ewentualnie na badaniu przeprowadzonym przez konsultanta. Niestwierdzenie choroby organicznej w takich warunkach nie wyklucza jej istnienia, dlatego w praktyce lekarskiej należy się z tym liczyć.
b. Ostry początek zaburzenia. Stwierdzenie ostrego początku zaburzenia jest łatwe w tych przypadkach, gdy pacjent przez jakiś okres utrzymuje regularne, udane stosunki płciowe, po czym od pewnego momentu obserwuje u siebie narastanie w szybkim tempie objawów zaburzenia. Objawy te można  stwierdzić jedynie w  czasie prób podejmowania  sto-

sunków płciowych, gdyż tylko wtedy one się pojawiają. Objawy te w zasadzie nie istnieją w oderwaniu od sytuacji erotycznej z partnerem lub partnerką seksualną, chociaż w nielicznych przypadkach mogą się pojawiać również przy uprawianiu samogwałtu (np. brak orgazmu przy uprawianym samogwałcie, częściowa erekcja itp.) lub niezależnie od wszelkich czynności seksualnych (np. priapizm). Spotyka się także pacjentów, u których w czasie samogwałtu występują zaburzenia w postaci częściowej erekcji, natomiast w czasie stosunku płciowego z partnerką erekcja jest prawidłowa. Za zaburzenia seksualne uważa się jedynie zaburzenia upośledzające lub uniemożliwiające odbycie prawidłowego stosunku płciowego z partnerem lub partnerką.
Rozpoznanie ostrego początku zaburzenia może napotykać duże trudności, gdy nie rozporządza się skalą porównawczą w zakresie wydolności seksualnej, tj. w przypadkach gdy zaburzenia wystąpiły w czasie próby pierwszego w życiu stosunku płciowego, lub stosunku odbywanego po dłuższym okresie absolutnej wstrzemięźliwości seksualnej. W tych przypadkach ustalenie początku rozwoju zaburzenia jest trudne, czasem nawet niemożliwe, gdyż mechanizmy etiopatogene-tyczne zaburzenia mogły istnieć już od dłuższego czasu, lecz zostały ujawnione dopiero w czasie próby stosunku.
c. Tendencje do przyśpieszonego wytrysku nasienia w postaci wytrysku zbyt wczesnego lub przedwczesnego. Są one wynikiem nadmiernej pobudliwości seksualnej, na podłożu której rozwija się przeważająca większość nerwicowych zaburzeń seksualnych. Nadmierną pobudliwość seksualną jako podłoże zaburzenia spotyka się w początkowych okresach rozwoju zaburzenia. W późniejszym okresie przebiegu nerwicy pojawia się zwykle obniżenie pobudliwości seksualnej, które może być nawet bardzo znaczne w przypadkach zastarzałych. Silne stany podniecenia seksualnego będące wyrazem nadmiernej pobudliwości seksualnej towarzyszące pojawieniu się zaburzeń seksualnych, np. pod postacią częściowego wzwodu lub całkowitego braku wzwodu, są charakterystyczne dla nerwicowych zaburzeń seksualnych. Obserwujemy tu nawet reakcję paradoksalną polegającą na tym, że zaburzenia te (erekcji) są tym głębsze, im silniejsze jest w czasie próby stosunku podniecenie seksualne. Natomiast w tych przypadkach, gdy podniecenie to — ze względu na okoliczności sytuacyjne —• nie osiąga dużego natężenia, stwierdza się zwykle poprawę, tj. pojawienie się znacznie silniejszego wzwodu, a na-

wet zupełnie prawidłowego. Na tej właśnie zasadzie działają środki uspokajające, które — podane w odpowiednich dawkach — obniżają nadmierne podniecenie seksualne, przeciwdziałają napięciu lękowemu i w ten sposób przywracają prawidłową sprawność seksualną.
d. Brak konsekwencji objawów zaburzeń seksualnych. Polega na tym, że zaburzenia pojawiają się tylko w sytuacjach związanych   z   odbywaniem   stosunku   płciowego,   natomiast może   ich   nie   być   w   innych,   pozaseksualnych   sytuacjach. Sam fakt pojawienia się prawidłowej erekcji świadczy o tym, że   całość   mechanizmów   wykonawczych   odpowiedzialnych za   erekcję   jest   prawidłowa.   A   zatem   uszkodzenia   erekcji w   czasie  próby   stosunku   zależeć   muszą   od   mechanizmów sterowniczych,    to    jest    od    wyższych    czynności    nerwowych.  Procesy zachodzące w ich obrębie mogą powodować w następstwie  wybiórcze,   niekonsekwentne  zaburzenia   seksualne, pojawiające się tylko w ściśle określonych sytuacjach. Brak   konsekwencji   objawów   zaburzeń   seksualnych   może się przejawiać w najróżnorodniejszy sposób. Zaburzenia mogą występować tylko w odniesieniu do jednej partnerki, natomiast może ich nie być (lub mogą się pojawiać w znacznie mniejszym nasileniu) przy próbie stosunku z inną partnerką. Istnieje   nawet   pewien   związek   pomiędzy   zaangażowaniem uczuciowym i pragnieniem demonstracji jak najlepszej sprawności seksualnej a nasileniem się objawów zaburzeń. Im większymi   uczuciami   osobnik   darzy   partnerkę   i   równocześnie pragnie wobec niej wykazać jak największą sprawność seksualną, tym większe jest napięcie lękowe,  czy aparat psychoseksualny nie sprawi mu zawodu i, co za tym idzie, tym silniejsze  pojawiają  się  zaburzenia.  Mamy tu  więc  znowu  do czynienia z reakcją paradoksalną polegającą na tym, że zaburzenia   seksualne   są   tym   silniejsze,   im   bardziej   osobnik pragnie, aby ich nie było. Podobne reakcje paradoksalne pojawiają się w sytuacjach, w których mężczyzna przekonany jest, że partnerka oczekuje od niego nadzwyczajnych popisów w zakresie sprawności seksualnej. Im silniejsze jest to przekonanie, tym większe powstaje napięcie lękowe, czy nie dozna ona zawodu, a w takich sytuacjach tym silniejsze właśnie są objawy zaburzeń seksualnych. Natomiast z inną partnerką, wobec której mężczyzna nie żywi obaw, czy spełni jej oczekiwania lub też specjalnie mu na  tym nie zależy,  objawów zaburzeń seksualnych może w ogóle nie być i stosunek może przebiegać   zupełnie   prawidłowo.   Wywody   powyższe   odno-

szą się oczywiście tylko do osobników z mechanizmami nerwicowymi i nie dotyczą wszystkich mężczyzn. Tym bardziej nie można wysnuć wniosku, że silne uczucie upośledza erekcję u mężczyzny. Tak bowiem nie jest. U osobników zdrowych silne uczucia miłości żywione do partnerki zwykle wzmagają sprawność seksualną i potęgują wszelkie doznania seksualne. Rozpatrując powyższe należy stwierdzić, że brak konsekwencji objawów niemocy seksualnej jest jednym z pewniejszych wskaźników przemawiających za istnieniem tła nerwicowego zaburzeń. Jednak i ten wskaźnik nie ma wymowy absolutnej, gdyż brak konsekwencji objawów zaburzeń seksualnych może się pojawiać w okresie zwiastunowym procesu organicznego i  dopiero  w  miarę rozwoju choroby  objawy zaburzeń
utrwalają się.
e. Wykrycie środowiskowych czynników reaktywnych mogących  wywoływać  rozwój   nerwicowych  zaburzeń  seksualnych przemawia  przeciwko  organicznemu  tłu  choroby.  Wykrycie tych czynników jest stosunkowo łatwe, jeżeli pacjent utrzymywał uregulowane  stosunki płciowe,  a rozwój  choroby nastąpił w krótkim czasie po ich zadziałaniu. Trudniejsze jest wykrycie tych czynników, gdy natężenie ich nie było duże   i   spowodowały   one   wystąpienie   zaburzenia   dopiero   po pewnym czasie. Jeszcze trudniejsze jest ustalenie tych czynników, gdy działały one w czasie bardzo  odległym  (dzieciństwo, okres dojrzewania), a zaburzenie ujawniło się dopiero w  okresie  dojrzałości.   Należy również  pamiętać   o   tym,  że czynniki reaktywne mogą nakładać się na istniejący już wcześniej, lecz nie dający o sobie znać w postaci objawów klinicznych,   proces   organiczny.   Wówczas   nawet   słabe    natężenie czynników reaktywnych powodować może znacznego stopnia zaburzenia czynności seksualnych.   Jeśli   przypiszemy   je w całości działaniu wykrytych czynników reaktywnych, może to spowodować   opóźnienie   skutecznej   ingerencji   lekarskiej zmierzającej do opanowania choroby organicznej.
f. Argumenty ex juvantibus  ac  non juvantibus.  Brak poprawy   po   stosowaniu   środków   farmakologicznych,   zwykle
0	charakterze pobudzającym, a więc takich jak aphrodisiaca
1	hormony własnej płci, przemawia raczej za istnieniem nerwi
cowych zaburzeń seksualnych. Natomiast uzyskanie poprawy
po   tych   środkach   nie   jest   żadnym   niezbitym   argumentem
przemawiającym za istnieniem organicznego tła choroby. Sto
sowanie   środków   farmakologicznych   zawsze   związane   jest
z  przemyceniem  odpowiedniej   sugestii   oraz  innych  czynni-

ków psychoterapeutycznych, które mogą spowodować poprawę. Poprawa ta może nastąpić niezależnie od rodzaju stosowanych   środków   leczniczych.   W   niektórych   przypadkach, gdy  dawka  sugestii  jest  odpowiednio  duża,  można  uzyskać poprawę  nawet  wtedy,   gdy  stosuje   się  preparaty  lecznicze nie tylko o działaniu obojętnym, lecz nawet o działaniu obiektywnie negatywnym.   Ma to miejsce właśnie przy szablono-nym   stosowaniu    środków   pobudzających   w   przypadkach nerwicowych zaburzeń seksualnych, które — jak wiadomo —■ w początkowej fazie przebiegają z nadmierną pobudliwością seksualną. Podawanie w tych przypadkach środków wzmagających i  tak już nadmierną pobudliwość seksualną jest błędem postępowania wynikającym z braku znajomości mechanizmów etiopatogenetycznych zaburzenia. Jeśli jednak dawka sugestii przemycana pacjentowi jest odpowiednio duża, może niwelować    szkodliwe    działanie    stosowanych    preparatów i w efekcie można uzyskać poprawę. Błędem byłoby jednak przypisywanie   tej   poprawy   obiektywnym   oddziaływaniom podanych preparatów farmakologicznych,  oraz — w następstwie  tego — wyciąganie wniosku o  organicznym tle  zaburzenia.
g. Podniecające  seksualnie  działanie podniet  nieswoistych, które przez innych ludzi odczuwane są jako bodźce obojętne lub   nawet   odrażające   seksualnie,   przemawia   za   istnieniem nerwicowych zaburzeń seksualnych. W przypadkach tych zaburzenia  są  następstwem nieprawidłowo  przełączonego  analizatora, natomiast cała struktura aparatu psychoseksualnego jest organicznie nienaruszona. Bodźce uchodzące w oczach innych  ludzi   za   obojętne  lub   nawet  odstręczające   seksualnie mogą   wywoływać   podniecenie   seksualne,   gdy   kojarzą   się z  pewnymi  podniecającymi   seksualnie   treściami   wspomnieniowymi,   z  którymi   skojarzyły  się  uprzednio  według  praw rządzących   odruchowością   warunkową.   Skojarzenia   te   wykazują wielką indywidualizację. Można stwierdzić, iż dojrzały kulturalny człowiek reaguje  seksualnie  według  pewnych swoistych szyfrów erotycznych, których liczba jest praktycznie niezmierzona u różnych ludzi, bowiem stany podniecenia seksualnego mogą kojarzyć się z najróżnorodniejszymi bodźcami   i  sytuacjami   życiowymi.  Stąd  też  powstałe  uprzednio skojarzenia   decydują   o   tym,   że   dany   bodziec   uchodzący w oczach innych ludzi za obojętny seksualnie, wywołuje podniecenie seksualne u osobnika, któremu przywodzi w pamięci dawniej przeżyte przyjemne napięcia.

Pewne skojarzenia mogą mieć również ładunek ujemny. Wówczas bodziec powszechnie uznany za seksualny może być dla danego osobnika obojętny lub — co się częściej zdarza — hamulcowy. Działanie tego bodźca wywołuje wtedy zamiast stanu podniecenia silny stan zahamowania, który może leżeć u podłoża wielu zaburzeń seksualnych, a który jest najczęściej niezrozumiały dla innych ludzi. Dopiero dogłębne poznanie szyfrów erotycznych oraz dawniej powstałych silnych skojarzeń odruchowowarunkowych związanych z czynnościami seksualnymi pozwala zrozumieć zachowanie się i reakcje danego człowieka.
h. Wartość ogólnych objawów nerwicowych, które w mniemaniu niektórych stanowią niezbity dowód czynnościowego tła zaburzeń seksualnych, może być w rzeczywistości bardzo wątpliwa. W przypadkach gdy zaburzenia seksualne pojawiają się w rozwoju choroby później, tj. po pewnym czasie od chwili wystąpienia ogólnych zaburzeń nerwicowych, można —■ z pewnymi zastrzeżeniami — przyjmować je za wyraz, czyli jedne z przejawów, istnienia nerwicy ogólnej. Prześledzenie kolejności pojawiania się objawów chorobowych wcale nie jest przy tym łatwe. Kolejność pojawiania się objawów może bvć też odwrotna. Najpierw rozwija się nerwica płciowa, a później — jako jej następstwo — ogólne objawy nerwicowe najczęściej pod postacią zespołu neurastenicznego lub w cięższych i bardziej zawikłanych przypadkach — pod postacią zespołu depresyjno-neurastenicznego. U kobiet często rozwija się odczyn nerwicowy mający charakter histeryczny. Wartość diagnostyczna ogólnych objawów nerwicowych jest w powyższych przypadkach znacznie mniejsza, gdyż wtórne zespoły nerwicowe mogą się również pojawiać w następstwie istnienia zaburzeń seksualnych na tle organicznym. A więc ustalając właściwe rozpoznanie należy zacząć od zbadania charakteru pierwotnie występujących zaburzeń seksualnych. W niektórych jednak przypadkach istnienie ogólnych objawów nerwicowych może mieć pewną wartość diagnostyczną. Dzieje się to w przypadkach, gdy objawy te pojawiają się u człowieka bez uchwytnych czynników reaktywnych, a w toku badania odnosimy wrażenie, że pacjent jest zahamowany, skrępowany i zataja jakieś ważne fakty. Jest bardzo prawdopodobne, że tym czynnikiem reaktywnym mogą być zaburzenia seksualne, do których mężczyzna, a zwłaszcza kobieta, z powodu fałszywego wstydu, nie chce się przyznać. Właściwe i taktowne rozwinięcie tematu przez lekarza przynosi cza-

sem zadziwiające rezultaty i skłania pacjenta do wypowiedzenia wszystkich skarg i bolączek, nawet takich, o których on sam przekonany jest, że nie mają żadnego związku z istnieniem ogólnych objawów nerwicowych.
i. Ostre objawy lękowe pojawiające się w momencie przystępowania do stosunku płciowego lub też przed nim przemawiają raczej za nerwicowym charakterem zaburzeń. Silne stany lękowe przejawiające się również w postaci zmian cielesnych (gwałtowne bicie serca, drżenie kończyn, poty, brak tchu, osłabienie, uczucie ściskania w gardle itp.) uniemożliwiają odbycie stosunku, gdyż blokują możliwości pojawienia się erekcji u mężczyzny. U kobiety mogą uniemożliwić odbycie stosunku poprzez spowodowanie silnego skurczu mięśni pochwy, co spotyka się u kobiet cierpiących na pochwicę przedwstępną (vaginismus ante coitum). Każde niepowodzenie seksualne będące następstwem ostrego stanu lękowego staje się dodatkowym urazem pogłębiającym już istniejące. Natomiast powodzenie obniża napięcie lękowe i stwarza korzystne warunki dla ponownego udanego przebiegu stosunku.
Ostre objawy lękowe mogą pojawiać się również w następstwie zaburzeń seksualnych na tle organicznym. Stanowią wówczas przykre powikłanie nawarstwiające się na już istniejące zaburzenia, pogłębiające je oraz utrudniające ich usunięcie.
Wszystkie powyższe opisane wskaźniki, z wyjątkiem zaledwie kilku, mają charakter względny, tj. nie upoważniają do stwierdzenia w sposób niezbity tła czynnościowego lub organicznego istniejących zaburzeń seksualnych. W diagnostyce nie wolno się opierać na stwierdzeniu jednego, kilku, a nawet wszystkich powyżej opisanych wskaźników przemawiających za tłem organicznym lub czynnościowym. Ostateczne rozpoznanie winno być nie tylko zsumowaniem wykrytych wskaźników, lecz winno się opierać na dokładnym badaniu pacjenta, możliwie dokładnym poznaniu czynników związanych ze współżyciem seksualnym w układzie partnerskim oraz możliwie dokładnym poznaniu warunków środowiskowych, w jakich przebywa pacjent.
NERWICE PŁCIOWE A SEKSUALNE REAKCJE NERWICOWE
Zaburzenia  na  tle  nerwicowym mają  różne  nasilenie;   mogą się również różnić mechanizmami patogenetycznymi, przebie-

giem i prognozą. W związku z tym wyodrębnia się dwie grupy zaburzeń różniące się najbardziej. Są to: 1) reakcje nerwicowe i 2) nerwice.
Reakcja nerwicowa różni się od nerwicy tym, że 1) jest bardziej powierzchowna, 2) rozwija się tylko w następstwie określonych aktualnych zdarzeń, 3) nie ma tendencji do powtarzania nerwicowych sytuacji i 4) może znikać bez terapii. Według wielu autorów nerwice są utrwalonymi, spaczonymi reakcjami osobowości, przy czym spaczenia te powstają w czasie rozwoju osobowości, a zatem są one z osobowością bardzo silnie związane, jak gdyby zrośnięte. Nerwice powstają tylko w dzieciństwie, przy czym dla powstania nerwicy nie wystarczy jedna jedyna sytuacja traumatyzująca. Tylko długo utrzymująca się sytuacja traumatyzująca prowadzi do określonego, spaczonego nerwicowego rozwoju osobowości dziecka. A zatem groźne są nie tylko pojedyncze urazy, jakich dziecko doznaje, lecz długie okresy, w których nie jest ono należycie akceptowane, kochane itp. W przeciwieństwie do nerwic, reakcje nerwicowe rozwijają się w pozadziecięcym okresie rozwoju osobowości, a więc wtedy, gdy osobowość jest już niejako „ukształtowana i utrwalona" — dlatego też są one bardziej powierzchowne.
Jeśli powyższe wskaźniki zastosujemy na terenie nerwicowych zaburzeń seksualnych, to za nerwice płciowe uważać będziemy zaburzenia, które: 1) powstają wskutek spaczonego, nerwicowego rozwoju osobowości w dzieciństwie, 2) są wynikiem długotrwałego działania czynników traumatyzujących,
3)	czynniki traumatyzujące są w wielu przypadkach nieznane
lub nieuświadamiane przez pacjenta, 4) zaburzenia ujawniają
się już przy pierwszej próbie podjęcia współżycia seksualne
go,  5)  przebieg zaburzenia jest przewlekły.  Poza tym warto
wspomnieć, że oprócz zaburzeń w sferze seksualnej w nerwi
cach płciowych  spotykamy  także  liczne  zaburzenia  czynno
ściowe w zakresie różnych innych narządów.
Seksualne reakcje nerwicowe charakteryzują się tym, że: 1) powstają w każdym okresie życia, a zwłaszcza w okresach pozadziecięcych, 2) rozwijają się bardzo często wskutek jednorazowego działania bodźca, 3) bodziec traumatyzujący bardzo często jest znany i uświadamiany przez samego pacjenta,
4)	ujawniają się w każdym okresie życia i tuż po zadziałaniu
bodźca  traumatyzującego,   5)  przebieg zaburzeń  jest  najczę
ściej  ostry lub  podostry.  Seksualne reakcje  nerwicowe  bar
dzo   często   pojawiają   się   niezależnie   od   istnienia   nerwicy

ogólnej, chociaż — oczywiście — mogą też stanowić przejaw istnienia nerwicy ogólnej, tj. istniejąca nerwica może stanowić czynnik ułatwiający ich rozwój. Ponieważ seksualne reakcje nerwicowe rozwijają się na ogół bez współistnienia nerwicy ogólnej, zrozumiały staje się fakt, że w przebiegu ich bardzo rzadko pojawiają się zaburzenia czynnościowe ze strony innych narządów, a całkowite ustąpienie seksualnej reakcji nerwicowej nie pociąga za sobą pojawiania się jakichkolwiek czynnościowych zmian w zakresie innych narządów.
Podział powyższy jest czysto kliniczny i wart wprowadzenia ze względów praktycznych. Nie można bowiem obejmować wspólną nazwą (a zatem stosować tego samego leczenia i prognozy) zaburzeń wyraźnie się od siebie różniących, zarówno pod względem rodzaju, czasu działania czynnika wywołującego, jak i przebiegu oraz reagowania na leczenie — mimo ich wspólnego mianownika, jakim jest fakt, że są to zaburzenia psychogenne. Nie można zatem kwalifikować wspólnie mężczyzny z nerwicą płciową, u którego zaburzenie rozwijało się przez długi czas, który nigdy nie miał prawidłowego życia płciowego, u którego schorzenie jest przewlekłe i stosunkowo oporne na leczenie, i mężczyzny, który utrzymywał już w swoim życiu zupełnie prawidłowe stosunki płciowe, a u którego w następstwie zadziałania czynnika trauma-tyzującego (np. urazu ze strony partnerki) doszło do rozwoju czynnościowych zaburzeń seksualnych. Zaburzenia te przecież po ustąpieniu czynnika traumatyzującego i zastosowaniu odpowiedniej terapii ustępują bez śladu i bez tendencji do nawrotu w tych samych okolicznościach.
Podobnie też nie można rozpoznawać „takiego samego" zaburzenia u kobiety z nerwicowym zaburzeniem odczucia seksualnego, która nigdy, nawet w najdogodniejszych sytuacjach, nie osiąga pełnej satysfakcji seksualnej, przy czym przebieg jej zaburzenia ma charakter przewlekły i wymaga swoistego leczenia, którego wynik często stoi pod znakiem zapytania, i u kobiety, która utrzymywała regularne, prawidłowe stosunki płciowe dające jej pełną satysfakcję seksualną, a u której wskutek błędów lub niskiej kultury seksualnej aktualnego partnera nie dochodzi do odczucia satysfakcji seksualnej. Wystarczy jednak zmienić zachowanie partnera, a znowu będzie ona zdolna do odczucia pełnej satysfakcji seksualnej. Na ten temat zresztą istnieją już liczne spostrzeżenia i próby podziału zaburzeń odczucia seksualnego u kobiet. Tak więc np. Kinsey i współpr. (1953) uważają, że nerwicowe

zaburzenia odczucia seksualnego spotyka się u około 1% kobiet, podczas gdy u około 40% kobiet spotyka się zmiany, które w powyższej klasyfikacji można zaliczyć do seksualnych reakcji nerwicowych. Podobnie w klasyfikacji Matusseka (1959) oziębłość płciowa rzekoma u kobiet uwarunkowana tzw. „świadomymi przyczynami psychicznymi" byłaby niczym innym, jak seksualną reakcją nerwicową w przeciwieństwie do oziębłości powstającej pod wpływem działania „nieświadomych przyczyn psychicznych". Z powyższych danych wynika, że zaburzeń seksualnych o charakterze nerwic jest znacznie mniej niż seksualnych reakcji nerwicowych. Te ostatnie byłyby najczęściej spotykanymi czynnościowymi zaburzeniami seksualnymi (w oziębłości płciowej u kobiet stosunek występowania seksualnych reakcji nerwicowych do nerwic wynosi 40: 1).
Do seksualnych reakcji nerwicowych zaliczyć też należy wszystkie zespoły czynnościowych zaburzeń seksualnych, nawarstwiające się na pierwotnie istniejące zmiany organiczne, tj. zmiany, które dawniej określane były nazwą nerwic soma-togennych. Zmiany organiczne, np. osłabienie czynności płciowych będące wynikiem stanu zapalnego jąder, mogą stworzyć punctum minoiis lesistentiae, na którym wyrasta czynnościowy zespół zaburzeń seksualnych. Objawy tego zespołu mogą nawet dominować w całości obrazu chorobowego. Zmiany te jednak nie mają charakteru nerwicy, lecz reakcji nerwicowej.
Warto podkreślić, że do powstania seksualnej reakcji nerwicowej przyczyniają się nie tylko bodźce traumatyzujące, lecz bardzo ważną rolę odgrywają też cechy osobowości pacjenta.
Bodźce traumatyzujące mogą być bardzo różne. Może to być np. u kobiet: brak kultury i doświadczenia seksualnego partnera, gwałt dokonany przez mężczyznę, zdrada małżeńska męża, uraz związany z przebytym sztucznym poronieniem, obawa przed zajściem w niepożądaną ciążę itp. U mężczyzn może to być: uraz wynikający-z nieodpowiedniego zachowania się kobiety (np. wyśmiewanie się z walorów seksualnych partnera), przestraszenie się w czasie stosunku płciowego, zakażenie się lub obawa przed zakażeniem się chorobą weneryczną, uraz jatrogenny itp.
Do cech osobowości sprzyjających rozwojowi seksualnych reakcji nerwicowych należą przede wszystkim: skłonności hipochondryczne i nastawienie lękowe. Dużą rolę odgrywa też

brak prawidłowej wiedzy o psychofizjologii seksualnej. Trzeba stwierdzić, że wiedza nasza na temat cech osobowości, sprzyjających rozwojowi zaburzeń seksualnych, jest wciąż jeszcze bardzo skromna.
Z powyższego wynika, że seksualne reakcje nerwicowe rozwijają się w następstwie działania czynnika traumatyzujące-go, lecz tylko wtedy, gdy cechy osobowości pacjenta sprzyjają rozwojowi tej reakcji. Natomiast w tych przypadkach, gdy osobowość nie wykazuje powyższych cech, czynnik trau-matyzujący prowadzi zwykle tylko do sporadycznie pojawiających się tzw. „zaburzeń fizjologicznych", które przemijają natychmiast po ustąpieniu tego czynnika i zwykle nie wymagają leczenia ani też nie wywołują żadnych dalszych szkodliwych następstw.
Symptomatologia seksualnych reakcji nerwicowych jest najczęściej taka sama, jak i nerwic płciowych. Podobnie też można stwierdzić dynamiczny przebieg w przypadkach należących do obu rodzajów zaburzeń, bowiem poszczególne objawy ze strony narządu płciowego ściśle się ze sobą wiążą oraz przechodzą jeden w drugi.
A zatem rozpoznanie tej lub innej postaci nerwicy lub reakcji nerwicowej pozwala tylko określić jak gdyby fazę rozwojową zaburzenia, z uwypukleniem dominujących aktualnie objawów w zakresie narządu płciowego. Typowe jest np. przejście postaci przebiegającej z zaburzeniami wytrysku w postać z zaburzeniami wzwodu, przy czym dokładna analiza dynamiki rozwoju zaburzenia pozwala na wyjaśnienie mechanizmu jego przebiegu.
Wiadomo, że cechą wspólną (i istotną) metod psychoterapii jest to, że zmierzają one do rekonstrukcji osobowości. Wprawdzie wielu psychoterapeutów stwierdza, że wyniki psychoterapii zależne są nie tyle od teorii i metody, ile od doświadczenia i osobowości psychoterapeuty, jednak warto podkreślić, że przy zachowaniu podziału zaburzeń na nerwice płciowe i seksualne reakcje nerwicowe dają się zauważyć różnice w wynikach leczniczych, wynikające z rodzaju stosowanych metod. Tak więc w seksualnych reakcjach nerwicowych bardzo dobre wyniki daje zastosowanie metod psychoterapii racjonalnej i sugestywnej — oczywiście włącznie z usunięciem działania czynnika traumatyzującego. W olbrzymiej większości przypadków zaburzenia wchodzące w zakres seksualnych reakcji nerwicowych ustępują, i to nawet dość szybko, już po   zastosowaniu   metody   wyjaśniania   i   perswazji   wspartej.

metodą np. sugestii ukrytej. Natomiast nerwice płciowe ustępują pod wpływem powyższych metod znacznie oporniej, a nieraz zastosowanie dodatkowych metod, nawet psychoanalizy powierzchownej lub głębokiej nie pozwala na opanowanie choroby i rehabilitację sprawności pacjenta.
Powyżej przedstawiony podział czynnościowych zaburzeń seksualnych, mimo wielu braków związanych np. z trudnością oceny stopnia „dojrzałości osobowości", z istnieniem przypadków z pogranicza utrudniających kwalifikację, ma duże znaczenie praktyczne. Pozwala on na wyłonienie z wielu różnorodnych zaburzeń psychogennych dwóch grup zaburzeń wykazujących pewne różnice dotyczące patogenezy, przebiegu, prognozy i leczenia. Tak więc zakwalifikowanie czynnościowego zaburzenia seksualnego do grupy nerwic płciowych lub seksualnych reakcji nerwicowych pozwoli klinicyście na lepszą ocenę przebiegu schorzenia oraz właściwy dobór metod psychoterapii. Nie trzeba dodawać, że właściwa kwalifikacja przypadku, a zatem i przypuszczalna prognoza, ma olbrzymie znaczenie w poradnictwie małżeńskim oraz przedmałżeńskim.
SPECYFIKA NERWICOWYCH ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
Zaburzenia psychoseksualne są — poza nielicznymi wyjątkami — ~~^urzeniami „parzystymi", tj. rozwijającymi się w obrębie pewnego konkretnego układu, pary, jaką stanowi mężczyzna i kobieta. Stanowią one wyraz zaburzeń w układzie partnerskim, tj. w rozwoju całokształtu współżycia w parze, oraz całokształtu stosunków interpersonalnych między mężczyzną i kobietą. Specyfika tych zaburzeń polega na tym, że rozwijają się one w danym, konkretnym układzie, natomiast może ich nie być wtedy, gdy mężczyzna i kobieta, każde na swoją rękę, próbują stworzyć inny układ z innym człowiekiem przeciwnej pici. Jeśli ten nowy układ partnerski będzie pozytywny i całokształt stosunków międzyosobowych między partnerami będzie się rozwijał pomyślnie, zaburzenia, które występowały w poprzednim układzie, mogą się w ogóle nie pojawiać lub też w znacznie mniejszym nasileniu. Korzystny układ partnerski stwarza dobre warunki dla ustąpienia już istniejących zaburzeń psychoseksualnych. Jeśli zaś nowy układ partnerski nie będzie pomyślny, zaburzenia istniejące w poprzednim układzie mogą się nasilać.
Korzystny układ partnerski  zależy  od właściwego   doboru

partnerów przeciwnej płci. Nie tyle przy tym chodzi tu o dobór anatomiczny związany z wielkością narządów płciowych (chociaż i na tym tle mogą powstawać zaburzenia w zakresie „mechaniki" spółkowania wraz z następowymi odczynami nerwicowymi), ile o dobór psychiczny, a zwłaszcza emocjonalny związany z całokształtem oceny wartości partnera oraz stylu przeżywania erotycznego (całokształtu reakcji psychofizycznych związanych ze współżyciem seksualnym). Wszelkie braki w zakresie doboru psychicznego (oraz anatomicznego) pociągają za sobą wiele niekorzystnych reakcji, które określamy mianem dysharmonii seksualnej. Brak harmonii w zakresie psychicznego dobrania się partnerów doprowadza do negatywnej oceny „stylu przeżywania" stosunku płciowego przez partnera. Styl ten to całokształt czynności, słów, mimiki i sposobu wyrażania uczuć i podniecenia seksualnego składający się na zachowanie człowieka w czasie stosunku płciowego. Brak harmonii seksualnej wyraża się w tym, że styl przeżywania partnera, zamiast stanowić silną podnietę erotyczną dla partnera przeciwnej płci, jest hamulcem erotycznym. W takiej sytuacji dochodzi u tego ostatniego do: 1) obniżenia się potrzeb i chęci do stosunku z partnerem, 2) do obniżenia napięcia emocjonalnego przy stosunku z nim wyrażającego się niskim natężeniem przeżywanego orgazmu lub brakiem jego wystąpienia, 3) do obniżenia się sprawności seksualnej w czasie stosunku (obniżenie siły erekcji lub całkowity jej brak, zmniejszenie wydzielania się śluzu w obrębie wejścia do pochwy lub jego całkowity brak).
Warto podkreślić fakt, że układ partnerski nie jest statyczny, lecz rozwija się dynamicznie. Oznacza to, że wzajemna wymiana wpływów dodatnich lub ujemnych zmienia się na przestrzeni czasu, co wyraża się w zmiennej ilości bodźców pobudzających i hamujących, jakimi obdzielają' się wzajemnie partnerzy. W przypadkach pozytywnego doboru erotycznego partnerów można wyróżnić trzy fazy przebiegu układu partnerskiego:
1. Gdy partnerzy wzajemnie kochają się miłością erotyczną, ufają sobie, a całokształt stosunków interpersonalnych rozwija się korzystnie, sprzyja to powstawaniu dużych napięć emocjonalnych przy wszelkiego rodzaju kontaktach między partnerami, a szczególnie przy kontaktach erotycznych. W wielu przypadkach kontakty erotyczne przeważają wtedy nad wszystkimi innymi pozaerotycznymi kontaktami między partnerami. Może to nawet powodować przejściowe zachwianie równowagi

między erotyczną a pozaerotycznymi dziedzinami życia człowieka.
 2.	Gdy przeminą pierwsze najsilniejsze uczucia związane ze
stanem  zakochania,   obserwuje  się   nieznaczne   obniżenie  się
napięć emocji erotycznych między partnerami. Sprzyja to za
chowaniu   równowagi   między   erotyczną   a   pozaerotycznymi
dziedzinami życia człowieka.
 3.	Jest to faza zobojętnienia erotycznego, w której partner
nie  budzi   już  żywszych   napięć   erotycznych,   nie  budzi   ich
w ogóle lub nawet wzbudza odruchy niechęci do jakichkolwiek
form kontaktów erotycznych. Faza ta jest wynikiem całokształ
tu  przemian uczuciowych  zachodzących  w  toku  współżycia
dwojga ludzi na długą metę ze sobą i wynikiem ustępowania
uczucia miłości  erotycznej  na  korzyść rozwoju innych  (po
zytywnych lub negatywnych) uczuć. Obniżenie się lub zanik
atrakcyjności  erotycznej  partnera  sprawia,  że  pojawiają się
wobec niego wszystkie powyżej opisane objawy występujące
przy braku harmonii  seksualnej.  Objawy te mogą  się  poja
wiać w różnym tempie, a przy korzystnym doborze i pozytyw
nym współżyciu mogą się pojawiać dopiero w wieku przed-
starczym   lub   nawet   starczym.   Można   więc   powiedzieć,   że
brak harmonii  seksualnej   (różnie  silnie wyrażony)  jest  nie
uchronnym wynikiem współżycia ze sobą na długą metę dwoj
ga ludzi. Różnice w pojawieniu się objawów „zaburzeń" wy
nikających  z braku  harmonii   seksualnej   dotyczą  nie  zmian
jakościowych,  lecz tempa ich rozwoju uwarunkowanego  do
braniem się lub niedobraniem seksualnym partnerów. Oznacza
to, że w przypadkach określonych mianem dysharmonii sek
sualnej, wynikającej z braku właściwego doboru partnerów,
startują oni do współżycia erotycznego od razu z fazy trzeciej,
która występuje w przebiegu korzystnego doboru i pozytyw
nego współżycia. Pomiędzy tymi dwoma skrajnymi przypadka
mi dysharmonii seksualnej, tj. dysharmonią ostateczną będącą
wynikiem   korzystnego   doboru   i   pozytywnego   współżycia
a  dysharmonią wynikającą  z niewłaściwego  doboru  istnieje
niezliczona   liczba   różnych   układów,   w  których   np.   istniał
korzystny dobór,  lecz całokształt współżycia między partne
rami był niekorzystny, co przyśpieszyło rozwój  dysharmonii
seksualnej. Ponieważ dysharmonią ta jest w pewnym sensie
naturalnym objawem i nie stanowi zaburzenia w sensie cho
roby, lekarz stykający się z jakimikolwiek zaburzeniami psy
choseksualnymi musi właściwie ocenić całokształt stosunków
panujących w układzie między kobietą a mężczyzną. Pozwoli

mu to na właściwą ocenę tych zaburzeń, dopomoże w wykryciu przyczyn ich powstania oraz ułatwi obranie właściwego kierunku leczenia, które w niektórych przypadkach sprowadzać się może tylko do dania dobrej rady lub wyświetlenia przyczyn zaburzeń obojgu partnerom. Brak właściwej orientacji w całokształcie złożoności stosunków panujących w układzie może narazić lekarza na nie rokującą nadziei próbę „leczenia" zaburzeń nie mających tła chorobowego, lecz będących naturalnym następstwem współżycia między dwojgiem ludzi.
O tym, że istnieje dysharmonia seksualna spowodowana brakiem atrakcyjności, sygnalizuje lekarzowi m.in. fakt, że pacjent musi stwarzać sobie w wyobraźni wizerunek innej kobiety (lub kobieta mężczyzny), aby uzyskać większy stopień podniecenia seksualnego umożliwiający osiągnięcie prawidłowej sprawności przy stosunku. Zdarza się to szczególnie często w przypadkach miłości konfliktowej (skierowanej do innego człowieka). Świadczą o tym również spostrzeżenia samego pacjenta, który doznaje silnych stanów pobudzenia seksualnego przy różnorakich kontaktach z osobnikami przeciwnej płci, natomiast nie doznaje ich w układzie partnerskim nawet w sytuacjach najintymniejszego współżycia.
Dużą rolę w układzie partnerskim odgrywa zaufanie, jakim obdarza się partnera, i pewność jego uczuć. W praktyce klinicznej często zdarza się, że mężczyzna cierpiący na jakiekolwiek zaburzenia psychoseksualne w stopniu nie wykluczającym   odbycia   stosunku   przekonany jest,  że ujawnienie  ich przy próbie stosunku z partnerką spowoduje ośmieszenie go i skompromitowanie. W takiej sytuacji przy próbie podjęcia stosunku napięcie lękowe, jakie temu towarzyszy, rzeczywiście upośledza sprawność w takim  stopniu, że stosunek  nie może się w ogóle odbyć. Zaufanie do partnerki, że nie ośmieszy  ona  mężczyzny,  obniża   napięcie  lękowe  i   sprzyja  prawidłowemu przebiegowi stosunku. Zdarza się nawet, że mężczyzna trapiony własnymi kłopotami zwierza się z nich kobiecie jeszcze przed podjęciem stosunku. W warunkach, gdy partnerka nie zraża się i wykazuje całkowite zrozumienie dla jego (najczęściej przesadnie wyobrażonych) zaburzeń, sprzyja mu i chce pomóc w usunięciu zaburzeń, napięcie lękowe jest najmniejsze,  stosunek najczęściej  jest prawidłowy.
Specyfika zaburzeń psychoseksualnych znajduje swoją największą wymowę w tym, że nawet w najkorzystniejszych warunkach  doboru  psychicznego   związanego   z   pełną   akce-

ptacją człowieka jako partnera erotycznego mogą się rozwijać zaburzenia wynikające z braku doświadczenia seksualnego jednego lub  obojga partnerów lub zaburzenia z  powodu „nakładania się" na siebie trudności lub zmian upośledzających w nieznacznym stopniu przebieg spółkowania u każdego partnera z osobna. Nałożenie się tych trudności może spowodować  całkowitą  niemożność  odbycia  prawidłowego   stosunku, co staje się punktem wyjścia dla rozwoju wtórnych reakcji nerwicowych. Natomiast każde z tych partnerów z osobna w innym układzie, również w pełni akceptowanym, lecz z partnerem doświadczonym i wykazującym pełną sprawność  seksualną, może nie mieć wcale trudności z odbyciem stosunku, lub  też  w  szybkim  tempie  zostają   one  usunięte  i   stosunki mogą się odbywać zupełnie prawidłowo. Tak więc mężczyzna, mający wątpliwości co do swojej sprawności seksualnej i koncentrujący wskutek tego uwagę na własnych narządach płciowych oraz lękający się ośmieszenia, może mieć przy próbie stosunku   osłabioną   erekcję,   ale   nie   w   stopniu   uniemożliwiającym  dokonanie  immissio  oraz   odbycie   stosunku.   Jeśli mężczyzna  ten znajdzie  się  w  układzie  z partnerką  mającą pewne trudności w odbywaniu stosunku  (np. z powodu błony  dziewiczej,  tendencji  do  lękowych  skurczów  mięśni  pochwy itp.), lecz również w stopniu nie wykluczającym jego odbycia, wówczas stosunek najczęściej się nie udaje. Bowiem nałożenie   się   na   siebie   trudności   względnych,   istniejących u obojga partnerów, powoduje powstanie trudności bezwzględnych.  Nieudanie  się  stosunku  staje  się  dodatkowym hamulcem pogłębiającym istniejące trudności u obojga partnerów. Jeśli   stan  ten   przeciąga   się,   to   urazy   seksualne   związane z   niepowodzeniami   nieustannie   pogłębiają   napięcie   lękowe i doprowadzają w efekcie do rozwoju nerwicowych zaburzeń seksualnych upośledzających w  stopniu  bezwzględnym  podjęcie stosunku przez każdego z partnerów z osobna. W ten sposób właściwym czynnikiem doprowadzającym do rozwoju nerwicowych zaburzeń seksualnych staje się układ partnerski. Jeśli zaś mężczyzna z opisanymi powyżej  trudnościami znalazłby się w układzie partnerskim z doświadczoną kobietą, nie mającą żadnych trudności seksualnych, wówczas mimo istnienia względnych trudności u niego mogłoby dojść "do immissio i udanego   stosunku   płciowego.   Fakt   ten   podniósłby   dobre samopoczucie u mężczyzny i obniżył napięcie lękowe. Kilka następnych udanych stosunków mogłoby zupełnie usunąć to napięcie, a więc usunąć pierwotnie istniejące trudności. W ten

sposób mężczyzna odzyskałby prawidłową erekcję i rozwój współżycia seksualnego w układzie partnerskim przebiegałby bez zaburzeń. Podobnie i u kobiety ze względnymi trudnościami seksualnymi stworzenie układu partnerskiego z doświadczonym i całkowicie sprawnym seksualnie mężczyzną może zapobiec rozwojowi nerwicowych zaburzeń. Pełna sprawność seksualna partnera pozwoliłaby mu na pokonanie trudności związanych z istnieniem błony dziewiczej, a jego doświadczenie seksualne pozwoliłoby na opanowanie lękowego nastawienia u kobiety. W takich warunkach trudności mogłyby być pokonane i rozwój współżycia seksualnego w tym układzie przebiegałby bez zaburzeń. Powyższe przykłady świadczą o tym, że układ partnerski odgrywa olbrzymią rolę w powstawaniu lub usuwaniu trudności i zaburzeń seksualnych.
Do rozwoju nerwicowych zaburzeń  seksualnych  może  nawet dochodzić w takich układach,  w których jeden partner ma pewne trudności w prawidłowym odbywaniu stosunku (lecz nie wykluczające możliwości jego odbycia), a drugi wprawdzie tych trudności nie ma, lecz dysponuje małym doświadczeniem   seksualnym   i   nie   znając   mechanizmów   tkwiących u podłoża trudności seksualnych partnera reaguje na nie niewłaściwym zachowaniem.  Niewłaściwe  to  zachowanie  może stawać się urazem psychicznym pogłębiającym trudności seksualne lub może uniemożliwiać ich usunięcie.   Tak więc np. u osobnika z dużą pobudliwością  seksualną  może  przy stosunkach  dochodzić   do   zbyt  wczesnego  lub  przedwczesnego wytrysku nasienia. W takiej sytuacji kobieta nie ma warunków do przeżycia orgazmu. Jeśli nie zna ona mechanizmów tkwiących u podłoża  szybkiego  wytrysku i  będąc  rozczarowana i niezadowolona z odbytych stosunków odmawia w zupełności ich odbywania lub też ogranicza je do minimum, aby uniknąć dalszych rozczarowań, uniemożliwia  usunięcie  trudności. Rzadkość  odbywania   stosunków   sprzyja   zwiększeniu się  pobudliwości   seksualnej   i   dalszemu  przyśpieszeniu   wytrysku nasienia. To znów z kolei pogłębia rozczarowanie kobiety, która może dążyć do jeszcze rzadszego ich odbywania, a w miarę przewlekania tego stanu może się u niej wytworzyć   stan   zniechęcenia   seksualnego   oraz   wtórne   odczyny nerwicowe o charakterze neurastenicznym lub histerycznym. Zdarza się, źe partnerzy z różnych względów tak długo zwlekają ze zgłoszeniem się do lekarza, że zgłaszają się dopiero wtedy, gdy u kobiety istnieje już całkowite zniechęcenie do

stosunków z mężczyzną. Leczenie w tych warunkach jest o tyle utrudnione, że podstawą jego jest utrzymywanie jak najczęstszych stosunków, co — przy zniechęceniu seksualnym u kobiety — może stawać się dla niej niemożliwe do przezwyciężenia. Rokowanie w takim układzie partnerskim jest niepomyślne. Jeśli zaś powyżej opisany mężczyzna, mający skłonności do zbyt wczesnego lub przedwczesnego wytrysku nasienia, znajdzie się w układzie partnerskim z kobietą, która orientuje się w przyczynach tych trudności, sama dążyć będzie do odbywania jak najczęstszych stosunków, stwarzających najlepsze warunki dla wyrównania nadmiaru pobudliwości seksualnej, tendencje do wczesnego wytrysku nasienia mogą ustąpić i współżycie seksualne w układzie tym może się rozwijać bez zaburzeń.
Oceniając tendencje do zbyt szybkiego wytrysku nasienia u mężczyzny należy zachować pewną ostrożność, gdyż właściwa ich przyczyna może tkwić nie tyle w nadmiarze pobudliwości seksualnej mężczyzny, ile w ociężałości mechanizmów seksualnych kobiety, która wymaga bardzo długiego czasu odbywania stosunku (lub bardzo wymyślnych pieszczot), aby uzyskać orgazm. I znowu podkreślić tu należy rolę układu partnerskiego w rozwoju zaburzeń seksualnych. Bowiem wytrysk zbyt wczesny nasienia oznacza, że następuje on wcześniej, zanim jeszcze kobieta osiągnie orgazm. Trudno tu ocenić bezwzględne wymiary czasowe, po przekroczeniu których wytrysk, mimo iż następować będzie przed osiągnięciem orgazmu przez kobietę, oceniać będziemy jako prawidłowy, a nie zbyt wczesny. Większość autorów przyjmuje czas trwający ok. 1—2 minut za prawidłowy czas, po którym pojawienie się wytrysku nie zasługuje na miano zbyt wczesnego. Względność tych wymiarów czasowych rozumie się sama przez się, gdy uwzględnimy fakt, że współżycie seksualne rozgrywa się między dwojgiem osób i że za prawidłowe uważamy takie, które dostarcza satysfakcji seksualnej obojgu partnerom, natomiast bezwzględny czas trwania stosunku nie ma przy tym większego znaczenia.
Rola układu partnerskiego sprowadza się do tego, że w pewnych przypadkach stosunek trwa — w wymiarze bezwględnym — krócej, a mimo tego obydwoje partnerzy przeżywają orgazm. Układ taki oceniamy jako pozytywny i zdrowy. W innych przypadkach, mimo bezwzględnie dłuższego czasu trwania stosunku, jedno z partnerów (najczęściej kobieta) może nie osiągać  orgazmu.   Taki układ partnerski  oceniamy jako

niepomyślny, lecz — w zależności od tego, które z partnerów mimo dłuższego czasu trwania stosunku nie osiąga orgazmu — potrafimy wskazać partnera, u którego tkwią przyczyny zaburzające przebieg  stosunku  i  całości  układu.  Trudności  stają się tym większe, gdy rozpiętości w uzyskiwaniu orgazmu są nieznaczne, tj. jedno z partnerów osiąga orgazm o kilka lub kilkanaście sekund wcześniej i — jeśli to jest mężczyzna — uniemożliwia  przez  to  przeżycie   orgazmu  drugiemu  partnerowi (każde z nich, oczywiście, w innym układzie może osiągać orgazm w prawidłowym i przewidzianym dla siebie czasie). Stan taki określa się mianem dyspareunia; jeśli przewleka się, może być punktem wyjścia dla rozwoju wtórnych odczynów nerwicowych oraz zniechęcenia seksualnego u obojga partnerów. Przy okazji należy nadmienić, że istnieją  pewne różnice w rozumieniu terminu dyspareunii. Terminem tym ginekolodzy określają zazwyczaj bolesne spółkowanie, natomiast seksuolodzy — stan,  którego głównym objawem jest trwała niezdolność lub niedomoga  czynnościowa w osiąganiu  orgazmu w czasie prawidłowego   przebiegu   stosunku   płciowego. A zatem jest to pewna forma zaburzeń w zakresie uzyskiwania orgazmu, ujawniająca się tylko w czasie stosunku płciowego, przy czym nie musi ona być uwarunkowana bolesno-ścią  aktu płciowego.  Bolesność ta może  się jednak pojawić w następstwie dyspareunii i stanowić jeden z objawów wtórnych odczynów nerwicowych, których punktem wyjścia jest właśnie dyspareunia.
FIZJOLOGICZNE PRZEJAWY SEKSUALIZMU A NERWICOWE ZABURZENIA SEKSUALNE
Nie każde zaburzenie lub niemożność dokonania spółkowa-nia musi być uwarunkowane nerwicowo lub organicznie. Należy odgraniczyć przejawy seksualizmu od nerwic płciowych. Zdarzają się zaburzenia mechaniki i sprawności do spółkowa-nia tzw. fizjologiczne, które są wynikiem swoistych cech osobniczych. Pojawiają się one w określonych warunkach wpływów zewnętrznych lub wewnętrznych nastrojów i ustępują zwykle samoistnie. W razie braku znajomości psychofizjolo-gii seksualnej mogą stać się przyczyną rozwoju nerwic płciowych.
Do tych rzekomych objawów nerwicowych będących w istocie fizjologicznym wyrazem swoistych cech seksualizmu należą niemalże wszystkie objawy nerwicowych zaburzeń płcio-

wych. I tak np. wiadomo, iż u mężczyn pobudliwych seksualnie często występuje wytrysk zbyt wczesny lub nawet przedwczesny. Zdarza się to u młodych mężczyzn, którzy podejmują stosunek płciowy po raz pierwszy lub po dłuższym okresie wstrzemięźliwości płciowej. W warunkach takich objaw ten nie jest chorobliwy i zwykle przemija samorzutnie w miarę utrzymywania uregulowanego współżycia seksualnego. Jednakże objaw ten może stać się przyczyną nerwicy wówczas, gdy mężczyzna nabiera przekonania, że jest chory i z lękiem oczekuje następnych niepowodzeń. Na tle narastającego lęku i przygnębienia dalsze próby spółkowania zwykle także są nieudane. W związku z tym rozwijają się ogólne objawy nerwicowe, najczęściej typu histerycznego lub neu-rastenicznego. Objawy te mogą być pogłębione przez wpływy jatrogenne, stosowanie środków podniecających itp.
W podobny sposób należy rozróżniać brak wzwodu lab pół-wzwód fizjologiczny od takich samych objawów występujących w nerwicy. Brak wzwodu lub półwzwód może przejściowa pojawiać się fizjologicznie u osobników w następstwie przemęczenia umysłowego lub fizycznego, w warunkach niesprzyjających dokonaniu spółkowania, jak np. przy możliwości podpatrzenia przez osoby trzecie, w warunkach powodujących rozproszenie uwagi, napięcie lękowe itp. W tych warunkach może także dojść do pojawienia się wielu objawów u kobiet i mężczyzn, których nie traktujemy jako chorobowe. Szczególnie często w takich warunkach dochodzi do zaburzenia odczucia seksualnego u kobiet.
Na uwagę zasługuje zjawisko samogwałtu. Wiele nowszych badań przemawia za tym, że rozpowszechnienie samogwałtu wśród młodzieży jest olbrzymie. Przemawiają za tym także badania własne przeprowadzone wśród 1000 młodzieży akademickiej w Gdańsku, w wyniku których stwierdzono, iż samogwałt uprawia 69,2% młodzieży, z czego na mężczyzn przypada 46,8% (czyli 93,6% wszystkich badanych mężczyzn), a na kobiety 22,4% (czyli 44,8% wszystkich badanych kobiet). Samogwałt uprawiany przez młodzież w okresie dojrzewania uważany jest za zjawisko niemalże fizjologiczne i przestał być klinicznym zagadnieniem lekarskim. Niemniej sprawa nie przedstawia się prosto. Ciemnota panująca na polu oświaty seksualnej wciąż jeszcze sprzyja rozpowszechnianiu poglądów zastraszających młodzież rzekomymi następstwami samogwałtu. Zastraszanie młodzieży wywołuje u niej konflikty, bowiem uprawia ona samogwałt nadal, z jednoczesnym

przekonaniem o szkodliwości tej czynności. Każdy akt samogwałtu staje się wtedy urazem psychicznym, a częste powtarzanie się tych urazów istotnie może nerwicę spowodować. Do odczynów nerwicowych nie doprowadza samogwałt (mimo że taką koncepcję zgłaszają najczęściej sami pacjenci), lecz konflikty wynikające z zastraszania.
Fizjologiczne „zaburzenia" są m.in. wypadkową siły popędu seksualnego oraz siły hamulców psychicznych, zwłaszcza tych wyższych, rozumowo-uczuciowych. W sytuacjach, gdy popęd seksualny wyraźnie przeważa nad hamulcami, powstaje podniecenie seksualne oraz prawidłowa sprawność seksualna. Jeśli siła hamulców psychicznych jest większa, uszkadza ona sprawność seksualną oraz wydatnie obniża lub całkowicie znosi podniecenie seksualne.
Ponieważ w rozwoju   osobniczym   człowieka   siła   popędu seksualnego  od  okresu  dojrzałości  maleje,   a   siła  różnorodnych hamulców psychicznych na ogół wzrasta, powstają coraz większe szansę wystąpienia fizjologicznych zaburzeń seksualnych.   Tak  więc   u  tego   samego   osobnika   w  wieku   20   lat w niekorzystnej sytuacji zewnętrznej  (np.  możliwość  podpatrzenia stosunku przez niepowołane osoby)  siła popędu seksualnego może być większa niż siła hamulców, wtedy dojdzie do stosunku,  gdyż sprawność seksualna będzie  dobra.  Natomiast w wieku 40 lat w takiej samej sytuacji może do stosunku nie dojść, gdyż sprawność seksualna odmówi posłuszeństwa i  np.  zdolność  erekcji może być  upośledzona.  Wynika to z przewagi hamulców psychicznych, których siła wzrosła na przestrzeni 20 lat, tak że przeważyła malejącą siłę popędu seksualnego.  Ponadto w wieku 40  lat pojawiają  się  zazwyczaj dodatkowe hamulce, których może nie być w wieku 20 lat. Jest to  obawa przed ośmieszeniem, która jest tym większa, im bardziej poważne stanowisko zajmuje dany człowiek, obawa  przed ujawnieniem  się  niewierności  seksualnej,  jeśli osobnik znajduje się w stanie małżeńskim itp.
Pojawienie się fizjologicznych „zaburzeń" seksualnych dostosowanych do nieodpowiedniej sytuacji może stać się przyczyną rozwoju nerwicowej reakcji seksualnej. Powstaje ona zwłaszcza w przypadkach kilkakrotnego powtórzenia się tych „zaburzeń" u osobnika z nastawieniem lękowym. Dotyczy to przede wszystkim mężczyzn po 40 r. ż., którzy — w związku z fizjologicznym obniżeniem siły popędu seksualnego — obawiają się przedwczesnego pojawienia się impotencji i są specjalnie wTrażliwi na jakiekolwiek niedomagania seksualne.

SYMPTOMATOLOGIA NERWICOWYCH ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
ZABURZENIA NIEZALEŻNE OD WSPÓŁŻYCIA SEKSUALNEGO U MĘŻCZYZN
Zmazy dzienne (pollutiones diurnae)
Są to mimowolnie pojawiające się wytryski nasienia w sytuacjach nie związanych ze współżyciem seksualnym. W początkowym okresie mogą być poprzedzone przez prawidłowe wystąpienie wzwodu. W przypadkach dłużej trwających pojawiają się w następstwie częściowego wzwodu lub całkowicie bez wzwodu. Może im towarzyszyć krótkotrwałe, gwałtownie nasilające się podniecenie seksualne oraz przeżycie orgazmu. W przypadkach dłużej trwających lub przy niezwykle dużej częstotliwości zmaz dziennych orgazm może być bardzo nikły lub może go w ogóle nie być. Zamiast niego może się pojawić uczucie lęku i niezadowolenia z zaistniałej sytuacji.
Zmazy dzienne są wyrazem nadmiernej pobudliwości seksualnej. Pobudliwość ta jest tak duża, że nawet minimalne bodźce mechaniczne, takie jak pocieranie narządów płciowych przez spodnie, zbytnie ich uciskanie przez spodenki, przypadkowe ich dotykanie, siedzenie na nich lub udzielanie się drgań całego ciała powstających w czasie jazdy pociągiem, tramwajem lub samochodem po wyboistej drodze — wystarczają do spowodowania wytrysku. W wielu przypadkach wytrysk ten może następować samorzutnie w wyniku oddziaływania podniet psychicznych. Może go spowodować podniecenie seksualne powstające przy oglądaniu obnażonej kobiety, fotosów lub filmów erotycznych, a nawet samo wyobrażenie odtwórcze lub wytwórcze scen erotycznych.
Przypadkowo, sporadycznie pojawiające się zmazy dzienne nie są zaliczane do patologii. Są najczęściej wyrazem nadmiernej pobudliwości seksualnej spotykanej u młodych mężczyzn będących u progu dojrzałości seksualnej. Duża częstotliwość zmaz dziennych, dochodząca czasem do kilku, a nawet kilkunastu w ciągu jednego dnia wymaga leczenia, chociażby dlatego że wpływa deprymująco na psychikę i sprzyja rozwojowi reakcji nerwicowych.
W niektórych przypadkach w treści nasiennej można stwierdzić gołym okiem obecność krwi (haematospermia). Może ona pojawiać się nie tylko w nasieniu po zmazie dziennej, ale i po

zmazie nocnej lub po stosunku płciowym. Najczęściej jest wyrazem przypadkowych nadżerek w drogach nasiennych, gojących się samorzutnie i nie mających większego znaczenia dla zdrowia. W każdym jednak przypadku pojawienie się krwi w nasieniu wywołuje silny lęk u pacjenta. Ingerencja lekarska jest wskazana dlatego, że bez niej dochodzi bardzo często do odczynów nerwicowych o charakterze hipochondrycznym lub depresyjnym oraz do wtórnych reakcji nerwicowych uszkadzających sprawność i odczuwanie seksualne. W razie stwierdzenia krwi w nasieniu należy oczywiście wykluczyć istnienie miejscowych zmian zapalnych i pourazowych oraz schorzeń układowych, takich jak skaza krwotoczna.
Nasieniotok (spermatorrhoe)
Jest to stałe lub bardzo częste wypływanie nasienia z cewki moczowej. Czasem wypływa tylko wydzielina gruczołu krokowego. Wydzielanie to nie następuje w postaci wytrysków, lecz jako ciągłe sączenie się, przy czym najczęściej bez podniecenia seksualnego, erekcji, ani przeżycia orgazmu. Nasilenie się wydalania nasienia zwiększa się przy defekacji lub mikcji, a ilość wypływanego nasienia jest obfita. Nasieniotok jest wyrazem niedowładu przewodów nasiennych lub zwieraczy.
Spermatorrhoe jest powikłaniem dłużej trwającego zaburzenia pod postacią wytrysku przedwczesnego lub zmaz dziennych o dużej częstoliwości. Wydalenie nasienia następuje już przy najmniejszym pobudzeniu seksualnym, w związku z czym cierpiący na nasieniotok unikają kontaktu z kobietami, a zwłaszcza takiego, który może spowodować podniecenie seksualne. Stałe wydalanie nasienia powoduje ustawiczne moczenie noszonej bielizny, co bardzo deprymująco wpływa na psychikę chorych. Dłużej przewlekający się stan nasienio-toku wywołuje odczyny nerwicowe, najczęściej o charakterze neurastenicznym lub depresyjnym.
Nasieniotok może się pojawiać nie tylko na tle psychogennym, ale również i organicznym, dlatego dokładne badanie somatyczne wraz z badaniami pomocniczymi należy do obowiązującego postępowania. W niektórych przypadkach spotyka się sporadyczne wypływanie nieznacznej ilości nasienia przy oddawaniu stolca, zwłaszcza przy zaparciach. Zjawisko to nie należy do patologii i określane jest mianem na-sieniotoku fizjologicznego. U osób o skłonnościach hipochon-

drycznych może jednak stać się punktem wyjścia dla rozwoju reakcji nerwicowych. Czasami za nasieniotok mylnie uznaje się wydzielanie śluzu z cewki moczowej, pojawiające się wskutek podniecenia seksualnego (uretrorrhoe e libidine). Jest to stan prawidłowy, świadczący właśnie o istniejącym podnieceniu seksualnym. Jednakże i to najzupełniej fizjologiczne zjawisko bywa u wielu hipochondryków przyczyną rozwoju wtórnych nerwicowych zaburzeń seksualnych i ogólnych.
Priapizm lub ciągotka  nerwicowa  (priapismus neuroticus sive functionalis)
Jest to usztywnienie (wzwód) członka bez uczucia rozkoszy utrzymujące się przez dłuższy czas — czasem kilka dni, a nawet tygodni. Zamiast uczucia rozkoszy mężczyzna może odczuwać ból. Oddawanie moczu jest zachowane, lecz może być utrudnione.
Priapizm może powstawać stopniowo, lecz najczęściej rozwija się nagle po zadziałaniu bodźca wywołującego. Bodźcem tym może być lęk związany z zaskoczeniem w czasie stosunku płciowego. Zaskoczenie to — i w związku z tym nagłe przerwanie kontynuacji stosunku płciowego — może być spowodowane przez przypadkowego człowieka, alarm lotniczy itp.
Mechanizm patogenetyczny priapizmu nie jest jeszcze całkowicie wyjaśniony. Prawdopodobnie chodzi tu o długotrwałe zaleganie stanu pobudzenia w ośrodkach wegetatywnych zawiadujących tętnicami, które zaopatrują członek w krew, na skutek czego dopływ krwi jest tak duży, iż utrzymuje stałą erekcję. Możliwe, że istnieje w tym przypadku biedne koło między odpowiednimi odcinkami układu nerwowego wegetatywnego a naczyniami tętniczymi. Zaleganie ogniska pobudzenia w układzie wegetatywnym powoduje stały znaczny dopływ krwi do członka, natomiast przedłużanie się stanu erekcji podsyca zalegające ognisko pobudzenia. Ognisko za-stoinowe pobudzenia w układzie wegetatywnym istnieje oczywiście niezależnie od ogólnego podniecenia seksualnego lub jego braku oraz od całokształtu sytuacji. Być może, iż mechanizm patogenetyczny jest inny i polega na — spowodowanym przez zaskoczenie i lęk — długotrwałym kurczowym   zaciśnięciu    naczyń   krwionośnych   odprowadzających

krew z członka lub długotrwałym pobudzeniu ośrodków wegetatywnych zawiadujących kurczeniem się naczyń krwionośnych.
Pojawienie się priapizmu wywołuje z kolei odczyn lękowy u mężczyzny oraz obawę, czy wzwód w ogóle ustąpi. Na zasadzie znanych w zakresie życia seksualnego zjawisk paradoksalnych lęk ten może powodować dodatkowe potęgowanie się erekcji poprzez nakładanie się na lęk, który spowodował wystąpienie priapizmu. Podobne zjawiska paradoksalne obserwuje się u młodych mężczyzn w sytuacjach, gdy wzwód nie jest pożądany, tj. w czasie badania lekarskiego, tańca, ćwiczeń gimnastycznych, na plaży itp. W sytuacjach tych obawTa przed pojawieniem się wzwodu często właśnie go wywołuje. Mechanizm przebiegu tej reakcji nie jest jeszcze zupełnie jasny.
Priapizm może być spowodowany przez choroby organiczne, takie jak: białaczka, urazy mózgu i rdzenia, wiąd rdzeni?., zmiany zapalne, nowotworowe i pourazowe w obrębie członka, a zwłaszcza w ciałach jamistych itp. Rozpoznanie priapizmu nerwicowego następuje po wykluczeniu chorób organicznych mogących go powodować.
ZABURZENIA NIEZALEŻNE OD WSPÓŁŻYCIA SEKSUALNEGO U KOBIET
Upławy (fluores)
Jest to nadmierne wydzielanie śluzu w obrębie narządów płciowych kobiety, niezależne od współżycia seksualnego ani od stanów podniecenia seksualnego (które mogą je nasilać). Upławy są domeną zainteresowań kliniki ginekologicznej.
Ciqgotka nerwicowa (priapismus neuroticus muliebris, crises clitoridiennes)
Są to napadowe bóle umiejscowione w łechtaczce i innych częściach sromu, trwające czasem do kilku dni, połączone zazwyczaj z podnieceniem seksualnym. Obiektywnie można stwierdzić wzwód łechtaczki oraz innych ciał jamistych. W niektórych przypadkach bóle te ustępują po stosunku płciowym zakończonym orgazmem. Stąd wniosek, że nie zaspokojone potrzeby  seksualne   mają   jakiś   związek   z   pojawieniem   się

ciągotki. Sprawa ta nie jest jeszcze całkowicie wyjaśniona, gdyż istnieją przypadki ciągotki, w której bóle nie ustępują po stosunku.
Ciągotka nerwicowa stosunkowo rzadko pojawia się jako samodzielne zaburzenie psychogenne. O wiele częściej pojawia się na tle choroby organicznej, takiej jak wiąd rdzenia, nieprawidłowe ułożenie macicy, kamica nerkowa lub choroby układu wewnątrzwydzielniczego. Stosunkowo często jest objawem nimfomanii, stanu hipomaniakalnego lub maniakalnego lub też innego rodzaju psychozy. Podejrzenie tła psychotycznego nasuwa m.in. otwartość i bezwstyd, z jakim kobieta barwnie opowiada o swoich dolegliwościach.
ZABURZENIA ZALEŻNE OD WSPÓŁŻYCIA SEKSUALNEGO U MĘŻCZYZN
Zaburzenia wzwodu
Wśród różnorodnych nerwicowych zaburzeń seksualnych u mężczyzn na pierwszy plan wysuwają się te, które przebiegają z zaburzeniami wzwodu całkowitymi lub w postaci częściowego wzwodu. Zaburzenia te spotyka się w praktyce lekarskiej najczęściej, gdyż uniemożliwiają one technicznie przeprowadzenie stosunku płciowego i dlatego natychmiast są spostrzegane zarówno przez mężczyznę, jak i jego partnerkę.
Zaburzenia wzwodu polegają na tym, że całkowity brak wzwodu {anerectio, eiectio nulla) lub częściowy wzwód (se-mierectio) pojawia się przy usiłowaniu podjęcia stosunku płciowego, natomiast w innych sytuacjach zaburzeń tych może nie być. A więc w sytuacjach pozaerotycznych lub w czasie obcowania z kobietą, lecz nie prowadzącego do stosunku, może pojawić się zupełnie prawidłowa erekcja, natomiast zanika ona przy próbie stosunku.
Postacie zaburzeń erekcji mogą być różnorodne. Przeważnie są następujące: 1) całkowity brak erekcji przy próbie stosunku, 2) częściowa erekcja utrudniająca lub uniemożliwiająca immissio penis, 3) prawidłowy wzwód tuż przed stosunkiem, lecz zanik jego w czasie stosunku, już po dokonaniu immissio, tak że kontynuacja stosunku jest niemożliwa. Postacie te bardzo często przechodzą jedna w drugą, np. częściowa erekcja w brak erekcji całkowity, oraz występują w różnych kombinacjach z wytryskim przedwczesnym i zbyt wTczesnym.
Wbrew  fałszywie  rozpowszechnianym  poglądom   nerwico-

we zaburzenia wzwodu w znacznej większości są wynikiem nadmiernego pobudzenia seksualnego i wymagają leczenia środkami hamującymi, a nie pobudzającymi. Nerwicowe zaburzenia pojawiają się od chwili, gdy mężczyzna wyrobi sobie przekonanie, że jest chory. Każde niepowodzenie przy próbie stosunku wskutek autosugestii połączonej z odczynem lękowego oczekiwania powoduje niepowodzenie przy próbie następnego stosunku. W ten sposób rozwija się i pogłębia nerwicowy brak wzwodu. W tym okresie czasem jedna rozsądna rada lekarza może spowodować całkowite wyleczenie. Jeśli jej   brak,   pacjent   nabiera   coraz   silniejszego   przekonania
0	swojej chorobie, coraz silniej obawia się o swój los i po
tencję seksualną,  coraz bardziej  koncentruje uwagę na wła
snych narządach płciowych, aby ustawicznie „sprawdzać", czy
jest erekcja. Wszystko to, łącznie z lękiem przed kompromi
tacją i ośmieszeniem oraz niewiarą we własne siły, staje się
silnym   hamulcem   utrudniającym   wystąpienie   erekcji.   Jeśli
suma  powyższych  hamulców   przekroczy  próg  pobudliwości
seksualnej, nie tylko pojawia się całkowity brak erekcji, lecz
1	wtórne obniżenie potrzeb seksualnych.
Zanik wzwodu w czasie spółkowania dawniej uważany był za objaw występujący tylko w organicznych zaburzeniach potencji. Może on jednak z całą pewnością występować i na tle nerwicowym. Jednorazowy taki incydent, związany ze złym nastrojem u mężczyzny, przepracowaniem fizycznym itp., może nie mieć praktycznego znaczenia. Jeżeli incydent taki skojarzy się z gotowością nerwicową, jeśli przy tym powtórzy się kilkakrotnie, może się stać poważnym czynnikiem hamulcowym pociągającym za sobą niemożność spółkowania w ogóle. Decyduje o tym powyżej opisany splot tych samych okoliczności i podniet składających się na sytuację warunkową nerwicotwórczą. Powtarzający się zanik erekcji w czasie spółkowania uniemożliwia dokończenie stosunku i staje się przyczyną dyspareunii.
Zaburzenia erekcji uszkadzają równocześnie satysfakcję seksualną osiąganą przez mężczyznę w czasie stosunku. Niezadowolenie, rozczarowanie i lęk przed reakcją partnerki mogą się stawać tak silne, że orgazm przeżyty przez mężczyznę w efekcie daje mu tylko odprężenie fizyczne, lecz nie daje zadowolenia emocjonalnego.
Zaburzenia erekcji mogą być uwarunkowane chorobami organicznymi, dlatego przed ostatecznym rozpoznaniem tła nerwicowego należy je wykluczyć.

