w PODRĘCZNIK PIERWSZEJ POMOCY Michael BUCHFELDER, Albert BUCHFELDER PODRĘCZNIK PIERWSZEJ POMOCY Wydanie IV Wprowadzenie prof. dr med. K. Peter WARSZAWA WYDAWNICTWO LEKARSKIE PZWL Authorized translation of the 2nd German language edition Buchfelder/Buchfelder, Handbuch der Ersten Hilfe © 1994 by F. K. Schattauer Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart © Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993,1997, 1999, 2003, 2005 Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. Tłumaczył dr med. LUDWIK GARMADA Redaktor Agata Góra Redaktor techniczny Maria Karczewska Korektor Anna Andre-Urbańska Projekt okładki i strony tytułowej Michał Maryniak ISBN 83-200-3178-8 Wydanie IV (dodruk) WPROWADZENIE Pierwsza pomoc i medycyna przypadków nagłych służą ratowaniu zagrożonego życia ludzkiego oraz ograniczeniu skutków incydentu już na miejscu wypadku. Wiadomości i praktyka w udzielaniu pierwszej pomocy są szczególnie ważne dla przypadkowego ratownika. Pozwalają one na skuteczną interwencję stwarzając dla ofiary wypadku szansę przeżycia. Anestezjolodzy podkreślali od dawna, jak duże znaczenie dla ratowania życia ofiar nieszczęśliwych wypadków odgrywa udzielenie pomocy przez osoby przygodne. Im więcej ludzi jest zapoznanych z zasadami ratownictwa, tym bardziej prawdopodobna możliwość ratowania życia na miejscu wypadku. Amerykański anestezjolog Peter Safar jako pierwszy opracował skuteczne metody reanimacji i szeroko rozpowszechnił uznany już dziś na świecie schemat A — B — C. W niniejszej książce omówiono wszystkie podstawowe zasady udzielania pomocy w nagłych wypadkach przez ratowników spoza kręgu pracowników służby zdrowia. Są one oparte na nowoczesnych osiągnięciach medycyny i obejmują wszystkie podstawowe zagadnienia. Porady nie są wyszczególnione w formie „przepisów kulinarnych", lecz usiłowano zapoznać czytelnika z podstawowymi problemami medycznymi — na tyle, na ile to było w danych przypadkach konieczne — aby na tej podstawie wyjaśnić zachodzące zależności. W ten sposób nie tylko umożliwiono łatwiejsze opanowanie materiału, lecz przygotowano ratownika do udzielania pomocy w razie potrzeby, umożliwiając mu zastosowanie właściwych czynności na podstawie nabytej wiedzy. Książka powinna w istotny sposób pomóc w nabywaniu umiejętności, jak i doświadczenia na kursach pierwszej pomocy. Pomoc w nagłych wypadkach wymaga licznych ćwiczeń w czasie trwania kursu — książka zaś będzie pomocna w lepszym opanowaniu wiadomości. Jest napisana w sposób jasny i żywy, a przy tym tekst, tam gdzie to było potrzebne, został uzupełniony rycinami. Należy przypuszczać, że książka będzie się cieszyć powodzeniem. Prof. dr dr h.c. K. Peter Dyrektor Instytutu Anestezjologii Uniwersytetu w Monachium PRZEDMOWA DO DRUGIEGO WYDANIA Od czasu ukazania się przed pięcioma laty pierwszego wydania książki pt. „Podręcznik pierwszej pomocy" stała się ona uznanym doradcą w sprawach doraźnego zaopatrywania medycznego przy wypadkach oraz nagłych zachorowaniach. Żeby sprostać stawianym wymaganiom, drugie wydanie zostało dogłębnie przejrzane, rozszerzone i opatrzone licznymi uzupełnieniami. Wprowadzono wyniki badań klinicznych i przedklinicznych, mających zastosowanie w omawianych problemach. Uwzględniono przy tym najnowsze wytyczne, obowiązujące w prowadzeniu resuscytacji i reanimacji. Dla osoby udzielającej pierwszej pomocy zasadnicze znaczenie ma zwiększenie częstotliwości wykonywanych uciśnięć przy masażu serca. Piśmiennictwo rozszerzono o pozycje, które ukazały się w ostatnim czasie. Nie przekroczono przy tym ogólnie przyjętych ram, w związku z tym nie uległa większym zmianom postać i objętość dzieła. Zachowano zasadę nie poprzestawania na opisie wykonywanych czynności, ale przytaczania w skrócie podstaw patofizjologicznych napotkanych zmian. Ułatwia to ratownikowi zrozumienie zasad pierwszej pomocy. Opanowanie techniki i praktyka - pod kierunkiem fachowców - w udzielaniu pierwszej pomocy medycznej pozostaje jednak najważniejszym elementem i warunkiem prawidłowego oraz skutecznego wykonywania zabiegów ratowniczych. Dziękujemy bardzo za porady i pomoc okazaną nam z wielu stron. Erlangen i Monachium w kwietniu 1994 Michael i Albert Buchfelder . SPIS TREŚCI Łańcuch ratunku ... 1 Definicja nagłego przypadku........ 1 Wzór „łańcucha ratunkowego" ......... 3 Wzywanie pomocy . 4 Pierwsza pomoc ... 7 Pogotowie ratunkowe 7 Szpital .......... 8 Zorganizowane i dorywcze udzielanie pomocy medycznej ... 9 Zadania udzielającego pierwszej pomocy 10 Prawne podstawy udzielania pomocy 11 Obowiązek udzielania pomocy ......... 11 Cywilnoprawne skutki udzielania pomocy 13 Karne skutki udzielania pomocy....... 14 Rany ........... 16 Budowa i czynność skóry........... 16 Rana ........... 17 Ból............. 18 Krwawienie....... 18 Zakażenie........ 18 — Tężec (tetanus) 19 — Wścieklizna (lys- sa, rabies)..... 20 — Zgorzel gazowa 20 Rodzaje ran...... 21 Otarcia .......... 21 Rany cięte........ 21 Rany kłute........ 22 Rany tłuczone..... 22 Rany miażdżone . .. 22 Rany szarpane .... 23 Rany postrzałowe . . 23 Rany na skutek uką- szenia przez węża . . 23 Oparzenia chemiczne 24 Oparzenia termiczne 24 3.4. Ogólne zasady udzie- lania pierwszej pomo- cy przy zranieniach 24 Gojenie się ran .... 26 3.5. Szczególne rodzaje ran............. 27 Ciało obce w ranie 27 Rany postrzałowe . . 28 Rany kąsane ...... 28 Ukąszenie przez węża 29 4. Opatrywanie ran ... 31 4.1. Opatrunek plastrowy 31 Opatrywanie opuszki palca ........... 32 Przykrywanie rany 32 4.2. Przylepiec ....... 32 Opatrunek pasmowy 33 Opatrunek „w ramkę" 33 4.3. Opatrunek za pomocą chusty trójkątnej . . . 34 Czepiec na głowę . . 34 Opatrunek dłoni . . . 35 Opatrunek kończyny aórnei 36 Opatrunek stopy przy zranieniu przedniej części stopy...... 37 Opatrunek stopy przy zranieniu okolicy pięty 37 Opatrunek podudzia 38 Opatrunek kolana . . 38 Opatrunek na oczy 39 Opatrunek żuchwy (brody).......... 40 Opatrunek barku . . . 40 Opatrunek biodra . . 41 4.4. Opatrywanie za po- mocą „opatrunku in- - dywidualnego" (pa- kietu opatrunkowego) lub opaski gazowej (bandaża) ........ 41 Opatrunek palców . . 43 Opatrunek dłoni . . . 44 Opatrunek łokcia . . . 44 Opatrunek głowy . . . 45 5. Ciała obce....... 46 5.1. Ciała obce w ranach 46 5.2. Ciała obce w oku . . 46 5.3. Ciała obce w nosie 48 5.4. Ciała obce w uchu 49 5.5. Ciała obce w przełyku 49 5.6. Ciała obce w tchawicy 50 6. Krążenie krwi..... 52 6.1. Serce........... 52 6.2. Naczynia krwionośne 54 6.3. Krążenie krwi i prze- noszenie tlenu .... 55 Ciśnienie krwi..... 57 Regulacja ciśnienia krwi ............ 58 6.4. Krew . 59 6.4.1. Krzepliwość krwi . . . 61 6.4,2. Grupy krwi....... 62 7. Krwawienia....... 64 7.1. Krwawienie zewnętrz- ne (z rany)....... 65 7.1.1. Silne krwawienia na kończynach....... 67 7.1.2. Silne krwawienia na głowie, szyi i tułowiu (oraz z dużej masy tkankowej zlokalizowanej dośrodkowo od miejsca ewentualnego zacisku)........... 73 7.1.3. Amputacja urazowa 74 7.2. Krwawienia wewnętrzne (bez uszkodzenia powłok).......... 77 Krwawienie śródcza- szkowe.......... 78 Krwawienia do jamy brzusznej ........ 78 Krwawienia w klatce piersiowej........ 78 Krwawienie śródtkan-kowe............ 78 8. Wstrząs (szok)..... 80 Niebezpieczeństwa wstrząsu......... 82 Rozpoznanie wstrząsu 84 8.1. Walka ze wstrząsem 86 9. Obrażenia klatki piersiowej i Jej narządów 90 9.1. Otwarte zranienia klatki piersiowej...... 91 9.2. Zamknięte uszkodzenia klatki piersiowej 92 9.3. Objawy.......... 94 9.4. Postępowanie..... 94 10. Urazy brzucha..... 97 10.1. Objawy.......... 98 10.2. Postępowanie..... 99 Spis treści IX 11. Schorzenia w obrębie klatki piersiowe] I brzucha.......... 101 11.1. Narządy jamy brzusznej ............. 101 11.2. Nagłe zachorowania 103 Zapalenie wyrostka robaczkowego (appe- ndicitis).......... 104 Przedziurawienie ściany żołądka .... 105 Kolka żółciowa .... 105 Kolka nerkowa .... 106 Zapalenie trzustki . . 106 Niedrożność jelit . . . 107 11.3. Klatka piersiowa ... 107 Atak serca {angina pectoris, dusznica bolesna) ........... 107 Zawał mięśnia sercowego ............ 108 Postępowanie...... 109 12. Utrata przytomności 111 12.1. Postępowanie w przypadku utraty przytomności ............ 113 12.1.1. Kontrola oddechu .. 114 12.1.2. Ułożenie chorego na boku............ 116 12.2. Omdlenie ........ 118 13. Uszkodzenia czasz- kowo-mózgowe .... 120 13.1. Budowa ośrodkowego układu nerwowego 120 13.2. Uszkodzenia czasz-kowo-mózgowe .... 121 13.2.1. Zamknięte uszkodzenia czaszkowo-móz- gowe............ 122 — Wstrząśnienie mózgu........... 123 — Udzielenie pierw- szej pomocy...... 125 13.2.2. Otwarte zranienia czaszkowo-mózgowe 127 — Złamanie podstawy czaszki . 129 13.3. Padaczka (epilepsja, napady kurczowe po- chodzenia ośrodko- wego) ........... 130 Działanie wysokiej temperatury....... 133 14.1. Regulacja temperatu- ry ciała w warunkach wysokich temperatur 133 14.2. Porażenie cieplne . . 134 14.3. Udar cieplny...... 136 14.4. Porażenie słoneczne 137 15. Oddychanie ....... 139 15.1. Zarys anatomiczny układu oddechowego 139 15.2. Mechanika oddycha- nia ....... 142 16. Zagrażające życiu za- burzenia oddychania 148 16.1. Bezdech ......... 148 16.2. Sztuczne oddychanie 151 Technika sztucznego oddychania....... 152 Sztuczne oddychanie u niemowląt i małych dzieci ........... 155 Zakończenie sztucz- nego oddychania . . . 156 16.3. Utonięcie......... 158 16.4. Manewr Esmarcha w celu usunięcia więk- szych ciał obcych z ust i gardła.......... 159 Spis treści 16.5. 17. 17.1. 18. 18.1. 18.2. 18.2.1. 18.2.2, 18.2.3, 18.2.4, 18.2.5. 18.3. 18.3.1, 18.3.2, Ukąszenie (użądlenie) jamy ustnej przez owada........... 159 Ostre zatrzymanie krążenia. Reanimacja sercowo-płucna .... 161 Masaż serca...... 165 Mechanizm działania masażu serca ..... 165 Technika masażu serca ........... 166 Reanimacja niemowląt i małych dzieci . . 169 Podsumowanie problemów reanimacji 170 Zakończenie reanimacji ............ 171 Uderzenie pięścią w okolicę przedser-cową............ 171 Zatrucia ......... 174 Ogólne postępowanie w przypadkach zatruć 177 Zatrucia doustne . . . 181 Zatrucia lekami .... 182 Zatrucie alkoholowe (alkoholem etylowym) 182 Zatrucia środkami spożywczymi...... 183 Zatrucia jadami roślinnymi ............ 184 Zatrucia środkami do prania, zmywania i czyszczenia....... 185 Zatrucia przez drogi oddechowe....... 185 Zatrucie tlenkiem węgla ........... 185 Uduszenie dwutlenkiem węgla....... 187 18.3.3. Zatrucie gazami draż- niącymi .......... 188 18.4. Działanie jadu bezpo- średnio przez skórę 189 18.4.1. Ukąszenie przez węża 189 18.4.2. Ukąszenie (użądlenie) przez owada...... 190 18.5. Zatrucie przez prze- wód pokarmowy, drogi oddechowe i skórę 191 18.5.1. Środki ochrony roślin i preparaty do zwal- czania szkodników . . 191 18.5.2. Cyjanowodór (cyjanek potasowy, kwas pruski) .......... 192 18.5.3. Węglowodory, rozpu- szczalniki organiczne 193 19. Oparzenia chemiczne 194 19.1. Oparzenie przełyku i przewodu pokarmo- wego ............ 194 19.2. Oparzenie oka..... 195 19.3. Chemiczne oparzenia skóry............ 196 20. Oparzenia termiczne 198 20.1. Stopnie oparzenia . . 198 20.2. Oparzenie słoneczne 204 20.3. Oparzenia w przemyśle....... 204 20.4. Szpitalne leczenie cię- żkich oparzeń..... 205 21. Uszkodzenia spowo- dowane zimnem . . . 206 21.1. Zasady regulacji cieplnej . . 206 21.2. Ogólne przechłodze- nie organizmu..... 208 Spis treści 16.5. Ukąszenie (użądlenie) jamy ustnej przez owada........... 159 17. Ostre zatrzymanie krążenia. Reanimacja sercowo-płucna .... 161 17.1. Masaż serca...... 165 Mechanizm działania masażu serca ..... 165 Technika masażu serca ........... 166 Reanimacja niemowląt i małych dzieci . . 169 Podsumowanie problemów reanimacji 170 Zakończenie reanimacji ............ 171 Uderzenie pięścią w okolicę przedser-cową............ 171 18. Zatrucia ......... 174 18.1. Ogólne postępowanie w przypadkach zatruć 177 18.2. Zatrucia doustne ... 181 18.2.1. Zatrucia lekami .... 182 18.2.2. Zatrucie alkoholowe (alkoholem etylowym) 182 18.2.3. Zatrucia środkami spożywczymi...... 183 18.2.4. Zatrucia jadami roślinnymi ............ 184 18.2.5. Zatrucia środkami do prania, zmywania i czyszczenia....... 185 18.3. Zatrucia przez drogi oddechowe....... 185 18.3.1. Zatrucie tlenkiem węgla........... 185 18.3.2. Uduszenie dwutlenkiem węgla....... 187 18.3.3. Zatrucie gazami draż- niącymi .......... 188 18.4. Działanie jadu bezpo- średnio przez skórę 189 18.4.1. Ukąszenie przez węża 189 18.4.2. Ukąszenie (użądlenie) przez owada...... 190 18.5. Zatrucie przez prze- wód pokarmowy, drogi oddechowe i skórę 191 18.5.1. Środki ochrony roślin i preparaty do zwal- czania szkodników . . 191 18.5.2. Cyjanowodór (cyjanek potasowy, kwas pruski) 192 18.5.3. Węglowodory, rozpu- szczalniki organiczne 193 19. Oparzenia chemiczne 194 19.1. Oparzenie przełyku i przewodu pokarmo- wego ............ 194 19.2. Oparzenie oka..... 195 19.3. Chemiczne oparzenia skóry............ 196 20. Oparzenia termiczne 198 20.1. Stopnie oparzenia . . 198 20.2. Oparzenie słoneczne 204 20.3. Oparzenia w przemyśle....... 204 20.4. Szpitalne leczenie cię- żkich oparzeń..... 205 21. Uszkodzenia spowo- dowane zimnem . . . 206 21.1. Zasady regulacji cieplnej . . . 206 21.2. Ogólne przechłodze- nie organizmu..... 208 Spis treści XI 21.3. Odmrożenia miejsco- 24.2 we ............. 211 22. Porażenie prądem ele- ktrycznym ........ 215 22.1. Wypadki z prądem o niskim napięciu . . 217 24.3 22.2. Wypadki z prądem o wysokim napięciu 219 24.4 23. Złamania kości 1 usz- kodzenia stawów . . . 222 24.5 23.1. Narząd ruchu..... 222 Szkielet (kościec) . . . 222 Stawy........... 225 Mięśnie szkieletowe 225 23.2. Złamania kości .... 226 23.3. Usystem atyzo wan ie złamań kostnych . . . 230 23.3.1. Złamania kości możli- we do unieruchomie- nia ułożeniem..... 230 24.6 23.3.2. Złamania kości unieru- chamiane obłożeniem 25. odpowiednimi przed- miotami .......... 235 23.3.3. Złamania kości nada- jące się do unierucho- mienia chustami trój- kątnymi .......... 237 23.4. Uszkodzenia stawów 239 Skręcenie ........ 239 Zwichnięcie....... 240 Złamanie śródstawo- we ............. 241 26. 24. Postępowanie na miej- scu wypadku — kolej- 27. ność czynności ratun- kowych w nieszczęśli- wych wypadkach . . . 242 24.1. Zabezpieczenie miejs- 28. ca wypadku ....... 245 29. Akcja ratunkowa . . . 247 Chwyt ratunkowy Rau- teka ............ 247 Ratowanie osób pozostających w samochodzie ............ 248 Przenoszenie za pomocą nosidła .... 249 Przenoszenie na nosze ........... 250 Ratowanie w szczególnych okolicznościach zagrożenia ....... 252 Ratowanie tonącego 252 Ratowanie przy załamaniu się tafli lodowej 252 Ratowanie zasypanego .............. 254 Ratowanie w czasie pożaru .......... 254 Przestrzeganie kodeksu drogowego..... 255 Ułożenia......... 257 Ułożenie na wznak 257 Ułożenie na boku . . . 258 Ułożenie na wznak z wałkiem pod kolanami .............. 258 Ułożenie przeciw- wstrząsowe....... 259 Ułożenie z uniesionym tułowiem......... 259 Ułożenie półsiedzące 260 Pomoc osobom niepełnosprawnym .... 262 Niektóre częściej używane terminy medyczne .............. 265 Piśmiennictwo..... 269 Skorowidz........ 280 1. ŁAŃCUCH RATUNKU 1.1. Definicja nagłego przypadku Życie człowieka oraz prawidłowe funkcjonowanie wszystkich narządów i układów organizmu pozostaje w ścisłym związku z niezaburzoną przemianą materii w poszczególnych komórkach, z których jest złożony organizm człowieka. Niezbędnym jednak tego warunkiem jest dostateczne zaopatrzenie komórek w tlen i substancje odżywcze, niezmienny skład wewnętrzny organizmu i prawidłowa temperatura ciała. Czynności organizmu decydujące o przeżyciu nie mogą ulec zaburzeniu, albowiem ich wypadnięcie stwarza poważne zagrożenie życia. Nazywamy je w związku z tym czynnościami życiowymi lub witalnymi. Do czynności życiowych zalicza się: 1. Czynność oddechową, to znaczy pobieranie tlenu z powietrza atmosferycznego i wydalanie dwutlenku węgla. 2. Czynność serca i krążenia krwi, to znaczy transport tlenu i substancji odżywczych do poszczególnych komórek oraz wydalanie resztek przemiany materii. 3. Regulacja składu płynów ustrojowych, to znaczy wody i zawartych w niej elektrolitów. Zaburzenia czynności oddechowej i krążenia w krótkim czasie powodują stan krytyczny, gdyż organizm ludzki ma bardzo niewielką rezerwę tlenu. Wstrzymane pobieranie tlenu lub utrudnienie jego transportu, choćby w minimalnej ilości pokrywającej zapotrzebowanie poszczególnych komórek, stwarza poważne niebezpieczeństwo dla życia. Zaburzenia w gospodarce wodno-elektrolitowej stanowią również duże zagrożenie wywierając swój wpływ na czynność oddechową i krążenie. Biorąc to wszystko pod uwagę staje się zrozumiałe, dlaczego Ahnefeld w swojej — przyjętej w świecie — definicji nagłego przypadku uznaje jako podstawę rozpoznania zaburzenia oddechu i krążenia. „Doraźnej pomocy wymaga pacjent, u którego w wyniku urazu (zranienia) lub groźnego dla życia ostrego zachorowania dochodzi do zaburzenia ważnych życiowo czynności (witalnych), to jest oddychania, akcji serca i krążenia. To Czynności życiowe Zaopatrzenie w tlen Definicja nagiego przypadku Łańcuch ratunku Pomoc doraźna samo dotyczy sytuacji, gdy stan pacjenta budzi obawę wystąpienia wspomnianych zaburzeń lub obserwujemy już ich początek." Przypadki wymagające doraźnej pomocy są wynikiem: 1. Ciężkich uszkodzeń ciała występujących na skutek wszelkiego rodzaju nieszczęśliwych wypadków. 2. Groźnych dla życia ostro występujących schorzeń. 3. Zatruć. W każdym nagłym wypadku należy przystępować do udzielania pomocy już na miejscu. Winna ona być nastawiona na rozpoznanie, usunięcie przyczyn i chronienie żywotnych czynności organizmu. Czynności te nazywamy pomocą doraźną, której zadanie to utrzymanie czynności życiowych i niedopuszczenie do pogorszenia stanu pacjenta. Biorąc pod uwagę, że około 30% nagłych przypadków to ofiary nieszczęśliwych wypadków, zaś 70% — to ostre pogorszenia istniejących już przedtem chorób lub zatruć — należałoby określać tego rodzaju przypadki mianem „pacjentów wymagających doraźnej pomocy" nie używając nazwy „rannych" czy ,ofiar wypadków". Tabela 1 przedstawia odsetkową analizę przyczyn udzielania doraźnej pomocy. Tab. 1: Przypadki udzielenia pierwszej pomocy lekarskiej według danych Zawodowej Straży Pożarnej w Monachium w latach 1986-1991 (ogólna liczba wezwań 110 473). Przypadki internistyczne 48,92% Podejrzenie zawału mięśnia ercowego ^ f 9 68% Zaburzenia oddychania , 8,63% Zatrucia 9 78% Zatrzymanie akcji serca ^ a**J *^* 4 62% Pozostałe , , 15 21% Nieszczęśliwe wypadki * 11,55% Wypadki komunikacyjne ^ • 6 04% Inne wypadki 5 51% Schorzenia neurologiczne 5,10% Zaburzenia psychiczne 4,34% Inne nagłe wypadki , 10,22% Stwierdzenie zgonu v < ^*^ " ^ 6,56% Zbędne wezwania 13,31% Według: ANR, 1993; G. Kanz, Ch. Lackner Ostre stany chorobowe, którym towarzyszą ciężkie zaburzenia czynności ustrojowych oraz bóle nie stanowiące jednak groźby dla czynności życiowych, określa się mianem nagłych sytuacji. Odróżnienie nagłego przypadku od nagłej sytuacji jest niekiedy trudne, nawet dla doświadczonego pracownika pogotowia ratunkowego. Dlatego też każdą sytuację nagłą, gdy nie można wykluczyć ponad wszelką wątpliwość ewentualności zaburzenia czynności życiowych, Wzór łańcucha ratunkowego kwalifikujemy jako nagły przypadek. Medycyna przypadków nagłych obejmuje wszystkie czynności i zabiegi dokonane w ramach pierwszej pomocy w nagłych wypadkach zarówno w szpitalu, jak i poza nim. Dotyczy to przede wszystkim pierwszej pomocy na miejscu wypadku (zachorowania) i opieki w czasie transportu, aż do chwili przyjęcia pacjenta na oddział szpitalny. Kolejne etapy udzielania pomocy tworzą jakby ogniwa jednego łańcucha opieki nad chorym i stanowią podstawę dla modelu „łańcucha ratunkowego". Nagła sytuacja 1.2. Wzór „łańcucha ratunkowego" Zgodnie z wzorem opracowanym przez Czerwony Krzyż przebieg udzielania pomocy w nagłych wypadkach lub innych nagłych sytuacjach można przedstawić w postaci łańcucha złożonego z pięciu kolejnych ogniw (ryc. 1). Pełny zestaw czynności zapewnia pacjentowi będącemu ofiarą nagłego wypadku wszelką pomoc od miejsca, gdzie nastąpiło zdarzenie do szpitala. W sprzyjających okolicznościach następujące po sobie czynności ratunkowe zachodzą na siebie podobnie do ogniwa łańcucha. Zasadniczym celem „łańcucha ratunkowego" jest udzielenie pomocy na miejscu i późniejsze zapewnienie, w możliwie najkrótszym czasie, kwalifikowanej pomocy lekarskiej. Pomoc w nagłych wypadkach Ryc. 1. Wzór „łańcucha ratunkowego". Zadaniem osoby udzielającej pierwszej pomocy jest niedopuszczenie do powstania dodatkowych ciężkich komplikacji do czasu przybycia pogotowia ratunkowego. Każdy świadek lub współuczestnik wypadku lub nagłej sytuacji jest obowiązany do udzielenia pomocy nie tylko z punktu widzenia moralno-etycznego, lecz również prawnego (patrz rozdział 2: prawny obowiązek udzielania pomocy). W przypadkach nagłych konieczne jest niezwłoczne przy- Łańcuch ratunku stąpienie do akcji ratunkowej już w pierwszych minutach po wypadku tub nagłym wystąpieniu ostrych objawów schorzenia. Z reguły musi upłynąć jakiś czas do chwili przybycia na miejsce zdarzenia wezwanego lekarza czy zespołu pogotowia ratunkowego. Wartość udzielonej pierwszej pomocy w nagłym wypadku jest na tyle efektywna, na ile efektywne jest najsłabsze ogniwo „łańcucha ratunkowego". Od pierwszej chwili powinna się rozpocząć akcja ratunkowa ze strony przypadkowych osób znajdujących się w pobliżu. Pierwsza pomoc ma za zadanie przede wszystkim utrzymanie przy życiu poszkodowanego do chwili przybycia lekarza i pogotowia ratunkowego. Czynności ratujące życie zwane są pomocą doraźną. Na nic się nie zdadzą wszelkie wysiłki współczesnej medycyny, na nic najlepiej wyposażone technicznie i materiałowo pogotowie ratunkowe — gdy świadkowie i osoby mogące udzielić pierwszej pomocy nie interweniują, a ofiara umiera jeszcze przed przybyciem na miejsce fachowego zespołu. Na czynności doraźne ratujące życie składa się: 1. Ewakuacja ofiary z okolicy zagrożenia. 2. Resuscytacja, reanimacja. 3. Opanowanie groźnego krwawienia. 4. Ułożenie na boku. 5. Walka ze wstrząsem. 6. Zabezpieczenie miejsca wypadku. 1.3. Wzywanie pomocy Już podczas rozpoczęcia pierwszych czynności ratowniczych druga osoba powinna równocześnie wzywać pomocy, aby pogotowie ratunkowe możliwie szybko dotarło na miejsce wypadku. Najlepiej zwrócić się wprost do kogoś z otoczenia („Proszę pójść z łaski swojej..,") i wyjaśnić mu pokrótce najważniejsze sprawy. W związku z tym należy przypomnieć, iż wzywanie pomocy nie może przerywać wykonywanych czynności ratunkowych. Jeśli nie można inaczej, trzeba zaczekać z wzywaniem pomocy, dopóki nie zostaną wykonane zasadnicze czynności doraźne. Wzywa- ^g^lglg^jjijr Łańcuch ratunku stąpienie do akcji ratunkowej już w pierwszych minutach po wypadku lub nagłym wystąpieniu ostrych objawów schorzenia. Z reguły musi upłynąć jakiś czas do chwili przybycia na miejsce zdarzenia wezwanego lekarza czy zespołu pogotowia ratunkowego. Wartość udzielonej pierwszej pomocy w nagłym wypadku jest na tyle efektywna, na ile efektywne jest najsłabsze ogniwo „łańcucha ratunkowego". Od pierwszej chwili powinna się rozpocząć akcja ratunkowa ze strony przypadkowych osób znajdujących się w pobliżu. Pierwsza pomoc ma za zadanie przede wszystkim utrzymanie przy życiu poszkodowanego do chwili przybycia lekarza i pogotowia ratunkowego. Czynności ratujące życie zwane są pomocą doraźną. Na nic się nie zdadzą wszelkie wysiłki współczesnej medycyny, na nic najlepiej wyposażone technicznie i materiałowo pogotowie ratunkowe — gdy świadkowie i osoby mogące udzielić pierwszej pomocy nie interweniują, a ofiara umiera jeszcze przed przybyciem na miejsce fachowego zespołu. Na czynności doraźne ratujące życie składa się: 1. Ewakuacja ofiary z okolicy zagrożenia. 2. Resuscytacja, reanimacja. 3. Opanowanie groźnego krwawienia. 4. Ułożenie na boku. 5. Walka ze wstrząsem. 6. Zabezpieczenie miejsca wypadku. 1.3. Wzywanie pomocy Już podczas rozpoczęcia pierwszych czynności ratowniczych druga osoba powinna równocześnie wzywać pomocy, aby pogotowie ratunkowe możliwie szybko dotarło na miejsce wypadku. Najlepiej zwrócić się wprost do kogoś z otoczenia („Proszę pójść z łaski swojej...") i wyjaśnić mu pokrótce najważniejsze sprawy. W związku z tym należy przypomnieć, iż wzywanie pomocy nie może przerywać wykonywanych czynności ratunkowych. Jeśli nie można inaczej, trzeba zaczekać z wzywaniem pomocy, dopóki nie zostaną wykonane zasadnicze czynności doraźne. Wzywa- Wzywanie pomocy jąc pomoc najlepiej posłużyć się przyjętym schematem. Wezwanie musi zawierać informację o pięciu szczegółach: Gdzie się to stało? Koniecznie należy podać dokładne dane o lokalizacji nieszczęśliwego wydarzenia, aby pogotowie mogło jak najszybciej dotrzeć do miejsca wypadku. W miejscowościach zamieszkałych podanie adresu rozwiązuje problem. Gorzej gdy miejsce wypadku znajduje się na bezdrożu. Wówczas trzeba opisać drogę, którą można dotrzeć w pobliże miejsca. Dokładne wskazówki terenowe pozwalają na uniknięcie szukania i oszczędzają czas. Co się wydarzyło? Rodzaj wypadku lub schorzenie pozwala często odbierającemu meldunek na zorientowanie się w rodzaju zaistniałych uszkodzeń ciała. Poza tym w wielu przypadkach konieczne jest zawiadomienie nie tylko stacji pogotowia ratunkowego, lecz również policji i pomocy technicznej. W razie ciężkich wypadków komunikacyjnych policja musi zabezpieczyć ruch drogowy. Nieraz okazuje się niezbędna straż pożarna dla uwolnienia rannych pasażerów uwięzionych w rozbitym samochodzie. W przypadku zerwania sieci elektrycznej wysokiego napięcia przed przystąpieniem do akcji ratunkowej niezbędne jest wyłączenie prądu. Zawiadamiając w wezwaniu o rodzaju wypadku i podając istotne szczegóły umożliwia się stacji pogotowia ratunkowego zaalarmowanie wszystkich zainteresowanych służb. Ile jest ofiar wypadku? Aby w krótkim czasie dostarczyć na miejsce zdarzenia dostateczną liczbę środków ratunkowych, stacja pogotowia ratunkowego musi być dokładnie poinformowana o liczbie ofiar wymagających pomocy. Jakie są uszkodzenia ciała? Prawidłowe i właściwe wprowadzenie do akcji odpowiedniej liczby środków ratunkowych (samochody przewozowe, ratunkowe, wypadkowe, śmigłowce) zależy od tego, z jakimi obrażeniami czy zachorowaniami mamy do czynienia. W żadnym razie nie żąda się od osoby udzielającej pierwszej Dokładne określenie miejsca Rodzaj uszkodzeń Szczególne sytuacje wymagające specjalistycznej pomocy Liczba rannych Czy stan ofiary budzi obawy co do życia A *'*¦¦ Łańcuch ratunku Nazwisko udzielającego pierwszej pomocy pomocy ustalenia dokładnego rozpoznania. Należy jednak zastanowić się, czy stan pacjenta stanowi zagrożenie jego życia i ustalić zasadnicze groźne objawy, jak utrata przytomności, bezdech, ciężkie oparzenia itd. Prawidłowy meldunek wzywającego pomocy powinien np. brzmieć: „zranienie głowy z utratą przytomności. Ranny oddycha samoistnie, tętno wyczuwalne na szyi i w nadgarstku". Kto wzywa pomocy? Dla pełnej dokumentacji ratownik powinien ze względów prawnych wymienić swoje nazwisko, które zostaje zanotowane wraz z wezwaniem. Tylko w ten sposób można będzie w przyszłości formalnie oddalić ewentualne zarzuty o zaniechanie udzielenia pomocy (patrz również: prawne podstawy udzielania pomocy). Podanie swojego numeru telefonu pozwoli na wyjaśnienie pewnych dodatkowych problemów. Powyżej opisane zasady wzywania pomocy w razie nieszczęśliwego wypadku są również aktualne przy wszystkich innych nagłych przypadkach. 1. Z prywatnych i publicznych aparatów telefonicznych można wzywać pomoc medyczną telefonując pod numer 999 Ryc. 2. Kolumienka z automatem telefonicznym przy autostradzie. Po podniesieniu słuchawki należy czekać na zgłoszenie się stacji pomocy. Pogotowie ratunkowe albo 997 (policja). Automaty telefoniczne łącząc z wymienionymi numerami nie pobierają opłaty. 2. Pomocy można wzywać również z punktów telefonicznych rozmieszczonych przy drogach publicznych. Są one odpowiednio oznakowane. Wzdłuż autostrad montuje się na poboczach jezdni kolumienki z automatami telefonicznymi łączącymi wyłącznie z punktami pomocy technicznej i medycznej (ryc. 2). Zawsze natomiast trzeba zaczekać, póki stacja pogotowia nie potwierdzi zakończenia rozmowy. Jest rzeczą bardzo przydatną, szczególnie w terenach wiejskich, gdy ktoś ze świadków wypadku będzie oczekiwał na karetkę pogotowia, aby ją poprowadzić na miejsce. 1.4. Pierwsza pomoc Czas, który minie do chwili przybycia pogotowia należy wykorzystać na zastosowanie zabiegów ratujących życie i wykonanie innych czynności z zakresu pierwszej pomocy. Stany W odróżnieniu od pomocy doraźnej kolejne czynności nie są zagrażające już traktowane jako bezpośrednio ratujące życie, lecz stwa- bezpośrednio rzają warunki dla uniknięcia dalszych uszkodzeń ciała, bólu życiu i późniejszych powikłań. Należy do nich np. boczne ułożenie pacjenta, unieruchomienie (prowizoryczne) złamań i nałożenie opatrunku na rany. Wymaga to oczywiście umiejętności stosowania metod objętych pierwszą pomocą. 1.5. Pogotowie ratunkowe Transport rannych czy pacjentów z ostrymi schorzeniami powinien być w zasadzie dokonywany przez pogotowie ratunkowe. Biorąc pod uwagę, że podczas transportu takich pacjentów mogą powstać jeszcze dodatkowe urazy, przed przewiezieniem należy rozstrzygnąć, czy dany przypadek w ogóle do transportu się nadaje. Po zakwalifikowaniu do przewozu, następnym problemem jest określenie sposobu transportowania. Z reguły przewozi się poszkodowanych po wypadku w pozycji leżącej, zapewniając im właściwą opiekę w czasie drogi. Ratownik nie może spełniać tych warunków Unikać niefachowego transportu Łańcuch ratunku Organizacja pogotowia ratunkowego Kwalifikowana pomoc lekarska nie mając odpowiedniego wyszkolenia i nie będąc wyposażonym we właściwy sprzęt. Dlatego też nie powinien zajmować się transportem. Głównym zadaniem personelu pogotowia jest przywracanie i dalsze utrzymanie życiowych (witalnych) czynności organizmu. Wykonanie tych zadań należy do wykwalifikowanego personelu sanitarnego. W wielu przypadkach najszczę-śliwiej byłoby, gdyby pacjentem mógł się zaraz na miejscu wypadku zająć lekarz wchodzący w skład ekipy pogotowia. Karetką wypadkową nazywamy samochód pogotowia ratunkowego z lekarzem traumatologiem, który kieruje akcją ratowniczą od chwili przybycia do ofiary wypadku. Karetka wypadkowa jest ruchomą jednostką ratunkową porównywaną powszechnie do przedłużonej ręki szpitala, sięgającej do miejsca wypadku czy nagłego zachorowania. W naszej służbie sanitarnej większość karetek, zarówno wypadkowych, jak i przewozowych, należy do stacji pogotowia ratunkowego. Niektóre samodzielne służby ochrony zdrowia (MON, MSW, PKP itd.) mają własne jednostki pogotowia. Pewna liczba samochodów sanitarnych pozostaje w dyspozycji szpitali i przychodni. Samochód wypadkowy powinien być wyposażony w radiotelefon w celu bieżącego utrzymywania kontaktu ze stacją pogotowia, szpitalem, policją. W ostatnich latach pogotowie ma również samoloty sanitarne i śmigłowce z lekarzem dyżurnym dla uzupełnienia naziemnej sieci ratunkowej. Rodzaj udzielania pierwszej pomocy i wybór środka transportu sanitarnego leży w gestii kierownictwa ośrodka ratunkowego i opiera się w zasadzie na wezwaniu przekazanym przez osobę udzielającą pierwszej pomocy na miejscu lub przez przypadkowego świadka zdarzenia. 1.6. Szpital Szpital udziela ostatecznej kwalifikowanej pomocy rannemu lub choremu. Zadaniem wszystkich dotychczasowych ogniw łańcucha ratunkowego jest dostarczenie pacjenta z nagłego wypadku lekarzowi w szpitalnej izbie przyjęć w możliwie dobrym stanie, unikając dodatkowych komplikacji. W celu zapewnienia optymalnej opieki, przy rozmaitych rodzajach schorzeń lub obrażeń ciała, szpital ma oddziały specjalistyczne. Na każdym z tych oddziałów pracuje wy- Zorganizowane i dorywcze udzielanie pomocy medycznej specjalizowany personel i jest odpowiednie wyposażenie. Lekarz w izbie przyjęć decyduje, na którym ze specjalistycznych oddziałów będzie dalej leczony ranny czy chory pacjent. W celu właściwego i najkorzystniejszego dla nowo przyjętego pacjenta wyboru odpowiedniego oddziału, niejednokrotnie przy przyjmowaniu konsultują i naradzają się wspólnie lekarze różnych specjalności. Po przeprowadzeniu leczenia operacyjnego, farmakologicznego lub fizjoterapeutycznego pacjent przechodzi zwykle okres rehabilitacji medycznej nim wróci do rodziny, społeczeństwa i pracy. 1.7. Zorganizowane i dorywcze udzielanie pomocy medycznej Łańcuch ratunkowy można podzielić na część zorganizowaną i niezorganizowaną. Do zorganizowanej należą instytucje, jak szpitale, przychodnie czy pogotowie ratunkowe. Niezorganizowaną jest pomoc udzielana dorywczo przez przypadkowe osoby wykonujące doraźnie w miejscu wypadku czynności z zakresu pierwszej pomocy. Prawdopodobieństwo, że przypadkowe osoby udzielające doraźnie pierwszej pomocy uczynią to prawidłowo i szybko zależy od tego, jak duża część społeczeństwa będzie mieć takie umiejętności. Dopiero wówczas, gdy ogół ludności zdobędzie kwalifikacje ratowników ochotniczych, zaistnieje szansa, iż w razie potrzeby każda osoba znajdująca się na miejscu wypadku potrafi skutecznie pomóc poszkodowanemu. Można by to osiągnąć wprowadzając np. do wszystkich szkół przedmiot wdrażający dzieci i młodzież do pierwszej pomocy w nagłych wypadkach. Wprowadzenie do programu nauczania kierowców „doraźnej pomocy w miejscu wypadku" i uzależnienie od opanowania tych umiejętności otrzymania prawa jazdy, przyczyniłoby się również do minimum pewności otrzymania w razie wypadku komunikacyjnego właściwej pomocy. Krótki instruktaż o udzielaniu pierwszej pomocy nie zastąpi oczywiście prawdziwego szkolenia. Wykształcić możliwie dużo ludzi w udzielaniu pierwszej pomocy **r 10 Łańcuch ratunku Ocena sytuacji powypadkowej Zapobiegać niewłaściwej „pomocy" 1.8. Zadania udzielającego pierwszej pomocy Z ustawienia pierwszego ratownika w strukturze łańcucha ratunkowego wynika, że stanowi on etap przejściowy w akcji niesienia pomocy. W tej sytuacji musi on przede wszystkim ocenić rodzaj i rozmiary zaistniałego wypadku, po czym podejmuje decyzję o sposobie opanowania sytuacji. Kolejnym zadaniem jest rozpatrzenie zagrożeń, którym można by skutecznie zapobiec lub je usunąć. Po rozważeniu istniejących warunków i aktualnych okoliczności ratujący postępuje dalej w myśl obowiązującego schematu. Często ofiary wypadku i ich otoczenie wpadają w panikę. W powstałym zamieszaniu osoba ratująca musi zachować spokój, aby móc udzielić skutecznej pomocy. Zdecydowane wkroczenie i postępowanie ratownika mającego wystarczające kwalifikacje przekonuje poszkodowanych i towarzyszące im osoby o niezbędności i prawidłowości podejmowanych czynności. Prawie zawsze trzeba uspokajać wszystkich obecnych i biorących udział w wydarzeniu. Istnieje bowiem obawa, że osoby niepowołane, przez swoją nieumiejętną interwencję, mogą nieświadomie spowodować dodatkowe szkody. Ratownik pomaga między innymi choćby przez to, iż nie dopuszcza do wykonania tego rodzaju błędnych „czynności ratunkowych". Ratownik nie może przeprowadzać zabiegów będących wyłącznie w gestii lekarza. Nie wolno mu wchodzić w kompetencje lekarskie i powinien mieć na uwadze, że wysokokwalifikowanej pomocy może udzielić jedynie lekarz. W zasadzie ratownik nie powinien samodzielnie podawać żadnych środków farmakologicznych. W określonych jednak przypadkach może pomóc poszkodowanemu w zażyciu przepisanych uprzednio przez lekarza leków. 2. PRAWNE PODSTAWY UDZIELANIA POMOCY 2.1. Obowiązek udzielania pomocy Prawny obowiązek udzielania pomocy jest określony artykułem 164 kodeksu karnego, który w całości brzmi jak następuje: § 1. Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu — podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2. Nie podlega karze, kto nie udziela pomocy, do której jest konieczne poddanie się zabiegowi lekarskiemu, albo w warunkach, w których możliwa jest natychmiastowa pomoc ze strony instytucji lub osoby bardziej do tego powołanej. Przesłanką obowiązku udzielenia pomocy jest zgodnie z kodeksem karnym zaistnienie sytuacji konieczności. Obejmuje to wypadki, katastrofy lub nagłe pogorszenie w przebiegu choroby. Nie odgrywa przy tym roli, czy ofiara jest sama winna swemu krytycznemu położeniu. Stąd zasadniczy obowiązek udzielania pomocy obejmuje również niedoszłych samobójców. Nie wolno zakładać, w żadnym wypadku, że nieprzytomny samobójca, który choć sam chciał się pozbawić życia, nie chce zostać uratowany. Obowiązek udzielania pomocy ma jednak pewne ograniczenia: należy wziąć pod uwagę nie tylko bezwzględną konieczność ratowania, ale i obiektywną możliwość. Zgodnie z duchem prawa konieczność udzielania pomocy istnieje wówczas, gdy jej zaniechanie stwarza niebezpieczeństwo powstania dalszych szkód. Określa to pogorszenie choroby, wystąpienie bólów lub śmierć rannego czy chorego. Jeśli w sytuacji wymagającej ratowania wystarczająca pomoc została już udzielona przez inną osobę, nie ma potrzeby Art. 164 kodeksu karnego Sytuacja konieczności Obowiązek ratowania 12 Prawne podstawy udzielania pomocy Granice wymagalności Nie wymaga się bohaterstwa Możliwie najlepsza pomoc oferowania swoich usług.* Ratowanie jest wymagane wówczas, gdy nie łączy się ze zbytnim ryzykiem. Gdy ktoś nie umie pływać, nie powinien skakać do rwącej rzeki, aby ratować tonącego, powinien natomiast sprowadzić inną osobę zdolną do tej czynności. Nie wymaga się również, aby osoba odpowiednio nie chroniona wyciągała pasażerów z płonącego samochodu. Wymagane jest natomiast pogodzenie się z ewentualną stratą materialną lub niewielkim narażeniem na uszkodzenie cielesne nieporównywalne do grożącego ofiarom wypadku niebezpieczeństwa. Przykładem może być niestawienie się na rozmowy handlowe, zabrudzenie ubrania w czasie ratowania rannego w przypadku groźnej dla jego życia sytuacji lub ryzyko doznania niewielkiego otarcia skóry w czasie prowadzenia zabiegów ratujących życie. Ratownikowi nie wolno ponadto udzielając pomocy zaniedbywać przy tym swoich ważnych obowiązków służbowych. Nie wolno na przykład dróżnikowi kolejowemu czy funkcjonariuszowi czuwającemu nad bezpieczeństwem lotów opuszczać swojego miejsca pracy, gdyż mogłoby to zagrozić życiu innych ludzi, mimo że w okolicy zaistniała sytuacja rzeczywiście wymagająca udzielenia pomocy. Wymienione osoby mogą natomiast, spełniając ogólny obowiązek udzielania pomocy, zawiadomić natychmiast telefonicznie służby ratunkowe. Od kogoś, kto ma kwalifikacje w udzielaniu pierwszej pomocy, żąda się nie tylko, aby ratował poszkodowanych w nagłym wypadku stosując ogólnie przyjęte metody. Od kwalifikowanego ratownika wymaga się ponadto, aby jego pomoc była „możliwie najlepsza" i wykonana „w sposób najbardziej skuteczny". Jeśli ratownik ma fachowe umiejętności nabyte w czasie szkolenia, powinien je praktycznie zastosować. Indywidualny ratownik ma szczególny obowiązek zastosowania w pełni swojej wiedzy tak, aby udzielona przez niego pomoc miała cechy pomocy kwalifikowanej. Ratownik jest zobowiązany do zastosowania każdej znanej sobie metody, jeśli w danym przypadku sytuacja tego wymaga. * Kiedy na przykład do wypadku drogowego przybyła ekipa ratunkowa i ranni otrzymują właściwą kwalifikowaną pomoc, później przybyłych ratowników nie obowiązuje potrzeba interweniowania (przyp. tłum.). ^^^^^¦^j^iyyiy^^^J^jMM^ 12 Prawne podstawy udzielania pomocy Granice wymagalności Nie wymaga się bohaterstwa Możliwie najlepsza pomoc oferowania swoich usług.* Ratowanie jest wymagane wówczas, gdy nie łączy się ze zbytnim ryzykiem. Gdy ktoś nie umie pływać, nie powinien skakać do rwącej rzeki, aby ratować tonącego, powinien natomiast sprowadzić inną osobę zdolną do tej czynności. Nie wymaga się również, aby osoba odpowiednio nie chroniona wyciągała pasażerów z płonącego samochodu. Wymagane jest natomiast pogodzenie się z ewentualną stratą materialną lub niewielkim narażeniem na uszkodzenie cielesne nieporównywalne do grożącego ofiarom wypadku niebezpieczeństwa. Przykładem może być niestawienie się na rozmowy handlowe, zabrudzenie ubrania w czasie ratowania rannego w przypadku groźnej dla jego życia sytuacji lub ryzyko doznania niewielkiego otarcia skóry w czasie prowadzenia zabiegów ratujących życie. Ratownikowi nie wolno ponadto udzielając pomocy zaniedbywać przy tym swoich ważnych obowiązków służbowych. Nie wolno na przykład dróżnikowi kolejowemu czy funkcjonariuszowi czuwającemu nad bezpieczeństwem lotów opuszczać swojego miejsca pracy, gdyż mogłoby to zagrozić życiu innych ludzi, mimo że w okolicy zaistniała sytuacja rzeczywiście wymagająca udzielenia pomocy. Wymienione osoby mogą natomiast, spełniając ogólny obowiązek udzielania pomocy, zawiadomić natychmiast telefonicznie służby ratunkowe. Od kogoś, kto ma kwalifikacje w udzielaniu pierwszej pomocy, żąda się nie tylko, aby ratował poszkodowanych w nagłym wypadku stosując ogólnie przyjęte metody. Od kwalifikowanego ratownika wymaga się ponadto, aby jego pomoc była „możliwie najlepsza" i wykonana „w sposób najbardziej skuteczny". Jeśli ratownik ma fachowe umiejętności nabyte w czasie szkolenia, powinien je praktycznie zastosować. Indywidualny ratownik ma szczególny obowiązek zastosowania w pełni swojej wiedzy tak, aby udzielona przez niego pomoc miała cechy pomocy kwalifikowanej. Ratownik jest zobowiązany do zastosowania każdej znanej sobie metody, jeśli w danym przypadku sytuacja tego wymaga. * Kiedy na przykład do wypadku drogowego przybyła ekipa ratunkowa i ranni otrzymują właściwą kwalifikowaną pomoc, późnię] przybyłych ratowników nie obowiązuje potrzeba interweniowania (przyp. tłum.). Cywilnoprawne skutki udzielania pomocy 13 2.2. Cywilnoprawne skutki udzielania pomocy W przypadkach udzielania pomocy powstają dwa przeciwstawne aspekty odpowiedzialności cywilnoprawnej. Z jednej strony ratownik może przedstawiać roszczenia względem poszkodowanego, lecz z drugiej strony, również poszkodowany może żądać od ratownika zadośćuczynienia. Sprawa wymaga wyjaśnień: Prawo cywilne kwalifikuje udzielenie pierwszej pomocy jako „niezlecone wykonanie zadania". Wykonawca niezleco-nego zadania odpowiada za szkody powstałe w wyniku niewłaściwie wykonanych czynności jedynie wówczas, gdy te szkody są następstwem rozmyślnego lub wyraźnie niedbałego wykonywania zadania. Wyraźnego zaniedbania dopuszcza się ten, kto w okolicznościach wymagających szczególnej dbałości narusza ten nakaz w sposób rażący, nie zwracając uwagi na to, co w danym przypadku powinno być oczywiste dla każdego rozsądnego człowieka i nie stosując najbardziej prostych rozwiązań. Postępowanie lekarza lub wyszkolonego w udzielaniu pierwszej pomocy ratownika będzie oceniane bardziej surowo niż osoby przypadkowej, postronnej. Ratownik może zażądać odszkodowania za stratę poniesioną w trakcie udzielania pomocy, na przykład zabrudzone ubranie (w czasie akcji ratunkowej), zużycie materiałów opatrunkowych z prywatnej apteczki lub opróżnienie gaśnicy pożarowej. W tych przypadkach ratownik może dochodzić wyrównania szkody materialnej. Podobnie może to dotyczyć również naruszenia zdrowia, jeśli zostało ono narażone podczas ratowania. Ratownikowi przysługuje zadośćuczynienie za koszty poniesione w związku z leczeniem obrażeń lub zranień odniesionych w czasie akcji. Przedmiotem pozwu może być jeszcze żądanie wypłacenia specjalnej zapomogi, renty, a nawet odszkodowania dla rodziny w razie śmierci ratownika. Wszelkie odszkodowania powinny wypłacać obowiązane do tego instytucje ubezpieczeniowe. Czynności wykonywane bez upoważnienia Wyraźne zaniedbanie Zadośćuczynienie Odszkodowanie od towarzystwa ubezpieczeniowego 14 Prawne podstawy udzielania pomocy 2.3. Karne skutki udzielania pomocy Zaniechanie ratunku Zaniedbanie Przestrzegać uznanych zasad Prawo wypowiada się zasadniczo tylko w sprawie zaniechania udzielenia niezbędnej pomocy, nie zajmuje natomiast stanowiska w przypadkach niewłaściwego jej udzielenia. Prawnie można występować tylko na podstawie obowiązujących przepisów. Gdy ofiara wypadku umiera w wyniku doznanych obrażeń, nie udzielający pomocy ratownik nie może być ukarany za uszkodzenie ciała lub spowodowanie śmierci, a jedynie za zaniechanie udzielenia pomocy. Jeżeli więc przypadkowy przechodzień nie udzieli pierwszej pomocy ofierze wypadku drogowego, może ponieść konsekwencje prawne jedynie za zaniechanie, zgodnie z art. 164 k.k., choć na skutek braku pomocy ranny umrze. Jeśli natomiast ratownik udzielając pomocy spowoduje uszkodzenie ustroju lub śmierć ofiary na skutek rażącego zaniedbania bądź umyślnie, będzie odpowiadał za spowodowanie wspomnianych fatalnych konsekwencji swego działania. Zaniedbaniem w zrozumieniu prawa jest nieprzestrzeganie wymaganej staranności, do której jest się zobowiązanym i można jej dopełnić w konkretnych warunkach na miarę osobistych możliwości. Dlatego też przy określaniu zaniedbania bierze się pod uwagę okoliczności danego przypadku, a w szczególności konieczność pośpiechu. Właśnie przy nagłym wypadku okoliczności te nierzadko utrudniają pracę ratownika. Często istnieje równocześnie bezpośrednie niebezpieczeństwo dla zdrowia i życia drugiej osoby, co zmusza ratownika do szybkiego rozstrzygania i działania. W tych warunkach może łatwo dojść do niedopełnienia wszystkich czynności i zachowania największej troskliwości zalecanej przez przepisy prawne w przypadkach, gdy chodzi o ratowanie zdrowia i życia. Kto opanował jednak przyjęte zasady udzielania pierwszej pomocy, z pewnością nie popełni zaniedbania. Zarzut poważnego zaniedbania nie ma zastosowania wówczas, gdy ktoś zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i przekonaniem udziela pomocy w nagłym wypadku kierując się nabytymi wiadomościami i doświadczeniem, choć później rozważając sprawę w spokoju uzna swoje postępowanie za niewłaściwe lub nawet szkodliwe. Może dziać się podobnie wówczas, gdy szkoda powstała dlatego, iż ratownik pragnął unikać ryzyka związanego z grożącym mu niebezpieczeństwem. Nie można uznać za uszkodzenie ciała spowodowane Cywilnoprawne skutki udzielania pomocy 15 zaniedbaniem porażenia poprzecznego na skutek uszkodzenia kręgosłupa u nieprzytomnej ofiary wypadku, którą ratownik przeniósł na miejsce, gdzie były możliwe do wykonania czynności mające ochronić rannego przed skutkami za-krztuszenia lub bezdechu. Prawodawca oczekuje ponadto, że zostaną spełnione absolutnie wszystkie możliwości ratunku, nawet jeśli wykonane w tym celu czynności mogą się okazać później bezcelowe lub nawet szkodliwe. Znany prawnik Bockelman następująco sformułował problemy prawne, mające zastosowanie również dla ratownika, w swojej pracy „Problemy lekarskie w aspekcie prawa karnego": „Zastosowanie jakiegoś środka dającego bodaj nadzieję, jest tam gdzie grozi śmierć zawsze słuszniejsze niż nie-uczynienie niczego. Osąd wydający się ex ante (przedtem) słuszny pozostaje niepodważalny nawet, jeśli okaże się ex post (potem), że wybór środka przyniósł w efekcie zamiast zażegnania — przyspieszenie zgonu. Prawo nie wymaga, aby rezygnować z ostatniej szansy nawet wówczas, gdy zamierzona czynność może zawieść. Przeciwnie, oczekuje, że zostanie ona wykorzystana." Wykorzystać wszystkie możliwości Do ostatniej szansy ratunku / 3. RANY 3.1. Budowa i czynność skóry Skóra stanowi zewnętrzną powłokę ciała. Składają się na nią trzy warstwy: naskórek, skóra właściwa i tkanka podskórna (ryc. 3). Naskórek, szczególnie pogrubiały na podeszwach i dłoniach, jest zbudowany ze zrogowaciałych komórek nabłonka płaskiego. Nie zawiera naczyń krwionośnych. Warstwa zrogowaciała ulega stałemu złuszczaniu na skutek działania zewnętrznych czynników mechanicznych. Mieszczące się głębiej komórki nabłonkowe podlegają nieprzerwanemu podziałowi i uzupełniają niedobór. Zwarty układ między naskórkiem a skórą właściwą, dzięki specjalnej budowie histologicznej, stwarza dużą odporność mechaniczną. Włosy, paznokcie oraz gruczoły potowe i łojowe określa się jako narządy uzupełniające skóry. Mieszczą się one w skórze właściwej. Mieszek przywłośny Włókna bólowe Ciałko czuciowe NASKÓREK SKÓRA WŁAŚCIWA TKANKA PODSKÓRNA Gruczoł potowy Ryc. 3. Schematyczna budowa skóry. Czucie dotyku Czujnik ciepła Naczynie krwionośne Rana 17 Skóra spełnia liczne zadania: 1. Chroni przed szkodliwymi wpływami z zewnątrz. Skóra stanowi więc warstwę ochronną organizmu przed wpływami Funkcja fizycznymi, chemicznymi i biologicznymi działającymi z oto- ochronna czenia. Zapobiega przenikaniu do organizmu bakterii chorobotwórczych. 2. Skóra jest głównym regulatorem temperatury ciała. Dzięki gęstej sieci naczyń skóra jest obficie ukrwiona, co Regulacja umożliwia zwiększone oddawanie ciepła z organizmu do ciepła otoczenia. Przez parowanie wydzielanego potu następuje ochłodzenie skóry powodując kolejno ogólne obniżenie temperatury ciała. 3. Nie uszkodzona skóra zapobiega wysychaniu organizmu przede wszystkim dzięki warstwie zrogowaciałej naskór- Regulacja ka, ale również nieprzepuszczalnej warstewce łoju. Przy- płynów czynią się przez to do regulacji zawartości wody w organizmie. 4. Narządy uzupełniające skóry wydzielają łój i pot tworząc dodatkową, stale odnawiającą się, warstwę ochronną. Drogą tą są wydalane produkty przemiany materii. 5. Skóra jest ważnym narządem zmysłu. Różne zakończenia nerwowe rejestrują uciskanie, dotyk, drgania i tem- Narząd zmysłu peraturę. Dzięki tym informacjom wychodzącym ze skóry układ nerwowy może odpowiednio reagować, kierując ruchami i ustawieniem ciała w przestrzeni. Odczuwanie bólu jest sygnałem ostrzegawczym i strażnikiem naszego zdrowia. Czucie bólowe sygnalizują obnażone zakończenia nerwowe mieszczące się w skórze właściwej. 3.2. Rana Rana powstaje na skutek działania zewnętrznego. Urazy mechaniczne, wysoka temperatura, zimno lub rozmaite substancje chemiczne mogą całkowicie lub częściowo zniszczyć skórę i spowodować powstanie rany. W miejscu zniszczonej skóry ustaje czynność obronna chroniąca organizm przed przenikaniem z otoczenia drobnoustrojów chorobotwórczych. W zależności od rozmiarów i głębokości rany mogą zostać uszkodzone naczynia krwionośne, nerwy, mięśnie, kości oraz inne narządy. Uszkodzenie delikatnych zakończeń nerwowych Uszkodzenie naczyń krwionośnych Każda rana powoduje trzy rodzaje bezpośrednich skutków: 1. Ból. 2. Krwawienie. 3. Możliwość zakażenia. Ból Bolesność w ranie jest spowodowana miejscowym uszkodzeniem nerwów, gdyż przy zniszczeniu tkanek zostają naruszone również delikatne zakończenia nerwowe. Nasilenie bólu zależy od miejsca i rozmiarów rany. Ból z rany jest między innymi czynnikiem wstrząsorodnym i wpływa ujemnie na ogólny stan rannego. Krwawienie Każdemu zranieniu przekraczającemu powierzchowne otarcie naskórka towarzyszy mniejsze lub większe krwawienie. Rozmiary krwawienia są uwarunkowane wielkością i głębokością rany oraz liczbą i przekrojem uszkodzonych naczyń. Silne krwawienia mogą zagrozić życiu rannego, jednak nawet nieznaczne mogą same lub w połączeniu z bólem spowodować zaburzenia w krążeniu, tzw. wstrząs. Zakażenie Drobnoustroje mogą dostać się do rany przenikając z sa- Przenikanie mego przedmiotu raniącego lub przez zetknięcie się rany drobno- z otoczeniem, albo na skutek wtórnego zabrudzenia uszko- usłrojów dzonych tkanek. Zasadniczo każdą ranę urazową należy traktować jako potencjalnie zakażoną, dotyczy to nawet drobnych skaleczeń powierzchownych. Zakażenie Przeniknięcie zarazków do rany powoduje w dalszym przebiegu utrudnienie gojenia. Niezależnie od miejscowego ropienia zakażenie może się rozprzestrzeniać na cały organizm powodując „zakażenie krwi" (posocznicę). Pierwszymi jej objawami są: pulsujący ból w ranie, zaczerwienienie, gorączka i wystąpienie czerwonych smug wychodzących od rany (zapalenie naczyń chłonnych). Rana 19 Oprócz ropienia mogą występować inne, wprawdzie względnie rzadkie, lecz bardzo niebezpieczne zakażenia rany. Poniżej przedstawiamy niektóre z nich: tężec, wściekliznę i zgorzel gazową. Tężec (tetanus) Przyczyną zakażenia są bakterie zarodnikowe żyjące w warunkach beztlenowych i znajdujące się przede wszystkim w ziemi, kurzu ulicznym i w butwiejącym drewnie. Mogą one przenikać do organizmu nawet przez małe ranki, zadrapania lub pęknięcia skóry. Szczególnie narażone na zakażenia są większe rany miażdżone. Zarazki rozmnażają się w ranie i wydzielają jad wywołujący skurcze. Objawy chorobowe występują między pierwszym a 60 dniem od chwili zakażenia i rozpoczynają się zwykle od skurczu mięśni żwaczy. Wyraz twarzy przypomina sztywny grymas uśmiechu. Sztywność kolejnych grup mięśniowych, a w szczególności porażenie mięśni oddechowych, stanowi zagrożenie życia chorego. Mimo intensywnego leczenia jeszcze nawet dziś umiera znaczna część chorych na tężec. Szczepienie ochronne zapobiega rozwinięciu się tężca. Szczególnie zagrożone grupy zawodowe, jak np. rolnicy, ogrodnicy i hodowcy zwierząt powinni ochotniczo poddawać się szczepieniom ochronnym; właściwie cała ludność powinna być zaszczepiona. Szczepienie ochronne jest w pełni nieszkodliwym szczepieniem czynnym. Za pomocą wstrzyknięcia szczepionki podaje się osłabione lub zabite bakterie, powodujące w organizmie powstawanie przeciwciał, które w razie zakażenia będą je zwalczać. Pełne szczepienie polega na podaniu w miesiąc po pierwszej dawce oraz po upływie roku kolejnych dawek szczepionki. Jeśli od pełnego szczepienia minęły ponad trzy lata, to w razie nowego zranienia powinno być wykonane szczepienie „przypominające". W przypadku zranienia osób niecałkowicie zaszczepionych należy dla ich bezpieczeństwa wykonać szczepienie zarówno czynne, jak i bierne. Przy tak zwanym szczepieniu biernym wstrzykuje się gotowe aktywne przeciwciała zwalczające natychmiast atakujące bakterie chorobotwórcze. Skurcze Szczepienie ochronne 20 Rany Wściekłe zwierzęta Wodowstręt Bakterie zgorzeli gazowej Obrzęk okolicy rany Wścieklizna (lyssa, rabies) Wścieklizna należy do chorób zakaźnych występujących w naszym kraju. Przenosi się najczęściej przez ukąszenie, lecz może się udzielać również przez polizanie lub zadrapanie przez zwierzę chore na wściekliznę. Chore zwierzęta można łatwo zauważyć z powodu dziwnego ich zachowania. Zwierzęta z natury płochliwe nie uciekają przed człowiekiem, zaś łagodne stają się agresywne. Przyczyną choroby jest wirus znajdujący się w ślinie. Choroba jest śmiertelna dla ludzi i dla zwierząt. Pierwsze objawy występują od 15 dnia do czterech miesięcy od zakażenia: pojawiają się utrudnienia w połykaniu, bóle głowy, niechęć do picia wszelkich płynów i bolesność w miejscu pokąsania. W przypadku ukąszenia przez zwierzę podejrzane o wściekliznę, zwierzę nie powinno być natychmiast uśmiercone, lecz schwytane przez przygotowane do tego osoby (policja, służba leśna). Możliwość wykrycia wirusa w mózgu zwierzęcia istnieje jedynie bezpośrednio po zabiciu (ten tryb postępowania jest oczywiście niemożliwy, gdy istnieje niebezpieczeństwo pokąsania innych osób). Przy podejrzeniu o zakażenie należy natychmiast przeprowadzić szczepienie ochronne. Niestety, jeszcze dziś umiera znaczna część chorych na wściekliznę. Dalsze postępowanie w przypadkach pokąsania przez zwierzę chore na wściekliznę przedstawiono w rozdziale poświęconym ranom kąsanym. Grupy osób szczególnie narażonych mogą zapobiegawczo szczepić się czynnie przeciw wściekliźnie. Zgorzel gazowa Przyczyną tego rodzaju zakażeń ran, szczególnie często występujących w czasie wojny, są bakterie wytwarzające gaz, rozmnażające się w warunkach beztlenowych. Idealne możliwości rozmnażania się mają one w głębokich ranach, najczęściej w rozległych uszkodzeniach tkanek miękkich. Ewentualność wystąpienia zgorzeli gazowej bierzemy pod uwagę, jeśli w obrębie wyraźnego obrzęku okolicy rany przy naciskaniu słychać charakterystyczne trzeszczenie. Okres między zakażeniem a wystąpieniem objawów chorobowych wynosi od 24 do 72 godzin. Zakażona rana wymaga dokonania szerokiej toalety chirurgicznej niezależnie od leczenia ogólnego chorego. Rodzaje ran 21 3.3. Rodzaje ran Rozróżniamy następujące rodzaje ran w zależności od ich cech charakterystycznych: Otarcia Otarcie (ryc. 4) powstaje przy stycznym działaniu na skórę tępego przedmiotu o szorstkiej powierzchni. W związku z uszkodzeniem licznych bardzo drobnych naczyń otarcia wyglądają początkowo znacznie niebezpieczniej niż to jest w rzeczywistości. W sumie krwawienie bywa niewielkie, lecz w następstwie uszkodzeń licznych delikatnych zakończeń nerwowych rany z otarcia są bardzo bolesne. Przez jakiś czas po uszkodzeniu skóry rana pokrywa się z reguły obfitym wysiękiem. W wyniku urazowego działania powierzchniowego tkanka podskórna nie ulega zwykle uszkodzeniu, nato- miast często znajdują się w ranie drobne ciała obce. Ryc. 4. Rana z otarcia. Uszkodzona Jest jedynie warstwa powierzchniowa skóry. Rany cięte Rana cięta powstaje na skutek prostopadłego zadziałania na powierzchnię skóry ostrego przedmiotu o równych brzegach (ryc. 5). Wskutek gładkiego przecięcia naczynia krwio- Ryc 5. Rana cięta (gładkie brzegi rany). nośne pozostają dłużej ziejące, powodując silne krwawienie. Przy silniejszym urazie przecięciu mogą ulec wszystkie warstwy tkanek miękkich aż do kości. Tego rodzaju głębokie rany bywają często szeroko rozwarte. Silne krwawienie wypłukuje bakterie z rany, zmniejszając tym samym niebezpieczeństwo zakażenia. Rany kłute Ten rodzaj ran powstaje w wyniku działania przedmiotów kończystych. Krwawienie zewnętrzne jest zwykle niewielkie. Rana ma gładkie brzegi i drąży głęboko. Rany kłute są bardzo niebezpieczne w okolicach stawów i jam ciała. W głębi rany krwawienie bywa obfite i bakterie, które tam przeniknęły, szczególnie łatwo stają się przyczyną zakażenia. Niegroźny na pozór wygląd zewnętrzny rany może spowodować fałszywą ocenę jej ciężkości. Rany tłuczone Rana tłuczona powstaje najczęściej na skutek tępego urazu. Najbardziej narażone są te okolice ciała, gdzie kości leżą bezpośrednio pod skórą i brak jest dostatecznej warstwy tkanek miękkich, które mogłyby zamortyzować uderzenie działające na skórę. Rany tłuczone mają nierównomiernie postrzępione brzegi i wykazują czasami częściowe zmiażdżenie tkanek miękkich. Przy równoczesnym zanieczyszczeniu rany powstaje duże niebezpieczeństwo zakażenia. Rany miażdżone Ryc. 6. Rana tłuczona (nieregularne brzegi rany). Silne działanie tępego urazu jest przyczyną ran miażdżonych. Poddane nadmiernemu uciśnięciu tkanki powodują Rodzaje ran rozerwanie naczyń krwionośnych i tworzenie się głębokiego krwiaka. Brzegi rany są z reguły nieregularne i najczęściej zanieczyszczone. Znaczne zmiażdżenie tkanek i zanieczyszczenie, również i w tym wypadku, stwarza szczególnie duże zagrożenie zakażeniem. Rany szarpane Styczne względem powierzchni działanie przedmiotów kończystych powoduje zbytnie napięcie skóry i powstanie rany szarpanej. Charakterystyczne są nieregularne brzegi rany i dodatkowe zranienia okolicznych tkanek. Rana szarpana dotyczy głównie skóry i bezpośrednio pod nią znajdujących się tkanek. Często następuje zabrudzenie rany już w momencie urazu. Rany szarpane, miażdżone i tłuczone stanowią najczęściej występujący rodzaj ran. ¦ Rany postrzałowe Brzegi rany bywają nieregularne i postrzępione. W przypadku przestrzału rana wlotowa pocisku jest mała i gładka, podczas gdy rana wylotowa jest stosunkowo większa o postrzępionych brzegach. W okolicy wylotu występują zmiażdżenia i podbiegnięcia krwawe. Na brzegach wlotu można czasami stwierdzić ślady prochu. Tor pocisku może ulec odchyleniu przez kość lub narząd wewnętrzny i nie stanowi linii prostej. Brak rany wylotowej świadczy, iż pocisk pozostał w ciele rannego (ślepy postrzał). W ranach postrzałowych bywają często uszkodzone również nerwy, naczynia krwionośne oraz narządy wewnętrzne. Towarzyszy temu czasami duża utrata krwi. Rany na skutek ukąszenia przez węża Wygląd miejsca ukąszenia jest charakterystyczny. Stwierdza się obecność jednej lub dwóch małych, punktowatych ranek (wielkości łebka od szpilki) rozmieszczonych blisko siebie. Krwawienie bywa bardzo małe, często ukazuje się w maleńkiej rance zaledwie kilka kropel krwi. Zasadniczym 24 Rany Działanie jadu niebezpieczeństwem ukąszenia przez węża jest niebezpieczeństwo zatrucia jadem całego organizmu. Występująca wkrótce po ukąszeniu bolesność i obrzęk okolicy rany jest objawem zatrucia miejscowego (patrz s. 28). Ból — przyczyną wstrząsu Oparzenia chemiczne Powstają one wskutek zadziałania na skórę kwasów lub ługów. Najczęściej powierzchownemu uszkodzeniu skóry nie towarzyszy krwawienie. Brzegi rany mają nieregularne granice, przejście do skóry zdrowej jest nieostre. Powierzchnia oparzenia chemicznego wydaje się być pokryta tłuszczem, na brzegach tworzy się strup. Szczególne niebezpieczeństwo polega na możliwym dodatkowym trującym działaniu środka chemicznego, który spowodował oparzenie (patrz s. 28). Oparzenia termiczne Oparzeniowe uszkodzenia skóry powstają na skutek działania wysokiej temperatury. Czynnikiem powodującym oparzenie może być rozgrzany gaz, płyn lub ciało stałe. W zależności od sposobu zadziałania i temperatury skutkiem może być zaczerwienienie (rumień), obrzęk, pęcherze, a w najcięższej postaci oparzenia—zwęglenie tkanek. Oparzenie bywa zwykle bardzo bolesne. Z uwagi na zazwyczaj dużą powierzchnię ran oparzeniowych, istotną rolę odgrywa groźba zakażenia. Następstwa oparzenia w postaci wstrząsu i choroby oparzeniowej mogą być groźne dla życia (patrz s. 194). 