Robert C. Carson James N. Butcher Susan Mineka GWP Psychologia zaburzeń vol.2 Człowiek we współczesnym świecie GDAŃSKIE WYDAWNICTWO PSYCHOLOGICZNE Psychologia zaburzeń vol.2 Robert C. Carson James N. Butcher Susan Mineka Psychologia zaburzeń vol.2 Przekład: Władysław Dietrieh, Monika Gajdzińska, Danuta Golec, Anna Kacmajor, Andrzej Karmoliński, Tomasz Kudelski, Marek Orski, Agata Sulak, Magda Slósarska, Anna Tabaczyńska GWP GDAŃSKIE WYDAWNICTWO PSYCHOLOGICZNE Gdańsk 2003 jk akademicki dofinansowany przez Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu Recenzje wydawnicze: prof. dr hab. Lidia Grzesiuk prof. dr hab. med. Adam Bilikiewicz T t . . . Tytuł oryginału: bnormal Psychology and Modern Life, Eleventh Edition by Robert C. Carson, James N. Butcher, Susan Mineka, Copyright © 2000, Ali Rights Reserved. Translation copyright © 2002 by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne s.c. Published by arrangement with the original publisher, Prentice Hali, Inc, a Pearson Education Company. ; Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani żadna jej częs'ć nie może być przedrukowy wana ani w żaden inny sposób reprodukowana lub odczytywana w śYodkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego. Wydanie pierwsze w języku polskim Przekład: Monika Gajdzińska (rozdz. 3, 7, 8), Danuta Golec (rozdz. 17), Anna Kacmajor, Agata Sulak (rozdz. 1, 11), Andrzej Karmoliński (rozdz. 16), Tomasz Kudelski (rozdz. 2), Marek Orski (rozdz. 5, 12, 15, 18 i wstęp), Magda Slósarska, Anna Tabaczyńska i Władysław Dietrich (rozdz. 4, 6, 9, 10, 13, 14) ? •;"? ? Edytor: Anna Świtajska : Redakcja naukowa: Małgorzata Toeplitz-Winiewska Redakcja naukowa słownika: Helena Sęk , .' Redakcja polonistyczna: Janina Wunderlich Opracowanie techniczne: Sylwia Kot Korekta: zespół Opracowanie graficzne: Piotr Geisler Projekt okładki: Agnieszka Wójkowska Fotografia na okładce: Corel Corporation Wskazówki dla bibliotekarzy: 1/ psychologia ogólna 2/ psychopatologia 3/medycyna 4/ psychiatria 5/ psychologia kliniczna ISBN 83-89120-17-8 Druk: Druk Intro, Inowrocław. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne s.c. ul. Bema 4/1 a, 81-753 Sopot, tel./fax 058/551-61-04, 551-1 e-mail: gwp@gwp.gda.pl http://www.gwp.pl 1-01 cn TRESC ROZDZIAŁU WPŁYW CZYNNIKÓW SPOŁECZNO- -KULTUROWYCH NA WZORCE ZACHOWAŃ SEKSUALNYCH Przykład 1. Teoria degeneracji i absty- nencji Przykład 2. Rytualny homoseksualizm no Melanezji Przykład 3. Psychiatria amerykańska a ho- moseksualizm ODMIENNOŚCI SEKSUALNE I ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ Parafilie Przyczyny i leczenie parafilii Zaburzenia tożsamości płciowej WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE Wykorzystywanie seksualne dzieci Pedofilia Kazirodztwo Gwałt Leczenie przestępców seksualnych i problem recydywy DYSFUNKCJE SEKSUALNE Zaburzenia pożądania seksualnego Zaburzenia podniecenia seksualnego Zaburzenia orgazmu Zaburzenia związane z bolesnym stosunkiem seksualnym PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE Nasze poczucie szczęścia w dużym stopniu zale- ży od tego, czy pozostajemy w związku opartym na miłości i udanym pożyciu seksualnym. Jeśli brakuje nam takiej relacji, jesteśmy gotowi poświęcić wiele czasu, wysiłku i zaangażowania, by to zmienić. Seksualność jest niezwykle ważnym aspektem nasze- go życia: to ona decyduje o tym, w kim się zakochuje- my i z kim się wiążemy; od niej zależy, czy jesteśmy zadowoleni z partnera i z samych siebie. W rozdziale tym przyjrzymy się najpierw prob- lemom natury psychologicznej, które poważnie utru- dniają niektórym ludziom osiągnięcie satysfakcji seksualnej. Dotyczy to jednostek - w większości mężczyzn - przejawiających nietypowe skłonności 618 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE seksualne, niemożliwe do zaspokojenia w sposób społecznie akceptowany. Ekshibi- cjoniści na przykład odczuwają podniecenie seksualne, demonstrując swoje genitalia nieznajomym osobom, które zazwyczaj oka- zują obrzydzenie i strach. Akt ekshibicjo- nizmu zatem często polega na wywołaniu u przypadkowego świadka nieprzyjemnych uczuć. Jest nie tylko naruszeniem norm oby- czajowych, lecz może także spowodować uraz psychiczny u osoby napastowanej. Pew- ne odmienności seksualne bywają uciążli- we dla dotkniętych nimi osób. Transseksua- lista nie akceptuje swojej płci biologicznej i odczuwa silne pragnienie jej zmiany. Jesz- cze inne zaburzenia, takie jak fetyszyzm - gdy obiektem seksualnym staje się jakiś przedmiot lub część ciała - są źródłem za- chowań być może nietypowych lub nawet dziwacznych, ale w gruncie rzeczy nieszko- dliwych. Chyba żadne z zagadnień omówio- nych w tej książce nie ukazuje tak wyraziście trudności z wyznaczeniem granic pomiędzy normą a psychopatologią, jak problem od- mienności seksualnych. Kwestią tą zajmie- my się szerzej w dalszej części tego rozdzia- łu. Koncentrując się na zagadnieniu homo- seksualizmu, zilustrujemy wpływ norm kul- turowych na to, jakie zachowania są uznawa- ne za patologiczne. Druga kategoria omawianych tu proble- mów to wykorzystywanie seksualne - wzo- rzec kontaktów seksualnych, do których do- chodzi w wyniku wymuszenia lub zastoso- wania przemocy. Ten typ zachowań pociąga za sobą poważne konsekwencje społeczne, dlatego też poświęcimy mu szczególną uwa- gę. W ciągu ostatnich dziesięciu lat znacznie wzrosło zainteresowanie problemem wyko- rzystywania seksualnego dzieci i dorosłych (większość ofiar wśród dorosłych stanowią kobiety). Wnikliwej analizie poddano za- równo przyczyny, jak i skutki tego zjawiska. Jak się przekonamy, niektóre związane z nim kwestie - na przykład ocena prawdziwości wypartych wspomnień dotyczących mole- stowania seksualnego - wzbudzają wiele kontrowersji. Trzeci typ problemów przedstawionych w tym rozdziale to dysfunkcje seksualne, które uniemożliwiają bądź utrudniają osią- gnięcie pełnej satysfakcji z aktu płciowego. Przykładem takiego zaburzenia jest przed- wczesna ejakulacja, w wyniku której męż- czyzna osiąga orgazm zbyt szybko, by stosu- nek był zadowalający dla obojga partnerów. W porównaniu z odmiennościami seksualny- mi dysfunkcje rzadziej są przedmiotem dy- skusji na temat tego, co jest normą, a co nie, gdyż dotknięte nimi osoby (lub ich partne- rzy) na ogół same uważają je za problem. Z drugiej strony oczekiwania co do własnej lub cudzej sprawności seksualnej nie zawsze bywają realistyczne. Nie żyjemy w świecie idealnym i na to, jak funkcjonujemy, ma wpływ wiele czynników, często niesprzyja- sjących. Młodzi mężczyźni często uważają, że wytrysk następuje u nich zbyt wcześnie, ale z wiekiem uczą się go kontrolować. Wie- le kobiet nie przeżywa orgazmu w trakcie stosunku, a mimo to znajduje w nim przy- jemność i spełnienie. O dewiacjach i dysfunkcjach seksual- nych oraz o wykorzystywaniu seksualnym wiadomo znacznie mniej niż o wielu innych zaburzeniach omawianych dotąd w tej książ- ce, takich jak na przykład lęk czy depresja. Najważniejsze czasopisma z dziedziny psy- chiatrii i psychologii klinicznej zamieszcza- ją stosunkowo niewiele artykułów dotyczą- cych dysfunkcji i dewiacji seksualnych, a naukowców zajmujących się zachowania- mi seksualnymi jest o wiele mniej niż specja- listów w dziedzinie depresji czy lęku. Jed- nym z głównych powodów tego stanu rzeczy jest to, że seks stanowi dla nas tabu. Chociaż dla większości ludzi jest on bardzo ważny, rzadko potrafią o nim otwarcie rozmawiać. Utrudnia to zdobycie nawet najbardziej pod- stawowych informacji na temat uczuć, po- staw czy częstotliwości przejawiania pew- nych zachowań seksualnych. Dotyczy to PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 619 Mimo że nasze poczucie szczęścia zależy w dużym stopniu od tego, czy pozosta- jemy w związku opartym na miłości i udanym współżyciu, badania nad seksualnością postępują powoli. Dzieje się tak głównie dlatego, że lu- dziom trudno jest szczerze rozmawiać na tematy intym- ne, a także z powodu niedo- statecznego finansowania działalności naukowej w tej dziedzinie. szczególnie zjawisk, które spotykają się ze społeczną nietolerancją, takich jak na przy- kład homoseksualizm. Ankietowani mogą uważać pytania za krępujące i nie zawsze udzielają wiarygodnych odpowiedzi. Kolejną przeszkodą w rozwoju badań nad seksualnością są kontrowersje i polemi- ki towarzyszące zwykle kwestiom związa- nym z aktywnością płciową. Homoseksua- lizm, życie seksualne nastolatków, aborcja czy molestowanie w dzieciństwie to tematy drażliwe. Badania w tej dziedzinie są „źle widziane". Dwa zakrojone na szeroką skalę projekty badawcze zostały wstrzymane na skutek protestów polityków, mimo że uprzednio oficjalnie je zaakceptowano i do- ceniono ich wartość naukową (Udry, 1993). Dzięki wsparciu prywatnego sponsora udało się zrealizować - na mniejszą skalę -jeden z nich. Uzyskane wówczas wyniki były w la- tach dziewięćdziesiątych najbardziej miaro- dajnym źródłem informacji w tej dziedzinie (Laumann i in., 1994). Senator Jesse Helms oraz inni parlamentarzyści dowodzili, że ba- dacze zachowań seksualnych są na ogół tole- rancyjni wobec seksu przedmałżeńskiego i homoseksualizmu, co może wpływać na wyniki analiz. O tym, jak trudno zdobyć fun- dusze na badania w tej dziedzinie, może świadczyć następujący paradoks: pomimo że przestępcy seksualni są postrzegani jako zagrożenie i państwo wydaje rokrocznie 620 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE miliony dolarów na sfinansowanie pobytu skazanych w więzieniach, w 1993 roku Na- tional Institute of Mental Health wyasygno- wał na badania dotyczące takich przestęp- ców zaledwie 1,2 min dolarów; na studia nad depresją przeznaczono w tym samym czasie 125,3 min (Goode, 1994). Pomimo tych trudności, dysponujemy sporą wiedzą na temat seksualnych odmien- ności i dysfunkcji, badania kliniczne dostar- czyły bowiem szczegółowych opisów na ten temat. Studia nad źródłami dysfunkcji i de- wiacji seksualnych, choć jeszcze mało zaa- wansowane, zaczynają w przypadku niektó- rych zaburzeń przynosić obiecujące rezul- taty. Omówimy je również w tym rozdziale. Zanim zajmiemy się konkretnymi zabu- rzeniami, zastanowimy się, jak czynniki społeczno-kulturowe wpływają na seksual- ne zachowania i postawy. Chcemy zwró- cić uwagę na istnienie międzykulturowych różnic we wzorcach zachowań seksual- nych, a także przestrzec przed pochopnym klasyfikowaniem pewnych praktyk sek- sualnych jako „nienormalnych" albo „de- wiacyjnych". WPŁYW CZYNNIKÓW SPOŁECZNO-KULTUROWYCH NA WZORCE ZACHOWAŃ SEKSUALNYCH Chociaż niektóre aspekty seksualności i doboru partnera, jak na przykład przy- wiązywanie przez mężczyzn dużej wa- gi do atrakcyjności partnerki, są wspólne dla różnych kultur (Buss, 1989), zaobserwowa- no też wiele różnic. We wszystkich znanych kulturach istnieje tabu kazirodztwa, ale już kwestia stosunków przedmałżeńskich bywa traktowana rozmaicie (Frayser, 1985). Rów- nież poglądy na temat tego, co należy do ak- ceptowanych zachowań seksualnych, zmie- niają się wraz z upływem czasu. Dzisiaj na ekranach kin i telewizorów oglądamy nagich aktorów, choć jeszcze niecałe sto lat temu publiczne odsłonięcie przez kobietę ramion lub nóg było uważane za nieprzyzwoite. Pomimo że postawy i zachowania seksu- alne ulegają zmianom w zależności od czasu i miejsca, ludzie mają skłonność do uznawa- nia aktualnych standardów obyczajowych za bezwzględną normę i nie tolerują żadnych odstępstw od przyjętego wzorca. Przejawy seksualnego nonkonformizmu traktuje się jak zbrodnię lub chorobę. Nie chcemy tu su- gerować, że wszelkie takie oceny są arbitral- ne. Trudno sobie bowiem wyobrazić, aby w jakimkolwiek społeczeństwie uważano za normalne zachowanie Jeffreya Dahmera, który odczuwał podniecenie seksualne, mor- dując mężczyzn, uprawiając seks z zabitymi, przechowując ich ciała, a nawet zjadając je. Niemniej warto uświadomić sobie, że seksu- alność podlega historycznym i kulturowym wpływom. Skoro zarówno pewne zachowa- nia, jak ich odbiór społeczny mogą się zdecy- dowanie różnić, powinniśmy wystrzegać się subiektywnych ocen. Aby wykazać, że czas i miejsce odgrywa- ją znaczącą rolę w kształtowaniu zachowań seksualnych i postaw wobec nich, posłużymy się trzema przykładami. Wynika z nich jasno, że nasze opinie na temat tego, co w sferze seksualnej „normalne" lub „akceptowalne", różnią się w zależności od epoki i kultury, w której żyjemy. Na początek przyjrzymy się Ameryce połowy XIX wieku, kiedy triumfy święciła tam „teoria degeneracji" - system przekonań na temat seksualności, który przy- niósł bardzo konserwatywne nastawienie do spraw seksu i potępienie wszelkiej „rozwiąż- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 621 łości". Następnie opowiemy o Nowej Gwi- nei, gdzie członkowie plemienia Sambia an- gażują się w praktyki nieznane w kulturze za- chodniej, acz zgodne z ich wyobrażeniami na temat natury stosunków seksualnych. W sam- bijskiej społeczności każdy dorastający męż- czyzna przechodzi stadium homoseksua- lizmu, aby po osiągnięciu dojrzałości dos'ć raptownie przestawić się na heteroseksua- lizm. Na koniec przeanalizujemy podejs'cie do homoseksualizmu prezentowane na Za- chodzie. Szczególnie będzie nas interesować zmiana stanowiska lekarzy psychiatrów, któ- rzy w latach siedemdziesiątych zrewidowali swoje poglądy w tej kwestii. PRZYKŁAD 1. TEORIA DEGENERACJI I ABSTYNENCJI W latach pięćdziesiątych XVIII wieku szwajcarski lekarz Simon Tissot sformuło- wał teorię degeneracji zasadzającą się na przekonaniu, że nasienie jest źródłem mę- skiej siły witalnej, zarówno fizycznej, jak seksualnej, oraz że warunkuje ono cechy ty- powo męskie, takie jak zarost (Money, 1985; 1986). Do stworzenia tej koncepcji posłuży- ły Tissotowi obserwacje eunuchów i wyka- strowanych zwierząt. Obecnie wiadomo, że charakterystyczne zmiany występujące u lu- dzi i zwierząt, którym usunięto gruczoły płciowe, wywołane są brakiem testosteronu - męskiego hormonu płciowego, a nie nasie- nia. Wychodząc z błędnych założeń, Tissot uznał za szczególnie szkodliwe dwie prakty- ki: masturbację i korzystanie z usług prosty- tutek. W obu wypadkach nie tylko marno- trawiona jest - jego zdaniem - bezcenna sperma, ale też dochodzi do nadmiernego po- budzenia i wyczerpania układu nerwowego. Tissot uważał również, że pary małżeńskie, by nie trwonić nasienia, powinny podejmo- wać współżycie wyłącznie w celu prokreacji (patrz ramka 2.4, gdzie szerzej omówiono dziewiętnastowieczne poglądy na temat za- chowań odbiegających od normy). Na gruncie teorii degeneracji powstała te- oria abstynencji, lansowana w latach trzy- dziestych XIX wieku przez wielebnego Syl- vestra Grahama (Money, 1985; 1986). Trzy główne hasła prowadzonej przez niego kru- cjaty na rzecz zdrowia publicznego to: zdro- we odżywianie (zawdzięczamy mu między innymi chleb Grahama), tężyzna fizyczna i wstrzemięźliwość płciowa. Najsłynniejszy uczeń Grahama, dr John Harvey Kellogg, rozpoczął praktykę lekarską w latach sie- demdziesiątych XIX wieku. Bezwzględnie potępiał masturbację i nawoływał rodziców do bacznego wypatrywania oznak uprawia- nia samogwałtu przez dzieci. Wydał broszu- rę, w której opisał trzydzieści dziewięć sym- ptomów „potajemnego grzechu". Znalazły się wśród nich między innymi: osłabienie, wczesne objawy suchot (gruźlicy), nagłe zmiany nastroju, zmęczenie, tępe spojrzenie, przedwczesny i nieprawidłowy rozwój, bez- senność, chwiejność, skłonność do kłam- stwa, nieśmiałość, szukanie odosobnienia, zuchwalstwo, udawana pobożność i przygar- biona sylwetka. Wysoko ceniony przez środowisko lekar- skie, Kellogg zdobył sobie powszechne uz- nanie współczesnych i zbił fortunę, publiku- jąc książki na temat szkodliwości onaniz- mu. Zalecał w nich dość radykalne kuracje. Twierdził na przykład, że chłopcom, którzy nałogowo uprawiają masturbację, powin- no się przyszywać napletek za pomocą srebr- nego drucika, a w ostateczności stosować obrzezanie bez znieczulenia. Samogwałt u dziewcząt miał być leczony przez smaro- wanie łechtaczki karbolem. Poza zwalcza- niem masturbacji Kellogg, podobnie jak Gra- ham, zajmował się propagowaniem zdro- wego żywienia. Zachęcał do jedzenia wię- 622 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE kszej ilości produktów zbożowych i orze- chów oraz do ograniczenia spożycia mięsa, które jego zdaniem stymulowało popęd sek- sualny. Można zatem powiedzieć, że płatki kukurydziane Kellogga były „ni mniej, ni więcej, tylko środkiem przeciw masturbacji" (Money, 1986, s. 186). Chociaż Kellogg oże- nił się, jest wielce prawdopodobne, że sypia- li z żoną oddzielnie i ich małżeństwo pozo- stało nieskonsumowane. Zważywszy na renomę, jaką cieszyli się \ekasze. vj TO&za^uY^eWcggai, me i wić, że rozpowszechnił się pogląd, jakoby masturbacja powodowała chorobę umysłową (Hare, 1962). Hipoteza ta po raz pierwszy zo- stała wyrażona na początku XVIII wieku, w opublikowanej anonimowo w Londynie książce Onania, or the Heinous Sin of Self- Pollution (Onanizm, czyli haniebny grzech samogwałtu). Dowodzono w niej, że ona- nizm często prowadzi do obłędu. Taki pogląd zrodził się prawdopodobnie na podstawie ob- serwacji pacjentów zakładów psychiatrycz- nych, którzy onanizują się jawnie i bez skrę- powania (inaczej niż zdrowi na umyśle lu- dzie, szukający na ogół w tym celu odosob- nienia). Ponadto uprawianie masturbacji roz- poczyna się zwykle we wczesnym wieku młodzieńczym, w okresie dojrzewania płcio- wego, a choroba umysłowa ujawnia się zaz- wyczaj kilka lat później (pod koniec pokwi- tania i we wczesnym stadium wieku do- rosłego), co może sugerować związek przy- czynowy obu zjawisk (Abramson, Seligman, 1977). Jeszcze w latach czterdziestych XX wieku niektóre podręczniki psychiatrii upa- trywały w masturbacji źródło choroby psy- chicznej. Na gruncie politycznym walkę z seksual- nością prowadził w epoce Kellogga wpływo- wy Amerykanin Anthony Comstock. Staną- wszy na czele utworzonego przez siebie Towarzystwa Zwalczania Występku, pozy- skał dla swej sprawy Kongres i w 1873 roku doprowadził do wydania szeregu ustaw tę- piących „obsceniczność", którą pojmował dość szeroko. Będąc szefem agencji poczto- wej, wprowadził de facto państwową cenzu- rę. Występował nawet przeciwko modelkom pozującym nago na lekcjach rysunku, a tak- że przeciw podręcznikom medycznym trak- tującym o życiu płciowym. Głosił, że żą- dza prowadzi do psychicznego zwyrodnienia (Money, 1985; 1986). Teoria abstynencji i związane z nią poglą- dy wydają się dzisiaj bardzo purytańskie, niemniej na dftugi czas zaciążyły one na po- &e.\t.c\w Ao sctaw seksu tak nn Y\x\xwcxe ams- rykańskiej, jak i w obyczajowości innych krajów zachodnich. Dopiero w 1972 roku Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne oświadczyło, że „masturbacja jest zjawi- skiem naturalnym w okresie dojrzewania płciowego i nie wymaga interwencji me- dycznej" (American Medical Association Committee on Human Sexuality, 1972, s. 40). Mniej więcej w tym samym czasie z Boy Scout Manuał (Podręcznika skauta) usunięto rozdział przestrzegający przed zgubnymi skutkami samogwałtu. Pomimo to jeszcze w 1994 roku Jocelyn Elders została zwolniona ze stanowiska głównego lekarza Stanów Zjednoczonych za to, że publicznie wypowiadała się za wprowadzeniem tematu masturbacji do programu lekcji wychowania seksualnego. PRZYKŁAD 2. RYTUALNY HOMOSEKSUALIZM NA MELANEZJI Melanezja, archipelag na południowym Pa- cyfiku, jest od lat przedmiotem badań antro- pologów, którzy zaobserwowali tu niespoty- kane w świecie zachodnim zachowania seksualne, uwarunkowane czynnikami kul- turowymi. U 10-20% społeczności melane- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 623 zyjskich występują szczególne praktyki ho- moseksualne, związane z rytuałem inicjacji, w którym musi wziąć udział każdy młody mężczyzna. Najwięcej materiału zgromadzono na te- mat plemienia Sambia z Papui-Nowej Gwi- nei (Herdt, Stoller, 1990). U podłoża zwy- czajów seksualnych Sambijczyków leżą przekonania o konieczności zachowania na- sienia oraz o nieczystej naturze kobiety. Po- dobnie jak Tissot, Papuasi uważają, że sper- ma jest niezbędna między innymi do tego, by mężczyzna mógł rozwinąć się fizycznie, stać się silny i wzbogacić się duchowo. Wierzą ponadto, że do zapłodnienia kobiety potrze- ba wielu aktów płciowych (a więc sporej ilo- ści nasienia). Sądzą też, że zasoby nasienia są przez organizm odnawiane bardzo powo- li i dlatego należy je oszczędzać lub zaopa- trywać się w nie gdzie indziej. Kobietę po- strzega się jako nieczystą, bo jest skala- na krwią menstruacyjną i kontakt z jej cia- łem może być dla mężczyzny szkodliwy. Podczas pierwszej miesiączki sambijskie dziewczęta przechodzą potajemną inicjację w przeznaczonej do tego celu chacie, do któ- rej mężczyznom zabrania się wstępu. Aby nie dopuścić do zmniejszenia się za- pasu spermy, sambijscy młodzieńcy wymie- niają nasienie między sobą. Już jako młodzi chłopcy uczą się uprawiać seks oralny (fella- tió) połączony z połykaniem spermy. Na po- czątku przyjmują tylko rolę bierną, by po osiągnięciu dojrzałości płciowej stać się stro- ną aktywną i przekazywać nasienie młod- szym. Rytualny homoseksualizm u Sambij- czyków polega na wymianie korzyści, któ- rymi są: przyjemność seksualna i uzyskanie cennej spermy. Choć Sambijczyków i Ame- rykanów epoki wiktoriańskiej łączy przeko- nanie o konieczności oszczędnego gospoda- rowania nasieniem, to - paradoksalnie - przyjęli oni w tej kwestii radykalnie odmien- ne rozwiązania. Po osiągnięciu dorosłości sambijscy mężczyźni zaczynają przestawiać się na heteroseksualizm. Ciało kobiece nie stanowi już dla nich tak wielkiego zagroże- nia, ponieważ chroni ich nasienie przyjęte w poprzednich latach. Kiedy rozpoczną współżycie z kobietami, mogą jeszcze przez jakiś czas uprawiać seks oralny z młodszymi członkami plemienia, ale zaprzestają praktyk homoseksualnych z chwilą, kiedy przycho- dzi na świat ich pierwsze dziecko. Większość Sambijczyków nie ma w życiu dorosłym problemów z przejściem do stosunków wy- łącznie heteroseksualnych. Nieliczni, którym się to nie udaje, uważani są za odmieńców. Istnieje pewna interesująca teoria ewolu- cyjna oparta na spostrzeżeniu, że w społecz- nościach Melanezji, które uprawiają rytual- ny homoseksualizm, występuje przewaga osobników płci męskiej. Przyczyną tego sta- nu rzeczy może być zabijanie niemowląt płci żeńskiej, co sugerują niektórzy badacze (Oles, 1994). Zgodnie ze wspomnianą hipo- tezą narzucanie stosunków homoseksual- nych jest taktyką stosowaną przez starszych mężczyzn w celu ograniczenia konkurencji. Dzięki ukierunkowaniu popędu płciowe- go potencjalnych rywali (tj. młodych męż- czyzn) na zachowania homoerotyczne, doro- śli członkowie plemienia uzyskują wyłączny dostęp do kobiet w wieku prokreacyjnym. Podobny cel może mieć, według tejże teorii, utrzymywanie mitu kobiety nieczystej. Bez względu na genezę, rytualny homo- seksualizm wśród mieszkańców Melanezji jest jaskrawym przykładem wpływu czynni- ków kulturowych na wzorce kontaktów sek- sualnych i na postawy wobec seksu. Jeśli do- rastający Melanezyjczyk odmówi praktyko- wania homoseksualizmu (zresztą takie przy- padki prawie w ogóle się nie zdarzają), jego zachowanie uznane zostanie za nienormalne. Homoseksualizm wśród Sambijczyków i ho- moseksualizm na Zachodzie to dwa różne zjawiska. Sytuację współczesnego amery- kańskiego geja można porównać jedynie z tą, w jakiej znajduje się Sambijczyk, jeśli nie uda mu się przestawić na heterosek- sualizm. 624 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE PRZYKŁAD! PSYCHIATRIA AMERYKAŃSKA A HOMOSEKSUALIZM W ciągu ostatniego półwiecza zmienił się za- sadniczo nie tylko status medyczny, ale i spo- łeczny odbiór homoseksualizmu. Jeszcze niedawno był to temat tabu. Dziś' natomiast kwestia ta poruszana jest otwarcie w filmach, licznych programach typu talk-show czy w telewizyjnych serialach komediowych i obyczajowych, których bohaterami są czę- sto geje i lesbijki. Jak się przekonamy, do zmian tych przyczynił się w znacznej mierze postęp w dziedzinie psychiatrii i psychologii. W 1973 roku homoseksualizm oficjalnie usunięto z DSM (w którym był dotąd klasy- fikowany jako dewiacja seksualna) i obecnie nie jest już uważany za zaburzenie psychicz- ne. Krótki przegląd dominujących w środo- wisku lekarskim poglądów na temat homo- seksualizmu zilustruje, jak z upływem czasu ewoluowały postawy wobec różnych sposo- bów wyrażania seksualnos'ci. HOMOSEKSUALIZM JAKO CHOROBA Lektura literatury medycznej i psychologicz- nej dotyczącej homoseksualizmu, pochodzą- cej sprzed roku 1970, może okazać się szo- kująca, szczególnie dla czytelnika, który skłania się ku panującym obecnie przekona- niom. Wystarczy przytoczyć tytuły tych prac: Effeminate homosexuality: A disease of childhood (Zniewieściałość i homoseksua- lizm u dzieci) lub On the cure ofhomosexu- ality (Jak leczyć homoseksualizm). Warto jednak zauważyć, że pogląd, jakoby pociąg do tej samej płci oznaczał chorobę psychicz- ną, wydaje się względnie umiarkowany w porównaniu z tym, co na ten temat sądzo- no w poprzednich epokach. W pierwszej po- łowie XX wieku homoseksualista miał szczęście, jeśli traktowano go jako osobę psychicznie chorą i potrzebującą leczenia, w innym bowiem wypadku groziło mu, że zostanie uznany za przestępcę i zamknięty w więzieniu (Bayer, 1981). W kulturze bry- tyjskiej i amerykańskiej długo przeważała opinia, że homoseksualizm należy karać. W XVI wieku w Anglii król Henryk VIII og- łosił, że każdy, kto popełnia „wstrętny i ob- mierzły grzech sodomii [seksu analnego]", zasługuje na stryczek. Dopiero w 1861 roku kara śmierci za to przestępstwo została za- mieniona na dziesięcioletnie więzienie. Również w Stanach Zjednoczonych obowią- zywały do niedawna bardzo represyjne pra- wa i nawet w chwili obecnej w niektórych stanach homoseksualizm jest karalny. Biorąc zatem pod uwagę kontekst historyczny, wy- pada stwierdzić, że traktowanie homoseksu- alizmu jako choroby można zaliczyć do po- staw niemalże liberalnych. Pod koniec XIX i na początku XX wieku niektórzy wybitni teoretycy poczęli wyrażać opinię, że homoseksualizm mieści się w psy- chicznej normie. Słynni seksuolodzy Have- lock Ellis i Magnus Hirshfeld uważali, że jest on zjawiskiem naturalnym i nie należy go za- liczać do patologii. Jakkolwiek psychoanali- tycy mieli się wkrótce stać głównymi propa- gatorami poglądu uznającego homoseksu- alizm za chorobę, sam Freud przyjął w tej kwestii stanowisko jak na owe czasy wyjąt- kowo postępowe, o czym świadczy jego pe- łen zaangażowania „List do amerykańskiej matki" {Letter to an American Mother) (1935): ; ? ? Droga Pani [...] Z Pani listu wnoszę, że syn Pani jest homoseksualistą. Jestem wielce poruszony faktem, że nie określa go Pa- ni tym mianem w swojej korespondencji. Czy pozwoli Pani, że spytam ją, dlaczego unika tego słowa? Bycie homoseksualistą nie przynosi zapewne pożytku, ale też nie jest powodem do wstydu. Homoseksualizm nie jest grzechem ani upadkiem, nie można o nim mówić jak o chorobie; uważamy, że jest to inny rodzaj funkcjono- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 625 wania płciowego, spowodowany zakłóceniem rozwoju seksualnego. Wiele szacownych osobistości - żyjących zarówno w dawnych wiekach, jak i obecnie - to homo- seksualiści; byli nimi najwięksi geniusze (np. Platon, Michał Anioł, Leonardo da Vinci). To niesprawiedli- we i okrutne, że homoseksualizm ścigany jest jak zbrodnia. [...] Zadając pytanie, czy jestem w stanie pomóc, ma Pa- ni, jak sądzę, na myśli wykorzenienie instynktu ho- moseksualnego i zastąpienie go skłonnością hetero- seksualną. Odpowiedź brzmi, ogólnie rzecz ujmując, następująco: nie możemy się spodziewać, że coś takie- go się uda. [...] Łączę wyrazy szacunku i życzenia pomyślności, Freud Począwszy od lat czterdziestych XX wieku psychoanalitycy, idąc za przykładem Sando- ra Rado, nabierali przekonania, że homosek- sualisty nie można uznać za zdrowego psy- chicznie. Coraz optymistyczniej za to od- nosili się do terapii mającej skłonić gejów do przestawienia się na stosunki heteroseksual- ne. Inaczej niż Freud, który uważał, że skłon- ności homoseksualne są powszechne, Rado (1962) był zdania, że występują one tylko u ludzi, dla których odczuwanie pożądania do płci przeciwnej stanowi problem psycho- logiczny. Postrzegał on homoseksualizm ja- ko ucieczkę od heferoseksualizmu i dlatego j uznawał go za zaburzenie. Ten pogląd został;, przejęty i rozwinięty przez Irvinga Biebe-| ra i Charlesa Socaridesa. ^Analizując ho-' moseksualizm u mężczyzn, podkreślali oni znaczenie „silnie patologicznych relacji ro- dzic - dziecko" (Bieber i in., 1962). Twier- dzili, że chłopcom wychowywanym przez dominujące i nadmiernie emocjonalne matki oraz przez nieangażujących się i wrogo na- stawionych ojców, trudno zidentyfikować się z ojcem - a jest to według cytowanych badaczy niezbędny etap prawidłowego roz- woju psychicznego. Należy jednak pamię- tać, że Bieber i Socarides sformułowali tę hipotezę, korzystając z doświadczeń terape- utycznych, a zatem siłą rzeczy mieli do czynienia tylko z tymi homoseksualistami, którzy uskarżali się na problemy psycholo- giczne. HOMOSEKSUALIZM JAKO ODMIENNOŚĆ SEKSUALNA NIE WYKRACZAJĄCA POZA GRANICE NORMY Około 1950 roku pogląd, że homoseksua- lizm jest chorobą, zaczął być podważany - i przez naukowców, i przez samych homo- seksualistów. Ważnym argumentem w tej dyskusji były badania przeprowadzone przez Alfreda Kinseya, z których wynikało, że za- chowania homoseksualne występują o wiele częściej niż do tej pory sądzono, choć obec- nie wiadomo, że jego oceny były zawyżo- ne (Kinsey, Pomeroy, Martin, 1948; Kin- sey i in., 1953). Przełomowe okazały się ob- serwacje dokonane przez Evelyn Hooker (1957). Wykazała ona, że wykwalifikowani psycholodzy nie potrafią na podstawie wyni- ków testu psychologicznego określić, czy ba- dana osoba jest orientacji homo- czy hetero- seksualnej. Środowisko gejów i lesbijek także zbun- towało się przeciwko ortodoksyjnemu stano- wisku psychiatrów. Od początku lat pięć- dziesiątych organizacje sympatyzujące z ho- moseksualistami zachęcały do otwartej dy- skusji na temat statusu tej orientacji seksual- nej. Pośród ich członków znaleźli się zago- rzali przeciwnicy uznawania homoseksua- lizmu za chorobę. W latach sześćdziesiątych narodził się radykalny ruch na rzecz praw ge- jów, który głosił bezkompromisowe hasło: „gay is good" (dobrze być gejem). Zamiesz- ki, które w 1969 roku wybuchły w Nowym Jorku po tym, jak policja poturbowała gejów w barze Stonewall, dowiodły, że homoseksu- aliści nie będą dłużej znosić traktowania ich jak obywateli drugiej kategorii. Począwszy od lat siedemdziesiątych psychiatrzy i psy- cholodzy o odmiennej orientacji otwarcie de- klarowali swoje skłonności i starali się zmie- nić nastawienie środowiska lekarskiego do 626 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE Pomimo że homoseksu- alizm uważany jest za odmienność seksualną mieszczącą się w grani- cach normy i nie jest uznawany za zaburze- nie psychiczne, dyskry- minowanie gejów i les- bijek oraz agresywna postawa wobec nich wciąż stanowią poważ- ny problem. problemu homoseksualizmu. Zależało im zwłaszcza na usunięciu tego hasła z DSM-II. W 1973 roku, po burzliwej debacie, za- rząd Amerykańskiego Stowarzyszenia Psy- chiatrycznego (American Psychiatrie Asso- ciation - APA), przegłosował usunięcie ho- moseksualizmu z DSM-II. Decyzji tej sprze- ciwili się niektórzy członkowie APA, argu- mentując, że przy jej podejmowaniu wzglę- dy polityczne przeważyły nad merytorycz- nymi. Wymogli na stowarzyszeniu, by kwe- stię tę rozstrzygnąć w drodze referendum, i w roku 1974, zgodnie z wolą 5 854 członków APA (przy 3 810 głosach przeciw), homo- seksualizm zniknął z rejestru DSM-II. Wyda- rzenie to, z entuzjazmem przyjęte przez rzeczników praw gejów, wprawiło w zakło- potanie psychiatrów, a szczególnie zwolen- ników psychodiagnozy. To, że decyzja doty- cząca nomenklatury psychiatrycznej została podjęta w drodze głosowania, a nie w toku uzgadniania stanowisk ekspertów, zdawało się potwierdzać zdanie najbardziej zacie- kłych krytyków psychodiagnozy. Jeden z nich, Thomas Szasz (1974), zauważył, że kryteria, według których uznaje się kogoś za „chorego psychicznie", zależą od subiektyw- nego podejścia specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego. W naszym przekonaniu postanowienie APA o usunięciu homoseksualizmu z DSM- -II było trafne, ponieważ wyniki większości badań wskazują, że homoseksualiści są pod względem psychicznym najzupełniej nor- malni. Rozwiązywanie tego rodzaju kwestii przez głosowanie również nie budzi w nas większego sprzeciwu. Aby zaklasyfikować jakieś zachowanie jako psychopatologiczne, trzeba przecież zastosować sąd wartościują- cy, który jednoznacznie uzna je za niepożą- dane (patrz również rozdział 1.). Sądu tego zazwyczaj nie wyraża się wprost ani nie pod- waża - na przykład niewiele osób zaprzeczy, że schizofrenia upośledza i przysparza cier- pienia, przyznają to nawet dotknięci nią pa- cjenci. Naciski ze strony gejów i lesbijek spowodowały, że specjaliści w dziedzinie psychiatrii zostali zmuszeni do zajęcia jed- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 627 noznacznego stanowiska i słusznie zadecy- dowali, że homoseksualizm nie jest zaburze- niem psychicznym. Szersze omówienie ho- moseksualizmu jako odmienności seksualnej mieszczącej się w granicach normy znajdzie czytelnik w ramce 11.1. HOMOSEKSUALIZM JAKO ODMIENNOŚĆ SEKSUALNA MIESZCZĄCA SIĘ W GRANICACH NORMY Ponieważ homoseksualizm nie jest obecnie uważany za zaburzenie, lecz za odmienność seksualną niezali- czaną do patologii, wydawałoby się, że nie ma potrze- by zajmować się szerzej tym tematem w podręczniku dotyczącym psychologii zaburzeń. Niemniej zdecydo- waliśmy się poświęcić tej kwestii więcej miejsca, a to z następujących powodów. Po pierwsze Amerykanie nadal mają ambiwalentny stosunek do homoseksualiz- mu, co po części wynika z niedostatku informacji na te- mat przyczyn i uwarunkowań orientacji seksualnej (Schmalz, 1993). Wobec tego naszym celem będzie między innymi zreferowanie obecnego stanu wiedzy na temat homoseksualizmu i wyjaśnienie, dlaczego we- dług nas nie jest on zjawiskiem patologicznym. Po dru- gie, pomimo że homoseksualizm nie jest chorobą, cza- sami pozostaje w związku z jednostką diagnostyczną figurującą nadal w DSM-IV pod nazwą zaburzenia toż- samości płciowej. Niektóre zatem wnioski z badań do- tyczących homoseksualizmu mogą również odnosić się do zaburzeń tożsamości płciowej. JAK CZĘSTYM ZJAWISKIEM JEST HOMOSEKSUALIZM? Badania statystyczne przeprowadzone ostatnio w Sta- nach Zjednoczonych (Billy i in., 1993; Michael i in., 1994), Francji (ACSF lnvestigators, 1992) i w Anglii (Johnson i in., 1992) na podstawie dużej i reprezenta- tywnej próby wskazują, że odsetek dorosłych męż- czyzn przejawiających zachowania homosekśualne wynosi 2-6%, w tym 1-2% mężczyzn wyłącznie homo- seksualnych. W wypadku homoseksualnych kobiet liczby te są w przybliżeniu o połowę mniejsze. Chociaż, jak się okazuje, homoseksualizm występuje znacznie rzadziej, niż wcześniej sądzono, nie oznacza to, że na- TYPOWE I NIETYPOWE DLA DANEJ PŁCI ZACHOWANIA PRZEJAWIANE W DZIECIŃSTWIE 1. Czy jako dziecko lubiłeś/lubiłaś (przynajmniej trochę) uczestniczyć w chłopięcych grach, takich jak baseball czy futbol? Homoseksualni mężczyźni 32% Heteroseksualni mężczyźni 89% Homosekśualne kobiety 85% Heteroseksualne kobiety 57% 2. Czy chętnie brałeś/brałaś udział w dziewczęcych zabawach, takich jak gra w klasy lub zabawa w dom? Homoseksualni mężczyźni 46% Heteroseksualni mężczyźni 12% Homosekśualne kobiety 33% Heteroseksualne kobiety 82% 3. Czy przebierałeś/przebierałaś się za dziewczynkę/chłopca, żeby udawać, że nią/nim jesteś (nie licząc przebierania się z okazji Halloween lub szkolnych przedstawień)? Homoseksualni mężczyźni 32% Heteroseksualni mężczyźni 10% Homosekśualne kobiety 49% Heteroseksualne kobiety 7% Źródło: Ankieta przeprowadzona przez Instytut Badań Seksualnych Kin- seya (Kinsey Institute for Sex Research), w której wzięły udział homosek- śualne i heteroseksualne osoby obojga pici (Bell, Weinberg, Hammersmith, 1981). ciąg dalszy na następnej stronie 628 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE RAMKA 11.1 (cd.) leży go uznać za patologię (Herek, 1989); geniusz zdarza się rzadko, ale bynajmniej nie jest chorobą. Poza tym oko- ło 20% mężczyzn i kobiet przyznaje, że po ukończeniu pięt- nastego roku życia przynajmniej raz zdarzyło im się odczu- wać pociąg seksualny do przedstawiciela tej samej płci (Sell, Wypij, Wells, 1995). Niektórzy ludzie są biseksuali- stami, choć jest ich przypuszczalnie jeszcze mniej niż osób utrzymujących stosunki wyłącznie homoseksualne, zwłasz- cza odkąd w połowie lat osiemdziesiątych wybuchła epide- mia AIDS (Masters, Johnson, Kolodny, 1992). Przeprowa- dzone przez grupę naukowców wnikliwe badanie zjawiska biseksualizmu wykazało, że wielu ankietowanych zdążyło już wykształcić orientację heteroseksualną, zanim odkryło u siebie skłonności homoseksualne (Weinberg, Williams, Pryor, 1994). CO SPRAWIA, ŻE JEDNI STAJĄ SIĘ HOMOSEKSUALISTAMI, A INNI HETEROSEKSUALISTAMI? Instytut Badań Seksualnych Kinseya podjął się zwery- fikowania wysuniętej przez psychoanalityków hipotezy o związku homoseksualizmu z zaburzeniami w relacji ro- dzic-dziecko (Bell, Weinberg, Hammersmith, 1981). Ba- dania przyniosły niewiele dowodów na potwierdzenie tej te- zy. Homoseksualni mężczyźni rzeczywiście oceniali swoje kontakty z ojcami jako stosunkowo ograniczone. Wspom- nienia gejów nie różniły się jednak od wypowiedzi męż- czyzn heteroseksualnych na tyle, żeby na ich podstawie dowodzić wpływu niedostatecznej więzi z ojcem na kształ- towanie się orientacji seksualnej. Najbardziej uderzające odkrycie dotyczyło postaw przyjmowanych przez badanych w dzieciństwie. Dorośli homoseksualiści przypominali so- bie z tego okresu więcej zachowań nietypowych dla swojej płci niż osoby heteroseksualne. Na przykład geje częściej niż mężczyźni heteroseksualni przyznawali się do zabaw z dziewczynkami, przebieranek, unikania sportu oraz do te- go, że chcieli być dziewczynkami. Podobnie, procent lesbi- jek, które deklarowały, że chętnie uprawiały sport i chciały być chłopcami, był większy niż odsetek kobiet heteroseksu- alnych przejawiających tego rodzaju zachowanie (patrz ta- bela 11.1). Wyniki te są zbieżne z rezultatami wielu innych badań (Bailey, Zucker, 1995). Rzecz jasna, wspomnienia z dzieciństwa mogą ulec deformacji. Niemniej jednak ba- dania podłużne chłopców wykazujących dużo cech kobie- cych potwierdzają wiarygodność metody retrospektywnej. Większość tych chłopców stalą się homoseksualistami (Green, 1987; Zuger, 1984). Do chwili obecnej nie przepro- wadzono jeszcze podobnych badań nad dziewczętami przejawiającymi cechy męskie. Należy wszakże podkreślić, że wiele homoseksualnych kobiet i mężczyzn najprawdo- podobniej zachowywało się w dzieciństwie w sposób typo- wy dla swojej płci. Obserwacja, że u homoseksualistów preferencje sek- sualne oraz inne zachowania są bardziej typowe dla płci przeciwnej, jest zgodna z najszerzej obecnie uznawanym modelem formowania się orientacji seksualnej. Koncepcja ta zakłada, że homoseksualiści od wczesnego wieku, a na- wet od pobytu w łonie matki, podlegają wpływowi hormo- nów właściwych odmiennej płci. Badania na szczurach, my- szach i niektórych naczelnych dowiodły, że poddanie młodej samicy działaniu androgenów (hormonów typowo męskich) może u niej, kiedy dorośnie, spowodować zachowania go- dowe charakterystyczne dla samców. I odwrotnie - samiec, u którego tuż po urodzeniu zahamowano produkcję andro- genów, będzie przejawiał zachowania seksualne typowe dla samic (Goy, McEwen, 1980). Ludzie niewątpliwie różnią się od szczurów i małp, toteż wyniki badań nad zwierzęta- mi mogą co najwyżej posłużyć za wskazówkę. Biologiczny model orientacji seksualnej człowieka nie został jeszcze na- ukowo potwierdzony, choć pewne studia w tym zakresie wy- dają się obiecujące (LeVay, 1993). Najbardziej istotne ba- dania przeprowadził Simon LeVay (1991). Wykrył on, że u homoseksualnych mężczyzn rozmiary pewnej struktury podwzgórza, która odpowiada za zachowanie seksualne, są inne niż u mężczyzn heteroseksualnych, podobne nato- miast do rozmiarów analogicznej struktury u heteroseksual- nych kobiet. Rezultaty prac LeVaya, aczkolwiek intrygują- ce, wymagają jeszcze weryfikacji. Niektórzy naukowcy analizowali również wpływ czyn- ników genetycznych na proces kształtowania się orientacji seksualnej u mężczyzn (Bailey, Pillard, 1991; Hamer i in., 1993) i kobiet (Bailey i in., 1993). W wypadku homoseksu- alizmu współczynnik zgodności wynosi 52% dla monozy- gotycznych bliźniąt płci męskiej, a 22% dla bliźniąt dyzygo- tycznych. Analogiczne wskaźniki dotyczące homosek- sualizmu u kobiet wynoszą 48% i 16%. Z uwagi na próbie- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 629 RAMKA 11.1 (cd.) my metodologiczne, takie jak uprzedzenie ankietowanych, powyższe dane nie są w pełni wiarygodne (Bailey, Pillard, 1991), wskazują jednak na istotną rolę dziedziczności w nabywaniu preferencji seksualnych. Fakt, że u około po- łowy par monozygotycznych bliźniąt biorących udział w ba- daniu zanotowano brak zgodności orientacji seksualnej, świadczy również o dużym znaczeniu czynników środowi- skowych (Bailey i in., 1993). Nie jest do końca jasne, jakie czynniki wchodzą w grę: można brać pod uwagę uwarun- kowania biologiczne (np. stres prenatalny) lub społeczne (np. sposób wychowywania dziecka przez rodziców). Jed- na z hipotez tłumaczących homoseksualizm wpływem śro- dowiska błędnie zakłada, że młodzi ludzie nabierają tej skłonności na skutek uwiedzenia przez dorosłych gejów. Nie istnieją dowody na poparcie tej tezy, wiele natomiast przemawia przeciwko niej. Okazało się, że ogromna wię- kszość gejów i lesbijek odczuwała pociąg do osoby tej sa- mej płci co najmniej na rok przed pierwszym doświadcze- niem homoseksualnym (Bell i in., 1981). CZY HOMOSEKSUALIZM JEST OZNAKĄ ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH? Z danych zebranych od osób nie będących w trakcie lecze- nia nie wynika, by homoseksualiści i heteroseksualiści w istotny sposób różnili się od siebie pod względem przy- stosowania psychicznego (Siegelman, 1979; Gagnon, Si- mon, 1973). Pewne badania sugerują co prawda, że geje w mniejszym stopniu akceptują siebie i na ogół czują się bardziej samotni niż heteroseksualni mężczyźni, ale może tak być dlatego, że rzadziej żyją oni w stałych związkach (Bell, Weinberg, 1978). Według niektórych badaczy duża liczba partnerów seksualnych deklarowana przez gejów (zwłaszcza przed epidemią AIDS) świadczy o rozwiązłości i nadmiernym uleganiu popędom. Ten sam fakt można jed- nak interpretować również następująco: wszyscy mężczyź- ni są amatorami przypadkowego seksu, ale homoseksua- listom po prostu częściej nadarza się do niego okazja, ponieważ uprawiają stosunki seksualne z innymi mężczyz- nami (Bailey, Gaulin, Agyęi, Gladue, 1994; Symons, 1979). Hipotezę tę potwierdziły wyniki badań - dowiedziono, że homoseksualni i heteroseksualni mężczyźni wykazują po- dobny poziom zainteresowania przypadkowym seksem (Bailey i in., 1994). Choć nie znaleziono znaczących różnic w przystoso- waniu psychicznym osób o orientacji homoseksualnej i he- teroseksualnej, które nie były pacjentami, to odnotowano, że homoseksualiści są bardziej podatni na uzależnienie od alkoholu, częściej też cierpią na depresję (Mosbascher, 1988; Saghir, Robins, 1973; Pillard, 1988). Jednakże jest całkiem prawdopodobne, że stosunkowo duża liczba przy- padków alkoholizmu i depresji wśród homoseksualistów wynika raczej z uprzedzeń i niechęci społeczeństwa, a nie z orientacji homoseksualnej jako takiej. Wyniki badań wskazują zatem, że homoseksualizm jest zjawiskiem mieszczącym się w granicach normy. Me- chanizm kształtowania się orientacji seksualnej nie został jeszcze dokładnie wyjaśniony, aczkolwiek naukowcy gro- madzą coraz więcej dowodów na potwierdzenie tezy, że du- żą rolę odgrywają w nim czynniki genetyczne i biologiczne. Nadal prowadzi się intensywne badania w tej dziedzinie. ODMIENNOŚCI SEKSUALNE I ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ Przejdziemy teraz do omówienia za- burzeń seksualnych, które znalazły się w DSM-IV. Zostały w nim wy- mienione parafilie i zaburzenia tożsamości płciowej. PARAFILIE Parafilie to uporczywe wzorce zachowań seksualnych, w których osiągnięcie pełnej 630 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE satysfakcji seksualnej jest uzależnione od po- jawienia się specyficznych przedmiotów, ry- tuałów czy sytuacji. Podobny schemat, acz w mniej drastycznej formie, występuje przy- puszczalnie u wielu całkiem normalnych lu- dzi. Jednak w odróżnieniu od nich jednostka dotknięta parafilią do tego stopnia koncen- truje swoje potrzeby seksualne na konkret- nych przedmiotach lub czynnościach, że czę- stokroć nie potrafi bez ich udziału osiągnąć orgazmu. Parafilie mają nierzadko charakter kompulsyjny: niektóre cierpiące na nie oso- by są zmuszone do rozładowywania napięcia seksualnego nawet cztery do dziesięciu razy dziennie (Money, 1986, s. 133). Ludzie z pa- rafilią mogą, ale niekoniecznie muszą, od- czuwać potrzebę zmiany swoich preferencji seksualnych. W wypadku niektórych parafi- lii niezbędny jest partner. Zdarza się, że dot- kniętej takim zaburzeniem osobie uda się na- trafić na kogoś o odpowiednich skłonnoś- ciach - przykładem może być omówione po- niżej zjawisko sadomasochizmu seksualne- go. Bywa, że związki takie, choć według po- wszechnych standardów postrzegane jako dziwaczne, trwają wiele lat. Niekiedy osoba o normalnych preferencjach seksualnych zo- staje mimowolnie wciągnięta w seksualny rytuał osoby z parafilią i dopiero później za- czyna stopniowo zdawać sobie sprawę, że jest tylko narzędziem, czymś w rodzaju rek- wizytu w erotycznym spektaklu inscenizo- wanym przez partnera. Znaczna większość ludzi cierpiących na parafilie to mężczyźni (o znaczeniu tego faktu w rozważaniach nad etiologią parafilii napiszemy w dalszej czę- ści rozdziału). W DSM-IV wyróżniono osiem parafilii specyficznych: (1) fetyszyzm, (2) fetyszyzm transwestycyjny, (3) oglądactwo, (4) ekshibi- cjonizm, (5) sadyzm seksualny, (6) maso- chizm seksualny, (7) pedofilia i (8) froteryzm (ocieractwo, czyli ocieranie się o kogoś wbrew jego woli). Wymienia się ponadto ka- tegorię „parafilie nieokreślone", obejmującą rzadziej spotykane zaburzenia, takie jak ska- tologia telefoniczna (prowadzenie obsce- nicznych rozmów telefonicznych), nekrofilia (odczuwanie pożądania do zwłok) i koprofi- lia (podniecanie się kałem). W podręczniku tym omówimy pierwszych siedem parafilii; froteryzm pominiemy ze względu na to, że jako oddzielne zaburzenie sklasyfikowano je stosunkowo niedawno i nie został jeszcze dostatecznie zbadany. Tematem pedofilii zaj- miemy się nieco później, w podrozdziale po- święconym wykorzystywaniu seksualnemu. FETYSZYZM Fetyszyzm charakteryzuje się ogranicze- niem zainteresowania seksualnego do okre- ślonego przedmiotu, na przykład fragmentu garderoby bądź do jakiejś części ciała. (We- dług DSM-IV fetyszem może być tylko obiekt nieożywiony, ale większość badaczy nie stosuje tego kryterium). Podobnie jak w wypadku innych parafilii, zjawisko fety- szyzmu dotyczy głównie mężczyzn. U ko- biet zdarza się on niezmiernie rzadko (Ma- son, 1997). Fetyszami najczęściej bywają włosy, uszy, dłonie, bielizna, buty, perfumy i inne tego typu przedmioty kojarzone z płcią przeciwną. Są one w różny sposób wykorzy- stywane do wywołania podniecenia i osią- gnięcia zaspokojenia seksualnego - zazwy- czaj fetyszyści całują je, pieszczą, liżą lub wąchają. Fetyszyzm z reguły nie narusza dóbr osobistych drugiej osoby, zdarza się jednak, że fetyszysta wymaga, aby partnerka miała daną rzecz na sobie podczas stosunku. Dla wielu mężczyzn źródłem fascynacji sek- sualnej są akcesoria w rodzaju biustonoszy, pasów do pończoch i butów na wysokim ob- casie. Takich upodobań nie uznaje się za fe- tyszyzm, gdyż wymienione części garderoby nie są tu warunkiem wywołania podniecenia seksualnego (a to stanowi kryterium diagno- styczne tej parafilii). Świadczą one jednak o tym, że mężczyźni często mają szczególny stosunek do pewnych przedmiotów kojarzo- nych z seksem. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 631 Aby uzyskać pożądaną rzecz, fetyszysta gotowy jest posunąć się do kradzieży, wła- mania, a nawet użycia przemocy fizycznej. Przedmiotem przywłaszczenia staje się naj- częściej bielizna damska. Pewien młody chłopak wyniósłby ze sklepu ponad sto par majtek, gdyby nie zatrzymała go ochrona. W takich wypadkach napięcie i emocje zwią- zane z dokonywaniem przestępstwa zwykle potęgują stymulację seksualną, a nawet same w sobie mogą pełnić rolę fetysza - przy- właszczony przedmiot nie jest wówczas istotny. Pewien młody człowiek, który przyznał się do licznych włamań, twierdził, że na ogół już samo wtargnięcie do cudzego mieszkania wystarczało mu do osiągnięcia orgazmu. Tylko czasami, aby uzyskać satys- fakcję seksualną, był zmuszony brać „na pa- miątkę" pieniądze lub biżuterię. Zachowaniem charakterystycznym dla fetyszyzmu jest onanizowanie się z wyko- rzystaniem przedmiotu, który stanowi źródło podniecenia. Trudno oczywiście określić granicę pomiędzy aktem fetyszyzmu a sytu- acją, w której użycie zdjęć i innych przed- miotów związanych z obiektem pożądania seksualnego służy stymulacji podniecenia i uatrakcyjnia masturbację. Korzystanie z ta- kich akcesoriów w trakcie masturbowania się jest dość powszechne i zazwyczaj nie jest uważane za patologię. Dopiero gdy w grę wchodzi zachowanie antyspołeczne, jak na przykład włamanie, nie ma wątpliwości, że mamy do czynienia z fetyszyzmem. Mar- shall (1974) przytacza dość niezwykły przy- padek studenta uniwersytetu, dla którego fetyszem były spodnie: chłopak wykradał nastolatkom ten fragment ubrania, a następ- nie używał go jako podniety podczas mastur- bacji. Przykładem nieco innego, acz nienale- żącego do rzadkości wzorca fetyszyzmu jest historia mężczyzny mającego predylekcję do damskich nóg i butów. Mężczyzna ów kilka razy trafił do aresztu, gdyż stale wałęsał się w miejscach publicznych, takich jak dworce kolejowe czy biblioteki, uporczywie przyglądając się damskim nogom. Wreszcie rozwiązał swój problem w oryginalny sposób. Podając się za przedstawiciela fir- my pończoszniczej, wynajął duże pomieszczenie, dał ogłoszenie, że poszukuje modelek i nakręci) szereg fil- mów, w których kobiety przechadzały się i siadały we wszelkich możliwych pozycjach, demonstrując przy tym swoje nogi. Wykorzystywał potem ten materiał, aby zaspokoić się seksualnie i od tego czasu nie potrzebo- wał już innej stymulacji (Grant, 1953). Większość teorii na temat etiologii fetyszyz- mu podkreśla rolę warunkowania klasyczne- go. Nietrudno sobie wyobrazić, w jaki spo- sób damska bielizna, ze względu na swój bliski związek z ciałem kobiety i z seksem, może stać się erotycznym stymulatorem. Upodobanie do gumowanych tkanin można tłumaczyć faktem, że z tego materiału zro- bione są stroje sportowe opinające sylwetkę. Skoro tak, to można się spodziewać, że sto- sowany coraz powszechniej zamiast gumy plastik również stanie się wkrótce fetyszem (Money, 1986, s. 56; Mason, 1997). Należy podkreślić, że jednoczesne występowanie pewnych doznań niekoniecznie musi spra- wić, że dana osoba popadnie w fascynację konkretnym przedmiotem. Mimo że zapew- ne wielu fetyszystów lubujących się w gu- mowych tkaninach miało zwyczaj nosić tego rodzaju odzież sportową, większość ubiera- jących się podobnie mężczyzn nie staje się automatycznie fetyszystami. Wynika to prawdopodobnie z indywidualnych różnic w warunkowaniu reakcji seksualnych. Męż- czyźni bardziej podatni na warunkowanie seksualne łatwiej uzależniają się od jednego lub kilku fetyszy. Do roli, jaką warunkowa- nie odgrywa w powstawaniu parafilii, po- wrócimy w dalszej części rozdziału. FETYSZYZM TRANSWESTYCYJNY Fetyszyzm transwestycyjny polega na wy- woływaniu pobudzenia i osiąganiu przy- jemności seksualnej dzięki przebieraniu się 632 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE Badania wykazały, że mężczyźni, któ- rzy przebierają się za kobiety, często czują się pewniej i swobodniej w swojej żeńskiej roli. Jakkolwiek transwestyta może znajdować przyjemność w od- grywaniu społecznych ról przynależ- nych pici przeciwnej, bywa, że niezas- pokojenie takich potrzeb sprawia mu cierpienie, a jeśli jest żonaty, jego skłonności stają się również źródłem stresu dla żony. Transwestyci chętnie spotykają się ze sobą, aby w grupach wsparcia wspólnie zajmować się swoi- mi problemami. w odzież płci przeciwnej. Transwestytyzm zazwyczaj ujawnia się w okresie dojrzewa- nia, uprawianie masturbacji połączone jest wówczas z przebieraniem się w damską bie- liznę lub inne częs'ci kobiecej garderoby. R. Blanchard (1989; 1992) określił psycholo- giczną motywację transwestytów terminem autogynofilia - oznacza on rodzaj parafilii, w której pobudzenie seksualne pojawia się wskutek wyobrażania sobie, że jest się kobie- tą (Blanchard, 1991; 1993). Wybitny seksuo- log Magnus Hirschfeld jako pierwszy wyróż- nił klasę mężczyzn, którzy przebierają się w damskie ubrania, aby fantazjować, że są kobietami, i scharakteryzował ich następu- jąco: „Nie czują pożądania do innych ko- biet, pociąga ich kobieta, która jest w nich" (Hirschfeld, 1948, s. 167). Chociaż geje za- kładają czasem damskie stroje, na ogół nie czynią tego, by doznać przyjemności seksual- nej i dlatego nie mogą być zaliczani do fety- szystów transwestycyjnych. Ogromna wię- kszość transwestytów jest heteroseksualna (Talamini, 1982). Niektórzy, postrzegając siebie jako kobietę, odczuwają jednocześnie pociąg do płci żeńskiej, co znajduje odbicie w fantazjach na temat uprawiania miłości les- bijskiej (Blanchard, 1991). Buckner na pod- stawie ankiety magazynu „Transvestia", w której wypowiedziało się 262 czytelników, tak opisuje „przeciętnego" transwestytę płci męskiej: Prawdopodobnie ma żonę (około dwóch trzecich tran- swestytów jest żonatych). Jeśli jest żonaty, przypusz- czalnie ma dzieci (ma je okoto dwóch trzecich ankieto- wanych). Prawie wszyscy respondenci deklarowali, że są wyłącznie heteroseksualni - okazało się nawet, że odsetek homoseksualistów jest w tym wypadku mniej- szy niż średnia dla całej populacji. Typowy transwesty- ta przebiera się w kobiecy ubiór po kryjomu, w zaciszu domowym, utrzymując swoje upodobania w tajemnicy. [...] Na ogół nie wchodzi w kolizję z prawem. Owa szczególna skłonność raczej nie przysparza kłopo- tów innym ludziom, cierpi z jej powodu tylko on i żona (Buckner, 1970, s. 381). Ten obraz kliniczny niewiele się zmienił od momentu opublikowania powyższego rapor- tu; nie pogłębiła się też od tego czasu nasza wiedza na temat etiologii omawianej parafilii (Zucker, Blanchard, 1997). Obok przedsta- wiamy opis typowego przypadku fetyszyzmu transwestycyjnego, który ilustruje zarówno wczesne ujawnienie się parafilii, jak i proble- my, jakie powoduje ona w życiu małżeńskim. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 633 STUDIUM PRZYPADKU: DYLEMAT TRANSWESTYTY Pan A., sześćdziesięciopięcioletni funkcjonariusz ochrony, niegdyś kapitan łodzi rybackiej, lubi chodzić wieczo- rem po domu w damskiej koszuli nocnej, szczególnie od czasu, kiedy jego dzieci się wyprowadziły. Cierpi jed- nak, gdyż żona nie aprobuje tego dziwactwa. Z wyjątkiem sytuacji, kiedy przebiera się za kobietę, pacjent wy- gląda i zachowuje się w sposób typowo męski; jest przy tym orientacji wyłącznie heteroseksualnej. Przez ostatnich pięć lat zdarzało mu się urozmaicić także i męski strój jakimś nierzucającym się w oczy elementem damskiej garderoby, jak na przykład majtki, czy włożyć na mały palec nieco dwuznaczny pierścionek. Zawsze nosi przy sobie fotografię, na której uwieczniony jest w swoim kobiecym wcieleniu. Zainteresowanie damskim ubraniem odkrył w sobie w wieku 12 lat, kiedy to po raz pierwszy włożył majtki swojej siostry, odczuwając przy tym podniecenie seksualne. Odtąd co jakiś czas nosił damską bieliznę i niez- miennie wywoływało to u niego erekcję, czasem kończyła się ona niekontrolowanym wytryskiem, innym razem połączona była z masturbacją, nigdy jednak w jej trakcie nie oddawał się fantazjom. Jakkolwiek od czasu do czasu żałował, że nie jest dziewczynką, nigdy nie próbował sobie wyobrażać, że nią jest. W stosunku do innych chłopców był agresywny i skłonny do rywalizacji, przejawiając „typowo męskie" za- chowania. Jako kawaler zawsze interesował się dziewczętami, choć brakowało mu pewności siebie w sprawach seksu. Swój pierwszy heteroseksualny stosunek odbył po ślubie, w wieku 22 lat. Małżeństwo nie stłumiło w nim namiętności do damskich ubrań. Przeciwnie, odkąd w czterdziestym piątym roku życia przypadkowo natknął się na czasopismo „Transvestia", pasja ta pochłaniała go coraz bardziej. Do- wiedział się, że istnieje wielu mężczyzn podobnych do niego. Pobudziło go to do snucia fantazji związanych z damską garderobą i w końcu zaczął raz na jakiś czas przebierać się w kompletny strój kobiecy. Ostatnio na- wiązał kontakt z innymi transwestytami: koresponduje z osobami poznanymi dzięki pismu, bierze też niekiedy udział w imprezach dla ludzi o podobnych skłonnościach. Jedynie przy okazji tych spotkań pozwala sobie na wystąpienie w damskiej odzieży poza domem. Mimo że pacjentowi wciąż zależy na żonie, pożycie seksualne tej pary w ciągu ostatnich dwudziestu lat ukła- da się coraz gorzej, głównie z uwagi na to, że wszelkie myśli i zainteresowania męża koncentrują się na prze- bieraniu. Z biegiem czasu czynność ta straciła na atrakcyjności seksualnej, stając się niemal celem samym w sobie, choć nadal dostarcza pacjentowi pewnej erotycznej przyjemności. Potrzeba przebierania się wystę- puje szczególnie silnie w momentach stresu, a zaspokojenie jej ma na mężczyznę uspokajający wpływ. Jeśli coś przeszkodzi mu w realizacji tego pragnienia, odczuwa głęboką frustrację. [...] Z powodu przeżyć z młodości pacjent zawsze bardzo cenił żonę za jej zdecydowanie i porządek, który za- prowadziła w domu. Kiedy wzięli ślub, opowiedział jej o swoim upodobaniu do przebierania się, a ona zaakcep- towała je, pod warunkiem że nie będzie się z nim afiszował. Nie uchroniło go to jednak przed poczuciem winy, zwłaszcza od kiedy zaczął się przebierać w kompletny strój damski. Kilka razy próbował położyć kres uprawia- nym przez siebie praktykom, pozbywając się wszystkich kobiecych ubrań i kosmetyków. Do pewnego czasu walczył ze swoimi popędami również ze względu na dzieci. Odkąd odszedł na emeryturę, a dzieci wyprowa- dziły się z domu, coraz trudniej przychodzi mu oprzeć się skłonności do przebierania. Zaczyna jednak popa- dać w konflikt z żoną, a w konsekwencji nasila się u niego depresja (Spitzer i in., 1994). Jak uprzednio wspomniano, transwestytyzm może skomplikować związek dwojga ludzi. Podobnie jednak jak inne rodzaje fetyszyz- mu nie wyrządza nikomu krzywdy, o ile nie towarzyszy mu działanie sprzeczne z pra- wem, takie jak kradzież czy zniszczenie czy- jejś własności. Inaczej rzecz się ma z parafi- liami, w wyniku których jedna albo obie strony zaangażowane w akt seksualny doz- nają szkody fizycznej lub psychicznej bądź 634 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE też istnieje poważne ryzyko, że taką szkodę poniosą. Praktyki te są zazwyczaj surowo ka- rane przez prawo. Poniżej rozważymy tylko najbardziej powszechne spośród nich: oglą- dactwo, ekshibicjonizm, sadyzm oraz maso- chizm. OGLADACTWO Termin oglądactwo (voyeurism) oznacza uzyskiwanie przyjemności seksualnej dzięki ukradkowemu podglądaniu. Jest to przestęp- stwo seksualne popełniane głównie przez młodych ludzi. Podglądacze owi zazwyczaj obserwują z ukrycia rozbierające się kobiety lub pary uczestniczące w akcie seksualnym, podglądaniu zaś często towarzyszy mastur- bacja. Jaki jest mechanizm powstawania takie- go wzorca zachowania u młodego człowie- ka? Po pierwsze należy zauważyć, że przy- glądanie się ciału atrakcyjnej kobiety pobu- dza seksualnie wielu, jeśli nie większość, mężczyzn. W dodatku sprawy seksu trady- cyjnie otaczane są atmosferą intymności i ta- jemniczości, która jeszcze bardziej podsyca ciekawość. Po drugie, jeśli owładnięty taką ciekawością młodzieniec ma trudności z na- wiązywaniem kontaktów z płcią przeciwną (np. z powodu nieśmiałości), stosunkowo najbardziej naturalne będzie w jego przypad- ku poszukanie substytutu tych relacji, jakim jest oglądactwo. Znajdzie w ten sposób uj- ście dla swojej ciekawości i częściowo zas- pokoi potrzeby seksualne, nie narażając się na stres bezpośredniego kontaktu z kobietą, która mogłaby go odrzucić i zranić jego mi- łość własną. Warto zwrócić uwagę, że oglądactwo często uruchamia ważne mechanizmy kom- pensacyjne, dając poczucie władzy i pota- jemnej dominacji nad nieświadomą ofiarą. Może się to przyczyniać do utrwalania tego wzorca. Poza tym napięcie i poczucie zagro- żenia związane z podglądaniem często po- wodują wzrost podniecenia emocjonalnego i wzmagają w ten sposób pobudzenie seksu- alne. Podglądacz raczej nie szuka kontaktu seksualnego z osobą, którą obserwuje w sy- tuacjach intymnych. Jeśli pomimo proble- mów z relacjami interpersonalnymi uda mu się znaleźć żonę, co nierzadko się zdarza, po- życie seksualne przeważnie mu się nie ukła- da, czego ilustracją jest przytoczony poniżej przypadek. STUDIUM PRZYPADKU: PODGLĄDACZ Młody, żonaty student college'u zajmował miesz- kanie na strychu. Latem było w nim wyjątkowo go- rąco. Żona studenta pracowała, by sfinansować jego naukę; wracała do domu późnym wieczorem tak zmęczona i rozdrażniona, że nie potrafiła wy- krzesać z siebie ochoty na seks. Na dokładkę „sprężyny w łóżku cholernie skrzypiały". Żeby „uzyskać jakąś seksualną gratyfikację", młody człowiek obserwował przez lornetkę pokój w do- mu naprzeciwko i od czasu do czasu udawało mu się uchwycić moment, gdy mieszkająca tam mło- da para oddawała się erotycznym igraszkom. Po- nieważ było to dla niego źródłem sporego pobu- dzenia, postanowił objąć swoim zaintereso- waniem również żeński akademik. Tu jednak miał pecha: został zauważony i zatrzymany przez po- licję. Chłopak był mało dojrzały jak na swój wiek, miał dość purytański stosunek do masturbacji i skłonność do wybujałych, ale dziecinnych fanta- zji seksualnych. Coraz bardziej liberalne prawa dotyczące tak zwanych filmów czy pism dla dorosłych przynajmniej częściowo odarły z tajemnicy sferę zachowań seksualnych, pomogły też wielu niedoszłym podglądaczom znaleźć in- ny sposób rozładowania instynktu płciowe- go. Dokładnie nie wiadomo jednak, czy owe zmiany legislacyjne przyczyniły się do spad- ku liczby przypadków oglądactwa, ponieważ PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 635 nie istnieją wiarygodne dane na temat często- ści występowania tej parafilii (Kapłan, Kru- eger, 1997). Można sądzić, że wielu podglą- daczy nie zadowala się filmami i czasopis- mami, gdyż nie są one w stanie zastąpić im ukradkowego przyglądania się niepodejrze- wającej niczego parze, która uprawia seks, czy oglądania „na żywo" nagiej kobiety, któ- ra nawet nie przypuszcza, że ktoś na nią patrzy. Pominąwszy wypadki, kiedy podglą- dacz zachowa się nieostrożnie i da się przy- łapać, a w rezultacie zostanie poturbowany przez ofiarę, oglądactwo nie stanowi zwy- kle istotnego zagrożenia społecznego. Moż- na nawet zaryzykować twierdzenie, że in- klinacje w tym kierunku przejawia wie- le osób, choć ze względów praktycznych (obawa przed przyłapaniem) lub etycznych (prawo innych do prywatności) trzyma je na wodzy. Z drugiej strony występowanie sil- nych skłonności tego rodzaju wiąże się czasami z obecnością innych, bardziej nie- typowych elementów wzorca podniecenia seksualnego, mogących sygnalizować zna- cznie poważniejsze problemy. Zdarza się, że osoba dotknięta tą parafilią zaspokaja swoje potrzeby seksualne wyłącznie przez podglądanie, obywając się bez kontaktów z prawdziwym partnerem. EKSHIBICJONIZM Ekshibicjonizm (w języku prawniczym: „nieprzyzwoite obnażanie się") polega na zamierzonym eksponowaniu genitaliów in- nym osobom (na ogól nieznajomym) wbrew ich woli i w społecznie niewłaściwych oko- licznościach. Akt ten może się odbywać w miejscach ustronnych, takich jak parki, lub w większych skupiskach ludzkich - domach towarowych, kościołach, teatrach czy auto- busach. W dużych miastach ekshibicjonista często podjeżdża samochodem pod szkołę lub przystanek autobusowy, demonstruje swoje organy płciowe, nie wysiadając z auta, i szybko odjeżdża. Charakterystyczne dla tej parafilii jest powtarzanie aktu obnażenia w bardzo podobnych warunkach, na przy- kład tylko w kościele albo w autobusie, bądź zawsze w tej samej okolicy i o tej samej po- rze dnia. Znany jest przypadek młodego człowieka, który publicznie odsłaniał swoje genitalia wyłącznie na szczycie ruchomych schodów w ogromnym domu towarowym. Zazwyczaj ekshibicjonista upatruje sobie również ściśle określony typ ofiary. Męż- czyźni najczęściej obierają sobie za cel niez- najome młode kobiety lub panie w średnim wieku, chociaż zdarza się też, że szukają mi- mowolnych widzów pośród dzieci czy mło- dzieży (Murphy, 1997). W Stanach Zjedno- czonych, Kanadzie i Europie ekshibicjonizm należy do najczęściej zgłaszanych policji przestępstw seksualnych i stanowi około jed- nej trzeciej wszystkich tego typu wykroczeń (Murphy, 1997). Szacuje się, że aż 20% ko- biet mogło w ciągu swego życia paść ofiarą ekshibicjonisty lub podglądacza (Kapłan, Krueger, 1997; Meyer, 1995). Akty obnażania częściej zdarzają się wiosną i latem, gdy na dworze jest ciepło, a dokonują ich zazwyczaj młodzi dorośli mężczyźni. Są wśród nich reprezentanci wszystkich grup zawodowych. Na ogół spot- kanie z ekshibicjonistą zgłaszane jest policji, aczkolwiek bywa też, że kobiety po prostu ignorują takich osobników. W niektórych wypadkach obnażeniu towarzyszą wymow- ne gesty lub masturbacja, ale najczęściej kończy się tylko na pokazywaniu genitaliów. Do rzadkości należą agresywne zachowania, kiedy wrogo usposobiony ekshibicjonista przechodzi do czynnej napaści. Niektórzy badacze uważają, że istnieje osobna grupa ekshibicjonistów, przejawiających zachowa- nia charakterystyczne dla osób cierpiących na antyspołeczne zaburzenie osobowości, omówione w naszej książce w rozdziale 9. (Forgac, Michaels, 1982; Kapłan, Krueger, 1997). Niewielu ekshibicjonistów popełnia również przestępstwa seksualne polegające 636 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE na zmuszaniu do stosunku osób dorosłych lub dzieci (Murphy, 1997). Wprawdzie ekshibicjoniści rzadko posu- wają się do przemocy i na ogół nie są agre- sywnymi, niebezpiecznymi kryminalistami, niemniej akt ekshibicjonizmu odbywa się wbrew woli osoby, do której jest adresowa- ny, i może u niej wywołać rozstrój emocjo- nalny, co w istocie jest intencją sprawcy. Właśnie z uwagi na ów „gwałt" na ofierze oraz wyraźne naruszenie norm przyzwoito- ści obowiązujących w odniesieniu do „in- tymnych częs'ci ciała" czyn ten spotyka się z potępieniem. Z tego też względu ekshibi- cjonizm jest przez społeczeństwo uznawany za przestępstwo. SADYZM Termin sadyzm pochodzi od nazwiska mar- kiza de Sade'a (1740-1814). Szczególnie okrutne praktyki, którym poddawał swoje ofiary podczas erotycznych seansów, dopro- wadziły do tego, że został uznany za obłąka- nego i osadzony w zakładzie dla umysłowo chorych. Mimo że pojęcie to nabrało obecnie szerszego znaczenia i używa się go jako sy- nonimu okrucieństwa, w niniejszej pracy bę- dziemy stosować je w ograniczonym sensie, mówiąc o wywoływaniu pobudzenia i osią- ganiu satysfakcji seksualnej przez upokarza- nie partnera bądź zadawanie mu fizyczne- go lub psychicznego bólu. Bliska temu wzor- cowi zachowań jest praktyka krępowania i chłosty, w trakcie której - aby zwiększyć podniecenie seksualne - jeden z partnerów wiąże drugą osobę, a następnie bije ją na róż- ne sposoby. Pod względem psychologicz- nym takie przejawy sadyzmu wykazują po- dobieństwo do gwałtu (Marshall, Barbaree, 1990a), omówionego w dalszej części ro- zdziału. Tak więc u osobników o skłonno- ściach sadystycznych ważnym warunkiem odczuwania podniecenia jest zadawanie par- tnerowi cierpienia, w rzeczywistości lub tyl- ko na niby. Znęcanie się nad ofiarą może przybierać rozmaite formy: batożenia, gryzienia lub szczypania; różna też bywa intensywność sa- mego aktu - czasem jest to tylko fantazjowa- nie, w innych wypadkach dochodzi do bru- talnego katowania lub nawet morderstwa. Łagodne formy sadyzmu (jak też masochiz- mu, o którym piszemy poniżej) stanowią ele- ment gry wstępnej w obyczajowości sek- sualnej wielu kultur, a i w naszym społe- czeństwie niektóre pary - zarówno hetero- jak i homoseksualne - regularnie stosują po- dobne rytuały. Należy odróżnić przejściowe lub okazjonalne zainteresowanie praktykami sadomasochistycznymi od sadyzmu jako pa- rafilii. Z ankiet wynika, że prawdopodobnie 5-10% mężczyzn i kobiet od czasu do czasu uatrakcyjnia w ten sposób swoje kontakty seksualne (Baumeister, Butler, 1997). Sa- dyzm i masochizm, czyli takie wzorce za- chowań seksualnych, w których praktyki sa- domasochistyczne są pożądane lub wręcz niezbędne do osiągnięcia satysfakcji erotycz- nej, występują rzadko i -jak w wypadku in- nych parafilii - dotykają niemal wyłącznie mężczyzn. Bywa, że finałem sadystycznych praktyk jest normalny stosunek płciowy, czasami jed- nak już sam akt znęcania się nad partnerem dostarcza całkowitej satysfakcji płciowej. Tnąc kobietę brzytwą lub wbijając w jej cia- ło igły, sadysta może jednocześnie przeży- wać orgazm. O tym, jak osobliwe i skrajne są niekiedy zachowania łączące się z omawianą parafilią, świadczy następująca historia: pe- wien młody mężczyzna włamał się do miesz- kania obcej kobiety, pozbawił ją przytomno- ści za pomocą szmatki nasączonej chloro- formem i przypalił jej udo żelazkiem. Poza tym jego ofiara nie ucierpiała w żaden inny sposób. Niekiedy sadysta, zamiast na inne osoby, kieruje swoje zainteresowanie na zwierzę- ta lub przedmioty będące fetyszami. East (1946) przytacza przypadek pewnego męż- czyzny, który ukradł parę damskich butów, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 637 po czym bezlitos'nie pociął je nożem. Podczas pobytu w zakładzie karnym ten sam osobnik „masakrował" zdjęcia należące do innych więźniów, „podrzynając" gardła kobietom na tych fotografiach. Wyznał, że ów proceder przynosił mu pełną satysfakcję seksualną. Niestety, w niektórych wypadkach speł- nienie seksualne następuje tylko wtedy, gdy ofiara okaleczana jest naprawdę. Wielu se- ryjnych morderców to sadyści seksualni. W jednym z badań, w których analizowano psychikę wielokrotnych zabójców, skłonno- ści takie wykryto u dwudziestu osobników: w sumie popełnili oni 149 morderstw na terenie Stanów Zjednoczonych i Kanady (Warren, Dietz, Hazelwood, 1996). Byli to w większości biali mężczyźni tuż przed trzy- dziestką lub nieco starsi. Podłożem zbrodni, dokonywanych z zadziwiającą konsekwen- cją w ciągu wielu lat, było zawsze czerpanie podniecenia seksualnego z bólu, strachu i bezmiernego przerażenia napastowanych osób. Szczegółowo opracowany atak pozwa- lał mordercom całkowicie kontrolować spo- sób, w jaki konały ich ofiary. Niektórzy z za- bójców przyznawali, że szczególne zado- wolenie sprawiało im swoiste poczucie bo- skości - świadomość, że są panami życia i śmierci innego człowieka. Cytowane bada- nie ujawniło też inne parafilie, z fetyszyz- mem i ekshibicjonizmem włącznie. 85% an- kietowanych mężczyzn przyznawało się do uporczywie powracających, pełnych prze- mocy, fantazji seksualnych; 75% kolekcjo- nowało materiały o brutalnej treści, w tym także kasety magnetofonowe, taśmy wideo, zdjęcia czy rysunki, będące zapisem okrut- nych wyczynów ich właściciela lub też za- wierające sadystyczną pornografię. Więk- szość badanych przejawiała też silne zacho- wania antyspołeczne, co wskazuje, że do- puszczali się zabójstw po części z powodu niezdolności do odczuwania jakichkolwiek wyrzutów sumienia. Jednym z notorycznych morderców był Ted Bundy, stracony w 1989 roku. Przyznał się on do zamordowania ponad 30 młodych kobiet. Prawie wszystkie pasowały do na- stępującego wzorca: kobieta z długimi wło- sami, z przedziałkiem pośrodku. Bundy przyznawał, że ofiary służyły mu do odtwo- rzenia ilustracji z okładek czasopism detek- tywistycznych lub odgrywania scen, które oglądał w krwawych horrorach. Jeffrey Dahmer, który był zarazem nałogowym al- koholikiem, został skazany w 1992 roku za okaleczenie i zamordowanie 15 chłopców i młodych mężczyzn. Akt oskarżenia zarzu- cał mu też stosunki seksualne z martwymi ofiarami. (Dahmer został później zamordo- wany przez współwięźniów). Chociaż wie- lu sadystów miało trudne dzieciństwo, za- równo Bundy, jak i Dahmer pochodzili z dobrych, całkiem zamożnych domów i mieli kochających rodziców. Niestety, nie dysponujemy wystarczającą wiedzą na te- mat czynników, które mogły stanowić przy- czynę tych ekstremalnych przypadków sa- dyzmu. MASOCHIZM Termin masochizm wywodzi się od^nazwi- ska austriackiego pisarza Leopolda V. Sache- ra-Masocha (1836-1895), w którego książ- kach bohaterowie głosili pochwałę bólu, będącego dla nich źródłem rozkoszy seksual- nej. Podobnie jak w wypadku pojęcia „sa- dyzm", z czasem zaczęto masochizm rozu- mieć szerzej, jako znajdowanie przyjem- ności w poniżaniu siebie samego, w zadawa- niu sobie pokuty w postaci cierpień fizycz- nych, na przykład samobiczowania, i ogólnie w doznawaniu cierpienia i bólu. Poniżej przedstawimy wyłącznie seksualne aspekty zachowań masochistycznych. Masochizm polega na doświadczaniu po- budzenia seksualnego i osiąganiu satysfakcji seksualnej w wyniku doznawania bólu lub poniżenia zadawanego przez partnera. W in- terpersonalnym rytuale masochistycznym uczestniczą co najmniej dwie osoby: domi- 638 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE nujący „pan" i posłuszny „niewolnik". Ukła- dy takie spotyka się zarówno w związkach hetero-, jak i homoseksualnych. Masochiści zazwyczaj nie szukają prawdziwych sady- stów, lecz takich partnerów, którzy zadając im ból lub upokorzenia, nie przekroczą pew- nych granic. Masochizm występuje prawdo- podobnie o wiele częs'ciej niż sadyzm (Bau- meister, Butler, 1997). Praktyki sadomaso- chistyczne, takie jak krępowanie i chłosta, uprawiane są często grupowo, w specjalnych „klubach" istniejących w większych mia- stach. Do rytuałów takich należy na przykład wiązanie mężczyzn i chłostanie ich biczem przez kobiety zwane dominami, odziane w obcisłe kostiumy ze skóry lub z gumowa- nej tkaniny. Ma to raczej charakter zaba- wy niż koszmaru, w każdym razie dla jej uczestników. Szczególne niebezpieczną odmianą ma- sochizmu jest asfiksja (zamartwica) auto- erotyczna. Polega ona na tym, że dana oso- ba sama się dusi, aż do momentu całkowite- go pozbawienia się dopływu tlenu. W wię- kszości dużych miast Ameryki koronerzy nie raz mieli do czynienia z sytuacją, kiedy przy powieszonym znajdowano masochi- styczną literaturę pornograficzną czy różne akcesoria związane z masochizmem. Szacu- je się, że w Stanach Zjednoczonych ginie rocznie w wyniku tej praktyki 250-1000 osób (Uva, 1995). Poniżej przedstawiamy przypadek asfiksji autoerotycznej, który za- kończył się tragicznie. STUDIUM PRZYPADKU: ASFIKSJA AUTOEROTYCZNA Pewna kobieta słysząc, że jakiś mężczyzna wzywa pomocy, pobiegła do jego mieszkania. Zawołała przez drzwi, żeby się dowiedzieć, o co chodzi. -Proszę wyważyć drzwi!-usłyszała w odpowiedzi. ' - Czy to ma być żart? ? ? -Nie. Kobieta poszła po swoich synów, którzy włamali się do mieszkania. Mężczyzna leżał na podłodze. Nogi, zgię- te do tyłu, miał skrępowane w kostkach i związane razem z rękoma. Pod kolanami miał kij od mopa. Był wy- raźnie przerażony, spocony i z trudem łapał oddech; dłonie mu siniały. Spodnie miał zabrudzone kałem i mo- czem. Kobieta znalazła w kuchni nóż i uwolniła go z więzów. Kiedy przybyła policja i zaczęła zadawać poszkodowanemu pytania, ten zeznał, że wrócił tego dnia do do- mu po południu, a potem zasnął na kanapie. Po godzinie obudził się spętany tak, że nie mógł się ruszyć. Fun- kcjonariusze zauważyli, że drzwi do mieszkania były zamknięte na klucz - sąsiedzi je wyważyli. Mężczyzna kon- tynuował opowieść. O ile mu wiadomo, nie ma wrogów ani tym bardziej przyjaciół zdolnych do zrobienia mu takiego dowcipu. Policjantów zainteresował sznur użyty do związania ofiary. Mężczyzna wyjaśnił, że planuje niedługo przeprowadzkę, dlatego zaopatrzył się w odpowiednią ilość tego artykułu. Obok kanapy leżała rozer- wana torba, pocięte kawałki liny i nóż do mięsa. Sporządzając raport, policjanci zanotowali, że „mógł to być przypadek seksualnej dewiacji". Rzeczywiście, następnego dnia przesłuchiwany ponownie na tę okoliczność mężczyzna przyznał, że sam doprowadził się do stanu, w którym go znaleziono. Miesiąc po tym wydarzeniu policja jeszcze raz została wezwana do tego samego mieszkania. Pracownik fir- my budowlanej znalazł lokatora na podłodze, leżącego twarzą do ziemi, z papierową torbą na głowie. Kiedy funkcjonariusze przybyli na miejsce, mężczyzna ciężko dyszał, usiłując zaczerpnąć powietrza, mimo że utrud- niała mu to satynowa chustka wepchnięta w usta. Sznur oplatał jego głowę i usta, owinięty był również wokół PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 639 klatki piersiowej i pasa. Kilka zwojów liny przebiegało przez plecy do krocza, więzy wrzynały mu się także w kostki. Łokcie miał unieruchomione z tyłu za pomocą kija od szczotki. Po wyswobodzeniu go z pęt mężczyz- na oświadczył, że „podczas wykonywania ćwiczeń rozciągających zaplątał się w linie" [...]. Po dwóch latach mężczyzna zmienił pracę i przeprowadził się. Pewnego poniedziałku nie pojawił się w pra- cy. Kolega, który poszedł do jego mieszkania, znalazł go martwego. Śledztwo policyjne pozwoliło odtworzyć ostatnie chwile denata. W poprzedzający piątek związał się w następujący sposób: usiadł na łóżku i zakłada- jąc lewą kostkę na prawą, związał je mocno szpagatem. Zacisnąwszy na szyi krawat, przytroczył go z tyłu za sobą do kija długości 220 cm. Ustawił kij wzdłuż swojego lewego boku, tak żeby górny koniec przechodził nad jego lewym ramieniem, po czym sięgnął rękoma do tyłu pod ugięte nogi i związał nadgarstki razem kawałkiem sznurka, pozostawiając między nimi 10 cm luzu. Następnie doczepił linę, która krępowała jego dłonie, do kija i do kabla elektrycznego owiniętego wokół pasa. Tak spętany, położył się na plecach na łóżku i wyprostował nogi. Naparł tym samym na kij, do którego przywiązany był krawat opasujący jego szyję, i w rezultacie się udu- sił. Miałby szansę się uratować, gdyby przewrócił się na bok i podniósł nogi - niestety, górny koniec kija zakli- nował się, oparty o ścianę i mężczyzna nie mógł zmienić pozycji (Spitzer i in., 1994). PRZYCZYNY I LECZENIE PARAFILII Wiele osób cierpiących na parafilie potrafi wskazać źródła swoich niezwykłych upodo- bań seksualnych. Pewien człowiek, mający skłonności do partnerek pozbawionych jed- nej z kończyn, odnajdywał początki swojej fascynacji do kalekich kobiet we wspomnie- niach z okresu dojrzewania. W domu rodzin- nym był traktowany chłodno i z dużym dystansem, ale usłyszał kiedyś, jak jeden z krewnych wyraża się ze współczuciem o osobie, która przeszła amputację. Uroił so- bie, że gdyby odjęto mu którąś część ciała, zyskałby wiele sympatii u najbliższego oto- czenia. Historia ta budzi duże wątpliwości. Członkowie rodzin często są słabo związani uczuciowo, także litość wobec osób dotknię- tych kalectwem jest zjawiskiem powszech- nym. To oczywiste, że nie u każdego męż- czyzny, któremu brakowało ciepła rodzin- nego i który odkrywa, że ludzie na ogół współczują osobom bez ręki czy nogi, rozwi- ja się opisana powyżej parafilia. Tego typu opowieści zazwyczaj niczego nie udowad- niają. Tak naprawdę nie mamy pojęcia o si- łach kształtujących naszą osobowość (Nis- bett, Wilson, 1977). Przynajmniej dwa fakty związane z pa- rafiliami mogą być istotne przy dociekaniu przyczyn tych zaburzeń. Po pierwsze, jak już zauważyliśmy, zjawisko to dotyczy głównie mężczyzn. W rzeczy samej, kobie- ty cierpią na parafilie tak rzadko, że w lite- raturze fachowej znajdujemy jedynie opisy pojedynczych przypadków. Po drugie lu- dzie, u których rozwinął się jeden uporczy- wy wzorzec zachowań, często mają tenden- cje do przyswajania kolejnych (American Psychiatrie Association, 1994; Maletsky, 1998). Około 25-33% mężczyzn, którzy zginęli w wyniku praktykowania auto- erotycznej asfiksji, znaleziono martwych w częściowym lub całkowitym przebraniu kobiecym (Blanchard, Hucker, 1991). Na pierwszy rzut oka nie widać bezpośredniego związku pomiędzy masochizmem a tran- swestytyzmem. Na czym więc polega zależ- ność między nimi? Według Moneya (1986) mężczyźni są po- datni na parafilie dlatego, że w sferze seksu- alnej polegają oni w znacznej mierze na 640 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE bodźcach wzrokowych. Prawdopodobnie u mężczyzn bodźce fizyczne silniej stymulu- ją podniecenie seksualne, niż to się dzieje w wypadku kobiet, dla których na ogól waż- niejszy jest kontekst emocjonalny, na przy- kład to, że są w partnerze zakochane. Jeśli tak jest rzeczywiście, to mężczyźni mogą ła- twiej tworzyć skojarzenia erotyczne dotyczą- ce bodźców niewiążących się z seksem. Tendencja do wykształcania więcej niż jednej parafilii wskazuje na to, że u osób cierpiących na kilka zaburzeń szczególnie szybko dochodzi do budowania tego rodzaju skojarzeń. Freund i Blanchard (1993) dowo- dzą, że tacy ludzie mają większą tendencję do popełniania błędów w trakcie tworzenia tak zwanego erotycznego układu odniesie- Skłonność mężczyzn do parafilii, takich jak fetyszyzm, może wynikać ze znaczenia, jakie mają dla nich bodźce fizyczne. To z kolei sprawia, że częściej budują erotyczne skojarzenia na podstawie czynników niezwiązanych ze sferą seksualną, na przyktad kobiecych nóg czy pończoch. Możliwe, że odby- wa się to na drodze warunkowania klasycznego. nia. Uczeni ci są zdania, że mężczyźni, choć w większości stają się heteroseksualni, nie rodzą się z tą orientacją, ale muszą się nau- czyć w drodze warunkowania klasycznego, jakie cechy charakteryzują seksualnego par- tnera płci żeńskiej, który ma się dla nich stać docelowym źródłem bodźców. W wyniku ta- kiego właśnie procesu powstaje erotyczny układ odniesienia. Niewykluczone, że niek- tórzy mężczyźni, ze względu na specyfikę układu nerwowego, są szczególnie skłonni do konstruowania błędnych odniesień. Dzie- je się tak prawdopodobnie dlatego, że mają oni niezwykłą łatwość budowania erotycz- nych skojarzeń, co zdaje się tłumaczyć, dla- czego u tak wielu mężczyzn występuje wię- cej niż jedna parafilia. (Można przyjąć hipotezę, że u homoseksualistów parafilie rozwijają się w analogiczny sposób). Omó- wiona teoria wydaje się bardziej przydatna w analizie przyczyn powstawania takich pa- rafilii, jak transwestytyzm i pewne rodzaje fetyszyzmu (np. fascynacja damską bielizną) - w których erotyczny charakter pewnych bodźców wynika z asocjacji z obiektem o ce- chach typowo kobiecych - niż przy wyjaś- nianiu etiologii innych zaburzeń, jak na przy- kład masochizmu, gdzie brak oczywistego związku pomiędzy upodobaniami chorego a sferą normalnych kontaktów seksualnych. LECZENIE PARAFILII W ciągu ostatnich ponad trzydziestu lat po- czyniono znaczne postępy w opracowaniu względnie skutecznych terapii dla osób cierpiących na parafilie, aczkolwiek bada- i PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 641 nia nad nowymi sposobami leczenia tych zaburzeń są daleko mniej zaawansowane niż studia nad większością innych proble- mów, o których mowa w tej książce. Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy może sta- nowić fakt, że osoby dotknięte parafilią nie szukają pomocy lekarskiej, a leczenie za- czynają na ogół dopiero wtedy, gdy wsku- tek swych skłonności trafią do aresztu lub więzienia. Do poddania się terapii najpraw- dopodobniej motywuje je wówczas pragnie- nie wyjs'cia na wolność, a nie szczera chęć poprawy. Co więcej, wiele z nich nie od ra- zu wyjawia wszystkie swoje upodobania ani nie darzy zaufaniem psychoterapeuty, gdyż ten przeważnie musi informować władze więzienne czy też komisję do spraw zwol- nień warunkowych o postępach pacjenta (Maletsky, 1998). Niemniej jednak wykazano, że leczenie łączące elementy terapii poznawczej oraz behawioralnej przynosi w znacznej liczbie przypadków całkiem zadowalające rezultaty i prowadzi do zmiany dewiacyjnych mecha- nizmów pobudzenia i wzorców zachowań. Ponadto mamy coraz więcej dowodów na to, że wskaźnik recydywizmu jest znacznie mniejszy pośród przestępców, którzy przesz- li tego typu kurację, niż wśród tych niepod- danych leczeniu. Należy jednak przyznać, że najbardziej przekonujących argumentów na poparcie skuteczności tych terapii mogłyby dostarczyć badania osób niebędących w trak- cie kuracji, a znajdujących się pod stałą ob- serwacją, mimo to ze względów etycznych takich grup kontrolnych praktycznie się nie tworzy (Maletsky, 1998). Jeśli bowiem ist- nieje możliwość wyleczenia sprawców prze- stępstw seksualnych, nieetyczne wydaje się odmówienie im terapii i narażanie w ten spo- sób potencjalnych ofiar. Kluczowe w leczeniu parafilii są tech- niki stosowane w terapii awersyjnej, pole- gającej na awersyjnym warunkowaniu de- wiacyjnych fantazji seksualnych. Chociaż we wcześniej stosowanych terapiach rolę bodźca bezwarunkowego pełnił wstrząs elektryczny, w ciągu ostatnich piętnastu lat większe sukcesy zaczęła odnosić metoda wykorzystująca wspomagane ukryte uwraż- liwianie. Pacjenta prosi się, żeby wyobraził sobie taką odbiegającą od normy sytuację, jaka zwykle stymuluje jego podniecenie seksualne. W chwili osiągnięcia wysokiego stanu pobudzenia pacjent przywołuje w wy- obraźni konsekwencje awersyjne (proste ukryte uwrażliwianie), jednocześnie zaś w powietrzu zaczyna się unosić przykry zapach uwalniany wskutek otwarcia fiolki lub włączenia specjalnej pompy. Ów nie- przyjemny bodziec ma pomóc w wytwo- rzeniu - w drodze warunkowania - auten- tycznej niechęci do dewiacyjnych fantazji (stąd termin „wspomagane ukryte uwrażli- wianie"). Różne warianty tej techniki wy- korzystuje się obecnie w większości tera- pii poznawczo-behawioralnych (Maletsky, 1998). Do innych ważnych elementów poznaw- czo-behawioralnych programów leczenia parafilii należą: trening umiejętności spo- łecznych (McFall, 1990; Maletsky, 1998) oraz rekonstrukcja poznawcza - metoda po- legająca na zmianie niewłaściwych przeko- nań, które odpowiadają za dewiacyjne me- chanizmy stymulacji podniecenia seksu- alnego i zaburzone wzorce zachowań. Na przykład ekshibicjoniści mają tendencje do zrzucania winy na inne osoby bądź na oko- liczności („Patrzyła na mnie tak, jakby sa- ma tego chciała"), deprecjonowania swoich ofiar („To przecież dziwka") i bagatelizo- wania konsekwencji swoich czynów („Na- wet jej nie dotknąłem, więc jak mogłem ją skrzywdzić?"). W innych parafiliach poja- wiają się podobne wzorce nieprawidłowych przekonań, chociaż ich treść może być róż- na. Na ogół w wyniku sesji terapeutycznych pacjenci zaczynają identyfikować swo- je niewłaściwe przeświadczenia i powoli uczą się komunikatów, które je korygu- ją. W miarę postępu leczenia komunikaty 642 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE te pojawiają się coraz bardziej automatycz- nie i odruchowo, co przynosi ogólną popra- wę stanu pacjenta (Maletsky, 1998). Skuteczność leczenia wykorzystującego między innymi elementy terapii poznaw- czo-behawioralnej została potwierdzona w przeprowadzonym niedawno badaniu (Maletsky, 1998). Po ukończeniu kuracji przez co najmniej rok śledzono losy około 1500 przestępców, aby ocenić, czy udało się ich wyleczyć. Oceny tej dokonywano na podstawie bardzo surowych kryteriów: bada- ni musieli odbyć wszystkie sesje terapeu- tyczne, pod koniec kuracji i przez rok po jej ukończeniu nie wykazywali ukrytych bądź jawnych dewiacyjnych zachowań seksual- nych, testy przeprowadzone za pomocą erek- cjometru - aparatu służącego do bezpośred- niego pomiaru erekcji - nie ujawniły u nich zaburzonego podniecenia seksualnego, a tak- że nie wniesiono w tym okresie przeciwko nim żadnych oskarżeń. Skala sukcesu była imponująca. Odsetek wyleczonych okazał się najniższy w przypadku fetyszystów tran- swestycyjnych (prawie 79%), najwyższy zaś w grupach ekshibicjonistów, podglądaczy i fetyszystów (przeciętnie około 95%). Nie- mniej jednak wiele jeszcze pozostaje do zro- bienia w tej dziedzinie, szczególnie jeśli weź- miemy pod uwagę, że chociaż wyżej oma- wiane sposoby leczenia dają wielce obie- cujące rezultaty, to nie są jeszcze ogólnie dostępne. ? ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ Tożsamość płciowa przejawia się w poczu- ciu, że jest się mężczyzną bądź kobietą. Na- leży ją odróżniać od roli płciowej, odnoszą- cej się do zachowań typowych dla męż- czyzny lub kobiety (Money, 1988, s. 77). Spośród wszystkich cech behawioralnych tożsamość płciowa wydaje się najsilniej związana z płcią biologiczną, związek ten nie jest jednak bezwarunkowy. Niewielka liczba osób odczuwa głębokie niezadowolenie z własnej płci biologicznej i usilnie pragnie jej zmiany. W tym celu niektórzy dorośli z zaburzeniem tożsamości płciowej, nazywa- ni często transseksualistami, gotowi są pod- dać się kosztownej i skomplikowanej ope- racji. Według DSM-IV dla zaburzenia toż- samości płciowej charakterystyczne są: (1) silna i uporczywa identyfikacja z płcią przeciwną - czyli pragnienie zmiany płci lub przekonanie, że tak naprawdę jest się osobą płci przeciwnej - oraz (2) dysforia płciowa - uporczywy dyskomfort odczuwa- ny w związku z własną płcią biologiczną lub poczucie nieadekwatności roli wynikającej z danej płci (American Psychiatrie Associa- tion, 1994). Zaburzenie to może występować u dzieci i u dorosłych, zarówno płci męskiej, jak i żeńskiej. ZABURZENIE TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ W DZIECIŃSTWIE Chłopcy z zaburzeniem tożsamości płciowej wykazują zwiększone zainteresowanie zaję- ciami tradycyjnie przypisywanymi płci żeń- skiej (Zucker, Bradley, 1995). Niektórzy ma- ją skłonność do ubierania się jak dziewczyn- ki. Lubią stereotypowe zabawy dziewczęce: bawią się lalkami, w dom (odgrywając zwy- kle rolę mamy), rysują piękne królewny i najchętniej oglądają programy telewizyjne, których bohaterkami są kobiety. Zwykle uni- kają gier, w których dochodzi do szamotani- ny i bijatyki. Bywa, że wyrażają pragnienie bycia dziewczynką. Dziewczęta cierpiące na zaburzenie tożsamości płciowej przeważnie protestują, gdy rodzice próbują przekonać je do włożenia typowo kobiecego stroju, na przykład sukienki. Wolą nosić chłopięce ubrania i strzyc włosy na krótko; nieznajomi często biorą je za chłopców. Do ich ulubio- nych fikcyjnych bohaterów należą zazwy- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 643 czaj silne męskie postacie, jak Batman czy Superman. Nie mają ochoty stroić się albo bawić lalkami, za to chętnie uprawiają sport. Tego typu zachowania przejawia również wiele tak zwanych chłopczyc, ale dla dziew- czynek z zaburzeniem tożsamości płciowej charakterystyczne jest jednoczesne pragnie- nie bycia chłopcem bądź stania się w przy- szłości mężczyzną. Na chłopców z tym za- burzeniem dzieci wołają „baba" i często wykluczają ich ze wspólnych zabaw. Dziew- czynki dotknięte tą dysfunkcją są lepiej trak- towane przez rówieśników, jako że u dziew- cząt zaburzenie tożsamości płciowej jest bardziej tolerowane społecznie (Zucker, Sa- nikhani, Bradley, 1997). Leczeniu poddawa- nych jest pięć razy więcej chłopców niż dziewcząt. Najprawdopodobniej dzieje się tak dlatego, że rodziców o wiele bardziej nie- pokoi kobiece zachowanie syna niż męskie cechy manifestowane przez córkę. Chłopcy z zaburzeniem tożsamości płciowej stają się w życiu dorosłym raczej homoseksualistami niż transseksualistami (Bradley, Zucker, 1997). Spośród 44 chłop- ców wykazujących szczególnie dużo cech kobiecych, których objęły badania Richarda Greena (1987), tylko jeden, kiedy dorósł, poddał się operacji zmiany płci. Trzy czwar- te badanych zostało gejami lub biseksualista- mi i było w pełni zadowolonych z własnej płci. Dotychczas nie przeprowadzono jesz- cze badań podłużnych tego typu dotyczących dziewczynek. Niedawna analiza retrospek- tywnych badań nad nietypowym dla własnej płci zachowaniem lesbijek wskazuje, że dziewczęta, które przejawiają męskie zacho- wania, nabierają orientacji homoseksualnej częściej niż ich rówieśniczki, ale i tak wię- kszość dziewczynek o takim sposobie bycia wyrasta na kobiety heteroseksualne (Bailey, Zucker, 1995). Można zatem przypuszczać, że tylko nieliczne spośród dzieci z zaburze- niem tożsamości płciowej staną się w przy- szłości transseksualistami, przeważająca zaś część okaże się homo- lub heteroseksualna. Skoro więc takie dzieci zazwyczaj dobrze so- bie radzą w życiu dorosłym, to czy rzeczywi- ście powinno się ich problem kwalifikować jako zaburzenie psychiczne? Z jednej strony dzieci przejawiające za- chowania nietypowe dla płci można uznać za zaburzone, gdyż często - z uwagi na cier- pienie, które jest ich udziałem - wymagają leczenia. Pomoc specjalisty jest im potrzeb- na z dwóch powodów. Po pierwsze niejako z definicji (tj. zgodnie ze współczesnymi kryteriami diagnostycznymi) nie są zado- wolone z własnej płci biologicznej. Po dru- gie, jak już powiedzieliśmy, są na ogół źle traktowane przez rówieśników i mają napię- te stosunki z rodzicami. Z drugiej zaś stro- ny dzieci takie nie powinny być uważane za zaburzone, ponieważ głównym powodem ich frustracji jest brak społecznej akceptacji dla zachowań nietypowych dla płci. W do- datku, w odróżnieniu od innych zjawisk piętnowanych przez społeczeństwo, takich jak zbrodnia i okrucieństwo, postępowa- nie w sposób nietypowy dla płci nie wyrzą- dza nikomu krzywdy. Wydaje się zatem, że określanie dzieci identyfikujących się z płcią przeciwną jako „chorych", to nic in- nego, jak próba zdjęcia ze społeczeństwa ciężaru odpowiedzialności za niedostatek tolerancji wobec zachowań odbiegających od normy. Z tego względu należałoby po- nownie przedyskutować zasadność posługi- wania się taką jednostką diagnostyczną jak zaburzenie tożsamości płciowej u dzieci. Rodzice często przyprowadzają dzieci z tą przypadłością na psychoterapię. Specja- liści starają się zmniejszyć niezadowolenie dziecka z przynależnej mu płci biologicznej, a także poprawić jego stosunki z rodzicami i rówieśnikami. Próbują polepszyć te relacje, ucząc go powstrzymywania się od niety- powych zachowań, szczególnie jeśli mog- łyby one powodować problemy w kon- taktach interpersonalnych. Dysforię płcio- wą zazwyczaj się leczy, stosując terapię psy- chodynamiczną - przez analizę konflik- 644 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE tów wewnętrznych. Ocena skuteczności takiej terapii wymaga przeprowadzenia szczegółowych badań. TRANSSEKSUALIZM Transseksualiści to osoby dorosłe cierpiące na zaburzenie tożsamości płciowej. Znacz- na część, a może i większość transseksu- alistów pragnie zmiany płci. Dzięki postę- pom w dziedzinie chirurgii zabieg taki jest obecnie możliwy, choć bardzo kosztow- ny. Transseksualizm występuje niezwykle rzadko. Z badań europejskich wynika, że około 1 na 30 000 dorosłych mężczyzn i 1 na 100 000 dorosłych kobiet decyduje się na operację zmiany płci. Jeszcze do niedawna większość naukowców była zdania, że trans- seksualizm jest odmianą dziecięcego zabu- rzenia tożsamości płciowej występującą u dorosłych - i na ogół rzeczywiście tak jest. Wielu transseksualistów cierpiało na to zabu- rzenie w dzieciństwie (chociaż większość dzieci z podobnymi problemami nie staje się transseksualistami) i w życiu dorosłym rów- nież przejawia zachowanie nietypowe dla swojej biologicznej płci. Wydaje się, że doty- czy to wszystkich transseksualistów typu ko- bieta/mężczyzna (osób, które mając ciało ko- biety, czują się mężczyzną). Niemal każ- da z tych osób jako dziecko uchodziła za „chłopczycę" i nigdy nie zachowywała się jak dziewczynka. Większość (choć nie wszy- stkie) w wieku dorosłym odczuwa pociąg seksualny do kobiet. Oto wspomnienia takie- go transseksualisty: [Czułem się inny] odkąd pamiętam. Miałem trzy lata. Pamiętam, że chciałem być chłopcem. Ubierać się jak chłopcy i robić wszystko to, co oni. Pamiętam, jak matka mówiła, kiedy dorastałem: „Czy kiedykolwiek wyrośniesz na damę? Kiedy wreszcie zaczniesz no- sić sukienki?". Tak było, odkąd sięgam pamięcią. Pa- miętam, że kiedy podrostem, oglądałem się tylko za kobietami, zawsze to kobiety mnie pociągały [...]. Czuję się mężczyzną - i czuję, że moja miłość do ko- biety jest czymś najzupełniej normalnym (Green, 1992, s. 102). W odróżnieniu od transseksualistów typu ko- bieta/mężczyzna, transseksualistów męż- czyzna/kobieta (osoby, które z mężczyzny pragną stać się kobietą) można - ze wzglę- du na przyczyny powstania zaburzenia i spo- sób, w jaki się rozwijało - podzielić na dwie kategorie: transseksualiści homoseksualni i transseksualiści autogynofilni (Blanchard, 1989). Transseksualista homoseksualny to typ geja o silnie zaakcentowanych cechach kobiecych, który prócz tego chce zmienić płeć. Natomiast transseksualistę autogyno- filnego można porównać do osoby z paraf i - lią - pociąga go kobieta, która jest w nim. W obecnie obowiązującym DSM nie czyni się takiego rozróżnienia. Chociaż nie jest ono niezbędne dla wyboru metody leczenia (transseksualiści obu typów kwalifikują się do operacji zmiany płci), pomaga zrozumieć, że podłoże psychologiczne transseksualizmu typu mężczyzna/kobieta może być rozmaite. Transseksualista homoseksualny to osoba, która pod względem genetycznym jest męż- czyzną, lecz postrzega siebie jako kobietę uwięzioną w męskim ciele i czuje pociąg seksualny do mężczyzn. Na operację zmiany płci decyduje się między innymi po to, by w swym nowym wcieleniu wzbudzać zainte- resowanie heteroseksualnych partnerów płci męskiej (Freund i in., 1974). Chociaż tran- sseksualiści homoseksualni odczuwają po- ciąg do osób tej samej, co oni, płci biologi- cznej, nie chcą, by zaliczano ich do ge- jów, ponieważ nie identyfikują się ze swoją płcią (Adams, McAnulty, 1993). Niemniej wydaje się, że transseksualizm homosek- sualny i zwykły homoseksualizm mają po- dobne podłoże. Dotychczas nie wyjaśniono jednak, co sprawia, że nieliczni geje o wy- bitnie kobiecej osobowości pragną zmienić swoją płeć. Transseksualiści homoseksualni zazwy- czaj od dziecka są obarczeni zaburzeniem PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 645 tożsamości płciowej. Pewien transseksuali- sta typu mężczyzna/kobieta tak opisuje swo- je dzieciństwo: Zawsze lubiłam towarzystwo dziewczynek. Nigdy nie chciałam bawić się z chłopcami. Wolałam grać w klasy i w gumę. Na podwórku szkolnym nauczycielka ciągle mi mówiła, żebym poszła bawić się z chłopakami. Nie cierpiałam tego. Chciałam bawić się z dziewczynkami. Chciałam grać w ich gry. Pamiętam, jak któregoś dnia wychowawczyni powiedziała: „Jeżeli znowu będziesz bawić się z dziewczynkami, przyniosę do szkoły sukien- kę i będziesz musiał ją nosić cały dzień. Chyba byś te- go nie chciał?". No cóż, podobałoby mi się to (Green, 1992, s. 101). Ponieważ większość chłopców z zaburze- niem tożsamości płciowej staje się w życiu dorosłym gejami - a nie transseksualistami - muszą istnieć jeszcze inne czynniki warunku- jące transseksualizm. Pewne badania wyka- zały, że wychowani w religijnych, katolic- kich, potępiających homoseksualizm rodzi- nach chłopcy, którzy przejawiali zachowania nietypowe dla płci, częściej stawali się tran- sseksualistami niż homoseksualistami (Hel- lman i in., 1981). Zdaniem naukowców tran- sseksualizm umożliwiał tym osobom na- wiązanie kontaktów seksualnych z mężczyz- nami przy jednoczesnym odrzuceniu opcji homoseksualnej. Jeśli to prawda, transseksu- alizm homoseksualny powinien występować coraz rzadziej, w miarę jak wzrasta społecz- na tolerancja wobec homoseksualizmu. Róż- nica pomiędzy transseksualizmem homosek- sualnym a homoseksualizmem, któremu to- warzyszą zachowania typowe dla płci prze- ciwnej, jest raczej różnicą ilościową niż jako- ściową. Nakręcony w 1990 roku film doku- mentalny zatytułowany Paris Is Burning (Paryż płonie) ukazuje grupę gejów pocho- dzenia afroamerykańskiego, którzy poświę- cają wiele czasu, pieniędzy i energii na to, by wyglądać jak piękne kobiety. Jeden z bohate- rów filmu wspomina, że rozważał poddanie się operacji zmiany płci, ale w końcu zrezy- gnował. Inny zamierza zmienić płeć chirur- gicznie, gdy tylko zbierze dostateczne fun- dusze. Chociaż jedynie w wypadku tego ostatniego zostały spełnione kryteria diag- nostyczne transseksualizmu, między obo- ma mężczyznami istnieje wyraźne podo- bieństwo. Transseksualizm autogynofilny (Blan- chard, 1989, 1992) występuje prawdopodob- nie wyłącznie u osób będących genetycznie mężczyznami. Jego podstawowym objawem klinicznym jest autogynofilia - parafilia cha- rakteryzująca się odczuwaniem podniece- nia seksualnego na myśl, że jest się kobie- tą (Blanchard, 1991; 1993). Istotnie, wielu transseksualistów autogynofilnych przyzna- je się do uprawiania praktyk typowych dla fetyszyzmu transwestycyjnego, choć są i ta- cy, którzy zaprzeczają podobnym skłon- nościom. Niechęć do ujawnienia tych in- klinacji wynika przypuszczalnie z tego, że wstydzą się oni swojego „zboczenia", poza tym dopiero od niedawna transseksualiści mogą poddawać się operacjom zmiany płci. Być może niektórzy z nich rzeczywiście ni- gdy nie angażowali się w praktyki transwe- stycyjne, wiele wskazuje jednak na to, że również w ich wypadku mamy do czynienia z autogynofilia. Inaczej niż inni transwesty- ci, transseksualiści autogynofilni wyobraża- ją sobie, że posiadają żeńskie genitalia. Takie fantazje wzmagają u nich dysforię płciową, pogłębiając pragnienie zmiany płci drogą za- biegu operacyjnego. Transseksualiści auto- gynofilni mogą odczuwać pociąg seksualny albo tylko do kobiet, albo zarówno do kobiet, jak i do mężczyzn; bywa też, że inne osoby w ogóle nie budzą w nich pożądania. Bada- nia wykazały, że pominąwszy kwestię orien- tacji seksualnej, opisane wyżej odmiany transseksualizmu autogynofilnego są do sie- bie bardzo podobne, natomiast od transsek- sualizmu homoseksualnego różnią się pod wieloma względami (Blanchard, 1985, 1989, 1991). Inaczej niż transseksualiści homo- seksualni, transseksualiści autogynofilni ani 646 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE w okresie dzieciństwa, ani w wieku doro- słym nie przejawiają cech typowo kobie- cych. Ci ostatni zazwyczaj o wiele później niż ci pierwsi decydują się na operację zmia- ny płci (Blanchard, 1994). Transseksualizm autogynofilny wywodzi się najprawdopo- dobniej z tych samych źródeł, co inne para- filie, ale mechanizm jego powstawania nie jest dotychczas jasny. LECZENIE Psychoterapia zazwyczaj nie pomaga tran- sseksualistom uporać się z dysforią płciową (Tollison, Adams, 1979). Jedynym skutecz- nym sposobem leczenia jest operacja zmiany płci. Na początku transseksualiści oczekujący na taki zabieg zostają poddani kuracji hormo- nalnej. Biologiczni mężczyźni otrzymują estrogeny, które powodują, że rosną im pier- si, wygładza się skóra i zmniejsza się ilość tkanki mięśniowej. Biologicznym kobietom podaje się testosteron, dzięki któremu ustaje u nich miesiączka, obniża się tembr głosu, pojawia się zarost i gęstnieją włosy na ciele. Leczenie hormonalne trwa wiele miesięcy. Wymaga się, aby pacjenci spędzili co naj- mniej rok, występując w życiu codziennym w roli osoby, którą chcą się stać. Jeśli okres próbny wypadnie pomyślnie, przechodzą operację i do końca życia biorą hormony. Transseksualistom typu mężczyzna/kobieta usuwa się penisa i jądra, a także formuje sztuczną pochwę. Osoby takie muszą ponad- to zlikwidować owłosienie na twarzy i na cie- le za pomocą elektroepilacji oraz nauczyć się modulować głos. Transseksualiści typu ko- bieta/mężczyzna zostają poddani mastekto- mii i histerektomii, a często również opera- cjom plastycznym mającym na celu zmianę wyglądu (np. powiększenie jabłka Adama). Tylko część transseksualistów typu ko- bieta/mężczyzna decyduje się na implantację sztucznego członka (który nie jest zdolny do normalnej erekcji i podczas stosunku wy- maga dodatkowego wspomagania), ponie- waż zabieg ten jest bardzo skomplikowany i kosztowny; pozostali obywają się w życiu seksualnym bez penisa. Ten stan rzeczy naj- pewniej ulegnie zmianie wraz z postępem w dziedzinie techniki chirurgicznej. Anali- za danych dotyczących pacjentów, którzy przeszli operację zrniany płci, wykazała, że spośród 220 transseksualistów typu męż- czyzna/kobieta 87% było zadowolonych z zabiegu (tj. nie żałowało podjętej decyzji); wynik operacji pozytywnie oceniło również 97% spośród 130 transseksualistów typu ko- bieta/mężczyzna (Green, Fleming, 1990). Według Blancharda (1985) transseksualiści na ogół uważają rezultaty operacji za satys- fakcjonujące, chociaż nie wszyscy są tak sa- mo zadowoleni. Osoby, które przed zmianą płci nie miały problemów z przystosowa- niem, po operacji radziły sobie lepiej niż jed- nostki, u których wcześniej występowały za- burzenia natury psychicznej. Chociaż przy doborze pacjentów stosuje się ostre kryteria, a uzyskiwane wyniki są raczej pomyślne, jest to nadal zabieg kontrowersyjny - niektórzy specjaliści utrzymują, że w leczeniu zabu- rzeń psychicznych nie należy sięgać po me- tody powodujące tak drastyczne zmiany ana- tomiczne (McHugh, 1992). , WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE W ykorzystywanie seksualne to kon- takt seksualny wymuszony za pomo- cą siły fizycznej lub presji psychicz- nej. Ma ono miejsce również wtedy, gdy jed- na ze stron (np. dziecko) nie ma zdolności do świadomego wyrażenia zgody na taki kon- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 647 takt. Wykorzystywanie seksualne obejmuje pedofilię, gwałt i kazirodztwo. Zjawiska te stanowią o wiele poważniejszy problem spo- łeczny niż wszelkie inne zaburzenia związa- ne ze sferą seksualną. Wydaje się paradok- salne, że spośród wymienionych tu rodzajów wykorzystywania seksualnego, tylko pedofi- lia znajduje się w DSM-IV. (Ponadto zawar- ta tam definicja jest mocno ograniczona i prawdopodobnie nie uwzględnia większo- ści przypadków wykorzystywania seksual- nego dzieci, wiele ofiar ma już bowiem za sobą okres pokwitania, z pedofilią zaś mamy według DSM do czynienia tylko wtedy, gdy wykorzystywana jest osoba małoletnia, któ- ra nie weszła jeszcze w fazę dojrzewania). Ów stan rzeczy można po części tłumaczyć tym, że społeczeństwo surowo potępia po- dobne czyny i jest raczej skłonne uważać ich sprawców za kryminalistów niż za osoby za- burzone psychicznie. Choć gwałt i kazirodz- two nie zostały ujęte w DSM-IV, zasługują jednak na omówienie w niniejszym podręcz- niku. W literaturze naukowej z dziedziny psychologii zaburzeń coraz częściej ukazują się opracowania na temat wykorzystywania seksualnego - tak dzieci, jak i dorosłych - oraz roli, jaką odgrywa ono w procesie pow- stawania licznych dysfunkcji (patrz rozdzia- ły 3., 4., 7. i 9.). Z uwagi na to, jak również dlatego, że wykorzystywanie seksualne sta- nowi niezwykle poważny problem społecz- ny, w dalszej części rozdziału zamieścimy wyczerpujący przegląd metod leczenia. WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE DZIECI W ostatnich latach daje się zaobserwować wzrastające zainteresowanie problemem seksualnego wykorzystywania dzieci, pow- staje również coraz więcej opracowań nau- kowych na ten temat. Przeszukując elektro- niczną bazę danych Medline, znajdziemy tyl- ko 72 artykuły dotyczące wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie opublikowane w latach 1975-1984. W kolejnej dekadzie ta- kich prac powstało 693, to jest prawie dzie- sięć razy więcej. (Dla porównania, w tym sa- mym czasie liczba artykułów poświęconych schizofrenii zaledwie się podwoiła). Jedna z najczęściej cytowanych w ciągu ostatnich piętnastu lat publikacji analizuje wpływ, jaki wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie wywiera na zdrowie psychiczne ofiary (Browne, Finkelhor, 1986) - wymienia się tu między innymi depresję, zachowania auto- destrukcyjne, stany lękowe, brak poczucia własnej wartości, nadużywanie szkodliwych substancji oraz nieprzystosowanie seksualne. Problem seksualnego wykorzystywania dzieci przyciąga coraz większą uwagę co najmniej z trzech powodów. Po pierwsze wiele wskazuje na to, że molestowanie dzie- ci -jeśli przyjmiemy jego szerszą definicję - jest znacznie bardziej powszechne, niż zwykło się sądzić. Po drugie z uwagi na związek pomiędzy niektórymi zaburzeniami psychicznymi a wykorzystywaniem seksu- alnym w dzieciństwie, uważne przyjrzenie się temu zjawisku może pomóc w ustale- niu przyczyn pewnych schorzeń. Po trzecie szeroko ostatnio nagłaśniane dramatycz- ne oskarżenia o seksualne molestowanie w dzieciństwie sprowokowały dyskusję na temat takich kontrowersyjnych kwestii, jak wiarygodność zeznań dzieci i prawdziwość odzyskanych wspomnień dotyczących wy- korzystywania seksualnego w dzieciństwie. Wszystkie trzy powody zostaną kolejno omówione poniżej. ROZPOWSZECHNIENIE WYKORZYSTYWANIA SEKSUALNEGO DZIECI Określenie liczby przypadków wykorzysty- wania seksualnego dzieci zależy od tego, jakie kryteria przyjęto w danym badaniu 648 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE (Salter, 1991). W literaturze podaje się na przykład odmienne definicje „dzieciństwa", jego górna granica wynosi bowiem według różnych autorów od 12 do nawet 19 lat. Niektóre badania zaliczały do molestowania seksualnego wszelkie formy kontaktów sek- sualnych, nawet takie, w których nie docho- dziło do obcowania fizycznego (np. ekshibi- cjonizm), inne brały pod uwagę jedynie kontakt fizyczny, jeszcze inne zaś - wyłącz- nie kontakt genitalny. Istotne rozbieżności dotyczyły również różnicy wieku pomiędzy sprawcą a ofiarą oraz tego, czy czyn został popełniony z użyciem siły. W zależności od przyjętych kryteriów, częstość występowa- nia tego zjawiska waha się od poniżej 5% do ponad 30%. Nawet jeśli prawdziwe są naj- niższe szacunki, wystarczy to, by poważnie potraktować omawiany problem. KONSEKWENCJE SEKSUALNEGO WYKORZYSTYWANIA W DZIECIŃSTWIE Seksualne wykorzystywanie w dzieciństwie może mieć zarówno krótko-, jak i długotrwa- łe skutki. Najczęstsze krótkotrwałe konsek- wencje to: stany lękowe, zespół stresu poura- zowego, niewłaściwe zachowania seksualne (np. dotykanie cudzych genitaliów czy opo- wiadanie o czynnościach seksualnych) oraz brak poczucia własnej wartości (Kendall- -Tackett, Williams, Finkelhor, 1993). U oko- ło jednej trzeciej dzieci molestowanych sek- sualnie nie występują żadne objawy. Nie można zatem mówić o „zespole wykorzysta- nia seksualnego". Niektóre badania wykazały istnienie korelacji pomiędzy seksualnym wykorzy- stywaniem w dzieciństwie a zaburzeniami psychicznymi u dorosłych, takimi jak za- burzenia z pogranicza (Herman i in., 1989; Hudziak i in., 1996; Ogata i in., 1990), zabu- rzenie somatyzacyjne (Morrison, 1989), symptomy dysocjacyjne (Chu, Diii, 1990), chroniczny ból w okolicach miednicy (Wal- ker i in., 1988) oraz dysocjacyjne zaburze- nie tożsamości (Coons, 1986). Sugerowa- no również, że molestowanie seksualne w młodym wieku może odpowiadać za nie- prawidłowe zachowania seksualne (Bass, Davis, 1988; Browne, Finkelhor, 1986), po- cząwszy od awersji seksualnej, a na promi- skuityzmie (związki seksualne z dużą liczbą partnerów) skończywszy. Na temat długo- trwałych skutków seksualnego wykorzysty- wania w dzieciństwie wiemy mniej niż na te- mat jego krótkotrwałych konsekwencji - głównie z powodu trudności w ustaleniu po- wiązań pomiędzy wczesnymi doświadcze- niami a zachowaniem w wieku dorosłym (zagadnienie to omawiamy na końcu tego rozdziału). KONTROWERSJE WOKÓŁ WYKORZYSTYWANIA SEKSUALNEGO W DZIECIŃSTWIE Kilka głośnych procesów sądowych wykaza- ło, że wiedza, jaką dysponujemy na temat pewnych zagadnień istotnych z punktu wi- dzenia nauki i praktyki, jest bardzo ograni- czona. Na wokandę trafiają zazwyczaj spra- wy, które można podzielić na dwie kategorie. Pierwsza obejmuje - wysuwane przez dzieci pod adresem dorosłych opiekunów, zajmują- cych się nimi w przedszkolach, świetlicach i tym podobnych - oskarżenia o wielokrot- nie powtarzane i często dziwaczne praktyki związane z molestowaniem seksualnym. W sprawach tych najbardziej kontrowersyjne okazuje się pytanie, na ile wiarygodne są ze- znania dzieci. W drugiej kategorii spraw po- wodami są dorośli, którzy twierdzą, że „odzyskali" uprzednio wyparte wspomnienia dotyczące seksualnego wykorzystywania w dzieciństwie. Pamięć tych przeżyć często powraca podczas sesji z terapeutą, który jest zdania, że przyczyną psychologicznych problemów jest zwykle tłumienie takich właśnie wspomnień. Najwięcej wątpliwości budzi w tym wypadku prawdziwość „odzy- skanych" wspomnień. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 649 ZEZNANIA DZIECI W ciągu ostatnich lat w Stanach Zjednoczo- nych opinię publiczną zbulwersowało kilka procesów o molestowanie seksualne wyto- czonych opiekunom przedszkolnym. Naj- głośniejsza stała się sprawa przedszkola McMartin w Kalifornii. W 1983 roku Judy Johnson wielokrotnie informowała policję w Manhattan Beach, że jej syn, uczęszczają- cy do przedszkola McMartin, jest molesto- wany przez niejakiego Raymonda Buckeya, który tam pracuje. Składane przez matkę skargi stawały się coraz bardziej dziwaczne. Oskarżała na przykład Buckeya o to, że upra- wia stosunki analne z jej synem, jednocześ- nie każąc mu trzymać głowę w muszli kloze- towej, albo że zmusza go, aby jeździł nago na koniu. U pani Johnson stwierdzono ostry przypadek schizofrenii o postaci paranoidal- nej. Zmarła w 1986 roku na chorobę wątro- by spowodowaną nadużywaniem alkoholu. Do tego czasu prokuratorzy dysponowali już dużą liczbą innych zeznań. Mali podopiecz- ni przedszkola McMartin podczas przesłu- chań opowiadali makabryczne i nieprawdo- podobne historie o dzieciach zmuszanych do wykopywania zwłok na cmentarzach, do wy- skakiwania z samolotu i do zabijania zwie- rząt kijami do baseballa. Mimo to prokura- torzy i wielu rodziców uznało, że należy po- traktować te opowieści poważnie (Carlson, 1990). Buckeyowi i jego matce (właścicielce przedszkola) wytoczono proces, który trwał dwa i pół roku i kosztował 15 min dolarów. Ława przysięgłych uznała, że pani Buckey nie jest winna popełnienia zarzucanych jej czynów, ławnikom nie udało się też dopro- wadzić do skazania Raymonda Buckeya. Odzyskał on jednak wolność dopiero po re- wizji procesu, spędziwszy pięć lat w więzie- niu. Główną przyczyną, dla której przysięgli nie orzekli winy w tej sprawie, był brak pew- ności co do tego, czy w trakcie przesłuchań nie sprowokowano dzieci do opowiadania o molestowaniu, stosując naprowadzające pytania bądź wymuszając pewne zeznania (jak to opisano w rozdziale 7.). Dzieci są podatne na sugestię i nie za- wsze potrafią odróżnić fakty od fikcji, dlate- go ogromnie ważne jest ustalenie wiary- godności ich zeznań. Podczas przesłuchań w sprawach o molestowanie seksualne ma- łych dzieci używa się często lalek oddają- cych szczegóły anatomiczne człowieka. Nie- liczne badania empiryczne analizujące użycie owych lalek wykazały, że małe dzie- ci przesłuchiwane za pomocą tej metody twierdzą często, że dotykano je w miejscach, w których tak naprawdę wcale nie były doty- kane. Sformułowano też bardziej ogólny wniosek, że stosowanie lalek nie pozwala ustalić z większą dokładnością, gdzie (i czy w ogóle) dzieci były dotykane (Ceci, 1995). Kwestię tę omawiamy szerzej w ramce 11.2. ODZYSKANE WSPOMNIENIA NA TEMAT WYKORZYSTYWANIA SEKSUALNEGO W 1990 roku młoda kobieta, Eileen Fran- klin, zeznała w sądzie, że przed dwudziestu laty widziała, jak jej ojciec zgwałcił i za- mordował jej ośmioletnią koleżankę. Choć twierdziła, że była świadkiem morderstwa, nie pamiętała tego wydarzenia aż do mo- mentu, gdy będąc już dorosłą osobą, przy- padkowo „odzyskała" wspomnienia. (Ojciec Eileen Franklin został uznany winnym i ska- zany na dożywotnią karę więzienia, jednak w 1995 roku wyrok skazujący zrewidowa- no z powodu dwóch poważnych uchybień proceduralnych, popełnionych podczas pro- cesu, które mogły wpłynąć na decyzję przy- sięgłych). W 1993 roku Steven Cook oskar- żył rzymskokatolickiego kardynała Chica- go Josepha Bernardina oraz innego księdza o to, że siedemnaście lat wcześniej, kiedy Cook był siedemnastolatkiem, wykorzysty- wali go seksualnie. Twierdził również, że na wiele lat zapomniał o molestowaniu i odzy- skał wspomnienia dopiero podczas terapii. 650 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE WIARYGODNOŚĆ DZIECIĘCYCH RELACJI DOTYCZĄCYCH PRZESZŁYCH WYDARZEŃ W ostatnich latach, w miarę jak wzrasta liczba dzieci składa- jących w sądzie zeznania na temat domniemanego wykorzy- stywania seksualnego przez rodziców lub inne osoby doro- słe, naukowcy coraz większą wagę przykładają do ustalenia, na ile wiarygodne są zeznania dzieci, szczególnie tych bar- dzo małych. Ponieważ molestowanie seksualne dzieci jest bardzo powszechne, ich relacje należy zawsze traktować ogromnie poważnie. Pojawia się jednak coraz więcej wątpli- wości co do rzetelności zeznań, zwłaszcza jeżeli przez wie- le miesięcy małe dzieci były poddawane wielokrotnym prze- słuchaniom, w czasie których stosowano naprowadzające pytania, częstokroć w atmosferze przymusu. Niestety, wy- daje się, że nierzadko tak właśnie postępuje się przed pro- cesem. Stephen Ceci, jeden z autorytetów w dziedzinie psycho- logii rozwojowej zajmujący się tym problemem, podsumował ostatnio pewną serię eksperymentów. Zakwestionował on wiarygodność relacji uzyskanych od małych dzieci, które w dłuższych odstępach czasu przepytywano, sugerując im pożądane odpowiedzi (Ceci, 1995). Zebrał między innymi dowody na to, że przedszkolakom trudniej niż starszym dzie- ciom czy dorosłym przychodzi rozróżnianie rzeczywistych i wyimaginowanych zdarzeń (nie są na przykład pewne, czy rzeczywiście dotknęły swojego nosa, czy tylko wyobraziły sobie, że to robią) (Foley i in., 1989). Jeden z eksperymen- tów przeprowadzonych przez Ceciego i jego kolegów pole- gał na tym, że przez dziesięć tygodni dorosła osoba raz w ty- godniu rozmawiała z małym dzieckiem, pytając je, czy uważa, że miały miejsce pewne wydarzenia - zarówno prawdziwe (na przykład przytrafił mu się wypadek, który skończył się założeniem szwów), jak i fikcyjne (na przykład na rączce zatrzasnęła się mu pułapka na myszy i trzeba by- ło jechać do szpitala, żeby ją zdjąć). W jednej z wersji tego doświadczenia osoba przeprowadzająca wywiad prosiła co tydzień dzieci, by zastanowiły się, czy dana sytuacja rzeczy- wiście się wydarzyła, a następnie zachęcała do wyobrażenia sobie tego zdarzenia. Po dziesięciu tygodniach inny dorosły przeprowadzał z nimi wywiad wzorowany na przesłuchaniu, któremu zazwyczaj poddaje się dziecko w trakcie rozprawy sądowej (w takim przesłuchaniu prowadzący najpierw stara się stworzyć przyjazną atmosferę, następnie skłania dziec- ko do nieskrępowanej wypowiedzi na temat wydarzeń, któ- re zapamiętało, a wreszcie zadaje szczegółowe pytania). Wszystkie wywiady nagrywano na taśmie wideo. Wyniki okazały się zaskakujące. Ponad połowa przedszkolaków (58%) twierdziła, że przynajmniej jedno z fikcyjnych wyda- rzeń rzeczywiście miało miejsce, a 27% dzieci utrzymywało, że prawie wszystkie wyimaginowane sytuacje zdarzyły się naprawdę. Historie opowiadane na temat nieprawdziwych zdarzeń były szczegółowe, barwne i spójne; dzieci wykazy- wały również emocje adekwatne do opisywanych wypad- ków. Ponadto wyszło na jaw, że były całkowicie przekonane o prawdziwości relacjonowanych wydarzeń. Ceci i rodzice nie zawsze potrafili wytłumaczyć maluchom, że to, o czym opowiadały, było wytworem ich wyobraźni - przedszkolaki protestowały: „Przecież naprawdę tak było. Dobrze pamię- tam" (Ceci, 1995, s. 103). Ceci pokazał swoje nagrania wie- lu psychologom specjalizującym się w przeprowadzaniu wy- wiadów z dziećmi i okazało się, że nie potrafili oni odróżnić relacji prawdziwych od fałszywych. Podobne błędy w ocenie popełniali sędziowie, pracownicy socjalni i psychiatrzy. Ceci sformułował więc następujący wniosek: Jeżeli dziecko w wieku przedszkolnym często rozmyśla o fikcyjnym zdarzeniu, jest wielce prawdopodobne, że zacznie opowiadać bardzo realistyczne i bogate w szczegóły historie, których specjaliści nie będą w sta- nie odróżnić od wspomnień dotyczących prawdziwych wypadków (Ceci, 1995, s. 103). W innym ważnym badaniu, nazwanym „Eksperyment z Sa- mem Stonem", Leichtman i Ceci (1995) przesłuchiwali przedszkolaki cztery razy w ciągu dziesięciu tygodni. Pytali o szczegóły dotyczące zainscenizowanych wcześniej w przedszkolu dwuminutowych odwiedzin obcego pana, nie- jakiego Sama Stone'a. Część dzieci nie otrzymała przed ową wizytą żadnych informacji o Samie Stone'ie i podczas wszystkich czterech przesłuchań nigdy nie zadawano im py- tań sugerujących pożądaną odpowiedź. Drugiej grupie, jesz- cze przed odwiedzinami Sama Stone'a, przedstawiono ste- reotyp tej postaci (np. sugerowano, że jest niezdarą: „Ten Sam Stone ciągle pakuje się w jakieś tarapaty i nieustannie coś psuje"), a w trakcie kolejnych wywiadów zadawano py- tania naprowadzające (np. „Pamiętasz, jak Sam Stone [...] wylał kakao na tego białego pluszowego misia? Zrobił to specjalnie czy niechcący?"). W miesiąc po tej serii przęsłu- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 651 RAMKA 11.2 ((d.) ^^^! chań (czyli po upływie około 14 tygodni od wizyty Sama Sto- nek) wszystkie dzieci zostały ponownie przepytane, tym ra- zem przez zupełnie nieznaną osobę i zgodnie z procedurą sądową. Prowadzący prosił o informacje dotyczące dwóch zdarzeń, które nie miały miejsca w czasie odwiedzin Sama Stone'a: chciał wiedzieć, czy gość poplamił pluszowego mi- sia i czy podarł książkę. Spośród dzieci, których nie zapoz- nano wcześniej ze stereotypem Sama Stone'a i którym pod- czas czterech wstępnych przesłuchań nie zadawano pytań naprowadzających, tylko 10% najmłodszych twierdziło, że Sam Stone zrobił jedną z tych rzeczy. Gdy delikatnie zakwe- stionowano prawdziwość ich relacji, jedynie 2,5% upierało się przy swojej wersji wydarzeń. Natomiast starsze przed- szkolaki rzadko popełniały takie błędy. Odmienne rezultaty przyniosły wywiady z drugą grupą dzieci. Spośród młod- szych przedszkolaków, którym wcześniej powiedziano, że Sam Stone jest fajtłapą, i którym w trakcie czterech przesłu- chań zadawano pytania naprowadzające, aż 72% najmłod- szych było zdania, że Sam Stone pobrudził misia albo po- darł książkę bądź też zawinił w obu wypadkach. Kiedy delikatnie dawano im do zrozumienia, że mogą się mylić, 44% dzieci nadal twierdziło, że Samowi Stone'owi przyda- rzyły się te „katastrofy". Leichtman i Ceci sprawdzili, w jakim stopniu można polegać na zeznaniach dzieci, pokazując na- grania z kilku końcowych - wzorowanych na sądowych - przesłuchań około tysiącu badaczy i klinicystów pracujących z dziećmi. Poproszono ich o stwierdzenie, które zdarzenia rzeczywiście miały miejsce podczas wizyty Sama Stone'a, i o ocenę wiarygodności zeznań dzieci. Większość specjali- stów myliła się w ustaleniach. Jak na ironię, relacja najdal- sza od prawdy została uznana za najbardziej wiarygodną, a zeznanie najbliższe rzeczywistej sytuacji oceniono jako najmniej godne zaufania. Badacze tak podsumowali ekspe- ryment: Nie chodzi o to, że osoby, którym zaprezentowano na- grania wideo, okazały się wyjątkowo nieudolne w ocenie wiarygodności zeznań dzieci. Rzecz w tym, że relacje ta- kie jest niezwykle trudno zweryfikować, jeżeli wcześniej przez dłuższy okres dzieci były wielokrotnie poddawane sugestiom wywołującym nierzeczywiste wyobrażenia, szczególnie gdy sugestiom owym towarzyszyła prezen- tacja stereotypów (Leichtman, Ceci, 1995, s. 20). Badania Ceciego podają również w wątpliwość skuteczność stosowania - przynajmniej w wypadku bardzo małych dzie- ci - lalek ukazujących organy płciowe. Lalki takie wykorzy- stuje się, by ułatwić przedstawienie pewnych czynności. Bruck i współpracownicy (1995) przesłuchali 70 trzyletnich dziewczynek i chłopców, którzy odbyli wizytę u swojego le- karza pediatry. 35 spośród nich poddano badaniu okolic ge- nitalnych (w trakcie którego dotykano ich organów płcio- wych, ale nie stosowano metod inwazyjnych), a u 35 nie dokonano takich oględzin. Podczas badania dzieciom towa- rzyszyły matki. Pięć minut później, nadal w obecności ma- tek, dzieci poproszono, żeby opowiedziały, gdzie lekarz ich dotykał. Następnie dano im lalki z zaznaczonymi organami płciowymi i polecono, by wskazały na nich miejsca, których dotykał pan doktor. Większość dzieci, u których badanie nie objęło okolic genitaliów, w ustnej relacji nie wspominało o tym, że dotykano ich intymnych części ciała. Kiedy jednak dzieci te dostały lalkę, prawie 60% twierdziło, że lekarz wpro- wadzał coś w ich części rodne lub odbyt, a także wykonywał inne, równie podejrzane czynności. Z drugiej strony nieco ponad połowa dzieci, którym badano organy płciowe, za- przeczała, że była dotykana w miejscach intymnych (choć na tym m.in. polegały oględziny). Okazało się więc, że jeśli ma się do czynienia z trzylatkami, użycie lalek nie pomaga ustalić z większą dokładnością, co się dzieciom rzeczywiście przydarzyło, a co nie. Wcześniejsze badania, przeprowadzo- ne na pięciolatkach przez Goodman i Aman (1990), również nie potwierdziły użyteczności lalek w uzyskiwaniu od dzieci informacji, chociaż w tym wypadku malcy, których wcześniej nie dotykano w okolicy genitaliów, rzadko twierdzili, że mia- ło to miejsce. Na podstawie tych oraz innych badań Ceci i je- go koledzy doszli do wniosku, że: [...] aczkolwiek starsze dzieci rzeczywiście robią mniej błędów, nadal nie ma przekonujących dowodów na to, że dzięki lalkom można uzyskać bardziej wiarygodne relacje (Bruck i in., 1995). Podsumowując, należy stwierdzić, że chociaż małe dzieci potrafią przypomnieć sobie, co naprawdę im się przytrafiło, są jednak - bardziej niż starsze dzieci czy dorośli - podat- ne na działanie różnorodnych zaburzających pamięć czyn- ników, z którymi mają do czynienia już po danym wydarze- niu. Dorośli zresztą także ulegają wpływowi takich czynników, choć w mniejszym stopniu (Loftus, Feld- man, Dashiell, 1995; patrz również ramka 7.3) - różnice w tym względzie są raczej kwestią ilości niż jakości (Ceci, 1995). 652 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE Później wycofał pozew przeciwko Bernardi- nowi, obawiał się bowiem, że „wspomnie- nia", które odżyły w jego pamięci, mogły nie być prawdziwe i nawet osobiście przeprosił kardynała Bernardina za zarzuty, jakie mu postawił. W ostatnim czasie gorąco dyskutuje się na temat tego, czy możliwe jest, by trauma- tyczne przeżycia zostały całkowicie zapom- niane i wyparte, a następnie - nienaruszone - odzyskane po latach. Niektórzy naukowcy są przekonani, że wypieranie wspomnień wy- stępuje powszechnie (Herman, 1993) i stano- wi źródło licznych zaburzeń psychicznych. W kontrowersyjnej, acz niezwykle popular- nej, książce The courage to heal (Miej odwa- gę wyzdrowieć) dziennikarki Ellen Bass i Laura Davis przekonują: Jeśli nie jesteś w stanie przypomnieć sobie żadnego konkretnego wydarzenia (związanego z wykorzysta- niem seksualnym) [...], ale mimo to masz poczucie, że coś podobnego ci się przytrafiło, zapewne się nie my- lisz (Bass, Davis, 1988, s. 21). Wielu terapeutów rutynowo zaleca swoim klientom, by zapoznali się z tą książką, i często uzyskuje od nich relacje na temat „odzyskiwania" podobnych wspomnień. Niektórzy bardziej sceptycznie nastawieni badacze zwracają jednak uwagę, że nawet zwykłe wspomnienia, które nie były tłu- mione, nie zawsze są w pełni wiarygodne, a w trakcie eksperymentów można ludziom wmówić, że pamiętają wydarzenia, które w rzeczywistości wcale nie miały miejsca (Loftus, 1993; Loftus i in., 1995). W pew- nym doświadczeniu młodemu człowiekowi opowiadano nieprawdziwe zdarzenie: że kiedyś jako mały chłopiec zgubił się w cen- trum handlowym i bardzo się przestraszył, ale w końcu przyszedł mu z pomocą pewien miły pan. Choć na początku młodzieniec nie potrafił sobie przypomnieć takiej sytuacji, w ciągu paru tygodni w jego umyśle po- jawiło się żywe wspomnienie, był nawet w stanie opisać, jak ów mężczyzna wyglą- dał i w co był ubrany. Aktualnie wiarygodność wspomnień po- jawiających się w trakcie terapii, a dotyczą- cych molestowania seksualnego w dzieciń- stwie, pozostaje kwestią wysoce kontrower- syjną. Wiadomo, że można u człowieka wy- wołać fałszywe wspomnienia, a zdaniem niektórych autorów błędna jest w ogóle hipo- teza zakładająca istnienie wypartych wspom- nień. Według tych badaczy praktycznie wszystkie „odzyskane" wspomnienia są nie- prawdziwe (Crews, 1995; Loftus, Ketchum, 1994). Z kolei inni naukowcy uważają, że fałszywe wspomnienia zdarzają się rzadko, a retrospekcje zazwyczaj dotyczą prawdzi- wych wydarzeń (Pope, 1996). Na dowód przytaczają takie przypadki jak sprawa Ros- sa Cheita. W roku 1992 Ross Cheit, profesor Brown University, rozmawiał z siostrą o za- jęciach pozalekcyjnych jej syna, kiedy nagle ogarnęły go lęk i przygnębienie. Wkrótce po- tem nasunął mu się na myśl William Farmer, kierownik obozu letniego, na który wysłano Cheita, kiedy był w wieku swojego sio- strzeńca. Przypomniał sobie wówczas, że Farmer wielokrotnie molestował go seksual- nie. Niedługo potem Farmer przyznał, że wykorzystywał seksualnie swojego podo- piecznego. Williams (1994) stwierdziła, że podczas badań 38% kobiet z udokumento- waną historią molestowania seksualnego nie ujawnia tego, co przeżyło w dzieciństwie. Badacze, którzy wątpią w możliwość odzy- skiwania wspomnień, argumentują, że przy- toczone powyżej przykłady nie są analogicz- ne do wypadków odzyskiwania pamięci przeszłych wydarzeń, do których dochodzi w trakcie psychoterapii. Załóżmy, że Rossa Cheita zapytano by wprost - zanim sobie sam o tym przypomniał - o to, czy Farmer wykorzystywał go seksualnie. Czy odpowie- działby „nie", czy też dzięki takiemu pytaniu od razu odzyskałby pamięć? Czy mamy tu do czynienia z wypartym wspomnieniem, czy Cheit po prostu nie myślał o nieprzyjem- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 653 nym przeżyciu? Również zachowanie ko- biet, które nie przyznawały się do doświad- czeń związanych z wykorzystywaniem sek- sualnym w dzieciństwie, można tłumaczyć bez odwoływania się do teorii wypierania wspomnień. Być może nie chciały o tym po- wiedzieć osobie prowadzącej wywiad lub zwyczajnie zapomniały, co im się przytrafiło (Loftus, Feldman, Garry, 1994). Psychologo- wie dobrze zorientowani w temacie od daw- na wiodą między sobą zaciekły spór i nawet, jak napisaliśmy w rozdziale 7., specjalnej ko- misji wyłonionej przez Amerykańskie Towa- rzystwo Psychologiczne w celu rozstrzygnię- cia tej kwestii nie udało się znaleźć satys- fakcjonującego wszystkich rozwiązania. Problem odzyskiwanych wspomnień po- dzielił nie tylko środowisko naukowców i klinicystów, ale też rodziny. Wiele dzieci na podstawie odzyskanych wspomnień oskarżyło swoich rodziców o molestowanie seksualne. Część z nich zażądała odszkodo- wania, wstępując na drogę sądową, i w niek- tórych sprawach sędziowie zdecydowali, że czas, po upływie którego uznaje się prze- stępstwo za przedawnione, należy liczyć od momentu przypomnienia sobie czynu, a nie od chwili jego popełnienia (Green, 1992). Niedawno pewien mężczyzna wygrał pro- ces, w którym zarzucał terapeucie swojej córki wywołanie u niej fałszywych, jak do- wodził, wspomnień - twierdziła ona, że oj- ciec molestował ją seksualnie (Johnston, 1997). Duża grupa rodziców utrzymujących, że zostali fałszywie oskarżeni przez swoje dzieci o wykorzystywanie seksualne, utwo- rzyła False Memory Syndrome Foundation (Fundację Zespołu Fałszywych Wspomnień) (Gardner, 1993). Założycielką tej organizacji jest zresztą kobieta, która wytoczyła rodzi- com sprawę o molestowanie, a następnie wy- cofała zarzuty, ponieważ uświadomiła sobie, że tak naprawdę nie została skrzywdzona. Niektórzy wszakże oskarżają fundację o to, że pod jej skrzydłami znajdują schronienie pedofile (Herman, 1994). Problem odzyskiwania wspomnień doty- czących wykorzystywania seksualnego sta- nowi obecnie jedną z najważniejszych i naj- ciekawszych kwestii w dziedzinie psycho- patologii i zdrowia psychicznego (patrz roz- dział 7., Problemy nierozwiązane). PEDOFILIA Pedofilia - to parafilia, w której preferowa- nym lub wyłącznym partnerem seksualnym osoby dorosłej jest dziecko przed okresem pokwitania. Należy tu podkreślić, że kryte- rium diagnostycznym pedofilii jest stopień dojrzałości fizycznej, a nie wiek dziecka. Stąd też badania nad wykorzystywaniem seksualnym małoletnich, w których definicję dzieciństwa rozszerzono tak, by obejmowa- ła również okres dojrzewania, niekoniecznie muszą dotyczyć pedofilii. Prawie wszyscy pedofile są mężczyznami, a około dwie trze- cie ich ofiar to dziewczynki, przeważnie w wieku 8-11 lat (Marshall, 1997). Odsetek kontaktów homoseksualnych, który notuje się wśród aktów pedofilii, znacznie przewyż- sza udział stosunków homoseksualnych w całej populacji. Nie oznacza to jednak, że geje są bardziej skłonni do nawiązywania kontaktów seksualnych z dziećmi niż męż- czyźni heteroseksualni (Freund, Watson, Rienzo, 1989). Wynika to raczej z faktu, że dla wielu pedofilów płeć ich ofiary nie ma w zasadzie znaczenia, wystarcza im, że dziecko jest w odpowiednim wieku (Freund, Kubań, 1993). Akt pedofilii często wiąże się z manipu- lacją w obrębie okolic genitalnych dziecka. Niegdyś uważano, że do penetracji seksual- nej dochodzi rzadko, jedno z badań wykaza- ło jednak, że taka penetracja miała miejsce w ponad połowie przypadków, a w 89% ak- tów pedofilii użyto siły fizycznej lub trakto- wano dziecko w sposób brutalny (Stermac, Hali, Henskens, 1989). Chociaż penetracja 654 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE i zastosowanie przemocy często powodują u dziecka obrażenia, urazy te są raczej skut- kiem ubocznym niż celem działania pedofi- la, co różni go od sadysty. Badania nad reakcjami seksualnymi pe- dofilów przyniosły zbliżone rezultaty (Bar- baree, 1990). W takich eksperymentach, aby nie polegać na osobistej relacji badanego, najczęściej używa się erekcjometru opasko- wego, aparatu mierzącego stopień erekcji wywołanej seksualnym bodźcem (składa się on z elastycznej tas'my zakładanej wokół pe- nisa, podłączonej do urządzenia zapisujące- go). W trakcie eksperymentów stwierdzono, że mężczyźni, którzy molestowali dziew- czynki nie należące do ich rodziny, zdradza- li na ogół większe podniecenie seksualne na widok zdjęć nagich lub częściowo rozebra- nych dziewczynek niż mężczyźni nie mają- cy skłonnos'ci do pedofilii. Co ciekawe, pe- dofile żywo reagowali również na kobie- ty dorosłe. Mężczyzn, którzy molestowali chłopców nie należących do rodziny, z regu- ły pobudzały seksualnie zarówno kobiety, jak i mężczyźni. Chociaż więc u pedofilów stwierdza się nieprawidłowe wzorce podnie- cenia seksualnego, wydaje się, że mogą oni, w pewnych okolicznościach, reagować po- budzeniem również na dorosłych. Nie da się zatem tłumaczyć pedofilii wyłącznie zabu- rzeniami preferencji seksualnych. Należy tu wziąć pod uwagę również inne czynniki, ta- kie jak zaburzenia poznawcze oraz motywa- cję nieseksualną. Pedofile chętniej niż męż- czyźni nie molestujący małoletnich wierzą, że dzieci odnoszą korzyść z kontaktów sek- sualnych z dorosłym oraz że same często inicjują taki stosunek (Segal, Stermac, 1990). Motywacją pedofilów często bywa również pragnienie władzy i dominacji nad drugą osobą. Są też tacy, którzy idealizują dzieciństwo, widząc w nim ucieleśnienie niewinności, bezwarunkowej miłości czy prostoty. Najpowszechniej chyba spotykany typ pedofila to mężczyzna nie radzący sobie z relacjami interpersonalnymi, który dopie- ro w kontaktach z dzieckiem zyskuje poczu- cie kontroli. Ostatnio coraz więcej słyszy się o pedo- filii wśród przedstawicieli zbiorowości obda- rzanej dotychczas najwyższym zaufaniem - kleru katolickiego. Jakkolwiek większość księży nie ma nic podobnego na sumieniu, Kościół katolicki przyznaje, że znacząca mniejszość istotnie winna jest wykorzy- stywania seksualnego, z pedofilią włącznie. W latach osiemdziesiątych oskarżono o sek- sualne molestowanie co najmniej 400 księży, a od 1985 roku wypłacono 400 min dolarów tytułem odszkodowań (Sambom, 1994). Najgłośniejszy skandal dotyczył Jamesa R. Portera, pięćdziesięciosiedmioletniego oj- ca czwórki dzieci, oskarżonego o to, że w la- tach sześćdziesiątych, kiedy był katolickim duchownym w Massachusetts, molestował seksualnie aż setkę swoich podopiecznych. Sprawę dodatkowo komplikował fakt, że pierwsze zarzuty zostały wytoczone wyłącz- nie na podstawie wspomnień odzyskanych przez ofiarę wykorzystania seksualnego. Porter przyznał się później do popełnienia czynów, o które był obwiniony, i w 1987 ro- ku został skazany za molestowanie opiekun- ki swoich dzieci. Kończąca proces sądowy ugoda z 25 mężczyznami, których Porter wy- korzystywał, będąc księdzem, kosztowała kurię wiele milionów dolarów. Z uwagi na takie bulwersujące przypadki coraz częściej podnoszą się głosy nawołujące Kościół do bardziej energicznych działań na rzecz de- maskowania, izolowania i karania księży pe- dofilów (Greeley, 1993). KAZIRODZTWO Kulturowy zakaz dotyczący seksualnych re- lacji (ze spółkowaniem włącznie) między członkami rodziny, na przykład pomiędzy bratem a siostrą lub rodzicem a dzieckiem, znany jest jako kazirodztwo. Choć nieliczne PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 655 społeczności przyzwalały na związki kazi- rodcze - wśród faraonów egipskich do trady- cji należało branie za żonę siostry, by w ten sposób uchronić królewską krew przed „ska- laniem" - tabu kazirodztwa ma charakter uniwersalny i panuje niemal we wszystkich społecznościach ludzkich. Potomstwo będą- ce owocem kazirodczego związku jest często obarczone fizycznymi i psychicznymi defek- tami. W pewnym badaniu ustalono, że na 38 dzieci spłodzonych w związkach kazirod- czych 15 trafiło do szpitali z powodu opóź- nienia umysłowego (Jancar, Johnston, 1990). Takie konsekwencje wyboru członka bliskiej rodziny na partnera seksualnego są wyni- kiem oddziaływania rzadkich genów rece- sywnych, odpowiedzialnych za niekorzystne cechy. U osobników zbliżonych pod wzglę- dem genetycznym istnieje większe - w po- równaniu z jednostkami niespokrewnionymi - prawdopodobieństwo posiadania tego sa- mego niekorzystnego genu. To z kolei potę- guje prawdopodobieństwo, że ich potom- stwu przypadną oba takie geny. Przypusz- czalnie z tego właśnie powodu zwierzęta wielu różnych gatunków, a w szczególności wszystkie znane naczelne, kojarząc się w pa- ry, unikają osobników blisko ze sobą spo- krewnionych. U ludzi mechanizm zapobie- gający kazirodztwu polega zapewne na tym, że nie przejawiają oni zainteresowania natu- ry erotycznej osobą, z którą przyzwyczaili się przebywać od najmłodszych lat. Niespo- krewnione biologicznie dzieci, które wycho- wywały się razem w izraelskich kibucach, rzadko biorą później ślub czy nawiązują in- tymne relacje z członkami własnej grupy ró- wieśniczej (Shepher, 1971). Jest to sensowne z punktu widzenia ewolucji. W większości kultur dzieci dorastające razem są - pod względem biologicznym - rodzeństwem. Kazirodztwo tradycyjnie definiuje się ja- ko stosunki seksualne między biologicznymi krewnymi. Zmiany, które zachodzą obecnie w tradycyjnej strukturze rodziny - coraz czę- ściej obejmuje ona ojczymów lub macochy oraz pasierbów czy pasierbice - skłoniły niektórych badaczy do rozszerzenia pojęcia kazirodztwa na stosunki pomiędzy osobami pozostającymi w związkach prawnych. Sto- sunki seksualne pomiędzy takimi osobami nie niosą ryzyka spłodzenia potomstwa ob- ciążonego wadą genetyczną, wydaje się więc, że w tym wypadku tabu kazirodztwa nie będzie tak silne. Z drugiej strony jednak można sobie wyobrazić, że młoda dziewczy- na molestowana seksualnie przez ojczyma ucierpi pod względem psychicznym nie mniej, niż gdyby wykorzystywał ją rodzony ojciec. Do chwili obecnej nie przeprowa- dzono jeszcze badań, które wyjaśniłyby tę kwestię. W Stanach Zjednoczonych, podobnie jak w wielu innych współczesnych społeczeń- stwach, trudno jest oszacować liczbę aktów kazirodztwa, ponieważ wychodzą one na jaw dopiero wtedy, kiedy osoby poszkodowane złożą doniesienie o popełnieniu przestęp- stwa. Prawie na pewno jest to zjawisko bar- dziej powszechne, niż się przypuszcza, po części dlatego, że wiele ofiar ma opory przed zgłoszeniem takiego czynu lub też nie zda- je sobie sprawy z tego, że zostało pokrzyw- dzone (DeYoung, 1982; Maisch, 1972). W 1985 roku specjaliści mieli do czynienia ze 100 000 przypadków „wykorzystywania seksualnego w rodzinie" (Williams, Finkel- hor, 1990). Najpopularniejszą formą kazi- rodztwa są na pewno stosunki seksualne między bratem a siostrą, chociaż rzadko do- chodzi do ich ujawnienia (Masters i in., 1992). Wyniki dwóch badań wskazują, że ten rodzaj kazirodztwa występuje pięć razy czę- ściej niż drugi pod względem rozpowszech- nienia wzorzec - stosunki kazirodcze między ojcem a córką (Gebhard i in., 1965; Kinsey i in., 1948; 1953). Dość rzadkie są kontakty seksualne między matką a synem. Maisch (1972) przeanalizował 78 przypadków kazi- rodztwa (badanie nie uwzględniało stosun- ków seksualnych pomiędzy rodzeństwem) i stwierdził, że relacje kazirodcze między 656 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE 1 WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE ojcem a córką oraz ojczymem a pasierbicą stanowiły 85% próby, natomiast kontakty seksualne matki z synem - tylko 4%. Wyda- je się, że dziewczęta mieszkające z ojczyma- mi są szczególnie narażone na molestowanie, ze względu na to, że tabu kazirodztwa mię- dzy członkami rodziny niepołączonymi wię- zami krwi funkcjonuje słabiej (Finkelhor, 1984; Masters i in., 1992; Russell, 1986). Czasami w jednej rodzinie może istnieć kilka form stosunków kazirodczych. Bywa też, że ojciec seksualnie wykorzystuje po kolei wszystkie córki, w miarę jak wchodzą w wiek dojrzewania. Ojcowie o skłonnościach kazirodczych na ogół cechują się niższym poziomem inte- ligencji niż inni ojcowie, ale zazwyczaj nie obserwuje się u nich poważniejszych zabu- rzeń psychicznych (Williams, Finkelhor, 1990). Są zwykle nieśmiali, zachowują się poprawnie i deklarują przywiązanie do ro- dziny (Masters i in., 1992). Kazirodcy prze- ważnie nie są pedofilami: zaledwie jedna piąta do jednej trzeciej z nich wykazuje wzorce pobudzenia charakterystyczne dla pedofilii (Langevin i in., 1985; Marshall, Barbaree, Christophe, 1986). Większość ka- zirodczych ojców ma problemy w pożyciu seksualnym z żoną czy inną dorosłą partner- ką. Często unikają oni typowo rodzicielskich obowiązków i zajęć, które mogłyby sprawić, że ujrzeliby w potomstwie dzieci, a nie obiekty seksualne. Chociaż nie są przesadnie troskliwi, bywają nadopiekuńczy w stosun- ku do swoich dzieci, próbując w ten sposób odizolować je od rówieśników i zagarnąć na własność. Rodziny, w których dochodzi do kazirodztwa, rzadko biorą udział w życiu społecznym i zazwyczaj unikają konfliktów. Często zdarza się, że matki dzieci wyko- rzystywanych seksualnie przez ojców same doznały w dzieciństwie podobnej krzywdy i w ponad dwóch trzecich takich wypadków nie starają się pomóc dziecku czy też chronić je przed molestowaniem, nawet jeżeli o nim wiedzą (Masters i in. 1992). Pomimo wystę- powania wymienionych prawidłowości, nie da się stworzyć jednego uniwersalnego mo- delu opisującego rodziny, w których docho- dzi do kazirodczej relacji ojciec - dziecko. GWAŁT Gwałt oznacza kontakt seksualny wymuszo- ny przemocą bądź groźbą jej użycia. W wię- kszości stanów USA gwałt z użyciem prze- mocy definiuje się w języku prawniczym jako wymuszony stosunek bądź penetrację któregoś z otworów ciała, dokonywaną za pomocą penisa lub innego obiektu. Przez gwałt ustawowy rozumie się uprawianie czynności seksualnych z osobą, która we- dług prawa (czyli zgodnie z ustawą) jest ma- łoletnia (w większości stanów oznacza to osobę mającą mniej niż 18 lat). W wypadku gwałtu ustawowego nie ma znaczenia, czy stosunek odbył się za zgodą nieletniego par- tnera. Najczęściej sprawcą gwałtu jest męż- czyzna, a ofiarą - kobieta, chociaż w wię- zieniach gwałceni są często mężczyźni. Po- dobnie jak kwestia wykorzystania seksual- nego dzieci, problem gwałtu budzi liczne kontrowersje wśród naukowców i reszty spo- łeczeństwa. Istotne jest przede wszystkim znalezienie odpowiedzi na dwa ważne pyta- nia: po pierwsze, jak powszechnym zjawi- skiem jest gwałt oraz po drugie, czy gwałci- cielem kieruje głównie popęd seksualny, czy agresja. ? CZĘSTOŚĆ GWAŁTÓW Wydawałoby się, że oszacowanie liczby przypadków gwałtu nie powinno nastręczać W polskim kodeksie karnym rozróżniono gwatt (art. 197) wobec osoby dorosłej - ścigany na wniosek pokrzywd- zonego - oraz czynności seksualne wobec małoletnich do lat 15 (art. 200) - ścigane z urzędu (przyp. red.). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 657 szczególnych trudności. Dane pochodzące z różnych źródeł są jednak w znacznym stop- niu rozbieżne (Lynch, 1996). Różnice mogą wynikać z przyjęcia na potrzeby badania ta- kiej a nie innej definicji gwałtu bądź też ze sposobu zbierania informacji (np. z tego, czy pytania zadawane są pośrednio czy bezpoś- rednio). Jednym z zadań FBI jest gromadze- nie danych na temat poważnych przestępstw zgłaszanych organom ścigania na terenie ca- łego kraju. Liczbę gwałtów, o których nie do- niesiono, można ustalić na podstawie opra- cowanej przez Bureau of Justice Statistics - BJS (Biuro ds. Statystyk Są- dowych) ankiety „National Crime Survey" (Krajowe ba- danie przestępczości), prze- prowadzonej na reprezenta- tywnej próbie 59 000 rodzin. Respondentki pytano, czy kie- dykolwiek „zmuszono je siłą lub w inny sposób do odbycia stosunku seksualnego". W la- tach 1979-1990 liczba aktów gwałtu zgłaszanych rocznie aparatowi sprawiedliwości by- ła względnie stała: przecięt- nie na 100 000 kobiet notowa- no 70-80 zgwałceń (Fede- ral Bureau of Investigation, 1991). Wszystkich przypad- ków gwałtu (zarówno tych zgłoszonych, jak i nie zgłoszo- nych) było około dwa razy więcej. Odnosząc powyższe dane do przeciętnej długości życia kobiety, możemy z du- żym prawdopodobieństwem szacować, że statystycznie 5-7% kobiet w ciągu swojego życia padnie ofiarą gwałtu bądź jego próby (Gilbert, 1992). W „National Women's Study" (Krajowym badaniu kobiet) (Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders, Best, 1993) około 2 000 kobiet zapytano, czy: „kiedykolwiek męż- czyzna lub chłopak zmusił cię do stosunku płciowego, używając siły bądź grożąc, że skrzywdzi [ciebie] lub kogoś bliskiego [to- bie]". W badaniu tym „stosunek płciowy" zdefiniowano jako dokonanie penetracji pochwy lub odbytu bądź wymuszenie sto- sunku oralnego. Trzynaście procent kobiet - znacznie więcej niż w ankiecie BJS - przyz- nało, że zdarzyła im się w życiu taka sytua- cja. Oba badania różniły się pod wieloma względami, co mogło się przyczynić do roz- Matżonek 9% Nieznajomy 4% CHARAKTER RELACJI POMIĘDZY RESPONDEHTKAMI A MĘŻCZYZNAMI, KTÓRZY ZMUSILI JE DO CZYNNOŚCI SEKSUALNYCH Uwaga: Liczebność próby = 204. Ankietowano kobiety, które podały, że przynajmniej raz w życiu zostały „zmuszone przez mężczyznę do czynności seksualnych, na które nie miały ochoty". Osiemdziesiąt sześć kobiet (czyli około 30% wszystkich respondentek) zgłosiło, że było zmuszonych do kontaktów seksualnych przez więcej niż jedną osobę; nie uwzględniono tego w diagramie, ponieważ charakter związków pomiędzy tymi kobietami a napastnikami był podobny jak w wypadku całej próby. RYCINA 11.1 658 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE bieżności w wynikach. Trudno jednak stwierdzić, które dane wierniej szacują ryzy- ko, że kobieta zostanie zgwałcona w ciągu swojego życia (Lynch, 1996). Nawet jeśli bliższe prawdy są niższe szacunki, to i tak dostarczają one powodów do niepokoju. MOTYWY GWAŁTU - POPĘD SEKSUALNY CZY AGRESJA? Gwałt klasyfikowany jest tradycyjnie jako przestępstwo seksualne, a w opinii większo- ści ludzi gwałcicielem kieruje żądza. Jednak- że niektóre badaczki ze środowisk femini- stycznych podważają ten pogląd, dowodząc, że motywem gwałtu nie jest pociąg seksual- ny, lecz potrzeba dominacji nad ofiarą, udo- wodnienia, że się ma nad nią władzę i po- niżenia jej (Brownmiller, 1975). Zanim usto- sunkujemy się do stwierdzenia, że w gwałcie chodzi o agresję, a nie o zaspokojenie seksu- alne, musimy zrobić jedno ważne zastrzeże- nie: niezależnie od pobudek gwałciciela, jego ofiary nie odczuwają podczas gwałtu przyjemności seksualnej. Mit, że czasami tak się dzieje, ma niebezpieczne konsekwencje: może zachęcać niektórych mężczyzn do wy- muszania stosunku, przysięgłych zaś skła- niać do pobłażliwości wobec gwałcicieli. Gwałt jest jedną z rzeczy, których kobiety boją się najbardziej (Gordon, 1992). Nawet te pozostające w związku opartym na miłości uważają, że najtrudniej przyszłoby im wy- baczyć wymuszenie stosunku seksualnego przez partnera (Buss, 1994). Ponadto z pun- ktu widzenia ofiary gwałt jest zawsze aktem przemocy, bez względu na motywy gwał- ciciela. Niektórzy autorzy przeanalizowali argu- menty zwolenników hipotezy o nieseksual- nym podłożu gwałtu i uznali je za nieprze- konujące (Ellis, 1989; Palmer, 1988). Praw- dą jest, że wielu gwałcicieli ma stałych par- tnerów seksualnych, ale przecież mężczyźni nierzadko szukają zaspokojenia popędu płciowego u więcej niż jednej partnerki. Brownmiller (1975) zauważyła, że ofiarami gwałtu padają kobiety w każdym wieku i niekoniecznie atrakcyjne fizycznie. Istotnie tak jest, z tym że proporcje wiekowe nie roz- kładają się równomiernie - duży procent poszkodowanych stanowią nastolatki i ko- biety, które niedawno przekroczyły dwudzie- sty rok życia. Te statystyki różnią się za- sadniczo od statystyk dotyczących innych przestępstw dokonanych z użyciem siły - tam przeważają ofiary w podeszłym wieku, na ogół bardziej bezbronne. Dla porównania, wśród ofiar gwałtu osoby po pięćdziesiątce stanowią mniej niż 5% (Groth, 1979). Fakt, że starsze kobiety - słabsze, a przez to bar- dziej narażone na akty przemocy - są gwał- cone bardzo rzadko, zdaje się potwierdzać tezę o wybieraniu przez gwałcicieli młod- szych (bardziej atrakcyjnych) ofiar. Sami gwałciciele opisują preferowany typ ofiary jako „amerykański ideał - miłą, przyjaciel- ską, młodą, ładną białą kobietę z klasy śred- niej" (Geis, 1977, s. 27). Prócz tego niejed- nokrotnie podkreślają, że w dużej mierze do działania popycha ich pociąg seksualny (Smithyan, 1978). Wreszcie, jak się przeko- namy, przynajmniej niektórzy gwałciciele są pod pewnymi względami podobni do osób dotkniętych parafilią, występują u nich na przykład zaburzone wzorce podniecenia sek- sualnego (w ich przypadku bodźcem jest gwałt), często też cierpią na wiele parafilii jednocześnie (Abel, Rouleau, 1990). Cechą charakterystyczną osób z parafiliami jest znaczne uzależnienie od popędu płciowego. Dlatego też, naszym zdaniem, pociąg seksu- alny jest czynnikiem motywującym wielu gwałcicieli. Zgadzamy się zarazem z Davi- dem Finkelhorem, który stwierdził, że: [...] spór o to, czy do wykorzystywania seksualnego dochodzi z pobudek seksualnych, sprowadza dysku- sję na ślepy tor [...]; zamiast weryfikować występowa- nie motywacji seksualnej, powinniśmy skupić się na wyjaśnieniu, jaką odgrywa ona rolę (Finkelhor, 1984, s. 34-35). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 659 Ostatnio poświęca się coraz więcej uwa- gi problemowi, który poruszył Finkelhor. Dwóch wybitnych naukowców zajmujących się gwałcicielami, Raymond Knight i Robert Prentky (1990), opracowało system klasyfi- kacji sprawców gwałtu. Według nich u po- dłoża działania wszystkich gwałcicieli leży zarówno agresja, jak i popęd seksualny, ale czynniki te motywują ich w różnym stopniu. Wyróżnili dwie kategorie gwałcicieli powo- dowanych przede wszystkim agresją i dwie takie, w których za postępowanie sprawców odpowiedzialne są głównie dewiacyjne wzorce seksualne (Knight, Prentky, 1990; Knight, Prentky, Cerce, 1994). W bada- niu weryfikującym ten system klasyfikacji Barbaree wraz z kolegami (1994) wykazał, że osobnicy zaliczeni do kategorii „seksual- nej", oglądając nagrane na wideo sceny gwałtu, przejawiają silniejsze podniecenie seksualne niż gwałciciele typu „agresywne- go". Dalsze badania w tej dziedzinie powin- ny pomóc w opracowaniu skuteczniejszych metod leczenia przedstawicieli obu opisa- nych kategorii. SKUTKI GWAŁTU Gwałciciel najczęs'ciej nie poprzestaje na jed- nym akcie gwałtu; zazwyczaj też planuje wczes'niej swój postępek. Około 80% spraw- ców działa w pobliżu swego miejsca za- mieszkania, najwięcej gwałtów popełnianych jest w miastach, nocą. Okolicznos'ci bywają jednak bardzo różne. Może być on dokonany po zmroku na pustej ulicy, w samochodzie stojącym na parkingu dużego centrum han- dlowego, w windzie lub w korytarzu jakiegoś budynku albo w innych miejscach, gdzie jest mało prawdopodobne, że ktoś przyjdzie ofie- rze z pomocą. Gwałciciele wchodzą też do mieszkań czy domów, podając się za listono- szy lub inkasentów - do większości gwałtów dochodzi w mieszkaniu ofiary. W około jednej trzeciej przypadków w gwałcie bierze udział więcej niż jeden sprawca, często dochodzi wówczas do pobi- cia. Reszta przypadków to gwałty, w któ- rych napastnikiem jest jedna osoba, nie- rzadko znana ofierze; im bliższa znajomość, tym bardziej brutalne może być zachowanie gwałciciela. Walcząc z prześladowcą, kobie- ta może doznać poważnych obrażeń albo na- wet ponieść śmierć. Z drugiej strony pewne badanie dowiodło, że ofiary, które głośno krzyczały i próbowały uciekać, miały wię- ksze szansę na wyjście cało z opresji (Selkin 1975). Jak powiedzieliśmy w rozdziale 4., op- rócz obrażeń ciała, ofiara może doznać po- ważnego urazu psychicznego, prowadzącego do tak zwanego zespołu urazowego po gwał- cie (Burgess, Holmstrom, 1974) lub do zes- połu stresu pourazowego (PTSD) (Becker, Kapłan, 1991). Szczególnie dramatyczne konsekwencje gwałtu to możliwość zajścia w ciążę, a także ryzyko zarażenia się chorobą przenoszoną drogą płciową. Gwałt ma też niejednokrotnie negatywny wpływ na mał- żeństwo lub inny związek, w jakim pozosta- je ofiara. Wpływ ten może być jeszcze bar- dziej destrukcyjny, jeśli gwałt odbywał się na oczach partnera, co często ma miejsce, gdy sprawcami są członkowie gangu młodo- cianych. Tak zwany gwałt sprowokowany przez ofiarę - pojęcie, którym z upodobaniem po- sługują się adwokaci, policjanci i sędziowie - po bliższym zbadaniu okazuje się kolej- nym mitem. Jego orędownicy twierdzą, że to właśnie ofiara, jakkolwiek poszkodowana fi- zycznie i psychicznie (jeżeli nie ucierpiała jeszcze bardziej), winna jest spowodowania przestępstwa, ponieważ ubierała się prowo- kacyjnie, niemoralnie się prowadziła lub przebywała w miejscu, gdzie narażała się na niebezpieczeństwo (Stermac, Segal, Gillis, 1990). Natomiast napastnika usprawiedliwia się, argumentując, że w taki sposób sprowo- kowany, nie był w stanie opanować żądzy i dlatego nie może odpowiadać przed sądem za swój czyn. 660 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE Społeczeństwo, w którym przestępstwa seksualne popełniane są tak często, nie może sobie pozwolić na to, by decyzje sądowe za- padały na podstawie uprzedzeń i nonsensow- nej argumentacji. W ciągu wieloletniej prak- tyki autorom nie zdarzyło się spotkać kobiety, która pragnęłaby zostać zgwałcona, nigdy też nie natrafili na relację o s'wiadomie sprowokowanym gwałcie, która wydałaby się im przekonująca. Owo szkodliwe i nie- bezpieczne przekonanie, że wiele kobiet chce być zmuszanych do aktu płciowego, utrzymuje się jednak i jest szeroko rozpo- wszechnione (Segal, Stermac, 1990). Jeśli kobieta wielokrotnie pada ofiarą gwałtu, pogłębia się przeświadczenie, że sa- ma prowokuje kolejne ataki. Rzeczywiście, osoby takie na ogól nie funkcjonują prawi- dłowo w wielu sferach życia codziennego, często też stają się ofiarami oglądać twa, ek- shibicjonizmu bądź jeszcze innej agresji sek- sualnej niekwalifikowanej jako gwałt (Koss, Dinero, 1989). W żadnym stopniu nie przy- stają one do popularnego stereotypu uwodzi- cielki, wręcz przeciwnie - są słabe i nie- poradne (co czasami bywa rezultatem wcześ- niejszego molestowania), nie mają też dosyć wewnętrznej siły, by odpędzić tego, kto chce je wykorzystać (Ellis, Atkeson, Calhoun, 1982;Myersiin., 1985). Gwałt, nawet w najmniej drastycznej po- staci, jest brutalnym naruszeniem integralno- ści i intymności drugiej osoby, atakiem na jej własne Ja. Jego sprawcy zasługują zatem na surowsze traktowanie, ofiarom zaś należy się więcej współczucia i zrozumienia, niż oferu- je im społeczeństwo. Dużo jeszcze pozosta- je do zrobienia w sprawie zapewnienia po- mocy ofiarom gwałtu (Koss, 1983), które często cierpią na zespól stresu pourazowego (patrz rozdział 4.). GWAŁCICIELE Z informacji zebranych przez FBI na temat gwałcicieli, którzy zostali zatrzymani i ska- zani, wynika, że gwałtu dokonują zazwyczaj młodzi mężczyźni. Według ujednoliconych raportów o przestępstwach, opracowywa- nych przez FBI, około 60% aresztowanych gwałcicieli ma poniżej 25 lat, przy czym gru- pa wiekowa 18-24 lat reprezentowana jest najliczniej. Około 30-50% gwałcicieli figu- rujących w kartotekach policyjnych to żona- ci mężczyźni, którzy w czasie popełnienia przestępstwa mieszkali razem z żoną. Prze- ważnie pochodzą z niższych i uboższych klas społecznych i w przeszłości wchodzili już w konflikty z prawem (Masters i in., 1992). Są to najczęściej słabo wykształceni, niewykwalifikowani robotnicy o niskiej inte- ligencji, którzy mało zarabiają. Większość była już notowana. Połowa z nich dokonując gwałtu, była pijana. 70% nie znało swoich ofiar. Porównując gwałcicieli, którzy trafili do więzienia, z innymi gwałcicielami, można zauważyć zarówno podobieństwa, jak i róż- nice. W pewnym badaniu 71 studentów tak zwanych randkowych gwałcicieli (mężczyzn, którzy gwałcą swoje znajome podczas randki lub innego spotkania towarzyskiego) stwier- dziło, że są bardziej aktywni seksualnie i od- noszą na tym polu większe sukcesy niż inni mężczyźni (Kanin, 1985). Ponieważ jednak ich popęd seksualny był silniejszy, ciągle czuli się niezaspokojeni. Randkowi gwałci- ciele przejawiają też często tak zwaną wrogą męską osobowość (Malamuth, Linz, Heavey, Barnes, 1995), która charakteryzuje się wro- gim stosunkiem do kobiet i kobiecości (włącznie z pozytywnymi cechami kobiecy- mi, takimi jak np. opiekuńczość) oraz kultem męskości rozumianej jako posiadanie wła- dzy, sprawowanie kontroli i pełnienie roli dominującego samca. Knight (1997) zauwa- żył, że zarówno mężczyzn, którzy gwałcili na randkach, jak i skazanych gwałcicieli, ce- chują: promiskuityzm, wrogie męskie zacho- wania oraz zdystansowana emocjonalnie osobowość drapieżcy (tzn. osobowość typo- wa dla psychopaty). Różni ich przede wszy- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 661 stkim to, że gwałciciele z wyrokiem częściej przejawiają impulsywne antyspołeczne za- chowania. Niepanujący nad swoimi popęda- mi i niestosuj ący się do norm społecznych mężczyźni są bardziej skłonni do wielokro- tnego popełniania poważnych przestępstw, za które zostają ukarani więzieniem. Można postawić tezę, że niektórzy gwał- ciciele cierpią na parafilię pod wieloma względami podobną do omówionych wcześ- niej (Abel, Rouleau, 1990). Wielu posiada cechy, którymi charakteryzują się również osoby dotknięte parafilią. Często twierdzą oni, że do gwałtu popycha ich nieodpar- ty, powracający impuls. Zazwyczaj próbują z nim walczyć, ale z czasem staje się on tak silny, że ostatecznie mu ulegają. Znaczna liczba gwałcicieli jest obciążona innymi parafiliami. W jednym z badań na 126 gwał- cicieli 28% wykazywało skłonności do ekshibicjonizmu, a 18% - do oglądactwa (Abel, Rouleau, 1990). Należy podkreślić, że u gwałcicieli występuje charakterystycz- ny wzorzec podniecenia seksualnego (Abel, Rouleau, 1990; Lohr, Adams, Davis, 1997). Większość - podobnie jak wszyscy normal- ni, nie wykraczający przeciw prawu męż- czyźni - reaguje podnieceniem seksualnym na sceny miłosne, które przedstawiają satys- fakcjonujących partnerów i odbywający się za obopólną zgodą stosunek. W przeciwień- stwie jednak do normalnych mężczyzn pod- niecają ich również zdjęcia lub filmy ukazu- jące napastowanie seksualne. Są oni niewąt- liwie mniej podatni na mechanizmy hamują- ce, które powstrzymują większość mężczyzn przed stosowaniem przymusu w celu osią- gnięcia satysfakcji seksualnej. U niewielkiej liczby gwałcicieli - tych, którzy dopuścili się szczególnie brutalnych napaści - czynnikiem warunkującym pobudzenie jest sam akt prze- mocy, a nie bodziec seksualny. Prawdopo- dobnie należą oni do sadystów seksualnych. Gwałciciele nie potrafią też prawidłowo rozpoznawać kobiecych uczuć i intencji (Se- gal, Stermac, 1990). Mają trudności z odczy- tywaniem negatywnych sygnałów wysyła- nych przez kobiety, z którymi stykają się przy różnych okazjach. Może to prowadzić do niewłaściwych zachowań, interpretowa- nych przez kobiety jako agresja seksualna. Przeprowadzono badanie, w którym gwałci- cielom i przestępcom karanym za inne prze- stępstwa pokazano serię rysunków przedsta- wiających pary heteroseksualne wchodzące w różne interakcje. Badanych poproszono o odgadnięcie, jakie emocje były sygnalizo- wane przez sportretowane osoby. Gwałcicie- le znacznie częściej niż grupa kontrolna (przestępcy, którzy nie popełnili gwałtu - za- równo ci używający, jak i nie używający przemocy) mylnie interpretowali zaobserwo- wane sytuacje. Najwięcej problemów przy- sparzało im właściwe odczytanie komu- nikatów wysyłanych przez kobiety, przy czym błędy najczęściej dotyczyły sygnałów negatywnych (Lipton, McDonel, McFall, 1987). Wyroki skazujące za gwałt zapadają rzadko, a większość gwałcicieli przebywa na wolności. Jedno z badań (Abel, Rouleau, 1990), które objęło 126 niekaranych gwałci- cieli, podaje, że popełnili oni aż 907 aktów gwałtu, czyli średnio na jednego z nich przy- padało 7 gwałtów. W ostatnich latach większość stanów przyjęła nowe regulacje prawne dotyczące gwałtu. Wiele z nich opiera się na tak zwa- nym modelu Michigan, w którym wyróżnia się cztery stopnie przestępstwa seksualnego, przewidując dla każdego z nich inny wymiar kary. Stosując termin „przestępstwo seksual- ne" zamiast określenia „gwałt", prawo Mi- chigan koncentruje uwagę na sprawcy, a nie na ofierze. W rzeczywistości jednak wię- kszość napaści seksualnych nie zostaje zgło- szona, a co gorsza, spośród ujawnionych przestępstw mniej niż 10% kończy się orze- czeniem winy gwałciciela (Darke, 1990). Sę- dziowie często wydają łagodne wyroki, a zbyt niskie kary nie odstraszają skazanych od ponownego popełnienia przestępstwa. 662 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE Niestety, dopóki tak niewielu gwałcicieli znajduje się pod kluczem, społeczeństwo nie będzie mogło czuć się bezpiecznie. LECZENIE PRZESTĘPCÓW SEKSUALNYCH I PROBLEM RECYDYWY Skazany za przestępstwa seksualne Earl Shriner - wkrótce po zwolnieniu z więzienia - napadł na siedmioletniego chłopca w la- sach w pobliżu Tacomy w stanie Waszyn- gton. Zepchnął go z roweru, zgwałcił, zadał liczne ciosy nożem i na koniec odciął mu pe- nisa. Jeszcze przed wyjs'ciem na wolność zwierzył się koledze z celi, że nadal miewa fantazje na temat molestowania i zabijania dzieci (Popkin, 1994). Bardzo podobny był przypadek siedmioletniej Megan Kanka, któ- ra została seksualnie wykorzystana i za- mordowana przez notowanego już pedofi- la, mieszkającego w sąsiedztwie. Te i inne wypadki sprawiły, że poczyniono pewne kroki mające na celu ochronę społeczeństwa przed seksualnymi zbrodniarzami (patrz ramka 11.3. Społeczeństwo nie chce już dłużej tolerować notorycznych przestępców ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: PRAWO MEGAN 29 lipca 1994 roku siedmioletnia Megan Kanka z Hamilton Township w stanie New Jersey wracała do domu od koleżan- ki. Zanim jednak otworzyła drzwi wejściowe, zaprosił ją do siebie sąsiad, proponując, że pokaże jej małego szczenia- czka. Sąsiadem tym był trzydziestotrzyletni Jesse Timmen- dequas, architekt krajobrazu, który od roku mieszkał po dru- giej stronie ulicy. Nikt - ani Megan, ani jej rodzice, ani sąsiedzi - nie wiedział o tym, że Timmendequas został już dwukrotnie skazany za molestowanie dzieci (i że jego współ- lokatorami były dwie inne osoby, które również odsiedziały wyroki za przestępstwa seksualne). Kiedy Megan weszła za nim do mieszkania, zaprowadził ją do sypialni na piętrze, za- cisnął wokół jej szyi pasek tak, że straciła przytomność i zgwałcił ją. Następnie udusił dziewczynkę, wkładając jej na głowę plastikową torbę. Potem umieścił ciało w skrzynce na narzędzia, wywiózł na boisko do piłki nożnej i porzucił w pob- liżu przenośnej toalety. 71mmendequas został schwytany, po- stawiony przed sądem i skazany na śmierć. Kiedy morderstwo Megan wyszło na jaw, opinia publicz- na zawrzała z oburzenia. Ludzie nie mogli zrozumieć, jak można było dopuścić do tego, by niebezpieczni przestępcy seksualni wprowadzili się do spokojnej dzielnicy bez wiedzy jej mieszkańców. Pod presją społeczną organy ustawodaw- cze stanu New Jersey uchwaliły „Prawo Megan". Zgodnie z nim przestępcy seksualni muszą po wyjściu z więzienia za- meldować się na policji, natomiast władze mają obowiązek poinformować miejscową społeczność o tym, że w sąsiedz- twie zamieszkał przestępca - powinny rozpowszechniać ulot- ki, alarmować lokalne organizacje, a także dopilnować, by wiadomość dotarła do każdego mieszkańca. Podobne prawa wydano w wielu innych stanach i obecnie w Kalifornii można dostać płytę kompaktową zawierającą nazwiska, zdjęcia oraz dane na temat przeszłości kryminalnej przestępców seksual- nych, którzy podlegają „Prawu Megan" w tym stanie. W innych stanach tożsamość przestępców seksualnych ujawniana jest w internecie. W Delaware wymagane będzie wkrótce, aby te- go rodzaju informacje znalazły się w prawie jazdy. Chociaż „Prawo Megan" cieszy się w wielu stanach ogromną popularnością wśród prawodawców i obywateli, niemniej jednak budzi ono też spore kontrowersje. Osoby o li- beralnych poglądach protestują przeciwko obowiązkowi infor- mowania lokalnych społeczności o przestępcach seksual- nych przebywających na wolności. Twierdzą, że zdradzając ich tożsamość (pomimo że spłacili już swój dług wobec spo- łeczeństwa), naraża się ich na niebezpieczeństwo i utrudnia resocjalizację. Choć „Prawo Megan" powstało, aby chronić potencjalne ofiary, często jego zastosowanie prowadzi do prześladowa- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 663 RAMKA 11.3 (cd.) nia przestępców seksualnych. Na przykład w lipcu 1993 roku doszczętnie spalono dom skazanego za gwałt na dziecku Jo- sepha Gallardo po tym, jak opinia publiczna została powiado- miona, że ów przestępca ma uzyskać zwolnienie warunko- we. John Becerra, również przestępca seksualny, wprowadził się wraz z żoną i dziewięcioletnim synkiem do dwupiętrowe- go domu w Nowym Jorku w grudniu 1995, mając nadzieję rozpocząć nowe życie. Wkrótce jego rodzina stalą się celem zaciekłej kampanii protestacyjnej, prowadzonej przez człon- ków lokalnej społeczności. W całej okolicy ustawiano znaki ostrzegawcze „Uwaga! Przestępca seksualny!", samochód Becerry został zdemolowany, a przed domem niepożądane- go sąsiada odbywały się demonstracje mieszkańców. Inny problem związany z „Prawem Megan" polega na tym, że jako „przestępcy seksualni" zostają niejednokrotnie napiętnowane osoby, które zgoła na to nie zasługują. Pewien osiemnastoletni chłopak z Wisconsin, uznany za winnego na- paści seksualnej - jego piętnastoletnia dziewczyna (z którą miał zamiar się ożenić) zaszła z nim w ciążę - odkrył, że zgodnie z „Prawem Megan" obowiązującym w Wisconsin wy- maga się od niego dostarczenia próbki DNA oraz podania swych danych do rejestru przestępców seksualnych, w któ- rym informacje te pozostaną przez następnych piętnaście lat. Poza tym nieliczne dostępne statystyki stawiają skuteczność omawianego prawa pod znakiem zapytania. Badania prze- prowadzone w 1995 roku w stanie Waszyngton wykazały, że w okresie przed wprowadzeniem tam „Prawa Megan" 22% przestępców seksualnych po raz kolejny popełniło czyn, za który byli już karani. Od kiedy prawo zaczęło obowiązywać, wskaźnik recydywy niewiele się zmienił i wynosił 19% (Schenk, 1998). Z uwagi na fakt, że przestępstwa seksualne często są popełniane notorycznie, a także z powodu wątpliwości co do tego, czy leczenie przyniesie pozytywne efekty, w niektórych stanach doszło do uchwalenia aktów prawnych stanowią- cych, że niebezpiecznych przestępców należy przymusowo osadzać w zakładach psychiatrycznych, nawet jeśli odsie- dzieli już wyrok. Leroy Hendricks, pięciokrotnie skazywany za molestowanie dzieci, wyznał, że tylko śmierć może powstrzy- mać go od popełnienia kolejnej zbrodni. W 1994 roku proku- ratura w Kansas powołała się na prawo stanowe, by unie- możliwić mu wyjście na wolność po dziesięciu latach więzienia. Decyzja ta jednak została zakwestionowana jako niezgodna z konstytucją. Argumentowano, że przetrzymywa- nie Hendricksa w zamknięciu po odbyciu kary więzienia, jest równoznaczne ze skazaniem go po raz drugi za ten sam czyn. W 1997 roku Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych minimalną większością głosów (5 do 4) postanowił, że ludzi takich jak Hendricks można pozbawić wolności, o ile zostanie dowiedzione, że są zaburzeni psychicznie i zapewne będą popełniać kolejne przestępstwa. Wiele wskazuje na to, że przestępca seksualny, który trafi do zakładu psychiatryczne- go, nie ma większych szans na jego opuszczenie. Aby ostatecznie wykluczyć możliwość recydywy, w niek- tórych stanach wydano ustawy nakazujące chemiczną lub chirurgiczną kastrację przestępców seksualnych pewnych kategorii. Na przykład w Kalifornii osoby winne wielokrotne- go molestowania dzieci mogą uzyskać zwolnienie warunko- we tylko wtedy, gdy poddadzą się chemicznej kastracji. W stanie Michigan uchwalono podobne prawo dotyczące no- torycznych gwałcicieli. Obrońcy praw człowieka zrzeszeni między innymi w American Civil Liberties Union - ACLU (Amerykańskim Związku Obrony Praw Obywatelskich) dowo- dzą, że taka regulacja narusza zapisany w konstytucji zakaz stosowania okrutnych i nadzwyczajnych kar, mogących spo- wodować poważne skutki uboczne. Twierdzą ponadto, że ka- stracja hamuje popęd płciowy i produkcję spermy, więc jeśli się ją prawnie narzuci, stanowi ona pogwałcenie „prawa jed- nostki do reprodukcji". Wreszcie, w 1996 roku, pewne nagłośnione przez media przypadki napastowania seksualnego dzieci lub młodocia- nych za pośrednictwem internetu (np. czatów) doprowadziły do uchwalenia ustawy federalnej pod nazwą Child Porno- graphy Prevention Act (Akt o zapobieganiu pornografii dzie- cięcej). Zawarta w tym dokumencie definicja nielegalnej por- nografii została poszerzona tak, aby uwzględnić nie tylko realistyczne przedstawienia dzieci, ale na przykład również rysunki komiksowe. Prawodawcy kierowali się po części przekonaniem, że pedofile posługują się komiksami, by poka- zać dzieciom, jakie czynności seksualne ich interesują. W szczególności prawo to zakazuje „wizualnej prezentacji osób małoletnich biorących udział w praktykach o charakte- rze seksualnym lub scen, które mogą być w ten sposób inter- pretowane". Obrońcy swobód obywatelskich wskazują, że tak sformułowane prawo może doprowadzić na przykład do za- kazu reklamowania bielizny przez dzieci bądź też do cenzu- ry dziel sztuki. Na mocy podobnej ustawy stanowej w Okla- homie wycofano z kin kopie wybitnego filmu Blaszany bębenek, ponieważ w jednej ze scen chłopiec grający głów- ną rolę dziecięcą wdrapuje się do łóżka razem z dorosłą ak- torką i pod szczelnie ich okrywającym, grubym wełnianym ko- cemjjdaje, że odbywa z nią stosunek. 664 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE seksualnych. Sprawa Williego Hortona, któ- ry będąc na zwolnieniu warunkowym, doko- nał napas'ci seksualnej na kobietę, w dużym stopniu wpłynęła na porażkę Michaela Du- kakisa podczas wyborów prezydenckich w 1988 roku (Dukakisa, ówczesnego guber- natora stanu Massachusetts, krytykowano za udzielenie zgody na to zwolnienie). Czy jed- nak takie historie dowodzą, że przestępców seksualnych nie da się wyleczyć? Czy po- winno się ich skazywać na dożywocie, zakła- dając, że zaatakują ponownie? Czy też żądne sensacji media nagłaśniają tylko szczególnie dramatyczne przypadki, podczas gdy w rze- czywistości terapia może przynieść po- zytywne rezultaty (Berlin, Malin, 1991)? Skuteczność terapii, którym poddaje się przestępców seksualnych, jest sprawą dy- skusyjną - podobnie jak wiele innych kwe- stii dotyczących wykorzystywania seksual- nego (Furby, Weinrott, Blackshaw, 1989; Marshall, 1993; Marshall, Pithers, 1994; Quinsey i in., 1993; Rice, Quinsey, Harris, 1991). CELE LECZENIA Leczenie przestępców seksualnych pod wie- loma względami przypomina terapię stoso- waną w przypadku parafilii. Zazwyczaj dąży się do osiągnięcia przynajmniej jednego z następujących celów: zmiany wzorców podniecenia seksualnego, modyfikacji za- burzonych mechanizmów poznawczych i umiejętności społecznych na tyle, by umoż- liwiło to poprawniejsze interakcje seksualne z dorosłymi partnerami oraz do zmniejszenia popędu płciowego. Aby zmienić wzorce podniecenia seksualnego, na ogól stosuje się terapię awersyjną. W takim postępowaniu bodziec charakterystyczny dla danej postaci parafilii, na przykład - w przypadku pedofi- la - zdjęcie nagiej dziewczynki, która nie weszła jeszcze w okres dojrzewania, jest ko- jarzony z awersyjnym zdarzeniem, takimjak wdychanie nieprzyjemnego zapachu lub ból w ramieniu spowodowany wstrząsem elek- trycznym. Odmianą tej metody jest uzależ- nienie doświadczania przykrego zapachu bądź elektrowstrząsu od reakcji członka: je- żeli wielkos'ć erekcji przekracza ustaloną wartość, następuje zdarzenie awersyjne, w przeciwnym wypadku nic się nie dzieje. Innym rodzajem terapii jest ukryte uwrażli- wianie - polega ono na tym, że podczas oglą- dania lub myślenia o sytuacji, która zwykle stymuluje jego podniecenie seksualne, pa- cjent wyobraża sobie silnie awersyjne zda- rzenie. Stosuje się również wspomagane ukryte uwrażliwianie, w którym przykry, wywołujący mdłości zapach dociera do pa- cjenta w momencie, gdy osiąga on najwyż- szy stopień podniecenia. Jeszcze innym spo- sobem modyfikacji zaburzonych wzorców pobudzenia seksualnego jest technika zaspo- kajania: pacjent najpierw onanizuje się aż do osiągnięcia orgazmu, wyobrażając sobie sce- ny, w których dochodzi do normalnych kon- taktów seksualnych, następnie kontynuuje masturbację, fantazjując na temat zachowań dewiacyjnych. Takim niewłaściwym fanta- zjom oddaje się przez godzinę podczas każ- dej sesji i ma to wywołać u niego znudzenie (Maletsky, 1998). Osłabienie podniecenia seksualnego wy- wołanego niewłaściwym bodźcem to praw- dopodobnie za mało. Dewiacyjny wzorzec pobudzenia powinien być zastąpiony wzor- cem reagowania na akceptowane społecznie bodźce (Maletsky, 1998; Quinsey, Earls, 1990). Najczęściej eksperymentatorzy stara- ją się połączyć bodziec, którym jest przyjem- ność z osiągnięcia orgazmu, z fantazjowa- niem na temat stosunku płciowego uprawia- nego za obopólną zgodą przez dwoje doro- słych partnerów. Pacjentom poleca się, by masturbowali się, snując swoje dewiacyjne fantazje. W chwili gdy pacjent nie może już powstrzymać wytrysku, „przełącza" wyo- braźnię na bardziej poprawną scenę. W trak- cie kolejnych sesji moment, w którym ma miejsce przełączenie, następuje coraz wcześ- PSYCHOtOGIA ZABURZEŃ 665 niej, dopóki pacjent nie przestawi się całko- wicie na prawidłowe bodźce. Obie omówione terapie mają redukować reagowanie podnieceniem seksualnym na niewłaściwe bodźce, ale ta, której celem jest stymulacja pobudzenia seksualnego wywo- łanego bodźcem właściwym, sprawdziła się lepiej w warunkach laboratoryjnych (Malet- sky, 1998; Quinsey, Earls, 1990). Można by jednak wysunąć co najmniej dwa zastrzeże- nia co do skuteczności owych metod lecze- nia w praktyce. Po pierwsze niektórzy prze- stępcy seksualni potrafią fałszować wyni- ki badań uzyskiwane za pomocą erekcjome- tru, odwracając świadomie swoją uwagę od dewiacyjnych bodźców (Maletsky, 1998; Quinsey, Earls, 1990). Ich rzeczywiste prefe- rencje seksualne mogą więc pozostać nie- zmienione, pomimo rzekomych postępów, jakie poczynili. Po drugie trzeba upewnić się, że efekty lecznicze uzyskane w sztucznie stworzonych warunkach utrzymają się poza laboratorium, zwłaszcza gdy zabraknie mo- tywacji, jaką jest chęć ukończenia terapii. Rekonstrukcja poznawcza polega na pró- bie modyfikacji nieprawidłowych przeko- nań, które mogą być jednym z motywów działania przestępców seksualnych (Malet- sky, 1998). Kazirodcy, który utrzymuje, że gdyby jego dziesięcioletnia córka powiedzia- ła „nie", dałby jej spokój, można zarzucić wiele ukrytych w tym twierdzeniu niewłaści- wych przekonań. W swojej wypowiedzi da- je on wyraz przeświadczeniu, że dziecko jest w stanie świadomie wyrazić zgodę na upra- wianie seksu z dorosłym; że jeśli dziecko nie mówi „nie", tym samym udziela zgody; i że to na dziecku spoczywa odpowiedzialność za niedopuszczenie do kontaktu seksualnego. W innym podejściu nakłania się przestęp- ców, którzy sami byli niegdyś wykorzysty- wani seksualnie, do przypomnienia sobie własnych doświadczeń, a następnie do po- równania tych wspomnień z przeżyciami bę- dącymi udziałem ich ofiar. Z kolei trening umiejętności społecznych ma na celu nau- czenie przestępców seksualnych (zwłaszcza gwałcicieli) prawidłowego odczytywania in- formacji udzielanych przez kobiety (Malet- sky, 1998; McFall, 1990). Niektórzy męż- czyźni mają na przykład tendencję do przy- pisywania pozytywnych seksualnych kono- tacji neutralnym lub nawet negatywnym przekazom pochodzącym od płci przeciwnej lub sądzą, że jeśli kobieta odrzuca ich zaloty, w rzeczywistości tylko „odgrywa cnotliwą", żeby zdobyć mężczyznę. Trening polega zwykle na interakcjach pacjentów z partner- kami, które udzielają mężczyznom informa- cji zwrotnej na temat ich reakcji. Terapia poznawcza zdaje się przynosić w przypadku przestępców seksualnych obie- cujące rezultaty (Maletsky, 1998; Marshall, Barbaree, 1990b), chociaż dostępne badania obciążone są pewnymi poważnymi błędami metodologicznymi, którymi zajmiemy się później. Trening umiejętności społecznych stosowany jako samodzielna metoda nie do- czekał się jeszcze wystarczającego potwier- dzenia empirycznego (McFall, 1990). SKUTECZNOŚĆ TERAPII PSYCHOSPOŁECZNYCH Mimo że analiza dostępnej literatury skłoni- ła niektórych badaczy do optymistycznych wypowiedzi na temat skuteczności wymie- nionych metod leczenia (Marshall i in., 1991), inne badania przyniosły bardziej umiarkowane prognozy, zwłaszcza gdy cho- dzi o długotrwale efekty takich terapii (Em- melkamp, 1994; Rice i in., 1991). Quinsey i współpracownicy (1993) śledzili losy 136 przestępców skazanych za molestowanie dzieci. Badanie objęło okres sześciu lat po odbyciu przez skazanych kary więzienia. Prawie połowa z nich popełniła kolejne prze- stępstwo seksualne bądź przestępstwo z uży- ciem siły. Proporcje te były identyczne za- równo w grupie 50 pacjentów poddanych terapii awersyjnej, jak i w grupie 86 męż- czyzn, którzy takiego leczenia nie przeszli. 666 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE Co więcej, prawdopodobieństwo recydywy nie zależało od intensywności bodźca awer- syjnego zastosowanego w terapii podczas warunkowania. Do analiz, które okazały się nieco bar- dziej obiecujące, można zaliczyć dokonane przez Maletsky'ego (1998) badanie podłuż- ne, które objęło ponad 4 000 zwolnionych gwałcicieli i pedofilów. Mimo że zabrakło w nim grupy kontrolnej niepoddanej lecze- niu, obecnej w badaniach Quinseya i kole- gów, a dotychczasowe wyniki dotyczą zaled- wie rocznego okresu obserwacji, dostarczają one powodów do optymizmu - wskaźnik skuteczności wyniósł 75% dla gwałcicieli oraz 80-95% dla różnego rodzaju pedofilów. Należy przy tym zauważyć, że kryteria uzna- nia terapii za uwieńczoną powodzeniem by- ły bardzo surowe (pacjenci musieli wziąć udział we wszystkich sesjach, nie donosili o żadnych ukrytych czy jawnych dewiacyj- nych zachowaniach seksualnych pod koniec leczenia ani po upływie roku od terapii, po- miary za pomocą erekcjometru nie wykaza- ły u nich pod koniec leczenia ani w rok po te- rapii dewiacyjnych wzorców pobudzenia seksualnego, nie wniesiono też przeciw nim zarzutów o ponowne dokonanie przestęp- stwa). Niemniej wiele pytań do dziś' pozosta- je bez odpowiedzi: na razie po prostu nie wiemy, na ile skutecznie poszczególne tera- pie zmniejszają prawdopodobieństwo recy- dywy u przestępców seksualnych (Maletsky, 1998; Quinsey i in., 1993) i zapewne nic się w tym względzie nie zmieni, dopóki tera- peuci nie zaczną powszechniej stosować me- tod oferujących możliwość wyleczenia. BIOLOGICZNE I CHIRURGICZNE METODY LECZENIA Najbardziej kontrowersyjną metodą leczenia przestępców seksualnych jest kastracja, po- legająca na chirurgicznym usunięciu jąder bądź na kuracji hormonalnej, zwanej „kastra- cją chemiczną" (Besharov, 1992; Bradford, 1990, Money, 1986, s. 135^5). Oba rodzaje kastracji - chirurgiczna i chemiczna - powo- dują obniżenie poziomu testosteronu, co z kolei osłabia pociąg seksualny, ułatwiając przestępcy opanowanie niewłaściwych po- pędów. Kastrację chemiczną najczęściej przeprowadza się, podając pacjentowi żeń- skie hormony (gestageny), takie jak Depo- -Provera (nazwa międzynarodowa: medro- xyprogesterone acetate - octan medroksy- progesteronu, MPA). Przeprowadzone ostat- nio bez udziału grupy kontrolnej badanie leku o nazwie Lupron (nazwa międzynaro- dowa: triptorelin) przyniosło bardzo obiecu- jące rezultaty: 30 mężczyzn cierpiących na parafilie, którzy przyznawali się do średnio 48 dewiacyjnych fantazji tygodniowo, nie miało takich fantazji podczas leczenia (Ros- ler, Witztum, 1998). Lupron jest niezwykle skuteczny w obniżaniu poziomu testosteronu i wywołuje mniej niepożądanych skutków ubocznych niż na przykład Depo-Provera. Przeprowadzone w Europie studia nad ka- stracją chirurgiczną dokonywaną na prze- stępcach seksualnych przynoszą podobne re- zultaty. W badaniach tych bierze się za- zwyczaj pod uwagę różnorodne typy spraw- ców - od pedofilów po gwałcicieli doros- łych kobiet. W niektórych przypadkach ba- danych monitorowano przez ponad dziesięć lat. Wskaźnik recydywy u wykastrowanych mężczyzn jest na ogół mniejszy niż 3%, pod- czas gdy dla tych niepoddanych kastracji wynosi on ponad 50% (Berlin, 1994; Brad- ford, 1990;Green, 1992; Wille, Beier, 1989). Jednakże zdaniem wielu naukowców jest to bardzo brutalna i nieludzka kuracja (Gunn, 1993). Tymczasem coraz częściej zdarza się, że przestępca sam prosi o wykastrowanie w zamian za niższy wymiar kary. Wzrasta liczba programów leczenia, w których łączy się kurację hormonalną z terapiami poznawczo-behawioralnymi, w nadziei, że kiedy pacjent przyswoi sobie techniki służące do kontrolowania nagłych popędów, można będzie stopniowo zmniej- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 667 szać dawki hormonów (Maletsky, 1998). Podstawową wadą prawie wszystkich prze- prowadzonych dotąd badań jest jednak brak losowo dobranych grup kontrolnych, których uczestnicy wykazywaliby jednakową moty- wację do podjęcia terapii. Pojawiają się glo- sy, że pozbawianie przestępców seksualnych możliwości leczenia jest nieetyczne (Mar- shall i in., 1991). Argumenty te można by uz- nać za słuszne, gdyby istniejące terapie rze- czywiście były skuteczne, a w chwili obecnej nie mamy takiej pewności. Studia w tej dzie- dzinie utrudnia dodatkowo fakt, że w wię- kszości badań za kryterium skuteczności le- czenia przyjmuje się to, czy dana osoba została ponownie skazana za przestępstwo seksualne w okresie następującym po kura- cji. Tymczasem przestępcy seksualni bardzo często unikają kary (wielu nie zostaje nawet schwytanych, nie mówiąc już o wyroku ska- zującym), rośnie więc nieuzasadniony opty- mizm co do efektywności leczenia, maleje zaś poczucie zagrożenia, jakie wiąże się z te- go rodzaju przestępstwami. Ponieważ ustale- nie, czy przestępcom seksualnym można po- móc, i oszacowanie prawdopodobieństwa recydywy jest kwestią bardzo istotną, należy mieć nadzieję, że społeczeństwo nie będzie skąpić środków, aby ten problem znalazł roz- wiązanie. Przestępcy seksualni mogą wzbudzać ambiwalentne uczucia-z jednej strony potę- piamy ich za to, że dotkliwie krzywdzą in- nych ludzi, z drugiej trudno im nie współ- czuć, biorąc pod uwagę ich ciężkie poło- żenie. Wielu z nich przejawia dewiacyjne wzorce podniecenia seksualnego, co jest przyczyną poważnych problemów osobi- stych i zatargów z prawem. Oto przypadek Scotta Murphy'ego, pedofila z przeszłością kryminalną: Prowadzi samotniczy tryb życia, dzieli mieszkanie ze współlokatorem, przesiaduje w pracy do późna i stroni od sąsiadów. Paradoksalnie, Murphy nigdy nie byl bar- dziej dumny z siebie. Przyznaje, że w jego wypadku wyleczenie nie jest możliwe i że zawsze będą go pod- niecać młodzi chłopcy. Ale, jak twierdzi, usilnie stara się trzymać jak najdalej od nich: „Kiedyś żytem tylko po to, by molestować dzieci, teraz żyję po to, by ich nie mole- stować". To wielki wysiłek - 24 godziny na dobę. Na au- tostradzie Murphy utrzymuje odpowiednią odległość od innych pojazdów, aby nie doszło do wymiany spojrzeń pomiędzy nim a pasażerami szkolnych autobusów. Z niedzielnego wydania gazety od razu wyrzuca doda- tek reklamowy, ponieważ znajdują się w nim kuszące zdjęcia chłopięcych modeli. Nie wychodzi z biura w po- rze, kiedy dzieci zwykle idą do szkoły lub z niej wra- cają, pozbył się telewizora, żeby młodzi przystojni chłopcy z komediowych seriali przypadkiem nie zakłó- cili jego z trudem osiągniętej równowagi (Popkin, 1994, s. 67). Społeczeństwo nie może pozwolić, aby Mur- phy ulegał swoim preferencjom seksualnym; zbrodnie, których dokonał w przeszłości też nie mogą zostać zapomniane. Niemniej, po- dejmując decyzję o tym, jak postępować z osobnikami w rodzaju Scotta Murphy'ego, warto wziąć pod uwagę, że oni też są ludźmi, w dodatku często srodze skrzywdzonymi przez los. DYSFUNKCJE SEKSUALNE Terminem dysfunkcja seksualna określa się upośledzenie dążenia do zaspokoje- nia seksualnego lub zaburzenie zdolno- ści jego osiągnięcia. Dysfunkcje mogą wystę- pować w różnym natężeniu. Niezależnie od tego, który partner zostanie uznany za zabu- rzonego, pożycie seksualne staje się zazwy- czaj mniej satysfakcjonujące dla obu stron. 668 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE 1 WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE Zaburzenia seksualne zdarzają się zarów- no w związkach hetero- jak i homoseksual- nych. Niektóre dysfunkcje są spowodowane zaburzeniami przystosowania i uczenia się na którymś z etapów rozwoju psycho- seksualnego. U podłoża innych leżą przede wszystkim czynniki organiczne. W ostatnich latach przyczyn i sposobów leczenia dysfun- kcji seksualnych szuka się coraz częściej w dziedzinie fizjologii (Rosen, Leiblum, 1995). Dzisiaj wiemy, że u człowieka można wyróżnić cztery odrębne fazy reakcji seksu- alnej (Masters, Johnson, 1966; 1970; 1975). Zaburzenia mogą dotyczyć każdego z trzech pierwszych stadiów (American Psychiatrie Association, 1994). Pierwszy etap to faza pożądania - fantazjowanie na temat czynno- ści seksualnych; pragnienie odbycia stosun- ku. Drugi - to faza podniecenia, kiedy poja- wia się subiektywne wrażenie przyjemności seksualnej i towarzyszące mu zmiany fizjo- logiczne: erekcja członka u mężczyzny oraz lubrykacja i powiększenie pochwy u kobiety. W trzeciej fazie - podczas orgazmu - do- chodzi do rozładowania napięcia seksualne- go i osiągnięcia najwyższej przyjemności seksualnej. Fazą końcową jest odprężenie - w tym stadium występuje poczucie zrelakso- wania i zadowolenia. Najpierw przedsta- DYSFUNKCJE SEKSUALNE Dysfunkcje Charakterystyka Zaburzenia pożądania seksualnego Hipoaktywne zaburzenie pożądania seksualnego Awersja seksualna Niewielkie zainteresowanie seksem i nikły popęd seksualny bądź ich brak Całkowity brak zainteresowania seksem i unikanie kontaktów seksualnych Zaburzenia podniecenia seksualnego Zaburzenie erekcji u mężczyzn Zaburzenie podniecenia seksualnego u kobiet Niezdolność do osiągnięcia lub utrzymania stanu erekcji (zaburzenie znane wcześniej jako impotencja) Brak zarówno fizycznego, jak i emocjonalnego reagowania na stymulację erotyczną (zaburzenie znane wcześniej jako oziębłość) Zaburzenia orgazmu Przedwczesny wytrysk Anorgazmia Zaburzenie orgazmu u mężczyzn Zaburzenie orgazmu u kobiet Zbyt prędkie wystąpienie wytrysku po rozpoczęciu stymulacji seksualnej Niezdolność do wytrysku podczas stosunku (zaburzenie znane również jako opóźniony wytrysk) Trudności w osiągnięciu orgazmu podczas stymulacji manualnej bądź podczas stosunku Zaburzenia związane z bolesnym stosunkiem seksualnym Pochwica Dyspareunia Mimowolny skurcz mięśni znajdujących się u wejścia pochwy, uniemożli- wiający penetrację i stosunek płciowy Bolesne stosunki seksualne; mogą mieć podłoże organiczne lub psychiczne PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 669 \ Dysfunkcje seksualne mogą się pojawić w trzech fazach reak- cji seksualnej: w fazie pożądania, podniecenia lub orgazmu. Prawdopodobnie większość ludzi cierpi na tego rodzaju zabu- rzenia na jakimś etapie swojego życia. Kiedy stają się one chroniczne bądź też przysparzają poważnych problemów jed- nemu lub obojgu partnerom, należy rozpocząć leczenie. wimy najbardziej powszechne dysfunkcje związane z pierwszymi trzema fazami, a na- stępnie omówimy ich przyczyny i sposoby leczenia. W tabeli 11.2 zamieszczono krótką charakterystykę zaburzeń, o których mowa w tej części rozdziału. Jak często występują zaburzenia seksual- ne? Z przyczyn oczywistych trudno jest przeprowadzić szeroko zakrojone badania nad tym delikatnym zagadnieniem. Niemniej jednak próbę taką podjęto w National Health and Social Life Survey (Krajowym badaniu zdrowia i życia społecznego) (Laumann i in., 1994). Jego celem było ustalenie, jakie prob- lemy seksualne miało w ciągu ostatniego ro- ku 3 432 losowo wybranych Amerykanów. Chociaż naukowcy nie posługiwali się kryte- riami diagnostycznymi opisanymi w DSM, pytania, jakie zadawali, dotyczyły proble- mów tam ujętych. Kobiety przede wszystkim skarżyły się na brak zainteresowania seksem (33%) oraz na niezdolność przeżycia orgaz- mu (24%). U mężczyzn najczęściej pojawia- ły się problemy z przedwczesnym szczy- towaniem (29%), obawa co do własnej sprawności seksualnej (17%) i brak zaintere- sowania seksem (16%). W sumie 45% męż- czyzn i 55% kobiet odczuwało jakieś zabu- rzenia w ciągu roku poprzedzającego ba- danie. Należy przypuszczać, że wielu ludzi cierpi na dysfunkcje seksualne w jakimś okresie swego życia. ZABURZENIA POŻĄDANIA SEKSUALNEGO Badacze wyodrębniają dwa typy zaburzeń pożądania seksualnego. Pierwszy z nich to hipoakty wne zaburzenie pożądania seksu- 670 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE alnego. Osoba dotknięta tą dysfunkcją - mo- że to być zarówno mężczyzna, jak i kobieta - w bardzo niewielkim stopniu odczuwa za- interesowanie seksem lub pożądanie bądź też nie przejawia ich wcale. W większości wy- padków wydaje się, że biologiczny mecha- nizm warunkujący popęd seksualny funkcjo- nuje prawidłowo (Schreiner-Engel i in., 1989), lecz z jakiegoś' powodu motywacja seksualna została zablokowana. Zazwyczaj osoby cierpiące na to zaburzenie zgłaszają się na leczenie dopiero za namową partnera, który odczuwa niedosyt kontaktów seksual- nych. Fakt ten uświadamia nam pewien problem związany z diagnozowaniem: wia- domo mianowicie, że skądinąd zupełnie nor- malne osoby mogą mieć bardzo różnorodne upodobania dotyczące częstotliwości stosun- ków seksualnych. Kto ma decydować o tym, co oznacza „za mało"? DSM-IV wyraźnie wskazuje, że taki osąd należy pozostawić kli- nicyście, który bierze pod uwagę wiek danej osoby i szczegóły z jej życia. Zdarzają się jednak jednostki przejawia- jące niemal całkowity brak popędu seksual- nego. W skrajnych przypadkach seks staje się psychologicznym czynnikiem awersyj- nym; diagnozuje się wówczas awersję sek- sualną - drugi typ zaburzeń pożądania sek- sualnego. Osoby, u których występuje ta dysfunkcja, okazują przemożną niechęć do seksualnych kontaktów genitalnych z partne- rem i za wszelką cenę starają się ich unikać. Przyczyną zaburzeń pożądania seksual- nego może niekiedy być depresja (Rosen, Leiblum, 1987). Mimo że zaburzenia te nie rozwijają się na tle wyraźnych patologicz- nych zmian w organizmie, istnieją dowody na to, że czynniki organiczne mogą czasami odgrywać niemałą rolę. Podniecenie seksu- alne, tak u kobiet, jak i u mężczyzn, jest uza- leżnione od poziomu testosteronu (Sherwin, 1988; Alexander, Sherwin, 1993). To, że z wiekiem wywołanie podniecenia staje się coraz trudniejsze, może w jakiejś mierze wy- nikać z faktu, że poziom tego hormonu się obniża, w miarę jak się starzejemy. Jednakże dane na temat skuteczności leczenia polega- jącego na podawaniu testosteronu pozwalają stwierdzić, że taka terapia nie przynosi na ogół pomyślnych rezultatów; jedynym wy- jątkiem wydają się kobiety, którym usunięto jajniki (Segraves, Althof, 1998). Od czasów starożytnych czyniono wysiłki, by wynaleźć lek wzmagający pożądanie seksualne, do dnia dzisiejszego nie doczekaliśmy się jed- nak takiego afrodyzjaku. Zaburzenie pożądania seksualnego jest najbardziej powszechną dysfunkcją seksual- ną, jaka dotyka kobiety (Laumann i in., 1994). Pomimo to prace nad odkryciem jej przyczyn i sposobów leczenia postępują znacznie wolniej niż badania nad podobny- mi problemami u mężczyzn, szczególnie zaś nad zaburzeniami erekcji i przedwczesnym wytryskiem. U podłoża tego stanu rzeczy le- ży niewątpliwie fakt, że mężczyźni przywią- zują ogromną wagę do swojej sprawności seksualnej. Z drugiej strony kwestię seksual- ności kobiet jeszcze do niedawna lekceważo- no, panowało bowiem powszechne przeko- nanie, że po prostu nie zależy im zbytnio na seksie. Erotyzm kobiet jest również -jak się wydaje - zjawiskiem o wiele bardziej skom- plikowanym niż seksualność mężczyzn, a to utrudnia badania nad przyczynami i metoda- mi leczenia omawianej dysfunkcji. Wygląda na to, że związek pomiędzy subiektywnym podnieceniem seksualnym a fizjologicznym podnieceniem seksualnym (tj. reakcją geni- talną) jest o wiele luźniejszy u kobiet niż u mężczyzn (Heiman, 1980; Laan, Everaerd, 1995). U kobiety nieodczuwającej podniece- nia seksualnego może zatem wystąpić reak- cja genitalna; często zdarza się również sytu- acja odwrotna. Nie ustalono jeszcze, jaki wpływ na zaburzenie pożądania u kobiet ma taki brak synchronizacji między podniece- niem manifestowanym reakcją genitalna a podnieceniem subiektywnym (Andersen, Cyranowski, 1995). Według niektórych da- nych liczba przypadków zaburzenia pożąda- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 671 nia seksualnego u kobiet gwałtownie wzra- sta (Beck, 1995). Ze względu na skalę prob- lemu należy mieć nadzieję, że badania nau- kowe w tej dziedzinie nabiorą tempa. ZABURZENIA PODNIECENIA SEKSUALNEGO ZABURZENIA EREKCJI U MĘŻCZYZN Niezdolność do osiągnięcia lub utrzymania stanu erekcji koniecznej do odbycia stosunku płciowego nazywano wcześniej impotencją. Obecnie dysfunkcja ta znana jest jako za- burzenie erekcji u mężczyzn lub niepełna (częściowa) erekcja. Niektórzy mężczyźni cierpią na trwałe (pierwotne) zaburzenie erekcji - nigdy nie udaje im się utrzymać członka w stanie wzwodu tak długo, by mog- ło dojść do udanej penetracji. U innych zabu- rzenie to może być nabyte (wtórne) lub sytu- acyjne: tacy mężczyźni przynajmniej raz w życiu odbyli satysfakcjonujący stosunek płciowy, ale teraz nie są zdolni do osiągnię- cia wzwodu. Przypadki trwałej dysfunkcji są raczej rzadkie, szacuje się jednak, że co naj- mniej połowa męskiej populacji ma obecnie problemy z erekcją lub miała je wcześniej. Masters i Johnson (1975; Masters i in., 1992) oraz Kapłan (1974; 1987) uważali, że głównym źródłem zaburzeń erekcji jest oba- wa co do własnej sprawności seksualnej. Analizując wyniki przeprowadzonych do- tychczas badań, Barlow i współpracowni- cy (Beck, Barlow, 1984; Sbrocco, Barlow, 1996) zakwestionowali jednak znaczenie te- go lęku. Wskazywali nawet, że w pewnych okolicznościach może on seksualnie sty- mulować normalnie funkcjonujących męż- czyzn i kobiety (Barlow, Sakheim, Beck, 1983; Hoon, Wincze, Hoon, 1977; Pałace, Gorzałka, 1990; Sbrocco, Barlow, 1996). W jednym eksperymencie obawę taką wzbu- dzono u sprawnych seksualnie mężczyzn, in- formując ich, że jeśli w czasie oglądania fil- mu erotycznego nie osiągną erekcji średniej wielkości, istnieje sześćdziesięcioprocento- we prawdopodobieństwo, że zostaną poraże- ni prądem. Okazało się, że przejawiali oni silniejsze podniecenie podczas projekcji niż ci mężczyźni, których nie straszono elek- trowstrząsami (Barlow, 1983). Barlow i współpracownicy twierdzili, że u osób z dysfunkcją podniecenie seksual- ne hamowane jest najprawdopodobniej nie przez sam lęk, ale przez towarzyszące mu często zakłócenia procesów poznawczych. W pewnym badaniu normalnie funkcjonują- cym mężczyznom pokazano film erotyczny, który oglądali, mając na uszach słuchawki. To, co w nich słyszeli, miało rozproszyć ich uwagę. W rezultacie wykazywali słabsze podniecenie seksualne niż mężczyźni, któ- rych w ten sposób nie dekoncentrowano (Abrahamson i in., 1985). Rozproszenie uwagi, wywołane w trakcie tego ekspery- mentu, z pewnością nie było spowodowa- ne lękiem, a jednak sprawiło, że prawidło- wo funkcjonujący mężczyźni mieli trudno- ści z odczuwaniem podniecenia. Barlow i współpracownicy uważają, że u kobiet i mężczyzn cierpiących na dysfunkcje sek- sualne czynnikiem rozpraszającym uwagę są negatywne myśli (takie jak „Nigdy się nie podniecę"; „Ona sobie pomyśli, że jestem do niczego"). Wydaje się, że to właśnie za- absorbowanie takimi myślami, a nie obawa przed niepowodzeniem, powoduje osłabie- nie podniecenia seksualnego. Dlatego też zakłócenia procesów poznawczych, na przy- kład negatywne myśli na temat sprawno- ści seksualnej, w istotny sposób wpływają na fizjologiczne mechanizmy podniece- nia seksualnego. Inne badanie potwierdzają- ce tę teorię dowiodło, że różnica między mężczyznami funkcjonującymi normalnie a mężczyznami mającymi problemy z erek- cją polega na tym, że ci ostatni łatwo ulega- ją dekoncentracji pod wpływem komunika- 672 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE tów na temat ich sprawności seksualnej, skutkiem czego podczas erotycznej stymu- lacji osiągają mniejszą erekcję (Abraham- son i in., 1989). Takie deprymujące myśli nie tylko psują przyjemność z seksu, ale - gdy pojawiają się kłopoty z erekcją - potę- gują jeszcze lęk przed kompromitacją (Ma- latesta, Adams, 1993); lęk ten z kolei rodzi następne negatywne myśli o porażce (Sbroc- co, Barlow, 1996). Problemy z erekcją często występują u mężczyzn w starszym wieku. Przedłużają- ce się lub trwałe zaburzenie erekcji rzadko dotyka mężczyzn poniżej sześćdziesiątego roku życia. W pewnym badaniu wykazano, że ponad połowa żonatych mężczyzn po sie- demdziesiątce ma kłopoty ze wzwodem (Diokno, Brown, Herzog, 1990). Statystyki wskazują jednak, że kobiety i mężczyźni li- czący sobie 80 i więcej lat często są w stanie odczuwać przyjemność ze stosunku seksual- nego (Kapłan, 1974; Malatesta, Adams, 1993; Masters i in., 1992). Ankieta przepro- wadzona wśród 202 zdrowych osób w wieku 80-102 lat ujawniła, że prawie dwie trzecie jnężczyzn i jedna trzecia kobiet objętych tym badaniem nadal odbywa stosunki płciowe, choć nie jest to dominująca forma ich kon- taktów seksualnych (Bretschneider, McCoy, 1988). Zaburzenia erekcji - te u osób w starszym wieku i te u ludzi młodych - coraz częściej są postrzegane jako problem medyczny, a nie psychologiczny (Rosen, 1996). Główna przyczyna zaburzeń wzwodu u starszych mężczyzn to choroby naczyń krwionośnych, których skutkiem jest słabszy dopływ krwi do członka lub mniejsza zdolność do zatrzy- mywania krwi w penisie. Do chorób takich należą między innymi miażdżyca i nadciś- nienie. Ważny jest również styl życia i nara- żenie na czynniki ryzyka, takie jak palenie, otyłość i nadużywanie alkoholu. Zaburzenia erekcji mogą być też spowodowane choroba- mi układu nerwowego, na przykład stwar- dnieniem rozsianym. Podczas gdy starsi mężczyźni najczęściej skarżą się na niepełny wzwód lub jego brak - dysfunkcje powstałe w wyniku postępujących uszkodzeń naczyń krwionośnych - wielu młodych ludzi trapią problemy odwrotne. Jednym z nich jest pria- pizm, czyli trwająca nawet kilka godzin erekcja, której zazwyczaj nie towarzyszy podniecenie seksualne. Przyczyną priapizmu może być długotrwała aktywność seksualna, choroba bądź przyjmowanie pewnych leków. Około 50% nieleczonych przypadków koń- czy się zaburzeniami erekcji (Starek, Branna, Tallen, 1994), dlatego każdy z nich wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej. Postawienie właściwej diagnozy, określa- jącej, czy mamy do czynienia z zaburzeniem erekcji o podłożu psychicznym czy organicz- nym, jest sprawą bardzo trudną. Normalny mężczyzna ma zwykle w ciągu nocy kilka erekcji występujących w paradoksalnej fazie snu (zwanej również fazą REM, od rapid eye movement - szybkich ruchów gałek ocz- nych). Zdaniem niektórych naukowców brak owych nocnych erekcji może wskazywać na organiczne tło zaburzenia. Aby jednak sformułować prawidłową diagnozę, należy wziąć pod uwagę również wiele innych czynników (Malatesta, Adams, 1993), ponie- waż metody pomiaru nocnych wzwodów prącia nie są wystarczająco dokładne (Mohr, Beutler, 1990). Problemy z rozpoznaniem przyczyn tej dysfunkcji mogą świadczyć o tym, że dychotomiczny podział na zaburze- nia o podłożu wyłącznie organicznym i za- burzenia o podłożu psychicznym jest błędny, gdyż w rzeczywistości powstają one naj- prawdopodobniej w wyniku jednoczesnego oddziaływania wielu rozmaitych czynników (Tiefer, Melman, 1989). W ostatnich latach w leczeniu zaburzeń erekcji stosuje się głównie metody zalecane przez medycynę, szczególnie gdy nie powie- dzie się terapia poznawczo-behawioralna. Obejmują one doustne podawanie środków farmakologicznych (np. yohimbiny), wstrzy- kiwanie leków rozluźniających mięśnie gład- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ Vicigra wspomaga uwalnianie tlenku azotu, neuroprzekaź- nika odgrywającego zasadni- czą rolę w mechanizmie erek- cji. Zażywa się ją doustnie, około godziny przed stosun- kiem. Odmiennie niż w wy- padku innych środków, stoso- wanych w leczeniu zaburzeń wzwodu, warunkiem skutecz- nego działania Viagry jest na- turalne podniecenie płciowe. 673 kie ciał jamistych prącia (corpora caverno- sa) oraz kuracje z zastosowaniem pompy próżniowej (Rosen, 1996). Gdy inne sposo- by zawodzą, w członku zostaje zainstalowa- ny specjalny implant, który w odpowiednim momencie wypełnia się płynem, powodując erekcję. Proteza wykonana jest z silikonu lub poliuretanu i składa się z pary cylind- rów podłączonych do zbiornika z płynem - wszczepionego do podbrzusza - oraz z ręcznej pompki umieszczonej w mosznie. Poszczególne modele mogą różnić się nieco pod względem konstrukcji. Użycie pompki prowadzi do wzwodu. Badania kliniczne na ogół potwierdzają skuteczność opisanych tu kuracji, niemniej metody w nich stosowane są raczej drastycz- ne i powodują przykre skutki uboczne (Ro- sen, Leiblum, 1995). Nic więc dziwnego, że tak ogromne zainteresowanie wzbudził nowy rewolucyjny lek o nazwie Viagra (sildenafil). Viagra wspomaga uwalnianie tlenku azo- tu - neuroprzekaźnika odgrywającego zasad- niczą rolę w mechanizmie erekcji. Zażywa się ją doustnie, przynajmniej na godzinę przed stosunkiem. Inaczej niż w wypadku innych środków stosowanych w leczeniu za- burzeń wzwodu, warunkiem skutecznego działania Viagry jest naturalne podniecenie płciowe. Wyniki testów klinicznych Viagry są im- ponujące. W badaniu przeprowadzonym me- todą podwójnej ślepej próby ponad 70% mężczyzn, którzy przyjmowali co najmniej 50 mg Viagry, twierdziło, że łatwiej im uzy- skać i utrzymać erekcję; podobną poprawę deklarowało mniej niż 30% mężczyzn zaży- wających placebo (Carlson, 1997; Goldstein i in., 1998). Działania uboczne są rzadkie i nie mają istotnego znaczenia klinicznego (najpowszechniejszym skutkiem ubocznym jest ból głowy, na który uskarża się 11 % pa- cjentów). Jedynym poważnym przeciwwska- zaniem jest choroba serca, podawanie leku może wówczas nawet zagrozić życiu pacjen- ta. Doniesienia na temat skuteczności Viagry wzbudziły ogromne zainteresowanie na ca- łym świecie. Według niektórych analityków lek ten może odnieść największy w dziejach sukces na rynku farmakologicznym. W ciągu pierwszych dwóch tygodni po dopuszczeniu Viagry do sprzedaży wypisano około 150 000 recept na ten środek. Świadczy to dobitnie, że dysfunkcje seksualne są problemem bardzo powszechnym i że do sprawności seksualnej przywiązujemy wielką wagę. 674 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE ZABURZENIE PODNIECENIA SEKSUALNEGO U KOBIET Zaburzenie podniecenia seksualnego u ko- biet, znane uprzednio pod nieco pejoratyw- nie brzmiącą nazwą „oziębłość", polega na nieodczuwaniu pobudzenia seksualnego oraz niereagowaniu na większość form - lub wręcz na wszystkie formy - stymulacji ero- tycznej. Jest ono w pewnym sensie odpo- wiednikiem zaburzenia erekcji występują- cego u mężczyzn. Powoduje, że podczas sty- mulacji seksualnej w organach płciowych kobiety nie zachodzą charakterystyczne zmiany fizjologiczne: nie dochodzi do nabrz- mienia i nawilżenia sromu oraz s'cian poch- wy. Stosunek wywołuje wówczas u kobiety nieprzyjemne odczucia. Przy ustalaniu roz- poznania należy wziąć pod uwagę, czy od- czuwana przez kobietę dolegliwość jest po- ważna i czy utrudnia jej kontakty inter- personalne. U kobiet rzadko diagnozuje się zaburzenie podniecenia seksualnego jako ta- kie (Segraves, Segraves, 1991). Przyczyny tej dysfunkcji nie są jeszcze wystarczająco zbadane. Uczeni spekulują, że u jej podłoża mogą leżeć traumatyczne przeżycia seksual- ne z dzieciństwa, przyswojone w procesie socjalizacji przekonanie, że seks niesie ze so- bą zło lub też postrzeganie partnera jako nie- atrakcyjnego seksualnie. Ponieważ zaburzenie podniecenia seksu- alnego u kobiet występuje rzadko, nie pro- wadzi się praktycznie żadnych badań zmie- rzających do opracowania metod leczenia tej dysfunkcji. Dolegliwości z nią związane można usunąć za pomocą preparatów nawil- żających pochwę, stosowanych powszech- nie przez kobiety (Rosen, Leiblum, 1995). Ostatnio przeprowadzone eksperymenty do- wodzą, że w pewnych okolicznościach pod- niecenie genitalne można nasilić, stymulując układ autonomiczny kobiety, na przykład za pomocą ćwiczeń fizycznych lub stresu (Me- ston, Gorzałka, 1996; Pałace, 1995). Bada- nia te jednak są jeszcze bardzo mało zaa- wansowane, a ich wyniki nie dają się łatwo zinterpretować (zdarza się, że ćwiczenia przynoszą efekty dopiero po pół godzinie, a ocena ich skuteczności jest na ogół subiek- tywna i zależy od tego, jak kobieta postrze- ga swoją zdolność do osiągania podnie- cenia seksualnego). Duże nadzieje wiąże się z Viagrą, która na organizm kobiety może oddziaływać podobnie jak na orga- nizm mężczyzny (Kołata, 1998). Wydaje się prawdopodobne, że reakcja genitalna u ko- biet w znacznym stopniu jest uzależniona od działania takich samych systemów neuro- przekaźników, jakie warunkują reakcję ge- nitalną u mężczyzn. W Europie rozpoczęto badania, które mają potwierdzić skutecz- ność Viagry w leczeniu zaburzenia podnie- cenia seksualnego u kobiet, ale wyniki tych prac nie są jeszcze znane. ZABURZENIA ORGAZMU PRZEDWCZESNY WYTRYSK Terminu przedwczesny wytrysk używa się w odniesieniu do uporczywie powtarzające- go się wzorca, polegającego na tym, że przy minimalnej stymulacji seksualnej dochodzi do orgazmu i wytrysku nasienia. Może się to zdarzyć przed penetracją, w jej trakcie lub wkrótce po niej, zawsze jednak, zdaniem mężczyzny, za wcześnie. W rezultacie par- tnerka nie osiąga pełnej satysfakcji ze sto- sunku, a mężczyzna odczuwa zażenowanie i zaczyna bać się ponownej kompromitacji. Mężczyźni, którym ten problem towarzyszy już od pierwszego stosunku, często próbują sobie z nim radzić, osłabiając swoje podnie- cenie seksualne. W tym celu unikają stymu- lacji, starają się nie koncentrować uwagi na tym co robią albo też dystansują się psy- chicznie, przyjmując bierną rolę obserwato- ra (Metz i in., 1997). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 675 Naukowcy mają pewien kłopot z określe- niem „przedwczesny", ponieważ jakakol- wiek definicja wydaje się arbitralna. Lo- -Piccolo (1978) sugerował, że za dobre kry- terium, decydujące o tym, że mężczyzna kwalifikuje się do leczenia, można uznać niezdolność do wytrzymania przynajm- niej cztero minutowej stymulacji bez wytry- sku. Podobnych zaleceń nie umieszczono w DSM-IV. Powszechnie się je odrzuca, po- nieważ nie uwzględniają one specyficznych uwarunkowań danej sytuacji (Masters i in., 1992). Należy na przykład wziąć pod uwagę wiek klienta - nie bez powodu młodych mężczyzn nazywa się często „krótkodystan- sowcami" (McCarthy, 1989). Około połowy młodych mężczyzn skarży się na zbyt wczes- ny wytrysk (Frank, Anderson, Rubenstein, 1978). Zdarza się on najczęściej po okresie dłuższej abstynencji (Malatesta, Adams, 1993; Spiess, Geer, 0'Donohue, 1984). DSM-IV bierze pod uwagę różnorodne czyn- niki, które mogą przyspieszać moment wy- trysku, i podaje, że diagnozę można postawić jedynie wtedy, gdy ejakulacja występuje przed penetracją, w jej trakcie lub wkrótce po niej - prędzej niż mężczyzna by sobie tego życzył. Przedwczesna ejakulacja jest najpo- wszechniej spotykaną u mężczyzn dysfun- kcją seksualną (Laumann i in., 1994; Segra- ves, Althof, 1998). Niektórzy badacze sza- cują nawet, że mniejsze lub większe kłopoty z kontrolowaniem wytrysku ma 15-20% mę- skiej populacji Stanów Zjednoczonych (Ma- sters i in., 1992). Mężczyźni normalnie funkcjonujący pod względem seksualnym potrafią w dużym stopniu panować nad odruchem ejakulacyj- nym. Obserwują swoje reakcje na stymula- cję i są w stanie - być może stosując odwró- cenie uwagi - odwlekać moment wytrysku aż do chwili, gdy się na niego zdecydują (Ka- płan, 1987). Mężczyźni uskarżający się na przedwczesny wytrysk najwidoczniej nie umieją posługiwać się tą techniką w sposób efektywny. Próbując wyjaśnić, dlaczego tak się dzieje, naukowcy wskazywali na czynni- ki psychologiczne, na przykład wzmożony lęk (Kapłan, 1987), bądź fizjologiczne, takie jak zwiększona wrażliwość penisa (Gospodi- noff, 1989). Do chwili obecnej żadna z tych hipotez nie znalazła wystarczającego po- twierdzenia. Przez wiele lat seksuolodzy byli zdania, że przedwczesna ejakulacja ma podłoże psy- chologiczne i dlatego może być z powodze- niem leczona za pomocą terapii behawioral- nych, na przykład techniki „przerwij i uciś- nij" (Masters, Johnson, 1970). Metoda ta wy- maga, by mężczyzna kontrolował swoje pod- niecenie seksualne w trakcie zbliżenia. Kie- dy podniecenie wzrasta i mężczyzna czuje, że zaraz nastąpi wytrysk, robi przerwę, pod- czas której on lub jego partnerka ściska pal- cami czubek członka przez parę chwil, do- póki napięcie nie opadnie. Początkowo donoszono o dziewięćdziesięcioprocento- wej skuteczności tej metody, najnowsze przytaczane przez naukowców wyniki są jednak o wiele mniej optymistyczne (Ro- sen, Leiblum, 1995; Segraves, Althof, 1998). W ostatnich latach wzrasta zaintere- sowanie możliwością stosowania środków farmakologicznych w tych przypadkach, w których terapia behawioralna zawodzi. Odkryto, że leki przeciwdepresyjne, takie jak fluoksetyna (Prozac) i klomipramina, które blokują wychwyt zwrotny serotoniny, mogą opóźniać moment wytrysku u męż- czyzn mających problem z przedwczesną ejakulacja (Rowland, Slob, 1997; Segra- ves, Althof, 1998). Niektóre z tych specyfi- ków można zażyć 6 godzin przed stosun- kiem, inne należy przyjmować codziennie. Jakkolwiek przeprowadzone ostatnio bada- nia wykazują, że terapie wykorzystujące te leki przynoszą pozytywne efekty, nadal do- kładnie nie wiadomo, jaki jest fizjologiczny mechanizm ich działania. Ponadto, według najnowszych danych, środki te są skuteczne dopóty, dopóki się je zażywa (Segraves, Althof, 1998). 676 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE ZABURZENIE ORGAZMU U MĘŻCZYZN Nazywane czasami opóźnionym wytryskiem lub zahamowaniem orgazmu, zaburzenie orgazmu u mężczyzn polega na niezdolno- ści do wytrysku podczas stosunku. Rzadko zdarzają się mężczyźni, u których nigdy nie dochodzi do wytrysku. Około 85% męż- czyzn mających w trakcie stosunku proble- my z ejakulacją potrafi osiągnąć orgazm, sto- sując inny rodzaj stymulacji, głównie mas- turbując się w samotności (Masters i in., 1992). W łagodniejszych przypadkach do- chodzi do wytrysku w obecności partnerki, wyłącznie jednak dzięki manualnej lub oral- nej stymulacji (Kapłan, 1987). Niekiedy za- burzenie orgazmu wiąże się z konkretną par- tnerką i nie występuje w kontaktach z innymi kobietami (Apfelbaum, 1989). W takiej sytu- acji problem polega w głównej mierze na psychicznych zahamowaniach i nadmiernej samokontroli, dlatego wydaje się, że w dys- funkcji tego typu istotną rolę odgrywają czynniki „symboliczne" i interpersonalne. W związku z tym w psychoterapii nie tylko zaleca się silniejszą stymulację genitalną, ale również kładzie się nacisk na rozwiewanie obaw pacjenta co do własnej sprawności sek- sualnej (Rosen, Leiblum, 1995; Segraves, Althof, 1998). Kiedy indziej przyczyną za- burzenia orgazmu może być konkretne scho- rzenie, jak na przykład stwardnienie rozsia- ne, lub też zażywanie pewnych farmaceu- tyków. Jak wspominaliśmy, środki przeciw- depresyjne blokujące wychwyt zwrotny se- rotoniny wydają się skuteczne w leczeniu przedwczesnej ejakulacji. U niektórych męż- czyzn mogą one z kolei opóźniać lub wręcz udaremniać wytrysk (Ashton, Hamer, Rosen, 1997; Rosen, Leiblum, 1995). Takie nieprzy- jemne skutki uboczne, choć dość powszech- ne (Gitlin, 1996), dają się łatwo usunąć far- makologicznie (Ashton, Hamer, Rosen, 1997). ZABURZENIE ORGAZMU U KOBIET Wiele kobiet, u których łatwo dochodzi do stanu podniecenia i które skądinąd znajdują przyjemność w aktywności seksualnej, mi- mo wszystko cierpi na zaburzenie orgazmu (anorgazmię, dawniej: zahamowanie orgaz- mu) - uporczywe lub powtarzające się opóź- nienie orgazmu bądź też jego brak po nor- malnej fazie podniecenia seksualnego. Niektóre kobiety nie są zazwyczaj w stanie doświadczyć orgazmu podczas stosunku bez dodatkowej, bezpośredniej stymulacji łech- taczki; wzorzec ten jest tak powszechny, że na ogół nie uważa się go za dysfunkcjonalny. Niewielki odsetek kobiet osiąga szczytowa- nie wyłącznie w wyniku bezpośredniej me- chanicznej stymulacji łechtaczki, na przy- kład przez energiczne pobudzanie palcem, stymulację oralną lub za pomocą elektrycz- nego wibratora. U znikomej części kobiet doznanie to nie pojawia się przy żadnym znanym sposobie stymulacji - zaburzenie to nosi nazwę trwałej dysfunkcji orgazmu, ana- logicznie do określenia nadanego trwałemu zaburzeniu erekcji. Nie wiadomo do końca, jakie są przyczy- ny zaburzenia orgazmu u kobiet, chociaż ist- nieje na ten temat wiele hipotez. Część żeń- skiej populacji odczuwa podczas kontaktów erotycznych lęk i niezadowolenie z siebie. Czasami kobieta nie jest pewna, czy partner uważają za atrakcyjną seksualnie, co wywo- łuje niepokój i napięcie, które przeszkadzają jej czerpać radość z seksu. Może też mieć wrażenie, że „coś z nią jest nie tak", skoro nie potrafi doświadczyć orgazmu albo prze- żywa go rzadko. Zdarza się, że kobieta z anorgazmią udaje szczytowanie, by dostar- czyć pełnej satysfakcji partnerowi. Im czę- ściej jednak stwarza takie pozory, tym wię- ksze prawdopodobieństwo, że poczuje się zagubiona i sfrustrowana. Co gorsza, grozi jej również, że zrazi się do partnera, obojętne- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 677 go na jej uczucia i potrzeby. W efekcie fru- stracja tylko się pogłębia. Rozpoznanie dysfunkcji orgazmu jest utrudnione ze względu na fakt, że szczyto- wanie to zjawisko subiektywne. Kobiety roz- maicie oceniają jego jakos'ć, a nawet ta sama kobieta może, zależnie od okoliczności - na przykład od sposobu stymulacji - różnie od- czuwać ten stan. Precyzyjne określenie mo- mentu wystąpienia orgazmu i jego intensyw- ności nastręcza zatem niemałe problemy (Malatesta, Adams, 1993; Segraves, Althof, 1998). Nie wiadomo również, jakie stosować kryteria przy ustalaniu normy reagowania or- gazmem na stymulację seksualną. Większość klinicystów zgodzi się, że jeżeli kobieta z trwałą niezdolnością do orgazmu chce taką rozkosz przeżywać, powinna poddać się le- czeniu, natomiast osoba o skrajnie innej re- aktywności, z reguły szczytująca niedługo po rozpoczęciu stosunku albo nawet przy sty- mulacji piersi czy fantazjowaniu, takiej tera- pii nie potrzebuje. Różnice zdań uwidacznia- ją się w miarę oddalania się od tych dwóch biegunów - kiedy bierze się pod uwagę do- świadczenia większości kobiet (Masters i in., 1992; Segraves, Althof, 1998). Naszym zda- niem kwestię tę najlepiej pozostawić do de- cyzji samej zainteresowanej; jeśli nie jest za- dowolona ze sposobu, w jaki reaguje na pobudzanie, i jeśli istnieją realne szansę, że terapia zakończy się sukcesem, powinna z niej skorzystać. Sukces terapii zależy w znacznym stop- niu od tego, czy zaburzenie orgazmu ma u kobiety charakter trwały, czy też jest uwa- runkowane sytuacyjnie. W pierwszym wy- padku leczenie - rozpoczyna się ono zazwy- czaj od udzielenia teoretycznych i prak- tycznych wskazówek dotyczących osiągania orgazmu w drodze masturbacji - ma spore widoki powodzenia (Andersen, 1983; Se- graves, Althof, 1998). Postępowanie przy anorgazmii sytuacyjnej (kiedy orgazm u ko- biety wyzwalany jest tylko w niektórych okolicznościach, przy stymulacji określone- go typu lub z konkretnymi partnerami) jest znacznie bardziej skomplikowane, zwłasz- cza że zaburzeniu temu często towarzyszą problemy związane z relacjami interperso- nalnymi, niełatwo poddające się terapii (Beck, 1992). ZABURZENIA ZWIĄZANE Z BOLESNYM STOSUNKIEM SEKSUALNYM POCHWICA Mimowolny skurcz mięśni znajdujących się u wejścia pochwy (nie spowodowany fizycz- nym niedomaganiem), uniemożliwiający pe- netrację i stosunek płciowy nazywany jest pochwicą (waginizmem). Najwyraźniej mięśnie te są podatne na warunkowanie i re- agują silnym skurczem na bodźce kojarzone ze zbliżającą się penetracją. Czasami kobie- ty skarżące się na pochwicę cierpią też na za- burzenie podniecenia seksualnego. Może ono być spowodowane obawami związany- mi - również przez skojarzenia odrucho- wo-warunkowe - z wcześniejszymi trauma- tycznymi doświadczeniami seksualnymi. Z reguły jednak pochwicą u kobiet nie wy- klucza odczuwania podniecenia płciowego (Masters i in., 1992). Nie zawsze możliwe jest zidentyfikowanie „bodźca bezwarunko- wego", który -jak się przyjmuje - odpowia- da za wystąpienie pochwicy (Kapłan, 1987), być może dlatego, że dysfunkcja ta czasami jest wieloprzyczynowa - u jej podłoża leżą różnorodne czynniki (Seagraves, Althof, 1998). Co prawda pochwicą występuje spo- radycznie, ale jest ogromnie frustrująca dla obojga partnerów; nierzadko wywołuje u mężczyzny zaburzenie erekcji bądź kłopo- ty z wytryskiem (Leiblum i in., 1989; Segra- ves, Althof, 1998). W trakcie leczenia zaleca się niepodejmowanie stosunków płciowych, 678 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE trening mięśni pochwy i ćwiczenia polegają- ce na stopniowym wsuwaniu w nią rozsze- rzaczy (dylatatorów) o coraz większych roz- miarach. Na ogół terapia przynosi zado- walające rezultaty (Rosen, Leiblum, 1995; Segraves, Althof, 1998). DYSPAREUNIA Co prawda bolesne stosunki seksualne, czy- li dyspareunia, zdarzają się też u mężczyzn, przeważnie jednak przytrafiają się kobietom (Lazarus, 1989). Ten rodzaj dysfunkcji sek- sualnej ma najczęściej podłoże organiczne - czynnikiem etiologicznym może być na przykład infekcja lub nieprawidłowa budo- wa organów płciowych. Czasami jednak źró- dła dyspareunii tkwią w psychice. Bywa, że kobieta czuje awersję do stosunków seksual- nych i związana z nimi przykrość przekształ- ca się u niej w silny ból fizyczny - dyspare- unię taką określa się mianem funkcjonalnej. Ze zrozumiałych względów dyspareunii czę- sto towarzyszy pochwica. Leczenie tego za- burzenia zwykle wymaga zajęcia się kon- kretnymi problemami organicznymi bądź psychologicznymi, nierzadko jednak inter- wencja musi również objąć reakcje psychicz- ne powstałe w drodze warunkowania (Segra- ves, Althof, 1998). PROBLEMY NIEROZWIĄZANE DŁUGOTRWAŁE KONSEKWENCJE WYKORZYSTYWANIA SEKSUALNEGO W DZIECIŃSTWIE Czy wykorzystywanie seksualne rzeczy- wiście powoduje zaburzenia psychiczne? W wielu badaniach przeprowadzonych w ciągu ostatniej dekady XX wieku starano się ustalić związek między wspomnieniami wykorzystywania seksualnego w dzieciń- stwie a psychopatologią obserwowaną u do- rosłych. Porównywano zazwyczaj częstość występowania takich wspomnień u pacjen- tów (z reguły kobiet) cierpiących na jakieś zaburzenie z analogicznym wskaźnikiem dla pacjentów nieobarczonych tym zaburze- niem. Obliczano na przykład, jaki odsetek kobiet z zaburzeniem z pogranicza pamięta z dzieciństwa molestowanie i zestawiano te dane ze wskaźnikiem częstości występowa- nia podobnych wspomnień u kobiet z innymi anomaliami osobowości. Najlepiej opraco- wane statystyki dotyczą korelacji między wspomnieniami wykorzystywania seksual- nego w dzieciństwie a zaburzeniem z po- granicza (rozdział 9.) oraz dysocjacyjnym zaburzeniem tożsamości (rozdział 7.). Nau- kowcy zazwyczaj interpretują wyniki tych badań jako dowód na istnienie związku przy- czynowo-skutkowego pomiędzy molestowa- niem w dzieciństwie a pewnymi zaburzenia- mi osobowości (Anderson i in., 1993; Paris, Zweig-Frank, Guzder, 1994; Sanders, Gio- las, 1991; Waller, 1994; Glod, 1993; Whit- man, Munkel, 1991). Czyniąc tak, popełnia- ją jednak nadużycie. Wnioskowanie o przy- czynach i skutkach na podstawie studiów re- trospektywnych obciążone jest błędami me- todologicznymi, ponadto rezultaty tych ba- dań doczekały się również wielu innych interpretacji (Rutter, Maughan, 1997). Rind i jego współpracownicy przeprowadzili ana- lizę ilościową wyników 59 badań, które ob- jęły studentów college'u. Celem naukowców było ustalenie związku między molestowa- niem w dzieciństwie a późniejszymi próbie- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 679 mami psychologicznymi. Badanie przynio- sło kontrowersyjne rezultaty: większość chłopców, którzy w dzieciństwie doświad- czyli kontaktów seksualnych z osobą doro- słą, nie miała później zaburzeń psychicznych (Rindiin., 1998). Rozważmy na początek powiązania po- między wykorzystaniem seksualnym w dzie- ciństwie a zaburzeniem z pogranicza. Jak- kolwiek molestowanie w dzieciństwie rze- czywiście może powodować to zaburzenie, istnieją również inne wytłumaczenia korela- cji między tymi zjawiskami (Bailey, Shriver, 1999). Niewykluczone, że to patologia w ro- dzinie, a nie wykorzystywanie seksualne ja- ko takie, przyczynia się do wystąpienia tego zaburzenia. W tym wypadku molestowa- nie byłoby jedynie dodatkowym korelatem, a wśród rzeczywistych czynników etiolo- gicznych znalazłyby się na przykład: wro- gość rodziców wobec siebie czy też ich nie- zdolność do okazywania dziecku miłości we właściwy sposób. Można również postawić hipotezę, że wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie jest raczej wynikiem niż skutkiem zaburze- nia z pogranicza. Dowiedziono, że to zabu- rzenie jest przekazywane w danej rodzinie z pokolenia na pokolenie, chociaż nie jest jasne, czy odpowiadają za to czynniki gene- tyczne, czy środowiskowe (Nigg, Goldsmith, 1994). Ponieważ osobowość tego typu pre- dysponuje do zachowań impulsywnych, by- wa, że osoba obciążona tym zaburzeniem molestuje swoich krewnych. Związek po- między molestowaniem w dzieciństwie a za- burzeniem z pogranicza u dorosłych nie mu- si mieć zatem charakteru przyczynowo-skut- kowego, ale może wynikać z faktu, że zabu- rzenie to występuje w rodzinie. Nie da się również wykluczyć, że anali- zowany związek dotyczy tylko doniesień o wykorzystywaniu seksualnym w dzieciń- stwie, a nie wydarzeń, które faktycznie mia- ły miejsce. Powszechnie wiadomo, że ludzie z omawianym zaburzeniem mają skłonności do manipulacji. Jeżeli sądzą, że dzięki opo- wiadaniu o molestowaniu zyskają współczu- cie otoczenia, będą przekazywać dramatycz- ne relacje, niezależnie od tego, czy takie przeżycia im się przytrafiły, czy też nie. Wreszcie, jak już wspominano, osobowość ta charakteryzuje się impulsywnością, rów- nież w sferze seksualnej. Istnieją powody, by przypuszczać, że jednostki, u których póź- niej zdiagnozowano to zaburzenie osobowo- ści, już w dzieciństwie poprzez swoje zacho- wania mogły stać się bardziej podatne na seksualne zachowania wyzyskujących to do- rosłych. Zależność między molestowaniem w dzie- ciństwie a dysocjacyjnym zaburzeniem toż- samości (omówionym w rozdziale 7.) rów- nież można interpretować inaczej niż ja- ko związek przyczynowy. Jest możliwe, że zarówno to zaburzenie, jak i (fałszywe) wspomnienia o wykorzystaniu seksualnym, mogą mieć charakter jatrogenny (czyli być powodowane przez lekarza) i stanowić przy- padkowy uboczny produkt terapii (McHugh, 1992; Spanos, 1994). U ludzi szczególnie podatnych na hipnozę występują w stanie transu reakcje, które przypominają objawy dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości, mię- dzy innymi amnezja i przyjmowanie wielo- rakich osobowości (Spanos, 1994). Nicholas Spanos (1994) dowodzi, że zarówno dyso- cjacyjne zaburzenie tożsamości, jak i reakcje hipnotyczne to intencjonalne zachowania, których celem jest sprostanie oczekiwaniom eksperymentatorów, terapeutów czy hipnoty- zerów. Jednostki wyjątkowo podatne na su- gestię i hipnozę mogą mieć również skłon- ność do fabrykowania wspomnień na temat molestowania w dzieciństwie. Czynią to czę- sto na użytek terapeutów, którzy dali im do zrozumienia, że takie przeżycia są zwykle przyczyną dysocjacyjnego zaburzenia oso- bowości lub innych problemów (McHugh, 1992; Spanos, 1994). Całkiem możliwe więc, że korelacja między molestowaniem w dzieciństwie a dysocjacyjnym zaburzę- 680 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE niem tożsamości jest wynikiem „współpra- cy" podatnych na sugestie pacjentów z nad- gorliwymi terapeutami, którzy „znajdują to, czego szukają". Nie twierdzimy wcale, że teoria o przy- czynowym związku między wykorzystywa- niem seksualnym w dzieciństwie a zaburze- niem z pogranicza i dysocjacyjnym zabu- rzeniem tożsamości, jest mniej prawdopo- dobna niż przedstawione tu hipotezy. Nie jest też naszą intencją negowanie cierpienia, któ- re stało się udziałem prawdziwych ofiar mo- lestowania. Słuszności danej teorii można jednak dowieść naukowo tylko wtedy, gdy obali się inne konkurencyjne twierdzenia. Je- śli rzeczywiście chcemy poznać konsekwen- cje wykorzystania seksualnego w dzieciń- stwie, musimy uporać się z wieloma trud- nymi problemami metodologicznymi i emo- cjonalnymi. Pomocne mogą być poszczególne meto- dy poszukiwań badawczych. Badania po- dłużne dzieci molestowanych seksualnie mogą wykluczyć celową bądź nieświadomą deformację rzeczywistości, która jest praw- dopodobna w badaniach retrospektywnych. Podobnie badania podłużne małych dzieci, rozpoczęte odpowiednio wcześnie, powinny pozwolić na ustalenie, czy tendencje do pew- nych zachowań, diagnozowanych u doro- słych jako zaburzone, dały o sobie znać jesz- cze zanim doszło do molestowania. Studia nad pacjentami z zaburzeniem z pogranicza, którzy zostali adoptowani, mogą podważyć hipotezę o genetycznym podłożu tego za- burzenia. Gdyby zostało dowiedzione, że skłonności do wykorzystywania seksualnego są u takich pacjentów równie częste jak u pa- cjentów wychowywanych przez biologicz- nych krewnych, można by wykazać, że ob- serwowana korelacja nie jest warunkowana przez geny kodujące osobowość tego typu i skłonność do molestowania seksualnego. Naukowcy powinni również bardziej szcze- gółowo opisać hipotetyczne mechanizmy przyczynowo-skutkowe, którymi tłumaczą związek między wykorzystaniem seksual- nym w dzieciństwie a konkretnymi zaburze- niami. Co na przykład sprawia, że wykorzy- stanie seksualne w dzieciństwie tak często prowadzi do powstania zaburzenia z pogra- nicza? Im lepiej sprecyzowana teoria, tym ła- twiej ją zweryfikować. Podobnym wyzwaniom muszą również sprostać badacze zajmujący się innymi prob- lemami. Naukowcy badający związek po- między depresją a wspomnieniami niedaw- no przeżytego stresu rozważyli wiele hipo- tez, które wyjaśniały tę korelację, i doszli do wniosku, że teoria przyczynowo-skut- kowa nie jest w stu procentach słuszna (Monroe, Simons, 1991). Badania nad mo- lestowaniem seksualnym w dzieciństwie są prowadzone od niedawna i nie dysponuje- my jeszcze rzetelną wiedzą na ten temat. Postęp w tej dziedzinie można będzie uzy- skać dzięki zastosowaniu bardziej wyspe- cjalizowanych narzędzi badawczych i wni- kliwemu analizowaniu nowo formułowa- nych hipotez. STRESZCZENIE Wytyczenie granicy między normą a psychopatologią jest szczególnie trudne, kiedy mamy do czynienia z od- miennościami seksualnymi. Na to, jakie praktyki seksualne uważane są za normalne, a jakie za dewiacyjne, ma wpływ wiele czynników społeczno-kulturowych; należy zatem wystrzegać się pochopnego kwalifikowania pewnych zachowań jako patologiczne. Przez długi czas w Stanach Zjednoczonych i w innych społeczeństwach PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 681 Zachodu dominowały teoria degeneracji i teoria abstynencji, które przyczyniły się do ugruntowania konserwa- tywnych poglądów na seksualność. Hipoteza głosząca, że masturbacja powoduje chorobę psychiczną utrzy- mywała się przez kilka wieków i pojawiała się w podręcznikach psychiatrii aż do lat czterdziestych XX wieku. Skrajnie odmienne od zachodnich wzorce obowiązują na Melanezji, gdzie homoseksualizm jest uprawiany przez wszystkich dorastających chłopców i stanowi rytuał towarzyszący inicjacji seksualnej mężczyzny. Wcho- dząc w dorosłość, młodzi ludzie dość raptownie przestawiają się na stosunki heteroseksualne i w większości wypadków nie mają z tym żadnych problemów. Jeszcze do niedawna w wielu społeczeństwach zachodnich homoseksualizm uważany był za przestępstwo lub chorobę psychiczną. Od 1972 roku specjaliści w dziedzi- nie zdrowia psychicznego nie traktują homoseksualizmu jako zaburzenie, lecz jako odmienność seksualną mieszczącą się w granicach normy. Obecnie wielu badaczy stara się wyjaśnić, jakie czynniki determinują orien- tację seksualną. Bierze się pod uwagę zarówno uwarunkowania genetyczne, jak i wptyw różnych czynników środowiskowych. Dewiacje seksualne - parafilie - przybierają formę uporczywych wzorców podniecenia i zachowania sek- sualnego, w których osiągnięcie pełnej satysfakcji seksualnej jest uzależnione od specyficznych przedmiotów, rytuałów lub sytuacji. Dewiacje takie dotykają przede wszystkim mężczyzn. Do parafilii należą: (1) fetyszyzm (zainteresowanie seksualne skupia się na pewnym nieożywionym obiekcie lub części ciała); (2) fetyszyzm transwestycyjny (osiąganie podniecenia seksualnego dzięki przebieraniu się w odzież płci przeciwnej); (3) oglądactwo (uzyskiwanie przyjemności seksualnej dzięki ukradkowemu podglądaniu); (4) ekshibicjonizm (przyjemność seksualna pojawia się, kiedy mężczyzna eksponuje własne genitalia innym osobom wbrew ich woli); (5) sadyzm (uzyskiwanie pobudzenia seksualnego przez zadawanie partnerowi bólu); (6) masochizm (przeżywanie pobudzenia seksualnego w wyniku doświadczania bólu); (7) pedofilia (odczuwanie pociągu sek- sualnego do dziecka, które nie weszło jeszcze w okres dojrzewania). Nie jest jeszcze jasne, co powoduje pa- rafilie. Jedna z teorii głosi, że mężczyźni mają tendencje do popełniania błędów w trakcie budowania erotycz- nego układu odniesienia. Według tej teorii pociąg do kobiet lub mężczyzn nie jest u ludzi wrodzony - muszą się dopiero nauczyć, jakie cechy charakteryzują partnera seksualnego płci męskiej albo żeńskiej. Prawdopo- dobnie układ nerwowy niektórych mężczyzn jest szczególnie skłonny do tworzenia błędnych odniesień; być może tłumaczy to też, dlaczego u tak wielu mężczyzn występuje więcej niż jedna parafilia. Zaburzenie tożsamości płciowej diagnozuje się u dzieci i u dorosłych. U dzieci z zaburzeniem tożsamo- ści płciowej występuje identyfikacja z płcią przeciwną i dysforia płciowa. Większość chłopców z tym zaburze- niem dorastając, skłania się ku orientacji homoseksualnej, niektórzy zaś zostają transseksualistami. Nie prze- prowadzono jeszcze podłużnych badań dziewczynek. Transseksualizm jest niezwykle rzadkim zaburzeniem. Dotknięta nim osoba ma poczucie, że jest uwięziona w ciele płci przeciwnej. Obecnie przyjmuje się, że istnie- ją dwa odrębne typy transseksualistow: transseksuaiisci homoseksualni (których pociągają osoby tej samej płci biologicznej) i transseksuaiisci autogynofilni (którzy mogą czuć pociąg do jednej lub drugiej płci i u których dysforia płciowa ma wiele wspólnego z parafilia). Jedynym skutecznym sposobem leczenia transseksualistow jest operacja zmiany płci. Choć jest to nadal zabieg wysoce kontrowersyjny, uzyskiwane wyniki są raczej po- myślne, pod warunkiem że pacjenci zakwalifikowani do operacji to rzeczywiście transseksuaiisci. Wykorzystywanie seksualne przybiera różne formy. Można je podzielić na trzy kategorie: pedofilię (kolej- ny typ parafilii), kazirodztwo i gwałt. Zjawiska te są obecnie bardzo rozpowszechnione, aczkolwiek trudno jest oszacować rzeczywistą częstość ich występowania. Wiele kontrowersji powstaje również wokół problemu oce- ny wiarygodności oskarżeń wysuwanych przez domniemane ofiary. Wątpliwości dotyczą między innymi tego, w jakim stopniu można polegać na zeznaniach dzieci i na wspomnieniach molestowania seksualnego odzy- skiwanych często po latach w wyniku psychoterapii. Pedofile nawiązują kontakty seksualne z dziećmi, które 682 ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE nie weszły jeszcze w okres pokwitania; pteć dziecka jest im zazwyczaj obojętna. W przypadku kazirodztwa wy- korzystywanie seksualne dotyczy członków rodziny; może ono mieć charakter pedofilii, jeśli osoba molesto- wana jest małym dzieckiem. Gwałtu dokonuje nieznajomy bądź osoba znana ofierze, stosunek seksualny jest wówczas wymuszony siłą lub groźbą jej użycia. Każdy rodzaj wykorzystania seksualnego może mieć dla ofia- ry poważne krótko- i długotrwałe konsekwencje. Motywy działania sprawców nie są jeszcze dobrze znane. W większości wypadków przestępców seksualnych nie udaje się wyleczyć, chociaż dużo nadziei wiąże się z obecnie prowadzonymi w tej dziedzinie badaniami. Dysfunkcja seksualna polega na upośledzeniu dążenia do zaspokojenia seksualnego lub zaburzeniu zdol- ności jego osiągnięcia. U człowieka wyróżnia się cztery fazy reakcji seksualnej: fazę pożądania, podniecenia, orgazm i fazę odprężenia. Dysfunkcje mogą dotyczyć każdej z pierwszych trzech faz. W hipoaktywnym zabu- rzeniu pożądania seksualnego, na które cierpią zarówno kobiety, jak i mężczyźni, odczuwa się niewielkie za- interesowanie seksem bądź nie przejawia się go w ogóle. W skrajnych przypadkach rozwija się awersja sek- sualna - silna niechęć do kontaktów seksualnych. Do dysfunkcji związanych z fazą podniecenia należą: zaburzenie erekcji u mężczyzn oraz zaburzenie podniecenia u kobiet. Zaburzenie erekcji może mieć podłoże fizjologiczne albo psychologiczne, może też być wywołane przez oba rodzaje czynników. Dysfunkcje orgaz- mu to: przedwczesny wytrysk oraz zaburzenie orgazmu u mężczyzn (opóźniony wytrysk) i anorgazmia u ko- biet. Kolejne dwa rodzaje zaburzeń są związane z bolesnym stosunkiem seksualnym: pochwica, występują- ca u kobiet, i dyspareunia (bolesny stosunek), która zdarza się u kobiet i z rzadka u mężczyzn. W ciągu ostatnich dwudziestu pięciu lat opracowano wiele nowych terapii pomagających w zwalczaniu dysfunkcji sek- sualnych i niektóre z nich można obecnie z powodzeniem leczyć. WAŻNIEJSZE TERMINY ? autogynofilia ? oglądactwo ? awersja seksualna ? orgazm ? dysforia płciowa ? parafilie ? dysfunkcja seksualna ? pedofilia ? dyspareunia ? pochwica ? ekshibicjonizm ? priapizm ? faza podniecenia ? przedwczesny wytrysk ? faza pożądania ? sadyzm ? fetyszyzm ? tożsamość płciowa ? felyszyzm transwestycyjny ? transseksualizm ? gwałt ? wykorzystywanie seksualne ? hipoaktywne zaburzenie pożądania seksualnego ? zaburzenie erekcji u mężczyzn ? indentyfikacja z płcią przeciwną ? zaburzenie orgazmu u kobiet (anorgazmia) ? kazirodztwo ? zaburzenie orgazmu u mężczyzn ? masochizm ? zaburzenie podniecenia seksualnego ? odmienność seksualna u kobiet ? odprężenie ? zaburzenie tożsamości płciowej TRESC ROZDZIAŁU SCHIZOFRENIA Źródła pojęcia Zachorowalność i początki choroby OBRAZ KLINICZNY SCHIZOFRENII Zaburzenia kojarzenia Zaburzenia treści myślenia Zaburzenia percepcji Zaburzenia emocjonalne Zaburzenia poczucia tożsamości Zaburzenia woli Ucieczka do własnego świata Zaburzenia motoryczne Stale problemy z definiowaniem schizofrenii KLASYCZNE POSTACIE SCHIZOFRENII Postać niezróżnicowana Postać katatoniczna Postać zdezorganizowana Postać paranoidalna Inne postacie schizofrenii PRZYCZYNY SCHIZOFRENII Czynniki biologiczne Czynniki psychospołeczne Czynniki społeczno-kulturowe METODY LECZENIA SCHIZOFRENII Skutki stosowania leków przeciwpsychotycznych Psychospołeczne metody leczenia schizofrenii ZABURZENIE UROJENIOWE - PARANOJA Diagnozowanie Obraz kliniczny Przyczyny Leczenie i jego wyniki PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE Termin schizofrenia prawdopodobnie nie jest naszym czytelnikom obcy. Od jakiegoś czasu narasta jednak świadomość, że obej- muje on kilku różnych postaci tej ciężkiej cho- roby psychicznej. Jak stwierdziło niedawno Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, „[...] jest całkiem możliwe, że schizofrenia jest wspólnym etapem końcowym kilku chorób róż- niących się etiologią, przebiegiem oraz ostatecz- nym skutkiem" (American Psychiatrie Associa- tion, 1997, s. 49). DSM-1V podaje kryteria diagnostyczne tyl- ko dla schizofrenii, traktując ją tym samym ja- 684 Dla swojego otoczenia schizofrenik w aktywnej fazie choroby jest obcy, niezrozumiały, nieprze- widywalny, a często przerażający. ko osobną jednostkę chorobową. Prawdo- podobnie jednak kryteria te są manifestacja- mi nieznanej liczby zaburzeń, złączonych „wspólnym etapem końcowym" - uderzają- cą i niepowtarzalną utratą kontaktu z rze- czywistością, nazywaną często psychozą. Wyznacznikiem schizofrenii jest więc ostrzejsze lub łagodniejsze zerwanie relacji ze światem zewnętrznym, w którym żyją osoby z zaburzeniami, czyli kontaktu opiera- jącego się na zgodzie większości ludzi co do tego, jakie sfery wspólnego doświadczenia cechuje prawdziwość i realność. Typowym schizofrenikiem jest ktoś, kto stracił kontakt z punktami stanowiącymi podstawę inte- gracji psychicznej oraz komunikacji ze spo- łecznym otoczeniem. Może on na przykład twierdzić, że jest Bogiem lub że jego mózg został podłączony do CIA przez satelitę, albo też „odłączyć się" od wszelkiej wymiany psychicznej z innymi ludźmi. Dla swojego otoczenia schizofrenik w aktywnej fazie cho- roby jest obcy, niezrozumiały, nieprzewidy- walny, a często - przerażający. Jeśli spróbujemy dokładniej zidentyfiko- wać czynniki składowe leżące u podłoża owej utraty kontaktu z rzeczywistością, do- strzeżemy wiele różnych nieprawidłowości psychicznych u osób, których zachowanie spełnia kryteria diagnostyczne dla schizofre- nii. Obejmują one sferę działania, myśli, po- strzegania, emocji, poczucia tożsamości i re- lacji z innymi ludźmi. Wszystkie one ob- jawiają się różnie u różnych pacjentów. Ta PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 685 różnorodność dotyczy nie tylko podstawo- wych objawów klinicznych, lecz obejmuje również uwarunkowania genetyczne i środo- wiskowe, przebieg i czas trwania choroby u różnych ludzi (znaczące są zwłaszcza róż- nice między kobietami a mężczyznami), re- akcje na rozmaite metody leczenia oraz wy- jątkowo szeroki zakres końcowych skutków choroby. W niniejszym rozdziale scharakteryzu- jemy więc poszczególne fragmenty ła- migłówki zwanej schizofrenią, tak jak je obecnie rozumiemy. Trzeba jednak przez cały czas pamiętać, że nie wszystkie frag- menty - lub ich wzajemne połączenia - są znane, więc obraz musi być z konieczności cząstkowy i niekompletny. Dotyczy to schizofrenii w znacznie większym stopniu niż jakiejkolwiek innej choroby psychi- cznej. Dodatkowo omawiamy w tym rozdziale zaburzenie urojeniowe, uprzednio zali- czane do paranoi lub „prawdziwej" paranoi (w odróżnieniu od opisywanej poniżej schi- zofrenii paranoidalnej). Osoby cierpiące na zaburzenie urojeniowe, podobnie jak wie- lu schizofreników, hołdują przekonaniom uznawanym przez ich otoczenie za fałszy- we i kompletnie absurdalne, wyrażają je, a niekiedy kierują się nimi w swoich dzia- łaniach. W przeciwieństwie jednak do schi- zofrenika człowiek cierpiący na zaburze- nie urojeniowe może poza tym zachowy- wać się zupełnie normalnie. Nie obserwu- je się w tej chorobie całkowitego rozregu- lowania kontaktów ze światem, tak ty- powego dla schizofrenii. Całkowita de- gradacja zachowania zdarza się niezwy- kle rzadko, nawet w przypadkach prze- wlekłych. SCHIZOFRENIA Choroba zwana obecnie schizofrenią by- ła dawniej uważana za rodzaj postępu- jącej degradacji psychicznej, zaczyna- jącej się w młodym wieku. W roku 1860 psychiatra belgijski Benedict Morel opisał przypadek trzynastoletniego chłopca, który był najlepszym uczniem w szkole, ale stop- niowo przestał się interesować nauką, zam- knął się w sobie, popadł w letarg i wyda- wał się zapomnieć wszystko, czego się nau- czył. Mówił też często o zabiciu swojego ojca. Zdaniem Morela intelektualne, moral- ne i fizyczne funkcjonowanie chłopca ule- gło radykalnemu pogorszeniu wskutek dzie- dzicznego uszkodzenia mózgu, było więc nieodwracalne. Użył on terminu demen- ce precoce (dementia praecox - otępienie wczesne) dla odróżnienia tego stanu od po- stępującego zaniku sprawności umysłowej w wieku starczym. ŹRÓDŁA POJĘCIA Łacińska forma tego terminu - dementia pra- ecox - została następnie wykorzystana pod koniec XIX wieku przez niemieckiego psy- chiatrę Emila Kraeplina, który objął nim gru- pę chorób przejawiających się rozpoczynają- cym się w młodym wieku gwałtownym pogorszeniem sprawności psychicznej. Jed- nak termin ten jest mylący. Nie ma bowiem dowodów na postępującą degradację mózgu w przebiegu choroby (Cannon, 1998; Russell i in., 1997). Tam zaś, gdzie można ją było zaobserwować, często wynikało to z prze- dawkowania leków przeciwpsychotycznych (Cohen, 1997; Guri in., 1998). Zajmiemy się tym problemem w części dotyczącej czynni- ków neuroanatomicznych. Ponadto pierwsze 686 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE I' objawy schizofrenii pojawiają się niekiedy w wieku s'rednim, a nawet później, choć jej początek w wieku dojrzewania lub na progu dorosłości jest znacznie bardziej typowy. Dopiero szwajcarskiemu psychiatrze, Eu- genowi Bleulerowi, przypadł zaszczyt wpro- wadzenia w 1911 roku właściwej nazwy dla tej choroby. Użył on terminu „schizofrenia" (rozszczepienie umysłu), ponieważ uwa- żał, że patologia ta charakteryzuje się prze- de wszystkim dezorganizacją procesu my- ślowego, brakiem więzi między myślami a emocjami oraz zwróceniem do wewnątrz i oderwaniem od rzeczywistości. Rozszcze- pienie nie odnosi się do osobowości wie- lorakiej, zupełnie innej choroby, omawia- nej w rozdziale 7. (zwanej obecnie dy- socjacyjnym zaburzeniem osobowości). W schizofrenii rozszczepienie następuje w obrębie umysłu, między umysłem a emo- cjami oraz między umysłem a światem zew- nętrznym. Podtytuł poświęconej temu te- matowi monografii Bleulera brzmiał The Group of Schizophrenias (Grupa schizofre- nii, Bleuler, 1911/1950). Jak widać, szwaj- carski psychiatra uważał, że rozszczepienie osobowości może się objawiać na wiele sposobów. ZACHOROWALNOŚĆ I POCZĄTKI CHOROBY Globalną częstotliwość występowania schi- zofrenii trudno ustalić z uwagi na zróżnico- wanie kryteriów w różnym czasie i miejscu. Ponadto międzykulturowe badania psychia- tryczne obfitują w pułapki i wymagają wiel- kiej ostrożności. Między innymi zniekształ- cenia pojawiają się, gdy badacze bezreflek- syjnie przykładają miarę własnej kultury do zachowań ludzi z innych kultur (Tsai i in., 1993; Lewis-Fernandez, Kleinman, 1994). W niektórych społecznościach przekonanie, że ktoś pozostaje w bezpośrednim kontakcie z bogiem zamieszkującym w drzewie lub ja- kimś zwierzęciu nie jest tak odległa od rze- czywistości, jak w naszej. Problemy tego typu ulegną tutaj wzmocnieniu, ponieważ w schizofrenii natura zaburzenia pozostaje niejasna. Zdaniem niektórych badaczy schizofre- nia występuje z mniej więcej taką samą częstotliwością na całym świecie. Badania epidemiologiczne jednak (Eaton, 1985; Jab- lensky i in., 1992; Stevens, Hallick, 1992; Torrey, 1987) nie zawsze potwierdzają tę hi- potezę. Allen (1997) twierdzi że choroba ta występuje rzadziej i ma lżejszy przebieg w niewielkich społeczeństwach tradycyj- nych niż we współczesnych krajach wyso- ko rozwiniętych. Do wszelkich globalnych wskaźników częstości występowania schi- zofrenii należy więc podchodzić z wielką ostrożnością. O wiele pewniej czujemy się na własnym gruncie, posługując się zawartą w DSM-IV definicją tej choroby oraz odnosząc ją do te- renu Stanów Zjednoczonych, gdzie psychia- tryczne badania epidemiologiczne są dość zaawansowane. Jak wspominaliśmy w ro- zdziale 1., zachorowalność punktowa oce- niana jest na 0,2-2% ogółu populacji (Ame- rican Psychiatrie Association, 1994). Na przestrzeni całego życia objawy schizofrenii zdarzają się u 0,7% populacji niehospitalizo- wanej (Kessler i in., 1994). Co roku około 1% dorosłych obywateli USA, ponad 2 mi- liony ludzi, spełnia diagnostyczne kryteria schizofrenii (Regier i in., 1993). Częstość za- chorowalności, czyli pojawiania się nowych przypadków choroby, może wynosić nawet 0,2% rocznie (Tien, Eaton, 1992). W ostatnich latach prawie 40% pacjen- tów przyjętych do stanowych i państwowych szpitali psychiatrycznych stanowili schizof- renicy, zostawiając daleko w tyle wszystkie inne kategorie diagnostyczne. Była też schi- zofrenia drugim co do częstości (za zaburze- niami nastroju albo chorobami alkoholowy- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 687 mi) powodem przyjęć do innych szpitali psychiatrycznych, włączając w to szpitale prywatne (Manderscheid i in., 1985). 45% schizofreników korzystających z pomocy szpitalnej otrzymuje ją od stanowych i pań- stwowych szpitali psychiatrycznych; wskaź- nik ten jest niższy jedynie od wskaźnika ciężkich uszkodzeń poznawczych, takich jak otępienie w wyniku choroby Alzheimera. W każdym roku ponad 1 milion ludzi w USA korzysta z powodu schizofrenii z pozaszpi- talnych form pomocy (Narrow i in., 1993). Ponieważ osoby cierpiące na tę chorobę czę- sto wymagają długiej hospitalizacji, to w do- tychczasowej historii stanowiły one około połowy wszystkich pacjentów szpitali psy- chiatrycznych w USA. Choć choroba zaczyna się niekiedy w dzieciństwie albo wieku podeszłym, to w około 75% przypadków jej początek przy- pada na okres między piętnastym a czter- dziestym piątym rokiem życia, średnio w połowie trzeciej dekady. Dotyka ona tak samo często mężczyzn i kobiety, choć u mężczyzn rozpoczyna się nieco wcześniej (w pierwszej połowie trzeciej dekady życia u mężczyzn; w drugiej połowie tej dekady u kobiet). Wielu badaczy uważa, że u męż- czyzn ma ona cięższy przebieg (Iacono, Beiser, 1992; Marcus i in., 1993; Tien, Ea- ton, 1992). Pogląd ten znajduje potwierdze- nie w badaniach nad mózgiem prowadzo- nych przez Nopoulosa, Flauma i Andrea- sena (1997), wskazujących, że związane ze schizofrenią nieprawidłowości w strukturze mózgu (omawiane dalej) są poważniejsze u mężczyzn niż u kobiet. Co ciekawe, różni- ca między kobietami a mężczyznami pod względem wieku pojawiania się choroby od- wraca się wraz z wiekiem. Późna schizofre- nia (po trzydziestym piątym roku życia) jest znacznie częstsza wśród kobiet niż wśród mężczyzn (Jeste, Heaton, 1994). Obrazuje to rycina 12.1. Istnieją też dowody, że późna 30 20 f 10 o Mężczyźni n --???-117 Kobiety n = 131 12-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Grupy wiekowe ZACHOROWALNOŚĆ NA SCHIZOFRENIĘ (WYSTĄPIENIE PIERWSZYCH OBJAWÓW) U KOBIET I MĘŻCZYZN W RÓŻNYCH GRUPACH WIEKOWYCH Źródfo: Haffner i in., 1998. RYCINA 12.1 688 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE schizofrenia u kobiet ma ciężki przebieg (Haffner i in., 1998). Schizofrenia, z uwagi na jej złożoność, wysoką stopę zachoro- walności (zwłaszcza u progu dorosłego ży- cia), przewlekły charakter i częste nawro- ty, jest uważana za najcięższą chorobę psychiczną i jedną z najbardziej destruk- cyjnych. OBRAZ KLINICZNY SCHIZOFRENII Od czasów Bleulera rozróżnia się dwa podstawowe zespoły objawów schizofrenii: pozytywny i negatywny (Andreasen, 1985; Andreasen i in., 1995). O objawach pozytywnych mówimy, gdy obok normalnych zachowań pojawiają się in- ne, takie jak przejawy widocznego zamę- tu emocjonalnego, pobudzenie motoryczne, urojeniowe interpretacje wydarzeń lub halu- cynacje. O objawach negatywnych mówimy natomiast w wypadku braku lub niedoboru normalnych zachowań danego człowieka, ta- kich jak ekspresy wność emocjonalna, komu- nikatywność czy reagowanie na wydarzenia zewnętrzne. Podobne rozróżnienie, z wię- kszym naciskiem na czynniki biologiczne oraz tempo pojawiania się choroby, dotyczy odpowiednio schizofrenii typu I i typu II (Crow, 1985). Porównujemy je w tabeli 12.1. Choć większość pacjentów ma zarówno ob- jawy pozytywne, jak i negatywne (Breier i in., 1994; Guelfi, Faustman, Csernansky, 1989), coraz więcej świadczy o tym, że prze- waga tych ostatnich daje gorsze rokowania (Fenton, McGlashan, 1994; McGlashan, Fenton, 1993). TABELA 12.1 OBJAWY DIAGNOSTYCZNE UMOŻLIWIAJĄCE ROZRÓŻNIENIE PODZESPOŁÓW POZYTYWNYCH I NEGATYWNYCH ORAZ TYPU I - TYPU IIW SCHIZOFRENII Zespół pozytywny Zespół negatywny Halucynacje Spłycenie afektu Urojenia Ubóstwo języka Błędne skojarzenia Aspołeczność Dziwaczne zachowanie Apatia Niewielkie upośledzenie poznawcze Znaczące upośledzenie poznawcze Gwałtowny początek Stopniowy, podstępny rozwój Zmienny przebieg Charakter przewlekły Typl Typ II (Powyższe plus:) (Powyższe plus:) Dobra reakcja na leki Niepewna reakcja na leki Nieprawidłowości układu limbicznego Nieprawidłowości płatu czołowego Normalne komory mózgu Powiększone komory mózgu PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 689 TABELA 12.2 KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE SCHIZOFRENII WEDŁUG DSM-IV A. Charakterystyczne objawy. Dwa lub więcej z następujących, każdy obecny przez większość czasu w okresie jedne- go miesiąca (lub krócej, jeśli jest skutecznie leczony): 1. Urojenia 2. Halucynacje 3. Zaburzenia mowy (np. częste zaburzenia toku wywodu lub jego niespójność) 4. Zachowanie zdezorganizowane lub katatoniczne 5. Objawy negatywne, to znaczy stępienie afektu, alogia (matomówność lub mata zawartość myśli w mowie), bez- wolność (deficyt lub brak „woli"). Uwaga: Jeśli urojenia są dziwaczne albo halucynacje przejawiają się głosem ciągle komentującym zachowania i myśli danego człowieka lub rozmową dwóch i więcej głosów, wówczas wystarczy, jeśli występuje tylko jeden objaw kryterium A. B. Dysfunkcja społeczna/zawodowa. Przez większą część czasu od momentu pojawienia się choroby funkcjonowanie w zakresie jednej lub więcej głównych aktywności, takich jak praca, związki z innymi ludźmi, higiena osobista, ulegają znacznemu pogorszeniu (jeśli choroba pojawia się w dzieciństwie lub wieku dojrzewania, kryterium jest niezdolność osią- gnięcia oczekiwanego poziomu rozwoju w nauce, pracy i relacjach międzyludzkich). C. Długość trwania. Ciągle objawy choroby utrzymują się przez co najmniej 6 miesięcy. W czasie tych 6 miesięcy przy- najmniej przez 1 miesiąc (lub krócej w wypadku skutecznego leczenia) muszą występować objawy typu A (tj. objawy fazy aktywnej); mogą też okresowo występować objawy zwiastujące lub resztkowe (rezydualne). Podczas okresów zwiastują- cych lub rezydualnych choroba może się wyrażać jedynie objawami negatywnymi albo jednym lub dwoma objawami z kryterium A, występującymi w osłabionej formie (np. dziwaczne przekonania, niezwykłe doświadczenia percepcyjne). D. Wykluczenie zaburzeń schizoafektywnych i zaburzeń nastroju. Zaburzenia schizoafektywne i zaburzenia nastro- ju z cechami psychotycznymi wyklucza się, gdy: (1) fazie aktywnej choroby nie towarzyszą epizody wielkiej depresji, manii ani typu mieszanego, lub (2) jeśli takie epizody pojawiają się w fazie aktywnej, to trwają stosunkowo krótko w porównaniu z czasem trwania fazy aktywnej lub rezydualnej. E. Wykluczenie efektów działania substancji oraz innych chorób. Objawy zaburzeń nie mogą być bezpośrednim wynikiem fizjologicznym podawania jakiejś substancji (np. narkotyku, lekarstwa) ani też ogólnego stanu zdrowia. F. Związek z całościowym zaburzeniem rozwoju. Jeżeli dana osoba cierpi na autyzm lub inne całościowe zaburze- nie, to dodatkowo diagnozuje się schizofrenię tylko wówczas, gdy równoległe silne objawy urojeniowe lub halucynacyjne utrzymują się przez co najmniej 1 miesiąc (lub krócej w wypadku skutecznego leczenia). Żradto: American Psychiatrie Assodation, 1994, s. 285-286. W ostatnich latach wyodrębniono trzeci wzorzec schizofrenii, zwany schizofrenią 0 postaci zdezorganizowanej' (Ratakonda 1 in., 1998; Toomey i in., 1997). Jak sama nazwa wskazuje, wzorzec ten charakteryzu- Schizofrenia zdezorganizowana nazywana bywa także schizofrenią hebefrenicznąfF20.1 w ICD-10). je się głównie chaotyczną, pozornie bezcelo- wą mową i zachowaniem. W minionym stu- leciu zaliczano go zresztą do klasycznych ty- pów schizofrenii, nazywając „hebefrenią". Aby ten obraz jeszcze bardziej skompliko- wać, Dolphus wraz z zespołem (1996), po- sługując się statystyczną techniką analizy skupień wyodrębnił co najmniej cztery po- stacie schizofrenii: (1) pozytywną, (2) nega- 690 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE 0 objawach pozy- tywnych mówimy, gdy obok normal- nych zachowań po- jawiają się inne, ta- kie jak przejawy widocznego zamętu emocjonalnego, po- budzenie motorycz- ne lub halucynacje. Objawy negatywne charakteryzują się brakiem lub niedo- borem normalnych zachowań i emocji. W ich wypadku ro- kowania są zazwy- czaj gorsze. tywną, (3) zdezorganizowaną i (4) mieszaną. Ponieważ obraz choroby w większości wy- padków jest „mieszany", nie jest jasne, czy ta propozycja pomagają lepiej zrozumieć. Warto też zauważyć, że postać zdezorganizo- wana była uprzednio zaliczana do zespołu negatywnego. Trzeba pamiętać, że rozróżnienie na zes- pół pozytywny i negatywny nie ma cha- rakteru dychotomicznego. Badania wyka- zują, że lepiej traktować je jako punkty końcowe płynnej skali lub może dwa od- dzielne i względnie niezależne kontinua, obydwa widoczne w zachowaniu schizo- frenika. Niezależnie od rozmaitych połączeń i proporcji objawów pozytywnych i nega- tywnych schizofrenia obejmuje wiele specy- ficznych objawów, które zmieniają się na przestrzeni życia chorego i są różne u róż- nych ludzi. Nie da się na przykład przewi- dzieć rozmiarów i tempa rozwoju objawów negatywnych (McGlashan, Fenton, 1993). Główną właściwością schizofrenii wydaje się dezorganizacja percepcji, myśli i emocji, na skutek której dana osoba nie jest w stanie właściwie wypełniać funkcji społecznych. DSM-IV wyszczególnia listę kryteriów dia- gnostycznych, wymienionych w tabeli 12.2. Poniżej przedstawiamy szczegółowy obraz schizofrenii, zgodny z aktualnym stanem wiedzy. ZABURZENIA KOJARZENIA Zaburzenia kojarzenia, często nazywane „za- burzeniami myślenia formalnego", uważa się zazwyczaj za podstawowy objaw schizofre- nii. Dana osoba przestaje mówić sensownie, choć przestrzega semantycznych i syntak- tycznych zasad rządzących komunikacją ję- zykową. Przyczyny nie można upatrywać w niskiej inteligencji, słabym wykształceniu czy zaniedbaniu kulturowym. Meehl (1962) trafnie nazwał ten proces „ślizgawką myślo- wą"; inni mówili o „wykolejeniu" lub „roz- luźnieniu" skojarzeń czy o „niespójności". PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 691 Niezależnie od nazwy, dos'wiadczony klini- cysta szybko rozpoznaje objawy. Pacjent wy- daje się łączyć słowa w ciągi pozornie sen- sowne, ale słuchacz nie może zrozumieć, o co chodzi. Przykładem pochodzącym z ar- chiwum jednego z autorów niniejszej książ- ki jest następujący fragment listu, wysłanego do holenderskiej królowej Beatrice przez bardzo inteligentnego schizofrenika. I STUDIUM PRZYPADKU: PRZYKŁAD „ŚLIZGAWKI MYŚLOWEJ" Ponadto „zabiłem" moją byłą żonę [nazwisko] podczas trwającej 2,5-3 godzin orgii seksualnej w Devon w Pensylwanii w 1976 roku, podczas gdy dwóch Pikaryjczyków siedziało w szafie w po- koju obok, wszystko słysząc. Dołączam wyniki ba- dania urologicznego, wskazujące, że moje mę- skie genitalia, a zwłaszcza penis, są normalnej wielkości i jestem zdolny do normalnego stosun- ku z każdą kobietą, podpisane przez dr [nazwi- sko], urologa i chirurga, który obrzezał mnie w ro- ku 1982. Wniosek: Nie mogę być matołem w sen- sie fizycznym (chyba że społeczeństwo nakarmi- łoby mnie chemikaliami za mój obraz w księdze matołów). Powyższy tekst ma względnie poprawną strukturę. W skraj niej szych wypadkach otrzymujemy żargon, nie różniący się wiele od „sałatki słownej". ZABURZENIA TREŚCI MYŚLENIA Zaburzenia treści myślenia zazwyczaj obej- mują pewne typowe rodzaje urojeń oraz błędnych przekonań (Oltmanns, Maher, 1988). Najczęściej dany człowiek wierzy, że jego myśli, uczucia czy działania są kontro- lowane przez jakąś zewnętrzną siłę; że jego najskrytsze myśli są przekazywane innym; że jego myśli są wtłaczane mu do głowy przez obce siły; że jakaś tajemnicza moc obrabowała go z jego myśli; że jakieś obojęt- ne wydarzenie zewnętrzne (np. program te- lewizyjny albo billboard) są adresowane bez- pośrednio do niego (nazywa się to często „ideą odniesienia"). Regularnie występują też inne absurdalne urojenia, na przykład do- tyczące groteskowych zmian cielesnych. ZABURZENIA PERCEPCJI Powyższym objawom często towarzyszą po- ważne zaburzenia percepcji. Pacjent nie jest w stanie segregować ani przetwarzać ogrom- nej liczby informacji, które ciągle do niego docierają. Następuje przeciążenie ubogiej infrastruktury poznawczej. Dobrze oddają to następujące wypowiedzi schizofreników: „Czuję się, jakbym był zbyt wrażliwy... Wszystko spada na mnie jednocześnie... Nie umiem niczego trzymać na dystans"; „Moje nerwy są przeczulone... przedmioty sąjaskra- wsze... dźwięki są głośniejsze... moje uczucia są takie intensywne... wszystko wydaje się ta- kie ostre, wszystko płynie na mnie jak woda z przerwanej tamy"; „Wydaje się, jakby nic się nigdy nie kończyło. Myśli ciągle napły- wają, krążą w mojej głowie... i rozlatują się na kawałki, niczym podarte zdjęcie. Nie pa- nuję nad tym... nie umiem tego zatrzymać". Ocenia się, że około 50% schizofreników przechodzi załamanie umiejętności selekcjo- nowania informacji na początku choroby. Jeszcze bardziej dramatycznym dozna- niem percepcyjnym są halucynacje, na przy- kład głosy, które słyszy jedynie chory. Halu- cynacje schizofreniczne mają najczęściej charakter słuchowy, choć bywają również wzrokowe, a nawet węchowe. Typowa jest sytuacja, w której jakiś głos (lub głosy) na bieżąco komentuje zachowania i czynno- 692 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE ści chorego. Zdaniem niektórych badaczy (Stern, Silbersweig, 1998) przyczyną halucy- nacji w schizofrenii jest zle funkcjonowanie połączeń nerwowych między różnymi ob- szarami mózgu. ZABURZENIA EMOCJONALNE Często mawia się, że schizofrenia przejawia się, między innymi, zaburzeniami afektu. W wypadkach ciężkich i przewlekłych do- chodzi do anhedonii (niezdolności doznawa- nia radości lub przyjemności), płytkości lub stępienia afektu (jego małej intensywności lub niewyrazistości). Chory może się wyda- wać zupełnie pozbawiony emocji. Nawet najbardziej dramatyczne czy wstrząsające wydarzenia wywołują w nim co najwyżej odruch rozpoznania sytuacji. W interpretacji tych objawów trzeba jednak zachować wiel- ką ostrożność, ponieważ istnieją dowody, że stępienie dotyczy jedynie wyrazów zew- nętrznych, a nie samych uczuć (Berenbaum, Oltmanns, 1992; Dworkin i in., 1998; Kring, 1998; Kring i in., 1993). Zdarza się też, zwłaszcza w fazie ostrej, że reakcje emocjo- nalne są bardzo silne, ale niezgodne z sytua- cją lub treścią wypowiadanych słów. Na przykład chory może zareagować ogromną wesołością na wiadomość o śmierci jednego z rodziców. ZABURZENIA POCZUCIA TOŻSAMOŚCI Schizofrenik może mieć zaburzone poczucie tożsamości lub wręcz zatracić subiektywne poczucie Ja i poczucie własnej odrębności. Nierzadko zdarza się urojeniowe przyjęcie innej tożsamości, na przykład Jezusa Chry- stusa lub Najświętszej Panienki. W innych wypadkach chory nie jest pewny rozmaitych aspektów własnego ciała, w tym swojej płci, albo granic między nim a resztą świata. W tym ostatnim wypadku pojawiają się przerażające, „oceaniczne" lub „kosmiczne" uczucia sekretnej więzi z uniwersalnymi po- tęgami, na przykład z Bogiem albo z dia- błem. Wiążą się one z poczuciem zewnętrz- nej kontroli i z tym podobnymi urojeniami. ZABURZENIA WOLI U schizofreników nieomal zawsze dochodzi do zakłócenia działań celowych. Dotyczy to dziedzin normalnego, codziennego życia, ta- kich jak praca zawodowa, stosunki z innymi ludźmi czy higiena osobista. Postronni ob- serwatorzy stwierdzają, że dany człowiek nie jest już sobą. Następuje wyraźne pogorsze- nie funkcjonowania. Chory nie potrafi utrzy- mać higieny osobistej lub zaczyna lekcewa- żyć swoje bezpieczeństwo i zdrowie. Wielu badaczy upatruje przyczyn destrukcji działań celowych w pewnego rodzaju upośledzeniu funkcjonowania przedczołowych obszarów kory mózgowej (Lenzeweger, Dworkin, 1998). UCIECZKA DO WŁASNEGO ŚWIATA Więzi ze światem zewnętrznym zostają w schizofrenii nieomal z definicji rozluź- nione. W wypadkach skrajnych ten rozbrat z rzeczywistością wydaje się rozmyślny i przejawia się manifestacyjnym odwróce- niem się od świata. Towarzyszy mu tworze- nie świata wewnętrznego, w którym chory rozwija nielogiczne i fantastyczne pomysły PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 693 i powołuje do życia dziwne stwory, z który- mi nawiązuje rozmaite związki w reżysero- wanych przez siebie przedstawieniach. ZABURZENIA NOTORYCZNE W schizofrenii obserwujemy niekiedy rów- nież rozmaite nietypowe ruchy. Są one wręcz wyróżnikiem schizofrenii katato- nicznej, którą omówimy później. Zakres za- burzeń motorycznych jest szeroki, od po- budzenia i nadaktywności do poważnego ograniczenia ruchliwości oraz nieporadno- ści. Do tych objawów zaliczamy również rozmaite formy sztywnej postawy, mutyz- mu, zachowań rytualnych oraz dziwacz- nych grymasów. STAŁE PROBLEMY Z DEFINIOWANIEM SCHIZOFRENII Jak widać, tak zwana schizofrenia obejmuje rozmaite zaburzenia o zróżnicowanej etiolo- gii, wzorcach rozwojowych oraz skutkach. Prowadzi to do wielkiej różnorodności na poziomie obserwacji klinicznych. Kryteria DSM należą do nielicznych prób obiektywi- zacji tego zjawiska. Wyszczególnienie pod- POSTACIE SCHIZOFRENII Postać Charakterystyka Postać niezróżnicowana Charakteryzuje ją mieszanina szybko zmieniających się wszystkich podstawowych objawów schizofrenii. Na porządku dziennym są zagubienie, przejawy zamętu, huśtawka emocjonalna, urojenia ksobne, pobudzenie, autyzm, depresja i lęk. Najczęściej ta postać występuje na etapie kryzysu znamionującego początek schizofrenii, ale widoczna jest również w momencie konfliktu między nowymi potrzebami dostosowawczymi a już ustabilizowaną psychozą. W takich wypadkach postać niezróżnicowana zapowiada nadchodzące przejście do innej, wyrazistej postaci choroby. Postać paranoidalna Jej podstawowym wyróżnikiem są absurdalne, nielogiczne i zmienne urojenia, którym towarzyszą często wyraziste halucynacje. Wynikiem jest upośledzenie zdolności oceny krytycznej oraz dziwaczne, nieprzewidywalne, a niekiedy niebezpieczne zachowanie. W wypadkach przewlekłych dezorganizacja zachowań oraz zerwanie więzi ze światem nie osiągają takiego skrajnego natężenia jak w innych postaciach choroby. Postać katatoniczna Często charakteryzuje się przemiennością okresów skrajnego zamknięcia i skrajnego pobudzenia, choć w niektórych wypadkach dominuje jedno z tych zachowań. Skrajne zamknięcie przejawia się nagłym znieruchomieniem. Chory może pozostawać bez ruchu, w jednej pozycji, przez kilka godzin, a nawet kilka dni. Przejście w fazę pobudzenia odbywa się nagle. Chory mówi bez związku lub krzyczy, szybko chodzi, podejmuje gwałtowne, impulsywne, szalone czynności. W takim stanie może być niebezpieczny. Postać zdezorganizowana Zwykle pojawia w młodszym wieku niż inne postacie i prowadzi do jeszcze poważniejszej dezinte- gracji osobowości. Stępienie afektu oraz zaburzenia emocjonalne objawiają się bezsensownym śmiechem, głupotą, szczególnym manieryzmem oraz dziwacznym, często obscenicznym zachowaniem. Postać rezydualna Łagodne objawy schizofrenii występujące po fazie aktywnej. 694 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE stawowych wyznaczników schizofrenii zale- ży więc bardziej od oceny uznanych spe- cjalistów w tej dziedzinie niż od uzyskanych naukowych danych. Kryteria diagnostyczne schizofrenii ulegały w ciągu minionych stu lat znaczącym zmianom (Hegarty i in., 1994). Choć nikt rozsądny nie wątpi w real- ność opisanych powyżej objawów, to wyo- drębnienie i precyzyjne opisanie istoty tej hi- potetycznej jednostki chorobowej napoty- kało i napotyka ogromne trudności. Pomimo całego dramatyzmu objawów klinicznych trzeba więc pamiętać, że pojęcie schizofrenii ciągle ma charakter prowizoryczny (Andrea- sen, Carpenter, 1993). Jego definicja w ciągu minionego czasu ewoluowała i ulegała zmia- nom, co miało znaczny wpływ nie tylko na wskaźniki zachorowalności (Carson, Sanis- low, 1993), lecz również -jak zobaczymy - na wyniki leczenia. Bez wątpienia wraz z przyszłymi zmianami w pojmowaniu cho- roby zmianom - i to bynajmniej nie margi- nalnym - ulegną również kryteria diagno- styczne. KLASYCZNE POSTACIE SCHIZOFRENII Najnowsze wydanie DSM wyszczegól- nia pięć postaci schizofrenii. Ich pod- sumowanie podajemy w tabeli 12.3. Tutaj omówimy cztery z nich: postać niez- różnicowaną, katatoniczną, zdezorganizo- waną oraz paranoidalną. Postać niezróżnico- wana i paranoidalną są obecnie najpow- szechniejsze. POSTAĆ NIEZRÓŻNICOWANA Jak sama nazwa wskazuje, niezróżnicowa- na postać schizofrenii jest czymś w rodzaju kosza na śmieci. Chory spełnia zazwyczaj wszystkie kryteria schizofrenii, takie jak (w różnych proporcjach) urojenia, halucynacje, zaburzenia toku myśli oraz dziwaczne za- chowania, ale nie mieści się w żadnej z pozo- stałych kategorii z uwagi na pomieszanie ob- jawów. Ta postać choroby występuje często w ostrej, wczesnej fazie schizofrenii, a także w okresie przechodzenia z jednej postaci w drugą. Jeśli choroba zaczyna się w sposób ostry, gwałtowny, to najczęściej przyjmuje właśnie postać niezróżnicowaną. Kryteria diagno- styczne DSM-IV nie pozwalają jednak na stwierdzenie schizofrenii, o ile objawy nie utrzymują się przez co najmniej sześć mie- sięcy. W tym czasie zaś może wykształcić się stabilny, wyrazisty wzorzec, zgodny z wyz- nacznikami jednej z pozostałych postaci. Zdarzają się też pacjenci, u których postać niezróżnicowaną choroby utrzymuje się przez długi czas. Tak właśnie było w wypad- ku Ricka Wheelera. STUDIUM PRZYPADKU: MYŚLAŁ, ŻE MOŻE PRZENOSIĆ GÓRY Dwudziestosześcioletniego Ricka Wheleera, ładnie ubranego i przyjaźnie usposobionego, policja musiała wy- prowadzić z samolotu, bo stwarzał kłopoty. Według jego słów przebywał „w innym wymiarze". Siedząc w aresz- cie, wiedział, gdzie się znajduje, potrafił podać swoje imię i aktualną datę, ale wszystko to otaczał specyficzny PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 695 kontekst, zawierający elementy science fiction. Okazało się, że trzy dni wcześniej wypisano go z pobliskiego szpitala psychiatrycznego. Policja zawiozła go więc do innego szpitala. Rutynowe badania stanu zdrowia w momencie przyjęcia do szpitala nie wykazały odstępstw od normy, ale Rick oświadczył, że jest Jezusem Chrystusem i może przenosić góry. Trudno go było zrozumieć, ponieważ tok jego myśli ulegał poważnym zaburzeniom, był niespójny i nielogiczny. Na przykład mówił, że pragnie wyjechać z miasta, bo „dzieją się tu rzeczy, których nie akceptuję. Akceptuję inne rzeczy, ale nie akcep- tuję tamtych rzeczy. I wierzcie mi, tak jest gorzej dla nich". Skarżył się też, że diabeł chce go zabić, a w po- dawanym mu jedzenia znajdują się „zmielone zwłoki". Urodził się, jak mówił, z narządów płciowych swoje- go ojca. Kłopoty Ricka zaczęły się wkrótce po rozpoczęciu nauki w szkole podstawowej: „Rozumiałem, ale nie umia- łem magazynować... to jakby patrzeć na coś, ale nie umieć tego przyjąć". Przez podstawówkę przeszedł na dwójkach. Odpadł w połowie pierwszej klasy szkoły średniej. Nigdy nie miał stałej pracy, jego stosunki z inny- mi ludźmi układały się marnie. Nie interesował się kobietami, do momentu, kiedy w wieku lat dziewiętnastu oże- nił się z kobietą spotkaną podczas jednego z pierwszych pobytów w szpitalu, które zaczęły się, gdy miał szes- naście lat. Z tego związku narodziła się córka, ale Rick stracił kontakt i z nią, i z jej matką. W późniejszym okresie również nie interesował się kobietami. On sam był najstarszym spośród pięciorga dzieci; ani rodzice, ani żadni członkowie rodziny, nie wykazywali objawów choroby psychicznej. Niezdolny do pracy, Rick utrzymywał się z renty. Wiele czasu spędzał też w szpitalach. Przyjęcia do szpita- la i wypisy wykazywały wyraźną korelację ze stanem jego finansów. Wychodził do domu około pierwszego dnia miesiąca, kiedy przychodziły pieniądze, a przyjmowany był z powrotem (lub trafiał do więzienia za jakieś wy- kroczenia), kiedy pieniądze się kończyły. Liczne próby dożywotniej hospitalizacji się nie powiodły, ponieważ w sądzie Rick potrafił sprawiać wrażenie dosyć bystrego. Uznano jednak, że nie jest na tyle rozgarnięty, by można było wypłacać mu pieniądze bezpośrednio do ręki. O prawo do zarządzania finansami Ricka ubiegali się różni jego krewni. Ich zapał jednak znacznie osłabł, gdy Rick podpalił dom swojej babki, oskarżając ją - jak się okazało niesłusznie - o samowolne przywłaszczenie pewnej kwoty. Posługiwał się też groźbami w stosun- ku do różnych ludzi i był kilka razy aresztowany za noszenie ukrytej broni. Podczas ostatniego pobytu w szpitalu w ciągu pięciu tygodni podano mu dwa leki przeciwpsychotyczne, bez wyraźnych efektów. Rick ciągle twierdził, że ma łączność z nadnaturalnymi mocami oraz z rządami kilku państw, odmawiał też przyjmowania jedzenia, utrzymując, że jest ono skażone zmielonymi zwłokami, i groził ludziom, którzy nie przypadli mu do gustu. Podjęto kolejne kroki prawne w celu odosobnienia go. Jak Rick cheł- pliwie przewidywał, skończyły się one niepowodzeniem. Rick umiejętnie się bronił i sąd oddalił wniosek. Skie- rowano go do strzeżonego internatu, z którego po czterech dniach znikł (Spitzer i in., 1983, s. 153-155). Inaczej niż w wypadku Ricka, niezróżni- cowana postać choroby nie zaczyna się na ogól powoli, podstępną fazą utajoną - dają- cą gorsze rokowania. Przeciwnie. Choroba wybucha gwałtownie, zazwyczaj po okresie dużego stresu, choć nie wiąże się z żadnymi dramatycznymi wydarzeniami. Atak ustępu- je w przeciągu kilku tygodni, najdalej kilku miesięcy. Nawroty nie są jednak niczym niezwykłym, zwłaszcza gdy po ataku nie na- stąpi natychmiastowe, intensywne leczenie. Jeśli te zaburzenia o postaci schizofrenii" (patrz poniżej) trwają dłużej niż sześć mie- sięcy, stanowi to podstawę do orzeczenia " Zaburzenia psychotyczne wykazujące klasyczne cechy schizofrenii, ale trwające nie dłużej niż do sześciu miesię- cy. Termin wprowadzony w 1939 r. przez Langfeldta (przyp. red.). i. 696 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE schizofrenii. W niektórych wypadkach lecze- nie nie przynosi efektu, a niezróżnicowana postać schizofrenii przechodzi w fazę bar- dziej przewlekłą, przyjmując jedną z pozo- stałych postaci i przynosząc coraz poważ- niejsze konsekwencje. POSTAĆ KATATONICZNA Postać katatoniczna schizofrenii przejawia się oznakami motorycznymi, takimi jak nad- mierne pobudzenie lub przeciwnie - znieru- chomienie. Z tego powodu niekiedy trudno ją odróżnić od psychotycznego zaburzenia nastroju. Obraz kliniczny obejmuje często wczesny epizod choroby, która przybiera for- mę przewlekłą i nieuleczalną, jeśli powodu- jący ją proces nie zostanie w jakiś sposób za- trzymany. W pewnym okresie choroba ta występowała często w Europie i Ameryce Północnej. W ostatnich latach zdarza się jed- nak znacznie rzadziej. Niektórzy pacjenci są bardzo podatni na sugestię: automatycznie wykonują rozkazy, naśladują czynności (echopraksja) lub sło- wa (echolalia) innych. Potrafią też długie minuty, a nawet godziny, trzymać podnie- sioną rękę w niewygodnej pozycji. Zwykle pacjent w katatonicznym stuporze uparcie opiera się zmianom swojej pozycji, często milknie, nie pozwala się nakarmić i nie słu- cha żadnych poleceń. Nie kontroluje swoich potrzeb fizjologicznych i nierzadko się ślini. Wyraz twarzy ma zazwyczaj pusty, a skórę woskową. Nie reaguje na groźby ani na ból. Często personel szpitala musi go ubierać i myć. Schizofrenicy katatoniczni mogą prze- chodzić gwałtownie od stuporu do wielkiego pobudzenia, podczas którego wydają się pod wielką „presją działania". Pod tym wzglę- dem trudno odróżnić ich od ludzi cierpiących na zaburzenia dwubiegunowe. Bywa, że mó- wią lub krzyczą bez sensu, chodzą szybko w tę i z powrotem, otwarcie wykonują czyn- ności seksualne, okaleczają się, a nawet pró- bują popełnić samobójstwo lub też gwałtow- nie atakują innych, gotowi ich zabić. Skrajna gwałtowność i brak opanowania sprawia, że pacjenci tacy bywają niebezpieczni dla sie- bie i innych. Poniższy przypadek ilustruje ty- powe reakcje katatoniczne. STUDIUM PRZYPADKU: KATATONIA SZESNASTOLATKA Todda Phillipsa, szesnastoletniego ucznia szkoły średniej, skierował do szpitala psychiatrycznego lekarz rodzin- ny. Rodzina chłopca byta bardzo zaniepokojona jego coraz dziwniejszym zachowaniem w ciągu ostatnich oś- miu miesięcy. Radziła się więc swojego lekarza rodzinnego, który podawał mu niewielkie dawki środków przeciwpsychotycznych, jednak bez żadnego rezultatu. Choć Todd od maleńkości miał wiele problemów ze zdrowiem, osiem miesięcy przed przyjściem do szpita- la nastąpiła znacząca zmiana. Chłopiec coraz więcej czasu spędzał w swoim pokoju, zarzucając wiele swoich dotychczasowych czynności i zainteresowań. Opuścił się w nauce i zaczął się jąkać. Przedtem ważył około 84 kilogramów, ale teraz jadł mniej i schudł o 14 kilogramów. Bez żadnej widocznej przyczyny zaczął pić wiel- kie ilości wody. Jego stan ciągle się pogarszał. Kilka miesięcy wcześniej zapisał się na tai chi. Potrafił bardzo długo stać w po- zycji karate, nie zwracając uwagi na to, co dzieje się dookoła. Przestał odrabiać lekcje. Bardzo wiele czasu za- bierało mu ubieranie się, jedzenie czy kąpanie. Przystępując do porannego ubierania się, odprawiał drobiazgo- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 69Z wy rytuał układania swoich rzeczy na łóżku. Pytany o coś przez rodziców, powtarzał to pytanie wielokrotnie, naj- wyraźniej nie słysząc lub nie rozumiejąc tego, co się do niego mówi. W szkole otrzymywał uwagi za spóźnienia. Rodzina zaczęła tracić do niego cierpliwość, kiedy ostatecznie odmówił chodzenia do szkoły. Gdy ojciec próbował wyciągnąć go rano z łóżka, leżał bez ruchu. Niekiedy zda- rzało mu się moczyć w nocy. W tym właśnie momencie zrozpaczeni rodzice wezwali lekarza rodzinnego. Kiedy Todd po raz pierwszy pojawił się w szpitalu, był rozczochranym, nieco otyłym nastolatkiem, stojącym bez ruchu na środku pokoju, z głową wychyloną do przodu i rękami zwisającymi po bokach. Wydawał się za- gubiony, ale orientował się w czasie i przestrzeni. Potrafił wykonywać proste obliczenia, dobrze pamiętał bliż- sze i dalsze wydarzenia. Na pytania odpowiadał wolno, w specyficzny sposób. Oto przykład: - Dlaczego trafiłeś do szpitala? -Dlaczego trafiłem? Dlaczego trafiłem do szpitala? Trafiłem do szpitala z powodu dziwnych rzeczy z moimi rękami. Czasami moje ręce podskakują, o tak... chwileczkę... to chyba się dzieje... tak, patrzcie, to się dzie- je (wykonuje zautomatyzowane gesty rękami, niczym robot). -Jakie myśli przychodzą ci do głowy? -Jakie myśli przychodzą mi do głowy? Jakie myśli przychodzą mi do głowy? No więc, myślę o sprawach... jak... tak, no więc... myślę myśli... mam myśli. Myślę myśli. -Jakie myśli? -Jakie myśli? Jaki rodzaj myśli? Myślę myśli. - Czy słyszysz glosy? -Czy słyszę głosy? Słyszę głosy. Ludzie mówią. Czy słyszę głosy? Nie... Ludzie mówią. Słyszę glosy. Słyszę glosy, kiedy ludzie mówią. -Czy jesteś chory? -Czy jestem chory? Nie, nie jestem chory... te nerwowe nawyki, te nerwowe nawyki. Mam nawyki. Mam nerwowe nawyki. Podczas badania chłopiec wykonywał żujące i gryzące ruchy. Od czasu do czasu reagował na pytanie tajem- niczym uśmiechem. Wydawał się nie zwracać uwagi na większość tego, co się dookoła niego dzieje. Poruszał się rzadko, powoli, ruchem szarpanym, i często zastygał w pozycjach karate, o których wspominali jego rodzi- ce. Gdy lekarz układa! jego ręce w niewygodne pozycje, chłopiec zastygał w nich na kilka minut (Spitzer i in., 1983, s. 139-140). Choć wiele jeszcze pozostaje do wyjaś- nienia, zdaniem niektórych lekarzy stupor katatonika wynika z jego coraz mniejszej zdolności filtrowania informacji oraz z coraz większej wrażliwości na bodźce. Daje on po- czucie przynajmniej pewnego panowania nad bodźcami zewnętrznymi, choć nieko- niecznie nad wewnętrznymi. Freeman przy- tacza wyjaśnienie udzielone przez jednego z pacjentów: „Nie chciałem się ruszać, bo wtedy wszystko dokoła by się zmieniło i bar- dzo mnie przestraszyło, pozostałem więc bez ruchu, aby mieć poczucie stałości" (Free- man, 1960, s. 932). POSTAĆ ZDEZORGANIZOWANA W porównaniu z innymi postaciami schizof- renii postać zdezorganizowana występuje zazwyczaj w młodszym wieku i prowadzi 698 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE do większej dezintegracji osobowości. Na szczęście, podobnie jak katatonia, nie zda- rza się zbyt często. Przed ukazaniem się DSM-III nazywano ją hebefrenią. Zazwyczaj już przed ujawnieniem się choroby dana osoba zachowuje się dziwnie, jest przesadnie drobiazgowa w mało waż- nych sprawach, interesuje się zawiłymi prob- lemami religijnymi i filozoficznymi. Często duma nad zgubnymi skutkami masturbacji albo drobnych wykroczeń przeciw obycza- jom społecznym. Podczas gdy szkolni kole- dzy i koleżanki oddają się normalnej za- bawie i życiu towarzyskiemu, osoba taka stopniowo zamyka się w sobie i swoich fan- tazjach. W miarę upływu choroby staje się również obojętna emocjonalnie oraz infan- tylna. Głupawy uśmiech i płytki śmiech bez żadnego istotnego powodu to typowe obja- wy. Zapytana o powód śmiechu, odpowiada, że nie wie, lub daje niedorzeczne odpowie- dzi. Mowa zaczyna być niespójna, zawiera dziecięce gaworzenie i chichoty. Wielokrot- ne powtarzanie podobnie brzmiących słów oraz rozluźnienie toku myśli („wykolejenie") przydają jej właściwości kalamburów. Pa- cjent wymyśla nowe słowa (neologizmy). Zdarza się, że jego mowa staje się zupełnie niezrozumiała. Powszechne są halucynacje, zwłaszcza słuchowe. Głosy słyszane przez pacjentów oskarżają ich o niemoralne praktyki, „wlewa- ją brud" do ich myśli i obrzucają ich wstręt- nymi wyzwiskami. Urojenia dotyczą zazwy- czaj seksu, religii, zdrowia (hipochondria) i prześladowań, są płynne, niesystematyczne i fantastyczne. Pewna kobieta nie tylko twier- dziła, że ścigają ją wrogowie, lecz również, że była wiele razy zabita. Inna utrzymywała, że z Kremla do jej macicy prowadzi długa ru- ra, przez którą napadają na nią Rosjanie. Niekiedy osoby dotknięte tą postacią schizofrenii stają się agresywne. Czasami zdarzają się im specyficzne manieryzmy lub inne dziwaczne zachowania, takie jak rozma- ite grymasy, mówienie i gestykulowanie do siebie, nagły, niezrozumiały śmiech lub płacz, a niekiedy nienaturalne zainteresowa- nie moczem i kałem, który rozsmarowują po ścianach i po własnym ciele. Charaktery- styczne są zachowania obsceniczne oraz brak jakiegokolwiek poczucia wstydu. Choć chorzy mogą dostać napadu szału lub wście- kłości w związku ze swoimi fantazjami, to zachowują zupełną obojętność wobec real- nych sytuacji życiowych, jakkolwiek byłyby one przerażające lub ponure. Dobrym przy- kładem obrazu klinicznego zdezorganizowa- nej schizofrenii jest poniższy wywiad. STUDIUM PRZYPADKU: JESTEM „SAMOTNICZKĄ... KAWALEREM" Pacjentka, trzydziestodwuletnia rozwódka, trafiła do szpitala w zaawansowanym stadium dezinte- gracji osobowości, z dziwacznymi urojeniami, ha- lucynacjami. W historii jej choroby wspominano o alkoholizmie, rozwiązłości oraz prawdopodob- nych stosunkach kazirodczych z bratem. Poniż- sza rozmowa jest typowym przykładem hebefre- nicznych odpowiedzi na pytania: - Jak się pani dzisiaj czuje? - Dobrze. - Kiedy pani tutaj trafiła? - 1416, pamięta pan, doktorze (głupi chichot). - Wie pani, dlaczego pani tu jest? - No więc, w 1951 roku zmieniłam się w dwóch mężczyzn. Prezydent Truman był sędzią na moim procesie. Zostałam skazana i powieszo- na (głupi chichot). Mojemu bratu i mnie przy- wrócono nasze normalne ciała pięć lat temu. Jestem policjantką. Mam dyktafon ukryty we własnym ciele. - Może mi pani powiedzieć, jak się nazywa to miejsce? - Jestem pijaczką od szesnastu lat. Odpoczy- wam tu psychicznie po „zadaniu furmana", czyli „taczce". Pan rozumie, „piórko". Miałam umowę z Warner Brothers Studios i Eugene ła- mał płyty gramofonowe, ale Mikę zaprotesto- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 699 wa). Pracuję w policji od trzydziestu pięciu lat. Jestem z krwi i kości - patrz, doktorze (pod- ciąga sukienkę). - Czy jest pani mężatką? - Nie. Mężczyźni mnie nie interesują (głupi chi- chot). Mam towarzyską umowę z moim bra- tem. Jestem „samotniczką"... kawalerem. Rokowania w przypadku schizofrenii zde- zorganizowanej są złe. Na tym etapie de- gradacji osobowości obecnie znane me- tody leczenia przynoszą co najwyżej lekką poprawę. POSTAĆ PARANOIDALNA Uprzednio około połowy przyjmowanych po raz pierwszy do szpitala schizofreników było zaliczanych do grupy paranoidałnej. Ostatnio jednak wskaźnik częstotliwości po- staci paranoidałnej wyraźnie zmalał, a nie- zróżnicowanej - wzrósł. Przyczyny tych zmian nie są jasne, ale mogą się wiązać z bły- skawicznym podawaniem nowo diagnozo- wanym schizofrenikom leków przeciwpsy- chotycznych, które z wielką skutecznością tłumią pozytywne objawy choroby, takie jak paranoidalne urojenia. Chorzy cierpiący na schizofrenię para- noidalną często są coraz bardziej podejrzli- wi i mają poważne kłopoty w związkach z innymi ludźmi. Najczęstsze są urojenia prześladowcze, które przyjmują postać nie- zwykłych myśli i intryg fabularnych. Cho- ry zaczyna podejrzewać krewnych i znajo- mych o to, że go śledzą, obserwują, trują, obmawiają lub kierują nim za pomocą roz- maitych nękających „urządzeń" własnego pomysłu. Oprócz wątku prześladowczego, częste są również urojenia wielkościowe. Dana osoba może na przykład twierdzić, że jest największym na świecie ekonomistą lub filo- zofem albo znaną postacią z przeszłości, jak Franklin Roosevelt, Joanna d'Arc, a nawet Bóg. Urojeniom tym często towarzyszą ha- lucynacje wzrokowe, słuchowe lub inne. Pa- cjenci słyszą śpiew, głos Boga lub głosy swo- ich wrogów, widzą anioły albo czują szkod- liwe promienie przewiercające ich ciało w różnych miejscach. Całe myślenie i zachowanie chorego skupia się na wątkach prześladowczych czy wielkościowych, lub obu naraz, dając pato- logiczną „konstrukcję paranoidalną", która- przy całej swojej przedmiotowej absurdal- ności - zapewnia choremu poczucie tożsa- mości i znaczenia, których w inny sposób nie może osiągnąć. W tej postaci schizofre- nii mamy więc nieco wyższy poziom inte- gracji umiejętności poznawczych oraz czyn- ności adaptacyjnych, choć różnice te nie są wielkie i nie dotyczą w równym stopniu wszystkich sfer poznania (Zalewski i in., 1998). Pomimo tej względnej „przewagi" schi- zofreników paranoidalnych, życie z nimi do łatwych nie należy. Utkanie konstrukcji pa- ranoidałnej z urojeń i halucynacji sprawia, że tracą oni zdolność krytycznej oceny i są zu- pełnie nieprzewidywalni. Otrzymując rozkaz od jakiegoś „głosu", człowiek taki może po- sunąć się do aktów agresji. Schizofrenicy pa- ranoidalni bywają więc niebezpieczni, na przykład atakując ludzi, których biorą za swoich prześladowców. Paradoksalnie, spra- wę pogarsza fakt, że nie zachowują się oni tak dziwacznie i nie odcinają się tak od świa- ta jak chorzy na inne postacie schizofrenii, rzadziej więc kieruje się ich do zakładów zamkniętych. Poniższa rozmowa między lekarzem a chorym na przewlekłą schizofrenię para- noidalną dobrze pokazuje zaburzenia logicz- nego myślenia oraz urojenia, a także ciągłe 700 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE STUDIUM PRZYPADKU: PRZYPADEK SCHIZOFRENII PARANOIDALNEJ Lekarz: Jak się pan nazywa? Pacjent: Kim pan jest? . ?????' Lekarz: Jestem lekarzem. A kim pan jest? Pacjent: Nie mogę powiedzieć, kim jestem. Lekarz: Dlaczego nie może pan powiedzieć? Pacjent: Nie uwierzyłby mi pan. Lekarz: Co pan tutaj robi? Pacjent: Przystano mnie tutaj, żebym przeszkodził Rosjanom. Jestem jedynym człowiekiem na świecie, który wie, jak z nimi postępować. Oni mają tutaj wszędzie szpiegów, którzy chcą mnie złapać, ale ja jestem od nich sprytniejszy. Lekarz: Co pan robi, żeby przeszkodzić Rosjanom? Pacjent: Organizuję. Lekarz: Kogo pan chce zorganizować? Pacjent: Każdego. Jestem jedynym człowiekiem na świecie, który może to zrobić, ale oni próbują mnie dostać. Ja jednak użyję moich atomowych mediów, żeby ich zniszczyć. Lekarz: To pan musi być bardzo ważną osobistością. Pacjent: Oczywiście. Lekarz: Jak pan na siebie mówi? Pacjent: Znał mnie pan jako Franklina D. Roosevelta. Lekarz: Czy on nie umarł? Pacjent: Oczywiście, że umarł, ale ja żyję. Lekarz: Ale to pan jest Franklinem D. Rooseveltem? Pacjent: Jego duchem. On, Bóg i ja razem to wymyśliliśmy. A teraz pracuję nad rasą zdrowych ludzi. Moi agen- ci ich gromadzą. A pan kim właściwie jest? Lekarz: Ja jestem lekarzem. Pacjent: Nie wygląda pan na lekarza. Dla mnie wygląda pan na Rosjanina. Lekarz: Jak odróżnia pan Rosjan od swoich agentów? Pacjent: Czytam z oczu. Wszystkie znaki czytam z oczu. Patrzę w pana oczy i czytam wszystkie znaki. Lekarz: Czy pan słyszy czasami głosy mówiące panu, że ktoś jest Rosjaninem? Pacjent: Nie, ja po prostu patrzę w oczy. Mam tu lustro i patrzę w swoje oczy. Wiem wszystko, co się dzieje. Wystarczy mi kolor albo kształt. Lekarz: Miał pan jakieś kłopoty z ludźmi, zanim pan tu przyszedł? Pacjent: Tylko z Rosjanami. Chcieli mnie okrążyć tam, gdzie mieszkałem. Pewnego dnia próbowali zrzucić na mnie bombę z drogi pożarowej. Lekarz: Skąd pan wiedział, że to bomba? , Pacjent: Po prostu wiedziałem. ześrodkowanie uwagi na błędnie interpreto- wanych danych zmysłowych. Pomimo swej trwałości, przedstawiony powyżej podział schizofrenii na różne posta- cie nigdy nie przynosił specjalnych korzyści klinicznych (np. choroba często i bez wi- docznej przyczyny przechodzi z jednej po- staci w drugą) i nie umożliwiał wniknię- cia w istotę schizofrenii - o ile ona w ogóle istnieje. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 701 Pacjent ze stwierdzoną schizofrenią paranoidal- ną nie byl w stanie wyko- nać oryginalnego rysun- ku. Terapeuta poprosił go więc o skopiowanie zdję- cia z czasopisma (w le- wym górnym rogu). Jed- na z pierwszych kopii (w prawym górnym rogu), wykonana na papierze pakowym, świadczy o zniekształceniu obrazu, niezdolności prawidłowe- go odwzorowania kolo- rów oraz trudnościach w posługiwaniu się litera- mi alfabetu. Widoczne zniekształcenie obrazu było bardzo pomocne te- rapeucie, który zoriento- wał się, że pacjent, prze- żywający silne napady lęku, postrzega świat w ten właśnie sposób. Ry- sunek w lewym dolnym rogu świadczy o wyraźnej poprawie, < roku leczenia pacjent był w stanie osiągnąć stopień realizmu widoczny na rysunku w prawym dol- nym rogu. t I INNE POSTACIE SCHIZOFRENII Pozostałe podkategorie schizofrenii zamie- szczone w DSM-IV zasługują na krótką wzmiankę. Postać rezydualna, piąty rodzaj schizofrenii, dotyczy ludzi, którzy mieli atak choroby, ale wyzdrowieli i nie mają wyraź- nych objawów psychotycznych. Choroba pozostawiła jednak pewne ślady - w postaci dziwacznych przekonań, spłycenia afektu lub ekscentrycznego zachowania. Jak już wspominaliśmy w rozdziale 6., o zaburzeniu schizoafektywnym (postać dwubiegunowa lub depresyjna) mówimy w odniesieniu do ludzi, którzy mają jedno- cześnie objawy schizofrenii i ciężkich za- burzeń afektywnych. DSM-IV nie uznaje tej choroby za postać schizofrenii, choć umieszczają w tym samym rozdziale i daje jej kod numeryczny schizofrenii. Mimo że 702 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE traktowana jest jako osobna choroba, to jej status w systemie DSM pozostaje niejas- ny, co odzwierciedla istniejące w psychia- trii wahanie co do jej rzeczywistego cha- akteru. Zaburzenie o postaci schizofrenii jest kategorią zarezerwowaną dla psychoz przy- pominających schizofrenię, ale trwających krócej niż sześć miesięcy. Mogą w nim wy- stępować wszystkie opisane tutaj objawy, choć prawdopodobnie najczęściej zaburze- nie to przybiera postać niezróżnicowaną. Krótkie stany psychotyczne tego typu mogą, ale nie muszą się wiązać z późniejszymi cho- robami psychicznymi (Strakowski, 1994). Obecnie jednak pierwszy atak prawdziwej schizofrenii musi najpierw być zakwalifiko- wany jako zaburzenie o postaci schizofrenii. Z uwagi na możliwość trwałego ustąpie- nia choroby po pierwszych objawach roko- wania dla zaburzenia tego są lepsze niż dla w pełni rozwiniętej schizofrenii, a pacjentom oszczędza się szkodliwych skutków etykiet- kowania. ź PRZYCZYNY SCHIZOFRENII Pomimo wieloletnich, bardzo intensyw- nych i prowadzonych po dziś dzień ba- dań, przyczyny schizofrenii pozostają nieznane, zwłaszcza w szczegółach. Odpo- wiedzialnością za nią obciąża się: (1) czynni- ki biologiczne; (2) czynniki psychospołecz- ne, w tym patologiczne więzi rodzinne i międzyludzkie oraz dekompensacje w sytu- acji nadmiernego stresu; (3) czynniki spo- łeczno-kulturowe, wpływające zwłaszcza na lokalne występowanie określonych postaci choroby. Te trzy grupy przyczyn nie wyklu- czają się oczywiście nawzajem i jest całkiem możliwe, że w niektórych przynajmniej wy- padkach mamy do czynienia ze wszystki- mi naraz. Omawianie zaczniemy od czynni- ków biologicznych, którym poświęcimy naj- więcej uwagi, ze względu na ich szczególne miejsce we współczesnym myśleniu o schi- zofrenii. CZYNNIKI BIOLOGICZNE Badania nad biologicznymi przyczynami schizofrenii koncentrują się na kwestiach ge- netycznych oraz na procesach biochemicz- nych, neurofizjologicznych i neuroanato- micznych. Poniżej omówimy każdą z tych dziedzin. WPŁYWY GENETYCZNE Od wielu dziesięcioleci wiadomo, że zabu- rzenia typu schizofrenicznego występują ja- ko choroba „rodzinna". Wynika z tego idea „skażonych" genów jako ważnego czynnika patogennego. Rzeczywiście, wskaźniki za- chorowalności na schizofrenię są wyraźnie wyższe wśród osób spokrewnionych. Bada- nia potwierdzają przy tym silną korelację między bliskością pokrewieństwa a stop- niem zgodności diagnozy schizofrenii (patrz rycina 12.2). Jak jednak wielokrotnie podkreślaliśmy, wnioski z takiej rodzinnej zgodności nie mo- gą być całkiem jednoznaczne, między inny- mi z uwagi na wspólnotę nie tylko genów, lecz również środowiska. Badania genetycz- ne uczą nas, że środowisko danego człowie- ka (łącznie z jego środowiskiem prenatal- nym) ma potężny wpływ na możliwość pojawienia się schizofrenii (Moldin, Gottes- man, 1997). Wspólna całej rodzinie cecha jest argumentem mocnym, ale niepełnym, bo PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 703 Stopień pokrewieństwa z chorym 1. stopień (50% wspólnych genów) 2. stopień (25% wspólnych genów) 3. stopień (12,5% wspólnych genów) Dzieci dwojga schizofreników Potomstwo jednego rodzica-schizofrenika (46%) Pierwszy stopień pokrewieństwa i ogółem (Kendler, Diehl, 1993) I Rodzeństwo przyrodnie I (wspólne jedno z rodziców) ' Wnuki | Siostrzeńcy, siostrzenice/ I bratanki, bratanice ' Wujowie/ciotki | Kuzynowie pierwszego stopnia | Nikt (ogólna populacja) | (9%) | (6%) ? (5%) ? (6%) H <5%) | (4%) | (2%) | (2%) 10 20 30 40 Zagrożenie schizofrenią (w procentach) 50 RYZYKO ZACHOROWANIA NA SCHIZOFRENIĘ A BLISKOŚĆ POKREWIEŃSTWA Przedstawia pewne sprzeczności we wskaźnikach ryzyka zachorowania na schizofrenię, uzyskanych w badaniach krewnych pierwszego stopnia pacjentów ze schizofrenią w populacji ogólnej (Kendler, Diehl, 1993). Owe niezgodności są dość typowe dla badań „rodowych" i odzwierciedlają różnice w podejściach badawczych oraz zniekształcenia obserwacji. Dane dotyczące bliźniąt przedstawia rycina 12.3. Źródło: Gottesman, 1991. RYCINA 12.2 trudno jednoznacznie stwierdzić, gdzie koń- czą się wpływy genetyczne, a zaczynają śro- dowiskowe. Jest więc całkiem możliwe - a nawet prawdopodobne - że określone geny najpeł- niej wyrażają się przez swój wpływ na oto- czenie, w którym funkcjonują dane jednost- ki (Kraemer, 1997; Phelps, Davis, Schartz, 1997; Rutter, 1997; Saudino, 1997). Dzie- dziczna cecha temperamentu, taka jak intro- wersja, prawie na pewno wpłynie na stosu- nek otoczenia społecznego do człowieka, który ją posiada. Człowiek nieśmiały stara się być niezauważany lub jest nieporadny to- warzysko z powodu braku doświadczenia oraz lęku przed ludźmi. Jeśli reakcje otocze- nia mają namacalny wpływ na pojawienie się zaburzenia, powiedzmy depresji lub parano- idalnej podejrzliwości, to byłoby co najmniej mylące przypisywanie sprawstwa głównie czynnikom genetycznym w sytuacji istnienia ewidentnie szkodliwych czynników środo- wiskowych. Łatwiej byłoby uzyskać odpowiedź na ciągle otwarte pytanie o bezpośrednie dzie- dziczenie podatności na schizofrenię, gdy- byśmy potrafili (1) zidentyfikować mecha- nizm, za pomocą którego biochemiczne 704 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE produkty genów (a są to jedyne bezpośrednie produkty genów) zmieniają podatność czło- wieka na tę chorobę, lub (2) wyodrębnić konkretny gen albo geny za nią odpowie- dzialne. Niestety, pomimo ogromnego postę- pu genetyki w ostatnich latach, żaden z tych celów nie wydaje się obecnie osiągalny. Choć niektórzy badacze wciąż utrzymują, że czynnik genetyczny w schizofrenii ogranicza się do jednego lub co najwyżej kilku genów, coraz więcej wskazuje na to, iż mamy do czynienia ze zjawiskiem poligenicznym. Obecnie dominuje pogląd, że zwiększone ry- zyko zachorowalności na schizofrenię musi być wynikiem oddziaływania wielu genów (Gottesman, 1991; Kendler, Diehl, 1993; Moldin, Gottesman, 1997). Jeśli tak jest, to wyodrębnienie odpowiednich genów będzie niezwykle trudnym zadaniem. Potwierdzają to ostatnie badania nad genami odpowie- dzialnymi za schizofrenię, prowadzone przez zespół Levinsona (1998). Warto pamiętać o tych wątpliwościach, zapoznając się z omawianymi poniżej wyni- kami badań nad schizofrenią u bliźniąt oraz w rodzinach adopcyjnych. BADANIA BLIŹNIĄT Ogólne zasady badania bliźniąt omawialiśmy w rozdziale 3., a w odniesieniu do zaburzeń lękowych i zaburzeń nastroju w rozdziałach 5. i 6. Podobnie jak w zaburzeniach nastroju, wskaźniki zachorowalności na schizofrenię u bliźniąt monozygotycznych są wyższe niż u bliźniąt dyzygotycznych oraz w rodzeń- stwach niebliźniaczych, co konsekwentnie wykazują wyniki wielu badań. Najsławniej- szym przypadkiem schizofrenii w rodzeń- stwach monozygotycznych są czworaczki Genain, omawiane w ramce 12.1. Choć zachorowalność na schizofrenię ws'ród bliźniąt nie jest większa niż w cało- ści populacji, kolejne badania dowodzą, że CZWORACZKI GENAIN Na początku lat trzydziestych w rodzinie państwa Genain uro- dziły się czworaczki - dziewczynki. Byty one owocem mał- żeństwa zawartego pod przymusem - pan Genain zagroził niechętnej mu wybrance śmiercią, o ile go nie poślubi. Jeśli nie liczyć niskiej wagi urodzeniowej, wahającej się od 1700 gramów u Nory do 1200 gramów u Hester (Iris i Myra mieści- ły się pomiędzy nimi), dziewczynki wyglądały jak zupełnie normalne niemowlęta, choć urodzone przedwcześnie. Hester miała przepuklinę, więc założono jej pas przepuklinowy, ale i tak wypisano ją do domu razem z siostrami po sześciu ty- godniach od porodu. Każda z tych identycznych genetycznie dziewczynek zachorowała na schizofrenię przed ukończe- niem dwudziestego piątego roku życia. Prawdopodobieństwo takiego wypadku wynosi 1 na 1,5 miliarda porodów. Wszyst- ko, co wiemy o tej rodzinie, zawdzięczamy intensywnym, dłu- gotrwałym badaniom prowadzonym przez lekarzy z National Institute of Mental Health (Rosenthal, 1963). Dają one dobry obraz interakcji różnorodnych czynników oddziałujących w schizofrenii. Choć dziewczynki były do siebie podobne i miały iden- tyczny genotyp, rodzice traktowali je jak dwie pary bliźniąt - parę lepszą, utalentowaną, składającą się z Nory i Myry, oraz parę gorszą, przysparzającą kłopotów, składającą się z Iris i Hester. Hester - „najsłabszą w miocie" - uważano od małe- go dziecka za owładniętą seksem. Zaczęła się masturbować w wieku trzech lat (być może z powodu podrażnienia wywo- łanego pasem przepuklinowym) i kontynuowała tą czynność przez wiele lat, ku zakłopotaniu rodziców. Dostosowując się do oczekiwań rodziców, dziewczynki rzeczywiście podzieliły się na dwie bliskie sobie pary. W wypadku zagrożenia z zew- nątrz jednak łączyły siły. Takie zagrożenia zdarzały się cał- kiem często, bo dziewczynki były sławne, co powodowało ich społeczną izolację, potęgowaną jeszcze nastawieniem rodzi- ców, z których każde na swój sposób bało się świata. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 705 RAMKA 12.1 (cd.) Praca pana Genain nie była szczególnie wymagająca, toteż większość czasu spędzał na piciu i demonstrowaniu przed rodziną swoich lęków i obsesji. Bał się zwłaszcza wła- mania, więc chodził przez cały czas po domu z załadowaną strzelbą. Kiedy dziewczynki weszły w wiek dojrzewania, bal się, że ktoś je wykorzysta seksualnie albo zgwałci, jeśli on nie będzie z najwyższym poświęceniem i zaangażowaniem strzegł ich niewinności. Narzucił więc córkom surowe rygory, nadzór i ograniczenia, które utrzymywał aż do wybuchu cho- roby. Pragnął obserwować je w czasie ubierania i rozbierania, a nawet podczas zmieniania podpasek higienicznych. Sam byl rozwiązły seksualnie i molestował co najmniej dwie ze swoich córek. Pani Genain dorównywała mężowi pod względem sku- pienia uwagi na seksie. Dostrzegała ona oznaki seksualności oraz zagrożeń seksualnych w najbardziej niewinnych sytua- cjach, ignorując zarazem rzeczywiste zachowania seksualne we własnym domu. Kiedy dziewczynki skarżyły się jej na sek- sualne awanse ojca, odpowiadała, że on po prostu wystawia ich cnotliwość na próbę; jeśli się opierają, to wszystko jest w porządku. Masturbująca się Hester była dla niej prawdzi- wym cierniem, tym bardziej że w wieku dwunastu lat wpro- wadziła w tajniki wzajemnej masturbacji Iris, ku obopólnemu zadowoleniu. Najwyraźniej nie znajdując lepszego sposobu rozwiązania tego problemu, rodzice - za problematyczną ra- dą lekarza - usunęli dziewczynkom łechtaczki. Ten drastycz- ny środek nie doprowadził jednak do zmiany obyczajów. Hester miała pierwszy atak choroby w szkole średniej, w wieku osiemnastu lat. Nora - w wieku dwudziestu. Iris „rozpadła się na kawałki", mając dwadzieścia dwa lata. My- ra, która zachowała największą niezależność od patologicz- nych rodziców, zachorowała dopiero w wieku dwudziestu czterech lat. Co ważne, Nora, Iris i Myra zachorowały wkrót- ce po tym, jak mężczyzna czynił każdej z nich natarczywe, „niewłaściwe awanse". Wstępne obrazy kliniczne zaburzeń były do siebie zbliżone. Przeważała postać niezróżnicowana choroby, z płynnością objawów oraz przewagą oznak pozy- tywnych. Pomimo początkowego podobieństwa, przebieg choro- by różnił się znacznie u każdej z czterech sióstr, a różnice te można było przewidzieć na podstawie stosunków panujących w rodzinie. W momencie ukazania się raportu Rosenthala z 1963 roku Myra pracowała, wyszła za mąż i miała się do- brze. Nora leczyła się poza szpitalem. Iris przechodziła od stanów ciężkich zaburzeń do okresów względnej poprawy, podczas których mogła pozwolić sobie na krótkie pobyty po- za szpitalem. Hester przebywała przez cały czas w szpitalu w stanie ciężkiej psychozy, uznawana za „beznadziejny przy- padek". Dzięki zawodowej rzetelności personelu NIMH oraz Da- vida Rosenthala, który interesował się tą nieszczęsną rodzi- ną z powodów ludzkich i naukowych, dwadzieścia lat po wy- daniu pierwszego raportu ukazał się następny (DeLisi i in., 1984; Mirsky i in., 1984; Sargent, 1982a). Stan zdrowia sióstr, mających w tym okresie około 50 lat był zbliżony do tego sprzed 20 lat. Myra urodziła dwoje dzieci i miała się dobrze. Pozostałe trzy kobiety mieszkały w domu z matką. Nora w dalszym ciągu była w lepszym stanie niż Iris i Hester. Wszystkie cztery przez cały czas przyjmowały leki. Nawet najbardziej nękana chorobą Hester do pewnego stopnia zro- biła na przekór ponurym prognozom. Co ciekawe, nowe techniki badań neurologicznych wy- kazały, że centralny układ nerwowy Nory miał podobne usz- kodzenia, co Hester, a jednak przebieg jej choroby byl znacz- nie lżejszy niż Hester, a nawet Iris. Możliwe, że wczesne złączenie Iris z Hester było niewłaściwe (przynajmniej w wą- skim, przyjętym tutaj sensie) i szkodliwe dla Iris. W każdym razie przebieg choroby każdej z sióstr był inny, mimo iden- tycznego materiału genetycznego. Mamy więc cztery identyczne genetycznie kobiety cho- re na schizofrenię. Przebieg choroby każdej z nich był jednak inny pod względem ciężkości objawów, ich uporczywości oraz ostatecznych rezultatów. Niezgodności te trzeba przypi- sać różnicom środowiskowym, włączając w to środowisko wewnątrzmaciczne, decydujące prawdopodobnie o drobnych odmiennościach w momencie porodu. Bez wątpienia Hester, najbardziej upośledzona biologicznie i od początku gorzej traktowana przez rodziców, miała najtrudniejsze warunki do życia. W ślad za nią szła jej „siostra bliźniaczka" - Iris. Cho- roba uczyniła w ich wypadku największe spustoszenia. Myra była ulubienicą rodziców i w najmniejszym stopniu doświad- czała ich wątpliwej „opieki", częściowo dzięki swojej większej niezależności i pewności siebie. Nora pod tym względem by- ła na drugim miejscu, ale miała nieszczęście być „faworytą" swojego rozpustnego ojca. Jak się później okazało, miała uszkodzony centralny układ nerwowy (niezrównoważoną szybkość przemian metabolicznych w różnych obszarach mózgu) w stopniu porównywalnym do Hester. Choć stan zdrowia Nory nie był taki dobry jak Myry, to jednak zdecydo- wanie lepszy niż dwóch pozostałych sióstr. Widać stąd, w jak wielkim stopniu los człowieka kształtowany jest przez wpływy środowiska, nawet w wypadku schizofrenii. 