Zaburzenia wytrysku
Wytrysk przedwczesny i zbyt wczesny {ejaculatio praecox et praematura). Mianem wytrysku przedwczesnego (ejaculatio praecox) obejmuje się zjawiska, w których do wytrysku dochodzi wcześniej, zanim jeszcze nastąpi immissio penis. Wytrysk ten pojawia się najczęściej tuż przed immissio, przy dotknięciu warg sromowych lub wejścia do pochwy, lecz może się również pojawiać w czasie pieszczot erotycznych przed stosunkiem, a nawet wtedy, gdy pieszczoty te nie związane są z dotykaniem narządów płciowych mężczyzny. W takich przypadkach pojawia się w czasie całowania partnerki w usta, w czasie dotykania jej narządów płciowych, a nawet w czasie rozbierania się jej. Erekcja może być zupełnie prawidłowa lub częściowa. W niektórych przypadkach (ejaculatio praecoccissima) wytrysk nasienia pojawia się przy całkowitym braku erekcji, tzn. następuje on wcześniej, zanim jeszcze pojawi się erekcja.
Mianem wytrysku zbyt wczesnego (ejaculatio praematura) obejmuje się przypadki, w których wytrysk nasienia następuje po immissionem penis, lecz przed wystąpieniem orgazmu, u kobiety. W tych przypadkach wytrysk nasienia następuje tuż po immissionem penis intra vaginam, po wykonaniu kilku lub kilkunastu ruchów frykcyjnych lub też po wykonywaniu ich przez 1—2 minuty, lecz przed pojawieniem się orgazmu u kobiety. Względność tego zjawiska rozumie się sama przez się. Bowiem wcześniejsze wystąpienie wytrysku u mężczyzny, zanim jeszcze pojawi się orgazm u kobiety, może być uwarunkowane nie tyle zaburzeniami u mężczyzny, ile spowolniała, ociężałą reakcją seksualną kobiety. Przyjmuje się, że za wytrysk zbyt wczesny uważamy taki, który pojawia się przed upływem dwóch minut od chwili wyprowadzenia członka do pochwy — jeśli przy tym u partnerki nie wystąpił orgazm. Niektórzy autorzy przyjmują, że wytrysk zbyt wczesny istnieje wtedy, gdy pojawia się przed wykonaniem 25 ruchów frykcyjnych. Próba określenia czasu prawidłowego trwania stosunku w wymiarach bezwzględnych ma jednak wartości względne — zależy to od tempa reakcji obojga partnerów. Tak więc za wytrysk zbyt wczesny uważa się taki, który następuje po upływie 1 minuty od chwili rozpoczęcia stosunku, jeśli kobieta nie przeżyła orgazmu, natomiast określa się go mianem prawidłowego wówczas, gdy trwa tylko pół minuty, lecz wystarcza to do osiągnięcia orgazmu przez kobietę. Osta-

tecznyrn układem odniesienia, według którego określamy wytrysk jako prawidłowy lub zbyt wczesny, jest wystąpienie orgazmu u kobiety oraz bezwzględny czas trwania stosunku wynoszący ponad 2 minuty.
Tendencje do zbyt Y/czesnego, a nawet przedwczesnego wytrysku nasienia stwierdza się już w warunkach fizjologicznych u chłopców i młodych mężczyzn (a nawet u dojrzałych), któ-izy po raz pierwszy w życiu lub po długiej wstrzemięźliwości płciowej podejmują stosunek płciowy. Długi okres wstrzemięźliwości płciowej sprzyja powstawaniu fizjologicznie uwarunkowanej nadmiernej pobudliwości seksualnej, której wyrazem jest właśnie szybki wytrysk nasienia. W większości przypadków nadmierna pobudliwość przemija w miarę utrzymywania uregulowanych, częstych stosunków płciowych. Każdy wytrysk nasienia obniża bowiem stopień pobudliwości seksualnej i jeśli częstotliwość odbywanych stosunków będzie odpowiednio duża, dochodzi do całkowitego uregulowania współżycia seksualnego. W przypadkach szczególnie długo przeciągającego się zbyt wczesnego lub przedwczesnego wytrysku nasienia zastosowanie środków uspokajających zwykle doprowadza do odzyskania pełnej sprawności seksualnej. Taki przebieg spotyka się w przypadkach, w których mężczyzna zna istotę tego zjawiska oraz ma możliwości odbywania częstych stosunków płciowych. W innych przypadkach przebieg bywa bardziej niekorzystny, a czasem nawet prowadzi do rozwoju wtórnych zaburzeń nerwicowych oraz do konfliktów życiowych i małżeńskich. Wiąże się to przede wszystkim z brakiem możliwości utrzymywania częstych stosunków płciowych oraz z brakiem wiedzy na ten temat, co sprzyja powstawaniu napięcia lękowego.
W rozwoju nerwicowo uwarunkowanego wytrysku przedwczesnego i zbyt wczesnego można rozróżnić 2 fazy.
Pierwsza faza związana jest z nadmierną pobudliwością seksualną, występującą w okresie wczesnej młodości, po długiej wstrzemięźliwości seksualnej, w przypadkach silnego pobudzającego oddziaływania erotycznego partnerki lub w przypadkach zbyt dużych potrzeb seksualnych, a zbyt rzadkich możliwości ich zaspokojenia. W przypadkach tych przedwczesny lub zbyt wczesny wytrysk nasienia jest zależny od dysproporcji między siłą pobudliwości seksualnej a częstotliwością zaspokojenia potrzeb seksualnych. A więc są one wyrazem zbyt długich okresów abstynencji seksualnej. W przypadkach tych do  uregulowania współżycia  seksualnego  wy-

starcza odpowiednia częstotliwość stosunków płciowych lub podanie środków obniżających pobudliwość seksualną. W niektórych przypadkach następuje samoregulacja w miarę obniżania się potrzeb seksualnych i pobudliwości seksualnej związanych z wiekiem (po 20 roku życia potrzeby te stopniowo obniżają się u mężczyzn, początkowo, tj. do 30 roku życia w tempie powolnym, a potem w coraz to szybszym, a w każdym razie wyraźnie dostrzegalnym).
Druga faza związana jest z reakcją nerwicową nakładającą się na pierwszą fazę. Napięcie emocjonalne (niepokój i lęk, że się stosunek nie uda, obawa przed kompromitacją itp.) powstające na skutek nieudanych prób stosunków z powodu wytrysku zbyt lub przedwczesnego jeszcze bardziej przyśpiesza pojawienie się wytrysku, gdyż nakłada się ono na napięcie związane z podnieceniem seksualnym i w ten sposób wzmaga jego siłę. Napięcie to może również osłabiać równowagę układu nerwowego, a przez to obniżać siłę hamulców mogących spowodować opóźnienie wytrysku. To również sprzyja szybkiemu wytryskowi nasienia. W fazie tej dochodzi również do nadmiernej koncentracji uwagi na narządach płciowych i ich sprawności, co również sprzyja przyśpieszeniu wytrysku nasienia (wiadomo, że odwracanie uwagi od przebiegu stosunku sprzyja opóźnieniu wytrysku nasienia). Wszystko to sprawia, że w drugiej fazie wytrysk nasienia pojawia się jeszcze szybciej niż w pierwszej. Zbyt wczesny lub przedwczesny wytrysk nasienia nie jest tu już wyrazem tylko nadmiernej pobudliwości seksualnej, ale równocześnie wtórnej reakcji nerwicowej nawarstwiającej się na istniejącą nadmierną pobudliwość seksualną. W tych przypadkach odzyskanie pełnej sprawności seksualnej zależy nie tylko od stworzenia równowagi pomiędzy pobudliwością seksualną a częstotliwością jej zaspokojenia, lecz i od odzyskania równowagi psychicznej, co możliwe jest na drodze psychoterapii. To, że brak równowagi układu nerwowego powoduje zbyt wczesny lub przedwczesny wytrysk nasienia, potwierdza fakt pojawiania się tych objawów u ludzi przemęczonych, przeciążonych psychicznie, i ustępowania ich w warunkach wypoczynku. Wyrazem nerwicowego uwarunkowania wytrysku zbyt wczesnego lub przedwczesnego jest również nieprawidłowy przebieg reakcji pobudzenia seksualnego oraz objaw Hi-giera. Nieprawidłowy przebieg pobudzenia seksualnego przejawia się tym, że występują nagłe, niezamierzone i niespodziewane nasilania się pobudzenia seksualnego, które powo-

dują wytrysk nasienia. W warunkach prawidłowych pobudzenie seksualne narasta stopniowo i to nawet wtedy, gdy jego przebieg jest szybki. Natomiast w nerwicowym wytrysku przedwczesnym lub zbyt wczesnym podniecenie seksualne narasta początkowo stopniowo (mimo że bardzo szybko), po czym następuje nagły ,,skok" pobudzenia, to jest niezwykłe jego przyśpieszenie, o bardzo gwałtownym przebiegu, nie poprzedzone żadnym stopniowym narastaniem zwiastującym nadchodzenie wytrysku nasienia. Dlatego mężczyźni, u których stwierdza się to zaburzenie, nie są w stanie przewidzieć, kiedy nastąpi wytrysk, ani też nie są w stanie kontrolować go. Wpływa to bardzo deprymująco na mężczyzn oraz może stworzyć groźbę niezamierzonego zapłodnienia. Także i w tych przypadkach stwierdza się reakcję paradoksalną polegającą na tym, że wytrysk następuje tym szybciej, im bardziej mężczyzna pragnie, aby był on później. Objaw Higiera jest pa-tognomiczny dla tego typu zaburzeń nerwicowych. Polega on na tym, że w nerwicowym zaburzeniu seksualnym z nadpobudliwości wytrysk nasienia pojawia się tym szybciej, im słabszy jest wzwód na początku spółkowania. Jak wiadomo, w warunkach prawidłowych jest odwrotnie, tj. wytrysk pojawia się tym szybciej, im silniejszy jest wzwód na początku spółkowania.
Zbyt wczesnemu lub przedwczesnemu wytryskowi nasienia sprzyja atmosfera pośpiechu lub nerwowości, konieczność usunięcia członka z pochwy przy praktykowanym stosunku przerywanym {coitus interruptus) u osobników o niezrównoważonym systemie nerwowym (gwałtowne usunięcie członka z pochwy powoduje silne tarcie przyśpieszające wytrysk, który mógłby nie nastąpić, gdyby tarcia nie było), konieczność szybkiego zakończenia stosunku z uwagi na możliwość przeszkody zewnętrznej, podpatrzenia przez innych ludzi itp.
Warto wspomnieć, że na niektórych mężczyzn cierpiących na nerwicowo uwarunkowany przedwczesny wytrysk bardzo deprymująco wpływa fakt, że w treści snów erotycznych również pojawia się wytrysk przedwczesny. Zazwyczaj uważają oni, że świadczy to o ciężkości zaburzenia. Tymczasem jest to zjawisko fizjologiczne, normalne, spotykane u większości zdrowych mężczyzn, u których wytrysk w nocy pojawia się wcześniej w postaci polucji, zanim jeszcze w treści marzeń sennych dojdzie do podjęcia stosunku.
Nieznajomość istoty wczesnego wytrysku nasienia u mężczyzn przyczynia się do pojawienia wielu niekorzystnych od-

czuć i zachowań, które mogą doprowadzić do dramatycznych nieraz skutków. Zaczyna się zwykle od tego, że pojawienie się wytrysku zbyt wczesnego lub przedwczesnego interpretowane bywa jako „impotencja", czyli brak potencji, zamiast ,,superpotencja", czyli nadmiar potencji, czym jest w rzeczywistości. U mężczyzny obawiającego się impotencji narasta napięcie lękowe. Czasem podejmuje on stosunek ,,dla sprawdzenia" potencji, to jest zbyt wcześnie po wytrysku, zanim jeszcze odzyska pełną sprawność seksualną. Trudność, z jaką uzyskuje wymuszoną erekcję, pogłębia jego przekonanie o impotencji. Bywa i tak, że „dla nabrania ko-ndycji" mężczyzna wstrzymuje się przez dłuższy czas z podjęciem następnego stosunku, a wiemy że abstynencja seksualna nie jest wskazana w leczeniu wczesnego wytrysku. Czasem mężczyzna podejmuje stosunki za każdym razem z inną partnerką, w niesprzyjających sytuacjach, w których napięcie emocjonalne sprzyja przyśpieszeniu wytrysku. Bywa i tak, że mężczyzna uważający się za „seksualnego kalekę" unika kobiet, zrywa już istniejące więzy, staje się przygnębiony, lękliwy, niepewny, pełen niewiary we własne siły oraz w możliwości należytego   ułożenia   sobie   życia   w   małżeństwie.   Przekonanie
0	własnej niemocy seksualnej jest tak silne, że leczenie środ
kami uspokajającymi pacjent przyjmuje podejrzliwie, jeśli nie
został przez lekarza należycie poinformowany i przekonany,
jaki jest mechanizm rozwoju zaburzenia.
Opóźnienie wytrysku (ejaculałio retardata). Opóźniony wytrysk nasienia rozpoznajemy wtedy, gdy pojawia się on dopiero po bardzo długim czasie od rozpoczęcia stosunku  płciowego.   Czas  ten  może   się  wydłużać  do   godziny
1	więcej. Przez cały ten czas erekcja może być zupełnie pra
widłowa lub też mogą się zaznaczać nieznaczne wahania jej
siły.
Opóźnienie wytrysku nasienia może mieć różne przyczyny. Może się ono pojawiać już w warunkach fizjologicznych po zmęczeniu płciowym związanym z nadmierną częstotliwością stosunków lub przy działaniu bodźców hamujących wynikających z rozproszenia uwagi związanych z sytuacją, w jakiej odbywa się stosunek. Może pojawiać się w związku z niezbyt dużą atrakcyjnością erotyczną kobiety, wobec której nie odczuwa się silnego podniecenia seksualnego, lub też może być wyrazem dysproporcji w budowie narządów płciowych (zbyt obszerna pochwa w porównaniu z wielkością członka) uniemożliwiającej   silniejsze   tarcie   przy   ruchach   frykcyjnych.

Opóźniony wytrysk spotyka się jako następstwo głębszych urazów i sytuacji konfliktowych związanych z osobą partnerki (np. uraz seksualny będący swoistym hamulcem, a związany z rzeczywistą lub podejrzewaną niewiernością seksualną partnerki) oraz w przypadkach istnienia skłonności zboczonych, np. homoseksualnych, sadystycznych, masochistycznych i in. Przy istnieniu tych ostatnich w odpowiedniej sytuacji, w której tendencje masochistyczne lub sadystyczne mogłyby znaleźć swój wyraz, zwykle występuje przyspieszony wytrysk. W przypadku skłonności homoseksualnych można osiągnąć przyśpieszenie wytrysku poprzez wyobrażenie męskiego partnera seksualnego. Opóźniony wytrysk nasienia spotyka się również w schorzeniach organicznych, a najczęściej w przewlekłym alkoholizmie, w którym doszło już do obniżenia wrażliwości ośrodka wytrysku w rdzeniu lędźwiowym. U alkoholików na przyczyny organiczne mogą się jeszcze nakładać hamulce czynnościowe, związane z konfliktami małżeńskimi oraz urojeniami niewierności seksualnej żony.
Opóźniony wytrysk nasienia w sytuacji pozytywnego współżycia uczuciowego w małżeństwie może sprzyjać zaspokojeniu seksualnemu kobiety, która w czasie długo trwającego stosunku może nieraz osiągać kilka razy orgazm. Na długą metę bywa to jednak męczące dla kobiety i dla mężczyzny, który mimo swych pragnień nie może osiągnąć orgazmu w należytym czasie. Jeszcze gorzej sprawa ta przedstawia się w małżeństwach konfliktowych, a zwłaszcza w tych, w których partnerzy nie są już dla siebie atrakcyjni erotycznie. Dramatyczna może być sytuacja, w której kobieta jest całkowicie zniechęcona seksualnie do mężczyzny, tak że zamiast rozkosznego podniecenia odczuwa odrazę. Zwykle nie może znieść zbyt długiego trwania stosunku i wyraża oznaki zniecierpliwienia. Wywołuje to dalsze ostre konflikty małżeńskie oraz sprzyja jeszcze większemu opóźnieniu się wytrysku. W ten sposób wytwarza się błędne koło pogarszające zarówno pożycie małżeńskie, jak i stan związany z opóźnionym wytryskiem.
Przy różnicowaniu opóźnionego wytrysku na tle czynnościowym lub organicznym należy zwrócić uwagę na tempo pojawienia się zaburzenia (stopniowe w chorobach organicznych, a nagłe w zaburzeniach czynnościowych) i konsekwencję objawów (w schorzeniu organicznym występuje zawsze, w każdej sytuacji opóźnienie wytrysku nasienia, natomiast przy tle czynnościowym opóźnienie to może być przeplatane

ze sporadycznymi stosunkami przebiegającymi prawidłowo). W niektórych przypadkach pomaga metoda Higiera, który zalecał pacjentowi staranie się o to, aby np. wytrysk nie nastąpił przed upływem 10 minut. W niektórych przypadkach na tle czynnościowym, na zasadzie reakcji paradoksalnej, wywoływało to właśnie wystąpienie wytrysku dość wcześnie, tj. przed upływem tego terminu. W schorzeniach organicznych sugestia ta nie wywiera żadnego pozytywnego  skutku.
Czynnościowy brak wytrysku (ejaculatio deii-ciens functionalis). Stan ten oznacza, że przy stosunku płciowym nie dochodzi do wystąpienia wytrysku, mimo że stosunek trwa bardzo długo, czasem kilka godzin i zostaje przerwany na skutek fizycznego zmęczenia partnerów. W niektórych przypadkach mężczyzna przeżywa pełny orgazm lub jego namiastkę, jednak w większości przypadków nie przeżywa orgazmu w ogóle. Erekcja zazwyczaj utrzymuje się bardzo długo; w przypadkach dłużej trwających ma zwykle tendencje do ustąpienia po krótszym lub dłuższym czasie.
O czynnościowym charakterze zjawiska świadczy fakt, że wytrysk nasienia może się u pacjentów pojawiać samorzutnie w nocy pod postacią polucji. Świadczy to o mechanicznej drożności dróg odprowadzających nasienie. Wytrysk ten pojawia się bez snu erotycznego lub w treści snu pojawiają się skłonności zboczone. Bywa i tak, że u biseksualistów skłonności homoseksualne hamują wystąpienie wytrysku tylko przy stosunkach heteroseksualnych, natomiast przy praktykach homoseksualnych wytrysk pojawia się w czasie prawidłowym. Oznacza to, że właśnie skłonności zboczone leżą u podłoża zjawiska czynnościowego braku wytrysku w tych przypadkach. Skłonności te są tak słabe, że nie uniemożliwiają powstania erekcji, lecz tak silne, że uniemożliwiają wystąpienie wytrysku. Brak czynnościowy wytrysku może być oczywiście zejściem opóźnionego wytrysku nasienia, a więc może być uwarunkowany wszystkimi czynnikami doń prowadzącymi, jeśli osiągną one odpowiednie natężenie; może również pojawić się przy zażywaniu leków, takich jak: tiorydazyna, chloropro-mazyna lub ismelina. Po ich odstawieniu zaburzenia w postaci braku wytrysku oraz orgazmu ustępują.
Czynnościowy brak wytrysku w większym jeszcze stopniu niż opóźniony wytrysk nasienia staje się męczący, zwłaszcza dla mężczyzny, który nie przeżywa orgazmu. Staje się on również przyczyną braku możliwości zapłodnienia, a więc braku potomstwa w małżeństwie wraz z wszystkimi konsekwencjami.

Zaburzenia szczytowania
Polegają na tym, że przy prawidłowej erekcji oraz prawidłowym przebiegu stosunku nie odczuwa się rozkoszy związanej z pojawieniem się orgazmu. Niekiedy nie odczuwa się przyjemności nawet w czasie odbywania stosunku, który przedstawia się wtedy jako ciężar, wysiłek lub męczące zadanie. W takiej sytuacji pojawienie się wytrysku i zakończenie stosunku płciowego stanowi ulgę. Zaburzenia emocji seksualnych mężczyzny są — wbrew pozorom — najczęściej rozpowszechnione. Ponieważ jednak nie uszkadzają one mechaniki przebiegu stosunku, w wielu przypadkach bywają w ogóle przeoczone, gdyż do lekarza zwracają się chorzy jedynie z naj-skrajniejszą i najgłębszą postacią.
Orgazm jest zjawiskiem subiektywnie przeżywanym przez człowieka i lekarz nie może obiektywnie stwierdzić jego natężenia. Zwykle wyprzedza on na kilka sekund wytrysk nasienia, a więc jest z tym wytryskiem czynnościowo związany. Związek ten może w pewnych zaburzeniach być zakłócony, tak że mężczyzna przeżywa orgazm bez wytrysku nasienia lub odwrotnie. Zaburzenia orgazmu mają też jakiś bliżej nie wyjaśniony związek z mechanizmem wytrysku; u tych mężczyzn, u których odczucie rozkoszy erotycznej jest słabe, nasienie raczej „wylewa się", lecz nie wytryska.
Natężenie emocji erotycznych zmienia się już w warunkach fizjologicznych. Uczucie miłości erotycznej do partnerki niezwykle potęguje rozkosz odczuwaną w czasie stosunku i orgazmu. Stosunek odbywany z kobietą nie budzącą pożądania lub do której mężczyzna odczuwa odrazę nie wzbudza zwykle dużej rozkoszy. Powoduje zaledwie odprężenie „fizyczne" związane z wytryskiem nasienia i zaspokojeniem głodu seksualnego. Osoba partnerki odgrywa zasadniczą rolę dla powstawania napięć emocji erotycznych. Całokształt bodźców, które oddziałują na mężczyznę, a pochodzą od niej, może zarówno wzbudzić silne emocje erotyczne, jak i je wygaszać. Kobieta pociągająca erotycznie, dysponująca odpowiadającym mężczyźnie stylem przeżywania erotycznego zdolna jest wzbudzić w nim duże napięcie emocji erotycznych, a więc i dużą rozkosz towarzyszącą każdemu kontaktowi erotycznemu z nią. Kobieta nie wzbudzająca pożądania, zachowująca się ozięble lub niechętnie przy stosunku, hamuje powstanie dużych napięć emocji erotycznych.
Obniżenie natężenia emocji erotycznych aż do braku orgaz-

mu włącznie spotykane jest w tych sytuacjach, w których emocjom seksualnym towarzyszą inne odczucia, np. lęku lub odrazy. Jeśli siła tych współodczuwalnych doznań jest wystarczająco duża, może ona hamować przeżycie orgazmu. Podobnie działa rozproszenie uwagi utrudniające koncentrację jej na doznaniach seksualnych, a związane z koniecznością przerwania w porę stosunku przy stosowaniu stosunku przerywanego (stwierdza się to jedynie u osób o niezrównoważonym systemie nerwowym), z obawą przed zapłodnieniem lub z obawą przed odkryciem stosunku naruszającego normy moralne. Hamująco na odczucia erotyczne działa ból fizyczny doznawany w czasie stosunku (jedynie u masochisty może on sprzyjać natężeniu rozkoszy).
U pacjentów dłużej cierpiących na zaburzenia wzwodu lub przedwczesny wytrysk nasienia stwierdza się również zaburzenia w odczuwaniu emocji erotycznych. Rolę zakłócającą odgrywa tu mieszanina uczuć wobec partnerki, takich jak: lęk, wTstyd, świadomość kompromitacji, upokorzenie, rozczarowanie itp. Poza tym obniżająco na doznania emocji erotycznych wpływa tu intensywna obserwacja odczuć partnerki i obawa przed odruchami niechęci z jej strony. Wszystko to sprawia, że suma bodźców negatywnych związanych ze stosunkiem nie tylko wydatnie obniża rozkosz seksualną, lecz może ją całkowicie zablokować, tak że stosunek dostarcza wówczas  emocji  negatywnych  i  jest  odczuwany w  sposób
przykry.
Zaburzenia w odczuwaniu emocji erotycznych występują również w następstwie jakichś aktualnych kłopotów życiowych człowieka oraz obniżenia nastroju z nimi związanego. Mogą być też wyrazem depresji reaktywnej lub endogennej. Zaburzenia te powstają wreszcie i wtedy, gdy ze względów pozaseksualnych dochodzi do zbyt częstych stosunków. Motywem ich może być przesadna ambicja, chęć udowodnienia swojej sprawności partnerce, potwierdzenie własnej sprawności i sprawdzanie jej, podejmowanie stosunków na życzenie partnerki, lecz bez własnych pragnień itp. Jeśli częstość tych stosunków przekroczy próg wrażliwości erotycznej, mogą one się stawać aktem czysto mechanicznym, bez towarzyszących im odczuć erotycznych, a ewentualnie z satysfakcją pozasek-sualną wynikającą z udowodnienia sobie i partnerce swej wartości seksualnej.
Na odczuwanie erotycznej rozkoszy przez człowieka wpływają czynniki biologiczne, psychologiczne i kulturowe. Wiek-

sza siła potrzeb biologicznych sprzyja dużym natężeniom satysfakcji. Podobnie działają czynniki psychologiczne związane z natężeniem uczuć do partnerki. Silne zahamowania kulturowe obniżają te odczucia lub mogą je zupełnie blokować. Czynniki kulturowe przeważnie spełniają rolę hamulców erotycznych. Poczucie winy powstające przy łamaniu kulturowych zakazów psuje i obniża satysfakcję seksualną.
Współczesna cywilizacja wraz ze stałym wzrostem tempa życia i przemian, ustawicznym zaabsorbowaniem człowieka np. karierą zawodową, która pochłania go całkowicie i powoduje nadmierną koncentrację jego uwagi w tym kierunku, sprzyja rozwojowi powierzchownych kontaktów uczuciowych i seksualnych. W ten sposób człowiek, nie mający czasu na zdobywanie głębszych uczuć, wyżywa się erotycznie w sposób powierzchowny, co obniża natężenie rozkoszy. Oderoty-zowanie, degradacja erotyzmu właściwego a rozwój erotyzmu praktycznego, gdzie nie przeżycia emocjonalne i ich natężenie są celem samym w sobie, lecz wartość użytkowa partnera, obniża rozkosz odczuwaną we współżyciu seksualnym. Możliwe, że jednym z wyrazów trudności w przystosowaniu się człowieka do szybko zmieniających się warunków środowiskowych jest właśnie nienadążanie przede wszystkim w zakresie emocji. Być może też, że współczesne warunki życia wskutek stałych, ciągłych napięć emocjonalnych wyczerpują i zniekształcają sferę emocji, czyniąc ją przedwcześnie niezdolną do odczuwania głębszych doznań, poprzez stępienie i obniżenie jej wrażliwości. Możliwe też, że przyczynia się do tego przeintelektualizowanie człowieka, tj. zbytnie górowanie intelektu ned uczuciami hamujące ich przeżywanie.
Zaburzenia libido
Określenie prawidłowej siły popędu seksualnego jest sprawą umowną. Zależy m.in. od norm obyczajowych panujących w danym środowisku. Od normy tej odchylają się w jednym kierunku ludzie ze wzmożonym popędem seksualnym, a w drugim kierunku ludzie z obniżonym popędem seksualnym. Obie te grupy można rozpatrywać jako patologiczne z zastrzeżeniem, że o ostatecznej ocenie decyduje całokształt osobowości oraz wydolności społecznej człowieka. Tak więc u osobników, którzy wiodą intensywne życie seksualne, ale oprócz tego wykazują aktywną i intensywną działalność zawodową, społeczną, artystyczną lub inną, nie będziemy rozpoznawać patologicz-

nego wzmożenia popędu seksualnego, gdyż duża bezwzględna siła tego popędu będzie jedynie wyrazem dużej żywotności i wydolności życiowej człowieka. Wzmożenie popędu seksualnego rozpoznaje się natomiast wtedy, gdy sprawy erotyczne przesłaniają człowiekowi wszelkie inne dziedziny życia, przez co czynią go niewydolnym społecznie, mimo bogatego życia seksualnego. Na przykładzie tym widać, że o patologii nie decydują tylko absolutne wartości „częstotliwości" aktów seksualnych, mimo że są one objawem zasadniczym.
Wzmożenie życia seksualnego (hyperaesthesia sexualis, aphrodisia, hyperaphrodisia, hypersexualismus, erotomania, satyriasis). Przejawia się w nadzwyczajnej częstości i różnorodności reakcji seksualnych, w nadzwyczajnej fizycznej sprawności seksualnej lub przy kombinacji obu tych właściwości. W skrajnych przypadkach pojawiają się długotrwałe męczące erekcje, przy czym powstają one pod wpływem najsłabszych nawet podniet erotycznych. Zwykły stosu-nej z jedną lub nawet wieloma kobietami nie wystarcza do pełnego zaspokojenia seksualnego, tak że oprócz tego dochodzić może do działań zboczonych. Nadmiernie silny popęd seksualny znajduje swój wyraz również w patologicznym samogwałcie lub w urządzaniu orgii seksualnych.
Na dnie erotomanii nerwicowej, oprócz nadmiernie silnego popędu seksualnego, może tkwić poczucie niższości, niepewność i nieśmiałość, niewiara we własne możliwości seksualne oraz wynikająca stąd potrzeba stałego upewniania się, sprawdzania i egzaminowania własnych możliwości seksualnych. Wszystko to wiedzie do hiperkompensacji własnej słabości. Mechanizmy hiperkompensacyjne mogą być tak silne, że mogą popychać mężczyznę do ustawicznego potwierdzania swojej wydolności seksualnej nawet wtedy, gdy siła popędu seksualnego mieści się w granicach normy, a nawet może być obniżona. Działania seksualne wypływają wówczas głównie z motywacji pozaseksualnych. Motywację tę przypisuje się przysłowiowemu uwodzicielowi Don Juanowi Tenorio, który ustawicznie nawiązywał nowe kontakty seksualne z kobietami i sprawdzał własne możliwości, aby utwierdzić się w prze-konianiu, że nie są zaburzone. Erotomania może się oczywiście przejawiać w wybiórczym wzmożeniu popędu seksualnego u osobników nie wskazujących poza tym odchyleń od normy ani też pozaseksualnych motywacji. Erotomania może być też uwarunkowana sytuacyjnie. Występuje u osobników, którzy  nie  mają  możliwości   zaspokojenia   potrzeb   seksualnych

w sposób prawidłowy (więźniowie, marynarze itp.), ze względu na brak kobiet w otoczeniu. Przymusowa abstynencja płciowa oraz starania o opanowanie popędu seksualnego wyzwalają czasem nieustanne podniecenie seksualne zaspokajane najczęściej na drodze samogwałtu.
Erotomania może być zespołem objawowym w przebiegu schorzeń psychicznych lub organicznych. Może ona być jednym z objawów stanu maniakalnego, hipomaniakalnego, schizofrenii lub psychopatii (w których dochodzi do uszkodzenia hamulców uczuciowych, przejawiającego się na zewnątrz we wzmożeniu życia seksualnego, w jego bezwstydzie oraz w roz-pasaniu seksualnym). Wśród chorób organicznych mogących wyzwalać erotomanię na pierwszy plan wybijają się zmiany organiczne w mózgu (powodujące obniżenie hamulców psychicznych), zaburzenia hormonalne (wiodące do wybitnego wzmożenia popędu seksualnego) oraz zatrucia narkotykami (kokaina, heroina, meskalina), tlenkiem węgla itp.
Obniżenie życia seksualnego (anaesthesia sexualis, anaphrodisia, hyposexualismus, fiigidiłas sexualis). Oziębłość seksualną pierwotną rozpoznaje się u osobników, u których popęd seksualny jest wybitnie obniżony, prawie że nieobecny, u których poza tym nie stwierdza się żadnych zmian psychicznych ani cielesnych mogących być tego przyczyną. Jest to więc zaburzenie ograniczone wyłącznie do sfery psychoseksualnej. U mężczyzn w takiej formie spotykane jest bardzo rzadko.
O wiele częściej spotyka się obniżenie popędu seksualnego u mężczyzn pojawiające się w następstwie nerwicowo uwarunkowanych niepowodzeń w życiu seksualnym. Niepowodzenia te, rozczarowania i obawa kompromitacji wzmagają napięcie lękowe przed stosunkiem. Jeśli siła lęku przekroczy siłę potrzeb seksualnych, wówczas występuje pozorny brak potrzeb seksualnych, na którego dnie tkwią mechanizmy nerwicowe. Zjawisko to określa się czasem mianem kastracji psychicznej.
Obniżenie popędu seksualnego może być objawowe i występować w schorzeniach psychicznych lub organicznych. W schorzeniach psychicznych na pierwszy plan wybijają się zespoły depresyjne różnego pochodzenia oraz schizofrenia. Wśród chorób organicznych na pierwszy plan wybijają się zaburzenia hormonalne (niedoczynność gruczołów płciowych, tarczycy, nadnerczy, przysadki mózgowej) oraz przewlekłe wyniszczające  schorzenia  układowe  lub  narządowe.

Dynamika rozwoju nerwicowych zaburzeń seksualnych
Poszczególne objawy nerwicowe ze strony narządu płciowego zazębiają się ze sobą oraz przechodzą jeden w drugi. Różne postacie nerwicy płciowej lub seksualnej reakcji nerwicowej mogą oznaczać jak gdyby fazę rozwojową nerwicowego zaburzenia seksualnego z uwypukleniem dominujących aktualnych objawów w zakresie narządu płciowego. Objawy te jednak zmieniają się i wzajemnie przechodzą jeden w drugi. Typowe jest np. przejście postaci przebiegającej z zaburzeniami wytrysku w postać z zaburzeniami wzwodu. Analiza rozwoju nerwicy daje wyjaśnienie mechanizmu jej przebiegu. Na przykład dłużej trwająca nerwica pod postacią wytrysku przedwczesnego powoduje coraz większe napięcie lękowe przed każdą następną próbą stosunku. Lęk ten blokuje dopływ podniet seksualnych płynących od partnerki. Równocześnie u osobnika cierpiącego dochodzi do coraz większej koncentracji uwagi na własnym narządzie płciowym. Jak wiadomo, uwaga jest jednokierunkowa i zwrócenie jej na własny narząd płciowy powoduje jednocześnie oderwanie jej od partnerki i tym samym odcięcie dopływu bodźców podniecających. W taki sposób dochodzi do całkowitego braku wzwodu ' w nerwicy, w której punktem wyjścia był wytrysk przedwczesny. Potwierdzeniem powyższego dynamicznego ujęcia nerwic płciowych są spostrzeżenia poczynione przy ich leczeniu. W niektórych przypadkach braku wzwodu można w leczeniu śledzić proces odwrotny, tj. ustąpienie dolegliwości ze strony narządu płciowego, ale dopiero po przejściu przez ,,fazę" nerwicy przebiegającą pod postacią wytrysku przedwczesnego.
U niektórych mężczyzn z zaburzeniami libido można wykazać poprzedzający te zaburzenia dynamiczny przebieg nerwicy płciowej lub seksualnej reakcji nerwicowej. W jednych przypadkach ten dynamiczny rozwój polega na pierwotnym istnieniu zaburzeń wytrysku, do których później dołączają się zaburzenia wzwodu, a jeszcze później zaburzenia libido. W innych przypadkach zaburzeń libido pierwotnie istniejącymi są zaburzenia erekcji, do których później przyłączają się zaburzenia wytrysku, a jeszcze później zaburzenia libido.
Schemat nerwicowego zaburzenia libido będącego ostatnią fazą w dynamicznym przebiegu nerwicy płciowej lub seksualnej reakcji nerwicowej można więc przedstawić następująco:

typ   I: zaburzenia wytrysku -> zaburzenia wytrysku i wzwo-
du -> zaburzenia libido
typ II: zaburzenia  wzwodu ->  zaburzenia  wzwodu  i  wytrysku -»• zaburzenia libido.
Dokładna analiza dynamiki przebiegu nerwicy płciowej lub seksualnej reakcji nerwicowej pozwala na próbę wyjaśnienia jego mechanizmu. I tak np. w typie I można stwierdzić, że dłużej trwająca nerwica płciowa lub seksualna reakcja nerwicowa pod postacią wytrysku przedwczesnego — wskutek powtarzających się niepowodzeń przy stosunku — powoduje coraz większe napięcie lękowe przed każdą następną próbą stosunku. Lęk ten coraz bardziej blokuje dopływ podniet seksualnych płynących od partnerki. Równocześnie u osobnika cierpiącego dochodzi do coraz większego braku zaufania we własne siły oraz do coraz większej koncentracji uwagi na własnym narządzie płciowym z jednoczesnym poczuciem obawy, czy nie zawiedzie przy następnym stosunku. Zwrócenie uwagi na własny narząd płciowy powoduje jednocześnie oderwanie jej od przedmiotu pożądania, tj. od partnerki. Zatem odcięty zostaje dopływ bodźców podniecających od partnerki (co spotęgowane jest jeszcze przez lęk), a przy tym nie ma żadnych innych bodźców podniecających. W taki sposób dochodzi do półwzwodu, a następnie do całkowitego braku wzwodu w nerwicy lub seksualnej reakcji nerwicowej, w których punktem wyjścia był wytrysk przedwczesny. W tej fazie nerwicy płciowej lub seksualnej reakcji nerwicowej przy próbie stosunku w ogóle nie pojawia się erekcja, przy czym mimo jej całkowitego braku może pojawiać się wytrysk przedwczesny lub też może wytrysku w ogóle nie być.
W dalszym ciągu dynamicznego przebiegu nerwicy płciowej lub seksualnej reakcji nerwicowej można stwierdzić dalsze narastanie lęku, braku zaufania we własne siły oraz obawy przed następną „kompromitacją". Próba inicjowania stosunku płciowego kojarzy się i coraz bardziej utrwala z lękiem i niewiarą we własne siły. Bodziec seksualny zapoczątkowujący podniecenie płciowe natychmiast wyzwala sygnał ostrzegawczy, że efektem tego podniecenia nie będzie przyjemność, lecz kompromitacja. Wytwarza się stan rezygnacji. Z chwilą zaś gdy lęk przed stosunkiem (oznaczającym w mniemaniu pacjenta nieuchronną kompromitację) przerasta siłę bodźca seksualnego, pojawia się stan obniżenia lub okresowego całkowitego zaniku libido. W ten sposób powstaje zaburzenie libido   jako   ostatnia   faza   dynamicznego   przebiegu   nerwicy

płciowej lub seksualnej reakcji nerwicowej, w której fazę początkową stanowił wytrysk przedwczesny.
W typie II fazę początkową stanowią zaburzenia erekcji pod postacią semierekcji przeplatanej z całkowitym brakiem erekcji. Wskutek coraz rzadziej podejmowanych prób stosunku — wynikających przede wszystkim z obawy przed kompromitacją (ale mogących wynikać także z powodu braku atrakcyjności erotycznej partnerki, częstych konfliktów małżeńskich uniemożliwiających okresowo stosunki płciowe, niechęci partnerki do stosunków płciowych itp.) — oraz przedłużających się okresów abstynencji płciowej z biegiem czasu dołączają się zaburzenia wytrysku pod postacią wytrysku przedwczesnego i zbyt wczesnego. Dalszy przebieg w kierunku zaburzeń libido jest identyczny jak w typie I.
Należy podkreślić, że zaburzenia libido stwierdzone w powyższych przypadkach, a stanowiące ostatnią fazę dynamicznego przebiegu nerwicy płciowej lub seksualnej reakcji nerwicowej charakteryzują się rzeczywistym obniżeniem lub całkowitym zanikiem potrzeb seksualnych. Oprócz tych przypadków stwierdza się również pozorne obniżenie siły libido przejawiające się w niechęci do podejmowania i rzadko podejmowanych stosunkach płciowych. Jednakże w przypadkach tych można stwierdzić wyraźne potrzeby seksualne i pragnienie stosunku płciowego, a niechęć do stosunków i ich rzadkie podejmowanie jest jedynie wyrazem niewiary w ich powodzenie.
Właściwe rozpoznanie nerwicowego zaburzenia libido u mężczyzn będącego ostatnią fazą dynamicznego przebiegu nerwicy płciowej lub seksualnej reakcji nerwicowej ma duże znaczenie praktyczne. We wszystkich przypadkach pacjenci zgłaszają się do leczenia podając od razu przy pierwszym badaniu zaburzenia libido jako objaw dominujący. Może to utrudniać rozpoznanie lub opóźniać termin jego postawienia. Dopiero wykrycie poprzedzających faz dynamicznego przebiegu nerwicy płciowej lub seksualnej reakcji nerwicowej pozwala na rozpoznanie zaburzenia libido na tle nerwicowym i na właściwe jego leczenie. W toku leczenia zresztą dość często można prześledzić odwrotny przebieg faz aż do chwili odzyskania prawidłowych czynności seksualnych. Jest oczywiste, że w zaburzeniach libido zgłaszanych przez pacjenta wykrycie faz poprzedzających rozwój nerwicy płciowej lub seksualnej reakcji nerwicowej jest czynnikiem pomocniczym w ustaleniu rozpoznania, lecz nie zwalnia od obowiązku do-

kładnego, wszechstronnego badania pacjenta celem wykrycia innych zaburzeń chorobowych mogących przyczyniać się do obniżenia lub zaniku libido.
ZABURZENIA ZALEŻNE OD WSPÓŁŻYCIA PŁCIOWEGO U KOBIET
Zaburzenia  utrudniające mechanikę stosunku
U mężczyzny do odbycia stosunku konieczne jest pojawienie się erekcji; bez niej stosunek nie może się odbyć. U kobiet zaburzenia utrudniające mechanikę stosunku nie są tak ostro wyrażone jak u mężczyzny, dlatego nie uniemożliwiają one (z wyjątkiem pochwicy) odbycia stosunku. Stąd bierze się nie zawsze słuszne mniemanie, że mulier semper parata. Wśród nerwicowych zaburzeń utrudniających mechanikę stosunku wyróżnia się:
a.	Zaburzenia   zespołu   gotowości    seksual
nej.   Zespół ten wyraża się wzwodem łechtaczki, wydziela
niem śluzu w pochwie i przedsionku oraz rozluźnieniem mię
śni okołopochwowych. Wszystko to ma na celu należyte przy
gotowanie narządu płciowego do przyjęcia członka. Zaburze
nia zespołu gotowości seksualnej utrudniające mechanikę sto
sunku przejawiają się w niedostatecznym wydzielaniu  śluzu
(co zwiększa tarcie i utrudnia dokonanie immissio i przebieg
stosunku) oraz w niedostatecznym rozluźnieniu mięśni około
pochwowych,  co  może  utrudniać  wprowadzenie   członka   do
pochwy. Zaburzenia te pojawiają się najczęściej jako wyraz
braku   akceptacji   partnera,   braku   podniecenia   seksualnego,
w sytuacjach lękotwórczych itp.
b.	Zanik   wydzielania   śluzu   w   obrębie   na
rządów   płciowych  w   czasie   stosunku   płcio
wego.    Jest   odpowiednikiem   nerwicowego   zaniku   erekcji
inłra coitum. Powstająca wskutek tego suchość błony śluzo
wej pochwy utrudnia ruchy frykcyjne, przy których pojawia
się  duże tarcie,  czasem sprawiające ból  kobiecie  oraz  męż
czyźnie.
Zaburzenie to jest wyrazem przewagi procesów hamowania nad pobudzeniem seksualnym. Pojawia się w sytuacjach związanych z lękiem przed zapłodnieniem, przy braku akceptacji partnera erotycznego, w sytuacjach rozpraszających uwagę itp.

c.	Nadmierne    wydzielanie    śluzu    (kolpoirhoe
neuiotica). Zaburzenie to polega na zbyt obfitym wydzielaniu
śluzu w obrębie wejścia do pochwy i w pochwie. Gotowość
do wydzielania śluzu jest tak duża, że już najsłabsze nawet
bodźce erotyczne powodują znaczne wydzielanie śluzu przez
gruczoły   przedsionkowo-maciczne.   Zbyt   obfita   ilość   śluzu
w pochwie może doprowadzić do powstania objawów dźwię
kowych w postaci „mlaskania". W zasadzie nie przeszkadzają
one kontynuacji stosunku. U niektórych kobiet mogą jednak
budzić obawę, że spowoduje to odrazę u partnera. Obawa ta
wzmaga napięcie emocjonalne i może zwiększać przez to czyn
ności wydzielnicze, a równocześnie może uszkadzać odczucia
seksualne u kobiety.
d.	Pochwica   (vag i ni s mus). Zaburzenie to polega na sil
nym napinaniu  i  kurczeniu  się  mięśni  zamykających ujście
pochwy,  wskutek  czego powstaje mechaniczna  zapora  unie
możliwiająca  immissio penis.  Skurcze mięśni  mogą  być  tak
silne, że odczuwane są boleśnie. Obkurczanie się mięśni jest
tym większe, im bliższy staje się moment podjęcia stosunku
(vaginismus ante coitum), natomiast nie ma go w ogóle w sy
tuacjach nie związanych z podnieceniem seksualnym i stosun
kiem.
Przyczyną pochwicy jest lęk stanowiący silny hamulec psychiczny, przejawiający się podmiotowo w skurczach mięśniowych mających charakter obronny. Lęk ten może być różnorakiej natury, przy czym geneza jego nie zawsze może być sobie uświadomiona przez kobietę. W wielu przypadkach w powstaniu pochwicy współdziałają czynniki somatyczne i psychiczne. Punktem wyjścia pochwicy mogą być różnorakie, czasem drobne zmiany, np. ranki, pęknięcia i owrzodzenia w narządach płciowych lub nawet w ich okolicy, które wraz z istniejącą nadwrażliwością nerwową (a pośrednio i mięśniową) prowadzą do skurczów mięśni sromu i pochwy uniemożliwiających lub wybitnie utrudniających stosunki płciowe.
W toku leczenia zwykle obserwuje się obniżenie się napięcia lękowego umożliwiające odbywanie stosunku, lecz blokujące jeszcze sposób rozkosznego jego przeżywania, wskutek czego stosunek taki jest dla kobiety jedynie aktem mechanicznym. Dopiero w dalszym etapie dochodzi do pełnej sprawności w odbywaniu stosunków płciowych.
W literaturze medycznej spotyka się opisy innej formy pochwicy, mającej pojawiać się w czasie stosunku płciowego-

{vaginismus intra coitum) i powodować uwięźnięcie członka {penis captivus). Jeśli zaburzenie to w ogóle istnieje (a wielu autorów wątpi w to), spotykane jest niezmiernie rzadko, a zatem nie ma większego znaczenia w praktyce lekarskiej.
Zaburzenia szczyłowania  (anorgasmia)
Zaburzenia szczytowania są najczęstszymi cierpieniami psychoseksualnymi kobiet. Niektórzy autorzy podają, że pojawiają się one u 40% kobiet, inni zaś że nawet u 80% kobiet. Zaburzenia szczytowania są przez niektórych autorów rozpatrywane jako oziębłość płciowa rzekoma w porównaniu z oziębłością płciową prawdziwą, w której występuje pierwotne lub wtórne obniżenie siły libido.
Anorgasmia definiowana jest jako niezdolność kobiety do osiągnięcia orgazmu w czasie stosunku, mimo istnienia popędu seksualnego. Zdolność do przeżywania orgazmu może być uszkodzona w różnym stopniu. Dlatego też między kobietą przeżywającą orgazm zupełnie bez zakłóceń a kobietą nie przeżywającą go w ogóle istnieje wiele takich, u których zdolność ta uszkodzona jest w mniejszym lub większym stopniu. Badania Schnabla (1967) wykazują, że kobiet cierpiących na anorgazmię jest 42%. Wśród nich 10% nie przeżywa orgazmu nigdy, 14% przezvwa go bardzo rzadko, a 18% okazyjnie. Spośród pozostałych 58% kobiet, u których nie stwierdził zaburzeń orgastycznych, 27% przeżywało orgazm prawie zawsze, 18% bardzo często i 13% często. Wynika stąd ważny wniosek ■diagnostyczny, że brak zaburzeń patologicznych w przeżywaniu orgazmu przez kobietę nie powinien być rozumiany w ten sposób, że kobieta ta zawsze będzie przeżywać orgazm. Istnieje bowiem wiele czynników składających się na to, że kobieta mimo braku zaburzeń patologicznych nie przeżywa orgazmu. Zdolność do przeżycia orgazmu nie jest cechą stałą u kobiet. Zmienia się w czasie i zależnie od sytuacji.
Brak orgazmu w normalnych warunkach może być w niektórych przypadkach zastąpiony przez wyładowania zastępcze noszące charakter orgazmu. Tak np. spotyka się orgazm moczowy, polegający na oddaniu moczu połączonym z uczuciem rozkoszy przez nerwicowe kobiety przy stosunku płciowym, zamiast orgazmu, którego nie mogą przeżyć. Czasem spotyka się orgazm afektywny, polegający na tym, że kobieta nie może osiągnąć orgazmu w inny sposób jak tylko wskutek silnego gniewu, złości, litości, odrazy, podziwu itp. Niektóre ko-

biety mają wyraźną skłonność do negatywnych afektów. Znany jest cykl kłótni i godzenia się u pewnych małżeństw; podczas gdy kłótnia wzmaga napięcie seksualne, przy godzeniu się następuje wyładowanie się napięcia w namiętnym orgazmie. U histeryków ten typ orgazmu zdaje się odgrywać dużą rolę.
Zdolność do osiągnięcia orgazmu nie jest równoznaczna z satysfakcją seksualną związaną ze stosunkiem płciowym. Bywają kobiety, które nie przeżywają orgazmu, lecz określają pożycie seksualne jako dające im rozkosz i zadowolenie. Są to kobiety związane uczuciowo z partnerem miłością erotyczną. Bywają i takie przypadki, w których kobieta osiąga orgazm przy stosunku, lecz nie daje jej to pełni satysfakcji i zadowolenia. Ocenia ona zarówno każdy stosunek, jak i całokształt pożycia seksualnego z danym partnerem jako niezadowalający. Stan taki spotykamy w przypadkach uszkodzonych więzów uczuciowych między partnerami.
Obserwacje powyższe wskazują na fakt, że lekarz w swojej praktyce nie może kierować się tylko stwierdzeniem lub brakiem określonych zaburzeń, lecz powinien oceniać całokształt sytuacji i układu partnerskiego, mając przy tym na uwadze fakt, że każda kobieta jest niepowtarzalną osobowością z indywidualnymi i bardzo zróżnicowanymi doświadczeniami w życiu seksualnym.
Zaburzenia odczuć seksualnych kobiety, w skrajnych przypadkach wyrażane całkowitym brakiem możliwości przeżycia orgazmu, kwalifikowane są przez niektórych autorów do oziębłości płciowej rzekomej (frigiditas sexualis spuria, sive relativa). Według Matusseka (1959) oziębłość ta spowodowana jest przez świadome czynniki psychiczne. Należą do nich:
a.	Czynniki    utrudniające    „zapomnienie    się",    związane
z obawą przed ciążą, niekorzystnymi warunkami sytuacyjny
mi,   obawą   przed   odkryciem   stosunku   przez   niepożądanych
świadków itp.
b.	Zbyt   małe    aktualne    pożądanie    seksualne,    związane
z    aktualnym    nieodpowiednim    nastrojem,    przygnębieniem
wskutek  otrzymania  złych wiadomości,  z  przemęczeniem fi
zycznym lub psychicznym itp.
c.	Miłość konfliktowa, tj. miłość erotyczna skierowana do
innego mężczyzny niż ten, z którym kobieta odbywa stosunki
płciowe. W tych przypadkach wyobrażenie ukochanego może
sprzyjać wystąpieniu orgazmu przy stosunku z innym męż
czyzną.

d.	Czynniki  społeczne,  związane z wpojonymi fałszywymi
• i  negatywnymi  postawami  wobec życia  seksualnego  i  męż
czyzn.
e.	Konflikty   zależne   od   partnera.   Czynnik   ten   odgrywa
największą rolę w anorgazmii kobiety i jest najczęściej spo
tykany.  Partner  seksualny  nie   stwarza   kobiecie  dogodnych
warunków  do  przeżycia  orgazmu,   gdy cierpi  na  zaburzenia
seksualne utrudniające lub uniemożliwiające prawidłowy prze
bieg stosunku. Takie same następstwa pociąga za sobą brak
doświadczenia seksualnego partnera, wyrażający się w braku
umiejętności  postępowania z kobietą,  nieporadności  itp.  Za
chowanie takie staje się hamulcem psychicznym dla kobiety
utrudniającym   jej   odczucie   orgazmu.   Podobnie   negatywny
wpływ na odczucia emocji seksualnych przez kobietę wywiera
brak kultury seksualnej partnera, przejawiający się w egoi
stycznym osiąganiu rozkoszy seksualnej oraz braku dbałości
o  przeżycia  kobiety.  Wreszcie  uszkodzająco  na   emocje  ko
biety wpływa brak miłości  erotycznej do partnera, w przy
padkach gdy kobieta wyszła za mąż kierując się tym, że męż
czyzna  jest  ,,dobry"  lub   „przyzwyczaiła  się"  do  niego.  Po
dobny efekt powoduje uzyskanie przewagi kobiety nad męż
czyzną  i podporządkowanie  go  sobie w  stopniu tak  dużym,
że zdanie jego nie liczy się w małżeństwie. W takim układzie
trudno jest kobiecie uzyskać większe natężenie emocji  sek
sualnych w czasie stosunku.
Obniżenie się emocji seksualnych przy stosunku pojawia się u kobiety wtedy, gdy występuje świadoma lub nieuświa-damiana niechęć do partnera. Świadoma — gdy np. młoda kobieta odbywa stosunek z pijanym, bezzębnym starcem, wobec którego odczuwa obrzydzenie. W przypadkach tych kobieta zna czynniki wzbudzające obrzydzenie, gdyż są one wyraźnie zaznaczone. Częściej jednak spotykamy się z czynnikami nie-uświadamianymi, gdy młoda kobieta wyjdzie za mąż z rozsądku (mąż ma dobry charakter, jest na dobrym stanowisku) za mężczyznę, który erotycznie nie wzbudza w niej żadnego pożądania, mimo iż nie stwierdza u niego cech wyraźnie odrażających. Czasem u podłoża braku emocji seksualnych leży niechęć do partnera w związku z zawarciem z nim małżeństwa z innych powodów niż miłość erotyczna (presja otoczenia, lęk przed skandalem z powodu ciąży przedślubnej itp.).
Niski poziom emocji seksualnych uzyskuje kobieta również w tych przypadkach, gdy ma mniej lub bardziej uświadamiane rysy zboczeń seksualnych (sadystyczne, masochistyczne lub

inne), a partner nie spełnia wymogów potrzebnych do wystąpienia dużego stopnia podniecenia i orgazmu.
W wielu przypadkach można stwierdzić dynamikę rozwoju zaburzeń odczuwania emocji erotycznych przez kobietę. Jeśli kobieta przez dłuższy czas nie osiąga orgazmu przy stosunku z mężczyzną, wówczas można prześledzić u niej dynamiczny rozwój zaburzeń coraz bardziej wikłających powyższy stan. Orientując się według natężenia zaburzeń odczuwania seksualnego można wyróżnić następujące jego stopnie: I — bardzo częsty brak orgazmu
II — brak orgazmu, lecz odczuwanie łagodnej przyjemności
III	— brak orgazmu i całkowita obojętność seksualna przy
stosunku; stosunki takie są dla kobiety tylko aktem mechanicznym nie powodującym żadnych pozytywnych odczuć erotycznych
IV	— brak  orgazmu  i   niechęć   do   stosunków  płciowych.
Niechęć ta może być 1) względna, gdy wypływa jedynie   z   przeświadczenia,   że   kolejny   stosunek   zamiast rozkoszy  spowoduje  rozczarowanie  i  rozdrażnienie, 2) bezwzględna do określonego partnera, gdy wartość  erotyczna  partnera  równa  się  zeru  lub  też partner   wzbudza   obrzydzenie   zamiast   podniecenia (w stanach tych reakcje seksualne wobec innych partnerów są zazwyczaj prawidłowe), 3) zniechęcenie bezwzględne uogólnione, gdy niechęć seksualna do określonego   partnera  na   skutek  procesów  generalizacji zostaje rozciągnięta na wszystkich mężczyzn. Dynamiczny przebieg anorgazmii z fazy I przebiega kolejno poprzez II i III aż do fazy IV. W procesie leczenia często obserwuje   się   odwrotny  kierunek   przebiegu.   Warto   zaznaczyć, że pozytywny efekt leczenia uzyskuje się w przypadkach istnienia fazy I,  II lub  III.  W fazie  IV przy istnieniu względnej  niechęci   seksualnej  do  partnera  wynik  leczniczy stoi pod znakiem zapytania, natomiast w razie pojawienia się niechęci   bezwzględnej    leczenie   nie   rokuje   poważniejszej nadziei w danym układzie partnerskim.
U kobiet cierpiących na brak orgazmu rozwijają się wtórne zaburzenia nerwicowe ogólne o charakterze histeryczno-neu-rastenicznym.
Wskutek trwałego braku orgazmu i związanych z tym długotrwałych stanów przekrwienia i wzmożenia napięcia mięśniowego miednicy może dochodzić do zmian  organicznych

w narządach płciowych, tj. do zmian zwyrodnieniowych i zapalnych w obrębie jajników, jajowodów, macicy, pochwy i tkanek otaczających.
Zaburzenia te pojawiają się wskutek zmian czynności neu-rowegetatywnych, a zwłaszcza zmian naczynioruchowych i hormonalnych, rozwijających się pod wpływem negatywnych bodźców emocjonalnych, związanych z brakiem orgazmu. Zmiany naczynioruchowe prowadzą do zaburzeń ukrwie-nia w obrębie miednicy małej, tj. do stałego przekrwienia i zastoju, które mogą się manifestować bolesnymi miesiączkami, nieprawidłowymi krwawieniami oraz nasileniem się objawów zespołu przedmiesiączkowego. Długotrwałe przekrwienie i obrzęki w obrębie miednicy małej prowadzą do przerostu warstwy mięśniowej szyjki macicy, zwyrodnienia torbielkowego jajników oraz przerostów tkanki łącznej przymacicza. Jak widać z powyższego, zmiany zapalno-zwy-rodnieniowe w obrębie narządów płciowych występujące wskutek zaburzeń odczucia seksualnego ze względu na ich rozpowszechnienie i znaczenie dla ogólnego psychofizycznego zdrowia kobiety oraz harmonijnego współżycia małżeńskiego można zaliczyć do grupy zaburzeń o charakterze społecznym. W leczeniu ich konieczne jest współdziałanie ginekologa (który leczy zmiany somatyczne) z seksuologiem (który przeprowadza leczenie psychiczne, przyczynowe, zmierzające do usunięcia przyczyny zaburzeń odczucia seksualnego).
Zaburzenia libido
Wzmożenie życia seksualnego. W odniesieniu do kobiet używamy terminu nymphomania oprócz wszystkich innych podanych w podobnym rozdziale dotyczącym mężczyzn (z wyjątkiem pojęcia satyiiasis dotyczącego tylko mężczyzn). Patogeneza i symptomatologia są podobne jak u mężczyzn. Wzmożenie życia seksualnego może się przejawiać w postaci patologicznego samogwałtu. Masturbację uważa się za patologiczną, jeśli uprawiana jest zamiast stosunków płciowych przez dorosłych mimo możliwości prawidłowych stosunków lub przez młodzież w nadmiernym natężeniu. Czasem trudno jest ściśle określić ilość popełnianych aktów odróżniającą masturbację „fizjologiczną" od patologicznej. Samogwałt patologiczny obrazuje przypadek opisany przez autora wspólnie z H. Jaklewicz (1961).