3.4. Ogólne zasady udzielania pierwszej pomocy przy zranieniach Każdą ranę pozostawiamy w stanie, w jakim ją zastaliśmy, przykrywając jedynie możliwie szybko wyjałowionym materiałem opatrunkowym. Należy przy tym zwrócić uwagę, aby Jałowy w czasie opatrywania, na skutek dotknięcia lub kichnięcia, opatrunek nie dostały się do rany dodatkowe drobnoustroje. Ranę najlepiej opatrzyć jałowym materiałem mieszczącym się Zasady udzielania pierwszej pomocy przy zranieniach w tzw. pakiecie lub opatrunku indywidualnym. Składa się on z opaski i przesuwalnej poduszeczki gazowej bezpośrednio nakładanej na ranę. Rodzaj i wielkość opatrunku zależy od rozmiaru rany i od związanego z nią krwawienia. Przed opatrunkiem należy odsłonić części ubrania tak, aby można było obejrzeć ranę w całości. W czasie opatrywania i tamowania krwawienia ranny powinien leżeć lub co najmniej siedzieć. Ratownik przez cały czas musi obserwować rannego i dlatego powinien zawsze znajdować się od przodu opatrywanego. Nierzadko nawet w przypadkach drobnych zranień pacjent dostaje mdłości, a nawet mdleje. Niektórzy ludzie „nie mogą znieść widoku krwi". Przy upadaniu może dojść do powstania dodatkowych urazów. Przy opatrywaniu ran nie posługujemy się z reguły domowymi środkami i przypadkowymi lekami. Rany nie wolno dotykać ani przemywać, gdyż te czynności mogą przysporzyć dodatkowego zakażenia. Wyjątek stanowią oparzenia termiczne lub chemiczne, w przypadku których dłuższe płukanie zimną wodą ochładza tkanki i zapobiega powiększeniu się uszkodzenia; spłukuje również substancję chemiczną. Nie należy usuwać z rany tkwiących tam ciał obcych, ponieważ przy tych manipulacjach może dojść do dalszych uszkodzeń tkankowych, a przede wszystkim do krwawienia. Małe ciała obce pozostawia się w ranie, gdyż najczęściej ratownik nie ma możliwości ich usunięcia. Duże ciała obce zwykle tamponują kanał rany i w ten sposób zapobiegają krwawieniu (patrz s. 27). Dla uniknięcia bólu i wtórnego krwawienia pozostawia się w spokoju całą ranę nie dotykając jej. Materiał opatrunkowy z jednej strony stanowi jałowe pokrycie rany, z drugiej zaś ochronę rany wraz z jej sąsiedztwem. Zadaniem ratownika jest dopilnować, aby rannego obejrzał lekarz, ustalił rozpoznanie i zajął się definitywnym zaopatrzeniem rany. Powinno się to stać tak szybko, jak to tylko jest możliwe, jednak nie później niż w sześć godzin po wypadku. Opatrunek w pozycji leżącej Unikanie przypadkowej pomocy Pozostawienie ciał obcych Okolice rany pozostawić w spokoju Konieczna pomoc lekarska 26 Rany Gojenie się ran Rany zazwyczaj goją się samoistnie. Rozróżniamy dwie postacie gojenia. Gdy brzegi rany zrastają się ze sobą i goją Gojenie przez bez występowania stanu zapalnego i wydzieliny — mówimy rychłozrost o gojeniu przez rychłozrost. Warunkiem takiego gojenia jest przyleganie do siebie równych i czystych brzegów rany. W tych przypadkach w miejscu rany szybko wytwarza się blizna. Jeśli rana nie jest zaopatrzona, jej brzegi mają nieregularny kształt lub ulega zanieczyszczeniu, gojenie następuje wtórnie przez ziarninowanie. W przebiegu gojenia występują miejscowe objawy zapalne z towarzyszącą im wydzieliną. Tego rodzaju gojenie trwa długo i następuje stopniowo. Dla zapewnienia warunków gojenia możliwie bez powikłań konieczna jest w ciągu sześciu godzin konsultacja lekarza i wykonanie przez niego tak zwanej toalety rany. Postępowanie lekarskie w przypadku zranienia Zaopatrzenie rany przez lekarza przy użyciu jałowych narzędzi i materiału opatrunkowego sprzyja gojeniu się Chirurgiczne przez rychłozrost. Wycina się nieregularne brzegi rany, zaopatrzenie wyrównuje je i zbliża do siebie za pomocą szwów. Czynności rany te wykonuje się najczęściej w znieczuleniu miejscowym. Jeśli charakter i okoliczności zranienia wskazują na duże prawdopodobieństwo zakażenia, ranę po oczyszczeniu pozostawia się otwartą. W ten sposób z góry zakładamy wtórne gojenie się rany. Przy wykonywaniu chirurgicznej toalety rany usuwa się zwykle ciała obce oraz sprawdza czynność Szczepienie sąsiednich struktur tkankowych. Zadaniem lekarza jest rów-ochronne nież zapewnienie rannemu koniecznego szczepienia ochron- nego. Ocena rany w aspekcie ryzyka jej zakażenia i sposobu zaopatrzenia wymaga dużego doświadczenia. Należy zaniechać wszelkich prób wstępnego zaopatrywania rany przez osoby niepowołane używające np. rozmaitych zasypek, maści, aerozoli lub środków odkażających. Szczególne rodzaje ran 27 3.5. Szczególne rodzaje ran Ciało obce w ranie Ciało obce dopóki tkwi w ranie zapobiega zwykle krwawieniu z uszkodzonych tkanek, nierzadko tamponując jamę rany. Dopiero po jego usunięciu otwierają się uciśnięte dotychczas duże naczynia krwionośne, wyzwalając groźny czasami krwotok. Dlatego też przyjęto jako zasadę pierwszej pomocy nieusuwanie nigdy przez ratownika obcych ciał z rany. Niezależnie od krwawienia istnieje niebezpieczeństwo dodatkowego uszkodzenia głębiej położonych narządów przez poruszanie tkwiącego w ranie ciała obcego. Przeoczenie odłamanych lub odkształconych ciał, których resztki pozostaną w ranie, utrudnia dalsze postępowanie. Ratownik ostrożnie nakrywa jałową gazą ranę wraz z wkli-nowanym w niej ciałem obcym nie poruszając go i nie zmieniając jego pozycji. W tym celu w czasie transportu obkłada się je okrężnie elastycznym materiałem opatrunkowym (ryc. 7). Również dłuższe sterczące z rany ciała obce należy obłożyć w ten sposób, aby nie doszło do dalszych uszkodzeń tkanek. Opatrunek wraz z wyścielającą pierścieniową poduszeczką umocowuje się za pomocą trójkątnej chusty, opaski gazowej lub plastra. Ciała obce pozostawia się w ranie Ryc. 7. Bezuclskowe, jałowe przykrycie rany z tkwiącym w niej ciałem obcym: G — Jałowa gaza; P — elastyczna poduszka pierścieniowa; O — opaska gazowa. Rany postrzałowe Groźne dla życia zranienia dodatkowe W zależności od przebiegu pocisku przez ciało rozróżniamy: przestrzał, postrzał ślepy i styczny. Oprócz widocznych ran, to znaczy wlotu i ewentualnie wylotu pocisku, może dojść równocześnie do ciężkich uszkodzeń narządów wewnętrznych, naczyń krwionośnych, nerwów i kości. Rana wylotowa jest większa od wlotowej, wówczas gdy pocisk przechodząc przez ciało ulega zniekształceniu. W zależności od charakteru ran postrzał zagraża rannemu krwotokiem, wstrząsem, zakażeniem i innymi groźnymi dla życia uszkodzeniami organizmu, jak na przykład zranienie mózgu lub serca. Rany zaopatruje się zgodnie z obowiązującymi zasadami. Krwawienie tamuje się w miarę możliwości. Kończyny układa się nieruchomo mając na względzie możliwość uszkodzenia kości. Dziwne zachowanie zwierząt Rany kąsane Rany kąsane są szczególnie narażone na zakażenie, ponieważ na zębach znajdują się zawsze liczne bakterie przenikające przy ukąszeniu głęboko do rany. Rany kąsane mogą być dodatkowo bardzo groźne w związku z ewentualną możliwością zakażenia wścieklizną. Obraz chorobowy wścieklizny został dokładnie opisany w rozdziale dotyczącym zakażenia ran. Tutaj wypada raz jeszcze przypomnieć, że przenoszenie wścieklizny odbywa się przede wszystkim przez kontakt ze śliną zawierającą wirusy. Zakażenie następuje głównie przez ukąszenie, może jednak również wystąpić na skutek lizania lub zadrapania przez chore zwierzę. Zwierzę jest podejrzane o wściekliznę, gdy jego zachowanie wykazuje pewne dziwne odchylenia od normy. Spokojne zazwyczaj zwierzęta, jak psy i koty, stają się napastliwe i skore do kąsania, zaś płochliwe zwykle zwierzęta żyjące na wolności, jak lisy czy sarny, stają się niezwykle ufne. W przypadku pokąsania przez nienormalnie zachowujące się zwierzę należy zawsze myśleć o niebezpieczeństwie zakażenia wścieklizną. Jeśli to tylko możliwe, zwierzę powinno zostać schwytane żywe i przekazane do instytucji, gdzie będzie można przeprowadzić specjalistyczne badania mogące ewentualnie wykryć wściekliznę. Wirus wścieklizny ginie w styczności z mydłem, i dlatego w konkretnym przypadku, Szczególne rodzaje ran 29 w przeciwieństwie do obowiązujących reguł o niemyciu ran, ranę kąsaną należy dokładnie przemyć mydłem i obficie wypłukać. Rany kąsane powinny być zawsze opatrzone przez lekarza. Ukąszenie przez węża Ukąszenie przez węża jest szczególnym rodzajem rany kąsanej. W naszych okolicach spotykamy się najczęściej z ukąszeniem przez żmiję. Pewną rolę odgrywają też jadowite węże trzymane w terrariach. Nie należy zapominać, że usunięte zęby przewodzące jad mogą odrastać na nowo. W sumie ukąszenia przez węże należą u nas do rzadkości. Prawie zawsze miejscem ukąszenia jest stopa lub dół łydki. Rana kąsana przez węże charakteryzuje się dwiema małymi, mieszczącymi się blisko siebie, rankami. Są one mniej więcej wielkości łebka od szpilki. Występujący w jakiś czas po ukąszeniu miejscowy obrzęk i silny, kłujący ból wskazują na miejscowe zakażenie. Główne niebezpieczeństwo takiego ukąszenia polega na możliwości przeniknięcia jadu do organizmu. Występujące objawy rozprzestrzeniania się jadu przez układ krwionośny polegają na zawrotach głowy, nadmiernej potliwości, zaburzeniach oddechowych i dolegliwościach sercowych. Zadaniem pierwszej pomocy jest zapobieżenie przeniknięciu jadu ze skóry i tkanki mięśniowej do krwiobiegu. Osoba ukąszona powinna leżeć bez ruchu (w miarę możliwości), aby brak ruchów mięśni powodował zmniejszenie się ich ukrwienia. Na kończynach można zahamować odpływ krwi żylnej w kierunku serca przez zaciśnięcie opaską. W tym celu owijamy kończynę dookoła pętlą powyżej miejsca ukąszenia (w kierunku serca), sporządzoną z chusty trójkątnej złożonej w formie opaski. W przypadku ukąszenia przez węża przedramienia opaskę nakładamy na ramię, zaś w razie ukąszenia stopy — na udo. W tych miejscach najskuteczniej daje się ucisnąć naczynia krwionośne. Obydwa końce opaski przekładamy przez pętlę i zaciskamy ją do momentu zanikania tętna nad nadgarstkiem (grzbietem stopy) (ryc. 8). Przy prawidłowym nałożeniu ucisku kończyna przybiera barwę sinoczerwoną, nieco brzęknie i uwidaczniają się na niej nabrzmiałe żyły. Najlepiej ocenić wspomniane objawy porównując z drugą kończyną. Mycie rany mydłem Żmije Kłujący ból ¦ Nakładanie opaski zaciskającej Skóra sinoczerwoną / 30 Rany Ryc. 8. Nakładanie opaski uciskowej na ramię. Tętno nad nadgarstkiem pozostałe słabo wyczuwalne. Miejsca ukąszenia Opaska uciskowa spełnia kilka zadań: po pierwsze zatrzymuje odpływ krwi z zaciśniętej części kończyny w kierunku serca. Tym samym jad nie przedostaje się do krążenia i nie dociera do narządów, dla których jego działanie jest zabójcze. W związku z nieprzerwanym zaopatrzeniem tętniczym kończyny (dopływ krwi tętniczej nie został całkowicie wstrzymany) podwyższa się ciśnienie w naczyniach podwiązanej kończyny, wywołując krwawienie z rany. Razem z krwią pewna część jadu wypływa na zewnątrz. Równocześnie Wykorzystać zyskuje się na czasie pozwalając znajdującym się w tkankach czas enzymom rozkładać jad. Niektóre jady rozpadając się tracą na aktywności. Ucisk może być zdjęty tylko na zlecenie lekarza. Niecelowe jest wysysanie miejsc ukąszeń przez węża. Zabieg ten nie ma żadnego wpływu na zagrożenie ukąszonego, stwarza natomiast pewne niebezpieczeństwo przeniknięcia jadu przez błonę śluzową ust ratownika. Czas zarzucić również wycinanie lub wypalanie rany. Wspomniane zabiegi mają wątpliwą skuteczność, a znieść je mogą tylko „bohaterowie". 4. OPATRYWANIE RAN 4.1. Opatrunek plastrowy Opatrunek plastrowy (z prestoplastu) jest metodą z wyboru dla zaopatrywania małych ran z niewielkim krwawieniem. Prestoplast produkuje się w różnych szerokościach, najczęściej 6, 8 i 10 cm. Prestoplast ma na podłożu z przylepca poduszeczkę gazową. Poduszeczka powinna trafić na samą ranę. Nie należy zapominać, iż prestoplast często nie jest jałowy. Istnieją w sprzedaży gotowe, przycięte w rozmaitych rozmiarach, jałowe opatrunki z prestoplastu — ich podusze-czki gazowe i paski przylepca są opakowane w wyjałowioną kopertę. Aby opatrunek plastrowy utrzymywał się długo na skórze, powinien być przechowywany w suchym, chłodnym miejscu. Plaster przegrzany, jak również przestarzały, traci swoje właściwości przylepne. Zasadniczym wymogiem jest przyklejanie plastra na suchą skórę. Plaster nie utrzyma się na podłożu tłustym, zakrwawionym i mokrym oraz pokrytym wydzieliną. Silnie swędząca, zaczerwieniona skóra w miejscu zdjętego opatrunku plastrowego świadczy o osobniczym uczuleniu lub wyjątkowej delikatności skóry. W takim przypadku należy plaster zastąpić innym środkiem opatrunkowym. Przy stosowaniu opatrunku przylepcowego muszą być zachowane następujące warunki: Przygotowując dostatecznie duży opatrunek zwracamy uwagę, aby poduszeczka gazowa była większa od samej rany. Folię ochronną ściąga się w taki sposób, aby nie dotknąć palcami poduszeczki gazowej. Teraz przykładamy poduszeczkę do rany, zaś paski przylepca przytwierdzamy do sąsiadującej powierzchni skóry. Aby uniknąć tworzenia się fałdów, stosując opatrunek przylepcowy w okolicach stawów, paski przymocowuje się poprzecznie. W niektórych miejscach można jeszcze umocnić prestoplast dodatkowymi paskami zwyczajnego przylepca. Prestoplast jałowy Przykleja się tylko na suchej skórze 32 Opatrywanie ran Opatrywanie opuszki palca Opatrunkiem opuszki palca zaopatruje się rany mieszczące się na całym paliczku paznokciowym. Przygotowuje się odpowiednio długi opatrunek (około 8-10 cm) i składa w połowie długości. W miejscu złożenia wycina się z obu boków nożyczkami kliny sięgające do poduszeczki gazowej (ryc. 9). Opatrunek przylepia się po stronie grzbietowej i dłoniowej palca, obejmując szczyt paliczka. Pozostające po obu stronach boczne marginesy plastra zagina się i przyciska z obu boków kciukiem i wskazicielem. Na koniec opuszkę okleja się definitywnie i szczelnie. Wcięcie Ryc. 9. Nakładanie opatrunku na opuszkę palca. Przykrywanie rany Wyjałowiona nakładka na ranę lub serweta gazowa składa się z jednej lub kilku warstw tkaniny bawełnianej, czasami z dodatkiem sztucznego włókna. Gaziki opatrunkowe mają najczęściej wymiary 10x10 cm. Są do nabycia w jałowym opakowaniu. Wyjmując gazik z opakowania należy zwracać uwagę na zachowanie jego jałowości. Torebkę papierową odcina się wzdłuż brzegu i chwyta za brzeżek gazika koniuszkami palców. Po wyjęciu gazik kładzie się bezpośrednio na ranę. Jeśli gazik został przez nieuwagę dotknięty lub znalazł się w kontakcie z jakimkolwiek przedmiotem, nie nadaje się już do użytku, a na jego miejsce stosujemy inny. 4.2. Przylepiec Przylepiec służy do przymocowania jałowych gazików do skóry lub umocowania opatrunku z opaski gazowej. W handlu Opatrunek pasmowy 33 bywają przylepce o szerokości 1,25,2,5 oraz 5 cm w krążkach rozmaitej wielkości. Plaster nie jest jałowy i nie może się stykać bezpośrednio z raną. Przykleja się go tylko do czystej i suchej skóry. Plaster żądanej długości odrywa się od całości nawiniętej na krążku. Chwyta się sam jego brzeg końcami kciuka i wskaziciela. Oderwanie plastra udaje się najlepiej, gdy chwytamy go końcami paznokci palców obu dłoni. Opatrunek pasmowy Opatrunek pasmowy nadaje się przede wszystkim do szybkiego przykrycia rany na mało- lub nieowłosionej powierzchni skóry, np. na tułowiu. Gazik wyjmuje się ostrożnie z opakowania i przykłada natychmiast do rany. Teraz wyciąga się z krążka pasek plastra odpowiedniej długości (co najmniej 20-30 cm) i odcina się lub odrywa od całości. Pasma przylepca nakleja się równolegle na gazik, tak aby końce sięgały z każdej strony na skórę (ryc. 10a). Trzyma się tylko suchej skóry LJ U a b Ryc. 10. Umocowanie gazika pasmami przylepca: a — opatrunek pasmowy, b — opatrunek „w ramkę". Opatrunek „w ramkę" Podobnie jak opatrunek pasmowy, również i opatrunek „w ramkę" nadaje się do szybkiego przykrycia rany na nie- lub mało owłosionej skórze. Gazik przykłada się do rany, przy czym sam ranny lub inna osoba przytrzymuje go na miejscu. Odcina się lub odrywa cztery pasma przylepca, z których Opatrywanie ran każdy powinien być dwukrotnie dłuższy od brzegu gazika. Plaster przymocowuje się w ten sposób, aby połową szerokości zachodził na brzeg gazika, drugą połowę przykleja się do skóry (ryc. 106). Kolejnymi pasmami gazik zostaje obwiedziony w kształcie „ramki". Praktyczny materia! opatrunkowy do przytrzymywania opatrunku 4.3. Opatrunek za pomocą chusty trójkątnej Chusta trójkątna jest przyjętym środkiem opatrunkowym o wielorakim zastosowaniu. Jej wymiary powinny wynosić 127x90x90 cm dla chust kolorowych i 136x90x90 dla białych (z surowego płótna). Dłuższy brzeg nazywamy podstawą, boczne — rogami chusty, kąt przeciwległy do podstawy — wierzchołkiem. Przy wykonywaniu opatrunków chusta służy do umocowania jałowego przykrycia rany. Za pomocą chusty można wykonywać opatrunki właściwie na każdej części ciała. Opiszemy kolejno sposoby stosowania chusty. Chusta trójkątna powinna stanowić typowy element opatrywania ran w nagłych wypadkach. Przy stosowaniu chusty trójkątnej muszą być zachowane pewne warunki: 1. Ranny może pomóc w sposób istotny podtrzymując nałożone na ranę gaziki lub chustę trójkątną. 2. Przy zawiązywaniu węzłów należy zwrócić uwagę, aby nigdy nie wypadły bezpośrednio nad raną ani w innym miejscu, gdzie mogłyby wywierać bolesny ucisk. Po nałożeniu opatrunku zawsze należy zapytać rannego, czy nie odczuwa dodatkowej dolegliwości od ucisku węzłów. W razie skarg węzły trzeba rozluźnić lub przenieść je w inne miejsce. Czepiec na głowę Po przykryciu rany jałowymi gazikami nakładamy trójkątną chustę w ten sposób, aby rogi opadały na twarz, a podstawa obejmowała jak najniżej kark (ryc. 11). Uszy wchodzą całe pod opatrunek, co zapobiega uciśnięciu małżowin usznych. Aby chusta mocno trzymała się na głowie, dobrze jest podwinąć brzeg podstawy. Czepiec dość łatwo ześlizguje się, kiedy podstawa nie dochodzi do samej nasady karku. Pociągając za rogi napinamy podstawę chusty, po czym wiążemy rogi na czole. Opatrunek za pomocą chusty trójkątnej 35 Ryc. 11. Czepiec na głowę z chusty trójkątne]: W—wierz- r chołek, R — rogi chusty. Opatrunek dłoni Na ranę nakładamy jałowy materiał opatrunkowy. Zranioną dłoń kładzie się na rozłożoną chustę trójkątną tak, aby palce były skierowane na wierzchołek, nadgarstek zaś spoczywał na podstawie. Wierzchołek chusty narzuca się nad dłonią w kierunku nadgarstka. Aby opatrunek mocno się trzymał i nie ześlizgiwał się później z ręki, wierzchołek powinien być pociągnięty jak najdalej ku przedramieniu. Pociąganie przez samego opatrywanego narzuconego wierzchołka chusty ułatwia dalsze manipulacje. Teraz owijamy obydwoma rogami dłoń przytrzymując tkaninę między palcami opatrującego. Po skrzyżowaniu rogów nad nadgarstkiem i owinięciu stawu, rogi wiążemy ze sobą nad jego grzbietem. Opatrywanie ran III Ryc. 12. Opatrywanie dłoni chustą trójkątną: W — wierzchołek, R — rogi chusty. Opatrunek kończyny górnej Ranę na ręce przykrywa się przede wszystkim jałowym materiałem opatrunkowym. Ręka jest wyciągnięta do przodu w wyproście. Chustę nakłada się na zranioną kończynę od zewnątrz. Wierzchołek sięga nadgarstka, jeden z rogów spoczywa w okolicy barku. Drugi róg swobodnie zwisa ku dołowi. Ranny może dopomóc w dalszych czynnościach przytrzymując róg leżący na ramieniu (ryc. 13). Opatrujący trzyma mocno jedną ręką wierzchołek chusty nad nadgarstkiem, drugą ręką chwyta zwisający róg i owija go wokół zranionej ręki, utrzymując tkaninę w stałym napięciu. Owijanie rozpoczyna się od wierzchołka chusty, idąc następnie w kierunku ramienia. Leżącym na ramieniu rogiem owija się Opatrunek za pomocą chusty trójkątnej 37 Ryc. 13. Opatrunek kończyny górne] za pomocą chusty trójkątne]: W — wierzchołek, R — rogi chusty. ramię w przeciwnym kierunku i wreszcie zawiązuje się końce rogów chusty. Nie wolno wykonywać węzła w zgięciu łokciowym. Opatrunek stopy przy zranieniu przedniej części stopy Na ranę nakłada się jałowy materiał opatrunkowy. Ranny stawia stopę na rozłożonej chuście trójkątnej. Palce stopy są skierowane w kierunku wierzchołka, podstawa chusty leży od strony pięty. Podobnie jak przy opatrunku dłoni obecnie wierzchołek narzuca się na grzbiet stopy. Należy go podciągnąć jak najwyżej w stronę podudzia, aby później uniknąć zsuwania się opatrunku. Ranny trzyma mocno wierzchołek chusty nad golenią. Obydwoma rogami owijamy ciasno stopę napinając tkaninę i przeciągając ją między palcami. Owijając staw skokowy skrzyżowanymi rogami przytrzymujemy znajdujący się tam wierzchołek chusty. Obydwa rogi wiążemy nad podbiciem. Opatrunek stopy przy zranieniu okolicy pięty Ranę na pięcie przykrywamy jak zwykle jałowym materiałem opatrunkowym. Rannemu polecamy mocne przytrzymywanie gazy. Rozpościeramy chustę trójkątną i zawijamy jej brzeg od strony podstawy na szerokość około trzech palców. Ranny stawia stopę na chuście tak, aby pięta była zwrócona ku jej wierzchołkowi, podstawa zaś spoczywała pod śródstopiem. Chustę podwijamy nad piętą tak, aby jej wierzchołek 38 Opatrywanie ran był podciągnięty jak najwyżej w kierunku łydki. Ranny chwyta i podtrzymuje wierzchołek chusty wraz z gazą przykrywającą ranę. Obydwoma rogami chusty owija się stopę napinając tkaninę między palcami. Teraz krzyżuje się końce rogów nad podbiciem, okręca nimi staw i zawiązuje je przed kością piszczelową. Opatrunek podudzia Ranę przykrywamy jałową gazą. Zraniona noga jest w wyproście. Osoba pomagająca nakłada z boku chustę trójkątną na opatrywane podudzie. Wierzchołek sięga stawu skokowego, jeden z rogów leży na udzie, drugi zwisa swobodnie. Ranny pomaga w opatrywaniu przytrzymując róg chusty leżący na udzie. Pomocnik trzyma wierzchołek nad stawem skokowym. Równocześnie unosi i podtrzymuje nogę, chwyta zwisający róg i owija nim w stałym napięciu najpierw wierzchołek chusty, później łydkę w kierunku uda. Kończąc opatrunek owijamy łydkę drugim rogiem w przeciwnym kierunku i wiążemy ze sobą obydwa rogi. Opatrunek kolana Ranę na kolanie przykrywamy jałową gazą. W czasie opatrywania ranny trzyma nogę zgiętą w kolanie, co zapobiega później zsuwaniu się opatrunku. Najwygodniej wykonuje się opatrunek na siedząco. Wierzchołek chusty trójkątnej Ryc. 14. Opatrywanie kolana za pomocą chusty trójkątnej: W — wierzchołek, R — róg. Opatrunek za pomocą chusty trójkątnej 39 kładziemy na udzie i tam w miarę możliwości przytrzymuje go sam ranny. Brzeg podstawy podwijamy na zewnątrz na szerokość około trzech palców i przykładamy do podudzia mniej więcej na dłoń poniżej kolana (ryc. 14a). Obydwa rogi przeciągamy dość ściśle i krzyżujemy je pod dołem pod-kolanowym. Następnie związuje się ze sobą rogi na udzie na szerokość dłoni powyżej kolana (ryc. 146). Wierzchołek zakłada się pod węzeł. Opatrunek nie może być zbyt ciasny. Opatrunek na oczy Opatrunek zabezpiecza przy uszkodzeniu ocznym oboje oczu. Jest to konieczne z tego względu, iż ruchy obu gałek ocznych są zsynchronizowane. Jeśliby zakryć tylko uszkodzone oko, to poruszałoby się pod opatrunkiem razem z okiem zdrowym. Na chore oko nakłada się delikatnie gazę opatrunkową przykrytą ewentualnie miękką poduszeczką. Opatrunek nie może uciskać oka. Do umocowania gazy można użyć chusty trójkątnej. Postępowanie jest następujące: chustę rozpościera się na płaskim, odpowiednio dużym podłożu (stół, udo). Wierzchołek zakłada się na szerokość trzech palców w stronę podstawy. Teraz podwija się podstawę dwukrotnie w stronę wierzchołka na tę samą szerokość. Podobnie fałduje się chustę z drugiej strony, póki nie powstanie rodzaj opaski (ryc. 15). Sporządzoną opaskę kładzie się na oboje oczu, zaś rogi zawiązuje się z boku głowy tak, aby węzeł nie uwierał rannego, gdy leży on na wznak. Zabezpieczenie obojga oczu Ryc. 15. Sporządzanie opaski z chusty trójkątnej: W — wierzchołek, R — róg. / *b- $ ~7 Opatrunek żuchwy (brody) Ranę na brodzie zaopatrujemy jałową gazą, którą przytrzymuje sam ranny lub druga osoba. Chustę trójkątną fałduje się tak, jak to opisano powyżej przy opatrunku ocznym. Wsuwając palce wskazujące obu rąk między fałd opaski rozszerza się go w formie kieszeni obejmującej brodę rannego. Z obu stron przekręca się teraz opaskę nad brodą po jednym obrocie do tyłu. W ten sposób umocowuje się „kieszeń". Lekko naciągając przeprowadza się rogi chusty nad głową i zawiązuje je nad szczytem głowy. Tego rodzaju opatrunek może służyć również do umocowania jałowej gazy opatrunkowej nałożonej na ranę policzka. Opatrunek barku Do wykonania opatrunku niezbędna jest jałowa gaza opatrunkowa, zwyczajna chusta trójkątna oraz opaska sporządzona z drugiej chusty. Ranę na barku opatruje się typowo, po czym chustę trójkątną nakłada się na bark w ten sposób, aby podstawa była skierowana w stronę ramienia, zaś wierzchołek sięgał karku. Rogami owija się ramię, a następnie zawiązuje się je razem. Teraz nakładamy opaskę z drugiej chusty na bark w ten sposób, aby jedna trzecia zwisała na piersi, zaś dwie trzecie na plecy. Wierzchołek rozłożonej chusty wkłada się do „kieszeni" zrobionej w fałdzie opaski. Teraz opaskę przekręca się na zewnątrz tak długo, póki chusta nie będzie przylegała do barku. Tylny koniec opaski przeprowadza się pod przeciwległą pachą tak, Ryc. 16. Opatrunek stawu ramlennego przy użyciu dwóch trójkątnych chust: A — chusta rozłożona, B — opaska z chusty trójkątne]. Opatrywanie za pomocą „opatrunku indywidualnego" 41 aby razem z przednim obejmowały klatkę piersiową. Obydwa końce wiąże się z przodu (ryc. 16). Opatrunek biodra Do wykonania opatrunku potrzebna jest jałowa gaza opatrunkowa, jedna rozłożona chusta trójkątna oraz druga złożona w formie opaski. W czasie opatrywania pacjent leży na zdrowym boku zwracając twarz ku ratownikowi. Na ranę biodra nakłada się jałową gazę opatrunkową. Trójkątną chustę rozpościera się nad biodrem tak, aby wierzchołek był skierowany w stronę dołu pachowego. Podstawa chusty spoczywa na udzie. Jeśli to tylko możliwe, ranny przytrzymuje wierzchołek wraz z gazą opatrunkową. Rogi chusty owija się jak najwyżej wokół uda i wiąże po jego stronie zewnętrznej. Opaską obejmuje się pacjenta w pasie pozostawiając na brzuchu jedną trzecią jej długości — dwie trzecie zwisają na plecach. Wierzchołek chusty wsuwamy do „kieszeni" opaski, poczym przekręcamy ją od zewnątrz tyle razy, aż opatrunek gazowy będzie mocno przylegać do rany na biodrze uciśnięty napiętą chustą trójkątną. Pod ciałem rannego przeciąga się zwisający z tyłu koniec opaski i wiąże z przednim rogiem nad brzuchem. (W przypadkach bardzo otyłych pacjentów bywa konieczne przedłużenie opaski drugą, dodatkową). 4.4. Opatrywanie za pomocą „opatrunku indywidualnego" (pakietu opatrunkowego) lub opaski gazowej (bandaża) Aby wykonać opatrunek opaskowy (bandażowy), należy uprzednio przygotować następujące materiały opatrunkowe: 1. Jałową gazę opatrunkową. Opisano ją już w rozdziale o opatrunkach plastrowych. 2. Opaskę gazową (bandaż). Opaski produkuje się w szerokościach 4, 6 i 10 cm. W apteczce samochodowej powinny znajdować się opaski 6 i 8 cm. Opaska gazowa w połączeniu z jałową gazą opatrunkową służy do wolnego od bakterii 42 Opatrywanie ran Opaski nie są jałowe Opatrunek indywidualny = opaska gazowa + gaza opatrunkowa Nie dotykać poduszeczki zaopatrzenia rany. Same opaski nie są wyjaławiane i nie mogą być używane w bezpośrednim kontakcie z raną. 3. Opatrunek indywidualny (pakiet) stanowi idealny materiał opatrunkowy dla udzielania pierwszej pomocy w przypadkach zranień. Opatrunek składa się z opaski gazowej i przymocowanej do niej poduszeczki z gazy opatrunkowej. Całość opatrunku, czyli obydwie jego części są wyjałowione. Opatrunki indywidualne są produkowane w kilku rozmiarach. Apteczka samochodowa powinna zawierać duże i średnie opatrunki indywidualne z poduszeczkami o wymiarach 8x10 cm lub 10 x 12 cm. Nieprzydatny jest mały rozmiar poduszeczki 6x8 cm. Obok wspomnianych standardowych opatrunków produkuje się jeszcze inne o specjalnym zastosowaniu, na przykład przeznaczone do opatrywania ran postrzałowych. Mają one dwie poduszeczki, z których jedna jest do przesuwania (dla opatrywania ran przestrzałowych). Opatrunek indywidualny służy do jałowego pokrycia rany, a także może być użyty jako poduszeczka w przypadku zastosowania go jako opatrunku uciskowego. Jest on elastyczny i opakowany w folię ze sztucznego tworzywa nie nasiąkającego krwią. Opatrunek indywidualny otwiera się w następujący sposób: najpierw rozrywa się i ściąga plastikowe opakowanie. Kolejno zdejmuje się powłokę papierową. Opatrunek wyciąga się obiema rękami. Czasami bywa na opasce lub poduszeczce przeszkadzający w rozciąganiu węzełek, który trzeba rozerwać lub przeciąć. Całość opaski trzyma się w prawej ręce, krótki odcinek znajdujący się z drugiej strony poduszeczki — w lewej. Przez cały czas należy zwracać uwagę na zachowanie jałowości gazowej poduszeczki opatrunkowej. W przypadku zetknięcia się jej z otoczeniem opatrunek nie nadaje się już do użycia i należy użyć nowego. Jeśli na opasce znajdują się niebieskie kropki, oznaczają one miejsce, do którego wolno dotykać otwarty opatrunek. Trzymając napięty krótszy koniec opaski, dłuższym kilkakrotnie owija się luźno nałożoną na ranę poduszeczkę gazową. Następnie krótszy koniec opaski zostaje zawinięty wraz z dłuższym. Opaską owija się miejsce zranienia dopóty, dopóki poduszeczka nie zostanie całkowicie przykryta. Dla umocowania końca opaski używa się pasków przylepca lub po prostu koniec opaski wsuwa się pod poprzednie zwoje. Można również przeciąć wzdłuż w połowie szerokości opaskę i związać powstałe dwa pasma. W czasie opatrywania istotną rzeczą jest unikanie wywierania ucisku na tkanki. Może się to Opatrywanie za pomocą „opatrunku indywidualnego" 43 zdarzyć przy zbyt mocnym napięciu opaski. Chodzi o ewentualne utrudnienie odpływu krwi żylnej w kierunku serca, podczas gdy dopływ krwi tętniczej pozostaje niezaburzony. Wówczas to krew gromadzi się w nadmiarze poniżej opatrunku, powodując rozszerzenie żył i sinoczerwone zabarwienie skóry. W tym stanie rzeczy powstaje niebezpieczeństwo wywołania następowego krwawienia lub jego nasilenie. Po wykonaniu każdego opatrunku za pomocą opaski gazowej, ratownik powinien sprawdzić, czy nie spowodował przypadkiem zbyt mocnego ucisku. W przypadku stwierdzenia takiego stanu, utrudniającego krwiobieg, należy opatrunek bezzwłocznie rozluźnić lub odwinąć całkowicie opaskę i zawinąć ją po raz wtóry. Unikać ucisku hamującego krwiobieg Opatrunek palców Do opatrywania palców używa się małego opatrunku indywidualnego lub wąskiej opaski gazowej i jałowych gazików. Na zraniony palec nakłada się gazik. Opaskę gazową chwyta się za krótszy koniec i owija 2—3-krotnie dłuższym, nałożoną na ranę jałową gazę. Następnie używając również końca krótszego, całą opaskę prowadzi się nad grzbietem dłoni do nadgarstka. Po wykonaniu jednego okrążenia nad- Ryc 17. Opatrywanie palca opatrunkiem Indywidualnym. Opatrywanie ran garstka powraca się nad grzbietem dłoni do palca, który znowu zawija się opaską. W tej samej kolejności: palec, grzbiet dłoni, nadgarstek, palec kontynuuje się opatrywanie. Wykonuje się tyle nawrotów, póki cały gazik jałowy nie zostanie pokryty opaską. Każde kolejne owinięcie palca zachodzi schodkowato na poprzednie. Opatrunek zakańcza się na nadgarstku (ryc. 17). Opatrunek dłoni W zależności od wielkości dłoni i rozmiarów rany używa się małego lub średniego opatrunku indywidualnego lub opaski gazowej. Opatrując rękę można objąć zarówno zranienia po stronie dłoniowej, jaki grzbietowej. Początek jest taki sam jak w przypadku palców. Ranę pokrywa się jałowym materiałem opatrunkowym, który należy przytrzymać zabezpieczając go przed odpadnięciem. Owijanie rozpoczynamy od 2-3 obrotów wokół nadgarstka. Używając również krótszego końca opaski przechodzi się nad nakrytą raną owijając ją kilkakrotnie i przesuwając w kierunku palców. Wracamy teraz do nadgarstka, wykonujemy 2 — 3 obroty i powtarzamy całą czynność od nowa tyle razy, aż cała jałowa gaza pokrywająca ranę będzie zupełnie przykryta. Podobnie jak przy opatrywaniu palców, również i ten opatrunek kończymy na nadgarstku. Opatrunek łokcia W zależności od rozmiarów rany przykrywamy ją odpowiednio dużą gazą lub poduszeczką opatrunku indywidualnego. W celu zapobiegnięcia późniejszemu zsuwaniu się opatrunku — kończynę lekko zginamy w stawie łokciowym. Owijanie opaską rozpoczynamy od miejsca rany (2 do 3 obrotów) i przechodzimy na przedramię. Kolejne obroty prowadzą skosem przez zgięcie łokciowe do ramienia. Po obwinięciu ramienia powracamy do przedramienia i tym sposobem kontynuujemy opatrywanie, dopóki cała gaza (poduszeczką) nie znajdzie się całkowicie pod opaską. Podobnie do opatrunku łokcia wykonuje się opatrunek kolana. Opatrywanie za pomocą „opatrunku indywidualnego" 45 Opatrunek głowy W pierwszej kolejności nakłada się na ranę jałową gazę i chwilowo zabezpiecza ją palcem przed odpadnięciem. Opaskę prowadzi się dokoła dwukrotnie od szczytu głowy pod brodę (ryc. 18a). Kolejno przechodzi się opaską za uchem (ryc. 186) i nad potylicą rozpoczynając poziomą część opatrunku. Opaska nie może owijać szyi. Teraz prowadzimy opaskę nad czołem (ryc. 18c) i krzyżując ją za uchem przechodzimy przez kark ku podbródkowi i dalej poprzez policzek na szczyt głowy. Te same czynności powtarza się ¦ Ryc. 18. Opatrywanie głowy za pomocą opaski. kolejno kilka razy. Krzyżując opaskę i przechodząc z obrotów pionowych na poziome należy uważać, aby nie szła ona zbyt stromo, gdyż w przeciwnym razie opatrunek może łatwo się zsuwać. Zmieniając nieco kierunek obwojów można w podobny sposób pokryć i umocować gazę opatrunkową w różnych okolicach głowy, jak również na twarzy wraz z policzkami, czole i podbródku. 5. CIAŁA OBCE Ciała obce pozostawia się w ranie Wezwać dodatkową pomoc 5.1. Ciała obce w ranach Niebezpieczeństwo spowodowane obecnością ciał obcych w ranach, jak również postępowanie w takich przypadkach opisano w rozdziale o ranach na s. 27. Przypomina się pokrótce raz jeszcze, że ciała obce mogą być usuwane z rany tylko przez lekarza i ta czynność nie wchodzi w zakres pierwszej pomocy. Niewprawne próby usuwania grożą pozostawieniem w ranie fragmentów ciała obcego, a także stanowią niebezpieczeństwo wprowadzenia dodatkowego zakażenia. Większe ciała obce o gładkich brzegach często tamponują ranę i zapobiegają tym samym powstaniu dużego krwawienia. Krwotok może powstać wówczas, gdy ustaje ucisk na uszkodzone naczynia, dotychczas wywierany przez usunięte ciało obce. Nie należy nigdy wyciągać z rany nawet dużych sterczących na zewnątrz ciał obcych, na przykład w przypadku „nadziania się" na kończysty przedmiot. Zamiast pochopnie działać, lepiej wezwać dodatkową pomoc, jak np. pogotowie techniczne lub straż pożarną, która przetnie ciało obce tak, aby ranny z tkwiącym w ranie przedmiotem mógł być przetransportowany do szpitala, gdzie dopiero na sali operacyjnej zostanie dokonany odpowiedni zabieg. 5.2. Ciała obce w oku Gałka oczna jest ograniczona od przodu soczewką, przednią komorą gałki i rogówką. Powieki służą jako tarcze ochronne przed wpływem działań mechanicznych i chronią przed wysychaniem. Od wewnątrz powierzchnie powiek i ich załamki są wyścielone spojówką. Ciała obce wpadające do oka to przeważnie cząsteczki brudu, owady, kurz, sadze, lecz bywają również odpryski szkła i metalu. Ciało obce w oku powoduje zwykle silny ból. Podrażniając spojówkę sprawia w krótkim czasie powstawanie łzawienia, zaczerwienienia Ciała obce w oku 47 oka, a w niektórych przypadkach zaburzenie wzroku. Ból ma Ból charakter piekący. Po stwierdzeniu tych objawów, przy- Zaczerwienie-stępując do próby usunięcia ciała obcego, ratownik musi być nie świadom niebezpieczeństwa związanego z wtarciem ciała obcego do spojówki lub do wnętrza gałki ocznej. Może w konsekwencji grozić nieodwracalnym zaburzeniem wzroku. Gdy ciało obce tkwi mocno w rogówce, a szczególnie gdy chodzi o odprysk twardego materiału, jak np. drewno, metal lub tworzywo sztuczne, nie wolno nawet próbować jego usuwania. Najbardziej niebezpieczne są cząsteczki żelaza, gdyż wokół nich może się utworzyć otoczka rdzy powodująca nierzadko trwałe uszkodzenie wzroku. Osoba udzielająca pierwszej pomocy powinna w takim przypadku ograniczyć się do zabezpieczenia obojga oczu opaską oczną (p. s. 39) i bezzwłocznego skierowania poszkodowanego do leczenia okulistycznego. Jeśli ciało obce znajduje się pod górną lub dolną powieką, można próbować usunąć je w następujący sposób: Gdy ciało obce znajduje się pod górną powieką, polecamy pacjentowi kierować oczy ku dołowi. Najlepiej, aby patrzył on na przedmiot leżący na ziemi. Rzęsy górnej powieki chwytamy koniuszkami palców pociągając całą powiekę do przodu i ku dołowi ponad powiekę dolną. Po naprowadzeniu górnej powieki nad dolną, polecamy pacjentowi otworzyć oko. Wówczas rzęsy dolnej powieki „wymiatają" wewnętrzną stronę powieki górnej (ryc. 19). Jeśli nie udaje się w ten sposób usunąć ciała obcego delikatnym muśnięciem rzęs, należy zrezygnować z dalszych usiłowań, gdyż można tylko doprowadzić do zapalenia spojówki. Ciało obce usunie okulista. W przypadku gdy ciało obce znajduje się pod dolną Ciało obce pod powieką, polecamy pacjentowi patrzeć w górę, np. na lampę dolną powieką Zabezpieczenie obojga oczu Ciało obce pod górną powieką i u Ryc. 19. Usuwanie drobnego ciała obcego spod górnej powieki. Ciała obce wiszącą na suficie. Koniuszkami palców chwyta się za rzęsy powieki dolnej i odchyla się ją na odległość około pół centymetra od gałki ocznej tak, aby można było zajrzeć do worka spojówkowego i usunąć obce ciało. Bardzo delikatnie przeciera się wewnętrzną powierzchnię powieki zwilżonym rożkiem chusteczki do nosa, kierując się od zewnętrznego kąta oka w stronę nosa. W ten sposób ciało obce przesuwa się do przyśrodkowego kąta, skąd ulega wypłukaniu na zewnątrz przez wypływający strumień łez. Większe ciała obce pozostają po prostu na rożku chusteczki. Jeśli mimo zastosowania opisanych czynności ciało obce nadal pozostaje w worku spojówkowym, pacjenta należy odesłać do okulisty. Trzeba pamiętać, że nawet po udanym usunięciu ciała obcego u pacjenta często utrzymuje się dokuczliwe uczucie drażnienia, a nawet piekący ból i obfite łzawienie. Jak najsurowiej należy przestrzec przed niefachową próbą usuwania ciała obcego za pomocą ostrego przedmiotu lub niewłaściwego instrumentu. Grozi to niebezpieczeństwem ciężkiego uszkodzenia oka. 5.3. Ciała obce w nosie Nie używać narzędzi Ciała obce w nosie spotyka się najczęściej u małych dzieci, które dla zabawy wkładają sobie do dziurek od nosa groszki, kulki do gry i inne drobne przedmioty. Na skutek ucisku powstaje obrzęk błony śluzowej nosa nie pozwalający dziecku na samodzielne wydobycie ciała obcego. Dzieci niezmiernie przeraża powstała sytuacja, jednak faktycznie jest ona niegroźna. Jedyne co można wówczas zrobić to zatkać drugą dziurkę od nosa i nakłaniać dziecko do mocnego siąkania. Jeśli to nie da rezultatu i ciało obce nie wydobędzie się z nosa, należy uspokoić dziecko i szukać pomocy u lekarza. W żadnym przypadku nie trzeba usiłować wydobyć zaklinowanego w nosie przedmiotu niewłaściwymi, domowymi sposobami (szpilka do włosów, pinceta). Manipulowanie palcem lub narzędziem łatwo może spowodować zranienie błony śluzowej nosa i wystąpienie krwawienia. Ciała obce w przełyku 49 5.4. Ciała obce w uchu Bardzo podobnie jak w przypadku nosa przebiega wprowadzenie i dalsze następstwa obecności ciała obcego w przewodzie słuchowym. Również i tutaj mamy do czynienia głównie z dziećmi. Przewód słuchowy może zostać zatkany również przez woszczynę. Pacjent, u którego tkwi w przewodzie słuchowym ciało obce, skarży się przede wszystkim na gorsze słyszenie w zatkanym uchu. Niekiedy można się pozbyć ciała obcego z przewodu słuchowego zewnętrznego przez zwyczajne potrząsanie głową. Jeśli się to nie powiedzie, przestrzega się przed użyciem ostrych narzędzi i przedmiotów. Zabrania się również używania w tym celu pałeczek do czyszczenia ucha. Najlepiej skierować pacjenta do laryngologa. Pacjent w zasadzie może sam udać się do przychodni i nie ma powodu do wzywania pogotowia ratunkowego. Nie manipulować w przewodzie słuchowym 5.5. Ciała obce w przełyku Zbyt duży połknięty kęs jedzenia lub trzymane przez dzieci w ustach dla zabawy przedmioty (moneta, guzik) mogą utkwić w przełyku. Ciało obce o ostrych krawędziach lub kończyste (ość, fragment kości) mogą przy tym wbić się w ścianę przełyku powodując zranienie. Utkwienie w przełyku ciała obcego jest brane pod uwagę w przypadku ściskającego bólu i trudności w przełykaniu. Duże ciało obce w przełyku uciska i zwęża biegnącą w bezpośrednim sąsiedztwie od przodu tchawicę. Pojawia się utrudnienie oddychania pod postacią „chwytania powietrza" lub zupełnego bezdechu. Powłoki ciała nabierają barwy sinoczerwonej. Sam ból uciskowy z towarzyszącym mu zaburzeniem przełykania nie może jeszcze świadczyć o zwężeniu dróg oddechowych. Należy próbować sprowokować u pacjenta wymioty wkładając mu do ust jego własny palec i łaskocząc nim tylną ścianę gardzieli. W ten sposób wywołuje się falowe skurcze przełyku przebiegające od żołądka do gardła (antyperystaltyczne). Nierzadko tym sposobem można spowodować zwrócenie ciała obcego. W braku skutku naszych usiłowań należy wezwać pogotowie ratunkowe i przewieźć pacjenta do szpitala, gdzie za pomocą narzędzi będzie możliwe wydobycie ciała obcego z przełyku. Możliwe zaburzenie oddechu Prowokowanie wymiotów Ciała obce Pobudzenie do kaszlu Brak oddechu 5.6. Ciała obce w tchawicy Gdy ostry lub twardy kęs jedzenia przedostanie się do tchawicy zamiast do przełyku, mówimy wówczas o zachłyśnięciu. Sprzyja takim zdarzeniom rozmawianie w czasie jedzenia. Natychmiast wyzwala się odruchowy bodziec kaszlowy będący odpowiedzią na podrażnienie tchawicy. Silny, gwałtowny strumień powietrza ma na celu spowodowanie wykrztuszenia ciała obcego, często z pozytywnym wynikiem. Pacjent ma uczucie duszenia i usiłuje gwałtownymi zrywami łapać powietrze. Niedostateczny dopływ tlenu i zmniejszenie jego stężenia we krwi powoduje zasinienie skóry. Przedłużony, świszczący oddech jest oznaką częściowej niedrożności dróg oddechowych — zatrzymanie oddechu świadczy o całkowitym ich zatkaniu. Nie należy dać się zmylić ruchami oddechowymi klatki piersiowej i brzucha. Nieistotną rzeczą jest, czy przepona się porusza, czy też nie, lecz czy oddech dostarcza dostatecznej ilości powietrza do płuc. Przy zachłyśnięciu się dużym kęsem jedzenia grozi powstanie ostrego nagłego stanu duszenia się niebezpiecznego dla życia. Istnieje wiele metod usuwania ciał obcych z tchawicy: W pierwszej kolejności usiłujemy wywołać kaszel silnymi uderzeniami płaską dłonią w plecy pacjenta między łopatkami. W czasie uderzania głowa i tułów pacjenta powinny Ryc. 20. Próba usunięcia ciała obcego z tchawicy przez wywołanie ataku kaszlu. Ciała obce w tchawicy 51 zwisać ku dołowi. Najważniejsze, aby ujście dróg oddechowych było skierowane w dół. Można to osiągnąć kładąc pacjenta, np. na stole, i opuszczając tułów ku podłodze. Tułów Można przerzucić go choćby przez oparcie krzesła. Małe ku dołowi dziecko kładzie się na udzie z głową zwisającą w dół (ryc. 20). Gdy zawiodą wszystkie wyżej opisane próby, pozostaje jeszcze jako „ultima ratio" wykonanie tzw. chwytu Heimlicha nazwanego tak od jego popularyzatora H. J. Heimlicha. Ratujący staje z tyłu za pacjentem. Obejmuje go oburącz za brzuch tak, aby dłonie zetknęły się na brzuchu powyżej pępka. Nagłym ruchem przyciska go mocno do siebie powodując gwałtowne zwiększenie się tłoczni brzusznej Chwyt działającej z kolei na klatkę piersiową. Ciało obce bywa wten sposób Heimlicha gwałtownie „wyciśnięte" z tchawicy na zewnątrz. Można również wykonać opisaną czynność u pacjenta leżącego. Ratujący klęka przed pacjentem i kładzie mu obydwie ręce na nadbrzusze ponad pępkiem. Teraz przez gwałtowne ściśnięcie zwiększa się ciśnienie tłoczni brzusznej. Podając do wiadomości powyższą metodę należy jednak zaznaczyć, że niesie ona pewne ryzyko, szczególnie jeśli „chwyt" jest wykonywany przez osoby przypadkowe, nie mające przygotowania sanitarnego. Spowodowanie raptownego wzrostu tłoczni brzusznej może spowodować zagrażające życiu uszkodzenie Możliwość narządów wewnętrznych lub złamania żeber. Metody Heimlicha uszkodzenia używa się jednak tylko w określonych okolicznościach jako ostatecz- narządów ny, ratujący życie zabieg i dlatego jej zastosowanie w wyjątkowo wewnętrznych rozpaczliwych sytuacjach jest usprawiedliwione. W chwili obecnej nie wchodzi do programu szkoleniowego pierwszej pomocy. Jeśli zawiodą wszystkie opisane próby ratowania, należy jak najszybciej wezwać na pomoc lekarza. „Bohaterska" jazda z pacjentem do lekarza własnym samochodem nie oszczędza zwykle czasu, a naraża życie kierowcy, pasażera oraz innych użytkowników dróg publicznych. W przypadku bezdechu natychmiast rozpoczyna się próby dostarczenia pacjentowi powietrza do płuc i kontynuuje akcję do chwili przybycia pogotowia ratunkowego. ą 6. KRĄŻENIE KRWI Człowiek i wyżej rozwinięte zwierzęta mają bardzo wydajny system transportowy w postaci krążenia krwi. Pierwszy opisał „cyrkulację krwi w układzie rur" (naczynia krwionośne) oraz stwierdził, że serce jest siłą napędową krążenia William Harvey na początku XVII wieku. 6.1. Serce Serce funkcjonuje jako siła napędowa układu krwionośnego ukierunkowując przepływ krwi w naczyniach. Serce jest „wydrążonym" mięśniem wielkości mniej więcej pięści, pracującym na zasadzie sprawnego mechanizmu pompy ssąco-tłoczącej. Serce jest pokryte osierdziem zapobiegającym ocieraniu się o okoliczne tkanki. Mieści się w przybliżeniu na środku klatki piersiowej za dolną częścią mostka, bezpośrednio nad przeponą (ryc. 21). Ryc. 21. Położenie w klatce piersiowej. serca Położenie Koniuszek serca wystaje nieco w lewo od mostka. Na serca wysokości V-VI żebra można często wyczuć jego uderzenia. Sam mięsień sercowy jest zaopatrywany w krew za pośrednictwem naczyń wieńcowych. Czynnościowo można podzielić serce na. dwie części. Obydwie połowy serca są od siebie oddzielone przegrodą Serce 53 sercową. Każda z tych części dzieli się jeszcze na przedsionek i komorę (ryc. 22). Zastawki, znajdujące się między każdym z przedsionków a odpowiednią komorą, jak również u ujścia do głównych tętnic, działają jako zawory kierujące krew wyłącznie w przewidzianym kierunku. Ryc. 22. Serce: 1 — lewy przedsionek, 2 — lewa komora, 3 — aorta, 4 — prawy przedsionek, 5 — prawa komora, 6 — tętnica płucna, 7 — zastawki: dwu- I trójdzielna, 8 — zastawki półkslężycowate, 9 — żyła główna górna, 10 — żyła główna dolna, 11 — żyły płucne. Skurcz przedsionków dopomaga w napełnianiu się komór. Prawa komora wtłacza krew przez tętnicę płucną do płuc. Lewa komora wtłacza krew powracającą z płuc do całego organizmu. Prawa i lewa komora pracują synchronicznie i w związku z tym muszą otrzymywać taką samą porcję krwi. Dla każdego skurczu serca wynosi ona około 70 ml. Biorąc pod uwagę, że opór w dużym krążeniu jest około pięć razy większy niż w krążeniu płucnym, „lewe serce" wytwarza odpowiednio większe ciśnienie. Znajduje to swoje odbicie f 54 Krążenie krwi w grubszym umięśnieniu lewej komory. Czas, w którym następuje rozkurcz serca i wypełnianie się krwią, nazywamy diastolą, okres skurczu — systolą. Czynność zastawek jest samoistnie regulowana zmianą ciśnienia krwi. Bodziec do skurczu powstaje w samym sercu (autonomia serca). Znajdujący się w przegrodzie prawego przedsionka „węzeł zatokowy" wytwarza okresowe bodźce elektryczne rozprzestrzeniające się natychmiast przez tzw. układ przewodzenia bodźców do całego mięśnia sercowego. Węzeł zatokowy jest kontrolowany przez niezależny od woli układ nerwowy, dostosowujący czynność serca do stale zmieniającego się zapotrzebowania. U człowieka dorosłego pozostającego w spoczynku liczba skurczów wynosi około 60-80 na minutę. W przypadku fizycznego lub psychicznego obciążenia częstotliwość tętna może wzrosnąć nawet więcej niż dwukrotnie. U dzieci i młodzieży liczba tętna mierzonego w spoczynku jest wyższa niż u dorosłych (tab. 2). Trenujący sportowcy mają często obniżoną częstotliwość skurczów serca przy zwiększonej równocześnie objętości skurczowej. Tab. 2: Częstotliwość pracy serca w zależności od wieku (spoczynku) Wcześniaki i noworodki Oseski (do roku) Małe dzieci (do 5 lat) Dzieci w wieku szkolnym Młodzież ok. 130-140/min ok. 120-140/min ok. 100-120/min ok. 90-100/min ok. 70- 90/min - Znając objętość skurczową i liczbę tętna łatwo można obliczyć ilość krwi wytłaczanej z serca w ciągu minuty. Zakładając, że objętość skurczowa wynosi 70 ml, a tętno 70/min, pojemność minutowa serca wyniesie około 5 litrów w ciągu minuty. Ta pojemność powinna odpowiadać minutowej pojemności krwi powracającej do serca. 6.2. Naczynia krwionośne Rozróżniamy trzy rodzaje naczyń krwionośnych: tętnice (arterie), naczynia włosowate (kapilary) i żyły. Krążenie krwi i przenoszenie tlenu 55 Tętnice Tętnice rozprowadzają krew z serca do obwodu organizmu. Ich ścianki są przystosowane do wysokiego ciśnienia wywieranego na nie przez krążącą krew; ściana tętnicy jest gruba i elastyczna. Warstwa mięśniowa pozwala tętnicom na zmianę ich przekroju w określonych granicach. Dzięki elastyczności tętnic, szczególnie grubszych (np. aorty), wyrzucana rytmicznie z serca krew przechodzi w ciągły prąd. Tętnice są w większości dobrze chronione biegnąc w głębi tkanek. Stale się rozgałęziając zmniejszają stopniowo swój przekrój i przechodzą wreszcie w naczynia włosowate. Są to w organizmie najcieńsze naczynia krwionośne i przenikają do wszystkich tkanek. Ich ściana składa się często tylko z jednej warstwy, zaś światło jest tak wąskie, że pozwala zaledwie na przepłynięcie pojedynczych krwinek. Prąd krwi w naczyniach włosowatych jest bardzo wolny i tutaj właśnie odbywa się przechodzenie tlenu z krwi do tkanek. Naczynia włosowate łączą się stopniowo tworząc żyłki i żyły prowadzące krew z powrotem do serca. Żyły Żyły nie są wystawione na działanie tak wysokiego ciśnienia co tętnice. W związku z tym ich ściany są cieńsze, zaś warstwa mięśniowa słabsza. Zastawki żylne zapobiegają, działając na zasadzie zaworów, cofaniu się krwi żylnej. Przepływ powrotny krwi żylnej ku sercu odbywa się w sposób ciągły i jest wspomagany przez skurcze sąsiadujących z żyłą mięśni. Oprócz głębokich żył towarzyszących zwykle jedno-imiennym tętnicom, liczne żyły leżą tuż pod skórą i są widoczne, szczególnie u ludzi szczupłych, w postaci niebieskich pasemek. 6.3. Krążenie krwi i przenoszenie tlenu Jednym z najważniejszych zadań krążenia krwi jest przenoszenie tlenu z płuc do poszczególnych narządów (ryc. 23). Dla lepszego zrozumienia można całe krążenie podzielić według zadań funkcjonalnych na dwie części: krążenie duże dotyczące całego organizmu i małe, czyli płucne. Spływająca z powrotem przez żyły krew z obwodu ciała dochodzi poprzez prawy przedsionek do prawej komory serca. Stąd zostaje ona Względnie wysokie ciśnienie Przechodzenie tlenu do tkanek Niższe ciśnienie \ 56 Krążenie krwi przetłoczona za pośrednictwem tętnicy płucnej do płuc. Tętnica płucna rozgałęzia się bardzo obficie, tak że ostatecznie każdy pęcherzyk płucny jest otoczony naczyniami włosowatymi. Poprzez cienką ściankę pęcherzyka i taką samą naczyń, tlen może swobodnie przenikać z płuc do krwi (za pomocą dyfuzji). Siłą sprawczą dla zjawiska dyfuzji jest różnica stężenia tlenu w pęcherzykach płucnych (wyższe) i krwią (niższe). Rozpuszczony we krwi tlen łączy się głównie z hemoglobiną. Krew wzbogacona tlenem płynie teraz przez żyły płucne do lewego przedsionka i dalej do lewej komory. Z lewej komory zostaje pod dużym ciśnieniem wtłoczona do krążenia dużego. Od aorty odchodzą liczne pnie tętnicze, rozgałęziające się dalej do różnych narządów. W tkankach na Przenikanie tlenu z płuc do krwi Mózg Ryc. 23. Układ krwionośny: 1 — lewy przedsionek, 2 — lewa komora, 3—aorta, 4—tętnice, 5 — żyły, 6 — prawy przedsionek, 7 — prawa komora, B — tętnica płucna, 9 — żyła płucna, 10 — tętnica szyjna. Krążenie krwi i przenoszenie tlenu 57 poziomie naczyń włosowatych na skutek różnic stężenia tlen przechodzi z krwi do tkanek. W komórkach tlen zostaje za pomocą enzymów „spalony", stając się źródłem energii. Powstający przy tym dwutlenek węgla za pomocą dyfuzji przechodzi do krwi. Niewielka ilość dwutlenku węgla zostaje związana z hemoglobiną, reszta jest przenoszona przez osocze krwi. Obecnie uboga w tlen, a obciążona dwutlenkiem węgla krew płynie żyłami do prawego serca i trafia stąd znowu do krążenia płucnego. Z pęcherzyków płucnych CO2 przenika do powietrza, a równocześnie odbywa się zaopatrywanie krwi w tlen. Często używane pojęcie krwi tętniczej (bogatej w tlen) i żylnej (ubogiej w tlen) może powodować pewne nieporozumienie. Wspomniane określenia są logicznie uzasadnione w zakresie krążenia dużego (w całym organizmie). Płynąca tutaj żyłami krew jest istotnie uboga w tlen, płynąca zaś w tętnicach — bogata. W krążeniu płucnym natomiast sprawy przedstawiają się właśnie na odwrót. Prawe serce wtłacza ubogą w tlen krew ,,żylną" do tętnicy płucnej, a z płuc płynie krew nasycona tlenem przez żyły płucne do lewej komory. Transport dwutlenku węgla do płuc Ciśnienie krwi Ciśnieniem krwi nazywamy ciśnienie wywierane przez krążącą krew na ściany naczyń. Ciśnienie krwi nie jest w sposób bezwarunkowy i w każdej okolicy ciała takie same. Zależy to od: 1. Siły skurczowej serca. 2. Ilości krążącej krwi. 3. Rodzaju i stanu naczyń. 4. Oddalenia od serca. Krew wytłoczona z serca rozciąga na krótko ściany naczyń. Powstaje fala ciśnieniowa przesuwająca się szybko wzdłuż tętnicy. Wspomniana fala odpowiada wyczuwalnemu nad powierzchownie przebiegającymi tętnicami tętnu (puls). W związku z tym, że serce nie wyrzuca krwi ciągłym strumieniem, lecz uderzeniowo, ciśnienie w tętnicach ulega stałym wahaniom. Najwyższe jest wówczas, gdy skurcz serca wyrzuca pewną ilość krwi. Ciśnienie skurczowe wynosi około 120 mm Hg (16,0 kPa). Podczas rozkurczu, gdy mięsień sercowy wypoczywa, a jego komory wypełniają się w tym czasie krwią — ciśnienie spada do najniższej wartości. Ciśnienie krwi skurczowe i rozkurczowe Krążenie krwi Ciśnienie krwi ulega zmianom Stałe przystosowywanie do zapotrzebowania W czasie tej fazy krew wywiera jedynie ciśnienie będące wyrazem elastyczności ściany naczynia. Ciśnienie rozkurczowe wynosi około 80 mm Hg (10,7 kPa). Ciśnienie krwi waha się więc zgodnie z częstotliwością skurczów serca 60-80 razy na minutę, osiągając na przemian wartości skurczowe i rozkurczowe. Ciśnienie krwi można określić za pomocą aparatu. Składa się on z nadmuchiwanego mankietu gumowego nakładanego na ramię, naczyńka i rurki z rtęcią (lub manometru) orazfonendoskopu. Ciśnienie krwi może ulegać dużym wahaniom. Odgrywają tu rolę czynniki psychiczne, zmiana ułożenia pacjenta i inne. Ciśnienie wzrasta również w pewnym stopniu z wiekiem. Nadciśnienie W przypadku podwyższonego skurczowego ciśnienia krwi powyżej 160 mm Hg (21,3 kPa) mierzonego w spoczynku lub rozkurczowego (również w spoczynku) powyżej 90 mm Hg (12,0 kPa), mówimy o nadciśnieniu tętniczym, czyli hipertonii. W naszym kręgu kulturowym nadciśnienie jest zjawiskiem nagminnym i wiąże się z wieloma przyczynami. Długotrwałe nadciśnienie może spowodować uszkodzenie tętnic poddanych przez długi czas podwyższonemu ciśnieniu. To z kolei może usposabiać do powstawania określonych schorzeń (np. udaru mózgu). Ciśnienie krwi w krążeniu małym (płucnym) jest — odpowiednio do mniejszego oporu ścian naczyniowych — niższe niż w krążeniu dużym. W żyłach ciśnienie krwi jest w porównaniu z układem tętniczym względnie niskie i podlega znacznie mniejszym wahaniom. W dużych żyłach w pobliżu serca ciśnienie może się obniżać (podczas głębokiego wdechu) nawet do 0 mm Hg. Stąd właśnie krew jest zasysana do rozkurczającego się serca. Regulacja ciśnienia krwi Wydajność układu krążeniowego musi się dostosowywać do zmieniającego się w rozmaitych okolicznościach zapotrzebowania. Dostarczanie zwiększonej ilości tlenu przy wzroście zapotrzebowania w czasie ciężkiej pracy fizycznej u osób nie przywykłych do dużego wysiłku odbywa się głównie za pomocą przyspieszenia akcji serca. U osób przyzwyczajonych do pracy fizycznej dodatkowe zaopat- Krew 59 rżenie następuje przez zwiększenie mocy mięśnia sercowego, a co za tym idzie przez istotny wzrost rzutu skurczowego. Dzięki temu pojemność minutowa serca wynosząca normalnie około 5 litrów może wzrosnąć nawet powyżej 25 litrów. Podwyższenie ciśnienia tętniczego następuje w wyniku zwiększenia wydajności serca, jak również na skutek przyhamowania przepływu krwi przez obwodowy układ tętnic. Tego rodzaju okoliczności są np. przy obciążeniu psychicznym (stres, strach), kiedy to nadnercza wzmagają wzrost stężenia hormonów adrenaliny i noradrenaliny, wpływając wybitnie na krążenie. Kiedy ciśnienie krwi spada (np. wskutek krwotoku), zostaje to natychmiast zarejestrowane przez receptory ciśnienia mieszczące się w ścianie aorty i tętnicy szyjnej. Ośrodek regulacji ciśnienia znajdujący się w rdzeniu przedłużonym (na pograniczu rdzenia kręgowego i mózgu) oraz hormony układu wydzielania wewnętrznego (adrenalina, noradrenali-na) powodują wzmożenie wydajności serca i zwężenie naczyń. Oprócz wspomnianych zjawisk uaktywniają się, szczególnie przy niedoborze tlenu i dużej utracie krwi, mechanizmy wyrównawcze służące zwykle regulowaniu oddechu. Chemoreceptory reagujące na wzrost stężenia CO2 we krwi wpływają również na zwężanie się naczyń obwodowych. W efekcie czynności regulujących narządy centralne (mózg, płuca, nerki itd.) otrzymują dostateczną ilość krwi. Obok wspomnianych centralnych mechanizmów regulacyjnych zachodzą jeszcze miejscowe reakcje powodujące, że np. pracujący mięsień wymagający bardziej obfitego zaopat- Regulacja rżenia w tlen otrzymuje dodatkową porcję krwi kosztem miejscowa zmniejszenia jej dopływu do mięśni pozostających w spoczynku. Receptory ciśnienia krwi 6.4. Krew Krew jest najważniejszym środkiem transportu w organizmie ludzkim i łączy jako „płynny narząd" poszczególne komórki. Objętość całej krwi wynosi u dorosłego około 6 do 8% masy ciała (przy 70 kg masy ciała około 5 litrów). Z tego przypada u mężczyzny około 45%, u kobiety około 42% składników stałych (krwinki czerwone, krwinki białe, Składniki stałe i płynne Zadania Przenoszenie tlenu płytki krwi). Reszta to część płynna zwana osoczem krwi (plazma). Jej zawartość stanowi w przeważającej części woda, w której mieszczą się liczne substancje: białka, elektrolity, ciała odżywcze, hormony, witaminy i inne. Osocze bez zawartości fibrynogenu, czynnika ważnego dla krzepliwości krwi, nazywamy surowicą. Zadaniem krwi jest: 1. Przenoszenie w organizmie rozmaitych ciał (gazy, substancje odżywcze, produkty rozpadu, hormony, witaminy). 2. Obrona przed czynnikami obcymi dla organizmu. 