706 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE 70 65 50 „ 40 i? 30 • 20 10 65 I-----j Bliźnięta monozygotyczne Bliźnięta dyzygotyczne 33 28 [ I (97/341) i 587) Badanie 1 Badanie 2 Badanie 3 Badanie 4 Badanie 5 Badanie 6 Badanie 7 Badanie 8 Ogółem WSKAŹNIK ZBIEŻNOŚCI ZACHOROWAŃ NA SCHIZOFRENIĘ U BLIŹNIĄT WEDŁUG OŚMIU PORÓWNYWALNYCH METODOLOGiaNIE BADAŃ Źródfo: Torrey i in., 1994, s. 11. RYCINA 12.3 wskaźniki zbieżności zachorowań wśród bliźniąt monozygotycznych są wyższe niż w jakiejkolwiek innej relacji pokrewień- stwa, włączając w to bliźnięta dyzygotycz- ne. Różne badania odmiennie określają po- ziom tych różnic, w zależności od wielu czynników. Torrey wraz z zespołem (1994) dokonał przeglądu publikacji z całego świata, po- święconych badaniom bliźniąt pod kątem schizofrenii. Efekty jego pracy przedstawio- ne są na rycinie 12.3. Z tego, że zbieżność zachorowań wśród bliźniąt monozygotycz- nych wynosi 28%, a dyzygotycznych - 6%, wynika, że zmniejszenie liczby wspólnych genów ze 100% do 50% pociąga za sobą zmniejszenie zagrożenia schizofrenią o 80%. Pięćdziesięcioprocentowa wspólnota genów z osobą chorą na schizofrenię oznacza za- grożenie tą chorobą na poziomie 6% (tj. 6% osób mających 50% genów wspólnych z osobą chorą na schizofrenię zapada na tę chorobę), a więc w wartościach bezwzględ- nych zagrożenie to jest na niskim poziomie, ale i tak znacznie wyższym niż w całej po- pulacji. Gdyby schizofrenia była chorobą wy- łącznie genetyczną, to wskaźnik zbieżności zachorowań wśród bliźniąt monozygo- tycznych wynosiłby, oczywiście, 100%. Tymczasem par rozbieżnych jest więcej niż zbieżnych. Z drugiej strony wysoki poziom zbieżności nie ulega wątpliwości, a badania bliźniąt upewniają nas, że podatność na tę chorobę jest uwarunkowana genetycznie. Jak już wspominaliśmy, interpretacja tych usta- leń nie jest tak prosta, jak byśmy pragnęli. Dobrym przykładem problemów inter- pretacyjnych są badania bliźniąt monozygo- tycznych, z których jedno jest chore, a drugie nie. Ponieważ materiał genetyczny jest iden- tyczny, wypadki takie pozwalają żywić na- dzieję na ujawnienie etiologicznej roli czyn- ników środowiskowych w rozwoju schizo- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 707 f frenii. Niestety, zrealizowanie tego ideału okazuje się trudne, a może wręcz niemożliwe do przeprowadzenia. Jak wskazał Torrey wraz ze współpracownikami (1994), pew- ność co do faktycznej identyczności biolo- gicznej bliźniąt monozygotycznych możemy mieć jedynie w momencie początkowego podziału zygoty. Według najnowszych badań od tego momentu wiele czynników może wpływać na różnicowanie się zarodków. Na- leżą do nich zmiany chromosomalne i muta- cje genetyczne, różnice krążenia i natlenie- nia, różne reakcje na kontakt z infekcjami, lekami i substancjami chemicznymi, a także wrodzone anomalie mózgowe. Jeśli pojawią się któreś z tych potencjal- nych zagrożeń, to niebezpieczeństwo, że od- działają one na obydwa zarodki, jest więk- sze w wypadku bliźniąt monozygotycznych niż dyzogotycznych. Jak ostatnio wskazali Phelps, Davis i Schwartz (1997), około dwóch trzecich zarodków monozygotycz- nych ma wspólny krwiobieg; u bliźniąt dy- zygotycznych nigdy się to nie zdarza. Wię- ksza zbieżnos'ć zachorowalności na schizo- frenię wśród bliźniąt monozygotycznych niż dyzygotycznych może wynikać, przynaj- mniej częściowo, z oddziaływania innych niż skażone geny czynników patogennych - na przykład zaburzeń w dostawach krwi mat- ki. Możliwe też, że wspólne geny prowadzą do wspólnych zaburzeń - na przykład opóź- nionej koordynacji ruchowej - które następ- nie mogą oddziałać w podobny lub odmien- ny sposób na rozwój każdego z bliźniąt. Najbardziej wszechstronne i wnikliwe badanie nad bliźniętami monozygotycznymi, z których u jednego stwierdzono schizofre- nię, a u drugiego nie, przeprowadził Torrey wraz z zespołem (1994). Badaniu poddano 27 par bliźniąt. Podstawowe, znaczące staty- stycznie różnice między bliźniętami były na- stępujące: • Około 30% osób chorych z par rozbież- nych zdradzało objawy odmienności we wczesnym dzieciństwie (np. nieśmiałość i wycofanie, agresywność lub dziwacz- ność). Wiele z tych odmienności wskazy- wało na wczesne zaburzenia pracy cen- tralnego układu nerwowego. • Osoby chore z par bliźniąt rozbieżnych charakteryzowały duże zmiany w struk- turze mózgu, w tym zwłaszcza obustron- ne zmniejszenie się hipokampu -jądra migdałowatego. Nie stwierdzono jednak związku między tymi zmianami a kli- nicznym obrazem choroby, z czego wy- nika, że behawioralne objawy schizofre- nii są wywoływane czym innym niż nie- prawidłową strukturą mózgu. • U osób chorych z badanych par stwier- dzono znaczne zmiany w funkcjonowaniu mózgu. Wykazały to badania przepływu krwi w mózgu, testy neuropsychologicz- ne, badania neurologiczne oraz badania płynnego ruchu gałek ocznych. Szczegól- nie znaczący był zmniejszony przepływ krwi w płatach czołowych („hypofron- talność"), kojarzony ze zmniejszeniem przedniego hipokampu. Umiarkowane lub poważne upośledzenie neuropsycho- logiczne stwierdzono u 14 chorych z 27 par bliźniąt. Osoby z par rozbieżnych nie- dotknięte schizofrenią miały mniejsze uszkodzenia neurologiczne niż ich chorzy bracia lub siostry, ale większe niż grupa kontrolna bliźniaków niemających żad- nych problemów natury psychiatrycznej. • Kiedy porównano schizofreników z bliź- niąt zbieżnych i rozbieżnych, nie stwier- dzono żadnych znaczących różnic w ob- razie klinicznym choroby lub potencjal- nych czynnikach etiologicznych. Z badań tych wynika niedwuznacznie, że osoby o identycznym materiale genetycz- nym mogą znacząco się różnić pod wzglę- dem cech biologicznych, związanych z ry- zykiem zachorowalności na schizofrenię, w tym zwłaszcza pod względem integralno- ści neurologicznej. Trzeba jednak zauważyć, 708 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE że żadne z tych ustaleń nie wystarczy, aby przewidzieć przebieg indywidualnych przy- padków. Odnotowano również pewne zdu- miewające niespójności uzyskanych da- nych. W kilku wypadkach u osób zdrowych stwierdzono większe uszkodzenia biologicz- ne niż u ich chorych braci lub sióstr. Jak sa- mi autorzy przyznają, wyniki tych badań, choć intrygujące, nie pozwalają jednoznacz- nie określić źródeł największych zagrożeń chorobą. Badania wskazują oczywis'cie na anomalie neurologiczne jako częstą przy- czynę choroby. Wracając do kwestii uwarunkowań gene- tycznych, logiczną strategię badań nad bliź- niętami rozbieżnymi opracowała Fischer (1971; 1973). Założyła ona, że uwarunkowa- nia genetyczne, o ile istnieją, powinny ujaw- nić się u dzieci osób zdrowych z par bliź- niąt rozbieżnych. Badania urzędowych do- kumentów w Danii potwierdziły tę hipote- zę. Gottesman i Bertelson (1989) w powtór- nych badaniach osób badanych przez Fischer stwierdzili po uwzględnieniu korekcyjnego czynnika wieku (tj. biorąc pod uwagę jedy- nie osoby będące w wieku, w którym zagro- żenie schizofrenią występuje), że aż 17,4% dzieci osób zdrowych pochodzących z bliź- niaczych par rozbieżnych zachorowało na schizofrenię. Wskaźnik ten, znacznie prze- kraczający oczekiwania dotyczące całej po- pulacji, nie różnił się znacząco od wskaźni- ka potomstwa schizofreników z bliźnia- czych par rozbieżnych ani też od wskaź- nika potomstwa schizofreników - bliźnia- ków dyzygotycznych. Przyjmując, że kon- takt z chorymi na schizofrenię ciotkami czy wujami ma w najlepszym razie ograniczo- ne znaczenie etiologiczne, wyniki zdecydo- wanie potwierdzają hipotezę genetyczną. Wskazują one również, jak zauważają auto- rzy, że predyspozycje mogą pozostać „nie- wyrażone" (jak u zdrowych psychicznie osób z par bliźniąt rozbieżnych), o ile nie wyzwolą ich jakieś nieznane czynniki śro- dowiskowe. BADANIA ADOPCYJNE Słabości metody rozgraniczania czynników dziedzicznych i środowiskowych w bada- niach bliźniąt próbowano przezwyciężyć za pomocą tak zwanej metody adopcyjnej. Ba- da się tutaj wskaźniki zbieżności występo- wania schizofrenii w rodzinach biologicz- nych i adopcyjnych osób, które zostały adoptowane poza swoją rodziną w młodym wieku (najlepiej zaraz po urodzeniu), a na- stępnie zachorowały na schizofrenię. Jeśli zbieżność jest większa między chorym a je- go rodziną biologiczną, świadczy to o sile czynników dziedzicznych; jeśli jest odwrot- nie, świadczy to o większym znaczeniu przyczyn środowiskowych. Istnieje kilka wariantów proceduralnych tej metody, opi- sanych poniżej. Badanie 47 ludzi urodzonych w szpita- lach psychiatrycznych przez schizofreniczki, a następnie zaraz po porodzie umieszczo- nych u krewnych lub w domach dziecka, wy- kazało, że 16,6% z nich zachorowało na schi- zofrenię. Dla porównania, u żadnego z lo- sowo wybranych 50 wychowanków tych sa- mych domów dziecka, których matki nie chorowały na schizofrenię, nie stwierdzono schizofrenii. Oprócz większej zapadalności na schizofrenię u dzieci schizofreniczek czę- ściej stwierdzano ponadto opóźnienie umy- słowe, neurotyczność oraz antyspołeczność. Ludzie ci częściej łamali również prawo i więcej czasu spędzali w instytucjach peni- tencjarnych (Heston, 1966). Wynika z tego, że ewentualne genetyczne skłonności prze- noszone przez matkę nie dotyczą jedynie schizofrenii, lecz również innych form psy- chopatologii. Duże i wieloaspektowe badania adop- cyjne przeprowadzono w Danii przy współ- pracy naukowców duńskich i amerykań- skich (Kendler, Gruenberg, 1984; Kendler, Gruenberg, Kinney, 1994a; Kety, 1987; Ke- ty i in., 1968; 1978; 1994; Rosenthal i in., PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 709 1968; Wender i in., 1974). Poddano im licz- ną grupę osób chorych na schizofrenię, któ- rzy wychowywali się w rodzinach adopcyj- nych, a także ich krewnych biologicznych i adopcyjnych. Badania wykazały wysoki wskaźnik występowania schizofrenii oraz chorób z „obszaru schizofrenii" (schizoty- powego zaburzenia osobowości i osobo- wości paranoicznej) u biologicznych krew- nych osób chorych na schizofrenię. Wskaź- nik schizofreników wśród adopcyjnych krewnych osób chorych na schizofrenię był nieznaczny. W duńskich badaniach adopcyjnych nie oceniano metod wychowawczych stosowa- nych w rodzinach adopcyjnych, opiekują- cych się zarówno dziećmi, które miały za- chorować na schizofrenię, jak i dziećmi zdrowymi. Ten aspekt uwzględnił w swoich badaniach Tienari wraz z zespołem (Tienari i in., 1985; 1987; 1994; Tienari 1991). Jego projekt badawczy, który ciągle jest reali- zowany, obejmuje wszystkie adoptowane w Finlandii dzieci matek hospitalizowanych z powodu schizofrenii, począwszy od roku 1960. Dzieci te porównuje się z kontrolną grupą dzieci adoptowanych, których matki biologiczne były psychicznie zdrowe. Do- tychczasowe wyniki są jednoznaczne i dają się ująć statystycznie. Podobnie jak w po- przednich badaniach, dzieci schizofreniczek zapadają częściej i na cięższe choroby psy- chiczne (ze schizofrenią włącznie) niż dzieci z grupy kontrolnej. Najczęściej jednak zabu- rzenia psychiczne ujawniają się tam, gdzie stosunki miedzy rodzicami adopcyjnymi układają się źle, na przykład występują mię- dzy nimi poważne zaburzenia w komuni- kacji. Dzieci schizofreniczek wzrastające w dobrze funkcjonujących rodzinach znacz- nie rzadziej zapadają na choroby psychicz- ne, a dzieci kobiet zdrowych psychicznie wzrastające w dysfunkcjonalnych rodzinach adopcyjnych dotykają częściej i poważniej- sze zaburzenia psychiczne niż adoptowane dzieci wzrastające w rodzinach zdrowych. Podobnie jak wcześniejsze badania, tak- że i te wskazują na istnienie umiarkowanych wpływów genetycznych, przejawiających się wskaźnikami zdrowia i choroby psy- chicznej u adoptowanych dzieci schizofreni- czek w porównaniu ze wskaźnikami zdro- wia i choroby adoptowanych dzieci z grupy kontrolnej, niezależnie od sytuacji w rodzi- nie adopcyjnej. Jednak zaburzenia w rela- cjach rodzicielskich oraz zła komunikacja między rodzicami miała duży wpływ na za- padalność na choroby psychiczne w obu grupach. Nie można wykluczyć, że pojawie- nie się osobnika psychotycznego przyczynia się do powstania zaburzeń w rodzinie adop- cyjnej. Obecnie prowadzone są badania nad tą ewentualnością (Wahlberg i in., 1997). Dotychczasowe wyniki nie potwierdzają tej hipotezy. Niezależne badania prowadzone przez zespół Kinneya (1997) również nie wykazują, aby zdrowie psychiczne ludzi adoptujących dzieci, które zapadają na schi- zofrenię, ulegało pogorszeniu. Biorąc to wszystko pod uwagę, Fińskie Badania Adop- cyjne (jak zwykło się je nazywać) zdecy- dowanie potwierdzają zasadność odnosze- nia modelu podatność - stres do źródeł schi- zofrenii. BADANIA NAD DZIEĆMI Z GRUPY WYSOKIEGO RYZYKA Długotrwałe monitorowanie dzieci z grupy wysokiego ryzyka zachorowalności na schi- zofrenię (ze względu na schizofrenię wystę- pującą przynajmniej u jednego z rodziców) ma na celu wyodrębnienie czynników środo- wiskowych, wywołujących wybuch choroby (albo kształtujących odporność) u ludzi na nią podatnych. Jak pisaliśmy w rozdziale 1., strategia ta, zapoczątkowana przez Med- nicka i Schulsingera (1968), a kontynuo- wana w licznych programach badawczych (Cornblatt i in., 1992; Erlenmeyer-Kimling, Cornblatt, 1992; Garmezy, 1978a; 1978b; Neale, Oltmanns, 1980; Rieder, 1979; Watt 710 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE i in., 1984), nie przyniosła dotąd spodziewa- - nych efektów. Musimy jednak pamiętać o skali trudności, na jakie napotykają tak dłu- gotrwałe i skomplikowane projekty, oraz wy- razić nasz podziw ludziom, którzy się podej- mują ich realizacji. Choć dotychczasowe wyniki badań nad osobami z grupy wysokiego ryzyka są trud- ne do interpretacji, potwierdzają one pogląd, że tam, gdzie jedno z rodziców (lub oboje) chorują na schizofrenię, dziecko jest bardziej zagrożone rozmaitymi chorobami psychicz- nymi, ze schizofrenią włącznie (Erlenmeyer- -Kimling i in., 1997). Wydaje się prawdopo- dobne, że podatność ta jest przenoszona dro- gą genetyczną. Wiele z tych badań wskazuje jednak, podobnie jak badania zespołu Torre- ya nad bliźniętami rozbieżnymi, na drobne uszkodzenia neurologiczne u dzieci, które później zachorują na schizofrenię. Moż- na przypuszczać, że schizofrenia matki nie pozwala stworzyć zdrowego środowiska dla dziecka, co prowadzi do wspomnianego efektu (Jones i in., 1998). W sumie kwestia genetycznego przeno- szenia podatności na schizofrenię nie jest ta- ka prosta, jak mogłoby się wydawać. Bez wątpienia uwarunkowania genetyczne spra- wiają, że pewni ludzie są szczególnie podat- ni na tę chorobę. Badania wskazują jednak, że uwarunkowania te same w sobie nie wy- starczą, aby wywołać schizofrenię, i nie do- starczają podstaw do stwierdzenia, iż są one niezbędne do jej powstania. Większość cho- rych na schizofrenię nie ma krewnych cier- piących na tę przypadłość, choć - jak wi- dzieliśmy - u niektórych z tych zdrowych psychicznie krewnych mogą wystąpić zabu- rzenia biologiczne łączone zazwyczaj ze schizofrenią. Według najbardziej wiarygod- nych badań zagrożenie schizofrenią krew- nych w pierwszej linii (a więc mających 50% genów wspólnych) osoby chorej wy- nosi 4,8%, jest więc około dziewięciokrot- nie większe niż w grupie kontrolnej osób zdrowych. CZYNNIKI BIOCHEMICZNE Pogląd, że przyczyną poważnych chorób psychicznych są zaburzenia równowagi bio- chemicznej w mózgu, jest obecnie pow- szechnie przyjęty. Aby jednak mógł być przydatny dla klinicystów i badaczy, musi przybrać postać konkretnych, szczegóło- wych hipotez. Nie można sensownie rozwa- żać kwestii ewentualnych biochemicznych uwarunkowań schizofrenii bez wskazówek, gdzie i czego szukać. Jeżeli chodzi o poważ- ne zaburzenia nastroju, to są prowadzone ba- dania nad miejscem w centralnym układzie nerwowym, na które wpływają leki łagodzą- ce ich objawy behawioralne oraz nad naturą ich działania. Mówiąc ogólnie, leki te zmie- niają (zwiększają lub zmniejszają) prawdo- podobieństwo, że impuls nerwowy dociera- jący do synapsy przetnie ją i pobudzi na- stępny neuron w łańcuchu. Jeśli chodzi o schizofrenię, to największe zainteresowanie wzbudziła hipoteza dopa- minowa (Meltzer, Stahl, 1976), oparta na spostrzeżeniu, że wszystkie wczesne leki przeciw tej chorobie (zwane neuroleptyka- mi) miały właściwość blokowania dopami- nowej transmisji impulsów nerwowych. Do- pamina jest neuroprzekaźnikiem katecho- laminowym, podobnie jak norepinefryna, której jest chemicznym prekursorem. Jest ona głównym neuroprzekaźnikiem w około pół tuzinie dróg mózgowych. Według hipo- tezy dopaminowej schizofrenia byłaby wy- nikiem nadmiernej aktywności dopaminy w niektórych obszarach synaptycznych. Zgodnie z innym wariantem tej hipotezy osoba chora na schizofrenię ma zbyt wiele postsynaptycznych receptorów dopamino- wych lub też receptory te z jakichś powo- dów stają się nadwrażliwe. W ostatnich la- tach jednak hipoteza dopaminowa okazała się zbyt prostym i nietrafnym określeniem etiologii tej choroby (Carlsson, 1988, Cser- nansky, Grace, 1998; Grace, Moore, 1998; PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 71 1 Koreen i in., 1994, Lieberman, Koreen, 1993). Działanie leków blokujących dopaminę nie ogranicza się tylko do schizofrenii. Są one również skuteczne w leczeniu objawów psychotycznych związanych z rozmaitymi zaburzeniami, na przykład z chorobami wy- nikającymi z dysfunkcji mózgu, niektórymi stanami maniakalnymi, a nawet stanami postnarkotycznymi. Ponadto zablokowanie receptora następuje zbyt szybko (w ciągu kilku godzin), by można było go uzgodnić z klinicznym obrazem stopniowej poprawy, często trwającej kilka tygodni od momentu rozpoczęcia podawania neuroleptyków. In- nymi słowy, gdyby przyczyną schizofrenii była tylko nadmierna aktywnos'ć dopaminy, poprawa następowałaby nieomal natych- miast. Tymczasem zwykle jest inaczej. Co więcej, ich skuteczność lecznicza zależy nie tyle od ograniczenia nadmiernej aktyw- ności dopaminy, ile od zmniejszenia jej do niezwykle niskiego poziomu, co zresztą stwarza dodatkowe problemy, nierzadko poważne (np. dyskinezy późne; patrz roz- dział 16.). Ostatnie badania wykazały, że układy dopaminergiczne w mózgu są o wiele bar- dziej skomplikowane, niż przedtem myśla- no. Wiadomo na przykład, że kilka rodza- jów obszarów receptorów dopaminowych istnieje na dendrytach neuronów postsynap- tycznych (nazywanych D2, D4 itd.), uczest- niczących w różnych procesach bioche- micznych, a różne leki przeciwpsychoty- czne oddziałują na nie w różny sposób. An- typsychotyczne leki drugiej generacji czy „nietypowe", takie jak Clozaril (clozapina), Zyprexa (olanzapina) i Risperdal (rispe- ridon) dają skutki uboczne zupełnie inne (i ogólnie łagodniejsze) od oryginalnych ne- uroleptyków. Jest to jedna z przesłanek świadczących o tym, że ich sposób działa- nia różni się znacznie od sposobów działa- nia leków „typowych", takich jak Thorazy- na (chlorpromazyna) i Haldol (haloperidol) (patrz rozdział 16.). Nie znaczy to, że ko- niecznie muszą one oddziaływać na coś in- nego niż dopaminowe drogi mózgowe, któ- rych związek ze schizofrenią w dalszym ciągu jest uznawany za ważny (0'Donnell, Grace, 1998). Po prostu, jak na razie wciąż jeszcze nie wiadomo jak działają. Rozważano również inne biochemiczne teorie schizofrenii, ale żadna z nich nie wy- daje się choć w części tak obiecująca, jak hi- poteza dopaminowa (Lieberman, Koreen, 1993). Jak dotąd chemiczne procesy mózgo- we towarzyszące schizofrenii są bardzo sła- bo poznane. Wydaje się jednak, że pełny obraz biochemiczny tej choroby będzie mu- siał obejmować kwestię związków między zaburzeniami biochemicznymi a innymi czynnikami, na przykład nieprawidłowościa- mi układu nerwowego (Csernansky, Grace, 1998). CZYNNIKI NEUROFIZJOLOGICZNE Liczne prowadzone ostatnio badania kon- centrują się na roli zaburzeń neurofizjolo- gicznych w schizofrenii, takich jak nierów- nowaga różnych procesów w funkcjono- waniu układu nerwowego (np. związanych z ruchem gałek ocznych) oraz nieodpowied- nie pobudzenie autonomiczne. Zaburzenia takie zakłócają działanie mechanizmów uwagi oraz przetwarzania informacji. Wśród badaczy panuje coraz większa zgodność, że tego typu zakłócenia leżą u podłoża deforma- cji percepcyjnych i poznawczych, charakte- rystycznych dla schizofrenii. Andreasen, Pa- radiso i O'Leary (1998) nazywają ten proces „dysymetrią poznawczą", rodzajem „słabej koordynacji psychicznej" prowadzącej do „[...] trudności w selekcjonowaniu, przetwa- rzaniu i koordynowaniu informacji oraz w reagowaniu na nie". Jednym z aspektów tej dysymetrii jest bardzo wiarygodne odkrycie właściwych dla schizofrenii problemów z mechanizmem uwagi. Zdecydowana większość chorych ma 712 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE upośledzoną zdolność podążania wzrokiem za ruchomym przedmiotem (tzw. płynne po- dążanie wzrokiem za przedmiotem; Holz- man i in., 1988; 1998; Levy i in., 1983; 1993; Lieberman i in., 1993a). Uszkodzenie to przypisuje się niekiedy zaburzeniom mecha- nizmu uwagi mimowolnej. Niestety, poten- cjalne znaczenie tej hipotezy nie jest jasne, ponieważ ten rodzaj rozpoznawania ruchu jest bardzo skomplikowany i wymaga współ- działania licznych i bardzo rozproszonych procesów mózgowych (Holzman i in., 1998). Bardzo liczne świadectwa wskazują po- nadto, że upośledzenie tej zdolności charak- teryzuje również wielu bliskich krewnych schizofreników (Clementz i in., 1992; Iacono i in., 1992; Kuechenmeister i in., 1977; Levy i in., 1994), w tym bardzo często tych, któ- rzy nie chorują na schizofrenię (Levy i in., 1993). Wynikałoby z tego, że przyczyna upośle- dzenia jest dziedziczna, a jednocześnie, iż nie jest ona wyznacznikiem tej choroby. Po- twierdzają to najnowsze badania prowadzo- ne przez zespół Keefego (1997). Jak wskazu- jemy poniżej, liczne inne dowody potwier- dzają istnienie wielu czynników neurofizjo- logicznego zagrożenia schizofrenią, które jednak nie muszą do niej koniecznie pro- wadzić. Wiele powiązanych badań dowodzi, że osoby z tych czy innych względów (np. dzie- dzicznych) bardziej zagrożone schizofrenią często mają trudności ze skupieniem uwagi, przetwarzaniem informacji i niektórymi in- nymi funkcjami poznawczymi (Cornblatt, Keilp, 1994; Dworkin i in., 1993; Finkel- stein i in., 1997; Fish i in., 1992; Green, Neuchterlein, Breitmeyer, 1997; Kinney i in., 1997; Kwapił i in., 1997; Marcus i in., 1985, 1993;Roitmaniin., 1997). Związek z zaburzeniami mechanizmu uwagi u schizofreników mogą mieć również występujące u wielu z nich anomalie reak- cji encefalograficznych (fal mózgowych) na chwilową stymulację sensoryczną (Fried- man, Squires-Wheeler, 1994; Pritchard, 1986). Reakcje takie mogą także występo- wać u osób z grupy podwyższonego ryzyka, ale nie cierpiących na tę chorobę (Stelmack, \ Houlihan, McGarry-Roberts, 1993). Rów- nież nieprawidłowości neurologiczne, takie jak nadaktywność odruchów oraz słabe wy- niki testów neuropsychologicznych (patrz rozdział 15.), występują u zdrowych psy- chicznie bliskich krewnych osób chorych na schizofrenię (Ismail, Cantor-Graae, Mc- Neil, 1998; Kinney, Woods, Yurgelun-Todd, 1986; Kremen i in., 1994; Torrey i in., 1994). Deficyty behawioralne, takie jak słaba koordynacja percepcyjno-motoryczna czy zaburzenia czasu reakcji, świadczące o sub- telnych nieprawidłowościach neurologicz- nych, stwierdzono również u wielu osób ze schizotypowym zaburzeniem osobowości (patrz rozdział 9.; Lenzenweger, 1994; 1998, Lenzenweger, Korfine, 1994; Rosenbaum, Shore, Chapin, 1988; Siever, 1985). Zabu- rzenia schizotypowe należą do ogólnego spektrum schizofrenii i oznaczają, że cierpią- ca na nie osoba jest zagrożona tą chorobą (Kwapił i in., 1997; Lenzenweger, 1994; 1998;Meehl, 1990a). Liczne publikacje badawcze z ostatnich kilkudziesięciu lat wskazują, jak wiele pro- cesów uwagi i poznawczych, wymagających sprawnego funkcjonowania neurofizjolo- gicznego, ulega uszkodzeniu u osób chorych na schizofrenię. Liczba rozproszonych usta- leń i obserwacji wręcz przytłacza. Jak na ra- zie brak jednak spójnej ramy pojęciowej, która umożliwiłaby złożenie tych oderwa- nych fragmentów w jeden obraz. Ostatnie wydanie renomowanego pisma „Schizo- phrenia Bulletin" (vol. 24, nr 2, 1998) po- święcone jest prezentacji licznych „modeli patofizjologicznych" mających na celu zin- tegrowanie i wyjaśnienie wielu z przytacza- nych tutaj ustaleń badawczych. Zgodzie co do faktów towarzyszą zasadnicze często rozbieżności w sferze interpretacji. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 713 CZYNNIKI NEUROANATOMICZNE Jak wynika z omawianych wcześniej badań nad rozbieżnymi bliźniętami monozygo- tycznymi, towarzyszące schizofrenii zabu- rzenia procesów neurofizjologicznych mo- gą mieć podłoże genetyczne, ale przynaj- mniej niektóre z nich mogą być również wynikiem dewiacji biologicznych spowo- dowanych innymi przyczynami, takimi jak nieznane choroby w okresie życia płodowe- go lub komplikacje okołoporodowej Stwier- dzono, że procent wcześniactwa wśród osób, które następnie zachorowały na schi- zofrenię, jest znacznie wyższy od średniej (Cannon i in., 1993; Gureje, Bamidele, Raji, 1994; Jones i in., 1998; Torrey i in., 1994), choć nie można wykluczyć, że pow- stałe wówczas uszkodzenia mózgu prowa- dzą do schizofrenii tylko u osób genetycz- nie na nią podatnych (Mednick i in., 1998; Marcus i in., 1993). Obserwacje takie do- prowadziły do ponownego wzrostu zainte- resowania starymi pytaniami - o ewentu- alne nieprawidłowości anatomiczne móz- gu schizofreników. Obecnie do nich przej- dziemy. Badania nad strukturalnymi właściwo- ściami mózgu u ludzi żyjących nie przynosi- ły specjalnych efektów do czasu pojawienia się nowych technik diagnostycznych, takich jak komputerowa tomografia osiowa (CAT), tomografia pozytonowa (PET) czy rezonans magnetyczny (MRI). Dzięki nim badanie mózgu ludzi chorych na schizofrenię nabra- ło gwałtownego przyspieszenia i przyniosło znaczące wyniki. ZABURZENIA MASY MÓZGU Wiele zebranych dowodów świadczy o tym, że w niektórych przypadkach schizofrenii, zwłaszcza przewlekłej i charakteryzującej się objawami negatywnymi, występuje nienor- malne powiększenie komór mózgu - prze- strzeni, wypełnionych płynem mózgowo- -rdzeniowym (Andreasen i in., 1986; Carpen- ter i in., 1993; Gur, Pearlson, 1993; Gur i in., 1994; Marsh i in., 1997; Pearlson i in., 1989; Raz, 1993; Stevens, 1997). Stwierdzono rów- nież inne anomalie anatomiczne, takie jak po- większone bruzdy (szczeliny na powierzchni kory mózgowej). Niektóre z tych anomalii stwierdza się również u zdrowych krewnych osób chorych na schizofrenię (Cannon, Mar- co, 1994; DeLisi i in., 1986b) oraz u potom- stwa schizofreniczek, należącego do gru- py wysokiego ryzyka (Cannon i in., 1993, 1994). W tym ostatnim wypadku anomalie mogą się wiązać z niską masą urodzeniową płodu oraz z niewiadomego pochodzenia ewentualnym uszkodzeniem płodu, na przy- kład na skutek zakażenia (Lyon i in., 1989; Silverton i in., 1985). Ponieważ mózg szczelnie wypełnia całą czaszkę, powiększone komory mogą być oz- naką utraty tkanki mózgowej, jakimś rodza- jem atrofii lub degeneracji. Powiększone bruzdy mają podobne znaczenie. Niektórzy badacze (Nestor i in., 1993) wskazują ponad- to na zmniejszenie się płatów skroniowych, ale świadectwa w tej mierze są sprzeczne (Dwork, 1997). Bogerts (1993) na podstawie analizy około 50 pośmiertnych badań mó- zgów schizofreników doszedł do wniosku, że nie potwierdzają one hipotezy postępują- cej degeneracji, lecz raczej hipotezę prenatal- nych zaburzeń rozwoju mózgu, objawiają- cych się schizofrenią (i mniejszą masą mózgu) u progu dorosłości. Arnold wraz z zespołem (1998) wspiera tę hipotezę bada- niami mózgów schizofreników w podeszłym wieku. Również wyniki testów neuropsycho- logicznych (Heaton i in., 1994) oraz obszer- ny przegląd literatury dotyczącej tego prob- lemu, przeprowadzony przez zespół Can- nona (1998), potwierdzają pogląd o anoma- lii statycznej, a nie ulegającej stopniowemu pogorszeniu. Te dosyć spójne ustalenia każą zadać py- tanie, czy owo ewentualne anatomiczne po- dłoże schizofrenii wynika z procesów neuro- 714 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE degeneracji, czy też z procesów neuroro- zwoju (Buchanan, Stevens, Carpenter, 1997; Csernansky, Bardgett, 1998). Koncepcje te zresztą nie wykluczają się wzajemnie. Istnie- nie początkowego uszkodzenia mózgu nie wyklucza możliwos'ci późniejszych zmian w anatomii mózgu. W konkretnych przypad- kach każda z tych ewentualności może być prawdziwa, podobnie zresztą jak obydwie naraz. Na razie jednak nie udało się dokonać stosownych rozróżnień na poziomie obser- wacji klinicznej (Buchanan, Carpenter, 1997; Stevens, 1997). Poniżej omawiamy coraz bardziej zyskującą na znaczeniu koncepcję neurorozwojową. Ustalenie związków między określoną anomalią anatomiczną mózgu a pewnymi przynajmniej przypadkami schizofrenii, zwłaszcza w obrębie podstawowych jej po- staci, miałoby ogromne znaczenie. Jak już wspominaliśmy, pojawiła się hipoteza, że przynajmniej niektóre anomalie mózgu mo- gą wynikać z długotrwałego albo nadmierne- go przyjmowania pewnych leków przeciw- psychotycznych (Breggin, 1990; Cohen, 1997). Znalazła ona częściowe potwierdzenie w niedawno opublikowanych wynikach ba- dań przy użyciu rezonansu magnetycznego (MRI), prowadzonych przez zespół Gura (1998). Jednak badania mózgów schizofreni- ków, którzy nigdy nie przyjmowali neurolep- tyków wskazują, że tego typu anomalie mó- zgowe nie dotyczą wyłącznie pacjentów przez długi czas przyjmujących te środki (Lieberman i in., 1993b; Saykin i in., 1994; Weinbergeri in., 1982; Zipursky i in., 1998). Stwierdzenie podobnych anomalii u zdro- wych członków rodziny, którzy nigdy nie przyjmowali takich leków, również potwier- dza pogląd, że bez względu na rolę, jaką od- grywają leki w zmniejszeniu się masy mó- zgu, nie muszą one być jej przyczyną. LOKALIZACJA USZKODZENIA W ostatnich latach znaczny wysiłek badaw- czy został włożony w wyodrębnienie obsza- rów mózgu w sposób szczególny związa- nych z objawami charakterystycznymi dla schizofrenii. Na podstawie analizy badań technikami obrazowania Gur i Pearlson (1993) doszli do wniosku, że istnieją trzy takie podstawowe obszary: czołowy, skro- niowo-limbiczny (płaty skroniowe wraz z przylegającymi, wewnętrznymi struktura- mi układu limbicznego, takimi jak hipo- kamp) oraz zwoje podstawy mózgu (ośrod- ki podkorowe, pełniące głównie funkcje integracyjne). Świeższej daty przegląd lite- ratury przeprowadzony przez zespół Canno- na (1998) oraz Weinbergera (1997) wska- zuje przede wszystkim na dwa pierwsze z nich. Jednak właściwie wszyscy badacze zgadzają się, że bardzo mało z tych zjawisk jest swoistych dla schizofrenii. Na ogół moż- na je zaobserwować (choć zwykle w mniej- szym natężeniu) również w innych schorze- niach, na przykład ciężkich zaburzeniach nastroju. Jeżeli chodzi o obszary czołowe i przed- czołowe, to wiele badań wykazało niezwykle małe pobudzenie płatów czołowych u schi- zofreników wykonujących czynności wyma- gające zazwyczaj dużej aktywności tych pła- tów (na przykład podczas Wisconsinskiego Testu Sortowania Kart). Zjawisko to stwier- dzono jedynie u chorych na schizofrenię członków rozbieżnych par bliźniąt mono- zygotycznych (Berman i in., 1992), u pacjen- tów nigdy nieleczonych farmakologicznie (Buchsbaum i in., 1992), a zwłaszcza u pa- cjentów o zdecydowanej przewadze obja- wów negatywnych (Andreasen i in., 1992; Wolkin i in., 1992). Trzeba też pamiętać, że poziom owego pobudzenia, choć statystycz- nie znaczący, często jest tylko minimalnie mniejszy od poziomu pobudzenia u osób zdrowych, a wyniki w znacznej części nakła- dają się na siebie (Buchsbaum i in., 1992). Uważa się, że zaburzenia funkcjonowania płatów czołowych są szczególnie ważne w wypadku negatywnych objawów choroby oraz deficytów uwagi i mechanizmów poz- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 715 nawczych (Cannon i in., 1998; Goldman, Rakic, Selemon, 1997). Liczne badania świadczą również o du- żym wpływie struktur skroniowo-limbicz- nych na schizofrenię (Cannon, 1998; Bo- gerts, 1997; Haber, Fudge, 1997). Ich wyniki są nieco mniej spójne i bardziej kontrower- syjne niż w wypadku obszarów czołowych (Crow, 1997; Weinberger, 1997). Powszech- nie uważa się, że ośrodki te, zwłaszcza z le- wej strony (a więc u większości ludzi do- minującej), mają związek ze schizofrenią, w tym szczególnie z jej pozytywnymi ob- jawami (Bogerts, 1997; Cannon i in., 1998; Woodruff i in., 1997). Obszar skroniowo- -limbiczny byłby więc odpowiedzialny za zaburzenia funkcjonowania podczas pier- wszych napadów schizofrenii, u pacjentów niepoddanych leczeniu farmakologicznemu, obserwowanych podczas obszernego bada- nia neuropsychologicznego przez zespół Saykina(1994). KONCEPCJA NIEPRAWIDŁOWOŚCI NEUROROZWOJOWYCH Uwzględniając wszystkie te odkrycia, znany badacz schizofrenii, Timothy Crow sformu- łował pytanie, które nękało i nęka wielu jego kolegów na całym świecie: Gdzie więc mieści się podstawowy defekt wywołujący schizofrenię i jaka jest jego natura? Obserwuje się bo- wiem liczne zmiany w wielu strukturach anatomicz- nych. Które z nich rzeczywiście wiążą się z procesem chorobowym? Jeżeli, co prawdopodobne, takich zmian jest więcej, to które z nich są podstawowe, a które wtór- ne? [...] Musimy znaleźć zmiany charakterystyczne dla poszczególnych postaci choroby [...] Jest to jednak kło- pot obfitości (Crow, 1997, s. 521). Rzeczywiście, stwierdzono wiele różnic ne- uroanatomicznych między ludźmi zdrowy- mi a schizofrenikami (lub osobami z grupy podwyższonego ryzyka). Omówiliśmy tutaj tylko najważniejsze. Żadna z nich jednak nie jest obecna we wszystkich przypadkach schizofrenii lub choćby we wszystkich przy- padkach podstawowych wyszczególnionych postaci tej choroby. Być może więc nie ma żadnego „podstawowego uszkodzenia" od- powiedzialnego za schizofrenię lub jakąkol- wiek z jej postaci. Do takiego twierdzenia przychyla się coraz więcej badaczy. Owa nowa koncepcja nie jest jeszcze żadną miarą w pełni rozwinięta lub po- wszechnie uznawana. Zasadza się ona na poglądzie, że to, co nazywamy schizofrenią, jest wynikiem rozmaitych nieprawidłowości w strukturze i funkcjonowaniu mózgu. Na ogół mówi się o wczesnym, nawet prenatal- nym uszkodzeniu mózgu, które może mieć uchwytne skutki we wczesnym dzieciń- stwie, ale nie musi prowadzić do wybuchu schizofrenii w późniejszym wieku. Do wy- buchu choroby dochodzi wówczas, gdy owo pierwotne uszkodzenie przeszkadza normalnemu rozwojowi synaps mózgowych w okresie intensywnej reorganizacji synap- tycznej, która u większości ludzi zachodzi w wieku dojrzewania oraz na początku do- rosłości. Wymienia się tutaj procesy „roz- pruwania", migracji oraz zaprogramowanej śmierci komórki, wszystkie normalnie za- chodzące w postnatalnej fazie rozwoju mó- zgu (Weickert, Weinberger, 1998). Płody i noworodki, u których nastąpiło pierwotne uszkodzenie, są zgodnie z koncep- cją rozwojową bardziej podatne na przerwa- nie obwodów nerwowych podczas reorgani- zacji komórek. Są więc bardziej zagrożone schizofrenią (Walker, Diforio, 1997). Zakła- dany związek między takimi uszkodzeniami neurologicznymi a objawami klinicznymi przedstawia rycina 12.4. Takich defektów w elektrycznym przewodzeniu impulsów nerwowych nie można, rzecz jasna, stwier- dzić za pomocą istniejących metod obrazo- wania mózgu. Niektóre z prowadzonych ostatnio badań, już omawiane, a także opisy- wane poniżej, potwierdzają taki scenariusz etiologiczny. 716 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE f 'U -c 2 ąj z, O. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 723 Badania przeprowadzone w krajach azjatyckich wykazały, że schizofrenia występuje rzadziej i ma lżejszy przebieg w społeczeństwach mniej rozwiniętych. Objawy pozytywne choroby wy- stępują zdecydowanie częściej niż w innych czę- ściach świata i nasycone są elementami kulturo- wymi, takimi jak „widzenie ducha rzeki" albo „przemawianie męskich duchów do duszy człowieka". Ogólnie więc, nie wydaje się istnieć jeden obraz kliniczny ani jedna sekwencja przyczynowa schizofrenii. Mamy raczej do czy- nienia z kilkoma rodzajami de- strukcyjnych procesów psychicz- nych, wynikających z interakcji czynników biologicznych, psy- chospołecznych oraz społeczno- -kulturowych. Ich rola zmienia się w zależnos'ci od poszczególnego przypadku oraz obrazu klinicz- nego choroby. Często interakcja przyjmuje postać spirali. Dana osoba ma coraz mniejsze możli- wości sprawnego działania, jednocześnie znajdując się pod coraz silniejszą presją zewnętrzną. Niektórzy ludzie wpadają w panikę, prowadzącą do rodzaju załamania psychobiologicznego; inni stają się apatycz- ni i zdemoralizowani, odwracając się od świata, nad którym nie są w stanie zapano- wać i którego nie rozumieją. Bez względu na stan początkowy choroby, rokowania we wstępnym okresie nigdy nie są pewne (En- dicott i in., 1986; Strakowski, 1994; Vail- lant, 1978). O dalszym przebiegu choroby często można wyrokować dopiero po kilku tygodniach, miesiącach, a w przypadkach gwałtownych zmian obrazu klinicznego - nawet latach. METODY LECZENIA SCHIZOFRENII Do lat pięćdziesiątych XX wieku roko- wania w wypadku schizofrenii były bardzo pesymistyczne. Chorzy, o ile nie pochodzili z zamożnych rodzin, które stać było na pokrywanie kosztów leczenia w klinikach prywatnych, byli skazani na przebywanie w ponurym otoczeniu odcię- tych od świata i przepełnionych szpitali psy- chiatrycznych. Tam zaś, „bezpiecznie" zam- knięci, byli leczeni - jeżeli w ogóle - przez 724 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE źle przygotowany, przepracowany i zdemo- ralizowany personel za pomocą technik nie tylko mało skutecznych, ale nierzadko rów- nież okrutnych (np. kaftany bezpieczeństwa) i przerażających (np. elektrowstrząsy). Bar- dzo często po wstępnych, krótkich i nieuda- nych próbach „terapii" pacjenta pozostawia- no samemu sobie, w murach szpitala, któ- rego miał nigdy nie opuścić (Deutsch, 1948). Jego bytowanie w tych warunkach pro- wadziło do zaniku umiejętności niezbęd- nych do samodzielnego życia. W ten sposób wstępna, pesymistyczna diagnoza zamienia- ła się w samospełniającą się przepowiednię, a większość pacjentów, raz trafiwszy do szpitala, rzeczywiście nigdy z niego nie wychodziła. SKUTKI STOSOWANIA LEKÓW PRZECIWPSYCHOTYCZNYCH Obecnie perspektywy większości osób cho- rych na schizofrenię nie są nawet w części tak przygnębiające. Gwałtowną poprawę przyniosły leki z grupy fenotiazin wprowa- dzone w połowie lat pięćdziesiątych, nazy- wane wówczas „silnymi środkami uspo- kajającymi". Leczenie farmakologiczne za pomocą tych środków przekształciło realia szpitali psychiatrycznych nieomal z dnia na dzień, eliminując ryzyko dzikich, niebez- piecznych i nieprzewidywalnych zachowań pacjentów. Rzeczywiście, bardzo się oni us- pokoili. Zmiana była tak gwałtowna i rady- kalna, że obecnie trudno wręcz wyobrazić sobie jej wpływ na morale personelu szpi- talnego. Nagle uzyskał on narzędzie norma- lizowania zachowania pacjentów, pozwala- jące nawet na wypisywanie wielu z nich do domu z zaleceniem leczenia ambulatoryjne- go. Wraz z dalszymi postępami farmakolo- gii, pojawiła się perspektywa wyleczenia schizofrenii. Nadeszła wreszcie nowa epo- ka, niosąca ze sobą wiele nadziei. Nowsze i lepsze (najczęściej w sensie re- dukcji szkodliwych efektów ubocznych) leki przeciwpsychotyczne pojawiają się do dzi- siaj i są powszechnie stosowane (patrz roz- dział 16.). Schizofrenik przekraczający dzi- siaj po raz pierwszy próg szpitala psychia- trycznego ma 80-90% szans opuszczenia go w ciągu kilku tygodni, a najdalej - miesięcy.' Niestety, wskaźnik nawrotów utrzymuje się na bardzo wysokim poziomie. Tylko niewiel- ka część pacjentów po pierwszej wizycie w szpitalu doznaje trwałej poprawy. Wielu schizofreników regularnie opuszcza szpital i powraca do niego. Mówi się nawet o syn- dromie „drzwi obrotowych". Niektórzy zaś- ocenia się, że około 10% - nie reagują na le- ki (ani inne sposoby leczenia), doświadcza- jąc stopniowego i nieodwracalnego rozkładu osobowości. W stosunkowo niewielkiej liczbie przy- padków postępów choroby nie można zaha- mować żadną ze znanych obecnie metod. Pogorszenie może następować gwałtownie, osiągając stan głębokiego rozkładu w ciągu roku, a nawet kilku miesięcy. Częściej stan pacjenta pogarsza się stopniowo, stabilizu- jąc się na niskim poziomie w ciągu pięciu lat (Fenton, McGlashan, 1994; McGlashan, Fenton, 1993). Nadzieja na możliwość peł- nego wyleczenia schizofrenii się nie ziściła, nie widać jej nawet na horyzoncie. Warto w tym miejscu przypomnieć uwagi zmarłe- go niedawno psychologa społecznego z Har- vardu, Rogera Browna, który wziął kiedyś udział w spotkaniu klubu Anonimowych Schizofreników, chcąc zapoznać się z ich problemami: [Prowadzący] zaczął od optymistycznego opowiadania o sobie, obliczonego na dodanie otuchy innym. Niektó- rzy z pozostałych również mówili z nadzieją; inni sie- dzieli cicho, ze wzrokiem wbitym w podłogę. Kiedy zaś grupa zaczęta rozmawiać o problemach z dostaniem pracy, z życiem z zasiłku, ze zwykłymi życiowymi spra- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 725 wami, poczułem, jak nadzieja wycieka. Nie działo się nic dziwnego ani nadzwyczajnego; po prostu atmosfe- rę przenikało poczucie bezradności, a każdy kolejny dzień niósł ze sobą straszliwe wyzwania. Podano kawę i pączki, a następnie każdy ze zgromadzonych samot- nie znikał w ciemnościach bostońskiej nocy. Zdałem sobie wtedy sprawę, że istnieją takie aspek- ty schizofrenii, wobec których leki przeciwpsychotyczne są bezradne (Brown, Herrnstein, 1975, s. 641). To, czego Brownowi brakowało podczas spotkania klubu, specjaliści nazywają spo- łecznym przywróceniem (wyzdrowieniem) - zdolnością do samodzielnego życia i utrzy- mywania więzi z ludźmi. Obserwowani przez niego ludzie nie znajdowali się w fa- zie psychozy, w danym momencie w ogóle nie spełniali kryteriów schizofrenii - poza, ewentualnie, jej postacią rezydualną. Środki przeciwpsychotyczne zwykle eliminują ob- jawy choroby, w swoich nowszych wersjach często nie pozostawiając nieprzyjemnych efektów ubocznych (Sheitman i in., 1998). Czy mogą one również, bez dodatkowego wspomagania, wyeliminować podstawowy element doświadczenia schizofrenii, jakim jest niemożność znalezienia pracy lub speł- nienia uczuciowego? W przełomowym badaniu zespół Hegar- ty'ego (1994) dokonał ilościowej anali- zy skuteczności leczenia schizofrenii w ko- lejnych dekadach od 1895 do 1991 roku. Podstawowym kryterium poprawy był właś- nie powrót do społeczeństwa. Wyniki ba- dań podłużnych, którymi objęto 51 800 pa- cjentów zamieszczono na rycinie 12.5. War- to zauważyć, że po wprowadzeniu leków przeciwpsychotycznych (lata 1956-1975) rzeczywiście wskaźnik powrotu do społe- czeństwa się zwiększył. Był to jednak wzrost stosunkowo niewielki - z 40% do 50%. Na- stępnie wskaźnik znowu się obniżył, co zdaniem autorów wynika z zaostrzenia kry- teriów diagnozowania schizofrenii. Podob- ne, choć w mniejszej skali, badanie Warne- ra (1994) potwierdza tamte ustalenia. Ogól- nie rzecz biorąc, wyniki te raczej rozczaro- wują. Patrząc na sprawę bardziej optymistycz- nie trzeba przypomnieć, że badania te doty- czyły środków starszej generacji, zawiera- jących chlorpromazynę oraz haloperidol. Negatywne efekty mogą być przezwyciężo- ne dzięki postępom farmakologii. Sheitman wraz ze współpracownikami (1998) wy- odrębniają cały szereg nowych, „nietypo- wych" środków przeciwpsychotycznych, znajdujących się na rozmaitych etapach ba- dań i zastosowania, z których każdy daje szansę na powrót pacjenta do społeczeństwa. Niestety, żaden z nich nie został jak dotąd pod tym kątem sprawdzony (w rozdziale 16. kontynuujemy ten temat). W świetle ograniczonej skuteczności sta- rych leków przeciwpsychotycznych pew- nym niepokojem może napawać fakt, że przez ostatnich kilkadziesiąt lat były one praktycznie jedyną metodą leczenia schizof- renii. Teraz jednak może to się zmienić, jak wynika z poniższego podrozdziału. PSYCHOSPOŁECZNE METODY LECZENIA SCHIZOFRENII Społeczność profesjonalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego dopiero niedawno za- częła sobie zdawać sprawę z poważnych ograniczeń farmakologicznej metody lecze- nia schizofrenii. Zdominowała ona praktykę szpitalną do tego stopnia, że rozmaite, niez- wykle obiecujące metody alternatywne, po- jawiające się przed rokiem 1990, były po prostu ignorowane przez zdecydowaną wię- kszość profesjonalistów. Do nich należał oparty na idei społeczności terapeutycznej program „samopomocy", w którym pacjen- tów przenoszono ze szpitali do nierentow- nych moteli, zapewniając im jedynie nie- 726 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE 60 50 40 ent 01 30 o o "O Q_ r— O 20 redl owr 10 co o. Średnia z całego okresu 1895- 1926- 1936- 1946- 1956- 1966- 1976- 1986- -1925 -1935 -1945 -1955 -1965 -1975 -1985 -1991 Dekady PROCENT OBSERWOWANYCH SCHIZOFRENIKÓW, KTÓRZY POWRÓCILI DO SPOŁEaENSTWA W CIĄGU UBIEGŁEGO WIEKU Źródło: Hegarty i in., 1994; wartości procentowe zaokrąglono do pełnych. RYCINA 12.5 zbędny nadzór medyczny (Fairweather i in., 1969; Fairweather, 1980), czy rygorystycz- ny program „ekonomii żetonowej", zgodny z koncepcją społecznego uczenia się (patrz rozdział 17.) dla pacjentów stale przebywają- cych w szpitalach psychiatrycznych (Paul, Lentz, 1977). Żaden z nich nie polegał na stosowaniu dużej ilości leków i obydwa przyniosły znakomite rezultaty. Zignorowa- no również opis dobrze przygotowanych ba- dań, wykazujących wyższość specjalistycz- nej psychoterapii indywidualnej (prowadzo- nej przez doświadczonego terapeutę) nad le- kami przeciwpsychotycznymi (Karon, Van- denbos, 1981). Najwyraźniejszym chyba sygnałem zmie- niających się poglądów na leczenie schizof- renii jest treść wydanego w 1997 roku przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne Poradnika leczenia schizofrenii („Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizofrenia"). Zawiera on zalecenia doty- czące leczenia farmakologicznego na róż- nych etapach i przy różnych postaciach cho- roby, ale oprócz tego zachęca do stosowania rozmaitych metod psychospołecznych. Po- radnik odnotowuje rozwój licznych ostatnio metod terapeutycznych, które skutecznie roz- wiązują wiele problemów, zwłaszcza tych, wobec których środki przeciwpsychotycz- ne były bezradne (Kopelowicz, Liberman, 1998). Poniżej opisujemy niektóre z nich, zwykle stosowane w połączeniu z lekami. TERAPIA RODZIN Choć terapia rodzin nie jest nowym wynalaz- kiem w leczeniu schizofrenii, ostatnio ob- serwujemy renesans zainteresowania nią, w znacznym stopniu dzięki stwierdzeniu związku między rodzinną wyrażoną emocją a częstością nawrotów. Terapia rodzin okaza- ła się doskonałym sposobem wykrywania przypadków wyrażonej emocji oraz uczenia członków rodziny, jak jej unikać (Tarrier, Barrowclough, 1990). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 727 PSYCHOTERAPIA INDYWIDUALNA Psychoterapia indywidualna jako forma le- czenia schizofrenii ma bogatą historię, ale uległa marginalizacji w wyniku inwazji le- ków pzeciwpsychotycznych oraz opinii, że (zwłaszcza w formie psychodynamicznej) prowadzi do pogorszenia stanu pacjentów. Jednak zespól Hogarty'ego przeprowadził trzyletnie badanie, jak to nazwano, „terapii personalnej", odnotowując jej dużą skutecz- ność w polepszaniu funkcjonowaniu spo- łecznego pacjentów wypisanych ze szpitala. Terapia personalna nie ma charakteru psy- chodynamicznego i składa się z etapów, pod- czas których pacjentów uczy się panowania nad emocjami i postępowania w sytuacjach stresujących. Nie wiemy, czy różni się ona od terapii poznawczo-behawioralnej i ewen- tualnie w jaki sposób. Przychylnie komentu- jąc ten program, Fenton i McGlashan (1997) optują za umieszczeniem elementów indywi- dualnej psychoterapii we wszystkich meto- dach leczenia schizofrenii. TRENING UMIEJĘTNOŚCI ŻYCIA W SPOŁECZEŃSTWIE Trening umiejętności życia w społeczeń- stwie (Bellack i in., 1997; Dilk, Bond, 1996; Halford, Haynes, 1991) pomaga przezwycię- żyć zakłopotanie, zagubienie oraz dezorien- tację, jakich doświadcza w sytuacjach spo- łecznych wiele osób mających za sobą ataki schizofrenii. Z pewnym opóźnieniem zaczynamy ro- zumieć, że wielu schizofreników, wracając do normalnego życia, ma ogromne trudno- ści ze zorganizowaniem go oraz ze zdoby- waniem niezbędnych środków (patrz ro- zdział 18.). Mają przy tym skłonność do nadużywania rozmaitych substancji, na przykład środków przeciwpsychotycznych wywołujących niepożądane efekty uboczne (Kosten, Ziedonis, 1997). Niezbędna jest wobec tego systematyczna pomoc społecz- ności lokalnej. Programy tego typu, oma- wiane przez zespół Muesera (1998), nazy- wane są często leczeniem w społeczności lub intensywną terapią społeczną. Zwykle są one realizowane przez multidyscyplinar- ne zespoły, zajmujące się ograniczoną licz- bą pacjentów. Chodzi o to, aby przy nad- miarze podopiecznych nie „zgubić" czy przeoczyć żadnego z nich, co często zdarza się w wypadku źle zorganizowanego syste- mu miejscowej służby zdrowia. Mówiąc ogólnie, im bardziej intensywnie realizuje się takie programy, tym większa następuje poprawa zdrowia pacjentów w zakresie obrazu klinicznego oraz funkcjonowania społecznego (Brekke i in., 1997). Na koniec pozostaje kwestia koordyno- wania leczenia farmakologicznego z psy- chospołecznym. Jeżeli rozwiązuje sieją pra- widłowo, pacjenci odnoszą wielkie korzyści (Klerman i in., 1994; Kopelowicz, 1997). GŁÓWNY PROBLEM: BEZWŁADNOŚĆ SYSTEMU Psychospołeczne metody przezwycięża- nia ograniczeń farmakologicznego lecze- nia schizofrenii nie funkcjonują jeszcze jak należy| Badanie stopnia wykorzystania w praktyce wytycznych leczenia schizofre- nii podobnych do tych zawartych w Porad- niku, przeprowadzone w dwóch stanach wykazało, że były one realizowane w mniej niż 50%, przy czym szczególnie rzadko re- alizowano metody psychospołeczne (Leh- man i in., 1998). Naszym zdaniem w całym kraju nie wygląda to lepiej. W codziennej praktyce w większości szpitali stanowych nie wykorzystuje się najskuteczniejszych metod przywracania schizofreników społe- czeństwu i umożliwiania im prowadzenia aktywnego życia. Prowadzi to do znaczne- go ograniczania perspektyw tej części popu- lacji, co zresztą jest zgodne z długoletnią tradycją. I 728 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE ZABURZENIE UROJENIOWE - PARANOJA Pojęcie paranoi jest znane od dawna. Starożytni Grecy i Rzymianie nazywa- li tym słowem wszelkie zaburzenia psy- chiczne. Jego obecne, bardziej szczegółowe znaczenie wywodzi się z XIX wieku, z prac Emila Kraepelina, który zarezerwował je dla przypadków urojeń i osłabionego kontaku z rzeczywistością, którym nie towarzyszą jednak dziwaczne zachowania, fragmentary- zacja czy poważna dezorganizacja osobowo- ści charakteryzujące schizofrenię. Obecnie DSM-IV wyróżnia dwa rodzaje nieschizofrenicznych zaburzeń paranoidal- nych: zaburzenie urojeniowe, poprzednio zwane paranoją, oraz podzielone zaburze- nie psychotyczne, w którym dwoje lub wię- cej ludzi, zazwyczaj z tej samej rodziny, hoł- duje tym samym, zazębiającym się uroje- niom. Tą drugą chorobę nazywano dawniej folie a deux (szaleństwo we dwoje). Krótkie (trwające miesiąc lub mniej) okresy urojeń obejmuje kategoria krótko- trwale zaburzenie psychotycznej W tym miejscu zajmiemy się zaburzeniem uroje- niowym. Ponieważ w ostatnim czasie pisano na ten temat niewiele - nie jest to obecnie „gorący" temat - musimy polegać głównie na wcześniejszych badaniach. Stosowano w nich tradycyjne terminy „paranoja" oraz „zaburzenie paranoidalne", będziemy zatem używali ich zamiennie z obecnie obowiązu- jącym określeniem „zaburzenie urojeniowe". DIAGNOZOWANIE Diagnozowanie zaburzenia urojeniowego by- wa trudne z uwagi na małą precyzję słowa „urojenia". Nie zawsze łatwo stwierdzić, czy dana myśl jest fałszywa czy prawdziwa. Zda- rza się też, że wielu ludzi wierzy w rzeczy ewidentnie błędne lub nieweryfikowalne. Wbrew dowodom bardzo wiele osób uważa, że nigdy nie było holocaustu (Weinberg, Elie- li, 1995). Z tego powodu formalne definicje urojeń (np. w DSM-IV) zastrzegają, że dany pogląd musi być uznawany za niedorzeczny przez większą część społeczności, do której należy wyznający go człowiek. Jak jednak wskazuje przykład powszechnie wyszydza- nego w XV wieku poglądu Kolumba, że Zie- mia jest okrągła, kryterium to nie zawsze pozwala odróżnić prawdę od fałszu. Myślenie paranoiczne nie różni się cza- sem tak bardzo od normalnego, jak chcieli- byśmy sądzić (Oltmanns, Maher, 1988). Newman, Duffe i Baumeister (1997) zade- monstrowali ostatnio zjawisko tworzenia „projekcji obronnych" (przypisywanie włas- nych wad innym) przez zupełnie normalnych ludzi, prosząc ich po prostu, aby próbowali tłumić myśli o własnych brakach. Paradok- salnie tłumienie myśli często prowadzi do ich nasilenia. W tym wypadku zagrażało to poczuciu własnej wartości. Zagrożenie sła- bło, gdy własne wady zostały przeniesione na innych. Kolejnym problemem jest odróżnienie zaburzenia urojeniowego od osobowości pa- ranoicznej (patrz rozdział 9.), wymagające stwierdzenia, czy ewidentnie ekscentryczne albo pokręcone myślenie zasługuje na miano „urojeń". DSM-IV wymaga, aby diagnoza zaburze- nia urojeniowego określała również konkret- ną jego postać, wynikającą z treści urojeń. Oto te postacie: • Urojenia prześladowcze. Dana osoba jest przekonana, że pada ona (lub ktoś jej bliski) ofiarą pewnego rodzaju prześlado- T PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 729 wań, takich jak szpiegowanie, podpa- trywanie, rozpuszczanie fałszywych pog- łosek o nielegalnych lub niemoralnych działaniach. Często osoba taka podejmu- je kroki prawne przeciw prześladowcy, a w wypadkach skrajnych może nawet zdecydować się na niebezpieczne dla oto- czenia kroki odwetowe, takie jak usiło- wanie (lub popełnienie) morderstwa. • Urojenia na tle zazdrości. Głównym wątkiem urojeń jest niewiernos'ć partnera seksualnego. • Urojenia na tle erotycznym. Osoba ży- wiąca takie urojenia jest przekonana, że ktoś z wyższego szczebla drabiny spo- łecznej, nierzadko bardzo sławny, kocha się w niej lub pragnie nawiązać z nią kon- takt seksualny. • Urojenia somatyczne. Dana osoba jest przekonana, że cierpi na jakąś chorobę, choć jest to oczywisty absurd. • Urojenia wielkościowe. Dana osoba jest pewna, że ma wielki talent, zdolności, pozycję, urodę, i tym podobne albo że jest w bliskim związku z kimś o takich cechach, zwykle sławnym. • Typ mieszany. Mówi się o nim w wy- padku rozmaitych kombinacji powyż- szych wątków, z których żaden nie domi- nuje. Najczęstsze są niewątpliwie urojenia prze- śladowcze i na nich się tutaj skupimy. Choć przypadki formalnej diagnozy za- burzenia urojeniowego zdarzają się rzadko, to formułowanie na tej podstawie wniosków dotyczących częstotliwości występowania byłoby mylące. Do kategorii tej należy bo- wiem wielu zapoznanych wynalazców, fana- tycznych reformatorów, nawiedzonych pro- roków, śmiertelnie zazdrosnych małżonków, prześladowanych nauczycieli czy dokuczli- wych kierowników. Dopóki nie staną się oni prawdziwą zakałą, normalnie żyją w społe- czeństwie, nie rozpoznają swoich zaburzeń i nie próbują ich leczyć. W skrajnych wypad- kach bywają jednak niebezpieczni, będąc za- wsze fanatycznymi tropicielami niesprawie- dliwości, gotowymi podejmować tego czy innego rodzaju działania odwetowe przeciw swoim prześladowcom. OBRAZ KLINICZNY Ludzie cierpiący na to zaburzenie czują się osamotnieni, wykorzystywani, źle traktowa- ni, okradani, szpiegowani, ignorowani i w in- ny sposób prześladowani przez swoich prze- ciwników. System urojeń zwykle koncen- truje się na jednym wątku, na przykład na fi- nansach, pracy, wynalazkach, konspiracji lub niewierności małżeńskiej. Kobieta nie dająca sobie rady w pracy może uważać, że dzieje się tak za sprawą jej współpracowników i przełożonych, którzy zazdroszczą jej wiel- kich umiejętności. W rezultacie zmienia pra- cę, ale tam również zaczynają się tarcia, gro- żące jej utratą nowej posady. Kobieta nabiera przekonania, że jej poprzedni pracodawca napisał do obecnego i nastawił wszystkich przeciw niej. W miarę upływu czasu coraz większe obszary jej środowiska zostają włą- czone do systemu urojeń, a każde nowe wy- darzenie jest interpretowane w jego świetle. Ramka 12.2 wyszczególnia typowe etapy rozwoju myślenia paranoicznego. LChoć najczęstsze są urojenia prześladow- cze, wielu paranoików cierpi również na uro- jenia wielkościowe, polegające na przypi- sywaniu sobie nadzwyczajnych zdolnos'ci i umieszczaniu siebie w centrum misji mesja- ni stycznych, reform politycznych lub spo- łecznych albo doniosłych wynalazków. Pa- ranoicy religijni mogą uważać, że zostali wy- brani przez Boga w celu zbawienia świata i spędzać większość czasu na wygłaszaniu kazań i nawracaniu niewiernych, bez skrępo- wania sięgając po argumenty ognia i siarki, ognia piekielnego i tym podobne figury reto- ryczne. Wielu ludzi cierpiących na paranoję 730 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE STUDIUM PRZYPADKU: MGLISTE UROJENIA Pewien inżynier opracował szczegółowy plan usunięcia mgły z San Francisco i innych dużych miast za pomo- cą systemu reflektorów, ogrzewających powietrze promieniowaniem słonecznym, na skutek którego mgła uno- siłaby się do góry. Firma, w której pracował, przeanalizowała projekt i uznała go za niedorzeczny. Mężczyzna, rozjątrzony, rzucił pracę, twierdząc, że pozostali inżynierowie z tej firmy nie mają odpowiednich kwalifikacji, by oceniać tak skomplikowany i nowatorski projekt. Nie szukając innej posady, cały swój czas poświecił na szu- kanie firmy, która potrafiłaby docenić wartość jego pomysłu. Potrafił go prezentować w sposób przekonujący, ale na pytania dotyczące realności projektu reagował złością i podejrzliwością. Ostatecznie doszedł do wnio- sku, że wszystkie firmy zmówiły się, by wykraść mu projekt i ciągnąć z niego korzyści. Poszedł z tym na poli- cję, grożąc, że jeśli nie zareagują, on sam podejmie odpowiednie kroki. W konsekwencji trafił do szpitala na obserwację, w wyniku której stwierdzono u niego zaburzenie urojeniowe. przyłącza się do ekstremistycznych ruchów politycznych, stając się niestrudzonymi, fa- natycznymi bojownikami, którzy jednak czę- sto wyrządzają swojej sprawie więcej szkody niż pożytku na skutek absolutnego przekona- nia o własnej słuszności oraz pogardy dla po- glądów przeciwnych. Jeśli nie liczyć systemu urojeniowego, to człowiek taki może w swoim sposobie bycia i postępowania wydawać się zupełnie nor- malny. Halucynacje i inne ewidentne objawy zaburzeń zdarzają się rzadko. Ta jego nor- malność, w połączeniu z logicznym sposo- bem prezentacji urojeń, czynią go najbar- ? dziej przekonującym. Tacy kierujący się . urojeniami przywódcy są szczególnie nie- bezpieczni dla ludzi pełnych wątpliwości, którzy poszukują pewnego punktu oparcia. Jak pokazują rozmaite tragiczne wydarzenia z ostatnich lat, „przesłanie" może się okazać tak przekonujące, że prowadzi ludzi do zbio- rowego samobójstwa. Opisany powyżej, bardziej zwyczajny przypadek, można uznać za typowy. PRZYCZYNY Większość nas przy rozmaitych okazjach zastanawia się, czy nie ma pecha, kiedy wszystko idzie źle, a inni wydają się grać znaczonymi kartami. Wielu ludzi idzie przez życie z uczuciem frustracji i niedocenienia, dumając nad rzekomymi i prawdziwymi przyczynami swoich porażek. Przyszłego pa- ranoika odróżnia od tych ludzi nieodparta skłonność do obwiniania za wszystkie nieko- rzystne wydarzenia innych ludzi (Kinder- man, Bentall, 1997). Wspominaliśmy j-uż, że schizofrenia pa- ranoidalna przejawia się mniejszym stop- niem dezorganizacji czynności poznaw- czych niż inne postacie tej choroby. Choć konsekwentne utrzymywanie paranoidalne- go spojrzenia na świat wymaga drastycz- nych zniekształceń aparatu poznawczego, to zarazem wymaga również sprawnego przetwarzania informacji dochodzących z otoczenia. Gdyby czynności poznawcze danego człowieka były tak upośledzo- ne, że uniemożliwiałoby mu to normalne, codzienne funkcjonowanie, utrzymywanie ciągłej czujności oraz skuteczne, choć wy- biórcze przetwarzanie informacji, to two- rzenie systemu urojeń nie byłoby możliwe. Wynikałoby z tego, że poważne uszkodze- nie procesów poznawczych nie należy do przyczyn urojeniowych czy paranoicznych form psychozy, a wręcz może przeszkadzać w ich rozwoju. Według niektórych badań ludzie przed pojawieniem się zaburzeń urojeniowych, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ Z31 zazwyczaj w dzieciństwie, nie bawią się nor- malnie z innymi dziećmi i nie nawiązują bli- skich, ciepłych związków z nimi (Sarvis, 1962; Schwartz, 1963; Swanson i in., 1970). Na skutek ich oschłości i rezerwy są niepo- pularni, a rówieśnicy trzymają się od nich z daleka, co staje się nieprzyjemnym bodź- cem. W ten sposób zimny, podejrzliwy czło- wiek może paść ofiarą rzeczywistej dyskry- minacji. Czuje się odrzucony z powodu swojej odmienności, nieakceptowany, skrę- powany oraz czujny w towarzystwie innych ludzi (Lemert, 1962). Zaburzenie urojeniowe zazwyczaj rozwi- ja się stopniowo, w miarę jak rzekome poraż- ki czy zdrady wyzwalają skłonność takich ludzi do obwiniania innych. Aby utrzymać pozytywny obraz siebie, poszukują oni „lo- gicznych" przyczyn braku powodzenia w ży- ciu i stają się niezwykle wrażliwi na wszelkie sygnały utwierdzające ich pozytywną samo- ocenę. Dlaczego nie otrzymali należnego im awansu? Dlaczego otrzymał go ktoś o dużo gorszych kwalifikacjach? Analizują otocze- nie, szukają ukrytych znaczeń i zadają pyta- nia. Biorą do siebie zupełnie niewinne wy- darzenia i jak detektyw rozglądają się za „do- wodami" pasującymi do całościowego obra- zu. Kiedy ten obraz nabiera wyrazistości, wynikające z niego zachowania zwiększają prawdopodobieństwo potwierdzenia podej- rzeń. Taki rozwój „paranoidalnego postrze- gania społecznego" został dobrze opisany przez Rodericka Kramera (1998). Jego gra- ficzny wyraz przedstawiamy na rycinie 12.6. Stopniowo obraz zaczyna się krystalizo- wać. Proces ten nazywa się zazwyczaj „ilu- minacją paranoidalną". Podejrzenia zamie- niają się w pewnos'ć. Dany człowiek już wie, że został z jakiegoś powodu wybrany, że inni są przeciw niemu, depczą jego pra- wa, bez skrupułów mu przeszkadzają. W istocie rzeczy broni się przed myślą „coś jest ze mną nie w porządku" za pomocą transformacji obronnej: „oni mnie prześla- dują". Ponosi porażki nie z powodu włas- nych wad czy ułomności, lecz z powodu wrogich działań innych ludzi. On jest po ETAPY ROZWOJU MYŚLENIA PARANOICZNEGO Wielu badaczy doszło do wniosku, że najlepiej ujmować para- noję w kategoriach sposobu myślenia. Rozwija się on następu- jącymi etapami: 1. Podejrzliwość. Dany człowiek nie wierzy w uczciwe po- budki działania innych, boi się, że zostanie wykorzystany, i przez cały czas zachowuje czujność. 2. Myślenie projekcyjne. Dany człowiek obserwuje działa- nia innych w sposób wybiórczy, utwierdzając się we włas- nych podejrzeniach i obwiniając innych za swoje porażki. 3. Wrogość. Reakcją na rzekome zniewagi i prześladowa- nia jest złość, wrogość oraz coraz większa podejrzliwość. 4. Paranoiczna iluminacja. W tym momencie „wszystko sta- je się jasne"; jednostka rozumie wreszcie, co się dzieje. 5. Urojenia. Dany człowiek żywi urojenia prześladowcze, w których może znajdować się „ziarno prawdy", i potrafi przedstawiać je w logiczny, przekonujący sposób; często w następstwie rozwijają się urojenia wielkościowe. W miarę upływu czasu paranoik może włączać do systemu uro- jeń kolejne dziedziny życia, kolejnych ludzi oraz wydarzenia, tworząc wyimaginowaną „pseudospołeczność", której celem jest podejmowanie działań przeciw niemu. Może też pojawić się przekonanie, że cała uwaga ze strony innych ludzi dowodzi jego niezwykłych zdolności i znaczenia, co prowadzi wprost do urojeń wielkościowych. Źródło: Meissner, 1978; Swanson, Bohnert, Smith, 1970. 732 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE *- Nadmierna czujność Początkowe okoliczności • Poczucie społecznej odmienności • Poczucie bycia ocenianym • Niepewność pozycji społecznej Samoświadomość dysforyczna Stronnicze przekonania informacji (tj. „branie do siebie wszystkiego") • Błąd negatywnych atrybucji • Wietrzenie spisku Urojenia Ruminacja (nadmierne analizowanie) POSTRZEGANIE SPOŁECZNE U OSOBY CIERPIĄCEJ NA ZABURZENIE UROJENIOWE Zród/o: Kramer, 1998. RYCINA 12.6 stronie dobra i postępu ludzkości, nato- miast jego przeciwnicy sprzymierzyli się z siłami zła. Na podstawie tej zasadniczej, obronnej przesłanki, zaczyna następnie zniekształcać i fałszować fakty, budując lo- giczny, sztywny system urojeniowy. Proces ten nazywa się również niekiedy budowa- niem paranoidalnej „pseudospołecznos'ci", polegającym na tym, że dana jednostka or- ganizuje - we własnych myślach - otacza- jących ją ludzi (rzeczywistych, a niekiedy również wyimaginowanych) w uporząd- kowaną grupę, której celem są nikczemne, wrogie działania przeciw niej (Cameron, 1959). LECZENIE I JEGO WYNIKI Nie ma jednej, zweryfikowanej empirycznie, metody leczenia zaburzenia urojeniowe- go. Uważa się, że kiedy system urojeniowy okrzepnie, niezwykle trudno go zwalczyć. Racjonalna rozmowa z takimi ludźmi na te- mat ich problemów jest zwykle niemożliwa, tym bardziej że szukają oni nie tyle lecze- nia, które dla wielu byłoby przyznaniem się do słabos'ci, ile raczej sprawiedliwości za wszystkie wyrządzone im krzywdy. Propozycja przyjmowania leków - nawet gdyby istniały jakieś leki skuteczne - zosta- nie prawdopodobnie odrzucona i może zo- stać potraktowana jako fragment urojonego spisku. Hospitalizacja też raczej nie pomoże, gdyż chory uznają za formę nieuzasadnione- go pozbawienia wolności i prześladowania. Jeśli umieści się go w szpitalu na siłę, to bę- dzie traktował z góry personel i innych pa- cjentów i skarżył się rodzinie, że trzyma się go tutaj nielegalnie i bez żadnej przyczyny. Chorzy często wkraczają na drogę sądową i niekiedy nawet sąd nakazuje zwolnienie ich, zwłaszcza jeśli nie popełnili żadnego PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 733 przestępstwa. Ponieważ nie mają sobie nic do zarzucenia, odrzucają możliwość uczest- niczenia w czymkolwiek, co z daleka choćby przypomina leczenie. Wiele osób cierpiących na urojenia pod- danych hospitalizacji orientuje się jednak, że nieumiejętność powściągania własnych dzia- łań lub słów może prowadzić do długiego pobytu w szpitalu. Zdarza się wówczas, że deklarują rezygnację ze swoich urojeń, oświadczając, że teraz dostrzegają całą ich absurdalność. Po wyjściu ze szpitala zacho- wują ostrożność w wygłaszaniu swoich po- glądów i starają się nie prowokować innych, ale nie oznacza to wyzdrowienia. Rokowania w wypadku paranoi są więc tradycyjnie złe. PROBLEMY NIEROZWIĄZANE NIEDOCENIANIE WAGI INTERWENCJI PSYCHOSPOŁECZNYCH W LECZENIU SCHIZOFRENII Schizofrenia stawia społeczeństwo przed na- stępującym, poważnym problemem: jak zad- bać o ludzi, którzy wydają się nie mieć możliwości albo chęci zadbania o siebie? Efektów nie przynosi ani leczenie szpitalne, ani pozaszpitalne (patrz rozdział 18.). Trady- cyjne leki przeciwpsychotyczne okazały się mało skutecznym sposobem przywracania pacjentów do życia w społeczeństwie, choć leki nowszej generacji są nieco bardziej obie- cujące. Przeceniając ich możliwości, nie po- trafiliśmy wykorzystać stwarzanej przez nie szansy przebudowy osobowości pacjenta, dającej mu sposobność uczestniczenia w ży- ciu społecznym. Spokojna analiza problemu, jak również liczne badania, wskazują, że chcąc uniknąć wielkiej liczby powodowa- nych przez schizofrenię tragedii osobistych, rodzinnych i społecznych, trzeba podjąć og- romny wysiłek w zakresie interwencji psy- chospołecznych. Jak jednak dowodzą najnowsze badania, omawiane również w tym rozdziale, samo rozpoznanie potrzeb nie zastąpi ich realiza- cji. Istnieją tutaj dwa podstawowe problemy: (1) zawodowa inercja oraz (2) koszty. Trzeci potencjalny problem, jakim jest odmowa przyjmowania leków przez pacjenta, może tracić na znaczeniu dzięki wprowadzaniu no- wych leków, wywołujących minimalne tylko skutki uboczne. Wspominaliśmy już o tym, że obiecują- ce, nowe metody leczenia, które odbiegają jednak od standardowej praktyki, przyjmu- ją się wielkimi oporami. Musimy nauczyć się przezwyciężać uprzedzenia specjalistów, nierzadko uwarunkowane ideologicznie, i zaszczepić w nich szacunek dla najno- wszych osiągnięć badawczych. Siła bez- władności jest wprawdzie wielka, ale można ją pokonać. Koszty ekonomiczne leczenia schizofre- nii w sposób zgodny z najnowszym stanem wiedzy są bardzo wysokie. Wymagałoby ono bardzo licznego, dobrze wykształconego i dobrze opłacanego personelu. Warto jednak pamiętać i o tym, że koszt ekonomiczny utrzymywania na garnuszku państwa dużej liczby osób nienadających się do pracy, a przy tym korzystających z również bar- dzo drogiej infrastruktury medycznej, jest także bardzo wysoki. Oblicza się, że w USA wynosi on 70 miliardów dolarów rocznie 734 SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE (Wyatt i in., 1995). Przegląd literatury, prze- prowadzony przez zespól Gabbarda (1997), wskazuje na oszczędności, które wynikałyby z leczenia ciężkich chorób psychicznych, w tym schizofrenii, za pomocą psychote- rapii. Można przyjąć za pewnik, że tak czy inaczej płaci społeczeństwo - czyli wszyscy podatnicy. Jeśli uwzględni się przy tym nie- wątpliwy atut nowego podejścia, jakim jest przywrócenie ludzi do normalnego życia, to decyzja, zdaniem autorów, nie powinna bu- dzić wątpliwości. STRESZCZENIE Choroba zwana schizofrenią obejmuje najpoważniejsze ze znanych zaburzeń życia psychicznego. Bardzo zróżni- cowana w przejawach, manifestuje się niespójnością poznawczą, zaburzeniami treści myślenia, percepcji, ekspre- sji emocjonalnej, tożsamości i woli, zamknięciem w sobie oraz nieprawidłowościami motorycznymi. Tradycyjnie wyróżnia się następujące, podstawowe postacie schizofrenii: niezróżnicowaną (objawy mieszane, nie- naleźące do pozostałych kategorii lub należące do kilku jednocześnie), katatoniczną (z dominacją objawów motorycz- nych), zdezorganizowaną (niespójne, niemądre lub nieodpowiednie zachowanie i afekt) oraz paranoidalną (uporczywe myśli lub halucynacje dotyczące prześladowania, własnej wielkości lub innych kwestii). Współczesne badania przeciw- stawiają schizofrenię z objawami pozytywnymi (np. halucynacje i urojenia) chorobie z dominacją objawów negatywnych (np. stępienie afektu, zubożenie mowy). Z uwagi na te różnice, jak również inne anomalie, niektórzy badacze kwestio- nują zasadność pojęcia schizofrenii, uważając je w najlepszym razie za „prowizoryczną konstrukcję", obejmującą kilka odmiennych jednostek chorobowych. Nikt nie kwestionuje istnienia wiązki zachowań, zwanych schizofrenią, a szokujących swoją odmiennością. Stwierdzono korelację miedzy tymi zachowaniami a rozmaitymi czynnikami biologicznymi, psychospołecznymi i spo- łeczno-kulturowymi. Składnikiem wzorca przyczynowego wydaje się też czynnik dziedziczny, który może - ale nie musi - wiązać się z innymi czynnikami biologicznymi, takimi jak wczesne uszkodzenia neurologiczne. Współczesna biologia kładzie nacisk na koncepcję rozwojową, zgodnie z którą wczesne (nawet prenatalne) anomalie mózgu zakłócają zdolność obwodów mózgu do przyjęcia prawidłowej struktury w późniejszej fazie reorganizacji synap- tycznej. Liczne badania wskazują, że same czynniki biologiczne nie tłumaczą większości wypadków schizofrenii. Wi- doczny jest również bardzo silny, choć jak na razie słabo rozumiany, udział czynników psychospołecznych i spolecz- no-kulturowych. Badania prowadzone we wszystkich związanych z tą chorobą dziedzinach dowodzą, że u jej podło- ża leży interakcja wielu czynników, prawdopodobnie rozkładających się różnie u różnych pacjentów. Zaburzenie urojeniowe (paranoja), w których schizofreniczna dezorganizacja nie wydaje się odgrywać znaczą- cej roli, stanowią grupę psychoz, która w ostatnich latach nie cieszyła się dużym zainteresowaniem badaczy. Para- noik żyje w świecie urojeń dotyczących prześladowania go, własnej wielkości, obydwu tych problemów, a rzadziej - również innych kwestii. Poza tym jednak w dziedzinach nie związanych w żaden sposób z treścią urojeń potrafi fun- kcjonować nader sprawnie. Paranoicy często żyją na marginesie społeczeństwa. Niektórzy z nich bywają jednak nie- bezpieczni. Ich leczenie przebiega obecnie w najlepszym razie z oporami. Leczenie schizofrenii w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat opierało się w zbyt wielkim stopniu na środkach przeciwpsychotycznych, które na ogól nie umożliwiały powrotu pacjenta do społeczeństwa. Obiecujące rezultaty przynosi ostatnio stosowanie rozmaitych form terapii psychospołecznej, sięga się jednak po nie stanowczo za rzad- ko. Pozostaje to problemem do rozwiązania. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ Z35 WAŻNIEJSZE TERMINY ? halucynacje ? schizofrenii postać katatoniczna ? intensywna terapia społeczna ? schizofrenii postać niezróżnicowana ? krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne ? schizofrenii postać paranoidalna ? leczenie w społeczności ? schizofrenii postać rezydualna ? paranoja ? schizofrenii postać zdezorganizowana ? podzielone zaburzenie psychotyczne ? społeczne przywrócenie ? psychoza ? urojenia ? schizofrenia ? wyrażana emocja ? schizofrenia typu 1 ? zaburzenie o postaci schizofrenii ? schizofrenia typu II ? zaburzenie schizoafektywne ? schizofrenia z objawami negatywnymi ? zaburzenie urojeniowe ? schizofrenia z objawami pozytywnymi TRESC ROZDZIAŁU USZKODZENIE MÓZGU A ZABURZENIA U DOROSŁYCH Zaburzenia funkcji psychicznych a uszkodzenia mózgu Objawy syndromu neuropsychologicznego Zaburzenia neuropsychiczne w zakażeniu HIV-1 Otępienie typu Alzheimerowskiego Otępienie naczyniowe Zaburzenia związane z urazem głowy UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE Stopnie upośledzenia umysłowego Uszkodzenia mózgu w upośledzeniu umysłowym Zespoły upośledzenia umysłowego o podłożu organicznym Upośledzenie umysłowe uwarunkowane czynnikami kulturowo-rodzinnymi Problem oceny Leczenie, jego wyniki i zapobieganie ZABURZENIA UCZENIA SIĘ Obraz kliniczny Przyczyny zaburzeń uczenia się Leczenie i jego wyniki PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH Niektóre problemy psychiczne pojawiają się w wyniku uszkodzenia lub ubytku tkanki mó- zgowej. Mózg - narząd odpowiedzialny za za- chowania - przetwarza informacje ze środowiska zewnętrznego i wewnętrznego (także pochodzące z samego mózgu) oraz wybiera i zleca działania, któ- rych wzorce przechowywane są w jego banku pamię- ci. Dlatego uszkodzenie mózgu może zakłócić myśle- nie, odczuwanie i zachowanie. Zależność pomiędzy" 738 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH deficytem umysłowym, wiążącym się z or- ganicznymi uszkodzeniami tego ważne- go organu, a zaburzeniami zachowania jest złożona i często niejasna, głównie dlate- go, że i mózg, i jego czynność są skompli- kowane. Ubytki w strukturze mózgu powstałe jeszcze przed narodzeniem lub we wczes- nym dzieciństwie mogą być przyczyną upo- śledzenia umysłowego, którego głębokość zależy od ich rozległości i wielkości. W nie- których przypadkach, gdy uszkodzenie na- stąpiło w życiu płodowym lub podczas poro- du, dalszy rozwój może przebiegać normal- nie pod wieloma względami. U takich osób występują jednak wybiórcze upośledzenia czynności poznawczych lub ruchowych, na przykład trudności z uczeniem się lub spa- styczność, czyli nadmierne skurcze mięśni ograniczające możliwości ruchowe. Niekiedy uszkodzeniu ulega mózg w peł- ni rozwinięty. Wiele rozmaitych urazów, chorób czy substancji trujących może spo- wodować zaburzenie funkcji neuronów, ich obumarcie lub uszkodzenie połączeń między nimi, co z kolei prowadzi czasem do wyraź- nych ubytków czynności psychicznych. W niektórych przypadkach uszkodzenia ta- kie wiążą się ze znacznymi zmianami zacho- wania. Staje się ono w wysokim stopniu nie- dostosowane, nawet psychotyczne. Osoby, które po przeżyciu poważnego uszkodzenia mózgu ponownie opanowują podstawowe czynności życiowe, są w zupełnie innej sytu- acji niż funkcjonujące od urodzenia z tego rodzaju uszkodzeniem. Kiedy uszkodzeniu ulega mózg starszego dziecka lub osoby do- rosłej, dochodzi do utraty utrwalonych już funkcji. Taka utrata - pozbawienie wcześniej nabytych sprawności, wykonywanych nawy- kowo -jest w sposób oczywisty bolesna dla ofiary i stanowi dodatkowe obciążenie psy- chiczne, nakładające się na obciążenie, jakim jest samo uszkodzenie organiczne. Niekiedy osłabieniu ulega również zdolność do reali- stycznej samooceny: wówczas pacjent nie jest w pełni świadomy utraty funkcji i ma niewielką motywację do rehabilitacji. W rozdziale omówimy przede wszystkim zaburzenia pojawiające się, gdy poważne uszkodzenie mózgu następuje u osoby doro- słej i młodego człowieka w okresie dojrze- wania, a następnie przedstawiamy wrodzo- ne albo powstałe we wczesnych fazach roz- woju psychicznego zagrożenia dla czynności mózgu. USZKODZENIE MÓZGU A ZABURZENIA U DOROSŁYCH Przed wprowadzeniem kryteriów DSM- -IV w 1994 roku większość zaburzeń omawianych w tej części określano jako organiczne zaburzenia psychiczne. Ten historyczny już termin nie pozwala na rozróżnienie pomiędzy bezpośrednimi neu- rologicznymi skutkami urazu mózgu, w tym także deficytami poznawczymi, a problema- mi psychopatologicznymi, które czasem to- warzyszą uszkodzeniom, takimi jak depresja czy urojenia paranoidalne. Objawy tego ostatniego typu zaburzeń „psychicznych" są powszechne u osób, u których nie stwierdza się uszkodzeń mózgu, co może oznaczać, że przypisywanie im tego powodu jest nieuza- sadnione, a w skrajnym przypadku może prowadzić do poważnego błędu. Zniszczenie tkanki mózgowej może spo- wodować jedynie ograniczone zaburzenia zachowania lub też rozległe zburzenia psy- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 739 chiczne w zależności od (1) charakteru, umiejscowienia i rozmiaru uszkodzenia tkanki nerwowej; (2) indywidualnych umie- jętności i typu oraz cech osobowości przed chorobą (przed doznaniem urazu); (3) ogól- nej sytuacji życiowej pacjenta; (4) czasu, który upłynął od ujawnienia się po raz pier- wszy stanu chorobowego. Chociaż stopień upośledzenia psychicznego zazwyczaj jest wprost proporcjonalny do rozległości uszko- dzenia, w niektórych przypadkach przy re- latywnie poważnym uszkodzeniu zmiany psychiczne są zdumiewająco małe; w innych przypadkach przy pozornie niewielkich i ograniczonych przestrzennie uszkodze- niach mózgu funkcjonowanie jest głęboko zmienione. ZABURZENIA FUNKCJI PSYCHICZNYCH A USZKODZENIA MÓZGU W tym podrozdziale zajmiemy się przede wszystkim zaburzeniami określanymi jako „neuropsychiczne", w istocie związanymi z dysfunkcjami mózgu, choć niekiedy towa- rzyszą im problemy psychopatologiczne. Niektóre objawy „umysłowe" są bezpośred- nio lub pośrednio wywołane przerwaniem określonych dróg nerwowych w mózgu. Źró- dła symptomów są dość dobrze znane, a sa- me objawy u osób z urazem mózgu o podob- nej lokalizacji i rozległości mają podobny obraz. Zaburzenia uwagi często towarzyszą niezbyt rozległym uszkodzeniom, jakie by- wają skutkiem umiarkowanego niedotlenie- nia lub kontaktu z substancją trującą, taką jak rtęć. Osoby z tego rodzaju uszkodzeniami uskarżają się na kłopoty z pamięcią wynika- jące z niezdolności do wystarczającej kon- centracji uwagi, podczas gdy ich zdolność zapamiętywania nowych informacji pozosta- je nienaruszona. Natomiast poważne i roz- ległe uszkodzenia powodują otępienia opisa- ne poniżej. W przeciwieństwie do rozległych uszko- dzeń ogniskowe uszkodzenia mózgu dotyczą określonego obszaru, w którym występują anomalne zmiany struktury, powstałe w wy- niku ostrego urazu lub przerwania dopływu krwi (potocznie zwanego udarem) do części mózgu. W postępujących chorobach mózgu, takich jak choroba Alzheimera czy rozwija- jący się guz mózgu, obserwuje się stopniowe powstawanie coraz większej liczby ognisk, co prowadzi do trwałych, rozległych i głębo- kich uszkodzeń. Konsekwencje organicznych uszkodzeń mózgu, głównie pochodzenia ogniskowego, ujawniają się w miarę rozprze- strzeniania się zaburzeń i są następujące: 1. Zaburzenia pamięci. Pojawienie się za- uważalnych trudności w zapamiętywaniu ostatnich zdarzeń, przy zachowaniu pa- mięci wydarzeń z odległej przeszłości, wraz z tendencją do konfabulacji, wy- pełniania luk w pamięci zmyślonymi wspomnieniami. W cięższych przypad- kach żadne nowe doświadczenie nie jest zatrzymane w pamięci dłużej niż kilka minut. Niekiedy zaburzone jest wyłącz- nie przekazywanie informacji do maga- zynu pamięci trwałej lub sposób tego ma- gazynowania, nie pozwalający później na łatwe ich przywołanie. 2. Zaburzenia orientacji. Trudności z traf- nym umiejscowieniem siebie w czasie i w przestrzeni lub nieprawidłowe okre- ślanie własnej tożsamości czy tożsamości innych osób oraz relacji z nimi. 3. Zaburzenia uczenia się, rozumienia i zdolności osądu. Myślenie jest zmąco- ne, ociężałe i/lub nieprecyzyjne. Nastę- puje utrata zdolności planowania i prze- widywania albo rozumienia abstrakcyj- nych pojęć, co powoduje, że możliwe jest przetwarzanie tylko najprostszych infor- macji, często określane jako myślenie zu- bożone. 740 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH 4. Osłabienie kontroli emocji. Nadpobu- dliwość emocjonalna wyrażająca się nie- oczekiwanymi wybuchami śmiechu, pła- czu, wściekłością i innymi skrajnymi emocjami. 5. Apatia i spłycenie emocji. Ograniczone przeżywanie wszystkich emocji, szcze- gólnie gdy uszkodzenie jest zaawanso- wane. 6. Zaburzenia inicjacji zachowania. Nie- możność samodzielnego rozpoczęcia działania. Nawet gdy czynności, które mają być wykonane, należą do repertua- ru dobrze znanych, wykonanie ich wy- maga ciągłego przypominania, co po kolei robić. Takie zaburzenie określane jest niekiedy jako utrata funkcji „wyko- nawczej". 7. Zaburzenia oceny stosowności sytuacji i odpowiedniości zachowań. Wyraźne obniżenie standardów osobistych w wy- glądzie, utrzymaniu higieny, zachowa- niach seksualnych, języku i tym podob- nych. 8. Zaburzenia odbioru i przekazu komu- nikatów. Niezdolność do rozumienia ję- zyka pisanego lub mówionego bądź do wyrażenia własnych myśli ustnie lub na piśmie. 9. Zaburzenia zdolności wzrokowo-prze- strzennych. Trudności w koordynacji czynności ruchowych z cechami widzia- nego otoczenia, dotyczące wykonywania zadań grafomotorycznych (pisania ręcz- nego i rysowania), konstruowania (na przykład montowania czegoś) i innych zadań wymagających sprawnej koordy- nacji wzrokowo-ruchowej. INTERAKCJE NEUROPSYCHOPATOLOGICZNE U większości osób z zaburzeniami „neuro- psychicznymi" nie rozwijają się objawy psy- chopatologiczne, takie jak napady paniki epizody dysocjacji, urojenia, choć dość czę sto obserwuje się ubytki w procesach po- znawczych i samoregulacyjnych. Objawy psychopatologiczne, niekiedy towarzyszące uszkodzeniom mózgu, są mniej przewidy- walne niż te wymienione wyżej, a różnice indywidualne wynikają prawdopodobnie z ogólnej sytuacji psychicznej pacjenta oraz jego osobowości przed chorobą. Błędne jest założenie, że zaburzenie psychiczne - na przykład depresję towarzyszącą niewydolno- ści wywołanej urazem mózgu - można cał- kowicie wyjaśnić faktem uszkodzenia mó- zgu. Lepiej to wyjaśniać w kategoriach psy- chologicznego wyzwania, jakie stanowi dla pacjenta świadomość dramatycznej utraty sprawności. Znaczące uszkodzenie może rozmaicie oddziaływać na jednostkę, która reaguje na wszystkie stresory zarówno organiczne, jak i psychiczne. Dobrze funkcjonująca i pełna inwencji osobowość zazwyczaj lepiej wy- trzymuje uszkodzenie mózgu (lub inny stres) niż sztywna, niedojrzała albo w inny sposób psychicznie zaburzona - oczywiście, jeśli uszkodzenie mózgu nie jest bardzo po- ważne lub zlokalizowane w tak krytycznym miejscu, że powoduje dezintegrację oso- bowości. Podobnie osoba znajdująca się w komfortowej sytuacji życiowej ma lepsze rokowania niż osoba w złej sytuacji. Spo- strzeżenia te dotyczą także dzieci, które doz- nały uszkodzenia mózgu w wyniku urazu (Yeates i in., 1997). W ostatnich latach do wyjaśnienia faktu, że inteligencja, dobre wykształcenie czy aktywność umysłowa wzmacniają odporność człowieka na psy- chiczne i behawiorałne następstwa poważ- nych uszkodzeń mózgu, coraz częściej wy- korzystuje się pojęcie „pojemności zasobów mózgu" (Mori i in., 1997a; Schmand i in., 1997a). Mózg jest ośrodkiem integrującym zachowanie. Istnieją jednak granice wielko- ści uszkodzenia, poza którymi nie jest moż- liwa tolerancja czy kompensacja, pozwala- jące nie ujawniać zachowań, które zdecy- dowanie odbiegają od normy. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 741 HARDWARE \ SOFTWARE - UŻYTECZNA, CHOĆ PRYMITYWNA ANALOGIA Zdajemy sobie sprawę, że stosowanie meta- fory komputerowej jest dość ryzykowne, gdy omawia się zagadnienia dotyczące mózgu i procesów psychicznych. Jednak analogia taka wydaje się użyteczna w kontekście omawianych tu problemów powiązań mię- dzy uszkodzeniami mózgu a zaburzeniami zachowania. Gdy próbujemy uporać się z zakłócenia- mi w pracy komputera, zazwyczaj rozważa- my dwie możliwości: (1) uszkodzenie har- dware'u - może „padł" chip, zasilanie jest niedostateczne, a może uszkodzeniu uległ ja- kiś opornik lub kondensator; (2) problem z softwarem -jak wirus w programie, które- go używamy, czy wprowadzenie do kom- putera, który działa poprawnie, błędnych danych. Nienaruszony mózg ludzki możemy po- traktować jako doskonale zaprojektowany system hardware, a doświadczenie psy- chospołeczne, zarówno w aspekcie histo- rycznym, jak i bieżącym, jako funkcjonalny odpowiednik software'u. Zgodnie z naszą analogią zaburzenia neuropsychiczne z de- finicji mają pierwotną przyczynę w uszko- dzeniu hardware'u. Innymi słowy, w takiej sytuacji mózg nie jest w stanie wykonać żą- danej operacji z powodu awarii jednego lub kilku elementów. Bezpośrednie „objawy" awarii, takie jak wymienione powyżej, moż- na przewidzieć na podstawie wiedzy o tym, jak działa uszkodzony element. Uogólniając, nasza wiedza w zakresie bezpośrednich skut- ków różnego typu uszkodzeń mózgu jest do- syć zaawansowana. Awaria w mózgowym hardwarze musi z konieczności mieć szeroki wpływ na dzia- łanie software 'u, czyli na przeszłe i bieżące doświadczenia. W przypadku rozległego uszkodzenia hardware 'u wiele, a nawet wię- kszość uprzednio wprowadzonych informa- cji może zostać utracona, gdyż fragmenty struktury, w których były one kodowane, przestają działać. Z tego samego powodu nie można poprawnie wprowadzać nowych in- formacji. Taka sytuacja odpowiada klinicz- nemu rozpoznaniu otępienia. Przy mniej rozległych uszkodzeniach hardware'u ob- serwujemy efekty, które zależą od znaczenia uszkodzonego obszaru w zapisanym przez doświadczenia indywidualne, niepowtarzal- nym softwarze danej osoby. Dość pow- szechne w XIX wieku urojenia, że jest się Napoleonem, nie zdarzały się pacjentom, którzy żyli, zanim Napoleon stał się sławny. Takie objawy (urojenia) są najczęściej jedy- nie pośrednią manifestacją ubytku w orga- nicznym hardwarze. Ich treść jest zazwyczaj związana z doświadczeniem życiowym. Niekiedy jednak urojenia pojawiają się mi- mo braku jakichkolwiek dostrzegalnych awarii hardware'u. Wówczas musimy przy- jąć możliwość, że za zaburzenie to odpowia- da poważna skaza w osobowości jednostki, czyli, według naszej analogii, w softwarze. CECHY KLINICZNE ZABURZEŃ WYNIKAJĄCYCH Z DYSFUNKCJI MÓZGU Z niewielkimi wyjątkami komórki i drogi nerwowe w mózgu nie mają zdolności rege- neracyjnych, co oznacza, że ulegają trwałe- mu uszkodzeniu. Niektórych umiejętności utraconych w wyniku uszkodzenia mózgu można się ponownie nauczyć, ale zazwyczaj nie osiąga się pierwotnego poziomu spraw- ności. Poszkodowane osoby radzą sobie, ucząc się sposobów kompensacji utraconych funkcji. Gdy powrót funkcji po urazie móz- gu następuje szybko, co czasem się zdarza, oznacza to, że przyczyna zaburzenia była chwilowa, na przykład obrzęk, który ustępu- jąc, uwalnia tkankę z nadmiaru płynu, nie czyniąc w niej uszczerbku. Odzyskiwanie sprawności po nieodwracalnych uszkodze- niach mózgu może być prawie całkowite lub 742 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH tylko częściowe, może następować szybko lub powoli. Ponieważ zdolności kompensa- cyjne mózgu są ograniczone, każde jego usz- kodzenie prowadzi do bardziej lub mniej rozległych, trwałych uszkodzeń lub utraty funkcji w szerokim zakresie wydolności fi- zycznej czy psychicznej. Stwierdzono, że im bardziej rozległe jest uszkodzenie tkanki, z tym większym upośledzeniem funkcji ma- my do czynienia. Lokalizacja uszkodzenia także odgrywa ważną rolę w ostatecznym rozpoznaniu za- burzenia u pacjenta. Mózg jest wysoko wys- pecjalizowany, każda jego część, wręcz każ- da komórka wnosi swój specyficzny wkład do funkcjonowania organizmu (patrz rycina 13.1). A zatem obie półkule, ściśle ze sobą współdziałające na wielu poziomach, zaan- gażowane są w nieco odmienne typy proce- sów psychicznych. Funkcje, które zależą od przetwarzania sekwencyjnego, to znaczy uporządkowanego, dobrze znanej informa- cji, takie jak posługiwanie się językiem lub rozwiązywanie równań matematycznych, u prawie wszystkich ludzi są zlokalizowane w lewej półkuli. Prawa półkula jest w zasa- dzie wyspecjalizowana w przetwarzaniu układów lub postaci (gestalt), to znaczy w rozpoznawaniu wzorców, dostosowywa- niu do ogólnego rozpoznawania znaczeń w nowych sytuacjach, rozumowania na nie- werbalnym, intuicyjnym poziomie oraz do Spoidło wielkie (ciało modzelowate)\ połączenie między prawą i lewą półkulą Układ limbiczny uwaga, emocje, reakcje „walki lub ucieczki" Płat czołowy, uczenie się, abstrahowanie rozumowanie, hamowanie Podwzgórze, -^ regulacja metabolizmu ciepłoty ciała, emocji Okolica ruchowa regulacja ruchów dowolnych Okolica czuciowa, / integracja informacji czuciowej z różnych części ciała Płat skroniowy, rozróżnianie dźwięków słów i mowy Płat ciemieniowy, rozróżnianie oraz funkcje czuciowe i ruchowe Wzgórze, główny ośrodek przenoszenia informacji ze wszystkich części organizmu, istotny dla przekazywania odczuć bólowych ^ Płat potyliczny, rozróżnianie obrazów, niektóre aspekty pamięci wzrokowej Móżdżek, koordynacja ruchów precyzyjnych postaw i równowaga Twór siatkowaty, reakcje pobudzenia, przesiew informacji Rdzeń przedłużony, oddychanie, ciśnienie krwi, inne funkcje życiowe STRUKTURY MÓZGU I POWIĄZANE Z NIMI ZACHOWANIA RYCINA 13.1 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 743 rozpoznawania relacji przestrzennych. Na- wet w obrębie tej samej półkuli różne płaty i obszary w płatach pośredniczą w odmien- nie wyspecjalizowanych funkcjach. Chociaż żadnej relacji pomiędzy umiej- scowieniem w mózgu a zachowaniem nie powinno się uważać za stałą lub uniwersal- ną, możliwe jest tworzenie pewnych uogól- nień dotyczących prawdopodobnych skut- ków uszkodzenia poszczególnych obszarów mózgu. Uszkodzeniu okolicy czołowej towa- rzyszy jeden z dwóch zupełnie odmiennych obrazów klinicznych: (1) behawioralna iner- cja, bierność, apatia przy niezdolności do poddania się strumieniowi skojarzeń czy też do tworzenia nowych (perseweracje myślo- we); (2) impulsywność, roztargnienie, słabe hamulce moralne. Uszkodzenie określonych okolic płatów ciemieniowych prawej półku- li może osłabić koordynację wzrokowo-ru- chową lub spowodować wypaczenie obrazu ciała, natomiast lewostronne uszkodzenie okolicy ciemieniowej może wywołać upo- śledzenia funkcji związanych z używaniem języka, takich jak czytanie, pisanie czy umie- jętność liczenia. Uszkodzenie niektórych struktur w pła- tach skroniowych zaburza wczesne stadia zapamiętywania (magazynowanie śladów pamięciowych). Przejawem rozległego obu- stronnego uszkodzenia okolicy skronio- wej może być niemożność magazynowania w pamięci rzeczy nowych, tak by mogły zo- stać wykorzystane później, przy czym pa- mięć dawna pozostaje właściwie nienaru- szona. Uszkodzeniu innych struktur w płacie skroniowym towarzyszą zaburzenia odży- wiania się, zaburzenia seksualne i zaburze- nia emocji, co prawdopodobnie wiąże się z zakłóceniem funkcjonowania leżących w głębi płata skroniowego struktur nale- żących do układu limbicznego, regulują- cego te „prymitywne" funkcje, przypusz- czalnie poprzez rozległą wymianę informa- cji z kontrolnymi strukturami w płatach czo- łowych. Uszkodzenie potylicy powoduje rozmai- te zaburzenia widzenia i zdolności do skoja- rzeń wzrokowych, a typ tych zaburzeń zale- ży od lokalizacji obrażenia. Pacjent może być niezdolny do rozpoznawania znajomych twarzy lub do wizualizacji i poprawnego ro- zumienia bodźców symbolicznych. Niestety, różne choroby mózgu są uogól- nione. Ich niszczące skutki są rozproszone i powodują przerwy w wielu różnych obwo- dach. PROBLEMY Z ROZPOZNAWANIEM ZABURZEŃ ZWIĄZANYCH Z DYSFUNKCJĄ MÓZGU W DSM-IV kryteria diagnostyczne różnych zaburzeń są podane w sposób niejednorodny i niekonsekwentny. Tradycyjnie, zaburzenia są klasyfikowane według jednostki chorobo- wej lub rozpoznawalnego zaburzenia, takie- go jak choroba Huntingtona, porażenie po- stępujące (niedowład) i tym podobne. Zatem podstawowy czynnik etiologiczny, leżący u podstaw zaburzeń procesów neurologicz- nych, wyodrębniany jest w kategoriach dia- gnostycznych. Jednak, jak można stwierdzić, te podstawowe choroby somatyczne, którym mogą towarzyszyć różnorakie objawy psy- chiczne, są zazwyczaj kodowane nie na osi I, lecz na osi III DSM-IV. Współwystępujące z nimi objawy psychiczne są kodowane na osi I i zwykle towarzyszy im kwalifikujące zdanie „spowodowany przez...". Tu następu- je specyfikacja głównego rozpoznania cho- roby, to znaczy określa się proces chorobo- wy wskazany na osi III. Wiele powszech- nych zaburzeń wynikających z dysfunkcji mózgu ujęto w taki właśnie sposób, ale są także ważne wyjątki, o których poniżej. Niektóre patologiczne zmiany w mózgu, mogące powodować znaczące objawy psy- chiczne, odnoszone są do patogennych skut- ków nadużywania pewnych substancji, na przykład długotrwałego intensywnego picia alkoholu (patrz rozdział 10.). W takich przy- 744 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH I padkach specyficzne określenie etiologii znajduje się na osi I, rozpoznawane jako uporczywe zaburzenie amnestyczne wywo- łane substancjami (odnosi się do ograniczo- nych i charakterystycznych rodzajów uszko- dzenia pamięci). DSM-IV obejmuje także pewne stany, często postępujące, przejawia- jące się wyraźnym i ogólnym pogorszeniem funkcji poznawczych lub otępieniem. Tak więc wskazanie zaburzenia neurologicznego jest niekiedy włączone do oznaczeń osi I, ale równie dobrze może być odniesione do osi III. W rezultacie poważne upośledzenie poz- nawcze towarzyszące zaburzeniom naczy- niowym w mózgu można według kryteriów diagnostycznych DSM-IV rozpoznać nastę- pująco: Oś I: Otępienie naczyniowe Oś III: Niedrożność, tętnica mózgowa Mamy tu do czynienia ze zbędnym powtó- rzeniem informacji, ponieważ w kategoriach osi I już zawarte jest wskazanie zablokowa- nia czy niedrożności naczyniowej. Ważne otępienie typu Alzheimera na osi I odnajdu- jemy w podobny sposób na osi III jako cho- robę Alzheimera. Żeby zorientować się w podstawowych, a potencjalnie zagmatwanych zagadnieniach powiązań między mózgiem, psychiką, pro- cesami psychicznymi, zachowaniem i for- malną diagnozą, przejdziemy teraz do omó- wienia kilku bardziej rozpowszechnionych zespołów neuropsychologicznych. OBJAWY SYNDROMU NEUROPSYCHOLOGICZNEGO Termin „syndrom" odnosi się do grupy zja- wisk i objawów, które zazwyczaj występują łącznie. Syndrom neuropsychologiczny ma wiele cech identycznych z objawami wystę- pującymi w schizofrenii, zaburzeniach na- stroju czy w niektórych zaburzeniach osobo- wości określanych na osi II, ale przyjmuje się, że w tej kategorii owe cechy są odzwier- ciedleniem patologii mózgu. Specyfika pato- logii mózgu może być odmienna; może to być wynik choroby mózgu lub efekt pozba- wienia substancji chemicznej, od której jed- nostka jest uzależniona. Dla naszych celów wyodrębnimy sześć kategorii syndromów: (1) majaczenie, (2) otępienie, (3) zespół am- nestyczny, (4) zespól urojeniowy związany z dysfunkcją mózgu, (5) zespól zaburzeń nastroju związanych z dysfunkcją mózgu, (6) zespół zaburzeń osobowości związanych z dysfunkcją mózgu. Należy zauważyć, że u tego samego pa- cjenta może ujawnić się kilka zespołów, oraz że zespoły i ich wzorce mogą zmieniać się w przebiegu określonej choroby. Jak już wskazaliśmy, zachowania spowodowane uszkodzeniem mózgu, towarzyszące niektó- rym zespołom, imitują cechy charaktery- styczne dla zaburzeń opisanych w poprzed- nim rozdziale. Lekarze zawsze muszą za- kładać, że bezpośrednią przyczyną objawów klinicznych jest uszkodzenie mózgu. Niedo- stateczna staranność może doprowadzić do poważnego błędu diagnostycznego, na przy- kład fałszywego przypisywania wahań na- stroju przyczynom psychicznym, a zatem błędnego postępowania w przypadku zabu- rzeń mających tło organiczne, takie jak guz mózgu (Geschwind, 1975; Malamud, 1975; Purisch, Sbordone, 1997; Weinberger, 1984). MAJACZENIE Zespół nazywany majaczeniem charaktery- zuje się nagłym początkiem uogólnionej de- zorganizacji wyższych czynności psychicz- nych. Majaczenie może być spowodowane różnymi przyczynami, w tym urazami gło- wy, zatruciem lub zakłóceniem metabo- lizmu, niedotlenieniem, niewystarczającym ukrwieniem tkanki mózgowej, a także - u osób uzależnionych - nagłym odstawie- niem alkoholu czy innych używek. Dochodzi PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 745 do zmniejszenia zdolności przetwarzania in- formacji, co prowadzi do upośledzenia tak podstawowych funkcji, jak uwaga, percep- cja, pamięć i myślenie, oraz do wystąpienia u pacjenta halucynacji o przerażającej treści. W zespole majaczenia niekiedy pojawia się nienormalna aktywność ruchowa, napady szalu, a także zakłócenie cyklu snu. Majacze- nie świadczy o załamaniu funkcjonalnej inte- gralności mózgu. Może to być postrzegane jako stan poprzedzający śpiączkę, i rzeczy- wiście może do niej prowadzić. Osoby maja- czące nie są zdolne do jakiejkolwiek celowej aktywności psychicznej; doświadczenie wskazuje, że tacy chorzy nie mają żadnego kontaktu ze swymi wcześniej nabytymi za- sobami wiedzy. Majaczenie jest stanem ostrym, który rzadko utrzymuje się dłużej niż tydzień i ustępuje lub - w niektórych przy- padkach - kończy się śmiercią z powodu obrażenia lub choroby. OTĘPIENIE Główną cechą otępienia, czyli demencji jest postępujące pogarszanie się funkcjonowania mózgu, występujące po osiągnięciu jego peł- nej dojrzałości, to znaczy mniej więcej po piętnastym roku życia. Na początku choroby osoby są pobudzone i dość dobrze „zestrojo- ne" z wydarzeniami w otoczeniu. We wczes- nych stadiach zazwyczaj występują epizo- dyczne zaburzenia pamięci, w szczególności zaś upośledzeniu ulega zapamiętywanie nie- dawnych wydarzeń (pamięć zdarzeń), przy czym niezaburzona pozostaje pamięć seman- tyczna (język i pojęcia). Pacjenci cierpiący na otępienie wykazują także nasilające się znaczne deficyty w zakresie myślenia ab- strakcyjnego, nabywania nowej wiedzy czy sprawności, orientacji wzrokowo-przestrzen- nej, kontroli ruchowej, rozwiązywania prob- lemów, osądu. Brakom tym towarzyszy roz- pad osobowości i utrata motywacji. Zazwy- czaj z otępieniem związane jest osłabienie kontroli nad emocjami oraz obniżenie wraż- liwości moralnej i etycznej, na przykład oso- ba z demencją może wulgarnie nagabywać seksualnie. Otępienie bywa postępujące lub stabilne, ale częściej to pierwsze; niekiedy jest także odwracalne. Jego przebieg w du- żym stopniu zależy od przyczyny. Omawiany zespół może być wywołany przez wiele czynników. Mogą to być proce- sy zwyrodnieniowe, które najczęściej, choć nie zawsze, dotykają osób starszych. Innym powodem bywają powtarzające się incy- denty naczyniowe w mózgu (udary), niek- tóre choroby infekcyjne, takie jak syfilis, zapalenie opon mózgowych czy AIDS, wewnątrzczaszkowy guz lub ropień, niedo- bory pokarmowe, poważne lub powtarzają- ce się urazy czaszki, niedotlenienie (anok- sja), wreszcie połknięcie lub wdychanie substancji trujących. Najczęstszą przyczy- ną otępienia są choroby powodujące zwy- rodnieniowe zmiany w mózgu, w szczegól- ności choroba Alzheimera (patrz tabela 13.1). ZESPÓŁ AMNESTYCZNY Głównym objawem zespołu amnestyczne- go jest uderzający brak zdolności do przywo- łania wydarzeń już po kilku minutach od chwili, gdy miały one miejsce. Pamięć bez- pośrednia oraz - w mniejszym stopniu - pa- mięć zdarzeń mających miejsce przed roz- winięciem się choroby, mogą pozostawać prawie nienaruszone, podobnie jak pamięć słów i pojęć. Osoby dotknięte zespołem am- nestycznym żyją tylko teraźniejszością lub odległą przeszłością. Niedawne wydarzenia są dla większości praktycznie nieosiągalne. Powinniśmy tu dodać, że pytanie: czy nie- dawna przeszłość jest niedostępna w sensie absolutnym, jest przedmiotem różnych inter- pretacji. Niektóre z dowodów sugerują, że osoby dotknięte niepamięcią mogą rozpoz- nawać, a nawet przypominać sobie zdarzenia z niedawnej przeszłości, gdy uzyskają wy- starczające sygnały wskazujące, że informa- 746 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH PRZYCZYNY OTĘPIENIA U 417 PACJENTÓW Z ROZPOZNANYM OTĘPIENIEM CAŁKOWITYM Diagnoza Liczba Procent Choroba Alzheimera lub otępienie o nieznanej etiologii 199 47,7 Otępienie alkoholowe 42 10,0 Wielokrotne udary (otępienie naczyniowe) 39 9,4 Ciśnienie w przypadkach wodogłowia 25 6,0 Guzy wewnątrzczaszkowe 20 4,8 Choroba Huntingtona 12 2,9 Zatrucie substancjami 10 2,4 Pourazowe otępienie 7 1,7 Inne rozpoznane choroby powodujące otępienie8 28 6,7 Pseudodemencjeb 28 6,7 Otępienie niepewne 7 1,7 a W tym padaczka, krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie mózgu, stwardnienie zanikowe boczne, choroba Parkinsona, nadczynność tarczycy, kila, choroba wą- troby, epizody niedotlenienia mózgu (wszystkie pozostałe stanowią mniej niż 1% przypadków). b W tym depresja (16), schizofrenia (5), mania (2), „histeria" (1), nieotępiali (4) Źródła. Wells, 1979. cja została przyswojona. A zatem pew- na część kłopotów może wynikać z uszko- dzenia mechanizmu wydobycia z pamię- ci, a nie z niesprawności samego magazy- nowania. W przeciwieństwie do otępienia ogólne funkcje poznawcze w zespole amnestycz- nym zazwyczaj pozostają nietknięte. Osoba cierpiąca na amnezję na ogól jest zdolna wykonywać złożone zadania, jeśli w teście zawarte są wyraźne wskazówki dotyczące wykonania kolejnych etapów. Jeśli takich wskazówek nie ma, osoba z zespołem ara- nestycznym może beznadziejnie zaplątać się w powtarzanie tej samej procedury. Te- oretycznie zaburzenie to dotyczy głównie powiązania pomiędzy układem pamięci krótkotrwałej i długotrwałej. Treść tej pier- wszej, zawsze ograniczona i ulotna, nie jest magazynowana w sposób pozwalający na łatwy dostęp czy przywołanie (Hirst, 1982). W najczęściej występującej postaci zes- pół amnestyczny, który towarzyszy uzależ- nieniu od alkoholu czy barbituranów, może być zaburzeniem nieodwracalnym. Chorzy nigdy nie odzyskują zdolności do przyswaja- nia nowych informacji w taki sposób, by z nich korzystać, gdy są one potrzebne. Zes- pół amnestyczny może być wywołany przez różnorodne czynniki patogenne, na przykład dające się wyleczyć stany somatyczne. W tych przypadkach, w zależności od cha- rakteru i rozległości uszkodzenia struktur nerwowych i od podjętego leczenia, zes- pół może z czasem ustąpić całkowicie, czę- ściowo lub tylko nieznacznie. Rozwinię- to wiele rozmaitych technik wspomagają- cych przypominanie niedawnych wydarzeń PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 747 u dobrze rokujących pacjentów (Gouvier i in., 1997). ZESPÓŁ UROJENIOWY ZWIĄZANY Z DYSFUNKCJĄ MÓZGU W zespole tym wraz ze stwierdzonymi lub podejrzewanymi uszkodzeniami mózgu po- jawia się fałszywe przekonanie lub system przekonań. Są to objawy towarzyszące przede wszystkim organicznej patologii mózgu. Różne w swej tres'ci urojenia zależą w pewnym zakresie od etiologii uszkodze- nia. Na przykład system urojeń o cechach wyraźnie paranoicznych - podejrzliwość i urojenia prześladowcze - obserwuje się zazwyczaj w długotrwałym uzależnieniu od amfetaminy, podczas gdy urojenia wielko- ściowe i ekspansji są charakterystyczne dla zaawansowanej kiły ośrodkowego układu nerwowego (porażenie postępujące), obec- nie na szczęście rzadko występującej. Wie- lu pacjentów z początkami choroby Alz- heimera ma urojenia zazdrości, oskarżając swoich często starszych małżonków o sek- sualną niewierność. Inne czynniki etiolo- giczne tego syndromu to urazy głowy i gu- zy wewnątrzczaszkowe. ZESPÓŁ ZABURZEŃ NASTROJU ZWIĄZANYCH Z DYSFUNKCJĄ MÓZGU Niektóre przypadki poważnych zaburzeń na- stroju wydają się spowodowane zakłóceniem normalnych funkcji fizjologicznych mózgu. Takie stany mogą bardzo przypominać zabu- rzenia nastroju w chorobie afektywnej, za- równo depresyjnej, jak maniakalnej. Głębo- ki zespół depresyjny, bez względu na to, czy towarzyszy organicznej patologii czy nie, przy pobieżnym badaniu wygląda jak otępie- nie i często określa się go jako pseudode- mencjęjZ drugiej strony subiektywne skargi osób starszych, na przykład dotyczące utra- ty pamięci, mogą być właśnie sygnałem roz- wijającego się otępienia (Schmand i in., 1997b). Zmiana nastroju może być słaba lub silna, a przebieg zaburzenia zmienia się bar- dzo, w zależności od charakteru organicznej patologii. Syndrom ten może być wynikiem incydentów naczyniowych w mózgu (uda- rów), choroby Parkinsona, urazu głowy, od- stawienia narkotyków, guza wewnątrzczasz- kowego lub guza w narządach wydzielają- cych hormony, intensywnego stosowania ste- roidów (kortykoidów), używek lub niektó- rych leków. Oczywiście, świadomość utraty określonej funkcji lub brak perspektywy sa- me w sobie mogą spowodować depresję, dla- tego w czasie procesu diagnostycznego, gdy są powody, by podejrzewać, że pacjent żywi pesymistyczne przekonania dotyczące wy- zdrowienia, niezbędna jest szczególna trosk- liwość (Ten, Wagner, 1992; Teri i in., 1997). ZESPÓŁ ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI ZWIĄZANY Z DYSFUNKCJĄ MÓZGU Podstawową cechą tego zespołu są zmiany, jakie zachodzą w następstwie urazu mózgu, a dotyczą typu osobowości lub jej cech. Zaz- wyczaj ich efektem jest negatywizm społecz- ny, co może się przejawiać pogorszeniem osądu społecznego, osłabieniem kontroli emocji i impulsów, zmniejszeniem troski o konsekwencje własnych zachowań, a także niezdolnością do podtrzymywania aktywno- ści celowej. Związany z dysfunkcją mózgu zespół zaburzeń osobowości może być zwią- zany z wieloma różnymi czynnikami, a prze- bieg zaburzenia zależy od jego etiologii. Sporadycznie, jak na przykład wówczas, gdy przyczyną są leki, zmiany osobowości mogą być przejściowe. Często jednakże zmiana może być pierwszym sygnałem zbliżającego się pogorszenia, kiedy na przykład dobrotli- wy i uprzejmy starszy pan czyni awanse sek- sualne dzieciom, czy też kiedy skromny pracownik nagle zaczyna robić ryzykowne interesy finansowe. Jest wiele dowodów wskazujących na to, że wspólną cechą tego syndromu może być uszkodzenie w płatach 748 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH czołowych (Bennett, Dittmar, Ho, 1997; Sherwin, Geschwind, 1978; Stuss, Gow, He- atherington, 1992), a szczególnie w prawej okolicy czołowej (Borod, 1992). Klasyfikacja DSM-IV wymienia różne zaburzenia psychiczne, które zależą od usz- kodzenia mózgu lub od innych stanów cho- robowych. Wiele spośród nich jest spowodo- wane nadużywaniem substancji, co wywołu- je jedynie okresowe zaburzenie fizjologicz- ne (patrz rozdział 10.). Zaburzenia przedsta- wione w następnym podrozdziale są dłu- gotrwałe, ich głównym powodem jest za- zwyczaj trwała patologia mózgu, ale poważ- ną rolę odgrywają równićż emocjonalne, motywacyjne i behawioralne reakcje jed- nostki na utratę określonych funkcji. W rze- czywistości, jak sugerowaliśmy wcześniej, często niemożliwe jest rozróżnienie pomię- dzy zachowaniem nieprzystosowanym, bez- pośrednio spowodowanym dysfunkcją neu- ropsychologiczną, a zachowaniem, które jest zasadniczym składnikiem psychologicznej reakcji jednostki na doświadczane deficyty i niesprawność (Bennett i in., 1997; Fabrega, 1981; Geschwind, 1975; Teri, Wagner, 1992). Bardziej szczegółowo omówimy trzy ty- py zaburzeń psychicznych o podłożu orga- nicznym: (1) zakażenie mózgu HIV-1, (2) otępienie typu Alzheimerowskiego, (3) za- burzenia spowodowane poważnym urazem głowy. Otępieniem naczyniowym (obecnie otępienie wielozawałowe) krótko zajmie- my się w podrozdziale dotyczącym choroby Alzheimera, jako jej przeciwieństwem. ZABURZENIA NEUROPSYCHICZNE PRZY ZAKAŻENIU HIV-1 Zniszczenia w układzie odpornościowym w następstwie zakażenia wirusem HIV typu 1 sprawiają, że jego ofiary stają się podat- ne na wiele rozmaitych zakażeń. Gdy we wczesnych latach osiemdziesiątych po raz pierwszy zaobserwowano u pacjentów cho- rych na AIDS zespół neuropsychiczny, są- dzono, że przyczyną jest zakażenie wtórne lub guzy mózgu, także towarzyszące niewy- dolności układu odpornościowego. W 1983 roku Snider i współpracownicy opublikowa- li pierwsze systematyczne wyniki wskazują- ce, że sama obecność HIV-1 (lub jego zmu- towanych form) może spowodować znisz- czenie komórek mózgowych. Od tego czasu rozpoznano wiele rozmaitych form patologii ośrodkowego układu nerwowego, wywoła- nych wirusem HIV, i wydaje się, że niektó- rym z nich towarzyszą objawy psychotyczne (np. urojenia) (Sewell i in., 1994). Do chwi- li obecnej jednakże większość uwagi po- święca się zespołowi otępiennemu AIDS (ADC), to znaczy uogólnionej utracie fun- kcji poznawczych, która dotyka znaczącą część pacjentów chorych na AIDS. Neuropatologia ADC dotyczy rozmai- tych zmian w mózgu, spośród których bada- cze opisali uogólnione zaniki, obrzęk, stany zapalne oraz plackowatą demielinizację (utrata osłonek mielinowych otaczających włókna nerwowe) (Adams, Ferraro, 1997; Gabuzda, Hirsch, 1987; Gray, Gherardi, Sca- ravilli, 1988; Price i in., 1988a; Sewell i in., 1994). Choroba nie oszczędza żadnego ob- szaru mózgu, ale uszkodzenia zdają się kon- centrować w obszarze podkorowym, w oś- rodku substancji białej, tkance wokół komór mózgu oraz w znajdujących się głęboko sku- piskach substancji szarej, takich jak jądra podstawy i wzgórze. U ponad 90% zmarłych z powodu AIDS autopsja wykazała takie zmiany (Adams, Ferraro, 1997). WIDOCZNE CECHY Neuropsychiczne cechy AIDS, które zwy- kle występują w ostatniej fazie zakażenia HIV (choć często przed pełnym rozwi- nięciem się samego AIDS), na początku PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 749 ujawniają się jako spowolnienie psychoru- chowe, osłabienie koncentracji, umiarkowa- ne kłopoty z pamięcią i niekiedy nieznaczna niezdamość ruchów. Od tego momentu cho- roba postępuje na ogół gwałtownie. W wielu przypadkach w ciągu roku pojawia się wy- raźne otępienie, choć możliwe, że jest to bar- dziej rozciągnięte w czasie. Ogólnie rzecz biorąc, dowody z wyników autopsji wskazu- ją przede wszystkim na zakłócenie funkcji mózgu na poziomie podkorowym; najbar- dziej wiarygodnie opisanym zjawiskiem jest wyraźne wydłużenie czasu reakcji (Law, Mapou, 1997). Późna faza zespołu otępien- nego AIDS może być bardzo ponura, z beha- wioralną regresją, splątaniem, psychotycz- nym myśleniem, apatią i znacznym wyco- faniem, co sprawia, że przed s'miercią pacjent jest przykuty do łóżka i zanieczyszcza się (Navia, Jordan, Price, 1986; Price i in., 1988b). BADANIA NAD ZACHOROWALNOŚCIĄ Spośród 121 żyjących pacjentów chorych na AIDS, badanych przez Navia i współpra- cowników (1986), 38% spełniało kryteria DSM dla otępienia. Pacjenci z zespołem pochodnym AIDS (AIDS-related complex, ARC), to znaczy niespecyficznych objawów zakażenia HIV przed ujawnieniem się AIDS, na które składają się mniejsze infekcje, nie- wytłumaczalne podwyższenie ciepłoty ciała czy nienormalna liczba komórek krwi, także mogą doświadczać trudności poznawczych, choć są one zbyt subtelne, by można je było łatwo wykryć w obserwacji klinicznej czy za pomocą większości standardowych baterii testów neuropsychologicznych (Law, Ma- pou, 1997). W jednym z badań (Grant i in., 1987) za pomocą baterii testów neuropsy- chologicznych wykazano wyraźne deficyty u 54% pacjentów z zespołem pochodnym AIDS. Inne badania, zebrane w pracach przeglądowych (Grant, Heaton, 1990; Law, Mapou 1997), przyniosły niejednoznaczne wyniki dotyczące uszkodzeń organicznych u osób zakażonych wirusem HIV-1, ale jesz- cze bez objawów zespołu pochodnego AIDS. W badaniu międzykulturowym zaka- żonych różnych narodowości (Maj i in., 1994) u znaczącej liczby osób stwierdzono uszkodzenia neuropsychologiczne, choć sa- mi badacze podkreślają subtelność wykry- tych deficytów i brak ich istotnego wpływu na społeczne funkcjonowanie u tych, którzy nie mieli żadnych innych objawów. Depresji często towarzyszącej zakażeniu HIV w spra- wozdaniach z wykonania testów neuropsy- chologicznych nie zaliczano do uszkodzeń organicznych (Beason-Hazen, Nasrallah, Bornstein, 1994; Law, Mapou, 1997). Zakażenie wirusem HIV-1 poza tym, że powoduje uszkodzenie układu odpornościo- wego, jest poważnym zagrożeniem dla ana- tomicznej integralności mózgu. Jak tu już powiedziano, nie wiadomo, co chroni tę mniejszość chorych na AIDS, która nie ma żadnych objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego we wstępnym okresie przebiegu choroby. Kwestia leczenia zespołu otępiennego AIDS jest oczywiście blisko związana z za- gadnieniem leczenia mającego na celu opa- nowanie czy zwalczenie samego zakażenia HIV-1. Do niedawna nie można było powie- dzieć nic pewnego na temat perspektyw wo- bec ogromnego i niespotykanego wyzwania, jakim jest złożona budowa i cykl życia tego retrowirusa (McCutchan, 1990). Dzięki po- stępom terapii przeciwwirusowej ten obraz jest obecnie nieco jaśniejszy, ponieważ ist- nieją poważne dowody, że leczenie samego zakażenia może wpłynąć na poprawę fun- kcji poznawczych i neurologicznych, choć nie można oczekiwać całkowitego ich przy- wrócenia (Adams, Ferraro, 1997; Law, Ma- pou, 1997). Niestety, doświadczenia z le- czeniem zidowudyną (AZT) wskazują, że pozytywne efekty tej terapii nie są trwałe, ponieważ wirus po jakimś czasie adaptuje się do leku. 750 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH Wciąż jest tak, że jedyną pewną strategią obronną jest niedopuszczenie do infekcji. To odróżnia problemy związane z AIDS od tych, które stanowiły choroby prowadzące do otępienia znane w poprzednich epokach: kiła układu nerwowego czy inne choroby przenoszone drogą płciową. Ludzie nie po- trafią - poprzez bezpieczne zachowania sek- sualne - skutecznie kontrolować rozprze- strzenianie się chorób przenoszonych drogą płciową i -jak opisano to w rozdziale 8. - ten sam wzorzec zdaje się powtarzać w odniesie- niu do wirusa HIV-1. OTĘPIENIE TYPU ALZHEIMEROWSKIEGO Chociaż otępienie często będące powikła- niem zakażenia HIV-1 stanowi bardzo po- ważny problem, szczególnie dla rodziny i przyjaciół ofiary, jest to drobiazg w porów- naniu z rozmiarami trudności, wobec któ- rych stoi nasze społeczeństwo zobowiązane do radzenia sobie z otępieniem będącym naj- bardziej widoczną cechą choroby Alzheime- ra. Oficjalnie została ona (na osi I DSM-IV) określona jako otępienie typu Alzheime- rowskiego. Nazwa choroby pochodzi od nazwiska Aloisa Alzheimera, niemieckiego neuropsychiatry, który po raz pierwszy opi- sał ją w roku 1907. Powszechnie wiadomo, że narządy ciała z wiekiem coraz gorzej funkcjonują. Przy- czyna czy przyczyny tego zjawiska pozo- stają jednak w dużej mierze niewyjaśnione. Nauka dotychczas nie rozwiązała zagadki starzenia się. Także mózg - najdoskonalszy z narządów - nie jest wolny od procesu sta- rzenia się - z czasem wyczerpuje się i dege- neruje. Choroby psychiczne, które niekiedy towarzyszą tej degeneracji, ujawniające się w starszym wieku, tradycyjnie nazywa się otępieniem starczym. Niestety, są choroby, Wykonanie komputerowej tomografii osiowej pozwa- la na stwierdzenie różnic między mózgiem osoby zdrowej a mózgiem osoby dotkniętej otępieniem typu Alzheimerowskiego. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 751 OTĘPIENIA PRZEDSTARCZE Poza chorobą Alzheimera o wczesnym początku, dwie in- ne formy wczesnego otępienia występują dostatecznie często, by zasłużyć na wzmiankę: choroba Picka i choroba Huntingtona (pląsawica Huntingtona). CHOROBA PICKA Występująca rzadziej niż choroba Alzheimera o wczesnym początku, choroba Picka (po raz pierwszy opisana przez Arnolda Picka z Pragi w 1892 roku) jest zwyrodnieniową chorobą mózgu, zazwyczaj mającą początek między czter- dziestym piątym ^pięćdziesiątym rokiem życia. Jej przy- czyny są nieznane. Kobiety wyraźnie częściej zapadają na chorobę Picka niż mężczyźni, w stosunku trzy do dwóch. Początek choroby jest powolny i podstępny, przejawia się trudnościami w myśleniu, łagodnymi ubytkami pamięci, ła- twą męczliwością i często zmianami charakterologicznymi, polegającymi na osłabieniu wielu hamulców społecznych. Zwracają uwagę przede wszystkim zaniki tkanki w obsza- rze płatów czołowych i skroniowych. Gdy zaniki owe stają się poważne, następuje duże pogorszenie psychiczne, obejmujące apatię i dezorientację, a także osłabienie osą- du i innych funkcji intelektualnych. Choroba zwykle prowa- dzi do śmierci w ciągu dwóch do siedmiu lat. CHOROBA HUNTINGTONA Choroba Huntingtona (pląsawica) jest uwarunkowaną ge- netycznie (dziedziczenie autosomalnie dominujące) zwy- rodnieniową chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Po raz pierwszy opisał ją amerykański neurolog George Hun- tington w 1872 roku. Choroba ta występuje u osób pomię- dzy trzydziestym a pięćdziesiątym rokiem życia, z często- ścią pięciu przypadków na 100 tysięcy. Zaburzenia zachowania często ujawniają się kilka lat przed zauważal- nymi objawami neurologicznymi. Sama choroba charakte- ryzuje się nasilającą się pląsawica (mimowolne i nieregu- larne gwałtowne ruchy, grymasy, drgawki) z zaburzeniami psychicznymi, prowadzącymi do otępienia i śmierci po dziesięciu - dwudziestu latach. Chociaż choroba Huntin- gtona jest obecnie nieuleczalna ani nie można jej zatrzy- mać, można jej zapobiec, przynajmniej teoretycznie, po- przez poradnictwo genetyczne. Wystąpienie jej jest bowiem wynikiem znanych praw genetycznych. które powodują zmiany zwyrodnieniowe w tkance mózgowej także na wcześniej- szych etapach życia. Zaburzenia towarzyszą- ce takim wczesnym zwyrodnieniom móz- gu są znane jako otępienie przedstarcze (wczesne). Nie tylko wiek pacjenta, w którym zaczy- na się choroba, różnicuje otępienia przed- starcze; odróżniają je także od otępień star- czych odmienne objawy neurobehawioralne i zmiany w tkance mózgowej (patrz ramka 13.1). Jedynym ważnym wyjątkiem jest cho- roba Alzheimera, typowa i rozpowszechnio- na choroba starcza, u niektórych osób wystę- pująca przed okresem starości. Chorobie Alzheimera towarzyszą charakterystyczne objawy otępienia o niezauważalnym począt- ku; rozwija się ona zazwyczaj powoli, ale ma coraz bardziej wyniszczający przebieg i koń- czy się majaczeniem i śmiercią. OBRAZ KLINICZNY Rozpoznanie tego rodzaju otępienia często jest trudne i niepewne (Debettignles i in., 1997), głównie dlatego, że u żyjących pa- cjentów nie można definitywnie ustalić obecnos'ci patologii neuronów wyróżniającej chorobę Alzheimera. Rozpoznanie zazwy- czaj wymaga wykluczenia wszystkich in- nych potencjalnych przyczyn otępienia na podstawie wywiadu dotyczącego pacjenta i jego rodziny, badania lekarskiego i testów laboratoryjnych. Przesłanek wspierających rozpoznanie mogą dostarczyć techniki obra- zowania mózgu, takie jak rezonans magne- 752 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH tyczny (MRI), jeśli uwidocznią powiększe- nie komór lub poszerzenie bruzd na powierz- chni kory mózgowej, wskazujących na zanik tkanki. Niestety, wiele innych chorób, a tak- że normalne starzenie się powoduje podob- nie wyglądające zaniki, co sprawia, że osta- teczne potwierdzenie rozpoznania choroby Alzheimera jest możliwe dopiero na podsta- wie sekcji (autopsji). Znalezienie przekonu- jących kryteriów rozpoznania otępienia typu Alzheimerowskiego za życia pacjenta jest celem wielu współczesnych badań. U osób starych początek choroby Alz- heimera objawia się niewielkimi zaburzenia- mi psychicznymi, stopniowo nasilającymi się. W niektórych przypadkach punktem kry- tycznym może być fizyczne niedomaganie lub inne stresujące wydarzenia, zazwyczaj jednak przejście do stanu otępienia zachodzi niedostrzegalnie, tak że nie można określić precyzyjnie momentu, w którym choroba się zaczęła. Jej obraz kliniczny u różnych pa- cjentów jest odmienny, zależnie od typu i rozległości zwyrodnienia mózgu, osobowo- ści przedchorobowej jednostki, obecności szczególnych stresorów oraz stopnia wspar- cia ze strony otoczenia. Sygnałem początku często jest stopniowe wycofywanie się jednostki z zaangażowa- nia w sprawy życiowe. Oznacza to zawęże- nie zainteresowań i aktywności społecznej, zmniejszenie aktywności umysłowej i umie- jętności przystosowania, osłabienie toleran- cji na nowe idee i odstępstwa od rutyny. Człowiek w myśleniu i aktywności skupia się wyłącznie na sobie, dziecinnieje, absor- bują go funkcje fizjologiczne: jedzenie, tra- wienie i wydalanie. Jeśli te zmiany - typowe w pewnym stopniu dla wielu starych ludzi - nasilają się, zaczynają pojawiać się dodatko- we objawy, takie jak upośledzenie pamięci ostatnich wydarzeń, „pusta" mowa (w której reguły gramatyczne i składniowe pozostają nienaruszone, ale ogólnikowe i bezcelowe zdania zastępują sensowną konwersację - na przykład: „Mamy ładny dzień, ale strasznie pada"), niechlujność, pogorszona ocena sy- tuacji, niepokój i okresowe splątanie. Specy- ficzne objawy u różnych pacjentów mogą być zupełnie inne, a także u tego samego pa- cjenta mogą się one zmieniać z dnia na dzień. Tak więc trudno określić jednorodny obraz kliniczny na etapach poprzedzających stan terminalny, gdy choroba sprowadza pacjenta do poziomu wegetatywnego. Istnieją także różnice indywidualne, jeśli chodzi o gwał- towność nasilania się zaburzeń. W nielicz- nych przypadkach objawy mogą się cofać, a funkcje częściowo powracają, ale w praw- dziwym otępieniu typu Alzheimerowskiego taka poprawa zawsze okazuje się chwilowa. Ostatnie stadium choroby Alzheimera sprowadza się do przygnębiająco podobne- go wzorca, który redukuje życie pacjenta do egzystencji wegetatywnej i nieuchronnej śmierci z powodu innej choroby, będącej po- wikłaniem i atakującej jego ograniczone za- soby obronne. Przed tym stadium, jak już stwierdzono, zachowania pacjentów są róż- ne, ale mimo tych indywidualnych różnic prawdopodobnie każda ofiara choroby de- monstruje objawy opisane poniżej. W przybliżeniu u połowy pacjentów z chorobą Alzheimera następuje po prostu ciągłe pogorszenie. Oznacza to, że stopnio- wo tracą oni różne zdolności intelektualne, co zazwyczaj zaczyna się od kłopotów z za- pamiętywaniem ostatnich wydarzeń i prowa- dzi do dezorientacji, złej oceny sytuacji, za- niedbywania higieny osobistej i utraty kon- taktu z rzeczywistością do stopnia wyklucza- jącego niezależne funkcjonowanie. Wyraźne objawy psychopatologiczne (takie jak uroje- nia), jeśli w ogóle się pojawiają, najczęściej są przejściowe, a ponadto niespójne w cza- sie. Przypadek pokazany na następnej stro- nie - dotyczący człowieka, który przeszedł na emeryturę siedem lat przed hospitalizacją - jest przykładem typowego pogorszenia w tej chorobie. W niektórych przypadkach choroby Alzhei- mera pacjent zaczyna mieć zdecydowane PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 753 STUDIUM PRZYPADKU: INŻYNIER Z OTĘPIENIEM TYPU ALZHEIMEROWSKIEGO W okresie ostatnich pięciu lat wykazywał postępujące, coraz mniejsze zainteresowanie otoczeniem, a w ciągu ostatniego roku stawał się coraz wyraźniej zdziecinniały. Żona i najstarszy syn zawieźli go do szpitala, gdyż stwierdzili, że nie są w stanie dłużej się nim zajmować, głównie ze względu na wnuki. Informowali, że stał się niedbały w jedzeniu i innych osobistych nawykach, był niespokojny i miał skłonność do włóczenia się po no- cach. Zdawał się nie pamiętać niczego, co zdarzyło się w danym dniu, ale dużo opowiadał o zdarzeniach z dzie- ciństwa i okresu dojrzałości. Po przyjęciu do szpitala u pacjenta nastąpiło gwałtowne pogorszenie. Najczęściej nie pamiętał, co wydarzy- ło się kilka minut wcześniej, ale wciąż dobrze pamiętał odległe wydarzenia z dzieciństwa. W czasie odwiedzin żony i dzieci mylił ich z dawnymi przyjaciółmi, nie pamiętał też niczego z wizyty już kilka minut po ich wyjściu. Następująca krótka rozmowa z pacjentem, która miała miejsce po dziewięciu miesiącach jego pobytu w szpi- talu i około trzy miesiące przed śmiercią, obrazuje jego dezorientację co do czasu i osób: Lekarz: Jak się pan miewa, panie... Pacjent: Oo... witam (patrzy na lekarza, jakby usiłował zgadnąć, kim on jest). Lekarz: Czy pan wie, gdzie się pan teraz znajduje? Pacjent: Jak to... jestem w domu. Muszę latem pomalować dom. Wymaga malowania od dawna, ale tak się składa, że ciągle to odkładam. Lekarz: Czy może mi pan powiedzieć, jaki mamy dziś dzień? Pacjent: Jest niedziela... jak to... tak, dzieci przychodzą dziś na obiad. Zawsze w niedzielę jest rodzinny obiad. Moja żona była tu przed chwilką, ale domyślam się, że wróciła do kuchni. nastawienia paranoiczne wobec otoczenia: staje się wyraźnie podejrzliwy oraz przeko- nany, że inni zawiązali szkodliwe dla nie- go spiski i układy. Towarzyszy temu brak współpracy i obelgi, co czyni opiekowanie się takim człowiekiem szczególnie stresują- cym zadaniem. We wczesnej fazie tego ro- dzaju reakcji niedobory funkcji poznaw- czych charakterystyczne dla choroby Alz- heimera (utrata pamięci, zagubienie) mogą być jeszcze niezauważalne, a więc chory by- wa bardzo spostrzegawczy i tworzy nawet logiczny system dowodów groźnej działal- ności innych. Chociaż w tej postaci choroby przeważa wątek prześladowczy, równie po- wszechne są tak zwane urojenia zazdrości, w których pacjent bezustannie oskarża swe- go partnera czy współmałżonka - często starszego i fizycznie niesprawnego - o sek- sualną niewierność. Członkowie rodziny by- wają oskarżani o różne paskudne uczynki, takie jak zatruwanie jedzenia pacjenta lub spiskowanie w celu pozbawienia go pienię- dzy. Na szczęście wymierzanie kary poprzez atak fizyczny na „złoczyńców" nie zdarza się często, ale gdy taki wojowniczy wzorzec zachowania sporadycznie występuje, bardzo utrudnia zajmowanie się chorym. W ostat- nich badaniach nad fizycznie agresyw- nymi pacjentami z otępieniem typu Alz- heimerowskiego, Gilley i współpracownicy (1997) stwierdzili, że 80% z nich miało uro- jenia. Nastawienia paranoiczne zwykle rozwi- jają się u osób, które były wrażliwe i podej- rzliwe. Wydaje się, że istniejące w osobowo- ści tendencje nasilają się za sprawą zwyrod- nieniowych zmian w mózgu i stresu towa- rzyszącego starości. W zaawansowanych stadiach choroby Alzheimera pacjenci naj- 754 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH częściej nie mają świadomości swej niewy- dolności intelektualnej (Vasterling, Selt- zer, Wartous, 1997; Wagner i in., 1997), w związku z tym nie wiążą negatywnych zdarzeń w swoim życiu z chorobą. Stosunkowo rzadko występują u pacjen- tów z chorobą Alzheimera inne wzorce. Niektórzy pacjenci są zagubieni, ale uprzej- mi, zwykle mają znaczące ubytki pamięci i tendencję do angażowania się w pozorne, bezcelowe działania, takie jak gromadzenie niepotrzebnych przedmiotów czy monoton- ne powtarzanie domowych zajęć w zrutyni- zowany sposób. Jeszcze inni są bardzo pod- nieceni, czemu może, choć nie musi, towa- rzyszyć kryzys umiejętności pisania. Choro- ba Alzheimera u osób z depresją wyzwala skłonność do krańcowo makabrycznego my- ślenia i urojeń, takich jak hipochondryczne idee dotyczące rozmaitych okropnych cho- rób, na jakie cierpią, często będących karą za dawne grzechy. W takich przypadkach może dojść do samobójstwa, jeśli pacjent jest fi- zycznie zdolny do dokonania takiego aktu. Kiedy wyobrażamy sobie typowego pa- cjenta z chorobą Alzheimera, przywołujemy obraz osoby w podeszłym wieku. Chociaż większość chorych to ludzie starzy, u niektó- rych choroba Alzheimera jest otępieniem przedstarczym, które rozpoczyna się między czterdziestym a pięćdziesiątym rokiem ży- cia. W tych przypadkach postępy choroby i towarzyszącego jej otępienia są często gwałtowne (Heyman i in., 1987). Poważne dowody przemawiają za istnieniem szcze- gólnych genetycznych czynników sprzyjają- cych wczesnemu wystąpieniu tej choroby (Davies, 1986), chociaż w różnych rodzinach zaburzenie może się wiązać z odmiennymi genami (Breitner i in., 1993). Wczesny po- czątek choroby, występujący u stosunkowo młodych i pełnych wigoru osób, ukazuje tra- gedię choroby Alzheimera w szczególnie ostrym świetle. Właściwa terapia, polegająca na podawa- niu leków, zapewnianiu spokoju, dodawaniu otuchy, a także stworzeniu odpowiedniego środowiska, pozwala złagodzić niektóre ob- jawy. Jednak procesy zwyrodnieniowe nie- uchronnie postępują. W końcu pacjent staje się nieświadomy swego otoczenia, jest przy- kuty do łóżka i zredukowany do wegetatyw- nej egzystencji. Obniża się odporność na choroby i śmierć następuje najczęściej z po- wodu zapalenia płuc lub innej choroby ukła- du oddechowego czy serca. ROZPOWSZECHNIENIE Rozmiary problemów związanych z chorobą Alzheimera - często niedoceniane - dziś już stanowią obciążenie, zarówno ekonomiczne (Ernst i in.,1997; Max, 1993), jak i emocjo- nalne dla społeczeństwa i rodzin. Chorobę tę uważa się za przyczynę większości przypad- ków otępienia (patrz tabela 13.1). Częstość ich występowania jest ponad dwukrotnie wyższa wśród osób starych. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych jedna na sześć osób powyżej sześćdziesiątego piątego roku życia wykazuje kliniczne objawy otępienia, a co dziesiąta cierpi z powodu choroby Alz- heimera (Evans i in., 1989). Wskaźnik roz- powszechnienia tego otępienia wśród osób w wieku osiemdziesięciu pięciu lat zbliża się do 50% (Fisher, Carstensen, 1990), a bada- nia brytyjskie wykazują, że w każdym prze- dziale pięcioletnim między siedemdziesią- tym piątym a osiemdziesiątym dziewiątym rokiem życia częstość występowania choro- by Alzheimera prawie się podwaja (Paykel i in., 1994). Tylko w USA z powodu tej cho- roby cierpią ponad 4 miliony ludzi, a liczba przypadków gwałtownie wzrasta wraz ze starzeniem się populacji. Stwierdzono, że 30% do 40% osób przebywających na stałe w domach opieki to pacjenci z otępieniem ty- pu Alzheimerowskiego. Niektórzy chorzy przebywają na stałe w szpitalach psychia- trycznych lub innego rodzaju instytucjach opiekuńczych. Jednak większość żyje wśród członków swojej rodziny (Gurland, Cross, I PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 755 1982). Ta sytuacja często jest skrajnie stresu- jąca dla opiekunów (Brane, 1986; Fisher, Carstensen, 1990; Intrieri, Rapp, 1994; Shaw i in., 1997). Prognozy dotyczące rozpowszechnienia choroby Alzheimera są alarmujące. Przedłu- żenie życia powyżej sześćdziesiątego piąte- go roku stale wzrasta, a kiedy minie pier- wsza dekada XXI stulecia w wiek najwyż- szego ryzyka zacznie wchodzić pierwsze pokolenie ogromnego wyżu demograficzne- go z okresu tuż po II wojnie światowej. Jeśli w krótkim czasie nie rozwiążemy proble- mu zapobiegania (czy powstrzymania we wczesnym stadium) otępienia typu Alzhei- merowskiego, społeczeństwo stanie wobec przytłaczającego problemu opieki nad mi- lionami otępiałych, ale względnie zdrowych starych ludzi. Jak można się spodziewać, bę- dą oni pobudzeni, będą wędrować i gubić się, przejawiać niestosowne zachowania seksualne i niekontrolowane nawyki żywie- niowe, będą mieli zaburzenia snu, powtarza- li w kółko bezsensowne czynności, groma- dzili niepotrzebne rzeczy, nieoczekiwanie wybuchali wściekłością, nie licząc innych problemów. Niekorzystne skutki dla rodzin i społeczności, także ekonomiczne, obecnie już bardzo poważne, mogą okazać się nisz- czące (Fisher, Carstensen, 1990). PRZYCZYNY Przyspieszenie badań nad przyczynami otę- pienia typu Alzheimerowskiego zaowoco- wało już wieloma intrygującymi tropami (o czym wkrótce), jednakże etiologia tej choroby jest złożona i niejednorodna: nie jest to po prostu „zły gen", z którym czło- wiek się rodzi i który ujawnia się z wiekiem. W naszych wyjaśnieniach skoncentruje- my się na poznanej już neuropatologii cho- roby Alzheimera i na ciągle zagadkowych interakcjach genetyczno-środowiskowych, w których, jak się wydaje, także można upa- trywać jej przyczyn. NEUROPATOLOGIA Patologiczne zmiany w strukturze mózgu osób z chorobą Alzheimera od jakiegoś cza- su są już znane. W badaniach mikroskopo- wych fragmentów tkanki łatwo wykrywalne są trzy elementy: (1) licznie występujące płytki starcze - małe obszary wybarwiającej się na ciemno tkanki mózgowej, które znaj- dują się w okolicy zniszczonych zakończeń nerwowych; (2) zwyrodnienie włókienkowe zazwyczaj regularnego wzorca włókien ner- wowych neurofibrilis (nitki włókien białko- wych) w komórce nerwowej; (3) pojawianie się niewielkich ubytków w tkance nerwowej, zwanych wodniczkami ziarnistymi - granu- kwacuoles, które są wynikiem zwyrodnienia komórek. Obecnie łatwe do zaobserwowania zmiany w skrawku tkanki mózgowej, możli- we dopiero po śmierci pacjenta, stanowią ostateczne potwierdzenie rozpoznania otę- pienia typu Alzheimerowskiego. Gdy mikro- skopijne zmiany w tkance mózgowej stają się dostatecznie liczne, prowadzą do dużych zmian zanikowych mózgu, które już można zaobserwować u żyjących pacjentów, stosu- jąc techniki obrazowania. Wiadomo także, że w otępieniu typu Alz- heimerowskiego poważne zmiany dotyczą neuroprzekaźnika acetylocholiny (ACh), który odgrywa rolę mediatora pamięci. W przebiegu choroby następuje rozprze- strzenione niszczenie neuronów, szczegól- nie w obszarze hipokampa (Adler, 1994; Mori i in., 1997b). Istnieją dowody wskazu- jące, że wśród wcześnie i najbardziej uszka- dzanych są grupy komórek należących do jąder podstawy przodomózgowia, które uwalniają acetylocholinę (Whitehouse i in., 1982). To i podobne spostrzeżenia (Wester i in., 1988) stanowiły punkt wyjścia dla teorii wskazującej w etiologii choroby Alz- heimera na niedobór acetylocholiny. Przy- puszcza się, że pierwotną przyczyną cho- roby jest niewystarczająca jej podaż w mó- zgu. Chociaż dowody nie są niezbite, teoria 756 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH ta zainspirowała wielu badaczy. Na przy- kład środki blokujące acetylocholinę mogą spowodować chwilowe, przypominające otępienie typu Alzheimerowskiego objawy u osób zdrowych (Kopelman, 1986). Sto- sunkowo nowy lek tacrine (Cognex), który zwiększa aktywność mózgowej acetylocho- liny, u niektórych pacjentów z chorobą Al- zheimera przejściowo daje poprawę funk- cji poznawczych (Whitehouse, 1993). Na związek między zmniejszeniem aktywnoś- ci mózgowej acetylocholiny a zasięgiem uszkodzenia neuronów (to znaczy płytki starcze, zwyrodnienie włókienkowe) wska- zywali także Debettignles i współpracowni- cy (1997). Jeśli zgodzimy się z założeniem, że nie- dobór acetylocholiny odgrywa rolę w etiolo- gii objawów otępienia typu Alzheimerow- skiego, pozostaje jeszcze pytanie, w którym miejscu łańcucha przyczynowego plasuje się ten czynnik. Co na przykład powoduje dege- nerację komórek uwalniających acetylocho- linę? W odpowiedzi na to pytanie wysunię- to kilka hipotez, ale żadna nie zyskała po- wszechnej akceptacji. Niektórzy badacze podejmują bardziej bezpośrednie próby odkrycia źródeł pier- wotnych uszkodzeń otępienia typu Alz- heimerowskiego, takich jak zwyrodnienie włókienkowe i płytki starcze. Ważną obser- wacją dotyczącą płytek jest odkrycie, że ją- dro zniszczonej komórki sklejone jest sub- stancją białkową, zwaną beta amyloidem. Ta substancja (i jej chemiczny prekursor) także pojawia się w nienormalnej obfito- ści w innych częściach mózgu pacjentów z chorobą Alzheimera (Gajdusek, 1986; Hardy i in., 1986; Kang i in., 1987) i dlate- go można sądzić, że odgrywa ona jakąś ro- lę w etiologii tej choroby. Wykazano nie- dawno, że beta amyloid sam w sobie jest neurotoksyczny, gdyż powoduje śmierć ko- mórek (Seppa, 1998). Jak dotąd jednak- że źródło nienormalnej kumulacji i specy- tów z chorobą Alzheimera nie zostały wy- jaśnione. INTERAKCJE GENÓW I ŚRODOWISKA W OTĘPIENIU TYPU ALZHEIMEROWSKIEGO Ogólna podatność na rozwój tej choroby, na- wet w przypadkach późnego jej wystąpienia, może być wrodzona (Breitner, 1986; Breit- ner i in., 1993; Davies, 1986; Martin i in., 1997; Mohs i in., 1987; Sturt, 1986). Wiele dowodów wskazuje na genetyczne powiąza- nie z zespołem Downa (zostanie to omówio- ne jeszcze w tym rozdziale), który jest spo- wodowany trisomią (potrojeniem) w obrębie chromosomu 21. U większości osób z zespo- łem Downa, które przeżyły więcej niż czter- dzieści lat, rozwija się otępienie przypomina- jące chorobę Alzheimera (Bauer, Shea, 1986; Janicki, Dalton, 1993), z podobnymi zmiana- mi neuropatologicznymi (Schapiro, Rapo- port, 1987). Wykazano, że anomalie chromo- somu 21 mają także znaczenie w otępieniu typu Alzheimerowskiego (Van Broeckhoven i in., 1987), chociaż wiadomo, że chro- mosom ten nie może być jedynym źródłem wpływu genetycznego nasilającego podat- ność na chorobę (Breitner i in. 1993; Clark, Goate, 1993). Tak jak w przypadku innych psychopato- logii, pozostaje zagadką, w jaki sposób wpływ genetyczny odbija się na zwiększeniu ryzyka wystąpienia zaburzenia. Częściowe rozwiązanie tej zagadki w przypadku choro- by Alzheimera nastąpiło w ostatnim dziesię- cioleciu dzięki odkryciu, że różne formy bia- łek krwi (allele genetyczne), zwane apolipo- proteinami-E (ApoE), umożliwiają przewi- dywanie ryzyka otępienia typu Alzheime- rowskiego z późnym początkiem. Zidentyfi- kowano trzy takie allele, a każdy człowiek rodzi się z dwoma spośród tych trzech, dzie- dzicząc po jednym od każdego z rodziców. Jeden z tych alleli, zwany s4 (i na szczęście stosunkowo rzadki), znacznie zwiększa ry- zyko choroby Alzheimera o późnym począt- Ł-ii Ttiir wipc r7łnwiek może odziedziczyć PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 757 0 lub 1 lub też 2 allele e4 i ryzyko wystąpie- nia choroby Alzheimera zwiększa się w tym samym porządku. Wydaje się, że inne allele, s2 (także stosunkowo rzadkie), przekazują wrodzoną ochronę przed chorobą Alzheime- ra o późnym początku, tak więc osoba z niez- wykle rzadkim układem alleli s2/2 ma wiel- kie szczęs'cie, jeśli chodzi o perspektywę zagrożenia otępieniem. Pozostała i najczę- ściej występującą forma alleli, s3, jest „neu- tralna" przy przewidywaniu ryzyka choroby Alzheimera (Katzman i in., 1997; Lopez i in., 1997; Martin i in., 1997; Plassman, Breitner, 1997). To odkrycie, wprost niezwykle fascynu- jące, nie dotyczy jednakże wszystkich przy- padków choroby, a nawet nie wszystkich przypadków otępienia typu Alzheimerow- skiego o późnym początku (Bergem, Enge- dal, Kringlen, 1997). U wielu osób dziedzi- czących wskazujący na wysokie ryzyko wzorzec apolipoprotein nie występuje choro- ba Alzheimera, a wśród zapadających na nią są osoby, u których nie wystąpił ten czynnik ryzyka. U większości par bliźniąt monozy- gotycznych nie ma zgodności w występowa- niu choroby (Bergem i in., 1997; Breitner 1 in., 1993). To ważne spostrzeżenie łatwo wytłumaczyć, jeśli określi się pewien rodzaj krytycznych wpływów środowiskowych - na przykład poprzedzający zachorowanie po- ważny uraz głowy - których współdziałanie z podatnością genetyczną prowadzi do pato- logii. Gatz i współpracownicy (1994) stwier- dzili, iż jak się wydaje, wiele śmiertelnych uszkodzeń układu narządów, w tym także choroba Alzheimera, nie powstaje za przy- czyną pojedynczego czynnika czy nawet określonego zestawu specyficznych czynni- ków. Raczej są one rezultatem kumulacji czynników ryzyka, zarówno genetycznych, jak środowiskowych, które w końcu przekra- czają pewien próg, doprowadzając do stanu chorobowego. Zaawansowany wiek oczywi- ście zwiększa ryzyko ujawnienia się choro- by. Takie podejście otwiera dodatkowe moż- liwości wykluczenia lub zmniejszenia wy- stąpienia otępienia typu Alzheimerowskiego poprzez ograniczenie wpływu przynajmniej takich czynników, które potencjalnie można kontrolować, jak trucizny czy nadmierne pi- cie alkoholu. LECZENIE I JEGO WYNIKI Nie ma jeszcze ustalonych metod leczenia choroby Alzheimera - leków, działań psy- chospołecznych, technik treningu lub rehabi- litacji, sposobów utrzymania czy uzupełnie- nia poziomu acetylocholiny w mózgu - dających stałą poprawę lub wstrzymujących postępy choroby. Dopóki nie znajdziemy sposobów osiągnięcia tych efektów, będzie- my musieli zadowolić się opieką paliaty wną, która polega na zmniejszaniu cierpienia pa- cjenta i jego opiekunów oraz na łagodzeniu tak dalece jak to możliwe pojawiających się komplikacji, takich jak wojowniczość pa- cjenta, które utrudniają zajmowanie się nim. Z chorobą Alzheimera (podobnie jak z innymi zespołami otępiennymi) często wiążą się zachowania stwarzające problemy, między innymi błądzenie, nietrzymanie mo- czu, niestosowne zachowania seksualne i za- niedbywanie się. Sytuację można w pewnym stopniu kontrolować metodami behawioral- nymi, polegającymi na systematycznym sto- sowaniu wzmocnienia (patrz rozdział 17.). Taka terapia nie odwołuje się do złożonych możliwości poznawczych i komunikacyj- nych, których pacjent jest coraz bardziej poz- bawiony, dlatego też może być najodpowied- niejsza dla tej grupy chorych. Ogólnie rzecz biorąc, doniesienia o wynikach leczenia be- hawioralnego są dość zachęcające, gdyż zmniejszają uciążliwość choroby i frustrację pacjenta, a także obciążenie jego opiekunów (Fisher, Carstensen, 1990; Mintzer i in. 1997; Teriiin., 1997). Prowadzone są także poszukiwania ak- tywnych metod leczenia, zainspirowane zgodnymi doniesieniami o niskim poziomie 758 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH acetylocholiny u osób z chorobą Alzheimera. Przypuszcza się, że poprawę funkcjonowa- nia można będzie uzyskać przez podawanie leków, które spowodują większą dostępność mózgowej acetylocholiny. Obecnie najsku- teczniejszym sposobem uzyskania tego efek- tu jest zahamowanie wytwarzania acetylo- cholinesterazy - najważniejszego enzymu wpływającego na metabolizowanie acetylo- choliny. Tak właśnie działa lek tacrine (Co- gnex). Jednakże dostępne wyniki badań jed- noznacznie wskazują na bardzo ograniczo- ną skuteczność tej metody (Rainer, 1997; Whitehouse, 1993). Rainer (1997) sugero- wał, że bardziej obiecującym lekiem jest na- turalny inhibitor acetylocholinesterazy, ga- lantamina pozyskiwana z roślin, ale jak dotąd niewiele wykonano badań tego specyfiku. Inne leki mogą przynieść ulgę chorym mającym trudności z opanowaniem emocji i impulsywnością. Niektórzy pacjenci z cho- robą Alzheimera cierpiący na depresję do- brze reagują na leki przeciwdepresyjne lub pobudzające. Podając te leki, trzeba jednak bardzo starannie monitorować ich działanie i dostosowywać dawkowanie, gdyż często dają one nieoczekiwane rezultaty oraz pogar- szają stan pacjenta, powodując nadwrażli- wość i nadmierną reakcję. Mówiliśmy już, że komórki nerwowe, które obumierają wraz z postępem neuropa- tologii w chorobie Alzheimera, są nieodwra- calnie utracone, tak więc jeśli nawet znajdzie się lekarstwo, które zatrzyma dalszą utratę tkanki mózgowej, pacjent może pozostać znacznie upośledzony. Prawdziwym klu- czem do skutecznej interwencji, celem osz- czędzenia większości neuronów mózgo- wych, jest zapobieganie lub - w ostatecz- ności - wkraczanie w momencie pojawienia się pierwszych sygnałów zapowiadających chorobę Alzheimera. Wreszcie moglibyśmy na przykład zidentyfikować i zmniejszyć lub usunąć zagrożenia środowiskowe, które przyczyniają się do rozwoju tej choroby (Gatz i in., 1994). Największe nadzieje, jeśli chodzi o zapobieganie chorobie Alzheimera, budzą wcześniej opisane badania nad apoli- poproteiną (ApoE) oraz rozwój tych badań. Można sobie wyobrazić interwencje pole- gające na podawaniu leków ukierunkowa- nych na przeciwdziałanie procesom patogen- nym, które towarzyszą obciążonemu wyso- kim ryzykiem wzorcowi alleli (na przykład: s3/4, e4/4). Byłby to rzeczywiście ogromny sukces. TERAPIA OPIEKUNÓW Całościowe podejście do działań terapeu- tycznych musi uwzględniać skrajnie trudną sytuację opiekunów. Postępujące otępienie typu Alzheimerowskiego u podopiecznego stawia opiekuna nie tylko wobec problemów coraz bardziej kłopotliwej opieki, ale także wobec problemu „społecznej śmierci" pa- cjenta i „antycypacji własnej żałoby" (Gil- hooly i in., 1994). Opiekunowie pacjentów z chorobą Alzheimera należą do grupy naj- wyższego ryzyka wystąpienia depresji (Co- hen, Eisdorfer, 1988), szczególnie jeśli są to mężowie opiekujący się chorymi żona- mi (Robinson-Whelen, Kiecolt-Glaser, 1997; Tower, Kasi, Moritz, 1997). Mają oni ten- dencję do przyjmowania dużych ilości le- ków psychotropowych i ujawniają wiele ob- jawów stresu (George, 1984; Hinrichsen, Niederehe, 1994). Ponieważ podstawowym problemem jest silny i stale utrzymujący się stres, liczy się wszystko, co w zauważalny sposób zwiększa zasoby umożliwiające ra- dzenie sobie z nim i ułatwia zmagania z cho- robą bliskiej osoby (Costa, Whitfield, Ste- wart, 1989). Uczestniczenie na przykład w programach grup wsparcia powoduje wymierną redukcję doświadczanego stresu i przygnębienia (Glosser, Wexler, 1985; He- bert i in., 1994; Kahan i in., 1985). Tak czy inaczej, nawet gdy opieka nad pacjentem staje się ciężarem przytłaczają- cym rodzinę, decyzja o skorzystaniu z pomo- cy instytucjonalnej jest trudna i obciążająca PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ Z59 Stres doświadczany przez dzieci i mał- żonków opiekujących się bliskimi, u któ- rych rozwija się choroba Alzheimero, jest ogromny. Programy grup wsparcia po- magają w zmniejszeniu tego stresu i to- warzyszących mu objawów depresji. Przedstawiony na zdjęciu byty prezydent USA Ronald Reagan z pomocą żony, Nancy, również zmaga się z tą chorobą. emocjonalnie (Cohen i in., 1993). Poważny problem sta- nowią także obciążenia finan- sowe, ponieważ wynajęcie pielęgniarki podwaja kosz- ty opieki (Hu, Huang, Cart- wright, 1986). Jak już wie- my, większość pacjentów z chorobą Alzheimera pozo- staje pod opieką domowni- ków głównie z powodów emocjonalnych, takich jak miłość, lojalność i poczucie obowiązku w stosunku do chorego. Decyzja o opieko- waniu się pacjentem w domu przynajmniej z jednego względu jest słuszna: przeniesienie go do domu opieki, w szcze- gólności takiego, w którym jest on pozba- wiony społecznego wsparcia i stymulacji, może spowodować nagłe pogorszenie i nie- rzadko znaczną degradację. Jest to kolejny dowód na znaczenie oddziaływań psycho- społecznych, nawet w stosunku do osób z rozległymi zmianami w mózgu. Z drugiej strony pojawienie się poważnego splątania i zachowań grubiańskich, kłótliwości, zam- roczenia depresyjnego, niestosownych za- chowań seksualnych oraz dezorientacji co do czasu, miejsca i osób, nie wspominając o wy- buchach wojowniczości i przemocy, może doprowadzić u osób opiekujących się pa- cjentem do nadmiernego obciążenia i stresu. Ponieważ, według wszelkiego prawdopodo- bieństwa, z czasem objawy u chorego będą się nasilać, rozsądek nakazywałby przenie- sienie go w miarę wcześnie do domu opieki, gdzie większość pacjentów z otępieniem ty- pu Alzheimerowskiego i tak spędza ostatnie tygodnie, miesiące, a nawet lata życia. OTĘPIENIE NACZYNIOWE Otępienie naczyniowe, dawniej nazywane „otępieniem wielozawałowym", często jest mylone z otępieniem typu Alzheimerow- 760 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH skiego ze względu na podobny obraz klinicz- ny, postępujące zmiany otępienne i wzrost wraz z wiekiem liczby przypadków oraz wskaźnika zachorowalności. Jednakże otę- pienie naczyniowe, ze względu na odmienną neuropatologię zaburzenia, to całkowicie in- na choroba. Jej przyczyną są kolejno wystę- pujące, ograniczone zawały naczyń mózgo- wych powodujące przerwanie dopływu krwi do niewielkich obszarów mózgu, zwane „małym udarem", a wywołane chorobą na- czyń krwionośnych. W pozbawionym dopły- wu krwi obszarze następuje uszkodzenie ne- uronów; ulega on rozmiękczeniu i z czasem wyrodnieje, pozostawiając ubytki tkanki. Chociaż w początkowym okresie choroby obraz kliniczny otępienia naczyniowego jest bardziej zróżnicowany niż wczesne obja- wy choroby Alzheimera (Wallin, Blennow, 1993), to postępująca utrata komórek mózgo- wych prowadzi do zaników mózgu i zaburze- nia zachowań, które dają podobne efekty jak postępujące zmiany zwyrodnieniowe w prze- biegu otępienia typu Alzheimerowskiego (Bowler i in., 1997). Postępy otępienia na- czyniowego są jednak bardziej gwałtowne z powodu (1) nieciągłego charakteru kolej- nych zawałów; (2) nierównomiernego dopły- wu krwi przez poważnie uszkodzone naczy- nia do komórek nerwowych, tych, które jeszcze nie zginęły z powodu niedotlenienia; (3) częściej występujących zachowań gwał- townych i przemocy (Sultzer i in., 1993). Otępienie naczyniowe jest chorobą mniej rozpowszechnioną niż choroba Alz- heimera i stanowi zaledwie około 10% przy- padków otępienia. Dzieje się tak, ponie- waż znacznie szybciej doprowadza ono do śmierci spowodowanej masywnym udarem mózgu lub „małym udarem" w istotnych dla przeżycia ośrodkach mózgu. Niekiedy u pa- cjenta stwierdza się jednoczesne występo- wanie otępienia typu Alzheimerowskiego i otępienia naczyniowego - takie przypadki nazywa się otępieniem mieszanym (Cohen i in., 1997). Obecnie leczenie otępienia naczyniowe- go, chociaż skomplikowane i ryzykowne, da- je więcej nadziei na sukces niż leczenie choroby Alzheimera. Ponieważ podstawo- wym problemem w otępieniu naczyniowym, w odróżnieniu od choroby Alzheimera, jest miażdżyca naczyń mózgowych, można jej przeciwdziałać, stosując leki i zmniejszając prawdopodobieństwo wystąpienia kolejnych udarów. Psychologiczne i behawioralne aspek- ty otępienia naczyniowego i otępienia typu Alzheimerowskiego pod wieloma względa- mi są też podobne. Tak więc, każdy sposób postępowania, który przynosi ulgę pacjen- tom cierpiącym z powodu jednej z tych cho- rób, można stosować także wobec pacjentów z drugą chorobą. Podobnie, ze względu na postępujące zmiany zwyrodnieniowe w mó- zgu, w przebiegu obu chorób żadnej obser- wowanej poprawy nie można uznawać za trwałą. Opiekunowie chorych z otępieniem naczyniowym i otępieniem typu Alzheime- rowskiego stykają się zatem z takimi samy- mi problemami, co jest dla nich wskazaniem do korzystania z pomocy grup wsparcia, technik redukcji stresu i tym podobnych. ZABURZENIA ZWIĄZANE Z URAZEM GŁOWY Urazowe uszkodzenia mózgu występują często; tylko w Stanach Zjednoczonych ura- zu mózgu doznaje 7 do 8 milionów osób rocznie. Większość takich urazów jest wyni- kiem wypadków drogowych. Pokaźna liczba przypadków jest spowodowana postrzałem lub przebiciem czaszki jakimś przedmiotem. Co roku u 500 tysięcy osób, które doznały urazowego uszkodzenia mózgu, powstaje trwałe uszkodzenie tego organu, przy czym w 70 do 90 tysiącach przypadków powrót do normalnego funkcjonowania jest niemożli- I PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 761 wy (Bennett, Dittmar, Ho, 1997). Jednakże niewiele osób, które doznały obrażeń głowy trafia do szpitali psychiatrycznych, gdyż w większos'ci przypadków uszkodzenia mó- zgu nie powodują wystąpienia objawów psy- chopatologicznych, nawet jeśli są rozległe. W DSM-IV urazy mózgu powodujące zau- ważalne i długotrwałe upośledzenia funkcjo- nowania w zakresie adaptacji są kodowa- ne na osi I, z wykorzystaniem opisu zespołu objawów i kwalifikacją „spowodowane ura- zem głowy". OBRAZ KLINICZNY Lekarze rozróżniają trzy typy urazowego uszkodzenia mózgu, których obrazy klinicz- ne i związane z urazem problemy są odmien- ne: (1) zamknięty uraz głowy, gdy czaszka nie została przebita; (2) otwarty uraz głowy, jeśli czaszka i znajdujący się pod nią mózg zostały przebite jakimś przedmiotem, na przykład pociskiem z broni palnej; (3) zła- manie czaszki z uciskiem na mózg odłamka wklęśniętej kości lub bez takiego ucisku. Pa- daczka pourazowa, na przykład, nie wystę- puje w zamkniętym urazie głowy, ale dość często jest powikłaniem dwu pozostałych ty- pów urazu. Uszkodzenie mózgu przy zam- kniętym urazie głowy następuje pośrednio, przez działania siły inercji, która doprowa- dza do gwałtownego zderzenia struktur mó- zgu z kośćmi czaszki lub siły rotacji obraca- jącej cały mózg względem jego pnia. Ten typ urazu powoduje nierzadko rozproszone usz- kodzenia komórek nerwowych, gdyż siła inercji (gdy ruch sztywnej puszki czaszko- wej jest gwałtownie zastopowany przez zew- nętrzną przeszkodę, ale miękka tkanka mó- zgu wciąż się porusza) rozrywa włókna nerwowe i połączenia synaptyczne. Urazy głowy powodujące wyraźne za- burzenia neuropsychiczne zazwyczaj uja- wniają się w formie natychmiastowych, ostrych reakcji, takich jak utrata świadomo- ści, przerwanie krążenia oraz zaburzenia me- tabolizmu i regulacji przekaźnictwa neuro- nalnego. Najczęściej, jeśli uraz głowy spo- wodował utratę świadomości, ofiara zdarze- nia doświadcza amnezji wstecznej, to znaczy nie może sobie przypomnieć okoliczności bezpośrednio je poprzedzających. Można są- dzić, że taki uraz wpływa na zdolność mózgu do konsolidowania i trwałego przechowywa- nia pamięci o zdarzeniach, które miały miej- sce w czasie i tuż po wypadku. Amnezja na- stępcza (zwana także amnezją pourazową) dotyczy niezdolności do skutecznego prze- chowywania w pamięci zdarzeń zachodzą- cych w różnym czasie po urazie. Wielu spe- cjalistów uważa wystąpienie amnezji pou- razowej za niekorzystny prognostyk. Osoba, która straciła przytomność na skutek urazu głowy, zanim ją odzyska, prze- chodzi zwykle stany splątania i stupor. Po- wrót przytomności może nastąpić po minu- cie, ale może też trwać godziny, a nawet dni. W rzadkich przypadkach ofiara urazu po- zostaje przez długi czas bez przytomności w stanie śpiączki (coma). Nadzieja na zasad- niczą poprawę jej stanu jest nikła. Niekie- dy w następstwie urazu obserwuje się zna- czące zmiany w procesach poznawczych i w osobowości jednostki, nawet jeśli bez- pośrednio po wypadku nie nastąpiła utrata przytomności. W następstwie silnego urazu mózgu z utratą przytomności zakłóceniu ulega tętno, ciepłota ciała, ciśnienie krwi, a także niektó- re istotne procesy metaboliczne w mózgu, dlatego uraz taki stanowi poważne zagro- żenie dla życia. Pozostawanie w stanie śpią- czki zależy od głębokości doznanego urazu. Jeśli pacjent pozostaje przy życiu, po śpiącz- ce może wystąpić majaczenie z silnym pod- nieceniem, dezorientacją i halucynacjami, niepokojem, splątaniem i bezustannym po- budzeniem ruchowym. Pacjent taki nieprzer- wanie mówi bez związku i nie zdaje sobie sprawy ze swego stanu. Stopniowo splątanie ustępuje i chory odzyskuje kontakt z rzeczy- wistością. 762 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH I Trwałość zaburzeń funkcjonowania po uszkodzeniu mózgu zależy od rodzaju urazu i jego rozległości. Może on spowodować przedwczesną śmierć lub jego skutki mogą całkowicie ustąpić. Dość często, jak już pisaliśmy, uraz powoduje przewlekłe zabu- rzenia, które poważnie uszkadzają funkcje poznawcze i wpływają na zachowanie. Po poważnych, ale nie śmiertelnych uszkodze- niach mózgu największa poprawa następu- je relatywnie szybko, jednakże zdarza się, że funkcje powracają dopiero po kilku la- tach. Przebieg procesu zdrowienia jest bar- dzo zróżnicowany indywidualnie (Crepeau, Scherzer, 1993; Powell, Wilson, 1994) Na szczęście mózg umieszczony w twar- dej puszcze czaszkowej jest dobrze chronio- ny. Jednak silny cios w głowę może spowo- dować złamanie czaszki w taki sposób, że kości naciskają na mózg, a ich odłamki mo- gą wniknąć w miękką tkankę. Nawet jeśli nie nastąpi wgłębienie czaszki, silny cios może spowodować małe punktowe wybroczyny lub krwotok z powodu pęknięcia dużych na- czyń krwionośnych w mózgu. Krwawienia lub krwotok śródczaszkowy mogą wystąpić nawet po stosunkowo niewielkim urazie gło- wy; chociaż potencjalnie groźne, niewielkie krwawienia wewnątrzczaszkowe na ogół nie wymagają interwencji. Na skutek poważ- nych urazów może wystąpić silne krwawie- nie lub krwotok w miejscu zranienia: znacz- na ilość krwi zbiera się wewnątrz zamkniętej puszki czaszki, a jej ucisk rozprzestrzenia się na sąsiednie obszary mózgu. Najczęściej wy- stępują krwiaki podtwardówkowe, które - nie usunięte przez odessanie krwi - mogą za- burzyć istotne dla życia funkcje mózgu lub spowodować trwałe uszkodzenie neuronów. Jeśli krwotok występuje w postaci małych, miejscowych krwawień (najczęściej są to mikroskopijne płytki czerwonych ciałek krwi otaczające cienkie naczynia krwionoś- ne), stan taki określany jest jako wybroczyny krwawe. Takie wybroczyny w większości przypadków pojawiają się jako następstwo urazu mózgu; gdy uraz jest śmiertelny, au- topsja wykazuje zwykle bardzo liczne wybroczyny w całym mózgu. Obrzęk mó- zgu, który często ma miejsce po poważnych urazach głowy, zwiększa ryzyko śmierci pacjenta lub uszkodzenia funkcji umysło- wych, mimo natychmiastowego udzielenia pomocy. Zawodowi bokserzy, którzy otrzymują wiele ciosów w głowę, są szczególnie nara- żeni na wystąpienie krwawych wybroczyn. Może się u nich rozwinąć forma encefalopa- tii (spowodowana trwałym uszkodzeniem tkanki mózgowej w jednym lub wielu miej- scach), będąca skutkiem skumulowania ura- zów. Niektórzy byli bokserzy cierpią na upo- śledzenie pamięci, mają niewyraźną mowę, są niezdolni do koncentracji, występują u nich ruchy mimowolne i inne objawy, na- zywane „encefalopatią bokserską". Nawet gdy urazowe uszkodzenie mózgu wydaje się stosunkowo łagodne i następuje zadowalający powrót funkcji, staranne bada- nie neuropsychologiczne może ujawnić sub- telne pozostałości uszkodzenia. Wiele wzglę- dnie łagodnych wstrząśnień mózgu (gwał- towny szok tkanki) spowodowanych zam- kniętym urazem głowy i kontuzji (stłucze- nia) powstaje w następstwie kolizji dro- gowych, obrażeń podczas ćwiczeń fizycz- nych, upadków i innych niefortunnych zda- rzeń. Czasowa utrata świadomości i spląta- nie po urazie głowy są objawami najbardziej powszechnymi, oczywistymi oraz natych- miastowymi. Rozważa się, czy takie niegroź- ne urazy mózgu dają długotrwałe objawy, to znaczy czy powodują uszkodzenia różnych funkcji mózgu (Dikmen, Levin, 1993; Zas- ler, 1993). Brown, Fann i Grant (1994) prze- konują, że „zaburzenie powstrząsowe" po- winno być włączone do DSM jako oddzielne rozpoznanie na podstawie rozproszonych zmian pourazowych funkcji poznawczych (ubytki pamięci), osobowości (zwiększo- na impulsywność), zmian anatomii mózgu (poszerzenie komór), elektrofizjologii mó- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 763 zgu (anomalie w EEG) (patrz rozdział 15.) i w ogólnym funkcjonowaniu w życiu (na przykład trudności z zatrudnieniem). Ich argumenty nie zostały dotychczas uwzględ- nione, chociaż diagnoza ta jest wpisana na długą listę rozpoznań kandydujących do zamieszczenia w dodatku do DSM-IV, jako tymczasowe „wymagające dalszych badań". Chyba najsłynniejszym przykładem usz- kodzenia czaszki i urazu mózgu jest przy- padek Amerykanina opisany przez doktora J. M. Harlowa w 1868 roku (oryginalny opis tego przypadku został przedrukowany w Hi- story of Psychiatry, 1993 (t. 4, s. 271-281). Ponieważ jest to przypadek interesujący za- równo historycznie, jak i ze względu na spo- sób opisu, zasługuje na naszą uwagę. STUDIUM PRZYPADKU: ZMIANY U PHINEASA GAGE'A Wypadek zdarzy) się w Cavendish, w Vermont, na budowanym właśnie szlaku kolejowym Rutland Burlington, 13 września 1848 roku. Spowodowany byt podmuchem przedwczesnej eksplozji materiału wybuchowego, kie- dy to żelazo, które minerzy zwą żelaznym ubijakiem i które ci teraz pokazuję, przeszyto twarz i gtowę czło- wieka. Ofiarą byt Phineas Gage, całkowicie zdrowy, silny i aktywny młody, dwudziestopięcioletni mężczyzna [...] Ga- ge był brygadzistą grupy pracującej przy kruszeniu skał na drodze linii kolejowej [...]