Przypadek 5. Dziewczynka lat 12, uczennica 5 klasy szkoły podstawowej. Rodzice dziecka zmarli na gruźlicę płuc: ojciec jeszcze przed urodzeniem pacjentki, matka w miesiąc po porodzie. Do 5 roku życia wychowywała się u babki, a po jej śmierci przebywała w Domu Dziecka. W 9 r. ż. została adoptowana przez obecnych przybranych rodziców. We wczesnym dzieciństwie poważnie nie chorowała, urazów głowy ani też wypadków z utratą przytomności nie miała. Do szkoły zaczęła uczęszczać w 7 r. i., obecnie zdała do 5 klasy. Uczy się dobrze. Z usposobienia bardzo żywa, sprytna, uczuciowa, kłamliwa. Woli towarzystwo chłopców i nie uznaje spokojnych zabaw dziewczęcych.
Gdy rodzice zauważyli, że uprawia samogwałt, przyznała się im, że nauczyła się tego w 7 r. ż. od starszych dziewczynek w Domu Dziecka. Od tego czasu uprawia samogwałt kilka lub kilkanaście razy dziennie. W szkole uprawia go, zamykając się w czasie przerw lekcyjnych w ustępie. W domu czyni to, gdy tylko zostanie sama w pokoju. Nawet w nocy budzi się kilkakrotnie celem dokonania aktów samogwałtu. Uprawia go różnymi sposobami. Najczęściej pociera rękami narządy płciowe, lecz może także dokonywać go przez rytmiczne poruszanie miednicą, pocieranie ud o siebie, a nawet przez zgięcie nogi i dotykanie narządów płciowych palcami stopy. Czyni to przy każdej okazji. W dzień uprawia samogwałt szczególnie wtedy, gdy się czegoś boi, gdy przeżywa emocjonalne stany związane np. z otrzymaniem stopni w nauce, nowych zabawek itp. Nawet przy zdejmowaniu butów podkłada nogę pod siebie, aby palcami stopy dotknąć narządów płciowych. Akty samogwałtu trwają przeciętnie ok. 5 minut i sprawiają jej zadowolenie. Początkowo uważała samogwałt za coś naturalnego, gdyż w Domu Dziecka uprawiany był powszechnie. Gdy rodzice zabronili jej to czynić, „bo to nieładnie", zaczerwieniła się i przyrzekła poprawę. Nie dotrzymała słowa i mimo przyrzeczeń uprawiała samogwałt nadal. Zapytana przez rodziców przyznała się do tego i stwierdziła, że ona naprawdę stara się tego nie robić, lecz ,,to jest od niej silniejsze". Gdy rodzice straszyli ją ciężkimi chorobami, przeraziła się, lecz samogwałt uprawiała nadal. Gdy matka związała jej ręce na noc, uprawiała samogwałt przez pocieranie ud o siebie. Gdy matka przywiązała jej także i nogi do łóżka, poruszała rytmicznie palcami stóp i to także sprawiało jej przyjemność. Przez kilka miesięcy matka spała z nią i krępowała jej ręce, wówczas uprawiała samogwałt przez pocieranie ud, odczekując, aż matka zaśnie. Pewnego razu za uprawianie samogwałtu ojciec ją zbił. Przestraszyła się bicia bardzo, lecz uprawiała samogwałt nadal, tylko przez pewien czas nie przyznawała się do tego rodzicom. Gdy matka płakała przed nią i zarzucała jej, że jest złą, wyrodną córką, pacjentka także się rozpłakała, obiecała poprawę i przyrzekła wszystko uczynić, aby tylko nie sprawiać matce przykrości. Przed chłopcami i innymi dziewczętami pacjentka ukrywa samogwałt i wstydzi się go.
Leczenie polegało na podawaniu lupuliny 3 razy dziennie po  1,0

oraz stosowaniu kardiazolu w dawkach podwstrząsowych. Przede wszystkim zaś zaprzątnięto całkowicie uwagę dziecka zajęciami. Rano budzono ją wcześnie, pod okiem pielęgniarki musiała spełniać rozmaite polecenia. Przez cały dzień była w otoczeniu innych dzieci, bawiła się z nimi, pomagała je ubierać, karmić itp. Ani na moment nie zostawała przez dzień sama, a czynności zleconych jej do wykonania było tak dużo, że wieczorem była znużona. Spać pozwalano jej dopiero wtedy, gdy senność była wyraźna. Stała opieka pielęgniarek nie miała przy tym charakteru dozoru policyjnego. Żadnych zakazów czy rozmów związanych z samogwałtem z nią nie przeprowadzano. Jedynie lekarz leczący zapytał ją o to w pierwszym i r;tat-nim dniu pobytu w Klinice.
Przez kilka pierwszych dni pobytu w Klinice pacjentka usiłowała uchylać się od nakładanych na nią obowiązków, usiłowała znaleźć dogodną sytuację i pozostać sama. Potem jednakże obowiązki spełniała chętnie. Samogwałt uprawiała coraz rzadziej, tak że przed opuszczeniem Kliniki przez kilka dni nie uprawiała go zupełnie. W nocy spała dobrze i nie budziła się. Dane te wynikały ze ścisłej obserwacji i poufnych wyznań pacjentki, która sama prosiła w dniu przyjęcia do Kliniki o wyleczenie jej.
Z katamnezy uzyskanej od matki i dziecka w miesiąc po opuszczeniu Kliniki wynikało, że pacjentka uprawia samogwałt bardzo rzadko.
Przebieg masturbacji patologicznej w tym przypadku jest dość charakterystyczny. Oprócz częstości uderzają tu wymyślne sposoby jej uprawiania. Potwierdza się tu fakt, że w leczeniu samogwałtu patologicznego największe znaczenie ma zmiana środowiska, a przede wszystkim odwrócenie, uwagi od zagadnień płciowych i stałe jej zaprzątnięcie różnorodnymi czynnościami. Środki farmakologiczne mają znaczenie drugorzędne.
Obniżenie życia seksualnego. Obniżenie życia seksualnego znajduje swój najpełniejszy wyraz w oziębłości seksualnej prawdziwej {frigiditas sexualis vera, sive es-sentialis, sive primaria). W przypadkach tych libido może być tak znacznie obniżona, że sugeruje całkowity jej brak, mimo prawidłowego poza tym stanu psychicznego i somatycznego kobiety.
Oziębłość seksualna nie jest w pełnym tego słowa znaczeniu chorobą, lecz zaliczana jest do błędnych postaw (Fehlhal-tungen) związanych z brakiem libido. Kobieta z oziębłością seksualną nigdy, z żadnym partnerem w żadnych okolicznościach i warunkach, mimo harmonicznych stosunków płciowych, nie osiąga silniejszego podniecenia seksualnego (a tym

bardziej orgazmu) lub nie osiąga go w ogóle. Wskutek bia-ku przeżywania rozkoszy związanej ze stosunkiem płciowym powstaje u niej niechęć do stosunków. Następstwem oziębłości jest poczucie małowartościowości, które wiedzie czasem do przewartościowania seksuaiizmu. W warunkach prawidłowych oziębłość płciowa pojawia się w wieku starczym.
Według Matusseka (1959) oziębłość płciowa prawdziwa wywołana jest przez nieświadome czynniki psychiczne, którymi mogą być tendencje zboczone (homoseksualne, sadystyczne, masochistyczne i inne), lęk przed ,.uszkodzeniem", lęk przed własnymi odczuciami erotycznymi, urazy związane z życiem seksualnym w dzieciństwie itp. Oziębłość ta może występować również na tle chorób organicznych, a zwłaszcza zaburzeń hormonalnych (cukrzyca, niedoczynność tarczycy i innej.
W rozpoznaniu różnicowym oziębłości pierwotnej należy pamiętać o zespole nierozbudzenia seksualnego kobiety, który może mieć 2 fazy: 1) gdy libido jest tak mała, że prawie jej zupełnie brak, i 2) gdy libido jest już wykształcona, lecz nie' wykształciła się zdolność do przeżycia orgazmu. Zespół ten wiąże się z młodym wiekiem oraz brakiem odpowiedniego partnera, który nie potrafi stworzyć należytych warunków dla rozbudzenia seksualnego kobiety. Jeśli stan ten utrzymuje się zbyt długo, może powstawać uogólnione zniechęcenie seksualne oraz wtórny brak libido.
W ostatnich latach coraz częściej pojawiają się doniesienia o zmianach w natężeniu libido następujących w czasie zażywania doustnych tabletek antykoncepcyjnych. Według Cull-berga (1969) u 2% kobiet obserwuje się wzrost libido, a u 21% spadek libido — zwłaszcza zaś u kobiet zażywających te tabletki dość długo, tj. ponad 1,5 roku. Ze względu na coraz powszechniejsze stosowanie progestagenów w antykoncepcji oraz schorzeniach kobiecych należy się liczyć z możliwościami pogłębienia już istniejących zaburzeń libido.
REAKCJE NERWICOWE SEKSUALNE NAWARSTWIONE NA ZABURZENIA ORGANICZNE
Niektórzy autorzy wyróżniają nerwice somatogenne jako osobne jednostki chorobowe. Rozumieją przez nie nerwice, które powstają w wyniku choroby cielesnej lub organicznego uszkodzenia mózgu. Inni nie zgadzają się z tym i uważają, że nerwica może być schorzeniem tylko psychogennym. Natomiast  zespołu   objawów   nerwicopodobnych  będących   wy-

nikiem uszkodzeń organicznych nie powinno zaliczać się do grupy zaburzeń nerwicowych. Bilikiewicz (1961) rozpatruje nerwice somatogenne z punktu widzenia etioepigenezy. Stwierdza on, że psychogenia nerwic nie ulega wątpliwości, ale pod tą czynnościową warstwą mogą się kryć zmiany organiczne, stwarzające locum minoiis resistentiae. W tym znaczeniu nerwica może być wynikiem choroby cielesnej lub organicznego uszkodzenia mózgu.
Podobnie jest i w zaburzeniach seksualnych. Ostrej granicy między zaburzeniami czynnościowymi a organicznymi często nie daje się przeprowadzić. W wielu przypadkach mamy do czynienia ze złożoną strukturą zaburzeń seksualnych. Organiczne osłabienie czynności płciowych, będące np. wynikiem stanu zapalnego jąder, stwarza punctum minoris resistentiae, na którym wyrasta czynnościowy zespół zaburzeń seksualnych. Objawy tego zespołu tworzą amalgamat z objawami zaburzenia organicznego i mogą dominować w całości obrazu chorobowego. Mogą też one zostać usunięte za pomocą psychoterapii. W świetle teorii etioepigenezy Bilikiewi-cza, popartej klinicznymi spostrzeżeniami, należy przyjąć, że schorzenia organiczne uszkadzające funkcje seksualne zawsze pociągają za sobą powstanie nadbudowy czynnościowej nawarstwiającej się na zaburzenia organiczne i pogłębiającej przez to pierwotne zaburzenia seksualne. Nadbudowa ta ma zawsze charakter nerwicowych reakcji seksualnych, a nie nerwic płciowych.
Zaburzenia potencji seksualnej występują w różnych chorobach psychogennych i somatogennych, zwłaszcza zaś w chorobach endokrynologicznych oraz urologicznych. Jednakże w tych przypadkach, w których zaburzenie pierwotne wywołane jest przez przyczyny wewnątrzwydzielnicze lub urologiczne, rozwija się natychmiast stan reaktywny (reakcja nerwicowa), który stanowi reakcję osobnika na niepowodzenie seksualne i który włącza się integralnie jako patoplastyczny komponent do całości struktury zaburzenia. Następstwem nadzwyczajnej wrażliwości afektywnej mężczyzn na sferę seksualną jest to, że nawet błahe niepowodzenia seksualne wywołują odczyn reaktywny. Bardzo często ten odczyn uzyskuje dominujące znaczenie w całości architektoniki zaburzenia.
Seksualne reakcje nerwicowe pojawiają się szczególnie łatwo jako nadbudowa czynnościowa, nawarstwiająca się na okres   przekwitania   u   mężczyzn.   Okres   przekwitania   {cli-

macterium virile) to zespół objawów jeszcze niezbyt dobrze poznany. Często rozpoznawany bywa jako nerwica płciowa, lecz jest uwarunkowany zmniejszającym się wydzielaniem hormonów płciowych. Wśród objawów można wyróżnić: obniżenie siły popędu seksualnego, zmniejszenie odczuwania przyjemności przy orgazmie, obniżenie sprawności seksualnej pod postacią głównie osłabienia erekcji. Poza tym stwierdza się obniżenie sprawności intelektualnej, osłabienie pamięci, koncentracji uwagi, obniżenie zaiteresowań. Pojawiają się również ogólne objawy nerwicowe, stany depresyjne, trudności ze snem, lęk przed impotencją. Zespół ten pojawia się u mężczyzn ok. 50 roku życia. W leczeniu należy uwzględnić psychoterapię i stosowanie hormonów.
Seksualne reakcje nerwicowe nawarstwiają się również na pokastracyjny zespół psychoendokrynopatyczny. Kastracja, zwłaszcza dokonana po okresie dojrzewania, zwykle nie znosi całkowicie popędu seksualnego, lecz jedynie obniża jego siłę. Jeśli pacjent nie został do niej odpowiednio przez lekarza przygotowany, seksualna reakcja nerwicowa nakłada się na tę obniżoną siłę popędu i może całkowicie znosić sprawność seksualną, co pacjent zwykle przypisuje wpływowi kastracji. O tym, że jest to jednak nadbudowa czynnościowa, świadczy fakt, że można uzyskać wydatną poprawę, a nawet normalizację sprawności seksualnej na drodze psychoterapii i to bez stosowania preparatów hormonalnych. Odpowiednie przygotowanie psychiczne pacjenta do kastracji (wykonywanej z różnych względów) może zapobiec pojawieniu się całkowitej następowej niemocy seksualnej.
Sposób kastracji wywiera pewien wpływ na siłę seksualnej reakcji nerwicowej. U kobiet wykastrowanych metodą nieoperacyjną (hormonalnie, naświetlaniami promieniami rtg) pojawiają się na ogół znacznie mniejsze zmiany w aktywności seksualnej niż u tych, które są wykastrowane na drodze zabiegu operacyjnego. Te ostatnie silniej uświadamiają sobie fakt kastracji; niektóre z nich odczuwają nawet ,,pustkę" w podbrzuszu.
Warto wspomnieć również o czynnościowych zaburzeniach seksualnych występujących u alkoholików. Według Krzy-żowskiego i Thiłle (1965) mogą one pojawiać się w następujących postaciach:
a. Czynnościowe obniżenie siły popędu seksualnego, będące wynikiem reakcji neurastenicznej z odcieniem depresji reaktywnej.  Reakcja  ta  rozwija  się w  okresie,  gdy nie  ma

rza, z dużymi osiągnięciami zawodowymi, którego całość życia seksualnego wyczerpywała się w tym, że drapał do krwi swędzącą wysypkę, którą miał od wczesnego dzieciństwa na lewym podudziu i przy ustępowaniu swędzenia miał wytrysk nasienia bez jakichkolwiek podrażnień narządów płciowych. Sypiał on w jednym pokoju z matką do 46 roku życia i nie nawiązywał żadnych intymniejszych kontaktów z kobietami.
Wielu badaczy pod pojęciem infantylizmu psychoseksualnego rozumie różne zaburzenia. Stekel (1959) za infantylizm psychoseksualny uważał wszelkie zaburzenia instynktów i emocji i nazywał je schorzeniami parapatycznymi (zaliczał do nich wszelkie zboczenia płciowe). Podkreślał on strukturę psychodynamiczną tych jednostek klinicznych, co miało oznaczać, że mają one psychiczne podłoże, ograniczone są pierwotnie do sfery seksualnej i reprezentują efekt fiksacji lub regresji do infantylnego stopnia rozwoju emocjonalnego.
Do infantylizmu psychoseksualnego zalicza się również notorycznych onanistów, którzy są zwykle ludźmi zahamowanymi, znajdującymi się na poziomie infantylnej fazy rozwoju popędowego, wystarczający sami sobie i pozbawieni potrzeby kontaktu z innymi ludźmi. Z pewnymi zastrzeżeniami za infantylizm psychoseksualny można by uważać zespół nieroz-budzenia seksualnego występujący u dojrzałej kobiety.
Nowsze ujęcie infantylizmu psychoseksualnego rozpatruje go jako jeden z objawów niedojrzałości emocjonalnej człowieka. Za kryteria tej dojrzałości uważa się bowiem (według Saula): 1) emocjonalną niezależność od środowiska, 2) umiejętność udzielania pomocy otoczeniu, 3) brak poczucia niższości, 4) umiejętność emocjonalnego przystosowania się do grupy, 5) dojrzałość uczuć seksualnych, 6) brak agresywności, 7) poczucie rzeczywistości i 8) zdolność przystosowania się do środowiska.
OBJAWOWE ZABURZENIA SEKSUALNE
W PRZEBIEGU SCHORZEŃ PSYCHICZNYCH
W schorzeniach psychicznych, takich jak schizofrenia przewlekła, stany depresyjne lub maniakalne, encefalopatie wyrażające się niedorozwojem umysłowym, zespoły psychoor-ganiczne, schorzenia padaczkowe, zaburzenia charakteru, tok-sykomanie, zespoły paranoiczne i parafreniczne — pojawiają się zwykle objawowe zaburzenia seksualne, które mogą mieć różnorodną  postać.  W  większości   schorzeń  zaburzenia   sek-

sualne występują równolegle z innymi licznymi objawami charakterystycznymi dla danej choroby oraz wraz z nimi ustępują w czasie leczenia. Wówczas łatwo jest ustalić właściwe rozpoznanie. W niektórych przypadkach objawowe zaburzenia seksualne są jedynie lekko zaznaczone wśród wybijających się na pierwszy plan innych objawów psychicznych. Wówczas klinicysta zwykle nie przywiązuje do nich większej uwagi. Bywa jednak i tak, że objawowe zaburzenia seksualne wybijają się na pierwszy plan i występują na tle lekko zaznaczających się innych objawów choroby psychicznej stwarzając duże trudności diagnostyczne. Czasem zdarza się, że różnorodne postaci objawowych zaburzeń seksualnych są jednymi z pierwszych objawów rozpoczynającej się choroby psychicznej. Często bywają one rozpoznawane i bezskutecznie leczone jako nerwice płciowe i dopiero pojawienie się innych objawów psychotycznych pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania. Szczególną trudność, a zarazem zagrożenie stwarzają przypadki w których objawy psychotyczne nie są ostro zaznaczone, a na pierwszy plan wysuwają się objawy dające subiektywne dolegliwości ze strony różnych narządów. Tak bywa np. w depresji endogennej, w której występujący lęk bywa przez chorego określany jako ciężar ,,w okolicy serca" stając się przedmiotem dociekań kardiologicznych. Czasem chorzy ci zgłaszają się do seksuologa z powodu obniżenia popędu płciowego — również charakterystycznego dla depresji endogennej i wszelkich innych stanów depresyjnych. Brak właściwego rozpoznania i próba leczenia „dolegliwości sercowych" lub „obniżenia popędu seksualnego" może mieć tragiczne następstwa z uwagi na silnie zaznaczone skłonności do samobójstwa występujące u chorych z depresją endogenną.
Objawowe zaburzenie seksualne w schorzeniach psychicznych są zwykle skutkiem pojawiających się w przebiegu tych chorób zaburzeń życia uczuciowego i popędowego (wzrost siły popędu seksualnego, jego obniżenie lub wygaszenie lub też jakościowe jego przemiany) oraz zmian siły rozumowo-uczu-ciowych hamulców psychicznych lub obniżenia się uczuciowości wyższej.
Schizofrenia przewlekła. W przebiegu schizofrenii przewlekłej spotyka się niemalże z reguły różnorodne objawowe zaburzenia seksualne. Postać tych zaburzeń jest różna i najczęściej uzależniona od różnych faz klinicznego przebiegu choroby. Odmiennie więc mogą się przejawiać objawowe zaburzenia  seksualne   w   schizofrenii   prostej,   w   schizofrenii   po-

wikłanej zespołem hebefrenicznym, katatonicznym lub para-noidalnym oraz w schizofrenii ubytkowej itp. Wśród najczęściej występujących objawów spotyka się obniżenie lub zanik potrzeb seksualnych, nadmierny wzrost potrzeb seksualnych, zaburzenia jakościowe popędu seksualnego pod postacią zboczeń płciowych, patologiczny samogwałt oraz zaburzenia erekcji i ejakułacji. Wszelkie te zaburzenia — w porównaniu z występującymi u ludzi zdrowych psychicznie — przejawiają się zwykle dość niecodziennie, dziwacznie, a czasami wprost drastycznie, co ułatwia lekarzowi ustalenie właściwego rozpoznania.
Najczęściej spotyka się zaburzenia pod postacią znacznego obniżenia siły popędu seksualnego. Jest to jednym z przejawów ogólnego osłabienia życia uczuciowego i popędowego u schizo-freników oraz obniżenia ogólnej aktywności życiowej. Mimo braku potrzeb seksualnych sprawność aparatu psychoseksualnego wyrażającego się erekcjami i ejakulacjami może być zachowana. Funkcje rozrodcze zwykle są nienaruszone. W tych warunkach, jeśli nawet dochodzi do spełnienia aktu seksualnego, schizofrenik nie przeżywa dużego napięcia emocjonalnego, akt odbywa się jak gdyby automatycznie, a silą orgazmu jest nieznaczna. Mogą się zresztą pojawić zaburzenia erekcji sprawiające na pierwszy rzut oka wrażenie czynnościowych, gdyż erekcje pojawiają się spontanicznie, lecz brak jest erekcji adekwatnych do sytuacji erotycznej. Dziwaczność i grotesko-wość skarg pacjenta ułatwia wtedy rozpoznanie niezależnie od stwierdzenia innych objawów schizofrenii. Znaczna większość pacjentów nie zgłasza się zresztą do lekarza spontanicznie, lecz z powodu nalegań rodziny, która chce doprowadzić do zawarcia związku małżeńskiego przez chorego. Czasem pierwszy kontakt z lekarzem nawiązuje partner małżeński chorego skarżąc się na jego obojętność seksualną. Niektórzy schi-zofrenicy, a zwłaszcza kobiety, mimo znacznie obniżonych potrzeb seksualnych mogą utrzymywać liczne kontakty seksualne i to z wieloma partnerami. Nie są one jednak inicjatorami tych kontaktów, a zwykle poddają się im biernie, ulegając łatwo namowom uwodzicieli m.in. ze względu na obniżenie hamulców ze strony uczuciowości wyższej. Może wówczas dochodzić do popełniania przez nich licznych aktów niewierności seksualnej a nawet do uprawiania prostytucji.
Nadmiernie silny popęd seksualny u schizofreników spotyka się dość rzadko. Jeszcze rzadziej przejawia się on w postaci prawdziwej  nimfomanii  lub  satyriazy,   a  najczęściej  wyraża

się w przeróżnych fantazjach erotycznych oraz w uprawianiu samogwałtu noszącego cechy patologicznego. A więc między siłą potrzeb seksualnych a dążnością do ich zaspokojenia z partnerem występuje duża rozbieżność. Jeśli dochodzi do licznych kontaktów seksualnych z różnymi partnerami to — z uwagi na nienaruszone funkcje rozrodcze — wynikiem ich mogą być niepożądane ciąże i potomstwo. Ponieważ schizo-frenicy zwykle wykazują znaczne zaburzenia w zakresie uczuciowości wyższej oraz zanik uczuć rodzinnych, nie troszczą się, ani w ogóle nie zajmują losem spłodzonych dzieci. Nie są też zwykle wr stanie płacić alimentów — tak że dzieci te wychowywane są w państwowych domach dziecka. Oczywiste jest, że nie każda agresywność seksualna wynikać musi z nadmiernie silnych potrzeb seksualnych, lecz może być wynikiem nawarstwionego zespołu, np. hebefrenicznego.
Patologiczny samogwałt u schizofreników charakteryzuje się często rozszczepieniem między aktem samogwałtu a treścią seksualną. Samogwałt jest wówczas aktem mechanicznym, uprawianym bez podniecenia seksualnego, bez wyobrażeń o treści erotycznej oraz nawet przy braku erekcji. Najczęściej nie kończy się on przeżyciem orgazmu ani wytryskiem nasienia. Samogwałt tego rodzaju może być uprawiany bardzo często a czasem nawet seriami lub nieprzerwanie przez długi czas.
Zaburzenia jakościowe popędu seksualnego pod postacią zboczeń płciowych spotyka się dość często. W wyniku procesów rozszczepiennych w zakresie sfery seksualnej może dojść do pojawienia się skłonności homoseksualnych. Poza tym spotyka się różne inne skłonności zboczone jak np. transwesty-tyczne, ekshibicjonistyczne, pedofilne, zoofilne itp. Skłonności te wyrażają się często w dziwaczny i ekscentryczny sposób. Leczenie ich — bez leczenia choroby zasadniczej — jest bezskuteczne i niepotrzebnie odwleka podjęcie właściwego leczenia.
Urojenia lub omamy spotykane w schizofrenicznym zespole paranoidalnym mogą odpowiednio modyfikować zachowanie seksualne. Pewne urojenia mogą wieść do przestrzegania całkowitej abstynencji seksualnej oraz nakłaniania do niej otoczenia, inne mogą doprowadzać do całkowicie promiskuityw-nego życia seksualnego. Omamy, zwłaszcza zaś czuciowo-ustro-jowe mogą być podstawą do oskarżeń o dokonywanie gwałtu. Spotyka się schizofreniczki, które szczegółowo opisują przebieg takiego „gwałtu" i są  głęboko przekonane, że miał  on

miejsce, gdyż „czuły" członek w pochwie. Bywa i tak, że treścią omamów czuciowo-ustrojowych jest odbywanie stosunku płciowego oraz przeżywanie orgazmu w różnorodnych sytuacjach, np. w czasie spożywania pokarmu, badania lekarskiego itp.
Stany depresyjne. Stany depresyjne o różnej etiologii charakteryzują się przygnębieniem, zahamowaniem i zwolnieniem czynności psychicznych oraz zmniejszeniem napędu psychoruchowego. Wynikiem tego jest obniżenie się siły potrzeb seksualnych lub całkowite ich wygaszenie. Chory nie tylko nie może wówczas odbyć stosunku -płciowego, gdyż nie dochodzi do wystąpienia erekcji, ale nie wykazuje żadnej chęci do jego odbywTania, a nawet odnosi się niechętnie do wszelkiej aktywności seksualnej. Bywa i tak, że sprawność aparatu psychoseksualnego może być w depresji mniej uszkodzona, tak że chory zdolny jest do odbywania stosunku płciowego, lecz nie towarzyszą temu prawie żadne napięcia emocjonalne; nie dochodzi też do przeżycia orgazmu. Akt seksualny odbywany jest wówczas mechanicznie i nie daje choremu żadnej satysfakcji. Pacjenci ci zgłaszają się zwykle do lekarza ze skargami na obniżenie się lub zanik potencji seksualnej. Leczenie jedynie tego izolowanego objawu bez uwzgędnienia leczenia stanu depresyjnego jest zwykle bezskuteczne. Trudniejsze do rozpoznania są rzadko spotykane stany depresyjne w których ,.paradoksalnie" dochodzi jedynie do zaburzeń erekcji, natomiast potrzeby seksualne mogą być niezmienione. Rozpoznanie takiej depresji może być tym trudniejsze, że oprócz zaburzeń erekcji wybijających się na pierwszy plan pozostałe objawy depresyjne mogą być dość dyskretne.
W depresji endogennej przyczyną różnych zaburzeń seksualnych może być dodatkowo silnie wyrażony lęk oraz urojenia impotencji płciowej i inne.
Po przeminięciu stanu depresyjnego popęd seksualny zwykle wraca do normy. Zdarza się jednak, że po ustąpieniu innych objawów depresyjnych przez dłuższy czas utrzymuje się jeszcze obniżona aktywność seksualna oraz wyraźne obniżenie emocjonalnych napięć seksualnych towarzyszących aktom seksualnym.
Stany maniakalne. Stany maniakalne cechują się wzmożonym samopoczuciem, przyśpieszeniem (często aż do gonitwy myśli) toku czynności umysłowych oraz zwiększeniem napędu psychoruchowego. Chorzy wykazują m.in. wzrost siły potrzeb seksualnych  oraz pobudliwości  seksualnej. Podejmują  częste

stosunki płciowe, czasem z wieloma partnerami przy czym czynią to w sposób pozbawiony umiaru i taktu, niekiedy zaś bezwstydnie. Nie wykazują odpowiedzialności lub obaw związanych z rozwiązłym życiem seksualnym. Nadmierne pobudzenie seksualne spotyka się szczególnie często u kobiet, które zachowują się wówczas pretensjonalnie, wyzywająco i prowokująco wobec licznych mężczyzn. Nie wykazują troski ani obawy związanej z możliwością powstania niepożądanej ciąży lub zakażeniem chorobą weneryczną.
Rozpoznanie stanu maniakalnego w pełni rozwiniętego jest łatwe. Bywają jednak stany hipomaniakalne w których na pierwszy plan wysuwają się objawy nadmiernego pobudzenia seksualnego, natomiast inne objawy mogą być słabiej zaznaczone. Przypadki te bywają niekiedy przez dłuższy czas leczone bezskutecznie z powodu „nadpobudliwości seksualnej", dopóki nie ustali się właściwego rozpoznania.
Encefalopatie pod postacią niedorozwoju umysłowego. Niedorozwój umysłowy (oligophienia) jest formą zejściową różnych chorób lub urazów mózgu mających miejsce w życiu płodowym i we wczesnych latach dziecięcych. Odpowiednio do poziomu inteligencji rozróżnia się 3 stopnie niedorozwoju umysłowego: a) ograniczenie umysłowe (debilitas mentalis), b) głup-tactwo  (imbecillitas) oraz c) idiotyzm {idiotia).
U niedorozwiniętych umysłowo obserwuje się dość często wzrost siły popędu seksualnego. Ponieważ równocześnie hamulce rozumowo-uczuciowe są zwykle niedokształcone prowadzi to często do przestępczych działań seksualnych, takich jak gwałt, ekshibicjonizm itp. Brak odpowiednich hamulców psychicznych wiedzie do podejmowania prób kontaktów seksualnych bez liczenia się z otoczeniem, a więc w niestosownych miejscach lub w obecności innych ludzi. Czasem jedyną formą wyładowań seksualnych jest bezwstydne uprawianie samogwałtu. Ze względu na brak umiejętności nawiązywania kontaktów z osobami dorosłymi często dochodzi do podejmowania kontaktów seksualnych z małymi dziećmi. Niektórzy utrzymują kontakty ze staruszkami lub ze zwierzętami.
Akty seksualne niedorozwiniętych umysłowo cechują się nie tylko bezwstydem, ale i brutalnością. Ze względu na wzmożoną pobudliwość nie znoszą oni oporu oraz zdolni są do czynów gwałtownych. Opór partnera seksualnego może prowadzić do zadania mu ciężkich ran lub nawet pozbawienia go życia. Obniżenie siły hamulców psychicznych u kobiety z nie-

dorozwojem umysłowym doprowadza często do ulegania namowom obcych prawie mężczyzn i podejmowania z nimi kontaktów seksualnych, które nierzadko kończą się zajściem w ciążę i urodzeniem dziecka, któremu nie potrafią zabezpieczyć opieki.
Zespoły psychoorganiczne. Zmiany psychiczne w przebiegu organicznych uszkodzeń w ośrodkowym układzie nerwowym przejawiają się m.in. upośledzeniem zapamiętywania, otępieniem, bezkrytycyzmem, obniżeniem uczuciowości wyższej, cechami charakteropatycznymi, zaburzeniami życia uczuciowego itp. Na zachowanie się seksualne największy wpływ wywiera jednak obniżenie siły hamulców psychicznych. Hamulce te mogą być tak słabe, że nawet nikłe impulsy seksualne (siła popędu seksualnego również zwykle jest obniżona) nie zostają skutecznie wyhamowane, co doprowadza do różnorodnych czynności seksualnych — często przestępczych.
U osobników w wieku przedstarczym lub starczym, cierpiących na zespół psychoorganiczny, często dochodzi do pozornego wzrostu pobudliwości seksualnej, uwarunkowanego osłabieniem siły hamulców psychicznych oraz do „odhamowania" różnych skłonności zboczonych, których treść może być jednak odmienna od tych, jakie występowały w wieku młodzieńczym. Ze względu m.in. na trudności w podjęciu kontaktów seksualnych z dorosłymi partnerkami (brak własnej atrakcyjności, zaburzenia potencji seksualnej itp.) osobnicy ci często przekraczają barierę wieku i podejmują kontakty seksualne z dziećmi. Kontakty te najczęściej polegają na wzajemnej stymulacji narządów płciowych rękami, bez podjęcia spółkowania. Nie zmienia to kwalifikacji prawnej czynu lubieżnego. Przy silniej wyrażonym zespole psychoorganicznym dochodzi nawet do przekroczenia bariery płci i podjęcia homoseksualnych kontaktów z dziećmi tej samej płci, u osobników, którzy przedtem nie wykazywali skłonności homoseksualnych. Dość często dochodzi również do aktów ekshibicjonistycznych.
Rozpoznanie objawowych zaburzeń seksualnych w przebiegu zespołu psychoorganicznego, a zwłaszcza pozornego hipersek-suałizmu, może czasem być utrudnione ze względu na dość słabo wyrażone pozostałe objawy. Często zachodzi konieczność przeprowadzenia badań specjalistycznych( pneumoencefalogra-fia, elektroencefalografia), które wykazują wówczas, a nawet lokalizują zmiany organiczne w ośrodkowym układzie nerwowym.
Zaburzenia charakteru. W klinice psychiatrycznej wyróżnia

się kilka rodzajów zaburzeń w których zmiany charakteru wysuwają się na pierwszy plan. Są to:
 a)	psychopatia — przez którą rozumie się wrodzone odchy
lenia   struktury   osobowości   od   przeciętnej   miary,   włącznie
z  nieprawidłowościami  życia  uczuciowo-popędowego,  tempe
ramentu, uczuciowości wyższej, sposobu reagowania na bodź
ce  oraz napędu psychoruchowego.  Odchylenia  rozwoju  oso
bowości mogą mieć m.in. cechy aspołeczne lub antyspołeczne.
Do psychopatii zalicza się obecnie jedynie te zaburzenia cha
rakteru u osobników, u których współczesnymi metodami ba
dawczymi   nie   udaje   się   stwierdzić   istnienia   organicznych
zmian w mózgu,
 b)	charakteropatia — która klinicznie nie różni się od psy
chopatii z wyjątkiem tego, że można stwierdzić istnienie or
ganicznych zmian w mózgu,
 c)	socjopatia — w której ujemne cechy charakteru rozwinę
ły się wskutek wadliwego oddziaływania środowiska. Socjo-
paci są to więc ludzie zepsuci, zdeprawowani przez wpływy
środowiskowe,
d)	homilopatia — w której zaburzenia charakteru powstają
wskutek zakłóceń stosunku między osobnikiem a otoczeniem
spowodowanych przez wady zmysłowe, kalectwo, przewlekłe
choroby cielesne itp.
Dawniejsze klasyfikacje psychiatryczne zaliczały wszelkie zboczenia płciowe do psychopatii, co nie zawsze wydaje się być słuszne. Spotyka się bowiem zboczeńców płciowych nie wykazujących żadnych zaburzeń charakteru, a nawet nie dopuszczających w ogóle do praktyk zboczonych, tak że komponenty zboczone mają charakter jedynie platoniczny.
Przejawy życia seksualnego u osobników z zaburzeniami charakteru wykazują wielką różnorodność, jaskrawość, skrajność i drastyczność. Duża pobudliwość i obniżenie hamulców uczuciowych sprzyja dokonywaniu wszelkich zboczonych i przestępczych aktów seksualnych. Duża pobudliwość i gwałtowność prowadzi czasem do aktów okrucieństwa przypominających sadyzm lub do agresji w postaci dokonania gwałtu. Chwilowe wpływy środowiskowe mogą z powodu braku silnej woli wieść do podejmowania lekkomyślnych kontaktów seksualnych. Osobnicy uczuciowo chłodni nie nawiązują żadnych głębszych i trwalszych kontaków uczuciowych, wskutek czego często zmieniają partnerów seksualnych. Uczucia wierności są im obce, nie są zdolni do poświęceń i rezygnacji nawet dla własnych dzieci, które często pozostawiają (oraz rozbity dom)

ulegając chwilowym nastrojom. Kierując się wyrachowaniem podejmują kontakty seksualne wtedy, gdy liczą na jakieś korzyści, po czym, po osiągnięciu ich porzucają bez skrupułów swoich partnerów. Spośród tych osobników rekrutują się też oszuści matrymonialni oraz różnego rodzaju naciągacze, którzy sferę życia uczuciowego i seksualnego traktują jako jedną z dziedzin, dzięki której mogą osiągnąć innego rodzaju korzyści. Popędliwość i kłótliwość doprowadza do stałych zatargów i konfliktów zarówno z partnerami seksualnymi, jak i innymi osobami z otoczenia.
Szczególnie zwulgaryzowane i zohydzone życie seksualne przejawiające się czasem i w stosunkach kazirodczych wiodą osobnicy, u których zaburzenia charakteru rozwinęły się w wyniku zmian organicznych w mózgu powstałych na tle alkoholizmu.
Wnikliwe badanie i prześledzenie dokładnej biografii pozwala na wykrycie cech psychopatii, chociaż niekiedy może to nie być łatwą sprawą, bowiem dzięki zachowanej inteligencji chorzy zwykle starają się fałszywie przedstawiać swą przeszłość oraz aktualną sytuację.
Schorzenia padaczkowe. Procesy zachodzące w mózgu, a wyrażające się klinicznie napadami padaczki mogą mieć różnorodne tło. Napady padaczki mogą się przejawiać w postaci typowych dużych napadów, ogniskowych napadów jacksonow-skich, małych napadów, napadów psychomotorycznych, napadów psychosensorycznych itp.
Objawowe zaburzenia seksualne w schorzeniach padaczkowych mogą  być uwarunkowane  4  czynnikami:   a)   zmianami organicznymi  w mózgu,  przejawiającymi  się m.in.  napadami padaczki, b) zaburzeniami charakteru o typie charakteropatii padaczkowej rozwijającymi się w następstwie istnienia schorzenia,  c)  stanami pomrocznymi  występującymi w przebiegu schorzeń   padaczkowych   oraz   d)   długotrwałym   zażywaniem przeciwpadaczkowych środków hamujących, które najczęściej prowadzą  do  znacznego  obniżenia  siły popędu  seksualnego. Stany pomroczne najczęściej pojawiają się po napadzie padaczkowym, rzadziej-przed napadem, a czasem zamiast napadów. Czasem mogą one utrzymywać się przez dłuższy okres czasu (od kilku minut do kilku tygodni). W stanach tych występuje zwykle dezorientacja w czasie, przestrzeni, otoczeniu, sytuacji własnej — a nawet co do własnej osobowości. Chorzy mogą wówczas dopuszczać się różnorodnych ekscesów seksualnych, aktów zboczonych lub przestępczych, o które nikt —

znający ich wcześniej — nigdy by ich nie podejrzewał. Rozpoznanie stanu pomrocznego jest na ogół łatwe, może jednak czasem napotykać na trudności w przypadkach zamroczenia jasnego, w którym kontakt intelektualny i uczuciowy chorego z otoczeniem może być możliwy do utrzymania.
Zespoły paranoiczne i obłęd. Obłęd {paranoia) oraz zespoły paranoiczne charakteryzują się usystematyzowanymi logicznie urojeniami, zwartym tokiem myślenia i konsekwencją postępowania. Ponieważ afekt (poza większym jego napięciem oraz skłonnościami do zalegania) zachowuje pełną zdolność modulacji oraz brak jest objawów rozpadu struktury osobowości, dziwactw itp., rozpoznanie niejednokrotnie napotyka na dość duże trudności.
Obłęd zazdrości charakteryzuje się przeświadczeniem o niewierności seksualnej partnera (zwykle małżonka) bez jakichkolwiek dowodów na to oraz niewzruszoną siłą przekonania i opornością na perswazję, co stanowi istotną cechę urojeń. Obłęd ten wiedzie do stałych konfliktów małżeńskich mogących spowodować powstanie zniechęcenia seksualnego u zdrowego partnera. Jednym z przejawów obłędu zazdrości może być ustawiczne zmuszanie partnera małżeńskiego do odbywania częstych stosunków płciowych mogące sprawiać wrażenie nadmiernie silnego popędu seksualnego. W istocie siła popędu seksualnego może być nawet obniżona (zwłaszcza u kobiety) a stałe naleganie na odbycie stosunku płciowego wynika z chęci przekonania się, czy partner „nie wyżył się" seksualnie z inną osobą.
Obłęd erotyczny zdarza się częściej u kobiet i polega m.in. na przekonaniu, że jakiś sławny człowiek kocha się w niej. W konsekwencji tego niektóre kobiety potrafią przez długie lata podporządkowywać swoje zachowanie pielęgnacji tej urojonej miłości, odcinając się od nawiązywania jakichkolwiek kontaktów uczuciowych lub seksualnych z innym mężczyzną, który mógłby zaszkodzić „ich" wielkiej miłości.
Obłęd urojonej choroby {paranoia hypochondriaca) może dotyczyć sfery seksualnej i przejawiać się w długotrwałym bezskutecznym, lecz konsekwentnym nawiedzaniu różnych lekarzy celem usunięcia nieistniejącego, urojonego zaburzenia seksualnego.
Zespoły parafreniczne i parafrenia. Przebieg ich podobny jest do obłędu, do którego dołączają się jeszcze różnorakie omamy. Struktura osobowości jest nienaruszona oraz dobrze zachowane jest życie uczuciowe wraz z uczuciowością wyższą.

Objawowe zaburzenia seksualne uwarunkowane są zwykle treścią urojeń lub omamów.
Nałogi (toxicomaniae). W ostatnich latach, w związku ze stosowaniem różnorodnych leków, coraz większe znaczenie zaczynają odgrywać objawowe zaburzenia seksualne rozwijające się w następstwie nałogowego ich zażywania. Nałogowe zażywanie środków uspokajających (barbituromania) lub tran-kwilizatorów (ataiactomania) prowadzi m.in. do wyraźnego obniżenia siły potrzeb seksualnych oraz do zaburzeń erekcji. W niektórych przypadkach może wieść do utrudnienia lub niemożności przeżycia orgazmu oraz osiągnięcia wytrysku nasienia. Nałogowe zażywanie środków przeciwbólowych {anal-getomania) lub innych doprowadza z biegiem czasu nie tylko do zwyrodnienia narządów miąższowych, ale i do zaburzeń charakteru wraz z całymi tego konsekwencjami dla współżycia seksualnego.
Wpływ narkotyków na występowanie zaburzeń seksualnych jest prawie powszechnie znany. W początkowych fazach wzmagają one samopoczucie oraz siłę i sprawność seksualną, lecz w późniejszych okresach zażywania doprowadzają do wyniszczenia, obniżenia siły popędu seksualnego i do impotencji erektywnej. Niektóre narkotyki, np. haszysz, wzmagają zdolność do erekcji, lecz utrudniają lub uniemożliwiają osiągnięcie orgazmu i wytrysku nasienia, przez co powodują zaleganie stanów nierozładowanego podniecenia seksualnego. Inne, np. kokaina, wzmagają siłę potrzeb seksualnych, lecz równocześnie uszkadzają sprawność seksualną.
We wszelkich powyższych przypadkach wczesne ustalenie właściwego rozpoznania i odpowiednie leczenie ma duże znaczenie nie tylko dla unormowania funkcji seksualnych, lecz i dla dalszych losów chorego.
PSYCHOGENNE ZABURZENIA PŁODNOŚCI
Wpływ czynników psychicznych na niepłodność u kobiet i mężczyzn nabiera coraz większego znaczenia. Liczne spostrzeżenia wskazują na to, że różne przeżycia psychiczne, tak bezpośrednio jak i pośrednio mogą stać się przyczyną niepłodności trwałej lub okresowej. Wielu autorów zajmuje się ostatnio tym zagadnieniem, starając się ustalić zakres optymalnych warunków psychicznych dla zapłodnienia. Badania doświadczalne wykonywane są także na zwierzętach. Dużą uwagę przywiązuje się do wykrycia nie tylko bodźców, ale ich

mechanizmów, na których drodze powstaje psychogenna niepłodność.
W doświadczeniach na samicach szczurów stwierdzono, że intensywne bodźce psychiczne z otoczenia powodują zmiany w czynności jajników. Zaburzenia te są spowodowane zmianami morfologicznymi w komórkach aparatu pęcherzykowego jajników oraz zmianami w ich ukrwieniu. Rozpatruje się dwie drogi powstania tych zmian: neurohumoralną i neuro-neuralną. Za mechanizmem neurohumoralnym przemawia uwidaczniająca się luteinizacja podłoża, zaś za neuroneural-nym to, że tylko część aparatu pęcherzykowego ulega ciężkim zmianom zwyrodnieniowym. Zmiany te odbijają się ujemnie na płodności badanych zwierząt.
Badając wpływ bodźców zewnętrznych obciążających korę mózgową u białych szczurów na ich płodność wysnuto ciekawe wnioski: 1) bodźce świetlne i dźwiękowe, obciążające korę mózgową samic białych szczurów przed i po zapłodnieniu, powodują wyraźne obniżenie płodności tych zwierząt, 2) bodźce obciążające korę mózgową przesuwają i opóźniają czas zapłodnienia, 3) wymienione bodźce powodują zwiększenie liczby martwych płodów oraz zwiększenie śmiertelności okołoporodowej, 4) uprzednie traumatyzowanie psychiczne samców szczurów nie wpływa w sposób istotny na ich płodność, 5) uprzednio przebyte obciążenia psychiczne nie wpływają istotnie na zdolność zapłodnienia, lecz wywierają wyraźnie uszkadzający wpływ na żywotność płodów (liczba martwych płodów zwiększała się u samic, które były kilkakrotnie traumatyzowane), 6) intensywne obciążenie psychiczne przed lub w czasie dokonywania zapłodnienia działa także teratogennie (liczba płodów spotworniałych wzrastała na skutek obciążenia kory mózgowej).
Na podstawie obserwacji, że jajeczkowanie, które, jak wiadomo, następuje u królic w czasie pokrycia, a zależy od zwiększonego wydzielania gonadotropin i zwiększonego dopływu krwi do jajnika, wysnuto przypuszczenie, że u kobiet także może w sposób odosobniony występować jajeczkowanie spowodowane orgazmem. Stwierdzono przy tym, że na skutek długotrwałych bodźców z otoczenia obciążających układ nerwowy dochodzi do zmian strukturalnych w splocie wegetatywnym jajnika, które z kolei stają się przyczyną zwyrodnienia i uszkodzenia części  aparatu pęcherzykowego.
W badaniach eksperymentalnych wykazano wpływ partnera będącego w rui na występowanie rui u zwierzęcia płci prze-

ciwnej znajdującego się w tym samym akwarium. Stwierdzono, że umieszczając żaby Xenopus Laewis Daudin w odosobnieniu, można u nich względnie łatwo wywołać ruję. Ruja ta objawia   się   spermiogenezą,   rechotem   i   popędem  płciowym u samców, a u samic występowaniem jajeczkowania i gotowości kopulacji. Zmiany te pojawiają się już po kilku dniach odosobnienia zwierzęcia,  a  wykazują  duże  odchylenia  sezonowe, zgodne z okresem rozmnażania się żab w naturalnym środowisku.   Żaby   trzymane   razem   nie   wykazywały   tych zmian.  Stwierdzono  dalej,  że pobudzenie  seksualne  zwierzęcia osiągnięte jakimikolwiek bodźcami psychicznymi (odosobnienie,   wpływ   partnera   w   rui   itp.)   wyzwala   wydzielanie z przysadki goriadotropiny (najprawdopodobniej LH) lub hormonów działających na gonady, w których pod ich wpływem następuje   spermiogenezą   i   pobudzenie   wytwarzania   andro-genów. Dla wywołania rui, a przynajmniej niektórych jej objawów, wystarczy działanie samego mechanizmu nerwowego, który jest bardziej istotny i nadrzędny w stosunku do mechanizmu hormonalnego. U żab Xenopus Laewis Daudin po usunięciu kresomózgcwia stwierdza się całkowite zniesienie rui. Oczywiście, nie można wyników badań na zwierzętach odnosić bez zastrzeżeń do człowieka. Szczególnie zaś nie można przenosić doświadczeń   dokonanych   na   systemie   nerwowym zwierząt do patologii ludzi. Intensywne bodźce nerwowe pochodzące z otoczenia, a działające na eksteroreceptory, ujawniają się w klinice inaczej i na innej drodze, niż u badanych zwierząt, będących na niskim poziomie kortykalizacji. Mimo to badania  doświadczalne u  zwierząt mogą  stanowić ważny czynnik  i  uzupełniać  obserwacje  poczynione  w  klinice  nad wpływem czynników psychicznych na niepłodność.
Spostrzeżenia kliniczne zdają się pod wieloma względami potwierdzać dane uzyskane z badań doświadczalnych na zwierzętach. I tak np. Stieve (1952) stwierdził daleko posunięte zmiany zanikowe w gruczołach płciowych młodych, silnych i dobrze odżywionych kobiet i mężczyzn, występujące pod wpływem bodźców psychicznych względnie krótkotrwałych, lecz o dużym nasileniu, np. strach w czasie bombardowania miasta, strach przed wykonaniem wyroku śmierci itp. Znaczenie wpływu bodźców psychicznych z otoczenia na wegetatywną i rozrodczą czynność jajników jest bardzo duże. Stwierdzono, że nagły przestrach oraz silne wyczerpanie psychiczne były bardzo często przyczyną zaburzeń jajników u kobiet. U wielu kobiet brak miesiączki spowodowany był wa-

runkami wojennymi (przestrach, obawy przed aresztowaniem itp.). Wyka (1948) nawiązując do obserwacji Kustnera po II wojnie światowej wyraził przypuszczenie, że u dziewcząt w okresie dojrzewania przebywających w Warszawie podczas powstania lub w obozach można obserwować stany niedorozwoju narządów rodnych na skutek czynników psychicznych (a także i niedożywienia), jako ich następstwa. Obniżenie płodności wywołane warunkami wojennymi (strach, aresztowanie lub śmierć bliskich osób itp.) znalazło także wyraz we wzroście liczby poronień samoistnych. Santoro i Dub-covsky (1961) uważają, że niepłodność i zaburzenia orgazmu u wielu kobiet mają wspólne psychogenne pochodzenie. Autorzy ci na podstawie spostrzeżeń u 16 wybranych kobiet wykazali, że konfliktowe sytuacje psychiczne i rodzinne stały się równocześnie przyczyną braku orgazmu i niepłodności. Niepłodność tego typu daje się opanować zwykle psychoterapią, jednak leczenie anorgazmii wymaga długiego czasu i większość kobiet nie doprowadza go do końca. Colmeiro--Laforet (1952) opisał małżeństwo bezdzietne, w którym przez 9 lat nie można było wykazać przyczyn tego stanu. Wkrótce po adopcji obcego dziecka kobieta z tego małżeństwa zaszła w ciążę. Na tej podstawie można by przyjąć, że niepłodność ta była uwarunkowana hamulcami psychicznymi. Autor uważa, że takie psychogenne niepłodności są zapewne rzadsze niż sądzą psychiatrzy, lecz częstsze niż sądzą ginekolodzy.
W literaturze medycznej opisano wtórną niepłodność u chorych, u których ciężkie wstrząsy psychiczne, jak np. strata dziecka, spowodowały wystąpienie jednofazowego cyklu miesięcznego. Na podstawie badań psychopatologicznych wykazano przy tym, że różne stany, począwszy od lekkich wstrząsów psychicznych do ciężkich nerwic uwarunkowanych różnorodnymi sytuacjami psychicznymi, mogą prowadzić do niepłodności. Psychoterapia jest wówczas jedynym odpowiednim sposobem leczenia, a leczenie endokrynologiczne ma znaczenie pomocnicze i ogranicza się tylko do prób wywołania jajeczkowania. Wstrząs psychiczny lub nerwica może doprowadzić do przedwczesnego zaniku ciałka żółtego na skutek braku luteostymuliny. Wydzielanie progesteronu obniża się wówczas, a zmiany wsteczne i ogniska martwicy powstające w błonie śluzowej macicy uniemożliwiają prawidłowy rozwój zagnieżdżonego jaja lub nawet wyłączają możliwość jego zagnieżdżenia. Greenhill (1956) po analizie przyczyn niepłodności psychopochodnej zwrócił uwagę na „spazm jajowodowy"

jako skutek zaburzeń natury psychicznej, a powód braku zachodzenia w ciążę. Jednorazowa porada lekarza lub wykonanie prostego oburęcznego badania, bez jakiegokolwiek leczenia, może spowodować u takich kobiet wyleczenie. Jeżeli jednak w anamnezie uwidaczniają się czynniki emocjonalne, najlepsze wyniki leczenia może zapewnić psychoterapia. Bili-kiewicz (1969) pisze, że spółkowanie jako bodziec psychiczny i również mechaniczny może wyzwolić jajeczkowanie. Tym się też tłumaczy częstość zapłodnień u dziewcząt i kobiet, zgwałconych w okresach nie odpowiadających jajecz-kowaniu samoistnemu. Niektórzy badacze donoszą o związku istniejącym między nerwicami płciowymi powodującymi skurcz jajowodów i niepłodnością, o możliwości trwałych skurczów jajowodów pod wpływem podniecenia, oraz o możliwości wystąpienia ich pod wpływem bodźców zewnętrznych (dopływ światła w czasie przedmuchiwania jajowodów). U wielu kobiet, zwłaszcza w razie zmuszania ich, występuje niechęć do stosunków w czasie optymalnym dla zapłodnienia z okresową niedrożnością jajowodów na skutek spazmu. Leczenie psychoterapią jest wówczas wskazane.
Bluhm (1937) uważał, że zwiększenie liczby małżeństw wczesnych, które na razie rezygnują z potomstwa, zawiera wielkie niebezpieczeństwo, gdyż zgodnie z doświadczeniem małżeństwa te często pozostają — wbrew woli małżonków — niepłodnymi na stałe. Zjawisko to miało zależeć przypuszczalnie od zaburzeń w spermatogenezie u mężczyzn i niewrażliwości „spermatycznej" u kobiet wskutek nadużyć in venere lub wskutek uprawiania przerywanych stosunków.
Niektórzy badacze donoszą o niezadowalającym przebiegu stosunków płciowych u pewnych grup kobiet żyjących w małżeństwach niepłodnych. Inni stwierdzili u mężczyzn wzrost płodności wprost proporcjonalny do inteligencji; u kobiet natomiast nie wykazali żadnego związku płodności z inteligencją. Stwierdzili także, że brak usposobienia i niechęć ze strony kobiety do stosunku w ogóle lub do stosunku z danym mężczyzną może być przyczyną niepłodności (o ile nie zostanie ona przez niego zgwałcona, bo wtedy zachodzą inne mechanizmy). Także i nerwice płciowe kobiet, m.in. pochwica, mogą być przyczyną niepłodności.
Warto też wspomnieć o tzw. „zawodowej" niepłodności u prostytutek, którą dawniej uważano także za uwarunkowaną psychogennie. Dokładniejsze badania wykazały jednak, że może być ona uwarunkowana wytwarzaniem się przeciwciał

antyspermatycznych na skutek nadmiernej liczby inseminacji. Nasienie wchłaniane drogą fizjologiczną po inseminacji ma mieć bowiem działanie antygenowe, lecz tylko wtedy, gdy inseminacja zdarza się bardzo często.
Wpływ czynników psychicznych na niepłodność u mężczyzn nie przejawia się tak różnorodnie jak u kobiet, jednak daje się także wykazać bardzo często. Najczęściej niepłodność ta jest pośrednia i uwarunkowana niemożnością podjęcia stosunków płciowych z powodu zaburzeń erekcji lub rzadziej z powodu zaburzeń wytrysku. Wpływ bodźców psychicznych na zaburzenia organiczne w obrębie gonad u mężczyzn nie jest tak wyraźny jak u kobiet i na ogół mało poznany.
Różne nerwice płciowe u mężczyzn, polegające na braku wzwodu, półwzwodzie lub wytrysku przedwczesnym mogą powodować niepłodność ze względu na brak zdolności zapłodnienia. Jest to niepłodność względna, gdyż w niektórych przypadkach możliwe jest sztuczne zapłodnienie partnerki nasieniem uzyskanym poza obrębem pochwy przy wytrysku przedwczesnym, półwzwodzie lub całkowitym braku wzwodu. W pewnych przypadkach przyczyną braku wzwodu lub występowania półwzwodu przy partnerce mogą być zboczenia płciowe. Utrudnienie zapłodnienia wywołane zboczeniem płciowym należy uznać także za niepłodność psychogenną.
Niemożność zapłodnienia przez mężczyzn spowodowana czynnościowym brakiem wytrysku zdarza się względnie rzadko, lecz zajmowało się nią wielu autorów. W patogenezie tego zaburzenia rozróżnia się możliwość działania hamującego kory mózgowej na ośrodek ejakulacji w rdzeniu kręgowym, lub czynnościowy skurcz nasieniowodów pod wpływem szczególnych bodźców psychicznych. Ten typ psychogennej niepłodności u mężczyzn oznacza się jako tzw. psychiczny asperma-tyzm. Opisuje się aspermatyzm u neurasteników spowodowany dużego stopnia skurczem nasieniowodów. Sperma wypływa u nich dopiero po ustąpieniu wzwodu prącia. Względny aspermatyzm może też wystąpić na skutek braku silnych podniet ze strony partnerki i w przypadku jej zobojętnienia.
Rohleder wspominał neurastenicznego studenta, który mimo prawidłowych erekcji i polucji nigdy nie miewał ejakulacji w czasie stosunku, dopóki nie znalazł partnerki, która działała na niego silnie podniecająco. Opisał on także pacjenta, u którego nie dochodziło do wytrysku nasienia w czasie używania prezerwatyw. Nie wiadomo jednak, czy prezerwatywa stanowiła swoisty hamulec psychiczny dla ośrodka ejakulacji, czy

też obniżała zdolność odczuwania ruchów frykcyjnych. Względny aspermatyzm z polucjami we śnie zalicza się do grupy zaburzeń powodujących zahamowanie w ośrodku ejakulacji szczególnymi bodźcami psychicznymi. Skłonności homoseksu-alne jawne lub ukryte u biseksualistów mogą być swoistym hamulcem psychicznym nie dopuszczającym do wytrysku nasienia w czasie stosunków heteroseksualnych.
Warto podkreślić, że wraz z postępem kultury i cywilizacji zdaje się zwiększać liczba przypadków niepłodności uwarunkowanej psychogennie. Wzrasta ona, mimo że nowoczesne metody diagnostyczne pozwoliły na wyjaśnienie niektórych innych mechanizmów niepłodności, którą dawniej uważano za psychogenną (np. mechanizm serologiczny niepłodności „zawodowej" prostytutek). W pewnych przypadkach znamy mechanizmy patogenetyczne niepłodności uwarunkowanej psychogennie, w innych nie znamy ich lub tylko domyślamy się ich istoty. Niemniej liczne spostrzeżenia w zakresie niepłodności psychogennej winny doczekać się obszerniejszego opracowania.
Wzrost liczby przypadków psychogennej niepłodności w miarę postępu kultury jest ciekawym dokumentem w historii kultury i historii przyrody, który dowodzi, „jak wiele z dobrodziejstw z samozachowania ginie przy przejściu z natury do kultury" (Sellheim). Wydaje się jednak, że wytłumaczenia należy szukać w sposobie życia w cywilizowanym społeczeństwie. Wzrost liczebności i różnorodności powiązań kory mózgowej ze środowiskiem stwarza możliwości częstszych urazów psychicznych, które mogą warunkować niepłodność. Życie człowieka cywilizowanego ze względu na różnorodne zakazy, przykazy, prawa i inne zahamowania, w bardzo dużym stopniu naraża go na rozmaite konflikty i urazy psychiczne, które mogą stać się źródłem nerwic i niepłodności. Różnice w niepłodności psychogennej u zwierząt (u których w normalnych warunkach jest ona bardzo rzadka) i ludzi należy tłumaczyć złożonością psychiki człowieka. Większa liczba pięter uczuciowości u człowieka razem z najwyższym piętrem, tj. uczuciowością wyższą swoistą dla człowieka i związaną z rozwojem jego płatów czołowych, stwarza możliwość o wiele częstszych konfliktów i urazów psychicznych u człowieka niż u zwierząt, które tej uczuciowości nie posiadają. I tak np. u człowieka możliwy i względnie częsty jest konflikt i uraz psychiczny w zetknięciu z brudem fizycznym i moralnym, który może spowodować niepłodność. Uraz psychiczny tego typu

nie jest możliwy u zwierząt, gdyż nie mają one uczuć moralnych, stanowiących składnik typowo ludzki uczuciowości wyższej. Natomiast u zwierząt możliwe są, podobnie jak u człowieka, urazy psychiczne w zakresie uczuć niższych, a zwłaszcza popędowych (strach przed śmiercią — uraz w zakresie popędu samozachowawczego itp.).
Z powyższego należy wysnuć wniosek, że zarówno w diagnostyce oraz leczeniu i profilaktyce niepłodności należy uwzględnić w jak  najszerszym   stopniu   czynniki   psychiczne.
5
ZBOCZENIA PŁCIOWE
(perversiones sexuales)
Mianownictwo zboczeń płciowych nie jest ujednolicone ani oparte na jakichkolwiek wspólnych zasadach związanych z ich etiologią lub symptomatologią. Jest ono przeważnie przypadkowe. Niektóre używane powszechnie do dzisiejszego dnia nazwy zostały utworzone dowolnie przez autorów lub od nazwisk autorów opisujących poszczególne formy zboczenia płciowego.
W wielu przypadkach na oznaczenie tego samego rodzaju zboczenia używa się kilku nazw. Niektórzy autorzy posługują się podobnymi lub nawet wspólnymi nazwami, przez które rozumieją jednak inny rodzaj zboczenia płciowego, co doprowadza do zamieszania i trudności w porozumieniu się. Na przykład mianem inwersja seksualna oznacza się skłonności homoseksualne, lecz niektórzy autorzy używają go do oznaczania transwestytyzmu. Stekel (1959) uważał termin „perwer-sje" za nienaukowy, gdyż zawiera znamiona moralności i wywołuje negatywny oddźwięk w powszechnym mniemaniu. Używa on terminu paiaphilia.
Pojęcie zboczenia płciowego zmienia się. To, co jest uważane za zboczenie w jednym społeczeństwie, części świata czy epoce, może być uważane za normalny przejaw życia seksualnego w innym społeczeństwie, czasie czy miejscu. Typowym przykładem tego są np. zapatrywania na istotę ho-moseksualizmu i kazirodztwa w różnych kulturach i na przestrzeni czasu. Odnosi się to  do obydwu aspektów, w jakich

można rozpatrywać pojęcie normy psychicznej, tj. zarówno do; normy jako pewnej wartości moralnej, jak i do normy jako przeciętności. Różnorodne zboczenia płciowe występowały we wszystkich kulturach i czasach. Na przestrzeni historii zmieniał się tylko stosunek społeczeństwa do zboczeń, które były na przemian gloryfikowane, tolerowane lub potępiane. U niektórych ludów były nawet kultywowane jako rytuał symboliczno-magiczny.
Ogólnie mówiąc zboczenia płciowe polegają na odchyleniach w kierunku popędu seksualnego (in obiecto) lub na nieprawidłowym sposobie jego realizacji. Bilikiewicz (1969) używa pojęcia ogólniejszego i pod zboczeniami płciowymi rozumie wszelkie odchylenia od prawidłowego sposobu zaspokojenia popędu płciowego, przy czym ujmuje je jako nerwicowo spaczone stereotypy dynamiczne.
Niektórzy autorzy rozróżniają zboczenia płciowe (perwer-sje) od perwersyjności. Za zboczenie płciowe uważają czynności wynikające lub pozostające w wyraźnym związku z odmiennością i anormalnością zachowania psychoseksualnego. Za perwersyjność zaś uważają motywy natury psychologicznej kierujące owymi czynnościami.
Oprócz permanentnych perwersji, tj. takich, które stanowią formy zastępcze zaspokojenia popędu seksualnego, niektórzy autorzy wyróżniają pseudoperwersje, czyli pozorne, przejściowe odchylenia popędu, które pojawiają się przy: 1) braku partnera, 2) obniżeniu lub braku sprawności seksualnej przy prawidłowych lub wzmożonych potrzebach seksualnych, 3) przy istnieniu silnych hamulców psychicznych. Jeśli nadarzy się jednak okazja do normalnego stosunku, to pseudoperwer-sja znika. Na oznaczenie pseudoperwersji używa się też terminu zboczenie zastępcze.
Niektórzy autorzy używają pojęcia „ekwiwalent seksualny", które ma oznaczać, że wszelkie zboczenia płciowe są ekwi walentami seksualnymi normalnego popędu płciowego i namiastkami aktu płciowego. „Namiastka" pełnego zaspokojenia seksualnego oznacza, że zboczeniec „pozostaje w połowie drogi do celu", gdyż w akcie zboczonym nie znajduje pełni zadowolenia seksualnego. Ponieważ nie jest w pełni zaspokojony, dąży do powtarzania tych czynności i znajduje się stale pod wpływem pożądania seksualnego. Przeciwko temu przemawiałby fakt, że wyładowanie energii seksualnej, niezależnie od tego czy następuje w sposób naturalny czy zboczony, ma na celu zaspokojenie popędu płciowego. Zaspokojenie to jako

cel, do którego zmierzają prawidłowe lub zboczone praktyki seksualne, nie ulega zmianie; jedynie formy wyładowania energii seksualnej i formy zaspokojenia seksualnego są różne. Mogą one być naturalne, zboczone lub nieseksualne (w przypadku sublimacji).
Dawniej próbowano dzielić zboczenia płciowe na 2 grupy: 1) w których cel działania jest zboczony (ekshibicjonizm, sadyzm, masochizm, fetyszyzm, transwestytyzm i 2) w których zboczenie dotyczy obiektu (narcyzm, gerontofilia, pedofilia, nekrofilia, zoofilia, homoseksualizm). Podział ten jest przestarzały, gdyż u jednego i tego samego osobnika mogą istnieć obie te grupy zaburzeń jednocześnie.
Nowsze ujęcia za zboczenia płciowe uważają tylko takie zaburzenia seksualne, które mają charakter zboczeń, lecz przy tym skłonności zboczone nie są akceptowane przez osobnika lub jego partnera, szkodzą ich zdrowiu lub przyczyniają się do naruszania porządku współżycia w społeczeństwie. Natomiast przypadki nie spełniające powyższych warunków nie są problemem lekarskim i nie powinny być obejmowane mianem zboczeń płciowych. Zaliczyć je należy do „mniejszości erotycznych". Bowiem mężczyzna i kobieta stanowią „układ zamknięty" i wszystko co dostarcza im rozkoszy, a jest przez nich akceptowane, nie szkodzi ich zdrowiu i nie narusza porządku społecznego, wchodzi w zakres szeroko pojętej normy zachowania się seksualnego. Koncepcję tę lansuje szkoła niemiecka. Według niej wszystko, cokolwiek czyni dwoje kochających się ludzi, jeśli czynią to z delikatnością i czułością, nie jest zboczeniem (jeśli służy do własnego i partnera zadowolenia). Za zboczenie natomiast należy uważać zmierzanie tylko do własnego zaspokojenia seksualnego z pominięciem partnera i jego odczuć. Tak wąskie ujęcie zboczeń płciowych, a równocześnie rozciągnięcie terminu zboczeń na inne działania dotychczas mieszczące się w granicach normy (np. egoistyczne) znalazło wielu zwolenników, ale i przeciwników. Należy jednak pamiętać, że wiele zależy od doboru partnerów, który wcale nie jest łatwy, jeśli chodzi o szyfry erotyczne. Jeśli jest on należyty, to perwersyjność jednego człowieka może doprowadzić drugiego do przeżycia największych rozkoszy (np. dobór osobnika z rysami sadystycznymi z osobnikiem o rysach masochistycznych).

