pod redakcją Janusza Nowotnego PODSTAWY FIZJOTERAPII PODSTAWY FIZJOTERAPII Część I PODSTAWY TEORETYCZNE WYBRANE ASPEKTY PRAKTYCZNE PODRĘCZNIK DLA STUDENTÓW FIZJOTERAPII i FIZJOTERAPEUTÓW pod redakcją Janusza Nowotnego Autorzy: prof. dr hab. Janusz Nowotny dr Krzysztof Czupryna dr Małgorzata Domagalska dr Krzysztof Gieremek dr Olga Mowotny-Czupryna dr Edward Saulicz dr Andrzej Szopa Wydawnictwo KASPER Kraków 2004 OPRACOWANIE GRAFICZNE: Olga Nowotny-Czupryna Krzysztof Czupryna PROJEKT OKŁADKI: Olga Nowotny-Czupryna WYDAWCA: „KASPER", 30-432 Kraków, ul. Szyllinga 30 DRUK: Zakład Graficzny „Colonel", Kraków, ul. Dąbrowskiego 16 Wydanie I-III Copyright © by AWF Katowice 1988, 1998, 2000 Wydanie IV (uzupełnione) Copyright © by Janusz Nowotny 2004 ISBN 83-910437-7-0 OPRACOWANIE GRAFICZNE: Olga Nowotny-Czupryna Krzysztof Czupryna PROJEKT OKŁADKI: Olga Nowotny-Czupryna WYDAWCA: „KASPER", 30-432 Kraków, ul. Szyllinga 30 DRUK: Zakład Graficzny „Colonel", Kraków, ul. Dąbrowskiego 16 Wydanie I-III Copyright © by AWF Katowice 1988, 1998, 2000 Wydanie IV (uzupełnione) Copyright © by Janusz Nowotny 2004 ISBN 83-910437-7-0 Spis treści L WPROWADZENIE ........................................7 II. PODSTAWOWE POJĘCIA FIZJOTERAPII ...................11 III. ANATOMICZNE I FIZJOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII ...............................19 Uwagi ogólne .............................................19 Skóra i jej funkcja .........................................23 Podporowa funkcja szkieletu ................................28 Ruchowa funkcja szkieletu ..................................35 Czynność mięśni ..........................................41 Nerwowe mechanizmy czynności ruchowych ....................45 Sterowanie ruchami człowieka .............................45 Podstawy neuroanatomii funkcjonalnej .......................50 Funkcjonowanie układu nerwowego .........................56 Regulacja napięcia mięśniowego............................74 Rozwój psychomotoryczny, edukacja ruchowa, integracja sensomotoryczna ...............................98 Napięcie mięśniowe w ujęciu rozwojowym...................110 Czynność narządów wewnętrznych ..........................113 Układ oddechowy ......................................114 Układ krążenia ........................................121 Sprawność i wydolność fizyczna .............................126 Sprawność fizyczna ....................................127 Chód człowieka .......................................128 Czynność chwytna ręki ..................................133 Wydolność fizyczna ....................................136 Homeostaza ..........................................138 Wpływ czynników fizykalnych na ustrój człowieka ..............139 Wpływ ćwiczeń na organizm człowieka .......................151 IV. FIZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII ........157 Uwagi ogólne ............................................157 Regeneracja, kompensacja, adaptacja ........................162 Regeneracja ..........................................162 Kompensacja .........................................163 Adaptacja ............................................170 Plastyczność mózgu ....................................170 Zaburzenia podporowej funkcji szkieletu ......................175 Zaburzenia statyki ciała .................................175 Zaburzenia lokomocji ...................................181 Podstawy fizjoterapii Zaburzenia ruchowej funkcji szkieletu ........................182 Ograniczenia ruchomości stawowej ,........................184 Nadmiar ruchów .......................................195 Zaburzenia ruchowe w ujęciu funkcjonalnym .................196 Zaburzenia czynności mięśni .............................199 Zaburzenia napięcia mięśniowego ..........................201 Porażenia i niedowłady ..................................205 Inne objawy ruchowe ...................................211 Zaburzenia funkcji odcinków ciała .........................214 Zaburzenia chodu towarzyszące niedowładom ................218 Inne ważniejsze objawy towarzyszące dysfunkcjom narządu ruchu . 221 Ból .................................................222 Zaburzenia integracji sensomotorycznej (dezintegracja sensomotoryczna) ...........................237 Pozostałe zaburzenia towarzyszące dysfunkcjom ruchowym ......241 Zaburzenia czynności narządów wewnętrznych .................246 Zaburzenia oddechowe ..................................246 Zaburzenia krążenia krwi ................................251 Upośledzenie sprawności i wydolności fizycznej .................254 Wpływ zmniejszonej aktywności ruchowej na ustrój człowieka .... 258 Niekorzystny wpływ czynników fizykalnych na ustrój ............259 V. BADANIE PACJENTA DLA POTRZEB FIZJOTERAPII........263 Uwagi ogólne ............................................263 Badanie i jego składowe ...................................264 Statyczne badanie ogólne ................................269 Dynamiczne badanie miejscowe ...........................273 Statyczne badanie miejscowe .............................275 Dynamiczne badanie miejscowe ...........................280 Diagnostyka funkcjonalna dla potrzeb fizjoterapii ..............286 Ważniejsze objawy i testy przydatne w praktyce fizjoterapeutycznej .....................................294 Badania dodatkowe.....................................318 Badania czynnościowe w fizjoterapii .......................328 Dokumentacja w fizjoterapii ................................334 Wybrane kwestionariusze i skale wykorzystywane do oceny stopnia zaburzenia funkcji w zespołach bólowo-przeciążeniowych kręgosłupa ...........................................343 Wybrane kwestionariusze i skale wykorzystywane do oceny stopnia zaburzenia funkcji pacjentów neurologicznych . . . 353 Wybrane testy wykorzystywane do oceny stopnia zaburzenia funkcji ruchowych u dzieci ...............................362 I. Wprowadzenie Stosowanie w celach leczniczych rozmaitych czynników fizykalnych, w tym także ruchu, ma wielowiekową tradycję, a określane jest dzisiaj powszechnie mianem fizjoterapii. Zwyczajowo, chociaż nie tylko, wyróżnia się tutaj fizykoterapię i leczenie przy pomocy samego tylko ruchu - czyli kinezyterapię. Pomijając na razie stosowane w tym względzie podziały trzeba powiedzieć, że - analogicznie do innych środków terapeutycznych - wszelkie zabiegi fizykalne i ćwiczenia lecznicze wymagają również, by stosować je w oparciu o podstawy naukowe - tj. celowo i ze zrozumieniem. Wszelkie znane i stosowane dziś zabiegi fizykalne, ćwiczenia lecznicze i tzw. metody terapeutyczne nie mogą być w związku z tym traktowane na równi, jako że dawno już straciły one na swej uniwersalności. Tworzą one obecnie tylko pewien arsenał (zasób) środków, z których każdy ma swoją charakterystykę, obejmującą m.in. mechanizm działania, szersze lub węższe przeznaczenie oraz określony sposób stosowania, a także wskazania i przeciwwskazania - analogicznie do środków farmakologicznych. Każdy z nich ma więc określoną wartość. Ostatnie lata przyniosły znaczny postęp w zakresie tworzenia i porządkowania naukowych podstaw fizjoterapii i - chociaż nie rozwiązano jeszcze wszystkich problemów - w przedmiocie tym zaszło bardzo dużo istotnych zmian. Zaniechano tu m.in. szeregu przestarzałych sposobów postępowania, część zaś zmodyfikowano oraz wprowadzono nowe, precyzując też zasady ich stosowania. Pewną rolę w tym względzie odegrał też postęp techniczny, oddając nam do dyspozycji nowe rozwiązania aparaturowe w zakresie diagnostyki funkcjonalnej, fizykoterapii i sprzętu stosowanego w kinezyterapii oraz postęp naukowy, poszerzający z kolei merytoryczne podstawy do racjonalnego stosowania rozmaitych środków fizjoterapii. Pewien postęp dał się zauważyć również w obrębie całokształtu problematyki rehabilitacyjnej, której składową jest przecież fizjoterapia. Nie bez znaczenia jest również postęp medycyny klinicznej, zwłaszcza w sferze ratowania i przedłużania życia ludzkiego oraz wdrażania szeregu nowoczesnych metod leczenia - szczególnie zabiegów odtwórczych. Pojawiły się przy tym i pewne zagrożenia, wynikające chociażby z rozwoju cywilizacji, ograniczania aktywności ruchowej współczesnego człowieka, nieergonomicznego wykonywania wielu czynności itp. Wszystko to stworzyło nowe wyzwania dla fizjoterapii, stymulujące jej rozwój. Mówiąc o postępie nie można pominąć też osiągnięć i nowych możliwości w sferze diagnostyki funkcjonalnej. Rozwój elektroniki i informatyki przyniósł bowiem wiele rozwiązań pozwalających obiektywnie i w sposób wymierny ocenić stan osoby poddawanej procedurom fizjoterapeutycznym. Wdrożenie tych nowoczesnych metod do codziennej praktyki ma ogromne znaczenie dla poszczególnych ogniw procesu rehabilitacji (p. tom II podręcznika). Ułatwia ono bowiem planowa- Podstawy fizjoterapii nie tego procesu, dobór najwłaściwszych środków terapeutycznych oraz rzetelne kontrolowanie uzyskiwanych rezultatów. W związku ze złożonością zagadnień fizjoterapii i wspomnianym powyżej postępem, przegląd dostępnej literatury przedmiotu budzi pewien niedosyt, pomimo że ostatnie lata przyniosły wiele wartościowych pozycji wydawniczych. Stosownie do intencji różnych autorów, poszczególne pozycje koncentrują się wokół wybranych zagadnień fizyko-, kinezy- bądź fizjoterapii, pozostawiając niektóre nie rozpracowane lub wręcz nie ruszone. Jeszcze inne poruszają tę problematykę w kontekście zagadnień klinicznych, niejednokrotnie z jednoczesnym spłyceniem bądź uproszczeniem treści fizjoterapeutycznych. Wielu autorów posługuje się przy tym zróżnicowanym językiem, używając nieraz przestarzałego nazewnictwa lub swego rodzaju zawodowego żargonu. Utrudnia to niezmiernie studiowanie takich przedmiotów, jak: „Teoria i metodyka kinezyterapii" oraz „Fizykoterapia i masaż". Pozbawia to również osoby mające w przyszłości zajmować się fizjoterapią możliwości spojrzenia na całość zagadnienia, utrudniając w ten sposób zrozumienie szeregu podstawowych problemów, a tym samym i studiowanie przedmiotów dotyczących rehabilitacji osób dotkniętych rozmaitymi dysfunkcjami. Przegląd literatury przedmiotu ujawnił, że niektóre opracowania zawierają pewne błędy, że niektóre stwierdzenia zawarte w różnych opracowaniach wzajemnie się wykluczają, bądź nie mają żadnego merytorycznego uzasadnienia. Młodzi adepci fizjoterapii nie mają niestety pełnego rozeznania odnośnie wartości „wydrukowanej treści". Wobec tego nieraz przyswajają sobie mało wartościowe lub wręcz błędne wiadomości, jakie trudno im później w sposób racjonalny wyeliminować. Intencją autorów nie było jednak wytykanie jakichkolwiek błędów czy polemizowanie z budzącymi wątpliwości opracowaniami, lecz raczej przedstawienie całości poruszanej problematyki w sposób nie tylko ułatwiający jej zrozumienie, ale jednocześnie w ujęciu, które merytorycznie wydawało się być najbardziej uzasadnione. Niniejszy podręcznik ma być próbą wypełnienia przedstawionych powyżej luk i niedostatków. Zamierzeniem autorów nie było przy tym wyczerpujące przedstawienie całokształtu problematyki fizjoterapii, czemu przeczy zresztą objętość tego opracowania. Wychodząc z założenia, że podręcznik ten ma być przede wszystkim podstawą i przewodnikiem do studiowania wspomnianych wyżej przedmiotów, starano się, by spełnił on takie właśnie zadania, zwłaszcza że-z jednej strony - kine-zyterapia i fizykoterapia (jako przedmioty nauczania) wyprzedzają inne przedmioty kierunkowe, ułatwiające niejako ich zrozumienie oraz — z drugiej strony — stanowią one podstawę dla szeregu innych przedmiotów nauczania. Zjawisko to jest szczególnie wyraźne w odniesieniu do kinezyterapii. Dla znawców zagadnienia oczywiste jest, że właściwe ustawienie przedmiotów nauczania i precyzyjne rozgraniczenie ich treści jest problemem praktycznie nie do rozwiązania, stąd też zarysowuje się konieczność pewnego jak gdyby powielania tematyki będącej domeną różnych przedmiotów. Starano się więc, aby całość poruszanej problematyki przedstawić w miarę możliwości kompleksowo, celowo jednak skracając, upraszczając Wprowadzenie bądź zaledwie „sygnalizując" jedne zagadnienia, a inne - również celowo - rozszerzając, a nawet powtarzając. Kierowano się tu przede wszystkim koniecznością przekazania podstaw do racjonalnego stosowania środków fizjoterapii - czasem wskazując tylko na istotne momenty wśród zagadnień będących domeną innych dziedzin medycyny czy nauk o kulturze fizycznej, których rozwinięcie znajdzie Czytelnik w dostępnym piśmiennictwie. Podejścia takiego wymagały zresztą przyjęte ramy tego opracowania - zważywszy, że niektórym poruszanym w nim zagadnieniom poświęcono wręcz całe tomy. Odrębnym niejako problemem jest - wynikająca z przeznaczenia i swego rodzaju interdyscyplinarności fizjoterapii - konieczność korzystania z opracowań dotyczących problematyki klinicznej. Te ostatnie są jednak adresowane (przeznaczone) do innych odbiorców - głównie lekarzy czy studentów medycyny. Siłą rzeczy zawierają one sporo treści i szczegóły nie mające w fizjoterapii żadnego znaczenia, a istotne dla niej elementy są niejako „ukryte" w szerszej treści. Student fizjoterapii bądź początkujący fizjoterapeuta mają więc pewne trudności z „wyłowieniem" istotnych dla nich zagadnień i jak gdyby „odrzuceniem balastu" wiedzy bez znaczenia dla całokształtu postępowania fizjoterapeutycznego. Przy okazji zadbano więc o to, by prezentując kolejne zagadnienia, wskazać co leży u ich podstaw oraz co jest ich istotą, wobec czego rozwinięcia których zagadnień warto (a może należy) poszukiwać w innych opracowaniach. Przestrzegano też zasady, by nie rozwijać zbytnio tej tematyki ściśle fizjoterapeutycznej (dotyczącej zwłaszcza techniki wykonywania zabiegów fizykalnych i ćwiczeń leczniczych), którą opisano już dostatecznie szeroko i jasno w dostępnych publikacjach, koncentrując się w zamian na zagadnieniach nie w pełni dostępnych w literaturze. Równocześnie zadbano, aby - w miarę możliwości - ujednolicić nazewnictwo oraz uporządkować i uzupełnić pewne zagadnienia. W tym ostatnim względzie starano się, by fizjoterapię traktować jako jeden spójny proces, przypisując jej składowym (czy też poszczególnym środkom) określoną wartość. Zadbano też o to, by przenoszenie na grunt fizjoterapii treści będących domeną nauk o kulturze fizycznej nie było tylko sloganem. Przede wszystkim jednak widziano tu potrzeby studenta, zagubionego niejako na początku swej zawodowej edukacji, niejednokrotnie nie potrafiącego wykorzystać wiadomości zdobytych podczas studiowania innych przedmiotów podstawowych i racjonalnie wbudować je w zagadnienia dotyczące już bezpośrednio fizjoterapii. Starano się więc zaakcentować bądź zasygnalizować niektóre aspekty podstawowe, inspirując go do głębszego wnikania w niektóre problemy i pomijania tych informacji, których znaczenie w teorii i praktyce fizjoterapii jest mniejsze. Niniejszy podręcznik, będący poprawioną i poszerzoną wersją wcześniejszych opracowań - skryptowego wydania „Podstaw kinezyterapii" i trzech książkowych wydań ,podstaw fizjoterapii", przygotowano w oparciu o dotychczasowe doświadczenia oraz uwagi odnośnie poprzednich wydań. Zadbano przy tym o to, by uzupełnić go o zagadnienia rozpracowane w ostatnich latach oraz postarano się, by 10 Podstawy fizjoterapii w swym układzie i sposobie przekazu był on podobny do analogicznych opracowań zagranicznych, nie tracąc jednak nic ze swej oryginalności. Oddając Czytelnikowi ten podręcznik należy wyrazić nadzieję, że będzie on pomocą i „drogowskazem" do studiowania i zrozumienia niektórych przedmiotów nauczania, ułatwiającym i inspirującym wykorzystanie innych źródeł, których nie zamierzano zastąpić tym podręcznikiem. Dlatego właśnie na końcu opracowania zamieszczono znaczący wykaz piśmiennictwa, o wiele szerszy niż wynikałoby to z przyjętych zwyczajów i potrzeb związanych choćby z uszanowaniem praw autorskich. Z uwagi na znaczną liczbę pozycji piśmiennictwa, dla uniknięcia zbędnych powtórzeń, jego wykaz zamieszczono na końcu, w III części opracowania. Przy okazji wskazano Czytelnikowi szereg źródeł, w których można znaleźć rozwinięcie poruszanych zagadnień oraz niezbędne szczegóły. II. Podstawowe pojęcia fizjoterapii Teoria fizjoterapii jako dział nauki - wyjaśnia podstawowe pojęcia funkcjonujące w fizjoterapii oraz podstawowe pojęcia z zakresu problematyki niepełnosprawności. Przybliża ona również podstawowe zjawiska i mechanizmy zmian zachodzących w ustroju w warunkach tworzącej się i rozwiniętej dysfunkcji, a także określa miejsce fizjoterapii w szeregu nauk medycznych i jej powiązania z innymi naukami oraz organizację fizjoterapii jako składowej rehabilitacji medycznej. Przybliża ona więc zagadnienia dotyczące: • teoretycznych podstaw fizjoterapii - anatomicznych i fizjologicznych, fizjopa-tologicznych i klinicznych, • metodycznych podstaw fizjoterapii, • praktycznych aspektów fizjoterapii - zabiegów fizykalnych, ćwiczeń leczniczych oraz metod reedukacji posturalnej i reedukacji nerwowo-mięśniowej, itp. Podstawy fizjoterapii ułatwiają studiowanie przedmiotów kierunkowych z zakresu fizjoterapii i rehabilitacji medycznej, lecz punktem wyjścia do tego jest jednoznaczne zrozumienie szeregu pojęć i terminów funkcjonujących w całym obszarze zainteresowań fizjoterapii. Pierwszego objaśnienia wymaga zatem sam termin fizjoterapia. Fizjoterapia polega na wykorzystaniu w celach leczniczych ruchu oraz innych czynników fizycznych, z jakimi spotykamy się w naturze. Składa się z dwóch podstawowych działów, a mianowicie z kinezyterapii, gdzie podstawowym środkiem leczniczym jest ruch oraz z fizykoterapii, wykorzystującej w terapii inne niż ruch czynniki fizyczne - a więc zabiegi fizykalne. Fizjoterapia obejmuje całość zagadnień związanych z leczeniem ruchem, physis = natura therapeia = leczenie FIZJOTERAPIA Ryc. 1. Etymologia słowa fizjoterapia zabiegami fizykoterapeutycznymi i stanowi podstawową składową rehabilitacji leczniczej (medycznej). Dla porządku trzeba jednak dodać, że w praktyce funkcjonuje jedno jeszcze pojęcie - medycyna fizykalna - która jako specjalność medyczna łączona jest z balneoklimatologią. Z pewnym uproszczeniem można powiedzieć, że medycyna fizykalna definiowana jest jako wykorzystanie środków fizycznych w celach profilaktycznych, diagnostycznych i leczniczych. W tym ujęciu jest ona częścią medycyny klinicznej. W sferze leczniczej różnica pomiędzy 12 Podstawy fizjoterapii habilis - sprawny re = coś ponownego REHABILITACJA Ryc. 2. Etymologia słowa rehabilitacja fizjoterapią i medycyną fizykalną - znów z pewnym uproszczeniem - polega na tym, że ta ostatnia nie jest postrzegana jako składowa rehabilitacji, lecz stosowane w jej ramach czynniki fizyczne służą jako środek w leczeniu lub doleczaniu różnych chorób. Skoro fizjoterapia jest podstawową składową rehabilitacji medycznej to warto wiedzieć, że termin rehabilitacja dosłownie oznacza przywracanie sprawności. W rzeczywistości natomiast oznacza ona przywracanie osób niepełnosprawnych do normalnego życia społecznego, lub stworzenie im warunków do samodzielnego bytowania. W szeroko rozumianej rehabilitacji wyróżniamy kilka działów: 1. Rehabilitację medyczną (czyli leczniczą) - oznaczającą takie postępowanie lecznicze, które ma przywrócić osobę niepełnosprawną do normalnego życia społecznego, lub stworzyć jej warunki do samodzielnego bytowania. 2. Rehabilitację społeczną - mającą na celu pełną integrację osób niepełnosprawnych w społeczeństwie i obejmuje działania ukierunkowane między innymi na kształtowanie umiejętności właściwego zachowania się osoby niepełnosprawnej w różnych życiowych sytuacjach - w rodzinie, grupie rówieśniczej, w zakładzie pracy, ale także kształtowanie odpowiednich postaw osób zdrowych w stosunku do niepełnosprawnych. Jej zadaniem jest także organizacja procesu rehabilitacji osoby niepełnosprawnej, a także łagodzenie barier społecznych - edukacyjnych, ekonomicznych czy architektonicznych. 3. Rehabilitację zawodową, która ma z kolei na celu stworzenie warunków do wykonywania przez osoby niepełnosprawne pracy zawodowej. Obejmuje ona szereg działań ułatwiających osobom niepełnosprawnym podejmowanie pracy zawodowej. Wśród nich wymienia się ocenę zdolności psychofizycznych, poradnictwo zawodowe, wybór optymalnego zatrudnienia, a także przekwalifikowanie zawodowe. W latach siedemdziesiątych powstała tzw. „polska koncepcja rehabili-tacj i", która została przyjęta i zalecona przez WHO do stosowania na świecie. Jest to koncepcja ukierunkowana na człowieka, a nie jego chorobę, opierająca się na czterech podstawowych przesłankach: 1) powszechności - jako że rehabilitacja powinna obejmować wszystkie dyscypliny medyczne i być dostępną dla wszystkich osób, które jej potrzebują, 2) kompleksowości - gdyż musi ona dotyczyć wszystkich sfer - medycznej, społecznej i zawodowej, Podstawowe pojęcia fizjoterapii 13 3) wczesności - co oznacza konieczność rozpoczynania jej natychmiast po urazie lub zachorowaniu, tak szybko jak jest to możliwe, aby zapobiec w ten sposób wielu niekorzystnym zjawiskom, tzw. wtórnym skutkom schorzenia, 4) ciągłości - która zapewnia płynne następowanie po sobie określonych etapów leczenia i rehabilitacji. Jak przedstawiono to w pkt. 2, kompleksowość dotyczy w zasadzie różnych obszarów rehabilitacji, ale możemy zaobserwować ją również w ramach samej rehabilitacji medycznej, która w swej strukturze ma charakter interdyscyplinarny. Jak już wspomniano zasadniczą składową tej odmiany rehabilitacji jest fizjoterapia i bez niej w zasadzie nie ma rehabilitacji medycznej. Poza fizjoterapią, rehabilitacja medyczna obejmuje jednak także pielęgniarstwo rehabilitacyjne, ergoterapię, protetykę i ortotykę, psychoterapię i poradnictwo psychologiczne, a w razie potrzeby nawet tzw. chirurgię rekonstrukcyjną.. Wymaga ona więc współpracy wielu różnych specjalistów. Wobec tego konieczny jest swego rodzaju „wspólny język rehabilitacyjny", dotyczący chociażby podstawowych pojęć, takich jak: kalectwo, inwalidztwo, niepełnosprawność, uszkodzenia, zaburzenia, ograniczenia, upośledzenia, dysfunkcja i szeregu innych - typowych dla w/wym. składowych. Problem wynika z faktu, że podstawowe pojęcia w fizjoterapii mają różnorodne źródła, wobec czego są zróżnicowane, często niejednoznaczne. Zdarza się więc, że pod tym samym terminem kryją się różne pojęcia, lub to samo zjawisko nazywane jest w różny sposób (niestety niekiedy niepoprawny). W wyniku dowolności (dosłowności) tłumaczenia określeń obcojęzycznych często ich znaczenie zatraca właściwy sens. Konieczne jest zatem uporządkowanie i jednoznaczne zdefiniowanie używanych w fizjoterapii podstawowych pojęć, a także właściwy, zgodny z „zawartością" przekład określeń obcojęzycznych na język polski. Ponieważ fizjoterapia dotyczy określonej grupy osób w pierwszej kolejności należy wyjaśnić i rozróżnić pojęcia kalectwa, inwalidztwa i niepełnosprawności. Kalectwo jest definiowane jako niedorozwój, brak lub nieodwracalne uszkodzenie narządu lub części ciała powodujące trwałe uszkodzenie czynności organizmu. Kalectwo może, ale nie musi spowodować zmniejszenia lub utraty zdolności do pracy zawodowej. Inwalidztwo z kolei oznacza częściową lub całkowitą niezdolność do wykonywania pracy zawodowej (niezdolność do wykonywania zatrudnienia) spowodowaną długotrwałym, lub trwałym naruszeniem sprawności organizmu (zwykle chorobą trwającą powyżej 6 miesięcy). Sama definicja inwalidztwa jest jednak dyskusyjna. Słowo inwalida pochodzi bowiem od łacińskiego „validus" - wartościowy (od: valor - wartość), poprzedzonego zaprzeczeniem in. Dosłownie więc „invalidus" jest to ktoś pozbawiony pewnej wartości. Dyskusyjność nazwy wynika 14 Podstawy fizjoterapii więc z dosłownego traktowania słowa inwalida, bo nie wiadomo o jaką wartość tu chodzi. Pojęcie osoby niepełnosprawnej jest powszechnie stosowanym pojęciem w nowoczesnej rehabilitacji. Jest pojęciem „parasolem", okrywającym wszystkie „stany niepełnosprawności". Według Myśliborskiego za niepełnosprawną uważa się osobę, u której wskutek obniżenia sprawności organizmu występują ograniczenia i utrudnienia w pełnieniu ról społecznych. Powyższe obniżenie sprawności organizmu może dotyczyć zarówno funkcji fizycznych lub funkcji psychicznych, albo też i jednych i drugich jednocześnie. Według definicji ONZ (1975 r.) niepełnosprawność to stan, w którym -z powodu braków wrodzonych lub nabytych fizycznych bądź umysłowych zdolności - osoba jest całkowicie lub częściowo niezdolna, do zaspokojenia swoich potrzeb niezbędnych dla prowadzenia normalnego życia na poziomie indywidualnym (osobistym) lub społecznym. Rozróżnia się niepełnosprawność okresową (przejściową), podlegającą na zmniejszaniu się z czasem jej stopnia, lub nawet likwidacji pod wpływem zastosowanego leczenia lub podjętego usprawniania oraz niepełnosprawność trwałą -podlegającą zmniejszeniu jej stopnia pod wpływem leczenia lub usprawniania, lecz niemożliwą do likwidacji. W 1980 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wprowadziła „międzynarodową klasyfikację zaburzeń, upośledzeń i ograniczeń" (International Classifi-cation oflmpairment, Disabilities and Handicaps). Rozpatrując niepełnosprawność w różnych aspektach, można postawić wiele pytań, dotyczących osoby niepełnosprawnej, m.in: jakie funkcje organizmu zostały uszkodzone przez chorobę?, które formy aktywności życiowej zostały ograniczone?, w jakich formach życia społecznego udział został uniemożliwiony (upośledzony)? Odpowiadając kolejno na powyższe pytania zostały zdefiniowane pojęcia: uszkodzenia, ograniczenia i upośledzenia. Uszkodzenia (zaburzenia, ang. impairments) określają przejściową, lub trwałą utratę bądź nienormalność psychologicznej, fizjologicznej lub anatomicznej struktury lub funkcji. Są bezpośrednim skutkiem choroby lub urazu, ale stanowią z kolei przyczynę ograniczeń i upośledzeń. Klasyfikacja uszkodzeń obejmuje 9 ich grup, wśród których wymienia się m.in. zaburzenia motoryki, intelektu, mowy, wzroku, narządów wewnętrznych. Ograniczenia (ang. disabilities) wynikają bezpośrednio z zaburzeń oraz uszkodzeń i dotyczą zmniejszenia możliwości wykonywania rozmaitych czynności w taki sposób, lub w takim rozmiarze jakie uznaje się za normalne. Zaistniałe uszkodzenia stają się przyczyną zmniejszenia możliwości udziału danej osoby Podstawowe pojęcia fizjoterapii 15 w codziennej aktywności życiowej w taki sposób i w takim wymiarze, jakie uznaje się to za normalne w stosunku dla jej wieku, płci, czynników socjalnych i kulturowych w jakich żyje. Klasyfikacja ograniczeń obejmuje 9 ich grup (analogicznie jak w klasyfikacji uszkodzeń) i wyróżnia 7 stopni ciężkości (w skali od 0-6): 0 - brak ograniczeń, 1 - uciążliwość z wykonywaniem czynności, 2 - wykonywanie czynności z pomocą (np. techniczną), 3 - wykonywanie czynności z pomocą drugich osób, 4 - uzależnienie od drugiej osoby, 5 - zależność od drugiej osoby, która potrzebuje dodatkowej pomocy (technicznej lub kolejnej osoby), 6 - całkowita niezdolność wykonywania czynności. Upośledzenia (ang. handicaps) są bezpośrednim skutkiem uszkodzeń, zaburzeń i ograniczeń w sferze aktywności społecznej i oznaczają niemożność prowadzenia takiej działalności jaka jest dla danej osoby normalna. Istnieje więc pewna dysharmonia pomiędzy funkcją, jaką dana osoba pełni w społeczeństwie, a tym, czego oczekuje sama, a nawet tym, czego oczekuje społeczność do której ta osoba przynależy. Ciekawe jest przy tym samo pochodzenie terminu „upośledzenie". Termin „handicap" w języku angielskim wywodzi się z Irlandii i odnosi się do pojęcia hippicznego. Dosłownie „hand in cap" oznacza „ręka w czapce" i było nazwą gry hazardowej polegającej na gonitwach konnych, których reguły pozwalały na uzyskiwanie nawet najsłabszym koniom najlepszych lokat, dzięki wprowadzeniu dodatkowych obciążeń dla najlepiej biegających koni, w pewnym sensie upośledzających (ograniczających) ich możliwości. Było to wyrównywanie szans pomiędzy najlepszymi i najsłabszymi. Być może właśnie ta idea stała się powodem przeniesienia tego określenia na grunt niepełnosprawności. Klasyfikacja upośledzeń obejmuje 6 grup życiowo ważnych zadań oraz 1 grupę „innych upośledzeń: 1 - upośledzenie orientacji - dotyczące przyjmowania sygnałów z otoczenia, przy- swajania tych sygnałów oraz wyrażanie na nie odpowiedzi, 2 - upośledzenie niezależności fizycznej - dotyczące niezależności względem pomocy ze strony innych osób, 3 - upośledzenie ruchliwości - w sensie przemieszczania się, 4 - upośledzenie w zajęciach zwykłych dla danej osoby - wykonywania zawodu, zajęcia rekreacyjne, 5 - upośledzenie kontaktów społecznych, 6 - upośledzenie samowystarczalności życiowej, także finansowej. Przedstawiona powyżej klasyfikacja i nazewnictwo nie są u nas w pełni rozpowszechnione. Niektóre terminy używane są zamiennie, co może prowadzić do 16 Podstawy fizjoterapii nieporozumień. Pozostawiając ten problem nie rozwiązany można powiedzieć, że uszkodzenia, ograniczenia i upośledzenia układają się w specyficzny łańcuch przyczynowo-skutkowy: uszkodzenia —> ograniczenia —> upośledzenia, a ich skutkiem, na każdym etapie jest zawsze niepełnosprawność. Ograniczenia i upośledzenia w niektórych przypadkach są widoczne od początku schorzenia, w innych są początkowo nieuchwytne i rozwijają się stopniowo. Skutki ograniczeń i upośledzeń mogą mieć różną dynamikę (różnie zachowywać się w czasie), a przewidywanie tych skutków (prognozowanie) opiera się o kilku-punktową skalę, uwzględniającą m.in.: możliwość wyzdrowienia, możliwość poprawy, możliwość pomocy (np. poprzez przedmiot ortopedyczny), ustabilizowane upośledzenie, możliwość pogorszenia. Pod względem ich dynamiki (przebiegu) uszkodzenia, ograniczenia i upośledzenia mogę mieć różny charakter. Wyróżniamy: ograniczenia okresowe lub trwałe, ograniczenia odwracalne lub nieodwracalne, ograniczenia postępujące, stacjonarne i ustępujące. W fizjoterapii dość powszechnie używane jest również określenie „dysfunk-c j a". Nie jest ono jednoznaczne z rozpoznaniem klinicznym, lecz określa ogólnie rodzaj zaburzeń czynności narządu czy układu. Pochodzi ono od słowa ,junkc-tion" oznaczającego działanie (czynność) ukierunkowane na określone zadanie, poprzedzone zaprzeczeniem „dys". Określenie dysfunkcja w fizjoterapii zwyczajowo odnosi się do zaburzeń funkcji fizycznych, głównie motorycznych, ale w całokształcie procesu rehabilitacji nie można pominąć funkcji umysłowych, emocjonalnych i socjalnych. W fizjoterapii najczęściej mamy do czynienia z dysfunkcjami ruchowymi, których przyczyna może tkwić w układzie kostno-stawowym, toreb-kowo-więzadłowym, mięśniowym, nerwowym - obwodowym bądź ośrodkowym. Warto jednak pamiętać, że schorzenia układu oddechowego czy krążenia też mogą prowadzić do dysfunkcji ruchowej, ale możliwy jest również kierunek odwrotny. Na zakończenie tego rozdziału warto poruszyć jeszcze jeden problem. Trzeba bowiem pamiętać, że problematyka fizjoterapii nie stanowi żadnej zamkniętej i oderwanej od innych dziedzin całości. Umiejscowienie jej w rehabilitacji medycznej oraz wspomniana już kompleksowość tej ostatniej ogólnie tylko wskazują na swego rodzaju interdyscyplinarność fizjoterapii. Powiązania z innymi dziedzinami nauki są jednak szersze. Z jednej bowiem strony proces rehabilitacji dotyczy człowieka - chorego, niepełnosprawnego. Trudno więc wyobrazić sobie działania terapeutyczne w oderwaniu od podstaw biomedycznych, bez znajomości i zrozumienia zmian zachodzących w organizmie ludzkim w różnych warunkach i pod wpływem różnych czynników, bez klinicznych podstaw dysfunkcji, które przychodzi nam łagodzić. W tym kontekście, związek fizjoterapii z naukami medycznymi jest oczywisty - zwłaszcza z fizjologią, patologią i różnymi obszarami wiedzy klinicznej. Związek ten podkreśla zresztą drugi człon nazwy fizjoterapia, który oznacza przecież leczenie. Wspomniana powyżej swego rodzaju domena problematyki Podstawowe pojęcia fizjoterapii 17 dotyczącej aparatu ruchu wiąże z kolei fizjoterapię z kinezjologią, jako nauką 0 ruchu. Trudno bowiem wyobrazić sobie oddziaływanie na aparat ruchu lub poprzez niego na inne układy bez znajomości zjawisk natury biomechanicznej 1 fizjologicznej - a zwłaszcza neurofizjologicznej, związanej ze sterowaniem czynnościami ruchowymi. Choroba i niepełnosprawność przynoszą też określone skutki w sferze psychicznej danej osoby oraz zmieniają często warunki bytowania danej osoby i skłaniają do niesienia im pomocy i pod tym względem. To wskazuje z kolei na związki fizjoterapii z problematyką psychologii i socjologii. Fizjoterapeuta musi być więc obznajomiony i z tymi zagadnieniami. Wreszcie powiązanie fizjoterapii z pedagogiką, które w znacznej mierze stanowi pomost w jej związkach z naukami o kulturze fizycznej. Uzasadnieniem tego jest fakt, że w usprawnianiu różnych osób mamy do czynienia z nauczaniem różnych czynności ruchowych - od początku (edukacja), lub na nowo (reedukacja). Zastosowanie znajduje tu więc szereg zasad dydaktycznych, choć nie bez znaczenia są również ukierunkowane na zdrowie oddziaływania wychowawcze. Proces rehabilitacji, poprzez wykorzystywanie różnych form aktywności ruchowej oraz ćwiczeń (określanych w fizjoterapii jako lecznicze, lecz mających swe podłoże w „zwykłych" ćwiczeniach fizycznych) jest ściśle związany z naukami o kulturze fizycznej. Świadczy o tym zresztą szereg faktów. O związkach fizjoterapii z kulturą fizyczną świadczą m.in. względy historyczne (stopniowe wdrażanie i przystosowywanie do celów leczniczych różnych ćwiczeń fizycznych, zaczerpniętych bezpośrednio z wychowania fizycznego i sportu) oraz względy merytoryczne, oparte o znaczenie aktywności fizycznej dla zdrowia, a w tym dla kształtowania i podtrzymywania sprawności i wydolności człowieka. Szczególne znaczenie ma tutaj wykorzystanie rozmaitych doświadczeń dotyczących wpływu aktywności ruchowej, a zwłaszcza różnych ćwiczeń na ustrój człowieka oraz podstawy metodyczne nauczania ruchu i przeprowadzania różnorodnych ćwiczeń fizycznych. Z obszaru tego zaczerpnięto"też znaczącą część nazewnictwa aktów i ćwiczeń ruchowych. Omawiane związki znalazły również odzwierciedlenie w wykorzystaniu i wyodrębnieniu dla osób niepełnosprawnych różnych form organizacyjnych kultury fizycznej i rehabilitacji. Wychowanie fizyczne jest podstawową składową kultury fizycznej zajmującą się przede wszystkim kształceniem fizycznym dzieci i młodzieży (edukacją ruchową), ale obejmującą też działania prozdrowotne (wychowanie ukierunkowane na zdrowie, kształtowanie sprawności i wydolności, profilaktyka pierwszorzędowa). W fizjoterapii też mamy do czynienia z edukacją ruchową, kiedy to niepełnosprawne dziecko uczy się ruchów (od urodzenia nabywa umiejętności ruchowe), aczkolwiek w warunkach zmienionych przez chorobę. W późniejszych okresach życia wiele działań fizjoterapeutycznych ma natomiast charakter reedukacji ruchowej, czyli przywracania utraconych umiejętności (możliwości) ruchowych. Rekreacja fizyczna to z kolei różne formy aktywności ruchowej (w tym także sportowe) 18 Podstawy fizjoterapii mające na celu podtrzymywanie (a częściowo i doskonalenie) nabytych wcześniej umiejętności ruchowych oraz osiągniętego poziomu sprawności i wydolności. Tego typu działania mają również charakter działań prozdrowotnych z zakresu profilaktyki pierwszorzędowej. W procesie rehabilitacji odpowiednikiem wychowania fizycznego jest również wychowanie fizyczne specjalne, przeznaczone dla dzieci i młodzieży z różnymi dysfunkcjami (np. głuchych, niewidomych, z upośledzeniem umysłowym itd.). Pewien wspólny obszar tworzą też ćwiczenia korekcyjne. W omawianym procesie odpowiednikiem rekreacji fizycznej jest z kolei tzw. aktywność ruchowa adaptacyjna, przeznaczona głównie dla osób z wyczerpanym już potencjałem rehabilitacyjnym, dla podtrzymywania ich sprawności. Pewną rolę odgrywa też sport inwalidów, aczkolwiek sport jest przede wszystkim składową przeznaczoną dla osób o specjalnych predyspozycjach i odpowiedniej motywacji. 18 Podstawy fizjoterapii mające na celu podtrzymywanie (a częściowo i doskonalenie) nabytych wcześniej umiejętności ruchowych oraz osiągniętego poziomu sprawności i wydolności. Tego typu działania mają również charakter działań prozdrowotnych z zakresu profilaktyki pierwszorzędowej. W procesie rehabilitacji odpowiednikiem wychowania fizycznego jest również wychowanie fizyczne specjalne, przeznaczone dla dzieci i młodzieży z różnymi dysfunkcjami (np. głuchych, niewidomych, z upośledzeniem umysłowym itd.). Pewien wspólny obszar tworzą też ćwiczenia korekcyjne. W omawianym procesie odpowiednikiem rekreacji fizycznej jest z kolei tzw. aktywność ruchowa adaptacyjna, przeznaczona głównie dla osób z wyczerpanym już potencjałem rehabilitacyjnym, dla podtrzymywania ich sprawności. Pewną rolę odgrywa też sport inwalidów, aczkolwiek sport jest przede wszystkim składową przeznaczoną dla osób o specjalnych predyspozycjach i odpowiedniej motywacji. III. Anatomiczne i fizjologiczne PODSTAWY FIZJOTERAPII Uwagi ogólne Roli i funkcjonowania poszczególnych układów anatomicznych nie powinno się oczywiście rozpatrywać w oderwaniu od czynności innych układów czy narządów. Dla potrzeb niniejszego opracowania oraz dla lepszej jego przejrzystości przyjęto jednak pewne uproszczenia. Wśród struktur anatomicznych człowieka, z punktu widzenia fizjoterapii, najistotniejsze znaczenie mają bowiem: skóra, cały układ ruchu oraz układ oddychania i krążenia. Pierwsza z nich spełnia tu jak gdyby poczwórną rolę. Stanowi ona nie tylko ochronę przed szkodliwym działaniem czynników środowiska zewnętrznego, ale jest również pośrednikiem w przekazywaniu informacji (bodźców) płynących z tego środowiska. Równie ważna rola przypada skórze w niektórych mechanizmach regulacji szeregu ważnych procesów fizjologicznych. Czwarta wreszcie jej funkcja wiąże się ściśle z fizjoterapią, ponieważ skóra stanowi w tym przypadku rodzaj odbiorcy i pośrednika dla większości aplikowanych tu czynników fizykalnych, wywierających określony wpływ na ustrój. W praktyce fizjoterapeutycznej układ ruchu może być na odmianę rozpatrywany trój aspektowe Nasze działanie w tym względzie (a szczególnie działanie kinezyterapeutyczne) jest bowiem albo ukierunkowane na ten układ, albo też poprzez niego wpływa na inne układy. Nie można też pominąć normalnej roli omawianego układu. Układ ruchu zabezpiecza bowiem podstawowe potrzeby życiowe człowieka, takie jak: zdobywanie i przyjmowanie pożywienia i oddychanie, przyjmowanie i utrzymywanie różnych pozycji, poruszanie i przemieszczanie się, wykonywanie pracy, porozumiewanie się, udział w życiu kulturalnym itp. W związku z tym w kinezjologii mówi się odpowiednio o odżywianiu i systemie oddechowym, systemie posturalnym i lokomocyjnym oraz o manipulacji i systemie komunikacyjnym. Pomimo tego, że w trakcie rozmaitych czynności ruchowych powyższe systemy współdziałają ze sobą, funkcjonalnie rozróżnia się dwa zasadnicze systemy: system motoryki dużej (podporowej korzeniowej i osiowej) z dwoma składowymi, tj. motoryki statycznej (podporowej) i dynamicznej (lokomocyjnej) oraz system motoryki małej (precyzyjnej), również z dwoma składowymi dotyczącymi precyzyjnych ruchów dystalnych i komunikowania się (mimiki, mowy i gestykulacji). Wobec tak złożonych zadań dbałość o sprawne funkcjonowanie całego układu ruchu jest niezwykle ważna. Funkcjonowanie omawianego układu odbywa się natomiast na drodze ciągłego dostosowywania się do warunków środowiska zewnętrznego - dostosowywania się zachodzącego na podstawie potoku zmienia- 20 Podstawy fizjoterapii jących się w czasie informacji zewnętrznych i wewnętrznych. Spełnienie tak szerokiego wachlarza potrzeb jest możliwe dzięki zróżnicowanej budowie i wyspecjalizowanej funkcji omawianego układu. Układ ruchu tworzy bowiem szereg struktur anatomicznych, które przy udziale fizjologicznych mechanizmów pobudzania i sterowania umożliwiają wykonywanie rozmaitych, często bardzo skomplikowanych, czynności ruchowych. Na możliwość wykonywania tych czynności wpływa więc szereg czynników natury anatomicznej, fizjologicznej i mechanicznej (biomecha-nicznej), a zatem łącznie kinezjologicznej. Przed szczegółowym omówieniem zagadnień dotyczących funkcjonowania aparatu ruchu trzeba najpierw przypomnieć kilka podstawowych pojęć, ważnych chociażby z uwagi na konieczność posługiwania się jednoznacznym językiem. W anatomii funkcjonalnej wzajemne położenie poszczególnych segmentów ciała oraz narządów wewnętrznych określają umownie przyjęte płaszczyzny i osie ciała. Płaszczyzny i osie odnoszą się również do wszelkich wykonywanych ruchów, przy czym wszystkie nazwy określono w stosunku do tzw. anatomicznej pozycji stojącej. Obowiązują one więc bez względu na pozycję, w jakiej człowiek znajduje się w danym momencie. Wyróżniamy trzy rodzaje osi głównych, wzajemnie do siebie prostopadłych: • osie pionowe lub długie - od góry do dołu (łac. axes verticales), • osie poprzeczne lub czołowe - od prawej ku lewej stronie ciała (axes transvesales), • osie strzałkowe - od przodu do tyłu (axes sagittales), Płaszczyzny ciała, określone przez te osie, dzielą ciało na części. Płaszczyzny strzałkowe dzielą je na część prawą i lewą, czołowe - na przednią i tylną, a poprzeczne (poziome, horyzontalne) -na część górną i dolną. W stosunku do tak określonych płaszczyzn wyznaczono odpowiednio kierunki dotyczące położenia: • boczny {lateralis) i przyśrodkowy (medialis) względem płaszczyzn strzałkowych, • przedni (anterior) i tylny (posterior), lub na tułowiu odpowiednio - brzuszny (yentralis) i grzbietowy (dorsalis), względem płaszczyzn czołowych, Ryc. 3. Płaszczyzny ciała Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 21 • górny (łac. superior) i dolny (inferior), lub na tułowiu odpowiednio - czaszkowy (cranialis) i ogonowy (caudalis), względem płaszczyzn poprzecznych, • na stopie i ręce ponadto wyróżniamy kierunek grzbietowy (dorsalis) i przeciwny — odpowiednio podeszwowy (plantaris) i dłoniowy (palmaris). Niezależnie od płaszczyzn i osi położenie określają jeszcze terminy: • położenie bliższe zewnętrznej powierzchni ciała określa się jako powierzchowne, lub zewnętrzne (superficialis s. externus), położenie bliższe środka ciała jako głębokie lub wewnętrzne {profundus s. internus). • odcinek kończyny położony bliżej obręczy (nasady) nazywamy bliższym (pro-ximalis), położony dalej (obwodowo) - dalszym (distalis), • pozycję leżenia przodem określa się często jako pronacyjną, a leżenia tyłem jako supinacyjną, natomiast stronę ciała, w którą zwrócona jest twarz nazywamy twarzową, a przeciwną potyliczną, • pozycję leżenia na boku nazywamy zwykle lateralną, przy czym części ciała leżące na podłożu - dolnoleżące (lub podporowe), a części po stronie przeciwnej - górnoleżące (lub wolne), • osobne i szerokie nazewnictwo dotyczy pozycji, w jakich wykonuje się ćwiczenia fizyczne. Ryc. 4. Płaszczyzny ciała w różnych pozycjach Poza położeniem, z zagadnieniem osi i płaszczyzn ciała wiążą się ściśle ruchy poszczególnych odcinków ciała. Ruchy całego ciała w przestrzeni określa się podobnie jak położenie, tj. w górę i w dół, w bok - na prawo i na lewo oraz do przodu i do tyłu, gdyż są to ruchy postępowe. Wyjątek stanowią tutaj ruchy obrotowe całego ciała, gdzie „rządzą" podobne zasady, jak przy ruchach poszczególnych odcinków ciała. O ile ruch postępowy odbywa się w określonej płaszczyźnie, to przy ruchu obrotowym - niezależnie od płaszczyzny w jakiej on ma miejsce - musimy pamiętać, że odbywa się on wokół określonej osi. Oś ta jest zawsze prostopadła do płaszczyzny ruchu. Podstawowe ruchy to: 22 Podstawy fizjoterapii • w płaszczyźnie strzałkowej, a wokół osi czołowej - zginanie (flexio) oraz prostowanie (extensio). Dla nadgarstaka i stopy nieraz używa się odpowiednio - zginanie dłoniowe i grzbietowe (flexio palmaris s. dorsalis) oraz zginanie podeszwowe i grzbietowe (flexio plantaris s. dorsalis). Takich nazw używa się również w odniesieniu do głowy i tułowia, chociaż często mówi się też o skłonie w przód i w tył. To samo dotyczy całego ciała, które w tej płaszczyźnie może obracać się w przód lub w tył, • w płaszczyźnie czołowej, a wokół osi strzałkowej - odwodzenie, czyli oddalanie od linii środkowej ciała (abducńo) lub przywodzenie, czyli przybliżanie do tej linii (adductio). Dla ruchów dłoni w tej płaszczyźnie zamiast odwodzenie mówi się nieraz zgięcie promieniowe (flexio radialis), a zamiast przywodzenie - zgięcie łokciowe (flexio ulnaris). W płaszczyźnie tej w odniesieniu do głowy i tułowia używa się natomiast określenia skłon w bok w prawo lub w lewo (fehio lateralis dextra s. sinistra) oraz wyprost (extensio), • w płaszczyźnie poprzecznej, a wokół osi podłużnej - mówimy o rotacji kończyn na zewnątrz lub do wewnątrz (rotatio externa s. interna). Głowa lub tułów, a także całe ciało mogą być natomiast rotowane w prawo lub w lewo. W płaszczyźnie tej kończyny górne, uprzednio odwiedzione do kąta 90°, mogą być też przywodzone bądź odwodzone horyzontalnie czyli poziomo {adductio s. abducńo transversa). Niezależnie od tych podstawowych ruchów, przedramiona i stopy mogą też być odwracane i nawracane (supinatio et pronatio) a niektóre odcinki ciała (np. barki) unoszone i opuszczane (elevatio et depresio) oraz wysuwane do przodu i cofane (antepulsio et retropulsio). Najogólniej mówiąc, na całość zjawisk dotyczących aparatu ruchu składa się: podporowa i ruchowa funkcja szkieletu, czynność mięśni oraz nerwowe mechanizmy czynności ruchowych, które w kinezjologii opisywane bywają odpowiednio jako system podporowy, ruchowy i zarządzający. Dodatkowo wyróżnia się tam jeszcze czwarty system - zaopatrujący. Wszystko to decyduje o sprawności ruchowej człowieka. Dodatkowym, ale równie ważnym czynnikiem jest ogólna zdolność ustroju do podejmowania wysiłków fizycznych i szybkiej likwidacji ich skutków (wydolność fizyczna). Dlatego też, poza znajomością budowy i funkcji układu ruchu, w fizjoterapii - z uwagi na wieloukładowe podłoże wydolności fizycznej i możliwości oddziaływania ruchem czy innymi czynnikami fizycznymi na różne, inne niż narząd ruchu układy - ważna jest znajomość całej anatomii i fizjologii. W dalszej części opracowania, dla lepszej przejrzystości obrazu, zagadnienia te będą jednak potraktowane skrótowo. W tym miejscu warto natomiast nadmienić, iż wiążą się one m.in. z funkcjonowaniem układu oddychania i krążenia. W tym względzie rola tych układów polega jednak nie tylko na zaopatrywaniu tkanek w tlen i usuwaniu z nich produktów przemiany materii. Wśród pozostałych zadań Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 23 godnym wyeksponowania jest ich udział w gospodarce wodno-elektrolitowej. Szczególna rola przypada też krążeniu obwodowemu, a zwłaszcza skórnemu. Z tym ostatnim bowiem wiąże się szereg zjawisk dotyczących odczynów powstających w wyniku zadziałania rozmaitych czynników fizykalnych. Całość omawianych zagadnień trzeba koniecznie postrzegać też w ujęciu rozwojowym - i to zarówno pod względem morfologicznym, jak i funkcjonalnym. Każdy okres życia człowieka charakteryzują bowiem określone cechy pod tym względem, chociaż różnice zachodzące w obrębie poszczególnych tkanek czy układów nie są jednakowo wyraźne. Zmiany te są szczególnie widoczne w odniesieniu do aparatu ruchu i układu nerwowego, gdzie w pierwszych okresach życia znajdujemy przede wszystkim znaczące zmiany długości i proporcji poszczególnych odcinków ciała oraz zjawiska związane z dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.). Co ważniejsze, w okresie tym mamy również do czynienia z nabywaniem i doskonaleniem rozmaitych czynności ruchowych (a więc z uczeniem się tych czynności), co wiąże się też z rozwojem i doskonaleniem poszczególnych zdolności motorycznych. Opanowane w tym okresie umiejętności ruchowe decydują zwykle o przyszłej sprawności ruchowej człowieka. Jest to szczególnie istotne w stanach patologicznych, w których - wskutek braku usprawniania bądź niewłaściwego usprawniania w najwcześniejszych okresach - dochodzi do rozwoju i utrwalenia się nieprawidłowych wzorców ruchowych. Niestety wzorców tych nie udaje się później „przebudować", co skutkuje trwałą niepełnosprawnością. Skóra i jej funkcja Powyżej przedstawiono poczwórną rolę skóry. Realizacja wynikających z tej roli zadań znajduje oparcie w odpowiedniej do tego budowie skóry. W tej wspólnej powłoce ciała rozróżnia się trzy warstwy: naskórek, skórę właściwą i tkankę podskórną. Naskórek i skóra właściwa, a częściowo i tkanka podskórna, stanowią fizyczną osłonę ustroju - dzięki ich właściwościom ochronnym - przede wszystkim w stosunku do bodźców mechanicznych, termicznych i chemicznych. Drugie z kolei zadanie realizowane jest poprzez cały szereg receptorów, zlokalizowanych (rozsianych) w skórze. Wśród nich rozróżnia się wiele wyspecjalizowanych na ogół zakończeń nerwowych, wrażliwych na różnego rodzaju bodźce. Spośród czterech rodzajów odbiorników czucia zlokalizowanych w skórze najliczniej reprezentowane są zakończenia wrażliwe na dotyk i jego odmianę - ucisk. Czucie dotyku odbierają bowiem łąkotki dotykowe Merkela oraz zakończenia nerwowe oplatające pochewki włosów. Na ucisk natomiast wrażliwe są ciała dotykowe Meissnera, ciałka Golgi-Mazzoniego oraz Vater-Paciniego. Czucie ciepła z kolei odbierają ciałka Ruffiniego, a zimna - Krauzego. Czwarty wreszcie rodzaj czucia - ból odbierany jest przez tzw. wolne zakończenia nerwowe. W powyższych receptorach biorą swój 24 Podstawy fizjoterapii początek liczne łuki odruchowe, dzięki którym realizowane są m.in. niektóre reakcje ochronne, czego przykładem może być tzw. odruch ucieczki. Zasadnicze znaczenie ma jednak fakt, że podrażnienie receptorów skórnych stanowi źródło bodźców, które poprzez ośrodkowy układ nerwowy mogą wywierać wpływ na rozmaite narządy i układy. Ten rodzaj pobudzeń efektorów leżących poza obrębem skóry stanowi zresztą składową jednego z mechanizmów tzw. odczynu ogólnego (p. niżej). zimno ciepło ¦ NASKÓREK i SKÓRA WŁAŚCIWA y TKANKA 'PODSKÓRNA nacisk Ryc. 5. Przekrój skóry oraz niektóre receptory (częściowo wzorowane na R. L. Memmler). Bogactwo zakończeń nerwowych skóry ma spore znaczenie w praktyce fizjoterapeutycznej, gdyż właśnie na nie działają rozmaite bodźce podczas wykonywania różnych zabiegów fizykalnych. Bodźce te wyzwalają z kolei różnorodne reakcje ustroju, które pojawiają się nie tylko w miejscu ich działania, ale i - za pośrednictwem układu nerwowego - także w miejscach odległych. Zagadnienia te będą poruszone szczegółowiej w dalszych częściach podręcznika. Przy omawianiu skóry warto natomiast wspomnieć, że poszczególne jej partie (dermatomy) unerwiane są przez odpowiednie segmenty rdzenia kręgowego, co Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 25 określa się mianem unerwienia segmentarnego. Fakt ten wykorzystywany jest nieraz w praktyce, gdyż dzięki temu możliwe jest uzyskanie odpowiedzi odległej, w analogicznym dermatomie po przeciwnej stronie ciała, jeśli okolica ta jest np. niedostępna, chociażby z powodu opatrunku gipsowego. Sprawa nie dotyczy jednak wyłączne reakcji skórnych. Działając bodźcowo na odpowiednie partie skóry można bowiem wpływać również na określone narządy wewnętrzne. Wiąże się to także z wspomnianym unerwieniem segmentarnym, a ściślej mówiąc - z segmen-tarną również reprezentacją układu wegetatywnego, regulującego pracę tych narządów. W ten sposób można jak gdyby z grubsza określić strefy „przezskórnego" (i nie tylko) działania na narządy wewnętrzne. Ryc. 6. Unerwienie segmentarne skóry - po lewej widok od przodu, a po prawej - od tyłu (wg B. Muschinsky) 26 Podstawy fizjoterapii Poza dermatomami, unerwienie segmentame obejmuje bowiem również mięśnie (miotomy), kości i okostną (osteotomy), narządy wewnętrzne (riscerotomy) i naczynia (angiotomy). Cały ten problem jest jednak dość złożony. Oddziaływanie w ramach segmentu opiera się o różnorodne odruchy, a działanie jest niejako dwu- RDZEŃ KRĘGOWY PIEŃ WSPÓŁCZULNY NERWY I ZWOJE gruczoł łzowy ślinianki płuca pęcherz narządy płciowe Ryc. 7. Schemat segmentamego unerwienia autonomicznego Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 27 kierunkowe. Wobec tego zmiany w obrębie narządów wewnętrznych dają objawy w obrębie skóry (odruch trzewno-skórny), mięśni (odruch trzewno-somatomoto-ryczny) czy nawet w okostnej (odruch trzewno-kostny). W drugą stronę zaznacza się natomiast wpływ oddziaływań na powyższe tkanki na stan narządów wewnętrznych (odruchy: skórno-trzewne, mięśniowo-trzewne i kostno-trzewne). W oparciu o to wypracowano szereg technik leczniczych (głównie odmian masażu). Podstawowym ich elementem są przedstawione przez różnych autorów okolice ciała, przez które wpływa się na określone narządy wewnętrzne. Należą do nich m.in.: strefy Heada (stanowiące zresztą podstawę dla pozostałych), strefy obrzmienia tkanki podskórnej (strefy łącznotkankowe), skórne strefy nadwrażliwe na ból czy tzw. mięśniowe punkty maksymalne. U podłoża tego leży spostrzeżenie, iż każdy organ wewnętrzny jest reprezentowany w określonych partiach przynależnego mu dermatomu (w ramach tego samego segmentu rdzenia) i to zawsze po tej samej stronie ciała co dany organ. Jak już wspomniano, skóra pełni przede wszystkim rolę osłonową. Jej podstawową czynnością jest integracja organizmu ze środowiskiem zewnętrznym. Ona też odbiera w największym stopniu bodźce fizykalne. Podstawowe znaczenia ma tutaj warstwa rogowa naskórka, stanowiąca pierwotną barierę, którą musi pokonać energia dostarczana podczas zabiegów fizykalnych. Niezależnie od tego, skóra jest narządem immunologicznie czynnym, spełniającym ważne funkcje obronne organizmu i odgrywającym istotną rolę w patogenezie różnych chorób. W skład układu immunologicznego skóry wchodzą rozmaite komórki naskórka i skóry właściwej, które zbiorczo określa się jako tkanka limfatyczna związana ze skórą - SALT (skin associated lymphpid tissue). W jej skład wchodzą komórki dendrytyczne, keraty-nocyty, limfocyty T., komórki Langerhansa oraz granulocyty. Keratnocyty stanowią ok. 95% masy komórkowej naskórka i charakteryzują się ekspresją antygenów i cząstek adhezyjnych dla komórek efektorowych odpowiedzi immunologicznej. Szczególne znaczenie mają też komórki Langerhansa pochodzenia szpikowego. Stanowią one podstawę „nadzoru immunologicznego", którego zasadnicza czynność polega na rozpoznawaniu i eliminowaniu komórek zakażonych wirusami oraz rozpoczęciu odpowiedzi poprzez prezentację antygenów limfocytom T. Ta ważna czynność tych komórek może być jednak upośledzona przez promieniowanie UV, co prowadzi do miejscowej i/lub ogólnej immunosupresji. Dzięki bogatej sieci naczyń włosowatych oraz zawartym w skórze gruczołom potowym, skóra odgrywa też znaczącą rolę w gospodarce cieplnej oraz w gospodarce wodno-elektrolitowej ustroju. Występujące tu zjawiska stanowią zresztą jeden z ważniejszych elementów odczynów związanych z działaniem na ustrój różnych czynników fizykalnych. Według Konarskiej, najczęściej występuje tutaj rozszerzenie sieci naczyń skórnych: albo jako skutek drażniącego działania rozmaitych bodźców (odczyn naczyniowy), albo też w wyniku uczynnienia ciał histaminopo- 28 Podstawy fizjoterapii chodnych i acetylocholiny - wytwarzanej pod wpływem działających bodźców z zawartej w skórze choliny. Bez względu na mechanizm, godnym wyeksponowania jest jednak sam fakt rozszerzenia naczyń skórnych, jako że rozszerzone naczynia skórne mogą pomieścić około jednej piątej części całej krwi, co może mieć zasadnicze znaczenie dla rozmieszczenia mas krwi i ukrwienia różnych narządów. Z tym wiążą się z kolei szersze reakcje ogólnoustrojowe (p. niżej). Poza tym ważne są również inne jeszcze zjawiska, zachodzące w skórze pod wpływem bodźców fizykalnych (np. reakcje foto- czy elektrochemiczne), o czym będzie mowa w dalszych częściach podręcznika. Podporowa funkcja szkieletu W swej istocie szkielet pełni rolę swego rodzaju rusztowania, nadającego bryle ciała ludzkiego określony kształt oraz podtrzymującego układ poszczególnych segmentów ciała wbrew sile ciążenia. Niezależnie od tak postrzeganej funkcji podporowej, szkielet (układ kostno-stawowy) tworzy niejako specyficzny system dźwigniowy, umożliwiający z kolei poruszanie się poszczególnych (sąsiednich) segmentów ciała względem siebie. Podporowa funkcja szkieletu polega na przeciwstawieniu się sile ciążenia oraz działaniu innych sił. Siły te mogą mieć różny kierunek (ściskanie, rozciąganie, zginanie i skręcanie) oraz różny charakter (obciążenia statyczne i dynamiczne). Podstawowym wyrazem omawianej funkcji jest postawa ciała, aczkolwiek funkcję tę trzeba widzieć też i w innych sytuacjach (pozycjach), kiedy to odcinki ciała stykające się z podłożem przenoszą nań ciężar wyżej usytuowanych części ciała. Poza postawą ciała w sensie ogólnym, z funkcją podporową mamy bowiem do czynienia w rozmaitych pozycjach spoczynkowych i w roboczych, a w dynamice - podczas chodu. W spionizowanej postawie człowieka omawianą funkcję pełnią kości kończyn dolnych wraz z obręczą miedniczną oraz kręgosłup. Ten ostatni pełni też rolę specyficznego amortyzatora (krzywizny). Dzięki tym krzywiznom w poszczególnych segmentach kręgosłupa utrzymany jest właściwy rozkład sił (obciążeń), które przenoszone są przez bardziej do tego przystosowane trzony kręgowe. Z mechanicznego punktu widzenia cały ten układ jest tak skonstruowany, że umożliwia on utrzymanie mas ciała wbrew sile ciążenia stosunkowo niewielkim nakładem sił tzw. mięśni antygrawitacyjnych. Do czynników warunkujących spełnienie zadań w zakresie funkcji podporowej zalicza się prawidłową makro- i mikroskopową budowę oraz odpowiednią wytrzymałość kości, chrząstek stawowych i tkanek okołostawowych (torebek, więzadeł i mięśni). Te ostatnie tkanki muszą też mieć właściwą długość i elastyczność, co przy dostatecznej sile mięśni i odpowiednim sterowaniu ich czynnością gwarantuje niejako prawidłowe ustawienie sąsiednich odcinków ciała względem siebie. Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 29 Ryc. 8. Przebieg pionu w płaszczyźnie strzałkowej (po lewej) i czołowej (po prawej) Zrównoważenie ciała i optymalny rozkład sił ciążenia w pozycji pionowej zabezpiecza kilka mechanizmów, z których część dotyczy budowy, a część samej funkcji (ustawienia, ukształtowania). Z pewnym uproszczeniem można przyjąć, że w płaszczyźnie strzałkowej decydującą rolę odgrywa tu odpowiednia wielkość fizjologicznych krzywizn kręgosłupa oraz wielkość przodopochylenia miednicy (normalnie około 30°). W płaszczyźnie czołowej natomiast kręgosłup powinien być „prosty", kąty szyjkowo-udowe równe (normalnie 120-130°), a kolana „równomiernie koślawe" - oczywiście w granicach fizjologicznych (normalnie ok. 8°). Przy takich ustawieniach pion spuszczony z guzowatości potylicznej zewnętrznej kontaktuje się ze szczytem kifozy piersiowej i lędźwiowej, a w płaszczyźnie czołowej (patrząc od tyłu) pokrywa się z wyrostkami kolczystymi, przebiega przez szparę międzypośladkową oraz pada między piętami. Towarzyszy temu symetria w zakresie ustawienia głowy i szyi, barków, łopatek, łuków żebrowych i bioder oraz tzw. trójkątów talii. Równocześnie, wspomniana już prawidłowa wielkość przodopochylenia miednicy znajduje odzwierciedlenie w ujemnym objawie Langego. Prawidłowe ukształtowanie układu kostno-stawowego stanowi jednak zaledwie podłoże prawidłowej postawy ciała. Właściwa długość miękkich elementów okołostawowych spełnia przy tym dwojaką rolę. Gwarantuje ona bowiem nie tylko możliwość prawidłowego ustawienia sąsiednich segmentów, ale i stanowi rodzaj stabilizatora tych segmentów. Powyższe prawidłowości łącznie stwarzają natomiast warunki, w których siła i wytrzymałość mięśni - niezbędne do utrzymania prawidłowej postawy -mogą być stosunkowo niewielkie. Warunki takie wiążą się przede wszystkim z tym, że rzuty środków ciężkości (siły ciążenia) poszczególnych segmentów ciała przebiegają bardzo blisko osi obrotów dużych stawów (małe momenty obrotowe), dzięki czemu siły te mogą być równoważone przez bardzo małe siły mięśniowe. Odrębną sprawą jest system regulacji postawy ciała (p. niżej). W tym miejscu warto jednak nadmienić, że wspomniane tu prawidłowości, związane z podporową funkcją szkieletu, stanowią też właściwe podłoże dla sprawnego funkcjonowania systemu sterowania (regulacji) postawą ciała. Prawidłowości te warunkują bowiem właściwy rozkład sił - ściskających i rozciągających - działających na proprioceptory, 30 Podstawy fizjoterapii których ciągłe pobudzanie stanowi niezbędne ogniwo wspomnianego powyżej systemu sterowania postawą ciała. Ta ostatnia jest definiowana jako sposób trzymania się człowieka w pozycji stojącej bądź jako wzajemny układ przestrzenny poszczególnych segmentów ciała u osobnika w tej pozycji. Cechuje ją jednak indywidualność i zmienność w rozwoju osobniczym (wraz z wiekiem) oraz zmienność w ciągu dnia (pod wpływem rozmaitych bodźców). Nacechowany indywidualnością powyższy „sposób trzymania się" bądź układ segmentów ciała uwarunkowany jest nie tylko podłożem morfologicznym i funkcjonalnym oraz działalnością człowieka, ale i jego nawykiem ruchowym (nawykiem postawy), odgrywającym kluczową rolę w całym systemie regulacji postawy ciała. Wbrew pozorom zagadnienie postawy ciała jest raczej złożone. Dość wysokie usytuowanie ogólnego środka ciężkości ciała (OSC), przy stosunkowo małej powierzchni płaszczyzny podparcia (obrys stóp) powodują, że człowiek znajduje się w warunkach równowagi chwiejnej. Utrzymanie równowagi ciała w pionowej pozycji jest natomiast możliwe tylko wówczas, gdy rzut OSC pada w obrębie płaszczyzny podparcia. Wymaga to oczywiście sprawnego działania mechanizmu regulującego równowagę. Druga kwestia dotyczy utrzymania mas ciała w pionowej pozycji wbrew sile ciążenia. Wobec ruchomych połączeń kości kończyn dolnych i kręgosłupa konieczne staje się niejako zabezpieczenie pionowego układu ciała. Układ ten jest zabezpieczony podwójnie: • statyczne - dzięki właściwemu układowi związanych z grawitacją sił działających na stawy kończyn dolnych, miednicę i kręgosłup, w czym (poza prawidłowa budową) sporą role odgrywa odpowiednia długość i elastyczność miękkich elementów okołostawowych; • dynamicznie - poprzez system sił mięśniowych, działających w ogólnym rozrachunku antygrawitacyjnie i utrzymujących pionowy układ ciała. Ogólnie i bardzo obrazowo, działanie tych mięśni przyrównuje się do olinowania masztu żaglowca. W utrzymywaniu pionowej postawy bierze jednak udział wiele mięśni, z których najważniejszą rolę pełnią krótkie mięśnie grzbietu. G. Wejsflog przedstawił tzw. trzy układy odniesienia mięśni odpowiedzialnych za postawę ciała. Są to mięśnie: I układu odniesienia - czyli mięśnie krótkie, mające oba przyczepy w obrębie kręgosłupa i działające bezpośrednio na segment ruchowy kręgosłupa; II układu - czyli długie mięśnie grzbietu, działające na kręgosłup bezpośrednio lub pośrednio; III układu - czyli mięśnie działające na kręgosłup i kończyny (długie odległe). Najważniejsza i najbardziej złożona jest funkcja mięśni krótkich. Co ważne, mięśnie te nie podlegają naszej woli i działają dopiero po ich rozciągnięciu wskutek zadziałania mięśni pozostałych układów bądź siły zewnętrznej. Im też przypa- Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 31 da zasadnicze działanie elongacyjno-anty-grawitacyjne oraz - co istotniejsze - zasadnicza rola w sterowaniu postawą ciała (p. kolejne rozdziały). Biorąc pod uwagę indywidualność i zmienność postawy można więc stwierdzić, iż - poza konieczną symetrią ustawień w płaszczyźnie czołowej - określenie „postawa prawidłowa" jest pojęciem w pewnym sensie umownym, a funkcjonujące w tym względzie „normy" stanowią zaledwie przybliżone wzorce, ułatwiające poruszanie się w tym złożonym zagadnieniu. Odstępując zatem od opisu sylwetek ciała mieszczących się niejako „w normie" warto nadmienić, iż - wg Bąka i innych autorów - prawidłowa postawa ciała powinna spełniać określone wymogi, a więc powinna ona: • zapewniać zrównoważenie i stabilność ciała (dzięki prawidłowej budowie układu kostno-stawowego i mięśniowego, odpowiedniemu umiejscowieniu środków ciężkości oraz zrównoważeniu poszczególnych segmentów); • zapewniać ekonomię wydatku energe- Ryc. 9. Schemat układu więzadłowe-go i mięśniowego kręgosłupa przypominający olinowanie masztu żaglowca - wg I. A. Kapandji'ego. tycznego (w wyniku wykształcenia prawidłowego nawyku, dzięki sprawnie działającemu mechanizmowi regulującemu oraz właściwemu napięciu mięśni - głównie antygrawitacyjnych); • zapewniać dogodną pozycję wyjściową dla ruchów (poprzez odpowiedni zakres ruchomości wszystkich stawów, optymalne napięcie torebek stawowych i dobrą koordynację działania różnych grup mięśniowych); • nie zaburzać czynności narządów wewnętrznych (oddychania, krążenia, trawienia, wydalania itd.); • zapewniać dużą wydolność statyczno-dynamiczną; • spełniać „wymogi" estetyczne i psychologiczne. Tak sformułowane kryteria nie są jednak uniwersalne i stanowią raczej zbiór oczekiwań, a nie właściwych kryteriów, na podstawie których da się jednoznacznie odgraniczyć postawy prawidłowe od nieprawidłowych. Praktyka uczy bowiem, że w wielu przypadkach znacznych nawet odchyleń od prawidłowej postawy ciała 32 Podstawy fizjoterapii wymogi te są spełnione. W wielu też przypadkach ewentualne zaburzenia pod tym względem nie ujawniają się, gdyż są one sprawnie wyrównywane przez rozmaite mechanizmy przystosowawcze. Z podporową funkcją szkieletu wiąże się też zagadnienie wytrzymałości kości. Wytrzymałość ta jest znaczna. W przypadku obciążeń statycznych, wytrzymałość ta przewyższa bowiem wielokrotnie (20-50 razy) ciężar ciała, o czym będzie jeszcze mowa poniżej. Wytrzymałość ta jest nieco mniejsza na rozciąganie, a zdecydowanie najmniejsza na siły działające pozaosiowo (zginanie, skręcania), zwłaszcza gdy obciążenia mają charakter dynamiczny. Podczas działania tych ostatnich, zagadnienie wytrzymałości kości wiąże się nie tylko z wielkością i z kierunkiem działania siły zewnętrznej, ale i miejscem jej przyłożenia (czyli z wielkością dźwigni). Warto również nadmienić, że omawiana wytrzymałość jest także cechą osobniczą, a dość istotnym czynnikiem jest tutaj wiek i związane z nim (choć nie tylko) ewentualne występowanie osteoporozy. Omal powszechnie znana jest większa elastyczność kości u dzieci (stąd zresztą charakterystyczne dla tego okresu złamania kości typu „zielonej gałązki") oraz znaczna ich kruchość u osób starszych. Rozpatrując zagadnienie wytrzymałości kości warto sobie przy tym uświadomić, iż siły zwykle nań działające są jednym z czynników kształtujących tą wytrzymałość. Znajduje to przede wszystkim wyraz w odpowiednim układzie beleczek kostnych, polegającym na jak gdyby wzmocnieniu miejsc narażonych na działanie większych Ryc. 10. Siły działające na kość (u góry) oraz rozkład sił działających na staw w zależności od ustawienia (u dołu) - wg A. Briiggera Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 33 sił oraz w „rurowym" ukształtowaniu wielu kości. Innym, aczkolwiek bliskim temu zagadnieniem, jest rozkład sił działających na pojedynczą kość czy powierzchnię stawową. Zmiany ułożenia ciała (przemieszczenia rzutu środka ciężkości) oraz zmiany kąta ustawienia stawów pociągają bowiem za sobą zmiany rozkładu sił ściskających i rozciągających działających na kość, a także zmiany wielkości sił przypadających na jednostkę powierzchni czy przekroju kości. Kości, pomimo niewielkiego ciężaru własnego, stanowiącego zaledwie ok. 10-20% ciężaru ciała, są w stanie przenosić znaczne obciążenia. Wytrzymałość kości na ściskanie (ciśnienie) wynosi bowiem 12,5-17 kg/l mm2 powierzchni przekroju kości, natomiast na rozciąganie tylko 9-12 kg/l mm2. Oznacza to, że np. kość udowa wytrzymuje ciśnienie o sile ok. 7780 kg, a siłę rozciągania rzędu 5600 kg. Zdecydowanie najmniejszą odporność wykazują kości na działanie sił poprzecznych (wyginanie), ponieważ już przy obciążeniu poprzecznym wynoszącym ok. 380 kg dochodzi do złamania wymienionej jako przykład kości udowej. Pod wpływem różnorodnych czynników - tak wewnętrznych, jak i zewnętrznych - tkanka kostna ulega stałej przebudowie. Przebudowa ta (tzw. remodelowa-nie) jest możliwa dzięki współistnieniu dwóch przeciwstawnych sobie procesów - resorpcji i kościotworzenia (osteogenezy). Przemiany te mają charakter ciągły i polegają na usuwaniu (resorpcji) starej kości i tworzeniu w tym miejscu nowej, o zmienionej nieco strukturze. W skali roku przemiany te obejmują ok. 8% szkieletu, co oznacza, że statystycznie każdy jego fragment odnawiany jest co 12 lat - przy czym kość beleczkowa odbudowywana jest średnio co 4 lata, a korowa podlega renowacji tylko raz na 25 lat. Ryc. 11. Siły mogące działać na kości, w zmieniających się sytuacjach życia codziennego Omawiane procesy mogą być hamowane bądź stymulowane przez różnorodne czynniki. Znaczącą rolę odgrywają tutaj: regulacja metabolizmu wapnia i fosforu w organizmie, gospodarka hormonalna (głównie parathormon PTH i kalcytonina), metabolizm witaminy D oraz czynniki mechaniczne (obciążenia osiowe kości). 34 Podstawy fizjoterapii Obciążenia mechaniczne kości, do jakich dochodzi podczas wysiłku fizycznego, stanowią jeden z najważniejszych czynników wpływających na remodelację (przebudowę) szkieletu. Chodzi tu zarówno o naprężenia grawitacyjne, jak i pochodzenia mięśniowego (oddziałujące na szkielet pozaosiowo). Istotne jest, by były one większe od „normalnego" naprężenia, gdyż wówczas właśnie następuje budowa kości. Podczas pulsacyjnego obciążania kości (np. w trakcie marszu, biegu) dochodzi do ściskania i rozciągania przyklejonych do kolagenu kryształów hydroksyapatytu, wskutek czego generowane jest zmienne napięcie elektryczne, stanowiące silny bodziec pobudzający czynność osteoblastów (komórek odpowiedzialnych ze procesy osteogenezy). Zjawisko to znane jest pod pojęciem „efektu piezoelektrycznego". Do tworzenia się nowej tkanki dochodzi w rejonie pojawienia się potencjałów ujemnych (-), czyli tej części kości, która poddawana jest działaniu sił ściskających. Swego rodzaju anodę (+) stanowi zaś fragment kości, który ulega rozciąganiu. ----------------------------------------------------- Oprócz powyżej wspomnia- ^k nych procesów kościotwórczych, A do specyficznego tworzenia się ^^fl ^L^ __L _Z nowej tkanki kostnej dochodzi \ ^^^^ / \ również w przebiegu gojenia się fl^^^ {/' ^\ złamań. Kości mają bowiem zdol- ^^^^^^k _^ /_ ność do całkowitej regeneracji po ^^^g^ ¦ I " + urazie. poprzez formowanie ^^ i odtwarzanie ich prawidłowej __________________^^m_____________I budowy i mikroarchitektury. Sam Ryc. 12. Bieg jako przykład zmiennych nacisków i rozciągnięć powodujących efekt piezoelektryczny sposób odbudowy tkanki kostnej zależy jednak od typu uszkodzonej kości. Gojenie się złamań kości długich przebiega w 3 fazach: zapalnej, reperacji i przebudowy (remodelowania), kości płaskie natomiast charakteryzuje tzw. „gojenie pełzające". Odmiennie natomiast przebiega gojenie np. przezszyjkowego złamania kości udowej, gdzie wszystkie komórki kości w części proksymalnej od złamania obumierają, w konsekwencji czego dojść może do rozwoju jałowej martwicy. Natomiast w złamaniach obejmujących niewielkie fragmenty kostne i ustabilizowanych pod względem mechanicznym ma miejsce tzw. pierwotne gojenie kości, gdzie osteoklasty „wycinają" korytarz w kości, przechodzący przez szczelinę złamania, po czym podążające nim osteoblasty wytwarzają wokół siebie nowe blaszki kostne. Taka naprawa trwa tak długo, aż cała masa obumarłej tkanki kostnej nie zostanie zastąpiona nową. Z problematyką dotyczącą wytrzymałości wiążę się też zagadnienie sprężystości. Ogólnie, w zależności od wzajemnej relacji poziomu (granicy) sprężystości i wytrzymałości, wyróżnia się bowiem ciała sprężyste i niesprężyste, a wśród tych ostatnich ciała kruche i plastyczne. Dostrzeganie tego ma spore znaczenie podczas Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 35 operowania siłami zewnętrznymi stosowanymi w kinezyterapii, jako że przekroczenie granicy sprężystości bądź wytrzymałości może doprowadzić odpowiednio -do trwałego odkształcenia bądź zniszczenia (np. przerwania tkanek poddawanych działaniu tych sił). Ruchowa funkcja szkieletu Zasadniczym czynnikiem decydującym o ruchowej funkcji szkieletu są połączenia kości. Połączenia te dzielimy na ścisłe (synarthroses) - utworzone poprzez więzozrosty {syndesmosis), chrzęstozrosty (synchondrosis) oraz kościozrosty (synostosis) i połączenia ruchome (stawowe), zawierające jamę maziową. Te ostatnie dzielimy z kolei na stawy rzeczywiste (z dwoma powierzchniami stawowymi i szparą stawową) oraz połstawy (nie zawierające kompletnej szpary stawowej - np. symphysis). Wśród stawów rzeczywistych wyróżniamy połączenia o ruchomości mniejszej niż 10° (połączenia chrzestne - amphiartroses) i stawy. Stawy natomiast dzielą się na stawy proste mechanicznie (jednoosiowe - np. stawy zawiasowe i bloczkowe, dwuosiowe - np. elipsoidalne i siodełkowe oraz ^ SYNDESMOSIS SYNARTHROSES ------>. SYNCHONDROSIS ^ SYNOSTOSIS STAWY *"" PROSTE ^ 5^ MECHANICZNE ^ ANATOMICZNE DIARTHROSES ARTICULATIO PRAWDZIWE "*¦ STAWY X STAWY ZŁOŻONE v k AMPHIARTROSES —. MECHANICZNE ^ ANATOMICZNE POŁSTAWY Ryc. 13. Połączenia kości. 36 Podstawy fizjoterapii trzyosiowe - np. stawy kuliste) oraz anatomicznie (zawierające jedną jamę stawową) i złożone - również mechanicznie oraz anatomicznie. Stawy złożone mechanicznie zawierają więcej niż 3 osie obrotu lub ich osie obrotu nie są w stosunku do siebie prostopadłe, względnie też brak jest zwykłych osi obrotu, jak ma to miejsce w stawach płaskich. W stawach złożonych anatomicznie mamy do czynienia z więcej niż jedną jamą stawową lub z jej przedzieleniem takimi elementami dodatkowymi, jak łąkotki czy krążki międzystawowe. Ruchowa funkcja szkieletu wiąże się przede wszystkim z działaniem kości jako dźwigni oraz z zagadnieniem ruchomości stawów, zaś mięśnie stanowią źródło siły dla wszelkich czynności ruchowych, aczkolwiek ich ruch może być równie dobrze spowodowany przyłożeniem siły zewnętrznej, z czym w fizjoterapii mamy często do czynienia. Rozróżnia się dźwignie dwu- i jednostronne, a różnią się one miejscem przyłożenia sił względem punktu podparcia (osi obrotu) oraz kierunkiem działania różnych sił na dźwignię (np. siły ciążenia i przeciwstawiającej się jej siły mięśniowej). Pierwsze z nich (dwustronne) odgrywają ważną rolę w statyce ciała, a charakteryzuje je jednokierunkowe działanie obu sił (zewnętrznej i przeciwdziałającej), zlokalizowanych jednak po obu stronach osi obrotu. W drugim natomiast przypadku siły te działają w kierunkach przeciwnych, lecz są z kolei przyłożone po tej samej stronie w stosunku do osi obrotu. Wiadomo, że bezruch lub poruszanie się zależy od stopnia zrównoważenia wyżej wymienionych dźwigni (równość lub nierówność momentów przyłożonych sił). Ponieważ ramię siły mięśniowej (równoważącej lub przeciwstawiającej się sile ciążenia lub sile zewnętrznej) jest uwarunkowaną anatomicznie wielkością stałą, to decydującą rolę odgrywa tu wielkość siły mięśniowej oraz wiel- kosc k*a JeJ P^zenia. Trzeba bowiem pamiętać, że siła mięśnio- Rvc. 14. Przykładowy układ dźwigniowy w sta-niu jednonożnym wa jest największa wówczas, gdy kąt ten wynosi 90° i maleje w miarę jego zmian, gdyż rośnie wtedy tzw. składowa stawowa. Warto również pamiętać, że w zależności od wielkości ramienia siły - albo zyskuje się na niej, a traci na szybkości ruchu (duże ramię), albo też mamy do czynienia z odwrotną relacją pomiędzy siłą i szybkością ruchu (małe ramię). Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 37 Ruchomość stawów ma swoje uwarunkowania w ich budowie. Budowa (kształt) samych powierzchni stawowych (stawy bloczkowe, cylindryczne, eliptyczne, siodełkowate, kuliste) i ilość tzw. więzów decydują o liczbie osi obrotu (stawy jedno-, dwu- i trójo-siowe), a tym samym i o liczbie stopni swobody, czyli o ilości możliwych ruchów (jeden stopień swobody oznacza możliwość wykonania ruchu w jednej tylko płaszczyźnie). Kostne elementy Ryc. 15. Przykładowe układy dźwigniowe człowieka - dźwignia dwuramienna (po lewej) i jed-noramienna (po prawej) okołostawowe pełnią przy tym rolę jak gdyby „ogranicznika ruchu", wpływając na jego zakres. Podobną rolę spełniają miękkie elementy okołostawowe (torebki, wię-zadła, mięśnie), ograniczając ruch w nadmiernym zakresie, lub wykluczając ruch w jakiejś płaszczyźnie (tzw. więzy). Wszystko to razem decyduje o tzw. gibkości (ruchomości stawowej). Wobec opisanych wyżej uwarunkowań, rozróżnia się ruchomość stawową szkieletową największą), bierną oraz czynną (najmniejszą). Ta ostatnia wynika z aktywnej pracy mięśni działających na dany staw i stanowi główny (aczkolwiek nie jedyny) „obiekt zainteresowań" dla wielu poczynań fizjoterapeutycznych. Rozpatrując szczegółowiej ruchy ciała ludzkiego, możemy wyróżnić tzw. osteokinematykę, obejmującą ruchy elementów kostnych (dźwigni) w przestrzeni, mających w sensie mechanicznym zawsze charakter ruchów obrotowych (rotacyjnych) oraz tzw. artrokinematykę - opisującą stosunki zachodzące pomiędzy Ryc. 16. Wyrostek łokciowy jako przykład „ogranicznika ruchu" powierzchniami stawowymi podczas ruchu. W tym ostatnim przypadku możemy mówić o ruchach przetaczania i poślizgu dwóch sąsiednich powierzchni stawowych. Z ruchem przetaczania mamy do czynienia wówczas, gdy w trakcie wykonywania ruchu coraz to nowe części (punkty) dwóch powierzchni stawowych stykają się z sobą. Podczas takiego ruchu, po stronie, w którą jest on wykonywany dochodzi do kompresji powierzchni stawowych, a po przeciwnej do ich separacji. Podczas ruchu poślizgu natomiast, stały punkt odniesienia na jednej powierzchni stawowej wchodzi w kontakt z coraz to nowymi punktami drugiej powierzchni. Specyficznym rodzajem ruchu poślizgu, jest tzw. ruch jednopunktowy (np. podczas 38 Podstawy fizjoterapii zginania ramienia lub jego rotacji w warunkach odwiedzenia pod kątem prostym), gdzie stale dwa punkty odniesienia dwóch powierzchni stawowych stykają się z sobą podczas ruchu kątowego. Im większe jest dopasowanie (komplementamość) tychże powierzchni (co ma miejsce np. w stawie biodrowym czy ramienno-łokcio-wym), tym większa składowa poślizgu, a im większa ich inkogruencja (spotykana np. w stawach śródręczno-paliczkowych, kolanowym, czy ramiennym podczas ruchów w płaszczyźnie horyzontalnej), tym znaczniejszy jest udział przetaczania. Niezależnie od tego, praktycznie w każdym stawie obserwujemy połączenie obu rodzajów ruchu. Nieraz mechanika powierzchni stawowych przyrównywana bywa do ruchu kół samochodu po oblodzonej nawierzchni. Ten mechanizm w znacznym stopniu wpływa na wielkość kontaktu obu powierzchni z sobą podczas ruchu i bezpośrednio warunkuje zakres ruchomości kątowej. Interesujące jest to, że kierunek przetaczania jest zawsze zgodny z kierunkiem wykonywanego ruchu kątowego, natomiast kierunek poślizgu zależy od kształtu powierzchni stawowej. W sytuacji, gdy kształt tej powierzchni jest wklęsły (mniej lub bardziej zbliżony do kształtu panewki) kierunek ten jest zgodny z kierunkiem ruchu kątowego, a gdy jest on wypukły to poślizg odbywa się w stronę odwrotną do wykonywanego ruchu kątowego. Powyższa zależność legła u podstaw sformułowania, bardzo istotnej w leczeniu ograniczenia ruchomości pochodzenia stawowego, reguły wklęsło-wypukłej ruchu wg Kaltenborna (p. niżej). przemieszczenie kości ruch kości ruch kości w trakcji DD RUCH ŚLIZGOWY A------- trakcja < • > ruch ślizgowy -----kompresja TOCZENIE RUCH GRA STAWOWA TOCZĄCO--ŚLIZGOWY (rotacja) Ryc. 17. Ruchy ślizgu i toczenia oraz gra stawowa - wg Frischa Jak już powiedziano, ruchomość stawów ma swoje uwarunkowania w ich budowie. Żadna z powierzchni stawowych nie jest jednak w pełni płaska, ani też nie jest w istocie częścią cylindra, kuli lub stożka. W rzeczywistości wszystkie powierzchnie stawowe są wycinkiem krzywej, która nie jest stała, lecz z punktu na punkt zmienia się. W związku z tym, Mc Conaill klasyfikuje powierzchnie stawo- Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 39 we jako „ovoidalne" (o kształcie jajowatym) albo siodełkowate. Powierzchnie stawowe ovoidalne są albo wypukłe (np. głowa kości udowej), albo też wklęsłe (np. panewka stawu biodrowego). W każdym kierunku są one więc podobne do zewnętrznej lub wewnętrznej powierzchni skorupki jajka. Powierzchnie stawowe siodełkowate charakteryzują przy tym krzywe, które na przemian są wklęsłe lub wypukłe i przebiegają wzajemnie zawsze pod kątem prostym. Wspomniany powyżej Mc Conaill wyróżnia 4 strukturalne typy stawów, które warunkują Ryc. 18. Kierunek ślizgu stawowego podczas wykonywania ruchu kątowego w zależności od kształtu poruszającej się powierzchni stawowej A - powierzchnia wklęsła, B - wypukła (wg F. M. Kaltenborna) sposoby wykonywania ruchu oraz stopnie swobody ruchu. Są to stawy: • tzw. niezmieniony ovoidalny (articulatio spheroidea) - stawy kuliste, trzy-osiowe (np. staw biodrowy czy ramienny); • tzw. zmieniony ovoidalny {articulatio ellipsoidea) - stawy elipsoidalne, dwuosiowe (np. stawy śródręczno-paliczkowe II-V); • tzw. niezmieniony siodełkowaty (articulatio sellaris) - stawy siodełkowate, dwuosiowe (np. staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka); • tzw. zmieniony siodełkowaty (articulatio ginglymus) stawy zawiasowe, jednoosiowe (np. stawy międzypaliczkowe). Niezależnie od budowy stawu, drugim czynnikiem decydującym o ruchomości stawowej są wspomniane wcześniej „ograniczniki" ruchu, stawiające specyficzny opór pod koniec zakresu danego ruchu. W zależności od budowy stawu oraz struktur go otaczających wyróżnia się trzy jakościowo różne, fizjologiczne rodzaje oporu końcowego, często zwanego też końcowym czuciem ruchu (ang. end feel, niem. Endgefuhl): • miękko-elastyczny opór, kiedy to dalszy ruch ogranicza bezpośredni kontakt tkanek miękkich dwóch sąsiednich członów łańcucha biokinematycznego (np. przy zginaniu stawu kolanowego czy łokciowego), lub ograniczają go rozciągnięte mięśnie i ich ścięgna (np. wyprost w stawie skokowym czy ramiennym); • twardo-elastyczny opór, występujący wówczas, gdy dalszy ruch hamowany jest przez rozciągniętą torebkę stawową i/lub więzadła (np. rotacja zewnętrzna i wewnętrzna stawu biodrowego albo ramiennego, czy też wyprost w stawie kolanowym); 40 Podstawy fizjoterapii • twarde zakończenie ruchu, typowe dla stawów, w których dalszy ruch jest blokowany przez elementy chrzęstno-kostne (np. wyprost w stawie łokciowym). Poza tą klasyfikacją (podaną przez Kaltenborna), funkcjonuje też klasyfikacja końcowego odczuwania ruchu przez badającego, podana przez Cyriaxa. Rozróżnia się tutaj następujące typy czucia końcowego: • kość do kości, czyli sytuację, w której na końcu ruchu spotykają się dwie twarde powierzchnie; • typ torebkowy, dający bezpośrednie zatrzymanie ruchu; • bez wyraźnej przyczyny (ang. empty), gdzie badany skarży się na ból, a badający nie wyczuwa ograniczenia ruchomości; • typ spazmatyczny, związany raczej z obroną mięśniową, wskazujący na ogół na ostry lub podostry stan zapalny stawu; • typ sprężynującego zablokowania, kiedy to wyczuwa się w pewnym momencie „odbicie", zwykle wskutek przemieszczeń struktur wewnątrzstawo-wych; • typ zbliżenia tkanek, kiedy to np. masy mięśniowe nie pozwalają na dalsze zginanie kolana czy łokcia. Miernikiem ruchomości stawowej są zakresy ruchu w poszczególnych stawach, które dla potrzeb fizjoterapii określane są (mierzone) z uwzględnieniem płaszczyzn ruchu. Trzeba jednak pamiętać, że sprawa jest bardziej złożona i wymaga niejednokrotnie bardziej wnikliwego podejścia. Wynika to m.in. z faktu, że ruchy człowieka wykonywane w życiu codziennym są złożone i mają miejsce w ramach tzw. systemów lub łańcuchów kinematycznych oraz przebiegają na ogół „międzypłaszczyznowo". O globalnych możliwościach ruchowych człowieka decyduje zatem łączna ruchomość wielu stawów tworzących powyższe łańcuchy, dysponujące na ogół - co istotne - znaczną liczbą stopni swobody. Warto przy tym nadmienić, że łączna liczba stopni swobody w stawach człowieka wynosi ok. 250. Nie bez znaczenia jest również fakt, że podczas izolowa- Ryc. 19. Bokserski „cios prosty" jako przykład zamiany ruchów obrotowych w stawach bliższych na prostoliniowe przemieszczanie ręki nego ruchu w jakimś stawie sąsiednie odcinki ciała przemieszczają się względem siebie kątowo, natomiast w codziennych ruchach człowieka niektóre odcinki łańcuchów kinematycznych przemieszczają się w przestrzeni Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 41 „prostoliniowo", stanowiąc w tym względzie wypadkową ruchów zachodzących w paru stawach. Czynność mięśni Jak już wspomniano, układ mięśniowy stanowi źródło siły dla wszelkich czynności ruchowych, a także dla utrzymania przyjętej pozycji ciała. Istota działania tego układu polega na przekształcaniu energii chemicznej w mechaniczną energię skurczu. U podłoża tego zjawiska leży jednak budowa samego włókna mięśniowego, zapewniająca mu niejako właściwość skracania i wydłużania się (odpowiednio - kurczenia i rozluźniania). Funkcjonowanie poszczególnych mięśni zależy przy tym od całego szeregu czynników, m.in. takich, jak: liczba zawartych w mięśniu włókien, ich długość, grubość i układ oraz wielkość przekroju danego mięśnia, a także długość i przebieg ścięgien. Wszystko to decyduje bowiem o sile, szybkości i zakresie wykonywanych ruchów, a nawet o przystosowaniu do pracy wykonywanej przeważnie przez dany mięsień. O czynności mięśni decyduje też całokształt procesów bioenergetycznych oraz zjawisk związanych z ich pobudzaniem. Pobudzanie natomiast wiąże się nie tylko z przedstawionymi poniżej mechanizmami nerwowymi, ale i z funkcjonowaniem tzw. pompy sodowo-potasowej. Spowodowanej bodźcem wędrówce jonów sodu do wnętrza komórki i potasu na zewnątrz oraz ich powrotowi towarzyszą zmiany potencjału związane z de- i repolaryzacją błony, przy czym rozprzestrzenianie się pobudzeń (ich przewodzenie) może zachodzić w sposób ciągły bądź skokowy. Ten ostatni rodzaj przewodzenia dotyczy włókien nerwowych mielinowych (z przewężeniami Ranviera) i jest szybszy niż przewodzenie ciągłe. Wielkość powstałego i przewodzonego w ten sposób potencjału czynnościowego zależy z kolei od siły bodźca, czasu jego działania i uprzedniego stanu komórki. W tym ostatnim przypadku chodzi o zjawisko czasowej niewrażli-wości komórki na bodźce. Komórka zdepolaryzowana nie reaguje bowiem na bodźce przez okres rzędu 0,2-2 ms. Jest to tzw. refrakcja bezwzględna, w odróżnieniu od refrakcji względnej, która dotyczy jak gdyby zmniejszonej reaktywności na zbyt częste bodźce, z czym wiąże się przeważnie konieczność zwiększenia ich siły. Jeśli chodzi o pobudzenie, to szczególne znaczenie ma tu również tzw. wskaźnik unerwienia (p. niżej) oraz liczba pobudzonych w danym momencie jednostek moto-rycznych (siła jest w pewnym względzie funkcją tej liczby), a także częstotliwość ich pobudzeń (p. rekrutacja przestrzenna i czasowa). Maksymalna siła zależy też od wstępnego rozciągnięcia włókien mięśniowych i może być najwyższa wówczas, gdy stopień tego rozciągnięcia jest rzędu 20% długości rozluźnionego włókna. O działaniu mięśnia decyduje również rodzaj przeważających w nim włókien mięśniowych. W fizjologii rozróżnia się bowiem dwa rodzaje tych włókien - czerwone i białe. Pierwsze z nich, oznaczone symbolem I lub ST (slow twich) kurczą się wolno i - jak pisze Kozłowski - ich maksymalne napięcie rozwija się w ciągu ok. 80 ms. Włókna te charakteryzuje większy potencjał oksydacyjny, z czym wiąże się 42 Podstawy fizjoterapii z kolei wolniejsze narastanie zmęczenia i większa zdolność do dłuższej pracy. Włókna białe na odmianę, oznaczone symbolem II lub FT (fast twich, a ściślej mówiąc typ Ha lub FTA oraz typ Ilb lub FTB,), kurczą się szybciej, bo w ciągu ok. 30 ms. Ich metabolizm cechuje natomiast większe nasilenie procesów beztlenowych, wobec czego szybciej ulegają one zmęczeniu. Istotne są też jeszcze różnice dotyczące pobudzania obu rodzajów omawianych włókien (p. niżej). Całość opisanych powyżej różnic dotyczy jednak samych tylko włókien, a nie całych mięśni. U człowieka większość mięśni ma bowiem charakter mieszany, a o ich właściwościach decyduje przewaga jednego bądź drugiego rodzaju włókien - co jest prawdopodobnie cechą osobniczą, oznaczającą predyspozycje do określonego rodzaju wysiłków fizycznych. Tabela 1. Różnice między wolno i szybko kurczliwymi włókienkami mięśniowymi Cecha. Włókienka mięśniowe wolnokurczliwe (ST) Włókienka mięśniowe szybkokurczliwe (FTA i FTB) Funkcja Toniczna (posturalna) Fazowa (ruchowa) Męczliwość Powolna Szybka Pobudliwość Wolna Szybka Kolor Czerwony Biały (FTA) Różowy (FTB) Ilość wrzecionek mięśniowych Znaczna Umiarkowana Unerwienie Motoneurony ol2 Motoneurony di Zaburzenie funkcji Skrócenie Osłabienie Uwarunkowany biochemicznie podział wszystkich włókien mięśniowych znajduje również swoje odzwierciedlenie w czynnościowym zróżnicowaniu mięśni poprzecznie prążkowanych. Filogenetycznie wszystkie te mięśnie pochodzą od dwóch głównych grup - mięśni pierwotnie tonicznych (posturalnych) oraz fazowych (ruchowych). Wprawdzie u człowieka w czystej postaci nie występują mięśnie toniczne albo fazowe (najczęściej mają one postać mieszaną), ale - ze względu na ich strukturę oraz funkcję - określonym grupom mięśniowym można przypisać bardziej tonicz-ny bądź fazowy charakter. Jak widać z powyższej tabeli, mięśnie toniczne (posturalne) to mięśnie wolno reagujące, o przewadze włókien wolno kurczliwych (ST), o funkcji bardziej statycznej (postawnej). Sterowanie czynnością tych mięśni polega na pozostawaniu w swego rodzaju równowadze pomiędzy długością a napięciem, przy zmieniającym Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 43 się działaniu sił zewnętrznych (ustawiczne porównywania do wartości pożądanej -„należnej")- Do ważniejszych mięśni o charakterze tonicznym należą: w obrębie tułowia - mm. interspinalis, intertransversus, trapezius pars superior, levator sca-pulae, sternocleidomastoideus, pectoralis major pars cłavicularis et sternalis, lon-gissimus dorsi, rotatores brevis et longus, ąuadratus lumborum, scaleni, a w obrębie kończyn i obu obręczy - mm. biceps brachii, iliopsoas, rectus femoris, tensor fasciae latae, biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus, adductor longus, adductor magnus, adductor brevis, gracilis, piriformis, gastrocnemius, soleus. W związku z ich funkcją, sterowanie mięśniami fazowymi (ruchowymi, szybko reagującymi, o przewadze włókien FT i funkcji bardziej ruchowej), polega na odmianę na nagłym dostosowywaniu napięcia do zmian długości mięśnia, w ciągle zmieniających się warunkach zewnętrznych. Mięśniami o tym charakterze są przede wszystkim: w obrębie tułowia - mm. rectus abdominis, obliąus abdominis externus et internus, serratus anterior, trapezius pars medius et inferior, rhombo-ideus, multifidus, semispinalis, pectoralis major pars abdominalis, erector spinae pars thoracalis, a w obrębie kończyn i obu obręczy - mm. triceps brachii, gluteus maximus, gluteus medius, gluteus minimus, ąuadriceps femoris - vastus medialis et lateralis, tibialis anterior, peroneus longus, peroneus brevis et tercius. Warto wiedzieć, że mięśnie o charakterze tonicznym są filogenetycznie starsze i są dobrze ukrwione (przeciętnie 4.8 kapilary/włókno, przy 2.9 kapilary/włókno w mięśniach fazowych), ale też mają one spore zapotrzebowanie na tlen. Potrzebną do skurczu energię czerpią z procesów oksydacyjnych kwasów tłuszczowych, podczas gdy mięśnie fazowe wyłącznie (włókna FTA) lub głównie (włókna FTB) z anaerobowego procesu glikolizy mleczanowej, z szybkim odkładaniem się w nich kwasu mlekowego. Mięśnie o charakterze tonicznym mają też niższy próg pobudliwości i są przy tym mniej „męczliwe" (dopiero po kilkuset skurczach) od mięśni fazowych, które ulegają zmęczeniu już po kilku skurczach. Mięśnie te (toniczne) wolniej też od fazowych ulegają zanikom. Zauważono też, że na stosunek włókien mięśniowych wpływa m.in. tak aktywność fizyczna (u sportowców wzrasta liczba włókien typu ST) jak i stan funkcjonalny narządu ruchu. Wracając do zagadnień ogólnych należy jeszcze dodać, że skurcz mięśnia może być różny w swym charakterze. W związku z tym, w fizjologii rozróżnia się rozmaite rodzaje i formy skurczu mięśniowego - w zależności od: częstotliwości pobudzeń (skurcz pojedynczy, tężcowy niezupełny i tężcowy zupełny), zmian napięcia i długości mięśni (izotoniczny, izometryczny oraz auksotoniczny i izo-kinetyczny) oraz kierunku ich działania (skurcz koncentryczny - tj. pokonujący i ekscentryczny - tj. ustępujący). 