. Ostry koniec pręta wbił się w lewą stronę twarzy pod kątem dolnej szczęki, przeszedł ukośnie w górę i wy- szedł pośrodku bocznej części kości czołowej, blisko szwu wieńcowego [...]. Żelazny pręt, który przebił głowę Gage'a, był okrągły i stosunkowo gładki, miał trzy stopy i siedem cali dłu- gości oraz jeden i jedną czwartą cala średnicy, a ważył trzynaście i jedną czwartą funta [...]. Pacjent odrzucony przez eksplozję upadł na plecy i wykonał kilka konwulsyjnych ruchów kończynami, ale po kilku minutach zaczął mówić. Jego pracownik (z którym przyjaźnił się) na ramionach wyniósł go na drogę odleg- łą o kilkadziesiąt metrów i położył na wozie zaprzężonym w woły. Ranny przejechał w pozycji siedzącej całe trzy czwarte mili do hotelu. Wysiadł z wozu o własnych siłach z niewielką pomocą swoich ludzi i godzinę póź- niej (gdy pomagałem mu, podtrzymując lewe ramię) wszedł na piętro i położył się do łóżka w swoim pokoju. Wydawał się całkowicie świadomy, ale coraz bardziej wyczerpany krwotokiem, który był przez cały czas dość silny. Krew wypływała z rozerwanej zatoki czołowej i spływała do żołądka, powodując wymioty co 15-20 minut. On znosił cierpienie z godnością, pokazał mi dziurę w policzku, mówiąc: „pręt wszedł tutaj i przeszedł mi przez głowę". [W jakiś czas później dr Harlow sporządził następujący raport] Jego stan fizyczny jest dobry i jestem skłonny twierdzić, że powraca do zdrowia. Nie odczuwa bólu głowy, ale mówi, że doznaje dziwnego uczucia, którego nie jest w stanie opisać. Ubiega się ponownie o stanowisko bry- gadzisty, ale właściwie nie zdecydował, czy chce pracować czy podróżować. Jego pryncypał, który przed wy- padkiem uważał go za bardzo zdolnego i skutecznego brygadzistę, dostrzegł jednak tak znaczne zmiany w je- go myśleniu, że nie mógł powierzyć mu dotychczasowej pracy. Wydaje się, że równowaga między intelektualnymi umiejętnościami Gage'a a zwierzęcymi skłonnościami uległa zniszczeniu. Pacjent stał się nie- spokojny, lekceważył wszystkich, ulegał ordynarnym zachciankom, bluźnił, co wcześniej nie było jego zwycza- jem. Nie miał szacunku dla swoich towarzyszy, był niecierpliwy wobec prób pohamowania go i udzielanych mu rad, jeśli przeszkadzało to realizacji jego zachcianek. Czasami był nieznośnie uparty lub kapryśny i chwiejny, czyniąc wiele planów na przyszłość, które następnie porzucał, by snuć nowe [...]; jego usposobienie tak rady- kalnie się zmieniło się, że przyjaciele i znajomi mówili: „To nie jest już ten sam Gage". 764 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH Z powyższego wynika, że u Gage'a po przebiciu prętem głowy nastąpiło poważne zranienie okolicy czołowej mózgu i neuro- logiczny syndrom zaburzeń osobowości. Jak zauważył Stuss i współpracownicy (1992), utrzymujące się u Gage'a zaburzenia poura- zowe są charakterystyczne dla uszkodzeń płata czołowego; brak kontroli nad emocjami i zmiany w osobowości, polegające na braku samoświadomości, często są najbardziej wi- docznymi cechami zachowania w następ- stwie takiego uszkodzenia mózgu. Ogól- nie rzecz biorąc, zaburzenia osobowości w następstwie urazów mózgu są dość nie- przewidywalne, z powodu różnorodnych pa- tologii strukturalnych, będących skutkiem urazu (Prigatano, 1992). LECZENIE I JEGO WYNIKI Z medycznego punktu widzenia bardzo waż- ne jest podjęcie leczenia jak najszybciej po urazie. Natychmiastowa interwencja, na przykład odessanie wypływającej krwi, mo- że zapobiec dalszym urazom i uszkodze- niom. W wielu przypadkach, nawet jeśli ura- zowe uszkodzenie mózgu początkowo okre- śla się jako „łagodne", po natychmiastowej interwencji powinien nastąpić długotrwały program rehabilitacji i reedukacji. Chociaż wielu pacjentów z urazo- wym uszkodzeniem mózgu wykazuje tylko szczątkowe pozostałości urazu (szczególnie jeśli utrata przytomności była krótkotrwała) u innych występują wyraźne i długotrwałe dolegliwości. Najczęstszym następstwem umiarkowanie ciężkich urazów mózgu są przewlekłe bóle głowy, lęk, drażliwość, za- wroty głowy, męczliwość oraz osłabienie pa- mięci i zdolności koncentracji uwagi. Gdy uszkodzenie mózgu jest rozległe, ogólny poziom intelektualny pacjenta może ulec znacznemu obniżeniu, szczególnie jeśli nastąpiły znaczne ubytki w obrębie płatu skroniowego lub ciemieniowego. Większość ofiar ma poważne kłopoty z powrotem do swojej pracy, a często taki powrót jest w ogó- le niemożliwy (Bennett, Dittmar, Ho, 1997; Dikmen i in., 1994; Goran, Fabiano, Crewe, 1997). Powszechnym objawem jest także utrata zdolności do pełnienia ról społecz- nych, właściwych osobom dorosłym (Hallett i in., 1994). Co więcej, jak już wiemy, na- stępstwem lokalnych uszkodzeń mózgu mo- gą być rozmaite defekty neurologiczne i psy- chiczne. W 24% przypadków u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu roz- wija się padaczka pourazowa, spowodowa- na prawdopodobnie bliznami powstałymi w mózgu. Napady padaczkowe pojawiają się w okresie dwóch lat po urazie, a niekiedy znacznie później. Poważne zmiany osobowości, takie jak opisane w klasycznym przykładzie Phineasa Gage'a, zdarzają się nieczęsto. Inne spotyka- ne u pacjentów po urazie mózgu to bierność, utrata napędu i spontaniczności, pobudzenie, lęk, depresja, paranoiczna podejrzliwość. Po- dobnie jak zmiany procesów poznawczych, zmiany osobowości pojawiające się u osób z poważnymi uszkodzeniami mózgu zależą przede wszystkim od lokalizacji i rozległości urazu (Prigatano, 1992). Większość osób, które doznały łagodne- go wstrząsu mózgu, po krótkim czasie pra- wie całkowicie powraca do zdrowia. Po śred- nio poważnych urazach mózgu osiągnięcie zadowalającego stanu trwa dłużej i wielu pa- cjentów przez długi czas odczuwa bóle gło- wy oraz inne dolegliwości. U niektórych zaś pojawiają się przewlekłe objawy upośle- dzenia (Jennet i in., 1976; Powell, Wilson, 1994). Wiele takich osób musi przystosować się do obniżonych możliwości oraz do fun- kcjonowania społecznego na niższym pozio- mie (Bennett, Dittmar, Ho, 1997; Dikmen i in., 1994), podczas gdy inni są tak upośle- dzeni intelektualnie, że wymagają stałego nadzoru w ośrodkach opiekuńczych. Zdarza się jednak, że nawet po poważnym uszko- dzeniu tkanki mózgowej niektórzy pacjenci są w stanie odzyskać samodzielność. W ta- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 765 i kich przypadkach poprawa następuje z cza- sem, dzięki szerokiej reedukacji, w wyniku której nieuszkodzone obszary mózgu przej- mują funkcje okolic uszkodzonych (Powell, Wilson, 1994). Dzieci, które doznały urazowego uszko- dzenia mózgu tym bardziej są narażone na niekorzystne skutki urazu, im są młodsze, im mniej sprawnie posługują się językiem, im mniej mają wykształcone ruchy precyzyjne i tak dalej. Na proces zdrowienia dziecka wpływa także głębokość obrażenia oraz to, czy środowisko (rodzice) przystosuje się do sytuacji oraz na ile będzie ono sprzyjać reha- bilitacji (Anderson i in., 1997; Taylor, Al- den, 1997; Yeates i in., 1997). Z łagodnych urazów większość dzieci wychodzi bez trwałych efektów negatywnych (Satz i in., 1997). Leczenie skutków urazowego uszkodze- nia mózgu, wykraczające poza etap czysto medyczny, często jest długie i kosztowne. Osią takiego leczenia jest staranna, ciągła neuropsychologiczna ocena funkcjonowania i zaprojektowanie interwencji, której celem jest przezwyciężenie niesprawności pozo- stałej po urazie. W proces leczenia włączeni muszą być specjaliści różnych dziedzin, ta- kich jak neurologia, psychologia, neuropsy- chologia, terapia zajęciowa, fizykoterapia, terapia mowy i języka, rehabilitacja poznaw- cza, szkolenie zawodowe, terapia rekreacyj- na. Dość często leczenie ma na celu dostar- czenie pacjentowi nowych technik, które pomogą mu skompensować trwałe ubyt- ki powstałe na skutek uszkodzenia mózgu (Bennett, Dittmar, Ho, 1997). Ogólnie rzecz biorąc, wyniki leczenia na- stępstw urazu mózgu są najbardziej pomyśl- ne, jeśli (1) okres utraty świadomości i pou- razowej amnezji był krótki; (2) nie wystąpiło bądź wystąpiło w niewielkim stopniu osła- bienie procesów poznawczych; (3) osobo- wość pacjenta przed urazem nie była zabu- rzona (dobrze funkcjonowała); (4) pacjentem jest osoba z wyższym wykształceniem; (5) pacjent był długo zatrudniony na stałe; (6) pacjent ma motywację do wyzdrowienia i stara się wykorzystywać pozostałe możli- wości; (7) wraca do dobrej sytuacji życiowej; (8) zastosowano wczesną interwencję; (9) pacjent bierze udział w odpowiednim pro- gramie rehabilitacyjnym i dostosowawczym (Bennett, Dittmar, Ho, 1997; Brooks, 1974; Dikmen i in., 1994; Diller, Gordon, 1981; Mackay, 1994). Rokowania dla tych, którzy są uzależnie- ni od alkoholu lub innych środków psycho- aktywnych bądź mają inne problemy zdro- wotne, mogą być niepomyślne. Szczególnie często urazom głowy i innym wypadkom ulegają alkoholicy. Rehabilitacja w tych przypadkach jest trudna, być może również dlatego, że z powodu nadmiernego picia ich funkcjonowanie przed urazem było upośle- dzone (Mearns, Lees-Haley, 1993). Proces zdrowienia mogą opóźnić poważne proble- my emocjonalne, które także sprawiają, że jednostka jest predysponowana do ulegania wypadkom samochodowym i innym. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE Amerykańskie Towarzystwo Psychia- tryczne (1994) w DSM-IV definiuje upośledzenie umysłowe jako „[...] ob- niżenie ogólnej sprawności intelektualnej znacząco poniżej średniej [...], któremu towa- rzyszy wyraźne ograniczenie funkcji adapta- cyjnych" (s. 39) w pewnych zakresach umie- jętności, takich jak dbanie o siebie, praca, zdrowie i bezpieczeństwo. Przy tej diagnozie objawy muszą wystąpić przed osiemnastym 766 ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH SM-IV a ICD-10 w kryteriach rozpozna- wania niektórych zaburzeń, w przypadku uo- gólnionego zaburzenia rozwoju obie klasyfi- kacje są zgodne (Sponheim, 1996). DSM-IV opisuje kilka uogólnionych zaburzeń rozwo- jowych, na przykład zespół Aspergera, któ- ry według tej klasyfikacji polega na „znacz- nym i utrzymującym się upośledzeniu in- terakcji społecznych", co wyraża się w stere- otypowych (powtarzających się) zacho- waniach i sztywnym trzymaniu się rutyny (Gillberg, 1998). Ten wzorzec zachowania zazwyczaj ujawnia się później niz inne uogólnione zaburzenia rozwoju, takie jak autyzm, ale mimo to dotyczy zasadnicze- go, długotrwałego upośledzenia psychicz- nego. Jednym z najczęściej występujących, najbardziej zagadkowych i upośledzających uogólnionych zaburzeń rozwojowych, który omówimy bardziej szczegółowo, jest au- tyzm lub autyzm dziecięcy. Zaburzenie to dotyczy szerokiego zakresu skomplikowa- nych zachowań: deficytów w rozumieniu i ekspresji języka, deficytów w rozwoju mo- torycznym i spostrzeżeń, wadliwego ocenia- nia rzeczywistości i niezdolności do fun- kcjonowania w sytuacjach społecznych. Opis na następnej stronie ilustruje niektóre zachowania obserwowane u dziecka auty- stycznego. Autyzm u małych i starszych dzieci po raz pierwszy opisano w 1943 roku (Kanner). Zaburzenie to dotyczy 80 tysięcy dzieci w USA - statystycznie 6,5 na 10 tysięcy - przy czym 4-5 razy częściej dotyka chłop- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 829 STUDIUM PRZYPADKU: AUTYZM Chłopiec ma pięć lat. Kiedy mówi, odwraca głowę. Czasami mamrocze coś bez sensu. Nie potrafi korzystać z ubikacji ani samodzielnie jeść. Nie pozwala się dotknąć. Nie lubi dźwięków i nie moż- na się z nim porozumieć. Nie jest w stanie nawią- zać kontaktu i unika patrzenia w oczy. Często ru- tynowo manipuluje przedmiotami: rzuca nimi, podnosi je i znowu rzuca. Wykazuje patologiczną potrzebę jednostajności i monotonii. Kiedy się go posadzi, godzinami kołysze się do przodu w niez- miennym rytmie. Każda zmiana rutyny bardzo go denerwuje. ców niż dziewczęta (Gillberg, 1995). Ob- szerne badanie epidemiologiczne wykonane we Francji (Fombonne, du Mazaubrun, 1992) przyniosło podobne wyniki - średnio 4,9 na 10 tysięcy, przy czym na jedną dziew- czynkę przypadało dwóch chłopców. Au- tyzm rozpoznaje się zwykle przed trzydzie- stym miesiącem życia dziecka, ale podej- rzewać istnienie zaburzenia można już w pierwszych tygodniach życia. W jednym z badań (Charman, Swettenham, Baron-Co- hen i in., 1997) stwierdzono, że zachowania autystyczne, takie jak brak empatii, brak uwagi w stosunku do innych i zdolności do naśladowania, są widoczne już około dwudziestego miesiąca życia dziecka. Au- tyzm dotyka dzieci ze wszystkich warstw społecznych. OBRAZ KLINICZNY Dzieci autystyczne różnią się stopniem upo- śledzenia i potencjałem. W tej częs'ci omówi- my niektóre zachowania występujące u nich. I Zachowaniem typowym jest trzymanie się z dala od innych od najwcześniejszych eta- pów życia (Adrien i in., 1992). Matki wie- dzą, że te dzieci nigdy się nie przytulają, nie wyciągają do nich rączek, nigdy się nie uś- miechają i nie przyglądają matce podczas karmienia, nigdy też nie zwracają uwagi na obecność innych ludzi. DEFICYTY SPOŁECZNE Typowe dla dzieci autystycznych jest to, że nie wykazują potrzeby emocjonalnego ani żadnego innego kontaktu z ludźmi, zwykle zdają się nawet nie interesować ani wiedzieć, kim są rodziceijednakze wyniki kilku badań kwestionują pogląd, że dzieci te są emo- cjonalnie „płaskie". Wykazano w nich bo- wiem (Capps i in., 1993), że dzieci auty- styczne przejawiają emocje i nie powinno się uznawać ich za pozbawione reakcji emo- cjonalnych,! z czym często spotykamy się w tradycyjnych opisach zaburzenia. Sigman (1996) mówi o niezdolności dzieci auty- stycznych do reagowania na innych jako o braku umiejętności społecznych - deficy- cie zdolności do korzystania z sygnałów in- nych ludzi. Uważa się dzieci autystyczne za „umysłowo ślepe", niezdolne do przyjęcia postawy „od" lub „do", widzenia tego, co ro- bią inni. Takie dziecko ma ograniczoną zdol- ność rozumienia tego, o co chodzi drugiej osobie. Ponadto wykazuje deficyt uwagi, nie potrafi zlokalizować ani ustalić kierunku dźwięków dochodzących z otoczenia (Town- send, Harris, Courchesne, 1996). Problem braku interakcji społecznych u dzieci autystycznych od dawna opisywa- no w wielu pracach. Lord i Magill-Evans (1995), autorzy badania obserwacji za- chowań, zauważyli, że dzieci autystyczne w mniejszym stopniu angażują się w interak- cje społeczne niż inne dzieci. Dokonali też ważnej obserwacji: dotknięte tym zaburze- niem dziecko nie bawi się, w szczególności zaś nie bawi się spontanicznie; przez wię- kszość czasu nie robi nic. 830 ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI NIEUMIEJĘTNOŚĆ POSŁUGIWANIA SIĘ MOWA Charakterystyczny u dzieci autystycznych jest brak umiejętności posługiwania się mo- wą lub posługiwanie się nią w sposób bardzo ograniczony. Uważa się, że przyczyną jest nieumiejętność naśladowania lub niesku- teczność uczenia się przez naśladowanie (Smith, Bryson, 1994). Jeśli dziecko auty- styczne mówi, to prawie nigdy nie służy to porozumiewaniu się, z wyjątkiem najbar- dziej szczątkowych form, na przykład „tak" w odpowiedzi na pytanie lub powtarzanie w kółko kilku usłyszanych słów - echolalia. Wprawdzie i u normalnych dzieci stwierdza Typowe u dziecka autystycznego jest skrajne wycofanie się z kontaktów z innymi ludźmi. się naśladowanie werbalnych zachowań rodziców - dziecko wypróbowuje swoją zdolność do artykułowanej mowy - ale uporczywa echolalia dotyczy 75% dzieci autystycznych (Prizant, 1983). Niektórzy badacze próbowali stwierdzić, czy echo- lalia u autystycznych dzieci pełni jakąś funkcję. Prizant i Duchan (1981) analizo- wali werbalizację echolaliczną, począt- kowo w przekonaniu, że jest ona pozba- wiona znaczenia ze względu na into- nację, opóźnione powtarzanie usłysza- nych słów i inne cechy. Doszli jednak do wniosku, że choć nie posiadająca zna- czeń, werbalizacja ta może pomóc bada- czom i lekarzom zrozumieć funkcjono- wanie poznawcze i komunikowanie się dzieci autystycznych, których wypowie- dzi pozostają bardzo zagadkowe i oczy- wiście nie mogą zastąpić prawdziwego języka mówionego. Obraz dziecka autystycznego, pozba- wionego zdolności mowy i całkowicie wycofanego, wydaje się nazbyt uprosz- czony. Badacze stwierdzili, że dzieci au- tystyczne znacznie się różnią między sobą pod względem umiejętności posługiwania się językiem; niektóre z nich są w stanie opa- nować język, choć nie używają go do wyra- żania siebie, jak czynią to dzieci zdrowe i (Wetherby, Prizant, 1992). Wydaje się, że dzieci autystyczne organi- zują środowisko na własnych warunkach, by wykluczyć lub ograniczyć zmiany i inter- wencje innych osób, gdyż zdecydowanie wolą samotność i rutynę. Często okazują ak- tywną niechęć do bodźców słuchowych, uderzając w płacz nawet na dźwięk głosu ro- dziców. Jednak ten wzorzec zachowania nie jest spójny:'niekiedy łagodny dźwięk wywo- łuje w dziecku poruszenie czy panikę, a in- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 831 nym razem zdaje się ono być całkowicie obojętne na odgłos silnego hałasu. AUTOSTYMULACJA Charakterystyczna dla autystycznych dzieci autostymulacją zwykle przybiera formę powtarzających się ruchów, takich jak wale- nie głową, kręcenie się w kółko i kołysanie, co może trwać całe godziny, a także inne ty- powe powtarzające się, dziwaczne zachowa- nia. Podobne zachowania starannie opisali Schreibman i Charlop-Christie (1998). Poni- żej - przypadek autystycznego chłopca. STUDIUM PRZYPADKU: POWTARZAJĄCE SIĘ ZACHOWANIE U AUTYSTYCZNEGO CHŁOPCA Poważnie zaburzone dziecko wrzeszczy, całymi godzinami biega w kółko i piszczy. Lubi przesiady- wać w różnych pudłach, pod narzutami i pod ko- cami. Wszystkie przedmioty - także meble i po- słanie - gromadzi na środku pokoju. Chłopca uważano za głuchego, chociaż głośny hałas wy- woływał u niego przejawy skrajnego lęku. Odma- wia on wszelkiego jedzenia z wyjątkiem pokar- mów z butelki, nie chce się ubierać, usiłuje jeść kamienie i papier, kręci się w kółko i rzuca przed- miotami. [...] Przez całe miesiące bawi się tymi sa- mymi zabawkami, układając je w rzędy. Zbiera różne przedmioty, na przykład nakrętki od bute- lek, zawsze po dwie, by trzymać po jednej w każ- dej ręce. Denerwuje się, gdy coś mu przeszkadza albo jeśli zmienia się nadany przez niego porzą- dek czy układ przedmiotów (Gajzago, Prior, 1974, s. 264). ZDOLNOŚCI INTELEKTUALNE Wbrew wyżej przedstawionemu opisowi, niektóre dzieci autystyczne potrafią dopaso- wywać przedmioty. Ich osiągnięcia w two- rzeniu układanek czy budowaniu plansz mieszczą się pod względem wykonania w granicach średniej lub powyżej s'redniej. Jednakże nawet w trakcie manipulowania przedmiotami uwidoczniają się trudności z rozpoznaniem znaczeń. W czasie tworze- nia historyjki obrazkowej praca dziecka au- tystycznego wykazuje wyraźne braki. Co więcej, dzieci autystyczne w okresie dojrze- wania, nawet te, które dobrze funkcjonują, mają trudności z zadaniami symbolicznymi, takimi jak pantomima, podczas których trze- ba wykonywać ruchy z wyimaginowanymi przedmiotami (na przykład prasowanie), chociaż dobrze sobie radzą z prawdziwymi przedmiotami w realnej sytuacji (Rogers, Benetto i in., 1996). Pogląd niektórych badaczy uznających potencjalny poziom inteligencji dzieci auty- stycznych za normalny podważa wielu spe- cjalistów, którzy twierdzą, że większość dzieci autystycznych jest opóźniona umysło- wo. Prior i Werry (1986) informują, że opóź- nienie umysłowe dotyczy trzech czwartych dzieci z autyzmem. Niektóre takie dzieci wy- kazują wyraźne rozbieżności w zdolno- ściach, posiadając jakieś pojedyncze wybit- ne uzdolnienie] co przedstawił w filmie Rain Man Dustin Hoffman. Goodman (1989) opi- sał przypadek „autystycznego mądrali", któ- ry w dzieciństwie ujawnił niezwykłą zdol- ność obliczania dat wraz z dniami tygodnia (natychmiast określał dzień tygodnia według dokładnej daty wydarzenia historycznego). Potrafił także nazwać stolice większości sta- nów i państw, jak również błyskawicznie li- czyć, co pozwoliło mu wygrać w Las Vegas sporo pieniędzy. A jednocześnie w rozwoju języka mówionego był bardzo opóźniony, a ponadto obojętny w stosunku do innych. Wykazywał więc wszelkie objawy charakte- rystyczne dla autystycznych dzieci. W ostatnich latach poszerzono wiedzę na temat deficytów poznawczych w autyzmie (Bennetto, Pennington, Rogers, 1996). W po- równaniu z innymi dzieci autystyczne wyka- 832 ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI żują wyraźne braki w wykonywaniu zadań poznawczych i intelektualnych. Znacznie go- rzej wykonują zadania pamięciowe niż dzie- ci zarówno normalne, jak i te opóźnione." W szczególności dzieci autystyczne mają braki w uzewnętrznianiu stanów psychicz- nych, co oznacza deficyty w zakresie rozu- mienia społecznego, a jednocześnie potrafią posługiwać się przedmiotami (Scott, Baron- -Cohen, 1996). Carpentieri i Morgan (1996) stwierdzili, że osłabienie zdolności poznaw- czych u dzieci autystycznych jest odbiciem większego upośledzenia w zakresie zacho- wań adaptacyjnych niż w przypadku dzieci upośledzonych umysłowo, niedotkniętych autyzmem. Nie ustalono jednoznacznie, czy osłabienie zdolności poznawczych u dzieci autystycznych jest skutkiem organicznego uszkodzenia mózgu, czy też deficytów na po- ziomie motywacji. Koegel i Mentis (1985) wskazują, iż możliwe jest, że deficyty przy- najmniej częściowo wynikają z różnic w za- kresie motywacji. Stwierdzili oni, że dzieci autystyczne są w stanie uczyć się i wykony- wać zadania na wyższym poziomie, jeśli ma- ją motywację i jeśli wprowadzi się odpowied- nie wzmocnienie. / sesyjnie przywiązane do niezmienności". Ponadto uważa się je za „negaty wistyczne", ponieważ pozornie nie reagują na prośby. Ta ostatnia obserwacja została jednak zakwe- stionowana w badaniu przeprowadzonym przez Volkmara, Hodera i Cohena (1985). Stwierdzili oni, że w starannie ustrukturowa- nym środowisku klinicznym, dostarczają- cym wzmocnienia, dzieci autystyczne ogól- nie stosują się do wymagań stawianych przez personel. Tak więc można stwierdzić, że typowe dla dzieci autystycznych są trudności w kontaktach z innymi ludźmi, w funkcjo- nowaniu percepcyjno-poznawczym, rozwo- ju umiejętności posługiwania się językiem mówionym i w rozwoju poczucia tożsa- mości (Wing, 1976). Dzieci te angażują się w dziwaczne, powtarzające się działania, przejawiają fascynację niezwykłymi przed- miotami i wykazują obsesyjną potrzebę utrzymania środowiska w niezmienionym stanie. Jest to naprawdę komplet poważ- nych ułomności. Prawie dwie trzecie dzieci z autyzmem w wieku dorosłym pozostanie w zależności od innych (Gilbert, 1991). PRZYWIĄZANIE DO RUTYNOWYCH ZACHOWAŃ I RYTUAŁÓW Uwagę wielu autystycznych dzieci niezwy- kle zaprzątają przedmioty, na przykład ka- myki, przełączniki światła, zdjęcia czy klu- cze; dzieci silnie przywiązują się do tego rodzaju obiektów. W niektórych przypad- kach przedmioty są tak duże lub dziwaczne, że samo noszenie ich przeszkadza w podej- mowaniu innych czynności. Kiedy coś za- kłóci tego rodzaju zajęcie - na przykład ktoś przesunie przedmiot lub zamieni go na inny - albo jeśli nastąpi najmniejsza zmiana w znajomym otoczeniu, dziecko wpada w złość lub krzyczy tak długo, aż wszystko wróci na dawne miejsce. Dlatego często ma- wia się o dzieciach autystycznych, że „są ob- PRZYCZYNY Przyczyna bądź przyczyny autyzmu nie są dokładnie znane. Zgromadzono jednakże do- wody, iż znaczącą rolę w etiologii zaburze- nia mogą odgrywać defekty genetyczne, usz- kodzenia wywołane przez szkodliwe pro- mieniowanie i innei(Abramson i in., 1992; Rutter, 1991b;Waterhouse,Fein, 1997). Do- wody dotyczące wpływu czynnika genetycz- nego pochodzą z badań ryzyka wystąpienia autyzmu u rodzeństwa dzieci autystycznych. Jeśli w rodzinie jest jedno dziecko autystycz- ne, ryzyko wystąpienia autyzmu u jego ro- dzeństwa wynosi 3% do 5%. Chociaż ogól- nie taki poziom ryzyka należy do niskich, jest ono jednak bardzo wysokie zważyw- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 833 szy częstość występowania autyzmu w po- pulacji. Badania bliźniąt również wykazują wyż- szy poziom wskaźników zgodności u bliźniąt monozygotycznych niż u dyzygotycznych (Bailey, Le Couteur i in., 1995). Tak więc, z badań rodzin i bliźniąt płynie wniosek, iż 80% do 90% zmienności ryzyka autyzmu opiera się na czynnikach genetycznych/ co sprawia, iż spośród wszystkich omawianych w tym rozdziale form zaburzeń z zakresu psychopatologii autyzm jest w największym stopniu uwarunkowany dziedzicznie (Rutter, 1991b; LeCouteur, Bailey, Goode, Pickles, Robertson, Gottesman, Rutter, 1996) ^Spo- sób przekazywania genetycznego nie został dokładnie poznany. Wydaje się jednak praw- dopodobne, że także u krewnych wzrasta ry- zyko wystąpienia deficytów poznawczych i społecznych, choć w formie łagodniejszej niż prawdziwy autyzm (Smalley, 1991).in- nymi słowy, istnieje spektrum zaburzeń po- wiązanych z autyzmem. Wydaje się zatem, że zaburzenie, które nazywamy autyzmem, dotyczy zarówno wielu rodzajów deficytów (Howlin, 1998; Mesibov i in., 1997), jak i wielu etiologii (Gillberg, 1990). Być może więc nie powin- niśmy oczekiwać, że znajdziemy bardzo wiele czynników ryzyka w badaniach autyz- mu lub że stwierdzimy wyjątkowy poziom zgodności miedzy badaniami, które dotyczy- ły oceny różnych grup autystycznych dzieci. Niektórzy podejrzewają istnienie defektu ge- netycznego w chromosomie X, odnoszącego się do zespołu kruchego chromosomu X (Brown i in., 1986; Tsai, Ghaziuddin, 1992), który może występować u około 8% auty- stycznych chłopców (Smalley, 1991). Co więcej, u 15% do 20% chłopców z zespołem kruchego chromosomu X rozpoznaje się także autyzm, co sugeruje powiązanie mię- dzy autyzmem a tym zespołem. Wykazano jednak także różnice między autyzmem a zespołem kruchego chromosomu X, co wskazuje na jakościowe różnice między obu zaburzeniami (Smalley, 1991). W autyzmie mogą mieć miejsce bardzo niewielkie defek- ty organiczne, na przykład w jednym z ba- dań zauważono związek autyzmu z niedo- statkiem czynności wydzielniczej przysadki (Gingell, Parmar, Sungum-Paliwal, 1996). Większość badaczy żywi przekonanie, że początek autyzmu wiąże się z pewnym ro- dzajem defektu wrodzonego, który upośle- dza funkcjonowanie na poziomie percepcyj- no-poznawczym, a więc zdolność do prze- twarzania bodźców i budowania relacji z otoczeniem. Jako przyczynę autyzmu wskazuje się także czynniki społeczno-kulturowej Na podstawie badania nad autyzmem dziecię- cym Kanner (1943) doszedł do wniosku, że wrodzone zaburzenie dziecka pogłębia chłodna i obojętna matka, przy czym samo zaburzenie powoduje wyobcowanie społecz- ne, obojętność matki zaś przyczynia się do utrwalenia izolacjij Większość badaczy jed- nak nie potwierdza poglądu, że rodzice auty- stycznych dzieci są „emocjonalnie zimni" (Schreibman, Charlop-Christie, 1998; Wolff, Morris, 1971), toteż teoria Kannera została odrzucona. Wiedza o etiologii autyzmu wciąż pozo- staje niepełna, choć najbardziej racjonalne wydaje się przypuszczenie, iż zaburzenie spowodowane jest - poza innymi możliwy- mi czynnikami - defektem bądź defektami wrodzonymi w funkcjonowaniu mózgu. LECZENIE I JEGO WYNIKI /^Prognozy poprawy w autyzmie są niepo- myślne, a osoby, u których go rozpoznano, z powodu nasilenia zaburzeń są często nie- wystarczająco leczonej(Werry, 1996). Po- nadto dzieci autystyczne słabo reagują na terapię i dlatego poddawane są różnym „no- watorskim" sposobom leczenia, które nie za- wsze okazują się efektywne. 834 ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I AOOLESCENCJI FARMAKOTERAPIA Przed laty stosowanie leków w przypadku autyzmu okazywało się nieskuteczne (Rut- ter, 1985). Preparatem najczęściej stosowa- nym jest haloperidol (Haldol), środek prze- ciwpsychotyczny (Campbell, 1987), lecz da- ne dotyczące skuteczności nie dają podstaw do jego stosowania, chyba że inne środki za- wodzą (Sloman, 1991). Niedawno stwier- dzono umiarkowaną skuteczność klonidyny, leku obniżającego nadmierne napięcie, któ- ry łagodzi objawy zaburzenia (Fankhauser i in., 1992). W przypadkach drażliwości i wrogości może być wskazane stosowanie leków obniżających poziom agresji (Fava, 1997; Leventhal, Cook, Lord, 1998). Cho- ciaż w autyzmie nie ma niezawodnych środ- ków(_obserwuje się pewne korzystne efekty po podaniu klomipraminy] Brak jednak le- ków, które oddziałują na objawy autyzmu wystarczająco dobrze, by można je polecać. W tej sytuacji kierujemy naszą uwag-ę na rozmaite metody psychologiczne, bardziej skuteczne w terapii dzieci autystycznych. TERAPIA BEHAWIORALNA Terapia behawioralna prowadzona w ośrod- kach okazuje się skuteczna w eliminacji za- chowań prowadzących do samouszkodzeń, w ćwiczeniu podstawowych zachowań spo- łecznych i rozwijaniu pewnych umiejętno- ści dotyczących języka mówionego (Charlop-Christie i in., 1998). Ivar Lovaas (1987), pionier w dziedzinie terapii behawioralnej dzieci auty- stycznych, stwierdził, iż wysoce po- zytywne efekty przyniósł stosowany przez niego długotrwały eksperymen- talny program terapeutyczny. Spośród dzieci poddanych terapii 47% osią- gnęło normalny poziom funkcjo- nowania intelektualnego, a 40% - po- ziom lekkiego upośledzenia. Wśród nieleczonych dzieci z grupy kontrol- nej tylko 2% zaczęło funkcjonować normalnie pod względem intelektual- nym, a 45% - na poziomie lekkiego upośledzenia. Dojście do takich zna- czących rezultatów wymaga jednak dużego wysiłku od zespołu terapeu- tycznego: pracy dobrze wykwalifi- kowanych terapeutów przynajmniej 40 godzin tygodniowo przez dwa lata. Wyniki niektórych badań wskazują, że intensywna terapia behawioralna dzieci autystycznych, wyma- gająca ogromnego nakładu czasu i energii ze strony terapeutów i rodziców, może przynieść poprawę. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 835 i Ciekawe, że w badaniu skutecznos'ci terapii behawioralnej stwierdzono, iż u dzieci, któ- re powróciły z ośrodka do swojego domu, poprawa utrzymywała się, natomiast stan tych dzieci, które pozostały w ośrodku, po- garszał się: traciły więcej niż zyskały w cza- sie terapii (Lovaas, 1977). Inne znaczące rezultaty uzyskano dzięki programom z udziałem rodziców, przy prze- wadze terapii domowej nad szpitalną (Mesi- bov i in., 1997). W umowie zawartej z rodzi- cami wyszczególniono pożądane zmiany zachowania dziecka i jasno opisano techniki, dzięki którym takie zmiany można uzyskać. Taki kontrakt stanowił potwierdzenie warto- ści rodziców jako potencjalnych sprawców zmian (Huynen, Lutzker i in., 1996). Praw- dopodobnie najlepsze rezultaty osiągnęli Schreibman i Koegel (1975), którzy opisali korzystne efekty terapii dziesięciu spośród szesnastu dzieci autystycznych. Badacze ci położyli silny nacisk na rolę rodziców jako terapeutów we wzmacnianiu normalnych za- chowań u ich dzieci i doszli do wniosku, że autyzm to „horror, który można pokonać". SKUTECZNOŚĆ LECZENIA Jest zbyt wcześnie, by ocenić długotrwałe efekty tych nowatorskich metod i to, na ile takie terapie przynoszą poprawęj Rokowanie dla dzieci autystycznych, w szczególności tych, u których objawy występują przed ukończeniem przez nie dwóch lat, nie jest obiecujące|_Długotrwałe rezultaty leczenia autyzmu na ogół są niezadowalającej,Wielką uwagę poświęca się tym dzieciom autystycz- nym, które funkcjonują na wysokim pozio- mie (to jest spełniają kryteria autyzmu, a mi- mo to nastąpił u nich rozwój mowy). Ritvo i współpracownicy (1988) przebadali jedena- ścioro rodziców, którzy według nich spełnia- li kryteria diagnostyczne autyzmu (byli zara- zem rodzicami autystycznych dzieci). Osoby te wykazywały pewne przystosowanie do życia, były w stanie utrzymać się w pracy i zawarły małżeństwa. Ogólnie jednak wyni- ki leczenia autyzmu są problematyczne. Jednym z czynników istotnie ograniczają- cych sukces terapii autyzmu jest trudność w uogólnianiu zachowań poza kontekstem te- rapeutycznym (Handleman, Gili, Alessandri, 1988). Dzieci z poważnymi upośledzeniami rozwojowymi nie potrafią wykorzystać umie- jętności dotyczących danej sytuacji w sytua- cjach innych. W konsekwencji wyuczenie ja- kiegoś zachowania nie oznacza, że staje się ono pomocne w innych okolicznościach. Na- leży to brać pod uwagę, jeśli trening czy pro- gram terapeutyczny ma być skuteczny. Zmia- ny w przepisach prawnych dotyczące trak- towania dzieci niepełnosprawnych (Public Law 101-476) zapewniają wszystkim dzie- ciom równy dostęp do odpowiedniej edukacji w najmniej restrykcyjnym otoczeniu. Jest prawdopodobne, że większy nacisk położy się na integrację dzieci autystycznych w tra- dycyjnym środowisku szkolnym. Przy obecnym stanie wiedzy należy ostrożnie określać długoterminowe progno- zy dla autystycznych dzieci. Nawet przy in- tensywnym, długotrwałym leczeniu w wa- runkach klinicznych, podczas którego uzys- kuje się obiecujące zmiany specyficznych zachowań, przed tymi dziećmi jest długa droga do „normalności'JJNiektóre z nich ro- bią duże postępy w okresie dzieciństwa, a na początku okresu dojrzewania pojawia- ją się u nich symptomy pogorszenia (Gill- berg, Schaumann, 1981). Mimo iż zdarzają się nieliczne przypadki radykalnej poprawy, rokowanie przy tym zaburzeniu jest bardzo niepewne. W późniejszych okresach życia mniej niż jedna czwarta dzieci autystycz- nych poddawanych terapii wykazuje zaled- wie marginalne przystosowanie do życia. Opieka rodzicielska nad dzieckiem auty- stycznym jest znacznie bardziej mecząca i stresująca niż opieka nad dzieckiem nor- malnym czy nawet upośledzonym umysłowo (Kasari, Sigman, 1997). Sytuacja rodziców dzieci autystycznych, którzy próbują je zro- 836 ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJ1 zumieć, otoczyć codzienną opieką i znaleźć odpowiednią pomoc w środowisku oświato- wym i służbie zdrowia, często jest skrajnie frustrująca. Staje przed nimi więcej pytań niż uzyskują odpowiedzi; często są kompletnie zagubieni, szukając po omacku włas'ciwej drogi postępowania, by poznać możliwości dziecka, i najlepszych sposobów, by te moż- liwości mogło zrealizować. Autorka niezwy- kle pouczającej książki na temat autyzmu The World ofthe Autistic Child (Siegel, 1996) ukazuje ścieżkę wiodącą do zrozumienia i ra- dzenia sobie z problemami edukacji i terapii dziecka autystycznego. Omawia wpływ, jaki wywiera na rodzinę obecność w niej dziecka z autyzmem, i opisuje sposoby radzenia sobie z problemami, uwzględniając ewentualną psychologiczną pomoc dla rodziców i ro- dzeństwa. Książka dostarcza rodzicom wska- zówek, jak znaleźć dostępne możliwości edu- kacji i terapii dzieci autystycznych w nie- sprzyjającym środowisku oświatowym. Le- czenie w ośrodku stałego pobytu, potrzebne w pewnych sytuacjach, to także poważna de- cyzja, z którą rodzice autystycznego dziecka muszą się pogodzić. Ostatnio podejmuje się działania na rzecz permanentnej pracy nad rozwojem osób z autyzmem przez całe ich życie, czemu ma służyć program zwany Mo- del Eden (Holmes, 1998). Rodzice i terapeu- ci zaczynają rozumieć, że osoba autystyczna potrzebuje różnych rodzajów terapii w zależ- ności od okresu życia i że zasoby terapeu- tyczne i edukacyjne powinny być dopasowa- ne do zmieniających się z upływem czasu potrzeb jednostki. LEPSZE PROGRAMY - SKUTECZNIEJSZA POMOC DZIECIOM I MŁODZIEŻY Omawiając niektóre problemy okresu dzieciństwa i adolescencji zauważy liś- my, że istnieje wiele dostępnych pro- cedur terapeutycznych, a jednocześnie zna- czące różnice w ich skuteczności. Podsu- mowując ten rozdział przedstawimy pewne szczególne kwestie związane z leczeniem dzieci, problem przemocy i potrzebę działa- nia na rzecz przestrzegania praw dziecka, by zapobiegać negatywnym czynnikom hamu- jącym rozwój. WYBRANE PROBLEMY TERAPIE DZIECI I MŁODZIEŻY Leczenie psychiatryczne, psychoterapia i terapia behawioralna są, jak się stwierdza, skuteczne zarówno w przypadku dzieci, jak i dorosłych (Kazdin, 1998; Weisz, Weiss, Donenberg, 1992), lecz jednak leczenie w warunkach kontrolowanych sytuacji la- boratoryjnych jest bardziej skuteczne niż terapia w sytuacjach „realnego świata" (Weisz, Donenberg, i in., 1995)7010 kilka szczególnych problemów, które należy roz- ważyć w związku z leczeniem dzieci i mło- dzieży. NIEZDOLNOŚĆ DZIECKA DO POSZUKIWANIA POMOCY Dzieci najbardziej niezrównoważone emo- cjonalnie, które potrzebują pomocy, nie mogą same o nią prosić, same udawać się do odpowiedniego ośrodka leczenia ani sa- me taki ośrodek opuszczać. Tak więc dziec- ko, inaczej niż dorosły, który zazwyczaj PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 837 sam szuka pomocy, pozostaje w zależno- ści, przede wszystkim od swoich rodziców. Doros'li powinni wiedzieć, kiedy dziecko wymaga profesjonalnej pomocy i zapew- nić mu ją. Niekiedy jednak zaniedbują swoje obowiązki. Oto co pisze Plotkin: Rodzice mają zwyczajowe prawo do wyrażania zgo- dy na leczenie swoich dzieci. Kiedy ich interes i inte- res dziecka się różnią, zasada ta pociąga za sobą niekorzystne konsekwencje i stawia osoby zajmują- ce się leczeniem w niejasnej sytuacji (Plotkin, 1981, s. 121). Prawo rozróżnia trzy rodzaje sytuacji, w któ- rych leczenie bez zgody rodziców jest doz- wolone: (1) przypadek dojrzałych małolet-' nich (których uważa się za zdolnych do decydowania o sobie); (2) przypadek mało- letnich niezależnych od rodziny (którzy mieszkają z dala od rodziców); (3) nagłe sy- tuacje; (4) przypadek, kiedy sąd zarządza le- czenie. Oczywis'cie, wiele dzieci trafia do os'rodków leczenia na skutek interwencji szkoły, z powodu popełnienia wykroczenia lub przestępstwa, a także wykorzystywania czy maltretowania w domu rodzinnym. OKOLICZNOŚCI STWARZAJĄCE RYZYKO WYSTĄPIENIA PROBLEMÓW EMOCJONALNYCH U DZIECI Wiele rodzin stwarza niekorzystne warun- ki dla rozwoju dziecka (Ammerman i in., 1998). Badania wykazały, że blisko jed- na czwarta amerykańskich dzieci żyje w nieodpowiednim środowisku domowym, a na podstawie wypowiedzi młodych ludzi stwierdzono, że 7,6% z nich spędziło przy- najmniej jedną noc w schronisku, miejscu publicznym albo opuszczonym budynku (Ringwalt, Greene i in., 1998). Niszczące dos'wiadczenia dzieciństwa stanowią czyn- nik ryzyka wystąpienia problemów w życiu dorosłym. W badaniu epidemiologicznym (Susser, Moore, Link, 1993) stwierdzono na podstawie wywiadów przeprowadzonych w Nowym Jorku, że 23% nowych bezdom- nych pozbawionych było w okresie dzieciń- stwa opieki domowej. Z innej pracy (Cau- dill i in., 1994) wynika, że wśYód badanych, którzy w wywiadzie podali informację 0 stosowaniu substancji psychoaktywnych przez rodziców, istnieje dwukrotnie wyższe ryzyko wystąpienia osobowości antyspo- łecznej. Dzieci wzrastające w rodzinach trudnych znajdują się w podwójnie niekorzystnym po- łożeniu: nie tylko pozbawione są środowiska właściwie wpływającego na rozwój osobo- wości (Crouch, Milner, 1993), ale także bra- kuje im rodziców, którzy dostrzegliby ich potrzeby i aktywnie poszukiwaliby dla nich pomocy i odpowiedniego programu terapeu- tycznego. Brak opieki i właściwej uwagi ze strony rodziców może prowadzić do tego, że umkną im sygnały świadczące o problemach emocjonalnych dziecka. Rodzice powinni w porę dostrzegać 1 rozważnie podchodzić do okoliczności i zachowań wysokiego ryzyka (Harrington, Clark, 1998). Udziałem ludzi młodych są ta- kie zachowania, które stwarzają wysokie ry- zyko późniejszych problemów emocjonal- nych: ryzykowne zachowania seksualne, picie alkoholu lub używanie innych substan- cji psychoaktywnych, a także zachowania przestępcze. Są ponadto sytuacje, które „przydarzają się" ludziom młodym - mole- stowanie fizyczne i seksualne, rozwody ro- dziców, konflikty w rodzinie czy bezdom- ność. Wszystko to stwarza ogromne ryzyko cierpień emocjonalnych i w następstwie za- chowań wynikających ze złego przystoso- wania. Dodge, Lochman i współpracownicy (1997) stwierdzili, że dzieci wychowywane w domach o surowej dyscyplinie i maltreto- wane fizycznie są bardziej skłonne do agre- sji i zaburzeń zachowania niż dzieci z ro- dzin, w których nie obowiązuje ostra dy- scyplina i w których nie stosuje się przemo- cy fizycznej. 838 UBUR1ENU OKRESU Dl\tCVMST\N^ I &DOUSCENCJI TERAPIA POTRZEBNA I DZIECIOM, I RODZICOM Ponieważ wiele zaburzeń zachowania specy- ficznych dla okresu dzieciństwa wynika z patogennych interakcji w rodzinie, często także rodzicom niezbędne jest leczenie. W pewnych sytuacjach, jak w przypadkach maltretowania dzieci, program terapeutycz- ny dotyczy przede wszystkim rodziców. Coraz częściej zatem leczenie dzieci oz- nacza terapię rodzin, podczas której jedno z rodziców lub oboje, wraz z zaburzonym dzieckiem i jego rodzeństwem, biorą udział we wszystkich fazach programu leczniczego (patrz ramki 14.4 i 14.5). Wielu terapeutów odkrywa, że ojcowie szczególnie trudno an- gażują się w proces terapii. Rodzicom pracu- jącym i rodzicom, którzy odrzucają zaburzo- ne dziecko, trudno zorganizować leczenie (Gaudin, 1993), szczególnie zas' tym bied- niejszym, bez pieniędzy i możliwości tran- sportu. Tak więc, zarówno od samych rodzi- ców, jak i czynników ekonomicznych zależy to, czy dzieci niezrównoważone emocjonal- nie uzyskają pomoc. RODZICE JAKO CZYNNIK ZMIANY (Istotą treningu dla rodziców jest udostępnie- nie im technik umożliwiających pomaganie dziecku. Typowy trening ma przede wszyst- kim umożliwić im zrozumienie, na czym po- lega zaburzenie zachowania dziecka i nau- czyć ich wzmacniać zachowania pożądane, a nie wzmacniać zachowań niepożądanych.1) Jeśli rodzice troszczą się o dziecko i chcą mu TERAPIA RODZIN JAKO SPOSÓB POMOCY DZIECIOM Wiele przyczyn sprawia, że terapeutyczna interwencja wo- bec dzieci mających kłopoty z psychiką bywa procesem bardziej skomplikowanym niż udzielanie pomocy dorosłym. Źródło problemów i środki służące zmianie zachowań czę- sto znajdują się poza dzieckiem i tkwią w kompleksie wzor- ców interakcji rodzinnych. By rozwiązać problemy, trzeba zmienić patologiczne interakcje, które te problemy tworzą i podtrzymują, a więc poddać leczeniu całą rodzinę (San- dberg, Johnson i in., 1997). Wypracowano kilka sposobów podejścia do terapii ro- dzin (Minuchin, 1974; Patterson i in., 1991). Różnice mię- dzy nimi są dość istotne i dotyczą na przykład definicji ro- dziny (których członków rodziny określenie to obejmuje), tego, na czym opiera się proces leczenia (czy chodzi o spo- soby komunikowania się członków rodziny, czy o ich za- chowania) i procedur terapeutycznych (analiza i interpreta- cja ukrytych przekazów w procesie komunikowania się członków rodziny czy też zmiana systemu nagród i kar po- przez ocenę zachowań i wzmocnienie). Bez względu na te różnice wszystkie terapie rodzinne ujmują problemy dziec- ka, przynajmniej częściowo, jako skutek patologicznych wzorców interakcji w rodzinie, a ich celem jest doprowa- dzenie do pozytywnej zmiany w rodzinie poprzez analizę i modyfikację tych wzorców (Carr, 1997). Na ile terapia rodzin przyczynia się do zmiany niszczą- cych relacji w rodzinie i poprawy atmosfery, w jakiej wzra- sta dziecko? Hazelrigg, Cooper i Borduin (1987) porówna- li dane z badań dotyczących terapii rodzin z danymi z badań grup kontrolnych złożonych z osób niepoddanych terapii i grup osób leczonych indywidualnie i doszli do wnio- sku, że przynosi ona pozytywne efekty. W metaanalizie, która obejmowała dane dotyczące 163 grup osób podda- nych leczeniu, Shadish i współpracownicy (1993) stwierdzi- li, że przeciętny klient uczestniczący w programie terapeu- tycznym osiąga lepsze wyniki po zakończeniu leczenia niż 70% osób nieleczonych. Badacze doszli zatem do wnio- sku, że badania efektów leczenia mocno przemawiają za skutecznością terapii rodzin. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 839 ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW PSYCHICZNYCH - TERAPIA PRZEZ ZABAWĘ Nawet jeśli problemy dziecka są ważne i wymagają specy- ficznej interwencji terapeutycznej, metody psychoterapii, które skutkują u dorosłych, nie zawsze motywują dziecko do leczenia, a przekazy słowne bywają mało zrozumiałe. Dlatego skuteczna psychoterapia dzieci może wiązać się z zastosowaniem bardziej pośrednich metod leczenia czy psychoterapii indywidualnej w mniej instruktywny i bardziej przyjazny sposób - poprzez zabawę (Sperling, 1997). Jako technika leczenia terapia poprzez zabawę wy- łoniła się w toku prób zastosowania wobec dzieci terapii psychodynamicznej. Ograniczeniem dla zastosowania te- rapii psychodynamicznej u dzieci jest to, iż nie mają one dostatecznie rozwiniętej samoświadomości, by móc tak jak dorośli rozmawiać o swoich problemach. Dzieci na ogół są nastawione na teraźniejszość; brak im zdolności wglądu i samoanalizy, których wymaga terapia psychody- namiczna. Inaczej też niż dorośli postrzegają psychotera- peutę, często żywiąc nierealistyczne przekonanie, iż mo- że on w sposób magiczny odmienić ich życie (Wenar, 1990). Poprzez zabawę dziecko w sposób pośredni, a zara- zem swobodny wyraża swoje uczucia, lęki i emocje, dzięki czemu lekarz czy terapeuta zyskuje jasny obraz jego prob- lemów i odczuć. Zabawa staje się zatem wartościowym źródłem informacji na temat osobowości i problemów dziecka, szczególnie jeśli sesja terapeutyczna dostosowa- na jest do poziomu rozwoju (Lewis, 1997). Podczas sesji terapeuta zwykle musi zaaranżować zabawę lub poprowadzić dziecko tak, by ujawniło ono uczucia związane z danym problemem. Może być tak, że terapeuta zadaje dziecku bezpośrednie pytania: „Czy lal- ka jest teraz szczęśliwa?" lub „Dlaczego lalka płacze?" Po- za tym, że zabawa jest środkiem do zrozumienia dziecię- cych problemów, prowadzi ona także do zmian w zacho- waniu dziecka. Podstawowy proces terapii poprzez zabawę polega na tym, że interpretacja terapeuty, jego emocjonalne wsparcie i „wyjaśnienie" uczuć (często przez ich nazwanie) daje dziecku właściwe doświadczenie emo- cjonalne. W ten sposób terapeuta pozwala przeżyć małe- mu klientowi relację, w której jest akceptowany i nieza- grożony i która pobudza rozwój zdrowej osobowości i zdrowszych związków z innymi. W sytuacjach występu- jących w trakcie terapii poprzez zabawę dziecko ponow- nie doświadcza konfliktów i problemów, ale w bezpiecz- nym miejscu, co stwarza szansę na przełamanie strachu, a tym samym na przywyknięcie do niezbędnych zmian w życiu lub zwiększenie poczucia bezpieczeństwa i zastą- pienie nim lęku i niepewności. Jak skuteczna jest terapia poprzez zabawę, na ile zmniejsza problemy dziecka i sprzyja lepszemu przystoso- waniu? W porównaniu z wynikami badań nad terapią doro- słych jej skuteczność wypada całkiem korzystnie. Casey i Berman (1985) przeprowadzili staranne badania wyników terapii dzieci i doszli do wniosku, że „dorównuje ona psy- choterapii dorosłych" (s. 395). Stwierdzono, że terapia po- przez zabawę jest tak samo skuteczna jak inne rodzaje le- czenia, takie jak terapia behawioralna. W innym badaniu, w którym połączono terapię poprzez zabawę z ośmiotygod- niowym programem interwencji obejmującym dzieci z za- burzeniem zachowania, wykazano jej skuteczność po dwóch latach od zakończenia programu (McDonald, Billin- ghamiin., 1997). pomóc, rezultaty takich treningów są zachę- cające (Forehand, 1993; Webster-Stratton, 1991). Kazdin, Holland i Crowley (1997) wskazali przeszkody w procesie leczenia, le- żące po stronie rodziców, a powodujące przerwanie terapii: niekorzystne środowisko, rodzice antyspołeczni, rodzice pod wpływem silnego stresu. UMIESZCZENIE DZIECKA POZA RODZINĄ W większości społeczności istnieją ośrodki dla młodocianych ofiar patologicznych ro- dzin - porzuconych przez rodziców, maltre- towanych i zaniedbywanych - świadczące opiekę i ochronę. Dzieci i młodzież mogą I 840 ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCEMCJI W sesji terapii po- przez zabawę dzieci wyrażają swoje uczu- cia bardziej bezpoś- rednio niż słowami. w nich przebywać w ciągu dnia lub przez ca- łą dobę. W zależnos'ci od sytuacji domowej i specyficznych potrzeb dziecko może wró- cić do rodziców lub zamieszkać gdzie in- dziej. Są cztery rodzaje miejsc, do których można skierować dziecko, jeśli nie wraca do rodzinnego domu: (1) domy wychowawcze, (2) prywatne instytucje opieki nad dziećmi, (3) instytucje okręgowe i stanowe, (4) domy krewnych. W placówkach opiekuńczo-wy- chowawczych w Stanach Zjednoczonych przebywa ponad pól miliona dzieci. Oczywis'cie, przede wszystkim od jakości nowego domu zależy to, czy problemy dziec- ka ulegną złagodzeniu, czy się pogłębią^ Chociaż placówki są kontrolowane i spraw- dzane, często zdarza się w nich niewłaściwe traktowanie dzieci. W przypadku dziecka maltretowanego, opuszczonego czy dziecka z poważnymi problemami z zachowaniem, którego rodzice nie są w stanie kontrolować, zakłada się, iż jedynym możliwym wyjściem jest zabrać je z domu i znaleźć mu tymcza- sowe miejsce pobytu. Jeśli dom rodzinny w sposób oczy wisty jest nieodpowiedni, po- zostaje nadzieja, że bardziej ustabilizowane miejsce poza domem będzie lepsze. Jednak dziecko, zabrane ze swojego domu i umiesz- czone w jakiejś instytucji (która natychmiast próbuje je zmienić) lub przechodzące przez kolejne domy wychowawcze (do których tak naprawdę nie przynależy), czuje się odrzuco- ne przez rodziców, niechciane przez nowych opiekunów, wykorzenione, ciągle niepewne, samotne i rozczarowane. Dlatego obecnie kładzie się nacisk na za- pewnienie dziecku stabilizacji, przede wszy- stkim poprzez skupienie wysiłków na utrzy- maniu całości rodziny i zapewnienie ro- dzicom wsparcia i rady, których potrzebują jako wychowawcy. Jeśli to zawodzi, ważne staje się umożliwienie legalnej adopcji dziec- ka i jak najszybsze znalezienie mu odpowied- niego domu. Oznacza to oczywiście, że insty- tucje publiczne, zajmujące się takimi spra- wami, muszą mieć dobrze wykwalifikowane zespoły specjalistów, wyposażone w odpo- wiednie pełnomocnictwa i możliwości. INTERWENCJA WYPRZEDZAJĄCA ZAOSTRZENIE SIĘ PROBLEMÓW Przez ostatnie dwadzieścia lat zainteresowa- nie wielu naukowców i terapeutów koncen- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 841 trowało się na wczesnym rozpoznawaniu i wczesnym udzielaniu pomocy dzieciom szczególnie narażonym (Athey, 0'Malley i in., 1997)/Aby nie czekać z interwencją do momentu, kiedy u dzieci już rozwiną się ostre problemy psychiczne, które wymagają terapii lub dokonania zasadniczych zmian w ich życiu, psychologowie próbują rozpoz- nawać uwarunkowania życiowe, które mogą doprowadzić do problemów z zachowaniem lub je utrwalić. Zatem starają się interwenio- wać, zanim rozwój dziecka ulegnie poważ- nemu zaburzeniu)(Cicchetti i Toth, 1998). Przykład takiego podejścia znajdujemy w pracy Steele i Forehand (1997). Badacze ci stwierdzili, że dzieci rodziców przewlekle chorych (ojcowie z hemofilią, wielu zakażo- nych HIV) były podatne na rozwój zaburzeń związanych z internalizacją i unikaniem, w szczególności przy osłabieniu relacji ro- dzic - dziecko. Tego rodzaju objawy u dziec- ka są powiązane z depresją rodziców. Auto- rzy doszli do wniosku, że można zmniejszyć silne oddziaływanie przewlekłej choroby oj- ca czy matki na dziecko, wzmacniając wza- jemne relacje rodzic - dziecko i wpływając na osłabienie stosowanych przez dziecko strategii unikania. Inny rodzaj interwencji stosuje się wo- bec dzieci szczególnie podatnych na zabu- rzenia w następstwie doświadczenia kata- strofy, takiej jak huragan, wypadek czy też uraz spowodowany uprowadzeniem lub po- strzałem (patrz rozdział 4.). Dzieci i młodzi ludzie często potrzebują wsparcia i uwagi, aby poradzić sobie z traumatycznymi dozna- niami na skutek zdarzeń] które w dzisiej- szym świecie występują zbyt często(_Na- rzędziem pomocy dla ofiar tragicznych wy- darzeń może być psychoterapia indywidual- na i terapia małych grup (Gillis, 1993). Pro- gramy wsparcia można realizować poprzez interwencje opracowane dla szkół (Klin- gman, 1993). Zmniejszeniu objawów będą- cych następstwem urazów i zapobieżeniu długotrwałych problemów z przystosowa- niem mogą służyć programy opracowane dla społeczności lokalnych) (patrz omówienie technik interwencji kryzysowej w rozdzia- le 18.). Taka wczesna interwencja spełnia dwa cele: zmniejsza wpływ stresorów na życie dziecka i wzmacnia mechanizmy radzenia sobie ze stresem. Jeśli jest skuteczna, może zmniejszyć liczbę i intensywność później- szych problemów, które mogłyby dotknąć nie tylko jednostkę, ale także szerszą spo- łeczność. Jest oczywiste, że potrzeby dziec- ka mogą być zaspokojone jedynie wówczas, jeśli istnieją odpowiednie możliwości lecze- nia i zapobiegania i jeśli są one dostępne, gdy dziecko potrzebuje pomocy. W dalszym cią- gu rozdziału przyjrzymy się specyficznemu zagadnieniu maltretowania dzieci, coraz bar- dziej interesującemu badaczy i praktyków, którzy chcą się dowiedzieć, co jest przyczy- ną wykorzystywania dzieci i jak temu zapo- biegać. MALTRETOWANIE I WYKORZYSTYWANIE DZIECI Ubolewamy nad tym, że w przeszłości dzie- ci były bardzo źle traktowane. Naszym ce- lem jest obecnie ideał łagodnego i życzliwe- go obchodzenia się z nimi, wsparty pow- szechną wiarą, że przyszłość społeczeństwa zależy od właściwej opieki nad młodym po- koleniem. Ten wzniosły ideał nie jest wszak- że realizowany, na co wskazuje rosnąca i bulwersująca liczba przypadków dzieci maltretowanych. Dlatego w USA maltreto- wanie dzieci skupia coraz większą uwagę (Lung, Daro, 1996). Przegląd raportów do- tyczących tego zjawiska w USA ujawnił, że w 1995 roku wskaźnik dotyczący odnotowa- nych przypadków wzrósł o 1,7%, przy ogól- nej ich liczbie przekraczającej 3,1 miliona. 842 ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENUI Ocenia się, że w 1995 roku w trakcie incy- dentów związanych z maltretowaniem i wy- korzystywaniem 1215 dzieci zostało zabi- tych, (National Committee to Prevent Child Abuse, 1996). Ryzyko gwałtownej śmierci w domu rośnie, jeśli w rodzinie pije się alko- hol w nadmiernej ilości i używa innych środków psychoaktywnych (Rivera, Muellar i in., 1997). Pewne dowody świadczą o tym, że chłopcy są częściej maltretowani fizycz- nie niż dziewczęta. Jest zwykle tak, że wie- le dzieci, które zwracają uwagę instytucji . prawnych zajmujących się wykorzystywa- niem, było maltretowanych już wcześniej. Ponadto znacząco wysoki wskaźnik osób maltretowanych w dzieciństwie wśród pa- cjentów szpitali psychiatrycznych świadczy o prawdopodobnej roli maltretowania jako przyczynie rozwoju ostrej psychopatologii u dziecka (Read, 1997). Waga problemu maltretowania dzieci nie była dostatecznie doceniana do lat sześćdzie- siątych XX wieku, kiedy to badacze zaczęli opisywać przypadki, takie jak poniższe. Wiele dzieci maltretowanych wykazuje upośledzenie zdolności poznawczych i pa- mięci w porównaniu z grupą kontrolną (Friedrich, Einbender, Luecke, 1983). Co więcej, dzieci maltretowane prawdopodob- nie mają problemy z przystosowaniem spo- łecznym, a w szczególności towarzyszy im poczucie bezradności, gdyż są przekonane, że skutki wydarzeń są determinowane przez czynniki zewnętrzne, na które nie mają one wpływu (Kinzl, Biebl, 1992; Toth, Manly, Cicchetti, 1992). Częściej też doświadczają objawów depresji (Bushnell, Wells, Oakley- -Browne, 1992; Emery, Laumann-Billings, 1998). W rezultacie dzieci maltretowane są o wiele mniej zdolne do przyjmowania od- powiedzialności za siebie i ogólnie prze- jawiają mniejszą wrażliwość w kontakcie interpersonalnym niż dzieci z grupy kon- trolnej. Maltretowanie i zaniedbywanie dzieci inicjuje łańcuch przemocy, staje się przyczyną przestępstw, kiedy ofiary maltre- towania dorastają. Maxfield i Widom (1996) w badaniu sprawdzającym 908 dorosłych, którzy byli maltretowani w dzieciństwie, stwierdzili, że wskaźnik aresztowań za prze- stępstwa (nie drogowe) w tej grupie był znacznie wyższy niż w grupie kontrolnej złożonej z osób, które nie doznały takiego traktowania w dzieciństwie. Dzieci maltretowane częściej ujawniają także zachowania destrukcyjne niż dzieci niemaltretowane i są bardziej skłonne do fi- zycznego znęcania się nad własnymi dzieć- mi, kiedy już same staną się rodzicami (Ma- linosky-Rummel, Hansen, 1993). Stwierdzo- no ponadto, że bycie ofiarą w dzieciństwie pozostaje w znaczącej zależności z liczbą ob- STUDIUM PRZYPADKU: DWA PRZYPADKI MALTRETOWANIA Matka chłopczyka mającego dwadzieścia dziewięć miesięcy stwierdziła, że sprawia on problemy wycho- wawcze, a więc biła go kijem i rączką śrubokręta, uderzała dzieckiem o podłogę, główką o ścianę, rzuca- ła o ścianę, siłą otwierała buzię przy karmieniu, przypalała twarz i rączki. Po kolejnym brutalnym pobiciu dziecko zmarło. Ponieważ dwuipółletnia dziewczynka nie dość szybko reagowała na trening czystości, matka w przypływie gniewu spowodowanego niezdolnością córki do kontrolowania wypróżnienia zrobiła jej lewatywę z niemal wrzą- cej wody. Aby ocalić dziecku życie, lekarz zmuszony był wykonać kolotomię (Earl, 1965). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 843 jawów antyspołecznego zaburzenia osobo- wości i jest czynnikiem predykcyjnym roz- poznania tego zaburzenia (Luntz, Widom, 1994) i psychoz (Read, 1997). WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE Kiedy maltretowanie zawiera w sobie skład- nik seksualny, taki jak gwałt i kazirodztwo, jego konsekwencje mogą być bardzo głę- bokie i długotrwałeJ(Kendall-Tackett i in., 1993). Chociaż niedawno wykonana analiza zakwestionowała wpływ wykorzystywania seksualnego na rozwój dziecka (Rind i in., 1998)linne badanie (Hernandez, 1992) suge- ruje, że ludzie, którzy byli wykorzystywani seksualnie, są bardziej skłonni do używania substancji uzależniających) Watkins i Bento- vim (1992) podali, że w przybliżeniu 2% do 5% mężczyzn w populacji dorosłych było Ofiarami wykorzystywania seksualnego, co często odbijało się negatywnymi konsek- wencjami w życiu, na przykład problemami seksualnymi (ekshibicjonizm, lęk przed za- chowaniami homoseksualnymi, depresja, lęk), a nawet tendencją do powtarzania do- świadczeń z wykorzystywaniem w okre- sie dorosłości. Jackson i współpracownicy (1990) stwierdzili, że kobiety w dzieciństwie wykorzystywane seksualnie w domu rodzin- nym wykazują znacznie gorsze przystosowa- nie społeczne, szczególnie w kontaktach z płcią przeciwną (randki). Kobiety te dozna- ją znacznie mniejszej satysfakcji ze zbliżenia z mężczyzną i wykazują więcej dysfunkcji seksualnych i mają niższą samoocenę niż ko- biety z grupy kontrolnej. Osoby dorosłe wy- korzystywane seksualnie w dzieciństwie ujawniają także poważne symptomy zabu- rzeń psychicznych, takich jak skłonność do posługiwania się dysocjacyjnymi mechaniz- mami obronnymi, nadmierne zaabsorbowa- nie funkcjami ciała i niska samoocena (Nash i in., 1993), a także unikanie związków jako sposób panowania nad stresem (Coffey, Lei- tenberg i in., 1996). Wykorzystywanie seksualne jako przy- czyna problemów psychicznych było ostat- nio przedmiotem kilku badań podłużnych. Aby poznać odległy w czasie wpływ wy- korzystywania seksualnego na zachowanie ofiar, wielu badaczy prowadziło badania sprawdzające. W następstwie takiego prze- życia u większości dzieci wykorzystywa- nych seksualnie występowały silne objawy psychiczne (na przykład u 74%; Bentovim, Boston, Van Elburg, 1987). Jednakże wyniki badań sprawdzających wskazują, że z upły- wem czasu następuje znaczna poprawa (Ben- tovim i in., 1987; Conte, Berliner i Schuer- man, 1986). W jednym z takich badań, wykonanych po osiemnastu miesiącach od incydentu, u 55% ofiar stwierdzono znaczną poprawę w zakresie problemów ze snem, lę- ku przed napastnikiem i lęku uogólnione- go; jednakże u 28% ofiar objawy się nasiliły (Gomes-Schwartz, Horowitz i Cardarelli, 1990). Kilku badaczy przyjęło, że objawy występujące po incydencie wykorzysta- nia seksualnego można traktować jako ro- dzaj zespołu stresu pourazowego (PTSD) ze względu na podobieństwo doświadcza- nych dolegliwości: powiązane z wykorzysta- niem seksualnym koszmary nocne, powraca- nie przebytych doznań, problemy z zasypia- niem, uczucie obcości (Donaldson,xGardner 1985) są takie same jak w PTSD (Koltek, Wilkes, Atkinson, 1998). Jednakże inni ba- dacze kwestionują taką interpretację, gdyż uważają, że sprowadzanie objawów będą- cych następstwem wykorzystywania sek- sualnego do PTSD „będzie prowadzić do pominięcie najpoważniejszych skutków" ta- kiego doświadczenia, jak przedłużająca się depresja i lęk (Finkelhor, 1990, s. 43). PRZYCZYNY MALTRETOWANIA DZIECI Od lat sześćdziesiątych XX wieku wysiłki badaczy zmierzają do odkrycia, jacy rodzice maltretują swoje dzieci i dlaczego. Tym wy- siłkom towarzyszy nadzieja na powstrzyma- 844 ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI nie rodziców, a jeszcze lepiej - zapobieżenie maltretowaniu przez nich własnych dzieci. Trzeba uświadomić sobie, że w większości przypadków nie jest możliwe wskazanie po- jedynczej przyczyny. Jak podsumował Jay Belsky: Istnieje wiele dróg prowadzących do tego zaburzenia rodzicielstwa; najpewniej maltretowanie pojawia się przy przewadze stresorów i zagrożeń nad elementami opiekuńczymi (Belsky, 1993, s. 427). Obecnie wiemy, że do tego zaburzenia rodzi- cielstwa prowadzi wiele dróg '(Emery, Lau- mann-Billings, 1998). Rodzice fizycznie maltretujący własne dzieci na ogół są młodzi, poniżej trzydziestki. W większości opisa- nych przypadków wywodzą się z niższej warstwy społeczno-ekonomicznej (Peterson, Brown, 1994). Czynnikiem powszechnie obecnym w rodzinach, w których dochodzi do maltretowania dzieci, jest wyższy niż przeciętnie poziom frustracji; życiu tych ro- dzin towarzyszy wiele stresorów, takich jak nieporozumienia w małżeństwie, wysokie bezrobocie, nadużywanie alkoholu (Cicche- tti, Toth, 1998). Dane sugerują, że wysoki poziom stresu u opiekunów istotnie przyczy- nia się do maltretowania i zaniedbywania dzieci (Hillson, Kuiper, 1994). (Wiele incy- dentów fizycznego maltretowania jest reak- cją rodziców na złe zachowanie dziecka, ta- kie jak bójka, nieodpowiednie zachowania seksualne, agresja i tym podobne (Herren- kohl, Herrenkohl, Egolf, 1983). Choć trudno jednoznacznie i spójnie wskazać typowy wzorzec osobowości rodzica maltretującego dziecko, częstość występowania zaburzeń osobowości wśród takich rodziców jest wyż- sza niż przeciętna (Serrano i in., 1979). Na podstawie wyników testów osobowości można wnosić, że u rodziców maltretujących dzieci ujawnia się agresywność, niepodpo- rządkowanie (buntowniczość), samolubnosć i brak właściwej kontroli zachowań impul- sywnych (Lund, 1975). ZAPOBIEGANIE MALTRETOWANIU DZIECI Ze względu na złożoność zagadnień związa- nych z maltretowaniem dzieci, interwencje muszą być wielopoziomowe, a więc adreso- wane do pojedynczej osoby, rodziny i spo- łeczności (Becker, Alpert i in., 1995)/ Leka- rze i ośrodki opieki nad dziećmi starają się ograniczać liczbę przypadków i nasilenie maltretowania. Ich wysiłki koncentrują się na następujących działaniach: 1. Aby zwiększyć społeczną świadomość istnienia tego problemu, wdraża się pro- gramy edukacyjne. Szczególnie efektyw- ne w uczulaniu rodziców i dzieci na prze- jawy maltretowania są programy tele- wizyjne. 2. Aby wyśledzić przypadki maltretowania i skutecznie* interweniować, wydziały zdrowia wielu stanów i okręgów powoła- ły specjalne zespoły do ochrony dziecka. 3. Zespoły specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym w wielu lokal- nych ośrodkach zdrowia psychicznego wypracowują oceny i prowadzą terapię zarówno maltretowanych dzieci, jak i ich rodziców. 4. Grupy wsparcia złożone z rodziców, którzy zaprzestali maltretowania dzieci, wskazują rodzicom dopuszczającym się takich czynów oraz takim, którym to gro- zi, alternatywne sposoby zachowań! We wszystkich stanach wymaga się od leka- rzy i innych specjalistów składania rapor- tów dotyczących zauważonych przypad- ków maltretowania dzieci. Jedną z najbardziej skutecznych strategii te- rapii, pozwalającą wyeliminować lub ograni- czyć maltretowanie dzieci, jest interwencja skierowana do rodziców, polegająca na ucze- niu ich jasnego określania celów i sposobów wychowania dziecka oraz poprawianiu ich umiejętności rodzicielskich^Wolfe, Wekerle, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 845 1993). Zachęcające wyniki dały badania możliwości wczesnej interwencji wobec ro- dziców rozpoznanych jako ci, którzy mogą maltretować dzieci. Wolfe i współpracowni- cy (1988) zidentyfikowali kobiety zagrożone wysokim stopniem ryzyka maltretowania dzieci i losowo przydzielili je do grupy bada- nej lub grupy kontrolnej. Grupa badana pod- dana została terapii polegającej na treningu behawioralnym umiejętności kierowania dzieckiem, który obejmował instrukcje doty- czące opieki nad dzieckiem, modelowanie zachowań oraz instrukcje dotyczące formu- łowania w sposób jasny i zwięzły wymagań wobec dziecka, a także stosowania krótkich przerw (time-out) w relacji jako sposobu ka- rania. Stwierdzono, że wczesna interwen- cja zmniejsza ryzyko maltretowania dzieci wśród matek, które zostały poddane terapii. Takie działania na kilku poziomach budzą nadzieję, że zmniejszy się liczba przypad- ków znęcania się nad dziećmi, a ci, którzy to czynią oraz ci, którym grozi takie zachowa- nie, staną się bardziej skuteczni jako rodzice i bardziej opiekuńczy. /Niestety, maltretowanie dzieci zbyt czę- sto prowadzi do złego przystosowania spo- łecznego ofiar. Leczenie dzieci maltretowa- nych musi zatem dotyczyć ujawnianych przez nie problemów z przystosowaniem społecznym, depresją i brakiem umiejętności interpersonalnych. Interesującą metodą tera- pii zmierzającej do ograniczenia negatyw- nych konsekwencji maltretowania jest pozy- skiwanie pomocy rówieśników, których udział przeciwdziała tendencji maltretowa- nych dzieci do wycofania i poprawia ich umiejętności społecznejFantuzzo i współ- pracownicy (1988) szkolili rówieśników dzieci maltretowanych do nawiązywania przyjaznych kontaktów z nimi. Stwierdzili, że działania inicjowane przez rówieśników były bardziej skuteczne, jeśli chodzi o popra- wę relacji społecznych dzieci wycofujących się niż działania terapeutyczne inicjowane przez dorosłych. Aby pomóc tym nieszczę- śliwym dzieciom w przełamaniu psychicz- nych skutków maltretowania, potrzebne są jeszcze dalsze badania nad skutecznymi me- todami oddziaływania. PROGRAMY NA RZECZ DZIECKA W Stanach Zjednoczonych żyje dziś ponad 63 miliony obywateli, którzy nie ukończyli osiemnastego roku życia (Bureau of the Cen- sus, 1995). Niestety, zarówno programy tera- pii, jak i programy prewencji dotyczące dzie- ci są niedostateczne i niewystarczające, by społeczeństwo mogło się uporać z coraz większymi problemami młodego pokolenia. Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczo- nych przyjęło w 1989 roku Konwencję Praw Dziecka, w której zawarto szczegółową defi- nicję politycznych, ekonomicznych, społecz- nych i kulturalnych praw dziecka. To mię- dzynarodowe uznanie praw dzieci wywiera ogromny wpływ na promocję idei humanitar- nego ich traktowania (Wilcox, Naimark, 1991). ,\\ aotyc.Atty PRZYKŁAD DIAGNOZY FORMUŁOWANEJ ZA POMOCĄ „DRZEWA DECYZYJNEGO" Skargi somatyczne w pełni wytłumaczone sianem zdrowia i uzasadnione ±Nie Czynnik: psychiczne źle wpływają na ogólny stan zdrowia Objawy choroby są wytwarzane celowo I.Nie Nie ma korzyści Liczne skargi na stan zdrowia, w tym co najmniej; 4 objawy bólu, 2 objawy ze strony układu pokarmowego, 1 objaw seksualny i 1 objaw pseudoneurologiczny CZYNNIKI PSYCHICZNE WPŁYWAJĄ NA OGÓLNY STAN ZDROWIA ZABURZENIE SOMATYZACYJNE Objaw iub deficyt oddziałujący na celowe funkcjonowanie motoryczne lub sensoryczne W ZABURZENIE KONWERSYJNE Objaw iub deficyt oddziałujący na funkcjonowanie seksualne ZABURZENIE SEKSUALNE Ból znajduje się w centrum uwagi klinicznej, a czynniki psychologiczne odgrywają znaczącą rolę ^Nie Inne skaigi somatyczne, trwające przez co najmniej 6 ostatnich miesięcy Nękające myśli o poważnej chorobie Tak - t Myśli mają | Nie intensywność urojeń , NłEZROŻNiCOWANE ZABURZENIA SOMATOFORMiCZNE HIPOCHONDRIA Nękające mysii o defektach własnego wyglądu Patrz drzewo zaburzeń psychotycznych ZABURZENIA OBRAZU CIAŁA Gęśli urojeniowe, patrz również „drzewo zaburzeń psychotycznych") Znac/ące klinie 'nie ob,a,vv _ somatoformiczne, które nie spełniają jednak i kryteriów żadnych konkretnych i zaburzeń somatoformicznych j Brak objawów somatoformicznych (objawy somatoformiczne nieznaczące klinicznie) ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE 874 OCENA KLINICZNA RODZAJE OBSERWACJI KLINICZNYCH Obserwacje prowadzone w warunkach szpi- talnych przez wyszkolonych obserwatorów są źródłem informacji wykorzystywanych do leczenia (Gaynor, Baird, Nelson-Gray, 1999). Paul z gronem współpracowników (Mariotto, Paul, Licht, 1995; Paul, Lentz, 1977; Rich, Paul, Mariotto, 1988) opracował całościowy program oceny zachowania, ek- sperymentalnie wprowadzony w wielu szpi- talach. Obejmuje on ocenę zachowania prze- wlekle chorych pacjentów oraz monitoro- wanie pracującego z nimi personelu. Dzięki systemowi szacowania można przeanalizo- wać postępowanie personelu w stosunku do pacjentów oraz zachowanie tych ostatnich podczas pobytu na oddziale. Uzyskiwane wyniki pozwalają również wyodrębnić okre- ślone, wymagające zmiany zachowania członków każdej z tych grup. Powyżej opisane procedury dotyczą za- chowań, a pomijają nie mniej ważne towa- rzyszące im myśli. W celu uchwycenia tych ostatnich psychologowie eksperymentują, prosząc pacjentów o noszenie biperów, wy- dających w nieregularnych odstępach czasu przyjemny dźwięk. W tym momencie dana osoba powinna zapisać lub nagrać na magne- tofon to, co myśli. Takie „zapisy myśli" moż- na analizować na wiele sposobów, korzystać z nich przy niektórych rodzajach oceny oso- bowości oraz przy diagnozie, jak również podczas sprawdzania postępów w terapii (Klinger, Kroll-Mensing, 1995). Jeżeli nie można obserwować zachowa- nia w warunkach naturalnych - na przykład na skutek hospitalizacji - wiele informacji dotyczących wzajemnych interakcji uzysku- je się, obserwując rodzinę podczas odwie- dzin, które można specjalnie w tym celu za- aranżować. W innych wypadkach informacje takie zdobywa pracownik opieki społecznej odwiedzający dom pacjenta, rozmawiający z członkami jego rodziny oraz z sąsiadami, rozpoznający czynniki stresujące oraz zaso- by tkwiące w jego naturalnym otoczeniu. Procedura ta, poza zbieraniem ważnych dla oceny danych, włącza „obserwatorów" do programu terapii, zwiększając tym samym jej skuteczność. W jeszcze innych wypadkach, gdy obser- wacja w warunkach naturalnych jest niemoż- liwa, klinicysta może celowo tworzyć sytua- cje pozwalające poznać reakcje klienta w określonych warunkach. Jeżeli na przy- kład cierpi on na fobię na punkcie węży, to aby ocenić rozmiary jego lęku i siły unikania można sprawić, by znalazł się w pobliżu przedmiotów przypominających węże lub ich fotografii. W celu bezpośredniej obserwacji zacho- wania klientów często stosuje się również procedurę odgrywania ról. Klient ma grać kogoś, na przykład człowieka walczącego o swoje prawa. Technika ta pozwala klinicy- ście zdobyć potrzebne do oceny informa- cje, a dla klienta jest okazją do uczenia się zachowań. TESTY PSYCHOLOGICZNE Wywiad i obserwacja to względnie bezpos'- rednie sposoby zbierania informacji na te- mat przekonań i postaw klienta, a także jego problemów. Testy psychologiczne są zaś po- średnim sposobem uzyskiwania charaktery- styki psychologicznej. Naukowo opracowa- ne testy (w przeciwieństwie do testów rekre- acyjnych, publikowanych niekiedy w cza- sopismach) są standaryzowanymi zestawami procedur lub zadań, mającymi na celu uzy- skanie próbek zachowań. Reakcje badanego na standardowe bodźce są porównywane z reakcjami innych ludzi o podobnej charak- terystyce demograficznej, zwykle za pomo- cą utworzonych norm lub rozkładu wyni- ków. Na podstawie takich porównań psy- cholog może wnioskować, w jakim stopniu PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 875 Psycholog podczas przepro- wadzania badania testem Wechslera (WISC-III) na in- teligencję, pozwalającego stwierdzić, jak dziecko radzi sobie z rozmaitymi zada- niami umysłowymi. Prze- prowadzenie takiego testu zajmuje dużo czasu - łącz- nie badanie i interpretacja wyników zajmują około 2-3 godzin. Powinno się więc go przeprowadzać tyl- ko wtedy, gdy poziom inte- ligencji badanego ma istot- ne znaczenie dla diagnozy. cechy charakteru danej osoby różnią się od cech ludzi z grupy kontrolnej, zazwyczaj mieszczących się w normie psychicznej. Te- stami takimi bada się przeważnie umiejęt- ność radzenia sobie w trudnych sytuacjach, wzorce motywacyjne, cechy osobowości, pełnienie określonych ról społecznych, war- tości, poziom depresji lub lęku czy funkcjo- nowanie intelektualne. Imponujące postępy w technologii opracowywania testów umoż- liwiły stworzenie rzetelnych i trafnych te- stów badających różnice między ludźmi pod względem ich psychologicznej charakte- rystyki. Choć testy psychologiczne są dokładniej- sze i często bardziej wiarygodne niż wywiad czy niektóre techniki obserwacji, to jednak daleko im do doskonałości. Ich wartość nie- rzadko zależy od kompetencji interpretujące- go je specjalisty (patrz ramka 15.3). Mówiąc ogólnie, są one pożytecznymi narzędziami diagnostycznymi dla psychologów, spełnia- jąc podobną funkcję jak badanie krwi, prze- świetlenie czy rezonans magnetyczny dla le- karzy. Wszystkie te narzędzia pozwalają na wykrycie zaburzeń u człowieka pozornie zu- pełnie zdrowego oraz na precyzyjną weryfi- kację ogólnych wrażeń. Testy psychologiczne stosowane w prak- tyce klinicznej można podzielić na testy inte- ligencji oraz testy osobowości. Omówimy je poniżej. TESTY INTELIGENCJI Specjalista ma do wyborów wiele testów ba- dających inteligencję. Dzieci bada się naj- częściej za pomocą Skali Inteligencji Wech- slera dla Dzieci - wersja zmodyfikowana Testu na Inteligencję dla Dzieci (Wechsler lntelligence Scalę for Children-Revised\ WISC-III) oraz najnowszej wersji Stan- fordzkiej Skali Bineta na Inteligencję (Stan- ford-Binet lntelligence Scalę). Najpopular- niejszym testem dla dorosłych jest chyba Skala Inteligencji Wechslera dla Dorosłych - wersja poprawiona {Wechsler Adult lntelli- gence Scale-Revised; WAIS-III; Psychologi- cal Corporation, 1997). Skala ta zawiera zarówno materiał werbalny, jak i pewne zadania do wykonania, i składa się z 11 pod- testów. Krótki opis dwóch z nich pokazuje, jakie funkcje bada WAIS-III: • Słownik (test werbalny). Badanemu czy- ta się głośno listę słów, których znaczenie 876 OCENA KLINICZNA ma określić. Chodzi o ocenę zasobu słów danego człowieka, co, jak wykazano, wiąże się z poziomem inteligencji. • Powtarzanie cyfr. Chodzi tu o badanie pamięci krótkotrwałej. Badany ma pow- tórzyć czytane mu na głos liczby w ich włas'ciwym porządku. Inne zadania tego podtestu obejmują zapamiętywanie liczb, trzymanie ich w pamięci przez dłuższy czas oraz odwrócenie ich porządku (ba- dany ma wymienić je od tyłu; Psycholo- gical Corporation, 1997). Przeprowadzenie testu na inteligencję - ta- kiego jak WISC-III, WAIS-III czy Stan- fordzkiej Skali Bineta, wymaga zwykle 2-3 godzin, łącznie z liczeniem wyników oraz ich interpretacją. W wielu sytuacjach klinicz- nych nie ma na to czasu lub pieniędzy. Tam jednak, gdzie upośledzenie umysłowe lub or- ganiczne uszkodzenie mózgu wydaje się sta- nowić istotę choroby, testy na inteligencję mogą odgrywać decydującą rolę w procesie diagnostycznym. Poznanie poziomu fun- kcjonowania umysłowego danej osoby po- maga również ustalić, jakie ma ona możliwo- ści radzenia sobie z problemami życiowymi (Zetzer, Beutler, 1995). W wielu wypadkach można jednak zrozumieć naturę problemów trapiących pacjenta oraz rozpocząć leczenie bez informacji na temat funkcjonowania jego umysłu uzyskiwanych dzięki testom na inte- ligencję. W takich sytuacjach nie zaleca się ich przeprowadzania. PROJEKCYJNE TESTY OSOBOWOŚCI Istnieje wiele testów badających inne cechy człowieka niż inteligencja. Są to testy osobo- wości, które zazwyczaj dzieli się na projek- cyjne i obiektywne. Testy projekcyjne są nieustrukturalizowane i bazują na wielo- znacznych bodźcach, takich jak plamy atra- mentu, zdjęcia czy obrazy. Odpowiedzi ba- danego nie są klasyfikowane jako prawda czy fałsz. Sposób interpretowania uzyska- nych informacji wiele mówi o danym czło- wieku, jego konfliktach, motywacjach, spo- sobach postępowania i cechach charakteru. U podłoża technik projekcyjnych leży za- łożenie, że starając się nadać sens niejasnym, wieloznacznym bodźcom, człowiek rzutuje na nie swoje własne problemy, motywy i pra- gnienia, ponieważ jest to jedyna dostępna mu podstawa, na której może się oprzeć (Lerner, 1995). Przypomina to dziecięcą zabawę przypisywania znajomych kształtów ukła- dom chmur, z tym ważnym wyjątkiem, że bodźce są tutaj z góry przygotowane i takie same dla wszystkich badanych. Dzięki temu można ustalić zakres typowych reakcji na materiał testowy, co z kolei pozwala obiek- tywnie wyodrębnić reakcje odbiegające od normy. Celem testów projekcyjnych jest więc ujawnienie, w jaki sposób dotychczaso- we doświadczenia osoby badanej oraz struk- tura jej osobowości wpływają na odbiór i in- terpretację niejednoznacznych sygnałów z otoczenia. Spośród licznych stosowanych obecnie testów projekcyjnych największym uznaniem cieszą się test Rorschacha, Test Apercepcji Tematycznej oraz test zdań niedokończonych. TEST RORSCHACHA Został opracowany przez szwajcarskie- go psychiatrę Hermana Rorschacha, który w 1911 roku zapoczątkował eksperymen- talne wykorzystanie plam atramentowych podczas badania osobowości. Osoba badana komentuje 10 kolejnych, pokazywanych jej plam atramentu, po uprzednim wysłuchaniu następującej instrukcji (Exner, 1993): Ludzie widzą w tych kleksach wiele różnych rzeczy. Proszę powiedzieć, z czym się ta plama panu (pani) kojarzy. Poniżej zamieszczamy fragmenty odpowie- dzi jednej z badanych osób: To wygląda jak dwójka mężczyzn z genitaliami na zewnątrz. Oni walczyli ze sobą, a krew bryzgała PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 877 ZASTOSOWANIE KOMPUTERA W BADANIACH PSYCHOLOGICZNYCH Najbardziej może radykalna innowacja w przebiegu oceny klinicznej w ciągu ostatnich 40 lat polega na wprowadzeniu komputerów. Jak widzieliśmy, potrafią one zarówno zbierać informacje od badanych ludzi, jak i zestawiać oraz porząd- kować te z nich, które uzyskano uprzednio dzięki wywia- dom, testom i innym metodom oceny (Bloom, 1992). Po- równując nową informację z danymi już zgromadzonymi w pamięci, komputer jest w stanie przeprowadzić wiele ope- racji z zakresu oceny klinicznej (Garb, 1995). Może więc for- mułować diagnozę, określać stopień prawdopodobieństwa wystąpienia pewnych zachowań, sugerować najlepsze spo- soby leczenia, przewidywać jego wyniki oraz drukować koń- cowy raport dotyczący badanego. Wiele z tych funkcji kom- puter wykonuje lepiej od człowieka, ponieważ umie precyzyjniej opracować zgromadzony materia). Skuteczność i rzetelność użycia komputerów w prakty- ce klinicznej wzrasta, można by więc oczekiwać, że zosta- ną one powitane z entuzjazmem przez specjalistów zajmu- jących się leczeniem zaburzeń psychicznych. Nie zawsze jednak tak jest. Niektórzy znani nam fachowcy opierają się nawet takim „nowinkom", jak faks, poczta elektroniczna czy komputerowe prowadzenie księgowości. Poniżej omówimy ich wątpliwości (McMinn, Buchanan i in., 1999). Niektórzy specjaliści niechętnie korzystają z kompute- rowych programów interpretacji testów, choć są one tanie i spotkały się z życzliwą oceną. O ile jeszcze stosowanie komputerów w celach prowadzenia księgowości i archiwi- zacji danych stało się w wielu szpitalach i gabinetach pry- watnych codziennością, to o wiele trudniej przychodzi uży- wanie ich jako narzędzia oceny klinicznej. Oto możliwe przyczyny tego stanu rzeczy: • Specjaliści wykształceni przed epoką informatyczną czują się niepewnie w pracy z komputerem, nie umie- ją się nim posługiwać lub nie mają czasu się tego na- uczyć; • Wielu specjalistów ogranicza się do samego leczenia, nie przeprowadzając pogłębionej, wstępnej diagnozy. Wielu nie ma chęci albo czasu na prowadzenie syste- matycznej oceny skuteczności leczenia; • Dla niektórych specjalistów bezosobowy i urzędowy wygląd broszurek i formularzy używanych podczas komputerowego badania osobowości jest sprzeczny z klimatem ciepłej, bezpośredniej rozmowy, jaką chcieliby prowadzić ze swoimi klientami; • Zdarza się również lęk przed komputerami jako poten- cjalną konkurencją. Niektórzy klinicyści obawiają się, że komputery ich zastąpią (Matarazzo, 1986). Inni na- tomiast boją się, że umożliwią one skuteczną rywaliza- cję gorzej wykwalifikowanym specjalistom. Niektóre z tych obaw podobne są tym, jakie wyrażali rze- mieślnicy czy robotnicy w obliczu inwazji maszyn, robotów czy komputerów. Czy miejsca pracy specjalistów zajmują- cych się leczeniem zaburzeń psychicznych są zagrożone? Bynajmniej. Komputery jako narzędzia diagnozy psycholo- gicznej mają poważne ograniczenia, na skutek których od- grywają w całym procesie rolę podrzędną, pomocniczą. Nie mogą przejąć na siebie ciężaru oceny. To psycholog kieru- je jej przebiegiem i przyjmuje za nią odpowiedzialność. Człowiek niewykwalifikowany, całkowicie zależny od spra- wozdań komputerowych, szybko zostałby uznany za nie- kompetentnego w kręgach zawodowych, a prawdopodob- nie również przez klientów. Nie mógłby więc raczej liczyć na sukces zawodowy. Z drugiej jednak strony dzięki umiejęt- nemu wykorzystaniu komputera zyskuje się wiele czasu, który można przeznaczyć na działania wymagające dużej wiedzy i wysokich kwalifikacji klinicznych (Carson, 1990b). na ściany. W rękach trzymają noże lub ostre na- rzędzia, którymi pocięli swoje ciata. Już wycięli płuca i inne narządy. Ciało jest rozczłonkowane [...] zo- stała tylko skóra [...] biodra. Walczyli o to, kto kogo całkiem rozczłonkuje [...] jak dwa pikujące w dół sępy [...]. Taka niezwykle ponura, krwawa interpre- tacja nie była powszechną reakcją ani na pre- zentowaną plamę, ani na żadną inną. Choć żaden odpowiedzialny badacz nie wyciągał- by daleko idących wniosków tylko na tej podstawie, to w tym konkretnym wypadku 878 OCENA KLINICZNA li wyniki testu Rorschacha pokrywały się z in- formacjami z innych źródeł, co razem poz- woliło zdiagnozować badanego jako oso- bę antyspołeczną, o wrogim nastawieniu do ludzi. Stosowanie testu Rorschacha do oceny klinicznej jest trudne i wymaga specjalnego szkolenia (Exner, Weiner, 1995; Weiner, 1998). Istnieją różne metody jego przepro- wadzania. Niektóre z nich wymagają wielo- godzinnych sesji, co nie zawsze jest do po- godzenia z innymi, niezbędnymi zabiegami leczniczymi. Wyniki testu mogą być kwe- stionowane z uwagi na subiektywny charak- ter interpretacji. Na przykład specjał i s'ci mo- gą różnie odczytywać symboliczne znacze- nie reakcji typu „dom w płomieniach". Jeden może uważać ją za przejaw wielkiego lęku, drugi - za świadectwo odczuwanego przez pacjenta pragnienia podkładania ognia. In- nym powodem rzadszego obecnie stosowa- nia testów projekcyjnych jest to, że wiele kli- nicznych metod leczenia opiera się na opisie specyficznych zachowań pacjenta, a nie na opisie dynamiki ukrytych napięć w osobo- wości, które są głównym przedmiotem inter- pretacji testu Rorschacha. Test Rorschacha został poddany kryty- ce, w pewnym stopniu niesłusznej, jako na- rzędzie o niewielkiej lub kwestionowanej wartos'ci. Tymczasem w rękach sprawnego psychologa pomaga on ujawnić pewne zja- wiska psychodynamiczne, takie jak wpływ nieświadomych motywacji na postrzeganie innych ludzi. Co więcej, podjęte zostały pró- by ograniczenia dowolności interpretacji i zobiektywizowania ich poprzez wyraźne wyodrębnienie zmiennych testowych oraz empiryczną analizę ich relacji do kryteriów zewnętrznych, takich jak diagnoza kliniczna (Exner, 1995). Nie wykazano natomiast, w jakim stopniu informacje osiągane dzięki testowi Rorschacha wykraczają poza to, co można uzyskać dzięki innym, bardziej eko- nomicznym instrumentom. Choć test Rorschacha uważa się za strukturalnie otwarty (tj. nie posiadający wyznaczonego końca), subiektywny instru- ment badania osobowos'ci człowieka, ujmo- wanej jako unikalny system (tj. „idiogra- Dobrze znanym te- stem projekcyjnym, wykorzystującym pla- my atramentowe po- dobne do pokazanych na zdjęciu, jest test Rorschacha. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 879 ficznie"), ostatnio zaadaptowano go dla ce- lów interpretacji komputerowej. Exner (1987) opracował komputerowy system in- terpretacji testu Rorschacha. Po zarejestro- waniu w komputerze zinterpretowanych liczbowo reakcji, podaje on sumę danych liczbowych, zestawienie opisów osobowo- ści oraz odnos'niki dotyczące przystosowa- nia danej osoby (patrz rycina 15.1). Exene- ra Całościowy System Interpretacji Testu Rorschacha pozwala obalić zarzut małej rzetelności normalnych interpretacji tego te- stu, gdyż komputer podaje wiarygodną, niezmienną interpretację dla każdego ze- stawu liczbowych wyników testu. Jeżeli tyl- ko przeprowadzający test psychologowie zgadzają się co do liczbowej oceny każ- dej z reakcji, to podany przez komputer wynik będzie zawsze taki sam. Butcher i Rouse (1996), po analizie literatury empi- rycznej na temat oceny klinicznej z ostat- nich dwudziestu lat, stwierdzili, że test Rorschacha znajduje się na drugim miej- scu wśród najczęściej używanych instru- mentów klinicznych, po omawianym na dalszych stronach MMPI/MMPI-2. TEST APERCEPCJI TEMATYCZNEJ (TAT) Test ten został wprowadzony w 1935 roku przez C. D. Morgana oraz Henry'ego Mur- raya z Harvard Psychological Clinic i znaj- duje powszechne zastosowanie w praktyce klinicznej po dziś dzień (Rossini, Moretti, 1997). Zawiera serię prostych obrazków, po części odzwierciedlających rzeczywistość, po części abstrakcyjnych. Zadaniem osoby badanej jest opowiedzieć na ich podstawie historię. Tresx obrazków, z których wiele przedstawia ludzi w rozmaitych sytuacjach, jest bardzo niejednoznaczna, przez co osoby badane mają większą skłonność do rzutowa- nia na nie własnych konfliktów i obaw. Opracowano kilka systemów interpreto- wania i liczbowej punktacji opowiadań, bio- rąc pod uwagę ich różne aspekty, takie jak wyrażanie potrzeb (Atkinson, 1992), po- strzeganie rzeczywistości (Arnold, 1962) oraz fantazje danej osoby (Klinger, 1979). Wszystkie te systemy są czasochłonne i nie ma specjalnych dowodów, by miały duże znaczenie kliniczne. Najczęściej więc to psy- cholog subiektywnie ocenia, w jaki sposób stworzona przez badanego historia odzwier- ciedla jego cechy, motywacje, troski i zainte- resowania. Interpretacje takie równie często są „nauką" jak „sztuką", a margines błędu przy tej nieformalnej procedurze jest dosyć szeroki. Sposób odzwierciedlania problemów ba- danego przez opowiadania TAT obrazuje za- mieszczony przykład historii odnoszącej się do karty nr 1 (rysunek chłopca patrzącego na skrzypce znajdujące się przed nim na stole). Klient, piętnastoletni David, został przypro- wadzony do kliniki przez rodziców, zaniepo- kojonych jego zamknięciem w sobie oraz złymi wynikami w nauce. STUDIUM PRZYPADKU: REAKCJE DAVIDA NA OBRAZKI TAT David podczas przeprowadzania testu nie odma- wiał współpracy, ale pozostawał chłodny emocjo- nalnie i nie wykazywał entuzjazmu. Kiedy wręczo- no mu kartę nr 1, przez około minutę uważnie ją oglądał. „Myślę, że to jest... karabin maszynowy... tak, to karabin maszynowy. Ten chłopak się na niego patrzy. Może dostał go na urodziny albo ukradł" (Przerwa. Badający przypomina, że chodzi o opo- wiedzenie historii na podstawie obrazka). „Dobrze. Ten chłopak, nazwę go Karol, znalazł karabin maszynowy [...] Browninga [...] w swoim garażu. Trzymał go w swoim pokoju dla ochrony. Pewnego dnia postanowił zabrać go do szkoły, aby uciszyć mięśniaków, którzy się rządzili. Kiedy wszedł do szatni, rąbnął głównego mięśniaka, Amosa. Od tego momentu nikt się go nie cze- piał, bo wszyscy wiedzieli, że trzyma w szafce ka- rabin". OCENA KLINICZNA NAZWISKO BADANEGO: ESTEBAN. MMPI WIEK: 21 PŁEĆ: MĘŻCZYZNA RASA: BIAŁA SEMANTYCZNA INTERPRETACJA PROTOKOŁU RORSCHACHA ZA POMOCĄ SYSTEMU CAŁOŚCIOWEGO Poniższa interpretacja komputerowa została sporządzona wyłącznie na podstawie struktural- nych cech zapisu i nie uwzględnia kolejności wyników liczbowych ani materiału werbalne- go . Winna ona spełniać rolę przewodnika, na podstawie którego interpretator całego mate- riału może dokonać pogłębionej analizy i weryfikacji swoich hipotez. 1. Zapis wydaje się trafny i możliwy do interpretacji. 2. Badany ma skłonność do nadmiernego upraszczania bodźców w celu subiektywnej redukcji zagrożeń i wymogów świata zewnętrznego. Ten sposób postępowania nasila się w sytua- cjach nowych oraz stresujących. Kiedy stres osiąga nadmierną intensywność, jak to ma miej sce w analizowanym przypadku, badany może często doświadczać trudności w sytua- cj ach społecznych, ponieważ jego styl reagowania prowadzi do lekceważenia wymagań i/lub oczekiwań otoczenia. 3. Badany ma na ogół wystarczające możliwości kształtowania swoich reakcj i. Pod wzglę- dem tolerancji na stres nie różni się od większości ludzi, to znaczy nie traci kon- troli nad sytuacją z wyjątkiem stresu nieoczekiwanego, wyjątkowo silnego lub przewle- kłego . 4. Są dane potwierdzające występowanie ciągłego napięcia w jego życiu. 5. Badany internalizuje swoje uczucia w stopniu znacznie wyższym niż przeciętnie, co pro- wadzi do złego samopoczucia, przybierającego postać napięcia i/lub lęku. 6. Ludzie tego typu wolą w trudnych sytuacj ach odroczyć swój ą reakcj ę do momentu, kiedy będą mogli się nad nią zastanowić i rozważyć jej konsekwencje. Ludzie tacy wolą w te- go typu sytuacjach trzymać emocje na wodzy. 7 . Człowiek ten woli tworzyć fantazje, umożliwiające mu ignorowanie rzeczywistości, niż otwarcie stawiać czoła trudnościom. Jest to poważny problem, ponieważ jego styl po- stępowania służy raczej ucieczce niż przystosowaniu się do rzeczywistości. 8. Ludzie tego typu nie są specjalnie elastyczni w myśleniu, wyznawanych wartościach czy nastawieniu. Na skutek tego ma ją często trudności ze zmianą perspektywy lub punktu widzenia. 9. Jest wielce prawdopodobne, że badany woli unikać inicjatywy, wybierając raczej pasyw- ność podczas rozwiązywania problemów oraz w sytuacjach interpersonalnych. 10. Badany nie moduluje wyrazów emocji w takim stopniu, jak większość ludzi, i z tego po- wodu jego myśli, decyzje i zachowania mogą znajdować się pod wpływem silnym emocji. 11. Badanego bardzo pociągają znajdujące się w jego otoczeniu bodźce emocjonalne. Może to stanowić poważny problem adaptacyjny z uwagi na trudności w samokontroli. Im więcej bodźców emocjonalnych ulega przetwarzaniu, tym większe wymogi wymiany emocj onal- nej. Jeśli wymiana ta nie podlega wystarczającej kontroli, łatwo mogą pojawić się problemy. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Copyright t) 1976, 1985, John Exner, Jr. RYCINA 15.1 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 881 NAZWISKO BADANEGO: ESTEBAN. MMPI WIEK: 21 PŁEĆ: MĘŻCZYZNA RASA: BIAŁA (STRONA 2) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 12. Człowiek ten nie odczuwa potrzeby bliskości w takiej formie, w jakiej występuje ona u większości ludzi, skutkiem czego zwykle nie czuje się najlepiej w sytuacjach inter- personalnych. Trudno mu stworzyć i utrzymać bliski związek, odczuwa większą po- trzebę własnej przestrzeni i może się wydawać bardziej czujny i zdystansowany w sto- sunku do innych. 13. Człowiek ten interesuje się innymi ludźmi w takim samym stopniu, jak większość doro- słych i dzieci. Nie wydaje się jednak rozumieć innych zbyt dobrze. Pogląd na ich te- mat czerpie raczej z wyobraźni niż z doświadczenia. 14. Człowiek ten wydaje się niezwykle zainteresowany własnym ciałem. 15. Człowiek ten wydaje się bardzo zainteresowany seksem. 16. Człowiek ten interpretuje dochodzące do niego bodźce w niepowtarzalny sposób, nad- miernie odnosząc je do siebie. Ludzie tacy często postrzegają świat przez pryzmat własnego nastawienia i mniej przejmują się konwencjami czy opiniami innych. 17. Pomimo wspomnianej powyżej skłonności do niewłaściwego interpretowania bodźców oraz nadmiernego odnoszenia ich do siebie, zazwyczaj reaguje konwencjonalnie na bodźce w sytuacjach, w których taka konwencjonalna reakcja jest oczywista i łatwo rozpozna- walna . 18. Myśli tego człowieka są mniej wyszukane lub mniej dojrzałe niż można by oczekiwać. Może to być funkcją opóźnienia rozwojowego, dezorganizacji lub po prostu wyrazem nie- chęci do angażowania swoich zasobów w wykonanie danego zadania. 19. Człowiek ten przegląda docierające do niego bodźce pospiesznie i niezbyt starannie. Ludzie tacy często podejmują przedwczesne i błędne decyzje, ponieważ nie przeanali- zowali wszystkich dostępnych informacj i. Nie powinno się tego mylić z impulsywnością, choć niektóre z decyzji i zachowań mogą mieć tę właściwość. Jest to konsekwencja niedbałego postrzegania oraz porządko- wania informacj i, wynikająca z deficytów aparatu percepcyjnego, nawyków psychicznych ukształtowanych we wczesnym okresie życia lub też zaburzeń poznawczych, spowodowanych chorobami neurologicznymi lub psychicznymi. Połączenie pospiesznego przetwarzania bodźców z ograniczoną kontrola nad własnymi emocjami jest jednym z ważnych powodów impulsywnego zachowania. 20. Człowiek ten stosuje zazwyczaj ekonomiczne podej ście do rozwiązywania problemów oraz trudnych sytuacj i, skupiając się na łatwiejszych do opanowania czynnikach i pomija- jąc szersze uwarunkowania. Jest to charakterystyczne dla wielu ludzi i może być za- letą . Może j ednak również być wadą w bardziej skomplikowanych sytuacj ach, wymagaj ą- cych wyższego poziomu motywacji i wysiłku. 21. Człowiek ten wyznacza sobie cele w sposób konserwatywny. Zwykle ludzie tacy wyznacza- ją sobie cele dające dużą szansę na sukces. 22. Podstawową taktyką tego człowieka w obliczu emocjonalnych zagrożeń i stresów jest in- telektualizacja. Ludzie tacy stawiają często silny opór w pierwszej fazie interwen- cj i, gdyż ich skłonność do zaprzeczania sprawia, że unikają niezbędnej konfrontacji. *** Koniec raportu * * * XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Copyright (??) 1976, 1985, John Exner, Jr. RYCINA 15.1 882 OCENA KLINICZNA W Teście Apercepcji Tema- tycznej osoby badane opo- wiadają historie na temat ludzi przedstawionych na serii obrazków. Uważa się, że opowiadania te odz- wierciedlają osobowość ba- danego, jego przekonania, nastawienie, motywacje, problemy oraz ewentualne objawy. Z historii tej wyciągnięto wniosek, że David doświadcza olbrzymiej frustracji i złości w swoim życiu. Świadczyło o tym choćby pomylenie skrzypiec z karabinem maszyno- wym - potencjalnym narzędziem agresji. Psycholog uznał ponadto, że Dawid czuje się zagrożony nie tylko w szkole, lecz rów- nież we własnym domu, skoro potrzebował w nim ochrony. Przykład ten pokazuje, że opowieści snute na podstawie kart TAT mo- gą być źródłem informacji na temat konflik- tów i obaw danego człowieka, a także prefe- rowanego sposobu ich rozwiązywania. Badanie TAT spotkało się w ostatnich la- tach z krytyką. Jedną z jej przyczyn jest anachroniczność stosowanego materiału wi- zualnego. Opracowane w latach trzydzie- stych obrazki wydają się wielu współczes- nym ludziom dziwaczne i nie zawsze łatwe do rozpoznania. Często więc badani rozpo- czynają swoje opowieści od stwierdzenia: „To przypomina mi film, który oglądałem nocą w telewizji". Przeprowadzenie i zinter- pretowanie TAT jest ponadto bardzo cza- sochłonne. Interpretacja jest z natury subiek- tywna, co ogranicza trafność i rzetelność testu. Trzeba tu jednak znowu zaznaczyć, że niektórzy specjaliści, zwłaszcza ci, którzy mają duże doświadczenie w posługiwaniu się tym instrumentem, potrafią wyciągnąć dzięki niemu nadzwyczaj trafne wnioski. Zazwyczaj jednak trudno jest nauczyć tego innych. Nie jest to może bardzo zaskakujące, ale wskazuje na głęboko „artystyczny" cha- rakter tych umiejętności. TEST ZDAŃ NIEDOKOŃCZONYCH Innym testem projekcyjnym, wykorzystywa- nym podczas oceny osobowości, jest test zdań niedokończonych. Istnieje wiele róż- nych wersji testów tego rodzaju, przystoso- wanych specjalnie dla dzieci, młodzieży i dorosłych (Novy, Blumentritt i in., 1997). Składają się one z początków zdań, które ba- dany ma dokończyć. Oto przykład: 1. Chcę_____________________________________ 2. Moja matka________________________________ 3. Seks_____________________________________ 4. Nienawidzę________________________________ 5. Ludzie____________________________________ Testy zdań niedokończonych, związane z metodą wolnych skojarzeń, są nieco bar- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 883 dziej ustrukturalizowane niż test Rorschacha i inne testy projekcyjne. Treści odpowiedzi dają wgląd w problemy, postawy i objawy badanego. Jednak interpretacja jest subiek- tywna, a przez to nie zawsze można na niej polegać. Choć początki zdań są standardowe, to odpowiedzi są interpretowane ad hoc, bez wsparcia ze strony norm. W sumie testy projekcyjne zajmują waż- ne miejsce w praktyce klinicznej wielu oś- rodków, zwłaszcza tych, które są zaintereso- wane psychodynamicznym funkcjonowa- niem badanego i dysponują odpowiednio wyszkolonym personelem dla prowadzenie obszernej diagnozy psychologicznej. Naj- większa siła testów projekcyjnych - ich nie- ustrukturalizowanie oraz koncentracja na niepowtarzalnych aspektach osobowości - jest zarazem ich największą słabością, ponie- waż sprawia, że interpretacja jest subiektyw- na, nierzetelna i trudna do oceny. Ponadto ich przeprowadzenie wymaga czasu i specjal- nych umiejętności, których żaden szpital nie ma w nadmiarze. OBIEKTYWNE TESTY OSOBOWOŚCI Obiektywne testy są ustrukturalizowane. Używa się w nich kwestionariuszy inwenta- rzy samoopisu lub skal szacunkowych, w których pytania lub pozycje są starannie przygotowane, a odpowiedzi mają postać go- towych twierdzeń do wyboru. Są więc one o wiele bardziej porównywalne i łatwiej o ich obiektywną, wymierną liczbowo inter- pretację. Jedną z zalet liczbowej interpretacji jest jej precyzja, co z kolei wzmaga rzetel- ność wyników. MMPI Jednym z ważniejszych ustrukturowanych kwestionariuszy oceny osobowości jest Wie- lowymiarowy Minnesocki Inwentarz Oso- bowości (Minnesota Multiphasic Personali- ty Inventory, MMPI), zwany obecnie, po poprawkach z 1989 roku, MMPI-2. Oma- wiamy go tutaj, ponieważ pełni on funkcję prototypu dla tego typu narzędzi diagno- stycznych. Opracowywany przez kilka lat, został wprowadzony do powszechnego użytku w roku 1943 przez Starkego Hathawaya i J. C. McKinleya. Obecnie jest najczęściej używanym w Stanach Zjednoczonych testem oceny osobowości dla celów zarówno kli- nicznych, jak i badawczych w zakresie psy- chopatologii (Lees-Haley, Smith i in., 1996; Piotrowski, Keller, 1992), a także najczęściej omawianym testem na wydziałach psycholo- gii (Piotrowski, Zalewski, 1993). Co więcej, przetłumaczony na wiele języków, jest po- wszechnie używany na całym świecie (ory- ginalny MMPI został przetłumaczony na po- nad 115 języków i był używany w 46 krajach; Butcher, 1984). Nowa wersja testu, opracowana w roku 1989, została już przet- łumaczona na 25 języków i jest coraz po- wszechniej stosowana za granicą (Butcher, 1996). Oryginalna wersja MMPI, wykorzystują- ca technikę samoopisu, składała się z 550 po- zycji obejmujących różnorodne zagadnienia, od stanu zdrowia i nastroju do poglądów mo- ralnych i społecznych. Osoby badane mają ustosunkować się do tych pozycji, zaznacza- jąc przy każdej z nich „prawda" albo „fałsz". Oto kilka przykładów: Czasami upieram się przy swoim, aż inni tracą do mnie cierpliwość. P F Zle słowa, często okropne słowa, przychodzą mi na myśl i nie potrafię się ich od nich opędzić. P F Często czuję, jakby świat byl nierealny. P F Ktoś się na mnie uwziął. P F KLINICZNE SKALE MMPI MMPI został najpierw przetestowany na du- żej grupie ludzi mieszczących się w normie (nazwanych „normalnymi Minnesotczy- kami") oraz kilku jednorodnych grupach pa- cjentów cierpiących na określone zabu- rzenia psychiczne, z określoną diagnozą OCENA KLINICZNA psychiatryczną. Następnie przeanalizowano wszystkie odpowiedzi, sprawdzając, które są charakterystyczne dla każdej z tych grup. Na tej podstawie opracowano 10 skal kli- nicznych. Każda z nich składała się z pozy- cji, w których określona grupa pacjentów odpowiadała inaczej niż kontrolna grupa osób „normalnych". Ta pomysłowa metoda wyboru punktowanych pozycji, znana jako „dostrajanie empiryczne", była oryginalnym wynalazkiem MMPI i niewątpliwie przy- czyniła się do jego znaczenia. Trzeba pod- kreślić, że metoda ta nie zawiera żadnej su- biektywnej oceny „znaczenia" odpowiedzi prawdziwych lub fałszywych. Znaczenie wynika z ewentualnego podobieństwa do odpowiedzi udzielanych przez pacjentów z rozmaitymi zaburzeniami psychicznymi. Jeżeli wzór odpowiedzi prawdziwych i fał- szywych jest zbliżony do wzoru charakte- rystycznego dla określonej grupy, to moż- na zasadnie twierdzić, że badany ma właści- wości psychiczne podobne do członków tej grupy (ramka 15.4, opracowany na pod- stawie MMPI-2 profil psychiczny Este- bana). Każda z 10 skal klinicznych bada więc skłonnos'ć do odpowiadania w pewien pa- tologiczny sposób. Wyniki w każdej z tych skal porównuje się z wynikami uzyskanymi w kontrolnej grupie „normalnych" ludzi, z których wielu zresztą udziela czasem odpo- wiedzi takich samych, jak ludzie chorzy. Ostateczne wyniki są nanoszone na standar- dowy profil MMPI. Rysując linie łączące wyniki różnych skal, psycholog kreśli profil pokazujący, jak daleko odpowiedzi danego pacjenta odbiegają od normy na każdej ze skal. Na przykład „skala schizofrenii" składa się z pozycji, na które schizofrenicy konsek- wentnie odpowiadali inaczej niż ludzie zdro- wi psychicznie. Osoby uzyskujące na tej skali wysokie wyniki (w porównaniu z nor- mą), nawet jeśli nie chorują na schizofrenię, to wykazują skłonności charakterystyczne dla tej choroby. Osoba taka może być na przykład niedostosowana społecznie, zam- knięta i myśleć w specyficzny sposób; mo- że też mieć słaby kontakt z rzeczywistością, a w poważnych przypadkach cierpieć na uro- jenia i halucynacje. MMPI zawiera również skale kontrolne, sprawdzające, czy pacjent odpowiada na py- tania szczerze i uczciwie. Jedna z nich wy- krywa kłamstwo i tendencję do przedstawia- nie siebie w jak najlepszym świetle, inna - oszustwo i symulowanie. Skrajna akcepta- cja wszystkich pozycji może prowadzić do unieważnienia testu, natomiast umiarkowa- na akceptacja często pozwala na poczynie- nie ważnych spostrzeżeń. Oprócz skal kon- trolnych oraz dziesięciu skal klinicznych, opracowano również pewną liczbę skal związanych ze specjalnymi problemami, na przykład uzależnieniem od substancji, kon- fliktem małżeńskim oraz zespołem stresu pourazowego. Istnieje kilka sposobów wykorzystywa- nia MMPI do oceny osobowości oraz wykry- wania ewentualnych zaburzeń. Najczęściej używa się go dla wyznaczenia normy dia- gnostycznej. Indywidualny profil pacjenta porównuje się z profilami określonych grup pacjentów. Jeśli są podobne, to informacja o pacjentach z danej grupy może stanowić szeroką, opisową diagnozę badanego. Inna metoda analizowania MMPI, czyli interpre- tacja treści, stanowi uzupełnienie zapre- zentowanego powyżej ujęcia empirycznego. Psycholog koncentruje się tutaj na treści od- powiedzi. Jeżeli na przykład badany zazna- czy prawdziwość wielu pozycji dotyczących lęku, może to wskazywać, że cierpi na stany lękowe. KRYTYKA MMPI Choć oryginalny MMPI był najczęściej sto- sowanym narzędziem badania osobowości, nie brakowało jego krytyków. Niektórzy spe- cjaliści o orientacji psychodynamicznej uwa- żali, że zarówno on, jak i inne ustrukturalizo- wane i obiektywne testy są powierzchowne PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 885 i nie odzwierciedlają złożoności charakteru badanej osoby. Natomiast badacze o orienta- cji behawioralnej zarzucali MMPI i wszyst- kim pozostałym testom osobowości koncen- trację na niewidocznych, „psychicznych" konstruktach, takich jak cechy. Bardziej szczegółowa krytyka dotyczyła anachroniczności MMPI (został on opraco- wany na początku lat czterdziestych). W od- powiedzi jego wydawca doprowadził do aktualizacji tego narzędzia. Poprawiony i zaktualizowany MMPI, zwany MMPI-2 dla dorosłych, wszedł do powszechnego użytku w połowie roku 1989 (Butcher i in., 1989), natomiast MMPI-A, dla nastolatków, został opublikowany w 1992 roku. Od razu pojawi- ły się pewne zastrzeżenia, co może było nie- uniknione, zważywszy wyjątkową pozycję pierwotnej wersji oraz przejawianą w stosun- ku do niej lojalność. MMPI-2 skutecznie za- stąpił jednak wersję oryginalną, która nie jest już dostępna na rynku. Zrewidowana wersja MMPI została dobrze oceniona w kilku do- tąd przeprowadzonych badaniach klinicz- nych (Archer, Griffin, Aiduk, 1995; Butcher, Rouse, Perry, 1998). MMPI-2 MMPI-2 opracowano w celu wyeliminowa- nia błędów zauważonych w oryginalnej wer- sji kwestionariusza. Poniżej omówimy po- krótce stosowanie MMPI w procesie oceny klinicznej. Skale składające się na standardo- wą formę MMPI-2 wymieniamy w tabe- li 15.1. Oryginalny zestaw pozycji został zmo- dernizowany. Wyeliminowano zwroty prze- starzałe i wzbudzające zastrzeżenia (około 14% pozycji wymagało zmian). Dodano też nowe pozycje, dotyczące pewnych szczegó- łowych zagadnień, takich jak współpra- ca z lekarzem, zachowanie typu A, samo- bójstwo i problemy osobowościowe. Wyo- drębniono dwa osobne kwestionariusze: dla dorosłych oraz dla młodzieży (ten drugi naz- wano MMPI-A). Grupa kontrolna MMPI-2 - 2600 osób wybranych losowo z siedmiu spo- łeczności żyjących w USA-jest o wiele bar- dziej reprezentatywna dla populacji amery- kańskiej niż było to w przypadku orygi- nalnego MMPI. Starano się zapewnić repre- zentację różnych grup rasowych, etnicznych, wiekowych i społecznych. Grupa kontrolna kwestionariusza mło- dzieżowego (MMPI-A) składała się z 815 dziewcząt i 805 chłopców, uczniów szkół prywatnych i publicznych z 7 regionów Sta- nów Zjednoczonych. Przeznaczona dla osób między czternastym a osiemnastym rokiem życia, zawiera kilka nowych skal. Podstawo- we skale kliniczne, podobnie zresztą jak w MMPI-2, są takie same, jak w oryginal- nym MMPI. Dotychczasowe doświadczenia z wersją poprawioną wskazują, że specjaliści potra- fią, przy niewielkiej zmianie nastawienia in- terpretacyjnego, korzystać z niej tak samo, jak z wersji oryginalnej. Badania (Brems, Lloyd, 1995; Clark, 1996) wypadają zdecy- dowanie na korzyść poprawionej wersji MMPI. Skale kliniczne, utrzymane w orygi- nalnej formie -jeśli nie liczyć poprawek ję- zykowych oraz usunięcia niewielkiej liczby pozycji - badają te same właściwości orga- nizacji i funkcjonowania osobowości. Po- dobna stałość znaczeń występuje w wypad- ku standardowych skal kontrolnych (rów- nież zasadniczo niezmienionych), które zo- stały uzupełnione o trzy skale, wykrywające nieszczere odpowiedzi na niektóre pytania. Zasadniczą psychometryczną porównywal- ność podstawowych skal obu wersji dla do- rosłych wykazali empirycznie Ben-Porath i Butcher (1989). Mówiąc ogólnie, autorzy MMPI-2 utrzy- mali podstawowe elementy oryginalnego te- stu, ale wprowadzili pewne uzupełnienia i ulepszenia, w tym pozycje umożliwiające systematyczną analizę treści. Zgodnie z za- mierzeniami autorów skale MMPI-2 wyka- zują wysoki stopień korelacji ze skalami ory- ginalnymi. 886 OCENA KLINICZNA SKALE MMPI-2 Skale kontrolne Odpowiedzi „nie wiem" (?) Skala kłamstw (L) Skala niskiej częstotliwości (F) Skala niskiej częstotliwości (FB) Skala defensywności (K) Niespójność odpowiedzi (VRIN) Niespójność odpowiedzi (TRIN) Podaje liczbę pozycji, na które nie udzielono odpowiedzi Mierzy sktonność do prezentowania bardzo pochlebnego obrazu samego siebie Mierzy skłonności do fałszywego przypisywania sobie problemów psychicznych lub ich wyolbrzymiania w pierwszej części kwestionariusza; alternatywnie, wykrywa przypadkowe odpowiedzi Mierzy skłonności do fałszywego przypisywania sobie problemów psychicznych lub ich wyolbrzymiania w drugiej części kwestionariusza Mierzy skłonność do postrzegania siebie w nierealistycznie dobrym świetle Mierzy skłonność do udzielania niespójnych odpowiedzi w sposób przypadkowy Mierzy sktonność do udzielania niespójnych odpowiedzi w zakresie prawdy i fałszu Skale kliniczne Skala 1 Hipochondria (H) Mierzy nadmierne skupienie na swoim zdrowiu oraz skargi zdrowotne Skala 2 Depresja (D) Mierzy objawy depresji Skala 3 Histeria (Hi) Mierzy poziom cech właściwych osobowości histerycznej, takich jak patrzenie na świat „przez różowe okulary" oraz podatność na zaburzenia somatyczne w warunkach stresu Skala 4 Zaburzenia psychopatyczne (P) Mierzy skłonności antyspołeczne Skala 5 Męskość - kobiecość (Mk) Mierzy odwrócenie ról płciowych Skala 6 Paranoja (Pa) Mierzy poziom podejrzliwości oraz myślenia paranoidalnego Skala 7 Psychastenia (Pt) Mierzy poziom lęku oraz zachowań obsesyjnych i udręk Skala 8 Schizofrenia (Sc) Mierzy poziom osobliwości w myśleniu, odczuwaniu i zachowaniach społecznych Skala 9 Hipomania (Ma) Mierzy poziom stanu nierealistycznego uniesienia oraz skłonności do ulegania impulsom Skala 0 Introwersja społeczna (Is) Mierzy poziom lęku społecznego, wycofania oraz nadmiernej samokontroli Skale specjalne Skala APS Skala podatności na uzależnienie Ocenia, w jakim stopniu cechy osobowości badanej osoby pokrywają się z cechami osób uzależnionych od substancji Skala AAS Skala świadomości uzależnienia Ocenia, w jakim stopniu badana osoba przyznaje, że jest uzależniona od substancji Skala MAC-R Skala uzależnienia Mac Andrewa Skala empiryczna, mierząca podatność danej osoby na uzależnienie od substancji MDS Skala Problemów Małżeńskich Ocenia odczuwany przez osobę badaną poziom nasilenia problemów małżeńskich PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 887 ZALETY OBIEKTYWNYCH TESTÓW OSOBOWOŚCI Inny rodzaj obiektywnych inwentarzy oso- bowości, wypełnianych przez samych bada- nych, wykorzystuje statystyczną procedurę analizy czynnikowej, polegającą na zredu- kowaniu szeregu wzajemnie powiązanych wskaźników do niewielu podstawowych „czynników". Ponieważ stosowane tutaj ska- le są wynikiem procesu oczyszczania (z nad- miaru), tego typu testy badają podstawowe i względnie niezależne cechy osobowości. Ich celem jest zbadanie jednej cechy na raz, z zachowaniem jak największej precyzji i wybiórczości. Następnie można opracować profil osobowości, wskazując, w jakim stop- niu kilka tak wyselekcjonowanych cech, jak również ich całościowy wzór, charakteryzu- je daną jednostkę. Inwentarze wypełniane przez samych ba- danych, takie jak MMPI, są pod wieloma względami lepsze od innych testów osobo- wości. Są one opłacalne ekonomicznie, rze- telne i obiektywne; mogą być punktowane i interpretowane, a w razie potrzeby również przeprowadzane komputerowo. A jednak, jak widzieliśmy, spotkały się z różnymi za- rzutami. Dla niektórych psychologów są one zbyt mechaniczne, aby trafnie oddać złożo- ność istot ludzkich oraz ich problemów. Po- nadto, ponieważ wymagają umiejętności czytania i rozumienia zdań oraz wybierania właściwych odpowiedzi, analfabeci oraz lu- dzie znajdujący się w stanie głębokiego kry- zysu nie mogą ich wypełniać. Niezbędna jest też chęć współpracy ze strony badanego, któ- ry może przecież celowo zniekształcać odpo- wiedzi, dążąc do wywołania takiego wraże- nia, jak sobie założył. Skale kontrolne MMPI-2 zostały opracowane w celu odpar- cia tego ostatniego zarzutu. Naukowo opracowane obiektywne in- wentarze osobowości, ze względu na wymiar liczbowy oraz zobiektywizowanie, doskona- le nadają się do automatycznej interpretacji. Komputerowa interpretacja i punktowanie tego typu testów zaczęły się od MMPI. Po- nad 40 lat temu psychologowie z Mayo Gi- nie opracowali program komputerowy pun- ktowania i interpretowania profili klinicz- nych. Następnie powstał cały szereg innych, bardzo zaawansowanych systemów interpre- towania MMPI oraz MMPI-2 (Butcher, 1995; Fowler, 1987). Komputerowe systemy interpretacji MMPI zwykle korzystają z pro- cedur porównawczych (Grove, Meehl, 1996). Opisy zachowania lub wyodrębnio- nych właściwości wielu osób o podobnym profilu zostają zapisane w pamięci kompute- ra. Jeśli pojawi się osoba o podobnym profi- lu, komputer drukuje odpowiadającą temu profilowi charakterystykę. Rozmaitym profi- lom odpowiadają rozmaite opisy osobowo- ści, zarchiwizowane w pamięci komputera, w większości wypadków oparte na bada- niach MMPI. Zebranie precyzyjnych danych dla instru- mentu takiego jak MMPI-2 jest trudne, cza- sochłonne i kosztowne. Wynika to częś- ciowo ze złożoności samego instrumentu, ponieważ potencjalna liczba rozmaitych pro- fili MMPI-2 jest ogromna. Profile wielu osób nie pasują do prototypowych profili zgroma- dzonych w pamięci komputera. Problem ich gromadzenia pojawia się również w odnie- sieniu do zachowań czy problemów wykry- wanych lub przewidywanych przez dany test. Wiele sytuacji czy stanów o wielkim znaczeniu klinicznym występuje stosunko- wo rzadko (na przykład samobójstwo) lub jest bardzo złożonych psychologicznie (na przykład możliwe psychogenne składniki choroby somatycznej), wskutek czego trud- no jest zgromadzić liczbę przypadków niez- będną do sporządzenia profilu prototypo- wego. W takich sytuacjach osoba pisząca program musi sięgnąć do ogólnej wiedzy kli- nicznej i na jej podstawie sporządzić opis odpowiadający rodzajowi otrzymanego pro- filu. Dlatego najlepsze programy pisane są przez doskonałych klinicystów, mających duże doświadczenie w pracy z danym testem 888 OCENA KLINICZNA PROFIL MMPI-2 ESTEBANA ORAZ RAPORT KOMPUTEROWY Esteban najpierw został przebadany za pomocą oryginal- nego MMPI. Wyniki zostały następnie przeniesione przez J. N. Butchera (1993) na format MMPI-2, który opracowu- je wyniki w formie wykresu komputerowego. Skale kontrol- ne pokazane są na rycinie 15.2 w lewej kolumnie, w której widnieje słowo „małe" (płeć męska). Skale kliniczne znajdu- ją się po prawej stronie wykresu. Ta wersja profilu nie obej- muje skal specjalnych (są one omówione w tabeli 15.1). Na podstawie oryginalnych wyników oraz wyników na karcie komputer tworzy podany tu opis narracyjny. Hipotezy na te- mat psychicznego funkcjonowania Estebana, sporządzone przez komputer interpretujący test Rorschacha przez pryz- mat protokołu Exenera Całościowego Systemu Interpreta- cji Testu Rorschacha zostały zamieszczone na stronach 880-681. RAPORT KOMPUTEROWY: MMPI-2 Wiarygodność profilu Do tego profilu MMPI-2 powinno się podchodzić ostrożnie. Istnieje możliwość, że raport kliniczny wyolbrzymia obecną sytuację Estabana. Zawiera on niezwykle dużą liczbę psy- chicznych problemów i objawów. Powinno się zbadać na- stawienie Estebana do testu, aby ocenić, czy jego odpo- wiedzi są wiarygodne. Skrajność odpowiedzi może być wynikiem kłopotów z czytaniem, dezorientacji, zmieszania, stresu lub potrzeby zwrócenia uwagi na swoje problemy. Pacjenci kliniczni o tym profilu są często zdezorientowani i mają kłopoty z koncentracją; cierpią też na problemy z pa- mięcią. Możliwe są również urojenia i zaburzenia toku my- ślenia. Wzorzec objawowy Profil MMPI-2 Estebana świadczy o wysokim poziomie na- pięcia psychicznego. Wzorzec objawów psychicznych pa- cjenta jest mieszany. Wydaje się on spięty, apatyczny i zamknięty w sobie; jego osobowość funkcjonuje nieco go- rzej. Wydaje się zdezorientowany oraz zdezorganizowany, prawdopodobnie potajemnie żywi niezwykłe przekonania i podejrzenia. Charakterystyczną cechą osób o tym profilu jest autystyczne zachowanie i nieadekwatne do sytuacji re- akcje emocjonalne. Widoczne są też przejawy aktywnego procesu psychotycznego. Możliwe są urojenia i zaintereso- wania okultystyczne, a także żywione przez pacjenta po- czucie, że inni są przeciw niemu z powodu jego przekonań. Podczas wywiadu może on udzielać odpowiedzi nie- jasnych i zależnych od sytuacji oraz zmieniać nagle temat rozmowy; może też być zaabsorbowany abstrakcyjnymi ideami. Esteban ma problemy z koncentracją, czuje się poru- szony i funkcjonuje na bardzo niskim poziomie wydajności psychicznej. Jest apatyczny i obojętny, czuje, że biernie da- je się nieść życiu. Czuje też, że samo podtrzymywanie ży- cia pochłania całą jego energię, tak że nie starcza jej na ja- kiekolwiek przyjemności. Może także przejawiać oznaki poważnych zaburzeń psychicznych, takie jak urojenia, za- burzenia toku myśli oraz doznawanie stanów emocjonal- nych nieadekwatnych do sytuacji. Długotrwały brak ja- kichkolwiek osiągnięć oraz jego zachowanie w pracy przys- porzyły mu wielu kłopotów. Wielu ludzi o podobnym profilu ma skłonności samo- bójcze i Esteban również może mieć poważne plany auto- destrukcji. Przeżywa on pewien konflikt związany z identyfikacją płciową, wydaje się bierny i nieco zniewieściały w swoim nastawieniu wobec życia. Może się czuć niepewnie w roli mężczyzny i skrępowany w relacjach z kobietami. Treść odpowiedzi Estebana wskazuje, że przytłacza go poczucie winy i bezwartościowości. Uważa, że zasługu- je na karę za wszystkie swoje złe uczynki. Życie nie spra- wia mu radości, twierdzi, że nie odczuwa żadnej przyjem- ności, nęka go lęk o przyszłość. Z treści odpowiedzi wy- nika, że może snuć myśli samobójcze. Należałoby poważ- nie wziąć pod uwagę taką możliwość. Uważa, że podupa- da na zdrowiu i często się na nie skarży. Czuje, że nie war- to dłużej żyć i traci kontrolę nad tokiem swoich myśli. W udzielanych odpowiedziach twierdzi, że odczuwa życie bardziej intensywnie niż inni. Relacje interpersonalne Zaburzenia relacji interpersonalnych są typowe dla ludzi o takim profilu. Dla Estebana relacje z innymi ludźmi są źródłem cierpień, brakuje mu ufności i może nigdy nie nawiązać bliskiego, satysfakcjonującego związku. Czuje się bardzo niepewnie, przytłacza go poczucie winy, za- chowuje się autodestrukcyjnie. Wielu ludzi o podobnym PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 889 RAMKA 15.4 (cd.) profilu jest tak skupionych na sobie i tak niezręcznych w swoich rolach seksualnych, że nie są w stanie nawiązać udanego związku heteroseksualnego. Niektórzy nigdy się nie żenią. Stabilność behawioralna Ludzie o tym profilu często wiodą burzliwe, chaotyczne życie. Diagnoza Najbardziej prawdopodobną diagnozą ludzi o tym profilu MMPI-2 jest schizofrenia, być może jej postać paranoidal- na lub też zaburzenie urojeniowe. Tego typu pacjenci cier- pią również na zaburzenia afektywne. Występuje tutaj także długotrwały wzorzec niedostosowania, charaktery- styczny dla ludzi cierpiących na ciężkie zaburzenia osobo- wości. Ponieważ ten wzór zachowania może mieć związek z organicznym zespołem mózgowym lub też zaburzeniami psychicznymi wywoływanymi przyjmowanymi substancja- mi, trzeba rozpatrzyć także i te ewentualności. Leczenie Funkcjonowanie psychiczne osób o tym profilu może ulec znaczącemu pogorszeniu. W razie podejrzenia, że zagra- żają one sobie lub innym, niezbędna może się okazać hos- pitalizacja. Leki psychotropowe mogą złagodzić zakłócenia toku myśli oraz zaburzenia nastroju. Leczenie ambulatoryjne bywa trudne z uwagi na regresję i dezorganizację zacho- wań pacjenta. Na skutek kłopotów z nawiązywaniem sto- sunków międzyludzkich pacjenci o tym profilu nie najlepiej nadają się do psychoterapii opartej na bliskim kontakcie z terapeutą. Programy leczenia dziennego - i im podobne - mogą zapewnić pacjentom stabilne otoczenie. Długo- trwałe dostosowanie jest problematyczne. Terapia oparta na częstych, krótkotrwałych sesjach „organizujących" po- maga pacjentowi uporządkować własne życie. Natomiast metody terapii oparte na wglądzie pacjenta oraz na więzi między pacjentem a terapeutą w tego typu poważnych za- burzeniach nie zdają egzaminu, a wręcz mogą pogorszyć sytuację. Estebanowi prawdopodobnie trudno byłoby na- wiązać opartą na zaufaniu więź z terapeutą. Profile for Basic Scales Coeynitil P Ił THE REGENTS Of IKE UN -„ ESTERAW ,w,..,„. STUDFNT Fdur.linn l«t tRS. A|t 3.1 M.ril.1 &? ..... S MMPI-1 CoAf "1MALE : ": ": "~ .J •-. „: "'- "i ": i h :i • v .,_ j '-. j .- . ,_? __? ]^, "- ": *-? " "-- - »-! "1 "": ifl A Rił Score will kAI 2. 31 A A J- 31 51 » RYCINA 15.2 890 OCENA KLINICZNA i bieżącą znajomość jego ciągle rozwijającej się podstawy badawczej (Carson, 1990b). Przykłady komputerowych analiz przy- padku Estebana zostały zamieszczone w ram- ce 15.4. Niekiedy widoczne są sprzeczności w różnych punktach opisu, wynikające z te- go, że różne częs'ci wzorca testowego przy- wołały różne paragrafy z komputera. Maszy- na ślepo drukuje wszystko to, co zostało uznane za typowe dla ludzi o określonym wzorcu na różnych skalach klinicznych. Nie potrafi natomiast zintegrować tych opisów. Tutaj niezbędny jest człowiek: w praktyce klinicznej materiały komputerowe są podsta- wą do dalszych interpretacji, dokonywanych przez specjalistów (American Psychological Association, 1986). Komputerowa ocena osobowości nie jest już żadną nowością, lecz ważnym składni- kiem procesu oceny klinicznej. Pozwala ona szybko i skutecznie zebrać potrzebne infor- macje już na wstępnym etapie procesu po- dejmowania decyzji. OCENA PSYCHOLOGICZNA W SPRAWACH SADOWYCH Jedną z najbardziej dynamicznie rozwijają- cych się dziedzin stosowania testów psycho- logicznych jest sądownictwo. Tutaj także najczęściej stosuje się MMPI-2 (Lees-Haley i in., 1996). Testu tego używa się również często podczas wyboru kandydatów do za- wodów wymagających szczególnych pre- dyspozycji psychicznych, takich jak piloci czy policjanci (opis stosowania testów psy- chologicznych do decyzji kadrowych patrz ramka 15.5). W celu oceny psychologicznej oskarżo- nych, jak i stron procesu sądowego, stosu- je się wiele różnych testów psychologicz- nych. Tam gdzie zachodzi podejrzenie upo- śledzenia umysłowego, korzysta się z tes- tu Wechslera (WAIS-III) oraz Baterii Hals- teada-Reitana. Zagadnienia przystosowania psychicznego jednostki bada się najczęściej za pomocą MMPI-2, ze względu na jego obiektywność (mniejszą zależność od osądu psychologa) oraz rozbudowaną część kon- trolną. Znane testy psychologiczne, takie jak WAIS-III i MMPI-2, z uwagi na ich renomę w środowiskach naukowych, są powszechnie akceptowane przez sądy jako wiarygodne in- strumenty oceny. Aby wyniki testu mogły zostać uznane za materiał dowodowy, test mógł być dołączony do materiału dowodo- wego, musi on spełniać wyznaczone normy. Przede wszystkim, musi być testem standar- dowym, a nie eksperymentalnym (Ogloff, 1995; Pope, Butcher, Seelen, 1993). Testy psychologiczne stosuje się w wielu celach, od zebrania informacji na temat stanu psy- chicznego sądzonego przestępcy, poprzez ocenę przystosowania psychicznego stron w procesach cywilnych, aż do określenia, kto ma sprawować opiekę nad dzieckiem po rozwodzie (Bathurst, Gott-fried, Gottfried, 1997). Te trzy rodzaje spraw sądowych, w któ- rych najczęściej sięga się po testy psycholo- giczne, ilustrujemy poniższymi przykładami. , STUDIUM PRZYPADKU: OCENA STANU POCZYTALNOŚCI Pan A., trzydziestoczteroletni mężczyzna oskarżony o popełnienie kilku gwałtów, nie przyznawał się do winy z powodu swojej niepoczytalności. Jego obrońca twierdził, że pan A. cierpi na osobowość wieloraką, a przypi- sywane mu przestępstwa popełnił pod wpływem „innej osobowości", nie mając świadomości swoich czynów. Oskarżyciel powołał zespół biegłych (psychiatrę i dwóch psychologów) w celu oceny osobowości wielorakiej PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 891 lub dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości oskarżonego. Przeprowadzili oni wywiad psychiatryczny, opis histo- rii życia i zastosowali baterię testów psychologicznych, łącznie z MMPI, TAT oraz testem Rorschacha. Bada- nia nie potwierdziły dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości ani osobowości wielorakiej u oskarżonego. Biegli wskazali natomiast na prawdopodobieństwo symulacji. STUDIUM PRZYPADKU: OCENA SIŁY URAZU W sprawie z powództwa cywilnego pani B., lat 29, domagała się odszkodowania od swojego pracodawcy, twier- dząc, iż była molestowana seksualnie przez kierownika działu firmy, w której pracowała. Mówiła, że jego licz- ne, niedwuznaczne propozycje seksualne sprawiały jej wielki ból i były przyczyną problemów w jej małżeństwie. Oświadczyła, że odzyskanie równowagi psychicznej po każdym z takich incydentów było niezwykle trudne, co odbijało się na jej pracy. Jej terapeuta potwierdził, że cierpiała na zespół stresu pourazowego. (Kierownik dzia- łu został zwolniony z pracy.) Adwokaci strony pozwanej zażądali przeprowadzenia badania psychologicznego pani B. Zastosowano wywiad psychiatryczny oraz testy psychologiczne, łącznie z Inwentarzem Depresji Becka, MMPI-2, TAT i testem Rorschacha. Stwierdzono, że w okresie badania powódka wykazywała pewne objawy stresu pourazowego, ale istniały dowody, że znacznie przejaskrawia poniesione szkody. Ostatecznie strony ułożyły się poza sądem, za niewielką część żądanej kwoty. STUDIUM PRZYPADKU: WALKA O OPIEKĘ NAD DZIECKIEM Państwo T. walczyli o opiekę nad trzyletnią córeczką podczas sprawy rozwodowej przed sądem rodzinnym. Pan I, majętny przedsiębiorca budowlany, oskarżył (jak się okazało, niesłusznie) panią T. o molestowanie seksu- alne córki i domagał się odebrania jej praw rodzicielskich. Sąd zażądał badania psychologicznego, które mia- ło ocenić stabilność emocjonalną pani T. oraz zdolność wypełniania przez nią obowiązków matki. Biegły psy- cholog nie stwierdził u pani T. żadnych problemów emocjonalnych, które mogłyby przeszkadzać jej w byciu matką. Sąd przyznał pełną opiekę nad dzieckiem matce. Pan T. otrzymał prawo do spotykania się z córką pod nadzorem. Dodatkowo zasądzono 1.000.000 dolarów odszkodowania dla pani T. za straty poniesione w wyni- ku fałszywego oskarżenia. Testy psychologiczne, choć na ogół nie były opracowywane z myślą o zastosowaniu w są- dach, okazały się dla sądu przydatnym narzę- dziem, zwłaszcza gdy zawierają procedury oceniające nastawienie osoby badanej do te- stu. MMPI-2 zawiera kilka miar oceniają- cych chęć współpracy oraz szczerość bada- nego (Berry, 1995). Wielu oskarżonych w sprawach karnych, a także strony w proce- sach cywilnych starają się przedstawić w określonym świetle (na przykład jako cho- rzy psychicznie tam, gdzie obrona przyjmu- je linię niepoczytalności oskarżonego; jako osoby o nieskazitelnej moralności, tam gdzie chodzi o przejaskrawienie poniesionych szkód moralnych). Ich motywacja do „uda- wania dobrego" lub „udawania złego" zo- staje jednak ujawniona przez skale kon- trolne. Choć korzystanie z testów psychologicz- nych w sprawach sądowych ma wiele zalet, to istnieją wyraźne granice ich stosowalności (Faust, Ziskin, 1988; Faust, 1994; Heilbrun, 1992). Nie przeszkadza to jednak, że sięga się po nie często, a będzie się sięgało praw- dopodobnie jeszcze częściej, ponieważ roś- 892 OCENA KLINICZNA ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: TESTY PSYCHOLOGICZNE W PROCESIE DOBORU KADR Niektóre zawody - takie jak lotnicy, policjanci, strażacy, kontrolerzy ruchu powietrznego oraz pewni specjaliści woj- skowi - wymagają wielkiej sprawności psychicznej i ponad- przeciętnej równowagi emocjonalnej; nie można sobie w nich pozwolić na „wpadki". Zaburzone cechy osobowo- ści lub problemy z zachowaniem w tych zawodach mogą być skrajnie niebezpieczne dla innych ludzi. Na przykład człowiek zachowujący się nieodpowiedzialnie w dyspozy- torni elektrowni może spowodować zakłócenia w jej pracy. Problemy osobowościowe policjanta mogą spowodować, że będzie on nadużywał środków przymusu bezpośrednie- go. Nie jest to więc wyłącznie jego sprawa, bo skutki mogą dotyczyć innych ludzi. Niektóre zawody wiążą się z tak sil- nym stresem, że trzeba badać wytrzymałość psychiczną kandydatów do pracy. Wykorzystywanie testów osobowości przy podej- mowaniu decyzji kadrowych ma długą tradycję. W Stanach Zjednoczonych po raz pierwszy zastosowano je podczas I wojny światowej w celu wyeliminowania poborowych, któ- rzy z powodów psychologicznych nie nadawali się do służ- by wojskowej. Użyto wówczas Kwestionariusza Osobowe- go Woodwortha (Woodworth, 1920). Obecnie powszechnie stosuje się testy psychologiczne podczas przyjmowania lu- dzi do pracy na stanowiska wymagające stabilności emo- cjonalnej lub zaufania społecznego. Należy rozróżnić między dobieraniem a odsiewaniem kandydatów. W tym pierwszym wypadku szuka się ludzi mających pożądane cechy charakteru; w tym drugim cho- dzi o wyeliminowanie ludzi z cechami niepożądanymi. Przy dobieraniu osób do konkretnej pracy psycholog stosuje na- rzędzia oceniające poziom występowania poszukiwanych cech, takie jak 16-Czynnikowy Kwestionariusz Osobowo- ści (Cattell i in., 1988), sprawdzający „normalne" cechy charakteru, na przykład skłonność do dominacji czy towa- rzyskość. Natomiast odsiewanie osób niestabilnych emocjonal- nie i potencjalnie skłonnych do nieodpowiedzialnych za- chowań wymaga innych założeń. Jednym z nich jest uzna- nie, że problemy osobowościowe lub emocjonalne, takie jak słaby kontakt z rzeczywistością, impulsywność czy pa- tologiczne niezdecydowanie, oddziałują negatywnie na funkcjonowanie człowieka w trudnych i stresujących zawo- dach. Psycholog sięga wówczas po instrument oceniający występowanie problemów osobowościowych, na przykład MMPI-2. Powracając do podanego wcześniej przykładu policjanta, kandydat o profilu MMPI-2 wskazującym na du- żą agresywność, skłonność do formułowania pospiesznych uogólnień na temat innych oraz impulsywność zostałby wy- eliminowany lub poddany dalszym badaniom w celu usta- lenia, czy te cechy jego osobowości miały negatywny wpływ na jego pracę w przeszłości. PROBLEMY ZWIĄZANE ZE STOSOWANIEM TESTÓW PSYCHOLOGICZNYCH W PROCESIE DOBORU KADR Przed zastosowaniem testów psychologicznych do celów kadrowych odpowiedzialny psycholog musi rozważyć sze- reg problemów dotyczących zasadności oraz konsekwen- cji zastosowania określonych metod. Niezbędna jest odpo- wiedź na następujące pytania: 1. Jak powinno się prowadzić testy i jaki powinien być wpływ każdego z nich na decyzje o zatrudnie- niu? Testy psychologiczne nie mogą być jedyną pod- stawą przy podejmowaniu decyzji kadrowych. Należy je łączyć z rozmową kwalifikacyjną, oceną przygoto- wania kandydata, jego dotychczasowych osiągnięć zawodowych i tak dalej. 2. Czy zastosowanie testu psychologicznego nie jest nieuzasadnionym naruszeniem prywatno- ści? Niewątpliwie wiele testów psychologicznych (a w pewnym sensie wszystkie) - zwłaszcza testy oso- bowości, takie jak MMPI-2, zawierające bardzo oso- biste pytania - narusza prywatność, wypytując o ob- jawy choroby, skłonności oraz styl życia. Pod- stawowe znaczenie ma jednak to, czy zastosowanie danego testu jest uzasadnione, to znaczy, czy wyma- ga tego interes społeczny. Uważa się, że w przypad- ku niektórych zawodów tak jest: w interesie społecz- nym leży, aby wykonywali je ludzi odpowiedzialni i zrównoważeni emocjonalnie. Dla większości zawo- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 893 RAMKA 15.5 (cd.) dów jednak ocena psychologiczna jest zbędna i nie- upoważniona. Czy procedury są równie sprawiedliwe dla wszystkich kandydatów, włącznie z przedstawi- cielami mniejszości etnicznych? To jest bardzo ważna kwestia. Dany test można uznać za odpowied- nie narzędzie (etycznie i prawnie) pomocnicze przy podejmowaniu decyzji kadrowych dopiero wtedy, gdy wykaże się, że nie dyskryminuje on żadnej mniejszo- ści etnicznej. Kwestię tę trzeba wyjaśnić przed każdo- razowym zastosowaniem testu do decyzji kadrowych. Niezbędne jest również wykazanie trafności określo- nego testu do przewidywanych zadań. Najczęściej stosowany przy decyzjach kadrowych test kliniczny, jakim jest MMPI, został wszechstronnie zweryfikowa- ny pod kątem stosunku do grup etnicznych, na przy- kład afroamerykańskiej (Ben-Porath, Shondrick, Staf- ford, 1994), hiszpańskiej (Velasquez i in., 1997), Ame- rykanów pochodzenia chińskiego (Keefe, Sue i in., 1996) oraz rdzennych Amerykanów (Tinius, Ben- -Porath, 1993). Jeśli tylko badany potrafi czytać (w ra- zie potrzeby można zastosować inną wersję języko- wą), to MMPI-2 nie stawia żadnej grupy etnicznej w złym świetle ani jej nie dyskryminuje. Z uwagi na du- żą reprezentatywność grupy normatywnej tego testu wystąpienie w nim problemów związanych z dyskry- minacją jest jeszcze mniej prawdopodobne niż w wy- padku jego poprzednika. Zastosowanie testu musi być zgodnie amerykań- ską ustawą o niepełnosprawnych z 1991 roku (American with Disabilities Act). Program oceny musi być zgodny z polityką państwa stanowiącą, że nikt nie może być dyskryminowany z powodu swojej niepełno- sprawności (włączając w to upośledzenie umysłowe). Niedawny wyrok sądu w sprawie „Miller kontra City of Springfield" (1998) brzmiał, że stosowanie MMPI-2 podczas naboru kandydatów do policji nie jest przeja- wem dyskryminacji w rozumieniu ustawy o niepełno- sprawnych, lecz działaniem uzasadnionym, wynikają- cym ze specyfiki zawodu policjanta. nie liczba spraw, w których sąd zmuszony jest ocenić stan zdrowia psychicznego pod- sądnych lub stron. PSYCHOLOGICZNE STUDIUM PRZYPADKU: ESTEBAN Obecnie zilustrujemy zagadnienia oceny psychologicznej diagnostycznym studium przypadku młodego mężczyzny o skompli- kowanym obrazie klinicznym, który uległ zasadniczemu rozjaśnieniu dzięki ocenie psychologicznej oraz neuropsychologicz- nej. Jest to z kilku względów niezwykły przypadek: mężczyzna ten borykał się z bardzo poważnymi problemami natury za- równo psychologicznej, jak i somatycznej. W badaniach trzeba było uwzględnić uwa- runkowania kulturowe — mężczyzna po- chodził z Ameryki Południowej, więc tes- ty przeprowadzano i w języku angielskim, i w hiszpańskim (w tym drugim tylko wte- dy, gdy było to niezbędne); oceny dokony- wało wielu psychologów-specjalistów, łącz- nie z neuropsychologiem, psychologiem klinicznym o orientacji behawioralnej, hisz- pańskim psychologiem klinicznym oraz psychiatrą. HISTORIA ŻYCIA Esteban, dwudziestojednoletni student z Ko- lumbii, został przyjęty na kurs języka angiel- skiego w niewielkim college'u w Stanach Zjednoczonych. Po rozpoczęciu roku akade- mickiego okazało się jednak, że na zajęciach przeszkadza i zachowuje się nieprzyjemnie, 894 OCENA KLINICZNA a w akademiku pokłócił się ze współlokato- rami (których oskarżył o kradzież portfela). Ponieważ mimo upływu czasu jego zacho- wanie nie ulegało poprawie, usunięto go ze studiów. Kierownik kursu stwierdził, że Esteban potrzebuje pomocy psychologicz- nej, nie tylko z powodu zachowania, lecz również z powodu ciężkich bólów głowy oraz zaburzeń toku myślenia. Oświadczył również, że ewentualne ponowne przyjęcie Estebana na studia będzie uzależnione od znaczących postępów w terapii. Kiedy rodzice Estebana, zamożni bankie- rzy, dowiedzieli się o usunięciu syna z kursu, przylecieli z Kolumbii i zarządzili komplek- sowe badanie lekarskie w znanym ośrodku medycznym w Nowym Jorku. W wyniku wszechstronnych badań ogólnych i neurolo- gicznych, prowadzonych w celu wykrycia przyczyn bólów głowy oraz problemów z myśleniem, stwierdzono u Estebana pewne „rozproszone" uszkodzenie mózgu oraz ogólnie dobry stan zdrowia. Rodzice posta- nowili przeprowadzić dalsze, dokładniejsze badania neurologiczne. Neurolog w drugim szpitalu zasugerował przeprowadzenie ba- dań psychologicznych i neuropsychologicz- nych, twierdząc, że łagodne zaburzenia neu- rologiczne nie tłumaczą bardzo poważnych objawów psychologicznych i behawioral- nych. Skierował więc Estebana do psycholo- ga w celu diagnozy i leczenia. Sytuacja była nagląca. Chłopak w dalszym ciągu sprawiał kłopoty swoim zachowaniem, bał się szukać innego kursu angielskiego, musiał też - jak zobaczymy - poważnie zastanowić się nad swoją chęcią zostania lekarzem. Z tego po- wodu psycholog postanowił natychmiast przystąpić do terapii, prowadząc ją równole- gle z oceną kliniczną. WYWIADY ORAZ OBSERWACJA ZACHOWANIA Na pierwszą sesję Esteban przyszedł z rodzi- cami. Wywiad prowadzono po angielsku, z tłumaczeniem (dokonywanym głównie przez Estebana) niektórych części na hisz- pański dla rodziców, słabo znających angiel- ski. Podczas sesji Esteban był zdezorganizo- wany i roztargniony. Nie potrafił się skupić na omawianych problemach, co pewien czas przerywał własne wypowiedzi, kierowany nagłą potrzebą pokazania psychologowi pa- pierów, książek czy broszurek, które trzymał w plecaku. Mówił przez cały czas donośnym głosem. Nie wypierał się swoich problemów. Swobodnie opisywał objawy i odczucia. Za- chowaniem przypominał nadaktywne dziec- ko - był pobudzony, impulsywny i niedojrza- ły. Nie zdradzał objawów psychozy: nie miał halucynacji ani urojeń i zachowywał dobry kontakt z rzeczywistością. Dobrze odnosił się do psychologa, wydawał się zadowolony z sesji i wyraził zainteresowanie kolejnymi spotkaniami. Podczas następnych rozmów Esteban skarżył się na częste bóle głowy, napięcie i problemy ze snem. Mówił też o kłopotach z koncentracją. Nie mógł się uczyć, bo za- wsze znajdował coś innego do roboty - zwłaszcza rozmowy na temat religii. Był wylewny, towarzyski i nie miał kłopo- tów z nawiązywaniem rozmowy z innymi ludźmi. Miał jednak skłonności do mówie- nia niestosownych rzeczy w towarzystwie i łatwo wpadał w gniew. Na przykład pod- czas jednej z sesji rozzłościł się i kopnął matkę. HISTORIA RODZINY Piećdziesięciokilkuletni ojciec Estebana był kolumbijskim bankierem. Ubierał się elegan- cko, zachowywał się z niejaką biernością, okazując widoczne uczucie w stosunku do syna. W ostatnich latach także i on przeży- wał poważne problemy. Kłopoty w pracy po- łączone z dwoma atakami serca doprowadzi- ły do ciężkiej depresji, w wyniku której nie mógł prowadzić interesów. Jego żona wraz z bratem, prawnikiem z Madrytu, musieli sa- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 895 mi poradzić sobie z prowadzeniem jego inte- resu. Żona powiedziała, że jej mąż miał w przeszłości kilka ciężkich ataków depresji, a zachowanie Estebana przypomina jej za- chowanie męża z przeszłości. Matka Estebana była kobietą spiętą, nies- pokojną, o wyraźnych skłonnościach do hi- pochondrii. Wyglądała na osobę dominującą. Przed pierwszą i drugą sesją potajemnie przekazała terapeucie spisane „wytłumacze- nie" problemów syna. Małżeństwo nie dało jej satysfakcji i żyła tylko dla dzieci, poza którymi nie widziała świata. Starszy o rok brat Estebana, Juan, studio- wał inżynierię na uniwersytecie amery- kańskim i radził sobie dobrze, zarówno pod względem nauki, jak i kontaktów spo- łecznych. Dzieciństwo Estebana było naznaczone problemami. Matka mówiła, że był on do- brym i pogodnym dzieckiem przez pierwsze dwa i pół roku życia. Następnie sytuacja uległa zmianie. W tym mniej więcej czasie uderzył się w głowę i na chwilę stracił przy- tomność; nie zawieziono go wtedy do szpi- tala. W okresie przedszkolnym pojawiły się problemy z zachowaniem, takie jak napa- dy wściekłości, negatywizm oraz złe stosun- ki z rówieśnikami. Utrzymywały się one po rozpoczęciu nauki. Esteban często od- mawiał pójścia do szkoły, miewał okresy wzmożonej agresji i ogólnie wydawał się „nadaktywny". Wyglądało też na to, że jego matka była nadopiekuńcza i „infantylizowa- ła" go. Esteban był blisko związany z bratem Ju- anem. W okresie dorastania, jak twierdził, utrzymywali intensywne stosunki homosek- sualne. Za najczarniejszy dzień w swoim ży- ciu uważał Esteban ten, w którym Juan w wieku 16 lat zerwał związek homoseksu- alny i kazał bratu „szukać innych męż- czyzn". Choć później nawiązał platoniczny związek z pewną kobietą z Kolumbii, nie by- ło to nic poważnego. Esteban odczuwał silne potrzeby homoseksualne, których był świa- dom i które próbował kontrolować, coraz bardziej interesując się religią. Od ukończenia jedenastego roku życia Estebana kilkakrotnie poddawano psycho- terapii. Kiedy ukończył szkołę średnią, przez kilka miesięcy studiował prawo w Kolumbii, ale rzucił studia, bo „chciał być lekarzem". Zdaniem rodziców nato- miast powodem były trudności z adaptacją. Przez jakiś czas pracował w firmie rodzin- nej, ale nie mógł ułożyć sobie stosunków ze współpracownikami i poradzono mu, aby poszukał innej pracy. Kiedy to się nie uda- ło, rodzice wysłali go do Stanów Zjedno- czonych na naukę angielskiego, uzasadnia- jąc to tym, że będzie to dla niego lepsze środowisko niż Kolumbia. BADANIE POZIOMU INTELIGENCJI Esteban przeszedł badania psychologiczne, mające na celu dokładniejszą analizę ewen- tualnych uszkodzeń neurologicznych oraz stwierdzenie, czy jego zdolności intelektual- ne wystarczają, aby sprostać wymaganiom akademickim. Wyniki testu na inteligencję WAIS-R (angielska wersja) i WAIS (hisz- pańska wersja) lokowały się na granicy nor- my. Szczególne braki wykazywał przy wy- konywaniu zadań wymagających praktycz- nej oceny, zdrowego rozsądku, koncentracji, koordynacji wzrokowo-motorycznej oraz formułowania myśli. Badanie pamięci wypa- dło poniżej przeciętnej, przy zadaniu wyma- gającym natychmiastowego zreferowania treści przeczytanego przed chwilą paragrafu (zarówno po angielsku, jak i hiszpańsku). Ludzie o takich możliwościach potrafią nor- malnie żyć, wykonując zawody nie stawiają- ce szczególnych wymogów intelektualnych. Zarówno wyniki testów, jak zachowanie Estebana podczas badań wskazywały, że je- go aspiracje zawodowe - najwyraźniej sty- mulowane przez rodziców - przekraczały je- go zdolności, co mogło znacznie wzmagać frustrację. 896 OCENA KLINICZNA BADANIE OSOBOWOŚCI Estebana poddano badaniu zarówno testem Rorschacha, jak i MMPI. Obydwa testy sto- suje się bardzo często podczas badania lud- ności hiszpańskojęzycznej. Zdaniem niektó- rych, w przypadkach takich jak Estebana, szczególnie dobrze sprawdza się test Ror- schacha, ponieważ jest względnie mało ustru- kturalizowany i nie jest uwarunkowany kul- turowo. Wykonanie tego testu przez Esteba- na ujawniło wysoki poziom napięcia i lęku oraz fascynację śmiercią i rozkładem. Este- ban bardzo przejmował się swoim zdrowiem, miał skłonności depresyjne, był niezdecydo- wany, ale niekiedy impulsywny i beztroski. Jego reakcje często były niedojrzałe, przeja- wiał też silną i trwałą ambiwalencję w sto- sunku do kobiet. Niekiedy wypowiadał się 0 nich w sposób bardzo agresywny - połącze- nie seksu i agresji było wtedy ewidentne. Mó- wiąc ogólnie, wykazywał znaczną rezerwę 1 niezdolność do poprawnego współżycia z innymi ludźmi. Choć wyniki testu Rorscha- cha wskazywały, że może postrzegać świat w sposób konwencjonalny i nie cierpi na psy- chozę, niekiedy nie potrafił zapanować nad swoimi impulsami. Protokół z badania Este- bana testem Rorschacha został zanalizowany komputerowo przy użyciu Exnerowskiego Całościowego Systemu Interpretacji Testu Rorschacha (patrz rycina 15.1). Estebana badano oryginalnym testem MMPI w wersji angielskiej i hiszpańskiej. Jego profil w obu językach wypadł identycz- nie. Został on przetransponowany na format MMPI-2. Prezentujemy go w ramce 15.4 wraz z komputerową interpretacją wyników, również w wersji MMP-2. PODSUMOWANIE PSYCHOLOGICZNEJ OCENY ESTEBANA U Estebana stwierdzono nieznaczne deficyty neurologiczne oraz zdolności intelektualne na dolnej granicy normy, zdecydowanie zbyt małe, by mógł myśleć o zawodzie lekarza. Wysokie wymagania intelektualne, które mu stawiano, były przyczyną silnego stresu i fru- stracji. Ponadto, na skutek słabej pamięci, uczenie się skomplikowanego materiału przychodziło mu z trudnością. Z interpretacji testu MMPI-2 wynikało, że zdezorganizowane zachowanie oraz prob- lemy zdrowotne są przejawem poważnych zaburzeń psychicznych. Choć w momencie badania Esteban nie cierpiał na psychozę, je- go uprzednie zachowanie oraz wyniki tes- tu wskazywały, że znajduje się na skraju nor- my, z możliwością degradacji osobowos'ci w pewnych sytuacjach. Najważniejszym problemem psychicz- nym Estebana była łatwość popadania we frustrację oraz utrata kontroli impulsów. Był bardzo zmienny i łatwo się denerwował. Wiele wskazywało też na to, że na skutek względnej izolacji we wczesnych latach ży- cia (wynikającej częściowo z matczynej nadopiekuńczości) nie jest należycie przy- gotowany do sprawnego funkcjonowania w wielu sytuacjach społecznych. Innym ważnym obszarem problemów było przysto- sowanie psychoseksualne. Wyniki testów psychologicznych oraz historia jego życia wyraźnie wskazywały na zatartą tożsamość płciową. W kategoriach DSM-IV Esteban otrzy- małby diagnozę z osi I - organiczne zaburze- nie osobowości, oraz z osi II - zaburzenie z pogranicza. Zalecono ponadto trening umiejętności społecznych oraz wybór zawo- du dostosowanego do jego możliwości. W związku z brakiem równowagi emocjo- nalnej zapisano mu leki psychotropowe (lit i Mellaril). DALSZY PRZEBIEG CHOROBY Esteban przyjmował leki i dwa razy w tygod- niu chodził na sesje psychoterapii. Uczestni- czył również w dziesięciu sesjach kształto- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 897 wania umiejętności społecznych. Dzięki po- mocy swojego terapeuty został przyjęty na mniej wymagający kurs języka angielskiego, lepiej dopasowany do jego możliwości. W ciągu pierwszych sześciu miesięcy Esteban zrobił znaczne postępy. Jego zacho- wanie się ustabilizowało, w znacznym stop- niu dzięki przyjmowanym lekom. Stał się mniej impulsywny i lepiej panował nad so- bą. Z powodzeniem ukończył kurs angiel- skiego. W tym czasie mieszkał z matką, któ- ra czasowo wynajęła mieszkanie niedaleko college'u. Następnie ona wróciła do Kolum- bii, a Esteban przeprowadził się do mieszka- nia, które wynajął wraz z kolegą. Stosunki między współlokatorami zaczęły się jednak szybko psuć. Kilka tygodni po wyjeździe matki Este- ban przestał chodzić na terapię i przyjmo- wać leki. Zaczął natomiast bywać w miej- scowych barach dla gejów, na początku z ciekawości, później - w poszukiwaniu par- tnerów. Jednocześnie coraz bardziej absor- bowały go sprawy religijne, przeprowadził się więc do domu niedaleko kampusu, pro- wadzonego przez wyznawców fundamen- talistycznego kultu religijnego. Rodzice, zmartwieni jego otwartym homoseksualiz- mem (o którym szczegółowo opowiadał przez telefon, namawiając ich, aby wstąpili z nim do baru dla gejów), wrócili do Stanów Zjednoczonych. Ponieważ nie mogli sobie pozwolić na zamieszkanie tam na stałe w ce- lu doglądania Estabana, znaleźli dla niego program terapeutyczny w specjalnym ośrod- ku, co pozwoliłoby na uporządkowanie jego spraw bytowych. Całą historię choroby, dane dotyczące oceny klinicznej oraz prze- biegu terapii, przekazano kierownictwu pro- gramu. INTEGRACJA DANYCH DOTYCZĄCYCH OCENY KLINICZNEJ Kiedy wszystkie dane potrzebne do oce- ny klinicznej zostaną zebrane, podlega- ją one interpretacji, dzięki której moż- na je włączyć w spójny model operacyjny, służący planowaniu i bieżącemu weryfiko- waniu przebiegu leczenia. Klinicyści prowa- dzący praktykę prywatną twierdzą zazwy- czaj, że w pojedynkę jest to niezwykle ciężka praca. W klinice lub szpitalu interpretacji takiej dokonuje się zazwyczaj podczas konferencji interdyscyplinarnego zespołu, w której uczestniczą różni specjaliści (psycholog kli- niczny, psychiatra, pracownik opieki spo- łecznej oraz inny personel zajmujący się zdrowiem psychicznym), zaangażowani w leczenie danego pacjenta. Scalając ze- brane informacje mogą oni stwierdzić, czy informacje się uzupełniają i tworzą pełny obraz kliniczny, czy też pojawiają się lu- ki i sprzeczności wymagające dalszych badań. Połączenie wszystkich danych zebranych podczas procesu oceny może doprowadzić do postawienia wspólnej diagnozy. W każ- dym jednak przypadku ustalenia każdego z członków zespołu zostają dołączone do hi- storii choroby, zawsze więc można do nich sięgnąć i sprawdzić, dlaczego zdecydowano się na taką, a nie inną metodę leczenia, na ile trafna była ocena kliniczna oraz wynikające z niej decyzje. Nowe informacje, pojawiające się w trak- cie leczenia, pozwalają na ocenę jego sku- teczności oraz wprowadzenie ewentualnych modyfikacji. Jak już wspominaliśmy, do oce- OCENA KLINICZNA ny klinicznej sięga się również, oceniając ostateczny wynik leczenia, a także porównu- jąc skuteczność różnych metod leczenia i za- pobiegania. ETYCZNE PROBLEMY OCENY KLINICZNEJ Decyzje podejmowane na podstawie oceny klinicznej mogą mieć poważne konsek- wencje dla ludzi, których dotyczą. Zależy od nich na przykład, czy osoba przeżywają- ca atak depresji powinna zostać w szpitalu czy w domu rodzinnym albo czy osoba oskarżona o popełnienie przestępstwa ma wystarczające rozeznanie sytuacji, by sta- nąć przed sądem. Podjęcie odpowiedniej decyzji na podstawie trafnej diagnozy kli- nicznej ma więc znaczenie daleko ważniej- sze niż tylko teoretyczne. Z uwagi na wiel- ki wpływ oceny klinicznej na życie lu- dzi przy interpretowaniu wyników testów trzeba zawsze mieć na względzie następują- ce sprawy: 1. Potencjalne uwarunkowania kulturo- we wpływające na decyzje klinicysty oraz sposób działania narzędzi badaw- czych. Istnieje możliwość, że testy psy- chologiczne nie wydobędą trafnych infor- macji od ludzi pochodzących z mniejszo- ści etnicznych (Gray-Little, 1995). Klini- cysta z jednego kręgu społeczno-kulturo- wego może mieć problemy z obiektywną oceną zachowania człowieka z innego kręgu, na przykład emigranta z Azji. Trzeba zawsze sprawdzić, jak to zrobili Timbrook i Graham (1994) z testem MMPI-2, czy danego instrumentu można używać do badania ludzi pochodzących z mniejszości etnicznych. 2. Teoretyczna orientacja danego klini- cysty. Na proces oceny muszą mieć wpływ założenia dokonującego jej spe- cjalisty, jego obserwacje oraz poglądy teoretyczne. Na przykład psychoanali- tyk i psycholog behawioralny mogą oce- nić to samo zachowanie zupełnie ina- czej. Dla pierwszego będzie ono przeja- wem ukrytych popędów, dla drugiego - reakcją na bezpośrednio poprzedzające je bodźce. Jeśli odmienne oceny prowa- dziłyby do odmiennych zaleceń leczni- czych, mających znaczący wpływ na skuteczność terapii, to znaczyłoby to, że orientacja teoretyczna lekarza lub psy- chologa może mieć poważne konsek- wencje dla pacjenta. 3. Niedocenianie wpływów środowiska. Wielu klinicystów przecenia rolę cech osobowości jako przyczyny problemów pacjenta, nie przykładając należytej wa- gi do roli stresorów występujących w środowisku oraz sytuacji życiowej pa- cjenta. Nadmierne skupienie się na oso- bowości, faworyzowane przez niektóre techniki oceny klinicznej, może odwró- cić uwagę od ważnych czynników zew- nętrznych. 4. Niewystarczające ustalenie trafności. Wiele procedur oceny psychologicznej nie zostało wystarczająco sprawdzonych pod względem trafności. W przeciwień- stwie do różnych skal oceny osobowości liczne metody obserwacji zachowania oraz samoopisów behawioralnych nie zo- stały poddane psychometrycznej ocenie trafności. Skłonność wielu klinicystów do brania bezpośrednich wyników badań za dobrą monetę sprawia, że coraz po- wszechniej odczuwa się potrzebę okreś- lenia ich trafności. 5. Błędne dane lub przedwczesna ocena. Zawsze istnieje ryzyko, że niektóre infor- macje — oraz podejmowane na ich pod- stawie decyzje diagnostyczne i lecznicze - mogą być błędne. Prognozowanie roz- woju choroby danego człowieka na pod- stawie danych grupowych lub przecięt- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 899 W klinice czy szpitalu dane zebrane podczas oceny kli- nicznej interpretowane są w trakcie spotkania inter- dyscyplinarnego zespołu, w jego skład wchodzą: psy- cholog kliniczny, psychiatra i pielęgniarka psychiatryczna. Wspólne ustalenia mogą do- prowadzić do sformułowania diagnozy i wyznaczenia spo- sobów leczenia. Decyzje tego zespołu mają poważne kon- sekwencje dla pacjenta; spe- cjaliści muszą więc pamiętać o ograniczeniach i słabościach procesu oceny. nych zawsze obarczone jest ryzykiem błę- du. Choć na przykład rokowania w wy- padku objawów schizofrenii nie są dobre, to przecież zdarzają się ludzie, którzy przezwyciężają kryzys szybko, bez żad- nego leczenia, i nigdy nie doświadczają nawrotu. Błędne dane lub przedwczesne wnioski mogą prowadzić nie tylko do niezrozumienia problemu badanej osoby, lecz również powodować zakończenia zbierania informacji, co może mieć bar- dzo złe konsekwencje dla pacjenta. PROBLEMY NIEROZWIĄZANE WYKORZYSTANIE WYNIKÓW TESTÓW PSYCHOLOGICZNYCH PODCZAS TERAPII - NIESPEŁNIONY ZWIĄZEK Pomimo że psychologowie przykładający wielką wagę do oceny bardzo mocno pod- kreślają korzys'ci płynące z wykorzystywania wyników testów psychologicznych do pla- nowania terapii, wielu psychoterapeutów i zajmujących się tą dziedziną badaczy tego nie praktykuje (Ben-Porath, 1997; Nelson, Adams, 1997). Wpływ bardzo obszernej lite- ratury dotyczącej oceny klinicznej na prakty- kę psychoterapeutyczną wydaje się znikomy. Na przykład w ostatnim numerze pisma „Jo- urnal of Consulting and Clinical Psycholo- gy" (1998, vol. 66), pos'więconego metodom leczenia opartym na podstawach empirycz- nych, żaden z autorów nie wspomniał nawet o włączeniu danych uzyskanych dzięki empirycznym metodom oceny psychologicz- nej w proces leczenia (Kendall, 1998). Tym- czasem pos'więcone problemom oceny pis- 900 OCENA KLINICZNA mo Amerykańskiego Towarzystwa Psycho- logicznego („Psychological Assessment", 1997, vol. 9) opublikowało całą serię arty- kułów na ten temat. Badania jednoznacznie wskazują na wielkie korzyści płynące z wy- korzystywania wyników oceny psycholo- gicznej w procesie leczenia (Ben-Porath, 1997; Finn, Tonsager, 1997; Haynes, Lei- sen, Blaine, 1997; Harkness, Lilienfeld, 1997; Nelson, Adams, 1997). Świadczą o tym nad wyraz liczne publikacje. Na te- mat wykorzystania jednego tylko rodzaju testu psychologicznego, MMPI, do plano- wania leczenia oraz oceny jego skuteczno- ści opublikowano ponad 1000 artykułów (Rouse, Sullivan, Taylor, 1997). Nie ma to jednak wielkiego wpływu na sposób prowa- dzenia terapii. Co ciekawe, istnieje coraz więcej dowo- dów na to, że poinformowanie pacjenta 0 wynikach testu, jeśli robi się to z odpo- wiednim wyczuciem, często prowadzi do zmian osobowości oraz lepszego samopoz- nania (Miller, Rollnick, 1991; Finn, Tonsa- ger, 1997;Newman, Greenaway, 1997). Zaz- najomienie pacjenta z wynikami testu na początku terapii wpływa często na poprawę jego samooceny oraz złagodzenie objawów choroby. Sama informacja zwrotna daje więc rezultaty porównywalne z rezultatami tera- pii prowadzonej bez takiej informacji, albo 1 lepsze. Dlaczego więc wielu dobrze wyszkolo- nych psychoterapeutów rozpoczyna i kon- tynuuje leczenie bez uwzględniania obiek- tywnych informacji psychologicznych? Można wskazać na kilka podstawowych przyczyn: • Brak przygotowania. Wielu terapeutów zdobywa kwalifikacje zawodowe na kie- runkach czy kursach, na których nie wy- kłada się zagadnień oceny klinicznej. Niektóre ośrodki akademickie w ostat- nich latach zarzuciły kształcenie pod tym kątem. Liczni terapeuci nie zostali prze- szkoleni w zakresie interpretacji testów psychologicznych, nie wiedzą więc, jak doskonałe rezultaty można osiągnąć, wy- korzystując umiejętnie wyniki testów psychologicznych w terapii. Orientacja teoretyczna. Niektóre z daw- nych szkół psychoterapii (zwłaszcza te- rapia skoncentrowana na kliencie oraz niektóre wąskie ujęcia behawioralne) sprzeciwiały się wykorzystywaniu wyni- ków testów podczas terapii, uważając, że nie mają one znaczenia terapeutycznego lub mogą w niewłaściwy sposób „nasta- wić" terapeutę. Jeżeli na przykład z te- stów wynika, że pacjent ma problemy z alkoholem, to wiadomość ta może psy- choterapeucie przeszkadzać w zrozumie- niu jego problemów w relacjach mię- dzyludzkich oraz tego, jak on je od- czuwa. Koszty. Niektórzy specjaliści za powód niewykorzystywania informacji z oceny klinicznej podczas leczenia podają kosz- ty oceny (patrz rozdział 18.). Na iro- nię zakrawa fakt, że chociaż pozytywny wpływ wykorzystywania wyników oce- ny na leczenie został dowiedziony, to za- razem jest to ten element procesu lecze- nia, z którego w warunkach presji finan- sowej rezygnuje się najszybciej (Ben-Po- rath, 1997). Choć ocena kliniczna pozwa- la lepiej i skuteczniej zaplanować lecze- nie, to niektóre instytucje finansujące służbę zdrowia wyznaczają limity przez- naczanych na nią środków, a inne wręcz usunęły ją z procesu leczenia. Z tego po- wodu specjalista nie ma możliwości zdo- bycia niezbędnych informacji i musi w przyspieszonym tempie oceniać stan pacjenta, równolegle prowadząc lecze- nie. Często ani podczas terapii, ani nawet po jej zakończeniu, terapeuta nie dyspo- nuje jasnym obrazem problemów trapią- cych pacjenta. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 901 STRESZCZENIE Ocena kliniczna jest jedną z najważniejszych i najbardziej złożonych dziedzin działania psychiatrów i psy- chologów. Od jej trafności zależy w ogromnym stopniu zrozumienie problemów człowieka cierpiącego z po- wodu zaburzeń psychicznych oraz właściwe leczenie. Ma ona następujące cele: rozpoznanie i opisanie ob- jawów zaburzenia; ocena jego nasilenia; analiza przyczyn; ustalenie, jakie czynniki w psychice oraz środowisku pacjenta mogą przyczyniać się do postępów w leczeniu. Dane podlegające ocenie są uzyskiwane zarówno drogą medycznych badań diagnostycznych, jak i za pomocą technik analizy psychospołecznej. Ponieważ wiele zaburzeń psychicznych ma wymiar organiczny, w postaci ukrytej przyczyny lub zespołu objawów, ocena psychologiczna powinna obejmować również ba- dania o charakterze medycznym. Jeśli podejrzewa się uszkodzenie mózgu, należy przeprowadzić badania neurologiczne, takie jak EEG, osiowa tomografia komputerowa, tomografia pozytonowa czy rezonans ma- gnetyczny. Pozwoli to określić lokalizację i rozmiary ewentualnego uszkodzenia. Niekiedy należy również przeprowadzić szereg badań neuropsychologicznych, aby stwierdzić, czy i w jaki sposób uszkodzenie mó- zgu wpływa na zdolności umysłowe i zachowanie pacjenta. Metody oceny psychospołecznej służą zbieraniu ważnych informacji psychologicznych, pozwalających podjąć trafne decyzje kliniczne. Do metod najczęściej stosowanych i najbardziej elastycznych należą wy- wiad kliniczny oraz obserwacja. Dają one możliwość uzyskiwania wielu informacji klinicznych, ale są podat- ne na wpływy zewnętrzne, które do pewnego stopnia podważają ich wiarygodność. Aby temu przeciwdzia- łać, opracowano formularze wywiadu ustrukturalizowanego oraz obiektywne wskaźniki oceny zachowań. Celem wywiadu klinicznego oraz obserwacji jest bezpośrednia ocena przekonań, objawów i nastawie- nia pacjenta. Testy psychologiczne badają te same aspekty osobowości drogą pośrednią. Zawierają one standardowe bodźce, służące badaniu określonych zachowań. Dzięki obiektywnym wskaźnikom zachowa- nia te mogą być przedmiotem porównań. Jak dotąd wykształciły się dwie podstawowe metody badań: (1) testy projekcyjne, takie jak test Roschacha, w których pacjent styka się z nieustrukturalizowanym materia- łem, na który „rzutuje" pewne znaczenia lub struktury, ujawniając w ten sposób drzemiące w nim pobudki, emocje itd.; (2) testy obiektywne, zwane też inwentarzami osobowości, w których osoba badana odpowia- da na określone stwierdzenia lub pytania. Obiektywne testy osobowości pozwalają szybko i stosunkowo ta- nio zebrać wielką liczbę informacji na temat osobowości badanego człowieka. MMPI, najczęściej stosowa- ny obecnie obiektywny inwentarz osobowości, podobnie jak jego najnowsze wersje, MMPI-2 i MMPI-A, zawierają wiele ważnych dla praktyki klinicznej skal, pozwalających opisać odbiegające od normy zacho- wanie. Testy psychologiczne stosuje się nie tylko w warunkach klinicznych. Niektóre z nich, jak znany ze zdol- ności obiektywnej oceny osobowości MMPI-2, są powszechnie uznawane w sądach. Pomagają one stwier- dzić, czy oskarżony jest w stanie uczestniczyć w procesie lub czy powód albo powódka rzeczywiście prze- żywa stres z powodu urazów, które stały się przyczyną powództwa. Testy osobowości stosuje się również przy doborze ludzi do zawodów wymagających dużej równowagi emocjonalnej, takich jak pilot samolotu, policjant czy pracownik obsługi elektrowni atomowej. W ostatnim czasie najbardziej radykalną innowacją w zakresie oceny klinicznej jest coraz powszech- niejsze stosowanie komputerów podczas przeprowadzania, opracowywania i interpretowania testów psy- I 902 OCENA KLINICZNA chologicznych. Obecnie interpretację wyników testu psychologicznego można uzyskać natychmiast, wyko- rzystując odpowiedni program w swoim komputerze lub w sieci. W ciągu ostatnich kilku lat nastąpił duży po- stęp w tym zakresie. Jest możliwe, że w ciągu następnych kilku lat komputery staną się niezbędnym narzę- dziem, pomagającym przeprowadzić, opracować czy zinterpretować test lub przygotować całą baterię testów. Oczywiście, decydującą rolę w ocenie trafności diagnoz komputerowych w dalszym ciągu będą od- grywać specjaliści. WAŻNIEJSZE TERMINY ? analiza czynnikowa ? samomonitorowanie ? arytmia aktywności elektrycznej mózgu ? skale szacunkowe ? badanie elektroencefalograficzne ? Test Apercepcji Tematycznej (TAT) ? formularz dynamiczny ? test zdań niedokończonych ? funkcjonalny rezonans magnetyczny ? test Rorschacha ? komputerowa tomografia osiowa ? testy obiektywne ? ocena neuropsychologiczna ? testy projekcyjne ? odgrywanie ról ? tomografia pozytonowa ? procedury porównawcze ? Wielowymiarowy Minessocki Inwentarz ? rezonans magnetyczny Osobowości (MMPI) TRESC ROZDZIAŁU PIERWSZE PRÓBY LECZENIA METODAMI BIOLOGICZNYMI Śpiączka i leczenie wstrząsami Neurochirurgia PSYCHOFARMAKOLOGICZNE METODY LECZENIA Neuroleptyki Leki przeciwdepresyjne Leki przedwiekowe (anksjolityki) Lit i inne środki wyrównujące nastrój Farmakoterapia u dzieci PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY BIOLOGICZNE METODY LECZENIA Leczenie nie jest pojęciem nowym. Ludzie od wieków starali się pomagać sobie naw- zajem w rozwiązywaniu problemów zdro- wotnych (w tym także zaburzeń psychicznych), zarówno metodami powszechnie uznanymi, jak i niekonwencjonalnymi. W rozdziale 2. przed- stawiliśmy wiele procedur stosowanych w prze- szłości w celu pomocy chorym psychicznie - od egzorcyzmów do więzienia i tortur, od łagodno- ści i zrozumienia do najbardziej wyrafinowane- go okrucieństwa. Obecnie, próbując pomóc poszczególnym osobom w przezwyciężaniu problemów psy- chicznych, stosuje się metody biologiczne i psy- chologiczne. W tym rozdziale skoncentrujemy 904 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA się na metodach biologicznych, opracowa- nych w celu leczenia takich chorób psychicz- nych, jak schizofrenia, zaburzenia nastroju i zaburzenia, w których objawem dominują- cym jest silny lęk. Podejściu psychologicz- nemu poświęcimy rozdział 17. PIERWSZE PRÓBY LECZENIA METODAMI BIOLOGICZNYMI Jak wiadomo, idea, że chory umysł może zostać wyleczony metodami oddziałują- cymi na ciało, swymi początkami sięga starożytności. Od Hipokratesa w starożytnej Grecji przez Paracelsusa w średniowiecznej Europie i Kreapelina w Europie z początku XX wieku aż do współczesnych psychiatrów - zawsze były osoby, które wierzyły, że problemy psychiczne można skutecznie roz- wiązać, przywracając do normy zaburzony stan biologiczny organizmu. Stan dzisiejszej wiedzy nadal nie pozwala na stwierdzenie ścisłej korelacji między określonymi zacho- waniami i konkretnymi zmianami w mózgu - ani na poziomie komórkowym, ani subko- mórkowym. A jednak powiedzenie „nie ma spaczonej myśli bez spaczonej cząstecz- ki", choć pod względem filozoficznym i na- ukowym naiwne, głęboko zakorzeniło się w świadomości wielu osób pracujących w dziedzinie zdrowia psychicznego. Są one o krok od stwierdzenia, że poszukiwanie no- wych metod leczenia powinno się koncen- trować na wynajdowaniu efektywnych środ- ków pozwalających na naprawę nieprawid- łowych cząsteczek, będących domniemaną organiczną przyczyną nieprawidłowego za- chowania. Historia psychiatrii ukazuje bardzo cieka- we, choć z dzisiejszego punktu widzenia czę- sto ekstremalne i prymitywne, metody le- czenia chorób psychicznych przez zmia- nę procesów zachodzących w organizmie. Niektóre z nich były powszechnie stosowane w różnych okresach na przestrzeni dziejów. Na przykład usuwanie z organizmu niepożą- danych substancji przy użyciu środków wy- miotnych lub przeczyszczających należało do typowych metod w starożytnym Rzymie, w czasie średniowiecza oraz w wieku XVIII (Agnew, 1985). Stosowanie przeczyszcze- nia było w niektórych okresach, zwłaszcza w wieku XVIII, metodą tak rozpowszechnio- ną, że stała się ona rutynową praktyką za- równo w świecie medycznym, jak i w życiu codziennym. Podobne metody, nawet jesz- cze bardziej barbarzyńskie, jak upuszczanie krwi, wykorzystywano zarówno do leczenia chorób psychicznych, jak i wielu chorób so- matycznych. W XVIII wieku panowało cał- kowite przyzwolenie na upuszczanie krwi, które było w pełni zgodne ze standardami ówczesnej wiedzy medycznej. Co ciekawe, wiele procedur medycznych wywodziło się z dokonywanych równolegle odkryć lub po- jawiało się na skutek rozwoju innych dzie- dzin wiedzy. Na przykład po odkryciu elek- tryczności podjęto wiele prób wykorzystania stymulacji prądem do zmiany stanu psy- chicznego pacjentów. Pierwsze urządzenia elektryczne były używane do pobudzania nerwów, mięśni i narządów wewnętrznych w leczeniu wielu różnych chorób. Racjonal- ne przesłanki leżące u podstaw tych wczes- nych prób somatycznego „leczenia" chorób psychicznych były często wątpliwe, a kon- cepcje „wystraszenia" pacjenta, by pozbył się szaleństwa lub ukarania siedzącego PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 905 w nim demona często były wystarczającym uzasadnieniem desperackich prób przywró- cenia prawidłowych funkcji organizmu. Wraz z rozwojem poszczególnych dzie- dzin medycyny techniki leczenia stawały się coraz łagodniejsze i mniej ryzykowne. W miarę jak badacze poznawali naukowe podstawy procesu chorobowego, doskonali- li też biologiczne metody terapii i byli w sta- nie coraz precyzyjniej dopasować je do da- nego schorzenia. Sposoby te cechowały się potencjalnie zwykle mniejszymi szkodliwy- mi skutkami ubocznymi. W roku 1917, wraz z odkryciem przez Wagner-Jauregga, że porażenie postępujące, czyli neurosyfilis, może być wyleczone przez celowe zarażenie pacjenta malarią (to- warzysząca malarii gorączka jest zabójcza dla krętków), pojawiły się nowe możliwości niezwykle śmiałych, lecz często ryzykow- nych metod leczenia (patrz rozdział 2.). Przyjrzymy się teraz dwóm metodom, które powstały w tym okresie: leczeniu wstrząsami i psychochirurgii. ŚPIĄCZKA I LECZENIE WSTRZĄSAMI Pierwsze uznane medycznie wykorzystanie specjalnie wywołanych drgawek w celu le- czenia osób chorych psychicznie przypisuje się szwajcarskiemu lekarzowi-alchemiko- wi, Paracelsusowi (1493-1541). Opisał on przypadek pacjenta, któremu zalecił picie powodującej drgawki kamfory w celu wy- leczenia go z obłędu (Mowbray, 1959; Abrams, 1997). W XVIII stuleciu wstrzą- sy kamforowe były stosowane w leczeniu manii przez wielu lekarzy - w 1764 roku przez Auenbruggera, w 1795 przez Olivera, a w 1798 - przez Weickhardta. Metoda ta zo- stała jednak zapomniana lub też nie docze- kała się powszechnego stosowania, gdyż w wieku XIX nie znajdujemy o niej żadnej wzmianki. Twórcą nowoczesnej koncepcji leczenia wstrząsami jest węgierski lekarz von Me- duna. Najprawdopodobniej nie wiedział on nic o wcześniejszych próbach wywoływania drgawek za pomocą kamfory w leczeniu ma- nii, gdy w 1934 roku opublikował własne wyniki badań poświęconych wywoływaniu napadów padaczkowych w leczeniu schizof- renii. Von Meduna sądził - błędnie, jak się potem okazało - że schizofrenia rzadko wy- stępuje u osób z padaczką. Obserwacje te doprowadziły go do wniosku, że są to cho- roby w jakiś sposób przeciwstawne i że można wyleczyć schizofrenię przez wy- wołanie napadów padaczkowych. Swoje pierwsze eksperymenty przeprowadził na szczurach, a następnie użył kamfory do wywołania drgawek u pacjenta ze schizo- frenią, który po terapii stosunkowo szybko odzyskał zdolność prawidłowego myślenia. Wkrótce potem von Meduna zrezygnował z kamfory na rzecz leku o nazwie metrazol, który wykazywał znacznie szybsze działa- nie. Prace te, chociaż krytykowane, dały ogromną nadzieję na skuteczną terapię przynajmniej niektórych spośród nieule- czalnych dawniej chorób psychicznych (Abrams, 1997). LECZENIE ŚPIĄCZKĄ INSULINOWA Rzadko obecnie stosowane leczenie śpią- czką insulinową zostało wprowadzone do medycyny w roku 1932 przez Sakela jako fi- zjologiczna metoda leczenia schizofrenii, jak również głodu morfinowego. Technika ta po- legała na podawaniu codziennie wzrastają- cych dawek insuliny (hormonu regulują- cego metabolizm cukru w organizmie), aż do momentu, w którym pacjent wpadnie we wstrząs, czyli śpiączkę hipoglikemiczną spo- wodowaną nagłym spadkiem poziomu glu- kozy we krwi. Wywołujące wstrząs dawki insuliny podawano w dalszym ciągu, tak by 906 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA i i pacjent przeszedł około pięćdziesięciu epizo- dów śpiączki, każdy trwający co najmniej godzinę. Śpiączkę przerywano przez podanie glukozy. Ta metoda leczenia powodowała znaczny stres fizjologiczny, zwłaszcza dla układu nerwowego i układu krążenia. Ze względu na możliwość licznych powikłań, z których część mogła być nawet śmiertelna, zarówno w czasie śpiączki, jak i po jej przer- waniu, pacjent musiał pozostawać pod ścisłą obserwacją. Wyniki leczenia śpiączką insulinową były ogólnie niezadowalające. Nawet gdy u pacjenta zaobserwowano poprawę, trudno było jednoznacznie stwierdzić, czy jest to efekt śpiączki, czy też innych aspektów pro- cesu leczniczego, na przykład zwiększonej uwagi ze strony personelu medycznego. Po- nadto tacy pacjenci z reguły reagowali do- brze również na inne procedury lecznicze, natomiast w przypadkach ciężkiej, przewle- kłej schizofrenii leczenie śpiączką najczę- ściej nie odnosiło pozytywnego skutku. Na domiar złego wśród pacjentów, których stan się poprawił, bardzo często następował na- wrót choroby. W świetle tych danych (i bio- rąc pod uwagę duże ryzyko medyczne) trudno się dziwić, że zaniechano tej metody leczenia niemal całkowicie (Abrams, 1997). LECZENIE WSTRZĄSAMI ELEKTRYCZNYMI Łagodna stymulacja prądem zaczęła być sto- sowana w leczeniu chorób psychicznych jako metoda niefarmakologicznego wywo- ływania drgawek wkrótce po odkryciu elek- tryczności. Już w 1849 roku lekarz John Charles Bucknill, pracując z pacjentami z przytułku, wykorzystał z powodzeniem elektryczną stymulację skóry oraz tlenek po- tasu w leczeniu depresji typu melancholijne- go (Beveridge, Renvoize, 1988). W drugiej połowie XIX wieku stosowanie prądu elek- trycznego w celach terapeutycznych było bardzo popularne. Jednak pod koniec wieku obawy o bezpieczeństwo pacjentów spowo- dowały spadek zainteresowania leczniczym wykorzystaniem elektryczności. Na potencjalną wartość terapeutyczną elektrostymulacji zwrócono ponownie uwa- gę po obiecujących wynikach badań von Meduny dotyczących roli wstrząsów metra- zolowych w leczeniu chorób psychicznych. W roku 1938 dwóch włoskich psychiatrów, U. Cerletti i L. Bini, po zaobserwowaniu, że zwierzęta w rzeźni tracą przytomność na skutek porażenia prądem, postanowiło za- stosować metodę najprostszą ze wszystkich - przepuścili prąd elektryczny bezpośrednio przez głowę pacjenta. Ta metoda, znana ja- ko leczenie wstrząsami elektrycznymi lub elektrowstrząsami (electroconvulsive thera- py - ECT) jest obecnie stosowana dużo czę- ściej niż wstrząsy insulinowe, głównie ze względu na jej skuteczność w przerywaniu epizodów despresyjnych i maniakalnych. Pomimo uznanej skuteczności, mechanizm terapeutycznego działania elektrowstrząsów nie został do tej pory przekonująco wyjaś- niony. Niektórzy naukowcy próbują go tłu- maczyć zmianami poziomu poszczególnych neuroprzekaźników lub czułości receptorów komórkowych, jednak w gruncie rzeczy na- dal pozostaje on tajemnicą (Abrams, 1997; Gitlin, 1996). Z ostatnio opublikowanych badań wynika, że o skuteczności wstrząsów elektrycznych w leczeniu depresji decyduje lokalizacja obszaru poddanego działaniu na- pięcia oraz natężenie prądu przepływające- go przez określone drogi nerwowe. I tak, chociaż u wszystkich badanych pacjen- tów wywołano uogólniony napad drgawko- wy, to efekt leczniczy uzyskano jedynie u 17% osób, u których stymulacja doty- czyła pewnych szlaków nerwowych, w po- równaniu z 70% skuteczności zabiegu przy stymulacji innych okolic mózgu. Wyni- ka z tego, że kluczową rolę w efektywności terapeutycznej elektrowstrząsów odgry- wa objęcie nimi określonych dróg nerwo- wych. Takie informacje powinny stopniowo wyjaśnić tajemnicę mechanizmu działania i PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 907 terapii elektrowstrząsami (Sackheim i in., 1993). Wyróżniamy dwa rodzaje zabiegów elek- trowstrząsowych - jedno- i obustronne. Wstrząsy jednostronne są nowocześniejsze i uznawane za mniej inwazyjne. Przedstawi- my teraz oba rodzaje. Technika zabiegu ECT dość znacząco zmieniła się od czasów Cerlettiego i Biniego, choć podstawowa zasada jest nadal ta sama - przez głowę pacjenta przepływają krótkie impulsy prądu stałego o wysokim lub niskim natężeniu i czasie trwania do mniej więcej półtorej sekundy. Powoduje to natychmiasto- wą utratę przytomności i nasilone skurcze mięśni (Abrams, 1997; Gitlin, 1996). Stoso- wane obecnie znieczulenie i środki zwiotcza- jące zapobiegają gwałtownym skurczom mięśni, a dokładne monitorowanie pacjenta w czasie całego zabiegu zmniejsza skutki uboczne i związane z nimi ryzyko. W cza- sach gdy takie środki nie były dostępne, po- czątkowe skurcze były tak silne, że mogły spowodować nawet złamanie kręgosłupa, co stanowiło jedno z najpoważniejszych poten- cjalnych powikłań tej terapii. Po przebudzeniu, które następuje po kil- ku minutach, pacjent ma amnezję wsteczną obejmującą również okres bezpośrednio po- przedzający zabieg i jest do pewnego stopnia zdezorientowany jeszcze przez kilka następ- nych godzin. Zwykle stosuje się serię kilku- nastu zabiegów, chociaż czasami zachodzi konieczność zwiększenia ich liczby (Gitlin, 1996). W miarę trwania zabiegów, które zwykle wykonuje się trzy razy w tygodniu, pacjent staje się stopniowo coraz bardziej zdezorientowany. Stan ten zwykle całkowi- cie mija po zakończeniu leczenia. Kilka lat temu wprowadzono modyfika- cję standardowej techniki stosowania elek- trowstrząsów. Zamiast mocowania elektrod w okolicach skroniowych po obu stronach głowy pacjenta (czego skutkiem jest przep- ływ prądu przez obie półkule mózgu), przep- ływ prądu ograniczono tylko do jednej pół- kuli mózgu, zwykle Viiedominującej (dla większości ludzi jest to półkula prawa). Ist- nieje wiele dowodów, że ta technika, nazy- wana jednostronnym ECT, zmniejsza nieko- rzystne skutki uboczne (takie jak zaburzenia pamięci) bez wpływu na wartość terapeu- tyczną zabiegu, pod warunkiem stosowania większych dawek energii elektrycznej. Jed- nakże z innych badań wynika, że może nie być ona tak skuteczna jak wstrząsy obustron- ne, dlatego też ich autorzy zalecają rozpoczę- cie leczenia serią pięciu, sześciu zabiegów jednostronnych, a w wypadku braku popra- wy przejście na zabiegi obustronne (Abrams, 1997; Gitlin, 1996). Rola elektrowstrząsów w leczeniu niek- tórych przypadków depresji jest powszech- nie uznana. Spektakularny przykład uwień- czonego sukcesem leczenia elektrowstrzą- sami jest opisany w autobiograficznym dzie- le Lenory McCall (1947/1961), która w wie- ku średnim zachorowała na ciężką depresję. STUDIUM PRZYPADKU: JEDNO Z PIERWSZYCH DONIESIEŃ O LECZENIU WSTRZĄSAMI ELEKTRYCZNYMI Pierwszym znakiem narastającej stopniowo de- presji, jaki zauważyła u siebie pani McCall, wyksz- tałcona, dobrze sytuowana matka trojga dzieci, było uczucie ciągłego zmęczenia. Zbyt przerażo- na, by szukać pomocy, postanowiła w pierwszej chwili zwalczyć wszechogarniającą apatię wzmo- żoną aktywnością. Ta strategia obronna przynio- sła w efekcie jedynie szybkie wyczerpanie zapa- sów energii fizycznej i rezerw emocjonalnych. W miarę upływu czasu pani McCall zauważyła u siebie stopniowe pogarszanie się procesów my- ślowych: miała kłopoty z pamięcią, a skoncentro- wanie się na czymkolwiek przychodziło jej z naj- większą trudnością. Jeśli chodzi o emocje - odczuwała niezwykłe osamotnienie, nachodziły ją ponure myśli i stale narastał strach o to, co się dzieje z jej umysłem. Zaczęła uznawać swoje nie- 908 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA wielkie pomyłki i uchybienia z przeszłości za naj- bardziej ohydne zbrodnie i stopniowo oddalała się od męża i dzieci. W końcu, na skutek nalegań mę- ża i lekarza rodzinnego, pomimo swoich żywioło- wych protestów, została umieszczona w szpitalu. Poczuła się zdradzona i wkrótce podjęła pró- bę samobójczą, zjadając kawałek potłuczonej szklanki. Ku swemu ogromnemu rozczarowaniu - przeżyła. Pani McCall spędziła niemal cztery lata w dwóch zamkniętych szpitalach psychiatrycznych. Jej stan stale się pogarszał. Stała się cicha i zamknię- ta w sobie, zachowywała się jak automat, nie- pokojąco schudła i zaczęła wykazywać objawy przedwczesnego starzenia się. Właśnie w tym czasie w jej szpitalu wprowadzono elektrowstrzą- sy jako metodę leczenia. W ciągu trzech miesięcy pani McCall przeszła serię wstrząsów. I wtedy, pewnego dnia obudziła się o poranku z całkowicie odmiennym nastawie- niem do życia: „Gwałtownie usiadłam z mocno bi- jącym sercem. Rozejrzałam się po pokoju i ogar- nęło mnie wspaniałe uczucie. Dobry Boże, jestem zdrowa. Jestem znów sobą...". Po krótkim okresie rekonwalescencji wróciła do domu, do męża i dzieci, by spróbować posklejać rodzinę, tak bo- leśnie doświadczoną w przeszłości. Udało jej się, a następnie napisała o tym pasjonującą i poucza-. jącą książkę, z której została zaczerpnięta ta hi- storia. Obecnie stosowanie elektrowstrząsów nadal jest uważane w pewnym stopniu za kontro- wersyjne. Odbyło się już wiele rozpraw są- dowych przeciw stosującym terapię elek- trowstrząsami psychiatrom, oskarżonym o błąd w sztuce lekarskiej. Powodem oskar- żenia było najczęściej niedopełnienie warun- ku właściwego uzyskania zgody pacjenta, co może być bardzo trudne w sytuacji, gdy ze względu na swą chorobę pacjent nie ma zdol- ności prawnej do wyrażenia takiej zgody (Abrams, 1997; Leong, Eth, 1991). Jednakże wielu autorów zaleca stosowanie elektrow- strząsów jako jedyną efektywną metodę po- stępowania z niektórymi pacjentami w cięż- kiej depresji z tendencjami samobójczymi, zwłaszcza gdy nie reagują oni na inne próby leczenia przeciwdepresyjnego. Często jest to leczenie z wyboru dla przypadków ciężkiej depresji u kobiet w ciąży (które nie mogą przyjmować leków przeciwdepresyjnych) lub u osób starszych, których ogólny stan zdrowia może uniemożliwiać stosowanie tych leków ze względu na możliwe niebez- pieczne efekty uboczne ich działania (Gitlin, 1996). Ponadto z wielu prac przeglądowych, podsumowujących wyniki badań nad ECT przez ostatnie 50 lat wynika, że technika ta jest skuteczna również w leczeniu pacjentów maniakalnych, którzy nie reagują dobrze na farmakoterapię (80% skuteczności wśród pacjentów trudnych w leczeniu) (Abrams, 1997; Mukherjee, Sackheim, Schnur, 1994). Husain i jego współpracownicy (1993) opisu- ją na przykład długotrwałe (dwuletnie) lecze- nie starszej kobiety z nawracającą manią. Au- torzy podkreślają, że jedynym skutecznym środkiem kontrolującym epizody maniakalne były elektrowstrząsy (w sumie 81 sesji), któ- rych stosowanie okazało się bezpieczne, jak również efektywne i ekonomiczne. Użycie wstrząsów elektrycznych budzi dziś więcej kontrowersji niż, powiedzmy, w latach czterdziestych, gdyż w tamtych cza- sach nie było właściwie innych metod tera- peutycznych o porównywalnej skuteczno- ści. Obecnie dysponujemy wieloma innymi sposobami leczenia, takimi choćby jak leki przeciwdepresyjne. Ponadto okazało się, że powodowane przez ECT zaburzenia pamięci mogą trwać nawet kilka miesięcy (Gitlin, 1996). Jednakże wcześniejsze obawy, że elektrowstrząsy mogą powodować struktu- ralne uszkodzenia mózgu, zostały definityw- nie rozwiane i obecnie wiemy, że przynaj- mniej te stosowane prawidłowo nie powo- ują żadnych zmian organicznych w mózgu (Devanand i in., 1994; Gitlin, 1996). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 909 W roku 1985 Krajowy Instytut Zdrowia Psychicznego (National Institute of Mental Health) zorganizował konferencję naukową mającą na celu wypracowanie porozumienia w sprawach związanych z leczeniem za po- mocą elektrowstrząsów (National Institute of Mental Health, 1985a). Grono ekspertów z dziedziny psychiatrii, psychologii, neurolo- gii, psychofarmakologii, epidemiologii i pra- wa wraz z liczną grupą obserwatorów rozwa- żało następujące zagadnienia: (1) efektyw- ność ECT u pacjentów z rozmaitymi choro- bami, (2) ryzyko stosowania ECT, (3) wska- zania do stosowania ECT i (4) najlepsze techniki wykonywania zabiegu. Uczeni omówili wiele potencjalnych nie- bezpieczeństw związanych ze stosowaniem elektrowstrząsów i doszli do wniosku, że zostały one praktycznie wyeliminowane. Śmiertelność na skutek ECT, będąca istot- nym problemem w początkach stosowania tej terapii, została również znacząco zredu- kowana i obecnie wynosi około 2,9 zgonów na 10 tysięcy pacjentów. Wskaźniki śmiertel- nos'ci i urazowości są porównywalne z in- nymi metodami leczenia somatycznego. Na konferencji sformułowano również wiele wniosków dotyczących chorób najlepiej reagujących na terapię elektrowstrząsami. Potwierdzono skuteczność wstrząsów elek- trycznych w leczeniu niektórych typów de- presji, zwłaszcza depresji endogennej (patrz rozdział 6.). Z drugiej strony okazało się jed- nak, że elektrowstrząsy nie są zbyt skutecz- ne w innych przypadkach depresji, na przy- kład dystymii. Pomimo stosowania wstrzą- sów elektrycznych w pewnych typach schi- zofrenii, dowody na ich skuteczność w tej chorobie nie są przekonujące. Eksperci zwrócili również uwagę na fakt, że wskaźnik nawrotów choroby przy leczeniu elektrow- strząsami jest bardzo wysoki, chyba że sto- suje się farmakologiczne leczenie podtrzy- mujące, odpowiednie dla choroby afektyw- nej jedno- lub dwubiegunowej. Niekiedy le- czenie podtrzymujące kurację ECT stosuje się w rosnących interwałach czasowych na- wet do sześciu miesięcy (Abrams, 1997). Ostatnio Amerykańskie Towarzystwo Psy- chiatryczne (American Psychiatrie Associa- tion, 1992) i Kanadyjskie Towarzystwo Psy- chiatryczne (Canadian Psychiatrie Asso- ciation) (Enns, Reiss, 1992) opracowały bar- dziej jednoznaczne wskazania i standardy dotyczące stosowania elektrowstrząsów, szkolenia personelu i metod uzyskiwania zgody od pacjentów. Pomimo wszystkich wątpliwości i kon- trowersji efektywność terapeutyczna elek- trowstrząsów, przynajmniej w odniesieniu do niektórych typów depresji i ostrej fazy manii, została dobrze udokumentowana w piśmiennictwie naukowym (Abrams, 1997; Gitlin, 1996), jak również w osobi- stych świadectwach osób, którym pomogła ta metoda terapeutyczna (Endler, 1990). NEUROCHIRURGIA Chirurgia mózgu stosowana w leczeniu cho- rób psychicznych lub zaburzeń ośrodkowe- go układu nerwowego jest czasem nazywana psychochirurgią. Jednakże Mindus i jego współpracownicy (1993) sprzeciwiają się używaniu tego terminu, ponieważ to nie psy- che jest tu operowana. W zamian proponują określenie neurochirurgia. W niniejszej książce stosować będziemy wymiennie oba terminy na określenie operacji wykonywa- nych na mózgu w celu leczenia chorób psy- chicznych. Chociaż chirurgia mózgu była od czasu do czasu stosowana w wieku XIX do lecze- nia chorób psychicznych w celu zmniejsze- nia ciśnienia wewnątrzczaszkowego (Ber- rios, 1990), nie była jednak uważana za me- todę rozwiązywania problemów natury psy- chicznej aż do następnego stulecia. W 1935 roku w Portugalii Antonio Moniz zapre- zentował nową technikę neurochirurgiczną 910 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA polegającą na odcięciu płatów czołowych mózgu od głębiej położonych ośrodków ner- wowych. Technika ta rozwinęła się i prze- kształciła ostatecznie w operację znaną jako lobotomia przedczołowa. Operacja ta sta- nowi niezbyt chwalebny przykład tego, do jakich ekstremalnych metod posuwali się na- ukowcy w swych poszukiwaniach skutecz- nych sposobów leczenia chorób psychicz- nych. Patrząc wstecz, na ironię zakrawa fakt, że metoda ta - której skutkiem są trwałe zmiany w budowie mózgu i która w gronie lekarskim ma wielu zaciekłych krytyków - przyniosła Monizowi w 1949 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny. W ciągu dwóch dekad pomiędzy 1935 a 1955 rokiem (kiedy do powszechnego użytku weszły leki neuroleptyczne) dziesiąt- ki tysięcy pacjentów na całym świecie zosta- ło poddanych lobotomii przedczołowej i po- dobnym operacjom neurochirurgicznym. W niektórych ośrodkach wykonywano na- wet do 50 takich zabiegów dziennie (Free- man, 1959). Jak to często bywa z nowo wdrażanymi metodami terapeutycznymi, po- czątkowe doniesienia na temat wyników le- czenia były entuzjastyczne, umniejszały wy- stępujące powikłania (do których należała również śmiertelność w granicach 1-4%) i niepożądane skutki uboczne. Dopiero z bie- giem czasu okazało się, że skutki uboczne neurochirurgii były więcej niż niepożądane. W niektórych przypadkach polegały one na całkowitej niezdolności do odbierania ja- kichkolwiek bodźców, w innych - na nie- naturalnym „uspokojeniu" pacjenta, z cha- rakterystycznym spłyceniem uczuć lub ich brakiem. W 1951 roku zaprzestano wykony- wania tych operacji w byłym Związku Ra- dzieckim. Obecnie, choć rzadko wykony- wane, są nadal dozwolone na terenie Sta- nów Zjednoczonych i wielu innych krajów. Jak zresztą się przekonamy, operacje te - w zmienionej nieco formie - powracają dzi- siaj jako metoda leczenia psychiatrycznego niektórych trudnych przypadków. W ramce 16.1 przedstawiamy historię będącą jed- nym z przykładów tragicznych skutków lo- botomii. Wprowadzenie leków neuroleptycznych spowodowało niemal natychmiastowy spa- dek liczby wykonywanych zabiegów neuro- chirurgicznych, zwłaszcza lobotomii przed- czołowej. Dzisiaj operacje te stosuje się niezwykle rzadko, jedynie jako ostatnią de- skę ratunku w niepoddających się leczeniu psychozach, przypadkach ciężkich i prze- wlekle otępiających zaburzeń obsesyjno- -kompulsyjnych i czasami w celu zmniejsze- nia bardzo silnego bólu w terminalnym okre- sie chorób. W wydanej w 1986 roku książce Great and Desperate Cures (Wielkie i desperackie terapie) Elliot Valenstein bada historyczne podstawy psychochirurgii. Wyjaśnia w niej, jak doszło do tego, że potencjalnie zagraża- jąca życiu terapia o nieudowodnionej sku- teczności pojawiła się w badaniach poświę- conych naukowym wyjaśnieniom procesów chorobowych, i jak to możliwe, że przy nie- wielkim uzasadnieniu empirycznym stała się ona uznaną metodą leczenia. Według Valen- steina podstawowymi czynnikami leżącymi u podłoża przedwczesnej i „desperackiej" akceptacji neurochirurgii były: chęć zyska- nia przez psychiatrię opinii pełnoprawnej dziedziny medycyny (co można było osią- gnąć dzięki stosowaniu w psychiatrii chirur- gicznych metod leczenia), rywalizacja zawo- dowa między psychiatrami,/neurologami i neurochirurgami i wreszcie potrzeba za- pewnienia ekonomicznego sposobu leczenia i zachowania kontroli nad szpitalami psy- chiatrycznymi. Operacje neurochirurgiczne stosowane dzisiaj w leczeniu zaburzeń psychicznych są zabiegami zdecydowanie bardziej ogra- niczonymi niż w złotej erze lobotomii. Pa- cjenci są ostrożniej kwalifikowani do za- biegu, a w okresie pooperacyjnym są uważ- nie monitorowani. Ponadto zostały znaczą- co zmniejszone nieodwracalne uszkodzenia PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 91 mózgu, a co za tym idzie, występuje mniej niekorzystnych skutków ubocznych. No- woczesne techniki chirurgiczne polegają na wybiórczym zniszczeniu niewielkich ob- szarów mózgu. Przykładem takiego zabie- gu jest stosowana w celu zmniejszenia su- biektywnego odczuwania bólu, w tym bólu „psychicznego", cingulotomia (przecięcie TRAGICZNE KOLEJE LOSU ROSEMARY KENNEDY Jedną z tragicznych ofiar nadmiernej gorliwości w stosowa- niu lobotomii przedczotowej w leczeniu problemów zacho- wania byta Rosemary Kennedy, siostra prezydenta USA Johna F. Kennedy'ego i senatorów Roberta i Edwarda Ken- nedych. Rosemary była trzecim dzieckiem Josepha i Rosę Kennedych, urodzonym w okresie największego nasilenia epidemii grypy w roku 1918. Byta śliczną dziewczynką, 0 łagodnym usposobieniu, jednakże w miarę uptywu czasu jej matka zaczęta się coraz bardziej martwić opóźnieniami rozwojowymi, widocznymi w porównaniu z jej braćmi i sio- strami. Rodzina Kennedych doszła do wniosku, że z niez- nanych przyczyn Rosemary jest opóźniona w rozwoju, prawdopodobnie już od urodzenia. Nawet najlepsi eksper- ci w kraju nie potrafili zaoferować pomocy. „Chodziliśmy od lekarza do lekarza. Od wszystkich słyszeliśmy tylko jedną odpowiedź: - Niestety, nic nie możemy zrobić. Dla mnie 1 mojego męża było to niepojęte i frustrujące" (Goodwin, 1988, s. 416). Rosę Kennedy i jej rodzina nie zgodzili się na umiesz- czenie Rosemary w zakładzie zamkniętym. Zamiast tego postanowili ją zatrzymać w domu, gdzie korzystała z opie- ki specjalnej guwernantki i wielu prywatnych nauczycieli. Brała również pełny udział w życiu rodziny Kennedych, wy- kazując wyraźne postępy. Doris Kearns Goodwin (1988), biograf rodzin Fitzgeraldów i Kennedych, podaje przykład pracy z matematyki, którą dziewięcioletnia Rosemary napi- sała 21 lutego 1927 roku. Prawidłowo rozwiązała w niej wiele zadań na mnożenie (428 razy 32) i dzielenie (3924 dzielone przez 6). W wieku lat osiemnastu Rosemary zali- czyła kurs piątej klasy z języka angielskiego, a z matema- tyki pozostała na poziomie klasy czwartej, który osiągnęta w wieku dziewięciu lat. Ze względu na piętno towarzyszące w ówczesnych czasach osobom opóźnionym umysłowo rodzice Rosema- ry starali się ukryć jej stan przed osobami spoza rodziny, co - biorąc pod uwagę zainteresowanie prasy - byta zada- niem bardzo trudnym. Chociaż rodzice i rodzeństwo byli zawsze w pobliżu Rosemary, by ją chronić, osiągnęta ona wystarczający poziom obycia towarzyskiego, aby z powo- dzeniem zaprezentować się jako debiutantka w Pałacu Buckingham przed angielską parą królewską. Brytyjska prasa, komplementując urodę córek Rosę Kennedy, nawet nie wspomniała o upośledzeniu umysłowym Rosemary. Niestety, zachowanie Rosemary znacznie się pogor- szyło z początkiem II wojny światowej, gdy rodzina wróciła z Anglii, gdzie Joseph byt ambasadorem, do Stanów Zjed- noczonych. Jest kilka możliwych przyczyn tego pogorsze- nia, na przykład narastająca frustracja spowodowana nie- możnością wykonywania wszystkich tych rzeczy, które robiło jej rodzeństwo, oraz koniecznością opuszczenia an- gielskiej szkoły, w której czuła się znakomicie. Dwudziesto- jednoletnia Rosemary stała się dość agresywna i często uciekała z domu lub szkoty zakonnej. Ponieważ istniały uzasadnione obawy o jej bezpieczeństwo, Joseph Kenne- dy, bez wiedzy Rosemary, zwrócił się do autorytetów me- dycznych, szukając rozwiązania. Przekonali oni Josepha, że cudownym lekarstwem bę- dzie lobotomia przedczołowa. I tak Rosemary Kennedy sta- lą się jedną z tysięcy osób poddanych tej „desperackiej" metodzie leczenia. W przypadku Rosemary zabieg chirur- giczny okazał się tragiczną porażką - wszystkie jej dotych- czasowe osiągnięcia zostały zaprzepaszczone, nie pozo- stało niemal nic z jej poprzedniej osobowości i umiejętności przystosowywania się do otoczenia. „Od początku wiedzie- li, że się nie udało. Wystarczyło na nią spojrzeć, by wie- dzieć, że coś jest nie tak, jej głowa się trzęsła, a zdolność mówienia niemal zanikła. Bez żadnych wątpliwości, nie by- ła już w stanie żyć samodzielnie i jedynym wyjściem było umieszczenie jej w zakładzie zamkniętym" (Ann Gargan King, kuzynka, cyt. za: Goodwin, 1988, s. 744). 912 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA zakrętu obręczy) - zabieg polegający na przecięciu z iście zegarmistrzowską precyzją niewielkiego pęczka włókien nerwowych łą- czących płaty czołowe z głęboką strukturą w mózgu, zwaną układem limbicznym (Jeni- ke i in., 1991). Inną techniką neurochirur- giczną jest powstała w Szwecji capsuloto- mia. Polega ona na wywierceniu w czaszce pacjenta (po uprzednim starannym wymie- rzeniu miejsc) małych otworów, w które na- stępnie wkłada się niewielkie elektrody. Są one następnie rozgrzewane, co niszczy ko- mórki w przylegających do nich rejonach mózgu. Nie odnotowano, by pacjent odczu- wał jakiekolwiek nieprzyjemności związane z tym zabiegiem (Meyerson, Mindus, 1988; Sweet, Meyerson, 1990). Bardziej nowo- czesne odmiany technik neurochirurgicz- nych umożliwiają uniknięcie konieczności wiercenia otworów w czaszce dzięki zasto- sowaniu promieniowania gamma lub wiązki protonów (Rauch, Jenike, 1998). Współczes- ne zastosowanie technik neurochirurgicz- nych w leczeniu ciężkich chorób psychicz- nych ogranicza się jedynie do tych przy- padków, w których w ciągu pięciu lat zawio- dły wszystkie inne metody leczenia standar- dowo stosowane w danej chorobie, a pacjent cierpi na bardzo nasilone objawy, uniemożli- wiające mu normalne życie. Do leczenia ne- urochirurgicznego kwalifikowani są tylko ci pacjenci, którzy są w stanie zrozumieć ca- łą procedurę i od których można uzyskać s'wiadomą zgodę na zabieg (Rauch, Jenike, 1998). Jak dotąd nie ukazała się wystarczająca liczba publikacji dotyczących nowych tech- nik psychochirurgicznych, by wyciągać z nich jednoznaczne wnioski. Wyniki lecze- nia są jednak zachęcające przynajmniej w jednej chorobie. Mindus i jego współpra- cownicy (1993; 1994) opisali satysfakcjonu- jące rezultaty leczenia psychochirurgicznego 253 pacjentów cierpiących na ciężkie zabu- rzenia obsesyjno-kompulsyjne. Mniej więcej połowa pacjentów po przeprowadzonej ope- racji wykazała zmniejszenie intensywności objawów przynajmniej o 35%. Niezwykle ważny w akceptacji tej eksperymentalnej techniki jest w zasadzie brak ujemnych skut- ków ubocznych - czasami pacjenci mogą się skarżyć jedynie na drgawki lub przejściowe bóle głowy. Równie rzadko obserwowano wpływ terapii na zdolności poznawcze lub osobowość (Rauch, Jenike, 1998). Ponadto Mindus i jego współpracownicy informują (1993), że nie stwierdzono zgonów jako po- wikłania zabiegu, a ryzyko samobójstwa (w przeszłości często opisywane jako typowe następstwo operacji psychochirurgicznych) nie było podwyższone w operowanej grupie pacjentów. PSYCHOFARMAKOLOGICZNE METODY LECZENIA i Dalekosiężnym celem medycyny było odkrycie leków, które będą skutecznie zwalczać skutki chorób psychicznych. Cel ten, jedna z podstaw psychofarmakolo- gii, czyli nauki określającej, jaki lek pomaga na jaką chorobę i dlaczego, jeszcze kilka- dziesiąt lat temu był bardzo ulotny. Pierwsze podejmowane w tym kierunku próby były ograniczone głównie do poszukiwania le- ków, które będą miały działanie łagodzące, uspokajające lub nasenne. Mogłyby one uła- twić postępowanie z podnieconymi, gwał- townymi, a czasem nawet agresywnymi pa- cjentami. Nie zastanawiano się nad tym, że za pomocą właściwie dobranych leków moż- na by kontrolować stan pacjenta i przebieg choroby jako takiej. Celem miało być opano- wanie zachowania pacjenta, by nie trzeba się i PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 913 było uciekać do krępowania go, na przykład za pomocą kaftanów bezpieczeństwa. W miarę rozwoju psychofarmakologii odkryto i wprowadzono do prób klinicznych wiele takich środków. Okazało się jednak, że niemal wszystkie leki o pożądanym działa- niu uspokajającym miały również poważne wady. W dawkach efektywnych powodowa- ły dużą senność lub po prostu wywoływały sen. Ponadto wiele z nich prowadziło do nie- bezpiecznego uzależnienia. Podsumowując, nie osiągnięto na tym polu znaczących postę- pów aż do połowy lat pięćdziesiątych, kiedy - jak się przekonamy - doszło do prawdzi- wej rewolucji w leczeniu poważnych za- burzeń psychicznych. Wkrótce po tym prze- łomie nastąpiły kolejne: odkrycie leków skutecznych w terapii mniej poważnych zaburzeń na tle lękowym oraz uznanie te- rapeutycznych korzyści stosowania leków przeciwdepresyjnych i soli litu w zaburze- niach nastroju. W niniejszym podrozdziale prześledzimy historię czterech typów środków chemicz- nych, obecnie powszechnie używanych w le- czeniu chorób psychicznych: (1) neurolepty- ków, (2) leków przeciwdepresyjnych, (3) leków przedwiekowych - anaksjolityków (trankwilizatorów mniejszych) oraz (4) litu (i innych środków wyrównujących nastrój). Środki te są czasem nazywane lekami psy- chotropowymi (co dosłownie znaczy: wpły- wającymi na psychikę lub zmieniającymi psychikę), jako że wpływają przede wszyst- kim na życie psychiczne pacjenta. Omawia- jąc używane w terapii leki, należy zawsze pa- miętać, że poszczególni ludzie różnią się szybkością ich metabolizowania, czyli tem- pem, w jakim organizm rozkłada dany zwią- zek po jego spożyciu. Co za tym idzie, pa- cjenci będą również potrzebować różnych dawek leku do wywołania pożądanego efek- tu terapeutycznego. Ustalenie właściwej dla każdego pacjenta dawki jest czynnikiem krytycznym w farmakoterapii, gdyż lek po- dany w zbyt małej lub zbyt dużej ilości będzie nieskuteczny, a nawet (w wypad- ku przedawkowania) może zagrozić życiu chorego. NEUROLEPTYKI Neuroleptyki, znane także pod nazwą leki przeciwpsychotyczne, to cała grupa specy- fików, czasami nazywanych również tran- kwilizatorami większymi. Ten ostatni termin jest nieco mylący, ponieważ leki te mają działanie szersze niż tylko uspokajające. Sto- suje się je w leczeniu ciężkich chorób psy- chicznych, takich jak schizofrenia i psycho- tyczne zaburzenia nastroju. Środki te rzeczy- wiście działają na większość pacjentów us- pokajająco, jednak ich unikalne właściwo- ści polegają na łagodzeniu lub zmniejszaniu intensywności objawów choroby psychicz- nej, takich jak omamy i urojenia. Ponadto w niektórych przypadkach pacjent, który jest nadmiernie „spokojny" (na przykład na sku- tek wycofania lub unieruchomienia), po za- stosowaniu neuroleptyków staje się aktywny i nawiązuje kontakt z otoczeniem. Leki przedwiekowe (często nazywane trankwilizatorami mniejszymi), które rów- nież zostaną pokrótce omówione, są nato- miast skuteczne w zmniejszaniu napięcia, a w żaden sposób nie wpływają na objawy psychozy. Chociaż korzyści płynące ze stosowania leków przeciwpsychotycznych (neurolepty- ków) są często przeceniane, trudno jednak wyrazić, jak ogromny wpływ wywarły one na zmianę warunków panujących w typo- wym szpitalu psychiatrycznym. Jeden z au- torów w ramach szkolenia pracował przez kilka miesięcy na najściślej strzeżonym od- dziale szpitalnym tuż przed wprowadzeniem tej grupy leków w roku 1955. Przebywający tam pacjenci w pełni odpowiadali stereoty- powi „szaleńca". Dziwactwa, nagość, dzikie wrzaski i stała groźba agresji były wszecho- becne. Postawę personelu charakteryzowały 1 914 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA natomiast strach i niemal obsesyjne dążenie do utrzymania kontroli nad sytuacją. Biorąc pod uwagę częste groźne ataki fizyczne ze strony pacjentów, nie można uznać tej po- stawy za nieuzasadnioną. Takie podejście zdecydowanie utrudniało jednak tworzenie i prowadzenie efektywnych programów tera- peutycznych. 1 wtedy, zupełnie nagle - w ciągu mniej więcej miesiąca - wszystko to całkowicie się zmieniło. Chorzy zaczęli otrzymywać no- wo wprowadzony lek neuroleptyczny (chlo- ropromazynę). Oddział stał się miejscem, w którym można było nawiązać bliski, oso- bisty kontakt ze swoimi pacjentami, a może nawet rozpocząć program terapii środowi- skowej. (Jest to rodzaj terapii psychospołecz- nej, w której cały szpital traktowany jest jako społeczność terapeutyczna, a główny nacisk kładzie się na stworzenie pacjentom konstruktywnego s'rodowiska, dzięki czemu mogą oni uczestniczyć w podejmowaniu de- cyzji regulujących zasady ich pobytu na od- dziale.) W literaturze naukowej zaczęły się pojawiać obiecujące doniesienia na temat zmian zachodzących w środowisku szpi- talnym. Rozpoczęła się nowa era w lecze- niu, gdyż wprowadzenie tych niezwykłych leków bardzo ułatwiło, a w wielu wypadkach w ogóle umożliwiło leczenie chorych. Nadejście tej nowej ery było bezpośred- nim skutkiem zsyntetyzowania na początku lat pięćdziesiątych przez jedną z dużych firm farmaceutycznych pierwszego środka z gru- py pochodnych fenotiazyny - chloroproma- zyny (Thorazine). Wkrótce stała się ona le- kiem z wyboru stosowanym w schizofrenii. Niezwykle dobre rezultaty pierwszych prób leczenia chloropromazyną wywołały efekt domina wśród innych firm farmaceutycznych - zaczęły one produkować i sprzedawać na rynku inne pochodne podstawowego związ- ku chemicznego - fenotiazyny. Do najbar- dziej znanych należą: tryfluoperazyna (Ste- lazine), promazyna (Promazinum), prochlor- perazyna (Compazine), tiorydazyna (Mella- ril), perfenazyna (Trilafon) i flufenazyna (Prolixin). Obecnie produkowane są również inne neuroleptyki, nie będące pochodnymi fenotiazyny, na przykład haloperydol (Hal- dol) i klozapina (Clozaril). Różnorodność ta stanie się mniej oszałamiająca, gdy będzie- my pamiętać, że mechanizm działania nie- mal wszystkich leków przeciwpsychotycz- nych jest podobny. Polega on, jak wspom- niano w rozdziale 12., na blokowaniu recep- torów dopaminowych. Poszczególne leki różnią się natomiast skutecznością tej bloka- dy. W tabeli 16.1 przedstawiono niektóre z częściej stosowanych neuroleptyków. Większość badań wykazała, że u około 60% chorych na schizofrenię leczonych tra- dycyjnymi neuroleptykami po sześciu tygod- niach nastąpiła niemal całkowita remisja po- zytywnych objawów chorobowych (w po- równaniu z 20% chorych, którym podawano placebo). Jednakże 20-30% chorych wy- daje się odpornych na działanie tych leków, zwłaszcza pacjenci z dominującymi objawa- mi negatywnymi lub przewlekłą schizofrenią (Sheitman i in., 1998). Neuroleptyki są rów- nież pomocne w leczeniu innych chorób z ob- jawami psychotycznymi, takich jak mania, depresja endogenna, zaburzenia schizoafek- tywne. Czasem są stosowane przy przej- ściowych objawach psychotycznych u osób z osobowością typu borderline i schizoty- powym zaburzeniem osobowości (Gitlin, 1996). Neuroleptyki są również skuteczne w leczeniu zespołu Tourette'a i w łagodzeniu pewnych objawów w niektórych typach de- mencji, takich jak choroba Alzheimera - zwłaszcza urojeń, omamów i paranoi, które mogą się pojawić w tym schorzeniu, jak rów- nież często występującego niepokoju psycho- ruchowego (patrz rozdział 13.) (Gitlin, 1996). SKUTKI UBOCZNE TRADYCYJNYCH NEUROLEPTYKÓW Niestety, długotrwałe stosowanie dużych da- wek wszystkich wspomnianych wyżej śród- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 915 NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANE LEKI NEUROLEPTYCZNE Klasa Nazwa chemiczna Nazwa handlowa Wskazania Działanie i skutki uboczne Neuroleptyki a) o niewielkim potencjale antydopami nowym chlorapromazyna tiorydazyna mezorydazyna Thorazine Mellaril Serentil Objawy psychoz (zwłaszcza schizofrenii), takie jak bardzo silne pobudzenie, urojenia i omamy, agresywne lub gwałtowne zachowanie Nieco różnią się w osiąganiu zamierzonego celu, czyli zmniejszaniu objawów psychoz. Skutki uboczne, takie jak suchość w ustach, są często dokuczliwe. Przy długotrwałym stosowaniu powodują zaburzenia ruchu, takie jak parkinsonizm i późne dyskinezy. b) o średnim potencjale antydopaminowym perfenazyna loksapina molindon tiotyksen tryflouperazyna Trilafon Loxitane Moban Navane Stelazine c) o dużym potencjale antydopaminowym haloperydol flufenazyna Haldol Prolixin d) nietypowe klozapina Clozaril Schizofrenia Hamuje myślenie psychotyczne. Skutki uboczne to: wyczerpanie, drgawki, obniżenie ciśnienia, gorączka, wymioty. rysperydon Risperdal Schizofrenia Hamuje myślenie psychotyczne podobnie jak klozapina, lecz powoduje mniej negatywnych skutków ubocznych. Źródła. Bohn (1993); Dunner (1993); Gitlin (1996); Nathan, Gorman (1998); Preskorn, Burkę (1992). ków wywołuje kłopotliwe skutki uboczne 0 różnym nasileniu, takie jak suchość w ustach i gardle, nadmierne uspokojenie 1 zwiększenie masy ciała. Dodatkowo neuro- leptyki mogą powodować objawy pozapira- midowe, które przypominają symptomy występujące w chorobie Parkinsona, czyli drżenie kończyn, podwyższone napięcie mięs'ni, akinezję (utratę zdolności wykony- wania ruchów) i akatyzję (niemożność usie- dzenia w miejscu, niepokój ruchowy przeja- wiający się nerwowymi, bezcelowymi ru- chami) (Gitlin, 1996). Rodzaj występujących skutków ubocznych zależy od rodzaju zaży- wanego leku oraz od indywidualnej wrażli- wości chorego na dany lek. Wiele skutków ubocznych ma charakter przejściowy i zani- ka po zmianie leku na inny w obrębie tej sa- mej lub innej grupy albo po zmniejszeniu dawki. Dla niektórych pacjentów szczególnie dokuczliwym skutkiem ubocznym przewie- 916 BIOLOGICZNE METODY LEClEm kłego leczenia neuroleptykami jest późna dyskineza. Jest to zaburzenie kontroli ru- chów mięśni, zwłaszcza mięśni twarzy, co powoduje oszpecenie pacjenta. W niektó- rych przypadkach to zaburzenie może być postępujące i nieodwracalne, dlatego jest traktowane bardzo poważnie. Objawy późnej dyskinezy, często zanikające podczas snu, są równie dramatyczne dla obserwatora, jak uciążliwe dla chorego. Należą do nich mimo- wolne wysuwanie języka, przeżuwanie, cmokanie wargami, mruganie oraz taneczne ruchy kończyn. Wszystkie te ruchy są mimo- wolne, a pacjent czasem nie jest ich nawet s'wiadomy (Gitlin, 1996). Uważa się, że za- burzenie to jest skutkiem przewlekłego zab- lokowania działania dopaminy w mózgu, co powoduje nadwrażliwość receptorów dopa- minowych. Późna dyskineza może wystąpić u chorych od kilku miesięcy do kilku lat po rozpoczęciu leczenia neuroleptykami, a na- wet po zakończeniu leczenia lub zmniejsze- niu dawki. Ocenia się, że wśród pacjentów kontynu- ujących leczenie tradycyjnymi lekami prze- ciwpsychotycznymi (co zwykle ma miejsce w celu zapobieżenia nawrotowi choroby) w ciągu pierwszych pięciu lat terapii pojawi się co roku 4-5% nowych przypadków póź- nej dyskinezy. Odsetek ten może być jeszcze większy wśród schizofreników nadużywają- cych alkoholu (Dixon i in., 1992; Olivera, Kiefer, Manley, 1990), a zwłaszcza wśród osób powyżej pięćdziesiątego piątego roku życia. Powikłanie to częściej występuje rów- nież wśród kobiet i osób z rozpoznaniem in- nym niż schizofrenia (np. z psychotycznymi zaburzeniami nastroju). Stopień nasilenia ob- jawów późnej dyskinezy waha się w różnych okresach (Gitlin, 1996). Z powodu wystąpie- nia tego zaburzenia czasami przerywa się stosowanie neuroleptyków w leczeniu chore- go. Istnieją, co prawda, leki łagodzące obja- wy późnej dyskinezy, jednakże wywołują one kolejne nieprzyjemne skutki uboczne (Gitlin, 1996). U chorych nadal wykazują- cych objawy psychotyczne można wznowić leczenie neuroleptyczne. Zasadniczo koszty i zyski wynikające z leczenia neuroleptykami u chorych z objawami późnej dyskinezy za- wsze muszą być analizowane indywidualnie. W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia tego powikłania, lekarze często stosują tak zwane dawkowanie celowane, które polega na stosowaniu leków dopiero w momencie pojawienia się objawów lub gdy wzrasta ryzyko ich wystąpienia, zamiast obo- wiązującej w przeszłości praktyki ciągłego ich podawania. Sposób ten wiąże się jednak z większym odsetkiem nawrotów choroby (Sheitman i in., 1998). Jeszcze innym tren- dem w leczeniu schizofrenii jest podawanie choremu niższych dawek leków od dawek standardowych, co zmniejsza skutki uboczne, ale jednocześnie również zwiększa ryzyko nawrotów choroby (Sheitman i in., 1998). Efekty osiągnięte za pomocą neurolepty- ków dobrze ilustrują dwie krótkie historie pacjentów biorących udział w badaniu kli- nicznym mającym na celu ocenę różnych sposobów leczenia schizofrenii (Grinspoon, Ewalt, Shader, 1972). STUDIUM PRZYPADKU: DWA PRZYPADKI LECZENIA NEUROLEPTYKAMI Pani W., dziewiętnastoletnia biała mężatka, została skierowana na leczenie z powodu stopniowo nasilającego się od trzech miesięcy pobudzenia psychoruchowego oraz występujących omamów. Na początku hospitaliza- cji miała omamy słuchowe i wzrokowe, była też przestraszona, gniewna i zagubiona. Wierzyła, że łączy ją wy- jątkowy związek z Bogiem lub diabłem. Jej procesy myślowe charakteryzowało rozkojarzenie, a afekt był nie- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 917 adekwatny do ich treści. Stan ten pogarszał się stopniowo przez następne dwa tygodnie. W tym czasie rozpo- częto leczenie farmakologiczne. Pani W. została przydzielona do grupy pacjentów otrzymujących tiorydazynę (Mellaril). Już w pierwszym ty- godniu niezwykle dobrze zareagowała na leczenie. Była spokojna i przez większość czasu zachowywała się właściwie, a nawet dokonała pewnych prób socjalizacji. W dalszym ciągu leczenia jej stan stopniowo się po- prawiał, jednak na początku czwartego tygodnia pojawiły się oznaki łagodnej depresji. Po zwiększeniu dawki leków ponownie uzyskano oczekiwane efekty. W szóstym tygodniu pani W. była już w stanie w rozsądny spo- sób rozważać rozmaite kwestie ze swojego życia, a od dziewiątego tygodnia coraz więcej czasu spędzała w do- mu, powracając do szpitala w miłym i serdecznym nastroju. Została wypisana ze szpitala dokładnie sto dni po przyjęciu, w stanie całkowicie wolnym od objawów choroby. Pan S., najstarszy spośród trzech synów religijnej żydowskiej rodziny, został przyjęty do szpitala z paranoidal- nymi przekonaniami i omamami, które powstały w pierwszych tygodniach pobytu w college'u. Pójście do colle- ge'u, elitarnej szkoły w Nowej Anglii, było przez niego bardzo oczekiwanym wydarzeniem, jednakże niepew- ność, jakiej doświadczył na obozie przygotowawczym spowodowała, że stał się nadmiernie chełpliwy na temat swego powodzenia u kobiet i swojej wytrzymałości w piciu. Do późna w nocy uczestniczył w popijawach, przez co zaniedbał naukę i inne obowiązki. Po dziesięciu dniach wpadł w panikę, zwątpił w swoje możliwości i gwał- townie próbował zmienić tok studiów i swoje życie, jednakże daremnie. Poczucie własnej niekompetencji z upływem czasu zmieniło się w przekonanie, że inni - włącznie z wszyst- kimi studentami z akademika - są przeciwko niemu, a koledzy próbują prawdopodobnie z nim flirtować homo- seksualnie. Gdy trafił do studenckiego szpitala, był już przekonany, że college jest oszustwem, które on musi zdemaskować, że CIA spiskuje przeciw niemu i że ktoś chce go zabić. Słyszał głosy i czuł dziwne zapachy. Wy- kazywał również rozkojarzenie myślowe i płaski, niedostosowany afekt. Przy przyjęciu do szpitala rozpoznano u niego schizofrenię o postaci paranoidalnej. Pan S. został przydzielony do grupy otrzymującej haloperydol (Haldol). Początkowa reakcja jego organiz- mu na leczenie była szybka i obiecująca, jednak obserwatorzy zauważyli, że jego zachowanie pozostało nie- dojrzałe. Nagle, w piątym tygodniu leczenia, stał się spięty, nastawiony negatywnie i wrogo. Potem stawał się stopniowo mniej buntowniczy i gniewny, dobrze zareagował na wprowadzony przez terapeutę program opieki dziennej, chociaż perspektywa przebywania poza szpitalem wywołała u niego nerwowość i lęk. Po dziesięciu tygodniach od rozpoczęcia leczenia farmakologicznego został wypisany ze szpitala z poprawą stanu zdrowia. Trzy miesiące później pan S. został ponownie przyjęty do szpitala. Chociaż początkowo jego stan był dobry, stopniowo pogarszał się w miarę zaleconego przez lekarza odstawiania haloperydolu. W jego zachowaniu po- jawiły się wyraźne oznaki utraty kontroli. Wzniecał pożary i został przez osoby badające określony jako socjo- pata. Dwa dni po przyjęciu, wbrew opinii lekarzy, zażądał wypisania ze szpitala. Jego rodzice natychmiast umie- ścili go w innym szpitalu, w następstwie czego osoby prowadzące badania straciły z nim kontakt. NOWSZE ALTERNATYWNE ATYPOWE LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE Ostatnie badania nad trudnymi w leczeniu przypadkami schizofrenii koncentrują się na lekach potencjalnie alternatywnych w sto- sunku do stosowanych dawniej, powszech- nie nazywanych neuroleptykami atypowymi. Klozapina (Clozaril), wyprodukowana jako pierwszy tego typu lek, różniący się znacznie od konwencjonalnych leków przeciwpsy- chotycznych, przyniosła bardzo obiecujące rezultaty (Gitlin, 1996; Kinon, Lieberman, 918 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA 1996; Sheitman i in., 1998). Badania wyka- zały, że u około 30% pacjentów, u których zastosowanie co najmniej trzech tradycyj- nych neuroleptyków okazało się nieskutecz- ne, nastąpiła poprawa po kilkumiesięcznym przyjmowaniu klozapiny (Sheitman i in., 1998). Istnieją ponadto dowody, że klozapi- na i pochodne leczą zarówno pozytywne, jak i negatywne objawy schizofrenii, pod- czas gdy tradycyjne neuroleptyki były sku- tecznie głównie w zwalczaniu objawów po- zytywnych, takich jak omamy i urojenia. Jest to wielka zaleta, ponieważ częstym efektem tradycyjnej farmakoterapii schizof- renii były nasilone zachowania aspołe- czne i amotywacyjne pacjentów (patrz roz- dział 12.). Niezbędne są jednak dalsze badania nad skutkami ubocznymi tych leków. Niektórzy autorzy wykazali, że u około jednego pro- centa pacjentów poddawanych leczeniu wy- stępują zagrażające życiu niedobory immu- nologiczne, których efektem były zgony kilkunastu osób. Chociaż klozapina zosta- ła już obwołana najskuteczniejszym lekar- stwem w schizofrenii, należy ją stosować bardzo ostrożnie i pod ścisłym nadzorem. Towarzyszące jej potencjalnie śmiertelne po- wikłania wymagają bardzo dokładnych ba- dań krwi oraz stosowania leków zabezpie- czających przed nimi. Niestety, koszt same- go leku oraz monitorowania leczenia powo- duje, że terapia klozapinowa jest bardzo dro- ga, co drastycznie ogranicza dostęp do niej wielu potrzebującym chorym (Gitlin, 1996; Sheitman i in., 1998). Jednak takie wylicze- nia mogą być krótkowzroczne. Jak wykazał Meltzer i jego współpracownicy (1993), klo- zapina okazuje się lekiem bardzo ekono- micznym, gdyż zmniejsza konieczność re- hospitalizacji pacjentów. Cztery kolejne, nowsze i mniej przebada- ne atypowe leki przeciwpsychotyczne to: rysperydon, sertindol, kwetiapina i olanzapi- na. Podobnie jak klozapina, środki te ograni- czają myślenie psychotyczne bez wielu ne- gatywnych skutków ubocznych wywoły- wanych przez tradycyjne neuroleptyki w ro- dzaju fenotiazyn, a zwłaszcza bez późnej dyskinezy (Gitlin, 1996; Sheitman i in., 1998). Ponadto są podobnie jak klozapina skuteczne w leczeniu zarówno negatywnych, jak i pozytywnych objawów schizofrenii, a w przeciwieństwie do niej nie powodują ry- zyka powstania zagrażających życiu za- burzeń immunologicznych. Ze względu na wszystkie korzyści związane ze stosowa- niem atypowych neuroleptyków aktualne ba- dania koncentrują się przede wszystkim na problemie, czy leki te powinny być stoso- wane w pierwszej kolejności w leczeniu schizofrenii. Zapobiegałoby to degradacji, często obserwowanej u chorych, u których występują wielokrotne załamania psycho- tyczne. Ostatnio wysunięto hipotezę, po- twierdzoną następnie przez część badaczy, że atypowe leki przeciwpsychotyczne działają na inny receptor dopaminowy (i prawdopo- dobnie również na system oparty na innym neuroprzekaźniku) niż tradycyjne neurolep- tyki (Kinon, Lieberman, 1996). LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Pierwsze leki przeciwdepresyjne pojawiły się wkrótce po wprowadzeniu do leczenia chloropromazyny, pod koniec lat pięćdzie- siątych, a ich stopniowe odkrywanie było w dużej mierze przypadkowe. Chociaż pier- wotnym zastosowaniem wielu z nich było leczenie depresji, okazały się skuteczne również w wielu innych chorobach. Istnieje kilka podstawowych grup środków przeciw- depresyjnych (patrz tabela 16.2), które zo- staną omówione w kolejności ich odkry- wania, jednakże należy też podkreślić, że obecnie stosuje się przede wszystkim leki nowszych typów. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 919 NAJCZESCIE. 1 STOSOWANE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE 1 WYRÓWNUJĄCE NASTRÓJ Klasa Nazwa Nazwa Wskazania Działanie chemiczna handlowa i skutki uboczne (a) leki imipramina; Tofranil; Stosunkowo ciężkie ob- Dość zróżnicowane w łagodzeniu obja- trójpierśdeniowe amitryptylina; Elavil; jawy depresji, zwłasz- wów, zauważalne efekty mogą występo- i pochodne(TCA) dezypramina; Norpramin; cza psychotyczne i jed- wać dopiero po 3-5 tygodniach. Skutki nortryptylina; Aventyl; nobiegunowe; niektóre uboczne mogą być uciążliwe. Niebez- protryptylina; Vivactil; stosowane również pieczne przy przedawkowaniu. doksepina; Sinequan; w leczeniu paniki, zabu- trymipramina; Surmontil; rzenia obsesyjno-kom- klomipramina Anafranil pulsyjnego i bulimii (b) obecnie stoso- fenelzyna; Nardil; Depresja, napady paniki Wielorakie skutki uboczne - niektóre nie- wane inhibitory mo- tranylcypromina; Parnate; i fobie społeczne bezpieczne. Stosowanie inhibitorów MAO noaminooksydazy selegilina Eldepryl wymaga ograniczeń dietetycznych. (MAO) (c) selektywne inhi- fluoksetyna; Prozac; Objawy depresyjne, za- Działanie po mniej więcej 3 tygodniach. bitory wychwytu fluwoksamina; Luvox; burzenia obsesyjno- Skutki uboczne mało uciążliwe, choć są zwrotnego serotoni- sertralina; Zoloft; -kompulsyjne, napady doniesienia o nudnościach, bezsenności ny (SSRI) paroksetyna Seroxat paniki, bulimia i zaburzeniach seksualnych. (d) atypowe leki trazodon Desyrel Depresja Mniejsza skuteczność niż leków trójpier- przeciwdepresyjne ścieniowych. Obecnie niezbyt często sto- sowany. Minimalne ryzyko przedawkowa- nia. Do skutków ubocznych należy spowolnienie procesów poznawczych. bupropion; Wellbutrin; Depresja Stosowane u pacjentów, którzy nie reagują wenlafaksyna; Effexor; na leki trójpierścieniowe i selektywne inhi- nafazodon Serzone bitory serotoniny SSRI. Stosunkowo nie- liczne skutki uboczne, bezpieczne przy przedawkowaniu. (e) leki przeciwma- węglan litu Eskalith; Epizody maniakalne Zwykle skuteczny w przerywaniu epizodów niakalne (dwubiegu- Lithane; i niektóre ciężkie depre- maniakalnych, lecz bardzo zróżnicowane nowe) lub wyrównu- Lithonate sje, zwłaszcza nawra- działanie w depresji, prawdopodobnie ze jące nastrój cające i wspólwystępu- względu na większą różnorodność depre- jące z manią sji. Różnorodne skutki uboczne wymagają uważnego monitorowania; potencjalnie du- ża toksyczność. karbamazepina Tegretol Choroba dwubieguno- Skuteczna w leczeniu zaburzeń dwubiegu- wa, zwłaszcza epizody nowych. Stwierdzone neurotoksyczne maniakalne skutki uboczne, do których należą nierów- ny chód, drżenia, ataksja i zwiększony nie- pokój ruchowy. kwas Depakote Choroba dwubieguno- Mniej skutków ubocznych od litu. Często walproinowy wa, zwłaszcza epizody stosowany u pacjentów z chorobą dwubie- maniakalne gunową, którzy nie mogą przyjmować litu. Źródło: Bohn (1993); Dunner (1993); Gitlin (1996); Keck, McEIroy (1998); Nathan, Gorman (1998); Preskorn, Burkę (1992). 920 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA INHIBITORY MONOAMINOOKSYDAZY Do pierwszej grupy - inhibitorów monoami- nooksydazy (MAO - Monoamine Oxidase Inhibitors) - należą: izokarboksazyd (Mar- plan), fenelzyna (Nardil), tranylcypromi- na (Parnate) i selegilina (Eldepryl) (patrz rozdział 6.). Podczas pierwotnych badań nad stosowaniem tych środków w leczeniu gru- źlicy okazało się, że poprawiają one nastrój pacjentów (Gitlin, 1996). Później wykaza- no również ich skuteczność w leczeniu pa- cjentów z depresją. Hamują one działanie monoaminooksydazy - enzymu obecne- go w szczelinie synaptycznej, który bierze udział w rozkładaniu uwolnionych do szcze- liny neuroprzekaźników monoaminowych (takich jak serotonina i noradrenalina). Jak już była mowa w rozdziale 6., wczesne mo- noaminowe teorie depresji głosiły, że środki te działają poprzez zwiększenie dostępności monoamin, co jest wynikiem hamowania ich rozkładu. Dzisiaj wiemy, że mechanizm ich działania jest zdecydowanie bardziej zło- żony, ale nadal nie wiemy dokładnie, w jaki sposób powodują one zmniejszanie depresji. Obecnie nie są powszechnie stosowane, głównie ze względu na ograniczenia diete- tyczne, którym musi być poddany pacjent zażywający te środki, oraz na wiele nie- przyjemnych skutków ubocznych. Jednakże używa się ich w niektórych przypadkach atypowej depresji, cechującej się nadmier- ną sennością i zwiększonym apetytem; ob- jawy te źle reagują na inne klasy leków prze- ciwdepresyjnych (Nemeroff, Schatzberg, 1998). TRÓJPIERSCIENIOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE (TCA) Kolejną grupą leków przeciwdepresyjnych są leki trójpierścieniowe (TCA), które dzia- łają poprzez hamowanie wychwytu zwrot- nego noradrenaliny i - w mniejszym stopniu - serotoniny, uwolnionych wcześniej do sy- napsy. Ich odkrycie było również w pewnym stopniu przypadkowe. Pierwszy z nich - imipramina - był badany pod kątem sku- teczności w leczeniu schizofrenii, gdy oka- zało się, że efektem jego działania jest po- prawa nastroju schizofreników cierpiących na depresję. Jak omówiono to w rozdziale 6., teoria, że leki te działają przez zwiększe- nie aktywności noradrenaliny, obecnie zo- stała uznana za nadmiernie uproszczoną. Okazało się, że co prawda krótkotrwały efekt ich działania polega na zwiększe- niu dostępności serotoniny i noradrenaliny w synapsach, ale efektem długofalowym (czyli od momentu pojawienia się skutków klinicznych po 3-5 tygodniach) jest fun- kcjonalne zmniejszenie ilości dostępnej no- radrenaliny i serotoniny (Gitlin, 1996; Tha- se, Howland, 1995). Wiadomo również, że leki trójpierścieniowe zażywane przez wie- le tygodni wpływają na wiele innych aspek- tów funkcjonowania komórek, w tym na sposób działania receptorów i reakcji ko- mórki na ich pobudzenie, jak również na syntezę neuroprzekaźników. Ponieważ ten wpływ na funkcje komórki pojawia się rów- nolegle z klinicznymi efektami przeciwde- presyjnymi, być może któryś z tych proce- sów ma znaczenie w mechanizmie prze- ciwdepresyjnego działania leków trójpier- ścieniowych (patrz rycina 16.1). Aż do ostatniej dekady leki trójpierście- niowe były najczęściej stosowane spośród głównych grup leków przeciwdepresyj- nych. Wynikało to przede wszystkim z te- go, że inne dostępne środki, jak inhibitory MAO, są bardziej toksyczne i wymagają przestrzegania kłopotliwych ograniczeń dietetycznych. Ponadto powszechnie sądzi się, że mają one słabsze działanie terapeu- tyczne. Jednakże u części pacjentów, któ- rzy nie reagują dobrze na leki trójpierście- niowe, następuje poprawa po zastosowa- niu inhibitorów MAO - zwłaszcza, jak już PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 921 Trójpierścieniowy lek przeciw/depresyjny blokujący wychwyt zwrotny serotoniny Receptory Neuron presynaptyczny Neuron postsynaptyczny Pęcherzyki synaptyczne (pakiety neuroprzekaźników) Neuroprzekażnik Wychwyt zwrotny serotoniny TROJPIERSCIENIOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE JAKO BLOKERY WYCHWYTU ZWROTNEGO SEROTONINY Źradfo: Gitlin, 1996, s. 287. RYCINA 16.1 wspomniano, u osób chorych na depresję atypową. Chociaż inhibitory MAO są bar- dziej toksyczne niż leki trójpiers'cieniowe, te drugie mają również nieprzyjemne skut- ki uboczne, takie jak suchość w ustach, zmęczenie, zawroty głowy, nieostre widze- nie, zaparcia i czasami zaburzenia erekcji u mężczyzn. W związku z tym niektórzy pacjenci nie przyjmują leku przez czas wy- starczająco długi, by pojawi! się efekt prze- ciwdepresyjny. Poza tym niektóre z tych s'rodków w dużych dawkach są silnie tok- syczne, zatem przepisywanie ich pacjentom o skłonnościach samobójczych jest nieco ryzykowne, jako że mogą ich użyć z zamia- rem przedawkowania. Do powszechnie używanych leków trójpierścieniowych na- leżą: imipramina (Tofranil), amitryptylina (Elavil), dezypramina (Norpramin) i nor- tryptylina (Aventyl). SELEKTYWNE INHIBITORY WYCHWYTU ZWROTNEGO SEROTONINY Druga generacja leków przeciwdepresyjnych pojawiła się w roku 1988 i od tego czasu przebojem zdominowała rynek. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), do których należą fluoksetyna (Pro- zac), sertralina (Zoloft) i paroksetyna (Sero- xat), nie wykazują chemicznego podobień- stwa do innych środków przeciwdepre- syjnych. Jak wynika z samej nazwy, powo- dują one zahamowanie wychwytu zwrotne- go serotoniny po jej uwolnieniu do synapsy. W odróżnieniu od leków trójpierścieniowych jest to wybiórcza blokada wychwytu seroto- niny, a nie łącznie serotoniny i noradrenali- ny. To pierwsza klasa środków przeciwde- presyjnych stworzonych od podstaw przy I 922 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA I wykorzystaniu wiedzy o zmianach bioche- micznych, do których dochodzi w zaburze- niach nastroju. W latach dziewięćdziesiątych stały się one preferowanymi antydepresanta- mi, ponieważ uznano je za leki stosunkowo bezpieczne, to znaczy łatwiejsze w stosowa- niu, wywołujące mniej skutków ubocznych oraz nie powodujące zagrożenia życia w wy- padku przedawkowania w porównaniu z le- kami trójpierścieniowymi. Należy jednak podkreślić, że ogólnie nie są one uważane za skuteczniejsze od klasycznych leków trój- pierścieniowych - po prostu są bardziej ak- ceptowane i lepiej tolerowane przez wielu pacjentów (patrz ramka 16.2). Próby kliniczne s'rodków z grupy SSRI wykazały poprawę stanu chorych po mniej więcej 3-5 tygodniach leczenia. Nierzad- ko informowano również o niekorzystnych skutkach ubocznych tych leków, zwłaszcza nudnościach, biegunkach, nerwowości, bez- senności i zaburzeniach seksualnych (od obniżonego popędu do zaburzeń erekcji i/lub wydłużenia czasu potrzebnego do osią- gnięcia orgazmu) (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). Pomimo początkowych doniesień o związku Prozacu z próbami sa- mobójczymi (Cole, Bodkin, 1990; Papp, Gorman, 1990), nowsze badania wykazały, że stosowanie tego leku, jak również innych leków z grupy SSRI, nie wiąże się z wię- kszym ryzykiem samobójstwa niż stosowa- nie innych leków przeciwdepresyjnych (Git- lin, 1996). Ze względu na mniejszą liczbę skutków ubocznych oraz bezpieczniejsze i łatwiejsze przyjmowanie, zużycie leków przeciwdepresyjnych w Stanach Zjednoczo- nych wyraźnie wzrosło po roku 1988. Sam Prozac został przepisany ponad 25 milionom Amerykanów tylko w 1997 roku (Nemeroff, Schatzberg, 1998). ATYPOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Jest to nowa, zróżnicowana grupa leków przeciwdepresyjnych, które różnią się znacz- nie budową zarówno od innych antydepre- santów, jak i między sobą. Na przykład trazodon (Desyrel) był pierwszym środ- kiem przeciwdepresyjnym wprowadzonym w USA, który nie powoduje śmierci w wy- padku przedawkowania. Ma on słabe działa- nie blokujące wychwyt zwrotny serotoniny i jest antagonistą receptorów serotonino- wych. Trazodon początkowo wydawał się lekiem bardzo obiecującym, jednakże je- go użyteczność jest znacznie ograniczona silnym działaniem nasennym. Niektórzy w związku z tym stosują go na noc w połą- czeniu z lekami SSRI, co ma zapobiegać nie- korzystnym skutkom, jakie często wywiera- ją one na sen. W rzadkich przypadkach może on ponadto powodować trwałe zaburzenia erekcji u mężczyzn (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). Bardziej obiecującym lekiem przeciw- depresyjnym jest bupropion (Wellbutrin), wprowadzony w 1989 roku. Nie blokuje on wychwytu zwrotnego serotoniny ani nora- drenaliny, lecz powoduje nasilenie funkcji noradrenergicznych za pomocą innego me- chanizmu (Gitlin, 1996). Wykazuje on sku- teczność porównywalną z lekami trójpier- ścieniowymi i SSRI, lecz nie ma ubocznych skutków w postaci zaburzeń seksualnych, co jest jedną z głównych przyczyn nieakcepto- wania przez wiele osób środków SSRI. Bu- propion ma również mniej skutków ubocz- nych niż leki trójpierścieniowe, lecz mimo to może wywoływać bezsenność, niepo- kój i bóle głowy (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). Kolejnym budzącym nadzieję nowym le- kiem przeciwdepresyjnym jest wenlafaksyna (Effexor), wytworzona w 1994 roku. Cho- ciaż blokuje wychwyt zwrotny zarówno se- rotoniny, jak i noradrenaliny, podobnie jak leki trójpierścieniowe, jej skutki uboczne są raczej podobne do skutków wywoływanych przez środki z grupy SSRI. Wenlafaksyna jest ponadto dość bezpieczna w wypadku przedawkowania. Zalety tego leku wynikają PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 923 ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: CZY FARMAKOLOGIA OTWORZYŁA DRZWI DO ZMIANY OSOBOWOŚCI? Prozac (fluoksetyna) i inne środki działające w podobny sposób - hamując mechanizm zwrotnego wychwytu neu- roprzekaźnika, jakim jest serotonina, takie jak Seroxat (pa- roksetyna) i Zoloft (sertralina) - należą do leków najczę- ściej przepisywanych przez lekarzy. Początkowo trak- towane były one jako leki przeciwdepresyjne stosowane w specjalistycznym leczeniu psychiatrycznym stosunkowo ciężkich zaburzeń nastroju. Obecnie są powszechnie wy- korzystywane przez wielu lekarzy, nawet niepsychiatrów, do zmniejszenia częstych narzekań pacjentów na „bycie nieszczęśliwym". Pod tym względem przejęły one rolę, ja- ką w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych odgrywa- ły w podstawowej opiece zdrowotnej benzodiazepiny (leki przedwiekowe, takie jak Relanium). Farmakologiczne przesłanie brzmi: ludzie czują się „lepiej", gdy w synapsach ich mózgów jest dużo serotoniny. Jaka jest natura tego lepszego samopoczucia? Czy możemy tłumaczyć je w kategoriach bardziej specyficz- nych psychoaktywnych właściwości tych leków? Pytania te zostały potraktowane w bardzo przemyślany i rozważny sposób przez psychiatrę Petera Kramera (1993) w jego po- pularnej i pod pewnymi względami wstrząsającej książce Listening to Prozac (Słuchając Prozacu). Według Kramera działanie Prozacu nie polega wyłącznie na poprawie na- stroju w stanach depresyjnych - w wielu wypadkach zmie- nia on osobowość, zwykle w sposób bardzo pozytywny, zwiększając poczucie własnej wartości pacjenta. Kramer opisuje przypadki, w których osoby zażywające Prozac po- dają, że czują się dużo lepiej niż w czasach przed wystą- pieniem depresji - dosłownie „lepiej niż dobrze" - lub że odkryły swoje „prawdziwe Ja" odmienne i bardziej satysfak- cjonujące od tego poprzedniego. W świetle tak rewelacyj- nych efektów zrozumiale jest, że pacjenci odczuwający do- brostan często nie mają ochoty przerywać przyjmowania leków. Ten aspekt jest również reminiscencją poważnych problemów, do jakich dochodziło na skutek nadużywania benzodiazepin. Kramer przeanalizował wiele hipotez dotyczących podstawowych procesów psychicznych, na które działa Prozac, i doszedł do wniosku, że osoba przyjmująca ten lek odczuwa przede wszystkim zmniejszoną wrażliwość na dezaprobatę, krytykę lub odrzucenie przez innych. Oczywiście, taki efekt może przynieść określoną korzyść osobom zahamowanym, które są przede wszystkim za- leżne od stałego podtrzymywania nieprzerwanego stru- mienia oznak uczucia i aprobaty innych ludzi i które po- grążają się w rozpaczy, gdy otrzymują negatywne sygnały zwrotne. Jednak oczywiste jest, że istnieje granica przy- stosowania płynącego ze zwiększonej nieczulości na śro- dowisko zewnętrzne, jaką można zaobserwować w sytu- acjach, gdy ktoś wydaje się być całkowicie niepomny na opinie innych dotyczące jego zachowania. Niepoko- jąca jest perspektywa życia w świecie, w którym taki po- ziom subiektywnego braku wrażliwości społecznej i obo- jętność wobec innych zostałby osiągnięty przez wszyst- kich ludzi. Niewątpliwą zasługą Kramera jest bezpośrednie sta- wianie zatrważających pytań, wynikających z dostępności leku, który nie tylko powoduje wyleczenie choroby, ale do- datkowo u wielu osób powoduje zmianę ich osobowości, w większości w pożądanym przez nich kierunku. Wyzdro- wienie może zostać w tym kontekście zastąpione przez in- ne, całkowicie odmienne cele, na radzenie sobie z którymi psychiatrzy i inni profesjonaliści mogą nie być przygotowa- ni. Kramer ma bez wątpienia rację, przewidując, że Prozac okaże się jedynie pierwszym z długiej listy legalnych środ- ków o podobnych właściwościach wpływania na osobo- wość, które będą już wkrótce dostępne. Innymi słowy, prawdopodobnie jesteśmy na progu ery „psychofarmako- logii kosmetycznej", gdy ludzie będą mogli dobierać sobie pewne aspekty własnych osobowości, podobnie jak teraz dobierają sobie kształt nosa. Takie rozważania prowadzą do zaskakujących i dość przerażających wizji grup społecz- nych składających się z psychofarmakologicznie zsyntety- zowanych jednostek. W opinii autorów Kramer dokonał znaczącego dzieła, uczulając nas na poważne problemy, jak również przewidywane postępy na polu psychofarma- kologii. 924 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA z faktu, że pomaga on wielu chorym, którzy nie reagują dobrze na leczenie innymi anty- depresantami. Jest też skuteczniejszy od SSRI w leczeniu ciężkich zaburzeń depresyj- nych. Działa szybciej -już po dwóch tygod- niach, a nie od trzech do pięciu, jak w wy- padku SSRI (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). Wreszcie nefazodon (Serzone), wyprodu- kowany w 1995 roku, działający pod pewny- mi względami jak środki z grupy SSRI, blo- kujący wychwyt zwrotny serotoniny, lecz wywierający ponadto bardziej złożony efekt na przekaźnictwo serotoninowe. Jego waż- niejsza przewaga nad lekami SSRI polega na tym, że nie powoduje on zmniejszenia pobu- dzenia seksualnego oraz bezsenności. Po- dobnie do wenlafaksyny, początkowe działa- nie przeciwdepresyjne pojawia się szybciej niż w przypadku leków SSRI. Nie może być on jednak stosowany z niektórymi środkami przeciwhistaminowymi, często używanymi w leczeniu przeziębienia i alergii, jak rów- nież z lekami przeciwlękowymi z grupy ben- zodiazepin (Nemeroff, Schatzberg, 1998). Psychofarmakologiczne leczenie depresji często przynosi spektakularne efekty. Popra- wa po leczeniu przeciwdepresyjnym stanowi jaskrawy kontrast do skutków stosowania le- ków neuroleptycznych, które jedynie tłumią objawy schizofrenii. Teza ta musi jednak zo- stać nieco stonowana, ponieważ zaobserwo- wano, że osoby cierpiące na ciężką depresję, w przeciwieństwie do ciężkiej schizofrenii, wykazują często poprawę po jakimkolwiek leczeniu (na przykład po stosowaniu place- bo), a nawet bez leczenia (Nemeroff, Schat- zberg, 1998). Ponadto depresja jest często chorobą przewlekłą i leki muszą być stoso- wane przez długi czas. Jeśli przyjmowanie określonego preparatu zostanie przerwane natychmiast po ustąpieniu objawów, istnieje możliwość nawrotu choroby, prawdopodob- nie dlatego, że leżący u jej podłoża epizod depresyjny nadal działa, a stłumione zostały jedynie jego objawy (Frank i in., 1990). Dłu- goterminowe przyjmowanie leków z reguły jest skuteczne w zapobieganiu nawrotowi choroby i epizodom nawracającym u pacjen- tów na nie podatnych (Gitlin, 1996; Neme- roff, Schatzberg, 1998). Podjęto wiele badań w celu określenia sposobu działania leków przeciwdepresyj- nych oraz doboru właściwego leku lub ich zestawu dla konkretnego pacjenta (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). Stoso- wanie środków przeciwdepresyjnych w le- czeniu epizodów depresyjnych wykazało już niewątpliwą skuteczność krótkotermino- wą, pomimo nieznajomości przez nas do- kładnego mechanizmu ich działania, jak również zasad dokładnego doboru rodzaju leków dla danego pacjenta. Jednakże nie- wielka część pacjentów z ciężką depresją nie reaguje na żaden ze znanych obecnie środ- ków przeciwdepresyjnych. W takich przy- padkach konieczne może być sięgnięcie do innych metod terapeutycznych, takich jak elektrowstrząsy. STOSOWANIE LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH W LECZENIU ZABURZEŃ LĘKOWYCH, BULIMII I ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Leki przeciwdepresyjne, poza tym, że są wykorzystywane w leczeniu depresji, są po- wszechnie stosowane w wielu innych cho- robach. Jak przedstawiono w rozdziale 5., niektóre leki trójpierścieniowe (zwłaszcza imipramina i klomipramina) są pomocne w leczeniu napadów paniki (Roy-Byrne, Co- wley, 1998; Wolfe, Maser, 1994), ponadto istnieją wstępne doniesienia o skuteczności również środków z grupy SSRI (Gitlin, 1996; Roy-Byrne, Cowley, 1998). Jednak część pacjentów z zespołem paniki jest bar- dzo zaniepokojona niektórymi skutkami ubocznymi leków trójpierścieniowych (po- wodują one objawy, na które pacjenci ci są szczególnie wrażliwi), w związku z czym szybko przerywa ich zażywanie. Pojawiło PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 925 się wiele prac sugerujących przydatność flu- woksaminy (leku raczej SSRI niż trójpier- ścieniowego) w leczeniu napadów paniki (Roy-Byrne, Cowley, 1998). Niektóre leki przeciwdepresyjne stoso- wane są także w zaburzeniu obsesyjno-kom- pulsyjnym (patrz rozdział 5.)- Klomipramina (lek trójpierścieniowy o większym wpły- wie na przekaznictwo serotoninowe niż inne s'rodki z tej grupy) jest ogólnie uważana za lek z wyboru w tej chorobie. Bardzo obiecu- jące okazały się również leki SSRI (np. Pro- zac), które mają mniej niekorzystnych skut- ków ubocznych od klomipraminy (Gitlin, 1996; Rauch, Jenike, 1998). Leki przeciwde- presyjne były również stosowane w leczeniu zespołu uogólnionego lęku (Gitlin, 1996; Roy-Byrne; Cowley, 1998). Ponadto sku- teczne w leczeniu fobii społecznych okaza- ły się inhibitory monoaminooksydazy, a ist- nieją również obiecujące doniesienia o po- tencjalnej skuteczności środków SSRI (Git- lin, 1996; Roy-Byrne, Cowley, 1998). Zarówno leki trójpierścieniowe, jak i SSRI są powszechnie stosowane w leczeniu bulimii. Wiele badań, choć nie wszystkie, wykazało że leki przeciwdepresyjne w po- równaniu z placebo skutecznie redukują na- padowe objadanie się oraz wymioty (Gitlin, 1996; Wilson, Fairburn, 1998). Ponadto pa- cjenci z zaburzeniami osobowości, takimi jak zaburzenie z pogranicza (osobowość ty- pu borderline), podczas kuracji lekami SSRI wykazują zmniejszenie natężenia pewnych objawów, zwłaszcza labilności nastroju, za- chowań impulsywnych i drażliwości, aczkol- wiek prawidłowo kontrolowane badania na ten temat są dopiero na wczesnym etapie. LEKI PRZECIWLĘKOWE (ANKSJOLITYKI) Jeśli prawdziwa jest konstatacja, że nasze czasy są wiekiem lęku, to z pewnością rów- nie wiele prawdy jest w stwierdzeniu, że jest to również wiek poszukiwań reduk- torów lęku. Społeczeństwo amerykańskie konsumuje codziennie miliony dawek prze- pisanych leków zawierających substancje obniżające poziom lęku lub napięcia. Po- nadto Amerykanie stosują wiele innych me- tod mających na celu zmniejszenie ich lęku - od biologicznego sprzężenia zwrotnego do rytuałów religii Wschodu, niosących obiet- nicę rozładowania nadmiernego napięcia. Rynek środków dostępnych bez recepty, do których należą również napoje alkoholowe, marihuana i inne bardziej dwuznaczne sub- stancje, wykazuje niespotykany wzrost po- cząwszy od lat sześćdziesiątych, prawdo- podobnie spowodowany równie szybkim rozprzestrzenianiem się w społeczeństwie oczekiwań obniżenia poziomu lęku. Od ponad 40 lat do przepisywanych na receptę leków przedwiekowych, zwanych również anksjolitykami lub trankwilizatora- mi mniejszymi, należą - poza barbituranami, które ze względu na duże właściwości uza- leżniające i niewielki margines bezpieczeń- stwa w dawkowaniu są już obecnie rzadko używane - dwie klasy związków chemicz- nych. W tabeli 16.3 są wymienione anksjoli- tyki należące do obu klas. Pierwszą z nich - propanodiole (głównie związki meprobama- tu) - zaczęto produkować około 1960 roku. Leki należące do tej grupy działają głównie przez zmniejszenie napięcia mięśniowego, co z kolei jest odbierane przez pacjenta ja- ko uspokojenie i wyciszenie emocjonalne. Choć początkowo uważane były za nieuza- leżniające i bezpieczne przy przedawkowa- niu, ta domniemana przewaga nad barbitura- nami okazała się nieprawdziwa. W związku z tym obecnie są rzadko stosowane. Drugą klasą leków anksjolitycznych są pochodne benzodiazepiny, z Których pier- wsza została wypuszczona na rynek rów- nież we wczesnych latach sześćdziesiątych. Do niedawna ich zużycie w USA rosło w za- straszającym tempie. Na szczęście, dzięki 926 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA ŚCIEJ STOSOWANE LEKI ANKSJOLITYCZNE NAJCZĘ - PRZECIWLEKOWE Klasa Nazwa chemiczna Nazwa handlowa Wskazania Działanie i skutki uboczne (a) propanodiole (obecnie rzadko stosowane) meprobamat Equanil Meprodil Niepsychotyczne problemy osobowo- ściowe, w których dominującymi obja- wami są lęk, napię- cie lub ataki paniki; stosowane również jako środki przeciw- drgawkowe i nasen- ne (zwłaszcza flura- zepam, triazolam i temazepam) Dość duże zróżnicowanie w uzyski- waniu zamierzonego efektu zmniej- szenia napięcia. Często stosowane w leczeniu poalkoholowego zespołu abstynencyjnego. Do działań ubocz- nych należą senność i letarg. (b) benzodiazepiny diazepam chlordiazepoksyd flurazepam oksazepam klorazepan alprazolam klonazepam triazolam temazepam lorazepam Relanium Librium Dalmane Adumbran Tranxene Xanax Riwtril Halcion Signopam Ativan (c) nowe anksjolityki buspiron Buxal Zespól uogólnione- go lęku Do wystąpienia efektów mija 1-4 ty- godni. Nieskuteczne w leczeniu ostre- go lęku. Nie uzależniają i nie powodu- ją nadmiernego uspokojenia. Źródło: Bohn (1993); Dunner (1993); Gitlin (1996); Nathan, Gorman (1998); Freskom, Burkę (1992). skutecznej kampanii ostrzegającej społe- czeństwo przed uzależniającymi właściwo- ściami tych leków, tendencja ta została ostatnio zahamowana (patrz ramka 16.3). Do tej grupy zalicza się: chlordiazepoksyd (Librium), diazepam (Relanium), oksazepam (Adumbran), klonazepam (Rivotril), flura- zepam (Dalmane) i alprazolam (Xanax). W badaniach eksperymentalnych na zwie- rzętach najbardziej widocznym skutkiem działania tych leków był powrót zachowań uprzednio maskowanych przez doświadcza- ny lęk, bez znaczącego obniżenia ogólnej skuteczności zachowania. Innymi słowy, benzodiazepiny w jakiś sposób wybiórczo obniżają poziom ogólnego niepokoju, bez wpływu na zachowania adaptacyjne. Jest to ich niewątpliwa przewaga nad wieloma in- nymi środkami obniżającymi lęk, które wy- wierają dodatkowo negatywny wpływ na funkcje adaptacyjne. DZIAŁANIE UBOCZNE LEKÓW ANKSJOLITYCZNYCH Wszystkie anksjolityki będące pochodnymi benzodiazepiny wywierają na organizm działanie sedatywne i wielu leczonych nimi pacjentów skarży się na nadmierną senność. Nic więc dziwnego, że leki te należą do naj- częściej stosowanych środków w leczeniu bezsenności. Musimy również podkreślić, że wszystkie posiadają silne właściwości uzależniające, jeśli stosowane są nierozsąd- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 927 nie lub w nadmiarze (Gitlin, 1996; Roy- -Byrne, Cowley, 1998). Ze względu na powodowane uzależnienie odstawienie an- ksjolityków może być niezmiernie trudne i z reguły odbywa się powoli, w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Dotyczy to zwłaszcza leku Xanax, silnie działającej pochodnej benzodiazepiny, który jest stosowany w le- czeniu paniki (patrz rozdział 5.). Ponadto współczynnik nawrotów choroby po odsta- wieniu leków jest niezwykle wysoki (Roy- -Byrne; Cowley, 1998). Na przykład po SEN WYWOŁYWANY CHEMICZNIE - CZY GRA JEST WARTA ŚWIECZKI? Szacuje się, że około jednej trzeciej populacji doświadcza - choćby okazjonalnie - bezsenności, a odsetek ten jest z pewnością wyższy w licznej grupie chorych cierpiących z powodu zaburzeń przedstawianych w tej książce. Choć wiele osób nie stosuje w takiej sytuacji leków, inne - owszem. Każdego roku około 4% mieszkańców USA otrzy- muje receptę na lek, który ma pomóc w spaniu (Gitlin, 1996). Środkami najczęściej stosowanymi w leczeniu za- burzeń snu są pochodne benzodiazepiny - leki anksjoli- tyczne, z których część zalicza się również do leków na- sennych. Do najczęściej przepisywanych w celach na- sennych należą: flurazepam (Dalmane), triazolam (Hal- cion) i temazepam (Signopam), choć stosuje się również inne benzodiazepiny, takie jak Relanium i Xanax (mimo że nie są one zaliczane oficjalnie do leków nasennych). Środ- ki te przepisywane są wielu osobom hospitalizowanym z powodu chorób somatycznych. W odpowiedzi na nadużywanie środków anksjolitycz- nych Instytut Medycyny (Institute of Medicine, IOM) Krajo- wej Akademii Nauk (National Academy of Sciences) opub- likował raport podkreślający ryzyko stosowania takiego remedium na trudności ze spaniem. W raporcie IOM przy- pomniano, że barbiturany słusznie zostały uznane za leki niebezpieczne, i wykazano, iż benzodiazepiny mogą być równie groźne, a pod niektórymi względami nawet groźniej- sze. Flurazepam na przykład, choć nie tak uzależniający jak barbiturany, pozostaje w organizmie o wiele dłużej od nich pod postacią metabolitów. Efektem tego jest nagroma- dzenie toksycznych substancji, które po tygodniu regular- nego przyjmowania mogą osiągnąć poziom krytyczny. Co prawda, przedawkowanie flurazepamu z reguły nie jest śmiertelne samo przez się, jednak w połączeniu z innymi substancjami, na przykład alkoholem, może spowodować zgon. IOM szacuje, że z powodu źle ocenianych właściwo- ści flurazepamu nie zmniejszyła się ogólna liczba zgonów związanych z zażywaniem pigułek nasennych w porówna- niu z wcześniej stosowanymi lekami, takimi jak barbiturany. Z drugiej strony wiele innych środków nasennych nie wy- wiera tak długotrwałego efektu jak flurazepam. Chociaż mogą być one mniej toksyczne, ich zażywanie wiąże się z większym ryzykiem uzależnienia się i problemów przy nagłym przerwaniu leczenia. Jeden ze stosunkowo nowych leków - zolpidem (San- val), wprowadzony na rynek w 1993 roku - wykazuje pew- ne podobieństwo z benzodiazepinami, choć jednocześnie ma własne unikalne cechy i w związku z tym nie jest zali- czany do tej grupy leków. Wielu ekspertów sądzi, że jest on bezpieczniejszy od benzodiazepin, gdyż po przerwaniu le- czenia rzadziej występują objawy odstawienne (Gitlin, 1996). Poznanie potencjalnych niebezpieczeństw związa- nych z nadmiernym stosowaniem leków nasennych (i in- nych benzodiazepin) spowodowało w ciągu ostatnich 15-20 lat spadek ich zużycia. Wiele osób uważa jednak, że nadal są one przepisywane zbyt często. Zapomina się cza- sem, że łagodna bezsenność w sposób naturalny towarzy- szy podeszłemu wiekowi i aż 39% recept na pigułki na- senne wypisuje się osobom starszym. Wiąże się to z po- tencjalnym niebezpieczeństwem zinterpretowania przez członków rodziny lub nawet zawodowych opiekunów nie- których skutków ubocznych tych leków (np. senności w cią- gu dnia lub przymglenia świadomości) jako objawów otępienia starczego. Biorąc pod uwagę ryzyko związane z przyjmowaniem leków nasennych, warto pamiętać, że brak odrobiny snu od czasu do czasu nie jest z reguły prob- lemem zagrażającym życiu. 928 B/OŁOGfCZNf MET00V LECZENIA I przerwaniu leczenia alprazolamem naw- rót choroby występuje u 60-80% pacjen- tów z napadami paniki. Jest to prawdopo- dobnie spowodowane tym, że środki te le- czą objawy choroby, która w rzeczywisto- ści jest schorzeniem przewlekłym (choć wykazuje duże wahania w nasileniu za- burzeń). Zakres zastosowania anksjolityków jest bardzo szeroki. Wykorzystuje się je na wszelkie sposoby w stanach chorobowych, w których istotnymi składnikami są napię- cie i lęk, włącznie z zaburzeniami lękopo- chodnymi i psychofizjologicznymi. Używa- ne są również w leczeniu dodatkowym niektórych chorób neurologicznych w celu kontrolowania takich objawów, jak napady drgawkowe. Mają natomiast niewielkie znaczenie w leczeniu psychoz. Anksjolityki należą do leków najczęściej przepisywa- nych przez lekarzy ogólnych, co wywołuje niepokój wśród autorytetów medycyny i psychiatrii ze względu na właściwości uzależniające i działanie sedatywne tych specyfików. DZIAŁANIE NA KWAS GAMMA-AMINOMASŁOWY Ciągłe badania nad benzodiazepinami i środkami pochodnymi przyniosły obiecu- jące wyniki, które niemal na pewno zaowo- cują w przyszłości przełomowymi odkry- ciami w leczeniu lęku i innych zaburzeń. Wiadomo już, że benzodiazepiny prawdo- podobnie stymulują działania określonego neuroprzekaźnika inhibitorowego - kwasu gamma-aminomasłowego (gamma amino- butyric acid, GABA). Uważa się, że u osób z uogólnionym lękiem występuje czynno- ściowy niedobór GABA (Gitlin, 1996; Roy- Byrne, Cowley, 1998), substancji pełnią- cej w mózgu ważną rolę w procesach pa- nowania nad lękiem w sytuacjach streso- wych. Benzodiazepiny zwiększają aktyw- ność GABA w określonych rejonach mózgu odpowiedzialnych za reakcje lękowe, takich jak układ limbiczny, co powoduje ustąpie- nie lęku. Osoby nielękliwe, które mają pra- widłowy poziom aktywności GABA, nie potrzebują leków z tej grupy. Benzodiaze- piny te mają ponadto działanie sedatywne, obniżające napięcie mięśni i przeciwdrgaw- kowe. Istnieje więc potencjalna możliwość określenia receptorów specyficznych dla każdego z tych działań, co umożliwi synte- zę związków chemicznych, które będą wy- biórczo wiązać się tylko z jednym typem receptora. Badania w tej dziedzinie mają ogromne znaczenie dla zrozumienia proce- sów zachodzących w mózgu, niezależnie od płynących z nich oczywistych korzyści te- rapeutycznych. BUSPIRON Od lat sześćdziesiątych XX wieku do czasów obecnych wprowadzono do leczenia wyłącz- nie jedną nową klasę anksjolityków, którą re- prezentuje buspiron (Buxal). Nie wykazuje on żadnego pokrewieństwa z benzodiazepi- nami i wpływa raczej na metabolizm seroto- niny, a nie kwasu gamma-aminomasłowego. Wykazano, że jest on równie skuteczny w le- czeniu zespołu uogólnionego lęku jak benzo- diazepiny (Gitlin, 1996; Roy-Byrne, Cowley, 1998), choć pacjenci, którzy w przeszłości przyjmowali pochodne benzodiazepiny, nie reagują na leczenie buspironem tak dobrze jak ci, którzy nie byli wcześniej leczeni. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że buspi- ron nie ma właściwości zmniejszania napię- cia mięśni, przez co pacjenci nie otrzymują odpowiedniego wzmocnienia. Podstawową jego wadą jest konieczność odczekania od dwóch do czterech tygodni na pojawienie się efektu anksjolitycznego, co dyskwalifikuje go w leczeniu stanów ostrych i bezsenności. Główną zaś zaletą jest brak właściwości uza- leżniających i działania sedatywnego, co jest podstawową wadą pochodnych benzodia- zepiny. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 929 LIT I INNE ŚRODKI WYRÓWNUJĄCE NASTRÓJ W późnych latach czterdziestych XX wieku w Australii John Cade odkrył, że sole litu, na przykład węglan, są skuteczne w leczeniu za- burzeń maniakalnych. Jeden z przypadków opisanych przez Cade'a (1949) doskonale służy jako przykład efektów leczenia litem (patrz ramka poniżej). Było to mniej więcej 20 lat przed zastosowa- niem leczenia litem w Stanach Zjednoczo- nych, co miało miejsce około roku 1970. Co najmniej dwie przyczyny spowodowały to opóźnienie. Po pierwsze w latach czterdzie- stych i pięćdziesiątych, gdy jeszcze nie doce- niano jego toksycznych skutków ubocznych, lit był używany jako zamiennik soli kuchen- nej u chorych z nadciśnieniem. Spowodowa- ło to tragiczne skutki w postaci przypadków śmierci pacjentów. Środowisko lekarskie od- niosło się więc do stosowania litu z wielką ostrożnością. Po drugie, ponieważ sole litu są związkami występującymi naturalnie, nie podlegają one ochronie patentowej. Co za tym idzie, firmy farmaceutyczne nie uważa- ły badań nad ich działaniem za potencjalnie dochodowe. Pomimo to w połowie lat sie- demdziesiątych lit został uznany w psychia- trii za cudowny lek (Gitlin, 1996). Cudowny czy nie, istnieją jednak uza- sadnione ograniczenia jego stosowania. Po pierwsze podawany w nadmiernych daw- kach wywołuje wiele skutków ubocznych, między innymi delirium, drgawki, a nawet s'mierć. Jednocześnie w celu osiągnięcia sku- tku terapeutycznego trzeba stosować ilos'ci litu będące zbliżone do dawek potencjal- nie niebezpiecznych, które często zależą od znacznych różnic osobniczych. W związku z tym od początku kuracji litem należy ścisłe monitorować jego poziom we krwi oraz zmiany w zachowaniu pacjenta, by ustalić minimalną skuteczną terapeutycznie dawkę. Dla każdej osoby istnieje stosunkowo wąski zakres efektywności litu. Zbyt mała jego ilość spowoduje brak efektu, zbyt duża - mo- że spowodować śmierć. Oprócz tych po- tencjalnie niebezpiecznych skutków ubocz- nych, lit ma jeszcze inne nieprzyjemne efek- ty działania, takie jak senność, upośledzona STUDIUM PRZYPADKU: PIERWSZE DOŚWIADCZENIA LECZENIA LITEM Pan W. B. był pięćdziesięciojednoletnim mężczyzną w stanie przewlekłego podniecenia maniakalnego trwają- cego od pięciu lat. Jego zachowanie było tak nieznośne i destrukcyjne, że przez długi czas byt uważany za naj- trudniejszego pacjenta na oddziale. Po trzech tygodniach od rozpoczęcia leczenia związkami litu jego zachowanie poprawiło się na tyle, że uz- nano za możliwe przeniesienie go na oddział dla rekonwalescentów. Pozostał w szpitalu jeszcze przez dwa mie- siące, podczas których jego zachowanie było całkowicie normalne. Przed wypisaniem ze szpitala zmieniono mu rodzaj soli litu, gdyż stosowane dotychczas powodowały kłopoty żołądkowe. Wkrótce wrócił do pracy, a jego życie było znów szczęśliwe i pożyteczne. Poczuł się tak dobrze, że wbrew zaleceniom zaprzestał przyjmowania litu. Stopniowo stawał się coraz bardziej drażliwy i niekonsekwentny. Mniej więcej po sześciu miesiącach od wyjścia ze szpitala musiał porzucić pracę. Po kolejnych pięciu tygodniach zo- stał przyjęty ponownie do szpitala w ostrym stanie maniakalnym. Niezwłocznie przywrócono terapię związkami litu, z natychmiastowym pozytywnym skutkiem. Po kolejnym miesiącu pan W. B. został uznany za gotowego do powrotu do domu i pracy, pod warunkiem kontynuowania przyjmowania przepisanej dawki litu. 930 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA Leczenie litem wymaga ścisłego monitorowania dawki - zbyt duża może być śmiertelna, zbyt mała jest nieefek- tywna. Nie ma jednak wątpliwości, że lek ten okazał się prawdziwym darem dla osób, które doświadczały powta- rzających się ataków manii, depresji lub obu typów za- burzeń w ciągu całego dorosłego życia. koordynacja ruchowa, zaburzenia żołąd- kowo-jelitowe, zwiększone pragnienie i oddawanie moczu oraz wzrost masy ciała. Ponadto wielu pacjentom z dwu- biegunowym zaburzeniem afektywnym może brakować napędu i obfitości ener- gii, które odczuwali podczas stanów hi- pomaniakalnych, co w połączeniu z nie- przyjemnymi skutkami ubocznymi te- rapii litem skutkuje czasem przerwaniem kuracji. Ramka 16.4 wyjas'nia przyczyny, dla których osoba chora na to zaburze- nie, będąca jednocześnie wybitnym psy- chologiem klinicznym i specjalistą od tego schorzenia, przez wiele lat miała kłopoty z przekonaniem samej siebie do stałego przyjmowania litu. Choć nadal nie wiemy, jak dokładnie działa lit, nie ma żadnych wątpliwości co do jego niezwykłej skuteczności. Powoduje przynajmniej częściową poprawę w ponad 70% przypadków zdiagnozowanych stanów maniakalnych - z reguły w ciągu siedmiu do dziesięciu dni. Czasami jest bardziej efek- tywny w połączeniu z lekami neuroleptycz- nymi lub benzodiazepinami (Keck, McElroy, 1998). Ponadto, jak to przedstawiono w roz- dziale 6., lit bywa również skuteczny w le- czeniu depresji, choć prawdopodobnie głów- nie u pacjentów z depresją dwubiegunową. Jednakże istnieć może również podgrupa chorych na depresję jednobiegunową, u któ- rych leczenie litem powoduje poprawę (Abou-Saleh, 1992; Gitlin, 1996). Lit okazał się prawdziwym darem, szcze- gólnie dla osób, które doświadczały powta- rzających się ataków manii, depresji lub obu Litliium caroomcuir typów zaburzeń w ciągu całego dorosłego życia. W wielu przypadkach na cykle te można wpływać lub nawet całkowicie im za- pobiegać przez regularne przyjmowanie da- wek litu, na przykład stosując jedną tabletkę rano i wieczorem. Tak więc psychiatria do- pracowała się chyba pierwszej profilaktycz- nej metody leczenia. Dla niektórych pacjen- tów przyjmowanie litu przez bardzo długi czas może jednak się wiązać z poważnymi powikłaniami, do których należą: niewydol- ność tarczycy, uszkodzenie nerek, problemy z pamięcią i funkcjami motorycznymi (Git- lin, 1996). Pojawia się również coraz więcej doniesień, że zapobieganie kolejnym napa- dom manii przez stosowanie dawek podtrzy- mujących może być mniej skuteczne niż są- dzono dawniej. Na przykład w kilku pro- jektach badawczych, polegających na stoso- waniu litu u chorych na dwubiegunowe za- burzenie afektywne przez pięć i więcej lat, stwierdzono remisję choroby u zaledwie jed- nej trzeciej. Przerwanie leczenia jest jednak bardzo ryzykowne, gdyż prawdopodobień- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 931 stwo nawrotu choroby jest wtedy dwudzie- stoośmiokrotnie wyższe niż w trakcie lecze- nia, a w ciągu sześciu miesięcy sięga 50% (Keck, McElroy, 1998). Biochemiczne podstawy terapeutyczne- go działania litu są dotychczas nieznane. Jed- na z hipotez głosi, że lit, jako sól mineralna, wywiera wpływ na równowagę elektrolito- wą, od której zależy aktywność wielu syste- mów neuroprzekaźników w mózgu, czego potwierdzeniem może być różnorodność skutków klinicznych (Gitlin, 1996). Jak do- ROŻNE EFEKTY KURACJI LITEM Wybitny psycholog kliniczny, Kay Jamison (1995), napi- sała ostatnio poruszającą autobiografię An UnquietMind (Niespokojny umysł), w której opisuje swoją walkę z dwu- biegunowym zaburzeniem afektywnym - chorobą, w le- czeniu której jest jednym ze światowych autorytetów. Oto co pisze na temat własnej niechęci do regularnego przyj- mowania leków: Chociaż byłam klinicystą i naukowcem, mogłam czy- tać literaturę naukową i dostrzec nieuchronne smut- ne konsekwencje nieprzyjmowania litu, przez wiele lat po pierwszej diagnozie nie kwapiłam się do stoso- wania leków zgodnie z zaleceniami. Dlaczego byłam taka niechętna? Dlaczego musiałam przejść przez ty- le epizodów manii, po których następowały długie, samobójcze depresje, zanim zaczęłam przyjmować lit w sposób racjonalny? Częściowo moja niechęć wynikała z fundamen- talnego niewątpliwie zaprzeczania, że to, co się ze mną działo, było prawdziwą chorobą. To częsta reak- cja, która występuje (nawet wbrew własnej intuicji) w początkowej fazie wczesnych epizodów choroby maniakalno-depresyjnej. Nastroje są tak niezbywal- ną częścią istoty życia, postrzegania samego siebie, że nawet chorobowe, ekstremalne nastroje czy za- chowania mogą być uznawane za przejściowe czy wręcz za zrozumiałe reakcje na rozmaite sytuacje ży- ciowe. [...] Bardzo trudno było mi się rozstać z szybu- jącymi wysoko myślami i nastrojami, mimo iż po nich następowały nieuchronne depresje, które niemal kosztowały mnie życie. Moja rodzina i przyjaciele spodziewali się, że ucieszę się z bycia „normalną", docenię dobrodziej- stwa litu i z łatwością będę sobie radziła, mając zwy- kły poziom energii i snu. Ale gdy już raz miało się gwiazdy u stóp, a pierścienie planet na rękach, gdy spało się ledwie cztery - pięć godzin, a teraz śpi się osiem, gdy całymi tygodniami można było nie kłaść się do łóżka, a teraz już trzeba, wtedy prawdziwą trudnością jest dostosowanie się do trzyczęściowego garnituru i planu dnia, który - choć odpowiedni dla wielu ludzi -jest nowy, restrykcyjny, ewidentnie mniej wydajny i irytująco mniej ekscytujący. Gdy żaliłam się na obniżoną witalność, mniejszą energię i obniżenie nastroju, ludzie odpowiadali: „No, teraz jesteś taka jak my", co miało, między innymi, mnie pocieszyć. Ale ja porównywałam się z moim poprzednim Ja, nie z in- nymi. I nie tylko, porównywałam mój obecny stan z tym najlepszym okresem z przeszłości, czyli z okre- sem lekkiej manii [...]. Nigdy nie było żadnych wątpliwości, że lit miał na mnie dobre działanie [...] jednak silnie wpływał na mo- je życie umysłowe. Stałam się zakładnikiem leku, któ- ry wiele razy w miesiącu powodował również ciężkie nudności i wymioty [...]. [kilka lat później] Obniżenie dawki litu przywróci- ło do mojego życia nie tylko jasność myślenia, ale również witalność i intensywność doznań. Te składo- we tworzyły dawniej rdzeń mojego normalnego tem- peramentu, a ich brak stanowił znaczący ubytek w moich sposobach komunikowania się ze światem. Zbyt sztywna struktura nastrojów i temperamentu, będąca skutkiem większych dawek litu, czyniła mnie mniej odporną na stres, podczas gdy mniejsze daw- ki pozwoliły mojemu umysłowi i emocjom na lekkie wahania. I tak, dość nieoczekiwanie, doszło do poja- wienia się pełnej zgodności myśli i uczuć (Jamison, 1995, s. 91-93, 167). 932 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA tąd, zależności te pozostają jednak raczej do- mysłami. Niewątpliwie zagadka mechaniz- mu działania może być rozwiązana jedynie dzięki dalszym, jeszcze wnikliwszym ba- daniom. INNE ŚRODKI WYRÓWNUJĄCE NASTRÓJ Niedawno ze znacznymi sukcesami wprowa- dzono do leczenia afektywnych zaburzeń dwubiegunowych dwa kolejne leki: kar- bamazepinę (Tegretol) i kwas walproino- wy (Depakote). Stosowane początkowo po- wszechnie jako środki przeciwdrgawkowe podczas napadów padaczkowych, wykazały również skuteczność w leczeniu ostrych sta- nów maniakalnych, w zapobieganiu poja- wiania się nowych epizodów dwubieguno- wych i redukcji agresywności w tego typu zaburzeniach (Gitlin, 1996, Keck, McElroy, 1998). Są jednak prawdopodobnie mniej skuteczne od litu w leczeniu epizodów de- presyjnych choroby dwubiegunowej. Karba- mazepina wykazuje znaczące skutki ubocz- ne, zwłaszcza neurologiczne, takie jak za- wroty głowy, zaburzenia równowagi, sen- ność i nudności (Keck, McElroy, 1998). W związku z tym konieczne jest dokładne monitorowanie dawkowania, podobnie jak w przypadku litu. Jest to niezbędne tym bar- dziej, że u niektórych pacjentów karbama- zepina powoduje reakcję szpiku kostnego, która może być nawet śmiertelna. Skutki uboczne kwasu walproinowego są prawdo- podobnie najłagodniejsze i występują naj- rzadziej. Należą do nich nudności, biegun- ka, nadmierne uspokojenie, drżenie mięśni i zwiększenie masy ciała. FARMAKOTERAPIA U DZIECI Nasze rozważania na temat stosowania le- ków w zwalczaniu zachowań nieprzystoso- wanych nie byłyby pełne bez wspomnienia ich roli w leczeniu zaburzeń i chorób wystę- pujących u dzieci. Zagadnieniom tym po- święciliśmy już nieco miejsca w rozdziale 14. Nasze społeczeństwo często zbyt po- chopnie klasyfikuje jako odbiegające od normy (czyli jako wymagające leczenia) pewne irytujące lub uciążliwe zachowa- nia, w których dzieci czasami wręcz się lu- bują. Niewątpliwą prawdą jest, że niektóre dzieci cierpią na poważne zaburzenia psy- chiczne. Prawdą jest również, że części z nich można pomóc rozsądnym stosowa- niem leków. Wykazano skuteczność działania anksjo- lityków, neuroleptyków, leków przeciwde- presyjnych i litu stosowanych odpowiednio u dzieci: nadmiernie lękliwych lub „nerwo- wych", psychotycznych lub będących w sta- nie depresji czy manii (Gitlin, 1996). Jednak- że do dzisiaj brakuje rzetelnych podstaw naukowych (na przykład podwójnie ślepej próby klinicznej z użyciem placebo) do pra- widłowej oceny skuteczności tych leków w większości jednostek chorobowych. Po- nadto należy podkreślić konieczność zacho- wania dużej rozwagi podczas stosowania tak silnych leków u dzieci. Dawki leków muszą bowiem mieścić się w granicach tolerancji, trudnych do określenia u młodych i wciąż rozwijających się organizmów. Zbyt wysoki poziom leku we krwi może stanowić zagro- żenie dla zdrowia. Stan większości dzieci i nastolatków z zespołem nadpobudliwości psychorucho- wej z deficytem uwagi (ADHD) ulega (dos'ć paradoksalnie) gwałtownej poprawie po lekach pobudzających centralny układ ner- wowy (Gitlin, 1996; Greenhill, 1998). Jak wspomniano w rozdziale 14., z leków pobu- dzających stosuje się trzy pochodne amfeta- miny, z których najpowszechniejszy jest metylfenidat (Ritalin). Do zasadniczych efektów wywieranych na dziecko lub nasto- latka z zespołem nadpobudliwości psycho- ruchowej z deficytem uwagi należą: zwięk- szenie zakresu uwagi, zmniejszenie roztar- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 933 gnienia i nadaktywności oraz stabilizacja nastroju. W wielu badaniach wykazano, że u nadaktywnych dzieci po leczeniu Ritali- nem nastąpiła poprawa relacji w rodzinie i z rówieśnikami, jak również lepsze wyniki w szkole. Zwykle u dzieci, którym leczenie pomogło, kontynuuje się je w okresie doj- rzewania i czasem również w życiu doro- słym, choć podejmowane niekiedy próby stopniowego wycofywania się ze stosowa- nia leku mogą wykazać, że nie jest on już potrzebny. PROBLEMY NIEROZWIĄZANE LEKI CZY/1 PSYCHOTERAPIA? Nowoczesna psychofarmakologia spowodo- wała zmniejszenie uciążliwości i czasu trwania wielu rodzajów psychopatologii, zwłaszcza psychoz. Pomogła wielu ludziom, dotychczas zmuszonym do przebywania w szpitalu, funkcjonować w rodzinie i w śro- dowisku, pozwoliła na wcześniejsze wypisy- wanie tych, u których hospitalizacja była niezbędna, i zwiększyła skuteczność opieki nad rekonwalescentami. Spowodowała rów- nież niemal całkowite zniknięcie kaftanów bezpieczeństwa i oddziałów zamkniętych. Podsumowując, terapia psychofarmakolo- giczna nie tylko wyparła bardziej drastyczne formy leczenia, lecz doprowadziła również do zmiany klimatu szpitalnego na bardziej życzliwy zarówno wobec pacjentów, jak i personelu. Istnieją jednak powikłania i ograniczenia stosowania leków psychotropowych. Poza potencjalnymi niekorzystnymi skutkami ubocznymi poważny problem stanowi dobór leku i jego dawkowania dla konkretnego pa- cjenta. Czasami konieczna jest nawet zmiana leku w trakcie kuracji. Ponadto stosowanie lekarstw w oderwaniu od innych metod tera- peutycznych nie jest rozwiązaniem ideal- nym, gdyż leki same z siebie nie leczą cho- rób psychicznych. Jak podkreśla wielu bada- czy, lekarstwa powodują złagodzenie wy- stępujących objawów przez wywoływanie zmian biochemicznych, a nie na skutek zmu- szenia pacjenta do zmierzenia się z osobisty- mi lub środowiskowymi czynnikami, które być może nasilają zachowania nieprzystoso- wane. Choć zmniejszenie lęku, depresji, za- burzeń myślenia i innych objawów może ku- sić terapeutę, by uznać pacjenta za „wy- leczonego", to jednak występujący w wielu chorobach wysoki współczynnik nawrotów po zaprzestaniu leczenia każe sądzić inaczej. W licznych zaburzeniach stosowanie rozma- itych uzasadnionych doświadczalnie form psychoterapii daje lepsze długoterminowe korzyści niż samo stosowanie leków (chyba że leki podawane są stale). Z drugiej strony w niektórych chorobach, dla których znane jest skuteczne lekarstwo, niewłączenie farmakoterapii do procesu psy- choterapeutycznego może być przyczyną po- ważnych kłopotów. W sprawie sądowej Os- herhoff przeciw Chestnut Lodge poruszono kilka istotnych kwestii dotyczących tego, jak ważne jest postawienie prawidłowej diagno- zy klinicznej i wybór skutecznych leków oraz właściwych metod terapeutycznych (Klerman, 1990). Osherhoff był lekarzem cierpiącym na poważną depresję na tyle za- burzającą codzienne życie, że rodzina podję- ła decyzję o hospitalizowaniu go w Chestnut Lodge, ekskluzywnej klinice psychoanali- tycznej. Zastosowano intensywne leczenie 934 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA psychoanalityczne cztery razy w tygodniu, bez farmakoterapii. Po kilku miesiącach ro- dzina zaczęła się martwić brakiem postępów w leczeniu: chory stracił ponad 20 kilogra- mów, nasiliły się jego kłopoty ze snem, był tak pobudzony psychomotorycznie, że na skutek ciągłego chodzenia jego stopy obrzę- kły i pokryły się pęcherzami. Rodzina posta- nowiła ponownie przeanalizować jego przy- padek. Personel kliniki na specjalnym ze- braniu postanowił kontynuować dotychcza- sowy program leczenia. Jednak stan doktora Osherhoffa znów się pogorszył i rodzina po- stanowiła zabrać go z kliniki i przenies'ć do innego szpitala, gdzie został poddany kuracji z użyciem fenotiazyny i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Nastąpiła wy- raźna poprawa i po trzech miesiącach doktor Osherhoff został wypisany do domu. Jakiś czas później zaskarżył on do sądu klinikę Chestnut Lodge o niewłas'ciwe leczenie - czyli brak farmakoterapii - co spowodowało niemożnos'ć prowadzenia przez rok praktyki lekarskiej. Wstępne sądowe postępowanie arbitrażowe uznało zasadność wynagrodze- nia szkód doktorowi Oherhoffowi, jednakże pozew został wycofany z wokandy, zanim zapadł ostateczny wyrok. W sprawie pojawi- ło się wiele skomplikowanych kwestii, a konstatacja, że terapeuta może prawnie od- powiadać za niezastosowanie farmakoterapii u pacjenta cierpiącego na chorobę, w której znane są skuteczne lekarstwa, jest bardzo ważną i potencjalnie niebezpieczną nowo- ścią w tej dziedzinie. W poważnych zaburzeniach psychicz- nych, które trudno poddają się leczeniu - ta- kich jak schizofrenia, dwubiegunowe zabu- rzenie afektywne, wielka depresja i niektóre zaburzenia osobowości - największym po- lem dla dalszych badań i terapii stało się łą- czenie chemicznych i psychologicznych me- tod leczenia. Takie próby integracji łączą w sobie leczenie psychotropowe i podejście psychospołeczne, takie jak terapia poznaw- cza i behawioralna lub terapia psychodyna- miczna. Stosowanie leków może ułatwić psychoterapię i służyć ograniczaniu niepożą- danych zachowań w czasie leczenia. W wie- lu wypadkach psychoterapia może być na- kierowana na rodzinę w celu wyjas'nienia jej istoty choroby, na którą cierpi pacjent, oraz obniżenia wysokiego poziomu wyrażanych w rodzinie emocji. Wiadomo bowiem po- wszechnie, że wielu pacjentów z ciężkimi zaburzeniami po powrocie do rodziny (na przykład po hospitalizacji), w której istnieje wysoki poziom wyrażanych emocji, jest bar- dziej narażonych na nawrót choroby (But- zlaff, Hooley, 1998). W sumie są podstawy do optymizmu w kwestii łącznego stosowa- nia leków i podejścia psychospołecznego, zwłaszcza w cięższych stanach, jak schizof- renia czy dwubiegunowe zaburzenie afekty- wne, choć zdarza się, że w takich przypad- kach nie można zacząć psychoterapii, dopóki epizod psychotyczny przynajmniej nie zacz- nie ustępować. Oto przykład potrzeby stoso- wania zarówno leków, jak i psychoterapii, autorstwa osoby cierpiącej na chorobę dwu- biegunową, a jednocześnie wybitnego auto- rytetu klinicznego: W punkcie, w którym się obecnie znajduję, nie potrafię wyobrazić sobie prowadzenia normalnego życia bez zażywania litu i jednoczesnego korzystania z dobro- dziejstw psychoterapii. Lit chroni mnie przed pociąga- jącym, lecz zgubnym pobudzeniem, łagodzi moje de- presje, rozjaśnia moje poplątane myśli, spowalnia mnie, zapobiega zrujnowaniu kariery i związków z ludź- mi, utrzymuje mnie poza szpitalem - żywą, i umożliwia uczestniczenie w psychoterapii. Ale to psychoterapia leczy. Nadaje jakiś sens chaosowi, trzyma w ryzach przerażające myśli i uczucia, przywraca nieco kontroli i nadziei, a także umożliwia wyciągnięcie z tego wszyst- kiego nauki. Pigułki nie mogą, nie są w stanie nikogo łagodnie przywrócić do rzeczywistości - one pchają cię głową naprzód, na oślep, czasem szybciej niż można to znieść. Psychoterapia to sanktuarium, to pole bitwy, to miejsce, w którym byłam psychotyczką i neurotyczką, byłam podniecona, zagubiona i zrozpaczona ponad wszelkie wyobrażenie. Ale zawsze to właśnie tam PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 935 wierzyłam - lub uczyłam się wierzyć - że któregoś dnia będę w stanie dać sobie z tym wszystkim radę. Żadna pigułka nie pomogła mi uporać się z proble- mem niechęci do brania pigułek. Podobnie nawet naj- większa dawka psychoterapii nie była w stanie uchro- nić mnie przed manią i depresjami. Potrzebowałam ich obu. To dziwna rzecz - zawdzięczać życie pigułkom, własnym kaprysom i wytrwałości, i temu wyjątkowemu, dziwnemu, tak niezwykle głębokiemu związkowi, zwa- nemu psychoterapią (z autobiografii Kay Jamison, An Unąuiet Mind, 1995, s. 88-89). Kwestia stosowania terapii złożonej w in- nych chorobach, takich jak depresja jedno- biegunowa czy zaburzenia lękowe, jest nieco mniej oczywista. Hollon i Beck (1994) w do- konanym przeglądzie piśmiennictwa wyka- zali, że w wielu schorzeniach tego typu tera- pia wykazuje jedynie niewielką przewagę nad osobno stosowanymi lekami lub terapią poznawczą. Ponadto nastąpił niewielki po- stęp w ustalaniu charakterystyki pacjenta lub innych czynników klinicznych, od których zależy powodzenie wybranej metody lecze- nia. Nadal nie jest jasno określone, jakimi ce- chami powinien się charakteryzować pa- cjent, który lepiej zareaguje na farmakote- rapię niż na terapię poznawczą (Hollon, Beck, 1994). Istniało przekonanie, że farma- koterapia jest skuteczniejsza od psychotera- pii w leczeniu ciężkiej depresji. Jak to opisa- no bardziej szczegółowo w rozdziale 17., bardzo duży projekt badawczy realizowany przez NIMH (Elkin i in., 1989), a dotyczący leczenia depresji, doprowadził do sformuło- wania wniosku, że farmakoterapia przewyż- sza terapię poznawczą w leczeniu ciężkiej depresji. Nowe zalecenia medyczne opierają się na wynikach tego projektu. DeRubeis (1997) porównał te wnioski z danymi z ilo- ściowego przeglądu piśmiennictwa, łącząc wyniki czterech bardzo podobnych badań. Stwierdził on, że terapia poznawcza w le- czeniu ciężkiej depresji była równie skutecz- na jak farmakoterapia. Zauważył również, że tylko w jednym badaniu (właśnie NIMH), które zawierało jedynie jedną trzecią po- równywanych wyników, stwierdzono wyż- szość farmakoterapii. Nawet jednak w pro- jekcie NIMH terapia poznawcza wypadła gorzej tylko w dwóch z trzech miejsc, w któ- rych prowadzono badania. Ponadto trzy in- ne studia wykazały niewielką przewagę te- rapii poznawczej nad farmakoterapią (De- -Rubeis, 1997). Persons, Thase, Crits-Cri- stoph (1996) doszli do bardzo podobnych wniosków w swoim bardziej opisowym przeglądzie piśmiennictwa, poświęconym porównaniu terapii poznawczej i farmakolo- gicznej. Jest to tylko jeden z przykładów nieuchronnych komplikacji, z jakimi są związane próby doradzania pacjentom, jaki rodzaj leczenia da w ich przypadku najlep- sze rezultaty. STRESZCZENIE Do roku 1955 w dziedzinie podejścia biologicznego do leczenia zaburzeń psychicznych (poza wprowadzeniem w roku 1938 terapii elektrowstrząsami) dokonano niewielkiego postępu, przynajmniej w Europie i Ameryce. Wręcz przeciwnie, niektóre rodzaje wczesnych terapii biologicznych, takie jak leczenie śpiączką insulinową i lo- botomia, wyrządziły więcej szkody niż pożytku, podobnie zresztą jak pierwsze próby leczenia środkami me- dycznymi chorób czysto somatycznych. Mechanizm działania terapeutycznego elektrowstrząsów, które nadal są powszechnie stosowane, ciągle nie jest poznany. Jednakże nie ma większych wątpliwości co do ich skuteczności w leczeniu niektórych pa- 936 BIOLOGICZNE METODY LECZENIA cjentów, zwłaszcza cierpiących na ciężką depresję. Właściwa premedykacja w połączeniu z pewnymi mody- fikacjami techniki zabiegu uczyniła ten sposób leczenia względnie bezpiecznym oraz, przynajmniej w większo- ści przypadków, wyeliminowała poważne lub długoterminowe skutki uboczne. Pomimo to nadal istnieją pew- ne kontrowersje co do tej metody. Oczywiście, leczenie wstrząsami elektrycznymi powinno być stosowane ostrożnie i rozważnie, i raczej w tych przypadkach, w których zawiodły inne, mniej drastyczne metody terape- utyczne. W połowie lat pięćdziesiątych powszechnie zaczęto stosować pierwszy środek neuroleptyczny - chloro- promazynę (Thorazine). Wkrótce potem pojawiło się więcej pokrewnych mu leków przeciwpsychotycznych, a później kolejne, o odmiennej budowie (atypowe leki neuroleptyczne), udokumentowanej skuteczności w ła- godzeniu objawów psychotycznych (zwłaszcza schizofrenicznych). Spowodowało to prawdziwą rewolucję w leczeniu ciężkich zaburzeń psychicznych, która poza innymi skutkami, przyniosła całkowitą zmianę w orga- nizacji i funkcjonowaniu szpitali psychiatrycznych. W krótkim czasie na rynku pojawiły się również leki prze- ciwdepresyjne, niosące pomoc chorym na ciężką depresję. Są one również powszechnie stosowane w tera- pii wielu zaburzeń lękowych i budzą uzasadnione nadzieje na skuteczne leczenie bulimii. Natomiast w 1970 roku w Stanach Zjednoczonych (po długim okresie opóźnienia) uznano terapeutyczne działanie litu jako leku antymaniakalnego. Dzięki dostępności tych trzech rodzajów leków po raz pierwszy w historii zaistniała możli- wość dość skutecznego leczenia poważnych chorób psychicznych. W tym czasie zsyntetyzowano leki anksjolityczne (trankwilizatory mniejsze), dzięki którym udało się unik- nąć wielu problemów będących wynikiem działania barbituranów, stosowanych wcześniej do zwalczania nad- miernego napięcia i lęku. To odkrycie umożliwiło korzystanie z dobrodziejstw skutecznej farmakoterapii wielu osobom cierpiącym na nerwice lub żyjącym w silnym stresie. Pierwszym z nowych leków anksjolitycznych był meprobamat (Equanil), który później został zastąpiony przez bardziej skuteczne i bezpieczne pochodne ben- zodiazepiny (takie jak Relanium czy Xanax). Nową pozycją na liście anksjoiityków jest buspiron (Buxal), któ- ry nie powoduje nadmiernego uspokojenia i uzależnienia, lecz nie jest skuteczny w leczeniu stanów ostrych. Niestety, niewątpliwie imponujące osiągnięcia medycznych metod leczenia mogą powodować niedostrze- ganie ważnych procesów psychicznych, które być może stanowią podłoże wielu zaburzeń psychicznych. Ist- nieją natomiast dowody, że łączenie metod bazujących na podejściu biologicznym i psychologicznym jest bar- dziej skuteczne od stosowania metod opartych wyłącznie na podejściu jednosystemowym, przynajmniej w niektórych, cięższych zaburzeniach. WAŻNIEJSZE TERMINY ? leczenie śpiączką insulinową ? neurochirurgia ? leczenie wstrząsami elektrycznymi (ECT) ? neuroleptyki, leki przeciwpsychotyczne ? leki przeciwdepresyjne ? późna dyskineza ? leki przedwiekowe - anksjolityczne ? psychochirurgia ? lobotomia przedczołowa ? psychofarmakologia 11 TRESC ROZDZIAŁU PRZEGLĄD PSYCHOLOGICZNYCH METOD LECZENIA Dlaczego ludzie zgłaszają się na psychoterapię? Kto świadczy usługi psychoterapeutyczne? Relacja terapeutyczna TERAPIE PSYCHODYNAMICZNE Psychoanaliza Freudowska Terapia psychodynamiczna od czasów Freuda Ocena terapii psychodynamicznej TERAPIA BEHAWIORALNA Sterowana ekspozycja Terapia awersyjna Modelowanie Systematyczne stosowanie wzmocnień Ocena terapii behawioralnej TERAPIA POZNAWCZA I POZNAWCZO-BEHAWIORALNA Behawioralna terapia racjonalno-emotywna Terapia uodporniająca na stres Terapia poznawcza Becka Ocena terapii poznawczo-behawioralnych TERAPIE HUMANISTYCZNO-DOŚWIADCZALNE Terapia skoncentrowana na kliencie Terapia egzystencjalna Terapia Gestalt Ocena terapii humanistycznych TERAPIA RELACJI INTERPERSONALNYCH Poradnictwo małżeńskie Systemowa terapia rodzin EKLEKTYZM I ŁĄCZENIE RÓŻNYCH FORM PSYCHOTERAPII JAK ZMIERZYĆ SUKCES PSYCHOTERAPII? Obiektywizacja i ilościowa ocena zmian Poprawa niezależna od stosowania psychoterapii? Czy terapia może być szkodliwa? PSYCHOTERAPIA I SPOŁECZEŃSTWO Wartości społeczne i psychoterapia Psychoterapia i zróżnicowanie kulturowe PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY TERAPIE PSYCHOLOGICZNE Większość nas pamięta taki okres w ży- ciu lub sytuację, kiedy możliwość po- rozmawiania z kimś bliskim, krewnym lub przyjacielem okazała się niezwykle pomoc- na. Już dawno znany psychoanalityk Franz Ale- xander (1946) stwierdził, że podobny skutek przynosi terapia prowadzona przez specjali- stę z dziedziny zdrowia psychicznego. Tera- peuci, jak wszyscy dobrzy słuchacze, są prze- de wszystkim uważni, życzliwi, empatyczni i obiektywni wobec problemów swoich klien- tów. Oprócz tego stosują interwencje psycholo- giczne, dzięki którym ich klienci mogą spojrzeć na swoje sprawy z innej perspektywy, zmienić 938 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE swoje zachowania. Tym, co odróżnia profe- sjonalną psychoterapię - leczenie zaburzeń psychicznych metodami psychologicznymi - od mniej sformalizowanych form pomocy, jest właśnie korzystanie z takich, s'wiadomie zaplanowanych i podporządkowanych okre- ślonej orientacji teoretycznej, interwencji (omawiamy je w rozdziale 3.)- Jak się prze- konamy, to właśnie założenia teoretyczne pozwalają odróżnić jedną formę psychotera- pii od drugiej. Podstawą wszystkich form psychotera- pii jest przekonanie, że ludzie zmagający się z problemami psychologicznymi mogą się zmieniać - uczyć się bardziej przystosowa- nych zachowali, sposobów odbioru świa- ta oraz jego oceny. Dokonywanie takich zmian nie jest łatwe. Bywa, że obraz świata i samego siebie ulega zniekształceniu w wy- niku nieprawidłowej relacji rodzice - dziec- ko oraz utrwala się poprzez gromadzone przez lata doświadczenia. W innych przy- padkach zmiana niezadowalającego lub nie- prawidłowego pełnienia ról zawodowych, małżeńskich bądź społecznych wymaga, oprócz psychoterapii, wprowadzenia istot- nych zmian w sytuacji życiowej. Często ła- twiejsze wydaje się podążanie niewygodną, ale znaną ścieżką, niż podjęcie ryzyka zmia- ny i zgoda na spotkanie z nieznanym. By- wa, że terapia wymaga długiego czasu. Na- wet bardzo zdolny i doświadczony tera- peuta nie jest w stanie zmienić przeszłości danej osoby i w krótkim czasie nauczyć ją radzenia sobie z trudnymi sytuacjami życio- wymi. Psychoterapeuci nie potrafią w ma- giczny sposób zmieniać ludzi ani warun- ków, w jakich oni żyją. Mimo to psycho- terapia bywa pomocna w leczeniu nawet najpoważniejszych zaburzeń psychicznych, a w przypadku niektórych, takich jak za- burzenia osobowości określone w DSM na osi II, może okazać się jedyną metodą osiągnięcia znaczących i trwałych zmian. Wbrew obiegowym przekonaniom, psycho- terapia na długą metę jest mniej kosztowna niż inne metody interwencji (Gabbard i in., 1997). Psychoterapeuta, aby pomóc danej oso- bie w osiągnięciu pożądanej zmiany, może próbować: (1) zmieniać nieprzystosowane wzorce zachowań, (2) eliminować lub mi- nimalizować wpływ warunków środowi- skowych będących przyczyną tych zacho- wań lub podtrzymujących je, (3) uczyć umiejętności interpersonalnych i innych, (4) rozwiązywać konflikty motywacyjne, (5) modyfikować dysfunkcyjne przekona- nia na własny temat i na temat świata, (6) redukować albo eliminować nieprzyjemne lub utrudniające funkcjonowanie reakcje emocjonalne oraz (7) pomagać w budowa- niu zdrowego poczucia tożsamości. Ocenia się, że istnieje kilkaset różnych podejść terapeutycznych, od psychoanalizy po medytację zen. Choć wprowadzenie sy- stemu zarządzania opieką zdrowotną ograni- czyło praktykę psychoterapeutyczną, podob- nie jak rozwój innych usług medycznych, przedstawiciele różnych orientacji walczą o dostęp do kurczących się funduszy. Podej- rzewamy, że znaczna liczba podejść nie bę- dzie w stanie sprostać coraz silniejszym wymaganiom empirycznego wykazywania skuteczności, które stanowią jeden z elemen- tów zarządzania opieką zdrowotną. W ciągu ostatnich dziesięcioleci rozwi- jały się liczne „nowe terapie" - każda przez jakiś czas miała swoich zagorzałych zwo- lenników i wyznawców. Przeciętny czytel- nik, widząc zalew popularnych poradników psychologicznych, może odnieść wrażenie, że psychoterapia znajduje się w stanie ciąg- łych przemian. W rzeczywistości profesjo- nalna psychoterapia od lat pozostaje dzie- dziną dosyć stabilną i skupia się wokół kilku podstawowych podejść, choć bardzo się one różnią wizjami świata i natury ludz- kiej (Andrews, 1989a). W tym rozdziale omówimy najbardziej popularne i uznane psychologiczne podejścia psychoterapeu- tyczne. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 939 PRZEGLĄD PSYCHOLOGICZNYCH METOD LECZENIA Zanim zajmiemy się konkretnymi tech- nikami interwencji psychologicznych, przygotujemy się do tego tematu, przy- glądając się osobom zaangażowanym w pro- ces terapii oraz relacjom między nimi. DLACZEGO LUDZIE ZGŁASZAJĄ SIĘ NA PSYCHOTERAPIĘ? Ludzie korzystający z psychoterapii mają różne problemy i różną motywację do ich rozwiązywania. Chyba najbardziej oczywi- stymi kandydatami na klientów poradni psy- chologicznych są osoby doświadczające nag- łych, bardzo stresujących sytuacji, takich jak rozwód czy utrata pracy, lub osoby, które czują się tak przytłoczone kryzysem, że nie potrafią same sobie z nim poradzić. Ludzie ci zazwyczaj czują się bezbronni i chętnie godzą się na leczenie psychologiczne, ponie- waż pragną zmienić swój trudny do zniesie- nia stan psychiczny. Często dobrze reagują na leczenie krótkotrwałe, dyrektywne, zo- rientowane na rozwiązanie kryzysu (omó- wione w rozdziale 18.). Tacy klienci mogą w krótkim czasie doświadczyć znaczącej po- prawy dzięki temu, że terapeuta pomaga im inaczej spojrzeć na to, co dzieje się w ich życiu. Niektórzy ludzie, rozpoczynając terapię psychologiczną, są tym faktem nieco zasko- czeni. Zwrócili się do lekarza z bólem głowy lub żołądka i dowiedzieli się, że nic fizycznie im nie dolega. Osoby takie mogą początko- wo reagować oporem na sugestię, że ich problemy mają podłoże psychologiczne i że powinny się zgłosić do terapeuty, zwłaszcza jeżeli lekarz lakonicznie lub niejasno uzasad- nia taką diagnozę. Klienci rozpoczynający psychoterapię mają bardzo różną motywację do leczenia. Wśród niechętnie do niego na- stawionych spotykamy różne osoby: może to być alkoholik, którego żona postawiła przed wyborem „terapia albo rozwód", lub prze- stępca, któremu adwokat podpowiedział, że może liczyć na korzystniejszy wyrok, jeśli sędzia usłyszy, iż oskarżony „podjął terapię". Ogólnie mężczyźni mniej chętnie korzysta- ją z terapii, prawdopodobnie z tych samych powodów, dla których rzadziej pytają o dro- gę, gdy się zgubią (Real, 1997; Shay, 1996). Wielu zdenerwowanych rodziców przy- prowadza do terapeutów dzieci, oczekując „zmiany ich trudnych zachowań", traktowa- nych jako coś, co pojawia się niezależnie od kontekstu rodzinnego. Rodzice ci ze zdzi- wieniem i oporem przyjmują informację, że oni także odegrali jakąś rolę w pojawieniu się u dzieci „trudnych zachowań". Wielu ludzi rozpoczynających terapię ma za sobą długie psychiczne cierpienia i trudności adaptacyjne. Mają oni problemy w kontaktach z innymi ludźmi, na przykład nie potrafią wchodzić w bliskie związki albo bywają podatni na spadki nastroju. Chronicz- ne cierpienie, brak poczucia pewności siebie i bezpieczeństwa skłania ich w końcu do szu- kania pomocy. Zrozpaczeni i niezadowoleni z życia, zgłaszają się po pomoc psycholo- giczną. Na początku terapii mają wysoki po- ziom motywacji, ale w miarę upływu czasu utrwalone wzorce nieprawidłowych zacho- wań doprowadzają do oporu, z którym tera- peuta musi się zmierzyć. Na przykład, osoba 940 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE Ludzie rozpoczynają psychoterapię z różnych powodów. Jed- ni zostali skierowani przez lekarza albo współmałżonka; inni szukają pomocy, bo trwające od dawna problemy nie pozwa- lają im żyć tak szczęśliwie, jak by chcieli; jeszcze inni chcieliby lepiej zrozumieć siebie i żyć pełniej. narcystyczna oczekuje od terapeuty pochwał i uznania, a gdy ich nie dostaje, reaguje znie- chęceniem i wrogością. Część osób zgłasza się na terapię z powo- dów, które uznać można za przejaw zdrowia. Odniosły w życiu sukces, osiągnęły stabili- zację finansową, mają kochające rodziny i udało im się zrealizować większość życio- wych celów. Do podjęcia terapii nie skłania ich rozpacz ani trudne relacje z ludźmi, ale poczucie, że żyją poniżej swoich możliwości i nie realizują w pełni swego potencjału. Lu- dzie ci osiągają znaczący postęp w rozwoju osobistym, częściowo dlatego, że ich proble- my łatwiej rozwiązać niż problemy innych. Większość terapeutycznych korzyści przypi- sać można wysokiemu poziomowi motywa- cji i zasobom osobistym tych klientów. Wy- niki licznych badań dowodzą, że najlepsze rokowania w kategoriach zmiany osobowo- ściowej mają osoby, które pasują do tak zwa- nego wzorca YAVIS (Schofield, 1964) - są młode (Young), atrakcyjne (Attractive), elok- wentne (Verbal), inteligentne (Intelligent) i odnoszą sukcesy (Successful). Jak na ironię, najwięcej korzystają z terapii ci, którzy naj- mniej jej potrzebują (Garfield, 1994; Lubor- sky i in., 1988). Psychoterapia nie jest jednak ofertą przeznaczoną wyłącznie dla tych, którzy ma- ją jasno zdefiniowane problemy, wysoki poziom motywacji i zdolność do zyskania szybkiego wglądu w swoje zachowania. In- terwencje psychoterapeutyczne znajdują za- stosowanie w leczeniu różnorodnych poważ- nych zaburzeń. Nawet pacjent z głębokimi zaburzeniami psychotycznymi może odnieść korzyści z terapii uwzględniającej jego po- ziom funkcjonowania, o ile cele terapeutycz- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 941 ne leżeć będą w granicach jego możliwości (patrz Hogarty i in., 1997a, 1997b). Ta krótka charakterystyka osób korzy- stających z terapii psychologicznych poka- zuje wyraźnie, że nie istnieje ktoś taki jak „typowy" klient, podobnie jak nie ma „mo- delowej" formy terapii. Żadna ze stosowa- nych obecnie form psychoterapii nie nadaje się do pracy ze wszystkimi typami klientów i dla każdej z podstawowych jej form moż- na przedstawić dowody skuteczności. Wię- kszość autorów zgadza się, że wyniki psy- choterapii w dużym stopniu zależą od zmiennych wnoszonych przez osobę podda- ną terapii, takich jak poziom motywacji i nasilenie problemu (Garfield, 1994; Lam- bert, Bergin, 1994; Rounsaville, Weissman, Prusoff, 1981). Jak się przekonamy, wszyst- kie formy terapii okazują się bardziej sku- teczne, jeśli terapeuta, wybierając podejś- cie terapeutyczne, uwzględni cechy danego klienta. KTO ŚWIADCZY USŁUGI PSYCHOTERAPEUTYCZNE? Radą i pomocą osobom przeżywającym stres emocjonalny służą przedstawiciele róż- nych zawodów. Lekarze, oprócz tego, że zajmują się dolegliwościami fizycznymi, często pełnią także rolę zaufanych doradców w sprawach emocjonalnych. W przeszłości, przed pojawieniem się systemu opieki zdro- wotnej i wąskich specjalności medycznych, ze wszystkimi problemami dotyczącymi zdrowia zwracano się do lekarza rodzinne- go. Nawet dziś lekarz ogólny - mimo iż dys- ponuje często niewielką wiedzą psycholo- giczną i może poświęcić poszczególnym pacjentom bardzo mało czasu - proszony bywa o konsultacje w sprawach psycholo- gicznych. Wielu lekarzy wie, że problemy psychologiczne wykraczają poza ich kom- petencje i kieruje takich pacjentów do psy- chologów. Inna grupa zawodowa często stykająca się z problemami emocjonalnymi to duchow- ni. Zazwyczaj dobrze znają oni emocjonalne potrzeby i problemy swoich wiernych. Pa- stor, ksiądz lub rabin bywa często pierwszym specjalistą, z jakim styka się osoba przeży- wająca kryzys emocjonalny. Niektórzy du- chowni przeszli szkolenie w zakresie pomo- cy psychologicznej, większość jednak ogra- nicza swoją działalność do zagadnień religij- nych i udzielania duchowego wsparcia, nie podejmując prób stosowania psychoterapii. Podobnie jak lekarze ogólni, uczą się oni roz- poznawania problemów wymagających pro- fesjonalnej pomocy i odsyłają osoby z po- ważnymi zaburzeniami do specjalistów z dziedziny zdrowia psychicznego. Trzy grupy specjalistów, którzy najczę- ściej prowadzą leczenie psychologiczne w placówkach służby zdrowia, to psycholo- gowie kliniczni, psychiatrzy i psychiatrycz- ni pracownicy socjalni'. Zawody te pokrót- ce opisaliśmy w rozdziale 1. (patrz ram- ka 1.2: „Życie współczesne"). Psychiatrzy, którzy posiadają wykształcenie medyczne i uprawnienia specjalizacyjne, mogą dodat- kowo ordynować pewne zabiegi medyczne, takie jak elektrowstrząsy, oraz przepisywać leki psychotropowe, omówione w rozdzia- le 16. Przychodnie lub szpitale - w przeciwień- stwie do gabinetów prywatnych - proponują zróżnicowane metody medyczne, psycholo- giczne i socjalne. Obejmują one podawanie leków, terapię grupową, a także wizyty do- mowe, w szkole lub w miejscu pracy, któ- rych celem jest zmiana szkodliwych, nie- sprzyjających warunków życia pacjenta, na przykład doprowadzenie do tego, by nauczy- W polskim systemie opieki zdrowotnej tylko psycholo- gowie i psychiatrzy po długotrwałym szkoleniu są przy- gotowani do prowadzenia psychoterapii (przyp. red.). 942 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE ciel z większym zrozumieniem i wsparciem traktował potrzeby leczonego dziecka. Wpłynięcie na ów społeczny kontekst życia pacjenta często okazuje się równie istotne jak zmiana jego cech osobowościowych lub jego zachowań, albo też obu tych elementów jed- nocześnie. Gotowość do korzystania z szerokiej oferty metod znajduje wyraz w powszech- nym stosowaniu podejścia zespołowego do diagnozy i leczenia, szczególnie w wypadku pracy grupowej i pracy w instytucjach służ- by zdrowia. W idealnym wydaniu podejście to zakłada skoordynowaną i dostosowaną do potrzeb każdego pacjenta pracę personelu medycznego, psychologicznego, pracownika socjalnego oraz innych przedstawicieli psy- chiatrycznej służby zdrowia. Istotne znacze- Aby psychoterapia była skuteczna, trzeba zbudować dobry „roboczy sojusz", czyli - innymi słowy - dobrą relację tera- peutyczną. nie ma także rozwijana obecnie praktyka zapewniania możliwości leczenia w społecz- ności. Zamiast traktować problemy nieprzy- stosowania jako prywatną sprawę danej oso- by, co w przeszłości często prowadziło do hospitalizowania w odległym szpitalu psy- chiatrycznym, podejście to zakłada włącza- nie rodziny i środowiska w ogólny plan le- czenia. RELACJA TERAPEUTYCZNA Relację terapeutyczną buduje zarówno klient, jak i terapeuta. Sukces terapii zależy od tego, czy uda im się nawiązać produktyw- ny „sojusz terapeutyczny" (Horvath, Green- berg, 1994; Krupnick i in., 1996). Głównym wkładem osoby poddanej terapii jest jej mo- tywacja. Podobnie jak lekarstwo - prawi- dłowo przyjmowane przede wszystkim od- blokowuje i wzmacnia mechanizmy samo- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 943 leczące w organizmie - tak samo ważnym sojusznikiem terapeuty jest dążenie klienta do osiągnięcia integracji i do rozwoju zablo- kowanych możliwości. To wewnętrzne dąże- nie bywa przytłumione u osób poważnie za- burzonych, ale większość przepełnionych lękiem i zagubionych ludzi jest wystarczają- co zmęczona swoją sytuacją, by współpraco- wać z każdym programem leczenia, który przynosi nadzieję poprawy. SOJUSZ TERAPEUTYCZNY Zbudowanie skutecznego „roboczego soju- szu" między klientem i terapeutą uważane jest przez większość badaczy i terapeutów za podstawowy warunek sukcesu psychoterape- utycznego. Nasze doświadczenia potwier- dzają tę tezę. Jeśli relacja klient - terapeuta jest stabilna, wówczas człowiek mający problemy potrafi przetrwać bolesne wyzna- nia i nieomal nieuniknione trudności i cier- pienia towarzyszące wprowadzaniu nowego obrazu świata, wzorca bardziej użytecznych reakcji emocjonalnych oraz bogatszego re- pertuaru nowych zachowań. Oczywiście, podstawowym i niezbęd- nym elementem takiego sojuszu jest prawi- dłowa i pełna komunikacja, wzajemne zro- zumienie, wykraczające poza wyłącznie słownikowe znaczenia zwrotów, uwzględ- niające niuanse kulturowe, „mowę ciała", subtelności modulacji głosu, określenia slan- gowe, zrozumienie i szacunek dla dziedzic- twa związanego z przynależnością do okre- ślonej subkultury itd. Osiągnięcie takiego niezbędnego poziomu zrozumienia zależy od stopnia podobieństwa doświadczeń życio- wych terapeuty i klienta. W społeczeństwie wielokulturowym i zróżnicowanym pod względem statusu socjoekonomicznego co- raz trudniej zrealizować wymóg tego - przy- najmniej minimalnego - podobieństwa, niez- będnego, aby klient i terapeuta mogli się porozumieć i zrozumieć. Temat ten rozwi- niemy w dalszej części rozdziału. INNE CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE SKUTECZNOŚĆ TERAPII Jak już wspomnielis'my, motywacja klienta do dokonania zmiany jest decydującym ele- mentem wpływającym na jakość sojuszu te- rapeutycznego, a co za tym idzie - na efekt pracy terapeutycznej. Mądry terapeuta nie spieszy się z przyjęciem na terapię niezmo- tywowanego klienta. Nie wszyscy poten- cjalni klienci, niezależnie od tego, jak bar- dzo potrzebują pomocy, gotowi są znieść nieprzyjemne uczucia - nieodłączny ele- ment skutecznej terapii. Jak już była mowa, szczególnie mężczyźni miewają trudności z zaakceptowaniem niektórych warunków, na przykład konieczności mówienia o naj- bardziej osobistych uczuciach (Real, 1997; Shay, 1996). Nawet gdy klient sam decydu- je o podjęciu terapii, jego motywacja może słabnąć w obliczu - często koniecznej - bo- lesnej konfrontacji z obrazem samego siebie i doświadczeniami z przeszłości. Jego wia- ra w to, że uzyska pomoc, jest niemal rów- nie ważna jak motywacja. Nierzadko sama wiara okazuje się wystarczająca do osią- gnięcia znaczącej poprawy (Fisher, Green- berg, 1997a; Frank, 1978; Lambert, Shapi- ro, Bergin, 1986). Podobnie jak placebo często zmniejsza cierpienie ludzi, którzy wierzą, że dany środek uśmierzy ból, tak sa- mo osoba, która spodziewa się, że psycho- terapia jej pomoże, z dużym prawdopodo- bieństwem skorzysta z pomocy i to prawie niezależnie od stosowanych przez terapeutę metod. Jeżeli więc forma terapii lub tera- peuta z jakichś przyczyn nie są w stanie wzbudzić zaufania klienta, prawdopodob- nie osłabi to skuteczność wysiłków terape- utycznych. Na sztukę terapii składają się rozmaite profesjonalne umiejętności i metody, dzięki którym terapeuta pomaga klientom spojrzeć na siebie i na swoją sytuację bardziej obiek- tywnie, czyli zyskać nowy punkt widzenia. 