ROZPOWSZECHNIENIE ZBOCZEŃ PŁCIOWYCH
Liczba osobników zboczonych płciowo jest bardzo trudna do ustalenia. Składają się na to przede wszystkim dwie następujące przyczyny:
 1.	Większość zboczeńców płciowych ukrywa  swoje skłon
ności z  obawy przed kompromitacją  bądź też  odpowiedzial
nością sądową (np. pedofile).
 2.	Część osobników zboczonych płciowo zaadaptowuje się
do społeczeństwa, przy czym ich skłonności mogą pozostawać
niedostrzeżone   (np.   wielu   homoseksualistów,   transwestytów
i innych).
Z powyższych względów liczby osobników zboczonych płciowo podawane przez różnych autorów wahają się w dość szerokich rozpiętościach.
Jeśłi chodzi o homoseksualizm, najczęściej spotykane w praktyce lekarskiej zboczenie płciowe, przyjmuje się, że liczba osobników z tymi skłonnościami wynosi w Anglii 2— 5%, a w Holandii do 10%. Kinsey i współpr. (1948) stwierdzili, że w całej męskiej populacji, wolnych i żonatych, starych i młodych mężczyzn w Stanach Zjednoczonych 6,3% wszystkich aktów płciowych występuje na skutek działań homosek-sualnych. Według Hirschfelda (1920) 94,3% mężczyzn jest wyłącznie heteroseksualistami, 2,3% homoseksualistami oraz 3,4°o biseksualistami. W Polsce przyjmuje się, iż liczba homoseksualistów wynosi 0,5—2%.
Z wielu różnych badań wynika, że: 1) wśród kobiet studiujących na wyższych uczelniach jest więcej kobiet ze skłonnościami homoseksualnymi niż w innych grupach kobiet, 2) liczba przypadków homoseksualizmu u kobiet wzrosła na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat, 3) homoseksualizm spotyka się częściej u kobiet zamieszkujących w mieście i nie wyznających żadnej religii.
Na temat rozpowszechnienia homoseksualizmu u mężczyzn i kobiet nie osiągnięto porozumienia. Część badaczy uważa, że homoseksualizm jest częstszy u mężczyzn, inni sądzą, że jest częstszy u kobiet, a jeszcze inni utrzymują, że jest jednakowo częsty u obu płci.
Wiele spostrzeżeń zdaje się przemawiać za tym, że liczba homoseksualistów wzrasta. Według Allena (1962) liczba homoseksualistów w Anglii w 1958 roku wzrosła pięciokrotnie w porównaniu z rokiem 1938.
Wśród  wszystkich   homoseksualistów   spotyka   się   ok.   3%

takich, którzy mają równocześnie popęd do nieletnich, a więc są to homoseksualiści pedofilni.
Dane dotyczące rozpowszechnienia transwestytyzmu są bardzo rozbieżne. Część autorów uważa, że transwestytyzm jest zboczeniem bardzo rzadkim, inni sądzą, że jest prawie powszechny. Podobne rozbieżności spotyka się w odniesieniu do częstości jego występowania u mężczyzn i kobiet.
Fetyszyzm jest fenomenem występującym wyłącznie lub prawie wyłącznie u mężczyzn. Hamilton (1929) uważał, że 33% mężczyzn i  13% kobiet są fetyszystami.
Sado-masochizm występuje rzadziej u kobiet niż u mężczyzn. Sadyzm opisywany jest w literaturze medycznej znacznie częr ściej niż masochizm. Uważa się, że jest on bardziej typowy dla mężczyzn, a masochizm dla kobiet.
Ekshibicjonizm jest rzadziej spotykany (w sensie klinicznym) u kobiet niż u mężczyzn.
Oglądactwo w postaci pragnienia podglądania występuje u 26% kobiet i 83% mężczyzn, natomiast praktykuje podglądanie 20% kobiet i 65% mężczyzn (Hamilton 1929). Odmiana oglądactwa — pigmalionizm — występuje, jak wynika to z badań autora przeprowadzonych w Polsce, u 50,4% mężczyzn oraz 8,5% kobiet. Rozpowszechnienie pigmalionizmu wzrasta w miarę rozwoju kultury materialnej we współczesnej cywilizacji, która stwarza duże możliwości sztucznego podniecania wyobraźni erotycznej.
Kinsey i współpr. (1948) podają, że sodomię uprawiało 17% chłopców na farmach w Stanach Zjednoczonych. Poza tym autorzy ci podają, że około 32% dorosłych mężczyzn oraz 16% kobiet podnieca się płciowo na widok stosunków płciowych między zwierzętami. Z wielu obserwacji klinicznych wynika, że: 1) kobiety mają rzadziej kontakty płciowe ze zwierzętami niż mężczyźni, 2) kontakty ze zwierzętami są częstsze u niezamężnych kobiet i 3) większość kobiecych kontaktów to kontakty seksualne z psami.
Kazirodztwo spotykane jest stosunkowo często i ma tendencję wzrostową (Bax, 1958). U wielu współczesnych nam ludów prymitywnych, np. Malajczyków, dość często spotykane są małżeństwa między rodzeństwem. Przypadki kryminalnego kazirodztwa wydają się być coraz częstsze, chociaż oczywiście wzrost ten nie jest znamiennie wyższy niż wzrost przypadków innych zboczeń płciowych.
Nekrofilia jest najrzadziej spotykanym zboczeniem płciowym.

POWSTAWANIE ZBOCZEŃ PŁCIOWYCH
Zboczenia płciowe nie są wytworem specyficznym dla ludzi. Zachowanie homoseksualne spotyka się bardzo często u zwierząt. Zaobserwowano np. praktyki homoseksualne między małpami płci żeńskiej, między kotkami, myszkami, słoniami, hienami i u wielu innych zwierząt. Wielu autorów opisuje przypadki aktywności seksualnej miedzy różnymi gatunkami zwierząt, np. praktyki seksualne psa z kurczęciem, małpy z wężem, szympansicy z kotem. Bilikiewicz (1969) opisuje przypadek praktyk seksualnych psa z człowiekiem, w których pies był stroną czynną i „atakującą". A zatem można by przyjąć istnienie u tego psa popędu płciowego skierowanego do ludzi (w tym wypadku byłby to równocześnie popęd „homo-seksualny", gdyż atakowany był mężczyzną).
Współczesne poglądy na powstawanie zboczeń płciowych nie są ujednolicone. Istnieje wiele koncepcji, teorii i szkół tłumaczących powstawanie zboczeń płciowych w sposób różnorodny, czasem przeciwstawny. Nadal jeszcze można wielu autorów zaliczyć do dwóch dużych przeciwstawnych sobie obozów, tj. do zwolenników psychogenii zboczeń oraz do tych, którzy rozpatrują zboczenia jako wynik wpływów dzie-dziczno-konstytucjonalnych i wrodzonych. W ostatnim okresie czasu wielu autorów skłania się do przyjęcia polietiologii zboczeń płciowych.
Teoria dziedziczności. W myśl tej teorii homoseksualiści mężczyźni są „zakapturzonymi" kobietami. Pod kierunkiem autosomalnego czynnika płciowego mają powstawać „nadliczbowi bracia" w wyniku przemiany płci. Homoseksualistki kobiety mają być „zakapturzonymi" mężczyznami. U podłoża powyższych zmian mają się znajdować czynniki dziedziczne. W ostatnim czasie teorię dziedziczności podtrzymywali autorzy, którzy stwierdzali, że homoseksualistami stają się przeważnie dzieci urodzone przez matki w wieku starszym. Sugerowali oni anomalie chromosomalne, które jakoby towarzyszą późnemu wiekowi matek i stają się przyczyną rozwoju homo-seksualizmu.
Wszelkie powyższe rozważania nad odmiennością biologiczną zboczeńców płciowych w sensie zmian zachodzących w ich chromosomach zostały obalone przez liczne najnowsze badania, które wykazały, że płeć chromatynowa i chromosomalna jest zawsze zgodna z płcią anatomiczną, a nie jest zgodna z płcią przeżywaną psychoseksualnie. Przemawia  to za psy-

chogenią zboczeń, a przeciwko teorii dziedziczności. Badania te wykazały bowiem, że zarówno homoseksualiści, jak i transwestyci mają płeć chromosomalna zgodną z płcią cielesną, tj. mężczyźni mają męski zespół chromosomów XY, a kobiety żeński zespół chromosomów XX.
Rodzinne występowanie zboczeń. Niektórzy autorzy wskazują na rodzinną skłonność do występowania zboczeń płciowych. Opierają się oni na stwierdzeniach zboczeń o tym samym lub innym rodzaju u wielu członków danej rodziny.
Teoria wewnątrzwydzielnicza. W myśl tej teorii zboczenia płciowe są wrodzone i uwarunkowane zaburzeniami chemizmu płciowego. Poglądy na to, iż zaburzenia wewnątrzwydzielni-cze mogą być przyczyną zboczeń płciowych, umocniły się od czasu opisania przypadku zmiany kierunku popędu płciowego w stronę osób tej samej płci pod wpływem guzów gruczołów płciowych lub guzów nadnerczy. Przyjmuje się także patoge-netyczny mechanizm związany z traumatyzacją jąder, np. przy jeździe konnej. Ma to prowadzić do atrofii jąder i prącia i do uogólnionej feminizacji. Na tej drodze miały powstawać typy zniewieściałych męskich transwestytów, ubranych w żeńskie stroje i używanych do rytualnych orgii homoseksualnych w okresie świąt religijnych w niektórych plemionach indiańskich.
Nowsze spostrzeżenia przemawiają za tym, że rodzaju zboczeń płciowych nie można uzależniać bezpośrednio od zmian endokrynnych. Zaburzenia te predysponują tylko osobników do wystąpienia zboczeń płciowych, nie określając jednak ich rodzaju. Tylko tak ogólnie można wyrazić wpływ zmian we-wnątrzwydzielniczych na wystąpienie zboczeń płciowych. Bowiem zarówno pojawienie się zboczenia, jak i jego rodzaj, uwarunkowane są szczególnymi przeżyciami osobnika i wpływem otoczenia na rozwój jego osobowości.
Teoria organiczno-mózgowa. Podstawę tej teorii stanowią zapatrywania, że przyczyną zboczeń są zaburzenia biochemi-zmu kory mózgowej lub zaburzenia organiczne mózgu.
Dawniej sądzono, że w mózgu mężczyzn homoseksualistów znajduje się jakaś cząstka żeńska, która determinuje spaczony rozwój popędu płciowego. W mózgu zaś kobiet homoseksua-listek miała się znajdować analogiczna cząstka męska. Przyjmowano również, że homoseksualiści mają zakłócenia w czynności „gruczołów" lub ośrodków seksualnych w międzymózgo-wiu. Przyczyną transwestytyzmu miało być funkcjonowanie „żeńskiego psychoseksualizmu"  w męskim mózgu,  spowodo-

wane przez zaburzenia biochemiczne w „ośrodku rozwoju bi-seksualnego" antagonistycznego dla rodzaju reprezentowanego przez gonady. Postulowano również obecność hipotetycznych ośrodków mózgowych „uwolnionych od normalnej kontroli korowej" i sądzono, że zboczenia płciowe są pewnym rodzajem fenomenów uwolnionych, podobnie jak parkinsonizm i atetozy.
Niektórzy autorzy sugerowali zależność zboczeń płciowych od dysfunkcji płatów skroniowych mózgu. Zmiany organiczne w płatach skroniowych, potwierdzane badaniem elektro-encefalograficznym, mają wywołać różne zboczenia seksualne, a zwłaszcza fetyszyzm i transwestytyzm. Także i uogólniona dysfunkcja mózgu ma wywoływać zboczone zachowanie się, gdyż działa ona na drodze zaburzenia czynności płatów skroniowych.
Teoria organiczno-mózgowa ma wielu przeciwników rekrutujących się zwłaszcza z obozu zwolenników psychogenii zboczeń.
Zboczenia płciowe a choroby psychiczne. Niektórzy autorzy stwierdzają, że zboczenia płciowe można by rozpatrywać jako choroby psychiczne, inni traktują je jako objaw chorób psychicznych, a jeszcze inni usiłują dowieść, że zboczenia płciowe odgrywają pewną rolę w etiologii chorób psychicznych. Przyjmuje się również możliwość współistnienia zboczeń płciowych i chorób psychicznych.
Stosunkowo wiele spostrzeżeń przemawia za tym, że psychoza może spowodować ujawnienie się „ukrytych" tendencji do zboczonego zachowania się. Opisywano przypadki „ujawniania się" skłonności transwestytycznych i homoseksual-nych w czasie epizodów schizofrenicznych. Skłonności te za-niknęły w okresie remisji uzyskanej leczeniem.
Teoria psychosomatyczna. W ostatnich latach zaczęto zwracać uwagę na pewne zaburzenia psychosomatyczne, które mają tkwić u podłoża zboczeń płciowych i wpływać na ich rozwój. Opisano rolę zespołów psychoskórnych w powstawaniu transwestytyzmu, a zwłaszcza masochizmu. Wychodząc z założenia, że silne bóle skórne działają jako aphiodisiacum u wielu ludzi, przyjęto, że współistnienie podniecenia seksualnego z bólem fizycznym może się trwale skojarzyć i zdeterminować rozwój masochizmu -— oczywiście przy pewnych istniejących skłonnościach. Opisano również równoczesne występowanie homoseksualizmu żeńskiego i colitis ulceiosa, które ustąpiły po leczeniu psychoanalizą.

Teoria psychologicznego uwarunkowania zboczeń. W myśl
tej teorii zboczenia płciowe rozwijają się w następstwie niesprzyjających psychologicznych warunków rozwoju człowieka, zwłaszcza w dzieciństwie.
Spośród wielu różnorodnych czynników natury psychologicznej mogących wpływać na rozwój zboczenia płciowego można wyróżnić kilka grup tych czynników. Jest to oczywiście wyróżnienie sztuczne, gdyż wiele tych samych czynników można by zaliczyć do kilku wyróżnionych grup.
Czynniki ogólne środowiskowe. Do czynników tych należą np. liczne zakazy heteroseksualne panujące w społeczeństwie, które mogą się przyczyniać do rozwoju homoseksualizmu. Nieodpowiednie warunki środowiska mają wTpływ na powstanie kazirodztwa; podobnie i rozpowszechnienie się alkoholizmu. W rozwoju nekrofilii dużą rolę odgrywa alkoholizm oraz środowiskowy, ustawiczny kontakt z trupami. Bestializm uwarunkowany jest zwykle poprzez lokalny, wiejski wpływ otoczenia. Środowisko, działając przez zmysły na korę mózgową, może powodować zwiększenie się lub osłabienie popędu płciowego, a nawet jego zmianę jakościową.
Negację kazirodztwa należy rozpatrywać jako wytwór kultury, wynik współdziałania czynników politycznych, socjalnych, gospodarczych i moralno-religijnych. Kazirodztwo jest zboczeniem (przestępstwem) kulturowym, tzn. przeciwko rodzajowi ludzkiemu i kulturze.
Uwiedzenie. Jednym z wielu mechanizmów społeczno--środowiskowych mogących się przyczyniać do rozwoju homoseksualizmu lub biseksualizmu jest uwiedzenie. Na temat roli uwiedzenia istnieją do dzisiaj duże rozbieżności między poszczególnymi autorami. Jedni przypisują mu znaczenie dominujące w powstawaniu homoseksualizmu środowiskowego, inni znaczenie podrzędne, a jeszcze inni zastanawiają się nad tym, czy w ogóle homoseksualizm może powstawać na tej drodze. Wydaje się, że przyczyną tych rozbieżności są odmienne środowiska, które były poddawane badaniom, a także różnice w przyjęciu kryteriów, według których oceniano wpływ uwiedzenia oraz określano samo zjawisko uwiedzenia.
Jak wynika z badań, orientacja płciowa (czyli zainteresowania i dążenia osobników skierowane ku osobom przeciwnej lub tej samej płci i podbarwione popędem płciowym) dokonuje się między 9 a 14 rokiem życia. W tym czasie, w warunkach prawidłowych, wykształca się prawidłowy, hetero-seksualny   popęd   płciowy.   W   warunkach   nieprawidłowych

może się jednak rozwinąć popęd homo- lub biseksualny. O tym, czy będzie to popęd homoseksualny czy biseksualny, decyduje okres czasu, w którym działają niewłaściwe bodźce oraz fakt dokonania się lub niedokonania heteroseksualnej orientacji płciowej.
Jeśli zechce się na przykładzie uwiedzionych wytłumaczyć mechanizm rozwoju homo- lub biseksualizmu, wygląda to następująco: osobnicy uwiedzeni przed 9 rokiem życia przekształcają się w homoseksualistów wyłącznych. Można to wytłumaczyć tym, że u nich nie dokonała się jeszcze orientacja płciowa, a zatem nie wytworzył się jeszcze komponent heteroseksualny popędu płciowego. Pierwsze praktyki płciowe, jakich dokonują z uwodzicielami (oraz jeśli te praktyki z inicjatywy uwodziciela powtarzane są więcej razy), doprowadzają do silnego skojarzenia czynności płciowych z widokiem i dotykiem osób tej samej płci. Narastający z biegiem czasu popęd płciowy nakłada się na te skojarzenia i w ten sposób dokonuje się orientacja płciowa homoseksualna. Ponieważ u osobników tych uprzednio nie istniał jeszcze komponent heteroseksualny (nie dokonała się orientacja płciowa heteroseksualna), narastający popęd płciowy nakłada się na wyłącznie istniejące skojarzenia homoseksualne — dlatego osobnicy ci stają się wyłącznymi homoseksualistami. Komponent homoseksualny kształtuje się wcześniej, zanim jeszcze zdąży się wytworzyć komponent heteroseksualny i to jest właśnie istotnym czynnikiem doprowadzającym do powstania tego rodzaju zboczenia.
Osobnicy uwiedzeni między 9 a 14 rokiem życia przekształcają się częściowo w homoseksualistów wyłącznych, częściowo w biseksualistów. Świadczy to, że w tym okresie dokonuje się właśnie orientacja płciowa heteroseksualna, która zależna jest od wieku i wzmożenia siły popędu płciowego (etapu dojrzewania płciowego). U jednych osobników dokonuje się ona wcześniej, a u innych później. Osobnicy liczący 9—14 lat, u których nie dokonała się jeszcze orientacja płciowa heteroseksualna, pod wpływem uwiedzenia przekształcają się w homoseksualistów wyłącznych. Osobnicy uwiedzeni między 9 a 14 rokiem życia, u których dokonała się już orientacja płciowa, a zatem wytworzył się komponent heteroseksualny popędu płciowego, przekształcają się w biseksualistów.
Mechanizm powstawania biseksualizmu byłby następujący: u   osobnika  z  dokonaną   orientacją   płciową   heteroseksualna

występuje już komponent heteroseksualny popędu płciowego. Jego zainteresowania i dążenia podbarwione popędem płciowym skierowane są do osób płci przeciwnej, jednak w tym wieku zwykle nie są jeszcze zbyt silne. Osobnik taki nie ma jeszcze sposobności do zaspokojenia popędu płciowego z osobą przeciwnej płci, co mogłoby utrwalić jego komponent heteroseksualny. Uwiedzenie w tym okresie może się spotkać z oporem ze strony uwodzonego. Jeśli jednak uwodziciel zdoła go pokonać i spowoduje wielokrotne powtarzanie praktyk płciowych homoseksualnych, opór uwodzonego maleje, a w końcu zaczyna on odczuwać pewną przyjemność przy praktykach homoseksualnych. Mimo że początkowo w marzeniach wolałby dokonywać praktyk heteroseksualnych, na skutek uwiedzenia homoseksualnego pierwsze rzeczywiste praktyki są homoseksualne. Jeśli nakłoniony przez uwodziciela uprawia te praktyki homoseksualne większą ilość razy, to przyzwyczaja się do nich i następuje utrwalenie skojarzenia praktyk płciowych rzeczywistych z osobą tej samej płci. Wytwarza się stan biseksualizmu tam, gdzie w marzeniach istnieje dążność do praktyk heteroseksualnych, a równocześnie powstaje nawyk zaspokajania popędu płciowego drogą praktyk homoseksualnych. Dalsze wpływy środowiskowe decydują już o tym, który z tych komponentów będzie przeważał stale lub w pewnych okresach życia, i czy osobnik taki przystąpi do praktyk heteroseksualnych, czy też jego komponent heteroseksualny pozostanie tylko platoniczny.
Osobnicy uwiedzeni po 14 roku życia, kiedy dokonała się już u nich orientacja płciowa heteroseksualna, z reguły stają się biseksualistami w sposób wyżej opisany. Warto przy tym zaznaczyć, że im później dokonuje się uwiedzenia, tzn. kiedy komponent heteroseksualny już się zdążył utrwalić tym większe są opory przy uwodzeniu i tym słabszy można wytworzyć komponent homoseksualny powstający na  zasadzie  nawyku.
Teoria orientacji płciowej znalazła potwierdzenie w dynamicznej teorii zboczeń płciowych. Okazuje się bowiem, że u niektórych osobników starszych wiekiem dochodzi do re-gresji w zakresie orientacji płciowej i następowego, wtórnego rozwoju skłonności biseksualnych. Stan powyższy przypomina klinicznie dziecięcą fazę metatropiczną popędu płciowego, w której popęd ten wykazywał dwukierunkowość i chwiej-ność. Podobne zmiany można było zaobserwować u osobników z obniżonymi hamulcami psychicznymi w przebiegu zespołu psychoorganicznego,   alkoholizmu   itp.   Potwierdza   to   teorię

orientacji płciowej, w myśl której prawidłowy heteroseksual-ny popęd płciowy rozwija się z fazy metatropizmu poprzez wykształcenie się hamulców psychicznych wobec płci tej samej. Zanik tych hamulców, występujący w procesie starzenia się ustroju lub w wyniku zaburzeń chorobowych, może spowodować powrót do stanu biseksualizmu.
Niewłaściwe środowisko rodzinne. Niewłaściwe środowisko rodzinne odgrywa -dużą rolę w powstawaniu zboczeń płciowych. Może ono działać w różny sposób: poprzez rozbicie rodziny, niewłaściwe współżycie uczuciowe w rodzinie oraz niewłaściwy stosunek rodziców do dzieci.
„Odrzucenie" dziecka przez rodziców wywiera duży wpływ na rozwój zboczeń. To „odrzucenie" następuje w wyniku rozczarowania rodziców, jeśli spodziewali się i pragnęli oni dziecka odmiennej płci. Ta „niepotrzebna i nieupragniona" płeć, w wyniku której następuje „odrzucenie", wywołuje u dziecka poczucie niższości, niepewności, przedwczesne zainteresowanie się problemami feminizmu i maskulinizmu; doprowadza do pomieszania pojęć co do swojej identyfikacji i w końcu do transwestytyzmu. Podobny wpływ wywiera ubieranie dzieci przez rodziców w odzież przeciwnej płci.
Urazy psychiczne. Różnorodne urazy psychiczne mogą wywołać rozwój zboczeń płciowych. Literatura naukowa zawiera dość dużo spostrzeżeń na ten temat. Opisano np. trans-westytyzm u kobiety spowodowany urazem psychicznym do-znartym po porodzie martwego płodu, nekrofilię u 13-letniego chłopca, która rozwinęła się po urazie psychicznym doznanym wskutek śmierci siostry. Pewną rolę w rozwoju homo-seksualizmu odgrywają urazy i zawody heteroseksualne oraz związane z nimi wytworzenie się oporów i hamulców w stosunku do płci przeciwnej. U niektórych kobiet pewną rolę w powstawaniu homoseksualizmu może odegrać strach przed ciążą mogącą wynikać ze stosunków heteroseksualnych lub wskutek urazu psychicznego doznanego po przerwaniu niepożądanej i przypadkowej ciąży.
Teoria psychoanalityczna. Ortodoksyjna teoria psychoanalityczna Freuda rozpatruje wszystkie zboczenia płciowe jako sprymityzowane lub zarchaizowane przejawy życia płciowego, występujące na tle niedostatecznie zróżnicowanego lub skonsolidowanego życia popędowego. W tym ujęciu zboczenia płciowe stanowią jak gdyby prapopędy i zawiązki płciowości. Nie są one czymś wtórnym, odbiegającym od normy, lecz na odwrót, są one czynnikiem, z którego przez

wyparcie, przekształcenie i skonsolidowanie powstaje — jak gdyby wtórnie — prawidłowy popęd płciowy.
Czynnikiem wywołującym zaburzenia w prawidłowym rozwoju popędu płciowego, według Freuda, są urazy w dzieciństwie, które wywoływały rozliczne zahamowania, fiksacje i re-gresje doprowadzające do zboczeń płciowych.
Urazy seksualne są różnorakiej natury, przy czym liczba ich jest ogromna.
Wielu psychoanalityków sądzi, że przyczyną homoseksualizmu jest spowodowana urazem seksualnym kontynuacja dziecięcej fazy biseksualnej, jej ufiksowanie lub regresja do stanu rozwoju na poziomie wczesnej młodości. Przyczyną homoseksualizmu kobiet może się stawać nadmierne ukochanie matki czy zazdrość spowodowana brakiem prącia i kompleks kastracji. Pewną rolę w powstawaniu homoseksualizmu mężczyzn ma odgrywać ukochanie ojca i nienawiść do matki — może być jednak odwrotnie, tj. może go wywoływać również ściślejsze związanie uczuciowe z matką niż z ojcem.
Transwestytyzm mężczyzn ma być wywołany poprzez identyfikację z dominującą matką. Sądzi się też, że transwestytyzm jest próbą opanowania lęku przed kastracją poprzez kreację imaginowanej fallicznej kobiety i następową identyfikację z nią. Niektórzy psychoanalitycy sądzą, że w rozwoju transwestytyzmu dużą rolę odgrywa zaburzenie stosunku uczuciowego matka-dziecko. Transwestytyzm ten miałby być wynikiem rozszczepienia ego.
U podłoża kazirodztwa mają leżeć motywy zemsty przeciwko matce i rodzeństwu, a także przeciwko ojcu. Skłonności kazirodcze u ojców mogą występować w następstwie identyfikacji córki z matką (żoną) z okresu jej młodości.
Z ortodoksyjnej teorii Freuda wywodzi się wiele odmian, kierunków i szkół psychoanalitycznych. Jedną z nich jest szkoła Adlera, która dowodzi, że u podłoża wszystkich zboczeń płciowych leży poczucie małowartościowości oraz wynikające zeń dumne przeciwstawianie się i nadmierna pobudliwość. Zboczenia płciowe rozpatruje ona jako błędną dążność kompensacyjną, spowodowaną istnieniem poczucia małowartościowości. I tak np. według Adlera fetyszyzm powstaje jako wyraz błędnej dążności kompensacyjnej, gdzie przez przesunięcie akcentu seksualnego na fetysz partner płciowy zostaje jak gdyby poniżony i pozbawiony swojej wartości. Nekrofilia ma być wynikiem braku wiary we własne oddziaływanie erotyczne itp. Adlerzyści sądzą, że poczucie niższej wartości do-

prowadzające do rozwoju zboczenia płciowego może powstawać w wyniku jakiejś wady lub ułomności cielesnej.
Teoria wieloczynnłkowa. W ostatnich latach coraz więcej autorów skłania się do przyjęcia tezy, że zboczenia płciowe nie są wynikiem działania jakiegoś jednego swoistego czynnika, lecz na ich powstanie i rozwój składa się zazwyczaj kilka współdziałających ze sobą czynników. Inni sądzą, że zboczenia płciowe w ogóle mogą być wynikiem działania różnorodnych czynników i mogą powstawać z różnorakich przyczyn.
Jedną z możliwych do przyjęcia teorii powstawania zboczeń płciowych jest teoria kombinacji wczesnych zaburzeń rozwojowych nabytych w dzieciństwie z czynnikami wrodzonymi. Możliwe jest też współdziałanie czynników psychologicznych oraz biofizjochemicznych. Niektórzy autorzy sądzą, że zboczenia płciowe powstają w wyniku działania czynników konstytucjonalnych oraz czynników psychogennych. Czynnik konstytucjonalny ma przy tym odgrywać rolę dysponującą, a czynnik psychogenny rolę wywołującą i utrwalającą zboczenia płciowe.
Bilikiewicz (1969) rozpatruje większość zboczeń płciowych jako nerwicowo spaczone stereotypy dynamiczne. Powstawanie homoseksualizmu środowiskowego tłumaczy w sposób przekonywający, opierając się na teorii odruchowości warunkowej i teorii metatropizmu Hirschfelda.
Poza powyższymi teoriami wieloczynnikowymi, wymieniającymi główne przyczyny rozwoju zboczeń płciowych, mamy jeszcze wiele różnych spostrzeżeń co do czynników pobocznych, predysponujących rozwój określonego zboczenia. Tak np. wiele spostrzeżeń przemawia za tym, że oligofrenicy mają tendencję do powstawania pedofilii, ludzie o wrażliwej skórze na ból mają predyspozycje do rozwoju sadomasochizmu itp. Wiadomo również, że w rozwoju zboczeń płciowych dużą rolę odgrywa stopień rozwoju wyobraźni człowieka.
WYRAFINOWANIE SEKSUALNE A ZBOCZENIA
Dla zachowania się erotycznego człowieka oraz dla jego odczuwania mają znaczenie dwa zasadnicze procesy: proces warunkowania, tj. wytwarzania się erotycznych odruchów warunkowych, oraz proces uczenia się nowych reakcji na bodźce erotyczne. W miarę upływu lat i nabywania coraz to

większych doświadczeń erotycznych wzrastają u człowieka tendencje do wyrafinowania w życiu erotycznym oraz poszukiwania „nowych bodźców". Wzrost tendencji do wyrafinowania w życiu erotycznym przejawia się nie tylko w zakresie życia osobniczego, ale i w zakresie filogenetycznej ewolucji człowieka. Bowiem jednym z elementów rozwojowych jest właśnie wzrost liczby różnorodnych utrwalonych odruchów warunkowych, które odróżniają człowieka stojącego na wysokim szczeblu rozwoju od człowieka prymitywnego. Wśród tych licznych i różnorodnych utrwalonych odruchów warunkowych niepoślednią rolę odgrywają właśnie odruchy warunkowe i skojarzenia o charakterze erotycznym, które będąc jednym z elementów rozwojowych są równocześnie podstawą rozbudowy wyrafinowania w życiu erotycznym.
Silne skojarzenia odruchowo-warunkowe o charakterze erotycznym powstają najczęściej w okresie dojrzewania (a także i w okresie dojrzałości) i doprowadzają do tego, że duża liczba bodźców pierwotnie obojętnych erotycznie staje się bodźcami erotycznymi, wywołującymi podniecenie erotyczne. A zatem coraz więcej bodźców pierwotnie obojętnych erotycznie zaczyna oddziaływać na człowieka w sposób pobudzający, wytwarzając częste i długotrwałe stany napięć erotycznych. W ten sposób sfera erotyczna doznaje ustawicznych podniet prowadzących do pobudzeń erotycznych. Stałe napięcia w sferze erotycznej przyczyniają się z kolei do wzmożenia siły potrzeb erotycznych mogących w końcu doprowadzać do zachwiania równowagi i harmonii rozwojowej z pozaerotycz-nymi cechami osobowości. W niektórych przypadkach może to wieść do rozwoju zboczonych form zachowania się erotycznego dysharmonizujących z wszelkimi pozostałymi cechami osobowościowymi i stawać się przez to hamulcem rozwoju erotycznego i ogólnego człowieka. Natomiast unikanie oddziaływania wtórnych, odruchowo-warunkowych bodźców erotycznych i odwracanie od nich uwagi i myśli może wieść do zbyt rzadkich pobudzeń erotycznych, co osłabia potrzeby erotyczne w ogóle, obniża rozwój erotyczny związany z rozwojem wyrafinowania — i przez to również może się stawać hamulcem rozwoju erotycznego (a nawet może wpływać upo-śledzająco na ogólny rozwój człowieka).
Wyrafinowanie w życiu erotycznym może powstawać w lóżnorodny sposób, może być uwarunkowane różnymi czynnikami oraz może się przejawiać w rozmaity sposób. Wyrafinowanie erotyczne może oznaczać wszelkie sposoby zmierza-

jące do zwiększenia siły napięć emocjonalnych w czasie kontaktów erotycznych w celu uzyskania większej rozkoszy. Może być wynikiem zbyt silnych lub zbyt słabych potrzeb erotycznych. Wyrafinowanie w tym sensie oznacza istnienie sprawności i gotowości do stosunku płciowego, który już mógłby się odbyć, ale jest celowo odwlekany, aby zwiększyć istniejące napięcie emocjonalne i przysporzyć sobie (i partnerowi) w ten sposób więcej rozkoszy. Wyrafinowanie może się też przejawiać w ,,technice" kontaktu erotycznego zmierzającego do urozmaicenia jego przebiegu. Większe napięcie emocji erotycznych można wreszcie uzyskać nie tylko poprzez zmianę „techniki", ale i poprzez zmianę partnera erotycznego, który przestał być już źródłem pobudzeń erotycznych.
Istotnym podłożem przyczyniającym się do rozwoju wyrafinowania jest nie tylko zwiększone natężenie potrzeb erotycznych wchodzących łatwo w skojarzenia odruchowo-wa-runkowe o charakterze erotycznym, ale i obniżona siła potrzeb erotycznych ogólnych (zmuszających do wyszukiwania nadzwyczajnych bodźców podniecających, celem osiągnięcia większych napięć emocjonalnych), lub tylko w odniesieniu do jednego, konkretnego partnera (zmuszająca do zmiany techniki erotycznej lub zmiany partnera celem uzyskania większych napięć emocjonalnych).
EROTYCZNE SKOJARZENIA ODRUCHOWO-WARUNKOWE
Erotyczne skojarzenia odruchowo-warunkowe odgrywają istotną rolę w rozwoju wyrafinowania i w ogóle erotyzmu. Skojarzenia te, najczęściej utrwalone, doprowadzają do tego, że wiele różnorodnych pierwotnie obojętnych erotycznie bodźców staje się silnymi bodźcami wzbudzającymi podniecenie erotyczne lub hamulcami erotycznymi. Zależy to od rodzaju bodźców obojętnych i całokształtu sytuacji, w której dochodzi do powstania skojarzeń odruchowo-warunkowych.
Szybkość powstawania erotycznych skojarzeń odruchowo--warunkowych. Proces powstawania i szybkość utrwalania się erotycznych skojarzeń odruchowo-warunkowych (o charakterze pobudzającym lub hamulcowym) zależy od wielu czynników. Przede wszystkim zależy to od siły potrzeb erotycznych. Im większe są potrzeby erotyczne oraz silniejsze stany napięć emocjonalno-erotycznych (zwłaszcza w wieku dojrzewania i młodzieńczym), tym łatwiej i szybciej dochodzi do powstawania skojarzeń. Duże znaczenie ma też aktualny stan napięć

emocjonalno-erotycznych związany z długotrwałymi stanami abstynencji. W czasie abstynencji erotycznej wzmaga się napięcie i gotowość do wyładowań erotycznych. W czasie tych wyładowań (osiągających, przy rzadkiej częstości a dużej sile potrzeb — znaczne natężenie towarzyszących im emocji) bardzo łatwo i szybko dochodzi do powstawania skojarzeń. Natomiast u osobników „przesyconych" erotycznymi wyładowaniami powstawanie tych skojarzeń jest bardzo utrudnione, czasem niemożliwe, a czasem nawet dochodzi do powstawania skojarzeń paradoksalnych, gdzie bodziec pierwotnie pobudzający erotycznie zamienia się w bodziec hamulcowy (na tej zasadzie partner erotyczny pierwotnie pobudzający erotycznie, wskutek „przesytu" może wzbudzać odczucia hamujące erotycznie).
W procesie warunkowania pewną rolę odgrywa również jakość bodźców kojarzących się ze stanami pobudzenia erotycznego. Jedne kojarzą się łatwiej, inne trudniej. Im większą przyjemność lub przykrość sprawia bodziec obojętny erotycznie, lecz kojarzący się z podnieceniem erotycznym, tym szybciej powstają skojarzenia i tym szybciej zamienia się on w bodziec pobudzający lub hamujący erotycznie.
Pewne znaczenie w procesie warunkowania mają uprzednie doświadczenia związane z danym rodzajem bodźca. Jeśli bodziec jest pierwotnie obojętny erotycznie i „nieznany", wywołuje on reakcję zainteresowania i pobudzenia oraz łatwiej kojarzy się ze stanami pobudzenia erotycznego. Jeśli zaś bodziec jest dobrze znany i związany z negatywnymi doświadczeniami, tj. budzący przykre uczucia a nie przyjemne, to do skojarzeń nie dochodzi lub powstają skojarzenia „paradoksalne". Tak np. zapowiedź kontaktu erotycznego w postaci pocałunku z osobą, wobec której odczuwamy zniechęcenie erotyczne, budzi nie podniecenie erotyczne, lecz nastawienie negatywne i niechęć.
Dużą rolę w powstawaniu skojarzeń odgrywają ogólne cechy osobowości, np. u osobników lękliwych występuje duża gotowość do powstawania silnych skojarzeń pobudzeń erotycznych (i wszystkich innych) z bodźcami lękowymi.
Wreszcie na powstawanie skojarzeń wpływa aktualny stan układu nerwowego i psychiki. Jeśli stan funkcjonalny kory mózgowej jest nie uszkodzony i zachowuje ona prawidłową pobudliwość, wówczas do skojarzeń erotycznych odruchowo--■"'■arunkowych dochodzi bardzo szybko. Jeśli zaś stan funkcjonalny kory mózgowej jest uszkodzony, co przejawia się w za-

hamowaniu jej pobudliwości, skojarzenia erotyczne odrucho-wo-warunkowe mogą w ogóle nie powstawać. Tak dzieje się np. gdy człowiek cierpi na depresję, wówczas nawet silny bodziec erotyczny nie wywołuje u niego podniecenia erotycznego, ponieważ w korze mózgowej zalega silny proces hamowania uniemożliwiający prawidłową reakcję organizmu na działanie bodźca.
Rodzaj erotycznych skojarzeń odruchowo-warunkoy.ych. Rodzaj powstałych erotycznych odruchów warunkowych odgrywa bardzo dużą rolę w erotyzmie człowieka. Bodźce pierwotnie obojętne erotycznie, które albo poprzedzają, albo towarzyszą stanom podniecenia erotycznego, same nabywają zdolności do wywoływania tych podnieceń — a więc stają się bodźcami erotycznymi. Oczywiście, skojarzenia te nie zawsze są trwałe i jeśli nie są podsycane, mogą ulegać wygaszeniu. Skojarzenia te odbywają się na zasadzie przenoszenia się stanów emocjonalnych (napięć uczuciowych) na bodźce i sytuacje, które towarzyszyły ich występowaniu. Po powstaniu tych skojarzeń bodźce te i sytuacje nabierają wówczas same właściwości wywoływania napięć emocjonalnych erotycznych, które przedtem z nimi współwystępowały.
Stale powstające skojarzenia erotyczne odruchowo-warun-kowe powodują zmiany w ogólnym zachowaniu się, odczuwaniu, myśleniu i w sposobach reakcji na wszelkie bodźce zewnętrzne i wewnętrzne.
Rodzaj   powstałych   erotycznych   skojarzeń   zależy   przede wszystkim od siły i rodzaju uczuć, jakimi związani są partnerzy. Im silniejsze  są  te  uczucia,  tym  głębsze  wywołują  poruszenie  całej  psychiki  towarzyszące powstającym  pobudzeniom   emocjonalno-erotycznym  i   przez   to   doprowadzają   do tym silniejszych skojarzeń. Jeśli darzy się partnera głębokim uczuciem miłości erotycznej, wówczas wszystko, co się z nim wiąże, co od niego pochodzi, co jego przypomina i co staje się jego sygnałem (zapach perfum, część garderoby, fotografia itp.), staje się silnym bodźcem podniecającym erotycznie. Jeśli zaś stykanie się z tymi przedmiotami jest częste, wówczas może dojść do silnych skojarzeń i upodobań, które stają się swojego rodzaju fetyszami wzbudzającymi szczególnie silne stany podniecenia erotycznego.
Jeśli powstałe erotyczne skojarzenia odruchowo-warunko-we są dość silne, może dojść do zjawiska generalizacji (uogólnienia) bodźców emocjonalno-erotycznych, polegającego na tym, że już nie tylko bodźce pierwotnie obojętne erotycznie

nabywają właściwości bodźców erotycznych, lecz nawet wszelkie bodźce podobne do bodźców pierwotnie obojętnych — również nabywają tych właściwości. Np. białe rękawiczki pierwotnie obojętne erotycznie, które będą się stale kojarzyć ze stanami podniecenia erotycznego związanymi z osobą ukochanego partnera —■ staną się same bodźcami erotycznymi wzbudzającymi podniecenie i sygnalizującymi obecność partnera. Jeśli skojarzenia te będą dostatecznie silne, wówczas może dojść do uogólnienia bodźców emocjonalnych, które będzie polegać na tym, że już nie tylko białe rękawiczki będące własnością ukochanej osoby staną się bodźcami erotycznymi, lecz wszelkie białe rękawiczki, ich widok, dotyk. To samo odnosi się do wszystkich przedmiotów, sytuacji, a nawet ludzi (jeśli ukochana była brunetką, to na zasadzie uogólnienia bodźców wszystkie brunetki mogą wywoływać przyjemne skojarzenia itp.).
Powstawanie erotycznych skojarzeń odruchowo-warunko-wych oraz ich uogólnienie najczęściej ma miejsce w okresie dojrzewania i wczesnej młodości, kiedy siła potrzeb erotycznych jest duża, możliwości ich zaspokajania są nikłe (a więc powstają długie okresy abstynencji) oraz „mechanizmy różnicujące" nie są jeszcze dostatecznie wykształcone.. W miarę upływu lat sytuacja się zmienia. Potrzeby erotyczne z wolna stają się coraz słabsze, możliwość ich regularnego zaspokajania w wieku dojrzałym wzrasta oraz zwiększa się siła mechanizmów różnicujących (m.in. wskutek nabywania doświadczeń osobistych). Wszystko to sprawia, że możliwości powstawania silnych erotycznych skojarzeń odruchowo-wa-runkowych obniżają się, a wraz z nimi zmniejsza się tendencja do ich uogólnień. Związanie się erotyczne z jedną blondynką nie będzie już wówczas wywoływać pobudzeń na widok wszystkich blondynek.
Na rodzaj powstałych skojarzeń odruchowo-warunkowych wywiera wpływ prawo pierwszych skojarzeń, tj. zetknięcie się po raz pierwszy stanów podniecenia erotycznego z danym bodźcem pierwotnie obojętnym erotycznie. Powstałe skojarzenia mają działanie wielokierunkowe, to jest nie tylko bodźce pierwotnie obojętne erotycznie (poczucie winy, lęk, rozkosz, radość, różne przedmioty) stają się bodźcami erotycznymi wzbudzającymi podniecenia erotyczne, ale i odwrotnie. Stany podniecenia erotycznego mogą stawać się sygnałami skojarzonych z nimi bodźców, a więc mogą wywoływać poczucie winy, lęk, rozkosz, radość itp.

Bardzo wiele zależy od rodzaju bodźców obojętnych, które po raz pierwszy ulegają skojarzeniom ze stanami podniecenia erotycznego.   Bodźce   te —■ jeśli   są   przyjemne — stwarzają •dobre warunki dla prawidłowego rozwoju erotycznego, zwłaszcza zaś dla prawidłowego   odczuwania   erotycznego.   Mają one więc wpływ pod każdym względem pozytywny.  Bodźce sprawiające przykrość, takie jak: wstyd, lęk, wstręt, przerażenie itp., prowadzą zwykle do wypaczenia rozwoju erotycznego i do zahamowania go. Mają więc wpływ negatywny na rozwój erotyczny, a zwłaszcza na sferę odczuwania erotycznego. Dzieje się tak dlatego, że bodźce te kojarząc się z podnieceniem   erotycznym obniżają  natężenie  tego podniecenia   (dlatego że są przykre) oraz poziom uzyskanej rozkoszy, i to nie tylko w momencie powstawania skojarzeń, ale i później. Prowadzi to do unikania takich reakcji i sytuacji (sprawiających przykrość),  a  w razie powstania  pobudzeń  erotycznych,  poprzez równoczesne odczucia lęku, wstrętu, wstydu, przerażenia itp. — które są z nimi skojarzone — wybitnie obniżają poziom uzyskanej  rozkoszy. W niektórych skrajnych przypadkach, gdzie siła tych skojarzonych bodźców przykrych może być większa niż siła pobudzenia erotycznego, po zadziałaniu bodźca erotycznego ze strony partnera może w ogóle nie dochodzić do wystąpienia podniecenia erotycznego, lecz na jego miejsce może się pojawić reakcja wstydu,  lęku,  wstrętu, przerażenia itp. Skojarzenia te często tkwią u podłoża oziębłości płciowej. Uwolnienie od tych skojarzeń, często wypartych do podświadomości, za pomocą psychoterapii może spowodować  odzyskanie prawidłowych reakcji   emocjonalno-erotycz-nych na działanie bodźców erotycznych.
Bodźcem negatywnym i przykrym, szczególnie często kojarzącym się z podnieceniem erotycznym, jest lęk i poczucie winy. Jest to objaw charakterystyczny dla naszej kultury, która negatywnie odnosi się do wszelkich form aktywności erotycznej w okresie dojrzewania i młodzieńczym, co prowadzi do tego, że najczęstsza w tym czasie forma aktywności ,.erotycznej", tj. samogwałt, kojarzy się ze stanami lękowymi i poczuciem winy. U ludzi z rysami masochistycznymi cierpienia duchowe (poczucie winy, lęk, wstręt, poniżenie) mogą zwiększać poziom uzyskanych napięć emocji erotycznych, jednak u znacznej większości ludzi obniżają one lub zupełnie hamują doznania erotyczne.
Prawo pierwszych  skojarzeń może  się  odnosić  i  do  głębszych  związków uczuciowych.   Jeśli  np.  pierwsze  stany  sil-

nych pobudzeń erotycznych powstają na podłożu głębokiej miłości erotycznej, podniecenie erotyczne może się w swoisty sposób kojarzyć z głębokim zaangażowaniem uczuciowym. Doprowadza to i do efektów odwrotnych, tj. do powstawania zaangażowania uczuciowego (nie zawsze silnego) wobec osobnika, przy którym dochodzi do silnych stanów podniecenia erotycznego, mimo że pierwotnie nie istniały wobec niego silniejsze nastawienia uczuciowe. Jeśli pierwsze stany silnych pobudzeń erotycznych nie związane są z silnym zaangażowaniem uczuciowym w postaci miłości erotycznej, to i późniejsze stany podniecenia, powstające wobec tego samego lub innego partnera, również nie będą — na zasadzie skojarzeń — przyczyniać się do rozwoju głębszych związków uczuciowych (które wówczas powstawać będą na drodze niezależnej, nie związanej z podnieceniami erotycznymi).
Zboczenia erotyczne powstałe na zasadzie skojarzeń odru-chowo-warunkowych. Erotyczne skojarzenia odruchowo-wa-runkowe mogą w swojej skrajnej postaci doprowadzić do zboczonego erotycznie sposobu zachowania się i odczuwania. Granica normy, rysów zboczonych wchodzących w zakres normy psychicznej oraz zboczonych form erotycznych nie zawsze jest łatwa do uchwycenia. W każdym razie w tych przypadkach, gdzie bodziec pierwotnie obojętny erotycznie skojarzy się ze stanem pobudzenia erotycznego, a przez to nabierze sam cech wzbudzania tego podniecenia, mówimy o normie lub o wyrafinowaniu erotycznym. Bowiem warunkowy bodziec erotyczny (nawet gdyby był uogólniony na wszystkie tego rodzaju lub podobne bodźce) jest tylko sygnałem zwiastującym kontakt erotyczny z partnerem. Tak więc zapach perfum, rękawiczki i inne części garderoby, kojarzące się z partnerem erotycznym i wzbudzające podniecenie erotyczne jako wstęp do kontaktu erotycznego z tym partnerem wchodzą w zakres zupełnie normalnego zachowania się erotycznego i sposobu odczuwania człowieka. Jednakże wtedy, gdy bodźce te (zapach perfum, części garderoby itp.) przestaną być sygnałem zmierzającym do przygotowania się do erotycznego kontaktu z partnerem, lecz staną się celem samym w sobie, rozwija się zboczone erotyczne zachowanie się nazywane w tym konkretnym przypadku fetyszyzmem. W przypadkach takich fe-tysz w postaci części garderoby jest jedynym celem i tylko jego posiadanie, widok lub noszenie powoduje nie tylko pobudzenie erotyczne, ale i wyładowanie erotyczne, tj. osiągnięcie orgazmu (najczęściej towarzyszą temu działania masturba-

cyjne). To zawężenie i zubożenie życia uczuciowego i erotycznego u fetyszystów jest przez nich samych ledwo dostrzegalne, ponieważ stałe ich pragnienie posiadania fetysza czyni wszelkie inne pragnienia, doznania i aspekty życia mało istotnymi. Na tej zasadzie ludzie zboczeni erotycznie wykazują czasem daleko posunięte zubożenie rozwoju całej osobowości.
Wszystko to, co odnosi się do fetyszyzmu, tj. mechanizm jego powstawania, istota, zubożenie rozwoju osobowości itp. odnosi się również i do wszelkich innych zboczonych form zachowania się erotycznego poza homoseksualizmem, który wykazuje pewne odmienności.
KLINIKA ZBOCZEŃ PŁCIOWYCH
HOMOSEKSUALIZM
Jest to popęd płciowy, skierowany do osób tej samej płci (skłonność do osobników własnej płci, powtarzająca się jawna aktywność orgastyczna z osobą tej samej płci).
Nazwa homoseksualizm jest pochodzenia greckiego: homo-ios = ten sam (heteios = inny). Poza tym używa się następujących synonimów: inversio sexualis, peiversio in obiecto, homoerotyzm, uranizm. Skłonności homoseksualne u mężczyzn oznacza się często, lecz niesłusznie, mianem pederastia. Skłonności mężczyzn do młodzieńców oznacza się nazwą efe-bofilia. Skłonności homoseksualne u kobiet znane są pod nazwami: miłość lesbijska, safizm lub tribadia.
Pomiędzy wyłącznym homoseksualistą (nie mającym żadnych skłonności płciowych do partnerów przeciwnej płci) a wyłącznym heteroseksualistą (nie mającym żadnych skłonności płciowych do osób tej samej płci) nie ma ostrego przejścia, lecz istnieje wiele osobników o mniej lub bardziej nasilonych skłonnościach homo- i heteroseksualnych. Osobników tych obejmuje się mianem biseksualistów. Kinsey i współpr. (1948) opracowali nawet skalę ocen dla natężenia heterosek-sualizmu i homoseksualizmu. Skala ta przedstawia się następująco:
0° — wyłącznie heteroseksualizm, bez homoseksualizmu 1° — przeważnie  heteroseksualżzm,   tylko   okolicznościowo homoseksualizm

11° —  przeważnie   heteroseksualizm,   lecz   częściej niż okolicznościowo homoseksualizm
III0 — w równej mierze hetero- i homoseksualizm IV° —  przeważnie homoseksualizm, lecz częściej niż okolicznościowo heteroseksualizm
V° —  przeważnie homoseksualizm, lecz okolicznościowo heteroseksualizm VI ° —  wyłącznie    homoseksualizm    (wstręt    seksualny    do
osobników przeciwnej płci).
Praktyki homoseksualne prowadzące do zaspokojenia seksualnego mogą być różnorodne. Najczęstsze są: wzajemna masturbacja oraz praktyki oralno-genitalne (u mężczyzn iel-latio, gdzie rolę pochwy spełnia jama ustna, u kobiet cunni-linctio, czyli lizanie łechtaczki i całego sromu). Poza tym praktykowane są stosunki udowe (wytrysk nasienia odbywa się między udami partnera), całowanie całego ciała oraz pedi-catio, czyli praktyki doodbytnicze. Wbrew fałszywym mniemaniom tylko niewielki odsetek homoseksualistów uprawia pedicatio, reszta brzydzi się tym, podobnie jak heteroseksua-liści. Czasem zdarza się, że niektóre homoseksualistki używają jakichś przedmiotów (świeczka itp.) mających zastępować członek. Zaspokajają one swoją partnerkę trzymając ten przedmiot w ręku lub też przytwierdzając go sobie przy pomocy wymyślnych sposobów w okolicę narządów płciowych. Wśród homoseksualistów (mężczyzn i kobiet) można spotkać typy aktywne i bierne. Typy aktywne spełniają rolę „męską", tj. czynną, są zdobywczy, uwodzący, energiczni, narzucający swoją wolę (kobiety-homoseksualistki często upodabniają się przy tym do mężczyzn ubiorem i sposobem zachowania się). Typy bierne spełniają rolę „kobiecą", tj. bierną lub biernie-zaczepną; pozwalają się uwodzić, zdobywać i podporządkowują się partnerowi (mężczyźni — homoseksualiści upodabniają się wyglądem i zachowaniem do kobiet, noszą długie włosy, szminkują usta, czasem przebierają się w szaty kobiet). Duża część homoseksualistów nie wykazuje zdecydowanego typu aktywnego lub biernego; mogą, oni spełniać i jedną i drugą rolę.
Budowa cielesna homoseksualistów zasadniczo nie różni się od heteroseksualistów. W pewnym odsetku przypadków spotyka się jednak budowę ginekomorficzną u mężczyzn (szeroka miednica, skąpe owłosienie kończyn itp.) oraz andro-morficzną u kobiet (dobrze rozwinięte mięśnie, obfite owłosienie całego ciała, „jabłko Adama", niski głos itp.).