3. Utrzymywanie w organizmie stałej temperatury. Niezależnie od wymienionych zadań krew ma ponadto właściwości umożliwiające krzepnięcie, chroniące organizm przed większą jej utratą. Rozmaite zadania są podzielone między poszczególne składniki krwi. Krwinki czerwone (erytrocyty) Krwinki czerwone są bezjądrzastymi komórkami o charakterystycznym kształcie wklęsłego krążka. Zawierają czerwony barwnik krwi — hemoglobinę. Hemoglobina przenosi tlen i w niewielkim stopniu dwutlenek węgla. W zależności od nasycenia hemoglobiny tlenem zmienia się jej barwa od żywoczerwonej do ciemnowiśniowej. Krew nasycona tlenem ma odcień jaśniejszy od krwi ubogiej w tlen. Niektóre substancje trujące, np. dwutlenek węgla, mogą blokować punkty łączenia tlenu z hemoglobiną i tym samym zmniejszać zdolność transportu tlenu. Dziennie powstaje około 200 mld nowych krwinek czerwonych. Tworzą się one w szpiku kostnym. Liczba erytrocytów w mm3 krwi wynosi około 5 milionów. W przypadku dłuższego pobytu na dużych wysokościach liczba ta rośnie. Niedobór krwinek czerwonych i(lub) hemoglobiny nazywamy niedokrwistością (anemia). Krwinki białe (leukocyty) Krwinki białe służą do obrony przed przenikającymi do organizmu szkodliwymi czynnikami i drobnoustrojami chorobotwórczymi (bakterie, wirusy, grzyby). W odróżnieniu od krwinek czerwonych ich komórki mają jądra, które występują pod różnymi postaciami. Liczba białych krwinek we krwi wynosi około 6000-8000 w mm3. Leukocyty powstają głównie w szpiku kostnym, lecz również w niektórych innych narządach, jak np. w węzłach chłonnych, migdałkach i śledzionie. Krew 61 W przebiegu procesów zapalnych liczba białych krwinek wzrasta. Zmniejszona liczba wskazuje na spadek odporności. Obrona Krwinki biafe „rozpoznają" dzięki określonej strukturze molekularnej ich powierzchni, czy dana substancja jest szkodliwa dla organizmu, czy też jest jego częścią składową. Część krwinek białych ma zdolność pochłaniania obcych komórek i ich niszczenia (fagocytoza). Dzieje się to kosztem obumierania samych krwinek. (Ropa w procesie zapalnym składa się w większości z obumarłych białych krwinek). Inna odmiana leukocytów ma na swej powierzchni specyficzne receptory ukierunkowane względem określonych substancji. Gdy obce ciało (np. bakteria) mające charakterystyczny antygen wchodzi w kontakt z odpowiednią krwinką białą, ta wytwarza specyficzne białko (przeciwciało), które wychwytuje licznymi punktami zaczepienia obcy antygen i pozbawia go cech szkodliwych. Unieszkodliwione obce ciało staje się łupem innych leukocytów niszczących (fagocytoza). Opisany łańcuch reakcji nazywamy „reakcją antygen-przeciwciało". Przy późniejszym kolejnym zetknięciu się tego samego antygenu z krwinkami białymi napotyka on liczne leukocyty dysponujące już odpowiednimi specyficznymi receptorami. Produkując w krótkim czasie dużą ilość przeciwciał zwalczają skutecznie agresora. Odporność polega na natychmiastowym wprowadzeniu obrony w razie ponownego zetknięcia się z ciałem znanego już uprzednio sprawcy. W niektórych przypadkach organizm reaguje na pewne antygeny niewspółmiernie mocno. Taką nieproporcjonalną nadwrażliwość na określone antygeny nazywamy uczuleniem (alergia). Płytki krwi (trombocyty) Płytki krwi powstają w szpiku kostnym i zawierają ciała niezbędnie konieczne dla krzepnięcia krwi. Ich liczba wynosi 200 000 - 300 000 w mm3 krwi. System obronny Odporność Krzepliwość krwi 6.4.1. Krzepliwość krwi Krzepliwość krwi sprawia, że drobne uszkodzenia naczyń zamykają się samoistnie zapobiegając większej utracie krwi. Uszkodzenie naczynia wyzwala bodziec aktywizujący proces krzepnięcia. W pierwszej kolejności na uszkodzonym miejscu ściany naczynia zbierają się płytki krwi. Z nich wyzwalają się ciała działające ściągająco na naczynia. Na skutek tego procesu s 62 Krążenie krwi już po 1 -3 minut od rozpoczęcia się krwawienia tworzy się prowizoryczny „korek" zamykający uszkodzoną ścianę. Korek ten jest jednak bardzo słaby, a więc równocześnie Współczynniki aktywizuje się układ współczynników krzepnięcia. Niektóre krzepnięcia z nich działają wspólnie i uczynniają się wzajemnie. W braku jednego lub kilku czynników krzepnięcia dochodzi do jego Zaburzenie zaburzenia. Może to być między innymi spowodowane wadą wrodzo- krzepliwości n3 polegającą na niewytwarzaniu przez organizm jednego z czyn- ników (krwawiączka, czyli hemofilia). Również pewne schorzenia wątroby powodują brak niektórych współczynników krzepliwości. Środki farmaceutyczne hamujące lub uniemożliwiające krzepnięcie krwi nazywamy antykoagulantami. Podaje się je pacjentom przy skłonności do tworzenia się zakrzepów. Zakrzep powoduje zatkanie światła naczynia przez czop skrzepłej krwi wytwarzający się na skutek uszkodzenia wewnętrznej powierzchni naczynia. Tego rodzaju skrzeplina powstała wewnątrz światła naczynia może ulec oderwaniu i zatkać inne naczynie (zator). Przetaczanie krwi 6.4.2. Grupy krwi Krwinki czerwone mają na swej powierzchni liczne, dziedziczne struktury molekularne, które pełniąc rolę antygenu decydują o systemie grup krwi u człowieka. W praktyce najważniejszy jest przede wszystkim układ grupowy ABO oraz układ Rh {Rhesus). Układ ABO Przynależność do jednej z grup krwi zależy od swoistego antygenu mieszczącego się na powierzchni krwinek czerwonych (i na powierzchni prawie wszystkich pozostałych komórek organizmu). Nosiciel grupy A ma na swych krwinkach czerwonych antygen A. Nosiciel grupy B — antygen B. W grupie AB występują równocześnie antygeny A i B. Surowica ma w tym samym czasie przeciwciała skierowane przeciw tym antygenom, których nosiciel danej grupy nie ma. W przeciwnym razie organizm niszczyłby swoje własne krwinki czerwone. Osobnik z grupą 0 ma w swojej surowicy przeciwciała skierowane zarówno przeciw antygenowi A, jak I antygenowi B. Grupa A ze swej strony rozporządza tylko przeciwciałami skierowanymi na antygen B. Grupy krwi odgrywają ważną rolę przy przetaczaniu krwi. Krew pobrana od jednej osoby może zostać przetoczona innej tylko w przypadku zgodności grup. Krew 63 Czynnik Rh (Rhesus) Obok układu grupowego ABO duże znaczenie ma również układ Rh. 85% ludzi ma na powierzchni krwinek czerwonych antygen wywołujący właściwości dodatniego Rh (Rh +). Oznacza to, że dane krwinki reagują swymi przeciwciałami na antygen Rh. Inaczej niż w układzie ABO nie występują oczywiście przeciwciała Rh u osób, które nie mają antygenu Rh (Rh —). Przeciwciała powstają dopiero w kontakcie z krwią o dodatnim czynniku Rh. ^Ę^^^^^Ę^ 7. KRWAWIENIA Przyczyny krwawienia Przy uszkodzeniu w którymkolwiek miejscu układu krwionośnego następuje utrata krwi do tkanek, do jednej z jam ciała lub na zewnątrz. Drobne uszkodzenia naczyń dzięki krzepliwości krwi zamykają się samoistnie już po kilku minutach. Dzięki temu w większości przypadków unikamy poważniejszych krwawień. Przy dużych ubytkach uszczelnienie czopem skrzepliny następuje wolno lub może w ogóle nie nastąpić, gdyż tworzące się skrzepy zostają wypłukane silnym prądem krwi. W tych warunkach dochodzi do utraty dużej ilości krwi. Krew, jak wiadomo, jest najważniejszym środkiem transportu w organizmie i dlatego duży jej ubytek staje się przyczyną zmniejszonego odżywiania poszczególnych komórek, a przede wszystkim niedoboru tlenu. Ulega również zahamowaniu wydalanie produktów odpadowych. Do tego dochodzi zaburzenie w przepływie krwi na skutek zmniejszonego wypełnienia naczyń. Powstaje tak zwany wstrząs krwotoczny. Zadaniem ratującego jest wykonanie czynności prowadzących do zatamowania krwawienia, aby nie dopuścić do powstania wstrząsu. Układ krwionośny może ulec uszkodzeniu z powodu: 1. Zadziałania od zewnątrz gwałtownego urazu (pchnięcie ostrym narzędziem, cięcie, rozdarcie). Skóra ulega uszkodzeniu powodując powstanie rany. 2. Tępego urazu od zewnątrz (uderzenie, cios). Skóra może przy tym pozostać nieuszkodzona. 3. Zranienia naczyń ostrymi krawędziami złamanej kości. 4. Samoistnego pęknięcia naczynia na osłabionym odcinku (w wyniku schorzenia naczynia). 5. Rozerwanie dużych mas tkankowych (na kończynie). Rozmiar krwawienia zależy głównie od rodzaju i przekroju uszkodzonego naczynia. Nie można ogólnie stwierdzać, że krwawienie tętnicze jest z reguły cięższe od żylnego. Skaleczona gruba żyła o dużym przekroju (np. żylak) krwawi silniej niż mała tętnica. Poza tym całkowicie zerwana tętnica dzięki skurczowi mięśniówki jej ściany może częściowo, a nawet całkowicie zamknąć światło krwawiącego naczynia. Kikut tętnicy podwija się do środka. Kiedy skurcz ściany tętnicy po Krwawienie zewnętrzne (z rany) 65 pewnym czasie ustępuje, wówczas nagle dochodzi do silnego krwawienia. Obecnie przedstawimy zagadnienie krwawień zewnętrznych. 7.1. Krwawienie zewnętrzne (z rany) Krwawienie rozpoznajemy stwierdzając wypływanie, sączenie lub tryskanie krwi z rany. Trudności mogą powstać, gdy rana jest zakryta ubraniem. Szukamy źródła krwawienia kierując się miejscem na ubraniu przesiąkniętym krwią. Wskazówką dla znalezienia rany jest okolica bolesna wskazana przez rannego. Podejrzewając, że rana znajduje się pod Szukać źródła ubraniem należy rannego rozebrać na tyle, aby stwierdzić krwawienia uszkodzone miejsce lub wykluczyć obecność rany. Krwawienie tętnicze rozpoznaje się po wypływającej z rany żywoczerwonej krwi w sposób ciągły lub tryskającej przerywanym strumieniem. Krwawienie żylne charakteryzuje się ciemnoczerwonym zabarwieniem krwi wypływającej ciągłą strużką. Najczęściej napotykamy mieszany typ krwawienia tętniczo-żylnego. Duża utrata krwi oraz wstrząs krwotoczny stanowią groźbę dla życia rannego. Może dojść do zgonu z powodu tzw. Groźba wykrwawienia. Utrata około 1 litra krwi stanowi u dorosłego wstrząsu groźbę powstania wstrząsu. Ocena ilości utraconej krwi jest jednak nawet dla osób doświadczonych nie zawsze łatwa. Jako miary z grubsza określające straty można wziąć dla przykładu: głęboki talerz do zupy mieści około 0,5 litra, co z kolei odpowiada zawartości trzech filiżanek. Gdy krew jest zmieszana z wodą, np. na ulicy w czasie deszczu, lub gdy zranienie miało miejsce w łazience — łatwo można przesadzić w ocenie ilości utraconej krwi. Z drugiej strony, gdy gruba odzież została przesiąknięta krwią lub część szybko wsiąkła do ziemi, istnieje obawa niedocenienia straty. Niezależnie od wszystkiego istnieje, tak jak w przypadku każdego uszkodzenia ciała, niebezpieczeństwo zakażenia. Niebezpieczeń-Działanie w zakresie pierwszej pomocy jest uzależnione od stwo obfitości i umiejscowienia krwawienia. Celem jest zawsze zakażenia zapobieganie dalszej utracie krwi. 1. Lekkie krwawienie Lekkie krwawienia (krew sączy się z rany kroplami) ustają zwykle samoistnie po kilku minutach, gdy powstały skrzep Krwawienie zewnętrzne (z rany) 65 pewnym czasie ustępuje, wówczas nagle dochodzi do silnego krwawienia. Obecnie przedstawimy zagadnienie krwawień zewnętrznych. 7.1. Krwawienie zewnętrzne (z rany) Krwawienie rozpoznajemy stwierdzając wypływanie, sączenie lub tryskanie krwi z rany. Trudności mogą powstać, gdy rana jest zakryta ubraniem. Szukamy źródła krwawienia kierując się miejscem na ubraniu przesiąkniętym krwią. Wskazówką dla znalezienia rany jest okolica bolesna wskazana przez rannego. Podejrzewając, że rana znajduje się pod Szukać źródła ubraniem należy rannego rozebrać na tyle, aby stwierdzić krwawienia uszkodzone miejsce lub wykluczyć obecność rany. Krwawienie tętnicze rozpoznaje się po wypływającej z rany żywoczerwonej krwi w sposób ciągły lub tryskającej przerywanym strumieniem. Krwawienie żylne charakteryzuje się ciemnoczerwonym zabarwieniem krwi wypływającej ciągłą strużką. Najczęściej napotykamy mieszany typ krwawienia tętniczo-żylnego. Duża utrata krwi oraz wstrząs krwotoczny stanowią groźbę dla życia rannego. Może dojść do zgonu z powodu tzw. Groźba wykrwawienia. Utrata około 1 litra krwi stanowi u dorosłego wstrząsu groźbę powstania wstrząsu. Ocena ilości utraconej krwi jest jednak nawet dla osób doświadczonych nie zawsze łatwa. Jako miary z grubsza określające straty można wziąć dla przykładu: głęboki talerz do zupy mieści około 0,5 litra, co z kolei odpowiada zawartości trzech filiżanek. Gdy krew jest zmieszana z wodą, np. na ulicy w czasie deszczu, lub gdy zranienie miało miejsce w łazience — łatwo można przesadzić w ocenie ilości utraconej krwi. Z drugiej strony, gdy gruba odzież została przesiąknięta krwią lub część szybko wsiąkła do ziemi, istnieje obawa niedocenienia straty. Niezależnie od wszystkiego istnieje, tak jak w przypadku każdego uszkodzenia ciała, niebezpieczeństwo zakażenia. Niebezpieczeń-Działanie w zakresie pierwszej pomocy jest uzależnione od stwo obfitości i umiejscowienia krwawienia. Celem jest zawsze zakażenia zapobieganie dalszej utracie krwi. 1. Lekkie krwawienie Lekkie krwawienia (krew sączy się z rany kroplami) ustają zwykle samoistnie po kilku minutach, gdy powstały skrzep 66 Krwawienia Zaopatrzyć jałowo Zaburzenia krzepliwości zamknie ubytek w uszkodzonym naczyniu. Rana powinna jednak tak szybko, jak to tylko jest możliwe, zostać jałowo zaopatrzona, aby zapobiec zagrażającemu zakażeniu. Opatrunek poza tym chroni ranę przed dalszymi uszkodzeniami. Jałowe opatrunki mogą być sporządzone z rozmaitych materiałów (bliższe szczegóły techniki opatrywania — patrz w rozdziale o opatrunkach). U niektórych ludzi na skutek dziedziczonej wady krzepliwości wytwarzanie się skrzepu jest bardzo utrudnione lub w ogóle niemożliwe (krwawiączka, czyli hemofilia). W innych przypadkach pobierane leki zmniejszają krzepliwość krwi (np. przy zapobieganiu zakrzepicy). U takich osób nawet drobne zranienia mogą być przyczyną dużej utraty krwi, gdy brak jest zdolności samoistnego zatrzymywania krwawienia. W takich przypadkach nawet drobne krwawienia muszą być traktowane podobnie jak duże uszkodzenia naczyń. Wspomniane osoby noszą zwykle przy sobie leki ułatwiające krzepnięcie i zadaniem ratownika jest dopomożenie rannemu w pobraniu lekarstwa. Wspomniane leki nie wywierają jednak natychmiastowego skutku, lecz wpływają na powstawanie w wątrobie czynników umożliwiających krzepnięcie krwi. 2. Silne krwawienie Silne krwawienie (krew wypływa z rany dużym strumieniem) lub krwotok (krew płynie lub tryska z rany pulsująco) Tab. 3: Schematyczny wykaz czynności ratownika przy silnym krwawieniu Silne krwawienie Silne krwawienie Rozerwanie na głowie, z ramienia lub nogi masy tkankowej szyi i tułowiu t uniesienie do góry i i \ Bezpośredni ucisk Ucisk ramienia lub Bezpośredni ucisk palcami na ranę, uda (w pachwinie) palcami na ranę, jeśli to możliwe jeśli to możliwe poprzez jałowy ma- poprzez jałowy ma- teriał opartunkowy teriał opatrunkowy Opatrun< ;k uciskowy Opaska zaciskająca (hemostatyczna) jedynie w wyjątkowych wypadkach Krwawienie zewnętrzne (z rany) 67 wymaga natychmiastowego zatamowania, gdyż w przeciwnym razie utrata krwi doprowadza do ciężkiego wstrząsu i zgonu z wykrwawienia. Obfite krwawienie daje się najczęściej doraźnie zatamować miejscowym uciśnięciem rany. Można jednak również zatrzymać krwawienie uciskając doprowadzającą krew dużą tętnicę i wstrzymując w ten sposób dopływ krwi do rany (tab. 3). Ostatnią z wymienionych czynności łatwo można zastosować na kończynach. Zatamować krwawienie 7.1.1. Silne krwawienia na kończynach Rannego należy położyć, aby zapobiec skutkom zagrażającego ewentualnie wstrząsu. 1. Uniesienie kończyny do góry Już samo uniesienie zranionej kończyny w górę wyraźnie zmniejsza krwawienie. Wysokie ułożenie kończyny powyżej poziomu serca ułatwia, dzięki ciśnieniu hydrostatycznemu słupa krwi, ssące działanie serca. 2. Ucisk Na ramieniu oraz na udzie uciska się ściśle określone miejsca, w których są najbardziej dostępne odpowiednie tętnice. Uciskanie na ramieniu Przyciska się czterema palcami jednej ręki przestrzeń między zginaczem przedramienia — mięśniem dwugłowym a jego prostownikiem — mięśniem trójgłowym. W tym właśnie miejscu na przedniej stronie ramienia biegnie tętnica ramieniowa, którą staramy się docisnąć do kości ramieniowej (ryc. 24). Na tym odcinku można zwykle dość łatwo wyczuć przebieg tętnicy. Skuteczność działania rozpoznaje się po szybkim ustaniu krwawienia. W czasie ćwiczeń szkoleniowych skuteczność uciśnięcia sprawdza się badając tętno nad nadgarstkiem. Niewyczuwalne tętno potwierdza prawidłowe uciśnięcie (tętno wyczuwa się łatwo w zagłębieniu po wewnętrznej stronie przedramienia w pobliżu nadgarstka w przedłużeniu linii wyprostowanego kciuka, ku górze; p. ryc. 25). ^ 68 Krwawienia Ryc. 24. Uciskanie tętnicy ra-mlennej. Tętno na nadgarstku powinno być niewyczuwalne. Ryc. 25. Sprawdzanie tętna nad nadgarstkiem (tętnica promieniowa). Uciskanie na udzie Ratownik klęka obok rannego na wysokości jego klatki piersiowej i obydwoma kciukami uciska tętnicę udową mniej więcej w połowie pachwiny w kierunku krawędzi miednicy. W tym wypadku używa się znacznie większej siły w porównaniu z uciskaniem ramienia. Tętnica udowa jest pokryta mięśniami i więzadłem pachwinowym (ryc. 26). Zabieg ten jest dość bolesny i należy użyć siły nie większej niż to jest konieczne dla osiągnięcia wyniku. Skutek ucisku sprawdza się badając tętno na stopie. Obok tamowania krwawienia przez ucisk na ramieniu i udzie można posłużyć się tą metodą na tętnicy skroniowej, szczękowej, Krwawienie zewnętrzne (z rany) 69 Ryc. 26. Uciskanie na udzie poniżę] pachwiny. obojczykowej i brzusznej. Technika tych zabiegów przekracza jednak zakres pierwszej pomocy i nie wchodzi do programu szkolenia ratowników. 3. Opatrunek uciskowy W przeważającej liczbie nieszczęśliwych wypadków pożądany jest od razu współudział co najmniej dwóch ratowników lub drugi z nich dołącza w trakcie udzielania pomocy. Podczas gdy pierwszy ciągle uciska miejsce krwawienia, drugi bez zbytniego pośpiechu nakłada opatrunek uciskowy. Opatrunek uciskowy za pomocą „opatrunku indywidualnego" i poduszeczki uciskającej Rozpoczynamy od nakrycia rany jałowym materiałem opatrunkowym stanowiącym część składową pakietu. Jałowy opatrunek umocowuje się kilku okrążeniami opaski. Następnie nakładamy na ranę twardą, elastyczną poduszeczkę, możliwie niechłonącą krwi, np. drugi zamknięty opatrunek indywidualny i wszystko razem przyciskamy następnymi obwojami mocno naciągniętej opaski (ryc. 27). Dodatkowe działanie przyciśniętej poduszeczki wzmaga ucisk na ranę i jej okolicę. Zwiększone ciśnienie w tkankach powoduje z kolei zwężenie pobliskich naczyń. Równoczesne uszczelnienie rany od zewnątrz sprawia, że ciśnienie w ranie od zewnątrz wyrównuje się z ciśnieniem w naczyniu, co powoduje zatrzymanie się krwawienia. Ryc. 27. Opatrunek uciskowy przy użyciu dwóch opatrunków Indywidualnych. Drugi nie otwarty służy za poduszeczkę uciskającą. i 70 Krwawienia Cała trudność przy nakładaniu opatrunku uciskowego polega na tym, aby mocując kolejnymi obwojami opaski Obawa poduszeczkę uciskającą uzyskać pożądany efekt (ustanie powstania krwawienia), z drugiej jednak strony, aby nie wywołać zastoju zastoju krwi krwi w kończynie. w kończynie Zastój powstaje, gdy żyły położone powierzchownie zo- stają zaciśnięte, podczas gdy tętnice leżące głębiej (w których zresztą ciśnienie jest wyższe) nadal zachowują swoją czynność. W wyniku tej sytuacji krew dopływa do obwodowej części kończyny przy równoczesnym utrudnionym odpływie. W rezultacie następuje nadmierne wypełnienie naczyń wzmagające dalsze krwawienie. Na skutek utrudnienia odpływu krwi żylnej zastojowa część kończyny nabiera sinej barwy, zaś powierzchowne żyły wyraźnie się uwypuklają. W przypadku stwierdzenia zastoju należy bezzwłocznie zdjąć opatrunek i nałożyć go powtórnie przy nieco mniejszym napięciu. Opatrunek uciskowy z użyciem jałowej gazy, poduszeczki uciskowej i chusty trójkątnej Ranę nakrywamy jałową gazą. Na wierzch nakładamy poduszeczkę uciskową i przymocowujemy ją mocno, sfał-dowaną w postaci opaski chustą trójkątną. Węzeł nie może się znajdować nad raną (ryc. 28). Ryc. 28. Opatrunek uciskowy przy użyciu opaski z chusty trójkątnej. Poduszeczka uciskowa wzmaga ucisk na ranę, nie może jednak powodować zastoju żylnego. Krwawienie zewnętrzne (z rany) 71 Opatrunek uciskowy tamuje prawie wszystkie, nawet ciężkie krwawienia tętnicze i żylne. Jeśli zatrzymanie krwawienia opatrunkiem uciskowym okazuje się nieskuteczne, jest to zwykle wina zastosowania niewłaściwej techniki. 4. Opaska zaciskowa (hemostatyczna) Istnieją jednak pewne pojedyncze rzadkie przypadki, gdy nie da się nałożyć na krwawiącą kończynę opatrunku uciskowego. Należą do nich: 1. Krwotok z rozległej powierzchni rany. 2. Duże ciała obce w ranie. 3. Otwarte złamania z silnym krwawieniem. 4. Rozerwanie tkanek kończyny. We wszystkich wymienionych przypadkach zachodzi konieczność założenia opaski zaciskającej. Z tą chwilą cała, obwodowo od opaski znajdująca się, część kończyny zostaje całkowicie odcięta od dopływu krwi. Opaskę zaciskającą można założyć tylko w dwóch miejscach: na ramieniu i na udzie. Taśma użyta w charakterze opaski powinna mieć kilka centymetrów szerokości. Bardzo dobrze nadaje się do tego celu sfałdowana chusta trójkątna. Nie wolno stosować cienkiej opaski (drut, sznur itp.), gdyż wrzynając się głęboko w ciało może spowodować nieodwracalne uszkodzenie nerwów i naczyń. Opaska zaciskająca ramię Opaskę z chusty trójkątnej składa się w połowie długości i owija wokół ramienia pomiędzy łokciem a pachą. Obydwa końce przekłada się przez powstałą pętlę i zaciska tak mocno, póki nie ustanie krwawienie z rany. Teraz naciągnięte końce opaski zawiązuje się wokół ramienia (ryc. 29). Opaska zaciskająca udo Opaskę ze sfałdowanej trójkątnej chusty wiąże się luźno wokół uda w połowie jego długości. Wetknięty pod opaskę kołek przekręca się do chwili ustania krwawienia. Kołek umocowuje się w tej pozycji, np. drugą opaską (ryc. 30). N każdym przypadku zaciśnięcia kończyny opaską należy sdnotować dokładny czas wykonania tej czynności. Notatka musi być napisana wyraźnie i przytwierdzona do ubrania ¦annego w widocznym miejscu. Zaleca się równocześnie jstalić personalia rannego i dane zatrzymać u siebie. Zaciś- Zacisk tylko w wyjątkowych sytuacjach Używać tylko szerokiej opaski Podać czas ^ 72 Krwawienia nięcie zamyka całkowicie dopływ i odpływ krwi z kończyny. Ustaje doprowadzanie tlenu i substancji odżywczych, jak również odprowadzenie produktów przemiany materii, jak np. dwutlenku węgla. W konsekwencji dochodzi do powstania uszkodzeń tkankowych spowodowanych — z jednej strony Nagromadzę- niedotlenieniem, a z drugiej nagromadzeniem się w nich nie trujących trujących produktów przemiany materii. Powstałe uszkodze- substancji nie tkanek i gromadzenie się szkodliwych substancji nasila się proporcjonalnie do okresu utrzymywania zacisku. Ciężkość uszkodzeń zależy również od warunków otoczenia. Przy niskiej temperaturze atmosferycznej uszkodzenie wynikające z kumulowania się produktów przemiany materii występuje wolniej. Gdy po długotrwałym zaciśnięciu koń- Ryc. 29. Zaciskanie ramienia. Opaska powinna być zaciskana tylko do chwili ustania krwawienia. Ryc. 30. Zaciskanie uda. W chwili zatrzymania się krwawienia kolek umocowuje się drugą opaską z chusty trójkątnej. Krwawienie zewnętrzne (z rany) 73 czyny następuje uwolnienie opaski, trujące substancje nagle dostają się do organizmu, wywołując ciężką reakcję ogólną. Jeśli lekarz mający zdjąć zacisk zna dokładny czas jego założenia, może łatwiej ocenić przypuszczalny rozmiar uszkodzeń tkankowych. Na tej podstawie rozstrzyga problem, czy zdejmować zacisk pod osłoną odpowiednich leków, czy też z powodu zbyt dużego ryzyka zadecydować o amputacji zaciśniętej kończyny. W żadnym wypadku, tak jak było to kiedyś zalecane, ratownik nie powinien co jakiś czas na własną rękę zdej- Nie zwalniać mować zacisku. Przy każdym rozluźnieniu opaski dochodzi opaski do uwolnienia szkodliwych produktów przemiany materii i przedostania się ich do organizmu. Poza tym krótkotrwałe zdjęcie zacisku w żadnym wypadku nie gwarantuje dostatecznego ukrwienia zranionej kończyny. Rozwój mikrochirurgii umożliwia w wielu przypadkach ponowne przyszycie odciętej kończyny lub innych części ciała (replantacja). Szansa na przyjęcie się przyszytej części ciała zmniejsza się, gdy przez dłuższy czas tkanki były całkowicie pozbawione dopływu krwi. W związku z tym zawsze należy próbować przede wszystkim zatamować krwawienie z kończyny bezpośrednio uciskając ranę palcami (poprzez jałową gazę). Tylko wtedy, gdy krwawienia nie daje się w żaden sposób opanować, kończynę należy zacisnąć opaską. 7.1.2. Silne krwawienia na głowie, szyi i tułowiu (oraz z dużej masy tkankowej zlokalizowanej dośrodkowo od miejsca ewentualnego zacisku) Krwawienie daje się zatamować uciskając ranę palcami poprzez jałowy opatrunek (ryc. 31). Tym sposobem powoduje się, podobnie jak przy opatrunku uciskowym, ściśnięcie tkanek w zakresie rany i uszczelnienie jej od zewnątrz. W nagłym wypadku, kiedy dostarczenie jałowego materiału miałoby trwać zbyt długo, można ucisnąć silnie krwawiącą ranę choćby czystą chusteczką do nosa. Ewentualność spowodowania zakażenia jest nieporównywalnie mniejsza w skutkach niż grożący wstrząs krwotoczny na skutek dalszej utraty krwi. Aby uniknąć bezpośredniego zetknięcia się skóry ratującego z krwią rannego, zaleca się, aby w podręcznej apteczce Krwawienia Można przyszyć oderwane części ciała Ryc. 31. Tamowanie krwawienia bezpośrednim uclśnięclem rany palcami. Jeśli możliwe, to nie zaciskać znajdowała się zawsze para plastikowych jednorazowych rękawic. Uniknie się możliwości przeniknięcia do krwi ratującego drobnoustrojów chorobotwórczych, przez drobne uszkodzenia skóry, i zakażenia m.in. żółtaczką wszczepien-ną lub AIDS. 7.1.3. Amputacja urazowa Jak już uprzednio wspomniano pokrótce, w wielu przypadkach można przyszyć oddzielone części ciała (palec, dłoń, stopę, rękę, nogę, części skóry). Operacje takie są niesłychanie żmudne i pracochłonne (wielogodzinne). Wykonuje się je na wyspecjalizowanych oddziałach. Ciągłość milimetrowej średnicy naczyń krwionośnych i nerwów, jak również mięśni i ścięgien odtwarza się przy użyciu powiększającego trzydziestokrotnie mikroskopu operacyjnego. Przy sprzyjającym przebiegu operacji i po wielomiesięcznych ćwiczeniach rehabilitacyjnych można przywrócić z powodzeniem pierwotną czynność replantowanego narządu. Szansa na powodzenie replantacji jest tym większa, im mniej zostało uszkodzonych naczyń i nerwów, i im szybciej wykonano zabieg. Sprzyja dobremu wynikowi operacji właściwe zabezpieczenie kikuta amputacyjnego oraz oddzielonej części ciała. 1. Na miejscu wypadku ratownik powinien jałowo opatrzyć uniesiony ku górze kikut. Nierzadko stwierdzamy, że krwawienie jest stosunkowo niewielkie, gdyż rozerwane tętnice obkurczają się odruchowo. 2. Przy silnym krwawieniu uciska się palcami miejscowo ranę (jeżeli to możliwe przez jałową gazę). Krwawienie zewnętrzne (z rany) 75 Dla pewności można przygotować również opaskę zaciskową. Jeśli wystąpi nagłe silne krwawienie, nie dające się opanować w żaden inny sposób, wystarczy tylko zacisnąć opaskę. 3. W każdym przypadku należy poszukać oddzielonej części i przekazać ją personelowi pogotowia ratunkowego. (W pierwszej kolejności jest oczywiście opatrzenie rany). W takim stanie, w jakim zastaliśmy oddzielony fragment, nawet zanieczyszczony, owijamy jałową serwetą (opatrunek oparzeniowy) i wkładamy do torebki plastikowej. Tę umieszczamy w drugiej torbie plastikowej napełnionej wodą z lodem. Obydwie torby zamykamy szczelnie tak, aby płyn nie dostał się bezpośrednio do amputowanej części (ryc. 32). Schłodzenie znacznie zwalnia zachodzący jeszcze w oddzielonych tkankach proces przemiany materii. Przedłuża się tym samym czas, w którym replantacja ma szansę powodzenia. Zewnętrzna torba plastykowa (wypełniona wodą z lodem) Wewnętrzna torba plastykowa Część amputowana zawinięta w jałową serwetę Ryc. 32. Zabezpieczenie amputowanego fragmentu dala. Oddzielona część organizmu Jest owinięta |arowym materiałem opatrunkowym. Płyn z torebki zewnętrzne] nie powinien się przedostać do wewnętrznej. Chłodzenie Jeśli doraźnie brak jest materiałów potrzebnych do zabezpieczenia, część amputowaną opakowuje się po prostu jałowo na czas oczekiwania na pomoc pogotowia ratunkowego. W karetce są specjalne torby przeznaczone do tego celu. Zimno odruchowo zwęża naczynia Nie wolno łykać krwi Nie zatykać nozdrzy Unoszenie kończyny Opatrunek uciskowy Krwawienie z nosa Niewielkie krwawienie z nosa ustaje szybko samo po położeniu na kark zimnego, wilgotnego okładu. W grę wchodzi zwykle uszkodzenie drobnych naczyń, najczęściej na skutek przyczyn mechanicznych (kichnięcie, uraz). Krwawienie może również wystąpić samoistnie. Na drodze odruchowej działanie zimna na kark powoduje obkurczanie się małych naczyń krwionośnych sprzyjając zatrzymaniu się krwawienia. W przypadku uszkodzenia większego naczynia może dojść jednak również do znaczniejszego krwawienia. Duża utrata krwi grozi wstrząsem krwotocznym. Krew powinna mieć ujście na zewnątrz przez nozdrza, a w żadnym wypadku pacjent nie powinien jej łykać. Zbierająca się w żołądku krew po krótkim czasie może wywołać wymioty. W konkretnych okolicznościach może to doprowadzić do poważnych powikłań (wchłonięcie zwracanej krwi do tchawicy), gdyż pacjent nie może oddychać nosem. Najlepiej posadzić pacjenta w pozycji lekko pochylonej, opuszczając głowę do dołu — czoło jest podparte, oddychanie przez usta. Zimny okład na kark przyspiesza zatrzymanie się krwawienia. Jeśli utrata większej ilości krwi zagraża wstrząsem, kładziemy pacjenta na boku lub na brzuchu tak, aby krew miała możność swobodnego wyciekania. Bezcelowe jest upychanie waty czy innego środka opatrunkowego do nozdrzy w nadziei zatamowania krwawienia. Takie niefachowe czynności nie dają w gruncie rzeczy żadnej szansy dotarcia do źródła krwawienia. Uniemożliwiają tylko odpływ krwi przez dziurki od nosa narażając pacjenta na powikłania wymienione powyżej. Ostatecznego zatrzymania krwawienia i opatrunku dokonuje lekarz laryngolog (wezwanie!). Krwawienie z żylaka Żylakami nazywamy wężowato poskręcane, rozszerzone żyły. Najczęściej występują na łydkach. Przyczyną może być wrodzona wada ściany naczynia lub wadliwe funkcjonowanie zastawek żylnych. Okolicznościami usposabiającymi do powstawania żylaków są: wykonywanie czynności zawodowych w przeważającej części na stojąco, ciąża i otyłość. W razie urazowego uszkodzenia żylaka lub samoistnego pęknięcia Krwawienia wewnętrzne 77 może dojść do bardzo obfitego krwawienia żylnego grożącego nawet wstrząsem. Krwawienie tamuje się unosząc kończynę i nakładając opatrunek uciskowy. Krwawienie z odbytu Krwawienie z jelita nie kwalifikuje się do zatrzymania środkami dostępnymi w ramach pierwszej pomocy. Chory wymaga bezwzględnie pomocy lekarskiej. W przeważającej liczbie krwawień z odbytu sprawa dotyczy jednak guzków żylakowatych skóry i błony śluzowej (guzki krwawnicze, czyli hemoroidy). Powstają one na skutek wrodzonego osłabienia ściany żylnej, siedzącego trybu życia i przewlekłego zaparcia. W celu doraźnego zatamowania krwawienia wkłada się kilka jałowych gazików w szparę międzypośladkową i zaleca się pacjentowi ściskanie pośladków. Pacjent leży na brzuchu. Uciskanie miejscowe przez złożone gaziki jałowe przyspiesza zatrzymanie krwawienia. Dla laika trudno jest ustalić dokładne miejsce krwawienia i dlatego każdy tego rodzaju przypadek winien zostać skonsultowany przez lekarza biorąc pod uwagę, że opisane zdarzenie może być objawem wielu schorzeń. Żylaki odbytu (hemoroidy) 7.2. Krwawienia wewnętrzne (bez uszkodzenia powłok) Jeśli krwawienie powstaje z powodu uszkodzenia lub samoistnego naruszenia ciągłości naczynia bez widocznej rany skórnej, zaś krew zbiera się w jednej z jam ciała, rozpoznanie krwawienia jest wówczas niesłychanie trudne. Nie widząc na zewnątrz ciała krwi można się kierować w rozpoznaniu jedynie objawami pośrednimi sugerującymi krwawienie. Uwagę zwraca uwypuklenie nasiąkniętych krwią tkanek. Objawy wstrząsu przy braku zewnętrznych uszkodzeń powłok każą przypuszczać, że mamy do czynienia z krwawieniem wewnętrznym. Biorąc pod uwagę, że źródło krwawienia jest bezpośrednio niedostępne, możliwości ratownika w sensie tamowania krwotoku są ograniczone. Szczególną zatem uwagę należy zwrócić na ewentualne zmniejszenie skutków krwawienia Objawy wstrząsu / ł 78 Krwawienia (zwalczanie wstrząsu). Absolutny spokój całego ciała może ułatwić samotamponadę tkanek i spowodować zatrzymanie się krwawienia. Nie należy zwlekać z wezwaniem pogotowia ratunkowego. Ucisk na mózg Krwawienie śródczaszkowe Uraz głowy lub samoistne pęknięcie naczynia może spowodować krwawienie śródczaszkowe. Niebezpieczeństwo polega na przenikaniu wynaczynionej krwi do tkanek mózgowych (p. uszkodzenia czaszkowo-mózgowe, s. 120). Krwawienia do jamy brzusznej W jamie brzusznej może bez uszkodzeń zewnętrznych zebrać się do kilku litrów krwi. W rozpoznaniu pomaga obok bólu stale nasilający się wstrząs. Do czynności ratunkowych w ramach pierwszej pomocy należy w pierwszym rzędzie zwalczanie wstrząsu (p. zranienie jamy brzusznej, s. 97). • ¦ • -.i Obrzęk Krwawienia w klatce piersiowej W tych przypadkach obok utraty krwi i grożącego w następstwie wstrząsu na pierwsze miejsce wysuwa się utrudnienie oddychania, (p. zranienie klatki piersiowej i narządów klatki piersiowej, s. 90). Krwawienie śródłkankowe Zewnętrzny uraz może spowodować uszkodzenie naczyń. Również ostre kikuty złamanych kości bywają przyczyną rozerwania naczyń. Wspomniane przyczyny mogą być źródłem znacznego krwawienia do tkanek (wylew krwawy). W udzie może się zebrać do 2 litrów krwi. Obok bólu i obrzęku rozpoznanie krwawienia ułatwia narastający stopniowo wstrząs. Gdy wylew krwawy jest usytuowany powierzchownie, krwawienie ujawnia się jako miejscowe uwypuklenie (guz). Po pewnym czasie uwidacznia się na skórze Krwawienia wewnętrzne 79 „siniak". Zimne, wilgotne okłady lub przykładanie lodu mogą zmniejszyć krwawienie wewnątrztkankowe powodując kurczenie się naczyń jako reakcję na zimno. Z biegiem czasu (dni lub tygodnie) wynaczyniona krew zostaje wchłonięta przez okoliczne tkanki. Szpitalna interwencja chirurgiczna likwiduje dopiero krwawienie w ostateczny sposób. W czasie zabiegu operacyjnego odszukuje się (w warunkach jałowych) uszkodzone naczynia i podwiązuje się nićmi, które po pewnym czasie ulegają wessaniu przez organizm. Ukrwienie danej okolicy zwykle pozostaje w dalszym ciągu dostateczne, gdyż prawie wszystkie tętnice są ze sobą połączone naczyniowymi mostkami zespalającymi, tzw. anastomozami. Szybko tworzy się sieć krążenia obocznego, zastępująca uszkodzone naczynie. Tylko w nielicznych okolicach wytworzenie się krążenia obocznego nie jest możliwe. Najważniejsze życiowo narządy (serce, mózg, nerki) są zaopatrywane przez tętnice końcowe i w tym wypadku oboczne krążenie nie powstaje. W takich okolicznościach, jak również przy rozerwaniu dużych pni naczyniowych, leczenie operacyjne przeprowadzane na specjalistycznych oddziałach chirurgii naczyniowej polega na odtwarzaniu uszkodzonych naczyń. Jeśli jest to możliwe, zaszywa się naruszoną ścianę naczynia, w pozostałych przypadkach wstawia się protezę ze sztucznego tworzywa lub żyły pobranej u samego pacjenta. Proteza tworząc tzw. mostek (by-pass) prowadzi krew do upośledzonego narządu omijając nieczynny odcinek naczynia. Po stwierdzeniu krwawienia do brzucha wykonuje się cięcie „zwiadowcze" otwierające jamę otrzewnową w celu odnalezienia źródła krwawienia. Najczęstszą przyczyną krwawienia śródbrzusz-nego jest uszkodzenie śledziony łatwo ulegającej pęknięciu na skutek urazu zewnętrznego. Jako narząd nie będący niezbędnym dla życia można śledzionę usunąć bez trwałej, obciążającej organizm szkody dla pacjenta. Ostatnio coraz częściej usiłuje się jednak ratować uszkodzoną śledzionę, gdyż ma ona jednak znaczenie dla układu odpornościowego organizmu. ::W^^Ź • 8. WSTRZĄS (SZOK) Dość powszechnie używane angielskie słowo szok (shock) oznacza w wersji oryginalnej uraz, uderzenie, jak i nagłe wzruszenie, rozdrażnienie, wstrząśnięcie. Również w języku niemieckim używa się zamiast określenia „to był dla kogoś ciężki cios" zwrotu „był zaszokowany". (Język polski dopuszczając zapożyczony z ang. „szok" — na określenie okoliczności podobnych jak w oryginale — ma bardzo dobre słowo „wstrząs", ogólnie już przyjęte zarówno w rozumieniu potocznym, jak i w charakterze terminu medycznego (przyp. tłum.). W rozumieniu medycznym wstrząs ma raczej niewiele wspólnego z wyrażeniem psychicznego wzburzenia. Wprawdzie nagły ból, podniecenie lub strach mogą wywołać pewne zaburzenie w układzie krwionośnym, lecz dzisiejsze określenie wstrząsu obejmuje w terminologii medycznej znacznie szerszy zakres. Decydujący jest fakt, że pojemność minutowa serca (ilość krwi wyrzucanej z serca w ciągu minuty) staje się niewystarczająca dla pokrycia zapotrzebowania poszczególnych narządów. Zaopatrzenie tkanek, przede wszystkim w tlen, staje Ostra się niewystarczające. Niedostatek tlenu w połączeniu z ogra- niewydolność niczonym przepływem krwi i związanym z tym zaburzonym krążenia odprowadzaniem z tkanek produktów przemiany materii wywołują w tych warunkach nieodwracalne zmiany. Podsumowując można stwierdzić, co następuje: Przez wstrząs rozumie się dysproporcję między zapotrzebowaniem a zaopatrzeniem w tlen poszczególnych narządów na skutek ostrej niewydolności krążenia. Występujące niedostateczne zaopatrzenie tkanek może być spowodowane różnymi przyczynami: Przyczyny 1. Zmniejszenie objętości krwi krążącej (wstrząs hlpowole- mlczny) 1.1. Utrata krwi na zewnątrz lub do wewnątrz 1.2. Utrata osocza Uszkodzenie naczyń włosowatych, w wyniku działania wysokiej temperatury, powoduje zwiększoną przepuszczalność dla osocza zubożając układ krążenia. Wstrząs (szok) 81 1.3. Utrata wody lub soli Np. w wyniku masywnych wymiotów lub biegunki. Przestrzenie organizmu utrzymujące płyny, tj. układ krwionośny, przestrzenie międzykomórkowe i komórki pozostają względem siebie w równowadze zawartości płynów. Gdy jeden ze wspomnianych „zbiorników" traci płyn, odbija się to nieuchronnie na pozostałych. 2. Zmniejszenie wydolności serca (wstrząs kardlogenny) Np. na skutek zawału mięśnia sercowego lub dużego zatoru płucnego. 3. Powiększenie pojemności układu naczyniowego przy niezmienionej objętości masy krwi krążącej (wstrząs przy-wspolczulno-naczynlowy) 1. Na drodze wadliwej regulacji przez układ nerwowy Ból, przerażenie, nagłe bodźce termiczne (gorąco lub zimno) mogą wywołać gwałtowne rozszerzenie naczyń i zwolnienie tętna powodując spadek ciśnienia krwi. Tego rodzaju reakcję nazywamy również „nieprawidłową reakcją przy-współczulno-naczyniową". Poszerzenie naczyń następuje poprzez aktywizację nerwu błędnego (przywspółczulnego) będącego głównym elementem układu autonomicznego. 2. Na skutek zatrucia (wstrząs septyczny lub toksyczny) 3. W wyniku reakcji uczuleniowej (wstrząs anafilaktyczny) Przebieg wstrząsu najlepiej można objaśnić na przykładzie wstrząsu krwotocznego (najczęściej występującego). Znaczna utrata krwi grozi spadkiem ciśnienia krwi i niedostatecznym zaopatrzeniem tkanek w tlen. Ból z rany zwiększa dodatkowo groźbę wystąpienia wstrząsu. Organizm stara się wyrównać straty. Bodźce nerwowe i hormonalne (wyrzucanie adrenaliny do krwi) powodują zwężenie naczyń obwodowych. Niedokrwienie dotyczy przede wszystkim skóry, trzewi i mięśni, ale również nerki otrzymują zmniejszoną ilość krwi. Nie kurczą się natomiast naczynia mięśnia sercowego i mózgu. Zjawisko to nazywamy centralizacją. Centralizacja polega na kierowaniu zmniejszonego na skutek utraty zasobu krwi, przede wszystkim do narządów mających podstawowe znaczenie życiowe. Równocześnie wzrasta częstotliwość akcji serca i zwiększenie jego wydajności. W ten sposób Przebieg wstrząsu Gromadzenie krwi w życiowo ważnych narządach centralnych Przyspieszenie akcji serca Wstrząs Tab. 4: Przebieg wstrząsu ""^ Utrata krwi V ł Niedobór tlenu w tk ł Działanie wyrównawcze ankach organizmu Centralizacja krążenia poprzez : zwężenie naczyń Częstotliwość tętna | ;; Zaburzenia w zakresie naczyń włosowatych Usuwanie przyczyny ./ \^ wstrząsu. Walka =L>/ \ v 'Cj^' Wstrząs nie ustępuje ze wstrząsem yS Unormowanie X Poważne zaburzenia krwiobiegu w krążeniu naczyń \ włosowatych Zmniejszenie \ centralizacji Zaburzenia przebiegu ¦ przemiany materii Częstotliwość tętna | \ Zgon Wyzdrowienie organizm nie dopuszcza przez dłuższy czas do znaczniejszego spadku ciśnienia i zapewnia dostateczne zaopatrzenie ważnych dla życia narządów, pozwalając na ich możliwie niezaburzone funkcjonowanie. Niebezpieczeństwa wstrząsu W niedokrwionych na skutek zwężenia naczyń narządach występują typowe reakcje dotyczące głównie naczyń włosowatych oraz najdrobniejszych tętniczek i żyłek (mikrokrąże-nie). Niedobór tlenu i niepełne odprowadzanie przez zwolnione krążenie resztek przemiany materii (np. dwutlenku węgla) stają się przyczyną uszkodzenia ścian naczyń włosowatych. W efekcie wzmożona ilość płynu przechodzi do tkanek. Równocześnie pojawia się zakwaszenie tkanek (acy-doza) powodujące dalsze zaburzenie przemiany materii. Zwolnienie przepływu krwi wraz z utratą płynów do tkanek przyczynia się do skupiania płytek krwi i krwinek czerwonych Wstrząs (szok) 83 Ryc. 33. a — normalny przepływ krwi przez naczynia włosowate, b — zaburzenia przepływu krwi podczas wstrząsu. w najdrobniejszych naczyniach (ryc. 33a) powodując ich częściowe zablokowanie, a w związku z tym utrudnienie w przepływie krwi (ryc. 336). Jeśli przyczyna wstrząsu zostanie w porę opanowana (zatamowanie krwotoku) i będą zastosowane środki przeciw-wstrząsowe, naturalne ustrojowe reakcje wyrównawcze doprowadzą do normalizacji krążenia. Zwalnia się tętno, rozszerzają się naczynia obwodowe i znikają zaburzenia mikro-krążenia. W przypadku utrzymywania się przyczyny wstrząsu (dalsza utrata krwi) i niezastosowania środków przeciwwstrząso-wych reakcje kompensacyjne organizmu stają się niewystarczające i ranny popada w stan wstrząsu zdekompensowane-30 (niewyrównanego). Częstotliwość tętna stale wzrasta (do 180-200 uderzeń na minutę), ciśnienie krwi spada, postępują zaburzenia w zakresie najdrobniejszych naczyń włosowatych, jak również w przemianie materii. Przy spadku ciśnienia widoczna pętla jelita, ciało obce tkwiące w powłokach). Stosunkowo często na skutek wypadku występują obok uszkodzeń jamy brzusznej również inne obrażenia, jak rany głowy i mózgu lub złamania kostne. Nawarstwianie się objawów utrudnia rozpoznanie uszkodzeń wewnętrznych. Postępowanie 99 10.2. Postępowanie Głównymi zagrożeniami są: krwotok ze zranionego narzą- Zagrożenia du powodujący powstanie wstrząsu oraz zakażenie prowadzące do zapalenia otrzewnej. Osoba ratująca znajduje się w trudnej sytuacji, gdy podejrzewając groźne krwawienie wewnętrzne nie może nawet usiłować go zatrzymać, nie mając możliwości dotarcia do źródła krwawienia. Jej uwaga skupia się przede wszystkim na walce ze wstrząsem, najszybszym wezwaniu pogotowia ratunkowego i łagodzeniu dolegliwości przez właściwe ułożenie pacjenta. Jednym z czynników zwalczania wstrząsu jest ułożenie wtzw. pozycji przeciwwstrząsowej. Nogi unosi się na wyso- Walka kość około 30-40 cm powyżej poziomu głowy. Pacjenta ze wstrząsem chroni się przed utratą ciepła i obserwuje bez przerwy (kontrola tętna w krótkich odstępach czasu). Wałek podłożony pod kolana może łagodzić bóle. Jeden Wałek lub dwa koce zwija się w wałek (o średnicy około 30 cm), który pod kolana podkłada się pod zgięte kolana rannego. W ten sposób zmniejsza się napięcie powłok brzusznych, co z kolei uśmierza nieco dolegliwości. Przy rozwiniętym już wstrząsie można kojarzyć ułożenie wstrząsowe z wałkiem podkolanowym. Rannemu nie zezwala się w żadnym wypadku na jedzenie, Zakaz palenia, picie i palenie. W przypadkach zranienia jamy brzusznej picia i jedzenia zawsze istnieje ewentualność niezwłocznego poddania pacjenta doraźnej operacji. W czasie podawania narkozy mogłoby dojść do poważnych powikłań w postaci wymiotów. Otwarte rany brzucha powinny zostać jak najszybciej okryte jałowym materiałem opatrunowym (pakiet oparzenio-wy, chusta oparzeniowa). Wypchniętych na zewnątrz pętli jelita nie wolno wprowadzać z powrotem do brzucha. Należy je okryć jałowo, bez ucisku. Nie należy usuwać ciał obcych (nóż itp.). Brzegi rany zaopatruje się jałowo. Wyciągnięcie z rany dużego ciała Pozostawić obcego może w pewnych okolicznościach spowodować groź- ciała obce ny krwotok. Pogotowie ratunkowe przewozi wszystkie przypadki zranienia brzucha do szpitala. Już w czasie transportu stosuje się intensywne postępowanie przeciwwstrząsowe (wlew dożylny) równie energicznie, jak delikatnie. W szpitalu, jeśli zachodzi taka potrzeba, na sali 100 Urazy brzucha Konieczne przeprowadzenie operacji operacyjnej otwiera się w warunkach jałowych jamę brzuszną, odnajduje się źródło krwawienia i zatrzymuje ostatecznie krwotok. Przy pęknięciu śledziony można ją usunąć w całości. Śledziona nie jest narządem bezwzględnie koniecznym dla życia. Niemniej obecnie usiłuje się oszczędzić choćby część narządu, gdyż po całkowitym usunięciu śledziony zauważono, szczególnie u dzieci, gorsze wyniki w zwalczaniu zakażenia. Również ranną nerkę można ewentualnie usunąć, albowiem czynność drugiej nienaruszonej nerki jest z reguły wystarczająca dla życia. 11. SCHORZENIA W OBRĘBIE KLATKI PIERSIOWEJ I BRZUCHA 11.1. Narządy jamy brzusznej Jamą brzuszną (ryc. 42) nazywamy przestrzeń ograniczoną od dołu miednicą, od tyłu kręgosłupem i mięśniami lędźwiowymi, od przodu warstwą mięśni brzusznych i od góry przeponą. W jamie brzusznej mieści się wiele narządów wewnętrznych. Jest ona podobnie jak powierzchnia narządów brzusznych wyścielona otrzewną. Ze względu na to, że przepona jest ustawiona dość wysoko w klatce piersiowej, narządy znajdujące się w górze brzucha, a mianowicie wątroba, śledziona i żołądek są częściowo chronione przez Jama brzuszna 10 Ryc. 42. Narządy Matki piersiowej I ]amy brzuszne]: 1 — serce, 2—płuca, 3 — przepona, 4—żołądek, 5—wątroba, 6—śledziona, 7 — Jelito cienkie, 8 — jelito grube (okrężnlca), 9 — wyrostek robaczkowy, 10 — pęcherz moczowy. 102 Schorzenia klatki piersiowej i brzucha Wątroba Śledziona Nerki Żołądek dolne żebra. Jelito cienkie mieści się na środku jamy brzusznej i jest otoczone na kształt podkowy jelitem grubym. Od strony tylnej znajduje się trzustka i nerki wraz z nadnerczami. Pęcherz moczowy, dolny odcinek jelita grubego i u kobiet macica leżą, chronione przez miednicę, w dolnej partii jamy brzusznej. Wątroba znajduje się w prawym nadbrzuszu bezpośrednio pod przeponą. Jej lewy płat przechodzi nieco na lewo od linii środkowej ciała. Na tylnej ścianie zwróconej ku wewnątrz leży pęcherzyk żółciowy, niewidoczny od przodu. Żółć bierze udział w trawieniu tłuszczów. Na tej samej wysokości co wątroba, lecz nieco dalej ku tyłowi w lewym nadbrzuszu leży śledziona, narząd wielkości mniej więcej dłoni. Jej zadanie to wytwarzanie krwinek białych i rozkładanie starych komórkowych składników krwi. Służy ponadto jako zbiornik krwi. W lewym nadbrzuszu, za żołądkiem, znajduje się trzustka. Produkuje ona dziennie około litra wydzieliny, która po przedostaniu się do jelita cienkiego służy do neutralizacji kwaśnego soku żołądkowego oraz do rozkładania różnych rodzajów pokarmu na składniki pierwsze. Po przetrawieniu mogą one dopiero w tej formie zostać zaabsorbowane przez jelito. Prócz tego trzustka wytwarza hormon przedostający się wprost do krwi — insulinę, która reguluje stężenie glukozy w organizmie. Z obu stron kręgosłupa, wystając nieco poniżej krawędzi łuków żebrowych, leżą obydwie nerki. Mają one kształt fasoli, zaś ich długość wynosi około 12-15 cm. Zadanie nerek to oczyszczanie krwi z produktów końcowych przemiany materii i innych substancji bezużytecznych już dla organizmu, np. leków. Również gospodarka wodno-elektrolitowa jest w zasadzie regulowana przez nerki. Czynność nerek utrzymuje więc w normie skład krwi. Funkcja wydalnicza jest uzależniona od dostatecznego ciśnienia krwi i w razie jego spadku (wstrząs, zatrzymanie krążenia) czynność nerek ustaje, w efekcie zaś następuje przesycenie organizmu trującymi końcowymi produktami przemiany materii. Z nerek mocz spływa poprzez moczowody do pęcherza moczowego, skąd jest wydalany na zewnątrz przez cewkę moczową. Nadnercza, ważne gruczoły wydzielania wewnętrznego, tworzą rodzaj czapeczek na obu nerkach, wytwarzają adrenalinę i kortyzon. Żołądek leży, patrząc od przodu jamy brzusznej, między wątrobą a śledzioną. Jego kształt ulega zmianom w zależno- Nagłe zachorowania 103 ści od stopnia wypełnienia. U wejścia do żołądka znajduje się mechanizm zamykający wpust i nie pozwalający na cofanie się zawartości żołądka z powrotem do przełyku. Umożliwia przemieszanie się treści pokarmowej z sokiem żołądkowym i kwasem solnym. Czynnikiem sprawczym są ruchy mięśni ściany żołądka. Ściana żołądka jest zabezpieczona przed samotrawieniem przez wyściółkę z błony śluzowej. Treść żołądkowa opuszcza żołądek po upływie różnego czasu (w zależności od składników pożywienia) i przechodzi do dwunastnicy. Stanowi ona górny, początkowy odcinek jelita cienkiego.* Tutaj mają swe ujścia przewody: żółciowy i trzustkowy. Po przemieszaniu się z sokami trawiennymi treść pokarmowa przesuwa się dalej przez środkowy i dolny odcinek jelita cienkiego, gdzie zachodzą zasadnicze zjawiska wchłaniania, to znaczy przenikania substancj i odżywczych do krwi. Jelito cienkie ma około 5 metrów długości. W jelicie grubym, na skutek intensywnego wchłaniania wody, następuje ostateczne zagęszczenie resztek pokarmowych. Początkowy odcinek jelita grubego, mieszczący się w prawym podbrzuszu, nosi nazwę jelita ślepego. Tutaj odchodzi wyrostek robaczkowy mający rozmiar małego palca. Na granicy jelita cienkiego i grubego znajduje się rozdzielająca je zastawka. Całkowita długość jelita grubego wynosi około 1,5 metra. Niestrawione składniki pożywienia są wydalane w postaci kału. Jelita 11.2. Nagłe zachorowania Występowanie ostrych bólów w klatce piersiowej lub w jamie brzusznej należy zawsze traktować jako objawy ostrego schorzenia lub zaostrzenie już wcześniej istniejącej choroby. Opóźnienie w postępowaniu lekarskim przez niewczesne udzielenie fachowej pomocy może doprowadzić do pogorszenia stanu chorobowego. Gwałtowne bóle mogą w wielu przypadkach spowodować wstrząs. Bóle * Między żołądkiem a dwunastnicą znajduje się odźwiernik, okrężny mięsień regulujący przechodzenie treści żołądkowej (przyp. tłum.) 104 Schorzenia klatki piersiowej i brzucha Ostre bóle nakłaniają chorego do przybrania przykurczonej pozycji ochronnej, gdyż rozluźnienie pewnych okolic ciała przynosi ulgę. Obok bólów, również zaburzenia układu krążenia (np. zawał mięśnia sercowego, zator płucny) prowadzą do wielu Wstrząs objawów wstrząsowych, jak uderzająca bladość skóry, uczu- cie strachu, umierania. Mdłości Mdłości i wymioty mogą występować na skutek schorzenia układu trawiennego (żołądek, jelita). Jeżeli choroba tocząca się w jamie brzusznej dotyczy również otrzewnej, powstaje napięcie powłok brzusznych, czyli tak zwana obrona mięśniowa (przy badaniu deskowata twardość powłok). Nieprecyzyjne określanie przez pacjenta wystąpienia i przebiegu choroby, obecność bólów i innych objawów stwarzają atmosferę niepewności i strachu. Same bóle nie pozwalają laikowi na sprecyzowanie ich pochodzenia, gdyż niejednokrotnie występują one w miejscach nietypowych dla lokalizacji narządu. Dopiero skompletowanie pełnego obrazu chorobowego może pozwolić na wyjaśnienie istoty choroby i wynikających z niej zagrożeń. Zapalenie wyrostka robaczkowego (appendicitis) Wyrostek Dla ścisłości trzeba zaznaczyć, iż stan zapalny nie dotyczy robaczkowy z reguły całego jelita ślepego, lecz jedynie wyrostka robaczkowego. Szczególnie niebezpieczne jest pęknięcie zapalnie zmienionej ściany wyrostka. Wówczas ropa i zawartość jelita przedostają się do wolnej jamy otrzewnej i mogą wywołać rozlane zapalenie otrzewnej w całej jamie brzusznej. Powikłanie to jest groźne dla życia. Typowym objawem zapalenia Prawe wyrostka robaczkowego jest ból w prawym podbrzuszu. podbrzusze Czasami występuje również w okolicy pępka i to nawet zwiększą intensywnością od bólu miejscowego. Bólom mogą towarzyszyć wymioty i gorączka. Postępowaniem z wyboru jest operacyjne usunięcie zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego. Pacjent, u którego wystąpiły nagłe bóle brzucha, powinien się wstrzymać od jedzenia, picia i palenia. Aby nie zamazywać lekarzowi obrazu choroby przy ustalaniu rozpoznania, kiedy istotną sprawą jest charakter i umiejscowienie bólu, nie należy podawać choremu żadnych środków przeciwbólowych, niezależnie od ich rodzaju. Nagłe zachorowania 105 Przedziurawienie ściany żołądka Przedziurawienie ściany żołądka jest typowym powikłaniem choroby wrzodowej. Istota schorzenia polega na ograniczonym uszkodzeniu błony śluzowej, będącej normalną warstwą ochronną ściany żołądka przed działaniem kwasu solnego i soków trawiennych. Działając na nie chroniony odcinek ściany żołądka mogą spowodować jej krwawienie lub przedziurawienie (perforację). Przedostanie się zawartości żołądka do jamy otrzewnej stanowi groźbę ogólnego, rozlanego zapalenia otrzewnej, powikłania groźnego dla życia. Przedziurawienie żołądka jest niesłychanie bolesne. Pierwszym objawem jest ostry, gwałtowny ból porównywany do „pchnięcia sztyletem", mogący promieniować do okolicy międzyłopatkowej. Gdy treść żołądka przeniknie do wolnej jamy otrzewnej, powłoki brzuszne reagują twardym, deskowatym napięciem. W kolejnych etapach bóle rozprzestrzeniają się na całą jamę brzuszną. Na przykładzie przedziurawienia wrzodu żołądka staje się zupełnie zrozumiałe, dlaczego w przypadkach nagłych schorzeń brzucha zabrania się bezwzględnie jedzenia i picia. Chodzi o zapobieganie dalszemu pogorszeniu się stanu chorobowego. Wrzód żołądka Zapalenie otrzewnej Kolka żółciowa Złogi (kamienie) rozmaitej wielkości i budowy powstają w pęcherzyku żółciowym z powodu wytrącania się zawartych w żółci soli. Przyczyny powstawania złogów bywają różne. Wytworzone kamienie mają tendencję do przemieszczania się wraz z żółcią w kierunku wąskich odprowadzających dróg żółciowych i tam też mogą ulec uwiężnięciu. Rytmicznymi ruchami skurczowymi mięśniówka dróg żółciowych usiłuje przepchnąć złogi do dwunastnicy. Często się to udaje (przy małych rozmiarach złogu), jednak skurcze powodują ostre, napadowe bóle w prawym nadbrzuszu (pod prawym łukiem żebrowym). Okresowe bóle skurczowe często promieniują do łopatki. Mogą występować mdłości. Zwykle bóle mają charakter kolki, co oznacza, że bardzo silne dolegliwości okresowo ustępują nieznacznemu pobolewaniu lub znikają całkowicie. Kamienie żółciowe Ataki bólowe 106 Schorzenia klatki piersiowej i brzucha Kolka nerkowa Zmiany w normalnym składzie moczu mogą spowodować szczególne zagęszczenie niektórych substancji. Powstawa-Kamienie niu tycn ciał sprzyja utrudnienie odpływu moczu. Tworzą się moczowe drobne kamyczki w miedniczkach nerkowych lub w innych odcinkach układu moczowego. Kamyki te mogą spływać do moczowodu i tutaj utkwić. Moczowód próbuje poprzez rytmiczne skurcze swej warstwy mięśniowej przepchnąć kamyki dalej. Ruchy mięśniówki pacjent odczuwa w postaci bólów skurczowych w tylnym podżebrzu (okolica lędźwiowa). Występują one na przemian z okresami bezbólowymi. Bóle często promieniują do pachwiny lub w okolicę pęcherza. Kiedy później małe kamyczki wypadają na zewnątrz wraz z moczem, mówi się o „ujawnianiu się kolki nerkowej" lub o „rodzeniu". Kolka nerkowa należy do najsilniej odczuwalnych bólów w ogóle i może doprowadzić nawet do stanu wstrząsopodobnego. Zapalenie trzustki Zapalenie trzustki stwarza wiele niebezpieczeństw. Trzustka wytwarza enzymy (zaczyny) trawienne rozkładające białka, węglowodany i tłuszcze. Stan zapalny naruszający ściankę przewodu trzustkowego odprowadzającego enzymy Samotrawie- trawienne (pankreatyna) powoduje proces trawienia nie nie chronionych już tkanek gruczołu. Niezależnie od samotrawienia trzustki okolicznym narządom grozi „nadtrawianie". Proces niszczenia tkanek wywołuje bardzo silne bóle, zazwyczaj opasujące i promieniujące na wysokości łuku żebrowego. Przenikanie produktów zniszczonych tkanek do krwi powoduje wytworzenie się obrazu Wstrząs klinicznego wstrząsu. Gdy proces zapalny obejmie również wolną otrzewną, cały brzuch staje się napięty (obrona mięśniowa), zaś powłoki wykazują przy naciskaniu deskowatą twardość. Zapalenie trzustki jest schorzeniem bardzo groźnym dla życia i wymaga szybkiej pomocy lekarskiej. Klatka piersiowa 107 Niedrożność jelit Zaburzenie ukrwienia jelita, zatkanie światła kamieniem kałowym, guz lub porażenie jelit prowadzą do zahamowania przesuwania się treści pokarmowej, czyli do tzw. niedrożności jelit. Podobna sytuacja powstaje w przypadku uwięznięcia przepukliny pachwinowej. Na skutek zatrzymania się czynności transportowej jelita ustaje przesuwanie się treści jelitowej i gazów. Jelito ulega rozdęciu, zaś powłoki brzuszne stają się napięte. W dalszym przebiegu choroby występują bardzo silne bóle i deskowata twardość powłok brzusznych. Nierzadko opisanym objawom towarzyszy wstrząs. Niedrożność jelit jest schorzeniem groźnym dla życia, gdyż rozdęty odcinek jelita może ulec martwicy i pęknięciu. Wówczas zawartość jelita dostaje się do wolnej jamy otrzewnej ze wszystkimi kolejnymi konsekwencjami. Deskowate powłoki brzuszne 11.3. Klatka piersiowa Narządy klatki piersiowej zostały opisane w rozdziale o oddychaniu i krążeniu krwi. Atak serca (angina pectoris, dusznica bolesna) Mianem dusznicy bolesnej (angina pectoris) określa się stany bólowe występujące przy schorzeniach naczyń krwionośnych zaopatrujących w krew mięsień sercowy. Zmiany chorobowe prowadzą do odcinkowych zwężeń tętnic wieńcowych. Przeszkoda w dopływie krwi przez daną tętnicę wieńcową (lub jej odgałęzienie) prowadzi do niedokrwienia tej okolicy mięśnia sercowego, która jest właśnie zaopatrywana przez zmienioną tętnicę. Szczególnie w sytuacjach, kiedy okoliczności stwarzają potrzebę zwiększonej dostawy tlenu do mięśnia, np. przy wysiłku fizycznym lub wzburzeniu psychicznym, niepełne ukrwienie nie pokrywa już wymaganego zapotrzebowania i niedobór tlenu w tkankach oraz komórkach mięśnia sercowego daje znać o sobie. Wywołuje on ostre bóle zamostkowe promieniujące często do szyi, barku lub ramienia (ryc. 43). Promieniujące bóle 108 Schorzenia klatki piersiowej i brzucha Ryc. 43. Typowe kierunki promieniowania bólu przy dusznicy bolesne] I zawale serca. W szczególnie ciężkich przypadkach ataki bólowe mogą występować nawet w czasie spoczynku. Bólom nierzadko towarzyszy uczucie silnej trwogi. Dolegliwości ustępują zwykle w ciągu paru minut, gdy ustaje obciążenie (fizyczne bądź psychiczne), pacjent zaś spokojnie siada lub się kładzie. Pacjenci, mający już pewne doświadczenie, zwykle noszą przy sobie przepisane im przez lekarza leki (najczęściej pochodne nitrogliceryny), które szybko uśmierzają lub usuwają bóle. W takim przypadku osoba udzielająca pierwszej pomocy powinna po prostu ułatwić choremu zażycie leku. Pobranie na czas leku często zapobiega powstaniu w tkankach mięśnia sercowego dalszych uszkodzeń. Zaburzenie Ból przy zawale silny i nie ustępujący Zawał mięśnia sercowego Przy powstaniu zawału serca działają w zasadzie podobne przyczyny jak w dusznicy bolesnej. W tym przypadku dotknięta chorobą okolica serca zostaje prawie lub zupełnie, w razie całkowitej niedrożności tętnicy wieńcowej, pozbawiona dopływu krwi, ponosząc w związku z tym ciężkie uszkodzenia. Nieukrwiona z powodu zawału okolica mięśnia przestaje pracować, później zaś ulega martwicy. W zależności od rodzaju i rozmiarów zamkniętej tętnicy uszkodzenia serca mają różne natężenie. Również od okolicy serca dotkniętej niedokrwieniem zależy, czy dalszy przebieg choroby spowoduje mniejsze, czy większe zaburzenia, lub też zakończy się rychłym zgonem. Zawał serca rozpoczyna się często jak atak serca (patrz wyżej), lecz bywa zwykle jeszcze bardziej dotkliwy i utrzymu- Klatka piersiowa 109 je się dłużej. Może wystąpić równoczesne uczucie trwogi, aż do śmiertelnego strachu oraz objawy wstrząsu. Tętno bywa w pewnych okolicznościach skrajnie szybkie, lecz może być również bardzo zwolnione. Również ci pacjenci z „przeszłością" zawałową mają najczęściej ze sobą przepisane leki (pochodne nitrogliceryny) na wypadek ataku serca. Wówczas osoba ratująca dopomaga pacjentowi w pobraniu leku. U określonej grupy pacjentów, np. chorych na cukrzycę, zawał serca może przebiegać prawie lub zupełnie bez bólów, tak że fakt ten nie dociera nawet do świadomości chorego, który nie zdaje sobie sprawy z powagi sytuacji. Postępowanie Wyżej opisane przykłady powinny nawet bez dogłębnego zrozumienia istoty być traktowane jako typowe nagłe wypadki mające wszelkie cechy niebezpieczeństwa dla życia. Wszystkie tego rodzaju przypadłości wymagają szybkiej pomocy lekarskiej, gdyż laik nie jest w stanie odróżnić niebezpiecznej choroby od banalnej i niegroźnej przypadłości. Oczekując na badanie lekarskie, które powinno dać jednoznaczną odpowiedź, ratownik powinien dopilnować, aby pacjent nie zażywał przed przybyciem lekarza żadnych środków przeciwbólowych. W przeciwnym razie obraz choroby będzie zamazany, zaś ustalenie rozpoznania utrudnione. Osoba udzielająca pierwszej pomocy ma zazwyczaj niełatwe zadanie opiekując się chorym do czasu zjawienia się lekarza lub pogotowia ratunkowego. Przede wszystkim należy zadbać o zapewnienie choremu spokoju. Biorąc pod uwagę, że w nagłych wypadkach o nieustalonym rozpoznaniu w dalszym postępowaniu może zajść konieczność poddania pacjenta operacji, ze względu na możliwość zakażenia jamy otrzewnej treścią z uszkodzonego przewodu pokarmowego — nie wolno choremu podawać jedzenia i picia oraz należy mu zakazać palenia. Nie pozwala się również na zażywanie leków z wyjątkiem przypadków, kiedy chory ma przy sobie preparat przepisany mu specjalnie na wypadek nagłego zachorowania. W odróżnieniu od ogólnie przyjętych zasad pierwszej pomocy w omawianych przypadkach, nawet w razie wystąpienia wyraźnych objawów wstrząsu, nie stosuje się ułożenia przeciwwstrząsowego. Żadnych środków przeciwbólowych Zapewnić spokój Schorzenia klatki piersiowej Watek pod kolana Pozycja półsiedząca Układając chorego bierzemy pod uwagę dwa zasadnicze uwarunkowania: bóle brzucha i duszność. Przy bólach brzucha często można ulżyć pacjentowi podkładając mu pod kolana wałek ze zwiniętego koca. U płasko leżącego chorego powoduje to rozluźnienie napiętych powłok brzusznych. Chorego z dusznością umieszcza się w pozycji półsiedzącej tak, aby było dogodniejsze posługiwanie się pomocniczymi mięśniami oddechowymi zwiększającymi wentylację płuc. Nie należy pacjentowi narzucać żadnej specjalnej pozycji gdy uważa, że wybrane przez niego ułożenie zmniejsza choćby trochę jego dolegliwości. Dalsze postępowanie lecznicze w nagłych przypadkach ma już zwykle miejsce w szpitalu. Polega ono na ustaleniu dokładnego rozpoznania za pomocą dodatkowych badań laboratoryjnych i odpowiedniego specjalistycznego sprzętu diagnostycznego. W zależności od rozpoznanej choroby zapada decyzja, czy będzie stosowana metoda leczenia zachowawczego (farmakologicznego), np. przy zawale serca, czy też chory będzie poddany operacji dla zlikwidowania przyczyn choroby (np. przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego). 