944 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE Większość podejść terapeutycznych, oprócz pomocy w przyjęciu tego nowego punktu widzenia, zapewnia osobom leczonym tak- że bezpieczne warunki, w których mogą one wypróbowywać nowe sposoby przeżywania i działania, stopniowo budując w sobie za- równo odwagę, jak i umiejętność brania od- powiedzialności za skuteczniejsze i bardziej satysfakcjonujące zachowania. Skuteczny psychoterapeuta, jeśli chce doprowadzić do takich zmian, musi tak rozmawiać z klien- tem, by ten gotów był rezygnować ze sta- rych i nieprawidłowych wzorców zachowa- nia, a na ich miejsce wprowadzać wzorce nowe i bardziej funkcjonalne. Osoby pod- dawne terapii na różne sposoby utrudniają realizację tego zadania, toteż terapeuta po- winien być elastyczny i korzystać z różnych stylów komunikacji. Skuteczność terapii za- leży, przynajmniej do pewnego stopnia, od tego, czy klient i terapeuta pasują do sie- bie (Talley, Strupp, Morey, 1990). Osobo- wość terapeuty okazuje się więc czynni- kiem wpływającym na efekty psychoterapii, niezależnie od doświadczeń życiowych, wykształcenia, przebytych szkoleń i przyję- tego planu postępowania (Beutler, Ma- chado, Neufeldt, 1994; Blatt i in., 1996a; Lambert, 1989). Terapeuta, który mimowol- nie bezbłędnie szuka rozwiązań proble- mów klienta, będzie miał poważne trud- ności w pracy z ludźmi o osobowości za- leżnej. Mimo iż psychoterapeuci generalnie zgadzają się, że omówione aspekty relacji klient - terapeuta są ważne, to jednak różni specjaliści odmiennie diagnozują i inaczej le- czą zaburzenia psychiczne. Nie powinno to nikogo dziwić. Nawet w przypadku chorób somatycznych lekarze miewają różne zdania co do metody leczenia. W wypadku zaburzeń psychicznych takie różnice zdań są jeszcze częstsze. Przedstawione w rozdziale 3. teorie wyjaśniające motywacje i zachowania ludzi bardzo różnie określają, co stanowi problem i jakiej pomocy potrzebuje człowiek, by so- bie z nim poradzić. W dalszej części przed- stawimy historię rozwoju kilku podstawo- wych form terapii oraz pokażemy, w jaki sposób te podejścia współistnieją i dopeł- niają się nawzajem, pomimo zasadniczych różnic. TERAPIE PSYCHODYNAMICZNE MP Terapia psychodynamiczna jest to me- toda leczenia psychologicznego skupia- jąca się na dynamice osobowości jed- nostki, zazwyczaj nawiązująca do podejścia psychoanalitycznego lub wywodzącego się z psychoanalizy (patrz rozdział 3.). Freud był zafascynowany prawami termodynamiki. Opracowany przez niego model terapii opi- suje sposoby przemieszczania się i przeobra- żania „energii" obecnej w ludzkich popędach i motywacjach. Praktyka terapeutyczna przy- biera dwie podstawowe formy: klasycznej psychoanalizy i psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie. Klasyczna psychoanaliza - metoda opra- cowana przez Freuda i jego bezpośrednich następców - to intensywna (co najmniej trzy razy w tygodniu) i długoterminowa procedu- ra. Jest ona nastawiona na wydobycie wypar- tych wspomnień, myśli, lęków i konfliktów, wynikających z problemów we wczesnym rozwoju psychoseksualnym, oraz na poma- ganie klientom w rozwiązywaniu tych kon- fliktów z uwzględnieniem realiów dorosłego życia. Na przykład, nadmierne przywiązanie do porządku oraz zacięta, pozbawiona po- czucia humoru i sztywna samokontrola trak- towane będą prawdopodobnie jako skutek PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 945 nieprawidłowości we wczesnym treningu czystości. Uważa się, że zyskanie wglądu w taki wyparty materiał uwalnia ludzi od koniecz- ności ciągłego marnowania energii na wy- pieranie potrzeby uwolnienia się od dotych- czasowych nawyków i na stosowanie innych mechanizmów obronnych. Dzięki temu mo- gą oni sięgać do swoich zasobów osobowo- ściowych i świadomie zajmować się lękami, które wcześniej uruchomiły mechanizm wy- parcia. Wolni od przymusu utrzymywania zagrażających myśli z dala od świadomości (jak głosi teoria), mogą wykorzystywać swo- ją energię na zwiększanie integracji wew- nętrznej i poprawę swojej sytuacji życiowej. W wypadku psychoterapii zorientowanej psychoanalitycznie, metoda leczenia i kon- cepcje, z jakich wyrasta, mogą znacząco od- biegać od zasad i procedur zalecanych przez ortodoksyjną teorię Freudowską. Terapia ta bazuje jednak w jakiś sposób na pojęciach psychoanalitycznych. Wielu psychoanali- tycznie zorientowanych terapeutów propo- nuje rzadsze sesje, na przykład raz w tygod- niu, i rozmawia z klientem, siedząc naprze- ciwko niego, w przeciwieństwie do sytuacji, gdy klient leży na kozetce, a analityk siedzi u wezgłowia, poza zasięgiem jego wzroku. Podobnie, raczej bierna postawa psychoana- lityka (głównie słuchającego „wolnych sko- jarzeń" klienta i rzadko proponującego „in- terpretacje") zastępowana jest aktywnym stylem konwersacyjnym: terapeuta stara się wychwytywać i uściślać zniekształcenia i nieciągłości w sposobie przedstawiania przez klienta źródeł i konsekwencji jego problemów, konfrontując w ten sposób „ar- gumenty obrony", gdy się one ujawniają. Po- wszechnie uważa się, że to bardziej bezpoś- rednie podejście znacząco skraca czas le- czenia. Jako pierwszą omówimy metodę terape- utyczną opracowaną przez Freuda - częścio- wo z powodu jej historycznego znaczenia i ogromnego wpływu, jaki wywarła na póź- niejsze metody. Następnie przyjrzymy się niektórym współczesnym modyfikacjom terapii psychodynamicznej, które przede wszystkim skupiają się na procesach inter- personalnych. PSYCHOANALIZA FREUDOWSKĄ Psychoanaliza to system terapeutyczny, któ- ry ewoluował w ciągu wieloletniej kariery Freuda. Niełatwo go opisać, a sprawę dodat- kowo komplikuje fakt, że wiele osób wytwo- rzyło sobie wypaczony jego obraz, czerpiąc swoją wiedzę z komedii i karykaturalnych anegdot. Nasze rozważania rozpoczniemy od opisania czterech podstawowych technik tej formy terapii: (1) swobodnych (wolnych) skojarzeń, (2) analizy snów, (3) analizy opo- ru oraz (4) analizy przeniesienia. Następnie przejdziemy do omówienia najważniejszych zmian, jakie dokonały się w terapii psycho- dynamicznej od czasów Freuda. SWOBODNE SKOJARZENIA Jak pamiętamy z rozdziału 2., Freud na po- czątku swojej pracy przez jakiś czas korzy- stał z hipnozy, by docierać do myśli pacjen- ta wypartych do nieświadomości. Później zrezygnował z tej metody na rzecz swobod- nych (wolnych) skojarzeń - bardziej bez- pośredniej techniki umożliwiającej zyskanie dostępu do ukrytych myśli i lęków jednostki. Podstawowa zasada wolnych skojarzeń polega na tym, że człowiek mówi wszystko, co przychodzi mu na myśl, niezależnie od te- go, jak bardzo jest to osobiste, bolesne lub pozornie nieznaczące. Zazwyczaj klient leży rozluźniony na sofie i relacjonuje ciąg myś- li, uczuć i pragnień, które przychodzą mu na myśl, jako że jedno wyobrażenie pro- wadzi do kolejnego. Terapeuta siedzi poza lii 946 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE I zasięgiem jego wzroku, tak aby w żaden spo- sób nie zakłócać lub nie przerywać swobod- nego strumienia skojarzeń. Takie ciągłe relacjonowanie wszystkiego, co pojawia się w myślach, może wydawać się przypadkowe, ale Freud uważał, że sko- jarzenia są zdeterminowane, podobnie jak in- ne wydarzenia. Twierdził również, że świa- domość stanowi zaledwie niewielką część umysłu, podczas gdy przedświadomość i nieświadomość zajmują znacznie większy jego obszar. Celem stosowania metody wol- nych skojarzeń jest dogłębne zbadanie przed- świadomości - części umysłu podlegającej świadomej uwadze, ale zazwyczaj ignorowa- nej. Uważa się, że przedświadomość zawie- ra treści pochodne z wypartego materiału nieświadomego i jeżeli zostaną one właści- wie „zinterpretowane", pozwoli to na odkry- cie tego właśnie materiału. Interpretacja ana- lityczna polega na tym, że terapeuta łączy - często niezwiązane - wyobrażenia, przeko- nania, działania klienta, tworząc sensowne wyjaśnienia, i pomaga mu w zyskaniu wglą- du w związki pomiędzy jego nieprzystoso- wanymi zachowaniami oraz wypartymi (nie- świadomymi) wydarzeniami i fantazjami, które do tych zachowań prowadzą. ANALIZA SNÓW Inna ważna, podobna do poprzedniej metoda służąca odkrywaniu materiału nieświadome- go to analiza snów. Gdy człowiek śpi, me- chanizm wyparcia jest osłabiony i zakazane pragnienia i uczucia znajdują swoje ujście w snach. Z tego powodu sny uważane są za „królewską drogę do nieświadomości". Niektóre motywy są jednak do tego stopnia nie do zaakceptowania przez jednostkę, że nawet w snach nie ujawniają się w otwarty sposób, ale przybierają postać zaszytrowaną lub symboliczną. Sen ma więc dwa rodzaje treści: (1) treść jawną, czyli taką, w jakiej odbiera go śniący, oraz (2) treść ukry- tą, składającą się z motywów szukających ekspresji, ale tak bolesnych lub nie do zaak- ceptowania, że muszą pojawiać się w innej postaci. Zadanie terapeuty polega na odkryciu tych zaszyfrowanych znaczeń poprzez bada- nie wyobrażeń, które pojawiają się w jawnej treści snu klienta, oraz przez badanie jego przedświadomych skojarzeń. Na przykład, sen o tym, że poddawanego terapii porywa fala przypływu, terapeuta może zinterpreto- wać jako przejaw lęku klienta przed przytło- czeniem przez niewystarczająco wyparte lę- ki i/lub wrogość otoczenia. ANALIZA OPORU Osoba wypowiadająca wolne skojarzenia lub skojarzenia związane ze snem doświadcza czasami oporu - niechęci lub niezdolno- ści do mówienia o pewnych myślach, mo- tywach, przeżyciach (Strean, 1985). Klient może opowiadać o ważnym przeżyciu z dzieciństwa, a potem nagle zmienić temat, mówiąc na przykład: „To nie jest tak napraw- dę ważne" albo „To zbyt absurdalne, by o tym mówić". Opór może przejawiać się także w ten sposób, że klient sam formułuje zbyt proste interpretacje niektórych skoja- rzeń, spóźnia się na sesję lub w ogóle o niej „zapomina". Opór nie pozwala bolesnym lub zagrażającym treściom przedostać się do nie- świadomości, toteż jego źródła muszą zostać zbadane, jeżeli dana osoba ma skonfronto- wać się z własnymi problemami, by nauczyć się skutecznie sobie z nimi radzić. ANALIZA PRZENIESIENIA Relacja między klientem a terapeutą w mia- rę trwania terapii staje się coraz bardziej zło- żona, pojawiają się różne emocje. Często lu- dzie nieświadomie kierują do terapeutów nastawienia i uczucia, które przeżywali w relacji z rodzicami lub innymi bliskimi osobami z przeszłości. Proces ten znany jest jako przeniesienie. Klient może więc reago- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 947 wać wobec terapeuty tak, jak wcześniej rea- gował wobec określonych osób, i może do- świadczać takiej samej miłości, wrogości lub poczucia odrzucenia, jakie przeżywał dawniej. Jeżeli terapeuta przyjmuje zalecaną po- stawę, czyli słucha wszystkiego uważnie, obiektywnie oraz bez osobistego zaangażo- wania, może zinterpretować owe, często bar- dzo emocjonalne, reakcje jako rodzaj projek- cji nieadekwatnych do obecnej sytuacji, ale odkrywających to, co ważne w życiu klienta. Jeśli na przykład klient gwałtownie (choć w istocie bezpodstawnie) oskarża terapeutę o brak troski i zainteresowania jego potrze- bami, będzie to rozumiane jako „przeniesie- nie" na terapeutę postaw ukształtowanych w wyniku dziecięcych (prawdopodobnie rze- czywistych) interakcji z rodzicami lub inny- mi ważnymi osobami. Terapeuta, pomagając klientowi w zrozu- mieniu i dostrzeżeniu relacji przeniesienio- wej, dostarcza mu wglądu w znaczenie jego W klasycznej psychoanalizie klient leży rozluźniony, a ana- lityk siedzi poza zasięgiem jego wzroku. Taka pozycja ma po- magać w uwalnianiu myśli i mówieniu wszystkiego, co przy- chodzi do głowy, bez prób obserwowania reakcji terapeuty. Także terapeuta, uwolniony od konwencjonalnej sytuacji spot- kania twarzą w twarz, może swobodniej wsłuchiwać się w te- maty i wzorce ujawniające się w materiale prezentowanym przez klienta. reakcji wobec innych. Jednocześnie może zapewnić korekcyjne doświadczenie emo- cjonalne, nie potwierdzając nieuzasadnio- nych oczekiwań co do natury relacji terape- utycznej. Jeżeli osoba poddana terapii spodziewa się odrzucenia i krytyki, terapeu- ta stara się zachować pozycję neutralną. Dzięki temu klient może uświadomić sobie swoje oczekiwania i „przepracować" kon- flikt w uczuciach wobec realnego rodzica, a także uczucia wrogości i krytyczną posta- wę wobec siebie, które są następstwami wcześniejszego odrzucenia ze strony rodzi- ców. Krótko mówiąc, negatywne następstwa 948 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE niepożądanych wczesnych reakcji zostają zneutralizowane dzięki „przepracowaniu" podobnego konfliktu emocjonalnego z tera- peutą. Ponowne przeżywanie patogennych relacji z przeszlos'ci jest w pewnym stopniu źródłem nerwicy w życiu realnym, toteż do- świadczenie to nosi nazwę nerwicy przenie- sieniowej. Nie jest możliwe pełne omówienie w tym miejscu wszelkich niuansów relacji przenie- sieniowych. Warto jednak podkreślić, że na- stawienie klienta wobec terapeuty zazwyczaj nie mieści się w tak prostych wzorcach, jak sugerowałby nasz przykład. Często klient przeżywa ambiwalentne uczucia - nie ufa te- rapeucie i czuje wrogość wobec niego jako symbolu autorytetu, a jednocześnie szuka u niego akceptacji i miłości. Poza tym zjawi- sko przeniesienia nie ogranicza się jedynie do klienta, jako że terapeuta też może do- świadczać wobec niego różnych uczuć. To zjawisko, znane jako przeciwprzeniesienie (terapeuta reaguje raczej zgodnie z przenie- sieniowymi atrybucjami klienta niż obiek- tywnie), musi być przez terapeutę rozpozna- ne i odpowiednio wykorzystane. Dlatego uważa się, że niezwykle ważne jest, by tera- peuta w pełni rozumiał swoje motywy, kon- flikty i „słabe punkty". Wszyscy psychoana- litycy sami przechodzą psychoanalizę, zanim rozpoczną niezależną praktykę. Rozwiązanie problemu nerwicy przenie- sieniowej stanowi podstawowy warunek psychoanalitycznego „wyleczenia". Możli- we jest ono tylko wtedy, gdy analityk sku- tecznie unika pułapek przeciwprzeniesienia. Musi on więc śledzić własne przeniesienie lub własne reakcje wobec zachowań klienta. W przeciwnym wypadku istnieje ryzyko powtórzenia w relacji terapeutycznej trudno- ści charakteryzujących inne relacje klienta. Analiza przeniesienia i przeciwprzeniesienia stanowi także element współczesnych po- dejść psychodynamicznych wywodzących się z klasycznej psychoanalizy. Zajmiemy się teraz ich omówieniem. TERAPIA PSYCHODYNAMICZNA OD CZASÓW FREUDA Psychoanaliza w wersji oryginalnej prakty- kowana jest dziś rzadko. Jest to metoda żmudna, wymagająca sporo czasu, inwestycji finansowych, zaangażowania emocjonalne- go. Mogą minąć lata, zanim zarówno anali- tyk, jak i klient uznają, że podstawowe prob- lemy w życiu osoby poddanej psychoanalizie zostały zadowalająco rozwiązane. W związ- ku z tymi ograniczeniami wielu psychoana- lityków/terapeutów psychodynamicznych opracowało takie modyfikacje procedury, które pozwalają na skrócenie terapii i obniże- nie jej kosztów. Mann (1973) opisuje podej- ście oparte na założeniach psychoanalizy, ale ograniczone do dwunastu spotkań, których celem jest usunięcie objawów. Inne krótko- terminowe podejścia zorientowane psycho- dynamicznie zostały opisane przez Anderso- na i Lamberta (1995), Henry'ego i współpra- cowników (1994) oraz Messera i Warrena (1995). Wydaje się, że metody te nie są mniej skuteczne niż pełna psychoanaliza. TERAPIA INTERPERSONALNA Współczesne psychodynamiczne podejścia do terapii bardzo silnie koncentrują się na relacjach interpersonalnych. Innymi słowy, kładą nacisk na to, co klasyczni freudyści nazywają zjawiskami przeniesieniowymi i przeciwprzeniesieniowymi. Rozszerzają jednocześnie to pojęcie na niemal wszystkie zaburzone relacje danej osoby, nie traktując tych zaburzeń procesu interpersonalnego wyłącznie jako wyniku klasycznej psychoa- nalitycznej sytuacji terapeutycznej. W Sta- nach Zjednoczonych po raz pierwszy podej- ście to sformułował Harry Stack Sullivan (patrz rozdział 3.), a jego główne założenie PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 949 brzmi: każdy z nas, w każdej chwili, inter- pretując to, co dzieje się w bieżących rela- cjach, nieświadomie przywołuje wzorce na- byte w trakcie najwcześniejszych interakcji z innymi ludźmi, na przykład z rodzicami. Jeżeli wcześniejsze relacje były w jakiś spo- sób zaburzone, dochodziło w nich do odrzu- cenia lub wykorzystania, to przyswojone ce- chy partnerów tych wczesnych interakcji mogą na różne sposoby zaburzać zdolność do trafnego i obiektywnego przetwarzania informacji zawartych w aktualnych relacjach interpersonalnych. Oznacza to, że osoba, która dawniej doświadczała nadużycia lub odrzucenia, może funkcjonować, opierając się na ukrytym (nieświadomym) założeniu, że świat jest zasadniczo odrzucający lub/i wykorzystujący. Nieufność towarzysząca ta- kiemu przekonaniu będzie negatywnie wpły- wać na bieżące relacje, w najgorszym wy- padku prowadząc (w wyniku reakcji innych osób na ostrożność, małomówność lub wro- gość) do potwierdzenia przez klienta jego obrazu świata jako miejsca nieprzyjaznego lub wręcz wrogiego, co stanowi przykład sa- mospełniającej się przepowiedni (Carson, 1982; Wachtel, 1993). TEORIA RELACJI Z OBIEKTEM, PSYCHOLOGIA SELFl INNE ODMIANY PODEJŚCIA INTERPERSONALNEGO Najwięcej zmian w klasycznej teorii psycho- analitycznej wprowadzono w ostatnich dzie- sięcioleciach w ramach koncepcji relacji z obiektem („obiekty" w żargonie psychoa- nalitycznym oznaczają innych ludzi) oraz - w nieco mniejszym stopniu - w ramach teo- rii przywiązania i psychologii self (patrz ro- zdział 3.; także Cashdan 1988; Freedheim, 1992). Niezależnie od tego, czy badacze i klinicyści używają pojęcia „relacje z obiek- tem" (lub pojęć alternatywnych) dla określe- nia swojego podejścia, coraz więcej spośród nich opisuje procedury odwołujące się do za- gadnień interpersonalnych, zwłaszcza w re- lacji klient - terapeuta (Benjamin, 1996; Crits-Christoff, Connolly, 1998; Frank, Spa- nier, 1995; Horowitz, 1996; Kiesler, 1996; Klerman i in., 1984; Strupp, Binder, 1984). W ramce 17.1 przedstawiamy przykład tego rodzaju psychoterapii. Największy wkład podejścia interperso- nalnego polega na dążeniu do integracji roz- maitych form terapii, o czym więcej powie- my w dalszej części rozdziału. Liczni współ- cześni badacze i klinicyści (Beutler, 1992; Blattiin., 1996b; Lazarus, 1997a, 1997b;Li- nehan, 1993; Safran, 1990a, 1990b; Wachtel, 1997) zwracają uwagę na to, że relacje inter- personalne odgrywają - na różne sposoby - główną rolę w terapiach psychodynamicz- nych, behawioralnych, poznawczych, a na- wet psychofarmakologicznych. Terapeuci psychodynamiczni zoriento- wani interpersonalnie koncentrują uwagę na różnych okresach życia człowieka: czasami skupiają się na wydarzeniach z odległej prze- szłości, czasami na bieżących sytuacjach (ro- zgrywających się „tu i teraz") i impasach in- terpersonalnych, lub też łączą te dwie per- spektywy. Większość stara się jednak wy- dobyć, uświadomić i zmodyfikować skutki dawnych źródeł trudności, z jakimi klient bo- ryka się obecnie. Terapie te realizują więc cel klasycznej psychoanalizy, czyli zrozumienie teraźniejszości poprzez to, co wydarzyło się w przeszłości. Pomijają z kolei psychoanali- tyczną teorię przebiegającej fazowo transfor- macji energii płynącej z libido oraz całkowi- cie wewnętrznych (i bezosobowych) popę- dów, które przybierają postać określonych objawów psychopatologicznych. OCENA TERAPII PSYCHODYNAMICZNEJ Klasyczna psychoanaliza zazwyczaj spotyka się z zarzutem, że jest metodą czasochłon- ną i kosztowną, że opiera się na budzącej 950 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE wątpliwości, niepoważnej i niekiedy przypo- minającej religię koncepcji natury ludzkiej, że lekceważy bieżące problemy klienta, szu- kając nieświadomych konfliktów w odległej przeszłości, i że nie może przedstawić wia- rygodnych dowodów swej skuteczności. Od- nosząc się do ostatniego z zarzutów, stwier- dzamy, że - z kilku wyjątkami - analitycy bardzo niechętnie poddają rezultaty swojej pracy badaniom. Gdy już do tego dochodzi (patrz Smith i in., 1980; Wallerstein, 1989), wyniki zazwyczaj okazują się niezbyt osza- łamiające, zwłaszcza gdy uwzględnimy za- zwyczaj optymistyczne cele i wysokie na- kłady. Niemniej wielu ludzi uważa, że psychoa- naliza im pomogła - lepiej poznali siebie, uwolnili się od wewnętrznych konfliktów i lęków, ich relacje z innymi poprawiły się. Psychoterapia psychodynamiczna pozostaje PRZYKŁAD PSYCHOTERAPII PSYCHODYNAMICZNO-INTERPERSONALNEJ Klientka to czterdziestotrzyletnia niezamężna kobieta z wykształceniem średnim, u której zdiagnozowano oso- bowość typu borderline (patrz rozdział 9.). Ma ona za sobą dwie próby samobójcze (w tym jedną poważną), okresy uzależnienia od alkoholu i zaburzeń odżywiania. Jak to się często zdarza w przypadku tego rodzaju zaburzeń, jej po- przedni terapeuta zrezygnował w końcu z prób pomagania tej autodestrukcyjnej kobiecie i skierował ją do obecnego terapeuty, który pracuje z nią w ramach bezpłatnego, ale ograniczonego czasowo, psychoterapeutycznego projektu badawczego. Na początku terapeuta dużo uwagi poświę- cił ustaleniu kontraktu terapeutycznego, który między in- nymi wykluczał dostępność terapeuty na żądanie poza godzinami sesji. W poniższym fragmencie sesji terapeuta podejmuje temat porzucenia, wyraźnie obecny w życiu klientki (charakterystyczny dla osób z osobowością typu borderline), i analizuje go w kontekście własnych z nią relacji. Klientka: Hmm, zeszłej wiosny, rok temu..., nie pamiętam..., rok temu, tak. Zaczęłam się z nim spotykać w tym czasie. Chodziliśmy ze sobą kilka miesięcy, chyba do maja albo jakoś tak, nie wiem. Byl dla mnie na- prawdę dobry. Sprawiał, że czułam się ważna. Przychodził, ja pracowałam wtedy na nocną zmia- nę, a on dopasowywał swój plan dnia do... moje- go, co było bardzo miłe. Jedliśmy śniadanie, a po- tem on po prostu..., zupełnie nagle jego uczucia się zmieniły i stwierdził, że nie chce mieć ze mną nic wspólnego. Terapeuta: Hmm. Klientka: I już nigdy się nie odezwał. Terapeuta: Tak bez powodu? Klientka: Bez powodu. Zupełnie bez powodu. To znaczy, była jedna rzecz. To nie było tak zupełnie bez po- wodu, ponieważ tydzień wcześniej, zanim to się wydarzyło, wpadłam w straszną depresję - nie wiem, co to było. To nie miało nic wspólnego z nim, po prostu nie poszłam do pracy. Myślę, że to z po- wodu braku snu, byłam bardzo zmęczona i zosta- łam w łóżku przez sześć dni. Leżałam w łóżku i mówiłam, że jestem chora, a nie byłam chora, po prostu nie chciałam, żeby ktokolwiek wiedział, co się naprawdę działo, że byłam w takiej depresji. I przez sześć dni nie wstawałam z łóżka, a on przy- szedł pewnego dnia. Może wiedział. Myślę, że nie mógł znieść mojego widoku, kiedy byłam w takim stanie. To znaczy, ja udawałam, że czuję się do- brze. Ale tak nie było. On nie widział mnie leżącej w łóżku. Wstałam, wzięłam prysznic i udawałam, że wszystko jest w porządku. Terapeuta: Hmm. Klientka: Nie podobało mu się, że wzięłam kilka dni wol- nego. Terapeuta: Aha. Brzmi to tak, że zachował się w sposób, jakie- go spodziewa się pani po facetach: jeżeli nie jest pani w idealnej formie, to on idzie w swoją stronę. Klientka: I tak się stało. Terapeuta: Jak pani poznała tego mężczyznę? Klientka: To kuzyn mojej przyjaciółki, Sally... A poznałam go na weselu innej przyjaciółki rok temu. I wydawał mi się zupełnie inny, niż się potem okazało. ł PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 951 RAMKA 17.1 (cd.) Terapeuta: Kiedy zapytałem, jak pani poznała tego mężczyz- nę, zaciekawiło mnie, jak to się dzieje, że spotyka pani kogoś, kto robi dokładnie to, czego się pani obawia, przynajmniej w pani wyobrażeniach. Przez kilka dni nie czuje się pani najlepiej i już go nie ma. Klientka: Nie wiem jak to się stało, ale poznałam go. Nie są- dziłam, że on będzie taki. Myślałam, że jest wyro- zumiały, no, wie pan, miły. W ogóle o tym nie my- ślałam. Ale tak się stało. Tak naprawdę pozwoliłam sobie na nieostrożność. Myślę, wie pan, że by- (am... Terapeuta: Hmmm. Stało się właśnie to, czego się pani oba- wiała. Klientka: I boję się, że to samo przydarzy się z Dougiem (no- wym przyjacielem). Terapeuta: Czy teraz się pani pilnuje? Klientka: Hmm, nie sądzę, żebym się pilnowała. Nie mam takiego poczucia, ale rozumiem, że pan tak uwa- ża, skoro mnie pan pyta. Terapeuta: Na pewno nie pozwala pani sobie na ujawnianie niepokoju. Opowiada pani o swoich problemach, ale zawsze sprawia wrażenie pozbieranej, mówi rzeczowo, tak więc odbieram sprzeczne komuni- katy. Z jednej strony mówi pani: „Mam problemy", ale stylem bycia komunikuje: „Wiem, jak zadbać o siebie - po prostu nie będę się za bardzo anga- żować, postaram się dobrze wypaść w oczach świata i Douga". Ta kombinacja komunikatów jest ciekawa. Opowiada pani o problemach, ale spra- wia pani wrażenie, że mniej lub bardziej kontrolu- je pani sytuację. Niepokoi panią jedynie to, co mo- że się wydarzyć... Klientka: To prawda. Terapeuta: ...a sądzi pani, że to może być coś nieprzyjemne- go. Wydaje się, że panuje pani nad sytuacją właś- nie dlatego, że może pani przewidzieć i zaplano- wać swoje rozczarowanie. Klientka: No tak, ale tak naprawdę nie panuję nad sytuacją, bo wydaje mi się, że gdybym sprawiała wrażenie osoby, która panuje, to tak by było. Terapeuta: Hmm, w pewnym sensie panuje pani nad sytuacją, spodziewając się najgorszego. Klientka: Myślę, że jeżeli potrafię przewidzieć, co się wyda- rzy, to nie wyjdę na idiotkę ani w swoich oczach, ani w oczach innych. Chciałabym powiedzieć Do- ugowi, co czuję, i chciałabym, żeby on to wiedział, ale nie wiem dlaczego. Terapeuta: Dlaczego miałaby mu pani powiedzieć? Klientka: Tak. Terapeuta: I powód musi być inny niż po prostu fakt, że to właśnie pani czuje? Klientka: Myślę, że nie warto pokazywać wszystkim ludziom tego, co się czuje. Terapeuta: Mam wrażenie, że zakłada pani, iż Doug może okazać się jednym z dwóch typów ludzi. Albo jest kimś, komu może pani powiedzieć, co pani czuje, i on to zrozumie, albo zostawi panią, dlatego że ma pani jakieś słabe strony. Wygląda na to, że mo- że pani wyobrazić sobie obie wersje, ale stawia pani na tę drugą. Klientka: To prawda, stawiam na drugą. Ale nie wiem, nie sądzę, żebym się pilnowała. Rozumiem, o czym pan mówi, ale ja w ogóle nie wiem, jak mogłabym mówić ludziom o swoich uczuciach. Terapeuta: Nie wie pani jak? Klientka: Nie wiem. Terapeuta: Boi się pani, że jeżeli pani uczucia się ujawnią, je- żeli naprawdę przebiją się... Klientka: Tak. Terapeuta: Jeżeli się naprawdę przebiją... boi się pani, że ja też nie będę chciał ich przyjąć. Nie będę chciał przyjąć pani słabości ani smutku. Klientka: Być może. Boję się też czasami, że ja, kiedy dzie- je się zbyt dużo, że ja się po prostu załamię, a te- go nie chcę. Terapeuta: [przerywając] A jeżeli pani się załamie, ja odejdę. Klientka: Tak, a wtedy ja już nie mogę tego powtarzać, nie mogę spędzać całych dni w łóżku. Terapeuta: Jedyny sposób, żeby się załamać, polega na spę- dzaniu całych dni w łóżku. Klientka: Czasami. Terapeuta: Ale to jest działanie, a nie wyrażanie słowami. Klientka: Wiem. To dlatego, że ja o tym nie myślę, po prostu śpię i leżę. Terapeuta: W pewnym sensie unika więc pani myślenia i prze- żywania, a zamiast tego coś pani robi. Klientka: Tak, tak, to prawda. Źródło: Foelsch, Kernberg (1998), s. 86-88. 952 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE najlepszą propozycją terapeutyczną dla osób szukających głębszego wglądu w siebie i pragnących przemiany charakterologicznej. Gdy próbujemy pogodzić ze sobą te obser- wacje, okazuje się, że ścierają się ze sobą dwa odmienne standardy oceniania efektów terapii - czyli z jednej strony ocena „skutecz- ności" (wymagająca prowadzenia bardzo ściśle kontrolowanych badań), a z drugiej ocena „efektywności" (standard mniej precy- zyjny, ale prawdopodobnie bardziej reali- styczny). Rozróżnienie to istnieje w litera- turze przedmiotu od kilku lat (Seligman, 1995). Zagadnieniem tym zajmiemy się w dalszej części rozdziału. Gdy z kolei przyjrzymy się krótszym wersjom terapii psychodynamiczno-interper- sonalnych, sytuacja wydaje się nieco bar- dziej optymistyczna - mimo iż wiele pracy trzeba jeszcze włożyć w badanie skuteczno- ści psychoterapii w leczeniu określonych grup klientów. Anderson i Lambert (1995) opublikowali użyteczne, uwzględniające analizy ilościowe, zestawienie 26 badań nad skutecznością krótkoterminowej terapii psychodynamicznej. Przedstawione efekty wydają się obiecujące. Pragniemy zwró- cić szczególną uwagę na model terapii inter- personalnej opracowany przez Klermana i współpracowników (1984), pierwotnie sku- tecznie wykorzystywany w leczeniu depresji (Frank, Spanier, 1995). Potem okazało się, że stanowi on obiecującą metodę leczenia buli- mii (Fairburn i in., 1993), a obecnie jest sprawdzany także w innych kontekstach kli- nicznych. TERAPIA BEHAWIORALNA * Techniki warunkowania wykorzystywa- no w terapii od dawna, ale dopiero w la- tach sześćdziesiątych XX wieku terapia behawioralna, polegająca na korzystaniu z procedur opartych na zasadach warunko- wania klasycznego i sprawczego, zyskała status samodzielnego podejścia terapeutycz- nego. W ujęciu behawioralnym, jak pamiętamy z rozdziału 3., osoba zaburzona (o ile nie ma uszkodzeń mózgu) różni się od innych ludzi tylko tym, że: (1) nie nabyła umiejętności niezbędnych do radzenia sobie z problema- mi życiowymi, (2) wyuczyła się nieprawi- dłowych reakcji lub wzorców radzenia so- bie, które są podtrzymywane przez jakieś wzmocnienie, lub (3) i jednym, i drugim. Te- rapeuci o orientacji behawioralnej zaczyna- ją więc pracę od bardzo dokładnego opisu nieprzystosowanego zachowania, które na- leży zmodyfikować, oraz docelowego za- chowania przystosowanego, a także kon- kretnych zasad uczenia lub procedur, jakie będą wykorzystane w celu osiągnięcia pożą- danego rezultatu. Terapeuta behawioralny, zamiast analizować traumatyczne wydarze- nia z przeszłości lub wewnętrzne konflikty, stara się bezpośrednio zmieniać problema- tyczne zachowania, wygaszając je lub prze- warunkowując reakcje nieprzystosowane, takie jak lęk, albo też manipulując warunka- mi zewnętrznymi, czyli nagradzając, odbie- rając nagrody, a czasami stosując kary, aby w ten sposób doprowadzić do wystąpienia pożądanych zachowań. Ortodoksyjny beha- wiorysta wręcz nie uznaje pojęcia „osobo- wość", chyba że na określenie zespołu na- wyków podatnych na zmianę. Techniki terapii behawioralnej są szczególnie sku- teczne w zmienianiu nieprzystosowanych zachowań, gdy wzmocnienie następuje po wystąpieniu reakcji pożądanej i gdy osoba poddana terapii wie, czego się od niej ocze- kuje i dlaczego pojawiło się wzmocnienie. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 953 Celem ostatecznym jest, oczywiście, nie tyl- ko doprowadzenie do wystąpienia pożąda- nych reakcji, ale także poddanie ich kontro- li jednostki. W poprzednich rozdziałach przedstawi- liśmy wiele przykładów zastosowania terapii behawioralnej. W tej części omówimy po- krótce podstawowe wykorzystywane w niej techniki. STEROWANA EKSPOZYCJA Jak pamiętamy z rozdziału 5., teoria beha- wioralna zakłada, że większość ludzi cierpią- cych na zaburzenia lękowe uruchamia naby- tą (wyuczoną, klasycznie uwarunkowaną) reakcję lękową w odpowiedzi na - w istocie niegroźne - bodźce wewnętrzne lub zew- nętrzne. Od czasów Pawłowa (patrz rozdział 2.) wiadomo, że można usunąć („wygasić") taką klasycznie uwarunkowaną reakcję po- przez wielokrotne prezentowanie danego bodźca przy braku „wzmocnienia", w tym wypadku - jakiegoś przerażającego do- świadczenia (np. śmierci), którego bliskość sygnalizuje pojawienie się bodźca. Można by więc zapytać, dlaczego w takim razie za- burzenia lękowe nie ustępują spontanicznie, skoro tak przerażające wydarzenie jak zała- manie się mostu prawdopodobnie nie nastą- pi po ekspozycji na bodziec (most)? Problem polega na tym, że osoby cierpiące na zabu- rzenia lękowe często uczą się złożonych i przemyślnych sposobów unikania konfron- tacji z tymi budzącymi niepokój bodźcami, a wzmocnieniem dla takich działań okazuje się szybka redukcja przewidywanego niepo- koju. Jednak w ten sposób tracą szansę odu- czenia się (wygaszenia) reakcji lękowych. Sterowana ekspozycja na te budzące lęk bodźce to technika opracowana przez terape- utów behawioralnych w celu oduczenia reak- cji lękowych. Metoda ta występuje w dwóch podstawowych odmianach: jako systema- tyczna desensytyzacja i terapia oparta na ekspozycji w warunkach naturalnych. SYSTEMATYCZNA DESENSYTYZACJA Wygaszanie nieprzystosowanych zachowań można stosować w wypadku zachowań wzmacnianych i pozytywnie, i negatywnie. Trudniej zmienić zachowania wzmacniane negatywnie (poprzez skuteczne unikanie bo- lesnej sytuacji), gdyż - jak już wcześniej wspomnieliśmy - klient nie wierzy, że prze- widywane nieprzyjemne konsekwencje rze- czywiście nie wystąpią. Elementem techniki, która okazała się użyteczna w wygaszaniu negatywnie wzma- cnianych zachowań, jest wzbudzanie reakcji antagonistycznej, czyli przeciwnej. Ponie- waż trudne (lub wręcz niemożliwe) jest jed- noczesne przeżywanie uczuć przyjemnych i lęku, metoda systematycznej desensytyza- cji (odwrażliwiania) polega na uczeniu oso- by relaksowania się lub zachowywania się w inny sposób wykluczający lęk, w obecno- ści realnych lub wyobrażonych bodźców ten lęk budzących. Można więc uznać tę metodę za rodzaj procedury przewarunkowującej. Określenie „systematyczna" oznacza ostroż- ną, stopniową ekspozycję na budzące lęk bodźce. Procedura ta jest przeciwieństwem niektórych form techniki implozywnej, któ- rą omówimy w dalszej części. Pierwszym przykładem systematycznej desensytyzacji był klasyczny eksperyment Mary Cover Jones (1924), której udało się wyeliminować strach małego chłopca przed białymi królikami i innymi zwierzętami fu- terkowymi. Badaczka ta zaczęła terapię od tego, że stanęła z królikiem w drzwiach na drugim, odległym krańcu pokoju, w czasie gdy mały Piotr jadł. W trakcie kolejnych dni królik był przynoszony coraz bliżej chłopca, aż w końcu dziecko mogło go pogłaskać jedną ręką, podczas gdy drugą ja- dło. Joseph Wolpe (1958) opisał procedurę opracowaną przez Jones i nadał jej nazwę 954 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE „systematycznej desensytyzacji" (Rachman, Hodgson, 1980). Wychodząc z założenia, że większość wzorców zachowań lękowych to reakcje uwarunkowane, Wolpe opracował sposób uczenia klienta zachowywania spo- koju i pozostawania w stanie relaksu w sytu- acjach, które dawniej budziły lęk. Podejście Wolpego jest eleganckie w swojej prostocie, zaś jego metoda równie prosta. Najpierw klient uczy się wchodzić w stan relaksu, zazwyczaj stopniowo rozluźniając różne grupy mięs'ni. Jednocześnie, wspólnie z terapeutą, opracowuje listę wyobrażonych scen budzących coraz większy lęk. Jeżeli problemem jest obezwładniający lęk przed kontaktem seksualnym, sceną budzącą nie- wielki lęk może być kolacja przy świecach z potencjalnym partnerem, zaś sceną budzą- cą silny lęk - wyobrażenie penisa wchodzą- cego do pochwy. Sesja terapeutyczna polega na wyobrażaniu sobie przez klienta poszcze- gólnych scen w warunkach głębokiej relak- sacji, przy czym najpierw wyobraża on sobie sceny budzące najmniejszy lęk, po czym stopniowo przechodzi do wyobrażeń bar- dziej lękotwórczych. Sesja zostaje przerwa- na, jeżeli klient stwierdzi, że doświadcza bar- dzo silnego lęku. Kolejna sesja rozpoczyna się od pracy nad wyobrażeniem umieszczo- nym niżej w hierarchii. Terapia trwa dopóty, dopóki wszystkie pozycje z listy będą mogły być wyobrażane, nie budząc niepokoju. W tym momencie zaz- wyczaj następuje już znacząca poprawa w realnym życiu klienta. Sesje trwają około 30 minut i odbywają się z częstotliwością od dwóch do trzech razy w tygodniu. Cała tera- pia może oczywiście trwać kilka tygodni lub nawet miesięcy. Przeważnie jednak już we wczesnej jej fazie następują znaczące zmia- ny w życiu klienta (Kennedy, Kimura, 1974). Podobnie jak w wypadku terapii psy- chodynamicznej, model klasyczny jest obe- cnie zastępowany przez techniki krótsze i bardziej dyrektywne, które opisujemy po- niżej. Opracowano kilka wariantów systema- tycznej desensytyzacji. Jedna z odmian pole- ga na wykorzystaniu magnetofonu dla umoż- liwienia klientowi kontynuowania pracy w domu. Inna metoda wykorzystuje grupo- we procedury odwrażliwiające, jak na przy- kład grupowe maratony desensytyzacyjne polegające na tym, że cały program realizo- wany jest w ciągu kilku dni intensywnej pra- cy. Jeden z autorów używa hipnozy do wpro- wadzenia klientów w stan relaksacji (stan- dardowy trening relaksacyjny jest dosyć nu- żący) i po to, by wyobrażane sceny były bar- dziej wyraziste. W ramce 17.2 omawiamy jedną z niedawno opracowanych metod tera- pii, której podstawowym elementem wyda- je się ekspozycja wyobrażeniowa na przy- kre sytuacje. Jedną z najważniejszych współ- czesnych odmian jest najprawdopodobniej desensytyzacja w warunkach naturalnych, polegająca na stopniowej ekspozycji na prawdziwe sytuacje budzące nierealistycz- ny lęk. TERAPIA OPARTA NA EKSPOZYCJI W WARUNKACH NATURALNYCH [IN VIVO\ Po opracowaniu przez Wolpego procedury systematycznej desensytyzacji, ocenianej ja- ko bardzo skuteczna, badacze zajmujący się terapią behawioralną przystąpili do określe- nia stopnia, w jakim różne elementy tej tech- niki (np. trening relaksacji, stopniowe wpro- wadzanie bodźców wywołujących lęk, wyobrażenia sytuacji lękowych) przyczynia- ją się do sukcesu terapeutycznego. W poło- wie lat osiemdziesiątych było już oczywiste, że najważniejszym czynnikiem jest ekspozy- cja na - dotąd unikane - budzące lęk bodźce, zaś pozostałe elementy odgrywają rolę wspomagającą. Trening relaksacji sam w so- bie okazuje się użyteczną procedurą w wielu zaburzeniach związanych ze stresem. Gdy okazało się, że ekspozycja jest głównym elementem leczenia wielu form PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 955 zaburzeń lękowych, terapeuci mogli zacząć opracowywać rozmaite sposoby skłaniania klientów do wielokrotnego powtarzania w rzeczywistości — a nie tylko w wyobraź- ni - czynności i sytuacji wywołujących reakcje lękowe: bodźców wewnętrznych (np. zaburzenia rytmu uderzeń serca) lub zewnętrznych (np. wysoko położone miej- sca). Takie podejście nosi nazwę terapii opartej na ekspozycji w warunkach na- turalnych (in vivó), w odróżnieniu od eks- pozycji w warunkach laboratoryjnych (in vitw) czy też procedur wyobraże- niowych. Procedury wyobrażeniowe mają swoje ograniczenia, z których najbardziej oczywi- ste jest to, że nie wszyscy potrafią plastycz- nie wyobrażać sobie pożądane sytuacje. Emmelkamp i Wessels (1975), prowadząc badania nad pacjentami z agorafobią, doszli do wniosku, że dłuższa ekspozycja na realne bodźce jest bardziej skuteczna od polega- nia jedynie na wyobraźni. W ostatnich la- tach okazało się, że technika ekspozycji jest EMDR: JEDYNIE KOLEJNA METODA LECZENIA OPARTA NA EKSPOZYCJI? Ponad dziesięć lat temu Francine Shapiro (Shapiro, 1989) stworzy! terapię desensytyzacji ruchów oczu i ponownego przetwarzania (Eye Movement Desensitization and Repro- cessing- EMDR). Liczne publikacje (Shapiro, 1995,1996; Shapiro, Forest, 1997) oraz utworzenie EMDR Institute w Pacific Grove w Kalifornii reklamowały tę metodę jako niezwykle skuteczną w leczeniu wielu zaburzeń (głównie lękowych). Wielu psychoterapeutów, w większości prowa- dzących praktykę prywatną, wykazało duże zainteresowa- nie tą formą terapii - ponad 22 000 spośród nich, po odby- ciu szkolenia w instytucie, uzyskało licencje poświad- czające ich uprawnienia do stosowania tej procedury (EMDR Institute, 1997). Jak można było przewidzieć, komercyjna, reklamowa wrzawa wokół metody EMDR oraz nietypowa technika wy- woływania bocznych ruchów gałek ocznych klienta śledzą- cego ruchy palca terapeuty wzbudziły niedowierzanie pro- fesjonalistów z dziedziny zdrowia psychicznego (Acierno i in., 1994). Niektóre reakcje przybrały formę gwałtownej krytyki podstaw teoretycznych i dowodów niezwykłych suk- cesów (jak choćby leczenie zespołu stresu pourazowego w trakcie jednej sesji), którymi szczycili się zwolennicy EMDR. Skoncentrujemy się na drugiej grupie zarzutów. Jeffrey Lohr i współpracownicy (Lohr i in., 1995; Lohr, Tolin, Lilienfeld, 1998) oraz wielu innych krytyków (Foa, Meadows, 1997) dokonali najbardziej wnikliwej i całościo- wej analizy obszernej literatury dotyczącej EMDR. Ich wnioski można ująć w kilku punktach: • Metoda EMDR zawiera liczne elementy, o których wia- domo, że mają istotne terapeutyczne właściwości, ta- kie jak ekspozycja wyobrażeniowa i przekształcanie treści poznawczych. • Wprowadzanie bocznych ruchów gałek ocznych (lub innych bocznych ruchów, takich jak przesuwanie pal- ca) nie ma wpływu na wynik leczenia. • Większość pozytywnych rezultatów stosowania EMDR można przypisać zmiennym niespecyficznym, takim jak efekt placebo. • Dane potwierdzające skuteczność terapii ograniczają się do ustnych relacji klientów. • Teoretyczne założenia metody EMDR, zwłaszcza twierdzenie, że ruchy boczne przyspieszają przetwa- rzanie informacji afektywno-poznawczych, są w zniko- mym lub zerowym stopniu oparte na faktach nau- kowych. Wydaje się więc, że zwolennicy EMDR zbyt entuzjastycz- nie reklamowali swoją metodę. Postępując w ten sposób, ściągnęli na siebie omawianą wyżej krytykę. Niektórzy z nich twierdzą obecnie, że stawia im się wyższe wymaga- nia niż zwolennikom innych form terapii. Być może to praw- da, ale kto jest za to odpowiedzialny? Dalsze badania z pewnością wyjaśnią wątpliwości związane z terapią EMDR i jej skutecznością. Na razie trak- tujemy ją jako formę terapii opartej na ekspozycji. 956 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE bardziej skuteczna od procedur wyobraże- niowych, pod warunkiem, że możliwe jest dokładne określenie sytuacji prowokujących lęk i skłonienie klienta do bezpośredniej kon- frontacji z nimi (Barlow, 1988, 1993). Istnie- ją jednak budzące lęk sytuacje, których od- tworzenie w realnym życiu wydaje się trudne lub nieuzasadnione, na przykład klęski ży- wiołowe, albo gdy bezpośrednia ekspozycja może okazać się niebezpieczna. Oczywiście warto, by ofiara gwałtu kon- frontowała się z okolicznościami towarzy- szącymi mu (Calhoun, Resick, 1993), ale nieroztropnym byłoby zalecanie jej, by spa- cerowała nocą po niebezpiecznej okolicy. Zdarza się też, że niektórzy klienci przeży- wają tak silny strach, że nie sposób skłonić ich do bezpośredniej konfrontacji z budzącą lęk sytuacją (Emmelkamp, Wessel, 1975). Procedury wyobrażeniowe pozostają więc istotnym elementem terapeutycznego od- działywania. Z drugiej strony, jak udowodnili Williams i Zane (1989) w badaniu nad leczeniem ago- rafobii, technikę implozywną można - bez osłabiania jej skuteczności - uczynić bar- dziej znośną, nawet dla bardzo podatnych na lęk klientów, poprzez zwiększenie wsparcia i aktywności ze strony terapeuty. Część „no- woczesnych" terapeutów zaczęła ekspery- mentować z komputerową rzeczywistością wirtualną i w ten sposób konfrontować klien- tów ze scenami, których odtworzenie w ży- ciu realnym byłoby niewskazane, trudne lub niemożliwe (Rothbaum i in., 1995a, 1995b, 1996). Technika ta wydaje się dosyć obie- cująca. Jednym ze sposobów uniknięcia niepożą- danych reakcji na leczenie techniką ekspozy- cji in vivo jest modyfikacja procedury, po- legająca na wielokrotnym wywoływaniu fi- zjologicznych sygnałów zazwyczaj poprze- dzających panikę (na przykład palpitacja serca odczuwana w początkowej fazie fał- szywego alarmu; patrz rozdział 5.), bez wy- stawiania na traumatyczne sytuacje. Coraz więcej danych potwierdza hipotezę, że to właśnie fizjologiczne sygnały wyzwala- ją ataki lękowe. Barlow i współpracownicy (Barlow i in., 1989; Craske, Barlow, 1993) opracowali skuteczną procedurę wygaszania tego rodzaju reakcji łańcuchowych poprzez uczenie klientów wielokrotnego samodziel- nego wzbudzania objawów fałszywego alar- mu, dopóki nie oswoją się z nimi (ekspozy- cja interoceptywna). Wyniki ważnego bada- nia, w którym procedura ekspozycji na sy- gnały poprzedzające była kluczowym ele- mentem leczenia zespołu paniki, dowodzą, że ta forma terapii jest znacznie bardziej sku- teczna od farmakoterapii z użyciem Xanaxu - związku benzodiazepiny o silnych właści- wościach przeciwlękowych, ale jednocześ- nie bardzo uzależniającego (Klosko i in., 1990). Zawsze gdy terapeuta ma wybór - a więc po uwzględnieniu natury problemu oraz siły klienta i jego gotowości do współpracy - techniki implozywne okazują się skutecz- niejsze od metod opartych na wyobrażeniach (Emmelkamp, 1994). W sumie wyniki badań nad skutecznością tych procedur są bardzo pozytywne (Emmelkamp, 1994; Nathan, Gorman, 1998; Roth, Fonagy, 1996). TERAPIA AWERSYJNA Terapia awersyjna polega na zmianie nie- pożądanych zachowań staroświecką metodą karania. Karą może być usunięcie wysoce pożądanych wzmocnień lub też stosowanie bodźców awersyjnych, ale podstawowa za- sada tej terapii sprowadza się do zmniejsze- nia atrakcyjności bodźca wyzwalającego nie- pożądane zachowania. Najczęściej stosowa- nymi bodźcami awersyjnymi są obecnie leki wywołujące przykre objawy, takie jak anta- bus, który w połączeniu z alkoholem powo- duje mdłości i wymioty (patrz rozdział 10.). Inna odmiana tej metody polega na tym, że PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 957 klient nosi na przegubie grubą elastyczną gumkę i „strzela" nią za każdym razem, gdy pojawia się pokusa, wymierzając sobie w ten sposób karę. W przeszłości elementem pro- gramów leczenia było kojarzenie niepożąda- nych zachowań z bolesnymi szokami elek- trycznymi, przez co terapia awersyjna nie cieszyła się dobrą sławą. Obecnie terapia ta znajduje zastosowanie w leczeniu różnorod- nych nieprzystosowanych zachowań, w tym palenia tytoniu, nadużywania alkoholu, prze- jadania się, zażywania narkotyków, pato- logicznego hazardu, dewiacji seksualnych i dziwacznych zachowań psychotycznych. Inny wariant terapii awersyjnej, zwany uwrażliwianiem ukrytym lub zastępczym, polega na tym, że poprzez procedurę kla- sycznego warunkowania próbuje się wzbu- dzać nieprzyjemne uczucia, takie jak nies- mak lub strach, w połączeniu z kuszącymi bodźcami (Maletsky, 1998). Weinrot i Rig- gan (1996) opisują procedurę, w ramach której nastoletni przestępcy seksualni oglą- dają specjalnie przygotowane kasety wideo, sugestywnie przedstawiające prawdopo- dobne konsekwencje dewiacyjnych zacho- wań, takie jak zgwałcenie w czasie pobytu w więzieniu lub wys'mianie i odrzucenie przez rówieśniczki, które wiedzą o popeł- nionym przestępstwie. Wielu przestępców w trakcie oglądania tych kaset odczuwało mdłości. Terapia awersyjna jest przede wszystkim sposobem - niekiedy bardzo skutecznym - eliminowania nieprzystosowanych zacho- wań na krótki okres. W trakcie tej przerwy istnieje możliwość wprowadzania nowych zachowań lub zmiany stylu życia przez za- chęcanie do sięgania po wzorce bardziej przystosowane, które same w sobie okażą się wzmocnieniami. To bardzo ważna sprawa, gdyż w przeciwnym wypadku klient może po prostu powstrzymywać się od nieprzysto- sowanych reakcji w sytuacji terapeutycznej, gdzie takie zachowania prowadzą do natych- miastowych nieprzyjemnych skutków, ale nadal będzie sięgać po nie w bezpiecznych sytuacjach w życiu realnym, gdzie nie grożą natychmiastowe przykrości. Małe jest też prawdopodobieństwo, że wcześniejsze da- jące zadowolenie, choć nieprzystosowane wzorce zachowań zostaną na trwałe wyeli- minowane, jeżeli w trakcie terapii klient nie nauczy się alternatywnych sposobów osiąga- nia gratyfikacji. Terapeuta, który wierzy, że można coś usunąć, nie dając nic w zamian, prawdopodobnie się rozczaruje. Stosowanie tej zasady ma duże znaczenie w terapii uza- leżnień i dewiacji seksualnych, a jednak czę- sto jest ona pomijana w - skądinąd dobrze zaprojektowanych - programach leczenia. MODELOWANIE Modelowanie, jak sama nazwa wskazuje, polega na uczeniu się umiejętności poprzez naśladowanie drugiej osoby, na przykład rodzica lub terapeuty, która prezentuje dane zachowanie. Młody klient obserwuje, jak zachowują się lub jakie role pełnią jego rówieśnicy, będący asystentami terapeuty, a następnie jest zachęcany do naśladowania i ćwiczenia nowych, pożądanych reakcji. Modelowanie można wykorzystać do ucze- nia głęboko upośledzonych umysłowo dzie- ci prostych umiejętności, takich jak samo- dzielne jedzenie, ale można także w ten sposób pomagać zaburzająco nieśmiałym, wycofanym nastolatkom w nabywaniu zło- żonych umiejętności towarzyskich. W pracy z dziećmi terapeuta może modelować sku- teczne podejmowanie decyzji i rozwiązy- wanie problemów, „myśląc na głos" o co- dziennych dylematach, jakie pojawiają się w trakcie terapii (Kendall, 1990; Kendall, Braswell, 1985). Modelowanie i naśladowanie są wspo- magającymi aspektami różnych rodzajów te- rapii. Bandura w jednej ze swoich wczes- nych klasycznych prac (1964) pisze, że 958 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE Stosowanie wzmoc- nień pozytywnych to skuteczna technika zmiany trudnych za- chowań. Wzmocnie- niami są najczęściej przysmaki, inne przyjemności lub przywileje. modelowanie braku lęku w połączeniu z in- strukcjami i sterowaną ekspozycją okazuje się najbardziej skuteczną metodą leczenia fo- bii polegającej na awersji do węży, prowa- dząc do jej eliminacji w 90% leczonych przypadków. SYSTEMATYCZNE STOSOWANIE WZMOCNIEŃ Bardzo skuteczne, stosowane szczególnie w instytucjach, okazały się programy pole- gające na wykorzystywaniu wzmocnień w celu stłumienia (wygaszenia) niepożąda- nych zachowań lub prowokowania i utrzy- mywania zachowań pozytywnych. Progra- my te często nazywa się kontrolowaniem wzmocnienia. Stłumienie niepożądanego zachowania może sprowadzać się do usunięcia podtrzy- mujących je wzmocnień, oczywiście pod warunkiem, że można te wzmocnienia ziden- tyfikować. Czasami jest to dosyć łatwe, jak w opisanym poniżej przypadku. Zdarza się jednak, że terapeuta musi uważnie i szczegó- łowo obserwować i analizować zachowanie klienta, zanim zrozumie, co podtrzymuje nieprzystosowane zachowanie. STUDIUM PRZYPADKU: ZASTOSOWANIE TERAPII BEHAWIORALNEJ DO ELIMINACJI ZACHOWAŃ POLEGAJĄCYCH NA POPISYWANIU SIĘ Billy, sześciolatek z pierwszej klasy, został przyprowadzony do ośrodka psychologicznego przez rodziców, po- nieważ nienawidził szkoły. Nauczyciel powiedział rodzicom, że chłopiec popisuje się, co utrudnia prowadzenie PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 959 lekcji i sprawia, że jest on nieiubiany. Obserwacja Billy'ego i rodziców w trakcie wywiadu wstępnego wyraźnie pokazała, że zarówno matka, jak i ojciec traktowali chłopca całkowicie bezkrytycznie i aprobowali wszystko, co robił. Po przeprowadzeniu dalszej obserwacji opracowano trójetapowy program terapii: (1) rodzice uczyli się odróżniać zachowania Billy'ego będące popisywaniem się od zachowań prawidłowych; (2) rodzice zostali po- instruowani, że mają okazywać brak zainteresowania, gdy Billy zaczyna się popisywać, a jednocześnie okazy- wać aprobatę dla zachowań poprawnych; (3) nauczyciel Billyego miał, na ile to możliwe, ignorować go, gdy zaczynał się popisywać, i kierować w tych momentach uwagę na dzieci, które zachowują się poprawnie. Wprawdzie w trakcie pierwszych dni wdrażania programu terapeutycznego Billy jeszcze bardziej popisywał się podczas lekcji, ale gdy zarówno rodzice, jak i nauczyciel przestali wzmacniać te zachowania, stały się one znacznie rzadsze. Gdy zmniejszała się liczba zachowań nieprzystosowanych, inne dzieci zaczęły Billy'ego ak- ceptować, co z kolei wzmacniało wzorce zachowań poprawnych i zmieniło negatywne nastawienie chłopca do szkoły. W przypadku Billy'ego niepożądane zacho- wanie zmieniono, eliminując wzmocnienia. Zdarza się, że terapia ma pomóc w nabyciu takich pożądanych zachowań, które dotych- czas nie występowały. Kształtowanie reakcji, technika żetonów i zawieranie kontraktów odnoszących się do zachowania należą wte- dy do najczęściej stosowanych sposobów po- stępowania terapeutycznego. akcji, której się przeciwstawia lub która nie należy do repertuaru jej zachowań. Techni- ka ta jest powszechnie wykorzystywana w pracy z zaburzeniami zachowania u dzie- ci. Przykładem może być klasyczny opis kształtowania reakcji przedstawiony przez Wolfa, Risley'a i Meesa (1964) w ramce poniżej. 11" KSZTAŁTOWANIE REAKCJI Pozytywne wzmocnienia są często wykorzy- stywane do kształtowania zachowań. Metodą stopniowego przybliżania uczy się osobę re- EKONOMIA ZETONOWA Pochwały i inne niewymierne wzmocnienia mogą okazać się nieskuteczne w programach modyfikacji zachowań, zwłaszcza w wypad- STUDIUM PRZYPADKU: KSZTAŁTOWANIE ZACHOWANIA U CHŁOPCA AUTYSTYCZNEGO Trzyletni autystyczny chłopiec nie przejawiał normalnych zachowań werbalnych i społecznych. Nie potrafił od- powiednio jeść, zachowywał się autodestrukcyjnie (między innymi walił głową w ścianę lub drapał się po twa- rzy) i miewał napady złości, których nie sposób było opanować. Gdy przeszedł operację katarakty, konieczne okazało się używanie okularów. Chłopiec odmawiał jednak ich noszenia i niszczył parę za parą. Do rozwiązania problemu okularów postanowiono wykorzystać technikę kształtowania reakcji. Początkowo uczono chłopca, że po usłyszeniu dźwięku wydawanego przez zabawkę dostanie cukierka lub owoc. Następ- nie rozpoczęto trening z wykorzystaniem oprawki bez szkieł. Najpierw, podając słodycze lub owoce, wzmac- niano branie przez chłopca oprawki do ręki, potem trzymanie jej, następnie zbliżanie jej do oczu, w końcu wkła- danie oprawki bez szkieł na głowę pod dowolnym kątem. Dzięki udanym przybliżeniom chłopiec w końcu nauczył się nosić okulary ze szkłami korygującymi przez cały dzień. I 960 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE ku zachowań szczególnie nieprzystosowa- nych. Zachowania właściwe nagradza się wówczas wzmocnieniami wymiernymi - że- tonami, które można następnie wymieniać na pożądane przedmioty lub przywileje (Ka- zdin, 1980). Ayllon i Azrin (1968), w przeło- mowej pracy z hospitalizowanymi pacjenta- mi schizofrenicznym, stwierdzili, że więk- szość z nich wysoko ceni sobie możliwość korzystania z kawiarni, słuchania płyt i cho- dzenia do kina. Przyjemności te zostały więc wybrane jako wzmocnienia dla zachowań społecznie poprawnych. Aby zyskać prawo do którejś z nich, pacjent musiał zebrać okre- śloną liczbę żetonów za właściwe zachowa- nie na oddziale. W rozdziale 18. opiszemy inny program z wykorzystaniem ekonomii żetonowej, bardzo skutecznie zastosowany w terapii chronicznych pacjentów uznawa- nych za opornych na leczenie (Paul, 1982; Paul, Lentz, 1977). Ekonomię żetonową wykorzystuje się do wypracowania zachowań przystosowa- nych, poczynając od reakcji podstawowych, takich jak jedzenie i ścielenie łóżka, po wy- konywanie odpowiedzialnych zadań na od- dziale. W tym drugim wypadku ekonomia żetonową przypomina realia świata zew- nętrznego, gdzie jednostka dostaje za swoją pracę pieniądze (żetony), które może później wymienić na pożądane przedmioty i formy aktywności. Wykorzystanie żetonów jako wzmocnień dla zachowań prawidłowych ma kilka wyraźnych zalet: (1) liczba uzyskanych żetonów zależy od ilości pożądanych zacho- wań; (2) żetony, podobnie jak pieniądze w świecie zewnętrznym, mogą stać się walu- tą, jako że można za nie „nabyć" różne rze- czy; dlatego też nie tracą wartości jako bodź- ce motywujące; (3) żetony mogą zmniejszyć opóźnienie, które zazwyczaj występuje mię- dzy poprawnym zachowaniem i wzmocnie- niem za nie; (4) liczba uzyskanych żetonów i sposób ich „wydawania" zależą od klienta; (5) żetony stanowią pomost między środowi- skiem szpitalnym oraz wymaganiami i syste- mem płacowym, z którym pacjenci zetkną się w świecie zewnętrznym. Ostatecznym celem stosowania ekonomii żetonowej, podobnie jak innych programów opartych na wzmocnieniach zewnętrznych, jest nie tylko wywołanie pożądanych reakcji, ale sprawienie, by adaptacyjne konsekwen- cje takich zachowań stały się same w sobie wzmacniające - wzmacniające wewnętrznie - i by to nagrody naturalne wzmacniały po- żądane zachowania. Wzmocnienia zewnętrz- ne można wykorzystywać do pomagania dzieciom w radzeniu sobie z trudnościami w czytaniu. Gdy jednak dziecko zacznie już płynnie czytać, sama ta umiejętność stanie się wzmocnieniem wewnętrznym, jako że dziecko będzie czerpać przyjemność z czy- tania. Mimo iż udowodniono skuteczność ekonomii żetonowej w pracy z pacjentami schizofrenicznymi, upośledzonymi umy- słowo mieszkańcami domów opieki oraz dziećmi, metoda ta w ostatnich latach nie jest powszechnie stosowana (Paul, Mendit- to, 1992). Częściowo jest to następstwem cięć budżetowych, które doprowadziły do zwolnień wyszkolonego personelu, niez- będnego do realizacji takich programów (Paul, Stuve, Cross, 1997). Poza tym nie- profesjonaliści słabo rozumieją ekonomię żetonową i uważają ją za metodę niehuma- nitarną i manipulacyjną. Sądzą, że jeżeli lu- dzie są „chorzy", to powinni dostawać leki i nie należy wymagać od nich, by „dobrze się zachowywali" w celu uzyskania jakichś' przywilejów. Niestety, taki sposób myślenia przyczynia się do utrwalania chronicznych deficytów społecznych. KONTRAKT ODNOSZĄCY SIĘ DO ZACHOWANIA Technika zwana zawieraniem kontraktów odnoszących się do zachowania wyko- rzystywana jest w niektórych odmianach psychoterapii behawioralnej dla określenia PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 961 1 zachowań, które mają ulec zmianie, i zwię- kszenia prawdopodobieństwa, że do tych zmian dojdzie i że będą one trwałe (Nelson, Mowry, 1976). Kontrakt to umowa pomię- dzy co najmniej dwiema stronami - na przy- kład terapeutą i klientem, rodzicem i nasto- latkiem lub mężem i żoną - ustalająca zasady rządzące ich kontaktami. Umowa taka, czę- sto sporządzona w formie pisemnej, zawiera zobowiązanie klienta do dokonania zmiany, a także obowiązki drugiej strony, która obie- cuje zapewnić w zamian coś, czego klient pragnie, na przykład jakąś wymierną nagro- dę, przywileje lub kontrolę terapeutyczną. Terapeuci behawioralni często czynią za- wieranie kontraktu odnoszącego się do za- chowania ważnym elementem terapii, spra- wiając w ten sposób, że leczenie staje się wspólnym przedsięwzięciem, za które odpo- wiedzialność biorą obie strony. Zawieranie kontraktu znajduje zastosowanie w behawio- ralnej terapii par, gdzie zasady rządzące wy- mianą „wzmocnień" między skłóconymi stronami są negocjowane, a niekiedy nawet spisywane (Cordova, Jacobson, 1993). Mąż może na przykład zgodzić się na wspólne od- wiedzanie raz w miesiącu nowej restauracji, w zamian za co żona zobowiąże się nie opo- wiadać o lekcjach dzieci częściej niż trzy ra- zy w tygodniu. Badania sprawdzające sku- teczność terapii dowodzą użyteczności tej techniki (Shadish i in., 1993). Zawieranie kontraktów behawioralnych może na kilka sposobów wspierać proces te- rapeutyczny: (1) pomaga wyraźnie określić istotę relacji terapeutycznej, dzięki czemu klient ma jasność co do roli każdej z osób za- angażowanych w leczenie; (2) obowiązki klienta są wyraźnie określone, podobnie jak system nagród za zmiany zachowania; (3) określone są granice terapii, to znaczy jej czas trwania i przedmiot; (4) na mocy umo- wy niektóre zachowania (na przykład orien- tacja seksualna) mogą być wyłączone z tera- pii, dzięki czemu określone zostają tematy spotkań; (5) zdefiniowane zostają jasne cele terapii; (6) kryteria sukcesu lub porażki w re- alizacji tych celów stają się elementem pro- gramu. Czasami kontrakt bywa negocjowa- ny między nauczycielem a nieposłusznym dzieckiem. Zgodnie z jego ustaleniami, dziecko zachowa lub uzyska pewne przywi- leje, jeżeli będzie trzymać się zasad ujętych w kontrakcie. Zazwyczaj dyrektor szkoły jest także stroną takiej umowy, gdyż może - z ra- cji zajmowanego stanowiska - realizować ustalenia, do których nauczyciel nie jest uprawniony, na przykład usunąć źle zacho- wujące się dziecko z klasy. Nie znamy terapeuty, który poważnie wierzyłby w to, że taki kontrakt może na długą metę regulować zachowania interper- sonalne. Raczej, tak jak w wypadku tera- pii awersyjnej, kontrakt pozwala przerwać na jakiś czas samopodtrzymujące się nie- funkcjonalne zachowania, dając możliwość wykształcenia się nowych reakcji, bardziej funkcjonalnych i satysfakcjonujących. TERAPIA OPARTA NA BIOLOGICZNYM SPRZĘŻENIU ZWROTNYM Dawniej wierzono, że niemożliwe jest spra- wowanie wolicjonalnej kontroli nad pewny- mi procesami fizjologicznymi, takimi jak rytm uderzeń serca, reakcja skórno-galwa- niczna czy ciśnienie krwi. Na początku lat sześćdziesiątych XX wieku to przekonanie zaczęło się jednak zmieniać. Wielu badaczy, korzystając z czułych urządzeń elektronicz- nych, które mogły dokonywać dokładnych pomiarów reakcji fizjologicznych, wykaza- ło, że liczne procesy dawniej uznawane za niepodlegające kontroli wolicjonalnej sąmo- dyfikowalne przy wykorzystaniu procedur uczenia sprawczego. Kimmel (1974) wy- kazał, że opierając się na technikach wa- runkowania sprawczego można uwarun- kować reakcję skórno-galwaniczną, sygna- lizującą poziom aktywności gruczołów po- towych. 962 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE y Od dawna znane jest znaczenie autono- micznego układu nerwowego dla pojawiania się zachowań patologicznych. Pobudzenie tego układu przyczynia się do występowa- nia stanów lękowych. Wielu badaczy zaczę- ło więc stosować techniki wypracowane w trakcie badań nad warunkowaniem reak- cji autonomicznych do dokonywania zmian w środowisku wewnętrznym zaburzonej osoby, aby w ten sposób wprowadzać bar- dziej przystosowane zachowania - na przy- kład do zmiany rytmu uderzeń serca u osób z rytmem nieregularnym (Weiss, Engel, 1971), do leczenia jąkania przez wykorzysta- nie informacji zwrotnych o potencjale elek- trycznym mięśni aparatu mowy (Lanyon, Barrington, Newman, 1976), do leczenia bó- lów pleców (Wolf, Nacht i Kelly, 1982) oraz Od dawna znany jest udział autonomicznego układu nerwowego w kształtowaniu zaburzo- nych wzorców zachowań. Pobudzenie układu autonomicznego jest ważnym elementem sta- nów lękowych. Biologiczne sprzężenie zwrotne to technika behawioralna, pomagająca w obni- żeniu tego pobudzenia i jego lękowych kompo- nentów. chronicznych bólów głowy (Blan- chard i in., 1983). Takie podejście terapeutyczne, w którym osobę uczy się wywie- rania wpływu na swoje procesy fizjologiczne, nosi nazwę biolo- gicznego sprzężenia zwrotnego. Proces leczenia z wykorzystaniem tej metody składa się z następują- cych kroków: (1) obserwowanie reakcji fizjologicznych, które ma- ją podlegać modyfikacji (na przy- kład ciśnienie krwi lub temperatu- ra skóry); (2) przełożenie tej informacji na sygnał wzrokowy lub słuchowy; (3) zapewnienie sposobu udzielania informacji zwrotnych - sygnalizowania leczonemu tak szybko, jak to możliwe, że zaszła pożądana zamiana (Blanchard, Epstein, 1978). Dzięki informacjom zwrotnym klient może starać się zmniejszyć swój poziom pobudzenia emocjonalnego, na przykład poprzez ob- niżenie temperatury skóry. Metoda biolo- gicznego sprzężenia zwrotnego ma przede wszystkim redukować reaktywność narzą- dów unerwianych przez autonomiczny układ nerwowy, bardzo często stanowiącą fizjolo- giczny komponent reakcji lękowej. Panuje wprawdzie powszechna zgoda, że wiele procesów fizjologicznych do pew- nego stopnia podlega prawom uczenia, ale wyniki badań nad zastosowaniem procedu- ry biologicznego sprzężenia zwrotnego do zmiany zachowań patologicznych są niejed- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 963 noznaczne. Istnieją liczne przykłady zasto- sowania tej metody w warunkach klinicz- nych, lecz starannie kontrolowane badania nie potwierdzają początkowego wrażenia, że zachodzą klinicznie znaczące zmiany. Efekty stosowania tej procedury są zazwy- czaj niewielkie i często nie przenoszą się na sytuacje poza laboratorium, gdzie nie ma odpowiednich urządzeń (Blanchard, Young 1973, 1974). Istnieją jednak mocne dowody na to, że dobrze reagują na tę metodę osoby cierpiące na napięciowe bóle głowy (Blan- chard, 1994). Flor i Birbaumer(1993) wyka- zali, na podstawie dobrze kontrolowanego badania, że elektromiograficzne biologiczne sprzężenie zwrotne (pokazujące zmiany na- pięcia mięs'niowego) w dużym stopniu po- maga w kontrolowaniu mięśniowo-szkiele- towego bólu pleców i szczęki, przy czym zmiany te utrzymywały się także po 24 mie- siącach. Niestety, to ostatnie badanie nie uwzględ- niało grupy kontrolnej, poddawanej trenin- gowi relaksacji. Gdy dokonywano takiego porównania, zazwyczaj biologiczne sprzęże- nie zwrotne nie okazywało się bardziej sku- teczne niż trening relaksacji, co prowadzi do hipotezy, że ta pierwsza metoda jest jedynie bardziej wyrafinowanym (i bardziej kosz- townym) sposobem uczenia relaksacji (Blan- chard, Epstein, 1978; Blanchard i in., 1980; Tarler-Beniolo, 1978). Istnieje coraz więcej dowodów na to, że trening relaksacji poma- ga w leczeniu różnych schorzeń somatycz- nych, co pokazują w swoim zestawieniu ilo- ściowym Carlson i Hoyle (1993), a także rozmaitych zaburzeń psychicznych, których istotnym komponentem jest lęk (Nathan, Gorman, 1998; Roth, Fonagy, 1996). Choć za wcześnie jeszcze na wyciąganie ostatecz- nych wniosków, chcielibyśmy jednak zwró- cić uwagę, że - podobnie jak w wypadku nie- mal wszystkich procedur leczenia - nie- wielka grupa klientów reaguje niezwykle po- zytywnie na metodę biologicznego sprzęże- nia zwrotnego. OCENA TERAPII BEHAWIORALNEJ Terapia behawioralna w porównaniu z tera- pią psychodynamiczną i innymi formami psychoterapii wykazuje wyższość w trzech obszarach. Po pierwsze, podejście to jest precyzyjne. Zachowania mające podlegać zmianie są wyraźnie określone, metody pra- cy -jasno opisane; łatwo też ocenić rezulta- ty (Marks, 1982). Po drugie, korzystanie z konkretnych zasad uczenia stanowi dobrą podstawę dla skutecznych interwencji, gdyż zasady te zostały naukowo potwierdzone (Borkovec, 1997; Kazdin, Wilson, 1978). Po trzecie, metoda ta nie wymaga dużych nakła- dów czasowych i finansowych. Nic więc dziwnego, że rezultaty terapii behawioralnej są bardzo korzystne w porównaniu z efekta- mi stosowania innych terapii (Nathan, Gor- man, 1998; Roth, Fonagy, 1996; Smith i in., 1980). Terapia behawioralna zazwyczaj poz- wala na osiągnięcie zamierzonych celów w krótkim czasie, ponieważ nastawiona jest na usunięcie określonych objawów, przez co przynosi klientowi szybszą ulgę przy mniej- szych kosztach. Podobnie jak w wypadku innych podejść, zasięg stosowania terapii behawioralnej jest ograniczony - ta forma pracy bardziej spraw- dza się przy określonych typach problemów. Zasadniczo im bardziej długotrwale i nieo- kreślone problemy, tym mniejsze prawdopo- dobieństwo, że terapia behawioralna okaże się pomocna. Rzadko jest na przykład wyko- rzystywana do leczenia zaburzeń osobo- wości określonych w DSM na osi II, gdzie nie występują konkretne objawy. Z drugiej strony, techniki behawioralne stanowią pod- stawę współczesnych podejść do leczenia dysfunkcji seksualnych, o czym pisaliśmy w rozdziale 11. Ilościowy przegląd wyników terapeutycznych potwierdza hipotezę, że te- 964 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE rapia behawioralna jest szczególnie użytecz- na w leczeniu zaburzeń lękowych, gdzie wykorzystuje się techniki ekspozycyjne (An- drews, Harvey, 1981; Chambless i in., 1998; Clum i in., 1993; Nathan, Gorman, 1998). Obszerny przegląd wyników badań doko- nany przez Smitha i współpracowników (1980) pokazuje, że stosunkowo dobre rezul- taty osiąga się w pracy z psychotykami. Tak więc, choć terapia behawioralna nie jest le- kiem na wszystko, w stosunkowo krótkim czasie zajęła poczesne miejsce pośród do- stępnych psychospołecznych podejść terape- utycznych. TERAPIA POZNAWCZA I POZNAWCZO-BEHAWIORALNA Jak się przekonaliśmy, terapeuci beha- wioralni skupiali uwagę na obserwowal- nych zachowaniach. Nie traktowali my- śli klienta jako części łańcucha przyczyno- wego, a starając się za wszelką cenę zacho- wać obiektywność, koncentrowali się na związkach między obserwowalnymi zacho- waniami a obserwowalnymi warunkami wzmacniającymi. Często byli więc postrze- gani jako technicy manipulujący klientami i nietraktujący ich jak ludzi. Z czasem jednak niektórzy terapeuci behawioralni, tacy jak Joseph Wolpe, zaczęli zwracać uwagę na za- chowania ukryte, na przykład poprzez wyko- rzystanie jako elementu techniki terapeu- tycznej budzących lęk scen wyobrażenio- wych. Wolpe nie zajmował się wprawdzie rolą, jaką odgrywały procesy poznawcze, i nie starał się na nie wpływać, ale od lat sie- demdziesiątych XX wieku coraz więcej tera- peutów behawioralnych zaczęło doceniać znaczenie „wydarzeń prywatnych" - myśli, spostrzeżeń, ocen i stwierdzeń na własny te- mat - traktując je jako procesy wpływające na efekt działania obiektywnych bodźców, a co za tym idzie: na zachowania i emocje (Borkovec, 1985; Mahoney, Arnkoff, 1978). Terapia poznawcza i poznawczo-beha- wioralna to terminy często używane za- miennie. Wyrastają one zarówno z psycholo- gii poznawczej, podkreślającej wpływ myśli na zachowania oraz znaczenie badań nad na- turą procesów poznawczych, jak i z beha- wioryzmu, z jego rygorystyczną metodolo- gią i dążeniem do zmiany konkretnych zachowań. Obecnie nie istnieje jeden zestaw technik określający terapię zorientowaną poznawczo. Powstało wiele różnych metod, łączą je jednak dwie wspólne cechy: (1) przekonanie, że procesy poznawcze wpływa- ją na emocje, motywacje i zachowania, oraz (2) pragmatyczne (oparte na testowaniu hi- potez) wykorzystywanie technik poznaw- czych i technik zmieniających zachowanie. Oznacza to, że treść sesji terapeutycz- nych i zadania domowe przypominają ekspe- rymenty, w których terapeuta i klient wyko- rzystują zasady uczenia się, by zmienić zniekształcone i niefunkcjonalne przekona- nia klienta, oraz na bieżąco oceniają wpływ tych zmian na myśli, uczucia i zachowania. Na przykład terapeuta skłania młodego czło- wieka, który uważa, że zostanie odrzucony przez każdą kobietę, do której się zbliży, do analizowania przyczyn takiego przekonania. Następnie wyznacza mu zadanie polegają- ce na „testowaniu" tych nieprawidłowych „hipotez" poprzez nawiązywanie kontaktu z kobietami, które mu się podobają. Wyniki „testu" są następnie dokładnie analizowane wspólnie z terapeutą poznawczym, który - jeśli okaże się to konieczne - omawia i kory- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 965 guje wszelkie „błędy" poznawcze zaburzają- ce udane wykonanie zadania. Istota związku między emocjami, proce- sami poznawczymi i zachowaniem to zagad- nienie filozoficzne do dziś nierozwiązane. Czy możliwe jest, by myśli wywoływały emocje i zachowania? Poważna dyskusja na ten temat zaprowadziłaby nas w bardzo odległe rejony, ważne jest jednak, by zrozu- mieć, że istnieją kontrowersje wokół intelek- tualnego statusu terapii poznawczej. Aaron Beck (Beck, Weishaar, 1989), znacząca po- stać w tej dziedzinie wiedzy, uważa, że zabu- rzone procesy poznawcze nie są przyczyną patologicznych zachowań lub emocji, ale raczej stanowią istotny (choć podlegający zmianom) ich element. Jeżeli uda się zmie- nić te krytyczne elementy poznawcze, zmie- nią się wówczas zachowania i nieprzysto- sowane emocje. W naszym omówieniu sku- pimy się na trzech odmianach terapii poz- nawczo-behawioralnej: (1) behawioralnej te- rapii racjonalno-emotywnej Alberta Ellisa, (2) treningu uodporniającym na stres Donal- da Meichenbauma oraz (3) terapii poznaw- czej Aarona Becka. BEHAWIORALNA TERAPIA RACJONALNO-EMOTYWNA Jedną z pierwszych odmian behawioralnie zorientowanych terapii poznawczych była terapia racjonalno-emotywna (obecnie zwa- na behawioralną terapią racjonalno-emo- tywną [rational emotive behavior therapy - REBT]) Alberta Ellisa (1958, 1973, 1975, 1989; Ellis, Dryden, 1997). Za jej pomocą próbuje się zmienić nieprzystosowany pro- ces myślowy klienta, od którego zależą nie- przystosowane reakcje emocjonalne i, co za tym idzie, zachowania. W początkowym okresie wielu profesjonalistów cechował sceptycyzm wobec skuteczności tej terapii, ale obecnie jest ona jedną z najpopularniej- szych (Ellis, 1989). Ellis twierdzi, że dobrze funkcjonująca jednostka zachowuje się racjonalnie i w zgo- dzie z rzeczywistością. Według niego, myśli poprzedzają i prowokują zachowania, szcze- gólnie zachowania emocjonalne. Niestety, wielu spośród nas przyswaja sobie niereali- styczne przekonania i perfekcjonistyczny sy- stem wartości. Prowadzi to do zachowań nie- racjonalnych, a następnie do odczucia, że jesteśmy bezwartościowi i skazani na poraż- ki. Ktoś może na przykład stale myśleć: „Wszyscy powinni mnie kochać i akcepto- wać" lub „Powinno mi się udawać wszystko, czego się podejmuję". Takie nierealistyczne założenia i oczekiwania w stosunku do sie- bie nieuchronnie prowadzą do nieskutecz- nych i skazanych na niepowodzenie zacho- wań w realnym świecie, który reaguje adek- watnie do tych działań. Następnym krokiem jest dostrzeżenie porażki i reakcja emocjo- nalna w postaci spadku samooceny. Ta reak- cja stanowi więc oczywistą konsekwencję fałszywych oczekiwań, interpretacji i wyma- gań jednostki wobec siebie. A oto przykład bardziej konkretny. Wyo- braźmy sobie mężczyznę, który przeżywa silną reakcję depresyjną, rozpacz, czuje, że jest nic niewart, że nie zasługuje na miłość, dewaluuje sam siebie, gdyż ominął go awans, którego się spodziewał. Gdyby jego obraz samego siebie był mocniejszy i gdyby bardziej realistycznie patrzył zarówno na sie- bie, jak na swoją sytuację zawodową, reak- cja emocjonalna mogłaby być mniej inten- sywna i bardziej zgodna z obiektywną oceną jego celów i sposobów ich osiągania. To je- go interpretacja sytuacji i samego siebie, a nie fakty, wywołały tak silną i bolesną re- akcję emocjonalną. Ellis (1970) uważa, że większość psycho- logicznych problemów to konsekwencjajed- nego lub większej liczby podstawowych ir- racjonalnych przekonań, przedstawionych w tabeli 17.1 966 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE TABELA 17.1 PODSTAWOWE NIERACJONALNE PRZEKONANIA (WEDŁUG ELLISA) Należy być kochanym przez wszystkich za wszystko, co się robi. Pewne działania są zle lub nikczemne, a ludzie, którzy je podejmują, powinni być surowo karani. Okropnie jest, kiedy sprawy nie układają się tak, jak byśmy chcieli. Jeżeli coś jest niebezpieczne lub budzi lęk, należy się tym bardzo przejmować. Lepiej, o ile to możliwe, unikać problemów życiowych niż konfrontować się z nimi. Człowiek potrzebuje czegoś silniejszego lub mocniejszego niż on sam, by się na tym oprzeć. Trzeba być zawsze kompetentnym, inteligentnym i osiągać sukcesy. Jeżeli jakieś wydarzenie wpłynęło na życie człowieka, nie można już nic z tym zrobić. Należy zawsze i w pełni kontrolować siebie. Szczęście można osiągnąć poprzez bierność i czekanie. Nie mamy żadnej kontroli nad emocjami i nie jesteśmy w stanie unikać pewnych uczuć. Celem behawioralnej terapii racjonalno -emotywnej jest przebudowanie systemu przekonań jednostki i sposobu oceniania sie- bie, zwłaszcza nieracjonalnych „powinie- nem", „należy" i „muszę", które uniemożli- wiają budowę poczucia własnej wartości oraz twórcze i emocjonalnie satysfakcjonu- jące życie. W tym celu wykorzystuje się kil- ka metod. Jedna z nich polega na podwa- żaniu fałszywych przekonań poprzez ra- cjonalną konfrontację. Terapeuta pracujący z opisanym wyżej rozczarowanym pracow- nikiem mógłby na przykład zapytać: „Dla- czego brak awansu musi oznaczać, że jest pan bezwartościowy?". W ten sposób terape- uta uczy klienta dostrzegania i podważania przekonań prowadzących do negatywnych konsekwencji emocjonalnych. Terapeuta korzysta także z technik beha- wioralnych, zazwyczaj po to, by pomóc klientom realizować w życiu nowe przeko- nania i filozofię. Czasami zleca im zadania domowe, które mają zachęcić do przeżywa- nia nowych doświadczeń i przełamania ne- gatywnego wzorca zachowań. Klienci mają na przykład nagradzać siebie wzmocnienia- mi zewnętrznymi, takimi jak przysmaki, po spędzeniu 15 minut na podważaniu swoich dotychczasowych przekonań. Inny rodzaj wewnętrznych wzmocnień to stwierdzenia w rodzaju: „Naprawdę dobrze mi idzie". Okazuje się, że przyjęcie takiego przekona- nia przynosi pozytywne efekty, nawet jeżeli nie jest ono prawdziwe. Istnieje wiele dowo- dów na to, że ludzie zasadniczo utrzymują wysoką samoocenę, oszukując się, że spra- wy wyglądają lepiej niż w rzeczywisto- ści (Bandura, 1986; Taylor, Brown, 1988). Umiarkowany poziom „nieracjonalności" nie jest więc z definicji czynnikiem sugeru- jącym zaburzenia psychiczne. Mimo znaczącej różnicy w stosowanych technikach, filozofia leżąca u podstaw be- hawioralnej terapii racjonalno-emotywnej przypomina założenia terapii humanistycz- nej (omawianej w dalszej części rozdziału), ponieważ oba te podejścia podkreślają zna- czenie poczucia własnej wartości i wartości ogólnoludzkich. Behawioralna terapia racjo- nalno-emotywna ma na celu zwiększenie po- czucia wartości jednostki i umożliwienie sa- morealizacji poprzez wyeliminowanie fał- szywych przekonań, stanowiących przeszko- dy na drodze osobistego rozwoju. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 967 TERAPIA UODPORNIAJĄCA NA STRES Kolejnym poznawczo-behawioralnym po- dejściem do leczenia jest terapia uodpor- niająca na stres (stress-innoculation thera- py - SITJ - rodzaj treningu w generowaniu wewnętrznych poleceń, koncentrującego się na zmianie stwierdzeń pod adresem własnej osoby, jakie jednostka automatycznie formu- łuje w sytuacjach stresowych. Podejście to ma na celu zmianę tych stwierdzeń, by po- prawić funkcjonowanie w sytuacjach streso- wych (Meichenbaum, 1985, 1993). U pod- staw terapii uodporniającej na stres, podo- bnie jak innych terapii poznawczo-behawio- ralnych, leży założenie, że problemy jednost- ki wynikają z nieprzystosowanych przeko- nań, prowadzących do negatywnych stanów emocjonalnych i do nieprzystosowanych zachowań. Są to elementy łańcucha przyczy- nowo-skutkowego, opisywane przez teore- tyków. Terapia składa się z trzech etapów. W pierwszej fazie - przygotowania poznaw- czego - klient i terapeuta wspólnie analizują przekonania i postawy klienta wobec sytua- cji problemowych oraz wynikające z nich stwierdzenia na własny temat. Uwagę sku- piają na wpływie wewnętrznego monologu klienta na jego późniejsze osiągnięcia i za- chowania. Opracowują też listę nowych, bar- dziej przystosowanych stwierdzeń dotyczą- cych osoby poddanej terapii. W drugiej fazie uodporniania na stres - fazie nabywania umiejętności i wypróbowywania ich - uczy się bardziej przystosowanych stwierdzeń W literaturze polskiej określa się tę formę terapii metoda autoinstrukcji lub treningiem zaszczepiania stresu (patrz: L. Grzesiuk (red.)- (1994). Psychoterapia. Warszawa: PWN) (przyp. red). i wypróbowuje je. Na przykład osoba próbu- jąca radzić sobie z „uczuciem onieśmiele- nia" będzie ćwiczyć następujące stwierdze- nia pod własnym adresem (Meichenbaum, 1974, s.16): • Kiedy pojawia się lęk, po prostu zatrzy- maj się. • Skupiaj uwagę na tym, co się dzieje i co powinieneś zrobić. • Umieść swój lęk na skali od 0 do 10 i ob- serwuj, jak się zmienia. • Możesz spodziewać się, że lęk będzie się zwiększał. • Nie próbuj całkowicie wyeliminować lę- ku; po prostu utrzymuj go na takim po- ziomie, by cię nie paraliżował. • Możesz skłonić samego siebie do zrobie- nia tego. Możesz poradzić sobie z lękiem dzięki racjonalnym wysiłkom. To wkrótce minie. To nie jest najgorsza rzecz, jaka może ci się przydarzyć. Pomyśl o czymś innym. Zrób coś, co pozwoli ci nie myśleć o lęku. Opisz to, co dzieje się wokół ciebie. W ten sposób nie będziesz myśleć o nie- pokoju. Trzecia faza - zastosowania i praktyki - za- kłada wykorzystywanie nowych strategii ra- dzenia sobie w rzeczywistych sytuacjach. Praktyka jest planowana w taki sposób, że najpierw klient konfrontuje się z sytuacjami łatwiejszymi, po czym stopniowo przechodzi do sytuacji coraz bardziej stresujących - w miarę nabywania poczucia pewności, że poradzi sobie z nimi. Terapia uodporniająca na stres, jak sama nazwa wskazuje, została opracowana, by po- móc ludziom radzić sobie w sytuacjach bę- dących źródłem znacznego stresu i lęku, ta- kich jak wystąpienia publiczne. W ostatnich latach metoda ta znalazła zastosowanie także w wielu innych obszarach. Ross i Berger (1996) opisują wyniki badania kontrolnego 968 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE sportowców przechodzących operację ko- lana, którym terapia ta bardzo pomogła (zmniejszyła ból i lęk, skróciła czas rekon- walescencji). TERAPIA POZNAWCZA BECKA Terapia poznawcza Aarona Becka została opracowana z myślą o leczeniu depresji (Beck i in., 1979; Hollon, Beck, 1978). Póź- niej znalazła też zastosowanie w leczeniu zaburzeń lękowych, zaburzeń odżywiania i otyłości, zaburzeń zachowania u dzieci, za- burzeń osobowości i nadużywania substancji psychoaktywnych (Beck, 1985; Beck, Eme- ry, Greenberg, 1985; Beck i in., 1990, 1993; Hollon, Beck, 1994). Od niedawna Deale i współpracownicy (1997) wykorzystują tę terapię do leczenia zespołu chronicznego zmęczenia (patrz rozdział 7. i 8.). Podstawo- wym założeniem leżącym u podstaw terapii Becka jest przekonanie, że problemy takie jak depresja są wynikiem nielogicznego my- ślenia pacjentów o samych sobie, o świecie, w którym żyją, i o przyszłości. W początkowej fazie klienci uświada- miają sobie istnienie związku pomiędzy ich wzorcami myślenia i reakcjami emocjonal- nymi. Najpierw uczą się rozpoznawania au- tomatycznych myśli, takich jak: „To była całkowita katastrofa", oraz śledzenia swoich myśli i emocjonalnych reakcji (Clark, 1997). Następnie, z pomocą terapeuty, uczą się do- strzegać błędy logiczne w swoim sposobie myślenia oraz podważać prawdziwość tych automatycznych myśli. Błędy logiczne spra- wiają, że osoby te (1) wybiórczo postrzegają świat jako krzywdzący, a pomijają dowody świadczące przeciwnie; (2) wyciągają nad- miernie uogólnione wnioski, opierając się na pojedynczych wydarzeniach, na przykład postrzegają siebie jako osoby całkowicie bezwartościowe z powodu zwolnienia z pra- cy; (3) przeceniają znaczenie niepożądanych wydarzeń - na przykład traktują utratę pracy, jakby to był koniec świata; (4) myślą w spo- sób arbitralny, na przykład przerysowują znaczenie umiarkowanie krytycznych uwag i traktują je jako dowód na to, że utraciły swoje zalety i stały się całkowicie bezwarto- ściowe. Terapia poznawcza Becka nie próbuje zmieniać przekonań metodą dyskusji i per- swazji, jak to ma miejsce w behawioralnej terapii racjonalno-emotywnej. Raczej, jak się przekonaliśmy, klienci są zachęcani do gromadzenia informacji na własny temat. Wspólnie z terapeutą identyfikują przekona- nia i oczekiwania i nadają im postać hipotez, które mają być sprawdzane. Następnie okre- ślają sposoby sprawdzania przez klienta tych hipotez w realnym świecie. Doświadczenia podważające prawdziwość hipotez mają za- pewnić klientowi poczucie sukcesu i w ten sposób przerwać destrukcyjny sposób myś- lenia. Kolejność tych doświadczeń zależy od stopnia trudności; zadania łatwiejsze lub mniej ryzykowne powinny być realizowane przed podejmowaniem zadań trudniejszych (patrz ramka 17.3). W przypadku leczenia depresji pacjent i terapeuta opracowują - niekiedy bardzo szczegółowy - plan dnia. Taki plan stanowi ważny element terapii osób depresyjnych, ponieważ pobudzenie ich do aktywności przerywa myślenie o sobie. Ważnym elemen- tem programu dnia jest planowanie wydarzeń przyjemnych, jako że wielu pacjentów depre- syjnych traci zdolność czerpania przyjemno- ści z własnych działań. Zarówno zaplanowa- ne przyjemne formy aktywności, jak i na- gradzające doświadczenia, będące następ- stwem realizacji eksperymentów behawioral- nych, zwiększają satysfakcję jednostki i po- prawiają jej nastrój - na przykład podjęcie współżycia seksualnego z partnerem, wcześ- niej unikanego z powodu błędnych, lecz nie- sprawdzonych obaw przed odrzuceniem. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 969 Negatywny wpływ emocjonalny pewnych sytu- acji oraz wydarzeń, takich jak porażka zawo- dowa i osamotnienie, może prowadzić do „ka- tastroficznego poglądu na świat", co z kolei pogłębia deficyty w zakresie umiejętności. Terapia poznawcza zmienia ten pogląd. W trakcie sesji terapeutycz- nych poświęconych leczeniu de- presji, oprócz wyznaczania za- dań, oceny ich wykonania oraz planowania dalszych ekspery- mentów podważających dotych- czasowe przekonania, pojawiają się także inne elementy poznaw- cze. Pacjent bywa zachęcany do odkrywania głębiej zakorzenio- nych, niefunkcjonalnych założeń lub wywołujących depresję sche- matów poznawczych, prowadzą- cych do autodestrukcyjnych za- chowań. Po jakims< czasie trwania terapii, w miarę jak terapeuta i pacjent badają treść jego auto- matycznych myśli, założenia te i schematy ujawniają się. Uważa się, że niefunkcjonalne schematy poznawcze są odpowiedzialne za podatność na depresję, toteż ta faza terapii ma kluczowe znaczenie dla uodpornienia pacjenta na ponowne załamanie w obliczu stresujących wydarzeń życiowych. Jeżeli nie dojdzie do zmiany czynników poznaw- czych wywołujących depresję, stan klienta może się na jakiś czas polepszyć, ale grozi mu nawrót depresji. Podobne podejście stosuje się także w leczeniu zaburzeń innych niż depresja. Jeżeli terapeuta pracuje z klientem cierpią- cym na zespół paniki, zespól lęku uogólnio- nego lub bulimię albo nadużywającym sub- stancji psychoaktywnych, to oczywiście te- rapia skupia się na innych tematach. Jak pa- miętamy z rozdziału 5., w przypadku zabu- rzeń lękowych terapia koncentruje się na identyfikowaniu automatycznych myśli 0 budzących lęk doznaniach somatycznych 1 na uczeniu klienta korygowania błędów logicznych w tych automatycznych my- ślach. Sprowadza się to przede wszystkim do przyjęcia mniej katastroficznej wizji ata- ku paniki (Clark, 1986; Clark i in., 1994). Klient cierpiący na zespól lęku uogólnione- go uczony jest korygowania skłonności do zbytniego przeceniania zagrożenia i nie- doceniania swojej umiejętności radzenia sobie w rozmaitych sytuacjach (Beck, Eme- ry, Greenberg, 1985; Wells, Butler, 1977). W przypadku bulimii podejście poznawcze zakłada, że dana osoba zbyt duże znaczenie i 970 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA W PRZYPADKU DEPRESJI Rush, Khatami i Beck (1975) donoszą o kilku przypadkach skutecznego zastosowania technik klaryfikacji poznaw- czych, polegających na tym, że terapeuta podsumowuje wypowiedzi pacjenta, starając się wyjaśnić ich rzeczywiste znaczenie, oraz zadań behawioralnych w pracy z klientami cierpiącymi na chroniczną depresję. Oto przykład ilustrują- cy ich podejście: Pięćdziesiędotrzyletni inżynier, biały, w trakcie pierwszego epizodu depresji, który miał miejsce przed piętnastu laty, kilka miesięcy przebywał na zwolnieniu. Przyjmował wów- czas leki oraz korzystał z psychoterapii, co przyniosło trwa- jącą jedenaście lat remisję. Jednak cztery lata temu powró- cił smutek, pesymistyczny nastrój, utrata apetytu i wagi oraz poważne nadużywanie alkoholu. Dwa lata temu mężczyzna był przez sześć tygodni hos- pitalizowany, leczony litem i imipraminą. Potem jeszcze trzykrotnie przebywał w szpitalu; otrzymywał wówczas różne leki trójpierścieniowe (przeciwdepresyjne). W trak- cie ostatniej hospitalizacji, dziesięć tygodni przed rozpo- częciem terapii poznawczo-behawioralnej, przeszedł skła- dające się z dziesięciu sesji leczenie elektrowstrząsami. Wszystkie te metody jedynie częściowo złagodziły objawy depresji. W momencie rozpoczynania terapii poznawczo-beha- wioralnej pacjent wykazywał umiarkowane zahamowanie psychoruchowe. Przeżywał lęk, smutek, płakał, był pesy- mistycznie nastawiony. Nisko i krytycznie oceniał siebie, nie wykazywał zainteresowania życiem. Mówił o spadku apetytu, wczesnym budzeniu się, utracie zainteresowania seksem, niepokoił się o swoje zdrowie. Przez pierwsze trzy miesiące sesje odbywały się co tydzień, przez kolej- ne dwa miesiące - dwa razy w tygodniu. Leczenie zakoń- czono po pięciu miesiącach, po odbyciu dwudziestu sesji. Oceny stanu pacjenta dokonano rok po zakończeniu terapii. Terapeuta i pacjent ustalili, że pierwszym celem będzie zwiększenie aktywności fizycznej (podejmowanie różnych działań, nawet drobnych i nieistotnych). Pacjent i jego żo- na opracowali osobne listy różnych form aktywności, obej- mujące grabienie liści, jedzenie obiadu, towarzyszenie żo- nie w zakupach itp. Zniekształcenia poznawcze określano, porównując dokonaną przez klienta ocenę każdego z tych zadań z oceną żony. Następnie rozważano alternatywne sposoby interpretowania doświadczeń. Gdy pacjent poz- nał dokonaną przez żonę ocenę jego doświadczeń z prze- szłości, uświadomił sobie, że: (1) dewaluował przeszłość, nie wspominając o wielu osiągnięciach; (2) obciążał się znacznie większą odpowiedzialnością za porażki, niż robi- ła to żona; (3) własną ocenę, że jest bezwartościowy, opie- rał na tym, iż w przeszłości nie udało mu się zrealizować pewnych celów. Gdy zestawiono jego ocenę z oceną żo- ny, dostrzegł wiele swoich zniekształceń poznawczych. W trakcie kolejnych sesji żona nadal pełniła funkcję obiektywnego źródła informacji. W środkowym okresie te- rapii pacjent stworzył listę nowych postaw, które wypra- cował podczas jej trwania. Oto niektóre z nich: 1. W pracy funkcjonuję obecnie gorzej niż dawniej, ale je- żeli będę się starał, poprawi się to. 2. Wiem, że jeżeli zacznę dzień od aktywności, reszta dnia upłynie dobrze. 3. Nie mogę osiągać wszystkiego od razu. 4. Mam okresy lepsze i gorsze, ale ogólnie czuję się lepiej. 5. Oczekiwania, jakie mam wobec pracy i życia, muszą być sprowadzone do realistycznego poziomu. 6. Poddawanie się i wycofywanie nie tylko nie pomaga, ale prowadzi do dalszego wycofywania się. Pacjent miał odczytywać tę listę codziennie przez kilka ty- godni, mimo iż znał już jej treść. Podejmował też kolejne formy aktywności z pierwotnej listy, a założenia ujawniane w trakcie tych działań porównywano z założeniami z po- wyższej listy. Gdy depresja osłabła, mężczyzna - po raz pierwszy od dwóch lat - wrócił do pracy. Podejmował też kolejne działania (takie jak wyjazd na kemping, wycieczka za miasto) (Rush, Khatami, Beck, 1975, s. 400-401). Celem terapii było zachęcanie pacjenta do takiej zmiany procesu myślowego, by oceniał siebie mniej krytycznie, a swoje osiągnięcia bardziej realistycznie. Opracowanie i analiza listy nowych postaw umożliwiły mu spojrzenie w odmienny sposób na swoją sytuację życiową, co zaowo- cowało poprawą nastroju, mniejszą ilością samooskarżeń i większą gotowością do podejmowania nowych działań. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 971 przypisuje wadze i kształtowi ciała, co czę- sto wynika z niskiej samooceny i lęku, że się jest osobą nieatrakcyjną. Te przekonania prowadzą do przesadnego stosowania diet, co z kolei zwiększa prawdopodobieństwo utraty kontroli w postaci przejadania się i prowokowania wymiotów. Poznawczy element terapii polega na skłanianiu osób chorych do identyfikowania i zmiany nie- przystosowanych przekonań na temat wa- gi i obrazu ciała, a także tego, jakie potrawy są „bezpieczne", a jakie „niebezpieczne" (Agras, 1993; Fairburn i in., 1993; Wilson, Fairburn, Agras, 1997). OCENA TERAPII POZNAWCZO- -BEHAWIORALNYCH Mimo ogromnej popularności behawioralnej terapii racjonalno-emotywnej Ellisa, prze- prowadzono niewiele badań potwierdzają- cych jej skuteczność, zwłaszcza badań na dobrze zdiagnozowanej populacji klientów (Hollon, Beck, 1994). Terapia ta okazała się użyteczna w obniżaniu lęku egzaminacyj- nego i lęku przed mówieniem, ale w przy- padku zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (Franklin, Foa, 1998) oraz poważniejszych zaburzeń lękowych, takich jak agorafobia i fobia społeczna, lepsze wyniki dało stoso- wanie terapii opartej na ekspozycji (Haaga, Davison, 1989, 1992). Nie porównywano jeszcze skuteczności behawioralnej terapii racjonalno-emotywnej z terapią poznawczą lub interpersonalną w leczeniu depresji (omawianych w rozdziale 6.), nie wiemy więc, czy metoda ta jest równie skuteczna jak dwie pozostałe. Wydaje się, że terapia ta może pomagać ludziom zasadniczo zdro- wym w lepszym radzeniu sobie z codzien- nym stresem i chronić ich przed wystąpie- niem pełnoobjawowych zespołów lękowych lub depresyjnych (Haaga, Davison, 1989, 1992). Terapia uodporniająca na stres okazała się skuteczna w leczeniu wielu zaburzeń kli- nicznych, w tym gniewu (Novaco, 1977, 1979), bólu (Turk, Meichenbaum, Genest, 1983; Masters i in., 1987), zachowań ty- pu A (Jenni, Wollersheim, 1979), łagodnych form lęku (Meichenbaum, 1975) oraz, jak już wspomnieliśmy, następstw operacji kola- na (Ross, Berger, 1996) (patrz także Denico- la, Sandler, 1980; Holcomb, 1979; Klepać i in., 1981). Podejście to wydaje się szczegól- nie pomocne w zwiększaniu adaptacyjnych możliwości osób, u których w sytuacjach stresowych występują różne objawy. Terapia uodporniająca na stres pozwala nie tylko na leczenie, ale stanowi też użyteczną metodę zapobiegania zaburzeniom zachowania. Pro- filaktyczna wartość tej metody nie została jeszcze potwierdzona badaniami empirycz- nymi, jednak wielu terapeutów uważa, że można zmniejszyć częstość występowania nieprzystosowanych zachowań, rozwijając umiejętności radzenia sobie (Meichenbaum, Jaremko, 1983). Przegląd wyników badań oceniających metody terapii poznawczej w ujęciu Becka dowodzi skuteczności tego podejścia w le- czeniu wielu rozmaitych zaburzeń (pełen przegląd w: Hollon, Beck, 1994). Istnieje wiele dowodów (omówionych w rozdziałach 6. i 16.) na to, że terapia poznawczo-beha- wioralna jest co najmniej tak skuteczna jak farmakoterapia w leczeniu wszystkich form depresji, z wyjątkiem najcięższych przypad- ków (na przykład depresji psychotycznej). Poza tym okazuje się bardziej skuteczna w dłuższej perspektywie - wyniki kilku ba- dań pokazują, że mniejsze jest prawdopo- dobieństwo nawrotu depresji po dwóch la- tach od zakończenia leczenia, jeżeli pacjent leczony był poznawczo - niezależnie od te- go, czy towarzyszyła temu terapia lęko- wa (Craighead, Craighead, Ilardi, 1998). Antonuccio, Thomas i Danton (1997) wyka- 972 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE ? ii zali niedawno, że ta forma terapii jest tańsza niż leczenie fluoksetyną (Prozac), także w ciężkich przypadkach. Depresja kliniczna była pierwszym zabu- rzeniem skutecznie leczonym tą metodą, co zostało dobrze udokumentowane. W ostatniej dekadzie XX wieku przeprowadzono wiele badań empirycznych, porównujących zasto- sowanie metod poznawczo-behawioralnych i innych podejść w leczeniu rozmaitych zabu- rzeń klinicznych. Terapia poznawczo-be- hawioralna przynosi najlepsze wyniki w le- czeniu zespołu paniki i zespołu uogólnione- go lęku (rozdział 5.), ale obecnie terapię tę stosuję się także w leczeniu bulimii (patrz ro- zdział 8.; Garner, Garfinkel, 1997) i zaburzeń zachowania u dzieci (rozdział 14.; Hol- lon, Beck, 1994). Obiecujące są rezultaty poznawczo-behawioralnego leczenia przy- padków nadużywania substancji psychoak- tywnych (rozdział 10.; Beck i in., 1993) oraz niektórych zaburzeń osobowości (rozdział 9.; Beckiin., 1990; Linehan, 1993). Obecnie rutynowo łączy się podejs'cie poznawcze i behawioralne. Nie ma zgody co do tego, czy efekty leczenia poznawczego są rzeczywiście skutkiem zmian poznawczych, jak twierdzą teoretycy o orientacji poznaw- czej (Hollon, Beck, 1994; Hollon, DeRube- is, Evans, 1987). Przynajmniej w wypadku depresji i zespołu paniki wydaje się, że zmia- na poznawcza jest najlepszym prognosty- kiem długoterminowej poprawy, zgodnie z założeniami teorii poznawczej (Hollon, Evans, DeRubeis, 1990). Sądzimy, że w najbliższych latach uwaga badaczy skoncentruje się na szukaniu odpo- wiedzi na pytanie, w jaki sposób działa tera- pia poznawczo-behawioralna. W jesiennym numerze „Behavior Therapy" (1997, vol. 28, nr 4) znaleźć można interesującą dyskusję, prowadzoną przez ekspertów z tej dziedziny. Pytanie to wydaje się niezwykle ważne w świetle znaczących i dobrze udokumento- wanych sukcesów tego podejścia terapeu- tycznego. TERAPIE HUMANISTYCZNO-DOSWIADCZALNE Humanistyczne podejścia terapeutyczne ukazały swą ważność po zakończeniu II wojny światowej. Wyrosły one prze- de wszystkim z opozycji do podejścia psy- chodynamicznego, które - zdaniem wielu - nie uwzględnia w pełni problemów egzy- stencjalnych i człowieczeństwa. Zwolennicy terapii humanistycznych uważają, że w świe- cie zdominowanym przez egocentryzm, technicyzację, komputeryzację i bezduszną biurokrację, psychopatologia jest w wielu wypadkach skutkiem alienacji, depersonali- zacji, samotności, braku poczucia sensu i prawdziwego spełnienia. Tego rodzaju problemów nie można rozwiązać, zagłębia- jąc się we wspomnienia lub korygując nie- przystosowane zachowania. Terapie humanistyczne stanowią wersję ogólnego podejścia humanistycznego i eg- zystencjalnego, przedstawionego w ro- zdziale 3. Opierają się na założeniu, że możemy wpływać na nasze zachowania i je- steśmy za nie odpowiedzialni: możemy za- stanawiać się nad naszymi problemami, po- dejmować decyzje i pozytywne działania. Podczas gdy niektórzy terapeuci behawio- ralni postrzegają siebie jako „inżynierów zachowań", odpowiedzialnych jedynie za zmianę konkretnych - ich zdaniem niepra- widłowych - zachowań poprzez modyfika- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 973 cję środowiska jednostki, terapeuci humani- styczni uważają, że to klient bierze większą odpowiedzialność za kierunek i sukces tera- pii, podczas gdy terapeuta pełni głównie ro- lę doradcy, przewodnika i osoby wspierają- cej. Metody te można stosować zarówno w pracy z jednostką, jak i w terapii gru- powej (patrz ramka 17.4). Terapie huma- nistyczne różnią się między sobą, zawsze jednak koncentrują się na poszerzaniu „świadomości" klienta. TERAPIA SKONCENTROWANA NA KLIENCIE Podstawą opracowanej przez Carla Rogersa (1902-1987) terapii skoncentrowanej na kliencie (osobie) jest założenie, że orga- nizm ma wrodzoną zdolność do samolecze- nia (Rogers, 1951, 1961, 1966). Rogers TERAPIA GRUPOWA Leczenie klientów w grupach po raz pierwszy zaczęto sto- sować w kręgach wojskowych w czasie II wojny światowej, gdy brakowało psychoterapeutów. Terapia grupowa oka- zała się skuteczna w rozwiązywaniu rozmaitych problemów i wkrótce przyjęła się jako ważne podejście terapeutyczne także w czasie pokoju. Wszystkie omawiane przez nas główne podejścia psychoterapeutyczne - psychoanaliza, terapia behawioralna i inne - mają formy zarówno grupo- we, jak i indywidualne. Terapia grupowa rozwinęła się jako forma pracy z nie- wielką liczbą osób, w poradni lub szpitalu, z wykorzysta- niem rozmaitych procedur - w zależności od wieku, po- trzeb i możliwości klientów oraz orientacji terapeuty. Stopień ustrukturalizowania procesu grupowego i udział w nim klientów bywa różny. Najczęściej grupy mają cha- rakter nieformalny, a wiele z nich pracuje według wzorca grup spotkaniowych. Zdarzają się jednak mniej lub bar- dziej formalne wykłady lub inne prezentacje. Grupa alko- holików może na przykład obejrzeć film o szkodliwym wpływie nadużywania alkoholu na ludzki organizm, a po projekcji rozmawiać na ten temat. Podejście takie okaza- ło się nieskuteczne w zwalczaniu alkoholizmu, ale często stanowi użyteczne uzupełnienie innych form terapii gru- powej. Interesującą formę terapii grupowej stanowi psycho- drama, oparta na technice odgrywania ról. Jeden z klien- tów, przy wsparciu członków personelu leczącego lub in- nych klientów, odgrywa stwarzające problemy sytuacje z życia w scenerii przypominającej teatr. Technika ta daje jednostce możliwość wyrażenia lęków i wrogości i ponow- nego przeżycia traumatycznych doświadczeń w sytuacji, która przypomina realne życie, ale jest bezpieczniejsza. W efekcie osoba poddana terapii przeżywa emocjonalne oczyszczenie, zyskuje większe zrozumienie i doskonali umiejętności interpersonalne. Ta forma terapii, stworzona przez Moreno (1959), okazała się pomocna zarówno dla uczestników będących widzami, jak i dla tych, którzy wy- stępują na scenie (Sundberg, Tyler, 1962; Yablonsky, 1975). Terapia grupowa może być także prawie nieustruktu- ralizowana, jak na przykład w grupach zajęciowych, gdzie dzieciom z problemami emocjonalnymi umożliwia się odre- agowanie agresji w bezpiecznych i kontrolowanych wa- runkach. Bednar i Kaul (1994) po dokonaniu przeglądu współ- czesnych badań poświęconych terapii grupowej doszli do wniosku, że konieczne są dokładniejsze obserwacje proce- sów zachodzących w leczeniu grupowym, co z kolei może doprowadzić do sformułowania bardziej przekonujących hi- potez dotyczących tego, co konkretnie terapia grupowa ma do zaoferowania w dziedzinie leczenia zaburzeń psy- chicznych. 974 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE odrzucał tezę Freuda o prymacie irracjonal- nych instynktów, negował też rolę terapeuty jako interpretatora i osoby kierującej proce- sem terapeutycznym. Postrzegał psychotera- pię jako usuwanie przeszkód i ograniczeń, które często hamują ten proces. Jego zdaniem ograniczenia wyrastają z nierealistycznych wymagań, jakie ludzie sobie narzucają, za- kładając, że warunkiem zachowania poczucia własnej wartości jest unikanie przeżywania pewnych uczuć, na przykład wrogości. Za- przeczając tym uczuciom, stają się nieświa- domi swoich reakcji somatycznych. Skut- kiem utraty kontaktu z tym, czego naprawdę doświadczają, jest słabsze poczucie integra- cji wewnętrznej, zaburzone relacje z ludźmi i różne formy nieprzystosowania. Głównym celem terapii opartej na ideach Rogersa jest usunięcie tej niespójności - po- maganie klientom w akceptowaniu siebie i stawaniu się sobą. Aby to osiągnąć, terape- uta buduje klimat psychologiczny, w którym mogą oni czuć się bezwarunkowo akcepto- wani, rozumiani i doceniani jako ludzie. Te- rapeuta korzysta w tym celu z technik nie- dyrektywnych, takich jak empatyczne odz- wierciedlanie opisywanych przez klienta trudności życiowych. Jeżeli wszystko idzie dobrze, osoba poddana terapii może, niekie- dy po raz pierwszy w życiu, zbadać swoje prawdziwe uczucia i myśli, a także zaakcep- tować nienawiść, gniew i inne trudne emoc- je jako część siebie. W miarę jak obraz własnego ja staje się bardziej spójny z doświadczeniem, klient bardziej akceptuje siebie i staje się bardziej otwarty na nowe doświadczenia i nowe pun- kty widzenia; innymi słowy - staje się lepiej zintegrowanym człowiekiem. W przeciwieństwie do wielu innych form terapii, terapeuta skoncentrowany na kliencie nie udziela odpowiedzi, nie inter- pretuje tego, co osoba poddana terapii mó- wi, nie szuka nieuświadomionych konflik- tów, a nawet nie próbuje kierować jej uwagi na określone tematy. Natomiast słucha uważnie, akceptując to, o czym klient chce mówić, przerywa jedynie po to, by w innych słowach ująć to, co usłyszał. Takie podsu- mowania, pozbawione ocen i interpretacji ze strony terapeuty, pomagają klientowi zyskać większą świadomość uczuć i wyobrażeń, Alicja I1 , 1 ?? Terapeuta 1 ?j ! Alicja 'iii i Terapeuta ?: Alicja Terapeuta Alicja STUDIUM PRZYPADKU: PRZYKŁAD TERAPII SKONCENTROWANEJ NA KLIENCIE Zastanawiałam się nad sprawą standardów. Chyba nauczyłam się - to taki nawyk - zachowywać się tak, żeby ludzie czuli się przy mnie swobodnie albo żeby wszystko toczyło się gładko... Innymi słowy, to co pani robiła, zawsze miało doprowadzić do tego, żeby sprawy toczyły się gład- ko i żeby inni ludzie czuli się lepiej. Tak. Myślę, że tak właśnie było. Powód, dla którego tak robiłam? Nie byłam taką małą samarytan- ką, która stara się uszczęśliwiać ludzi, ale prawdopodobnie to była rola, którą najłatwiej przycho- dziło mi odgrywać. Często robiłam to w domu. Nie broniłam swoich przekonań, aż doszło do te- go, że nie wiem, czy mam jakiekolwiek przekonania, których mogłabym bronić. Ma pani poczucie, że od dawna gra rolę osoby usuwającej tarcia, różnice i tak dalej. Mhm. Zamiast mieć własne opinie lub reakcje. Czy tak? Dokładnie. Tak naprawdę nie byłam uczciwie sobą, nie wiedziałam, kim naprawdę jestem, i gra- łam jakąś fałszywą rolę. Jeżeli jakaś rola była nieobsadzona, a powinna być, zawsze starałam się w nią wejść (Rogers, 1951, s. 152-153). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 975 0 których mówi, spojrzeć na nie i uznać ich obecność. Prezentowany na poprzedniej stronie fragment drugiego spotkania terapeuty z młodą kobietą pokazuje zastosowanie tech- niki odzwierciedlania i klaryfikacji. W przeglądzie kierunków w psychotera- pii i poradnictwie (dziś już nieco zdezaktua- lizowanym) Carl Rogers określany był jako jeden z najbardziej znaczących psychotera- peutów (Smith, 1982), a oprócz tego wywarł on duży wpływ na praktykę kliniczną i był pionierem w dziedzinie badań empirycznych poświęconych psychoterapii. Wprowadził zasadę zapisywania przebiegu sesji, dzięki czemu można było potem obiektywnie ana- lizować to, co zostało powiedziane, relację klient - terapeuta oraz procesy zachodzące w trakcie sesji. Umożliwiło to także porów- nywanie zachowań i postaw klienta w róż- nych fazach terapii. Porównania te ujawniły typową sekwencję: na pierwszych sesjach dominowały uczucia negatywne i zniechę- cenie. Potem, po jakimś czasie, zaczynały pojawiać się pierwsze deklaracje nadziei 1 większej samoakceptacji. W końcu poja- wiały się uczucia pozytywne, chęć szukania kontaktu z innymi, większe zaufanie do sie- bie i zainteresowanie przyszłością. Ta ty- powa sekwencja stanowiła potwierdzenie hipotezy Rogersa, że jednostka, o ile tyl- ko uzyska taką możliwość, jest zdolna do samodzielnego osiągania zdrowia psychi- cznego. Obecnie w Ameryce Północnej rzadko praktykuje się terapię skoncentrowaną na kliencie w czystym, pierwotnym wydaniu; podejście to nadal jest dosyć popularne w Europie (Greenberg, Elliott, Lietaer, 1994). W okresie największego rozkwitu (mniej więcej od lat czterdziestych do sie- demdziesiątych XX wieku) przygotowało ono grunt dla innych terapii humanistycz- nych, które skupiały uwagę na bieżących, uświadomionych problemach klienta i zakła- dały, że to on odgrywa najważniejszą rolę w procesie leczenia, zaś terapeuta służy głównie jako pomocnik. Późniejsze terapie humanistyczne przyjmują stworzone przez Rogersa pojęcie aktywnego Ja (self), zdolne- go do dokonywania wartościowych wybo- rów; podkreślają także znaczenie empatii, ciepła i bezwarunkowego pozytywnego na- stawienia terapeuty do osoby, którą się zaj- muje. Różnią się od terapii skoncentrowanej na kliencie tym, że stosują różne metody, dzięki którym terapeuta, wykraczając poza odzwierciedlanie i klaryfikowanie, może przyspieszyć i ukierunkować proces poszu- kiwania przez klienta pełni. Terapeuta może wprost konfrontować nienaturalny styl bycia klienta. Nadal jednak najistotniejszymi ele- mentami terapii są dążenia klienta i jego wgląd. TERAPIA EGZYSTENCJALNA W terapii egzystencjalnej, podobnie jak w terapii skoncentrowanej na kliencie, pod- kreśla się znaczenie ludzkiej sytuacji tak, jak jest ona postrzegana przez jednostkę. Uwaga skupia się więc raczej na fenomenologicz- nym doświadczeniu jednostki niż na obiek- tywnej rzeczywistości, przez co podejście to stanowi zwiastun tak zwanego postmoder- nizmu. Egzystencjaliści są głęboko zaniepo- kojeni kondycją ludzką, kryzysem wiary, alienacją i depersonalizacją jednostki we współczesnym społeczeństwie oraz brakiem sensu życia. Uważają jednak, że ludzie są w dużym stopniu wolni i dlatego mogą coś zrobić ze swoją sytuacją i wziąć odpowie- dzialność za podejmowane działania. Do- stępna jedynie człowiekowi świadomość własnej śmiertelności i zdolność do zastana- wiania się nad swoim istnieniem oraz do kwestionowania go nakłada na niego odpo- wiedzialność za własną egzystencję - za de- 976 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE em cydowanie, jaką osobą chce być w ograni- czonym czasie jednego życia, za ustalanie własnego systemu wartości i za realizowanie swoich możliwości. Terapeuci egzystencjalni nie trzymają się żadnych sztywnych procedur, ale podkreśla- ją niepowtarzalność każdej jednostki i jej „sposobu bycia w świecie". Kładą nacisk na świadomość własnej egzystencji - konfron- tują jednostkę, zadając pytania o znaczenie i sens życia - oraz na świadomość terapeu- tycznego spotkania, złożoną relację pomię- dzy dwiema istotami ludzkimi komunikują- cymi się w ramach sytuacji terapeutycznej i próbującymi pozostać otwartymi i „auten- tycznymi". W przeciwieństwie do psycho- analizy i terapii behawioralnej, terapia egzy- stencjalna wymaga od terapeuty dzielenia się sobą- swoimi uczuciami, wartościami, swo- ją egzystencją. Zadanie terapeuty egzystencjalnego, oprócz bycia sobą, polega na skłanianiu klienta do tego, by reagował autentycznie na nieuniknioną intersubiektywność relacji z innymi ludźmi (Havens, 1974; May, 1969). Jeżeli osoba poddana terapii mówi: „Nienawidzę cię tak, jak nienawidziłem swojego ojca", terapeuta odpowiada: „Nie jestem twoim ojcem, jestem sobą i musisz reagować na mnie jak na doktora S., a nie jak na swojego ojca". Uwaga skupiona jest na tym, co dzieje się tu i teraz - na tym, co dana osoba decyduje się w danym momen- cie zrobić, a więc także, kim być. Koncen- tracja na tym, co dzieje się w danej chwili, stanowi podstawę terapii egzystencjalnej i umożliwia jednostce zyskanie większej jasności i wybieranie spośród rozmaitych stylów funkcjonowania. TERAPIA GESTALT Słowo gestalt w języku niemieckim ozna- cza „całość", a terapia Gestalt kładzie na- cisk na jedność umysłu i ciała - podkreśla konieczność integrowania myśli, uczuć i działań. Twórcą tej terapii jest Frederick (Fritz) Perls (1967, 1969). Jest to metoda polegająca na uczeniu ludzi z zaburzeniami rozpoznawania tych procesów zachodzą- cych w ciele oraz tych emocji, których wcześniej nie dopuszczali do świadomości. Podobnie jak w wypadku terapii zoriento- wanej na klienta i podejść egzystencjalnych, głównym celem terapii Gestalt jest zwię- kszenie samoświadomości i samoakceptacji klienta. Terapia Gestalt jest wprawdzie stosowa- na przede wszystkim w grupach terapeu- tycznych, terapeuta jednak koncentruje się na jednej osobie, z którą intensywnie pracu- je, pomagając jej w rozpoznaniu takich as- pektów Ja lub świata, które nie są świado- mie przyjmowane. Osoba ta ma na przykład odgrywać fantazje towarzyszące uczuciom lub konfliktom albo identyfikować się zjed- na stroną konfliktu, siedząc na jednym krze- śle, a następnie przesiadać się na drugie i przyjmować odmienny punkt widzenia. Te- rapeuta lub inni członkowie grupy często zadają pytania w rodzaju: „Jakich doznań cielesnych jesteś świadom w tej chwili?" lub „Co czuje twoje ciało, kiedy o tym my- ślisz?". W podejściu opracowanym przez Perlsa duży nacisk kładzie się także na sny, ale w inny sposób niż w klasycznej psycho- analizie. Zgodnie z teorią terapii Gestalt, wszystkie elementy snu, łącznie z pozornie nielogicznymi przedmiotami, traktowane są jako reprezentacje nieświadomych as- pektów Ja śniącego. Terapeuta zachęca klienta do zawieszenia konwencjonalnego stylu myślenia, do „bycia" poszczególnymi przedmiotami ze snu i do relacjonowania tego, czego doświadcza on w trakcie ekspe- rymentu. Perls poprosił na przykład pew- ną kobietę w średnim wieku, która śniła o jeziorze, by „była" tym jeziorem. Oto re- zultat: I PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 977 STUDIUM PRZYPADKU: FRAGMENT SESJI GESTALTOWSKIEJ Jestem jeziorem... Wysycham i znikam, wsiąkam w ziemię... [ze zdziwieniem] umieram... Ale kiedy wsiąkam w ziemię, staję się jej częścią - może więc nawadniam okolicę, tak więc... nawet w je- ziorze, nawet w mojej niecce mogą rosnąć kwiaty [westchnienie]... Nowe życie może wyrastać... ze mnie [ptacz]... [ze smutkiem, ale z przekonaniem] Potrafię malować - potrafię tworzyć - potrafię tworzyć piękno. Nie mogę już rodzić dzieci... ale ja... jestem... ja... chciałabym powiedzieć, że jestem pokarmem... ja... jak woda... nawadniam ziemię i daję wodę temu, co rodzi życie - one po- trzebują i ziemi, i wody, i... i powietrza, i słońca, ale tak jak woda z jeziora, mogę uczestniczyć w czymś i dawać - pokarm (Perls, 1969, s. 81-82). W trakcie sesji terapii Gestalt praca koncen- truje się na bardziej widocznych aspektach zachowań jednostki. Takie sesje nazywane są często gestaltowskim treningiem świadomo- s'ci, ponieważ korzyści terapeutyczne są wy- nikiem procesu narastania świadomości własnego Ja i otoczenia. Technika przepraco- wywania nierozwiązanych konfliktów nosi nazwę zajmowania się niedokończonymi sprawami. Teoria terapii Gestalt głosi, że wszyscy mamy za sobą niezakończone lub nierozwiązane urazy i konflikty. Wnosimy ciężki bagaż tych niedokończonych sytuacji w kolejne związki i rozgrywamy je na nowo w relacjach z innymi ludźmi. Jeżeli udaje nam się zamknąć te niedokończone sprawy z przeszłości, wówczas stajemy się mniej na- pięci i możemy bardziej realistycznie po- strzegać siebie i świat. Klienci korzystający z terapii Gestalt wy- rażają siebie na forum grupowym, identy- fikując się niekiedy z różnymi aspektami przedstawianych sytuacji, i pozbawiani są możliwości korzystania ze swoich nawyko- wych technik unikania samoświadomości, w wyniku czego muszą skonfrontować się ze swoimi uczuciami i konfliktami. Według Perlsa: „W bezpiecznym środowisku sytua- cji terapeutycznej neurotyk odkrywa, że świat nie rozpadnie się na kawałki, jeżeli wy- razi gniew, potrzeby seksualne, radość lub smutek" (1967, s. 331). OCENA TERAPII HUMANISTYCZNYCH Terapie humanistyczne krytykowane były za brak uporządkowanych modelów ludz- kiego zachowania i konkretnych zaburzeń, brak jasno określonych procedur i niejas- ność w opisie tego, co się dzieje między klientem a terapeutą. Jednak zwolennicy te- go podejścia te właśnie cechy uważają za źródło siły i witalności. Usystematyzowane teorie redukują jednostkę do abstrakcyjnych pojęć, przez co pomniejszają jej wartość i odbierają niepowtarzalność. Ludzie są bar- dzo różni, nic więc dziwnego, że konieczne jest stosowanie rozmaitych technik. Dotych- czas przeprowadzono niewiele współczes- nych kontrolowanych badań efektów terapii humanistycznych. Gdy porówna sieje z wy- nikami badań nad skutecznością terapii be- hawioralnych i poznawczo-behawioralnych, wypadają niekorzystnie (Greenberg, El- liott, Lietaer, 1994). Wyniki wcześniejszych badań nad skutecznością terapii skoncentro- wanej na kliencie, obejmujące głównie przy- padki mniej poważnych zaburzeń, były za- chęcające (Rogers, Dymond, 1954), jednak wyniki późniejszych badań nad zastoso- waniem tej terapii w pracy ze schizofreni- kami okazały się rozczarowujące (Rogers i in., 1967). Wyniki wczesnych badań nad skutecznością terapii Gestalt są pozytyw- ne, choć niespektakularne (Smith i in., 1980). #1 978 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE Z drugiej strony, wiele pojęć wprowadzo- nych przez podejs'cie humanistyczne - nie- powtarzalność jednostki, znaczenie auten- tyczności terapeuty, satysfakcja towarzy- sząca rozwijaniu i wykorzystywaniu swoich możliwości, znaczenie poszukiwania sensu i poczucia spełnienia oraz zdolność czło- wieka do dokonywania wyborów i kiero- wania własnym życiem - wywarły duży wpływ na współczesne rozumienie zarówno natury ludzkiej, jak i istoty skutecznej psy- choterapii. TERAPIA RELACJI INTERPERSONALNYCH Wiele problemów, z którymi ludzie zgłaszają się do terapeutów, doty- czy relacji z innymi ludźmi. Klienci skarżą się nie tyle na poczucie braku zado- wolenia z siebie lub z własnych zachowań, ile na trudności w budowaniu satysfakcjonu- jących związków z innymi. Typowym przy- kładem są problemy małżeńskie. Nieprzysto- sowane zachowania dotyczą w tych wypad- kach osób będących w związku, czyli - uży- wając współczesnego określenia - mają cha- rakter systemowy (Gurman, Kniskern, Pin- sof, 1986). Podejście systemowo-rodzinne zakłada więc, że sposób, w jaki dana osoba zachowuje się w rodzinie, w dużym stopniu zależy od zachowań i wzorców komunika- cyjnych innych członków rodziny; stanowi więc niejako produkt systemu i to właśnie system można próbować zrozumieć i zmie- niać. Problemy wynikające z funkcjonowa- nia systemu wymagają zastosowania technik terapeutycznych koncentrujących się co naj- mniej w takim samym stopniu (jeśli w nie większym) na relacjach, jak i na jednostkach. Jak pamiętamy z rozdziału 11., wiele problemów, które wydają się zaburzeniami seksualnymi jednostki, ma tak naprawdę charakter systemowy. Omówimy rozwija- jące się dziedziny terapii małżeństw i tera- pii rodzin, będące przykładami interwencji obejmujących grupy klientów. Mówiąc ogól- nie, terapie te mają na celu zmianę reakcji najbliższego otoczenia na zachowania posz- czególnych osób. Ważne jest to, że terapia małżeństw i rodzin mogą być i bywają sto- sowane zgodnie z podejściami omówionymi w rozdziale 3. (Alexander, Holtzworth-Mun- roe, Jameson, 1994). Behawioralna tera- pia małżeństw, często korzystająca z zawie- rania kontraktów, stanowi jedną z wielu form pracy. PORADNICTWO MAŁŻEŃSKIE Rosnąca liczba par szukających pomocy z powodu problemów w związku - co bez wątpienia jest też wynikiem konfliktów wy- nikających ze zmieniających się wzorców ról męskich i kobiecych - przyczyniła się do rozwoju terapii małżeństw. Zazwyczaj pra- cuje się razem z obojgiem małżonków, a te- rapia koncentruje się na wyjaśnianiu i popra- wianiu interakcji i relacji między nimi. Na początku terapii każdy z partnerów skrycie wierzy, że to druga osoba będzie musiała się zmienić (Cordova, Jacobson, 1993), ale nie- mal zawsze okazuje się, że oboje muszą zmienić swój sposób reagowania. Dlatego też spotkania z obiema osobami są bardziej skuteczne niż praca tylko z jedną z nich (Gurman, Kniskern, 1978). Poradnictwo małżeńskie, czy też terapia małżeństw, korzysta z wielu pojęć i procedur. Większość terapeutów podkreśla znaczenie zaspokajania wzajemnych potrzeb, pełnienia ról społecznych, wzorców komunikacji i in- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 979 nych czynników interpersonalnych. Nic więc dziwnego, że szczęśliwe pary małżeńskie różnią się od nieszczęśliwych tym, że po- zostają bliskimi przyjaciółmi, zachowują otwarte kanały komunikacyjne, dużo ze so- bą rozmawiają, w większym stopniu korzy- stają z komunikacji niewerbalnej i okazują więcej wrażliwości na uczucia i potrzeby drugiej osoby. Margolin i Wampold (1981), porównując skonfliktowane i zgodne pary małżeńskie, stwierdzili, że w małżeństwach zgodnych występuje znacznie więcej zacho- wań nastawionych na rozwiązywanie prob- lemów niż w parach skonfliktowanych. Inne badania potwierdzają tę obserwację. Znale- zienie drogi wyjścia z niezwykle częstego scenariusza, na który składają się komunika- ty: „On ze mną nie rozmawia, tylko się wy- cofuje" i „Ona robi awantury i narzeka, więc po co rozmawiać?", na pewno wymaga umiejętności rozwiązywania problemów, a także dużej dojrzałości i cierpliwości w sto- sowaniu tych umiejętności. Błędne oczekiwania związane z rolami często wpływają destrukcyjnie na pożycie małżeńskie. Paul (1971) opisuje przypadek pary, która zgłosiła się na terapię małżeńską. Trzydziestodziewięcioletni mąż zamierzał rozwieść się z obecną żoną, by poślubić znacznie młodszą kobietę. W trakcie terapii rozpłakał się z żalu, gdy zaczął opowiadać 0 śmierci cioci Anny, która go zawsze akcep- towała i tworzyła atmosferę spokoju i za- dowolenia. Analizując to wydarzenie, uświa- domił sobie, że nowa narzeczona była ucie- leśnieniem trwającego całe życie poszukiwa- nia nowej cioci Anny. Pozwoliło mu to pogodzić się z żoną, a jej z kolei umożliwiło lepsze zrozumienie jego potrzeb, uczuć 1 oczekiwań, a co za tym idzie - zmianę za- chowań. Oczywiście, nie wszyscy partnerzy są aż tak gotowi do zmian. Jedna z trudności terapii małżeństw wy- nika z silnego emocjonalnego zaangażowa- nia partnerów, które utrudnia im postrzega- nie i akceptowanie rzeczywistych zjawisk w ich relacjach. Często żony bardzo wyraź- nie widzą, co jest „nie tak" z ich mężami, ale nie potrafią dostrzec, że ich własne postawy i zachowania przyczyniają się do impasu w małżeństwie. Z kolei mężowie dostrzega- ją zazwyczaj i analizują wady żon, ale nie swoje własne. Do korygowania tych znieksz- tałceń powszechnie wykorzystuje się zapisy wideo, rejestrujące ważne momenty emocjo- nalnej wymiany między partnerami. Gdy już opadną emocje, małżonkowie oglądają taś- my, stając się dzięki temu bardziej świadomi prawdziwej natury zachodzących między ni- mi interakcji. Mąż może po raz pierwszy zdać sobie sprawę z tego, że próbuje zdomi- nować żonę, nie słucha jej i nie uwzględnia jej potrzeb i oczekiwań, zaś żona może sobie uświadomić, że stale podważa poczucie war- tości męża i jego samoocenę. Oto stwierdze- nie młodej żony po obejrzeniu zapisu wideo pierwszej sesji terapii małżeńskiej. STUDIUM PRZYPADKU: PIERWSZA SESJA MAŁŻEŃSKA Patrz! Widać to jasno i wyraźnie! Jak zwykle, nie pozwalasz mi wyrazić moich uczuć i opinii, prze- rywasz mi i mówisz swoje. Zawsze mi mówisz, co ja myślę, nie pytając mnie wcześniej o to. Widzę też, co ja wtedy robię - milknę i wycofuję się. Wy- daje mi się, że nie warto nic mówić. Małżonkowie, dzięki temu, że zyskali wgląd w podstawowy wzorzec ich interakcji, mogli w ciągu kilku miesięcy wypracować bardziej satysfakcjonujące ich relacje. Inne, względnie nowe i nowatorskie po- dejście do terapii małżeństw polega na ucze- niu małżonków Rogeriańskich niedyrek- tywnych technik słuchania siebie nawza- jem i pomagania sobie w klaryfikowaniu i werbalizowaniu uczuć i reakcji. Wzajem- na gotowość słuchania i zrozumienia tego, 980 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE co przeżywa druga osoba - oraz akceptacja wszystkiego, co wynika z tego procesu - by- wają pomocne dla obu stron i umożliwia- ją budowanie bardziej otwartej i uczciwej relacji. Terapia behawioralna jest niekiedy wy- korzystywana do wprowadzania pożądanych zmian w stosunkach między małżonkami. Partnerzy uczą się na przykład wzmacniania pożądanych zachowań oraz wycofywania wzmocnień w przypadku zachowań niepożą- danych. Gdy porównywano terapię behawio- ralna i nastawioną na osiągnięcie wglądu terapię psychodynamiczną, żadne z tych po- dejść nie okazało się lepsze od drugiego, ale oba dawały znacznie lepsze rezultaty, niż od- notowane podczas obserwacji grupy kontrol- nej, którą stanowiły pary na liście oczekują- cych na terapię (Snyder, Wills, 1989). Na ile terapie małżeństw są skuteczne w rozwiązywaniu kryzysów w związkach i poprawianiu jakości związku lub pogłębia- niu bliskości? Jedno z badań obejmowało śledzenie przez pięć lat losów 320 par, które korzystały z terapii, i porównywaniu wskaź- nika rozwodów w tej grupie z ogólnym wskaźnikiem w danej populacji (Cookerly, 1980). W sytuacjach, gdy oboje partnerzy korzystali z terapii wspólnie, 56,4% mał- żeństw przetrwało pięć lat; gdy korzystano z terapii indywidualnej, wskaźnik ten wyno- sił 29%. Niezależnie od formy terapii, roz- wodów było mniej niż w całej populacji. Te pozytywne wyniki potwierdza także nowszy przegląd licznych badań nad skutecznością terapii (Christensen, Heavey, 1999). Poza tym terapia małżeństw z powodzeniem sto- sowana jest jako forma dodatkowa przy le- czeniu zaburzeń indywidualnych, takich jak depresja, fobie, nadużywanie alkoholu czy zaburzenia seksualne (Alexander i in., 1994; Jacobson, Holtzworth-Munroe, Schmaling, 1989; Roth, Fonagy, 1996; Shadish i in., 1993). Behawioralna terapia małżeństw oka- zała się szczególnie cennym podejściem uzu- pełniającym w leczeniu pacjentów cierpią- cych na tak zwaną wielką depresję i do- świadczających jednocześnie problemów małżeńskich (Craighead, Craighead, Ilardi, 1989), którzy stanowią dosyć dużą podgru- pę. Mimo iż obraz jest zasadniczo pozytyw- ny, z najnowszego ogólnego przeglądu prac z dziedziny terapii małżeństw wynika, że znajduje się ona obecnie w fazie zastoju, zwłaszcza w zakresie opracowań teorety- cznych. Oczywiście, wpływ czynnika motywacji na wyniki terapii małżeństw sprawia, że trudno jednoznacznie oceniać skuteczność tej formy leczenia. Osoby mające motywację do utrzymania związku, poważniej traktują terapię małżeńską niż osoby mniej zmotywo- wane. Taka motywacja może - niezależnie od terapii - wpływać na trwałość małżeń- stwa lub tolerowanie zaburzeń partnera. Z drugiej strony, jak się przekonaliśmy, sil- na motywacja stanowi podstawę sukcesu w przypadku każdej terapii psychologicznej. Wyniki badań nad skutecznością terapii mał- żeńskiej wydają się więc wiarygodne, nawet po uwzględnieniu pewnego braku jasności co do roli zmiennych motywacyjnych. SYSTEMOWA TERAPIA RODZIN Terapia rodzin ma z pewnością wiele wspól- nego z terapią par i terapią małżeńską, ale wyrasta z innych korzeni. Terapia małżeństw pojawiła się jako odpowiedź na rosnącą liczbę klientów zgłaszających się po pomoc z powodu kłopotów w relacjach małżeń- skich, zaś terapia rodzin zaczęła rozwi- jać się, gdy zauważono, że wielu ludzi, któ- rych funkcjonowanie poprawiało się w wy- niku terapii indywidualnej, przeprowadza- nej często w środowisku szpitalnym, przeży- wa regres po powrocie do domu. Wkrótce stało się jasne, że liczni spośród nich pocho- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 981 Leczenie całej rodziny jest pożądane wtedy, gdy dynamika rodziny pod- trzymuje zaburzone wzorce zachowań jednostek. dzili z rodzin zaburzonych, wymagających zmiany, je- śli korzyści terapeutyczne miały być utrzymane. Przyjmując perspekty- wę rodzinno-systemową, zakładamy, że problem lub choroba „zidentyfikowa- nego klienta", to jest tego, który był poddany terapii, a został na nią skierowany przez rodzinę, to przejaw zaburzenia całego systemu rodzin- nego. Dokładna obserwacja rodziny zabu- rzonego dziecka pokazuje, że jedynie odz- wierciedla ono patologię rodziny. Większość terapeutów rodzinnych uważa więc, że to ro- dzina - a nie wyłącznie wydelegowana „oso- ba" - musi poddać się terapii, jeżeli chcemy osiągnąć trwałe zmiany. Wniosek ten znajdu- je potwierdzenie w próbach zrozumienia, dlaczego dochodzi do regresji po uzyskaniu poprawy w wypadku poważnych zaburzeń, takich jak zaburzenia nastroju i schizofrenii (patrz rozdział 6. i 12.). Jednym z ważnych podejść do terapii ro- dzin jest terapia całej rodziny, opracowana przez Virginię Satir (2000). Niestety, wyniki badań potwierdzających skuteczność tego podejścia nie odpowiadają popularności tej szkoły. Satir zajmuje się głównie usprawnia- niem zaburzonej komunikacji, poprawą inte- rakcji i relacji między członkami rodziny i zmianą systemu rodzinnego tak, aby lepiej zaspokajał on potrzeby każdego z jego członków. Inne interesujące podejście do rozwiązy- wania problemów rodzinnych nosi nazwę strukturalnej terapii rodzin (Minuchin, 1974). Ta koncepcja, wyrastająca z teorii sy- stemów, zakłada, że jeżeli uda się zmienić kontekst rodzinny, poszczególni członkowie będą się w rodzinie inaczej czuli i inaczej za- chowywali. Ważnym celem strukturalnej terapii ro- dzin jest więc dążenie do osiągnięcia takiej zmiany w strukturze rodziny, by jej człon- kowie mogli okazywać sobie więcej wspar- cia i zachowywali się w mniej zaburzony sposób. Strukturalna terapia rodzin koncentruje się na bieżących interakcjach i wymaga aktywnego, choć niedyrektywnego udzia- łu terapeuty. Na początku terapeuta zbiera informacje o rodzinie - tworzy strukturalną mapę typowych wzorców interakcji - zacho- wując się tak, jakby był członkiem rodzi- ny, i uczestnicząc w rodzinnych interak- cjach. W ten sposób orientuje się, czy grani- ce systemu są sztywne czy elastyczne, kto ma najwięcej władzy, kogo rodzina oskarża, gdy sprawy nie układają się pomyślnie, i tak dalej. Dzięki tej wiedzy terapeuta może próbo- wać zmieniać interakcje między członkami rodziny, które często przybierają postać splą- tania (nadmiernego zaangażowania), nado- piekuńczos'ci, sztywności lub braku umiejęt- ności rozwiązywania konfliktów. „Zidentyfi- I 982 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE kowany klient" odgrywa ważną rolę, poma- gając rodzinie unikać konfliktów. Aponte i Hoffman (1973) opisali przykład skutecz- nego zastosowania strukturalnej terapii ro- dzin w leczeniu czternastoletniej dziewczyn- ki chorej na anoreksję: STUDIUM PRZYPADKU: TERAPIA RODZINY DZIEWCZYNKI CHOREJ NA ANOREKSJĘ Terapeuci, analizując komunikację w rodzinie, za- uważyli, że jej członkowie walczyli o uwagę ojca i że dziewczynka, Laura, wygrywała tę rywaliza- cję (w niejawny sposób) i przyciągała uwagę za- troskanego ojca, odmawiając jedzenia. Terapeu- ci dążyli do ujawnienia tej ukrytej dynamiki, aby członkowie rodziny nauczyli się w sposób bardziej bezpośredni wyrażać swoje potrzeby - aby mówi- li o nich, zamiast komunikować je poprzez zacho- wania, takie jak głodzenie się. Laura nauczyła się wyrażać słowami potrzebę troski i zrezygnowała z nieakceptowanej i niebezpiecznej metody gło- dzenia się. Jak wspomnieliśmy w rozdziale 8., struktu- ralna terapia rodzin okazała się dosyć sku- teczna w leczeniu anoreksji (Dare, Eisler, 1997). Przyniosła także sukcesy w leczeniu bulimii (Schwartz, Barrett, Saba, 1983), za- burzeń psychosomatycznych u dzieci (Minu- chin i in., 1975) oraz uzależnienia od narko- tyków (Stanton, Todd, 1976). Podobnie jak w wypadku problemów małżeńskich, terapie behawioralne okazały się skuteczne w zmienianiu rozmaitych nie- przystosowanych relacji rodzinnych, towa- rzyszących różnym problemom klinicznym „zidentyfikowanych klientów" (Nathan, Gorman, 1998; Roth, Fonagy, 1996). Głów- ne zadanie terapeuty behawiorysty polega na minimalizowaniu negatywnego wpływu rodziny na „zidentyfikowanego klienta" oraz wpływu tego klienta na innych człon- ków rodziny. „Terapeuta osiąga ten cel, ak- tywnie zmieniając relacje (poprzez instruk- cje, odgrywanie ról) pomiędzy członkami rodziny, dzięki czemu stają się one wspiera- jące i angażujące obie strony" (Huff, 1969, s.26). Gurman i Kniskern (1978), omawiając różne podejścia do terapii rodzin, dochodzą do wniosku, że skuteczność strukturalnej te- rapii rodzin jest większa niż innych form, opartych na doświadczeniu i zorientowa- nych psychodynamicznie. Dokonując po- dobnej analizy osiem lat później (Gurman i in., 1986), najbardziej pozytywnie ocenili interwencje behawioralne - jest to jeden z dowodów ogromnego postępu, jaki doko- nał się w ramach podejść behawioralnych, które obecnie obejmują także podejście poz- nawczo behawioralne. Jeszcze nowszy ilo- ściowy przegląd wyników badań, autorstwa Shadisha i współpracowników (1993), po- twierdza wysoką skuteczność procedur be- hawioralnych w pracy terapeutycznej z ro- dzinami. EKLEKTYZMI ŁĄCZENIE ROŻNYCH FORM PSYCHOTERAPII Rozmaite „szkoły" psychoterapii, opisy- wane w tym i w innych rozdziałach książki, były dawniej traktowane jako wykluczające się nawzajem. Na przykład wcześni behawioryści bezwzględnie kryty- kowali psychoanalizę jako metodę niesku- teczną i mistyczną. Analitycy wysuwali rów- nie zdecydowane kontrargumenty, twierdząc PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 983 zazwyczaj, że terapie behawioralne są po- wierzchowne i leczą jedynie objawy, pod- czas gdy leczenie psychoanalityczne nas- tawione jest na osiągnięcie głębszych i trwal- szych zmian. Zarówno behawiorys'ci, jak i psychoanalitycy lekceważyli podejścia hu- manistyczno-egzystencjalne, zarzucając im „czułostkowość" i czynienie z procesu tera- pii osobistego związku. Wcześni behawiory- ści podejrzliwie, a czasami wręcz wrogo od- nosili się do „rewolucji poznawczej", wdzie- rającej się na teren, który uważali za własny. Dziś to się zmienia. Powszechnie stosuje się podejście poznawczo-behawioralne - zesta- wienie nie do pomyślenia na początku lat sześćdziesiątych XX wieku. Ewolucja ta stanowi fragment szerszego ruchu, zmierzającego do otwierania granic i łączenia przez terapeutów różnych spo- sobów rozumienia problemów klinicznych. Proces ten nazywany bywa czasami tera- pią wielomodalną (Lazarus, 1981; 1985; 1997b). Obecnie większość terapeutów pytanych o wyznawaną orientację określa ją mianem „eklektycznej", co oznacza, że starają się ko- rzystać z pojęć i technik różnych szkół, w za- leżności od tego, co wydaje się najlepsze w konkretnym przypadku. Ta otwartość obejmuje także próby łączenia terapii in- dywidualnej i rodzin (Feldman, 1992; Wach- tel, 1994) oraz podejść biologicznych i psy- chospołecznych (Feldman, Feldman, 1997; Kłerman i in., 1994; Pinsof, 1995; patrz tak- że rozdział 16.). Integracja różnych form psychoterapii stała się tematem licznych książek i artykułów (Gold, Striker, 1993; Goldfried, Greenberg, Marmar, 1990; Nor- cross, Goldfried, 1992; Wachtel, 1997). Wy- daje się, że nadszedł czas, w którym ten spo- sób myślenia może się rozwijać. Ponieważ nie istnieje terapia skuteczna w pracy ze wszystkimi klientami, rozsądne wydaje się podejmowanie prób wykorzysty- wania najlepszych elementów różnych po- dejść i łączenia ich. Można to robić na wie- le sposobów. Jedna z możliwości polega na wybraniu elementów wspólnych dla wszyst- kich lub dla większości terapii, takich jak empatyczne słuchanie lub nieoceniąjąca ak- ceptacja, a następnie podejmowanie prób zrozumienia, w jaki sposób te czynniki przy- czyniają się do osiągania efektów terapeu- tycznych. Idea ta nie okazała się jednak WOJEWÓDZKI OŚRODEK TERAPII UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU IWSPÓŁUZALEŻNIEMA WGDAŃSKU Psychologiczne metody leczenia stały się w XX wieku zjawiskiem powszechnym. 80-142 Gdańsk, ul. Zakopiańska 37 tel.(058)3015132 984 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE ? szczególnie twórcza i zwolennicy integracji szukają bardziej dalekosiężnych celów. Inna strategia integracyjna polega na za- pożyczaniu różnych technik terapeutycznych i tworzeniu najskuteczniejszych kombinacji. Terapeuci psychodynamiczni mogą na przy- kład wykorzystywać gestaltowską techni- kę dwóch krzeseł do badania wzajemnych re- lacji dwóch stron nieświadomego konflik- tu wewnątrzpsychicznego. Prawdopodobnie większos'ć terapeutów, niezależnie od orien- tacji, s'wiadomie lub nies'wiadomie używa wzmocnień warunkowych (aktywność i uwa- ga lub odpowiednio milczenie i brak uwagi), aby skłaniać klientów do zajmowania się szczególnie ważnymi obszarami. Różnie można rozumieć „integrację" te- rapii. Czym innym jest bowiem postulowanie swobodnego wykorzystywania taktyk i stra- tegii pochodzących z rozmaitych podejść te- rapeutycznych - sięganie po wszystko, co „działa", nazywane czasami eklektyzmem technicznym - a czym innym jest znacznie ambitniejsza próba integrowania założeń teo- retycznych. Założenia te są jednak specyficz- ne dla poszczególnych podejść i nie wiado- mo, jak je łączyć. Paul Wachtel (1977, 1987, 1993, 1997) to jeden z teoretyków bie- gle posługujący się kilkoma spośród tych „języków" - psychodynamicznym, beha- wioralnym, poznawczym, interpersonalnym i „językiem" systemów rodzinnych. Bez tru- du porusza się w obszarze tych rozmaitych tradycji i wyciąga ciekawe wnioski. Niewie- lu jest jednak teoretyków obdarzonych takim talentem i elastycznością. Nie wszyscy też profesjonaliści z dzie- dziny zdrowia psychicznego zgadzają się, że warto dążyć do integracji teoretycznej - na- wet przy założeniu, że można osiągnąć umiarkowany sukces - a niektórzy wręcz odrzucają taką możliwość. Przy wszystkich ograniczeniach poszczególnych podejść i braku jednej, uniwersalnej teorii, główne szkoły psychoterapii zapewniają osobom uczącym się wewnętrznie spójną bazę teore- tyczną, pozwalającą na określenie, co stano- wi problem oraz co należy zrobić, aby ten problem rozwiązać. Istnieje też „droga środka". Polega ona na tym, że terapeuci mogą zachować luźny związek z orientacją teoretyczną, która naj- bardziej im odpowiada, ale pozostać otwarci i - jeżeli wydaje się to uzasadnione - wyko- rzystywać techniki opracowane w ramach in- nych podejść, o ile dają one szansę na osią- gnięcie celów, zakładanych w przyjętym przez nich podejściu (na przykład: odsła- nianie nieświadomości, zmiana niefunkcjo- nalnych procesów poznawczych, znoszenie ograniczeń procesu świadomego). Jeżeli z prób podejmowanych przez psy- choterapeutycznych zwolenników integracji wyłoni się jedna, ogólna teoria psychoterapii, towarzyszyć temu będzie dramatyczna zmia- na w sposobie rozumienia zaburzeń psy- chicznych. Na razie ciągle jeszcze zbyt mało wiemy o wewnętrznych mechanizmach zarówno za- burzeń, jak i metod leczenia i dlatego mogą rozwijać się równolegle tak bardzo odmien- ne koncepcje. JAK ZMIERZYĆ SUKCES PSYCHOTERAPII? Ocena wyników terapii psychologicznej jest trudna z kilku powodów. W naj- lepszym wypadku proces ewaluacji jest niedokładny, oparty na niedoskonałych pomiarach i danych. Oceniając pożytki wy- niesione przez klienta z terapii, zazwyczaj korzysta się z następujących źródeł infor- macji: (1) zdanie terapeuty na temat zmian, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 985 jakie zaszły, (2) opinia klienta o zmianach, (3) opinie przyjaciół i członków rodziny klienta, (4) porównanie wyników badań do- konywanych przed i po terapii za pomocą te- stów osobowości lub innych testów mierzą- cych ważne aspekty funkcjonowania psy- chologicznego oraz (5) pomiar zmian w za- kresie wybranych zachowań. Niestety, wszystkie te źródła informacji mają swoje ograniczenia. Terapeuta nie mo- że obiektywnie ocenić postępów dokona- nych przez klienta, gdyż ma naturalną skłon- ność do postrzegania siebie jako osoby kompetentnej i odnoszącej sukcesy. Poza tym zazwyczaj widzi on jedynie zachowania klienta na sesji i na ich podstawie wyciąga wnioski dotyczące dokonanych zmian. Tera- peuci mogą także poprawiać statystykę wy- leczeń w ten sposób, że świadomie lub nie zachęcają trudnych pacjentów do rezygno- wania z terapii. Kłopoty z rozumieniem wczesnych rezygnacji z terapii komplikują wiele analiz wyników terapii. Czy należy traktować te przypadki jako sukces, czy jako porażkę terapeutyczną, skoro klienci ci tak naprawdę nie skorzystali wcale lub tylko w niewielkim stopniu z ocenianej formy te- rapii? Być może nie należałoby w ogóle uw- zględniać tych przypadków w ogólnej anali- zie, ale wtedy pojawia się kolejny problem: być może klienci, którzy nie zrezygnowali, nie są wystarczająco reprezentatywni - trud- no więc wyciągnąć jednoznaczny wniosek o skuteczności danej formy terapii w pracy z określoną grupą klientów. Także klient wydaje się niewiarygodnym źródłem informacji o korzyściach z terapii. Klienci, z różnych powodów, mogą nie tylko chcieć wierzyć, że ich stan się poprawia, ale też mogą twierdzić, że terapeuta im pomógł, aby w ten sposób go zadowolić. Poza tym, ponieważ terapia często wiąże się z duży- mi inwestycjami czasowymi, finansowy- mi, a niekiedy i emocjonalnymi, trudno się przyznać, że okazała się ona bezużyteczna. Rodzina i krewni mogą mieć większą skłon- ność do dostrzegania zmian, na jakie mieli nadzieje, niż tych, jakie rzeczywiście nastą- piły, przy czym ich oceny bywają bardziej re- alistyczne niż oceny dokonywane przez tera- peutów lub przez klientów. Czasami w badaniach nad wynikami psy- choterapii, aby ocenić postęp osiągnięty przez klienta, wykorzystuje się oceny kli- niczne, dokonywane przez zewnętrznych ob- serwatorów. Dane takie bywają bardziej obiektywne niż te uzyskane od osób zaanga- żowanych w proces terapii. Innym powszechnie stosowanym sposo- bem pomiaru zmian jest badanie rozmaity- mi testami psychologicznymi. Klient podda- wany takiej ocenie wypełnia zestaw testów przed rozpoczęciem i po zakończeniu terapii, zaś różnice w wynikach mają odzwierciedlać postęp, jego brak lub czasami pogorszenie stanu. Testy takie mogą wykazać zmiany, przy czym zmiany te mogą być niekiedy ar- tefaktami, jak w wypadku zjawiska znanego pod nazwą regresji do wartości średniej (Speer, 1992), gdy bardzo wysokie lub bar- dzo niskie wyniki przy powtórnym pomiarze zyskują wartości średnie, co daje fałszywe wrażenie, że udało się wykazać jakieś rze- czywiste zmiany. Poza tym dobór testów związany jest z teoretyczną orientacją tera- peuty lub badacza. Nie pozwalają więc one na wiarygodną ocenę zmian, jakie zaszły w wyniku terapii, ani tego jak klient będzie się zachowywał w realnym życiu. Bez oceny dokonanej po upływie pewnego czasu nie wiemy także, na ile zaistniałe zmiany są trwałe. OBIEKTYWIZACJA I ILOŚCIOWA OCENA ZMIAN Ogólne zwroty, takie jak „wyleczenie", „zna- cząca poprawa" lub „umiarkowana popra- wa", dawniej często używane w badaniach 1 986 nad wynikami terapii, można różnie interpre- tować. Obecnie istnieje wyraźna tendencja do stosowania bardziej precyzyjnych katego- rii pomiaru zmiany. Inwentarz Depresji Bec- ka (dokonywana przez pacjenta ocena nasile- nia depresji) oraz Skala Depresji Hamiltona (zestaw skal stosowanych w tym samym ce- lu przez klinicystów) są niemal standardowo używane do oceny głębokości depresji przed i po terapii. Stale monitorowane zmiany w nasileniu wybranych i szczególnie istot- nych zachowań, takich jak częstość mycia rąk przez klienta obsesyjnie bojącego się za- rażenia, wydają się najbezpieczniejszym sposobem pomiaru wyników terapii. Takie techniki, w tym samoobserwacja dokonywa- na przez klientów, są powszechnie i z do- brym skutkiem stosowane, zwłaszcza przez terapeutów behawioralnych i poznawczo-be- hawioralnych. Jednak nawet przy zastoso- waniu najlepszych narzędzi pomiarowych istnieje prawdopodobieństwo, że poprawa przypisywana zastosowaniu określonej for- my psychoterapii jest tak naprawdę wyni- kiem efektu placebo, następstwem innych wydarzeń w życiu klienta lub wręcz zmianą spontaniczną. Ma to związek z uwzględnia- niem w eksperymentach grup kontrolnych, o czym powiemy więcej w Problemach nie- rozwiązanych w końcowej częs'ci rozdziału. POPRAWA NIEZALEŻNA OD STOSOWANIA PSYCHOTERAPII? Warto w tym miejscu zastanowić się, co się dzieje z osobami zaburzonymi, które nie ko- rzystają z profesjonalnej pomocy. Ludzie na różne sposoby pomagają sobie nawzajem, nic więc dziwnego, że często znacząca po- prawa zachodzi bez stosowania profesjonal- nych interwencji terapeutycznych. Istotne wydaje się, że nie udowodniono jednoznacz- nie wyższości metod leczenia oferowanych przez profesjonalnych terapeutów nad tera- piami nieprofesjonalnymi (Christensen, Ja- cobson, 1994). Poza tym niektóre postacie psychopatologii, takie jak epizody maniakal- ne i depresyjne i niektóre przypadki schizof- renii, trwają dosyć krótko niezależnie od te- go, czy są leczone czy nie, a w wielu innych przypadkach u osób zaburzonych następuje poprawa z nieznanych przyczyn. Wydaje się oczywiste, że nawet jeżeli stan wielu emocjonalnie zaburzonych osób poprawia się z czasem bez korzystania z psychoterapii, to psychoterapia może tę poprawę przyspieszyć lub doprowadzić do pożądanych zmian w zachowaniu, które ina- czej by nie zaszły (Lambert, Bergin, 1994; Telch, 1981). Większość badaczy zgadza się obecnie, że psychoterapia jest bardziej skuteczna niż brak leczenia i rzeczywiście istnieje na to wiele przekonujących dowo- dów, cytowanych przez nas w tym rozdziale i w całej książce. Prawdopodobieństwo, że przeciętny klient zgłaszający się na lecze- nie psychologiczne odniesie z niego du- że korzyści jest wysokie (Lambert, Bergin, 1994). Poza tym poprawa ma związek z liczbą odbytych sesji terapeutycznych, przy czym największe korzyści osiąga się we wczesnym okresie (w ciągu pierwszych sześciu miesię- cy) trwania terapii (Howard i in., 1986). W przeprowadzonej na szeroką skalę przez Consumers Union ankiecie (Seligman, 1995, 1998) terapia długoterminowa była kojarzo- na przez klientów z większą poprawą. CZY TERAPIA MOŻE BYC SZKODLIWA? Skutki stosowania psychoterapii nie obejmu- ją jedynie wyników neutralnych (brak efek- tu) i pozytywnych, ale także negatywne lub PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 987 wręcz szkodliwe. Stan niektórych klientów pogarsza się w następstwie kontaktu z psy- choterapeutą (Lambert, Bergin, 1994; Mays, Franks, 1985; Strupp, Hadley, Gomes- -Schwartz, 1977). Skrajnym przypadkiem jest samobójstwo klienta, choć nie twierdzi- my, że zawsze możliwe jest uniknięcie takich sytuacji poprzez bardziej umiejętne stosowa- nie psychoterapii. Jednak niektóre relacje klient - terapeuta (około 10% [Lambert, Ber- gin, 1994]) prowadzą do tego, że osoba pod- dana terapii funkcjonuje gorzej, niż gdyby nigdy jej nie podjęła. Jedynie część porażek to oczywiste zer- wania sojuszu terapeutycznego - co Binder i Strupp (1997) nazywają procesem nega- tywnym - kiedy między klientem i terapeu- tą narasta wzajemna niechęć. W innych wy- padkach za porażkę odpowiedzialne są za- skakujące zestawienia wzajemnie na siebie wpływających czynników, przejawiające się w każdym przypadku inaczej (na przykład dobór osobowości terapeuty i klienta). Na- szym zdaniem - a istnieją na to pewne do- wody przedstawione przez Lamberta (1989) oraz Lamberta i Bergina (1994) - niektórzy terapeuci nie radzą sobie z określonymi ro- dzajami problemów prezentowanych przez klientów, czego przyczyną są prawdopo- dobnie ich ograniczenia osobowościowe. W świetle tych faktów uważamy, że wszy- scy terapeuci muszą monitorować przebieg pracy z różnymi klientami, odkrywać swoje ograniczenia i odsyłać do innych terapeutów te osoby, z którymi nie potrafią pracować. Specjalnym przypadkiem szkodliwości terapii są relacje seksualne między terapeutą i klientem, przy czym zazwyczaj klient (lub były klient) zostaje uwiedziony przez terape- utę, co uważane jest za zachowanie nieetycz- ne. Nic dziwnego, że w intensywnej i intym- nej relacji terapeutycznej budzi się erotyczne zainteresowanie. Niepokojąca wydaje się częstość, z jaką przybiera ono postać nadu- żywających i nieprofesjonalnych zachowań terapeuty - zwłaszcza że wszystkie auto- rytety w tej dziedzinie zgadzają się, iż takie związki nieomal zawsze są na długą me- tę szkodliwe dla klienta (Pope, Sonne, Hol- royd, 1993). Nawet jeżeli przyjmiemy, że część oskar- żeń wysuwanych przez klientów jest fałszy- wa - około 4% (Pope, Vetter, 1991) - to czę- stość występowania tego rodzaju sytuacji wskazuje na niedopuszczalny brak odpo- wiedzialności ludzi, którzy uważają się za psychoterapeutów (często bezprawnie). Po- tencjalny klient szukający pomocy musi upewnić się, że wybrany przez niego terape- uta należy do znacznej większości tych, któ- rzy przestrzegają zasad etycznych i zawo- dowych. PSYCHOTERAPIA I SPOŁECZEŃSTWO Interwencje psychospołeczne zmierzające do modyfikacji zachowań jednostki na wielu poziomach dotykają istotnych za- gadnień społecznych. Dwa najważniejsze spośród nich to: (1) pytania o wartości spo- łeczne i (2) gwałtownie postępujące zróżni- cowanie kulturowe społeczeństwa, w któ- rym żyjemy. Omówimy teraz oba te zagad- nienia. WARTOŚCI SPOŁECZNE I PSYCHOTERAPIA Pojawiają się głosy krytyczne - zarówno w środowisku profesjonalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym, jak i poza nim - że psychoterapia przystosowuje ludzi do 988 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE I „chorego" społeczeństwa, zamiast zachęcać do działań zmierzających do jego poprawy. W konsekwencji psychoterapia często bywa postrzegana jako strażnik istniejącego stanu rzeczy. Prawdopodobnie łatwiej nam do- strzec to zagadnienie, gdy patrzymy na inne kultury. Często na przykład padały zarzuty, że w dawnym Związku Radzieckim psy- chiatria służyła jako metoda sprawowania kontroli politycznej. Władze w końcu po- twierdziły, że dochodziło do tego rodzaju nadużyć („Schizophrenia Bulletin", 1990, vol.l6, nr 4). Cenne wydaje się, że takie praktyki są jednoznacznie potępiane przez międzynarodowe środowisko psychologów i psychiatrów. Niewiele osób twierdzi, że na Zachodzie psychiatria wykorzystywana jest do kontrolowania osób krytykujących stosunki społeczne, ale być może terapeuci są w jakiś sposób przypisywani do roli „strażników" wartości społecznych. Tego rodzaju zarzuty każą nam na nowo zastano- wić się nad pytaniem postawionym w ro- zdziale 1.: Co rozumiemy przez patologię? Odpowiedzi na to pytanie możemy udzie- lać, tylko odwołując się do wyznawanych wartości. Gdy spojrzymy z szerszej perspektywy, ujrzymy złożone i kontrowersyjne zagad- nienie roli wartości w nauce. Psychoterapia nie jest, a przynajmniej nie powinna być, systemem etycznym; jest to zestaw narzędzi wykorzystywanych przez terapeutę dla do- bra klienta. Specjaliści z dziedziny zdrowia psychicznego zmagają się więc z takimi sa- mymi pytaniami jak naukowcy. Czy fizyka, który przyczynił się do budowy bomby wo- dorowej, należy obarczać moralną odpo- wiedzialnością za to, w jaki sposób jej uży- to? Podobnie - czy psycholog lub nau- kowiec behawiorysta, opracowujący sku- teczne techniki wpływania na ludzi, powi- nien martwić się tym, jak techniki te zosta- ną wykorzystane? Wielu psychologów i innych naukow- ców próbuje ominąć to zagadnienie, twier- dząc, że nauka jest niezależna od wartości - zajmuje się jedynie gromadzeniem faktów, a nie tym, jak zostaną one wykorzystane. Za każdym razem, gdy terapeuta uznaje, że ja- kieś zachowanie powinno zostać wyelimi- nowane lub zastąpione innym, dokonuje on oceny wartościującej. Czy terapeuta ma na przykład uznać, że depresja młodej matki bi- tej przez męża alkoholika to przejaw jej wewnętrznie uwarunkowanego zaburzenia, które wymaga „leczenia", jak to czyniono dawniej? A może, zamiast koncentrować się na patologii jednostki, terapeuta powinien zająć się nieprawidłowościami w relacji małżeńskiej? Na kontekst, w jakim odbywa się terapia, składają się wartości wyznawane przez terapeutę, klienta i środowisko, w ja- kim żyją. Terapeuta podlega silnym naci- skom: ze strony rodziców, szkoły, sądu i in- nych instytucji społecznych, które domagają się przystosowania jednostki do świata. Jed- nocześnie, szczególnie młodzi ludzie doma- gają się czegoś innego: oczekują wsparcia w swoich dążeniach (uzasadnionych, choć czasami przesadnych) do stawania się praw- dziwymi ludźmi, a nie jedynie konformi- stami. Poniższy opis przypadku ilustruje dy- lematy, wobec jakich stają współcześni tera- peuci. STUDIUM PRZYPADKU: KTO POTRZEBUJE TERAPII Piętnastoletnia uczennica drugiej klasy liceum zo- stata skierowana do terapeuty, ponieważ rodzice odkryli, że utrzymuje kontakty seksualne ze swo- im chłopakiem. Dziewczyna powiedziała terapeu- cie, że czerpie radość z tego związku, że nie prze- żywa żadnego poczucia winy lub żalu związanego ze swoim postępowaniem, mimo iż rodzice zde- cydowanie je potępiają. Poza tym jest świadoma, że może zajść w ciążę i stosuje środki antykon- cepcyjne. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 989 Na czym ma polegać rola terapeuty w ta- kim wypadku? Czy należy zachęcać dziew- czynę, by podporządkowała się normom wyznawanym przez rodziców i zaprzestała aktywnos'ci seksualnej do czasu, gdy będzie starsza i bardziej dojrzała? Czy też należy pomóc rodzicom w zaakceptowaniu wzorca zachowań seksualnych córki? Jaki cel powi- nien postawić sobie terapeuta? Jak wspom- nieliśmy wcześniej, często zdarza się, że ktoś jest kierowany na leczenie psychologiczne, ponieważ jego zachowanie - ani szczególnie destrukcyjne, ani zaburzone - budzi niepokój członków rodziny, którzy chcą, by terapeuta „naprawił" daną osobę. Widać więc, że do problemów zgłasza- nych podczas terapii można podchodzić w bardzo różny, czasami krańcowo odmien- ny sposób. Terapeuta musi często sam decy- dować, jaką drogę wybierze, a to wymaga odwoływania się do systemu wartości, do te- go co - jego zdaniem - jest najlepsze i dla jednostki, i dla społeczeństwa. PSYCHOTERAPIA I ZRÓŻNICOWANIE KULTUROWE Jak wspomnieliśmy wcześniej, zbudowanie i utrzymanie skutecznego psychoterapeu- tycznego „roboczego sojuszu" między klien- tem a terapeutą uważane jest za główny i niezbędny element wpływający na powo- dzenie przedsięwzięcia. Jak to osiągnąć, je- żeli klient wywodzi się z zupełnie innego środowiska niż terapeuta? Istnieje obszerna, choć nieco trudna do ogarnięcia literatura na ten temat. Jej prze- glądu dokonali Sue, Zane i Young (1994). Trudno sformułować jednoznaczne wnio- ski, ponieważ w grę wchodzą bardzo zło- żone zagadnienia, jak choćby znaczące zróżnicowanie w rozmaitych kategoriach w ramach określonych grup etnicznych w Stanach Zjednoczonych. Na przykład, et- niczne dopasowanie między klientem i tera- peutą w wypadku mieszkańców Los Ange- les pochodzenia meksykańskiego zależy w dużej mierze od tego, czy język angielski jest ich pierwszym językiem. Jeżeli nie, klienci tacy więcej skorzystają z kontaktu z terapeutą, który także ma meksykańskie korzenie Zasadniczo jednak nie ma przekonują- cych dowodów, że skuteczność psychotera- pii jest mniejsza, jeżeli terapeuta i klient po- chodzą z różnych grup etnicznych (Beutler i in., 1994; Sue, Zane, Young, 1994). Jednak Atkinson (1983) oraz Atkinson i współpra- cownicy (1986) stwierdzili, że czarnoskó- rzy klienci odczuwają silniejszą więź i są bardziej zadowoleni ze współpracy z czar- noskórymi terapeutami, a wyniki innych ba- dań potwierdzają, że są oni bardziej skłonni do otwartości, jeżeli terapeuta jest Afroame- rykaninem (Jackson, Kirschner, 1973). Po- dobnie Amerykanie pochodzenia meksy- kańskiego zdecydowanie wolą terapeutów należących do tej samej grupy etnicznej i twierdzą, że tacy terapeuci są bardziej „wiarygodni" niż ci o korzeniach anglosa- skich (Lopez, Lopez, Fong, 1991; Ponce, Atkinson, 1989). Niewiele wiadomo o po- stawach przedstawicieli innych mniejszości. Historia niewolnictwa oraz ciągle obecny jawny lub ukryty rasizm, wyzysk i dyskry- minacja Afroamerykanów w Stanach Zjed- noczonych sprawiają, że w wypadku ich psychoterapii prowadzonej przez białych specjalistów pojawia się wiele problemów wokół zagadnienia wściekłości. Uważa się, że wściekłość to element codziennego do- świadczenia wielu Afroamerykanów, jednak społeczeństwo ma bardzo niską tolerancję na wyrażanie tego uczucia. Niewyrażona wście- kłość prowadzi do rozpaczy i rozmaitych za- burzeń zdrowia psychicznego. Biały tera- peuta, który nie doświadczał tego uczucia i który podziela dominujące w kulturze prze- 990 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE konania na ten temat, może mieć trudność z rozpoznaniem przejawów wściekłości i ze skutecznym radzeniem sobie z nią u Afro- amerykanów, przez co nie jest w stanie zająć się zagadnieniem, być może podstawowym w życiu tych klientów (Hardy, Laszloffy, 1995). Jeden ze sposobów rozwiązania proble- mu niedopasowania etnicznego klientów i terapeutów polegać może na zwiększaniu liczby przedstawicieli mniejszości w grupie specjalistów z dziedziny zdrowia psychicz- nego. Mimo iż przez ostatnie 25 lat podej- mowano intensywne wysiłki w celu przycią- gnięcia przedstawicieli mniejszości etnicz- nych do tych zawodów, rezultaty nie są za- dowalające. Wynika to częściowo z tego, że przynależności do mniejszości etnicznej to- warzyszy gorsza sytuacja ekonomiczna, ograniczone możliwości kształcenia, a także mniejsze poczucie wiary we własne możli- wości pokonywania przeszkód i barier. PROBLEMY NIEROZWIĄZANE SKUTECZNOŚĆ I EFEKTYWNOŚĆ Firma farmaceutyczna, zanim wprowadzi na rynek nowo stworzony lek, musi uzyskać atest federalnego Biura Żywności i Leków (Food and Drug Administration - FDA). Aby to osiągnąć, wymagane są między inny- mi oparte na badaniach przeprowadzanych na ludziach dowody, że lek jest skuteczny - to znaczy, że w zakładany sposób leczy lub poprawia stan w określonych chorobach. Ta- kie testy, w których uczestniczą poinformo- wani o wszystkim ochotnicy, noszą nazwę losowych prób klinicznych (randomized cli- nical tests - RCT) lub po prostu prób sku- teczności. Próby te mogą być bardzo złożo- nymi procedurami, ale zasadniczo polegają na losowym (na przykład przez rzut monetą) podziale grupy pacjentów, przy czym jedna połowa dostaje aktywny lek, zaś druga poło- wa identycznie wyglądające, ale fizjologicz- nie nieaktywne placebo. Zazwyczaj ani pa- cjent, ani osoba podająca lek nie wie, którą substancję podaje - informacje te koduje ktoś trzeci. Taka procedura nosi nazwę pró- by podwójnie ślepej i ma sprawić, że oczeki- wania pacjenta i osoby podającej lek nie wpłyną na wyniki badania. Po zakończeniu okresu leczenia kod zostaje ujawniony i na- stępuje badanie stanu pacjentów, zarówno przyjmujących lek, jak i placebo. Jeżeli stan pacjentów przyjmujących lek jest znacząco lepszy od stanu pacjentów, którym podano placebo, badacz może uznać to za dowód skuteczności leku. Procedurę tę można oczy- wiście zmodyfikować i porównywać sku- teczność dwóch lub większej liczby leków, dodając ewentualnie grupę, której podaje się placebo. W całym kraju codziennie przepro- wadza się tysiące takich badań, finansowa- nych przez firmy farmaceutyczne, zazwyczaj w szpitalach klinicznych. Badacze zainteresowani wynikami tera- pii psychospołecznych próbują zastosować tę procedurę badawczą w swojej dziedzinie, oczywiście z uwzględnieniem pewnych ko- niecznych modyfikacji. Źródłem stałej i zna- czącej frustracji jest trudność z wymyśle- niem wiarygodnego psychospołecznego od- powiednika preparatu placebo. W większo- ści badań przyjmuje się więc strategię po- równywania dwóch lub większej liczby „ak- tywnych" form terapii albo obserwowania przez czas odpowiadający czasowi leczenia grupy niepoddawanej żadnej terapii („lista ł PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 991 oczekujących"). Poza tym terapeuci, nawet jeżeli deklarują przynależność do tej samej szkoły, mają wolną rękę w decydowaniu, w jaki sposób będą realizować „swoją" tera- pię. Tabletki, mające taki sam skład chemicz- ny i podawane w takiej samej dawce, mogą się różnić działaniem jedynie w minimalnym stopniu. Jeżeli więc chcemy zbadać ustalone wcześniej składniki, powiedzmy terapii X, musimy opracować podręcznik opisujący te składniki, a następnie wyszkolić (i kontrolo- wać) terapeutów badaczy, by zyskać pew- ność, że prowadzone przez nich sesje terape- utyczne nie odbiegają znacząco od procedur opisanych w podręczniku (Sanderson, Woo- dy, 1995). W rezultacie powstaje terapia podręcz- nikowa, traktująca jako nieważne i pomijają- ca wszelkie osobiste cechy terapeuty, które w subtelny sposób wpływają na styl i prowa- dzenie takiej terapii, jak na przykład charyz- matyczny styl bycia. Takie założenie wydaje się błędne. Istnieje wiele dowodów na to, że osobiste cechy terapeuty wpływają na wynik terapii (Beutler, Machado, Neufeldt, 1994; Blatt i in., 1996a; Lambert, 1989). Terapie podręcznikowe powstały po to, by ujednoli- cić leczenie psychospołeczne tak, aby odpo- wiadało paradygmatowi losowej próby kli- nicznej, ale niektóre formy wykorzystuje się jako rutynowy sposób pracy także po udo- wodnieniu skuteczności w leczeniu konkret- nych zaburzeń (Wilson, 1998). Badania skuteczności, czyli badania RCT metod leczenia psychospołecznego, są niezwykle częste, co stanowi odpowiedź na żądanie kontroli jakości usług w służbie zdrowia. Te ograniczone czasowo badania zazwyczaj przeprowadza się na klientach z prostymi diagnozami z DSM-IV (wyklu- cza się pacjentów z diagnozami psychia- trycznymi). Przybierają one wtedy postać porównywania dwóch lub więcej metod le- czenia, niekiedy przy uwzględnieniu grupy kontrolnej (na przykład oczekujących na te- rapię), przy czym przynajmniej jedna forma leczenia jest terapią psychospołeczną (drugą może być jakaś' odmiana leczenia biologicz- nego, np. przyjmowanie określonego leku). Klienci są losowo przydzielani do grup, zaś skuteczność leczenia oceniana jest przy uży- ciu rozmaitych narzędzi diagnostycznych, zazwyczaj stosowanych przed i po zakoń- czeniu terapii. Badania skuteczności określonych proce- dur psychospołecznych uważane są za naj- bardziej naukowe metody oceny, czy dana forma terapii przynosi pożądane wyniki w przypadku pacjentów z określoną diagno- zą z DSM-IV. Metody leczenia spełniające te standardy często są określane jako empirycz- nie potwierdzone. Obecnie publikuje się, sta- le aktualizowane, listy takich form terapii (Chambless i in., 1998; Nathan, Gorman, 1998; Roth, Fonagy, 1996). Warto jednak pa- miętać, że mówimy tu o szczegółowo opra- cowanych formach terapii stosowanych do leczenia określonych zaburzeń opisanych w DSM, co stanowi odpowiednik stosowa- nia określonych leków do leczenia konkret- nych chorób. Pozostałe zmienne, takie jak cechy klienta inne niż kryteria diagnostyczne (Barber, Muenz, 1996) oraz cechy terapeuty inne niż zalecane przez procedurę (Blatt i in., 1996a), są pomijane. Jak wspomnieliśmy wcześniej, istnieje wiele dowodów na to, że w wypadku terapii psychospołecznych ta- kich czynników pomijać nie można (Bergin, Garfield, 1994; Garfield, 1998). Specjaliści z dziedziny zdrowia psychicz- nego różnią się w ocenie wartości list terapii sprawdzonych procedurami RCT. Przeciwni- cy swoje argumenty opierają przede wszyst- kim na niezaprzeczalnej ogromnej różnicy między ściśle kontrolowanymi warunkami RCT oraz codzienną praktyką kliniczną („Consumer Reports" z listopada 1995; tak- że Seligman, 1995, 1998). Twierdzą, że efek- tywność terapii nie jest tym samym co sku- teczność, kojarząca się ze ściśle kontrolo- wanymi eksperymentami. Mniej rygory- styczne, ale bardziej realistyczne i równie 1 992 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE NAJWAŻNIEJSZE RÓŻNICE W BADANIACH SKUTECZNOŚCI 1 EFEKTYWNOŚCI PSYCHOTERAPII Badania skuteczności Badania efektywności Określony czas (liczba) sesji Brak określonych granic czasowych Klienci zazwyczaj nie mają poważnych zaburzeń psychicznych Klienci mogą mieć poważne zaburzenia psychiczne Sposób prowadzenia terapii opracowany w formie podręcznika Elastyczność w sposobie prowadzenia terapii Nie można korzystać z innych form terapii Korzystanie z innych form dozwolone Wcześniej ustalone cele, na które klient nie ma wpływu Cele terapeutyczne ustalane wspólnie z klientem „empiryczne" badania efektywności mogą nam powiedzieć tyle samo, jeśli nie więcej, o praktyce psychoterapii. W pewnym sensie mają oni rację. Psycho- terapia realizowana na co dzień z konieczno- ści różni się od psychoterapii stosowanej w ramach prób skuteczności (patrz tabela 17.2). Niektórzy terapeuci uznają różnice za tak duże, że - ich zdaniem - próby skutecz- ności nie mają żadnego odniesienia do ich pracy. Taka postawa wydaje się zbyt ekstre- malna, ale prawdą jest, że rzadko udaje się w codziennej praktyce spełnić standardy „czystości" prób RCT. Zgadzamy się z Selig- manem (1998), że obecnie badania skutecz- ności i badania efektywności uzupełniają się nawzajem i że najwięcej możemy skorzystać, biorąc to co najlepsze z obu form. STRESZCZENIE Leczenie psychologiczne ma eliminować zaburzone zachowania jednostek przy użyciu metod psycholo- gicznych. Cele terapii obejmują zmianę nieprzystosowanych zachowań, minimalizowanie lub eliminowa- nie stresujących czynników środowiskowych, osłabianie negatywnych afektów, poprawę umiejętności in- terpersonalnych, rozwiązywanie konfliktów osobistych, modyfikowanie nieprawdziwych przekonań osoby na swój temat oraz budowanie bardziej pozytywnego obrazu siebie. Niełatwo te cele zrealizować, ale do- wiedziono, że przy użyciu metod psychologicznych można poprawiać funkcjonowanie psychologiczne wie- lu osób z zaburzeniami. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 993 Powstało wiele podejść w leczeniu psychologicznym (szkót psychoterapii). Jedno z najstarszych, kla- syczną psychoanalizę, stworzył na początku XX wieku Zygmunt Freud. Dziś praktykowana jest rzadko. Z tradycji psychoanalitycznej wyrosło kilka podejść psychodynamicznych. Przejęły one niektóre elementy teorii Freuda, ale różnią się od niej w zasadniczych kwestiach, takich jak długość trwania terapii i widze- nie roli prymitywnych popędów psychoseksualnych w dynamice wewnętrznej człowieka. Większość nich podkreśla znaczenie procesów interpersonalnych, na które wpływają wczesne interakcje z ważnymi osobami. Drugim ważnym podejściem w interwencjach psychologicznych jest terapia behawioralna. Powstała ponad 50 lat temu i jest obecnie stosowana w leczeniu rozmaitych zaburzeń klinicznych. W podejściu be- hawioralnym stosuje się liczne techniki, takie jak sterowana ekspozycja czy biologiczne sprzężenie zwrot- ne, a także terapię awersyjną, modelowanie i wzmocnienia. W ostatnim czasie metody terapii behawioral- nej stosuje się z dobrym skutkiem do modyfikowania wydarzeń prywatnych, czyli myśli i procesów poznawczych. To podejście, znane jako terapia poznawcza lub poznawczo-behawioralna, dąży do zmia- ny zachowań jednostki poprzez modyfikację stwierdzeń na własny temat i sposobu postrzegania zdarzeń. Metody poznawczo-behawioralne wykorzystuje się w pracy z różnymi pacjentami o bardzo różnych zabu- rzeniach klinicznych -od depresji po niekontrolowany gniew. Istnieje grupa metod leczenia psychologicznego określanych jako terapie humanistyczne. Jednym z naj- starszych podejść jest terapia opracowana przez Carla Rogersa, skoncentrowana na kliencie, czyli na oso- bie. To podejście terapeutyczne, powstałe w latach czterdziestych, było bardzo popularne. Wprowadziło cen- ne teoretyczne ujęcie relacji klient - terapeuta, a także konkretne techniki pozwalające zmotywowanym klientom na dokonywanie zmian lub rozwój osobisty. Niektóre metody leczenia psychologicznego stosowane są nie tylko do pomagania jednostkom, ale także małżeństwom lub rodzinom w przypadku zaburzonych relacji. W podejściach tych zakłada się, że problem danej osoby ma częściowo związek z jej interakcjami z innymi ludźmi. Celem leczenia staje się wówczas zmiana sposobu, w jaki członkowie rodziny lub grupy społecznej kontaktują się ze sobą. W ostatnich latach podejmowane są próby łączenia różnych koncepcji i technik wprowadzania zmian w zachowaniach. Dzieje się tak dlatego, że stwierdzono, iż elementy różnych podejść mogą pomagać w lepszym zrozumieniu zaburzonych klientów i w zmianie ich sposobu funkcjonowania. Kluczowym ele- mentem wszystkich form terapii jest wypracowanie skutecznego „roboczego sojuszu". Ważnym zagadnie- niem socjologicznym w psychoterapii okazują się trudności w budowaniu dobrego sojuszu między osoba- mi pochodzącymi z całkowicie różnych kręgów kulturowych, etnicznych i socjoekonomicznych. Niełatwo ocenić, w jakim stopniu psychoterapia pomaga we wprowadzaniu pożądanych zmian. Opra- cowano dwa standardy dokonywania takich ocen: „skuteczność" i „efektywność". Wyniki badań w dziedzi- nie psychoterapii dowodzą jednak, że stosowanie większości podejść daje lepsze rezultaty niż zaniecha- nie terapii. Terapia może również okazać się psychologicznie szkodliwa. Za pytaniem o to, jak oceniać sukces w psychoterapii, stoją inne ważne pytania dotyczące kwestii etycznych. Czy psychoterapia zachę- ca do konformizmu i przystosowywania się do istniejącego stanu rzeczy? Czy powinna to robić? Profesjo- naliści z dziedziny zdrowia psychicznego na co dzień stykają się z tego rodzaju trudnymi zagadnieniami moralnymi i społecznymi. 