Istnieje wiele podziałów homoseksualizmu, uwzględniających patogenezę rozwoju zaburzenia, jego symptomatologię itp. Tak np. rozróżnia się homoseksualistów „samoistnych", u których w wywiadzie nie stwierdza się żadnych uchwytnych czynników determinujących zboczenie, oraz środowiskowych, u których można wykryć czynniki środowiskowe warunkujące rozwój zboczenia. Jeśli chodzi o podział oparty na symptomatologii, to rozróżnia się:
 1.	Homoseksualizm bez zewnętrznych i wewnętrznych  obja
wów towarzyszących.
 2.	Homoseksualizm   występujący   łącznie z innymi   zaburze
niami:

 a)	ze specjalnym wyborem obiektu   (pedofilia,   efebofilia,
gerontofilia),
 b)	skojarzony z innymi   zboczeniami   (masochizmem,   sa
dyzmem, transwestytyzmem),
 c)	skojarzony z interseksualizmem   (sfeminizowanie   męż
czyzny lub zmaskulinizowanie kobiety).
Duża część homoseksualistów akceptuje swoje skłonności i uważa je za naturalne. Niektórzy z nich utwierdzają samych siebie i innych w przekonaniu, że skłonności te są wyższym hierarchicznie etapem rozwoju człowieka. Powołują się przy tym na nazwiska wielkich uczonych, mężów stanu i myślicieli, którzy wykazywali skłonności homoseksualne. Chętnie podkreślają, że homoseksualiści mają większe zdolności artystyczne, że są bardziej wrażliwi i twórczy. Ci osobnicy zwykle nie skrywają swoich skłonności przed otoczeniem, lecz starają się oczywiście przebywać w swoich środowiskach, w których nie są z tego powodu narażeni na przykrości.
Znaczna   część   homoseksualistów   nie   akceptuje   swoich skłonności i uważa je za nienaturalne, zboczone, chorobliwe. Osobnicy ci zazwyczaj wstydzą się okazywania swoich zainteresowań i skrzętnie skrywają je przed otoczeniem, a zwłaszcza przed najbliższą rodziną. Wielu z nich usiłuje przezwyciężyć swoje zaburzenia i szuka kontaktu z partnerami przeciwnej płci, aby samemu się „wyleczyć". W większości przypadków kontakty takie podejmowane na podłożu nacisku socjalnego, nie uwarunkowane własnymi potrzebami  nie  dają spodziewanych rezultatów. Przewlekanie się tego stanu wraz z poczuciem wyobcowania ze społeczeństwa i życia poza jego nawiasem   powoduje   zazwyczaj   rozwój   wtórnych   zaburzeń nerwicowych,  najczęściej  o  charakterze poddepresyjnym.  Ci właśnie  osobnicy zgłaszają  się  najczęściej   do  lekarza,  przy

czym doprowadzają do tego nie tylko skłonności homoseksualne, ale i właśnie nakładające się na nie nadbudówki nerwicowe utrudniające im prawidłową egzystencję w środowisku, wydolność w pracy itp.
Przypadek 6. Pacjent lat 34, pracownik umysłowy. W wieku 8—10 lat bawił się narządami płciowymi 18-letniego mężczyzny. Nie pamięta, jak do tego doszło, lecz przypuszczalnie został do tego nakłoniony. Nie pamięta czy był przy tym podniecony seksualnie, ale raczej robił to tylko z ciekawości. Doprowadził do wytrysku nasienia u tego mężczyzny, drażniąc mu prącie rękami. Pewnego razu, gdy spał z bratem starszym o 11 lat, podczas snu brata również dotykał jego narządów płciowych. W tym czasie zabawiał się także z dwiema koleżankami starszej siostry. Kazały mu one rozbierać się do naga i drażniły mu rękami narządy płciowe oraz brały członka do ust, on zaś ustami ssał ich gołe piersi. Nie pamięta, czy był przy tym podniecony seksualnie.
Gdy miał 11—12 lat zabawiał się z kolegami w ten sposób, że rozbierali się do naga i oglądali sobie prącia. Pacjent mimo wysokiego wzrostu zawsze był na „ostatnim miejscu", czym bardzo się martwił i zazdrościł temu, który miał największe prącie. W wieku 16 lat starszy od niego kolega nauczył go samogwałtu. Od tego czasu uprawiał go codziennie, nawet kilka razy dziennie. Wyobrażeń żadnych przy tym nie miał, raczej czynił to mechanicznie. Miewał także sporadycznie polucje w nocy, lecz nie pamięta, aby , mu się coś śniło. Do kobiet się „nie zbliżał". Onieśmielały go one, a poza tym wychowany był w przekonaniu, że stosunek z nimi to wielki grzech. Bał się też zakażenia chorobą weneryczną, zapłodnienia kobiety oraz tego, aby — z powodu małego prącia — nie został przez kobietę ośmieszony. Miał bliską koleżankę, lecz nic intymnego między nimi nie było. Samogwałt uprawiał w tym czasie w ten sposób, że nazbierał dużo obrazków i fotosów roznegliżowanych kobiet i oglądając je dokonywał aktu samogwałtu.
W wieku 20 lat w ubikacji napotkał mężczyznę 50-letniego, uprawiającego samogwałt. Gdy mu się przyglądał, mężczyzna ten zbliżył się do niego i zawarli znajomość. Mężczyzna ten nauczył pacjenta rozpoznawania w ubikacji mężczyzn-homoseksualistów. Następnie umówili się w mieszkaniu tego człowieka, gdzie pacjent widział go nago i to sprawiało mu przyjemność. Jednak nie chciał wyrazić zgody na innego rodzaju praktyki, gdyż spoglądanie na nagiego mężczyznę w zupełności go zadowalało. Ulegając prośbom mężczyzny spowodował u niego rękami wytrysk nasienia. Potem jednak poczuł do niego wstręt i już więcej do niego nie poszedł. Potem jeszcze kilkanaście razy na przestrzeni kilku lat miał podobne przeżycia z mężczyznami spotykanymi w ubikacjach, w których pacjent przesiadywał i podglądał mężczyzn przez otwory w przegrodach. Wszystkie te praktyki sprowadzały się do tego, że pacjent oglądał tylko nagich mężczyzn lub obnażonych i widok członka mężczyzny

sprawiał mu przyjemność (sam przy tym uprawiał samogwałt). Zdarzało się też, że na prośbę partnerów zaspokajał pieszczotami ręcznymi ich pragnienia seksualne. Kilku partnerom pozwolił na wytrysk nasienia między swoje uda, lecz nigdy nie zgodził się na wprowadzenie prącia do odbytnicy lub do ust. Zawsze, po takich praktykach, odczuwał wstręt do nich i przyrzekał sobie, że się jui więcej nie zobaczą.
Mając 24 lata miał po raz pierwszy stosunek płciowy z kobietą. Była ona starsza od niego o kilka lat. Do stosunku skłoniło go przekonanie, że „ona lubi mężczyzn" i że „nie zachodzi w ciążę". On był ze stosunku zadowolony i nie czuł potem żadnego wstrętu, mimo że partnerka wyśmiewała się z niego, że „w ogóle go nie czuła, gdyż ma bardzo małe prącie". Miał z nią kilka razy stosunki, bo ona „litościwie" zezwalała na to. Potem miał jeszcze kilka razy stosunki płciowe z 50-letnią kobietą, z których obydwoje byli zadowoleni. Musiał jednak przerwać tę znajomość, gdyż miał się żenić z sąsiadką, młodszą o 8 lat, która mu się podobała.
Pacjent ożenił się 6 lat temu i miewał z żoną codziennie prawidłowe stosunki płciowe. Mają dwoje dzieci. Przez ten okres czasu jedynie sporadycznie zdarzało się, że podglądał mężczyzn w ubikacjach i to sprawiało mu przyjemność.
Dwa lata temu żona wyjechała na 2-miesięczny urlop z dziećmi. W tym czasie pacjent często widywał się z sąsiadem, ładnie zbudowanym mężczyzną, i zaprzyjaźnił się z nim. Widywał go też nago, co sprawiało mu dużą przyjemność. Prawie się w nim zakochał i stał się o niego „zazdrosny".
Gdy żona wróciła z urlopu nie mógł z nią odbyć stosunku, gdyż — mimo wysiłków — nie miał erekcji członka. Od tego czasu współżycie seksualne z żoną nie jest dostateczne; w ciągu 1 roku miał tylko kilka razy stosunki, zwykle nieudane, gdyż następował zanik erekcji bez wytrysku. Obniżyła się też chęć do podejmowania stosunków z żoną. Obecnie skarży się na: 1) brak erekcji członka przy próbach stosunków z żoną oraz na zanikanie erekcji w czasie stosunku — bez wytrysku, 2) uprawianie samogwałtu, 3) chęć podglądania innych mężczyzn, przy czym dokładnie określa, jakie muszą oni spełniać warunki, aby mu się „podobać" (muszą być „100— -procentowymi" mężczyznami, starszymi od pacjenta, żonatymi i muszą mieć duże członki), 4) złe samopoczucie związane ze świadomością swojej „dwulicowości" oraz wyrządzaniem żonie krzywdy, 5) obawy o dziecko (syn ma również mały członek i pacjent obawia się, że również może on zostać zboczeńcem płciowym).
W przypadku tym można stwierdzić istnienie skłonności homoseksualnych nabytych na drodze uwiedzenia. Skłonności te utrwaliły się wskutek poczucia mniejszej wartości, będącego następstwem posiadania małego członka oraz wskutek silnych obaw przed przekroczeniem zakazów heteroseksual-nych. Skłonnościom homoseksualnym towarzyszyły silnie za-

znaczone rysy skoptofilne oraz pigmalionistyczne. Wszystkie te skłonności były bardzo silnie zaznaczone w wieku młodzieńczym. W wieku dojrzałym, gdy pacjent ożenił się i miewał prawidłowe stosunki z żoną, nasilenie się skłonności zboczonych wyraźnie się obniżyło; przejawiały się one w tym okresie jedynie okazyjnie i w małym natężeniu. Na skutek przerwania uprawiania uregulowanych stosunków heterosek-sualnych, związanego z wyjazdem żony na urlop, nastąpił nawrót skłonności zboczonych w stopniu tak dużym, że uniemożliwiał podjęcie prawidłowych stosunków z żoną. W przypadku tym można stwierdzić, jak duże znaczenie dla ustąpienia skłonności zboczonych w wieku dojrzałym ma uregulowane zaspokajanie potrzeb seksualnych w związku hetero-seksualnym.
EKSHIBICJONIZM
Ekshibicjonizm jest to popęd do obnażania się celem osiągnięcia zadowolenia seksualnego. Jest to demonstratywne pokazywanie obnażonych narządów płciowych z pewnego oddalenia osobnikom zazwyczaj przeciwnej płci. Zboczenie to najczęściej spotyka się u młodych mężczyzn, więc ofiarami są kobiety, ale zdarza się, że i homoseksualiści obnażają się przed chłopcami. Ekshibicjoniści są względnie niegroźni, gdyż niezwykle rzadko próbują przemocy, aby odbyć stosunek, mimo że przy obnażaniu się mogą sprośnymi słowami proponować odbycie stosunku.
Ekshibicjoniści często uprawiają samogwałt w miejscu obnażania się, w czasie obnażania, tuż po nim lub nawet dopiero po powrocie do domu. Reakcja ofiary w postaci zastraszenia, zainteresowania lub zawstydzenia sprawia im dużą rozkosz. Reakcja obojętna budzi rozczarowanie. Ekshibicjonistami najczęściej są młodzi mężczyźni, którzy zabierają ze sobą płaszcz przeciwdeszczowy, jako praktyczny ubiór ,.zawodowy". W razie potrzeby rozchylają go tylko pokazując obnażone uprzednio narządy płciowe. W ten sposób działają zwykle ,,z zaskoczenia", przy czym — w przypadkach niekorzystnych dla nich — mogą bardzo szybko płaszczem zakryć genitalia. Miejscami obnażania się są zwykle mało uczęszczane uliczki, parki, poczekalnie, korytarze. Mogą to być również środki komunikacji: pociągi, tramwaje, autobusy.
Ekshibicjonizm jest karany (art. 177 k.k.) za wykroczenie przeciwko moralności publicznej.  Ekshibicjoniści  często  tłu-.

macza się, że załatwiali potrzebę fizjologiczną, poprawiali opadający pas przepuklinowy itp. Częstym tłumaczeniem bywa, że kobiety same wykazywały zainteresowanie ich czynami. Najczęściej jednak ekshibicjoniści szybko uciekają po wszczęciu alarmu przez ofiarę.
W sprzyjających okolicznościach może dochodzić do uprawiania aktów ekshibicjonistycznych w oknach mieszkania, łazienkach itp. Niektórzy zaliczają te akty do pseudoekshibi-cjonizmu charakteryzującego się tym, że nie wynika z przymusu popędowego, lecz ze „sprośnej zuchwałości". Ze względu na to, że w miejscach tych zazwyczaj nikt im nie przeszkadza, dochodzi do obnażania prawie całego ciała oraz równoczesnego uprawiania samogwałtu.
Od  właściwego,  popędowego   ekshibicjonizmu, którego natura jest czysto seksualna, należy odróżniać działania ekshi-bicjonistyczne będące następstwem zaburzeń psychicznych lub epileptycznych  stanów  pomrocznych.   Właściwy   ekshibicjonizm charakteryzuje się nieodpartym pędem do obnażania się. Jest to działanie zastępujące stosunek płciowy, na który ekshibicjonista nie waży się, głównie wskutek znacznych zaburzeń w nawiązywaniu i podtrzymywaniu kontaktów z partnerem. Bardzo często są to osobnicy wstydliwi, nieśmiali. Wyrazem   braku  umiejętności   nawiązywania   głębszych   kontaktów z partnerem jest rezygnacja z osobistego stosunku oraz anonimowość partnera. Niemożność wyładowania potrzeb seksualnych w układzie partnerskim prowadzi do nagłego wyładowania ich w akcie ekshibicjonistycznym. Wyładowanie to ma   często  charakter  działań  impulsywnych,   a  więc   działań związanych   z   mechanizmami   popędowymi,   które   pojawiają się przy istnieniu przeszkody w osiągnięciu  odprężenia  seksualnego.
Niektórzy autorzy wyróżniają psychiczny ekshibicjonizm. Wyraża się on w sprośnym słownictwie, opowiadaniu sprośnych kawałów, dwuznacznych sytuacji, pisaniu sprośnych listów itp. Także i pisanie na ścianach z równoczesnym rysowaniem odrażających rysunków jest jednym ze sposobów wyrażania się psychicznych ekshibicjonistów.
Z ekshibicjonizmem pewne związki wykazuje oglądactwo, pigmalionizm, ocieractwo i triolizm. Związki te uwidaczniają się przede wszystkim w anonimowości partnera.
Przypadek 7. Pacjent lat 46, pracownik fizyczny. Samogwait uprawiał w okresie dojrzewania bardzo intensywnie; nie pamięta od którego roku życia. Polucji nocnych raczej nie miał.

Pierwszy stosunek płciowy miał w 19 roku życia, udany. Potem miewał sporadyczne, bardzo rzadkie, lecz udane stosunki kolejno z kilkoma kobietami.
Pierwszy akt ekshibicjonistyczny miał miejsce w 20 roku życia. Pacjent „przebierał się" na plaży, lecz starał się to tak czynić, aby pokazywać swoje narządy płciowe przechodzącym kobietom. Był przy tym bardzo silnie podniecony, lecz nie uprawiał samogwałtu. Największą przyjemność sprawiało mu to, gdy kobieta „ukradkiem" go obserwowała. Najsilniej podniecał się, gdy obserwującą była kobieta poniżej 20 roku życia, gdyż zazwyczaj nigdy „nie robiła awantur, lecz wykazywała dużo ciekawości..." W tym czasie pacjent uprawiał akty ekshibicjonistyczne kilka razy w miesiącu, zwykle na plaży, w lesie lub w parku. Zaczął też uprawiać samogwałt w czasie tych praktyk. Po każdym takim akcie był zły na siebie, obawiał się, że zobaczy go ktoś znajomy i zostanie skompromitowany. Obiecywał sobie, że to już „ostatni raz", lecz po kilku dniach znowu nie mógł się opanować i uprawiał akt ekshibicjonistyczny.
W 27 roku życia ożenił się, lecz nie kochał żony „wielką miłością". Pożycie seksualne z żoną było prawidłowe. Miewali bardzo częste, udane stosunki płciowe, w czasie których żona osiągała całkowitą satysfakcję. W pożyciu małżeńskim zdarzały się nieporozumienia, głównie ze względu na nadużywanie alkoholu przez pacjenta. W tym okresie czasu pacjent nie uprawiał aktów ekshibicjonistycznych.
W kilka lat po ślubie stosunki płciowe z żoną miewał pacjent coraz rzadziej i w odstępach czasu nieregularnych. Było to uwarunkowane narastającymi konfliktami małżeńskimi oraz trudną sytuacją mieszkaniową (mieszkali razem z teściami w jednym pokoju). Pacjent coraz częściej odczuwał silne stany polniecenia seksualnego, które nie były zaspokajane.
Pewnego razu, gdy pacjent był podniecony seksualnie i odczuwał potrzebę stosunku, lecz nie mógł go odbyć z żoną, gdyż w mieszkaniu byli teściowie, wyszedł na spacer do parku. Na ławce zauważył młodą kobietę siedzącą z obnażonymi kolanami. Doznał gwałtownego podniecenia seksualnego. Skrył się w krzakach na przeciwko siedzącej kobiety, obnażył się i uprawiał samogwałt. Aby zwrócić uwagę kobiety na siebie, chrząkał i pokasływał. Gdy kobieta zwróciła głowę w jego kierunku i zaczęła mu się z zainteresowaniem przyglądać, sprawiło mu to dużą rozkosz. Gdy zaś pochyliła głowę, „aby lepiej go widzieć", a przy tym sukienka jej podniosła się, tak że obnażyła jej uda, pacjent doznał „niezwykłej rozkoszy" i miał wytrysk nasienia. Uciekł z tego miejsca, wstydził się swojego postępowania i znowu postanowił sobie, że już „nigdy więcej" nie  powtórzy  tych  praktyk.
Trzy lata temu w czasie kolejnego aktu ekshibicjonistycznego uprawianego przed dwiema młodymi dziewczętami został schwytany i przekazany Milicji Obywatelskiej. Miał sprawę w Kolegium Orzekającynj i  otrzymał  karę  grzywny. 2000  złotych.   O  jego  zbo-

czeniu dowiedziała się żona, która po zrobieniu „dzikiej awantury" wyrzuciła go z domu i wniosła pozew o rozwód.
W ostatnich kilku latach pacjent miewał jedynie sporadycznie stosunki z kobietami, w czasie których następował bardzo szybki wytrysk nasienia. Kilkanaście razy w miesiącu uprawiał akty ekshibi-cjonistyczne. Kilka tygodni temu znowu został schwytany i oczekuje na rozprawę sądową.
W przypadku tym bardzo wyraźnie można zauważyć współzależność występującą między uprawianiem stosunków hete-roseksualnych a natężeniem skłonności zboczonych. W okresie młodzieńczym pacjent miewał stosunki płciowe jedynie sporadycznie; uprawiał wówczas częste akty ekshibicjoni-styczne. W okresie uregulowanego pożycia seksualnego w związku małżeńskim aktów ekshibicjonistycznych w ogóle nie miał. Gdy jednak — wskutek konfliktów małżeńskich i trudnej sytuacji mieszkaniowej — stosunki z żoną miał bardzo rzadko, nastąpił nawrót uprawiania aktów ekshibicjonistycznych, które doprowadziły do całkowitego rozpadu małżeństwa oraz naraziły pacjenta na konsekwencje prawne.
OCIERACTWO
Zboczenie to polega na tym, że mężczyźni (zboczenie to jest prawie nie spotykane u kobiet) wykorzystują tłok w zbiorowiskach ludzi (zebrania masowe, środki komunikacji itp.), ażeby niespostrzeżenie zbliżyć się do kobiety, Przyciskają się oni do niej rzekomo tłoczeni przez innych i dotykają członkiem (najczęściej pośladków) niczego nie przeczuwających kobiet. Przez ten anonimowy i nie zobowiązujący kontakt osiągają oni zaspokojenie seksualne. Osobnicy ci są przeważnie ludźmi o bardzo ubogich kontaktach oraz wykazują lęk przed głębszymi kontaktami z ludźmi. Zboczenie to stanowi jak gdyby formę przejściową do fetyszyzmu ubraniowego.
TRIOLIZM
{triolismus)
Jest to skłonność do odbywania aktu płciowego z kilkoma partnerkami lub w obecności kilku partnerów. Można w nim stwierdzić wyraźne rysy oglądactwa i  ekshibicjonizmu.

OGLĄDACTWO
(scoptophilia, voyeurismus)
Zboczenie to polega na odczuwaniu rozkoszy seksualnej przy podglądaniu cech płciowych lub czynności płciowych wykonywanych przez inne osoby. Tłem zboczenia zdaje się być duża ciekawość skojarzona z silnym podnieceniem seksualnym oraz duża pobudliwość seksualna, a ubogie kontakty z ludźmi. Czynnikiem podniecającym jest zwykle wczuwanie się w przeżycia zmysłowe osób odbywających akt seksualny oraz emocje związane z przekroczeniem zakazu moralnego przyglądania się. Oglądacze przeważnie uprawiają samogwałt w czasie podglądania. Zboczenie to występuje przeważnie u mężczyzn. Niektórzy z nich posługują się nawet lornetkami, ażeby zobaczyć rozbierającą się kobietę.
Skłonność do oglądania i podglądania cech płciowych lub czynności płciowych mieści się w granicach normalnego zachowania seksualnego. Zboczeniem staje się ono jedynie wówczas, gdy ta forma zaspokojenia seksualnego staje się jedyna lub dominująca w takim stopniu, że utrudnia lub uniemożliwia odbywanie prawidłowych stosunków płciowych.
Oglądactwo i ekshibicjonizm (niektórzy używają terminu „wystawiactwo" lub ,,obnażalstwo") to para zboczeń podobna do innej pary, tj. do sadyzmu i masochizmu. Oglądactwo nosi cechy sadyzmu, bo upokarza oglądanego, a ekshibicjonizm wykazuje rysy masochizmu, bo oglądany poddaje się upokorzeniu, które sprawia mu rozkosz.
PIGMALIONIZM
Jest to zboczenie polegające na miłości erotycznej skierowanej ku obrazowi, fotografii, rzeźbie lub rycinie. Przedmioty te nie muszą mieć charakteru pornograficznego. Służyć one mogą do kultu miłości platonicznej albo do uprawiania samogwałtu. Pigmalionizm jest odmianą oglądactwa, ponieważ przeważająca część aktów pigmalionistycznych opiera się na oglądaniu. Oczywiście za zboczonego uważamy takiego człowieka, który tylko w ten sposób zaspokaja popęd seksualny. Pigmalionizm spotykany jest najczęściej u młodych mężczyzn lub młodzieńców. Niekiedy zbierają oni fotografie lub fotosy aktorek filmowych, z których tworzą całe albumy. Przy przeglądaniu ich uprawiają samogwałt,  a wyobraźnia podsu-

wa im obraz obcowania seksualnego z kobietą, której fotografię aktualnie oglądają.
W miarę postępu kultury materialnej i wprowadzania  coraz bardziej dostępnych i wyrazistych sztucznych podniet erotycznych liczba osób doznających podniecenia płciowego pod wpływem tych sztucznych bodźców oraz częstotliwość podnieceń wzrasta.  Wiadomo bowiem,  że stykanie  się  z  nagością, np. na plaży i na boiskach sportowych,  powoduje  stępienie wyobraźni   erotycznej,   lecz  stykanie  się  z  nagością   na   ilustracjach znacznie ją pobudza.   Czynnik   ten   może   być   korzystny dla ludzi w wieku przedstarczym, u których pobudliwość seksualna jest obniżona, jednak u młodzieży, wykazującej nadmiar tej pobudliwości, niepotrzebnie jeszcze bardziej ją wzmaga.
Podniecenie seksualne pojawiające się pod wpływem oglądania obnażonych lub nagich postaci wykorzystywane bywa przez niektórych homoseksualistów. W tym celu gromadzą oni odpowiednie zbiory i pokazują je młodym chłopcom, których chcą uwieść. Podniecenie seksualne powstałe pod wpływem oglądania fotografii (nawet o treści heteroseksualnej) sprzyja dokonaniu uwiedzenia.
FETYSZYZM
Jest to zboczenie płciowe polegające na tym, że do podniecenia i zaspokojenia seksualnego nie jest potrzebny partner seksualny w całości, lecz odbywa się to przy zetknięciu się z częściami jego ciała, garderoby lub przedmiotami, które w jakimś sensie go symbolizują. Synonimy fetyszyzmu to: „seksualny symbolizm" i  „seksualny parcjalizm".
Określone części ciała, właściwości lub sposób zachowania się partnera seksualnego wywołują nadzwyczaj silne podniecenie   seksualne,   przez   co   stają   się   warunkiem   uzyskania sprawności  seksualnej. Bez nich sprawność  ta może  się  nie pojawić. Natomiast część ciała lub ubioru zastępuje partnera. Fetyszyzm  może  być  formą  zastępczą  zaspokajania  seksualnego (gdy np. ukochana wyjechała na dłuższy czas) lub zboczeniem powstałym na  drodze  odruchowo-warunkowej.   Jest więc patologiczną przesadą normalnego przeniesienia odczuć seksualnych na części ciała lub garderoby ukochanej  osoby. Fetyszyzm   jest   jednym   z   częściej   spotykanych   zboczeń. Słabo  wyrażony  występuje  u  ludzi   z  normalnym   popędem. Częściami   ciała  mogącymi   służyć  za  fetysze   są   najczęściej

piersi, pośladki, nogi, ręce i włosy. Włosy mogą być tak silnym fetyszem, że zboczeńcy posuwają się do przemocy lub podstępu, żeby je zdobyć. Dawniej, gdy dziewczęta nosiły długie warkocze, musiały się obawiać ich ucięcia. Do dzisiaj zdarza się, że loki noszone w portfelu przez młodych mężczyzn podsycają (i zaspokajają) ich tęsknotę za ukochaną. Przeważnie są to włosy z głowy; rzadziej z okolic genitalnych.
Najczęstszymi fetyszami są części garderoby: biustonosze, majteczki, pończochy, chusteczki do nosa, fartuszki, rękawiczki, buty itp. Wymagania wobec fetysza mogą być czasem tak wyspecjalizowane, że musi on mieć określony kolor, wzór itp., i tylko taki wywiera działanie podniecające. W pewnym sen- , sie jest to podobne do swoistego alergenu, wywołującego reakcję uczuleniową.
Fetyszami mogą być również braki cielesne, np. skrzywienie postawy ciała, utykanie, zez, chodzenie o kulach itp. Zrozumienie tego jest łatwiejsze, gdy uwzględni się fakt, że także i ludzie z normalnym popędem seksualnym przywiązują dużą uwagę do wyglądu partnera. Jedni mają upodobanie do określonej barwy włosów, inni oczu, a jeszcze inni do figury lub sposobu poruszania się. Można by tu mówić o erotycznych ideałach piękna, które przejawiają się w rozlicznych odcieniach, od normalnych do chorobliwych.
Fetysze, zdobyte w różnorodny sposób (czasem za pomocą kradzieży), wzbudzają zwykle podniecenie seksualne przez patrzenie na nie, częściej jednak fetyszysta dotyka nimi narządów płciowych, a więc używane są do masturbacji.
Istotę fetyszyzmu stanowi odsunięcie się od partnera, ucieczka przed nim. Partner zostaje odwartościowany, a właściwie niepotrzebny.
Istnieją również fetyszyści węchowi (renifleurs), dla których fetyszem są najczęściej zapachy wydalin ludzkich: moczu, kału, potu. Podniecenie się zapachem moczu nosi nazwę urolagni, a kału — koprolagni. Często nie tylko zapach wywołuje podniecenie, ale także i fakt wydalania moczu, kału itp. W tych ciężkich przypadkach tendencje fety-szystyczne  są  zwykle  skojarzone z  masochistycznymi.
TRANSWESTYTYZM
Transwestytyzm charakteryzuje się nieodpartą potrzebą ubierania się w odzież płci odmiennej, naśladowania gestów i mimiki  lub  przybierania  znamion płci   odmiennej.   Synonimami

transwestytyzmu   są:   metatropizm, „krzyżowe ubieranie się" (crossdressing), psychiczny hermafrodytyzm.
Transwestytyzm może być heteroseksualny, homoseksual-ny, biseksualny, aseksualny (gdy przy normalnej budowie ciała nie spostrzega się prawie żadnych skłonności do obcowania płciowego) i automonoseksualny (gdy osobnik jest jednocześnie przedmiotem i podmiotem swoich przeżyć seksualnych, tzn. podnieca się na widok swego odbicia w lustrze, dokonuje wyszukanych aktów masturbacji itp.).
U transwestytów występuje pragnienie wydawania się osobnikiem przeciwnej płci i zaakceptowania tego przez społeczeństwo. W związku z tym nie tylko noszą oni ubiór płci przeciwnej, lecz często samowolnie zmieniają końcówki nazwisk, a nawet imiona w dowodach osobistych, zgodnie z płcią, którą chcą się okazać. Naraża ich to na kolizję z prawem. W mowie również znajduje się wyraz pragnienia wydawania się osobą przeciwnej płci. Transwestyta mężczyzna mówi więc o sobie „byłam", ,Jadłam" itp.
Transwestytyzm może być permanentny, tzn. wtedy gdy istnieje stała potrzeba identyfikacji z płcią przeciwną, i częściowy, gdy potrzeba ta pojawia się tylko okazyjnie, np. wieczorem, w domu. Pod pojęciem „częściowy" niektórzy rozumieją również stan, w którym transwestyta zakłada tylko spodnią garderobę pożądanej płci, np. mężczyzna zakłada majteczki, halkę i biustonosz, lecz wierzchnie okrycie jest męskie. Jest to uwarunkowane przede wszystkim obawą przed ośmieszeniem się.
Przebieg kliniczny transwestytyzmu może być dwojaki: 1.  Łagodna   postać   transwestytyzmu zwykle ogranicza się do istnienia pragnień ubierania się w odzież płci przeciwnej,   chociaż   „żeńskie"  tendencje  transwestytów  męskich mogą   zdradzać   ich   poprzez   głos,   kobiece   maniery,   hobby i   ogólną   kobiecą   atmosferę   w   domu.   Jednak w większości przypadków zboczenie  to  ogranicza  się  tylko  do  przebierania się w odzież przeciwnej płci. Transwestyci ci zwykle są zdolni do kontrolowania swojego zachowania w taki sposób, aby uniknąć krytyki i dezaprobaty socjalnej.   Mogą   ani   na zewnątrz  nie  przejawiać  żadnych  osobliwości  w  swoim  zachowaniu  się.   Kompromis   między  pragnieniem  przebierania się a obawą przed dezaprobatą społeczną osiągają oni w dwojaki sposób: a) poprzez stałe ubieranie części odzieży przeciwnej płci pod odzież zewnętrzną tej samej płci, b) poprzez kompletne ubieranie się w odzież płci przeciwnej tylko w sy-

tuacjach sprzyjających, np. w domu, gdy nikt postronny nie może tego zauważyć.
2. Aktywną postać transwestytyzmu charakteryzuje silna dążność do przebierania się oraz zaakceptowania przez społeczeństwo ich upragnionej płci. Tendencje te są tak silne, że często transwestyci ci „podejmują walkę ze społeczeństwem" o uznanie ich potrzeb (jednak nie pragną jeszcze anatomicznej „zmiany" swojej płci cielesnej). Ponieważ jednak środowisko, w którym żyją, zazwyczaj nie chce uznać ich potrzeb, rozwijają się u nich bardzo często reakcje nerwicowe o charakterze depresyjnym.
Skłonności transwestytyczne mogą być również uwarunkowane psychozą lub organicznym uszkodzeniem mózgu.
Transwestytyzm jest zaburzeniem stojącym na pograniczu między fetyszyzmem (od którego odróżnia się stopniem ubioru oraz odmienną satysfakcją seksualną) a transseksualizmem, który różni się większym natężeniem skłonności transwesty-tycznych, a ponadto uporczywym, chorobliwym dążeniem do dokonania „operacji zmieniającej" (tj. przekształcenia anatomicznych cech wrodzonej płci w przeciwną, upragnioną przez, transseksualistę).
TRANSSEKSUALIZM
Klinicznie transseksualizm można podzielić na typy łagodne, ostre-i pośrednie.
W łagodnej postaci pacjent może osiągnąć satysfakcję przez częściową „operację" (lub samookaleczenie), bez żądania oficjalnej zmiany płci metrykalnej lub z żądaniem jej, ale bez jakichkolwiek dalszych interwencji chirurgicznych.
W ostrej formie osobnik może osiągnąć satysfakcję tylko poprzez „operację zmieniającą" i oficjalne uznanie swojego „nowego" stanu cywilnego.
Pośrednia forma transseksualizmu składa się z obu poprzednich.. Najczęściej początkowo transseksualizm rozwija się bardzo wolno, przedstawiając latami typowy obraz transwestytyzmu, po czym nagle przeradza się w ostrą formę (bardzo często pod wpływem publikacji o przypadkach „zmiany płci").
NARCYZM
Jest to skłonność do zachwycania się własnym ciałem. Polega na występowaniu podniecenia seksualnego przy oglądaniu własnego nagiego ciała lub jego odbicia w lustrze, tafli wo-

dy itp. Synonimami powszechnie używanymi są: autoerotyzm, autofilia, autoerastia.
Podnietę seksualną stanowi dla narcysty całe ciało lub narządy płciowe, a zwłaszcza wzwiedziony członek. Wytrysk nasienia następuje często wskutek „wymiany" pocałunków z własnym obrazem lustrzanym. Często obraz lustrzany przeżywany jest jako drugie realne ciało. Niektórzy narcyści sporządzają fotografie — akty własnego ciała. Skłonności zboczone mogą być tak silne, że partnerzy przeciwnej (i tej samej) płci mogą nie wywoływać prawie żadnego pobudzenia seksualnego.
W wielu przypadkach narcyzm ma charakter zastępczy. Własne nagie ciało, odpowiednio przed lustrem ustawione, może imitować ciało przeciwnej płci. Wówczas staje się ono silną podnietą seksualną. Osobnik uprawia zazwyczaj samogwałt wyobrażając sobie odbywanie stosunku płciowego z rzekomym partnerem przeciwnej płci,  którego widzi  w lustrze.
Od narcystycznego zboczonego zachowania się odróżnia się narcyzm psychiczny. Psychoanalitycy rozumieją pod tym pojęciem samopodziwianie się i miłość do samego siebie.
PEDOFILIA
Jest to skłonność do podejmowania kontaktów seksualnych z dziećmi. Może być pierwotna lub rozwijać się wtórnie, obok istniejącego normalnego popędu seksualnego. Pedofilia prawdziwa   charakteryzuje się  przymusowym,  natrętnym  pożądaniem kontaktów   seksualnych   z   dziećmi.   Pedofilia   zastępcza objawia się podejmowaniem kontaktów seksualnych z dziećmi na skutek braku możliwości utrzymywania ich z osobami dorosłymi   (zaburzenia   sprawności   seksualnej,   brak   własnej atrakcyjności erotycznej związanej z podeszłym wiekiem itp.). U pedofilów spostrzega się cechę fetyszyzmu, gdyż właściwym  bodźcem  podniecającym  jest  niedojrzałość   ciała   dziecięcego. Pedofile z upodobaniem wyszukują sobie miejsca zabaw dziecięcych, aby zwerbować partnera lub chociaż przypadkowo ujrzeć genitalia dzieci przy grze lub zabawie. Niektórzy    wyszukują     sobie zawody    sprzyjające    kontaktom z dziećmi  (nauczyciele, wychowawcy w internatach, pomoce domowe, działacze w organizacjach dziecięcych i młodzieżowych).
Ostatnio podjęto próbę klinicznego sklasyfikowania pedofilii przez określenie: 1) przedmiotu, 2) aktu, 3) sprawcy. Za

obiekt pedofilii uważa się dziecko przed okresem dojrzewania. Płeć dziecka określa pedofilię homo- lub heteroseksualną. Akt może się składać z: a) niedojrzałych pieszczot, b) aktów zboczonych, c) właściwych stosunków. Tylko uprawianie niedojrzałych pieszczot włączono do klinicznego pojęcia pedofilii. Sprawcami są osobnicy w różnym wieku, mający możliwość utrzymywania stosunków płciowych z osobami przeciwnej płci.
Czynnikiem usposabiającym do rozwoju skłonności pedo-filnych są wszelkie zaburzenia utrudniające prawidłowy kontakt seksualny z osobą dojrzałą (np. zaburzenie sprawności seksualnej, poczucie mniejszej wartości seksualnej, widoczne wady cielesne itp.) oraz zaburzenia obniżające siłę hamulców psychicznych (alkoholizm, niedorozwój umysłowy, psychozy, zespoły psychoorganiczne itp.). W niektórych przypadkach silą hamulców psychicznych może ulec tak znacznemu obniżeniu, że osobnik dotychczas zachowujący się prawidłowo w życiu seksualnym przekracza nie tylko barierę wieku i podejmuje kontakty seksualne z dziećmi, ale i barierę płci, tj. podejmuje je z dziećmi tej samej płci.
Pedofilia stanowi naruszenie artykułu 176 k.k. i jest karana długoletnim więzieniem za deprawację dzieci. Nie ma przy tym żadnego znaczenia, czy dziecko wyrażało swoją zgodę na kontakty seksualne, czy też odbywały się one w sposób podstępny pod pozorem „objaśnienia" budowy i czynności narządów płciowych.
Przypadek 8. Pacjent lat 64, rencista. W szkole uczył się niezbyt dobrze, został więc pracownikiem fizycznym. Od najwcześniejszych lat życia był bardzo pobudliwy seksualnie. Uprawiał samogwałt bardzo często w okresie dojrzewania i w okresie dojrzałości. Miewał też nocne polucje. W okresie młodzieńczym uprawiał również akty  ekshibicjonistyczne.
Ożenił się w 24 roku życia z wielkiej miłości. Pożycie seksualne z żoną było bardzo dobre. Miewali stosunki płciowe bardzo często, które obydwojgu sprawiały bardzo dużą satysfakcję. Od tego czasu przestał uprawiać akty ekshibicjonistyczne, a nawet przestał odczuwać ich potrzebę. Pożycie małżeńskie układało się zawsze jak najlepiej. Ma czworo dorosłych dzieci.
Przed 3 laty cierpiał na porażenie połowicze. Od tego czasu zachowanie jego zmieniło się. Stał się drażliwy, wybuchowy, łatwo się wzruszał, miał trudności z zapamiętywaniem. Często wybuchał gniewem. Miewał bóle głowy, cierpiał na bezsenność. „Nic nie może zapamiętać". Gdy chodzi po zakupy, żona musi mu spisywać na kartce, co ma kupić. Stosunki płciowe od czasu choroby utrzymuje

bardzo rzadko; jeden raz na 3—4 miesiące. Żona nie jest już dla niego atrakcyjna seksualnie. Odczuwa on znacznie częściej pragnienie seksualne, lecz wolałby mieć stosunki z innymi kobietami.
Przed dwoma laty, gdy 11-letnia córka sąsiadów usiadła mu na kolanach, odczuł bardzo silne podniecenie płciowe i miał erekcję. Od tego czasu chętnie bawił się z nią, chodził na spacery, dawał jej pieniądze na lody lub cukierki. Często stwarzał okazje, aby być blisko niej, dotykać jej itp. W końcu doszło do tego, że dotykał jej narządów płciowych, a ona ręką dotykała mu członka. Miewał przy tym erekcję, i wytrysk. Szczególnie podniecał go fakt, że dziewczynka wykazywała przy tych praktykach duże zainteresowanie i ciekawość. Zdarzało się nawet, że sama go do nich namawiała. Gdy wyjechała na wakacje, trudno mu było obejść się bez niej. Pewnego razu, gdy był pod wpływem alkoholu (wypił 2 szklanki wina), skłonił do praktyk seksualnych 12-letniego chłopca. Widok jego młodego, „prężnego" ciała podniecał go bardzo. Chłopiec ten zgodził się na praktyki seksualne za drobne kwoty pieniężne. Potem jeszcze pacjent miewał sporadyczne praktyki seksualne kolejno z dwiema dziewczynkami (9- i 13-letnią). Przed 2 miesiącami został podpatrzony przez przypadkowych przechodniów i zatrzymany przez milicjanta. Na zlecenie prokuratury został poddany badaniu lekarskiemu.
Po wykonanych badaniach stwierdzono, że pacjent cierpi na dyskretne objawy niedowładu po stronie lewej oraz zmiany psychiczne w przebiegu zespołu psychoorganicznego, najprawdopodobniej na tle miażdżycowym, pod postacią tzw. otępienia miażdżycowego. Wszelkie praktyki pedofilne heteroseksualne i homoseksualne miały charakter zastępczy.
W przypadku tym szczególnie wyraźnie zaznacza się dynamika przebiegu skłonności zboczonych. W młodości — wskutek m.in. silnego popędu seksualnego oraz braku uregulowanego pożycia seksualnego — pacjent uprawiał praktyki eks-hibicjonistyczne. W okresie dojrzałości, gdy utrzymywał prawidłowe stosunki płciowe z żoną oraz miał optymalnie rozwinięte hamulce psychiczne, nie wykazywał w ogóle skłonności zboczonych. Dopiero w toku rozwoju zespołu psychoorganicznego doszło do osłabienia hamulców psychicznych, co — na skutek równoczesnego braku uregulowanego pożycia seksualnego z żoną, która przestała być atrakcyjna seksualnie — doprowadziło do podjęcia praktyk pedofilnych z dziewczynką. Praktyki te miały charakter zastępczy, gdyż pacjent wolałby mieć stosunki z ładną, dojrzałą kobietą, lecz nie wierzył w możliwość ich zrealizowania. Gdy pod wpływem alkoholu doszło do jeszcze większego obniżenia hamulców   psychicznych,   pacjent   podjął   praktyki   homoseksualne

z chłopcem, a więc przekroczył nawet barierę płci, mimo że nigdy przedtem nie wykazywał skłonności homoseksualnych. Wszystko to potwierdza tezę, że skłonności zboczone są wektorem siły popędu seksualnego, siły hamulców psychicznych oraz możliwości utrzymywania uregulowanych stosunków płciowych.
GERONTOFILIA
Jest to skłonność do starych wiekiem osób jako partnerów seksualnych. Synonim: presbyophilia. Pod pojęciem geronto-lilii rozumie się stosunki płciowe między młodymi ludźmi a osobami w starczym wieku, przy czym motywem podjęcia ich przez osobników młodych są pragnienia seksualne.
Wszelkie platoniczne marzenia młodych dziewcząt skierowane do dojrzałych mężczyzn, którzy zdobyli poważanie lub sławę i którzy są powszechnie podziwiani, nie są oczywiście zboczeniem. Podziwianie osób wartych naśladowania jest zjawiskiem naturalnym. Czasem marzenia te mogą zakończyć się podjęciem stosunków płciowych, jednak i wtedy — w takich warunkach — nie zasługują na miano zboczenia.
Gerontofile to młode osoby, które z wewnętrznej potrzeby szukają rozkoszy seksualnej ze starym człowiekiem, którego przedkładają ponad rówieśnika. Pod pojęcie to nie podpadają osoby zawierające małżeństwo z człowiekiem znacznie starszym z powodu braku innego partnera lub ze względu na jego majątek. Gerontofilia jest zboczeniem bardzo rzadkim.
ZOOFILIA
Jest to popęd seksualny do zwierząt. Synonimami są: sodomia, bestiofilia, zooerastia.
Niektórzy odróżniają pojęcie sodomii od zoofilii. Zoofilię traktują jako wyraźny pociąg seksualny człowieka do zwierząt w ogóle, czy też do danego zwierzęcia, przejawiający się stale, okresowo lub sporadycznie, niezależnie od tego czy prowadzi on do jakichś określonych czynności cielesnych, czy też nie. A zatem o istnieniu zboczenia decydują tu motywy. Natomiast za sodomię uważają zjawisko współżycia seksualnego ze zwierzętami, które jest namiastką stosunku płciowego w tym sensie, że imituje ono fizjologicznie ten stosunek i prowadzi do tych samych skutków (orgazm i wytrysk nasienia u mężczyzny lub  orgazm u kobiety),  lub  też

przynajmniej zadowala ono człowieka pod względem psychoseksualnym. A zatem o istnieniu sodomii ma decydować sama forma aktywności, niezależnie od motywów, które nimi kierują.
Według badań Kinseya i współpr. (1948) ok. 6% wszystkich mężczyzn w wieku między dojrzewaniem płciowym a 20 r. ż. ma przeżycia seksualne ze zwierzętami. Są to przede wszystkim młodzieńcy, którzy wychowując się w ścisłym kontakcie ze zwierzętami obserwują ich akty zapłodnienia i dokonują aktów bestiofilnych z oswojonymi zwierzętami z braku partnera ludzkiego. Jest to więc zastępcze zaspokajanie potrzeb seksualnych. W wieku dojrzałym praktyki te, podobnie jak samogwałt, w olbrzymiej większości przypadków samorzutnie przestają być uprawiane i osobniki te nawiązują prawidłowe współżycie seksualne.
Kontakty zoofilne często podejmują chorzy psychicznie lub niedorozwinięci umysłowo, aby zaspokajać swoje potrzeby seksualne.
Prawdziwych zoofilów, którzy tylko poprzez kontakty seksualne ze zwierzętami zaspokajają potrzeby seksualne — jest bardzo mało. Obiekty zoofilnych mężczyzn są nie tylko bardzo różnorodne, ale czasem groteskowe. Może to być kobyła, krowa, koza, owca, suka, świnia, kura, gęś itp. Najczęściej uprawiane są z nimi regularne stosunki płciowe. Rzadziej zwierzęta te są przyuczane do oblizywania narządów płciowych. Także i zwierzęta płci męskiej bywają przez mężczyzn zoofilów wykorzystane jako ,,partnerzy". Kobiety obcują seksualnie przeważnie z psami. Najczęściej są one przyuczone do lizania sromu, lecz mogą to być i regularne stosunki płciowe z nimi.
Zoofilia w wielu państwach jest przestępstwem. W Polsce prawo nie zajmuje się tym zboczeniem płciowym.
SADYZM
Jest to zboczenie polegające na tym, że sprawianie cierpienia drugiemu człowiekowi wywołuje rozkosz seksualną. Sadyzm (algolagnia activa) rzadko występuje w postaci izolowanej. Zazwyczaj występuje razem z masochizmem (algolagnia pas-siva), przy czym jedna z tych skłonności dominuje. Stąd też nazwa sadomasochizm. Sadyzm i masochizm mają się do siebie jak negatyw i pozytyw tej samej fotografii.

Sadyzm może mieć różne formy:   1)  lekka,   gdzie   rozkosz spowodowana  jest obezwładnieniem  partnera  i  jego  upokorzeniem przez słowa i działania, 2) ciężka, gdzie rozkosz osiągana jest przez bicie, gryzienie,  chłostanie i sprawianie silnego bólu; wskutek bicia czasem partner krwawi, co dodatkowo wzmaga rozkosz, 3) najcięższa,  to mord z lubieżności. Rozkosz osiągana tu jest przez zabijanie, a następnie rozczłonkowanie  ofiary.  Sprawia  ją  wydobywanie  wnętrzności,   wycinanie narządów płciowych, piersi itp. z ciepłego ciała. Towarzyszy  temu   silne  podniecenie   seksualne,   erekcja   i   wytrysk nasienia. Czasem dochodzi do odbycia stosunku z ofiarą tuż po jej zamordowaniu. Od mordu z lubieżności należy odróżniać mord w przebiegu lub po zakończeniu zgwałcenia. Celem jego nie jest rozkosz seksualna, lecz przezwyciężenie obrony ofiary lub pozbycie się świadka przestępstwa; a więc nie są to motywy natury seksualnej.
Do aktów sadystycznych mogą służyć nowoczesne osiągnięcia techniki. Dawniej stosowano narzędzia tortur, takie jak: obcęgi, noże itp. Obecnie zdarza się używanie aparatów fotograficznych, magnetofonów itp. jako narzędzi „pomocniczych". Kilka lat temu w Anglii odbył się głośny proces pary kochanków, którzy zamordowali 17- i 12-letniego chłopca, oraz 10-let-nią dziewczynkę. Jedno z pary było naganiaczem dla drugiego. Przed zabójstwem ofiary poddawane były specjalnym praktykom, np. kastracji jąder. Kochankowie robili zdjęcia swoich ofiar oraz nagrywali na magnetofon przebieg ich agonii. Wszystko robili celem przedłużenia  czasu  trwania i  spotęgowania
rozkoszy seksualnej.
W lżejszych formach skłonności sadystyczne mogą być zaspokajane poprzez wybór odpowiedniego zawodu, który daje możliwości karania innego człowieka (wychowawca, przełożony w wojsku) lub zabijania zwierząt (rzeżnik, myśliwy itp.). Zaspokajanie własnych potrzeb seksualnych może tu być pokryte płaszczykiem wykonywania  obowiązków  zawodowych.
Cechy sadyzmu stanowią duże obciążenie w życiu seksualnym. Nie każdy z partnerów może znosić zadawany ból. Masochiści mają łatwiejsze zadanie z partnerem, który na ich prośbę może ich ,,karać i poniżać". W rzadkich przypadkach dochodzi do szczęśliwego dobrania się sadysty z masochistką (lub odwrotnie). Dobór ten może sprawiać obojgu partnerom, wiele rozkoszy seksualnej. Sadyści z masochistami często wymieniają listy, które są wstępem do mającej nadejść rozkoszy.. W  napuszonym  stylu  opisują   oni   straszne   i   okrutne   sceny-

w najdrobniejszych szczegółach, co kwitowane jest przez masochistę z uniżonym zachwytem.
Sadyzm  często  wyraża  się  w specjalnych formach,  takich jak flagellantyzm i nekrofilia.
FLAGELLANTYZM
(flagellomania, dippoldismus)
Jest to skłonność do chłostania z motywów seksualnych. Zaspokojenie seksualne może być uzyskane jedynie przez chłostanie innych osób lub siebie. Typowymi pretekstami do chłostania i rytuałami są gry i zabawy w sędziego i grzesznika, pana i niewolnicę (lub panią i niewolnika), wychowawcę i wychowanka.
NEKROFILIA
Jest najrzadziej spotykanym zboczeniem płciowym. Na podstawie znanych przypadków można odróżnić dwie grupy nekrofilów. Do pierwszej grupy należą osobnicy z silnymi skłonnościami sadystycznymi, którzy okaleczają i rozczłonkowują zwłoki. Do drugiej grupy należą osobnicy, którzy ze względów zawodowych mają ścisły kontakt ze zwłokami. Nekrofilii sprzyja alkoholizm, psychopatia i ustawiczny kontakt ze zwłokami.
MASOCHIZM
Masochizm (algolagnia passiva) jest to rozkosz seksualna osiągana w wyniku doznawania cierpień fizycznych (bólu) lub psychicznych (upokorzeń itp.).
W zeszłym stuleciu był szczególnie rozpowszechniony w Anglii, gdzie arystokraci uczęszczali do domów publicznych i byli biczowani przez prostytutki. Ponieważ „klienci" żądali bicia, chłostania, a nawet „ukrzyżowania", więc domy publiczne były wyposażone w środki tortur. Masochista sam wybierał sobie rodzaj cierpień, który mu najbardziej odpowiadał.
Symptomatologia masochizmu jest niezwykle bogata. Jest ona łatwa do uchwycenia wtedy, gdy masochista (lub maso-chistka) odczuwa rozkosz w wyniku bólu i cierpień cielesnych. Zazwyczaj zboczeniec skłania wtedy swojego partnera seksualnego do zadawania mu bólu poprzez bicie, drapanie itp. Natomiast może być bardzo trudna do uchwycenia, gdy ma-

sochista doznaje rozkoszy  w wyniku cierpień psychicznych, takich jak lekceważenie, poniżenie,  upokorzenie,  obrzucanie przezwiskami itp. Aby to osiągnąć, prowokuje on celowo sytuacje konfliktowe z partnerem.   Ponieważ konflikty między partnerami powstają i znajdują swój wyraz w ostrych ,,spięciach" najczęściej bez podłoża masochistycznego, ustalenie go nie jest sprawą łatwą. Podobnie zresztą zdarza się i u sadystów, lubiących zadawać cierpienia psychiczne (moralne). Czasem mąż przez wiele lat dręczy, maltretuje, lekceważy, poniża i upokarza żonę, przy czym nikt nie domyśla się, że na dnie tego postępowania leżą skłonności sadystyczne, lecz wystarczy, że raz żonę pobije do krwi,  aby te  skłonności zostały dostrzeżone. Bowiem zadawanie i  doznawanie  cierpień psychicznych jest o wiele bardziej subiektywne — a poza tym bardzo rozpowszechnione — nawet bez  istnienia  skłonności sadomasochistycznych.
Odmianą masochizmu jest ekskrementofilia. Polega ona na osiąganiu rozkoszy seksualnej przy kontaktach z wydalinami ciała (mocz, stolec, krew menstruacyjna, pot). W niektórych przypadkach pełne zaspokojenie seksualne następuje jedynie przy spożywaniu tych wydalin     (ekskrementofagia).
Inną odmianą masochizmu jest lubowanie się śmiercią (thanaiophilia, thanatomania). Polega na rozmiłowaniu się tematyką związaną ze śmiercią oraz marzeniach o własnej śmierci, która spowoduje powszechny żal i rozpacz osób uczestniczących w pogrzebie. Czasem znajduje swój wyraz w grach i zabawach przypominających własny pogrzeb, układanie się do trumny itp. W szczególnych przypadkach może polegać na stwarzaniu realnych sytuacji życiowych mogących grozić śmiercią.
KAZIRODZTWO
Kazirodztwo nie jest typowym zboczeniem płciowym. Nie obserwuje się w nim patogenezy rozwoju zboczenia występującej u wszystkich innych zboczeń. Jest to zboczenie przeciwko kulturze. Znaczy to, że dana kultura uznaje ten typ zachowania się za zboczony; potępia go i karze. Natomiast w innej kulturze zachowanie to może się mieścić w granicach normalnego zachowania się. Kazirodztwu sprzyja alkoholizm, choroby psychiczne i niedorozwój umysłowy. W Polsce jest ono karane z art. 175 k.k. W wielu innych krajach nie stanowi przestępstwa.

DYNAMICZNY PRZEBIEG ZBOCZEŃ PŁCIOWYCH
Z badań autora przeprowadzonych na 250 zboczeńcach płciowych (1965) wynika, że:
1. Rodzaj skłonności zboczonych może się zmieniać w ciągu życia osobniczego (w niektórych rodzajach zboczeń). I tak np. występujące w młodym wieku skłonności ekshibicjoni-styczne, fetyszystyczne i inne, w wielu przypadkach zmieniają się na przestrzeni czasu w skłonności pedofilne występujące w starszym wieku. Najbardziej trwałe, nie ulegające przemianom, są skłonności homoseksualne.
2.	W starszym  wieku  może  dochodzić   u  niektórych   osób
do regresji w zakresie orientacji psychoseksualnej. Wynikiem
tego jest rozwój skłonności biseksualnych.
 3.	Granice między zboczeniem „właściwym" a „zastępczym"
w wielu przypadkach są płynne i trudne do ustalenia. Bowiem
w ciągu życia osobniczego u tej samej osoby skłonności zbo
czone mogą mieć charakter „zastępczy" lub „właściwy".
 4.	Granice   między   nerwicami   płciowymi   a   zboczeniami
płciowymi   są   płynne   i   trudne   do   ustalenia.   Na   podłożu
uprzednio istniejącej nerwicy płciowej może się bowiem roz
wijać zboczenie płciowe.
 5.	Rodzaj   uprawianych   zboczonych   praktyk   seksualnych
może się zmieniać w ciągu życia osobniczego.
 6.	Między   utrzymywaniem   uregulowanego,   prawidłowego
współżycia  seksualnego  a nasileniem się  skłonności  zboczo
nych  istnieje  stosunek  odwrotnie  proporcjonalny.   Utrzymy
wanie   uregulowanego   współżycia   heteroseksualnego   obniża
siłę skłonności  zboczonych,  a  abstynencja płciowa  zwiększa
tę siłę. Ma to istotne znaczenie dla symptomatologii i prze
biegu zboczenia płciowego.
Zboczenia płciowe, a zwłaszcza ich objawy, ujmuje się dynamicznie jako wypadkową rozlicznych i różnorodnych permanentnie działających czynników zewnętrznych (środowiskowych) i wewnętrznych (osobowościowych) na przestrzeni czasu. Takie właśnie ujęcie zboczeń płciowych w pełnym kontekście, z ich środowiskiem zewnętrznym i wewnętrznym wydaje się być właściwe. Ma ono zresztą duże znaczenie dla prawidłowej diagnostyki, klasyfikacji oraz terapii zboczeń płciowych.
Wyniki   badań   wskazują,   że   przebieg   i   objawy   zboczeń płciowych   (a   także   możliwości   ich   terapii)   są   wypadkową

,;żnorodnych czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Do czynników wewnętrznych można zaliczyć przede wszystkim siłę popędu płciowego i stopień pobudliwości płciowej, które związane są z wiekiem osobnika, siłę hamulców psychicznych oraz wiele innych czynników osobowościowych. Do czynników zewnętrznych można zaliczyć możliwość utrzymywania uregulowanego, prawidłowego współżycia seksualnego, zależnego od doboru właściwej partnerki (lub partnera), co częściowo zależne jest także i od czynników wewnętrznych. Poza tym do czynników zewnętrznych zaliczamy przedwczesne, środowiskowe rozbudzenie popędu płciowego, możliwość częstego oddziaływania szczególnie silnych zboczonych bodźców seksualnych (poprzez przebywanie w sytuacjach, w których działają na osobnika szczególnie silne zboczone bodźce seksualne) itp.
Na przebieg i symptomatologię zboczeń płciowych wpływa także wiele czyników „pobocznych" o dość różnorodnym charakterze, jak np. niepowodzenia w innej (nieseksualnej) dziedzinie życia, zmiana przebiegu zboczeń pod wpływem leczenia itp.
Już pobieżna analiza wymienionych powyżej czynników wykazuje, iż siła popędu płciowego i stopień pobudliwości płciowej, zależne przede wszystkim od wieku osobnika, odgrywają dużą rolę w przebiegu i symptomatologii zboczeń płciowych. Wpływają one przede wszystkim na częstotliwość uprawiania zboczonych aktów płciowych. Duża siła popędu płciowego oraz znaczny stopień pobudliwości płciowej, znamienne dla wieku młodzieńczego, sprawiają, iż zaspokojenie popędu płciowego w sposób zboczony następuje bardzo często oraz pod wpływem stosunkowo niezbyt silnych bodźców seksualnych, które w tych warunkach już wywołują reakcję osobnika. W miarę obniżania się siły popędu płciowego oraz pobudliwości płciowej — w wieku dojrzałości płciowej, przed-starczym i starczym — częstotliwość zboczonych aktów płciowych maleje, a do wywołania reakcji w postaci podniecenia płciowego potrzebne są silniejsze (i bardziej zróżnicowane) bodźce seksualne.
Olbrzymią rolę w symptomatologii i przebiegu zboczeń płciowych odgrywa siła hamulców psychicznych i stopień ich rozwoju. Silne hamulce psychiczne, zależne przede wszystkim od należytego ich wykształcenia związanego z prawidłowym rozwojem psychicznym osobnika, oraz oddziaływaniem nań wpływów wychowawczych, mogą wpływać obniżająco na

częstotliwość uprawiania aktów zboczonych, a nawet nie cl-puszczać  do  tych praktyk i  utrzymywać  skłonności  zboczone jedynie w fazie platonicznej.  Najsilniejsze  hamulce psychiczne są fizjologicznie rozwinięte w wieku dojrzałym, kiedy osiągamy tzw. „pełnię władz umysłowych". W wieku pokwi-tania oraz młodzieńczym zazwyczaj odpowiednio silne hamulce psychiczne nie są jeszcze dostatecznie wykształcone,   < sprzyja   dużej   częstotliwości  i  różnorodności   dokonywany<-zboczonych aktów płciowych. Także wiek przedstarczy i starczy, wskutek „fizjologicznego" osłabienia hamulców psychicznych, uwarunkowanych procesem starzenia się ustroju (i mó:/ gu), sprzyja ujawnianiu się (lub nasilaniu) skłonności zboczonych.
Obniżenie siły hamulców psychicznych może też następować w warunkach chorobowych, w każdym okresie życia osobnika. Sprzyja to ujawnianiu się oraz „nasilaniu" aktywności skłonności zboczonych, które zostają „odhamowane". Najczęstszymi zmianami chorobowymi, które zwykle obniżają hamulce psychiczne, są zmiany psychoorganiczne, występujące na różnym tle. Poza tym hamulce te obniża wiele chorób psychicznych, a m.in. schizofrenia. Dużą rolę w obniżeniu hamulców psychicznych (rozumowo-uczuciowych) odgrywa alkoholizm.
Permanentne obniżenie hamulców psychicznych spotykamy też w niedorozwojach umysłowych, wskutek braku należytego wykształcenia się tych hamulców, a także i w psychopatiach.
Ogólnie można stwierdzić, iż obniżenie hamulców psychicznych występujące w zespołach psychoorganicznych i schizofrenii, a zwłaszcza w alkoholizmie, niedorozwojach umysłowych i psychopatiach wybitnie wpływa na symptomatologię i przebieg zboczeń płciowych. Nie hamowane skłonności zboczone przejawiają się wówczas bardzo różnorodnie i ekstrawagancko. Mają one także duży wpływ na przebieg i wyniki leczenia, które w tych przypadkach zwykle są bardzo nikłe lub w ogóle stoją pod znakiem zapytania.
Całokształt czynników osobowościowych ma także duży wpływ na przebieg i symptomatologię zboczeń płciowych oraz ich leczenie. I tak na przykład zdolność i aktywność w nawiązywaniu kontaktów towarzyskich ułatwia znalezienie partnerki do współżycia seksualnego. Bierność, przesadna wstydli-wość, nieśmiałość, poczucie niższości itp. obniżają możliwość znalezienia   partnerki   i   sprzyjają   stanowi   heteroseksualnej

abstynencji płciowej, który jest niekorzystny dla przebiegu j-boczenia. Pewne znaczenie dla symptomatologii zboczeń ma stopień impulsywności lub zdolności do samoopanowania się. Dużą rolę w przebiegu zboczenia, a także i jego leczenia, odgrywają osobowościowe mechanizmy sublimacyjne. Pewne znaczenie, zwłaszcza dla leczenia zboczeń, ma stopień suge-stywności doprzedmiotowej itp. Trzeba zaznaczyć, że na przebieg, symptomatologię i ewentualne leczenie zboczeń płciowych wpływa także i wiele innych czynników osobowościowych, których natura nie została jeszcze do dzisiejszego dnia wyjaśniona.
Uregulowane, prawidłowe, heteroseksualne współżycie płciowe ma duże znaczenie dla przebiegu i symptomatologii zboczeń płciowych oraz zasadnicze znaczenie dla ich leczenia. Brak uregulowanego, prawidłowego współżycia płciowego, spotykany przede wszystkim w okresie młodzieńczym, ale także i w każdym innym okresie życia, sprzyja nasileniu się aktywności skłonności zboczonych. Całkowita heteroseksual-na abstynencja płciowa wybitnie sprzyja nasileniu się i uprawianiu zboczonych czynności płciowych. Natomiast utrzymywanie uregulowanego współżycia (co jest najbardziej dostępne dla okresu dojrzałości płciowej) wpływa obniżająco na siłę skłonności zboczonych, a w niektórych przypadkach może prowadzić do zupełnego ich ustąpienia. Utrzymywanie uregulowanego, prawidłowego współżycia płciowego jest najbardziej dostępne i korzystne w ramach związku małżeńskiego, przy współistnieniu związków uczuciowych.
Kontakt ze środowiskiem, w którym osobniki często stykają się z działaniem zboczonych bodźców płciowych, także wywiera duży wpływ na przebieg i symptomatologię zboczenia. Działanie silnych zboczonych bodźców płciowych może zwichnąć osiągniętą równowagę psychiczną i mimo istnienia silnych hamulców psychicznych może doprowadzić do podniecenia seksualnego, a nawet do praktyk seksualnych. Przyczynia się to do wzmocnienia zboczonego komponenta popędu płciowego. Unikanie kontaktu z takim środowiskiem ma duże znaczenie dla przebiegu i leczenia zboczeń.
Pewne znaczenie dla przebiegu zboczeń płciowych ma przedwczesne rozbudzenie popędu płciowego. Może ono następować wskutek działalności osobników dorosłych (uwiedzenie itp.), a także wskutek działania na młodzież wielu różnorodnych bodźców erotycznych (fotografie, fotosy erotyczne itp.), związanych z rozwojem kultury materialnej współczesnej

cywilizacji. Przedwczesne rozbudzenie popędu płciowego, gdy siła i stopień rozwoju hamulców psychicznych są jeszcze bardzo nieznaczne, doprowadza do silnego scalenia się zboczenia płciowego z rozwojem całokształtu osobowości. Wynikiem tego jest znaczna siła i różnorodność przejawów zboczenia płciowego.
Przebieg i objawy zboczeń płciowych zależą także od aktualnej sytuacji w innych (nieseksualnych) dziedzinach życia. Niepowodzenie w innych (nieseksualnych) dziedzinach życia związane z trudnościami życiowymi w większości przypadków przyczyniają się do nasilenia skłonności zboczonych. U niektórych osobników mogą one jednak wpływać obniżająco na siłę tych skłonności. Aktywność sportowa wpływa na obniżenie się nasilenia skłonności zboczonych. Należy przypuszczać, iż podobnie wpływa aktywność zawodowa.
Pewne znaczenie dla przebiegu zboczeń może mieć także osiąganie zysku przy praktykowaniu zboczonych praktyk płciowych, jak to ma miejsce w prostytucji homoseksualnnej. Sposób zarobkowania uzależniony od uprawiania zboczonych praktyk płciowych zwykle przyczynia się do utrwalenia skłonności zboczonych.
Obniżenie sprawności seksualnej do prawidłowego współżycia seksualnego może mieć także pewne znaczenie dla rozwoju i przebiegu zboczenia. Dlatego w każdym przypadku zboczeń należy analizować także i wpływ tego czynnika.
Zmiana objawów i przebieg zboczeń płciowych może być związana z nerwicą nawarstwiającą się na zboczenie płciowe lub współistniejącą z nim. Nerwicę rozwijającą się w wyniku zboczenia płciowego uwarunkowanego nawykiem można rozpatrywać jako powikłanie zboczenia płciowego (zwłaszcza tę, która rozwija się w związku z istnieniem zboczenia). Podobnie zresztą i inne choroby psychiczne, oprócz działania osłabiającego hamulce psychiczne mogą zmieniać objawy i przebieg zboczenia.
Objawy i przebieg zboczeń zmieniają się także pod wpływem leczenia. Prawidłowe, długotrwałe leczenie może obniżać siłę skłonności zboczonych lub wygaszać je całkowicie. Natomiast mało wnikliwe i nieprawidłowe leczenie może zniechęcać chorych i utrwalić w nich przekonanie, iż są „nieuleczalni". Sprzyja to nasileniu się skłonności zboczonych.
Przebieg i objawy zboczeń płciowych w świetle dynamicznej teorii zboczeń przedstawia ryc. 2.