12. UTRATA PRZYTOMNOŚCI Przytomność jest to całość procesów umożliwiających prawidłowe spostrzeganie, skupienie uwagi i uprzytamnianie sobie wydarzeń. Przy utracie przytomności spostrzeganie, podobnie jak we śnie, jest zniesione, różnica polega na tym, że śpiącego można w każdej chwili obudzić, podczas gdy nieprzytomnego nawet silne bodźce (optyczne, akustyczne, bólowe) nie przywracają wcale albo bardzo nieznacznie do przytomności. Przyczyną utraty przytomności jest uszkodzenie tych okolic mózgu, które „zawiadują" świadomością (np. niedobór tlenu, ucisk na drogi nerwowe, zaburzenia przemiany materii). Uszkodzenie może być odwracalne i świadomość powraca po pewnym czasie, często już nawet po kilku minutach. Czasami jednak powraca po kilku dniach, a nawet wielu tygodniach. Stan głębokiej utraty przytomności określa się również mianem śpiączki. Wówczas są zniesione reakcje na wszelkie bodźce, również bólowe. Przy utracie przytomności bywają wygaszone niektóre tzw. odruchy obronne, podświadomie zawsze obecne u człowieka zdrowego, np. kaszel i odruch połykowy. Odruchy obronne chronią organizm między innymi przed zachłyśnięciem (przedostaniem się ciała obcego do dróg oddechowych). Może nim być choćby kęs pokarmu, krew lub śluz. Gdy ciało obce stałe lub płynne dostanie się w okolicę wejścia do tchawicy, podrażnia równocześnie tylną ścianę gardła i albo zostaje połknięte, albo też silnym zrywem odruchu kaszlowego — wyrzucone na zewnątrz. W razie braku odruchów obronnych nie działa bodziec kaszlowy i ciało obce może wpaść do tchawicy i stąd wraz z prądem wdychanego powietrza zostać dalej wchłonięte do dróg oddechowych. Najniebezpieczniejsze jest wchłonięcie do drzewa oskrzelowego wymiocin. Treść żołądkowa wraz z zawartym w niej kwaśnym sokiem żołądkowym po przedostaniu się do płuc może poważnie uszkodzić pęcherzyki płucne. Niemniej dramatyczna sytuacja powstaje po wchłonięciu większych ciał Przytomność Niemożność obudzenia m 112 Utrata przytomności obcych, które zatykając drogi oddechowe uniemożliwiają wymianę gazową. W większości przypadków utracie przytomności towarzyszy zwiotczenie mięśni (wyjątek stanowią ataki skurczów, kiedy to oczywiście napięcie mięśniowe wzrasta). Może dojść do sytuacji, kiedy u leżącego na wznak pacjenta ulega Zapadanie się zapadnięciu nasada języka zatykając wejście do tchawicy. języka Wtedy staje się niemożliwa wymiana gazowa i nieprzytomny dusi się swoim własnym językiem. U człowieka zdrowego zapadający się w czasie snu język unosi się na skutek odruchu obronnego, pozostawiając otwarte wejście do dróg oddechowych (chrapanie). Utrata przytomności może być spowodowana przez: Przyczyny 1. uraz głowy (bezpośrednie uszkodzenie tkanki mózgowej przez uraz lub cios, wzrost ciśnienia śródczaszkowego na skutek krwawienia lub obrzęku mózgu). 2. Niedostatek tlenu w mózgu (na przykład zmniejszona zawartość tlenu we wdychiwa-nym powietrzu, zatkanie dróg oddechowych, zaburzenie transportu tlenu przez krew oraz inne zaburzenia oddechowe). 3. Zaburzenia przemiany materii (na przykład zbyt duże lub zbyt małe stężenie glukozy we krwi, zaburzenie czynności wątroby i nerek). 4. Zatrucia (tłumienie ośrodka świadomości w mózgu lub zaburzenia oddechu i przemiany materii w wyniku zatrucia) 5. Napady skurczowe pochodzenia mózgowego (napady padaczki lub skurcze gorączkowe). 6. Działanie prądu elektrycznego. 7. Udar mózgu (nagłe, samoistne pęknięcie naczynia krwionośnego w mózgu powoduje krwawienie i ucisk na tkankę mózgową. Zatkanie mózgowego naczynia krwionośnego, np. przez oderwany zakrzep krwi (zator), powoduje niedostarczanie tlenu tkankom mózgowym). 8. Nadmierne ochłodzenie (utrata przytomności następuje po obniżeniu temperatury ciała poniżej 30°C). 9. Działanie wysokiej temperatury (udar cieplny, udar słoneczny, wyczerpanie upałem). Postępowanie 113 Utratę przytomności rozpoznaje się na podstawie następujących objawów: 1. Nieprzytomny nie reaguje na pytania i nie odpowiada na głośne wołanie. Ten stan określa się jako „brak możliwości nawiązania kontaktu słownego". 2. Nieprzytomny nie reaguje normalnie na bodźce mechaniczne, np. na szczypanie skóry. 3. Mięśnie są zazwyczaj niesłychanie wiotkie. Uniesiona biernie ręka badanego nie może utrzymać się samodzielnie i opada bezwładnie w dół. Jak już wspomniano, w wyjątkowych przypadkach stanów skurczowych napięcie mięśniowe jest wzmożone, np. przy napadach kurczów mózgowopochodnych oraz ciężkich uszkodzeniach czaszkowo-mózgowych. Utrata przytomności może stanowić niebezpieczeństwo dla życia. Szczególnie zagrożone jest oddychanie. U leżącego na wznak pacjenta może nastąpić wstrzymanie wymiany gazowej na skutek zatkania dróg oddechowych przez zapadającą się nasadę języka lub przez ciało obce. Dużą groźbę stanowią wymioty powodujące możliwość wchłonięcia do płuc treści żołądkowej. Zasadnicze znaczenie dla utrzymania czynności oddechowej ma podstawowe schorzenie lub doznane zranienie. Prócz już wspomnianych istnieje jeszcze wiele dodatkowych zagrożeń wynikających z braku przytomności. Człowiek nieprzytomny nie może samodzielnie usunąć się z okolicy zagrożenia (upadek na jezdni, przebywanie zatrutego w pomieszczeniu zagazowanym itp.). Rozpoznanie Brak lub zmniejszenie reakcji na jakiekolwiek bodźce Wiotkość mięśni Niebezpieczeństwa Groźba dla życia 12.1. Postępowanie w przypadku utraty przytomności Postępowanie ratownika jest ukierunkowane — pomijając ewakuację poszkodowanego z okolicy zagrożenia i chronienia go przed dodatkowymi szkodliwymi czynnikami — na utrzymanie lub przywrócenie oddechu człowiekowi nieprzytomnemu. Pierwszą rzeczą jest sprawdzenie, czy osoba nieprzytomna zachowała regularny oddech. Postępowanie Kontrola oddechu 12.1.1. Kontrola oddechu Prawidłowość czynności oddechowej ustala się na podstawie 1. Osłuchiwania lub wyczucia prądu powietrza uchodzącego z ust lub nosa nieprzytomnego. 2. Obserwacji ruchów oddechowych klatki piersiowej i nadbrzusza. 3. Wyczuwania ruchów oddechowych (ryc. 44). Dla kontroli oddychania ratujący kładzie płasko jedną dłoń na boku klatki piersiowej nad dolnymi żebrami, drugą zaś na nadbrzuszu (nad żołądkiem). Przy normalnym oddechu nieprzytomnego wyczuwa się wyraźnie unoszenie się i zapadanie klatki piersiowej oraz powłok brzusznych. Niewydolność oddechowa charakteryzuje się sinym zabarwieniem skóry, szczególnie zaś warg, łożysk paznokciowych, płatków małżowin usznych i twarzy (sinica). Gdy nieprzytomny oddycha prawidłowo, bezzwłocznie przekręcamy go na bok. Ryc. 44. Kontrola oddechu przez przyłożenie ręki na tuk żebrowy I nadbrzusze. Boczne W ułożeniu bocznym, przy wyprostowanej szyi unika się ułożenie zagrożenia zatkania dróg oddechowych przez zapadającą się nasadę języka. Prócz tego znacznie się zmniejsza ewentualność zachłyśnięcia. Jak najniższe położenie ust sprawia, że w razie wymiotów treść żołądkowa wypłynie na zewnątrz przez przełyk i otwarte usta. Płynna treść nie przedostanie się do tchawicy i nie zagrozi płucom. Kontrola oddechu 115 Niezależnie od ułożenia człowiek nieprzytomny powinien być nieprzerwanie obserwowany, aby w przypadku wystąpię- Stała nia zaburzenia oddechu zastosować odpowiednie czynności obserwacja ratownicze. W razie potrzeby można łączyć boczne ułożenie z pozycją przeciwwstrząsową. Jeśli w wyniku kontroli nie da się jednoznacznie potwierdzić dostatecznego oddychania samoistnego, niezwłocznie należy wyprostować szyję przez od- Odgiąć głowę gięcie głowy ku tyłowi (ryc. 45). Równocześnie jedną ręką do tyłu ujmuje się czoło na granicy skóry owłosionej głowy, drugą podciąga się podbródek i żuchwę ku przodowi. Tym sposo- Ryc. 45. a Zatkanie dróg oddechowych przez zapadnięty język, b — przegięcie głowy ku tyłowi powoduje uniesienie się Języka. Drogi oddechowe są wolne. Tab. 5: Schematyczne ujęcie kolejności postępowania w przypadku utraty przytomności Pacjent bez kontaktu słownego r Kontrola oddechu --------- 1 i i Oddychanie samoistne Brak samoistnego oddechu ł ł Przekręcenie chorego na bok Wyprostować głowę ł \ Oddech nie wraca Sprawdzać w krótkich odstępach czasu tętno i oddech Powrót normalnego oddechu ł Sztuczne oddychanie bem udaje się niejednokrotnie przywrócić samoistny oddech. Gdy chory zacznie znowu prawidłowo oddychać, układa się go z powrotem na boku. W przypadku kiedy nie uda się przywrócić oddechu, natychmiast przystępujemy do rozpoczęcia sztucznego oddychania (tab. 5). 12.1.2. Ułożenie chorego na boku Ułożenie boczne zapewnia samoistnie oddychającemu nieprzytomnemu zachowanie wolnych dróg oddechowych. Dlatego też wspomniane ułożenie może mieć decydujący wpływ na przeżycie pacjenta. Zaleca się więc postępowanie zgodne z przedstawionym poniżej (ryc. 46) schematem. W celu przekręcenia chorego na bok dobrano tego rodzaju chwyty, aby osoba niezbyt silna mogła wykonać niezbędne czynności. Pozycja wyjściowa — to pacjent leżący na wznak. Jeśli znajduje się w innej pozycji przed rozpoczęciem bocznego układania, należy przywieść nieprzytomnego do pozycji horyzontalnej. Ratujący podchodzi z boku do chorego leżącego na podłodze. Unosi pacjenta nieco w swoją stronę ujmując go za biodro (ryc. 46) i przesuwa jego rękę (bliższą sobie) tak głęboko pod pośladek, jak się to tylko da zrobić. Trzeba uważać, aby ręka była wyprostowana w stawie łokciowym, gdyż w dalszym przebiegu manipulacji nieprzytomny zostanie przekręcony na ten bok. Zgina się nogę po tej samej stronie i ustawia stopę jak najbliżej siedzenia. Teraz chwytamy chorego za ramię i biodro po przeciwnej (odleglejszej) stronie i ostrożnie przekręcamy go ku sobie. Jeśli prowadziliśmy prawidłowo dotychczasowe czynności, noga podgięta ku górze zapobiegnie odwróceniu się nieprzytomnego na brzuch. Ratownik delikatnie wyciąga za łokieć przyciśniętą ciałem rękę do tyłu, uzyskując tym samym dodatkowy czynnik stabilizujący ułożenie. Teraz prostuje się głowę i przekręca ku dołowi, tak aby usta znalazły się w możliwie najniższym punkcie. Na tym kończymy boczne ułożenie (ryc. 47). W zasadzie jest obojętne, na którym boku leży pacjent, chyba że ma otwarte uszkodzenia czaszkowo-mózgowe. W takim przypadku układa się rannego w ten sposób, aby nienaruszona strona głowy stykała się z podłogą. Należy Ułożenie chorego 117 Ryc. 46. Boczne ułożenie chorego: a— unieść biodro I położyć pod pośladek wyprostowaną rękę, b — zgiąć w kolanie nogę od strony ratującego, c— u|ąć nieprzytomnego za bark I biodro, d— ostrożnie przekręcić pacjenta ku sobie, e—delikatnie wyciągnąć rękę I zgiąć w łokciu, /—odgiąć głowę ku tyłowi (w karku) I podłożyć dłoń płasko pod brodę. Ryc. 47. Ułożenie boczne. Nieprzytomny pacjent wymaga nadal troskliwej obserwacji. ^gipi*1"^ 118 Utrata przytomności próbować ustalić, czy w wypadku nie zostały złamane kości jednej z rąk. W razie potwierdzenia podejrzenia, pod siedzenie podkłada się oczywiście rękę zdrową licząc się z tym, iż na niej przez krótki czas przy przekręcaniu ciała będzie spoczywać jego masa. 12.2. Omdlenie Omdlenie jest krótkotrwałą utratą przytomności na skutek nagłego, chwilowego niedoboru tlenu w mózgu. Charakterystyczną cechą tego zdarzenia jest otoczenie i warunki, w których przypadek miał miejsce. Najczęściej dochodzi do omdleń w dużych zbiorowiskach ludzi, gdy obecni stoją przez dłuższy czas w dusznej atmosferze (kościół, uroczystości publiczne). Istnieje również wpływ warunków meteorologicznych (spadek ciśnienia atmosferycznego, duża wilgotność powietrza). Podczas stania wzrasta ciśnienie na ściany naczyń krwionośnych w kończynach dolnych. Dochodzi do zmiany warunków rozłożenia masy krwi w układzie krążenia. Krew opada dość szybko (ciśnienie hydrostatyczne) do naczyń w kończynach dolnych i gromadzi się przede wszystkim w żyłach nóg zubażając równocześnie ukrwienie mózgu. Niedostateczne zaopatrze-Utrata nie mózgu w tlen wywołuje utratę przytomności. świadomości Często omdlenie jest poprzedzone zawrotem głowy, złym samopoczuciem i mroczkami przed oczyma. W chwili utraty przytomności osoba omdlała osuwa się niespodziewanie na ziemię. Twarz jest blada, nie można nawiązać z nią kontaktu słownego. Z chwilą jednak, gdy znajdzie się na ziemi, jej mózg, serce oraz inne narządy będą mniej więcej na tym samym poziomie i ukrwienie mózgu dojdzie szybko do stanu prawidłowego. Poprawa ukrwienia mózgowego i ponowne normalne zaopatrzenie tkanek mózgowych w tlen wyrównują zaburzenia czynnościowe i człowiek po omdleniu dochodzi do siebie. Niebezpieczeństwo grożące w razie omdlenia to możliwość doznania urazów przy upadku (uszkodzenie czasz-kowo-mózgowe, złamania kości). Samo omdlenie jest w gruncie rzeczy błahą przypadłością, lecz może się zdarzyć, iż w krótkim czasie po odzyskaniu przytomności może nastąpić jej ponowna utrata. Z tego też powodu po przeminie- Omdlenie 119 kiu stanu omdlenia należy przez jakiś czas poleżeć na świeżym powietrzu. Jeszcze potem zaleca się spokój i unikanie wysiłków. Przy Jeśli osoba „omdlała" nie odzyskuje wkrótce świadomości przedłużającej (po upływie około minuty) oznacza to, że mamy do czynienia się utracie nie tylko z banalnym omdleniem, lecz z poważniejszym przytomności zaburzeniem. Przypadek należy wówczas traktować jako — boczne utratę przytomności. ułożenie 13. USZKODZENIA CZASZKOWO-MÓZGOWE Vft-" ¦ " i",C, tfe: \\* . «:¦ -..¦¦-.¦,¦-¦¦ 13.1. Budowa ośrodkowego układu -n.: -:-,. nerwowego Komórki nerwowe Ośrodkowy układ nerwowy Mózg Układ nerwowy człowieka składa się z poszczególnych komórek nerwowych. Są one stosunkowo duże i mają liczne wypustki. Charakterystyczną cechą tkanki nerwowej jest jej wrażliwość na ucisk i niedotlenienie. Mózg i rdzeń kręgowy tworzą nadrzędny ośrodek zlecający i sterujący układem nerwowym i stąd ich nazwa ośrodkowy układ nerwowy (o.u.n.). Jest on doskonale chroniony przez kości czaszki i kręgosłup. Mózg i rdzeń kręgowy mają poza tym potrójną otoczkę opon. Opona twarda jest zrośnięta z wewnętrzną powierzchnią czaszki, środkową warstwę tworzy tzw. pajęczynówka połączona delikatnymi mostkami tkanki łącznej z oponą miękką okrywającą powierzchnię mózgu. Przestrzeń między pajęczynówka a oponą miękką jest wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym, tworzącym się w splocie komory mózgowej. Płyn ten stanowi pewną ochronę przed urazami zewnętrznymi, chroni przed wpływem nadmiernego gorąca oraz ma funkcję odżywczą. Na powierzchni mózgu biegnie większość naczyń krwionośnych zaopatrujących mózg. Mózg dzielimy na pięć części mających różne zadania w sterowaniu czynnościami organizmu. Są to: mózgowie, móżdżek, międzymózgowie, śródmózgowie i rdzeń przedłużony. Mózgowie działa w pierwszym rzędzie jako magazyn informacji i ośrodek sterujący wszystkimi czynnościami organizmu. W korze mózgowej mieszczą się komórki zawiadujące odczuciami intelektualnymi i psychicznymi, kierujące narządem ruchu i odbierające wrażenia ze wszystkich narządów zmysłów. W międzymózgowiu znajdują się najważniejsze punkty przekaźnikowe. Tutaj dochodzą włóknami ze skórnych narządów zmysłów bodźce, które zostają dalej Uszkodzenia czaszkowo-mózgowe 121 przekazywane do mózgowia. W podwzgórzu leżą ośrodki regulacji środowiska wewnętrznego ciała, to jest wchłaniania wody i substancji odżywczych, wydalania oraz temperatury organizmu. Śródmózgowie ma zasadnicze znaczenie dla przejmowania informacji i regulowania sfery wzrokowej. Zadaniem móżdżku jest sterowanie równowagą i uruchamianie odpowiednich czynności dla jej zachowania. Rdzeń przedłużony jest wchodzącym w strukturę rdzenia kręgowego odcinkiem mózgu. Tutaj znajdują się ośrodki licznych ważnych odruchów, a w szczególności odruchów obronnych (kaszel, kichanie, zamykanie powiek itp.). W rdzeniu przedłużonym znajduje się również ośrodek oddychania kierujący ruchami oddechowymi. Międzymózgowie, śródmózgowie i rdzeń przedłużony mają wspólną nazwę — pień mózgowy. 13.2. Uszkodzenia czaszkowo-mózgowe W RFN, zgodnie z badaniami statystycznymi, wydarza się około 150 000-200 000 przypadków uszkodzeń czaszko-wo-mózgowych rocznie, z czego 40 000 ciężkich. Liczbę krwawień mózgowych na skutek urazów ocenia się na około 10 000. Uszkodzenia czaszkowo-mózgowe stanowią stosunkowo najczęstszą przyczynę zgonu w nagłych wypadkach. 70 do 75% są to wypadki komunikacyjne, w których z kolei największą grupę przyczyny śmierci (70%) stanowią następstwa uszkodzeń czaszkowo-mózgowych. Uszkodzenie czaszkowo-mózgowe powstaje na skutek nagłego urazu mechanicznego głowy. W zależności od ostrego lub tępego zadziałania urazu powstają otwarte (rana) lub zamknięte uszkodzenia czaszkowo-mózgowe. Uraz głowy powoduje różnego rodzaju obrażenia mózgu, jak wstrząś-nienie, otwarte zranienie czaszkowo-mózgowe lub uszkodzenie pnia mózgu. Mogą one również zachodzić w rozmaitych kombinacjach i występujące wówczas objawy współistniejących uszkodzeń nakładają się na siebie, zaś zagrożenia się sumują (tab. 6). Uszkodzenia czaszkowo-mózgowe Tab. 6: Tabela przeglądowa: uszkodzenia czaszkowo-mózgowe Wstrząśnienie Stłuczenie Krwawienie Złamanie Otwarte mózgu mózgu mózgowe podstawy zranienie czaszki czaszkowo- -mózgowe Przyczyny Tępe lub ostre urazy czaszki Rozpoznanie krótka utrata dłuższa utrata zaburzenia utrata rana na skórze przytomności; przytomności, świadomości. przytomności, owłosionej później: zaburzenia nierówne możliwość głowy ewent. mdłości, oddechowe, źrenice, zaburzeń krwawienie, wymioty, kurcze, zaburzenia oddechowych, utrata niepamięć, porażenia. oddechu, krwiaki przytomności zawroty, kurcze, oczodołów, bóle głowy porażenia, utrata („okulary"), sączenie krwi przytomności z ust, nosa, Zagrożenia krwawienie krwawienie wystąpienie zakażenie opon w mózgu w mózgu zakażenia mózgowych i ponowna i ponowna i mózgu utrata utrata przytomności, utrata przytomności przytomności utrata przytomności, zakrztuszenie, zaburzenia oddechu, bezdech Postępowanie kontrola stanu świadomości, kontrola oddechu, przy utracie przytomności i zachowanym oddechu: ułożenie na boku, pacjenta przytomnego ułożyć z uniesionym tułowiem, przy bezdechu sztuczne oddychanie nie przykrywać jałowy ewent. reanimacja, stała kontrola czynności życio- i nie obmywać opatrunek wych, doraźne wezwanie pogotowia ratunkowego, krwawienia bez ucisku chorego położyć Tępy uraz Wstrząśnienie mózgu 13.2.1. Zamknięte uszkodzenia czaszkowo-mózgowe W przeważającej liczbie przypadków urazu głowy nie stwierdza się bezpośredniego zetknięcia tkanki mózgowej z otoczeniem. Mamy wówczas do czynienia z zamkniętym lub zakrytym uszkodzeniem czaszkowo-mózgowym. Siła urazu przenosi się jednak w postaci fali uderzeniowej na zawartość czaszki — na mózg. Przypadek ten nazywamy wstrząś-nieniem mózgu. Występujące przy wstrząśnieniu mózgu zaburzenia czynności komórek nerwowych powoduje utratę przytomności. Czas utrzymywania się takiego stanu i jego głębokość zależą od rozmiarów uszkodzenia. Stłuczona tkanka mózgowa ule- 122 Uszkodzenia czaszkowo-mózgowe Tab. 6: Tabela przeglądowa: uszkodzenia czaszkowo-mózgowe Wstrząśnienie Stłuczenie Krwawienie Złamanie Otwarte mózgu mózgu mózgowe podstawy zranienie czaszki czaszkowo- -mózgowe Przyczyny Tępe lub ostre urazy czaszki Rozpoznanie krótka utrata dłuższa utrata zaburzenia utrata rana na skórze przytomności; przytomności, świadomości, przytomności, owłosionej później: zaburzenia nierówne możliwość głowy ewent. mdłości, oddechowe, źrenice, zaburzeń krwawienie, wymioty, kurcze, zaburzenia oddechowych, utrata niepamięć, zawroty, porażenia. oddechu, kurcze, krwiaki oczodołów, przytomności bóle głowy porażenia, („okulary"), utrata sączenie krwi przytomności z ust, nosa, Zagrożenia krwawienie krwawienie wystąpienie zakażenie opon w mózgu w mózgu zakażenia mózgowych i ponowna i ponowna i mózgu utrata utrata przytomności, utrata przytomności przytomności utrata przytomności, zakrztuszenie, zaburzenia oddechu, bezdech Postępowanie kontrola stanu świadomości, kontrola oddechu, przy utracie przytomności i zachowanym oddechu: ułożenie na boku, pacjenta przytomnego ułożyć z uniesionym tułowiem, przy bezdechu sztuczne oddychanie nie przykrywać jałowy ewent. reanimacja, stała kontrola czynności życio- i nie obmywać opatrunek wych, doraźne wezwanie pogotowia ratunkowego, krwawienia bez ucisku chorego położyć Tępy uraz Wstrząśnienie mózgu 13.2.1. Zamknięte uszkodzenia czaszkowo-mózgowe W przeważającej liczbie przypadków urazu głowy nie stwierdza się bezpośredniego zetknięcia tkanki mózgowej z otoczeniem. Mamy wówczas do czynienia z zamkniętym lub zakrytym uszkodzeniem czaszkowo-mózgowym. Siła urazu przenosi się jednak w postaci fali uderzeniowej na zawartość czaszki — na mózg. Przypadek ten nazywamy wstrząś-nieniem mózgu. Występujące przy wstrząśnieniu mózgu zaburzenia czynności komórek nerwowych powoduje utratę przytomności. Czas utrzymywania się takiego stanu i jego głębokość zależą od rozmiarów uszkodzenia. Stłuczona tkanka mózgowa ule- Uszkodzenia zamknięte 123 ga obrzmieniu, które z kolei wywołuje dalsze zaburzenia czynności mózgu. W większości przypadków są one całkowicie odwracalne. Dlatego też w przypadkach urazów czaszkowo-mózgowych należy zwracać baczną uwagę, aby nie przysporzyć ofierze wypadku dodatkowych urazów głowy. Uszkodzony mechanicznie podczas wypadku mózg jest szczególnie wyczulony na niedostatek tlenu. Wstrząśnienie mózgu Całkowita utrata przytomności zaistniała po mocnym, Rozpoznanie tępym urazie głowy stanowi decydujący objaw wstrząśnienia mózgu. Następuje zwiotczenie mięśni, wypadnięcie odruchów obronnych oraz brak reakcji na wszelkie inne bodźce. Krótka utrata Z kontuzjowanym nie można początkowo nawiązać kontaktu przytomności słownego, później całkowita utrata przytomności ustępuje. Występują bóle głowy, zawroty, mdłości czasami wymioty. Bóle głowy Są to już objawy obrzęku mózgu będącego reakcją na uraz Mdłości tkanki mózgowej. Innym objawem często występującym po wstrząśnieniu mózgu jest luka w pamięci obejmująca zdarzenia, jakie miały Luka miejsce bezpośrednio przed wypadkiem. W przypadkach gdy w pamięci brak przytomności trwał krótko, lub też nie zaobserwowano go w ogóle, wystąpienie choćby jednego z opisanych objawów wkrótce po urazie głowy wskazuje na ewentualność wstrząśnienia mózgu. Pojawienie się objawów wstrząsu należy traktować jako wynik dodatkowego uszkodzenia ciała (np. krwawienie w jamie brzusznej). Po każdym wstrząśnieniu lub urazie mózgu choremu Zagrożenia zagraża wiele niebezpieczeństw. Krwawienie mózgu Uraz głowy może uszkodzić naczynia krwionośne. Za- Uszkodzenie zwyczaj dotyczy to naczyń biegnących między powierzchnią naczynia mózgu a kostną pokrywą czaszki. W związku z tym, że mózg leży jakby wewnątrz kostnej szkatuły (czaszki), wynaczynio-na krew nie mając drogi odpływu uciska coraz mocniej na tkanki mózgowe. Zależnie od intensywności krwawienia do wnętrza czaszki miękka masa mózgu jest poddawana coraz to większemu ciśnieniu. Określamy to również mianem ciśnienia śród- Ciśnienie czaszkowego (ryc. 48). śródczaszkowe Objawy ucisku mogą się pojawić nawet po dłuższym czasie Uszkodzenia czaszkowo-mózgowe po wypadku. Pacjent odzyskuje na krótko utraconą świadomość (przerwa jasna), po czym znowu popada w stan nieprzytomności, gdy niewielkie, lecz nasilające się powoli krwawienie powoduje zwiększony ucisk mózgu. Zatkanie dróg oddechowych Ryc. 48. Ucisk na mózg wywierany przez narastający krwiak śród-czaszkowy: 1 — krwiak, 2—mózgowie, 3—móżdżek, 4—podstawa czaszki, 5 — pień mózgu. Utrata przytomności Wzrastający ucisk na mózg powoduje uciśnięcie określonych ośrodków mózgowych i przesunięcie włókien nerwowych łączących ze sobą poszczególne okolice mózgu. Na skutek tego dochodzi do zaburzenia świadomości, a wreszcie do jej utraty. Zachłyśnięcie (wchłonięcie do drzewa oskrzelowego) U człowieka nieprzytomnego znikają odruchy obronne i spada napięcie mięśniowe. W tej sytuacji mogą ulec zatkaniu drogi oddechowe bądź to ciałem obcym, bądź też nasadą zapadniętego języka. Równocześnie z uszkodzeniem czaszki ulegają często złamaniom kości twarzy, jak również występują krwawienia w jamie ustnej i gardle. U pacjenta leżącego w niekorzystnej pozycji, krew napływając do dróg oddechowych powoduje ich niedrożność. Uszkodzenia zamknięte 125 Bezdech Jedną z przyczyn bezdechu jest wchłonięcie do dróg oddechowych obcego ciała, które z braku odruchu obronnego nie może zostać wykrztuszone. Biorąc pod uwagę, że w tym przypadku przyczyna leży w drogach oddechowych mówimy 0 bezdechu pochodzenia obwodowego. Inną przyczyną bezdechu jest nasilający się ucisk na mózg. Jeśli jego intensywność przekroczy określony próg, następuje przesunięcie się względem siebie poszczególnych części mózgu. Przy dalszym pogarszaniu się sytuacji dolna partia móżdżku zostaje wklinowana do wielkiego otworu Wklinowanie potylicy uciskając z kolei na rdzeń kręgowy. Właśnie w miejscu przechodzenia mózgu w rdzeń kręgowy znajduje się ośrodek oddechowy. Gdy przyczyna bezdechu tkwi w zaburzeniu czynności tegoż ośrodka — mówimy o bezdechu pochodzenia ośrodkowego. Udzielenie pierwszej pomocy Zasadniczym i głównym zadaniem przy udzielaniu pierwszej pomocy w przypadku urazu czaszkowo-mózgowego jest Postępowanie ochrona pacjenta przed ewentualnymi dodatkowymi uszkodzeniami mózgu, które mogłyby zaistnieć na skutek niedoboru tlenu lub ucisku mózgu. U każdej nieprzytomnej ofiary urazu czaszkowo-mózgowego zakładamy możliwość wystąpienia zaburzenia czynności Zapobiegać oddechowej. Pierwszą rzeczą jest więc kontrola oddechu. brakowi tlenu Jeśli samoistny oddech jest utrzymany w normie, stosuje się ułożenie boczne dla utrzymania w stanie drożności dróg oddechowych. Gdy oddech jest chrapliwy, rzężący lub towarzyszą mu inne nieprawidłowe szmery—wskazuje to, iż istnieje mechaniczna przeszkoda w oddychaniu, którą zresztą z reguły Udrożnić drogi można usunąć przez wygięcie głowy ku tyłowi i oczyszczenie oddechowe jamy ustnej. W dalszym ciągu kontynuuje się stałą kontrolę oddechu 1 tętna w kilkuminutowych odstępach czasu. Po początkowo stwierdzonym samoistnym oddechu, jeszcze w miejscu wypadku, może nastąpić nagle bezdech lub rozwinąć się wstrząs. Brak oddechu wymaga bezzwłocznego zastosowania sztucznego oddychania. Należy wezwać pogotowie ratunkowe. Zapewnić Nawet wówczas, kiedy powraca świadomość i kontuzjowany spokój 126 Uszkodzenia czaszkowo-mózgowe czuje się względnie dobrze, powinien dalej poleżeć i jak najmniej się poruszać. Jeszcze teraz grożą mu cztery niebezpieczeństwa: ucisk mózgu, ponowna utrata przytomności, zakrztuszenie i bezdech. Może wstać dopiero po otrzymaniu zezwolenia od lekarza. Do tej pory powinien pozostawać w pozycji półleżącej z lekko uniesionym tułowiem (około 30°). Jeśli nie powróciła pełna świadomość, lub też występują mdłości i zbiera się na wymioty — pacjenta układa się na boku. Gdy ofiarą wypadku jest motocyklista powstaje problem, czy należy ściągać mu hełm, czy pozostawić go na głowie. Tej kwestii nie da się rozstrzygnąć jednoznacznie. Każdy przypadek należy potraktować indywidualnie. Gdy kontuzjowany motocyklista jest nieprzytomny, zdjęcie hełmu jest w każdym wypadku obowiązkowe. W ułożeniu bocznym c d Ryc. 49. Ostrożne zdejmowanie hełmu nieprzytomnemu motocykliście: a — ratujący pociąga za hełm, w czasie gdy druga osoba zwalnia podpinkę spod brody, b—po czym podkłada rękę pod kark nieprzytomnego I podtrzymuje szczękę, c— w czasie zdejmowania hełmu każdy pociąga go w swo|ą stronę, d — po zdjęciu hełmu pierwszy ratownik ujmuje mocno głowę w okolicy uszu. Zranienia otwarte 127 usta powinny się znaleźć w najniższym punkcie ciała, aby pozwolić wymiocinom, krwi lub wyciekowi na swobodny odpływ. Pozostawiając hełm nie można spełnić tego warunku. Jeśli występują zaburzenia oddechu lub bezdech, twarz ratowanego musi być dostępna dla bezzwłocznego przystąpienia do sztucznego oddychania. To samo dotyczy utrzymywania drożności dróg oddechowych. Nowoczesne „pełne" hełmy skutecznie utrudniają dostęp do ust i nosa. Sama czynność zdejmowania hełmu powinna być przeprowadzana jak najdelikatniej (ryc. 49). Należy jak najmniej poruszać głową ofiary wypadku. Najlepiej gdy zajmują się tym dwie osoby. Podczas gdy jedna z nich utrzymuje sztywno głowę za kark i szczękę pociągając lekko ku dołowi, druga ostrożnie zdejmuje hełm z głowy. Następnie układa się kontuzjowanego ostrożnie na boku lub (w zależności od okoliczności) przystępuje się do sztucznego oddychania. Osobę z urazem czaszkowo-mózgowym należy jak najmniej poruszać, a jeśli jest to konieczne, to niezwykle ostrożnie. Około 17% ofiar wypadków ma równocześnie uszkodzony kręgosłup w odcinku szyjnym. Z drugiej jednak strony nie wolno, aby to domniemane uszkodzenie i obawa przed naruszeniem rdzenia kręgowego stały się powodem zaniedbania czynności ratunkowych ważnych dla życia (ułożenie boczne, wyprostowanie głowy, sztuczne oddychanie). W razie stwierdzenia już w miejscu wypadku objawów wstrząsnienia mózgu podstawowym obowiązkiem ratującego jest zasięgnięcie porady lekarza, nawet wtedy gdy pacjent wydaje się w dobrym stanie ogólnym. Pacjent powinien być przyjęty do szpitala na okres co najmniej 24 godzin, by dokładna obserwacja mogła wcześnie wykazać ewentualne powikłania i ustrzec chorego przed późniejszymi komplikacjami. Stwierdzenie objawów ucisku na mózg przez tworzący się krwiak śródczaszkowy jest wskazaniem do doraźnej, ratującej życie operacji. W czasie zabiegu opróżnia się krwiak i odbarcza uciśnięte tkanki mózgowe. Konieczna obserwacja w szpitalu 13.2.2. Otwarte zranienia czaszkowo-mózgowe Gdy w czasie urazu siła uderzenia koncentruje się na stosunkowo małej powierzchni, dochodzi do uszkodzenia skóry, kości czaszki i mózgu. W związku z tym, że w takim Rany głowy 128 Uszkodzenia czaszkowo-mózgowe przypadku mózg styka się bezpośrednio z otoczeniem, ten rodzaj obrażenia nazywamy otwartym zranieniem czasz-Razpoznanie kowo-mózgowym. Krwawiące rany spotyka się najczęściej na czole lub owłosionej skórze głowy. Uszkodzenie powierzchni mózgu, do którego najczęściej dochodzi przy otwartych zranieniach czaszkowo-mózgowych, może prowadzić do Utrata obrzęku mózgu i utraty przytomności. Przy ograniczonym przytomności uszkodzeniu miejscowym określonych pól mózgowych mogą również występować kurcze. Gdy wskutek bezpośredniego zranienia wytworzy się duży ubytek kostny w pokrywie czaszki, może nastąpić wybrzuszenie się na zewnątrz obrzękniętego mózgu, zwykle w postaci zakrwawionego „grzyba" tkanki mózgowej. Zasadą jest, że każdą ranę głowy nie sprawiającą na oko wrażenia powierzchownej, należy traktować jako otwarte uszkodzenie czaszkowo-mózgowe ze wszystkimi grożącymi z tego powodu niebezpieczeństwami. Zagrożenia z powodu otwartej rany czaszkowo-mózgowej u osoby nieprzytomnej nie odbiegają od zagrożeń przy zamkniętym uszkodzeniu czaszkowo-mózgowym. Brak odruchów obronnych lub wklinowanie do otworu dużego potylicy mogą wywołać zachłyśnięcie lub bezdech. Dodatkową groźbę przedstawia jeszcze ewentualność zakażenia mózgu. Najważniejszym zadaniem pierwszej pomocy jest utrzymanie lub wznowienie czynności oddechowych. Dlatego też po pierwsze, sprawdza się u nieprzytomnego istnienie, czy też brak oddechu samoistnego. Przy prawidłowym oddychaniu układa się pacjenta w sposób stabilny na boku zwracając uwagę, aby głowa leżała na zdrowej stronie. W przypadku bezdechu przystępuje się natychmiast do sztucznego oddychania. Ranę na głowie przykrywa się bez ucisku luźnym, suchym jałowym materiałem opatrunkowym. Nadaje się do tego celu np. pakiet z opatrunkiem oparzenio-wym. Sterczące w ranie czaszki ciała obce pozostawia się przy udzielaniu pierwszej pomocy na miejscu. Obowiązuje ciągła kontrola tętna i oddechu. Należy wezwać niezwłocznie pogotowie ratunkowe. Nakładając opatrunek trzeba uważać, aby nie ucisnąć naruszonej okolicy czaszki czy obnażonej tkanki mózgowej. Bez uciskania Wypadniętego fragmentu mózgu nie wolno dotykać, a tym bardziej próbować wcisnąć go z powrotem do wnętrza czaszki. Zagrożenia Zachłyśnięcie Zakażenie W pierwszej kolejności utrzymanie oddechu Jałowy opatrunek Zranienia otwarte 129 W dalszym postępowaniu lekarskim w przypadku otwartego zranienia czaszkowo-mózgowego kierujemy się zasadą, aby uraz otwarty zmienić w zamknięty. Odbywa się to już oczywiście na specjalistycznych oddziałach neurochirurgicznych. W tym celu zaraz po ustabilizowaniu życiowych czynności organizmu, usuwa się zmartwiałe fragmenty tkanek mózgowych, zaś samą ranę na głowie zamyka się warstwowo. Zastosowanie antybiotyków zapobiega ewentualnemu zakażeniu. Złamanie podstawy czaszki Złamanie podstawy czaszki jest często spotykanym następstwem urazu głowy. Następuje ono w wyniku przekroczenia granicy elastyczności podstawy przez działanie ucisku na dużej powierzchni. Dochodzi do szczelinowatych złamań kostnych w miejscach najbardziej anatomicznie podatnych na uszkodzenia. Typowym mechanizmem tego uszkodzenia jest uderzenie głową w przednią szybę samochodu nie przypiętego pasem bezpieczeństwa pasażera, podczas zderzenia czołowego. Linie złamań biegną często w ten sposób, iż uszkadzają naczynia i nerwy. Uszkodzeniu ulegają również okolice mózgu stykające się z podstawą czaszki. Częstym objawem Rozpoznanie złamania podstawy czaszki jest wyciek krwi z nosa, ust i uszu. Sączenie krwi Krew bywa zmieszana z płynem mózgowo-rdzeniowym. z nosa, ust Przy określonym przebiegu linii złamania występują jedno- / uszu lub obustronne podbiegnięcia krwawe w luźnej tkance oczodołu oraz na powiekach. Przy jednostronnym wystąpieniu Krwiak ,,błękitnego oka" mówi się popularnie o monoklu, zaś przy „okularowy" zmianie obustronnej — o „okularach". Krwiaki oczodołów występują najwcześniej w dwie godziny po wypadku. Może, Niebezpieczeń-ale nie musi dojść do utraty przytomności. stwa Naruszenie tkanki mózgowej w czasie złamania podstawy czaszki może spowodować zaćmienie świadomości oraz Zaburzenie zaburzenie oddechu. oddechu Zarówno nieregularność oddechowa, jak i krwawienie z jamy ustnej mogą spowodować zachłyśnięcie i bezdech. Tak jak i w innych przypadkach otwartych zranień również i tutaj grozi zakażenie powłok czaszki i samego mózgu. Groźba Szczeliny złamania tworzą bezpośrednie połączenie jamy zakażenia nosowo-gardłowej lub ucha z wnętrzem czaszki. Przez powstałe szczeliny odpływa wprawdzie krew i płyn mózgo- 130 Uszkodzenia czaszkowo-mózgowe Postępowanie Nie obmywać sączącej się krwi wo-rdzeniowy, lecz z drugiej strony stanowią one drogę dla przenikania z zewnątrz bakterii. Zdając sobie sprawę, że złamaniu podstawy czaszki towarzyszy nierzadko zatrzymanie oddychania, ratownik po zorientowaniu się w stanie świadomości rannego w pierwszej kolejności sprawdza czynność oddechową. Czyni to zresztą również później co kilka minut. Przy zachowaniu samoistnego oddechu układa się nieprzytomnego na boku. Ze względu na dużą możliwość zachłyśnięcia należy zwrócić szczególną uwagę na utrzymanie drożności dróg oddechowych. Jeśli pacjent sam nie oddycha, przystępuje się natychmiast do sztucznego oddychania. Równocześnie należy wezwać pogotowie ratunkowe. Krwistego wycieku wydobywającego się z nosa, uszu lub innych uszkodzonych miejsc nie trzeba nakrywać ani opatrywać. W tym wypadku odstępuje się od ogólnych zasad przyjętych w udzielaniu pierwszej pomocy. Swobodne spływanie krwi lub wydzieliny utrudnia przenikanie bakterii w kierunku odwrotnym, tj. do wnętrza czaszki. Dlatego też nie zatrzymujemy wycieku. Nie należy go również obmywać, gdyż dla przybyłego lekarza może stanowić czasami jedyny, o dużym znaczeniu, objaw złamania podstawy czaszki, ułatwiający rozpoznanie. Kliniczne znaczenie złamania podstawy czaszki jest w istocie o wiele mniejsze niż by się to mogło wydawać laikowi. Bierze się to stąd, iż wiadome jest, że złamanie jest wynikiem silnego urazu. Podstawowe metody leczenia są w przybliżeniu takie same jak przy postępowaniu w przypadkach otwartych zranień czaszkowo-mózgowych. 13.3. Padaczka (epilepsja, napady kurczowe pochodzenia ośrodkowego) Padaczka jest występującym napadowo schorzeniem mózgowym. Istnieje wiele rodzajów i stopni nasilenia padaczki, różniących się ciężkością i odstępami czasowymi napadów. Napady padaczkowe występują samoistnie i łączą się zwykle z utratą przytomności. Skala ciężkości napadów rozpoczyna się krótkotrwałą utratą świadomości, kończy zaś Padaczka 131 wielogodzinnymi atakami drgawek, obejmujących mięśnie całego ciała. Napady padaczkowe są związane z niekontrolowanymi wyładowaniami elektrycznymi w mózgu, których przyczyny nie zostały jeszcze dotychczas w pełni wyjaśnione. Występują częściej po przebytych urazach mózgu, w przypadkach guzów, lecz zdarzają się również niezależnie od wspomnianych zaburzeń. Ciężkie napady padaczkowe (grand mai) charakteryzują Drgawki się nagłym „załamaniem" chorego, często z towarzyszeniem krzyku. Typowy jest początkowy bezdech i sinica. Kolejny okres drgawkowy rozpoczyna się zesztywnieniem, przechodzącym następnie w drgawki. Trwają one w sposób niekontrolowany przez kilka sekund lub nawet minut, a czasami jeszcze dłużej. Inne objawy występujące podczas ataku to „piana na ustach", mimowolne moczenie się, rozszerzone źrenice i niemożność mówienia. Po okresie drgawek chory popada w głęboki sen, z którego trudno jest go wybudzić. Obok niebezpieczeństwa zachłyśnięcia choremu grożą ewentualne urazy, których może doznać przypadkowo pada- Dodatkowe jąc na ziemię lub w wyniku nieskoordynowanych ruchów uszkodzenia w czasie napadu. Bywa, że chory przygryza sobie język lub wargi. Udzielając choremu pomocy pierwszym zadaniem jest zabezpieczenie go przed dodatkowymi urazami. Zaleca się usunąć z bezpośredniego otoczenia nieprzytomnego przedmioty, o które mógłby się uderzyć (krzesła, stół) lub zabezpieczyć je miękkimi przedmiotami. Najlepiej przenieść pacjenta w bezpieczne dla niego miejsce. Dla uchronienia przed przygryzieniem języka można próbować wcisnąć między zęby zwiniętą chusteczkę lub bandaż gazowy. Gdy to tylko będzie możliwe, należy nieprzytomnego chorego, po skontrolowaniu oddechu, przekręcić na bok. Wezwany lekarz może przerwać farmakologicznie długo trwający napad drgawkowy. W żadnym przypadku nie wolno chorego w czasie ataku Nie trzymać unieruchamiać siłą, gdyż może to być niebezpieczne żarów- nieruchomo no dla niego samego, jak i dla osoby ratującej. Nie ma wprawdzie bezpośredniej zależności między chorobą padaczkową a inteligencją chorego, jednak po przejściu pewnej liczby napadów obniża się wydolność mózgu, doprowadzając w koń- Uszkodzenia czaszkowo-mózgowe cu do pewnego ubytku intelektualnego. Stosuje się leki, które zmniejszają tendencję do powstawania ataków i dopomagają choremu w kontynuowaniu jego zajęć zawodowych i życia towarzyskiego. Nie wolno osobie cierpiącej na padaczkę wykonywać czynności, które mogą zagrażać jemu samemu lub osobom trzecim w razie wystąpienia napadu choroby (prowadzenie samochodu, uprawianie wspinaczki górskiej itp.). Chorzy nie przypominają sobie przebytych napadów. Po pierwszym już wystąpieniu napadu drgawek, gdy niejasne jest jego pochodzenie, chory winien zostać przebadany w celu wykluczenia schorzenia mózgowego. 14. DZIAŁANIE WYSOKIEJ TEMPERATURY 14.1. Regulacja temperatury ciała w warunkach wysokich temperatur Zasady regulacji cieplnej w organizmie zostały już szczegółowo omówione w rozdziale o ranach i uszkodzeniach tkanek spowodowanych zimnem. W tym miejscu należy jeszcze nadmienić, iż procesy spalania zachodzące w organizmie człowieka wytwarzają pewną ilość ciepła, co w normalnych warunkach jest jednym z czynników utrzymujących temperaturę ciała na poziomie wyższym od otoczenia. Temperatura ciała utrzymuje się na tym samym poziomie wówczas, gdy ciepło oddawane otoczeniu równa się wytworzonemu. Podnosi się wówczas, gdy ilość wytwarzanego ciepła przekracza ilość oddawanego. Wzrost temperatury ciała powyżej 38°C nazywamy gorączką. Przy podwyższonej temperaturze ciała przebiegają również szybciej procesy przemiany materii. Gdy w związku ze zmniejszonym oddawaniem ciepła do otoczenia wzrasta temperatura ciała, wzmożona przemiana materii pobudza jeszcze dodatkowo produkcję ciepła. Przerwać to błędne koło można jedynie poprzez znormalizowanie oddawania ciepła. Głównym mechanizmem obniżającym temperaturę ciała są: nasilenie wymiany ciepła z otoczeniem przez zwiększone przekrwienie skóry oraz chłodzenie na skutek parowania wydzielanego potu. W czasie przebywania w upalnym otoczeniu najważniejszym środkiem obniżającym temperaturę ciała jest oddawanie ciepła przez parowanie. Wysoka temperatura powietrza nie jest w zasadzie jedynym obciążeniem organizmu ludzkiego przebywającego w gorącym otoczeniu. Wiele zależy również od wilgotności powietrza. Parowanie potu ustaje całkowicie, gdy 100% nasycenie powietrza parą wodną nie pozwala na dalsze przyjmowanie wilgoci przez otoczenie. Takie warunki mają miejsce np. w przegrzanej kabinie tuszowej lub w tropikalnej puszczy. Zaburzenia zdrowia spowodowane nadmiernym gorącem powstają wówczas, gdy wysoka temperatura otoczenia i duża wilgotność powietrza, czyli niepomyślne warunki otoczenia, Ochładzanie przez parowanie potu Wysoka wilgotność powietrza 134 Działanie wysokiej temperatury Tab. 7: Tabela przeglądowa: zaburzenia spowodowane wysoką temperaturą Porażenie cieplne Udar cieplny Porażenie słoneczne Objawy Skóra wybitnie blada. Skóra zimna, pokryta potem. Temperatura ciała prawidłowa. Dreszcze. Szybkie, słabe tętno. Twarz silnie zaczerwieniona. Gorąca, sucha skóra. Wysoka gorączka. Zataczanie się przy chodzeniu. Czasami utrata przytomności. Twarz silnie zaczerwieniona. Skóra prawidłowa. Temperatura ciała prawidłowa. Mdłości, wymioty, sztywność karku. Czasami utrata przytomności. Postępowanie Ułożenie w cieniu. Pozycja przeciwwstrząsowa. Okrycie porażonego. Solona woda do picia. Unikać wysiłków fizycznych. Wezwać pogotowie. Ułożenie w cieniu. Głowę oprzeć wyżej. Przy utracie przytomności ułożenie boczne. Skrapianie wodą. Wachlowanie. Zapewnienie spokoju. Wezwać pogotowie. Ułożenie w cieniu. Głowę oprzeć wyżej. Przy utracie przytomnoćci ułożenie boczne. Głowę ochładzać wilgotnymi okładami. Wezwać pogotowie. towarzyszą ciężkiemu wysiłkowi fizycznemu wzmagającemu wytwarzanie ciepła. Przegląd schematyczny tych problemów zamieszczono w tabeli 7. 14.2. Porażenie cieplne Wysiłek fizyczny Utrata soli Porażenie cieplne następuje wówczas, gdy organizm znacznie obciążony podczas silnego upału przy niedostatecznym parowaniu potu traci dużą ilość płynu. W przypadkach porażeń stwierdza się często nieproporcjonalnie grube odzienie u ofiar wypadku, co nie pozwala na dostateczną wymianę ciepła z otoczeniem. Przy zbyt grubym ubraniu warstwa powietrza między skórą a odzieniem jest nasycona parą wodną, nie pozwalając na parowanie potu. Wraz z potem opuszcza organizm znaczna ilość wody i soli. Utrata wody sięga w spokoju w czasie dużego upału do 0,5 litra na godzinę. Przy wysiłku ilość ta może jeszcze ulec zwiększeniu. Utrata wody przez pocenie może doprowadzić do zaburzeń krążenia, ponieważ wszystkie rodzaje zasobów płynów w organizmie pozostają ze sobą w korelacji. Dochodzi do stanu wstrząsopodobnego. Porażenie cieplne może doprowadzić Porażenie cieplne 135 do śmiertelnego zejścia, jeśli już po wystąpieniu pierwszych sygnałów nie zostanie usunięte termiczne obciążenie. Zwiastunami porażenia cieplnego są: zaczerwienienie skóry, obfite poty i ogólne osłabienie, pragnienie, zawroty głowy i mroczki przed oczyma. Przy dalszym nasilaniu się zaburzeń występują objawy wstrząsu. Wybitna bladość, zimna skóra, uczucie marznięcia ze skłonnością do dreszczy, oznaczają niedokrwienie skóry na skutek centralizacji krążenia krwi. Zimny, lepki pot oraz szybkie słabe tętno potwierdzają rozpoznanie wstrząsu. Obraz chorobowy uzupełnia jeszcze ogromne osłabienie. Udzielenie pierwszej pomocy polega przede wszystkim na wstrzymaniu dalszego działania wysokiej temperatury, zapobiegając tym samym nawarstwianiu się kolejnych zaburzeń. W pierwszym rzędzie należy przenieść porażonego z gorącego otoczenia w chłodne miejsce, na przykład do cienia. Ze względu na zaburzenia krążenia zaleca się ułożenie „na płask". Subiektywne uczucie dreszczy i marznięcia zwalcza się, podobnie jak we wstrząsie, okrywaniem chorego. Biorąc pod uwagę fakt, że wraz z utratą wody nastąpiła równocześnie utrata soli, należy uzupełniać zarówno jedno, jak i drugie. Porażonemu podaje się do popijania lekko słony roztwór (łyżeczka soli na litr wody) lub smaczniejszy roztwór wielo-mineralny (używany przez sportowców) do czasu zupełnego odzyskania świadomości. W przypadku utraty przytomności najpierw bada się czynność oddechową. W zależności od tego, czy jest zachowany samoistny oddech, czy też go brak, porażonego układa się na boku lub rozpoczyna się sztuczne oddychanie. W przypadku gdy porażenie cieplne wystąpiło w trakcie wykonywania wysiłku fizycznego, każdy następny wysiłek już po powrocie do stanu normalnego, stwarza niebezpieczeństwo nawrotu groźnego nawet dla życia. Przez dłuższy czas zaleca się ścisłe przestrzeganie pełnego relaksu. W żadnym razie nie zezwala się pacjentowi na podjęcie, wkrótce po incydencie, jakiejkolwiek pracy. W razie konieczności należy wezwać pogotowie ratunkowe. Rozpoznanie Objawy wstrząsu Postępowanie Przenieść do cienia ¦ Możliwy nawrót 136 Działanie wysokiej temperatury 14.3. Udar cieplny Gromadzenie się ciepła Rozpoznanie Silne zaczerwienienie skóry Zaburzenia oddechu Postępowanie Obniżyć temperaturę ciała Udarem cieplnym nazywamy nagromadzenie się nadmiernej ilości ciepła w organizmie, w okolicznościach kiedy przy intensywnym doprowadzaniu ciepła z zewnątrz istnieje zahamowanie jego oddawania do otoczenia. Taka sytuacja ma miejsce np. gdy ustaje wydzielanie potu w parnej, gorącej atmosferze. Duża wilgotność i słaby ruch powietrza są równie obciążające jak praca fizyczna w czasie upału. Zagrożone są szczególnie osoby starsze oraz alkoholicy. Jako zwiastuny udaru cieplnego mogą występować objawy typowe dla porażenia. Dopiero stwierdzenie braku wydzielania potu pozwala na odróżnienie obu stanów chorobowych. Już w początkowej fazie udaru cieplnego szybko rośnie temperatura ciała. Wzmaga się przekrwienie skóry mające stworzyć warunki zwiększonego oddawania ciepła, jest ona sucha, zaczerwieniona i gorąca. Twarz staje się pąsowa. W gorącej atmosferze temperatura ciała może osiągnąć 43°C, a nawet 44°C. Przybierające na intensywności zaburzenia orientacji, chwiejny chód, tępy wyraz twarzy i wystąpienie drgawek są objawami zaburzeń mózgowych, gdyż równolegle do gromadzenia się ciepła w organizmie rozwija się obrzęk mózgu. Utrata przytomności następuje zwykle, gdy temperatura ciała dochodzi do 42°C. Mogą wreszcie występować również zaburzenia oddechu prowadzące do zatrzymania czynności oddechowej, a nawet do śmierci. Udar cieplny należy traktować zawsze jako stan chorobowy zagrażający życiu. Podobnie jak w przypadkach porażenia cieplnego pierwszą czynnością jest zapobieżenie dalszemu działaniu wysokiej temperatury. Chorego przenosi się w chłodne ocienione miejsce i, jeśli nie utracił przytomności, układa się z uniesionym tułowiem i głową. W przypadku utraty przytomności chorego kładzie się na boku lub po zbadaniu oddechu przystępuje do sztucznego oddychania. Temperaturę ciała staramy się obniżyć za pomocą wszelkich możliwych środków. Ciało pacjenta po obnażeniu spryskuje się wodą lub stosuje wilgotne okłady. Wachlowaniem przyspieszamy parowanie wilgoci obniżając temperaturę. Przez cały czas, w krótkich odstępach czasu, kontroluje się czynności życiowe organizmu. Porażenie słoneczne 137 Gwałtowne ochładzanie na przykład przez zanurzenie ;iała do wanny z zimną wodą stwarza niebezpieczeństwo zatrzymania krążenia i dlatego nie zaleca się stosowania tego środka ratunkowego. Po ochłodzeniu należy pozostawić pacjenta w zupełnym spokoju, licząc się z dużą możliwością Zapewnić wystąpienia groźnego dla życia nawrotu. Należy wezwać spokój pogotowie ratunkowe. 14.4. Porażenie słoneczne Przy porażeniu słonecznym następuje podrażnienie opon mózgowych i mózgu przez bezpośrednie działanie promieni nadfioletowych. Przyczyną bywa zazwyczaj wystawienie na działanie słońca odkrytej głowy i karku. Szczególnie narażeni są ludzie łysi i dzieci. Małe dziecko ma zwykle słabo owłosioną główkę oraz cienką pokrywę kostną czaszki, miejscami jeszcze nie całkowicie zespoloną. W okolicy ciemiączek tkanka mózgowa leży praktycznie pod skórą i mózg jest tylko w nieznacznym stopniu chroniony przed promieniowaniem. Założenie dziecku czapeczki może je uchronić przed porażeniem słonecznym. Porażenie słoneczne może wystąpić równocześnie z udarem cieplnym i wówczas objawy obu tych schorzeń nawarstwiają się. Bezpośrednie uszkodzenie mózgu polega na podrażnieniu opon oraz obrzęku mózgu. W ciężkich przypadkach może dojść do niewielkich krwawień oraz rozmiękczeń tkanki mózgowej. O dużym niebezpieczeństwie przy porażeniu słonecznym świadczy zaburzenie świadomości, stanowiące nawet zagrożenie życia. Charakterystyczna dla porażenia słonecznego jest pąsowa i gorąca skóra twarzy będąca w jaskrawym kontraście z zimną i bladą skórą na ciele. Chory zachowuje się niespokojnie i wykazuje cechy zaburzenia orientacji. Skarży się na ból głowy. Sztywność karku i mdłości mogą powodować wymioty. Zaburzenia świadomości mogą przejść w utratę przytomności. U małych dzieci już samo wystąpienie wysokiej gorączki — nawet dłuższy czas po przebywaniu na słońcu — skłania do rozpoznania porażenia słonecznego. Podrażnienie opon mózgowych Ochrona Zagrożenie Rozpoznanie Pąsowa twarz i blade ciało 138 Działanie wysokiej temperatury Postępowanie Przede wszystkim należy przeprowadzić porażonego ze słońca w cień. Należy porozpinać ubranie. Gdy pacjent jest Ochładzać przytomny, układa się go z uniesioną głową i tułowiem. Za głowę pomocą mokrych okładów staramy się chłodzić głowę. Wach- lowaniem powodujemy ochładzanie skóry na skutek przyspieszonego parowania potu. Okłady należy zmieniać często. W przypadku utraty przytomności najpierw badamy czynność oddechową i w zależności od wyniku układamy chorego na boku lub podejmujemy sztuczne oddychanie. 15. ODDYCHANIE Oddychanie oraz krążenie krwi współdziałają przy zaopatrywaniu poszczególnych komórek w tlen. Tlen służy tkankom do wytwarzania energii. Wymianą gazową zachodzącą w płucach nazywamy oddychaniem zewnętrznym, zaś procesy tworzenia energii w komórkach — oddychaniem wewnętrznym. Aby gromadzić w organizmie dostateczną ilość tlenu i energii, konieczna jest nieprzerwana czynność oddechowa. Jest ona niezbędna dla życia. Z drugiej strony przez płuca jest wydychany dwutlenek węgla powstający w komórkach jako produkt spalania tlenu. 15.1. Zarys anatomiczny układu oddechowego Do układu oddechowego należą: 1. Górne i dolne drogi oddechowe. 2. Tkanki płucne służące do wymiany gazowej. 3. Zespół mięśni powodujący napełnianie się płuc powietrzem i ich opróżnianie. 4. Mechanizmy regulujące oddychanie. Drogi oddechowe dzielimy na górne i dolne (ryc. 50). Do górnych dróg oddechowych zalicza się nos, usta i gardziel. W nosie powietrze atmosferyczne jest nawilżane i z grubsza oczyszczane przez rzęski błony śluzowej. Do jamy nosowej uchodzą przewody biegnące z bocznych zatok nosa (np. zatoki czołowej) oraz z oka (dlatego też łzy mogą odpływać przez nos). Dolne drogi oddechowe biorą swój początek w krtani. Z zewnątrz można umiejscowić położenie krtani po tzw. jabłku Adama. W gardzieli drogi oddechowe spotykają się z przewodem pokarmowym. Aby cząstki pokarmu nie przedostały się w czasie przełykania do dróg oddechowych, wejście do krtani zamyka odruchowo tzw. nagłośnia. W krtani zbudowanej z tkanki chrzestnej znajduje się aparat głosowy złożony z więzadeł (strun) głosowych oraz mięśni zmieniają- Górne drogi oddechowe Dolne drogi oddechowe 140 Oddychanie cych ich napięcie i ustawienie. Przepływające powietrze wprawia więzadła głosowe w drganie. W zależności od napięcia więzadeł wydobywają się dźwięki wysokie lub niskie. W jamie ustnej dźwięki ulegają przetworzeniu na artykułowaną mowę. Wychodząca z krtani tchawica ma długość około 10-12 cm i jest usztywniona pierścieniami chrzestnymi, co zapobiega zapadaniu się jej ścian podczas oddychania i ewentualnemu zamknięciu się światła tchawicy. Ryc. 50. Górne drogi oddechowe: 1 — jama nosowa, 2 — gardziel, 3—jama ustna, 4—krtań, 5—tchawica, 6—przełyk, 7—nagłośnia. Tchawica rozwidla się na dwa oskrzela główne (do lewego i prawego płuca), które z kolei rozgałęziają się na coraz mniejsze oskrzela i oskrzeliki. Dolne drogi oddechowe są wyścielone nabłonkiem rzęskowym, przy czym rzęski synchronicznie nachylając się w stronę gardzieli powodują, że śluz i drobne ciała obce (jak np. cząsteczki kurzu) zostają Pęcherzyki wydalone na zewnątrz. W pęcherzykach płucnych odbywa się płucne wymiana gazowa między powietrzem atmosferycznym a krwią. Bardzo cienkie ścianki wszystkich pęcherzyków płucnych po ich rozprostowaniu i rozpięciu stanowiłyby powierzchnię około 200 metrów kwadratowych. Ta duża powierzchnia służąca dyfuzji gazowej jest wyposażona w sieć naczyń włosowatych otaczających poszczególne pęcherzyki. Zarówno lewe jak i prawe płuco są podzielone na płaty Układ oddechowy 141 płucne (lewe — dwa, prawe — trzy). Miąższ płucny ma konsystencję gąbczastą. Płuca wypełniają większą część klatki piersiowej (ryc. 51). Poza nimi mieszczą się jeszcze w klatce piersiowej: serce, część dużych naczyń, tchawica, przełyk, grasica i tkanka tłuszczowa. Przestrzeń między płucami nazywa się śródpiersiem (mediastinum). Ściany klatki piersiowej tworzą żebra, mostek i kręgosłup. Dolną granicę stanowi przepona, cienka warstwa mięśnio-wo-ścięgnista. Ryc. 51. Położenie płuc w klatce piersiowej: 1 — opłucna ścienna, 2 — opłucna płucna, 3 — szpara opłucnowa, 4 — przepona, 5 — płuca, 6 — serce. Każde z płuc jest obciągnięte cienką powłoką (opłucna płucna), która przechodzi na ścianę klatki piersiowej wyścielając jej wewnętrzną powierzchnię (opłucna ścienna). Opłucna jest błoną surowiczą znaną dość powszechnie pod jej łacińską nazwą: pleura. Przestrzeń zawarta między warstwami opłucnej (płucną i ścienną) jest znikoma i wypełniona płynem (jama opłucnej). W jamie opłucnej panuje ciśnienie ujemne powodujące w pewnej mierze przyssanie się płuca do ściany klatki piersiowej. To zjawisko można przyrównać do siły, jaka zwiera ze sobą dwie mokre szyby. W przypadku kiedy do jamy opłucnej dostanie się powietrze z uszkodzonej tkanki płucnej lub przez otwartą ścianę klatki piersiowej, podciśnienie zrównuje się z ciśnieniem atmosferycznym i płuco przestaje się już przysysać do ściany klatki piersiowej. Na skutek swej elastyczności płuco zapada się w mniejszym lub większym stopniu w kierunku wnęki (p. zranienia klatki piersiowej, s. 90). Klatka piersiowa Jama opłucnej 142 Oddychanie Wdech czynny Wydech bierny Normalny oddech pojemność 0,51 15.2. Mechanika oddychania W ślad za powiększaniem się objętości klatki piersiowej przez obniżenie się przepony (brzuszny tor oddychania) i unoszenie żeber (piersiowy tor oddychania) wzrasta równocześnie pojemność przylegających do niej płuc. Na tym etapie jest zasysane do płuc powietrze atmosferyczne. Akt ten jest zjawiskiem czynnym i nazywamy go wdechem. Zawsze wiąże się on z pracą mięśni (mięśnie przepony, mięśnie międzyżebrowe). Podczas kolejnego rozluźnienia się mięśni kurczą się elastyczne włókna płucne, rozciągnięte w czasie wdechu. Pojemność płuc się zmniejsza i powietrze ulega wypchnięciu z nich na zewnątrz. Wydech przebiega zasadniczo biernie. W nieznacznym stopniu czynnie są tylko zaangażowane mięśnie międzyżebrowe. Pojemność oddechowa U dorosłego człowieka, pozostającego w spokoju, w czasie oddechu około 0,5 litra powietrza zostaje wprowadzone do płuc i tyleż wypchnięte w czasie wydechu (pojemność oddechowa). Pojemność całkowita płuc jest przy normalnym oddychaniu w znacznej części niewykorzystana. Bez specjalnego wysiłku można jeszcze na pewno wciągnąć dobre dwa litry powietrza. Wówczas jednak muszą zostać uruchomione mięśnie normalnie nie biorące udziału w oddychaniu, z wyjątkiem wykonywania najgłębszego wdechu. Są to tzw. oddechowe mięśnie pomocnicze. Również po normalnym wydechu można jeszcze wydmuchać z płuc ponad 1,5 litra powietrza. Podczas takiego wysiłkowego wydechu (np. przy ciężkiej pracy fizycznej) uczestniczą także częściowo mięśnie międzyżebrowe i mięśnie brzucha. Jednak nawet po najgłębszym wydechu pozostaje w płucach pewna resztka powietrza — około jednego litra. Ilość powietrza, które można usunąć z płuc po maksymalnym wdechu w czasie maksymalnego wydechu, nazywamy pojemnością życiową (ryc. 52). Drogi oddechowe służą przewodzeniu powietrza atmosferycznego, jego ogrzewaniu, nawilżaniu i oczyszczaniu. Ze względu na to, że nie odbywa się w nich żadna wymiana Mechanika oddychania 143 gazowa między powietrzem a krwią, przestrzeń tę nazywamy „przestrzenią martwą". Jej pojemność wynosi przeciętnie około 150 ml. Biorąc pod uwagę, że martwa przestrzeń stanowi wartość stałą (niezmienną), przy płytkim oddechu, przy wykorzystaniu małej pojemności oddechowej, zwiększa się ona względnie w stosunku do pojemności oddechu. Głęboki oddech poprawia więc upowietrzenie pęcherzyków płucnych. W przypadku duszności korzystniejsze i bardziej efektywne jest głębokie i wolniejsze oddychanie niż płytkie i szybkie. ok. 0,5 I Najgłębszy wdech Normalny oddech Maksymalny wydech Powietrze resztkowe Pojemność > życiowa ^4,5-5,5 I Ryc. 52. Pojemności oddechowe. Częstotliwość oddychania W spokoju dorosły człowiek oddycha z częstotliwością 15-18 razy na minutę. Dzieci odpowiednio do wieku oddychają częściej. Niemowlęta nawet ponad 40 razy na minutę (p. tab. 8). W czasie wysiłku fizycznego wzrasta częstotliwość oddechu oraz jego głębokość. Gdy w czasie minuty ma miejsce 18 wdechów i wydechów przy średniej pojemności oddechowej 0,5 litra, to w sumie daje to około 9 litrów. Przy pracy fizycznej ilość ta może wzrosnąć nawet dziesięciokrot- nie. Tab. 8: Zależność częstotliwości oddechu od wieku (w spokoju) Niemowlę ok. 40 oddechów na minutę Małe dziecko ok. 30 oddechów na minutę Dziecko ok. 25 oddechów na minutę Młodzież ok. 20 oddechów na minutę Dorosły ok. 15 oddechów na minutę Wymiana gazowa Tabela 9 przedstawia odsetkowy skład mieszanki gazowej przy wdechu i wydechu. Powietrze wydychane niezupełnie Częstotliwość oddechu 15/minutę 144 Oddychanie Powietrze w pęcherzykach Dyfuzja odpowiada składowi powietrza zawartego w pęcherzykach płucnych. Powietrze wydychane jest mieszaniną powietrza pęcherzykowego z powietrzem martwej przestrzeni nie biorącym udziału w wymianie gazowej, w związku z czym wykazuje wyższą zawartość tlenu. Powietrze w pęcherzykach płucnych ma mniej tlenu, zaś więcej dwutlenku węgla od powietrza wydychanego. Z różnicy w składzie powietrza wdychanego i wydychanego wynika, że część wprowadzonego tlenu zostaje zużyta, a określona ilość bierze udział w powstawaniu dwutlenku węgla. Wymiana gazowa między pęcherzykami a krwią Wymiana gazów z pęcherzyków płucnych do krwi i na odwrót następuje przez dyfuzję. Tab. 9: Skład gazów w powietrzu wdychanym i wydychanym Powietrze wdychane 21% 0,03% 78% Powietrze wydychane tlen 17% dwutlenek węgla 4% azot 78% 1% Gazy szlachetne, para wodna 1 % Siłą wywołującą dyfuzję jest różnica ciśnień. Gdy nasyca się płyn gazem, rozpuszcza się on tak długo, póki ciśnienie gazu w płynie nie wyrówna się z ciśnieniem podawanego gazu. Dyfuzja gazowa między powietrzem w pęcherzykach płucnych a krwią w naczyniach włosowatych następuje w wyniku różnicy ciśnienia cząsteczkowego gazów w żylnej części włośniczek i w pęcherzykach. Ciśnienie cząsteczkowe jest wyrazem odsetkowej zawartości danego gazu w mieszance gazowej. Ciśnienie cząsteczkowe tlenu w powietrzu wdychanym wynosi przy ciśnieniu atmosferycznym 100 kilopaskali: 21/100 kPa x 100 kPa (= 760 Torr) =21 kPa. Zwiększenie odsetkowej zawartości tlenu podwyższa jego ciśnienie cząsteczkowe. Pęcherzyki Ciśnienie cząsteczkowe tlenu w pęcherzykach jest wyższe -* krew niż w krwi żylnej. Tlen dyfunduje więc przez cienką ściankę pęcherzyka płucnego i włośniczki do krwi i zostaje rozpuszczony w osoczu. Przeważająca część rozpuszczonego tlenu łączy się chemicznie z hemoglobiną (ryc. 53). Na odwrót Mechanika oddychania 145 Ryc. 53. Wymiana gazowa między pęcherzykami płucnymi (1) a włoiniczkaml płucnymi (2). Ryc. 54. Wymiana gazowa między naczyniem włosowatym (2) a komórką tkanki (1). Krew -» pęcherzyki Krew -» komórka Tlen -17% Dwutlenek węgla ~ 4% Powietrze wydychane Tlen -21% Dwutlenek węgla ~ 0,04% Powietrze wdychane O, / Tkanki Ryc. 55. Oddychanie I krążenie Jako układy sprzężone. Tlen dociera poprzez krew do komórek, zaś CO2 z komórek do płuc, skąd Jest wydychany. ciśnienie dwutlenku węgla w pęcherzykach jest niższe niż we włośniczkach i dlatego dyfunduje on z osocza krwi do pęcherzyków płucnych, stamtąd zaś zostaje wydalony z wydychanym powietrzem. Wraz z krwią tlen dociera do poszczególnych komórek. W związku ze stałym zużywaniem tlenu w komórkach jego ciśnienie jest tam niższe niż w bogatej w tlen krwi tętniczej. Tlen traci swoje połączenie z hemoglobiną, ulega ponownie rozpuszczeniu w osoczu i dyfunduje przez ściankę włośniczki i komórki do jej wnętrza (ryc. 54). Mechanika oddychania 147 Tutaj w efekcie procesów energotwórczych powstaje dwu- Komórka tlenek węgla (oddychanie wewnętrzne), który na skutek -» krew różnicy ciśnień dyfunduje do krwi, gdzie ulega rozpuszczeniu w osoczu. Łącząc się w przeważającej ilości z cząsteczkami wody tworzy kwas węglowy. Pewna część CO2 może się również wiązać z hemoglobiną. Wraz z krwią kwas węglowy dociera do płuc, gdzie CO2 ponownie wyzwala się ze związku chemicznego i przenika do pęcherzyków płucnych (ryc. 55). Regulacja oddechu Czynność oddechowa musi być zawsze przystosowana do zmiennego zapotrzebowania na tlen w tkankach. Zasad- Chemorecepto-niczym czynnikiem pobudzającym oddychanie jest zawar- ry tość CO2 we krwi. Specjalne receptory znajdujące się w aorcie i tętnicy szyjnej „mierzą" nieprzerwanie zawartość tlenu i CO2 we krwi. Wzrost ciśnienia cząsteczkowego CO2 lub spadek ciśnienia cząsteczkowego tlenu powoduje wysyłanie bodźców do ośrodka oddechowego mieszczącego się w rdzeniu przedłużonym (na przejściu rdzenia kręgowego w pień mózgu) — pobudzając oddychanie. Również ośrodkowe receptory mózgowe „mierzą" ciśnienie CO2 i w razie jego podwyższenia wpływają na intensyfikację oddechu. Poza tym istnieje jeszcze wiele czynników wpływających na regulację oddychania i tak na przykład wzrost lub obniżenie temperatury ciała powodują pogłębienie lub spłycenie czynności oddechowej. Poza tym człowiek, jak wiadomo, może świadomie wpływać na czynność układu oddechowego. 16. ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU ZABURZENIA ODDYCHANIA 16.1. Bezdech Zaburzenie oddechu staje się groźne dla życia wówczas, gdy czynność oddechowa nie wystarcza już do nasycenia krwi tlenem w ilości wystarczającej na pokrycie zapotrzebowania narządów. Brak tlenu Zakwaszenie tkanek Przyczyny Poszczególne narządy mają zdolność przezwyciężania niedoboru tlenu bez doznania istotnych uszkodzeń, przez różny czas. Najbardziej wyczulony na brak tlenu jest mózg, gdzie już po 3-5 minutach zaczynają obumierać nieodwracalnie komórki mózgowe. Ze względu na to, że ani tlen, ani energia nie mogą być magazynowane w znaczących ilościach, energia zaś jest zużywana bieżąco, po to by komórka nie uległa zniszczeniu — konieczne jest ciągłe i nieprzerwane zaopatrywanie jej w tlen. Inne narządy, jak na przykład mięśnie, nie są tak czułe na niedostatek tlenu i mogą dłużej wykonywać swe czynności przy znikomym jego dopływie. Przy zaburzeniu oddychania CO2 nie zostaje w wystarczającym stopniu wydalony z wydychanym powietrzem. We krwi wzrasta zawartość kwasu węglowego i dochodzi do zakwaszenia tkanek (kwasica), co z kolei doprowadza do uszkodzeń komórkowych. Na skutek dłużej trwającego zatrzymania się oddechu (bezdech) musi dojść w końcu do zatrzymania się czynności sercowo-krążeniowej. Ograniczenie i zaburzenia oddychania lub całkowity bezdech mogą mieć wiele przyczyn. Zatkanie dróg oddechowych 1. Zapadnięcie się nasady języka u nieprzytomnego leżącego na wznak. 2. Wchłonięcie do dróg oddechowych przy wdechu: wymiocin, krwi, śluzu, cząstek pokarmu lub innych ciał obcych i spowodowane tym zatkanie dróg oddechowych (zachłyśnięcie). Bezdech 149 3. Obrzęk błony śluzowej gardła. Może wystąpić na przykład po ukąszeniu (użądleniu) przez owada. Znaczny obrzęk błony śluzowej gardła i krtani w przebiegu ihorób zakaźnych, jak błonica (dyfteryt). 4. Połknięcie ciała obcego. Przełknięte duże ciało obce tkwiące w przełyku może uciskając od tyłu na drogi oddechowe spowodować ich niedrożność. 5. Zaduszenie się (np. zasypanie w piaskownicy) lub utopienie (p. utopienie, s. 252). 6. Powieszenie i uduszenie. 7. Choroby dróg oddechowych, jak np. dychawica oskrzelowa (astma). Wzmożone wydzielanie śluzu w drobnych, zwężonych oskrzelach stwarza dodatkowe utrudnienie w oddychaniu. Uszkodzenie ośrodka oddechowego 1. Uraz zadany z zewnątrz (uszkodzenie czaszkowo-móz-gowe, wysokie uszkodzenie rdzenia kręgowego). 2. Zatrucie (głównie środkami nasennymi i przeciwbólowymi). Przy uszkodzeniu ośrodka oddechowego zanikają bodźce oddechowe, dochodzi do spowolnienia częstotliwości oddechu i spłycenia, a w końcu do bezdechu. Inne zaburzenia 1. Zbyt mała zawartość tlenu w powietrzu, np. przy dużej koncentracji CO2 (w silosach, kopalniach itp.) wypierającego z powietrza tlen. 2. Zaburzenia wymiany gazowej w płucach na skutek działania gazów żrących lub gorącej pary. Uszkodzona ściana pęcherzyków zaburza dyfuzję gazową. Obrzęk płuc (gromadzenie się płynu w miąższu płucnym) utrudnia wymianę gazową. Również zapadnięcie się płuca w wyniku uszkodzenia ściany klatki piersiowej i przeniknięcia powietrza do jamy opłucnej (odma opłucnowa) zaburza w znacznej mierze wymianę gazową. 3. Działanie prądu elektrycznego. Porażenie prądem może nagle wstrzymać czynność oddechową (p. wypadki z prądem elektrycznym, s. 215). 4. Zablokowanie hemoglobiny (np. zatrucie tlenkiem węgla). 5. Zablokowanie oddychania wewnętrznego, np. przy zatruciu cyjanowodorem (kwasem pruskim). 150 Zagrażające życiu zaburzenia oddychania 6. Zaburzenia na skutek działania wysokich lub niskich temperatur (udar cieplny, porażenie słoneczne, przechtodze-nie). Rozpoznanie Przy niedoborze tlenu hemoglobina we krwi jest niedo- statecznie wysycona tlenem i przybiera ciemną barwę (podobną do odcienia krwi żylnej). W związku z tym powłoki skórne Sinica skóry stają się sine, w pierwszej kolejności wargi i łożyska paznokci, później również twarz (sinica). Wyjątek stanowi zatrucie tlenkiem węgla lub cyjanowodorem; w tych wypadkach, Utrata pomimo niedostatku tlenu, skóra może pozostać różowa. przytomności Skutkiem ostrego bezdechu jest zawsze utrata przytomności. Cechami charakterystycznymi bezdechu są więc: 1. Utrata przytomności. 2. Sinoblade zabarwienie twarzy (może nie występować w wyjątkowych wypadkach). 3. Nie wyczuwalny przepływ powietrza przez nos i usta. Niewidoczne i nie wyczuwalne ruchy oddechowe. Brak ruchów Dla sprawdzenia obecności ruchów oddechowych kładzie oddechowych S'Q jedną dłoń na nadbrzuszu, drugą na łuku żebrowym. Brak jakichkolwiek ruchów klatki piersiowej lub powłok brzusznych jest niezawodnym objawem bezdechu lub co najmniej niewystarczającego oddechu samoistnego. Inne metody kontroli oddechu są mniej pewne, a bardziej liiiiiili ¦ ¦ i W t i ł Pierwsze zakłócenia Utrata przytomności Częściowe uszkodzenie Śmierć mózgu 10 15 s 5 min Żadnej poprawy Częściowa poprawa Pełna poprawa Czynność mózgu Okres braku tlenu Ryc. 56. Zależność uszkodzeń mózgowych od okresu niedoboru tlenu w mózgu. Już po kilku minutach dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń. Sztuczne oddychanie 151 czasochłonne, i w związku z tym mało przydatne (p. kontrola Dddechu przy utracie przytomności, s. 113). W przypadku bezdechu już po upływie 3-5 minut powstają h mózgu nieodwracalne uszkodzenia (ryc. 56). Bez dłuższego zastanawiania się należy natychmiast przystąpić do akcji reanimacyjnej (sztuczne oddychanie). Szansę na skuteczną reanimację są tym większe, im szybciej po zatrzymaniu się oddechu rozpoczyna się sztuczne oddychanie (ryc. 57). Zagrożenia Postępowanie & 100 i Ryc. 57. Szansę na skuteczną reanimację zmniejszają się w miarę utrzymywania się braku zaopatrzenia w tlen. 75% 50% Czas od wystąpienia bezdechu (w min) Nie czas na rozważania. Mamy tylko trzy minuty, po których Natychmiast występują już trwałe zmiany w mózgu. Nie można wykluczyć, rozpocząć że już przed stwierdzonym bezdechem zaopatrzenie w tlen sztuczne było niedostateczne. Poza tym mija zawsze jakiś czas, póki oddychanie nie ustali się ostatecznie rozpoznania bezdechu. Możliwości pomyślnej reanimacji nikną z minuty na minutę, jeśli nie zastosujemy odpowiednich czynności ratunkowych. Tak szybko, jak to tylko jest możliwe, należy pomyśleć Wezwać o wezwaniu pomocy. Podejście do telefonu nie może jednak pomoc przeszkodzić w przystąpieniu do sztucznego oddychania, ani też przerywać akcji ratunkowej. 16.2. Sztuczne oddychanie Sztucznym oddychaniem zastępuje się zatrzymany oddech chorego. Skoro jego klatka piersiowa nie wykonuje samoist- 152 Zagrażające życiu zaburzenia oddychania Powietrze wydychane zawiera jeszcze wystarczającą ilość tlenu Można podłożyć chusteczkę do nosa nych ruchów (brak bodźca oddechowego) i nie odbywa się w organizmie wymiana gazowa, ratownik wdmuchuje powietrze do płuc chorego. Powietrze wydychane przez ratującego ma jeszcze około 17% tlenu (p. tab. 9, s. 144) i można nim dostatecznie nasycić krew pacjenta. Procesy przenikania (dyfuzji) gazów z pęcherzyków płucnych do krwi i na odwrót przebiegają samodzielnie, jak również czynność wydechu przebiega samodzielnie na zasadzie właściwej płucom elastyczności (p. rozdział: Oddychanie, s. 139). Zazwyczaj sztuczne oddychanie wykonuje się metodą usta-nos. Odpowiada to naturalnym warunkom oddychania. Mimo użycia dużego ciśnienia przy wdmuchiwaniu powietrza i niewzorowej techniki, rzadziej się zdarza wprowadzenie powietrza przez przełyk do żołądka, niż to ma miejsce przy użyciu metody usta-usta. Jak już wspomniano, zasadniczą rolę odgrywa przy ratowaniu natychmiastowe przystąpienie do sztucznego oddychania, zaś usiłowanie oczyszczenia jamy ustnej jest dość czasochłonne. Tylko w razie zauważenia większego ciała obcego w jamie ustnej usuwamy je szybko palcem. Udzielający pierwszej pomocy nieraz musi się przemóc rozpoczynając sztuczne oddychanie u chorego z zakrwawioną twarzą lub ze śladami wymiocin. Dla uniknięcia bezpośredniego kontaktu z zanieczyszczoną skórą można podłożyć płócienną chusteczkę do nosa między usta a nos ratowanego. Nie nadaje się do tego celu papierowa chusteczka jednorazowego użytku, gdyż pod wpływem śliny i wdmuchiwanego powietrza już po kilku oddechach drze się na strzępy. Przystępując do ratowania trzeba zdawać sobie jasno sprawę, że jeśli nie dostarczy się natychmiast powietrza w dostatecznej ilości — chory umrze w ciągu kilku minut. Technika sztucznego oddychania Ratujący klęka mniej więcej na wysokości głowy chorego leżącego na wznak. Jednym rzutem oka sprawdza, czy w jamie ustnej nie ma większych ciał obcych (kęsy pożywienia lub inne), które mogłyby zatkać drogi oddechowe. 1. Odchylić mocno ku tyłowi głowę Głowę odchyla się silnie w karku, prostując szyję. Pozycję Sztuczne oddychanie 153 tę nadaje się przytrzymując jedną ręką czoło chorego (na granicy owłosionej skóry głowy), drugą trzymając za żuchwę. W tej pozycji unosi się nasada języka, czyniąc drożnymi drogi oddechowe (ryc. 58). Prawidłowa pozycja głowy ma zasadnicze znaczenie dla swobodnego przepływu powietrza i powinna być stale sprawdzana. Ryc. 58. Drożność dróg oddechowych zapewnia się przez wyprostowanie szyi I odgięcie głowy ku tyłowi. Wyprostować szyję Bywają przypadki, że już po dokonaniu tych czynności Często oddech oddech wraca samoistnie. Ratujący utrzymuje nadal głowę wraca sam chorego w dotychczasowej pozycji i obserwuje go do czasu uregulowania się oddechu. Gdy oddychanie ocenimy już jako prawidłowe i wydolne, chorego kładzie się na boku, bacznie obserwując go w dalszym ciągu. W krótkich odstępach czasu bada się oddech, aby nie przeoczyć ewentualnego ponownego popadnięcia w bezdech. Jeśli po wyprostowaniu szyi oddech nie powraca, należy bezzwłocznie rozpocząć oddychanie usta-nos. 2. Oddychanie usła-nos Głowa jest odgięta, szyja wyprostowana. Ręka przytrzymu- Zatkać usta jąca żuchwę zamyka szczelnie usta chorego. Najlepiej jest jeszcze docisnąć kciukiem dolną wargę do górnej (ryc. 59). Ratujący szeroko otwiera swoje usta i robi wdech (nie za głęboki; nieco głębszy niż przy normalnym oddychaniu). Otworzyć Otwartymi ustami obejmuje szczelnie nos chorego i wydycha szeroko swoje powietrze z płuc. usta Po wdmuchnięciu cofa szybko swoją głowę. Zerkając kątem oka na klatkę piersiową ratowanego może po ruchach żeber ocenić skuteczność sztucznego oddychania. Słychać 154 Zagrażające życiu zaburzenia oddychania 15 oddechów na minutę również szmer powietrza wydobywającego się z ust chorego i wyczuwa się jego przepływ. W taki oto sposób wykonuje się 15 oddechów w ciągu minuty, co odpowiada normalnemu rytmowi oddychania. Taka częstotliwość oddechu wystarcza, aby dostatecznie nasycić tlenem krew chorego. Wykonywanie częstszych wdmuchiwań powietrza jest nieekonomiczne i prowadzi w końcu do przeciążenia ratującego. Do utrzymania prawidłowego rytmu oddychania pomaga odliczanie, gdyż kierowanie się własnym rytmem jest zawodne. Najlepiej używać liczb od dwudziestu wzwyż (dwadzieścia jeden, dwadzieścia dwa itd.), albowiem wypowiedzenie każdej z nich trwa zwykle około sekundy. W taki sposób utrzymuje się pożądaną częstotliwość wdmuchiwań. Gdy w czasie wdmuchiwania natrafi się na silny opór, jest to zwykle wynik niezupełnie prawidłowej pozycji głowy. Jeśli sprawdzając stwierdzi się, że głowa jest optymalnie odgięta, szyja zaś wyprostowana — wynikałoby, że przyczyną oporu może być ciało obce blokujące drogi oddechowe. W braku Poprawiać pozycję głowy Ryc. 59. Sztuczne oddychanie metodą usta-nos: a — przegięcie głowy ku tyłowi, b—w czasie wdmuchiwania powietrza usta chorego są szczelnie zamknięte, c— należy obserwować ruchomość klatki piersiowe]. Sztuczne oddychanie 155 widocznej przyczyny niedrożności w ustach i w gardle przyczyną może być zatkanie jamy nosowej (śluz, krew, ciało obce) i wówczas należy natychmiast przejść na metodę oddychania usta-usta. 3. Sztuczne oddychanie metodą usta-usta Głowa silnie odgięta. Dłoń oparta na czole chorego, kciuk i wskaziciel szczelnie zaciskają nos. Usta ratowanego lekko rozchylone (ryc. 60). Zacisnąć nos Ryc 60. Sztuczne oddychanie metodą usta-usta. Nos szczelnie zaciśnięty. Ratujący przyciska swoje szeroko rozwarte usta do ust chorego. Dalszy przebieg sztucznego oddychania podobnie jak w metodzie usta-nos. Metodę usta-usta stosuje się wówczas, gdy oddychanie usta-nos nie daje efektu. Przy stosowaniu tej metody zwiększa się obawa, że powietrze zamiast do tchawicy trafia przez przełyk do żołądka. Przy rozdęciu żołądka łatwo może dojść do wymiotów (obawa zachłyśnięcia). Niezależnie od tego przy stosowaniu metody usta-usta trudniej jest utrzymać właściwą pozycję głowy, co stwarza ryzyko zmniejszenia drożności dróg oddechowych. W żadnym wypadku nie należy uciskaniem brzucha usiłować opróżnić żołądek z powietrza, jakie się do niego przypuszczalnie dostało. Stwarza to zagrożenie ostrego zachłyśnięcia. Sztuczne oddychanie u niemowląt i małych dzieci U niemowląt i małych dzieci sztuczne oddychanie przebiega w nieco odmienny sposób: Biorąc pod uwagę małą powierzchnię całej twarzy, ratujący obejmuje ustami równocześnie nos i usta dziecka. Główkę przechyla się umiarkowanie ku tyłowi. Częstotliwość wdmu- 156 Zagrażające życiu zaburzenia oddychania chiwania powietrza powinna odpowiadać naturalnemu rytmowi odpowiadającemu danemu wiekowi (p. tab. 8, s. 143), tj. szybciej niż u dorosłego, a mianowicie około 30 razy na minutę. Wdmuchiwać Ilość wdmuchiwanego powietrza powinna być dostosowa- pod mniejszym na do małej pojemności płuc niemowlęcia. Całą czynność ciśnieniem należy wykonywać bardzo ostrożnie, używając małego ciś- nienia. Po jednorazowym napełnieniu swoich płuc ilość powietrza jest wystarczająca na wdmuchnięcie kilku porcji dziecku. Zbyt mocne wdmuchiwanie może uszkodzić płuca niemowlęcia. Zakończenie sztucznego oddychania Sztuczne oddychanie prowadzi się tak długo, aż: 1. Pojawia się samoistny oddech chorego. Poznaje się po niezależnych ruchach szyi, klatki piersiowej i nadbrzusza oraz po wydychaniu powietrza z ust bez uprzedniego wdmu-chnięcia. Oddech sprawdza się co 5-10 minut. Gdy czynność oddechowa wraca do normy, chorego układa się na boku, w dalszym ciągu pilnie go obserwując. W szczególności często kontroluje się oddech. 2. Przybyły lekarz stwierdza zgon. Tylko lekarz może orzec, iż dalsze stosowanie czynności reanimacyjnych jest bezcelowe i że nastąpił niewątpliwie zgon. 3. Wezwane pogotowie ratunkowe przejmuje dalszą opiekę nad chorym. Karetka wypadkowa jest wyposażona w specjalną aparaturę do sztucznego oddychania (respirator) pozwalającą na podawanie choremu tlenu o większym stężeniu. W ten sposób zwiększa się ciśnienie cząsteczkowe w pęcherzykach płucnych sprzyjając lepszemu wysyceniu krwi tlenem (p. zasady oddychania, s. 139). Nadmierny Ratujący bywa zmuszony w pewnych szczególnych okoli- wysiłek cznościach do prowadzenia sztucznego oddychania przez dłuższy czas. W zdenerwowaniu wykonuje czasem szybkie czynności oddechowe przy pogłębionych wdechach. Może to doprowadzić do wystąpienia objawów nadmiernego wyczerpania, objawiających się zawrotami głowy, zaburzeniami wzroku, tzw. mroczkami — „ciemno przed oczyma". Sztuczne oddychanie 157 W wyniku nasilonego oddychania wydala się z wydychanym powietrzem zbyt duża ilość CO2. Obniżone stężenie dwutlenku węgla we krwi i w płynie mózgowo-rdzeniowym zostaje „zarejestrowane" przez chemoreceptory i powoduje zwężenie naczyń mózgowych zmniejszając ukrwienie mózgu. Stan ten prowadzi do wystąpienia opisanych wyżej objawów. Wystarczy jednak przerwać na chwilę sztuczne oddychanie, aby przykre doznania minęły. Ratujący w tym czasie spokojnie oddycha i wkrótce może podjąć z powrotem przerwane czynności ratunkowe zachowując normalny rytm sztucznego oddychania. Ryzyko przeniesienia choroby zakaźnej z pacjenta na ratownika jest przy wykonywaniu sztucznego oddychania niewielkie. Liczba chorych na czynną gruźlicę grożącą zakażeniem jest obecnie w środkowej Europie mała. Teoretycznie istnieje możliwość zarażenia się wirusem HIV (chorobą obniżającą odporność — AIDS), jeśli np. krew lub ślina nosiciela wirusa dostanie się przez otwarte uszkodzenie dziąsła lub warg do krwiobiegu ratownika. Prawdopodobieństwo zakażenia się tą drogą trzeba uważać za znikome, albowiem mimo intensywnych badań nie udało się dotychczas stwierdzić ani jednego przypadku zakażenia wśród personelu medycznego (lekarze, pielęgniarki) w wyniku wykonywania sztucznego oddychania. Można nabyć wiele środków pomocniczych (maski, rurki) zabezpieczających przed bezpośrednim stykaniem się ust ratującego z twarzą ratowanego. Aby jednak potrafić w razie potrzeby posłużyć się jednym z nich, trzeba wcześniej nauczyć się obchodzenia z nim ćwicząc „na zimno"! Położenie chusteczki do nosa nie stanowi bezwzględnej ochrony. Przy zatruciach środkami ochrony roślin i preparatami do zwalczania szkodników (alkilofosfaty) lub pochodnymi cyjanowodoru nie można stosować sztucznego oddychania wyżej opisanymi metodami ze względu na niebezpieczeństwo zatrucia się ratownika. W tych przypadkach używa się urządzenia oddechowego (respiratora) obsługiwanego przez fachowy personel. Zagrażające życiu zaburzenia oddychania Możliwie najszybciej przystąpić do sztucznego oddychania Nie usiłować opróżnić płuc z wody 16.3. Utonięcie Gdy człowiek nie umiejący pływać wpadnie niespodziewanie do głębokiej wody — tonie. Dzieje się tak również w przypadkach skrajnego wyczerpania, w razie nagłego omdlenia, niewydolności oddechowo-krążeniowej, na skutek nagłego zanurzenia się w zimnej wodzie („śmierć kąpiących się"), jak też w wyniku nagłych zachorowań zaistniałych w czasie pływania, jak atak serca lub napad padaczkowy. Utonięciem określa się śmierć na skutek uduszenia się w wodzie. Gdy drogi oddechowe znajdą się pod wodą, przy usiłowaniu wykonania wdechu, powstaje skurcz głośni nie pozwalający na przeniknięcie wody do dolnych dróg oddechowych („suche utonięcie"). Mamy wówczas do czynienia z uduszeniem, przy czym płuca są wolne od wody. Gdy utrata przytomności i bezdech utrzymują się przez pewien czas, skurcz głośni ustępuje i wówczas już woda może napłynąć do płuc („mokre utonięcie"). Na pierwszy plan akcji ratowniczej wysuwa się jak najszybsze rozpoczęcie sztucznego oddychania. W idealnych warunkach pierwsze próby rozpoczyna się będąc jeszcze w wodzie, jeśli tylko uda się utrzymać drogi oddechowe tonącego powyżej powierzchni wody. Bezcelowe jest przewracanie ratowanego na brzuch i podnoszenie go za pięty zamierzając „wylać" z niego wodę wchłoniętą do płuc. Tego rodzaju manipulacje opóźniają tylko rozpoczęcie sztucznego oddychania i mogą wywołać wymioty. Jeśli do płuc dostała się słodka woda, zostaje bardzo szybko wchłonięta przez włośni-czki płucne do krwi. Po szczęśliwym uratowaniu topielca może jeszcze dojść do ciężkich powikłań. Najgroźniejsze z nich to obrzęk płuc na skutek nadmiernego nagromadzenia się w nich wody oraz zapalenie płuc. Przy utonięciu często następuje znaczne oziębienie organizmu. Ta okoliczność zdecydowanie przedłuża okres, w którym jest jeszcze możliwe skuteczne odratowanie (reanimacja) ofiary mimo niedoboru tlenu. Oziębienie powoduje zwolnienie przemiany materii, co zmniejsza zapotrzebowanie tkanek na tlen i opóźnia pojawianie się uszkodzeń. Opisano udane przypadki uratowania topielców po ponad półgodzinnym okresie reanimacji. Inne przyczyny zaburzeń oddychania 159 16.4. Manewr Esmarcha w celu usunięcia większych ciał obcych z ust i gardła Ciała obce w ustach i gardle stanowią przeszkodę dla górnych dróg oddechowych i hamują przepływ powietrza. Gdy przy wdmuchiwaniu powietrza natrafi się na opór, mimo poprawienia pozycji głowy pacjenta, należy zajrzeć do ust nieprzytomnego i usunąć stamtąd znajdujące się ewentualnie ciała obce. Często szerokie otwarcie ust nie jest sprawą prostą ze względu na skurcz mięśni żwaczy i zaciśnięcie szczęk. Do otwarcia ust można się posłużyć tzw. sposobem Esmarcha. Udzielający pomocy staje za głową pacjenta. Obydwiema rękami obejmuje kąty żuchwy, podczas gdy głowa jest odgięta ku tyłowi. Obydwa kciuki uciskają żuchwę ku dołowi poniżej dolnej wargi. Po szerokim otwarciu ust jednym z kciuków wciska się policzek między zęby obu szczęk. W ten sposób ratownik zabezpiecza się przed nagłym zaciśnięciem zębów przez chorego w czasie, gdy palcami będzie oczyszczał jamę ustną i gardło. Przy usuwaniu ciał obcych przekręca się głowę nieprzytomnego na bok starając się uchwycić palcami większe ciała obce i usunąć je z ust. Najlepiej jednak owinąć sobie palec wskazujący chusteczką do nosa (nie papierową). Czynności te wykonuje się szybko, bez zbędnej straty czasu. Jeśli mimo to bezdech nie ustąpił, przystępujemy do sztucznego oddychania. Otwarcie ust 16.5. Ukąszenie (użądlenie) jamy ustnej przez owada Latem zdarza się dość często, szczególnie u dzieci, że kiedy jedzą słodycze lub piją lemoniadę — wpada im do ust owad. Ukąszenie lub użądlenie, np. przez pszczołę lub szerszenia, może spowodować silny obrzęk błony śluzowej jamy ustnej lub języka. Znaczny obrzęk bywa przyczyną powstania przeszkody w oddychaniu, a nawet uniemożliwia przepływ powietrza. Jak duża będzie zmiana i jak szybko wystąpi, zależy od rodzaju owada i od wrażliwości osobniczej. Obrzęk błony śluzowej 160 Zagrażające życiu zaburzenia oddychania Uniedrożnie- Przy całkowitym uniedrożnieniu dróg oddechowych grozi nie dróg ostry „głód tlenowy" w różnych komórkach ciała i śmierć oddechowych przez uduszenie. Przebieg zdarzenia jest charakterystyczny. Obrzęk błony śluzowej jamy ustnej Jub języka jest łatwy do stwierdzenia już po otwarciu ust. Czasami opuchlizna dotyczy całej twarzy. Syczący i gwiżdżący oddech wskazuje na częściowe zatkanie dróg oddechowych. Miejscowe Celem pierwszej pomocy jest zapobieganie powiększania chłodzenie się obrzęku i utrzymanie czynności oddechowej do czasu przybycia na miejsce lekarza pogotowia. Można tego dokonać podając pacjentowi kawałki lodu do ssania. Miejscowe działanie zimna powoduje zwężenie naczyń w jamie ustnej i wstrzymuje dalsze powiększanie się obrzęku. Pogotowie należy wezwać natychmiast. Jeśli w okresie oczekiwania na lekarza nastąpi bezdech, sztucznym oddychaniem zastępuje się chwilowo samoistną czynność oddechową. Wezwany lekarz będzie usiłował przeciwdziałać obrzękowi odpowiednimi zastrzykami (adrenalina, kortyzon). Gdy drogi oddechowe są już całkowicie zablokowane, wprowadza się do tchawicy rurkę gumową (intubacja) lub w ostateczności operacyjnie otwiera się tchawicę i pozostawia w otworze wprowadzoną rurkę tracheostomij-ną, zapewniając w ten sposób swobodny dopływ powietrza do płuc. 17. OSTRE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA REANIMACJA SERCOWO-PŁUCNA Schorzenia sercowo-krążeniowe przodują od wielu lat w statystykach śmiertelności krajów uprzemysłowionych. Programy badawcze przeprowadzone niezależnie od siebie w Stanach Zjednoczonych AP i w Europie wykazały, że można zwiększyć szansę skutecznej reanimacji i obniżyć tym samym śmiertelność z powodu schorzeń serca i krążenia. Jest to jednak uwarunkowane podniesieniem umiejętności udzielania pierwszej pomocy przez ogół ludności. Możliwie duża liczba osób powinna umieć rozpoznać ostre zatrzymanie krążenia i zastosować odpowiednie postępowanie. Ratunek polega na bezzwłocznym przystąpieniu do reanimacji serca i płuc. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że masaż serca nie jest zabiegiem zupełnie niewinnym. Wykonany niewłaściwie może spowodować uszkodzenie płuc, wątroby, śledziony i serca. Technika masażu serca nie jest trudna do opanowania, jednak niezbędne jest zdobycie wystarczającego zasobu wiadomości teoretycznych i praktyczne przećwiczenie zabiegu na specjalnym fantomie, pod kierunkiem doświadczonego instruktora. Każdy chętny powinien mieć możność dokładnego poznania sposobów postępowania w przypadku nagłego zatrzymania krążenia, tak aby w razie potrzeby móc praktycznie zastosować swoją wiedzę. Dawniej stwierdzano zgon człowieka wówczas, gdy przestawał być wyczuwalny jego oddech. Nie znano jeszcze różnicy między śmiercią kliniczną a biologiczną. Kolejnym kryterium śmierci było ustanie czynności serca. Dziś wiemy, że życie może trwać nadal po zatrzymaniu się oddechu oraz akcji serca, jeśli te czynności zostaną zastąpione przez inne osoby lub specjalną aparaturę. Śmierć kliniczna nie jest aktem ostatecznym i może jeszcze ulec odwróceniu. Pacjent, u którego stwierdzono cechy śmierci klinicznej, może zostać „przywrócony do życia". Jeśli czynności reanimacyjne nie zostaną zastosowane lub gdy nie odniosą skutku, brak dopływu tlenu do mózgu powoduje jego śmierć i wówczas dopiero stan śmierci klinicznej przechodzi w śmierć biologiczną. Śmierć kliniczna 162 Ostre zatrzymanie krążenia Śmierć Śmierci biologicznej nie można już cofnąć, jest więc biologiczna nieodwracalna. Koniecznym warunkiem zaopatrywania w tlen poszczególnych komórek organizmu jest obok czynności oddechowej — sprawne krążenie krwi. Zatrzymanie Zatrzymanie krążenia krwionośnego może być skutkiem akcji serca całkowitego wypadnięcia czynności serca (zatrzymanie akcji serca). Inną przyczyną jest nieskoordynowana akcja serca z powodu niemiarowego i nierównoczesnego kurczenia się pojedynczych włókien mięśnia sercowego. Zupełny brak Migotanie koordynacji i kontroli skurczów powoduje migotanie komór. komór Efekt w obu przypadkach jest podobny: komory serca nie wtłaczają (lub czynią to w minimalnej mierze) krwi do układu krwionośnego. Zatrzymanie Z chwilą zatrzymania krążenia krwi tlen nie dociera z płuc krążenia do tkanek, a w szczególności do mózgu. Czynność oddechowa i krążenie krwi są ze sobą wzajemnie powiązane. Jeśli w przypadku bezdechu nie zastosowano właściwych czynności ratunkowych w ramach pierwszej pomocy, to już po kilku minutach ustaje akcja serca. Z drugiej zaś strony zatrzymanie krążenia powoduje ustanie czynności oddechowej. Przyczyny Nagłe zatrzymanie krążenia może wystąpić: 1. Jako skutek bezdechu lub niedostatecznego zaopatrzenia mózgu w tlen. 2. Przy nagle występujących schorzeniach serca lub płuc (np. zawał mięśnia sercowego, zator płucny). 3. Po wypadku związanym z dużą utratą krwi lub po uszkodzeniu czaszkowo-mózgowym. 4. Przy zatruciach. 5. Na skutek zadziałania prądu elektrycznego powodującego zaburzenia w powstawaniu i przewodzeniu bodźców w sercu. 6. Przy uszkodzeniu stymulatora serca (pace-maker). 7. Odruchowo, np. po nagłym zanurzeniu w zimnej wodzie. 8. W przypadkach nadwrażliwości (uczulenia). W wymienionych przypadkach mamy do czynienia z nagle występującymi, lecz w zasadzie odwracalnymi zjawiskami. Nie należy ich traktować tak, jak traktuje się zatrzymanie akcji serca będące końcowym stadium ciężkiej, nieuleczalnej choroby. Masaż serca wykonuje się tylko wówczas, gdy stwierdzono na pewno zatrzymanie krążenia. Przyczyny i rozpoznanie 163 Muszą współistnieć równocześnie następujące objawy: Rozpoznanie 1. Utrata przytomności Zatrzymanie krążenia powoduje utratą przytomności. Również przy pierwotnym, nagłym zatrzymaniu akcji serca pacjent już po kilku sekundach traci świadomość z powodu ostrego niedotlenienia mózgu. 2. Zatrzymanie oddechu Bezdech rozpoznaje się po braku widocznych i wyczuwalnych ruchów oddechowych oraz po nieprzepływaniu powietrza przez nos i usta. Gdy zasadniczym wydarzeniem jest zatrzymanie akcji serca, możliwe jest jeszcze przez kilka chwil (około jednej minuty) utrzymywanie się oddechu w formie tzw. chwytania powietrza. Cechują go powierzchowne, nieregularne ruchy oddechowe, których nie można nazwać prawidłowym oddychaniem. Po krótkim czasie następuje zupełne zatrzymanie oddechu. 3. Bladoszara barwa skóry Wskutek nagłego zatrzymania ukrwienia skóra przyjmuje charakterystyczną bladą barwę. Zmianę tę obserwuje się przede wszystkim na wargach, łożyskach paznokci palców i na płatkach małżowin usznych. U kobiet można nie zauważyć w pierwszej chwili wspomnianych objawów zamaskowanych makijażem, kredką do warg i lakierem do paznokci. W niektórych rodzajach zatruć (tlenek węgla) mogą nie wystąpić zmiany w barwie skóry. 4. Brak tętna nad tętnicami szyjnymi W rozdziale poświęconym wstrząsowi wyjaśniono dokładnie, dlaczego w czasie rozwiniętego wstrząsu, przy centralizacji krążenia, nie wyczuwa się tętna na obwodowych tętnicach lub wyczuwa sieje śladowo. Dotyczy to szczególnie tętnic odległych od serca. Przy podejrzeniu zatrzymania akcji serca bezcelowe będzie szukanie tętna obwodowego nad nadgarstkiem. Można go raczej wyczuć nad dużą tętnicą blisko serca, np. nad tętnicą szyjną. Naciska się w tym celu szyję czterema palcami bocznie od tchawicy (p. Wstrząs, s. 80). Wyczuwalne tętno nad tętnicą szyjną wyklucza zatrzymanie akcji serca. Kontrola oddechu Chwytanie oddechu Badać tętno nad tętnicą szyjną 164 Ostre zatrzymanie krążenia Reakcję źrenic badać obustronnie Niebezpieczeństwo 5. Rozszerzone, sztywne źrenice W warunkach normalnych źrenica reguluje ilość światła wpadającego do oka. W ciemności źrenice rozszerzają się maksymalnie, aby wpuścić do oka jak najwięcej promieni świetlnych. W jasnym oświetleniu źrenice zwężają się odruchowo i w ten sposób ograniczają ilość światła przenikającego do oka. Reakcja źrenic na światło jest możliwa jedynie przy dostatecznym ukrwieniu mózgu i zaopatrzeniu go w tlen. Przy ostrym braku tlenu, np. w przypadku zatrzymania akcji serca, zanika częściowo lub zupełnie zdolność reagowania źrenicy na światło przez zwężenie. Źrenice są wówczas rozszerzone i sztywne (ryc. 61). Prawidłowa szerokość oświetlonej źrenicy Szeroka, sztywna źrenica Ryc. 61. Kontrola szerokości źrenicy I jej reagowania na światło. Dla sprawdzenia reakcji na światło zamykamy oczy badanego, a następnie rozszerzając powieki dwoma palcami otwieramy kolejno jedno oko, a potem drugie badając reakcję każdego z nich z osobna. Proteza oczna, niektóre choroby oczu i zniekształcenia mogą zafałszować wyniki badania i wówczas ich interpretacja jest trudna. Zatrzymanie krążenia i związane z nim niedotlenienie komórkowe powoduje obumieranie jako pierwszych komórek mózgowych już po 3-5 minutach. Masaż serca 165 Niepodjęcie na czas czynności reanimacyjnych serca i płuc Śmierć mózgu powoduje przejście z odwracalnego stanu śmierci klinicznej już po kilku do etapu nieodwracalnego — śmierci biologicznej. minutach 17.1. Masaż serca Mechanizm działania masażu serca Serce leży pośrodku klatki piersiowej granicząc od przodu z dolnym odcinkiem mostka, od tyłu z kręgosłupem. Boki serca sąsiadują z obu płucami, od dołu styka się ono z przeponą. Zadaniem masażu serca jest utrzymanie „minimalnego Postępowanie krążenia" poprzez rytmiczne uciskanie mostka. Cel zabiegu to zaopatrzenie w tlen życiowo ważnych narządów, przede wszystkim mózgu i samego mięśnia sercowego. Staramy się wtedy przeczekać okres zatrzymania krążenia i przygotować sprzyjające warunki do ponownego włączenia się samoistnej akcji serca. Mechanizmy realizujące „minimalne krążenie" nie są jeszcze z całą pewnością wyjaśnione. Szeroko dyskutowany jest problem, czy to bezpośredni ucisk na serce, czy też raczej podwyższanie ogólnego ciśnienia w klatce piersiowej ma większe znaczenie dla pobudzenia krążenia krwi. Krążenie uzyskane przez masaż serca jest o wiele mniej wydajne od tego, które serce wykonuje samoistną akcją. Stosując jednak prawidłową technikę masażu można osiągnąć poziom przepływu krwi zapobiegający obumarciu komórek mózgowych. Po to, aby uzyskane minimalne krążenie mogło Sztuczne dostarczyć tkankom tlenu, musi być oprócz masażu serca oddychanie zapewnione dostateczne upowietrznienie płuc. Prócz samej funkcji „transportu" przez utrzymywanie krążenia spodziewamy się osiągnąć za pomocą masażu pobudzenie układu bodźcowego serca. Miarowe pobudzenie mechaniczne wywierane przez ucis- Bodźce kanie mostka powinno pobudzić serce do podjęcia na nowo mechaniczne samoistnej czynności. Ostre zatrzymanie krążenia Powikłania Ważna jest poprawna technika Twarde podłoże Technika masażu serca Jak już wspomniano, masaż serca nie jest pozbawiony pewnego ryzyka. Najczęstszym powikłaniem są złamania żeber i mostka. Powstające przy tym ostre kikuty kostne mogą ranić narządy wewnętrzne, jak wątrobę, śledzionę, płuca i inne. Stosując prawidłową technikę i bezbłędne wykonanie zabiegu udaje się uniknąć dodatkowych uszkodzeń. Jedynie u osób starszych mających silnie skostniałą i nieelastyczną klatkę piersiową zdarzają się od czasu do czasu złamania żeber i mostka. Właściwego wykonania reanimacji sercowo-płucnej nie można się nauczyć tylko ,,z książki". Koniecznie trzeba ćwiczyć te czynności na specjalnym fantomie. W nagłym wypadku nie ma już czasu na zastanawianie się i próby. Przewidziane manipulacje muszą przebiegać jedna po drugiej, zupełnie automatycznie. Instytucje medyczno-sanitarne, szkolące w ramach kursów pierwszej pomocy ratowników, dla zapoznania kursantów z zasadami reanimacji mają fantomy do prowadzenia praktycznych zajęć reanimacyjnych. W żadnym przypadku nie wolno wykonywać ćwiczeń na żywych ludziach. Nie można bowiem uniknąć ryzyka spowodowania któregoś z wyżej wspomnianych uszkodzeń. Poza tym istnieje możliwość, iż w normalnie pracującym sercu na skutek masażu „reanimacyjnego" mogą wystąpić zaburzenia czynności. Podczas reanimacji chory leży na plecach, a jeśli nie, powinien zostać przekręcony na wznak. Tułów musi leżeć na twardym, nieelastycznym podłożu. W razie potrzeby ściąga się chorego z materaca na podłogę. Na Ryc. 62. Punkt uciskania przy masażu serca. Masaż serca 167 elastycznym podłożu nie da się wywrzeć dostatecznego nacisku. Poza tym trudno jest utrzymać prawidłowy kierunek i właściwe miejsce naciskania. Ratownik klęka na wysokości klatki piersiowej chorego. Najpierw wyznacza sobie dokładnie na mostku przewidziany punkt uciskania. Niekiedy trzeba w tym celu obnażyć klatkę piersiową, nie można jednak tracić na przygotowania zbyt dużo czasu. Właściwy punkt naciskania znajduje się na środku klatki piersiowej nad mostkiem. Odnajduje się dolny koniec mostka i około trzy palce powyżej ustala się żądany punkt (ryc. 62). Utrzymanie tego samego miejsca naciskania ma decydujące znaczenie podczas całej reanimacji. Błędne miejsce nacisku jest prawie zawsze przyczyną uszkodzeń. Ucisk wywierany bocznie od mostka grozi złamaniem żeber. Może przy tym dojść do uszkodzenia płuca (odma, p. s. 91), wątroby lub śledziony. Zbyt wysokie miejsce uciskania może spowodować uszkodzenie mostka, a w efekcie serca i płuc. Uciskanie zbyt niskie (w stronę brzucha) może spowodować odłamanie dolnego końca mostka (wyrostek mieczyko-waty). To z kolei może uszkodzić narządy brzuszne (wątroba, śledziona itd.) oraz spowodować groźny dla życia krwotok wewnętrzny. Niezależnie od tego niewłaściwy punkt uciskania ogranicza efektywność zabiegu. Na wybranym miejscu kładzie się dłoń, przy czym palce powinny być odgięte ku górze, by nie dotykać klatki piersiowej. To ułożenie gwarantuje, że ucisk będzie wywierany wyłącznie w pożądanym miejscu. Druga dłoń uciskając grzbiet dolnej ręki w okolicy nadgarstka wzmacnia siłę nacisku. Wyznaczyć punkt naciskania Błędne miejsce przyczyną uszkodzeń Palce odgięte ku górze Ryc. 63. Ucisk wywiera się prostopadle wyprostowanymi ramionami. Palce odgięte ku górze. 168 Ostre zatrzymanie krążenia Ucisk prostopadły do klatki piersiowej Dwóch ratowników 5:1 Należy pamiętać, aby ramiona znajdowały się w pozycji prostopadłej do klatki piersiowej (ryc. 63). Przy wyprostowanych łokciach naciskamy na mostek wgłębiając go na 3-5 cm w kierunku kręgosłupa. Siła uciskania nie powinna wynikać z pracy mięśni ramion, lecz być przeniesieniem masy ciała na mostek. Ten sposób, oszczędzając siły przy długotrwałej akcji reanimacyjnej, zapewnia wywieranie prostopadłego nacisku. Ukośny kierunek uciskania prowadzi często do złamania żeber. Po wywarciu nacisku należy momentalnie odciążyć mostek, nie zdejmując jednak dłoni z dotychczasowego miejsca. Samo uciś-nięcie nie powinno przebiegać „błyskawicznie". Okres uciś-nięcia trwa mniej więcej tak długo, jak okres zwolnienia ucisku (stosunek czasu wywierania ucisku i zwolnienia jak 1:1). Częstotliwość masażu serca zależy od tego, ile osób bierze udział w akcji ratowniczej. Jeśli są to dwie osoby, jedna z nich uciska na serce 60-80 razy na minutę, podczas gdy druga prowadzi sztuczne oddychanie i wdmuchuje powietrze do płuc, co piąte uciśnięcie mostka (ryc. 64). Pierwszy ratownik przerywa na chwilę masaż serca, aby umożliwić prowadzącemu sztuczne oddychanie bardziej efektywne wdmuchiwanie. Dla lepszego zgrania czynności pierwszy z ratowników (masujący serce) głośno liczy, np. 21, 22, ... 25, aby drugi z nich lepiej się orientował, w którym momencie powinien dokonać wdmuchnięcia. Ryc. 64. Reanlmac|ę sercowo-płucną prowadzą dwie osoby. Wysokie ułożenie nóg ułatwia lepszy dopływ krwi żylnej do serca. Masaż serca 169 Gdy tylko jedna osoba prowadzi reanimację, musi na przemian wykonywać i masaż serca, i sztuczne oddychanie. Wówczas po kolejnych 15 ucisnięciach mostka przerywa się masaż na chwilę i dwa razy wdmuchuje powietrze w płuca chorego. W takim przypadku masaż prowadzi się nieco szybciej, około 80-100 razy na minutę. Dwukrotne wdmuchnięcie wystarcza, aby nasycić dostatecznie krew tlenem. Badania z ostatnich lat wykazują, że dwukrotne wdmuchnięcie wykonane na przemian z 15 uciś-nięciami serca jest najbardziej efektywnym kompromisem przy reanimacji wykonywanej przez jedną osobę. Oczywiście, reanimacja prowadzona przez dwie osoby jest mniej męcząca i bardziej wydajna. Ratownicy mogą się zresztą wymieniać, gdyż masaż serca wymaga większego wysiłku od sztucznego oddychania. Zmiana nie może powodować żadnej straty czasu. W razie zauważenia, iż masaż serca spowodował złamanie żeber lub mostka (trzeszczenie, ocieranie się odłamów), nie przerywa się akcji ratunkowej ani na chwilę. Można co najwyżej zmniejszyć siłę naciskania, skorygować punkt na mostku lub zmodyfikować kierunek ucisku. Przerwanie masażu serca w wypadku zatrzymania krążenia oznacza pewną śmierć chorego. Reanimacja niemowląt i małych dzieci Dzieci mają o wiele bardziej elastyczną klatkę piersiową niż dorośli. Naciskanie mostka nie musi i nie powinno być wywierane ze zbyt dużą siłą. U małych dzieci wystarczy naciskać tylko jedną ręką, a nawet tylko dwoma palcami. W ten sposób uniknie się zbyt silnego uciskania. Miejsce uciskania jest u dzieci takie samo co u dorosłych — dolna jedna trzecia mostka. U niemowlęcia można jedną ręką objąć całą klatkę piersiową. W tym przypadku naciska się kciukiem mniej więcej w połowie mostka, pozostałe palce podłożone pod plecy tworzą przeciwopór (ryc. 65). Częstotliwość masowania serca jest większa i odpowiada naturalnej liczbie tętna u niemowląt i małych dzieci, tj. 100-120 na minutę. Nie naciskać zbyt mocno Większa częstotliwość 170 Ostre zatrzymanie krążenia Ryc. 65. Masaż serca u niemowlęcia. Biorąc pod uwagę bardziej elastyczną klatkę piersiową, przy zastosowaniu prawidłowej techniki obawa przypadkowego uszkodzenia jest mniejsza niż u dorosłych. Prognozę na skuteczną reanimację ocenia się również bardziej optymistycznie, ponieważ dziecięce tkanki wytrzymują łatwiej niedobór tlenu bez widocznych szkód. Podsumowanie problemów reanimacji Najważniejsze jest, aby reanimację rozpoczynać bezzwłocznie. Przedstawiając problem wychodzimy z założenia, że na miejscu wypadku znajdują się co najmniej dwie osoby, które włączą się do akcji ratunkowej. Jeśli jest tylko jeden ratujący, musi wziąć na siebie wszystkie obowiązki wykonując je kolejno. Z techniką jednooosobowego prowadzenia reanima-Wzywanie cJi zapoznano już czytelnika w innym miejscu. Należy przyjąć pomocy Jako zasadę, że pogotowie ratunkowe wzywa się natych- miast. Niezależnie od tego, oczekując na przybycie pomocy, nie wolno ani na chwilę przerywać czynności reanimacyjnych rozpoczętych w chwili wypadku. Gdy osoba obecna przy wypadku zda sobie sprawę, iż pacjent stracił przytomność (brak kontaktu słownego i reakcji na bodźce zewnętrzne), pierwszą rzeczą jest skontrolowanie oddechu. W przypadku bezdechu natychmiast odgiąć głowę i wyprostować szyję nieprzytomnego. Masaż serca 171 Jeśli oddech nie wraca, dwukrotnie wdmuchnąć powoli aowietrze do płuc chorego. Druga osoba tymczasem sprawdza tętno na tętnicach szyjnych, kolejno po obu stronach szyi. Ratownik przygotowujący się do rozpoczęcia sztucznego oddychania kontroluje tymczasem szerokość źrenic i ich reakcję na światło. Teraz przenosi się chorego i kładzie na twardym podłożu (na podłodze). Jeśli jest jeszcze ktoś do pomocy, trzyma uniesione lub opiera wyżej nogi pacjenta w celu ułatwienia spływania krwi żylnej do serca. Wszystko musi się odbywać bez straty czasu. Na mostku wyznacza się punkt uciskania (ewentualnie obnaża się klatkę piersiową). Jeden z ratujących rozpoczyna masaż serca uciskając mostek z częstotliwością 60 razy na minutę. Drugi wdmuchuje powietrze co piąte uciśnięcie. Co dwie, trzy minuty prowadzący sztuczne oddychanie kontroluje stan rozwarcia źrenic oraz tętno na tętnicy szyjnej. Oznaką skuteczności reanimacji sercowo-płucnej jest powrót do normalnej barwy skóry (zniknięcie odcienia bladoszare-go) oraz zwężenie się źrenic i reagowanie ich na światło. Zakończenie reanimacji Sprawdzanie tętna Unieść nogi Kontrola szerokości źrenic oraz tętna Reanimację sercowo-płucną prowadzi się dopóty, dopóki: 1. Nie powróci samoistna akcja serca. Chory zaczyna sam oddychać. Wówczas można zaniechać dalszej reanimacji. Pacjenta w dalszym ciągu bacznie się obserwuje układając go na boku. Jeśli powróciła jedynie akcja serca (wyczuwalne tętno na tętnicach szyjnych), sztuczne oddychanie prowadzi się dalej i kontroluje tętno w krótkich odstępach czasu. 2. Lekarz stwierdzi śmierć biologiczną chorego. 3. Przybyła ekipa pogotowia ratunkowego przejmie opiekę nad chorym. Uderzenie pięścią w okolicę przedsercową Przy nagłym, po raz pierwszy występującym zatrzymaniu się akcji serca, w niektórych przypadkach uderzenie pięścią 172 Ostre zatrzymanie krążenia Tab. 10: Schematyczny przebieg czynności reanimacyjnych sercowo-płucnych ¦ Utrata przytomności Kontrola oddechu Brak oddechu Odgiąć głowę ku tyłowi 2 wdmuchnięcia Brak oddechu Tętno niewyczuwalne Źrenice nie reagują na światło t Wyznaczenie punktu uciskania Masaż serca 1 osoba 2 osoby Na zmianę 15 uciśnięć 2 wdmuchnięcia Utrzymany oddech samoistny Ułożenie na boku Ponowna kontrola oddechu Powrót samoistnego oddechu Ułożenie na boku ¦ Kontrola tętna Tętno wyczuwalne Kontynuować Kontrola źrenic Źrenice reagują sztuczne oddychanie 5 uciśnięć na mostek 1 wdmuchnięcie Co 2-3 minuty kontrola tętna i źrenic Pojawienie sie tętna i samoistnego oddechu ---------->• Ułożenie na boku Utrzymuje się brak akcji serca i bezdech Kontynuowanie reanimacji Masaż serca 173 w okolicę przedsercową może wywołać wznowienie pracy mięśnia sercowego. Jest to jednak możliwe tylko wówczas, gdy ratujący właśnie znajduje się na miejscu i obserwuje zasłabnięcie chorego. Wspomniana czynność może się okazać skuteczna jedynie wtedy, gdy jest wykonywana bezpośrednio po wystąpieniu objawów zatrzymania akcji serca. Uderzenie musi być mocne. Pięść opuszcza się na mostek Silne z wysokości 30-40 cm mniej więcej w miejscu typowym dla uderzenie uciskania w czasie masażu serca. Jeśli uderzenie nie wywrze pożądanego skutku (wznowienie akcji serca), przystępujemy niezwłocznie do reanimacji sercowo-płucnej. ¦ 18. ZATRUCIA Za truciznę uważa się substancję szkodliwą dla organizmu ludzkiego. W gruncie rzeczy stosując tę definicję można by nazwać trucizną każdą rzecz, gdyż każda substancja może zaszkodzić, jeśli się ją zastosuje w odpowiednio dużej ilości. Dawka To, czy będzie ona trująca, zależy od dawki wprowadzonej do organizmu. Wiedział już o tym Paracelsus na początku XVI stulecia: „To właśnie dawka decyduje o truciźnie". Niektóre substancje działają trująco już w minimalnej ilości (np. dawka śmiertelna toksyny pałeczki jadu kiełbasianego wynosi około 1/100 000 grama; jednym jej litrem można by uśmiercić całą ludzkość). Inne znów substancje, jak na przykład woda, musiałyby być podane w bardzo dużych ilościach, aby zadziałać szkodliwie. Trucizny dostają się do organizmu różnymi drogami: 1. Przez przewód pokarmowy (leki, substancje chemiczne używane w gospodarstwie domowym i przemyśle, trujące rośliny, jagody i grzyby, zepsute środki spożywcze i inne). 2. Przez drogi oddechowe (tlenek węgla, gazy drażniące i inne). 3. Przez skórę (ukąszenie węży, ukąszenie, użądlenie owadów). 4. Bezpośrednio do krwiobiegu (środki odurzające, narkotyki i inne). 5. Wieloma drogami: przez przewód pokarmowy, drogi oddechowe i skórę (środki ochrony roślin i preparaty do walki ze szkodnikami, cyjanowodór, rozpuszczalniki organiczne i inne). W tabeli 11 przedstawiono przeglądowo odsetkowy udział różnych środków trujących w ostrych zatruciach. Rozmaite substancje trujące mają różne punkty działania w organizmie. Najbardziej szkodliwe są substancje atakujące mózg, układ przekazywania bodźców w sercu, mięśnie, układ krwionośny i inne narządy. Trucizna rozwija swoje szkodliwe działanie dopiero wtedy, gdy osiągnie właściwy jej punkt działania. Pobranie Jeśli środek nasenny po połknięciu znajduje się jeszcze trucizny w żołądku, to nie wykazuje żadnego działania. Gdy zostanie Przyczyny zatruć 175 wchłonięty przez jelito i przedostanie się do krwiobiegu, dostaje się wraz z krwią do mózgu i dopiero wtedy zaczyna działać. Im dłużej substancja trująca przebywa w przewodzie pokarmowym, tym więcej przedostaje się jej do organizmu — wzrasta stężenie. Jeśli substancja trująca zostanie szybko wydalona (wymioty, płukanie żołądka), tylko niewielka ilość dostanie się do organizmu. Trucizna pobrana przez drogi oddechowe znacznie szybciej przechodzi do krwi i kolejno do swego punktu zadziałania; to samo dotyczy trucizn, które mogą być pobierane przez błonę śluzową. Jest rzeczą niewątpliwą, iż trucizna działa tym niebezpieczniej na organizm, im dłuższy jest jej okres działania. Rozmaite trucizny potrzebują różnego czasu na rozwinięcie swej pełnej aktywności. Niektóre działają już po kilku sekundach, inne dopiero po paru godzinach. Tab. 11: Częstość występowania poszczególnych grup trucizn w ostrych zatruciach u dorosłych (z: H. P. Schuster. Przypadki nagle. Stuttgart 1977) Leki 75% Środki nasenne, uspokajające itp. 65% Inne leki 10% Węglowodory 5% Alkilofosfaty 4% Tlenek węgla 3% Alkohol 3% Kwasy i zasady 2% Metale ciężkie 1% Inne substancje 7% Okres działania Przyczyną zatrucia może być: 1. Pomyłka Często przechowuje się lekkomyślnie substancje trujące w nietypowych i niedostatecznie oznakowanych naczyniach. Często zdarza się, że środki ochrony roślin lub preparaty do walki ze szkodnikami są przechowywane np. w butelkach po lemoniadzie lub po winie. W takim przypadku już pierwszy omyłkowo przełknięty łyk może być śmiertelny. Z tego względu naczynia zawierające trucizny muszą być bardzo wyraźnie oznakowane. Przyczyny 176 Zatrucia Rozpoznanie Zwykle brak charakterystycznych objawów Obejrzeć otoczenie zatrutego 2. Nieświadomość Dzieci często nie potrafią odczytać napisu na etykiecie. Z ciekawości jedzą nie znane im rzeczy i popijają z butelki o nie znanej im zawartości (środki do mycia naczyń, do czyszczenia itd.). 3. Lekkomyślność Tak należy ocenić kierowcę, który uruchamia silnik samochodu w zamkniętym garażu. Nie zwraca dostatecznej uwagi na wydobywające się gazy spalinowe, przede wszystkim tlenek węgla. 4. Nadużycie Groźne dla życia zatrucie bywa skutkiem przedawkowania leków lub nadmiernego spożycia alkoholu. 5. Zamach samobójczy Częstą przyczyną zatruć są zamachy samobójcze (tab. 11). „Wyróżniają" się tu środki nasenne i uspokajające oraz przeciwbólowe. Czasami mamy do czynienia z truciznami roślinnymi, jadami zwierzęcymi i lekami krążeniowymi. Tylko niewielka liczba trucizn powoduje charakterystyczne zmiany, po których można od razu rozpoznać rodzaj zatrucia. Większość trucizn wywołuje niespecyficzne objawy, mogące występować w różnych zatruciach oraz w wyniku innych schorzeń, jak np.: 1) mdłości, wymioty, biegunka, bóle brzucha, 2) bóle głowy, zaburzenia świadomości, 3) zaburzenia oddechu, objawy wstrząsu, zmiany częstotliwości tętna, 4) zmiany psychiczne. Często przy rozpoznaniu rodzaju zatrucia, prócz zmian obserwowanych u zatrutego, mogą nam ułatwić zadanie spostrzeżenia wynikające z obejrzenia otoczenia. Gdy znajduje się na przykład nieprzytomną osobę w samochodzie z pracującym silnikiem w zamkniętym garażu, zachodzi uzasadnione podejrzenie zatrucia gazami spalinowymi. Leżące w pobliżu zatrutego fiolki po tabletkach lub opakowania po lekach wskazują na zatrucie lekami. Często mogą naoczni świadkowie udzielić pożytecznych informacji o przebiegu zatrucia. Trudna sytuacja może powstać, gdy na przykład znajduje się nieprzytomnego zatrutego człowieka nie stwier- Ogólne postępowanie 177 dzając źródła zatrucia. Często daje się ustalić rodzaj trucizny dopiero po dokonaniu badania chemicznego krwi i wydalin zatrutego. Rozpatrując wyżej wyszczególnione objawy można już zdać sobie sprawę z niebezpieczeństw grożących w wyniku zatrucia. Podstawowymi zagrożeniami dla życia zatrutego człowieka są: 1) utrata przytomności z wynikającymi z niej powikłaniami (zachłyśnięcie, zaduszenie), 2) zatrzymanie oddechu i krążenia oraz 3) wstrząs. Prócz tego liczne trucizny powodują późne zmiany chorobowe głównie w wątrobie, mózgu i nerkach. Niebezpieczeństwo 18.1. Ogólne postępowanie w przypadkach zatruć 1. Zapobiegać dalszemu działaniu trucizny Ratuje się zatrutego wynosząc go z zagazowanego pomieszczenia, zakręcając źródło gazu, zatrzymując silnik i stosując inne niezbędne działania. W razie istniejącego zagrożenia należy ostrzec inne osoby Zabezpiecze-wskazując na źródło zatrucia (np. przy wypadku komunikacy- nie jnym, kiedy z samochodu-cystemy wydobywa się trujący gaz lub płyn). Ważne też, aby podczas wykonywania tych czynności nie zapominać o własnym bezpieczeństwie. 2. Pomoc podstawowa Możliwie natychmiast należy się zorientować w zagrożę- Oddychanie niu podstawowych czynności życiowych. Po pierwsze sprawdzamy oddech. W przypadku zachowania samoistnego oddychania kładzie się nieprzytomnego, zatrutego człowieka na boku. W razie bezdechu rozpoczyna się bezzwłocznie sztuczne oddychanie (z wyjątkiem zatruć truciznami kontaktowymi, p. rozdział 18.5.1.). Również jak najszybciej wdraża Wstrząs się postępowanie przeciwwstrząsowe. Jeśli osoba zatruta ma trudności z oddychaniem, pomaga się jej w przybraniu pozycji siedzącej, ułatwiającej czynność oddechową. Wezwanie Niezwłocznie należy zawiadomić pogotowie ratunkowe pogotowia. koniecznie zaznaczając, że sprawa dotyczy zatrucia. Zatrucie! Tab. 12: Wykaz ośrodków ostrych zatruć w Polsce 1. Klinika Toksykologii Collegium Medicum UJ 5. Ośrodek Toksykologiczny Krakowski Szpital Specjalistyczny im. L Rydygiera Wielkopolskie Centrum Medycyny Pracy Osiedle Złotej Jesieni 1, 31-826 Kraków ul. Mickiewicza 2, 60-833 Poznań Tel./Fax:(012)647 55 85 Tel.: (061) 848 10 11 w. 265 E-mail: mfpach@kinga cyf-kr.edu.pl Fax:(061)848 13 51 Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: małopolskim i świętokrzyskim wielkopolskim, lubuskim i zachodniopomorskim 2 I Klinika Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć 6. Oddział Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć Instytut Chorób Wewnętrznych AM Specjalistyczny Szpital im. T. Marciniaka ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk ul. R. Traugutta 112, 50-420 Wrocław Tel.: (058) 34 92 222, 34 92 502 Tel.: (071) 342 70 21 Fax: (058) 34 92 222 Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie dolnośląskim Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: pomorskim i warmińsko-mazurskim 7. Regionalny Ośrodek Ostrych Zatruć Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego 3 Stołeczny Ośrodek Ostrych Zatruć ul. Kościelna 13,41-200 Sosnowiec Szpital Praski Tel.: (032) 266 11 45 Al. Solidarności 67, 03-401 Warszawa Fax:(032)266 1124 Tel.: (022) 619 08 97, 619 66 54 Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie: śląskim i opolskim Fax:(022)618 96 66 E-mail: linxfeld@waw.pdi.net 8. Oddział Toksykologii Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: Wojewódzki Szpital Zespolony mazowieckim i podlaskim ul. Biernackiego 9, 20-089 Lublin Tel.: (081) 747 54 75 4 Klinika Ostrych Zatruć Fax:(081)747 72 38 Instytut Medycyny Pracy Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie lubelskim ul. Sw. Teresy 8, 90-950 Łódź Tel.: (042) 631 47 52 9. Oddział Intensywnej Terapii i Anestezji z Ośrodkiem Toksykologicznym Fax: (042) 631 47 02 Szpital Wojewódzki nr 2 Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwach: ul. Lwowska 60, 35-301 Rzeszów łódzkim i kujawsko-pomorskim Tel.: (017) 874 57 30 Ośrodek pełni nadzór toksykologiczny w województwie podkarpackim 2. Ogólne postępowanie 179 W miastach mających ośrodki leczenia zatruć można Ośrodki telefonicznie dowiedzieć się, jakie środki należałoby dodat- leczenia zatruć kowo zastosować w konkretnym przypadku zatrucia. Aby móc otrzymać pożądaną poradę, należy podać następujące dane: 1) wiek zatrutego, 2) rodzaj trucizny i stężenie, 3) ilość pobranej trucizny, 4) czas, jaki upłynął od chwili zatrucia, 5) objawy zatrucia i stan chorego, np. brak przytomności, 6) ewentualnie wykonane dotychczas czynności ratunkowe. Zalecenia otrzymane z ośrodka należy jak najszybciej wprowadzić w życie. Nie należy zapominać, rzecz jasna, o wezwaniu pogotowia ratunkowego. Zatruty powinien pozostawać bez przerwy pod troskliwą Troskliwa opieką ratownika, gdyż jego stan może ulec w każdej chwili opieka pogorszeniu (nagła utrata przytomności, wymioty, bezdech). 3. Usuwanie trucizny Jak już wspomniano, im dłużej działa trucizna, tym niebez-pieczniejszy jest jej wpływ na organizm. Substancje działające przez skórę staramy się jak najszybciej usuwać przez obfite spłukiwanie. Przepojone trucizną ubranie należy natychmiast zdjąć z chorego. Trucizny wprowadzone do przewodu pokarmowego można usunąć z organizmu dopóty, dopóki znajdują się jeszcze w żołądku. Korzystną okoliczność stanowi stan, gdy: 1) zatruty jest w pełni przytomny, bez objawów oszołomienia lub zaburzenia świadomości oraz 2) gdy działająca trucizna nie jest żrąco-parżąca. W tych warunkach podaje się zatrutemu do picia letnią wodę z solą (łyżeczka soli na szklankę). U małych dzieci można podawać również sok malinowy. Potem zatruty łaskocząc sobie tylną ścianę gardła trzon- Wymioty kiem łyżki lub palcem wyzwala odruch wymiotny. Lekarz w szpitalu usuwa truciznę z żołądka płukaniem żołądka. W tym celu wprowadza się gumowy zgłębnik przez przełyk do żołądka i opróżnia się całą jego zawartość, po czym płucze się dużą ilością wody. ¦ Tab. 13: Tabela przeglądowa: postępowanie przy zatruciach Przyjęcie trucizny doustne T Przyjęcie trucizny przez drogi oddechowe Zatruty jest całkowicie przytomny Zatruty z zaburzoną świadomością lub nieprzytomny Pobudzenie wymiotów Uwaga: nie stosować przy substancjach żrących i związkach węglowodorowych ± ± Przyjęcie trucizny przez skórę lub błonę śluzową Ułożenie boczne lub sztuczne oddychanie Kontrola świadomości I oddechu Ocena sytuacji wypadkowej r T Resztki trucizny obficie spłukać wodą Możliwość zagrożenia dla ratującego T Bez zagrożenia dla ratującego T Nie stosować tymczasowych środków ratunkowych. Zabezpieczyć miesce wypadku Ewakuować z zagrożonego miejsca. Dopływ świeżego powietrza T Zdjąć części ubrania nasiąknięte substancją trującą Uwaga: przestrzegać ochrony osobistej (rękawice) U nieprzytomnego: kontrola oddechu. Boczne ułożenie lub sztuczne oddychanie U nieprzytomnego kontrola oddechu: ułożenie boczne lub sztuczne oddychanie Uwaga: przy truciznach kontaktowych udzielając pierwszej pomocy nie stosować sztucznego oddychania -•> Wezwać pogotowie ratunkowe W miarę możności przekazać pracownikom pogotowia resztki trucizny, naczynia oraz ewentualnie wydaliny. Zatrucia doustne 181 4. Zabezpieczyć przedmioty mogące służyć do ustalenia rodzaju trucizny Zabezpiecza się opakowania po lekach, naczynia, resztki edzenia, wymiociny, ewentualnie stolec i mocz, aby przekazać później służbom ratunkowym. Często jest to jedyna możliwość ustalenia rodzaju i ilości pobranych substancji trujących. W żadnym wypadku nie podaje się zatrutemu do picia mleka lub podobnych napojów. W przypadku niektórych trucizn może to przyśpieszyć przechodzenie szkodliwych substancji do organizmu. Ratujący musi zawsze — lecz szczególnie w przypadkach zatruć — dbać o swoje bezpieczeństwo. Byłoby nonsensem wystawiać się samemu na niebezpieczeństwo i ulec zatruciu, stając się tym samym niezdolnym do udzielenia pomocy potrzebującemu. Przy ratowaniu samobójcy mogą wyniknąć problemy, gdy zatruty opiera się przed przyjęciem jakiejkolwiek pomocy. Ratujący musi przekonać daną osobę o bezsensowności dokonanego czynu i zdobyć jego zaufanie. Prócz tego trzeba zapobiec, aby niedoszły samobójca nie zrobił sobie dalszej krzywdy. Kolejno będziemy omawiać bliżej poszczególne rodzaje zatruć. Odpowiednie sposoby postępowania i ich kolejność wyszczególniono w tabeli 13. 18.2. Zatrucia doustne Zamach samobójczy Przez usta i przełyk trucizna dochodzi do żołądka. Niektóre substancje trujące są już wchłaniane do organizmu przez błonę śluzową jamy ustnej. Żołądek służy jako zasobnik, kolejno przekazujący spożyte substancje do dwunastnicy. W żołądku rozpoczyna się już rozdrabnianie pokarmu na mniejsze części składowe. Niewielka część trucizny może zostać wchłonięta już na tym etapie. Główna część substancji szkodliwych przechodzi do krwiobiegu z dwunastnicy i jelita cienkiego. Okres wchłaniania trucizny do krwi wynosi 10 do 30 minut. , 182 Zatrucia 18.2.1. Zatrucia lekami Alkohol Usuwanie trucizny przez prowokowanie wymiotów Działanie alkoholu Zagrożenia Zagrożenie wyziębieniem Najczęściej spotykamy zatrucia środkami nasennymi i uspokajającymi. Nierzadko są przyjmowane w celach samobójczych. Wspomniane leki mają rozmaitą moc działania. Sama liczba pobranych tabletek nie decyduje jeszcze o ciężkości zatrucia. Również okres wchłaniania jest bardzo różny dla poszczególnych substancji trujących. Często środki trujące są przyjmowane wraz z alkoholem. Alkohol wzmaga działanie leków. Istnieje przy tym obawa, że ratownik nie oceni stanu zatrutego dostatecznie poważnie, gdyż wyczuwając z jego ust zapach alkoholu potraktuje wypadek jako zamroczenie alkoholowe. Środki nasenne pobrane w dużej ilości działają narkotycz-nie, powodując w pierwszym rzędzie zaburzenia świadomości (odurzenie, nieprzytomność). Oprócz tego substancje trujące działają hamująco na oddech i krążenie. Niezależnie od prób usunięcia trucizny za pomocą wymiotów chorego należy otoczyć troskliwą opieką ze szczególnym zwracaniem uwagi na stan jego świadomości, oddychanie i krążenie. 18.2.2. Zatrucie alkoholowe (alkoholem etylowym) Ogólne skutki nadużycia alkoholu są powszechnie znane. Obniżona zostaje zdolność skupienia się i zborność ruchowa. Niektórzy ludzie reagują zbytnią wesołością, gadatliwością, inni są zmęczeni i zamroczeni. Dla dzieci alkohol stanowi szczególne zagrożenie. Kobiety „znoszą" alkohol na ogół gorzej od mężczyzn. Niebezpieczeństwa wynikają, podobnie jak po przedawkowaniu środków nasennych, z utraty przytomności oraz zaburzenia oddechu i krążenia. Człowiek zatruty alkoholem wymaga pilnej, stałej obserwacji (świadomość, oddech, tętno). W przypadku utraty przytomności należy ułożyć go na boku. Upojenie alkoholowe powoduje prócz działania trującego jeszcze wiele dodatkowych zagrożeń. Człowiek pijany ma znacznie ograniczoną zdolność oceny swego postępowania, jak również zdolność oceny zagrażającego niebezpieczeństwa. Przy niskiej temperaturze otoczenia pijany jest szczególnie narażony na nadmierne wyziębienie. Odczuwanie zimna Zatrucia doustne 183 est obniżone, zaś rozszerzenie naczyń skórnych wzmaga jtratę ciepła przez organizm. W przypadku natrafienia na pozbawionego pomocy pijane-jo najlepiej powiadomić o tym pogotowie ratunkowe lub )olicję. W ten sposób zapewnia mu się opiekę i zabezpiecza Drzed nieprzewidzianym wypadkiem. Zaniechanie udzielenia pomocy mogłoby być powodem obwinienia. Człowiek zatruty alkoholem może odnieść dodatkowe jrazy, choćby upadając na ziemię. Często niełatwo można ¦ozpoznać tego rodzaju skutki obrażeń, gdyż objawy działania alkoholu maskują je lub są do nich podobne (np. urazy Dzaszki z naruszeniem mózgu). Dodatkowe urazy 18.2.3. Zatrucia środkami spożywczymi 1. Zepsutymi potrawami Liczne środki spożywcze (majonez, mleko, śmietana, sałatka z ziemniaków, ryba, mięso, szczególnie mielone) stanowią dobrą pożywkę dla bakterii i innych drobnoustrojów. Bakterie wytwarzają toksyny, których nie niszczy nawet dłuższe gotowanie i stają się później przyczyną ciężkich zatruć. Po okresie utajenia (czas od chwili spożycia pokarmu do wystąpienia pierwszych objawów zatrucia) trwającym około trzech godzin występuje gwałtowna biegunka z równoczesnymi wymiotami. W czasie ciężkich zatruć na skutek utraty dużej ilości wody Nie zamrażać mogą wystąpić objawy wstrząsu. Często postępuje się nie- powtórnie właściwie z rozmaitymi zamrożonymi produktami. Raz roz- rozmrożonych mrożonych środków spożywczych nie wolno zamrażać po- środków wtórnie. spożywczych 2. Zatrucie Jadem kiełbasianym (botulizm) „Prawdziwe zatrucie pokarmowe" jest wywoływane przez określony rodzaj bakterii. Bakterie te wytwarzają jedną Jad układu z najsilniej działających toksyn, botulinę (śmiertelną w daw- nerwowego ce około 1/100 mg). Po jednodniowym okresie utajenia toksyny te działają na układ nerwowy wywołując zawroty głowy, zaburzenia wzroku, trudności w przełykaniu i bardzo silny ślinotok, czasami jednak suchość w ustach. W następnym okresie pojawiają się zaburzenia oddychania, aż do porażenia oddechu. Świadomość nie bywa zaburzona. Bakterie jadu kiełbasianego żyją Brak umiejętności Zabezpieczyć resztki jedzenia Zwykle dotyczy dzieci wyłącznie w warunkach beztlenowych, np. w szczelnie zamkniętych puszkach konserw. Wytwarzają gaz, który może wybrzuszać blaszaną ścianę konserwy (tzw. mombaż). Konserwy podejrzane o obecność jadu kiełbasianego absolutnie nie nadają się do spożycia. 