994 TERAPIE PSYCHOLOGICZNE I WAŻNIEJSZE TERMINY ? biologiczne sprzężenie zwrotne ? terapia behawioralna ? ekonomia żetonowa ? terapia całej rodziny ? ekspozycja wyobrażeniowa ? terapia egzystencjalna ? kontrakt odnoszący się do zachowania ? terapia Gestalł ? kształtowanie reakcji ? terapia małżeństw ? modelowanie ? terapia oparta na ekspozycji w warunkach labora- ? opór toryjnych (in vitro) ? poradnictwo małżeńskie ? terapia oparta na ekspozycji w warunkach natural- ? przeciwprzeniesienie nych (in vivo) ? przeniesienie 4 terapia podręcznikowa ? psychoterapia 4 terapia poznawcza/poznawczo-behawioralna ? racjonaino-emotywna terapia zachowania (REBT) ? terapia poznawcza Becka ? strukturalna terapia rodzin 4 terapia psychodynamiczna ? swobodne skojarzenia ? terapia skoncentrowana na kliencie (osobie) ? systematyczna desensytyzacja ? terapia uodporniająca na stres ? systemowa terapia rodzin ? treść jawna ? terapia awersyjna 4 treść ukryta TRESC ROZDZIAŁU PERSPEKTYWY ZAPOBIEGANIA ZABURZE- NIOM PSYCHICZNYM Działania prewencyjne ogólne Działania prewencyjne kierunkowe Interwencje adresowane Szpital psychiatryczny jako społeczność terapeutyczna KONTROWERSYJNE KWESTIE PRAWNE A LUDZIE CHORZY PSYCHICZNIE Przymusowa hospitalizacja Ocena stopnia zagrożenia Obrona z powodu niepoczytalności Deinstytucjonalizacja ZDROWIE PSYCHICZNE A POLITYKA ZDROWOTNA Organizacja lecznictwa psychiatrycznego w Stanach Zjednoczonych Międzynarodowe działania na rzecz zdrowia psy- chicznego PRZYSZŁE WYZWANIA Potrzeba planowania Co może zrobić każdy z nas? PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Na poprzednich stronach omawialiśmy licz- ne zagadnienia niezbędne dla zrozumienia patologicznych zachowań, ujmowanych z dzisiejszej perspektywy. Rozdział ostatni, po- niekąd tradycyjnie, pos'więcony jest kilku waż- nym kwestiom, które w poprzednich partiach książki były tylko wzmiankowane. Są one jed- nak bardzo ważne dla zrozumienia psychopato- logii i pozwolą czytelnikowi szerzej spojrzeć na działania, które społeczeństwo podejmuje - lub Ł 996 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH których nie podejmuje - wobec osób za- chowujących się w sposób odbiegający od normy. Zaczniemy od kwestii zapobiegania cho- robom psychicznym. Przez wiele lat koncen- trowano się przede wszystkim na pomaganiu ludziom, którzy już zachorowali. Tymcza- sem lepiej byłoby interweniować, zanim problem nabrzmieje, a jeszcze lepiej - two- rzyć takie warunki, w których zaburzenia psychiczne w ogóle by nie występowały. Niestety, przyczyny wielu z nich są zbyt ma- ło znane lub niedostatecznie specyficzne, by można było wdrożyć precyzyjnie ukierunko- wany program profilaktyki. Dotychczasowe działania zapobiegawcze opierają się więc raczej na hipotezach niż na wiedzy empi- rycznej. Nie oznacza to jednak, zdaniem wie- lu specjalistów, że gra jest niewarta s'wieczki. Poniżej omówimy różne metody prewencji, a następnie przeanalizujemy działania podej- mowane w celu zapobiegania szkodliwym adaptacyjnie zachowaniom lub ograniczania ich natężenia. W kolejnej części niniejszego rozdziału zajmiemy się kwestiami prawnymi związa- nymi z opieką psychiatryczną i hospitaliza- cją ludzi dotkniętych ciężkimi chorobami psychicznymi. Chodzi tu przede wszystkim o problemy dotyczące ograniczania wolno- ści, deinstytucjonalizacji oraz oceny stopnia zagrożenia stwarzanego przez danego czło- wieka. Ściśle wiążą się z nimi zagadnie- nia (1) spoczywającego na terapeucie obo- wiązku poinformowania innych osób, że jego pacjent może być niebezpieczny dla otoczenia, oraz (2) wykorzystywania - a niekiedy nadużywania - kategorii nie- poczytalności oskarżonego w procesach karnych. Następnie omówimy organizację lecznictwa psychiatrycznego w Stanach Zjednoczonych i na świecie. Na koniec roz- ważymy, co może zrobić każdy z nas na rzecz zdrowia psychicznego. PERSPEKTYWY ZAPOBIEGANIA ZABURZENIOM PSYCHICZNYM W przeszłości mówiono o profilakty- ce pierwszego, drugiego i trzecie- go stopnia. Terminy te dotyczyły wprawdzie zapobiegania chorobom zakaź- nym, ale uważano, że znajdują zastosowanie również w odniesieniu do zdrowia psychicz- nego. Przez całe lata jednak nie odnotowano znaczących postępów w tym zakresie (Al- bee, 1996). Heller stwierdził, że „w okre- sie poprzedzającym ostatnią dekadę nie ist- niała żadna prewencja, która opierałaby się na podstawach naukowych" (Heller, 1996, s. 1124). Na początku lat dziewięćdziesiątych Kongres Stanów Zjednoczonych zlecił Naro- dowemu Instytutowi Zdrowia Psychicznego (National Institute of Mental Health, NIMH) przygotowanie we współpracy z Instytutem Medycznym (Institute of Medicine, IOM) raportu zawierającego długofalowy program badań nad prewencją. Raport ten zawierał między innymi nowe ujęcie terminu „pre- wencja", dzięki któremu można było precy- zyjnie odróżnić ją od leczenia (Munoz, Mra- zek, Haggerty, 1996). Obecnie dzieli się działania zapobiegaw- cze na trzy grupy: 1. Działania prewencyjne ogólne, podej- mowane z myślą o całej populacji. 2. Działania prewencyjne kierunkowe, podejmowane z myślą o konkretnych PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 997 grupach populacji, uznanych za grupy podwyższonego ryzyka zachorowalności na choroby psychiczne (na przykład mło- dzież czy ludzie z kręgu mniejszości et- nicznych). 3. Interwencje adresowane, podejmowane z myślą o konkretnych osobach zagrożo- nych chorobą, u których wystąpiły nie- wielkie objawy zaburzeń psychicznych, niespełniające jednak formalnych kryte- riów diagnostycznych (na przykład oso- by zmuszone opuścić dom na skutek po- wodzi lub innej klęski żywiołowej). Jak pokazano na rycinie J8.1, działania za- pobiegawcze zostały precyzyjnie oddzielone od działań leczniczych oraz ich kontynuacji. DZIAŁANIA PREWENCYJNE OGÓLNE Działania ogólne mają dwa podstawowe ce- le: (1) wyeliminowanie okoliczności wywo- łujących choroby psychiczne oraz (2) stwo- rzenie korzystnych warunków dla zdrowia psychicznego. Wielkie znaczenie mają bada- nia epidemiologiczne (patrz rozdział 1.), po- nieważ pozwalają one na zorientowanie się w częstotliwości i rozkładzie zaburzeń w da- nej populacji (Dohrenwend, 1998). Na pod- stawie tych informacji można również wy- pracować najlepsze metody postępowania. Z badań epidemiologicznych wynika, że pewne grupy ludzi są szczególnie zagrożone chorobami i zaburzeniami psychicznymi. Są to ludzie niedawno rozwiedzeni (Bloom i in., 1978), ułomni fizycznie (Freeman, Malkin, Hastings, 1975), starsze osoby mieszkające samotnie, maltretowane i wykorzystywane seksualnie dzieci (Malinosky-Rummel, Han- sen, 1993) oraz ludzie oderwani od swojego s'rodowiska rodzinnego (Westermeyer i in., 1991). Ustalenia takie mogą stać się podsta- wą do działań kierunkowych oraz interwen- cji adresowanych, ale mogą również poma- gać w prowadzeniu działań ogólnych, poka- zując, jakiego zagrożenia i gdzie należy szukać, kierując naszą uwagę we właściwą stronę. Prewencja ogólna zakrojona jest bardzo szeroko. Obejmuje ona wpływanie na czyn- niki biologiczne, psychospołeczne oraz spo- łeczno-kulturowe. Właściwie każde dzia- łanie zmierzające do poprawy warunków ludzkiego bytu oraz do uczynienia ży- cia ludzkiego bardziej satysfakcjonującym i wartościowym zapobiega szerzeniu się cho- rób psychicznych. DZIAŁANIA ZORIENTOWANE BIOLOGICZNIE Podstawą biologicznych strategii prewencji ogólnej jest propagowanie zdrowego stylu życia. Wiele czynników sprzyjających zdro- wiu psychicznemu ma charakter ogólniejszy. Prawidłowe odżywianie się, systematyczne ćwiczenia fizyczne czy dbałość o zdrowie wpływają korzystnie także na psychikę czło- wieka. Choroby somatyczne zawsze niosą ze sobą stres, który może prowadzić do de- presji. Można więc śmiało powiedzieć, że „w zdrowym ciele zdrowy duch". DZIAŁANIA PSYCHOSPOŁECZNE Jeśli za normalność uznamy nie zwykły brak patologii, lecz dążenie do optymalnego wy- korzystania swoich możliwości oraz jak naj- lepsze funkcjonowanie, znaczy to, że ludzie muszą mieć sposobność rozwoju fizycznego, intelektualnego, emocjonalnego i społeczne- go. Niezbędnym warunkiem zdrowych rela- cji psychicznych z otoczeniem społecznym, które określamy jako zdrowie psychospo- łeczne, jest nabycie umiejętności skuteczne- go rozwiązywania problemów, na przykład konstruktywnego wyrażania emocji, sprzy- jającego budowaniu satysfakcjonujących 998 WSPÓŁCZESNE PROBLEM LECZENIA ZABURZEŃ PSYCMC1S1CH Leczenie KLASYFIKACJA STRATEGII PREWENCJI, LECZENIA I OPIEKI POSZPITALNEJ Tradycyjna terminologia określająca ogólne strategie zapobiegania chorobom została zrewidowana w celu wypracowania bardziej przydatnego ujęcia. W nowym systemie klasyfikacyjnym dziedzina prewencji (ogólnej, kierunkowej i adresowanej) została wyraźnie odróżniona od leczenia oraz opieki poszpitalnej Źródło: Mrazek, Haggerty (1994). RYCINA 18.1 więzi z innymi ludźmi. Osoby pozbawione tych umiejętności narażone są na ciągły stres, wydatnie zwiększający niebezpieczeń- stwo zapadnięcia na chorobę psychiczną. Drugim warunkiem zdrowia psychospo- łecznego jest posiadanie właściwej płasz- czyzny odniesienia, w oparciu o którą moż- na zbudować poczucie własnej tożsamości. Na kartach tej książki widzieliśmy wielo- krotnie, że kiedy ludzie nietrafnie postrzega- ją siebie lub otaczający ich świat, to często zachowują się w sposób szkodliwy dla sie- bie. Podobnie nieumiejętność oparcia swoje- go życia na twórczych wartościach, umożli- wiających rozwój i spełnienie, stanowi płod- ną glebę dla niedostosowania oraz zaburzeń psychicznych. Przykładem niech będzie młoda kobieta, która wierząc, że warunkiem szczęścia jest smukła sylwetka, zapada na anoreksję. Trzecim warunkiem zdrowia psychospo- łecznego jest przygotowanie człowieka do stawiania czoła problemom, które niesie ze sobą każdy etap życia. Ciąża i narodziny dziecka wyzwalają w obojgu rodziców ogromne emocje; w dodatku, pojawienie się dziecka w domu wiąże się z wielkim obcią- żeniem, które może zakłócić rodzinną rów- nowagę lub spotęgować uprzednio istniejące konflikty małżeńskie. Młodzi ludzie, którzy chcą zawrzeć małżeństwo i mieć dzieci, mu- szą być przygotowani do budowania wza- jemnie satysfakcjonującego związku oraz stwarzania dzieciom warunków jak najpeł- niejszego rozwoju. Ten ostatni wymóg może być szczególnie trudnym wyzwaniem dla na- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 999 stoletnich rodziców, którzy sami walczą o swoją niezależność. Człowiek musi umieć stawiać czoła również problemom pojawia- jącym się w innych okresach życia, na przy- kład związanym ze starzeniem się czy odej- ściem na emeryturę. W ostatnich latach poświęca się wiele uwagi prewencji psychospołecznej. Wielkie znaczenie ma tutaj medycyna behawioralna. Jak widzieliśmy w rozdziale 8., podejmuje się różne działania w celu zmiany psycholo- gicznych uwarunkowań zachowań szkodli- wych dla zdrowia - także psychicznego - ta- kich jak palenie papierosów, nieumiarko- wane picie alkoholu czy złe odżywianie się. nia swoim członkom niezbędnego wsparcia. Kiedy dana społeczność zaczyna podupadać (jak osiedla w centrach wielkich miast na skutek ucieczki zamożniejszych ludzi na przedmieścia), pojawia się niebezpieczeń- stwo samonapędzającej się autodestrukcji: ułomne psychospołecznie ofiary zdezorgani- zowanych społeczności nie mają zasobów niezbędnych do stworzenia lepszych, sprzy- jających zdrowiu psychicznemu warunków tym, którzy przyjdą po nich. Wynikiem jest stałe funkcjonowanie społeczności nieza- pewniających jednostce poczucia bezpie- czeństwa. Działania społeczno-kulturowe w zakresie prewencji ogólnej mają na celu DZIAŁANIA SPOŁECZNO- -KULTUROWE Człowiek i jego otoczenie wzajemnie na siebie oddziału- ją. Amerykanie, ukształtowani w kulturze kładącej wielki na- cisk na wychowanie, niekiedy 0 tym zapominają. Aby być sobą, potrzebujemy wolności 1 autonomii, ale zarazem po- czucia przynależności do spo- łeczeństwa. Jak wielokrotnie pokazywaliśmy na łamach tej książki, bez przychylności oto- czenia rozwój jednostki zosta- je zdławiony. Można również odwrócić to stwierdzenie. Bez odpo- wiedzialnych, zdrowych psy- chicznie jednostek społecz- ność nie może się rozwijać, a co za tym idzie - nie zapew- Widoczny na zdjęciu reklamowym napis ostrzegawczy jest przykładem prewencji ogólnej, która dąży do zmiany warunków leżących u podłoża zaburzeń. PALENIE TYTONIU POWODUJE RAKA 1 CHOROBY SERCA 1000 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH tworzenie społeczności, które byłyby jak naj- bezpieczniejsze i jak najbardziej pożyteczne dla składających się na nie jednostek. Im lepiej zdajemy sobie sprawę z wpły- wu patologicznych warunków społecznych na szkodliwe zachowania, tym więcej uwagi poświęcamy tworzeniu warunków społecz- nych umożliwiających zdrowy rozwój oraz prawidłowe funkcjonowanie jednostek. Słu- żą temu szeroko zakrojone działania - od edukacji i sfery ubezpieczeń społecznych do planowania gospodarczego oraz ustawo- dawstwa, którego celem jest zapewnienie wszystkim obywatelom właściwej opieki zdrowotnej. DZIAŁANIA PREWENCYJNE KIERUNKOWE Zapobieganie chorobom psychicznym za po- mocą zmiany warunków życia społecznego jest trudne. Choć ruch społeczny może do- prowadzić do zmiany klimatu psychologicz- nego, jak ruch praw obywatelskich w latach sześćdziesiątych, to rezultaty pojawiają się dopiero po latach - trudno je przewidzieć i wymierzyć. Dążenie do przeprowadzenia zmian społecznych korzystnych dla zdrowia psychicznego może wiązać się z kwestiami ideologicznymi i politycznymi, napotykają- cymi niekiedy na silny sprzeciw, włącznie ze sprzeciwem urzędującej ekipy rządowej. Według analizy sporządzonej przez Humph- reysa i Rappaporta (1993), administracje Reagana i Busha w latach osiemdziesiątych poważnie obcięły fundusze Community Mental Health Center (Ośrodka Zdrowia Psychicznego Społeczności Lokalnych), przeznaczając te środki na zwalczanie narko- manii. Skierowanie funduszy w stronę rze- komych ułomności charakteru ludzkiego było zgodne z ideologią konserwatywną, po- strzegającą problemy przede wszystkim w kategoriach słabości moralnej (dlaczegóż dzieciaki miałyby ulegać wpływom biorące- go narkotyki otoczenia? Wystarczy powie- dzieć „nie"), a nie degradacji środowiska społecznego. Choć decyzję o braniu narkoty- ków rzeczywiście podejmują jednostki, nie znaczy to wcale, że przeciwdziałanie jej mu- si odbywać się na poziomie jednostkowym. Poniżej omówimy kilka przykładów sku- tecznie wdrażanych programów kierun- kowych. PRZYKŁAD PREWENCJI KIERUNKOWEJ Choć trudna do zaplanowania, a jeszcze trud- niejsza do przeprowadzenia, interwencja kie- runkowa może przynieść doskonałe rezulta- ty. Przykładem może być mobilizacja środ- ków prewencyjnych w celu zwalczania alko- holizmu i narkomanii wśród młodzieży. Mi- mo że w większości grup młodzieży odnoto- wano zmniejszenie popularności narkoty- ków (National Institute of Drug Abuse, 1996b), to alkoholizm i narkomania wśród nastolatków wciąż postrzegane są jako niez- wykle poważne zagrożenia. Rozwojowi al- koholizmu sprzyjają rozmaite czynniki śro- dowiskowe, takie jak atrakcyjne reklamy telewizyjne, presja rówieśników, negatywne wzorce wyniesione z domu rodzinnego czy duża dostępność alkoholu. Ostatnio odnotowano alarmująco wysoki poziom spożycia marihuany i alkoholu, zwłaszcza podczas prywatek młodzieżo- wych (National Institute of Drug Abuse, 1996a). Stwierdzono, że 55% uczniów ósmej klasy, 71% uczniów dziesiątej klasy, 81% uczniów dwunastej klasy oraz 90% studen- tów piło alkohol. Nadużywanie alkoholu, li- czone od co najmniej pięciu drinków pod rząd, również występuje w alarmującym na- tężeniu (15% ósmoklasistów, 24% dziesię- cioklasistów, 30% dwunastoklasistów oraz 40% studentów). Może ono mieć dla mło- dych ludzi tragiczne skutki, takie jak wypad- ki samochodowe (National Institute of Drug PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1001 Abuse, 1996a), kończące się obrażeniami ciała łub nawet śmiercią kierowcy i jego młodych pasażerów (National Highway Sa- fety Administration, 1990). Ponieważ czynniki zachęcające młodych ludzi do picia alkoholu i brania narkotyków znajdują się pod społeczną kontrolą, wyda- wać by się mogło, że jeśli zaproponuje się równie pociągające alternatywy, doprowadzi to do znacznego ograniczenia, a nawet zupeł- nego wyeliminowania tych szkodliwych zja- wisk. Łatwiej jednak powiedzieć niż zrobić. Rząd amerykański zastosował w walce z nar- komanią trzy podstawowe strategie, które okazały się niewystarczające: 1. Zakazy oraz ograniczenie dostępności narkotyków. Próby ograniczania dostęp- ności narkotyków przez kontrole na gra- nicach nie przyniosły znaczących rezul- tatów. Zakazy handlu narkotykami oraz sprzedawania alkoholu młodzieży rów- nież nie wpłynęły na zmniejszenie ich dostępności. Zmniejszenie podaży alko- holu i narkotyków wydaje się właściwie niemożliwe. 2. Objęcie leczeniem ludzi uzależnionych. Choć na leczenie wydaje się co roku du- żo pieniędzy, to jest ono najmniej chyba skutecznym sposobem walki z nałogami. Uzależnienia leczy się bardzo trudno, a nawroty są raczej regułą niż wyjątkiem. Programy terapeutyczne dla ludzi uzależ- nionych od narkotyków czy alkoholu, choć niezbędne, nie prowadzą do wyeli- minowania, czy choćby znaczącego ogra- niczenia problemu nałogów w naszym społeczeństwie. 3. Propagowanie profilaktyki. Zdecydo- wanie najbardziej pożądanym i potencjal- nie najskuteczniejszym sposobem prze- ciwdziałania narkomanii jest prewencja, polegająca na uświadamianiu obywate- lom zagrożenia oraz uczeniu młodych lu- dzi, jak unikać narkotyków (Botvin, Bot- vin, 1992; Botvin, Baker, Dusenbury, Botvin, Diaz, 1995). Niestety, obiecujące przedsięwzięcia w tej dziedzinie często nie przynosiły oczekiwanych rezultatów. Powodów było kilka: działania prowa- dzono zbyt krótko, by przyniosły spo- dziewane skutki, mogły one też być za mało intensywne albo realizacja przyję- tego planu pozostawiała wiele do ży- czenia. Jest oczywiste, że tradycyjny model inter- wencji medycznej i psychologicznej, polega- jący na podejmowaniu działania dopiero wtedy, gdy młody człowiek uzależni się już od narkotyków czy alkoholu, nie zdał egza- minu, tym bardziej że działania podejmowa- no zazwyczaj wówczas, gdy życie i zdro- wie delikwenta były poważnie zagrożone. Badania epidemiologiczne potwierdzają, że wczesny kontakt z alkoholem „łatwo prowa- dzi do trwałego uzależnienia" (Grant, Daw- son, 1997). W ostatnim okresie specjaliści z zakresu profilaktyki zajęli bardziej aktyw- ne stanowisko. Postanowili oni wdrożyć pro- gramy zapobiegające nałogom, zanim jesz- cze uzależnienie sięgnie tak daleko, że powrót do normalnego życia stanie się bar- dzo trudny lub wręcz niemożliwy. Programy te i wynikające z nich rozmaite metody obej- mowały kilka rozmaitych aspektów życia na- stolatków. Poniżej omówimy kilka obiecują- cych strategii, a także ich ograniczenia. PROGRAMY EDUKACYJNE Celem profilaktycznych programów eduka- cyjnych jest informowanie młodych ludzi 0 szkodliwości narkotyków i alkoholu. Zaję- cia prowadzone są zazwyczaj w szkołach 1 opierają się na założeniu, że jeśli dzieci bę- dą wiedziały o zagrożeniach wynikających z nałogu, będą się wystrzegały uzależnia- jących substancji. Zespół Englander-Golde- na (1986) zrealizował program „Powiedz nie", adresowany do uczniów klas VI-VIII, w którym informowano młodzież o nie- bezpieczeństwach związanych z alkoholem 1002 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH i narkotykami, a także uczono ją, jak opierać się presji rówies'ników. W przeprowadzo- nych później badaniach stwierdzono, że młodzi ludzie uczestniczący w tym progra- mie znacznie rzadziej podlegali restrykcjom szkolnym wynikającym z brania narkotyków czy spożywania alkoholu niż ich rówieśnicy, którzy w programie nie uczestniczyli. PROGRAMY INTERWENCYJNE DLA SZCZEGÓLNIE ZAGROŻONYCH NASTOLATKÓW Zadaniem programów interwencyjnych jest również zidentyfikowanie szczególnie za- grożonych nastolatków i ratowanie ich przed nałogiem (Petraitis, Flay, Miller i in., 1998). Działania takie prowadzi się zazwyczaj w szkole. Nie chodzi w nich o typową profi- laktykę, lecz raczej o jak najwcześniejsze le- Informowanie o zagrożeniu nałogami, zanim jesz- cze sprawy przybiorą zły obrót. czenie nastolatków, którzy już zaczęli przyjmować narkotyki i alkohol, i o przeciwdziałanie uzależnieniu. Jeden z takich programów rozpoczynał się od jak najwcześniejszego wyodrębnie- nia młodych ludzi mających kłopoty w szkole z powodu narkotyków i alko- holu. Kierownictwo szkoły oraz nau- czycieli przeszkolono w rozpoznawa- niu oznak wpływu tych substancji oraz przeciwdziałaniu za pomocą jasno sprecyzowanych i konsekwentnie eg- zekwowanych reguł (Newman i in., 1988-1989). EDUKOWANIE RODZICÓW ORAZ PROGRAMY INTERWENCJI W RODZINIE Ponieważ rodzice zazwyczaj nie doce- niają zagrożenia własnych dzieci al- koholem i narkotykami (SiWerman, Silverman, 1987), opracowano kilka programów mających na celu uświado- mienie im rozmiarów niebezpieczeń- stwa oraz nauczenie ich właściwego postępo- wania w tym zakresie. Rodzice uczą się, jak rozpoznać, że ich dziecko spożywa alkohol i narkotyki, oraz jak zniechęcić je do tych au- todestrukcyjnych zachowań. Jeden z takich programów był adresowany do rodziców dzieci, które wkrótce miały wchodzić w wiek młodzieńczy (Grady, Gersick, Boratynski, 1985). Najpierw oceniano, w jakim stopniu poszczególni rodzice potrafią sobie radzić z problemami uzależnień, następnie uczono ich rozumienia sytuacji i odczuć młodego człowieka, który może być narażony na kon- takt z substancjami odurzającymi. Na koniec rodzice uczyli się właściwie reagować na problemy swoich dzieci oraz pomagać im w rozwiązywaniu ich we właściwy, bezpiecz- ny i korzystny dla nich sposób. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1003 Inne programy miały na celu umocnienie więzi rodzinnych oraz wypracowanie pozy- tywnych wzorców i relacji interpersonal- nych, które chroniłyby dziecko przed szko- dliwymi wpływami z zewnątrz. Nacisk po- łożono na zaszczepienie pozytywnych wzor- ców życia społecznego przez poprawienie i nasilenie komunikacji w obrębie rodziny oraz uczenie rodziców, jak pomagać dziecku rozwiązywać jego problemy (DeMarsh, Kumpfer, 1985). Jeżeli jednak sami rodzice mają proble- my z alkoholem lub narkotykami, trudno li- czyć na ich współpracę. Potwierdziły to spra- wozdania z realizacji wielu programów. Aby zmniejszyć opór rodziców przed udziałem w programie, Szapocznik wraz z zespołem (1988) posłużył się technikami terapii ro- dzin poprawiającymi komunikację oraz uczącymi kierowania swoim zachowaniem. W efekcie stwierdzono, że aż 77% rodzin ukończyło program leczenia, w porównaniu z zaledwie 25% w grupie kontrolnej. PROGRAMY DOTYCZĄCE PRESJI RÓWIEŚNIKÓW Rówies'nicy wywierają na nastolatków ogromny wpływ w każdej właściwie dziedzi- nie życia. Obejmuje on również spożywa- nie substancji odurzających. Programy w tej dziedzinie uczą młodych ludzi, jak opierać się presji swojej grupy za pomocą umiejętno- ści społecznych oraz asertywności. Oczywi- ście presja taka miewa również charakter po- zytywny i zniechęca młodzież do spożywa- nia alkoholu czy narkotyków. Wiele progra- mów próbuje wykorzystać ów pozytywny model oddziaływania własnej grupy (Swadi, Zeitlin, 1988). W tym wieku rówieśnicy ma- ją o wiele większy wpływ na postępowanie człowieka niż rodzice czy nauczyciele. PROGRAMY BUDOWANIA POCZUCIA WŁASNEJ WARTOŚCI Autorzy programów mających na celu po- prawę poczucia własnej wartości młodych ludzi wychodzą z założenia, że w ich efekcie ludzie ci będą umieli lepiej się strzec przed zdominowaniem przez bardziej przebojo- wych rówieśników. Uczy się nastolatków asertywnego postępowania w sytuacjach międzyludzkich w celu zmniejszenia ryzyka sięgnięcia po narkotyki i przeciwdziałania innym niewłaściwym zachowaniom, takim jak wagarowanie (Pentz, 1983). W innym programie Botvin (1983) zastosował tech- niki terapii poznawczo-behawioralnej (na przykład rozmowę ze sobą) w celu wzmoc- nienia w nastolatkach poczucia pewności siebie w podstawowych sytuacjach życio- wych oraz poprawienia umiejętności rozwią- zywania problemów. Metoda ta okazała się skuteczna w zwalczaniu palenia papierosów, picia alkoholu i zażywania marihuany przez młodzież (Botvin i in., 1990). MASS MEDIA I PROGRAMY MODELUJĄCE Mając świadomość wielkiego „rynkowego" potencjału nastolatków, reklamodawcy chęt- nie wykorzystują ważne w tej grupie wieko- wej pragnienie dorosłości. Telewizja i kino bombardują młodych ludzi obrazami przed- stawiającymi w atrakcyjny sposób spożywa- nie środków odurzających, celowo emitowa- nymi w czasie, gdy dzieci mogą je oglądać. Ostatnio podjęto próby demistyfikacji tego typu obrazów za pomocą spotów reklamo- wych pokazujących negatywne aspekty bra- nia narkotyków czy picia alkoholu (Coombs, Paulson, Palley, 1988; Schilling, McAlister, 1990). ŁĄCZONE PROGRAMY PROFILAKYCZNE Rozmaite omawiane tutaj strategie prewen- cji nie wykluczają się nawzajem. Większość najnowszych programów nie polega na jed- nej strategii, lecz łączy kilka z nich (Wage- naar, Perry, 1995). Projekt Northland - przy- kładowy program badawczy mający na celu zapobieganie nadużywaniu alkoholu - adre- sowany jest do gimnazjalistów z północno- -wschodniej Minnesoty, ale obejmuje swoim działaniem również szersze kręgi społeczne 1004 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH ZAPOBIEGANIE ALKOHOLIZMOWI Projekt Northland to studium badawcze mające na celu zapobieganie piciu alkoholu przez młodzież za pomocą wielostronnego oddziaływania na całe środowisko (Wil- liams, Perry, 1998). Realizowano go w 24 okręgach szkol- nych północnej Minnesoty, obszaru znanego z wysokich wskaźników alkoholizmu. Obejmuje on wiele form działa- nia: zajęcia szkolne uświadamiające uczniom rozmiary i charakter problemu, programy edukacyjne dla rodziców, prowadzenie grup rówieśniczych, zajęcia dla całych lokal- nych społeczności, podczas których prowadzi się do zmia- ny przekazywanych młodzieży stereotypów na temat alko- holu. Co rok oceniano skuteczność programu, porównując poziom spożycia alkoholu w społecznościach objętych nim oraz w grupach kontrolnych. Program opiera się na zesta- wie czterech broszurek, które uczniowie wypełniają wraz z rodzicami w ramach prac domowych. W każdej ksią- żeczce wyszczególnione są działania związane z konkret- nymi celami (na przykład ustalanie reguł picia alkoho- lu w rodzinie). Wybrani przez ogół liderzy grup przy po- mocy nauczycieli co tydzień przydzielają każdemu zada- nia do wykonania. Sesje te prowadzone są w małych grupach. Przed rozpoczęciem programu nauczyciele przecho- dzą czterogodzinne szkolenie. Liderzy grup przechodzą dwugodzinne szkolenie. W interwencyjnej fazie programu każde dziecko musi przyczepiać kartki z wynikami (podpi- sane przez rodziców w celu potwierdzenia uczestnictwa) do specjalnie w tym celu wystawionej tablicy. Uczniowie otrzymują nagrody za ukończenie dwóch pierwszych bro- szurek (np. pióro) oraz T-shirt na zakończenie programu. W każdej szkole program kończy uroczystość, w której bio- rą udział dzieci i rodzice. W poprzedzającym ją tygodniu uczniowie w parach wykonują plakaty poświęcone alkoho- lizmowi, które podczas uroczystego zakończenia programu pokazują rodzicom. Badacze prowadzący program Northland potrafili za- pewnić w nim szerokie uczestnictwo przez całe trzy lata i wykazali, że wielostronne programy prewencji adresowa- nej rzeczywiście zmniejszają spożycie alkoholu wśród mło- dzieży. Uczniowie z grup objętych programem pili mniej al- koholu niż uczniowie z grup kontrolnych. Picie, palenie papierosów i marihuany zmniejszyło się o 21% w porów- naniu ze szkołami nieobjętymi programem. Realizacja innego szeroko zakrojonego i wszechstron- nego programu zapobiegania przyjmowaniu substancji odurzających została ostatnio zakończona przez zespół Botvina (Botvin i in., 1995). Trwała ona pięć lat i obejmo- wała 3597 nastolatków z 56 szkół publicznych. Przez pięć lat, począwszy od siódmej klasy, prowadzono obserwację uczniów uczestniczących w programie. Zasadnicza część programu składała się z piętnastu zajęć, dziesięciu sesji przypominających w ósmej klasie oraz pięciu sesji przypo- minających w dziewiątej klasie. Podczas zajęć młodzież uczyła się odmawiać przyjmowania narkotyków oraz ćwi- czyła sposoby zachowania w rozmaitych sytuacjach życio- wych. Podobnie jak w wypadku projektu Northland stwier- dzono, że programy zapobiegania nałogom prowadzone w okresie gimnazjalnym przynoszą znaczny i trwały spa- dek spożycia nikotyny, alkoholu i marihuany wśród mło- dzieży. W szkołach objętych programem zanotowano 44% mniej osób zażywających narkotyki oraz 66% mniej osób sięgających po inne używki (papierosy, marihuana, alko- hol) niż w szkołach kontrolnych. Jednocześnie stwierdzo- no, że w celu utrzymania tego wyniku trzeba organizować sesje przypominające. (Perry i in., 1993; Perry, Williams i in., 1996). Omawiamy go w ramce 18.1. Projekty te pokazały właściwą drogę przeciwdziałania narkomanii i alkoholizmo- wi wśród młodzieży. Starannie przygotowa- ne programy edukacyjne, połączone z wyra- bianiem w młodych ludziach umiejętności stawiania oporu potężnej presji sięgania po kieliszek czy narkotyk, jaka pojawia się oko- ło szóstej - siódmej klasy, okazały się bardzo skuteczne. Dysponując odpowiednimi infor- macjami i umiejąc stawiać opór presji oto- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1005 czenia, młodzi ludzie są w stanie podjąć de- cyzję o niespożywaniu alkoholu czy przyj- mowaniu narkotyków. Ewidentny sukces tych programów przyciągnął uwagę władz szkolnych z innych regionów. Ostatnio pro- jekt Northland zaadaptowano również do wa- runków rosyjskich w celu zapobiegania alko- holizmowi, który jest jednym z najpoważ- niejszych problemów społecznych w tym kraju (Grechanaia, Romanova i in., 1997). INTERWENCJE ADRESOWANE Interwencje adresowane kładą szczególny nacisk na jak najwcześniejsze wykrycie oraz włas'ciwe eliminowanie szkodliwego zacho- wania w środowisku rodzinnym i najbliższej społeczności. W niektórych wypadkach - na przykład w sytuacji kryzysowej albo po ka- tastrofie - adresowane działania prewencyj- ne polegają na natychmiastowej i stosunko- wo krótkiej interwencji, której celem jest zapobieżenie długofalowym konsekwen- cjom behawioralnym urazowych doznań. W dalszej części omówimy dokładniej adre- sowane działania prewencyjne prowadzone po katastrofie lotniczej. INTERWENCJA KRYZYSOWA W sytuacji kryzysowej ludzie często czują się zagubieni, przytłoczeni i niezdolni do sa- modzielnej walki ze stresem. Nie mają czasu, by czekać na rozpoczęcie normalnej terapii, i nie potrafią zazwyczaj kontynuować terapii przez dłuższy czas. Potrzebują więc natych- miastowej pomocy. Interwencja kryzysowa narodziła się jako reakcja na potrzebę natychmiastowej pomo- cy odczuwaną przez ludzi i rodziny znaj- dujące się w szczególnie stresujących sy- tuacjach, na przykład po wypadkach albo w trakcie szczególnie ciężkiego kryzysu rodzinnego (Butcher, Dunn, 1989; Everly, 1995; Greenfield, Hechtman, Tremblay, 1995; Morgan, 1995). Jak już wspominaliś- my w rozdziale 4., stosuje się tu przede wszystkim dwie metody: (I) krótkotermino- wą terapię kryzysową, polegającą na bezpoś- redniej rozmowie, oraz (2) telefony zaufania, obsługiwane przez profesjonalnych psycho- logów albo ludzi specjalnie przeszkolonych do tej pracy. KRÓTKOTERMINOWA INTERWENCJA KRYZYSOWA Krótkoterminowa terapia kryzysowa, jak sama nazwa wskazuje, trwa krótko i koncen- truje się na bieżących, palących kłopotach i trudnościach przeżywanych przez jednost- kę lub rodzinę. Choć zdarza się, że niezbęd- na jest natychmiastowa interwencja o cha- rakterze ściśle medycznym, tutaj zajmujemy się problemami natury emocjonalnej. W sy- tuacji kryzysowej terapeuta jest zazwyczaj bardzo aktywny, pomagając określić prob- lem, proponując plan działania, dostarczając wsparcia oraz udzielając wszystkich niez- będnych informacji. Oferuje więc tyle pomo- cy, ile dana jednostka lub rodzina są w stanie zaakceptować. Jeśli kryzys psychiczny pojawia się u jednego z członków rodziny, terapeuta mobilizuje do pomocy pozostałych. Dzięki temu często udaje się uniknąć hospitaliza- cji oraz destrukcji życia rodzinnego. In- terwencja kryzysowa może wymagać rów- nież zatrudnienia dodatkowych specjali- stów z zakresu psychiatrii lub innych dzia- łów medycyny. Terapia w tej formie obej- muje zazwyczaj 1-6 sesji, a ludzie pod- dani jej rzadko kiedy kontynuują leczenie. Przykład interwencji kryzysowej jako for- my prewencji adresowanej omawiamy w ramce 18.2. TELEFON ZAUFANIA Jak stwierdziliśmy w rozdziale 4., telefon za- ufania stał się powszechną formą pomocy ludziom przeżywającym kryzys. Obecnie wszystkie duże miasta amerykańskie i wiele i 1006 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH mniejszych udzielają pomocy telefonicznej ludziom dotkniętym poważnym stresem. Najbardziej dramatycznym przykładem jest groźba samobójstwa, ale zakres spraw, z ja- kimi ludzie dzwonią, jest praktycznie nieo- graniczony - od zerwania związku miłosne- go do kryzysu wywołanego przedawko- waniem narkotyków. W wielu miejscach działają też wyspecjalizowane telefony, na przykład dla ofiar gwałtów lub dla młodych ludzi, którzy uciekli z domu. Podobnie jak w innych formach inter- wencji kryzysowej, osoba pracująca w tele- fonie zaufania musi szybko ocenić powagę sytuacji. Nawet jeśli taka ocena jest możliwa, a pracownik telefonu zaufania zrobi wszyst- ko, co w jego mocy, by pomóc dzwoniące- mu, to tamten i tak zawsze może odwiesić słuchawkę, nie zostawiając swojego nazwi- ska, numeru telefonu czy adresu. Bywa to ciężkie przeżycie dla pomagającego, zwłasz- cza gdy - jak to się zdarza - dzwoniący oświadczył, że właśnie połknął śmiertelną dawkę środków usypiających. Nawet jednak w mniej dramatycznych sytuacjach pracow- nik telefonu zaufania może się nigdy nie do- wiedzieć, czy problemy dzwoniącego zosta- ły rozwiązane. Niekiedy natomiast udaje się namówić go, by przyszedł po poradę i nawią- zać z nim bezpośredni kontakt. Dla specjalistów czy przeszkolonych ochotników terapia kryzysowa bywa najbar- dziej niewdzięcznym z wszystkich omawia- nych w tej książce rodzajów interwencji. Wynika to z konieczności podejmowania błyskawicznych decyzji oraz z nieznajomo- ści ostatecznych rezultatów własnego działa- nia. Ośrodki pomocy kryzysowej - zatrud- niające często ochotników - podają, że wielu z nich bardzo szybko się wypala. Mimo jed- nak nieodłącznie związanej z tą pracą fru- stracji, osoby doradzające w telefonie zaufa- nia spełniają niezwykle ważną funkcję, wychodząc naprzeciw zapotrzebowaniu wie- lu ludzi, zwłaszcza młodych, którzy dzwonią najczęściej. Dla tysięcy zrozpaczonych fakt, że mogą zatelefonować do kogoś, kto ich wysłucha i spróbuje pomóc, ma ogromne znaczenie. Potrzeba istnienia ośrodków in- terwencji kryzysowej oraz telefonicznej jest oczywista. PRZYKŁAD INTERWENCJI ADRESOWANEJ Katastrofa lotnicza niesie ze sobą straszne skutki. Ci, którzy ją przeżyli, doznają urazu zazwyczaj upośledzającego ich bieżące fun- kcjonowanie i odciskającego się na ich psy- chice przez wiele tygodni. Krewni ofiar na ogół są w stanie szoku: rodziny tych, którzy przeżyli, muszą liczyć się z koniecznością poważnych zmian ich trybu życia w długim okresie rekonwalescencji; rodziny tych, któ- rzy zginęli, muszą pogodzić się z ich śmier- cią. Także personel ekip ratunkowych może cierpieć na zespół stresu pourazowego. Pod wieloma względami emocjonalne re- akcje ofiar wypadków lotniczych są podob- ne do reakcji ofiar klęsk żywiołowych, ta- kich jak huragany, powodzie, trzęsienia ziemi czy wybuchy wulkanów (McFarlane, Clayer, Bookless, 1997). Zachodzą jednak pewne szczególne okoliczności wyostrzają- ce typowe zachowania. Katastrofy samolo- tów zwykle są nagłe i nieoczekiwane; znisz- czenie następuje w sposób chaotyczny, z dala od domu, wśród obcych ludzi. Brak więc po- czucia wspólnoty, występującego podczas klęsk żywiołowych. Ponadto katastrofy lot- nicze dotykają nie tylko tych, którzy w nich uczestniczą, lecz również wielu innych ludzi. Różnią się one od klęsk żywiołowych pod jeszcze jednym względem - wyzwalają ogromny gniew i chęć szukania winnych, które potęgują reakcje emocjonalne tych, którzy przeżyli, jeszcze przez kilka miesięcy po wypadku. Porty lotnicze mają opracowa- ne specjalne procedury postępowania na wy- padek katastrofy. Obejmują one akcję ratun- kową oraz sposoby ewakuacji. Na niektó- rych lotniskach w skład tych procedur wcho- dzi również pomoc psychologiczna dla tych, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1007 ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: INTERWENCJA KRYZYSOWA W ŹLE FUNKCJONUJĄCEJ RODZINIE U podłoża kryzysów rodzinnych może leżeć wiele przy- czyn: utrata domu z powodów ekonomicznych, śmierć, ciężka choroba, psychoza lub -jak w poniższym wypadku - próba samobójcza jednego z członków rodziny. Siedemnastoletnia Leah została przywieziona do szpitala przez matkę, ojca oraz babkę ze strony matki. Wcześnie rano weszła do sypialni rodziców i oświadczyła, że połknęła wszystkie pigułki matki. Rodzice zawieźli ją do szpitala i byli oburzeni, kie- dy wezwano psychiatrę. Lekarze całą historię poz- nali z ust matki, bo Leah mówiła mało, a matka od- powiadała na każde pytanie. Ojciec co chwila wychodził z pokoju i wracał, powtarzając, że zabie- ra córkę do domu. Agresywnym tonem pytał każ- dego wchodzącego: „Czego chcesz?", ale odwra- cał się, zanim tamten zdążył odpowiedzieć. Bab- cia siedziała w pokoju, co pewien czas wzdycha- jąc: „Z tą dziewczyną są wieczne problemy". Leah była najstarszą z trojga dzieci. Żadne z nich nie chodziło do szkoły. Matka utrzymywała, że uczy je w domu. Matka pracowała zawodowo i narzeka- ła, źe ma tak dużo zajęć. Leah „nie pójdzie nawet sama do sklepu, więc wszędzie muszę jej towarzy- szyć" - mówiła. Według matki jej mąż miał powie- dzieć, by nie przejmowała się Leah, która wkrótce wyjdzie za mąż i opuści dom. Jednak matka musia- ła się „przejmować", bo Leah nie mogła chodzić sa- ma po okolicy. Zapytana o próbę samobójczą, Leah odparła, że zrobi to znowu, jeśli wróci do domu. Chciała poroz- mawiać z kimś o kłótniach z matką, na skutek któ- rych pragnęła śmierci. Matka odparła, że to wina oj- ca, który pracował dorywczo, dużo pil i skazywał rodzinę na mieszkanie w marnym domu w nie naj- lepszej dzielnicy. Mieli okropnych, wścibskich są- siadów, którzy im dokuczali. Ponieważ Leah w dalszym ciągu mówiła o samo- bójstwie, a konflikt rodzinny nie został załagodzo- ny, zalecono hospitalizację. Jednak dziewczyna, gdy to usłyszała, natychmiast oświadczyła, że czu- je się lepiej i idzie do domu. Nie zgodziła się zostać w szpitalu. Matka stwierdziła, że nie zamierza jej do tego namawiać. Wkrótce cała rodzina opuściła szpital (Kress, 1984, s. 419-420). W tym wypadku kryzys ujawnił kilka trudnych problemów, zagrażających integralności rodziny. Choć najciężej posz- kodowana wydawała się Leah, to również u innych człon- ków rodziny widoczne były poważne problemy psycholo- giczne, oddziałujące na wszystkich. Próba samobójcza wymagała natychmiastowej interwencji z zewnątrz. Jednak rodzina ta wymagała nie tylko doraźnej pomocy, ale terapii psychologicznej, mogącej pomóc rozwiązać nabrzmiałe problemy, z którymi nie potrafiła sobie sama poradzić. Nie- stety, rodzina była tak zamknięta, iż wydawało się niepraw- dopodobne, by zgodziła się poddać niezbędnej w tym wy- padku terapii dla ludzi uwikłanych w destrukcyjne relacje rodzinne. Ani Leah, ani jej ojciec nie wydali się gotowi do analizy swoich problemów czy zmiany zachowań. Nie wie- my, co się stało później z Leah. Jest to typowa dla terapii kryzysowej sytuacja, kiedy interwencja z konieczności ogranicza się tylko do działań doraźnych. Wielu pacjentów nie kontynuuje terapii mimo zdecydowanych zaleceń spe- cjalisty. Z powyższego opisu wynika niedwuznacznie, że kry- zysowa terapia rodzin różni się od terapii rodzin opisywa- nej w rozdziale 17. Jej zakres jest znacznie węższy. Nie chodzi w niej o zasadnicze zmiany w funkcjonowaniu ro- dziny, lecz o przywrócenie stanu sprzed kryzysu (Umana, Gross, McConville, 1980). W wypadku Leah zadaniem specjalisty było usunięcie bezpośredniego zagrożenia życia, rozładowanie niebezpiecznego napięcia psychicz- nego, a w sprzyjających okolicznościach namówienie rodziny do poddania się terapii lub zorganizowanie te- rapii indywidualnej, dzięki której można by rozwiązać problemy, które spowodowały kryzys. Niestety, tak się nie stało. i 1008 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH którzy przeżyli katastrofę, rodzin ofiar oraz członków ekip ratowniczych (Butcher, Dunn, 1989; Carliner, Lamberts, Gersons, 1997). Działania takie zalicza się do prewencji adresowanej, ponieważ ich celem jest zapo- bieganie rozwojowi zaburzeń psychicznych lub łagodzenie istniejącego napięcia. Jak do- tąd skuteczne okazały się trzy metody postę- powania: (1) natychmiastowa interwencja kryzysowa dla tych, którzy przeżyli oraz ro- dzin ofiar wypadku; (2) telefoniczne gorące linie, dostarczające informacji oraz porad dla ludzi, którzy nie mogą być objęci bezpośred- nimi działaniami; (3) późniejsze sesje tera- peutyczne dla ofiar drugiego stopnia, takich jak uczestnicy akcji ratunkowej. Omówimy pokrótce każdą z tych metod. NATYCHMIASTOWA INTERWENCJA KRYZYSOWA W interwencji kryzysowej kluczową rolę od- grywa czas. Jeżeli pomoc pojawi się natych- miast po katastrofie, to może znacznie złago- dzić stres i ułatwić późniejszy powrót do normalnego życia (Butcher, Hatcher, 1988). Interwencję kryzysową prowadzi specjal- nie wyszkolony specjalista, przed którym ofiara wypadku może się otworzyć i wyrazić swoje uczucia. Jego rolą jest przede wszyst- kim wesprzeć ofiarę emocjonalnie oraz po- kazać jej jakieś widoki na przyszłość. Stano- wi on też źródło informacji oraz zaporę przed powszechnym w takich wypadkach zamę- tem, chaosem i dezinformacją. Specjalista do spraw interwencji kryzysowych na podsta- wie dostępnych w danym momencie infor- macji musi przedstawiać ofierze jasny i czy- telny obraz sytuacji. Wreszcie, człowiek taki wybiega myślą w przyszłość. W stanie poważnego kryzysu ludzie zwykle tracą perspektywę i „zapomi- nają", że na ogół potrafią sobie dobrze radzić z problemami życiowymi. Specjalista kryzy- sowy przeprowadza ich przez okres najwię- kszego załamania, przedstawiając ich prob- lemy we właściwym świetle i pokazując, jak można przez nie przebrnąć. GORĄCA LINIA Po katastrofie lotniczej dominuje chaos. Błędne informacje i wywołujące strach wąt- pliwości powodują napięcie, prowadzące do demoralizacji i negatywnych zachowań, ta- kich jak absencja w pracy, nadmierne picie alkoholu oraz dokonywanie czynów wątpli- wych moralnie. Ważnym środkiem zapobiegania niepew- ności oraz złej atmosferze po wypadku jest gorąca linia telefoniczna, dostępna dla wszy- stkich, którzy chcą porozmawiać o swoich problemach. Mogą to być równie dobrze ro- dziny pasażerów, jak personel linii lotni- czych. Na przykład czynny przez 24 godziny telefon uruchomiono zaraz po katastrofie lot- niczej w Detroit, w której zginęło 156 osób. Działał on przez cztery tygodnie. Zatrudnio- no przy nim wykwalifikowanych psycholo- gów, którzy udzielali porad oraz wszystkich niezbędnych informacji. POWYPADKOWE SESJE ROZŁADOWUJĄCE NAPIĘCIE Nawet jeśli ktoś na miejscu wypadku fun- kcjonował sprawnie, to przeżywany wów- czas stres może ujawnić się później, po po- wrocie do rodziny i normalnej pracy. Zdarza się to także doświadczonym ratownikom. Wszyscy ludzie, którzy uczestniczyli w katastrofie, pragną rozładować napięcie w bezpiecznej psychologicznie atmosferze. Sesje powypadkowe dają sposobność opo- wiedzenia o swoich przeżyciach oraz wyra- żenia doznawanych emocji. Chemtob wraz zespołem (1997) badał skuteczność sesji po- wypadkowych i stwierdził, że korzystnie ła- godzą one reakcje emocjonalne na trauma- tyczne wydarzenia. Natychmiastowa interwencja kryzysowa, gorąca linia oraz sesje powypadkowe to obecnie standardowe metody postępowania po katastrofach. Pomagają one ofiarom wy- padków i członkom ekip ratowniczych szyb- ciej odzyskać równowagę psychiczną. Lago- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1009 dząc psychologiczne skutki tragedii, zapo- biegają rozwojowi poważniejszych zaburzeń psychicznych. Działania prewencyjne nie są w stanie zastąpić bądź wyeliminować lecze- nia psychiatrycznego, zarówno otwartego, jak i zamkniętego. Ważną częścią systemu leczenia psychiatrycznego są działania reha- bilitacyjne. SZPITAL PSYCHIATRYCZNY JAKO SPOŁECZNOŚĆ TERAPEUTYCZNA Jeśli uzna się, że dany człowiek może być niebezpieczny dla siebie lub innych (Ri- chards, Smith i in., 1997), albo objawy cho- roby są tak poważne, że nie potrafi on żyć samodzielnie, niezbędna może się okazać hospitalizacja w zakładzie psychiatrycz- nym. Większość z tradycyjnych form te- rapii, które omawialiśmy w rozdziałach 16. i 17., może być oczywiście stosowana w warunkach szpitalnych. W wielu szpita- lach dochodzi do tego oddziaływanie środo- wiska szpitalnego, traktowanego jako spo- łeczność terapeutyczna (Jones, 1953; Paul, Lentz, 1977; Whiteley, 1991). Polega to na tym, że wszystkie bieżące działania i czyn- ności na terenie szpitala zostają włączone do programu terapii, a środowisko staje się jej kluczowym aspektem. Metodę tę nazy- wa się więc często terapią środowiskową (Coombe, 1996). Rządzi się ona trzema podstawowymi zasadami: 1. Pacjentów zaznajamia się z oczekiwania- mi personelu. Poprzez pozytywne i nega- tywne reakcje na ich zachowanie stymu- luje się ich właściwe postępowanie. 2. Zachęca się pacjentów do czynnego uczestniczenia w decyzjach i działaniach ich dotyczących. Stawia się na samo- dzielność. 3. Wszyscy pacjenci należą do grup spo- łecznych na oddziale. Spójność grupy stanowi dla nich oparcie, a presja spo- łeczności pomaga trzymać w ryzach własne zachowanie. W społeczności terapeutycznej nakłada się pacjentom możliwie jak najmniej ograni- czeń, starając się w nich raczej wyrobić od- powiedzialność za własne czyny oraz chęć współuczestniczenia w procesie leczenia. Oddziały są otwarte, więc mogą oni swobod- nie chodzić po szpitalu. Program samorządo- wy umożliwia im kierowanie swoimi spra- wami oraz sprawami innych ludzi na od- dziale. Od personelu szpitalnego oczekuje się, że będzie traktował pacjentów jak ludzi, grzecznie i z szacunkiem. Interakcje między pacjentami - podczas sesji terapii grupowej, na spotkaniach towarzyskich czy przy in- nych okazjach - są planowane w ten sposób, aby przynosiły korzyści terapeutyczne. Co- raz wyraźniej widać zresztą, że największą zaletą społeczności terapeutycznej jest moż- liwość wzajemnego oddziaływania pacjen- tów na siebie. Na skutek różnych ról społecz- nych, pochodzenia czy wykształcenia pełna empatia między personelem a pacjentami by- wa trudna do osiągnięcia, ale od czego są współtowarzysze niedoli, którzy mają po- dobne problemy, przeżyli podobne zała- mania, doświadczyli strachu i upokorzenia związanego z chorobą psychiczną i zamknię- ciem w szpitalu? W przychylnym otoczeniu pacjenci często więc nawiązują między sobą korzystne dla nich związki. Inną skuteczną metodą pomagania cho- rym w przyjmowaniu odpowiedzialności za własne czyny jest program społeczne- go uczenia się. Wykorzystuje on takie za- sady i techniki uczenia się, jak ekono- mia żetonowa (patrz rozdział 17.), w ce- lu kształtowania bardziej akceptowalnych społecznie zachowań (Corrigan, 1995, 1997); Paul, Menditto, 1992; Paul, Stuve, Cross, 1997). ł 1010 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Znaną od dawna wadą szpitali psychia- trycznych jest to, że stają się one miejscem schronienia przed światem, umożliwiając ucieczkę od wymogów codziennego życia lub przyjęcie roli ciągle chorego człowieka, którym inni muszą się zajmować. W ciągu ostatnich trzydziestu lat zrobiono wiele, by zmniejszyć liczbę pacjentów przebywają- cych w szpitalach, zamykając część placó- wek i rozbudowując system lecznictwa otwartego. Działania te, często zwane dein- stytucjonalizacją, miały zapobiec nega- tywnym skutkom długotrwałej hospitaliza- cji. Obecnie celem leczenia jest przywró- cenie chorego społeczeństwu oraz zapobie- ganie jego powrotom do szpitala. Personel utrzymuje więc bliskie kontakty z rodzina- mi i społecznościami, do których należą pa- cjenci, starając się tak wpływać na ich za- chowanie, aby służyło ono konstruktywnej atmosferze. Rozwój terapii biologicznych, omawia- nych w rozdziale 16., sprawił, że obecnie 70-90% przyjmowanych do szpitala pacjen- tów w stanie psychozy może opuścić go po kilku tygodniach, a najdalej kilku mie- siącach. Badania wskazują, że w Stanach Zjednoczonych mieszka około 2-3 milionów osób chorych psychicznie, z których połowa przebywa w szpitalach psychiatrycznych, a druga - w domach opieki lub we własnym domu (Narrow i in., 1993;Regieriin., 1993). Nawet w wypadku chorób przewlekłych udało się opracować skuteczne metody le- czenia. W jednym z najszerszych i najlepiej zweryfikowanych badań nad pacjentami przebywającymi stale w szpitalu Paul i Lentz (1977) porównali względną skuteczność trzech metod leczenia: 1. Terapii środowiskowej, polegającej na takim ukształtowaniu środowiska pa- cjenta, aby oczekiwania były jasno wy- rażane, a on sam uczestniczył w lecze- niu oraz w życiu społeczności terapeu- tycznej. 2. Programu społecznego uczenia się, zorganizowanego wokół zasad uczenia się i wykorzystującego dokładnie przy- gotowany system ekonomii żetonowej, w którym personel oddziałów jest czyn- nikiem wzmacniającym. Nie wzmacnia się niepożądanych zachowań, a groma- dzone żetony za efektywne funkcjono- wanie umożliwiają pożądane atrakcje, niedostępne w szpitalach psychiatry- cznych. 3. Tradycyjnego procesu leczenia w szpi- talach psychiatrycznych, składającego się z farmakoterapii, terapii zajęciowej, rekreacyjnej, czynnościowej, indywidu- alnej i grupowej. W tej grupie nie stoso- wano terapii środowiskowej ani progra- mu społecznego uczenia się. Badania trwały sześć lat, obejmując szkole- nie personelu, wstępną ocenę kliniczną, hi- storię choroby, okres leczenia, okres po le- czeniu oraz długą (półtora roku) obserwację skutków leczenia. Koncentrowano się prze- de wszystkim na resocjalizacji, nauce no- wych ról oraz na osłabieniu lub eliminacji dziwacznych zachowań. Każda z grup skła- dała się z 28 przewlekle chorych schizofre- ników, dobranych w ten sposób, aby pro- porcje wieku, płci, poziomu społeczno- -ekonomicznego, objawów oraz czasu hos- pitalizacji były podobne. Wyniki badań by- ły jednoznaczne. Terapia środowiskowa oraz program społecznego uczenia się przy- nosiły o wiele większą poprawę ogólnego funkcjonowania oraz częstszy wskaźnik trwałych wypisów ze szpitala niż tradycyj- na opieka szpitalna. Oparty na zasadach be- hawioralnych program społecznego uczenia się okazał się skuteczniejszy od mniej zo- gniskowanej terapii środowiskowej; aż 90% jego uczestników wróciło na stałe do społe- czeństwa, w porównaniu z 70% uczestni- ków terapii środowiskowej i niespełna 50% pacjentów poddanych tradycyjnemu lecze- niu szpitalnemu. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 101 Pomimo obiecujących wyników ekono- mii żetonowej, wprowadzającej w środowi- sko szpitalne zasady wymiany obowiązują- ce w „prawdziwym świecie", nie zyskał on powszechnej akceptacji społecznej (Paul, Menditto, 1992). Wiele osób uważa za nie- ludzkie oczekiwanie od ludzi psychicznie chorych zachowań zgodnych z narzuconymi regułami wzmocnienia. Można by jednak zapytać, czy bardziej ludzkie jest skazywa- nie pacjenta na los biernego i bezradnego odbiorcy tego, co nie zawsze przewidywal- ne środowisko ma do zaofiarowania, a co w wielu szpitalach nie jest ofertą specjalnie atrakcyjną? Czy tak chcielibys'my ukształto- wać relacje między pacjentem a jego środo- wiskiem? Prawdopodobnie nie, zwłaszcza w świetle coraz poważniejszych dowodów na to, że osoby przewlekle chore psychicz- nie potrafią jako grupa zaskakująco dobrze radzić sobie ze sprawami znajdującymi się w ich zasięgu. OPIEKA PO CHOROBIE Nawet jeśli podczas pobytu pacjenta w szpi- talu udało się wyeliminować szkodliwe za- chowania oraz nauczyć go wykonywania po- trzebnych do życia czynności i właściwe- go postępowania w kontaktach interperso- nalnych, to późniejszy powrót do społeczeń- stwa bywa w dalszym ciągu bardzo trudny. W wielu badaniach stwierdzono, że około 45% pacjentów wraca do szpitala w pier- wszym roku po wypisaniu. Program opie- ki poszpitalnej ułatwia przejście od życia w szpitalu do życia w społeczeństwie i zmniejsza liczbę nawrotów choroby. Nie wszyscy jednak dobrze w nim funkcjonują. Owen i Jones wraz z zespołem (1997) stwier- dzili, że pacjenci wykonujący niewymagają- ce kwalifikacji prace, niecierpiący na psy- chozę, popełniający przestępstwa oraz tacy, u których choroba przeminęła, nie zawsze wykazują chęć współpracy w ramach opieki poszpitalnej. Wiele osób wypisanych ze szpi- tala „nie pasuje" do charakteru oferowanej im pomocy. Chorzy o łagodnych objawach mogą po prostu zostać pominięci przez od- powiednie służby, koncentrujące się na po- ważniejszych przypadkach, co świadczy o tym, że system opieki psychiatrycznej rea- guje przede wszystkim na alarmujące obja- wy zaburzeń. Opieka poszpitalna sprawowana jest przez okoliczne szpitale i poradnie psychia- tryczne, społeczność lokalną oraz, oczywi- ście, rodzinę pacjenta. Ma ona pomóc pacjentowi w najszybszym powrocie do normalnego życia rodzinnego i społeczne- go. Niekiedy obejmuje okres przejściowy, podczas którego pacjent stopniowo adaptu- je się do życia poza szpitalem, mieszka- jąc w tak zwanym domu przejściowym, prowadzonym zazwyczaj nie przez perso- nel psychiatryczny, lecz przez samych pa- cjentów. Istnieją przesłanki świadczące o tym, że mieszkanie pośród lokalnej społeczności jest lepsze niż szpital zamknięty, nawet dla chorych znajdujących się w stanie psychozy. Podczas cennego programu realizowanego z grupą osób ciężko chorych psychicznie Fairweather z Fergusem i zespołem wyka- zali, że pacjenci tacy mogą funkcjonować w społeczeństwie, mieszkając w ośrodku, którym sami zarządzają, odpowiedzialnie (i z zyskiem) prowadząc działalność usługo- wą (Fairweather i in., 1969; Fairweather, 1980; Fairweather, Fergus, 1993). Początko- wo funkcjonowanie ośrodka kontrolował członek ekipy badawczej, ale szybko zastą- piła go osoba neutralna. Pensjonariusze po- nosili pełną odpowiedzialność za działanie ośrodka, za swoje zachowanie, zarabianie pieniędzy oraz kupowanie i przygotowywa- nie pożywienia. Czterdzieści miesięcy po ich wypisaniu porównano ich funkcjonowa- nie z funkcjonowaniem 75 pacjentów wypi- sanych w tym samym czasie, ale niemąją- cych żadnych doświadczeń z ośrodkiem. Okazało się, że większość pacjentów, którzy 1012 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Opieko poszpitalna, taka jak ta oferowana w „domach przej- ściowych", może ułatwić przejście od szpitala do normalnego życia w społeczeństwie. przezeń przeszli, miała pracę, kierowała swoim życiem i potrafiła przystosować się do świata, podczas gdy większość osób nie- mających takich doświadczeń nie umiała powrócić do normalnego życia i trafiła z po- wrotem do szpitala. Podobne ośrodki terapeutyczne zorgani- zowano dla alkoholików, narkomanów i in- nych ludzi pragnących przystosować się do życia w społeczeństwie po opuszczeniu szpi- tala. Są one wyspecjalizowane w tym sen- sie, że wszyscy ich pensjonariusze mają po- dobne problemy, co zwiększa skuteczność terapii. Choć niektórzy pacjenci w dalszym cią- gu cierpią na zaburzenia psychiczne, pro- wadzące niekiedy nawet do prób samobój- czych (Fenton, McGlashan i in., 1997), nie wszyscy też potrafią zyskać akceptację i wsparcie lokalnej społeczności (Fairwea- ther, 1994), leczenie ciężko chorych psy- chicznie ludzi w naturalnym otoczeniu czę- sto przynosi doskonałe rezultaty. Wymaga ono jednak, jak wskazał Dennes (1974) na początkowym etapie funkcjonowania takich ośrodków, działań edukacyjnych w obrębie lokalnej społeczności, kształtujących zro- zumienie, akceptację i tolerancję dla cho- rych ludzi, którzy mogą swoim zachowa- niem odbiegać od przyjętych norm. Sku- teczność takich działań pokazaliśmy na przykładzie „miasta pełnego troski" - bel- gijskiego azylu w Geel - omawianego w rozdziale 2. Niedawno mieliśmy do czynienia z bar- dzo silną krytyką systemu opieki poszpital- nej dla osób psychicznie chorych (Torrey, 1997). Problem ten omówimy w dalszej czę- ści niniejszego rozdziału. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1013 KONTROWERSYJNE KWESTIE PRAWNE A LUDZIE CHORZY PSYCHICZNIE Ze statusem prawnym osób psychicznie chorych wiążą się ważne kwestie, wchodzące w zakres psychiatrii sądo- wej i psychologii sądowej. Chodzi przede wszystkim o prawo tych ludzi do ochrony, a także o prawo ludzi zdrowych do ochrony przed osobami chorymi psychicznie. Prze- glądu rozstrzygnięć prawnych w tej dziedzi- nie na przestrzeni lat dokonujemy w ramce 18.3. Zagadnienia omawiane poniżej od wielu lat są przedmiotem licznych kontrowersji. Najpierw zajmiemy się procedurami przy- musowego kierowania do szpitali psychia- trycznych osób niebezpiecznych dla otocze- nia lub znajdujących się w stanie ciężkiej psychozy. Następnie omówimy kwestię oceny stopnia zagrożenia ze strony człowie- ka chorego psychicznie. Wiąże się z nią problem, który ostatnio stal się przedmio- tem szerokiej dyskusji w kręgach psychote- rapeutów. Zgodnie z decyzją sądu mają oni obowiązek chronić potencjalne ofiary swo- ich pacjentów, nawet ignorując etyczne i prawne zobowiązania wobec nich i łamiąc tajemnicę zawodową. Zajmiemy się też kontrowersyjną praktyką adwokacką, pole- gającą na dowodzeniu niepoczytalności sprawców ciężkich przestępstw, oraz prob- lemem deinstytucjonalizacji, którą jej prze- ciwnicy nazywają przedwczesnym „wrzu- caniem" chorych psychicznie między lu- dzi. Jak zobaczymy, schroniska dla bez- domnych w wielkich miastach stały się „al- ternatywą" dla szpitali psychiatrycznych (Haugland, Sigel i in., 1997). W częś"ci za- tytułowanej Problemy nierozwiązane, znaj- dującej się na końcu niniejszego rozdziału, omówimy wpływ planowej opieki zdrowot- nej (managed care) na system opieki psy- chiatrycznej i psychologicznej. PRZYMUSOWA HOSPITALIZACJA Osoby z ciężkimi zaburzeniami psychiczny- mi zagrażające sobie lub innym mogą wyma- gać profilaktycznego odosobnienia. Spraw- ców przestępstw, niezależnie od tego, czy są chorzy psychicznie, czy też nie, obejmuje sy- stem sądowy - areszt, proces i ewentualne skazanie na pobyt w zakładzie karnym. Oso- by uważane za potencjalnie niebezpieczne z powodu zaburzeń psychicznych mogą zo- stać skierowane na oddział zamknięty szpi- tala psychiatrycznego w drodze odpowied- nich procedur. Proces kierowania do takiego zakładu bywa różny, w zależności od prawa obowiązującego w danym stanie1 (tutaj za modelowe przyjmujemy rozwiązania ze sta- nu Minnesota), istniejącej bazy psychiatrycz- nej oraz natury problemu. Na przykład inne będą procedury odosobnienia dla osób opóź- nionych umysłowo, a inne dla alkoholików. Trzeba tutaj rozróżnić między dobrowol- ną hospitalizacją a przymusowym odosob- nieniem. Na ogół ludzie trafiają do szpita- li psychiatrycznych bez wyroku sądowego W Polsce procedury te określa ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, a w przypadku alkoholików - ustawa o wychowaniu w trzeźwości (przyp. red.). 1014 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH - godzą się tam iść dobrowolnie. Mogą też - w zasadzie - opuścić je, kiedy chcą, zgłasza- jąc to z odpowiednim wyprzedzeniem. Jeśli jednak uzna się, że dana osoba jest niebez- pieczna dla otoczenia lub nie potrafi sobie poradzić, może pojawić się potrzeba przy- musowej hospitalizacji, czyli ubezwłasno- wolnienia. Sam fakt choroby psychicznej nie wy- starczy do przymusowej hospitalizacji. Choć w poszczególnych stanach obowiązują różne prawa dotyczące takich sytuacji, to kilka ele- mentów je łączy (Simon, Aaronson, 1988). Dana osoba może zostać przymusowo hospi- talizowana, jeżeli ocenia się, że: • jest niebezpieczna dla siebie lub innych, • nie potrafi zadbać o zaspokojenie swoich podstawowych potrzeb życiowych, • nie potrafi podjąć racjonalnej decyzji dotyczącej hospitalizacji czy konieczno- ści leczenia. Liczba wniosków o przymusową hospitali- zację z powodu zagrożenia dla siebie lub in- nych wyraźnie wzrasta (McNeil, Binder, 1986). Pierwszym krokiem na tej drodze jest zgłoszenie wniosku. Zazwyczaj robią to oso- by mające bezpośredni kontakt z potencjal- nym pacjentem, na przykład krewni, lekarz albo psycholog. Następnie sędzia kieruje wniosek do dwóch biegłych, którzy mają zbadać daną osobę. W Minnesocie jeden z biegłych musi być lekarzem (niekoniecznie psychiatrą), drugi psychiatrą lub psycholo- giem. Przed rozprawą pacjenta zaprasza się na dobrowolne badanie psychiatryczne. Roz- prawa musi odbyć się w przeciągu czternas- tu dni. W uzasadnionych przypadkach okres ten można przedłużyć o następnych trzy- dzieści dni. Prawo wymaga, aby biegli są- dowi przeprowadzili wywiad z pacjentem przed rozprawą. Jeśli dana osoba zostanie skierowana na leczenie przymusowe, szpital musi w ciągu sześćdziesięciu dni powiadomić sąd o ewen- tualnej konieczności jego przedłużenia. W razie niezłożenia takiego wniosku do są- du pacjenta trzeba zwolnić. Jeśli szpital wnioskuje o kontynuowanie leczenia, okres przymusowej hospitalizacji zostaje przedłu- żony bezterminowo, a decyzja ta jest co pe- wien czas poddawana weryfikacji. Ponieważ decyzja o przymusowej hospi- talizacji opiera się na opiniach innych ludzi na temat danej osoby oraz stwarzanego przez nią zagrożenia, istnieje niebezpieczeństwo pogwałcenia praw obywatelskich hospita- lizowanego. W większości stanów istnieją więc silne obostrzenia w tej mierze. Osoba taka ma prawo do sprawiedliwego procesu, włącznie z prawem do formalnych przesłu- chań z udziałem swojego prawnego reprezen- tanta. W nagłych sytuacjach, gdy nie ma cza- su na proces sądowy albo istnieje bezpośred- nie zagrożenie ludzkiego zdrowia lub życia, prawo zezwala na przymusową hospitalizację bez formalnej decyzji sądu. Wystarczy wów- czas, że lekarz podpisze wniosek stwierdzają- cy istnienie zagrożenia. Pacjent może zostać wówczas zatrzymany (zazwyczaj przez poli- cję) i umieszczony w szpitalu na okres nie- przekracząjący zazwyczaj 72 godzin. W tym czasie można złożyć do sądu formalny wnio- sek o przymusową hospitalizację. Podstawą dla przymusowej hospitalizacji w zakładzie psychiatrycznym jest stwierdze- nie, że dana osoba stanowi zagrożenie dla otoczenia lub siebie samej. Przebywając już w szpitalu, może nie zgodzić się ona na le- czenie. Sytuacja taka zdarza się w szpitalach psychiatrycznych dość często (Grisso, Ap- pelbaum, 1998). Omówimy teraz ważny problem oceny stopnia zagrożenia stwarza- nego przez potencjalnych pacjentów. OCENA STOPNIA ZAGROŻENIA Jak widzieliśmy, wprawdzie większość osób chorych psychicznie nie stanowi zagrożenia i nie trzeba wobec nich stosować specjalnych PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1015 W INTERESIE PACJENTA: WAŻNE DECYZJE SADOWE DOTYCZĄCE JEGO PRAW ; Kilka istotnych wyroków sądowych wyznaczyło kanon pod- stawowych praw ludzi cierpiących na zaburzenia psychicz- ne, ale zarazem ograniczyło te prawa, co jest przedmiotem nieustających kontrowersji: • Prawo do leczenia. W roku 1972 sąd okręgowy w Ala- bamie wydał przełomowy wyrok w sprawie Wyatt kon- tra Stickney. Stanowił on, że osoby chore lub opóźnio- ne umysłowo mają prawo do leczenia. Od czasu tego wyroku stan Alabama zwiększył fundusze na leczenie chorób i upośledzeń umysłowych o 300% (Winick, 1997). • Wolność od przymusowej hospitalizacji. W roku 1975 Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych podtrzy- mał decyzję, że pacjenci nie mogą być poddawani przymusowej hospitalizacji, jeśli nie są niebezpieczni dla siebie lub innych i mogą bezpiecznie żyć poza szpi- talem. W sprawie Donaldson kontra 0'Connor zasą- dzono 10 000 dolarów na rzecz Donaldsona za przy- musowe zamknięcie go w szpitalu bez leczenia. • Prawo do wynagrodzenia za pracę. W roku 1973 sąd okręgowy wydał wyrok w sprawie Souder kontra Brennan, stanowiący, że pacjent niepublicznego za- kładu psychiatrycznego musi otrzymywać za swoją pracę wynagrodzenie zgodne z Kodeksem Pracy. Choć w roku 1978 Sąd Najwyższy anulował wyrok są- du niższej instancji w części dotyczącej szpitali stano- wych, obowiązuje on nadal w odniesieniu do prywat- nych szpitali dla osób opóźnionych umysłowo i chorych psychicznie. • Prawo do życia w społeczeństwie. W roku 1974 w sprawie Staff kontra Miller sąd okręgowy stwierdził, że pacjenci po wypisaniu ze szpitali psychiatrycz- nych mają prawo do mieszkania w domach opieki społecznej. • Prawo do mniej restrykcyjnego leczenia. W roku 1975 sąd okręgowy wydał przełomowy wyrok w spra- wie Dixon kontra Weinberger, przyznający pacjentom prawo do leczenia w mniej restrykcyjnych placówkach niż szpitale dla psychicznie chorych. • Prawo do pomocy prawnej podczas rozprawy 0 ubezwłasnowolnienie. Sąd Najwyższy Stanu Wi- sconsin postanowił w roku 1976, w sprawie Memmel kontra Mundy, że obywatel ma prawo do pomocy obrońcy podczas rozprawy o ubezwłasnowolnienie 1 przymusową hospitalizację. • Prawo do odmowy leczenia. Kilka wyroków sądo- wych ustanowiło zasadę, która zresztą w niektórych stanach przybrała formę przepisów prawnych, zgodnie z którymi pacjent ma prawo nie zgodzić się na pewne formy leczenia, takie jak elektrowstrząsy czy psycho- chirurgia. • Konieczność przymusowej hospitalizacji musi być jasno i przekonująco udowodniona. W roku 1979 Sąd Najwyższy wydał wyrok w sprawie Addington kon- tra Texas, zgodnie z którą decyzja o przymusowej hos- pitalizacji może zostać podjęta jedynie na podstawie ewidentnych dowodów. • Ograniczenie prawa pacjenta do odmowy przyjmo- wania leków psychotropowych. W 1990 roku Sąd Najwyższy stwierdził w sprawie Waszyngton kontra Harper, że kierownictwo więzienia stanowego w stanie Waszyngton miało prawo nie uwzględnić braku zgody więźnia na przyjmowanie leków psychotropowych, gdyż analiza dokumentów wykazała, że jego prawa są prze- strzegane. Przykład ten pokazuje, jak zmiany w ogól- nym klimacie politycznym wpływają na odwrócenie po- przedniego trendu, przychylnego prawom pacjenta. Źródło: Hermann (1990); National Association for Mental Health (1979); Mental Health Law Project (1987). jll środków ostrożności, ale niektóre z nich by- wają agresywne i muszą znajdować się pod .ścisłym nadzorem, a nawet przebywać w odosobnieniu tak długo, jak długo są nie- bezpieczne dla otoczenia. Wskaźnik agresji jest różny w różnych miejscach, ale wszyst- kie badania potwierdzają, że ogólny procent agresywnych pacjentów jest stosunkowo 1016 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH niski. Ponieważ jednak jest to sprawa życia i s'mierci, wymaga ona szczegółowego zba- dania. Coraz więcej prowadzonych w ostatnim czasie badań klinicznych wskazuje, że praw- dopodobieństwo wystąpienia agresywnych zachowań zwiększa się, jeśli dana osoba za- chowywała się tak w przeszłości lub cierpi na określony rodzaj zaburzeń psychicznych (Bonta i in., 1998). Choć większość osób chorych psychicznie nie wykazuje skłonno- ści agresywnych (Lamberg, 1998), wśród zdradzających w danym momencie objawy psychotyczne zagrożenie wzrasta (Tardiff, 1998). Zaburzeniami, w których występuje wzrastające ryzyko agresji, są: schizofrenia, mania, zaburzenia osobowości, nadużywanie niektórych substancji oraz niektóre rzadsze schorzenia przy organicznym uszkodzeniu mózgu czy chorobie Huntigntona. Bada- nia przeprowadzone niedawno w Finlandii (Eronen, Hakola, Tiihonen, 1996) wykazały, że niebezpieczeństwo popełnienia zbrod- ni przez schizofreników jest ośmiokrotnie większe niż ryzyko dokonania ich przez in- nych byłych pacjentów szpitali psychiatrycz- nych, a przez osoby o stwierdzonej osobo- wości antyspołecznej lub alkoholizmie - dziesięciokrotnie większe. Skłonność do przemocy wśród osób chorych psychicznie wzrasta zwłaszcza po spożyciu alkoholu (Steadman, Mulvey i in., 1998). Bardzo często trudno jest stwierdzić, czy dany człowiek jest niebezpieczny dla otocze- nia czy nie (Heilbrun, 1997). Czterdziesto- trzyletni bezdomny uchodźca kubański, któ- ry zaledwie kilka dni wcześniej przeszedł badanie psychiatryczne i został wypisany ze szpitala, zabił na promie nożem dwóch tury- stów, ponieważ „Bóg kazał mu zabijać" (Tri- plett, 1986). Ocena stopnia zagrożenia jest jednym z najpoważniejszych obowiązków specjalistów z zakresu zdrowia psychiczne- go. Chodzi tu nie tylko o względy terapeu- tyczne, dotyczące trafności przyjętego spo- sobu leczenia, lecz również prawną i mo- ralną odpowiedzialność wobec innych człon- ków społeczeństwa. Psychologowie i psychiatrzy, a także prawnicy często muszą oceniać na sali sądo- wej stopień zagrożenia dla społeczeństwa ze strony danej osoby (Sigel, Kane, 1997). Kli- nicysta ma obowiązek chronienia ludzi przed ewentualną agresją i innymi nieprzewidy- walnymi zachowaniami niebezpiecznych pa- cjentów. Oto przykład tragicznej w skutkach pomyłki w ocenie stopnia zagrożenia ze stro- ny pacjenta, relacjonowany przez Gorina (1980, 1982) w telewizyjnym programie re- portażowym 60 minut: W grudniu 1979 roku Ewa B. została brutalnie zamor- dowana przez swojego byłego męża. Policjant przyjmu- jący zgłoszenia słyszał jej przeraźliwe krzyki w słu- chawce. Pan B., który w przeszłości ośmiokrotnie napadał na swoją byłą żonę, zaledwie kilka godzin wcześniej został wypuszczony z Pilgrim State Hospital w Nowym Jorku na przepustkę, wynikającą z programu leczenia. Dwóch psychiatrów stwierdziło, że nie stano- wi on dla nikogo zagrożenia. Decyzja o udzieleniu prze- pustki została podjęta, mimo że sędzia i prokurator uczestniczący w procesie (o próbę zabicia przez pana B. jego byłej żony) niezależnie od siebie napisali do Wydziału Zdrowia Psychicznego stanu Nowy Jork pis- ma z prośbą o trzymanie pana B. pod ścisłym nadzo- rem, ze względu na jego ustawiczne groźby pod adre- sem pani B. (pan B. już dwukrotnie uciekał ze szpitala i próbował zabić panią B.). Sędzia i prokurator zalecali również, aby w wypadku wypuszczenia pana B. na przepustkę ostrzec przed tym panią B. Jak na ironię, sześć godzin po morderstwie do domu pani B. przy- szedł telegram ze szpitala, informujący, że jej były mąż nie wrócił z przepustki. Analizując wypadek, który wydaje się wzor- cowym przykładem pomyłki, napotyka- my na niezwykle trudne dylematy związane z oceną stopnia zagrożenia ze strony osób chorych psychicznie. Po pierwsze, widać tu, że niektórzy ludzie są zdolni do gwałtow- nych zachowań i przez to potencjalnie nie- bezpieczni, jeżeli pozostawi się ich bez na- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1017 dzoru. Po drugie, wypadek ten obrazuje niez- wykle złożoną sytuację profesjonalistów z zakresu zdrowia psychicznego, którzy sta- rając się rehabilitować pacjentów, stopniowo ułatwiając im kontakt ze społeczeństwem, muszą obdarzyć ich jakąś dozą zaufania. Po trzecie i najważniejsze, widać, jak trudno jest - zarówno specjalistom, jak i laikom - traf- nie ocenić stopień zagrożenia ze strony niek- tórych ludzi. PRZEWIDYWANIE ZAGROŻENIA Łatwo stwierdzić po fakcie, że ktoś ma skłonności agresywne. Znacznie trudniej do- konać tego z wyprzedzeniem. Mówimy wówczas o przewidywaniu stopnia zagroże- nia (Borum, 1996). Ocena ogólnego stopnia zagrożenia albo oszacowanie, w jakiej sytu- acji grupa skazanych może być groźna, nie jest tym samym, co znacznie trudniejsze przewidywanie prawdopodobieństwa wystą- pienia przemocy. Na ile trafnie psychologo- wie i psychiatrzy potrafią przewidzieć wy- stąpienie zagrażających zachowań? Ogólna odpowiedź brzmi: „Nie na tyle, na ile byśmy chcieli". Istnieje tutaj kilka problemów, po- cząwszy od tego, że samo pojęcie „zagroże- nie" nie jest całkiem jasne i zależy w znacz- nym stopniu od tego, kto ma je określić. Niektórzy ludzie odbierają jako niebezpiecz- ne tylko pewne zachowania i potrafią tolero- wać rozmaite objawy agresji, podczas gdy inni czują się zagrożeni w znacznie większej liczbie różnych sytuacji. Agresywne zachowania są szczególnie trudne do przewidzenia między innymi dla- tego, że są one zależne nie tylko od cech oso- bowości i predyspozycji danej osoby, lecz w równej mierze od okoliczności (na przy- kład od tego, czy dana osoba znajduje się pod Przewidywanie agresywnych zachowań jest bardzo trudne. Specjaliści z dziedziny zdrowia psychicznego zazwyczaj wyka- zują podejście konserwatywne, uznając określonych pacjen- tów za bardziej niebezpiecznych, niż są w istocie. Zarazem celem ich pracy jest przywrócenie chorego człowieka społe- czeństwu, co niekiedy prowadzi do tragicznych w skutkach pomyłek. u 101! WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH wpływem alkoholu). Niemożliwe jest do przewidzenia, jakie warunki i okoliczności wystąpią i w jaki sposób rozmaite okolicz- ności sprowokują agresywnie usposobioną osobę. Z całą pewnością czynnikiem zwię- kszającym prawdopodobieństwo wystąpie- nia agresywnych zachowań u danego czło- wieka jest występowanie ich w przeszłości (Megargee, 1993), ale klinicyści nie zawsze mają dostęp do tego typu informacji. Jak już wspomnieliśmy, ws'ród pewne- go rodzaju pacjentów, na przykład cierpią- cych na schizofrenię, manię (Binder, Mc- -Neil, 1988) czy poważne urojenia (de Pauw, Szulecka, 1988) prawdopodobień- stwo wystąpienia agresywnych zachowań jest znacznie wyższe niż w przeciętnej po- pulacji osób chorych psychicznie. Martell i Dietz (1992) prowadzili badania nad ludź- mi skazanymi za wepchnięcie lub próbę wepchnięcia przypadkowych osób pod koła kolejki metra w Nowym Jorku. Zdecydowa- na większość sprawców tego makabrycz- nego przestępstwa, którego częstotliwość w ostatnich latach wzrasta, wywodziła się spośród ludzi w momencie zbrodni be- zdomnych i znajdujących się w stanie psy- chozy. Oceniający „skłonności agresywne" spe- cjaliści z dziedziny zdrowia psychicznego wykazują podejście konserwatywne, przece- niając niebezpieczeństwo. Uważają oni okre- ślonych ludzi za bardziej niebezpiecznych, niż są w istocie, i znajdują skłonności agre- sywne, wymagające prewencyjnego ogra- niczenia wolności, u większej liczby ludzi niż rzeczywiście popełniający przestępstwa (Megargee, 1995). Z punktu widzenia prak- tyka jest to oczywiście najzupełniej zrozu- miałe, jeśli pamiętać o poważnych konsek- wencjach błędnej oceny sytuacji. Pojawia się jednak niebezpieczeństwo pogwałcenia praw obywatelskich wielu zupełnie niewinnych pacjentów. Gdy pamięta się o pewnym nieu- niknionym marginesie niepewności co do prawdopodobieństwa wystąpienia gwałtow- nych zachowań, wówczas trudno ten dyle- mat rozwikłać w sposób całkiem zadowa- lający. METODY OCENY STOPNIA POTENCJALNEGO ZAGROŻENIA Oceny stopnia potencjalnego zagrożenia ze strony danej osoby trudno dokonać, ponie- waż tylko część poniższego równania jest dostępna: predysponująca osobowość + prowokacja ze środowiska = akt agresji Zazwyczaj psychologowie i psychiatrzy nie mogą dokładnie przewidzieć, jaką sytuację napotka dany człowiek, jakie czynniki śro- dowiskowe sprowokują jego skłonności agresywne. Badania skupiają się więc prze- de wszystkim na osobowości danego czło- wieka. Dwoma podstawowymi źródłami infor- macji są wyniki testów osobowości oraz hi- storia życia badanego. Testy osobowości mo- gą ujawnić wrogie nastawienie, agresyw- ność, impulsywność, złą ocenę sytuacji i tak dalej. Choć specjaliści na podstawie obecno- ści tych cech chętnie orzekają o skłonno- ściach agresywnych, to przecież wielu ludzi o takim profilu osobowości nigdy nie ucieka się do przemocy. Jeżeli w dotychczasowym życiu człowieka zdarzały się akty agresji lub groźby, jeśli posiada on odpowiednie narzę- dzia (np. pistolet) - to prawdopodobieństwo gwałtownych zachowań na pewno wzrasta (Monahan, 1981). Podobnie jednak jak w wypadku testów osobowości, dane te do- tyczą tylko jednostki i nie obejmują oddzia- łujących na nią okoliczności, takich na przy- kład jak prowokacyjne zachowanie ofiary (Megargee, 1995). Agresję szczególnie trudno przewidzieć u przestępców o bardzo silnej samokontroli. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1019 Charakteryzują się oni bardzo niskim pozio- mem objawianej agresji do momentu wybu- chu, który z kolei przybiera postać skrajną. Megargee (1970) prowadził szeroko zakro- jone badania nad „opanowaną wrogos'cią" {overcontrolled hostile) człowieka, który zazwyczaj jest typowym przykładem dosko- nałego panowania nad sobą, ale który przy tylko jednej okazji traci kontrolę i morduje innego człowieka. Oto niezwykle drama- tyczne przykłady: najlepszy uczeń szkoły s'redniej, udzielający się społecznie, pomaga- jący ludziom chorym i starym, zostaje aresz- towany za torturowanie i zabicie trzyletniej dziewczynki z sąsiedztwa; łagodny, raczej bierny ojciec czworga dzieci wpada w szal, stwierdzając nieuczciwość sprzedawcy sa- mochodów, i zabija go lewarkiem samocho- dowym. Taki gwałtowny, niekontrolowany wybuch pozornie opanowanego, „normalne- go" człowieka to najtrudniejszy do przewi- dzenia akt agresji. Choć jednak jest to bardzo trudne, psychiatra lub psycholog często mu- si na sali sądowej ocenić poziom zagrożenia ze strony danego człowieka (Grisso, Tom- kins, 1996). Ocenę stopnia czy też przewidywanie za- grożenia ze strony określonego człowieka można przyrównać do prognozy pogody. System ostrzegawczy w dziedzinie prawodawstwa psy- chiatrycznego ma takie samo zadanie jak system ostrzegawczy w meteorologii: zmobilizowanie jak naj- większej liczby ludzi do podjęcia stosownych działań w celu obrony własnego życia i swojej własności (Mo- nahan, Steadman, 1997, s. 937). Innymi słowy, oba systemy mają na celu wy- krycie niebezpieczeństwa i pobudzenie do działania w celu uniknięcia go. OBOWIĄZEK OCHRONY: KONSEKWENCJE WYROKU W SPRAWIE TARASOFF Co ma zrobić terapeuta, który dowiaduje się, że jego pacjent zamierza skrzywdzić innego człowieka? Czy może złamać usankcjono- waną prawnie zasadę poufnos'ci kontraktu i podjąć działania uniemożliwiające pacjen- towi dokonanie planowanego czynu? Dzi- siaj w większości stanów terapeuta nie tylko może, ale wręcz jest zobowiązany przez pra- wo, by to zrobić. Musi podjąć działania, aby ochronić innych przed agresją. Wymóg ten początkowo miał formę obowiązku ostrze- żenia potencjalnej ofiary przed grożącym jej niebezpieczeństwem. Wielką rolę w ustano- wieniu tej zasady odegrała sprawa Tarasoff kontra kierownictwo Uniwersytetu Kalifor- nijskiego i in. (Mills, Sullivan, Eth, 1987), prowadzona w 1976 roku przed sądem stanu Kalifornia. Prosenjit Poddar przychodził na sesje psychoterapii do psychologa uniwersyteckie- go. Ujawnił wówczas zamiar zamordowania swojej byłej dziewczyny, Tatiany Tarasoff, po jej powrocie z wakacji. Zaniepokojony psycholog przedyskutował to ze swoimi zwierzchnikami, którzy stwierdzili, że Pod- dar jest niebezpieczny dla otoczenia, więc powinien zostać poddany obserwacji i lecze- niu. Powiadomili policję z kampusu, która zatrzymała Poddara na przesłuchanie, oceni- ła, że zachowuje się rozsądnie i zwolniła po uzyskaniu od niego przyrzeczenia, że zosta- wi panią Tarasoff w spokoju. Następnie Pod- dar zakończył terapię u psychologa, a dwa miesiące później zamordował swoją by- łą narzeczoną. Jej rodzice podali kierownic- two uniwersytetu oraz jego uczestniczących w całej sprawie pracowników do sądu za to, że nie zatrzymano Poddara w szpitalu i nie ostrzeżono dziewczyny przed grożącym jej niebezpieczeństwem. W roku 1974 Sąd Naj- wyższy stanu Kalifornia zwolnił oskarżo- nych od odpowiedzialności za niezatrzy- manie Poddara w szpitalu; uznał ich nato- miast winnymi nieostrzeżenia ofiary. Jak na ironię, Prosentij Poddar został zwolniony z przyczyn proceduralnych i wrócił do domu w Indiach. Podczas późniejszej analizy tej sprawy Knapp stwierdził, że zdaniem sądu 1020 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH trudność oceny stopnia zagrożenia nie zwal- nia psychoterapeuty z obowiązku ochrony osób potencjalnie zagrożonych. Sąd przyz- nał, że poufnos'ć jest w relacjach między pa- cjentem a terapeutą bardzo ważna, ale obo- wiązek jej zachowania kończy się tam, gdzie pojawia się zagrożenie innych ludzi (Knapp, 1980, s. 610). Zasada obowiązku ostrzegania - znana jako wyrok w sprawie Tarasoff - określając odpowiedzialność terapeuty w sytuacjach ewidentnego zagrożenia życia innych ludzi, pozostawia jednak wiele niejasności w od- niesieniu do innych sytuacji. Czy na przy- kład obowiązuje ona, gdy pacjent mówi, że popełni samobójstwo, i jaka byłaby odpo- wiedzialność terapeuty w tym przepadku? Co powinien robić terapeuta, gdy przedmiot agresji nie jest wyraźnie nazwany, a pacjent rzuca tylko ogólne pogróżki? Czy w niektó- rych przypadkach straty spowodowane zer- waniem więzi między terapeutą a pacjentem nie przewyższają ewentualnych korzyści? W odpowiedzi na te wątpliwości, pochodzą- ce głównie z kręgu profesjonalistów zajmu- jących się zdrowiem psychicznym, Sąd Naj- wyższy stanu Kalifornia wydal w roku 1976 zmodyfikowaną interpretację, zwaną „dok- tryną Tarasoff albo „doktryną obowiązku ostrzegania". Stwierdzono w niej, że obo- wiązkiem jest przede wszystkim chronić, a nie ostrzegać potencjalną ofiarę, ale nie określono dokładnie, jak należy to robić. Prawdopodobnie chodziło o pozostawienie specjalistom swobody decyzji, w zależności od każdej konkretnej sytuacji. Swoboda taka oznaczała jednak zarazem zwiększenie od- powiedzialności terapeuty, który mógł zostać oskarżony o podjęcie nieprawidłowej decy- zji, o nieprzestrzeganie zasad, które w danym momencie nie były wyraźnie sformułowane, tak jak to się działo podczas pierwszego pro- cesu w sprawie Tarasoff. W rozmaitych spra- wach wydawano różne wyroki, które nie układały się w żadną spójną całość (Mills iin., 1987). Wiele z tych problemów doczekało się częściowego chociaż rozwiązania, przynaj- mniej w Kalifornii, dzięki przyjęciu w roku 1985 nowych przepisów, które uwalniały te- rapeutę od odpowiedzialności, jeśli poczynił on „uzasadniony wysiłek" w celu powiado- mienia potencjalnej ofiary oraz właściwych służb o niebezpieczeństwie. W licznych jed- nak sprawach doktrynę Tarasoff stosowano w dalszym ciągu niekonsekwentnie, przy- czyniając się do lęku i zamieszania w krę- gach specjalistów z dziedziny zdrowia psy- chicznego, z których wielu uważało, że poufność i dochowanie tajemnicy zawo- dowej jest żelazną, niepodważalną zasadą. W kilku stanach zresztą - na przykład w Ma- rylandzie i Pennsylwanii - potwierdzono ją oficjalnie, całkowicie odrzucając doktrynę Tarasoff (Mills i in., 1987). Kodeksy etyki zawodowej, takie jak kodeks Amerykańskie- go Towarzystwa Psychologicznego (1992), zazwyczaj nakazują zachowywać się zgod- nie z obowiązującym prawem, niezależnie od prywatnych poglądów każdego terapeuty. Jeśli jednak samo prawo jest niejasne i nie- jednoznaczne, jak to się często dzieje w tym wypadku, to otwiera się pole do indywidual- nych interpretacji. OBRONA Z POWODU NIEPOCZYTALNOŚCI Zdjęcie zamieszczone w „Time" z 13 lutego 1992 roku mówiło wszystko. Najwięcej miejsca zajmował Jeffrey Dahmer, sądzony za zamordowanie, poćwiartowanie i zjedzenie 15 mężczyzn w Milwaukee. W prawym, gór- nym rogu widniał David Berkowitz, „syn Sama", któ- ry terroryzował Nowy Jork przez 13 miesięcy na prze- łomie lat 1976-1977, zabijając sześć osób i raniąc siedem dalszych. W prawym dolnym rogu pokaza- no Johna Hinckleya, niedoszłego zabójcę prezyden- ta Ronalda Reagana w 1981 roku (Steadman i in., 1993, s. 1). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1021 Tym, co łączy te trzy osoby, oprócz - rzecz jasna - morderczych skłonności, jest taka sama linia obrony, zgodnie z którą nie odpowiadają one za własne czyny z powo- du niepoczytalności. Obrona z powodu nie- poczytalności, znana także jako werdykt NGRI („niewinny z powodu niepoczytal- ności"), pozwala uniknąć prawnych konsek- wencji czynu. Stoi za tym starożytna doktry- na, zgodnie z którą popełnili wprawdzie czyny niegodne (actus rea), ale nie można ich za nie obwiniać moralnie, ponieważ nie towarzyszył im świadomy zamiar (mens rea), z prawnego punktu widzenia niezbędny do skazania sprawcy. Widoczne jest tu zało- żenie, że „niepoczytalność" wyklucza moż- liwość żywienia zbrodniczych zamiarów. (W ramce 18.4 opisujemy kontrowersyjne sprawy sądowe, w których obrona wnosiła o uznanie oskarżonych za niepoczytalnych z powodu „zatrucia" umysłu lub odmien- nych stanów świadomości). Niezależnie od prawnych podstaw tej doktryny - a imię ich legion - wszystkie one zostały w sprawach Dahmera i Berkowitza zakwestionowane, ponieważ sąd nie zgodził się z linią obrony. Tak zresztą zazwyczaj w podobnych spra- wach bywa (Steadman i in„ 1993). Sprawa Hinckleya zakończyła się ina- czej. Sąd uznał, że „nie miał on świadomości własnych czynów" i że „jest niewinny z po- wodu niepoczytalności". Wyrok ten, wydany w 1982 roku, wywołał burzę protestów i licz- ne, niekiedy bardzo gorączkowe próby zmian prawa, w wyniku których niepoczytal- ność stałaby się mniej atrakcyjną linią obro- ny. Hinckleya skierowano do pilnie strzeżo- nego szpitala psychiatrycznego, w którym ma przebywać do czasu, aż przestanie zagra- żać sobie i innym. Gdy pisaliśmy te słowa, w dalszym ciągu tam pozostawał i wydaje się wątpliwe, by w przewidywalnej przyszłości został uznany za wystarczająco „zdrowego", aby można go było wypuścić. Jego ostat- ni wniosek o zwolnienie (Hinckley kontra Stany Zjednoczone, 1998) został odrzucony, bo uznano, że w dalszym ciągu jest niebez- pieczny dla otoczenia. Uwolnienie go z całą pewnością wywołałoby oburzenie opinii publicznej i kolejne żądania zniesienia lub ograniczenia prawa do obrony z powodu nie- poczytalności. Naszym zdaniem pogląd, że każdy wnio- sek o uznanie niepoczytalności oskarżonego należy traktować podejrzliwie, jest niefor- tunny. Złe nastawienie społeczeństwa do ta- kiej linii obrony wynika z tego, że prawnicy nie potrafią dokonać szczegółowej, precy- zyjnej analizy kategorii uniewinnienia z po- wodu niepoczytalności, a także doktryny mens rea, z której się ta kategoria wywodzi. W każdym razie, w ostatnich latach przyjmowanie tej linii obrony w sprawach o najpoważniejsze przestępstwa wywoływa- ło wiele kontrowersji, podsycanych przez wyrok w sprawie Hinckleya (Steadman i in., 1993). Niektórzy kładli to na karb złego na- stawienia społeczeństwa do ludzi chorych psychicznie i uważali za przejaw „kultury karania" (Perlin, 1996). Istnieje również oba- wa, zwłaszcza w głośnych sprawach, że sprawca przestępstwa (w sensie actus rea) może symulować chorobę psychiczną i wy- korzystywać prawo w celu uniknięcia odpo- wiedzialności. Dobrzy adwokaci zdają sobie oczywiście sprawę z nastawienia opinii pub- licznej, często podzielanego przez sędziów przysięgłych, i próbują je na wiele sposo- bów neutralizować, na przykład przedsta- wiając swoich „niepoczytalnych w momen- cie popełnienia czynu" klientów jako ofiary uprzednich, traumatycznych przeżyć. Niek- tórzy z nich takie przeżycia niewątpliwie mieli, ale strategia wywoływania współczu- cia, a zarazem przekonującego tłumacze- nia przyczyn niepoczytalności okazała się pociągająca niemal w każdym wypadku. Za- razem, często nie stosuje się jej tam, gdzie byłaby jak najbardziej uzasadniona, jak w głośnych przypadkach Johna Salvi (zabój- cy z kliniki przerywania ciąży) oraz Teda Kaczynskiego (Unabombera). Żaden z nich ii ii! 1022 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH KONTROWERSYJNE DOWODZENIE NIEWINNOŚCI: CZY ODMIENNE STANY PSYCHIKI I OSOBOWOŚCI UZASADNIAJĄ OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI W SPRAWACH KARNYCH? Czy człowiek powinien odpowiadać za zbrodnię, jeśli po- pełnił ją w stanie ograniczonej zdolności rozpoznawania własnych czynów? Czy leki psychotropowe, takie jak Pro- zac czy Zoloft, „zatruwają" umysł do tego stopnia, że zaży- wająca je osoba może posunąć się do zbrodni? Jeśli mor- derstwo popełniono po zażyciu środków „uspokajających", takich jak Xanax czy Halcion, to czy można sprawcę zwol- nić od odpowiedzialności, bo przypadkowo zatruł się zapi- sanymi przez specjalistę lekami? Jeśli dany człowiek cier- pi na „osobowość wieloraką" (dysocjacyjne zaburzenie tożsamości) i zbrodnię popełni jedna z tych osobowości, to czy wszystkie pozostałe również powinny ponosić konsek- wencje? Te stosowane przez obronę strategie stanowią prawdziwe wyzwanie dla współczesnego systemu prawa. ODMIENNE STANY ŚWIADOMOŚCI Niedawna sprawa Brancaccio kontra stan Floryda (1997) stanowiła precedens w zakresie tego typu przestępstw. Oskarżony, szesnastoletni chłopiec, po awanturze z mat- ką poszedł na spacer, aby trochę ochłonąć. Po drodze śmiertelnie pobił przypadkowego przechodnia, a następ- nie próbował ukryć zbrodnię, paląc ciało ofiary i malując je sprayem (w celu usunięcia własnych odcisków pal- ców). Wprawdzie sąd uznał jego winę, ale wyrok został uchylony przez sąd wyższej instancji, ponieważ oskarżo- ny brał Zoloft, wskutek czego, jak uznano, mógł nie zda- wać sobie sprawy z własnych czynów. Uważa się, że ten środek przeciwdepresyjny wywołuje u niektórych ludzi „nieoczekiwane, głębokie wzburzenie" (Grinfeld, Wellner, 1998). Co ciekawe, w niedawnym procesie cywilnym sąd odrzucił oskarżenie pod adresem producenta Prozacu (Eli Lilly), będące konsekwencją masowej zbrodni popełnionej w roku 1989, rzekomo pod wpływem tego środka. Zbrod- niarz (Joseph Wesbecker), wściekły na swojego pracodaw- cę, zabił ośmioro ludzi i zranił dwunastu, po czym popełnił samobójstwo. Ci, którzy przeżyli, oraz krewni kilku ofiar pozwali do sądu producenta Prozacu, który morderca za- żył przed popełnieniem zbrodni i który, zdaniem oskarży- cieli, „zatruł" jego umysł i spowodował osłabienie hamul- ców. Po długim procesie sąd przychylił się do stanowiska producenta leku (Fentress i in. kontra Shea Communica- tions i in., 1990). Ogólnie rzecz biorąc, sądy nie uważają zmienionych stanów świadomości wynikających z zatrucia po spożyciu narkotyków czy alkoholu za wystarczającą podstawę do uniewinnienia. Sprawca zbrodni bowiem sięgnął po daną używkę dobrowolnie. Z zatruciem lekami rzecz ma się ina- czej. Ten problem, jako nowa linia obrony, nie znalazł jesz- cze zadowalającego rozwiązania. ODMIENNE STANY OSOBOWOŚCI Najbardziej chyba niezwykle sprawy, w których obrona wnosi o uniewinnienie z powodu niepoczytalności oskar- żonego, związane są z osobowością wieloraką, zwaną obecnie dysocjacyjnym zaburzeniem tożsamości. Jak pisaliśmy w rozdziale 7., współcześnie rozpoznaje się je częściej niż dawniej. Choć niektórzy specjaliści kwestionu- ją istnienie tej choroby, kontrowersje wokół niej nie mają decydującego wpływu na sąd. DSM-IV (podobnie jak wszystkie poprzednie wydania) zawiera jej charakterysty- kę, co oznacza, że dla sądu jest to pełnoprawna jednostka chorobowa. Sam problem można ująć krótko: Czy w systemie prawnym, zorientowanym na precyzyjną identyfikację jed- nostkowej odpowiedzialności za popełniony czyn, można uznać ograniczenia tej odpowiedzialności wynikające z fak- tu, że jedno ciało ludzkie należy w różnych momentach do różnych, prawnie rozpoznawalnych osób? Rozmiar poten- cjalnych spustoszeń w systemie prawnym obrazuje wykaz niektórych problemów, które już się pojawiły lub pojawią się w najbliższym czasie: • Kto, między różnymi współosobowościami, ma prawo podejmować pieniądze z konta bankowego? • Czy umowy zawarte przez jedną ze współosobowości są wiążące dla innych, niezależnie od ich stosunku do danej umowy? PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1023 RAMKA 18.4 (cd.) Czy złożenie przysięgi, na przykład w sądzie, zobowią- zuje wszystkie współosobowości, czy każda z nich mu- si przysięgać osobno? W wypadku wyroku skazującego za przestępstwo do- konane przez daną osobowość przy braku współudzia- łu innych, jak wymierzyć sprawiedliwą karę? Jeśli u żadnej ze współosobowości nie stwierdzono za- burzeń poczytalności, to czy samo dysocjacyjne zabu- rzenie tożsamości jest wystarczającą podstawą do jej stwierdzenia? Czy można mówić o gwałcie, jeśli jedna z osobowości dwudziestosześcioletniej kobiety dobrowolnie podjęła stosunek seksualny, któremu pozostałe współosobo- wości gwałtownie się sprzeciwiały? (Sprawa taka na- prawdę była rozpatrywana w stanie Wisconsin w roku 1990). I oczywiście, problem podstawowy: Czy można uznać danego człowieka za winnego popełnienia, powiedzmy, zbrodni, gdy dowody wskazują, że została ona popeł- niona potajemnie przez jedną ze współosobowości? Problemy te nieuchronnie pojawiają się zawsze wtedy, gdy obrona wnioskuje o uznanie niepoczytalności oskar- żonego. Zwykle, jak w sprawie dusiciela z Hillside, Ken- netha Bianchi (skazanego za popełnienie dwunastu gwałtów i morderstw w stanach Kalifornia i Waszyngton), albo w sprawie kobiety, która uprowadziła noworodka ze szpitala, a później oświadczyła, że dokonała tego jedna z jej współosobowości (Appelbaum, 1994), wnioski takie są odrzucane. W rzadkich jednak przypadkach sąd przyznaje obronie rację, jak w szeroko dyskutowanej sprawie z 1978, kiedy to mieszkaniec Ohio, Billy Milligan, oskarżony o zgwałcenie czterech kobiet, oświadczył, że w jego ciele mieszka dziesięć różnych osób („New York Times", 9 maja, 1994). Prawne manewry związane z dysocjacyjnym zaburze- niem tożsamości wydają się mocno dziwaczne. Sędziom zazwyczaj trudno uwierzyć, że oskarżony został tak moc- no zdominowany przez jedną ze swoich współosobowości, odpowiedzialną za popełnienie przestępstwa, iż należy go zwolnić od odpowiedzialności. nie chciał, aby jego stan psychiczny był przedmiotem rozprawy sądowej. W obydwu przypadkach poważną rolę odegrały zabu- rzenia urojeniowe (patrz rozdział 12.). Pomimo niejakiej atrakcyjności katego- rii niepoczytalności w oczach obrońców, zwłaszcza tam, gdzie przeciw oskarżonemu przemawiają niezbite dowody, taką linię obrony przyjmuje się stosunkowo rzadko - w mniej niż 2% spraw o morderstwa (Stead- man i in., 1993). Badania potwierdzają nato- miast, że osoby uniewinnione z powodu nie- poczytalności spędzają w szpitalach psychia- trycznych przeciętnie mniej czasu niż osoby skazane spędzają w więzieniu (Kahn, Raif- man, 1981; Pasewark, Pantle, Steadman, 1982). Występują tutaj ponadto znaczne róż- nice między poszczególnymi stanami. Nie- dawne badania Callahana i Silvera (1998) wykazały na przykład, że w stanach Ohio i Maryland prawie wszystkie takie osoby zo- stały zwolnione ze szpitala w ciągu pięciu lat, podczas gdy w stanach Connecticut i No- wy Jork zwolnienie warunkowe było znacz- nie trudniej uzyskać. Dotąd mówiliśmy o „zasadzie niepoczy- talności" w sposób dosx swobodny, co jest występkiem przeciw praktyce prawnej; teraz musimy zwrócić uwagę na wiele niuansów. Oto precedensy prawne2 regulujące kwestię obrony w oparciu o zasadę niepoczytalności: 1. Reguła M'Naughtena (1843). Zgodnie z tą regułą, często nazywaną regułą od- różniania dobra od zła, ludzi uważa się za zdrowych psychicznie, o ile nie zostanie " Powoływanie się na precedensy prawne jesl specyfiką anglosaskiego wymiaru sprawiedliwości, w polskim sys- temie prawnym nie ma zasady powoływania się na nie (przyp. red.). 1024 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH dowiedzione, że w momencie popełnia- nia czynu mieli tak zaburzoną zdolność myślenia (wynikającą z choroby psy- chicznej), że nie wiedzieli, co czynią, a jeśli nawet wiedzieli, to nie zdawali so- bie sprawy, że czynią źle. 2. Reguła nieodpartego impulsu (1887). Drugim precedensem w zakresie zasady niepoczytalności jest doktryna nieodpar- tego impulsu. Zgodnie z nią oskarżony może nie odpowiadać za własne czyny, nawet gdy wiedział, że są one złe (w ro- zumieniu reguły M'Naughtena), jeśli stracił zdolność wyboru między dobrem a złem. Innymi słowy, nie potrafił pow- strzymać się od popełnienia karalnego czynu, ponieważ był do niego przymu- szany impulsem, któremu nie był w sta- nie się oprzeć (Fersch, 1980). 3. Reguła Durhama. W roku 1954 sędzia David Bazelon w wyroku Sądu Apelacyj- nego Stanów Zjednoczonych, zakreślił granice zasady niepoczytalności jeszcze szerzej. Bazelon uznał, że dotychczasowe precedensy nie dają możliwości pełnego zastosowania wiedzy psychiatrycznej i psychologicznej. Diagnoza „choroby psychicznej" jest podstawą do orzeczenia sądu. Zgodnie z tą regułą, często nazywa- ną testem choroby psychicznej, „oskarżo- ny nie jest prawnie odpowiedzialny, jeśli przestępstwo było rezultatem choroby psychicznej". 4. Norma Amerykańskiego Instytutu Prawnego (ALI) (1962). Często nazywa- na testem podstawowej zdolności, łączy poznawczy aspekt reguły M'Naughtena z wolicjonalnym aspektem nieodpartego impulsu, stanowiąc, że sprawca przestęp- stwa nie jest za nie prawnie odpowie- dzialny, jeśli w momencie jego popeł- niania nie miał z powodu choroby psy- chicznej „podstawowej zdolności" oceny przestępczego charakteru swego czynu lub dostosowania swojego zachowania do wymogów prawa. 5. Akt federalny reformujący prawną zasadę niepoczytalności. Przyjęty przez Kongres w roku 1984 jako podstawowa norma regulująca stosowanie zasady nie- poczytalności we wszystkich sprawach sądowych, eliminował wolicjonalny as- pekt normy ALI i modyfikował aspekt poznawczy w kierunku „niezdolności oceny", zbliżając tym samym defini- cję do reguły M'Naughtena. Akt federal- ny precyzował też, że rzeczona choro- ba psychiczna musi być poważna i prze- nosił ciężar dowodzenia z oskarżenia na obronę. Znaczy to, że obrona musi jasno i przekonująco udowodnić niepo- czytalność oskarżonego, podczas gdy poprzednio to prokurator musiał do- wieść, że oskarżony w momencie po- pełnienia przestępstwa był psychicznie zdrowy. Przeniesienie ciężaru dowodzenia niepoczy- talności było, mówiąc nawiasem, powszech- ną praktyką legislatury stanowej, spowodo- waną falą protestów przeciw uniewinnieniu Hinckleya i zbytniej dowolności orzecznic- twa. Jak wiele innych reform propono- wanych w owym czasie, miało ono na celu zniechęcenie obrony do sięgania po zasadę niepoczytalności oskarżonego oraz zmini- malizowanie prawdopodobieństwa sukcesu w wypadku jej zastosowania. W przeciwień- stwie do większości wprowadzonych wów- czas reform, ta akurat okazała się skuteczna, co potwierdzają liczne dane zebrane przez zespół Steadmana (1993). Obecnie większość stanów oraz dystrykt Columbia stosują albo normy ALI, albo bar- dziej restrykcyjną regułę M'Naughtena. Szczególnym przypadkiem jest stan Nowy Jork. Wprawdzie niepoczytalność jest tam definiowana zgodnie z regułą M'Naughtena, a ciężar dowodzenia spoczywa na obronie, ale zarazem wprowadzono skomplikowane procedury, mające zapewnić trafność diagno- zy, a także długą i pełną ograniczeń hospita- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1025 lizację dla osobników uznanych za niebez- piecznych dla otoczenia. Wydaje się, że sy- stem ten zdaje egzamin (Steadman i in., 1993). W niektórych stanach w wypadku wystąpienia przez obronę z wnioskiem o uz- nanie oskarżonego za niepoczytalnego zarzą- dza się postępowanie przedprocesowe, obej- mujące badanie psychiatryczne, analizę do- kumentów oraz ocenę stopnia odpowiedzial- ności karnej oskarżonego. Niedawna analiza 190 spraw, w których obrona wnioskowała o uniewinnienie z powodu niepoczytalności, przyniosła następujące rezultaty: w 105 spra- wach zapadły wyroki skazujące, w 35 spra- wach oddalono zarzuty, w 8 wypadkach obrona i oskarżenie zgodziły się, że oskarżo- ny jest niepoczytalny i nie ponosi odpowie- dzialności. W 134 sprawach zrezygnowano z wnioskowania o niepoczytalność (Janof- sky i in., 1996). W badaniu tym uznano, że analizowana linia obrony charakteryzuje raczej ludzi zamożnych; sięgali po nią bo- wiem raczej wynajęci adwokaci niż obrońcy z urzędu. W innym badaniu (Silver, 1995) stwier- dzono, że skuteczność tej linii obrony, odwołującej się do niepoczytalności, jest różna w różnych stanach. Silver ustalił też, że czas odosobnienia (uwięzienia) bar- dziej zależy od sędziowskiej oceny wa- gi przestępstwa niż od stosowania zasa- dy niepoczytalności. Stwierdzono (Cirinc- lone, Steadman, McGreevy, 1995), że wnio- sek o uniewinnienie z powodu niepo- czytalności oskarżanego ma największe szansę powodzenia, gdy występuje jeden lub więcej z wymienionych niżej czyn- ników: • zdiagnozowano chorobę psychiczną, zwłaszcza ciężką, • osoba oskarżona jest kobietą, • popełnione przestępstwo nie doprowa- dziło do śmierci ofiary, • osoba oskarżona była poprzednio hospi- talizowana. W trzech stanach - Idaho, Montanie i Utah - całkowicie zrezygnowano z obrony z powodu niepoczytalności jako usprawiedli- wienia przestępstwa. Jest to drakoński śro- dek, w którym jasność osiąga się kosztem li- tości. Jak można było się spodziewać, liczba wyroków uniewinniających z tego powodu spadła. Jednak w Montanie wzrosła zarazem liczba wniosków o uznanie oskarżonego za „niezdolnego do uczestniczenia w procesie", w efekcie których oddalano oskarżenie, w znacznym stopniu osłabiając „pożądany wynik", jakim było wyeliminowanie z są- dów zasady niepoczytalności (Callahan i in., 1995). Jak widzieliśmy, rozbudowa diagno- stycznych klasyfikacji zaburzeń psychicz- nych sprawiła, że coraz więcej zachowań można ująć w kategoriach choroby psychicz- nej. Które z nich pozwalają zwolnić oskarżo- nego od odpowiedzialności karnej? Mówiąc ogólnie, zgodnie z regułą M'Naughtena pod- stawą zasady niepoczytalności były zaburze- nia psychotyczne; natomiast reguła Durhama oraz normy ALI obejmowały również in- ne zaburzenia (na przykład zaburzenia oso- bowości czy dysocjacyjne zaburzenie tożsa- mości). Jak wobec tego rozstrzygać o winie lub niewinności? Wiele autorytetów uważa, że zasada niepoczytalności stawia przed sądem zadanie niemożliwe do wypełnienia: roz- strzygnięcie o winie oskarżonego na podsta- wie oceny psychiatrycznej. Perlin (1996) stwierdził niedawno, że w kwestii poczytal- ności oskarżonych panuje między specjali- stami duża zgodność; w niektórych wypad- kach pojawiają się sprzeczne opinie, po- nieważ oskarżenie i obrona mają „swoich" biegłych, którzy mają odmienne zdanie (Fersch, 1980;Marvit, 1981). Jest całkiem możliwe, że pojęcie unie- winnienia z powodu niepoczytalności oskar- żonego, choć w pewnym, abstrakcyjnym sen- sie bardzo ludzkie i uzasadnione, jest tak ułomne od strony koncepcyjnej i procedural- H 1026 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH nej, że wymaga gruntownego przemyślenia. Tymczasem należałoby stosować surowe re- gulacje, takie jak te zawarte w akcie federal- nym lub obowiązujące w stanie Nowy Jork (Steadman i in., 1993). Na koniec warto odnotować, że w nie- których stanach przyjęto formułę: winny, ale chory psychicznie. W takich wypad- kach oskarżony zostaje skazany, ale nie trafia do więzienia, lecz do zakładu psychia- trycznego. Dzięki temu zapobiega się sytu- acjom, w których jakiś' człowiek popełnia morderstwo, zostaje uniewinniony z powo- du niepoczytalności, skierowany do zakła- du psychiatrycznego, tam uznany za zdro- wego psychicznie, niewymagającego dal- szego leczenia i bezwarunkowo zwolniony po bardzo krótkim okresie pozbawienia wolności. Taki dwuczęściowy wyrok spra- wia, że osoba uznana za winną, ale chora psychicznie pozostanie w odosobnieniu przez cały okres wyznaczony wyrokiem. Zdaniem Marvita pozwala to uwzględnić „zarówno interesy chorych psychicznie przestępców, jak i społeczną potrzebę zwal- czania niebezpiecznych dla ludzi zacho- wań" (Marvit, 1981, s. 23). Jednak w Geor- gii, jednym ze stanów stosujących formułę dwuczęściowego wyroku, osoby skazane na jej podstawie przebywały dłużej w odosob- nieniu niż osoby, w stosunku do których wnioskowano o uniewinnienie z powodu niepoczytalności, nawet jeśli ten wniosek został odrzucony. Mówiąc ogólnie, rezulta- ty stosowania formuły dwuczęściowego wyroku, często traktowanej jako procesowy element przetargowy, nie są zachęcające (Steadman i in., 1993). DEINSTYTUCJONAUZACJA Populacja pacjentów szpitali i zakładów psy- chiatrycznych w Stanach Zjednoczonych uległa w ciągu ostatnich 25 lat poważnemu zmniejszeniu. Między rokiem 1970 a 1992 liczba stanowych szpitali psychiatrycznych zmniejszyła się z 310 do 273, a liczba pa- cjentów - o 73% (Witkin, Atay, Mandersche- id, 1998). Deinstytucjonalizacja - polegają- ca na zamykaniu szpitali psychiatrycznych i leczeniu w otoczeniu naturalnym osób cięż- ko chorych psychicznie - była i jest źródłem wielu kontrowersji. Niektóre autorytety uwa- żają zwalnianie osób chorych psychicznie do domu za chwalebny przejaw społecznej tro- ski o ludzi, którym uprzednio odebrano wol- ność. Inni mówią o skazywaniu ciężko cho- rych ludzi na okrutną, ciężką egzystencję, często wiążącą się z bezdomnością. Wielu obywateli boi się ponadto dziwnie zachowu- jących się osobników spacerujących po uli- cach nieopodal ich domu. Jest to więc po- ważny problem, choć w znacznym stopniu jest on spowodowany tym, że plany zastąpie- nia szpitali metodyczną opieką środowisko- wą nigdy się tak naprawdę nie zmaterializo- wały (Grób, 1994). Populacja pacjentów stanowych i lokal- nych szpitali psychiatrycznych rzeczywi- ście uległa ogromnej redukcji: z ponad pół miliona w roku 1950 (Lerman, 1981) do około 100 tysięcy w latach dziewięćdziesią- tych (Narrow i in., 1993). Jest to tym bar- dziej uderzające, że w tym samym okresie liczba ludności Stanów Zjednoczonych wzrosła o prawie 100 milionów. Na zmianę struktury przyjęć i wypisów w szpitalach psychiatrycznych wpłynęło wiele czynni- ków. Jak wskazywaliśmy w poprzednich ro- zdziałach, wprowadzenie leków przeciw- psychotycznych umożliwiło wypisywanie wielu pacjentów, którzy uprzednio musieli przebywać w odosobnieniu. Łatwa dostęp- ność tych leków rozbudziła (płonne) na- dzieje, że wszystkie choroby psychiczne można będzie leczyć farmakologicznie. W dodatku zmianom filozofii leczenia oraz pragnieniu likwidacji szpitali psychiatrycz- nych towarzyszyła wiara w to, że społecz- ności lokalne pragną same opiekować się PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 102 7 i Wiele bezdomnych ofiar deinstytucjonalizacji cierpi na poważ- ne zaburzenia psychiczne. ludźmi chorymi psychicznie i mogą sobie na to pozwolić. Teoretycznie wydawało się, że zamknięcie publicznych zakładów psychiatrycznych jest wykonalne. Zgodnie z planem miano otworzyć wiele środowiskowych ośrodków zdrowia psychicznego, które zajmowałyby się ludźmi wypisywanymi ze szpitali. Pa- cjenci otrzymywaliby zasiłki (co miało kosztować mniej niż utrzymywanie wiel- kich szpitali) oraz leki stabilizujące ich stan do czasu, aż zostaliby objęci stałą opieką. Wielu z nich mogłoby mieszkać w domu, ze swoją rodziną; pozostali mieszkaliby w ka- meralnych domach opieki społecznej, bar- dziej przypominających dom niż szpital. Pojawiły się jednak liczne nieprzewi- dziane problemy. Wielu pacjentów szpitali psychiatrycznych nie miało rodziny czy do- mu, do którego mogliby wrócić, domy opie- ki oferowały często bardzo niski standard, lokalne ośrodki zdrowia psychicznego były nieprzygotowane do przejęcia nowych obo- wiązków, to znaczy opieki nad przewlekle chorymi i miały za małe środki, zwłaszcza po tym, jak w latach osiemdziesiątych nastą- piła zmiana polityki budżetowej państwa (Humphreys, Rappaport, 1993), wielu pa- cjentów wypisano ze szpitala po zbyt po- wierzchownym badaniu i nie byli oni goto- wi do życia w społeczeństwie, innych zaś nie doglądano dość regularnie, by umożli- wić im właściwą adaptację do życia poza szpitalem. W prowadzonej niedawno spra- wie (Albright kontra Abington Memoriał Hospital, 1997) oskarżono szpital o nieza- pewnienie wystarczającej opieki ciężko cho- rej kobiecie, która zginęła na skutek samo- podpalenia. Trudną do określenia liczbę 1028 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I STUDIUM PRZYPADKU: OD DEINSTYTUCJONALIZACJI DO BEZDOMNOŚCI Czterdziestodziewięcioletni David B. przebywał od 25 lat w stanowym szpitalu psychiatrycznym. Kiedy zdecy- dowano o zamknięciu szpitala, wielu pacjentów, zwłaszcza agresywnych lub znajdujących się w stanie głębo- kiej regresji, przeniesiono do innej placówki. David był na granicy normy intelektualnej i miał okresowe napady psychozy. Jednak wtedy, gdy zamykano szpital, nie miał halucynacji i był w stosunkowo dobrym stanie. Ponie- waż nie stwarzał zagrożenia, a objawy psychozy były łagodne, uznano go za lżej chorego. W efekcie przeniesiono go do ośrodka opieki (w istocie starego hotelu, którego klientela składała się głów- nie z byłych pacjentów). Początkowo wydawało się, że trafił we właściwe miejsce. Większość czasu przesiady- wał w swoim pokoju lub na korytarzu i nie sprawiał żadnych kłopotów swoim opiekunom. Dwa tygodnie po przy- byciu do ośrodka opuścił jego teren i przez kilka dni go nie było. Policja odnalazła go wreszcie w noclegowni. Najwyraźniej przestał przyjmować leki, więc kiedy go znaleziono, znajdował się w stanie regresji i katatonii. Skierowano go z powrotem do szpitala. pacjentów skazano na los o wiele cięższy niż życie w szpitalu psychiatrycznym (Wester- meyer, 1987). Sytuację tę obrazuje powyż- szy przypadek. BEZDOMNOŚĆ Na początku lat osiemdziesiątych przypadki takie jak Davida stały się w wielkich mia- stach powszechne. Włóczędzy i „damy z tor- bami" pojawili się na ulicach i dworcach. Za- wsze przepełnione schroniska i noclegownie pospiesznie rozbudowywano, bezskutecznie próbując ogarnąć falę s'wieżo zwolnionych pacjentów ze szpitali psychiatrycznych. Zwiększyła się liczba napadów ulicznych, jak również śmiertelność wśród tych niesz- częśników, którzy w przeważającej większo- ści nie mieli żadnych środków umożliwiają- cych im przeżycie w trudnych warunkach wielkomiejskiej dżungli. Jak zauważył We- stermeyer: Pacjenci wracają do społeczeństwa, uzbrojeni w leki, które mają trzymać w ryzach ich chorobę. W ten spo- sób można zapanować nad najgorszymi stronami cho- roby. Jednak wielu z nich nie jest gotowych do życia w społeczeństwie. Powinni wracać do niego stopniowo, w ośrodkach, w których ktoś pilnowałby, aby brali leki, chodzili do psychiatry, dostawali jedzenie, ubranie i schronienie. Rodziny często nie potrafią sobie z tym poradzić, a w społecznościach lokalnych takich ośrod- ków brak. W rezultacie w opuszczonych hotelach i na niebezpiecznych ulicach pojawiła się fala żebraków, włóczęgów i ludzi chorych psychicznie (Westermeyer, 1982a,s.2). Rozmiary problemów stworzonych przez deinstytucjonalizację są trudne do oszaco- wania. Niewiele badań poświęcono dalsze- mu losowi pacjentów wypisanych ze szpita- li. Badania takie są zresztą skomplikowane, ponieważ pacjenci ci bardzo często zmienia- ją miejsce pobytu i trudno ich śledzić przez dłuższy czas. Na pewno nie wszyscy bez- domni rekrutują się z byłych pacjentów, ale badania potwierdzają, że deinstytucjonaliza- cja poważnie zwiększyła liczbę ludzi bez da- chu nad głową (Lamb, 1984) oraz liczbę lu- dzi chorych psychicznie przebywających w więzieniach (Butterfield, 1998; Powell i in., 1997). Badacze wykazali też, że w po- równaniu z ludźmi mającymi własny dom wśród bezdomnych jest więcej osób chorych psychicznie, co znajduje odzwierciedlenie w wyższym wskaźniku hospitalizacji oraz PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1029 Rozmiar problemów stworzonych przez de- instyłucjonalizację nie jest znany, ale wszys- tko wskazuje na to, że opróżniając szpitale, powiększono liczbę bezdomnych. Deinsty- tucjonalizacja nie może być sukcesem bez stworzenia warunków do odpowiedniej i do- stępnej opieki w społeczności lokalnej. Musi też istnieć możliwość powrotu na krótki po- byt w szpitalu, gdy jest to niezbędne. popełnianych przestępstw ( Fi- scher i in., 1986). Rossi oce- nił niedawno (1990), że około 33% ludzi bezdomnych cierpi na przewlekle zaburzenia psy- chiczne. Goldfinger i Schutt wraz z zespołem (1996) wy- kazali, że 84% przebadanych przez nich bezdomnych naduży- wało rozmaitych substancji. Pomimo tych problemów niektóre badania wskazują na pozytywne efekty deistytucjo- nalizacji (Braun i in., 1981). Na- wet wówczas jednak podkreś- la się, że proces ten nie zakończy się sukcesem, jeśli społeczno- ści lokalne nie otoczą wypisy- wanych ze szpitali pacjentów stałą fachową i odpowiednią opieką. Rozmaite próby poprawie- nia skuteczności powrotu pa- cjentów do społeczeństwa nie przyniosły znaczącego zmniejszenia liczby ponow- nych przyjęć do szpitala, a przez to - ogól- nej liczby osób hospitalizowanych. Zwolen- nicy deinstytucjonalizacji utrzymują jednak w dalszym ciągu, że jest to najwłaściwszy sposób leczenia osób przewlekle chorych psychicznie. Spór wokół deinstytucjonali- zacji będzie się zapewne utrzymywał do czasu, aż przeprowadzone zostaną dokład- niejsze badania. KTO TRAFIA DO SZPITALA? Tymczasem nie docenia się rozmiarów roz- woju prywatnych ośrodków zdrowia psy- chicznego, które przynajmniej częściowo za- pełniają lukę pozostawioną przez deinsty- tucjonalizację oraz niewłaściwe finansowa- nie lokalnych ośrodków zdrowia. Pomimo deinstytucjonalizacji około 70% pieniędzy wydawanych na leczenie chorych psychicz- 1030 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH nie idzie na pokrycie kosztów hospitalizacji, często związanej z ostrymi, krótkotrwałymi stanami chorobowymi. Dane te, zebrane przez Kieslera i Simpkinsa (1993) wskazują, że s'rodki przeznaczane na ten stosunkowo drogi rodzaj interwencji stanowią w istocie „niedostrzeganą większość" ogółu nakładów na opiekę psychiatryczną. W dodatku, lecze- nie często odbywa się na oddziałach niespe- cjalistycznych (czyli niepsychiatrycznych), a więc w otoczeniu nie najbardziej odpo- wiednim dla pacjentów chorych psychicznie. Opieka w specjalistycznych prywatnych zakładach psychiatrycznych lub na specjali- stycznych oddziałach prywatnych szpitali zawsze była dostępna dla ludzi, którzy mogli sobie na to pozwolić. Obecnie jednak system lecznictwa psychiatrycznego przechodzi zmiany, w znacznym stopniu dzięki zmia- nom w sposobie finansowania. Następuje częściowa prywatyzacja tego systemu (Dor- wart i in., 1989), gdyż prywatne towarzystwa ubezpieczeniowe zgadzają się pokrywać koszty leczenia psychiatrycznego. Pojawiło się kilka dużych, prywatnych korporacji szpitali psychiatrycznych, które wypełniły lukę wytworzoną na skutek cięć w systemie państwowej służby zdrowia i zapewniają bieżącą opiekę dużej liczbie pacjentów. Or- ganizacje ochrony zdrowia (Health Mainte- nance Organizations, HMO) dążą do ograni- czania liczby pacjentów w systemie opieki zamkniętej i otwartej (patrz Problemy nieroz- wiązane na końcu rozdziału). Struktura spo- łeczna populacji pacjentów zmieniła się; więcej jest wśród nich ludzi bardziej zamoż- nych, to jest tych, którzy mają wykupioną polisę obejmującą pobyt w zakładzie opieki psychiatrycznej. Ponieważ choroby psy- chiczne są często przewlekłe, polisa taka jest bardzo droga (co działa odstraszająco na pra- codawców), eliminuje to osoby i rodziny o niższych dochodach. Gdzie więc mają iść ludzie chorzy psychicznie, skoro liczba pub- licznych szpitali zmniejsza się? Jak widzie- liśmy, niektórzy trafiają prosto na ulicę. Rząd amerykański walczy z problemem ogromnych kosztów właściwego ubezpie- czenia medycznego dla wszystkich obywate- li. Szczególnie duże są koszty hospitalizacji, które zdaniem wielu wymknęły się spod kontroli. Przyszłość pokaże, czy w ustawach, które uchwali Kongres, opieka psychiatrycz- na spotka się z należytą uwagą. Obecnie wy- daje się, że szpitale prywatne zyskały nad- mierną przewagę nad tańszymi, lecz równie skutecznymi formami interwencji (np. sy- stem opieki otwartej) (Kiesler, 1993b; Kies- ler, Simpkins, 1993; VandenBos, 1993). Al- ternatywną dla hospitalizacji jest również profilaktyczna interwencja oraz psychotera- pia rehabilitacyjna (YandenBos, 1993). ZDROWIE PSYCHICZNE A POLITYKA ZDROWOTNA Powszechna świadomość wagi proble- mów związanych ze zdrowiem psy- chicznym, a także aktywność organiza- cji rządowych, zawodowych i społecznych doprowadziły do powstania programów ma- jących na celu lepsze zrozumienie zabu- rzeń psychicznych, bardziej skuteczne ich leczenie oraz zapobieganie im. Dążenie do poprawy stanu zdrowia psychicznego wi- doczne jest nie tylko w naszym społeczeń- stwie, lecz również w wielu innych krajach, a także na poziomie międzynarodowym. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1031 ORGANIZACJA LECZNICTWA PSYCHIATRYCZNEGO W STANACH ZJEDNOCZONYCH W Stanach Zjednoczonych leczenie chorych psychicznie należało początkowo do obo- wiązku agend rządowych oraz stanowych. Jednak podczas II wojny światowej opinia publiczna zwróciła uwagę na ten problem, kiedy okazało się, że znaczna liczba młodych mężczyzn - dwóch na siedmiu - nie kwalifi- kuje się do służby wojskowej z przyczyn psychiatrycznych. W następstwie tego od- krycia podjęto szereg działań mających na celu poprawę sytuacji. RZĄD FEDERALNY A ZDROWIE PSYCHICZNE W roku 1946, mając świadomość, że zdro- wie psychiczne narodu wymaga badań, szko- lenia oraz stworzenia odpowiednich usług, Kongres uchwalił pierwszą ustawę dotyczą- cą całokształtu problemów zdrowia psy- chicznego: Ustawę o zdrowiu psychicznym (National Mental Health Act), która stanowi- ła podstawę wszystkich programów rządo- wych z lat pięćdziesiątych i sześćdziesiątych. Ustawa ta umożliwiła powołanie w 1946 roku Narodowego Instytutu Zdrowia Psy- chicznego (National Institute of Mental He- alth, NIMH) w Waszyngtonie. Był on cen- tralnym ośrodkiem badawczym i szkolenio- wym, a także siedzibą administracji progra- mów mających na celu poprawę jakości pracy państwowych i lokalnych ośrodków leczenia psychiatrycznego. W roku 1956 Kongres Stanów Zjednoczonych, uchwala- jąc piątą poprawkę do Ustawy o zdrowotno- ści, dał Instytutowi prawo do przyznawania grantów na badania eksperymentalne sonda- żowe i ogólne, a także projekty pilotażowe dotyczące diagnozowania i leczenia chorób psychicznych oraz opieki poszpitalnej. Dzi- siaj Narodowy Instytut Zdrowia Psychiczne- go jest wydzieloną placówką w ramach Na- rodowych Instytutów Zdrowia (National In- stitutes of Health), podlegającą Wydziałowi Opieki Zdrowotnej (Department of Health and Human Services). NIMH prowadzi działania w kilku pod- stawowych kierunkach. Po pierwsze, organi- zuje i wspiera badania nad biologicznymi, psychospołecznymi oraz społeczno-kulturo- wymi aspektami zaburzeń psychicznych. Po drugie, wspiera szkolenie personelu profe- sjonalnego i pomocniczego, pracującego w dziedzinie zdrowia psychicznego. Po trze- cie, pomaga ośrodkom lokalnym przygoto- wywać, wdrażać i kontynuować sprawdzone programy opieki w zakresie zdrowia psy- chicznego. Po czwarte, upowszechnia infor- macje na temat chorób psychicznych wśród fachowców i podaje je do wiadomości pub- licznej. Dwa stowarzyszone z nim instytuty - Narodowy Instytut Walki z Alkoholizmem (National Institute on Alcohol Abuse and Al- coholizm, NIAAA) oraz Narodowy Instytut Walki z Narkomanią (National Institute on Drug Abuse) - podejmują podobne działania w swoich obszarach zainteresowań. Choć agendy rządowe sprawują kierow- nictwo i zapewniają finanse, większość programów NIMH przygotowują i realizu- ją organizacje stanowe i lokalne. Ponadto, poszczególne stany zakładają, utrzymu- ją i nadzorują własne szpitale i kliniki psychiatryczne, co prowadzi do poważne- go zróżnicowania poziomu świadczonych usług. Rozmaite stany organizują, na pod- stawie własnych regulacji prawnych, różne formy pomocy: lokalne ośrodki opieki psy- chiatrycznej, ośrodki rehabilitacyjne dla byłych pacjentów, ośrodki zajmujące się alkoholizmem, narkomanią oraz innymi za- burzeniami. Jednym z takich programów jest opisywany wcześniej Northland Pro- ject. W roku 1980 centralne wsparcie dla opie- ki psychiatrycznej i psychologicznej znacz- 1032 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH nie się zmniejszyło. Wbrew oczekiwaniom, w większości stanów nie udało się utrzymać poziomu finansowania programów i zakła- dów na poziomie lat sześćdziesiątych i sie- demdziesiątych. W rezultacie wiele pro- gramów szkoleniowych, badawczych oraz dotyczących bezpośrednio lecznictwa zo- stało poważnie ograniczonych, a nawet za- niechanych, choć zapotrzebowanie na nie uległo zwiększeniu. Jeżeli chodzi o przy- szłość, to nie wiadomo obecnie, w jakim stopniu i w jakiej formie problemy zdro- wia psychicznego zostaną uwzględnione w uregulowaniach prawnych, które będą wy- tyczały zręby polityki ochrony zdrowia. ORGANIZACJE ZAWODOWE A OCHRONA ZDROWIA PSYCHICZNEGO Zdrowiem psychicznym zajmuje się wiele organizacji zawodowych. Należą do nich Amerykańskie Towarzystwo Psychologicz- ne (American Psychological Association; APA), Amerykańskie Stowarzyszenie Psy- chologiczne (American Psychological Socie- ty, APS), Amerykańskie Towarzystwo Psy- chiatryczne (American Psychiatrie Asso- ciation; APA) Amerykańskie Towarzystwo Lekarskie (American Medical Association; AMA), Amerykańskie Towarzystwo na rzecz Rozwoju Terapii Behawioralnej (Asso- ciation for the Advancement of Behavior Therapy; AABT), Amerykańskie Towarzy- stwo Opieki Społecznej (American Associa- tion for Social Work). Jednym z głównych celów, jakie im przy- świecają, jest ustanawianie i utrzymywanie wysokich standardów zawodowych i etycz- nych. Realizuje się go poprzez następujące działania: (1) wyznaczanie i weryfikację wy- maganego poziomu kwalifikacji personelu profesjonalnego i pomocniczego; (2) wyzna- czanie norm i procedur oceny programów kształcenia dyplomowego i podyplomowe- go; (3) wyznaczanie standardów oceny kli- nik, szpitali oraz innych ośrodków, a także kontrolowanie ich przestrzegania; (4) ba- danie zarzutów wobec przypadków niefa- chowego lub nieetycznego postępowania, a w razie konieczności prowadzenie postępo- wania dyscyplinarnego. Drugim podstawowym zadaniem tych stowarzyszeń jest dbanie o wymianę infor- macji poprzez organizowanie spotkań, sym- pozjów naukowych, warsztatów, kursów, wydawanie czasopism naukowych i facho- wych i tak dalej. Ponadto wszystkie te orga- nizacje sponsorują programy edukacji spo- łecznej, pobudzając zainteresowanie zdro- wiem psychicznym, a także zachęcając mło- dych ludzi do wstąpienia na tę drogę zawo- dowego rozwoju. Ich trzecim zadaniem, zyskującym zresz- tą na znaczeniu, jest udział w rozwiązywaniu problemów społecznych, na przykład po- przez prowadzenie lobbingu na rzecz zwię- kszenia pomocy dla osób bezdomnych. Za- wodowe organizacje ochrony zdrowia psy- chicznego stanowią wyjątkowe zaplecze konsultacyjne i doradcze we wszystkich sprawach związanych z problematyką zdro- wia psychicznego. ROLA ORGANIZACJI I AGENCJI SPOŁECZNYCH Choć organizacje zawodowe oraz specjali- ści mogą udzielać fachowych porad i wska- zówek dotyczących programów ochrony zdrowia psychicznego, ich wdrażanie musi wymagać zgody i zaangażowania dobrze poinformowanych obywateli. Mówi się czę- sto - i słusznie - że to właśnie przejęci spra- wą nieprofesjonaliści przetarli szlaki w dzie- dzinie ochrony zdrowia psychicznego. Wśród wielu organizacji społecznych, zajmujących się tą problematyką, poczesne miejsce zajmuje Narodowe Towarzystwo Ochrony Zdrowia Psychicznego (National Association for Mental Health, NAMH). Zostało ono założone w roku 1909 przez Clifforda Beersa i szybko rozwinęło się, łą- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1033 cząc się z Narodowym Komitetem Higieny Psychicznej (National Committee for Men- tal Hygiene), Narodową Fundacją Zdro- wia Psychicznego (National Mental HeaJth Foundation) oraz Fundacją Psychiatryczną (Psychiatrie Foundation); w roku 1962 po- łączyło się z Narodową Organizacją na rzecz Dzieci Chorych Psychicznie (National Organization for Mentally 111 Children). Za- rząd i około 330 lokalnych filii NAHM działają na rzecz poprawienia jakości usług w szpitalach i zakładach psychiatrycz- nych, pozyskują, szkolą i lokują ochotni- ków wspomagających proces leczenia i opieki poszpitalnej, a także zabiegają o właściwe regulacje prawne oraz odpo- wiednią bazę materialną i personel. Towa- rzystwo prowadzi również specjalne pro- gramy edukacyjne, sprzyjające krzewieniu zdrowia psychicznego i pomagające zrozu- mieć zaburzenia psychiczne. Ponadto ucze- stniczyło ono w wielu rozprawach sądo- wych, broniąc praw pacjentów (NAMH, 1979). W kilku wypadkach NAHM pokry- wał koszty sądowe lub służył jako amicus curiae (przyjaciel sądu), dążąc do zapew- nienia chorym psychicznie prawa do lecze- nia, wolności osobistej, życia w społeczeń- stwie oraz poufnos'ci. Organizacją zbliżoną programowo i orga- nizacyjnie do NAHM jest Narodowe Towa- rzystwo na rzecz Ludzi Upośledzonych Umysłowo (National Association for Retar- ded Citizens, NARC). Dąży ono do ograni- czenia częstości występowania upośledzeń umysłowych, organizuje lokalne ośrodki po- mocy dla ludzi upośledzonych oraz realizuje programy edukacyjne, krzewiące zrozumie- nie dla nich i propagujące rozwiązania praw- ne leżące w ich interesie. Towarzystwo wspiera też badania naukowe nad upośledze- niem umysłowym, pozyskuje i szkoli ochot- ników oraz pomaga w przygotowaniu i reali- zacji programów na szczeblu lokalnym. Te i inne im podobne organizacje spo- łeczne, takie jak Anonimowi Alkoholicy czy Narodowa Koalicja na rzecz Chorych Psy- chicznie (National AUiance for the Mentally 111, NAMI), potrzebują wsparcia ze strony światłych obywateli, którym sprawy dobra publicznego leżą na sercu. OCHRONA ZDROWIA PSYCHICZNEGO A PRYWATNE ZAKŁADY PRZEMYSŁOWE Problemy osobiste - takie jak konflikty mał- żeńskie czy inne kłopoty rodzinne, nad- używanie alkoholu czy branie narkoty- ków, trudności finansowe i zawodowe - ob- niżają wydajność pracy, prowadząc do ab- sencji, zwiększonej wypadkowości, fluktua- cji kadr. Narodowy Instytut Bezpieczeństwa i Higieny Pracy (National Institute for Occu- pational Safety and Health, NIOSH) uznaje zaburzenia psychiczne za jeden z dziesięciu najpoważniejszych problemów zdrowotnych związanych z pracą (Millar, 1990). Ry- zyko wystąpienia zaburzeń psychicznych związanych z pracą może wzrastać wraz ze zmianami gospodarczymi, technologiczny- mi i demograficznymi (Sauter, Murphy, Hur- rell, 1990). Obecnie, po uchwaleniu Ustawy o niepełnosprawnych (Americctns with Disa- bilities Act), osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne nie mogą być w pracy dyskrymi- nowane. Pracodawców zachęca się, by dosto- sowali miejsce pracy do potrzeb i możliwo- ści chorych psychicznie. Często spotyka się to z oporem, motywowanym zbyt wysokim kosztem zatrudniania osób cierpiących na zaburzenia psychiczne, jednak korzyści spo- łeczne, wynikające z integracji ludzi wpraw- dzie chorych, ale mających umiejętności umożliwiające wykonywanie określonych prac, są niezaprzeczalne (Kramer, 1998). Wprawdzie wyodrębnienie specyficz- nych czynników ryzyka choroby psychicz- nej związanych z pracą zawodową wyma- ga dalszych badań, ale z obecnego stanu wiedzy (Sauter i in., 1990) wynika, że mo- gą się pojawić problemy w następujących obszarach: 1034 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 1. Ilość i tempo pracy. Chodzi tu raczej o stopień i możliwość kontrolowania przez pracownika przebiegu pracy niż o samą jej ilość. Praca przy taśmie, której tempo określa maszyna, może być szcze- gólnie ryzykowna dla zdrowia psychicz- nego. 2. Harmonogram pracy. Praca zmiano- wa i nocna stanowi dodatkowe obcią- żenie dla osób z problemami psychicz- nymi. 3. Napięcia związane z pełnionymi ro- lami. Niejasność co do pełnionej roli (np. kto za co odpowiada), występująca w wielu sytuacjach zawodowych, źle wpływa na kondycję psychiczną i fizycz- ną, podobnie jak konflikt ról (sprzeczne wymagania). 4. Bezpieczeństwo kariery zawodowej. Brak poczucia bezpieczeństwa zawodo- wego, związany z brakiem perspektyw, uprawianiem wymierającego zawodu czy nakłanianiem do przejścia na wcześniej- szą emeryturę, źle wpływa na stan zdro- wia, także psychicznego. 5. Stosunki międzyludzkie. Złe stosun- ki z kolegami z pracy, brak przychylnej atmosfery poważnie zwiększają ryzy- ko nieoczekiwanych reakcji emocjonal- nych. 6. Rodzaj pracy. Niezadowolenie z pracy oraz objawy zaburzeń psychicznych czę- sto występują u ludzi wykonujących mo- notonne, cząstkowe, mało twórcze prace, które nie dają poczucia robienia czegoś ważnego. Wiele przedsiębiorstw od dawna zdawało sobie sprawę z wagi dobrego samopoczucia zatrudnionych, ale dopiero niedawno zaczę- to z tego wyciągać wnioski. Obecnie wiele firm zapewnia swoim pracownikom rozma- ite usługi psychologiczne, dbając w ten spo- sób o zdrowie psychiczne ich i członków ich rodzin. Mniejszą wagę przykładają na- tomiast do takich oddziałujących na zdro- wie psychiczne czynników, jak bezpośred- nie otoczenie pracownika oraz charakter je- go obowiązków zawodowych. MIĘDZYNARODOWE DZIAŁANIA NA RZECZ ZDROWIA PSYCHICZNEGO Problemy zdrowia psychicznego nie dotyczą jedynie Stanów Zjednoczonych, są one obec- ne wszędzie. Niesprzyjające warunki życia, z jakimi styka się wielu obywateli amerykań- skich, występują w o wiele bardziej spotęgo- wanej formie w krajach biedniejszych czy rządzonych przez reżimy. Światowa Organi- zacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) szacuje, że około 200 milionów ludzi na świecie cierpi na rozmaite zaburzenia psy- chiczne. Uświadomienie sobie tego proble- mu doprowadziło do powstania po II wojnie światowej kilku organizacji międzynarodo- wych. Omówimy pokrótce Światową Orga- nizację Zdrowia oraz Światową Federację Zdrowia Psychicznego (World Federation for Mental Health). ŚWIATOWA ORGANIZACJA ZDROWIA Światowa Organizacja Zdrowia zawsze zda- wała sobie sprawę z bliskich związków mię- dzy czynnikami somatycznymi, psychospo- łecznymi i społeczno-kulturowymi. Gwał- towne zmiany społeczne oddziałują i na psy- chikę człowieka, i na ogólny stan jego zdro- wia. Trudno osiągnąć znaczącą poprawę sta- nu zdrowia psychicznego w kraju, w którym większa część populacji cierpi z powodu nie- dożywienia, pasożytów czy chorób. Poży- teczne programy poprawy zdrowia ludności często nie mogą być wdrażane na skutek ba- rier psychologicznych i kulturowych. Światowa Organizacja Zdrowia, utwo- rzona po II wojnie światowej jako agenda PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1035 ONZ, początkowo koncentrowała się na cho- robach somatycznych. Dzięki jej działaniom osiągnięto wielkie postępy w zwalczaniu prastarych plag ludzkości, takich jak ospa wietrzna czy malaria. Stopniowo jednak poszczególne kraje członkowskie zaczęły coraz większą uwagę zwracać na choroby psychiczne. Obecny program WHO łączy kwestie zdrowia psychicznego z szerokimi problemami zdrowotności i rozwoju spo- leczno-ekonomicznego (World Health Orga- nization, 1997). Główna siedziba Światowej Organizacji Zdrowia mies'ci się w Genewie. Jej biura re- gionalne znajdują się w Afryce, obu Amery- kach, Azji Południowowschodniej, Europie, na Bliskim Wschodzie i na Zachodnim Pacy- fiku. WHO działa więc w krajach bardzo zróżnicowanych pod względem środowiska naturalnego, organizacji społecznej oraz ba- zy lecznictwa psychiatrycznego. Może ona trafić do jakiegoś' kraju wyłącznie na jego za- proszenie, pomagając określić podstawowe potrzeby w zakresie ochrony zdrowia oraz współpracując z miejscowymi władzami nad opracowaniem i wdrożeniem odpowiednich programów. Jeśli to możliwe, pozostaje w da- nym kraju przez dłuższy czas, dbając o kon- tynuację realizowanych programów. Ważnym osiągnięciem WHO jest Mię- dzynarodowa Klasyfikacja Chorób (Interna- tional Classification ofDiseased, ICD), któ- ra umożliwia lekarzom i badaczom z róż- nych krajów stosowanie jednolitych katego- rii diagnostycznych. Klasyfikacja DSM-IV Amerykańskiego Towarzystwa Psychia- trycznego została skoordynowana z klasyfi- kacją ICD-10 Światowej Organizacji Zdro- wia (Sartorius i in., 1993). ŚWIATOWA FEDERACJA ZDROWIA PSYCHICZNEGO Światowa Federacja Zdrowia Psychicznego została założona w roku 1948 jako między- narodowa organizacja skupiająca agendy po- zarządowe oraz osoby zainteresowane prob- lemami zdrowia psychicznego. Jej celem jest propagowanie współpracy międzynarodowej między organizacjami rządowymi i pozarzą- dowymi zajmującymi się ochroną zdrowia psychicznego. Obecnie należy do niej ponad 50 krajów. Federacja pełni funkcję doradczą przy WHO i pomaga agendom ONZ zbierać informacje na temat stanu zdrowia psychicz- nego na całym świecie (World Health Orga- nization, 1997). Obecnie obserwujemy wielką liczbę dzia- łań na rzecz zdrowia psychicznego, podejmo- wanych na szczeblu lokalnym, państwowym i międzynarodowym. Sądzimy, że będą one kontynuowane. Oczekujemy też, że rozwój nauki pozwoli odkryć przyczyny wielu zabu- rzeń psychicznych i dostosować do nich co- raz doskonalsze metody leczenia i zapobiega- nia. Już w latach dziewięćdziesiątych by- liśmy świadkami wielkiej otwartości i znacz- nego osłabienia nieprzekraczalnych uprzed- nio granic. Oczekujemy, że zmniejszenie na- pięcia międzynarodowego, nasilająca się wymiana informacji i myśli, a także coraz bardziej intensywna współpraca między róż- nymi krajami wspomogą również rozwój ochrony zdrowia psychicznego. PRZYSZŁE WYZWANIA edia pokazują nam codziennie, że od naszych marzeń o lepszym świecie dzieli nas jeszcze daleka droga. Nie wiadomo, czy w najbliższym czasie Stany Zjednoczone lub którykolwiek z pozostałych zaawansowanych technologicznie krajów 1036 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH będzie w stanie zapewnić zdrowie psychicz- ne większości swoich obywateli. Rasizm, nę- dza, przemoc wśród młodzieży, terroryzm, masowe migracje ludności z krajów rozwija- jących się i inne problemy społeczne stano- wią pożywkę dla zaburzeń psychicznych i wydają się czasami nie do pokonania. Wydarzenia w różnych częściach świata dotykają także nas, tyleż bezpośrednio, co pośrednio. Niestabilność gospodarki świato- wej czy niebezpieczeństwo zniszczenia życia na naszej planecie wywołują lęk o przy- szłość. Ogromne środki przeznaczone w cią- gu ostatniego półwiecza na zbrojenia mogły- by służyć rozwiązywaniu istotnych pro- blemów indywidualnych i społecznych na całym świecie. Obecnie brak funduszy nie pozwala skutecznie walczyć z narkomanią i alkoholizmem, bezdomnością, problemem rozbitych rodzin czy złymi warunkami życia wielu ludzi. POTRZEBA PLANOWANIA Nie ulega wątpliwości, że planowanie na po- ziomie lokalnym, państwowym czy między- narodowym byłoby skuteczniejsze, gdyby udało się zmniejszyć lub wyeliminować problem zaburzeń psychicznych. Aby za- pewnić lepszy świat dla nas i dla przysz- łych pokoleń, trzeba się zmierzyć z wieloma wyzwaniami. Nie zaniedbując wysiłków na własnym terenie, będziemy prawdopodobnie zmuszeni w coraz większym stopniu uczest- niczyć w międzynarodowych działaniach na rzecz zmniejszania napięć grupowych oraz propagowania zdrowia psychicznego i lep- szych warunków życia dla wszystkich ludzi. Jednocześnie można oczekiwać, że kroki mające na celu zmniejszenie napięcia mię- dzynarodowego oraz poprawę ogólnego po- łożenia ludzkości wpłyną również pozytyw- nie na postęp społeczny i poziom zdrowia psychicznego w naszym kraju. Oba rodzaje działań będą wymagały zrozumienia i wspar- cia moralnego ze strony naszych obywateli. W Stanach Zjednoczonych, podobnie jak w całym uprzemysłowionym świecie, wy- dłużenie życia ludzkiego przyniosło ze sobą choroby wieku starczego, zwłaszcza polega- jące na osłabieniu władz umysłowych, jak choroba Alzheimera. Nie ma obecnie żadnej pewności - wspominaliśmy o tym w rozdzia- le 13. - że uda się nam wyeliminować to za- grożenie, zanim liczba ludzi chorych stanie się poważnym problemem społecznym. Tyl- ko dzięki planowaniu i przygotowywaniu się możemy przeciwdziałać potencjalnym za- grożeniom o bezprecedensowej skali; musi- my zrobić pierwszy krok. CO MOŻE ZROBIĆ KAŻDY Z NAS? Od każdego człowieka wiele zależy i każdy powinien próbować. John F. Kennedy Historia psychopatologii obfituje w przykła- dy ludzi, którzy swoimi działaniami zupełnie odmienili powszechny sposób myślenia o danym zagadnieniu. Pinel doprowadził do zdjęcia chorym łańcuchów, Dorothea Dix za- początkowała ruch mający na celu poprawę warunków życia w zakładach dla psychicz- nie chorych, Clifford Beers, spisując swoje doświadczenia z okresu choroby, wpłynął na kształt współczesnej psychiatrii. Kto dokona następnej rewolucji w dziedzinie ochrony zdrowia psychicznego, można tylko zgady- wać. Jasne jest natomiast, że jeden człowiek może dokonać bardzo wiele. Kiedy studenci dowiadują się, jak ogrom- ne rozmiary przybiera problem chorób psy- chicznych w kraju i na świecie i jak nie- współmiernie małe środki angażuje się w je- go przezwyciężenie, pytają często: „Co mo- żemy zrobić?". Wydaje się, że istnieje kilka PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1037 rodzajów działań, które zainteresowani stu- denci mogą podjąć. Leczenie chorób i zaburzeń psychicz- nych wymaga licznego personelu, zarówno profesjonalnego, jak i pomocniczego. Praca w opiece społecznej, psychiatrii czy psycho- logii klinicznej stwarza szansę spełnienia za- wodowego. Związek z ochroną zdrowia psy- chicznego ma również wiele innych za- wodów, od stróżów prawa poprzez nauczy- cieli do duszpasterzy. Kształcenie w tych dziedzinach obejmuje zazwyczaj praktyki w miejscowych klinikach i ich oddziałach, pozwalające zrozumieć potrzeby i problemy ludzi cierpiących i zaznajomić się z lokal- nym zapleczem, służącym ochronie zdrowia psychicznego. Obywatele mogą służyć pomocą w wielu dziedzinach, jeśli znają krajowe oraz między- narodowe możliwos'ci i programy, a także je- śli dokonają wysiłku zapoznania się z potrze- bami i problemami swojej społeczności. Niezależnie od tego, jaka jest ich rola - stu- denta, nauczyciela, policjanta, prawnika, gos- podyni domowej, dyrektora czy działacza związkowego - rzecz dotyczy ich bezpośred- nio. Wprawdzie zdrowie psychiczne narodu przejawia się na wiele sposobów - podejmo- wanymi zadaniami, odwagą, odpowiedzial- nością, osiągnięciami naukowymi i kultural- nymi, jakością życia codziennego - to prze- cież w ostatecznym rozrachunku zależy ono od zdrowia poszczególnych obywateli. W sy- stemie demokratycznym to właśnie oni wyz- naczają i realizują narodowe cele. Oprócz przyjmowania cząstki odpowie- dzialności za zdrowie psychiczne innych, re- alizowanej poprzez jakość własnych kontak- tów z ludźmi, każdy obywatel może po- dejmować kilka innych rodzajów konstruk- tywnych działań, takich jak: (1) praca ochot- nika w szpitalu psychiatrycznym lub lokal- nym ośrodku ochrony zdrowia psychicz- nego, (2) wspieranie realistycznych kroków, mających na celu zapewnienie właściwej opieki zdrowotnej wszystkim grupom wie- kowym, (3) działania na rzecz edukacji pub- licznej, odpowiedzialnego sprawowania wła- dzy, eliminacji przesądów grupowych oraz lepszego i bardziej harmonijnego świata. Kwestie zdrowia psychicznego dotyczą nas wszystkich, z przyczyn zarówno party- kularnych, jak i ogólnospołecznych. Wszy- scy pragniemy przezwyciężyć palące proble- my współczesnego życia i mieć poczucie spełnienia oraz satysfakcji. Aby to osiągnąć, musimy czasami mieć odwagę przyznać, że nasze problemy przerastają nas. Kiedy nie widzimy celu w życiu albo zdaje nam się, że jesteśmy w sytuacji bez wyjścia, warto przy- pomnieć sobie pewne podstawowe prawdy, 0 których na kartach niniejszej książki wielo- krotnie przypominaliśmy: od czasu do czasu każdy z nas nie może sobie poradzić z tru- dem życia. W okresie kryzysu możemy po- trzebować pomocy psychologicznej. Nie ma się czego wstydzić: może on się przytrafić każdemu. Bardzo ważne, aby patologiczne zachowanie wykryć i skorygować wcześnie, zanim przybierze formę przewlekłych zabu- rzeń. Działania prewencyjne - pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia - są najskutecz- niejszym na dłuższą metę sposobem walki z zaburzeniami psychicznymi. Uznanie tych faktów ma zasadnicze zna- czenie, ponieważ statystyki wskazują, że prawie każdy z nas zetknie się kiedyś z pato- logicznym zachowaniem lub zaburzeniami psychicznymi, bądź to u siebie, bądź u kogoś ze swoich bliskich. Nasza współzależność 1 strata, jaką ponosimy wszyscy, kiedy jedne- mu z nas nie uda się zrealizować swojego po- tencjału, znajdują doskonały wyraz w sław- nych frazach Johna Donnę (1624): Nikt nie jest samoistną wyspą; każdy człowiek jest ka- wałkiem kontynentu, częścią większej całości. Jeśli mo- rze zabierze grudkę ziemi, Europa zmniejsza się, po- dobnie jak cypel, dom twoich przyjaciół i twój: śmierć każdego człowieka zubaża mnie, bo jestem częścią ludzkości; przeto nie pytaj nigdy, komu bije dzwon: bije on tobie. 1038 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH PROBLEMY NIEROZWIĄZANE KRYZYS LECZNICTWA PSYCHIATRYCZNEGO Mniej więcej jeden na trzech Amerykanów przeżywa problemy, które kwalifikują się do diagnozy psychiatrycznej (Regier i in., 1988), a mniej więcej jedna na pięć osób z zaburzeniami psychicznymi podejmuje le- czenie (Castro, 1993). Ocenia się, że koszty leczenia psychiatrycznego stanowią około jednej czwartej ogólnych kosztów lecze- nia szpitalnego w Stanach Zjednoczonych (Kiesler, Sibulkin, 1987). Koszty ochrony zdrowia wykazują w całej gospodarce ame- rykańskiej najwyższą dynamikę wzrostu (Resnick, DeLeon, 1995). Niektóre firmy wydały na ochronę zdrowia swoich pracow- ników tyle pieniędzy, ile zarobiły (O'Con- nor, 1996). W ciągu ostatnich dziesięciu lat koszty ochrony zdrowia poszybowały gwał- townie w górę, a liczba ludzi korzystających z usług medycznych rosła o 30% rocznie (Giles, 1993). Jak widzieliśmy w niniejszym rozdziale, ochrona zdrowia psychicznego polega zarówno na zapobieganiu chorobom, jak i na ich leczeniu. Jednak obecny kryzys ochrony zdrowia sprawia, że leczenie psy- chiatryczne jest trudniej dostępne i trudniej uzyskać zwrot jego kosztów. W reakcji na tę sytuację stworzono całą sieć programów mających na celu zapew- nienie usług medycznych, na które społe- czeństwo może sobie pozwolić. Planowa opieka zdrowotna (managed health care) oznacza system korporacji zapewniających usługi szpitalne, lekarskie i inne medycz- ne dla określonej populacji (Resnick i in., 1994). Korporacje te dążą do obniżania kosztów poprzez ograniczanie usług trady- cyjnych, szczegółowe procedury kontrolne oraz preferencję dla krótkotrwałych, a przez to tańszych sposobów leczenia (Glazer, Gray, 1996). Korporacje oferują swoje usłu- gi pracodawcom i potencjalnym klientom. Za stałą opłatą zapisują się oni do określonej instytucji świadczącej usługi w zakresie ochrony zdrowia lub do jednej z organiza- cji ochrony zdrowia (Health Maintenance Organization, HMO), gdzie otrzymują wy- kaz usług s'wiadczonych w wybranym przez nich programie (Resnick i in., 1994). W ra- mach każdego programu zostaje powoła- ny zespół specjalistów, zwany „panelem", który ma zapewnić jak największą skutecz- ność i ekonomicznos'ć świadczonych usług (Cummings, 1995). Niektóre organizacje ochrony zdrowia pozwalają pacjentom na wybór lekarza, a nawet na udział w progra- mie dowolnych, wskazanych przez pacjenta lekarzy z danego okręgu. W większości wy- padków jednak mamy do czynienia z pane- lami zamkniętymi, w których możliwości wyboru lekarza są ograniczone. Rozmaite programy różnią się między sobą, ale zwy- kle wyznaczają one pewien zakres świad- czonych usług albo górny limit oferowanych świadczeń. W celu obniżenia kosztów nie- które organizacje działają zgodnie z syste- mem „pogłównego", w którym instytucja świadcząca usługi zdrowotne zobowiązuje się w pełni zaspokoić zapotrzebowanie danej społeczności na takie usługi w zamian za sta- łą opłatę przypadającą na głowę członka tej społeczności (Richardson, Austad, 1994). Dostarczyciel usług zdrowotnych ponosi wówczas pewne ryzyko, ale system ten jest bardzo korzystny, jeżeli opłaty skalkulowa- ne są powyżej ogólnych kosztów leczenia. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1039 LECZENIE PSYCHIATRYCZNE - KTO DECYDUJE O JEGO CHARAKTERZE I DŁUGOŚCI? Jednym z powszechnie stosowanych sposo- bów obniżania kosztów ochrony zdrowia jest negocjowanie ich przez agencję z bez- pośrednim dostarczycielem (np. szpitalem). Szpital wystawia następnie rachunek orga- nizacji ochrony zdrowia za okres poby- tu pacjenta. Organizacja trzyma w ten spo- sób koszty w ryzach (Richardson, Austad, 1994). Taki system finansowania często by- wa kwestionowany przez specjalistów z za- kresu ochrony zdrowia psychicznego. Kon- trolującym wydatki przedstawicielem or- ganizacji ochrony zdrowia jest często lekarz ogólny, nieznający specyfiki zaburzeń psy- chicznych oraz wymaganych metod leczenia (Resnick i in., 1994). W niektórych wypad- kach funkcję tę spełnia finansista, niemają- cy kwalifikacji do oceniania decyzji lekarza i zainteresowany przede wszystkim obniża- niem kosztów. W takich sytuacjach często pojawiają się konflikty, a pacjenci bywają pozbawieni włas'ciwej opieki (Resnick i in., 1994). Programy planowej ochrony zdrowia różnią się miedzy sobą jakos'cią oferowanych usług. Choć ich deklarowanym celem jest za- pewnienie każdemu jak najlepszej opieki medycznej, to decyzje dotyczące metod le- czenia częs'ciej podyktowane są względami finansowymi niż zdrowotnymi. Wielu spe- cjalistów zarzuca organizacjom ochrony zdrowia, że zwracają większą uwagę na koszty niż na potrzeby pacjentów (Karon, 1995; Hoyt, Austad, 1992; Schreter, Sharf- stein, Schreter, 1994). TERAPIA 0 OGRANICZONYM CZASIE TRWANIA Organizacje ochrony zdrowia zdecydowa- nie preferują usługi tańsze i wymagające mniejszych nakładów pracy. Jak można oczekiwać, najchętniej pokrywają koszty leczenia farmakologicznego. Co roku około 10% obywateli amerykańskich zażywa ja- kieś środki psychoaktywne (Klerman i in., 1994). Co ciekawe, obecnie lekarze ogólni przepisują więcej środków psychotropo- wych niż psychiatrzy. Niektóre systemy pla- nowej ochrony zdrowia optują za terapią farmakologiczną w celu obniżania kosztów. Interwencje psychospołeczne, takie jak in- dywidualna psychoterapia, darzone są nie- chęcią i ograniczane są do zaledwie kilku sesji. Długofalowa psychoterapia została zupełnie wyeliminowana, za wyjątkiem nie- wielkiej liczby zamożnych pacjentów (La- zarus, 1996). Propaguje się natomiast psy- choterapię grupową, którą uważa się za bardziej ekonomiczną. Większość agencji planowej ochrony zdrowia przyjęła w odniesieniu do zabu- rzeń model skoncentrowanej, krótkotrwałej, powtarzalnej terapii psychologicznej i psy- chiatrycznej (Cummings, 1995; Hoyt, Au- stad, 1992). Pacjenci wymagający dłuższe- go leczenia lub długotrwałej hospitalizacji nie są zazwyczaj dobrze obsługiwani (Gab- bard, 1994). Agendy planowanej ochrony zdrowia podchodzą do długofalowego le- czenia bardzo niechętnie. Większość z nich akceptuje wyłącznie krótkie pobyty w szpi- talu (poniżej 10 dni) i 4-6 sesji w jednym cyklu terapii otwartej. Bardzo rzadko zale- ży to od kryteriów merytorycznych. Decy- zje o tym, czy pokryć koszt dwudziestu czy ośmiu sesji psychoterapii, zapadają arbitral- nie i często bywają zaskoczeniem zarówno 1040 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH dla lekarza, jak i pacjenta (Harwood i in., 1997). Pojawił się więc wyraźny podział między ośrodkami opieki zdrowotnej a instytucjami finansującymi ochronę zdrowia. Względy fi- nansowe często przeważają nad merytorycz- nymi. Specjaliści często oburzają się na tę sytuację. Jeden z psychologów (Sank, 1997) zażądał zaskarżania do komisji etyki terape- utów, którzy łamią tajemnicę lekarską, ujaw- niając organizacjom ochrony zdrowia proces terapii. Przeciw tym organizacjom kierowa- ne są też pozwy sądowe, z zarzutami nieza- pewnienia wymaganej opieki lekarskiej. In- stytucje planowej ochrony zdrowia muszą się liczyć z licznymi oskarżeniami o niedo- trzymywanie warunków umowy (Benda, Rozovsky, 1997). Sleek (1997) opisuje pro- ces, w którym siedmioro psychologów poz- wało do sądu korporację planowej ochrony zdrowia z powodu wykluczenia ich z pane- lu, odrzucenia diagnozy psychologa, zmniej- szenia liczby sesji. Czy taka taktyka spowo- duje znaczące zmiany w jakości świadczo- nych usług, nie wiadomo. Wydaje się jednak, że przez następnych kilka lat konflikt będzie się nasilał, w miarę jak instancje planowej ochrony zdrowia będą przejmowały władzę nad systemem lecznictwa w zakresie zdro- wia psychicznego. Niektórzy niezależni psy- chologowie i psychiatrzy porzucili pracę w tym obszarze, z uwagi na znaczący spadek dochodów z psychoterapii. Zdaniem krytyków planowej ochrony zdrowia nie ma dowodów, że system ten rze- czywiście pozwala kontrolować koszty (Gab- bard, 1994; Harwood i in., 1997). Brak też naukowego potwierdzenia, że system ograni- czonego pakietu usług rzeczywiście funkcjo- nuje (England, 1994). Niektórzy twierdzą, że koszty administracyjne ośrodków planowej ochrony (włączając w to wysokie pensje kie- rowników organizacji ochrony zdrowia) są olbrzymie. Na przykład Gabbard (1994) wy- liczył, że około 25% wszystkich wydatków na zdrowie idzie na utrzymanie ośrodków ad- ministrujących planową ochroną. Rewolucyjne zmiany w systemie ochro- ny zdrowia wywołały liczne kontrowersje. Względy ekonomiczne doprowadziły do drastycznych zmian w dziedzinie ochrony zdrowia psychicznego. Problemy te będą prawdopodobnie utrzymywały się, ponie- waż wynikają one ze zderzenia dwóch sprzecznych tendencji. Z jednej strony trze- ba zapanować nad rosnącymi kosztami och- rony zdrowia, z drugiej zaś - zapewnić niezbędną opiekę wszystkim potrzebują- cym. Jedno jest pewne: zawód psychologa i psychiatry ulega głębokim przeobraże- niom. Czy na lepsze, czy na gorsze, trudno jeszcze ocenić. STRESZCZENIE Obecnie specjaliści w dziedzinie zdrowia psychicznego starają się nie tylko leczyć choroby, lecz również im zapobiegać lub przynajmniej minimalizować ich skutki. Wyróżniamy trzy rodzaje działań prewencyjnych: (1) prewencję ogólną, która polega na minimalizacji długofalowych skutków choroby, (2) działania kierunkowe, których celem jest zmniejszanie możliwości wystąpienia zaburzeń oraz podtrzymywanie działań prozdro- wotnych podejmowanych w konkretnych grupach populacji, uznawanych za grupy zwiększonego ryzyka, oraz (3) interwencje adresowane, podejmowane w celu zmniejszenia siły lub czasu trwania zaburzeń, które już wystąpiły. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1041 W ostatnich latach pojawiły się rozmaite problemy prawne związane z ludźmi chorymi psychicznie. Zwery- fikowano proces i procedury ubezwłasnowolniania osób chorych psychicznie. Sam fakt choroby psychicznej nie jest do tego wystarczającą podstawą. Niezbędne są dowody, że dany człowiek jest niebezpieczny dla sie- bie lub otoczenia. Stopień zagrożenia nie zawsze jest łatwo ocenić, nawet doświadczonemu specjaliście. Tym niemniej, specjaliści muszą czasami podejmować takie decyzje. Niedawno wydane wyroki wskazują, że sądy obciążają profesjonalistów odpowiedzialnością za krzywdę wyrządzoną innym przez ich pacjen- tów. Wyrok w sprawie Tarasoff nakazuje terapeucie chronić potencjalną ofiarę, jeśli jego pacjent grozi, że ją zabije. Inny ważny problem natury sądowej dotyczy wniosków o uniewinnienie sprawcy zbrodni z powodu niepo- czytalności. Obecnie wiele autorytetów z dziedziny zdrowia psychicznego i prawa, a także dziennikarzy i zwy- kłych obywateli kwestionuje zasadność takiej linii obrony. Zgodnie z leżącym u jej podłoża precedensem praw- nym, regułą WNaughtena, oskarżony w momencie popełniania czynu musiał mieć tak zaburzoną zdolność myślenia (wynikającą z choroby psychicznej), że nie wiedział, co czyni, a jeśli nawet wiedział, to nie zdawał sobie sprawy, że czyni źle. Następnie reguła ta została poszerzona przez Amerykański Instytut Prawny (ALI), obejmując również osoby, które nie zostały zdiagnozowane jako chore psychicznie. Doprowadziło to do coraz częstszego wnioskowania o uznanie niepoczytalności oskarżonego, a także do sprzecznych opinii psychia- trycznych w tej samej sprawie. Uniewinnienie w oparciu o zasadę niepoczytalności Johna Hinckleya, który do- konał zamachu na życia prezydenta Reagana, wywołało burzę protestów, które doprowadziły do znacznego ograniczenia możliwości stosowania tej linii obrony. Jedną ze skutecznych i powszechnie wprowadzonych re- form było przeniesienie ciężaru dowodu niepoczytalności na obronę. Wielkie kontrowersje prawne wywołuje ostatnio deinstytucjonalizacja - praktyka wypisywania ludzi psy- chicznie chorych ze szpitali psychiatrycznych, której nie towarzyszy zapewnienie im właściwych warunków w społecznościach lokalnych. W zapale zamykania dużych zakładów psychiatrycznych decydenci nie doce- nili ogromu problemów wynikających z konieczności otoczenia tych ludzi opieką po zwolnieniu ze szpitala, a także przecenili możliwości społeczności lokalnych w tym zakresie. W rezultacie niektórym przewlekle cho- rym pacjentom stworzono warunki wymagające większych zdolności adaptacyjnych niż te, którymi dyspono- wali. Ostatnie prace w dziedzinie opieki poszpitalnej dla osób chorych psychicznie dostarczyły bardziej precy- zyjnych wytycznych, dotyczących wypisywania ze szpitala i kolejnych kroków. Tymczasem lukę zastąpiły prywatne szpitale psychiatryczne, które stanowią kosztowną alternatywę, niedostępną dla ludzi niezamoż- nych. Ochroną zdrowia psychicznego zajmują się liczne instytucje i organizacje. Wyspecjalizowane agencje rzą- dowe, takie jak Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (NIMH), Narodowy Instytut Walki z Narkomanią (Na- tional Institute on Drug Abuse, NIDA) oraz Narodowy Instytut Walki z Alkoholizmem (National Institute on Al- cohol Abuse and Alcoholizm, NIAAA). Organizują one badania, szkolenia oraz formy pomocy ludziom chorym i uzależnionym. Agendy rządowe i stanowe koncentrują swoje wysiłki na zapewnieniu niezbędnej pomocy pa- cjentom leczonym w systemie lecznictwa zamkniętego i otwartego. Ochrona zdrowia psychicznego jest również w Stanach Zjednoczonych przedmiotem troski kilku stowa- rzyszeń, wielu instytucji oraz organizacji społecznych. Na poziomie międzynarodowym zajmują się tym Świa- towa Organizacja Zdrowia (WHO) oraz Światowa Federacja Zdrowia Psychicznego. Zmiany w organizacji ochrony zdrowia doprowadziły do powstania licznych, nierozwiązanych problemów, dotyczących instancji podejmującej decyzje o rodzaju stosowanego leczenia oraz o jego długości. 