Ryc. 2. Dynamiczny przebieg zboczenia płciowego w różnych okresach życia
W wieku młodym zboczenie płciowe przejawia się ze szczególną siłą i wyrazistością, co skłania wielu osobników do szukania pomocy lekarskiej.
Na taką właśnie symptomatologię składają się następujące
czynniki:
 1.	Duża siła popędu płciowego, który stale narasta od po
czątku okresu pokwitania, aż do chwili osiągnięcia pełnej doj
rzałości płciowej. Problemy seksualne stają się w tym wieku
pierwszorzędnymi problemami życiowymi.
 2.	Stosunkowo nieznaczna siła hamulców psychicznych, któ
re w okresie pokwitania  i młodzieńczym zwykle  są  jeszcze
słabo wykształcone. Chodzi tu zwłaszcza o wyrobienie hamul
ców rozumowo-uczuciowych.
 3.	Możliwość  utrzymywania  uregulowanego,  prawidłowego
współżycia płciowego  (najczęściej w ramach związków mał
żeńskich) jest dostępna dla niewielkiego odsetka ludzi w tej
grupie wieku. Wobec braku możliwości zaspokojenia popędu
płciowego w sposób prawidłowy większa część aktów płcio
wych to akty zboczone.
Jak wynika z opisu powyższych 3 czynników, „równowaga" seksualizmu przesunięta jest w wieku młodym wyraźnie na stronę rozwoju i nasilenia się skłonności zboczonych. Ponieważ wielu osobników w tym wieku nie akceptuje swych skłonności zboczonych (zwłaszcza wielu homoseksualistów), szukają oni pomocy lekarskiej. Stąd też wśród badanych zbo-

czeńców płciowych występuje wyraźna przewaga osobników w młodym wieku, pragnących skorygować swój wypaczony popęd płciowy.
W wieku dojrzałym „równowaga" seksualizmu przesuwa się wyraźnie na stronę prawidłowego popędu płciowego. Czynniki, które o tym decydują, są następujące:
 1)	siła popędu płciowego, chociaż jeszcze duża, zaczyna się
stopniowo  obniżać. Poza  tym problemy seksualne  zaczynają
wtedy ustępować miejsca zainteresowaniom zawodowym i in
nym;
 2)	siła hamulców psychicznych   w   wieku dojrzałym osiąga
szczyt swego rozwoju. Osobnik znajduje się ,,w pełni władz
umysłowych";
3)	w wieku  tym istnieją  optymalne warunki  dla  utrzymy
wania   uregulowanego,   prawidłowego   współżycia   płciowego
zarówno w ramach związków małżeńskich,  jak i poza nimi.
Możliwość   maksymalnego   zaspokojenia   popędu   płciowego
(i   tak  już  stopniowo   tracącego  siłę)   w  sposób   prawidłowy
wyraźnie obniża tendencję do zaspokojenia go w sposób zbo
czony.
W wieku przedstarczym i starczym sytuacja staje się bardziej skomplikowana. „Równowaga" seksuałizmu w wielu przypadkach przesuwa się na stronę przejawiania się skłonności zboczonych. Wynika to z wzajemnego stosunku powyżej opisanych 3 czyników, które przedstawiają się następująco:
1. Siła popędu płciowego w wieku przedstarczym i starczym jest obniżona. Jednakże u wielu osobników nie zanika ona całkowicie, lecz obniżenie jej przejawia się w coraz rzadziej pojawiających się dążnościach do czynności seksualnych. Dążności te, chociaż pojawiają się rzadko, występują u wielu osobników w bardzo podeszłym wieku.
2. Siła hamulców psychicznych jest zwykle obniżona, co uwarunkowane jest fizjologicznie przez proces starzenia się ustroju, a m.in. mózgu. Znaczne obniżenie hamulców psychicznych nie jest już zdolne do przeciwstawiania się zboczonym skłonnościom seksualnym. Do tego dochodzą jeszcze narastające w miarę starzenia się zaburzenia w orientacji psychoseksualnej. Stopień regresji seksualizmu może dochodzić do fazy metatropizmu, która charakterystyczna jest dla wieku przedpokwitaniowego. Dotychczas jeszcze wielu autorów uważa, iż faza metatropizmu występuje tylko w okresie przedpo-kwitaniowym. Jednakże badania wskazują, iż w czasie onto-

uonetycznej ewolucji popędu płciowego w okresie pokwitania dochodzi do wyróżnicowania się popędu płciowego z fazy me-; itropizmu, lecz w okresie starczym może następować regresja popądu płciowego znowu do fazy zbliżonej symptomatologicz-
r.ie do metatropizmu.
3. Utrzymywanie uregulowanego, prawidłowego współżycia płciowego jest w wielu przypadkach upośledzone lub zupełnie zniesione. Najczęstszymi przyczynami są: utrata partnerki, przewlekła jej choroba uniemożliwiająca współżycie lub też mała atrakcyjność partnerki.
Wszystkie te czynniki sprawiają, iż unormowane prawidłowe współżycie płciowe w wielu przypadkach jest niemożliwe. \ zatem powstają korzystniejsze warunki znowu dla uprawiana zboczonych praktyk płciowych.   Te  zboczone  skłonności seksualne  mają   wtedy   najczęściej   charakter   „zastępczych". Jeśli wyjaśnienie tego nasilenia skłonności zboczonych w wieku starczym ujmiemy dynamicznie, wówczas nie będziemy ich traktować jako zupełnie nowej jakości (niewyjaśnionego po-. hodzenia), lecz rozpatrywać je będziemy jako ,,odhamowane" ■kłonności zboczone nawet wówczas, gdy rodzaj  (treść) zboczenia   będzie   inny,   uwarunkowany   zespołem   działających zynników zewnętrznych i wewnętrznych.  A zatem nie  jest ■ o jakiś inny rodzaj zboczenia płciowego, lecz to samo zboczenie ujęte w jego przebiegu. Zboczenie to występowało jaskrawo w wieku młodym, uległo zahamowaniu w wieku dojrzałym, lecz w wieku starczym wskutek działania zespołu niesprzyjających czynników znowu się ujawniło. Przy tym treść zboczenia może mieć inny charakter (np. skłonności ekshibi-cjonistyczne w wieku młodym przekształciły się w pedofilne w wieku  starczym,  co  uwarunkowane  jest znowu  aktualnie działającymi czynnikami). To „odhamowanie" skłonności zboczonych,  które  można było  w  okresie  dojrzałości  płciowej uważać za wygaszone, następuje tu przede wszystkim na skutek znacznego  osłabienia hamulców psychicznych  oraz upośledzenia możliwości zaspokojenia popędu płciowego w sposób prawidłowy. Powstające wówczas impulsy seksualne (chociaż znacznie osłabione) znajdują ujście w zboczonych praktykach płciowych.
Trzeba dodać, że dynamika rozwoju zboczeń płciowych jest znacznie bardziej skomplikowana, niż było to powyżej przedstawione. Bowiem oprócz podanych 3 zasadniczych czynników, na dynamikę przebiegu zboczeń płciowych działa jeszcze wiele innych, bardzo różnorodnych czynników, z których każ-

dy z osobna lub wespół z innymi może powodować zmiany zarówno w symtomatologii, jak i całokształcie przebiegu zboczeń płciowych. Dopiero po uwzględnieniu także i oddziaływania pozostałych czynników (osobowościowych, sytuacyjnych i innych) możemy z pewnym prawdopodobieństwem odtworzyć przebieg zboczenia.
Oprócz wymienionych 3 czynników zasadniczych (i wielu pobocznych), które działają w warunkach „fizjologicznych", inaczej będzie się przedstawiać przebieg i objawy zboczei: płciowych w warunkach patologicznych, tj. przy współistnieniu innych zaburzeń chorobowych lub przy ich etiopatogene-tycznym nawarstwieniu się na zboczenie płciowe.
I tak na przykład wszelkie choroby, w przebiegu których dochodzi do zaburzeń w sile popędu płciowego i jego pobudliwości (zaburzeń ilościowych), mogą zasadniczo zmieniać objawy i przebieg zboczenia zarówno w kierunku jego wygaszenia, jak i nasilenia się. Są to przeważnie zaburzenia endokrynologiczne, niektóre choroby psychiczne itp. Całokształt symptomatologii zboczeń i obrazu chorobowego zmienia się także wskutek dodatkowego dojścia objawów charakterystycznych dla danej choroby.
Zasadniczy wpływ na objawy i przebieg kliniczny zboczenia płciowego mają wszelkie choroby obniżające silę hamulców psychicznych, wśród których zaburzenia psychiczne odgrywają rolę dominującą.
I tak wszelkie  organiczne  uszkodzenia  mózgu,  niezależnie od istoty tych uszkodzeń, powodują obniżenie hamulców psychicznych, a przez to „odhamowanie" skłonności zboczonych. Zespół psychoorganiczny może więc aktywizować skłonności zboczone,   które   w   wieku młodym   były   tylko   platoniczne. . Występujący   w   wieku   dojrzałym   zespół   psychoorganiczny może   doprowadzić   do   przejawiania   się   skłonności   zboczonych, nawet mimo możliwości utrzymywania uregulowanego, prawidłowego współżycia seksualnego. Tym też rn.in.  można tłumaczyć pojawienie się skłonności zboczonych, które różni autorzy uważają za „występujące na podłożu organicznym". Ujawnienie się skłonności zboczonych w organicznych zaburzeniach mózgowych można tłumaczyć w sposób podany powyżej, a nie tak, jak podają niektórzy autorzy skłonni przypuszczać, iż płaty skroniowe odpowiadają za zachowanie się seksualne  człowieka   (uszkodzenie  ich ma  pociągać  za   sobą automatycznie   dysfunkcję   płatów   skroniowych).   Organiczne uszkodzenie mózgu doprowadza do ujawnienia się „zamasko-

wanych" uprzednio wzorów seksualnego zachowania się, a nie przyczynia się do występowania nowych jakości zboczeń płciowych. W ujawnieniu się skłonności zboczonych główną rolę gra zniesienie hamulców korowych (ze strony uczuciowości wyższej). Zniesienie hamulców korowych może nie tylko ujawniać zboczone skłonności seksualne, lecz także wzmagać siłę popędu płciowego, którego ogólne przejawianie się uzależnione jest przecież m.in. od siły tych hamulców.
Występujący w wieku przedstarczym i starczym zespół psychoorganiczny może się nakładać na osłabione, z powodu procesów starzenia się, hamulce psychiczne i jeszcze w większym stopniu przyczyniać się do ujawnienia skłonności zboczonych. Podobnie hamulce psychiczne osłabia w każdym wieku alkoholizm. Alkohol zażywany nałogowo doprowadza do stałego występowania różnorodnych zboczeń płciowych. Nawet okazyjne zażywanie alkoholu pociąga za sobą osłabienie hamulców psychicznych, przez co może wpłynąć na ujawnienie się zboczenia płciowego. W praktyce klinicznej dość często spotykamy się z przypadkami ujawniania zboczonych praktyk płciowych, które mają miejsce jedynie w stanie upojenia alkoholowego. Natomiast bez zażycia alkoholu osobniki te mogą zaspokajać popęd płciowy zupełnie prawidłowo. Jest to łatwo zrozumiałe przy dynamicznym ujęciu zboczeń i rozpatrywaniu ich jako wypadkowej trzech istotnych opisanych (oraz wielu pobocznych) czynników.
Psychopatia charakteryzuje się stałym obniżeniem hamulców psychicznych (zwłaszcza ze strony uczuciowości wyższej). Dlatego też zboczenia płciowe przejawiają się u takich osobników szczególnie jaskrawo i to we wszystkich grupach wieku. Zboczeńcy płciowi z równocześnie istniejącą psychopatią „rzucają się w oczy", gdyż często zaspokajają oni zboczony popęd płciowy w sposób niemalże jawny i bezwstydny. Prowadzi to do niesłusznego wniosku, że wszyscy zboczeńcy płciowi to psychopaci.
Niedorozwoje umysłowe oraz psychozy (np. schizofrenia) zwykle charakteryzują się obniżonymi hamulcami psychicznymi, które nie pozostają bez wpływu na objawy i przebieg zboczenia płciowego.
Zasadniczy wpływ na objawy i przebieg kliniczny zboczenia płciowego mają także różne zmiany zachodzące w utrzymywaniu prawidłowego, uregulowanego współżycia seksualnego. Bowiem możliwość utrzymywania uregulowanego współżycia może być różna u osobników w różnym wieku. Także

i w wieku dojrzałym, który w zasadzie stwarza optymalne warunki dla utrzymywania uregulowanego współżycia płciowego, mogą zachodzić różne osobnicze odchylenia. W praktyce klinicznej często spotykamy się z przypadkami osobników w wieku dojrzałym, u których ujawnienie się lub nasilenie zboczonych skłonności płciowych miało wyraźny związek z brakiem prawidłowego współżycia płciowego. Nieraz nawet krótkotrwałe okresy heteroseksualnej abstynencji płciowej, uwarunkowane np. rozstaniem się z żoną przy jej wyjeździe na urlop, powodowały nawroty — zdawałoby się — zupełnie wygaszonych już skłonności zboczonych lub nasilenie skłonności istniejących.
Poza uwagami powyższymi należy pamiętać, że oprócz ,,wypadkowej" działania trzech zasadniczych i wielu pobocznych czynników oraz nawarstwiania  się  na siebie wielu zaburzeń chorobowych, w symptomatologii i przebiegu zboczeń płciowych należy liczyć się także i z „wielowarstwowym" etioepi-genetycznym nawarstwieniem się jednocześnie kilku zaburzeń chorobowych. Może na przykład dojść do tego, że zboczenie płciowe   uwarunkowane   nawykiem   zostaje  powikłane   przez etioepigenetyczne   nawarstwienie   się   nerwicy.   Po   pewnym czasie może do tego dołączyć się jeszcze zespół psychoorga-niczny. Wszystko to sprawia, że objawy i przebieg kliniczny zboczeń  płciowych  w  wielu  przypadkach   są   bardzo   różnorodne.   Uchwycenie  wówczas  właściwej   istoty  i   aktualnego stanu zboczenia płciowego  bywa  bardzo  trudne.
Wszystko,   co  powyżej   opisano,   wskazuje   na   konieczność dynamicznego  ujmowania   symptomatologii  i  przebiegu  zboczeń płciowych, a co za tym idzie — dynamicznego stosowania terapii, gdyż tylko taka ma szansę powodzenia. Wszelkie mechanistyczne  i  statyczne  formuły  leczenia  zboczeń  płciowych zdają się bowiem nie zdawać egzaminu życiowego i nie przynosić pożądanych wyników. Mogą się one okazać nawet szkodliwe, gdyż budzą zarówno u leczących, jak i leczonych poczucie beznadziejności leczenia oraz fatalistyczne, sceptyczne poglądy o rzekomej „nieuleczalności" zboczeń płciowych. Dynamiczny przebieg zboczenia płciowego  obrazuje następujący przypadek.
Przykład 9. Pacjent lat 58, pracownik umysłowy, badany na zlecenie Sądu Powiatowego celem orzeczenia o poczytalności w związku z przestępstwem z art.  176 k.k.
Uczył się dobrze. Ma wykształcenie średnie. Żonaty, ma dwoje dzieci.   W  młodości   był  bardzo  pobudliwy  seksualnie.   Intensywnie

uprawiał samogwałt, miewał częste polucje nocne. Od ok. 18 roku życia uprawiał zboczone akty ekshibicjonistyczne. Gdy spodobała mu się jakaś kobieta, chodził za nią godzinami i obnażał się, gdy wchodziła do domu. Często przesiadywał w parku lub na plaży i obnażał się (oraz uprawiał samogwałt) przed przechodzącymi kobietami. Najbardziej podniecająco działały na niego sytuacje, w których widział zaskoczenie i zainteresowanie ze strony kobiety. Nigdy nie udało się go zatrzymać.
W 24 roku życia ożenił się. Współżycie seksualne z żoną było bardzo częste. Początkowo przez kilka miesięcy cierpiał na wytrysk przedwczesny i zbyt wczesny. Potem współżycie seksualne uregulowało się. Przez 3 lata sporadycznie uprawiał jeszcze akty ekshibicjonistyczne, potem zaniechał ich. Wprawdzie miewał jeszcze rzadko pragnienie ich uprawiania, lecz tłumił je łatwo. Pracował zawodowo bardzo intensywnie.
W 37 roku życia uległ wypadkowi samochodowemu. Doznał pęknięcia czaszki i utracił przytomność na 3 doby. Od tego czasu zachowanie jego zmieniło się. Stał się impulsywny, drażliwy, wybuchowy, łatwo wszczynał awantury w domu i w pracy. Zauważył też obniżenie sprawności pamięci. Po jednym z ostrych konłliktów z żoną rozeszli się. Od tego czasu prowadził nieuregulowane współżycie seksualne, przy czym zauważył powrót objawu wytrysku zbyt wczesnego. Z powodu nasilenia się tych dolegliwości w 51 roku życia był leczony w jednej z klinik psychiatrycznych, gdzie rozpoznano pourazowy zespól psychoorganiczny. Pneumoencefalografia wykazała  nieznaczne  poszerzenie   komór  bocznych   oraz  miernego   stopnia
zaniki kory mózgu.
Po   opuszczeniu   kliniki   chory   nadal   odczuwał   dolegliwości.   Ze względu  na  łatwe   popadanie   w  konflikty  zmuszony  był   dwukrotnie zmieniać miejsce pracy. Stosunki płciowe miewał sporadycznie; przeważnie kończyły się  wytryskiem  zbyt wczesnym.  Od  kilku  lat zauważył coraz częściej  pojawiające  się zaburzenia  erekcji.  Znowu zaczął uprawiać samogwałt. Przed 3 laty spotkał na ulicy  13-łetnią dziewczynkę  w  krótkiej   sukience.  Doznał  wtedy  podniecenia  seksualnego.   Od  tego   czasu   zaczął  interesować   się  nieletnimi   dziewczętami. Zapraszał je na spacer, kupował drobne podarunki i starał się zaskarbić ich sympatię. Gdy siadały mu na kolanach,  doznawał podniecenia seksualnego. Z kilkoma z nich miewał praktyki seksualne polegające na wzajemnym dotykaniu narządów płciowych. Twierdzi, że wolałby mieć stosunki płciowe z dorosłą kobietą, lecz uwiedzenie  nieletnich  było   łatwiejsze.   Ponadto   obawiał   się  kompromitacji przed dorosłą kobietą ze względu na pojawiające się zaburzenia  sprawności  seksualnej. W  czasie   jednej   z  praktyk  z  nieletnią został  zatrzymany  przez  milicję  i  obecnie  jest  oskarżony  o   czyny nierządne z nieletnimi.
Badaniem przedmiotowym poza kostną blizną na czaszce nie stwierdzono odchyleń od normy. W stanie psychicznym poza zboczonymi skłonnościami pedofilnymi o charakterze zastępczym stwier-

dzono   objawy   zespoiu   psychoorganicznego   o   typie   charakteropa-tycznym.
Orzeczono zmniejszenie poczytalności w sensie art.  18 k.k.
Przypadek powyższy staje się zrozumiały w świetle dynamicznej teorii zboczeń płciowych. Pacjent uprawiał akty eks-hibicjonistyczne w młodości m.in. ze względu na silny popęd płciowy i  brak  możliwości  zaspokojenia  go  w  tym  okresie w uregulowanym  współżyciu  seksualnym  oraz  brak   silnych hamulców  psychicznych  znamienny  dla    tego   okresu   życia. W okresie dojrzałości płciowej skłonności zboczone wygasły, gdyż miał uregulowane współżycie seksualne i silne hamulce psychiczne. Rozwijający się pourazowy zespół psychoorganicz-ny znacznie  obniżył  siłę  hamulców psychicznych,   zwłaszcza etyczno-moralnych, oraz spowodował rozejście się z żoną, co stało się przyczyną braku uregulowanego współżycia seksualnego. Powstające w takich warunkach impulsy seksualne doprowadziły do  zaspokajania ich znowu  w sposób  zboczony, chociaż rodzaj tego zaspokojenia (rodzaj praktyk zboczonych) był inny niż w młodości i określony aktualnymi warunkami. A zatem nie występuje tu nowe zboczenie, lecz „odhamowa-nie"   skłonności   zboczonych   z   równoczesną   przemianą   ich treści.
6
ROZPOZNAWANIE ZABURZEŃ PSYCHOSEKSUALNYCH
Rozpoznanie zaburzenia seksualnego na tle psychogennym następuje zazwyczaj po wykluczeniu tła organicznego oraz ustaleniu wywołującego czynnika reaktywnego.
Wykluczenie schorzenia organicznego wymaga dokładnego badania internistycznego i neurologicznego, a w razie potrzeby — konsultacji endokrynologa, urologa lub ginekologa. W wielu przypadkach wymaga również wykonania wielu badań pomocniczych — od najprostszych badań standardowych, poprzez badanie nasienia, poziomu hormonów i płci chroma-tynowej, aż do skomplikowanych badań, takich jak elektroencefalografia (EEG), pneumoencefalografia (PEG), biopsja jąder i badanie płci chromosomalnej. Dokładne badania klinicz-

ne i pomocnicze należy wykonać w każdym najmniej nawet podejrzanym  przypadku.   Pominięcie  ich   spowodować   może błędne rozpoznanie   (i leczenie)  zaburzenia psychoseksualnego w przypadkach zaburzeń seksualnych na tle organicznym. O   konieczności   przeprowadzenia   badań   internistycznych przekonują nas spotykane od czasu do czasu przypadki zaburzeń wewnątrzwydzielniczych rozpoznawanych jako zaburzenia  seksualne  na  tle  psychogennym.   Czasem  stwierdza  się zbyt długi lub  zbyt krótki napletek utrudniający penetrację pochwy,- jeśli jednak wskutek tego stosunek kilkakrotnie się nie udaje — rozwijają się wtórne nerwicowe zaburzenia seksualne, które mogą dominować w całokształcie obrazu chorobowego.  Bez  usunięcia  pierwotnej   przyczyny,   która  spowodowała niepowodzenia seksualne, nie udaje się jednak pełne wyleczenie. Badanie neurologiczne również jest bardzo ważne. Stosunkowa   rzadkość   zmian  neurologicznych   wywołujących zaburzenia seksualne nie może być przyczyną pominięcia poszukiwania tych zmian. Tak np. mogą występować zaburzenia odczuwania seksualnego lub zaburzenia  erekcji w przebiegu stwardnienia   rozsianego    {sclerosis    multiplex),    ekscesywne wzmożenie libido w przebiegu guza mózgu itp.
Stwierdzenie obecności choroby organicznej nie upoważnia do przypisywania jej wszelkich zaburzeń seksualnych u pacjenta. Należy bowiem ustalić, czy istnieje prosta koincydencja dwóch niezależnie od siebie przebiegających zaburzeń, tj. zaburzenia psychoseksualnego i schorzenia organicznego (np. zapalenia oskrzeli, krtani itp.), czy też zaburzenia seksualne uwarunkowane są podłożem organicznym. W tym ostatnim przypadku należy się zorientować, jak wielkiego stopnia może to być uszkodzenie oraz w jakim stopniu na obraz kliniczny zaburzeń seksualnych wpływa nawarstwiająca się na zaburzenia organiczne nerwicowa reakcja seksualna.
W diagnostyce różnicowej nerwicowe zaburzenia seksualne należy odróżniać przede wszystkim od schorzeń, które mogą mieć podobną symptomatologię. Przede wszystkim są to:
 1.	Reakcje  fizjologiczne  człowieka  na   ciężkie  urazy  psy
chiczne, np. śmierć bliskiej osoby.
 2.	Różne choroby somatyczne.
 3.	Zespoły  nerwicopodobne  uwarunkowane  chorobą   orga
niczną mózgu, np. guzem mózgu.
 4.	Zespoły nerwicopodobne występujące w przebiegu nie
których psychoz endogennych.
Szczególną trudność może sprawiać różnicowanie zaburzeń

nerwicowych z diencefalozami, które mogą powstawać w wyniku organicznego uszkodzenia międzymózgowia po urazach, po zakażeniu grypą lub innymi chorobami zakaźnymi. W organicznych uszkodzeniach międzymózgowia i ośrodków wegetatywnych pojawiają się jednak zmiany w przemianie materii, w drugorzędnych cechach płciowych itp., których to zmian nie stwierdza się w zaburzeniach nerwicowych.
BADANIE SEKSUOLOGICZNE
Mimo   olbrzymiego  postępu  wiedzy  medycznej   i   udoskonalonych metod diagnostycznych rozpoznanie zaburzeń psychoseksualnych  opiera się  w większości przypadków  na wypowiedziach badanego. Subiektywność doznań wybitnie utrudnia postawienie   odpowiedniej,   ścisłej   diagnozy.   Pomijając   już możliwość dostarczenia przez pacjenta celowo fałszywych informacji  należy liczyć  się  z wszelkimi  możliwymi  nieścisłościami związanymi z anamnezą lekarską w przypadkach zaburzeń psychoseksualnych. Mogą one być następujące: 1) niepa-miętanie pewnych przeżyć; 2) zniekształcenie pamięci przeżyć wcześniejszych pod wpływem późniejszych; 3) wpływ aktualnego nastroju rzutującego na charakter wspomnień; 4) mylna ocena własnych przeżyć i doznań wynikająca przede wszystkim z braku wiedzy; 5) świadome zniekształcanie wspomnień. Wielu ludzi świadomie zataja i ukrywa wspomnienia wywołujące lęk, wstyd lub poczucie winy. Zatajenie wynika zwykle z chęci przedstawienia się w korzystniejszym świetle i ukrycia swoich braków, niedoskonałości i wad; 6) używanie nieadekwatnych   pojęć   wyrażających   własne   przeżycia.   Wielu ludzi,  nawet z wyższym  wykształceniem,  nie  zna  podstawowych pojęć związanych z prawidłowymi  lub patologicznymi funkcjami seksualnymi, na skutek czego nie potrafi we właściwy sposób wyrazić swoich cierpień. Wielu ludzi posługuje się przy tym żargonem lub ucieka się do nieskładnego opisywania swoich dolegliwości  z pominięciem powszechnie  używanej terminologii.
WYWIAD OD PACJENTA
W wywiadzie uzyskanym od pacjenta należy zwrócić szczególną uwagę nie tylko na rodzaj opisywanych zaburzeń i czas ich utrzymywania się, ale.również na możliwie dokładne prze-

śledzenie dynamiki ich przebiegu i kolejności pojawiania się objawów. Poza tym ważne jest ustalenie dokładnej biografii emocjonalno-seksualnej pacjenta, tj.: 1) rodzaj pierwszych czynności seksualnych (np. samogwałtu), czas ich pojawienia się i intensywności uprawiania, 2) rodzaj i częstotliwość mimowolnego zaspokajania seksualnego w snach (polucje i orgazmy nocne), 3) stopień pobudliwości seksualnej w okresie młodzieńczym, 4) rodzaj i przebieg kontaktów seksualnych w młodości oraz podłoże emocjonalne, na którym do nich doszło, 5) przebieg całokształtu współżycia uczuciowego i seksualnego w okresie dojrzałości, 6) przebieg całokształtu współżycia uczuciowego i seksualnego w układzie partnerskim, w którym doszło do ujawnienia się zaburzeń seksualnych.
W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na wykrycie czynników reaktywnych, ti. urazów psychicznych, które spowodowały lub przyczyniły się do ujawnienia się zaburzeń. Dokładna analiza tych czynników oraz wytłumaczenie pacjentowi ich działania może przyczynić się do obniżenia napięcia lękowego i być już pierwszym oddziaływaniem leczniczym.
Szczególną uwagę wr wywiadzie od pacjenta należy zwrócić na środowisko rodzinne, z którego pochodzi. Może to przyczynić się do wyjaśnienia stanu fizycznego lub psychicznego pacjenta (np. alkoholizm, samobójstwo w rodzinie, rozbicie rodziny lub poważne konflikty między rodzicami mogą rzucać światło na obecny stan psychiczny). Ważne jest również badanie podłoża religijnego, intelektualnego i socjalnego (rodzaj wpajanych wychowawczo lub panujących w danym środowisku poglądów, przekonań, zakazów i nakazów), które może być związane z występowaniem zaburzeń.
WYWIAD „OBIEKTYWNY"
Wywiad od pacjenta zawsze staramy się uzupełnić wywiadem od rodziny, a przede wszystkim od partnera seksualnego. W niektórych przypadkach wywiad ten może być uzupełniony przez dane pochodzące z akt śledczych, spraw sądowych itp. W wyjątkowych przypadkach stosuje się narkoanalizę lub hipnozę wraz z całym powstającym przy tym niebezpieczeństwem uzyskania informacji, które mogą nie odpowiadać rzeczywistości. Wszystko to sprawia, że właściwe rozpoznanie może natrafiać na duże trudności i zawierać wiele nieścisłości. Dlatego stale podejmuje się próby opracowania bardziej obiektywnych metod badania.

BADANIA BIOCHEMICZNE
Williams (1944) określił poziom cholinesterazy we krwi po podaniu podskórnym 1 mg prostygminy u 12 aktywnych i 12 pasywnych homoseksualistów oraz 32 heteroseksualistów. Stwierdził on, że u mężczyzn z prawidłowym popędem seksualnym i u aktywnych homoseksualistów poziom cholinesterazy wyraźnie się obniżał (z nielicznymi wyjątkami), podczas gdy u pasywnych homoseksualistów prawie nie ulegał zmianie. Późniejsi badacze nie osiągnęli jednomyślnych wyników przy powtórzeniu badania.
Wright (1938) stwierdził, że wykrył pewne różnice między poziomem różnych frakcji hormonów płciowych w moczu mężczyzn z prawidłowym popędem seksualnym oraz homoseksualistów. Późniejsze badania innych autorów nie potwierdziły tych wyników.
Wszelkie dotychczasowe próby opracowania metod biochemicznych celem diagnostyki zaburzeń psychoseksualnych, a zwłaszcza homoseksualizmu, jak dotąd, nie udały się. Istnieje oczywiście wiele tych metod, lecz zawierają one tak dużo nieścisłości, że w obecnej chwili nie mogą być stosowane w praktyce klinicznej.
METODY PSYCHOLOGICZNE
Spośród dużej obfitości metod badawczych stosowanych w psychologii zastosowanie praktyczne w seksuologii mają przede wszystkim testy projekcyjne badania osobowości. Ze względu na to, że nie są doskonałe, mają dla praktyki klinicznej jedynie wartość pomocniczą.
Test Rorschacha. Polega na pokazaniu badanemu tablic, na których znajdują się symetryczne, lecz nieokreślonych kształtów plamy. Badany powinien zinterpretować plamy w całości oraz w szczegółach. W zależności od sposobu i treści interpretacji wysnuwa się wnioski co do cech charakteru i osobowości, a m.in. stanów uczuciowych, aktualnych nastrojów, temperamentu itp. Niektórzy autorzy dowodzą, że za pomocą testu Rorschacha można wykrywać skłonności homoseksualne. Podają nawet pewne cechy patognomoniczne. Inni jednak krytykują je i uważają, że cechy te nie są swoiste, lecz mogą występować w innych zboczeniach seksualnych oraz w różnorodnych nerwicach.

Apercepcyjny test badania osobowości Murraya (TAT). Polega na kolejnym pokazywaniu badanemu różnych obrazków, do których ma on dorobić jak najżywsze opowiadania. W analizie interpretacji wypowiedzi zwraca się uwagę na treść i czas wypowiedzi oraz sposób reagowania badanego na poszczególne sytuacje oraz stosunek do poszczególnych osób i zagadnień. Testem tym można wykryć m.in. stosunek uczuciowy do przeciwnej płci, a więc i skłonności homoseksualne.
Metoda badania skojarzeń Junga. Jung próbował za pomocą słów podniecających sprowokować wyobrażenia i skojarzenia seksualne u badanej osoby. Za słowa takie, które podniecają sferę erotyczną, Kretschmer uważał: tańczyć, małżeństwo, narzeczona, całować, wybierać, grzeszyć, obyczaj, czcić itp.
Test Szondiego. Jest to metoda badania życia popędowTego. Badany otrzymuje fotografie kobiet i mężczyzn, które ma uporządkować według sympatii lub antypatii, jakie w nim wzbudzają. Fotografie te przedstawiają osoby z zaburzeniami pewnej dziedziny życia popędowego. Szondi przyjął, że ludzie, którzy mają skłonności do określonych zaburzeń popędowych, odczuwają sympatię do osób cierpiących na zaburzenia z tego samego kręgu, oraz że sympatia lub antypatia badanego do przedstawionych fotografii pacjentów jest wyrazem jawnych (manifestowanych) lub stłumionych popędów. Szondi twierdził że test jego wykrywa homoseksualizm. Zdania różnych badaczy na temat przydatności testu Szondiego dla celów klinicznych są bardzo podzielone.
Test Blacky. Jest to test projekcyjny, który — podobnie jak TAT — opiera się na analizie scen przedstawionych na obrazkach. Figurami na obrazkach nie są ludzie, lecz psy. Autorzy (Blum i Hunt) sądzą, że figury ludzkie aktywują u badanych o wiele silniejsze zahamowania niż zwierzęta. Poszczególne sytuacje są tak przedstawione, że — według autorów — odpowiadają określonym przez psychoanalityków stopniom rozwoju seksualnego. Test ten jest bardzo krytykowany i niewiele można się po nim spodziewać w praktyce. Fotoskop Rosenzweiga (w modyfikacji Zamansky'ego). Ro-senzweig wychodził z założenia, że oglądaniu erotycznie pociągających postaci lub sytuacji poświęca się więcej czasu niż innemu. Zastosował on aparat do oglądania przypominający fotoplastykon, który był tak skonstruowany, że badany osobnik mógł  oglądać następny obrazek po naciśnięciu pal-

cem  odpowiedniego  guziczka.   Badacz  obserwował  badanego przez jednostronne okienko i mierzył czas oglądania (badany sądził, że nikt go nie widzi). Zamansky zastosował powyższe kryterium Rosenzweiga  do  diagnozy różnicowej  między nastawieniem homoseksualnym a heteroseksualnym mężczyzny. Modyfikacja jego polega na tym, że pokazuje on równocześnie dwa zdjęcia badanemu, przy czym badacz ma możliwość śledzenia kierunku spojrzenia badanego i ustalenia, jak długo ogląda on każde z obu zdjęć. Zamansky ustalił, że: 1) hetero-seksualiści oglądają zdjęcia kobiet dłużej niż zdjęcia mężczyzn, 2) homoseksualiści oglądają dłużej zdjęcia mężczyzn, 3) hete-roseksualiści  oglądają zdjęcia kobiet dłużej niż  zdjęcia  erotyczne  obojętne  —  podobnie   homoseksualiści   zdjęcia   mężczyzn.
METODY PSYCHOFIZJOLOGICZNE
Hynie opracował modyfikację metody Weitza i Vollersa, którą zastosował do praktyki klinicznej, tj. do badania zaburzeń potencji   oraz   do   oddziaływania   określonych  środków  leczniczych na czynność narządów płciowych. Hynie rejestrował w tym celu wahania (zmiany) napięcia mięśni gładkich członka i moszny. Przytwierdzał on klamerki na obu tych narządach. Od klamerek biegły przewody do pisaków i w aparacie rejestrującym pokazywały zmiany  napięcia  mięśni   gładkich. Metoda fallopletyzmograficzna Freunda. Freund (1957) opiera się na badaniu zmian objętości członka, w czasie gdy badany ogląda  obrazki  rozebranych mężczyzn,  kobiet  i  dzieci wyświetlane na  ekranie filmowym.  Już w pierwszych badaniach,  w których stosował  12 czarno-białych fotografii,  wykrył on istotne różnice w reakcjach homoseksualistów  oraz heteroseksualistów   cierpiących   na   zaburzenia    erekcji    lub przedwczesny wytrysk.
W następnych badaniach (nazywanych modyfikacją A) wyświetlano zdjęcia kolorowe. Obiekty na zdjęciach różniły się płcią i wiekiem; zawsze pokazywano je w specjalnie uporządkowanej kolejności (odnośnie do wieku wyróżniano 5 kategorii po 4 zdjęcia kobiet i mężczyzn; a więc razem było 40 zdjęć). Każde zdjęcie było eksponowane przez 13 sekund. Przerwy między ekspozycjami wynosiły co najmniej 19 sekund. Na krzywej pletyzmograficznej rejestrowano zmiany objętości członka.

U homoseksualistów suma największych wychyleń krzywej pojawiała się przy oglądaniu obrazków mężczyzn;  u heteroseksualistów przy oglądaniu kobiet. U homoseksualistów nastawionych na osobników młodocianych lub dzieci suma wychyleń krzywej pletyzmograficznej pojawiała się przy pokazywaniu młodzieńców lub chłopców. A więc metodą tą można obiektywnie badać nastawienie erotyczne na osoby dojrzałe, młodociane i dzieci. Diagnoza ta nie jest jednak tak pewna, jak różnicująca skłonności homoseksualne i heteroseksualne. W modyfikacji B zwiększono dwukrotnie liczbę ekspozycji obrazków oraz w przeddzień badania wstrzykiwano badanemu 25 mg metylotestosteronu (po wstrzyknięciu męskiego hormonu płciowego wzrasta aktywność seksualna mężczyzny). Tuż przed badaniem podawano 0,2 kofeiny w  100—200 mililitrach lekkiego wina (przyjmowano, że spowoduje to odhamowanie). U niektórych badanych, którzy chcieli ukryć swoje prawdziwe nastawienie erotyczne, występowały „mechaniczne artefakty". Pojawiały się one u niektórych młodych mężczyzn, którzy podawali się za homoseksualistów,  aby uniknąć służby wojskowej   oraz u  osobników  oskarżonych  o  aktywność homoseksualną, którzy utrzymywali, że są niewinni, gdyż są zupełnie heteroseksualni. Artefakty te są łatwe do rozpoznania, więc wykluczają udanie się symulacji.
Znaczenie kliniczne metody fallopletyzmograficznej Freunda jest duże. Jest to w zasadzie pierwsza obiektywna metoda diagnostyczna stosowana w seksuologii. Przy rozpoznawaniu zboczeń zagrażających porządkowi społecznemu, np. przy erotycznym pociągu do dzieci, lekarz powinien bezwzględnie rozporządzać metodą obiektywną. Podobnie i w przypadkach, gdy z powodu homoseksualizmu mężczyna ma być zwolniony z wojska. W ramach ogólnej diagnostyki psychiatrycznej istnieją także sytuacje, które wymagają sprawdzenia, czy u pacjenta przeważają skłonności homoseksualne czy hete-reseksualne; zwłaszcza zaś w tych przypadkach, gdy auto-anamneza i anamneza „obiektywna" nie pozwalają na to stwierdzenie. Jest bardzo prawdopodobne, że za pomocą tej metody można będzie rozpoznawać w sposób obiektywny i inne skłonności zboczone, zwłaszcza zaś wtedy, gdy zamiast "wyświetlania fotografii wprowadzi się wyświetlanie ruchomych filmów.

7
SPECYFIKA POSTĘPOWANIA LEKARSKIEGO W ZABURZENIACH PSYCHOSEKSUALNYCH
Pacjenci   zgłaszający   się  z  zaburzeniami   psychoseksualnymi do lekarza są początkowo przeważnie zażenowani i zahamowani.  Jest to  związane z  charakterem tych zaburzeń,  które stale i wciąż uważane są za „niegodne i wstydliwe". Dlatego pierwszym wypowiedziom pacjenta towarzyszy silne napięcie emocjonalne, czasem utrudniające możliwość swobodnego wypowiadania  się.  Pacjent silnie przeżywa  fakt zwierzania  się ze swoich najgłębszych tajemnic, a równocześnie bacznie śledzi gesty, mimikę i wszelkie reakcje lekarza. Spokojne, taktowne i życzliwe zainteresowanie, z jakim lekarz wysłuchuje zwierzenia,   ułatwia   pacjentowi   dalsze,   swobodne   wypowiadanie się. Ułatwia ono nawiązywanie dobrego kontaktu i zdobycie  zaufania  pacjenta,   od którego  zależy dalszy  przebieg i wynik leczenia. Stworzenie atmosfery nerwowości i pośpiechu nigdy nie jest wskazane. Z doświadczenia wiadomo przecież, że już samo dokładne zwierzenie się lekarzowi, wyżalenie się, opowiedzenie swojej historii życia i aktualnych trudności przynosi ulgę. Wymaga to poświęcenia choremu odpowiedniej ilości czasu.
Jeśli pacjent ma trudności w sformułowaniu swoich dolegliwości, lekarz zwykle zadaje pytania ułatwiające i naprowadzające, określając czynności seksualne fachowymi, lecz dostosowanymi do poziomu pacjenta terminami. Natomiast niestosowne dowcipy i żartobliwe wypowiedzi lekarza, czasem dyktowane chęcią rozładowania napięcia u pacjentów, jeśli są prymitywne lub wulgarne, często doprowadzają do rozluźnienia dobrego kontaktu z pacjentem. Ludzie cierpiący na zaburzenia psychoseksualne są bowiem specjalnie wyczuleni i wrażliwi, podejrzewając w niestosownych wypowiedziach chęć wyśmiewania się z ich cierpień.
Seksuolog musi mieć postawę spokojną, pełną wyrozumiałości, zrozumienia, cierpliwości, pogody i optymizmu. Musi wczuw^ać się w stan pacjenta i po pozyskaniu zaufania starać się usunąć ciężki, posępny nastrój, a czasem rozjątrzenie. Słowo  otuchy,  uspokojenie,  pocieszenie  i  zasugerowanie  wiary

w wynik  leczenia  podnosi  samopoczucie pacjenta  i  sprzyja
leczeniu.
Takt, delikatność i łagodność muszą iść w parze ze stanowczością. Jeśli pacjent posuwa się do grubiaństwa, wulgarności lub zgłasza nieuzasadnione pretensje, np. wobec partnerki, winno się to spotkać ze zdecydowaną, stanowczą odprawą.
Lecznictwo seksuologiczne wiąże się z koniecznością zachowania absolutnej tajemnicy lekarskiej i pacjent powinien
0	tym wiedzieć. W przeciwnym razie może starać się świado
mie  zatajać  pewne  fakty  mogące  mieć  duże   znaczenie   dla
ustalenia rozpoznania i leczenia.
Warto wreszcie omówić specyficzne trudności etyczne, z jakimi wiąże się lecznictwo seksuologiczne. Są one nieraz tak duże, że większość autorów podręczników seksuologii pomija je po prostu milczeniem, nie mając odwagi pisać o tym, na co narażeni są codziennie w praktyce lekarskiej. Wychodząc z założenia,  że  sumienie  jest  najwyższym  autorytetem
1	że różnorodność skomplikowanych i złożonych sytuacji, ja
kie niesie z sobą codzienna praktyka lekarska, jest niezmie
rzona — warto   omówić  kilka  klasycznych  trudności,   które
wiążą się z metodami leczenia, oraz wytyczyć ogólne kierun
ki postępowania lekarza  (kierunki te powstały m.in. w toku
dyskusji w Warszawskim Kole Seksuologów z udziałem prof.
dr Jerzego Sawickiego, teoretyka zagadnień prawnych w me
dycynie).
Przy leczeniu nerwicowych zaburzeń seksualnych u mężczyzn, stanowiących najczęstsze przypadki w poradni seksuo-logicznej, lekarz obowiązany jest do zastosowania m.in. metody oddziaływania na otoczenie, która w tych przypadkach polega na konsultacji i współdziałaniu partnerki seksualnej. Zaniechanie lub zaniedbanie tego można uważać za błąd w sztuce leczenia, ponieważ często warunkuje to niepowodzenia lecznicze, zwłaszcza w przypadkach, gdy właśnie partnerka przyczynia się do powstania lub nasilenia się zaburzenia. Trudności wyłaniają się tam, gdzie mamy do czynienia z „trójkątem małżeńskim" i partnerka przedstawiona lekarzowi przez pacjenta nie jest jego żoną. Lekarz powinien wtedy zawsze wnikliwie rozważyć nie tylko leczenie, ale także etyczno-społeczno-prawne aspekty takiej sytuacji, która może być w istocie bardzo zawikłana. Trzeba tu bowiem oprócz interesu pacjenta uwzględnić interesy jego żony (a pośrednio i dzieci) oraz „osoby trzeciej", aby żadne z nich nie poniosło szkody w wyniku leczenia.

Jak powinien postępować lekarz, jeśli zgłosi się do  niego żonaty  mężczyzna   cierpiący  na   nerwicę  płciową,   lecz  jako partnerkę — z którą   konsultacja   jest   niezbędna   dla   leczenia — przyprowadzi  inną  kobietę,  nie  żonę,  jeśli  przy tym perswazje lekarza, że lepiej byłoby współżyć z żoną, nie odnoszą skutku? Czy traktować tę kobietę jak' żonę i pouczać ją  o  sposobie  zachowania  się  przy współżyciu  seksualnym, który pomoże w usunięciu nerwicy u pacjenta? A może nie zgodzić się na współpracę partnerki w leczeniu,  co wpłynie ujemnie na przebieg leczenia? Czy wolno lekarzowi świadomie,   celowo   zaniechać takiego sposobu leczenia, który daje optymalne   szansę   wyzdrowienia?   Jeśli   lekarz   zgodzi    się na  współudział  innej   kobiety  w   leczeniu,   zalegalizuje   tym niejako stosunki pozamałżeńskie. Żona może wówczas rościć do lekarza  słuszne  pretensje,  które mogą  go  wystawić  pod pręgierz nieprzychylnej opinii publicznej.
Rozstrzygnięcie  takiej   sprawy  nie  zawsze  jest  łatwe,   bowiem   przy  podjęciu   decyzji   należy   rozważyć   sytuację   nie tylko z lekarskiego,  ale  także  i  społeczno-prawnego punktu widzenia.   Tu właśnie mamy do czynienia ze specyfiką seksuologii,   odróżniającą  ją  od innych  działów medycyny.  Leczenie stanowi  wprawdzie najwyższe prawo i  obowiązek lekarza, ale nie wtedy, gdy jego zastosowanie podważa zasady moralne.   Proponuje   się   następujące   kryteria   postępowania. W razie  trwałego  rozkładu  pożycia   małżeńskiego   pacjenta i nawiązania przez niego współżycia seksualnego z inną kobietą (czego następstwem może być lub nie zawarcie nowego związku   małżeńskiego)   należy   podjąć   leczenie,   jeśli   nowy związek seksualny oparty jest na zasadach lojalności. Postępowanie to nie wyrządza nikomu praktycznej szkody, bo przecież pożycie małżeńskie i tak już uległo całkowitemu rozkładowi, a zatem interes pacjenta jest w tej chwili najważniejszy. Natomiast uważa się, że należy zrezygnować z udziału partnerki w leczeniu chorego,  którego pożycie małżeńskie znajduje się także w całkowitym rozkładzie,  ale który nawiązał kontakty seksualne w celu wyzyskania nowej partnerki. Może   on   jej   obiecywać   np.   małżeństwo   po   wyleczeniu,   lecz w istocie traktować ją jako „środek leczniczy", który po kuracji nie będzie już potrzebny. Rezygnując z pomocy takiej partnerki, lekarz kieruje się nie interesem żony (bo pożycie małżeńskie i  tak już jest rozbite),  ale interesem tejże partnerki. Jej udział w leczeniu może utrwalić jej uczucia  oraz rozbudzić   pragnienie   związku   małżeńskiego   z   człowiekiem,

który potem sprawi jej zawód. A zawód ten może u niej doprowadzić do rozwoju nerwicy lub innych powikłań. Tak więc kosztem wyleczenia pacjenta lekarz mógłby się przyczynić do rozwoju zaburzenia chorobowego u innego człowieka, co jest niemoralne i sprzeczne z etyką lekarską, tym bardziej że osoba ta zostałaby — przy współudziale lekarza — oszukana. W przypadku takim grożą także lekarzowi konsekwencje prawne, bowiem w myśl kodeksu prawa cywilnego może on zostać oskarżony o odszkodowanie za straty materialne i moralne, które partnerka mogłaby ponieść w związku z udziałem w leczeniu (tym bardziej gdy wynikiem współżycia seksualnego będzie ciąża i przerwanie jej lub urodzenie dziecka).
Podobnie niemoralne wydaje się podjęcie leczenia przy współdziałaniu „osoby trzeciej", jeśli nie ma rozkładu pożycia małżeńskiego pacjenta, a jego związki seksualne z obecną partnerką mają charakter epizodyczny. Kierujemy się wtedy interesem żony i rodziny, które mogą ponieść szkodę przy umacnianiu więzi seksualnej (związanej z leczeniem) między pacjentem a jego partnerką.
Podobne trudności spotyka się u osób cierpiących na nerwicowe zaburzenia seksualne, a będących w stanie narzeczeń-skim. Zdarza się, że mężczyzna zaręczony zgłasza się do leczenia i jako partnerkę przyprowadza nie narzeczoną. Podkreśla przy tym, że wstydzi się przyznać narzeczonej do istoty zaburzeń i chciałby być wyleczony przed ślubem. W przypadkach takich kierujemy się nie tylko interesm pacjenta, ale także i przyprowadzonej partnerki. Jeśli deklaruje ona pomoc lojalnie zaznajomiona z sytuacją, najczęściej przyjmujemy jej propozycję. Natomiast odrzucamy tę pomoc, jeżeli pacjent wymusił zgodę partnerki na współżycie seksualne i pomoc w leczeniu obietnicą małżeństwa itp., ukrywając przed nią właściwy stan rzeczy.
Na szczególne potępienie zasługuje zdecydowanie nieetyczne i ze stanowiska terapeutycznego błędne postępowanie lekarzy, którzy w przypadkach zaburzeń seksualnych, np. nerwicowych zaburzeń wzwodu u mężczyzny (lub braku orgazmu u kobiety), zalecają nawiązanie pozamałżeńskich kontaktów seksualnych. Są to zalecenia szkodliwe społecznie, gdyż mogą prowadzić do rozbicia rodziny. Świadczą one o braku kwalifikacji lekarza, gdyż próby podjęcia współżycia seksualnego z inną partnerką w wielu przypadkach wzmagają jeszcze napięcie lękowe i pogłębiają przez to zaburzenia nerwicowe. Za-

lecenia takie mogą też narazić lekarza na odpowiedzialność cywilną wobec prawa, gdyż stanowią one podżeganie do czynu, który może mieć szkodliwe następstwa.
Duże trudności napotykamy w lecznictwie seksuologicznym w związku z koniecznością udzielania porad przedmałżeńskich. Jak np. powinien radzić lekarz, jeśli leczy człowieka zboczonego, np. homoseksualistę, i zgłasza się do niego narzeczona pacjenta z prośbą o poradę przedmałżeńską? Istoty zaburzeń chorobowych nie wolno wyjawiać ze względu na tajemnicę zawodową. Odwodzić tej kobiety od małżeństwa też nie wolno, gdyż szkodziłoby to interesowi pacjenta, a nawet jego leczeniu. A jeśli w przyszłości te skłonności homosek-sualne staną się przyczyną rozbicia małżeństwa, czy kobieta ta nie będzie miała pretensji do lekarza, że jej o tym nie uprzedził?
Trzeba przyznać, że problem ten jest nieraz bardzo trudny do rozwiązania, mimo że i tu znamy już pewne kryteria, którymi możemy się posługiwać w poradnictwie.   Odnoszą   się one jednak raczej  do porad udzielanych samym pacjentom, a nie ich partnerkom. I tak np. badania wskazują, że hetero-seksualne  związki  małżeńskie  można   zalecać   homoseksualistom tylko po uprzednim przeprowadzeniu długotrwałego leczenia, w wyniku którego  nastąpi  przesunięcie  komponenta homoseksualnego do I lub przynajmniej do II stopnia określonego według skali Kinseya. Zalecanie związków małżeńskich homoseksualistom z III i wyższymi stopniami zboczenia należy uznać za niecelowe, ponieważ są one krótkotrwałe lub nawet fikcyjne. Zbyt pochopne zalecanie małżeństwa homoseksualistom bez uprzedniego ich leczenia i bez opieki nad tymi małżeństwami należy uznać za błąd sztuki   lekarskiej.   Zalecenia zaś małżeństwa jako jedynego ,,środka leczniczego" bez uprzedniego leczenia i dokładnej analizy sytuacji jest wybitnie szkodliwe społecznie i może lekarza narazić na odpowiedzialność wobec prawa cywilnego.

8
LECZENIE ZABURZEŃ PSYCHOSEKSUALNYCH
Leczenie zaburzeń psychoseksualnych ma charakter kompleksowy. Oznacza to, że w poszczególnych przypadkach należy wykorzystywać   wszelkie   możliwości   lecznicze,   a   nie   ograniczyć się do jednej metody. Tak np. w zaburzeniach erekcji z nadpobudliwości nie wystarczy ograniczenie  się do  stosowania środków farmakologicznych   obniżających   tę   pobudliwość, lecz oprócz nich należy stosować metody psychoterapii oparte na wyjaśnieniu pacjentowi mechanizmu jego zaburzenia,   pouczeniu   go   o   właściwych   sposobach   postępowania, oraz  sugestywnym  nań  oddziaływaniu   leczniczym.   Ponadto należy poinstruować partnerkę o właściwym sposobie zachowania  się  sprzyjającym ustąpieniu  zaburzenia u mężczyzny. Dopiero   zastosowanie  kompleksowe   wszystkich   tych  metod zwykle pozwala  na  osiągnięcie  pożądanych wyników leczenia.   W   razie   jednak   zaniedbania   któregokolwiek   ogniwa z łańcucha leczenia kompleksowego wynik leczenia może być w pełni negatywny lub spowodować'jedynie niezadowalającą poprawę.  Tak np.  prawidłowe  stosowanie  środków  hamujących, wyjaśnianie, pouczanie i sugestywne oddziaływanie na pacjenta może nie  dać żadnego  rezultatu,  jeśli  zaniecha  się pouczenia  partnerki,  bowiem właśnie  ona  i  jej  zachowanie się może być źródłem napięcia lękowego u mężczyzny i wynikających   u   niego   zaburzeń   psychoseksualnych.   Podobnie negatywny wynik można otrzymać przy pominięciu któregokolwiek z powyższych kierunków  oddziaływania.  Wszystkie one są ważne i mają swoje uzasadnienie. Dopiero równoczesne,   łączne   oddziaływanie   lecznicze   na   wszystkie   powyższe ogniwa daje rękojmię wyleczenia.
Zaburzenia psychoseksualne są schorzeniami „parzystymi", tj. rozwijają się w pewnym układzie, między konkretnym mężczyzną a kobietą. A zatem lekarz zobowiązany jest poznać całokształt warunków związanych z danym układem oraz leczniczo na ten układ oddziaływać. A zatem oddziaływania lecznicze nie ograniczają się tylko do pacjenta, lecz i do jego partnerki seksualnej. W tych przypadkach, w których związki uczuciowe między partnerami są pozytywne, oddziaływania lekarza na partnerkę lub partnera zwykle spotykają się
209

ze zrozumieniem i chęcią ich współpracy w leczeniu. W tych przypadkach,  w których  — wskutek  dłużej   trwających niepowodzeń seksualnych lub konfliktów małżeńskich na innym' tie — związki uczuciowe nie istnieją lub nigdy ich nie było, współpraca partnera seksualnego stoi pod znakiem zapytania. Partnerzy tacy zwykle nie zdradzają ochoty do współdziałania z lekarzem i wykazują brak zainteresowania w wyleczeniu pacjenta (niektórzy nawet wcale nie pragną, aby pacjent był  wyleczony,   gdyż   odczuwają  już  niechęć   do  kontaktów seksualnych z nim). Ma to tym większe znaczenie dla lekarza, że w tych przypadkach właśnie ci partnerzy stają się zwykle czynnikiem wywołującym lub pogłębiającym zaburzenia u pacjenta. W wielu przypadkach więzy uczuciowe są  tak nikłe między partnerami, że pacjentowi w ogóle nie udaje się skłonić partnerki do zgłoszenia się do lekarza (czasem u podłoża tego leży fałszywy wstyd, lub brak zrozumienia dla cierpień pacjenta   i   mechanizmu   ich   powstania,   przejawiający   się w dość często —• niestety — spotykanym mniemaniu „ja jestem zdrowa, więc nie mam po co iść do lekarza,  to ty się lecz"). W przypadkach tych stworzenie wszystkich warunków potrzebnych do  leczenia  wykracza poza  możliwości  lekarza, co odbija się negatywnie na wynikach leczenia.
Wskazówki powyższe są ważne również dlatego, że bardzo wielu pacjentów zgłasza się do lekarza z zaburzeniami psychoseksualnymi z przekonaniem,  że  istnieją jakieś  cudowne „pastylki", które mogą ich uzdrowić. Nie rozumieją, że zdrowie ich zależy przede wszystkim od zreorganizowania życia i od stworzenia pozytywnego układu partnerskiego. Inni zgłaszają się po przepisanie im jakichś „mocnych", o natychmiastowym działaniu środków „na potencję", gdyż za kilka dni spodziewają się  podjąć  współżycie  seksualne.  Błędne  założenia  takiego  nastawienia   trzeba  pacjentom  wytłumaczyć   i   skłonić ich do przyjęcia punktu widzenia lekarza. Bywają i tacy pacjenci  (a jest ich chyba  najwięcej),  którzy zgłaszają  się do lekarza z prośbą o leczenie w oderwaniu od partnerki. Sądzą oni, że lekarz może najpierw „przywrócić im potencję", a potem dopiero  podejmą  współżycie  seksualne.   Nie   rozumieją tego, że leczenie zaburzeń psychoseksualnych wymaga istnienia   układu   partnerskiego   i   podejmowania  prób   współżycia seksualnego. W jakiż inny bowiem sposób można mieć sprawdzian funkcjonowania aparatu psychoseksualnego — a przecież bez tego sprawdzianu nie można dokonywać korekty tych czynności, która jest tak ważna dla odzyskania pełnej spraw-

ności seksualnej. A zatem dopiero właściwe zorganizowanie sytuacji życiowej przez pacjenta, tj. stworzenie pozytywnego układu partnerskiego, stwarza lekarzowi możliwości przeprowadzenia skutecznego leczenia.
Niektórzy chorzy sami próbują się leczyć poprzez zawarcie związku małżeńskiego. Jest to jednak czasem krok o tyle ryzykowny, że nie usunąwszy przyczyny zaburzenia narażają się na to, że zaburzenia te spowodują brak harmonii seksualnej w małżeństwie wraz ze wszystkimi negatywnymi tego skutkami dla zdrowia małżonków, całości współżycia małżeńskiego oraz dla społeczeństwa. Samo stworzenie układu partnerskiego (w tym przypadku małżeństwa) nie stanowi rękojmi powrotu do zdrowia. Stwarza jedynie warunki, w których odpowiednie oddziaływania lecznicze mogą spowodować całkowite zniknięcie zaburzeń, lecz samo w sobie nie jest jeszcze optymalną szansą wyleczenia.
Właściwe  leczenie  zaburzeń  psychoseksualnych  musi  być dostosowane do  patofizjologicznych warunków,  w  jakich to zaburzenie powstaje. Warunki te mogą być bardzo zróżnicowane i indywidualne, bowiem zależą od niezmierzonej ilości odmian ludzkich osobowości oraz od olbrzymiej liczby różnorodnych czynników zewnętrznych, które mogą być czynnikami patogennymi. Proces leczenia zaczyna się więc od dokładnego poznania i wyświetlania warunków, w jakich doszło do rozwoju zaburzenia. Tylko w ten sposób lekarz może uchwycić całokształt obrazu chorobowego  i zastosować  leczenie kompleksowe, które w maksymalnym stopniu przyczyni się do odzyskania zdrowia. Natomiast wszelkie rutynowe i szablonowe sposoby postępowania związane z podawaniem środków „na potencję"  (np. testosteronu i johimbiny) w przypadkach zaburzeń seksualnych mogą być wybitnie szkodliwe. Nie tylko utwierdzają one w mniemaniu pacjenta, że jego biologiczna potencja seksualna jest uszkodzona, ale są one błędem sztuki w przypadkach zaburzeń na tle nadpobudliwości seksualnej (a takich w praktyce jest bardzo dużo),   bowiem   dodatkowo jeszcze tę pobudliwość wzmagają, a więc pogarszają przebieg zaburzenia.
PSYCHOTERAPIA
Istotą psychoterapii w rozumieniu lekarskim jest oddziaływanie lecznicze psychiki lekarza na psychikę pacjenta (psycholodzy znacznie zawężają  termin psychoterapia  i  sprowa-

dzają  go  do  stosowania   określonych  tylko   metod  i   technik leczenia). Dlatego  też wyniki   psychoterapii   są   zależne   nie tyle od teorii i metody, ile od doświadczenia psychoterapeuty i jego osobowości. Czasem działanie lecznicze wywiera jedna rozmowa z lekarzem, czasem nawet jedno jego zdanie. Natomiast wspólną i istotną cechą metod i technik psychoterapii jest to, że zmierzają  one do rekonstrukcji  osobowości.  Podstawowym psychologicznym mechanizmem psychoterapii jest proces emocjonalnego uczenia się. Zmiany zachodzące u osobnika   leczonego   nie   są   prostą   konsekwencją   oddziaływania lekarza, lecz efektem nowych własnych doświadczeń emocjonalnych. Innymi słowy można rzec, że pacjent — przy pomocy lekarza — doprowadza do zmian w swoich mechanizmach emocjonalnych.  Psychoterapia jest oczywiście procesem kierowanym, tzn. zmiany zachodzące w sferze emocjonalnej powinny zmierzać w kierunku wytyczonym przez lekarza.
W leczeniu zaburzeń psychoseksualnych psychoterapia odgrywa rolę najważniejszą. Wynika to z istoty i charakteru tych zaburzeń, rozgrywających się w zakresie wyższych czynności nerwowych sterujących czynnością aparatu psychoseksualnego. W praktyce psychoterapia stosowana jest zwykle w kombinacji z leczeniem farmakologicznym, które wywiera działanie wspomagające lub też stanowi vehiculum psycho-therapeuticum.
Psychoterapia może być indywidualna i grupowa. PSYCHOTERAPIA INDYWIDUALNA
Metoda  wyjaśniania i  pouczania.  Metoda  ta   ma  zasadnicze znaczenie ze względu na to, że poziom wiedzy dotyczącej psy-chofizjologii   seksualnej   jest  u  przeciętnego   człowieka   dość niski. Jest to wynik zaniedbań w zakresie systemu wychowania seksualnego. Brak wiedzy o prawidłowych przejawach popędu  seksualnego   oraz  fałszywe  poglądy  i   przesądy  rozpowszechniane na ten temat w społeczeństwie przyczyniają się do stwarzania atmosfery niepewności i niepokoju co do własnych  funkcji  seksualnych.  Wzmagające  się  napięcie  lękowe oraz koncentracja uwagi na tych czynnościach (w przekonaniu że są  one wadliwe)  sprzyja rozwojowi zaburzeń psychoseksualnych.   W   przypadkach   takich   już   samo   wyjaśnienie istoty zjawisk seksualnych mających miejsce u pacjenta może  przyczynić  się  do  ustąpienia   lęku  i   zaburzeń  wtórnych, które w następstwie jego się rozwijały. Fałszywe mniemania,

stające się podłożem, na którym rozwija się seksualne zaburzenie nerwicowe, związane są nie tylko z rzekomą szkodliwością samogwałtu, ale dotyczą prawidłowej częstotliwości stosunków, nocnych polucji, metod antykoncepcji itp. Wyjaśnianie pacjentowi trapiących go wątpliwości, a także przyczyn i źródeł zaburzenia stanowi punkt wyjścia do rozładowania napięcia i lęku oraz do odwarunkowania patogennych stereotypów. Wyjaśnienie to odgrywa tym większą rolę, im więcej pewności siebie wzbudzi u pacjenta, zwłaszcza u takiego, który miał już niepowodzenia przy pierwszych próbach stosunków.
Pacjenci, zwłaszcza młodzi i niedoświadczeni, często przekonani są, że są najnieszczęśliwszymi nielicznymi wyjątkami wśród rzeszy zdrowych ludzi. Przekonanie ich o tym, że nie aą żadnymi wyjątkami, że nie mają się czego obawiać ani wstydzić, bo zaburzenie, z jakim się zgłaszają, jest częste i dobrze znane w medycynie — sprawia im ulgę i stanowi pociechę. Jednak największe znaczenie ma uwolnienie ich od fałszywych poglądów i przesądów seksualnych związanych z przekonaniem, że np. hymen przedstawia przeszkodę nie do< pokonania, że czynność narządów płciowych może być zupełnie uszkodzona na skutek uprawiania samogwałtu lub zachowania abstynencji seksualnej itp. Pacjenci ci, na skutek braku posiadania doświadczeń seksualnych, wymagają właśnie pomocy, rady i kierowania ich postępowaniem, aby dobrze ułożyć sobie życie seksualne.
Metoda wyjaśniania i pouczania ma tym większe znaczenie, że (według Wasilczenki, 1968) we wszystkich prawie przypadkach nerwicowych zaburzeń seksualnych u mężczyzn na dnie: lęku tkwią-. 1) zwątpienie w swoje zdrowie i wydolność seksualną, wraz z przekonaniem o niepowtarzalności i wyłączności swojego ogromnego nieszczęścia; 2) fałszywe wyobrażenia o ogólnych, uczuciowych i seksualnych potrzebach kobiety, oraz 3) nastawienia do samosprawdzania, samoegzami-nowania wydolności seksualnej. A zatem spotykamy się tu z lękiem przed samym sobą, z lękiem przed kobietą i z lękiem przed sytuacją, w jakiej może się mężczyzna znaleźć. Wyjaśnienie pacjentowi istotnych przyczyn i psychologicznych źródeł jego zaburzenia pozwala na usunięcie lęku przed sobą. Oczywiście udaje się to wtedy, gdy uda się przekonać pacjenta o faktycznym wpływie czynników psychogennych na wystąpienie aktualnych zaburzeń. Ułatwia to odwarunkowa-nie negatywnych skojarzeń i stworzenie pozytywnych stereo-

typów. Na drodze wyjaśniania można również uwolnić pacjenta od lęku przed kobietą. Usunięcie wyobrażeń o seksualnym „wampiryzmie"   kobiety   i   przyswojenie   sobie   prawdziwych poglądów  o  istotnych potrzebach  kobiety  (na  ogół  bardziej uczuciowych niż seksualnych),   które   określają   jej zachowanie i stosunek do mężczyzny, pozwala na pozbycie się lęku przez pacjenta. Szczególnie ważne jest przy tym podkreślenie, że kobieta na ogół nie wykazuje takiej agresywności seksualnej, jaka jest typowa dla mężczyzny, oraz że u kobiety spotyka się nie tylko odczucia przyjemne związane ze stosunkiem płciowym (odczucia tylko przyjemne ma mężczyzna,  oczywiście stopień natężenia przyjemności jest różny), ale i obawy, które są obce mężczyźnie (lęk przed ciążą, przed bólem, przed krwawieniem   przy   defloracji   itp.).   Przedstawienie   takiego xobrazu kobiety, a zwłaszcza jej obaw, podnosi na duchu mężczyznę, zwiększa jego pewność siebie i stwarza dogodne warunki dla ustąpienia zaburzenia. Przede wszystkim zaś przyczynia się do tego świadomość mężczyzny, że kobieta, której oceny się obawiał, nie jest tak surowa, jak mu się początkowo wydawało.
Ważną rolę odgrywa pouczenie  o  prawidłowej  „technice" pożycia seksualnego. Niewiedza na ten temat bywa czasem tak ogromna, że trudno jest pojąć, jak niektórzy ludzie potrafią współżyć ze sobą popełniając podstawowe błędy z zakresu postępowania  przed  i  w  czasie  stosunku  z partnerem.   Największe   błędy  popełniane   są   w   zakresie   stwarzania   odpowiedniego  klimatu  uczuciowego  i  nastroju  do   odbycia   stosunku, co ma szczególne znaczenie dla kobiet. Stosunek płciowy odbywany bez tego przygotowania jest przeważnie przeżywany przez kobietę jako  akt  „mechaniczny".  Pominąwszy już fakt braku wystąpienia orgazmu u kobiety w takich warunkach, całokształt reakcji kobiety waha się od obojętności do wyraźnej niechęci.  Odbija  się  to  z kolei  negatywnie na doznaniach mężczyzny i może w  nim wzbudzać  brak  wiary we własne możliwości seksualne, we własną potencję  (która „musi" być uszkodzona, jeśli nie daje kobiecie zadowolenia). W ten sposób, z powodu braku kultury seksualnej, dochodzić może do rozwoju anorgazmii i niechęci seksualnej u kobiety oraz   nerwicowych   zaburzeń   sprawności   seksualnej   u   mężczyzny. W początkowym okresie,  kiedy niepowodzenia  seksualne nie spowodowały jeszcze pojawienia się negatywnych skojarzeń odruchowo-warunkowych, czasem jedna porada lekarza  i  pouczenie   o  sposobie  postępowania  we  współżyciu