44 Podstawy fizjoterapii W każdym ruchu człowieka biorą jednak udział (współdziałają) nie pojedyncze mięśnie, lecz całe zespoły, składające się z wielu mięśni. Ze względu na charakter tego współdziałania przyjęto podział funkcjonalny, który rozróżnia mięśnie: 1. agonistyczne (mięśnie jednakowego działania), 2. synergistyczne (mięśnie wspólnego działania), 3. antagonistyczne - współdziałające z poprzednimi, ale poprzez przeciwdziałanie nadmiernemu ich skurczowi (wykonują one pracę ekscentryczną, wpływając w ten sposób na płynność i szybkość ruchu), 4. stabilizujące - ustalające odcinki ciała, które nie biorą udziału w danym ruchu (np. stawy sąsiednie) oraz uniemożliwiające ruch w niewłaściwej płaszczyźnie Tabela 2. Klasyfikacja mięśni ze względu na funkcję oraz ich charakterystyka (wg Comeforda i Mottrama). Mięśnie stabilizujące miejscowo Mięśnie stabilizujące ogólnie Mięśnie mobilizujące ogólnie Podwyższony tonus mięśniowy dla kontroli ruchu w obrębie jednego segmentu Kontrola pozycji neutralnej w stawie Zmiana długości nie wywołuje ruchu kątowego w stawie Aktywność mięśnia niezależna od kierunku ruchu w stawie Informacja proprioceptywna o ustawieniu stawu, zakresie i tempie (szybkości) ruchu w stawie Stała aktywność przez cały zakres ruchu w stawie Wytwarzanie siły dla kontroli zakresu ruchu w stawie Praca ekscentryczna Zmiana długości umożliwia kontrolę przez cały zakres ruchu a w szczególności tzw. wewnętrzny i zewnętrzny zakres (sektor) ruchu Działanie hamujące (spowalniające) na impet (pęd) ruchu (zwłaszcza ruchów rotacyjnych) Aktywność nie stała (czasowa) Aktywność zależna od kierunku ruchu w stawie Wytwarzanie momentu obrotowego dla ruchu Skurcz koncentryczny Zmiana długości (skurcz) wyzwala ruch w stawie Koncentryczne przyspieszanie ruchu (zwłaszcza w płaszczyźnie strzałkowej dla ruchów zgięcia i wyprostu) Absorpcja wstrząsów podczas obciążenia Aktywność nie stała (włącz/wyłącz - wzorzec fazowy) Aktywność zależna od kierunku ruchu w stawie 44 Podstawy fizjoterapii W każdym ruchu człowieka biorą jednak udział (współdziałają) nie pojedyncze mięśnie, lecz całe zespoły, składające się z wielu mięśni. Ze względu na charakter tego współdziałania przyjęto podział funkcjonalny, który rozróżnia mięśnie: 1. agonistyczne (mięśnie jednakowego działania), 2. synergistyczne (mięśnie wspólnego działania), 3. antagonistyczne - współdziałające z poprzednimi, ale poprzez przeciwdziałanie nadmiernemu ich skurczowi (wykonują one pracę ekscentryczną, wpływając w ten sposób na płynność i szybkość ruchu), 4. stabilizujące - ustalające odcinki ciała, które nie biorą udziału w danym ruchu (np. stawy sąsiednie) oraz uniemożliwiające ruch w niewłaściwej płaszczyźnie Tabela 2. Klasyfikacja mięśni ze względu na funkcję oraz ich charakterystyka (wg Comeforda i Mottrama). Mięśnie stabilizujące miejscowo Mięśnie stabilizujące ogólnie Mięśnie mobilizujące ogólnie Podwyższony tonus mięśniowy dla kontroli ruchu w obrębie jednego segmentu Kontrola pozycji neutralnej w stawie Zmiana długości nie wywołuje ruchu kątowego w stawie Aktywność mięśnia niezależna od kierunku ruchu w stawie Informacja proprioceptywna o ustawieniu stawu, zakresie i tempie (szybkości) ruchu w stawie Stała aktywność przez cały zakres ruchu w stawie Wytwarzanie siły dla kontroli zakresu ruchu w stawie Praca ekscentryczna Zmiana długości umożliwia kontrolę przez cały zakres ruchu a w szczególności tzw. wewnętrzny i zewnętrzny zakres (sektor) ruchu Działanie hamujące (spowalniające) na impet (pęd) ruchu (zwłaszcza ruchów rotacyjnych) Aktywność nie stała (czasowa) Aktywność zależna od kierunku ruchu w stawie Wytwarzanie momentu obrotowego dla ruchu Skurcz koncentryczny Zmiana długości (skurcz) wyzwala ruch w stawie Koncentryczne przyspieszanie ruchu (zwłaszcza w płaszczyźnie strzałkowej dla ruchów zgięcia i wyprostu) Absorpcja wstrząsów podczas obciążenia Aktywność nie stała (włącz/wyłącz — wzorzec fazowy) Aktywność zależna od kierunku ruchu w stawie Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 45 (w stawach o większej liczbie stopni swobody). Zapewniają one także właściwą postawę (pozycję) podczas wykonywania ruchu. Powyższe stosunki funkcjonalne nie są jednak stałe. Zmieniają się one nie tylko podczas różnych ruchów, ale nawet w przebiegu jednego ruchu. W związku z tak znacznym ilościowo zaangażowaniem mięśni w poszczególne ruchy, aby ruchy te były płynne i zachodziły kosztem możliwie jak najmniejszych nakładów energetycznych, niezbędna jest odpowiednia koordynacja czynności wszystkich mięśni zaangażowanych w dany ruch. Wymaga to jednak sprawnie działającego systemu sterowania tą czynnością. Funkcja mięśni może być również postrzegana nieco inaczej. Comeford i Mot-tram np. dzielą mięśnie na takie, których podstawową rolą jest miejscowa stabilizacja (tzw. lokalne stabilizatory), ogólna stabilizacja (tzw. globalne stabilizatory) oraz mięśnie o ogólnym działaniu ruchowym (tzw. globalne mobilizatory). Dla przykładu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa zadanie lokalnej stabilizacji wypełniają mięśnie brzucha, wielodzielny oraz lędźwiowy większy. Bardziej globalny wpływ stabilizacyjny wywierają mięśnie skośne brzucha, kolcowe i pośladkowe średnie. Mięśniami ruchowymi o działaniu ogólnym w tej części ciała są natomiast: prosty brzucha, biodrowo-żebrowe i gruszkowate. Ogólną charakterystykę tych mięśni przedstawia tabela 2. Nerwowe mechanizmy czynności ruchowych Sterowanie ruchami człowieka Z punktu widzenia cybernetyki, nerwowe mechanizmy czynności ruchowych spełniają w wielu przypadkach wymogi „serwomechanizmu" (układu nadążnego), dopasowującego stan napięcia mięśniowego licznych grup mięśniowych do aktualnych potrzeb. Zdaniem Malareckiego, rola układu nerwowego w aparacie ruchu polega na pobudzaniu, koordynacji i sterowaniu czynnością motoryczną mięśni szkieletowych. W zależności od rodzaju zadania ruchowego, sterowanie ruchami zachodzi na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.). Jeśli na zadania te spojrzy się choćby przez pryzmat angażowania w każde zadanie ruchowe znacznej liczby mięśni i ich zróżnicowane działanie stosownie do przedstawionego powyżej funkcjonalnego podziału mięśni, oczywiste jest, że funkcjonowanie tego typu mechanizmów jest nie tylko niezbędne, ale i złożone. U podłoża wszelkich czynności ruchowych leży odruch, będący swego rodzaju łańcuchem przyczynowo-skutkowym, w którym skutkiem jest odpowiedź mięśnia (efektora) na bodźce działające na zakończenia nerwów czuciowych (receptory). Część spośród odruchów - zarówno prostych, jak i złożonych, ma charakter odruchów bezwarunkowych (wrodzonych) i przebiega na poziomie rdzenia kręgowego lub pnia mózgu. Reakcje te zabezpieczają tylko podstawowe zadania 46 Podstawy fizjoterapii obronne organizmu i stanowią podłoże rozmaitych czynności ruchowych o charakterze odruchowo-warunkowych (nabytych). Te ostatnie czynności wymagają już udziału wyższych pięter o.u.n., przy czym zdobywanie umiejętności ruchowych, a zwłaszcza świadome (celowe) kierowanie czynnościami motorycznymi związane jest z funkcjonowaniem kory mózgowej. Tak lapidarnie przedstawiona rola układu nerwowego jest w swej rzeczywistości znacznie bardziej skomplikowana. W wielu bowiem przypadkach sterowanie ruchami polega na ciągłym porównywaniu wartości pożądanej parametrów ruchu (którą jako swego rodzaju program ruchu wypracowuje człowiek w trakcie jego opanowywania, czyli uczenia się) z wartością bieżącą tych parametrów, znaną dzięki potokowi informacji z receptorów, płynących przez cały czas wykonywania danego ruchu. W konsekwencji różne mięśnie są odpowiednio pobudzane bądź hamowane przez układ nerwowy (regulator) ze stałym dopasowywaniem się do zaistniałej sytuacji i wprowadzaniem do czynności mięśni ewentualnych poprawek tak, aby końcowy rezultat ruchowy umożliwiał realizację danego zadania ruchowego. Wspomniane wyżej stałe dopasowywanie się, oparte o bieżące informacje płynące z różnych receptorów, nosi nazwę sprzężenia zwrotnego (ang.feedback). Aby przybliżyć nieco zagadnienie sterowania ruchami, warto raz jeszcze powiedzieć, że część systemu sterowania jest w swej istocie tzw. układem nadąż-nym (serwomechanizmem). U podłoża działania takiego mechanizmu leży ciągły dopływ bodźców (tj. informacji o stanie aktualnym) oraz jego wrażliwość na różnicę pomiędzy stanem aktualnym i pożądanym. Dzięki temu, wszelkie odchylenia od wartości pożądanej - dotyczące np. pozycji ciała (postawy) bądź przebiegu ruchu - są automatycznie i natychmiast korygowane. Korekcja ta zachodzi poprzez odpowiednie uaktywnienie wszystkich mięśni będących w danym momencie obiektem regulacji - tj. mięśni odpowiedzialnych za utrzymanie danej pozycji bądź za określony przebieg ruchu (pożądane w danym momencie). W rzeczywistości nie dochodzi jednak do stanu optymalnego, lecz do pewnego przesterowania. Wymaga to wprowadzenia „poprawki" w kierunku przeciwnym, wobec czego w poszczególnych wycinkach czasu sytuacja powtarza się ciągle od nowa (p. niżej). Określając utrzymanie pożądanej pozycji lub pożądany przebieg ruchu (bądź obie składowe łącznie) jako „zadanie ruchowe", warto uzmysłowić sobie, jak wiele elementów wpływa na poprawność realizacji takiego zadania. Przede wszystkim należy uwzględnić tu znaczną ogólną liczbę stopni swobody (a ściślej mówiąc znaczną liczbę stawów wymagających w każdym momencie całkowitego ustabilizowania lub wyeliminowania w nich ruchu w jakiejś płaszczyźnie) oraz „dobór" w tych samych momentach odpowiednich parametrów ruchu - takich, jak np. jego kierunek, siła i szybkość. W świetle tego znaczna jest więc liczba mięśni będących jednoczasowo obiektem regulacji, a współdziałających ze sobą we wszystkich płaszczyznach - zarówno na poziomie jednego segmentu ciała (agoniści, synergi-ści - antagoniści), jak i w układzie międzysegmentarnym (stabilizatory, taśmy mię- Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 47 śniowe). Źródłem wspomnianego powyżej ciągłego dopływu informacji o poprawności realizacji zadania ruchowego jest układ receptorów. Jako najważniejsze wymienia się tu proprioceptory: mięśniowe - wrażliwe na wydłużanie i skracanie poszczególnych mięśni, receptory stawowe, torebkowe i więzadłowe - informujące przede wszystkim o kątach ustawienia poszczególnych stawów oraz o szybkości zmian ustawienia (odpowiednio receptory statyczne i dynamiczne), receptory ucha wewnętrznego - informujące m.in. o ustawieniu głowy i ułożeniu ciała INFORMACJA O REALIZACJI ZADANIA RUCHOWEGO. PROGRAM RUCHU m.in. scalanie informacji porównywanie interpretacja korygowanie ruchu POLECENIE WYKONANIA RUCHU LUB .KOREKTY BŁĘDU POBUDZENIE ODPOWIEDNICH RECEPTORÓW FEEDBACK EFEKT REALIZACJI ZADANIA RUCHOWEGO REALIZACJA ZADANIA RUCHOWEGO LUB KORYGOWANIE BŁĘDU Ryc. 20. Sprzężenie zwrotne. 48 Podstawy fizjoterapii względem pionu. Dane z tych receptorów uzupełniane są o informacje pochodzące z telereceptora wzroku (położenie liniowe i kątowe w przestrzeni), a w niektórych przypadkach - i z innych receptorów (np. ucisk, czynnik bólu i inne). Całość tych informacji przekazywana jest w sposób ciągły do o.u.n. - jako aktualny (chwilowy) wynik realizacji wymienionego wyżej zadania ruchowego. Wynik ten jest w każdej chwili porównywany (analogowany) z wartością pożądaną (zaprogramowaną), a zaistniała pomiędzy wynikiem i programem różnica -dodatnia bądź ujemna - wyzwala odpowiednie bodźce, korygujące błędnie wykonane zadanie ruchowe. W trakcie tej korekcji mamy do czynienia z jak gdyby nowym zadaniem ruchowym, realizowanym w nowej sytuacji posturalnej i ruchowej. W tym czasie wyzwalane są oczywiście nowe informacje z receptorów, które w momencie przesterowania umożliwiają wprowadzenie poprawki w kierunku przeciwnym. W ten sposób wykonanie zadania ruchowego oscyluje często wokół wartości pożądanej, nie osiągając nigdy na dłuższy czas zerowej wartości różnicy PRÓBA KOREKCJI PRÓBA KOREKCJI \S ZORZEC WYCHWIANIE WYCHWIANIE POSTAWA W LEWO WPRAWO POŻĄDANA (PRZESTEROWAME) (PRZESTEROWANIE) Ryc. 21. Wychwiania i przesterowania jako podstawa sterowania postawą ciała (schemat uproszczony). Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 49 pomiędzy wynikiem i programem, a nazwa układ „nadążny" bierze się stąd, że układ taki ciągle dąży do zerowej wartości różnicy (do zrównoważenia) pomiędzy zadaniem (programem) a efektem, lecz nigdy na dłuższy czas nie osiąga tego stanu. W wielu aktach ruchowych nadążność ta manifestuje się ciągłymi oscylacjami wokół wartości pożądanej, w postaci tzw. wychwiań. Z sytuacją taką mamy do czynienia np. podczas sterowania postawą ciała. W tym przypadku, nawet u człowieka pozostającego pozornie w zupełnym bezruchu, występują ciągłe mikroruchy -wykrywane przy użyciu rozmaitych stabilografów. Wychwiania te poprzez pobudzanie receptorów zapewniają oczywiście ciągły dopływ informacji niezbędnych do funkcjonowania wspomnianego wyżej serwomechanizmu. Czas obiegu infor- SYSTEM DEKODUJĄCY różnica wartości SYSTEM PORÓWNUJĄCY t PROGRAM tl wartość pożądana \________ SYSTEM PROGRAMUJĄCY SYSTEM STERUJĄCY PRACĄ MIĘŚNI powrót do wartości pożądanej wartość aktualna PROPIRIOCEPTORY TELERECEPTORY EKSTEROCEPTORY POSZCZEGÓLNE GRUPY MIĘŚNIOWE informacja POSZCZEGÓLNE CZĘŚCI CIAŁA Ryc. 22. Uproszczony schemat sterowania postawą ciała - wg Bernsteina 50 Podstawy fizjoterapii macji od receptora do efektora jest jednak bardzo krótki i wynosi 70-120 ms, dając częstotliwość cyklu sterowania rzędu 8-14 Hz. Pomiędzy źródłem informacji (receptorami) a obiektem sterowania (mięśniami) znajduje się szereg struktur, których zadaniem jest przewodzenie tych informacji oraz impulsów sterujących (drogi nerwowe), jak również ciągłe analogowanie wykonania zadania ruchowego z programem i korygowanie zaistniałych różnic (ośrodki nerwowe) - o czym będzie jeszcze mowa poniżej. Trzeba jednak nadmienić, że nie wszystkie akty ruchowe bazują na sprzężeniu zwrotnym, jako że możliwości sterowania ruchami są zróżnicowane. Z punktu widzenia tych możliwości, Morecki i wsp. wyróżniają trzy rodzaje aktów ruchowych: ruchy mimowolne (odruchy) - realizowane bez sprzężenia zwrotnego, balistyczne - sterowane ante factum oraz ruchy ciągłe - sterowane in facto. Najbardziej skomplikowanych systemów sterowania wymagają oczywiście ruchy ciągłe. Podstawy neuroanatomii funkcjonalnej O sterowaniu ruchami będzie jeszcze mowa w dalszych częściach, w tym miejscu natomiast - dla łatwiejszego zrozumienia poruszanej dalej problematyki -warto najpierw poruszyć pewne zagadnienia z zakresu tzw. neuroanatomii funkcjonalnej. Nie chodzi tu bynajmniej o wyczerpujące przedstawienie tych zagadnień, lecz raczej o poruszenie rzadziej eksponowanych zjawisk, mających miejsce w układzie nerwowym w związku z wykonywanymi ruchami, a w pewnych warunkach stanowiących też istotny element przyczynowo-skutkowych łańcuchów zjawisk towarzyszących rozmaitym dysfunkcjom. Przybliżenie tych zagadnień jest również uzasadnione z uwagi na to, iż wiele testów i prób stosowanych w fizjoterapii, ukierunkowanych przede wszystkim na precyzowanie przyczyn zespołów bólowych, opiera się właśnie na znajomości zjawisk związanych z neuroanatomią funkcjonalną, wykorzystując odpowiednie ułożenia i/lub ruchy np. do rozciągania („drażnienia") określonych struktur nerwowych. Na tej m.in. podstawie różnicuje się neurogenne i inne przyczyny objawów bólowych. System nerwowy - zarówno w układzie strukturalnym, jak i funkcjonalnym -należy rozpatrywać jako jedność (ciągłość strukturalna oraz biomechaniczną). Topograficzne rozmieszczenie układu nerwowego w połączeniu z biomechaniczną funkcją ciała ludzkiego wymusza pewne, adaptacyjne zdolności mechaniczne całego układu nerwowego. I tak na przykład, podczas ruchu wyprostu nadgarstka nerw pośrodkowy musi ulec „wydłużeniu" aż o ok. 20%, a skłon tułowia w przód wydłuża kanał kręgowy wraz z oponą twardą od 5 do 9 cm. Odpowiednie przestrzenie pomiędzy tkanką nerwową a tkanką łączną (np. między neurwcis, arachnoidea, pia mater i dura mater) oraz swoiste „mocowania" układu nerwowego do otaczających 50 Podstawy fizjoterapii macji od receptora do efektora jest jednak bardzo krótki i wynosi 70-120 ms, dając częstotliwość cyklu sterowania rzędu 8-14 Hz. Pomiędzy źródłem informacji (receptorami) a obiektem sterowania (mięśniami) znajduje się szereg struktur, których zadaniem jest przewodzenie tych informacji oraz impulsów sterujących (drogi nerwowe), jak również ciągłe analogowanie wykonania zadania ruchowego z programem i korygowanie zaistniałych różnic (ośrodki nerwowe) - o czym będzie jeszcze mowa poniżej. Trzeba jednak nadmienić, że nie wszystkie akty ruchowe bazują na sprzężeniu zwrotnym, jako że możliwości sterowania ruchami są zróżnicowane. Z punktu widzenia tych możliwości, Morecki i wsp. wyróżniają trzy rodzaje aktów ruchowych: ruchy mimowolne (odruchy) - realizowane bez sprzężenia zwrotnego, balistyczne - sterowane ante factum oraz ruchy ciągłe - sterowane in facto. Najbardziej skomplikowanych systemów sterowania wymagają oczywiście ruchy cią-głe. Podstawy neuroanatomii funkcjonalnej O sterowaniu ruchami będzie jeszcze mowa w dalszych częściach, w tym miejscu natomiast - dla łatwiejszego zrozumienia poruszanej dalej problematyki -warto najpierw poruszyć pewne zagadnienia z zakresu tzw. neuroanatomii funkcjonalnej". Nie chodzi tu bynajmniej o wyczerpujące przedstawienie tych zagadnień, lecz raczej o poruszenie rzadziej eksponowanych zjawisk, mających miejsce w układzie nerwowym w związku z wykonywanymi ruchami, a w pewnych warunkach stanowiących też istotny element przyczynowo-skutkowych łańcuchów zjawisk towarzyszących rozmaitym dysfunkcjom. Przybliżenie tych zagadnień jest również uzasadnione z uwagi na to, iż wiele testów i prób stosowanych w fizjoterapii, ukierunkowanych przede wszystkim na precyzowanie przyczyn zespołów bólowych, opiera się właśnie na znajomości zjawisk związanych z neuroanatomią funkcjonalną, wykorzystując odpowiednie ułożenia i/lub ruchy np. do rozciągania („drażnienia") określonych struktur nerwowych. Na tej m.in. podstawie różnicuje się neurogenne i inne przyczyny objawów bólowych. System nerwowy - zarówno w układzie strukturalnym, jak i funkcjonalnym -należy rozpatrywać jako jedność (ciągłość strukturalna oraz biomechaniczną). Topograficzne rozmieszczenie układu nerwowego w połączeniu z biomechaniczną funkcją ciała ludzkiego wymusza pewne, adaptacyjne zdolności mechaniczne całego układu nerwowego. I tak na przykład, podczas ruchu wyprostu nadgarstka nerw pośrodkowy musi ulec „wydłużeniu" aż o ok. 20%, a skłon tułowia w przód wydłuża kanał kręgowy wraz z oponą twardą od 5 do 9 cm. Odpowiednie przestrzenie pomiędzy tkanką nerwową a tkanką łączną (np. między neuraxis, arachnoidea, pia mater i dura mater) oraz swoiste „mocowania" układu nerwowego do otaczających Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 51 go tkanek (np. endoneurium, perineurium, epineurium oraz mesoneurium czy wię-zadła ząbkowe) prowadzą i limitują ruchomość (przesuwalność) układu nerwowego. Układ nerwowy posiada dwojakiego rodzaju mechanizmy adaptacyjne do zmian ustawienia względem tkanek okolicznych. Z jednej strony może wzrastać napięcie lub ciśnienie. Przykładem tego może być bierne zgięcie szyi, które powoduje transmisję napięcia aż do korzeni nerwowych odcinka lędźwiowo-krzyżowe-go, podobnie jak bierne zgięcie stopy, które może wywoływać napięcie przeniesione aż do mózgowia, czy wreszcie ruch jedną kończyną powodujący kontralateralne napięcie pni nerwowych w drugiej kończynie. Innym mechanizmem adaptacyjnym tego typu jest wzrost ciśnienia wewnątrzneuronalnego (np. zgięcie i odwiedzenie ramienia pociąga za sobą 4-krotny wzrost ciśnienia w nerwie łokciowym w rowku nerwu łokciowego), względnie wewnątrzoponowego. Z drugiej natomiast strony możliwe są przemieszczania tkanki nerwowej względem siebie (tzw. „ruch inter-neuronalny" - np. ruch mózgu lub rdzenia kręgowego względem otaczającej je opony twardej, czy ruchy włókien nerwowych w stosunku do endoneurium) oraz tzw. „ruch ekstraneuronalny" całego pnia nerwowego (nerwu obwodowego, rdzenia kręgowego, korzonka nerwowego) względem tkanek otaczających, a zwłaszcza w obrębie pewnych naturalnych cieśni - takich, jak np.: m. supinator dla tylnej mię-dzykostnej gałęzi n. promieniowego, tunel nadgarstka, rowek nerwu łokciowego, mięsień gruszkowaty dla nerwu kulszowego czy więzadło żółte dla tylnej części opony twardej. Dodatkowym wyrazem adaptacji układu nerwowego do pewnej ruchomości w tego typu przestrzeniach jest ochronna większa zawartość tkanki łącznej otaczającej nerw na wysokości tych naturalnych „barier przestrzennych", a nierzadko też większa ilość podściółki tłuszczowej. Obok możliwości ruchowych w całym „łożu" pnia nerwowego, a zwłaszcza w miejscach owych cieśni, równie istotne znaczenie dla neurobiomechaniki mają tzw. „punkty napięciowe", czyli miejsca przymocowania układu nerwowego do otaczających układ nerwowy tkanek lub miejsca, w których nie stwierdza się naturalnej przesuwalności układu nerwowego (np.: C6, Th6 i L4 dla rdzenia kręgowego czy dół podkolanowy i głowa strzałki dla nerwu kulszowego i jego odgałęzień). W miejscach tych obserwuje się dość charakterystyczny mechanizm adaptacyjny. Dla przykładu, podczas unoszenia wyprostowanej kończyny dolnej nerw kulszowy i nadkolanowa część nerwu piszczelowego przemieszczają się w kierunku dogłowowym, podczas gdy część podkolanowa nerwu piszczelowego w stronę przeciwną. Podobnie zachowuje się nerw strzałkowy wraz z swoimi odgałęzieniami. Powyżej przyczepu do głowy strzałki w podanym jako przykład unoszeniu kończyny dolnej, nerw ten wykonuje ruch w kierunku proksymalnym, a poniżej tego przyczepu w kierunku dystalnym. Powyższe przykłady sugerują, iż przesuwalność układu nerwowego nie jest jednorodna. Obok owych fizjologicznych „mocowań" nerwu (przyrównywanych do mocowań kabli w miejscach zagięć ścian w mieszkaniach), powiązanych z bra- 52 Podstawy fizjoterapii Ryc. 23. Neurobiomechanika opon, rdzenia kręgowego i nerwu kulszowego (wg SmitiYa i Louis'a) kiem możliwości przesuwu, na jego przebiegu znajdują się strefy większej mobilności. I tak np., wyprost palców i nadgarstka powoduje 2-4 krotnie większy ruch nerwu pośrodkowego w środkowej części ramienia, niż gdzie indziej. Warto w tym miejscu podkreślić, że powyższy ruch dotyczy zewnętrznej osłonki łącznotkanko-wej względem otoczenia, a nie wszystkich warstw nerwu. Bardzo ważną funkcjonalnie cechą charakterystyczną układu nerwowego jest nierównomierność (w tym również co do kierunku) przemieszczania poszczególnych jego warstw w trakcie wykonywania określonego ruchu. Tkanka nerwowa wykazuje bowiem nieznaczną ruchomość poprzeczną w stosunku do swojego spoczynkowego umiejscowienia. Zdolność ta dotyczy poszczególnych warstw układu nerwowego (np. bocznych przesunięć rdzenia kręgowego wewnątrz kanału kręgowego podczas skłonu lub rotacji), a także całego pnia nerwowego (np. grzbietowo-bocznego ślizgu pośrodkowego w ruchach zgięcia i wyprostu przedramienia). Istnieje też możliwość pal-pacyjnego bocznego przesuwu poszczególnych nerwów, nawet o ok. 1 cm). Ruch w obrębie układu nerwowego można rozpatrywać również nieco inaczej. Akson komórki nerwowej może mieć nawet 1 m długości, a to wymaga pewnych mechanizmów przemieszczania się cytoplazmy w sposób zupełnie odmienny od innych tkanek. I tak, w wypustkach komórek nerwowych, mamy do czynienia z dwojakiego rodzaju tzw. „transportem aksonalnym" - od ciała komórkowego na obwód (szybkim - 400 mm/dzień i wolnym 1-6 mm/dzień) oraz z obwodu do ciała Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 53 komórkowego (szybkim - 200 mm/dzień). Uważa się, iż transport aksonalny odsiebny szybki powiązany jest z przekazywaniem impulsów nerwowych do synapsy, wolny natomiast służy utrzymaniu właściwej struktury aksonu. Transport aksonalny dosiebny pośredniczy natomiast w przekazywaniu informacji o stanie aksonu, synapsy i środowiska otaczającego synapsę. Aksony w rdzeniu kręgowym ułożone są nieregularnie, spiralnie i są „poskręcane". Podczas elongacji ulegają one natomiast swoistemu uporządkowaniu -„wyciągnięciu". Rdzeń kręgowy ma dwa mechanizmy adaptacyjne do ruchu i rozciągania - rozwijanie się („odkręcanie") aksonów oraz ruch całego rdzenia względem kręgosłupa. Znajdujący się w przestrzeni podpajęczynówkowej płyn mózgo-wo-rdzeniowy obok swojej głównej - odżywczej roli, spełnia również zadanie swego rodzaju hydraulicznego amortyzatora ruchów ciała. Rdzeń kręgowy otoczony jest trzema łącznotkankowymi membranami. Bardzo delikatnymi, wewnętrznie leżącymi - pajęczynówką i oponą miękką oraz zewnętrzną oponę twardą. Warstwy wewnętrzne, zbudowane w kształcie siateczki, pozwalają na pewne rozciąganie i kompresję, a opona twarda - zbudowana z przebiegających głównie w osi podłużnej włókien kolagenowych i elastyny - ma dużą wytrzymałość na działanie sił osiowych, lecz stosunkowo małą na siły skierowane poprzecznie. Opona ta jest dobrze ukrwiona i unerwiona i jest bardziej elastyczna od rdzenia kręgowego. Nigdy nie traci ona swych właściwości, nawet w podeszłym wieku. Jest ona też dobrze umocowana na wysokości otworu wielkiego i kości krzyżowej, a sieć więzadeł oponowych mocuje ją do ścian kanału od przodu oraz przednio-bocznie. Szczególnie silne więzadła znajdują się w odcinku lędźwiowym, zwłaszcza na wysokości L4. Grzbietowo opona łączy się z więzadłem żółtym. Tak silne, kompleksowe połączenia zewnętrzne mają istotne znaczenie dla mechaniki kręgosłupa, zwłaszcza w ruchach przednio-tylnych. Wewnętrznie opona twarda łączy się 21 parami więzadeł ząbkowych do opony miękkiej, co zapewnia z jednej strony centralne ustawienie rdzenia kręgowego w płaszczu oponowym, a z drugiej - dzięki temu - tylko znikomą jego podatność na zmiany napięcia. Kształt kanału kręgowego jest zmienny w zależności od poziomu, z najwęższym przekrojem na wysokości Th6. Rdzeń kręgowy zajmuje np. tylko V2 objętości kanału na wysokości kręgu szczytowego i aż 2/3 w miejscu przejścia szyjno-pier-siowego. W lekkim zgięciu przekrój kanału ulega zwiększeniu, a w rdzeniu i w oponach rośnie ciśnienie, a te ostatnie przesuwają się ku przodowi. W wyproście natomiast wymiar ten maleje, rdzeń powraca na swoje miejsce, a opona ulega pofałdowaniu. Skłon boczny pociąga za sobą z kolei pofałdowanie opony po stronie wklęsłej i jej rozciąganie po stronie wypukłej. W rotacji kręgosłupa np. w prawo, prawe korzenie grzbietowe rozciągają się mocniej od leżących po tej samej stronie korzeni brzusznych. Ukrwienie rdzenia kręgowego jest bardzo zróżnicowane i zawiera podwójny układ (zewnętrzny i wewnętrzny) zaopatrzenia w krew. Całość tego układu, ze 54 Podstawy fizjoterapii względu na przebieg naczyń, można z grubsza podzielić na część wertikalną i poprzeczną. Taki sposób unaczynienia zapewnia dostateczne ukrwienie rdzenia kręgowego - zarówno przy rozciąganiu, jak i ściskaniu. Relatywnie gorsze stosunki hemodynamiczne panują na wysokości segmentów Th4 9, gdzie kanał kręgowy jest najwęższy. Korzenie nerwowe nie posiadają osłonek Schwanna, osłonięte są tylko „rękawami" opony twardej i w 50% odżywiane są z płynu mózgowo-rdzeniowego. Z tej też racji traktowane są zazwyczaj jako część centralnego układu nerwowego. W obrębie korzeni nerwowych występuje kilka mechanizmów ułatwiających przenoszenie obciążeń i ruchu na inne struktury. I tak korzenie C4 6 są dodatkowo silnie przymocowane do odpowiednich wyrostków poprzecznych, a osłonka łącznot-kankowa utworzona przez tkanki oponowe i epiduralne poza zwojem grzbietowym korzonka przechodzi w epineurium i perineurium. Na wysokości otworu między-kręgowego oponowy „rękaw" tworzy swego rodzaju korek (zatyczkę), limitując niejako niezbędny na tym poziomie ruch korzonka w zakresie do około 12 mm (dalej blokujący go). W końcu pewne obciążenia amortyzowane są też przez płyn mózgowo-rdzeniowy. Ukrwienie korzeni nerwowych pochodzi z dwóch źródeł -proksymalnej (cyrkulacja doobwodowa) i dystalnej (cyrkulacja dośrodkowa) arterii korzonkowej. Taki sposób zaopatrzenia korzonka nerwowego w krew w pełni zabezpiecza jego ukrwienie podczas ruchów kręgosłupa, z którymi wiążą się ruchy korzonka w kanale otworu międzykręgowego, będące swego rodzaju ruchami o charakterze ruchów tłoka w cylindrze. Autonomiczny układ nerwowy (pomijając układ parasympatyczny) tworzą dwa neurony - tzw. aksony przedzwojowe, zaczynające się w mózgu lub rdzeniu, biegnące w sznurach bocznych i wychodzące ponad nerwami czaszkowymi i korzeniami brzusznymi tworząc zwoje autonomiczne oraz tzw. aksony pozazwojowe mające początek w zwojach i biegnące dalej do gruczołów i mięśni gładkich. Każdy przedzwojowy neuron ma połączenie z około 20 neuronami pozazwojowymi. Pień sympatyczny składa się z dwóch łańcuchów przedzwojowych, po obu stronach kręgosłupa, od podstawy czaszki po kość ogonową. W każdym łańcuchu jest po około 21-25 zwojów. W odcinku szyjnym pień ten położony jest od przodu wyrostków poprzecznych, podobnie w odcinku piersiowym, gdzie dodatkowo przymocowany jest on do głów żeber, tuż w pobliżu stawów poprzeczno-żebrowych. W odcinku lędźwiowo-krzyżowym natomiast przymocowany on jest przednio bocznie przy trzonach kręgów, kości krzyżowej i kości ogonowej. Przedzwojowe włókna dla głowy i szyi wychodzą z segmentów Cg - Th5, dla kończyn górnych z poziomu Th2 10, a dla kończyn dolnych - Th10 - L2 (p. też ryc. 7 na str. 30). W obrębie układu autonomicznego obserwuje się analogiczne do innych części układu nerwowego mechanizmy adaptacyjne do ruchu. Obustronna w stosunku do kręgoshipa lokalizacja pnia sympatycznego siłą rzeczy wymusza pewną jego Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 55 podatność na ruchy kręgosłupa. I tak, skłon w bok rozciąga łańcuch sympatyczny po stronie wypukłej, zgięcie rozciąga go obustronnie w odcinku piersiowym i lędźwiowym, a wyprost w odcinku szyjnym. Ludzie długotrwale przebywający w pozycji „siadu przedniego" trwale rozciągają zatem układ autonomiczny w piersiowym i lędźwiowym odcinku. W związku z tym błahy nawet skłon tułowia, globalny ruch kończynami dolnymi lub górnymi może w pewnych warunkach wyzwolić takie reakcje neurowegetatywne, jak: bóle głowy, klatki piersiowej czy brzucha, nudno-ści, zmiany koloru skóry czy wreszcie wzmożoną potliwość. Nerwy obwodowe zawierające w swoim przebiegu włókna motoryczne, czuciowe oraz autonomiczne. Akson posiada własne mechanizmy ochronne na rozciąganie i ściskanie. Przebiega on bowiem w endoneurium falisto (tzw. spiralne taśmy Fantany), co pozwala mu na pewien zakres rozciągania i „poddawania się" naciskowi. W przekroju poprzecznym, oprócz włókien nerwowych, nerwy obwodowe zbudowane są również z kilku warstw tkanki łącznej, tworzącej endoneurium, per-ineurium, epineurium i mezoneurium. Endoneurium (śródnerwie) zbudowane jest z tkanki łącznej, kolagenowej, której włókna przebiegają osiowo. Bezpośrednio otacza ono neuron i chroni go przed działaniem sił rozciągających, utrzymując jednocześnie lekko dodatnie ciśnienie w przestrzeni podepineuralnej. Perineurium (onerwie) to swego rodzaju pochewka otaczająca pęczek aksonów (do 15 warstw), posiadająca również włókna o przebiegu skośnym oraz okrężnym, dzięki czemu ochrania ona neuron głównie na działanie sił skierowanych poprzecznie w stosunku do jego osi długiej. Stanowi ono również barierę dyfuzyjną. Kolejną warstwę tworzy epineurium (nanerwie), dzielące się na wewnętrzne (wypełniające przestrzenie między pęczkami) oraz zewnętrzne (otaczające całość). Z jednej strony chroni i amortyzuje ono pęczki nerwowe, a z drugiej zapewnia poślizg między pęczkami podczas ruchów kończyn. Większa ilość epineurium znajduje się w okolicach, w których nerw przechodzi obok stawu lub naturalnej cieśni. Mesoneuńum z kolei porównywane bywa do krezki jelita. Poprzez nie wnikają naczynia krwionośne do nerwu. Pozwala ono również na ślizg całego pnia nerwowego względem otaczających tkanek. Mesoneuńum prawdopodobnie przymocowane jest zarówno do nerwu, jak i do tkanek otaczających (zazwyczaj w okolicach stawów oraz cieśni). Tkanki łączne otaczające nerw są dobrze ukrwione, posiadają liczne naczynia limfatyczne oraz są bardzo dobrze unerwione. Unaczynienie nerwów obwodowych jest tak zorganizowane, by w każdej sytuacji zabezpieczyć dopływ krwi do pnia nerwowego. Naczynia krwionośne nerwów obwodowych posiadają pewien naturalny „luz" pozwalający na normalne ukrwie-nie, niezależne od pozycji nerwu w stosunku do otaczających go tkanek, a także przy pewnym ruchu (ślizgu) nerwu w swoim łożu. Do zaburzenia cyrkulacji krwi 56 Podstawy fizjoterapii dochodzi dopiero przy elongacji o około 8%, a całkowity czasowy brak dopływu krwi następuje przy rozciągnięciu nerwu o ok. 15%. Upośledzający ukrwienie nerwu wzrost napięcia interneuronalnego, towarzyszący nadmiernej elongacji, pociąga za sobą również zaburzenie transportu aksonalnego. Na zakończenie warto dodać, że w środowisku międzypęczkowym występuje lekko dodatnie ciśnienie, wywoływane dzięki dyfuzyjnym właściwościom perineurium i barierze „krew-nerw" w naczyniach kapilarnych w endoneurium. Ostra lub chroniczna kompresja zaburza powyższe mechanizmy. Funkcjonowanie układu nerwowego Złożona funkcja układu nerwowego znajduje swoje odzwierciedlenie w bogatej i zróżnicowanej strukturze. Warto więc przypomnieć, że ogólny podział ośrodkowego układu nerwowego (łac. systema newosum centrale) uwzględnia: • rdzeń kręgowy (łac. medulla spinalis), leżący w kanale kręgowym, sięgający górną granicą skrzyżowania piramid, dolną krawędzi trzonu L2; • pień mózgu stanowiący kluczową strukturę układu nerwowego, gdyż prowadzą tędy wszystkie ważniejsze szlaki nerwowe. Do pnia mózgu zalicza się rdzeń przedłużony {medulla oblongata), most (pons) oraz śródmózgowie (mesencephalon); • móżdżek (celebellum), składający się z dwóch półkul połączonych ze sobą robakiem móżdżku; • międzymózgowie (diencephalon), obejmujące kilka stref wzgórzomózgowia -wzgórze, zawzgórze, podwzgórze, nadwzgórze i niskowzgórze; • kresomózgowie (telencephalon), obejmujące dwie symetryczne półkule mózgowe (prawą i lewą) rozdzielone szczeliną podłużną mózgu oraz jądra podkorowe (jądro ogoniaste, soczewkowate, gałkę bladą, ciało migdałowate). Zewnętrzną warstwę półkul mózgowych stanowi kora mózgowa, którą anato-micznie dzieli się na płaty, funkcjonalnie natomiast została ona przez Brodmana podzielona na pola, oznaczone kolejnymi numerami od 1 do 52. W obrębie pól mózgowych znajdują się zarówno pola czuciowo-zmysłowe oraz pola ruchowe, jak i pola asocjacyjne (kojarzeniowe). Uwzględniając podział kory na płaty, jej rolę przedstawia się następująco: • płat czołowy, najmłodszy filogenetycznie i najbardziej wrażliwy na czynniki uszkadzające, stanowi podstawowy obszar kojarzeniowy - związany z percepcją samego siebie i wyobraźnią oraz obejmuje pola ruchowe i ruchowy ośrodek mowy (tzw. pole Broca); • płat ciemieniowy jest głównym obszarem czuciowym kory mózgowej. Znajdują się tam obszary odpowiedzialne za czucie powierzchowne i głębokie, orientację w zakresie schematu ciała oraz orientację przestrzenną, a także za integrację informacji sensorycznych; Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 57 • płat skroniowy zawiera głównie pola kojarzeniowe odpowiedzialne za rozumienie mowy, a także za pamięć werbalną i niewerbalną; • płat potyliczny odpowiada głównie za wrażenia wzrokowo-przestrzenne; • płat limbiczny uważany jest za anatomiczne podłoże wzorców zachowania i stanów emocjonalnych. W korze mózgowej obowiązuje podział funkcjonalny. Wyróżnia się np. obszar wzrokowy, słuchowy, węchowy, ruchowy, czuciowy, asocjacyjny, chociaż nie istnieje ścisła ich lokalizacja. Funkcjonalna mapa kory mózgowej, poza uwarunkowaniami genetycznymi, podlega bowiem dużym wpływom środowiskowym w okresie rozwoju psychomotorycznego. Pomimo wspomnianego braku ścisłej lokalizacji, uszkodzenie powyższych obszarów wywołuje zaburzenia określonych funkcji oraz wyższych czynności nerwowych. kora ruchowa obszar czuciowy mowa pisana \ (ból, dotyk itp.) y \^ ^- — jW----- ~)tL~^ obszar interpretacji motoryka /vj ^* V ( -%~ V-. bodźców wzrokowych mowy —P"-^-—k. - / /V (mówienie \ -/ ^^^^^--^Jn i pisanie) /m tQfV^ T=si 1 obszar odbioru ytf^ff" \ M.------ bodźców w. ~r\ \_J^ wzrokowych odbiór / <¦ Vł bodźców słuchowych / ^^Br\ interpretacja \ bodźców słuchowych ¦ \ równowaga LA koordynacja Ryc. 24. Niektóre obszary funkcjonalne mózgu (wzorowane na R. L. Memmler) Kora mózgowa stanowi jednak anatomiczną i funkcjonalną całość. Ciało modzelowate nie tylko zespala strukturalnie obie półkule, ale również przekazuje pomiędzy nimi informacje. Szczególną cechą o.u.n. jest natomiast zróżnicowanie funkcjonalne obu półkul mózgowych, zwane lateralizacją. Polega ono na tym, że półkula dominująca (najczęściej lewa u osób praworęcznych) jest wyspecjalizowana w funkcjach logicznych i analitycznych, a prawa specjalizuje się w emocjach. Zaznaczona jest także dominacja funkcjonalna jednej z półkul mózgowych (zwykle 58 Podstawy fizjoterapii lewej) w zakresie mowy, stąd odpowiada ona za myślenie werbalne. Myślenie sterowane przez tę półkulę ma charakter myślenia konkretnego, a przez prawą - abstrakcyjnego. Ostatnie badania wykazały także, że również płeć osobnika wpływa modyfikująco na organizację funkcjonalną mózgu. LEWA PÓŁKULA słowne wyrażanie myśli pisanie kompleksowa matematyka nauka używanie prostych słów PRAWA PÓŁKULA odbiór muzyki podstawowa matematyka odbiór sztuki języki obce aktywność fizyczna fantazja LEWA STRONA CIAŁA PRAWA STRONA CIAŁA Ryc. 25. Niektóre funkcje półkul mózgu (wzorowane na R. L. Memmler) Dla praktyki fizjoterapeutycznej istotne jest również nieco inne postrzeganie układu nerwowego. Układ ten dzieli się bowiem na trzy zasadnicze części: ośrod- Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 59 kową, obwodową oraz autonomiczną, funkcjonalnie natomiast wyróżnia się cztery jego części: • informacyjną (dośrodkową, aferentną), obejmującą neurony przewodzące impulsy dośrodkowo i tworzącą drogi i ośrodki dośrodkowe; • autonomiczną (odśrodkową autonomiczną, eferentną autonomiczną), zawierającą neurony przewodzące impulsy odśrodkowo i tworzącą ośrodki i drogi odśrodkowe, przewodzące impulsy do mięśni gładkich, mięśnia sercowego lub gruczołów; • ruchową (odśrodkową somatyczną), zawierającą neurony przewodzące impulsy odśrodkowo i tworzącą ośrodki i drogi przewodzące impulsy do mięśni szkieletowych; • integrującą (nadrzędną), zawierającą neurony pośredniczące pomiędzy układem aferentnym i eferentnym i tworzące ośrodki nadrzędne, scalające powyższe w jedną czynnościową całość. Część informacyjna układu nerwowego bierze swój początek w rozmaitych receptorach. Ze względu na rozmieszczenie tych ostatnich, drogi afe-rentne można podzielić na eksteroceptywne i interoceptywne - proprioceptywne oraz wisceroceptywne. Spośród wymienionych tu dróg aferentnych, największe - aczkolwiek nie wyłączne - znaczenie dla motoryki i kinezyterapii mają drogi proprioceptywne, dla fizykoterapii zaś drogi rozpoczynające się w przedstawionych wcześniej eksterore-ceptorach skórnych. Drogi proprioceptywne zapoczątkowują natomiast receptory zlokalizowane w mięśniach i w ścięgnach (p. niżej) oraz receptory mieszczące się w torebkach, kościach, okostnej i ochrzęstnej (wolne zakończenia nerwowe, ciałka Vater-Paciniego, Ruffiniego i Golgi-Mazzoniego). Do układu tego należą również receptory kanałów półkolistych błędnika, a wszystkie one łącznie odbierają bodźce związane z czuciem głębokim (są wrażliwe na ucisk, rozciąganie, ruch i wibrację). Pobudzenia proprioceptywne, poza pochodzącymi z błędnika, przewodzone są do wyższych pięter układu nerwowego przez kilka dróg. Dwie z nich (doopuszko-we) przewodzą czucie proprioceptywne świadome, a pozostałe dwie prowadzą przez móżdżek i przewodzą czucie proprioceptywne nieuświadomione, związane z odruchami postawnymi, równowagą ciała i napięciem mięśni. Informacje dotyczące równowagi i położenia ciała pochodzą też z ucha wewnętrznego - z przedsionka i kanałów półkolistych, a także z narządu wzroku. Ten ostatni należy wprawdzie do innej grupy receptorów, ale w motoryce i kinezyterapii odgrywa on nie mniej ważną rolę od proprioceptorów. Nieco dalej przedstawiono szczegółowiej receptory mięśniowe. Dla właściwego funkcjonowania nie tylko mięśni, ale i stawów - istotne znaczenie mają natomiast inne proprioceptory - zlokalizowane w torebkach stawowych i więzadłach. 60 Podstawy fizjoterapii Receptory te przekazują bowiem informacje o stanie ich napięcia bądź rozluźnienia, co ma m.in. znaczenie dla orientacji ustawienia w stawie - w statyce (np. podczas ciągłej dążności do utrzymywania punktu ciężkości ponad płaszczyzną podparcia) i w dynamice (koordynacja ruchowa, orientacja w przestrzeni). Według Wykę'a wyróżniamy cztery typy receptorów stawowych, z których trzy stanowią mechanoreceptory, a ostatnie odbierają wrażenia bólowe (nocicepto-ry). I typ receptorów stawowych zlokalizowany jest w zewnętrznej (włóknistej) warstwie torebki stawowej, a tworzą go skupiska (3-8) kulistych ciał o wymiarach od 40 do 100 mm, połączonych cienkimi (6-9 |am) włóknami aferentnymi z odpowiednimi gałązkami nerwów rdzeniowych. Posiadają one niski próg pobudliwości, a wywodzące się z nich impulsy przewodzone są dośrodkowo z szybkością 30-70 m/s. Podstawowa ich rola polega na informowaniu o ustawieniu kątowym (pozycji) w stawie. Receptory te wolno adaptują się do bodźca rozciągającego torebkę stawową i posiadają reflektorycznie toniczny wpływ na mięśnie (system g), zwłaszcza na mięśnie tułowia, kończyn górnych, oczu oraz żwaczy. Działają również hamująco na nocicepcję. Generalnie jednak receptory te, określane też mianem „statycznych", reagują jak swego rodzaju „elektryczny goniometr", gdyż są one niejako wrażliwe na różnicę pobudzeń płynących z przeciwległych stron torebki stawowej. Mechanoreceptory II typu znajdują się w wewnętrznej warstwie torebki stawowej, a tworzą je pojedyncze otorbione ciała, o kształcie podłużnym stożkowatym i wielkości 100 do 280 |J.m. Posiadają one również niski próg pobudliwości, przy czym ich impulsacja przewodzona jest nieco szybciej, bo 60-100 m/s. Głównym zadaniem tych receptorów jest kontrola krótkotrwałych zmian napięcia torebki stawowej, a zatem informowanie o kierunkach wykonywanego ruchu. Adaptacja tego typu mechanoreceptorów następuje szybko (poniżej 0,5 sek.). Posiadają one krótkotrwały hamujący wpływ na nocicepcję i na odmianę oddziaływują fazowo na mięśnie (układ y). Znów ogólnie mówiąc, receptory tego typu, określane też jako dynamiczne, podają informacje akcelerometryczne. Reagują one więc tylko na początku i na końcu zmiany prędkości, wobec czego mówi się, iż są to receptory typu „on -off". III typ receptorów zlokalizowany jest w przyczepach ścięgien oraz w więza-dłach (w okolicach przyczepów ścięgnistych i tzw. przejść ścięgnisto-mięśnio-wych). Morfologicznie tworzą je szerokie (100-600 \\m), pojedyncze (rzadziej skupione w wiązki) receptory, strukturalnie i funkcjonalnie podobne do więzadłowych ciałek Golgiego. Ich próg pobudliwości jest wysoki, z ramus articulańs łączą je grube (13-17 \im) włókna mielinowe. Ich impulsacja jest przewodzona z największą prędkością (130 m/s). Poprzez informację o nadmiernym rozciąganiu więzadeł i ścięgien receptory te działają hamująco na motoneurony, przy czym bardzo szybko adaptują się one do działającego bodźca. IV typ receptorów stawowych stanowią nociceptory, wbudowane zarówno w całą torebkę stawową, jak i w więzadła. Informują one o ewentualnym uszkodzeniu tych struktur, reagując zarówno na Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 61 bodźce o charakterze mechanicznym (trwały nacisk, niefizjologiczne ustawienie, gwałtowny ruch, złamanie), jak i chemicznym (jony potasu, kwas mlekowy, 5-hydroxytryptonina, histamina). Receptory te wyzwalają ból oraz posiadają reflek-torycznie toniczny wpływ na mięśnie kręgosłupa i kończyn (system g) i analogiczny wpływ na układ oddechowy oraz krążenia. Posiadają wysoki próg pobudliwości, wykazując przy tym brak adaptacji na działanie bodźca o charakterze traumatyzu-jącym. STRONA WKLĘSŁA (ROZLUŹNIENIE) TOREBKA STAWOWA RECEPTOR STATYCZNY STRONA WYPUKŁA (NAPRĘŻENIE) f = 10/s RECEPTOR STATYCZNY RECEPTOR DYNAMICZNY Ryc. 26. Działanie receptorów stawowych I i II typu (wg F. Vele). Wszelkie informacje biegnące dośrodkowo przewodzone są włóknami o różnej grubości, z czym wiąże się dość istotne dla fizjoterapii zjawisko - polegające na zróżnicowaniu szybkości przewodzenia przez te włókna w zależności od ich grubości. Można tu wymienić następujące typy włókien nerwowych: la - o grubości 12-22 (X i szybkości przewodzenia 60-120 m/s (z zakończeń pierścieniowo-spiralnych wrzeciona mięśniowego); Ib - o grubości 12-20 |X i szybkości przewodzenia 60-100 m/s (z narządów Golgiego w ścięgnach); II - o grubości 6-12 (i i szybkości przewodzenia 30-60 m/s (z zakończeń bukietowatych wrzeciona mięśniowego oraz z zakończeń wrażliwych na ból); III - o grubości 1-5 u. i szybkości przewodzenia 5-30 m/s (z zakończeń wrażliwych na temperaturę i ból); IV - o grubości 0,6-2,3 (i i szybkości przewodzenia 0,3-1,3 m/s (z zakończeń wrażliwych na ból). 62 Podstawy fizjoterapii Część autonomiczną (wegetatywną) układu nerwowego tworzy cały szereg ośrodków zlokalizowanych w korze mózgowej, śródmózgowiu, rdzeniu przedłużonym i rdzeniu kręgowym wraz z jego częścią obwodową (tj. pniem współczulnym z jego połączeniami, a także odpowiednimi splotami, gałęziami i włóknami nerwowymi). Układ autonomiczny dzieli się na dwie części - współ-czulną i przywspółczulną - wykazujące antagonistyczne względem siebie działanie w stosunku do różnych narządów wewnętrznych. Pobudzenie odpowiedniej części omawianego układu powoduje więc przyspieszenie bądź spowolnienie działania danego narządu. Ogólnie można powiedzieć, że układ współczulny przyspiesza działanie narządów klatki piersiowej, a zwalnia działanie narządów jamy brzusznej. Pobudzenie tego układu powoduje też zwiększenie wydzielania śliny i potu. Powoduje ono również rozszerzenie naczyń wieńcowych, z jednoczesnym zwężeniem innych naczyń, a także wzrost ciśnienia krwi i skurcz zwieraczy. Układ przywspół-czulny w swej istocie działa odwrotnie. Sprawne funkcjonowanie omawianej części układu nerwowego ma więc istotne znaczenie dla funkcjonowania całości organizmu, jako że dostosowuje on czynność różnych narządów wewnętrznych do aktualnych potrzeb. Wiele spośród stosowanych w fizjoterapii środków stanowi natomiast bodziec - bezpośredni bądź pośredni - pobudzający jedną z części układu wegetatywnego. Uzyskiwanie określonych odczynów neurowegetatywnych jest więc nieuniknione. Na ogół stanowi to podstawę różnych zamierzonych - lokalnych bądź ogólnych - efektów terapeutycznych, o mniej lub bardziej trwałym charakterze. Warto jednak pamiętać, że naturalny odczyn może być w pewnym sensie niezamierzony i stanowić swego rodzaju zagrożenie dla pacjenta. Na tym oparto m.in. przeciwwskazania do wykonywania różnych zabiegów. Część ruchową układu nerwowego tworzą ośrodki i drogi układu piramidowego oraz ośrodki i drogi układu pozapiramidowego, a także jądra ruchowe rdzenia, których neuryty stanowią wspólną drogę końcową dla obu tych układów. Morfologiczny podział tej części na układ piramidowy i pozapiramidowy jest już wprawdzie przestarzały, ale przedstawienie jej w tej postaci ułatwi zapewne zrozumienie istoty działania omawianych struktur. Warto jednak podkreślić, że o.u.n. nie widzi niejako pojedynczych mięśni i nie zawiaduje nimi, lecz zarządza całymi ruchami. Trzeba również nadmienić, że w odniesieniu do ruchów świadomych obecnie nieco inaczej postrzega się funkcję kory mózgowej oraz ośrodków podko-rowych, a zwłaszcza układu limbicznego. Ten ostatni uważa się za system motywujący ruch, odpowiadający za ruchy celowe, wpływający też na emocje i układ wegetatywny oraz scalający wrażenia zmysłowe (optyczno-kinetyczne). Aby uświadomić sobie jak ważną rolę odgrywa sterowanie na poziomie podkorowym, wystarczy prześledzić zadania, jakie przedstawił w tym względzie Vele. Poziom ten zarządza bowiem ważnymi funkcjami sterowanymi na poziomie rdzeniowym i „wydelikatnia" serwomechanizmy, a przede wszystkim: 62 Podstawy fizjoterapii Część autonomiczną (wegetatywną) układu nerwowego tworzy cały szereg ośrodków zlokalizowanych w korze mózgowej, śródmózgowiu, rdzeniu przedłużonym i rdzeniu kręgowym wraz z jego częścią obwodową (tj. pniem współczulnym z jego połączeniami, a także odpowiednimi splotami, gałęziami i włóknami nerwowymi). Układ autonomiczny dzieli się na dwie części - współ-czulną i przywspółczulną - wykazujące antagonistyczne względem siebie działanie w stosunku do różnych narządów wewnętrznych. Pobudzenie odpowiedniej części omawianego układu powoduje więc przyspieszenie bądź spowolnienie działania danego narządu. Ogólnie można powiedzieć, że układ współczulny przyspiesza działanie narządów klatki piersiowej, a zwalnia działanie narządów jamy brzusznej. Pobudzenie tego układu powoduje też zwiększenie wydzielania śliny i potu. Powoduje ono również rozszerzenie naczyń wieńcowych, z jednoczesnym zwężeniem innych naczyń, a także wzrost ciśnienia krwi i skurcz zwieraczy. Układ przywspół-czulny w swej istocie działa odwrotnie. Sprawne funkcjonowanie omawianej części układu nerwowego ma więc istotne znaczenie dla funkcjonowania całości organizmu, jako że dostosowuje on czynność różnych narządów wewnętrznych do aktualnych potrzeb. Wiele spośród stosowanych w fizjoterapii środków stanowi natomiast bodziec - bezpośredni bądź pośredni - pobudzający jedną z części układu wegetatywnego. Uzyskiwanie określonych odczynów neurowegetatywnych jest więc nieuniknione. Na ogół stanowi to podstawę różnych zamierzonych - lokalnych bądź ogólnych - efektów terapeutycznych, o mniej lub bardziej trwałym charakterze. Warto jednak pamiętać, że naturalny odczyn może być w pewnym sensie niezamierzony i stanowić swego rodzaju zagrożenie dla pacjenta. Na tym oparto m.in. przeciwwskazania do wykonywania różnych zabiegów. Część ruchową układu nerwowego tworzą ośrodki i drogi układu piramidowego oraz ośrodki i drogi układu pozapiramidowego, a także jądra ruchowe rdzenia, których neuryty stanowią wspólną drogę końcową dla obu tych układów. Morfologiczny podział tej części na układ piramidowy i pozapiramidowy jest już wprawdzie przestarzały, ale przedstawienie jej w tej postaci ułatwi zapewne zrozumienie istoty działania omawianych struktur. Warto jednak podkreślić, że o.u.n. nie widzi niejako pojedynczych mięśni i nie zawiaduje nimi, lecz zarządza całymi ruchami. Trzeba również nadmienić, że w odniesieniu do ruchów świadomych obecnie nieco inaczej postrzega się funkcję kory mózgowej oraz ośrodków podko-rowych, a zwłaszcza układu limbicznego. Ten ostatni uważa się za system motywujący ruch, odpowiadający za ruchy celowe, wpływający też na emocje i układ wegetatywny oraz scalający wrażenia zmysłowe (optyczno-kinetyczne). Aby uświadomić sobie jak ważną rolę odgrywa sterowanie na poziomie podkorowym, wystarczy prześledzić zadania, jakie przedstawił w tym względzie Vele. Poziom ten zarządza bowiem ważnymi funkcjami sterowanymi na poziomie rdzeniowym i „wydelikatnia" serwomechanizmy, a przede wszystkim: Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 63 1. przygotowuje poziom sterowania (pretest), przystosowując pobudliwość moto-neuronów i wyjściową postawę; 2. w trakcie ruchu zapewnia płynną adaptację tych przystosowanych wcześniej poziomów; 3. zapewnia utrzymanie ułożenia zorientowanego względem grawitacji; 4. automatyzuje stereotypowe działania ruchowe i kontroluje je; 5. wytwarza schematy zastępcze. Korze mózgowej (układowi piramidowemu) przypisuje się raczej funkcję integracyjną (tworzenie podprogramów) i zarządzającą zróżnicowaną czynnością, niezbędną do panowania nad środowiskiem zewnętrznym. Poziom korowy jest więc najwyższym organem sterowania dowolnych ruchów celowych i - wg Vele-go - obejmuje szereg mechanizmów asocjacyjnych niezbędnych dla złożonego sterowania ruchami zwrotnymi i kombinacjami szybkich zmian sytuacji posturalnej. Informacja o zamiarze wykonania ruchu celowego przenika stąd do wszystkich układów mających uczestniczyć w tym ruchu. Podkorowe struktury pozapiramidowe są z kolei ważne dla wypracowywania pobudzeń dla pewnych kompleksów ruchowych mogących niejako funkcjonować samoistnie. Chodzi tu przede wszystkim o mniej zróżnicowane funkcje, już zautomatyzowane, nieraz o naturze instynktu. Jądra podstawy postrzegane są jednocześnie jako generator ruchów powolnych, a móżdżek jako generator ruchów szybkich. Rola tego ostatniego jest jednak o wiele bardziej złożona, gdyż odpowiada on m.in. za rytm ruchu i koordynację - zarówno ruchów precyzyjnych, jak i sytuacji posturalnej. Układ piramidowy zawiaduje czynnościami ruchowymi dowolnymi. Jego ośrodki znajdują się w zakręcie przedśrodkowym płata czołowego (pole ruchowe I rzędu), skąd biorą swój początek drogi korowo-jądrowe (do jąder nerwów czaszkowych) oraz drogi korowo-rdzeniowe, objęte wspólną nazwą dróg piramidowych. W zakresie tym ośrodki odpowiadające za ruchy poszczególnych odcinków ciała mają specyficzną topografię (p. ryc. 27). Ze względu na złożoną jej funkcję, duży obszar kory mózgowej zajmuje reprezentacja ręki. Fakt ten ma spore znaczenie praktyczne, gdyż stosunkowo niewielkie uszkodzenie tego obszaru lub wychodzących z niego dróg powoduje znaczące upośledzenie funkcji ręki. Wywodzące się z omawianego zakrętu drogi biegną przez torebkę wewnętrzną i podążają do piramid rdzenia przedłużonego. Po odłączeniu się od nich (w śródmózgowiu, moście i rdzeniu przedłużonym) włókien do jąder ruchowych nerwów czaszkowych, część pozostałych włókien krzyżuje się (tj. przechodzi na drugą stronę) w skrzyżowaniu piramid (droga korowo-rdzeniowa boczna), a druga część biegnie w sznurach bocznych rdzenia (droga korowo-rdzeniowa przednia) i krzyżuje się dopiero na odpowiednich poziomach rdzenia (w spoidle białym). Aksony komórek piramidal- 64 Podstawy fizjoterapii nych, tworzące wspomniane wyżej drogi piramidowe, docierają na odpowiednich poziomach rdzenia do dużych i małych komórek rdzenia kręgowego. Płynące nimi impulsy pobudzają więc odpowiednio motoneurony alfa i gamma, zlokalizowane w przednich rogach rdzenia (p. niżej). Układ pozapiramidowy z kolei zawiaduje czynnościami ruchowymi automatycznymi lub „półautomatycznymi". Drogi tego układu, jako wieloneuronowe, Kciuk I Szyja I Brew I Powieka i gałka oczna i I Twarz i ¦ 1 Wargi \ alfa O.U.N. WŁÓKNO 1 WZROST ZNUŻENIE NAPIĘCIA EFERENTNE MIĘSIEŃ neuron wstawkowy ^WŁÓKNO WRZECIONO *"" ŚCIĘGNOWE AFERENTNE Ryc. 36. Układ regulujący napięcie mięśnia - częściowo wg S. Grochmala Unerwienie przeciwstawne i skrzyżowane unerwienie wzajemne (recipro-kalne) odgrywa istotną rolę w regulacji antagonistycznych względem siebie grup mięśniowych. Polega ono na równoczesnym, lecz przeciwstawnym wpływie pobudzonych receptorów i neuronów czuciowych na motoneurony mięśni działających antagonistycznie. Pobudzające własny motoneuron impulsy, płynące z wrzeciona mięśniowego, za pośrednictwem co najmniej jednego neuronu wstawkowego, działają hamująco na motoneuron mięśnia antagonistycznego. Podobnie, hamujące własny motoneuron impulsy z narządów Golgiego, za pośrednictwem neuronu wstaw- 80 Podstawy fizjoterapii kowego, pobudzają motoneuron mięśnia antagonistycznego. Dzięki układowi takiemu możliwe jest przede wszystkim kurczenie się agonistów, z jednoczesnym rozluźnieniem antagonistów i jednoczesne przeciwdziałanie nadmiernemu rozciągnięciu agonistów. Układ taki funkcjonuje nie tylko tożstronnie (ipsilateralnie), ale i przeciwstronnie (kontralateralnie). O ile w pierwszym przypadku ułatwia on wykonanie ruchów w obrębie jednej kończyny - zwłaszcza cyklicznie powtarzanych, to w tym drugim gwarantuje on niejako podstawową koordynację zmian anta-gonistycznych grup mięśniowych w symetrycznych kończynach - przede wszystkim podczas ruchów lokomocyjnych. Oczywiście cały ten układ podlega też modyfikującym wpływom ośrodków z wyższych pięter o.u.n. Regulacja napięcia i czynności mięśni na poziomie mięśnia i rdzenia zachodzi z udziałem opisanych powyżej elementów, a podstawowy mechanizm regulacyjny reprezentowany jest przez wspomniane już odruchy miota-tyczne (rozciągowe). W swej istocie odruchy takie chronią mięśnie przed zerwaniem, aczkolwiek odgrywają one też pewną role w sterowaniu niektórymi aktami ruchowymi. W odruchach tych rozciąganie dynamiczne powoduje w obrębie wrzeciona mięśniowego pobudzenie zakończeń nerwowych I rzędu, co z kolei wpływa pobudzająco na motoneurony alfa, z równoczesnym hamowaniem motoneuronów mięśni antagoni-stycznych. W ten sposób wydłużenie mięśnia powoduje wzrost jego napięcia, a to przeciwdziała dalszemu jego rozciąganiu i ewentualnemu uszkodzeniu. Jeśli jednak rozciąganie to jest nadmierne, to poprzez pobudzenie narządów Golgiego dochodzi do skutku hamowanie pobudzonych uprzednio motoneuronów. Ryc. 37. Schemat czuciowo-ruchowego unerwienia mięśnia (WM - wrzeciono mięśniowe, WS — wrzeciono ścięgnowe, R - komórka Renshawa) - wg S. Grochmala Ryc. 38. Unerwienie przeciwstawne (hamowanie prostownika w trakcie pobudzenia zginacza) Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 81 Podobnie wygląda sprawa przy rozciąganiu statycznym, ale pobudzenie zakończeń nerwowych II rzędu, płynie drogą wielosynaptyczną. W tym przypadku reakcja mięśnia jest opóźniona, lecz jest ona niezwykle skuteczna. Nadmierny skurcz z kolei hamowany jest także poprzez pobudzone narządy Golgiego (hamowanie motoneuronów alfa, a także i gamma). W ten sposób wrzeciona mięśniowe i ścięgnowe odgrywają rolę swego rodzaju „regulatora oporu i napięcia". Ponadto, nadmierna impulsacja motoneuronów alfa jest również hamowana poprzez komórki Renshawa. Ważną rolę odgrywa tu także układ gamma, którego aktywność jest miernikiem i wyznacznikiem określonej długości mięśnia. Układ ten, modulując statyczną i dynamiczną wrażliwość wrzeciona mięśniowego na rozciąganie, umożliwia dostosowanie postaw (pozycji) ciała do każdej sytuacji oraz zapewnia ruchom wymaganą precyzję i finezję. właściwa pozycja powrót do właściwej pozycji wychylenie w przód rozciągnięcie wrzeciona zwiększenie aktywności alfa zwiększenie aktywności la Ryc. 39. Odruch rozciągowy w regulacji postawy - wg E. Eldred. Opisana powyżej zwiększona impulsacja, wynikająca z rozciągania mięśnia, odgrywa istotną rolę w praktyce fizjoterapeutycznej. Ułatwia ona bowiem nie tylko zapoczątkowanie ruchu, ale wpływa też na siłę skurczu mięśnia (p. też czynność 82 Podstawy fizjoterapii naprawienie błędu dostrojenie wyjścia wejscie-wyjscie stan równowagi zerowa pozycja vbłąd ułożenia wykrycie błędu przewodzenie modulacja wyjścia Ryc. 40. Mechanizm rozciągowy jako serwomechanizm - wg E. Eldred. mięśni i torowanie). W tym względzie bardziej skuteczne jest rozciąganie dynamiczne. Rozciąganie statyczne odgrywa natomiast znaczącą rolę w regulacji postawy. Eldred przedstawia to zagadnienie w dwojaki sposób. W pierwszym przypadku bowiem, przemieszczenie rzutu środka ciężkości w jednym kierunku jest jednoznaczne z rozciągnięciem mięśni po stronie przeciwnej, co - na drodze prostego odruchu rozciągowego - powoduje skurcz tych mięśni i powrót do właściwej pozycji. W drugim natomiast przypadku, sytuację tę można rozpatrywać w kontekście funkcjonowania serwomechanizmu, kiedy to cały układ dąży do zachowania równowagi (bioelektrycznej) wejścia i wyjścia. Omawiając rdzeniową regulację czynności mięśni warto nawiązać jeszcze do odruchów obcych, realizowanych na tym właśnie poziomie. Również i te odruchy są nieraz wykorzystywane w praktyce kinezyterapeutycznej. W tym jednak przypadku - analogicznie do wykorzystywanych tu niektórych reakcji na rozciąganie dynamiczne, a odwrotnie do reakcji na rozciąganie statyczne - w wyniku realizacji odruchu dochodzi do zupełnie nowej sytuacji (do nowego ułożenia). Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 83 stan początkowy skurcz zginaczy pobudzenie I motoneuronu alfa I Ryc. 41. Odruch trójzgięcia jako przykład odruchów przebiegających bez sprzężeń zwrotnych - wg E. Eldred. Opisane powyżej przykłady nie wyczerpują oczywiście wszystkich możliwości. Dla porządku trzeba też dodać, że powyższe reakcje rzadko są odizolowane. Wynika to przede wszystkim z większej ilości elementów nerwowych biorących „jednoczasowo" udział w regulacji czynności mięśniowej, z większej liczby mięśni zaangażowanych w dany akt ruchowy oraz z odpowiedniego ipsi- i kontralateral-nego rozprzestrzeniania się pobudzania i hamowania czynności innych mięśni -zarówno na poziomie jednego segmentu, jak i międzysegmentarnie. Regulacja napięcia i czynności mięśni na poziomach nad rdzeniowych wiąże się częściowo z czynnościami ruchowymi mimowolnymi, częściowo zaś z dowolnymi. Stały spływ na napięcie mięśni - oprócz harmonijnego działania komórek ruchowych rdzenia (alfa i gamma), wynikającego z płynących dośrodko-wo pobudzeń proprioceptywnych z mięśni i ścięgien - wywierają bowiem także pobudzenia docierające do komórek ruchowych rdzenia z kory mózgowej i jąder podkorowych, płynące na odmianę drogami zstępującymi. Inicjowanie i regulacja czynności ruchowych opiera się tu na torującym i hamującym działaniu ośrodków z różnych pięter o.u.n., które - na drodze licznych 84 Podstawy fizjoterapii STYMULACJA zgięcie bierne EFEKT motoneuron ipsilateralny la wrzeciono mięśniowe zakończenie pierścieniowo - spiralne odruch rozciągowy II wrzeciono mięśniowe zakończenie bukietowe ? Zgięcie, odruch stąpania ? skrzyżowany wyprost odruch stąpania receptory stawowe narząd ścięgnowy Golgiego + 1 reakcja wydłużenia skrzyżowany wyprost Ryc. 42. Wpływ bodźców prioprioceptywnych (rozciągania biernego) na czynność mięśni (Z - zginacze, P - prostowniki) - wg J.S. Buchawald. połączeń międzyukladowych - wpływają na napięcie, rodzaj skurczu i stopień rozluźnienia różnych mięśni. Działanie torujące przypisuje się dogłowowej części tworu siatkowatego (wpływ na napięcie i pobudliwość kory ruchowej), drodze móżdżkowo-siatkowatej, móżdżkowo-czerwiennej (wpływ na zginacze), móżdżko-wo-przedsion-kowej (wpływ na prostowniki - torowanie toniczne), istocie czarnej i drodze móżdżkowo-korowej (wpływ na motoneurony gamma) oraz drodze pira-midowej (wpływ na motoneurony alfa i gamma). Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 85 Ryc. 43. Regulacja skurczu mięśnia - wg A. Briiggera Działanie hamujące wywierają: twór siatkowaty na poziomie mostu i rdzenia przedłużonego, drogi móżdżkowo-siatkowata, móżdżkowo-czerwienna (wpływ na prostowniki) i móżdżkowo-przedsionkowa (wpływ na zginacze), prążkowe (wpływ na ośrodki ruchowe rdzenia, obniżanie napięcia) oraz drogi korowo-podkorowe i droga piramidowa (wpływ na ośrodki podkorowe). Jak z tego widać, w zależności od „kierunku" działania, te same ośrodki mogą wywierać wpływ torujący bądź hamujący. Regulacja czynności ruchowych, zachodząca na poziomach nadrdzenio- STYMULACJA EFEKT uszczypnięcie motoneuron ipsilateralny dotyk, ucisk ? zgięcie odruch stąpania ? skrzyżowany wyprost odruch stąpania ból, temperatura zgięcie skrzyżowany wyprost Ryc. 44. Wpływ bodźców eksteroceptywnych na czynność mięśnia (Z - zginacze, P - prostowniki) - wg J. S. Buchwald. 86 Podstawy fizjoterapii POZIOM NADRDZENIOWY Tr. corticospinalis lat. Wstęga przyśrodkowa POZIOM RDZENIOWY PRZODOMOZGOWIE Tr. tecto-tegmentospin. Tr. rubrospin. ŚRÓDMÓZGOWIE Tr. reticulospinalis RDZEŃ PRZEDŁUŻONY i \Ł mięsień lub- Ryc. 45. Drogi oddziaływania pobudzeń wrzeciona mięśniowego na ośrodki rdzeniowe i ponadrdzeniowe, ze wskazaniem możliwości projekcji zwrotnej ośrodków ponadrdzenio- wych na rdzeniowe - wg J. S. Buchawald Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 87 POZIOM NADRDZENIOWY Tr. corticospinalis lat PRZODOMOZGOWIE Tr. tecto-tegmentospin. Tr. rubrospin. ŚRÓDMÓZGOWIE Tr. reticulospinalis RDZEŃ PRZEDŁUŻONY mięsień lub- Ryc. 46. Drogi oddziaływania pobudzeń receptorów stawowych na ośrodki rdzeniowe i ponadrdzeniowe, ze wskazaniem możliwości projekcji zwrotnej - wg J. S. Buchawald 88 Podstawy fizjoterapii POZIOM NADRDZENIOWY PRZODOMÓZGOWIE Tr. tecto-tegmentospin. . rubrospin. ŚRÓDMÓZGOWIE Wstęga przyśrodkowa Tr. reticulospinalis RDZEŃ PRZEDŁUŻONY POZIOM RDZENIOWY mięsień Ryc. 47. Drogi oddziaływania pobudzeń wrzecion ścięgnowych na ośrodki rdzeniowe i ponadrdzeniowe, ze wskazaniem możliwości projekcji zwrotnej - wg J. S. Buchawald Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 89 PRZODOMÓZGOWIE POZIOM NADRDZENIOWY Wstęga przyśrodkowa Tr. corticospinalis lat. Tr. spinothalamicus ventr. POZIOM RDZENIOWY ŚRÓDMÓZGOWIE skóra Ryc. 48. Drogi oddziaływania pobudzeń dotykowych i uciskowych na ośrodki rdzeniowe i ponadrdzeniowe, ze wskazaniem możliwości projekcji zwrotnej - wg J. S. Buchawald 90 Podstawy fizjoterapii PRZODOMÓZGOWIE POZIOM NADRDZENIOWY ŚRÓDMÓZGOWIE Tr. corticospinalis lat. Tr. reticulospinałis OŻEŃ PRZEDŁUŻONY skóra Tr. spinothalamicus lat POZIOM RDZENIOWY Ryc. 49. Drogi oddziaływania pobudzeń bólowo-termicznych na ośrodki rdzeniowe i ponadrdzeniowe, ze wskazaniem możliwości projekcji zwrotnej ośrodków - wg J. S. Buchawald Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 91 tułów noga twarz/ RDZEŃ KRĘGOWY Tr. corticospinalis ventr. PRZODOMÓZGOWIE ŚRÓDMÓZGOWIE do jąder nerwów V, VII, IX, X, XI, XII RDZEŃ PRZEDŁUŻONY Tr. corticospinalis lat. mięsień Ryc. 50. Schemat reprezentacji układu piramidowego na poziomach ponadrdzeniowych i rdzeniowych - wg J.S. Buchawald 92 Podstawy fizjoterapii zwoje podstawowe j. czerwienne Tr. vestibulospinalis lat. Tr. reticulospinalis Tr. yestibulospinalis mięśnie proksymalne M. Tr. rubrospinalis j. przedsionkowe Tr. tecto-tegmentospinalis pęczek podłużny przyśrodkowy Tr. rubrospinalis - Tr. tecto-tegmentospinalis mięśnie dystalne Ryc. 51. Schemat reprezentacji układu pozapiramidowego na poziomach ponadrdzenio-wych i rdzeniowych — wg J. S. Buchawald Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 93 wych, wiąże się ściśle z układem pozapiramidowym. Według Grochmala, droga czerwienno-rdzeniowa reguluje synergię ruchów, nakrywkowo-rdzeniowa kontroluje z kolei reakcje wzrokowo-ruchowe, przedsionkowo-rdzeniowa bierze udział w utrzymywaniu równowagi, natomiast drogi mostowo-rdzeniowe i siatkowato-rdzeniowa regulują napięcie mięśniowe. W regulacji tego ostatniego wiodącą rolę odgrywa tez móżdżek, z czym wiąże się także bogata jego aferentacja. Ujmując zagadnienie nieco inaczej, można też rozpatrywać rolę różnych poziomów o.u.n. oraz różnych dróg w zależności od rodzaju wejścia (receptora) zapoczątkowującego cały cykl regulacji. Jak widać na ryc. 44-48, w przypadku pobudzeń proprioceptywnych, zasadniczą rolę odgrywają trzy drogi zstępujące, należące do układu pozapiramidowego (nakrywkowo-rdzeniowa, czerwienno-rdzeniowa i siatkowato-rdzeniowa). W przypadku pobudzeń eksteroceptywnych zaznacza się już udział dróg piramidowych (korowo-rdzeniowej bocznej). Czynności ruchowe dowolne podporządkowane są ośrodkom korowym i - z pewnym uproszczeniem - są w swej istocie odruchami warunkowymi, normującymi postępowanie człowieka w odpowiedzi na wpływ czynników środowiska zewnętrznego. W procesie tym istotną rolę odgrywa psychika oraz intelekt, a napędem dla ruchów dowolnych jest motywacja. Ta ostatnia może być również podświadoma (instynktowna), ale służy tylko wtedy zabezpieczeniu elementarnych funkcji ustroju. I w tych przypadkach ma ona cechy zamierzonej celowości. Dowolna motywacja (świadoma) jest jednak zasadniczym napędem aktywności ruchowej człowieka. W korowej regulacji czynności ruchowych zasadnicza rola przypada polom ruchowym zakrętu przedśrodkowego oraz leżącym z obu jego stron polom o działaniu hamującym. Wywodzące się z zakrętu przedśrodkowego drogi piramidowe przewodzą pobudzenia dla ruchów dowolnych. Pobudzenia takie są inicjowane również w pewnych ośrodkach podkorowych (w jądrach podkorowych). Są one wprowadzane do zamkniętego obiegu informacji, kontrolujących obwodową aktywność mięśniową poprzez system sprzężeń zwrotnych. Konieczny jest jednak udział wielu ośrodków - programujących, scalających, analizujących i korygujących daną czynność ruchową. Wiąże się to z koniecznością wyłączenia współru-chów oraz z regulacją siły, kierunku, szybkości i precyzji ruchu - czyli oddziaływania na elementy będące w sumie podstawą koordynacji ruchowej. Teoria sterowania ruchami opracowana przez N.A. Bernsteina zakłada, że każdy system cybernetyczny zdolny do samoregulacji, w tym także „analizator kinestetyczny" (p. niżej) musi posiadać następujące elementy: • efektor, czyli układ mięśniowy; • program ruchu, określony przez zadanie ruchowe postawione przez ośrodki nerwowe z różnych poziomów (stosownie do „stopnia trudności"); 94 Podstawy fizjoterapii • eksteroreceptory, odbierające bodźce ze środowiska zewnętrznego oraz inetro-receptory - głównie proprioceptory, odbierające informacje z układu ruchu w trakcie realizacji zadania ruchowego; • mechanizm porównujący (analogujący), który porównuje parametry bieżące z zaprogramowanymi i wychwytuje różnice pomiędzy nimi; • urządzenie dekodujące, zmieniające wartości powyższych różnic w sygnały korygujące, podawane zwrotnie do regulatora, tj. do rdzenia kręgowego; • regulator (czyli komórki ruchowe rdzenia), który bezpośrednio zawiaduje funkcją efektorów zgodnie z otrzymanymi informacjami. Jak widać, w powyższym układzie wychwycone różnice parametrów ruchu są przekładane na język bodźców nerwowych i wysyłane jako konkretne informacje korygujące do odpowiednich mięśni. W ten sposób napięcie mięśni jest ciągle dostosowywane do bieżących potrzeb, jakie wynikają z realizacji zadania ruchowego. O ile powyższy schemat przedstawionego przez Bernsteina „pierścienia ruchowego" został zaakceptowany, to dyskusyjna pozostaje nadal kwestia bodźca wyzwalającego dowolną aktywność ruchową. Zdaniem Pawłowa i jego ucznia P. K. Ano-china, jakakolwiek działalność organizmu możliwa jest jedynie pod wpływem bodźca zewnętrznego i realizowana wg schematu łuku odruchowego, natomiast Bernstein, Czchaidze i ich następcy nie uznali już tak jednoznacznej roli aferentacji, jako sygnału aktywizującego system przebiegu i kontroli ruchu. Wg nich, decydujące znaczenie dla inicjacji czynności ruchowej ma potrzeba jej wykonania oraz program wykonania zadania ruchowego stworzony przez określone ośrodki nerwowe. Na działaniu powyższych ośrodków oparty jest wspomniany wcześniej skomplikowany proces sterowania ruchami. Według Moreckiego i wsp., hierarchicznie rzecz ujmując, Bernstein wyodrębnił pięć poziomów tego sterowania: 1. czerwienno-rdzeniowy (głównie regulacja napięcia mięśni); 2. wzgórze wzrokowe, gałka blada (głównie sterowanie synergiami mięśniowymi; 3. komórki piramidalne, ciało prążkowane (głównie przemieszczanie ciała w przestrzeni); 4. ciemieniowo-przedśrodkowy (realizacja części znaczeniowej ruchu, ruchy z przedmiotami); 5. korowy (sterowanie ruchami symbolicznymi - mowa, pismo itp.). Dla praktyki przydatny być może również prostszy podział, wyodrębniający trzy poziomy sterowania ruchami: 1. rdzeniowy - sterowanie organami wykonawczymi (motoneuronami); 2. podkorowy - sterowanie motoryką ereismatyczną i teleokinetyczną (ereisma -oparcie, podpora; teleios - świadomy celu); 3. korowy - sterowanie motoryką ideokinetyczną (głównie celowymi ruchami zwrotnymi). Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 95 Większość opisanych wyżej, a związanych ze sterowaniem ruchami procesów fizjologicznych, mieści się w pojęciu „analizator kinestetyczny". Według Walie -kiego, jest to pojęcie czynnościowe, wprowadzone w miejsce statycznego poglądu o ścisłej lokalizacji „ośrodków" zawiadujących określoną czynnością ruchową. Przyjęcie terminu analizator kinestetyczny oznacza płynność granic ośrodków ruchowych i jego dynamiczną lokalizację w korze mózgowej. Wskazuje to także na jedność części aferentnej i eferentnej. Obecnie - wg Vele - funkcjonowanie układu sterującego ruchami porównuje się do pracy komputera. Z pewnym uproszczeniem przyjmuje się, że w o.u.n. istnieje ograniczona struktura neuronów, analogicznie do struktury peryferii w komputerze (hardware). Firmowo w komputerze zakodowane są również pewne procedury (firmware), którym u człowieka odpowiada pewien genetycznie zakodowany charakter określonych funkcji podstawowych. W końcu w komputerze można wykorzystywać programy użytkowe (software), których się komputer może „nauczyć". Tak samo jest w odniesieniu do o.u.n., gdzie egzystują nowo opanowane funkcje (wzorce ruchowe), których się o.u.n. nauczył, i których używa. Wyprzedzając nieco dalszy opis można powiedzieć, że dowolny ruch (program ruchowy) zawiera szereg elementów (wzorzec, stereotyp, podprogram). Posiada on swoją strukturę organizacyjną (schemat czasowo-przestrzenny) i funkcjonuje w pamięci jako wzorzec, w postaci swego rodzaju ruchowej matrycy (analogicznie do nagranych na dysku komputera). Jeśli więc chce się wyzwolić dany ruch, musi się tylko ową matrycę wywołać, i odpowiednio adresować - tj. przesłać drogami zstępującymi do organów wykonawczych. Proces ten jest oczywiście bardziej złożony, jako SOFTWARE WYUCZONE (PROGRAMY — WZORCE UŻYTKOWE) POSTAWY I RUCHU \ / X X FUNKCJE p -> FIRMWARE __ PODSTAWOWE ZAKODOWANE GENETYCZNIE \ X X y HARDWARE — STRUKTURA NEURONÓW Ryc. 52. System sterowania ruchami w konfrontacji z oprogramowaniem komputera. 96 Podstawy fizjoterapii że wiele jednorodnych matryc czy ruchowych wzorców (podprogramów) składa się na bardziej złożony program, będący swego rodzaju dynamiczną mozaiką. Przedstawione powyżej złożone zjawiska dotyczące sterowania ruchami człowieka mają spore znaczenie w praktyce fizjoterapeutycznej, postrzeganej m.in. przez pryzmat edukacji i reedukacji ruchowej. Wcześnie wspomniano już parokrotnie, że każda dowolna czynność ruchowa (w tym także ćwiczenia) ma charakter zadania ruchowego, które musi być wcześniej zaprogramowane, a następnie w sposób podświadomy kontrolowane (sterowane). Wspomniano też, że ruchy mogą być sterowane w różny sposób - „ante factum oraz in facto", w pierwszym przypadku bez sprzężeń zwrotnych, a w tym drugim z takimi sprzężeniami, ale jednorazowo (podczas wykonywania danego ruchu), lub w sposób ciągły, jak to ma miejsce w ruchach cyklicznych lub w utrzymywaniu postawy ciała. Różnie więc przedstawia się sekwencja ogniw sterowania tak zróżnicowanymi zadaniami, co ilustrują poniższe ryciny. zamiar wykonania ruchu (zaprogramowanie ruchu) start efekt informacja o wykonaniu zadania ruchowego Ryc. 53. Realizacja prostych zadań ruchowych (sterowanych ante factum). Jeśli z jakiegoś powodu zadanie takie zostanie wykonane błędnie, to ewentualna poprawka może mieć miejsce dopiero podczas kolejnej próby wykonania takiego zadania. W zadaniach złożonych (sterowanych in facto) korekty zachodzą już w trakcie wykonywania ruchu, ale jeśli z jakiegoś powodu zadanie takie zostanie w efekcie wykonane błędnie (lub w trakcie wykonywania zadania pojawia się zbyt dużo błędów), to ich skuteczne wyeliminowanie podczas kolejnych prób wymaga już zaprogramowania zadania na nowo. 96 Podstawy fizjoterapii że wiele jednorodnych matryc czy ruchowych wzorców (podprogramów) składa się na bardziej złożony program, będący swego rodzaju dynamiczną mozaiką. Przedstawione powyżej złożone zjawiska dotyczące sterowania ruchami człowieka mają spore znaczenie w praktyce fizjoterapeutycznej, postrzeganej m.in. przez pryzmat edukacji i reedukacji ruchowej. Wcześnie wspomniano już parokrotnie, że każda dowolna czynność ruchowa (w tym także ćwiczenia) ma charakter zadania ruchowego, które musi być wcześniej zaprogramowane, a następnie w sposób podświadomy kontrolowane (sterowane). Wspomniano też, że ruchy mogą być sterowane w różny sposób - „ante factum oraz in facto", w pierwszym przypadku bez sprzężeń zwrotnych, a w tym drugim z takimi sprzężeniami, ale jednorazowo (podczas wykonywania danego ruchu), lub w sposób ciągły, jak to ma miejsce w ruchach cyklicznych lub w utrzymywaniu postawy ciała. Różnie więc przedstawia się sekwencja ogniw sterowania tak zróżnicowanymi zadaniami, co ilustrują poniższe ryciny. zamiar wykonania ruchu (zaprogramowanie ruchu) start efekt informacja o wykonaniu zadania ruchowego Ryc. 53. Realizacja prostych zadań ruchowych (sterowanych ante factum). Jeśli z jakiegoś powodu zadanie takie zostanie wykonane błędnie, to ewentualna poprawka może mieć miejsce dopiero podczas kolejnej próby wykonania takiego zadania. W zadaniach złożonych (sterowanych in facto) korekty zachodzą już w trakcie wykonywania ruchu, ale jeśli z jakiegoś powodu zadanie takie zostanie w efekcie wykonane błędnie (lub w trakcie wykonywania zadania pojawia się zbyt dużo błędów), to ich skuteczne wyeliminowanie podczas kolejnych prób wymaga już zaprogramowania zadania na nowo. Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 97 zamiar wykonania ruchu (zaprogramowanie ruchu) start błąd korekta zadania korekta ruchu ewentualny kolejny błąd kolejna korekta zadania kolejna korekta ruchu —I zakończenie ruchu kolejny błąd -> itd. I Ryc. 54. Realizacja zadań złożonych - sterowanych in facto. W zadaniach statycznych (też sterowanych in facto) wszystko funkcjonuje jako przedstawiony wcześniej serwomechanizm, a pokazane „błędy" (wychwiania) są pożyteczne, gdyż stanowią one podstawę tego typu sterowania. Właściwe błędy, objawiające się np. utrzymywaniem nieprawidłowej postawy ciała wynikają natomiast z błędnego programu. t: zamiar przyjęcia określonej pozycji (program) start —> błąd —> poprawka (wychwianie) -------------- przesterowanie (błąd) -^------------ 1 ¦> poprawka (wychwianie w kierunku przeciwnym) kolejne przesterowanie (kolejny błąd) —> kolejna poprawka r m) —i <----1 Ryc. 55. Realizacja zadań ruchowych o charakterze statycznym (sterowanych in facto). Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 97 zamiar wykonania ruchu (zaprogramowanie ruchu) start błąd korekta zadania korekta ruchu ewentualny kolejny błąd kolejna korekta zadania kolejna korekta ruchu —> kolejny błąd zakończenie ruchu ^----- itd. I Ryc. 54. Realizacja zadań złożonych - sterowanych in facto. W zadaniach statycznych (też sterowanych in facto) wszystko funkcjonuje jako przedstawiony wcześniej serwomechanizm, a pokazane „błędy" (wychwiania) są pożyteczne, gdyż stanowią one podstawę tego typu sterowania. Właściwe błędy, objawiające się np. utrzymywaniem nieprawidłowej postawy ciała wynikają natomiast z błędnego programu. zamiar przyjęcia określonej pozycji (program) start —> błąd —> poprawka (wychwianie) -------------- przesterowanie (błąd) ^------------ poprawka (wychwianie w kierunku przeciwnym) kolejne przesterowanie (kolejny błąd) —> kolejna poprawka r m) -i <----1 Ryc. 55. Realizacja zadań ruchowych o charakterze statycznym (sterowanych in facto). 