3. Zatrucie grzybami Do zatruć grzybami dochodzi bądź na skutek braku umiejętności zbieracza, bądź omyłek. Obok objawów przypominających zatrucie zepsutymi środkami spożywczymi zatrucie grzybami, w zależności od ich gatunku, wywołuje specyficzny obraz chorobowy w postaci zaczerwienienia twarzy, ślinotoku, znacznego podniecenia, kurczów, zamroczenia, odurzenia. Szczególnie niebezpieczne jest zatrucie muchomorem zielonkawym (bulwiastym). Po charakterystycznym długim okresie utajenia (ponad 24 godziny) występują gwałtowne wymioty, bóle brzucha i biegunka. Po przejściowej poprawie ustaje funkcjonowanie wątroby i nerek. W przypadku każdego zatrucia grzybami konieczne jest sprowadzenie lekarza. Należy zabezpieczyć resztki jedzenia, odpadki z obierania grzybów, jak również wymiociny i stolec. Mogą one stanowić ważny czynnik przy identyfikacji rodzaju zatrucia. Można się uchronić przed zatruciem grzybami zbierając i spożywając tylko te grzyby, które się naprawdę dobrze zna. W żadnym wypadku nie wolno odgrzewać dania z grzybów. Można jeść wyłącznie grzyby świeżo przygotowane. Jeśli u jednego z współuczestników posiłku z grzybów wystąpią objawy zatrucia, pozostałe osoby powinny dla zasady, nawet jeśli nie mają żadnych oznak choroby, zasięgnąć porady u lekarza. Gdy po wielogodzinnym okresie utajenia wystąpią objawy zatrucia, wówczas nie ma już sensu usiłować usunąć truciznę z żołądka wywołując wymioty. Toksyna w ciągu tego czasu przeszła dawno do krwiobiegu. 18.2.4. Zatrucia jadami roślinnymi Przypadki zatruć roślinami i jagodami dotyczą zwykle dzieci. Zazwyczaj w grę wchodzą jako źródła zatrucia rośliny z grupy Atropa belladonna (pokrzyk, wilcza jagoda, bieluń dziędzierzawy, lulek czarny). Zatrucia przez drogi oddechowe 185 Atropina atakując układ nerwowy wywołuje typowy obraz: zaczerwieniona twarz, suche błony śluzowe (suchość w ustach), przyspieszone tętno, rozszerzone źrenice, zmiany psychiczne w postaci oszołomienia i niepokoju. Obok prób usunięcia toksyny przez szybkie wywołanie wymiotów nie pozostaje nic, jak tylko troskliwa opieka nad zatrutym do czasu przybycia pogotowia ratunkowego. 18.2.5. Zatrucia środkami do prania, zmywania i czyszczenia Również tego rodzaju zatrucia występują często u dzieci. Po spożyciu wspomnianych substancji niebezpieczeństwo zatrucia jest nie bardzo duże, gdyż zwykle wspomniane środki są niezbyt trujące. Co najwyżej powodują podrażnienie i zaczerwienienie błon śluzowych. Groźniejsza jest tendencja środków czystościowych do pienienia się. Przy wymiotach piana może dostać się do dróg oddechowych i spowodować uduszenie. Dlatego też w żadnym razie nie należy prowokować wymiotów. Za pomocą tzw. odpieniaczy można zapobiec tworzeniu się piany. Są do nabycia w każdej aptece. Niektóre środki czystościowe zawierają składniki żrące. W takich przypadkach na pierwsze miejsce wysuwa się groźba oparzenia jamy ustnej i przełyku. Żołądek jest stosunkowo dobrze chroniony przed oparzeniem dzięki swej warstwie śluzu. W tych przypadkach należy również przeciwdziałać wymiotom, w przeciwnym bowiem razie żrące ciała ponownie atakują przełyk i jamę ustną (p. Oparzenia chemiczne, s. 194). Picie wody może w pewnym stopniu rozcieńczyć żrącą substancję. 18.3. Zatrucia przez drogi oddechowe 18.3.1. Zatrucie tlenkiem węgla Tlenek węgla jest bezwonnym gazem wytwarzającym się przy niecałkowitym spalaniu, np. w źle „ciągnącym" piecu. Zawierają go również gazy spalinowe wydobywające się Tworzenie się piany Nie wywoływać wymiotów Niecałkowite spalanie 186 Zatrucia z rury wydechowej samochodu. Tlenek węgla (wzór chemicz-Wybuchowość ny CO) jest lżejszy od powietrza, zmieszany zaś z powietrzem nabiera silnych właściwości wybuchowych. Działanie trujące CO polega na łączeniu się gazu z hemoglobiną (nośnikiem tlenu we krwi) w miejsce tlenu. Należy dodać, iż hemoglobina o wiele łatwiej łączy się z CO niż z tlenem, zaś powstały związek jest znacznie trwalszy: powinowactwo względem tlenku węgla jest około 200-300 razy większe niż względem tlenu. W związku z tym wystarczy stosunkowo mała zawartość CO w powietrzu, aby zablokować prawie wszystkie drobiny hemoglobiny. W wyniku upośledzonej dostawy tlenu dochodzi do „głodu tlenowego" tkanek, utrzymującego się nawet wówczas, gdy wdychane powietrze zawiera jego wystarczającą ilość. Zatrucie rozpoczyna się bólem głowy, zawrotami, szumem w uszach, zaburzeniami wzroku, zmia-Utrata nami psychicznymi oraz uczuciem odurzenia. Przy prze- przytomności dłużającym się okresie zatrucia następuje utrata przytomności, kurcze i wreszcie dochodzi do zatrzymania akcji oddechowej. Skóra zatrutego, pomimo ostrego głodu tlenowego, nie przybiera niekiedy sinej barwy, lecz pozostaje zupełnie różowa. Dzieje się tak, ponieważ hemoglobina w połączeniu z tlenkiem węgla wykazuje jasnoczerwone zabarwienie. Obok niebezpieczeństwa spowodowanego brakiem tlenu w tkankach istnieje jeszcze inne zagrożenie i to zarówno dla zatrutego, jak i dla ratującego. Wiąże się z właściwościami wybuchowymi gazu. Postępowanie 1. Zatrutego należy czym prędzej ewakuować z zagrożo- nej okolicy. W zamkniętym pomieszczeniu, w którym powietrze jest przesycone tlenkiem węgla, nawet najmniejsza iskra powstająca np. przy dzwonieniu telefonu lub dzwonka przy drzwiach może spowodować wybuch. Dlatego też zabronione jest w takim wypadku używanie jakichkolwiek urządzeń elektrycznych i zapalanie ognia. Dopływ Jeśli to jest możliwe, należy szeroko otworzyć drzwi, po świeżego czym, wstrzymując oddech, również okno, tak aby powstały powietrza przeciąg przewietrzył lokal. Do zagazowanego pomieszczenia wolno wejść jedynie przy ubezpieczeniu ratownika przez drugą osobę. Maska gazowa lub przyciśnięta do ust i nosa chusteczka nie chronią przed zatruciem. Gdy przewietrzenie z jakiegoś powodu nie jest możliwe, akcję ratunkową przeprowadza się przy użyciu Zatrucia przez drogi oddechowe 187 specjalistycznego sprzętu chroniącego drogi oddechowe (straż pożarna). 2. Po wyniesieniu zatrutego na świeże powietrze natych- Sztuczne miast należy skontrolować oddech. W wypadku bezdechu oddychanie rozpoczynamy natychmiast sztuczne oddychanie. Nieprzytomnego układa się na boku (niebezpieczeństwo zachłyśnięcia). Możliwie szybko zastosowane sztuczne oddychanie z użyciem aparatury dostarczającej powietrze o zwiększonym stężeniu tlenu powoli usuwa tlenek węgla związany z hemoglobiną. 18.3.2. Uduszenie dwutlenkiem węgla Dwutlenek węgla (wzór chemiczny CO2) jest bezbarwnym i bezwonnym gazem. Jest on nietrujący i dlatego słuszniej jest mówić o uduszeniu, nie zaś o zatruciu dwutlenkiem Uduszenie węgla. Gaz ten jest cięższy od powietrza i gromadzi się w silosach, pomieszczeniach dla kiszonek, osadnikach ścieków, szybach studziennych itp. Warstwa dwutlenku węgla zbiera się na dnie wypierając z powietrza tlen. U człowieka, który zanurzył się w warstwę powietrza Warstwa CO2 o stosunkowo niewielkim stężeniu CO2, pojawia się zawrót głowy, zaś oddech staje się głębszy. Przy wysokim stężeniu CO,, na skutek ostrego braku tlenu, następuje natychmiastowa utrata przytomności. Upadając na ziemię ofiara wypadku pogrąża się całkowicie w warstwie CO2 i po upływie około trzech minut umiera przez uduszenie. Przy ratowaniu ofiary z zagazowanego miejsca należy Uwaga bezwzględnie zadbać o własne bezpieczeństwo. Wstrzyma- na własne nie oddechu jest nieskuteczne, gdyż przy koniecznym wysił- bezpieczeńst-ku (akcja ratownicza) zapas tlenu starcza na bardzo krótko, wo Zasadniczo jest możliwy ratunek przy użyciu tzw. silosowego kaptura ratunkowego (założona na głowę duża, wypełniona powietrzem torba plastikowa), lecz wiąże się również z pewnym ryzykiem. Niewielka pojemność torby daje możność ograniczonego w czasie działania. Niezbędne jest ubezpieczenie ratującego przez kilka osób. Przy braku wspomnianych warunków konieczne jest wkroczenie fachowego personelu z ciężkim sprzętem, chroniącym drogi oddechowe. 188 Zatrucia Sztuczne oddychanie Za pomocą świecy można stwierdzić, jak niebezpieczne jest stężenie dwutlenku węgla. Przy zbyt niskim stężeniu tlenu w powietrzu — świeca gaśnie. Próbę tę można oczywiście wykonać tylko wówczas, gdy jest całkowita pewność, iż w danym wypadku gaz nie jest tlenkiem węgla (niebezpieczeństwo wybuchu). Po pomyślnym przeniesieniu chorego do normalnych warunków atmosferycznych kontroluje się natychmiast oddech i w razie potrzeby stosuje się sztuczne oddychanie. 18.3.3. Zatrucie gazami drażniącymi Chlor gazowy, gazy nitrozowe oraz opary lakierów drażnią błony śluzowe, szczególnie dróg oddechowych i oczu. Obok przykrych skutków podrażnienia wywierają bezpośredni szkodliwy wpływ na ściany pęcherzyków płucnych. Bezpośrednio po zetknięciu się z gazem zatruci reagują kaszlem, ewentualnym bólem oczu, lekką dusznością, zapaleniem spojówek ze łzawieniem oraz bólem głowy. Często długi Niekiedy po okresie utajenia, trwającym nawet całą dobę, okres utajenia może wystąpić silna duszność i objawy ostrego niedoboru tlenu. Po usunięciu z zagrożonej okolicy i przeniesieniu na świeże powietrze zatruty powinien unikać jakiegokolwiek wysiłku fizycznego. Istnieje obawa powstania obrzęku płuc. Dlatego też obowiązuje pacjenta zachowanie bezwzględnego spokoju. Powinien być przewieziony do szpitala (wezwanym pogotowiem) i pozostać tam na obserwacji do następnego dnia. Zaburzenia oddechu mogą, jak już wspomniano, wystąpić z opóźnieniem. W razie podrażnienia spojówek stosuje się długotrwałe płukanie bieżącą wodą. Często Zdarza się czasami, że równocześnie zgłasza się do duża liczba leczenia duża liczba zatrutych gazem drażniącym. Fakt ten zatrutych powinien zostać uwzględniony w meldunku wypadkowym. Działanie jadu przez skórę 189 18.4. Działanie jadu bezpośrednio przez skórę 18.4.1. Ukąszenie przez węża W Europie Środkowej spośród jadowitych węży żyją tylko żmije i pokrewne im gatunki. W naszych warunkach ukąszenie przez węża należy do rzadkich przypadków, jakie mogą się przydarzyć ratownikowi. Jad żmii działa przede wszystkim na układ krążenia. Po ukąszeniu stwierdza się dwie maleńkie ranki (wielkości łebka od szpilki) odległe od siebie około 1 cm. Skóra w okolicy ukąszenia jest bardzo bolesna, zaczerwieniona i obrzęknięta. Po pewnym czasie występują bóle głowy, mdłości i biegunka. Mogą rozwijać się objawy wstrząsu. Dla dorosłego zdrowego człowieka ukąszenie żmii nie jest śmiertelne. U osób osłabionych, cierpiących na schorzenia układu krążeniowego, i u dzieci ukąszenie żmii może być jednak groźne dla życia. Osobę ukąszoną w rękę czy łydkę kładziemy w pozycji horyzontalnej i w pierwszej kolejności nakładamy zacisk na kończynę (ramię lub udo) (ryc. 66). Szczegóły na s. 28. Typowe ukąszenie Postępowanie Ryc. 66. Po nałożeniu zacisku tętno musi pozostać wyczuwalne. Zaciśnięta kończyna przybiera sl-noczerwoną barwę. Miejsce ukąszenia Zacisk Tętno pozostaje wyczuwalne Unieruchomienie Unikać wysiłków Siła zacisku jest wówczas właściwa, gdy kończyna przybiera barwę sinoczerwoną, pod skórą zaś uwidaczniają się rozszerzone powierzchowne żyły. Tętno jednak musi pozostać wyczuwalne. Zacisk powoduje zahamowanie odpływu krwi żylnej nie wpływając na dopływ krwi przez tętnice. Biorąc pod uwagę, że w żyłach panuje niższe ciśnienie, zaś ich ściany są cieńsze od tętniczych, można je zacisnąć nawet niewielką siłą za pomocą chusty trójkątnej. Zahamowany odpływ krwi z kończyny powoduje nadmierne wypełnienie się żył, wywołując krwawienie z ran, a to z kolei sprzyja częściowemu wydaleniu jadu z ustroju. Ratownik nie powinien sam zdejmować zacisku nałożonego po ukąszeniu przez węża. Ukąszona kończyna powinna zostać unieruchomiona. Unieruchomienie zmniejsza ukrwienie i tym samym przedostawanie się jadu do innych okolic organizmu. Zatruty nie powinien się poruszać, a w żadnym wypadku nie wykonywać wysiłków fizycznych obciążających krążenie. Wymagana jest baczna obserwacja do czasu przybycia pogotowia ratunkowego (tętno, oddech). Należy zaniechać wycinania lub wypalania rany po ukąszeniu. Wysysanie rany po ukąszeniu nie daje szans powodzenia. Stanowi natomiast zagrożenie dla ratującego, który może również ulec zatruciu po przedostaniu się jadu przez drobne ranki jamy ustnej. 18.4.2. Ukąszenie (użądlenie) przez owada Ochładzanie Wrażliwość poszczególnych osób na jady owadów jest bardzo zróżnicowana. Jedno ukąszenie (użądlenie) przez osę, pszczołę czy szerszenia nie jest niebezpieczne. W przypadku osobniczego uczulenia na dany jad lub w przypadku równoczesnego doznania licznych ukąszeń może dojść jednak do śmiertelnego zatrucia. Po ukąszeniu przez owada jamy ustnej i gardła obrzęk błony śluzowej może spowodować zatkanie dróg oddechowych (p. Ukąszenie przez owada jamy ustnej, s. 159). Ochładzanie miejsca ukąszenia lodem lub zimną wodą zapobiega powiększeniu się obrzęku i łagodzi ból. Zatrucia różnymi drogami 191 Jeśli po użądleniu przez pszczołę pozostało widoczne żądło, można je ostrożnie, najlepiej pincetą, usunąć tak, aby nie wyciskać pęcherzyka z jadem. Osy i szerszenie mogą kąsać parokrotnie, pszczoła żądli tylko jeden raz. 18.5. Zatrucie przez przewód pokarmowy, drogi oddechowe i skórę Liczne jady mogą dostać się do organizmu zarówno przez przewód pokarmowy, jak i przez drogi oddechowe i przez skórę. 18.5.1. Środki ochrony roślin i preparaty do zwalczania szkodników np. E 605 (fosfaty alkilowe, estry kwasu fosforowego) Do zatrucia może dojść przez pomyłkę (trucizna przechowywana w naczyniu niedostatecznie oznakowanym), w celu samobójczym lub przez nieuwagę (oblanie trucizną skóry, nieprzestrzeganie przepisów obchodzenia się z trucizną). Może nastąpić zatrucie przez wdychanie oparów. Zatrucie fosfatami alkilowymi powoduje wystąpienie charakterystycznych objawów", niezwykle zwężone źrenice, „zlanie" potem, wzmożony ślinotok i łzawienie z oczu, wymioty, kurcze w brzuchu, kurcze wszystkich mięśni i wreszcie porażenie oddechu. Wiele trucizn ma domieszkę farby, która zabarwia ślinę i wydaliny. Przy zatruciu przez skórę rozpoczyna się akcję ratunkową przez jak najszybsze usuwanie trucizny. Po zdjęciu przesiąkniętych trucizną części ubrania skórę w miejscu zadziałania obmywa się wodą z mydłem i obficie spłukuje. W trakcie spłukiwania nie powinno się zwilżać zdrowej skóry. W czasie wykonywania opisanych czynności ratujący musi uważać, aby jego niechroniona skóra nie zetknęła się z trucizną. W przeciwnym razie sam może ulec zatruciu. Z tych samych względów ratownik musi się wstrzymać, nawet Objawy Usuwanie trucizny i 192 Zatrucia Nie stosować w razie braku oddechu u poszkodowanego, z rozpoczęciem sztucznego sztucznego oddychania metodą usta-nos lub usta-usta. Przez oddychania bezpośredni kontakt ust może nastąpić skażenie trucizną Zatrucie błony śluzowej jamy ustnej, prowadząc do zatrucia (zatrucie kontaktowe kontaktowe). Sztuczne oddychanie może być prowadzone tylko przez personel fachowy przy użyciu specjalnej aparatury. Podłożenie chusteczki lub innej tkaniny nie chroni przed zatruciem. Z tego też względu natychmiastowe wezwanie pogotowia ratunkowego ma decydujące znaczenie. 18.5.2. Cyjanowodór (cyjanek potasowy, kwas pruski) Cyjanowodór jest używany w przemyśle np. do wyrobu rozmaitych tworzyw sztucznych, zawierają go liczne środki do tępienia robactwa, występuje również w gorzkich migdałach i pestkach owoców. Cyjanowodór blokuje oddychanie tkankowe, co oznacza uniemożliwienie przemiany tlenu w energię na poziomie poszczególnych komórek. Po zażyciu większej ilości (np. w celu samobójczym) działanie następuje piorunująco, ponieważ już część trucizny wchłonięta przez błonę śluzową jamy ustnej wystarcza dla spowodowania ciężkiego zatrucia. Woń z ust przypomina zapach gorzkich migdałów. Pomimo zablokowania oddychania wewnętrznego chory nie jest siny. U dziecka spożycie kilku gorzkich migdałów może spowodować ciężkie zatrucie. Wezwanie Postępowanie przy zatruciu cyjanowodorem jest takie samo pogotowia jak przy fosfatach alkilowych: natychmiastowe wezwanie pogotowia ratunkowego, ewentualne usuwanie trucizny ze skóry przez spłukiwanie. Nie Nie stosuje się sztucznego oddychania ze względu na wykonywać kontaktowy charakter trucizny. W czasie palenia się nie- sztucznego których tworzyw sztucznych wyzwalają się związki cyjano- oddychania wodorowe, co trzeba mieć na uwadze wchodząc do płonące- go mieszkania. Konieczna jest w takim wypadku specjalistyczna ochrona oddychania (specjalne urządzenia). Blokada oddychania tkankowego Zatrucia różnymi drogami 193 18.5.3. Węglowodory, rozpuszczalniki organiczne (benzyna, olej opałowy, benzol, toluen, chloroform, czterochlorek węgla, trójchloroetylen) Do zatrucia tymi substancjami zawartymi w rozpuszczalnikach farb, lakierów, klejów oraz środków czystościowych dochodzi głównie drogą doustną lub przez wdychanie trujących oparów. Pojawiają sią bóle głowy, odurzenie, zawroty, mdłości, oszołomienie i utrata świadomości. Mogą wystąpić późne zmiany chorobowe w wątrobie, nerkach i w płucach. W przypadkach zatruć przez drogi oddechowe często znajdujemy ofiarę jeszcze przebywającą w zagrożonej okolicy. Musi być stamtąd jak najszybciej ewakuowana (uwaga na własne bezpieczeństwo, zadbać o dopływ świeżego powietrza). W razie zatrucia drogą doustną nie należy pobudzać do wymiotów. Istnieje obawa, że substancje trujące mogą się dostać do dróg oddechowych (zachłyśnięcie). To byłoby o wiele bardziej niebezpieczne od pozostawienia trucizny w przewodzie pokarmowym. Po skażeniu trucizną skóry stosuje się długotrwałe płukanie okolicy, która miała kontakt z trucizną. Możliwe późne zmiany Nie prowokować wymiotów 19. OPARZENIA CHEMICZNE Przyczyną oparzeń mogą być kwasy i ługi. Rozmiar powstałych uszkodzeń zależy od rodzaju i stężenia działającego środka, jego ilości i okresu działania. Środki parząco-żrące niszczą skórę i błony śluzowe oraz leżące pod nimi głębsze tkanki. Przy zażyciu doustnym może dołączyć się jeszcze zatrucie. Przy oparzeniach kwasami tworzą się na skórze i szczególnie wyraźnie na błonach śluzowych mocno przylegające strupy o charakterystycznej barwie (kwas solny — białe, kwas azotowy — żółte, kwas siarkowy — czarne). Oparzenia ługami powodują powstawanie szklistego obrzmienia. Wszystkie oparzenia chemiczne są bardzo bolesne. Uszkodzenie skóry stanowi prócz tego zagrożenie zakażenia rany. Rozpoznanie Silny ból Obawa przedziurawienia przełyku Postępowanie Nie prowokować wymiotów 19.1. Oparzenie przełyku i przewodu pokarmowego Oparzenie powoduje natychmiastowy silny, palący ból w ustach, w gardle i w przełyku. Na wargach i błonach śluzowych tworzą się strupy lub szklisto-maziste zmiany. Błony śluzowe są często zaczerwienione, czasami krwawią. Często pojawiają się natychmiastowe trudności w przełykaniu i ślinotok. Istnieje niebezpieczeństwo, iż uszkodzona przez oparzenie ściana przełyku lub żołądka może ulec przedziurawieniu. W takich przypadkach bywają śmiertelne krwotoki lub ciężkie uszkodzenia ważnych dla życia narządów. Silny ból może być przyczyną wstrząsu. W żadnym wypadku nie wolno prowokować wymiotów. W czasie zwracania treść żołądkowa, przechodząc powtórnie (w odwrotnym kierunku) przez przełyk i jamę ustną, powoduje nowe oparzenie. Ściana żołądka jest stosunkowo lepiej chroniona dzięki pokrywającej ją warstwie śluzu utrudniającego działanie kwasu. W końcu jest ona i tak fizjologicznie stale poddawana działaniu kwasu solnego biorącego udział Oparzenie oka 195 w trawieniu. Kwas jest poza tym neutralizowany przez ciała białkowe organizmu. Znacznie słabsza jest ochrona przed ługami i dlatego wywołane przez nie oparzenia są na ogół bardziej niebezpieczne od oparzeń kwasami. Pacjent powinien łykami popijać płyny obojętne (woda, herbata itp.) unikając napojów z zawartością CO2 i alkoholu. W ten sposób żrąca substancja ulega rozcieńczeniu. Możliwie szybko oparzony winien zostać przewieziony do szpitala (pogotowie ratunkowe). W dalszym postępowaniu będzie ważne dla lekarza ustalenie rodzaju żrącej substancji. Należy zabezpieczyć jej resztki, naczynia, opakowanie i ewentualnie wymiociny. Wszystko to przekazuje się personelowi pogotowia ratunkowego. W zasadzie mogłoby się wydawać słuszne, aby pobrany kwas neutralizować słabym roztworem zasadowym lub białkiem (mleko, surowe jaja), ługi zaś rozcieńczonym kwasem (ocet, woda z cytryną). Często jednak nie można ustalić z wszelką pewnością charakteru wypitej substancji. Trudno jest również ocenić, jaką ilość płynu neutralizującego należałoby podać choremu i dlatego też ratujący ogranicza się do rozcieńczania żrącej substancji płynem obojętnym. 19.2. Oparzenie oka Oparzenie oka zdarza się często u osób mających przy wykonywaniu czynności zawodowych do czynienia ze żrącym materiałem, np. z niegaszonym wapnem. Nierzadko oprócz oka bywają oparzone również sąsiadujące okolice skóry. Reagując na występujący natychmiast ostry ból, osoba oparzona mocno zaciska dotknięte oko. Oko jest zaczerwienione, powieki mogą być obrzęknięte. Rogówka bywa zmącona. Istnieje zagrożenie utraty wzroku na skutek uszkodzenia przedniej części oka. Pierwszym celem udzielanej pomocy jest możliwie natychmiastowe i dokładne usunięcie żrącego ciała. Dąży się do tego stosując bezzwłocznie długotrwałe płukanie oparzonego oka wodą (najlepiej, gdy to wykonują dwie osoby). Pacjent leży na wznak, głowę przekręca się w stronę oparzonego oka ku dołowi. Ratujący rozwiera chore oko i trzyma je otwarte. Nie jest to sprawa łatwa, gdyż pacjent Rozcieńczać płynami Zabezpieczyć resztki trucizny Rozpoznanie Ostry ból Zagrożenie Postępowanie Długotrwale przepłukiwanie oka 196 Oparzenia chemiczne powodowany bólem zaciska kurczowo powieki. Druga osoba kieruje niezbyt mocny strumień z wysokości około 10 cm możliwie letniej wody, ku wewnętrznemu, tzn. leżącemu bliżej nosa, kątowi oka (ryc. 67). Płyn przepłukujący wylewa się przez zewnętrzny kąt oka. W czasie zabiegu pacjent powinien poruszać gałką oczną we wszystkich kierunkach. Zdrowe oko należy w tym czasie szczelnie zakryć. Płukanie oparzonego oka prowadzi się tak długo, póki pacjent nie znajdzie się pod opieką okulisty, co najmniej jednak przez 20-30 minut. Usunąć większe cząstki. Wezwać pogotowie Ryc. 67. Oparzone oko przepłukuje się możliwie wcześnie wodą przez 20-30 mlnuL W przypadku zauważenia większych cząstek (np. okruchy wapna) w oku lub jego okolicy, usuwa się je ostrożnie za pomocą rożka tkaniny (chusteczka do nosa). Po dostatecznie długim płukaniu nakłada się na oba oczy jałowy opatrunek. Każde oparzenie oka wymaga bezwzględnie, już po udzieleniu pierwszej pomocy, specjalistycznego leczenia przez okulistę (wezwać pogotowie). Rozpoznanie 19.3. Chemiczne oparzenia skóry Również chemicznemu oparzeniu skóry towarzyszy silny ból. Występuje zazwyczaj zaczerwienienie skóry, często strup i obrzęk. Zniszczenie skóry i leżących pod nią tkanek powoduje powstanie głębokiej rany mogącej ulec zakażeniu. Oparzenia skóry 197 W razie dłuższego działania środka żrącego uszkodzenie Postępowanie skóry może się pogłębiać. Dlatego też należy płukać możliwie szybko oparzoną skórę obficie wodą. Najlepiej jest Obfite podstawić oparzoną okolicę skóry pod bieżącą wodę. spłukiwanie Należy zwrócić uwagę, aby spłukująca woda odpływała najkrótszą drogą, możliwie nie kontaktując się ze zdrową skórą. Spłukiwanie powinno trwać do czasu przybycia lekarza. Jeśli z jakiegoś powodu nie można zastosować spłukiwania wodą, należy starać się usuwać żrącą substancję dotknięciami czystej tkaniny. Najbardziej nadają się do tego jałowe gaziki, przy czym każdy z nich może być użyty tylko raz. Przesiąknięte żrącą substancją części ubrania należy natychmiast zdjąć. Udzielając pierwszej pomocy ratujący musi sam się strzec. Strzec się Jego nie chroniona skóra nie może się zetknąć bezpośrednio samemu ze żrącym płynem, ani nawet z popłuczynami. Jeśli jest trucizny możliwość, zakłada się rękawice gumowe. Nie należy zapominać o zabezpieczeniu miejsca wypadku. 20. OPARZENIA TERMICZNE Uszkodzenie termiczne skóry Powierzchnia oparzenia powłok Rozpoznanie Za czerwień ie-nie Bolesność Szczegółowy opis budowy i czynności skóry podano w rozdziale o ranach. Oparzenia są uszkodzeniami skóry i leżących pod nią tkanek, mogą mieć jednak wpływ na cały organizm. Rozmiar uszkodzeń spowodowanych oparzeniem skóry i głębszych tkanek zależy od temperatury działającego czynnika, jego rodzaju i czasu działania. Ciężkość oparzenia i jego wpływ na cały organizm zależy od głębokości uszkodzeń tkankowych (stopień oparzenia) oraz od powierzchni oparzonych powłok skórnych (rozległość oparzenia). Głębokość doznanych uszkodzeń tkankowych określa się stopniem oparzenia. 20.1. Stopnie oparzenia Powierzchnię oparzenia można z grubsza ocenić już na miejscu wypadku posługując się tzw. regułą dziewiątki (ryc. 68). Oparzenie ręki i głowy ocenia się na 9% powierzchni ciała każde, oparzenia nogi, przedniej strony tułowia oraz pleców — 2 razy po 9% powierzchni ciała. Szyję oblicza się jako 1% powłok. Za groźne dla życia przyjmuje się dla dorosłego oparzenie II stopnia (i cięższe) obejmujące ponad 18% powierzchni. U dziecka stosuje się regułę dziewiątki nieco zmodyfikowaną. Tu grozi już wystąpienie ciężkiego wstrząsu, gdy powierzchnia oparzenia przekroczy 8% powierzchni ciała. Zależnie od tego, jak głębokie nastąpiły uszkodzenia tkanek, ocenia się z wyglądu zewnętrznego trzy stopnie oparzenia: 1. Oparzenie pierwszego stopnia występuje np. na skutek opalania się. Uszkodzeniu ulega tylko najbardziej powierzchowna warstwa skóry. Zaczerwienienie skóry (rumień) występuje jako wyraz rozszerzenia naczyń skórnych po jej termicznym podrażnieniu. Ból przy oparzeniu pierwszego stopnia jest spowodowany podrażnieniem powierzchownych nerwów skórnych. 2. Oparzenie drugiego stopnia powstaje po krótkotrwałym Stopnie oparzenia 199 dotknięciu bardzo gorącego przedmiotu, np. płyty pieca kuchennego. W tym wypadku uszkodzenie tkanek sięga głębszych warstw, jednak dodatkowe struktury skórne (włosy i gruczoły łojowe) zostają nie naruszone. Obok rumienią skóry i bólu następuje obumarcie najbardziej powierzchownej warstwy skóry i uszkodzenie ścianek naczyń krwionośnych. Wydzielający się płyn tkankowy tworzy pęcherze pod Pęcherze naskórkiem. 3. Oparzenia trzeciego stopnia powstają w wyniku dłuższego działania wysokiej temperatury. Zniszczeniu ulegają Zniszczenie mniej lub bardziej głębokie tkanki skóry wraz ze strukturami tkanek dodatkowymi. Często uszkodzenie dotyczy również mięśni znajdujących się pod skórą. Spalone, obumarłe tkanki są częściowo śnieżnobiałe, bywają też czasem brunatnoczarne. Z powodu zniszczenia zakończeń nerwowych, przy tym rodzaju oparzeń, brak jest często reakcji bólowej. Oparzenia trzeciego stopnia nie występują nigdy jako jedyne. Na brzegu okolicznej skóry znajduje się zawsze oparzenie pierwszego lub drugiego stopnia. Miejscowe działanie wysokiej temperatury powoduje Niebezpieczeń-uszkodzenie drobnych naczyń krwionośnych oparzonej oko- stwa licy. Przez uszkodzone naczynia uchodzą z krwiobiegu na powierzchnię rany i do tkanek bogate w białko płyny oraz sole. Rozmiar ich utraty zależy oczywiście od rozległości oparzenia. Tę, czasami znaczną, utratę płynu szczególnie unaoczniają pęcherze oparzeniowe drugiego stopnia; wy- Duża utrata stępuje ona jednak we wszystkich rodzajach oparzeń. płynów Składniki komórkowe nie opuszczają naczyń równie szybko jak osocze. Dochodzi w związku z tym do zagęszczenia krwi pogarszającego zdolność jej przepływu przez naczynia, w szczególności przez włośniczki. Zaistniałe zubożenie zaopatrzenia komórek w tlen oraz miejscowe uszkodzenia spowodowane bezpośrednio oparzeniem mogą w końcu doprowadzić do zagrożenia wstrzą- Wstrząs sowego. Przemiana materii odbywa się jeszcze przez jakiś czas w komórkach po ustaniu odpływu tlenu. Gromadzące się w tkankach kwaśne produkty przemiany materii powodują zakwaszenie krwi i pogorszenie krążenia. Utrata płynów przy oparzeniach prowadzi więc, podobnie jak utrata krwi, do zagrożenia wstrząsem. Miejscowe działanie wysokiej temperatury na skórę powoduje poza tym powstawanie produktów rozpadu białka (zdenaturowanych ciał białkowych) tkankowego, wchłanianych następnie do krążenia. Są to tzw. 200 Oparzenia termiczne toksyny oparzeniowe. Mogą wywołać nawet po upływie kilku dni ciężkie uszkodzenie nerek. Zasadniczym problemem na miejscu wypadku są rany oparzeniowe i wstrząs. Pogarszająca się sytuacja krążenia, zakwaszenie krwi i powstanie trujących białek prowadzą w sumie do rozwinięcia się choroby oparzeniowej polegającej na zaburzeniu regulacji czynności narządów i układów w organizmie. Oparzona skóra nie stanowi już ochrony przed wtargnięciem bakterii. Zagrożenie zakażeniem jest w ranach oparzeniowych większe w porównaniu z innymi typami ran. Zakażenie Głowa L 9% Szyja 51% Ręka S 9% TuhłwS' przód + plecy 2x9 = 18% NogaS 2x9 = 18% Ryc. 68. Reguła dziewiątki dla oceny powierzchni oparzenia. Stopnie oparzenia 201 Rozmiar zniszczenia tkanek jest zwykle duży, a bakterie chorobotwórcze znajdują bardzo sprzyjające warunki rozwoju w martwych i słabo odpornych tkankach. Do zadań pierwszej pomocy w przypadkach oparzeń należy z jednej strony miejscowe zaopatrzenie rany, z drugiej zaś zwalczanie zaburzeń ogólnoustrojowych. Pierwszą czynnością jest usunięcie źródła działania wysokiej temperatury. Najprostszym sposobem gaszenia płonącej odzieży jest oblanie jej wodą. Z braku wody na miejscu próbuje się zdusić płomienie chustami lub wełnianym kocem (nigdy z tkaniny syntetycznej). W ostateczności można gasić płonącą odzież tocząc ofiarę po podłodze. Przy użyciu gaśnicy trzeba zwracać uwagę, aby strumień gaszący był dokładnie kierowany. Proszek z gaśnicy skierowany na twarz może spowodować uszkodzenie oczu i błon śluzowych. Nasiąknięte gorącym płynem części odzienia należy natychmiast zdjąć dla uniknięcia dalszego odziaływa-nia wysokiej temperatury. Istnieją gaśnice, których nie wolno używać do gaszenia odzieży na ludziach. Przed użyciem należy sprawdzić typ gaśnicy. Zwykle na obudowie są umieszczone odpowiednie informacje. Przy oparzeniach kończyn, w celu uśmierzania bólu i chłodzenia skóry, używa się zimnej wody. W tym celu natychmiast po wypadku podstawia się miejsce oparzenia pod strumień bieżącej wody (ryc. 69) lub zanurza się w naczyniu z zimną Postępowanie Gaszenie płonącej odzieży Polewanie zimną wodą Ryc. 69. Stosowanie zimne] wody. Wszystkie oparzenia powinny zostać możliwie szybko poddane, przez około 15 — 20 minut, działaniu zimnej wody. 202 Oparzenia termiczne wodą na tak długi czas, póki ból nie ustąpi i dolegliwość nie powraca „na sucho". Aby osiągnąć trwałą poprawę, spłukiwanie (zanurzenie) zimną wodą powinno trwać co najmniej 15-20 minut. Stosowanie zimnej wody wywiera obok działania przeciwbólowego dodatni wpływ na samo oparzenie. Zimna wóda zmniejsza wydzielanie się ciał z rozpadu białka i ogranicza utratę płynów. W ten sposób zwalcza się wpływ oparzenia na cały organizm i zapobiega ewentualnemu powstawaniu wstrząsu oraz choroby oparzeniowej. O powodzeniu zabiegu decyduje szybkość jego rozpoczęcia po wypadku. Jałowy Dla ochrony przed zakażeniem zaopatruje się jałowo opatrunek powierzchnię oparzenia. Do tego celu najlepiej użyć specjal- nego dużego płata opatrunku oparzeniowego. Produkuje się specjalne pakiety z jałowym materiałem przeznaczonym do opatrywania oparzeń, chusty oparzeniowe i opatrunki metalizowane. Jeśli nie mamy niczego innego do dyspozycji, używa się czystych chustek lnianych jako materiału zawierającego stosunkowo najmniej bakterii. Pakiet oparzeniowy nadaje się do zaopatrywania niezbyt dużych oparzeń. Jego wymiary 35x45 cm są właśnie takie, aby przykryć rękę, stopę, podudzie lub inną niewielką powierzchnię oparzonej skóry. Przy zdejmowaniu opakowania należy zwracać uwagę na zachowanie jałowości. Opatrunek chwyta się za obydwa rogi dłuższego boku i rozpościera nad powierzchnią oparzenia (ryc. 70). Zwisające pasma gazy można ze sobą powiązać lub owinąć je luźno. Ze względu na dużą boiesność nie wolno wywierać najmniejszego ucisku na ranę. Chusta Chustę oparzeniową stosuje się w wypadku rozległego oparzeniowa oparzenia. Ma ona rozmiary 60x60 cm lub 120x80 cm, co pozwala na opatrzenie ramienia, nogi czy tułowia. Po zdjęciu Ryc. 70. Opatrywanie oparzenia Jałowym pakietem oparzenlowym. Stopnie oparzenia 203 opakowania (uwaga na jałowość!) chwyta się za kolorowe pętelki i unosi do góry. Po nakryciu chustą powierzchni oparzenia przymocowuje się materiał opatrunkowy do skóry paskami przylepca. Można dla umocowania użyć również chusty trójkątnej. W zależności od rozległości oparzenia używa się do zaopatrywania pakietu lub chusty oparzeniowej. Metalizowany materiał opatrunkowy jest produkowany w tych samych rozmiarach, co pakiety lub chusty. Na podłożu z tkaniny celulozowej ma natryśniętą warstwę aluminium przylegającą potem do rany. Zaletą tego materiału jest nieprzyklejanie się do powierzchni rany i ograniczenie oddawania ciepła do otoczenia. Istotnym problemem, szczególnie w przypadkach dużych Unikać powierzchni oparzenia, staje się wychładzanie organizmu na wychładzania skutek utraty przez oparzoną skórę zdolności do normalnego regulowania temperatury ciała. Z tego względu okrywa się pacjenta (zawsze unikając uciskania rany) zapewniając mu zachowanie ciepła. W tym celu używa się cienkich metalicznych koców izolacyjnych, albo też tworzy się tzw. tunel z krzeseł lub innych sprzętów, który będzie stanowił nie uciskającą ochronę przed utratą ciepła. W celu uzupełnienia dużej utraty płynu ofiara oparzenia popija łykami lekko słoną wodę, zawierającą łyżeczkę soli na litr wody. W przypadku wystąpienia objawów wstrząsu nie można już liczyć na to, że wchłanianie płynu będzie wystarczające dla pokrycia niedoboru. Rezygnuje się ze słonej wody w razie zaburzenia świadomości, oparzeń twarzy, uszkodzeń przewodu pokarmowego i mdłości. Przy rozwiniętym wstrząsie należy się liczyć z zaburzeniami czynności życiowych i w związku złym sprawdza się stale, tzn. co kilka minut, stan przytomności, tętno i oddech. Surowo zabrania się stosowania jakichkolwiek środków domowych Zabrania się w rodzaju masła, oleju lub mąki. Wymienione „lekarstwa" nie stosowania tylko uniemożliwiają dopływ tlenu do uszkodzonych tkanek, środków lecz służą za pożywkę dla bakterii, zwiększając niebez- domowych pieczeństwo zakażenia. Również różne zachwalane lekarst- / maści wa, maści oparzeniowe, mazidła, środki dezynfekcyjne i al- przeciwoparze-kohol pogarszają zwykle stan oparzenia. Nie wolno absolut- niowych nie opróżniać pęcherzy oparzeniowych, gdyż ich naskórek — aczkolwiek uszkodzony — stanowi jednak ochronę przed zakażeniem. Nie należy odrywać przylegających do ciała części ubrania. 204 Oparzenia termiczne Przy oparzeniach twarzy, powiązanych często z oparzeniami dróg oddechowych, główny problem stanowi zagrożenie wydolności oddechu i niebezpieczeństwo zatkania drożności dróg oddechowych przez obrzęk błony śluzowej. W obawie przed ciężką dusznością szczególnego znaczenia nabiera kontrola oddechu i zapewnienie swobodnego dopływu powietrza do płuc. Nie nakrywać W przypadkach oparzeń twarzy nie stosuje się powszech- oparzeń nie używanych opatrunków, ponieważ materiały opatrun- twarzy kowe przyklejają się do wilgotnej powierzchni oparzenia. Przy zdejmowaniu opatrunku odrywają się strzępy skóry i tkanek, co utrudnia lub wręcz uniemożliwia późniejsze zaopatrzenie chirurgiczne mające za zadanie osiągnięcie korzystnych wyników kosmetycznych. Opatrunek oparzonej twarzy utrudnia poza tym obserwacje uszkodzonej skóry. 20.2. Oparzenie słoneczne Rozległe oparzenie słoneczne może być poważnym i groźnym schorzeniem. Ze względu na to, że ten rodzaj oparzenia powstaje na skutek długotrwałego działania termicznego, stosowanie zimnej wody i innych zabiegów pierwszej pomocy jest nieużyteczne. Oparzony powinien zostać skierowany do lekarza. 20.3. Oparzenia w przemyśle Oparzenia na skutek kontaktu z gorącymi i płonącymi tkaninami zdarzają się głównie w zakładach przemysłowych. Dla przerwania dalszego oddziaływania na skórę gorącej tkaniny odrzuca się ją wraz z ubraniem lub ochładza oblewając zimną wodą. Oleje, tłuszcze, smołę, produkty bitumiczne i im podobne pozostawia się w miejscu oparzenia, wówczas gdy bezpośrednio przylegają do skóry. Szpitalne leczenie 205 20.4. Szpitalne leczenie ciężkich oparzeń Podstawą ratowania w przypadkach ciężkich oparzeń jest zwalczanie wstrząsu oparzeniowego. Utracone płyny ustrojowe usiłujemy zastąpić w wystarczającej mierze wlewami dożylnymi. Metodą chirurgiczną usuwa się zniszczone tkanki, aby zmniejszyć możliwość przenikania do organizmu produktów rozpadu obumarłych tkanek. W czasie dalszego leczenia pokrywa się duże ubytki skóry przeszczepami skórnymi. W okresie pierwszych etapów leczenia oparzony pacjent jest stale narażony na zakażenie i w związku z tym, zwykle na specjalistycznych oddziałach oparzeniowych, stwarza się warunki pobytu chorych — prawie że jałowe. 21. USZKODZENIA SPOWODOWANE ZIMNEM Uszkodzenia takie powstają na skutek działania niskich temperatur na organizm. Zasadniczo rozróżnia się ogólne przechłodzenie całego organizmu oraz miejscowe odmrożenie dotyczące określonych, narażonych na mróz części ciała. 21.1. Zasady regulacji cieplnej Oddawanie ciepła Powłoka cielesna Normalna temperatura ludzkiego ciała waha się w granicach 36,5°C do 37,5°C i jest utrzymywana na tym poziomie przez wiele mechanizmów regulujących. Przy tej temperaturze narządy wewnętrzne pracują w sposób optymalny, zaś przemiana materii przebiega prawidłowo. Procesy przemiany materii przyspieszają się przy wyższej temperaturze i zwalniają przy niskiej. Czujniki temperatury, tzw. termoreceptory, znajdują się w rozmaitych okolicach ciała. Szczególnie liczne mieszczą się w skórze. Przekazują dane dotyczące aktualnej temperatury do ośrodka regulującego temperaturę ciała, mieszczącego się w międzymózgowiu. Stąd przede wszystkim wychodzą bodźce regulujące ukrwienie skóry i sterujące wydzielaniem gruczołów potowych. Pot parując wpływa na utrzymanie normalnej temperatury, przez oddawanie ciepła do otoczenia. Pod działaniem zimna kurczą się naczynia skórne, zmniejszając miejscowe ukrwienie. W ten oto sposób powstaje rozległa warstwa izolacyjna chroniąca wnętrze organizmu przed dalszym wychładzaniem. Zupełnie lub prawie nie ukrwioną warstwę izolującą określa się mianem powłoki. Przeciwieństwo stanowią wewnętrzne, bogato ukrwione centralne okolice ciała (ryc. 71). W miarę obniżania się temperatury ciała postępuje ograniczenie ukrwienia, idąc stopniowo od obwodu ku wnętrzu. W pierwszej kolejności ustaje ukrwienie skóry, następnie tkanki podskórnej, mięśni itd. Działające w ten sposób Zasady regulacji cieplnej 207 mechanizmy chronią ciągle jeszcze dobrze ukrwione i uciep-lone narządy wewnętrzne przed działającym z zewnątrz zimnem. Dzięki temu ważne życiowo narządy mogą względnie długo utrzymywać prawidłową czynność. Niezależnie od tego, przynajmniej w pierwszej fazie ochładzania, wzmaga się maksymalnie produkowanie ciepła. Jednym z czynników wspomagających wytwarzanie ciepła są dreszcze, w czasie których mięśnie produkują ciepło nie wykonując przy tym żadnych ruchów. Równocześnie wzmaga się przemiana materii w narządach wewnętrznych, przede wszystkim w wątrobie, co także wpływa na wytwarzanie się ciepła. Wzrasta przy tym zapotrzebowanie na tlen powodując przyspieszenie i pogłębienie oddechu oraz intensyfikację krążenia. Wzmożona przemiana materii Ryc. 71. Stosunek powłok do centrum organizmu w czasie: a — warunków normalnych, b—wyziębienia. Okolice dala zachowujące temperaturę 37 "C w kolorze czarnym. Obrona własna organizmu może nie być już wystarczająca dla utrzymania prawidłowej temperatury w centrum ciała po przekroczeniu punktu krytycznego, gdy temperatura otoczenia jest bardzo niska. Ulega wówczas ochłodzeniu krew, a w związku z tym zwalnia się przebieg procesów przemiany materii. Ustają reakcje organizmu wytwarzające ciepło. Z chwilą ostatecznego wygaśnięcia czynności życiowych następuje zgon. Jak już uprzednio wspomniano, w zależności 208 Uszkodzenia spowodowane zimnem od charakteru działania zimna, następuje ogólne prze-chłodzenie lub miejscowe odmrożenie. Należy rozróżniać te dwie sytuacje, gdyż każda z nich wymaga stosowania odmiennych środków pierwszej pomocy. Dotyczy całego ciała Przyczyny Wilgotność sprzyja przechłodze-niu 21.2. Ogólne przechłodzenie organizmu Przechłodzeniem nazywamy wyziębienie całego organizmu doprowadzające do zmniejszenia temperatury ciała poniżej normalnych wartości. Warunkiem wystąpienia ogólnego przechłodzenia jest przewaga oddawania ciepła nad jego wytwarzaniem. Sposób reagowania organizmu głównie zależy od tego, do jakiego stopnia nastąpiło wychłodzenie i w której fazie obrony znajduje się organizm. Alkohol i środki nasenne blokują czynności regulacyjne, pogarszając tym samym możliwości obronne. Przechłodzenie może nastąpić zawsze, gdy zbyt lekko ubrany człowiek przebywa przez dłuższy czas w niskiej temperaturze. Niektóre czynniki sprzyjają szybszemu wystąpieniu i dalszemu nasilaniu się przechłodzenia. Przewodzenie ciepła w wodzie jest około piętnastu razy większe niż w powietrzu. Dlatego też przechłodzenie następuje w zimnej wodzie znacznie szybciej. Również przemoczone ubranie przyspiesza wystąpienie przechłodzenia. Wiatr wzmaga utratę ciepła usuwając stale chroniącą ciało warstwę powietrza. Równoczesne działanie wilgoci i wiatru wzmaga parowanie i powoduje większe wyziębianie. Jeśli rany lub niesprzyjające warunki atmosferyczne zmuszają do długiego pozostawania w bezruchu, ulega ograniczeniu możliwość wytwarzania ciepła. Są jeszcze inne czynniki sprzyjające przechłodzeniu, nie pochodzące z otoczenia, lecz dotyczące danego człowieka. Zalicza się do nich ogólne wyczerpanie, zły stan ogólny lub schorzenia towarzyszące, jak np. wstrząs. Obraz przechłodzenia jest zależny od stopnia wychłodzenia ciała (tab. 14). Odpowiednio do zachowanej w danym przypadku temperatury centralnej ciała, rozróżnia się trzy kolejne stadia: 1. W okresie obronnym temperatura centralna ciała wyno- Ogóine przechłodzenie organizmu 209 si od 36°C do 34°C. Naczynia obwodowe są zwężone, zaś wytwarzanie ciepła maksymalnie wzmożone. Organizm usiłuje, powodując silne dreszcze i zwiększając procesy przemiany materii, przeszkodzić dalszemu spadkowi temperatury. Skóra jest blada i zimna. Przez uczynnienie się gładkich mięśni jeżą się włosy na skórze (gęsia skórka). Wargi są sine, częstotliwość akcji serca i oddechu przyspieszone. Organizm znajduje się jeszcze jednak w korzystnej fazie obronnej. 2. Gdy temperatura centrum ciała spada do poziomu między 34°C a 27°C człowiek przechłodzony wchodzi w stadium wyczerpania. Ustaje drżenie z zimna, pojawia się kurczowe drętwienie mięśni. Oddech staje się wolniejszy i bardziej powierzchowny, występują przerwy w oddychaniu. Zwalnia się również częstotliwość skurczów serca i pojawiają się zaburzenia rytmu. Zanika odczuwanie bólu, następuje apatia, wreszcie człowiek przechłodzony zapada w sen. Poniżej temperatury centralnej 30°C następuje utrata przytomności. Całe ciało staje się zimne. Tab 14: Objawy ogólnego przechodzenia organizmu Temperatura Faza Układ Serce, krążenie Oddychanie centralna nerwowy 37°C 1 Pełna świa- Przyspieszenie Przyspieszony domość tętna oddech Pobudzenie Wzrost ciśnienia Głębszy oddech „ Drżenie krwi z zimna" Zredukowanie Otumanienie ukrwienia obwo dowego (skóra blada lub sina) II Apatia Zwolnienie tętna Oddech Możliwość Zaburzenia nieregularny obudzenia rytmu serca Oddech powierzchowny III Brak Tętno prawie Oddech przytomności niewyczuwalne zwolniony Szerokie źrenice nie reagujące Zaburzenia rytmu serca Oddech bardzo wolny na światło i niemiarowy 27 C IV Szerokie Tętno Zatrzymanie sztywne niewyczuwalne oddychania źrenice Zatrzymanie akcji serca L o L -o O o Okres obronny 36°C-34°C O S t o>-o o « 2 N « i « -i « E 210 Uszkodzenia spowodowane zimnem Niebezpieczeń- 3. Przy nadal obniżającej się temperaturze ustają czynno- stwo ści życiowe. Kurczowe zdrętwienie mięśni ustępuje wiot- kiemu porażeniu. Występuje brak przytomności, sztywne źrenice. Nie stwierdza się ruchów oddechowych. Tętno jest Letarg niewyczuwalne. Jeśli najpóźniej w tym okresie nie przystąpi się do reanimacji, następuje zgon. Przyczyną śmierci przy ostrym przechłodzeniu jest praktycznie zawsze ustanie akcji serca po spadku temperatury centralnej ciała poniżej 24°C — 27°C. Postępowanie Pierwsza czynność w przypadku ostrego przechłodzenia to zabezpieczenie przed dalszym wyziębieniem. Stosuje się środki szybko zapobiegające postępowaniu przechłodzenia. Przede wszystkim przenosi się zmarzniętego człowieka z „terenu zagrożenia" do miejsca chronionego. Umieszcza się go w chłodnym pomieszczeniu, zdejmuje mokre ubranie, zawija w suche koce. Usiłujemy dostarczyć ciepło do wnętrza organizmu. W przypadku utrzymanej świadomości podaje się dobrze osłodzone, gorące napoje. Zawartość cukru w napoju zapewnia szybkie dostarczenie kalorii. W razie bezdechu stosuje się sztuczne oddychanie. Czynności reanimacyjne wykonuje się do czasu, póki temperatura ciała nie osiągnie 32CC. Me nagrzewać W żadnym wypadku nie wolno nagrzewać pacjenta z zewnątrz. U przechłodzonego pacjenta przeniesionego do gorącego pokoju zewnętrzne bodźce cieplne powodują rozszerzenie naczyń skórnych zwiększając ukrwienie skóry i mięśni. Ochłodzona krew z powłok napływa do okolic centralnych organizmu i miesza się tam ze stosunkowo ciepłą krwią centralną. W efekcie obniża się temperatura całego ciała. Znana jest wśród ratowników górskich tzw. śmierć w czasie ratowania. Stwierdzono niejednokrotnie, że zgon następuje wówczas, gdy silnie przemarzniętego turystę po uratowaniu przenosi się do ciepłego schroniska i tam ogrzewa. Nie ruszać się Człowiek przechłodzony nie powinien się ruszać, nie należy również wykonywać u niego ruchów biernych. Samo bierne wyprostowanie nóg może spowodować spadek temperatury centralnej z 30°C do 27°C i nagłą utratę przytomności. Nie zezwala się na masowanie kończyn, gdyż to może Odmrożenia miejscowe 211 również spowodować rozszerzenie się naczyń skórnych. Nie wolno podawać alkoholu, którego spożycie powoduje zabu- Nie podawać rżenia mechanizmów samoobrony organizmu, zapobiegają- alkoholu cych przechłodzeniu. Zasada dalszego postępowania polega na możliwie szybkim ogólnym ogrzaniu całego organizmu. Dążąc do tego należy przede wszystkim starać się ogrzać wnętrze ciała. Czynności ratunkowe rozpoczyna się możliwie szybko, z reguły już na miejscu stosując tzw. okład Hibiera. Za jego pomocą można podwyższyć temperaturę centralną ciała. Nie powoduje się jednak przy tym mieszania się ciepłej krwi z narządów wewnętrznych z ochłodzoną krwią z powłok. Na bieliznę zamarzniętego kładzie się kilkakrotnie złożone prześcieradło obficie od środka zwilżone gorącą wodą. Na to naciąga się sweter i skafander, po czym owija się dokoła tułowia dostatecznie dużą folię aluminiową. Kończyny pozostawia się poza okładem. Teraz zawija się ciasno całe ciało wraz z rękami i nogami kilkoma kocami. Cały zabieg należy powtórzyć po godzinie. Cieple okłady 21.3. Odmrożenia miejscowe Odmrożeniem nazywamy miejscowe uszkodzenie tkanek na skutek działania zimna. Zdarzają się one nawet przy temperaturach powyżej 0°C. Najbardziej narażone są wystające części ciała (palce rąk, nóg, broda, nos, uszy), gdyż w ich przypadku stosunkowo duża powierzchnia skóry jest wystawiona na działanie zimna. Poza tym są one skąpo chronione przez tkankę łączną i mięśnie. Działanie zimna powoduje miejscowy skurcz naczyń krwionośnych w mięśniach. Skurcz naczyń nie ogranicza się tylko do zamarzniętych okolic, lecz rozszerza się w niektórych przypadkach na większe naczynia w pobliżu centrum ciała. Prowadzi to do zmniejszenia ukrwienia przez zwolnienie przepływu krwi. Powstawaniu odmrożeń, niezależnie od niskiej temperatury zewnętrznej, sprzyjają jeszcze inne czynniki. Zbyt lekkie lub obcisłe ubranie nie daje izolacyjnej warstwy powietrza, zaś wilgoć, np. w mokrych butach, wzmaga oddawanie ciepła otoczeniu. Również wyziębienie zachodzące w tym samym czasie podwyższa niebezpieczeństwo odmrożeń. Narażone tylko niektóre części ciała Zwolnienie przepływu krwi Przyczyny 212 Uszkodzenia spowodowane zimnem Rozpoznanie Rozpoznanie różnicowe Zagrożenia Zagrożenie zakażeniem Postępowanie Początkowo skóra bywa zaczerwieniona, później staje się sina, szaroniebieska „marmurkowa", a w końcu białobiada. Uruchamianie mięśni w kończynach jest ograniczone. W pierwszym okresie brak jest wyraźnej granicy oddzielającej okolice odmrożone od pozostałych. We wstępnym okresie odmrożenia występuje uczucie marznięcia, swędzenie i wrażenie „puszystości". Z powodu płynnych i nieostrych granic zmian na skórze trudno jest rozstrzygnąć, czy mamy do czynienia z odmrożeniem, czy też z miejscowym wychłodzeniem. Dopiero w ciepłym pomieszczeniu można z grubsza odróżnić te dwa rodzaje uszkodzeń: lekkie odmrożenie i silne przechłodzenie powodują od razu silny ból, podczas gdy ciężkie odmrożenia pozostają również w cieple zupełnie bezbolesne. Podobnie jak oparzenia dzieli się odmrożenia na cztery stopnie: I stopień. Skóra jest przejściowo zaczerwieniona i obrzęknięta. Występuje silna bolesność. II stopień. Prócz znacznego obrzęku tworzą się pęcherze na sinoprzekrwionej skórze. Również ten rodzaj odmrożeń jest bardzo bolesny. III stopień. Skóra przyjmuje barwę niebieskoczarną. Ulegają obumarciu tkanki na różnej przestrzeni, od małych odcinków skóry począwszy, na całych kończynach kończąc. IV stopień. Następuje całkowite zamarznięcie tkanek. Zwykle występują równocześnie różne stopnie odmrożeń. Pierwszego dnia jest prawie niemożliwe ścisłe zakwalifikowanie odmrożenia w ramach jednego z czterech stopni. Czasami można ocenić szczegółowo rozmiar uszkodzenia dopiero w kilka tygodni po ogrzaniu. Głównym zagrożeniem jest nieodwracalne obumarcie odmrożonych części ciała. Odmrożona skóra nie stanowi dostatecznej ochrony przed wtargnięciem bakterii, co stwarza zagrożenie zakażeniem. Ze względu na zaburzenie lub zniesienie uczucia bólu możliwe są późniejsze uszkodzenia nerwów przez wywierany ucisk spowodowany niewłaściwym ułożeniem. Istotne dla postępowania jest odróżnienie powierzchownych od głębokich odmrożeń. 1. Przy miejscowych wyziębieniach i powierzchownych odmrożeniach pierwszą czynnością jest rozluźnienie obcisłej odzieży i rozsznurowanie butów. Ucisk wywierany na odmrożone okolice ogranicza ukrwienie. Teraz można rozpocząć ogrzewanie dotkniętych części Odmrożenia miejscowe 213 ciała. Zaleca się ogrzewanie rąk, umieszczając je jak najbliżej centrum ciała, wsuwając np. dłonie pod pachy. W przypadkach zmarznięcia bez równoczesnego wychłodzenia całego ciała zezwala się na wykonywanie czynnych ruchów dotkniętych kończyn. Nie wolno natomiast przy odmrożeniach wykonywać ruchów biernych. Wychodząc z założenia, że najkorzystniejsze jest ogrzewanie odmrożeń ciepłem własnym (animalnym) człowieka, należy zadbać o utrzymanie ciepła centralnego. Zakłada się w tym celu dodatkowe części garderoby, owija kocami i podaje łyżeczkami mocno osłodzone gorące napoje. W obawie o grożące zakażenie uszkodzone okolice skóry opatruje się jałowym materiałem. Zwykle są to duże powierzchnie do okrycia i praktyczne jest użycie w tym celu jałowego pakietu lub chusty oparzeniowej. Dla uniknięcia ewentualnego uszkodzenia nerwów w kończynach, należy pamiętać o ułożeniu ich bez zewnętrznego ucisku. Dalsze postępowanie lecznicze będzie już prowadzone przez wezwane pogotowie ratunkowe. 2. W przypadkach głębokich odmrożeń nie zaleca się żadnych czynności mających na celu ogrzewanie odmrożonych okolic. Dalsze postępowanie pozostawia się fachowemu personelowi pogotowia ratunkowego. Jeśli wytworzyły się pęcherze, przykrywa się je jałowym opatrunkiem. Nie można ich otwierać. Zabrania się również szeroko stosowanego nacierania odmrożonych kończyn śniegiem. Kryształki lodu powodują powstawanie w uszkodzonej już przedtem skórze drobnych ranek, przez które łatwo mogą się dostać bakterie. Niezależnie od tego śnieg oziębia dodatkowo zmarzniętą skórę. Nie podaje się napojów alkoholowych, gdyż ich ogólne działanie, rozszerzające naczynia, stwarza zagrożenie prze-chłodzenia całego ciała. Ofiara odmrożenia nie powinna również palić, jest bowiem wiadome, że nikotyna działa zwężająco na naczynia krwionośne, które i tak są już zwężone w odmrożonych okolicach. Pacjent z odmrożonymi nogami nie powinien chodzić, gdyż praca mięśni wymaga obfitszego ukrwienia, czemu zwężone naczynia nie mogą podołać. Upośledzone krążenie nie jest w stanie odtransportować resztek przemiany materii zachodzącej w tkankach. Należy zrezygnować z nacierania i masowania, ponieważ nie powoduje to wzrostu temperatury, a wręcz przeciwnie, Utrzymywać ciepło w centrum ciała Ułożenie bez uciskania Nie podawać alkoholu Nie palić Uszkodzenia spowodowane zimnem Kąpiel wodna jest przyczyną utraty ciepła. Poza tym w zeszływniałych z zimna mięśniach mogą powstawać naddarcia i krwawienia. Pacjenci z odmrożeniami są z reguły bez prób ogrzania na miejscu odwożeni do szpitala przez pogotowie ratunkowe. Podczas dalszego postępowania w przypadkach miejscowych odmrożeń następuje miejscowe ogrzewanie. Coraz częściej nie stosuje się już szybkiego nagrzewania, ponieważ niefizjologiczna przemiana materii zachodząca w odmrożonej okolicy wymaga wzmożonego dopływu tlenu. Ilość tlenu dostarczanego w początkowej fazie przez krwiobieg nie pokrywa potrzeb tkankowej przemiany materii w warunkach przegrzania. Korzystnie działa zimna kąpiel w wodzie o temperaturze 10°C. W ciągu 30 minut podnosi się temperaturę kąpieli do około 40°C (powolne ocieplanie). Postępowanie lekarskie przewiduje podawanie wlewów dożylnych z płynów poprawiających właściwości krążeniowe krwi. W ten sposób osiąga się wzmożone ukrwienie odmrożonych okolic na obwodzie ciała. 22. PORAŻENIE PRĄDEM ELEKTRYCZNYM Od czasu praktycznego zastosowania w ubiegłym wieku prądu elektrycznego rośnie stale produkcja sprzętu oświetleniowego i urządzeń poruszanych elektrycznością. Wzrasta ciągle elektryfikacja gospodarstw domowych, środków komunikacji i przemysłu. W RFN liczba wypadków śmiertelnych spowodowanych prądem elektrycznym osiągnęła obecnie poziom 350-450 rocznie. Decydujące znaczenie dla działania elektryczności na ciało człowieka mają następujące czynniki, pozostające ze sobą w związku: napięcie (wolt)* natężenie prądu (amper)* opór (om)* częstotliwość prądu (herc)* czas działania droga prądu przez ciało gęstość prądu Przyczyną porażenia prądem elektrycznym jest znalezienie się ciała człowieka w obwodzie elektrycznym. Moc prądu przepływającego przez ciało jest zależna od dwóch czynników: napięcia i oporu elektrycznego. Napięcie działające w konkretnym wypadku ma wiadomą wielkość. Natężenie wynika więc z oporu elektrycznego ciała. Powyższe zależności określa prawo Ohma Natężenie prądu = napięcie opór elektryczny Mokra skóra stanowi bardzo słaby opór dla prądu elektrycznego. Tłumaczy to ciężki przebieg wypadków z prądem elektrycznym, mających miejsce w łazience, gdy przez ciało ludzkie przepływa silny prąd (ryc. 72). Ze sprzętem elektrycznym należy się szczególnie ostrożnie obchodzić w miejscach, gdzie dochodzi woda lub panuje wilgoć, np. w kuchni, łazience, piwnicy lub garażu. Obwód elektryczny Prawo Ohma * Jednostka miary. 216 Porażenie prądem elektrycznym Intensywność działania prądu zmiennego na ciało człowieka zależy również od częstotliwości. Prąd zmienny jest z reguły bardziej niebezpieczny od prądu stałego o tym samym natężeniu. Innym ważnym czynnikiem wpływającym na rozmiar uszkodzeń jest czas działania prądu. Im dłużej prąd elektryczny działa na organizm, tym cięższe wynikają stąd szkody w ciele człowieka. Prąd przepływa przez ciało drogą, na której napotyka najmniejszy opór. Droga jest uwarunkowana rozmaitymi wartościami oporu stawianego przez różne tkanki organizmu. Może więc dojść również do uszkodzenia narządów nie leżących na bezpośredniej drodze między punktami styku. Rozmiar powstałych w organizmie szkód zależy głównie od przebiegu prądu. Również gęstość prądu ma wpływ na skutki porażenia. Określa się w ten sposób przekrój powierzchni, na którą rozkłada się przepływający prąd. Mierzy się go w amperach na metr kwadratowy. Praktycznie oznacza to, że uszkodzenie powstające na skórze jest tym mniejsze, im większa jest powierzchnia styku będącego pod napięciem przewodnika prądu a ciałem. Ryc. 72. Opór w czasie przepływu prądu decyduje o skutkach wypadku. Rycina dotyczy wypadku z prądem o niskim napięciu. W danym przypadku człowiek pozostałe w bezpośrednim kontakcie z elementem przewodzącym: a — duży opór przewodzenia - mały przepływ prądu przez ciało, b — niski opór przewodzenia = duży przepływ prądu przez ciało. Wypadki z prądem 217 Z praktycznych względów dzieli się wypadki z prądem elektrycznym na dwa rodzaje: 1. Wypadki z prądem o niskim napięciu (poniżej 1000 woltów). 2. Wypadki z prądem o wysokim napięciu (powyżej 1000 woltów). 22.1. Wypadki z prądem o niskim napięciu Wchodzą tu w rachubę napięcia do 1000 woltów. Prąd o niskim napięciu jest używany np. w urządzeniach gospodarstwa domowego, jak również w przemyśle i rzemiośle. Najczęściej spotyka się napięcie: 1. Prąd zmienny 220 woltów i 50 herców (np. gniazda ścienne, oświetlenie). 