seksualnym   może   przyczynić   się   do   stworzenia   harmonii współżycia.
Wiele błędów popełniają partnerzy w zakresie stosowania gry miłosnej, która polega na pieszczotach stref erogennych, które doprowadzają do powstania silnego podniecenia seksualnego i w ten sposób przygotowują na drodze fizjologicznej narządy płciowe do ich zjednoczenia. Błędy popełniane są również w zakresie braku należytych pieszczot stosowanych na okolicę łechtaczki, które — przy istniejącym orgazmie typu łechtaczkowego u kobiety — są konieczne do uzyskania przez nią orgazmu. Błędy spotyka się wreszcie w zakresie nieprawidłowego ułożenia (pozycji) partnerów, utrudniającego penetrację pochwy itp. We wszystkich tych przypadkach wyjaśnienie źródła niepowodzeń seksualnych oraz pouczenie o właściwym sposobie postępowania jest konieczne dla usunięcia pozostałych zaburzeń.
Pouczenie o odpowiednim postępowaniu odgrywa ważną rolę w usuwaniu już powstałych zaburzeń. Tak np. w przypadkach zbyt wczesnego wytrysku nasienia pozytywne znaczenie może mieć pouczenie o konieczności odbywania częstych stosunków płciowych (które sprzyjają obniżeniu się pobudliwości seksualnej) oraz pouczenie o technice stosunku, polegającej na wstrzymywaniu się od wykonywania ruchów frykcyjnych tuż po wprowadzeniu członka do pochwy aż przejdzie pierwsza fala silnej pobudliwości seksualnej. Następne ruchy frykcyjne powinny być wykonywane w wolniejszym niż zwykle tempie, wraz ze stosowaniem przerw, gdy nadchodzi silniejsza fala podniecenia mogąca spowodować wytrysk nasienia. Ustanie ruchów frykcyjnych winno się odbyć odpowiednio wcześniej, a nie w ostatniej chwili, gdy już następny ruch miał spowodować wytrysk. W przypadkach tych można również pouczyć pacjenta o możliwości intensywnego odwracania uwagi od przebiegu stosunku i koncentrowaniu jej na czymś bardzo absorbującym (np. na kłopotach w pracy zawodowej). Sprzyja to również obniżeniu pobudliwości seksualnej oraz przedłużeniu czasu trwania stosunku.
W przypadkach zaburzeń erekcji poucza się pacjenta o możliwości odbywania stosunków w zmienionych warunkach i wykorzystywaniu spontanicznie pojawiających się prawidłowych erekcji. Tak np. w nerwicowych zaburzeniach wzwo-du napięcie lękowe (blokujące wzwód) jest tym większe, im bardziej zbliża się sytuacja mogąca prowadzić do odbycia stosunku,  np.  wieczorem przy kładzeniu  się  do  łóżka,  przy

rozbieraniu się partnerów itp. Napięcia tego może nie być w sytuacjach nie związanych ze stosunkiem, w których może się pojawić prawidłowy wzwód. Jak najszybsze podjęcie stosunku płciowego może wtedy doprowadzić do prawidłowego jego przebiegu (aczkolwiek nieudanego np. z braku nastroju i przygotowania erotycznego partnerki), przez co wzmaga się pewność siebie, a obniża napięcie lękowe. Sprzyja to ustąpieniu zaburzeń. Typowym przykładem wykorzystywania spontanicznych erekcji jest podejmowanie stosunku w nocy lub nad ranem. Pacjent budzi się wtedy z prawidłowym wzwo-dem i wprowadza członek do pochwy szybko, zanim jeszcze zdąży w pełni uruchomić mechanizmy nerwicowe. Postępowanie takie wymaga oczywiście współpracy ze strony partnerki.
Posługując się metodą wyjaśniania i pouczeń można używać porównań ułatwiających pacjentowi zrozumienie opisywanego zjawiska oraz hamulcowej roli, np. koncentracji uwagi na danej czynności. Koncentracja uwagi i obserwacja czynności własnych narządów płciowych upośledza ich czynności na takiej zasadzie, jak napięcie i obserwacja czynności lekarza przy wywoływaniu odruchu kolanowego. Im bardziej pacjent obserwuje z napięciem próbę wywołania tego odruchu, tym trudniej go wywołać. Natomiast łatwo można spowodować jego wystąpienie po odwróceniu uwagi pacjenta. Porównanie to, mające służyć do zrozumienia możliwości zahamowania naturalnych odruchów seksualnych, ułatwia rzeczywiście stwierdzenie, że przyczyna ich zaburzeń nie tkwi w samych narządach płciowych. Podnosi to zwykle ich nastrój, samopoczucie i pewność siebie, które są tak ważne dla odzyskania pełni zdrowia.
Podniesienie samopoczucia i pewności siebie pacjenta może następować również po dokładnym przebadaniu go i wyjaśnieniu mu, że zaburzenie jego nie jest poważne, nie ma tła organicznego (a więc tak bardzo obawianej impotencji, przez którą pacjenci rozumieją zwykle nieodwracalne, organiczne zaburzenia potencji) oraz że na przyszłość może się liczyć z zupełnie dobrą sprawnością seksualną. Wyjaśnienie w tych przypadkach łączy się ze stosowaniem sugestii jawnej. Uzyskuje się wtedy wyraźne odprężenie u pacjenta, obniżenie się napięcia lękowego oraz wzmożenie poczucia własnej wartości. Wszystko to staje się podłożem, na którym podejmowane stosunki płciowe mają  szansę powodzenia.
Metoda oddziaływania na otoczenie. Zasadą tej metody jest

zmiana sytuacji warunkowych, w jakich znajduje się pacjent, usunięcie negatywnych wpływów środowiskowych oraz .stworzenie warunków do pozytywnego  oddziaływania.-
W leczeniu homoseksualizmu ważne jest przełamanie wpływu, jaki wywierają dookoła siebie homoseksualiści. Najczęściej konieczna jest zmiana środowiska, aby uniknąć dawnych kontaktów i odświeżania się skojarzeń, które powinny być wygaszone. Środowisko homoseksualne należy zastąpić otoczeniem normalnie oddziałującym na pacjenta.
Zmiana środowiska (przynajmniej na krótki czas) wskazana jest w leczeniu samogwałtu patologicznego. Ostobników młodych należy ustawicznie absorbować jakimikolwiek zajęciami i w ten sposób odwracać ich uwagę od czynności seksualnych. W takich warunkach powstają szansę do wygaszenia nieprawidłowych stereotypów zachowania się.
W niektórych przypadkach musi być przełamany nadmierny wpływ otoczenia rodzinnego, np. surowo zakazującego wszelkich form aktywności płciowej z partnerem przeciwnej płci. Pacjent wychowany w duchu absolutnych zakazów, które stale są podsycane w sposób rygorystyczny przez dominującego ojca lub matkę, może dryfować w kierunku zboczonych form zaspokajania popędu seksualnego, np. w kierunku ekshibicjonizmu i anonimowości partnera seksualnego, jeśli partner jest zakazany. Taki wpływ środowiska rodzinnego należy przełamać, chociaż w praktyce nie jest to łatwe.
Największe znaczenie ma jednak współpraca z partnerką seksualną oraz odziaływanie w tym kierunku, aby stworzyła ona pacjentowi maksymalnie pozytywne warunki mogące usunąć zaburzenia. Jest to możliwe jedynie wtedy, gdy układ partnerski jest stały. Jeśli partnerka jest przygodna, to nie może spełnić podstawowego warunku, jakim jest stały trening aparatu psychoseksualnego — w miarę którego następuje poprawa funkcji. Po jednym (lub kilku) nieudanym zbliżeniu kontakt między partnerami się zrywa pozostawiając jedynie zawód i rozczarowanie, a nie stwarzając szansy na rehabilitację.
Przy leczeniu pacjenta mężczyzny partnerka powinna być na czas leczenia nastawiona na utrzymywanie stosunków an-drocentrycznych. Polegają one na tym, że stosunek płciowy i jego przygotowanie pod względem erotycznym i technicznym są tak ukształtowane, że optymalnie odpowiadają zmiennym potrzebom i impulsom mężczyzny z zaburzeniem oraz usuwają wszelkie psychiczne i zewnętrzne wpływy negatyw-

ne, przynajmniej do czasu odzyskania pełnej wydolności seksualnej przez mężczyznę. Partnerka winna więc sypiać z mężczyzną stale,  a nie sporadycznie, najlepiej bez spodniej bielizny,   aby  być   natychmiast  przygotowaną   do  podjęcia   stosunku, gdy u mężczyzny pojawi się erekcja w nocy lub rano. Winna okazywać chętne nastawienie do stosunku i w ogóle do wszelkich kontaktów z partnerem.  Winna  go  utwierdzać w przekonaniu   o  przemijalności   zaburzeń,   wypowiadać  pozytywne opinie o jego zaletach ogólnych i seksualnych. Pożądane   jest   stosowanie   delikatnych   pieszczot   erotycznych (lub ich zaniechanie w przypadkach zbyt wczesnego lub przedwczesnego  wytrysku   nasienia).   Dobrze  jest,   jeśli   partnerka przyjmuje   w   czasie   stosunku   pozycję   najdogodniejszą   dla mężczyzny,  jeśli  w  czasie  stosunku  okazuje  swoją  reakcję seksualną oraz tuż po stosunku wyraża uznanie dla sprawności,   jeśli   była   ona   chociaż   w   minimalnym   stopniu   lepsza. Wszystko   to  podnosi   samopoczucie   mężczyzny,   wlewa   mu wiarę we własne możliwości, uspokaja oraz wzmaga pewność siebie.  Dobrze  jest,  jeśli  partnerka  równocześnie  sama  rozwiąże sprawę zapobiegania niepożądanej ciąży i nie obarcza tym mężczyzny.
Wszystkie powyższe wskazówki mają zastosowanie i przy leczeniu kobiety, z tym że dotyczą partnera. Stosunki noszą wówczas charakter gynekocentryczny.
Metoda sugestii ukrytej. Polega na przemycaniu pacjentowi sugestii bez jego wiedzy, a więc w sposób pośredni. Stosuje się w tym celu różne zabiegi i środki lecznicze będące tylko podłożem, nośnikiem sugestii ukrytej. Pacjent przekonany jest zazwyczaj o ich skuteczności, podczas gdy w istocie wynik leczenia zależy właśnie od czynnika psychicznego, tj. siły sugestii.
Siła przemyconej sugestii zależy od stopnia sugestywności doprzedmiotowej pacjenta oraz sugestywności odprzedmioto-wej lekarza, tj. od stopnia przyjmowania sugestii przez pacjenta oraz narzucania jej przez lekarza. W metodzie tej bardzo wiele zależy od osobowości lekarza, jego autorytetu i szacunku, jakim darzy go pacjent. Wiele zależy także od wiary samego lekarza w powodzenie leczenia. Jeśli lekarz sam głęboko wierzy w skuteczność stosowanej przez siebie metody, przekonanie jego i  wiara  udziela  się pacjentowi  i  staje się nośnikiem sugestii leczniczej. W niektórych przypadkach sugestia ta może być tak silna, że zdoła nawet przezwyciężyć negatywny wpływ stosowanych vehicula psychotherapeutica

(zazwyczaj stosuje się środki o działaniu obojętnym). Sugestia nie działa trwale. Trzeba więc ją podsycać przez jakiś czas, aż wytworzą się nowe, korzystne stereotypy reakcji.
W leczeniu nerwicowych zaburzeń seksualnych nie można stworzyć jednolitego szablonu. Bowiem leki, które mają być nośnikiem sugestii leczniczej, mogą czasem wykazywać efekt odwrotny,  tj.  wzmagać  napięcie  emocjonalne.  Dzieje  się  to wtedy, gdy pacjent przekonany o ich obiektywnym działaniu skupia swą uwagę na czynnościach płciowych oczekując natychmiastowych skutków zażywanych leków. W przypadkach takich należy  pacjentowi  wyjaśnić  konieczność  odwracania uwagi od ustawicznej obserwacji czynności własnych narządów płciowych, a gdy to nie skutkuje — nawet przerwać podawanie środków mających być nośnikiem sugestii. Pozoruje się wówczas podjęcie leczenia  „właściwego" w późniejszym terminie, natomiast przepisuje się aktualnie leczenie „zastępcze". Pacjent zażywa wówczas środki, jednak wierząc że właściwe  leczenie  nastąpi  później,   nie  koncentruje   nadmiernie uwagi   na  własnych   czynnościach   seksualnych.   Obniża   się wówczas napięcie  emocjonalne  stwarzając możliwość podjęcia prawidłowych stosunków płciowych.
Metoda autosugestii. Schultz opracował metodę autogenne-go treningu jako odmianę metody sugestii jawnej. Zmierza ona do odprężenia, uspokojenia i samoopanowania pacjenta. Polega na systematycznych ćwiczeniach wzmagających wpływ kory na czynności wegetatywne mimowolne. Uzyskuje się przy nich zwiotczenie mięśni, zmianę czynności serca, np. na powolniejszą itp., oraz zmianę ukrwienia w kończynach i w narządach płciowych, odczuwaną jako przyjemne ciepło. Może to być bardzo ważne dla gotowości narządów płciowych obu płci. Wszystko to wywierać może pozytywny wpływ w kierunku usunięcia nerwicowych zaburzeń seksualnych.
Metoda hipnozy. Hipnoza przedstawia szczególną możliwość wkraczania w podświadomość człowieka w sposób uporządkowany i kierowany. Na podstawie znajomości ogólnej i indywidualnej struktury nerwicowego zaburzenia seksualnego lekarz ma możność usunięcia patogennych treści, np. podświadomego lęku przed własnymi reakcjami seksualnymi, zahamowań i napięć afektywnych — oraz zastąpienia ich pozytywną treścią. Ze względu przede wszystkim na możliwość wystąpienia przykrych powikłań (np. rozbudzenie objawów histerycznych) stosowana jest rzadko, tym bardziej że dobre wyniki lecznicze można uzyskać i  za pomocą  innych prost-

szych i bezpieczniejszych metod. Jednak w niektórych zastarzałych i skomplikowanych przypadkach, np. zaburzeń odczuwania seksualnego pod postacią anorgazmii, może ona być cenną metodą leczniczą.
Metody psychoanalityczne. Polegają na wykrywaniu i analizowaniu ukrytych, wypartych ze świadomości przeżyć psychicznych, które — na skutek związanych z nimi  ładunków emocji — działają patogennie i mogą wywoływać nerwicowe zaburzenia seksualne. Przeżycia te ulegają wyparciu (stłumieniu)  głównie poprzez  lęk,   wstyd,  poczucie   winy  oraz  przykrość jakie wywołują. Uświadomienie tych stłumień rozładowuje tkwiący w nich ładunek emocji patogennych.  Techniki ujawnienia bywają różne.   Freud opracował technikę polegającą  na  wypowiadaniu  przez  pacjenta  wszystkich  skojarzeń oraz interpretowaniu ich przez lekarza. Rogers zaleca technikę  polegającą   na  wypowiadaniu  skojarzeń,   w  zasadzie  bez interpretacji.  Moreno  opracował  technikę  polegającą  na  odgrywaniu ról w grupie pacjentów  (wypowiadanie  się,  gesty, mimika) i interpretacji takiego zachowania się.
Leczenie metodami psychoanalitycznymi daje czasem pozytywne efekty nawet w najbardziej zastarzałych, opornych na inne metody przypadkach. Bilikiewicz twierdzi, że pomyślne wyniki leczenia psychoanalizą zależą nie tyle od rozwiązania konfliktowego problemu nerwicowego, ile od działania sugestii ześrodkowanej w wybitnym stopniu na chorym, którym lekarz zajmuje się indywidualnie w ciągu wielu godzin, przez szereg miesięcy. Metody te ze względu na to, że wymagają podejścia indywidualnego i są bardzo czasochłonne, nie nadają się w obecnej chwili do powszechnego stosowania.
PSYCHOTERAPIA GRUPOWA
Psychoterapia grupowa do niedawna nie była stosowana w zaburzeniach psychoseksualnych przede wszystkim ze względu na ich „wstydliwość" i niechęć do ich ujawniania.
Psychoterapia grupowa może być jednak z powodzeniem stosowana w nerwicowych zaburzeniach seksualnych i zboczeniach. Zmierza ona do tego, aby pacjent poznał sam siebie i w konsekwencji dokonał pewnych zmian w sobie, oraz aby poznał swoje trudności i zapobiegał im. Intelektualny wgląd w przyczyny przyjęcia własnej postawy niedostosowanej do sytuacji i partnera pomaga rozszerzyć zakres możliwości emo-

cjonalnego  ustosunkowania  się  do  innych  ludzi,  a  więc  poszerza zakres stosunków interpersonalnych.
Niektórzy autorzy zalecają psychoterapię grupową w ho-moseksualizmie i widzą w niej wyższość nad metodami indywidualnymi. Wyższość ta polega na szybkości, z jaką grupa niszczy poszczególne próby racjonalizacji swoich skłonności homoseksualnych poprzez członków grupy. W grupach tych szybko dochodzi do dyskusji o szczególnie brutalnych — przez homoseksualistów popełnionych przestępstwach, o wysokim odsetku samobójstw, samotności homoseksualisty i odrzuceniu go przez społeczeństwo. Wszystko to działa na niektórych pacjentów w ten sposób, że robią oni co tylko jest możliwe, aby się uwolnić od skłonności homoseksualnych.
W Stanach Zjednoczonych stosowano psychoterapię grupową dla uwięzionych przestępców seksualnych (zboczeńców). Wyniki leczenia były zachęcające.
Mellan  (1968)   stosuje  psychoterapię  grupową  u  mężczyzn stanu   wolnego   cierpiących   na   zaburzenia   psychoseksualne. Chodzi tam o otwartą grupę, która spotyka się okresowo. Tematami  są  zawsze  określone  typy  kazuistyki  zaburzeń  psychoseksualnych. Na początku prezentuje się historię choroby w formie anonimowej, ażeby pacjent, o którego chodzi, a który  znajduje  się  w  grupie,   miał  możliwości  pozostać   anonimowy, jeżeli dobrowolnie nie chce się tam ujawnić. Może on dyskutować w formie nieosobowej. Ponieważ w grupie są ludzie o różnych poglądach i różnych rodzajach zaburzeń, znajduje to wyraz w różnym ustosunkowaniu się do przedstawionych   przypadków.   Dyskusja   jest   kierowana   przez   lekarza i   psychologa.   Uczestnicy   grupy,   którzy   względnie   często uczęszczają  na  dyskusje,  są w  pewnym  sensie   „znawcami", którzy rozpoznają w omawianym przypadku niektóre związki patogenetyczne, np. ze środowiskiem rodzinnym. A więc już w tej formie „kandydaci" spotykają się z problematyką i znaczeniem takich wpływów, jak np. pasywnego i zahamowanego ojca, dominacji matki, wpajania fałszywych wzorów życia seksualnego  przez  środowisko  rodzinne  itp.   Szeroko  dyskutowanym tematem jest etyka życia seksualnego przed ślubem oraz wyobrażenia  o fizjologii kontaktów seksualnych.' Z powodu niedostatecznej  wiedzy  seksualnej  większość  młodych mężczyzn znajduje się pod wpływem chełpliwych i przesadnych  opowiadań  kolegów,  które  wywołują  u  nich  poczucie mniejszej   wartości   oraz  pragnienie  przezwyciężenia   go   poprzez realizację  kontaktów  seksualnych.   Zwykle  jednak  nie

są oni do tego dojrzali ani ze względu na poglądy, ani ze względu na sytuację życiową. W grupie mają oni czasem pierwszy raz możliwość skorygowania swoich poglądów. Psychoterapia grupowa traktowana jest jako przygotowanie do leczenia indywidualnego, którego zastąpić nie może.
Podejmuje się również próby stosowania „psychoterapii grupowej" dla partnerów lub partnerek (mężów i żon) osobników cierpiących na zaburzenia psychoseksualne. Są to w zasadzie bardziej kursy psychoterapii i psychopedagogiki, na których tłumaczy się istotę zaburzeń, na które cierpią ich najbliżsi, oraz taktykę postępowania wobec nich. Jest to więc swojego rodzaju metoda oddziaływania na otoczenie, gdyż zmierza do przemiany warunków środowiska, w jakim przebywają chorzy.
METODY SKOJARZONE
Terapia odrzucenia stosowana w dawniejszych czasach posługiwała się sugestią i perswazją. Zmierzała do osłabienia chorobliwego popędu oraz usunięcia koncentracji uwagi lub „odrzucenia" uwagi chorego od przedmiotu swojego schorzałego popędu. M.in. „kierowała" ona (za pomocą sugestii, perswazji, lektury erotycznej oraz materiału obrazkowego) wyobrażenia erotyczne we właściwym kierunku. Powodowała w ten sposób odwykanie od homoseksualnych wyobrażeń i sposobu zachowania się na rzecz takichże czynności hete-roseksualnych. Miała dawać korzystne wyniki w leczeniu ho-moseksualizmu i innych zboczeń seksualnych.
Metoda zakazanego owocu. Metodę tę opracował Leonhard (1963). Zabrania on odbywania stosunków niektórym pacjentom.   Oczekuje przy tym,  że prędzej  czy później  zakaz ten zostanie przekroczony. Bowiem wiadomo,  że pacjentowi  łatwiej  jest przezwyciężyć w sobie  „mnie  nie  wolno"  niż  „ja nie potrafię". Oczywiście konieczna jest przy tym współpraca inteligentnej i tolerancyjnej partnerki. „Zakazanie owocu" stanowi dla mężczyzny tak wielkie odprężenie, że usuwa lub wydatnie obniża lęk, jaki miał on przedtem przed stosunkiem. Obniża to napięcie emocjonalne i sprzyja pojawieniu się prawidłowej erekcji.  Zakaz dotyczy zresztą tylko podjęcia  stosunku. Wszelkie najintymniejsze pieszczoty i bodźce  są  dozwolone — nie wolno tylko podjąć stosunku. Wyniki tej metody nie są łatwe do kontroli, ponieważ wyleczeni (ale wskutek przekroczenia zakazu lekarza) przeważnie nie zgłaszają się

więcej do lekarza. Jest to dla nich przykre, że przekroczyli ten zakaz, gdyż nie wiedzą oczywiście, że o to właśnie lekarzowi chodziło.
Metoda intensywnej psychoterapii. Metodę tę wypracowaliśmy wspólnie z Bilikiewiczem (zob. Imieliński, 1962). Pacjentów zamiejscowych nakłanialiśmy do zamieszkania z żoną na przeciąg 10—14 dni w mieście, w którym odbywało się leczenie. Pacjentowi wyjaśniano przyczyny zaburzenia oraz pouczano o prawidłowym sposobie postępowania. Równocześnie stosowano metodę sugestii ukrytej. Jako podłoża psychoterapeutycznego używano 40% roztworu siarczanu magnezu z glukozą, l%o roztworu chlorowodorku histaminy, 10% roztworu kardiazolu lub w niektórych przypadkach testosteronu (przez okres kilku dni). Pouczano także partnerkę o sposobie postępowania przeciwnerwicowego. W ciągu 10—14 dni pacjent codziennie rano przyjeżdżał do Kliniki i zdawał sprawę z postępów leczenia. Potem otrzymywał jeden z uprzednio wymienionych leków z odpowiednią dawką psychoterapii i wieczorem (lub rano) na nowo podejmował stosunki z żoną. Takie leczenie, bezpośrednio kontrolowane i korygowane przez lekarza, dawało najlepsze wyniki. Zwykle też w ciągu tego czasu następowało zharmonizowanie współżycia płciowego między małżonkami utrzymujące się nawet po zaprzestaniu leczenia i powrocie do domu rodzinnego.
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Leczenie farmakologiczne zaburzeń psychoseksualnych ma znaczenie pomocnicze. W przypadkach przebiegających z nadpobudliwością stosuje się środki hamujące. W przypadkach z obniżoną pobudliwością — środki pobudzające. W przypadkach stwierdzenia zaburzeń wewnątrzwydzielniczych, na które nakładają się nerwicowe reakcje seksualne, wskazane jest wyrównanie ich poprzez stosowanie preparatów hormonalnych z równoczesnym stosowaniem psychoterapii. Pewne znaczenie ma również stosowanie leczenia wzmacniającego (witaminy, środki odżywcze, biostymulatory).
ŚRODKI HAMUJĄCE
Środki hamujące, obniżające pobudliwość seksualną oraz siłę libido  (anaphrodisiaca)  mogą być bardzo  różnorodne.  Stoso-

wanie ich wymaga umiaru, gdyż celem ich jest jedynie obniżenie pobudliwości chorego, uspokojenie go oraz obniżenie lęku. Środki te nieodpowiednio stosowane lub przedawkowane mogą wywierać negatywny wpływ na sprawność seksualną poprzez nadmierne obniżenie siły libido oraz wywołanie nieprzyjemnych toksycznych objawów ubocznych, zniechęcających pacjenta do podejmowania kontaktów seksualnych.
Leki hamujące są znane lekarzowi praktykowi, dlatego ograniczę się do wymienienia jedynie tych, które mają specjalne zastosowanie w leczeniu zaburzeń psychoseksualnych. Stosowanie ich jest o tyle uzasadnione, że w wielu zaburzeniach seksualnych spotyka się odhamowanie wielu czynności ośrodkowego układu nerwowego oraz układu wegetatywnego przejawiające się w uczuciu stałego napięcia wewnętrznego, niepokoju, lęku, niewspółmiernej reakcji na podniety itp. Zniesienie tych objawów stwarza ulgę dla pacjenta oraz stanowi korzystne podłoże dla oddziaływania psychoterapeutycznego.
Największe znaczenie w lecznictwie do niedawna odgrywały związki bromu (natrium bromatum, kalium bio-matum i inne). Oprócz działania uspokajającego powodują one osłabienie pamięci, uczucie zmęczenia i szereg innych niekorzystnych objawów. Dlatego w lecznictwie seksuologicznym mają coraz mniejsze zastosowanie i ustępują miejsca innym, lepszym środkom.
Związki magnezu. W leczeniu zaburzeń psychoseksualnych najchętniej stosuje się siarczan magnezu (magne-sium sulluricum) we wstrzyknięciach dożylnych lub domięśniowych. Podaje się od 0,4 do 2,0 na dobę. W praktyce stosuje się 20% roztwór siarczanu magnezu dożylnie w dawkach stopniowo wzrastających od 1,0 ml do 10,0 ml zmieszany z innym środkiem dla obniżenia stężenia. Środkiem tym może być ampułka 10 ml 20% glukozy, czasem z dodatkiem witaminy B lub C. Na jedną kurację stosuje się 10—12 wstrzyknięć. Wstrzykiwania stosuje się co drugi dzień, przy czym należy zwracać szczególną uwagę na osobniczą reakcję pacjenta. Wstrzykiwać należy powoli, lecz w takim tempie, żeby uzyskać reakcję cieplną (uczucie ciepła stopniowo narastające w różnych częściach ciała, a także w narządach płciowych; często pacjenci odczuwają również posmak metaliczny w ustach), spowodowaną rozszerzeniem się naczyń krwionośnych przede wszystkim w obrębie skóry i mięśni. Reakcję tę (o  której   należy pacjenta  uprzedzić)   wykorzystuje   się   jako

doskonały nośnik sugestii ukrytej. Podawanie domięśniowe nie wywołuje tych objawów.
Wzrost jonów magnezu we krwi (prawidłowo ilość ich wynosi 3,5—5,5 mg%) powoduje obniżenie się wrażliwości i zwolnienie czynności szarych komórek mózgu i rdzenia. Magnesium suliuiicum działa więc nie tylko jako vehiculum psychotherapeuticum, ale wywiera obiektywne działanie uspokajające. Przy przedawkowaniu może wystąpić głęboka narkoza, porażenie mięśnia sercowego i oddechu oraz tężyczka. Przy zatruciu związkami magnezu podaje się sole wapnia, które mają działanie antagonistyczne i pobudzające na ośrodek oddechowy.
Humulon i lupulon stanowią czynne związki gruczołu chmielowego (Glandula Lupuli, seu Flores Humuli Lupuli, seu Lupulinum). Lupulina działa uspokajająco, lekko nasen-nie i bakteriostatycznie. Stosuje się ją w postaci Glandula Lupuli w dawkach po 0,2—0,5 mg dwa razy dziennie doustnie przez okres kilku tygodni. Może być jednak stosowana w dużych dawkach nawet do 10 g na dobę; wtedy wygodniej jest podawać ją w postaci Tinctura Lupulini. Lupulinę stosuje się we wszystkich przypadkach, w których pożądane jest obniżenie pobudliwości seksualnej, a więc w przypadkach zaburzeń erekcji na tle nadpobudliwości, w zbyt wczesnym lub przedwczesnym wytrysku nasienia, w erotomanii, samogwałcie patologicznym itp.
Tiorydazyna (Melleril, Thioridazinum) jest to neuroleptyk z grupy fenotiazyny. Stosuje się doustnie od 2 do 4 razy dziennie po tabletce 10 lub 25 mg. W leczeniu ambulatoryjnym nie przekracza się dawki 200 mg na dobę.
Działa głównie na ośrodki podkorowe, daje efekt uspokajający silniejszy niż fenaktyl, przy jednoczesnym słabszym wpływie na czynności ruchowe. Nie wywołuje senności ani zaburzeń pozapiramidowych. Wybiórczo uspokaja sfery psychomotoryczne, działając silniej i swoiście w niefizjologicz-nych reakcjach. Usuwa lęk i niepokój. Hamuje nadmierną pobudliwość układu wegetatywnego. Wykazuje działanie sym-patykolityczne i wagolityczne. Wzmaga działanie środków nasennych, przeciwbólowych, narkotycznych (alkoholu). Opóźnia wytrysk nasienia i zmniejsza ilość nasienia bez osłabienia siły popędu seksualnego.
Tiorydazynę stosuje się m.in. we wszelkich stanach nadpobudliwości oraz w nerwicowych zaburzeniach seksualnych,

15 Zaburzenia psychoseksualne

w których na czoło objawów wysuwa się niepokój i lęk. Najlepsze efekty uzyskuje się w leczeniu nerwicowych zaburzeń pod postacią wytrysku przedwczesnego i zbyt wczesnego. Odpowiednia dawka tiorydazyny u większości mężczyzn nie tylko powoduje opóźnienie wytrysku nasienia, lecz może powodować zupełny jego brak przy nieuszkodzonej erekcji. Czas trwania stosunku może być więc bardzo długi. Brak wytrysku czasem skojarzony jest z brakiem orgazmu, a czasem orgazm pojawia się, lecz wytrysku nie ma. Po obniżeniu dawki lub odstawieniu leku wytrysk znowu się pojawia, lecz zwykle nie następuje już tak szybko jak przed leczeniem. Oprócz obiektywnego działania tiorydazyny wykorzystujemy również brak wytrysku (pacjent powinien być uprzedzony, że objaw taki może wystąpić) do celów psychoterapeutycznych. Ułatwia to odzyskanie równowagi nerwxowej i usunięcie napięcia emocjonalnego, na skutek czego wytrysk nasienia może być skuteczniej kontrolowany nawet już po odstawieniu leku.
Przeciwwskazaniem do stosowania tiorydazyny są śpiączki i niewydolność wątroby.
Działania uboczne mogą być czasem dość przykre. Najczęściej jest to wysychanie śluzówek jamy ustnej, czasem senność. Sporadycznie pojawiają się zaburzenia ortostatyczne (częściej u kobiet). Przy długim stosowaniu może wystąpić leukopenia, agranulocytoza, uczulenie na światło lub drgawki.
ŚRODKI POBUDZAJĄCE
Środki pobudzające (aphrodisiaca) wzmagają i pobudzają prawidłową lub obniżoną pobudliwość seksualną. Środki te mają różny punkt uchwytu, tj. mogą działać miejscowo na zakończenia nerwowe, na rdzeń kręgowy, na ośrodkowy układ nerwowy lub drażnić układ moczowo-płciowy. Aphrodisiaca używane są od prastarych czasów, ale w większości przypadków działanie ich nie jest pewne. Czasem zaś szkodliwe objawy uboczne mogą być silniejsze niż spodziewany wynik pobudzający.
Johimbina (Yohimbinum hydrochloricum) jest to alkaloid z kory rośliny Corynanthe Yohimbe. Podaje się ją doustnie w dawkach po 0,005—0,01. Pobudza ośrodek erekcji oraz ośrodek wytrysku w rdzeniu kręgowym, a ponadto działa bezpośrednio obwodowo porażając zakończenia wspólne naczyń krwionośnych prącia. Pobudzenie ośrodka erekcji oraz przekrwienie ciał jamistych prącia sprzyja powstawaniu  erekcji.

Ułatwia też i wywołuje wytrysk nasienia. Można ją stosować a\- przypadkach, gdy zaburzenia psychoseksualne przebiegają na podłożu obniżonej pobudliwości seksualnej, np. w wieku przedstarczym. W przypadkach takich johimbinę można stosować równocześnie z tiorydazyną, aby zniwelować jej wpływ przyśpieszający wytrysk nasienia, który mógłby uniemożliwić odbycie prawidłowego stosunku.
Korynantyna — alkaloid z kory Pseudocinhona airi-cana działa na ośrodek erekcji dwa razy silniej niż johimbina. Strychnina (Stiychninum nihicum) jest to alkaloid otrzymywany z nasion Strychnos Nux Vomica. Stosuje się ją we wstrzyknięciach po 0,001, 0,002 lub 0,003 lub 0,001—0,005 doustnie. Można stosować nalewkę (Tinctura Strychni sive Nucis Vomicae) w dawkach po 10—15 kropli 2 do 3 razy dziennie. Działa pobudzająco na ośrodek wzwodu i wytrysku w rdzeniu kręgowym. Ułatwia przenoszenie bodźców czuciowych (dośrodkowych) na komórki ruchowe, powodując tym powstawanie i rozprzestrzenianie się odruchów m.in. płciowych, przebiegających na poziomie rdzenia kręgowego. Wywiera również działanie ogólnie tonizujące na cały ustrój. Strychninę stosuje się we wszystkich zaburzeniach psychoseksualnych przebiegających z obniżoną pobudliwością seksualną, m.in. w opóźnionym wytrysku nasienia.
Kantarydyna (Cantharidinum) jest to krystaliczny bezwodnik kwasowy otrzymywany z pryszczawek [Lytta vesica-toiia), znany pod nazwą „muszka hiszpańska", stosowany doustnie. Jednorazowa dawka maksymalna 0,0002. Wywiera silne działanie drażniące na śluzówki układu moczopłciowego. Drażni zakończenia nerwów czuciowych i bólowych. Wydzielona z moczem drażni błony śluzowe pęcherza, cewki moczowej i żołędzi prącia. Powoduje silne, bolesne, długotrwałe, odruchowe wzwody prącia, natomiast nie wzmaga siły popędu płciowego. Dawniej stosowana była w zaburzeniach potencji seksualnej na różnym tle. Obecnie prawie nie stosowana ze względu na niebezpieczeństwo wywołania silnych zatruć groźnych dla zdrowia (ciężkie zapalenia dróg moczowych i przewodu pokarmowego).
Tinctura Muira puama — nalewka z drewna Liiiosma ovate (nazywanego też „drzewem potencji") zawiera składniki drażniące, ułatwiające wzwód prącia.
Działanie pobudzające wywierają również narkotyki działające na ośrodkowy układ nerwowy, takie jak perwityna, benzydyna, kokaina, opium, morfina, haszysz i inne. Działanie

ich jest zwykle złożone. Zwiększają one pobudliwość seksualną. Niektóre z nich wywołują wyobrażenia i fantazje seksualne z silnym uczuciem rozkoszy. Wyobrażenia te często mają treść zboczoną. Działanie to zwykle pojawia się w pierwszym okresie zażywania narkotyku. Jedne z nich (np. haszysz) nie tylko wzmagają pobudliwość seksualną, ale równocześnie przedłużają erekcję na wiele godzin. Inne (np. kokaina) wzmagają libido, lecz obniżają sprawność seksualną. Wszystkie narkotyki obniżają hamulce psychiczne i na tej drodze również sprzyjają wyzwoleniu się aktywności seksualnej. Ze względu na niebezpieczeństwo nałogu nie mają praktycznego zastosowania w lecznictwie seksuologicznym.
HORMONY PŁCIOWE
Leczenie hormonalne w zasadzie winno mieć zastosowanie jedynie w tych przypadkach, w których istnieją zaburzenia we-wnątrzwydzielnicze. Oprócz nich stosuje się je w zaburzeniach odczucia seksualnego u kobiet, aby zwiększyć pobudliwość seksualną, oraz w zboczeniach płciowych, aby obniżyć pobudliwość seksualną. Poza tym, w małych dawkach, mogą być stosowane jako vehiculum psychotherapeuticum. Nie wolno ich stosować w zaburzeniach wzwodu i wytrysku przebiegających na tle nadpobudliwości seksualnej.
Testosteron (Testosteronum propionicum, Perandren Testoviron) można stosować we wstrzykiwaniach domięśniowych w dawkach po 0,005, 0,01 lub 0,025 pro die. Można go również stosować doustnie w postaci metylotestosteronu (Me-steron) w lingwetkach po 5 i 10 mg. Testosteron wzmaga siłę libido oraz pobudliwość seksualną, lecz nie wpływa na zmianę kierunku popędu seksualnego. Zwiększa wrażliwość narządów płciowych na bodźce mechaniczne oraz ułatwia przemianę bodźców mechanicznych w erotyczne. Ma działanie anabolizu-jące ogólnoustrojowe. Testosteron ma zastosowanie we wszelkich przypadkach nerwicowych reakcji seksualnych nawarstwiających się na obniżoną pobudliwość seksualną w wieku przekwitania mężczyzny, przedstarczym i starczym, w przypadkach zaburzeń wewnątrzwydzielniczych jąder itp. Stosuje się go również w zespołach pokastracyjnych. U kobiet testosteron wpływa na zwiększenie pobudliwości seksualnej (jest jednym z silniejszych afrodyzjaków dla kobiet), na zwiększenie wrażliwości narządów płciowych (a zwłaszcza łechtaczki), przez co sprzyja wystąpieniu orgazmu,  oraz na poprawienie

samopoczucia psychicznego cierpiących kobiet. Kurację u kobiet, zwłaszcza w okresie przed przekwitaniem, rozpoczyna się w 15 dniu cyklu; podaje się w ciągu całej jego drugiej połowy po 15—20 mg metylotestosteronu dziennie (3—4 lin-gwetki Mesteronu po 5 mg doustnie) do łącznej dawki ok. 200—250 mg. W następnym cyklu miesiączkowym i w dalszych zwykle wystarczy 5—15 mg dziennie, również w drugiej połowie cyklu. Można również podawać metylotestosteron w podobnych lub nieco mniejszych dawkach przez okres 4 tygodni niezależnie od okresu cyklu miesiączkowego i po przerwie 2-tygodniowej kontynuować kurację tym hormonem w ciągu dalszych 4 tygodni. Kurację taką stosować można przez 4—6 miesięcy.
Stosowanie testosteronu jest przeciwwskazane w raku gruczołu krokowego oraz w okresie przed dojrzewaniem płciowym. U kobiet należy stosować go ostrożnie, gdyż dawki od 300 do 500 mg na miesiąc mogą spowodować maskulinizację.
Nie wolno go stosować w ciąży, gdyż może spowodować maskulinizację płodu żeńskiego. Warto wspomnieć, że stosowanie testosteronu zawsze wymaga dużej ostrożności, tak zresztą jak podawanie wszelkich innych preparatów hormonalnych.
W przypadkach obniżonego wydzielania androgenów przez jądra można również stosować biogonadyl, który pobudza jądra do produkcji androgenów. Biogonadyl (Pregnyl, Pro-lan, Primogenyl, Physex) jest to hormon gonadotropowy typu łożyskowego otrzymywany z moczu kobiet ciężarnych. Chemicznie jest glikoproteidem. W sprzedaży jest on w postaci suchej substancji w ampułkach po 500 i 2000 jednostek międzynarodowych, z dołączoną ampułką zawierającą 2 ml płynu fizjologicznego do rozpuszczenia preparatu. Wstrzykuje się go domięśniowo. Stosowanie biogonadylu wymaga dużej ostrożności.
Stilbestrol (Stilboestrolum, Syntofollin) jest to syntetyczny hormon estrogenny. U mężczyzn działa antagonistycz-nie wobec androgenów. Obniża siłę libido i pobudliwość seksualną, czasem nawet w znacznym stopniu. Podawany mężczyznom w dużych dawkach wywołuje „kastrację estrogenową". W tym celu podaje się 60 wstrzyknięć domięśniowych stilbe-strolu w dawkach po 25 mg dziennie. Potem 1—2 tygodnie stosuje się przerwę, po czym podaje się 5 mg doustnie. Po 60 dniach znowu przerwa na okres 3—4 tygodni, po czym cykl się powtarza. „Kastrację estrogenową" przeprowadza się

w przypadkach erotomanii oraz w zboczeniach płciowych (zwłaszcza zagrażających społecznie, np. w przypadkach pedofilii, czasem w homoseksualizmie). Żaden z mężczyzn leczonych w ten sposób nie stwierdza całkowitego zaniku zainteresowań seksualnych. U każdego jednak pojawia się brak erekcji oraz obniżenie (czasem w znacznym stopniu) potrzeb seksualnych. W stanie tym łatwiej można opanować nadmiernie silne uprzednio potrzeby lub skłonności zboczone. U każdego z pacjentów w czasie takiego leczenia pojawia się również łagodna postać depresji. Pajawia się też powiększenie brodawki sutkowej oraz bolesne obrzmienie gruczołów sutkowych. Służy to m.in. jako kontrola, czy pacjent stosuje przepisany preparat. Leczenie to ma również inne korzyści. Krótkotrwałe stłumienie napięcia seksualnego może być użyteczne dla psychoterapii. ,,Kastracji estrogenowej" nie wolno stosować zbyt pochopnie. Zaleca się ją w ostateczności, po wyczerpaniu wszelkich innych możliwych sposobów leczenia i przy istniejącym realnym zagrożeniu społecznym.
INNE ŚRODKI FARMAKOLOGICZNE
Histamina {Histaminum dihydrochloricum). W sprzedaży znajdują się ampułki zawierające 0,001 w 1 ml. Stosuje się wstrzykiwania domięśniowe co drugi dzień w dawkach stopniowo wzrastających od 0,2 do 0,8 mg (czyli od 0,2 do 0,8 ml roztworu). Leczenie trwa 3 tygodnie, po czym po przerwie 1—2-tygodniowej można je powtórzyć. Po wstrzyknięciu, zwykle w ciągu kilkunastu sekund, pojawia się reakcja podmiotowa i przedmiotowa: skóra całego ciała zaczerwienia się, pojawia się uczucie ciepła, przyśpieszenie akcji serca oraz często ucisk w głowie, a nawet silny ból głowy. O reakcji tej należy przedtem pacjenta uprzedzić, gdyż stanowi ona doskonały nośnik sugestii leczniczej. Z tego też względu używana jest w leczeniu zaburzeń psychoseksualnych jako vehiculwn psychotherapeuticum. Farmakodynamika działania histaminy w nerwicowych zaburzeniach seksualnych nie jest jeszcze całkowicie wyjaśniona. Histamina rozszerza i poraża naczynia włosowate (przez co obniża ciśnienie krwi) oraz pobudza czynność gruczołów żołądkowych. U osobników uczulonych może wywołać zapaść naczyniową.
Geriokaina (Polocainum hydrochloricum, Procainum hydrochloricum). Jest to roztwór chlorowodorku p-aminoben-zoesanu dwuetyloaminoetylowego o  określonym stężeniu jo-

nów wodorowych. W sprzedaży znajdują się ampułki zawierające 0,1 w 5 ml. Wstrzykiwany pozajelitowo (najczęściej domięśniowo) wywiera działanie centralne i obwodowe. Działa sympatykolitycznie i przeciwalergicznie. U ludzi starszych eutroficznie i regeneracyjnie. Wywiera działanie stabilizacyjne na układ wegetatywny. Zachodzą także korzystne zmiany psychiczne i fizyczne, podniesienie samopoczucia, ustępowanie zmęczenia i wyczerpania i poczucie „tężyzny" fizycznej, które sprzyja leczeniu zaburzeń psychoseksualnych. Niektórzy pacjenci po wstrzykiwaniu odczuwają lekki szum w głowie. Objaw ten można wykorzystać dla celów psychoterapii, lecz nie jest on stały. Wstrzykuje się domięśniowo 1 ampułkę dziennie, a po 6—10-dniowej przerwie następną serię co drugi dzień 1 ampułkę (obydwie serie po 10 wstrzyknięć). U niektórych osobników może wywołać odczyny alergiczne, wymioty, silne bóle głowy, drgawki, duszność i sinicę. Przeciwwskazaniem do stosowania jest uczulenie, czynna gruźlica, nowotwory złośliwe, ciężkie choroby nerek i wątroby.
Biostymina (Biostimuline, Bio-stymulin). Zawiera biologiczne stymulatory otrzymane z liści aloesu. W sprzedaży znajdują się amp. po 1 ml — w pudełku po 10 sztuk. Stosuje się domięśniowo 1 ampułkę co drugi dzień, jedną lub dwie serie z kilkudniową przerwą lub bez. Działanie biologiczne biosty-miny polega przecie wszystkim na pobudzaniu czynności enzymów ustrojowych. Działanie biochemiczne polega na szeregu zmian humoralnych, np. obniżeniu poziomu cukru i cholesterolu we krwi, aktywacji lipazy, amylazy itp. Biostymina jest lekiem nieswoistym, dlatego może być stosowana ze środkami właściwymi, np. pobudzającymi, hamującymi lub hormonalnymi. Ze względu na to, że zaburzenia nerwicowe coraz częściej przestaje się rozpatrywać jako zaburzenia czynnościowe uwarunkowane bodźcami tylko psychicznymi na korzyść rozpatrywania ich jako manifestujących się pod postacią zmienionych reakcji biochemicznych środowiska wewnętrznego ustroju — stosowanie biostymulatorów jest w pełni uzasadnione. Biostymina wykazuje dobry wpływ na ustępowanie objawów neurastenicznych i hipochondrycznych, a także objawów nerwicowej depresji. Stwarza w ten sposób korzystne warunki do leczenia nerwicowych zaburzeń seksualnych. Bio-styminy nie stosuje się w ciężkiej niewydolności nerek lub układu krążenia, daleko posuniętej gruźlicy, ciąży od VII miesiąca oraz w stanach po zawale serca lub po świeżym wylewie krwi do mózgu.

Alkohol etylowy. W małych dawkach tonizuje, lekko wzmaga podniecenie erotyczne, wzmaga samopoczucie, dodaje odwagi oraz obniża hamulce psychiczne. Ułatwia przez to podejmowanie kontaktów erotycznych. Ażeby jednak podtrzymać jego działanie, należy zwiększyć dawkę, a wtedy często stwierdza się działanie porażające, tj. obniżenie sprawności aparatu psychoseksualnego. Ponieważ granica między działaniem pobudzającym a porażającym jest bardzo płynna, stosowanie alkoholu jako środka leczniczego jest bardzo ryzykowne nawet w celu wyzyskania jego efektu doraźnego. Ze względu na jego powszechnie znane szkodliwości nie nadaje się do stosowania na dłuższą metę.
SWOISTE METODY LECZENIA
METODA PRZEWARUNKOWANIA
Metoda przewarunkowania jest formą leczenia odrażającego, odwykowego, podobną do stosowanej w leczeniu alkoholizmu. Stosowanie jej w zboczeniach płciowych polega na założeniu, że jeśli powstają one na drodze odruchowo-warun-kowej, to i na tejże drodze można je usunąć. Stosowana jest przede wszystkim w leczeniu homoseksualizmu, fetyszyzmu i transwestytyzmu.
Metodę tę zastosowali po raz pierwszy Srnec i Freund (1953) w leczeniu homoseksualistów. Pacjent otrzymywał zastrzyk apomorfiny, po czym oglądał film, na którym mężczyźni rozbierali się do strojów kąpielowych lub do naga. W kilka minut po rozpoczęciu oglądania występowały nudności i wymioty. W drugiej fazie leczenia otrzymywał zastrzyk 50 mg testosteronu, po czym oglądał filmy, na których kobiety uwidocznione były w sytuacjach wzbudzających pożądanie. Cykl leczenia powtarzano 5—10 razy. Rezultaty były zachęcające.
Larin i Thorpe (1961) zastosowali tę metodę w leczeniu transwestytyzmu. Zastosowali oni następującą technikę leczenia: Przed rozpoczęciem leczenia wykonano 12 kolorowych diapozytywów pacjenta w różnym stopniu ubranego w strój kobiecy — od bielizny do pełnego ubioru. Na taśmę magnetofonową nagrano tekst czytany przez pacjenta ,,Nazywam się... Wkładam teraz i jestem ubrany w damskie..." Zdanie to było powtarzane aż do włożenia wszystkich części garderoby. Celem użycia nagrań magnetofonowych było wzmocnienie

bodźców warunkowych i utrzymanie ich działania w  czasie, gdy pacjent ubierał się z zamkniętymi oczami. Pacjent został umieszczony w zaciemnionym pokoju. Nad jego głową znajdował się projektor, a powyżej nóg ekran. Co 2 godziny kontrolowano jego stan fizyczny w czasie leczenia (ciepłotę, tętno, ciśnienie krwi). Przez pierwsze dwie doby pacjent otrzymywał tylko płyny, a potem lekką dietę. Leczenie przewarun-kowaniem stosowano przez 6 dni i nocy. W tym czasie co 2 godziny wstrzykiwano pacjentowi apomorfinę (łącznie 53 zastrzyki). Kilka razy podano też emetynę. Gdy tylko wstrzyknięty   środek   zaczynał   działać   i   pojawiały   się  bóle   głowy i nudności, włączano projektor i magnetofon. Zwracano przy tym uwagę  na  to,   aby pacjent  spoglądał  na   ekran.   Częste odwiedziny odpowiednio pouczonej żony oraz rozmowy z lekarzami   pogłębiały   awersję   pacjenta   do   ubioru   kobiecego. Stwierdzał on w czasie leczenia, że strój kobiety zniekształca jego figurę i z trudem wyobraża sobie, jak można odczuwać przyjemność przy nakładaniu go. Katamneza po 3 miesiącach wykazała, że skłonności zboczone zupełnie wygasły.
KASTRACJA
W niektórych krajach próbuje się „leczyć" zboczenia płciowe przez kastrację. Stosuje się ją przede wszystkim u zboczeńców, którzy są oporni na leczenie innymi metodami oraz którzy stale popadają w konflikt z prawem, np. pedofile.
Kastracja nie zmienia kierunku popędu płciowego ani nie wpływa w jakiś swoisty sposób na ustąpienie zboczenia płciowego, lecz poprzez obniżenie siły popędu płciowego wzmocnione oddziaływaniem psychoterapeutycznym powoduje zaniechanie uprawiania praktyk płciowych w ogóle. Wynik kastracji jest zależny nie tylko od rodzaju zboczenia, ale i od struktury psychicznej pacjenta, a przede wszystkim od jego nastawienia do kastracji. Jest on silniejszy w tych przypadkach, gdy pacjent dąży do zwalczania zboczenia i jest pozytywnie ustosunkowany do kastracji. Poza tym kastracja działa silniej u tych, którzy odczuwają potrzebę praktyk seksualnych jedynie z pożądania, lecz nie są związani uczuciem miłości erotycznej. Kastracja wydaje się działać najsilniej u ekshibicjonistów.
Kastrację najczęściej wykonuje się chirurgicznie, lecz można ją przeprowadzić przez stosowanie promieni rentgenowskich lub  podanie  dużych  dawek  estrogenów   (u  mężczyzn).

W Polsce kastracja chirurgiczna i rentgenowska — jako zabieg okaleczający — nie jest stosowana w leczeniu zboczeń płciowych. W praktyce zdarza się jednak, że zgłaszają się do lekarza pacjenci z prośbą o „stłumienie" lub „zniesienie" popędu płciowego farmakologicznie. Czasami bywają to ludzie wolni, którzy  stracili   nadzieję   na  zawarcie  związku  małżeńskiego, a realizacja popędu płciowego  w  innych  związkach im  nie 'odpowiada  lub naraża ich na konflikty.  Czasem są  to  mężczyźni,  którzy ze  względu  na  przewlekłą  chorobę  małżonki zmuszeni   są   do  wstrzemięźliwości  płciowej   wyraźnie   negatywnie rzutującej na ich stan psychiczny.   Wreszcie bywają to ludzie w stanie małżeńskim  (kobiety i mężczyźni), z którymi ich partnerzy małżeńscy nie chcą współżyć seksualnie, np.   z   powodu   urazów   na   tle   seksualnym.   Rezygnują   oni z życia płciowego  dla zachowania  całości życia rodzinnego. Problem dotyczy również osób, które ślubowały celibat. Wszyscy oni proszą o środki farmakologiczne,  które zupełnie zahamują przejawy popędu seksualnego, dzięki czemu będą oni mogli lepiej zaadaptować się w życiu rodzinnym i społecznym. W tych przypadkach warto zastanowić się nad medycznymi, a równocześnie społeczno-prawnymi aspektami tzw. kastracji farmakologicznej. Powstaje przy tym pytanie, czy lekarz może działać w kierunku zahamowania ich popędu seksualnego za pomocą środków farmakologicznych oraz jak długo może on te „leki" stosować, uwzględniając fakt, że granica między odwracalnością   a   nieodwracalnością   skutków   tego   leczenia niejednokrotnie  jest  niewymierna,   natomiast — według  prawa —  spowodowanie  zmian  nieodwracalnych   (a  zatem  kalectwa) jest niedozwolone.
LECZENIE „MECHANICZNE"
W niektórych krajach od dawnych czasów stosuje się w zaburzeniach erekcji leczenie „mechaniczne". Polega ono na zakładaniu odpowiednich aparatów na prącie mających ułatwiać odbycie stosunku. Są to różne szyny metalowe przytwierdzone wzdłuż prącia, klamry zakładane na podstawę prącia i przedłużające erekcję na zasadzie utrudnienia odpływu krwi ze wzwiedzionego członka. Aparaty te noszą szumną nazwę „erektor". W tym celu stosowano również opaski gumowe zakładane na nasadę członka. W Japonii stosowano „pierścień rozkoszy", który zakładano na prącie, aby przedłużyć   erekcję,  zwiększyć   objętość   członka  i   wzmocnić   tarcie

przy ruchach frykcyjnych. Wszelkie te środki mechaniczne są mało skuteczne oraz mogą wywoływać poważne komplikacje na skutek utrudnienia odpływu krwi z członka (zakrzepy, ropienie itp.). Przede wszystkim zaś są one wynikiem hołdowania błędnym, lokalizacjonistycznym koncepcjom i niepotrzebnie wzmagają koncentrację uwagi pacjentów na działalności własnych narządów płciowych. Wzmaga to napięcie emocjonalne i pogłębia zaburzenia psychoseksualne.
Bilikiewicz i Falicki (1957) zastosowali swojego rodzaju leczenie „mechaniczne" w pochwicy. Wprowadzali wielokrotnie wziernik do pochwy w znieczuleniu ogólnym, potem w półuśpieniu, a potem na jawie. W ten sposób doprowadzili do ustąpienia u pacjentki lęku przed stosunkiem, gdy przekonała się, że wziernik (objętością większy niż członek) swobodnie i bezboleśnie może być wprowadzony do pochwy. Wprowadzenie wziernika zmierzające do usunięcia lęku miało w tym przypadku na celu szybkie i skuteczne usunięcie zasadniczego objawu chorobowego. Miejscowy efekt stał się podłożem ogromnej koncentracji oddziaływań psychoterapeutycznych, które doprowadziły do wyleczenia.
W tym samym celu stosuje się obecnie w niektórych przypadkach, protezę członka, którą kobieta sama codziennie sobie zakłada, aby pozbyć się lęku.
LECZENIE CHIRURGICZNE
Pogady i Slabeycius (1961) zastosowali objawowe leczenie zboczeń płciowych za pomocą blokady nowokainowej nerwu sromowego. Spowodowała ona wyraźne obniżenie się pobudliwości seksualnej, ułatwiające leczenie zboczenia. Można ją również stosować w przypadkach nadpobudliwości seksualnej. Podejmowano próby leczenia zaburzeń erekcji centrotera-pią, polegającą na kauteryzacji powierzchownej śluzówki nosa. Stosowanie jej opierało się na zasadzie wykorzystania odległych związków odruchowych między zakończeniami nerwu trójdzielnego a narządami płciowymi.
Na Wschodzie w leczeniu zaburzeń odczuwania seksualnego u kobiet od dawna już stosowano operację „El-khutneh" polegającą na wycięciu napletka łechtaczki. Umożliwia ona całkowite odkrycie łechtaczki i stwarza korzystne warunki dla odczuwania seksualnego. Operację tę stosuje się w Stanach Zjednoczonych przeważnie w tych przypadkach, w któ-

rych łechtaczka jest „zakryta", co utrudnia lub uniemożliwia przeżycie orgazmu przez kobietę.
Ostatnio coraz częściej mnożą się doniesienia o wpływie operacji psychochirurgicznych na seksualne zachowanie się i odczuwanie. Motta (1953) doniósł o ustąpieniu skłonności homoseksualnych po wykonaniu leukotomii transorbitalnej. Mitchell i współpr. (1954) donieśli o ustąpieniu fetyszyzmu i padaczki po jednostronnej lobektomii skroniowej. Operacje te stosuje się jednak nie w celu leczenia zboczenia płciowego, lecz z powodu innych ciężkich zaburzeń chorobowych, bowiem stanowią one poważne okaleczenie i zwykle dają powikłania w postaci pewnych zmian psychicznych.
Smirnov (1956) leczył 9 pacjentów (7 kobiet i 2 mężczyzn) z  hiperkinezją  postencefalityczną  poprzez  implantację   elektrod w mózgu w celu usunięcia uciążliwych drżeń ciała. Elektrody   umieszczano   za   pomocą    aparatu    stereotaktycznego w głębokich strukturach mózgu i w korze mózgowej  (thala-mus, n. caudatus, globus pallidus, hippocampus, n. amygdalare itp.). U 2 spośród 7 kobiet w czasie pobudzania elektrod pojawił się odczyn seksualny, przy czym u jednej wystąpił w postaci   silnego   podniecenia   i   orgazmu.   Przy  powtarzaniu   się tych reakcji pojawiły się objawy „miłości" do eksperymentatora  (pacjentka  interesowała się nim,  prosiła  o  powtórzenie zabiegów, przy czym miała zachowany krytycyzm w stosunku do swojego postępowania i starała się ukryć swoje uczucia). W przypadkach transseksualizmu niektórzy autorzy zalecają  stosowanie  „operacji  zmieniającej",  która polega na  chirurgicznym usunięciu narządów płciowych, oraz następowym plastycznym   zabiegu   „wytwarzającym"   narządy   przeciwnej płci, upragnione przez transseksualistę. Operację tę krytykuje wielu  autorów,   wskazują  m.in.   na  jej   niebezpieczeństwo dla życia.
LECZENIE MIEJSCOWE
W wytrysku zbyt wczesnym i przedwczesnym niektórzy autorzy stosują leczenie miejscowe. Polega ono na wcieraniu przez pacjenta maści z nuperkainy (lub innego środka znieczulającego błony śluzowe) w okolicę żołędzi członka W ten sposób obniża się wrażliwość zakończeń nerwowych w członku, co sprzyja odwleczeniu momentu wytrysku nasienia Leczenie to ma charakter pomocniczy i stosowane bvwa jako dodatek do leczenia psychicznego.

ŚPIĄCZKI ATROPINOWE
Leszczyński (1968) opisał korzystny wpływ leczenia śpiączkami atropinowymi dwóch przypadków ekshibicjonizmu, w których zboczenie to miało charakter natręctw. Śpiączki atropinowe są najskuteczniejszym, prawie swoistym środkiem leczenia w natręctwach, zwłaszcza na podłożu organicznym. Śpiączki wywoływano wstrzyknięciami domięśniowymi siarczanu atropiny w jednorazowych dawkach od 80 do 150 mg. Stosowano 7—10 śpiączek, które przerywano fizostygminą. Efekty lecznicze były prawie natychmiastowe. Metoda ta nadaje się do stosowania jedynie w klinikach.
ZMIANA PŁCI METRYKALNEJ
W leczeniu transwestytów niektóre państwa dopuszczają możliwość legalnej zmiany płci metrykalnej z zastrzeżeniem, że osobnikom tym nie wolno zawierać związków małżeńskich. Uwarunkowane to jest chęcią uniknięcia konfliktów socjalnych, na które stale narażeni są transwestyci noszący ubiór niezgodny z ich płcią metrykalną. Zmiana płci metrykalnej następuje zwykle po negatywnych próbach leczenia, w przypadkach gdy dalsze utrzymanie stanu rzeczy grozi realnie samobójstwem chorego. Czasem wydaje się jedynie zaświadczenie, które pacjenci przedstawiają władzom w razie konfliktu wywołanego odmiennym ubraniem. Zaświadczenie to nie jest oczywiście lekarstwem, ma ono tylko ułatwić transwestytom ich współżycie z otoczeniem.
9
ROKOWANIE W ZABURZENIACH PSYCHOSEKSUALNYCH
Rokowanie w zaburzeniach psychoseksualnych zależy przede wszystkim od: rodzaju zaburzenia, sytuacji związanej z układem partnerskim oraz od osobowości lekarza i jego umiejętności oddziaływania psychoterapeutycznego.
W nerwicowych zaburzeniach seksualnych rokowanie  jest zawsze lepsze niż w zboczeniach płciowych, a zwłaszcza w ho-

moseksualizmie. Rokowanie to jest lepsze w zaburzeniach nerwicowych seksualnych „czystych" niż w nawarstwiających się na schorzenia organiczne. W tym ostatnim przypadku prognoza lecznicza zależy m.in. od rodzaju choroby organicznej. W zaburzeniach odczuwania seksualnego należy wykazać ostrożność w rokowaniu, gdyż z doświadczenia klinicznego wiadomo, że nawet w przypadkach tzw. oziębłości płciowej rzekomej nie zawsze udaje się osiągnąć dobre wyniki.
Sytuacja układu partnerskiego, w jakim znajduje się pacjent, ma zasadnicze znaczenie dla rokowania. Jeśli układ ten jest pozytywny i związki uczuciowe między partnerami są zachowane, można uzyskać dobre wyniki, nawet w przypadkach bardzo zastarzałych i zaniedbanych. Dotyczy to oczywiście nerwicowych zaburzeń seksualnych, bo w zboczeniach płciowych rokowanie zawsze powinno być ostrożne. W przypadkach niekorzystnych układów partnerskich, gdy obydwoje partnerzy czują do siebie niechęć i wrogość (lub nawet tylko jedno z nich), rokowanie jest teoretycznie takie samo jak w układzie pozytywnym, lecz praktycznie złe. Niechęć partnera seksualnego lub partnerki może spowodować odmowę współpracy w leczeniu, a nawet całkowitą odmowę współżycia seksualnego, a w takich warunkach leczenie nie może dać pozytywnych rezultatów (w każdym razie w danym układzie partnerskim).
Zależność rokowania od doświadczenia psychoterapeutycznego, wiedzy seksuologicznej i osobowości lekarza jest oczywista.
10
ZAPOBIEGANIE ZABURZENIOM PSYCHOSEKSUALNYM
Ze względu na ograniczoną objętość pracy pomijam omówienie istotnych czynników natury ogólnej, mających znaczenie dla podniesienia poziomu zdrowia psychicznego, zapobiegania zaburzeniom psychicznym, nerwicowym, a także i seksualnym. Omawiam tylko swoiste czynniki, mające znaczenie wyłącznie   dla   psychoprofilaktyki   zaburzeń   płciowych

Właściwe wychowanie seksualne i uświadomienie płciowe może zapobiec rozwojowi wielu zaburzeń psychoseksualnych. Pozwala ono między innymi na wcześniejsze zróżnicowanie płci (dokonanie się orientacji psychoseksualnej). Ponieważ młodzież będzie już znała różnice anatomiczne w budowie narządów" płciowych obu płci, „objaśnienie" tej budowy nie będzie stanowić przedmiotu zaciekawienia i w ten sposób może ona uniknąć „chwytów", stosowanych przez homoseksualistów i pedofilów przy uwodzeniu młodzieży. Poza tym wychowanie powinno dążyć do kompensacji, jeśli ono istnieje, poczucia niższości itp. Duże znaczenie ma także dostarczenie odpowiedniej wiedzy seksualnej młodzieży dorastającej, co pozwoli uchronić ją przed wieloma konfliktami i urazami psychicznymi, wynikającymi z zastraszenia. Pewne znaczenie ma wychowanie koedukacyjne, które wyrabia śmiałość i aktywność w nawiązywaniu kontaktów z przeciwną płcią oraz stępia nadmierną wyobraźnię seksualną u młodzieży. Duże znaczenie zapobiegawcze ma także położenie znacznego nacisku w procesie wychowania na kształtowanie odpowiednio silnych hamulców psychicznych, a przede wszystkim etyczno-moralnych.
Znaczenie zapobiegawcze ma także dostarczenie młodzieży odpowiednich rozrywek oraz popieranie aktywności fizycznej (uprawianie sportów).
Nowsze spostrzeżenia zdają się przemawiać za tym, że różne wady anatomiczne, zwłaszcza zaś w okolicy narządów płciowych (stulejka, spodziectwo itp.) mogą się przyczyniać do rozwoju nerwicowych zaburzeń seksualnych oraz zboczenia płciowego, najczęściej homoseksualizmu z podglądactwem. Dlatego też usunięcie (operacyjne) tych wad już we wczesnym wieku może zapobiegać rozwojowi zboczenia płciowego.
W okresie przedpokwitania i pokwitania zasadniczą rolę w psychoprofilaktyce zboczeń odgrywa zabezpieczenie młodzieży przed uwiedzeniem homoseksualnym, pedofilnym i innym. Wiadomo bowiem, iż w tym okresie życia młodzież podatna jest na uwiedzenie i w poważnym odsetku ulega mu. Należy zatem wzmóc opiekę rodziców i całego otoczenia wychowawczego, aby dziecko nie miało styczności z osobnikami zboczonymi płciowo. Już wcześnie należy pouczać dzieci o unikaniu wszelkich kontaktów płciowych z jakimikol-wiek osobami, tłumacząc to względami estetycznymi. Należy dzieci tak wychowywać, aby nie zezwalały na dotykanie narządów płciowych obcym osobom.