98 Podstawy fizjoterapii W każdym przypadku, aby edukacja czy reedukacja ruchowa przyniosły pożądany efekt (były skuteczne), konieczne jest rozeznanie skąd u danej osoby „biorą się" obserwowane nieprawidłowości ruchowe, bo na nie trzeba ukierunkować nasze postępowanie. Przedstawiając różne elementy układu wpływającego na jakość ruchów oraz złożone zjawiska towarzyszących funkcjonowaniu układu ruchu, przy okazji ujawniono, jak wiele jest ogniw decydujących o naszych ruchach. Uszkodzenie lub zaburzenie funkcji jakiegokolwiek z tych elementów manifestuje się różnego rodzaju zaburzeniami ruchowymi. Różnorodność ta wynika natomiast z tego - co, na jakim poziomie i w jakim zakresie zostało uszkodzone. Problem jest bardziej skomplikowany, o czym będzie szerzej mowa w następnym rozdziale. W tym miejscu warto tylko wspomnieć, że dla skutecznego działania ważne jest rozeznanie odnośnie tego, czy musimy np. zmieniać program błędnie wykonywanego ruchu, lub poprawiać informację o jego przebiegu, czy też oddziaływać na inne ogniwa systemu sterowania ruchami. Rozwój psychomotoryczny, edukacja ruchowa, integracja sensomotoryczna Pojawianie się (nabywanie) w trakcie rozwoju kolejnych umiejętności ruchowych i ich doskonalenie zachodzi w dość uporządkowany sposób, aczkolwiek zdania różnych autorów na temat sposobu kształtowania tych umiejętności nie są całkowicie zbieżne i jednoznaczne. Ponieważ mechanizm tego nie jest do końca wyjaśniony, funkcjonuje sporo teorii na ten temat. Najprostsze z nich (mechani-styczne) zakładają, iż w pierwszych miesiącach życia niemowlęcia wszystkie jego funkcje oparte są na pewnych elementarnych odruchach. Postrzegają one jedynie schematyczną aktywność ruchową i nie dopuszczają żadnej wariantowości rozwoju. Zwolennicy tzw. teorii neurorozwojowych (p. niżej) akcentują już określoną sekwencję nabywania i doskonalenia umiejętności ruchowych. Różni autorzy nie są tylko zgodni co do sposobu osiągania tych umiejętności. Raz mówi się tu o częściowych sprawnościach (podsprawnościach), które w trakcie rozwoju wbudowy-wane są w bardziej ogólny program (zestaw podsprawności). Inna koncepcja, tzw. „przyswajania reproduktywnego", dostrzega powtarzanie przez niemowlę czynności ruchowych i eliminowanie rozwiązań najmniej korzystnych. W ten sposób ma się tworzyć program gwarantujący niejako uzyskiwanie najlepszych wyników. W pewnej bliskości z tym pozostaje kolejna koncepcja, określana jako ,rozwiązywanie problemów". Wg tej teorii o.u.n. niemowlęcia jest ciągle „bombardowany" informacjami, które muszą być „dekodowane". Dekodowanie to bazuje na wrodzonych dyspozycjach i na początku odbywa się metodą „prób i błędów", a trwa tak długo, aż osiągnięte zostaną najlepsze efekty. Istnieją wreszcie teorie dostrzegające w tym względzie rolę sprzężeń zwrotnych oraz ukazujące sposób „uczenia się per-cepcyjnego". Te ostatnie bazują na pojęciach jednostek gnostycznych i systemów asocjacyjnych, stanowiących później podstawę do odwzorowania aktów ruchowych. Bardzo istotne w niej jest ukazanie możliwości przekształcania asocjacji. Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 99 Spore znaczenia dla praktyki ma też koncepcja holograficznego układania śladów wzorców ruchowych - i to w układzie płaszczyznowym (rozlewnie, a nie w określonych polach). Niektórzy autorzy podkreślają też znaczenie wariantowości i zmienności rozwoju osobniczego. Jak widać, zagadnienie jest złożone i dość trudne do wyrobienia sobie jednoznacznego poglądu. Zrozumienie tych zjawisk jest jednak niezmiernie ważne, gdyż często leżą one u podstaw wszelkiego usprawniania. System sterowania w trakcie zdobywania nowych umiejętności ruchowych i sam proces nabywania tych umiejętności są bardzo skomplikowane. Proces edukacji sensomotortycznej (uczenia się, zapamiętywania oraz doskonalenia czynności ruchowych) jest złożony i trwa nieprzerwanie - niemalże od poczęcia aż do śmierci. Ruch rozpoczyna się bowiem już w 6-7 tygodniu życia wewnątrzłonowego, chociaż matka wyczuwa pierwsze ruchy płodu dopiero ok. 4 miesiąca ciąży (macica nie posiada receptorów dotyku). Jest to okres intensywnego rozwoju mózgu. Po pierwszych 6 tygodniach indukcji neuronalnej i kształtowania się głównie struktur nerwowych rdzenia kręgowego i pnia mózgu rozpoczyna się okres migracji komórek nerwowych oraz formowania i dojrzewania połączeń synaptycznych, a więc tworzenia się sieci neuronalnej. Ciekawym zjawiskiem w rozwoju o.u.n. jest zjawisko apoptozy, czyli zaprogramowanej śmierci komórek nerwowych (40-80% umiera) oraz wybiórczej eliminacji synaps (ok. 50%). O tym, który neuron przeżyje i które połączenia zostaną na trwałe (poprzez mielinizację włókien nerwowych) wpisane w architekturę mózgu decydują zapewne prawa homeostazy. Badania wizyjne Prechtla polegające na monitorowaniu ruchów płodów wykazały, że wewnątrzłonowe wzorce ruchowe są podobne do obserwowanych po urodzeniu i są uwarunkowane genetycznie. Płód nieustannie pływając w wodach płodowych i ocierając się o ścianki macicy zbiera niezwykle cenny materiał informacyjny. Doskonali i trenuje zmysł dotyku, równowagi i czucia głębokiego aby ukoronować to w trakcie prawidłowego rozwoju. Po urodzeniu noworodek próbuje te ruchy powtarzać, ale środowisko zewnętrzne w jakim się znalazł po urodzeniu stwarza całkiem odmienne warunki poruszania się. Dotyczy to przede wszystkim oddziaływania na ciało siły grawitacji. Zdrowy noworodek wielokrotnie powtarza ruchy swojego ciała, gdyż nowe środowisko zewnętrzne daje mu możność zdobywania nowych doświadczeń sensomo-torycznych, powstających jednak w oparciu o wcześniej wytworzone w życiu wewnątrzłonowym. W pierwszym roku życia, w trakcie rozwoju psychomotorycznego, niemowlę zdobywa stopniowo zdolność przeciwstawiania się sile grawitacji, co w końcu manifestuje się umiejętnością samodzielnego przyjmowania i utrzymywania pozycji stojącej. Rozwój ten ma charakterystyczny etapowy przebieg i kierunek - od głowy do stóp i od środka na obwód (kierunek cefalokaudalny, kraniokaudalny). Rozwój dziecka w okresie noworodkowym i niemowlęcym określany jest mianem rozwoju psychomotorycznego. Wynika to z faktu ścisłych powiązań oraz 100 Podstawy fizjoterapii wzajemnych zależności pomiędzy poszczególnymi sferami tego rozwoju. Rozwój psychiczny, na który składa się rozwój możliwości poznawczych, intelektualnych, emocjonalnych i społecznych, jest z jednej strony uzależniony od rozwoju sfery motorycznej w zakresie postawy, lokomocji oraz koordynacji wzrokowo-ruchowej, z drugiej jednak determinuje jego przebieg. Wzajemne uwarunkowania oraz powiązania wymienionych powyżej predyspozycji psychicznych, z umiejętnościami funkcjonalnymi, takimi jak przyjmowanie kolejnych, coraz to wyższych pozycji ciała, przemieszczanie się (różne formy lokomocji), czy zdolność sięgania, chwytania i manipulowania, są oczywiste. Dla prawidłowego rozwoju psychomotorycznego najistotniejsze znaczenie ma prawidłowe kształtowanie, dojrzewanie oraz współdziałanie (integracja) w okresie prenatalnym, noworodkowym i niemowlęcym, następujących układów zmysłów: • dotyku - czucia ekteroceptywnego, dostarczającego informacji o otoczeniu, w którym znajduje się ciało, • czucia proprioceptywnego i kinestetycznego (czucia głębokiego), dającego możliwość odczuwania ułożenia ciała w przestrzeni oraz wzajemnych relacji pomiędzy poszczególnymi segmentami ciała, • układu przedsionkowego (narządu równowagi), informującego o zmianach pozycji głowy oraz działających na ciało przyspieszeń kątowych i liniowych, • wzroku, dzięki któremu można zobaczyć i kontrolować położenie i ruchy ciała w przestrzeni. Chociaż podstawowym celem rozwoju motorycznego jest nabywanie oraz doskonalenie umiejętności ruchowych o charakterze funkcjonalnym, to jednocześnie każda czynność ruchowa, poprzez sprzężenia zwrotne, dostarcza do o.u.n. olbrzymiej porcji doznań zmysłowych. Poprzez wkładanie do ust niemowlę poznaje swoje palce i dłonie i następnie wykorzystuje je jako narzędzie do odkrywania i poznawania najpierw swojego ciała, a następnie środowiska „w zasięgu ręki". Poznaje w ten sposób kształty, wymiary, temperaturę, fakturę swojego ciała oraz otaczających go przedmiotów. Gdy tylko potrafi przemieszczać się (np.: przetaczać, obracać wokół swojej osi, pełzać), rozpoczyna odkrywanie dalszego swojego otoczenia. Zdobywa w ten sposób informacje o przestrzeni oraz relacjach przestrzennych i czasowych różnych czynności ruchowych. Kompleks wymienionych powyżej bodźców, wyzwalanych podczas każdej aktywności ruchowej, składa się na wyobrażenie własnego ciała, jego pozycji i ruchów w przestrzeni. Rejestrowanie globalnej, skoordynowanej informacji sensorycznej jest nie tylko elementem aktywności, ale równocześnie warunkiem jakiejkolwiek odpowiedzi ruchowej, jej programem. Każda czynność ruchowa jest zatem kompleksem czuciowo - ruchowym, nazywanym doświadczeniem sensomotorycznym. Wszystko to stanowi potężną bazę danych niezbędnych do wykonywania kolejnych, bardziej skomplikowanych czynności ruchowych. Jednak - tak jak w komputerze - żaden program Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 101 ROZWÓJ PSYCHOMOTORYCZNY zdobywanie i doskonalenie umiejętności = rozwój PSYCHICZNY emocjonalny intelektualny społeczny MOTORYCZNY motoryka mała motoryka duża koordynacja wzrokowo-ruchowa postawa i lokomocja mowa bierna i czynna Ryc. 56. Sfery rozwoju psychomotorycznego. użytkowy nie może działać bez wystarczająco dużej i rzetelnej bazy danych, tak w ośrodkowym układzie nerwowym ani program posturalny (dotyczący postawy ciała), ani motoryczny czy intelektualny nie mogą funkcjonować bez bazy wcześniejszych doświadczeń sensomotorycznych. Tworzenie rzetelnej i obszernej bazy danych stanowi zresztą podstawę wielu nowoczesnych metod - zarówno reedukacji posturalnej, jak i metod edukacji neurorozwojowej (NDT, SI, Vojty) oraz reedukacji nerwowo - mięśniowej (np. PNF). Na dodatek baza ta musi być kompletna, tzn. musi dotyczyć wszystkich sfer rozwoju, gdyż sfery te wzajemnie się przeplatają i uzupełniają. Z tego też względu rozwój dziecka w pierwszych 3 latach życia zwykło się rozpatrywać (i oceniać) jako jedną całość - jako rozwój psychomotoryczny. Dla celów praktycznych wyodrębnia się oczywiście przedstawione na ryc. 52 sfery rozwoju (w usprawnianiu - głównie motorycznego), ale zawsze na tle pozostałych Tak naprawdę dziecko nie uczy się w trakcie rozwoju wykonywania poszczególnych czynności ruchowych. Każda nowa czynność ruchowa jest naturalną konsekwencją „dojrzewania" jego potrzeb oraz poszukiwania coraz skuteczniejszych sposobów ich zaspokajania. Równocześnie zawsze oparta jest ona na wcześniej 102 Podstawy fizjoterapii osiągniętych wzorcach posturalnych i motorycznych, stopniowo modyfikowanych oraz przystosowywanych do osiągnięcia zamierzonego celu. Z czasem więc spontaniczne czynności dziecka stają się coraz bardziej złożone i kompleksowe. Charakterystyczne jest jednak to, że zawsze obserwujemy wiele współistniejących wariantowych odpowiedzi ruchowych, co zgodnie z teorią zmienności i warianto-wości prawidłowego rozwoju psychomotorycznego Touvena oraz prawem współzawodnictwa wzorców Millanii - Comparetti wydaje się całkowicie uzasadnione. Z powyższych względów proces zdobywania oraz doskonalenia poszczególnych umiejętności funkcjonalnych przyjmuje wówczas tzw. edukacji sensomotorycznej. Jak już wspomniano, dla wyjaśnienia mechanizmów procesu zdobywania i doskonalenia czynności ruchowych wypracowano wiele, często sprzecznych teorii. Najmniej kontrowersyjne i najbardziej uznane na świecie są neurorozwojowe koncepcje rozwoju psychomotorycznego. Wspólną ich cechą jest przyjęcie jako podstawy procesu edukacji sensomotorycznej koncepcji: • integracyjnej funkcji o.u.n.; • indywidualności, zmienności, a przede wszystkim wariantowości prawidłowego rozwoju psychomotorycznego; • prawa ciągłości i etapowości rozwoju oraz • „nadbudowywania" bardziej złożonych czynności ruchowych na prostsze. Zdaniem wielu znawców zagadnienia najbardziej przekonywującą interpretacją zarówno funkcjonowania mechanizmów prawidłowego rozwoju psychomotorycznego, jak i deficytów oraz odrębności rozwoju nieprawidłowego stanowi wspomniana powyżej „teoria rozwiązywania problemów" Poppera. Według tego autora przebieg rozwoju psychomotorycznego jest odzwierciedleniem procesu dojrzewania struktur o.u.n. i zależy nie tylko od prawidłowego ich ukształtowania i funkcjonowania, ale i od stopnia oraz tempa dojrzewania. Od momentu narodzin dziecka, a ściślej mówiąc, od uzyskania odpowiedniego stopnia zróżnicowania struktur nerwowych, jego o.u.n. jest stale „bombardowany" wszelkiego rodzaju informacjami. Na bazie wrodzonych dyspozycji informacje te są odbierane, dekodowane oraz weryfikowane drogą „prób i eliminacji błędów". Polega to na tym, że dziecko na bazie posiadanych informacji („baza danych") tworzy pewne „próbne teorie", po czym sprawdza je w praktyce - poddaje próbie. Eliminacja błędów występuje automatycznie po uzyskaniu wyniku próby i polega na tworzeniu kolejnych lecz udoskonalonych teorii, które ponownie poddawane zostają weryfikacji. Trwa to tak długo aż zostanie osiągnięte najbardziej efektywne rozwiązanie zadania ruchowego. Ze względu na znaczną ilość tkanki nerwowej w stosunku do prezentowanego w początkowym okresie rozwoju poziomu aktywności, można przypuszczać, że procesy prób i eliminacji błędów nie prowadzą tylko do jednego dobrego rozwiązania problemu ruchowego, lecz do większej ilości wariantowych rozwiązań. Potwierdziły to zresztą badania i obserwacje Touvena, B. i K. Bobath czy Millani- Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 103 Comparetti. Nie można więc ograniczać funkcjonowania o.u.n. do jednego lub kilku określonych modeli działania, nawet w najwcześniejszym okresie jego rozwoju. Chociaż reakcje wczesnoniemowlęce mogą sprawiać wrażenie określonych, specyficznych odpowiedzi ruchowych o cechach odruchu, to warto pamiętać, że stopień ich zróżnicowania we wczesnym okresie rozwoju jest jeszcze niewielki, przede wszystkim z powodu niskiego stopnia dojrzałości mózgu oraz niezwykle krótkiego okresu zdobywania doświadczeń sensomotorycznych. Każda nowa umiejętność funkcjonalna powstaje na bazie wcześniejszych doświadczeń sensomotorycznych oraz stanowi najwłaściwsze w określonych warunkach rozwiązanie zadania ruchowego. Różne warianty odpowiedzi ruchowych są z kolei efektem wytworzenia w procesie „prób i eliminacji błędów" wielu właściwych rozwiązań zadania ruchowego. Selekcja „najwłaściwszych rozwiązań funkcjonalnych" odbywa się na drodze tzw. współzawodnictwa wzorców. Współzawodnictwo wzorców oznacza czasową dominację jednych wzorców posturalnych i motorycznych i dotyczy „walki o dominację" tak pomiędzy wzorcami prawidłowymi, jak i nieprawidłowymi. WZORZEC PRAWIDŁOWY WZORZEC NIEPRAWIDŁOWY WZORZEC NIEPRAWIDŁOWY WZORZEC PRAWIDŁOWY Ryc. 57. Współzawodnictwo wzorców ruchowych. 104 Podstawy fizjoterapii Właśnie dlatego bezcelowym jest nauczania dziecka poszczególnych umiejętności ruchowych nawet zgodnie z sekwencją rozwojową. Bardziej użyteczne jest natomiast usuwanie przeszkód, które blokują uaktywnienie podstawowych wzorców posturalnych i ruchowych oraz dostarczanie prawidłowych doświadczeń sen-somotorycznych. Zgodnie z indywidualnym programem rozwoju podlegać będą one stałym przekształceniom, modyfikacjom, selekcji i automatyzacji, w wyniku czego powstanie olbrzymia ilość informacji sensorycznych oraz cała gama indywidualnych zachowań ruchowych. Z powyższych względów proces zdobywania i doskonalenia czynności ruchowych nazwany został edukacją sensomotoryczną. Neurofizjologiczny mechanizm zjawisk zachodzących w procesie edukacji sensomotorycznej jest dość złożony i czasochłonny. Przyjmuje się, że na bazie odruchów bezwarunkowych stopniowo wytwarzają się związki warunkowe. Jeżeli przy tym bodźce wywołujące odruchy warunkowe działają w stałej kolejności i w określonych odstępach czasu, to wytwarza się wówczas łańcuch czynności odruchowo-warunkowych, zwany stereotypem dynamicznym. Początkowo reakcje ruchowe mają charakter uogólniony i cechuje je duża niezborność oraz znaczny koszt energetyczny. W miarę powtarzania bodźców i związanych z nimi odpowiedzi ruchowych dochodzi jednak do poprawy koordynacji ruchowej, co daje początek nawykom ruchowym. Warto nadmienić, że te ostatnie oznaczają jak gdyby osobnicze przyzwyczajenie do określonego sposobu wykonywania danej czynności ruchowej, natomiast stereotypy dynamiczne wraz z wbudowanymi weń zachowaniami nawykowymi, wskutek wielokrotnego powtarzania czynności ruchowych, poprzez torowanie i wyłączanie zbędnych procesów korowych, stanowią podstawę automatyzacji czynności ruchowych. Grochmal przedstawia to zagadnienie w innym nieco ujęciu. W praktyce, zanim dojdzie do wyuczenia i utrwalenia wzorców ruchu (wzorców koordynacji), konieczne jest ciągłe ćwiczenie. Wyuczenie każdej nowej czynności odbywa się jednak na drodze prób i błędów. W procesie tym wykorzystywane są rozmaite odruchy, których łuki przebiegają przez różne poziomy o.u.n. Istotną rolę odgrywa tutaj kontrola wzrokowa, a wszystko to odbywa się pod sterującym i modulującym nadzorem układu piramidowego. Uprzednio dokładnie wyuczone, a następnie wielokrotnie powtarzane wzorce są z kolei utrwalane w układzie pozapiramidowym -jako tzw. engramy koordynacji. Dalsze dokładne i wielokrotne powtarzanie ruchu (wzorca) prowadzi do utrwalenia powyższego engramu i przekształcenia wyuczonego wzorca w automatyczną czynność. Automatyczna aktywność nerwowo-mię-śniowa jest natomiast najwyższym poziomem aktywności ruchowej, przy czym szczyt koordynacji wymaga milionów powtórzeń, a osiągany jest on zwykle dopiero około 25 roku życia. Warto dodać, iż świadome kontrolowanie ruchu we wstępnej fazie utrwalania wzorca jest możliwe dopiero wówczas, gdy ruch jest wykonywany wolno, izolowanymi mięśniami i z umiarkowaną siłą oraz przy dobrym wyczuwaniu stanu rozluźnienia i skurczu, a także położenia stawów. Na etapie Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 105 wspomnianej powyżej aktywności automatycznej, układ piramidowy wyzwala tylko ruch dowolny (stosownie do potrzeb), a wykonanie tego ruchu następuje automatycznie - na bazie powyższych engramów i z udziałem przedstawionych wcześniej mechanizmów sterujących, adekwatnych do rodzaju wykonywanego ruchu. Tak realizowane ruchy można tylko inicjować, podtrzymywać lub wyłączać. Automatyzacja (mechanizacja) ruchów dowolnych odgrywa z kolei ważną rolę w wykonywaniu wielu czynności życia codziennego, wpływając w sposób zasadniczy na ekonomikę wysiłku. Warto jednak pamiętać, że nabyte w procesie uczenia się odruchy warunkowe nie są trwałe. Mogą one bowiem zanikać, ustępując miejsca innym, co wiąże się z zewnętrznym lub wewnętrznym hamowaniem odruchów warunkowych. Nie bez znaczenia jest również normalna aktywność ruchowa człowieka, a zwłaszcza powtarzanie pewnych czynności ruchowych (np. życia codziennego czy zawodowych) w określonych okolicznościach - nie zawsze prawidłowych czy korzystnych. Prowadzi to do wytworzenia i utrwalenia się nowych nawyków ruchowych, wpisujących się w przedstawiony wcześniej system sterowania (zmieniających program użytkowy). Spośród ważnych dla procesów uczenia się, a tym samym i dla kinezyterapii zasad neurofizjologicznych, należy na zakończenie wspomnieć jeszcze o tzw. prawie pierwszeństwa. Prawo to mówi, że związki czasowe wytwarzane w pierwszej kolejności utrwalają się najsilniej i najtrudniej ulegają przebudowie. Znajomość tego faktu jest szczególnie ważna dla osób zajmujących się edukacją i reedukacją ruchową. Za prawem tym kryją się bowiem znaczące realia praktyczne, nakazujące niejako nauczanie ruchów od razu w najpoprawniejszej ich formie, eliminowanie błędów od samego początku i dążność do wyeliminowania niekorzystnych przejawów aktywności ruchowej, co w praktyce kinezyterapeutycznej oznacza konieczność kierowania kompensacją (p. niżej). W tej części opracowania trzeba raz jeszcze wrócić do problemu sterowania ruchami - tym razem w kontekście tzw. integracji sensomotorycznej, ważnej przede wszystkim dla zachowań ruchowych człowieka, ale nie tylko. Jak już wcześniej wspomniano, istotnym składnikiem łuku odruchowego jest wstępująca składowa czuciowa. W każdej chwili układ nerwowy, poprzez wyspecjalizowane receptory, wrażliwe na różne rodzaje bodźców, odbiera szereg informacji biegnących zarówno ze środowiska zewnętrznego (z otoczenia), jak i wewnętrznego (z ciała). Te liczne informacje są przekazywane drogami aferent-nymi (wstępującymi) do mózgu gdzie są przyjmowane, identyfikowane, porównywane z wcześniej odebranymi, segregowane, a niektóre z nich eliminowane. Następnie, na podstawie odpowiednio przetworzonych informacji, układ nerwowy przekazuje informacje do efektorów (mięśni), które odpowiadają za właściwą reak- 106 Podstawy fizjoterapii cją ruchową. Liczne pobudzenia napływające w danej chwili na wejściu (ang. input), są po zintegrowaniu (scaleniu), reprezentowane na wyjściu (ang. output) przez „jedno" pobudzenie, co nazywa się konwergencją. Jest to możliwe w ramach tzw. jednostek gnostycznych (gr. gnosis = wiedza, rozpoznawanie czegoś), w których rozpoznawane są określone cechy bodźca (-ów), lub synchronicznego (jedno-czasowego) pobudzenia zespołu określonych komórek nerwowych wywodzących się z różnych układów. Tego typu połączenia mają jednak charakter dynamiczny i zmieniają się ustawicznie w zależności od konfiguracji dopływających bodźców (tzw. sieci neuronowe). Jakość odpowiedzi ruchowej zależy od precyzyjnej informacji o bodźcu, który ją wywołał (np. o jego sile i lokalizacji). Proces odbierania, interpretowania bodźców i odpowiedniego reagowania na nie nazwany jest integracją sensomotoryczna. Jak pisze V. Maas, w integracji sensorycznej chodzi o to, by liczne wrażenia zmysłowe, docierające do naszego ciała (płynące z ciała i środowiska), zostały w układzie nerwowym scalone tak, by mogły być użyte do powstania odpowiednich reakcji. Jest to proces złożony, chociażby ze względu na wyspecjalizowaną rolę różnych partii mózgu. Dlatego też, jak z kolei pisze A. Wróbel, „nawet najprostsze zachowanie wymaga szybkiego, skoordynowanego działania wielu obszarów mózgu". W codziennych czynnościach mamy do czynienia z różną i zmieniającą się konfiguracją doznań, będących jednoczasowym połączeniem kilku rodzajów czucia (np. doznań dotykowych, kinestetycznych, propriceptywnych, wzrokowych, słuchowych, błędnikowych itd.), które muszą być w każdym momencie integrowane. Ma to spore znaczenie praktyczne, gdyż umożliwia m.in. wykonywanie pewnych czynności bez kontroli wzrokowej (np. poszukiwanie ręką przedmiotu w torebce czy wchodzenie po schodach lub drabinie), a także i z tą kontrolą, ale w powiązaniu z innymi doznaniami (np. pisanie ze słuchu) czy reagowanie na nagłe bodźce (np. popchnięcie lub nagłe zahamowanie pojazdu) itp. Praktycznie każda czynność wymaga sprawnego funkcjonowania tego typu mechanizmów. Przykładowo tylko można podać, że do normalnego funkcjonowania potrzebne nam jest wyczucie przestrzennego układu ciała (pozycji i jej zmian), zasięgu ruchu (np. podczas sięgania do przedmiotu czy zbliżania się do przeszkody) oraz kształtu i ciężaru przedmiotu (podczas chwytania i manipulowania nim). Potrzebne jest też właściwe reagowanie na różne bodźce zewnętrzne (np. napisy ostrzegawcze, zmieniające się światła uliczne, sygnały dźwiękowe nadjeżdżających pojazdów) itd. Właściwa integracja sensomotoryczna pozwala nie tylko uniknąć różnych niebezpieczeństw, ale także poprawnie wykonywać różne „zadania ruchowe", z jakimi mamy do czynienia w codziennym życiu. Według J. Ayers, twórcy teorii integracji sensomotorycznej, prawidłowy rozwój psychoruchowy dziecka jest uwarunkowany stopniowym przechodzeniem na kolejne poziomy integracji sensomotorycznej. Na poziomach tych dochodzi kolejno do tworzenia się określonych powiązań zmysłowo-ruchowych, a w konsekwencji do Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 107 nabywania kolejnych, coraz bardziej złożonych reakcji, umiejętności oraz zachowań. Stosownie do zasady rozwojowej, i w tym przypadku obowiązuje niejako przeprowadzenie dziecka przez kolejne poziomy tej integracji, odpowiadające w pewnym sensie poziomom sterowania ruchami przedstawionym przez Bernsteina. Najniższy poziom integracji (punkt wyjścia) charakteryzuje się zdolnością do odpowiedniego przetwarzania bodźców przedsionkowych, proprioceptywnych oraz dotykowych. Bodźce wzrokowe i słuchowe nie mają tu aż tak znaczącego wpływu, natomiast prawidłowo zintegrowane bodźce podstawowe (tj. proprioceptywne, przedsionkowe i dotykowe), stanowią bazę (umożliwiają) integrację odruchów wczesnoniemowlęcych, rozwój napięcia mięśniowego, wzorców postawy, równowagi, ruchów oczu, podstawowej pewności grawitacyjnej, ssania i jedzenia (I poziom integracji). Dalsze prawidłowe odbieranie i interpretowanie bodźców proprioceptywnych, dotykowych i przedsionkowych stanowi podstawę dla II poziomu integracji - tworzenia somatognozji (czyli świadomości własnego ciała i relacji pomiędzy własnym ciałem a otoczeniem) oraz praksji (umiejętności planowania i wykonywania w prawidłowej sekwencji nie wyuczonych aktów ruchowych). Wiąże się to bezpośrednio z rozwojem zdolności do koordynacji bilateralnej, planowania ruchu, rozwojem dużej motoryki i podstawowych umiejętności, a także możliwości podzielności uwagi, stabilności emocjonalnej oraz rozwoju podstawowej percepcji słuchowej i wzrokowej. Przejście na III poziom integracji wiąże się z rozwojem małej motoryki (ruchów precyzyjnych ręki), koordynacji dotykowo-wzrokowo-ruchowej, różnicowaniem stron ciała i zwiększoną celową aktywnością ruchową. Kolejno (na IV poziomie) przychodzi zdolność do koncentracji uwagi, porządkowania wrażeń, zdolność do samooceny, samokontroli i samozadowolenia. Dziecko staje się zdolne do podejmowania podstawowych czynności szkolnych (czytania, pisania, liczenia), tworzenia pojęć i myślenia abstrakcyjnego. Ustala się również dominacja półkul mózgowych i stron ciała (oka, ręki i nogi). Jak już wspomniano, konieczne jest przechodzenie przez kolejne etapy (poziomy) integracji. Ale, co również istotne, przejście na wyższy poziom nie oznacza, że poziom ten został już definitywnie zamknięty. Integracja i jej doskonalenie na wszystkich poziomach zachodzi bowiem przez całe dzieciństwo. Najważniejszymi bodźcami dla stymulacji integracji sensomotorycznej są bodźce z układu przedsionkowego, mięśni i stawów (proprioceptywnych) oraz skóry (dotykowych), Trochę mniejszą rolę odgrywają bodźce wzrokowe i słuchowe. Bodźce te powinny być dostarczane w taki sposób, aby dziecko spontanicznie kształtowało prawidłowe reakcje (odpowiedzi), które integrują te bodźce na danym poziomie integracji sensomotorycznej. Najważniejszą rolę spełniają bodźce przedsionkowe (z narządu równowagi), informujące o zmianach ustawienia głowy względem siły grawitacji oraz przyspieszeniu liniowym i kątowym. Układ przedsionkowy jest bowiem układem niejako łączącym dla innych zmysłów, a wszystkie informacje zmysłowe są ana- 108 Podstawy fizjoterapii lizowane na podstawie informacji z tego układu. Kombinacja wrażeń płynących z receptorów ruchu liniowego i rotacyjnego jest bardzo precyzyjna i informuje o tym gdzie w danej chwili się znajdujemy i jak się przemieszczamy. Odpowiednio dostarczane bodźce przedsionkowe umożliwiają naukę właściwej stabilizacji ciała, m.in. poprzez pobudzenie tzw. kokontrakcji (czyli współskurczu mięśni wokół stawów). Stabilizacja ta umożliwia kontrolę nad siłą grawitacji, a w dalszej kolejności przeciwstawianie się jej. Dlatego m.in. we wczesnym okresie rozwoju tak ważne są tzw. ćwiczenia westybularne (czyli dotyczące zmysłu równowagi), gdyż są one podstawą ruchu. Polegają na wprowadzaniu dziecka w ruch z przyspieszeniem liniowym - poprzez np. zabawy na balanserach czy jazdę na specjalnych platformach na kółkach. Innym rodzajem podstawowych doznań są pozostałe bodźce proprio-cepty wne, informujące m.in. o ustawieniu poszczególnych części ciała względem siebie i rodzaju napięcia mięśniowego. Prawidłowe funkcjonowanie układu pro-prioceptywnego umożliwia poczucie tzw. cielesnej obecności i orientację w przestrzeni czyli subiektywną świadomość pozycji i ruchów ciała w przestrzeni. Przyczynia się też do kształtowania odruchów nastawczych i równoważnych, poruszania poszczególnymi częściami ciała bez kontroli wzroku, wykonywania ruchów precyzyjnych. Proprioceptywne doznania ze ścięgien, stawów i mięśni otrzymuje się dzięki skakaniu, pchaniu czy ciągnięciu itp. Prawidłowo funkcjonujący układ przedsionkowy wraz z układem proprioceptywnym umożliwia również stabilizację gałek ocznych podczas ruchu głowy. Trzecim rodzajem podstawowych bodźców pierwszego poziomu są bodźce eksteroceptywne (czucia powierzchownego, głównie dotykowe). Są one o tyle istotne, że przekazywane przez nie impulsy dochodzą praktycznie do każdej części mózgu. Dzieje się to m.in. na skutek dywergencji polegającej na tym, że informacja z jednego receptora dotykowego pobudza kilka komórek w pniu mózgu, kilkanaście we wzgórzu i kilkadziesiąt w korze mózgowej. Bodźce dotykowe silnie stymulują działanie tworu siatkowatego (systemu pobudzającego do odpowiedzi lub eliminującego nieistotne wrażenia), a przez niego pobudzają wyższe piętra o.u.n. Układ ten jest odpowiedzialny za poznawanie swojego ciała i otoczenia. Istotne są tutaj zarówno łagodne i różnorodne bodźce dotykowe - np. dotykanie, głaskanie całego ciała przedmiotami o różnej fakturze, jak i bodźce silniejsze - np. leżenie na krześle przykrytym poduszką z grochem, zawijanie w koce, ubieranie w ciężkie kurtki na zmianę z lekkimi czy niektóre techniki masażu itp. Pozostałe bodźce eksteroceptywne (wzrokowe i słuchowe) są dość specyficzne. Choć odbierane są od urodzenia, właściwa ich integracja ma miejsce dopiero na trzecim poziomie. Percepcja wizualna jest jednak czymś więcej niż tylko patrzeniem na coś. Odbieranie bodźców wzrokowych ma istotne znaczenie dla ruchowego rozwoju dziecka. Na początku dostrzeganie np. jakiegoś przedmiotu powoduje tylko ogólne ożywienie się dziecka. Później, kiedy pojawiają się próby sięgania do przedmiotów, wszystko zaczyna się od kierowania wzroku na przed- Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 109 miot, nieraz ze zwróceniem głowy w tym kierunku. Powoduje to nie tylko ułatwiającą sięganie zmianę rozkładu napięcia mięśniowego, ale także prowadzi do oceny przestrzennego usytuowania przedmiotu - tak pod względem kierunku, jak i odległości, co w efekcie pozwala go dosięgnąć. W przyszłości kontrola wzrokowa umożliwia oszacowanie wielkości przedmiotu i dostosowanie do niego chwytu (np. duże przedmioty podświadomie zawsze chwytane są oburęcznie). Kolejnym elementem jest orientacja usytuowania ciała w przestrzeni, dostrzeganie przeszkód itp., co ma istotne znaczenie podczas wszelkiego przemieszczania się (lokomocji). Nic też dziwnego, że dzieci niewidome rozwijają się wolniej ruchowo, gdyż do wielu czynności potrzebują informacji zastępczych (z innych zmysłów). Sporą rolę odgrywają w tej sytuacji bodźce słuchowe, a w sferze motoryki małej - dotykowe. U dzieci widzących bodźce słuchowe też są ważne, chociażby dla właściwej lokalizacji zjawisk znajdujących się poza zasięgiem wzroku. Bodźce wzrokowe są integrowane z opisanymi wcześniej trzema podstawowymi bodźcami, kiedy to rozwija się szczegółowa, dokładna percepcja wzrokowa i koordynacja wzrokowo-ruchowa. Jak ścisła jest współpraca zmysłu wzroku i np. równowagi można przekonać się zamykając oraz otwierając oczy w czasie stania na jednej nodze. Trening kontroli oczu, zbieżności, fiksacji, powolnego, a także szybkiego poruszania gałkami ocznymi oraz szybkiej lokalizacji przedmiotu jest bardzo ważny i stanowi jedno z podstawowych zadań w pracy nad doskonaleniem integracji senso-motorycznej. Umiejętność odpowiedniego patrzenia i oglądania oraz analizowania wzrokowego, umiejętność płynnego przekraczania linii środkowej gałkami ocznymi są niezbędne do rozpoczęcia nauki szkolnej, jak również doskonalenia motoryki dużej i małej. Prawidłowa integracja wrażeń wzrokowych z bodźcami z ucha środkowego, mięśni gałek ocznych i mięśni szyi umożliwia odbieranie prawidłowego obrazu otoczenia w sytuacji, gdy głowa lub całe ciało poruszają się. Słuch natomiast oraz większość bodźców przedsionkowych wraz z dobrze rozwiniętym schematem ciała dają możliwość mówienia i rozumienia mowy, choć pierwszym elementem niezbędnym w rozwoju mowy jest umiejętność rozróżniania dźwięków. Prawidłowy, niezakłócony rozwój zmysłowo-ruchowy w ciągu pierwszych 6-7 lat (czyli do końca okresu przedszkolnego) prowadzi do wytworzenia się podstaw niezbędnych do dalszego życia - zarówno w aspekcie ruchowym, jak i psychicznym. Do tego czasu dziecko powinno dokładnie znać schemat swojego ciała, swobodnie się nim posługiwać, precyzyjnie ruszać rękoma, wykonywać kilka rzeczy na raz, skupić się na dłuższą chwilę, wykonywać podstawowe ćwiczenia gimnastyczne, znać pojęcia przestrzenne typu lewa-prawa, góra-dół, przód-tył, mieć zdolność do wyobrażania sobie różnych sytuacji, abstrakcyjnego myślenia, mieć już dobrze określoną lateralizację - ustaloną dominację półkul mózgowych i stron ciała. Powinno charakteryzować się również stabilnością emocjonalną, pewnością siebie i chęcią do pracy w grupie. Niezakłócony rozwój i dojrzewanie mózgu umożliwiają powstanie oraz doskonalenie tych elementów. Są one niezbędne do dalsze- 110 Podstawy fizjoterapii go prawidłowego funkcjonowania, a w najbliższej przyszłości do rozpoczęcia nauki w szkole. Przykładowo można natomiast podać, że powodzenie w szkole zależy m.in. od przyswojenia podstawowych pojęć, takich jak: góra-dół, pomiędzy, wkoło, nad, pod. Niektóre dzieci mylą jednak te pojęcia, a własny ruch i bycie poruszanym zdecydowanie bardziej ułatwia ich poznanie niż inne formy edukacji. Wspomniany rozwój i funkcjonowanie o.u.n. są możliwe dzięki stałemu dopływowi odpowiednich informacji (bodźców) ze wszystkich narządów zmysłów i starannemu ich przetworzeniu. Zarówno niedostatek, jak i nadmiar wspomnianych informacji może prowadzić do różnego rodzaju zaburzeń rozwoju. Potrzeby pod tym względem są indywidualnie zróżnicowane z powodu indywidualnych różnic w tempie dojrzewania. Niektóre dzieci potrzebują zatem więcej wrażeń zmysłowych niż inne. Najbardziej potrzebne wrażenia są osiągane zwykle z najprostszej aktywności fizycznej - poprzez bieganie, skakanie, wspinanie się, huśtanie, pchanie, ciągnięcie itp. Biorąc pod uwagę powyższe przesłanki, warto w tym miejscu wyeksponować najpierw dwa zagadnienia. Po pierwsze, stymulacja zmysłów (a tym samym i tworzenie warunków dla właściwej integracji sensomotorycznej) powinna mieć miejsce przede wszystkim na początku rozwoju (od urodzenia do 6-7 roku życia). Po drugie, niezbędnym tego elementem jest ruch. Nie chodzi tu jednak o jakikolwiek ruch, lecz raczej o taki, który dostarcza określonych, uporządkowanych bodźców. Na zakończenie (dla porządku) trzeba poruszyć jeszcze jeden problem. W rozdziale tym odstąpiono od rozpowszechnionego w literaturze określenia „integracja sensoryczna", zastępując je określeniem „integracja sensomotoryczna". Podkreślono w ten sposób rolę scalania wielu informacji (bodźców) dla uzyskiwania jednej, określonej odpowiedzi ruchowej, aby ustrój nie musiał reagować na każdy bodziec z osobna, co zresztą nie jest możliwe. Podejście takie uzasadnia także fakt, że w trakcie uczenia się (powtarzania określonych czynności) powstają też specjalne ślady pamięci (tzw. engramy) wzorców ruchowych, które również są integrowane z bieżącymi bodźcami i łącznie wpływają na jakość odpowiedzi ruchowej. Na dodatek, podczas wykonywania ruchu informacje o jego przebiegu (z wielu różnorodnych receptorów zlokalizowanych w aparacie ruchu) są na bieżąco integrowane i zwrotnie wpływają na ten przebieg (w sterowaniu ciągłym). Problem jest zapewne szerszy, gdyż -jak wcześniej to przedstawiono - podczas każdego ruchu obiektem sterowania jest jednocześnie wiele mięśni (agoniści, synergiści, antagoniści i stabilizatory), mających określone zadania podczas tego ruchu, zresztą zmieniające się nawet we fragmentach (wycinkach) niektórych ruchów. Scalane są więc nie tylko informacje, ale i pobudzenia, a wyrazem tego jest realizacja wzorców ruchowych, a nie pojedynczych skurczów mięśni. Napięcie mięśniowe w ujęciu rozwojowym W poprzednich rozdziałach przedstawiono szereg zagadnień szczegółowych związanych z czynnością mięśni, a zwłaszcza z regulacją napięcia mięśniowego. Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 111 Jak widać problem jest dość skomplikowany, ale też i zadania wynikające z konieczności dostosowania czynności wielu mięśni do potrzeb wynikających z aktualnie realizowanego zadania ruchowego są złożone. Dla dopełnienia tych opisów trzeba jeszcze wspomnieć o kilku ważnych dla fizjoterapii aspektach - głównie w ujęciu rozwojowym. W pierwszym roku życia dziecka można bowiem zaobserwować zmienny rozkład napięcia mięśniowego (przewagę mięśni zginaczy bądź prostowników), w związku z czym wyróżnia się cztery stadia rozwoju (naprzemiennie dwa stadia zgięciowe i dwa wyprostne), lecz o wiele ważniejsze dla praktyki są „wielkość" i rozkład tego napięcia w poszczególnych częściach ciała, istotne dla możliwości zbierania prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych w różnych pozycjach ciała i dla prawidłowego rozwoju dziecka. Ponieważ problem dotyczy całego ciała, a nie tylko wybranej jego części, używa się tutaj pojęcia napięcie posturalne. Umownie podzielono je na tzw. napięcie proksymalne (w obrębie części bliższych, szczególnie tułowia) oraz napięcie dystalne (w obrębie kończyn). Noworodek rodzi się z obniżonym napięciem proksymalnym, co w szczególności widać w postaci braku kontroli głowy np. podczas próby trakcyjnej oraz trudnościami z unoszeniem kończyn przeciwko sile grawitacji. Jednocześnie charakterystyczne jest podwyższenie napięcia dystalnego, co uwidacznia się w postaci częściej zaciśniętych rąk i zgiętych podeszwowo palców stóp. W miarę rozwoju obniżone napięcie proksymalne zwiększa się, a obwodowe zmniejsza umożliwiając unoszenie środka ciężkości nad podłoże oraz swobodne poruszanie kończynami. Prawidłowe napięcie posturalne ułatwia swego rodzaju kompromis pomiędzy możliwościami stabilizacji postawy lub poszczególnych części ciała (szczególnie bliższych) i możliwościami mobilności czyli poruszania - szczególnie częściami dalszymi. Dlatego też mówi się, iż prawidłowe napięcie posturalne powinno być optymalne - tj. na tyle wysokie, aby móc przeciwstawić się sile ciążenia, ale i na tyle niskie, aby można się było swobodnie poruszać. Podczas wykonywania różnorodnych czynności ruchowych, w ramach wzorców posturalno-motorycznych, u zdrowego dziecka następują nieustanne zmiany napięcia mięśniowego w obrębie całego ciała. Inaczej mówiąc, zarówno w pozycji statycznej jak i ruchu, nieustannie i w odpowiedni sposób zmienia i dostosowuje się napięcie mięśniowe. W tym celu wykorzystywane są wzorce postawy i ruchu, które dobierane są automatycznie, niezależnie od woli człowieka. Dzieje się to za sprawą o.u.n., który pobudza mięśnie w tzw. wzorcach koordynacji. Wzorce te dotyczą odpowiedniej aktywności całych grup mięśniowych, co oznacza, że każdy indywidualny mięsień z osobna traci jak gdyby swoją wartość. Z praktycznego punktu widzenia istotna jest to, że w początkowym okresie rozwoju u dziecka występują głównie tzw. globalne wzorce ruchowe, które charakteryzuje zdecydowanie większa aktywność grup mięśniowych jednakowego działania. Dziecko w takim wzorcu prezentuje albo nadmiar aktywności prostowników (przewaga wyprostu), albo nadmiar aktywności zginaczy (nadmiar zgięcia). Przykładem takiego wzorca jest 112 Podstawy fizjoterapii prymitywny wzorzec kopania, występujący do ok. 3 miesiąca życia. Polega on na tym, iż dziecko w pozycji pronacyjnej symetrycznie podciąga kończyny dolne w trójzgięciu, po czym symetrycznie gwałtownie je prostuje ze zgiętymi pode-szwowo stopami. Wzorce takie są mało ekonomiczne i niedoskonałe, stąd często nazywane są wzorcami prymitywnymi. Aby wzorce ruchowe były bardziej funkcjonalne niezbędne jest połączenie (integracja) napięcia wyprostnego ze zgię-ciowym. Inaczej mówiąc, taki wzorzec jest jakościowo dojrzalszy czy lepszy, w którym w danym momencie widać aktywność zarówno zginaczy jak i prostowników. Mówi się wówczas o tzw. aktywności pomiędzy zgięciem i wyprostem. Prawidłowy rozkład napięcia posturalnego charakteryzuje się również tym, iż jest ono takie same po lewej jak i po prawej stronie. Z jednej strony oznacza to, że dziecko potrafi przyjąć i utrzymać symetryczny wzorzec postawy lub wykonać symetryczny ruch, a z drugiej, że potrafi określony wzorzec asymetryczny zademonstrować w obie strony (np. jeśli przetacza się przez lewy bok, to potrafi w taki sam sposób przetaczać się i przez bok prawy - patrz też: wariantowość). Ten sam problem można przedstawić też w innym ujęciu. Przechodzenie na kolejne etapy rozwoju, czyli przyjmowanie coraz to wyższych pozycji, uwarunkowane jest bowiem również właściwym rozkładem napięcia w odniesieniu do osi ciała. Chodzi tutaj o taki rozkład, który umożliwi stopniowy rozwój stabilizacji części ciała zlokalizowanych bliżej tej osi, co w literaturze dotyczącej terapii neuroro-zwojowej określa się zwykle mianem wzrostu tzw. „napięcia centralnego". Dopiero stabilizacja tej części ciała umożliwia swobodne poruszanie kończynami. To ostatnie w swej istocie jest możliwe z kolei dzięki obniżeniu tzw. „napięcia obwodowego", czego najlepszym przykładem jest rozwój chwytu dowolnego możliwego dopiero po wygaśnięciu tonicznego odruchu chwytnego ręki. Odpowiednia relacja jednego i drugiego rodzaju napięcia (tj. centralnego i obwodowego) umożliwia właściwe przeciwstawienie się sile grawitacji, czego finalnym efektem jest swobodna pozycja stojąca. W istocie cały ten problem jest o wiele bardziej złożony. Zarówno podczas rozwoju, jak i później w życiu codziennym, napotykamy bowiem różne sytuacje posturalne, w których niezbędne jest odpowiednie dopasowywanie się rozkładu napięć, w zależności od tego, która część ciała musi być ustabilizowana, a która się porusza. Niekiedy, w niektórych aktach ruchowych, zmiany tego rozkładu muszą następować w krótkich odcinkach czasu, do czego niezbędna jest prawidłowo ukształtowana koordynacja pomiędzy stabilnością i mobilnością. Wyrazem właściwej koordynacji pomiędzy stabilnością i mobilnością jest zdolność do rozdzielania ruchów, czyli tzw. dysocjacja. Widocznym przejawem tej zdolności jest wyodrębnianie ruchów pojedynczymi odcinkami ciała z ruchów masowych, charakterystycznych dla okresu noworodkowego i wczesnoniemowlę-cego. Później wyodrębniają się ruchy danej części ciała (np. ruchy ręki niezależne Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 113 PRZEWAGA STABILNOŚCI I PRZEWAGA MOBILNOŚCI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 —w 1 2 3 4 5 6 7 i i 9 10 11 12 miesiące życia Napięcie w osi głowa - tułów Napięcie w obrębie kończyn górnych (kkg) Napięcie w obrębie kończyn dolnych (kkd) Ryc. 58. Rozwój napięcia mięśniowego. od ruchów w bliższych stawach kończyny górnej), a najpóźniej niezależne ruchy po obu stronach ciała. Najlepszym przykładem braku zdolności rozdzielania ruchów są niektóre dzieci z uszkodzonym o.u.n., które obracają się „en błock", co oczywiście uniemożliwia im prawidłowy rozwój. Omawiana cecha kształtuje się stopniowo w trakcie rozwoju, w wyniku reagowania na bodźce środowiska zewnętrznego i dostosowywania się do bieżących potrzeb. Z jednej strony, niezbędne po temu są przekształcenia motoryki tonicznej w fazową (oczywiście z pozostawieniem możliwości wykorzystywania tej pierwszej chociażby do stabilizacji), a z drugiej -wykształcenie się odpowiednich powiązań funkcjonalnych mięśni, koniecznych dla właściwego skoordynowania ich pracy. Czynność narządów wewnętrznych Poszczególne narządy wewnętrzne mają do spełnienia w organizmie określoną rolę, jaka przypada im dla zabezpieczenia podstawowych potrzeb ustroju. Doceniając oczywiście tę rolę, poniżej pominięto jednak opis wielu ważnych skądinąd procesów życiowych i funkcji szeregu narządów wewnętrznych, koncentrując się jedynie na wybranych zagadnieniach dotyczących dwóch układów: oddychania i krążenia. Dla znawców zagadnień kinezyterapii, wybór taki nie wymaga uzasad- 114 Podstawy fizjoterapii nienia. Poza podkreśleniem wiodącej ich roli, warto też dodać, że możliwości fizjoterapii w odniesieniu do wymienionych wyżej układów są największe. Są one też najlepiej poznane i najbardziej jednoznaczne. Układ oddechowy Oddychanie jest to proces wymiany gazów (tlenu i dwutlenku węgla) pomiędzy organizmem a otaczającą go atmosferą. W procesie tym wyróżnia się takie składowe jak: oddychanie zewnętrzne (płucne), transport gazów, oddychanie wewnętrzne (tkankowe) oraz nerwową regulację oddychania, przy czym sprawność powyższych składowych decyduje o sprawności całości oddychania. Oddychanie zewnętrzne obejmuje ruch powietrza (przewietrzanie) w drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych (wentylacja), wymianę gazów pomiędzy powietrzem pęcherzykowym a krwią przepływającą przez naczynia włosowate pęcherzyków płucnych (dyfuzja) oraz krążenie krwi w naczyniach włosowatych krążenia małego (perfuzja). Z pojęciem wentylacji wiąże się też równomierny rozdział powietrza na poszczególne partie pęcherzyków płucnych (dystrybucja). Wentylacja dotyczy zarówno tych partii układu oddechowego, które nie biorą bezpośredniego udziału w wymianie gazowej (tzw. przestrzeń martwa albo bezużyteczna), jak i pęcherzyków płucnych. Odzwierciedleniem sprawności wentylacji są ilości powietrza (objętości, pojemności) znajdujące i (lub) mieszczące się w tych partiach, przy czym mianem objętości (yolume) określa się niepodzielna składową całkowitej ilości powietrza znajdującego się w płucach, a pojemność (capacity) stanowi połączenie dwu lub więcej objętości. Powyższe objętości i pojemności określa się albo w sposób bezwzględny (w mililitrach), albo tez jako wskaźnik odsetkowy w stosunku do TLC lub VC - w stosunku do normy odpowiedniej dla wieku, płci i wzrostu badanego (VC%). Ponieważ przewietrzanie płuc dochodzi do skutku podczas każdego oddechu, miarą wentylacji jest także iloczyn objętości oddechowej (TV) i częstotliwości oddechów na minutę (f). Iloczyn ten nosi nazwę wentylacji (lub pojemności) minutowej (MV - minutę volume) i wynosi u osób zdrowych 6-9 litrów. Związany z wentylacją ruch powietrza odbywa się dzięki naprzemiennemu zwiększaniu i zmniejszaniu się objętości klatki piersiowej. Warunkuje to i towarzyszy temu szereg procesów obejmowanych wspólnym mianem mechaniki oddychania. Mechanika oddychania dotyczy zatem ruchów żeber, mostka i kręgosłupa, czynności mięśni oddechowych, zmian ciśnienia w jamie opłucnej i całej klatce piersiowej oraz regulacji powyższych czynności. Pomimo, iż podczas oddychania klatka piersiowa porusza się jako jedna całość, ruchy żeber należy rozpatrywać na trzech poziomach. Pierwsza para Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 115 żeber wraz z rękojeścią mostka (tzw. wieczko klatki piersiowej), a częściowo i dalsze trzy pary żeber, podczas wdechu poruszają się ku górze i przodowi (1-16°), przyjmując ułożenie bardziej poziome. Kolejne żebra poruszają się na zasadzie „rączki od wiadra", powodując zwiększenie czołowego wymiaru klatki piersiowej. Towarzyszące im unoszenie mostka (ku górze i przodowi) powoduje też powiększenie strzałkowego jej wymiaru. Dwie ostatnie pary żeber związane są funkcjonalnie z pracą przepony i mięśni brzucha. Podczas wdechu dolna część klatki piersiowej unosi się ku górze i przodowi, podczas wydechu zaś ściągana jest w dół. W trakcie spokojnego oddychania w zasadzie nie zachodzą żadne ruchy w obrębie kręgosłupa, natomiast głęboki wdech łączy się z prostowaniem kręgosłupa, a wydech - ze zginaniem. Ryc. 59. Mechanika oddychania (A - wdech, B — wydech) — wg Gillmanna. Mięśnie stanowią napęd dla opisanych wyżej ruchów oddechowych, a ich praca wiąże się z pokonywaniem tzw. elastycznych i nieelastycznych oporów oddychania. Pierwsze z nich, to opory związane z odkształcaniem Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 115 żeber wraz z rękojeścią mostka (tzw. wieczko klatki piersiowej), a częściowo i dalsze trzy pary żeber, podczas wdechu poruszają się ku górze i przodowi (1-16°), przyjmując ułożenie bardziej poziome. Kolejne żebra poruszają się na zasadzie „rączki od wiadra", powodując zwiększenie czołowego wymiaru klatki piersiowej. Towarzyszące im unoszenie mostka (ku górze i przodowi) powoduje też powiększenie strzałkowego jej wymiaru. Dwie ostatnie pary żeber związane są funkcjonalnie z pracą przepony i mięśni brzucha. Podczas wdechu dolna część klatki piersiowej unosi się ku górze i przodowi, podczas wydechu zaś ściągana jest w dół. W trakcie spokojnego oddychania w zasadzie nie zachodzą żadne ruchy w obrębie kręgosłupa, natomiast głęboki wdech łączy się z prostowaniem kręgosłupa, a wydech - ze zginaniem. Ryc. 59. Mechanika oddychania (A - wdech, B - wydech) - wg Gillmanna. Mięśnie stanowią napęd dla opisanych wyżej ruchów oddechowych, a ich praca wiąże się z pokonywaniem tzw. elastycznych i nieelastycznych oporów oddychania. Pierwsze z nich, to opory związane z odkształcaniem 116 Podstawy fizjoterapii sprężystych elementów płuc i klatki piersiowej. Opory te występują tylko w fazie wdechowej i podczas spokojnego wdechu stanowią około dwóch trzecich oporu pokonywanego przez mięśnie oddechowe (analogicznie do rozciągania sprężyny). W fazie wydechowej natomiast odkształcone elementy wracają do pierwotnego ułożenia. Opory nieelastyczne z kolei, to opory tkanek niepodatnych na odkształcanie (nieelastycznych) oraz opory stawiane przez drogi oddechowe dla przepływającego przez nie powietrza. Tkankowe opory nieelastyczne wiążą się głównie z tarciem i bezwładnością tkanek, a wszelkie opory tego typu występują tak podczas wdechu jak i wydechu. Miarą powyższych oporów jest tzw. wskaźnik podatności oddechowej. Wskaźnik ten określa ilość powietrza dostającego się do płuc w wyniku zadziałania ciśnienia w wysokości 1 cm H2O. U zdrowych mężczyzn wartość tego wskaźnika wynosi 0,12-0,39 1/1 cm H2O, a u kobiet 0,1-0,2 l/cm H2O. Miarą oporu dróg oddechowych jest także ciśnienie, powodujące przepływ 1 litra powietrza w ciągu 1 sekundy. Podczas spokojnego oddychania ciśnienie to wynosi 0,5-2,0 cm H2O 1/1 sek. Czynność mięśni oddechowych trzeba też rozpatrywać z rozbiciem na mięśnie wdechowe i wydechowe - właściwe i pomocnicze. Udział tych mięśni jest jednak różny w zależności od tego, czy mamy do czynienia z oddychaniem spokojnym, czy tez nasilonym. Wdech jest bowiem aktem czynnym, angażującym właściwe mięśnie wdechowe tylko podczas oddychania spokojnego, lecz wymagającym już udziału mięśni pomocniczych przy oddychaniu nasilonym. Należy jednak pamiętać, że uruchomienie szeregu pomocniczych mięśni wdechowych wymaga ustabilizowania obręczy barkowej oraz kręgosłupa szyjnego i głowy. W przeciwieństwie do wdechu, spokojny wydech jest aktem biernym. Po ustąpieniu skurczu mięśni wdechowych, dochodzi on do skutku dzięki wyzwoleniu energii nagromadzonej podczas wdechu, a związanej z odkształceniem elementów elastycznych (działanie opisanej wyżej sprężyny). Nasilony wydech wymaga już udziału mięśni wydechowych. W zależności od stopnia tego nasilenia, w wydechu biorą udział albo same zasadnicze mięśnie wydechowe, albo wraz z mięśniami pomocniczymi. Z pracą mięśni oddechowych i ruchami klatki piersiowej wiąże się też określenie tzw. toru oddechowego. Zasadniczo rozróżnia się dwa takie tory - gór-nożebrowy (zwany też piersiowym) oraz dolnożebrowy (zwany również przeponowym lub brzusznym). Pierwszy z nich obserwuje się częściej u kobiet, a drugi u mężczyzn. Niejednokrotnie jednak występuje mieszany (pośredni) tor oddechowy. Warto przy tym dodać, że zwiększenie obwodu klatki piersiowej o 1 cm pozwala na wprowadzenie do płuc około 200 ml powietrza, natomiast obniżeniu kopuły przepony o 1 cm odpowiada wdech rzędu 350 ml. Jak z tego widać, oddychanie torem przeponowym umożliwia przemieszczanie większej ilości powietrza. Istotną wartość dla kinezyterapii ma również znajomość mechaniki oddychania w różnych pozycjach ciała. Obserwowane tu różnice wynikają Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 117 przede wszystkim z różnego naporu trzewi jamy brzusznej, układających się zgodnie z siłą ciążenia. Różnice te są wyraźniej zaznaczone podczas oddychania nasilonego. I tak, w pozycji stojącej możliwe jest swobodne rozprężenie płuc we wszystkich kierunkach. Możliwy jest tu najgłębszy wdech. W pozycji półsiedzącej natomiast płuca są w swego rodzaju równowadze statyczno-dynamicznej. Przepona ustawia się pośrednio, a intensywne wdechy i wydechy wykonywane są równie łatwo. Ogólna amplituda ruchów przepony jest tu większa niż w pozycji stojącej, a dodatkowe ugięcie kolan - poprzez rozluźnienie mięśni brzucha - ułatwia wdech. W pozycji leżącej tyłem przepona ustawia się z kolei wysoko. Ułatwiony jest tu wydech, lecz utrudniony wdech. Pod wpływem swego ciężaru klatka piersiowa ulega spłaszczeniu w wymiarze strzałkowym, co powoduje wyraźniejsze ruchy żeber (dłuższa „rączka od wiadra")- W pozycji leżącej bokiem dochodzi do wyłączenia ruchów żeber po stronie podporowej i zwiększonej ich amplitudy po stronie wolnej. Wyjściowe ustawienie przepony po stronie podporowej jest tu wysokie (napór trzew), wobec czego amplituda oddechowa tej części przepony jest znaczna. W ten sposób, pomimo wyłączenia ruchów żeber, wentylacja płuca bliższego podłożu może być większa niż drugiego. Podobne zmiany obserwuje się również w pozycji stojącej lub siedzącej, lecz połączonej z bocznym skłonem tułowia. I tutaj zmniejsza się zakres ruchów żeber po stronie skłonu, a zwiększa po przeciwnej. W pozycji tej, w odróżnieniu od poprzedniej, rozkład amplitudy ruchów obu części przepony jest analogiczny do rozkładu amplitudy ruchów żeber po obu stronach klatki piersiowej. Trzeba też wspomnieć o tzw. pozycjach skulnych. Pozycje te ułatwiają bowiem wydech w odróżnieniu od wyprostnych, które ułatwiają wdech. Aby obraz był pełny, należy również nadmienić, iż pewna rolę odgrywają tu także pozycje i ruchy kończyn. W odniesieniu do kończyn dolnych, ułatwienie wdechu czy wydechu jest analogiczne jak w opisanych wyżej pozycjach skulonych i wyprostnych. Podobnie rzecz wygląda w odniesieniu do kończyn górnych. Wdechowi sprzyja tu unoszenie, odwodzenie i rotacja zewnętrzna tych kończyn a wydechowi - odwrotnie. Zmiany ciśnienia, jakie zachodzą podczas oddychania w obrębie klatki piersiowej, dotyczą jamy opłucnej i tkanki płucnej. Ponieważ klatka piersiowa stanowi przestrzeń zamkniętą, w miarę powiększania się jej objętości, powiększa się przede wszystkim wartość ujemnego ciśnienia w jamie opłucnej, a to dopiero prowadzi do rozciągnięcia tkanki płucnej oraz obniżenia ciśnienia w pęcherzykach płucnych i drogach oddechowych (rozrzedzenie powietrza). Wskutek tego, podczas wdechu powietrze porusza się z miejsc o wyższym ciśnieniu (z górnych dróg oddechowych) do miejsc o ciśnieniu niższym (do pęcherzyków płucnych). Ruch powietrza ustaje na szczycie wdechu. Podczas wydechu natomiast ciśnienie wewnętrzne rośnie (zmniejszenie objętości klatki piersiowej) i przewyższa ciśnienie atmosferyczne. W takim ujęciu, czynność klatki piersiowej podczas wdechu i wydechu porównuje się do cyklu pracy pompy ssąco-tłoczącej. Trzeba jednak dodać, że powiększenie się płuc nie jest równomierne. Największemu rozprężeniu ulegają 118 Podstawy fizjoterapii bowiem przeponowe i żebrowo-mostkowe części płuc, a najmniejszemu - części śródpiersiowe, przykręgosłupowe i szczyty płuc. Regulacja czynności związanych z mechaniką oddychania będzie opisana nieco dalej. Kolejną składową oddychania zewnętrznego jest dy f uzj a. Mianem tym określa się proces polegający na wymianie gazów pomiędzy powietrzem zawartym w pęcherzykach płucnych, a krwią przepływającą przez sieć naczyń włosowatych otaczających te pęcherzyki. Wielkość tej wymiany zależy od szeregu czynników, takich jak: wielkość powierzchni wymiany (czynne pęcherzyki), szybkość przepływu krwi przez płuca, pojemność tlenowa krwi i inne, a istota zjawiska polega na dyfuzji gazów przez ścianę pęcherzyków, zgodnie z gradientem prężności cząsteczek gazów. Prężność tlenu (PO2) w powietrzu pęcherzykowym wynosi bowiem około 13,8 kPa = 100 mg Hg, zaś w krwi dopływającej do płuc około 5,3 kPa = 40 mm Hg (dyfuzja z pęcherzyków do krwi). W odwrotnym kierunku dyfundują cząsteczki dwutlenku węgla, jako że PCO2 krwi wynosi 6,1 kPa = 46 mm Hg, a powietrza pęcherzykowego 5,3 kPa = 40 mm Hg. Podane tu wartości PO2 i PCO2 są orientacyjne, gdyż prężność tych gazów jest różna w różnych partiach płuc. Ogólnie rzecz ujmując można powiedzieć, iż PCO2 wzrasta od szczytowych w kierunku dolnych partii płuc i wynosi odpowiednio około 4,0 kPa (30 mm Hg), 5,3 kPa (40 mm Hg) oraz 5,6 kPa (42 mm Hg). Prężność tlenu zachowuje się natomiast odwrotnie, tj. maleje od góry do dołu i wynosi kolejno 17,3 kPa (130 mm Hg), 13,3 kPa (100 mm Hg) oraz 12,0 kPa (90 mm Hg). Można też powiedzieć, że człowiek pobiera w spoczynku około 0,25 1 O2 i wydala około 0,2 1 CO2. Objętościowy stosunek wydalonego CO2 do pobieranego O2 nosi nazwę współczynnika oddechowego (RQ - respiratory ąuotient) i wynosi u zdrowych 0,8. Stały przepływ krwi (perfuzja) przez naczynia włosowate (Qc) zapobiega wyrównaniu się wyżej wymienionych ciśnień gazów. Całkowity przepływ krwi przez krążenie płucne wynosi około 5 litrów na minutę. Mniej więcej tyle samo powietrza przepływa w tym czasie przez pęcherzyki płucne. Prawidłowość tę określa stosunek wentylacji pęcherzykowej do przepływu krwi przez naczynia włosowate płuc (VC : Qc), który wynosi 0,8-1,0. Warto też dodać, iż przepływ w nisko-ciśnieniowym krążeniu płucnym jest ułatwiony dzięki opisanemu wyżej ssącemu działaniu klatki piersiowej oraz to, że pewne zmiany w tym przepływie zachodzą również w związku z pozycją ciała (nacisk trzew jamy brzusznej, siła ciążenia). I tutaj, podobnie jak w przypadku PO2 i PCO2, zachodzą pewne różnice dotyczące ciśnienia krwi w naczyniach włosowatych. W zależności od tego przepływ krwi jest większy bądź mniejszy. I znów ogólnie można powiedzieć, że w górnych partiach płuc ciśnienie powietrza przewyższa ciśnienie krwi (mniejszy przepływ), a w dolnych sytuacja jest odwrotna (przewaga ciśnienia krwi = większy przepływ). Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 119 wdech OBJĘTOŚĆ ODDECHOWA CIŚNIENIE W PŁUCACH CIŚNIENIE W OPŁUCNEJ / / \ \ / \ \ z r i v v j wydech 0,6 0,4 0,2 0 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 (litry) mmHg=kPa 0,27 0,13 0,13 0,27 0,40 0,53 0,67 0,80 Ryc. 60. Objętość oddechowa a ciśnienie w płucach i o płucnej - wg W. Z. Traczyka. Główne zjawiska dotyczące dystrybucji zostały już omówione przy okazji omawiania mechaniki oddychania. Jak z tego widać, w warunkach fizjologicznych 0 rozdziale powietrza do poszczególnych partii płuc decyduje przede wszystkim pozycja ciała. W tym miejscu warto przypomnieć ogólny podział płuc. Jak wiadomo, płuca dzielą się na płaty - lewe na dwa (górny i dolny), a prawe na trzy (górny, środkowy i dolny). W każdym płucu wyróżnia się też 10 segmentów płucnych, a z tym wszystkim wiąże się podział oskrzeli głównych na płatowe i tych ostatnich na segmentowe oraz odpowiednia ich topografia. Na ryc. 61 przedstawiono układ tych segmentów w przekroju czołowym (u góry) i strzałkowym (u dołu) oraz odpowiednich oskrzeli (w środku). I tak, w płucu prawym pokazano segmenty przynależne do odpowiednich płatów: szczytowy (ap), przedni (an) i tylny (p), boczny (1) 1 przyśrodkowy (m) oraz górny (s) i podstawowe - przedni (ab), boczny (lb), tylny (pb) i przyśrodkowy (mb). W płucu lewym uwidoczniono natomiast segmenty: szczytowy tylny (a-p) i przedni (an), języczka - górny (sl) i dolny (ii) oraz górny (s), i podstawowe - przedni przyśrodkowy (ab), boczny (lb) i tylny (pb). Znajomość tego podziału, a zwłaszcza topografii drzewa oskrzelowego jest ważna w praktyce fizjoterapeutycznej, gdyż stanowi ona podstawę racjonalnego stosowania procedur z zakresu tzw. kinezyterapii oddechowej. Szczegółowy opis zjawisk związanych z transportem gazów i oddychaniem wewnętrznym znajdzie Czytelnik w podręcznikach fizjologii i innych. W tym miejscu wypada tylko wspomnieć, iż transport tlenu uzależniony jest m.in. od tzw. pojemności tlenowej krwi. Ponieważ w 100 ml krwi znajduje się około 16,3 g 120 Podstawy fizjoterapii WIDOK Z PRZODU WIDOK Z BOKU Ryc. 61. Topografia drzewa oskrzelowego, ścią regulacji całości oddychania. hemoglobiny (Hb) u mężczyzn i około 14,6 g u kobiet, co uznaje się za 100%, a z lg Hb wiąże się 1,34 ml O2, to przyjmując że ilość krwi wynosi 3-6 1 można wyliczyć, iż pojemność tlenowa krwi wynosi około 1000-1200 ml. Następna kwestia to przepływ krwi przez naczynia włosowate. Wyliczono, iż pole wymiany kapilarnej w samych tylko mięśniach wynosi 400-600 m2, jednakże w spoczynku krew przepływa zaledwie przez 1/30-1/50 całej liczby tych naczyń. Przepływ krwi jest różny w różnych narządach i zmienia się w zależności od zapotrzebowania. I wreszcie kolejna sprawa, to pobór tlenu przez tkanki. Jego miarą jest tętniczo-żylna różnica wysycenia krwi tlenem, która u kobiet wynosi około 5-6 ml O2/100 ml krwi, a u mężczyzn około 6,9 ml O2/100 ml krwi. Jak z powyższego widać, niezależnie od sprawności procesów fizycznych i biomechanicznych, sprawność omawianych składowych oddechowych - tj. transportu gazów i oddychania wewnętrznego wykazuje związek ze sprawnością krążenia. Przede wszystkim jednak wiąże się ona ze sprawno- Regulacja oddychania związana jest z czynnością ośrodka oddechowego, zlokalizowanego w rdzeniu przedłużonym. Impulsy eferentne docierają z tego ośrodka do mięśni oddechowych poprzez nerw przeponowy i nerwy rdzeniowe. Dzięki temu, regulacji podlega głębokość i szybkość (amplituda i częstotliwość) oddechów. Istota tej regulacji polega przede wszystkim na kolejnym — cyklicznym pobudzaniu i hamowaniu ośrodka wdechu. W cyklu tym wdech, wydech i następu- Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 121 jąca po nim przerwa zajmują kolejno około 40, 50 i 10% czasu. Zasadniczo opisana czynność ma charakter automatyczny, związany z impulsami aferentnymi płynącymi z rozmaitych receptorów. Najważniejszą rolę odgrywają tu chemorecepto-ry, wrażliwe przede wszystkim na zmiany PCO2, PO2 i pH krwi. Dzięki nim, spadek PO2 (hipoksemia) i pH (kwasica) oraz wzrost PCO2 (hiperkapnia) prowadzą wyrównawczo do hiperwentylacji. Pewną rolę w regulacji oddychania odgrywają tez interoreceptory (mechanoreceptory) płucne wrażliwe na rozciąganie płuc, które hamują czynność ośrodka wdechu. Dodatkową wartość posiadają tu również bodźce płynące z proprioceptorów ściany klatki piersiowej. Zgodnie ze sposobem działania tych ostatnich, rozciąganie mięśni podczas jednej fazy oddechu (np. wdechu) zwiększa wrażliwość i pobudza mięśnie działające przeciwnie, a więc ułatwiające wydech. Jak już wspomniano, regulacji podlega przede wszystkim głębokość i częstotliwość oddechów, chociaż pewne zmiany zachodzą też w zakresie krążenia krwi. Pogłębienie oddechów prowadzi tu do włączenia się w oddychanie większej liczby pęcherzyków płucnych, jako że w spoczynku czwarta część tych pęcherzyków nie bierze udziału w wymianie gazów. Występujące obok tego (lub niezależnie) przyspieszenie oddechów prowadzi do powiększania wentylacji, pozwalając na dostosowanie oddychania do aktualnych potrzeb ustroju. Dla osób zajmujących się kinezyterapią istotne znaczenie ma fakt, iż czynność oddechowa podlega też w pewnym stopniu naszej woli. Dzięki temu można w pewnych granicach regulować głębokość i częstotliwość oddechów, a także zmieniać tor oddychania. Na przesłankach tych oparto też większość tzw. ćwiczeń oddechowych. Układ krążenia Układ krążenia stanowi zespół narządów, których głównym zadaniem jest rozprowadzenie w obrębie ustroju substancji odżywczych oraz udział w wydalaniu zbędnych i szkodliwych produktów przemiany materii. Ponadto układ ten bierze udział w procesach homeostazy (regulacja cieplna, gospodarka wodno-elektrolito-wa i kwasowo-zasadowa) oraz w sterowaniu czynnościami fizjologicznymi, poprzez rozprowadzanie hormonów i substancji biologicznie czynnych. Podział funkcjonalny układu krążenia rozróżnia: serce, tętnice i żyły krążenia dużego i małego oraz dwie sieci naczyń włosowatych. Tętnice i żyły krążenia dużego i małego tworzą cztery tzw. zbiorniki krwi - dwa duże i dwa płucne, a sieci naczyń włosowatych łączą odpowiednie zbiorniki tętnicze z żylnymi. Serce stanowi główny napęd dla krwioobiegu. Jego pracę przyrównuje się do układu czterech pomp działających parami. Z czynnością serca związane są jednak 122 Podstawy fizjoterapii pień płucny żyły płucne prawa połowa serca żyła główna górna — żyła główna^ dolna żyła wrotrta tętnice prowadzące krew do głowy i kończyn górnych lewa połowa serca aorta przewód piersiowy tętnice prowadzące krew do kończyn dolnych Ryc. 62. Zbiorniki krwi (schemat) - kolorem czerwonym oznaczono zbiorniki tętnicze, a niebieskim - żyłne. Kolorem żółtym zaznaczono przewód piersiowy należący do układu limfatycznego Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 123 nie tylko zjawiska mechaniczne, ale i elektryczne oraz akustyczne. Pomijając szczegółowy opis tych zjawisk, warto zatrzymać się na kilku kwestiach, związanych ze sprawnym funkcjonowaniem układu krążenia. Pierwsza z nich to regulacja pracy serca. Jak wiadomo, mięsień sercowy kurczy się dzięki pobudzeniom wytwarzanym i przewodzonym przez zespół wyspecjalizowanych komórek mięśnia, zwanych układem bodźcowo-przewodzącym serca. Stanowi on rodzaj rozrusznika serca, przy czym węzeł zatokowy niejako narzuca swój rytm sercu. W związku z tym, w warunkach prawidłowych mówimy 0 rytmie zatokowym. Rytm ten jest miarowy, z częstotliwością 1,0-1,33 Hz = 60-80/minutę, wobec czego jeden cykl trwa 750-100 ms. Całość zjawisk elektrycznych dotyczących rozprzestrzeniania się pobudzenia, a związanych z de- 1 repolaryzacją mięśnia sercowego, daje się przy tym zarejestrować w postaci powszechnie znanych zapisów EKG. Zapisy te, zwłaszcza wykonywane jako wysiłkowe, stanowią często ważny element diagnostyki funkcjonalnej osób poddawanych usprawnianiu. Narząd krążenia jest w swych czynnościach całkowicie niezależny od naszej woli, a dostosowanie jego pracy do aktualnych potrzeb ustroju podporządkowane jest ośrodkowemu układowi nerwowemu za pośrednictwem nerwów sympatycznych i parasympatycznych. Ośrodki kontrolujące pracę serca znajdują się na różnych poziomach o.u.n. (rdzeń kręgowy, rdzeń przedłużony, podwzgórze, kora mózgowa) i dzielą się na zmniejszające i zwiększające pracę serca. Pierwsze z nich wiążą się z układem parasympatycznym (z nerwem błędnym). Pobudzenie ich powoduje zwolnienie akcji serca (chromotropizm ujemny), zmniejszenie siły jego skurczów (inotropizm ujemny), a nawet może stać się przyczyną zatrzymania akcji serca. Poza tym, zmniejsza się również pobudliwość mięśnia sercowego (batmotro-pizm ujemny) oraz przewodnictwo pobudzeń (dromotropizm ujemny). Cała ta grupa zmian nosi nazwę ujemnych (depresyjnych) odruchów sercowych. Przeciwny efekt wywołuje pobudzenie nerwów współczulnych, kiedy to obserwujemy dodatnie odruchy sercowe. Z punktu widzenia kinezyterapii istotne jest to, że wspomniane wyżej dostosowywanie pracy układu krążenia do aktualnych potrzeb ustroju jest szczególnie wyraźne podczas rozmaitych wysiłków fizycznych. Następna sprawa, to krążenie krwi w obrębie wymienionych wyżej zbiorników. O sprawności tego krążenia decyduje szereg powiązanych ze sobą czynników, dotyczących przede wszystkim pracy serca, pojemności krwi oraz samych naczyń krwionośnych. W warunkach fizjologicznych, pojemność krwi tłoczonej do zbiornika tętniczego dużego równa się pojemności krwi odpływającej ze zbiorników żyl-nych - dużego i płucnego. Ilość krwi tłoczonej przez każdą z komór w jednostce czasu (pojemność minutowa serca) zależy od tzw. objętości wyrzutowej serca (SV - strake volume) i częstotliwości pracy serca (HR - heart ratę). Pojemność ta wynosi około 5,0-5,5 litra, co wynika z iloczynu SV (ok. 80 ml) i HR (około 70 na 124 Podstawy fizjoterapii minutę). Uwarunkowane potrzebami ustroju zwiększenie pojemności minutowej serca może dochodzić do skutku dzięki powiększeniu jednego lub obu wyżej wymienionych parametrów, przy czym wielkość SV zależy m.in. od ilości krwi dopływającej do serca (zgodnie z prawem Franka-Starlinga). Istotną rolę odgrywa tu również wydolność zastawek serca oraz wielkość oporu naczyniowego. Skoro już mowa o krążeniu, to należy również wspomnieć 0 przepływie krwi przez naczynia wieńcowe. W tym względzie dość istotne jest przypomnienie trzech spraw. Po pierwsze, w krążeniu tym brak jest większych bezpośrednich połączeń pomiędzy lewą 1 prawą tętnicą wieńcową, co wyklucza niejako możliwość „zastąpienia" jednej przez drugą. Kolejną kwestią jest tzw. rezerwa wieńcowa, oznaczająca zdolność zwiększenia przepływu krwi przez naczynia wieńcowe w warunkach spowodowanego przez wysiłek fizyczny zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Wysiłek fizyczny powoduje bowiem zwiększenie przepływu wieńcowego o ok. 40%. Jest to zresztą jedyna znacząca możliwość pokrycia powyższego zapotrzebowania na tlen. Stopień zwiększenia przepływu wieńcowego zależy od szeregu czynników, wśród których za najistotniejsze uważa się: pojemność minutową serca, wielkość ciśnienia rozkurczowego w aorcie, opór tętniczek wieńcowych oraz ciśnie- Ryc. 63. Schemat układu tętniczego (kolor czerwony) i żylnego (kolor niebieski). nie panujące w mięśniu sercowym. Podwyższenie wartości pierwszych dwóch czynników i obniżenie kolejnych dwóch wpływa wyraźnie na zwiększenie omawianego przepływu, przy czym pewną rolę odgrywa też stopień rozwoju oboczne-go krążenia wieńcowego. Trzecią wreszcie ważną sprawą jest to, że prawidłowy Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 125 przepływ krwi w krążeniu wieńcowym znajduje też odzwierciedlenie w zapisie EKG. Ciśnienie w zbiorniku tętniczym dużym (tętnicze ciśnienie krwi) nie jest stałe, lecz waha się w zależności od okresu cyklu pracy serca. W związku z tym rozróżnia się ciśnienie skurczowe (około 16,0 kPa =120 mm Hg) i rozkurczowe (około 9,4 kPa = 70 mm Hg). Te wartości ciśnienia odnoszą się jednak do pomiaru wykonanego na tętnicy ramieniowej u człowieka pozostającego w pozycji leżącej. W pozycji stojącej natomiast ciśnienie tętnicze zmienia się pod wpływem siły ciążenia. Rośnie ono poniżej poziomu serca, a maleje powyżej, przy czym różnica wynosi 0,103 kPa (0,77 mm Hg) na każdy centymetr różnicy poziomów. Znacznie mniejsze jest ciśnienie krwi w zbiorniku tętniczym płucnym. Ciśnienie skurczowe wynosi tu bowiem 3,3 kPa (25 mm Hg), a rozkurczowe 0,93 kPa (7 mm Hg). Ciśnienie krwi w zbiorniku żylnym dużym wynosi centralnie około 0,53 kPa (4 mm Hg) i rośnie w kierunku obwodowym. Po przejściu do pozycji stojącej, ciśnienie obwodowe zachowuje się podobnie jak ciśnienie tętnicze, tzn. rośnie lub maleje o 0,103 kPa - tj. 0,77 mm Hg na centymetr różnicy poziomu względem prawego przedsionka serca. Sprawność krążenia żylnego warunkuje cały szereg czynników. Krążenie to zależy przede wszystkim od opisanego wcześniej ssącego działania klatki piersiowej. Centralne ciśnienie żylne waha się w granicach od 0,27 kPa (2 mm Hg) podczas wdechu, do 0,80 kPa (6 mm Hg) w czasie wydechu. Pewną, lecz bardzo nieznaczną rolę odgrywa też ssące działanie serca oraz tzw. resztkowy gradient ciśnienia. Ważne miejsce zajmują też skurcze mięśni szkieletowych (tzw. pompa mięśniowa), które wyciskają krew z żył w kierunku serca oraz sprawne działanie zastawek żylnych. W krążeniu małym natomiast przepływ zależy od pozycji ciała i ciśnienia powietrza w pęcherzykach płucnych. W pozycji spionizowanej -jak już wspomniano - ciśnienie powietrza pęcherzykowego przewyższa ciśnienie krwi w naczyniach włosowatych górnych partii płuc (mniejszy przepływ), a w dolnych odwrotnie (większy przepływ). Podobna sytuacja ma miejsce w pozycji leżącej (większy przepływ od strony podłoża). Regulacja ciśnienia i przepływu krwi jest złożona, a jej pełny opis wykracza poza ramy niniejszego opracowania. Warto jednak nadmienić, iż regulacja oparta jest o mechanizmy ogólne (nerwowe, humoralne) i miejscowe oraz wykazuje związek z regulacją pracy serca. Z ważnych w fizjoterapii zagadnień związanych z omawianą tematyką pewnego przybliżenia wymagają sprawy dotyczące m.in. rozmieszczenia mas krwi. Z pewnym uproszczeniem można powiedzieć, iż w warunkach normalnych ustrój dąży jak gdyby do zachowania równowagi pomiędzy pojemnością łożyska naczyniowego, a objętością krążącej krwi. Ponieważ objętość krwi jest wielkością mniej więcej stałą, wspomniane wyżej 126 Podstawy fizjoterapii mechanizmy zabezpieczają tą równowagę przede wszystkim dzięki ciągłej tzw. „grze naczyniowej" (zwężanie i rozszerzanie naczyń) oraz zmianom szybkości przepływu krwi (zmiany częstotliwości tętna). Wzajemna relacja tych dwóch czynników (tj. szerokości naczynia łożyska naczyniowego i częstotliwości tętna) -wobec stałej objętości krwi decyduje też o wielkości ciśnienia. Jeśli z jakichś przyczyn dojdzie do rozszerzenia naczyń w obrębie jednej części ciała, to niejako kom-pensacyjnie zwężają się naczynia w innej części, gwarantując zachowanie powyższej równowagi. Czasem przekrwienie w obrębie jednego obszaru ciała powoduje tylko przyspieszenie tętna dla zabezpieczenia ukrwienia pozostałego obszaru. Opisane wyżej ogólnikowo zjawiska precyzuje prawo Dastre-Morata. Głosi ono, że rozszerzenie naczyń skórnych powoduje zwężenie naczyń (i odwrotnie) w obrębie narządów wewnętrznych, przy czym regule tej nie podlegają naczynia krwionośne nerek, śledziony i mózgu. Prawo to odnosi się jednak tylko do uogólnionego rozszerzenia naczyń skóry. W przypadku lokalnego rozszerzenia bądź zwężenia naczyń skóry (na niewielkim obszarze) mamy do czynienia z tzw. odczynem seg-mentarnym. W tym przypadku naczynia narządów wewnętrznych zachowują się identycznie jak naczynia skórne, przy czym reakcja taka zachodzi tylko w obrębie tego narządu wewnętrznego, który unerwiony jest przez ten sam segment rdzenia kręgowego, co i odcinek skóry, w którym doszło do zmiany szerokości naczyń. Znajomość powyższych zjawisk jest ważna w fizjoterapii, gdyż pozwala ona przewidywać stan ukrwienia narządów wewnętrznych i świadomie nań oddziaływać. Sprawność i wydolność fizyczna Określenia: sprawność i wydolność fizyczna nie są w pełni jednoznaczne, zdefiniowane i niezależne. W ujęciu encyklopedycznym sprawność jest pojęciem ekonomicznym lub technicznym i określa wzajemną relację pomiędzy nakładami a efektami lub stosunek zachodzący pomiędzy wielkością zużytej energii a wielkością uzyskanej pracy. W teorii i praktyce wychowania fizycznego i sportu pod terminem sprawność fizyczna (ruchowa) najczęściej rozumie się stan aktualny umiejętności ruchowych lub sumę nawyków ruchowych. Podstawową cechą tak pojmowanej sprawności fizycznej jest wszechstronność, bowiem dopiero posiadanie wszechstronnych umiejętności ruchowych pozwala człowiekowi na wykonywanie różnorodnych czynności. Pojęciem zbliżonym, choć szerszym, jest motoryczność. Ta ostatnia obejmuje całokształt czynników warunkujących możliwości ruchowe człowieka, a odpowiedni poziom podstawowych jej zdolności (cech) gwarantuje wspomnianą powyżej wszechstronność, tym samym więc i sprawność. Trzeba jednak dodać, iż szczegółowe omówienie tych zagadnień w aspekcie motoryczności wykracza poza przyjęte ramy tego opracowania, głównie ze względu na nadmierną złożoność zjawiska. Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 127 Z punktu widzenia fizjoterapii ważne jest też swego rodzaju „obiegowe" postrzeganie sprawności, widzianej nie tylko przez pryzmat aspektów ekonomicznych, ale i funkcjonalnych, a nawet estetycznych. Jak wiadomo sprawność oznacza przede wszystkim zdolność do wykonywania różnorodnych ruchów (zwłaszcza przydatnych w życiu codziennym) w sposób poprawny, gwarantujący osiągnięcie celu, bez zbędnych współruchów i bez nadmiernego męczenia się. Z praktycznego punktu widzenia oznacza ona więc głównie możliwość wykonywania różnych czynności w taki sposób, by przyniosły one zamierzony efekt, by ruchy były jakościowo poprawne (dostosowane do potrzeb) wykonywane bez wysiłku i na miarę potrzeb szybko. Warto jednak przypomnieć, że każdej czynności ruchowej trzeba się najpierw nauczyć (nabyć umiejętność jej wykonywania), a następnie doskonalić sposób tego wykonywania. Oznacza to eliminowanie błędów oraz nabycie wprawy pozwalającej na powtarzanie danej czynności w sposób optymalny, w wielu przypadkach wysoce zautomatyzowany. Wymaga to oczywiście wyćwiczenia, czyli swego rodzaju treningu. Ten ostatni termin wiąże się wprawdzie zwyczajowo z umiejętnościami sportowymi, ale zwykłe czynności życia codziennego podlegają podobnym prawidłom, a tylko ,rygory" są tutaj mniejsze. Podobnie jak w sporcie, choć na co dzień nie zdajemy sobie z tego sprawy, nabywając i doskonaląc jakąś umiejętność ruchową wpływamy na określone zdolności motoryczne, w zależności od potrzeb wynikających z danego zadania ruchowego, kształtując np. siłę, szybkość, precyzję ruchu (koordynację) itd. Sprawność fizyczna Sprawność fizyczna uwarunkowana jest przez większą liczbę czynników. Obok pewnych zdolności motorycznych (siły, szybkości, wytrzymałości) zależy ona również od właściwości biofizycznych ustroju oraz od wrodzonych uzdolnień ruchowych, nabytych umiejętności ruchowych i wydolności fizycznej. Dodatkową rolę odgrywają tu: wiek i płeć osobnika, jego cechy konstytucjonalne, a nawet pewne czynniki psychiczne. U jej podłoża leży także sprawne funkcjonowanie różnych układów, nie związanych bezpośrednio z narządem ruchu (ale wpływających na niego poprzez wydolność). Pierwszoplanową rolę odgrywają jednak opisane wcześniej właściwości narządu ruchu, przede wszystkim zaś sprawne funkcjonowanie wszystkich poziomów systemu sterowania ruchami. W związku z tak znaczną liczbą czynników wpływających na sprawność fizyczną człowieka, zrozumiałe jest, iż globalny jej poziom jest osobniczo różny. Z praktycznego dla rehabilitacji punktu widzenia, w problematyce dotyczącej sprawności fizycznej trzeba przy tym wyodrębnić kilka aspektów. W pierwszej kolejności chodzi tu o określenie poziomu sprawności, niezbędnego do normalnego funkcjonowania w życiu społecznym. Sprawa jest jednak trudna, bowiem „zapotrzebowanie na sprawność" jest różne - inne np. wśród sportowców, inne u pracowników fizycznych, a jeszcze inne u umysłowych. Aktualnie przyjmuje się, że 128 Podstawy fizjoterapii „minimum sprawności osobnika" powinno być takie, by możliwe było wykonywanie przez niego czynności życia codziennego (takich jak np.: samodzielne chodzenie, ubieranie się, przygotowywanie i spożywanie posiłków itp.) oraz wykonywanie czynności związanych z pracą zawodową. To ogólnikowe stwierdzenie nie daje jednak właściwego poglądu na ilościową stronę zagadnienia. Nie mówi ono także 0 niezbędnej rezerwie sprawności i jej poziomie rozgraniczającym stan zdrowia 1 choroby, a nawet sprawności i niepełnosprawności. Informacje dotyczące oceny sprawności fizycznej podano w dalszej części książki. W tym miejscu warto natomiast przedstawić bliżej dwa zagadnienia związane z podstawionymi czynnościami życia codziennego, a mianowicie - chód i funkcję chwytną ręki, które w znacznej mierze decydują o sprawności w kontekście potrzeb związanych z normalnym funkcjonowaniem każdego osobnika w życiu społecznym. Chód człowieka Chód każdego człowieka, jest sposobem jego przemieszczania się w przestrzeni (przenoszenia ciała w przestrzeni). Stąd zresztą mówi się, że chód jest sposobem ludzkiej lokomocji. Jest on wprawdzie osobniczo różny, ale ma też szereg cech wspólnych, obserwowanych u wszystkich osób. Każdy człowiek „dysponuje" bowiem sobie tylko właściwym, charakterystycznym chodem. Ta indywidualność chodu jest wynikiem wytworzonego w dzieciństwie (a później utrwalonego) stereotypu ruchowego. Zależy ona także od wieku i temperamentu człowieka oraz od wielu innych czynników. Pomimo powyższych różnic, w chodzie każdego człowieka-jak już wspomniano - można wyodrębnić pewne wspólne cechy, pozwalające na określenie chodu jako fizjologiczny. Prawidłowy chód jest bowiem: • dwunożny, • naprzemienny, • przedsiębieżny, • symetryczny (izometryczny, izochroniczny, izotoniczny) i harmonijny. Składa się on z dwóch rytmicznie następujących po sobie faz: • podporu (obciążenia) i • wykroku (przenoszenia), przy czym faza podporu dzieli się na trzy zasadnicze okresy (oparcia pięty, pełnego obciążenia i odbicia), choć w rzeczywistości subfaz tych jest więcej. Powyższe fakty dotyczą obu nóg, wobec czego w fazie podporu jednej nogi, druga znajduje się w fazie wykroku (naprzemienność chodu). Bliższa analiza chodu wykazała jednak, że fazy te nie są sobie równe, bowiem faza podporu stanowi około 60%, a faza wykroku 40% czasu pełnego cyklu. Sprawa staje się zupełnie zrozumiała jeśli dodać, że w chodzie dwunożnym istnieje krótki okres podwójnego Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 129 Oparcie prawej pięty 50% Oparcie lewej pięty 100 % Oparcie prawej pięty PRZENOSZENIE PRAWEJ PRZENOSZENIE LEWEJ PODPÓR LEWĄ PEŁNY CYKL CHODU DLA PRAWEJ KOŃCZYNY DOLNEJ (CZAS KROKU) podpór jednonożny I podpór dwuonożny DŁUGOŚĆ KROKU PRAWEJ KOŃCZYNY DOLNEJ DŁUGOŚĆ KROKU NOGI PRAWEJ DO LEWEJ P-L DŁUGOŚĆ KROKU NOGI LEWEJ DO PRAWEJ L-P Ryc. 64. Cykl chodu - schemat wg M. R. Murray. Ryc. 65. Podpór (subfazy). 130 Podstawy fizjoterapii (obunożnego) podparcia (ok. 10% czasu cyklu), w którym z podłożem stykają się jednocześnie palce jednej nogi i pięta drugiej. Istota chodu polega na przekształceniu obrotowych ruchów stawów na linijne przemieszczanie ciała. Nie wnikając w szczegółową analizę mechaniki chodu, należy jednak dodać, że podczas kolejnych kroków środek ciężkości ciała wykonuje ruchy po krzywej sinusoidalnej, biegnącej po wypadkowej dwóch płaszczyzn -strzałkowej i horyzontalnej. Wiąże się to z unoszeniem się ciała podczas odbicia i przenoszeniem ciężaru ciała na kolejne nogi podporowe. Jednakże, aby chód był ekonomiczny pod względem wydatku energetycznego, przebieg środka ciężkości powinien być możliwie zbliżony do linii prostej. Celowi temu służy udział różnych segmentów ciała w mechanizmie chodu, a udział ten określają tzw. determinanty (wyznaczniki) chodu. Rozróżnia się sześć takich wyznaczników, z czego 3 dotyczą miednicy, 2 kolana, a 1 stawu skokowego i stopy. Spośród determinantów dotyczących miednicy, I - określa jej ruch w płaszczyźnie poziomej (około 4° do przodu i 4° do tyłu, co wydłuża krok), a II - pochylenie miednicy w płaszczyźnie czołowej. To „opadanie" miednicy po stronie wykrocznej nie tylko „zmusza" kolano do ugięcia (aby chronić stopę przed zaczepieniem palcami o podłoże), lecz jednocześnie redukuje o połowę unoszenie się środka ciężkości. Kolejny wyznacznik (VI) to przesuwanie miednicy w płaszczyźnie czołowej (ruchy boczne w kierunku nogi podporowej), co z kolei zapewnia rzutowanie środka ciężkości na płaszczyznę podparcia. Determinanty dotyczące kolana wiążą się z jego dwukrotnym zginaniem, w fazie podporu. Kolano zgina się bowiem zawsze wtedy, gdy zwiększa się funkcjonalna długość kończyny, co także redukuje nadmierne ruchy środka ciężkości w górę i w dół. Pierwsze zgięcie kolana, do kąta 15° (III wyznacznik chodu), następuje zaraz po zetknięciu pięty z podłożem i trwa tak długo, aż stopa nie przyłoży się do podłoża. Później kolano prostuje się, a następnie znów zgina, gdy pięta zaczyna się podnosić na początku okresu odbicia (V wyznacznik). Ruchy stopy i stawu skokowego górnego określa IV determinant chodu. Na początku fazy podporu, gdy pięta styka się z podłożem, stopa jest zgięta grzbietowo. Zaraz potem zgina się ona podeszwowo, przykłada do podłoża i ustala. Podudzie wraz z kostkami zakreśla teraz łuk ponad piętą (wokół kości skokowej), poczym następuje moment pełnego obciążenia stopy, pod koniec którego pięta zaczyna się unosić. Wszystkie opisane wyżej ruchy są niejako zsynchronizowane ze sobą. Z ruchami tymi zgrane są też ruchy tułowia i kończyn górnych, a wszystko to w sumie sprawia, że chód jest płynny, elastyczny i harmonijny. Przemieszczanie ciała w przestrzeni (chód) odbywa się względem podłoża, po którym człowiek się porusza. Opisane powyżej zjawiska hamowania, przyspieszania i angażowania różnych mięśni, a zwłaszcza niwelowania (amortyzowania) nad- Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 131 Ryc. 66. Wyznaczniki chodu - częściowo wg R. Caillieta. miernych przemieszczeń środka ciężkości ciała, znajdują też odzwierciedlenia w naciskach, jakie wywierają stopy na podłoże, po którym się przemieszczamy. Naciski te, określane też jako reakcja podłoża, wskazują nie tylko na prawidłowość bądź nieprawidłowość chodu, ale odzwierciedlają również poziom jego sprawności. Na ich podstawie możemy zorientować się przede wszystkim co do symetrii chodu - jego izochronii i izotonii dotyczącej fazy podporu Ciekawie przedstawia się też praca mięśni podczas chodu. Ze względu na ich rolę, mięśnie biorące udział w chodzie zwykło się dzielić na trzy grupy: mięśnie stabilizujące, przyspieszające i hamujące. Nie analizując szczegółowo tej pracy należy nadmienić, iż podczas chodu przez długie okresy działają tylko siły bezwładności i siła ciążenia, natomiast okresy pracy różnych mięśni są bardzo krót- 132 Podstawy fizjoterapii przyłożenie maksymalne pełne przygotowanie pięty obciążenie pięty obciążenie stopy do odbicia Ryc. 67. Reakcja podłoża w kolejnych subfazach podporu. kie. Znaczna część energii mięśniowej zostaje zużyta na wyhamowanie ruchu, a niewielka jej część na przesuwanie do przodu. Dla porządku należy też wspomnieć, że analizę czynności mięśni podczas chodu przeprowadza się z uwzględnieniem jego faz oraz kolejności i rodzaju działania mięśni. Ogólnie można tu powiedzieć, że w fazie wykroku mięśnie tułowia mają swój udział w rotacji i unoszeniu miednicy, mięśnie biodrowo-udowe kolejno: zapoczątkowują omawianą fazę, hamują wyrzut podudzia i stabilizują staw kolanowy, a mięśnie podudzia i stopy unoszą tą ostatnią ku górze - ułatwiając wykrok. W fazie podporu natomiast mięśnie biodrowo-udowe hamują pochylenie miednicy ku przodowi, utrzymują ją w równowadze, kontrolują rotację ciała i zgięcie w stawie kolanowym, a następnie blokują ten staw. Mięśnie podudzia i stopy przede wszystkim kontrolują ruch stopy i stabilizują ją w obu płaszczyznach. Kiedy z pozycji obunożnego podparcia rozpoczyna się chód, tułów przechyla się ku jednej nodze (w bok i do przodu), co powoduje przesunięcie rzutu środka ciężkości poza płaszczyznę podparcia. Aby nie doszło do pełnej utraty równowagi, następuje wysunięcie drugiej nogi (wykrok) i przejęcie przez nią ciężaru ciała (podpór). W wyniku tego następuje przemieszczenie rzutu środka ciężkości nad stopę nogi wykrocznej. Ponieważ podczas chodu sytuacja taka powtarza się naprzemiennie, każda z nóg staje się raz nogą wykrocz-ną, a raz podporową. Z powyższym wiąże się też podana przez Degę definicja, która określa chód jako rytmiczne gubienie i odzyskiwanie równowagi w zmieniających się na przemian fazach wykroku i podporu. Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 133 przyłożeni^ środek stopy podpora Przyspieszenie Środek I Hamowanie I Ppi Opa przenoszenia Prostowanie biodra---------- Zginanie kolana---------> ¦¦• -*-•+ Zginanie biodra Kolano zgięte Zgięcie podeszwowe stopy Zgięcie grzbietowe stopy Zgięcie podeszwowe stopy Zgięcie grzbietowe stopy Prostowanie ^ kolana Zgięcie ------------- podeszwowe stopy Ppi - przyłożenie pięty Opi - oderwanie pięty Opa - oderwanie palców Ryc. 68. Czynność mięśni podczas chodu - wg R. Cailleta. Scharakteryzowany wyżej chód fizjologiczny określany jest przez Żuka jako normosteniczny. Jego odmianą jest chód asteniczny (wolny, ostrożny, ociężały) oraz hipersteniczny (szybki, żywy, energiczny). W granicach fizjologii mieści się także szereg odmian chodu, wynikających ze zmian wielkości poszczególnych determinantów. Zalicza się tu m.in. tzw. chód „kołyszący", „marynarski", „majestatyczny", „sztywny" i „drobnym kroczkiem". Na zakończenie opisu chodu, warto też podać podstawowe różnice pomiędzy chodem i biegiem. W tym ostatnim brak jest przede wszystkim okresu podwójnego podparcia, a czas pomiędzy każdym naprzemiennym podporem wypełnia faza lotu. Ponadto, w biegu wyróżnia się tzw. fazę dopadania. Odpowiada ona okresowi oparcia pięty podczas chodu. W fazie tej przy wolniejszym biegu na podłożu opiera się całą stopę, przy sprincie natomiast - tylko przodostopie. Czynność chwytna ręki Czynność chwytna ręki jest kolejnym czynnikiem warunkującym wykonywanie czynności życia codziennego. Bliższe odcinki kończyny górnej stanowią jedynie rodzaj „wysięgnika", działającego jak ramię dźwigni, pozwalającego na odpowiednie usytuowanie ręki Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 133 pPi przyłożenia] środek | Opi stopy podporu Przyspieszenie Środek I Hamowanie I Pp' Opa przenoszenia — Prostowanie biodra Zginanie kolana---------> ¦+*¦+¦ ----------------------Zginanie biodra ------------------- ¦ Kolano zgięte ----------------> ¦*- Prostowanie Zgięcie podeszwowe stopy Zgięcie grzbietowe stopy Zgięcie podeszwowe stopy Zgięcie grzbietowe stopy kolana Zgięcie podeszwowe stopy Ppi - przyłożenie pięty Opi - oderwanie pięty Opa - oderwanie palców auadriceps guadriceps | gluteus max gastrocnemius tibialis ant. T illopsoas Ryc. 68. Czynność mięśni podczas chodu - wg R. Cailleta. Scharakteryzowany wyżej chód fizjologiczny określany jest przez Żuka jako normosteniczny. Jego odmianą jest chód asteniczny (wolny, ostrożny, ociężały) oraz hipersteniczny (szybki, żywy, energiczny). W granicach fizjologii mieści się także szereg odmian chodu, wynikających ze zmian wielkości poszczególnych determinantów. Zalicza się tu m.in. tzw. chód „kołyszący", „marynarski", „majestatyczny", „sztywny" i „drobnym kroczkiem". Na zakończenie opisu chodu, warto też podać podstawowe różnice pomiędzy chodem i biegiem. W tym ostatnim brak jest przede wszystkim okresu podwójnego podparcia, a czas pomiędzy każdym naprzemiennym podporem wypełnia faza lotu. Ponadto, w biegu wyróżnia się tzw. fazę dopadania. Odpowiada ona okresowi oparcia pięty podczas chodu. W fazie tej przy wolniejszym biegu na podłożu opiera się całą stopę, przy sprincie natomiast - tylko przodostopie. Czynność chwytna ręki Czynność chwytna ręki jest kolejnym czynnikiem warunkującym wykonywanie czynności życia codziennego. Bliższe odcinki kończyny górnej stanowią jedynie rodzaj „wysięgnika", działającego jak ramię dźwigni, pozwalającego na odpowiednie usytuowanie ręki 134 Podstawy fizjoterapii Ryc. 69. Kończyna górna jako wysięgnik. • zdolność manipulacyjna ręki. w przestrzeni (np. sięganie, przenoszenie itp.). Ostatnia (dystalna) jej część natomiast jest właściwym narzędziem chwytnym, umożliwiającym chwytanie przedmiotów i manipulowanie nimi. O właściwym funkcjonowaniu ręki decydują 3 elementy: •jakość chwytu; • wartość chwytu; Jakość chwytu oznacza zdolność dostosowywania się ręki do kształtu trzymanego przedmiotu. Budowa ręki, z licznymi połączeniami stawowymi, zapewnia znaczne możliwości jej ukształtowania, czyli w efekcie różnokształtne chwyty. Ponieważ funkcje chwytne ręki są niezmiennie skomplikowane, to - dostosowując się do aktualnych i zróżnicowanych potrzeb - przyjmuje ona wiele różnych kształtów, czego dowodem jest aż 18 typów chwytu i trzymania, wyodrębnionych przez Schlesingera. W praktyce natomiast, powyższe typy chwytu można sprowadzić do kilku podstawowych rodzajów, porównując je do czynności możliwych do wykonania za pomocą takich narzędzi, jak: hak, pierścień, kleszcze i szczypce. Pierwsze dwa rodzaje są chwytami siłowymi i wiążą się raczej z czyn- Ryc. 70. Niektóre przykłady zastosowania chwytu wielopunktowego Ryc. 71. Niektóre przykłady zastosowania chwytu hakowego Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 135 nościami trzymania i przenoszenia. Pozostałe dwa natomiast wiążą się z typowymi czynnościami chwytnymi, przy czym chwyt kleszczowy (opuszkowy) jest precyzyjniejszy niż szczypcowy, a ten z kolei nieco silniejszy od kleszczowego. Wartość chwytu oznacza zdolność ręki do przenoszenia obciążeń zewnętrznych. Decyduje o niej nie tylko siła mięśni, ale również sprawność układu więza-dłowego, a nawet tarcie pomiędzy ręką a trzymanym przedmiotem. Istotną rolę odgrywa tu również kierunek działającej na rękę siły zewnętrznej. Ryc. 72. Niektóre przykłady zastosowania chwytów siłowych - cylindrycznego, młotkowego i hakowego. Zdolność manipulacyjna ręki po części uwarunkowana jest powyższymi czynnikami, ale przede wszystkim zależy ona od sprawności funkcjonowania układu nerwowego. Sporą rolę odgrywa tutaj „wprawa". Ryc. 73. Otwarta praca ręki Nie wszystkie jednak czynności manualne wymagają chwytu jako takiego. Oprócz pracy chwytnej ręki wyróżnia się bowiem jeszcze jej pracę otwartą czego przykładem może być pisanie na maszynie. Trzeba przy tym pamiętać, że większość czynności życia codziennego, to czynności wymagające udziału obu rąk. Najczęściej jedna z nich (nazywana wiodącą), wykonuje zasadnicze czynności, druga natomiast (pomocnicza), służy jedynie do pomocy, polegającej na ogół na przytrzymaniu (ustabilizowaniu) przedmiotu. Niekiedy rola obu rąk jest identyczna - np. przy oburęcznym manipulowaniu dużymi przedmiotami. V 136 Podstawy fizjoterapii Ryc. 74. Niektóre przykłady zastosowania chwytów precyzyjnych - dłoniowego i szczypcowego W zależności od rodzaju czynności stosowany jest odpowiedni chwyt, przy czym podczas tych czynności mamy do czynienia z dodatkowymi ruchami ręki w obrębie nadgarstka, które albo zwiększają siłę chwytu (zgięcie grzbietowe), albo lepiej dostosowują układ ręki do potrzeb wynikających z zaistniałej sytuacji. Wszystko to czyni, że sprawny chwyt może mieć miejsce jedynie w przypadku prawidłowej budowy anatomicznej ręki, nie zaburzonej ruchomości jej elementów i nie uszkodzonego układu nerwowego. Wymaga on jednak także sprawnego układu więzadłowego oraz poprawnego funkcjonowania mięśni równoważących działanie sił zewnętrznych i stanowiących źródło siły dla powyższych chwytów, a jednocześnie sprawnego sterowania czynnością ręki. Wydolność fizyczna Wg Malareckiego, termin wydolność fizyczna oznacza zdolność do podejmowania maksymalnych wysiłków fizycznych, przy wysokiej sprawności fizjologicznych mechanizmów zapewniających efektywną i ekonomiczną adaptację ustroju podczas pracy oraz szybki powrót do stanu wyjściowego w czasie wypoczynku. Wydolność fizyczna określa więc potencjalne możliwości ustroju w zakresie wykonywania maksymalnych wysiłków fizycznych z udziałem dużych grup mięśniowych, przy czym za osoby wydolne fizycznie uznaje się takie, które wg Delofa i Pudelskiego są w stanie podjąć wysiłek rzędu 100-120 W (600-720 kGm), chociaż „zapotrzebowanie na wydolność" jest także osobniczo różne. W tak rozumianej wydolności fizycznej zasadniczą rolę odgrywa ekonomia pracy, a w niej wyso- Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 137 ki potencjał energetyczny oraz sprawność mechanizmów fizjologicznych zabezpieczających stałość homeostazy ustroju. Ekonomię tę najlepiej oddaje tzw. współczynnik pracy użytecznej, odzwierciedlający procentowy udział energii zużytej na pracę w stosunku do całości nakładów energetycznych, przy czym resztę stanowią straty cieplne. Współczynnik ten, w zależności od stopnia wytrenowania, wynosi od kilkunastu do około 30%, co daje wydajność pracy (a więc sprawność w sensie fizycznym) odpowiadającą maszynom parowym czy silnikom spalinowym. W omawianym zagadnieniu zwykło się rozróżniać: wydolność ogólną - aero-bową czyli tlenową (dotyczącą długotrwałych wysiłków), wydolność anaerobową lub beztlenową (dotyczącą intensywnych lecz krótkotrwałych wysiłków) oraz wydolność specjalną (dotyczącą określonego rodzaju pracy). Podobnie jak sprawność, również wydolność fizyczna zależy od wielu czynników, co wiąże się też z różnorodnością podejmowanych przez ustrój wysiłków. Można tu wymienić: możliwości energetyczne ustroju (potencjał energetyczny tlenowy, beztlenowy i rezerwy energetyczne), stan fizyczny - determinowany przez siłę, szybkość i ciężar ciała, sposób odżywiania, wielkość codziennej aktywności ruchowej, stan psychiczny itp. Czynnikiem decydującym o wydolności fizycznej człowieka jest jednak sprawność mechanizmów zaopatrzenia tlenowego podczas pracy. Decydującą rolę odgrywa tu zatem sprawne pobieranie tlenu z otoczenia, a więc wentylacja i pojemność dyfuzyjna krwi, sprawny jego transport, gdzie zaliczamy pojemność tlenową krwi, pojemność minutową serca, ilość krwi krążącej oraz zaopatrzenie samych tkanek - czyli odpowiednia dystrybucja krwi, dyfuzja tlenu na poziomie tkanek i utylizacja tlenu przez tkanki. W świetle powyższego, podstawowym kryterium wydolności fizycznej może być albo wspomniany wcześniej koszt energetyczny wykonywanej pracy, albo też maksymalny pułap fizjologicznych wskaźników funkcjonalnych (p. wymienione wyżej mechanizmy zaopatrzenia w tlen), a w tych ostatnich przede wszystkim maksymalne zużycie tlenu (pułap tlenowy). Pewnym wskaźnikiem poziomu wydolności jest również zachowanie się częstotliwości skurczów serca podczas wysiłków fizycznych, wykazujące zresztą związek z omawianymi parametrami. Oczywiste jest, że większą wydolność fizyczną charakteryzuje niższy koszt energetyczny, a więc mniejsze zużycie O2 przy wykonywaniu tej samej pracy oraz wyższy pułap wymienionych wskaźników. Dla przykładu można podać, iż w warunkach pracy maksymalnej osoby o niskiej wydolności osiągają pułap tlenowy na poziomie 2,5-3,0 l/min., podczas gdy wysoko wytrenowani zużywają nawet do 6 litrów na minutę. Podobnie zachowują się inne wskaźniki. Poza opisanymi (obiektywnymi) kryteriami wydolności fizycznej, niekiedy - u osób mniej wydolnych - miernikiem tej „wydolności" może być także i wielkość „pracy" możliwej do wykonania. Miernikiem tym może być więc np. odcinek drogi możliwy do przejścia, lub liczba pięter czy stopni możliwa do osiągnięcia przez badanego, aż do momentu wystąpienia obiektywnych lub subiektywnych objawów zmęczenia (co omówiono w dalszej części podręcznika). -9zobuz aufoMpod obmozijbuSAsbz jsbiuiojbu ojjbm nosfaiui uiAj /& "XjdiinA\zoa uo 9izpaq qoAjo:p[ muBiMBiuo Azjd 'qoXuzDi§opjBd moubjs uo AzoĄop 9z o>[Bf 'rqBizp -zoj o§3i Auibj Bzod znf bzob.d[Am U9j uiająojj "Buzi^ą pXq azoui urapBpj/Czid o§9zo 'ppnwp fóMopsoyeM faiuui BiuejSMod op zbj9iu izpBA\oid bj BMBidBu zApg 'niudojs uiAuozoiubjSo m oj i (faMOiusdiui i fsMOAuau Taujso^ stumojS) >[3ire>[j qoXuo|sai>[o op óts fefezDiirejSo i aupd ^upaf fes am nuiziire§JO oSapjzpnj " op Xzfep pso f qnj 'Aqojoip irejs jssf o§9j ITOJS 9Z '3ZTip 5( 'njuguioui op zb 'qom op 9i -zptq uiziubSjo qoXuzjjduM9z MO^piaiBM 9ireivuz UI9UBIIU 9]S BJS3J>{O OJ fojjsn js A\oozpoq op 9 9JOj>[ '9Z0MBA\osojsXzjd Xuiziireqo9iu 9iu9onzjpo bz •ux-ui 'psomodpo f9U|BJOiun -ojqo uiAuuojqo uiouiziireqo9ui og oofez9iq b fojjsn o§9j >[oqo 'pji S O§9USB{M BIUBMOqOBZ Op uiouiziireqo9iu -du - fo mireuiXzxipod A\ O^faiU O§3UZJJ9UM3AV 9p9Zld BZBJSO9UIOq UTUXI9X ZBIO MOpB{ - Xubiuiz 9uiojsi aupBZ tezpoqoBZ -ZJ19UM9Z •9TZ3UT5[O9lUOq J9MBU B '(9mozbS AubtuiAm i iavi>[ 9izBjso9uioq 'f9U|Buofo5[unj 'faj^ 9IZBJSO9lUOq O UI9IA\Oq 9TS IMOp^ "giUSZOBUZ 9ZSJ9ZS UO BUI 9TU39qO -0f0JJSnZJJBUA\9M MOuX{d MCIjgUIBJBd pSO{B!S Bip XUBA\OAU9Z9IBZ A\OlUZIUBq09UI niUBMOUOf05[UtU TlUI9UMBjdS 5(9JOUIO>[ IlTUBMAjBTZppO nUI9UUI9fBZA\ nuiziuB§Jo uiXuzjj9Ua\9m tr^siMOpojs BTUBfBIZp OUIIUłOd 9Z 'OJ BZOBUZO -feZBJSO3UIOq ^ qMBA\osojsAzjd ubiuiz qoXuzo9iu05[ 3iubmAu zazjdod 'oS3uzj;5umsav B^siA^opojs o8a|B;s biubavoijobz op asou BpBISOd 5{9IA\O{Z0 qoXuZJJ9UAV9Z M05[UnjBM 9TS qoXoBfBTU9IUIZ OUIIUIOJ "tlTU I 9IOI9iq 9IS 9fepp0d 9IU Xp§IU Z09J 'O§9UZJJ9UM9 pO }S9f AUZ9JBZ I>[Zpn| UIZTUBgjO 0§9ZOIUqOSO nfOMZOJ 9ldBJ9 •A/v\Bfqo 9J 3IS BfBTMBfod 9ISBZD Uir>[ JOJ5J AV UlXjOJ5[ Xzjd 'BIU9ZBT0qO OSO^fpiM ąn\ ii9zjnqBZ qo/ Cj MOA\Bfqo qoAu/ViAj?[9i qns zpfeq qDAuMXj?[9iqo 9is BuraiMBfod rqu9uioui op tDff [SXM 0§9U0|S9J>[0 BIUBA^ ,Xuo>[Xm sbzo d9im jS9f BJBiui fsf -qoXu -ZJJ9UA\3M MO PB2 :jbu psouuAzo U9ZjnqBz qtq AzBiso9uioq ygooppjz qoAzsq9|g zgq mo^tsAm qoX [IOJ! piy[o btubmAuo>[Xa\ op : )SOU[OpZ — O§9R[SA\O{ZO^J §M — BZOBUZO I (uiXuzoXju9pi 9IU 9JB) pSOU]OpXA\ UII>[ST|q UrapÓfod JS9f BTUJBJSO BX "f9MO>[psXM ifo -UB^O, -MZ, P 3Z01 sj tezoAiop 91 Xqosods 9Z '0TU9TUipBU >[BUp9f Bq9ZJJ nosf9IUI UlXj ^V Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 139 nie określenia adaptacja. Z jednej strony oznacza ono bowiem normalne i ciągłe zmiany przystosowawcze ukierunkowane na utrzymanie homeostazy, z drugiej z kolei - w rehabilitacji - pod terminem tym kryje się przystosowanie osoby niepełnosprawnej do życia w zmienionych warunkach morfologiczno-funkcjonalnych. W działaniu takim nie wystarczają już zwykłe mechanizmy adaptacyjne, wobec czego konieczna jest nieraz ingerencja zewnętrzna. Sam proces nosi już znamiona readaptacji, choć i on ukierunkowany jest w znacznej mierze na utrzymanie homeostazy, rozumianej jako dostosowywanie się do zmieniających się warunków środowiska zewnętrznego. Wpływ czynników fizykalnych na ustrój człowieka Każdy rodzaj energii działający na tkanki wpływa na zmianę stałości środowiska wewnętrznego, czyli na homeostazę. Energie działające na organizm ogólnie możemy rozpatrywać jako naturalne - czyli takie, które towarzyszą człowiekowi od urodzenia (będące elementem jego środowiska) oraz te, które są generowane w sposób sztuczny - np. przez aparaturę medyczną. W zależności od tego, który rodzaj energii działa na organizm (np. podczas zabiegu fizykalnego), obserwuje się różną reakcję tkanek poddawanych ich działaniu. Zasadnicza przyczyna tak zróżnicowanej reakcji tkwi w pewnym sensie w receptorach, zdolnych do odbierania tylko energii naturalnych. Zabieg z użyciem np. promieni UV czy IR o zakresie fali mieszczącym się w widmie promieniowania słonecznego uruchamia mechanizmy adaptacyjne, które w sposób czynny przeciwstawiają się zaburzeniom homeostazy. Energia naturalna włącza do odpowiedzi układ nerwowy i hormonalny. W związku z tym, w miejscu zaabsorbowania energii oprócz reakcji biernej pojawia się reakcja o charakterze odruchowym. Skutkiem serii zabiegów z użyciem tej samej energii naturalnej jest więc przystosowanie się do niej, czyli zwiększenie tolerancji na bodziec. Odmiennie natomiast przedstawia się reakcja organizmu na energie generowane sztucznie. Jak pisze J. Lazowski, dla sztucznych energii nie ma swoistych receptorów zapoczątkowujących mechanizmy przystosowawcze, ani receptorów czuciowych, wobec czego podczas zabiegów nie odczuwa się działania niektórych rodzajów energii. W miejscu absorpcji tak generowanej energii pojawiają się więc tylko zmiany bierne, proporcjonalne do ilości pochłoniętej energii. Obok zmian fizykochemicznych mogą też pojawić się reakcje będące skutkiem reaktywności komórek na drażnienie. Swego rodzaju zagrożeniem użycia energii sztucznych jest brak możliwości zareagowania na nie, gdy dawka przekracza możliwości tolerancji organizmu. Stąd też energie generowane sztucznie muszą być stosowane ze sporą dozą ostrożności, z przestrzeganiem ustalonych dawek. Określenie czynniki fizykalne (fizyczne) jest terminem funkcjonującym powszechnie w fizykoterapii i w takim ujęciu będą one w tym miejscu przedstawione. Zagadnienia dotyczące powyższych czynników oraz ich wpływu na orga- I 140 Podstawy fizjoterapii nizm człowieka są złożone. U ich podłoża leży szereg zjawisk różnej natury. Niestety, mechanizmy działania energii na ustrój człowieka nie są jeszcze w pełni poznane, a niektóre budzą nawet spore wątpliwości. Bez względu na mechanizm, ich wpływ wiąże się bezpośrednio z pojęciem odczynów. Każdy rodzaj energii wywiera bowiem określone działanie na organizm człowieka, wpływając np. na przebieg fizjologicznych procesów tkankowych - nie tylko od strony ilościowej (przyspieszenie, zwolnienie), ale i jakościowej (np. aktywacja nieczynnych normalnie związków chemicznych). To właśnie określone działanie pozostaje w bezpośrednim związku z czynnikiem fizykalnym - nie koniecznie identycznym z rodzajem energii. W niektórych przypadkach dochodzi bowiem do wewnątrzt-kankowej zamiany (konwersji) doprowadzanej energii w inny jej rodzaj i dopiero ta „nowopowstała energia" wywiera wpływ na tkanki. Każdy rodzaj energii jest nośnikiem jakiegoś czynnika fizykalnego. Każdy czynnik fizykalny z kolei jest bodźcem wyzwalającym w ustroju odpowiedź tkankową zwaną odczynem. Ten ostatni pozostaje natomiast w bezpośrednim związku z efektem leczniczym, który - aby był widoczny - wymaga często wielokrotnego odczynu. Przykładem powyższego łańcucha przyczynowo-skutkowego może być doprowadzenie do ustroju energii elektromagnetycznej o długości fali 315-400 nm (ultrafiolet A) działającej nań poprzez czynnik fotochemiczny (bodziec), który z kolei powoduje uaktywnienie zawartych w skórze nieczynnych biologicznie steroli do czynnej witaminy D (odczyn), która z kolei wywiera działanie przeciwkrzywicze (efekt leczniczy). ENERGIA CZYNNIK FIZYCZNY (BODZIEC) ODCZYN EFEKT LECZNICZY Ryc. 75. Sekwencja działania na ustrój różnych rodzajów energii Czynniki fizykalne powinno się rozpatrywać w dwóch aspektach. Z jednej strony interesuje nas bowiem źródło energii, z drugiej natomiast właściwości poszczególnych czynników. Pierwszy podział rozróżnia zatem czynniki fizykalne naturalne (znajdujące się w otaczającej nas przyrodzie) oraz sztuczne (wytwarzane przez różnego rodzaju generatory). Drugi z kolei podział uwzględnia czynniki termiczne (cieplne) fotochemiczne, elektrokinetyczne, mechaniczne, kinetyczne oraz czynniki o działaniu złożonym. Każdy z spośród tych czynników charakteryzuje się specyficznym mechanizmem działania, a - jak już wyżej wspomniano - zadziałanie jednego z powyższych czynników prowadzi do powstania określonego, charakterystycznego dla niego odczynu. O ile jednak sam rodzaj odczynu zależy w zasa- Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 141 dzie od rodzaju działającego czynnika fizykalnego, to pozostałe jego cechy uwarunkowane są przede wszystkim siłą bodźca i czasem jego działania (dawką) oraz sposobem zastosowania (np. na dużą lub małą powierzchnię, łączenie różnych zabiegów). Zależą one również od wrażliwości danej tkanki, a także od wrażliwości osobniczej pacjenta - zmienionej często w przebiegu choroby. Wszystkie te parametry uwzględnia zresztą szczegółowa metodyka i technika zabiegów. Użyta do zabiegów dawka musi być odpowiednio duża, aby wywołała oczekiwany odczyn. Zbyt mała (podprogowa) dawka nie spowoduje bowiem żadnego odczynu i zabieg nie spełni swojego zadania. Zbyt duża z kolei dawka (powyżej progu tolerancji tkanki) może spowodować uszkodzenie komórek, a zabieg w takim przypadku także nie przyniesie korzyści - chyba, że taki był jego cel. W kontekście wielkości dawki, odczyny zwykło się więc dzielić na odwracalne (korzystne) i nieodwracalne (najczęściej szkodliwe). W odniesieniu do reaktywności tkanek, odczyn może być normalny (tj. taki, jakiego się spodziewamy), bądź paradoksalny (nieoczekiwany). Przykładem tego ostatniego może być zwężenie naczyń krwionośnych pod wpływem ciepła (zamiast oczekiwanego rozszerzenia), z jakim spotykamy się w niektórych stanach zaburzeń naczynioruchowych. Każdy rodzaj energii wywołuje odczyn nie tylko w miejscu zadziałania czynnika fizykalnego i w najbliższej jego okolicy (odczyn miejscowy), ale wyzwala też odpowiedź ze strony całego ustroju lub niektórych jego układów (odczyn ogólny). W ujęciu tym odczyn miejscowy dotyczy skóry i innych elementów anatomicznych zlokalizowanych w zasięgu działania bodźca, odczyn ogólny oznacza natomiast zmiany obejmujące przeważnie różne narządy wewnętrzne. Niekiedy, przy słabych bodźcach i małej powierzchni oddziaływania, odczyn ogólny może się nie zaznaczyć. Mechanizm wytwarzania się odczynu miejscowego związany jest przy tym ściśle z właściwościami działającego czynnika fizykalnego. Mechanizm odczynu ogólnego (reakcji oddalonych) jest natomiast bardziej złożony. Odczyn ten zależy bowiem przede wszystkim od rozmaitych reakcji o charakterze odruchowym (aczkolwiek nie tylko), chociaż może też stanowić bezpośredni skutek miejscowego działania bodźca. Jako przykład może tu posłużyć działanie czynnika cieplnego. W zależności od wielkości obszaru skóry, na jakim doszło do zmian szerokości łożyska naczyniowego, możemy tu mieć do czynienia albo z kompensacyjnymi zmianami szerokości tegoż łożyska w obrębie niektórych narządów wewnętrznych (zgodnie z opisanym wcześniej prawem Dastre-Morata), bądź też z tzw. odczynem segmentarnym. Takie określenie reakcji oddalonej wywodzi się od przedstawionego wcześniej segmentarnego unerwienia skóry i ukazuje niejako odruchowy charakter tego typu reakcji. Mówiąc o bezpośrednich skutkach działania bodźca można - pozostając przy tym samym czynniku fizykalnym - wskazać na przegrzanie ogólne ustroju będące np. konsekwencją długotrwałego lokalnego I 142 Podstawy fizjoterapii przegrzewania kończyn. Podniesienie ogólnej ciepłoty ciała jest w tym przypadku bezpośrednim skutkiem rozprowadzenia po ustroju energii cieplnej - częściowo wskutek jej przewodzenia, lecz w głównej mierze na drodze przenoszenia (wraz z ogrzaną krwią). Trzeba przy tym pamiętać, że szereg reakcji składających się na odczyn ogólny ma również wartość reakcji „obronnych", zabezpieczających stałość środowiska wewnętrznego oraz równowagi homeostatycznej. Nawiązując do powyższego przykładu i upraszczając problem warto pobieżnie chociaż prześledzić zmiany wynikające z przegrzania ogólnego, a dotyczące łącznie funkcjonowania układu krążenia i oddychania, gruczołów potowych i układu moczowego. Obserwujemy tu m.in. wspomnianą wyżej „grę naczyniową", zwiększenie częstotliwości tętna i oddechów, zwiększenie wydzielania potu oraz zmniejszenie diurezy. Reakcje te są sprzężone i jednocześnie służą właściwemu zbilansowaniu ciepła (wydalanie jego nadmiaru), zabezpieczają przed nadmierną utratą wody i elektrolitów oraz podtrzymują odpowiednie warunki krążenia i rozmieszczenia krwi. Tak skrótowe przedstawienie tego zagadnienia miało za zadanie symbolicznie tylko zobrazować złożoność problemu. W fizjoterapii bowiem najczęściej interesuje nas lokalny efekt spowodowany zabiegiem fizykalnym. Nie można jednak zapominać, że za efektem tym często kryje się też odczyn ogólny, który w niektórych przypadkach może się okazać niekorzystnym (przeciwwskazanym). Niejednokrotnie skłania to do poszukiwania takiego zabiegu, który dałby oczekiwany odczyn miejscowy z wyeliminowaniem niepożądanego rodzaju reakcji ogólnej. Pewnym ułatwieniem jest bogaty arsenał zabiegów fizykalnych, które charakteryzuje wywoływanie zbliżonych odczynów miejscowych, lecz różnych odczynów ogólnych. Wynika to najczęściej z odmiennych mechanizmów działania poszczególnych czynników fizykalnych. Rozpatrując to samo w nieco innym ujęciu da się zauważyć, że wpływ na ustrój jakiegoś rodzaju energii związany jest z określonym mechanizmem działania i dopiero po jakimś czasie przynosi efekt leczniczy. Uwarunkowania tego są jednak złożone, co z pewnym uproszczeniem ilustruje rycina nr 76. Mówiąc o energii trzeba mieć na uwadze jej rodzaj, właściwości i zakres, które mogą decydować o jej wpływie na ustrój. Mechanizm działania zależy natomiast od składu tkanek, na które się działa (czyli po części od miejsca działania), sposobu aplikacji (np. ciągły bądź impulsowy), wielkości dawki, a w tym i czasu zabiegu oraz od wrażliwości ZMIANY W TKANKACH (MECHANIZM DZIAŁANIA) EFEKT LECZNICZY Ryc. 76. Sekwencja działania na ustrój różnych rodzajów energii Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 143 osobniczej. Trzeci element - tj. efekt leczniczy zależy z kolei od czasu terapii (liczby powtórzeń), również od wrażliwości osobniczej (podatności), a także od rodzaju schorzenia. Wracając do tematu czynników fizykalnych i ich wpływu na organizm człowieka, najogólniej można powiedzieć, że wpływ ten należy rozpatrywać wieloaspektowo. Ze względów praktycznych jednak pewne bardziej szczegółowe informacje zamieszczono w części dotyczącej metodyki fizykoterapii (w drugiej części opracowania). Poniżej natomiast tylko ogólnie scharakteryzowano wpływ kolejnych czynników fizykalnych. Czynniki termiczne odgrywają kluczową rolę w fizykoterapii, jako że wiele zabiegów z różnych jej działów bazuje na oddziaływaniu tych właśnie czynników. Chodzi tu oczywiście o działanie ciepła, chociaż w grupie tej rozpatrywany jest również wpływ zimna. Dla utrzymania prawidłowej czynności komórek tworzących tkanki i narządy konieczna jest homeostaza. Jednym z czynników pozwalających na utrzymanie homeostazy jest natomiast wewnętrzna temperatura organizmu, będącą wypadkową pomiędzy ciepłem uzyskanym podczas metabolizmu, a ciepłem oddanym do otoczenia podczas reakcji termolizy. Dla utrzymania temperatury organizmu na stałym poziomie, mechanizmy termoregulacji muszą działać w sposób zrównoważony i -w zależności od potrzeb - przestawiać się na reakcje termolizy bądź termogenezy (drżeniowej i bezdrżeniowej). Wartością krytyczną jest temperatura 37,6°C. Temperatura wyższa bądź niższa od tej wartości powoduje natomiast uruchomienie mechanizmów regulacji cieplnej ustroju. Działające na organizm zabiegi fizykalne dostarczają do tkanek energię cieplną lub odbierają ją. Nie zmienia to jednak w sposób istotny temperatury wewnątrz ciała. Objawami zaburzenia homotermii jest natomiast hipo- lub hipertermia, wyrażające się kolejno - przewyższaniem ilości ciepła oddawanego przez organizm do otoczenia nad ilością ciepła wytwarzanego (oziębienie) i nadmiernym wzrostem temperatury wewnątrz ciała, przewyższającym możliwości usuwania ciepła do otoczenia (przegrzanie). Ustrój reaguje jednak na tego typu zmiany - czyli broni się przed oziębieniem bądź przegrzaniem. W zależności od stopnia (a nawet szybkości) oziębienia lub przegrzania zachodzą różne reakcje, w których udział bierze przede wszystkim skóra i układ krążenia, a w razie potrzeby i inne układy - np. oddechowy. Widoczną reakcją prowadzącą do zmniejszenia utraty ciepła przez organizm jest skurcz naczyń krwionośnych skóry, zmniejszający dopływ ogrzanej krwi do powierzchni ciała, natomiast nadmiar ciepła powoduje akurat reakcję odwrotną, wspomaganą wzmożonym wydzielaniem potu. Wymiana ciepła między ciałem a otoczeniem odbywa się zgodnie z różnicą temperatur między nimi. Wymiana taka dochodzi do skutku za pomocą promienio- i 144 Podstawy fizjoterapii wania w postaci fal elektromagnetycznych mieszczących się w zakresie podczerwieni, przewodzenia przez kontakt z przedmiotami o innej temperaturze, konwekcji - czyli przemieszczaniu się przylegających do powierzchni powłok ciała przegrzanych cząsteczek wody bądź powietrza oraz parowaniu podczas pocenia się. Ciało ludzkie najczęściej oddaje ciepło do otaczającego je powietrza i z niego je też pobiera. W związku z tym - z powodu małej pojemności cieplnej powietrza - organizm można poddawać zabiegom fizykalnym nawet w temperaturach od -160 do 120°C. Zupełnie inna sytuacja pojawia się wówczas, gdy człowiek ma kontakt z wodą, której pojemność cieplna jest ok. 25 razy większa niż powietrza. W tej sytuacji może nastąpić nawet zagrażająca życiu utrata dużej ilości ciepła przez organizm lub oparzenie. W fizykoterapii ciepło może być dostarczone do ustroju z zewnątrz (ciepło egzogenne), lub też powstać w obrębie jakiejś tkanki - np. wskutek zadziałania innego czynnika fizykalnego (ciepło endogenne). W każdym przypadku występują wspomniane już zwykłe zjawiska fizyczne, takie jak: promieniowanie (radiacja), przenoszenie (konwekcja), przewodzenie (kondukcja), i pochłanianie (absorpcja). Zjawiska te, uzupełnione niejako o parowanie wody zawartej w pocie i w wydychanym powietrzu oraz o pewne przemiany chemiczne, stanowią nie tylko podstawę mechanizmu regulacji cieplnej ustroju (termoregulacji), ale i leżą u podstaw odczynów spowodowanych zadziałaniem energii cieplnej. Mechanizm miejscowego działania omawianych czynników polega przede wszystkim na odruchowej zmianie szerokości naczyń krwionośnych. Kierunek tej zmiany (rozszerzenie, zwężenie) zależy na ogół od rodzaju bodźca termicznego (ciepło, zimno) oraz od sposobu i czasu jego aplikowania. Przegrzanie tkanek powoduje rozszerzenie naczyń i zwiększenie przepływu krwi, czego wyrazem jest widoczny na skórze rumień cieplny. Rozszerzeniu ulegają także naczynia limfa-tyczne, a wszystko to razem wpływa na poprawę trofiki i ułatwia wchłanianie produktów zapalnych. Ciepło powoduje też obniżenie napięcia mięśniowego oraz łagodzi ból. Mechanizm tego ostatniego działania wiąże się z faktem wolniejszego dośrodkowego przewodzenia niektórych bodźców bólowych, niż bodźców termicznych (p. Gate Control Theory - Walia i Melzacka). Niezależnie od rozluźnienia mięśni dochodzi tu również do rozluźnienia miękkich elementów okołostawowych, a w przypadku stosowania tzw. ciepła wilgotnego - ich maceracji (rozpulchnienia). Oziębienie tkanek powoduje na odmianę zwężenie naczyń krwionośnych, chociaż przy silniejszym ochłodzeniu - może wystąpić również rozszerzenie naczyń (wskutek ich porażenia). Lokalne zimno powoduje też złagodzenie ostrych procesów zapalnych oraz działa przeciwbólowo. Niekorzystne jest natomiast to, że - w odróżnieniu od ciepła - zimno powoduje zwolnienie procesów regeneracyjnych oraz zmniejsza odporność tkanek. Należy przy tym pamiętać, że powyższe zmiany dotyczą takich dawek, które nie przekraczają granicy tolerancji 144 Podstawy fizjoterapii wania w postaci fal elektromagnetycznych mieszczących się w zakresie podczerwieni, przewodzenia przez kontakt z przedmiotami o innej temperaturze, konwekcji - czyli przemieszczaniu się przylegających do powierzchni powłok ciała przegrzanych cząsteczek wody bądź powietrza oraz parowaniu podczas pocenia się. Ciało ludzkie najczęściej oddaje ciepło do otaczającego je powietrza i z niego je też pobiera. W związku z tym - z powodu małej pojemności cieplnej powietrza - organizm można poddawać zabiegom fizykalnym nawet w temperaturach od -160 do 120°C. Zupełnie inna sytuacja pojawia się wówczas, gdy człowiek ma kontakt z wodą, której pojemność cieplna jest ok. 25 razy większa niż powietrza. W tej sytuacji może nastąpić nawet zagrażająca życiu utrata dużej ilości ciepła przez organizm lub oparzenie. W fizykoterapii ciepło może być dostarczone do ustroju z zewnątrz (ciepło egzogenne), lub też powstać w obrębie jakiejś tkanki - np. wskutek zadziałania innego czynnika fizykalnego (ciepło endogenne). W każdym przypadku występują wspomniane już zwykłe zjawiska fizyczne, takie jak: promieniowanie (radiacja), przenoszenie (konwekcja), przewodzenie (kondukcja), i pochłanianie (absorpcja). Zjawiska te, uzupełnione niejako o parowanie wody zawartej w pocie i w wydychanym powietrzu oraz o pewne przemiany chemiczne, stanowią nie tylko podstawę mechanizmu regulacji cieplnej ustroju (termoregulacji), ale i leżą u podstaw odczynów spowodowanych zadziałaniem energii cieplnej. Mechanizm miejscowego działania omawianych czynników polega przede wszystkim na odruchowej zmianie szerokości naczyń krwionośnych. Kierunek tej zmiany (rozszerzenie, zwężenie) zależy na ogół od rodzaju bodźca termicznego (ciepło, zimno) oraz od sposobu i czasu jego aplikowania. Przegrzanie tkanek powoduje rozszerzenie naczyń i zwiększenie przepływu krwi, czego wyrazem jest widoczny na skórze rumień cieplny. Rozszerzeniu ulegają także naczynia limfa-tyczne, a wszystko to razem wpływa na poprawę trofiki i ułatwia wchłanianie produktów zapalnych. Ciepło powoduje też obniżenie napięcia mięśniowego oraz łagodzi ból. Mechanizm tego ostatniego działania wiąże się z faktem wolniejszego dośrodkowego przewodzenia niektórych bodźców bólowych, niż bodźców termicznych (p. Gate Control Theory - Walia i Melzacka). Niezależnie od rozluźnienia mięśni dochodzi tu również do rozluźnienia miękkich elementów okołostawowych, a w przypadku stosowania tzw. ciepła wilgotnego - ich maceracji (rozpulchnienia). Oziębienie tkanek powoduje na odmianę zwężenie naczyń krwionośnych, chociaż przy silniejszym ochłodzeniu - może wystąpić również rozszerzenie naczyń (wskutek ich porażenia). Lokalne zimno powoduje też złagodzenie ostrych procesów zapalnych oraz działa przeciwbólowo. Niekorzystne jest natomiast to, że - w odróżnieniu od ciepła - zimno powoduje zwolnienie procesów regeneracyjnych oraz zmniejsza odporność tkanek. Należy przy tym pamiętać, że powyższe zmiany dotyczą takich dawek, które nie przekraczają granicy tolerancji Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 145 bodźca przez tkanki. W przeciwnym bowiem razie dochodzi do oparzenia bądź odmrożenia. Ogólne działanie czynników termicznych zostało już częściowo omówione (p. prawo Dastre-Morata). Reasumując ten wycinek zagadnienia, dla porządku można przypomnieć, iż w zależności od rodzaju reakcji naczyń skórnych oraz rozległości występującego przekrwienia bądź anemizacji skóry, możemy spotkać się z „uogólnioną" bądź segmentarną reakcją naczyń w obrębie narządów wewnętrznych, a nawet z segmentarną reakcją naczyń powierzchownych symetrycznego odcinka ciała. Zmiany ogólne nie kończą się jednak na powyższej „grze naczyniowej", lecz obejmują cały szereg układów. W układzie krążenia obserwujemy jeszcze np. przyspieszenie akcji serca (o ok. 20 uderzeń na minutę na 1° wzrostu ciepłoty ciała) oraz spadek ciśnienia krwi. Zwiększeniu ulega również wentylacja minutowa płuc, głównie wskutek przyspieszenia oddechów. Równocześnie dochodzi tu do pewnych - opisanych nieco wyżej - zmian w gospodarce wodnej ustroju oraz do alka-lozy krwi, będącej skutkiem hiperwentylacji. W krwi zmienia się również zawartość tlenu, którego poziom w naczyniach żylnych podnosi się, a w tętnicach maleje. Wzrasta także przemiana materii (o blisko 4% na 1°C). Odczyn ogólny spowodowany działaniem zimna ma w ogólnym zarysie odwrotny kierunek. Występuje tu bowiem zwolnienie tętna i oddechów oraz przemiany materii. Ciśnienie jednak także ulega obniżeniu. Czynniki fotochemiczne wiążą się przede wszystkim z działaniem promieniowania ultrafioletowego (UV). Określenie to dotyczy jednak całego szeregu różnorodnych w swej istocie reakcji i zjawisk chemicznych, zachodzących pod wpływem światła - więc także pod wpływem stosowanego w fizykoterapii promieniowania podczerwonego (IR) oraz światła laserowego. Do zjawisk tych zalicza się m.in.: fluorescencję, fosforescencję, fotolizę i fotosyntezę, fotopolimeryzację, fotoizomeryzację oraz fotosensybilację, z czego najważniejsze dla praktyki fizjoterapii są zjawiska fotolizy i fotosyntezy. W związku z tym, że zastosowane promieniowanie wyzwala w ustroju określone reakcje biochemiczne, czynnikowi temu przypisuje się właściwości biostymulacyjne. Określenie to odnosi się do reakcji biologicznych wyzwalanych jedynie wpływem pozatermicznym danego czynnika -szczególnie do laseroterapii. Reakcja ustroju na omawiany czynnik jest wszechstronna, choć główne przemiany zachodzą w obrębie skóry. Pierwszoplanową rolę przypisuje się przemianom dotyczącym histydyny oraz wzrostowi zdolności redukcyjnych wodorosiarczków, znajdujących się w dolnych partiach naskórka, co powoduje zmiany chemiczne w hormonach, witaminach i enzymach - a zatem zmiany ogólnoustrojowe. Odczyn uwarunkowany jest jednak właściwościami danego rodzaju promieniowania, głębokością jego przenikania (penetracji) oraz pochłanianiem (absorpcją) promieniowania przez tkanki. Przenikanie wykazuje związek z rodzajem promieniowania i właściwościami ośrodka i jest tym głębsze, im większa jest długość fali. Pochłanianie natomiast - zgodnie z prawem Grothus- % > • I 146 Podstawy fizjoterapii Drapera - jest podstawowym warunkiem, aby promieniowanie było biologicznie czynne. Skoro już mowa o właściwościach fizycznych promieniowania, to trzeba też dodać, że występują tutaj i inne zjawiska fizyczne, mające wpływ przede wszystkim na stopień odczynu, wobec czego powinno się je uwzględniać w technice wykonywania danego zabiegu. Należą tu: odbicie (refleksja), załamanie (refrakcja) i uginanie (dyfrakcja) promieniowania. W przypadku naświetlań promieniami UV, miejscowe działanie czynnika fotochemicznego ujawnia się występowaniem tzw. rumienią fotochemicznego i pigmentacji skóry. Rumień ten charakteryzuje pewna dynamika (okres utajenia, narastania i spadku odczynu), zależna od długości fali i wielkości dawki. Z pewnym uproszczeniem można powiedzieć, że odczyn ten występuje później i trwa dłużej w przypadku zastosowania promieniowania UV o długiej fali, a występuje szybciej i również trwa dłużej przy większych dawkach napromieniowania. W okresie utajenia dochodzi tutaj do uszkodzenia komórek kolczystej warstwy naskórka i denaturacji zawartego w nim białka. W kolejnym okresie omawianego rumienią dochodzi więc do wydzielania się z tych komórek substancji H lub związków hista-minopodobnych. Związki te wykazują natomiast wybitne właściwości rozszerzające naczynia krwionośne skóry właściwej i zwiększające przepuszczalność zlokalizowanej tam sieci naczyń włosowatych. W ten sposób dochodzi nie tylko do przekrwienia skóry, ale również do jej obrzęku. Osobną kwestią jest pigmentacja skóry. Zjawisko to, którego mechanizm nie jest zresztą w pełni wyjaśniony, nie odgrywa ważniejszej roli w fizjoterapii. Uzupełniając opis odczynu miejscowego warto natomiast wspomnieć jeszcze o spowodowanym promieniami UV wzroście odporności skóry na zakażenia, pobudzeniu do rozrostu komórek oraz o bakterio-statycznym, czy wręcz bakteriobójczym działaniu „krótszych" promieni UV. Kolejny rodzaj działania miejscowego wykazuje pewien związek z działaniem ogólnym. Chodzi tu oczywiście o wytwarzanie w skórze substancji wpływających na wapniowo-fosforową gospodarkę ustroju. W skórze bowiem znajduje się 7 dehydrocholesterol, będący prowitaminą D3 (cholekalcyferolem). Pod wpływem omawianego czynnika w skórze dochodzi do aktywacji powyższej prowitaminy w witaminę, a ta - ulegając przemianom w wątrobie i nerkach - staje się czynną substancją (1,25-dwuhydroksy-cholekalcy-ferolem), ułatwiającym wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego i odkładanie go w kościach. Odczyn ogólny wywołany działaniem czynnika fotochemicznego zaznacza się w przypadku zastosowania promieni UV na większą powierzchnię ciała. Odczyn ten polega na wystąpieniu w organizmie szeregu zmian dotyczących przemiany materii, gospodarki mineralnej oraz wydzielania gruczołów dokrewnych. Z ważnych dla fizjoterapii zmian należy wymienić zwiększenie w tym przypadku wykorzystania tlenu, obniżenie ciśnienia krwi oraz zwiększenie zmniejszonej liczby erytrocytów i podwyższonej ilości leukocytów. Nie bez znaczenia jest również Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 147 podwyższenie ogólnej odporności ustroju. Pewną rolę odgrywają też opisane wcześniej odczyny segmentarne. Podobne w swej istocie zjawiska zachodzą pod wpływem światła laserowego. Światło to stymuluje syntezę kwasów nukleinowych, wielu białek (w tym także kolagenu), zwiększa aktywność niektórych enzymów oraz oddziaływuje na procesy fagocytozy, rozmnażania i ruchliwości komórek. Po tego typu zabiegach odnotowywano też przyspieszenie dysocjacji oksyhemoglobiny i wzrost przepuszczalności błon komórkowych, a w efekcie przyspieszenie procesu restytucji tkanek oraz redukcji stanu zapalnego. Czynniki elektrochemiczne, podobnie jak poprzednie też wyzwalają szereg różnorodnych zjawisk (reakcji) chemicznych zachodzących w ustroju, lecz na odmianę pod wpływem przepływającego przez tkanki prądu stałego (pod względem kierunku), a będących podstawą występujących w takim przypadku odczynów miejscowych. U podłoża działania omawianego czynnika (ów) leżą zjawiska dysocjacji elektrolitycznej i elektrolizy. Dysocjacja oznacza rozpad drobin soli, kwasów lub zasad zawartych w roztworach na dwie części o przeciwnych ładunkach elektrycznych. Elektroliza jest zjawiskiem szerszym i obejmuje rozpad, przenoszenie i wydzielanie substancji z roztworu, oczywiście pod wpływem prądu elektrolitycznego. W tkankach, zawierających przecież roztwory elektrolitów, dochodzi do dwuetapowej reakcji. Reakcja pierwotna polega tu na rozpadzie cząsteczek chlorku sodu na jony sodu i chloru oraz wędrówce tych pierwszych do katody, a drugich do anody. Reakcja wtórna jest bardziej złożona i polega na wytworzeniu się nowych związków chemicznych. Końcowym efektem tych przemian jest wydzielanie się wodoru na katodzie i powstawanie w jej pobliżu reakcji zasadowej oraz wytwarzanie się kwasu solnego i wydzielanie się tlenu przy anodzie, z powstaniem reakcji kwaśnej w jej pobliżu. Działanie czynnika elektrochemicznego nie jest jednak „czyste". Podczas przepływu prądu stałego przez tkanki występują bowiem pewne zjawiska natury elek-trokinetycznej i elektrotermicznej. Pierwsze reprezentują: elektroosmoza i elektroforeza. Jak pisze Konarska, drobinki koloidów nie posiadają właściwości rozpadu na jony, lecz mogą je absorbować i wtedy stają się nosicielami ładunków. Pod wpływem prądu stałego dochodzi więc do ruchu jednoimiennie naładowanej fazy rozpraszającej (elektroforeza), lub do ruchu fazy rozpraszającej względem rozproszonej. Ponieważ to ostatnie zjawisko zachodzi na błonach półprzepuszczalnych, określane jest ono mianem elektroosmozy. Warto dodać, że - w zależności od kierunku ruchu cząsteczek - rozróżniamy kataforezę lub anaforezę. Omówione powyżej zjawiska stanowią podstawę dla jonoforezy (bądź jontoforezy), polegającej na wprowadzaniu do ustroju, za pośrednictwem sił pola elektrycznego, jonów działających leczniczo. 148 Podstawy fizjoterapii Zjawiska elektrotermiczne mają jednak podwójne podłoże. Pewną - aczkolwiek minimalną rolę - odgrywa tutaj wytwarzanie się ciepła powstającego wskutek tarcia pomiędzy poruszającymi się w polu elektrycznym jonami i środowiskiem. 0 wiele większą rolę przypisuje się w tym przypadku rozszerzeniu naczyń krwionośnych, dochodzącemu do skutku zarówno w wyniku bezpośredniego oddziaływania prądu na naczynia, jak i pod wpływem uwolnionych ciał histaminopochod-nych. Zmiany dotyczące szerokości naczyń znajdują' także odzwierciedlenie w wyglądzie skóry. Pod wpływem prądu stałego dochodzi bowiem do powstania najpierw rumienią powierzchownego, a po pewnym okresie utajenia - do głębokiego przekrwienia skóry, przy czym rumień ten jest wyraźniej zaznaczony w miejscu przyłożenia katody. Opisane powyżej efekty biegunowe oraz lokalne przekrwienie (rumień) stanowią właściwe podłoże odczynów miejscowych spowodowanych omawianymi czynnikami. Istota powyższych zjawisk jest jednak powodem, dla którego odczyny te są odmienne pod obiema elektrodami. Reakcja kwaśna w pobliżu anody powoduje, że dominuje tu ścinanie białka tkanek, a zasadowa w pobliżu katody stwarza podstawę dla zmian o charakterze rozpływowym. Generalnie, anodzie przypisuje się właściwość zmniejszania pobudliwości nerwów i mięśni na bodźce oraz działanie łagodzące ból, katodzie przede wszystkim zwiększenie tej pobudliwości. Jest to pewne uproszczenie, gdyż w rzeczywistości anoda ma właściwość zmniejszania pobudliwości nerwów ruchowych, a zwiększanie wrażliwości nerwów czuciowych. Katoda natomiast wyzwala reakcje odwrotne (tj. zwiększenie pobudliwości nerwów ruchowych i zmniejszenie wrażliwości czuciowych). Towarzysząca efektom biegunowym poprawa krążenia lokalnego stwarza przy tym warunki dla polepszenia trofiki. Prąd stały przyspiesza też regenerację uszkodzonych nerwów obwodowych. Odmiennym nieco problemem są jontoforezy, do których wykorzystuje się prąd stały. Efektu miejscowego działania tego prądu (odczynów miejscowych) nie da się uniknąć. Jest on poniekąd drugoplanowy, ale też należy o nim pamiętać, aczkolwiek czasami jest on pożądany (działanie synergistyczne leku i czynnika fizycznego). Zasadniczy efekt leczniczy zależy natomiast od właściwości wprowadzanego związku chemicznego (leku). W fizjoterapii najczęściej stosowanymi w ten sposób lekami są specyfiki, których jeden z jonów wykazuje wpływ na szerokość 1 stopień szczelności naczyń krwionośnych, bądź działanie resorpcyjne, przeciwzapalne, odczulające, przeciwbólowe oraz „rozmiękczające" tkankę łączną, wpływające na mineralizację kości itp. Korzyści wynikające z takiego podawania leków wynikają przede wszystkim z możliwości „ominięcia" przewodu pokarmowego czy krążenia ogólnego. Miejscowe działanie leku ogranicza się w zasadzie do struktur objętych procesem chorobowym. Ma to szczególne znaczenie w przypadku tkanek o niskim stopniu unaczynienia, utrudniającym uzyskanie optymalnej dawki leku w określonym miejscu. Dodatkowym atutem jest głębsze działanie leku, niż to ma Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 149 miejsce w zwykłym przezskórnym jego podawaniu. Zabieg taki stanowi również alternatywę, jeśli istnieją przeciwwskazania do innych (systemowych) sposobów podawania danego leku. Może on również stanowić sposób na miejscowe „uzupełnienie" działania systemowego. Odczyn ogólny związany z działaniem miejscowym czynnika elektrochemicznego na ogół nie występuje, a dochodzi tu raczej do segmentarnych odczynów odruchowych. Odczyn ogólny w całym tego słowa znaczeniu może natomiast wystąpić po tzw. kąpielach elektryczno-wodnych całkowitych, kiedy to punktem wyjścia dla takiego odczynu jest rozległe rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych. Trzeba jednak nadmienić, że chodzi tu raczej o działanie czynnika złożonego (prąd stały, temperatura i ciśnienie hydrostatyczne wody). Czynniki elektrokinetyczne stanowią z kolei podłoże rozmaitych zjawisk ruchowych (kinetycznych) spowodowanych prądem elektrycznym, będących w swej istocie odczynem miejscowym. Poza opisanymi już zjawiskami wywołanymi przepływem prądu stałego przez tkanki, w grupie tej zwykle omawia się zjawiska związane z pobudzeniem tkanki nerwowej i mięśniowej. W szerszym ujęciu należałoby rozpatrywać również i sprawy dotyczące hamowania, czego uzasadnieniem jest równorzędna niejako rola pobudzania i hamowania w procesie sterownia aktami ruchowymi. W tak ogólnym ujęciu, pierwszoplanową rolę można przypisać prądowi stałemu, a ściślej mówiąc pewnym właściwościom anody i katody - odpowiednio: zmniejszanie bądź zwiększanie pobudliwości nerwów i mięśni na bodźce. Pewne znaczenie ma tutaj również przeciwbólowe działanie anody i niektórych prądów impulsowych, eliminujące obronę mięśniową i w ten sposób ułatwiające ruch. Podobną wartość ma także hamowanie utrudniającego ruch skurczu antagonistów (p. elektrostymulacja mięśni spastycznych). Wszystko to dotyczy jednak jak gdyby pośrednio efektów elektrokinetycznych. Bezpośrednio natomiast - efekty te wiążą się z pojęciem elektrostymulacji mięśni, czyli wyzwalania ich skurczów poprzez drażnienie tych mięśni bądź nerwów odpowiednimi impulsami prądu elektrycznego. W kontekście przedstawionych na początku niniejszego rozdziału definicji, skurcze te są miejscowym odczynem, spowodowanym zadziałaniem czynnika elek-trokinetycznego. Efekt leczniczy jest natomiast różny. Może on bowiem polegać zarówno na zapobieganiu zanikom mięśniowym, jak i na przywracaniu ich masy i funkcji. W tym ostatnim względzie można wyodrębnić z kolei przywracanie siły mięśni oraz kształtowanie właściwej koordynacji ich działania, a wszystko razem służy tzw. reedukacji mięśni (patrz dalej). Nie bez znaczenia jest również wpływ na krążenie obwodowe spowodowany cyklicznymi skurczami mięśni. Odczyn ogólny spowodowany omawianym czynnikiem właściwie nie występuje. Można natomiast wskazać na jego odpowiednik - tj. na poprawę ogólnej sprawności człowieka, będący jednak bardziej efektem leczniczym, niż bezpośrednim odczynem. I Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 149 miejsce w zwykłym przezskórnym jego podawaniu. Zabieg taki stanowi również alternatywę, jeśli istnieją przeciwwskazania do innych (systemowych) sposobów podawania danego leku. Może on również stanowić sposób na miejscowe „uzupełnienie" działania systemowego. Odczyn ogólny związany z działaniem miejscowym czynnika elektrochemicznego na ogół nie występuje, a dochodzi tu raczej do segmentarnych odczynów odruchowych. Odczyn ogólny w całym tego słowa znaczeniu może natomiast wystąpić po tzw. kąpielach elektryczno-wodnych całkowitych, kiedy to punktem wyjścia dla takiego odczynu jest rozległe rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych. Trzeba jednak nadmienić, że chodzi tu raczej o działanie czynnika złożonego (prąd stały, temperatura i ciśnienie hydrostatyczne wody). Czynniki elektrokinetyczne stanowią z kolei podłoże rozmaitych zjawisk ruchowych (kinetycznych) spowodowanych prądem elektrycznym, będących w swej istocie odczynem miejscowym. Poza opisanymi już zjawiskami wywołanymi przepływem prądu stałego przez tkanki, w grupie tej zwykle omawia się zjawiska związane z pobudzeniem tkanki nerwowej i mięśniowej. W szerszym ujęciu należałoby rozpatrywać również i sprawy dotyczące hamowania, czego uzasadnieniem jest równorzędna niejako rola pobudzania i hamowania w procesie sterownia aktami ruchowymi. W tak ogólnym ujęciu, pierwszoplanową rolę można przypisać prądowi stałemu, a ściślej mówiąc pewnym właściwościom anody i katody - odpowiednio: zmniejszanie bądź zwiększanie pobudliwości nerwów i mięśni na bodźce. Pewne znaczenie ma tutaj również przeciwbólowe działanie anody i niektórych prądów impulsowych, eliminujące obronę mięśniową i w ten sposób ułatwiające ruch. Podobną wartość ma także hamowanie utrudniającego ruch skurczu antagonistów (p. elektrostymulacja mięśni spastycznych). Wszystko to dotyczy jednak jak gdyby pośrednio efektów elektrokinetycznych. Bezpośrednio natomiast - efekty te wiążą się z pojęciem elektrostymulacji mięśni, czyli wyzwalania ich skurczów poprzez drażnienie tych mięśni bądź nerwów odpowiednimi impulsami prądu elektrycznego. W kontekście przedstawionych na początku niniejszego rozdziału definicji, skurcze te są miejscowym odczynem, spowodowanym zadziałaniem czynnika elek-trokinetycznego. Efekt leczniczy jest natomiast różny. Może on bowiem polegać zarówno na zapobieganiu zanikom mięśniowym, jak i na przywracaniu ich masy i funkcji. W tym ostatnim względzie można wyodrębnić z kolei przywracanie siły mięśni oraz kształtowanie właściwej koordynacji ich działania, a wszystko razem służy tzw. reedukacji mięśni (patrz dalej). Nie bez znaczenia jest również wpływ na krążenie obwodowe spowodowany cyklicznymi skurczami mięśni. Odczyn ogólny spowodowany omawianym czynnikiem właściwie nie występuje. Można natomiast wskazać na jego odpowiednik - tj. na poprawę ogólnej sprawności człowieka, będący jednak bardziej efektem leczniczym, niż bezpośrednim odczynem. 150 Podstawy fizjoterapii Czynniki mechaniczne i kinetyczne stanowią kolejny, wyraźnie zróżnicowany rodzaj bodźców. Pierwsze z nich w rzeczywistości wiążą się z oddziaływaniem na tkanki sił zewnętrznych, takich jak parcie, ciśnienie, tarcie, drgania itp. (np. podczas masażu). Czynniki kinetyczne są bliskie poprzednim, gdyż dotyczą one również ćwiczeń ruchowych (np. kinezyterapii). Wspomniane wyżej zróżnicowanie wynika z tego, że na tkanki wpływają raczej zjawiska określone tu jako wtórne. Jednoznaczne opisanie odczynów występujących pod wpływem tych czynników jest więc trudne. Najogólniej można natomiast powiedzieć, że u podłoża występujących tutaj odczynów leży przede wszystkim działanie bodźcowe na zakończenia nerwowe, mechaniczny wpływ na szerokość światła skórnego łożyska naczyniowego i przemieszczanie mas krwi oraz oddziaływanie poprzez czynnik cieplny. To ostatnie jest nieraz wyraźnie zaznaczone i ma podwójną podstawę. W pierwszym przypadku wytwarza się bowiem ciepło endogenne (głównie wskutek tarcia), w drugim jest zaś dostarczane ciepło egzogenne, co ma miejsce np. podczas ćwiczeń w wodzie. Ze względu na znaczące współdziałanie czynnika cieplnego, czynniki mechaniczne powinny się znaleźć w innej grupie, zwyczajowo są one jednak wyodrębnione. Odczyn miejscowy spowodowany zadziałaniem omawianych czynników może mieć różny kierunek. Czynniki mechaniczne stanowią bowiem specyficzną grupę bodźców, których działanie zależy w znacznej mierze od ich siły, ale także od wielkości powierzchni na jaką działają oraz czasu działania. Przy różnie nasilonych bodźcach możemy np. mieć do czynienia z działaniem obniżającym bądź zwiększającym pobudliwość nerwowo-mięśniową i związanym z tym wpływem na stopień rozluźnienia lub skurczu mięśni. Podobnie może wyglądać sprawa oddziaływania przeciwbólowego oraz wpływu na szerokość naczyń krwionośnych. W tym ostatnim względzie trzeba jednak dodać, że działanie anemizujące bywa w tych przypadkach krótkotrwałe (przejściowe) i stanowi często punkt wyjścia do odruchowego przekrwienia. Sporą rolę odgrywa również wspomniane wyżej dodatkowe działanie czynnika cieplnego. Całość oddziaływania miejscowego można więc rozpatrywać jako bezpośrednie i pośrednie. Odczyn ogólny natomiast zależy tu w znacznym stopniu od zachowania się naczyń obwodowych . Czynniki o działaniu złożonym są bodaj najczęściej spotykane, wobec czego przedstawiony powyżej podział czynników fizykalnych jest uproszczony i w pewnym sensie niekompletny. W rzeczywistości bowiem rozmaite postacie energii wywołują w ustroju złożone odczyny. Zgodnie z tym co powiedziano wcześniej, odczyny nie muszą być adekwatne do rodzaju doprowadzanej energii. Wynika to z prawa zachowania energii, którego praktyczną konsekwencją jest wewnątrzustrojowa zmiana części doprowadzonej do ustroju określonej energii w inny jej rodzaj (lub rodzaje) i związane z tym złożone oddziaływanie na organizm. Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 151 Ze złożonością działania niektórych rodzajów energii wiążą się też pewne uwagi praktyczne, jako że nie wszystkie czynniki fizykalne jakich są one nośnikiem muszą wywierać korzystny u danego pacjenta wpływ na jego ustrój. Znając mechanizm tego złożonego działania albo unika się zabiegów, w których jeden z odczynów może być niepożądany, albo dąży się do zminimalizowania działania jednego z czynników. Przykładem tego są rozwiązania techniczne pozwalające na impulsowe aplikowanie danego rodzaju energii (np. diatermii czy ultradźwięków), co w znacznej mierze eliminuje wpływ czynnika cieplnego. To złożone działanie może mieć jednak miejsce nie tylko w ramach jednego zabiegu, ale również wskutek wykonywania zabiegów „jednego po drugim". W takich przypadkach możemy spotkać się z nasileniem odczynu (np. wskutek synergistycznego wpływu zabiegów działających poprzez ten sam czynnik fizykalny), lub z jego złagodzeniem. Przykładem tego ostatniego jest efekt naświetlania promieniami IR wykonanego po naświetlaniu promieniami UV, czyli złagodzenie odczynu fotochemicznego poprzez odczyn termiczny. Wpływ ćwiczeń na organizm człowieka Zagadnienia określone powyższym tytułem powinny być omówione wcześniej, przy okazji omawianych czynników mechanicznych i kinetycznych. Zostały one jednak wyodrębnione celowo, przede wszystkim z uwagi na ich złożoność i ważne miejsce w całokształcie fizjoterapii, a ściślej mówiąc jej składowej - kine-zyterapii. Przedstawione powyżej względy natury metodologicznej są powodem, dla którego pełne i jednoznaczne przedstawienie wpływu ćwiczeń fizycznych na organizm jest trudne i wykracza poza ramy niniejszego opracowania. Ze względów praktycznych, niektóre szczegóły dotyczące tych zagadnień celowo przesunięto też do dalszych części podręcznika. W tym miejscu natomiast warto podkreślić, że omawiany wpływ zależy przede wszystkim od rodzaju, zasięgu i intensywności wykonywanych ćwiczeń. Odwracając niejako problem można dla przykładu rozgraniczyć ćwiczenia ukierunkowane raczej na kształtowanie wydolności, od ćwiczeń służących kształtowaniu sprawności - zarówno tej ogólnej, jak i dotyczącej funkcjonowania poszczególnych układów. W świetle powyższego zrozumiałe jest, że przedstawiony tu opis stanowi zaledwie zarys problemu oraz próbę uporządkowania tych zagadnień i przybliżenia ich na miarę najpilniejszych potrzeb fizjoterapii, a szczegóły w tym względzie znajdzie Czytelnik w podręcznikach dotyczących fizjologii ćwiczeń fizycznych. Bezpośredni wpływ ćwiczeń fizycznych można rozpatrywać w dwóch aspektach. Pierwszy z nich dotyczy lokalnego wpływu tych ćwiczeń na tkanki. Do najważniejszych w fizjoterapii należy oddziaływanie na sam aparat ruchu, a praktyczne ujęcie zagadnienia pozwala rozgraniczyć profilaktyczną wartość ćwiczeń, od ich • i 152 Podstawy fizjoterapii wartości leczniczej. W pierwszym przypadku chodzi albo o utrzymanie dotychczasowego stanu morfologiczno-funkcjonalnego (przede wszystkim stawów, więzadeł i mięśni), albo o zmniejszenie rozmiaru niekorzystnych zaburzeń w tym względzie, towarzyszących zwykle rozmaitym procesom chorobowym. Wartość lecznicza wiąże się z kolei albo z przywracaniem powyższego stanu, albo - gdy jest to niemożliwe - z kształtowaniem optymalnych mechanizmów kompensacyjno-adpta-cyjnych, zabezpieczających przede wszystkim funkcję. Nie bez znaczenia są również lokalne zmiany spowodowane tymi czynnikami fizykalnymi, jakie „kryją w sobie" ćwiczenia. Głównie jednak chodzi tu o bodźcowy wpływ na zakończenia nerwowe zlokalizowane w różnych tkankach narządu ruchu (propioceptory) oraz o torujący bądź hamujący wpływ na drogi i ośrodki nerwowe, a także oddziaływanie na naczynia krwionośne i wpływ na rozmieszczenie mas krwi - związane z działaniem pompy mięśniowej oraz wpływ czynnika cieplnego „towarzyszącego" wykonywanym ćwiczeniom. Trzeba przy tym pamiętać, że wysiłki powodują niedokrwienie pracujących mięśni. Niezależnie od wynikającego ze zmian lokalnych oraz odczynu ogólnego o charakterze odruchowym, bezpośredni ale ogólny wpływ ćwiczeń fizycznych na organizm należy rozpatrywać w kontekście wysiłku fizycznego, a ściślej mówiąc jego rodzaju. Nie jest bowiem wszystko jedno, czy mamy do czynienia z wysiłkiem statycznym czy dynamicznym, krótko- bądź długotrwałym, lokalnym lub ogólnym. Jak już wspomniano, istotne znaczenie ma tutaj również wielkość obciążenia wysiłkiem. W tym ujęciu trzeba nadmienić, że wysiłki fizyczne wywierają wpływ przede wszystkim na układ krążenia. Powodują one wzrost częstotliwości tętna -przy mniejszych obciążeniach o 10-15/min, a przy większych częstotliwość skurczów serca wzrasta nawet do wartości 160. Dzięki przyspieszeniu tętna wzrasta też objętość minutowa serca. Wyraźnie zwiększa się także przepływ wieńcowy (nawet o ok. 30%). Widoczny jest również wpływ tych wysiłków na ciśnienie krwi. Ciśnienie to wzrasta na początku wysiłku i ma tendencje wzrostowe tak długo, jak długo siła mięśniowa utrzymywana jest na tym samym poziomie. Po zaciśnięciu ręki (hand grip) z siłą z rzędu 30% siły maksymalnej ciśnienie skurczowe może wzrosnąć nawet o 8 kPa, a rozkurczowe o 5,2 kPa (odpowiednio 60 i 40 mmHg). Inaczej nieco wygląda sprawa przy wysiłkach dynamicznych. Zmiany ogólno-ustrojowe są w tych przypadkach bardziej widoczne i dotyczą większej liczby narządów. Tutaj jednak szczególnie zaznacza się powiązanie obserwowanych reakcji ogólnoustrojowych z czasem trwania wysiłku, jego wielkością oraz zaangażowaniem weń mięśni. W tym pierwszym względzie szczególne znaczenie ma fakt, że na początku każdego wysiłku zachodzą pewne przemiany ogólnoustrojowe, będące wyrazem przystosowywania się organizmu do tego wysiłku. Najogólniej mówiąc, przemiany te charakteryzuje stosunkowo szybka zmiana wartości wskaźników fizjologicznych, po czym stabilizują się one na ogół na poziomie adekwatnym do wielkości wysiłku, chociaż wiele różnorodnych czynników wpływa mody- / Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 153 fikująco na wielkość obserwowanych reakcji. Spośród najważniejszych reakcji ze strony układu krążenia należy wymienić wzrost częstotliwości tętna oraz zwiększenie objętości wyrzutowej i minutowej pojemności serca. Podnosi się też ciśnienie krwi, przy czym tętno wzrasta do wartości rzędu stu kilkudziesięciu uderzeń serca na minutę, ciśnienie skurczowe natomiast może osiągnąć nawet wartość 33,3 kPa, a rozkurczowe - 14,7 kPa (odpowiednio 250 i 110 ramHg). Podobne reakcje występują ze strony układu oddechowego. Podczas wysiłków fizycznych wzrasta przede wszystkim wentylacja płuc, co służy nie tylko należytej wymianie gazowej, ale i termoregulacji. I tutaj wzrost jest „gwałtowny" na początku wysiłku, a następnie poziom wentylacji stabilizuje się. W zależności od poziomu wydolności osobnika, wentylacja może osiągać wartości rzędu 70-90 lub 110-130 (a nawet 150) litrów na minutę, przy czym wzrost ten zachodzi zarówno dzięki przyspieszeniu oddechów, jak i ich pogłębieniu. Częstotliwość oddechów może tu bowiem osiągać wartości rzędu 50-60, a objętość oddechowa - do około 3 litrów. Z problematyką wysiłków fizycznych wiążą się zagadnienia dotyczące zmęczenia. W obrębie samych mięśni stan ten polega na stopniowym zmniejszaniu się zdolności komórek mięśniowych do skurczu, co przejawia się zmniejszeniem siły i szybkości skurczów. Poza wysiłkami maksymalnymi, zjawisko to może być w pewnych granicach kompensowane na drodze rekrutacji przestrzennej. Obok wielu czynników wpływających na rozwój i stopień zmęczenia mięśni, u podłoża jego leżą złożone przemiany biochemiczne, wśród których znaczące miejsce zajmuje gromadzenie się w komórkach mięśniowych mleczanów i związane z tym niedotlenienie pracujących mięśni. Towarzyszy temu także wyczerpywanie się zasobów glikogenu w mięśniach. Pewną rolę dla rozwoju zmęczenia odgrywają również kilkustopniowe wzrosty temperatury pracujących mięśni oraz zmiany ich uwodnienia i przesunięcia jonowe. Jak pisze Kozłowski, poza powyższymi zmianami „obwodowymi" podczas wysiłków i po ich zakończeniu występują też pewne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, będące wyrazem tzw. „zmęczenia ośrodkowego". Część spośród występujących tu zjawisk stanowi rodzaj obrony organizmu przed przeciążeniem, a u ich podłoża leży odczucie ciężkości pracy i związana z nim motywacja do ewentualnego jej kontynuowania. Do zasadniczych czynników z tej grupy zalicza się odczuwanie bólu mięśni, duszności i pewnego dyskomfortu związanego z podwyższeniem się temperatury oraz zmian wilgotności skóry i błon śluzowych. Drugą podgrupę objawów „zmęczenia ośrodkowego" stanowi zmniejszenie sprawności niektórych funkcji o.u.n., co wyraża się m.in. zaburzeniami kontroli ruchów, koncentracji uwagi i kojarzenia. Trzecią wreszcie grupę stanowi rozległe upośledzenie funkcji o.u.n., co dotyczy zwłaszcza ciężkich i długotrwałych wysiłków, wykonywanych raczej w niekorzystnych warunkach. W takich przypadkach występują nie tylko powyższe objawy, ale i inne -jak np.: odczucie osłabienia, zblednięcie powłok, nudności, a nawet utrata świadomości \ 154 Podstawy fizjoterapii i drgawki. Wszystko to razem wzięte nakazuje niejako nie tylko właściwy dobór obciążeń wysiłkowych, ale i odpowiednie rozłożenie wysiłku w czasie, jako że odpowiednie przerwy wypoczynkowe (a zwłaszcza tzw. wypoczynek czynny) łagodzą niepożądane objawy zmęczenia. Przedstawione powyżej zagadnienia dotyczą pojedynczych wysiłków fizycznych. Kontynuowanie pojedynczych wysiłków czy określonych ćwiczeń przez dłuższy okres czasu zwykło się określać mianem treningu. Trening jest natomiast procesem, który powoduje w organizmie cały szereg zmian o charakterze adaptacyjnym, rozwijających się w jego toku i pod jego wpływem. Umiejętność przewidywania zmian zachodzących pod wpływem tak rozumianego treningu jest bardzo ważna w kinezyterapii, od której przecież oczekujemy m.in. określonych zmian w funkcjonowaniu ustroju poddawanej jej osoby niepełnosprawnej. Wpływ ćwiczeń fizycznych na organizm ludzki rozpatruje się najczęściej z rozbiciem oddziaływania na poszczególne narządy i układy, rozgraniczając niejednokrotnie zmiany morfologiczne od funkcjonalnych. Rozgraniczenia takie dotyczą również zmian wynikających z ukierunkowania treningu - na kształtowanie sprawności bądź zwiększenie wydolności. W aparacie kostno-stawowym podstawowe zmiany wiążą się z kształtującym wpływem ćwiczeń fizycznych na ten układ. Pod wpływem ćwiczeń, w wyniku zmian natężenia i kierunku działania sił, może dojść do przebudowy układu bele-czek kostnych. Ruch jest też w znacznej mierze czynnikiem decydującym o uwap-nieniu kości. Wszystko to razem czyni, że rezultatem ćwiczeń fizycznych jest nie tylko prawidłowe makroskopowe ukształtowanie kości, ale i zwiększenie ich wytrzymałości. Podobną wartość mają też ćwiczenia fizyczne dla kształtowania powierzchni stawowych. Wpływają one również korzystnie na stopień odżywienia tych powierzchni oraz na stan miękkich elementów okołostawowych - torebek i więzadeł, warunkując przede wszystkim należytą ich sprężystość i elastyczność (a tym samym i długość) oraz wytrzymałość. Gwarantują one zatem utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawie, a w przypadku jego ograniczenia mogą wpłynąć na powiększenie zakresu ruchu. Nie bez znaczenia jest również wpływ ruchu na stopień odżywienia stawów. Ruch działa korzystnie na omawiany aparat tylko w określonych granicach dawkowania. Zarówno niedobór czy jednostronność ruchów, jak i przeciążenia -jednorazowe bądź długotrwałe - mogą tu działać szkodliwie, ale to już problem do następnego rozdziału. Aparat mięśniowy jest szczególnie podatny na ćwiczenia fizyczne. Podstawowe zmiany morfologiczne zachodzące podczas treningu polegają na utrzymaniu lub przyroście masy mięśniowej - dzięki zwiększeniu grubości włókien mięśniowych. Ruch nie tylko zapobiega zanikaniu mięśni, ale może być czynnikiem zwięk- Anatomiczne i fizjologiczne podstawy fizjoterapii 155 szającym ich masę, jak również pozwalającym utrzymać właściwą ich długość i elastyczność. Ma to więc wpływ na zakres ruchów w stawach oraz na stworzenie optymalnych warunków dla pracy mięśni. Dodatkową wartość posiada tu korzystny wpływ ćwiczeń na ukrwienie mięśni, przez co zwiększa się dowóz tlenu i składników odżywczych oraz usuwanie produktów szkodliwych - co zachodzi głównie podczas ćwiczeń dynamicznych. Podstawowe zmiany czynnościowe dotyczą siły lub wytrzymałości mięśni - jednak nigdy w równym stopniu. Decydującą rolę odgrywa tutaj rodzaj zastosowanych ćwiczeń. Poza tym, ćwiczenia ruchowe rozwijają lub przywracają mięśniom zdolność reagowania na bodźce układu nerwowego, wpływają na ich tonus oraz kształtują czynność mięśni, a w przypadku upośledzenia - przywracają je. W kontekście przedstawionej wcześniej złożonej problematyki sterowania aktami ruchowymi, czynność mięśni warto postrzegać zawsze łącznie z funkcjonowaniem układu nerwowego. W takim ujęciu, oczekiwanie od treningu wyłącznie poprawy ich podstawowych cech (tj. siły i wytrzymałości) jest sporym uproszczeniem. Są to cechy ważne, ale samo ich prawidłowe ukształtowanie (czy przywrócenie) nie gwarantuje jeszcze pełnej sprawności człowieka. Dla układu nerwowego ćwiczenia ruchowe posiadają wartość głównie jako bodźce niezbędne do prawidłowego funkcjonowania ruchowej części tego układu. Mogą one działać torująco lub hamująco. Przede wszystkim jednak stanowią one źródło aferentacji koniecznej dla prawidłowego przebiegu kompensacji. Ćwiczenia odgrywają też zasadniczą rolę w nauczaniu czynności ruchowych - zarówno nowych jak i utraconych, stanowiąc podstawę do tworzenia i utrwalania wzorców ruchowych. Nawet spontaniczne uczenie się nowych i utrwalanie bądź doskonalenie nabytych umiejętności ruchowych nie jest niczym innym, jak nieustannym treningiem, polegającym na wielokrotnym powtarzaniu danej czynności i eliminowaniu błędów. W ten sposób powtarzane ćwiczenia rozwijają pamięć ruchową oraz szybkość i łatwość oddziaływania na bodźce zewnętrzne, kształtują koordynację ruchów oraz wpływają na zdolność utrzymywania równowagi ciała, a w przypadku zaburzeń poprawiają je. W tym ujęciu ćwiczenia fizyczne stanowią nie tylko wspomniany bodziec dla układu nerwowego (a ściślej mówiąc liczną plejadę bodźców dopływających do tego układu w każdym fragmencie ruchu), ale też wpływają kształtująco i korygująco na reakcje tego układu, dopasowując jego działanie (a tym samym i przebieg ruchu) do aktualnych potrzeb. Niejako ciekawostką jest, że przejawem zewnętrznym przedstawionego wpływu na układ nerwowy jest właściwe funkcjonowanie innego układu - a mianowicie wielu mięśni jednocześnie. Dlatego właśnie ćwiczenia ukierunkowane na poprawę działania omawianego układu należy postrzegać raczej jako trening nerwowo-mięśniowy. Rezultaty takiego treningu są każdemu znane z własnych doświadczeń życiowych, kiedy to uczyliśmy się różnych czynności (np. sportowych, zawodowych czy artystycznych) na drodze żmudnego powtarzania i eliminowania błędów. I I 156 Podstawy fizjoterapii W układzie oddechowym podstawowe zmiany spowodowane ćwiczeniami fizycznymi dotyczą mechaniki oddychania. Przede wszystkim działają one kształ-tująco na budowę klatki piersiowej oraz czynność mięśni oddechowych. Nie bez znaczenia dla mechaniki oddychania jest też wpływ ćwiczeń na postawę ciała oraz sprawność pomocniczych mięśni oddechowych, stanowiących swego rodzaju „rezerwę", która może być uruchomiona w razie potrzeby. W omawianym zakresie, poprzez ćwiczenia można uzyskać pogłębienie oddechu (w zależności od potrzeb wdechu, wydechu lub obu tych faz), ukształtować odpowiedni (korzystny w danym przypadku) tor i rytm oddychania oraz usunąć inne niekorzystne objawy - np. rozciągać przykurczone mięśnie oddechowe czy rozluźniać napięte mięśnie utrudniające oddychanie. Ćwiczenia fizyczne powodują też zmiany w samej tkance płucnej (np. otwarcie nieczynnych pęcherzyków płucnych), przede wszystkim jednak prowadzą do powiększenia podstawowych parametrów wentylacyjnych. Tą drogą poprawiają one zaopatrzenie w tlen i wpływają na wydolność fizyczną. Interesujące jest przy tym to, że wpływ treningu na układ oddechowy jest większy u osób z ograniczoną jego sprawnością. W układzie krążenia ćwiczenia powodują korzystne zmiany dotyczące tak samego mięśnia sercowego, jak i krążenia obwodowego. W tym pierwszym zakresie dochodzi przede wszystkim do hipertrofii mięśnia sercowego, co daje większą siłę skurczu, a tym samym większą objętość wyrzutową serca. Dzięki temu może zwiększać się pojemność minutowa serca, lub utrzymywać się na dotychczasowym poziomie - lecz kosztem mniejszej częstotliwości jego pracy. Pod wpływem ćwiczeń zwiększa się też przepływ wieńcowy i rezerwa wieńcowa, co daje z kolei większą „gotowość" do podejmowania wysiłków. W obrębie układu krążenia obwodowego ćwiczenia wpływają dodatnio na jego wydolność - głównie w wyniku pracy „pompy mięśniowej" i ssącego działania klatki piersiowej. Mogą one również sprzyjać rozwojowi krążenia obocznego. To z konieczności skrótowe przedstawienie wpływu ćwiczeń fizycznych na organizm ludzki nie wyczerpuje oczywiście całości zagadnienia. Pewien, choć mniej znaczący wpływ zaznacza się też w obrębie układu pokarmowego czy moczowo-płciowego. Całość zachodzących tu zjawisk wykazuje przy tym szereg wzajemnych powiązań, a wielkość obserwowanych efektów jest wysoce zróżnicowana. Wszystko to jednak w sumie wpływa korzystnie na sprawność i wydolność człowieka. IV. FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII Uwagi ogólne Fizjopatologia jest nauką zajmującą się badaniem przyczyn chorób, warunków w jakich rozwijają się one w ustroju, a także wyjaśnieniem istoty chorób oraz zmian morfologicznych i zaburzeń czynności zachodzących w ich przebiegu. O ile znajomość zagadnień przedstawionych w poprzednim rozdziale określa nam jak gdyby „stan pożądany" - tzn. stan do jakiego w procesie rehabilitacji zmierzamy - to znajomość fizjopatologii informuje nas niejako o realiach w tym zakresie. Przede wszystkim jednak pozwala ona na świadome i celowe stosowanie środków dostępnych w fizjoterapii. Wielu zagadnień nie da się wprawdzie „wyrwać" z kontekstu całości zmian, jednakże należy tu zdać sobie sprawę z faktu, iż nie wszystkie dane fizjopatologiczne mają jednakową wartość dla całej fizjoterapii i obu jej składowych. Nakłada to na osoby zajmujące się tą formą terapii niejako „obowiązek" wyławiania najistotniejszych czynników. W całej medycynie większą skuteczność przypisuje się tzw. leczeniu przyczynowemu. Niestety aktualnie brak jest możliwości przyczynowego leczenia szeregu chorób, wobec czego w wielu przypadkach cały jego ciężar przeniesiony jest na likwidację objawów tych chorób - tj. na leczenie objawowe. Możliwości fizjoterapii w zakresie leczenia przyczynowego są ograniczone, za wyjątkiem roli kinezyterapii w leczeniu tzw. „chorób z hipokinezji", chyba że na zagadnienie to spojrzy się nieco inaczej. Zachodzące w przebiegu choroby zmiany morfologiczne i zaburzenia czynności można bowiem rozpatrywać w aspekcie łańcucha przyczynowo-skut-kowego. Tylko część stwierdzonych w trakcie choroby zmian i zaburzeń należy do zasadniczego (pierwotnego) jej obrazu i często „po fakcie" nie mamy już nań żadnego wpływu. Jako zadanie pozostaje nam zatem „tylko" likwidacja czy zmniejszenie tych zmian i zaburzeń lub wytworzenie odpowiednich mechanizmów zastępczych. Pozostałe natomiast są zmianami wtórnymi (skutkami wtórnymi) i zachodzą niejednokrotnie (chociaż nie zawsze) w wyniku zastosowanego leczenia. Jako przykład można wymienić leczenie przez unieruchomienie, jako że spowodowany nim bezruch może stać się przyczyną takich zmian jak: zaniki mięśni i ich osłabienie, ograniczenie ruchomości w stawie (przykurcz), dysregulacja obwodowego krążenia krwi, zmiany troficzne w skórze itp. W kinezyterapii znane są jednak sposoby na zwiększenie aktywności ruchowej (zmniejszenie stopnia bezruchu), pomimo zastosowanego leczenia unieruchamiającego. Postępowanie takie nosi znamiona leczenia przyczynowego, a nawet tzw. prewencji wtórnej, bowiem poprzez wyeliminowanie bezruchu i zastosowanie odpowiednich procedur terapeutycznych na tym 1 158 Podstawy fizjoterapii etapie (a więc likwidację przyczyny) zapobiega się rozwojowi wtórnych skutków choroby. Na zagadnienie przyczyn i skutków można (a nawet trzeba) spojrzeć też inaczej. Otóż ta sama zmiana anatomopatologiczna lub ten sam objaw czy stan -raz mogą być przyczyną, kiedy indziej zaś skutkiem stwierdzonej patologii. Jako przykład niech posłuży krąg klinowy, który jako wrodzony stanowi przyczynę bocznego skrzywienia kręgosłupa. Kiedy jednak skolioza rozwija się na innym podłożu, krąg klinowy może się wytworzyć jako skutek nierównomiernego nacisku na trzon, który zgodnie z prawem Wolfa-Delpeche'a powoduje nierównomierny wzrost kręgu. Innym przykładem jest związana z osłabieniem mięśni (niedowładem) bezczynność ruchowa. Bezczynność ta staje się po pewnym czasie przyczyną dalszego osłabienia mięśni i powstaje tzw. zanik z bezczynności, wobec czego taki łańcuch przyczynowo-skutkowy zaczyna funkcjonować na zasadzie „błędnego koła". Przykładów można oczywiście przytoczyć więcej, (p. też mechanizm powstawania przykurczy, ból jako przyczyna lub skutek zaistniałych zmian itp.). Niekiedy łańcuch przyczynowo-skutkowy jest o wiele dłuższy i o wiele bardziej skomplikowany (tzw. cykl Payera). Przed przystąpieniem do szczegółowego analizowania zagadnień określonych tytułem rozdziału, warto przypomnieć jeszcze kilka spraw ogólnych. Czynniki chorobotwórcze (etiologiczne), z których wywodzą się rozmaite choroby z jakimi spotykamy się w fizjoterapii, mogą być różne - zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzustrojowe. Z pierwszą grupą przyczyn wiążą się przede wszystkim choroby o podłożu dziedzicznym, do drugiej natomiast należą czynniki fizyczne, chemiczne i biologiczne, przy czym rodzaj czynnika determinuje często rodzaj choroby. O rozwoju choroby decyduje jednak stopień zaburzenia równowagi pomiędzy możliwościami adaptacyjnymi ustroju, a wielkością bodźców środowiska zewnętrznego. Istotną rolę odgrywa też miejsce zadziałania czynnika szkodliwego (lokalizacja uszkodzenia), rozmiar uszkodzenia i szybkość jego powstawania oraz wiek osobnika (skutki są tym większe, im osobnik jest młodszy - zaś rezerwy kompensacyjne odwrotnie), ogólny stan chorego i jego typ psychiczny. Wszystko to razem decyduje często o możliwościach kompensacyjnych ustroju i dalszych losach chorego. Początek każdej choroby może być nagły lub powolny (skryty, łagodny, utajony), a jej przebieg ostry, podostry lub przewlekły. Choroba ostra może przejść w przewlekłą, przewlekła zaś może mieć okresy zaostrzenia lub remisji. Niektóre choroby przebiegają tzw. rzutami, a każda choroba może mieć przebieg prosty lub powikłany. Przebieg większości chorób ma też określoną dynamikę. Na ogół po mniej lub bardziej szybkim narastaniu objawów choroba osiąga swój szczyt, po czym następuje stopniowe ich ustępowanie. Odpowiednie leczenie często wyraźnie spłaszcza powyższą krzywą. Istnieje jednak grupa schorzeń, w któ- FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 159 rych pomimo właściwego leczenia objawy ciągle narastają - tak pod względem jakościowym, jak i ilościowym - a mówimy wówczas o tzw. schorzeniach postępujących. W przebiegu szeregu schorzeń, z jakimi spotykamy się w rehabilitacji, można też wyodrębnić różne ich okresy. Stosowane w tym względzie kryteria nie są wprawdzie jednolite, jednakże znaczenie i celowość dokonywania tego typu podziałów podyktowane bywają względami praktycznymi, wynikającymi m.in. z odmienności celów leczniczych i związanego z tym zróżnicowania środków terapeutycznych stosowanych w poszczególnych okresach. Wyżej wspomniano już o okresie ostrym i przewlekłym oraz o okresach zaostrzeń i remisji. .W tych przypadkach kryterium podziału związane jest z występowaniem objawów klinicznych, ale przede wszystkim z ilościową jak gdyby stroną zagadnienia. Tego typu podział ma dla fizjoterapii nieco mniejszą wartość, aczkolwiek w okresie ostrym (bądź zaostrzenia) obowiązują zwykle pewne obostrzenia, niejako nie pozwalające na wykonywanie u danej osoby niektórych („cięższych") ćwiczeń, a nawet niektórych zabiegów fizykalnych. Na kryterium dotyczącym występowania objawów oparte są również i inne podziały, uwzględniające jednak aspekt jakościowy (np. podział przebiegu stanów poudarowych wg Bobath, stadia zdrowienia wg Brunnstróm i inne). Spośród pozostałych warto przykładowo wymienić jeszcze podziały bazujące na kryteriach radiologicznych (np. podział Steinbrockera, okresy zmian radiologicznych w jałowych martwicach nasad czy złamaniach kości), a nawet na kryteriach funkcjonalnych (np. podział Goftona czy Seyfrieda). Ta ostatnia grupa ma również znaczenie dla określenia stopnia ciężkości uszkodzenia czy schorzenia, a całość przedstawionych tu przykładów nie wyczerpuje oczywiście wszystkich możliwości w omawianym względzie. Niektóre z tych podziałów będą dokładniej omówione przy okazji opisu różnych zmian patologicznych. Warto natomiast dodać, że z przebiegiem choroby wiąże się też często miejsce i sposób leczenia chorego, determinujące niejednokrotnie rodzaj postępowania fizjoterapeutycznego. W związku z tym w praktyce funkcjonuje cały szereg dodatkowych podziałów, uwzględniających np.: okres unieruchomienia i po jego zdjęciu, leczenia przed- i pooperacyjnego, okres tzw. „reżimu łóżkowego", okresy leczenia szpitalnego, ambulatoryjnego, sanatoryjnego itd. Zejście choroby też może być różne - od zupełnego przywrócenia prawidłowej budowy anatomicznej oraz czynności tkanek (a więc wyzdrowienie całkowite), aż po zejście śmiertelne. Pośrednią grupę tworzy wyzdrowienie częściowe (nieodwracalne zmiany anatomiczne lecz czynność przywrócona w stopniu wystarczającym dla zabezpieczenia potrzeb ustroju) oraz wyzdrowienie niepełne (nieodwracalne zmiany anatomiczne i częściowe tylko pokrycie funkcją potrzeb ustroju). Warto pamiętać, że nawet w przypadku wyzdrowienia całkowitego (zanim do niego dojdzie) możemy mieć do czynienia z niepełnosprawnością (w tym przypadku 160 Podstawy fizjoterapii przejściową), natomiast większość schorzeń, w których wyzdrowienie takie nie jest możliwe prowadzi w efekcie do niepełnosprawności trwałej. Ta ostatnia jest zwykle mniejsza, gdy wyzdrowienie jest częściowe, a większa, gdy niepełne. W fizjoterapii spotykamy się z chorobami różnymi pod względem przyczyn, początku, przebiegu i zejścia. Przewidywanie w zakresie tych ostatnich, tzn. przebiegu i zejścia choroby, nosi nazwę rokowania (prognozy). W oparciu o rokowanie natomiast często ustala się bliższy i dalszy cel rehabilitacji osoby poszkodowanej, co stanowi z kolei podstawę doboru ćwiczeń leczniczych i innych środków fizjoterapii oraz swego rodzaju taktyki postępowania. W bezpośredniej bliskości z omawianymi zagadnieniami pozostaje problematyka dotycząca stopnia ciężkości rozmaitych schorzeń. Na ogół bowiem rokowanie jest tym gorsze, im stopień ciężkości schorzenia (uszkodzenia) jest większy. Sprawa jest jednak bardziej złożona, wobec czego nie zawsze zachodzi tak prosta zależność pomiędzy stopniem ciężkości uszkodzenia, przebiegiem schorzenia i rokowaniem. Sporą rolę odgrywają tutaj m.in. możliwości dotyczące regeneracji i kompensacji (p. dalej). Rozpatrując powyższe zagadnienia warto więc rozgraniczyć problematykę ciężkości uszkodzenia i schorzenia, zwłaszcza że kryteria podziałowe są w tym przypadku na ogół odmienne. Co się tyczy stopnia ciężkości uszkodzenia to można powiedzieć, iż obrazuje on w pewnym sensie wielkość zniszczenia danej tkanki i odzwierciedla nieraz możliwości w zakresie odwracalności zaistniałych szkód. Jako przykład może posłużyć podział Seddona, uwzględniający trzy stopnie uszkodzenia nerwu obwodowego - tj. zablokowanie przewodnictwa w nerwie obwodowym, przerwanie ciągłości wypustki osiowej, bądź przerwanie ciągłości całego nerwu - odpowiednio: neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis i oddający jednocześnie możliwości regeneracji. Innym przykładem może być wspomniany już czterostopniowy podział uszkodzenia stawów zaproponowany przez Seyfrieda. Banalnymi, ale ilustrującymi problem przykładami są również: podwichnięcie i zwichnięcie (subliocatio, luxa-tió), pęknięcie i złamanie (z całą gamą odmian tego ostatniego), a w zakresie bardziej widocznych zmian makroskopowych - rozległość i wysokość amputacji, niedorozwoju kończyn itp. W ustalaniu stopnia ciężkości uszkodzenia bardzo pomocne są także rozmaite podziały oparte o kryteria radiologiczne, a nawet wyniki bezpośredniej oceny rentgenogramów. O ile omówione wyżej stopnie dotyczą w pewnym sensie bezpośredniej przyczyny obserwowanej dysfunkcji, to stopnie ciężkości schorzenia oddają niejako jej rozmiary. Warto jednocześnie pamiętać, iż na rodzaj i wielkość uszkodzenia często nie mamy już żadnego wpływu (działamy po fakcie), natomiast stopień ciężkości schorzenia wynika m.in. z poprzedniego, ale dynamika objawów zależy także i od jakości leczenia - w tym również i fizjoterapeutycznego. Związek pomiędzy sposobem leczenia i stopniem ciężkości dysfunkcji jest więc często dwukierunkowy, FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 161 stąd ocena stopnia ciężkości schorzenia ma sporą wartość dla fizjoterapii. Trudno tu jednak o podanie jakiegoś uniwersalnego schematu oceny, a obowiązujące w tym względzie kryteria są różnorodne. W odniesieniu do wielu schorzeń, obiektywne określenie stopnia ich ciężkości nie jest bowiem możliwe, wobec czego często mówi się tu tylko o przypadkach lżejszych, średnio ciężkich i ciężkich, przy czym czynnikiem decydującym bywa raczej doświadczenie klinicysty. O obiektywizację oceny łatwiej jest w tych przypadkach, gdzie istnieją możliwości zastosowania wymiernych kryteriów (np. stopień ubytku siły mięśniowej, rozległość porażeń czy niedowładów, wielkość upośledzenia wentylacji płuc i inne). Niekiedy stosuje się tu różne miary pośrednie, czego przykładem może być wprowadzone przez Vojtę i Peipera określanie u niemowląt stopnia ciężkości zaburzeń ruchowych pochodzenia ośrodkowego, uwzględniające liczbę nieprawidłowych reakcji ułożenia. Do podobnych miar należy również kwantytatywna ocena stopnia spastyczności, oparta np. o pomiar długości okresu ciszy po odruchu Hoffmanna czy o tzw. test wahadła. Miernikiem pośrednim może być także dynamika wyników innych badań elek-trofizjologicznych, czy nawet laboratoryjnych. Kolejne informacje w omawianym względzie przynoszą wyniki badań radiologicznych. Poza podanymi wyżej przykładami bardzo pomocne może tu być np. określenie