2. Prąd przewodowy 380 woltów i 50 herców (np. do silników elektrycznych, trzonów kuchennych, maszyn pralniczych). Sieć elektryczna jest z reguły uziemiona i dotknięcie będącego pod napięciem przewodu (ryc. 72) przez osobę stojącą na ziemi powoduje przepływ prądu przez ciało. W przypadku uszkodzenia izolacji lub niefachowego przyłączenia instalacji sprzętu elektrycznego, normalnie obojętna część metalowa może się znaleźć pod napięciem. Przy dotknięciu tej części ciało ludzkie zamyka obwód między urządzeniem elektrycznym a ziemią. Dochodzi do tzw. zwarcia z kadłubem (przebicia). Przewody prądu o niskim napięciu zasilające urządzenia elektryczne są zwykle dostępne dla użytkownika i w każdej chwili dopływ prądu może być przerwany wyłącznikiem lub przez wyjęcie bezpiecznika. Działanie prądu niskiego napięcia przy przepływie przez ciało ludzkie polega głównie na pobudzeniu układu nerwowego i mięśni. W normalnych warunkach (fizjologicznych) czynność nerwów i mięśni odbywa się przy udziale „mikro-prądów". Przy działaniu prądu z zewnątrz układy te zostają częściowo uczynnione w sposób zupełnie niekontrolowany. W mięśniach szkieletowych i w sercu mogą wystąpić skurcze przez okres działania prądu. „Przyklejenie się do przewodu" w czasie przepływu prądu jest wynikiem skurczu mięśni ramienia i dłoni, która nie może oderwać się od metalowego przewodnika elektryczności. Skurczu nie można przezwyciężyć wysiłkiem woli, ustępuje dopiero z chwilą wyłączenia Przyczyny Zagrożenia 218 Porażenie prądem elektrycznym 1 Zaburzenia rytmu serca prądu. Niekontrolowane skurcze mięśni są często przyczyną upadku i mechanicznych uszkodzeń ciała, będących pośrednimi skutkami porażenia prądem. Działanie prądu na mięsień sercowy może spowodować zaburzenie rytmu, a nawet zatrzymanie akcji serca. Przy zagrażającym migotaniu komór włókna mięśniowe serca nie kurczą się równocześnie w sposób skoordynowany, lecz bez żadnego ładu. Skutkiem tego może być zatrzymanie krążenia. Również układ nerwowy reaguje na prąd z dużą wrażliwością. Utrata przytomności i bezdech występujące w pewnych okolicznościach są efektem działania prądu na mózg. Czasami stwierdza się też oparzenia skóry. Dość głębokie rany oparzeniowe w punkcie wejścia prądu do organizmu i jego ujścia na zewnątrz nazywamy znakami rażenia prądem. Pierwszą czynnością w przypadku porażenia prądem jest przerwanie obwodu elektrycznego. Robi się to najczęściej wyłączając wadliwe urządzenie przez wyciągnięcie wtyczki z gniazda lub wyjęcie (wykręcenie) bezpiecznika. Gdy z jakiegokolwiek powodu nie można natychmiast przerwać działania prądu, ratujący musi odseparować ofiarę wypadku od obwodu elektrycznego. Sam izoluje się stając na suchej desce, suchych tkaninach lub innym materiale izolacyjnym. Następnie usiłuje, używając jakiegoś nie przewodzącego elektryczności przedmiotu, jak np. suchej listwy drewnianej lub kija od szczotki, odsunąć od rażonego, pozostający pod napięciem, przedmiot (przewód) (ryc. 73). Ostatecznie można Postępowanie Możliwość udzielania pomocy Izolacja Ryc. 73. Ratowanie za pomocą przedmiotu nie przewodzącego prądu, stojąc na materiale Izolacyjnym. chwycić za ubranie porażonego i oderwać go od źródła prądu pod warunkiem jednak, że jest się samemu izolowanym. Ratując porażonego prądem elektrycznym należy zachować maksymalną ostrożność. Nie wolno nigdy dotykać ratowane- Wypadki z prąciem 219 go gołymi rękami lub przedmiotem przewodzącym elektryczność tak długo, póki obwód prądu nie zostanie przerwany. Po usunięciu ofiary wypadku z okolicy zagrożenia kontroluje się niezwłocznie oddech i tętno. W razie nieprzytomności, przy zachowanym własnym oddechu, stosuje się boczne ułożenie. W razie zatrzymania oddechu rozpoczyna się sztuczne oddychanie. W przypadku zatrzymania się akcji serca należy natychmiast wykonać masaż serca. Może to robić osoba przeszkolona, gdyż nieumiejętnie wykonany grozi spowodowaniem uszkodzeń ciała. W przypadku porażenia prądem szybka reanimacja sercowo-płucna rokuje, przy prawidłowej technice wykonania, szczególnie pomyślne wyniki. W razie podejrzenia wystąpienia objawów rozwijającego się wstrząsu należy rozpocząć postępowanie przeci wwstrzą-sowe. Rany oparzeniowe i inne będące następstwem porażenia traktuje się zgodnie z ogólnie obowiązującymi zasadami. Wzywając pogotowie ratunkowe należy zaznaczyć, czy wypadkowi towarzyszy utrata przytomności, zatrzymanie akcji serca lub oddechu. Uregulować czynności życiowe 22.2. Wypadki z prądem o wysokim napięciu Mowa tu o napięciu powyżej 1000 woltów. Prąd o wysokim Przyczyny napięciu spotyka się w liniach przesyłowych między elektrowniami a stacjami transformatorowymi. Tego rodzaju urządzenia są oznakowane tablicami ostrzegawczymi z napisem: „Uwaga — wysokie napięcie — grozi śmiercią" na tle czerwonej błyskawicy. Przy wypadkach z prądem o wysokim napięciu niebezpieczne jest już samo zbliżanie się do elementów będących pod napięciem. Może powstać łuk elektryczny przez normalnie izolującą warstwę powietrza. Wówczas prąd przepływa przez ciało człowieka. Działanie wysokiego napięcia w przypadku dotknięcia lub Niebezpieczeń-zbytniego zbliżenia się do urządzeń będących pod napięciem stwa wytwarza wysoką temperaturę i w konsekwencji groźne oparzenia. Mogą również występować wszystkie zaburzenia Oparzenia zachodzące przy wypadkach z prądem niskiego napięcia. W przypadkach rażenia prądem wysokiego napięcia powy- Postępowanie żej 1000 woltów można się liczyć z przeskokiem prądu Porażenie prądem elektrycznym Ryc. 74. Wypadek z prądem wysokiego napięcia. Nastąpił przeskok napięcia bez bezpośredniego kontaktu z linią przesyłową prądu. i w związku z tym nie jest możliwe wykonywanie czynności ratunkowych w ramach pierwszej pomocy. Ratownik musi w pierwszym rzędzie dbać o własne bezpieczeństwo. Nie wolno się nigdy zbliżać bezpośrednio do miejsca wypadku pamiętając, że łuk elektryczny może przeskoczyć nawet kilka metrów. Laik, nie znający w konkretnym przypadku wysokości napięcia, musi się trzymać z reguły w odległości 5 metrów od elementów linii przesyłowej. Pomoc ogranicza się do zawiadomienia pogotowia ratunkowego z zaznaczeniem, że wypadek dotyczy porażenia prądem wysokiego napięcia. Po wyłączeniu prądu akcja ratunkowa jest prowadzona przez personel fachowy. Po usunięciu ofiary z terenu zagrożenia dalsze czynności ratownicze przebiegają tak samo jak w wypadkach z niskim napięciem. Dalsze postępowanie w pogotowiu ratunkowym i w szpitalu ma za zadanie przywrócenie do normalnych czynności życiowych i leczenie doznanych urazów towarzyszących. Pacjent wymaga dokładnego przebadania serca i układu oddechowego. Badanie ma na celu zapobieżenie wystąpieniu późnych powikłań. Wykonuje się je w każdym przypadku porażenia prądem, nawet wówczas gdy wygląd pacjenta nie budzi podejrzeń. Wypadki z prądem 221 Przy rażeniu piorunem działa prąd stały o natężeniu kilku tysięcy amperów w czasie tysięcznych części sekundy. Skutki są bardzo podobne do porażeń prądem o wysokim napięciu. Ryzyko uderzenia piorunu jest większe w miejscach eksponowanych, jak szczyty gór, pojedynczo stojące drzewa, wieże i samotne domy. Na otwartej przestrzeni przykucnięcie przy ziemi zmniejsza prawdopodobieństwo trafienia piorunem. Pasażerowie samochodu siedząc we wnętrzu metalowej karoserii są dobrze chronieni przed działaniem piorunu. W udzielaniu pierwszej pomocy obowiązują te same zasady, co w wypadkach z prądem elektrycznym. W górach należy pamiętać, że rażonemu piorunem grozi dodatkowo wyziębienie. 23. ZŁAMANIA KOŚCI I USZKODZENIA STAWÓW 23.1. Narząd ruchu Bierny narząd Narząd ruchu nadaje naszemu ciału kształt zewnętrzny ruchu i pozwala na wykonywanie ruchów zależnych od woli. Używa się umownie nazwy „bierny narząd ruchu" na określenie rusztowania złożonego z kości i tkanki chrzestnej oraz „czynny narząd ruchu", tj. mięśni mogących uruchamiać w stawach części wspomnianego rusztowania. Szkielet (kościec) - Przez nazwę szkielet lub kościec (ryc. 75) rozumie się całość kości i elementów chrzestnych. Szkielet jest zbudowany z około 200 rozmaitych kości. Służy on z jednej strony jako podpora ciała, lecz z drugiej chroni ważne życiowo narządy, jak mózg czy rdzeń kręgowy. Kości łączą się ze sobą szwami (połączenia stałe), chrząstkami lub stawami (połączenia ruchome). Zasadnicza Podstawowa budowa kości jest zawsze taka sama. Zewnę- budowa kości trzna twarda warstwa korowa pokryta cienką okostną i wewnętrzna część siateczkowa złożona z beleczek kostnych, mająca w niektórych przypadkach „wydrążone" jamy, tzw. jamy szpikowe. Są one wypełnione szpikiem kostnym. Kość składa się głównie z wapnia, różnych soli i ciał białkowych oraz kolagenowych włókien tkanki łącznej. Komórki kostne tworzą siatkę wypełnioną substancją międzykomórkową. Szpik kostny czerwony jest miejscem powstawania krwinek czerwonych, pewnej części krwinek białych oraz płytek krwi. U dorosłych jamy szpikowe kości długich są wypełnione jedynie szpikiem żółtym złożonym głównie z komórek tłuszczowych. W trakcie rozwoju organizmu ludzkiego kości mają początkowo charakter chrzestny i dopiero później ulegają kostnieniu. W zależności od kształtu rozróżniamy kości długie (np. kość udowa), kości płaskie (np. kości czaszki), kości krótkie (np. w nadgarstku) i kości nietypowe (np. kości twarzy). Narząd ruchu 223 Ryc. 75. Szkielet. Kość Czaszka Obojczyk Łopatka Miednica Kość łokciowa Kość promieniowa Staw biodrowy Kości dłoni Kość udowa piszczelowa Strzałka Staw skokowy Kości stopy Na czaszkę składa się jej część mózgowa i twarzowa. Czaszka mózgowa chroni mózg przed urazami zewnętrznymi i składa się z kilku kości połączonych ze sobą tzw. szwami kostnymi. Przód tworzy kość czołowa, część środkową dwie kości ciemieniowe oraz dwie skroniowe i wreszcie tył — kość potyliczna. Dopiero po uniesieniu do góry pokrywy czaszki można ujrzeć na dnie jamy czaszkowej podstawę czaszki, na której spoczywa mózg. Podstawa czaszki ma liczne otwory służące jako drogi dla nerwów i naczyń. Otwór wielki potyliczny łączy jamę czaszkową z kanałem kręgowym. Kręgosłup stanowi tył tułowia. Na nim jak na kolumnie opiera się ciało utrzymując pozycję wyprostną. Chroni on rdzeń kręgowy mieszczący się w kanale kręgowym, otoczonym dokoła ścianą kostną. Na kręgosłup składa się siedem Czaszka Złamania kości i uszkodzenia stawów Klatka piersiowa Obręcz kończyny górnej Staw kończyny górnej Obręcz kończyny dolnej kręgów szyjnych, dwanaście piersiowych, pięć lędźwiowych, kość krzyżowa oraz kość guziczna. Wszystkie kręgi z wyjątkiem dwóch najwyższych mają bardzo podobną budowę. Trzon kręgu stanowiący zbitą tkankę kostną jest podstawą dla naciskającej od góry masy. Łuk kręgu obejmuje wraz z trzonem otwór kanału kręgowego. Każdy kręg ma kilka wyrostków kostnych. Otwory kręgowe tworzą razem (jeden na drugim) kanał kręgowy. Między dwoma sąsiadującymi kręgami wychodzą przez otwory międzykręgowe kanału kręgowego, rozgałęziające się później, nerwy rdzeniowe. Kręgi spojone są ze sobą tkanką łączną i mięśniami, zaś między kolejnymi trzonami kręgów znajdują się elastyczne „zderzaki" w postaci krążków międzykręgowych i jąder galaretowatych. Elastyczna kostno-chrzęstna klatka piersiowa stanowi ,,o-budowę" jamy klatki piersiowej wraz z mieszczącymi się w niej narządami, ściany klatki piersiowej tworzy dwanaście par żeber, dwanaście kręgów i leżący z przodu mostek. Żebra są zespolone z mostkiem połączeniami chrzestnymi, zaś z kręgosłupem — stawowymi. Dwa najniższe żebra nie są połączone z mostkiem, a ich końce leżą swobodnie między mięśniami. Obydwie łopatki wraz z obojczykami tworzą obręcz kończyny górnej, nakładającą się od góry na klatkę piersiową. Wspomniana obręcz stanowi połączenie kończyn górnych z tułowiem. Staw między obojczykiem a mostkiem jest jedynym stawowym połączeniem obręczy kończyny górnej z tułowiem. Staw ramienny (barkowy) jest stawem typu kulistego między kością ramieniową a łopatką. Elementem kostnym ramienia jest kość długa. Kościec przedramienia tworzą: kość promieniowa i kość łokciowa, przy czym promieniowa leży od strony kciuka. Kościec ręki jest złożony z ośmiu ułożonych w dwa rzędy rozmaicie ukształtowanych kości nadgarstka, pięciu kości śródręcza oraz kości palców. Każdy z nich ma trzy paliczki: podstawowy, środkowy i paznokciowy (z wyjątkiem kciuka mającego tylko dwa paliczki, przyp. tłum.). Dolne partie mięśni są podtrzymywane przez obręcz kończyny dolnej i kościec kończyny dolnej. Miednica jest zrośnięta za pomocą chrząstkowych połączeń z kością krzyżową. Chroni, podobnie jak klatka piersiowa, narządy wewnętrzne. Zadaniem obręczy kończyny dolnej jest przenoszenie masy tułowia na nogi. Kościec kończyny dolnej dzieli się na trzy odcinki: udo, Narząd ruchu 225 goleń (podudzie) i stopę. Kość udowa jest największą i najdłuższą z kości długich ciała człowieka. Łączy się z miednicą, stawem biodrowym (typu kulistego), zaś z kośćmi podudzia stawem kolanowym (typu zawiasowego). Ścięgna mięśni prostowników obejmują między udem a podudziem rzepkę. Funkcję amortyzatorów w stawie kolanowym pełnią dwie półksiężycowate tarcze chrzestne — łąkotki. Bardzo mocna kość piszczelowa jest połączona silnym więzozrostem ze znacznie cieńszą kością strzałkową (strzałką) leżącą po zewnętrznej stronie podudzia. Kość piszczelowa jest nośną kością podudzia. Dolne końce kości piszczelowej i strzałkowej tworzą widełki kostne łączące się z kością skokową i górnym stawem skokowym. Górny staw skokowy umożliwia ruchy unoszenia i opuszczania stopy, dolny staw skokowy — ruchy boczne ku wewnątrz i na zewnątrz. Kości stepu i śródstopia formują, wraz z grupą mocujących je ścięgien i mięśni, sklepienie stopy. Stawy Stawami nazywamy ruchome połączenia między kośćmi. Schodzące się ze sobą powierzchnie kostne są pokryte gładką warstwą chrząstki, między nimi zaś mieści się szpara stawowa. W stawie kulistym wypukły element kości tworzącej staw nazywamy główką stawową, wklęsły natomiast — panewką. Staw obejmuje torebka stawowa zamykając go ściśle od zewnątrz. Jest ona w mniejszym lub większym stopniu wzmocniona więzadłami i mięśniami. Mięśnie szkieletowe Dzięki temu, że włókna mięśniowe mają zdolność kurczenia się, zaś mięśnie mają silne przyczepy do biernego, kostnego układu ruchu, jest możliwe świadome kierowanie ruchami ciała. Mięśnie szkieletowe, zwane również poprzecznie prążkowanymi, mogą być uruchamiane zgodnie z wolą człowieka. Mięsień przenosi swą energię z przyczepu bliższego tułowiu do przyczepu odleglejszego od tułowia i przekazuje siłę mięśniową w miejsce przeznaczenia. Połączenia między mięśniami a kośćmi zbudowane z tkanki łącznej Kości kończyny dolnej Połączenia ruchome Mięśnie 226 Złamania kości i uszkodzenia stawów Ścięgna nazywamy ścięgnami. Dla zmniejszenia tarcia, szczególnie w miejscach, gdzie ścięgna przebiegają nad kośćmi lub między więzadłami, są one ujęte w pochewki ścięgniste. Ścięgna mają bardzo dużą wytrzymałość na rozciąganie. 23.2. Złamania kości Urazy Złamanie kości jest to przerwanie jej ciągłości po za- działaniu urazu przekraczającego granicę elastyczności tkanki kostnej. Do najczęstszych przyczyn złamań należą uderzenia, zmiażdżenia, upadki, przygniecenia i postrzały. Gdy kość jest już przedtem osłabiona, np. przez nowotwór złośliwy, może dojść do jej złamania nawet w czasie wykonywania codziennych czynności, np. w czasie odwracania się, stąpnięcia, uchwycenia jakiegoś przedmiotu — bez działania istotnego urazu. W większości przypadków przebieg złamania jest jednak typowy. Sposoby postępowania w przypadkach złamań kostnych są ujęte w liczne schematy. Wszystkie jednak mają wspólną niedogodność, a mianowicie, nie można ich zastosować na miejscu wypadku, gdy nie mamy jeszcze wyniku badania radiologicznego, które jest niezbędne dla dokładnego rozpoznania i zakwalifikowania złamania. Na miejscu wypadku należy przede wszystkim ustalić, czy Otwarte mamy do czynienia ze złamaniem zamkniętym (ryc. 76a), czy złamanie z otwartym (ryc. 76b). Przy złamaniu zamkniętym nie stwier- kości dza się widocznej rany w okolicy miejsca złamania, w przy- b Ryc. 76. a — złamanie zamknięte, b — złamanie otwarte. 226 Złamania kości i uszkodzenia stawów Ścięgna nazywamy ścięgnami. Dla zmniejszenia tarcia, szczególnie w miejscach, gdzie ścięgna przebiegają nad kośćmi lub między więzadłami, są one ujęte w pochewki ścięgniste. Ścięgna mają bardzo dużą wytrzymałość na rozciąganie. 23.2. Złamania kości Urazy Otwarte złamanie kości Złamanie kości jest to przerwanie jej ciągłości po zadziałaniu urazu przekraczającego granicę elastyczności tkanki kostnej. Do najczęstszych przyczyn złamań należą uderzenia, zmiażdżenia, upadki, przygniecenia i postrzały. Gdy kość jest już przedtem osłabiona, np. przez nowotwór złośliwy, może dojść do jej złamania nawet w czasie wykonywania codziennych czynności, np. w czasie odwracania się, stąpnięcia, uchwycenia jakiegoś przedmiotu — bez działania istotnego urazu. W większości przypadków przebieg złamania jest jednak typowy. Sposoby postępowania w przypadkach złamań kostnych są ujęte w liczne schematy. Wszystkie jednak mają wspólną niedogodność, a mianowicie, nie można ich zastosować na miejscu wypadku, gdy nie mamy jeszcze wyniku badania radiologicznego, które jest niezbędne dla dokładnego rozpoznania i zakwalifikowania złamania. Na miejscu wypadku należy przede wszystkim ustalić, czy mamy do czynienia ze złamaniem zamkniętym (ryc. 76a), czy z otwartym (ryc. 766). Przy złamaniu zamkniętym nie stwierdza się widocznej rany w okolicy miejsca złamania, w przy- Ryc. 76. a — złamanie zamknięte, b — złamanie otwarte. Złamania kości 227 padku otwartego złamania w miejscu złamania znajduje się jedna lub kilka ran krwawiących w większym lub mniejszym stopniu. W niektórych przypadkach widoczne są w ranie fragmenty kostne. Wśród oznak rozpoznawczych wskazujących na złamanie kości rozróżniamy cechy pewne i domniemane. Cechy pewne pozwalają na jednoznaczne rozpoznanie złamania, na podstawie cech domniemanych można tylko podejrzewać uszkodzenie kostne. Bolesność i obrzęk występują w różnorodnych uszkodzeniach narządu ruchu. Ograniczenie ruchomości lub jej zniesienie, zwane również przybraniem pozycji oszczędzającej, występują również w przypadkach, w których kość może być nienaruszona. Są to wobec tego tylko objawy domniemanego złamania. Również doznane uderzenie może być przyczyną podobnych objawów. Ze względu na ból ranny unika ruchów w miejscu złamania lub w ogóle nie jest zdolny do ich wykonywania. To zachowanie jest wskazówką dla udzielającego pomocy przy ustalaniu miejsca uszkodzenia kości. Do cech pewnych należą nieprawidłowe ustawienie lub patologiczna ruchomość (której oczywiście nie wolno prowokować), potwierdzające podejrzenie złamania. Do pewnych objawów złamania należy również obecność fragmentów kostnych lub końców złamanej kości w otwartej ranie. Dla ratownika wystarczy choćby jeden domniemany objaw złamania, aby zastosować postępowanie jak przy pewnym złamaniu. Jedynie trzymając się tej zasady, można mieć pewność, iż po zastosowaniu właściwych środków uniknie się dodatkowych uszkodzeń u osoby poszkodowanej. Złamania kostne mogą stać się przyczyną licznych niebezpieczeństw. 1. Wstrząs W każdym przypadku złamania kości zostają również uszkodzone naczynia krwionośne; powstający wylew krwawy ogranicza się zwykle do okolicy złamania. Jeżeli w bezpośrednim sąsiedztwie kości biegło większe naczynie i zostało również uszkodzone, w czasie złamania, tworzy się duży obrzęk kończyny. W przypadku zamkniętego złamania kości udowej utrata krwi do tkanek może wynieść do 2000 ml, przy złamaniu miednicy do 5000 ml (ryc. 77). Spowodowane złamaniem bóle są dodatkowym czynnikiem wstrząsorodnym. Rozpoznanie Ból Utrudnienie ruchów Niebezpieczeństwa Utrata krwi 228 Złamania kości i uszkodzenia stawów Ramię 100—800 ml Przedramię 50—400 ml Miednica 500—5000 ml Udo 300—2000 ml Podudzie 100—1000 ml Ryc. 77. Utrata krwi do tkanek przy różnych typach złamań kostnych. Zator tłuszczowy 2. Dodatkowe zranienia Uraz może być przyczyną jedynie uszkodzenia kości, w niektórych jednak przypadkach powoduje również szkody w okolicznych tkankach. Uszkodzenia te mogą być spowodowane bezpośrednio przez ten sam uraz, który naruszył kość, bywa jednak, że powstają później na skutek ruchów końców kości złamanych, niedostatecznie unieruchomionych. Dodatkowe uszkodzenia mogą dotyczyć naczyń krwionośnych, nerwów, mięśni i ścięgien, objawiają się zaś krwawieniami, porażeniami, zaburzeniami czucia lub ruchów. 3. Zator tłuszczowy Zator tłuszczowy występuje co prawda rzadko przy złamaniach kostnych, ale w razie powstania stanowi bardzo groźne powikłanie. Bywa nie tylko skutkiem złamania kości długich, lecz obserwuje się go (głównie) przy dużych zmiażdżeniach części miękkich, często w kilka dni po wypadku. Prawdopodobnie kryzys krążeniowy w postaci wstrząsu jest współodpowiedzialny za powstanie zatoru tłuszczowego. Drobne cząsteczki tłuszczu powodują zaburzenia w ukrwie- Złamania kości 229 niu, przede wszystkim płuc i mózgu, zatykając drobne naczynia krwionośne. 4. Zakażenie Zranienia skóry są spowodowane tym samym urazem, który był przyczyną złamania kości, lub powstają na skutek przebicia skóry od wewnątrz ostrymi końcami złamanej kości. Otwarte złamanie zawsze powoduje duże zagrożenie zakażeniem, ponieważ przez ranę mogą dostać się z otoczenia bakterie chorobotwórcze. Zakażenie prowadzi do powikłań w gojeniu się rany i w zrastaniu się kości; może również stać się przyczyną zapalenia szpiku kostnego. Jego leczenie jest nawet dzisiaj, w erze antybiotyków, związane z poważnymi problemami. Przy wszystkich złamaniach oraz w podejrzeniach o złamanie muszą być dochowane niektóre zasady udzielania pierwszej pomocy: Dla uniknięcia dodatkowych uszkodzeń w okolicznych tkankach oraz w samej kości nie wolno wykonywać żadnych ruchów w miejscu złamania. W przypadku stwierdzenia ran w miejscu przypuszczalnego złamania, należy je dla zapobieżenia zakażeniu nakryć jałowym materiałem opatrunkowym. W celu uniknięcia dalszych uszkodzeń do czasu przybycia pogotowia ratunkowego pozostawia się pacjenta w zupełnym spokoju. Można to osiągnąć przez właściwe ułożenie i obstawienie miejsca złamania odpowiednimi przedmiotami, a w niektórych przypadkach przy użyciu trójkątnych chust. Pogotowie ratunkowe wezwane na miejsce wypadku ma zawsze zapas rozmaitych szyn unieruchamiających, wobec czego unieruchamianie improwizowaną szyną w ramach pierwszej pomocy jest zbędne. Należy tu podkreślić, że prawidłowe nałożenie szyny wymaga dużego doświadczenia. Zadaniem pierwszej pomocy jest nie tylko zabezpieczenie przed zakażeniem i ustawienie kończyny w bezruchu, lecz również przeciwdziałanie rozwinięciu się wstrząsu, który przy złamaniu może wystąpić z wymienionych już uprzednio powodów. Przy układaniu pacjenta w pozycji przeciwwstrząsowej nie wolno pod żadnym pozorem poruszać złamaną okolicą kości. Nie stosuje się ułożenia przeciw-wstrząsowego (będącego samoprzetoczeniem krwi) przy złamaniach czaszki, kręgosłupa i miednicy. W każdym przypadku złamania kości wzywa się do pacjenta pogotowie ratunkowe. Otwarte złamanie kości Postępowanie Pozostawić w spokoju Improwizowane unieruchomienie kości 230 Złamania kości i uszkodzenia stawów W przypadku podejrzenia o złamanie kości nie pozwala się Nie zezwala się rannemu, do czasu przewiezienia go do szpitala, na jedzenie, na jedzenie, picie i palenie. Mogłoby to znacznie utrudnić lub spowodo-picie i palenie wać odłożenie podania narkozy, jeśli wyniknie później potrzeba jej zastosowania. Ratujący nigdy nie usiłuje dotykaniem czy próbą poruszania potwierdzić domniemanego rozpoznania złamania. Nie wolno również upewniać się o słuszności podejrzenia wywołując szmer (krepitacja) powodowany ocieraniem się odłamów kostnych. Te sposoby mogą tylko znacznie powiększyć rozmiary uszkodzenia tkanek. 23.3. Usystematyzowanie złamań kostnych W tabeli 15 przedstawiono orientacyjny przegląd złamań. Z myślą o pierwszej pomocy wprowadzono podział najbardziej celowych środków stosowanych przez ratownika. Złamania dzielimy następująco: 1. Złamania kości unieruchamiane ułożeniem. 2. Złamania kości unieruchamiane obstawieniem odpowiednimi przedmiotami. 3. Złamania kości unieruchamiane za pomocą chust trójkątnych. 23.3.1. Złamania kości możliwe do unieruchomienia ułożeniem Złamanie 1 • Złamanie podstawy czaszki, jego cechy rozpoznawcze, podstawy zagrożenia i postępowanie w ramach pierwszej pomocy czaszki opisano w rozdziale o uszkodzeniach czaszkowo-mózgo- wych (p. s. 120). Złamanie 2. Złamanie sklepienia czaszki następuje w wyniku bez- sklepienia pośredniego urazu głowy lub upadku. Równoczesna obec- czaszki ność rany na czole lub w zakresie skóry owłosionej głowy nasuwa podejrzenie o otwarte zranienie czaszkowo-móz- gowe (p. s. 127). O ciężkości takiego zranienia decyduje rozmiar uszkodzenia mózgu. Pierwsza pomoc polega na ułożeniu rannego na nie uszkodzonym boku. Złamanie 3. Złamanie żuchwy \es\ zwykle wynikiem bezpośredniego żuchwy urazu, np. ciosu. Cechuje się bólem przy ruchach w stawie Usystematyzowanie złamań kostnych 231 Tab. 15: Tabela przeglądowa ztamań Złamanie pokrywy czaszki Typowy przebieg wypadku uraz bezpośredni Szczególne zagrożenie uszkodzenie mózgu Objawy bóle ewent. zranienie Objawy powikłań utrata przytomności Sposoby unieruchomienia unieruchomienie ułożeniowe Złamanie podstawy czaszki Typowy przebieg wypadku uraz pośredni Szczególne zagrożenie uszkodzenie mózgu Objawy krwawienie z ust, nosa i uszu Objawy powikłań utrata przytomności, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego Sposoby unieruchomienia unieruchomienie ułożeniowe Złamanie żuchwy Typowy przebieg wypadku cios w szczękę Szczególne zagrożenie zakrztuszenie Objawy nierówność żuchwy, wybite zęby Objawy powikłań krwawienie z ust Sposoby unieruchomienia pozycja siedząca ze skłonem tułowia Złamanie żeber Typowy przebieg wypadku uraz bezpośredni Szczególne zagrożenie uciśnięcie Objawy zranienie płuca bóle przy oddychaniu, płytki oddech, postawa przymusowa Objawy powikłań (oszczędzająca) Sposoby unieruchomienia krwisty kaszel Złamanie kręgu unieruchomienie ułożeniowe Typowy przebieg wypadku upadek z dużej wysokości, skok na głowę do płytkiej wody Szczególne zagrożenia uszkodzenie rdzenia kręgowego Objawy ból w plecach, niemożność wyprostu Objawy powikłań mrowienie i brak czucia w kończynach, mimowolne oddawanie stolca i moczu Sposoby unieruchomienia unieruchomienie ułożeniowe Złamanie miednicy Typowy przebieg wypadku zasypanie, najechanie przez pojazd Szczególne zagrożenie uszkodzenie narządów podbrzusza Objawy bóle w podbrzuszu czasem niemożność wyprostu, wstrząs Objawy powikłań objawy wstrząsowe, mimowolne oddawanie stolca i moczu Sposoby unieruchomienia unieruchomienie przez ułożenie 232 Złamania kości i uszkodzenia stawów cd. tab. 15 Złamanie kości udowej Typowy przebieg wypadku Szczególne zagrożenie Objawy Objawy powikłań Sposoby unieruchomienia Złamanie podudzia Typowy przeboieg wypadku Szczególne zagrożenie Objawy Objawy powikłań Sposoby unieruchomienia Złamanie kostek Typowy przebieg wypadku Szczególne zagrożenie Objawy Objawy powikłań Sposoby unieruchomienia Złamanie obojczyka Typowy przebieg wypadku Szczególne zagrożenie Objawy Objawy powikłań Sposoby unieruchomienia Złamanie śródstawowe w stawie ramiennym Typowy przebieg wypadku Szczególne zagrożenie Objawy Objawy powikłań Sposoby unieruchomienia bezpośredni uraz, upadek uszkodzenie naczyń, wstrząs ból, skrócenie nogi, niemożność poruszania nogą objawy wstrząsowe obłożenie odpowiednimi przedmiotami bezpośredni uraz, zgięcie, skręcenie zakażenie nietizjologiczna ruchomość, „schodek" na powierzchni kości, ból często rany w okolicy złamania obłożenie odpowiednimi przedmiotami bezpośredni uraz stawu skokowego późne następstwa deformacja zewnętrzna, obrzęk, ból, niefizjologiczne ruchy na miejscu wypadku żadne obłożenie odpowiednimi przedmiotami upadek na bark lub wyprostowane ramię uszkodzenie naczynia, uszkodzenie nerwu nierówność („schodek") obojczyka, ból porażenie lub zaburzenie czucia w ramieniu temblak bezpośredni uraz uszkodzenie nerwu ograniczenie ruchomości porażenie lub zaburzenie czucia w ramieniu temblak Usystematyzowanie złamań kostnych 233 cd. tab. 15 Złamanie kości ramieniowej Typowy przebieg wypadku upadek na bark, łokieć lub rękę Szczególne zagrożenie uszkodzenie nerwu Objawy pozycja oszczędzająca (przymusowa), ból Objawy powikłań porażenie ramienia Sposoby unieruchomienia temblak Złamanie kości przedramienia Typowy przebieg wypadku bezpośredni uraz Szczególne zagrożenie uszkodzenie nerwu Objawy nadmierna ruchomość, ból Objawy powikłań porażenie ręki Sposoby unieruchomienia temblak z podparciem na przedramię Złamanie kości ręki Typowy przebieg wypadku upadek na rękę Szczególne zagrożenie zakażenie Objawy ograniczenie ruchomości, ból Objawy powikłań często rany w okolicy miejsca złamania Sposoby unieruchomienia temblak z podparciem na przedramię skroniowo-żuchwowym. Czasami jest widoczna przez skórę nierówność w miejscu złamania. Niekiedy stwierdza się wybite zęby, części protezy oraz rany warg i jamy ustnej. Zranienia okolicy żuchwy spotyka się prawie zawsze. Niebezpieczeństwo przy złamaniu żuchwy stanowi wystąpienie silnego krwawienia, co w okolicznościach zaburzenia świadomości może spowodować zachłyśnięcie. Jeśli ranny ma pełną świadomość, powinien usiąść i pochylić się ku przodowi, podpierając rękami głowę. W przypadku silnego krwawienia z ust kładzie się pacjenta na brzuchu, opierając czoło na skrzyżowanych przedramionach. 4. Złamania żeber występują najczęściej wskutek bezpośredniego urazu w wyniku uderzenia lub upadku. Ucisk na dużej powierzchni klatki piersiowej, np. w czasie przysypania, może spowodować równoczesne złamanie kilku żeber naruszając sztywność klatki piersiowej. Charakterystyczną cechą jest ból występujący przy oddychaniu. Kontuzjowany stara się zmniejszyć bolesność oddychając możliwie powierzchownie. Jest to typowe ustawienie oszczędzające. Złamania żeber 234 Złamania kości i uszkodzenia stawów Złamanie kręgu Pacjent uciska sobie sam złamane żebra, co przynosi mu ulgę; podobny skutek daje ułożenie na chorym boku. W ten sposób zmniejsza się ruchy klatki piersiowej po stronie urazu oraz ruchomość względem siebie złamanych końców żeber. Najlepiej kiedy ranny sam znajdzie sobie najbardziej dogodną pozycję i ułoży się zgodnie z życzeniem. W pewnych okolicznościach mogą powstać poważne zaburzenia czynności oddechowej. Dzieje się tak, gdy złamanie dotyczy kilku kolejnych żeber i klatka piersiowa jest pozbawiona normalnej sztywności (p. Uszkodzenia klatki piersiowej, s. 90). 5. Złamanie kręgu powstaje najczęściej przez zgniecenie (kompresja), np. przy upadku z dużej wysokości, skok na głowę do płytkiej wody lub rzadziej na skutek bezpośredniego urazu. Szczególne zagrożenie przy złamaniu kręgosłupa stanowi możliwość równoczesnego uszkodzenia rdzenia kręgowego mieszczącego się w kanale kręgowym. Przy złamaniach kręgów szyjnych grozi zaburzenie oddychania na skutek uszkodzenia rdzenia. Uszkodzenie rdzenia kręgowego może nastąpić już w trakcie wypadku, lecz może również powstać w wyniku nieumiejętnego poruszania rannego po wypadku (np. w czasie transportu). Złamanie kręgu rozpoznaje się po bólu w plecach, nasilającym się szczególnie przy próbach wykonywania ruchów. Czasami kontuzjowany nie może sam się wyprostować. Mrowienie, brak czucia w nogach oraz porażenia i mimowolne oddawanie stolca i moczu świadczą już o równoczesnym uszkodzeniu rdzenia kręgowego. Zdając sobie sprawę, że uszkodzenie rdzenia może być spowodowane niewłaściwym postępowaniem w czasie akcji ratunkowej — pozostawia się rannego w pozycji, w jakiej się go zastało w miejscu wypadku do czasu przybycia lekarza lub ekipy pogotowia ratunkowego. Zasady tej nie można oczywiście przestrzegać, gdy dodatkowe niebezpieczeństwo dla życia wymaga ewakuowania pacjenta z miejsca wypadku. W każdym bądź razie należy postępować tak ostrożnie, jak się to tylko da. Poszkodowanego wyciąga się bardzo uważnie z pierwotnego miejsca. U nieprzytomnego ustalenie złamania kręgu jest prawie niemożliwe na miejscu wypadku (nieokazywanie oznak bólu). Jeśli jednak istnieją pewne podejrzenia w tym kierunku, wszystkie konieczne czynności wykonuje się z największą ostrożnością. Pomimo wszystko, pacjenta układa się na boku, gdyż ważne jest zapobiegnięcie Usystematyzowanie złamań kostnych 235 ewentualnemu zachłyśnięciu. Ułożenie boczne nie grozi z reguły uszkodzeniem rdzenia, lecz wykluczyć takiej możliwości się nie da. Udzielający pierwszej pomocy powinien unikać wypowiadania się na miejscu wypadku na temat objawów i nie używać terminów: porażenie poprzeczne czy uszkodzenie rdzenia kręgowego. Należy bezzwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe zwracając od razu uwagę na przypuszczalne uszkodzenie kręgosłupa. Zadaniem pogotowia ratunkowego jest dostarczenie pacjenta ze złamanym kręgosłupem do ośrodka leczniczego, bez narażania go na dodatkowe uszkodzenia. Polega to na niewykonywaniu niewłaściwych ruchów. Z tego względu obecnie przewozi się pacjentów ze złamaniem kręgosłupa przy użyciu materaca próżniowego, który sam się przystosowuje do ciała pacjenta i w tej pozycji tężeje. W ten sposób osiąga się zadowalające unieruchomienie całego ciała. Najkorzystniejszy jest transport, szczególnie w okolicy nie mających dróg, śmigłowcem sanitarnym. 6. Złamanie miednicy powstaje najczęściej na skutek urazu bezpośredniego, a więc przy ściśnięciu, zasypaniu, przejechaniu lub upadku z dużej wysokości. Szczególne niebezpieczeństwo polega na możliwości uszkodzenia narządów podbrzusza normalnie chronionych przez miednicę. Są to przede wszystkim moczowody, pęcherz moczowy i jelito grube. Uszkodzeniu mogą ulec duże naczynia krwionośne. W pewnych przypadkach ubytki krwi mogą przybrać duże rozmiary, powodując nierzadko ciężki wstrząs. Bóle w podbrzuszu w czasie poruszania nogami i niemożność wyprostowania się stanowią objawy złamania miednicy. Dla złagodzenia bólów podbrzusza można spróbować rozluźnić powłoki brzuszne i mięśnie nóg przez podłożenie wałków pod kolana. Pozostałe czynności są te same jak przy złamaniu kręgów. Złamanie miednicy 23.3.2. Złamania kości unieruchamiane obłożeniem odpowiednimi przedmiotami Złamania w kończynie dolnej, tj. kości uda, goleni (podudzia) i kostek unieruchamia się na miejscu wypadku obstawiając uszkodzoną kończynę odpowiednio dobranymi przedmiotami. 236 Złamania kości i uszkodzenia stawów Złamanie 1. Złamanie kości udowej powstaje przy skoku na pięty lub kości udowej przez złożone działanie bezpośredniego urazu, na który składa się zginanie, przekręcanie i naciskanie. W razie równoczesnego zranienia naczyń krwionośnych złamaniu może towarzyszyć duża utrata krwi prowadząca nawet do wstrząsu. Typowymi objawami są: nienormalna pozycja kończyny, skrócenie nogi, ból, niemożliwość obciążania i poruszania. U starych ludzi zdarzają się często złamania głowy kości udowej stanowiącej część stawu biodrowego. Złamanie 2. Złamanie kości podudzia jest spowodowane najczęściej podudzia bezpośrednim urazem. Zginanie, skręcanie i naciskanie są wspólną przyczyną tego, często występującego u narciarzy, uszkodzenia kostnego. Nierzadko rozpoznaje się już na miejscu wypadku nieprawidłową ruchomość i nierówność („schodek") kości. Typowa jest niemożność obciążania i silny ból. Złamania kości podudzia są często złamaniami otwartymi. Przy złamaniu tylko jednej z kości podudzia można nie zauważyć wyraźnego zniekształcenia. Złamanie 3. Również złamanie kostki należy do najczęstszych kostki uszkodzeń kostnych i jest z reguły skutkiem bezpośredniego urazu. Typowy przebieg wypadku to kopnięcie w staw skokowy podczas gry w piłkę nożną. Okolica stawu skokowego bywa zniekształcona i obrzęknięta, czasem wyczuwa się nierówność na kości. We wszystkich wyżej opisanych złamaniach kości kończyny dolnej staramy się nie wykonywać ruchów chorą nogą pozostawiając ją w dotychczasowej pozycji. Obstawiając kończynę odpowiednimi przedmiotami usiłujemy ją unieruchomić. Mogą to być na przykład zwinięte koce i części garderoby, poduszki lub worki z piaskiem dające się łatwo dopasować do kształtu nogi. Ryc. 78. Ustalenie złamane] kończyny dolnej za pomocą odpowiednich przedmiotów. 236 Złamania kości i uszkodzenia stawów Złamanie 1. Złamanie kości udowej powstaje przy skoku na pięty lub kości udowej przez złożone działanie bezpośredniego urazu, na który składa się zginanie, przekręcanie i naciskanie. W razie równoczesnego zranienia naczyń krwionośnych złamaniu może towarzyszyć duża utrata krwi prowadząca nawet do wstrząsu. Typowymi objawami są: nienormalna pozycja kończyny, skrócenie nogi, ból, niemożliwość obciążania i poruszania. U starych ludzi zdarzają się często złamania głowy kości udowej stanowiącej część stawu biodrowego. Złamanie 2. Złamanie kości podudzia jest spowodowane najczęściej podudzia bezpośrednim urazem. Zginanie, skręcanie i naciskanie są wspólną przyczyną tego, często występującego u narciarzy, uszkodzenia kostnego. Nierzadko rozpoznaje się już na miejscu wypadku nieprawidłową ruchomość i nierówność („schodek") kości. Typowa jest niemożność obciążania i silny ból. Złamania kości podudzia są często złamaniami otwartymi. Przy złamaniu tylko jednej z kości podudzia można nie zauważyć wyraźnego zniekształcenia. Złamanie 3. Również złamanie kostki należy do najczęstszych kostki uszkodzeń kostnych i jest z reguły skutkiem bezpośredniego urazu. Typowy przebieg wypadku to kopnięcie w staw skokowy podczas gry w piłkę nożną. Okolica stawu skokowego bywa zniekształcona i obrzęknięta, czasem wyczuwa się nierówność na kości. We wszystkich wyżej opisanych złamaniach kości kończyny dolnej staramy się nie wykonywać ruchów chorą nogą pozostawiając ją w dotychczasowej pozycji. Obstawiając kończynę odpowiednimi przedmiotami usiłujemy ją unieruchomić. Mogą to być na przykład zwinięte koce i części garderoby, poduszki lub worki z piaskiem dające się łatwo dopasować do kształtu nogi. Ryc. 78. Ustalenie złamane] kończyny dolnej za pomocą odpowiednich przedmiotów. Usystematyzowanie złamań kostnych 237 Osiągnięte ustalenie pozycji kończyny można dodatkowo wspomóc ustawiając ciężkie, mocne przedmioty, jak kamienie, skrzynki lub walizki (ryc. 78). Unieruchamianie szyną należy już wyłącznie do zadań pogotowia ratunkowego. 23.3.3. Złamania kości nadające się do unieruchomienia chustami trójkątnymi Stosując chusty trójkątne można unieruchomić na miejscu wypadku złamania w zakresie obręczy kończyny górnej, ramienia i ręki. 1. Złamanie obojczyka powstaje na skutek upadku na wyprostowane ramię lub bark albo w wyniku bezpośredniego urazu od przodu. Charakterystycznym objawem jest opadanie barku, prawie zawsze stwierdza się „schodek" na kości, patologiczną ruchomość obojczyka oraz bolesność. Ruchomość ramienia ograniczona. 2. Złamanie w obrębie stawu ramiennego (barkowego) może dotyczyć panewki stawowej, łopatki lub głowy kości ramieniowej. Przyczyną bywają bezpośrednie urazy, jak również urazy pośrednie przenoszące się na staw ramienny. Ruchomość ramienia jest ograniczona bólowo, w szczególności prawie zupełnie jest zniesione unoszenie ręki. 3. Złamanie kości ramieniowej powstaje najczęściej na skutek upadku na łokieć lub rękę. Często występują równocześnie wszystkie typowe objawy: ból, obrzęk, nierówność kości i patologiczna ruchomość. 4. Złamanie kości przedramienia jest zwykle spowodowane bezpośrednim urazem, jak np. uderzenie. Przy złamaniu tylko jednej z kości przedramienia nie musi wystąpić zaburzenie czynności kończyny ani nieprawidłowe jej ustawienie. 0 podejrzeniu złamania kości przedramienia decyduje ból 1 obrzęk. 5. Do złamania kości dłoni dochodzi przy upadku na rękę lub bezpośrednim urazie kośćca dłoni. Pewnymi objawami złamania są: nierówność złamanej kości widoczna na grzbiecie dłoni i patologiczna ruchomość. Domniemanymi objawami są: ból i obrzęk w zakresie prawdopodobnego złamania. W przypadku istnienia równoczesnych zranień istnieje szczególnie duże zagrożenie zakażeniem. Do unieruchomienia tych złamań używa się temblaka, na który składają się trzy chusty trójkątne. Jedna z nich jest Złamanie obojczyka Złamanie w obrębie stawu ramiennego (barkowego) Złamanie kości ramieniowej Złamanie kości przedramienia Złamanie w zakresie dłoni Temblak 238 Złamania kości i uszkodzenia stawów rozpostarta, zaś dwie złożone w formie opasek. Rękę zgina się w łokciu pod kątem 90° uzyskując w ten sposób unieruchomienie zasadniczego umięśnienia kończyny. Rozpostartą chustę narzuca się na bark po chorej stronie, tak aby wierzchołek był skierowany w stronę łokcia. Jeden z rogów chusty przeprowadza się dokoła karku dochodząc nim do barku zdrowej strony. Drugim rogiem obejmuje się od dołu przedramię i prowadzi go dalej do barku zdrowej strony. Obydwa rogi związuje się ze sobą na zdrowym barku. Pod węzeł wprowadza się podkładkę z miękkiej tkaniny. Wierzchołek chusty przekręca się i podwija pod łokieć lub fałduje umocowując go agrafką. W ten sposób tworzy się mała kieszeń. W celu zapobieżenia ruchom poprzecznym używa się obydwóch opasekze sfałdowanych chust. Pierwszą z nich obejmuje się ciasno ramię powyżej łokcia i prowadzi dalej równolegle do przedramienia. Drugi koniec opaski przechodzi w poprzek pleców w kierunku przeciwległego dołu pachowego. Tutaj wiąże się obydwa końce opaski. Drugą opaskę przeprowadza się nieco wyżej równolegle do pierwszej i podobnie zawiązuje pod zdrową pachą (ryc. 79). W miarę potrzeby podkłada się pod węzły miękkie podusze-czki. Ryc. 79. Nakładanie temblaka z chust trójkątnych. W — wierzchołek, R — rogi. Przy złamaniu przedramienia lub dłoni lepsze unieruchomienie uszkodzonej kości osiąga się stosując dodatkowo sztywną podkładkę. Można do tego celu użyć po prostu zwiniętej gazety lub innego sztywnego materiału, podkładając go pod przedramię i rękę. Podkładka powinna obejmować Uszkodzenia stawów 239 jąc go pod przedramię i rękę. Podkładka powinna obejmować z jednej strony łokieć, z drugiej zaś sięgać do końców palców. Pod dłoń wsuwa się poduszeczkę. Może to być np. opatrunek indywidualny (w całości) lub opaska elastyczna. Umocowanie temblaka wykonuje się w sposób wyżej opisany. Zasada ostatecznego postępowania przy złamaniu kości polega na unieruchomieniu miejsca złamania w ten sposób, aby odłamy były ustawione w pierwotnym anatomicznym położeniu. Dla unieruchomienia używa się opatrunku gipsowego lub łączy się ze sobą odłamy metodami operacyjnymi. Unieruchomienie gipsowe czyni zwykle zbędną interwencję chirurgiczną i dlatego nazywamy je zachowawczą metodą leczenia. Stosowanie chirurgicznego gwoździowania śródszpikowego, płytek metalowych lub śrub określa się operacyjnym zespalaniem złamanych kości. Obydwie metody uzupełniają się i każda z nich jest stosowana w wybranych przypadkach. Po upływie pewnego czasu, różnego dla rozmaitych rodzajów złamań, w unieruchomionej kości następuje proces gojenia. W szparze złamania tworzy się, wychodząc od okostnej, kostna tkanka zastępcza, która z czasem przetwarza się w pełnowartościową kość. Uszkodzenia towarzyszące wymagają odrębnego postępowania. 23.4. Uszkodzenia stawów ¦ Uszkodzenia stawów dzielą się na skręcenia, zwichnięcia i złamania śródstawowe. Skręcenie Skręcenie jest to zamknięte uszkodzenie stawu spowodowane zbytnim jego naciągnięciem. Wskutek zadziałania urazu elementy stawu (w tym przypadku kulistego), a więc panewka i głowa stawowa zostają przez krótki czas przemieszczone względem siebie przez zbytnie naciągnięcie więza-deł torebki stawowej. Jeśli działanie urazu jest krótkotrwałe, to dzięki elastyczności tych elementów zostają przywrócone normalne stosunki anatomiczne stawu. Po silnym skręceniu może jednak dojść do rozluźnienia więzadeł lub ich naderwania. Jego efektem bywa krwawienie w zakresie stawu, powodujące obrzęk. Ból i ograniczenie ruchów uzupełniają obraz naciągnięcia stawu. Bez badania rentgenowskiego Zbytnie naciągnięcie stawu 240 Złamania kości i uszkodzenia stawów trudno jest z wszelką pewnością odróżnić naciągnięcie stawu od zwichnięcia lub złamania i dlatego przy udzielaniu pierwszej pomocy każde podejrzane naciągnięcie należy dla pewności traktować jako ewentualne złamanie śródstawowe. Uszkodzony staw unieruchamia się zgodnie z obowiązującymi zasadami: przy złamaniu kości ułożeniem lub ustaleniem jego dotychczasowej pozycji obkładając kończynę odpowiednimi przedmiotami. W żadnym wypadku nie wolno poruszać stawu lub usiłować go nastawić. Unieruchomienie w szynie leży w gestii personelu fachowego. Zwichnięcie Brak kontaktu Zwichnięcie jest to uszkodzenie stawu, w którym tworzące powierzchni staw powierzchnie kości utraciły ze sobą styczność. Na stawowych skutek urazu aparat więzadłowy torebki stawowej ulega zerwaniu lub tak znacznemu naciągnięciu, że rozdzielone od siebie elementy kostne w stawie nie mogą powrócić samoistnie do pierwotnej prawidłowej sytuacji anatomicznej. Również w tym wypadku dochodzi do uszkodzeń małych naczyń i w następstwie do obrzęku okolicy stawu. W odróżnieniu od skręcenia, przy zwichnięciu niemożliwe są wszelkie ruchy w stawie. Każda najmniejsza zmiana pozycji powoduje silny ból. Nieprawidłowe ułożenie jest „sprężynowo" utrwalone, tzn. po każdej nawet drobnej zmianie następuje powrót do pierwotnego stanu. Udzielający pierwszej pomocy pozostawia staw w przymusowej pozycji, jaką sobie ułożył sam poszkodowany. Często zbędne są nawet dalsze czynności w celu unieruchomienia. W przypadku konieczności zastosowania unieruchomienia ustala się pozycję zwichniętego stawu w pożądanym ułożeniu za pomocą prostych środków pomocniczych. Jedynie lekarz może na miejscu próbować nastawić zwichnięcie. Gdy tylko jest to możliwe, nastawienie (repozycja) powinna nastąpić jak najszybciej, aby przeciwdziałać uszkodzeniom nerwów i naczyń. W niektórych przypadkach lekarz musi doraźnie dokonać nastawienia, aby móc wykonać unieruchomienie szynowe, niezbędne na czas transportu do szpitala. Uszkodzenia stawów 241 Złamanie śródstawowe Złamaniem śródstawowym nazywamy uszkodzenie kości w obrębie stawu. Udzielając pierwszej pomocy nie jesteśmy w stanie stwierdzić na pewno, czy mamy do czynienia ze złamaniem śródstawowym. Wyjątek stanowią otwarte złamania z obnażeniem powierzchni stawowych. Podejrzewając złamanie śródstawowe musimy jednak dopuścić również ewentualność skręcenia lub zwichnięcia. Zadania pierwszej pomocy w przypadkach złamań śródstawowych są takie same, jak przy złamaniach kości. Złamań śródstawowych nie sposób zresztą czasami odróżnić od innych uszkodzeń stawu. Próby nastawiania i uruchamiania są dla ratownika nielekarza surowo zabronione. Uszkodzony staw pozostawia się nieruchomo nie zmieniając pozycji, jaką zastaliśmy w miejscu wypadku. Przy złamaniach śródstawowych, szczególnie wówczas gdy nastąpiła znaczna deformacja ustawienia lub mamy do czynienia z otwartymi uszkodzeniami, lekarz pogotowia najczęściej dokonuje nastawienia już na miejscu wypadku. Przy otwartych złamaniach śródstawowych szczególne zagrożenie stanowi zakażenie. Pierwsza pomoc jak przy złamaniach kości 24. POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU WYPADKU - KOLEJNOŚĆ CZYNNOŚCI RATUNKOWYCH W NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKACH Koordynacja czynności ratunkowych Zorientować się w zagrażającym niebezpieczeństwie Pierwszej pomocy w nagłych wypadkach należy udzielać w sposób przemyślany i rozważny, postępowanie zaś powinna cechować szybkość i celowość. Osoba ratująca nie może przy tym zapominać o swym własnym bezpieczeństwie, jak również o zapobieganiu dalszym szkodom wynikającym z wypadku. Jako regułę należy przyjąć, że obecność większej liczby chętnych do udzielenia pomocy jest zwykle korzystna. Można rozdzielić zadania; zabezpieczenie miejsca wypadku, wezwanie pogotowia ratunkowego i zaopatrzenie ofiary wypadku, wszystkie te czynności mogą być wówczas wykonywane równocześnie i szybko. Istotną przy tym rzeczą jest, aby jeden z ratujących koordynował całą akcję unikając w ten sposób sytuacji, gdy dwie osoby robią to samo kosztem zaniechania innych ważnych czynności. Gorzej, gdy tylko jeden ratownik znajdzie się na miejscu, gdyż wówczas on musi przejąć na siebie kolejno wszystkie czynności w ustalonym porządku. Tabela 16 przedstawia orientacyjny zarys postępowania ratowniczego. Tuż po znalezieniu się w miejscu wypadku osoba mająca udzielić pomocy musi najpierw dokonać przeglądu zastanej sytuacji. Ustala zatem: 1) co się wydarzyło (rodzaj wypadku), 2) ile osób jest poszkodowanych i 3) jakie uszkodzenia ciała miały miejsce. Dalej ratownik powinien się zorientować, czy ofiarom wypadku i/lub jemu samemu nie zagraża dalsze niebezpieczeństwo. Może to być np. możliwość następnego wypadku na skutek niezabezpieczenia miejsca nieszczęśliwego zdarzenia, zapalenia się pojazdu, groźby wybuchu, zagrożenia zatruciem trującymi gazami lub płynami, grożącego zawaleniem budynku itd. 24. POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU WYPADKU - KOLEJNOŚĆ CZYNNOŚCI RATUNKOWYCH W NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKACH Koordynacja czynności ratunkowych Zorientować się w zagrażającym niebezpieczeństwie Pierwszej pomocy w nagłych wypadkach należy udzielać w sposób przemyślany i rozważny, postępowanie zaś powinna cechować szybkość i celowość. Osoba ratująca nie może przy tym zapominać o swym własnym bezpieczeństwie, jak również o zapobieganiu dalszym szkodom wynikającym z wypadku. Jako regułę należy przyjąć, że obecność większej liczby chętnych do udzielenia pomocy jest zwykle korzystna. Można rozdzielić zadania; zabezpieczenie miejsca wypadku, wezwanie pogotowia ratunkowego i zaopatrzenie ofiary wypadku, wszystkie te czynności mogą być wówczas wykonywane równocześnie i szybko. Istotną przy tym rzeczą jest, aby jeden z ratujących koordynował całą akcję unikając w ten sposób sytuacji, gdy dwie osoby robią to samo kosztem zaniechania innych ważnych czynności. Gorzej, gdy tylko jeden ratownik znajdzie się na miejscu, gdyż wówczas on musi przejąć na siebie kolejno wszystkie czynności w ustalonym porządku. Tabela 16 przedstawia orientacyjny zarys postępowania ratowniczego. Tuż po znalezieniu się w miejscu wypadku osoba mająca udzielić pomocy musi najpierw dokonać przeglądu zastanej sytuacji. Ustala zatem: 1) co się wydarzyło (rodzaj wypadku), 2) ile osób jest poszkodowanych i 3) jakie uszkodzenia ciała miały miejsce. Dalej ratownik powinien się zorientować, czy ofiarom wypadku i/lub jemu samemu nie zagraża dalsze niebezpieczeństwo. Może to być np. możliwość następnego wypadku na skutek niezabezpieczenia miejsca nieszczęśliwego zdarzenia, zapalenia się pojazdu, groźby wybuchu, zagrożenia zatruciem trującymi gazami lub płynami, grożącego zawaleniem budynku itd. Kolejność czynności 243 Tab. 16: Schematyczny przegląd czynności na miejscu wypadku I Zabezpieczyć miejsce wypadku Przegląd ofiar wypadku (ilu rannych; zagrożenie związane z wypadkiem dla ofiar i ratującego) Ewakuacja z zagrożonego terenu Tamowanie dużych krwawień ł Ustalenie stanu świadomości (czy ranni są przytomni) ł T Brak przytomności [Kontrola ooddechu Utrzymana świadomość Tamowanie większych krwawień Oddech samoistny Ułożenie na boku Bezdech lub nie wystarczające oddychanie ł T Dalsze czynności ratunkowe w ramach pierwszej pomocy (unieruchomienie złamań, zwalczanie wstrząsu, jałowe opatrunki na rany, stała kontrola czynności życiowych) Odgiąć głowę Dalsze postępowanie w ramach pierwszej pomocy (unieruchomienie złamań, zwalczanie wstrząsu, jałowe opatrunki na rany, stała kontrola czynności życiowych) Sztuczne oddychanie t W razie konieczności: reanimacja sercowo-płucna Jak najszybciej wezwać pogotowie ratunkowe 1. Szybko podjąć plan działania. 2. Zabezpieczyć miejsce wypadku. 3. W razie potrzeby ewakuować rannych z zagrożonej okolicy. 4. Wezwać pogotowie ratunkowe. Gdy ranny odniósł kilka obrażeń, należy zająć się nimi w kolejności zagrożenia dla życia. W przypadku większej liczby poszkodowanych ustala się najpierw, który z nich 244 Postępowanie na miejscu wypadku Kolejność Ewakuacja z zagrożonego terenu wymaga pomocy w pierwszej kolejności. W tym celu ratujący musi się szybko zorientować w rodzajach odniesionych uszkodzeń ciała. Przegląd i ustalenie kolejności nazywamy selekcją. Które czynności ratunkowe będą zastosowane i kiedy — ratujący musi ustalić dla każdego przypadku kierując się swoją wiedzą i doświadczeniem. W tab. 17 wykazano przegląd najczęstszych przyczyn urazów występujących w następstwie nieszczęśliwych wypadków. Podana poniżej kolejność czynności ratującego okazuje się w praktyce bardzo pomocna i powinna służyć za wskazówkę dla postępowania w ramach pierwszej pomocy. Tab. 17: Najczęstsze przyczyny uszkodzeń ciała w czasie wypadków Wypadki komunikacyjne 48% Wypadki domowe 21% Upadek z wysokości 9% Wypadki sportowe 7,5% Wypadki przy pracy 5,5% Wypadki w rolnictwie 4,5% Rozbój 2,5% Zamach samobójczy 1% Pozostałe przyczyny 1% W razie zagrożenia kolejnym wypadkiem dla rannego i ratującego, należy zabezpieczyć miejsce wypadku. Na autostradzie lub szosie o dużym natężeniu ruchu wymagane jest niezwłoczne oznakowanie miejsca w obawie przed następnymi wypadkami i ich kolejnymi ofiarami. Przepis ten jest często pomijany. Pierwszym obowiązkiem jest zabranie ofiar wypadku z zagrożonej okolicy. Gdy ranny leży na ruchliwej ulicy lub gdy ratujący zauważy, że zachodzi niebezpieczeństwo wybuchu, jak najszybciej usuwa ofiarę wypadku z zagrożonego miejsca. Ratujący w swoim interesie nie może lekceważyć grożącego niebezpieczeństwa. Gdy w wypadku zostało poszkodowanych kilka osób, należy pamiętać o starej zasadzie: zwykle nie znajduje się w największym niebezpieczeństwie ten kto najgłośniej krzyczy, lecz ów nie zwracający na siebie uwagi, leżący cicho na ziemi. Jemu trzeba pospieszyć z pomocą jako pierwszemu. Zabezpieczenie miejsca wypadku 245 Najpierw usiłuje się zatamować najcięższe krwawienie (krew spływa obficie lub tryska gwałtownie z rany). W przeciwnym razie duża utrata krwi, która może nastąpić w ciągu krótkiego czasu, szybko doprowadzi do śmiertelnego wstrząsu. Uwaga ratującego skupia się następnie na stanie świadomości rannego. U nieprzytomnego kontroluje się czynność oddechową. Wyprostowanie szyi może przywrócić normalny oddech. W razie utrzymującego się bezdechu rozpoczynamy natychmiast sztuczne oddychanie. Przy prawidłowym oddechu stosuje się ułożenie boczne. Kolejnym punktem czynności ratowniczych jest tamowanie krwawiących ran przez ucisk, opatrunek uciskowy, w wyjątkowych przypadkach przez zaciśnięcie kończyny. Zagrażający lub już rozwinięty wstrząs zwalcza się ułożeniem przeciwwstrząsowym. Możliwie wcześnie należy wezwać pogotowie ratunkowe, nie zaniedbując do czasu jego przybycia stosowania zabiegów ratujących życie (ułożenie boczne, sztuczne oddychanie). W wezwaniu trzeba zaznaczyć, czy jest może ktoś uwięziony w samochodzie lub, czy istnieje zagrożenie pożarem. W ostatnim etapie udzielania pierwszej pomocy kontynuuje się czynności ratunkowe: rany okrywa się jałowo i opatruje, unieruchamia się złamania itd. Prowadzi się dokładną obserwację stanu rannych osób (kontrola tętna, oddechu) pozostających pod opieką ratownika. 24.1. Zabezpieczenie miejsca wypadku Zbliżając się do zauważonego wypadku drogowego powoli zmniejszamy szybkość własnego pojazdu. W miarę możliwości nie stawia się swojego samochodu w bezpośrednim sąsiedztwie miejsca wypadku, lecz w dostatecznej odległości, na prawym poboczu drogi. W każdym przypadku włącza się natychmiast pulsujące światła ostrzegawcze (awaryjne), zabezpieczając miejsce wypadku. Dla zwrócenia uwagi przejeżdżających można unieść maskę bagażnika. Jeśli wypadek miał miejsce w nocy, ustawia się swój samochód tak, aby oświetlać miejsce Tamować duże krwawienie Sztuczne oddychanie Ułożenie na boku Tamowanie krwawień Zwalczanie wstrząsu Wezwanie pogotowia Kolejne czynności Światła ostrzegawcze 246 Postępowanie na miejscu wypadku Trójkąt ostrzegawczy wypadku i ułatwić w ten sposób dalszy przebieg akcji ratunkowej. Teraz na każdym paśmie jezdni powinien zostać wystawiony co najmniej jeden trójkąt ostrzegawczy. Dla własnego bezpieczeństwa stawia się również trójkąt w dostatecznej odległości przed swoim samochodem. Na szosie o dużym ruchu samochodowym odległość powinna wynosić około 100 m (ryc. 80). , Miasto ok. 50 ni Droga boczna ok. 100 m Autostrada ok. 200 m Ryc. 80. Trójkąt ostrzegawczy musi być umieszczony przed przeszkodą. W przypadku ograniczonej widoczności na zakrętach lub przed wierzchołkiem wzniesienia znak ostrzegawczy ustawia się wcześniej — ok. 200-300 m. Zbliżające się do miejsca wypadku samochody nakłania się do zmniejszenia szybkości wykonując wyprostowaną ręką ruchy wahadłowe w górę i w dół. W nocy ostrzega się dodatkowo przed niebezpieczeństwem odpowiednio ustawionym światłem pulsującym lub latarką poruszaną koliście lub w górę i w dół. Jeśli jest możliwość, dobrze jest używać czerwonego światła. Jak już zaznaczono, w zabezpieczaniu drogi o dużym ruchu albo na skrzyżowaniach musi brać udział kilka osób. W razie konieczności należy prosić o po- Akcja ratunkowa 247 moc nadjeżdżających kierowców. Wykonując czynności zabezpieczające nie wolno zapomnieć o przekazaniu meldunku wypadkowego. 24.2. Akcja ratunkowa Rozróżnia się rozmaite rodzaje ratunku. Można ratować ludzi i zwierzęta usuwając poza granice zagrożenia, lecz w pewnych okolicznościach ratuje się również cenne, zabytkowe przedmioty oraz towary. Przy ratowaniu rannych przestrzega się zasady, aby wcza-sie ewakuacji nie przysporzyć ofiarom wypadku dodatkowych uszkodzeń ciała. Dla umożliwienia osobom słabym fizycznie możności uczestniczenia w akcji ratowniczej zaleca się stosowanie specjalnych chwytów ułatwiających ratowanie. Wspomniane wymagania spełnia tzw. chwyt ratunkowy Rauteka. Chwyt ratunkowy Rauteka Do leżącego rannego podchodzi się od tyłu i staje na lekko rozstawionych nogach tak, aby obydwie stopy znalazły się po lewej i prawej stronie głowy leżącego. Obydwie ręce podkłada się pod kark podpierając równocześnie głowę na swoich przedramionach. Rannego unosi się do pozycji siedzącej, łagodnie popychając jego kark i barki. Prostując ręce zginamy tułów rannego w głębokim skłonie do przodu (ryc. 81 a). Do tej chwili nogi ratującego pozostawały w pozycji wyjściowej. Teraz zbliżamy się do rannego zginając lekko kolana, utrzymując go w tej samej pozycji. Naciskając Podpieranie kolanami na tułów z obu boków chronimy pacjenta przed z obu boków osunięciem się w dół (ryc. 81 b). W następnym etapie ratujący zgina rękę rannego przed jego piersią i po przesunięciu obu swoich rąk pod pachami ratowanego chwyta oburącz za zgięte poprzecznie jego przedramię (ryc. 81 c). Wszystkie palce obejmują przedramię od góry, kciuk nie jest odwiedziony. Przy niewielkim zgięciu kolana, tak aby masę własnego ciała przenieść ku tyłowi Masa ciała — unosi się ratowanego, obciążając głównie jego ciężarem spoczywa swoje uda. Cofając się na lekko ugiętych kolanach ratownik na udach 248 Postępowanie na miejscu wypadku Ryc. 81. Chwyt ratunkowy Rauteka: a — przy prostowaniu tułowia głowa nie może opadać w dół, b— kolana podtrzymują tułów z obu boków, c— uchwycenie przedramienia, d— masa dala ratowanego spoczywa głównie na udach ratującego. pociąga za sobą ofiarę wypadku. Aby nogi ratowanego nie ciągnęły się po ziemi, może je podtrzymywać druga osoba (ryc. 81 d). Ratowanie osób pozostających w samochodzie Pasy Do wynoszenia ofiar wypadku z samochodu posługujemy się zmodyfikowanym chwytem Rauteka, dodając kilka dodatkowych szczegółów. Przy otwieraniu drzwi samochodu trzeba uważać, aby bezpieczeńsł- ofiara wypadku, nie zapięta pasem bezpieczeństwa, nie wypadła na zewnątrz, W przypadku zapięcia — zwolnić pas. wa Przenoszenie za pomocą nosidła 249 W razie potrzeby odblokować umocowanie fotela i przesunąć go do tyłu. Uwolnić przyciśnięte nogi. Osobę siedzącą w samochodzie obejmuje się od tyłu w talii, chwyta za ubranie i ciągnie ku sobie. Teraz należy zgiąć przedramię na jej piersiach, przeprowadzić ręce pod pachami i chwycić ustawione poziomo przedramię zahaczając wszystkimi palcami od góry. Uginając kolana wciąga się poszkodowanego na swoje uda równocześnie się prostując. Należy zwrócić uwagę na nogi ratowanego, aby nie zawisły na progu samochodu lub nie uderzyły o ziemię. 24.3. Przenoszenie za pomocą nosidła Lekko poturbowaną ofiarę wypadku lub chorego nie mogącego chodzić o własnych siłach można transportować przy stosunkowo małym nakładzie sił ratowników, stosując tzw. nosidło. Ta metoda ma pewną przewagę nad chwytem Rauteka, gdyż za jej pomocą można przenosić pacjenta również po schodach. Nosidło przygotowuje się z chusty trójkątnej. Najpierw, jak już opisano w rozdziale o opatrunkach, fałduje się chustę w kształcie opaski. Opaskę nakłada się w formie pętli na dłoń pozostawiając wolny kciuk i zwyczajnie zawiązuje. Uzyskany w ten sposób pierścień zesuwa się z dłoni i owija wokół wolnymi końcami opaski, których się nie wiąże. Kółko nie powinno być za duże; przed związaniem Ryc. 82. Przenoszenie poszkodowanego za pomocą nosidła. Obrócić plecami do ratującego Przygotowanie nosidła 250 Postępowanie na miejscu wypadku musi ciasno obejmować dłoń. Chodzi o to, aby po obciążeniu nie rozciągało się zbytnio. Dwóch ratowników staje obok siebie chwytając od góry nosidło zewnętrznymi rękami, zbliżonymi do siebie wzajemnie. Gdy kółko jest prawidłowo związane, mogą obydwaj bez trudu zmieścić w nim swoje dłonie. Wewnętrznymi rękami ratownicy obejmują się za Podparcie barki tworząc od tyłu ochronne oparcie. Przenoszony siada od tyłu na ich rękach i nosidle, ramionami obejmując ratowników. 24.4. Przenoszenie na nosze Stosować się do zaleceń personelu pogotowia Marszczenie ubrania Podtrzymywać głowę Polecenia W celu przeniesienia rannego lub chorego na nosze ratownik musi prosić o dodatkową pomoc. Czasami do tej czynności wymagane jest współuczestnictwo trzech, a nawet czterech osób. W karetce pogotowia jeździ zwykle dwóch sanitariuszy. Ratownik musi się zawsze zastosować do zaleceń personelu pogotowia ratunkowego*. Przenoszenie w rozkroku Udział biorą cztery osoby. Trzy z nich stają w rozkroku nad leżącym, który trzyma ręce złożone na piersiach. Nogi ratowników muszą być rozstawione tak szeroko, aby można było podsunąć dołem nosze od strony głowy pacjenta. Trzej ratownicy stojący nad leżącym są zwróceni twarzą ku jego głowie. Pierwszy z nich stoi na wysokości głowy, drugi nad klatką piersiową, trzeci na wysokości podudzi. Wszyscy trzej pochylają się nad leżącym i układają zmarszczone na nim ubranie tak, aby ściśle przylegało do ciała. Ratownik stojący nad tułowiem trzyma zmarszczone ubranie tylko jedną ręką, drugą podtrzymuje kark pacjenta zapobiegając, aby po uniesieniu głowa nie opadła w dół. Drugi ratownik trzyma obydwiema rękami za odzież nad brzuchem, trzeci jedną ręką nad łydkami, drugą nad udami. Ratownik podtrzymujący głowę kieruje całością i wydaje polecenia w celu zgrania czynności całej trójki. Najpierw upewnia się u kolegów o ich gotowości: „Gotowi?" Tamci potwierdzając odpowiadają: „Gotowi". Teraz pada komenda: „W górę". Po uniesieniu * Najczęściej posługujemy się dwiema metodami przenoszenia: w rozkroku oraz z boku. Przenoszenie na nosze 251 poszkodowanego na odpowiednią wysokość czwarty z ratowników podsuwa nosze od strony głowy (ryc. 83 a). Pierwszy ratownik musi teraz zadbać o to, aby po wydaniu polecenia: Ważne „Opuścić" układanie na noszach odbyło się równocześnie równoczesne i ostrożnie. Gdy pacjent leży na kocu, można go owinąć wokół unoszenie ciała i posłużyć się nim do podnoszenia zamiast ubraniem. / opuszczanie Ryc. 83. Przenoszenie pacjenta na nosze przez 4 ratowników: a — w rozkroku, b — bocznie. Przenoszenie boczne Do bocznego przenoszenia są potrzebne również cztery osoby. Trzech ratowników przyklęka po nie uszkodzonej stronie ciała chorego, przy czym klęczące kolano znajduje się bliżej leżącego. Drugą nogę przekręcają lekko na zewnątrz. Podkładają ręce pod ciało poszkodowanego w miarę możności nie zmieniając jego pozycji. Ratownik klęczący najbliżej głowy wydaje polecenia koordynujące czynności pozostałych. W razie konieczności czwarty ratownik pomaga 252 Postępowanie na miejscu wypadku Równoczesne czynności im z przeciwnej strony. Trzej klęczący unoszą chorego i kładą go na swoich kolanach. Zadaniem czwartego jest teraz podsunięcie noszy pod pacjenta. Nosze są uniesione nieco od strony głowy ułatwiając obserwację podczas opuszczania pacjenta (ryc. 836). 