Bardzo duże znaczenie ma zwiększenie dozoru wychowawczego w internatach, bursach, schroniskach dla nieletnich dzieci oraz we wszystkich większych skupiskach młodzieży, gdzie bardzo często dochodzi do uwiedzenia ze strony starszych osobników tej samej płci lub rówieśników (starszych (o 1—5 lat). Program dnia w takich skupiskach młodzieży powinien być tak ułożony, aby nie było sposobności przebywania poza obszarem objętym opieką wychowawców i aby młodzież nie przebywała w bezczynności, która sprzyja pobudzeniu sfery seksualnej. Także i w nocy powinna być roztoczona nad młodzieżą opieka, gdyż, jak dowodzą tego spostrzeżenia, przypadki uwiedzenia zdarzają się ze strony starszych „kolegów" właśnie najczęściej w nocy, gdy wychowawca oddali się na spoczynek. Poza tym należałoby raczej wychowywać dzieci w tzw. „małych rodzinach" (przybrani rodzice wychowują na koszt państwa kilkoro, zazwyczaj 3— 5 dzieci), co pozwala na uniknięcie wytworzenia się tzw. „podwójnej moralności" u wychowywanych dzieci.
Duże znaczenie ma także zapobieganie przedwczesnemu rozbudzeniu seksualnemu dzieci i młodzieży. Może ono nastąpić zarówno   wskutek   uwiedzenia,   jak   również   wielu   bodźców erotycznych działających na młodzież z otoczenia (iotografi fotosy,   filmy   erotyczne   itp.).   Należy   wzmóc   kontrolę   n tymi tworami kultury materialnej,  aby młodzież nie  styka się z nimi  niemalże powszechnie.  Młodzież  z przedwcześni. rozbudzonym popędem płciowym zwykle  nie  ma  odpowiea. nich   warunków   do   zaspokojenia   go   w   sposób   naturalny W związku z tym formy zaspokojenia tego popędu stają sie coraz bardziej sztuczne i nieprawidłowe. W wieku tym łatwe dochodzi do kojarzenia się bodźców seksualnych z bodźcami obojętnymi  seksualnie.  Utrwalenie  tych  skojarzeń  doprowadza do rozwoju zboczeń płciowych.
Bardzo duże znaczenie ma atmosfera wychowawcza domu rodzinnego. Niewłaściwa atmosfera domu rodzinnego spowodowana nieprawidłowym współżyciem i konfliktami małżeńskimi rodziców zdaje się odgrywać dużą rolę w rozwoju zaburzeń psychoseksualnych. Duże znaczenie mają także nieodpowiednie stosunki uczuciowe między rodzicami i dziećmi. Dzieci, którym brak jest naturalnych uczuć i miłości w domu, są specjalnie narażone na zepsucie starszych oferujących im te uczucia. Dzieci z małżeństw rozbitych, które odczuwają brak opieki matki lub ojca i przeżywają głód uczuciowy, łatwiej poddają się uwiedzeniu. Poza tym stała traumatyzacja

rozwoju uczuciowego i seksualnego doprowadza do zaburzeń odczucia seksualnego oraz do nerwicowych zaburzeń seksualnych ujawniających się w wieku dojrzałym. Wszystko to wskazuje, iż zapobiegać zaburzeniom psychoseksualnym powinno się między innymi przez poprawę współżycia małżeńskiego i wytworzenie właściwej atmosfery wychowawczej w domu rodzinnym.
W wieku dojrzałości płciowej zapobieganie zaburzeniom psychoseksualnym, a zwłaszcza zboczeniom płciowym, polega przede wszystkim na utrzymywaniu uregulowanego współżycia seksualnego, najlepiej w związku małżeńskim, w którym istniejące związki uczuciowe i inne mogą wywierać pozytywny wpływ na obniżenie się siłv istniejących skłonności zboczonych lub mogą zupełnie je usuwać. Abstynencja płciowa z punktu widzenia profilaktyki zaburzeń psychoseksualnych jest przeciwwskazana. Pewne znaczenie ma także podnoszenie kultury seksualnej partnerów umożliwiającej zdobycie maksimum satysfakcji płciowej w prawidłowym, heterosek-.sualnym współżyciu płciowym.
"   Olbrzymie znaczenie ma zapobieganie  chorobom psychicznym, które osłabiają hamulce psychiczne i mogą wyzwalać óżne zboczone formy zaspokajania popędu płciowego. Przede szystkim zaś należy zapobiegać rozwojowi alkoholizmu. Pewne   znaczenie   ma   również   zwalczanie   fatalistycznych sceptycznych poglądów  o   „nieuleczalności"  zboczeń płciowych, które sprawiają, iż wielu osobników nie zgłasza się do leczenia uważając  je za beznadziejne.  Poglądy  takie rozpowszechniają zwłaszcza sami homoseksualiści.
Wreszcie pewne znaczenie profilaktyczne mają także zakazy prawne. Zakazy te, w świetle polskiego kodeksu karnego, chronią młodzież przed 15 rokiem życia oraz osobników upośledzonych umysłowo przed praktykami płciowymi. Zabraniają one praktyk płciowych między krewnymi z linii prostej, bratem lub siostrą. Ze względu na porządek publiczny i moralność nie wolno uprawiać żadnych praktyk płciowych w miejscach publicznych.
Jak widać z powyższych krótkich rozważań, zapobieganie zaburzeniom psychoseksualnym jest wielostronne i wielokierunkowe. Wymaga ono skoordynowanych wysiłków lekarzy, pedagogów, psychologów, prawników, a przede wszystkim właściwego oddziaływania rodziców.

16 Zaburzenia psychoseksualne

PIŚMIENNICTWO
1.	Allen C: A textbook of psychosexual disorders. London 1962. —
2.	Allen C: Homosexuality. Its naturę, causation and treatment. Lon
don 1958. — 3. Amoroso H.: La condition sexuelle des Francais. Paris
1963. — 4. Ałarow T. S.-.   Woprosy połowogo wospitanija. Moskwa
1959. — 5. Auberł G.-. Trois cas de desir de changer sexe. Lausanne
1947. — 6. Barylla F.: Zur Klinik und forensischen Psychiatrie der
Padophilie. Psychiat. Neurol. med. Psychol. 1965, 17, 6. — 7. Bax J-:
Folia Psychiat. Nearl. 1958, 61, 3. — 8. Bdttig F.: Beitrag zur Frage
des Transwestitismus. Zurich 1952. — 9. Benjamin H.: Clinical aspects
of transsexualism in małe and female. Amer. J. Psychother. 1964, 18,
458. — 10. Bergler E.-. Neurotic counterfeit — sex. Impotence, frigi-
dity,   „mechanical"  and  pseudosexuality,  homosexuality.  New  York
1951.
11. Bergler E.: Psychiat. Quart. 1944, 18, 374, — 12. Bilikiewicz T.: Biuletyn Głównej Biblioteki Lek. 1960, 9, 1. — 13. Bilikiewicz T.-. Klinika nerwic płciowych. Warszawa 1969. — 14. Bilikiewicz T.: Psychiatria kliniczna. Warszawa 1969. — 15. Bilikiewicz T.: Psychoterapia w praktyce ogólnolekarskiej. Warszawa 1964. — 16. Bilikiewicz T.: Zur Frage der Umkehrbarkeit des homosexuellen Triebes. Psychiat. Neurol. med. Psychol. 1968, 20, 1. — 17. Bilikiewicz T., Fa-licki Z.-. Leczenie pochwicy (waginismus). Poi. Tyg. Lek. 1957, 14, 47. — 18. Bilikiewicz T,, Gałuszko P., Kamiński Z.: Nerwice i ich leczenie. Warszawa 1960. — 19. Birker H„ Klages W.: Der Transwestitismus als sozialmedizinisches Problem. Z. Psychother. med. Psychol. 1961, 11, 1. — 20. Bluhm: Małżeństwo wczesne i późne. W. Marcuse: Encyklopedia wiedzy seksualnej. T. II. Warszawa  1937.
21. Boss M.: Psychopathologie der Liebesstorungen. Bern 1952. — 22. Boss M.: Sinn und Gehalt der sexuellen Perversionen. Bern 1947. — 23. Brautigam W.: Formen der Homosexualitat. Stuttgart 1953. — 24. Burchard J. M: Struktur und Soziologie des Transwestitismus und Transsexualismus bei Mannern. Stuttgart 1953. — 25. Caprio F.: L'homosexualite de la femme. Paris 1959. — 26. Col-meiro-Laioreł C: Lack of orgasm as a cause of sterility. Int. J. Sexol. 1952, 5, 123. — 27. Comiort A.: Sex in society. London 1963. — 28. Córy D. W.: The homosexual in America. New York 1951. — 29. Cull-berg J.: Die psychische und sexuelle Anpassung bei Frauen, die orale Empfangnisverhutungsmittel einnehmen. IPPF medizinisches Bulletin 1969, 3, 1. — 30. Davis M.-. The sexual responsibility of wo-man. London 1960.

31. Dąbrowski K.: Post. Hig. Med. Dośw. 1963. 17, 305. — 32. DieJz K., Hesse P.: Wórterbuch der Sexuologie und ihrer Grenzgebiete. Rudolfstadt 1964. — 33. Dolmierski R.: Wpływ izolacji na występowanie zboczeń płciowych. W: Problemy seksuologii, pod red. T. Bili-kiewicza. Warszawa 1964. — 34. Dżulyński W.: Przestępstwa seksualne w świetle polskich przepisów prawnych. W: Seksuologia, pod red. H. Giesego. Warszawa 1959. — 35. Eck M: Les parents et les educateurs le peril homosexuel. Paris 1960. — 36. Ford C, Beach F.\ Patterns of sexual behaviour. London 1965. — 37. Frank V. £.: Theo-rie und Therapie der Neurosen. Miinchen-Basel 1968. — 38. Freund K.: Diagnostika homosexuality u mużu. Ćs. Psychiat. 1957, 53, 382. — 39. Freund K.-. Laboratornaja differecińlnaja diagnostika meźdu ho-mosexualismom a heterosexualismom — próba simulirovanija. Cs. med. Obozr. 1961, 7, 21. — 40. freund K.\ On the validity and relia-bility of the phalloplethysmographic (php) diagnosis of some sexual deviations. Rev. Ćs. Med.  1958, 4,  145.
41. Freund K., Diamant J., Pinkava V.: K voprosom znaćimosti i na-deżnosti falloplethysmograficeskovo metoda. Cs. med. Obozr. 1958, 4, 157. — 42. Friedeburg L. V.: Die Umfrage in der Intimsphare. Stuttgart 1953. — 43. Giese H.: Der homosexuelle Mann in der Welt. Stuttgart 1964. — 44. Giese H.: Die Sexualitat des Menschen. W.: Handbuch d. mediz. Sexualforschung. Stuttgart 1968. — 45. Green-hill J. P.: Psychosomatic aspect of female sterility. Ann. Obstetr. Gin. 1956, 78, 21. — 46. Gromska J.-. Przypadek homoseksualizmu z transwestytyzmem w przebiegu rozpoczynającego się zespołu czołowego. Neur. Neurochir. Psych. Poi. 1962, 12, 5. — 47. Gromska J.: Przypadek wielorakich zboczeń płciowych u osobnika dysplastycz-nego przebiegających z reakcją paranoiczną. Neur. Neurochir. Psych. Poi. 1965, 15, 2. — 48. Hamilton G. V.: A research in marriage. New York 1929. — 49. Hastings D.: Impotence and frigidity. Boston 1963.— 50. Hentig H.: Der nekrotrope Mensch. Stuttgart 1964.
51. Hentig H.: Soziologie der zoophilen Neigung. Stuttgart 1962. — 52. Hesnard A. L.: La sexuologie normale et pathologiąue. Paris 1962. — 53. Hirschleld M: Die Homosexualitat des Mannes und Wei-bes. Berlin 1920. — 54. Hynie J.: Unsere Psychotherapie bei Sexual-stórungen. Psychiat. Neurol. med. Psychol. 1968, 20, 1. — 55. Imię-liński K.-. Analiza 146 przypadków męskich nerwic płciowych. Neur. Neurochir. Psych. Poi. 1961, 11, 5. — 56. Imieliński K.-. Dynamische Theorie des Verlaufs der Sexualperversionen. Beitrage zur Sexual-forschung. Stuttgart 1967. — 57. Imieliński K.-. Einige Bemerkungen iiber die Sexualneurosen bei Mannern. Ztschr. f. Arztliche Fortbil-dung 1969, 63, 10. — 58. Imieliński K.: Familienmilieu und Sexual-empfinden der Frau. Psychiatr. Neurol. med. Psychol. 1964, 16, 6. — 59. Imieliński K.: Geneza homo- i biseksualizmu środowiskowego. Teoria orientacji płciowej. PZWL, Warszawa 1963. — 60. Imieliński K.: Homoseksualizm u mężczyzn a małżeństwo. Neur. Neurochir. Psych. Poi. 1963, 13, 1.

61. Imieliński K.: Kilka uwag o nerwicach płciowych. Neur. Neu-rochir. Psych. Poi. 1964, 14, 4. — 62. Imieliński K.-. Mannliche Se-xualneurose. Psychiatr. et Neurol. Bern 1962, 143, 398. — 63. Imieliński K.: Homosexuelle Neigungen und Unfruchtbarkeit bei Man-nern. Arch. Psychiatr. Nervenkr. 1968, 212, 29. — 64. Imieliński K.: Nerwice płciowe w świetle współczesnych poglądów. Post. Hig. Med. Dośw. 1965, 19, 129. — 65. Imieliński K.: Nerwicowe zaburzenia popędu płciowego u mężczyzn. Psych. Poi. 1969, 3, 1. — 66. Imieliński K.: Niewłaściwe uświadomienie seksualne a nerwice płciowe. Poi. Tyg. Lek. 1961, 16, 8. — 67. Imieliński K.: Próba nowego ujęcia psychodynamiki fetyszyzmu w świetle spostrzeganego przypadku. Neur. Neurochir. Psych. Poi. 1962, 12, 1. — 68. Imieliński K.: Sexu-elle neurotische Reaktionen und ihre Psychotherapie. Psychiatr. Neurol. med. Psychol. 1968, 20, 1. — 69. Imieliński K.: Rola kobiet w powstawaniu męskich nerwic płciowych. Wiad. Lek. 1961, 14, 5. — 70. Imieliński K.: Sexuelle Abstinenz, Neurosen und Perversionen. Psychiatr. Neurol. med. Psychol. 1965, 17, 4.
71. Imieliński K.: Uber den nachtlichen Orgasmus bei Frauen. Psychiatr. Neurol. med. Psychol. 1961, 13, 10. — 72. Imieliński K.: Uber die dynamische Theorie der Geschlechtsperversionen. Psychiatr. Neurol. med. Psychol. 1965, 17, 5. — 73. Imieliński K.: Zaburzenia psychoseksualne a współżycie rodzinne. Zdrowie Psychiczne 1963, 1—2, 7. — 74. Imieliński K.-. Zagadnienia seksualne w planowaniu rodziny. PZWL, Warszawa 1968. — 75. Imieliński K.: Zagadnienie samogwałtu. PZWL, Warszawa 1963. — 76. Imieliński K.\ Zboczenia płciowe. Dynamiczna teoria zboczeń płciowych. PZWL, Warszawa 1965; Die Sexualperversionen. Maudrich-Verlag, Wien 1967. — 77. Imieliński K.: Życie seksualne. PZWL, Warszawa 1967. — 78. Imieliński K., Jaklewicz H.\ Przypadek patologicznej masturbacji u dziewczynki. Neur. Neurochir. Psych. Poi. 1961, 11, 3. — 79. Jarosz M.: Depresja (depressio) a nerwica przygnębienna (neurosis tristitiosa). W: Psychonerwice, pod red. S. Cwynara i Z. Rydzyńskiego. PZWL, Warszawa 1962. — 80. Kemper W.: Die funktionellen Sexualstorun-gen. Stuttgart 1950.
81. Kinsey A. C, Pomeroy W. B., Martin C: Sexual behavior in human małe. Philadelphia — London 1948. — 82. Kinsey A. C, Pomeroy W. B., Martin C, Gebhard P.: Sexual behavior in human fe-male. Philadelphia — London 1953. — 83. Klimmer R.: Die Homo-sexualitat als biologisch-soziologische Zeitfrage. Hamburg 1965. — 84. Krause W. F. J.: Freiwillige Entmannung aus medizinischer und kriminalbiologischer Indikation. Stuttgart 1964. — 85. Kroger W. S., Freed C: JAMA 1950, 143, 526. — 86. Kronhausen P., Kronhausen E.: Sexual response in women. London 1965. — 87. Krzyżowski J., Thil-le Z.: Zaburzenia życia płciowego w alkoholizmie. W; Problemy seksuologii, pod red. T. Bilikiewicza. PZWL, Warszawa 1965. — 88. Landry M.: Les deficiences sexuelles masculines et la frigidite. Paris 1958. — 89. Larin N. J., Thorpe J. G.\ A case of transwestism treated by ,,behavior therapy". J. Nerv. Ment. Dis. 1961, 133, 4. — 90. Leon-

hard K.: Instinkte und Urinstinkte in der menschlichen Sexualitat. Stuttgart 1964.
91. Leonhard K.: Zur Behandlung der psychogenen Impotenz. Psychiatr. Neurol. med. Psychol. 1963, 15, 10. — 92. Leszczyński I.: Ekshibicjonizm — istota kliniczna i leczenie. W: Wybrane zagadnie- • nia z seksuologii, pod red. T. Bilikiewicza. PZWL, Warszawa 1968.— 93. Levie L. H.: Int. Jour Sexol. 1951, 6, 138. — 94. London S. L, Cap-rio F. S.: Sexual deviations. Washington 1950. — 95. Masfers W. H., Johnson V. E.: Human sexual response. London 1966. — 96. Matus-sek P.: Zaburzenia czynnościowe. W: Seksuologia, pod red. H. Gie-sego. PZLW, Warszawa 1959. — 97. Mellan J.: Psychotherapie der Sexualstórungen bei ledigen Mannern. Psychiatr. Neurol. med. Psychol. 1968, 20, 1. — 98. Mellgren A.: Treatment of ejaculatio praecox with thioridazine. Psychother. Psychosom. 1967, 15, 454. — 99. Mit-schell W., Faconer M., Hill P.: Epilepsy with fetishism relieves by temporal lobectomy. Lancet 1954, 2, 626. — 100. Mohr J., Turner R., Jerry M: Pedophilia and exhibitionism. Toronto 1964.
101. Motta E.: Trattamento di un caso di omosessualita con la leu-cotomia transorbitale. J. Psichiat. Neuropat. 1953, 81, 191. — 102. Mutrux S.: Deviations sexuelles masculines, etiopathogenies, thera-peutiąues hormonales, Paris 1965. — 103. Neville-Rolie S. (pod red.): Sex in social life. New York 1950. — 104. Plaut P.: Der Sexualver-brecher und seine Persónlichkeit. Stuttgart 1960. — 105. Pogady J., Slabeycius J.: Pokus o symptomatologicku liecbu niektórych seksualnych neurotickych poruch. Cs. Psychiat. 1961, 57, 6. — 106. Po-rudomiński J. M.: Połowyje rasstrójstwa u mużczin. Moskwa 1960. — 107. Rasch W.: Tótung des Intimpartners. Stuttgart 1964. — 108. Rein-hardt J. M.: Sex perversions and sex crimes. Springfield 1957. — 109. Rickles N. K.: Exhibitionism. Philadelphia 1950. — 110. Santo-ro G. C, Dubkowsky J. I.: Sterilitat, Intertilitat und Frigiditat. Zlbi. Gyn. 1961, 83, 12.
111. Savitsch E.: Homosexuality, transwestism and change of sex. London 1958. — 112. Schlegel W. S.: Die Sexualinstinkte des Men-schen. Hamburg 1962. — 113. Schmidt G., Singush V.: Zur Frage des Vorurteils gegeniiber sexuell devianten Gruppen. Stuttgart 1967. ■— 114. Schnabl S.-. Verbreitung und Korrelationen sexueller Storungen der Frau. Referat na Zjeździe Towarzystwa Psychoterapii Lekarskiej. Bad Elster 1967. — 115. Schorsch J.: Die Sexualitat in den endogen--phasischen Psychosen. Stuttgart 1967. — 116. Schonielder T.: Die Rol-le des Madchens bei Sexualdelikten. Stuttgart 1968. — 117. Schultz J. H.; Grundlagen der Neurosenlehre. Stuttgart 1953. — 118. Schultz J. H.\ Organstórungen und Perversionen im Liebesleben. Miinchen--Basel 1966. — 119. Shader R. I.-. Sexual dysfunction associated with thioridazine hydrochloride. JAMA 1964, 188, 1007. — 120. Simson S. L.: Brit. Med. Jour. 1950, 4655, 693.
121. Smirnov V. M.-. Neurophysiological study of human emotion. XVIII International Congress of Psychology. Moskow 1966. — 122. Srnec D., Freund K.: Treatment of małe homosexuality through con-

ditioning. Int. J. Sexol. 1953, 7, 92. — 123. Stekel W.: Patterns of psy-chosexual infantilism. New York 1959. — 124. Stieve H.-. Der Ein-fluss des Nervensystems auf Bau und Tatigkeit der Geschlechtsor-gane des Menschen. Stuttgart 1952. — 125. Stouizh H.-. Die Anorgas-mie der Frau. Stuttgart 1962. — 126. Strauss E. B.: Brit. Med. Jour. 1950, 4655, 699. — 127. Theiler H.: Untersuchungen an kastnerten Sexualperversionen. Schweiz. Arch. f. Neurol. Neurochir. u. Psych. 1960, 85, 1. — 128. Traikov D.: Ergebnisse der Behandlung von funk-tionellen Sexualstórungen. Psychiatr. Neurol. med. Psychol. 1963, 15, 10. ■— 129. Wasilczenko G.: Einige physiologische Gesetzmassigkeiten als Grundlage fiir eine rationelle Psychotherapie von Potenzstórun-gen. Psychiatr. Neurol. med. Psychol. 1968, 21, 1. — 130. Wettley A., Leibbrand W.: Von der „Psychopathia sexualis" zur Sexualwissen-schaff. Stuttgart 1959.
131. Williams E. G.: Homosexuality: a biological anomaly. J. Nerv. Ment. Dis. 1944, 99, 65. — 132. Witton K.-. Sexual dysfunction secon-dary to Melleril. Dis. Nerv. System 1962, 23, 175. — 133. Wright C. A.: Endocrine aspects of homosexuality. Med. Record 1938, 147, 449. — 134. Wyka Z.-. Wpływ czynników wojennych na schorzenia kobiece. Gin. Poi. 1948, 19, 4.

SKOROWIDZ RZECZOWY
Abstynencja   seksualna,   a   podniecenie seksualne 22
 —	a wrażliwość ośrodków sek
sualnych 15
 —	a zaburzenia wytrysku 96

 —	a zboczenia płciowe 187
Adlera teoria powstawania, ner
wic 33
 —	zboczeń płciowych 153
Adrenalina 58
Algolagnia, activa p. Sadyzm
 —	passiva p. Masochizm
Alkohol etylowy w leczeniu za
burzeń psychoseksualnych 232
Alkoholizm, a kazirodztwo 183 •— a zaburzenia seksualne czynnościowe 121
—	a zboczenia płciowe 149,  186,
193
Anaesthesia sexualis 106 Analgetomania 134 Anaphrodisia 106 Anaphrodisiaca 223 Androgeny wpływ, na narządy płciowe 18
—	na ukierunkowanie popędu
płciowego 16
Anerectio 93 Anorgazmia 102
—	u kobiet 112
	konflikty z partnerem 114
	rozwój dynamiczny 115
Antykol 122 Aphrodisia 105 Aphrodisiaca 226 Apomorfina 233 Arginina 18
Aspennatyzm psychiczny 139 Ataractomania 134 Autoerastia 176 Autoerolyzm 170 Autofilia 176 Autosugestia 219 Awersja seksualna 37

Eddania(e), biochemiczne w seksuologii 200
—	psychologiczne w seksuologii
200
—	seksuologiczne 198
Barbituromania 134
Benzydyna 227
Bestializm 149
Bestiofilia 179
Bezpłodność p. Niepłodność Biogonadyl 229 Biostymina 231 Biostymuline 231 Biseksualizm, klinika 162
 —	a uwiedzenie 150
 —	a zaburzenia wytrysku 67
Blokada nerwu sromowego 235
Bodźce, erotyczne, negatywne 160
 —	— powstawanie 155
	skojarzenia 72
	zmysłowe, a pobudzenie
seksualne 20
	•— zamiana na seksualne
24
Bolesność aktu płciowego 86
Brak, wytrysku nasienia czynnościowy 101
—	wzwodu członka, całkowity
93
	częściowy 93
•	fizjologiczny 87
Cantharidinum 227
Centroterapia 235
Charakter, zaburzenia 130
Charakteropatia 131
Chloropromazyna 101
Cholinesteraza, poziom we krwi a popęd seksualny 200
Choroba(y), organiczna, a nerwica 36
	a oziębłość seksualna 106
 —	padaczkowe 132
 —	parapatyczne 124

Choroba(y), psychiczne, a oziębłość seksualna 106
	a zaburzenia seksualne 124
	a zboczenia płciowe 143
 —	u kobiet 92
 —	u mężczyzn 91
Ciągotka nerwicowa, 41
Ciśnienie krwi a podniecenie
seksualne 30
Climacterium virite 120, 121
Coitus iterruptus 98
Crises clitoridiennes 92
Crossdressing 174
Cukrzyca   a  zaburzenia   seksualne 67
Cunnilinctio 163
Cykl miesiączkowy, zaburzenia a bodźce psychiczne 137
Cywilizacja a zaburzenia psychoseksualne 7
Czynniki, jatrogenne a rozwój nerwicy seksualnej 49
 —	osobowościowe a rozwój ner
wicy seksualnej 49
 —	społeczne, rola w powstawa
niu nerwic seksualnych 46
 —	środowiskowe a rozwój ner
wicy seksualnej 44
Czynności seksualne, psycho-fizjologia 10
—	regulacja nerwowo-hormo-
nalna 12
Debilitas mentalis 129
Depresja a zaburzenia seksualne 125, 128
Diencefalozy 198
Dippoldismus 182
Doświadczenie seksualne, a oziębłość płciowa 114
—	znaczenie w układzie partner
skim S3
D/sharmonia seksualna 80 Dyspareunia 86
Efebofilia 162
Ejaculatio, deficiens functiona-
lis 101 ■— praecocoissima 95
 —	praecox 95
 —	praematura 95

 —	retardata 67, 99
Ekshibicjonizm, definicja 167
 —	opis przypadku 168

Ekshibicjonizm psychiczny 168
Ekskrementofagia 183
Ekskrementofilia 183
Ekwiwalent seksualny 142
Emetyna 233
Emocje seksualne, u kobiet 114
•— zaburzenia 102
Enceialopatia 129
Erectio nulla 93
Erekcja,   członka   26,   87,   p.   też Wzwód członka
	odruchowa 19, 27
	■ ośrodek  w rdzeniu kręgo
wym 19
	reakcje paradoksalne 69
— łechtaczki 26 Erektor 234 Erotomania 105 Erotyzm ,.doświadczalny" 17 Estrogeny, wpływ na, narządy płciowe 19
	ukierunkowanie popędu
seksualnego 16 Etyka lekarska a leczenie zaburzeń seksualnych 207
Fellatio 163 Fetysze 162
Fetyszyzm,   częstość   występowa-wania 145
 —	dynamika rozwoju 63
 —	klinika 172
 —	opis przypadku 63
 —	a skojarzenia erotyczne 161
 —	węchowy 173
Flagellantyzm 182
Fluor 92
Fotoskop Rosenzweiga 201 Freuda teoria powstawania, nerwic 33
—	zboczeń płciowych 152
Freunda metoda fallopletyzmo-
graficzna 202 Frigiditas sexualis, 106
 —	spuria sive relativa 113
 —	vera 113
Geriokaina 230
Herontofilia 179
Gluptactwo 129
Gruczoły płciowe, regulacja reakcji seksualnych 13
Grupy psychoterapeutyczne otwarte 221

Haematospermia 89 Hamulce, erotyczne 48, 80
—	psychiczne, a anorgazmia u
kobiet 114
	siła a wiek 88
	a zboczenia seksualne 185
Haszysz 134, 227 Hermafrodytyzm psychiczny
p. Transwestytyzm Heteroseksualizm, skala Kinseya
162 Higiera, objaw 98
—	metoda 101
Hiperwersja seksualna 37
Hipnoza 199, 219
Hipowersja seksualna 37
Histamina 45, 230
Histydyna, wpływ na czynność
gruczołów płciowych 18
Homilopatia 131
Homoerotyzm p. Homoseksua-lizm
Homoseksualizm, częstość występowania 144
 —	klinika 162
 —	opis przypadku 165
■— przyczyny 153
■— symptomatologia 164
—	a uwiedzenie 150
—	wykrywanie metodą Freunda
203
—	a zaburzenia wytrysku 67
Hormony, działanie na podwzgó-
rze 16
•— w leczeniu zaburzeń psychoseksualnych 228
 —	a popęd seksualny 10
 —	a reakcje seksualne 18
Humulon 225
Hyperaesthesia sexualis 105 Hyperaphrodisia 105 Hypersexualismus 105 Hyposexualismus 106
Idiotia 129
Imbecillitas 129
Imielińskiego klasyfikacja zaburzeń  psychoseksualnych 41
Implantacja elektrod w mózgu 236
Impotencja, 40, 66 p. też Niemoc płciowa
—	erektywna, 40 p. także Zabu
rzenia wzwodu

Impotencja, erektywna a narkotyki 134
 —	generatywna 40
 —	orgastyczna 40
Impotentia organica 66
Infantylizm psychoseksualny
40, 42, 123
Instynkt seksualny, zaburzenia 37
Inwersja seksualna 41
Inversio sexualis p. Homoseksualizm
Ismelina 101
Jajeczkowanie spowodowane orgazmem 135
Jajniki, zaburzenia czynności a bodźce psychiczne 135
Johimbina 211, 226
Junga metoda badania skojarzeń 201
Kalium bromatum 224 Kantarydyna 227 Kastracja, chirurgiczna, leczenie zboczeń 233
—	estrogenowa 229
■—■ farmakologiczna 234
 —	a popęd seksualny 11, 121
 —	psychiczna 106
—	a reakcje nerwicowe u męż
czyzn 121
Kazirodztwo 183
 —	częstość występowania 145
 —	a zaburzenia charakterolo
giczne 132
Kempera klasyfikacja zaburzeń psychoseksualnych 40
Kinseya skala natężenia homo-seksualizmu 162
Kokaina 134, 227
Kolporrhoe neurotica 111
Koprolagnia 173
Kora mózgowa, hamowanie reakcji erotycznych 14
—	regulacja czynności seksual
nych 12
Korynantyna 227 Kursy psychoterapii dla małżeństw 222
Lecznictwo seksuologiczne, specyfika 204
Leki, hamujące w seksuologii 223

Leki, hormonalne w seksuologii 228
 —	pobudzające w seksuologii
226
 —	uspokajające w leczeniu wy
trysku przedwczesnego 96
Leukotomia transorbitalna 236 Lęk, a aktywność erotyczna 160
 —	jako czynnik nerwicogenny
47
 —	a nerwice seksualne 74

 —	a zaburzenia seksualne 83
Libido 11
 —	a choroby organiczne 67
 —	zaburzenia 42, 104
 —	— u kobiet 116
	u mężczyzn 104
Lobektomia skroniowa 236 Lubowanie się śmiercią 183 Lupulina 45, 225
—	leczenie nadpobudliwości 52
Lupulon 225
Magnesium sulfuricum 224 Małżeństwo, współżycie a nerwice seksualne 46 Maskulinizacja 18 Masochizm, klinika 182 Masturbacja patologiczna 116 Matusseka klasyfikacja zaburzeń
psychoseksualnych 41 Melleril 225 Mesteron 228
Metatropizm p. Transwestytyzm Metoda (y),   fallopletyzmograficz-na Freunda 202
—	Higiera 101
—	Hyniego, badania zaburzeń
potencji 201
—	Junga, badania skojarzeń 201
■—■ oddziaływania na otoczenie
w seksuologii 216
—	przewarunkowania  w seksuo
logii 232
-— psychoanalityczne w seksuologii 220
—	psychofizjologiczne w sek
suologii 202
—	psychoterapii intensywnej 223
-— sugestii ukrytej w seksuolo
gii 218
—	wyjaśniania i pouczania w
seksuologii 212

Metoda zakazanego owocu w leczeniu zaburzeń seksualnych 222
Metylotestosteron 228
Międzymózgowie, rola w popędzie seksualnym 15
Miłość, erotyczna 17
	w układzie partnerskim 80
—	konfliktowa a oziębłość płcio
wa 113
—	lesbijska 162
Morfina 227
Mord z lubieżności 181 Mózg, ,,strefy przyjemności" 17 Murraya test, badania osobowości 201
Nadnercza, wydzielanie hormonów 18 Nadpopudliwość płciowa, opis
przypadku 52
■— a zaburzenia seksualne 51 Nadżerki dróg nasiennych 90 Nałogi a zaburzenia seksualne
134
Napady padaczkowe 132 Napięcie lękowe, rola w powstawaniu nerwic seksualnych 45 Narcyzm 175
—	psychiczny 176
Narkoanaliza 199
Narkomania 134
Narkotyki a zaburzenia seksu
alne 134
Narząd rodny, zmiany zwyrodnieniowe a anorgazmia 116
Nasienie, rola w podnieceniu seksualnym 22
Nasieniotok 41, 90
 —	fizjologiczny 90
Natrium bromatum 224
Nekrofilia 182
 —	czynniki środowiskowe 149
Nerwica(e) 31
 —	definicja 31
 —	doświadczalna 61
 —	klasyfikacja 35
 —	lękowa 60
•— narządowa 34
—	płciowe, czynniki, jatrogen-
ne 49
	osobowościowe 47
	społeczne 46
	dane statystyczne 65

Nerwica(e), płciowe, dynamika
rozwoju 106
	a nerwice doświadczalne
60
	przyczyny 59
—	■— a psychozy 61
	a reakcje nerwicowe 74
—	■— rokowanie 237
	symptomatologia 35
	a uraz seksualny 53
 —	— a zboczenia 62
 —	somatogenne 36, 119
 —	wegetatywne 34
Neurastenia seksualna 60
Niedorozwój, psychiczny 123
 —	umysłowy 129
	a popęd seksualny 11
	a zboczenia płciowe 180
Niemoc płciowa, a na tle, nerwicowym 68
	organicznym 66
■	■— objawy 68
Niepłodność, czynniki psychiczne 134
 —	psychogenna 137
 —	—'u kobiet 136
	u mężczyzn 139
 —	względna 139
■— „zawodowa" kobiet 138
Nimfomania 116	»
Niewrażliwość  spermatyczna  kobiet 138
Nuperkaina 236 Nymphomania 116
Objaw Higiera 98 Obłęd 133
 —	erotyczny 133
 —	zazdrości 133
Obniżenie życia seksualnego
106, 118
Ocieractwo 170
Odczyny nerwicowe, hipochondryczne 90
 —	histeryczne 73
Oglądactwo, częstość występo
wania 145
 —	klinika 171
Ograniczenie umysłowe 129 Okres dojrzewania a kastracja
11 Oligophrenia 129

Omamy seksualne w schizofrenii
127
Onanizm p. Samogwałt Operacja, „El-Khutneh" 235
—	stereotaktyczna 17
Opium 227
Orgazm 29
•— brak u kobiet, rozwój zaburzenia 115
 —	łechtaczkowy 21
 —	moczowy 112
 —	natężenie 102
•— a podniecenie seksualne 23
 —	a układ partnerski 85
 —	zaburzenia 102
	przyczyny 39
—	związek z wytryskiem na
sienia 30
Orientacja płciowa 149 Osobowość, typ a nerwice seksualne 47
Ośrodki seksualne, lokalizacja 15 •— w rdzeniu kręgowym 19 Oziębłość płciowa, 41
—	dane statystyczne 65
 —	dynamika rozwoju 115
•— pierwotna 106
 —	prawdziwa 118
. — a reakcje nerwicowe 77
—	rzekoma 113
■— a skojarzenia erotyczne 160
—	a wychowanie 55
Padaczka 132
Parafrenia 133
Paranoia 133
Paraphilia 141
Parcjalizm seksualny p. Fety-szyzm
Partner seksualny p. Układ partnerski
Pawłowa teoria powstawania nerwic 34
Pederastia p. Homoseksualizm
Pedicatio 163
Pedofilia, klinika 176
—	opis przypadków 177
Penis capticus 112
Perandren 228
Perversiones sexuales p. Zboczenia płciowe
Perwersja 141 Perwersyjność 142 Perwityna 227

Physex 229
„Pierścień rozkoszy" 234
Pigmalionizm, klinika 171
—	częstość występowania 145
„Platforma orgazmowa" 29
Pleć, a częstość występowania
zaburzeń płciowych 66
 —	metrykalna, zmiana 237
Płodność, wpływ czynników psy
chicznych 138
 —	zaburzenia 41
Pobudliwość seksualna, bodźce
zmysłowe 20
—	nadmierna a zaburzenia wy
trysku 69
•— a zboczenia 185
 —	a zmazy dzienne 89
Pochwica 39, 60, 111
 —	leczenie mechaniczne 235
■— a niepłodność 138
 —	przedwstępna 74
Podniecenie seksualne, 22
 —	a erekcja 27
 —	u kobiet 27
 —	przebieg fizjologiczny 27
-— rola kory mózgowej 13
—	skojarzenia odruchowowa-
runkowe 72
—	zmiany cielesne 30
Podwzgórze, regulacja czyn
ności seksualnych 16
Pollutiones diurnae 89 Polocainum hydrochloricum 230 Polucje 55 Popęd seksualny, 10
 —	a kastracja 121
 —	mechanizmy hormonalne 17
 —	obniżenie 106
 —	a podniecenie 24
■— prawidłowy, ocena 104 •— rola kory mózgowej 12 •— siła a wiek 88 ■— siła a zboczenia 185
—	u schizofreników 126
Porady przedmałżeńskie 203
Poronienia samoistne, czynniki
psychogenne 137 Postępowanie lekarskie w zaburzeniach psychoseksualnych 204 Potencja, zaburzenia 40, 41
■	dane statystyczne 65
	wyimaginowane 50
Półwzwód fizjologiczny 87

Pregnyl 229 Presbyophilia 179 Priapismus neuroticus 92 Priapizm 41
 —	u kobiet 92
 —	u mężczyzn 91
Primogenyl 229
Procainum hydrochloricum 230 Progestageny a zaburzenia libido 119
Prolan 229
Przeciwciała antyspermatyczne 139
Przekwitanie, u mężczyzn, objawy 121
—	a reakcje nerwicowe 120
Przesyt erotyczny 157
Przysadka mózgowa, regulacja
czynności seksualnych 18
Pseudoekshibicjonizm 168
Pseudoperwersja 142
Psychofizjologia czynności seksualnych 10
Psychogenia 32
Psychopathia sexualis 59
Psychopatia 131
•— a zboczenia płciowe 186, 193
Psychoterapia, w seksuologii 211
■— alkoholików 123
 —	grupowa 220
 —	indywidualna 212
 —	intensywna w seksuologii 223
 —	metodą sugestii ukrytej 46
 —	w reakcjach nerwicowych 78
Psychozy, a nerwice płciowe 61
 —	różnicowanie z nerwicą 35
Raport Kinseya, znaczenie dla badań psychoseksualnych 10
Rdzeń kręgowy, ośrodki seksualne 19
Reakcje, histeryczne 60
 —	seksualne 22
 —	•— charakter 27
 —	— fazy 28
	a hormony 18
	nerwicowe 31, 74
—	czynniki powodujące
77
	etiopatogeneza 32
	nawarstwiane  na  zabu
rzenia organiczne 119
	objawy 78
	paradoksalne 70

Receptory zmysłowe 20
Regulacja   nerwowo-hormonalna, czynności seksualne 12
Rentgenoterapia 233
Rosenzweiga fotoskop 201
Rorschacha test 200
Rozkosz seksualna, zaburzenia odczuwania 102
Rozwój psychoseksualny, hamulce 7
Sadomasochizm 180 Sadyzm, klinika 180 Safizm 162
Samogwałt, dane statystyczne 87
 —	opis przypadku 50
 —	patologiczny, u kobiet 116
	opis przypadku 117
	-u schizofreników 127
 —	a uraz seksualny 55
 —	wśród młodzieży 87
Satyriasis 105
Schizofrenia, zaburzenia seksualne 125
—	a zboczenia płciowe 186
Sclerosis multiplex 197
Scoptophilia p. Oglądactwo
Seksuolog, cechy charakteru
204 Seksualizm, „doświadczalny" 17
—	przejawy fizjologiczne 86
Selyego teoria powstawania
nerwic 34 Semierectio 93 Siarczan magnezu 224 Skłonności zboczone, odhamo-
wanie 191 Skojarzenia erotyczne, odrucho-
wowaiunkowe 155
 —	„paradoksalne" 157
Skurcz jajowodów 138
Socjopatia 131
Sodomia 179
 —	częstość występowania 145
Spazm jajowodowy 137
Spermatorrhoe 90
Sprawność erektywna 27
Stany, depresyjne, zaburzenia
seksualne 128
—	maniakalne, zaburzenia sek
sualne 128
—	pomroczne 132
Stilbestrol 229

Stilbestrol, działanie na popęd
seksualny 11
Stosunek płciowy, androcen-tryczny 217
—	przerywany a zaburzenia wy
trysku 98
■— technika 214
Strefy erogeniczne 20
Strychnina 227
Stwardnienie rozsiane, zaburzenia seksualne 197
Sugestia, w leczeniu seksuolo-gicznym 71, 218
 —	jawna 216
 —	ukryta 218
Symbolizm seksualny y. Fety-
szyzm
Syntofollin 229 Szondiego test 201
Śpiączka atropinowa 237 Środki, antykoncepcyjne a zaburzenia libido 119
 —	hamujące w leczeniu zabu
rzeń seksualnych 224
 —	obniżające pobudliwość sek
sualną 223
 —	pobudzające pobudliwość
płciową 72, 226
 —	uspokajające w leczeniu za
burzeń seksualnych 70
Środowisko, rodzinne, a nerwice
seksualne 44
	a zboczenia płciowe 152
—	zmiana a leczenie zaburzeń
seksualnych 217
Swiąd sromu 40, 41
Tarczyca, regulacja reakcji seksualnych 18
TAT test 201
Teoria, Adlera, powstawania, nerwic 33
•	zboczeń 153
 —	dziedziczności, powstawania
zboczeń płciowych 146
 —	Freuda, powstawania, nerwic
33
	 zboczeń 152
—	neurobiochemiczna, powsta
wania nerwic 34, 58
■— organiczno-mózgowa powstawania zboczeń płciowych  147

Teoria, Pawłowa powstawania nerwic 34
—	psychoanalityczna Freuda  152
■— psychosomatyczna powsta
wania zboczeń płciowych
148
 —	Selyego powstawania nerwic
34
 —	wewnątrzwydzielnicza pow
stawania zboczeń płciowych
147
 —	wieloczynnikowa powstawa
nia zboczeń płciowych 154
Terapia odrzucenia w seksuologii 222
Test, badania osobowości (Mu-rraya) 201
 —	Blacky 201
 —	Rorschacha 200

 —	Szondiego 201
Testosteron 211, 228
Testoviron 228
Thanotophilia 183
Tinctura Muira puama 227
Tiorydazyna 101, 225
Transseksualizm 175
Transwestytyzm, częstość wy
stępowania 145
 —	dane statystyczne 145
 —	klinika 173
■—■ postać, aktywna 175
 —	•— łagodna 174
 —	przyczyny 153
 —	zmiana płci metrykalnej 237
Tribadia 162
Triolizm 170
„Trójkąt małżeński" a leczenie zaburzeń seksualnych 205
Typy osobowości a nerwice seksualne 47
Uczucia,   teoria  neurofizjologicz-na rozwoju 13
—	a skojarzenia erotyczne 158
Układ, brzeżny, rola w popędzie
seksualnym 15
 —	mięśniowy, zmiany w przeT
biegu  podniecenia seksualne
go 30
 —	naczyniowy, zmiany w prze
biegu podniecenia  seksualne
go 30
 —	nerwowy, a ukierunkowanie
popędu seksualnego 16

Układ, nerwowy, zaburzenia, a bezpłodność 135
	— a rozwój zaburzeń psy
choseksualnych 7
—	partnerski, a doświadczenie
seksualne 83
	 fazy przebiegu 81
	a specyfika leczenia za
burzeń seksualnych 205
	a zaburzenia seksualne 79
	znaczenie zaufania 82
	zobojętnienie erotyczne 81
Upławy 41, 92
Uranizm p. Homoseksualizm
Uraz, jatrogenny, opis przypad
ku 50
	a zaburzenia seksualne 49
—	psychiczny, a nerwica 31, 32,
35
	a rozwój zboczeń płcio
wych 152
•— seksualny 53
	a dyspozycja psychiczna
57
 —	•— w dzieciństwie 55
	w okresie dojrzewania 56
 —	— odporność 57
Uretrorrhoe e libidine 91
Urojenia seksualne w schizofre
nii 127
Urolagnia 173
Uświadomienie płciowe, a zaburzenia psychoseksualne 53
—	znaczenie 53
	zapobieganie powstaniu
zaburzeń seksualnych 239
Uwiedzenie, a rozwój nerwicy-seksualnej 56
•— a uraz seksualny 56
—	a zboczenia płciowe 149
Vaginismus 111
 —	ante coitum 74, 111
 —	intra coitum 112
Voyeurismus 171
Waginizm p. Pochwica
Wiek a rozwój zboczeń płciowych 186
Współżycie seksualne a rozwój zboczeń 193
Wstrzemięźliwość płciowa, 51, p. też Abstynencja płciowa
 —	opis przypadku 52
 —	a zaburzenia seksualne 51

Wstyd, a nerwice seksualne 44
—	a odczucia seksualne 48
Wydzielanie śluzu w obrębie
narządów płciowych w czasie stosunku 110
Wyobraźnia seksualna, podniecenie sztuczne 53
Wyrafinowanie seksualne a zboczenia 154
Wytrysk nasienia, brak czynnościowy 101
 —	fazy 29
 —	odruchowy 19
 —	opóźniony 99
 —	a podniecenie seksualne 22
 —	prawidłowy 85
 —	przedwczesny 95
 —	zaburzenia 95
	a abstynencja seksualna
96
	a choroby organiczne 67
	a homoseksualizm 67
	dane statystyczne 65
 —	zbyt wczesny 95
 —	związek z orgazmem 30
Wywiad, „obiektywny" w ba
daniu seksuologicznym 199
—	od pacjenta w badaniu sek
suologicznym 198
Wzmożenie życia seksualnego
105
— u kobiet 116 Wzwód członka, 26, 87, p. też
Erekcja
 —	brak 87, 93
 —	odruchowy 19, 27
 —	reakcja paradoksalna 69
 —	zaburzenia 42, 03
Zaburzenie (a), charakteru 130
—	erekcji 93
	leczenie mechaniczne 234
	na tle nerwicowym 69
	psychoterapia 215
—	libido 104, 107
	a środki antykoncepcyjne
119
 —	mózgowe, a zboczenia 192
 —	orgazmu 102
 —	płodności psychogenne 134
 —	potencji 40
	w chorobach organicznych
120
	dane statystyczne 56

Zaburzenie (a), seksualne, czynnościowe 37
—	■— definicja 9
	fizjologiczne 78, 88
	klasyfikacja 40
	leczenie 204, 209
	chirurgiczne 235
	farmakologiczne 223
	mechaniczne 234
	miejscowe 236
	•— specyfika 204
	swoiste 232
	nerwicowe 42, 59 p. także
Nerwice
	dane statystyczne 64
	dynamika rozwoju 107
	etiopatogeneza 31
	u mężczyzn 89
	patogeneza 58
	specyfika 79
	nienerwicowe 42, 123
■	objawy lękowe 74
—	■— płeć a częstość występo
wania 66
•	rokowanie 237
	rozpoznawanie 9, 196
	różnicowanie 197
 —	•— zapobieganie 238
 —	szczytowania 102
	u kobiet 112
 —	wzwodu członka 4?, 37, 93

 —	wytrysku a abstynencja sek
sualna 96
 —	zespołu  gotowości  seksualnej
110
Zapalenie jąder, a osłabienie czynności płciowej 77
—	a zaburzenia seksualne 120
Zazdrość patologiczna 122
—	w zespołach paranoicznych
133
Zboczenia seksualne, a alkoholizm 122
—	a choroby psychiczne 148
—	czynniki środowiskowe 149
■— definicja 141
•— a nerwice płciowe 62
 —	przebieg dynamiczny, 184
	opis przypadku 194
 —	rozpowszechnienie 144
—	a skojarzenia odruchowowa-
runkowe 161
—	występowanie 146
	rodzinne 147

Zboczenia seksualne zastępcze 142
Zespół(y), depresyjno-neuraste-niczny 73
-— gotowości seksualnej, zaburzenia 110
 —	neurasteniczny 73
 —	nierozbudztnia Łeksaainego
119
 —	paraf reniczne 133
 —	paranoiczne 133
 —	psychoendokrynopatyczny
pokastracyjny 121
•—• psychoorganiczne a zaburzenie seksualne 130 Zmazy dzienne 41, 89

Zmiana płci metrykalnej 237
Zmiany zwyrodnieniowe w narządzie rodnym a anorgaz-mia 116
Zmysł, dotyku a bodźce erotyczne 20
■— słuchu a pobudzenie seksualne 21
Zniechęcenie seksualne 24
Zobojętnienie erotyczne w układzie partnerskim 80
Zooerastia 179
Zoofilia 179
 —	dane statystyczne 145
Związki, bromu 224
 —	magnezu 224

BIBLIOTEKA   LEKARZA    PRAKTYKA
SERIA   II
W  serii  II  dotychczas   ukazały  się   następujące   tomy:
Tom
1	Pierwsza  pomoc  w  otolaryn
gologii
Pod redakcją  T.  Bystrzanow-
skiej
Wyd. I, 1964 r., str. 296,
zł 37.—
 2	Zarys reumatologii
Pod redakcją W. Brtihla
Wyd. III, 1968 r., str. 298,
zł 28 —
 3	Gruźlica
Pod redakcją W". Jaroszewicz Wyd. III, 1968 r., str. 288, zł 28.—
4	S. Niewiarowski
Enzymy  w   biologii   i   medycynie
Wyd. I, 1965 r., str. 160, zł 12.—
5	Onkologia
Pod redakcją A. Madejczyk Wyd. II, 1968 r., str. 300, zł 30.—
6	-4. Wiland-Zera
Choroby serca u dzieci
i w okresie młodzieńczym
Wyd. I, 1966 r., str. 198, zł 18 —
7	M. Tylicki
Zakażenia ropne ręki
Wyd. I, 1966 r„ str. 75, zł 6.—
8	W. Rusiecki
Toksykologia środków
ochrony roślin
Wyd. I, 1966 r., str. 143, 13.—
9	Szczepienia ochronne u dzieci
Pod   redakcją   E.   Wilkoszew-
skiego
Wyd. I, 1966 r., str. 172,
zł 15 —
Tom
10	J. Waiawski, Z. Kaleta
Miażdżyca
Wyd. II, 1966 r., str. 208, zł 18 —
11	J. i W. Ławkowiczowie
Klinika i leczenie skaz
krwotocznych
Wyd. II, 1971 r., str. 272, zł 26.—
12	Z. Szymańska
Psychiatria wieku dziecięcego
i młodzieńczego
Wyd. II, 1969 r., str. 234, zł 21.—
 13	L. Krówczyński
Nowe postacie leków
Wyd. II, 1969 r., str. 161,
zł 14.—
 14	A. Askanas, H. Brokman i in.
Postępowanie w stanach
naglących w pediatrii
Wyd. IV, 1968 r., str. 270,
zł 26 —
15	D. Aleksandrów, W. Wy-
sznacka
Postępowanie w nagłych przypadkach internistycznych Wyd. VI, 1968 r., str. 217,
zł 22.—
 16	L. Krówczyński
Receptura antybiotyków
Wyd. II, 1969 r., str. 124,
zł 11.—
 17	A. Goleniowa, S. Nowak
Technika najczęstszych
zabiegów u dzieci
Wyd. II, 1967 r., str. 136, zł 12.—
18	Leki   nasercowe   i   ich   prak
tyczne zastosowanie
Pod redakcją E. Rużyłly Wyd. III, 1973 r., str. 215, zł 20.—

Tom
19	E. Jeżewska, T. Słowik
Walka z bólem
Wyd. I, 1967 r., str. 200, zł 20.—
20	Reanimacja kardiologiczna
Pod redakcją Z. Askanasa
Wyd. I, 1967 r., str. 164,
zł 14.—
21	W. Musiał, E. Herman
Stany nagłej utraty przytomności
Wyd. I, 1967 r., str. 112, zł 10.—
22	Ostry brzuch
Pod redakcją J. Ku.bia.ka Wyd. I, 1967 r., str. 184, zł 17.—
23	A. Karwowski, M. Sierpiński
Mała chirurgia
Wyd. II, 1970 r., str. 270, zł 22.—
24	Uszkodzenia urazowe klatki
piersiowej
Pod redakcją W. Rzepeckiego Wyd. I, 1967 r., str. 106, zł "10.—
25	J. Bogdanowicz
Kompendium chorób zakaź
nych wieku dziecięcego
Wyd. I, 1968 r., str. 92,
zł 8.—
26	S. Cegliński
Wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego
Wyd. I, 1968 r., str. 138, zł 12 —
27	B. Kamiński, A. Dziak
Lekarz na miejscu wypadku
Wyd. II, 1970 r., str. 154,
zł 13.—
 28	W. Musiał, S. Cwynar
Nerwice narządowe
Wyd. I, 1968 r., str. 118,
zł 11.—
 29	J. Towpik
Choroby weneryczne
Wyd. I, 1968 r., str. 188,
zł 16.—
 30	1. Krówczyński
Współczesne problemy farma
cji stosowanej
Wyd. I, 1968 r., str. 176, zł 15.—

Tom
31	Leczenie choroby wrzodowej
Pod redakcją E. Rużyłły Wyd. I, 1968 r., str. 129 zł 12.—
32	J. Jaroszyński
Leki psychotropowe
Wyd. II, 1972 r., str. 128,
■ zł 12.—
 33	Krwotoki i ich leczenie
Pod redakcją J. Kubiaka
Wyd. I, 1968'r., str. 144,
zł 15.—
 34	Poradnik dermatologiczny dla
lekarza praktyka
Pod redakcją J. Suchanka Wyd. I, 1968 r., str. 240, zł 21.—
35	S. Cwynar, A. Mszmowa
Zaburzenia psychiczne w cho
robach somatycznych
Wyd. I, 1968 r., str. 122, zł 12 —
36	R. Scharl, W. Ostrowska
Leczenie krwią
Wyd. II, 1970 r., str. 168, zł 15 —
37	Leczenie oparzeń
Pod redakcją W. Rudowskiego Wyd. I, 1968 r., str. 197, zł 16.—
 38	T. Chrapowicki
Krzywica i tężyczka
Wyd. III, 1968 r., str. 230,
zł 21.—
 39	E. Michalowski, W. Modełski
Urologia
Wyd. II, 1971 r., str. 179, zł 15.—
40	S. Liebhart, J. Krystosik
Wczesne i późne zatrucia
ciążowe
Wyd. I, 1968 r., str. 159, zł 15.—
41	M. Jaworska
Wady rozwojowe u dzieci Wyd. I, 1968 r., str. 164, zł 15.—
42	B. Ałapin
Alkoholizm i toksykomanie
Wyd. I, 1968 r., str. 124, zł 12 —

Tom
43	S. Kubicki
Żółtaczki
Wyd. I, 1968 r., str. 226, zł 21.—
44	Wstrząs,  patogeneza  i  lecze
nie
Pod redakcją W. Rudowskiego Wyd. II, 1972 r„ str. 178, zł 17.—
45	J. i W. Ławkowiczowie
Klinika i leczenie niedokrwi-
stości
Wyd. I, 1969 r., str. 205, zł 20.—
46	P. Przytula
Krwawienia i krwotoki w czasie ciąży, porodu i połogu Wyd. I, 1969 r., str. 134, zł 12.—
47	K. Wojciechowska
Powikłania związane z usu
nięciem zęba
Wyd. I, 1969 r., str. 105, zł 9.—
48	Kompendium klinicznej medy
cyny tropikalnej
Pod redakcją W. Kiersta Wyd. I, 1969 r., str. 273, zł 28.—
49	M. M. Koszla
Chirurgia urazowa wieku
dziecięcego
Wyd. I, 1969 r., str. 185, zł 17.—
50	Ropne choroby układu odde
chowego
Pod redakcją E. Rużyłły Wyd. I, 1969 r., str. 190, zł 18 —
51	M. Bulska, W. Bulska-No-
wacka
Seminarium położnicze Wyd. I, 1970 r., str. 190, zł '17 —
52	Osobnicze i społeczne aspek
ty niewydolności oddechowej
Pod redakcją E. Rużyłły
Wyd. I, 1970 r., str. 203,
2} 20	
53	E. Wilczkowski, A. Bukow-
czyk
Zarys diagnostyki psychiatrycznej Wyd. III, 1970 r., str. 144, zł 14.-

Tom
54	E. Drescher
Diagnostyka chorób chirur
gicznych wieku dziecięcego
Wyd. I, 1970 r., str. 223, zł 20.—
55	J. i W. Ławkowiczowie
Zastosowanie badań klinicz
nych w klinice
Wyd. I, 1970 r., str. 209, zł 20.—
56	K. Ereciński, M. Kamińska,
E. Mazur
Zapalenie płuc u małych
dzieci
Wyd. I, 1970 r., str. 271,
zł 24.—
 57	Nadciśnienie tętnicze
Pod redakcją E. Rużyłły
Wyd. I, 1970 r., str. 139,
zł 12 —
 58	Zaparcia
Pod redakcją E. Rużyłły Wyd. I, 1970 r., str. 117, zł 11 —
59	J. Tomaszewska
Rola lekarza praktyka w rehabilitacji osób z naruszoną sprawnością narządu ruchu Wyd. I, 1970 r., str. 151, zł 13 —
60	S. Klonowicz, S. Kozłowski
Człowiek a środowisko ter
miczne
Wyd. I, 1970 r., str. 242, zł 22.—
61	K. Imieliński
Zaburzenia psychoseksualne
Wyd. I, 1970 r., str. 244,
zł 25.—
62	Z. Sternadel
Zapalenie narządu rodnego Wyd. I, 1971 r., str. 200, zł 18 —
63	Leczenie kortykosterydami
Pod redakcją W. Hartwiga
Wyd. I, 1971 r., str. 336,
zł 32.—
64	7. Krysztolowicz
Zwalczanie umieralności
u niemowląt
Wyd. I, 1971 r., str. 139, zł 12.—

Tom
65	J. Okla
Zaburzenia cyklu miesiączkowego
Wyd. I, 1971 r., str. 275, zł 26.—
66	K. Boczkowski
Nieprawidłowości rozwoju
płciowego
Wyd. I, 1971 r., str. 204, zł 17.—
 67	M Bulska, W. Nowacka,
G. Węcewicz
Zaburzenia hormonalne
Wyd. I, 1971 r., str. 108,
zł 9.—
 68	M. Zierski
Zapalenie płuc u dorosłych Wyd. I, 1971 r., str. 200, zł 18 —
69	Niedokrwistość wieku dzie
cięcego
Pod redakcją E. Wilkoszew-
skiego
Wyd. I, 1971 r., str. 229,
zł 21.—
70	H. Gaertner
Krzepnięcie krwi i diagnostyka laboratoryjna jego zaburzeń
Wyd. I, 1971 r„ str. 197, zł 20.—
71	M. Góralówna
Postępowanie lekarza prakty
ka w chorobach nosa, gardła,
uszu i krtani
Wyd. I, 1971 r., str. 189, zł 17.—
72	Praktyczne problemy okuli
styczne
Pod redakcją Z. Trzcińskiej-
-Dąbrowskiej
Wyd. I, 1972 r., str. 214, zł 20.—
73	Doraźne postępowanie w ura
zach głowy, klatki piersiowej
i brzucha
Pod redakcją J. Kubiaka Wyd. I, 1972 r., str. 176, zł 16 —
74	M. Tylicki
Zarys proktologii
Wyd. I, 1972 r., str. 215, zł 20.—
75	E. Drescher
Urazy głowy u dzieci
Wyd. I, 1972 r., str. 68, zł 10 —

Tom
76	Współczesne poglądy na
powstanie nowotworów,
ich wczesne rozpoznawanie
i leczenie
Pod redakcją H. Rykowskiego Wyd. I, 1972 r., str. 176, zł 18.—
77	Z. Wysokińska
Ogólne podstawy nauki
0	żywieniu
Wyd. I, 1972 r., str. 209, zł 20.—
78	Ostre chorot       -?ucha, zasa
dy rozpoznav.	^stepo
wania
Pod redakcją J. Kubicu. Wyd. I, 1972 r., str. 207, zł 20.—
79	B. Latkowski, A. Prusiński
Zawroty głowy
Wyd. I, 1972 r., str. 208, zł 20.—
 80	J. Wawrzyńska-Pągowska
Leczenie farmakologiczne
chorób reumatycznych
Wyd. I, 1972 r., str. 189,
zł 18.—
 81	S. Rump
Pierwsza pomoc w zatruciach
Wyd. I, 1972 r., str. 256, zł 23.—
82	Z. Elsner, H. Leszczyńska-
-Bakal, E. Pawlak
Preparaty lecznicze w posta
ci aerozoli
Wyd. I, 1972 r., str. 100, zł 10.—
83	Klinika i leczenie chorób
naczyń obwodowych
Pod redakcją J. Kaniaka Wyd. I, 1972 r., str. 218, zł 21.—
84	A. Prusiński
Bóle głowy, ich przyczyny
1	leczenie
Wyd. I, 1972 r„ str. 200, zł 18.—
85	Zdrowie człowieka a papieros
Pod redakcją W. Rzepeckiego
i M. Łukiańskiego
Wyd. I, 1973 r., str. 97, zł 10 —
86	A. Obersztyn
Próchnica zębów
Wyd. I, 1973 r„ str. 139, zł 12.—

Redaktor odpowiedzialny Janina Wochnik Redaktor techniczny Tadeusz Wojdowski Korektor Hanna Grykaiowska
PAŃSTWOWY ZAKŁAD WYDAWNICTW LEKARSKICH WARSZAWA 1973
Wydanie II. Nakład ]5 000 + 250 egz. Objętość ark. wyd. 16,6, aik. druk. 10,25 Papier druk. sat. kl. IV, 70 g, 84X108. Oddano do składania w kwietniu 1973 r. Podpisano  do  druku w  lipcu  1973 r. Druk ukończono w sierpniu 1973 r. Zam. 816 — 0-13
ZAKŁADY GRAFICZNE W TORUNIU, UL. KATARZYNY 4
Cena zł 25,—