kąta Cobba przy skoliozach, określenie rodzaju i wysokości „zamknięcia" naczyń krwionośnych (na podstawie kontrastowych badań naczyń) itp. W innych przypadkach stosuje się z kolei kryteria funkcjonalne, a jako przykłady mogą posłużyć: ocena stopnia ograniczenia sprawności czy wydolności, ocena możliwości lokomocyjnych wg Hoffera, wspomniany już podział Goftona, czterostopniowa skala korektywności skolioz czy oparty na podobnych przesłankach test Seyfrieda (dotyczący korektywności ręki czy stopy reumatoidalnej), ocena sprawności wentylacji płuc, niektóre testy sprawności fizycznej, klasyfikacja NYHA (p. niżej) i cały szereg innych. Już z tego pobieżnego przeglądu widać, jak wiele czynników wykazuje związek z rokowaniem, a problem komplikuje przecież dodatkowo wspomniana powyżej możliwość wystąpienia rozmaitych powikłań. Wszystko to razem wzięte stanowi przy tym niezwykle istotny dla rehabilitacji aspekt, mający niejednokrotnie znaczenie dla uzyskiwanych wyników terapeutycznych. Z omówionymi wyżej cechami każdej choroby mogą wiązać się jeszcze omówione wcześniej terminy, jak kalectwo oraz inwalidztwo i niepełnosprawność. Nie powtarzając ich opisów, na zagadnienie to warto jeszcze spojrzeć przez pryzmat łańcucha przyczynowo-skutkowego. Już na pierwszy rzut oka widać, że choroba czy kalectwo leżą bardziej po stronie przyczyn, a niepełnosprawność czy inwalidztwo - skutków. Problem nie jest jednak tak prosty, jakby się wydawało. W warunkach chorobowych w ustroju ma bowiem miejsce szereg zjawisk i procesów różnej natury. W sytuacji zagrożenia, po przekroczeniu możliwości adaptacyjnych (p. homeostaza), ustrój uruchamia nie tylko mechanizmy obronne, ale i pewne 162 Podstawy fizjoterapii rezerwy w postaci strukturalnych i funkcjonalnych mechanizmów wyrównawczych (kompensacyjnych). Nakładają się na to wspomagane leczeniem samoistne procesy naprawcze (gojenie, regeneracja), a wszystko to tworzy nowe powiązania przy-czynowo-skutkowe. Ponieważ nie wszystkie zachodzące tu zmiany (zwłaszcza samoistne) są korzystne, mogą one wyzwalać negatywne skutki. W ten sposób dochodzi często do wytworzenia się mechanizmu tzw. „błędnego koła" (p. niżej), czemu poprzez leczenie ogólne i fizjoterapię staramy się zapobiec, przerywając niejako funkcjonujący weń niepożądany łańcuch przyczynowo-skutkowy. W nowoczesnej rehabilitacji spotykamy się z osobami dotkniętymi chorobami nieomal wszystkich narządów i układów. Przedstawienie szczegółowej fizjopatolo-gii dotyczącej wszystkich układów człowieka jest tu oczywiście niemożliwe, a nawet bezcelowe. Wobec tego, ze względu na wspomnianą w poprzednim rozdziale dwojaką rolę układu ruchu, większość opisanych poniżej zagadnień będzie się koncentrowała wokół tego właśnie układu, a sprawy dotyczące pozostałych układów zostaną potraktowane raczej marginesowo. Trzeba również nadmienić, że u podstaw wybranych i opisanych poniżej zjawisk fizjopatologicznych leżą rozmaite zmiany (zaburzenia) natury anatomopatologicznej, których opis także wykracza poza ramy tego podręcznika. Szczegółowy opis tych zagadnień znajdzie Czytelnik w różnych specjalistycznych opracowaniach z zakresu patologii czy medycyny klinicznej. Studiując te tematy warto zwrócić uwagę na rodzaj i charakter zmian (np. zaburzenia w krążeniu, zmiany postępowe, zmiany wsteczne itp. - ze szczegółowym ich zróżnicowaniem), a przede wszystkim na ich „odwracalność" oraz skutki natury morfologicznej i funkcjonalnej. Regeneracja, kompensacja, adaptacja Całość opisanych w tym rozdziale zjawisk i procesów ma zwykle miejsce wówczas, kiedy unikanie (profilaktyka pierwszorzędowa, przestrzeganie zasad higieny i bezpieczeństwa itp.) oraz zwykłe mechanizmy ochronne (obronne) ustroju okażą się niewystarczające, a więc wtedy, gdy dochodzi do choroby bądź urazowego uszkodzenia jakiejś tkanki czy narządu. Wtedy bowiem zachodzą zmiany naprawcze, wyrównawcze i przystosowawcze, których charakter umożliwia przeżycie oraz bytowanie w nowych (mniej korzystnych) warunkach. Omawiane poniżej procesy odgrywają w fizjoterapii doniosłą rolę, jako że stanowią one niejednokrotnie o powrocie utraconej funkcji lub o przystosowaniu się do środowiska w spowodowanych chorobą lub urazem patologicznych warunkach morfologicznych lub funkcjonalnych. Regeneracja Termin regeneracja oznacza odradzanie się uszkodzonych komórek, narządów czy tkanek. Takie odtworzenie zniszczonych struktur - na drodze bazu- FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 163 jącej na plastyczności autoreprodukcji komórek, struktur międzykomórkowych i tworów wielokomórkowych - stanowi oczywiście najlepszą podstawę powrotu utraconej funkcji. U niektórych zwierząt regeneracja występuje w sposób bardzo jaskrawy (np. u płazów odrastają całe kończyny). Niestety, możliwości regeneracji są u człowieka ograniczone, aczkolwiek też spore. Najprostszym przykładem możliwości regeneracyjnych człowieka jest gojenie się ran czy zrastanie się kości po ich złamaniu czy odrastanie w pewnych warunkach uszkodzonych nerwów obwodowych. W obrębie tkanki kostnej czynnikiem niezmiernie istotnym dla procesu zrastania się kości jest żywotność i unaczynienie odłamów oraz ich dobre nastawienie i unieruchomienie. Regeneracja kości przebiega bowiem wieloetapowo i jest procesem długotrwałym. Jeśli gojenie się złamania przebiega w sposób niepowikłany, zregenerowana kość odzyskuje swą podporową i (lub) ruchową funkcję. Zdolności regeneracyjne tkanki kostnej stanowią też podłoże dla rozmaitych ortopedycznych zabiegów rekonstrukcyjnych, a w tym także dla chirurgicznego wydłużania kości. Regeneracja zachodzi też w obrębie układu nerwowego. Zdolność ta nie obejmuje niestety komórki nerwowej, która raz uszkodzona nie może się odrodzić. Praktycznie dotyczy to również włókien nerwowych w obrębie rdzenia kręgowego i mózgowia. Włókna leżące zewnątrzrdzeniowo (czyli nerwy obwodowe) w pewnych warunkach regenerują się. Warunkiem tym jest zachowanie osłonki, która stanowi rodzaj „prowadnicy" dla odrastającego włókna. Możliwości regeneracji są zatem większe w dwóch niższych stopniach podziału Seddona (neuropraxia, axo-notmesis). W odniesieniu do neurotmesis natomiast, podstawą (warunkiem) regeneracji jest chirurgiczne zeszycie nerwu, ponieważ włókno nerwowe może żyć tylko w kontakcie z komórką macierzystą. Odradzanie się włókna nerwowego jest jednak wolne i przebiega z szybkością około 1 milimetra na dobę - od miejsca uszkodzenia ku obwodowi. Niezależnie od wzrostu aksonu, dla powrotu utraconej funkcji konieczne jest dojrzewanie włókien nerwowych oraz tworzenie się odgałęzień końcowych i wrastanie ich w odnerwione uprzednio włókna mięśniowe (reinerwacja). Procesy te stanowią podstawę tzw. regeneracji funkcjonalnej. Dla podjęcia funkcji istotne znaczenie ma też stan samego mięśnia (efektora). Skoro już mowa o mięśniach warto dodać, że proces regeneracji zachodzi też w częściowo uszkodzonym włóknie mięśniowym. Zdaniem Hausmanowej i wsp., taki proces odnowy częściowo zniszczonej komórki mięśniowej obserwowano w mięśniach odnerwionych, niedokrwionych czy mechanicznie uszkodzonych oraz w dystrofii mięśniowej i zapaleniu wielomięśniowym. Proces regeneracji (zrastanie się) dotyczy też przerwanych mięśni czy ścięgien, lecz zachodzi na ogół dopiero po ich zeszyciu. Kompensacja Kompensacja jest to złożony proces dokonujący się w ustroju, a zmierzający do wyrównania braku, a w efekcie przystosowania się do życia w środowisku • 164 Podstawy fizjoterapii pomimo patologicznych warunków morfologicznych i czynnościowych, jakie zaistniały w przebiegu choroby lub w następstwie urazu. Odbywa się to w pewnym sensie poprzez mobilizację „zdrowych" części ustroju do wysiłku większego niż w warunkach normalnych. Rozróżnia się kompensację czynnościową (wyrównawcze wzmożenie czynności) i organiczną (wyrównawczy przyrost lub rozrost). Najszybciej i w sposób najbardziej widoczny kompensacja występuje w obrębie narządów wewnętrznych. Przykładem tego może być usunięcie jednej nerki czy segmentu płuca, kiedy to funkcję przejmuje w pełni druga nerka czy pozostałe części płuc. Spore możliwości kompensacji iostnieja też w obrębie o.u.n. Wynikają one z „plastyczności" tego układu i są tym większe. Im wyższy jest stopień jego rozwoju. Nieco inaczej natomiast przedstawiają się te możliwości w obrębie aparatu ruchu, gdzie kompensacja musi prowadzić do zrównoważenia ciała (z reguły poprzez odpowiednie przemieszczenie segmentów sąsiadujących z uszkodzonym) lub umożliwiać wykonywanie pewnych ruchów, ale w sposób odmienny od normalnego. Po zaistnieniu defektu i związanej z tym utracie czynności, ustrój samoczynnie uruchamia posiadane rezerwy, dążąc do natychmiastowego wyrównania powstałego braku funkcjonalnego. Takie działanie organizmu nosi nazwę kompensacji samoistnej. Kompensacja samoistna jest jednak procesem w pewnym sensie niekorzystnym, gdyż prowadzi z reguły do ponownej utraty czynności lub ograniczonego przywrócenia czynności. Kompensacji samoistnej przeciwstawia się kompensację kierowaną (sterowaną). Ta ostatnia przebiega prawidłowo i jest procesem korzystnym, prowadzącym do maksymalnie możliwego przywrócenia czynności. Sterowanie kompensacją ma miejsce w procesie rehabilitacji leczniczej, której składową jest przecież fizjoterapia. W procesie kompensacji obowiązuje klika reguł, znanych pod nazwą praw Anochina. Mówią one, iż: 1. kompensacja jest zdolnością wrodzoną żywych organizmów. Oznacza to, że w przypadku zaistnienia ubytku morfologicznego lub funkcjonalnego, ustrój samoczynnie uruchamia posiadane rezerwy zastępcze. Jak już wspomniano, odbywa się to poprzez ogólną mobilizację ustroju do wysiłku większego niż w warunkach normalnych; 2. proces kompensacji zapoczątkowywany jest poprzez sygnalizowanie 0 defekcie. Chodzi tu oczywiście o informowanie o.u.n. o sytuacji zaistniałej na obwodzie. Dostatecznie silna sygnalizacja sprzyja procesowi kompensacji. Wiąże się to również z aktywnym i prawidłowym oddziaływaniem psycho- 1 fizjoterapeutycznym; 3. fałszywa sygnalizacja o defekcie jest przyczyną błędnie przebiegającej kompensacji. Z przypadkiem takim spotykamy się np. w stanach po amputacji, w których źródłem fałszywej sygnalizacji są tzw. odczucia fantomowe. Błędnie przebiegająca kompensacja prowadzi z kolei do powstania i utrwalenia się nieprawidłowych wzorców ruchowych, określanych nieraz jako „pato- FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 165 logiczna motoryka". Sytuacja taka może mieć również miejsce w przypadku niewłaściwego usprawniania; 4. kompensacja opiera się na wzmożeniu starej lub nowej aferentacji. Chodzi o zwiększenie dopływu pobudzeń do analizatora kinestetycznego, jako że wytwarzanie zastępczych odruchów warunkowych dokonuje się na drodze trwałego pobudzania sygnałami z obwodu. Wyzwolenie przez ustrój oczekiwanej reakcji, zachodzące pod wpływem stosowania różnych technik z zakresu fizjoterapii nazywane aferentacją wsteczną, przy czym wsteczne jest tutaj przywrócenie reakcji ustroju na stosowane bodźce aferentne. Uformowanie się aferentacji wstecznej uważane jest za podstawowy warunek zastępczości. Innym rodzajem aferentacji jest aferentacją zwrotna. Mówimy o niej wówczas, gdy nowo formowany związek jest na tyle sprawny, że każdy prawidłowy sygnał wywoła prawidłową reakcję ruchową. Aferentacją zwrotna ma zatem miejsce podczas formowania się ruchu dowolnego, a ujawnia się w toku rozwoju (przywracania) czynności. Wytworzenie się nowej reakcji ruchowej jest natomiast możliwe pod wpływem długotrwałego torowania bodźców wyzwalanych podczas odpowiedniego usprawniania. Konieczne jest jednak: • działanie rozległych zespołów dynamicznych i maksymalizacja pobudzeń, czemu odpowiada szerokie promieniowanie pobudzeń aferentnych (projekcja korowa); • znalezienie i wzmacnianie najefektywniejszych bodźców, czyli koncentracja pobudzeń oraz hamowanie i eliminowanie ruchów zbytecznych; • stałe wzmacnianie poprzez trening, gdyż nowe związki warunkowe są nietrwałe, łatwo ulegają hamowaniu i zanikają szybko po zakończeniu treningu; 5. wyniki kompensacji są nietrwałe. Wymagają one więc stałego podtrzymywania, na drodze systematycznego treningu. W przebiegu procesu kompensacji ustrój znajduje się bowiem w stanie „równowagi chwiejnej", z której może go wytrącić niewielki nawet czynnik psychofizyczny. Szczególnie groźne jest tu unieruchomienie powiązane z bezczynnością lub nagłe załamanie psychiczne pacjenta. Zdolność do kompensacji jest osobniczo różna, a o jej przebiegu decyduje szereg czynników. Warunkiem zaistnienia wszelkiej kompensacji jest powstanie defektu i możliwość włączenia rezerw kompensacyjnych na bazie zachowanej sprawności układu nerwowego (lub jego części), istnienie sprawnie działających narządów (lub ich części), które mogły by przejąć funkcję jak gdyby „w zastępstwie" oraz swego rodzaju przewaga „sił obronnych ustroju nad siłami choroby". Jakkolwiek możliwości kompensacyjne zależą od takich czynników jak: przyczyna, lokalizacja, rozmiar i szybkość powstawania defektu oraz wiek chorego, jego stan ogólny i stan pozostałych narządów, a nawet typ psychiczny - o uzyskanych wynikach w znacznej mierze decyduje „jakość" uruchomionych mechanizmów kompensacyjnych. Znaczenie powyższych czynników jest jednak różne, np.: 166 Podstawy fizjoterapii • wg Grochmala, w przypadku uszkodzenia neuronów ruchowych ich czynność mogą przejąć neurony sąsiednie (tzw. dodatkowe pola ruchowe) analogiczne ośrodki zlokalizowane w przeciwnej półkuli mózgu oraz ośrodki podkorowe -ale, im wyższy jest poziom uszkodzenia o.u.n., im precyzyjniej jest zorganizowana funkcja, tym trudniejszy i bardziej złożony jest proces kompensacji. Swego rodzaju wyjątek stanowi tutaj uszkodzenie unerwienia obwodowego, które - wskutek wyłączenia aferentacji - daje niewielkie możliwości kompensacji. W takich przypadkach ma ona nieco inny charakter i wiąże się raczej ze świadomym kompensowaniem tego typu ubytku funkcjonalnego; • rozmiar uszkodzenia właściwie decyduje o tym, jakie nie uszkodzone struktury mogą przejąć rolę tych uszkodzonych. Niekiedy uszkodzenie jest tak rozległe, że możliwości takie praktycznie prawie że nie istnieją; • szybkość powstawania uszkodzenia też odgrywa pewną rolę, gdyż uszkodzenia powstające nagle (np. urazowe) stwarzają większe możliwości kompensacji, niż długotrwały proces patologiczny. U podłoża tego leży prawdopodobnie skuteczniejsza informacja o defekcie, szybciej uruchamiająca mechanizmy kompensacyjne; • stan ogólny chorego i stan nie uszkodzonych narządów - nie tylko od strony strukturalnej (anatomicznej), lecz przede wszystkim funkcjonalnej - stanowi o możliwościach wyrównywania braków. Wraz z ogólnymi możliwościami kompensacyjnymi ustroju tworzy on swego rodzaju zasób możliwości, określany zwykle mianem „potencjału rehabilitacyjnego" lub „rezerw kompensacyjnych"; • typ psychiczny osobnika decyduje właściwie o jego nastawieniu do rehabilitacji, o motywacji do żmudnych działań ukierunkowanych na powrót funkcji, nawet w ograniczonym zakresie; • wiek chorego również nie jest bez znaczenia. U osobników młodszych istnieją bowiem znacznie większe możliwości rozwoju mechanizmów zastępczych, wynikające z jednej strony z „plastyczności mózgu", a z drugiej z tworzenia się wzorców ruchowych od razu w zmienionych warunkach (edukacja ruchowa, zamiast reedukacji). Większa jest też u nich zdolność do wysiłków czemu z reguły sprzyja brak szerszych przeciwwskazań do ćwiczeń (chociażby z powodu mniejszego prawdopodobieństwa współistnienia rozmaitych schorzeń dodatkowych). U osób młodszych istnieje jednak pewne zagrożenie, związane ze stosunkowo łatwym uruchamianiem kompensacji samoistnej (czyli tej niekorzystnej). Wszystko to uzasadnia celowość możliwie jak najwcześniejszego rozpoczynania usprawniania - czyli sterowania kompensacją. Wspomniany powyżej potencjał rehabilitacyjny jest jednak osobniczo różny i on w znacznej mierze decyduje nie tylko o skuteczności kompensacji, ale nawet o ostatecznym wyniku rehabilitacji danej osoby. Wyczerpanie tego potencjału (brak dalszych rezerw kompensacyjnych) powoduje bowiem, że dalsze usprawnianie FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 167 danej osoby nie przynosi już żadnych efektów funkcjonalnych. Mówi się więc, że poziom sprawności tej osoby osiągnął tzw. „plateau" (franc. plateau = płaski szczyt). Osiąganie nowych efektów (czyli dalsze usprawnienie) nie jest zatem możliwe. W tej sytuacji konieczne jest „tylko" podtrzymywanie uzyskanych efektów (p. 5 prawo Anochina). sprawność PLATEAU czas Ryc. 77. Wyczerpanie rezerw kompensacyjnych i brak możliwości dalszego postępu usprawniania („plateau"). W swej istocie kompensacja jest przejawem tworzenia się nowego programu użytkowego (software), który ma być wykorzystywany w zmienionych warunkach - tj. w odniesieniu do zmienionego urazem bądź chorobą układu wykonawczego (przy zachowanych programach operacyjnych - hardware i firmware) i/lub z wykorzystaniem pozostałych, a zatem nieuszkodzonych chorobą fragmentów tych ostatnich (tj. programów operacyjnych). Lapidarnie rzecz ujmując, różnica pomiędzy kompensacją samoistną i kierowaną jest taka jak między kiepskim i dobrym programem użytkowym do komputera. Stworzenie nowego, skutecznego programu użytkowego wymaga zarówno dostosowania go do stanu peryferii, jak i takiego zmodyfikowania tych ostatnich, by można się było posługiwać programem dającym możliwie największe możliwości funkcjonalne. Choć nie zawsze zdajemy sobie z tego sprawę, cele takie realizujemy w procesie rehabilitacji leczniczej. Tworzenie nowych (ale skutecznych) programów, których przejawem są dobre wzorce ruchowe, wymaga więc ciągłej kontroli, czyli kierowana kompensacją (aby uniknąć niekorzystnych skutków kompensacji samoistnej). Szczególne znaczenie ma takie kierowanie na etapie rehabilitacji wczesnej. Jest ono nawet postrzegane jako profilaktyka drugorzędowa, chroniąca przede wszystkim przed \ 168 Podstawy fizjoterapii wspomnianymi skutkami samoistnego wyrównywania przez ustrój zaistniałych ubytków funkcjonalnych. Jak to już wielokrotnie podkreślono, w odróżnieniu od kompensacji kierowanej, kompensacja samoistna jest mało wartościowa. Często ma ona charakter prymitywny, jest nietrwała i niekorzystna dla funkcjonowania organizmu. Nie wykorzystuje ona wszystkich możliwości (rezerw) organizmu, przez co prowadzi do wytworzenia mniej wartościowych stereotypów, a nawet do ponownej utraty wytworzonej funkcji. Kompensacja taka przebiega wyłącznie w oparciu o zdrowe kończyny, ich części, lub segmenty ciała. Chorzy niechętnie wykorzystują chorą kończynę lub mniej sprawną jej część. Najczęściej zastępują czynność poszkodowanej kończyny drugą, czynność niedowaładnych mięśni silniejszymi itp. W ten sposób ograniczają możliwość uzyskania maksymalnej sprawności. W obrębie narządu ruchu kompensacja samoistna ma dwojaki charakter. Z jednej bowiem strony ustrój dąży do zrównoważenia układu ciała, a z drugiej -do wytworzenia arsenału ruchów umożliwiających „jako takie" funkcjonowanie. Jej wyrazem jest więc jak gdyby „narzucenie" zdrowym odcinkom narządu ruchu zmiany ułożenia (ustawienia) i (lub) zmiany ruchomości. W ten sposób zmieniają się warunki statyczne (przeciążenie) i dynamiczne (ruchomość). Kiedy zmiana ruchomości jest jeszcze w zakresie fizjologicznym, do czynienia mamy „tylko" z wadliwymi warunkami pracy, co oczywiście w konsekwencji może działać uszka-dzająco. W pozostałych okolicznościach powstają i utrwalają się natomiast ruchy lub ułożenia patologiczne - prowadzące z kolei do dalszych zmian w sąsiednich odcinkach. Ich przejawem jest tzw. „patologiczna motoryka", rozwijająca się zdaniem Vojty wskutek wykorzystywania dla celów funkcjonalnych możliwości ruchowych jakimi ustrój dysponuje („będących pod ręką"), najprostszych, często nieprawidłowych i nie w pełni skutecznych. Istota kompensacji kierowanej polega tu więc na uruchomieniu takich mechanizmów wyrównawczych, które poprawią funkcję - ale kosztem jak najmniejszych nieprawidłowości pod tym względem, a najlepiej bez jakichkolwiek przejawów patologii. Wymaga to dążności do wykonywania od samego początku możliwie poprawnych ruchów, jako że - zdaniem Viela - „zły ruch jest często gorszy w skutkach, niż zupełny brak ruchu". Przykładem niekorzystnej kompensacji w obrębie układu mięśniowego jest substytucja, polegająca na wspomnianym powyżej zastępowaniu funkcji osłabionego mięśnia przez inne mięśnie (silniejsze). Taki stan rzeczy prowadzi jednak do dalszego osłabienia mięśnia (zanik z bezczynności) i wyklucza powrót jego funkcji. Wyrazem kompensacji w tym układzie jest także przerost zachowanych włókien mięśniowych. / FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 169 W obrębie układu nerwowego natomiast przykładem niewłaściwej kompensacji jest występowanie współruchów. Wyrazem kompensacji w tym układzie jest także wzmożona czynność (impulsacja) zachowanych motoneuronów oraz zastępowanie funkcji uszkodzonych zmysłów innymi. Na zakończenie opisu zjawisk dotyczących kompensacji, z jaką spotykamy się w przypadkach uszkodzeń narządu ruchu, warto jeszcze spojrzeć na te zagadnienia w nieco innym aspekcie. W statyce wyrazem kompensacji są bowiem zmiany wzajemnego ustawienia sąsiednich odcinków ciała, dające w konsekwencji określone ustawienie ciała jako całości. Najlepszym tego przykładem są zjawiska towarzyszące wadom postawy, określane mianem kompensacji liniowej, kątowej i ciężarowej („wagowej")- Nie zawsze jednak wyrównanie pod jednym względem jest jednoznaczne ze skompensowaniem w innym. W dynamice natomiast kompensacja przejawia się na ogół odpowiednim zaangażowaniem odcinków ciała sąsiadujących z uszkodzonym, czego finalnym efektem jest np. wykonanie ruchu docelowego. Osiągnięcie celu zachodzi więc dzięki odmiennemu od normalnego zaangażowania poszczególnych składowych łańcucha dynamicznego. I tutaj pojawia się problem wspomnianej już patologicznej motoryki, która często rozwija się nie tylko wskutek wykorzystywania przez poszkodowanego nieprawidłowych wzorców ruchowych, ale i - wg Velego - „walczenia z grawitacja, jak z jakimś nieprzyjacielem". Dobór tych wzorców jest jednak przypadkowy, wobec czego próby poruszania się i dążność wielu chorych do samousprawniania oraz radzenia sobie w życiu codziennym itp. mają niejednokrotnie miejsce, pomimo zwykłej w takich przypadkach inkordynacji i substytucji. Obserwowane tu ruchy docelowe, wykonywane na ogół „za wszelką cenę", odbiegają od normalnych wzorców ruchowych - zarówno pod względem ich przebiegu, jak i zaangażowania mięśni, występujących współruchów itp. Ponieważ sytuacja taka powtarza się wielokrotnie, z czasem dochodzi do utrwalenia się nieprawidłowych wzorców ruchowych, w postaci patologicznych nawyków ruchowych. W ten sposób utrwala się patologiczna motoryka, w postaci trwale już funkcjonującego niewłaściwego (kiepskiego) programu użytkowego. Czasami, pomimo dalszego i usilnego usprawniania, omawiany rodzaj motoryki pozostaje już do końca życia lub ujawnia się „tylko" w niektórych sytuacjach, zwłaszcza nagłych, stresogennych i ruchowo trudnych. Rozwój patologicznej motoryki jest zjawiskiem wybitnie niekorzystnym przede wszystkim u dzieci (które zdobywają dopiero umiejętności ruchowe) oraz u tych dorosłych, u których - na skutek zaistniałej patologii - trzeba na nowo wypracowywać rozmaite akty ruchowe. W tych bowiem przypadkach „daje znać o sobie" opisane wcześniej prawo pierwszeństwa, wobec którego priorytet i trwałość nieprawidłowych wzorców ruchowych są oczywiste. Oczywiście czasem -w przypadku nieodwracalnych zmian - celowo wypracowuje się nieprawidłowe w stosunku do fizjologii ustawienia i ruchy, na ogół poprzez ćwiczenia, choć niejednokrotnie i na bazie odpowiednich zabiegów rekonstrukcyjnych. Ten rodzaj 170 Podstawy fizjoterapii postępowania nosi już jednak znamiona kompensacji kierowanej, ponieważ świadomie dobiera się tu optymalny dla danego przypadku rodzaj nieprawidłowych ustawień i ruchów, wyrównujących w najkorzystniejszy sposób zaistniały ubytek funkcjonalny. Omawiając tak ważne dla fizjoterapii zjawisko jakim jest kompensacja, nie sposób nie wspomnieć choćby pobieżnie o zmianach wyrównawczych zachodzących w układzie krążenia i oddychania. Przykładem kompensacji dotyczącej pierwszego z tych układów może być przerost mięśnia sercowego. Towarzyszące różnym chorobom niedotlenienie ustroju może być skompensowane poprzez zwiększenie pracy układu oddechowego (np. przyspieszenie oddechów) lub przez zmniejszenie aktywności chorego. Pewnym mechanizmem wyrównawczym jest także wytworzenie się nadkrwistości (policytemia), co prowadzi do zwiększenia tlenowej pojemności krwi. Ogólna poprawa utleniania tkanek może również nastąpić na drodze zwiększenia częstotliwości pracy serca, a lokalna - w wyniku rozwoju krążenia obocznego. Adaptacja Termin adaptacja oznacza proces dostosowywania się organizmu do ciągle zmieniających się warunków środowiska zewnętrznego. Zdolność do adaptacji jest podstawowym warunkiem homeostazy (tj. zachowania stanu względnej równowagi środowiska wewnętrznego) i stanowi cechę wszystkich organizmów żywych. Zmiany morfologiczne i czynnościowe zachodzące w przebiegu choroby czy w następstwie urazu ograniczają zdolność do normalnej adaptacji i prowadzą do swego rodzaju desadaptacji. Zmuszają one do uruchomienia rezerw adaptacyjnych. Uruchomienie tych rezerw może nastąpić poprzez trening i tworzenie nowych stereotypów ruchowych oraz częściowo poprzez przystosowanie środowiska, w którym żyje osoba niepełnosprawna (adaptacja urządzeń z jakich korzysta w domu, transporcie oraz miejscu nauki czy pracy). Suma uruchomionych rezerw adaptacyjnych - wewnętrznych i środowiskowych - decyduje o efekcie i poziomie przystosowania się osoby niepełnosprawnej do życia w zmienionych warunkach morfolo-giczno-funkcjonalnych. Warto dodać, że właściwie dopiero suma rezerw kompensacyjno-adaptacyjnych decyduje o wielkości wyżej wymienionego „potencjału rehabilitacyjnego". Plastyczność mózgu W rozdziale tym parokrotnie podniesiono znaczenie plastyczności w odniesieniu do procesów istotnych dla przywracania utraconej sprawności. Zagadnienie to wymaga teraz pewnego przybliżenia. Wprawdzie część omawianych zjawisk ma charakter „fizjologiczny", ale z uwagi na rolę, jaką przypisuje się plastyczności w odniesieniu do możliwości rehabilitacji w różnych stanach patologicznych, celowo zagadnienia te umieszczono w tym właśnie rozdziale. / FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 171 Pojęcie plastyczności mózgu wprowadził do fizjologii J. Konorski. Teorię tę autor oparł na dwóch przesłankach: • komórki nerwowe reagują na nadchodzące impulsy określonym cyklem zmian, co nazywa się pobudliwością, a zmiany powstające w ośrodkach w wyniku tej właściwości nazywa się zmianami spowodowanymi pobudliwością; • w określonych układach neuronów powstają trwałe przekształcenia funkcjonalne w wyniku określonych bodźców lub ich kombinacji, co nazywa się plastycznością, a odpowiadające im zmiany określa się jako zmiany plastyczne. Nie wszystkie jednak pobudzenia doprowadzają do powstania potencjału czynnościowego. Istnieją tak zwane pobudzenie podprogowe, które mogą być tłumione dopływem silniejszych bodźców. Często dopiero osłabienie (wyhamowanie) bodźca dominującego może spowodować uwidocznienie się bodźców słabszych lub z dotychczas „milczących" synaps. Konorski rozróżnił trzy rodzaje plastyczności - plastyczność pamięciową, rozwojową i kompensacyjną. Plastyczność pamięciowa oparta jest na reorganizacji połączeń synaptycznych pomiędzy konkretnymi neuronami, w odpowiedzi na określone bodźce. W konsekwencji powstaje engram pamięci, czyli pamięciowa zmiana plastyczna. Pojęcie engramu koordynacji (śladu pamięciowego) wprowadził do neurofizjologii R. Semon, określając nim zestaw trwałych zmian w układzie nerwowym wywołanych przez jego pobudzenie i będących podłożem pamięci. Później D. Heeb, opierając się na badaniach własnych oraz swoich poprzedników (Pawłowa, Konorskie-go) wskazał, że miejscem, w którym tworzą się te zmiany są synapsy. Plastyczność oznaczała wówczas „zdolność do zapamiętywania", „zdolność do uczenia się", w odniesieniu do mechanizmu pamięci, a zwłaszcza anatomicznej reorganizacji synaptycznej. Obecnie plastyczność jest pojęciem o wiele szerszym i obejmuje również zjawiska związane z procesem rozwoju mózgu pod wpływem bodźców ze środowiska zewnętrznego (kompensacja rozwojowa) oraz z procesem odnowy po uszkodzeniu mózgu (plastyczność kompensacyjna). Plastyczność można zdefiniować zatem jako zdolność połączeń synaptycznych mózgu do ulegania reorganizacji w wyniku działania bodźców czuciowych (określonej aferentacji sensorycznej), co dotyczy głównie plastyczności pamięciowej i rozwojowej oraz jest podstawowym mechanizmem procesów uczenia się (również w kontekście edukacji motorycznej - uczenia się postawy i ruchu). Plastyczność rozwojowa dotyczy jedynie niedojrzałego jeszcze o.u.n. i jest odpowiedzialna za zmiany w „architekturze funkcjonalnej" mózgu pod wpły- \ Podstawy fizjoterapii wem środowiska sensorycznego we wczesnym stadium jego rozwoju. W najwcześniejszym okresie życia pod wpływem potężnego strumienia stymulacji sensorycz-nej dochodzi do dramatycznych rozwojowych zmian plastycznych o charakterze przystosowawczym. Dziecko rodzi się z niedojrzałym mózgiem. Mózg ludzki, gdyby miał dojrzeć w okresie życia płodowego, to ciąża musiałaby trwać ok. 25 miesięcy. Niedojrzałość mózgu we wczesnym okresie rozwoju pozwala natomiast na olbrzymie zmiany plastyczne o charakterze przystosowawczym, które zachodzą pod wpływem bodźców środowiska zewnętrznego, w którym dany osobnik się rozwija. Środowisko to wywiera więc znaczący wpływ na ostateczny „kształt funkcjonalny" mózgu. Na podstawie badań mikroanalitycznych, wykazujących w sposób bezpośredni możliwości reorganizacji synaptycznej stwierdzono, że organizacja synaptyczna dotycząca niedojrzałego jeszcze mózgu opiera się na następujących mechanizmach: • połączenia nerwowe już istniejące lecz nie używane ulegają degeneracji, natomiast uaktywnieniu, rozbudowie i utrwaleniu ulegają synapsy używane, zgodnie zresztą z powszechnie znanym stwierdzeniem, że „narząd nie używany zanika"; • w wyniku określonej, intensywnej stymulacji powstają nowe synapsy, lub aktywizują się synapsy dotychczas nieaktywne, tzw. synapsy potencjalne. W obu mechanizmach, a szczególnie w mechanizmie odpowiedzialnym za tworzenie się nowych synaps, decydującą rolę odgrywa aktywacja synaps i neuronów poprzez stymulację sensoryczną według określonego przestrzenno-czasowego kodu bodźców. Informacje na temat kodu bodźców dotyczą na razie badań beha-wioralnych. Choć zagadnienia te nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione, wiadomo np., że dla wytworzenia odruchu warunkowego konieczna jest określona sekwencja czasowa naprzemiennego stosowania bodźców warunkowych i bezwarunkowych. Wykazanie wpływu stymulacji sensorycznej we wczesnym okresie życia na reorganizację synaptyczną neuronów mózgu poparło koncepcję, że taka reorganizacja zachodzi również przy wytwarzaniu się odruchów warunkowych we wszystkich formach uczenia się. Plastyczność kompensacyjna jest zagadnieniem bardziej złożonym. Jak wiadomo, po urodzeniu się u żadnego zwierzęcia nie powstają już nowe neurony, a na skutek blizny glejowej przecięte aksony nie mogą na drodze regeneracji (po uszkodzeniu osłonki mielinowej) ponownie dotrzeć do poprzedniego celu. W plastyczności kompensacyjnej powstają więc połączenia synaptyczne pomiędzy nietypowymi partnerami (zmiany o charakterze naprawczym). Wg Konorskiego, umożliwiają one częściową lub pełną odnowę funkcji utraconej przez uszkodzenie mózgu. FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 173 DWIE JEDNOSTKI MOTORYCZNE \ mięsień Ryc. 78. Różnica unerwienia włókien mięśniowych - A dwa motoneurony unerwiające te same włókna mięśniowe u dziecka i B - każde włókno mięśniowe unerwione przez jeden motoneuron u osobnika z dojrzałym układem nerwowym. Kompensacyjna reorganizacja synaptyczna dotycząca uszkodzenia mózgu opiera się na kilku mechanizmach o charakterze naprawczym: • sąsiednie (nie uszkodzone) neurony mogą stworzyć nowe połączenia synaptyczne z neuronami pozbawionymi normalnego dopływu impulsów z uszkodzonych aksonów; • przecięte włókna rozrastają się poniżej uszkodzenia i poszukują nowych aksonów; \ 174 Podstawy fizjoterapii • włókna nie uszkodzone, ale pozbawione ośrodka, poprzez uszkodzenie we wczesnym etapie rozwoju mózgu, ulegają rozrostowi w poszukiwaniu neuronu docelowego. Badania mikroanatomiczne oparte głównie na deprywacji sensorycznej (pozbawienie zwierzęcia dopływu konkretnych bodźców zewnętrznych) wskazały równocześnie, że: • możliwości plastyczności kompensacyjnej są największe w przypadku uszkodzenia niedojrzałego mózgu wówczas, gdy dochodzi do sumowania się plastycznych efektów rozwojowych i naprawczych.; • możliwości plastyczności kompensacyjnej są znacznie większe u osobników młodszych. Zaobserwowano przy tym występowanie tzw. okresów krytycznych, w których kompensacja przebiega najłatwiej i poza którymi jej efekty są znikome. Rewelacyjne dane w tym zakresie przyniosły obserwacje chorych z wodogłowiem. Wskutek rozwoju wodogłowia komory mózgu mogą ulec tak dużemu powiększeniu, że oddzielająca je od czaszki tkanka półkul mózgowych staje się grubości papieru. Wodogłowie rozwijające się powoli od wczesnego dzieciństwa nie prowadzi jednak do upośledzenia, w przeciwieństwie do nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzczasz-kowego, z jakim możemy się spotkać np. przy uszkodzeniu zastawki. Takie nagłe uszkodzenie wywołuje spustoszenie w mózgu i skazuje często człowieka swego rodzaju „bycie rośliną". Wyjątkiem jest sytuacja, w której uszkodzenie mózgu powoduje zablokowanie lub zmniejszenie dopływu do mózgu informacji czuciowych, a więc gdy uszkodzenie mózgu wywołuje deprywację sensoryczną. W takim przypadku, im osobnik jest młodszy, tym możliwości plastyczne wydają się być mniejsze (bo mniejszy jest jego potencjał sensoryczny), choć dysponuje on sporym zasobem synaps potencjalnych i nie obumarłych jeszcze neuronów. W tej sytuacji konieczna jest intensywna stymulacja sensomotoryczna.. Fenomen plastyczności mózgu odgrywa znaczącą rolę w fizjoterapii. Dzięki niemu możemy np. u dorosłej osoby z uszkodzeniem mózgu - poprzez utorowanie nieczynnych (bo niepotrzebnych dotychczas) połączeń (milczących synaps) -„wydobyć" utracone wzorce ruchowe lub tylko ich fragmenty oraz spowodować przejęcie sterowania ruchami przez nie uszkodzone ośrodki, a w pewnym - choć ograniczonym - zakresie wypracowywać nowe wzorce ruchowe, kompensując w ten sposób zaistniałe ubytki funkcjonalne. Nieco inaczej przedstawia się ten problem wówczas, gdy do uszkodzenia mózgu doszło we wczesnych stadiach jego rozwoju (np. u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym). W tej sytuacji nie może być mowy o wykorzystaniu jakichkolwiek wcześniejszych wzorców ruchowych, gdyż dziecko nimi nie dysponuje, ponieważ dopiero nabywa umiejętności ruchowe, ale w zmienionych przez to uszkodzenie warunkach. Decydującą rolę odgrywa tutaj zapewne torowanie (poprzez wspomnianą powyżej stymulację), ułatwiające rwo- 174 Podstawy fizjoterapii • włókna nie uszkodzone, ale pozbawione ośrodka, poprzez uszkodzenie we wczesnym etapie rozwoju mózgu, ulegają rozrostowi w poszukiwaniu neuronu docelowego. Badania mikroanatomiczne oparte głównie na deprywacji sensorycznej (pozbawienie zwierzęcia dopływu konkretnych bodźców zewnętrznych) wskazały równocześnie, że: • możliwości plastyczności kompensacyjnej są największe w przypadku uszkodzenia niedojrzałego mózgu wówczas, gdy dochodzi do sumowania się plastycznych efektów rozwojowych i naprawczych.; • możliwości plastyczności kompensacyjnej są znacznie większe u osobników młodszych. Zaobserwowano przy tym występowanie tzw. okresów krytycznych, w których kompensacja przebiega najłatwiej i poza którymi jej efekty są znikome. Rewelacyjne dane w tym zakresie przyniosły obserwacje chorych z wodogłowiem. Wskutek rozwoju wodogłowia komory mózgu mogą ulec tak dużemu powiększeniu, że oddzielająca je od czaszki tkanka półkul mózgowych staje się grubości papieru. Wodogłowie rozwijające się powoli od wczesnego dzieciństwa nie prowadzi jednak do upośledzenia, w przeciwieństwie do nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzczasz-kowego, z jakim możemy się spotkać np. przy uszkodzeniu zastawki. Takie nagłe uszkodzenie wywołuje spustoszenie w mózgu i skazuje często człowieka swego rodzaju „bycie rośliną". Wyjątkiem jest sytuacja, w której uszkodzenie mózgu powoduje zablokowanie lub zmniejszenie dopływu do mózgu informacji czuciowych, a więc gdy uszkodzenie mózgu wywołuje deprywację sensoryczną. W takim przypadku, im osobnik jest młodszy, tym możliwości plastyczne wydają się być mniejsze (bo mniejszy jest jego potencjał sensoryczny), choć dysponuje on sporym zasobem synaps potencjalnych i nie obumarłych jeszcze neuronów. W tej sytuacji konieczna jest intensywna stymulacja sensomotoryczna.. Fenomen plastyczności mózgu odgrywa znaczącą rolę w fizjoterapii. Dzięki niemu możemy np. u dorosłej osoby z uszkodzeniem mózgu - poprzez utorowanie nieczynnych (bo niepotrzebnych dotychczas) połączeń (milczących synaps) -„wydobyć" utracone wzorce ruchowe lub tylko ich fragmenty oraz spowodować przejęcie sterowania ruchami przez nie uszkodzone ośrodki, a w pewnym - choć ograniczonym - zakresie wypracowywać nowe wzorce ruchowe, kompensując w ten sposób zaistniałe ubytki funkcjonalne. Nieco inaczej przedstawia się ten problem wówczas, gdy do uszkodzenia mózgu doszło we wczesnych stadiach jego rozwoju (np. u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym). W tej sytuacji nie może być mowy o wykorzystaniu jakichkolwiek wcześniejszych wzorców ruchowych, gdyż dziecko nimi nie dysponuje, ponieważ dopiero nabywa umiejętności ruchowe, ale w zmienionych przez to uszkodzenie warunkach. Decydującą rolę odgrywa tutaj zapewne torowanie (poprzez wspomnianą powyżej stymulację), ułatwiające two- FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 175 rżenie nowych połączeń (w ramach tzw. synaps potencjalnych) i przejmowanie funkcji przez nie uszkodzone neurony. Być może wspomniane wcześniej zjawisko apoptozy (obumierania części komórek nerwowych) „oszczędza" zachowane neurony, stwarzając w ten sposób szansę powrotu funkcji. Zjawiska plastyczności uzasadniają więc celowość podejmowanie działań usprawniających opartych o rozwojowe i naprawcze mechanizmy plastyczne, gdyż - wg M. Kossuta - plastyczność jest wspaniałą właściwością mózgu, umożliwiającą procesy uczenia się, adaptację do środowiska sensorycznego oraz procesy kompensacyjne po uszkodzeniu mózgu. Zaburzenia podporowej funkcji szkieletu Podział na opisane w dwóch kolejnych rozdziałach zaburzenia podporowej i ruchowej funkcji szkieletu jest umowny, a wprowadzono go ze względów czysto dydaktycznych. Najogólniej rzecz przedstawiając, chodzi tu o takie ujęcie omawianych zagadnień, aby w pierwszym przypadku wyeksponować przede wszystkim te zaburzenia, które albo uniemożliwiają czy utrudniają przyjęcie spionizowanej postawy, albo też - w pozycji tej - manifestują się nieprawidłowym wzajemnym ustawieniem sąsiadujących ze sobą odcinków ciała, co znajduje swój wyraz w jakości postawy ciała. Zaburzenia te, choć z gruntu statyczne, znajdują niejednokrotnie odzwierciedlenie w dynamice ciała, wobec czego krótki choćby opis zaburzeń dynamicznych nie może być pominięty przy omawianiu statycznych. W drugim natomiast przypadku chodzi o nieprawidłowości, które pierwotnie upośledzają (zaburzają) wzajemne przemieszczanie się wspomnianych wyżej odcinków, lub całego ciała w przestrzeni, a wtórnie mogą (lecz nie muszą) zakłócać jego statykę. Warto również nadmienić, że niektóre spośród wspomnianych wyżej zaburzeń (objawów) dla lepszej przejrzystości i uniknięcia zbędnych powtórzeń, celowo omówiono nieco dalej - przy okazji opisu badania pacjenta dla potrzeb fizjoterapii. Zaburzenia statyki ciała Zaburzenia podporowej funkcji szkieletu mają miejsce w przypadku zaistnienia zmian anatomicznych w samym szkielecie, bądź w wyniku różnego typu upośledzeń czynności mięśni antygrawitacyjnych. Oczywiście zaburzenia te nie dotyczą kończyn górnych, które pełnią inną rolę. Przyczyną tych zaburzeń może być także ból, pojawiający lub nasilający się podczas obciążania chorego odcinka ciała. Omawiane zaburzenia mogą być przejściowe lub trwałe, a pod względem stopnia ciężkości - całkowite (zupełny brak możliwości przyjęcia pionowej postawy) i częściowe (częściowe upośledzenie lub ograniczenie funkcji podporowej). Według innej klasyfikacji zaburzenia te mogą być rozpatrywane jako statyczne lub dynamiczne. Pierwsze z nich znajdują odzwierciedlenie w postawie ciała, drugie natomiast dotyczą chodu. Zaburzenia dotyczące postawy ciała zwykło się z kolei rozpatrywać z uwzględnieniem płaszczyzn ciała, a dynamiczne - • 176 Podstawy fizjoterapii z uwzględnieniem cech oraz determinantów (wyznaczników) chodu i rodzaju jego patologii. Z całkowitym i trwałym brakiem możliwości przyjęcia pionowej postawy spotykamy się stosunkowo rzadko, a problem wynika na ogół z przyczyn innych niż osteogenne. Dla zapewnienia pionowej postawy w sytuacji takiej konieczne już jest użycie odpowiednich pomocy ortopedycznych. Jako przykład dla tej grupy zaburzeń mogą służyć: • astasia (abasia) jako przejaw ataksji histerycznej, móżdżkowej czy tylnosznu-rowej; • niektóre niedowłady lub porażenia (wiotkie lub spastyczne) mięśni kręgosłupa i kończyn dolnych, z jakimi spotykamy się po poliomyelitis, po złamaniach kręgosłupa czy w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego, dystrofiach mięśniowych itp. Niedowładom pochodzenia ośrodkowego mogą też towarzyszyć zaburzenia równowagi uniemożliwiające stanie; • brak kończyn dolnych (niedorozwój, amputacja). Trwałe, lecz częściowe zaburzenia funkcji podporowej mają miejsce w przypadku zmian w budowie anatomicznej kości lub w przypadku utrwalonych nieprawidłowych ustawień w niektórych stawach. Przykładowo można tu wskazać na sklinowacenie trzonu kręgu w płaszczyźnie strzałkowej - dające okrągłe plecy (choroba Scheuermanna), lub czołowej - manifestujące się skoliozą. Ryc. 79. Jednostronna koślawość kolana oraz niedorozwój części kończyny dolnej, jako przykład upośledzenia funkcji podporowej. FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 177 Jako inne przykłady można wymienić: jednostronną koślawość lub szpotawość biodra czy kolana, jednostronne zaburzenia wzrostu kości na długość (np. w uszkodzeniach obwodowego neuronu ruchowego), nieosiowy zrost kości po złamaniu, zwichnięcie jednego stawu biodrowego, utrwalony przykurcz zgięciowy biodra czy kolana, końskostopie itp. Cała ta druga grupa daje w konsekwencji nierówność kończyn i tą drogą zaburza funkcję podporową szkieletu. Przejściowe zaburzenia funkcji podporowej mogą manifestować się w różny sposób. Najprostszym przykładem dla tej grupy zaburzeń mogą być stany związane z przerwaniem ciągłości kości (stany po złamaniach). Długość okresu utraty zdolności podporowej wiąże się tu z procesem gojenia czyli zrastania się kości, który jest stosunkowo długi. Na ogół pierwsza kostnina pojawia się w czasie 2-3 miesięcy od złamania, zaś do pełnego zrostu kości dochodzi w ciągu 4—5 miesięcy. Zazwyczaj stany takie pozwalają na częściowe obciążenie kończyny po upływie 8-12 tygodni, a na pełne jej obciążenie dopiero po 12-16 tygodniach od złamania. Czasem spotykamy się tutaj z opóźnieniem zrostu lub wytworzeniem stawu rzekomego (brak zrostu), który bez leczenia operacyjnego trwale upośledza funkcję podporową kończyny. Z obniżeniem wartości podporowej szkieletu spotykamy się również w stanach przebiegających z zaburzeniem mikrostruktury kostnej - takich, jak zrzeszotnienie kości (osteoporosis) lub ich zmięknięcie (psteomalacjd) czy zespół Sudecka (pourazowy, plamisty zanik kości) lub zmiany spotykane w krzywicy (rachitis). Nawiązując teraz do podziału na zaburzenia statyczne i dynamiczne można wymienić takie zaburzenia funkcji podporowej, które znajdują odzwierciedlenie w postawie ciała lub w sposobie lokomocji, bądź też dotyczą obu tych aspektów łącznie. W zakresie postawy ciała, zasadniczą (choć nie jedyną) rolę odgrywa prawidłowa budowa anatomiczna oraz ruchomość kręgosłupa. Wszelkie nieprawidłowości dotyczące budowy kręgów (np. krąg klinowy, półkrę-gi) oraz ich ustawienia (np. kręgo-zmyk) i ruchomości (np. blok kręgowy czy „dzioby" kostne Ryc. 80. Wpływ kształtu kręgów na ustawienie sąsiednich odcinków kręgosłupa (A - kręgi prawidłowe, B - odcinek z jednym kręgiem klinowym, C - trzy kręgi niższe po stronie wklęsłej) 178 Podstawy fizjoterapii 1 ograniczające ruchomość) decydują o wzajemnym ustawieniu sąsiednich segmentów i w ten sposób wpływają na postawę. Kręgozmyk (spondylolysis) i jego odmiany {spondylolisthesis, retrolisthesis, anterolisthesis), podobnie jak boczne przesunięcie kręgów, jest bowiem przyczyną (składową) niestabilności kręgosłupa. Krąg klinowy z kolei niejako „wymusza" nieprawidłowe ustawienie sąsiednich (wyższych) odcinków, a „dzioby" kostne mogą ograniczać pełny wyprost kręgosłupa w jednym lub kilku kierunkach. Ryc. 81. Wpływ ustawienia miednicy na ustawienie lędźwiowego odcinka kręgosłupa (A — płaszczyzna czołowa, B — płaszczyzna strzałkowa). Podobne znaczenie dla postawy ma sprawne funkcjonowanie mięśni antygra-witacyjnych oraz wydolność aparatu więzadłowego w całym przebiegu kręgosłupa. Kluczem do ustawienia tego ostatniego jest również ustawienie miednicy, gdyż połączenie nasady kręgosłupa (kości krzyżowej) z talerzami biodrowymi jest praktycznie „sztywne". W takiej sytuacji każda zmiana przestrzennego usytuowania miednicy pociąga za sobą zmianę ustawienia lędźwiowego odcinka kręgosłupa w określonej płaszczyźnie - zwiększenie bądź zmniejszenie lordozy lub pochylenie go w bok. W płaszczyźnie strzałkowej decydującą rolę odgrywa wielkość przodopochy-lenia miednicy, z czym wiąże się także sprawność mięśni brzucha i pośladkowych wielkich oraz ustawienie kończyn dolnych w poszczególnych stawach (jako przyczyna lub skutek). Zmniejszenie przodopochylenia miednicy prowadzi bowiem do spłaszczenia fizjologicznych krzywizn kręgosłupa, a zwiększenie odwrotnie - do ich pogłębienia, przy czym „sterowanie" odbywa się tu poprzez lordozę lędźwiową. Dlatego właśnie takie funkcjonowanie układu lędźwiowego odcinka kręgosłu- FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 179 Ryc. 82. Po lewej - schemat obrazujący ruch obrotowy miednicy ku tyłowi i jego wpływ na zmianę ukształtowania lędźwiowego odcinka kręgosłupa (wg R. Caillieta), a po prawej - wzajemny wpływ ustawienia poszczególnych odcinków ciała (wg R. Boner i wsp.). pa zdeterminowane ustawieniem miednicy porównuje się nieraz do koła sterowego, natomiast powiązanie członów kręgosłupa w jeden łańcuch biokinematyczny i dążność ustroju do zrównoważenia układu ciała powodują, sąsiednie odcinki kręgosłupa przemieszczają się na zasadzie zazębionych kół. W efekcie gwarantuje to niejako pionowy układ tułowia pomimo, że u jego nasady doszło do odchylenia od pionu. Jak pokazano to na rycinie 81, w płaszczyźnie czołowej skośne ustawienie miednicy pociąga za sobą boczne wygięcie kręgosłupa. Takie ustawienie miednicy spowodowane bywa zwykle morfologiczną i/lub funkcjonalną nierównością kończyn. Możemy mieć jednak do czynienia i z sytuacją odwrotną, kiedy to boczne wygięcie kręgosłupa wymusza niejako zmianę ustawienia miednicy (ustawienie miednicy może być więc raz przyczyną wygięcia kręgosłupa, a raz jego skutkiem). W obrębie kręgosłupa obserwujemy też wpływ ustawienia jednych segmentów na ustawienie innych - na zasadzie przedstawionych powyżej zazębionych kół (skrzy- • 180 Podstawy fizjoterapii wienie pierwotne powoduje wytworzenie się skierowanych w stronę przeciwną skrzywień wtórnych). Dla porządku trzeba jednak dodać, że zmiany te przedstawiono ze sporym uproszczeniem, gdyż omówione zmiany są w rzeczywistości trójpłaszczyznowe, co wynika z biomechanicznych cech kręgosłupa. Jako przykład niech posłuży fakt, że bocznym wygięciom kręgosłupa towarzyszy zawsze jego rotacja (i odwrotnie), co niejako uwarunkowane jest mimośrodowym połączeniem kręgów. Wielkość przemieszczeń zależy natomiast od usytuowania kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej (kifotyzacja, lordotyzacja), wpływającej na jego ruchomość w danym odcinku. Warto przy tym zwrócić uwagę na konsekwencje dłużej utrzymujących się nieprawidłowych ustawień segmentów kręgosłupa. O ile prawidłowe ustawienia zapewniają optymalny (łatwy do zrównoważenia układ dźwigniowy, to ustawienia nieprawidłowe mogą zmieniać obciążenie, zwłaszcza, gdy związane to jest z pokonywaniem dodatkowych obciążeń (np. w pracy). W tej sytuacji - poprzez niewłaściwą pozycję - zmienia się układ dźwigniowy w obrębie tułowia. Uzyskana w ten sposób zmiana wielkości dźwigni (a tym samym i momentów sił działających na kręgosłup) wymusza wręcz konieczność rozwijania większych sił mięśni równoważących ten układ. Stanowi to jeden z elementów patogen-nych ewentualnych zespołów bólowych. Niewłaściwy układ ciała zmienia też rozkład tzw. sił ścinających i ściskających działających na kręgosłup oraz rozciągających, działających na okoliczne tkanki (więzadła, mięśnie krótkie), dając w konsekwencji osłabienie długotrwale rozciąganych elementów. Każdy z tych elementów, wskutek zmian spowodowanych tzw. przeciążeniami powolnymi, może być nie tylko źródłem bólu przewlekłego, ale przede wszystkim stanowić słaby punkt podatny na nagłe uszkodzenie, leżące zwykle u podstaw ostrego incydentu bólowego. Opisane powyżej wzajemne przemieszczanie czy przesunięcia poszczególnych segmentów noszą znamiona kompensacji, mającej poniekąd „na celu" zrównoważenie ciała i zabezpieczenie funkcji podporowej, pomimo zaistniałej patologii. Oprócz opisanych w poprzednim rozdziale mechanizmów kompensowania (równoważenia) układu Ryc. 83. Mechanizm Puttiego ciała' klasycznym niejako przykładem tak rozu-- przebieg pionu. mianej kompensacji jest tzw. mechanizm Puttiego, 180 Podstawy fizjoterapii wienie pierwotne powoduje wytworzenie się skierowanych w stronę przeciwną skrzywień wtórnych). Dla porządku trzeba jednak dodać, że zmiany te przedstawiono ze sporym uproszczeniem, gdyż omówione zmiany są w rzeczywistości trójpłaszczyznowe, co wynika z biomechanicznych cech kręgosłupa. Jako przykład niech posłuży fakt, że bocznym wygięciom kręgosłupa towarzyszy zawsze jego rotacja (i odwrotnie), co niejako uwarunkowane jest mimośrodowym połączeniem kręgów. Wielkość przemieszczeń zależy natomiast od usytuowania kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej (kifotyzacja, lordotyzacja), wpływającej na jego ruchomość w danym odcinku. Warto przy tym zwrócić uwagę na konsekwencje dłużej utrzymujących się nieprawidłowych ustawień segmentów kręgosłupa. O ile prawidłowe ustawienia zapewniają optymalny (łatwy do zrównoważenia układ dźwigniowy, to ustawienia nieprawidłowe mogą zmieniać obciążenie, zwłaszcza, gdy związane to jest z pokonywaniem dodatkowych obciążeń (np. w pracy). W tej sytuacji - poprzez niewłaściwą pozycję - zmienia się układ dźwigniowy w obrębie tułowia. Uzyskana w ten sposób zmiana wielkości dźwigni (a tym samym i momentów sił działających na kręgosłup) wymusza wręcz konieczność rozwijania większych sił mięśni równoważących ten układ. Stanowi to jeden z elementów patogen-nych ewentualnych zespołów bólowych. Niewłaściwy układ ciała zmienia też rozkład tzw. sił ścinających i ściskających działających na kręgosłup oraz rozciągających, działających na okoliczne tkanki (więzadła, mięśnie krótkie), dając w konsekwencji osłabienie długotrwale rozciąganych elementów. Każdy z tych elementów, wskutek zmian spowodowanych tzw. przeciążeniami powolnymi, może być nie tylko źródłem bólu przewlekłego, ale przede wszystkim stanowić słaby punkt podatny na nagłe uszkodzenie, leżące zwykle u podstaw ostrego incydentu bólowego. Opisane powyżej wzajemne przemieszczanie czy przesunięcia poszczególnych segmentów noszą znamiona kompensacji, mającej poniekąd „na celu" zrównoważenie ciała i zabezpieczenie funkcji podporowej, pomimo zaistniałej patologii. Oprócz opisanych w poprzednim rozdziale mechanizmów kompensowania (równoważenia) układu Ryc. 83. Mechanizm Puttiego ciała' klasycznym niejako przykładem tak rozu-- przebieg pionu. mianej kompensacji jest tzw. mechanizm Puttiego, FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 181 zabezpieczający możliwość utrzymania pionowej postawy pomimo wypadnięcia funkcji (osłabienia) mięśni antygrawitacyjnych kończyn dolnych. Mechanizm ten polega na „wykorzystaniu siły ciążenia" jako czynnika prostującego stawy, poprzez „przeniesienie" jej rzutu na stronę osłabionych mięśni (za staw biodrowy, a przed kolanowy). Realizacja tego zadania odbywa się samoistnie, na drodze tyłoprzechylenia tułowia (hiperlordozy), przeprostu kolana i końskiego ustawienia stopy. Przykłady te nie wyczerpują oczywiście wszystkich możliwości kompensowania ustawienia poszczególnych odcinków ciała. Wprawdzie oddziaływanie jest zawsze wzajemne (w górę i w dół), to w statyce kompensacja „postępuje" niejako od dołu (od podłoża - od punctum fixum), co „lawinowo" powoduje zmianę usytuowania wyżej położonych segmentów (odcinków) ciała. W ten sposób dochodzi do jego zrównoważenia względem płaszczyzny podparcia. Trzeba koniecznie pamiętać, że tego typu mechanizmy funkcjonują jako jedna całość, wobec czego zlikwidowanie pojedynczego patologicznego objawu -będącego składową tego mechanizmu - nic nie wnosi, a co najwyżej pozbawia chorego możliwości skompensowania ubytku funkcjonalnego (np. w dystrofiach mięśniowych, „zburzenie" mechanizmu Puttiego pozbawia chorego na zawsze możliwości stania i chodzenia). Zwykle staramy się zlikwidować przyczynę, z powodu której rozwija się kompensacja, a jeśli to nie jest możliwe - tworzyć optymalne (użyteczne) wzorce kompensacyjne (p. kompensacja kierowana). Zaburzenia lokomocji W zakresie chodu zaburzenia funkcji podporowej mogą manifestować się w rozmaity sposób. Niemożność przyjęcia pionowej postawy na ogół wyklucza lokomocję w tej pozycji. Może być ona wówczas realizowana albo z zastosowaniem odpowiednich pomocy technicznych, albo też tylko w niższych pozycjach, lecz „chód' staje się wtedy apedalny lub kwadripedalny. Znika więc podstawowa cecha chodu - dwunożność (dipedalność). W kinezyterapii spotykamy się jednak ze stanami, w których uczymy chodu w pozycji pionowej, pomimo utraty funkcji podporowej. Wymaga to oczywiście zastosowania odpowiednich pomocy, np. odciążających, bądź stabilizujących. W niektórych przypadkach konieczne są dodatkowe punkty podparcia, albo zastosowanie podwieszenia i (lub) pomocy zabezpieczających wyprostne ustawienie kończyn oraz tułowia. I tutaj chód jest odmienny od fizjologicznego - zarówno pod względem liczby punktów podparcia, jak i ruchów w poszczególnych stawach (p. determinanty chodu). Z innego rodzaju z patologią spotykamy się w przypadku nierówności kończyn. Chód staje się wówczas asymetryczny (anizometryczny i anizochroniczny), przy czym nieznaczne skrócenie kończyny (do ok. 2 cm) nie daje widocznych objawów, niewielkie skrócenie rzędu kilku centymetrów - manifestuje się chodem uty- 182 Podstawy fizjoterapii 1 kającym, a znaczne - tzw. zapadającym. Główne zaburzenia dotyczą tu III, IV i V wyznacznika chodu (np. większe zginanie kolana kończyny dłuższej czy brak pełnego przetoczenia stopy po stronie nogi znacznie krótszej). Chód utykający obserwujemy też u osób z czynnymi procesami chorobowymi w obrębie kończyny dolnej. Towarzysząca tym stanom bolesność manifestuje się tylko skróceniem fazy podporu, bowiem obciążenie nasila ból. Inne zaburzenia chodu występują w wyniku utraty zdolności ustabilizowania miednicy w płaszczyźnie czołowej - np. przy zwichnięciu biodra (brak podparcia dźwigni), czy osłabieniu mięśnia pośladkowego średniego (zbyt mała siła równoważąca ciężar ciała). Zaburzenia te polegają na opadaniu miednicy w fazie podporu, lecz po stronie odciążonej (objaw Trendelenburga) i dotyczą głównie II determinantu chodu. Wyrazem wspomnianej wcześniej kompensacji jest w takim przypadku pochylenie tułowia na stronę nogi podporowej (objaw Duchenne'a), co zapewnia zrównoważenie ciała w podporze jednonożnym (podczas przenoszenia drugiej kończyny). Ryc. 84. Sytuacja prawidłowa (po lewej), objaw Trendelenburga i Duchenne'a (po prawej). Zaburzenia ruchowej funkcji szkieletu Zaburzenia ruchowej funkcji szkieletu mają miejsce w przypadku zaistnienia zmian anatomicznych w samym szkielecie, bądź też w wyniku zmian zaistniałych w tkankach okołostawowych (więzadła, torebki, mięśnie). I tutaj ważnym czynnikiem patogenetycznym jest ból. FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 183 Podobnie jak poprzednie, omawiane zaburzenia mogą być przejściowe lub trwałe, lokalne lub uogólnione. Możemy też mówić o zaburzeniach nasilających się lub ustępujących. Inny z kolei podział pozwala wyodrębnić zniesienie, ograniczenie lub nadmiar ruchów. Jeszcze inne (patomechaniczne) spojrzenie na zagadnienie pozwala wskazać na stany, w których elementy kostne przestają pełnić rolę dźwigni (brak osi obrotu, brak punktu podparcia) oraz na stany ze zwiększeniem czy zmniejszeniem zakresu ruchu i (lub) ilości stopni swobody - na szczeblu pary lub łańcucha kinematycznego. Można tu również wyodrębnić zaburzenia związane z zakłóceniem działania mięśni. Niektóre zaburzenia ruchomości noszą jednak znamiona celowości, czego przykładem mogą być: leczenie poprzez unieruchomienie, operacyjne usztywnienie niektórych stawów itp. Raz jeszcze trzeba podkreślić, że prezentowany tutaj podział na zaburzenia statyczne i dynamiczne jest tylko umowny, chociażby ze względu na niemożność ścisłego rozgraniczenia obu typów zmian. Powiązania pomiędzy nimi są zawsze widoczne, co ilustrują m.in. przykłady przedstawione w poprzednim rozdziale. Zniesienie ruchów w stawie na ogół związane jest z przyczynami tkwiącymi wewnątrzstawowo, a manifestuje się niemożnością wykonania jakiegokolwiek ruchu w stawie. Do takiego stanu może dojść np. w przebiegu chorób zwyrodnieniowych stawów (arthrosis), kiedy to wytwarzają się mosty kostne pomiędzy sąsiadującymi kośćmi. Niekiedy niezbędne jest operacyjne usztywnienie stawu (arthrodesis), przy użyciu przeszczepów kostnych lub metalu. Postępowanie takie ma na celu poprawą funkcji kończyny (np. w porażeniach) lub usunięcia ogniska chorobowego czy zniesienie przyczyny bólu (np. gruźlica, nowotwory, zmiany zwyrodnieniowe i inne). Trzeba jednak pamiętać, że jeśli już musi dojść do usztywnienia stawu lub znacznego ograniczenia jego ruchomości, to ustawienie powinno być funkcjonalne, tzn. takie, by kończyna mogła być użyteczna. Według Pąchal-skiego, jako pozycje funkcjonalne kończyny górnej przyjmuje się: • dla stawu barkowego - zgięcie 40°, odwiedzenie 60°, rotacja zewnętrzna 30°; • dla stawu łokciowego - zgięcie 90° - (80°-100°); • dla przedramienia - pozycja pośrednia pomiędzy nawróceniem a odwróceniem; • dla nadgarstka - zgięcie grzbietowe 30°; • dla kciuka - odwiedzenie i przeciwstawienie; • dla palców - zgięcie w stawach śródręcznopaliczkowych i międzypaliczko-wych (około 30°). Pozycje funkcjonalne kończyny dolnej to: • dla biodra - zgięcie 20°-30°, odwiedzenie 5°-10°, pozycja pośrednia pomiędzy rotacją wewnętrzną a zewnętrzną; • dla kolana - zgięcie 5°-10°; I m 184 Podstawy fizjoterapii • dla stopy - zgięcie podeszwowe 10° i pozycja pośrednia pomiędzy nawróceniem a odwróceniem oraz przywiedzeniem a odwiedzeniem; • jeśli istnieją skłonności do zesztywnień kręgosłupa - dąży się do zachowania prawidłowych krzywizn i utrzymania wyprostowanej pozycji. Jak już wcześniej powiedziano, zniesienie ruchomości w niektórych stawach wiąże się z celowym stosowaniem opatrunku unieruchamiającego lub usztywnienia wewnętrznego. Takie zniesienie ruchomości ma na ogół charakter przejściowy, powiązany w czasie z procesem gojenia się tkanek. Poza opisanym już zrastaniem się kości, postępowanie takie jest również niezbędne dla umożliwienia zrostu tkanek miękkich takich jak: skóra, mięśnie, ścięgna itp. - uszkodzonych lub przeciętych (odciętych) w trakcie zabiegu operacyjnego przeprowadzonego na aparacie ruchu. Długość okresu unieruchomienia związanego ze zrastaniem się kości jest różna i zależy od miejsca i rodzaju złamania, od sposobu leczenia i innych czynników. Podobne czasy unieruchomienia (kilka do kilkunastu tygodni) stosuje się w leczeniu zerwań ścięgien czy mięśni, choć są one nieco krótsze niż poprzednie. Ograniczenia ruchomości stawowej Ograniczenie ruchów w poszczególnych stawach może dotyczyć różnych wycinków pełnego zakresu ruchu. W tym ujęciu, ruchy mogą odbywać się w danym stawie tylko w zakresie pośrednim lub w jednym z półzakresów (wewnętrznym lub zewnętrznym), a wielkość zakresu pozostałej ruchomości podaje się w stopniach. Odpowiednio do tego określamy zakres wypadnięcia funkcji ruchowej (deficyt, brak ruchomości) danego stawu. Częściej jednak uwzględniamy rodzaj ruchu (np. zginanie, prostowanie, odwodzenie itp.) i mówimy odpowiednio o ograniczeniu zgięcia, wyprostu, odwiedzenia itp., podając wartości tego ograniczenia w stopniach w stosunku do pełnego zakresu ruchu w danym kierunku. Jeśli przyczyną takiego stanu rzeczy jest przykurcz (p. niżej), to kierunek ograniczenia ruchomości określa nam wówczas rodzaj przykurczu. Mówimy wówczas o przy-kurczu zgięciowym (ograniczenie wyprostu) lub wyprostnym (ograniczenie zgięcia), odwiedzeniowym (ograniczenie przywiedzenia) w rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej, nawróceniowym lub odwróceniowym (kolejno: ograniczenie rotacji zewnętrznej, wewnętrznej, odwracania i nawracania). I tutaj wielkość ograniczenia ruchu - a więc wielkość przykurczu - podaje się w stopniach. W zależności od tego, czy mamy do czynienia po prostu z ograniczeniem ruchomości czy też tylko brak jest pokrycia pełnego zakresu ruchu odpowiednio wielką siłą mięśniową, możemy dodatkowo rozróżnić ograniczenia ruchomości biernej lub czynnej. Czasem oba rodzaje ograniczenia występują łącznie, przy czy zakres każdego z nich może być różny. Z przypadkiem ograniczenia ruchomości biernej lub czynnej spotykamy się na ogół w konsekwencji nieprawidłowości anatomicznych. FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 185 Wewnątrzstawowe nieprawidłowości anatomiczne, to różnego rodzaju wyrosła kostne (oste-ofity), które w pewnych warunkach mogą pełnić rolę „ogranicznika" ruchu - na ogół w jednym tylko kierunku. Innym przykładem takich nieprawidłowości są patologiczne zmiany chrzestnych i kostnych elementów stawu, które - poprzez zniekształcenie (niedopasowanie) sąsiadujących powierzchni stawowych - upośledzają jego funkcję. Dalszą przyczyną wewnątrzstawową (wprawdzie nie anatomiczną) ograniczenia ruchomości jest wysięk. Gromadzący się w stawie płyn i towarzyszący temu ból powodują przymusowe ustawienie stawu w pozycji zapewniającej najmniejsze ciśnienie wewnątrzstawowe - najczęściej w zgięciu. Wśród wewnątrzstawowych przyczyn ograniczenia ruchomości stawów wymienia się także zrost włóknisty oraz zablokowanie stawu wolnym ciałem (np. przez trzeszcz- kę). Ryc. 85. Przykładowe ograniczenia rucho- Inne ważniejsze przyczyny ogra- mości w stawach niczenia ruchomości stawów należą już do około- lub zewnątrzstawowych. Wiążą się one z nieprawidłowościami dotyczącymi aparatu torebkowo-więzadłowego lub mięśniowego. Wspólnym przedstawicielem tych zaburzeń jest przykurcz torebkowy lub mięśniowy. Wiadomo, że czynnikiem zapewniającym właściwą sprężystość i elastyczność, a tym samym i rozciągliwość tych elementów jest ruch. Wszelkie unieruchomienia prowadzą więc do utraty powyższych cech, czego konsekwencją jest obkurczenie się (skrócenie) torebki czy mięśnia, a tym samym i ograniczenie ruchomości. W niektórych przypadkach aktualny stan mogą pogarszać dodatkowo istniejące blizny, jakie tworzą się w wyniku urazowego uszkodzenia tych tkanek. Ograniczenie ruchomości stawowej może być też związane z upośledzeniem prze-suwalności struktur nerwowych względem otaczających tkanek. Omawiane ograniczenia mogą być również spowodowane upośledzeniem rozciągliwości powięzi czy tkanki podskórnej, a także bólem, o którym będzie mowa nieco niżej. 186 Podstawy fizjoterapii Z innym mechanizmem powstawania przykurczy spotykamy się w przypadku zaburzeń w bilansie mięśniowym, polegających na zachwianiu równowagi sił pomiędzy antagonistycznymi grupami mięśniowymi. Jak pisze Milanowska, mięśnie osłabione (porażone, niedowładne) nie są równym partnerem dla swych antagonistów. W związku z tym, te ostatnie tracą możność pełnego rozciągnięcia i roz-kurczu, wobec czego przykurczają się. Mięśnie osłabione z kolei ulegają nadmiernemu rozciągnięciu, co powoduje dalsze ich osłabienie (tzw. porażenie czynnościowe). W ten sposób wspomniana wyżej nierównowaga sił pogłębia się, a „błędne koło" - zamyka. Konsekwencją takiego stanu rzeczy jest obkurczenie się torebki stawowej i dalsze utrwalanie przykurczu. Zanim do tego dojdzie (tj. na etapie przykurczu mięśniowego), w niektórych przypadkach możliwe jest jeszcze wykonanie ruchu w pełnym zakresie. Dotyczy to jednak tylko przykurczy mięśni wielostawowych. W tych bowiem przypadkach ruch w stawie o ograniczonej ruchomości jest często możliwy w pełnym zakresie, jeśli przybliży się przyczepy przykurczonego mięśnia - tj. zapewni odpowiednie ustawienie w sąsiednim stawie (tym, na który działa też omawiany mięsień). Warto też nadmienić, że w praktyce dość istotna jest umiejętność pewnego różnicowania skróceń mięśni. Tam, gdzie przyczyną skrócenia jest aktywność mięśnia używa się raczej określenia spazm mięśniowy lub reakcja obronna, natomiast określenie przykurcz zarezerwowane jest niejako dla stanów skrócenia mięśni, którym nie towarzyszą żadne potencjały mięśniowe. Innymi jeszcze konsekwencjami niezrównoważonego ciągu mięśniowego na stawy są nierównomierne zwężenia szpar stawowych lub przesunięcie powierzchni stawowych względem siebie, a nawet zmiany (deformacje) w obrębie chrząstki stawowej czy kości, co zmienia już warunki anatomiczne danego stawu i powoduje trwałe ograniczenie jego ruchomości. Ważne jest tutaj rozróżnienie nieodwracalnych ograniczeń ruchomości stawowej (spowodowanych m.in. nieprawidłowościami budowy, zmianami zwyrodnieniowym czy uszkodzeniami urazowymi itp.) od odwracalnych, podatnych na terapię. Niejako dla potrzeb praktyki wprowadzone pojęcie tzw. barier czynnościowych powodujących ograniczenia ruchomości stawowej, których usuwanie - jak pisze J. Stodolny - jest istotą terapii. Przedstawione powyżej zjawiska mają też pewne uwarunkowania morfologiczne. W warunkach patologicznych obciążeń mięśnie toniczne skłaniają się bowiem do skracania swej długości i w efekcie do przykurczu, natomiast mięśnie fazowe raczej ulegają zanikom i tzw. „funkcjonalnym niedowładom". Nie wykluczone, iż mechanizm tego rodzaju zmian patologicznych zdeterminowany jest nierównomiernym rozmieszczeniem wrzecionek mięśniowych. Ponieważ topograficz-nie zróżnicowane pod tym względem grupy mięśniowe zlokalizowane są zazwyczaj FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 187 FIZJOLOGICZNY ZAKRES RUCHU CZYNNEGO Ryc. 86. Tzw. bariery ruchomości stawu (częściowo wg J. Stodolnego). antagonistycznie w stosunku do siebie, to ich fizjologiczne uwarunkowania stają się często źródłem wielu dysfunkcji narządu ruchu, nieraz o charakterze błędnego koła („circulum vitiosus"), co ilustruje poniższa rycina. Zauważono, że m.in. stan funkcjonalny narządu ruchu prawdopodobnie wpływa na stosunek włókien mięśniowych. Badania histochemiczne wskazały np, iż w obrębie m. multifidus — na skutek hipomobilności kręgosłupa lędźwiowego bądź też konfliktu korzonkowego - dochodzi do zmiany stosunku włókien mięśniowych wolno i szybko kurczliwych na niekorzyść tych ostatnich. Natomiast w skoliozach idiopatycznych obserwuje się z kolei nierównowagę rozmieszczenia włókien typu ST po obu stronach skrzywienia, z liczniejszym ich występowaniem po stronie wypukłej skrzywienia. Są też sytuacje, w których z przyczyn w pewnym sensie „pozamięśniowych" nie może być rozwinięta dostateczna siła mięśniowa, pozwalająca na skuteczny ruch. W stanach tych wytwarzane napięcie jest niejako redukowane z powodu wcześniejszego skrócenia bądź wydłużenia mięśnia. Stany te określa się mianem niewydolności mięśniowej. Wg Brunnstróm - rozróżnia dwa typy takiej niewydolności: • niewydolność czynną, w której dwustawowy mięsień jest jednoczasowo przykurczony ponad oboma stawami. W efekcie dochodzi do sytuacji, w której roz- I m 188 Podstawy fizjoterapii skrócenie mięśni tonicznych i j k n wadliwe obciążenie: - mięśni - ścięgien - więzadeł - krążków międzykręgowych - stawów przeciążenie: - mięśni - ścięgien - więzadeł - krążków międzykręgowych - stawów ból t uraz uraz długotrwale obniżona aktywność fizyczna osłabienie mięśni fazowych zmiany zwyrodnieniowe zespoły kręgosłupowe zespoły kręgopochodne zespoły podrażnienia korzonków nerwowych niestabilność stawowa Ryc. 87. Schemat powstawania mechanizmu „błędnego koła" zaburzeń równowagi mięśniowej (wg Schneidera i wsp.)- skrócenie mięśni tonicznych wadliwe obciążenie: - mięśni - ścięgien - więzadel - krążków międzykręgowych - stawów przeciążenie: - mięśni - ścięgien - więzadeł - krążków międzykręgowych - stawów ból t uraz uraz długotrwale obniżona aktywność fizyczna osłabienie mięśni fazowych zmiany zwyrodnieniowe zespoły kręgosłupowe zespoły kręgopochodne zespoły podrażnienia korzonków nerwowych niestabilność stawowa Ryc. 87. Schemat powstawania mechanizmu „błędnego koła" zaburzeń równowagi mięśniowej (wg Schneidera i wsp.)- w FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 189 wijane napięcie (po wklęsłej stronie ruchu) może być znacząco redukowane z powodu wyraźnego skrócenia mięśnia. Mówiąc inaczej, w sytuacji tej kurczący się mięsień jest już zbyt krótki, by dalszy jego skurcz (możliwy w niewielkim już tylko zakresie) mógł dać dostateczną siłę mięśniową; • niewydolność bierną, w której w której dwustawowy mięsień jest jednocza-sowo rozciągnięty ponad oboma stawami. W efekcie dochodzi do sytuacji, w której rozwijane napięcie (po wypukłej stronie ruchu) może być znacząco redukowane z powodu wyraźnego wydłużenia mięśnia. Mówiąc inaczej, w sytuacji tej kurczący się mięsień jest zbyt długi, by jego skurcz w normalnym nawet zakresie mógł dostatecznie przybliżyć przyczepy i tym samym dać dostateczną siłę mięśniową. Nierzadką przyczyną ograniczenia ruchomości jest specyficzne dla każdego stawu obkurczenie (najczęściej odruchowe) torebki stawowej. Wg J. Cyriaxa stan taki, towarzyszący zazwyczaj zmianom zwyrodnieniowym lub zapalnym stawu, określany jest mianem wzorca torebkowego. Każdy staw posiada własny, uwarunkowany różnicami anatomicznymi i charakterystyczny dla niego wzorzec torebkowy, w którym jedne ruchy są bardziej ograniczone od innych. Wynika to z tego, że każdy z ruchów wymaga innego stopnia napięcia torebki stawowej, a brak danego wzorca może sugerować inną niż zwyrodnienie lub zapalenie stawu przyczynę ograniczenia ruchomości (nieraz zlokalizowaną odległe od stawu). Poniżej przedstawiono niektóre wzorce torebkowe, które charakteryzuje: dla kończyny górnej: • staw mostkowo-obojczykowy: bolesność na końcu zakresu ruchu; • staw barkowo-obojczykowy: bolesność na końcu zakresu ruchu; • staw ramienny: ograniczenie odwiedzenia (najbardziej), rotacji • zewnętrznej (nieco mniej) i wewnętrznej (najmniej); • staw ramienno-łokciowy: zgięcie nieznacznie bardziej ograniczone od wypro-stu, ruchy supinacji i pronacji w pełnym zakresie i bezbolesne; • staw ramienno-promieniowy: zgięcie nieznacznie bardziej ograniczone od wyprostu a supinacja od pronacji; • staw promieniowo-łokciowy bliższy: supinacja bardziej ograniczona od pronacji; • staw promieniowo-łokciowy dalszy: ruchy supinacji i pronacji w pełnym zakresie i bolesne na końcu ruchomości; • staw nadgarstkowy: takie same co do wielkości ograniczenie zgięcia i wyprostu, nieznaczne ograniczenie odchylenia dołokciowego i dopromieniowego; • staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka: takie same ograniczenie odwiedzenia i wyprostu; • stawy międzypaliczkowe: większe ograniczenie zgięcia od wyprostu; 190 Podstawy fizjoterapii dla kończyny dolnej: • staw biodrowy: wyraźne ograniczenie wyprostu i rotacji wewnętrznej, nieco mniejsze odwiedzenia, małe ograniczenie lub jego brak w stosunku do przy-wiedzenia i zewnętrznej rotacji; • tzw. „objaw pośladkowy" (sign ofthe buttock): bierne zgięcie bardziej ograniczone i bolesne niż bierne unoszenie prostej nogi (test Laseque'a); • staw kolanowy: duże ograniczenie zgięcia, małe ograniczenie wyprostu • staw skokow-goleniowy: większe ograniczenie zgięcia od wyprostu; • staw skokowo-piętowo-łódkowy: narastające ograniczenie koślawości w trakcie stabilizacji w szpotawości • stawy śródstopia: ograniczenie odwiedzenia i pronacji pozostałe ruchy nie ograniczone; • I staw śródstopno-paliczkowy: duże ograniczenie wyprostu, małe ograniczenie zgięcia; • stawy międzypaliczkowe: większe ograniczenie zgięcia niż wyprostu; dla głowy i stawów kręgosłupa: • staw skroniowo-żuchwowy: ograniczenie otwarcia ust; • staw szczytowo-potyliczny: wyprost i skłon boczny ograniczone w równym stopniu; • kręgosłup szyjny: równe ograniczenie ruchów we wszystkich kierunkach oprócz zgięcia, które z reguły nie jest ograniczone; • kręgosłup piersiowy: ograniczenie wyprostu, bocznego zgięcia i • rotacji, mniejsze ograniczenie zgięcia; • kręgosłup lędźwiowy: nieznacznie większe lub równe ograniczenie zgięcia bocznego w stosunku do ograniczenia zgięcia i wyprostu. Innym rodzajem ograniczeń ruchomości w stawach są tzw. zablokowania. Mianem tym określa się odwracalne (funkcjonalne), najczęściej pojawiające się nagle zaburzenie ruchomości. Przyczyny takiego stanu nie są jednoznaczne, wobec czego funkcjonuje sporo hipotez próbujących wyjaśnić ich mechanizm, a największą popularność zyskały cztery z nich: • zakleszczenie fałdy (zachyłka) błony maziowej stawu: Nierzadko zachyłki błony maziowej określa się mianem struktur „menisko-idalnych". Wg tej teorii przyjmuje się, iż nieskoordynowany ruch może prowadzić do tego, że taki zachyłek („łąkotka") ulega zakleszczeniu pomiędzy dwiema powierzchniami stawowymi. Na skutek tego pojawia się mechaniczna przeszkoda, która z jednej strony bezpośrednio ogranicza ruch w konkretnym kierunku, a z drugiej prowadzi do uruchomienia nociceptywnego odruchu, zmiany pobudliwości układu gamma czy odruchowych zmian wazomotorycznych. Tego typu hipoteza ' FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 191 znajduje zwolenników zwłaszcza wśród osteopatów i w pewnym stopniu może tłumaczyć „ostre zablokowania" w obrębie segmentów ruchowych kręgosłupa. • wysunięcie oraz ewentualne zakleszczenie fragmentu krążka międzykrę-gowego: Za twórcę tej teorii uważa się Keegana, a znalazła ona uznanie wielu uznanych znawców omawianej problematyki. Przyjmuje się tu, że mechanizm zablokowania pierwotnie znajduje swe źródło w procesie degeneracyjnym krążka międzykręgo-wego, wskutek czego w obrębie pierścienia włóknistego pojawiają się szczeliny (rysy). Poprzez niekorzystny ruch fragment jądra miażdżystego może zostać wepchnięty w tego rodzaju szczelinę, a poprzez zmianę pozycji ciała może dojść do jego zaklinowania lub nawet oddzielenia od reszty jądra miażdżystego. W ten sposób pojawia się mechaniczne przeszkoda dla określonych ruchów, automatycznie uruchamiająca nociceptywny wzrost napięcia mięśniowego. Ta teoria stosunkowo przekonywująco tłumaczy różnorakie kliniczne formy lędźwiobóli („lumbago"), określane jako ostre, podostre i dwuetapowe. Teorią tą można również wytłumaczyć dlaczego po pewnym okresie czasu lędźwioból ustępuje - samoczynnie, poprzez nagły nieoczekiwany ruch względnie manipulację, lub poprzez wykonanie trójpłaszczyznowej trakcji. Jednocześnie teoria ta tłumaczy dlaczego dochodzi do ponownych incydentów „lumbaga" oraz w jaki sposób lędźwioból przechodzi w rwę kulszową. Nie sposób nią jednak wytłumaczyć zablokowań w stawach, w których nie ma krążków międzykręgowych (Co x i C} 2), szpar międzystawowych lub łąkotek. • segmentarny oraz międzysegmentarny spazm mięśniowy: Pierwotny bodziec nociceptywny prowadzi do bardzo szybkiego wzrostu tonu-su mięśniowego, nierzadko o charakterze sztywności, następstwem czego może być zablokowanie stawu. Ta teoria ma z kolei więcej przeciwników niż zwolenników. Wszyscy oni wskazują na spazm mięśniowy jako raczej wtórne, odruchowe następstwo zablokowania, które może być jednak przyczyną kolejnych zablokowań w segmentach sąsiednich. • „sklejenie" struktur łącznotkankowych: Klasycznie niejako, do zrostów (sklejenia) tkanek dochodzi po urazach, w procesach zapalnych oraz regeneracyjnych. Jakkolwiek procesem tym trudno wyjaśnić „ostre zablokowania", tym niemniej teoretycznie można sobie wyobrazić mechanizm polegający na tym, że na skutek długotrwałego utrzymywania wymuszonej pozycji ciała (np. antalgicznej lub odciążającej) jeden lub kilka segmentów traci swe możliwości ruchowe i w tej sytuacji jeden nieskoordynowany ruch nadmiernie rozciągający obkurczone tkanki okołostawowe może przyczynić się do „ostrego zablokowania stawu" o charakterze postrzału. • 192 Podstawy fizjoterapii 1 Najprawdopodobniej przyczyn „ostrego zablokowania" należy upatrywać w mechanizmie bardziej złożonym, w którym obok wyżej wymienionych należy również uwzględniać tzw. „mikropodwichnięcia" powierzchni stawowych, z następczym ich zaryglowaniem w niefizjologicznym ustawieniu. Niezależnie od przyczyny i lokalizacji zablokowania, istotne znaczenie utrwalające ostre i podostre zniesienie ruchomości w stawie należy przypisać nociceptywnej reakcji obronnej. Osobnego omówienia wymaga tu czynnik bólu. Występowanie bólu najczęściej wiąże się z poruszaniem lub obciążaniem zmienionego chorobą odcinka NAPIĘCIE EMOCJONALNE ZAKAŻENIE NIEDOKRWIENIE TKANEK PODRAŻNIENIE BOL NAPIĘCIE MIĘŚNI i OBRZĘK I NACIECZENIE REAKCJA WŁÓKNISTA OGRANICZENIE: - rozciągania mięśni - ruchomości stawowej - funkcji ścięgien - skrócenie powięzi 1 NIEWYDOLNOŚĆ FUNKCJONALNA URAZ BEZCZYNNOŚĆ ZATRZYMANIE METABOLITÓW Ryc. 88. Ból w mechanizmie niewydolności funkcjonalnej - wg R. Caillieta. FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 193 ciała. Aby uniknąć tego nieprzyjemnego wrażenia, chory najczęściej unika ruchu lub obciążenia sprawiającego mu ból, niejednokrotnie przyjmując przymusowe ułożenie danego odcinka ciała, a podczas próby wykonania ruchu biernego - odruchowo napina mięśnie nie pozwalając na jego wykonanie (tzw. „obrona mięśniowa"). Ból jest więc swego rodzaju czynnikiem zabezpieczającym przed dalszym uszkodzeniem tkanek, jednakże bezruch w takim przymusowym (antalgicznym) ułożeniu w zwykły sposób prowadzi już do wytworzenia się przykurczu. Jest tu jeszcze i inny aspekt zagadnienia. Jak podaje Cailliet, istotnym punktem zwrotnym na linii ból - skurcz mięśni -przykurcz jest właśnie skurcz mięśni. Powoduje on bowiem niedokrwienie i zatrzymanie metabolitów, co prowadzi do nacieczenia, które odgrywa już bezpośrednio rolę w wytwarzaniu się przykurczu. Zmiany te zwrotnie nasilają jednak skurcz mięśni, a ten z kolei nasila ból - powodując w ten sposób zamknięcie „błędnego koła". Z podobnym zjawiskiem spotykamy się także wówczas, gdy przeciążenie jakiegoś układu zmusza niejako chorego do przyjęcia przeciwbólowego ułożenia danego odcinka ciała. Tego typu sytuację najczęściej obserwuje się w reumatologii, a „błędne koło" funkcjonuje tu na linii: przeciążenie - ból - napięcie mięśniowe, co oczywiście prowadzi też do wytworzenia się przykurczu, a w dalszej kolejności i deformacji. Omawiając wpływ czynnika bólowego na czynność ruchową (p. też objawy podrażnienia czuciowego), warto zwrócić uwagę i na to, że impulsacja z mechano- pierwotna przyczyna 1 nociceptor I tzw. III i IV aferentacja gamma motoneuron gamma motoakson przewlekły bodziec wyzwolony przez dysfunkcję wrzeclonko mięśniowe napięcie mięśniowe alfa motoakson t alfa motoneuron tzw. la i II aferentacja Ryc. 89. Błędne koło pobudzenia bólowego mięśni szkieletowych (wg Schmidta). 