24.5. Ratowanie w szczególnych okolicznościach zagrożenia Obecnie przedstawimy odrębności metod ratowania w szczególnych okolicznościach zagrożenia, np. przy utonięciu, załamaniu się tafli lodowej, zasypaniu i pożarze. Uwaga na „uścisk" Ratowanie tonącego Sposoby udzielania pierwszej pomocy i zagrożenia dla tonącego opisano na s. 158. Przy podejmowaniu czynności ratunkowych należy wziąć pod uwagę miejscowe warunki, a w szczególności prądy, głębokość wody, odległość od brzegu i jego ukształtowanie, wysokość fali i wiry. Kwalifikacje ratownika wodnego upoważniają do podpłynięcia i wyciągnięcia z głębokiej wody tonącego nie narażając się przy tym na nieprzewidziane niebezpieczeństwo. Nie mając takich kwalifikacji pozostaje wezwanie pomocy i próby ratowania tonącego rzucając mu koło ratunkowe lub linę, albo podpływając do niego łodzią. Szczególnie niebezpieczna sytuacja przy ratowaniu z wody powstaje, gdy tonący kurczowo zaciska ręce na ciele ratownika. W ten sposób wciąga w toń nie tylko siebie, ale i ratującego. Ratownik musi umieć zręcznie uwolnić się z uścisku. Na kursie ratowników wodnych nabywa się tej umiejętności przez zastosowanie specjalnych chwytów. Utonięcie Ratowanie przy załamaniu się tafli lodowej Przyczyną wypadku jest załamanie się cienkiej warstwy lodu niezdolnej do utrzymania masy ciała człowieka. Ofierze wypadku wpadającej do wody grozi, oprócz nie- Ratowanie w szczególnych zagrożeniach 253 bezpieczeństwa utonięcia, odruchowe zatrzymanie akcji serca oraz przechłodzenie. Ratującemu nie wolno nigdy wchodzić na lód bez ubezpieczenia, musi go zawsze chronić jeszcze co najmniej jedna osoba. Najlepsze jest przywiązanie się liną. Kilku silnych ratowników chwytając się kolejno za ręce może stworzyć żywy łańcuch ratunkowy. Ratujący usiłuje rozłożyć wywierany przez siebie nacisk na możliwie dużą powierzchnię lodu. Uzyskuje się to podkładając na lód drabinę lub deski. Ratownik zbliża się bezpośrednio do krawędzi załamania lodu tylko w takich przypadkach, gdy nie można dosięgnąć ofiary wypadku żerdzią lub wyciągnąć poszkodowanego za pomocą rzuconej liny (ryc. 84). ,u Ryc 84. Ratowanie ofiary załamania się lodu. Trzeba przewidzieć, iż lód na którym leży ratownik będzie musiał wytrzymać jego własną masę ciała oraz uratowanego. Ofiarę wypadku należy uświadomić o możliwościach pomagania sobie samemu, jak najmniej się poruszając i kładąc obydwie ręce na powierzchni lodu. W ten sposób rozkłada ona swoją masę na większej powierzchni. W innym wypadku odłamuje tylko bryłki lodu z krawędzi przerębli. Najpewniejszy dla ratowanego jest lód po tej stronie, z której przyszedł. W celu oznakowania miejsca wypadku kładzie się nad otworem w lodzie wpadające w oko przedmioty, aby uniknąć kolejnego nieszczęścia. Przechłodzenie Rozkładać masę na dużą powierzchnię 254 Postępowanie na miejscu wypadku Samozabezpie-czenie Najpierw uwolnić głowę Natychmiast sztuczne oddychanie Ratowanie zasypanego Do zasypania dochodzi najczęściej na skutek osypania się ściany w piaskowni lub żwirowni, w wypadku osunięcia się lawiny lub masy gruzu, np. w czasie trzęsienia ziemi. W obawie przed dalszym obsuwaniem się terenu próby ratunku mogą mieć miejsce dopiero po zabezpieczeniu się ratowników. Celowe jest ubezpieczenie się liną. Po zbliżeniu się do zasypanego należy zaprzestać odgrzebywania za pomocą narzędzi. Aby uniknąć dodatkowego poranienia, ostatni etap odgrzebywania wykonuje się tylko rękami. W pierwszej kolejności uwalnia się od przysypania głowę, a następnie klatkę piersiowa, aby umożliwić swobodne oddychanie. Właśnie u przysypanych występują bardzo często zaburzenia oddechu. W przypadku bezdechu przystępuje się natychmiast do wykonywania sztucznego oddychania, jeszcze wówczas gdy inni uwalniają resztę ciała zasypanego. Przy przysypaniu trzeba się liczyć zarówno z zewnętrznymi, jak i wewnętrznymi uszkodzeniami. Szczególnie często występują złamania kości. Zasypani przez lawinę znajdują się często w stanie wychłodzenia. Niska temperatura ciała obniża przemianę materii i zapotrzebowanie organizmu na tlen, co w efekcie poprawia perspektywę skutecznej reanimacji, a tym samym zwiększa szansę przeżycia. Ratowanie w czasie pożaru Samemu się W czasie każdego pożaru najistotniejsza dla ratownika jest nie narażać ochrona własna. Korzystna jest okoliczność, gdy ratownik znał już przed wybuchem pożaru miejscowe możliwości walki z ogniem oraz drogi ewakuacyjne. Trzeba się przy tym umieć obchodzić z gaśnicą, do czego dochodzi się przez uprzednie szkolenie praktyczne. Aby uniknąć odcięcia przez ogień drogi powrotnej, trzeba się zapoznać z warunkami rozszerzania się pożaru, z kierunkiem wiatru i z zadymieniem. Dym stwarza niebezpieczeństwo zatrucia przez drogi Niebezpieczeń- oddechowe (p. s. 185). Maska ochronna typu ABC nie stanowi stwo zatrucia żadnej ochrony przed tego rodzaju zatruciem. Ratownik zrobi najlepiej, gdy będzie się ściśle stosował do zaleceń straży pożarnej. Przestrzeganie kodeksu drogowego 255 24.6. Przestrzeganie kodeksu drogowego Przepisy drogowe w cywilizowanych krajach wymagają od użytkowników dróg publicznych stałej uwagi i wzajemnego ułatwiania sobie jazdy. Powyższe zasady obowiązują każdego uczestnika ruchu. Obowiązuje przestrzeganie przepisów, gdyż ich pomijanie staje się często przyczyną wypadków komunikacyjnych, a co najmniej pogarsza ich skutki. Utrzymywanie zbyt małego odstępu między pojazdami lub rozwijanie nadmiernej szybkości stanowią najczęstsze przyczyny wypadków w ruchu drogowym. Alkohol zmniejsza zdolność prowadzenia pojazdu. Niestety jeszcze wielu kierowców siada za kierownicę będąc pod wpływem alkoholu. Jest to przyczyną 10-30% (oceny różnią się nieco od siebie) wypadków komunikacyjnych lub przynajmniej jedną z przyczyn. Zdolność kierowania pojazdem jest przy stężeniu 0,8 promila alkoholu we krwi znacznie ograniczona. Przy 1,3 promila alkoholu we krwi uznaje się kierowcę za zupełnie niezdolnego do prowadzenia wozu. Każdy kierowca powinien mieć na tyle rozsądku, aby po spożyciu alkoholu nie siadać za kierownicą. Zapinanie pasów bezpieczeństwa przed rozpoczęciem jazdy jest obowiązkowe, również na tylnych siedzeniach. Pas musi być zawsze zapięty, nawet podczas krótkiej jazdy, gdyż większość wypadków ma miejsce właśnie w ruchu miejskim. Możliwość spowodowania przez pas bezpieczeństwa drobnego powierzchownego urazu lub nawet złamania obojczyka jest zdecydowanie bez znaczenia w porównaniu z ryzykiem doznania przez nie zabezpieczoną pasem osobę siedzącą w samochodzie uszkodzeń twarzy, czaszki, jak również klatki piersiowej, brzucha i kręgosłupa. Wśród osób przypiętych pasami bezpieczeństwa spotyka się znacznie rzadziej wspomniane ciężkie i groźne dla życia uszkodzenia ciała. Należy również przypomnieć, że ewentualność uszkodzeń kręgosłupa w odcinku szyjnym zmniejsza się, gdy prócz pasów bezpieczeństwa oparcia siedzeń są wyposażone w zagłówki. W razie wypadku u osób przypiętych pasami świadomość bywa najczęściej zachowana, co pozwala im na uwolnienie się w sytuacji zagrażającej życiu. Często się słyszy od laików, że ten czy ów ocalił życie w wypadku samochodowym, gdyż został wyrzucony z pojazdu. Taka sytuacja mogła rzeczywiście mieć miejsce w niesłychanie rzadkich przypad- Alkohol obniża zdolność prowadzenia Zapinać pasy bezpieczeńst- wa 256 Postępowanie na miejscu wypadku Dzieci na tylnym siedzeniu Kask ochronny Pozostawić wolną drogę dla pogotowia kach. W przeważającej większości wypadków ofiary wyrzucone z samochodu doznają ciężkich, często śmiertelnych obrażeń. Dzieci powiny jeździć zawsze na tylnym siedzeniu, najlepiej w specjalnie skonstruowanych dziecięcych fotelikach. Pasy bezpieczeństwa dla dorosłych są dla dzieci nieprzydatne. Drzwi samochodu nie powinny być w czasie jazdy zablokowane. W miarę potrzeby używa się zabezpieczeń uniemożliwiających dzieciom otwieranie drzwi od wewnątrz. Zablokowane zamki często nie pozwalają na udzielenie pomocy osobom siedzącym w wozie, gdyż wyłamanie ich jest bardzo uciążliwe. Motocykliści mają obowiązek używania kasków ochronnych. Właśnie u użytkowników tych pojazdów jednośladowych stwierdza się najwięcej ciężkich uszkodzeń głowy. Również uszkodzenia kręgosłupa są częstym wynikiem wypadków motocyklowych. Każdy użytkownik drogi powinien aktywnie pomagać w ułatwianiu pogotowiu ratunkowemu w jak najszybszym dotarciu do miejsca wypadku. Ciekawość jest częstą przyczyną przeszkadzania w akcji ratunkowej. Kierowcy muszą zapewnić swobodny dojazd do miejsca wypadku dla samochodów pogotowia i policji. Najkorzystniej, w szczególności gdy chodzi o drogi wielopasmowe, jest pozostawić w tym celu wolną „uliczkę". Wszystkie pojazdy powinny jechać poboczem szosy pozostawiając na środku (lub z drugiego boku) wystarczająco dużo miejsca dla przejazdu ekipy ratunkowej. W ten sposób oszczędza się cenne sekundy i minuty czasami decydujące w wypadkach drogowych. 25. UŁOŻENIA W rozmaitych sytuacjach udzielając pierwszej pomocy rannym czy chorym stosuje sią różne ułożenia. Przez odpowiednie ułożenie można w konkretnym przypadku utrzymać w stanie drożności drogi oddechowe, ułatwić oddychanie (ruchy oddechowe) i złagodzić bóle. Udzielając pierwszej pomocy ratownik powinien zasadniczo stosować się, na ile to jest możliwe, do życzeń pacjentów. W niektórych przypadkach trzeba odstąpić od sztywnych schematów. Często właśnie chory lub ranny sam znajduje sobie ułożenie, w którym odczuwa najmniejsze dolegliwości. Poniżej przytoczono kilka sposobów ułożenia w niektórych sytuacjach nagłych wypadków i opisano dokładnie okoliczności ich stosowania. Wskazano na szczególne cechy i ograniczenie w zakresie ułożeń. Należy jeszcze raz podkreślić, że zalecane czynności są łatwe do wykonania przy użyciu najprostszych środków. Ułożenie na wznak Ułożenie na wznak z cienką poduszką pod głowę (ryc. 85a) jest normalnym ułożeniem dla każdego przytomnego pacjenta, jeśli nie ma konieczności zastosowania jednego z ułożeń Ryc. 85a. Normalne ułożenie na wznak. specjalnych. Pacjent znajduje się w pozycji relaksowej. Ułożenie na wznak ma również zastosowanie wówczas, gdy sytuacja wymaga sztucznego oddychania lub masażu serca. 258 Ułożenia • Ułożenie na boku Każdy nieprzytomny pacjent oddychający samoistnie i wykazujący prawidłową akcję serca powinien zostać jak najszybciej ułożony na boku w pozycji nieruchomej. Ryc. B5b. Boczne ułożenie. W tym położeniu usta znajdują się w najniższym punkcie ciała, zaś tchawica pozostaje w położeniu pochyłym, co zapobiega zatkaniu dróg oddechowych ciałem obcym (za-krztuszenie). Aby język się nie zapadał i leżał przed wejściem do dróg oddechowych, należy naciągnąć szyję i odgiąć głowę. W ułożeniu na boku obowiązuje nadal stała kontrola oddechu i tętna. Ułożenie na wznak z wałkiem pod kolanami Stosuje się je w przypadkach zranień jamy brzusznej i bólów brzucha (ryc. 85c). Gdy pacjent jest nieprzytomny, na pierwszym miejscu stawiamy oczywiście — ułożenie boczne. Rozluźnienie powłok brzusznych i mięśni brzusznych wpływa na złagodzenie bólów. Należy pamiętać, aby wałek pod- Ryc. 85c Ułożenie na wznak z wałkiem pod kolanami. Ułożenia 259 kładany pod kolana (zrobiony na przykład ze zwiniętych koców lub płaszczy) miał średnicę około 30 cm. Efekt tego rozluźnienia, osiągniętego podparciem kolan, można jeszcze wzmóc przez niewielkie uniesienie w górę tułowia. Ułożenie przeciwwstrząsowe Nawet podejrzewając rozwijanie się wstrząsu, nie mówiąc o przypadkach jego pełnego obrazu klinicznego, chorego kładzie się na plecach z głową ułożoną niżej (ryc. 85d). Ryc. 65dL Ułożenie przeciwwstrząsowe. Uniesienie nóg ułatwia odpływ krwi do serca, co z kolei poprawia ukrwienie ważnych życiowo narządów, takich jak mózg, serce i płuca. Początkowo można uniesione nogi zgiąć w biodrach (pozycja scyzoryka). Po kilku minutach przechodzi się na normalne ułożenie przeciwwstrząsowe z nogami uniesionymi na około 30-40 cm. Odpowiada to pochyleniu osi ciała na 10-15°. Pozycja jeszcze bardziej ukośna jest niecelowa, ponieważ ucisk wywierany przez trzewia brzuszne na przeponę może upośledzać oddychanie. Ułożenia przeciwwstrząsowego nie stosuje się w ogóle lub z ograniczeniami przy złamaniach miednicy, uszkodzeniach czasz-kowo-mózgowych oraz uszkodzeniach klatki piersiowej i brzucha. Ułożenie z uniesionym tułowiem Przy niewielkiej duszności i stanach charakteryzujących się przekrwieniem głowy, zaleca się ułożenie na wznak z uniesionym tułowiem (ryc. 85e). 260 Ułożenia Ryc. B5a Ułożenie z uniesionym tułowiem. Jest to ułożenie z wyboru przy urazach czaszkowo-móz-gowych, którym nie towarzyszy utrata przytomności. Ukrwie-nie mózgu jest do pewnych granic regulowane mechanicznie. Uważa się za udowodniony korzystny wpływ tego ułożenia przy wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym. Siłą ciężkości narządy brzuszne i przepona ulegają obniżeniu wpływając korzystnie na możliwość rozprężania się klatki piersiowej i tym samym ułatwiają głębsze oddychanie, zmniejszające duszność. Tułów podciąga się w górę około 30°-40°, najlepiej podkładając pod plecy koce lub poduszki. Można również unieść koniec łóżka. W przypadkach uszkodzeń czaszkowo-mózgowych lub przy udarze cieplnym absolutną przewagę ma, oczywiście, ułożenie boczne. Ułożenie półsiedzące Ryc. 85A Ułożenie półsiedzące. Ułożenia 261 Jest to ułożenie stosowane przy ciężkiej duszności, np. w czasie napadu dychawicy (astmy) lub zranienia w obrębie klatki piersiowej (ryc. 85/). Często pacjent cierpiący z powodu duszności sam przybiera tę pozycję. Podpieranie się rękami ustala nieruchomo obręcz koń- czyny górnej. W tej pozycji tzw. pomocnicze mięśnie od- dechowe, tj. mięśnie szyi i okolicy barkowej, które normalnie nie biorą udziału w oddychaniu, lecz służą tylko do wykony- wania ruchów ramion i głowy, dopomagają przy wdechu. 26. POMOC OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM Proponować pomoc Upośledzone chodzenie Jazda wózkiem inwalidzkim Pomagając w życiu codziennym i udzielając pierwszej pomocy osobom niepełnosprawnym napotykamy wiele specyficznych odrębności. Ludzie upośledzeni przyzwyczajają się do swojej ułomności i oczekują od otoczenia normalnego ich traktowania. Okazywanie litości jest więc nie na miejscu. Na ogół ludzie niepełnosprawni potrafią dzięki doświadczeniu i szkoleniu uporać się z czynnościami życia powszedniego. Jedynie w wyjątkowych sytuacjach wymagana jest pomoc osób trzecich. Dlatego też należy zawsze najpierw zapytać, czy pomoc będzie potrzebna. Jeśli propozycja nie zostanie zaakceptowana, nie trzeba nalegać. Każda osoba niepełnosprawna może prócz widocznych uszkodzeń ciała mieć jeszcze inne, mniej rzucające się w oczy. W rozmaitych odmianach niesprawności obowiązują pewne zasadnicze reguły udzielania pomocy. Osoby nie mogące normalnie się poruszać (chodzić) wymagają pomocy w ścisku, przy wysiadaniu i wsiadaniu do pojazdu, przy wchodzeniu na schody i noszeniu wszelkich bagaży. Są szczególnie narażone na śliskiej drodze i w innych okolicznościach, gdzie istnieje możliwość poślizgnięcia się. Pomagając lub podpierając osobę upośledzoną nie należy idąc obok przyśpieszać tempa, lecz dostosować się do jej szybkości, aby nie powodować nieświadomie narażenia się inwalidy na upadek. Inwalidzi posługujący się wózkiem potrzebują pomocy na drodze dla nich nieprzejezdnej. Dotyczy to np. stromych wzniesień oraz spadków terenu. Dla pokonywania stopni na ulicy są dla nich przeznaczone specjalne ścięte krawężniki lub równie pochyłe. W każdym jednak przypadku istnieje obawa, że wózek niedostatecznie podparty może się stoczyć do tyłu. Osoby jeżdżące wózkiem inwalidzkim czują się zwykle najpewniej, kiedy są zdane na siebie. Wózek można popchnąć tylko wtedy, gdy zainteresowany sobie tego życzy. Niekiedy inwalidzi na wózkach sami zwracają się o pomoc, Różne typy upośledzenia 263 nawet do obcych ludzi, w poszukiwaniu i używaniu publicznych toalet nie przystosowanych dla wózków. Osobom upośledzonym w zakresie ruchów rąk należy Upośledzenie pomagać przy otwieraniu butelek, krajaniu chleba i innych ruchów rąk czynnościach wymagających sprawnych ruchów chwytnych, ale także tylko wtedy, kiedy sobie tego życzą. Ludzie niewidomi nabierają z czasem takiej wprawy w cho- Niewidomi dzeniu po najbliższej okolicy, że nawet nie zwracają uwagi otoczenia. Łatwo można ich jednak przestraszyć, np. niespodziewanym uchwyceniem za rękę. Przed każdym dotknięciem należy ociemniałego najpierw uprzedzić. Także i w tym przypadku pomocy można udzielić tylko na życzenie zainteresowanego. Przy chodzeniu często pomaga samo zwrócenie uwagi na nierówność na drodze, stopień, kałużę czy inną przeszkodę. Z przedmiotami zaznajamia się ociemniałego kładąc na daną rzecz jego rękę i równocześnie objaśniając. Przy jedzeniu zaznajamia się ociemniałego, co leży na stole do jego dyspozycji i pyta, co z tego życzyłby sobie. Ostrzega się przed dotykaniem ociemniałego prowadzonego przez psa. Osoby o upośledzonym słuchu lub ludzie zupełnie głusi Upośledzenie często umieją „odczytywać" słowa z ruchów ust osób roz- słuchu mawiających z nimi. W związku z tym chcąc być „słyszanym" trzeba tak się ustawić, aby nasza twarz była dobrze widziana i dostatecznie oświetlona. Mówić należy krótkimi zdaniami wolno i wyraźnie. Przy używaniu skomplikowanych słów lub takich, których zrozumienie wzrokowe mogłoby być trudne, należy poszczególne słowa lub całe zdania napisać i pokazać rozmówcy. Wyjaśniając jakiś rodzaj pracy lub nową czynność pokazuje się ją niesłyszącemu najpierw bez słów, potem zaś powoli — zwracając się do niego, mówić tak, aby mógł odczytać z ruchów ust treść naszych słów. W przypadku osoby o „ciężkiej" wymowie trzeba cierpliwie Utrudnienia starać się zrozumieć treść jej słów, nawet jeśli są one wymowy niewyraźne. Często robi się błąd gdy, choćby nieświadomie, usiłuje się odpowiadać językiem „dziecinnym". Tymczasem nawet wówczas, gdy chodzi o dziecko o upośledzonej wymowie, należy tego unikać. Mówi się w takim wypadku wolno, wyraźnie, ale zupełnie normalnie. Upośledzeni umysłowo wymagają w większej mierze Upośledzenie wskazówek i nadzoru niż przesadnej opieki. Jeśli to jest umysłowe możliwe, trzeba się dostosowywać do ich życzeń. Potrzebna 264 Pomoc osobom niepełnosprawnym jest duża doza cierpliwości. Upośledzony psychicznie często nie rozumie dokładnie treści naszych słów i nie nadąża, gdy nie mówimy do niego w sposób jasny i prosty. Zamiast długich zdań należy używać raczej krótkich. Jeszcze lepiej, gdy najpierw przedstawia się lub „odgrywa" sytuację, wówczas gdy chcemy zaznajomić upośledzonego z pojęciem abstrakcyjnym. Nie potrzeba naturalnie, i byłoby zresztą przesadą, wykonywania całej pantomimy. Po to, aby zrozumiał on coś nowego, należy mu to wielokrotnie pokazywać i powtarzać. Jasne, stopniowo przedstawione polecenia ułatwią zrozumienie ich sensu. Polecenia można wydawać tylko wtedy, gdy słuchający będzie się mógł na nich skupić. Złożone zadanie należy z tego powodu rozłożyć na szereg części. 27. NIEKTÓRE CZĘŚCIEJ UŻYWANE TERMINY MEDYCZNE Acidosis Affinitas AIDS Alergia Alveola Amper Anastomoza Angina pecto-ris Antygen Appendicitis Arteria Aspiratio Cerebralny Ciśnienie cząstkowe Ciśnienie hydrostatyczne Cyjanoza Diastola Kwasica Powinowactwo Choroba zakaźna polegająca na zaburzeniu odporności Uczulenie Pęcherzyki płucne Jednostka natężenia prądu Zespolenie, np. naczyń Dusznica bolesna; upośledzenie zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen z powodu schorzenia naczyń wieńcowych Substancja powodująca powstawanie przeciwciał Zapalenie wyrostka robaczkowego Tętnica Wdychanie. Wchłonięcie ciała obcego do drzewa oskrzelowego Dotyczący mózgu Ciśnienie pojedynczego gazu w mieszaninie gazów Ciśnienie słupa płynu Sinica. Barwa skóry na skutek niedoboru tlenu Rozkurcz komór serca 266 Terminy medyczne Epithelium Erytrocyty Funkcja witalna Hemoglobina Hemoliza Hemoroidy Ileus Infuzja Insufficientia Intubacja Nabłonek Krwinki czerwone Funkcja niezbędna dla życia: oddychanie, krążenie krwi, gospodarka wodno-elektrolitowa Czerwony barwnik krwi Zniszczenie krwinek czerwonych Guzki krwawnicze (żylaki) ostatniego odcinka jelita grubego Niedrożność jelit Wlewanie większej ilości płynu do organizmu, zwykle dożylnie Niewydolność (np. serca) Wprowadzenie specjalnej rurki gumowej do tchawicy w celu utrzymania drożności Kapilary Naczynia włosowate. Najcieńsze naczynia stanowiące po- most między układem tętniczym a żylnym Kompresja Konwekcja Kończyny Laesio Latencja Leukocyty Ląkotka Mikrokrążenie Nabłonek płaski Ucisk wywierany na tkanki lub naczynia Przenoszenie ciepła wywołane przemieszczaniem się płynów lub gazów Górne (ręce), dolne (nogi) Uszkodzenie. Zranienie. Obrażenie Stan (okres) utajenia Krwinki białe Chrząstka w stawie kolanowym Przepływ krwi przez naczynia włosowate Nabłonek zbudowany z komórek płaskich stanowiący wy-ściółkę niektórych narządów 266 Terminy medyczne Epithelium Nabłonek Erytrocyty Krwinki czerwone Funkcja witał- Funkcja niezbędna dla życia: oddychanie, krążenie krwi, na gospodarka wodno-elektrolitowa Hemoglobina Czerwony barwnik krwi Hemoliza Zniszczenie krwinek czerwonych Hemoroidy Guzki krwawnicze (żylaki) ostatniego odcinka jelita grubego Meus Niedrożność jelit Infuzja Wlewanie większej ilości płynu do organizmu, zwykle dożylnie Insufficientia Niewydolność (np. serca) Intubacja Kapilary Kompresja Konwekcja Kończyny Laesio Latencja Leukocyty Ląkotka Mikrokrążenie Nabłonek płaski Wprowadzenie specjalnej rurki gumowej do tchawicy w celu utrzymania drożności Naczynia włosowate. Najcieńsze naczynia stanowiące pomost między układem tętniczym a żylnym Ucisk wywierany na tkanki lub naczynia Przenoszenie ciepła wywołane przemieszczaniem się płynów lub gazów Górne (ręce), dolne (nogi) Uszkodzenie. Zranienie. Obrażenie Stan (okres) utajenia Krwinki białe Chrząstka w stawie kolanowym Przepływ krwi przez naczynia włosowate Nabłonek zbudowany z komórek płaskich stanowiący wy-ściółkę niektórych narządów Terminy medyczne 267 Nieodwracalny Nie pozwalający na osiągnięcie powrotu do stanu pierwotnego Obrzęk płuc Zbieranie się płynu w pęcherzykach płucnych Oddział intensywnej terapii Odma opłuc-nowa Om Osmoza Oddział szpitalny mający wysoko kwalifikowany personel oraz wyposażony w nowoczesny sprzęt medyczny Przeniknięcie powietrza do jamy opłucnej Jednostka oporności elektrycznej Przenikanie cząsteczek rozpuszczalnika przez błonę pół-przepuszczalną, oddzielającą czysty rozpuszczalnik od roztworu, lub roztwory o różnych stężeniach Osocze krwi Płynna część krwi bez składników morfologicznych (krwinek) Otrzewna. Peritoneum Pacjent „wypadkowy" Pancreatitis Peritonitis Pleura Proteiny Przeciwciała Receptor Rekonstrukcja Replantacja Sepsa Sporowce. Zarodnikowce Błona surowicza wyścielająca od wewnątrz jamę brzuszną i okrywająca powierzchnię narządów jamy brzusznej Pacjent z zaburzeniem życiowych funkcji ustrojowych Zapalenie trzustki Zapalenie otrzewnej Opłucna Ciała białkowe Substancje obronne powstające w krwinkach białych na skutek zadziałania antygenu Struktura zdolna do przyjmowania określonych informacji Odtworzenie Zespolenie z organizmem oddzielonych części Uogólnione zakażenie („zakażenie krwi") Mikroorganizmy mające znaczną odporność na czynniki zewnętrzne, tworzące zarodniki z otoczką z błonnika 268 Terminy medyczne Sterylny. Jałowy Stymulacja Suicidium Surowica krwi Symptom Systola Szpara opłuc-nowa (jama opłucnej) Śpiączka Tonus Trauma Triage Trombocyty Tromboza Uraz transportowy Wolny od bakterii Pobudzenie Samobójstwo Vena Wirusy Witalny Wolt Osocze krwi pozbawione fibrynogenu (umożliwiającego krzepnięcie) Objaw choroby Skurcz komór serca Przestrzeń między opłucną ścienną a opłucną płucną Stan najgłębszej utraty przytomności Stan napięcia mięśniowego Uraz. Uszkodzenie tkanek w wyniku zadziałania czynnika zewnętrznego Ocena sytuacji w razie katastrof i dużych wypadków. Pierwsza ocena ciężkości rozmaitych uszkodzeń Płytki krwi Powstawanie zakrzepu wewnątrz naczynia krwionośnego Pogorszenie stanu pacjenta wypadkowego na skutek niewłaściwych warunków transportu Naczynie krwionośne doprowadzające krew do serca (wyjątek — żyła płucna) Najmniejsze drobnoustroje nie mające zdolności przemiany materii, rozmnażają się jedynie w żywych komórkach. Wielkość 10-500 nm odpowiada rozmiarom od cząsteczki białkowej do najmniejszej bakterii Życiowy. Konieczny do życia Jednostka napięcia elektrycznego 28. PIŚMIENNICTWO Piśmiennictwo ogólne Podręczniki Ahnefeld, F. W., Dick, W., Guttler, H., Kilian, J.: Lebensretten- de SofortmaBnahmen. Knoll AG, Ludwigshafen 1976 Ahnefeld, F. W., Mehrkens, H. H.: Notfallmedizin, Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart 1984 Dreifuss, H.: 100 Notfallsituationen und lebensrettende MaBnahmen. Fachverlag AG, Zurich 1979 Ehler, J. B., Dónhófer, H.: Jugendverkehrserziehung —Sofo- rtmaBnahmen am Unfallort. ADAC-Sicherheitskreis GmbH, Munchen 1976 Erste Hilfe — Leitfaden fur Ausbilder. Deutsches Rotes Kreuz, Bonn 1980 Gógler, E.: Unfallopfer im StraBenverkehr. Documenta Geigy, Series chirurgica Nr. 5, Basel 1963 Hossli, G., Meng, W., Pickel, R.: Erste Hilfe. Verlag Huber, Frauenfeld, Zurich 1979 Kóhnlein, H. E., Weller, S., Vogel, W., Nobel, J., Papst, K.: Erste Hilfe — ein Leitfaden. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1985 Kórner, M.: Der plótzliche Herzstillstand. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1967 Lick, R. F.: Primarversorgung von Unfallverletzten. F. K. Schattauer Verlag, Stuttgart 1978 Lick, R. F., Schlafer, H.: Unfallrettung — Medizin und Technik. F. K. Schattauer Verlag, Stuttgart 1973 Orbach, H.: Erstversorgung am Unfallort. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1976 Schlosser, V., Kuner, E.: Traumatologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1980 Schuster, H. P.: Notfallmedizin. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1977 Sefrin, P., Dónhófer, H.: Wir kónnen helfen. Fachpublika Wehner, Munchen-Ottobrunn 1981 270 Piśmiennictwo Sehhati-Chafai, G., Frey, R.: ABC der lebensrettenden Sofort-maBnahmen und Erste Hilfe. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart — New York 1980 Sonderausbildung Herz-Lungen-Wiederbelebung. Leitfaden fur Lehrkrafte. Deutsches Rotes Kreuz, Bonn 1977 Stoeckel, W.: Erste Hilfe. Urban &. Schwarzenberg, Munchen — Berlin — Wien 1974 Weller, S., Neureuther, G.: Notfalle in den Bergen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1972 Wirz-Hilf, H., Nagel, W., Kurz, R., Donhófer, H.: Betrifft Gesundheit: Erste Hilfe. TR-Verlagsunion, Munchen 1973 Piśmiennictwo specjalistyczne 1. Łańcuch ratunkowy Ahnefeld, F. W.: Notfallmedizin-Definition und Aufgabenstgel-lung. Notfallmedizin 1: 13-15 (1975) GorgaB, B.: Ausbildung von Notarzten und Rettungssanita-tern am Testrettungszentrum der Bundeswehr in Ulm. In: Bihler, K. (Hrsg.) Erfahrungen im Rettungswesen. Wissens-chaftliche Informationen Fresunius, Bad Homburg 1973 Kissel, D.: Erste Hilfe und lebensrettende SofortmaBnahmen — programmierte Ausbildung. Zeitschrift iurAllgemeinmedi-zin 57: 448-456 (1981) Luttgen, R.: Systematikdes Rettungsdienstes. Der Zivildienst 5: 5-8 (1974) Nickl, W., Arens, W.: lndustrieverletzungen. Folia Traumato-logica Geigy. Basel 1976 Rickli, R., GorgaB, B.: Vorschlag fur ein neues Melde-und Abfrageschema. Notfallmedizin 3: 161-164 (1977) Stoeckel, W.: Augenzeuge und Ersthelfer bei der Hilfeleistung am Notfallpatienten. In: RettungskongreB des Deutschen Roten Kreuzes 1970, Góttingen. Schriftenreihe Nr. 46. Deutsches Rotes Kreuz, Bonn 1971 Teuber, W.: Das Rettungswesen in der Bundesrepublik Deutschland — Koordinierung und Gesetzgebung. Der Zivil-dienst 5: 1-4 (1974) Unterkofler, M.: Untersuchung der Effizienz der »Erste Hilfe Ausbildung« in der Bundesrepublik Deutschland. Leben Retten 3: 101-106 (1985) Piśmiennictwo 271 2. Prawne podstawy ratownictwa Bockelmann, P.: Strafrecht des Arztes. GeorgThiemeVerlag, Stuttgart 1968 Bucher, E., Schulz, H.: Haftung des Laien bei Leistung von Nothilfe. lnterverband fur das Rettungswesen, Aarau 1979 Hirsch, G. E.: Rechtslage bei selbstandigen medizinischen Behandlungen durch das Rettungsdienstpersonal. Leben Retten 1:6-10 (1978) WeiBauer, W.: Juristische Aspekte der ersten Hilfe. In: Stóckel, W.: Erste Hilfe. Urban & Schwarzenberg, MCinchen — Berlin — Wien 1974 WeiBauer, W.: Notfallmedizin-Rechtsfragen zum Thema. Leben Retten 2: 104-107 (1984) 3. Rany Feifel, G.: Chirurgische Infektionen. In: Heberer, G., Kole, W., Tscherne, H. (Hrsg.) Chirurgie. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1979 Knapp, U.: Die Wunde, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1981 Lowbury, E. J. L: Tetanus — Bakteriologie, Prophylaxe und Behandlung. Folia Traumatologica Geigy, Basel 1972 Schlosser, V., Kuner, E.: Traumatologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1980 Tscherne, H., Wannske, M.: Wunde, Wundheilung, Wund-behandlung. In: Heberer, G., Kole, W., Tscherne, H. (Hrsg.) Chirurgie. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1979 4. Zaopatrywanie ran Der Bundesminister der Verteidigung: Erste Hilfe — Ausbil- dung im Sanitatsdienst der Bundeswehr, ZDV 49/21. Verlag E. S. Mittler & Sohn, Frankfurt 1972 Erste Hilfe — Leitfaden fur Ausbilder. Deutsches Rotes Kreuz. Bonn 1980 Most, E., Kaiser, N.: Verbandlehre. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1978 Tscherne, H., Oestern, H.: Verbandlehre. In: Heberer, G., Kole, W., Tscherne, H. (Hrsg.) Chirurgie. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1979 Piśmiennictwo 271 2. Prawne podstawy ratownictwa Bockelmann, P.: Strafrecht des Arztes. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1968 Bucher, E., Schulz, H.: Haftung des Laien bei Leistung von Nothilfe. lnterverband fur das Rettungswesen, Aarau 1979 Hirsch, G. E.: Rechtslage bei selbstandigen medizinischen Behandlungen durch das Rettungsdienstpersonal. Leben Retten 1:6-10(1978) WeiBauer, W.: Juristische Aspekte der ersten Hilfe. In: Stóckel, W.: Erste Hilfe. Urban & Schwarzenberg, Munchen — Berlin — Wien 1974 WeiBauer, W.: Notfallmedizin-Rechtsfragen zum Thema. Leben Retten 2: 104-107 (1984) 3. Rany Feifel, G.: Chirurgische Infektionen. In: Heberer, G., Kole, W., Tscherne, H. (Hrsg.) Chirurgie. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1979 Knapp, U.: Die Wunde, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1981 Lowbury, E. J. L: Tetanus — Bakteriologie, Prophylaxe und Behandlung. Folia Traumatologica Geigy, Basel 1972 Schlosser, V., Kuner, E.: Traumatologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1980 Tscherne, H., Wannske, M.: Wunde, Wundheilung, Wund-behandlung. In: Heberer, G., Kole, W., Tscherne, H. (Hrsg.) Chirurgie. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1979 4. Zaopatrywanie ran Der Bundesminister der Verteidigung: Erste Hilfe — Ausbil- dung im Sanitatsdienst der Bundeswehr, ZDV 49/21. Verlag E. S. Mittler & Sohn, Frankfurt 1972 Erste Hilfe — Leitfaden fur Ausbilder. Deutsches Rotes Kreuz. Bonn 1980 Most, E., Kaiser, N.: Verbandlehre. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1978 Tscherne, H., Oestern, H.: Verbandlehre. In: Heberer, G., Kole, W., Tscherne, H. (Hrsg.) Chirurgie. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1979 272 Piśmiennictwo 5. Ciała obce Heimlich, H. J.: A life-saving manoever to prevent fo- od-choking. J. Am. Med. Ass. 234: 398-401 (1975) Hoffman, J. R.: Treatment of foreign body obstruction of the upper airway. West. J. Med. 136: 11-22 (1982) Hossli, G., Meng, W., Pickel, R.: Erste Hilfe. Verlag Huber, Frauenfeld, Zurich 1979 Schmidt, D.: Augenverletzungen. Zeitschrift fur Allgemein- medizin 57: 236-242 (1981) Vistine, R. E., Baick, C. H.: Ruptured stomach atter Heimlich manoever. J. Am. Med. Ass. 234: 415 (1975) Weder, W.: Perforierende Augerwerletzungen. Deutsches Arzteblatt 19: 1279-1280 (1976) 6. Krążenie krwi Antoni, H.: Funktionen des Herzens. In: Schmidt, R. F., Thews, G. (Hrsg.) Physiologie des Menschen. Springer Verlag, Berlin—Heidelberg —New York 1980 Bassenge, E.: Herz-Kreislaufsystem. In: Kramer, K. (Hrsg.) Vegetative Physiologie, Bd. 1. Urban & Schwarzenberg, Munchen — Wien — Baltimore 1980 Bauereisen, E.: Herz. In: Keidel, W. (Hrsg.) KurzgefaBtes Lehrbuch der Physiologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1975 Linder, H., Hubler, E., Schafer, G.: Biologie des Menschen. J. B. Metzlersche Verlagsbuchhandlung, Stuttgart 1981 Silbernagl, S., Despopoulos, A.: Taschenatlas der Physiologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1983 Thews, G.: Atemgastransport und Saure-Basen-Status des Blutes. In: Schmidt, R. F., Thews, G. (Hrsg.) Physiologie des Menschen. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1980 Weiss, C: Funktionen des Blutes. In: Schmidt, R. F., Thews, G. (Hrsg.) Physiologie des Menschen. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1980 Witzleb, E.: Funktionen des GefaBsystems. In: Schmidt, R. F., Thews, G. (Hrsg.) Physiologie des Menschen. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1980 272 Piśmiennictwo 5. Ciała obce Heimlich, H. J.: A life-saving manoever to prevent fo- od-choking. J. Am. Med. Ass. 234: 398-401 (1975) Hoffman, J. R.: Treatment of foreign body obstruction of the upper airway. West. J. Med. 136: 11-22 (1982) Hossli, G., Meng, W., Pickel, R.: Erste Hilfe. Verlag Huber, Frauenfeld, Zurich 1979 Schmidt, D.: Augerwerletzungen. Zeitschrift fur Ailgemein- medizin 57: 236-242 (1981) Vistine, R. E., Baick, C. H.: Ruptured stomach after Heimlich manoever. J. Am. Med. Ass. 234: 415 (1975) Weder, W.: Perforierende Augenverletzungen. Deutsches Arzteblatt 19: 1279-1280 (1976) 6. Krążenie krwi Antoni, H.: Funktionen des Herzens. In: Schmidt, R. F., Thews, G. (Hrsg.) Physiologie des Menschen. Springer Verlag, Berlin—Heidelberg — New York 1980 Bassenge, E.: Herz-Kreislaufsystem. In: Kramer, K. (Hrsg.) Vegetative Physiologie, Bd. 1. Urban & Schwarzenberg, Munchen — Wien — Baltimore 1980 Bauereisen, E.: Herz. In: Keidel, W. (Hrsg.) KurzgefaBtes Lehrbuch der Physiologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1975 Linder, H., Hubler, E., Schafer, G.: Biologie des Menschen. J. B. Metzlersche Verlagsbuchhandlung, Stuttgart 1981 Siibernagl, S., Despopoulos, A.: Taschenatlas der Physiologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1983 Thews, G.: Atemgastransport und Saure-Basen-Status des Blutes. In: Schmidt, R. F., Thews, G. (Hrsg.) Physiologie des Menschen. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1980 Weiss, C: Funktionen des Blutes. In: Schmidt, R. F., Thews, G. (Hrsg.) Physiologie des Menschen. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1980 Witzleb, E.: Funktionen des GefaBsystems. In: Schmidt, R. F., Thews, G. (Hrsg.) Physiologie des Menschen. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1980 Piśmiennictwo 273 7. Krwawienia Bruser, P.: Die Replantation beginnt am Unfallort. In: Engel-hardt, G. H. (Hrsg.) Praktische Notfallmedizin 1. Walter de Gruyter, Berlin — New York 1983 Burri, C, Kinzl, L.: Lebensbedrohliche Blutung am Unfallort. Notfallmedizin 1: 27-30 (1975) Kóhnlein, H., Weller, S., Vogel, M., Nobel, J., Papst, K.: Erste Hilfe — ein Leitfaden. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1985 Krueger, P., Betz, A.: Akute auflere Blutung. Munch. Med. Wochenschr. 124: 350-352 (1982) Orbach, H.: Erstversorgung urn Unfallort. Eine Notfallfibel fur Arzte. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1976 Saggau, W., Gógler, E.: Arztliche Erstversorgung am Unfallort. Anasthesiologische Praxis 9: 95-106 (1974) 8. Wstrząs Ahnefeld, F. W., Burri, C, Kilian, J.: Schock und Schock- behandlung. Der Chirurg 47: 157-163 (1976) Frey, R., Stossek (Hrsg.): Der Schock und seine Behandlung. Fischer Verlag. Stuttgart — New York 1978 Hayes, H. R., Briggs, B. A.: Shock. In: Wilkins, E. W., Dineen, J. J., Moncure, A. C. (eds.) MGH Textbook of emergency medicine. Wiliams & Wilkins, Baltimore 1978 Hutschenreuther, K.: Schockbekampfung am Unfallort und auf dem Transport. Therapiewoche 10: 483-485 (1965) 9. Zranienia klatki piersiowej i jej narządów Bunte, H.: Thoraxtraumen als Ursache einer respiratorischen Insuffizienz. Notfallmedizin 1: 62-66 (1975) GorgaB, B., Driesen, A.: Die Behandlung des Pneumothorax im Rettungsdienst. In: Engelhardt, G. H. (Hrsg.) Praktische Notfallmedizin 1. Walter de Gruyter, Berlin — New York 1983 Schlosser, V., Kuner, E.: Traumatologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart — New York 1980 Symbas, P. N.: Thoraxverletzungen. Folia Traumatologica Geigy, Basel 1974 Piśmiennictwo 10. Zranienia jamy brzusznej Bedacht, R., Spelsberg, F.: Erstversorgung und Erstbehand- lung der Leber und Milzverletzung. Notfallmedizin 3: 46-452 (1977) Engelhardt, G. H. (Hrsg.): Unfallheilkunde fur die Praxis. Walter de Gruyter, Berlin — New York 1984 Gógler, E.: Chirurgie und Verkehrsmedizin. Klinik, Mechanik und Biomechanik des Unfalls. In: Wagner, K., Wagner, H. J. (Hrsg.) Handbuch der Verkehrsmedizin. Georg Thieme Ver- lag, Stuttgart 1968 Hamelmann, H., Nitschke, J.: Intraperitoneale Blutungen nach stumpfen Bauchtraumen. Der Chirurg 42:433-437 (1971) Wilker, D.: Bauchtrauma. Munch. Med. Wochenschr. 124: 343-344 (1982) 11. Schorzenia klatki piersiowej i jamy brzusznej Birkner, H.: Der akute Bauch. Leben Retten 2: 90-93 (1984) Feifel, G.: Akutes Abdomen. In: Heberer, G., Kole, W., Tscherne, H. (Hrsg.) Chirurgie. Springer Verlag, Berlin-Hei-delberg-New York 1979 Junge-Hiilsing, G., Hiidepohl, M., Wimmer, G. (Hrsg.): Internę Notfallmedizin. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1981 12. Utrata przytomności Bartels, O.: ErstmaBnahmen bei akuten BewuBtseinsstórun- gen aus internistischer Sicht. Leben Retten 1: 5-7 (1984) Streicher, H. J., Rolle, J.: Der Notfall: BewuBtlosigkeit. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1974 Strobel, E., Buchfelder, M.: Der Ohnmacht nicht ohnmachtig gegenuberstehen, Teil 1. Der Rettungssanitater 4: 308-311 (1984) Strobel, E., Buchfelder, M.: Der Ohnmacht nicht ohnmachtig gegenuberstehen, Teil 2. Der Rettungssanitater 5: 349-352 (1984) 13. Urazy czaszkowo-mózgowe American College of Surgeons-Committee on Trauma: Hel-met removal from injured patients. Bulletin of the American College of Surgeons 19-21 (1980) Piśmiennictwo 275 Buchfelder, M.: Erstversorgung und Transport von Schadel-hirnverletzten. Der Rettungssanitater 11: 17-19 (1980) Frowein, R. A.: Bedeutung und Besonderheiten der Ersten Hilfe bei schweren Schadelhirnverletzungen. In: Hefte zur Unfallheilkunde, Bd. 78. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1963 Hitchcock, E.: Erste Versorgung von Kopfverletzungen. Folia Traumatologica Geigy, Basel 1971 Horton, J.: The immediate care of head injuries. Anaesthesia 30: 212-218 (1975) Jamieson, K. G.: A first notebook of head injuries. Butter-worths, London 1971 14. Zaburzenia na skutek wysokiej temperatury Ahnefeld, F. W.; Verbrennungen, Veratzungen, Hitze und Kalteschaden. In: Ahnefeld, F. W., Bergmann, H., Burri, C, et al. (Hrsg.) Notfallmedizin. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1976 Ahnefeld, F. W., Haug, U., Mehrkens, H. H.: Die Notfalltherapie bei Hitzeund Kalteschaden. Notfallmedizin 2: 403-407 (1976) Seeling, W.: Der Notfallpatient mit Stórungen im Warmehaus-halt: Hitzeschaden. Notfallmedizin 14: 543-558 (1988) 15. Oddychanie Bartels, H: Gaswechsel (Atmung). In: Keidel, W. (Hrsg.) KurzgefaBtes Lehrbuch der Physiologie. Georg Thieme Ver-lag, Stuttgart 1975 Faller, A.: Der Kórper des Menschen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1972 Linder, H., Hubler, E., Schafer, G.: Biologie des Menschen. J. B. Metzlersche Verlagsbuchhandlung, Stuttgart 1981 Silbernagl, S„ Despopoulos, A.: Taschenatlas der Physiologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1983 Thews, G.: Lungenatmung. In: Schmidt, R. F., Thews, G. (Hrsg.) Physiologie des Menschen. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1980 Piśmiennictwo 16. Groźne dla życia zaburzenia oddychania. Brak oddechu Frey, R., Nolte, H.: Beatmung am Unfallort durch Arzt und Laien. Therapiewoche 10: 481-482 (1965) Hoffmann, J. R.: Treatment of foreign body obstruction of the upper airway. West. J. Med. 136: 11-22 (1982) Redding, J. S.: Drowning and near drowning: Can the victim be safed? Postgrad. Med. 74: 85-97 (1983) Sehhati-Chafai, G., Frey, R.: Lebensrettende SofortmaBnah- men am Unfallort — Wiederbelebung. Deutsches Arzteblatt 21: 1429-1436 (1976) Simons, R. S., Howells, T. H.: The airway at risk. Br. Med. J. 292: 1722-1726 (1986) 17. Ostre zatrzymanie krążenia krwi Reanimacja sercowo-płucna Dick, W., Ahnefeld, F. W.: Grundlagen der Erstversorgung bei Herz-Kreislauf-Stillstand. Notfallmedizin 5: 279-293 (1979) Ewy, G. A.: Current status of cardiopulmonary resuscitation. Mod. Concepts Cardiovasc. Dis. 53: 43-45 (1984) Fischer, J. M.: Recognising a cardiac arrest and providing basie life support, Br. Med. J. 292: 1002-1004 (1986) Haid, B., Hossli, G.. Respiratorische und zirkulatorische Wiederbelebung. Hoffmann-La Roche, Basel 1965 Henneberg, U., Menzel, T.: Wiederbelebung Ertrunkener. Notfallmedizin 1: 93-96 (1975) Kórner, M.: Der plótzliche Herzstillstand. Springer Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1967 Kouwenhoven, W. B., Jude, J. R., Knickerbocker, G. G.: Closed chest cardiac massage. J. Am. Med. Ass. 173: 1064-1067 (1960) Lawin, P. (Hrsg.): Praxis der lntensivbehandlung. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1983 Miller, J., Tresch, D., Horwitz, L, et al: The precordial thump. Ann. Emerg. Med. 13: 791-794 (1984) Page, G,, Mills, K., Morton, R.: A colour atlas of car- dio-pulmonary resuscitation techniques. Wolfe Medical Pub- lications Ltd., London, 1986 Pichlmayr, I.: Therapie des akuten Kreislaufstillstandes. Anasthesiologische Praxis 10: 89-96 (1975) Piśmiennictwo 277 Sehhati-Chafai, G., Frey, R.: SofortmaBnahmen am Unfallort — Kompression des Herzens bei KreislaufstiIIstand. Deuts-ches Arzteblatt 28: 1873-1877 (1976) Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). J. Am. Med. Ass. 255, No 21: 2905 (1986) 18. Zatrucia Bartels, O.: ErstmaBnahmen bei akuten Vergiftungen in der Prahospitalphase. Leben Retten 2: 100-103 (1984) Bratzke, H., Maxeiner, H.: Kohlenmonoxidvergiftungen: Irn- mer haufiger werden sie verkannt. Notfallmedizin 11: 1395-1408 (1985) Christian, M. S.: Principles of emergency treatment of swal- lowed poisons. Proc. R. Soc. Med. 70: 764-766 (1977) Clarmann, M. v.: Gezielte Erstbehandlung akuter Vergiftun- gen. Bayer Pharma Deutschland, Leverkusen 1984 Gilks, I. M. L: First-aid treatment of accidentally ingested poisons in industry. Proc. R. Soc. Med. 70: 770-772 (1977) Goulding, R., Volans, G. N.: Emergency treatment of common poisons: emptying the słomach. Proc. R. Soc. Med. 70: 766-770 (1977) Neuhaus, G. A.: Erstversorgung von Vergiftungen. Der Inter- nist 17: 386-390 (1976) Saxena, K., Kingston, R.: Acute poisoning: management protocol. Postgrad. Med. 71: 67-77 (1982) 19. Oparzenia chemiczne Clarmann, M. v.: Gezielte Erstbehandlung akuter Vergiftun-gen. Bayer Pharma Deutschland, Leverkusen 1984 TurB, R.: Veratzungen des Auges. Deutsches Arzteblatt 33: 2117-2118 (1976) 20. Oparzenia termiczne Gillespie, R. N.: The burn at first sight. Emergency Medicine 16: 141-155 (1984) Mehrkens, H. H.: Kalteschaden und thermische Lasionen. Zeitschrift fur Allgemeinmedizin 57: 209-221 (1981) Zellner, P. R.: Erstversorgung und -behandlung von Verbren-nungen. Der Chirurg 47: 589-594 (1976) 278 Piśmiennictwo 21. Uszkodzenia na skutek zimna Heynen, U., Buchfelder, M.: Schadigung des Kórpers durch Kalte. In: Bayerisches Rotes Kreuz (Hrsg.), Lehrbuch fur den Rettungsdienst. Hofmann Druck, Augsburg 1978 Kilian, H.; Der Kalte-Unfall. Dustri Verlag, Munchen 1966 Matschke, R. G.: Uberleben auf See. Deutsches Arzteblatt 28: 1867-1872 (1976) Mehrkens, H. H.: Kalteschaden und thermische Lasionen. Zeitschrift fur Allgemeinmedizin 57: 209-221 (1981) Neureuther, G., Flora, G.: Kalteschaden. Notfallmedizin 4: 103-108 (1978) Nobbe, F.: Die Akzidentelle Unterkuhlung. Notfallmedizin 3: 491-492 (1977) 22. Porażenie prądem elektrycznym Buchfelder, M.: Unfalle durch elektrischen Strom. In: Bayerisches Rotes Kreuz (Hrsg.) Lehrbuch fur den Rettungsdienst. Hofmann Druck, Augsburg 1978 Dixon, G. F.: The evaluation and management of eiectrical injuries. Critical Care Medicine 11: 384-387 (1983) Kiebach, D., Thurauf, J., Valentin, H.: Grundlagen der Beur-teilung von Unfallen durch elektrischen Strom. Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften, Bonn 1976 Moll, H.: Elektrounfall. Deutsches Arzteblatt 48: 3099-3100 (1976) 23. Złamania i uszkodzenia stawów ¦ Burri, C. (Hrsg.): Unfallchirurgie. Springer-Verlag, Berlin — Heidelberg — New York 1976 Engelhard, G. H. (Hrsg.): Unfallheilkunde fur die Praxis. Walter de Gruyter, Berlin — New York 1984 Kóhnlein, H., Weller, S., Vogel, W., Nobel, J., Papst, K.: Erste Hilfe — ein Leitfaden. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1985 Kuner, E.: Verletzungen des Halte- und Bewegungsappara- tes. Zeitschrift fur Allgemeinmedizin 57: 222-226 (1981) Schlosser, V., Kuner, E.: Traumatologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart — New York 1980 Swain, A., Grundy, D., Russel, J.: ABC of spinał cord injury — at the accident. Br. Med. J. 291: 1558-1559 (1985) Weller, S., Neureuther, G.: Notfalle in den Bergen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1972 Piśmiennictwo 279 24. Postępowanie na miejscu wypadku Kolejność czynności ratunkowych przy nieszczęśliwych wypadkach Baskett, P. J., Zorab, J. S. M.: Priorities in the immediate care of roadside and other traumatic casualties. Anaesthesia 30: 80-87 (1975) Gruenagel, H., Domres, B.: Erste Hilfe und Transport bei Atemnot. In: Streicher, H., Rolle, J. (Hrsg.) Der Notfall: Atemnot. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1973 Lick, R. F., Schlafer, H: Unfallrettung — Medizin und Technik. F. K. Schattauer Verlag, Stuttgart — New York 1973 Muhr, G., Tscherne, H.: Bergung und Erstversorgung beim Schwerverletzten. Der Chirurg 49: 539-600 (1978) Streicher, H. J.: Initiale Diagnostick und Therapie beim Schwerverletzten. In: Engelhardt, G. H. (Hrsg.) Praktische Notfallmedizin 1. Walter de Gruyter, Berlin — New York 1983 25. Ułożenia GorgaB, B.: Grundsatze fur die Rettung und Lagerung von Notfallpatienten. In: Ahnefeld, F. W., Bergmann, H., Burri, C, etal (Hrsg.) Notfallmedizin. SpringerVerlag, Berlin—Heidelberg — New York 1976 Sehhati, G., Frey, R.: SofortmaBnahmen am Unfallort. Deuts-ches Arzteblatt 28: 1873-1877 (1976) 26. Szczególne okoliczności przy pomaganiu niepełnosprawnym Juchii, L: Allgemeine und spezielle Krankenpflege. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1979 SKOROWIDZ RZECZOWY Akcja ratunkowa 247 Ciała obce w ustach 159 Alergia 61 Ciśnienie krwi, regulacja 58 Alkohol, upojenie 182 — rozkurczowe 57 — zatrucie 182 — skurczowe 57 Amputacja urazowa 74 Ciśnienie śródczaszkowe 124 Amputowany fragment ciata, zabezpiecze- Cyjanek potasu 192 nie 75 Cyjanowodór, zatrucia 192 Anatomia, klatki piersiowej 90 Czaszka 223 — układu oddechowego 139 Czepiec na głowę 34 Angina pectoris 107 Częstotliwość oddychania 143 Appendicitis 104 Człowiek przechłodzony, postępowanie 210 Atak serca 107 Czynnik Rh 63 Czynności ratunkowe 3 — witalne 1 Bandaż 41 — życiowe 1 Bark, opatrunek 40 Czynność, oddechowa 1 Bezdech 125, 148 — serca i krążenia krwi 1 — cechy charakterystyczne 150 Biodro, opatrunek 41 Ból rany 18 Dłoń, opatrunek 35, 44 Bóle, w jamie brzusznej 103 Drogi oddechowe, dolne 139 — w klatce piersiowej 103 — górne 139 Broda, opatrunek 40 — zatkanie 148 Budowa ośrodkowego układu nerwowego --------przez zapadnięty język 115 120 Dusznica bolesna 107 Butulizm 183 Dwutlenek węgla, transport do płuc 57 — uduszenie 187 Dyfuzja gazowa 144 Chory nieprzytomny, ułożenie na boku 116 Działanie, jadu bezpośrednio na skórę 189 Chusta trójkątna jako opatrunek 34 — wysokiej temperatury ciała 133 Chwyt, Heimlicha 51 — przy zranieniu klatki piersiowej 95 — ratunkowy Rauteka 95, 247 Epilepsja 130 Ciała obce, 46 Erytrocyty 60 — w gardle 159 — w nosie 48 — w oku, 46 Fagocytoza 61 --------usuwanie 47 — w przełyku 49 — w ranie 27, 46 Gaza opatrunkowa 41 — w tchawicy 50 Gaziki opatrunkowe 32 — w udzie 49 Gazy drażniące, zatrucia 188 282 Skorowidz Głowa, opatrunek 44 — silne krwawienie 73 Gojenie się ran, 26 — przez rychłozrost 26 — przez ziarninowanie 26 Grupy krwi 62 Jad, działanie bezpośrednio przez skórę 189 — owadów 190 — żmii 189 Jama brzuszna, narządy 101 — schorzenia w jej obrębie 101 — urazy 97 Jama, opłucnej 141 — ustna, ukąszenie przez owada 159 --------usuwanie ciała obcego 159 Jelita 103 — niedrożność 107 Kamienie, moczowe 106 — żółciowe 105 Kąpiel wodna przy odmrożeniach 214 Kikut amputacyjny 74 Klatka piersiowa, 107, 224 — narządy 101 — schorzenia w jej obrębie 101 — stosunki anatomiczne 90 — uszkodzenia zamknięte 92 — zranienia otwarte 91 Kodeks drogowy, przestrzeganie 255 Kolano, opatrunek 38 Kolka, nerkowa 106 — żółciowa 105 Kontrola oddechu 114 Kończyna górna, opatrunek 36 Kości, złamania 226 Kościec 222 Krążenie krwi, 52 — i przenoszenie tlenu 55 Krew 59 — grupy 62 — krążąca, zmniejszenie objętości 80 — krzepliwość 61 — przetaczanie 62 — utrata 80 Kręgosłup 222 Krwawienie 64 — do jamy brzusznej 78 — lekkie 65 — mózgu 123 — na kończynach, 67 --------ucisk na ramieniu 67 --------ucisk na udzie 68 — opatrunek uciskowy 69 — ostre, zatrzymanie 161 — przyczyny 64 — silne 66 -------na głowie 73 --------na szyi 73 --------na tułowiu 73 — śródczaszkowe 78 — śródtkankowe 78 --------leczenie 79 — tamowanie przez uciśnięcie palcami 74 — tętnicze 65 — wewnętrzne 77 — w klatce piersiowej 78 — zaopatrzenie rany 66 — zewnętrzne 65 — z nosa 76 — z odbytu 77 — z rany 18, 65 — z żylaków 76 — żylne 65 Kwas pruski 192 Krwinki, białe 60 — czerwone 60 Krwotok z rany 66 Krzepliwość krwi, 61 — zaburzenia 62 Leukocyty 60 Lyssa 20 Łańcuch ratunku, 1 — wzór 3 Łokieć, opatrunek 44 Manewr Esmarcha 159 Masaż serca, 162, 165 — mechanizm 165 Skorowidz 283 Masaż serca, technika 166 Mechanika oddychania 142 Mechanizm, masażu serca 165 — wentylowy 92 Metody sztucznego oddychania, 151 — usta—nos 151, 152 — usta—usta 151, 155 Miejsce wypadku, postępowanie 242 — zabezpieczenie 244, 245 Mięśnie szkieletowe 225 Mierzenie ciśnienia we wstrząsie 88 Motocyklista nieprzytomny, zdejmowanie hełmu 126 Mózg 120 — krwawienie 123 — wstrząśnienie 123 Mózgowie 120 Móżdżek 121 Naciągnięcie stawu 239 Naczynia krwionośne 54 Nadciśnienie 58 Nagły przypadek, definicja 1 Napady kurczowe pochodzenia ośrodkowego 130 Narząd ruchu 222 Narządy, jamy brzusznej 101 — klatki piersiowej 101 Nastawienie zwichniętego stawu 240 Nerki 102 Niebezpieczeństwo wstrząsu 82 Niedrożność jelit 107 Niewydolność oddechowa 114 Nos, ciała obce 48 Nosidła, przygotowanie 249 Nosze, przenoszenie rannego, 250 -------- boczne 251 -------w rozkroku 250 Obrażenia klatki piersiowej i jej narządów 90 — objawy 94 — postępowanie 94 Ocena sytuacji powypadkowej 10 Ochładzanie ciała 133 Oczy, opatrunek 39 Odmrożenia, kąpiel wodna 214 Odmrożenia, miejscowe 211 — postępowanie 213 — stopnie 212 Odruchy obronne 111 Oddech, kontrola 114 — regulacja 147 Oddychanie 139 — mechanika 142 — sztuczne 151 --------metoda usta—nos 152,153 --------metoda usta—usta 152 --------technika 152 — zagrożenia dla życia 148 Ofiara wypadku, przenoszenie na nosze, 250 --------boczne 251 --------w rozkroku 250 — przenoszenie za pomocą nosidła 249 Oko, ciało obce 46 — oparzenia 195 Omdlenie 118 Oparzenia, chemiczne 24, 194 — kwasami 194 — ługami 194 — oka 195 — przełyku 194 — przewodu pokarmowego 194 — skóry 196 — słoneczne 204 — termiczne 24, 198 --------pierwsza pomoc 201 --------stopnie 198 --------zakażenia 200 — twarzy 204 — w przemyśle 204 Opaska hemostatyczna 71 — zaciskająca 71 -------ramię 71 --------udo 71 Opatrunek, barku 40 — biodra 41 — brody 40 — dłoni 35, 44 — głowy 34, 44 — indywidualny 25, 41 — kolana 38 — kończyny górnej 36 — łokcia 44 284 Skorowidz Opatrunek, oczu 39 — palców 43 — pasmowy 33 — pięty 37 — plastrowy 31 — podudzi 38 — stopy części przedniej 37 — uciskowy 69 — , w ramkę" 33 — żuchwy 40 Opatrywanie, opuszki palca 32 — za pomocą chusty trójkątnej 34 — za pomocą, opatrunku indywidualnego" 41 Opłucna, wtargnięcie powietrza 92 Opuszka palca, opatrywanie 32 Organizm ludzki, przechłodzenie 208 Osoby niepełnosprawne, udzielanie pierwszej pomocy 262 Osocze, utrata 80 Ośrodek oddechowy, uszkodzenie 149 Ośrodkowy układ nerwowy, budowa 120 Otarcia 21 Padaczka 130 Pakiet, oparzeniowy 202 — opatrunkowy 41 Palce, opatrunek 43 Personel pogotowia, zadania 8 Pęcherzyki płucne 140 Pień mózgu 121 Pierwsza pomoc, 7, 9 — cywilnoprawne skutki udzielania 13 — niezorganizowana 9 — podstawy prawne udzielania 11 — udzielana osobom niepełnosprawnym 262 — ułożenie poszkodowanego 257 — u pacjenta we wstrząsie 86 — w nagłych wypadkach 242 — w oparzeniach termicznych 201 — w przypadku ran głowy 128 — w urazach czaszkowo-mózgowych 125 — w zranieniach 24 — zorganizowana 9 Pięta, opatrunek 37 Plaster 33 Płuca 141 Płyny ustrojowe, regulacja składu 1 Płytki krwi 61 Podstawa czaszki, złamania 129 Podstawy prawne udzielania pierwszej pomocy 11 Podudzie, opatrunek 38 Pogotowie ratunkowe, 7 — organizacja 8 Pojemność, oddechowa, 142 — płuc 143 — życiowa płuc 142 Pokrywanie rany 32 Pomoc, doraźna 1 — lekarska kwalifikowana 8 — w nagłych przypadkach 3 Porażenie, cieplne 143 — piorunem 221 — prądem elektrycznym, 215 --------o niskim napięciu 218 --------o wysokim napięciu 219 — słoneczne 137 Potrawy zepsute, zatrucie 183 Prąd elektryczny, 215 — o niskim napięciu, przepływ przez ciało ludzkie 217 — o wysokim napięciu, rażenie 219 — porażenia 215 Prestoplast 31 Przechłodzenie organizmu, 208 — ostre, przyczyny śmierci 210 Przedziurawienie ściany żołądka 105 Przełyk, ciało obce 49 — oparzenia 194 Przenoszenie ofiar wypadku na nosze, 250 — boczne 251 — w rozkroku 250 — za pomocą nosidła 249 — tlenu przez krew 55 Przestrzeń martwa płuc 143 Przewód pokarmowy, oparzenia 194 Przyczyny śmierci w wyniku ostrego prze- chłodzenia 210 Przylepiec 32 Przytomność, utrata 111 Skorowidz 285 Rabies 20 Replantacja 74 Rany 16, 18 Repozycja zwichniętego stawu 240 — ból 18 Rodzaje ran 201 — brzucha otwarte 99 Rozpoznanie wstrząsu 84 — ciała obce 27, 46 Rozpuszczalniki organiczne, zatrucia 193 —cięte 20 — gtowy 127 -------pierwsza pomoc 128 Schorzenia w obrębie, brzucha 101 — gojenie się, 26 — klatki piersiowej 101 -------przez rychtozrost 26 Serce 52 --------przez ziarninowanie 26 — zmniejszenie wydolności 81 — kąsane 28 Skóra, budowa 16 — kłute 22 — czynność 16 — krwawienie 18 — oparzenia chemiczne 196 — miażdżone 22 — zadania 17 — na skutek ukąszenia przez węża 23 Skręcenie stawu 239 — opatrywanie 31 Staw 225 — pokrywanie 32 — skręcenie 239 — postrzałowe 23, 28 — uszkodzenie 239 — rodzaje 21 — zwichnięcie 240 — szarpane 23 Stopa, opatrunek przodniej części 37 — tłuczone 22 Stopnie, odmrożenia 212 — udzielanie pierwszej pomocy 24 — oparzeń termicznych 198 — zakażenia 18 System obronny 61 Ratowanie, osób pozostających w samo- Szkielet 222 chodzie 248 Szok 80 — przy załamaniu się tafli lodowej 252 Szpital 8 — rannych 247 Szczepienia ochronne, przy zranieniach 26 — w czasie pożaru 254 — w tężcu 19 — w szczególnych momentach zagrożenia Sztuczne oddychanie, 151 252 — ratownik 156 — tonącego 252 — technika 152 — zasypanego 254 — u małych dzieci 155 Ratujący, kolejność czynności 244 — u niemowląt 155 Rdzeń przedłużony 121 — zakończenie 156 Reakcja antygen —przeciwciało 61 Szyja, silne krwawienie 73 Reanimacja, małych dzieci 169 — niemowląt 169 Śledziona 102 — sercowo-płucna 161 Śmierć, biologiczna 161 -------technika 166 — kliniczna 161 --------zakończenie 171 Sródmózgowie 121 Receptory ciśnienia krwi 59 Środki spożywcze, zatrucie 183 Regulacja, cieplna, zasady 206 — oddechowa 147 Tamowanie krwawienia, na kończynie 68 — składu płynów ustrojowych 1 — przez uciśnięcie palcami 74 — wysokiej temperatury ciała 133 Tchawica 140 Reguła dziewiątki 198 — ciała obce ć>0 286 Skorowidz Technika, masażu serca 166 — sztucznego oddychania 152 Temblak z chust trójkątnych 236 Temperatura ciała wysoka, regulacja 133 Tetanus 19 Tętnice 55 Tężec, szczepienia ochronne 19 Tlen, przenoszenie przez krew 55 — przenikanie z płuc do krwi 56 Tlenek węgla, zatrucia 186 Transport rannych 7 Trombocyty 61 Trucizna 164 — usuwanie 179 Trzustka, zapalenie 106 Tułów, silne krwawienie 73 Ucho, ciała obce 49 Ucisk na mózg 124 Uczulenie 61 Udar cieplny 136 Uderzenie pięścią w okolicę przedsercową 171 Uduszenie dwutlenkiem węgla 187 Udzielający pierwszej pomocy, zadania 10 Udzielanie pierwszej pomocy, 13 — cywilnoprawne skutki 13 — karne skutki 14 Ukąszenie przez, owada 190 --------jamy ustnej 159 — węża 29, 189 Układ, ABO 62 — oddechowy, anatomia 139 Ułożenie, chorego nieprzytomnego na boku 116 — poszkodowanego, na boku 258 --------na wznak 258 --------w wypadku 257 — półsiedzące 259 — przeciwwstrząsowe 259 — z uniesionym tułowiem 259 Unieruchomienie złamań kości, 230 — chustami 237 — przez ułożenie 230 Unieruchomienie przez obłożenie przedmiotami 235 Upojenie alkoholowe 182 Urazy brzucha, 97 Urazy, objawy 98 — postępowanie 99 — czaszkowo-mózgowe, pierwsza pomoc 125 Usuwanie ciała obcego, z oka 47 — z gardła 159 — z ust 159 — trucizny 179 Uszkodzenia, czaszkowo-mózgowe 120,121 --------zamknięte 122 — ośrodka oddechowego 149 — klatki piersiowej zamknięte 92 — naczyń klatki piersiowej urazowe 93 — spowodowane zimnem 206 — rdzenia kręgowego 234 — stawów 222, 239 Utonięcie 158 — suche 158 Utrata, krwi 80 — osocza 80 — przytomności 111,124,163 --------objawy 112 --------postępowanie 113 --------przyczyny 112 — soli z organizmu 134 — świadomości 118 — wody z organizmu 134 Użądlenie, jamy ustnej 159 — przez owada 190 Walka ze wstrząsem 85 Wątroba 102 Wdech 142 Wstrząs 80 — anafilaktyczny 81 — hipowolemiczny 80 — kardiogenny 81 — mierzenie ciśnienia 88 — niebezpieczeństwa z nim związane 82 — objawy 77 — pierwsza pomoc 86 — przywspółczulno-naczyniowy 81 — rozpoznanie 84 — septyczny 81 — toksyczny 81 — w wyniku, reakcji uczuleniowej 81 --------złamania kości 227 Skorowidz 287 Wstrząs zwalczanie 85 Zatrucia przyczyny 176 Wstrząśnienie mózgu 123 — rozpuszczalnikami organicznymi 193 Wścieklizna 20 — środkami, do prania 185 Wtargnięcie powietrza do opłucnej 92 --------ochrony roślin 191 Wylew krwawy 78 --------spożywczymi 183 Wymiana gazowa 143 — tlenkiem węgla 185 Wyrostek robaczkowy, zapalenie 104 — zepsutymi potrawami 183 Wysoka temperatura ciała 133 Zatrzymanie, akcji serca 162 Wzór łańcucha ratunkowego 3 — krążenia krwi, 162 Wzywanie pomocy 4 --------ostre 161 — oddechu 163 Zawał mięśnia sercowego, 108 Zabezpieczenie miejsca wypadku 246 — postępowanie 109 Zaburzenia oddychania zagrażające życiu Zgorzel gazowa 20 148 Złamania, kości 222, 226 Zachłyśnięcie 124 --------dłoni 237 Zachorowania nagłe 103 --------kończyn 236 Zadania udzielającego pierwszej pomocy 10 --------otwarte 226 Zakażenie, rany 18 --------podział 230 —w wyniku otwartego złamania kości 229 --------przedramienia 237 Zaopatrzenie rany chirurgiczne 26 --------ramiennej 237 Zapalenie, trzustki 106 --------unieruchamianie, chustami 237 — wyrostka robaczkowego 104 ------------przez ułożenie 230 Zastój krwi 70 --------zamknięte 226 Zatkanie dróg oddechowych 148 — kręgu 234 Zator tłuszczowy 228 — miednicy 235 Zatrucie 174 — obojczyka 237 — cyjankiem potasu 192 — podstawy czaszki 129, 230 — cyjanowodorem 192 — sklepienia czaszki 230 — doustne 181 — śródstawowe 241 --------alkoholem 182 — w obrębie stawu ramiennego 237 --------lekami 182 — żeber 93, 232 — estrami kwasu fosforowego 191 — żuchwy 230 — fosfatami alkilowymi 191 Zranienia, czaszkowo-mózgowe otwarte 127 — gazami drażniącymi 188 — klatki piersiowej otwarte 91 — grzybami 184 — zasady pierwszej pomocy 24 — jadami roślinnymi 184 Zwichnięcie stawu 240 — jadem kiełbasianym 183 — kwasem pruskim 192 Żebra, złamania 93 — pokarmowe 183 Żołądek 102 --------postępowanie 177 — przedziurawienie 105 — preparatami do zwalczania szkodników 191 Żuchwa, opatrunek 40 — przez, drogi oddechowe 185, 191 2yły55 --------przewód pokarmowy 191 --------skórę 191 Źrenice, reakcja na światło 164 Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10 tel. (0-prefiks-22) 695-40-33 Księgarnia wysyłkowa: tel. (O-prefiks-22) 695-44-80 infolinia: 0 801-142-080 www.pzwl.pl e-mail: promocja(S!pzwl.p Skład, łamanie i diapozytywy Wydawnictwo Lekarskie PZWL Drukarnia Naukowo-Techniczna Warszawa, ul. Mińska 65 ¦ NOTATKI I>UV1ON NOTATKI I>UV1ON