194 Podstawy fizjoterapii receptorów może do pewnego stopnia blokować presynaptycznie impulsację noci-ceptywną, a tym samym przerwać dalsze jej przewodzenie przez tractus spinotha-lamicus lateralis do układu limbicznego. Wg Wyka, silne pobudzenie mechanore-ceptorów II typu prowadzi jednak do koncentracji enkefalin w rogach tylnych, a zatem bezpośrednio przyczynia się do blokowania dośrodkowej impulsacji noci-ceptywnej. Nie bez znaczenia są tu również nociceptory mięśniowe, pobudzane częściowo przez bodźce mechaniczne, a częściowo chemiczne (bradykininy, potas, serotoninę). Długotrwały skurcz mięśniowy względnie niedokrwienie może je więc pobudzić. Ponieważ aferentacja nociceptywna z mięśni ma bezpośredni wpływ na motoneuro-ny a i y rdzenia kręgowego, to tak ostre, jak i chroniczne bodźce bólowe - poprzez układ gamma - prowadzą zwykle do permanentnego wzrostu tonusu mięśniowego. Mówiąc o przykurczach warto też wspomnieć o kilku specyficznych ich odmianach. Pierwszy z nich nosi nazwę przykurczu Dupuytrena i jest powolnie rozwijającą się chorobą o niewyjaśnionej etiologii, polegającą na bliznowaceniu roz-cięgna dłoniowego lub podeszwowego, czemu towarzyszą m.in. przykurczę palców. Drugi z kolei - przykurcz Volkmanna - jest przykurczem niedokrwiennym (ischemicznym). U jego podłoża leżą zmiany martwicze w mięśniach, występujące jako powikłanie stanów pourazowych. Przyczyną jest tutaj ostre niedokrwienie spowodowane uszkodzeniem, uciśnięciem (np. opatrunkiem gipsowym czy odłamem kostnym) lub obkurczeniem się tętnicy, a skutkiem jest przykurcz w obrębie ręki albo stopy. Przyczyną ograniczenia ruchomości stawów może być także kostniejące zapalenie mięśni. Miejscowo stan taki występuje jako tzw. pourazowe kostniejące zapalenie mięśni. Raczej rzadko natomiast choroba (o nieznanej etiologii) rozwija się jako kostniejące zapalenie mięśni uogólnione. Inną chorobą przebiegającą z kostnieniem pozaszkieletowym jest kostnienie mięśni postępujące (choroba Miinch-meyera). W chorobie tej masy kostne wytwarzają się w tkance łącznej mięśni, ścięgien, rozcięgien i torebek stawowych, tworząc mosty kostne ograniczające ruchomość. Omawiając te zagadnienia należy też wspomnieć, iż tego rodzaju zjawiska - polegające na przekształceniu okołostawowych tkanek miękkich w tkankę kostną - obserwowane są często w przebiegu niedowładów po ciężkich urazach czaszki i rdzenia. W niektórych przypadkach natomiast zjawiska te należą do normalnego obrazu chorobowego, czego najlepszym przykładem jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, w przebiegu którego dochodzi najpierw do wapnie-nia, a później kostnienia więzadeł kręgosłupa, co oczywiście daje w konsekwencji znaczne i trwałe ograniczenie jego ruchomości. FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 195 Nawiązując do omówionych nieco wyżej zmian w układzie mięśniowym należy dodać, iż stany związane z zakłóceniem działania napędów mięśniowych, stanowią odrębną grupę zaburzeń ruchowej funkcji szkieletu. Oczywiście niektóre z nich wiążą się z powyższymi zmianami, zaś o istocie pozostałych będzie mowa w następnym rozdziale. W tym miejscu warto zasygnalizować, iż zaburzenia te dają w pierwszej kolejności upośledzenie czynności dotkniętych chorobą odcinków ciała, później jednak prowadzą też do zmian strukturalnych w obrębie tych odcinków. Nadmiar ruchów Odmiennym rodzajem zaburzeń funkcji szkieletu jest nadmiar ruchów. Nadmiar ruchów (hipermobilnosc) jest w istocie przesunięciem przedstawionych powyżej barier ruchu w prawo, poza fizjologiczny zakres. W grupie tej można jednak wyróżnić nie tylko ruchy w nieprawidłowym (nadmiernym) zakresie, ale i ruchy w nieprawidłowych płaszczyznach (gdzie występują dodatkowe stopnie swobody ruchów w stawie) oraz ruchy zachodzące w miejscach, w których normalnie nie ma stawu (stawy rzekome). Z nadmiernym zakresem ruchu, a także z ruchami w niewłaściwych dla danego stawu płaszczyznach spotykamy się w wyniku uszkodzenia aparatu więzadłowego. Przykładem skrajnych pod tym względem zaburzeń są tzw. stawy „cepowe". Ryc. 90. Objawy szufladkowe - wg R. Caillieta. • 196 Podstawy fizjoterapii Mniejsze objawy natomiast dają zaburzenia charakterystyczne dla uszkodzenia poszczególnych więzadeł. Jako przykład można tu wymienić występowanie bocznej ruchomości kolan po uszkodzeniu więzadła pobocznego, lub objawów szufladkowych - po uszkodzeniu więzadła krzyżowego, czemu może towarzyszyć boczna, przednia lub tylna niestabilność kolana. Drugi z kolei rodzaj omawianych zaburzeń (stawy rzekome) stanowi ciężkie powikłanie złamań kości, manifestujące się brakiem zrostu między odłamami kostnymi. Staw rzekomy może też występować jako wada wrodzona. Zaburzenia ruchowe w ujęciu funkcjonalnym Poza przykładowo przedstawionymi objawami zaburzeń ruchowej funkcji szkieletu, zaburzenia te znajdują odzwierciedlenie w szeregu specyficznych prób i testów, czyli są na ich podstawie wykrywane i szczegółowiej diagnozowane (p. też rozdział dotyczący badania). W tym miejscu należy jednak nadmienić, że omawiane zaburzenia znajdują również odzwierciedlenie w funkcjonowaniu dotkniętych nimi odcinków ciała. Oczywiście niewielkie zaburzenia nie dają żadnych widocznych objawów, większe są kompensowane ruchami w sąsiednich stawach, a największe - po przekroczeniu możliwości kompensacyjnych - w sposób wyraźny upośledzają już funkcję. I tak np. ograniczające sięganie (zasięg ruchu) upośledzenia ruchomości w stawie barkowym czy łokciowym kompensowane są poprzez wykonywanie czynności zdrową kończyną lub poprzez ruchy tułowia. O ile zaburzenia ruchomości w wyżej położonych stawach upośledzają głównie sięganie, to ograniczenia pronacji czy supinacji przedramienia oraz ruchomości w obrębie ręki upośledzają zdolność chwytania przedmiotów i manipulowania nimi. Ograniczenia w tym względzie są różne i zależą od rodzaju dysfunkcji. Jeśli mamy np. do czynienia tylko z przykurczem lub deformacją, to w zależności od jego „kierunku" wypadają odpowiednie rodzaje chwytu. Ryc. 91. Deformacje ręki upośledzające jej czynność chwytną. FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 197 Wypadają więc możliwości dostosowania chwytu do potrzeb związanych z wielkością i ciężarem przedmiotu, lub wypuszczania przedmiotu z ręki. Najlepszym tego przykładem jest „ręka reumatoidalna", choć problem tego typu ręki jest bardziej złożony. Z niedostosowaniem wielkości i siły chwytu mamy też do czynienia w zaburzeniach sterowania ruchami (np. dysmetria) oraz w wypadnięciu funkcji poszczególnych mięśni, najczęściej w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych (np. ręka małpia, opadająca, szponiasta, hemiparetyczna). Ciekawą pod tym względem jest ręka opadająca. Czynność mięśni zginających palce jest tutaj zachowana, lecz są one niewydolne (niewydolność czynna), gdyż przymusowe ustawienie ręki powoduje, że zginacze są zbyt krótkie, by ich skurcz mógł dać dostateczną siłę chwytu. Ograniczenia ruchomości tułowia również zmniejszają pole zasięgu ręki (czyli obszar dostępności przedmiotów), a kompensowane bywają poprzez ruchy kończyn dolnych czego przykładem może być podnoszenie z podłogi poprzez przysiad. Ograniczenia ruchomości tułowia wpływają też niekorzystnie na czynność narządów wewnętrznych oraz harmonijność chodu. Ograniczenia ruchomości zlokalizowane w obrębie kończyn dolnych znajdują natomiast odzwierciedlenie w postawie ciała i lokomocji. Jeśli przykurczę są w ustawieniach fizjologicznych, to zaburzenia postawy ciała są nieznaczne. Nieco większe zmiany w płaszczyźnie strzałkowej (jak np. przykurcz zgięciowy biodra) kompensowane są poprzez hiperlordozę, która „maskuje" ten stan. Dopiero zniesienie lordozy (objaw Thomasa) ujawnia powyższy przykurcz. Zmiany ustawienia kończyny dolnej w płaszczyźnie strzałkowej (przykurcz zgięciowy lub wyprostny) kompensowane są też w obrębie stawów tej samej kończyny, co zabezpiecza jej możliwości podporowe i lokomocyjne. Końskostopie np. W \ 198 Podstawy fizjoterapii najczęściej spycha kolano do przeprostu, chociaż czasem obserwuje się jego zgięcie jako „wyrównanie" długości kończyn. Jak już wcześniej wspomniano, równość kończyn ma z kolei istotne znaczenie dla postawy ciała w płaszczyźnie czołowej oraz dla zachowania symetrii chodu. Zaburzenia ruchomości stawów kończyny dolnej mogą dać jej wydłużenie lub skrócenie, a powodem takiego stanu rzeczy są przykurczę w ustawieniach niefizjo-logicznych. W przypadku nadmiernej długości kończyny (końskostopie połączone z wyprostem biodra i kolana) kompensacja następuje poprzez wspięcie na palcach po stronie zdrowej. Jeśli stawy wyższe (biodro, kolano) są ruchome, to kończyna bywa „skracana" poprzez ich ugięcie. Skrócenie kończyny (przykurczę zgięciowe biodra lub kolana) mogą być z kolei kompensowane poprzez końskostopie po stronie chorej lub ugięcie kończyny zdrowej. Z opisaną nierównością kończyn zawsze kojarzy się skośne ustawienie miednicy w płaszczyźnie czołowej, a to daje już boczne wygięcie kręgosłupa. Omawiane zmiany znajdują też odzwierciedlenie w lokomocji, a wynika to bądź z samego ograniczenia ruchomości, bądź ze związanej z tym nierówności kończyn. Jeśli kończyna jest „zbyt długa" w fazie przenoszenia, to kompensacja może nastąpić poprzez jej nadmierne zgięcie w pozostałych, ale ruchomych jeszcze stawach, a jeśli nie jest to możliwe - to poprzez wspięcie na palcach nogi zdrowej lub uniesienie miednicy po stronie nogi chorej. Czasem jedyną możliwością przeniesienia kończyny jest wykonanie ruchu obwodzącego, co daje obraz tzw. chodu „koszącego". Ta automatyczna (podświadoma) kompensacja wynika jednak ze zwykłych zasad trygonometrii. Kończyna zdrowa zachowuje się tutaj jak przypro-stokątna dłuższa w trójkącie prostokątnym, a kończyna niedowładna jak przeciw-prostokątna, a przecież przeciwprostokątna jest zawsze dłuższa od każdej z przy-prostokątnych. Jeśli z kolei noga jest „zbyt krótka" w tej fazie, dochodzi wówczas do ugięcia nogi podporowej (zdrowej) lub obniżenia miednicy po stronie chorej. Wszystko to powoduje, że chód jest niesymetryczny i nieharmonijny, a więc często utykający. Zagadnienie nie ogranicza się jednak do samej tylko kwestii nierówności kończyn w fazie przenoszenia. Związana z zaburzeniami ruchowej funkcji szkieletu patologia chodu jest bowiem bogata i zróżnicowana. Odcinkowo rzecz ujmując, warto w tym miejscu przykładowo wskazać na kilka istotnych momentów. I tak, sztywność jednego stawu biodrowego w ustawieniu fizjologicznym skraca wykrok po obu stronach. Wykrok nogi chorej odbywa się dzięki rotacji w zdrowym stawie biodrowym, a zdrowej - poprzez samo tylko jej zgięcie, bez horyzontalnej rotacji miednicy po stronie chorej. W przypadku utrwalonego zgięcia biodra, poza utykaniem, w fazie podporu obserwuje się kompensację poprzez hiperlordozę. Jeśli towarzyszy temu ograniczenie ruchomości kręgosłupa, występuje wówczas tzw. „chód kłaniający się" (nachylenie tułowia zwiększa się w momencie fazy podporu, a zmniejsza w fazie przenoszenia, czyli podporu FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 199 na nodze zdrowej). W przypadku sztywności obu stawów biodrowych, chory porusza się za pomocą ruchów w stawach kolanowych, wahadłowych i rotacyjnych ruchów tułowia oraz ruchów obrotowych na przodostopiu kończyny obciążonej (ruchy zachodzą względem podłoża). Jest to poruszanie się analogiczne do ruchów „cyrkla mierniczego". Z reguły chód nie jest wówczas naprzemienny, ale odstaw-no-dostawny, a nogą wykroczną jest zawsze kończyna ustawiona w większym zgięciu w stawie biodrowym. W przypadku przykurczu przywiedzeniowego w stawach biodrowych kończyny dolne są skrzyżowane, a bardziej obciążane są boczne brzegi stóp. Stopa wykroczną opiera się przeważnie na tyłostopiu, zakroczna zaś na przodostopiu. Jeśli przyczyną zaburzeń chodu jest brak stabilizacji miednicy (np. przy zwichnięciu biodra czy niedowładzie mięśnia pośladkowego średniego), to obserwujemy wówczas tzw. „chód kaczkowaty" (p. objaw Trendelenburga i Duchenne'a). Sztywność kolana, podobnie jak jednostronna jego koślawość czy szpotawość, daje zaburzenia chodu typowe dla nierówności kończyn. Sztywność kolana znajduje przy tym odzwierciedlenie w zaburzeniach dotyczących III i V wyznacznika chodu. Uniemożliwia ona także wykonywanie przysiadu i podskoku. Sztywność stawu skokowego natomiast utrudnia propulsję i uniemożliwia podskok. W fazie obciążenia kończyny chorej, brak ruchów w stawie skokowym kompensowany jest poprzez nadmierne pochylenie tułowia ku przodowi. Niemożność normalnego przetoczenia stopy (w płaszczyźnie strzałkowej) niektórzy chorzy kompensują poprzez rotację zewnętrzną całej chorej kończyny. Przetoczenie to odbywa się wówczas od bocznego do przyśrodkowego brzegu stopy, czyli w płaszczyźnie czołowej danej kończyny. Deformacje stopy wiążą się z kolei z nierównomiernym rozkładem obciążeń. Stopa odwiedziona czy koślawa jest przyczyną większego obciążania przyśrodkowej krawędzi stopy, zaś przywiedziona i szpotawa - odwrotnie. W stopie końskiej czy piętowej odbicie odbywa się poprzez zwiększony ruch w stawie biodrowym i kolanowym. Naturalnie brak tu przetoczenia stopy (zaburzenia w obrębie IV wyznacznika chodu), przy czym w pierwszym przypadku z podłożem styka się tylko przodostopie, a w drugim pięta. Zaburzenia chodu spotykane przy płaskostopiu najczęściej wiążą się z towarzyszącymi mu objawami bólowymi. Nieco inne zaburzenia chodu obserwujemy wśród osób za zmianami w układzie nerwowo-mięśniowym, co będzie przedstawione nieco dalej. Zaburzenia czynności mięśni W pewnym uproszczeniu, zaburzenia czynności mięśni mogą być rozpatrywane przez pryzmat zmian i zaburzeń czynności w obrębie samego mięśnia (jako efek-tora) lub analogicznych stanów lecz w zakresie procesów sterowania czynnością mięśni, a więc jako wtórne w stosunku do zaburzeń w obrębie regulatora. Niejednokrotnie jednak spraw tych nie da się precyzyjnie rozdzielić, a pewnym „wspólnym mianownikiem" są tu zmiany w obrębie struktury mięśni, takie jak np. ich • I V 200 Podstawy fizjoterapii zaniki oraz zaburzenia napięcia. Często przyczyną upośledzenia czynności mięśni są procesy chorobowe zlokalizowane poza układem mięśniowym czy nerwowym. Przyczyną taką mogą być np. zmiany w układzie kostno-stawowym, zmieniające mechaniczne warunki pracy mięśnia, lub oddechowym, krążenia czy wydzielania wewnętrznego, zmieniające z kolei warunki energetyczne zaopatrzenia mięśni. Wobec licznych przyczyn zaburzeń czynności mięśni oraz sporych możliwości kompensacyjno-adaptacyjnych, ostateczny obraz może być wielce zróżnicowany. Zróżnicowanie to wynika również z funkcji, jaką pełnią określone mięśnie - tj. stabilizującej miejscowo lub ogólnie bądź mobilizującej. Ogólna charakterystyka zaburzeń czynności mięśni uwzględnia jednak „bardziej widoczne" przejawy ich niedomogi, zwykle różnie skomponowane. Zaburzenia te są przeważnie dość mocno powiązane z ich przyczynami i na ogół są dla nich charakterystyczne. Ich znajomość jest więc istotna zarówno dla przewidywania pojawiających się objawów, jak i planowania terapii, z zwłaszcza zapobiegania następstwom tych objawów. Zaniki mięśni (atrophiae musculorum) są to zmiany, które zwykle towarzyszą zaburzeniom funkcjonowania mięśni, ale nieraz są ich przyczyną. Zaniki te polegają na zmniejszaniu się masy mięśniowej. W pierwszej fazie zaniku mięśniowego dochodzi do zmniejszenia się objętości włókien mięśniowych, a w następnych także do zmniejszenia liczby tych włókien i zastępowanie ich przez tkankę włóknistą. Przyczyny zaniku mięśni mogą być różne. Przyczyną może tu być nie-czynność ruchowa (zanik prosty) lub niedokrwienie i związane z tym niedożywienie mięśnia (zmiany troficzne). Inną przyczyną jest zerwanie łączności z nerwową komórką ruchową (atrofia) lub zmiany chorobowe (zwyrodnieniowe) w samym mięśniu (dystrofia). Powyższym zmianom towarzyszy zmniejszenie zdolności do magazynowania energii, a mięsień traci na sile skurczu i na wytrzymałości. Wyrazem takiego stanu rzeczy jest niedowład. Już z powyższego, pobieżnego przeglądu widać, że te ostatnie mogą mieć różne podłoże i charakter. Zaburzenia funkcji mięśni mogą bowiem wynikać nie tylko ze zmian w obrębie różnych wyższych struktur (tj. hardware), czy być wrodzone i dotyczyć wzorców uwarunkowanych genetycznie (t].firmware), ale i wynikać z upośledzeń wyuczonych programów ruchu (tj. software). Nie wszystkie tego typu zaburzenia są jednak prawdziwymi niedowładami. Te np., które wynikają ze zmian w układzie kostno-stawowym czy krążenia lub z innych przyczyn zmniejszających aktywność mięśni, zwykło się określać mianem „zaburzeń funkcjonalnych", gdyż mogą one istnieć pomimo tego, że struktury systemu są nienaruszone. Mogą one wprawdzie prowadzić do zmian w strukturze, ale - jak pisze Vele - dają one dobrą prognozę, choć istotę tych „softwarowych" zaburzeń porównuje on do FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 201 Tabela 5. Zaburzenia czynności mięśni o działaniu stabilizującym miejscowym i ogólnym oraz mięśni o działających mobilizująco (wg Comeforda i Mottrama). Mięśnie stabilizujące Mięśnie stabilizujące Mięśnie mobilizujące miejscowo ogólnie ogólnie Deficyt kontroli motorycznej Czynne skrócenie mięśni Skrócenie struktur mięśnio- powiązany z opóźnieniem syn- (utrata kontroli zakresu ruchu wo-powięziowych ogranicza- chronizmu oraz rekrutacji jed- w wewnętrznym sektorze) jące ruchomość fizjologiczną nostek motorycznych (kątową i transatoryjną) W hipermobilności osłabiona Inhibicyjna reakcja na ból kontrola nadmiernej rucho- Nadreaktywność, niski próg i patologiczne obciążenia mości pobudliwości, wzmożona re- krutacja przy niskim ładunku pobudzenia Osłabienie niskiego progu Sztywność mięśniowa oraz pobudliwości tonicznej Reagowanie spazmem mię- osłabiona kontrola segmentu Osłabiona kontrola podczas śniowym na ból lub patolo- 1 ruchowego pracy ekscentrycznej giczne obciążenia Utrata kontroli stawu w pozycji Osłabiona kontrola ruchów neutralnej rotacyjnych (zaburzenie dy- socjacji) Zmiany w długości mięśnia Zmiany w rekrutacji jednostek oraz rekrutacja jednostek Zmiany w długości mięśnia motorycznych, motorycznych obniżona oraz krótkotrwała nadreak- w efekcie utrata kontroli w (długotrwałe hamowanie) w tywność na rozciąganie w ob- segmencie ruchowym obrębie segmentu ruchowego rębie segmentu ruchowego Globalne zaburzenie równo- r wagi mięśniowej Miejscowe hamowanie (nie- Globalne zaburzenie równo- skuteczność niskiego progu wagi mięśniowej j pobudzenia) wyłączeń systemu, analogicznie jak to ma miejsce w komputerze „zakażonym wirusem". Zaburzenia napięcia mięśniowego Zaburzenia napięcia mięśniowego są kolejnym czynnikiem mającym zwią- zek z wspomnianymi wyże niedowładami, przy czym odchylenia od prawidłowe- go napięcia mięśniowego (normotonii) mogą zachodzić w dwóch kierunkach. Z jednej strony można mieć bowiem do czynienia z napięciem wzmożonym (spa- styczność, sztywność), z drugiej natomiast - z jego obniżeniem (wiotkość). Oma- wiane zaburzenia napięcia . znajdują zróżnicowane odzwierciedlenie w objawach V 202 Podstawy fizjoterapii klinicznych - zarówno pod względem topografii, jak i ich jakości - co ma związek z umiejscowieniem i rozległością uszkodzenia układu nerwowego. Funkcjonalnie niejako rzecz ujmując, można tu wskazać na zaburzenia aktywności motoneuronów alfa i (lub) gamma. O ile w normotonii impulsacja z obu tych układów utrzymana jest na pewnym zrównoważonym poziomie, to w rozmaitych stanach chorobowych występuje albo osłabienie bądź wzmożenie czynności obu tych układów łącznie, albo też zaznacza się przewaga funkcjonalna jednego z nich. Spastyczność (spasticitas) jest przede wszystkim wyrazem wzmożonej aktywności układu alfa i objawia się znaczną reaktywnością mięśnia na rozciąganie. Stawiany przez mięsień spastyczny opór jest jednak największy na początku ruchu, a ustępuje w trakcie dalszego rozciągania mięśnia (tzw. objaw scyzoryko-wy). Takie ustąpienie oporu tłumaczy się aktywacją narządów Golgiego w obrębie rozciąganego pomimo oporu mięśnia, co wpływa hamująco na motoneurony alfa (reakcja wydłużenia). W mechanizmie spastyczności zasadniczą rolę przypisuje się wyłączeniu hamującego działania wyżej położonych ośrodków na motoneurony rdzenia. Pewną rolę przypisuje się również uaktywnieniu nieczynnych dotąd połączeń - tzw. „cichych synaps" (p. plastyczność), w związku z czym mogą pojawić się ektotopowe ogniska pobudzenia mięśni. Większą spastyczność obserwuje się w mięśniach o działaniu antygrawitacyj-nym oraz w mięśniach dystalnych. Spastyczność, jako objaw chorobowy, jest związana z uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego, które może mieć miejsce na różnym jego poziomie. Powoduje to wyłączenie hamującego działania układu piramidowego i przewagę mechanizmów pobudzających oraz torujących ośrodków położonych niżej, tj. w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym. Prowadzi to także do zakłóceń w zakresie unerwienia przeciwstawnego, dając zaburzenia czynności anta-gonistycznych grup mięśniowych. Wyrazem wzmożonej reaktywości mięśni na rozciąganie jest tutaj wygórowanie (wzmożenie) odruchów miotatycznych oraz występowanie klonusów. Te ostatnie są również wyrazem zaburzeń unerwienia przeciwstawnego oraz skłonności jednostek ruchowych do jednoczesnych wyładowań (znaczna synchronizacja). Dodatkową cechą takiego napięcia mięśniowego jest jego zmienność - niezależna od woli. Podobnie jak rozciąganie, również i rozmaite bodźce eksteroceptywne, a także pobudzenie emocjonalne, zwiększają spastyczność. W grupie tego typu bodźców najczęściej wymienia się: nagły szum czy hałas, wzruszenie i strach, wysiłek itp. Bodźce te często powodują też występowanie kurczów (spazmów) mięśni. Wszystko to powoduje, iż ruchy dowolne są utrudnione, a czasem niemożliwe do wykonania. Niejednokrotnie obserwuje się wręcz przymusowe ułożenie różnych odcinków ciała. Trzeba jednak pamiętać, że spastyczność nie dotyczy nigdy pojedynczego mięśnia czy nawet pojedynczej grupy mięśniowej, lecz objawia się zawsze pod postacią totalnego synergizmu - zgięcio-wego lub wyprostnego. FiZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 203 Brunnstrom czy Levitt opisały cztery takie patologiczne synergizmy - 2 dla kończyn górnych i 2 dla dolnych (zgięciowy i wyprostny). W obrębie kończyn górnych najczęściej obserwuje się bowiem zgięcie, odwiedzenie i rotację zewnętrzną w stawie barkowym, zgięcie łokcia, a także odwrócenie przedramienia oraz zgięcie nadgarstka palców (synergizm zgięciowy) lub wyprost, przywiedzenie i rotację wewnętrzną Ryc. 93. Synergizm zgięciowy kończyny górnej osoby z niedowładem połowiczym (wg R. Caillieta). Ryc. 94. Patologiczne synergizmy u dziecka z m.p.dz. (wpływ przetrwałych odruchów tonicznych) - wg F. W. Rathke • 204 Podstawy fizjoterapii ramienia oraz wyprost łokcia, nawrócenie przedramienia i wyprost ręki (synergizm wyprostny). Odpowiednio podobne ruchy (ustawienia) w stawach bliższych i środkowych obserwuje się także w analogicznych synergizmach kończyn dolnych. W synergi-zmie zgięciowym występuje tu grzbietowe zgięcie stopy, a w wyprostnym - zgięcie podeszwowe, przy czym inwersja stopy towarzyszy obu tym synergizmom. Problem spastyczności wymaga jednak pewnego specyficznego spojrzenia. O ile spastyczność, postrzegana tylko jako wzmożone napięcie mięśni, tylko utrudnia ruchy poprzez zwiększenie oporu antagonistów (zwłaszcza na początku ruchu), to obserwowane w tych przypadkach zaburzenia i utrudnienia ruchowe są bardziej złożone, gdyż mają szersze podłoże, wynikające z zaburzenia sterowania ruchami w wyniku uszkodzenia określonych struktur o.u.n. Wyrazem tego są tzw. kliniczne objawy spastyczności, które - choć „nie nazwano tego po imieniu" - częściowo przedstawiono powyżej. Do objawów tych zaliczamy: • stereotypowe wzorce ruchowe, ujawniające się jako odpowiedź na pobudzenie lub poruszenie; • równoczesne skurcze mięśni antagonistycznych, utrudniające ruch, a zwłaszcza jego zapoczątkowanie; • niemożność rozłożenia ruchów na fragmenty, czyli przedstawione powyżej patologiczne synergizmy. W praktyce oznacza to nieprawidłową dystrybucję napięcia mięśniowego, patologiczną organizację ruchów oraz brak alternatywnych rozwiązań realizacji danego zadania ruchowego. Dla fizjoterapeuty (a także dla chorego) zasadniczym problemem nie są w takim stopniu utrudnienia rozciągania biernego, jak wynikające z powyższego zaburzenia funkcjonalne, ograniczające możliwości dotyczące wykonywania normalnych czynności ruchowych. Sztywność (rigor, rigiditas), w odróżnieniu od spastyczności, jest to „plastyczne" wzmożenie napięcia mięśniowego. Stan ten wiąże się z nadmierną aktywnością motoneuronów gamma. Zasadniczo rozróżnia się dwa typy sztywności, jako że opór stawiany przez mięsień może być dwojakiego rodzaju. Może on być bowiem jednakowy na całej drodze ruchu (jak zginany pręt ołowiany), lub puszczać skokowo (jak koło zębate z zapadką). Sztywność jest związana z uszkodzeniem układu pozapiramidowego i występuje jako skutek wyłączenia hamującego działania zwojów podstawy. Dotyczy ona mniej więcej w równym stopniu wszystkich grup mięśniowych, wykonujących ruch w danym stawie. Podobnie jak poprzedni, ten rodzaj wzmożonego napięcia mięśniowego powoduje także uniemożliwienie lub utrudnienie wykonywania ruchów. Wzmożone napięcie mięśni może też mieć miejsce w przypadku przerwania połączeń ośrodków mózgowia z ośrodkami rdzenia kręgowego (uszkodzenie pnia mózgu). W takiej sytuacji dochodzi do przewagi FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 205 procesów torowania i wytwarzania się stanu określonego mianem sztywności odmóżdżeniowej. Klinicznie - jest to toniczny, stały lub napadowy skurcz mięśni (głównie prostowników), występujący wskutek działania rozmaitych bodźców -często nieuchwytnych. Na zakończenie części dotyczącej wzmożonego napięcia mięśniowego, warto wspomnieć też o miotonii. Istota tej choroby polega na przedłużonym skurczu mięśni i powolnym ich rozkurczaniu się, co uwidacznia się podczas wykonywania ruchów dowolnych. Taki stan rzeczy powoduje niemożność szybkiego rozpoczęcia ruchu w kierunku przeciwnym - np. puszczeniu przedmiotu trzymanego w zaciśniętej ręce. Obserwowane w miotomii zaburzenia dotyczą zazwyczaj wszystkich mięśni szkieletowych - ale w niejednakowym stopniu (u jednych chorych bardziej dotknięte są kończyny górne, a u innych - dolne). U podłoża choroby leżą prawdopodobnie zaburzenia w obrębie samego mięśnia, bowiem drażnienie tego ostatniego powoduje w EMG pojawienie się serii potencjałów pod postacią tzw. „ciągu miotonicznego". Hipotonia mięśniowa charakteryzuje się na odmianę zmniejszeniem oporności mięśnia na rozciąganie i wahadłowymi ruchami niepodpartych kończyn. Często towarzyszy temu zwiotczenie torebek stawowych i osłabienie (obniżenie) odruchów miotatycznych. Przyczyny wiotkości mięśni mogą być różne. Najczęściej jest ona spowodowana przerwaniem ciągłości łuku odruchowego na poziomie rdzeń kręgowy - mięsień, co pozbawia mięsień impulsów podtrzymujących napięcie. Takie zakłócenia funkcjonowania łuku odruchowego spotyka się w rozmaitych, różnych etiologicznie, chorobach nerwowo-mięśniowych. Również procesy chorobowe zlokalizowane w o.u.n. mogą prowadzić do uszkodzenia nadrzędnych mechanizmów regulujących napięcie mięśniowe i dawać w konsekwencji jego obniżenie. Najczęstszą przyczynę hipotonii mięśniowej pochodzenia ośrodkowego stanowią uszkodzenia móżdżku (jego półkul), które w krańcowej postaci powodują niemożność utrzymania ciała w określonym ułożeniu (astenia móżdżkowa). Niekiedy obniżenie napięcia mięśni spowodowane jest uszkodzeniem kory mózgowej, lub ma inne (pozanerwowe) przyczyny. Nie bez znaczenia dla fizjoterapii jest rozkład nieprawidłowego napięcia mięśniowego w poszczególnych odcinkach ciała, o czym będzie mowa poniżej, przy okazji omawiania niedowładów mięśni. Porażenia i niedowłady Zniesienie lub ograniczenie ruchów dowolnych to kolejne objawy zaburzeń czynności mięśni, wykazujące związek z opisanymi wyżej zanikami mięśni i zaburzeniami ich napięcia. Niemożność wykonywania (zniesienie) lub ograniczenie (upośledzenie) ruchów dowolnych określane są kolejno mianem porażenia {parały- 206 Podstawy fizjoterapii sis) lub niedowładu (paresis). Stany te wiążą się z uszkodzeniem ośrodkowego lub obwodowego neuronu ruchowego i mogą mieć rozmaity zasięg - rozlany (uogólniony) lub ograniczony. W tym ostatnim przypadku dotyczą one pojedynczych mięśni. Całkowity bezwład (porażenie) pochodzenia ośrodkowego występuje rzadko i jest wyrazem szoku - tj. zahamowania czynności - występującego w ostro rozwijających się procesach chorobowych. O wiele częściej porażenia dotyczą pojedynczych mięśni czy grup mięśniowych - jako wyraz całkowitego ich odnerwienia. Najczęściej jednak w klinice spotyka się niedowłady, których rozległość i stopień ciężkości mogą być różne. W odniesieniu do pojedynczego mięśnia, stopień niedowładu wiąże się niejako ze stopniem ubytku siły mięśniowej. Jeśli natomiast niedowład czy porażenie dotyczy większej liczby mięśni, to stopień ciężkości wiąże się dodatkowo z rozległością tych niedowładów, jako że ta ostatnia decyduje o funkcjonalnych możliwościach kończyny. Rozległość niedowładów wykazuje ścisły związek z lokalizacją uszkodzenia ośrodkowego bądź obwodowego neuronu ruchowego, przy czym - im wyższe jest uszkodzenie, tym rozległość bywa większa. W tym świetle można więc wskazać na niedowład pojedynczego mięśnia, całej grupy mięśniowej (np. unerwionej przez jeden nerw), czy wielu grup mięśniowych (np. zaopatrywanych przez splot nerwowy). Topograficznie z kolei rzecz ujmując, rozróżnia się niedowłady dotyczące jednej tylko kończyny (monoparesis), dwóch kończyn - dolnych (paraparesis, diparesis) lub górnej i dolnej po tej samej stronie ciała (hemiparesis), trzech kończyn (triparesis) - na ogół dwóch dolnych i jednej górnej oraz wszystkich czterech kończyn (tetraparesis, ąuadriparesis). Wszystkie tak zlokalizowane niedowłady zwykło się jednak różnicować w zależności od ich pochodzenia. Niedowłady pochodzenia korowego mają charakter raczej ograniczony i obejmują na ogół jedną kończynę (monoparesis), a nawet tylko jej część - rękę lub stopę po stronie przeciwnej do miejsca uszkodzonego. W przypadku umiejscowienia procesu chorobowego w obrębie szczeliny podłużnej, niedowłady mogą obejmować obie kończyny dolne (diparesis). Niedowłady pochodzenia korowego są wiotkie, chyba że uszkodzenie dotyczy leżących bardziej z przodu partii kory czołowej - kiedy to występuje znaczna spastyczność. Niedowłady pochodzenia torebkowego obejmują obie kończyny po tej samej stronie ciała, lecz po stronie przeciwległej do umiejscowienia ogniska chorobowego. W obrębie kończyny górnej niedowład (o charakterze patologicznego synergizmu zgięciowego) jest silniej wyrażony niż w dolnej, gdzie obserwuje się patologiczny synergizm wyprostny. Niedowładom kończyn towarzyszy niedowład mięśni dolnej połowy twarzy i połowy języka. Tak znaczna rozległość niedowładów (niedowład połowiczy - hemiparesis) wiąże się ze znacznym skupieniem FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 207 w torebce wewnętrznej włókien korowo-rdzeniowych, a „oszczędzanie" pozostałych mięśni (unerwionych przez nerwy czaszkowe oraz mięśni tułowia) wynika z obustronnego dopływu do nich powyższych włókien. Najbardziej „poszkodowaną" częścią ciała jest przy tym ręka, której ruchy bywają upośledzone w najwyższym stopniu. Obustronne uszkodzenie korowych włókien biegnących w torebce wewnętrznej prowadzi do niedowładów wszystkich kończyn {ąuadriparesis, obustronna hemipareza) oraz do innych objawów tzw. porażenia rzekomoopuszkowe-go. Trzeba dodać, że rozwinięte niedowłady torebkowe mają charakter niedowładów spastycznych. Niedowłady pochodzenia pniowego cechuje upośledzenie ruchów po stronie przeciwnej do ogniska chorobowego (hemiparesis), z jednoczesnymi objawami uszkodzenia jednego lub kilku nerwów czaszkowych po stronie tego ogniska. Stan taki określany jest jako porażenie naprzemienne {hemiplegia alterna). Inna lokalizacja uszkodzenia w obrębie o.u.n. może manifestować się niedowładami, którym towarzyszy sztywność lub wiotkość, np. w obustronnych uszkodzeniach pomiędzy jądrami podstawy a korą rozwija się sztywność typu parkinsonowskiego, która dotyczy tak zginaczy jak i prostowników (dyskoordynacja pobudzeń ago- i antagonistów). Jak już Ryc. 95. Niedowład połowiczy po stronie przeciwnej do uszkodzenia wyżej wspomniano, hipotonia mięśniowa w tej grupie uszkodzeń jest wyrazem uszkodzenia móżdżku. Niedowłady pochodzenia rdzeniowego mogą być związane zarówno z uszkodzeniem przebiegających w rdzeniu dróg ruchowych, jak i komórek ruchowych rogów przednich, a nawet korzonków nerwowych. Niedowłady te mogą być zatem pochodzenia ośrodkowego lub obwodowego, często jednak mają charakter mieszany. Niedowłady pochodzenia rdzeniowego obejmują odcinek ciała poniżej miejsca uszkodzenia rdzenia (zgodnie z unerwieniem segmentarnym) i dotyczą zazwyczaj obu kończyn dolnych (paraparesis), a w przypadku wysoko zlokalizowanego uszkodzenia rdzenia - wszystkich kończyn (tetraparesis). Cza- n 208 Podstawy fizjoterapii sem zmiany chorobowe nie obejmują całego przekroju rdzenia, a tylko pewną część - stąd niedowłady mogą być częściowe. W przypadku nagłego przerwania ciągłości rdzenia obserwuje się całkowite zniesienie ruchów dowolnych (bezwład, porażenie), będące wyrazem tzw. „szoku rdzeniowego". W razie uszkodzenia lub ucisku rdzenia na ograniczonej przestrzeni występują niedowłady typu odcinkowego (korzonkowego), w których mięśnie unerwione przez uszkodzone lub uci-śnięte korzonki ulegają niedowładowi wiotkiemu, a mięśnie unerwiane przez odcinki rdzenia znajdujące się poniżej uszkodzenia objęte są niedowładem spastycznym (wyłączenie drogi korowo-rdzeniowej). Rozkład tych niedowładów pokrywa się z seg-mentarnym (odcinkowym) unerwieniem mięśni i zależy od poziomu uszkodzenia rdzenia. Ryc. 96. Rozkład (topografia) niedowładów w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia Na zakończenie tego fragmentu opracowania trzeba nadmienić, że niedowłady (upośledzenia ruchowe), którym towarzyszy wzmożone napięcie mięśniowe nie wynikają z obniżenia siły „niedowładnych" mięśni (podtrzymywanie napięcia nie sprzyja zanikom mięśni). Są one natomiast przejawem zaburzeń sterowania ich czynnością, a nieprawidłowe ustawienia w ramach patologicznych synergizmów i wynikające z tego ograniczenia ruchomości sprzyjają rozwojowi przykurczy i deformacji. Ważne jest przy tym i to, czy zaburzenia te dotyczą raczej napięcia „centralnego" (co utrudnia przyjmowanie dowolnych pozycji), czy też „obwodowego" (co na odmianę utrudnia ruchy kończynami). Dlatego też na te właśnie elementy kładzie się szczególny nacisk podczas usprawniania osób dotkniętych tego typu zaburzeniami, a nie na kształtowanie siły „niedowładnych" mięśni. Niedowłady związane z uszkodzeniem obwodowego neuronu ruchowego mają charakter niedowładów wiotkich, a ich rozkład zależy od poziomu uszkodzenia tego neuronu (komórki ruchowe, korzonki, sploty, nerwy obwodowe). Z reguły jednak rozmieszczenie tych niedowładów ma zasięg ograniczony. Całkowity bezwład, a więc porażenie mięśnia obserwuje się tylko w przypadkach zniszczenia wszystkich komórek ruchowych pobudzających dany mięsień FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 209 lub przerwania ciągłości wszystkich zaopatrujących go włókien nerwowych (wypadnięcie funkcji wszystkich jednostek ruchowych). Ponieważ każdy nerw obwodowy zawiera włókna wywodzące się z różnych poziomów rdzenia, praktycznie rzecz biorąc, możemy mieć do czynienia z dwojakiego rodzaju niedowładami związanymi z uszkodzeniem omawianego neuronu. Gdy jednostka chorobowa obejmuje istotę szarą rdzenia lub korzonki przednie, wówczas niedowładowi ulegają mięśnie o tym samym unerwieniu korzonkowym (odcinkowym, segmen-tarnym). Jednakże w związku z wielopoziomowym unerwieniem mięśni, uszkodzenia na poziomie jednego tylko segmentu dają niedowłady wyrażone niezbyt silnie. Jeżeli natomiast uszkodzeniu ulegnie nerw obwodowy, to niedowłady będą dotyczyły wszystkich zaopatrywanych przez ten nerw mięśni - zgodnie z unerwieniem obwodowym, a stopień ich ciężkości może tu być większy. Wszelkim niedowładom pochodzenia obwodowego zawsze towarzyszą też pewne inne charakterystyczne objawy, co będzie omówione dalej. O ile rozkład niedowładów zależy od miejsca uszkodzenia nerwu obwodowego, to przebieg i rokowanie zależą przede wszystkim od typu tego uszkodzenia. W związku z tym, istotny dla praktyki jest podział uszkodzeń nerwów obwodowych, który - częściowo wg Sunderlanda - rozróżnia następujące stany: • neuropraxia (zablokowanie przewodnictwa); • axonotmesis (uszkodzenie aksonu bez przerwania ciągłości endoneurium); • neurotmesis, obejmujące trzy odmiany uszkodzenia nerwu na większym przekroju - uszkodzenie aksonu i endoneurium bez uszkodzenia perineurium, uszkodzenie aksonu wraz z endoneurium i perineurium, lecz z zachowaną ciągłością epineurium oraz uszkodzenie (przecięcie) nerwu na całym przekroju. Butler, mając na uwadze potrzeby fizjoterapii, opracował nieco inną klasyfikację omawianych uszkodzeń. Rozróżnia on: • uszkodzenie potencjalne - polegające na pojawieniu się wokół nerwu warunków mogących zaburzać jego mechanikę lub działać traumatyzująco (np. w postaci obrzęku w kanale nadgarstka, krwiaka w okolicy nerwu piszczelowego, złamania typu Colles'a, opatrunku gipsowego, czy nawet niewłaściwego dopasowania ortezy lub protezy); • podrażnienie i/lub zapalenie nerwu, z rozróżnieniem podrażnienia i zapalenia epineurium oraz podrażnienia i zapalenia perineurium. Pierwsze z nich spowodowane bywa łagodną kompresją lub tarciem (np. wywołanym przez osteofit) i może spowodować obrzęk i reakcję zapalną, co klinicznie objawia się atakami bólu w momencie podrażnienia (np. w trakcie palpacji lub ruchu względem sąsiednich tkanek). Drugie z kolei pojawia się zazwyczaj przy długotrwałym procesie zapalnym wokół nerwu. Rozprzestrzenienie się procesu zapalnego na onerwie powoduje uszkodzenie naczyń kapilarnych i obrzęk. Dochodzi tu do znacznego wzrostu ciśnienia w płynie endoneuralnym, co 210 Podstawy fizjoterapii DWIE JEDNOSTKI MOTORYCZNE dwie komórki ruchowe DWIE JEDNOSTKI MOTORYCZNE dwie komórki ruchowe włókna mięśniowe Ryc. 97. Dwie jednostki ruchowe - zanik neurogenny po lewej i zanik miogenny po prawej. w konsekwencji prowadzi do zaburzenia przewodnictwa nerwowego. Klinicznie stan taki objawia się stałym bólem, najczęściej w miejscu uszkodzenia (zazwyczaj w miejscach rozgałęzień nerwów lub cieśni) oraz wygórowaną wrażliwością palpacyjną i obrzękiem całego nerwu; • zwłóknienie nerwu, będące następstwem długotrwałego procesu zapalnego, które może być wewnątrzneuralne (zaburzające możliwość rozciągania nerwu) lub zewnątrzneuralne (zmieniające możliwości poślizgu pnia nerwowego względem otaczających go tkanek). Niedowłady pochodzenia mięśniowego są głównym objawem miopatii. Rozwijają się one w wyniku zmian zachodzących w samym mięśniu, głównie wskutek zaniku włókien mięśniowych. Niedowłady te mają na ogół charakter postępujący (postępujący charakter wielu miopatii) zarówno pod względem stopnia ciężkości, jak i ich lokalizacji (rozprzestrzenianie się). Rozkład niedowładów, ich FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 211 stopień i przebieg kliniczny choroby zależy jednak od typu miopatii. Do omawianej grupy należą też, opisane wcześniej, niedowłady z bezczynności oraz tzw. porażenia czy niedowłady czynnościowe. Inne objawy ruchowe Inne objawy ruchowe, obok wyżej opisanych zaburzeń napięcia mięśniowego i niedowładów, mogą występować w przebiegu rozmaitych chorób i wpływać na ilościową i jakościową stronę czynności ruchowych dowolnych. Z tego właśnie powodu mogą one podlegać kinezyterapii lub utrudniać jej przebieg. Współruchy patologiczne mają charakter ruchów masowych. Są one prymitywne i występują zawsze jako jedna całość, a czasem mają charakter skrzyżowany. Tego rodzaju synergizmy obserwujemy czasem w obrębie kończyn „chorych", jako współruchy towarzyszące ruchom wykonywanym przez kończyny zdrowe. Przykładem omawianych synergii są opisane wcześniej zgięciowe i wyprostne patologiczne synergizmy kończyn, a skrajną ich postacią - przymusowe ułożenie poszczególnych kończyn. Ruchy mimowolne, dla odróżnienia ich od fizjologicznych czynności o charakterze mimowolnym, nazywane są też ruchami nieopanowanymi. Stanowią one wyraz zakłóconej czynności układu pozapiramidowego - głównie jąder podstawy. Wypadnięcie hamującej funkcji tych jąder, przede wszystkim prążkowia i gałki bladej, powoduje pewien „chaos ruchowy", manifestujący się wystąpieniem ruchów mimowolnych - określanych też mianem hiperkinezy lud dyskinezy. Do najczęściej obserwowanych ruchów mimowolnych zalicza się ruchy atetotyczne, pląsawicze i drżenia. Rzadziej występuje balizm i dystonia, przy czym ta ostatnia stanowi jak gdyby pomost pomiędzy zespołami hiperkinetycznymi a hipokinetycznymi. Atetoza, to ruchy mimowolne o charakterze robaczkowym, wężowym i falistym. Rozpad unerwienia przeciwstawnego powoduje tu równoczesne skurcze antagonistycznych grup mięśniowych (w odróżnieniu od ruchów pląsawiczych), stąd ruchy atetotyczne są powolne i arytmiczne. Mogą one występować i nasilać się w spokoju lub podczas ruchu, albo próby jego wykonania. Omawiane ruchy mimowolne mogą też obejmować mięśnie twarzy, co wyraża się bogatą, niezależną od emocji mimiką. Rozwinięte atetozy mogą objawiać się jako hiperkinetyczne (opisane wyżej ruchy robaczkowe) lub hipokinetyczne - czyli „tensyjne". Jak pisze Leśny, w tych ostatnich ruchy mimowolne są jak gdyby „zamrożone" lub „skamieniałe" wśród izometrycznego skurczu mięśni. Niezależnie od tego rozróżnia się atetozy uogólnione i miejscowe (obwodową, nasadową i hemiatetozę). Ruchy pląsawicze (chorea) mają charakter odmienny od poprzednich. Są one szybkie i zrywane, zmienne i nie wykazują rytmiczności. Ruchy te mają też 212 Podstawy fizjoterapii większą częstotliwość, ponieważ rozkurcz antagonistów jest w pląsawicy z reguły normalny. Zazwyczaj ruchy pląsawicze „nakładają się" na ruchy celowe, chociaż występują one również wówczas, gdy chory znajduje się w spokoju. W części przypadków może też wystąpić forma przejściowa (pośrednia), którą jest choreoatetoza. Drżenie (tremor) może być różnego pochodzenia i mieć różną lokalizację. Ruchy te mają charakter wahadłowy i są wynikiem względnie rytmicznych, naprzemiennych skurczów antagonistycznych grup mięśniowych. Drżenie występuje przede wszystkim w obrębie dystalnych części kończyn oraz głowy (ruchy potakiwania lub przeczenia) i może mieć różną postać. Może ono występować np. jako drżenie spoczynkowe, wzmagające się na skutek obciążenia psychicznego, uniemożliwiające wykonanie ruchów dowolnych. Pewną odmianę stanowi drżenie „psychogenne", które cechuje duża amplituda. Dotyczy ono proksymalnych części kończyn i przemija w momencie odwrócenia uwagi. Przykładem dla tego typu hiperkinezy jest drżenie występujące w zespole parkinsonowskim. W obrębie rąk przybiera ono postać ruchu podobnego do kręcenia pigułek albo liczenia pieniędzy. Inny rodzaj drżenia towarzyszy chorobom móżdżku. Jest to tzw. „drżenie zamiaro-we". Występuje ono podczas ruchu dowolnego i nasila się ku jego końcowi. Drżenie zamiarowe może być nieraz nieznacznie nasilone. Takie drżenie występuje np. po oziębieniu lub znacznym zmęczeniu, a również i w hipertyreozie. Balizm, to ruchy mimowolne o charakterze obrotowym, obejmujące kończyny i tułów. Niekiedy osiągają one takie nasilenie, że kończyny niejako „fruwają" wokół ciała. Zazwyczaj objawy te dotyczą jednej połowy ciała (hemibalizm), a ich podłożem jest uszkodzenie podwzgórza po stronie przeciwnej. Dystonia natomiast przejawia się dziwnymi, skręcającymi ruchami ciała. Ruchy te obejmują raczej duże obszary i mają charakter falisty. Powodują one przyjmowanie „groteskowych postaw" i często wręcz uniemożliwiają stanie i chodzenie. Ubóstwo ruchów (hypokinesia) jest przeciwstawieniem opisanych wyżej ruchów mimowolnych, będących niejako nadmiarem ruchów. W związku z tym zresztą często rozróżnia się zespoły hiper- i hipokinetyczne. Przykładem swego rodzaju ubóstwa ruchów może być zespół parkinsonowski, w którym wskutek sztywności mięśni, ruchy są spowolniałe, a twarz „maskowata", tj. charakteryzująca się ubogą mimiką. Chory porusza się drobnymi kroczkami, przy czym kończyny górne nie wykonują tu fizjologicznych współruchów (brak balansowania). Szczególną trudność sprawia tym chorym zapoczątkowanie czynności ruchowej. Niekiedy spowolnienie ruchowe związane jest z innymi przyczynami, takimi jak np. niedoczynność tarczycy, ostro przebiegające choroby ogólnoustrojowe, rozmaite zespoły bólowe itp. FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 213 Zaburzenia koordynacji ruchów określane bywają też mianem niezborności ruchów, bezładu lub ataksji. Omawiany stan jest głównie wyrazem uszkodzenia półkuli móżdżku. Uszkodzenie tych struktur może bowiem spowodować zaburzenia ruchów zarówno kończyn, jak i całego ciała (np. podczas zmiany pozycji), a także zaburzenia artykulacji. Przejawia się to dysmertrią, asynergią i adiadochokinezą. Dysmetria polega na pozbawieniu ruchu należytej „miary" (wyczucia) co do kierunku i odległości, siły oraz tempa. Ruch staje się wtedy zbyt obszerny (hipermertia) lub zbyt skąpy (hipometria) i przebiega w poszczególnych fragmentach nieprostolinijnie oraz z różną prędkością. Chory nie może trafić do zamierzonego celu np. podczas sięgania do przedmiotu. Nie wyczuwa on także wielkości przedmiotu trzymanego w ręce, często wypuszczając lub zgniatając go. Dysmetria może również ujawnić się podczas chodu, a jej wyrazem są wówczas: niejednakowe oraz zbyt szybkie i zbyt wysokie unoszenie nóg, różnie długie kroki (a więc łącznie - asymetria chodu), a także zbyt mocne uderzanie piętami o podłoże. Asynergią z kolei oznacza rozłożenie ruchu na izolowane fragmenty dotyczące poszczególnych jego wycinków, występujące w miejsce jednolitego, harmonijnego ruchu prawidłowego. Asynergią oznacza zatem swego rodzaju „dekompozycję ruchu". Adiadochokinezą natomiast polega na niemożności wykonywania przez chorego szybkich ruchów naprzemiennych. Wyrazem ataksji móżdżkowej są też wspomniane wyżej zaburzenia mowy. Jak pisze Jakimowicz, mowa jest tu powolna i zamazana, niekiedy „wybuchowa", a czasami wyraźnie skandowana. Podobne zaburzenia występują też w wyniku uszkodzenia sznurów tylnych rdzenia (ataksja czy niezborność tylnosznurowa, ataksja „czuciowa"), przewodzących czucie proprioceptywne. W odróżnieniu od ataksji móżdżkowej, w omawianej postaci obserwuje się zaburzenia czucia ułożenia i ruchu (np. chory z zamkniętymi oczami nie potrafi określić ułożenia kończyny czy kierunku jej ruchu), wyraźnie dodatni objaw Romberga oraz nasilenie ataksji przy zamkniętych oczach. Zaburzenia koordynacji ruchów (dyskoordynacja, inkoordynacja) mogą się również wiązać z osłabieniem (niedowładem) poszczególnych mięśni lub grup mięśniowych, a także z ich spastycznością. Pewnym wyrazem tych zaburzeń jest też apraksja. Termin ten określa upośledzenie zdolności do wykonywania celowych czynności ruchowych, co wynika z uszkodzenia różnych okolic płatów mózgowych. Rozróżnia się trzy zasadnicze rodzaje apraksji - ideatoryjną, ideokinetyczną (ideomotoryczną) i kinetyczną czyli motoryczną. W pierwszej z nich chory nie rozumie czego się od niego żąda, w związku z czym nie potrafi on wykonać zada- 214 Podstawy fizjoterapii nego aktu ruchowego. W drugiej z kolei chory rozumie co ma wykonać, ale nie potrafi zrealizować zamiaru (te same czynności może wykonać w sposób automatyczny). W trzecim wreszcie rodzaju - występuje upośledzenie zdolności do sprawnego wykonywania subtelnych ruchów złożonych, przy zachowaniu zdolności do wykonywania ruchów mniej precyzyjnych. Odnosząc teraz wszystkie opisane powyżej zaburzenia koordynacji do czynności samych mięśni można powiedzieć, iż różne przyczyny powodują rozmaite (różnie nasilone i skomponowane) zaburzenia czynności mięśni. Wśród tych zaburzeń jako przykłady inkoordynacji można wymienić: skurcz niewłaściwego mięśnia czy skurcz od niewłaściwego końca mięśnia, włączenie się mięśnia w nieodpowiednim momencie lub jednoczesny skurcz mięśni o przeciwnym działaniu. Zaburzenia równowagi mogą być spowodowane uszkodzeniem (chorobami) błędnika czy jego połączeń lub uszkodzeniem robaka móżdżku. Niekiedy niemożność utrzymania pionowej postawy wynika z przyczyn często mechanicznych - np. z powodu braku stabilizacji kończyny podporowej. Zaburzenia równowagi mogą występować w różnych pozycjach statycznych - zwłaszcza wysokich. Szczególnie jaskrawo uwidaczniają się one podczas stania na jednej nodze lub chodu - tzn. wtedy, gdy występuje mała płaszczyzna podparcia. Przykładowo - chód osoby z uszkodzonym móżdżkiem przebiega z zataczaniem się. Jeżeli dołączy się do tego uszkodzenie półkuli móżdżku, to chory „pada" przeważnie w stronę uszkodzenia. Równoczesne uszkodzenie robaka i obu półkul móżdżkowych powoduje niemożność utrzymania jakiejkolwiek, wyższej od leżącej pozycji. Zaburzenie funkcji odcinków ciała Zaburzenia czynności (upośledzenie funkcji) poszczególnych odcinków ciała to nieodłączna składowa (skutek) wszelkiego, opisanego ostatnio, szeroko rozumianego upośledzenia działania mięśni, jako że układ ruchu jest swego rodzaju indykatorem funkcji układu nerwowo-mięśniowego. W pierwszej kolejności warto tu wymienić, towarzyszące upośledzeniu działania mięśni, nieprawidłowe ustawienie kończyn lub ich odcinków. Poza opisanymi wcześniej patologicznymi synergizmami, z jakimi spotykamy się w uszkodzeniach ośrodkowego neuronu ruchowego, najważniejsze w tym względzie zaburzenia towarzyszą niedowładom (charakteryzują je) wynikającym z uszkodzenia niektórych nerwów obwodowych. Powyższe uszkodzenia są w pewnym sensie typowe, gdyż istnieją pewne miejsca zwiększonego ryzyka uszkodzenia układu nerwowego. Należą do nich m.in.: • troczki i tunele zbudowane z tkanek miękkich, kostnych lub więzadłowo-kost- nych (np. przebieg nerwu pośrodkowego w tunelu nadgarstka czy lokalizacja korzenia nerwowego w otworze międzykręgowym); FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 215 • rozgałęzienia nerwów, zwłaszcza pod dużym kątem, czego przykładem może być boczne i przyśrodkowe odgałęzienie podeszwowego nerwu palców III i IV, które narażone jest na urazy w znacznym przeproście stawów śródstopno-paliczkowych (np. podczas chodzenia na wysokich obcasach); • miejsca mocowań pni nerwowych do otaczających tkanek (np. głowa kości strzałkowej dla nerwu strzałkowego, głowa kości promieniowej dla nerwu promieniowego, wcięcie łopatki dla nerwu podłopatkowego, segment L4 dla opony twardej); • miejsca przebiegu pni nerwowych wzdłuż twardych powierzchni (np. lokalizacja splotu barkowego ponad I żebrem, nerw na kości ramiennej, nerw łokciowy w rowku nerwu łokciowego kości ramiennej, nerw skórny boczny uda na powięzi przednio-bocznej uda, nerw strzałkowy przy główce strzałki czy roz-cięgno podeszwowe dla przechodzące przez nie nerwów stopy; • opisane wcześniej tzw. „punkty napięciowe". Z tymi ostatnimi wiąże się zresztą zagadnienie lokalnych zaburzeń przesuwal-ności układu nerwowego. Tego typu zaburzenia mogą często dawać odległe objawy bólowe lub napięciowe. Nierzadko też są one trudne do właściwego zdiagno-zowania. Przykładem tego może być usidlenie części czuciowej nerwu promieniowego, które daje objawy rozpoznawane nieraz błędnie jako choroba De Quervain'a. Przyczyny mogące zaburzać bezpośrednio możliwości napięciowo-ruchowe układu nerwowego można ogólnie podzielić na zewnątrznerwowe (ograniczające przesuwalność układu nerwowego względem otaczających go tkanek), wewnątrz-nerwowe (zmniejszające elastyczność układu nerwowego) i mieszane. Pierwotną zewnętrzną przyczynę stanowić może zarówno krwiak w łożu pnia nerwowego czy przestrzeni epiduralnej, patologiczne „sklejenie" epineurium z tkankami sąsiednimi czy też z opony twardej z więzadłem podłużnym, zwężenie kanału kręgowego lub otworu międzykręgowego przez osteofit lub wypuklinę krążka międzykrę-gowego, a także „obrzęk" sąsiadujących z nerwem powięzi, mięśni czy kości. Zwłaszcza krwiaki i obrzęki prowadzić mogą do zaburzenia gradientu ciśnienia struktur nerwowych względem siebie i w rezultacie do niedokrwienia tkanki nerwowej (np. w zespole cieśni nadgarstka). Nie należy również zapominać o bezpośrednich urazach, mogących prowadzić do naderwania lub nawet rozerwania tkanki epineuralnej. Wewnętrznerwowe przyczyny to np.: neuroma, demielinizacja, niedotlenienie włókien nerwowych, zbliznowacenie epineurium, podrażnienie opony twardej czy w końcu zapalenia opon. Najczęściej jednak przyczyny mają postać mieszaną. Np. pierwotny krwiak w łożu pnia nerwu obwodowego pociąga za sobą obrzęk epi-neuralny i podrażnienie zakończeń nociceptywnych nervi nervorum. Prawie zawsze końcowym (zejściowym) etapem powyższych zaburzeń jest lokalna fibroza. 216 Podstawy fizjoterapii Jak już wspomniano - uszkodzeniom poszczególnych nerwów towarzyszą zwykle dość typowe ustawienia odpowiednich odcinków ciała i zaburzenia funkcji. I tak np. przy uszkodzeniu górnej części splotu ramiennego (typ Duchene'a-Erba) obserwuje się wyprostno-przywiedzeniowe ustawienie kończyny górnej, z jej rotacją wewnętrzną („ręka kelnera" - waiter's tip). Występujące tu zaburzenia funkcjonalne dotyczą ruchów kończyny w kierunkach przeciwnych do powyższego ustawienia (upośledzenie sięgania) - przede wszystkim sięgania powyżej stawu barkowego. Ograniczenie zasięgu ruchu, po wykonaniu ruchu do granic możliwości (na ogół do poziomu barku), kompensowane tu jest poprzez pochylanie tułowia w stronę przeciwną, przy czym czynność chwytna ręki jest zachowana. Odwrotnie prezentują się przypadki uszkodzeń dolnej części tego splotu (typ Dejerine-Klumpke), gdzie sięganie jest zachowane, przy upośledzonym chwytaniu. W porażeniu tym obserwuje się jednak zróżnicowane zaburzenia chwytu - zależne od przewagi uszkodzenia gałązek prowadzących do jednego z nerwów przedramienia. W związku z tym ręka często przyjmuje tu ustawienie pośrednie w stosunku do ustawień charakteryzujących izolowane uszkodzenia powyższych nerwów. Skoro już o nich mowa, to trzeba podać oczywiście, iż ustawienia te wynikają z wypadnięcia funkcji różnych mięśni - zgodnie z unerwieniem obwodowym. I tak, uszkodzenie nerwu promieniowego daje „rękę opadającą". Zniesione jest tu odwracanie wyprostowanego przedramienia, prostowanie placów w stawach podstawowych oraz odwodzenie kciuka. Podczas zaciskania pięści brak fizjologicznego współruchu, pod postacią grzbietowego zginania nadgarstka. Powoduje to upośledzenie chwytu siłowego, pomimo zachowanej siły zginaczy (tzw. aktywna niewydolność zginaczy palców). Uszkodzenie nerwu pośrodkowego powoduje z kolei upośledzenie nawracania przedramienia i zginania nadgarstka. Przede wszystkim jednak zaznacza się niemożliwość zginania kciuka i palców - wskazującego i środkowego. Podczas zaciskania ręki w pięść przyjmuje ona charakterystyczne ustawienie tzw. „ręki kaznodziei". W ręce takiej niemożliwe jest przeciwstawienie czubków kciuka do czubków pozostałych palców (chwyt kleszczowy), co upośledza chwyt precyzyjny, utrudnia podnoszenie małych przedmiotów oraz ich identyfikację bez kontroli wzrokowej. Z powodu braku stabilizacyjnego działania kciuka, osłabiony jest także chwyt siłowy („kółko"). Wreszcie uszkodzenie nerwu łokciowego daje charakterystyczne ustawienie ręki, określanej mianem „ręki szponowatej". Uszkodzenie to charakteryzuje się niemożnością przywodzenia ręki (zgięcia łokciowego nadgarstka), i zgięcia dystalnych paliczków palca IV i V. Te ostatnie są też przeprostowane (ok. 30°) w stawach śródręcznopaliczkowych. Pewnemu upośledzeniu ulega też odwodzenie i przywodzenie palców, wybitnemu natomiast - przywodzenie kciuka. Daje to możność utrzymania kartki papieru pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym, FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 217 czyli upośledzenie chwytu szczypcowego. Niemożliwe jest także poprawne uformowanie litery „O" - przy pomocy kciuka i tego palca. Z powodu niemożności „otoczenia" przedmiotu palcami oraz osłabienie przywodziciela kciuka, upośledzony jest również chwyt siłowy. Najważniejsze zaburzenia dotyczą jednak chwytów i ruchów precyzyjnych, uniemożliwiając pisanie, szycie, a nawet pisanie na maszynie itp. Ryc. 98. Wygląd ręki w uszkodzeniach nerwów obwodowych (A - łokciowego, B - promieniowego, C - pośrodkowego) - kolorem czerwonym zaznaczono zaburzenia czucia Wszystkie powyższe upośledzenia czynności chwytnej kompensowane są na ogół chwytem drugorzędowym. Niekiedy niezbędne jest zastosowanie specjalnych pomocy ortopedycznych, poprawiających tę czynność. Dla porządku trzeba jednak dodać, że nie wszystkie upośledzenia sprawności ręki mają podłoże neurogenne, czego najlepszym przykładem jest zaprezentowana wcześniej „ręka reumatoidalna". W tej ostatniej, poza zmianami anatomicznymi, istotnym czynnikiem wpływającym na jej funkcję jest ból, ograniczający na ogół wielkość siły. Nieco inaczej przedstawiają się zaburzenia związane z uszkodzeniami nerwów obwodowych kończyny dolnej. Jak już wspomniano wcześniej, uszkodzeniu poszczególnych nerwów obwodowych towarzyszy wypadnięcie funkcji różnych mięśni - zgodnie z ich obwodowym unerwieniem. Jeśli chodzi o patologiczne ustawienia, to najczęściej wymienia się tu przypadki związane z uszkodzeniem nerwu strzałkowego lub piszczelowego, natomiast ustawienia takie towarzyszące np. uszkodzeniu nerwu kulszowego czy udowego obserwuje się rzadziej. W przypadkach tych dominują raczej zaburzenia chodu (p. niżej). Całkowite uszkodzenia nerwu kulszowego występują rzadko i dają przede wszystkim objawy porażenia mięśni zginaczy kolana oraz mięśni unerwianych przez nerw strzałkowy i piszczelowy. Najczęściej dominują tu objawy bólowe. Uszkodzenie nerwu udowego daje z kolei objawy związane z wypadnięciem funkcji mięśnia czworogłowego uda oraz niedowładem mięśnia 218 Podstawy fizjoterapii lędźwiowo-biodrowego. Ze względu na dodatkowe unerwienie, czynność tego ostatniego mięśnia jest nieco mniej upośledzona. Kończyna może mieć jednak tendencję do wyprostnego ustawienia biodra i zgięciowej pozycji kolana. Przy uszkodzeniu nerwu strzałkowego rozróżnia się uszkodzenia nerwu strzałkowego powierzchownego, głębokiego i wspólnego. Uszkodzenie nerwu strzałkowego powierzchownego daje „tylko" szpotawe ustawienie stopy (pes varus), a głębokiego - stopę opadającą, która z czasem może utrwalić się jako stopa końska (pes eąuinus). Uszkodzenie nerwu strzałkowego wspólnego daje natomiast połączenie cech uszkodzeń powyższych nerwów, co manifestuje się koń-sko-szpotawym ustawieniem stopy (pes equino-varus). Utrwalony stan, związany z kolei z uszkodzeniem nerwu piszczelowego - nosi nazwę stopy piętowej (pes calcaneus), czemu towarzyszy „szponia-ste" ustawienie palców. Zaburzenia chodu towarzyszące niedowładom Wszelkie zaburzenia czynności mięśni kończyn dolnych, a w tym także i powyższe nieprawidłowe ustawienia wraz z innymi objawami, są przyczyną rozmaitych nieprawidłowości chodu, stanowiących odrębną grupę tzw. zaburzeń chodu związanych z przyczynami nerwowo-mięśniowymi. Porządkując i upraszczając nieco to zagadnienie, można wskazać na: • jednostronne uszkodzenie układu piramidowego, które daje tzw. chód koszący (połowiczno-niedowładny, hemiparetyczny). Wynika on z ustawienia kończyny w patologicznym synergizmie wyprostnym (czynnościowe wydłużenie kończyny). Jednocześnie brak jest tu balansowania kończyną górną po stronie porażonej. Niekiedy, podczas obciążenia przodstopia, może dojść do tzw. „chodu podskakującego", co wiąże się ze wzmożonym reagowaniem na rozciąganie mięśnia trójgłowego łydki. W przypadku zmian obustronnych, chód jest podobny do chodu „paraparetyczno-spastycznego"; • uszkodzenie układu pozapiramidowego daje chód drobnymi kroczkami. Chory chodzi w zwolnionym tempie, nie wykonując przy tym współruchów kończynami górnymi. Ruszanie, zatrzymywanie się i zmiana kierunku są utrudnione. Czasem obserwuje się „przymusowy pęd" ku przodowi, tyłowi lub w bok; • uszkodzenie móżdżku daje chód na szerokiej podstawie (chód móżdżkowy, bezładny). Niezależnie od szerokiego rozstawienia kończyn dolnych, chory chwieje się i zatacza. Przy jednostronnych uszkodzeniach móżdżku (lub błędnika), podczas chodzenia w przód występuje zbaczanie w stronę ogniska chorobowego. Gdy choremu poleci się kilkakrotnie przejść po kilka kroków w przód i w tył, odchylenia te dadzą tzw. „chód gwiaździsty"; • wiąd rdzenia i zwyrodnienia tylnopowrózkowe dają tzw. chód tylnopow-rózkowy - zwany też tabetycznym, ataktycznym, bezładnym bądź defiladowym. Chory chodzi niepewnie, dużymi krokami niejednakowej długości, nad- FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 219 miernie zgina nogi w kolanach, gwałtownie „wyrzuca" stopy i silnie uderza piętą o podłoże, jako że występują tu zaburzenia czucia ułożenia i ruchu. Po wyłączeniu kontroli wzrokowej, zaburzenia te są wyraźniej zaznaczone; • stwardnienie rozsiane, gdzie występuje zwykle połączenie spastyczności i bezładu w kończynach dolnych, powoduje chód zwany „huśtającym". Kończyna dźwigająca ciężar ciała wykonuje ruchy „taneczne lub podskakujące" -małej amplitudzie i o szybkim tempie - co objawia się nieregularnymi ruchami całego ciała w górę i w dół; • uszkodzenia rdzenia kręgowego mogą przebiegać z porażeniami wiotkimi lub spastycznymi, w związku z czym chód może być „poprzeczno-niedowład-ny wiotki" lub „poprzeczno-niedowładny kurczowy" (paraparetyczno-spa-styczny). W pierwszym przypadku chory chodzi powoli, z wysiłkiem nie odrywając stóp od podłoża (powłóczenie nogami), opierając się o laskę lub korzystając z pomocy osoby drugiej. Często „załamuje się" w kolanach. Czasem chodzenie bez aparatu stabilizującego jest niemożliwe. W drugim przypadku natomiast, chory ma wyprostowane kończyny dolne, z trudnością odrywa stopy i przesuwa je do przodu, często zahacza palcami o podłoże. Chód jest utrudniony z powodu nadmiernego zwierania i krzyżowania nóg oraz niemożności oparcia pięt o podłoże, czego efektem jest tzw. „chód nożycowy". Chód na obu całkowicie porażonych kończynach dolnych niejednokrotnie możliwy jest tylko o kulach. Często konieczne jest zabezpieczenie opisanego mechanizmu Puttiego lub zastosowanie aparatów stabilizujących. Podczas chodu chory wykorzystuje tu mięśnie tułowia do wahadłowego przerzucania kończyny nie-obciążonej ku przodowi, a podczas chodu o kulach - często obu kończyn dolnych (tzw. „chód kangurowy"); • dystrofie mięśniowe postępujące dają tzw. „chód kaczkowaty", co wiąże się z opadaniem miednicy z powodu osłabienia mięśni pośladkowych średnich. I tutaj, wypadnięcie funkcji mięśni antygrawitacyjnych kończyn dolnych stwarza często konieczność zabezpieczenia mechanizmu Puttiego; • „izolowane" porażenia poszczególnych mięśni kończyny dolnej, dają różnego rodzaju charakterystyczne zaburzenia chodu, uzależnione od udziału danego mięśnia (grupy mięśniowej) w akcie chodu. Niewydolność mięśnia pośladkowego wielkiego objawia się nagłym cofnięciem tułowia na początku fazy podporu, czemu towarzyszy wysunięcie biodra do przodu po stronie chorej oraz wyprost kolana po tej stronie w okresie pełnego podporu (p. mechanizm Puttiego). Niewydolność mięśnia pośladkowego średniego powoduje brak stabilizacji miednicy w fazie podporu (p. objaw Trendelenburga i Duchenne'a). Daje to chód jedno- lub obustronnie „kaczkowaty". Niewydolność mięśni zginaczy biodra powoduje, że przenoszenie kończyny chorej odbywa się poprzez obrót miednicy 9 9 • 1 ¦ • Ryc. 99. Chód osoby z dystrofią mięśniową w zdrowym stawie biodrowym, często z wahadłowym „wyrzucaniem" niedowład-nej kończyny. Niewydolność mięśnia czworogłowego uda powoduje brak stabilizacji kolana w fazie podporu, a wiąże się z tym nagłe zgięcie kończyny w stawie kolanowym. Niemożliwe staje się wówczas chodzenie pod górę, a chodzenie po płaskim możliwe jest tylko wtedy, gdy w fazie podporu zabezpieczy się kolano przed zgięciem. Można to uzyskać poprzez: wywołanie i utrzymanie przeprostu kolana (oparcie się chorego ręką o udo po stronie chorej), rotację zewnętrzną kończyny lub wytworzenie mechanizmu Puttiego. Niezależnie od opisanej wcześniej zmiany przebiegu rzutu środka ciężkości, powyższą kompensację uzyskuje się dzięki mięśniowi trój-głowemu łydki, tylnym mięśniom uda oraz mięśniowi pośladkowemu wielkiemu (tzw. tylna stabilizacja kolana). Warto dodać, że przy dobrej kompensacji, zaburzenia chodu występują tu dopiero podczas szybkiego marszu lub biegu. Niewydolność mięśnia trójgłowego łydki uniemożliwia przetoczenie stopy i odbicie, a także wspięcie na palce i podskok. Chód jest wówczas bez propulsji -tzw. „chód szczudłowaty". Szczególnie trudne jest chodzenie pod górę. Niewydolność mięśni prostowników stopy (grzbietowych zginaczy stopy) powoduje jej opadanie. W związku z czynnościowym wydłużeniem kończyny, w fazie jej przenoszenia, chory nadmiernie zgina nogę w stawie biodrowym i kolanowym, a przy dotknięciu pięty o podłoże następuje charakterystyczne „klapnięcie". Jest to tzw. „chód brodzący", zwany też końskim, kogucim lub bocianim. Jeśli porażeniu tych mięśni towarzyszy przykurcz powodujący końskie ustawienie stopy, FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 221 to jej kontakt z podłożem jest podobny jak podczas biegu (sprintu). Dodatkowo przy silnym mięśniu czworogłowym uda, chód jest wyraźnie utykający, a czasem wręcz podskakujący. Inne ważniejsze objawy towarzyszące dysfunkcjom narządu ruchu Omówionym zaburzeniom ruchowym może towarzyszyć cały szereg rozmaitych objawów, spośród których część może też występować niezależnie od dysfunkcji narządu ruchu lub towarzyszyć dysfunkcjom innych niż aparat ruchu narządów. Znajomość ich jest o tyle ważna, że mogą one wikłać przebieg schorzenia, utrudniać rehabilitację, albo wymagać odpowiedniego postępowania profilaktycznego i (lub) leczniczego. W związku z tym konieczne jest też często odpowiednie podejście fizjoterapeutyczne. Zaburzenia czucia są wyrazem uszkodzenia nerwów obwodowych, tylnych korzeni rdzenia, bądź niektórych dróg wstępujących. Mogą one występować pod postacią ubytku czucia lub objawów podrażnienia czuciowego, przy czym stopień i rozległość objawów mogą być różne - zależnie od lokalizacji i stopnia uszkodzenia powyższych struktur. Czuciowe objawy ubytkowe mogą dotyczyć czucia powierzchownego lub głębokiego. Pierwsze z nich zwykło się dzielić na osłabienie lub zniesienie czucia dotyku, ucisku i temperatury (hipestezja i anestezja) oraz osłabienie lub zniesienie czucia bólu (hipalgezja, analgezja). Drugie natomiast przejawiają się niezbornością ruchów o charakterze bezładu (ataksja), niemożnością określenia kształtu przedmiotu przy pomocy dotyku (astreognozja) lub upośledzeniem czucia wibracji (pallanestezja). Objawy podrażnienia czuciowego mogą z kolei występować jako przeczulica dotykowa czy cieplna (hiperstezja) lub jako przeczulica bólowa (hiper-algezja), bóle korzeniowe czy nerwowe (nerwobóle), kłucia, mrowienia itp. (pare-stezje), bóle piekące (kauzalgie) oraz tzw. bóle fantomowe czy „omyłkowe" odczuwanie różnych bodźców jako bólowe (hiperpatia). Inne objawy, z jakimi nieraz może spotkać się fizjoterapeuta, to np. długotrwałe szumy, szmery, gwizdy lub świsty, odczuwane zazwyczaj w jednym uchu lub głowie (tinitus), a także zawroty głowy i oczopląs. Pierwsze z nich (tinitus), to samoistne zaburzenia o charakterze mniej lub bardziej regularnym, stanowiące dość uciążliwą, ale raczej nie groźną dolegliwość. Pojawiają się zazwyczaj w podeszłym wieku i są dość oporne na terapię. Mogą one być również objawem pewnych schorzeń - zwłaszcza naczyniowych. Ostre zawroty głowy towarzyszą z kolei podraż- i 222 Podstawy fizjoterapii nieniu obwodowej części aparatu przedsionkowego lub ostremu urazowi w obrębie jądra przedsionkowego. Niekiedy zawrotom głowy towarzyszą mdłości lub wymioty, szum w uszach, niedosłuch lub uczucie zatkania ucha. Oczopląs występuje zazwyczaj jednostronnie (tylko 1/10 wszystkich przypadków ma postać obustronną) i może mieć różne nasilenie. BÓL Zagadnienia dotyczące bólu wymagają szerszego nieco omówienia, jako że należy on do częstszych zjawisk z jakimi spotykamy się w rehabilitacji. Ból jest nie tylko objawem, ale -jak pisze Cailliet - często również chorobą samą w sobie. Wg międzynarodowej definicji podanej przez IASP, ból określamy dziś jako „nieprzyjemne sensoryczne i emocjonalne odczucie, związane z aktualnym bądź potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub będące wyrazem takiegoż uszkodzenia". Z tym też wiążą się biologiczna (ochronna) rola bólu. Istnieje wiele teorii bólu, wśród których najpopularniejsza to teoria specyficzności oraz teoria kodów. Pierwsza z nich określa ból jako sprawę czysto senso-ryczną, wynikającą z drażnienia specyficznych receptorów, z których sygnały przewodzone są specyficznymi włóknami bezpośrednio do ośrodka we wzgórzu. Druga z kolei teoria wychodzi z założenia, że informacja z obwodu do centrum jest przenoszona w postaci kodu, który może podlegać po drodze różnym wpływom. Ból jest jednak zjawiskiem subiektywnym. Jest on rodzajem czucia, ale zawsze z równoczesną składową emocjonalną, wobec czego pobudzenia indukowane w nociceptorach i przewodzone w odpowiednich drogach nie zawsze muszą wywołać odczucie bólu. W odczuwaniu tym istotną rolę pełnią bowiem interakcje pomiędzy trzema składowymi omawianego zjawiska: składową sensoryczno-dys-kryminacyjną, motywacyjno-afektywną i percepcyjną (poznawczą). Ból zwykło się dzielić na powierzchowny i głęboki. Pierwszy z nich jest raczej ostry i łatwo go zlokalizować, a drugi bywa tępy, ma skłonność do promieniowania i jest trudniejszy do zlokalizowania. Ten ostatni dzieli się też na somatyczny (dotyczący mięśni, więzadeł, kości i stawów) oraz trzewny. Inny jeszcze podział (wg Domżała i Zielińskiej-Charszewskiej) uwzględnia ból receptorowy (powierzchowny i głęboki), przewodowy (neuralgia, kauzalgia, ból sznurowy) oraz ból ośrodkowy (wzgórzowy, fantomowy, psychopochodny). Niezależnie od tego ból dzieli się również na ostry i przewlekły, a każdej jego postaci towarzyszą reakcje odruchowe (somatyczne i autonomiczne) oraz behawioralne. Ponadto wyróżnia się także tzw. ból fazowy i toniczny. Pierwszy z nich pojawia się natychmiast po zadziałaniu bodźca i szybko ustępuje pomimo przetrwania bodźca. Da się go stosunkowo dobrze lokalizować i rozróżniać pod względem rodzaju. Przyjmuje się, że jego rola polega na natychmiastowym ostrzeganiu organizmu o stanie zagrożenia. Ból toniczny natomiast występuje po poprzednim, a charakteryzuje go wyraźnie FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 223 nieprzyjemne tępe odczucie. Jest on trudniejszy do zlokalizowania i zwiększa się w trakcie utrzymywania się bodźców drażniących. Jego rola polega więc na przypominaniu o.u.n. o istnieniu uszkodzenia. Spore znaczenie praktyczne dla fizjoterapii ma też klasyfikacja Steidlera, wg której wyróżnia się ból spontaniczny, ból wywołany uciskiem, spowodowany ruchem oraz ból z przeciążenia. Klasyfikacja Haeda rozróżnia dwa rodzaje czucia - epikrytyczne i protopa-tyczne, z których każde związane jest z odrębnym rodzajem neuronów. Pierwsze z nich dotyczy odczuwania lekkiego dotyku oraz zdolności rozróżniania (dyskryminacji) dwóch bodźców i niewielkich różnic temperatury, a drugie - związane jest z odczuwaniem bólu i znacznych zmian temperatury. Obecnie wiadomo, że w procesie odczuwania bólu istotną rolę odgrywa rodzaj włókien nerwowych przenoszących informacje nociceptywne. Szybciej przewodzące włókna Adelta (III) są bowiem odpowiedzialne za ból fazowy, a wolniejsze włókna C (IV) za toniczny. Bodźce przewodzące tymi włóknami docierają do komórek rogów tylnych rdzenia. Komórki te „ułożone" są w szereg warstw, z których najważniejszą rolę przypisuje się warstwie II i III, tworzącym tzw. istotę galaretowatą {substantia gelatinosa) oraz warstwie IV i V - integrującym pobudzenia bólowe. Jeśli zaś chodzi o drogi przewodzące ból, to wyróżnia się tutaj dwa systemy: skąpo- i wieloneuronowy układ wstępujący. Przyjmuje się, że pierwszy z nich (OAS = oligosynaptic afferent system) jest odpowiedzialny za odczuwanie bólu fazowego, a drugi (MAS = multisy-naptic afferent system) - za odczuwanie bólu tonicznego. Pośród struktur ponadrdzeniowych związanych z odczuwaniem bólu rozróżnia się dwa ich rodzaje - dyskryminacyjne i niedyskryminacyjne. Pierwszą grupę tych struktur tworzą niektóre jądra wzgórza oraz somatosensoryczna kora mózgu (zakręt zaśrodkowy), a drugą - twór siatkowaty, inne jądra wzgórza oraz układ limbiczny. Na zjawisko odczuwania bólu składają się mechanizmy obwodowe i centralne. Wśród tych mechanizmów zasadniczą rolę odgrywa m.in. przestrzenne i czasowe sumowanie potencjałów, na czym zresztą opiera się teoria tzw. obwodowego kodowania Sinclaira. Mechanizmy centralne są o wiele bardziej złożone, co wynika przede wszystkim z mnogości połączeń międzykomórkowych i związanych z tym licznych możliwości wyzwalania postsynaptycznych potencjałów hamujących bądź pobudzających. Pośród teorii dotyczących centralnych mechanizmów związanych z odczuwaniem bólu zasadnicze miejsce zajmuje „teoria bramkowa" Walia i Melzacka (input gate control theory). U podłoża tej teorii leży założenie istnienia w istocie galaretowatej tzw. komórek hamulcowych oraz komórek transmisyjnych (oznaczonych symbolem T), mających za zadanie porządkować przenoszenie informacji nociceptywnych do wyższych ośrodków. Odczuwanie bądź nie odczuwanie bólu ^ I 224 Podstawy fizjoterapii Tractus spinothalamicus w KONTROLA i CENTRALNA ~| bodźce ___. mechaniczne _ _ _ __________1 1 wl. szybkie (F) ' 1 1 1 A 1 SG - S + -< T 1 J__ 1 wl. wolne (S) 1 f 1 1 bodźce w bólowe ^ l___'!* . _ _ _ _ 1 A F 1 B S SG >"T i F i C S SG - < T y Ryc. 100. Bramkowa koncepcja transmisji bólu - wg A. Briiggera i R. Caillieta (SG - istota galaretowata, A - koncepcja ogólna, B - przewaga pobudzenia mechanoreceptorów, C - przewaga pobudzenia nociceptorów) związane jest przy tym z równowagą pomiędzy wejściem sensorycznym a wejściem centralnym (zstępującym). Drugim aspektem zagadnienia jest wzajemna FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 225 relacja pobudzeń dopływających włóknami grubymi i cienkimi (tj. typu A i C). Aktywność włókien grubych powoduje bowiem zahamowanie przenoszenia omawianych informacji (zamknięcie bramki), a aktywność włókien cienkich wywiera w tym względzie wpływ torujący (otwieranie bramki). W związku z tym przyjmuje się, że w zespołach bólowych bramka pozostaje otwarta, jako że wstępne sygnały przenoszone są przeważnie włóknami cienkimi. Możliwość hamowania dopływu wrażeń bólowych wynikająca z omawianej teorii została natomiast wykorzystana w praktyce. Przykładem może być tutaj drażnienie innych niż bólowe zakończeń (np. impulsami elektrycznymi), z których pobudzenia przewodzone są szybszymi włóknami typu A. Dzięki pobudzeniu w ten sposób komórek hamulcowych, bodźce bólowe - przewodzone wolniejszymi włóknami typu C - zostają zablokowane (zamknięcie bramki), co odcina niejako dopływ doznań bólowych do wyższych ośrodków. Teorię bramkową uzupełnił później Melzack o tzw. wsparcie centralne, w którym zasadniczą rolę odgrywa twór siatkowaty pnia mózgu, modyfikujący aktywność na wszystkich poziomach. Wg tej koncepcji, grube bądź cienkie włókna aktywują neurony rdzenia, które następnie drażnią wyższe ośrodki. Jeśli do systemu tego nie dochodzą żadne impulsy, to działanie hamujące tworu siatkowatego upada, natomiast podwyższona aferentacja sensoryczna może nasilić powyższą inhibicję. Należy jednak nadmienić, że - poza opisanymi mechanizmami - w przekazywaniu informacji nociceptywnych i regulacji odczuwania bólu, ważną rolę odgrywają także rozmaite substancje chemiczne i hormony, a wśród nich tzw. substancja P, „ciała bólowe" (neurokinina, bradykinina), enkefaliny (endomorfiny) oraz steroidy. W poprzednich rozdziałach poruszano już problem bólu, jako czynnika zajmującego istotne miejsce w przyczynowo-skutkowych łańcuchach zjawisk towarzyszących różnych dysfunkcjom. Nawiązując do tego warto jeszcze poruszyć kilka ważnych dla praktyki fizjoterapeutycznej zagadnień. Spośród wielu znaczących w tym względzie problemów, na pierwszym miejscu wymienia się tzw. nocicep-tywne somatomotoryczne blokowanie. Istota tego zjawiska została już wcześniej przybliżona, kiedy to napisano m.in. o bólu, jako czynniku zabezpieczającym przed dalszym uszkodzeniem tkanek. Briigger natomiast opisał przebieg tego blokowania, w którym wyróżnił trzy okresy, a w każdym z nich rozgraniczył objawy bólowe - związane i nie związane ze skurczem mięśni. W pierwszym okresie dominuje męczliwość i bolesność uciskowa kurczącego się mięśnia oraz sztywność spoczynkowa mięśni, bolesność uciskowa rozciąganych mięśni, a także napinanie podczas biernego ich wydłużania (objaw „koła zębatego"). W drugim z kolei okresie, podczas skurczu występuje uczucie wibracji oraz obserwuje się drżenia włó-kienkowe - zwłaszcza przy zmęczeniu. Drżenia te występują również w trakcie forsownego wydłużania napiętych mięśni. W okresie tym, niezależnie od skurczu 226 Podstawy fizjoterapii mięśni, występują też: uczucie wibracji, kurcze mięśniowe oraz ich sztywność. W trzecim natomiast okresie stwierdza się już powrózkowate stwardnienie mięśni - często bardzo bolesne na ucisk. Ujmując rzecz inaczej można powiedzieć, że w pierwszym okresie obserwujemy tu spowodowane bólem zahamowanie ruchów, w drugim - dezorganizację skurczu mięśniowego, a w trzecim - częściowe przykurczę włókien mięśniowych, aż po rozległe „sztywne" napięcie mięśni, prowadzące do rozlanych przykurczy. W tej właśnie fazie praktycznie występuje zablokowanie skurczu mięśniowego. Warto pamiętać, że ból nie zawsze pojawia się tylko w miejscu zadziałania bodźca. Podczas drażnienia głębszych struktur może np. pojawić się rozproszony ból, zlokalizowany odległe od miejsca stymulacji, co określa się jako ból przeniesiony (referred pain). Przykładem tego może być podrażnienie struktur kręgosłupa piersiowego (zarówno po brzusznej, jak i grzbietowej stronie tułowia), przy którym pojawia się ból o charakterze nociceptywnej przeczulicy skóry, w przeciwieństwie do opasujących bólów towarzyszących podrażnieniom czy uszkodzeniom nerwów piersiowych (np. przy półpaścu). Innym przykładem może być podrażnienie przejścia krzyżowo-lędźwiowego, czemu może towarzyszyć ból zlokalizowany w pośladkach czy udach, a rzadziej w okolicy kolana. Palpacyjnie w obrębie struktur, w których występuje tego rodzaju reakcja bólowa (tj. mięśni, więzadeł, powięzi) można wykryć zmianę konsystencji tkanek w stosunku do struktur okolicznych. Lokalne znieczulenie miejsca tej „przeniesionej" (odległej) reakcji Ryc. 101. Przykładowa lokalizacja reakcji bólowych w miejscach odległych (tzw. „ból przeniesiony") po stymulacji odpowiednich segmentów kręgosłupa. FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 227 bólowej nieznacznie tylko obniża bolesność tej okolicy, natomiast nie ma najmniejszego wpływu na tkliwość (reaktywność) miejsc wywołujących tego typu ból. Na odmianę, znieczulenie struktur z których wywodzi się ten ból przeniesiony powoduje zarówno miejscową analgezję, jak i wytłumienie reakcji nociceptywnej w miejscu odległym. Dokładniejsze badania wskazują, że reakcję tego typu można wyzwolić poprzez stymulację (podrażnienie) ściśle określonych miejsc w obrębie głębokich mięśni przykręgosłupowych, więzadeł, stawów międzywyrostkowych i okostnej łuku kręgowego. Znajomość tych miejsc i towarzyszących ich podrażnieniu odpowiedzi bólowych ma wartość nie tylko diagnostyczną, ale przede wszystkim praktyczną (terapeutyczną). Inne zjawisko dotyczące odczuwania bólu, to tzw. ból mięśniowo-powięzio-wy i związane z tym występowanie w obrębie tkanek miękkich - tzw. stref lub punktów spustowych (trigger zones, trigger points), a także występowanie miejscowej bolesności punktowej (tender point). Mianem punktów spustowych określa się miejsca o wielkości od 0,5 do 1 cm, nadwrażliwe (hiperreaktywne bólowo) na ucisk. Mówiąc inaczej, są to miejsca, których podrażnienie powoduje ból lokalny oraz ból promieniujący do dystal-nych części ciała. Podrażnienie to może być wyzwolone przez ucisk, kłucie, narastające ciepło bądź zimno oraz przez ruch. Jak pisze Cailliet - te małe nadpobudliwe regiony stanowią jak gdyby tarczę ochronną dla tkanek, w których strefy te są zlokalizowane. Z drugiej natomiast strony, znajomość tych stref ma spore znaczenie dla terapii przeciwbólowej. Aktywny punkt spustowy charakteryzuje się niską pobudliwością na bodźce mechaniczne. Już podczas fizjologicznych ruchów w czynnościach dnia codziennego, może pojawić się ból lokalny, odczuwany jako swoisty dyskomfort. Dyskomfort ten spowodowany jest bólem określanym jako „przeszkadzający" i „rozprzestrzeniający się" na okoliczne mięśnie (odpowiadające topograficznie projekcji bólowej danego punktu spustowego). Klinicznie nieaktywny punkt spustowy wyzwala ból dopiero po znacznym ucisku, iniekcji lub nakłuciu go igłą akupunk-turową. W warunkach fizjologicznych nie sposób jest jednak znaleźć te punkty w mięśniach, ani też przy normalnym palpacyjnym nacisku wyzwolić ból. Nie znana jest wprawdzie „etiologia" uaktywniania tych punktów, jednakże wskazuje się na znaczny związek pojawienia się tego rodzaju miejsc z przebytym bezpośrednim urazem mięśnia lub okolicznego stawu, a także z chronicznym przeciążeniem tej okolicy ciała, procesami zapalnymi oraz z ograniczoną ruchomością stawową. Nieaktywne punkty spustowe mogą także ulec uaktywnieniu poprzez nadmierne rozciągnięcie mięśnia, unieruchomienie, przemęczenie lub przeciążenie, ale jest też i działanie odwrotne. Mięsień, w którym znajduje się aktywny punkt spustowy \ t 228 Podstawy fizjoterapii splenius capitis L trapezius masseter adductor pollicis X punkt spustowy | drugorzędowe miejsce projekcji bólowej | miejsce projekcji bólowej j trzeciorzędowe miejsce projekcji bólowej Ryc. 102. Niektóre punkty spustowe oraz towarzyszące im miejsca projekcji bólowej w obrębie głowy i ręki (częściowo wg J.M. Rothstein i wsp.). charakteryzuje się bowiem osłabieniem siły i skróceniem długości, co bezpośrednio przyczynia się do ograniczenia ruchomości w okolicznych stawach. Ból promieniujący z punktu spustowego (zarówno aktywnego, jak i nieaktywnego) rozprzestrzenia się w ściśle określone rejony ciała. Jeden „trigger point" może jednak posiadać kilka miejsc projekcji bólowej. Aktywne punkty spustowe posiadają zdolność do tworzenia kolejnych takich punktów w mięśniach topogra-ficznie z nimi powiązanych. I tak np., pierwotny punkt spustowy w mostkowej części m. sternocleidomastoideus może prowadzić z czasem do pojawienia się wtórnych punktów spustowych w obrębie mm. sternalis, pectorałis major i serratus anterior major. Aktywne punkty spustowe mogą inicjować także lokalne reakcje wegetatywne, pod postacią miejscowego zaburzenia gry naczynioruchowej (lokalne uczucie „wyziębienia"), podwyższonej sekrecji potu lub nadaktywności m. erec-tor pili. FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 229 scaleni infraspinatus tibialis anterior extensor digitorum * ¦ extensor brevis digitoram longus abductor hallucis X punkt spustowy I miejsce projekcji bólowej drugorzędowe miejsce projekcji bólowej trzeciorzędowe miejsce projekcji bólowej Ryc. 103. Niektóre punkty spustowe oraz towarzyszące im miejsca projekcji bólowej w obrębie kończyn i tułowia (częściowo wg J.M. Rothstein i wsp.) 230 Podstawy fizjoterapii Jak już wspomniano, innym ważnym zjawiskiem jest miejscowa bole-sność punktowa {tender point). Tego rodzaju punkty lokalizują się w pobliżu objętych dysfunkcją stawów. Znajdują się one w głębokich warstwach mięśni, a ich wielkość nie przekracza 1 cm. Mają one charakter płaskich „abrzmień", reagujących na ucisk ostrym, kłującym bólem. Bolesność punktowa pojawia się nieomal od samego początku dysfunkcji, również w jej bezobjawowym okresie (np. już w stadium latens insuffitientia inte-rvertebralis). Mają one wówczas istotną wartość diagnostyczną, gdyż ich przykrę-gosłupowa obecność świadczy zazwyczaj o przeciążeniu znajdujących się na tym poziomie stawów międzywyrostkowych. Równie istotną cechą tych punktów jest to, że ich tkliwość (nadreaktywność bólowa) wzrasta podczas wykonywania ruchu w kierunku dysfunkcji, a znacząco maleje podczas ruchu w kierunku odwrotnym. Tą zależność wykorzystuje się zresztą w praktyce - nie tylko w celu dokładniejszego lokalizowania przeciążonego ruchowego segmentu kręgosłupa i określania kierunku dysfunkcji, ale i weryfikowania skuteczności zastosowanej procedury terapeutycznej. Okazuje się bowiem, iż np. w przypadku zablokowania, skuteczne uruchomienie stawu pociąga za sobą automatycznie zanik tkliwości bólowej w tych punktach. Doświadczenia te przyczyniły się także do pojawienia nowych sposobów terapii takich jak: „muscle energy technical" (Mitchell), z której rozwinęły się dalsze sposoby terapii likwidującej czynnościowe zaburzenia ruchomości stawowej, oparte o następcze pobudzanie i hamowanie odpowiednich grup mięśniowych, w których praktyczną miarą jest zanikanie owych „tender points". Wzmożone napięcie mięśni po pewnym czasie (po okresie utajenia) prowadzi do powstania wrażliwych na ucisk lub nawet spontanicznie bolesnych zmian konsystencji (zgrubień) tkanki mięśniowej. Najczęściej tworzą się one w środku (wewnątrz) masy mięśniowej (miozy). Podobne zmiany miejscowe mogą być zlokalizowane w pobliżu przyczepu mięśnia, będące z kolei nadreaktywnymi bólo-wo na ucisk, zgrubieniami („obrzękami") ścięgien (ten di noży). Ryc. 104. Lokalizacja punktów bolesnych (tender points) dla odpowiednich segmentów ruchowych kręgosłupa (częściowo wg Jones'a). FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 231 Cechą charakterystyczną jest ich identyczny obraz (niezależnie od lokalizacji są takie same). Nierzadko występują one w miejscach tzw. „przejść ścięgnisto-mię-śniowych". Zarówno miozy, jak i tendinozy morfologicznie są rozrostem tkanki łącznej mezenchymalnej, będącym następstwem relatywnej hipoksji i zaliczane są do zmian o charakterze tzw. „reumatyzmu tkanek miękkich" o podłożu niezapal-nym. Miozy oraz tendinozy, będąc reflektorycznym następstwem czynnościowym ZABURZENIA O CHARAKTERZE FUNKCJONALNYM W OBRĘBIE NARZĄDU RUCHU Pobudzenie machano- i nociceptorów ł Ośrodkowy układ nerwowy * Błędna aferentacja ł Ogniskowe wzmożone napięcie i Ogniskowe wzmożone napięcie mięśniowe 1 Wzmożone zapotrzebowanie na tlen przy normalnym zaopatrzeniu w tlen Przeciążenie ścięgien ł Lokalny niedobór tlenu POSTĘPUJĄCE ZMIANY DEGENERACYJNE Względna hipoksja ł Uszkodzenie włókien mięśniowych Ryc. 105. Mechanizm prowadzący do reumatyzmu tkanek miękkich o etiologii niezapal- nej (wg Fassbendera). I 232 Podstawy fizjoterapii zaburzeń w obrębie narządu ruchu, pojawiają się z pewnym opóźnieniem oraz zanikają (po usunięciu pierwotnej przyczyny) również po pewnym okresie latencji. Ta właśnie cecha różnicuje je zdecydowanie z opisanymi wcześniej strefami podrażnienia bólowego. A. Briigger opisał zależność pomiędzy ochronnym bólowym podrażnieniem pewnych grup mięśniowych, a toczącym się procesem patologicznym i to zazwyczaj o lokalizacji odległej od ogniska bólowego. Stan taki nazwał „nociceptywnym somatomotorycznym efektem hamowania". Aferentnym jego źródłem mogą być zarówno schorzenia zapalne, guzy czy zaburzenia przemiany materii, jak też rozmaite przeciążenia mechaniczne. Odruchową odpowiedzią na te stany bywa reflek-toryczne wzmożenie napięcia pewnych grup mięśniowych, prowadzące do odciążania źródła patologicznych bodźców (ogniska chorobowego). Wg Briiggera jest to tzw. hipertoniczna tendomyoza. Może jednak dojść na odmianę do obniżenia napięcia tych grup mięśniowych, których normalny tonus dodatkowo obciążałby ognisko chorobowe, co określane jest z kolei jako tzw. tendomyoza hipotoniczna. Pierwsza sytuacja wywołuje reak- Tabela 6. Różnice pomiędzy podrażnieniem bólowym kręgopochodnym a zmianami tendomiotycznymi. Cecha Strefy podrażnienia Miozy i tendinozy Zmiany Skóra, tkanki podskórne, więzadła torebki stawowe Mięśnie, ścięgna Lokalizacja W obrębie zaburzonego segmentu, w okolicach wyrostków stawowych oraz kolczystych W mięśniach i ścięgnach Czas pojawienia się reakcji Bezpośrednia reakcja na dysfunkcję segmentu ruchowego Po pewnym okresie utajenia Zmiany jakościowe Zmniejszona przesuwalność skóry, podwyższony turgor lokalna bolesność uciskowa Zgrubienia śródtkankowe, zwiększona odporność i obniżona elastyczność tkankowa, promieniujące bóle przy ucisku Zmiany ilościowe Zależne od rozmiarów zaburzeń funkcji segmentu juchtowego Zależne od czasu trwania dysfunkcji segmentu ruchowego Reakcja na skuteczną terapię Natychmiastowe zmiany jakościowo-ilościowe Poprawa po pewnym okresie latencji FlZJOPATOLOGICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII 233 cje bólowe przy rozciąganiu tych mięśni, a pacjenci odczuwają tzw. sztywność mięśniową. W drugiej natomiast sytuacji, ból towarzyszy skurczowi mięśni, a pacjenci na odmianę odczuwają w tych miejscach zwiększoną męczliwość mięśniową (znużenie). Utrzymywanie się tak wyrażonego bólowego somatomotorycznego efektu zablokowania prowadzi z czasem - wg Briiggera - do funkcjonalnego schorzenia narządu ruchu, któremu towarzyszyć mogą dodatkowo neurowegetatywne zmiany troficzne, objawiające się m.in. obrzękami, samorodną sinicą kończyn czy nawet zrzeszotnieniem kości. Omawiając problem bólu, warto jeszcze zwrócić uwagę na to, że niejednokrotnie możemy mieć do czynienia z pewnymi zespołami, w których objawy sugerują nieraz jakieś schorzenie, choć ich przyczyna jest zupełnie inna i zwykle topograf icznie odległa. Przykładem tego mogą być tzw. zespoły pseudokorzonkowe, a wśród nich zespół przeciążenia mostka (syndrom ster-nalis). Zespól ten jest wyrazem reakcji organizmu na zwiększoną wrażliwość połączeń żebrowo-mostkowych oraz stawów mostkowo-obojczykowych w następstwie wadliwego ustawienia kifozy piersiowej (hiperkifozy), najczęściej podczas przyjmowania tzw. „siadu przedniego" i długotrwałego przebywania w tej pozycji. Degeneracyjne zmiany chorobowe (opisane powyżej tendomiozy) pojawiają się w tym zespole w mięśniach, które odciążają stawy żebrowo-mostkowe oraz most-kowo-obojczykowe: mm. intercostales, pectoralis major, sternocleidomastoideus, scaleni oraz w krótkich mięśniach grzbietowej strony szyi. Palpacyjnie można wyczuć odruchowe napięcie oraz bolesność tych mięśni i to niezależnie od tego czy odcinek piersiowy kręgosłupa pozostaje zgięty, czy też jest wyprostowany. Zmiany tendomiotyczne w m. pectoralis major mogą imitować bóle organicznych schorzeń narządów klatki piersiowej. Poprzez reflektoryczną hipertonię mięśni szyi może z kolei dojść do wtórnego zespołu dysfunkcji kręgosłupa szyjnego. Towarzyszące temu zespołowi zaburzenia w obrębie stawów barkowo-obojczykowych mogą natomiast prowadzić do pojawiania się kolejnych odruchowych zmian ten-domiotycznych w mm. serratus anterior, trapezius, biceps brachii, coracobrachia-lis oraz w prostownikach nadgarstka i palców. W zespole tym obserwuje się również bóle promieniujące w kierunku głowy, łopatki, kończyny górnej (zarówno po jej zewnętrznej, jak i wewnętrznej stronie). Nierzadko zespołowi temu towarzyszą również parestezje oraz zmiany troficzne skóry w obrębie szyi, klatki piersiowej, barków oraz ramion. Innym przykładem może być zespół przeciążenia spojenia łonowego (syndrom symphysialis). A. Briigger opisał zmiany tendomiotyczne wzdłuż kręgosłupa lędźwiowego, dolegliwości bólowe miednicy, brzucha oraz mięśni uda (mm. ąuadriceps, sartorius, tensor fasciae latae) w pierwotnym podrażnieniu spojenia łonowego lub dysfunkcji całej obręczy miednicznej. Zasadniczą przyczyną zarówno opisywanego wcześniej zespołu mostkowego, jak i spojeniowego, jest częste przyjmowanie tzw. „siadu przedniego", w którym to środek ciężkości tułowia pada I 234 Podstawy fizjoterapii przed guzy kulszowe (w okolicach spojenia łonowego). Ta, przyjmowana podświadomie, nie wymagająca większego wysiłku, pozycja siedząca, w której większość sił przenoszona jest biernie przez układ kostno-więzadłowy, wyzwala znaczne siły kompresyjne, zarówno w okolicach mostka, jak i spojenia łonowego. W następstwie tego pojawia się naturalna w warunkach przeciążeń reakcja bólowa, której towarzyszą wtórne zmiany w obrębie układu mięśniowego - zgodne z cytowanym za A. Briiggerem somatomotorycznym efektem hamowania. I tak np. w zespole spojeniowym m. longissimus thoracis jest hipotonicznie bolesny pomiędzy kością krzyżową a środkową częścią kręgosłupa piersiowego, natomiast m. iliopsoas na odmianę - by przeciwdziałać nadmiernemu, niekorzystnemu i pogłębiającemu przeciążenie spojenia łonowego tyłopochyleniu miednicy - jest nadmiernie napięty. Synergistyczne wzmożenie napięcia wykazują też mm. tensor fasciae latae, sartorius oraz m. rectusfemońs, a - na odmianę - obniżone napięcie i bolesność cechuje mięśnie kulszowo-goleniowe oraz mięśnie podudzia. Tego rodzaju, wtórne zmiany w obrębie układu mięśniowego, stosunkowo szybko prowadzą do tzw. „reumatyzmu tkanek miękkich". Odmienna jest natomiast symptomatologia zespołów korzonkowych. Kompresja pojedynczego korzonka nerwowego daje bowiem następujące objawy: • ból wzdłuż przebiegu korzonka nerwowego; • zmiany wrażliwości (czucia) w obrębie odpowiedniego dermatomu; • zaburzenia ruchowe w obrębie unerwionych przez dany korzonek mięśni; • zaburzenia odruchów mięśniowych. Tabela 7. Objawy ważniejszych zespołów korzonkowych (częściowo wg Mumenthalera i Schliacka). Segment Czucie Odruchy mięśniowe oraz mięśnie wskaźnikowe Różnicowanie c, Ból lub przeczulica na szczycie głowy Prostowniki oraz zginacze ramienia i przedramienia c2 Ból lub przeczulica w obrębie potylicy i skroni Rotatory ramienia c3 Ból lub przeczulica w obrębie szyi mm. scaleni C3-4 Ból lub przeczulica w obrębie barku Częściowe lub całkowite porażenie przepony C3 dysfunkcja przepony po stronie brzusznej, C4 po stronie grzbietowej c5 Ból lub przeczulica poniżej barku częściowo pokrywająca się z m. deltoideus Osłabienie odruchu m. biceps brachii zaburzenie unerwnienia m. deltoideus, m. biceps brachii ¦"*¦ Podstawy fizjoterapii głowy podczas wykonywania tych czynności pozwala na ogólne zorientowanie się, czy przyczyna tej dolegliwości jest pochodzenia ocznego, centralnego, czy też kręgowego. Nierzadko dysfunkcjom kręgosłupa szyjnego towarzyszyć mogą nawet zaburzenia równowagi. By pośrednio wykluczyć ewentualne pochodzenie ośrodkowe tych symptomów, posiłkować się możemy badaniem kilku prostych objawów oraz testów, jak np. test Romberga, chód po linii, próba kroków Unterbergera, chód „gwiaździsty" wg Babińskiego-Weila, próba pokazywania wg Barany'ego, czy tzw. „test pozycji". Negatywne odpowiedzi podczas wykonywania powyższych testów mogą świadczyć o przyczynie zaburzeń równowagi leżącej najprawdopodobniej w górnej części kręgosłupa szyjnego (segmenty Co v C12, C23). Charakterystycznym przykładem innych testów czy objawów powodujących reakcję bólową może być tzw. „objaw szczytowy". I tutaj, pozytywna reakcja (bólowa) w trakcie jego wywoływania, nie koniecznie musi świadczyć o neurogen-nym jej podłożu. Sporo dodatkowych informacji dostarczają pośrednio wcześniej już wspominane testy napięciowe. Poprzez odpowiednią pozycję wyjściową i ruch określoną częścią ciała (dłonią, w stawie łokciowym, barkiem lub głową) stwarza się możliwość oddzielnego napinania nerwów - promieniowego, pośrodkowego oraz łokciowego. Możemy zatem określić zarówno poziom ewentualnej stenozy otworu międzykręgowego, jak i inną, pozakręgową przyczynę konfliktu korzonkowego. Testy te równie dobrze można wykorzystać np. w badaniu funkcjonalnym tzw. „zespołu bolesnego barku". Wywołanie reakcji nociceptywnej w barku i jego okolicach, poprzez zmiany napięcia wcześniej wspomnianych nerwów za pomocą ruchów nadgarstka (jego zgięcia lub wyprostu), którą łagodzi skłon głowy w stronę bolesnego barku, przemawia za wertebrogennym pochodzeniem dolegliwości. Ryc. 126. Testy napięciowe dla nerwu pośrodkowego (po lewej), promieniowego (w środku) i łokciowego (po prawej). W tego rodzaju dysfunkcji równie pożytecznym badaniem jest tzw. „test przy-wiedzenia horyzontalnego" ramion. Jeżeli u badanego, w trakcie przywodzenia kończyn górnych wspartych dłońmi na biodrach, występuje ewidentna różnica zakresu ruchomości po obu stronach, a próba biernego zwiększenia ruchomości Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 291 wyzwala ostrą, miejscową reakcję bólową, to sytuacja taka przemawia raczej za pierwotnie barkową przyczyną dolegliwości. Ryc. 127. Różne warianty wykonania testu napięciowego opony twardej. Na zakończenie prezentacji niektórych sposobów badania, które mniej lub bardziej bezpośrednio dotyczyło układu nerwowego, warto wspomnieć jeszcze o teście napięciowym dla opony twardej, czyli o tzw. „slump teście". Tego rodzaju badanie przydatne jest w zasadzie w ocenie wszelkich dysfunkcji dotyczących całego kręgosłupa lub któregokolwiek z jego odcinków. Pozwala ono bowiem uchwycić ewentualne podrażnienia czy wręcz zaburzenia przesuwalności opony twardej w kanale kręgowym, jakie mogą towarzyszyć wielu schorzeniom. Pojawienie się w trakcie wykonywania powyższego testu pozytywnego objawu Lhermitte'a (czyli „uczucia uderzenia prądem w ciele badanego" podczas zginania i prostowania głowy) czy też obustronnych objawów czuciowych w kończynach, przemawiać może za tzw. „małymi uszkodzeniami rdzeniowymi". Zdecydowana większość tzw. „prowokacyjnych testów bólowych" oparta jest o znajomość biomechaniki. Istota ich oparta jest w zasadzie o umiejętność dokonania analizy pozwalającej na określenie - które elementy i podczas jakiego ruchu ulegają obciążeniu lub odciążeniu, które się napinają, a które ulegają z kolei rozluźnieniu. Biernie wykonywany „test Lewady" jest tego typowym przykładem. Za pomocą tego testu można określić poziom przeciążonych i w związku z tym nadre-aktywnych stawów międzywyrostkowych. W odcinku szyjnym, jeżeli np. ruch zgięcia wywołuje reakcję bólową, to poszukiwanie segmentu przeciążonego można wykonać w dwojaki sposób. Po ustabilizowaniu dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego, następnie wykonuje się ruch retrakcji lub protrakcji w obrębie górnych jego segmentów. Jeżeli retrakcja łagodzi odczucia bólowe, to przeciążony segment zlokalizowany jest w górnej części kręgosłupa szyjnego. Jeżeli teraz dodatkowo doda 292 Podstawy fizjoterapii się do tego ruchy w stawie szczytowo-potylicznym (w płaszczyźnie strzałkowej) lub szczytowo-obrotowym (w płaszczyźnie poprzecznej), to kolejno - eliminując niebolesne kierunki ruchów - dość precyzyjnie można określić lokalizację przeciążonego stawu międzywyrostkowego. Zasada powyższa jest uniwersalna i dotyczy badania czynnościowego wszelkich stawów, a zwłaszcza segmentów ruchowych kręgosłupa. Oczywiście sposób wykonywania tego typu testów prowokacyjnych, zależny jest od specyfiki badanego stawu. Z odmiennym sposobem badania spotkamy się w diagnostyce stawów krzyżowo-biodrowych. Wcześniej już wspomniano, że pozytywny test Patricka może świadczyć zarówno o koksalgii, jak i sakralgii. Zastosowanie testów Menelli pozwala w pewnych warunkach na uściślenie takiego wyniku badania tylko do stawów biodrowych (negatywne testy Menelli), lub też rozszerzenie ich również o stawy Ryc. 128. Test Patricka. krzyżowo-biodrowe (pozytywne testy Menelli). Na podobnych zasadach jak testy Menelli oparte są i inne testy prowokacyjne - takie, jak np. test Gaenslena, test kompresyjny czy też test dystrakcyjny. W sytuacji, kiedy są one pozytywne zazwyczaj wskazują na przeciążenie aparatu więzadłowo-torebkowego tego stawu. Warto wtedy pokusić się o wykonanie kilku dodatkowych prób, pozwalających na wybiórcze napinanie (prowokowanie) konkretnych, a istotnych dla funkcji tego stawu więzadeł. Bolesność podczas toż-stronnego zginania nogi w biodrze w warunkach kompresji wskazuje na przyczynę tkwiącą w lig. ilio-tuberale, podczas zgięcia z przywiedzeniem do przeciwległego barku w lig. ilio-lumbale, a podczas przywiedzenia horyzontalnego w ligg. ilio-sacrale et sacro-spinale. Taka sekwencja badania nosi już znamiona badania w pełni czynnościowego, pozwalającego na prześledzenie prawdopodobnego pato-mechanizmu zmian prowadzących do dysfunkcji tego stawu. Dodatkowe zbadanie takich objawów, jak „wyprzedzania", „cofania", Piedel-lu, Derbolowskiego czy Flamengo, pozwala ponadto na uchwycenie ewentualnego udziału dysfunkcji tego stawu w różnorakich zaburzeniach statyki (asymetria miednicy, „rzekomy" skrót kończyny) i dynamiki (asymetria chodu). I 292 Podstawy fizjoterapii się do tego ruchy w stawie szczytowo-potylicznym (w płaszczyźnie strzałkowej) lub szczytowo-obrotowym (w płaszczyźnie poprzecznej), to kolejno - eliminując niebolesne kierunki ruchów - dość precyzyjnie można określić lokalizację przeciążonego stawu międzywyrostkowego. Zasada powyższa jest uniwersalna i dotyczy badania czynnościowego wszelkich stawów, a zwłaszcza segmentów ruchowych kręgosłupa. Oczywiście sposób wykonywania tego typu testów prowokacyjnych, zależny jest od specyfiki badanego stawu. Z odmiennym sposobem badania spotkamy się w diagnostyce stawów krzyżowo-biodrowych. Wcześniej już wspomniano, że pozytywny test Patricka może świadczyć zarówno o koksalgii, jak i sakralgii. Zastosowanie testów Menelli pozwala w pewnych warunkach na uściślenie takiego wyniku badania tylko do stawów biodrowych (negatywne testy Menelli), lub też rozszerzenie ich również o stawy Ryc. 128. Test Patricka. krzyżowo-biodrowe (pozytywne testy Menelli). Na podobnych zasadach jak testy Menelli oparte są i inne testy prowokacyjne - takie, jak np. test Gaenslena, test kompresyjny czy też test dystrakcyjny. W sytuacji, kiedy są one pozytywne zazwyczaj wskazują na przeciążenie aparatu więzadłowo-torebkowego tego stawu. Warto wtedy pokusić się o wykonanie kilku dodatkowych prób, pozwalających na wybiórcze napinanie (prowokowanie) konkretnych, a istotnych dla funkcji tego stawu więzadeł. Bolesność podczas toż-stronnego zginania nogi w biodrze w warunkach kompresji wskazuje na przyczynę tkwiącą w lig. ilio-tuberale, podczas zgięcia z przywiedzeniem do przeciwległego barku w lig. ilio-lumbale, a podczas przywiedzenia horyzontalnego w ligg. ilio-sacrale et sacro-spinale. Taka sekwencja badania nosi już znamiona badania w pełni czynnościowego, pozwalającego na prześledzenie prawdopodobnego pato-mechanizmu zmian prowadzących do dysfunkcji tego stawu. - Dodatkowe zbadanie takich objawów, jak „wyprzedzania", „cofania", Piedel-lu, Derbolowskiego czy Flamengo, pozwala ponadto na uchwycenie ewentualnego udziału dysfunkcji tego stawu w różnorakich zaburzeniach statyki (asymetria miednicy, „rzekomy" skrót kończyny) i dynamiki (asymetria chodu). Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 293 Podobne badanie funkcjonalne znajduje zastosowanie w diagnostyce aparatu więzadłowo-łąkotkowego stawu kolanowego. W zasadzie zastosowanie znajdują tutaj omal wyłącznie różnego rodzaju testy prowokacyjne, mające na celu wyzwolić reakcję bólową w określonej okolicy stawu kolanowego, lub też wykryć jego ewentualną niestabilność. W tym ostatnim przypadku znajdują zastosowanie takie objawy, jak: objawy szufladkowe, objaw Goodfreya, czy też testy niestabilności bocznej. Tzw. „testy łąkotkowe" z kolei skonstruowane są tak, iż można diagnozować łąkotkę przy-środkową lub boczną (testy: Stein-manna I i II, Bóhlera I, Bóhlera-Krómera, Payra, McMurraya, Appleya), uszkodzenie rogów tylnych lub przednich (testy: Bóhlera II, McMurraya, Steinmanna II, Childressa), lub też stopień zaawansowania stwierdzanych zmian (test kompresyjny i dystrak-cyjny Appleya). Ponadto, w niektórych meto- Ryc. 129. Testy prowokacyjne wykorzystywane dach fizjoterapii wypracowano spe- w badaniu stawów krzyżowo-biodrowych - cyficzne, dość oryginalne nieraz kompresyjny oraz dystrakcyjny. sposoby badania (np. metoda Lehnert-Schroth, Briiggera, McKenzie czy Maitlanda). Ponieważ stanowią one integralną część tychże metod, pewne ich założenia i fragmenty będą przybliżone w drugiej i trzeciej części niniejszego podręcznika. We wcześniejszych rozdziałach wymieniono lub opisano już szereg ważniejszych objawów, prób i testów, których znajomość może być przydatna w praktyce fizjoterapeutycznej. Oczywiście rola nie wszystkich z nich jest jednakowa. Aby Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 293 Podobne badanie funkcjonalne znajduje zastosowanie w diagnostyce aparatu wiezadłowo-łąkotkowego stawu kolanowego. W zasadzie zastosowanie znajdują tutaj omal wyłącznie różnego rodzaju testy prowokacyjne, mające na celu wyzwolić reakcję bólową w określonej okolicy stawu kolanowego, lub też wykryć jego ewentualną niestabilność. W tym ostatnim przypadku znajdują zastosowanie takie objawy, jak: objawy szufladkowe, objaw Goodfreya, czy też testy niestabilności bocznej. Tzw. „testy łąkotkowe" z kolei skonstruowane są tak, iż można diagnozować łąkotkę przy-środkową lub boczną (testy: Stein-manna I i II, Bohlera I, Bohlera-Kromera, Payra, McMurraya, Appleya), uszkodzenie rogów tylnych lub przednich (testy: Bohlera II, McMurraya, Steinmanna II, Childressa), lub też stopień zaawansowania stwierdzanych zmian (test kompresyjny i dystrak-cyjny Appleya). Ponadto, w niektórych meto- Ryc. 129. Testy prowokacyjne wykorzystywane dach fizjoterapii wypracowano spe- w badaniu stawów krzyżowo-biodrowych — cyficzne, dość oryginalne nieraz kompresyjny oraz dystrakcyjny. sposoby badania (np. metoda Lehnert-Schroth, Briiggera, McKenzie czy Maitlanda). Ponieważ stanowią one integralną część tychże metod, pewne ich założenia i fragmenty będą przybliżone w drugiej i trzeciej części niniejszego podręcznika. We wcześniejszych rozdziałach wymieniono lub opisano już szereg ważniejszych objawów, prób i testów, których znajomość może być przydatna w praktyce fizjoterapeutycznej. Oczywiście rola nie wszystkich z nich jest jednakowa. Aby 294 Podstawy fizjoterapii Ryc. 130. Sposób badania objawu Derbolowskiego. Ryc. 131. Różna lokalizacja reakcji bólowej podczas wykonania testu łąkotkowego wg Bóh- lera (u góry - konflikt łąkotkowy, u dołu entezo- patia (lig. collaterale mediale). ułatwić poruszanie się w tym zawiłym arsenale środków diagnostycznych, poniżej przedstawiono najważniejsze z nich w ujęciu alfabetycznym, pomijając opis przedstawionych w tym rozdziale i rozwijając nieco tylko te, które nie zostały dostatecznie przedstawione w innych częściach podręcznika. Przedstawiono je raczej pod kątem ich przydatności, niż szczegółowej techniki badania i pełnej interpretacji uzyskiwanych wyników, ilustrując tylko niektóre z nich i odsyłając Czytelnika w tym względzie do odpowiednich opracowań. Ważniejsze objawy i testy przydatne w praktyce fizjoterapeutycznej Objaw „bolesnego łuku" jest wyrazem konfliktu (stenozy) pomiędzy stożkiem ścięgnistym pierścienia rotatorów a dachem panewki stawu ramienno-łopatkowego. Ból pojawia się w trakcie odwodzenia oraz przywodzenia kończyny górnej w zakresie 90-120 stopni. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 295 Objaw Bonneta dotyczy podrażnienia bólowego nerwu kulszowego przez nadmiernie napięty mięsień gruszkowaty, w trakcie przywiedzenia i rotacji wewnętrznej biodra przy zgiętym kolanie. Objaw Bragarda pojawia się podczas biernego napinania podrażnionego bólowo nerwu kulszowego poprzez grzbietowe zgięcie stopy. Posiada znaczną wartość różnicującą w stosunku do objawu Lasegue'a. Objaw Brudzińskiego (p. objaw Kerniga). Objaw cofania dotyczy stawów krzyżowo-biodrowych. Przy normalnej, symetrycznej ich funkcji, kolec biodrowy tylny górny po stronie przyciągniętej do klatki piersiowej kończyny dolnej (w pozycji stojącej) wpierw ustawia się wyżej (na skutek przeniesienia ciężaru ciała na nogę podporową) a następnie nieco głębiej niż po stronie nogi podporowej. Ryc. 132. Badanie objawu cofania. Objaw Derbolowskiego jest wyrazem funkcjonalnego skręcenia miednicy i manifestuje się pojawieniem „rzekomej" nierówności kończyn dolnych w trakcie przejścia do siadu prostego. Objaw Duchenne'a (i objaw Trendelenburga) jest wyrazem kompensacyjnego przemieszczenia segmentów ciała w przypadku niedostatecznej stabilizacji miednicy w płaszczyźnie czołowej (opadania miednicy w jednonożnym staniu, po stronie nogi wolnej). Objaw Flamengo wyzwalany jest w formie statycznej (stanie jednonóż) lub dynamicznej (podskoki na jednej nodze). Pojawienie się bólu w okolicy spoję- 296 Podstawy fizjoterapii nia łonowego i/lub stawów krzyżowo-biodrowych wskazuje na przeciążeniową dysfunkcję miednicy. Objaw Fromenta, zwany inaczej gazetowym, jest wyrazem kompensacji osłabionego mięśnia przywodziciela kciuka. Mechanizm wyrównawczy objawia się zgięciem stawu międzypaliczkowego kciuka podczas próby wykonania chwytu szczypcowego (np. mocnego uchwycenia kartki papieru pomiędzy kciukiem i palcem wskazującym). Objaw Godfreya (tzw. grawitacyjny test szufladkowy) dotyczy ewentualnego stopniowego przesuwania się podudzia w stosunku do uda przy zgiętym stawie kolanowym (70-90°) i podpartej stopie. Przesuwanie to świadczy o tylnej niestabilności stawu kolanowego (uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego oraz podkolanowego: skośnego i łukowatego). Objaw Gowersa jest wyrazem czynnościowej kompensacji niedomogi antygrawitacyjnych mięśni kończyn dolnych, a częściowo i tułowia, podczas zmiany pozycji ciała na pionową (p. ryc. 120). W tych przypadkach utrzymanie tej ostatniej jest zwykle możliwe dzięki mechanizmowi Puttiego (p. niżej). Objaw Kerniga dotyczy wzrostu dolegliwości bólowej o charakterze rwy kulszowej podczas biernego zginania głowy (objaw Brudzińskiego) lub W^W^i palucha (właściwy objaw Kerniga) w leżeniu tyłem z rękami splecionymi poza głową. Dodatni objaw może świadczyć o podrażnieniu opony lub korzonków. Objaw kolanowy polega na niejednakowo wysokim ustawieniu kolan w Jeżeniu ryłem z nogami zgiętymi w biodrach i kolanach. Dodatni objaw świadczy o skróceniu długości bezwzględnej jednego uda, wskutek zmniejszenia wysokości głowy kości udowej. Objaw koła zębatego polega na skokowym puszczaniu oporu, jaki stawia mięsień z wzmożonym napięciem (ze sztywnością) podczas wykonywania ruchu. Jest on wyrazem choroby układu pozapiramidowego. Objaw kołysania się ciała dotyczy wychwiań rzutu środka ciężkości w pozycji stojącej, w granicach m.w. 0,9-2,7 cm. Objaw ten jest wyrazem dynamicznego charakteru regulacji postawy ciała, a w przypadku niedomogi systemu regulacyjnego wielkość wyclrwiań może być znacznie większa. Objaw kwadrygi polega na kolejnym uciskaniu ścięgna zginaczy palców w obrębie przedramienia, co powoduje zginanie się odpowiednich palców. Ujemny objaw dla danego palca (brak zgięcia) świadczy o uszkodzeniu ścięgna. A 296 Podstawy fizjoterapii nia łonowego i/lub stawów krzyżowo-biodrowych wskazuje na przeciążeniową dysfunkcję miednicy. Objaw Fromenta, zwany inaczej gazetowym, jest wyrazem kompensacji osłabionego mięśnia przywodziciela kciuka. Mechanizm wyrównawczy objawia się zgięciem stawu międzypaliczkowego kciuka podczas próby wykonania chwytu szczypcowego (np. mocnego uchwycenia kartki papieru pomiędzy kciukiem i palcem wskazującym). Objaw Godfreya (tzw. grawitacyjny test szufladkowy) dotyczy ewentualnego stopniowego przesuwania się podudzia w stosunku do uda przy zgiętym stawie kolanowym (70-90°) i podpartej stopie. Przesuwanie to świadczy o tylnej niestabilności stawu kolanowego (uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego oraz podkolanowego: skośnego i łukowatego). Objaw Gowersa jest wyrazem czynnościowej kompensacji niedomogi antygrawitacyjnych mięśni kończyn dolnych, a częściowo i tułowia, podczas zmiany pozycji ciała na pionową (p. ryc. 120). W tych przypadkach utrzymanie tej ostatniej jest zwykle możliwe dzięki mechanizmowi Puttiego (p. niżej). Objaw Kerniga dotyczy wzrostu dolegliwości bólowej o charakterze rwy kulszowej podczas biernego zginania głowy (objaw Brudzińskiego) lub wyprostu palucha (właściwy objaw Kerniga) w leżeniu tyłem z rękami splecionymi poza głową. Dodatni objaw może świadczyć o podrażnieniu opony lub korzonków. Objaw kolanowy polega na niejednakowo wysokim ustawieniu kolan w leżeniu tyłem z nogami zgiętymi w biodrach i kolanach. Dodatni objaw świadczy o skróceniu długości bezwzględnej jednego uda, wskutek zmniejszenia wysokości głowy kości udowej. Objaw koła zębatego polega na skokowym puszczaniu oporu, jaki stawia mięsień z wzmożonym napięciem (ze sztywnością) podczas wykonywania ruchu. Jest on wyrazem choroby układu pozapiramidowego. Objaw kołysania się ciała dotyczy wychwiań rzutu środka ciężkości w pozycji stojącej, w granicach m.w. 0,9-2,7 cm. Objaw ten jest wyrazem dynamicznego charakteru regulacji postawy ciała, a w przypadku niedomogi systemu regulacyjnego wielkość wychwiań może być znacznie większa. Objaw kwadrygi polega na kolejnym uciskaniu ścięgna zginaczy palców w obrębie przedramienia, co powoduje zginanie się odpowiednich palców. Ujemny objaw dla danego palca (brak zgięcia) świadczy o uszkodzeniu ścięgna. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 297 Objaw Langego polega na uniesieniu jednej wyprostowanej nogi (w pozycji stojącej) na wysokość około 15 cm (ok. 30°). W sytuacji tej obserwuje się zachowanie się lordozy lędźwiowej, która powinna ulec spłaszczeniu lub zniknąć. Jeśli natomiast lordoza powiększy się (objaw ujemny), to świadczy to o zwiększonym przodopochyleniu miednicy. Objaw Lasegue'a dotyczy reakcji bólowej w trakcie biernego unoszenia nogi wyprostowanej w kolanie. Ból może się pojawić w dowolnym odcinku nerwu kulszowego (od lędźwi aż po stopę). Kąt uniesienia kończyny dolnej, przy jakim pojawia się ból oraz stopień peryferyzacji objawów bólowych, mogą świadczyć o stopniu kompresji korzonków nerwowych nerwu kulszowego. Objaw Lasegue'a odwrócony pozwala zinterpretować, czy pojawiający się piekący ból po przednio-bocznej stronie uda podczas jego przeprostu przy zgiętym kolanie, ma charakter femoralgii (podrażnienie korzonków L2 4). Objaw Lasegue'a skrzyżowany towarzyszący unoszeniu niebolesnej kończyny dolnej (reakcja bólowa w nietestowanej, a „chorej" kończynie) wskazuje nieomal jednoznacznie na „dyskową" przyczynę rwy kulszowej. Objaw Lee-Walshe'a badany jest podczas wykonywania zakroku kończyną dolną wyprostowaną w stawie kolanowym (stopa oparta na przodostopiu). Opadania miednicy po stronie nogi zakrocznej przemawia za czynnościową dysfunkcją miednicy po tej stronie. Objaw Lhermitte'a cechuje uczucie uderzenia prądem w ciele badanego podczas zginania i prostowania głowy, czy też obustronnie zlokalizowane w kończynach objawy czuciowe. Objaw „łopatki skrzydłowatej" pojawia się podczas uniesienia obu kończyn górnych (wyprostowanych w stawach łokciowych) w przód do kąta 90 stopni. Wyraźne odstawanie brzegu przyśrodkowego łopatki od klatki piersiowej świadczy o niewydolności mięśnia zębatego przedniego. Objaw Naffzigera znajduje zastosowanie w diagnostyce zespołów korzeniowych lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Za objaw dodatni uważa się występowanie dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub w kończynie dolnej w przebiegu nerwu kulszowego (najczęściej) względnie nerwu udowego (rzadziej) w następstwie obustronnego ucisku na żyły szyjne. Objaw Neriego badany jest zazwyczaj w leżeniu tyłem. Za objaw dodatni - przemawiający za konfliktem korzeniowym w lędźwiowym odcinku kręgosłupa 298 Podstawy fizjoterapii - uważa się sytuację, w której objawy bólowe ulegają nasileniu podczas zginania głowy i szyjnego odcinka kręgosłupa. Objaw odbicia (rebound) polega na niedostatecznym hamowaniu ruchu w momencie nagłego uwolnienia z oporu izometrycznie napiętego mięśnia. Objaw ten jest wyrazem zmian chorobowych móżdżku. Objaw Patricka (tzw. test odwiedzeniowy uda) pojawia się w trakcie biernego spychania w stronę podłoża (w leżeniu tyłem), zgiętej w biodrze i kolanie oraz zrotowanej na zewnątrz kończyny dolnej (mały palec badanej nogi na kolanie drugiej nogi). Ograniczenie ruchomości wraz z wyraźną reakcją bólową na próbę dalszego odwiedzenia uda świadczy o koksalgii i/lub sakralgii (p. ryc. 128). Objaw Piedellu, wykonywany w pozycji siedzącej, interpretowany jest analogicznie jak objaw wyprzedzania. Pozycja siedząca pozwala do minimum ograniczyć wpływ zaburzeń funkcjonalnych i/lub strukturalnych kończyn dolnych na czynność stawów krzyżowo-biodrowych. Objaw (mechanizm) Puttiego jest również wyrazem czynnościowej kompensacji niedomogi antygrawitacyjnych mięśni kończyn dolnych (p. ryc. 83). Objaw „scyzorykowy" jest wyrazem uszkodzenia dróg piramido wy ch. Polega on na znacznym oporze na początku ruchu biernego, po czym opór słabnie. Jest on wyraźniejszy, im szybciej wykonuje się ruch bierny. Objaw Spurłinga badany jest nieomal analogicznie jak objaw szczytowy, analogicznie też jest interpretowany. Różnica polega na pochyleniu głowy w pozycji wyjściowej w kierunku występującej rwy ramieniowej. Objaw szczytowy polega na pojawieniu się bólu o charakterze promieniującym do kończyny górnej, w następstwie stenozy otworu międzykręgowego, spowodowanego uprzednim osiowym naciskiem na głowę. Ryc. 133. Badanie objawu szczytowego. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 299 Objaw Thomayera, określany też mianem testu „palce-podłoga", polega na próbie dotknięcia opuszkami palców ręki podłogi, podczas zgięcia tułowia przy wyprostowanych nogach. Może być wyrazem nadmiernej ruchomości (położenie całych dłoni na podłodze) lub jej ograniczenia w następstwie przykurczu mięśni kulszowo-goleniowych, ischialgii lub dysfunkcji kręgosłupa lędźwiowego. Objaw szufladkowy stopy przedni (p. też testy szufladkowe kolana i stopy) wskazuje na przednią niestabilności stopy. Objaw Thomsena dotyczy palpacyjnej tkliwości bólowej nerwu kulszo-wego tuż powyżej dołu podkolanowego przy biernie zgiętej grzbietowo stopie i kolanie (ok. 90-120°). Objaw Trendelenburga (i objaw Duchenne'a) jest wyrazem braku stabilizacji miednicy po stronie podporowej (w staniu jednonożnym), wskutek utraty podparcia dźwigni lub jej niezrównoważenia (p. ryc. 84). Objaw Wartenberga oznacza zgięcie i opozycję kciuka w trakcie próby pociągania za zgięte w stawach PiP i DiP palce od II do V. Tego typu reakcja może wskazywać na uszkodzenie dróg piramidowych. Objaw wyprzedzania towarzyszy zaburzeniom ruchomości stawów krzyżowo-biodrowych (np. zablokowanie) i polega na „wyższym" przemieszczaniu się kolca biodrowego tylnego górnego (po stronie dysfunkcji), pierwotnie ustawionego niżej lub symetrycznie, podczas zgięcia tułowia. Objawy dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego (np. objawy „wyprzedzania", „cofania", Piedellu, Derbolowskiego czy Flamengo) pozwalają na uchwycenie ewentualnego udziału dysfunkcji tego stawu w różnych zaburzeniach statyki (asymetria miednicy, rzekomy skrót kończyny) i dynamiki (asymetria chodu). Objawy dyskretnych niedowładów płramidowych pozwalają na wykrycie takich niedowładów - np. na podstawie opadania czy opóźniania niedo-władnej kończyny, mniejszego jej nacisku czy też pojawiających się współruchów. Ryc. 134. Objaw wyprzedzania. Podstawy fizjoterapii Należą tu m.in. objawy: Barrego, Cacciapoutiego, Hermana, Hoovera, Huntingto-na czy Raimista. Objawy dysplazji i/lub zwichnięcia stawu biodrowego u dzieci (np. asymetrii fałdów, ograniczenia odwodzenia, pompowania i przeskakiwania, skrócenia nóżki i uwypuklenia biodra) stanowią na ogół podstawę do podejrzewania powyższych stanów, a nie do jednoznacznego ich rozpoznawania (p. też testy dysplazji i/lub zwichnięcia stawu biodrowego u dzieci). Objawy szufladkowe kolana (p. też testy stabilności stawu kolanowego) - przedni, tylno-boczny, tylno-przyśrodkowy, tylny i grawitacyjny - polegają na próbie biernego przesunięcia względem uda zgiętego podudzia i wskazują na rodzaj niestabilności stawu kolanowego (uszkodzenie odpowiednich więzadeł) - p. ryc. 90. Objawy uszkodzenia tkanek miękkich okolicy barku (np. test uderzania, Ludingtona, test mięśnia dwugłowego ramienia, uwięźgnięcia nerwu nadłopatkowego, nadłopatkowy, Yergasona i.i.), informują o nacieczeniu, podrażnieniu bądź uszkodzeniu tkanek tej okolicy. Próba chodu wg Hurlimanna, wykonywana w tempie około 120 kroków na minutę (2 kroki/sek.), pozwala określić zarówno dystans chromania przestankowego, a zatem pośrednio i stopień zmian w układzie tętniczym, jak i przybliżoną lokalizację zaburzonej drożności pnia tętniczego (np. ból niedokrwienny w okolicy krzyżowej - aorta, w okolicy biodra - a. iliaca communis, palców stóp - a. tibialis posterior). Próba chodu po linii polega na wykonaniu kilku kroków po jednej linii (z wzrokiem skierowanym ku górze), stawiając stopę przed stopą, a następnie powtórzenia tej czynności z zamkniętymi oczami. Jeśli uszkodzony jest przedsionek, to badany nie jest w stanie utrzymać kierunku chodu, zbacza, lub zatacza się w stronę uszkodzenia. Próba chodu „gwiaździstego" wg Babińskiego-Weila służy do wykrywania jednostronnych uszkodzeń móżdżku lub błędnika. Badany (z zamkniętymi oczami) wykonuje cyklicznie po dwa kroku do przodu i do tyłu. W przypadku powyższych zaburzeń podczas wykonywania kroków do przodu obserwuje się zbaczanie w stronę ogniska chorobowego. Próba kroków Unterbergera polega na wykonaniu przez badanego (z zamkniętymi oczami) około 50 kroków „w miejscu", z wysokim unoszeniem kolan. Dopuszczalne jest zboczenie od pierwotnego kierunku o około 45° (zazwyczaj na lewą stronę). Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 301 Próba pokazywania wg Barany'ego wykonywana jest w pozycji stojącej. Badany palcem wskazującym, przy uniesionej do kąta 90° kończynie górnej, celuje w kierunku palca wskazującego również uniesionej kończyny górnej badającego. Za próbę pozytywną uważa się zbaczanie na zewnątrz w kierunku uszkodzonego labiryntu. Ryc. 135. Próba pokazywania - wynik pozytywny Próba Ratschowa wykorzystywana jest w czynnościowej ocenie drożności naczyń obwodowych kończyn dolnych. Próba polega na wykonywaniu naprzemiennych ruchów w stawach skokowych w tempie 30 razy na minutę przez okres 2 minut w pozycji leżenia tyłem z kończynami uniesionymi w górę. W warunkach fizjologicznych nie obserwuje się zblednięcia kończyn dolnych. Po opuszczeniu kończyn skóra ulega zaczerwienieniu w ciągu 5 sekund, wypełnienie żył następuje w czasie 5-12 sekund. Zblednięcie skóry nóg pojawiające się powyżej 1 minuty od rozpoczęcia próby, zaczerwienienie obserwowane w ciągu 10-30 sekund i wypełnienie żył notowane po 20-30 sekundach świadczy o lekkim niedokrwieniu, przedziały czasowe: powyżej 1 minuty (zblednięcie), 30-60 sekund (zaczerwienienie) oraz 30-60 sekund wypełnienie żył przemawia za średnią ischemią, a bladość powłok skórnych już w pozycji spoczynkowej oraz zaczerwienienie i wypełnienie żył obserwowane po upływie ponad 60 sekund od zaprzestania próby wskazuje na ciężkie niedokrwienie kończyn. Próba Romberga wykonywana jest z otwartymi i zamkniętymi oczami. Badany stoi ze złączonymi stopami, i ramionami uniesionymi do przodu do kąta 90°. Stawy łokciowe są wyprostowane, a przedramiona w supinacji. Próba jest dodatnia, gdy badany chwieje się lub nie potrafi utrzymać przyjętej postawy (pada). Nieprawidłowe jest także opadanie kończyn. Dodatni wynik próby może świadczyć o uszkodzeniu aparatu przedsionkowego lub móżdżku, natomiast ujemna próba przy oczach otwartych i dodatnia przy zamkniętych przemawia za uszkodzeniem sznurów tylnych rdzenia. Próba trakcyjna Prechtla polega na podciąganiu dziecka za ręce -z pozycji leżenia tyłem do pozycji półsiedzącej. Obserwuje się tutaj ustawienie głowy, „współpracę" dziecka oraz ustawienie kończyn dolnych, zwracając uwagę t 302 Podstawy fizjoterapii Ryc. 136. Próba trakcyjna wg Prechtla. Ryc. 137. Próba zawieszenia pionowego wg Collis. Ryc. 138. Próba zawieszenia pionowego wg Peiper-Isbert. na symetrię i porównując zachowanie się obserwowanych odcinków ciała z wzorcem stosownym do wieku metrykalnego (p. też próby [reakcje] ułożenia wg Vojty). Próba ułożenia wg Ratschowa składa się z dwóch faz. W pierwszej części badany w pozycji leżąc tyłem unosi kończyny dolne (na okres około 2 minut), dodatkowo wykonując około 40 ruchów zgięcia i wyprostu stawów skokowo-goleniowych. W drugiej fazie siada i opuszcza luźno kończyny dolne. W warunkach fizjologicznych w pierwszej części badania nie obserwuje się istotnego zblednięcia stóp, a w drugiej fazie zaczerwienienie skóry pojawia się po około 5 sekundach, a wypełnienie („nabrzmienie") żył po około 10 sekundach. Próba Valsalvy (zwana też próbą parcia) polega na próbie wypchnięcia powietrza przy zamkniętej głośni, po uprzednim głębokim wdechu. Próbę uznaje się za dodatnią w przypadku pojawienia lub nasilenia się dolegliwości. Służy ona m.in. do wykrywania zmian w szyjnym odcinku kręgosłupa, o charakterze wypadnięcia dysku lub obecności oste-ofitów. Próba zawieszenia pionowego wg Collis polega na utrzymywaniu dziecka „w powietrzu" za jedno udo - głową w dół. Obserwuje się tutaj ustawienie głowy i tułowia oraz kończyn górnych, a także wolnej kończyny dolnej. Próbę wykonuje się dwukrotnie, w zwisie za każdą nogę. Zwraca się uwagę na symetrię i porównuje zachowanie się obserwowanych odcinków ciała z wzorcem stosownym do wieku metrykalnego (p. też próby [reakcje] ułożenia wg Vojty). Próba zawieszenia pionowego wg Peiper-Isbert polega na utrzymywaniu dziecka „w powietrzu" za oba uda - głową w dół. Obserwuje się tutaj ustawienie głowy i tułowia oraz kończyn górnych, zwracając uwagę na symetrię i porównując ¦ 302 Podstawy fizjoterapii I Ryc. 136. Próba trakcyjna wg Prechtla. Ryc. 137. Próba zawieszenia pionowego wg Collis. Ryc. 138. Próba zawieszenia pionowego wg Peiper-Isbert. na symetrię i porównując zachowanie się obserwowanych odcinków ciała z wzorcem stosownym do wieku metrykalnego (p. też próby [reakcje] ułożenia wg Vojty). Próba ułożenia wg Ratschowa składa się z dwóch faz. W pierwszej części badany w pozycji leżąc tyłem unosi kończyny dolne (na okres około 2 minut), dodatkowo wykonując około 40 ruchów zgięcia i wyprostu stawów skokowo-goleniowych. W drugiej fazie siada i opuszcza luźno kończyny dolne. W warunkach fizjologicznych w pierwszej części badania nie obserwuje się istotnego zblednięcia stóp, a w drugiej fazie zaczerwienienie skóry pojawia się po około 5 sekundach, a wypełnienie („nabrzmienie") żył po około 10 sekundach. Próba Valsalvy (zwana też próbą parcia) polega na próbie wypchnięcia powietrza przy zamkniętej głośni, po uprzednim głębokim wdechu. Próbę uznaje się za dodatnią w przypadku pojawienia lub nasilenia się dolegliwości. Służy ona m.in. do wykrywania zmian w szyjnym odcinku kręgosłupa, o charakterze wypadnięcia dysku lub obecności oste-ofitów. Próba zawieszenia pionowego wg Collis polega na utrzymywaniu dziecka „w powietrzu" za jedno udo - głową w dół. Obserwuje się tutaj ustawienie głowy i tułowia oraz kończyn górnych, a także wolnej kończyny dolnej. Próbę wykonuje się dwukrotnie, w zwisie za każdą nogę. Zwraca się uwagę na symetrię i porównuje zachowanie się obserwowanych odcinków ciała z wzorcem stosownym do wieku metrykalnego (p. też próby [reakcje] ułożenia wg Vojty). Próba zawieszenia pionowego wg Peiper-Isbert polega na utrzymywaniu dziecka „w powietrzu" za oba uda - głową w dół. Obserwuje się tutaj ustawienie głowy i tułowia oraz kończyn górnych, zwracając uwagę na symetrię i porównując Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 303 Ryc. 139. Próba zawieszenia poziomego z chwytem pod pachami. zachowanie się obserwowanych odcinków ciała z wzorcem stosownym do wieku metrykalnego (p. też próby [reakcje] ułożenia wg Vojty). Próba zawieszenia pionowego z chwytem pod pachami polega na utrzymywaniu dziecka „w powietrzu" z w/wym. chwytem - głową w górę oraz poruszania nim (huśtania) w płaszczyźnie strzałkowej. Obserwuje się tutaj ustawienie głowy, lecz przede wszystkim kończyn dolnych. Zwraca się uwagę na symetrię ustawienia oraz ewentualne „opóźnianie" którejś kończyny dolnej i porównuje zachowanie się obserwowanych odcinków ciała z wzorcem stosownym do wieku metrykalnego (p. też próby [reakcje] ułożenia wg Vojty). Próba zawieszenia poziomego wg Col- lis (zawieszenie boczne) polega na utrzymywaniu dziecka „w powietrzu" za równoimienne kończyny (ramię i udo). Próbę wykonuje się dwukrotnie, raz w zwisie za kończyny lewe i drugi raz za prawe. Obserwuje się tutaj ustawienie głowy i tułowia oraz kończyn wolnych, zwracając uwagę na symetrię odpowiedzi i porównując zachowanie się obserwowanych odcinków ciała z wzorcem stosownym do wieku metrykalnego (p. też próby [reakcje] ułożenia wg Vojty). Próba zawieszenia poziomego wg Lan-daua (zawieszenie w pozycji pronacyjnej) polega na poziomym utrzymywaniu dziecka „w powietrzu" z chwytem za tułów. Obserwuje się tutaj ustawienie głowy i tułowia oraz kończyn, zwracając uwagę na symetrię i porównując zachowanie się obserwowanych odcinków ciała z wzorcem stosownym do wieku metrykalnego (p. też próby [reakcje] ułożenia wg Vojty). Próba zawieszenia poziomego wg Vojty (zawieszenie boczne) polega na utrzymywaniu dziecka „w powietrzu" z chwytem za tułów (ied- " K J ^ Ryc. 141. Próba zawiesze- nym bokiem do podłoża). Próbę wykonuje się kilka- nja poziomeaO krotnie, raz lewym bokiem do podłoża i drugi raz wg Landaua. Ryc. 140. Próba zawieszenia poziomego wg Collis. 304 Podstawy fizjoterapii prawym, obracając je w powietrzu wokół osi strzałkowej (głową w lewo, a następnie w prawo). Obserwuje się tutaj ustawienie głowy i tułowia oraz kończyn, zwracając uwagę na symetrię odpowiedzi i porównując zachowanie się obserwowanych odcinków ciała z wzorcem stosownym do wieku metrykalnego (p. też Ryc. 142. Próba zawieszę- próby [reakcje] ułożenia wg Vojty). nia poziomego wg Vojty. Próby funkcjonalne układu neurowe- getatywnego (np. próby ortostatyczne Schellonga, dermografizm, próba ozię-bieniowa czy wydzielania potu), stanowią bardzo liczną grupę prób, jednakże nie w pełni uznawanych, z uwagi na zmienność rezultatów, zależnych od wielu czynników. Informują one raczej ogólnie o stanie tego układu i aktualnej w danym momencie przewadze funkcjonalnej jednej z jego części. Próby (reakcje) ułożenia wg Vojty stanowią podstawę do wczesnego rozpoznawania zaburzeń ruchowych będących skutkiem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Ocenia się 7 reakcji ułożenia (prób: Prechtla, zawieszenia pionowego i poziomego wg Collis, Peiper-Isbert, zawieszenia pionowego z chwytem pod pachami, Landaua i Vojty). W zależności od jakości odpowiedzi ustala się poziom rozwoju reflektorycznego, od ilości nieprawidłowych odpowiedzi stopień ciężkości ewentualnych zaburzeń, a rozkład nieprawidłowych odpowiedzi może dość wcześnie ujawnić topografię tworzących się niedowładów. Powtarzając badanie co jakiś czas, można też wnioskować o skuteczności usprawniania. Próby różnicujące mięśniowe i torebkowe przykurczę kolana i stopy wykonywane są w dwóch odmianach. Jeśli przeprost biodra nie przynosi możliwości wyprostu kolana, to jest to przykurcz torebkowy, jeśli zaś możliwość taka się pojawi, to jest to przykurcz dotyczący mięśni kulszowo-goleniowych. Jeśli natomiast przy wyprostowanym kolanie obserwuje się końskie ustawienie stopy, utrzymujące się po zgięciu kolana, to przykurcz dotyczy mięśnia płaszczkowatego. Jeśli jednak zgięcie kolana spowoduje możliwość normalnego ustawienia stopy, to przykurcz dotyczy mięśnia brzuchatego łydki. Próby wysiłkowe służą do oceny wydolności fizycznej i tolerancji wysiłków, dzięki czemu stanowią istotny element w programowaniu usprawniania i kontroli jego wyników. Skala Ashwortha jest punktową skala oceny spastyczności. Uwzględnia ona napięcie prawidłowe (lub obniżone), stany pośrednie oraz „usztywnienie" kończyny w zgięciu lub wyproście. Wśród stanów pośrednich są stany oznaczające nieznaczny wzrost napięcia (np. trudności przy chwytaniu i uwalnianiu przedmiotów), Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 305 zaznaczony wzrost napięcia (ale z możliwością dość łatwego biernego poruszania kończyną) oraz wyraźny wzrost napięcia (z utrudnieniem wykonywania ruchów biernych). Skala korektywności skolioz wg Nowotnego - jest modyfikacją poniższej. Uwzględnia ona dodatkowo stopień la - tzn. możliwość czynnej korekcji, ale dopiero po dostarczeniu badanemu informacji zastępczych (feedback) 0 przyjętej postawie ciała. Skala korektywności skolioz wg Wejsfloga jest czterostopniową skala uwzględniającą kolejno: możliwość czynnej korekcji, możliwość biernej korekcji, brak możliwości nawet biernej korekcji oraz dodatkowe deformacje towarzyszące brakowi możliwości biernej korekcji. Skala korektywności ręki reumatoidalnej wg Seyfrieda jest czterostopniową skalą różnicującą deformacje dające się skorygować czynnie, skorygować biernie (ale utrzymać czynnie), skorygować biernie (ale bez braku możliwości utrzymania korekcji) oraz brak możliwości nawet biernej korekcji. Skala korektywności deformacji stopy wg Seyfrieda jest trójstopniową skalą różnicującą deformacje dające się skorygować czynnie bądź biernie oraz deformacje utrwalone. Skala niewydolności ruchowej wg Kurtzkego służy do oceny stanu funkcjonalnego osób chorujących na stwardnienie rozsiane. W swej istocie jest ona podobna do funkcjonalnych skal udarów. Skala uszkodzenia stawu wg Seyfrieda jest przydatna w planowaniu rodzaju ćwiczeń w przypadku uszkodzeń stawów. Skala jest czterostopniowa 1 uwzględnia kolejno: możliwość ruchu czynnego z niewielkim obciążeniem, ale w pełnym zakresie, możliwość wykonania wolnego ruchu czynnego bez obciążenia ale nadal w pełnym zakresie, możliwość wykonania tylko ruchu w odciążeniu w zachowanym zakresie ruchu biernego oraz możliwość wykonania tylko ruchu w odciążeniu w ograniczonym zakresie ruchu biernego. Skale udarów to szeroka gama skal punktowych obiektywizujących ocenę stanu osób po udarach mózgu. Obejmują one skale uszkodzeń, funkcjonalne i oceniające jakość życia. Test Allena umożliwia zróżnicowanie niewydolności tętnicy promieniowej i/lub łokciowej. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 305 zaznaczony wzrost napięcia (ale z możliwością dość łatwego biernego poruszania kończyną) oraz wyraźny wzrost napięcia (z utrudnieniem wykonywania ruchów biernych). Skala korektywności skolioz wg Nowotnego - jest modyfikacją poniższej. Uwzględnia ona dodatkowo stopień la — tzn. możliwość czynnej korekcji, ale dopiero po dostarczeniu badanemu informacji zastępczych (feedback) 0 przyjętej postawie ciała. Skala korektywności skolioz wg Wejsfloga jest czterostopniową skala uwzględniającą kolejno: możliwość czynnej korekcji, możliwość biernej korekcji, brak możliwości nawet biernej korekcji oraz dodatkowe deformacje towarzyszące brakowi możliwości biernej korekcji. Skala korektywności ręki reumatoidalnej wg Seyfrieda jest czterostopniową skalą różnicującą deformacje dające się skorygować czynnie, skorygować biernie (ale utrzymać czynnie), skorygować biernie (ale bez braku możliwości utrzymania korekcji) oraz brak możliwości nawet biernej korekcji. Skala korektywności deformacji stopy wg Seyfrieda jest trójstopniową skalą różnicującą deformacje dające się skorygować czynnie bądź biernie oraz deformacje utrwalone. Skala niewydolności ruchowej wg Kurtzkego służy do oceny stanu funkcjonalnego osób chorujących na stwardnienie rozsiane. W swej istocie jest ona podobna do funkcjonalnych skal udarów. Skala uszkodzenia stawu wg Seyfrieda jest przydatna w planowaniu rodzaju ćwiczeń w przypadku uszkodzeń stawów. Skala jest czterostopniowa 1 uwzględnia kolejno: możliwość ruchu czynnego z niewielkim obciążeniem, ale w pełnym zakresie, możliwość wykonania wolnego ruchu czynnego bez obciążenia ale nadal w pełnym zakresie, możliwość wykonania tylko ruchu w odciążeniu w zachowanym zakresie ruchu biernego oraz możliwość wykonania tylko ruchu w odciążeniu w ograniczonym zakresie ruchu biernego. Skale udarów to szeroka gama skal punktowych obiektywizujących ocenę stanu osób po udarach mózgu. Obejmują one skale uszkodzeń, funkcjonalne i oceniające jakość życia. Test Allena umożliwia zróżnicowanie niewydolności tętnicy promieniowej i/lub łokciowej. 306 Podstawy fizjoterapii Ryc. 143. Test drożności tętnicy promieniowej. Badany przez około 30 sekund zamyka i otwiera dłonie uniesione w górę (ponad głowę), a badający silnie uciska (zamyka przepływ krwi) tętnicę promieniową i łokciową, co powoduje zblednięcie skóry palców. Obserwuje się tutaj szybkość powrotu normalnego zabarwienia skóry. Test ten wykonuje się później odrębnie dla każdej tętnicy. Test „antefleksji" wykonywany w głębokim skłonie pozwala na obserwację zachowania się poszczególnych odcinków kręgosłupa podczas jego zginania. Wyraźne spłaszczenie na przestrzeni co najmniej 3 segmentów ruchowych przemawia za zaburzeniem czynnościowym zlokalizowanym w tym odcinku. Test Apleya polega na czynnym zginaniu jednego palca w stawie między-paliczkowym bliższym (PiP), podczas gdy pozostałe palce są przytrzymywane przez badającego w wyproście. Test pozwala na wybiórczą ocenę funkcji zginacza powierzchownego poprzez wyłączenie funkcji zginacza głębokiego. Test ASLR (active straight leg raise - czynne unoszenie prostej nogi) wykonywany jest w leżeniu tyłem. Badany czynnie unosi kończynę dolną wyprostowaną w stawie kolanowym (około 20 cm nad podłoże), a następnie dołącza do niej drugą kończynę. Pojawienie się bólu w trakcie wykonywania tych czynności świadczyć może o niestabilności w obrębie miednicy. Zastosowanie znajduje głównie w diagnozowaniu dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa i miednicy u kobiet po ciąży i porodzie. Dodatni test świadczyć może o tzw. syndromie PPP (posterior pelvic pain - bólu zlokalizowanego w dolnej części miednicy) spowodowanym zaburzeniem stabilności obręczy miednicznej. Dla potrzeb klinicznych wykonywany test stopniuje się 6-cio stopniowej skali: 0 - test wykonany bez jakichkolwiek trudności; 1 - minimalne dyskomfort podczas unoszenia nogi; 2 - nieznaczne trudności związane z uniesieniem nogi spowodowane bolesnością miednicy; 3 - test dosyć trudny do wykonania z powodu bólu; 4 - bardzo duże problemy w czynnym uniesieniu nogi z powodu bólu; 5 - ból uniemożliwia czynne uniesienie nogi. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 307 Test ASLR z bierną stabilizacją miednicy wykonywany jest z dodatkowym biernym dociskaniem obu talerzy biodrowych w kierunku przy-środkowym. Wyraźne obniżenie się (a nawet ustąpienie objawów) bólowych podczas czynnego unoszenia jednej a następnie drugiej nogi jednoznacznie wskazuje, iż przyczyna dolegliwości bólowych tkwi w niestabilności pierścienia kostnego miednicy. Test ASLR z czynnym oporowaniem dawkowanym na przeciwległy bark w stosunku do uniesionej nogi pozwala wykazać zdolności czynnej stabilizacji miednicy. W trakcie jego wykonania wyraźne ustępowanie dolegliwości wskazuje na obniżenie mechanizmów siłowego ryglowania stawów krzyżowo-biodro-wych przez układ: mięsień najszerszy grzbietu - powięź piersiowo-lędźwiowa -mięsień pośladkowy wielki - więzadło krzyżowo-guzowe - głowa długa mięśnia dwugłowego uda. Test Bertranda, polegający na powolnym, symetrycznym skłonie tułowia, wykorzystywany jest do określania lokalizacji oraz kierunku bocznego skrzywienia kręgosłupa. Test Bunella-Litlera służy do różnicowania mięśniowych bądź torebkowych przykurczy w dystalnych stawach międzypaliczkowych (PiP). Jeśli podczas próby biernego zginania stawów PiP przy lekko wyprostowanych stawach śród-ręczno-paliczkowych (MCP) nie udaje się zgiąć stawów PiP, to świadczy to o przy-kurczu torebkowym. O przykurczu mięśniowym świadczy natomiast możliwość zgięcia stawów PiP przy zgiętych stawach MCP. Test Finkelsteina polega na czynnej lub biernej ulnaryzacji nadgarstka z prostowaniem przeciwstawionego wcześniej kciuka. Pojawienie się silnej reakcji bólowej świadczy o stenozie pochewki ścięgnistej pierwszego przedziału prostowników. Test Gaenslena należy do grupy testów prowokacyjnych mających na celu wywołanie reakcji bólowej w ściśle określonym miejscu. W tym przypadku pojawienie się bólu w okolicy pachwiny i/lub kości krzyżowej, w trakcie przeprostu stawu biodrowego w pozycji leżenia tyłem przy ustabilizowanym w zgięciu drugim stawie biodrowym, świadczy o przeciążeniowej dysfunkcji stawów krzyżowo-bio-drowych. Test Goldthwaifa pozwala zróżnicować lokalizację doznań bólowych w dolnym odcinku kręgosłupa. Podczas biernego unoszenia kończyn dolnych w pozycji leżenia tyłem pojawienie się bólu przed wystąpieniem ruchu w lędźwiowym odcinku kręgosłupa przemawia za dysfunkcją stawów krzyżowo-biodrowych. 308 Podstawy fizjoterapii Ryc. 144. Test prowokacyjny Geanslena. Pojawienie się reakcji bólowej w momencie wyraźnego oddalania się wyrostków kolczystych od siebie wskazuje na dysfunkcję lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Test Hautanta pomocny jest w wykrywaniu kręgopochod-nych zaburzeń równowagi. Wykonuje się go w siadzie, badany ma zamknięte oczy i wyciągnięte przed siebie kończyny górne. Badający przytrzymuje palce wskazujące wyciągniętych kończyn, które puszcza po osiągnięciu krańcowego zakresu ruchu głową i szyją (zgięcia, wyprostu, rotacji, bocznego pochylenia z wyprostem i rotacją itd.). Zbaczanie jednej z kończyn przemawia za szyjną etiologią zaburzeń równowagi. Test Hohmansa, polegający na wywoływaniu bólu w wyniku biernego zginania grzbietowego stopy, ujawnia zakrzepicę głębokich żył dystalnej części nogi. Test Jandy, polegający na próbie biernego wyprostu uda przy równoczesnej stabilizacji drugiej (nie testowanej) nogi w zgięciu, pozwala na swoiste zróżnicowanie „udziału" w przykurczu zgięciowym mięśni: iliopsoas (brak 10—20° prze-prostu), rectus femoris (ograniczenie zgięcia stawu kolanowego) oraz tensor fasciae latae (ograniczenie zgięcia kolana i przywiedzenia biodra). Test Kiblera, polegający na równoczesnym, obustronnym przesuwaniu („rolowaniu") skóry wzdłuż kręgosłupa, pozwala wykryć zmiany skórno-łącznot-kankowe (strefy Heada) towarzyszące różnorakim dysfunkcjom kręgosłupa. Test Ludingtona znajduje zastosowanie w diagnozowaniu zapalenia ścięgna głowy długiej m. biceps brachii. Test łokcia golfisty polega na prostowaniu łokcia z pozycji zgiętego łokcia i nadgarstka przy odwróconym przedramieniu. O pozytywnym wyniku testu świadczy odczuwanie bólu w okolicy nadkłykcia przy środkowego. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 309 Test łokcia tenisisty polega na szybkim prostowaniu przez badającego łokcia oraz (również szybkim) zginaniu nadgarstka przy uprzednim ustawieniu przedramienia w pronacji. Inna odmiana takiego testu polega na czynnym zginaniu łokcia (do 45°) i pełnej supinacji przedramienia z jednoczesnym zaciśnięciem pięści. Następnie badany próbuje nawrócić przedramię oraz przywieść (zulnaryzować) i wyprostować nadgarstek przeciw oporowi stawianemu przez badającego. W obu przypadkach o pozytywnym wyniku testu świadczy odczuwanie bólu w okolicy nadkłykcia bocznego. Test Matthiassa znajduje zastosowanie w ocenie ogólnej wydolności mięśni posturalnych. Utrzymanie przez okres 30 sekund wyprostowanej postawy z uniesionymi i wyprostowanymi w stawach łokciowych kończynami górnymi, świadczy o prawidłowej wytrzymałości mięśni posturalnych. Test Molla i Wrighta służy do pomiaru zakresu zginania w bok piersio-wo-lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Wynik podawany jest w centymetrach (zmniejszenie odległości pomiędzy dwoma punktami pomiarowymi, zlokalizowanymi na szczycie grzebienia biodrowego oraz na wysokości wyrostka mieczyko-watego mostka). Test naczyń kręgowych (test De Kleyna) służy do wykrywania ucisku na te naczynia. W pozycji leżącej tyłem badający przemieszcza głowę badanego w kierunku wyprostu, zgięcia bocznego i rotacji, a następnie utrzymuje tę pozycję przez ok. 30 sekund. Wynik dodatni jest wówczas, gdy badany zgłasza pojawienie się zawrotów głowy czy nudności, lub gdy obserwuje się wystąpienie oczopląsu. Odrębnie bada się stronę przeciwną (z bocznym zgięciem i rotacją głowy w przeciwną stronę) - p. ryc. 125. Test napięcia opony twardej (tzw. „slump test") pozwala na zlokalizowanie zaburzenia przesuwalności opony twardej i rdzenia kręgowego w obrębie kanału kręgowego podczas zginania tułowia (p. ryc. 127). Testy napięciowe dla kończyny górnej pozwalają uchwycić a pośrednio i zlokalizować zaburzenia przesuwalności pni nerwów obwodowych kończyny górnej. Dla każdego z trzech głównych nerwów kończyny górnej wykorzystuje się inną pozycję wyjściową: odwiedzenie-rotacja zewnętrzna-prostowanie przedramienia i nadgarstka {nerw pośrodkowy), odwiedzenie-wyprost-rotacja wewnętrzna- nawracanie przedramienia i zginanie nadgarstka {nerw promieniowy), odwiedzenie-rotacja zewnętrzna-zgięcie przedramienia-wyprost nadgarstka-pro-stownie palców {nerw łokciowy) - p. ryc. 126. 310 Podstawy fizjoterapii Testy napięciowe dla kończyny dolnej wykorzystywane są dla oceny przesuwalności i podatności na rozciąganie pnia nerwu kulszowego. Wykonywane są w dwóch wariantach dla nerwu piszczelowego i strzałkowego wspólnego (p. ryc. 124). Test napięciowy dla mięśni kulszowo-goleniowych i więzadła krzyżowo-guzowego wykonywany jest w pozycji siedzącej. Podczas pełnego czynnego wyprostu stawu kolanowego obniżenie kolca biodrowego tylnego górnego po stronie prostowanej nogi i/lub wyraźna kifotyzacja lędźwiowego odcinka kręgosłupa przemawia za czynnościowym skróceniem mięśni kulszowo-goleniowych oraz więzadła krzyżowo-guzowego. Test napięciowy dla mięśnia najszerszego grzbietu i powięzi piersiowo-lędźwiowej polega na rotacji całego tułowia (kończyny górne uniesione w przód i zrotowane na zewnątrz w stawach ramienno-łopatkowych) w obie strony w pozycji siedzącej. Uniesienie kolca biodrowego tylnego górnego po stronie przeciwnej w stosunku do kierunku rotacji wskazuje na skrócenie mięśnia najszerszego grzbietu i powięzi piersiowo-lędźwiowej. Test nastawienia Jobe'a stosowany jest w różnicowaniu pierwotnego zablokowania lub przedniej niestabilności stawu ramiennego. Test Neera i Welsha poprzez zgięcie ramienia przy ustabilizowanej łopatce pozwala sprowokować konflikt kompresyjny pomiędzy guzkiem większym kości ramiennej a wyrostkiem barkowym. Test odwiedzeniowy uda (p. objaw Patricka). Test ograniczenia antefleksji dla piersiowego odcinka kręgosłupa wykonywany jest w pozycji siadu klęcznego, a polega na skłonie tułowia w przód. W warunkach fizjologicznych w piersiowym odcinku kręgosłupa obserwuje się równomierne, łukowate jego wygięcie. Spłaszczenie kręgosłupa w tym odcinku na poziomie co najmniej 3 segmentów może świadczyć o stanie preskoliotycznym, a w przypadku obecności już skoliozy - o progresywnym jej charakterze. Test Otta i Worma służy do pomiaru zginania w przód piersiowego odcinka kręgosłupa. Wynik podawany jest w centymetrach (zwiększenie odległości pomiędzy dwoma punktami pomiarowymi, zlokalizowanymi na wyrostku kolczy-stym Thj oraz 30 cm poniżej). Test „palce-podłoga" wykorzystywany jest dla oceny globalnej gibkości tułowia i kończyn dolnych. W warunkach prawidłowych przy normalnej ruchomo- Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 311 ści kręgosłupa i kończyn dolnych oraz prawidłowej długości mięśni kulszowo-goleniowych badany podczas skłonu w przód swobodnie dotyka palcami rąk podłogi nie zginając przy tym stawów kolanowych. Miarą ograniczenia gibkości jest odległość palców od podłogi. Odmiana tego testu wykonywana w pozycji siedzącej („sit to reach test") silniej angażuje komponentę mięśniową gibkości. Test Pavelaka służy do pomiaru zakresu ruchów skrętnych kręgosłupa w odcinku piersiowym lub lędźwiowym. Wynik podawany jest w centymetrach (zwiększenie odległości pomiędzy dwoma punktami pomiarowymi). Stałym punktem jest wyrostek kolczysty L5, natomiast drugi punkt zlokalizowany jest na wcięciu szyjnym mostka (dla odcinka piersiowego) lub na końcu wyrostka mieczyko-watego mostka (dla odcinka lędźwiowego). Test „pozycji" wykonywany jest w pozycji stojącej z zamkniętymi oczami. Kończyny górne są wyprostowane w stawach łokciowych i uniesione pionowo w górę. Zbaczanie jednej kończyny górnej w bok może świadczyć o uszkodzeniu labiryntu po tej stronie. Testy prowokacyjne dla stawów krzyżowo-biodrowych: „kompresyjny" i „dystrakcyjny" wykorzystywane są w badaniu dysfunkcji stawów krzyżowo-biodrowych. Przy ich pomocy można wykryć przeciążenie proksymalnej lub dystalnej części powierzchni uchowatych stawów krzyżowo-biodrowych oraz przednich lub tylnych więzadeł krzyżowo-biodrowych (p. ryc. 129). Testy prowokacyjne napięciowe dla więzadeł okolicy krzyżowo-bio-drowej polegają na wykonywaniu odpowiednich ruchów w stawie biodrowym kończyną dolną z równoczesnym silną kompresją w osi długiej uda. Pojawienie się bólu podczas zginania w kierunku homolateralnego barku przemawia za podrażnieniem więzadła krzyżowo-guzowego. Reakcja bólowa w trakcie zginania do przeciwległego barku wskazuje na przeciążenie więzadła biodrowo-lędźwiowego. Natomiast ból towarzyszący przywodzeniu horyzontalnemu uda może wskazywać na przeciążenie więzadeł biodrowo-krzyżowych i więzadła krzyżowo-kolcowego. Ryc. 145. Testy prowokacyjne napięciowe więzadeł okolicy krzyżowej. 312 Podstawy fizjoterapii Test przywiedzenia horyzontalnego ramion służy do różnicowania przyczyn dolegliwości bólowych barku. Wykonuje się go przy kończynach górnych wspartych dłońmi na biodrach. Jeśli w trakcie przywodzenia występuje ewidentna różnica w zakresie ruchomości po obu stronach, a próba biernego zwiększenia ruchomości wyzwala ostrą, miejscową reakcję bólową, to przemawia to za pierwotnie barkową przyczyną dolegliwości. Test Rissera dotyczy oceny przebiegu kostnienia w obrębie miednicy (na zdjęciu rentgenowskim). Na podstawie tego testu można wnioskować o stopniu ukończenia wzrostu, co ma spore znaczenie w prognozowaniu skolioz. Test „rozety" polega na równoczesnym nacisku na boczne części dwóch sąsiadujących ze sobą wyrostków kolczystych w przeciwnych kierunkach. Rodzaj wyczuwanego oporu tkankowego oraz ewentualne pojawienie się reakcji bólowej może przemawiać za hipo-, bądź hipermobilnością badanego segmentu ruchowego. Test „ściągania łopatek" wykonywany w dwóch pozycjach wyjściowych: z rękami stroną grzbietową założonymi na lędźwiach oraz z rękami założonymi na karku. Próba ściągnięcia łopatek w obu pozycjach informuje nas o wydolności mięśni czynnie przywodzących dokręgosłupowo łopatki. Pośrednio też test ten pozwala określić ruchomość łopatek. Test SLR (straight leg raise) wykonywany i interpretowany jest tak samo jak objaw Lasegue'a. W odmianie tego testu wykorzystywanego w doborze technik (ćwiczeń) terapeutycznych nie prowokuje się bólu, a jedynie zwraca się uwagę na zmiany „czucia" w unoszonej kończynie (ciągnięcie, dyskomfort itp.). Test Thompsona polega na czynnym wyproście w stawie biodrowym jednej, a następnie drugiej kończyny dolnej, przy ustabilizowanej kości krzyżowej. Wyraźna różnica w wysokości uniesienia prawej i lewej kończyny dolnej może przemawiać za czynnościowym miednicy. „skręceniem" Ryc. 146. Test Yeomana. Test Yeomana bada się w pozycji leżenia przodem, a polega on na biernym prostowaniu jednego ze stawów biodrowych (staw kolanowy po stronie badanej jest zgięty po kątem prostym). Pojawienie się bólu w okolicy kości Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 313 krzyżowej wskazuje na przeciążenie więzadeł krzyżowo-biodrowych przednich, ból w okolicy lędźwiowej świadczy natomiast o dysfunkcji dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego. Test Schildrera pozwala na wykrywanie przetrwałych odruchów tonicz-nych. Test Schobera służy do pomiaru zakresu zginania w przód lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Wynik podawany jest w centymetrach (zwiększenie odległości pomiędzy dwoma punktami pomiarowymi, zlokalizowanymi na wyrostku kolczy-stym L5 oraz 10 cm powyżej). Test Schobertha-Berqueta wykonywany jest analogicznie jak test Mat-thiassa, z tym że w pozycji siedzącej. Pozwala on zawęzić ocenę wytrzymałości posturalnej do mięśni tułowia. Test sensorycznej organizacji kontroli postawy wg A. Shum-way-Cook i M. Wollacott obejmuje cenę jakości postawy podczas prób na płaskim i nachylonym podłożu, z otwartymi i zamkniętymi oczami, z wykorzystaniem urządzenia dającego normalne i zmienione przestrzenne punkty odniesienia. Test Speeda, polegający na próbie zgięcia, przywiedzenia i rotacji zewnętrznej z oporem, pozwala wykryć stan zapalny w obrębie ścięgna głowy długiej m. biceps brachii. Test ścienny, wykonywany w pozycji stojącej lub siadzie ugiętym tyłem do ściany, jest pomocny w wykrywaniu utajonego ograniczenia ruchomości w obrębie obu stawów ramienno-barkowych. Odległość pomiędzy osią długą ramion a płasz- Ryc. 147. Test ścienny w pozycji siedzącej - wynik dodatni. 314 Podstawy fizjoterapii czyzną ściany (wyrażona w centymetrach) może być pośrednią miarą przykurczu tych stawów. Test Thomasa służy do wykrywania przykurczu zgięciowego w stawie biodrowym. Jeśli istnieje taki przykurcz, to próba przyciągnięcia (zgięcia) jednego uda („zdrowego") do brzucha, przeprowadzona w leżeniu tyłem z wyprostowaną drugą nogą, spowoduje unoszenie drugiego uda (zginanie). Wielkość tego ostatniego zgięcia może być pośrednią miarą wielkości przykurczu (p. ryc. 92). Test zginania łokcia polega na utrzymywaniu przez badanego zgiętego łokcia przez ok. 5 minut. Jeśli w okolicy unerwianej przez nerw łokciowy pojawią się mrowienia czy parestezje, to przemawia to za zespołem kanału łokciowego. Testy czynnościowe ręki pozwalają na różnicowanie uszkodzeń różnych elementów odpowiedzialnych za funkcję ręki. Należą tu m.in. takie objawy, jak: objaw „butelki" (niemożność otoczenia ręką okrągłego przedmiotu, wskutek upośledzenia funkcji odwodziciela kciuka krótkiego), objaw Fromenta czyli test gazetowy (kompensacyjne zgięcie stawu międzypaliczkowego kciuka podczas chwytu szczypcowego, jako wyraz niedomogi przywodziciela kciuka), objaw hiperfleksji Mannerfelda (nadmierne zgięcie w stawach IP palca I-III, z jednoczesnym wyprostem stawów MCP, jako wyraz uszkodzenia nerwu łokciowego), „kwa-drygi" (umożliwiający ujawnienie uszkodzenia określonego ścięgna zginacza palców), czy objaw „toczącego zgięcia" (niemożność przystosowania się powierzchni dłoni do kształtu cylindrycznego przedmiotu, [kiedy to najpierw zginają się stawy IP, a dopiero później MCP], spotykana w uszkodzeniach nerwu łokciowego) i inne. Testy czynności życia codziennego stanowią niejednorodną grupę testów, opracowywanych zwykle dla potrzeb danego ośrodka. Obejmują one ocenę możliwości (samowystarczalności) osoby niepełnosprawnej w zakresie podstawowych czynności życia codziennego. Porównywalne są tylko te testy, których wynik podawany jest jako % ograniczenia samowystarczalności. Testy dysplazji i/lub zwichnięcia stawu biodrowego u dzieci (np. Barlowa, Gellaziego czy Ortolaniego) służą do precyzowania rozpoznania tych stanów po uprzednim podejrzeniu o nie (p. też objawy dysplazji i/lub zwichnięcia stawu biodrowego u dzieci). O rozpoznaniu przesądzają badania dodatkowe (ultra-sonograficzne i/lub radiologiczne) - np. stwierdzenie przemieszczenia głowy kości udowej względem panewki (w czym pomocne są tzw. linie Puttiego), stromości daszka, przerwania linii Shentona-Menarda, zmniejszenie kąta Wilberga, itp. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 315 Testy drożności naczyń kończyny górnej służą do wykrywania ewentualnego ucisku na te naczynia i określania miejsca zmniejszonej drożności. Należą tu m.in. test Allena oraz próba elewacyjna i Adsona. Testy ucisku na korzonki nerwowe stanowią liczną grupę testów pozwalających na wykrywanie i identyfikowanie tego ucisku, choć niektóre z nich służą też do wykrywania i innych objawów. Wykonuje sieje w różnych pozycjach, powodując - poprzez odpowiedni ruch części ciała badanego - na ogół pojawienie się lub nasilenie bądź też złagodzenie dolegliwości bólowych. Do grupy tej należą m.in. testy: rozciągania splotu ramiennego, dystrakcyjny (rozciągania), kompresyj-ny (zaciskania) otworów międzykręgowych, abdukcyjny i depresyjny barku, cięciwy (zwany też objawem ucisku podkolanowego), rozciągania nerwu udowego, zginania kolana w pozycji pronacyjnej (zwany również odwróconym testem Lasegue'a) czy też test unoszenia wyprostowanej nogi. Testy „lewady" (unoszenia) pozwalają określić poziom przeciążonych i w związku z tym nadreaktywnych stawów międzywyrostkowych. Testy łąkotkowe skonstruowane są tak, iż można diagnozować łąkotkę przyśrodkową lub boczną (np. testy: Steinmanna I i II, Bóhlera I, Bóhlera-Króme-ra, Payra, McMurraya, Appleya), rogi tylne lub przednie (np. testy: Bohlera II, McMurraya, Steinmanna II, Childressa) lub też stopień zaawansowania zmian (np. test kompresyjny i dystrakcyjny Appleya) - p. ryc. 131. Testy Menella (I, II i III) polegają na wykonywaniu biernego przeprostu biodra w leżeniu przodem (test I), tyłem bez stabilizacji (test II) i z autostabilizacją (test III). Pozwalają na uściślenie wyników innych testów (np. Patricka) tylko do stawów biodrowych (negatywne testy Menella), lub też rozszerzenie ich również 0 stawy krzyżowo-biodrowe (pozytywne testy Menella). Testy mięśniowe (Lovetta, Kendalla i McCreary, Daniels 1 Worthingham, Jandy) pozwalają ocenić siłę mięśnia (lub grupy mięśniowej) niejako w stosunku do fizjologicznych potrzeb. Przyjmuje się, że dane mięśnie powinny być w stanie wykonać charakterystyczny dla ich działania ruch nie tylko przeciw sile ciążenia (tzn. unieść dany odcinek ciała) [50% siły], ale dodatkowo pokonać jeszcze pewien opór (ciężar) [100% siły]. W tym celu dobiera się odpowiednie pozycje (różniące się nieco w metodach podanych przez powyższych autorów), pozwalające na spełnienie jednego z dwóch warunków - ruchu przeciw sile ciążenia (stopnie 3-5) lub z wyłączeniem tej siły (stopień 2) - oczywiście z uwzględnieniem sytuacji, w której ruch wykonywany jest tylko przez badane mięśnie. Wynik badania zapisuje się w stopniach lub w % siły należnej (p. rozdział dotyczący dokumentacji). Dodatkowo notuje się też pewne uwagi odnośnie stanu 316 badanych mięśni, a wyniki tego typu testów pomagają z jednej strony właściwie dobrać ćwiczenia, a z drugiej służą pewnej kwantyfikacji wyników usprawniania (p. ryc. 121). Testy kanału nadgarstka (Phalena [test zginania nadgarstka] czy objaw Tinela) służą do wykrywania zespołu cieśni tego kanału. Pierwszy polega na biernym utrzymywaniu przez badającego zgiętych nadgarstków przez okres ok. 1 minuty, a drugi na opukiwaniu nadgarstka ponad jego tunelem. W obu przypadkach dodatnia próba jest wówczas, gdy badany odczuwa parestezje - w obrębie kciuka, palca wskazującego i w połowie palca serdecznego w pierwszym teście, a obwo-dowo od nadgarstka w drugim. Testy neuropsychologiczne stanowią bardzo liczną grupę różnorodnych testów, z których część ma sporą wartość w praktyce fizjoterapeutycznej. W całej tej grupie można wyróżnić testy przesiewowe, testy (skale) inteligencji i opisane już testy rozwoju psychomotorycznego, testy pamięci oraz testy myślenia abstrakcyjnego i wyższych procesów poznawczych, a także postrzegania (percepcji) i inne. Podstawy fizjoterapii Testy niestabilności kolana pozwalają na określenie, które więzadło uległo uszkodzeniu oraz na określenie rodzaju niestabilności - np. przedniej (test szufladkowy przedni), tylnej (szufladkowy tylny i grawitacyjny), przyśrodkowej (test odwiedzeniowy [koślawienia]), bocznej (przywiedzeniowy [szpotawienia]), przednio-bocznej (krzyżowy, Slocum), tylno-bocznej (szufladkowy Hughstona), przednio-bocznej rotacyjnej (Hunghtona [pchnięcia], Loose, Maclntosha, Slocum ALRI), tylno-bocznej rotacyjnej (rotacji zewnętrznej i przeprostu, Jacoba), uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (Łachmana) itp. Testy niestabilności łokcia polegają na próbach biernego przywiedze-nia lub spychania do szpotawego ustawienia dystalnej części zgiętego do 20-30° przedramienia (więzadło boczne), albo w kierunku przeciwnym (odwiedzenie, koślawość), przy próbach dla więzadła przyśrodkowego. Próba jest pozytywna w przypadku odczuwania bólu, albo wystąpienia ruchomości w badanym kierunku. Testy niestabilności stopy, np. objaw szufladkowy stopy przedni, czy testy uszkodzenia więzadeł stopy (Kleigera, nachylenia pięty), służą wykrywaniu i określaniu rodzaju niestabilności stopy. Testy otworu wielkiego klatki piersiowej służą do wykrywania i identyfikowania zespołu o tejże nazwie. Ogólne zasady ich wykonywania są podobne jak w testach diagnozujących ucisk na korzonki nerwowe. Należą tu m.in. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 317 testy (manewry): Adsona, Allena i Halsteada oraz testy syndromu hiperabdukcji i zespołu żebrowo-obojczykowego. Testy prowokacyjne stawu krzyżowo-biodrowego (np. test Gaenslena, test kompresyjny czy też test dystrakcyjny), jeśli są pozytywne, to zazwyczaj wskazują na przeciążenie aparatu więzadłowo-torebkowego tego stawu. Testy sprawności fizycznej stanowią liczną grupę testów stosowanych powszechnie w wychowaniu fizycznych. Szereg z nich zaadaptowano dla potrzeb fizjoterapii, oceniając za ich pomocą poszczególne elementy składające się na sprawność ogólną badanej osoby. Testy wydolności fizycznej, podobnie jak testy sprawności fizycznej, stanowią liczną grupę testów stosowanych powszechnie w wychowaniu fizycznych. Szereg z nich zaadaptowano również dla potrzeb fizjoterapii, gdyż stanowią one podstawę doboru obciążeń „treningowych". Testy zdolności koordynacyjnych, poza typowymi testami zdolności motorycznych, stanowią grupę prostych testów przydatnych w praktyce fizjoterapeutycznej. Należą tu m.in. takie próby, jak „palec-palec", „palec-nos", „palec-palec badającego", „pięta-kolano", „pukania ręką lub nogą", „odwracania i nawracania przedramienia", czy też kreślenia figur i obrysowywania wzorcowych rysunków. Pozwalają one na wychwycenie drobnych zaburzeń koordynacji, a nawet na określenie ich stopnia. Podczas ich wykonywania może ujawnić się ataksja, dysmetria i adiadochokineza. Wykonanie niektórych prób z zamkniętymi oczami może być przydatne dla oceny czucia głębokiego (ataksji tylnosznurowej). Testy rozwoju psychomotorycznego są przydatne w neurorehabilita-cji dzieci. Pozwalają one na wyselekcjonowanie dzieci z zaburzeniami (upośledzeniami, opóźnieniami, zakłóceniami) rozwoju psychomotorycznego. Ułatwiają one wczesne diagnozowanie zaburzeń ruchowych pochodzenia ośrodkowego, programowanie usprawniania stosownie do zasady rozwojowej oraz - powtarzane co jakiś czas - służą modyfikowaniu tego programu i kontrolowania wyników usprawniania. Do badań przesiewowych stosuje się zwykle tzw. Test Denver (Denver Deve-lopmental Screening Test), a do szczegółowszej oceny np. skalę Brunet-Lezine. Zaletą skal (testów) tego ostatniego typu jest możliwość liczbowego przedstawienia wyników badania w postaci ilorazu rozwojowego - i to globalnego, jak również w odniesieniu do poszczególnych sfer rozwoju. Testy zdolności porozumiewania się obejmują w zasadzie dwie grupy testów - rozumienia mowy i zdolności (możliwości) mówienia. W pierwszej grupie znajdują się rozmaite testy (skale) służące diagnozowaniu afazji, a w drugiej 318 Podstawy fizjoterapii przeważnie testy (próby) polegające na powtarzaniu w określonym tempie specjalnie dobranych słów, pozwalające ustalić m.in. rodzaj i poziom stwierdzanych trud- nosci. Badania dodatkowe Badania dodatkowe są kolejną częścią badania pacjenta, która może wnieść dalsze informacje przydatne w fizjoterapii. Badanie zlecane są indywidualnie i zależnie od potrzeb przeprowadzane w wybranych przypadkach. Badania laboratoryjne znajdują zastosowanie głównie w odniesieniu do osób z chorobami narządów wewnętrznych - zwłaszcza układu krążenia. Wśród badań dodatkowych stosunkowo najczęściej stosowanych w fizjoterapii można wymienić: określanie OB, badanie morfologii krwi oraz oznaczanie poziomu niektórych enzymów. Często wykonuje się też badania gazometryczne krwi. Badania radiologiczne obejmują zdjęcia przeglądowe oraz badania specjalne - kontrastowe, warstwowe (tomograficzne) itp. Badania te przeprowadza się zgodnie z powszechnie przyjętymi zasadami ochrony radiologicznej, wśród których na pierwszym miejscu znajduje się zasada ochrony przed zbędnym napromieniowaniem. Współczesna technika rentgenowska ogranicza wprawdzie napromieniowanie do minimum (wydajne aparaty, folie wzmacniające, elektronowe wzmacnianie obrazu, komputeryzacja badań), jednakże badania radiologiczne zaleca się dziś nie częściej niż jest to bezwzględnie konieczne. Pomimo ograniczeń badania te stanowią jeden z najczęstszych rodzajów badań dodatkowych, z jakimi spotykamy się w fizjoterapii. W pulmonologii badania te informują o stanie opłucnej i o powietrz-ności poszczególnych partii płuc. Przeprowadzane w niektórych przypadkach badania kontrastowe (bronchografia) informują dodatkowo o stanie drzewa oskrzelowego. Czasem, chociaż bardzo rzadko, wykonuje się tzw. radiografię dynamiczną, na podstawie której można wnioskować o oddechowych ruchach przepony. Wśród badań dotyczących układu krążenia warto wymienić kontrastowe badanie naczyń obwodowych (angiografia). Badanie to pozwala na określenie wysokości i stopnia zamknięcia (zwężenia) naczyń obwodowych oraz informuje o stanie tzw. krążenia obocznego. Badania takie mogą dotyczyć też serca, służąc diagnostyce jego wad. Najwięcej istotnych informacji omawiany rodzaj badań dostarcza jednak odnośnie układu ruchu. Na podstawie badania radiologicznego można bowiem precyzyjnie określić rodzaj i stopień anomalii dotyczących tego układu, zwłaszcza jego części kostno-stawowej. Z pewnym uproszczeniem można przyjąć, że interesują nas trojakiego rodzaju informacje. Po pierwsze, badaniem radiologicznym możemy określić strukturalne zmiany w obrębie tego układu, niepodatne na ćwiczenia (np. bloki kostne, zarośnięcie stawu, deformacje itp.). Drugi rodzaj zmian radiologicznych informuje nas o konieczności zaniechania w danym momencie niektórych Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 319 ćwiczeń czy innych zabiegów (gdy występuje np. brak zrostu, złamanie patologiczne, staw rzekomy) lub zachowanie szczególnej ostrożności podczas ich wykonywania, co ma miejsce np. w przypadku niepełnego zrostu, znacznego odwapnienia itp. W celu oceny stanu układu kostnego obecnie stosuje się specjalny rodzaj omawianego badania - badanie densytometryczne, na podstawie którego określa się stopień mineralizacji kości, jako całkowitą masę kostną (BMD) lub jej ilość w stosunku do normy (T-score) i w ten sposób rozpoznaje się osteopenię, lub oste-oporozę. Trzeci wreszcie rodzaj danych, to informacje „natury diagnostycznej" -ułatwiające dobór ćwiczeń i innych środków fizjoterapii (np. typ zwichnięcia czy złamania oraz wspomniane wyżej zmiany strukturalne), będące miernikiem prognostycznym, oddającym przyszłe możliwości pacjenta oraz ułatwiającym opracowanie taktyki postępowania z nim w przyszłości. Przykładem tego mogą być również: sześciostopniowy test Rissera, kryteria (podział) Steinbrockera w r.z.s., stadia (okresy) zmian radiologicznych obserwowanych w martwicach aseptycznych nasad czy też w z.z.s.k. i inne. Ryc. 148. Przykład trojakiego rodzaju zmian radiologicznych okolicy stawu kolanowego (A - deformacje, B - brak zrostu, C - różne typy złamania) - częściowo wg R. Caillieta Na zakończenie trzeba też nadmienić, że w ostatnich latach zaznaczył się znaczący postęp w zakresie omawianych badań. Tradycyjne techniki radiologiczne są bowiem wspierane (a nawet wypierane) przez nowocześniejsze badania - np. tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny. Istotne dla fizjoterapii informacje przynosi też badanie ultrasonograficzne, którym już nieomal rutynowo zastępuje się np. radiologiczną diagnostykę dysplazji stawu biodrowego u niemowląt. Tego typu badanie jest również przydatne do oceny układu krążenia - np. pracy serca czy sprawdzania przepływu w naczyniach obwodowych. Innym przykładem zastępowania zbyt częstych badań radiologicznych jest wspomniane wcześniej badanie fotogrametryczne. Badanie to pozwala m.in. na wymierne określenie szeregu cech postawy ciała na podstawie zewnętrznego jego obrazu. Godne wyeksponowania są tutaj takie elementy, jak: trójwymiarowość obrazu, nieinwazyjność badania i powtarzalność wyników oraz obiektywi- • 320 Podstawy fizjoterapii zacja danych i komputerowe ich opracowanie, umożliwiające szybkie uzyskiwanie sporej liczby istotnych parametrów i porównywanie wyników kolejnych badań. Wśród innych pomocniczych badań aparaturowych ważnych dla fizjoterapii, trzeba wskazać na spirografię, elektrokardiografię, elektromiografię i tzw. „elektro-diagnostykę klasyczną". Istotne miejsce zajmują tu również rozmaite (opisane wcześniej) „metody przyrządowe", stosowane do oceny postawy ciała, chodu i siły mięśniowej. Badanie spirograficzne pozwala m.in. na ustalenie rodzaju zaburzeń i stopnia upośledzenia wentylacji. Do najczęściej ocenianych parametrów należy VC i FEV1. Na ich podstawie ustala się wspomniany rodzaj zaburzeń, w czym pomocny jest tzw. diagram Miillera. Dla określenia drożności oskrzeli przeprowadza się pomiary wielkości przepływu środkowego podczas maksymalnego wydechu (FEF 25-75%) oraz wielkość przepływu szczytowego, mierzonego przepływomierzem Wrighta podczas takiego wydechu (PFR) i inne tzw. testy drobnych OBTURAC, NORMA > 70- 60- 50- ¦ U 40 ¦P POSTAĆ 30 Ł^MIESZANA H 20 10 i i i 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 FEV %VC Ryc. 149. Diagram Miillera - wg A. Koziorowskiego. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 321 oskrzeli. Dla oceny sprawności mechaniki oddychania określa się też maksymalną wentylację dowolną (MW). Elektrokardiografia (EKG), jako badanie spoczynkowe jest jednym z badań pomocniczych stosowanych w codziennej praktyce kardiologicznej. Ma ono tutaj pewną wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu i różnicowaniu zaburzeń rytmu i przewodnictwa oraz rozpoznawaniu przerostów i przeciążeń poszczególnych jam serca. Zmiany te, w zależności od ich stopnia, stanowią często przeciwwskazanie do ćwiczeń lub nakazują szczególną ostrożność podczas ich stosowania. Większą wartość dla kinezyterapii ma jednak wysiłkowe badanie EKG (p. dalej). Ocena stanu krążenia obwodowego dokonywana jest obecnie za pomocą nieinwazyjnych metod - np. ultrasonograficznych czy impedancyjnych. Badania te pozwalają na ujawnienie lokalnych zaburzeń krążenia krwi (głównie w obrębie kończyn) i pomiar wielkości tych zaburzeń. Pewną pomocą są tu również kontrastowe badania radiologiczne, ukazujące m.in. ewentualny poziom zamknięcia naczynia oraz stan krążenia obocznego. Osobną kwestią jest ocena krążenia limfy. Pomijając inne badania warto nadmienić, że często niezbędne jest ocenienie wielkości obrzęku limfatycznego. W tym celu wykonuje się zwykle dwojakiego rodzaju badania - pomiary wielkości tego obrzęku i jego „jakości". Pierwsze z nich polegają na pośrednim pomiarze objętości kończyny, tzn. pomiarze objętości cieczy wypartej z pełnego cylindra pomiarowego po zanurzeniu w niej całej kończyny. Pomiarów tych dokonuje się porównawczo i liczy się różnicę objętości pomiędzy kończyną zdrową i chorą, będącą w istocie miarą wielkości obrzęku. Jakość (konsystencję) tego obrzęku oznacza się natomiast poprzez pomiar czasu utrzymywania się zagłębienia („dołka") w skórze, po zastosowaniu standardowego ucisku. I ten pomiar wykonuje się porównawczo. Elektromiografia (EMG) jest badaniem dodatkowym informującym przede wszystkim o stanie mięśni i nerwów obwodowych. Pozwala ona na zróżnicowanie niedowładów czynnościowych i organicznych, rozgraniczenie niedowładów pochodzenia mięśniowego i nerwowego (obwodowego i centralnego) oraz na określenie poziomu i stopnia uszkodzenia, co w sumie ułatwia dobór odpowiednich środków leczniczych. Wynik oceny różnych parametrów zapisu EMG stanowi też miernik skuteczności usprawniania. Ponadto badanie EMG może służyć jako pośredni (orientacyjny) miernik siły mięśniowej. Ponieważ istnieje zależność pomiędzy liczbą czynnych jednostek ruchowych a siłą mięśniową, istnieje też pewien związek pomiędzy rodzajem wysiłkowego zapisu EMG a wynikiem testu Lovetta. Badanie to informuje również o współdziałaniu różnych mięśni w jednostce czasu oraz służy wyszukiwaniu synergizmów mięśniowych, co ułatwia dobór tzw. ćwiczeń synergistycznych. Może być ono także wykorzystane do oceny stop- 322 Podstawy fizjoterapii nia rozluźnienia mięśni oraz do przeprowadzenia niektórych ćwiczeń (p. „biofeed-back"). Obecne możliwości tego badania są szerokie. Nowoczesne urządzenia pozwalają bowiem np. na rejestrowanie danych dotyczących biopotencjałów mięśniowych na specjalnych kartach, z dala od urządzenia analizującego. Umożliwia to przeprowadzanie różnorodnych badań czynnościowych - podczas różnych ruchów (np. podczas wykonywania różnorodnych ćwiczeń), często też w powiązaniu z innymi badaniami (np. z trójpłaszczyznową oceną chodu), a także wielogodzinne monitorowanie czynnościowego stanu pacjenta. Tego typu badania przeprowadza się dla wielu mięśni jednocześnie, co nazywa się polielektromiografią (PEMG). siła 0 1 5 zapis EMG cisza elektr. prosty pośredni ubogi pośredni pośredni bogaty interferencyjny Ryc. 150. Siła mięśniowa (wynik testu Lovetta) a typ „wysiłkowego" zapisu EMG. Sporym ułatwieniem jest również cyfrowy zapis danych, umożliwiający z kolei szybkie opracowywanie wyników z użyciem komputera, ułatwiający archiwizację wyników oraz ich porównywanie w przypadku wielokrotnego powtarzania badania. Elektromiograficznie określa się również szybkość przewodnictwa w nerwach obwodowych, w celu określenia poziomu i stopnia uszkodzenia nerwu oraz śledzenia postępu jego regeneracji. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 323 W tych przypadkach EMG informuje również o skuteczności reinerwacji. W oparciu o tego typu badanie wypracowano też szereg testów służących wymiernej ocenie stopnia spastyczności - np. pomiar okresu ciszy (SP = silent period) po odruchu Hoffmanna i inne. Tzw. elektrodiagnostyka klasyczna to szereg badań dotyczących elektrycznej pobudliwości mięśni. Badania te także informują o stanie nerwów i mięśni. M.in. stanowią one również „drogowskaz" dla doboru środków leczniczych oraz miernik efektywności rehabilitacji. Najczęściej wykorzystuje się tzw. ilościowe metody elektrodiagnostyki - pomiar reobazy i chronaksji oraz wyznaczenie współczynnika akomodacji. Pewne pomiary z tego zakresu są nieomal rutynowo wykonywane w praktyce, w celu najwłaściwszego doboru parametrów prądu do stymulacji mięśni. Badania psychologiczne, społeczne i określanie przydatności do zawodu częściowo wchodzą w zakres badania podmiotowego (zwłaszcza społeczne), częściej jednak stanowią one osobną grupę badań uzupełniających, o dużym znaczeniu w rehabilitacji. Ocena stanu psychicznego jest często konieczna dla ustalenia sposobu indywidualnego podejścia do pacjenta podczas całego procesu usprawniania oraz dla ustalenia rokowania w tym procesie. Tego typu badania stanowią wprawdzie domenę innej grupy zawodowej, ale terapeuta musi mieć też pewne rozeznanie co do osobowości pacjenta, jego zachowań w obliczu choroby, tolerancji bólu, czy przystosowania się do niepełnosprawności. W badaniach psychologicznych ważną rolę odgrywa ocena przyczyn, trudności i niepowodzeń w procesie rehabilitacji, a w tym także ocena przyczyn ewentualnej nieakceptacji zaproponowanego pacjentowi sposobu leczenia. Istotne miejsce zajmuje także analiza możliwości na przyszłość, np. kwestia wyboru szkoły oraz wyboru czy zmiany zawodu. Do głównych metod badań psychologicznych należą: wywiad psychologiczny, obserwacja pacjenta oraz metody testowe. Nie wnikając w szczegóły diagnostyki psychologicznej, warto jeszcze zwrócić uwagę na dwa aspekty. Pierwszy z nich dotyczy rozwoju psychomotorycznego (p. niżej), a drugi tzw. badań psychome-trycznych. Warto sobie uzmysłowić fakt, iż badania takie mogą być z jednej strony np. podstawą do wyboru zawodu, z drugiej natomiast mogą one również stanowić miernik efektywności usprawniania. Dla przykładu można wymienić badania przy użyciu kinestezjometru (ocena czucia głębokiego), mierników reakcji (ocena szybkości reakcji o różnym przebiegu łuku odruchowego), a także rozmaitych supor-tów, tremometrów, labiryntów itp., pozwalających przede wszystkim na ocenę zdolności koordynacyjnych. Te ostatnie wymagają bowiem nie tylko sprawności umysłowej, ale i manualnej - stąd ich ewentualna wartość dla oceny sprawności kończyny górnej. 324 Podstawy fizjoterapii Ocena psychoruchowego rozwoju dziecka jest ważna z kilku powodów. Przede wszystkim służy ona „wyławianiu" z populacji dzieci z zaburzonym bądź upośledzonym rozwojem, w celu poddawania ich obserwacji, a w razie potrzeby wczesnemu usprawnianiu. Znajomość prawidłowego przebiegu rozwoju jest ważna nie tylko dla wykrywania powyższych zaburzeń i upośledzeń, ale także dlatego, że jest ona podstawą kinezyterapii dziecięcej - zwłaszcza w najwcześniejszych stadiach rozwoju osobniczego. Znajomość ta stanowi zwykle podstawę doboru ćwiczeń oraz „ogólny drogowskaz" do postępowania zgodnie z tzw. fizjologiczną sekwencją rozwoju. Do celów ogólnych (zwłaszcza do tzw. badań przesiewowych) wykorzystuje się proste testy rozwoju psychomotorycznego - np. test Denver (DDSTII - Denver Developmental Sreening Test). Dla potrzeb praktycznych - zwłaszcza dla potrzeb neurorehabilitacji dzieci - wypracowano jednak szereg specjalistycznych testów i sposobów oceny rozwoju neuroruchowego, których przykładem może być sposób oceny reakcji ułożenia wg Vojty. Na ogół są one specyficzne dla danej metody usprawniania, wobec czego zostaną przybliżone w dalszych częściach opracowania - przy okazji omawiania tych metod. Do celów ogólnych (bardziej uniwersalnych) wypracowano również znaczący szereg testów. Nie rozwijając tego zagadnienia warto ogólnie przedstawić niektóre z nich. Sporą wartość mają tutaj np. testy: GMFM (Gross Motor Function Meas-sure), obejmujący analizę wzorców ruchowych oraz GMPM (Gross Motor Perfor-mance Meassure), którym na odmianę ocenia się osiągnięcia (sprawność) od stro- Ryc. 151. Etapy rozwoju postawy (sposób I) Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 325 Ryc. 152. Etapy rozwoju postawy (sposób II) Ryc. 153. Etapy rozwoju lokomocji • 326 Podstawy fizjoterapii ny jakościowej. Testy te przybliżono przy okazji omawiania dokumentacji fizjoterapii. Pewną wartość ma tutaj także test PEDI (Pediatrie Evaluation of Disability Inventory), aczkolwiek służy on ocenie raczej „ogólnorehabilitacyjnej" niż fizjoterapeutycznej. Bazuje on bowiem na ocenie funkcjonalnej i obejmuje trzy obszary: • samoobsługę; • lokomocję (przemieszczanie się); • funkcje socjalne. Wszystkie tego typu skale i testy dają pewien - mniej lub bardziej wymierny -pogląd na temat stanu ocenianych dzieci. Trzeba jednak uprzedzić, że problem ten jest niezwykle złożony, wobec czego i pełna i całkowicie jednoznaczna ocena jest w wielu przypadkach trudna, a niekiedy wręcz niemożliwa. W rehabilitacji pediatrycznej szczególne miejsce zajmuje badanie poziomu i jakości integracji sensomotorycznej. Obejmuje ono wywiad z rodzicami dziecka, obserwację kliniczną, oraz specjalne, standaryzowane testy. Stosowane tutaj metody badawcze pozwalają na zidentyfikowanie podstawowych przyczyn niewłaściwego psychoruchowego funkcjonowania dziecka. Podczas wywiadu staramy się dowiedzieć o zaobserwowanym przez rodziców sposobie ruchowego zachowania się dziecka w różnych okolicznościach oraz o podstawowych problemach i trudnościach pod tym względem. Obserwacja kliniczna obejmuje dwa elementy - obserwację aktywności spontanicznej oraz przeprowadzenie określonych prób. Przede wszystkim zwraca się uwagę na funkcjonowanie układu przedsionkowego (błędnikowego) i proprio-ceptywnego. W ramach obserwacji klinicznej przeprowadza się m.in.: • badanie reakcji posturalnych - obserwację aktywności prostowników postu-ralnych (w pozycji pronacyjnej) oraz zginaczy posturalnych (w skulonej pozycji supinacyjnej ze skrzyżowanymi kończynami górnymi na klatce piersiowej i przyciągniętą głową do kolan); • ocenę napięcia mięśniowego - obserwując postawę w spoczynku (w pozycji stojącej, siedzącej, klęczącej) oraz podczas wykonywania kolejnych prób. Szczególną uwagę zwraca się m.in. na występowanie przeprostów w stawach łokciowych, odstających łopatek, hiperlordozy lędźwiowej czy hipermobilno-ści w obrębie stawów skokowych i nadgarstkowych (mogących świadczyć o hipotonii); • ocenę możliwości wykonywania ruchów rotacyjnych (zwłaszcza w obrębie tułowia i przedramion) oraz ruchów naprzemiennych (diadochokinezy), świadczących o równowadze (współdziałaniu) antagonistycznych grup mięśniowych np. zginaczy i prostowników; • sprawdzenie umiejętności wykonywania ruchów powolnych; • ocenę dynamicznej posturalnej stabilizacji stawów proksymalnych zwanej kokontrakcją; Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 327 obserwację występowania przetrwałych tonicznych odruchów szyjnych, mogącego świadczyć o niedojrzałości reakcji posturalnych oraz o dysfunkcjach przedsionkowych (gdyż receptory błędnikowe rejestrują położenie ciała tylko we współpracy z receptorami szyi). Badanie przeprowadza się w klęku podpartym oraz w pozycji stojącej z zamkniętymi oczami i wyciągniętymi kończynami górnymi w przód (p. test Schildrera). Dodatkowo zwraca się uwagę m.in. na występowanie ruchów mimowolnych (choreoatetotycznych) rąk i/lub palców, zmiany postawy ciała (opadanie rąk, odchylanie się tułowia do tyłu), przeprosty w stawach łokciowych czy wspornikowe stabilizowanie się ręką o ręką; obserwację aktywności okoruchowej (podążanie za poruszającymi się w różnych kierunkach pokazywanymi przedmiotami, „jakość" ruchów gałek ocznych, stabilizacja głowy - czyli utrzymanie jej nieruchomo), mogącej świadczyć o zaburzeniach funkcjonowania mięśni gałek ocznych, spowodowanych zaburzeniami ze strony układu przedsionkowego; ocenę funkcji w sferze motoryki małej np. podczas dotykania poszczególnymi palcami kciuka (opozycji), zwracając uwagę m.in. na sekwencję, szybkość, płynność ruchu, różnicę pomiędzy prawą i lewą ręką oraz umiejętność wykonania tej czynności bez kontroli wzroku; ocenę reakcji równoważnych w różnych pozycjach (m.in. na ruchomym podłożu). Wykorzystuje się tu również standardowe próby badania reakcji równoważnych (np. test Romberga). W badaniu tym, oprócz oceny możliwości i czasu utrzymywania równowagi, zwraca się też uwagę na różnice pomiędzy lewą i prawą stroną oraz poziom lęku podczas utraty równowagi, świadczący o poczuciu tzw. bezpieczeństwa grawitacyjnego; określa się też dominację oka (np. polecenie popatrzenia przez dziurkę od klucza) i ręki oraz ocenia tzw. funkcje oralno-facjalne; szczegółowe badanie integracji bazuje na całej baterii specjalnych testów, które przybliżono w rozdziale dotyczącym dokumentacji. Na podstawie całokształtu takich badań można określić rodzaj i głębokość występujących zaburzeń integracji sensomotorycznej. Trzeba jednak pamiętać, że podstawę stanowi tutaj znajomość nie tylko kolejnych stadiów rozwojowych dziecka, ale i opisanych wcześniej poziomów integracji sensomotorycznej oraz związanych z nimi ewentualnych zaburzeń tej integracji. Badania społeczne zmierzają do wyrobienia sobie pełnego rozeznania odnośnie sytuacji życiowej w jakiej znalazła się osoba niepełnosprawna. Badania te stanowią wprawdzie podstawę rehabilitacji społecznej (a częściowo i zawodowej), lecz nie sposób pominąć je w rehabilitacji leczniczej. Według Weissa, ocenę sytuacji społecznej chorego „stawia się na pierwszym miejscu", ponieważ w wielu przypadkach całokształt leczenia musi być dostosowany do specyficznych warun- 4 * 328 Podstawy fizjoterapii ków w jakich on się znajduje. Jak już powiedziano wcześniej, potrzebne tu dane uzyskuje się z wywiadu zebranego od chorego, jego rodziny i najbliższego otoczenia. Często konieczny jest też kontakt z zakładem pracy osoby niepełnosprawnej oraz z organami administracji terenowej. Określanie przydatności do zawodu stanowi punkt wyjścia dla rehabilitacji zawodowej. Badania tego typu oparte są o szereg poczynań zmierzających do ustalenia wymogów, jakim może sprostać osoba niepełnosprawna oraz warunków, w jakich dany osobnik może być włączony do pracy zawodowej. Odwracając sprawę można też powiedzieć, że wynik takiego badania informuje nas również 0 tym, co należy zrobić w ramach fizjoterapii, aby osoba niepełnosprawna mogła się włączyć do pracy zawodowej w zakresie optymalnym dla niej z tytułu np. wykształcenia, przygotowania zawodowego i innych predyspozycji. Badania czynnościowe w fizjoterapii Badania czynnościowe (funkcjonalne) częściowo wchodzą w skład badania przedmiotowego (szczegółowego), częściowo zaś w skład badań dodatkowych. Zwyczajowo jednak badania te wyodrębnia się w osobną podgrupę - może dlatego, iż oddają one najlepiej realne możliwości ruchowe pacjenta. W pewnym sensie, omawiane badania mają nieco mniejszą wartość dla diagnostyki szczegółowej, spełniają one jednak z powodzeniem wszystkie pozostałe zadania, jakie stawia się badaniom przeprowadzanym w fizjoterapii. Z pewnym uproszczeniem należy tu przyjąć podział na badania dotyczące sprawności i wydolności fizycznej. Trzeba jednak pamiętać, że są to pojęcia ogólne (i trudne do oddzielenia) oraz to, iż upośledzenie sprawności działania różnych układów może odbić się na sprawności ogólnej lub wydolności. Ocena sprawności fizycznej nie jest w fizjoterapii zagadnieniem całkiem jednoznacznym. W ocenie ogólnej sprawności fizycznej oraz poszczególnych jej cech można posłużyć się rozmaitymi testami stosowanymi w wychowaniu fizycznym. Wśród tych ostatnich rozróżnia się dwa rodzaje testów: analityczne 1 syntetyczne. Pierwszymi z nich ocenia się poszczególne komponenty motorycz-ności - np. gibkość, siłę itd. Przykładem dla tej grupy może być test Denisiuka czy Oziereckiego. Warto też dodać, że charakter analityczny ma większość badań stosowanych w rehabilitacji (np. pomiary ruchomości w stawach, testowanie sposobem Lovetta itd.). Testy syntetyczne natomiast służą niejako do oceny kompleksowej. Ich zaletą jest to, że dają one bezpośrednio pełny obraz sprawności, a wadą -zatarcie obrazu dotyczącego poziomu poszczególnych czynników składających się na sprawność ogólną. Są one więc dobrym miernikiem usprawniania, lecz zarazem słabym „drogowskazem" dla doboru odpowiednich środków leczniczych. Przykładem dla tej grupy testów mogą być mierniki sprawności fizycznej Mydlarskiego czy Trześniowskiego. Pewną wartość dla rehabilitacji ma, należący do tej grupy, Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 329 test określający podstawową wydolność układu mięśniowego - tzw. Minimal Fit-ness Muscular Test (Kraus-Weber). Osobną grupę testów, stanowią testy jak gdyby specyficzne dla rehabilitacji. Na pierwszym miejscu należy wymienić te, które dotyczą czynności życia codziennego, a ich przykładem mogą być testy (tabele) podane przez Grochmala czy Ban-hama. Oceniając (badając) pacjenta zazwyczaj oddziela się kilka grup omawianych czynności. Zwykle badanie obejmuje: • czynności związane z przebywaniem chorego w łóżku (np. obracanie się na boki, siadanie i kładzenie się, przechodzenie z łóżka na krzesło i z powrotem, sięganie do przedmiotów leżących na stoliku nocnym itp.); • czynności związane z samoobsługą (wszelkie czynności związane z higieną osobistą, ubieraniem się oraz przygotowaniem i spożywaniem posiłków); • czynności lokomocyjne, rozmaite próby dotyczące chodu samodzielnego, a w przypadkach tego wymagających - także z różnymi przyborami oraz czynności związane z podróżowaniem. Osobny zestaw prób przeznaczony jest dla osób korzystających z wózka inwalidzkiego; • czynności manualne (o różnym charakterze). Wykonanie każdej z tych czynności oceniane jest kilkustopniową skalą (np. od 0 do 4). Ilość przyznanych za każdą próbę (czynność) punktów zależy od tego, czy badany wykonuje ją samodzielnie, czy też z pomocą specjalnego sprzętu lub innej osoby, albo nie wykonuje jej wcale. W zakresie pośrednim (próby na 3, 2 i 1) liczy się przy tym wielkość koniecznego zaangażowania innej osoby (np. tylko nadzór lub niewielka pomoc albo znaczna pomoc przy zauważalnej tylko współpracy ze strony poszkodowanego). Suma uzyskanych przez badanego punktów określa stopień jego sprawności w zakresie czynności życia codziennego. Ze względu na różnorodność testów stosowanych w różnych zakładach, aby wyniki były porównywalne, zaleca się podawanie wyniku badania nie w punktach lecz w % sprawności (odsetek punktów uzyskanych za wszystkie próby w porównaniu do stanowiącej 100% liczby punktów możliwych do zdobycia). Niedogodność tę łagodzą coraz powszechniej stosowane standaryzowane testy, których przykładem mogą być przedstawione poniżej tzw. „skale udarów". W swej istocie podobnym do poprzednich jest test lokomocyjny Hoffera. Stanowi on podstawę do dokładniejszej oceny możliwości lokomocyjnych. Szczególna wartość tego testu polega na rozdzieleniu prób (osobnej ocenie) czynności związanych z przemieszczeniem się w obrębie własnego mieszkania i prób dotyczących lokomocji poza nim. Miernikiem sprawności chodu jest także możliwość przejścia odpowiedniego toru przeszkód oraz czas pokonania tego toru. Jednakże ze względu na rozmaitość powyższych torów, wyniki są porównywalne tylko wśród leczonych w danym (jednym, konkretnym) zakładzie rehabilitacyjnym. Warto też przypomnieć, iż miernikiem sprawności chodu jest również wspomniany wcześniej dystans chromania. 330 Podstawy fizjoterapii Do dokładniejszej oceny sprawności kończyny górnej, w wybranych przypadkach wykorzystuje się specjalne testy dotyczące czynności manualnych. Jak już powiedziano, pomocne w tym względzie mogą być także różne badania psycho-metryczne. Opracowano cały szereg rozmaitych kwestionariuszy, skal i testów służących do oceny stopnia zaburzeń funkcji. Większość z nich jest przeznaczona do oceny stanu osób z konkretną dysfunkcją (np. z zespołami bólowymi kręgosłupa, czy stanami po udarach mózgu). Jedne z nich polegają na ocenie określonych możliwości badanego, inne zaś na udzielaniu przez niego odpowiedzi na pytania dotyczące tych możliwości bądź występowania niektórych objawów. Ich wspólną cechą jest możliwość wymiernego (na ogół punktowego) przedstawiania wyników oraz ich rejestrowania i porównywania - zwłaszcza w kolejnych badaniach tego samego chorego. W związku z tą cechą, przykładowe skale z tego zakresu będą przedstawione przy okazji omawiania dokumentacji. Dość specyficzną pod tym względem grupę stanowią tzw. skale udarów. Wg J. Opary, skale te można podzielić na trzy grupy - skale uszkodzeń, funkcjonalne i oceniające jakość życia. Pierwsza grupa (skale uszkodzeń) jest przydatna przede wszystkim dla klinicystów, natomiast pozostałe dwie grupy są dość istotne dla całokształtu rehabilitacji, a w niej również i fizjoterapii. Skale oceniające stan funkcjonalny obejmują wspomniane powyżej skale czynności życia codziennego, określane też jako skale ADL (ang. Activities oj Daily Living), skale oceniające funkcje motoryczne - kończyny górnej, kontroli postawy i chodu oraz tzw. rozciągnięte skale ADL, łączące tę grupę skal z następną. Do całej tej grupy należą m.in.: skala Rankina, indeks Barthel, pomiar niezależności funkcjonalnej i jego modyfikacja - wskaźnik funkcjonalny „Repty", wskaźniki mobilności i testy ręki, a nawet tzw. okresy zdrowienia wg Brunnstróm i inne. Posługiwanie się tymi skalami eliminuje przedstawioną powyżej małą porównywalność wyników, aczkolwiek nadal bezpośrednio porównywalne są tylko wyniki uzyskane przy pomocy określonej (jednej) skali. Trzecia grupa obejmuje liczne kwestionariusze (skale) oceniające jakość życia, określane też jako: skale upośledzeń, wskaźniki jakości życia (QLI = ang. Quality ofLife Indexes), wskaźniki zdrowia itp. Pozwalają one na zorientowanie się odnośnie możliwości oraz podstawowych problemów osoby niepełnosprawnej. Tego typu testy opracowywane są zwykle na potrzeby oceny określonej grupy pacjentów (z określonych schorzeniem), ale z powodzeniem mogą być one wykorzystywane również i w innych dysfunkcjach - zwłaszcza, gdy zależy nam na wymiernym określeniu stanu pacjenta. Dlatego właśnie niektóre z powyższych skal wraz z innymi testami zostaną przykładowo przybliżone w rozdziale poświęconym dokumentacji. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 331 Ocena wydolności fizycznej stanowi kolejny rodzaj badań czynnościowych, informujących o możliwościach badanego w zakresie podejmowania różnorodnych wysiłków fizycznych. Na ich podstawie określa się tolerancję wysiłku czyli zakres wydolności, w jakim nie występują jeszcze patologiczne objawy, przede wszystkim ze strony układu krążenia. Badania te mają zatem wartość diagnostyczną i orzeczniczą (np. określanie stanu badanego i przydatności do wykonywania niektórych zawodów), przede wszystkim jednak stanowią one podstawę doboru ćwiczeń leczniczych (obciążeń treningowych) oraz cenny miernik skuteczności usprawniania. Wspólną cechą wszelkich badań z tej grupy jest ocena różnych parametrów, ale zawsze w powiązaniu z obciążeniem organizmu wysiłkiem fizycznym. Poza pewnymi wyjątkami (p. np. handgrip), warunkiem koniecznym jest tutaj zaangażowanie dużych grup mięśniowych, w związku z czym próby wysiłkowe wykonuje się na ogół na bieżni ruchomej lub na ergometrze rowerowym (czasem korbowym). Drugim warunkiem jest mierzalność wykonanej pracy (lub mocy), co ułatwia interpretację i porównywanie wyników uzyskanych przez różnych badanych. Trzecim z kolei warunkiem jest odpowiedni dobór wielkości obciążenia - przy czym obciążenia zbyt małe nie mają żadnego znaczenia dla określenia faktycznej wydolności, a zbyt duże mogą być niebezpieczne dla badanego. Mówi się też, że obciążenie pracą musi być powtarzalne i na tyle proste, aby nie wymagało od badanego posiadania specjalnych umiejętności (wprawy) koniecznych do wykonania próby. Wszystkie próby wysiłkowe można scharakteryzować pod względem wielkości obciążenia, czasu ich trwania oraz przebiegu. Nie systematyzując specjalnie tych prób, rozróżnia się więc: obciążenia maksymalne (nie stosowane w rehabilitacji), submaksymalne oraz próby o umiarkowanej intensywności. Różne obciążenia mogą być przy tym stosowane jako krótko- lub długotrwałe, a próby mogą mieć przebieg ciągły lub przerywany. Mówiąc o przebiegu próby (badania) warto dodać, iż rozróżnia się też próby, w których pomiarów różnych parametrów dokonuje się w czasie ich trwania oraz próby, w których pomiarów dokonuje się po zakończeniu wysiłku - na ogół z określeniem dynamiki powrotu badanych parametrów do stanu wyjściowego. W pierwszej grupie znajdują się więc próby wysiłkowe, w których podczas pracy na cykloergometrze, bieżni ruchomej lub podczas wchodzenia na stopień dokonuje się pomiarów pozwalających na określenie zdolności pobierania tlenu przez ustrój badanego lub określenie wielkości pracy do jakiej jest on zdolny. Ocena zdolności pobierania tlenu na ogół dokonywana bywa w sposób pośredni. Punktem wyjścia jest częstotliwość tętna podczas próby, na podstawie czego z nor-mogramu odczytuje się wielkość maksymalnego poboru tlenu (sposób Astrandów i Ryminga albo Margani). O wiele dokładniejsze są metody bezpośrednie, dokonywane przy pomocy specjalnej aparatury - rejestrującej podczas wysiłku, w sposób ciągły, zawartość tlenu i dwutlenku węgla w powietrzu oddechowym. Z uzyskane- 332 Podstawy fizjoterapii go w ten sposób zapisu wylicza się wielkość pobierania tlenu, choć urządzenia nowej generacji (współpracujące z komputerem) automatycznie niejako wyliczają szereg interesujących nas wskaźników. Przykładem próby pozwalającej na określenie wielkości pracy, do jakiej zdolna jest osoba badana, może być sposób Sjestranda i Wahlunda, czyli tzw. próba PWC170 {Physical Working Capacity). W próbie tej, na podstawie częstotliwości tętna określanych podczas dwóch kolejnych prób (o różnym obciążeniu), drogą interpolacji (na wykresie) określa się wielkość pracy (lub mocy), przy której tętno ustala się w „steady state", na poziomie 170/min. Obecnie określa się PWC (dla osób w różnym wieku), uwzględniając rozmaite jego poziomy odpowiadające obciążeniom submaksymalnym (130-170). Dla określenia submaksymalnej częstotliwości tętna Wrabec podaje następujący wzór: 210 - (0,788 x wiek w latach). Próba DelofFa i Pudelskiego jest kolejnym przykładem takiego testu, a polega na wchodzeniu z określoną częstotliwością na stopień o regulowanej wysokości. Pomiary dotyczą tu częstotliwości tętna i oddechów. Test wykonuje się w kolejnych dniach, zmieniając wysokość stopnia i częstotliwość wchodzenia, aż określi się taki poziom wysiłku, który daje przyspieszenie tętna do 160/min (lub mniej w zależności od wieku), albo przyspieszenie oddechów do 30/min. Wynik testu podaje się w jednostkach pracy (możliwej do wykonania) lub mocy. Na podstawie tego wyniku ocenia się więc zdolność badanego do pracy fizycznej, określając ją jako: całkowita niezdolność, bądź znacznie zmniejszona, zmniejszona i całkowicie zachowana zdolność do pracy. Prób, w których pomiarów dokonuje się po zakończeniu wysiłku jest niewiele. Do najbardziej rozpowszechnionych należą tutaj próby: harwardzka, Mastera oraz Martineta. Próba harwardzka, czyli próba stopnia (step-up test) polega na określeniu tzw. wskaźnika wydolności (FI). Punktem wyjścia są tutaj trzy kolejne pomiary tętna, dokonane po wysiłku, jakim jest wchodzenie z określoną częstotliwością na stopień o określonej wysokości. Wskaźnik ten wylicza się z odpowiedniego wzoru, a wynik podaje w punktach - określając wydolność jako: bardzo niską, poniżej przeciętnej, dobrą i bardzo dobrą. Próba Mastera oparta jest również o wchodzenie na stopień (podwójny), a pomiary dotyczą częstotliwości tętna i wielkości ciśnienia tętniczego krwi. Dodatkowo ocenia się tu elektrokardiogram. W próbie tej wszystkie parametry określa się jako spoczynkowe (wyjściowe) i powysiłkowe, bowiem normalnie tętno i ciśnienie powinny w ciągu 2 minut po wysiłku powrócić do wartości wyjściowych. W EKG natomiast „poszukuje się" następujących odchyleń od normy: obniżenie odcinka ST więcej niż 0,5 mm od linii izoelektrycznej, odwrócenie załamka T (uprzednio dodatniego lub ujemnego), poszerzenie zespołu QRS, wydłużenie odcinka PQ, wystąpienie skurczów dodatkowych itp. Próba Martineta natomiast oparta jest o wysiłek, polegający na wykonaniu 20-40 przysiadów w tempie 60/min. I tutaj dokonuje się przedwysiłkowych i powysiłkowych pomiarów tętna i ciśnienia, które po 2-3 minutach powinny Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 333 powrócić do wartości wyjściowych. Reakcje nieprawidłowe określa się tu jako: hipertoniczna, asteniczna i dystoniczna. Pewne znaczenie w fizjoterapii ma również próba ortostatyczna (np. Schel-longa), pozwalająca na określenie reakcji układu krążenia na zmianę pozycji ciała - z leżącej na stojącą. W próbie tej mierzy się tętno i ciśnienie krwi w pozycji leżącej i ocenia zmiany tych parametrów po przejściu do pozycji stojącej. Poza reakcją prawidłową wyróżnia się reakcję hipotoniczną i hipodynamiczną. Warto też wspomnieć o próbie Valsalvy, w której podczas bezdechu (spowodowanego „parciem" przy zamkniętej głośni) dochodzi do spadku ciśnienia krwi i przyspieszenia tętna, przy czym zmiany są głębsze przy mniejszej wydolności mięśnia sercowego. Zbliżony w swej istocie jest test polegający na zaciśnięciu ręki na uchwycie dynamo-metru ręcznego (handgrip), podczas którego obserwuje się znaczące przyspieszenie tętna i wzrost ciśnienia krwi - tak skurczowego, jak i rozkurczowego. Opisane próby nie mierzą wprawdzie wydolności fizycznej, ale ze względu na ich przydatność zostały zasygnalizowane. Pierwsza z nich ma bowiem zastosowanie u osób pionizowanych po dłuższym leżeniu, pozostałe natomiast mogą być wykorzystane w tych przypadkach (wybranych), w których zamierzamy wykonywać ćwiczenia izometryczne. Na zakończenie trzeba jeszcze poruszyć pewne zagadnienia natury ogólnej, dotyczące bezpieczeństwa badanego podczas wykonywania prób wysiłkowych. Zagadnienia te obejmują m.in. takie aspekty jak: ustalenie przeciwwskazań do powyższych prób, obserwację badanego w trakcie próby i udzielenie pierwszej pomocy (w razie potrzeby). Jak pisze Wrabec, próby wysiłkowe są przeciwwskazane: w świeżym zawale serca i w stanach po jego przebyciu (do 6 tygodni), w przewlekłej nieustabilizowanej i spoczynkowej dławicy piersiowej, w niewydolności krążenia i zaburzeniach rytmu serca (zwłaszcza pod postacią mnogich skurczów dodatkowych, pochodzących z wielu ognisk pobudzenia), w zwężeniu lewego ujścia tętniczego, w zaawansowanym nadciśnieniu tętniczym oraz w ostrym zapaleniu mięśnia sercowego. Lazowski natomiast uzupełnia powyższy wykaz przeciwwskazań bezwzględnych o: zatorowość, zaawansowane schorzenia narządowe i układowe, nadciśnienie płucne oraz ostre schorzenia zapalne. Podaje on również przeciwwskazania względne, stanowiące zagrożenie dla pacjenta, utrudniające wykonywanie próby wysiłkowej lub interpretację jej wyniku. Zdaniem Wrabeca, jeśli przestrzega się powyższych przeciwwskazań, ryzyko związane z próbami wysiłkowymi jest niewielkie. Pomimo to, konieczna jest obserwacja badanego w trakcie próby, umożliwiająca przerwanie jej w razie wystąpienia niepokojących objawów będących oczywiście objawami nietolerancji wysiłku. Wśród tego typu objawów podmiotowych, nakazujących przerwanie próby, wymienia się: ból dławicowy, uczucie znacznej duszności lub wyczerpania, nagłe osłabienie oraz bóle w obrębie kończyn (uniemożliwiające kontynuowanie próby). Spośród objawów przedmiotowych, sygnałem do przerwania próby jest: nagła sinica lub bladość, 334 Podstawy fizjoterapii zimna i wilgotna skóra oraz zamroczenie. Ponadto próbę przerywa się w przypadku spadku ciśnienia tętniczego lub nadmiernego wzrostu ciśnienia skurczowego oraz napięcia tętna. Skoro już mowa o tętnie, trzeba pamiętać, że sygnałem do przerwania próby jest także osiągnięcie zaplanowanej częstotliwości tętna. Jeśli próbę wysiłkową wykonuje się pod kontrolą EKG, to przerywa się ją w przypadku pojawienia się wyraźnych cech niedokrwienia mięśnia sercowego, wystąpienia licznych skurczów dodatkowych, migotania przedsionków i bloku przedsionkowo-komoro-wego II lub III stopnia. Oczywiście w przypadku nagłego zatrzymania krążenia, konieczne jest natychmiastowe udzielenie pierwszej pomocy reanimacyjnej i niezwłoczne wezwanie pomocy lekarza. Dokumentacja w fizjoterapii Względy różnej natury - zarówno formalno-prawnej, jak i praktycznej - nakazują niejako prowadzenie specjalnej dokumentacji osób poddawanych procedurom fizjoterapeutycznym. Nie rozwijając zagadnienia formalno-prawnej potrzeby prowadzenia takiej dokumentacji warto wyeksponować jej znaczenie w praktyce. Zapisany w dokumentacji opis początku i przebiegu choroby (dysfunkcji) ułatwia rozeznanie odnośnie stanu pacjenta, a tym samym i planowanie jego terapii, a powtarzane co jakiś czas wyniki badania ukazują niejako postęp jego rehabilitacji. Stałym elementem dokumentacji są zalecenia lekarskie (skierowanie z zaleceniami bądź odpowiedni wpis w historii choroby), stanowiące podstawę do stosowania określonych środków, zachowania ostrożności w niektórych przypadkach itd. Niejednokrotnie dane te wskazują również na potrzebę zmiany czy zmodyfikowania zastosowanych środków. Konieczne jest przy tym precyzyjne odnotowywanie informacji na temat tych środków - ich rodzaju, sposobu zastosowania, dawki, częstotliwości zabiegów, zgłaszanych przez pacjenta niekorzystnych objawów związanych z wykonywanymi zabiegami itp. Jest to szczególnie ważne, gdy danym pacjentem zajmuje się więcej niż jeden terapeuta. Całość dokumentacji może też być przydatna w rozstrzyganiu spraw wątpliwych czy ewentualnych roszczeń pacjenta. Dokumentacja wykonanych zabiegów stanowi obecnie również podstawę do finansowych rozliczeń z płatnikiem (np. z ubezpieczycielem). Ze względu na różnorodność chorób (dysfunkcji), z jakimi różne osoby trafiają do fizjoterapii, trudno jest przedstawić „uniwersalny formularz" omawianej dokumentacji, a nawet sposób jej prowadzenia Praktyka uczy zresztą, że najlepszym formularzem jest „czysta karta", w którą wpisuje się tylko niezbędne dane, zwykle w sposób opisowy. Prezentowany poniżej wzór takiej karty, może być uzupełniony (w razie potrzeby) odpowiednimi załącznikami, co umożliwia uwzględnienie w dokumentacji dokładniejszych danych w zależności od rodzaju dysfunkcji, a nawet lokalizacji zmian. Załącznik taki zwykle stanowią również specjalne kwestionariusze czy karty badania, typowe dla różnorodnych testów. Załączników Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 335 takich może być zresztą więcej i mogą one być różnej natury. Typowe wkładki (załączniki) do historii choroby (karty usprawniania) są adekwatne do dysfunkcji (stanu) pacjenta i dotyczą najczęściej wyników podstawowych pomiarów i prostych badań czynnościowych - np.: • pomiarów Unijnych i kątowych kończyn górnych, dolnych i kręgosłupa; • siły, wytrzymałości i napięcia poszczególnych mięśni czy grup mięśniowych; • występowania, rodzaju, lokalizacji objawów nasilenia ewentualnych objawów bólowych; • ogólnej oceny postawy ciała i lokomocji (chodu) chorego; • prostych testów sprawności i prób wydolnościowych. Zwykle odrębnie rejestruje się wyniki różnych badań dodatkowych - np. laboratoryjnych, radiologicznych, spirograficznych, elektromiograficznych itp. Z uwagi na wciąż pojawiające się nowe możliwości i potrzeby, trudno o przedstawienie jednoznacznych, nowoczesnych wzorów. Z tego też powodu każdy ośrodek stosownie do własnych możliwości i potrzeb kreuje własny system dokumentacji szczegółowej. Aktualnie coraz częściej korzysta się też z szerokich możliwości, jakie stwarza użytkowanie komputerów, a na rynku pojawiają się nawet różnorodne propozycje oprogramowania do prowadzenia dokumentacji klinicznej, w tym także i w zakresie rehabilitacji (fizjoterapii). Uwzględniają one przy tym kody międzynarodowej klasyfikacji schorzeń (ICD-9) i procedur medycznych (ICD-10), co m.in. ułatwia rozliczenia z płatnikiem. W praktyce fizjoterapeutycznej ten system rejestracji procedur leczniczych jest jednak niewystarczający, gdyż jest on zbyt ogólny. Nie wystarczy bowiem, by w dokumentacji odnotować tylko ogólnie, że wykonano jakiś rodzaj ćwiczeń leczniczych czy zabiegu fizykalnego. Konieczne jest natomiast, by w części dokumentacji dotyczącej terapii były w pełni podane wszystkie szczegóły dotyczące wykonanych zabiegów, czyli te ich parametry, które składają się na szczegółową metodykę i technikę wykonywania poszczególnych zabiegów fizjoterapeutycznych. W tej części dokumentacji notuje się m.in: • rodzaj zabiegu; • miejsce jego wykonania (np. odcinek ciała, grupa mięśniowa itp.); • sposób jego wykonania; • dawkę - np. wielkość obciążenia i liczbę powtórzeń (w odniesieniu do ćwiczeń) lub dawkę w jednostkach fizycznych (w odniesieniu do zabiegów fizykalnych); • liczbę zabiegów w serii i częstotliwość ich powtarzania oraz inne ważne szczegóły. Ponieważ o szczegółach tych będzie mowa w drugiej części podręcznika, pozostańmy na razie przy ogólnym stwierdzeniu, że muszą one znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji, bez podawania w tym miejscu szczegółów odnośnie dokonywania odpowiednich zapisów, gdyż są one typowe dla poszczególnych 336 Podstawy fizjoterapii rodzajów zabiegów. Trzeba jednak pamiętać, że zapisy szczegółowe są konieczne i przydatne - zwłaszcza w przypadku ewentualnych niepowodzeń terapeutycznych (konieczność zmiany rodzaju zabiegu lub sposobu jego aplikowania), w sprawach roszczeniowych (konieczność udokumentowania postępowania „legę artis"), a także do celów naukowych (szczególnie w trakcie wdrażania nowych procedur). W klinikach, szpitalach, sanatoriach i tym podobnych placówkach, dokumentem zawierającym szczegółowe informacje o chorym i jego chorobie jest „historia HISTORIA CHOROBY Wzór Nazwisko i imię .............................Data urodź: |Nr DD .ul. imiona rodziców: Wywiad: Badania dodatkowe: Rozpoznanie ICD: DATA WYNIK BADANIA (opis) ZLECENIA RODZAJ ZABIEGU KOD EPIKRYZA Ryc. 154. Przykładowa karta historii choroby. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 337 choroby", w przychodniach natomiast dokumentem takim jest na ogół „skrócona historia choroby". Jeśli w placówkach tych prowadzona jest również fizjoterapia, to historia choroby zawiera także i dane z tego zakresu. Zazwyczaj są to jednak tylko dane ogólne, dotyczące rodzaju zleconych zabiegów fizjoterapeutycznych. Historię choroby prowadzi lekarz i on nią „dysponuje", zaś informacje w niej zawarte są rozległe i w niewielkim tylko wycinku interesują fizjoterapeutę. Względy natury naukowej i dydaktycznej, a przede wszystkim metodycznej i praktycznej, sugerują więc celowość prowadzenia odrębnej dokumentacji w dziale czy pracowni fizjoterapii. Dokumentacja taka, prowadzona dla każdego pacjenta odrębnie, w pierwszej kolejności ułatwia spełnienie wszystkich zadań, jakie stawia się badaniom przeprowadzanym dla potrzeb fizjoterapii (p. wyżej). Jednakże nie tylko ułatwia ona planowanie fizjoterapii (dobór odpowiednich ćwiczeń i innych zabiegów) i ocenę ich skuteczności, ale i poucza odnośnie celowości kontynuowania danego rodzaju postępowania u określonego pacjenta. Może ona również stanowić podstawę do szerszego wnioskowania na temat sposobów leczenia w różnych jednostkach BADANIE POSTAWY CIAŁA Nazwisko : Data uro Adres : Imiona rodziców: Telefon Pacjent:01012 050047 Data badania 2003-05-07 20:24 Rodzaj badania Swobodna pozycja stojąca Klatka piersiowa Krzywicza (niezn.) Kolce biodrowe przednie Prawy wyżej (niezn.) Kolana Prawi di owvs Brzuch Wystający (niezn,} Kręgosłup w pł. strzałkowej Głowa i szyja Pochylone w lewo 18* Barki w pł. strzałkowej Prawidłowe larki w pł. czołowej Pozioma Łopatki wzgl. siebie Symetrycznie Łopatki wzgl. klatki piersiowej Przylegające (niezn. } Trójkąty talii Prawy większy (niezn.) Miednica Pros t a Kręgosłup w pł. czołowej Uioza h,sin,10Q Garb NIE BADANO Rzut pionu wzgl. szpary pośladk. Na lewo 12 nt& Stopy Prawidłowe Ryc. 155. Skrócony wydruk raportu badania fotogrametrycznego jako przykładowa wkładka do historii choroby. 338 Podstawy fizjoterapii chorobowych (indywidualne doświadczenia fizjoterapeuty) oraz dla naukowego opracowania zagadnień związanych z rehabilitacją osób z różnymi dysfunkcjami (przy odpowiednio dużym, gromadzonym w czasie materiale). Aby dokumentacja służyła powyższym celom, musi być pełna. Oznacza to, że musi ona zawierać wszystkie istotne informacje o pacjencie, jego dysfunkcji i rehabilitacji. Część spośród tych informacji fizjoterapeuta uzyskuje ze skierowania i innych dokumentów zdrowia skierowanego, część powinien otrzymać od lekarza prowadzącego tego pacjenta (niektóre tylko do wglądu - np. wyniki badań dodatkowych), pozostałe zaś są „plonem" oceny stanu pacjenta, której fizjoterapeuta dokonuje przed przystąpieniem do różnych zabiegów oraz obserwacji i badań przeprowadzanych w przebiegu rehabilitacji. Niezależnie od tego, dokumentacja taka musi zawierać wszelkie dane dotyczące planu postępowania fizjoterapeutycznego oraz zastosowanych w tym względzie środków leczniczych. Szczególne znaczenie ma tutaj rejestracja zastosowanych dawek, obciążeń itp., a także innych uwag -ważnych dla fizjoterapii (np. opis trudności i niepowodzeń związanych z przeprowadzaniem ćwiczeń, niekorzystnych odczynów itd.). Równocześnie, aby dokumentacja była „czytelna", musi ona zawierać tylko dane najistotniejsze - a więc musi ona być przejrzysta. Unika się umieszczania Project: Record Patient: Zebris Gait Report Datę ofmeasurementl4-04.03 Datę ofanalysis 22 04.03 Phases General gait parameters Ml H im <*(*[* : 0.15 StpKKJD.n 0,5 Sbtkkigti.n 031 C*fct«.f«*c 0% cs Phase diagram Step diagram Ryc. 156. Przykładowy raport analizy chodu. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 339 ZG.GRZBItTOWE To 5 5() 40 50 5 70 S> «i PROCENTY CYKLU CHODU STAW SKOKOWY - ZAKRES RUCHU 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 PROCENTY CYKI-ll CHODL" STAW KOLANOWY - ZAKRES RUCHU 0 10 ta 30 40 50 fiO 70 90 90 100% PROCENTY CYKLU CHODU STAW BIODROWY - ZAKRES RUCHU PKOCfcNTY CYKLU CHOUU STAW SKOKOWY - ZAKRES RUCHU 70 ZGILC1H 50 40 f /'" 30 // 1 !i 20 \ -V—'¦x*"- m / 10 /iC~ Os. f \ 0 \> 10 WYPROST "¦-..¦" PROCENTY CYKLU CHODU STAW KOLANOWY - ZAKRES RUCHU (I 10 20 » 40 50 60 70 80 90 100% PROCENTY CYKLU CHODU STAW BIODROWY - ZAKRES RUCHU Ryc. 157. Przykładowy wydruk analizy chodu. w niej informacji zbędnych, nie wnoszących nic znaczącego odnośnie stanu badanego i jego rehabilitacji. W ogólnej części dokumentacji koniecznie musza znaleźć się zapisy odnośnie przeciwwskazań do wykonywania niektórych zabiegów, a przy kolejnych opisach stanu pacjenta również uwagi dotyczące obserwacji poczynionych podczas wykonywania różnych zabiegów - zwłaszcza, gdy pojawią się niepokojące objawy, niespodziewane reakcje (np. odczyny paradoksalne) itp. Niekiedy tAwiz się konieczność przerwania jakiegoś zabiegu z uwagi na stan pacjenta. I to musi być precyzyjnie odnotowane w dokumentacji. 340 Podstawy fizjoterapii Dobrze jest, jeśli wyniki kolejnych badań da się przedstawić w sposób wymierny (np. w postaci wyniku pomiaru lub wskaźnika biochemicznego czy fizjologicznego), gdyż ułatwia to porównania tak wewnątrz-, jak i międzyosobnicze. Niestety wielu objawów nie da się skwantyfikować, wobec czego nieraz wynik podaje się w sposób opisowy, lub wykorzystuje się w tym celu odpowiednie skale. Wracając do przedstawionych przykładowo formularzy dokumentacji fizjoterapeutycznej (które w miarę potrzeby mogą być uzupełnione i innymi) warto nadmienić, że zwykle szereg niezbędnych informacji wpisuje się weń skrótowo, często symbolami lub odpowiednimi oznaczeniami cyfrowymi, oddającymi stan badanego i stopień stwierdzanej ewentualnie dysfunkcji. Praktyczny sposób kwantyfikacji („kodowania") szeregu branych pod uwagę parametrów przedstawił m.in. F. Vele. W ten sposób można np. notować wyniki dotyczące: - odruchów: 0 - pełna arefleksja (odruch nie wywoływalny nawet mimo facilitacji); 1 - hiporefleksja (odruch możliwy do wywołania tylko dzięki facilitacji); 2 - odruch obniżony (o wyraźnie mniejszym pobudzeniu); 3 - odruch normalny; 4 - hiperrefleksja (rozszerzenie strefy wyzwolenia i wyższa amplituda pobudze- nia); 5 - odpowiedź masowa, z tendencją do repetycji (pseudoklonusy i klonusy). Kod ten trzeba jednak uzupełnić opisem słownym - np. spowolnienie, skłonność do powtórzeń czy klonusów, zahamowania, spowolnienie rozkurczu czy całego odruchu itp.; - trofiki: 0 - agenezja mięśnia (wrodzona wada, nieobecność mięśnia); 1 - atrofia (znaczący ubytek obwodu [więcej niż 50 %]); 2 - hipotrofia (wyraźny ubytek obwodu [mniej niż 50 %]); 3 - eutrofia (odpowiednia trofika [100 %]); 4 - hipertrofia (powiększenie obwodu). Dane te (odpowiedni kod) trzeba też uzupełnić opisem stanu tkanki podskórnej, obecnej ewentualnie cieczy, nasiąknięć, twardego lub miękkiego wysięku, guzów i ich związku z podłożem oraz bolesności itp.; - krążenia i ciepłoty: 0 - całkowity zastój krążenia prowadzący do zgorzeli; 1 - ciężkie zaburzenie krążenia z sinawym lub woskowatym zabarwieniem naskórka i towarzyszącymi zmianami naczyniowymi (angiopatia); Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 341 2 - lekkie zaburzenie krążenia z obniżoną ciepłotą powierzchowną w porównaniu z drugą stroną (zaburzenia wegetatywne); 3 - stan normalny; 4 - miejscowe podwyższenie ciepłoty (np. przy miejscowym nacieczeniu zapal- nym). - konsystencji tkanek: 0 - „szmaciana"; 1 - wątła; 2 - normalnie prężna; 3 - „gumowata" lub „ciastowata"; 4 - całkiem sztywna („deskowata"); - napięcia mięśniowego; 0 - atonia (całkowite zniesienie napięcia); 1 - hipotonia (obniżenie napięcia); 2 - eutonia (normalne napięcie); 3 - hipertonia (zwiększenie napięcia). - gry stawowej (joint-play); 0 - zanikła (sztywny staw); 1 - obniżona (obniżona ruchomość); 2 - odpowiednia (norma); 3 - podwyższona (uwolniony staw). - siły mięśni: 0 - zero (niewidoczny, a nawet niewyczuwalny palpacyjnie skurcz mięśnia) [0%]; 1 - widoczny lub wyczuwalny skurcz mięśnia (ale bez efektu ruchowego) [5%]; 2 - słaba siła (ruch możliwy z wyłączeniem siły ciążenia) [20%]; 3 - wystarczająca siła (możliwy ruch przeciw sile ciążenia w pełnym zakresie) [50%]; 4 - dobra siła (możliwy ruch przeciw sile ciążenia i małemu oporowi) [80%]; 5 - normalna siła (możliwy ruch przeciw znacznemu oporowi) [100%]. Ruchomość stawowa może być przy tym odnotowywana w różny sposób. W praktyce bowiem albo podaje się zakres ruchów w stopniach (wartości skrajne zakresu w danym stawie), nieraz odrębnie dla ruchomości biernej i czynnej, albo też podaje się wielkość deficytu (ograniczenia) ruchu (również w stopniach) dla danego kierunku, czy wreszcie podaje się w stopniach wielkość przykurczu, z podaniem jego rodzaju (np. zgięciowy, przywiedzeniowy itd.). Te dwa ostatnie sposoby wychodzą niejako z normy dla danego stawu i kierunku ruchu w nim, a dodatkowo powinno się wskazać (opisać), o ile to możliwe, przyczynę ograni- 342 Podstawy fizjoterapii czenia ruchomości czy rodzaj przykurczu. Ostatnio coraz częściej ruchomość zapisuje się w tzw. systemie SFTR (Sagital- Frontal-Transverse-Rotation), który czyni zarejestrowane wyniki bardziej porównywalnymi. W systemie tym zakres ruchu mierzony (i zapisywany) jest w stosunku do tzw. neutralnego zera, odpowiadającego w istocie ułożeniom odcinków ciała w tzw. anatomicznej pozycji stojącej. Za A. Zembatym można skrótowo podać, że ruchy w danym stawie rejestrowane są zawsze w stałej kolejności. Jako pierwsze zapisuje się ruchy wyprostu i ruchy od ciała, a także ruchy rotacji zewnętrznej oraz skłony i skręty głowy i kręgosłupa w lewo, następnie zapisuje się pozycję wyjściową (0), a na końcu ruchy przeciwne do zapisanych na początku). Jeśli więc (dla przykładu, podanego przez w/wym. autora) w odniesieniu do jakiegoś stawu pojawi się zapis: S 10 - 0 - 115 to należy odczytać go w ten sposób, że ruch mierzono w płaszczyźnie strzałkowej (sagital), wyprost wyniósł 10°, a zgięcie 115°. Ruchomość stawowa może być także zanotowana ogólnie, w sposób podany przez Kaltenborna, przy czym stopnie 0-2 określa się jako hipomobilność, a 4—6 jako hipermobilność: 0 - brak ruchomość/ (ankylosis); 1 - poważne ograniczenie ruchomości: 2 - nieznaczne ograniczenie ruchomości; 3 - ruchomość normalna; 4 - nieznaczne podwyższenie ruchomości; 5 - poważne podwyższenie ruchomości: 6 - całkowita niestabilność. Reakcję nocieptywną można oceniać i zapisywać także w różny sposób, choć zastosowanie znalazły tu przede wszystkim opisane wcześniej trojakiego rodzaju skale: słowne, numeryczne oraz wzrokowo-analogowe. W pierwszym przypadku kolejnym cyfrom przyporządkowano odpowiednie cechy natężenia bólu np.: 0 - brak doznań bólowych; 1 - ból łagodny; 2 - ból znośny; 3 - ból dotkliwy; 4 — ból nieznośny; 5 - ból nie do wytrzymania; W tym przypadku zadaniem badanego jest wybrać stopień najbardziej odpowiadający jego subiektywnym odczuciom. W skali numerycznej natomiast badanemu pokazuje się ciąg liczb od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak jakichkolwiek doznań bólowych, a 10 - ból nie do wytrzymania, a jego zadaniem jest wskazanie cyfry najbardziej odpowiadającej natężeniu jego bólu. Na podobnych zasadach oparta jest skala wzrokowo - analogowa, gdzie osoba badana wskazuje miejsce, na odcin- Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 343 ku długości 10 cm, mające w jego wyobrażeniu odpowiadać wielkości natężenia swoich odczuć bólowych. Jak już wspomniano podczas omawiania badań czynnościowych, podobny sposób rejestracji stanu pacjenta dają liczne skale i testy odzwierciedlające zwykle stan i możliwości badanego. Dlatego poniżej przedstawiono kilka przykładów najbardziej popularnych skal stosowanych w różnych dysfunkcjach. Dla celów dydaktycznych niektóre z nich przedstawiono w sposób zmodyfikowany i uproszczony, odbiegający nieco od oryginalnej ich wersji. Do posługiwania się nimi konieczne jest zapoznanie się z pełną instrukcją, a w odniesieniu do niektórych skal i testów -wręcz odbycie odpowiedniego przeszkolenia. Dla porządku trzeba też dodać, że dla większości z nich autorzy opracowali oryginalne kwestionariusze, na których rejestruje się wyniki kolejnych badań. Dla potrzeb praktycznych, warto natomiast zwrócić uwagę na to, że skale te jak gdyby w sposób wymierny (porównywalny) oddają stan badanego, ale - ze względu na zróżnicowane kryteria oceny oraz różny sposób „mierzenia" wyników - nie nadają się one do bezpośrednich porównań pomiędzy sobą. Dlatego w dokumentacji trzeba jednoznacznie określić, przy pomocy jakiej skali oceniany był stan pacjenta, a określając dynamikę obserwowanych zmian, w odniesieniu do danej osoby w kolejnych badaniach posługiwać się tą samą skalą. To samo dotyczy ewentualnych porównań międzyosobniczych. Wybrane kwestionariusze i skale wykorzystywane do oceny stopnia zaburzenia funkcji w zespołach bólowo-przeciążenio-wych kręgosłupa Skala Quebeck (The Quebeck Back Pain Disability Scalę) służy do oceny stopnia dysfunkcji w zespołach bólowych dolnego odcinka kręgosłupa. Pod uwagę bierze się: 1. wstawanie z łóżka; 2. sen; 3. obracanie w łóżku; 4. jazda samochodem; 5. wstawanie (przez 20-30 minut); 6. siad na krześle przez kilka godzin; 7. wejście po schodach (na piętro); 8. spacer na dystansie 300-400 metrów; 9. spacer na dystansie kilku mil (kilometrów); 10. sięganie do wysoko zawieszonej półki; 11. rzut piłką; 12. bieg na dystansie 100 metrów; 13. wyjmowanie żywności z lodówki (zamrażarki); 14. ścielenie łóżka; * \ 344 Podstawy fizjoterapii 15. wkładanie skarpetek (spodni); 16. schylanie się nad umywalką (wanną) podczas mycia; 17. przesuwanie krzesła; 18. otwieranie lub zamykanie drzwi; 19. niesienie dwóch toreb z zakupami; 20. dźwiganie i niesienie ciężkiej walizki. Pytania nr 2, 4, 6, 12, 16, 17, i 20 można zmodyfikować w następujący sposób: 2. przynajmniej 6-cio godzinny sen; 4. godzinna podróż samochodem; 6. pozycja siedząca przez cztery godziny; 12. bieg na długości dwóch dystansów (około 200 metrów); 16. schylanie się nad zlewozmywakiem przez 10 minut; 17. przesuwanie stołu; 20. podnoszenie ciężaru o wadze 40 funtów (20 kg). Każda z wyżej wymienionych czynności oceniana jest w sześciopunktowej skali: 0 - wykonywana czynność w ogóle nie sprawia trudności; 1 - wykonywana czynność sprawia minimalne trudności; 2 - wykonywana czynność sprawia pewne trudności; 3 - czynność dosyć trudna do wykonania; 4 - wykonanie czynności bardzo trudne; 5 - nie możność wykonania czynności z powodu bólu i/lub dysfunkcji. Stan czynnościowy badanego można również oceniać w skali 0-5-10, gdzie: 0 — wykonywana czynność w ogóle nie sprawia trudności; 5 - wykonywana czynność sprawia umiarkowane trudności; 10 -wykonywana czynność sprawia niezmierne trudności. Zmodyfikowany kwestionariusz Oswestry (Modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire) przeznaczony jest do oceny stopnia dysfunkcji dolnej części kręgosłupa, a poszczególne elementy oceniane są również w sześciopunktowej skali: Intensywność bólu: 0 - ból jest do zniesienia, obywam się bez środków przeciwbólowych; 1 - ból jest dokuczliwy, ale daję sobie radę bez używania środków przeciwbólo- wych; 2 - zażycie środków przeciwbólowych powoduje całkowite ustąpienie dolegliwo- ści bólowych; Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 345 3 - zażycie środków przeciwbólowych daje mi umiarkowaną ulgę; 4 - środki przeciwbólowe tylko nieznacznie zmniejszają doznania bólowe; 5 - środki przeciwbólowe nie wywierają żadnego wpływu na moje dolegliwości. Czynności samoobsługowe (np. ubieranie, mycie): 0 - czynności samoobsługowe (higiena, ubieranie) wykonuje normalnie i nie są one dla mnie bolesne; 1 - czynności samoobsługowe wykonuje normalnie lecz podczas nich ból wzrasta; 2 - wykonywanie czynności samoobsługowych jest dla mnie bolesne, dlatego wykonuje je powoli i ostrożnie; 3 - potrzebuję pomocy ale daje sobie radę z wykonywaniem większości czynności związanych z samoobsługą; 4 - potrzebuję pomocy każdego dnia podczas większości czynności związanych z samoobsługą; 5 - nie jestem w stanie ubrać się samodzielnie, myję się z trudnością, z powodu dolegliwości pozostaję w łóżku. Dźwiganie: 0 - mogę podnieść ciężki przedmiot i nie jest to dla mnie bolesne; 1 - mogę podnieść ciężki przedmiot, ale zwiększają się wtedy moje dolegliwości bólowe; 2 - ból uniemożliwia mi podnoszenie ciężkich przedmiotów z podłogi, jestem jed- nak w stanie dźwignąć taki sam przedmiot w dogodnej dla mnie pozycji ciała (np. ze stołu); 3 - ból uniemożliwia mi podnoszenie ciężkich przedmiotów z podłogi, mogę jed- nak podnosić lekkie i średnio ciężkie przedmioty w dogodnej dla mnie pozycji ciała; 4 - jestem w stanie dźwigać jedynie bardzo lekkie przedmioty; 5 - nie jestem w stanie niczego podnosić i przenosić. Chodzenie: 0 - ból nie ma żadnego wpływu na długość dystansu jaki pokonują podczas cho- dzenia; 1 - ból uniemożliwia mi pokonywanie dłuższych dystansów niż 1 mila (około 1,6 km); 2 - z powodu bólu nie jestem w stanie przejść dystansu dłuższego niż pół mili (ok. 800 m); 3 - z powodu bólu nie jestem w stanie przejść dystansu dłuższego niż ćwierć mili (ok. 400 m); 4 - mogę chodzić jedynie z pomocą kul lub innych osób (4); 5 - większość czasu spędzam w łóżku i jedynie jestem w stanie zwlec się z łóżka do toalety. 346 Podstawy fizjoterapii Siedzenie: 0 - mogę siedzieć na każdym krześle tak długo jak chcę; 1 - mogę siedzieć tak długo jak chcę tylko na moim ulubionym krześle; 2 - ból uniemożliwia mi siedzenie dłużej niż 1 godzinę; 3 - ból uniemożliwia mi siedzenie dłuższe niż pół godziny; 4 - ból uniemożliwia mi siedzenie dłuższe niż 10 minut; 5 - z powodu bólu w ogóle nie mogę siedzieć (5). Pozycja stojąca: 0 - mogę stać tak długo jak chcę i nie ma to wpływu na pojawienie się lub wzrost dolegliwości bólowych; 1 - mogę stać tak długo jak chcę, ale prowadzi to do zwiększenia się moich dole- gliwości bólowych; 2 - z powodu bólu nie jestem w stanie stać dłużej niż 1 godzinę; 3 — z powodu bólu nie jestem w stanie stać dłużej niż pół godziny; 4 - z powodu bólu nie jestem w stanie stać dłużej niż 10 minut; 5 - z powodu bólu w ogóle nie jestem w stanie stać. Sen: 0 - ból nie zakłóca mi spokojnego snu; 1 - mogę dobrze spać tylko po zażyciu środków przeciwbólowych; 2 - nawet po zażyciu środków przeciwbólowych śpię krócej niż 6 godzin; 3 - nawet po zażyciu środków przeciwbólowych śpię krócej niż 4 godziny; 4 - nawet po zażyciu środków przeciwbólowych śpię mniej niż 2 godziny; 5 - ból nie pozwala w ogóle spać. Życie społeczne: 0 - moje życie społeczne toczy się normalnie i nie ma wpływu na dolegliwości bólowe; 1 - moje życie społeczne toczy się normalnie, ale ma wpływ na poziom doznań bólowych; 2 - ból uniemożliwia mi udział w bardziej energicznych czynnościach (sport, taniec itp.); 3 - ból bardzo często uniemożliwia mi być aktywnym (-ną) w moim środowisku (ogranicza moje wychodzenie z domu); 4 - z powodu bólu moje życie społeczne ograniczone jest jedynie do środowiska domowego; 5 - z powodu bólu moje życie społeczne prawie nie istnieje. Podróżowanie: 0 - mogę podróżować dokądkolwiek i nie ma to wpływu na dolegliwości bólowe; Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 347 1 - mogą podróżować dokądkolwiek, ale podróż zwiększa moje dolegliwości bólowe; 2 - moje dolegliwości bólowe ograniczają możliwość podróżowania powyżej 2 godzin; 3 - z powodu bólu nie jestem w stanie podróżować dłużej niż godzinę; 4 - ból ogranicza moje możliwości tylko do koniecznych wyjazdów nie trwają- cych dłużej niż pół godziny; 5 - ból uniemożliwia mi jakiekolwiek podróże za wyjątkiem wizyt u lekarza, w szpitalu lub na zabiegach. Praca zawodowa/prace domowe: 0 - moje zwyczajowe prace domowe lub typowe czynności zawodowe nie wyzwa- lają dolegliwości bólowych; 1 - moje typowe prace domowe lub czynności zawodowe powodują wzrost dole- gliwości bólowych, ale nadal mogę spokojnie wykonywać swoje obowiązki; 2 - mogę wykonywać większość moich obowiązków domowych lub zawodo- wych, ale ból uniemożliwia mi wykonywanie bardziej obciążających czynności fizycznych (np. podnoszenie, odkurzanie); 3 - ból uniemożliwia mi wykonywanie czegokolwiek poza lekkimi (łatwymi fizycznie) czynnościami domowymi lub zawodowymi; 4 - ból uniemożliwia mi wykonywanie nawet prostych prac; 5 - ból uniemożliwia mi wykonywanie jakichkolwiek obowiązków domowych. Wskaźnik zaburzonej sprawności Oswestry (ODI - Oswestry Disability Index) jest pochodną poprzedniego, gdyż podwójny iloraz ilości punktów uzyskanych w kwestionariuszu Oswestry daje procentowy wskaźnik zaburzonej sprawności spowodowanych dolegliwościami ze strony dolnej części kręgosłupa. Uzyskane przedziały procentowe oznaczają: < 20% - minimalną niesprawność; 21 - 40% - umiarkowaną niesprawność; 41 - 60% - znaczną niesprawność; 61 - 80% - poważną niesprawność; 81 - 100% - bardzo ciężką niesprawność. Skala Oswestry dla oceny stopnia dysfunkcji kręgosłupa szyjnego (Cewical Oswestry Scalę) jest w swej konstrukcji i sposobie oceny podobna do poprzedniego kwestionariusza, lecz uwzględnia te sfery ograniczeń, które są charakterystyczne dla osób z intensywnymi dolegliwościami ze strony szyjnego odcinka kręgosłupa, z pominięciem zaburzeń typowych dla odcinka lędźwiowego. 348 Podstawy fizjoterapii Intensywność bólu: 0 - w tej chwili nie mam żadnych dolegliwości bólowych; 1 - w tej chwili ból jest bardzo łagodny; 2 - w tej chwili ból jest umiarkowany; 3 - w tym momencie ból jest dość ostry; 4 - w tym momencie ból jest bardzo ostry; 5 - mam w tej chwili niewyobrażalnie silne dolegliwości bólowe. Samoobsługa (Opieka): 0 - mogę zajmować się sobą normalnie bez wyzwalania dodatkowych dolegliwo- ści bólowych; 1 - mogę zajmować się sobą normalnie jednak podczas tych czynności pojawiają się dodatkowe dolegliwości bólowe; 2 - czynności samoobsługowe (higiena, ubieranie się) są bolesne i dlatego wyko- nuje je powoli i ostrożnie; 3 - potrzebuję czasami pomocy, ale większość czynności związanych z samoob- sługą wykonuję samodzielnie; 4 - każdego dnia potrzebuję pomocy innych osób podczas większości czynności związanych z utrzymaniem higieny i ubieraniem się; 5 - nie jestem w stanie ubrać się. Myję się z trudnością. Z powodu dolegliwości pozostaję w łóżku. Dźwiganie: 0 - potrafię podnieść ciężki przedmiot bez wyzwalania dodatkowych dolegliwości bólowych; 1 - potrafię podnieść ciężki przedmiot, ale czynność ta jest dla mnie bolesna; 2 - ból uniemożliwia mi podnoszenie ciężkich rzeczy z podłogi, ale potrafię dać sobie radę w dogodnej dla mnie pozycji ciała; 3 - ból uniemożliwia mi podnoszenie ciężkich rzeczy z podłogi, ale potrafię pod- nieść lekki i średnio ciężki przedmiot w dogodnej dla mnie pozycji ciała; 4 - potrafię podnosić jedynie bardzo lekkie przedmioty; 5 - nie jestem w stanie niczego podnieść i przenosić. Czytanie: 0 -jestem w stanie czytać tak długo jak chcę bez bólu w szyi; 1 - mogę czytać tak długo jak chcę jednak wyzwala to lekki ból w szyi; 2 - mogę czytać tak długo jak chcę jednak prowadzi to do pojawienia się umiar- kowanego bólu w szyi; 3 - nie potrafię czytać tak długo jakbym chciał(-ła) z powodu umiarkowanego bólu w szyi; 4 - prawie że nie jestem w stanie czytać z powodu ostrego bólu szyi; 5 - w ogóle nie jestem w stanie czytać z powodu bólu. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 349 Bóle głowy: 0 - w ogóle nie boli mnie głowa; 1 - mam nieznaczne bóle głowy, które pojawiają się rzadko; 2 - mam umiarkowane bóle głowy, które pojawiają się rzadko; 3 - mam umiarkowane bóle głowy, które pojawiają się często; 4 - często mam ostre bóle głowy; 5 - nieomal ciągle boli mnie głowa. Koncentracja: 0 - potrafię się skupić bez trudności, kiedy tylko chcę; 1 - potrafię się skupić, kiedy tylko chcę, ale z niewielkimi trudnościami; 2 - mam spore trudności z koncentracją uwagi; 3 - mam duże problemy z koncentracją uwagi; 4 - mam bardzo duże trudności ze skupieniem uwagi; 5 - nie jestem w stanie skoncentrować się. Praca: 0 - mogę pracować ile chcę bez ograniczeń; 1 -jestem w stanie wykonywać moją pracę jak zazwyczaj, lecz nic więcej ponad to; 2 - jestem w stanie wykonywać większość moich czynności zawodowych; 3 - jestem w stanie wykonywać jedynie moje podstawowe czynności zawodowe; 4 - nie jestem w stanie ciężko pracować; 5 - w ogóle nie jestem w stanie pracować. Jazda samochodem (prowadzenie samochodu): 0 - jazda samochodem nie wyzwala u mnie dolegliwości bólowych szyi; 1 - potrafię jechać samochodem tak długo jak chcę, prowadzi to jednak do poja- wienia się delikatnych odczuć bólowych w szyi; 2 - potrafię jechać samochodem tak długo jak chcę, prowadzi to jednak do poja- wienia się umiarkowanego bólu szyi; 3 - nie jestem w stanie jechać samochodem tak długo jak bym chciał z powodu umiarkowanych dolegliwości bólowych w szyi; 4 - ledwie jestem w stanie jechać samochodem z powodu ostrego bólu szyi; 5 - w ogóle nie jestem w stanie jechać samochodem. Sen: 0 - nie mam problemów ze snem; 1 - mój sen jest lekko zaburzony (mniej niż 1 godzina bezsenności); 2 - mój sen jest nieznacznie zaburzony (1-2 godziny bezsenności); 3 - mój sen jest umiarkowanie zaburzony (2-3 godzinny bezsenności); 4 - mam poważne trudności ze snem (3-5 godzin bezsenności); 350 Podstawy fizjoterapii 5 - mój sen jest całkowicie zaburzony (5-7 godzin bezsenności). Rekreacja: 0 - moja typowa rekreacja fizyczna nie wyzwala u mnie jakichkolwiek dolegliwo- ści bólowych szyi; 1 - moja typowa rekreacja fizyczna wyzwala minimalne dolegliwości bólowe szyi; 2 - jestem w stanie wykonywać większość czynności typowych dla moich przy- zwyczajeń rekreacyjnych, jednak nie wszystkich z powodu bólu w szyi; 3 - jestem w stanie wykonywać tylko niektóre czynności rekreacyjne z tych, które do tej pory uprawiałem z powodu bólu szyi; 4 - ledwie jestem w stanie poddawać się rekreacji fizycznej z powodu bólu szyi; 5 - nie przejawiam żadnej aktywności rekreacyjnej z powodu dolegliwości bólo- wych szyi. Ocena: 0 - 4 - brak upośledzenia sprawności; 5 - 14 - lekka niesprawność; 15-24 - umiarkowana niesprawność; 25-34 - ciężka (ostra) niesprawność; > 35 - całkowite zaburzenie sprawności. Kwestionariusz niesprawności Roland-Morris (TheRoland-Mor-ris Disabiłity Questionaire) obejmuje 24 „pytania" (badany wybiera właściwe odpowiedzi): 1. najczęściej nie wychodzę z domu z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa; 2. często zmieniam pozycję ciała próbując znaleźć najbardziej wygodną ułożenie dla moich pleców; 3. chodzę wolniej niż zwykle z powodu dolegliwości bólowych ze strony kręgosłupa; 4. z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa nie wykonuję wszystkich prac, które zazwyczaj wykonywałem w domu; 5. z powodu bólu pleców podczas wchodzenia po schodach przytrzymuję się poręczy; 6. z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa częściej niż zwykle odpoczywam w pozycji leżącej; 7. z powodu bólu pleców muszę przytrzymywać się czegoś wstając z fotela; 8. z powodu bólu kręgosłupa korzystam z pomocy innych osób; 9. z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa ubieram się wolniej niż zwykle; 10. z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa tylko przez krótki czas potrafię nieruchomo stać; Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 351 11. z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa unikam schylania się oraz klękania; 12. mam trudności z wstawaniem z krzesła z powodu bólu pleców; 13. boli mnie kręgosłup przez nieomal cały czas; 14. mam problemy z obracaniem się na drugi bok w łóżku z powodu bólu kręgosłupa; 15. nie mam apetytu z powodu bólu kręgosłupa; 16. mam problemy z zakładaniem skarpet (rajstop) z powodu bólu kręgosłupa; 17. jednorazowo potrafię pokonać jedynie krótki dystans z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa; 18. gorzej sypiam z powodu bólu kręgosłupa; 19. z powodu bólu kręgosłupa proszę kogoś o pomoc w ubieraniu się; 20. większość czasu w ciągu dnia spędzam w pozycji siedzącej z powodu bólu kręgosłupa; 21. unikam ciężkich prac domowych z powodu bólu kręgosłupa; 22. z powodu bólu kręgosłupa jest bardziej rozdrażniony(-na) niż zwykle i mam gorsze stosunki z otoczeniem; 23. z powodu bólu kręgosłupa wchodzę po schodach wolniej niż zwykle; 24. większość czasu spędzam w łóżku z powodu bólu kręgosłupa. Wynik (indeks niepełnosprawności) stanowi sumę zaznaczonych odpowiedzi na powyższe pytania i może zawierać się w przedziale od 0 do 24 punktów (im większa suma uzyskanych punktów tym większy stopień zaburzonej sprawności). Hanowerski kwestionariusz aktywności dnia codziennego (Hannover Activities of Daily Living) oparty jest również o udzielanie odpowiedzi na pytania. Na każde z postawionych pytań można udzielić jednej z trzech do wyboru odpowiedzi: potrafię to zrobić bez trudności (2 pkt.), potrafię to zrobić z niewielkimi trudnościami (1 pkt.), lub nie jestem w stanie tego wykonać lub potrafię wykonać to jedynie z pomocą (0 pkt.). 1. Czy potrafisz sięgnąć do góry (np. wziąć książkę z górnej półki)? 2. Czy potrafisz dźwignąć ciężki przedmiot o ciężarze co najmniej 10 kg (np. walizkę) i przenieść go 10 metrów? 3. Czy zupełnie sam potrafisz się umyć i wytrzeć? 4. Czy potrafisz schylić się by podnieść papierek z podłogi? 5. Czy jesteś w stanie umyć swoje włosy schylając się nad umywalką? 6. Czy jesteś w stanie usiedzieć pół godziny na twardym krześle? 7. Czy jesteś wstanie stać nieprzerwanie przez 30 minut (np. w kolejce)? 8. Czy potrafisz usiąść w łóżku z pozycji leżenia tyłem? 9. Czy jesteś w stanie założyć i zdjąć skarpetki? 10. Czy potrafisz schylić się na bok w pozycji siedzącej by podnieść mały przedmiot (np. monetę) leżący obok ciebie na podłodze? 11. Czy potrafisz podnieść skrzynkę zawierającą 6 jednolitrowych butelek z wodą z podłogi i postawić ją na stole? 12. Czy jesteś w stanie przebiec 100 metrów bez zatrzymywania się by zdążyć na autobus? Wynik stanowi suma uzyskanych punktów. Maksymalna ilość punktów (24) oznacza pełną sprawność (100%) w czynnościach dnia codziennego. Wskaźnik czynnościowy dla osób cierpiących na dolegliwości bólowe kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego (Functional Rating Indexfor Neck and Back Problems) Badany zaznacza (zakreśla kółkiem) na skali punkt odpowiadający jego odczu- ciom. V Intensywność bólu: 0..................1 -— brak bólu ból łagodny ból umiarkowany .... 3 .... ból ostry Sen: 0...... bez zaburzeń ........1------- łagodnie niespokojny sen umiarkowanie niespokojny sen .....3 —-¦ sen bardzo zaburzony Samoobsługa (mycie się, ubieranie się itp.): 0..................1..................2..................3........ bez bólu łagodny ból umiarkowany ból umiarkowany ból bez ograniczeń bez ograniczeń czynności potrzeba pewnej wykonywane wolno pomocy ból najgorszy jaki mogę sobie wyobrazić sen całkowicie zaburzony ......4 ostry ból konieczne 100% pomocy Podróżowanie (prowadzenie samochodu itp.): 0.................1.................2-----------------3.................4 bez bólu łagodny ból umiarkowany ból umiarkowany ból ostry ból podczas podczas podczas podczas podczas długiej podróży długiej podróży długiej podróży krótkiej podróży krótkiej podróży Praca: 0.................1.................2.................3.................4 mogę pracować mogę wykonywać mogę pracować mogę pracować nie jestem w bez ograniczeń moją zwykłą pracę na 50% swoich na 25% swoich stanie w ogóle i wykonywać możliwości możliwości pracować dodatkową pracę Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 353 Rekreacja: 0......... jestem aktywny bez ograniczeń est ograniczona moja aktywność tylko minimalnie ograniczona moja aktywność nieznacznie jest jest ograniczona moja aktywność w znacznym stopniu ograniczona moja aktywność jest całkowicie Częstotliwość bólu: 0..................1......... bez bólu ból sporadycznie w ciągu dnia (25%) Dźwiganie: 0..................1........ podnoszenie ciężkich rzeczy nie powoduje bólu ból nieregularnie w ciągu dnia (50%) ........3........ ból często w ciągu dnia (75%) — 4 ból ciągły (100%) wzrost bólu przy dużych ciężarach ..........2.......... wzrost bólu przy umiarkowanych ciężarach ......3..... wzrost bólu przy lekkich ciężarach ból uniemożliwia podnoszenie czegokolwiek Chodzenie: 0..... bez bólu niezależnie od długości dystansu ból wzrasta po przejściu 1 mili (1,6 km) ból wzrasta po przejściu Vi mili (800 m) ból wzrasta po przejściu V4 mili (400 m) chodzenie jest bolesne Pozycja stojąca: 0....... bez bólu po kilku godzinach tania ból wzrasta po kilku godzinach stania ból wzrasta po ból godzinie stania ........3........ wzrasta po Vi godzinie stania jakiekolwiek stanie jest bolesne Wynik ogólny stanowi suma zakreślonych punktów (im wyższa, tym gorszy stan czynnościowy). Wybrane kwestionariusze i skale wykorzystywane do oceny stopnia zaburzenia funkcji pacjentów neurologicznych Skala Barthel {The Barthel Index) jest jedną ze starszych skal stosowanych do oceny stanu funkcjonalnego osób po udarach mózgu i stanowi pierwowzór dla wielu modyfikacji. Jest ona „bardziej czuła" w odniesieniu do pacjentów mniej sprawnych. Spożywanie posiłków: 5 - wykonanie z pomocą; 10 - wykonanie samodzielne. Przechodzenie z wózka na łóżko i z powrotem (siadanie): 5-10 - wykonanie z pomocą; 15 - wykonanie samodzielne. 354 Podstawy fizjoterapii Higiena osobista (mycie, czesanie się, golenie): 0 - wykonanie z pomocą; 5 - wykonanie samodzielne. Korzystanie z toalety (rozpinanie i zapinanie bielizny, ubrania): 5 - wykonanie z pomocą; 10 - wykonanie samodzielne. Kąpiel: 0 - wykonanie z pomocą; 5 - wykonanie samodzielne. Poruszanie się po płaskim terenie: 10 - wykonanie z pomocą; 15 - wykonanie samodzielne. Poruszanie się po płaskim terenie - dla osób poruszających się na wózku: 0 - wykonanie z pomocą; 5 - wykonanie samodzielne. Wchodzenie i schodzenie po schodach: 5 - wykonanie z pomocą; 10 - wykonanie samodzielne. Ubieranie się łącznie ze sznurowaniem obuwia: 5 - wykonanie z pomocą; 10 - wykonanie samodzielne. Kontrola stolca: 5 - wykonanie z pomocą; 10 - wykonanie samodzielne. Kontrola pęcherza: 5 - wykonanie z pomocą; 10 - wykonanie samodzielne. Wynik ogólny (indeks) stanowi suma uzyskanych punktów (im wyższa, tym lepszy stan badanego). Skala Orgogozo także służy do oceny stanu osób po udarach mózgu. W Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 355 Świadomość: 15 - prawidłowa; 10 - senność; 5 - stupor; 0 - śpiączka. Komunikacja słowna: 10 - nie upośledzona; 5 -utrudniona; 0 - ekstremalnie trudna lub niemożliwa. Ruchy gałek ocznych i pole widzenia: 10 - prawidłowe; 5 - częściowo ograniczone i/lub hemianopsja; 0 - utrwalony zwrot gałek ocznych. Nerw twarzowy: 5 - prawidłowy lub nieznaczny niedowład; 0 - porażenie lub znaczny niedowład. Unoszenie kończyny górnej: 10 - pełne; 5 - niepełne; 0 - niemożliwe. Czynność ręki: 15 - prawidłowa; 10 - „wyrobiona"; 5 - użyteczna; 0 -brak. Napięcie mięśniowe w kończynie górnej: 5 - prawidłowe; 0 - nadmiernie spastyczne lub wiotkie. Unoszenie kończyny dolnej: 15 - pełne; 10 - wbrew oporowi; 5 - wbrew sile ciężkości; 0 - niemożliwe. 356 Podstawy fizjoterapii Zgięcie grzbietowe stopy: 10 - wbrew oporowi; 5 - wbrew sile ciężkości; 0 - stopa opadająca. Napięcie mięśniowe w kończynie dolnej: 5 - prawidłowe; 0 - nadmierne spastyczne lub wiotkie. Wynik ogólny i w tym przypadku stanowi suma uzyskanych punktów (im wyższa, tym lepszy stan badanego). Wskaźnik funkcjonalny „Repty" (WFR) jest modyfikacją wskaźnika FIM (Functional Independence Measure). Został on opracowany do oceny funkcjonalnej pacjentów neurologicznych, ale może on być również stosowany u osób z innymi dysfunkcjami ruchowymi. Na podstawie tego wskaźnika można też określić kategorię niepełnosprawności danej osoby. Wskaźnik uwzględnia 5 podstawowych sfer: Samoobsługa: • spożywanie posiłków; • dbanie o wygląd zewnętrzny i higienę osobistą; • kąpiel; • ubieranie górnej części ciała; • ubieranie dolnej części ciała; • toaleta. Kontrola zwieraczy: • oddawanie moczu; • oddawanie stolca. Mobilność: • przechodzenie z łóżka na krzesło lub wózek; • siadanie na muszli klozetowej; • wchodzenie pod prysznic lub do wanny. Lokomocja: • chodzenie lub jazda na wózku inwalidzkim; • schody. Komunikacja: • rozumienie słuchowe lub wizualne; Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 357 • mowa werbalna. Punktacja: 7 - pełna niezależność (czynność wykonywana szybko i bezpiecznie); 5 - umiarkowana zależność (nadzór lub asekuracja, użycie sprzętu pomocniczego); 3 - wymagana pomoc; 1 - całkowita zależność. Wynik stanowi suma uzyskanych punktów (15-105). Wg autora testu - osoby, które uzyskiwały oceny do 2 pkt. są niesamodzielne, całkowicie zależne od otoczenia (wymagają pomocy), powyżej 2 ale poniżej 4 pkt. są częściowo zależne od otoczenia (wymagają częściowej pomocy), od 4 ale poniżej 6 pkt. są częściowo samodzielne (nie wymagają bezpośredniej pomocy), natomiast uzyskujące 6-7 pkt. są w pełni samodzielne i nie wymagają żadnej pomocy. Kwestionariusze oceny czynności życia codziennego (ADL -Activities of Daily Living) osób ze schorzeniami neurologicznymi dotyczą możliwości wykonywania powyższych czynności, z uwzględnieniem podstawowych sfer życia codziennego. Czynności w łóżku: 1. zmienia pozycję i obraca się na boki; 2. obraca się na brzuch i z powrotem; 3. siada i kładzie się z powrotem; 4. przechodzi z łóżka na krzesło i z powrotem; 5. bierze przedmioty ze stolika. Higiena osobista: 1. myje i wyciera ręce i twarz; 2. czesze włosy; 3. myje zęby; 4. myje i wyciera nogi; 5. korzysta z natrysku; 6. goli się samodzielnie; 7. korzysta z toalety; 8. używa chusteczki do nosa. Ubieranie: 1. ubiera i zdejmuje koszulę (sukienkę); 2. ubiera i zdejmuje kalesony (majtki, spodnie); 3. ubiera i zdejmuje biustonosz (szelki); 4. zapina i odpina guziki; 358 Podstawy fizjoterapii 5. wiąże krawat; 6. wkłada i zdejmuje rajstopy (skarpetki); 7. wkłada i zdejmuje buty; 8. sznuruje buty; 9. wkłada i zdejmuje płaszcz; 10. wkłada i zdejmuje aparat ortopedyczny; 11. zapina i odpina agrafki. Spożywanie posiłków: 1. pije przez rurkę; 2. pije z kubka; 3. je łyżką i widelcem; 4. kraje nożem; 5. przesuwa talerz z tacy. Lokomocja: 1. przechodzi z łóżka i z powrotem; 2. porusza się na wózku do przodu i tyłu; 3. wstaje z wózka na ulicy; 4. korzysta z wózka na ulicy; 5. chodzi po równym terenie; 6. wchodzi i schodzi po schodach; 7. przechodzi przez ulicę; 8. podnosi się z ziemi; 9. wsiada do i wysiada z autobusu. Czynności inne: 1. podnosi przedmioty z ziemi; 2. liczy pieniądze; 3. otwiera i zamyka drzwi; 4. otwiera i zamyka okno; 5. czyta gazety i książki; 6. pisze listy; 7. otwiera i zamyka kluczem zamki; 8. zapala zapałki (zapala papierosa); 9. otwiera i zamyka (zakręca) butelki; 10. zakręca i odkręca krany, śruby. Ocena: powyższe czynności oceniane są w pięciopunktowej skali, w której poszczególne punkty oznaczają: 0 - nie wykonuje czynności; 1 - potrzebuje pomocy przy wykonywanej czynności; Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 359 2 - wymaga nadzoru podczas wykonywania danej czynności; 3 - wymaga specjalnego sprzętu; 4 - ocenianą czynność wykonuje poprawnie. Wynik stanowi suma uzyskanych punktów. Można też wyliczyć wskaźnik procentowy, przyjmując liczbę prób razy 4 jako 100%. Test zadań ruchowych dla kończyny górnej wg Wolfa (Wolf Motor Function Test Task) jest jednym z wielu sposobów oceny możliwości funkcjonalnych tej kończyny u osób po udarze mózgu. Obejmuje on kilkanaście zadań ruchowych, które badany powinien wykonać. W każdym z tych zadań oceniany jest również czas jego wykonania. Maksymalny limit czasowy dla każdej z wykonywanych czynności wynosi 120 sekund. Poza pewnymi wyjątkami, wszystkie zadania wykonywane są w pozycji siedzącej. Wysokość stołu, na którym wykonuje się test, powinna wynosić około 73,5 cm. Zadania: 0 położenie przedramienia na stole (w pozycji siedzącej bokiem do stołu); 1 włożenie przedramienia do skrzynki ustawionej na stole (w pozycji siedzącej bokiem do stołu); 2 prostowanie łokcia, kończyna ułożona na stole (w pozycji siedzącej bokiem do stołu); 3 prostowanie łokcia z obciążeniem, kończyna ułożona na stole (w pozycji siedzącej bokiem do stołu); 4 położenie dłoni na stole (w pozycji siedzącej przodem do stołu); 5 włożenie dłoni do skrzynki ustawionej na stole (w pozycji siedzącej przodem do stołu); 6 sięgnięcie oraz uniesienie ciężarka zginając przy tym łokieć (w pozycji siedzącej przodem do stołu); 7 przeniesienie kawałka gąbki (ocena ruchu supinacji i pronacji przedramienia) (w pozycji siedzącej przodem do stołu); 8 podniesienie ściereczki (w pozycji siedzącej przodem do stołu); 9 naciśnięcie na wyłącznik światła (w pozycji stojącej, przodem do wyłącznika); 10 podniesienie pióra (długopisu) do pisania (w pozycji siedzącej przodem do stołu); 11 podnoszenie trójkątów wykonanych z gąbki (w pozycji siedzącej przodem do stołu); 12 upuszczenie piłeczki lub ściereczki do mycia (przedramię podparte); 13 podniesienie koszyka ze stołu i położenie go lub przesunięcie po stronie porażonej (w pozycji stojącej). 360 Podstawy fizjoterapii Test ten załatwia problem niejako od strony ilościowej, pokazując ogólne możliwości funkcjonalne niedokładnej kończyny górnej. Skala oceny możliwości funkcjonalnych kończyny górnej wg Wolfa (Wolf Functional Ability Scalę) jest swego rodzaju uzupełnieniem powyższego testu, gdyż uwzględnia ona możliwości niedowładnej kończyny także w ujęciu jakościowym. Rozgranicza ona dwa poziomy sprawności kończyny, jak gdyby w odwrotnej kolejności (poziom B - gorszy i A - lepszy): Poziom B 0 - nie jest w stanie wykonać próby; 1 - testowana kończyna nie jest w stanie wykonać próby, jednakże badany pora- żoną kończyną podejmuje próbę wykonania zadania, pomagając sobie kończyną zdrową; 2 - potrafi, pomaga sobie przy tym kończyną zdrową (np. przy zmianie pozycji), lub wymaga więcej niż 2 prób dla poprawnego wykonania względnie wykonuje zadanie bardzo wolno; 3 - potrafi, ale ruch wykonywany jest powoli i/lub z wysiłkiem, i/lub z nadmier- nymi ruchami kompensacyjnymi. Poziom A 4 -jak w stopniu 2 na poziomie B, jednakże przy wykonywaniu znacznie trud- niejszej czynności; 5 -jak w stopniu 3 na poziomie B, jednakże przy wykonywaniu znacznie trud- niejszej czynności; 6 - potrafi, ruch jest prawie normalnie wykonywany (w porównaniu z kończyną zdrową), jednak nieznacznie wolniej, może mniej precyzyjnie, z mniejszą koordynacją lub płynnością; 7 — potrafi, ruch wykonywany prawidłowo. Szacunkowa skala aktywności ruchowej kończyny porażonej {Motor Activity Log Rating Scalę) jest w swej istocie podobna do poprzedniej, ale opiera się także o swego rodzaju samoocenę możliwości ruchowych kończyny -zarówno od strony ilościowej, jak i jakościowej. Skala ilościowa 0 - nie używam mojej słabszej (porażonej/niedowładnej) kończyny; 1 - czasami próbuję wykorzystywać swoją słabszą (prażoną/niedowładną) koń- czynę; 2 - czasami używam swoją słabszą (porażoną/niedowładną) kończynę ale więk- szość czynności wykonuję moją silniejszą (zdrową) kończyną; Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 361 3 - używam swojej słabszej (porażonej/niedowładnej) kończyny o połowę mniej niż przed udarem; 4 - używam swojej słabszej (porażonej/niedowładnej) kończyny prawie tak często jak przed udarem; 5 - używam swojej słabszej (porażonej/niedowładnej) kończyny w takim samym stopniu jak przed udarem. Skala jakościowa 0 - nie wykorzystuję słabszej (porażonej/niedowładnej) kończyny w żadnych czynnościach; 1 - słabsza (porażona/niedowładna) kończyna wykonuje ruch podczas ocenianej czynności lecz jest on jednak bezużyteczny; 2 - słabsza (porażona/niedowładna) kończyna jest wykorzystywana do wykonania ocenianej czynności, lecz wymaga pewnej pomocy zdrową kończyną względnie czynność wykonywana jest bardzo wolno i z trudnością; 3 - słabsza (porażona/niedowładna) kończyna używana jest celowo, lecz ruchy nią są bardzo powolne lub też wykonywane są z pewnym wysiłkiem; 4 - ruchy wykonywane słabszą (porażoną/niedowładną) kończyną są prawie pra- widłowe, lecz niezbyt precyzyjne i w odpowiednim tempie; 5 - zdolność do używania słabszej (porażonej/niedowładnej) kończyny podczas ocenianej czynności jest taka sama, jak przed urazem/chorobą. Skala Webstera służy do oceny stanu osób z chorobą Parkinsona, a ocena ta dotyczy: • bradykinezji rąk i pisma; • sztywności; • postawy; • współruchów kończyn górnych podczas chodzenia; • chodu; • drżenia; • mimiki twarzy; • łojotoku; • mowy; • samoobsługi. Ocena: wszystkie próby ocenia się w czteropunktowej skali: 0 - brak zaburzeń; 1 - zaburzenia nieznaczne; 2 - zaburzenia umiarkowane; 3 - zaburzenia ciężkie. 362 Podstawy fizjoterapii Interpretacja: < 10 - wczesne stadium choroby Parkinsona; 11 - 20 - umiarkowana niesprawność w chorobie Parkinsona; 21 - 30 - ciężka i zaawansowana choroba Parkinsona. Skala Glasgow (The Glasgow Coma Scalę) służy do oceny pacjentów znajdujących się w stanie śpiączki. Otwieranie oczu: 4 - spontaniczne; 3 - na dźwięk mowy; 2 - na ból; 1 - pacjent nie otwiera oczu. Sprawdzenie najlepszej funkcji motorycznej: 6 - pacjent wykonuje polecenie; 5 - pacjenta lokalizuje ból; 4 - reakcja ucieczki od bólu; 3 - przewaga napięcia zginaczy; 2 - nadmierny wyprost; 1 - brak odpowiedzi na bodziec. Mowa: 5 - poprawna; 4 - zaburzona konwersacja; 3 — niewłaściwe słowa; 2 - dziwne dźwięki; 1 - brak odpowiedzi. Interpretacja: 3-8 pkt. - śpiączka; 9-15 pkt. - pacjent świadomy. Wybrane testy wykorzystywane do oceny stopnia zaburzenia funkcji ruchowych u dzieci W grupie tej znajduje się wiele rozmaitych testów, wykorzystywanych przede wszystkim do oceny motoryki dzieci z zaburzeniami ruchowymi pochodzenia ośrodkowego. Różnią się one przeznaczeniem dla różnych przedziałów wiekowych oraz liczbą oraz rodzajem branych pod uwagę „prób". Wszystkie tego typu skale i testy dają pewien - mniej lub bardziej wymierny - pogląd na temat stanu ocenianych dzieci. Część z nich przedstawiono już skrótowo m.in. przy okazji omawiania oceny rozwoju psychomotorycznego oraz prezentacji kolejnych prób i testów (np. Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 363 PEDI, ocena wg Vojty, ocena SI itd.)- Poniżej natomiast przedstawiono głównie możliwości kodyfikowania wyników w dokumentacji badanego. Testy ogólnych umiejętności motorycznych dotyczą oceny tzw. motoryki dużej. Najlepszym ich przykładem mogą być dwie podobne, aczkolwiek różne skale - GMFM oraz GMPM. Test funkcjonalny motoryki dużej (GMFM-GrossMotorFunction Meassure) obejmuje analizę wzorców ruchowych. Ocena funkcji i ogólna klasyfikacja cech przeprowadzane są podczas: • przetaczania; • siadania; • pełzania; • czworakowania i klęku; • chodzenia; • biegania; • skakania. Czas trwania prób: od 3 do 20 sekund Ilość prób: 3. Ocena funkcji: Poziom wykonania funkcji 0 - nie inicjuje funkcji (ruchu); 1 - podjęcie próby wykonania funkcji; 2 - niepełne wykonanie; 3 - całkowite wykonanie ocenianej funkcji. Jakość wykonywanej funkcji 1 - ciężka patologia; 2 - średnia patologia; 3 - lekka patologia; 4 - ruch prawie prawidłowy (na trzy próby, dwie wykonane prawidłowo); 5 - ruch prawidłowy; Ocena cechy: Kryteria ogólne cech 1 - poważna patologia przez większy okres czasu; 2 - średnia patologia przez większy okres czasu (czasami patologia lekka lub cięż- ka); 364 Podstawy fizjoterapii 3 - lekka patologia przez większy okres czasu, patologiczna motoryka jest widocz- na we wszystkich ocenianych próbach (czasami patologia średnia, nigdy zaś ciężka); 4 - przynajmniej jedna próba bez widocznego ruchu patologicznego; 5 - wszystkie próby wykonane prawidłowo. Uzyskane punkty (im mniej, tym gorzej) oddają ogólnie stan funkcjonalny dziecka - zarówno globalnie, jak i w obrębie poszczególnych sfer umiejętności ruchowych. Ocena motoryki dużej (GMPM - Gross Motor Performance Meassu-re) uwzględnia na odmianę szczegółowe kryteria cech. Testem tym ocenia się osiągnięcia (sprawność) odnośnie: • układu ciała w przestrzeni (tzw. wyrównanie posturalne); • koordynacji ruchów; • dysocjacji (rozdzielania) ruchów; • stabilizacji pozycji; • przenoszenia ciężaru ciała. Kryteria szczegółowe cech: Wyrównanie posturalne 1 - zaburzone w stopniu ciężkim; 2 - zaburzone w stopniu średnim; 3 - zaburzone w stopniu lekkim; 4 - jedna próba (z trzech) z całkowicie prawidłowym wyrównaniem posturalnym; 5 - prawidłowe wyrównanie posturalne we wszystkich trzech próbach. Koordynacja 1 - ciężki brak koordynacji (ruch wykonywany skrajnie wolno i z wysiłkiem lub gwałtownie i bez kontroli); 2 - średni brak koordynacji (ruch wykonywany średnio wolno lub gwałtownie i bez kontroli, ruch wykonywany w nieprawidłowym kierunku); 3 - lekki brak koordynacji (czasami średni, nigdy zaś ciężki); 4 - przynajmniej jedna próba (z trzech) wykonana z prawidłową koordynacją; 5 - prawidłowa koordynacja we wszystkich trzech próbach. Rozdzielenie ruchu 1 - brak rozdzielenia ruchu; 2 - średnie osłabienie funkcji rozdzielenia ruchu przez większość czasu; 3 - lekkie osłabienie funkcji rozdzielenia ruchu; Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 365 4 - przynajmniej jedna próba (z trzech) z całkowicie prawidłowym rozdzieleniem ruchu; 5 - prawidłowe rozdzielenie ruchu we wszystkich trzech próbach. Stabilność 1 - niezdolność do utrzymania stabilnej pozycji przez większość czasu próby; 2 - częściowa zdolność do utrzymania stabilnej pozycji przez większy czas próby; 3 - zdolność do utrzymania ustabilizowanej pozycji ciała przez większy czas wykonywanej próby; 4 - przynajmniej jedna próba (z trzech) z całkowicie prawidłową stabilnością; 5 - prawidłowa stabilność we wszystkich trzech próbach. Przenoszenie ciężaru ciała 1 - nieprawidłowe przenoszenie ciężaru ciała w stopniu ciężkim przez większość czasu trwania próby (ciężar ciała przenoszony jest w nieprawidłowym kierunku); 2 - nieprawidłowe przenoszenie ciężaru ciała w stopniu średnim przez większość czasu trwania próby (ciężar ciała przenoszony jest w nieprawidłowym kierunku); 3 - nieprawidłowe przenoszenia ciężaru ciała w stopniu lekkim przez większość czasu wykonywania próby (ciężar ciała zawsze przenoszony jest w prawidłowym kierunku); 4 - przynajmniej jedna próba (z trzech) wykonywana jest z całkowicie prawidło- wym przenoszeniem ciężaru ciała; 5 - prawidłowe przenoszenie ciężaru ciała we wszystkich trzech próbach. Uzyskane punkty (im mniej, tym gorzej) oddają bardziej szczegółowo stan funkcjonalny dziecka - przede wszystkim pod względem jakości obserwowanych wzorców ruchowych. Test funkcji sensorycznych dla niemowląt (TSFI - Test of Sensory Functions in Infants) służy do ogólnej oceny jakościowej integracji sensomoto-rycznej dzieci w wieku 4—18 miesięcy. Obejmuje on ocenę: Wrażliwości na dotyk głęboki (ramion i dłoni, brzucha, strony podeszwowej stopy, ust, trzymanie na ramieniu): 0 - reakcja negatywna; 1 - łagodna reakcja obronna; 2 - reakcja zintegrowana. Adaptacyjnych funkcji motorycznych: 0 - brak reakcji; 1 - reakcja niezorganizowana lub nieskoordynowana; 2 - reakcja częściowa (częściowo prawidłowa odpowiedź); 3 - reakcja zorganizowana lub zintegrowana. Integracji wzrokowo-dotykowej: 0 - odpowiedź nadreaktywna; 1 - słaba reakcja nieadekwatna; 2 - reakcja normalna. Kontroli ruchów oczu (ruchy boczne oczu, płynność śledzenia wzrokiem): 0 - brak reakcji (słabo zintegrowana reakcja dla płynności śledzenia wzrokiem); 1 - reakcja zintegrowana (dobrze zintegrowana reakcja dla płynności śledzenia wzrokiem). Wrażliwości na stymulację westybularną (reakcje na ruch w przestrzeni, ruchy okrężne, pozycję odwróconą): 0 - reakcja nieprawidłowa; 1 - reakcja łagodnie obronna lub słabo zintegrowana; 2 - reakcja zintegrowana. Uzyskane punkty odzwierciedlają nie tylko jakość integracji w obrębie poszczególnych sfer, ale informują też o aktualnym poziomie integracji sensomo-torycznej. Powyższy test przedstawiono jedynie jako wybrany przykład z szerszej gamy testów służących do oceny integracji sensorycznej. Dla dzieci starszych podstawowymi z tej grupy są Południowo Kalifornijskie Testy Integracji Sensorycznej (SCSIT - Southern California Sensory Integration Tests). Obejmują one trzy podstawowe grupy testów (łącznie 14). Na pierwszą składają się testy motoryczne dotyczące precyzji wykonywania ruchów, a w nich umiejętności naśladowania pozycji i postaw (IP), przekraczania linii środkowej ciała (CML), bilateralnej koordynacji ruchowej (BMC), różnicowania prawej i lewej strony (RLD), utrzymywania równowagi w pozycji stojącej z oczami otwartymi (SBO) i zamkniętymi (SBC). Druga grupa testów służy do oceny percepcji wzrokowej (umiejętności wizualizacji), a w jej skład wchodzi test różnicowania figury (cyfry) z tła, określenia pozycji przedmiotu (litery) w przestrzeni oraz umiejętności odwzorowywania figur i znaków. Trzecią grupę stanowią tzw. testy somatosensoryczne, a w nich m.in. test identyfikacji palców (FI), lokalizacji bodźca dotykowego na rękach i przedramionach (LTS), kinestezji (KIN) oraz grafestezji (GRA). Z uwagi na znaczącą rolę układu przedsionkowego, bardzo ważną rolę przypisuje się analizie ruchów gałek ocznych po wcześniejszym 20 sekundowym wpro- Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 367 wadzeniu w ruch obrotowy (SCPNT - Southern California Postrotatory Nastyg-mus Test). Uzupełnieniem SCSIT jest Southern California Motor Accuracy Test (SCMAT) służący do pomiaru funkcji motorycznych ręki. Podobnie jak TSFI, powyższa bateria testów pozwala na określenie poziomu integracji, na jakim dziecko się znajduje oraz na jakościową i ilościową ocenę ewentualnych zaburzeń integracji sensomotorycznej. Wracając do ogólnej problematyki dokumentacji w fizjoterapii warto przypomnieć, że bardzo ważnym jej elementem są zapisy odnośnie zastosowanych środków leczniczych - z podaniem rodzaju zastosowanych zabiegów, sposobu i miejsca aplikacji, zastosowanej dawki, liczby wykonanych zabiegów itd. Osobnym elementem są natomiast opisane powyżej zapisy dotyczące stanu pacjenta, a zwłaszcza te, które oddają zmiany jego stanu pod wpływem zastosowanych środków leczniczych. Trudno tu jednak o jednoznaczną „receptę" odnoście częstotliwości dokonywanych zapisów. Zwykle terapeuta bądź lekarz dostrzegający jakieś zmiany w stanie podopiecznego dokonują odpowiedniego zapisu ogólnego bądź decydują się na kolejne wykonanie bardziej szczegółowego badania (np. badania z użyciem odpowiedniej aparatury pomiarowej lub określonego testu), które pozwolą na bardziej wymierne zarejestrowanie zaobserwowanych (a niekiedy mniej widocznych) zmian. Warto też nadmienić, że - wzorem lekarskiej historii choroby - dobrze jest, jeśli po zakończeniu usprawniania, na końcu dokumentacji umieści się bardzo krótkie jej streszczenie (epikryzę), mówiącą o tym „z czym pacjent przyszedł" (stan wyjściowy), „co z nim robiono" (np. jak go usprawniano) i „z czym wyszedł" (stan końcowy). Mówiąc o dokumentacji, na zakończenie, nie można pominąć jeszcze jednej, bardzo istotnej sprawy. Trzeba bowiem pamiętać, że obowiązuje ochrona danych osobowych, a wszelkie informacje na ten temat oraz odnośnie stanu zdrowia pacjentów są poufne. Fizjoterapeutę, podobnie jak i innych pracowników medycznych, obowiązuje zachowanie tajemnicy zawodowej. Nawet anonimowe wykorzystanie tych danych (wyników badań), np. do celów naukowych, wymaga zgody kierownika jednostki organizacyjnej, a planowane badania zgody odpowiedniej Komisji Bioetycznej, ale to już odrębny problem.