1042 WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH WAŻNIEJSZE TERMINY ? deinstytucjonalizacja ? planowa opieka zdrowotna ? działania prewencyjne kierunkowe ? program społecznego uczenia się ? działania prewencyjne ogólne ? psychiatria sądowa ? interwencje adresowane ? psychologia sądowa ? krótkoterminowa terapia kryzysowa ? terapia środowiskowa ? niewinny z powodu niepoczytalności (NGRI) ? winny, ale chory psychicznie ? obrona z powodu niepoczytalności ? wyrok w sprawie Tarasoff ? organizacja ochrony zdrowia DSM-IV: KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH WEDŁUG AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA PSYCHIATRYCZNEGO NA TLE MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI ICD-10 Jacek Wciórka Zasadniczym celem tego rozdziału jest przedstawienie najnowszej wersji klasyfi- kacji zaburzeń psychicznych według Amerykańskiego Towarzystwa Psychia- trycznego. Ponieważ jednak w Polsce w obiegu oficjalnym obowiązuje od 1997 roku klasyfikacja międzynarodowa (ICD-10), opracowana przez Światową Organiza- cję Zdrowia (WHO), a opublikowana w roku 1992 (polskie wydanie, 1994) - zachodzi potrzeba zwrócenia uwagi na najważniejsze różnice między tymi w istocie dość podob- nymi klasyfikacjami. HISTORIA POWSTANIA DSM-IV Pierwsze (DSM-I, 1952) i drugie (DSM-II, 1968) wydania klasyfikacji zaburzeń psy- chicznych opracowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w zasadzie podążały za publikowanymi wtedy wydaniami klasyfikacji międzynarodowej (ICD-6, ICD-8). Publikacja wydania III (DSM-III, 1980) została zgodnie uznana za przełomo- we wydarzenie wprowadzające do klasyfikacji zaburzeń psychicznych istotnie nowe idee i rozwiązania praktyczne. Zdecydowały o tym: (1) względnie konsekwentne przy- jęcie filozoficzno-metodologicznych postulatów tzw. logicznego pozytywizmu, (2) przemyślany na nowo, krytyczny i empirycznie podbudowany zestaw klas diagnostycz- nych zrywający z wieloma zastanymi tradycjami oraz proponujący liczne nowe ujęcia, 1044 ANEKS: DSM-M (3) konsekwentny i wnikliwy opis wprowadzonych klas, (4) pełna operacjonalizacja kryteriów diagnostycznych oraz (5) postulat diagnostyki wieloosiowej. Nowa klasyfi- kacja wzbudziła tak ogromne zainteresowanie i żywe przyjęcie w wielu krajach, iż niektórzy skłonni byli traktować ją jako rodzaj wszechwiedzącego podręcznika. Szyb- ko okazało się jednak, że konieczne są pewne zmiany. To, co można było wprowa- dzić bez burzenia organizacyjnej struktury całej klasyfikacji wprowadzono w popra- wionej wersji DSM-III (DSM-III-R, 1987). Jednocześnie podjęto pracę nad szerzej za- krojonymi zmianami, które zostały wprowadzone do wydania czwartego (DSM-IV, 1994). Obok wielu szczegółowych zmian, w DSM-IV podjęto ważną próbę przezwycięże- nia (zdaniem autorów - przebrzmiałej już) tradycji dualizmu psychiczno-somatyczne- go w myśleniu diagnostycznym i uporania się z kulturową jednostronnością rozwią- zań, o którą oskarżano DSM-III. Najnowsza wersja klasyfikacji - DSM-IV-TR, 2000 - wprowadza do tekstu DSM-IV mniejsze poprawki podążające za postępem wiedzy. Poniższe omówienie opiera się głównie na rozwiązaniach zawartych w tym ostatnim wydaniu. DEFINICJA ZABURZEŃ W DSM-IV I DSM-IV definiuje zaburzenia (disorder) psychiczne jako zespoły objawów przejawia- jących się zachowaniami lub przeżyciami, którym towarzyszy: (1) cierpienie (distress), (2) niesprawnos'ć rzutująca na funkcjonowanie (disability), (3) doświadczenie zwię- kszonego ryzyka (s'mierci, bólu, niesprawności) lub (4) znaczna utrata swobody. Defi- nicja zaburzeń psychicznych podkreśla ich wymiar indywidualny (tj. dotyczący poje- dynczej osoby), co nie wyklucza możliwos'ci ich wykraczania poza ten wymiar i uwzględniania w diagnostyce np. funkcjonowania osoby w rodzinie lub innej grupie społecznej. Termin „zaburzenie" ma podkreślać syndromologiczny charakter większo- ści użytych klas diagnostycznych. Klasyfikacja celowo unika mało precyzyjnych a wie- loznacznych terminów wskazujących na tzw. jednostki chorobowe (disease, illness), ograniczając ich użycie do sytuacji, gdy etiologia zaburzeń jest ustalona. Autorzy kla- syfikacji podkreślają swe zainteresowanie klasyfikowaniem zaburzeń, a nie osób, co wyraża się unikaniem określeń w rodzaju: „schizofrenik", „neurotyk". Niektóre stany tradycyjnie uznawane za zaburzenia psychiczne straciły to znaczenie już w DSM-III-R (np. homoseksualizm), pozycję wielu innych pozostawiono do dalszej dyskusji. Warto zauważyć, że nadawanie lub odbieranie pewnym zespołom zachowań statusu zaburzeń psychicznych nie jest wolne od presji o charakterze pozarnedycznym - na przykład ze strony stowarzyszeń homoseksualnych, feministycznych lub innych grup PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1045 mniejszościowych. Wątpliwości wzbudzała też - w związku z szeroką recepcją klasyfi- kacji amerykańskiej w krajach trzeciego świata - ponadkulturowa uniwersalność niektó- rych klas diagnostycznych (np. anorexia nervosa). Układ klas i ogólne podejście terminologiczne mają w DSM-IV zminimalizować różnicujące znaczenie przymiotnika „psychiczny" {mentol) w przeciwstawieniu do „so- matyczny" (physical). Autorzy dowodzą, że postęp nauki prowadzi do konieczności rozstania się z domniemaniem dualizmu psychiki i ciała, ponieważ granicy między ni- mi nie da się przeprowadzić ani ostro, ani jasno, ani przekonująco. Ze względów prak- tycznych przymiotnik „somatyczny" w wielu miejscach zastąpiono określeniem „ogól- nomedyczny" (generał medical), który nie jest eufemizmem „somatyczności", lecz odsyła użytkownika do innych działów klasyfikacji międzynarodowej, które zawiera- ją stany wpływające na patogenezę tych zaburzeń, którymi zajmują się psychiatrzy. Z tego samego powodu tradycyjną klasę „zaburzeń organicznych" zastąpiono określe- niem opisowym („zaburzenia otępienne, przytomności, amnestyczne oraz inne zaburze- nia poznawcze") i przesunięto jej część, tzw. objawowe zaburzenia somatogenne do in- nych działów, w pobliże zaburzeń, z którymi zwykle są różnicowane (jako zaburzenia „spowodowane przez stany ogólnomedyczne" lub „wywołane przez substancje"). Jest to jedna z bardziej fundamentalnych zmian wprowadzonych do logiki diagnostycznej DSM-IV. PODSTAWOWE CECHY DSM-IY DSM-IV zachowuje nowe rozwiązania metodyczne swej bezpośredniej poprzedniczki (DSM-III). Najważniejsze z nich można opisać następująco. 1. Opisowy i „ateoretyczny" charakter klasyfikacji wyraża się w dystansowania się j wobec niejasności etiologicznych i niekonsekwencji terminologicznych charaktery- j stycznych dla tradycyjnych klasyfikacji, oraz w dążeniu do prostoty, intersubiek; tywności i systematyczności opisu zaburzeń. Widocznym skutkiem takiego podej- ścia jest m. in. rezygnacja z pojęć uznanych za niejasne lub niejednoznaczne teoretycznie (np. „psychoza", „nerwica", „zaburzenia psychosomatyczne"). W ICD-10 obowiązują podobne zasady i rozwiązania. 2. Operacjonalizacja kryteriów diagnostycznych została tu zastosowana konsekwen- tnie i systematycznie - wszystkie kategorie wyposażono w takie kryteria. ICD-10 zawiera pełną operacjonalizację kryteriów tylko w wersji badawczej (ICD-10-DCR), wersja kliniczna (ICD-10-CDDG) zawiera jedynie ogólniejsze, nie- zoperacjonalizowane opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne dla poszczegól- nych kategorii zaburzeń. \ 1046 ANEKS: DSM-IV 3. Diagnostyka wieloosiowa. DSM-IV poleca używanie trzech osi diagnostycznych (I—III), oraz dodatkowo użycie jeszcze dwóch (IV-V): ^ I. Zaburzenia kliniczne. Inne stany, które mogą skupiać uwagę kliniczną. II. Zaburzenia osobowości. Upośledzenie umysłowe. III. Stany ogólnomedyczne. IV. Problemy psychospołeczne i środowiskowe. V. Poziom funkcjonowania życiowego. ICD-10 proponuje używanie trzech osi diagnostycznych (zespół kliniczny, nie- sprawność funkcjonowania, czynniki stanowiące kontekst zjawisk klinicznych). 4^ Ograniczenie hierarchiczności klas diagnostycznych. Klasyfikacja zaleca wyko- rzystanie w rozpoznaniu tylu klas diagnostycznych, ile trzeba, by opis zaburzeń był pełny. Zrezygnowano z tradycyjnego podporządkowania pewnych kategorii diagno- stycznych innym. Podobne zasady obowiązują w ICD-10. 5. Sposób kodowania. W USA dla DSM-IV obowiązują kody wg wersji ICD-9 zaa- daptowanej do celów klinicznych (tzw. ICD-9-CM). Autorzy nie zdecydowali się dotąd na wprowadzenie kodów alfa-numerycznych występujących w najnowszej wersji klasyfikacji międzynarodowej (ICD-10). 6. Pomocnicze narzędzia diagnostyczne. W DSM-IV do oceny stanu psychicznego można wykorzystać standaryzowany wywiad SCID (Schedule ofCUnical Interview for DSM). Do oceny funkcjonowania (oś V) służy skala GAF {Global Assessment of Functioning) oceniająca na jednej skali (0-100) poziom funkcjonowania zdro- wotnego, społecznego i zawodowego. Nowe propozycje, to wydzielenie z GAF oceny funkcjonowania zawodowego (SOFAS, Social and Occupational Function- ing Assessment Scalę) oraz funkcjonowania w związkach z ludźmi (GARF, Global Assessment ofRelational Functioning). Nowym narzędziem jest również skala oce- ny funkcjonowania obronnego (DFS, Defensive Functioning Scalę). ICD-10 wyposażona jest w rodzinę wywiadów standaryzowanych o róż- nym przeznaczeniu: do badań epidemiologicznych (CIDI, Composite Interantio- nal Diagnostic Interview), do badania klinicznego (SCAN, Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) oraz do opisu zaburzeń osobowości (IPDE, Inter- national Personality Disorders Examination). GŁÓWNE DZIAŁY DSM-IYI ICD-10 Podstawowe działy obu klasyfikacji, mimo odmiennego rozmieszczenia w systemie, wykazują liczne podobieństwa. Tabela 1 zestawia odpowiadające sobie działy obu kla- syfikacji. Porównanie obu połówek tabeli sugeruje, że autorzy klasyfikacji ICD-10 czę- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1047 s'ciej podejmowali wysiłek szukania ogólniejszych określeń oznaczających całe grupy zaburzeń, podczas gdy autorzy DSM-IV czes'ciej poprzestawali na wyłącznie opiso- wym oznaczaniu grup zaburzeń, które z tego powodu są mniejsze i liczniejsze. Odwrót PORÓWNANIE GŁÓWNYCH DZIAŁÓW DSM-IV1ICD-10 Klasyfikacja amerykańska DSM-IV Klasyfikacja międzynarodowa ICD-10 Zaburzenia zwykle rozpoznawane po raz pierwszy w wieku niemowlęcym, dziecięcym lub młodzieżowym F7 Upośledzenie umysłowe F8 Zaburzenia rozwoju psychicznego Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym Zaburzenia przytomności, otępienne i amnestyczne oraz inne zaburzenia poznawcze PO Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespo- łami objawowymi Zaburzenia psychiczne^powodowane ogólnym stanem medycznym nieokreślone Zaburzenia związane z substancjami _ Zaburzenia psychiczne i zaburzenia-zachowania spo- wodowane używaniem substancji psychoaktywnych Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne F Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizoty- powe) i urojeniowe Zaburzenia nastroju F3 Zaburzenia nastroju (afektywne) Zaburzenia lękowe Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną (somatoform) Zaburzenia dysocjacyjne Zaburzenia pod postacią somatyczną Zaburzenia adaptacyjne Zaburzenia odżywiania F Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjo- logicznymi i czynnikami fizycznymi Zaburzenia snu Zaburzenia seksualne i tożsamości płciowej dysfunkcje seksualne parafilie zaburzenia tożsamości płciowej Zaburzenia osobowości F6 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych Zaburzenia kontroli impulsów nieokreślone Zaburzenia pozorowane Inne stany, które mogą skupiać uwagę kliniczną 7 Czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt z usłu- gami zdrowotnymi Kody dodatkowe 1048 ANEKS: DSM-IV na sytuacja dotyczy tylko zaburzeń wieku dziecięcego i młodzieżowego, najwyraźniej kryterium wieku wydało się autorom DSM-IV istotną przesłanką grupującą. PEŁNA LISTA KATEGORII DIAGNOSTYCZNYCH WEDŁUG DSM-IV Poniższe tabele zawierają nazwy kategorii diagnostycznych DSM-IV. Podręcznik DSM- -IV szczegółowo opisuje każdą z nich oraz przedstawia kryteria diagnostyczne dla każ- dej z nich. Listę podzielono według występujących w klasyfikacji działów, zwracając uwagę na najważniejsze odmienności między układem działu w DSM-IV i ICD-10. Szczegółowa analiza podobieństw przekracza ramy tego krótkiego rozdziału. Działy DSM-IV zestawiono w kolejności zbliżonej do oryginalnej - w kilku przypadkach zmie- niono ją dla ułatwienia porównania z ICD-10. Porównywanie ułatwiają też zawarte w ta- belach kody ICD-10, przytoczone za najnowszym wydaniem klasyfikacji amerykańskiej (DSM-IV-TR). Należy pamiętać, że nie wszystkie kategorie diagnostyczne występują- ce w klasyfikacji DSM-IV mają swe odpowiedniki w klasyfikacji ICD-10 - dlatego przytoczone w tabeli oznaczenia kodowe mogą sprawiać wrażenie niekonsekwentnych. Zaburzenia wieku dziecięcego i młodzieńczego w DSM-IV ujmują w jednym dziale zarówno upośledzenia, jak i zaburzenia rozwoju psychicznego oraz inne zaburzenia, które w klasyfikacji ICD-10 mieszczą się w odrębnych działach. Poza tym lista kate- gorii diagnostycznych jest podobna, choć w ICD-10 obszerniejsza. KATEGORIE DSM-IV ZABURZENIA ZWYKLE ROZPOZNAWANE PO RAZ PIERWSZY W WIEKU NIEMOWLĘCYM, DZIECIĘCYM LUB MŁODZIEŻOWYM Upośledzenie umysłowe Upośledzenie umysłowe lekkie F70.9 Upośledzenie umysłowe umiarkowane F71.9 Upośledzenie umysłowe znaczne F72.9 Upośledzenie umysłowe głębokie F73.9 Upośledzenie umysłowe nieokreślone F79.9 Zaburzenia uczenia się Zaburzenia czytania F81.0 Zaburzenia liczenia F81.2 Zaburzenia pisania (ekspresji pisemnej) F81.8 Zaburzenia uczenia się nieokreślone F81.9 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1049 Zaburzenia umiejętności ruchowych Rozwojowe zaburzenie koordynacji F82 Zaburzenia komunikacji Zaburzenia ekspresji językowej F80.1 Mieszane zaburzenia ekspresji i rozumienia języka F80.2 Zaburzenia fonologiczne F80.0 Jąkanie się F98.5 Zaburzenia komunikacji nieokreślone F80.9 Całościowe zaburzenia rozwojowe Zaburzenie autystyczne F84.0 Zespół (zaburzenie) Retta F84.2 Dziecięce zaburzenie dezintegracyjne F84.3 Zespół (zaburzenie) Aspergera F84.5 Całościowe zaburzenie rozwojowe nieokreślone F84.9 Zaburzenia związane z deficytem uwagi i zachowaniem niszczycielskim Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi -.- typ mieszany F90.0 typ z przewagą nieuwagi F98.8 typ z przewagą nadaktywności i impulsywności F90.0 Zespól nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi nieokreślony F90.9 Zaburzenia zachowania, określ typ: początek w dzieciństwie, początek w wieku młodzieżowym F91.8 Zaburzenie opozycyjno-buntownicze F91.3 Zaburzenie związane z zachowaniem niszczycielskim nieokreślone F91.9 Zaburzenia karmienia i odżywiania w wieku dziecięcym lub wczesnodziecięcym Pica F98.3 Zespól przeżuwania F98.2 Zaburzenie karmienia w wieku niemowlęcym lub wczesnodziecięcym F98.2 Tiki Zespół (zaburzenie) Tourette'a F95.2 Przewlekłe tiki głosowe lub ruchowe F95.1 Tiki przemijające F95.0 Tiki nieokreślone F95.9 Zaburzenia wydalania Mimowolne zanieczyszczanie się kałem (encopresis) -.- z zaparciem i nietrzymaniem z przepełnienia (zaparcie koduj także K59.0 na osi III) R15 bez zaparcia i nietrzymania z przepełnienia F98.1 Mimowolne moczenie się (niespowodowane stanem ogólnomedycznym) F98.0 Inne zaburzenia wieku niemowlęcego, dziecięcego i młodzieżowego Zespół (zaburzenie) lęku separacyjnego (zaznacz, jeśli wczesny początek) F93.0 1050 ANEKS: DSM-IV Mutyzm wybiórczy F94.0 Reaktywne zaburzenie więzi w wieku niemowlęcym lub wczesnodziecięcym F94.x typ zahamowany .1 typ rozhamowany .2 Zespól (zaburzenie) stereotypii ruchowych (zaznacz, jeśli z samouszkodzeniami) F98.4 Zaburzenie wieku niemowlęcego, dziecięcego i młodzieżowego nieokreślone F98.9 Dział zaburzenia przytomności, otępienne i amnestyczne, oraz inne zaburzenia poznawcze stanowi w DSM-IV ujęcie nowe. Zgodnie z postulatem eliminowania du- alizmu psychosomatycznego, autorzy dokonali reorganizacji działu wcześniej obej- mującego tzw. zaburzenia organiczne, tzn. uwarunkowane pierwotnym lub wtórnym uszkodzeniem, chorobą lub dysfunkcją mózgu. Zamiast tego utworzyli dział obejmu- jący zaburzenia cechujące się dominacją zaburzeń poznawczych (głównie z objawami otępiennymi, amnestycznymi, zaburzeniami przytomności). Wyłączyli natomiast z te- go działu zaburzenia organiczne, tradycyjnie uważane za objawowe, tj. takie, które ma- ją swoje symptomatologiczne odpowiedniki w innych działach klasyfikacji o słabiej udokumentowanym lub nieudokumentowanym związku z podłożem somatycznym. Ta- kie zaburzenia umieszczono obok tych niesomatogennych odpowiedników. Stanowią tam warianty tych zaburzeń spowodowane stanem „ogólnomedycznym" lub „związa- nym z substancjami". Na przykład przypominające schizofrenię stany somatogenne umieszczono w dziale zawierającym schizofrenię. Wyjątek uczyniono dla zaburzeń ka- tatonicznych i zaburzeń osobowości, których nie zdecydowano włączyć ani do zabu- rzeń poznawczych, ani umieścić obok katatonicznej postaci schizofrenii lub zaburzeń osobowości - w rezultacie te dwa zaburzenia utworzyły odrębną, „sierocą" grupę za- burzeń. W ICD-10 wszystkie te zaburzenia mieszczą się w jednym dziale zaburzeń orga- nicznych włącznie z zaburzeniami organicznymi objawowymi. I ZABURZENIA PRZYTOMNOŚCI, OTĘPIENNE 1 AMNESTYCZNE, ORA7 INNE 7ARIJR7ENIA PO7NAWf:7E ' ^^^^^^mm Kod według Zaburzenia przytomności (majaczenie, ang. delirium) Zaburzenia przytomności spowodowane przez... (wskaż stan ogólnomedyczny koduj F05.1, jeśli nałożony na otępienie) F05.0 intoksykacyjne (odnajdź specyficzny kod wśród zaburzeń związanych z substancjami) -.- odslawienne (odnajdź specyficzny kod wśród zaburzeń związanych z substancjami) -.- o etiologii złożonej (koduj każdą ze specyficznych przyczyn) -.- Zaburzenia przytomności nieokreślone F05.9 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1051 Otępienie Otępienie typu alzheimerowskiego o wczesnym początku (koduj też na osi III G30.0, choroba Alzheimera o wczesnym początku) F00.xx niepowiklane zaznacz, jeśli: z zaburzeniami behawioralnymi .00 z urojeniami .01 z nastrojem depresyjnym .03 Otępienie typu alzheimerowskiego o późnym początku (koduj też na osi III G30.1, choroba Alzheimera o późnym początku) F00.xx niepowiklane zaznacz, jeśli: z zaburzeniami behawioralnymi .10 z urojeniami .11 z nastrojem depresyjnym .13 Otępienie naczyniowe F01.xx niepowiklane zaznacz, jeśli: z zaburzeniami behawioralnymi .80 z urojeniami .81 z nastrojem depresyjnym .83 Otępienie spowodowane chorobą HIV (koduj też na osi III: B22.0, choroba HIV prowadząca do encefalopatii) F02.4 Otępienie spowodowane urazem głowy (koduj też na osi III: S06.9, uraz wewnątrzczaszkowy) F02.8 Otępienie spowodowane chorobą Parkinsona (koduj też na osi III: G20, choroba Parkinsona) F02.3 Otępienie spowodowane chorobą Huntingtona (koduj też na osi III: G10, choroba Huntingtona) F02.2 Otępienie spowodowane chorobą Picka (koduj też na osi III: G31.0, choroba Picka) F02.0 Otępienie spowodowane chorobą Jakoba-Creutzfeldta (koduj też na osi III: A81.0, choroba Jakoba-Creutzfeldta) F02.1 Otępienie spowodowane przez... (zaznacz niewymieniony wyżej stan ogoinomedyczny, koduj go też na osi III: A81.0) F02.8 Trwałe otępienie spowodowane substancją (odnajdź specyficzny kod wśród zaburzeń związanych z substancjami) -.- Otępienie o etiologii złożonej (zamiast kodu F00.2 dla mieszanego otępienia alzheimerowskiego i naczyniowego zaznacz nie wymieniony wyżej stan ogoinomedyczny koduj go też na osi III: A81.0) F02.8 Otępienie nieokreślone F03 Zaburzenia amnestyczne Zaburzenie amnestyczne spowodowane przez... (zaznacz stan ogoinomedyczny) określ też, czy przemijające czy przewlekle F04 Zaburzenie amnestyczne spowodowane substancją (odnajdź specyficzny kod wśród zaburzeń związanych z substancjami) -.. Zaburzenie amnestyczne nieokreślone R41.3 Inne zaburzenia poznawcze Zaburzenia poznawcze nieokreślone F06.9 1052 ANEKS: DSM IV _:k ZABURZENIA PSYCHICZNE SPOWODOWANE OGÓLNYM STANEM MEDYCZNYM NIEOKREŚLONE - Zaburzenia katatoniczne spowodowane przez... (określstan ogólnomedyczny) Kod według ICD-10 F06.1 Zmiana osobowości spowodowana przez... (określ stan ogólnomedyczny) zaznacz postać: labilna / rozhamowana / agresywna / apatyczna / paranoiczna / inna / złożona, nieokreślona F07.0 Zaburzenia psychiczne nieokreślone spowodowane przez... (określ stan ogólnomedyczny) F09 Zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych zyskały w DSM- -IV klasyfikację rozbudowaną bardzo drobiazgowo. Określa ona najpierw rodzaj sub- stancji, następnie zasadniczy charakter związku osoby z substancją (zaburzenie uży- wania substancji, zaburzenie wywołane substancją), a następnie szczegółową charak- terystykę kliniczną zaburzenia (np. uzależnienia, majaczenie, psychoza, lęk, zaburzenia snu itp.). Każdej substancji przypisano skończoną listę zaobserwowanych w praktyce zaburzeń. Do ich pełnej charakterystyki można jeszcze wykorzystać dodatkowe uszcze- gółowienia. Logika decyzji diagnostycznych w ICD-10 jest prostsza i bardziej uniwersalna. Obejmuje najpierw określenie typu substancji, któremu następnie przypisuje się jeden z listy typów interakcji - użycie szkodliwe, zatrucie, uzależnienie, zespół abstynencyj- ny z majaczeniem lub bez, psychozy ostre, psychozy późne i rezydualne). Nie ma odrębnych, zamkniętych list zaburzeń charakterystycznych dla każdej substancji. ZABURZENIA ZWIĄZANE Z UŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH * W przypadku uzależnienia od substancji psychoaktywnych można wykorzystać następujące uszczegółowienia: z uzależnieniem fizjologicznym/ bez uzależnienia fizjologicznego. Koduj przebieg uzależnienia za pomocą piątego znaku: 0 = wczesna pełna / częściowa remisja 0 = utrzymywana pełna / częściowa remisja 1 = w otoczeniu nadzorowanym 2 = w trakcie leczenia agonistami 4 = łagodny / umiarkowany /ciężki Do zaburzeń spowodowanych substancjami wykorzystuj następujące uszczegółowienia: z ~ z początkiem w trakcie zatrucia / ° ~ z początkiem w czasie odstawienia Zaburzenia związane z używaniem alkoholu Zaburzenia związane z używaniem alkoholu Uzależnienie od alkoholu* F10.2x Nadużywanie alkoholu F10.1 Zaburzenia wywołane alkoholem Zatrucie alkoholem F10.00 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1053 Odstawienie alkoholu (zaznacz, jeżeli: z zaburzeniami spostrzegania) F10.3 Alkoholowe majaczenie intoksykacyjne F10.03 Alkoholowe majaczenie odstawienne F10.4 Utrwalone alkoholowe otępienie F10.73 Utrwalone alkoholowe zaburzenie amnestyczne F10.6 Utrwalone alkoholowe zaburzenie psychotyczne F10.xx z urojeniamiz>0 .51 z omamami z'° .52 Alkoholowe zaburzenie nastroju z>0 F10.8 Alkoholowe zaburzenie lękowez0 F10.8 Alkoholowa dysfunkcja seksualna z F10.8 Alkoholowe zaburzenia snu z'° F10.8 Zaburzenia związane z używaniem alkoholu nieokreślone F10.9 Zaburzenia związane z używaniem amfetaminy (lub substancji podobnych) Zaburzenia związane z używaniem amfetaminy Uzależnienie od amfetaminy* F15.2x Nadużywanie amfetaminy F15.1 Zaburzenia wywołane amfetaminą Zatrucie amfetaminą F15.00 Zatrucie amfetaminą z zaburzeniami spostrzegania F15.04 Odstawienie amfetaminy (zaznacz, jeżeli: z zaburzeniami spostrzegania) F15.3 Amfetaminowe majaczenie intoksykacyjne F15.03 Amfetaminowe zaburzenie psychotyczne F15.xx z urojeniamiz .51 z omamamiz .52 Amfetaminowe zaburzenie nastroju z F15.8 Amfetaminowe zaburzenie lękowez F15.8 Amfetaminowa dysfunkcja seksualna z F15.8 Amfetaminowe zaburzenia snu Zl° F15.8 Zaburzenia związane z amfetaminą nieokreślone F15.9 Zaburzenia związane z używaniem kofeiny Zaburzenia wywołane kofeiną Zatrucie kofeiną F15.00 Kofeinowe zaburzenie lękowez F15.8 Kofeinowe zaburzenie snuz F15.8 Zaburzenia związane z kofeiną nieokreślone F15.9 Zaburzenia związane z używaniem konopi Zaburzenia związane z używaniem konopi Uzależnienie od konopi* F12.2x f 1054 ANEKS: DSM-IV Nadużywanie konopi F12.1 Zaburzenia wywołane konopiami Zatrucie konopiami F12.00 Zatrucie konopiami z zaburzeniami spostrzegania F12.04 Majaczenie intoksykacyjne wywołane konopiami F12.03 Zaburzenie psychotyczne wywołane konopiami F12.xx z urojeniamiz .51 z omamamiz .52 Zaburzenie lękowe wywołane konopiamiz F12.8 Zaburzenia związane z konopiami nieokreślone F12.9 Zaburzenia związane z używaniem kokainy Zaburzenia związane z używaniem kokainy Uzależnienie od kokainy *F14.2x Nadużywanie kokainy F14.1 Zaburzenia wywołane kokainą Zatrucie kokainą F14.00 Zatrucie kokainą z zaburzeniami spostrzegania F14.04 Odstawienie kokainy F14.3 Kokainowe majaczenie intoksykacyjne F14.03 Kokainowe zaburzenie psychotyczne F14.xx z urojeniamiz .51 z omamamiz .52 Kokainowe zaburzenie nastroju2>0 F14.8 Kokainowe zaburzenie lękowezo F14.8 Kokainowa dysfunkcja seksualnaz F14.8 Kokainowe zaburzenia snu z'° F14.8 Zaburzenia związane z kokainą nieokreślone F14.9 Zaburzenia związane z używaniem substancji halucynogennych Zaburzenia związane z używaniem substancji halucynogennych Uzależnienie od substancji halucynogennych * F16.2x Nadużywanie substancji halucynogennych F16.1 Zaburzenia wywołane substancjami halucynogennymi Zatrucie substancjami halucynogennymi F16.00 Utrwalone halucynogenowe zaburzenie spostrzegania (flashbacks) F16.70 Halucynogenowe majaczenie intoksykacyjne F16.03 Utrwalone halucynogenowe zaburzenie psychotyczne F16.xx z urojeniamiz .51 z omamamiz .52 Halucynogenowe zaburzenie nastrojuz F16.8 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1055 Haiucynogenowe zaburzenie lękowez F16.8 Zaburzenia związane z substancjami halucynogennymi nieokreślone F16.9 Zaburzenia związane z używaniem substancji wziewnych Zaburzenia związane z używaniem substancji wziewnych Uzależnienie od substancji wziewnych * F18.2x Nadużywanie substancji wziewnych F18.1 Zaburzenia wywołane substancjami wziewnymi Zatrucie substancjami wziewnymi F18.00 Majaczenie intoksykacyjne wywołane substancjami wziewnymi F18.03 Utrwalone otępienie wywołane substancjami wziewnymi F18.73 Zaburzenie psychotyczne wywołane substancjami wziewnymi F18.xx z urojeniamiz .51 z omamamiz .52 Zaburzenie nastroju wywołane substancjami wziewnymiz F18.8 Zaburzenie lękowe wywołane substancjami wziewnymiz F18.8 Zaburzenia związane z substancjami wziewnymi nieokreślone F18.9 Zaburzenia związane z używaniem nikotyny Zaburzenia związane z używaniem nikotyny Uzależnienie od nikotyny * F17.2x Zaburzenia wywołane nikotyną Odstawienie nikotyny F17.3 Zaburzenia związane z nikotyną nieokreślone F17.9 Zaburzenia związane z używaniem opiatów Zaburzenia związane z używaniem opiatów Uzależnienie od opiatów* F11.2x Nadużywanie opiatów F10.1 Zaburzenia wywołane opłatami Zatrucie opiatami F11.00 Zatrucie opiatami z zaburzeniami spostrzegania F11.04 Odstawienie opiatów zaznacz, jeżeli: z zaburzeniami spostrzegania F11.3 Opiatowe majaczenie intoksykacyjne F11.03 Opiatowe zaburzenie psychotyczne F11.xx z urojeniamiz .51 z omamamiz .52 Opiatowe zaburzenie nastrojuz F11.8 Opiatowa dysfunkcja seksualna z F11.8 Opiatowe zaburzenia snu Zl° F11.8 Zaburzenia związane z opiatami nieokreślone F11.9 I I 1056 ANEKS: DSM-IV Zaburzenia związane z używaniem fencyklidyny (i substancji podobnych) Zaburzenia związane z używaniem fencyklidyny Uzależnienie od fencyklidyny* F19.2x Nadużywanie fencyklidyny F19.1 Zaburzenia wywołane fencyklidyną Zatrucie fencyklidyną F19.00 Zatrucie fencyklidyną z zaburzeniami spostrzegania F19.04 Fencyklidynowe majaczenie intoksykacyjne F19.03 Fencyklidynowe zaburzenie psychotyczne F19.xx z urojeniamiz .51 z omamamiz .52 Fencyklidynowe zaburzenie nastrojuz F19.8 Fencyklidynowe zaburzenie lękowez F19.8 Zaburzenia związane z fencyklidyną nieokreślone F19.9 Zaburzenia związane z używaniem leków uspokajających, nasennych i anksjolitycznych Zaburzenia związane z używaniem leków uspokajających, nasennych i anksjolitycznych Uzależnienie od leków uspokajających, nasennych i anksjolitycznych * F13.2x Nadużywanie leków uspokajających, nasennych i anksjolitycznych F13.1 Zaburzenia wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi i anksjolitycznymi Zatrucie lekami uspokajającymi, nasennymi i anksjolitycznymi F13.00 Odstawienie leków uspokajających, nasennych i anksjolitycznych zaznacz, jeżeli: z zaburzeniami spostrzegania F13.3 Majaczenie intoksykacyjne wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi i anksjolitycznymi F13.03 Majaczenie odstawienne wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi i anksjolitycznymi F13.4 Utrwalone otępienie wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi i anksjolitycznymi F13.73 Utrwalone zaburzenie amnestyczne wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi i anksjolitycznymi F13.6 Zaburzenie psychotyczne wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi i anksjolitycznymi F13.xx z urojeniamizo .51 z omamami Z|° .52 Zaburzenie nastroju wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi i anksjolitycznymizo F13.8 Zaburzenie lękowe wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi i anksjolitycznymi ° F13.8 Dysfunkcja seksualna wywołana lekami uspokajającymi, nasennymi i anksjolitycznymiz F13.8 Zaburzenia snu wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi i anksjolitycznymi z'° F13.8 Zaburzenia związane z lekami uspokajającymi, nasennymi i anksjolitycznymi nieokreślone F13.9 Zaburzenia związane z używaniem wielu substancji Uzależnienie od wielu substancji * F19.2x PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1057 Zaburzenia związane z używaniem substancjami innych (lub nieznanych) Zaburzenia używania substancji innych (lub nieznanych) Uzależnienie od substancji innych (lub nieznanych)* F19.2x Nadużywanie substancji innych (lub nieznanych) F19.1 Zaburzenia wywołane substancjami innymi (lub nieznanymi) Zatrucie substancjami innymi (lub nieznanymi) F19.00 Zatrucie substancjami innymi (lub nieznanymi) z zaburzeniami spostrzegania F19.3 Odstawienie substancji innych (lub nieznanych) zaznacz, jeżeli: z zaburzeniami spostrzegania F19.3 Majaczenie wywołane substancjami innymi (lub nieznanymi), zaznacz kod F19.4, gdy początek w trakcie odstawienia F19.03 Utrwalone otępienie wywołane substancjami innymi (lub nieznanymi) F19.73 Utrwalone zaburzenie amnestyczne wywołane substancjami innymi (lub nieznanymi) F19.6 Zaburzenie psychotyczne wywołane substancjami innymi (lub nieznanymi) F19.xx z urojeniamizo .51 z omamami Zl° .52 Zaburzenie nastroju wywołane substancjami innymi (lub nieznanymi)z0 F19.8 Zaburzenie lękowe wywołane substancjami innymi (lub nieznanymi)zo F19.8 Dysfunkcja seksualna wywołana substancjami innymi (lub nieznanymi)z F19.8 Zaburzenia snu wywołane substancjami innymi (lub nieznanymi) Zi° F19.8 Zaburzenia związane substancjami innymi (lub nieznanymi) nieokreślone F19.9 f Dział schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne zawiera w DSM-IV obok schizof- renii także inne zaburzenia psychotyczne podporządkowane przymiotnikowi „psycho- tyczny" - takie ujęcie ogranicza zastosowanie atrybutu psychotyczności do występują- cych tu zaburzeń, wyróżniających się objawami wytwórczymi (tzn. urojeniami, omamami, znaczną dezorganizacją myślenia i zachowania). Podejście takie przeciwsta- wia się tradycyjnemu poglądowi przypisującemu ten atrybut także zaburzeniom z in- nych działów klasyfikacji. ICD-10 unika takiego zawężenia znaczenia psychotyczności - nazywa ten dział opi- sowo, wyliczając znajdujące się tu zaburzenia (schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i urojeniowe). Obok klas diagnostycznych równoważnych z występującymi w DSM- -IV, ICD-10 ujmuje w tym dziale zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe), które klasyfikacja amerykańska umieszcza wśród zaburzeń osobowości. Wśród postaci schi- zofrenii ICD-10 wylicza tzw. depresję poschizofreniczną i schizofrenię prostą, których w DSM-IV nie ma. Odpowiadające im kategorie potraktowano jako niepewne i wpro- wadzono jedynie do aneksu -jako propozycje próbne, tymczasowe. 1058 ANEKS: DSM-II/ SCHIZOFRENIA I INNE ZABURZENIA PSYCHOTYCZNE kod według ICD-10 Schizofrenia F20.xx postać paranoidalna koduj przebieg choroby za pomocą piątego znaku: 2-epizodyczny z objawami rezydualnymi pomiędzy epizodami (zaznacz czy nasilone objawy negatywne) 3=epizodyczny bez objawów rezydualnych pomiędzy epizodami 0=ciągly (zaznacz czy nasilone objawy negatywne) 4=pojedynczy epizod w okresie częściowej remisji (zaznacz czy nasilone objawy negatywne) 5=pojedynczy epizod w okresie pełnej remisji 8=inny lub nieokreślony 9=mniej niż rok od początku objawów fazy aktywnej .0x postać zdezorganizowana .1x postać katatoniczna .2x postać niezróżnicowana ,3x postać rezydualna ,5x Zaburzenie o postaci schizofrenii (schizophreniform) zaznacz: bez cech rokujących pomyślnie / z cechami rokującymi pomyślnie F20.8 Zaburzenie schizoafektywne F25.x postać dwubiegunowa .0 postać depresyjna .1 Zaburzenie urojeniow zaznacz postać (treść urojeń): erotyczne / wielkościowe / zazdrości / prześladowcze / somatyczne / mieszane / nieokreślone F22.0 Krótkotrwale zaburzenie psychotyczne (zaznacz, jeżeli: początek w okresie połogu F23.xx z silnym wpływem stresora (-ówj .81 bez silnego wpływu stresora (-ówj .80 Indukowane zaburzenie psychotyczne F24 Zaburzenie psychotyczne spowodowane... (wskaż stan ogólnomedyczny) F06.x z urojeniami .2 z omamami .0 Zaburzenie psychotyczne wywołane przez substancję (odnajdź specyficzny kod wśród zaburzeń związanych z substancjami) zaznacz, czy: początek w okresie intoksykacji / początek w okresie odstawienia Zaburzenie psychotyczne nieokreślone F29 Zasadniczy schemat klasyfikowania zaburzeń afektywnych jest w DSM-IV i ICD-10 podobny, mimo odmiennej logiki decyzji. Specyficznymi kategoriami DSM-IV_są tzw. wielka depresja (odpowiadającego jej pojęcia w ICD-10 nie ma) oraz zaburzenia dwu- biegunowe typu I (co najmniej jeden epizod manii) i II (bezjnanii, tylko hipomanią] - w ICD-10 wprowadzono je w aneksie wersji badawczej, jako próbne. Problemom zwią- zanym z ilościową definicją wielkiej depresji (co zrobić, gdy występuje mniej niż 5 wy- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1059 maganych do jej rozpoznania objawów depresyjnych?) próbuje się zapobiec poprzez wprowadzenie do aneksu kategorii tzw. malej depresji -jako propozycji próbnej. Ce- chą szczególną DSM-IV są tu liczne uszczegółowienia, które można wykorzystać do bliższej charakterystyki rozpoznawanych zaburzeń. ZABURZENIA NASTROJU Kod według Do zaburzeń nastroju (aktualnych lub ostatnich) stosują się następujące z wymienionych uszczegółowień: a nasilenie / psychotyczność / uszczegółowienia remisji / chroniczność / ° cechy katatoniczne / d cechy melancholiczne / e cechy atypowe / początek w okresie połogu Do zaburzeń nastroju stosują się następujące z wymienionych uszczegółowień: 9 z pełnym powrotem do zdrowia między epizodami lub bez / z wzorcem sezonowym / 1 z szybką zmianą faz Zaburzenia depresyjne Wielkie zaburzenie depresyjne, pojedynczy epizod a'b'c'def koduj obecne nasilenie dużej depresji za pomocą czwartego znaku: 0= łagodna 1= umiarkowana 2= ciężka bez cech psychotycznych 3- ciężka z cechami psychotycznymi (zaznacz czy: cechy psychotyczne spójne z nastrojem / cechy psychotyczne niespójne z nastrojem) 4= w częściowej remisji 4= w pełnej remisji 9= nieokreślona F32.x Wielkie zaburzenie depresyjne, nawracające ^^h F33.x Zaburzenie dystymiczne zaznacz, czy: początek wczesny / początek późny; zaznacz: cechy atypowe F34.1 Zaburzenia depresyjne nieokreślone F39.9 Zaburzenia dwubiegunowe 3 r f Zaburzenie dwubiegunowe typu 1, pojedynczy epizod ' ' zaznacz, jeżeli: mieszany Koduj obecne nasilenie epizodu manii za pomocą czwartego znaku: 1= łagodny, umiarkowany, ciężki bez cech psychotycznych . . 2= ciężki z cechami psychotycznymi 8= w częściowej lub pełnej remisji F30.x Zaburzenie dwubiegunowe typu I, obecnie (ostatnio) epizod hipomaniakalny9?h'' F31.0 Zaburzenie dwubiegunowe typu I, obecnie (ostatnio) epizod maniakalny9' '' Koduj obecne nasilenie epizodu manii za pomocą czwartego znaku: 1=łagodny, umiarkowany, ciężki bez cech psychotycznych 2= ciężki z cechami psychotycznymi 7= w częściowej lub pełnej remisji F31.x 1060 ANEKS: DSM-I' Zaburzenie dwubiegunowe typu 1, obecnie (ostatnio) epizod mieszany a'c'f'9.W F31.6 Zaburzenie dwubiegunowe typu 1, obecnie (ostatnio) epizod depresyjny a'b'c'd'e'i9' ?' Koduj obecne nasilenie epizodu depresji za pomocą czwartego znaku: 3= łagodny lub umiarkowany 4= ciężki bez cech psychotycznych 5= ciężki z cechami psychotycznymi 7=w częściowej lub pełnej remisji F31.x Zaburzenie dwubiegunowe typu 1, obecnie (ostatnio) epizod nieokreślony9lhii F31.9 Zaburzenie dwubiegunowe typu II a.b.c,d,e,f,g,h,i zaznacz (obecny lub ostatni epizod) czy: hipomaniakalny / depresyjny F31.8 Zaburzenie cyklotymiczne F34 Zaburzenie dwubiegunowe nieokreślone F31.9 Zaburzenie nastroju spowodowane... (wskaż stan ogólnomedyczny) F06.xx z cechami depresji .32 z epizodami podobnymi do dużej depresji .32 z cechami manii .30 z cechami mieszanymi .33 Zaburzenie nastroju wywołane przez substancję (odnajdź specyficzny kod wśród zaburzeń związanych z substancjami) zaznacz postać: z cechami depresji/ z cechami manii / z cechami mieszanymi zaznacz, czy: początek w okresie intoksykacji / początek w okresie odstawienia Zaburzenie nastroju nieokreślone F39 Zaburzenia włączone w DSM IV do lękowych, dysocjacyjnych i pod postacią soma- tyczną oraz zaburzenia adaptacyjne stanowią wyodrębnione działy zaburzeń, które w ICD-10 połączono pod niezbyt jednorodnym, opisowym tytułem jako „zaburzenia neurotyczne, związane ze stresem i pod postacią somatyczną". Zarówno te ogólne, jak i bardziej szczegółowe odmienności, np. inne umiejscowienie zaburzeń konwersyj- nych, odrębna lub podporządkowana lękowi pozycja zespołu natręctw lub zaburzeń związanych ze stresem wydają się konsekwencją usunięcia jednoczącego pojęcia ner- wicy. Przesłanki tych decyzji pozostają kontrowersyjne, podobnie jak sama zasada eli- minacji pojęcia nerwicy. ZABURZENIA LĘKOWE Zespół paniki bez agorafobii Kod według ICD-10 F41.0 Zespół paniki z agorafobią F41.01 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1061 Agorafobia bez zespołu paniki w wywiadzie F40.00 Fobia specyficzna zaznacz postać: zwierzęta / naturalne środowisko / krew-zastrzyki-uraz / okoliczności / inna F40.2 Fobia społeczna zaznacz, jeśli: uogólniona F40.1 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne zaznacz, jeśli: ze słabym wglądem F42.8 Zespół stresu pourazowego zaznacz, czy: ostry / przewlekły zaznacz, jeśli: z późnym początkiem F43.1 Ostre zaburzenie stresowe F43.0 Zespól lęku uogólnionego F41.1 Zaburzenie lękowe spowodowane... (wskaż stan ogólnomedycznyj zaznacz, czy: z lękiem uogólnionym / z napadami paniki / z natręctwami F06.xx Zaburzenie lękowe wywołane przez substancję (odnajdź specyficzny kod wśród zaburzeń związanych z substancjami) zaznacz, czy: z lękiem uogólnionym / z napadami paniki / z natręctwami / z fobiami zaznacz, czy: początek w okresie intoksykacji / początek w okresie odstawienia Zaburzenie lękowe nieokreślone F39 ZABURZENIA POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ Zaburzenie somatyzacyjne F45.0 Niezróżnicowane zaburzenie pod postacią somatyczną F45.1 Zaburzenie konwersyjne F44.x z objawami lub deficytem ruchu .4 z napadami lub drgawkami •5 z objawami lub deficytem czucia .6 o obrazie mieszanymi i .7 Zespół bólowy zaznacz postać: związany z czynnikami psychicznymi/ związany z czynnikami zarówno psychicznymi, jak i stanem ogólnomedycznym zaznacz, czy: ostre / przewlekłe F45.4 Hipochondria zaznacz, jeśli: ze słabym wglądem F45.2 Zaburzenie postaci ciała (dysmorficzne) ^i* F45.2 Zaburzenie pod postacią somatyczną nieokreślone F45.9 1062 ANEKS: DSM-IV ZABURZENIA DYSOCJACYJNE Kod według ICD-10 Amnezja dysocjacyjna F44.0 Fuga dysocjacyjna F44.1 Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości F44.81 Zaburzenie depersonalizacyjne F48.1 Zaburzenie dysocjacyjne nieokreślone F44.9 ZABURZENIA ADAPTACYJNE Kod według ICD-10 Zaburzenie adaptacyjne F43.xx z nastrojem depresyjnym .20 z lękiem .28 z mieszanymi objawami lęku i depresji .22 z zaburzeniami zachowania .24 z mieszanymi zaburzeniami emocji i zachowania .25 nieokreślone (zaznacz, czy: ostre / przewlekłe) .9 Także wyodrębnione w DSM-IV działy zaburzeń odżywiania, snu i czynności sek- sualnych zyskują w ICD-10 wspólny tytuł „zaburzeń behawioralnych związanych z czynnikami fizjologicznymi i somatycznymi". Jednak z obszernej grupy zabu- rzeń seksualnych w D$M-IV do tego działu ICD-10 włączono tylko dysfunkcje seksualne, natomiast zaburzenia preferencji (parafilie) oraz tożsamos'ci seksualnej w ICD-10 umieszczono między zaburzeniami osobowości, z którymi mają one wiele wspólnego. ZABURZENIA ODŻYWIANIA Kod WedłU9 ' ICD-10 Jadtowstręt psychiczny (anoreksja) zaznacz postać: ograniczająca / z przejadaniem i przeczyszczaniem się F50.0 Żarłoczność psychiczna (bulimia) zaznacz postać: z przeczyszczaniem / bez przeczyszczania się F50.2 Zaburzenia odżywiania nieokreślone F50.9 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1063 ZABURZENIA SNU Kod według Pierwotne zaburzenia snu Dysomnie Pierwotna bezsenność F51.0 Pierwotna senność nadmierna F51.1 Narkolepsja G47.4 Zaburzenie snu związane z oddychaniem G47.3 Zaburzenia okolodobowego rytmu snu zaznacz postać jako związaną: z opóźnieniem fazy snu / ze zmianą stref czasu / z pracą zmianową / nieokreślona F51.2 Dysomnie nieokreślone F51.9 Parasomnie Koszmary senne F51.5 Lęki nocne F51.4 Sennowlóctwo (somnambulizm) F51.3 Parasomnie nieokreślone F51.8 Zaburzenia snu związane z innymi zaburzeniami psychicznymi Bezsenność związana z... (wskaż zaburzenia osi 1 lub II) F51.0 Nadmierna senność związana z... (wskaż zaburzenia osi 1 lub II) F51.1 Inne zaburzenia snu Zaburzenia snu spowodowane przez... (wskażstan ogólnomedyczny) G47.x postać bezsenności .0 postać nadmiernej senności .1 postać parasomnii .8 postać mieszana .9 Zaburzenie snu wywołane przez substancję (oćnajdź specyficzny kod wśród zaburzeń związanych z substancjami) zaznacz, czy: początek w okresie intoksykacji / początek w okresie odstawienia __ ZABURZENIA SEKSUALNE 1 TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ KtfMnn a Dysfunkcje seksualne Do wszystkich pierwotnych dysfunkcji seksualnych stosują się następujące uszczegótowienia: przez całe życie / nabyte / uogólnione / sytuacyjne / spowodowane przez czynniki psychiczne / spowodowane przez czynniki połączone Zaburzenia pożądania seksualnego Zespół ograniczenia pożądania seksualnego F52.0 1064 ANEKS: DSM-IV Zespól awersji seksualnej F52.1 Zaburzenia wzbudzenia seksualnego Kobiece zaburzenie wzbudzenia seksualnego F52.2 Męskie zaburzenia wzwodu F52.2 Zaburzenia orgazmu Kobiece zaburzenie orgazmu F52.3 Męskie zaburzenie orgazmu F52.3 Przedwczesny wytrysk nasienia F52.4 Seksualne zaburzenia bólowe Dyspareunia (niespowodowana przez stan ogolnomedyczny) F52.6 Pochwica (niespowodowana przez stan ogolnomedyczny) F52.5 Dysfunkcje seksualne spowodowane przez stan ogolnomedyczny Kobiece ograniczenie pożądania seksualnego spowodowane przez... (wskaż stan ogolnomedyczny) N94.8 Męskie ograniczenie pożądania seksualnego spowodowane przez... (wskaż stan ogolnomedyczny) N50.8 Męskie zaburzenia wzwodu spowodowane przez... (wskaż stan ogolnomedyczny) N48.4 Kobieca dyspareunia spowodowana przez... (wskaż stan ogolnomedyczny) N94.1 Męska dyspareunia spowodowana przez... (wskaż stan ogolnomedyczny) N50.8 Inna kobiece dysfunkcja seksualna spowodowana przez... (wskaż stan ogolnomedyczny) N94.8 Inna męska dysfunkcja seksualna spowodowana przez... (wskaż stan ogolnomedyczny) N50.8 Dysfunkcja seksualna wywołana przez substancję (odnajdź specyficzny kod wśród zaburzeń związanych z substancjami) zaznacz, czy: z upośledzeniem pożądania / z upośledzeniem wzbudzenia / z upośledzeniem orgazmu / z bólem seksualnym zaznacz, czy: początek w okresie intoksykacji Dysfunkcja seksualna nieokreślona F52.9 Parafilie Ekshibicjonizm F65.2 Fetyszyzm F65.0 Ocieractwo (frotteryzm) F65.8 Pedofilia zaznacz, czy: pociąg seksualny do pici męskiej / pociąg seksualny do pici żeńskiej / pociąg seksualny do obojga zaznacz, jeśli: ograniczony do kazirodztwa zaznacz postać: typ wyłączny / typ niewylączny F65.4 Masochizm seksualny F65.5 Sadyzm seksualny F65.5 . Fetyszyzm transwestytyczny zaznacz, jeśli: z dysforią wobec pici F65.1 Oglądactwo (voyeurism) F65.3 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1065 Parafilia nieokreślona F65.9 Zaburzenia tożsamości płciowej Zaburzenie tożsamości płciowej F64.x u dzieci .2 u młodzieży lub dorosłych zaznacz, czy: pociąg seksualny do płci męskiej / pociąg seksualny do płci żeńskiej / pociąg seksualny do obojga / pociąg seksualny do żadnej z płci .0 Zaburzenie tożsamości płciowej nieokreślone F64.9 Zaburzenie seksualne nieokreślone F52.9 Część działu zaburzeń seksualnych (parafilie, zaburzenia tożsamości), jak też za- burzenia pozorowane, impulsywne oraz typowe zaburzenia osobowości stanowią- ce w DSM-IV działy odrębne zostały w ICD-10 ujęte w jednym dziale, obejmującym różne problemy traktowane jako związane z zaburzeniami osobowości. Lista typowych zaburzeń osobowości jest w DSM-IV dłuższa o osobowość schizotypową i narcystycz- ną. Natomiast w ICD-10 nieco inaczej zapisano kontekst diagnostyczny osobowości z pogranicza. ZABURZENIA KONTROLI IMPULSÓW NIESKLASYFIKOWANE W INNYM MIEJSCU Okresowe zaburzenie eksplozywne F63.8 Kleptomania F63.2 Piromania F63.1 Hazard patologiczny F63.0 Trichotillomania F63.3 Zaburzenie kontroli impulsów nieokreślone F63.9 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Uwaga: koduj na osi II Kod według ICD-10 Osobowość paranoiczna F60.0 Osobowość schizoidalna F60.1 Osobowość schizotypową F21 Osobowość antyspołeczna F60.2 Osobowość typu borderline (z pogranicza) F60.31 Osobowość histrioniczna F60.4 Osobowość narcystyczna F60.8 i 1066 ANEKS: DSM-IV Osobowość unikająca F60.6 Osobowość zależna F60.7 Osobowość anankastyczna F60.5 Zaburzenia osobowości nieokreślone F60.9 ZABURZENIA POZOROWANE Zaburzenie pozorowane zaznacz postać: z przewagą przejawów i objawów psychicznych / z przewagą przejawów i objawów somatycznych / z połączeniem przejawów oraz objawów psychicznych i somatycznych Kod według ICD-10 F68.1 Zaburzenie pozorowane nieokreślone F68.1 ????W:-.l ?>;"» li *~ min. Kończąca klasyfikację DSM-IV lista stanów, które mogą przyciągać uwagę klinicz- ną, choć nie są zaburzeniami psychicznymi, oraz wykaz kilku kodów dodatkowych, są fragmentem dos'ć niejednorodnym. Obok różnych czynników psychologicznych mo- gących wyzwalać zaburzenia, umieszczono tu też wybrane stany somatyczne stanowią- ce powikłania terapii, problemy społeczne związane z rodziną, przemocą i orzecznic- twem oraz problemowe sytuacje, w których diagnostyka napotyka na zadania specyficzne lub szczególnie trudne1. Ten dział w zasadzie nie ma odpowiednika w ICD- 10, ponieważ ta ostatnia (inaczej niż DSM-IV, która jest klasyfikacją tylko zaburzeń psychicznych) obejmuje też rozdziały dotyczące zaburzeń innych niż psychiczne (ko- dy A-E, G-X) oraz zawiera obszerny dział obejmujący różnorodne problemy natury społecznej i indywidualnej, które mogą być przedmiotem pomocy lub diagnostyki, choć nie są zaburzeniami (kody Z). ^^^^^^fi^^^^ZYCIAGAC UWAGĘ KLINICZNĄ J^j Czynniki psychiczne wpływające na stan medyczny... (wymień czynnik psychiczny) wpływający na... (wskaż stan ogólnomedyczny) Wybierz nazwę odpowiadającą rodzajowi czynnika F54 Zaburzenia psychiczne wpływające na stan medyczny Objawy psychologiczne wpływające na stan medyczny Cechy osobowości lub stylu radzenia sobie wpływające na stan medyczny Dezadaptacyjne zachowania zdrowotne wpływające na stan medyczny Reakcje fizjologiczne związane ze stresem wpływające na stan medyczny Inne lub nieokreślone czynniki psychiczne wpływające na stan medyczny PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 10 6 7 Polekowe zaburzenia ruchu Parkinsonizm neuroleptyczny G21.0 Złośliwy zespół neuroleptyczny G21.0 Ostra dystonia neuroleptyczna G24.0 Ostra akatyzja neuroleptyczna G21.1 Późna dyskineza neuroleptyczna G24.0 Polekowe drżenie postawne G25.1 Polekowe zaburzenie ruchu nieokreślone G25.9 Inne stany polekowe Niepożądane działania leków nieokreślone T88.7 .Problemy dotyczące związków międzyludzkich Problemy dotyczące związków, uwarunkowane zaburzeniami psychicznymi lub ogólnym stanem medycznym Z63.7 Problem w związku rodzice - dzieci Z63.8 Problem w związku partnerskim Z63.0 Problem w związkach między rodzeństwem F93.3 Problem dotyczący związków międzyludzkich nieokreślony Z63.9 Problemy związane ze znęcaniem się lub lekceważeniem Fizyczne znęcanie się nad dzieckiem T74.1 Seksualne znęcanie się nad dzieckiem T74.2 Lekceważenie dziecka T74.0 Fizyczne znęcanie się nad dorosłym T74.1 Seksualne znęcanie się nad dorosłym T74.2 Dodatkowe stany, które mogą skupić uwagę kliniczną Niezgoda na leczenie Z91.1 Symulacja Z76.5 Zachowanie antyspołeczne osoby dorosłej Z72.8 Zachowanie antyspołeczne osoby w wieku dziecięcym lub młodzieżowym Z72.8 Graniczne funkcjonowanie intelektualne R41.8 Spadek sprawności poznawczej związany z wiekiem R41.8 Żałoba Z63.4 Problemy szkolne Z55.8 Problemy zawodowe Z56.7 Problemy tożsamości F93.8 Problemu religijne i duchowe 271.8 Problemy akulturacyjne Z60.3 Problemy związane z fazą życia Z60.0 1068 ANEKS: DSM- KODY DODATKOWE jflH b Kod według I ICD-10 Nieokreślone zaburzenia psychiczne (niepsychotyczne) F99 Bez rozpoznania i stanu z zakresu osi 1 Z03.2 Rozpoznanie lub stan z zakresu osi 1 odłożone R69 Bez rozpoznania i stanu z zakresu osi II Z03.2 Rozpoznanie lub stan z zakresu osi II odłożone R46.8 Praca nad klasyfikacjami nie jest zakończona. Zarówno DSM-IV jak i ICD-10 zawie- rają aneksy z opisem i kryteriami zaburzeń o niepewnej jeszcze pozycji, które w przy- szłości - po zgromadzeniu przekonujących dowodów - będą mogły być wprowadzone do podstawowej klasyfikacji. Porównawcza lista (Tabela 2) takich próbnych, tymcza- sowych kategorii pozwala na przewidywanie dalszego rozwoju klasyfikacji. PORÓWNANIE TYMCZASOWYCH KATEGORII DSM-IV1 ICD-10 Klasyfikacja amerykańska Klasyfikacja międzynarodowa DSM-IV ICD-10 Zaburzenie powstrząśnieniowe Sezonowe zaburzenia afektywne* Łagodne zaburzenie poznawcze* Zaburzenia dwubiegunowe typu II* Odstawienie kofeiny* Zaburzenie dwubiegunowe o szybkiej zmianie faz* Alternatywny wymiarowy opis schizofrenii Osobowość narcystyczna* Popsychotyczne zaburzenie depresyjne w schizofrenii* Osobowość bierno-agresywna (negatywistyczna) Proste zaburzenie deterioracyjne (schizofrenia prosta)* Przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne Małe zaburzenie depresyjne Nawracające krótkotrwałe zaburzenie depresyjne* Mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne* Udzielone zaburzenie pozorowane Trans dysocjacyjny* Napadowe objadanie się Osobowość depresyjna Osobowość bierno-agresywna (negatywistyczna) * oznacza, iż druga z klasyfikacji zawiera odpowiednik tej kategorii PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1069 LISTA KATEGORII DIAGNOSTYCZNYCH ICD-10 Poniższą listę zamieszczono dla ułatwienia porównań: zawiera ona wszystkie katego- rie ICD-10 ułożone we włas'ciwym dla tej klasyfikacji porządku. FO0-FO9 ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE WŁĄCZNIE Z ZESPOŁAMI OBJAWOWYMI W F00-F03 piąty znak może być użyty jako uszczegółowienie rozpoznania otępienia: ,xO bez dodatkowych objawów .x1 z innymi objawami, głównie urojeniowymi .x2 z innymi objawami, głównie omamowymi - .x3 z innymi objawami, głównie depresyjnymi .x4 z innymi mieszanymi objawami szóstego znaku można użyć do wskazania na nasilenie otępienia: .xxO łagodne .xxi umiarkowane .xx2 ciężkie FOO Otępienie w chorobie Alzheimera FOO.O Otępienie w chorobie Alzheimera o wczesnym początku F00.1 Otępienie w chorobie Alzheimera o późnym początku F00.2 Otępienie atypowe lub mieszane w chorobie Alzheimera F00.9 Otępienie w chorobie Alzheimera nieokreślone F01 Otępienie naczyniowe F01.0 Otępienie naczyniowe o ostrym początku F01.1 Otępienie wielozawałowe F01.2 Otępienie naczyniowe podkorowe F01.3 Otępienie naczyniowe mieszane korowe i podkorowe F01.8 Inne rodzaje otępienia naczyniowego F01.9 Otępienie naczyniowe nieokreślone F02 Otępienie w innych chorobach klasyfikowanych gdzie indziej F02.0 Otępienie w chorobie Picka F02.1 Otępienie w chorobie Jakoba-Creutzfeldta F02.2 Otępienie w chorobie Huntingtona F02.3 Otępienie w chorobie Parkinsona F02.4 Otępienie w chorobie wywołanej przez ludzki wirus nabytego upośledzenia odporności (HIV) F02.8 Otępienie w innych chorobach, klasyfikowanych gdzie indziej F03 Otępienie nieokreślone il.il 1070 ANEKS: DSM-IV F04 Organiczny zespół amnestyczny, nie wywołany alkoholem ani innymi substancjami psychoaktywnymi F05 Majaczenie nie wywołane alkoholem ani innymi substancjami psychoaktywnymi F05.0 Majaczenie bez otępienia F05.1 Majaczenie nałożone na otępienie F05.8 Inne typy majaczenia F05.9 Majaczenie nieokreślone F06 Inne zaburzenia psychiczne, spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu albo chorobą somatyczną F06.0 Halucynoza organiczna F06.1 Organiczne zaburzenia katatoniczne FO6.2 Organiczne zaburzenia urojeniowe (podobne do schizofrenii) F06.3 Organiczne zaburzenia nastroju (afektywne) .30 Organiczne zaburzenia maniakalne .31 Organiczne zaburzenia dwubiegunowe .32 Organiczne zaburzenia depresyjne .33 Organiczne zaburzenia afektywne mieszane F06.4 Organiczne zaburzenia lękowe F06.5 Organiczne zaburzenia dysocjacyjne F06.6 Organiczna chwiejność afektywna (astenia) F06.7 Łagodne zaburzenia procesów poznawczych bez towarzyszącej choroby ogólnoustrojowej .71 z towarzyszącą chorobą ogólnustrojową. F06.8 Inne określone zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu albo chorobą somatyczną F06.9 Nieokreślone zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu albo chorobą somatyczną F07 Zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu F07.0 Organiczne zaburzenie osobowości F07.1 Zespól po zapaleniu mózgu F07.2 Zespól po wstrząśnieniu mózgu F07.8 Inne organiczne zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu F07.9 Nieokreślone organiczne zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu F09 Nieokreślone zaburzenia psychiczne organiczne lub objawowe F1O-F19 ZABURZENIA PSYCHICZNE 1 ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH F1O.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1071 F11.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem opiatów F12.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kanabinoli F13.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem leków uspokajających i nasennych F14.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kokainy F15.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem innych substancji stymulujących, w tym kofeiny F16.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji halucynogennych F17.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu F18.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem lotnych rozpuszczalników F19.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kilku substancji lub używaniem innych substancji psychoaktywnych Kody cztero-, pięcio- i sześcioznakowe używane są do określenia następujących stanów klinicznych. F1x.O Ostre zatrucie .00 Niepowiktane .01 z urazem lub innych uszkodzeniem ciała .02 z innymi powikłaniami medycznymi .03 z majaczeniem .04 z zaburzeniami spostrzegania .05 ze śpiączką .06 z drgawkami .07 zatrucie (upicie) patologiczne F1x.1 Używanie szkodliwe F1x.2 Zespół uzależnienia .20 Aktualnie utrzymywanie abstynencji .200 Wczesna remisja .201 Częściowa remisja .202 Pełna remisja .21 Aktualnie utrzymywanie abstynencji, ale w środowisku ochraniającym .22 Aktualnie w nadzorowanym klinicznie programie podtrzymującym lub substytucyjnym (uzależnienie kontrolowane) .23 Aktualnie utrzymywanie abstynencji, ale w związku z terapią lekami awersyjnymi lub blokującymi działanie substancji psychoaktywnych .24 Aktualnie używanie substancji psychoaktywnych (aktywne uzależnienie) .241 bez cech somatycznych .242 z cechami somatycznymi .25 Używanie ciągłe .26 Używanie okresowe (dipsomania) 1072 ANEKS: DSM-IV F1x.3 Zespół abstynencyjny .30 niepowikłany .31 z drgawkami F1x.4 Zespół abstynencyjny z majaczeniem .41 bez drgawek .42 z drgawkami F1x.5 Zaburzenia psychotyczne .50 Podobne do schizofrenii .51 Głównie urojeniowe .52 Głównie omamowe .53 Głównie wielopostaciowe .54 Głównie z objawami depresyjnymi .55 Głównie z objawami maniakalnymi .56 Mieszane F1x.6 Zespół amnestyczny F1x.7 Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne .70 Powracanie przebytych doznań psychotycznych (flashbacks) .71 Zaburzenia osobowości i zaburzenia zachowania .72 Rezydualne zaburzenia afektywne .73 Otępienie .74 Inne utrzymujące się zaburzenia procesów poznawczych .75 Psychozy o późnym początku F1x.8 Inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania F1x.9 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania nieokreślone F20-F29 SCHIZOFRENIA, ZABURZENIA TYPU SCHIZOFRENII (SCHIZOTYPOWE) I UROJENIOWE F20 Schizofrenia F20.0 F20.1 F20.2 F20.3 F20.4 F20.5 F20.6 F20.8 F20.9 Schizofrenia paranoidalna Schizofrenia hebefreniczna Schizofrenia katatoniczna Schizofrenia niezróżnicowana Depresja poschizofreniczna Schizofrenia rezydualna Schizofrenia prosta Schizofrenia innego rodzaju Schizofrenia nieokreślona Piątego znaku można użyć do sklasyfikowania przebiegu: .x0 Ciągły .x1 Epizodyczny z postępującym deficytem .x2 Epizodyczny ze stabilnym deficytem ,x3 Epizodyczny remitujący .x4 Niepełna remisja .x5 Pełna remisja ,x8 Inny .x9 Przebieg niepewny, okres obserwacji zbyt krótki F21 Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe) F22 Uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe F22.0 Zaburzenie urojeniowe PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1073 F22.8 Inne uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe F22.9 Uporczywe (utrwalone) zaburzenie urojeniowe nieokreślone F23 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne Piątego znaku można użyć do zaznaczenia obecności lub nieobecności towarzyszącego ostrego stresu. .x0 Bez towarzyszącego ostrego stresu x1 Z towarzyszącym ostrym stresem F23.0 Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne bez objawów schizofrenii F23.1 Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne z objawami schizofrenii F23.2 Ostre zaburzenie psychotyczne podobne do schizofrenii F23.3 Inne ostre zaburzenie psychotyczne z przewagą urojeń F23.8 Inne ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne F23.9 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne nieokreślone F24 Indukowane zaburzenie urojeniowe F25 Zaburzenia schizoafektywne Piątego znaku można użyć do sklasyfikowania następujących postaci (subtypów): .x1 Tylko wspólwystępowanie objawów afektywnych i schizofrenicznych .x2 Wspólwystępowanie objawów afektywnych i schizofrenicznych, a ponadto utrzymywanie się objawów schizofrenicznych w okresach niewystępowania objawów afektywnych F25.0 Zaburzenie schizoafektywne, typ maniakalny F25.1 Zaburzenie schizoafektywne, typ depresyjny F25.2 Zaburzenie schizoafektywne, typ mieszany F25.8 Inne zaburzenia schizoafektywne F25.9 Zaburzenia schizoafektywne nieokreślone F28 Inne nieorganiczne zaburzenia psychotyczne F29 Nieokreślona psychoza nieorganiczna F30-F39 ZABURZENIA NASTROJU (AFEKTYWNE) F3O Epizod maniakalny F30.0 Hipomania F30.1 Mania bez objawów psychotycznych F30.2 Mania z objawami psychotycznymi .20 z objawami psychotycznymi spójnymi z nastrojem .21 z objawami psychotycznymi niespójnymi z nastrojem F30.8 Inne epizody maniakalne F30.9 Epizod maniakalny nieokreślony F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe F31.0 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod hipomanii F31.1 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny bez objawów psychotycznych F31.2 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny z objawami psychotycznymi .20 z objawami psychotycznymi spójnymi z nastrojem iii i 1074 ANEKS: DSM-IV .21 z objawami psychotycznymi niespójnymi z nastrojem F31.3 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod depresji o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu .30 bez objawów somatycznych .31 z objawami somatycznymi F31.4 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych F31.5 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi .50 z objawami psychotycznymi spójnymi z nastrojem .51 z objawami psychotycznymi niespójnymi z nastrojem F31.6 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod mieszany F31.7 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie remisja F31.8 Inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe F31.9 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe nieokreślone F32 Epizod depresyjny F32.0 Epizod depresji łagodny .00 bez objawów somatycznych .01 z objawami somatycznymi F32.1 Epizod depresji umiarkowany .10 bez objawów somatycznych .11 z objawami somatycznymi F32.2 Epizod depresji ciężki bez objawów psychotycznych F32.3 Epizod depresji ciężki z objawami psychotycznymi .30 z objawami psychotycznymi spójnymi z nastrojem .31 z objawami psychotycznymi niespójnymi z nastrojem F32.8 Inne epizody depresyjne F32.9 Epizod depresyjny nieokreślony F33 Zaburzenia depresyjne nawracające F33.0 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod depresyjny łagodny .00 bez objawów somatycznych .01 z objawami somatycznymi F33.1 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod depresyjny umiarkowany .00 bez objawów somatycznych z objawami somatycznymi F33.2 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych F33.3 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie ciężka depresja z objawami psychotycznymi .30 z objawami psychotycznymi spójnymi z nastrojem .31 z objawami psychotycznymi niespójnymi z nastrojem F33.4 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie stan remisji F33.8 Inne nawracające zaburzenia depresyjne PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1075 F33.9 Nawracające zaburzenia depresyjne nieokreślone F34 Uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne) F34.0 Cyklotymia F34.1 Dystymia F34.8 Inne uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne) F34.9 Uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne), nieokreślone F38 Inne zaburzenia nastroju (afektywne) F38.0 Inne występujące pojedynczo zaburzenia nastroju (afektywne) .00 Mieszany epizod afektywny F38.1 Inne nawracające zaburzenia nastroju (afektywne) .10 Nawracające krótkotrwałe zaburzenia depresyjne F38.8 Inne określone zaburzenia nastroju (afektywne) F39 Zaburzenia nastroju (afektywne), nieokreślone F40-F48 ZABURZENIA NERWICOWE, ZWIĄZANE ZE STRESEM 1 POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SOMATOFORM) F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii F40.0 Agorafobia .00 bez napadów paniki .01 z napadami paniki F40.1 Fobie społeczne F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii F40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii F40.9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii nieokreślone F41 Inne zaburzenia lękowe F41.0 Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) [epizodyczny lęk napadowy] .00 umiarkowane .01 ciężkie F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione F41.2 Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe F41.9 Zaburzenia lękowe nieokreślone F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw) F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych (natrętne rytuały) F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne F42.9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne nieokreślone F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne li 1076 ANEKS: DSM-IV F43.0 Ostra reakcja na stres .00 łagodna .01 umiarkowana .02 ciężka F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe F43.2 Zaburzenia adaptacyjne .20 Krótka reakcja depresyjna .21 Reakcja depresyjna przedłużona .22 Reakcja mieszana lękowo-depresyjna .23 Głównie z zaburzeniami innych emocji .24 Głównie z zaburzeniami zachowania .25 Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji .28 Z innymi określonymi objawami dominującymi F43.8 Inne reakcje na ciężki stres F43.9 Reakcja na ciężki stres nieokreślona F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) F44.0 Amnezja dysocjacyjna F44.1 Fuga dysocjacyjna F44.2 Osłupienie dysocjacyjne (stupor dysocjacyjny) F44.3 Trans i opętanie F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu F44.5 Drgawki dysocjacyjne F44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego F44.7 Mieszane zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) .80 Zespół Gansera .81 Osobowość podwójna (mnoga) .82 Przejściowe zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) w dzieciństwie i wieku młodzieńczym .88 Inne określone zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) F44.9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) nieokreślone F45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (somatoform disorders) F45.0 Zaburzenie somatyzacyjne (z somatyzacją) F45.1 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane F45.2 Zaburzenie hipochondryczne F45.3 Zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią somatyczną .30 Serce i układ krążenia .31 Górny odcinek przewodu pokarmowego .32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego .33 Układ oddechowy PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1077 .34 Układ moczowo-plciowy .38 Inny narząd lub układ F45.4 Uporczywe bóle psychogenne F45.8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną F45.9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną nieokreślone F48 Inne zaburzenia nerwicowe F48.0 Neurastenia F48.1 Zespól depersonalizacji-derealizacji F48.8 Inne określone zaburzenia nerwicowe F48.9 Zaburzenia nerwicowe nieokreślone F50-F59 ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI 1 CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI F50 Zaburzenia odżywiania F50.0 Jadlowstręt psychiczny (anorexia nenosa) F50.1 Jadlowstręt psychiczny atypowy F50.2 Żarłoczność psychiczna {bulimia nenosa) F50.3 Żarłoczność psychiczna atypowa F50.4 Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi F50.5 Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi F50.8 Inne zaburzenia odżywiania się F50.9 Zaburzenia odżywiania nieokreślone F51 Nieorganiczne zaburzenia snu F51.0 Bezsenność nieorganiczna F51.1 Nieorganiczna hipersomnia F51.2 Nieorganiczne zaburzenia rytmu snu i czuwania F51.3 Somnambulizm (sennowłóctwo) F51.4 Lęki nocne F51.5 Koszmary senne F51.8 Inne nieorganiczne zaburzenia snu F51.9 Nieorganiczne zaburzenia snu nieokreślone F52 Dysfunkcja seksualna niespowodowana zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną F52.0 Brak lub utrata potrzeb seksualnych F52.1 Awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej .10 Awersja .11 Brak radosnego przeżywania F52.2 Brak reakcji genitalnej F52.3 Zaburzenia orgazmu F52.4 Wytrysk przedwczesny F52.5 Pochwica nieorganiczna 1078 ANEKS: 0SM-IV F52.6 Dyspareunia nieorganiczna F52.7 Nadmierny popęd seksualny F52.8 Inne dysfunkcje seksualne bez przyczyn organicznych lub chorobowych F52.9 Niespecyficzna dysfunkcja seksualna, niespowodowana przez zaburzenia organiczne ani inną chorobę F53 Zaburzenia psychiczne związane z połogiem, niesklasyfikowane gdzie indziej F53.0 Łagodne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z połogiem, nieokreślone F53.1 Ciężkie zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z połogiem, nieokreślone F53.8 Inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z połogiem, nieokreślone F53.9 Połogowe zaburzenia psychiczne nieokreślone F54 Czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach F55 Nadużywanie substancji niepowodujących uzależnienia F55.0 Leki przeciwdepresyjne F55.1 Leki przeczyszczające F55.2 Leki przeciwbólowe F55.3 Leki alkalizujące F55.4 Witaminy F55.5 Leki steroidowe i hormony F55.6 Określone lekarstwa ziołowe lub ludowe F55.8 Inne substancje niepowodujące uzależnienia F55.9 Substancje nieokreślone F59 Nieokreślone zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi F60-F69 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 1 ZACHOWANIA DOROSŁYCH F60 Specyficzne zaburzenia osobowości F60.0 Osobowość paranoiczna F60.1 Osobowość schizoidalna F60.2 Osobowość antyspołeczna F60.3 Osobowość chwiejna emocjonalnie .30 Typ impulsywny .31 Typ borderline (z pogranicza) F60.4 Osobowość histrioniczna F60.5 Osobowość anankastyczna F60.6 Osobowość lękliwa (unikająca) F60.7 Osobowość zależna F60.8 Inne określone zaburzenia osobowości PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1079 F60.9 Zaburzenia osobowości nieokreślone F61 Zaburzenia osobowości mieszane i inne F61.0 Mieszane zaburzenia osobowości F61.1 Inne zmiany osobowości F62 Trwałe zmiany osobowości niewynikające z uszkodzenia ani z choroby mózgu F62.0 Trwała zmiana osobowości po katastrofach (po przeżyciu sytuacji ekstremalnej) F62.1 Trwała zmiana osobowości po chorobie psychicznej F62.8 Inne trwałe zmiany osobowości F62.9 Trwałe zmiany osobowości nieokreślone F63 Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów) F63.0 Patologiczny hazard F63.1 Patologiczne podpalanie (piromania) F63.2 Patologiczne kradzieże (kleptomania) F63.3 Trichotillomania F63.8 Inne zaburzenia nawyków i popędów (impulsów) F63.9 Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów) nieokreślone F64 Zaburzenia identyfikacji płciowej F64.0 Transseksualizm F64.1 Transwestytyzm o typie podwójnej roli F64.2 Zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie F64.8 Inne zaburzenia identyfikacji płciowej F64.9 Zaburzenia identyfikacji płciowej nieokreślone F65 Zaburzenia preferencji seksualnych F65.0 Fetyszyzm F65.1 Transwestytyzm fetyszystyczny F65.2 Ekshibicjonizm F65.3 Oglądactwo (voyeurism) F65.4 Pedofilia F65.5 Sadomasochizm F65.6 Złożone zaburzenia preferencji seksualnej F65.8 Inne zaburzenia preferencji seksualnej F65.9 Zaburzenia preferencji seksualnych nieokreślone F66 Zaburzenia psychologiczne i zaburzenia zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną F66.0 Zaburzenia dojrzewania seksualnego F66.1 Orientacja seksualna niezgodna z ego (ego-dystoniczna) F66.2 Zaburzenie związków seksualnych F66.8 Inne zaburzenia rozwoju psychoseksualnego F66.9 Zaburzenia rozwoju psychoseksualnego nieokreślone 1080 ANEKS: DSM-IV F68 Inne zaburzenia osobowości i zachowania u dorosłych F68.0 Kształtowanie objawów fizycznych przez przyczyny psychologiczne F68.1 Zamierzone wytwarzanie lub naśladowanie objawów czy niewydolności fizycznych lub psychicznych (zaburzenie pozorowane) F68.8 Inne określone zaburzenia osobowości i zachowania u dorosłych F69 Zaburzenia osobowości i zachowania u dorosłych nieokreślone F70-F79 UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE Czwartego znaku można użyć, by określić stopień zmian w zachowaniu towarzyszących upośledzeniu. x.O Brak albo minimalny stopień zmian zachowania x.1 Znaczące zmiany w zachowaniu wymagające opieki lub leczenia x.8 Inne zmiany w zachowaniu x.9 Bez wymieniania zmian w zachowaniu F70 Upośledzenie umysłowe lekkie F71 Upośledzenie umysłowe umiarkowane F72 Upośledzenie umysłowe znaczne F73 Upośledzenie umysłowe głębokie F78 Inne upośledzenie umysłowe F79 Upośledzenie umysłowe nieokreślone F80-F89 ZABURZENIA ROZWOJU PSYCHICZNEGO F80 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka F80.0 Specyficzne zaburzenia artykulacji F80.1 Zaburzenie ekspresji mowy F80.2 Zaburzenie rozumienia mowy F80.3 Nabyta afazja z padaczką (zespół Landau-Kleffnera) F80.8 Inne zaburzenia rozwoju mowy i języka F80.9 Zaburzenia rozwoju mowy i języka nieokreślone F81 Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych F81.0 Specyficzne zaburzenie czytania F81.1 Specyficzne zaburzenie opanowania poprawnej pisowni F81.2 Specyficzne zaburzenie umiejętności arytmetycznych F81.3 Mieszane zaburzenie umiejętności szkolnych F81.8 Inne zaburzenia rozwojowe umiejętności szkolnych F81.9 Zaburzenie rozwojowe umiejętności szkolnych nieokreślone F82 Specyficzne zaburzenie rozwoju funkcji motorycznych F83 Mieszane specyficzne zaburzenia rozwojowe F84 Całościowe zaburzenia rozwojowe F84.0 Autyzm dziecięcy PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1081 F84.1 Autyzm atypowy .10 Nietypowość wieku wystąpienia .11 Nietypowość symptomatologii .12 Nietypowość i wieku wystąpienia, i symptomatologii F84.2 Zespół Retta F84.3 Inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne F84.4 Zaburzenie hiperkinetyczne z towarzyszącym upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowymi F84.5 Zespół Aspergera F84.8 Inne całościowe zaburzenia rozwojowe F84.9 Całościowe zaburzenia rozwojowe nieokreślone F88 Inne zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego) F89 Zaburzenie rozwoju psychicznego (psychologicznego) nieokreślone F90-F98 ZABURZENIA ZACHOWANIA 1 EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 1W WIEKU MŁODZIEŃCZYM F90 Zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości ruchowej) F90.0 Zaburzenie aktywności i uwagi F90.1 Hiperkinetyczne zaburzenie zachowania F90.8 Inne zaburzenia hiperkinetyczne F90.9 Zaburzenie hiperkinetyczne nieokreślone F91 Zaburzenia zachowania F91.0 Zaburzenie zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego F91.1 Zaburzenie zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji F91.2 Zaburzenie zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji F91.3 Zaburzenie opozycyjno-buntownicze F91.8 Inne zaburzenia zachowania F91.9 Zaburzenie zachowania nieokreślone F92 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji F92.0 Depresyjne zaburzenie zachowania F92.8 Inne mieszane zaburzenia zachowania i emocji F92.9 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji nieokreślone F93 Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie F93.0 Lęk przed separacją w dzieciństwie F93.1 Zaburzenie lękowe w postaci tobii w dzieciństwie F93.2 Lęk społeczny w dzieciństwie F93.3 Zaburzenie związane z rywalizacją w rodzeństwie F93.8 Inne zaburzenia emocjonalne okresu dzieciństwa .80 Uogólnione zaburzenie lękowe w dzieciństwie F93.9 Zaburzenie emocjonalne okresu dzieciństwa nieokreślone II 1082 ' J ANEKS: DSMIV F94 Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym F94.0 Mutyzm wybiórczy F94.1 Reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie F94.2 Zaburzenia selektywności przywiązania w dzieciństwie F94.8 Inne dziecięce zaburzenia funkcjonowania społecznego F94.9 Dziecięce zaburzenia funkcjonowania społecznego nieokreślone F95 Tiki F95.0 Tiki przemijające F95.1 Przewlekłe tiki ruchowe lub głosowe (wokalne) F95.2 Zespół tików głosowych i ruchowych (zespól Tourette'a) F95.8 Inne tiki F95.9 Tiki nieokreślone F98 Inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym F98.0 Moczenie mimowolne (enuresis) nieorganiczne .00 Moczenie wyłącznie nocne .01 Moczenie wyłącznie dzienne .02 Moczenie nocne i dzienne F98.1 Zanieczyszczanie się kałem (encopresis) nieorganiczne .10 Niewykształcenie fizjologicznej kontroli wydalania stolca .11 Właściwa kontrola wydalania z prawidłowym stolcem oddawanym w niewłaściwych miejscach .12 Zanieczyszczanie się towarzyszące nadmiernej płynności stolca, tak jak w jego zatrzymaniu z przepełnieniem F98.2 Zaburzenie odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie F98.3 Pica w niemowlęctwie lub dzieciństwie F98.4 Stereotypie ruchowe .41 bez samouszkodzeri .42 z samouszkodzeniami .43 mieszane F98.5 Jąkanie (zacinanie się) F98.6 Mowa bezładna F98.8 Inne specyficzne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym F98.9 Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym nieokreślone F99 NIEOKREŚLONE ZABURZENIA PSYCHICZNE PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1083 Z00-Z99 CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA STAN ZDROWIA 1 KONTAKT Z USŁUGAMI ZDROWOTNYMI (wybór) ZOO Ogólne badania lekarskie osób bez dolegliwości i rozpoznania choroby Z02 Badanie i usługi dla celów administracyjnych Z03 Obserwacja medyczna i ocena przypadków podejrzanych o choroby lub stany podobne Z04 Badanie i obserwacja z innych przyczyn Z50 Opieka wymagająca użycia procedur rehabilitacyjnych Z54 Rekonwalescencja Z55 Problemy związane z kształceniem oraz analfabetyzmem Z56 Problemy związane z zatrudnieniem i bezrobociem Z59 Problemy związane z zamieszkaniem i warunkami ekonomicznymi Z60 Problemy związane ze środowiskiem społecznym Z61 Problemy związane z negatywnymi wydarzeniami życiowymi w dzieciństwie Z62 Inne problemy związane z wychowaniem Z63 Inne problemy związane z najbliższą rodziną (pierwotną grupą oparcia), włącznie z sytuacją rodzinną Z64 Problemy związane z niektórymi okolicznościami psychospołecznymi Z65 Problemy związane z innymi okolicznościami psychospołecznymi Z70 Porady związane z postawą, zachowaniem i orientacją seksualną Z71 Osoby zgłaszające się do placówek zdrowotnych po inne porady i konsultacje medyczne, nieokreślone Z72 Problemy związane ze stylem życia Z73 Problemy związane z trudnościami w kierowaniu życiem Z75 Niedostępność innych placówek medycznych świadczących opiekę Z76 Osoby kontaktujące się z placówkami zdrowotnymi w innych okolicznościach Z76.5 Symulant (świadoma symulacja) Z81 Obciążenie rodzinne zaburzeniami psychicznymi i zaburzeniami zachowania Z82 Obciążenie rodzinne niektórymi niesprawnościami i przewlekłymi chorobami prowadzącymi do inwalidztwa Z85 W wywiadzie złośliwy nowotwór Z86 W wywiadzie niektóre inne choroby Z86.5 W autoanamnezie inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania Z87 W wywiadzie inne choroby i stany Z91 W wywiadzie narażenie na czynniki ryzyka, nieokreślone 1084 ANEKS: DSM-IV BIBLIOGRAFIA 1. American Psychiatrie Association (1994). Diagnostic and Statistical Manuał ofMental Di- sorders (wyd. 4). Washington: Autor. 2. American Psychiatrie Association (2000). Diagnostic and Statistical Manuał ofMental Di- sorders (wyd. 4 popr.). Washington: Autor. 3. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w lCD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne (1998). Kraków-Warszawa: Uniw. Wyd. Medyczne „Vesalius", IPiN. 4. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kli- niczne i wskazówki diagnostyczne (1997). Kraków-Warszawa: Uniw. Wyd. Medyczne „Ve- salius", IPiN. 5. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kli- niczne i wskazówki diagnostyczne (wyd. 2; 2000). Kraków-Warszawa: Uniw. Wyd. Medycz- ne „Vesalius", IPiN. 6. ICD-10. Opisy przypadków klinicznych w ICD-10. Zaburzenia psychiczne u osób dorosłych (1999). Gdańsk: Medical Press. 7. World Health Organization (2000). Leksykon terminów - międzykulturowe pojęcia zdrowia psychicznego. Warszawa: IPiN. 8. World Health Organization (2001). Leksykon terminów -psychiatria i zdrowie psychiczne. Warszawa: IPiN. 9. World Health Organization (1997). Multiaxial presentation ofthe ICD-10 for use in adult psychiatry. Cambridge: Cambridge University Press. 10. World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification ofMental and Behavioral Di- sorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: Autor. 11. World Health Organization (1994). The ICD-10 Classification ofMental and Behavioral Di- sorders. Diagnostic criteriafor research. Geneva: Autor. ADRENALINA (adrenalinę) — hormon wydzielany przez rdzeń nad- nerczy pod wpływem silnych emocji; powoduje zmiany w orga- nizmie: podwyższenie poziomu cukru we krwi oraz przyspie- szenie tętna; znany też jako epinefryna. AFAZJ A (aphasia)—pojawiające się w wyniku uszkodzenia mózgu pogorszenie lub utrata zdolności komunikowania się i rozumie- nia symboli językowych; może wyrażać się utratą umiejętności mówienia, pisania i nazywania, a także utratą zdolności czyta- nia ze zrozumieniem oraz rozumienia mowy. AGORAFOBIA (agoraphobia) — lęk przed przebywaniem w miej- scach lub w sytuacjach, z których wydostanie się może być trudne lub w których niełatwo uzyskać pomoc w razie wy- padku. AGRESJA (aggression) — zachowanie mające na celu zranienie lub zniszczenie kogoś albo czegoś. AKOMODACJA (accommodation) — proces polegający na zmia- nie istniejących struktur poznawczych, w efekcie którego mo- gą zostać przyswojone informacje rozbieżne. AKTUARIALNE PODEJŚCIE (aktuarial approach) — zastosowa- nie statystyki probablistycznej do opisu zachowania ludzkiego. AKTYWACJA (activation, arousal) — stan czynny organizmu, któ- rego warunkiem jest poziom energii niezbędny dla zaspokoje- nia jego potrzeb i realizacji celów; jeden z mechanizmów regu- lacyjnych działalności człowieka. ALARM I MOBILIZACJA (alarm and rnobilization) — faza pierwsza reakcji organizmu na uraz, ostrzegająca i mobilizująca zasoby jednostki w celu poradzenia sobie z trudną sytuacją. ALEKSYTYMIA (alexithymiaj — termin opisujący wzorzec osobo- wości charakteryzującej się nieumiejętnością otwartego iden- tyfikowania i komunikowania innym swoich stanów emocjonal- nych, które w efekcie wyrażają się poprzez objawy soma- tyczne. ALKOHOLIK (alcoholic) — osoba uzależniona od alkoholu, które- go picie źle wpływa na stan jej zdrowia, funkcjonowanie w związkach z innymi osobami i pracę zawodową. ALKOHOLIZM (alcoholism) — uzależnienie od alkoholu, które po- ważnie pogarsza przystosowanie jednostki. ALZHEIMERA CHOROBA (Alzheimer disease) — patrz: OTĘPIE- NIE TYPU ALZHEIMEROWSKIEGO. AMFETAMINA (amphetamine) — narkotyk wywołujący efekt pobu- dzenia i podniesienie poziomu energii w organizmie. AMNEZJA (amnesia) — całkowita lub częściowa utrata pamięci. AMNEZJA DYSOCJACYJNA (dissodativeamnesia) -zaburze- nie pamięci spowodowane czynnikami psychologicznymi. AMNEZJA NASTĘPCZA (anterogradeamnesia)—lukapamięcio- wa dotycząca wydarzeń i przeżyć, które nastąpiły po wstrząsie powodującym amnezję. AMNEZJA, NIEPAMIĘĆ POSTHIPNOTYCZNA (posthypnotic am- nesia) — utrata wspomnień związanych z wydarzeniami, któ- re miały miejsce, gdy osoba pozostawała w stanie hipnozy. AMNEZJA PSYCHOGENNA, AMNEZJA DYSOCJACYJNA (psy- chogenic amnesia) — niepamięć dotycząca ważnych osobi- stych informacji, spowodowana czynnikami psychicznymi, po- wszechnie występująca w odpowiedzi na przeżycia trauma- tyczne. AMNEZJA WSTECZNA {retrograde amnesia)—utrata wspomnień dotyczących zdarzeń, które miały miejsce w okresie poprze- dzającym uszkodzenie mózgu. AMNIOPUNKCJA, AMNIOCENTEZA (amniocentesis) — zabieg pobrania płynów i komórek z macicy i pęcherza owodniowego kobiety ciężarnej w celu przeprowadzenia badania sprawdza- jącego możliwość wystąpienia nieprawidłowości chromoso- malnych, na przykład zespołu Downa. ANALIZA SNÓW (dream analysis) — metoda polegająca na za- pisywaniu, opisywaniu i interpretacji snów pacjenta. ANALNE STADIUM (anal stage)—w teorii psychoanalitycznej sta- dium rozwoju psychoseksualnego, w którym osoba wykazuje szczególne zainteresowanie odbytem i jego funkcjami. ANALOGICZNE BADANIA (analogue studies) — badania zmie- rzające do odtworzenia warunków, w których powstały określo- ne zaburzenia. ANDROGEN (androgen) — męski hormon odpowiedzialny za roz- wój i utrzymywanie się męskich cech płciowych. ANESTEZJA (anesthesia) — utrata czucia, całkowita lub częścio- wa, zwykle upośledza dotyk, ale może także przejawiać się ja- ko utrata zdolności do odczuwania bólu i odbierania wrażeń z innych narządów zmysłów. ANHEDONIA (anhedonia) — niezdolność odczuwania przyjemno- ści i zadowolenia. ANOKSJA (anoxia) — niedotlenienie tkanek. ANOMALIE CHROMOSOMALNE (chromosomal anomalies) — wrodzone defekty lub uszkodzenia, u podstaw których leżą nie- prawidłowości chromosomalne. ANOREKSJA, JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY (anorem neno- sa) — zaburzenie odżywania, charakteryzujące się silnym lę- kiem przed przybraniem na wadze lub otyłością oraz odmową przyjmowania niezbędnej ilości pokarmu i znaczną utratą ma- sy ciała. ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI (antisocial per- sonality disorder, ASPD)—zaburzenie osobowości, którego ce- chą charakterystyczną jest ustawiczne naruszanie i nieszano- wanie praw innych osób; przejawia się kłamliwym, agresywnym i antyspołecznym zachowaniem, brakiem wyrzutów sumienia i niezdolnością do lojalności i odpowiedzialności wobec innych. ANULOWANIE (undoing) — mechanizm obronny ego, polegający na podejmowaniu magicznych prób usuwania nieakceptowa- nych pragnień lub czynności. APRAKSJA (apraxia) — utrata zdolności wykonywania ruchów ce- lowych. ASBERGERA ZABURZENIE (Asberger'sdisorder)-ciężkie i dłu- gotrwałe zaburzenie dziecięce, cechujące się nieprawidłowo- ściami w kontaktach społecznych i występowaniem dziwacz- nych zachowań, ale bez typowych dla autyzmu zaburzeń językowych. 1086 SŁOWNIK ASYMILACJA (assimilation) — proces poznawczy, w wyniku któ- rego nowe informacje zostają włączone w już istniejące struk- tury poznawcze; informacje niepasujące do istniejących sche- matów są reinterpretowane lub zniekształcane. ATAKSJA RUCHOWA (locomotor ataxia) — brak koordynacji mięśniowej, wynikający zazwyczaj z syfilitycznego uszkodze- nia dróg rdzenia kręgowego. ATROFIA (atrophy) — zanik lub zmniejszanie się objętości orga- nów, zwłaszcza masy mięśniowej. AUTOGYNOFILIA (autogynephilia) — rodzaj parafilii występującej u mężczyzn, charakteryzującej się pojawianiem się pobudze- nia seksualnego w momencie wyobrażania sobie, że jest ko- bietą. AUTONOMICZNA REAKTYWNOŚĆ (autonomie reactivity) — cha- rakterystyczny dla jednostki poziom reakcji emocjonalnej na stres. AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY (autonomie nenous sy- stem) — część systemu nerwowego regulująca pracę narzą- dów wewnętrznych; zbudowany ze zwojów nerwowych połą- czonych z rdzeniem przedłużonym i rdzeniem kręgowym; dzieli się na część sympatyczną i parasympatyczną. AUTOSOM (autosome) — każdy z chromosomów parzystych, z wyjątkiem chromosomów płciowych. AUTOWZMOCNIENIE (selt-reinforcement) — nagradzanie same- go siebie za pożądane lub odpowiednie zachowanie. AUTYZM (autism) — głębokie zaburzenie rozpoczynające się w dzieciństwie, przejawiające się wieloma różnymi anomalia- mi zachowania, łącznie z niedorozwojem funkcji ruchowej, percepcji i mowy wraz z wyraźnym brakiem zainteresowania otoczeniem społecznym i wycofaniem się z rzeczywistości. AWERSJA SEKSUALNA (sexual aversion disorder) — dysfunkcja seksualna polegająca na stałym lub okresowym unikaniu wszelkich genitalnych kontaktów seksualnych z partnerem. AWERSYJNA STYMULACJA (aversive stimulus) — rodzaj stymu- lacji powodującej psychiczny lub fizyczny ból. AWERSYJNA TERAPIA (aversion therapy)—forma terapii, w któ- rej stosuje się kary lub wzmocnienia awersyjne w celu wyelimi- nowania niepożądanych zachowań. AZYLE (asylumsj — instytucje zajmujące się opieką nad osobami chorymi psychicznie. BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE (epidemiological studies) — w psychologii i psychiatrii próby ustalenia wzorca występowania przy określonych zaburzeniach psychicznych, które pojawiają się w różnym czasie, w różnych miejscach i grupach ludzi. BADANIA PODŁUŻNE (follow-up study) — procedura badawcza, zgodnie z którą ludzie są poddawani badaniu przez pewien okres; możliwa jest też sytuacja, kiedy osoba przeprowadzają- • ca badania ponownie kontaktuje się z nimi po pewnym czasie od pierwszego badania. BEHAWIORALNA MEDYCYNA (behavioral medicine) — interdy- scyplinarne podejście do zaburzeń psychosomatycznych. BEHAWIORALNA PERSPEKTYWA (behavioral perspective) — podejście teoretyczne oparte na założeniu, że uczenie się jest podstawową determinantą zachowania organizmu. BEHAWIORALNA TERAPIA (behavior therapy) — rodzaj terapii " • opartej na zasadach warunkowania klasycznego i instrumen- talnego. BEHAWIORALNA TERAPIA RACJONALNO-EMOTYWNA (ratio- nal-emotive therapy, REBT) — forma psychoterapii koncentru- jąca się na zmianie procesów odpowiedzialnych za formułowa- nie myśli, od których zależą nieprzystosowane reakcje emocjo- nalne, a w konsekwencji zachowanie. BEZSENNOŚĆ (insomnia) — zaburzenia snu związane z zasypia- niem lub przedwczesnym budzeniem się. BIOGENNE AMINY (biogenic amines) — substancje chemiczne pełniące funkcję modulatorów lub neuroprzekaźników. BLIŹNIĘTA BRATERSKIE (fraternal twins) - bliźnięta dyzygo- tyczne (dwujajowe) zrodzone po zapłodnieniu oddzielnych ko- mórek jajowych; nie mają identycznego wyposażenia gene- tycznego. Mogą być tej samej lub odmiennej płci. BLIŹNIĘTA MONOZYGOTYCZNE, JEDNOJAJOWE (monozygo- tic twins) — identyczne genetycznie bliźnięta, które rozwinęły się z jednego zapłodnionego jaja. BLOKOWANIE (blocking) — mimowolne zahamowanie pamię- ci, wyobraźni i komunikacji (łącznie z nagłym zatrzymaniem mowy). BÓLE GŁOWY SPOWODOWANE NAPIĘCIEM (simple tension headaches) — powszechne bóle głowy spowodowane stre- sem, który prowadzi do skurczów mięśni otaczających czasz- kę, a w konsekwencji do skurczów naczyniowych. BULIMIA, ŻARŁOCZNOŚĆ PSYCHICZNA (bulimia nenosa) - zaburzenie odżywania, w którym napadom objadania się towa- rzyszy poczucie braku kontroli nad jedzeniem oraz zachowa- nia kompensacyjne, zapobiegające przybraniu na wadze, na przykład wymioty, stosowanie środków przeczyszczających. CECHA (traitj — w psychologii względnie stała właściwość danej osoby, którą można zaobserwować i zmierzyć. CENTRALNY UKŁAD NERWOWY, CUN (central nervous sy- stem, CNS) — mózg i rdzeń kręgowy. CENTRUM ODWYKOWE (detox center) — ośrodek, w którym przyjmuje się i poddaje detoksykacji osoby znajdujące się w stanie nietrzeźwym na skutek nadmiernego spożycia alkoho- lu lub narkotyków. CHOROBA WIEŃCOWA SERCA (comnary heart disease) - schorzenie polegające na niedokrwieniu i niedotlenieniu mięś- nia sercowego na skutek zwężenia tętnic doprowadzają- cych do niego krew; może spowodować zawał serca, a nawet śmierć. CHROMOSOM X (X chromosome) — chromosom determinujący płeć dziecka; wszystkie żeńskie gamety zawierają chromosom X, jeśli jajo zostanie zapłodnione przez męską gametę, w któ- rej również znajduje się chromosom X, wówczas na świat przy- chodzi dziewczynka. CHROMOSOM Y (Ychromosome) — chromosom determinujący pleć dziecka, występuje w połowie wszystkich gamet męskich, połączony z chromosomem X znajdującym się w gamecie żeń- skiej przyczynia się do przyjścia na świat męskiego potomka. CHROMOSOMY PŁCIOWE (sex chromosomes) — chromosomy determinujące płeć i związane z nią cechy. CYKLOTYMIA (cyclothymia) — łagodne zaburzenia nastroju, któ- re charakteryzuje cykliczne pojawianie się okresów manii i de- presji. CZYNNIKI OCHRONNE (protective factors) — oddziaływania, któ- re modyfikują reakcję jednostki na pochodzące ze środowiska PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1087 zewnętrznego stresory, a tym samym osłabiają ich szkodliwy wptyw na organizm. CZYNNIKI RYZYKA (at risk factors) — warunki, które zwiększają prawdopodobieństwo pojawienia się i rozwoju nieprawidło- wych zachowań. DEINSTYTUCJONALIZACJA (deinstitutionalization) — ruch po- stulujący zamknięcie szpitali psychiatrycznych i leczenie ludzi z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi w społeczności. DEKOMPENSACJA OSOBOWOŚCI (personality orpsychological decompensation) — niezdolność przystosowania się do ciąg- łych czy wyraźnie szkodliwych czynników wywołujących stres. DEMONOLOGIA (demonology) — koncepcja, według której przy- czyną zaburzenia psychicznego jest owładnięcie przez demo- ny, a szczególnie „opętanie" przez złe duchy czy siły ponadna- turalne. DEPERSONALIZACJA (depersonalization) — utrata poczucia własnej tożsamości, często związana z poczuciem odrealnienia. DEPERSONALIZACYJNE ZABURZENIE (depersonalization di- sorder) — zaburzenie dysocjacyjne, w którym następuje utra- ta poczucia własnego Ja. DEPRESJA (depression) — stan emocjonalny charakteryzujący się wyjątkowym, niezwykłym smutkiem i zniechęceniem do życia. DEPRESJA POPORODOWA ( postpartum depression) — depre- sja pojawiająca się u kobiet po urodzeniu dziecka. DEPRESOGENNESCHEMATY (depressogenicschemasj —dys- funkcjonalne, sztywne, skrajne i niezgodne z pragnieniami przekonania, które pojawiają się u osoby podatnej na depresję w sytuacjach stresowych. DEPRYWACJA MATKI (maternal deprivation) — brak właściwej opieki i stymulacji pochodzącej ze strony matki biologicznej lub matki zastępczej. DEPRYWACJA PSYCHOSPOŁECZNA (psychosodaldeprivation) — brak koniecznej do prawidłowego rozwoju stymulacji oraz interakcji we wczesnym okresie życia. DEPRYWACJASENSORYCZNA (sensorydeprivation) -znacz- ne ograniczenie dopływu stymulacji sensorycznej, poniżej po- ziomu, jaki jest niezbędny do normalnego funkcjonowania cen- tralnego układu nerwowego. DEREALIZACJA (derealization) — doświadczenie polegające na zmianie w spostrzeganiu środowiska, związane z poczuciem utraty kontaktu z rzeczywistością. DESENSYTYZACJA -patrz: ODWRAŻLIWIANIE. DETOKSYKACJA, ODTRUCIE (detoxification) — leczenie ukie- runkowane na usuwanie z ciała alkoholu lub innych środków psychoaktywnych. DEZINTEGRACJA (disintegrałion) — rozpad, utrata organizacji lub integracji w obrębie każdego zorganizowanego systemu czy układu. DEZORIENTACJA (disorientation) — niemożność orientowania się w czasowych, przestrzennych i kontekstowych aspektach otoczenia. DNA (DNA) — kwas dezoksyrybonukleinowy; zasadniczy składnik genów. DOM OPIEKI DZIENNEJ (halfway house) — instytucja kontynuu- jąca niektóre elementy leczenia pacjentów i ułatwiająca im po- nowne włączenie się w życie społeczne. DOMINUJĄCY GEN (dominant gene) — gen, którego właściwo- ści dominują u potomstwa. DOPAMINA (dopamine) — neuroprzekaźnik katecholaminowy. DOPAMINOWA HIPOTEZA (dopamine hypothesis) - hipoteza, zgodnie z którą przyczyną schizofrenii jest nadmierne wydzie- lanie dopaminy w określonych miejscach synaptycznych. DSM-IV, DIAGNOSTYCZNY I STATYSTYCZNY PODRĘCZNIK ZA- BURZEŃ PSYCHICZNYCH (Diagnostic and Statistical Manu- ał olMental Disorders) — powszechnie używany, aktualny po- dręcznik diagnostyczny opracowany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. DUŻY EPIZOD DEPRESYJNY Z CECHAMI PSYCHOTYCZNYMI (severe major depressive episode with psychotic features) — depresja związana z utratą kontaktu z rzeczywistością, która często przejawia się w formie urojeń lub omamów. DWUBIEGUNOWE SEZONOWE ZABURZENIE AFEKTYWNE (bipolar disorder with a seasonal pattern) — dwubiegunowe zaburzenie nastroju, pojawiające się w zależności od pór roku. DWUBIEGUNOWE ZABURZENIE AFEKTYWNE (bipolar disor- ders)— zaburzenie nastroju, w którym obecne są epizody ma- nii i depresji. DYNAMICZNY FORMULARZ (dynamie formulation) — zintegro- wana ocena cech osobowości, wzorców zachowania i wyma- gań środowiska, pozwalająca określić aktualną sytuację, w ja- kiej znajduje się jednostka, oraz przewidywać, jakie czynniki mogą prowadzić do dezadaptacyjnych zachowań. DYSFUNKCJA (dysfunetion) — zaburzenie lub zakłócenia w fun- kcjonowaniu narządu albo w zachowaniu. DYSFUNKCJONALNE PRZEKONANIA (dysfunctional beliefs) — negatywne przekonania, które są sztywne, krańcowe i sprze- czne z pragnieniami jednostki. DYSKINEZY PÓŹNE (tardive dyskinesia) — zaburzenie neurolo- giczne wynikające z nadmiernego zażywania leków przeciw- psychotycznych. Efekty uboczne, takie jak mimowolne ruchy języka, warg czy szczęk, które mogą trwać miesiące lub nawet lata od momentu rozpoczęcia lub zakończenia leczenia. DYSLEKSJA (dyslexia) — upośledzenie zdolności czytania. DYSOCJACJA (dissociation) — proces polegający na oddziele- niu zbioru czynności, myśli, postaw lub emocji od reszty oso- bowości. DYSOCJACYJNE ZABURZENIE (dissociatiw disorder) - stan związany z zerwaniem ciągłości poczucia własnej tożsamości jednostki. DYSOCJACYJNE ZABURZENIE TOŻSAMOŚCI (dissotiatWe identity disorder) — stan, w którym jednostka ujawnia co naj- mniej dwie mniej lub bardziej pełne i niezależne osobowości czy tożsamości. Nazywane też „wielokrotnym zaburzeniem osobowości" lub „osobowością wieloraką" (multiple personali- ty disorder). DYSPAREUNIA (dyspareunia) — bolesne stosunki seksualne za- równo u kobiet, jak i u mężczyzn. DYSRYTMIA (dysrhythmia) — nieprawidłowy wzorzec fal móz- gowych. DYSTYMIA (dysthymia) — zaburzenie nastroju o umiarkowanym stopniu ciężkości, w którym nastrój depresyjny trwa przynaj- mniej dwa lata (wyłączając krótkie okresy dobrego samopo- czucia). Może mu towarzyszyć osłabienie apetytu, zaburzenia SŁOWNIK snu, spowolnienie, obniżona samoocena, gorsza koncentracja i poczucie beznadziejności. DYZYGOTYCZNE BLIŹNIĘTA (dizygotic, fraternal twins) - patrz: BLIŹNIĘTA BRATERSKIE. DZIAŁALNOŚĆ NA RZECZ PRAW DZIECKA (child advocacy) — ruch ochrony praw dzieci, mający na celu zapewnienie im do- brostanu. DZIECIĘCE PORAŻENIA, PAREZY (juvenile paresisj - ogólne niedowłady pojawiające się u dzieci, zazwyczaj wrodzone. DZIECIĘCY AUTYZM (infantile autism) - patrz: AUTYZM. ECHOLALIA (echolalia) — stereotypowe i pozbawione sensu powtarzanie kilku stów. EGO (ego) —- według teorii psychoanalitycznej racjonalna część osobowości, która pośredniczy między prymitywnymi, instyn- ktownymi żądaniami id, nakazami i ograniczeniami superego a wymaganiami stawianymi przez rzeczywistość. EGOCENTRYCZNY (egocentric) — zaabsorbowany własnymi sprawami, względnie niewrażliwy na troski innych; niezdolny do odróżnienia własnego punktu widzenia od punktu widzenia innych. EGZOGENNY (exogenous) — wywodzący się z zewnątrz, spowo- dowany czynnikami zewnętrznymi. EGZORCYZM (exorcism) — procedura leczenia zainspirowana względami religijnymi, stosowana po to, aby wypędzić z oso- by„opętanej" złe duchy czy siły nieczyste. EGZYSTENCJALNA NERWICA (existentialneurosis) —zaburze- nie charakteryzujące się występowaniem poczucia wyobcowa- nia, bezsensowności i apatii. EGZYSTENCJALNA TERAPIA (existential psychotherapy) - ro- dzaj terapii bazującej na egzystencjalnych myślach i koncen- trującej się na wyjątkowości i autentyzmie zarówno pacjenta, jak i terapeuty. EGZYSTENCJALNY LĘK (existential anxiety) — lęk i przerażenie odczuwane w związku z wyborem własnej satysfakcjonującej, umożliwiającej spełnienie drogi życiowej. EKONOMIA ŻETONOWA (token economies) — techniki pozytyw- nego wzmacniania, często stosowane w szpitalach psychia- trycznych i innych zakładach opieki, polegające na nagradza- niu pacjentów żetonami za konstruktywne społecznie zachowanie; żetony te można później wymieniać na różne przedmioty lub przywileje. EKSHIBICJONIZM (exhibitionism) — zamierzone eksponowanie innym osobom własnych genitaliów bez ich zgody i w społecz- nie niewłaściwych okolicznościach. EKSTRAWERSJA (extraversion) — kierowanie energii na zew- nątrz; przejawianie zainteresowania raczej innymi ludźmi i przedmiotami niż problemami intelektualnymi. ELEKTROENCEFALOGRAM, EEG (electmencephalogram) - graficzny zapis prądów czynnościowych kory mózgowej, reje- strowanych przez urządzenie o nazwie „elektroencefalograf" (skrót także EEG), po umieszczeniu elektrod na skórze głowy osoby badanej. ELEKTROWSTRZĄSOWA TERAPIA (electroconvulsive thera- py, ECT) — stosowanie elektrowstrząsów jako procedury tera- peutycznej po to, aby wywołać drgawki i utratę przytomności pacjenta; leczenie stosowane przede wszystkim w celu złago- dzenia epizodów depresyjnych lub maniakalnych. ELEMENTARNE TENDENCJE DO REAGOWANIA (pńmary reac- tion tendencies) — konstytucjonalne uwarunkowane skłonno- ści ujawniające się w okresie niemowlęctwa, takie jak próg wrażliwości czy próg aktywności. EMPATIA (empathy) — zdolność do rozumienia i w pewnym stop- niu doświadczania myśli, uczuć i motywów innych ludzi. ENCEFALIA (encephalitis) — zapalenie mózgu. ENCOPRESIS (encopresis) — zaburzenie pojawiające się u dzie- ci po czwartym roku życia, polegające na niezdolności do utrzymania stolca i mimowolnym wydalaniu kału. ENDOGENNE CZYNNIKI (endogenous factors) - czynniki pochodzące z wnętrza organizmu, wpływające na zacho- wanie. ENDORFINY (endorphins) — opiaty wytwarzane przez mózg, któ- rych działanie przypomina działanie neuroprzekaźników. Tłu- mią odczuwanie bólu i kontrolują stany emocjonalne wywoły- wane przez ból. EPINEFRYNA (epinephrine) — hormon wydzielany przez rdzeń nadnerczy; zwany także adrenaliną. EPIZODYCZNE ZABURZENIE (episodicdisorder) —termin sto- sowany dla określenia zaburzenia, które ma tendencje do słab- nięcia i powracania. EREKCJI ZABURZENIE U MĘŻCZYZN (małe erectile disorder) - seksualna dysfunkcja polegająca na niezdolności do osią- gnięcia lub utrzymania stanu erekcji, koniecznej do odbycia stosunku płciowego; zaburzenie znane wcześniej jako im- potencja. ESTROGENY (estrogens) — hormony żeńskie produkowane przez jajniki. ETIOLOGIA (etiology) —nauka zajmująca się badaniem przyczyn zjawisk i procesów; w psychologii przyczynowy wzór zaburzo- nego zachowania. ETYKIETOWANIE (labelling) — przypisywanie danej osoby do spe- cyficznej kategorii diagnostycznej, takiej jak na przykład schi- zofrenia. EUFORIA (euphoria) — stan skrajnej radości, wyolbrzymionego zadowolenia i przesadnie dobrego samopoczucia. EUSTRES (eustress) — stres pozytywny. FAGOCYTY (phagocyte) — białe ciałka krwi zdolne do wychwyty- wania i pochłaniania antygenów. FALE MÓZGOWE (bram waves) — wyładowania elektryczne kory mózgu, których zapis rejestruje się za pomocą elektroencefa- lografu (EEG). FALLICZNE STADIUM (phallic stage) — według teorii psychoana- litycznej stadium rozwoju psychoseksualnego, w trakcie które- go dochodzi do poznawania i manipulowania własnymi narzą- dami płciowymi. FAŁSZYWE WSPOMNIENIA (false memories) -„wspomnienia" zdarzeń, które nie miały miejsca; często wywołane przez silnie kierujące i sugestywne techniki terapeutyczne. FANTAZJA (fantasy) —marzenie; także mechanizm obronny ego, za pomocą którego osoba ucieka ze świata rzeczywistego i zaspokaja swoje pragnienia. FAZA ODPORNOŚCI (resistance) — drugie stadium w reagowa- niu na trwające zdarzenie traumatyczne; poszukiwanie sposo- bów umożliwiających przystosowanie się i poradzenie sobie 1 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1089 FAZA OPORU (resistance) — w terapii psychodynamicznej brak gotowości lub niezdolność do podejmowania rozmów dotyczą- cych pewnych myśli, motywów czy doświadczeń. FENOTYP (phenotype) — zespól anatomicznych i fizjologicznych cech organizmu, stanowiących wynik współdziałania genotypu i warunków środowiskowych FENYLOKETONURIA (phenylketonuria, PKU) — dziedziczne za- burzenie przemiany materii, które nieleczone prowadzi do upo- śledzenia umysłowego małego dziecka. Wynika z braku enzy- mu wątrobowego, potrzebnego do rozkładu fenyloalaniny, aminokwasu znajdującego się w wielu produktach spożyw- czych. FETYSZYZM (fetishism) — osiąganie seksualnego podniecenia dzięki określonemu, nieożywionemu przedmiotowi lub niesek- sualnej części ciała. FETYSZYZM TRANSWESTYCYJNY (transvestic fetishism) — seksualne zaburzenie polegające na przebieraniu się w odzież płci przeciwnej, co staje się źródłem pobudzenia i przyjemno- ści seksualnej. FIKSACJA (Hxationj — mechanizm obronny ego polegający na nierozsądnym lub przesadnym przywiązaniu do pewnej osoby albo zatrzymanie emocjonalnego rozwoju na poziomie dziec- ka lub nastolatka. FOBIA (phobia) — uporczywy, intensywny, nieracjonalny i niepro- porcjonalny strach przed specyficznymi obiektami bądź sytua- cjami, które nie wiążą się z żadnym lub wiążą się z niewielkim zagrożeniem dla jednostki. FOBIA PROSTA (simple phobia) —patrz: FOBIA SPECYFICZNA. FOBIA PRZED ZRANIENIEM I ZASTRZYKAMI (blood-injury-in- jection-phobia) — uporczywy i niezmiernienie silny strach przed widokiem krwi, zranieniem lub otrzymaniem zastrzyku, w efekcie którego często dochodzi do spadku ciśnienia krwi i zasłabnięcia. FOBIA SPECYFICZNA (spedficphobia) — uporczywy, długotrwa- ły i niewspółmiernie silny strach dotyczący różnych obiektów (np. gatunków zwierząt), miejsc (np. wind), sytuacji (np. lotu samolotem) czy aspektów środowiska (np. wysokości, otwar- tych przestrzeni). FOBIE SPOŁECZNE (socialphobias) — strach przed określonymi sytuacjami społecznymi, w których osoba czuje się poddawa- na szczegółowej obserwacji ze strony innych osób i obawia się, że zachowa się w kłopotliwy lub poniżający sposób. FOLIE A DEUX- patrz: PODZIELONE ZABURZENIE PSYCHO- TYCZNE. FORMOWANIE REAKCJI (shaping) — rodzaj warunkowania in- strumentalnego (sprawczego), polegający na stopniowym kształtowaniu właściwej reakcji poprzez wzmacnianie począt- kowo również i tych reakcji, które przypominają reakcję pożą- daną. FRUSTRACJA (frustration) — stan emocjonalny spowodowany przez blokowanie, zakłócanie lub przerywanie zachowania ukierunkowanego na zaspokojenie potrzeby lub pragnienia. FUGA, UCIECZKA (fugue) — zaburzenie dysocjacyjne, które wią- że się z utratą pamięci oraz z faktycznym nagłym i nieoczeki- wanym opuszczeniem domu, ucieczką od aktualnej sytuacji życiowej do nowego lub mniej zagrażającego środowiska. FUNKCJONALNE OBRAZOWANIE REZONANSEM MAGNE- TYCZNYM (functional MRI, fMRIj — technika obrazowania wewnętrznego pozwalająca na pomiar zmian w dotlenieniu (przypływie krwi) poszczególnych obszarów tkanki mózgowej, związanych z aktywnością neuronów znajdujących się w tych obszarach. Technika ta umożliwia sporządzenie mapy aktyw- ności psychicznej dotyczącej np. wrażeń czy wyobrażeń. GEN ZMUTOWANY (mutant gene) — gen o zmienionej struktu- rze. GENERALIZACJA -patrz: UOGÓLNIENIE. GENITALNE STADIUM (genital stage) - według teorii psychoa- nalitycznej ostatnie stadium rozwoju psychoseksualnego, związane z zainteresowaniem i tworzeniem związków z oso- bami płci przeciwnej. GENOTYP (genotype) — całkowite wyposażenie genetyczne jed- nostki. GENOTYPU I ŚRODOWISKA INTERAKCJA (genotype-environ- ment interaction) — odmienna wrażliwość i podatność na wpływy środowiska ujawniane przez ludzi posiadających róż- ne genotypy. GENOTYPU I ŚRODOWISKA KORELACJA (genotype-environ- ment correlation) — podatność genotypowa, która może kształtować doświadczenia środowiskowe dziecka. GERIATRIA (geriatrics) — medycyna wieku starszego; nauka zaj- mująca się chorobami i leczeniem starszych ludzi. GERONTOLOGIA (gerontology) — nauka zajmująca się osobami starszymi i procesem starzenia się. GLUKOKORTYKOIDY (glucocorticoids) — hormony kory nadner- czy, które odgrywają ważną rolę w metabolizmie cukru, zwłasz- cza w warunkach stresu. Zalicza się do nich kortyzol, kortyko- steron i hydrokortyzol. GRUCZOŁY WEWNĄTRZWYDZIELNICZE, ENDOKRYNNE, DO- KREWNE (endocrineglands) — gruczoły, które wydzielają hor- mony bezpośrednio do układu krwionośnego lub limfatycznego. GRUPA EKSPERYMENTALNA (experimentalgroup) -grupa osób badanych wyznaczona do oszacowania wpływów zmien- nych niezależnych. GRUPA KRYTERIALNA (criterion group) — grupa osób badanych, które ujawniają uwzględniane w badaniu zaburzenie. GRUPA SPOTKANIOWA (encounter group) — mała grupa kon- centrująca się na intensywnych interakcjach interpersonalnych oraz uczuciach członków grupy; jej celem jest terapia lub ogól- ny rozwój osobowości. HABITUACJA (habituation) — proces słabnięcia siły reakcji na ten sam bodziec w efekcie jego powtarzających się prezen- tacji. HALUCYNACJE (hallucinations) — fałszywe doświadczenia per- cepcyjne, które polegają na widzeniu i słyszeniu zjawisk nieist- niejących i nierealnych. HALUCYNACJE, OMAMY DOTYKOWE (tactualhallucinations) - fałszywe doznania percepcyjne związane ze zmysłem dotyku. HALUCYNACJE, OMAMY WĘCHOWE (ollactory hallucinations) — fałszywe doznania percepcyjne związane ze zmysłem węchu. HALUCYNOGENY (hallucionogens)—substancje wywołujące halu- cynacje; często określane mianem środków psychodelicznych. HALUCYNOZA (hallucinosis)—długotrwale utrzymujące się halu- cynacje o podłożu organicznym. U i 1090 SŁOWNIK HASZYSZ (hashish) — najsilniejszy spośród narkotyków otrzymy- wanych z konopi indyjskich; pochodna marihuany; może być palony. HAZARD PATOLOGICZNY (pathologicalgambling) — postępują- ce zaburzenie przejawiające się utratą kontroli nad uprawia- niem gier hazardowych, zaabsorbowaniem nimi i pozyskiwa- niem pieniędzy na ten cel, a także irracjonalne podejmowanie ryzykownych przedsięwzięć, pomimo niesprzyjających konsek- wencji tych działań. Inaczej kompulsyjny hazard. HEBEFRENICZNA SCHIZOFRENIA (hebephrenic schizophre- nia) — patrz: SCHIZOFRENII POSTAĆ ZDEZORGANIZO- WANA. HEMIPLEGIA (hemiplegia) — paraliż jednej strony ciała, przeci- wległej do uszkodzonej półkuli mózgu. HERMAFRODYTYZM (hermaphroditism)—anatomiczna nieprawi- dłowość seksualna, charakteryzująca się jednoczesną obec- nością męskich i żeńskich organów płciowych. HEROINA (heroinę) — silny narkotyk łagodzący ból, otrzymywany z morfiny, lecz silniejszy od niej i szybciej uzależniający. HIERARCHIA POTRZEB (hierarchy of needs) — koncepcja po- rządkująca potrzeby według ich ważności, od podstawowych potrzeb biologicznych do psychicznych związanych z samore- alizacją. HIPERAKTYWNOŚĆ, NADPOBUDLIWOŚĆ (hyperactMty) — patrz: ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI. HIPEROTYŁOŚĆ, SKRAJNA NADWAGA (hypembesity) - bar- dzo duża nadwaga; 100 lub więcej funtów1 powyżej idealnej wagi ciała. HIPERTYMICZNY TEMPERAMENT (hyperthymic temperament) — typ osobowości wiążący się z hipomaniakalnym przystoso- waniem. HIPERWENTYLACJA (hypenentilation) — szybkie oddychanie związane z intensywnym lękiem. HIPESTEZJA (hypesthesia) — częściowa utrata wrażliwości czu- ciowej. HIPNOTERAPIA (hypnotherapy) — wykorzystanie hipnozy w psy- choterapii. HIPNOZA (hypnosisj—stan psychiczny przypominający trans, wy- wołany przez sugestywne oddziaływania na osobę poddającą się woli hipnotyzera. HIPOAKTYWNE ZABURZENIE POŻĄDANIA SEKSUALNEGO (hypoactive sexual desire disorder) — dysfunkcja seksualna, w której kobieta lub mężczyzna nie przejawia bądź przejawia niewielkie zainteresowanie czy popęd seksualny. HIPOCHONDRIA (hypochondriasis) — przesadna troska o własne zdrowie, związana z obawą, że jest się poważnie chorym, co wynika z błędnej interpretacji niegroźnych objawów i przypisy- wania im zbyt dużej wagi. HIPOCHONDRYCZNE UROJENIA (hypochondriacaldelusionsj- urojenia dotyczące różnych strasznych stanów chorobowych; osoba z tego typu urojeniami może być na przykład przekona- na, że jej mózg zmienia się w proch. HIPOKSJA (hypoxia) — niedotlenienie narządów, zwłaszcza mózgu. 1 Funt angielski i amerykański = 454 gramy (przyp. red.). HIPOMANIA (hypomania) — łagodna odmiana manii. HISTERIA (hysteria) — dawny termin używany w odniesieniu do zaburzeń konwersyjnych; wiąże się z występowaniem obja- wów świadczących o istnieniu choroby somatycznej przy bra- ku jakiejkolwiek patologii organicznej dotyczącej tych objawów. HISTRIONICZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI (histrionicperso- nality disorder) — zaburzenie osobowości nacechowane nad- mierną potrzebą zwracania na siebie uwagi, emocjonalną nie- stabilnością i dramatyzowaniem. HOMEOSTAZA (homeostasis) — tendencja organizmu do osiąga- nia stanu umożliwiającego jego optymalne funkcjonowanie, także psychiczne. HORMONY (hormones)—substancje chemiczne wydzielane przez gruczoły wewnątrzwydzielnicze, koordynujące i regulujące rozwój i funkcjonowanie różnych organów i układów orga- nizmu. HUMANISTYCZNA PERSPEKTYWA (humanistic perspective) - podejście do zaburzonego zachowania, które uznaje, że natu- ra człowieka jest „dobra", a także podkreśla wrodzoną ludzką zdolność do rozwoju i samoaktualizacji. HUNTINGTONA CHOROBA, PLĄSAWICA (Huntington's disease) — nieuleczalna choroba dziedziczna ujawniająca się szarpa- nymi, gwałtownymi drgawkami oraz pogorszeniem się funkcjo- nowania umysłowego. ID (id) — według teorii psychoanalitycznej struktura składająca się z instynktownych popędów, która jako pierwsza pojawia się już w okresie niemowlęctwa. IDENTYCZNE BLIŹNIĘTA (identical twins) - bliźnięta monozygo- tyczne rozwijające się z jednego zapłodnionego jaja. IDENTYFIKACJA (identification) — mechanizm obronny ego, po- legający na tym, że jednostka identyfikuje się z jakąś osobą lub instytucją. IDENTYFIKACJA SIEBIE (self-identity) — subiektywne odbiera- nie siebie jako jednostki; poczucie ciągłości własnej tożsa- mości. IDENTYFIKACJA Z PRZECIWNĄ PŁCIĄ (cross-gender identifica- tion) — pragnienie, aby być przedstawicielem przeciwnej płci lub utrzymywanie, że się nim jest. INDEKSOWY PRZYPADEK (indexcase) — patrz: PROBANT. INFORMACJA ZWROTNA, SPRZĘŻENIE ZWROTNE (feedback) —wyraźna informacja odnosząca się do wewnętrznych proce- sów psychicznych lub do społecznych konsekwencji czyjegoś jawnego zachowania; każda informacja o poprawności lub od- powiedniości reakcji. INSTYNKT (instinct) — wrodzona tendencja do specyficznego za- chowania się w określonych warunkach. INTEGRACYJNE NAUCZANIE (mainstreaming) — naucza- nie dzieci upośledzonych umysłowo razem z uczniami w zwy- kłych klasach szkolnych przez kilka godzin lub przez cały dzień. INTELEKTUALIZACJA (intellectualization) — mechanizm obron- ny ego, za pomocą którego jednostka w pewnym stopniu izo- luje się od cierpienia emocjonalnego poprzez analizowanie problemu w kategoriach odległych abstrakcyjnych pojęć, co powoduje odcięcie lub zniekształcanie psychicznych kosztów towarzyszących zazwyczaj bolesnym sytuacjom. INTELIGENCJA (intelligence) — zdolność do uczenia się, rozumo- wania i adaptacji. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1091 INTELIGENCJI ILORAZ (intelligence quotient, IQ) — pomiar inte- ligencji wyrażony w formie liczby lub pozycji na skali. INTENSYWNA TERAPIA SPOŁECZNA (intensive case manage- ment, ICM) - patrz: LECZENIE W SPOŁECZNOŚCI. INTERORECEPTYWNE OBAWY (interoceptive fears) — strach przed rozmaitymi wewnętrznymi doznaniami cielesnymi. INTERPERSONALNA AKOMODACJA (interpersonal accommo- dation)—proces, w trakcie którego dwie osoby rozwijają wzor- ce komunikowania się i interakcji umożliwiające im osiągnięcie wspólnych celów, zaspokojenie obustronnych potrzeb i zbudo- wanie satysfakcjonującego związku. INTERPERSONALNA PERSPEKTYWA (interpersonal perspecti- i/e^ — podejście do rozumienia zaburzonego zachowania, za- kładające, że większość zaburzeń psychicznych bierze swój początek w niepomyślnych skłonnościach rozwiniętych przez jednostkę podczas radzenia sobie ze środowiskiem; podejście to koncentruje się na naszych przeszłych i obecnych związ- kach czy relacjach z innymi ludźmi. INTERWENCJA KRYZYSOWA (crisis intervention) — zapewnie- nie jednostce lub grupie pomocy psychologicznej w warunkach poważnego niebezpieczeństwa czy szczególnie trudnej sytua- cji stresowej. INTRAPSYCHICZNY KONFLIKT (intrapsychic conflict) - wew- nętrzna walka psychiczna wynikająca ze ścierania się przeciw- stawnych dążeń id, ego i superego. INTROJEKCJA (introjection) — wewnętrzny proces, w którym za pomocą wyobrażeń i wspomnień dziecko symbolicznie włą- cza/wciela do jaźni wartości reprezentowane przez ważne w swoim życiu osoby. INTROMISJA (intromission) —włożenie penisa do pochwy lub od- bytu. INTROWERSJA (introversion) — ukierunkowanie własnych zainte- resowań raczej na swe wewnętrzne przeżycia i świat pojęć, niż na zdarzenia i obiekty zewnętrzne. INWENTARZ SAMOOPISU (self-report inventory) - narzędzie pomiaru osobowości, w którym badany ma zaznaczyć, jakie cechy są dla niego charakterystyczne i jak dalece zaprezento- wane stwierdzenia opisują jego zachowania. IZOLACJA (isolation) — mechanizm obronny ego, za pomocą któ- rego sprzeczne ustosunkowania lub uczucia, towarzyszące zwykle szczególnego rodzaju postawom, są utrzymywane od- dzielnie, co zapobiega konfliktom lub cierpieniu. IZOLOWANIE EMOCJONALNE (emotionalinsulation) —mecha- nizm obronny ego, w którym wycofanie się i bierność ma zmniejszyć lęk i uchronić uczucia przed urażeniem. JA IDEALNE (self-ideal, ego-ideal) — wyobrażenia dotyczące te- go, kim jednostka powinna lub chciałaby być. JA, JAŹŃ (self, ego) — integrujący rdzeń osobowości, który kon- troluje motywy i potrzeby oraz spełnia funkcję pośrednika w od- niesieniu do rzeczywistości. JA SPOŁECZNE (socialself) — Ja, które jednostka demonstruje innym, a które różni się od Ja prywatnego. JEDNOBIEGUNOWE ZABURZENIE AFEKTYWNE (unipolar disorder) — zaburzenie nastroju polegające na tym, że jed- nostka doświadcza tylko epizodów depresyjnych, w prze- ciwieństwie do zaburzenia dwubiegunowego, w którym naprze- miennie pojawiają się epizody depresyjne i maniakalne. KARŁOWATOŚĆ (dwarfism) — stan, w którym następuje zatrzy- manie rozwoju, czego wynikiem jest bardzo niski wzrost. KASTRACJA (castrating) — zabieg, w efekcie którego następu- je zranienie lub całkowite usunięcie genitaliów; także wszelka czynność zagrażająca męskości lub kobiecości jednostki. KATALEPSJA (catalepsy) — stan organizmu obserwowany w ka- tatonicznej postaci schizofrenii oraz w zaburzeniach nastroju typu psychotycznego, charakteryzujący się gibkością wosko- wą i daleko posuniętą sztywnością kończyn, które ułożone w jednej pozycji pozostają w niej przez długi czas. KATECHOLAMINY (catecholamines) — klasa amin biogennych o podobnej strukturze chemicznej; znane jako neuroprzekaź- niki: norepinefryna i dopamina. KATHARSIS (catharsis) — rozładowanie napięcia emocjonalnego związanego z jakimś przeżyciem, na przykład przez mówienie o przeżytym urazie. KAZIRODZTWO (incest) — kulturowy zakaz dotyczący seksual- nych relacji między członkami rodziny, na przykład pomiędzy bratem a siostrą lub rodzicem a dzieckiem. KLAUSTROFOBIA (claustrophobia) — irracjonalny strach przed małymi, ograniczonymi albo zamkniętymi przestrzeniami. KLINEFELTERA ZESPÓŁ (Kinefelters syndrome) — typ opóźnie- nia umysłowego związany z anomalią chromosomów płcio- wych. KLINICZNA LISTA PROBLEMÓW (clinical problem checklist)- realizowana komputerowo procedura oceny problemów do- świadczanych przez pacjenta. KOMPLEKS EDYPA (Oedipus complex) — nieuświadomione i tłu- mione pragnienie syna, aby wejść w relację seksualną z mat- ką, połączone z obawą przed wrogością i odwetem ze strony ojca. KOMPLEKS ELEKTRY (Electra complex) — nadmierne przywią- zanie emocjonalne (miłość) córki do ojca; kobiecy odpowiednik kompleksu Edypa. KOMPULSJE, NATRĘCTWA (compulsions) — wyraźnie powta- rzalne zachowania (mycie rąk, sprawdzanie, np. liczenie, mo- dlenie się, wymawianie słów na glos lub po cichu) albo bardziej ukryte czynności psychiczne, u których podstaw leży przymus, będące odpowiedzią jednostki na jakiś rodzaj obsesji (myśli obsesyjnych). KOMPULSYJNY HAZARD (compulsive gambling) - patrz: HA- ZARD PATOLOGICZNY. KOMPUTEROWA TOMOGRAFIA OSIOWA (computerized axial tomography, CATscan) — diagnostyczna technika radiologicz- na stosowana w celu zlokalizowania i oceny rozmiarów uszko- dzeń organicznych mózgu. KONFABULACJE (confabulation) — zapełnianie luk pamięcio- wych fałszywymi i często niepowiązanymi ze sobą informa- cjami. KONSTYTUCJONALNA PODATNOŚĆ (constitutional liability) — każda szkodliwa cecha, wrodzona lub tak wcześnie nabyta, że pod względem funkcjonalnym przypomina cechy uwarunkowa- ne genetycznie. KONTRAKT LECZENIA (treatment contract) — jasno sprecyzo- wana umowa zawarta między terapeutą a klientem po to, aby wywołać określone zmiany w zachowaniu. KONTRAKT ODNOSZĄCY SIĘ DO ZACHOWANIA (behavioral contracting)—stosowana w terapii behawioralnej technika po- ł 1092 SŁOWNIK zytywnego wzmacniania, oparta na zawieraniu kontraktu, zwy- kle między członkami rodziny, określającego zachowania, któ- re powinny być zmienione oraz obowiązki i przywileje osób ob- jętych umową. KOPROLALIA (coprolalia) — przymus głośnego wypowiadania nieprzyzwoitych słów. KORTYKOWISCERALNE MECHANIZMY KONTROLI (corticovi- sceral conłrol mechanisms) — mechanizmy mózgowe regu- lujące autonomiczne i organiczne funkcje człowieka. KRÓTKA PSYCHIATRYCZNA SKALA OCENY (Briel Psychiatrie Rating Scalę, BPRS) — obiektywna metoda oceny sympto- mów klinicznych, pozwalająca szacować poziom między inny- mi: lęku, troski o ciało, wycofania, wrogości i dziwacznego my- ślenia. KRÓTKOTERMINOWA TERAPIA KRYZYSOWA (short-term crisis therapy) — wszystkie formy terapii, które są prowadzone przez krótki czas i bezpośrednio koncentrują się na problemie sprawiającym jednostce lub rodzinie trudności. KRÓTKOTRWAŁE ZABURZENIE PSYCHOTYCZNE (brief psy- chotic disorder) — krótki epizod (trwający do miesiąca) myśle- nia urojeniowego. KRWOTOK MÓZGOWY (cerebrai hemorrhage) — krwawie- nie wewnątrzmózgowe z uszkodzonego naczynia krwionoś- nego. KRYZYS (crisis) — sytuacja stresowa przekraczająca zdolności adaptacyjne jednostki lub grupy. KRYZYS ŻYCIOWY (Me crisis) — sytuacja stresowa, która prze- kracza posiadane przez jednostkę zdolności adaptacyjne. KSZTAŁTOWANIE REAKCJI (response shaping) — technika po- zytywnego wzmacniania stosowana w terapii w celu ustano- wienia metodą stopniowych przybliżeń reakcji, której dotych- czas nie było w repertuarze jednostki. LA BELLEINDIFFERENCE — „cudowna obojętność", brak zain- teresowania i obojętność wobec poważnej choroby lub innego rodzaju niepełnosprawności, charakterystyczny dla zaburzenia konwersyjnego. LABILNOŚĆ (lability) — niestabilność, zmienność; pojęcie stoso- wane najczęściej w odniesieniu do afektu. LATENCJI STADIUM (latency stage) — według teorii psychoana- litycznej stadium rozwoju psychoseksualnego, w którym moty- wacja seksualna traci swe znaczenie, a dziecko zaabsorbowa- ne jest przede wszystkim rozwijaniem swoich umiejętności i zainteresowań. LATENTNY (latent) — nieaktywny, uśpiony, utajony lub będący z zawieszeniu. LECZENIE W SPOŁECZNOŚCI (assertive community treatment, ACT) — systematyczne i intensywne techniki pomocy pacjen- tom w radzeniu sobie z codziennymi trudnościami. LESBIJKA (lesbian) — kobieta o orientacji homoseksualnej. LEZJA (lesion) — anatomicznie lokalizowany obszar uszkodzonej tkanki organu lub części mózgu; uszkodzenie spowodowane urazem, chorobą lub interwencją chirurgiczną. LĘK (anxieiy) — ogólna obawa przed zagrażającym niebezpie- czeństwem. LĘK KASTRACYJNY (castration anxiety)—zgodnie z teorią Freuda lęk doświadczany przez małych chłopców, u którego podstaw le- ży pożądanie matki wraz z jednoczesną obawą przed karzącą kastracją z ręki ojca. Dziecko radzi sobie z tą obawą, wypiera- jąc pożądanie seksualne matki oraz lęk przed ojcem. LĘK NIEZWIĄZANY, NEUROTYCZNY (free-floatinganxiety) - lęk niesprecyzowany, nieodnoszący się do żadnej szczególnej sytuacji i niezwiązany z żadną określoną przyczyną. LĘKOWE ZABURZENIE (anxiety disorder) — bardzo silna, utrud- niająca funkcjonowanie, nierealistyczna, irracjonalna obawa lub niepokój. DSM-IV wyróżnia siedem typów zaburzeń lęko- wych: fobie (specyficzne lub społeczne), napady paniki (z ago- rafobią i bez agorafobii), zespół uogólnionego lęku, zaburze- nie lękowe obsesyjno-kompulsyjne oraz zespół stresu pourazowego. LĘKOWE ZABURZENIE SEPARACYJNE, LĘK SEPARACYJNY (separation anxiety disorder)—lękowe zaburzenie wieku dzie- cięcego, które cechują: nierealistyczne obawy, nadwrażliwość, podwyższona samoświadomość, chroniczny lęk i pojawianie się koszmarów nocnych. LIBIDO (libido) — termin używany w teorii psychoanalitycznej dla określenia instynktownych popędów id; podstawowa twórcza energia życiowa o charakterze seksualnym. LIKANTROPIA (lycanthropy) — urojenie, że jest się przemienio- nym w wilka. LIMFOCYTY T (T-cell) —typ limfocytów wpływających w decydu- jący sposób na funkcjonowanie systemu immunologicznego. LOBOTOMIA (lobotomy) — patrz: PRZEDCZOŁOWALOBOTOMIA. LSD, DWUETYLOAMID KWASU LIZERGOWEGO (lysergic acid diethylamide) — najsilniejszy środek halucynogenny; bezwon- ny, bezbarwny i bez smaku; jego niewielka ilość (mniejsza od wielkości ziarenka soli) może powodować występowanie halu- cynacji, dezorganizację procesów myślowych i wywoływać ob- jawy zaburzeń psychicznych. ŁAGODNE, NIEOSTRE ZABURZENIE rżenie o niskim stopniu ciężkości. (miki disorder) — zabu- MAJACZENIE (delirium) — stan przemijającego zaburzenia przy- tomności, charakteryzujący się nagłym początkiem rozległej dezorganizacji wyższych procesów psychicznych, spowodo- wany nieprawidłowym metabolizmem w mózgu. Mogą mu to- warzyszyć zaburzenia percepcji, pamięci i myślenia oraz nie- normalna aktywność psychoruchowa. MAJACZENIE DRŻENNE (delirium tremens) — majaczenie zwią- zane z odstawieniem alkoholu, poprzedzone długotrwałym spożywaniem jego nadmiernych ilości; charakteryzuje je inten- sywny lęk, drżenie, gorączka, pocenie się oraz omamy. MAKRC CEFALIA (macrocephaly) — rzadki rodzaj upośledzenia umysłowego, łączący się z nadmiernym rozmiarem i wagą mó- zgu, powiększeniem czaszki, upośledzeniem wzroku, konwul- sjami i innymi objawami neurologicznymi, wynikającymi z nie- normalnego przyrostu komórek glejowych. MAKROFAGI (macrophage) — komórki, które odgrywają ważną ro- lę w mechanizmach obronnych, głównie przez pochłanianie drobnoustrojów atakujących organizm; znane też jako komór- ki żerne. MAŁŻEŃSTWO NIEHARMONIJNE (discordant marriage) - ro- dzina, w której przynajmniej jedno z małżonków nie czerpie sa- tysfakcji ze związku; może wyrażać swoją frustrację i rozcza- rowanie we wrogi sposób, poprzez zrzędzenie, nękanie, ? PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1093 umniejszanie wartości współmałżonka oraz celowe podejmo- wanie działań, które budzą w nim irytację. MANIA (mania) — stan emocjonalny charakteryzujący się intensyw- nym i nierealistycznym przeżywaniem podniecenia i euforii. MAPA POZNAWCZA (cognitive map) — sieć założeń tworzących „układ odniesienia" jednostki, umożliwiający jej interpretację i radzenie sobie z otaczającą ją rzeczywistością. MARIHUANA (marijuana) — łagodny narkotyk o działaniu psycho- tropowym, pochodzenia roślinnego, zwykle palony z tytoniem; nie powoduje uzależnienia fizjologicznego. MASKOWANE ZABURZENIE (masked disorder) — „maskowa- nie" ukrytej depresji lub innego zaburzenia emocjonalnego, ujawniające się w naruszającym prawo zachowaniu lub w in- nych wzorcach zachowania, pozornie niezwiązanych z podsta- wowym zaburzeniem. MASOCHIZM (masochism) — czerpanie zadowolenia i przeżywa- nie pobudzenia seksualnego w wyniku doświadczania bólu lub poniżenia zadawanego w kontaktach seksualnych przez par- tnera. MECHANIZMY OBRONNE EGO (ego-defense mechanisms) — nieświadome i zniekształcające rzeczywistość sposoby radze- nia sobie z sytuacjami wzbudzającymi lęk lub zagrażającymi samoocenie, polegające raczej na łagodzeniu czy uwolnieniu lęku, niż na bezpośredniej konfrontacji z sytuacją wzbudzają- cą lęk. MEDYCZNY MODEL (medical model) — model psychopatologii, w którym zaburzenia zachowania natury psychologicznej czy psychiatrycznej rozpatruje się jako objawy stanu chorobowego. MELANCHOLIJNY TYP (melancholie type) — podtyp wielkiej de- presji, który wiąże się z utratą zainteresowania lub przyjemno- ści podczas wykonywania większości czynności. Poza tym charakteryzuje się przedwczesnym rannym budzeniem, wię- kszym przygnębieniem we wczesnych godzinach rannych, spowolnieniem psychoruchowym, utratą apetytu lub wagi cia- ła, nadmiernym poczuciem winy i smutkiem różniącym się pod względem jakościowym od smutku przeżywanego zwykle po stracie. MESKALINA (mescaline) — środek halucynogenny otrzymywany z pewnych odmian kaktusa (peyotl). MESMERYZM (mesmerism) —teoria„magnetyzmuzwierzęcego" sformułowana przez Franza Antona Mesmera, związana z wy- woływaniem stanu hipnotycznego. METADON (methadone) — syntetyczny narkotyk o działaniu po- dobnym do heroiny; stosowany podczas leczenia uzależnień, ponieważ zaspokaja głód heroinowy, nie powodując szkód na- tury psychologicznej. METODA ADOPCYJNA (adoption method) — porównanie krew- nych biologicznych i zastępczych, chorych i zdrowych w celu zidentyfikowania i oszacowania wpływów genetycznych i śro- dowiskowych na rozwój jednostki. METODA ANALIZY HISTORII ŻYCIA (Me history method) —tech- nika obserwacji psychologicznej, dzięki której, na podstawie rejestracji przeszłych i obecnych zachowań jednostki, śledzi się rozwój poszczególnych form zachowania. METODA BLIŹNIĄT (twins method) — badania dotyczące wpły- wu czynników genetycznych na zaburzone zachowanie, w któ- rym porównuje się identyczne i nieidentyczne bliźnięta (mono- i dyzygotyczne). METODA GENEALOGICZNA, HISTORII RODZINNEJ (pedigree, family history method) —obserwacja reprezentatywnej grupy krewnych osoby badanej lub nosicieli branej pod uwagę cechy albo zaburzenia. METODA KOLEJNYCH PRZYBLIŻEŃ (successive approximation) — patrz: KSZTAŁTOWANIE REAKCJI. METODA OBSERWACJI (obsen/ationalmethod) —systematycz- na technika, za pomocą której szkoli się obserwatorów, aby w sposób bezstronny, bez uprzedzeń, dokonywali obserwacji i zapisu zachowania. MEZOKORTYKALNOLIMBICZNY SZLAK DOPAMINY (mesocor- ticolimbic dopamine pathway, MCLP) — centrum w mózgu, w którym dochodzi do uaktywnienia działania środków psycho- aktywnych. Obszar ten jest związany z uwolnieniem dopaminy i pośredniczy w pozytywnym, wzmacniającym oddziaływaniu tych środków. MIAŻDŻYCA KOROWA (cerebral arteriosclerosis) — stwardnienie tętnic mózgowych. MIAŻDŻYCA, ARTERIOSKLEROZA (arteriosclerosis) - zwyrod- niałe stwardnienie i zgrubienie tętnic; pojawia się zwykle u osób starszych. MIĘDZYNARODOWA STATYSTYCZNA KLASYFIKACJA CHO- RÓB I PROBLEMÓW ZDROWOTNYCH (International Clas- sification ofDiseases ICD-10) — system klasyfikowania zabu- rzeń opublikowany przez Światową Organizację Zdrowia2. MIGRENA (migraine) — napadowe intensywne bóle głowy, które początkowo najczęściej dotyczą tylko jednej strony głowy; mo- gą im towarzyszyć nudności i wymioty. MIKROCEFALIA (microcephaly) — rodzaj upośledzenia umysło- wego wynikający z zaburzenia rozwoju mózgu i nieprawidło- wych rozmiarów mózgoczaszki. MMPI, WIELOWYMIAROWY MINESOCKI INWENTARZ OSOBO- WOŚCI (Minnesota Multiphasic Personality lnventory, MMPI) — szeroko stosowane i empirycznie potwierdzone skale słu- żące do pomiaru i diagnozy osobowości. MOCZENIE SIĘ MIMOWOLNE (enuresis) —mimowolneoddawa- nie moczu, szczególnie u dzieci po piątym roku życia. MODELE PODATNOŚĆ — STRES (diathesis stress models) — pogląd, według którego anormalne zachowanie jest skutkiem oddziaływania stresu na jednostkę, która jest biologicznie, psy- chospolecznie lub socjokulturowo predysponowana do naby- cia określonego zaburzenia. MODELOWANIE (modeling) — nabywanie umiejętności przez ob- serwowanie osoby zachowującej się w określony sposób, a na- stępnie naśladowanie jej zachowania. MOLESTOWANIE DZIECKA, WYKORZYSTYWANIE DZIECKA (childabuse)—wyrządzanie dziecku psychicznej lub fizycznej krzywdy przez rodziców lub inną osobę dorosłą. MORALNA TERAPIA (morał therapy) — terapia powszechna na początku XIX wieku, która gwarantowała osobie jej poddanej życzliwość, zrozumienie i ogólnie sprzyjające warunki. MORFINA (morphine) — uzależniający narkotyk, główny składnik opium; może służyć jako silny środek uspokajający i uśmierza- jący ból. " Klasyfikacja zaburzeń przyjęta w Polsce (przyp. red.). 1094 SŁOWNIK MOTYW (motive) — wewnętrzny stan, zwykle o charakterze spo- łecznym lub psychicznym, nakłaniający jednostkę do działania i ukierunkowujący jej zachowanie ku pewnym celom; termin zwykle stosowany dla określenia i popędu, i celu, na który jest on skierowany. MOWA WEWNĘTRZNA (self-statements) —wewnętrzne, milczą- ce werbalizacje dotyczące aktualnych przeżyć. MUTACJA (mutation) — zmiany w budowie genu, zwykle pocią- gające za sobą pojawienie się u potomstwa szkodliwych lub anormalnych cech. MUTYZM (mutism) — odmowa lub niezdolność mówienia. MYŚLENIE PROCESU WTÓRNEGO (secondaryprocess thinking) — racjonalne, logiczne i świadome funkcjonowanie umysłowe, związane z radzeniem sobie ego z wymogami stawianymi przez rzeczywistość i żądaniami id. NACZYNIORUCHOWY (vasomotor) — odnoszący się do nerwów ścian naczyń krwionośnych. NADCIŚNIENIE PIERWOTNE (essentialhypertension) -stanor- ganizmu odznaczający się wysokim ciśnieniem krwi, powsta- łym z nieustalonych dotychczas przyczyn. NADKOMPENSACJA (overcompensation) — mechanizm obron- ny ego, w którym niepożądana cecha jest maskowana przez wyolbrzymianie cechy pożądanej. NADMIERNALĘKLIWOŚĆ (overanxious disorder) —zaburzenie pojawiające się w okresie dzieciństwa, które cechują nadmier- ne obawy i uporczywe lęki niezwiązane z żadnym określonym wydarzeniem; często towarzyszą im problemy somatyczne i zakłócenia snu. NADOPIEKUŃCZOŚĆ (overprotection) — nadmierne chronienie dziecka prowadzące do niesamodzielności, zbytniej zależno- ści od rodzica lub opiekuna. NADUŻYWANIE PSYCHOAKTYWNYCH SUBSTANCJI (psycho- active substance abuse) — patologiczne zażywanie pew- nych substancji prowadzące do potencjalnie ryzykowne- go i niebezpiecznego zachowania lub do dalszego zaży- wania, pomimo utrzymujących się problemów społecz- nych, psychologicznych, zawodowych bądź zdrowotnych jed- nostki. NADUŻYWANIE ŚRODKÓW PSYCHOTROPOWYCH (drug abu- se) — zażywanie środka psychotropowego w takich ilościach, że przynosi to szkody zdrowiu i/lub zawodowemu bądź spo- łecznemu przystosowaniu jednostki. NAPADOWE OBJADANIE SIĘ (binge-eating disorder, BED) — za- burzenie odżywiania, w którym występują epizody niekontrolo- wanego objadania się, ale w odróżnieniu od bulimii typu nie- przeczyszczającego, nie towarzyszą im zachowania kompen- sacyjne mające na celu pozbycie się wagi. NAPIĘCIE (tension) — stan emocjonalny pojawiający się w sytu- acji zagrożenia, na skutek mobilizacji zasobów psychobiolo- gicznych organizmu, charakteryzujący się zaniepokoje- niem, lękiem, nerwowością, wzrostem napięcia mięśni i inny- mi zmianami fizjologicznymi zachodzącymi w sytuacji kry- zysowej. NARCYZM (narcissism) — stan samouwielbienia, zakochania się w sobie. NARKOLEPSJA (narcolepsy) —zaburzeniecechujące się nawra- cającymi i niekontrolowanymi krótkimi napadami snu. NARKOTYKI (narcotic drugs) — środki odurzające, których zaży- wanie prowadzi do fizjologicznego uzależnienia i podwyższe- nia tolerancji, czyli potrzeby zwiększania dawek dla uzyskania pożądanego efektu. NATRĘCTWA (obsessions) — uporczywe, powracające i narzu- cające się myśli, wyobrażenia lub impulsy, których doświadcza jednostka, a których nie może dowolnie stłumić czy usunąć. NAWRÓT (recurrence) — ponowne wystąpienie zaburzenia poprzedzone przynajmniej dwumiesięcznym okresem remisji. NAWRÓT CHOROBY (relapse) — ponowne pojawienie się obja- wów zaburzenia po upływie dość krótkiego czasu. NEGATYWIZM (negatMsm) — forma agresywnego wycofania i zamknięcia się w sobie, które przejawia się odmową podjęcia współpracy i wykonywania poleceń lub tendencją do opaczne- go reagowania. NEGATYWNA TRIADA POZNAWCZA, TRIADA DEPRESYJNA BECKA (negative cognitive triad) — negatywne myśli doty- czące Ja, świata i przyszłości. NEGATYWNE MYŚLI AUTOMATYCZNE (negative automatic tho- ughts) — myśli, które znajdują się tuż poniżej progu świado- mości i wiążą się z pesymistycznymi przewidywaniami jed- nostki. NEOPLAZMA (neoplasm) — guz, tumor. NERWICA (neurosis) —dawny termin używany dla określenia za- burzenia emocjonalnego, które charakteryzuje się przeżywa- niem licznych konfliktów wewnętrznych (psychicznych) i nad- miernym stosowaniem mechanizmów obronnych. NEUROCHIRURGIA (neurosurgery) — dział medycyny klinicznej obejmujący diagnostykę i operacyjne leczenie niektórych scho- rzeń układu nerwowego, a w szczególności mózgu. NEUROFIZJOLOGIA (neurophysblogy) — gałąź biologii zajmują- ca się funkcjonowaniem tkanek nerwowych i całego układu nerwowego. NEUROLOGIA (neurology) —dział medycyny klinicznej; dziedzi- na nauki zajmująca się badaniem mózgu i układu nerwowego oraz rozpoznawaniem i leczeniem ich chorób. NEUROLOGICZNE BADANIE (neurological examination) — ba- danie mające na celu zdiagnozowanie obecności i rozmiaru or- ganicznego uszkodzenia w obrębie układu nerwowego. NEURON (neuron) — pojedyncza komórka nerwowa. NEUROPRZEKAŹNIKI (neurotransmitters) — substancje che- miczne uwalniane do synaps przez neurony presynaptyczne, umożliwiające przekazywanie impulsów nerwowych z jednego neuronu do drugiego. NEUROPSYCHOLOGICZNA OCENA (neuropsychological asses- sment) — zastosowanie testów psychologicznych, przezna- czonych do pomiaru procesów poznawczych, percepcyjnych i motorycznych jednostki. Ich wyniki pozwalają ocenić rozmiar i zlokalizować uszkodzenia mózgu. NEUROSYFILIS (neurosyphilis) — syfilis (kiła) oddziaływujący na centralny układ nerwowy (CUN). NEUROTYCZNE ZACHOWANIE (neurotic behavior) — wycofa- nie, utrata radości życia i nadużywanie mechanizmów obron- nych na skutek przeżywania silnego lęku. NEUROTYZM (neuroiicism) — wzorzec osobowości, który wiąże się ze skłonnością do przeżywania lęku, gniewnej wrogości, depresji, a także przejawiający się zwiększoną podatnością, impulsywnością i samoświadomością. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1095 NIEDYREKTYWNATERAPIA (nondirectivetherapy) -podejście do psychoterapii, w którym terapeuta powstrzymuje się od udzielania rad i kierowania przebiegiem terapii, a jedynie odz- wierciedla myśli, troski i uczucia pacjenta. Patrz także: TERA- PIA SKONCENTROWANA NA KLIENCIE. NIEOKREŚLONE (not otherwise specified, NOS) — termin odno- szący się do kategorii zaburzeń, które nie spełniają kryteriów zaburzeń specyficznych. NIEPOCZYTALNOŚĆ (insanity) — termin prawny oznaczający za- burzenie psychiczne; sugeruje niepełną odpowiedzialność za własne czyny i niezdolność samodzielnego kierowania włas- nym życiem. NIEPOCZYTALNOŚĆ JAKO OBRONA (insanity defense, NGRI plea)—„Niewinny z powodu niepoczytalności"; kategoria praw- na uwalniająca od winy i kary osobę, która złamała prawo. NIEPRZYSTOSOWANIE (maladjustment) — nieudane przystoso- wanie, trwające dłużej lub krócej; brak harmonii z Ja lub ze śro- dowiskiem. NIESPÓJNY Z NASTROJEM (mood-incongruent) — myślenie urojeniowe, które jest niezgodne z dominującym nastrojem jed- nostki. NIEŚWIADOMOŚĆ (unconscious, the) — według teorii psychoa- nalitycznej ta część psychiki, która jest składnicą ukrytych in- stynktów, impulsów, wspomnień i wypartych konfliktów, które nie są bezpośrednio dostępne świadomości, a przy tym w istot- ny sposób wpływają na zachowanie. NIEŚWIADOMOŚĆ ZBIOROWA (collective unconscious)—termin używany przez C. G. Junga do opisu tej części nieświadomo- ści, która jest wspólna dla całej ludzkości, a której istnienie zawdzięczamy doświadczeniom naszych przodków. NIHILISTYCZNE UROJENIA (nihilistic delusion) — przekonania 0 treści absurdalnej, na przykład że wszystko jest nierealne 1 nieprawdziwe. NOREPINEFRYNA (norepinephrine) — neuroprzekaźnik katecho- laminowy. NORMY SPOŁECZNE (social norms) — wykształcone przez gru- pę standardy, dotyczące akceptowanych i nieakceptowanych zachowań. NREM SEN (NREMsIeep) — stadia snu, w trakcie których nie po- jawiają się szybkie ruchy gałek ocznych towarzyszące marze- niom sennym. OBJAWY, SYMPTOMY (symptoms) — dokonywany przez pacjen- ? ta opis zaburzenia fizycznego lub psychicznego. OBŁĘD (lunacy) — dawny termin, w przybliżeniu oznaczający nie- poczytalność. OBRAZ KLINICZNY (clinicalpicture) — diagnoza oparta na obser- wacji zachowania pacjenta i innych dostępnych na jego temat informacji. OBRAZOWANIE METODĄ CAT (CATscan)- patrz: KOMPUTE- ROWA TOMOGRAFIA OSIOWA. OBSESYJNO-KOMPULSYJNE ZABURZENIE (obsessive-com- pulsive disorder, OCD) — zaburzenie lękowe charakteryzują- ce się uporczywymi niechcianymi myślami lub przerażającymi wyobrażeniami, którym zwykle towarzyszy przymus ciągłego powtarzania czynności o charakterze natręctw, mających zne- utralizować te myśli lub zapobiec wystąpieniu przerażających zdarzeń bądź sytuacji. OBSESYJNO-KOMPULSYJNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI (obsessive-compulsive personality disorder) — zaburzenie osobowości cechujące się nadmiernym zaabsorbowaniem utrzymaniem porządku, kontrolą umysłową i interpersonalną, perfekcjonizmem oraz sztywnym trzymaniem się zasad. OBWODOWY UKŁAD NERWOWY (peripheral nenous system) — system włókien nerwowych przebiegających między cen- tralnym układem nerwowym (CUN) a narządami zmysłów, mięśniami i gruczołami. OCENA SZANS (prospective strategy) — metoda, która skupia uwagę na jednostkach o wyższym niż przeciętne prawdopodo- bieństwie ujawnienia zaburzeń psychicznych, jeszcze zanim zostanie zaobserwowane zaburzone zachowanie. ODDZIAŁ DZIENNY (day hospital)—oddział szpitala psychiatrycz- nego, w dużej mierze opierający się na znajdującej się w nim społeczności, w którym pacjenci w ciągu dnia poddawani są le- czeniu, a na noc wracają do swoich domów. ODDZIAŁ NOCNY (night hospital) — część szpitala psychiatrycz- nego, w której osoby chore psychicznie przebywają w ciągu nocy i otrzymują opiekę medyczną, a w ciągu dnia wykonują swe codzienne zajęcia. ODPORNOŚCIOWE REAKCJE (immune reaction) - zespól reak- cji obronnych organizmu zapoczątkowanych wykryciem anty- genów. ODPORNOŚCIOWY SYSTEM (immune system) - układ komórek, tkanek i narządów rozpoznających jako obce substancje za- grażające organizmowi i współdziałających w uruchamianiu re- akcji obronnych. ODPORNOŚĆ (resilience) — umiejętność satysfakcjonującego przystosowania się nawet w bardzo trudnych okolicznościach. ODPORNOŚĆ NA WYGASZANIE (resistance to extinction) - tendencja do utrzymywania się reakcji warunkowej, pomimo braku wzmocnień. ODRĘBNE TOŻSAMOŚCI (alter identities) — obserwowane u osób z dysocjacyjnym zaburzeniem osobowości stany o względnie stałym wzorcu postrzegania, relacji oraz myślenia 0 sobie, wyrażające się odmienną od prawdziwej tożsamością osoby, nawracająco przejmującej nad nią kontrolę. ODSTAWIENNE, ABSTYNENCYJNE OBJAWY (withdrawal sym- ptoms) — objawy fizjologiczne, takie jak pocenie się, drgawki 1 napięcie mięśniowe, towarzyszące powstrzymywaniu się od zażywania substancji psychoaktywnej. ODSTRASZAJĄCA FUNKCJA KARY (deterrence) — twierdzenie, że kara za przestępstwa kryminalne będzie odstraszać i pow- strzymywać ukaranego przestępcę, a także innych przestęp- ców przed popełnieniem wykroczeń w przyszłości. ODWRAŻLIWIANIE, DESENSYTYZACJA (desensitization) - proces terapeutyczny, w czasie którego redukuje się intensyw- ność reakcji na traumatyczne przeżycia poprzez konstruowa- nie sytuacji, w których osoba ponownie mierzy się (w rzeczy- wistości lub w wyobraźni) ze złagodzoną wersją tych doświadczeń. OGLĄDACTWO (voyeurism) — dewiacja seksualna, w której po- tajemne, ukradkowe podglądanie ludzi rozebranych lub uczestniczących w akcie seksualnym przynosi podglądające- mu seksualną przyjemność. OGÓLNY ZESPÓŁ ADAPTACYJNY (generał adaptation syndro- me, GAS) — koncepcja teoretyczna wyjaśniająca reakcje or- 1096 SŁOWNIK I ganizmu na długotrwały stres; składa się z trzech stadiów: re- akcji alarmowej, stadium odporności i stadium wyczerpania. OPERACYJNA DEFINICJA (operationaldefinition) —definiowa- nie abstrakcyjnych pojęć za pomocą zestawu operacji, które można zaobserwować i zmierzyć. OPIUM (opium) — narkotyk, którego zażywanie prowadzi do psy- chologicznego uzależnienia i zwiększonej tolerancji; jego po- chodne to morfina, heroina, kodeina. OPONY (meninges) — błony, które osłaniają mózg i rdzeń krę- gowy. OPÓŹNIENIE PSYCHORUCHOWE (psychomotor retardationj - spowolnienie funkcji psychicznych i ruchowych. OPÓŹNIENIE UMYSŁOWE UWARUNKOWANE CZYNNIKAMI KULTUROWO-RODZINNYMI (cultural-familial retardation) - opóźnienie umysłowe wynikające z jakościowo gorszych kon- taktów z innymi ludźmi i z dorobkiem kulturowym, pojawia- v jące się bez żadnych dowodów na istnienie uszkodzenia mózgu. ORALNE STADIUM (oralstage) — według teorii psychoanalitycz- nej pierwsze stadium rozwoju psychoseksualnego, w którym głównym źródłem przyjemności są doznania z okolicy ust. ORĘDOWNICTWO (advocacy) — działania odpowiadające na po- trzeby zdrowia psychicznego danej grupy społecznej, zwykle realizowane przez wolontariuszy, którzy występują w imieniu np. dzieci lub innych osób potrzebujących pomocy, lecz nie po- trafiących jej sobie zapewnić. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE (organie mental di- sorders) — zaburzenia psychiczne związane z organiczną pa- tologią mózgu. W DSM-IV nazywane są zaburzeniami mózgo- wymi. ORGANIZACJE OPIEKI ZDROWOTNEJ (health maintenance or- ganizations, HMO) — system placówek zdrowotnych, służący pracodawcom i osobom indywidualnym, opłacany z ubezpie- czeń społecznych. OSIE DSM (axes of DSMj — pięć wymiarów systemu klasyfikacji zaburzeń służących do oceny stanu osoby, z których pierwsze trzy służą do określenia jej stanu klinicznego, a dwie pozostałe pomagają w określeniu sytuacji, w jakiej się ona znajduje. OSOBOWOŚĆ (personality) — unikalny wzorzec względnie sta- łych cech psychicznych, charakterystycznych dla jednostki. OSOBOWOŚĆ ANTYSPOŁECZNA - patrz: ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI. OSOBOWOŚĆ BIERNO-AGRESYWNA (passive-aggressive per- sonality disorder) — zaburzenie osobowości cechujące się biernym oporem wobec żądań pojawiających się w sytuacji społecznej lub zawodowej, które może przejawiać się w formie zwykłego oporu związanego z wypełnianiem rutynowych za- dań, posępnością, kłótliwością lub oscylowaniem pomiędzy nieposłuszeństwem a uległością. Trwają prace nad włącze- niem tej kategorii do klasyfikacji DSM-IV. OSOBOWOŚĆ DEPRESYJNA (depressive personality disorder) — rodzaj zaburzenia osobowości (odnotowany w DSM-IV) związany z depresyjnymi zachowaniami i procesami poznaw- czymi, zapoczątkowany we wczesnej dorosłości, o wszecho- garniającym, szerzącym się charakterze. OSOBOWOŚĆ „GOSPODARZA" (host personality) — pierwot- na osobowość osoby z dysocjacyjnym zaburzeniem tożsa- mości. OSOBOWOŚĆ NARCYSTYCZNA (narcissistic personality disor- der)— zaburzenie osobowości cechujące się wyolbrzymionym poczuciem własnego znaczenia, nadmiernym zaabsorbowa- niem własną osobą, pragnieniem ciągłego podziwu i brakiem empatii wobec uczuć innych osób. OSOBOWOŚĆ PARANOICZNA (paranoidpersonality disorder) - zaburzenie osobowości cechujące się wszechobecną podej- rzliwością i nieufnością w kontaktach z innymi ludźmi. OSOBOWOŚĆ TYPU BORDERLINE, ZABURZENIE Z POGRANI- CZA (borderline personality disorder)—zaburzenie osobowo- ści, polegające na tworzeniu przez pacjenta niestabilnego obrazu siebie i nastroju oraz wykazywaniu w związkach inter- personalnych zachowań impulsywnych. OSOBOWOŚĆ UNIKAJĄCA (avoidant personality disorder)—za- burzenie osobowości charakteryzujące się niezwykle silnym zahamowaniem jednostki w kontaktach społecznych, nadwraż- liwością na krytykę i niską samooceną; ogranicza ona kontak- ty z innymi ludźmi w obawie przed odrzuceniem. OSOBOWOŚĆ WIELORAKA, MNOGA (multiple personality dis- order) - patrz: DYSOCJACYJNE ZABURZENIE TOŻSA- MOŚCI. OSOBOWOŚĆ ZALEŻNA (dependent personality disorder) — skrajna zależność od innych, szczególnie związana z pragnie- niem znalezienia się pod czyjąś opieką, co prowadzi do lgną- cego i uległego zachowania. OTĘPIENIE, DEMENCJA (dementia) — postępujące pogorszenie się funkcjonowania mózgu, pojawiające się u osób dorosłych, u których zakończył się okres związany z dojrzewaniem mó- zgowia. Charakteryzuje się rozpadem zdolności intelektual- nych, deficytami w zakresie pamięci, myślenia abstrakcyjnego, nabywania nowych umiejętności, rozumienia wzrokowo-prze- strzennego, kontroli motorycznej, rozwiązywania problemów oraz dokonywania ocen. OTĘPIENIE NACZYNIOWE (vascular dementia, WDj-zaburze- nie, w którym szereg drobnych wylewów krwi do mózgu uszka- dza komórki nerwowe, prowadząc do atrofii mózgu i zaburzeń zachowania, które przypominają otępienie typu Alzheime- rowskiego (DAT). OTĘPIENIE PRZEDSTARCZE (presenile dementia) — zaburze- nia psychiczne pojawiające się na skutek degeneracji mózgu u osób przed sześćdziesiątym piątym rokiem życia. OTĘPIENIE STARCZE (senile dementia) — zaburzenia umysłowe towarzyszące czasem zwyrodnieniu mózgu w starszym wieku. OTĘPIENIE TYPU ALZHEIMEROWSKIEGO (dementia of the Al- zheimer's type, DAJ) — zaburzenie związane z postępującym zespołem otępiennym, ostatecznie kończące się śmiercią. Choroba może mieć swój początek w wieku średnim lub star- czym, a przejawia się utratą pamięci, wycofaniem, dezorienta- cją oraz zaburzonym wydawaniem sądów. OTĘPIENIF WCZESNE (dementia praecox) — dawny termin oz- naczający schizofrenię. PADACZKA, EPILEPSJA (epilepsy) — ogólny termin określający grupę zaburzeń charakteryzujących się chwilową utratą przy- tomności i uogólnionymi konwulsjami. PANIKA (panie) — podstawowa emocja związana z aktywa- cją sympatycznego układu nerwowego i decyzją „walcz lub uciekaj". PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1097 PARADYGMAT (paradigm) —model lub wzorzec precyzujący, ja- kie pojęcia i procedury, wykorzystywane podczas pozyskiwa- nia i interpretacji danych, są słuszne i uzasadnione. PARAFILIE (paraphilias) — uporczywe wzorce zachowań seksu- alnych, w których dla osiągnięcia pełnej satysfakcji seksualnej konieczne jest pojawienie się specyficznych przedmiotów, ry- tuałów czy sytuacji. PARANOJA (paranoia) — usystematyzowane, pogłębiające się urojenia, bez jawnej absurdalności, dziwaczności czy fragmen- taryzacji, jak i poważnych zmian w zakresie intelektu czy oso- bowości. PARAPROFESJONALISTA (paraprofessional) — osoba, która zo- stała przeszkolona w pewnym zakresie w pracy z osobami za- burzonymi psychicznie; przygotowanie to nie stoi na tak za- awansowanym poziomie zawodowym, jak przygotowanie dy- plomowanych profesjonalistów. PARASYMPATYCZNY UKŁAD NERWOWY (parasympathetic ner- vous system) — część autonomicznego układu nerwowego, który kontroluje większość podstawowych funkcji niezbędnych do życia. PARESTEZJA (paresthesia) — subiektywne odczuwanie wyjątko- wych wrażeń, takich jak: mrowienie, cierpnięcie, palenie czy drętwienie. PARKINSONACHOROBA (Parkinson'sdisease) —postępująca choroba, którą cechuje to, że osoba na nią cierpiąca przybie- ra wyraz twarzy przypominający maskę oraz ma wiele innych objawów neurologicznych, takich jak na przykład gwałtowne drżenie. PATOGENNY (pathogenic) — odnoszący się do warunków, które doprowadzają do patologii. PATOLOGIA (pathology) — nauka o procesach chorobowych w organizmie i ich przyczynach, także nienormalny stan soma- tyczny lub psychiczny. PATOLOGIA SPOŁECZNA fsocialpathology) — zaburzony wzo- rzec organizacji społecznej, postaw lub zachowań; niepożą- dane warunki społeczne, które prowadzą do indywidualnej patologii. PCP (PCP) — fencyklidina; trankwilizator, który nie został zareje- strowany z uwagi na niemożliwe do przewidzenia skutki. W slangu ulicznym znany jako „anielski pył", prowadzi do sta- nów osłupienia (stuporu), przedłużającej się śpiączki lub psychoz. PEDOFILIA (pedophilia) — parafilia, w której preferowanym lub wyłącznym partnerem seksualnym osoby dorosłej jest dziecko przed okresem dojrzewania (ogólnie młodsze niż trzynasto- letnie). PENTONAL SODOWY (sodium pentothal) — barbituran używany czasami w psychoterapii dla wywołania stanu relaksacji i su- gestywności. PERCEPCYJNE FILTROWANIE (perceptual Bering) — procesy zaangażowane w wybiórcze ukierunkowywanie uwagi na okre- ślone aspekty olbrzymiej liczby docierających bodźców, które bezustannie bombardują organizm. PERSEWERACJA (perseveration) — zaburzenie czynności mo- wy lub motoryki pewnych części ciała, polegające na powta- rzaniu ciągu tych samych słów lub ruchów. PERSPEKTYWA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA (cognitive-be- haworal perspecfwe) — teoria zaburzeń zachowania, mająca na celu wyjaśnienie powstawania zniekształceń w myśleniu i procesach informacyjnych oraz towarzyszących im dezadap- tacyjnych emocji i zachowań. PESYMISTYCZNY STYL ATRYBUCJI (pessimistic attributionalsty- le) — styl poznawczy wiążący się z tendencją do upatrywania przyczyn negatywnych zdarzeń życiowych w czynnikach wew- nętrznych, trwałych i globalnych. PICKA CHOROBA (Pick's disease) — choroba zwyrodnieniowa mózgu pojawiająca się przed sześćdziesiątym piątym rokiem życia. PLĄSAWICA (chorea) — choroba objawiająca się nieregularnymi, szarpiącymi ruchami mimowolnymi. Patrz także: HUNTIN- GTONA CHOROBA. PLECEBO EFEKT (placebo effect) — pozytywny efekt uzyskiwa- ny po podaniu substancji chemicznie nieaktywnej w taki spo- sób, że osoba sądzi, iż otrzymała aktywny środek farmakolo- giczny. PŁAT CZOŁOWY (frontal lobe) — część kory mózgowej, która uczestniczy w wyższych procesach nerwowych, związanych między innymi z rozumowaniem, PŁAT POTYLICZNY (occipital lobe) — część mózgowia znajdują- ca się w tyle mózgu; wyspecjalizowana głównie w funkcjach wzrokowych. PŁAT SKRONIOWY (temporal lobe) — część mózgu położona z przodu płata potylicznego i oddzielona bruzdą Sylwiusza od pląta czołowego i ciemieniowego. PŁCIOWA DYSFORIA (gender dysphoria) — uporczywy dyskom- fort, niezadowolenie z własnej płci biologicznej lub poczucie nieadekwatności roli wynikającej z tej płci. PŁODOWY ZESPÓŁ ALKOHOLOWY (fetal alcohol syndrome) - wzorzec anormalnych cech obserwowanych u małych dzieci matek alkoholiczek. Są to charakterystyczne, nieregularne ry- sy twarzy, nieprawidłowe ukształtowanie kończyn, niska waga ciała oraz upośledzone zachowanie. POBUDZENIE PSYCHORUCHOWE (agitation) - nadmierna ak- tywność ruchowa połączona z uczuciem wzmożonego napię- cia wewnętrznego. POCHWICA (vaginismus) — mimowolny skurcz mięśni znajdują- cych się u wejścia pochwy, uniemożliwiający penetrację i sto- sunek płciowy. POCZUCIE WINY (guilt) — stan emocjonalny wywołany przez zachowanie lub pragnienia, które są sprzeczne z przyswojo- nymi przez jednostkę normami moralnymi. Związany zarówno z pomniejszaniem własnej wartości, jak i ze strachem przed karą. POCZUCIE WŁASNEJ WARTOŚCI (self-esteem) — pozytywne opinie dotyczące własnego charakteru i zdolności; szacunek i dobre zdanie na swój temat. POCZYTALNOŚĆ (criminal responsibility) — kategoria prawna do- tycząca zdolności do rozpoznania znaczenia czynu i kierowa- nia własnym postępowaniem. Stwierdzenie ograniczonej po- czytalności może wpłynąć na złagodzenie odpowiedzialności za popełnione przestępstwo. PODATNOŚCI CZYNNIKI (vulnerabilities) — czynniki mające wpływ na zwiększenie wrażliwości jednostki na ujawnienie nie- normalnego zachowania. PODATNOŚĆ (diathesis) — skłonność lub predyspozycja do na- bywania danego zaburzenia. 1098 SŁOWNIK PODEJŚCIE DYMENSJONALNE (dimensionalapproach) —po- dejście do klasyfikowania anormalnego zachowania zakła- dające, że typowe zachowanie jednostki jest iloczynem zacho- wań o różnej sile czy intensywności, określanych w kilku definiowalnych wymiarach (dymensjach), takich jak: nastrój, stabilność emocjonalna, agresywność, tożsamość, niepo- kój, zaufanie w relacjach interpersonalnych, jasność myśle- nia i komunikowania się, społeczna introwersja i tym po- dobne. PODEJŚCIE KATEGORIALNE (categorical approach)—perspek- tywa klasyfikowania zaburzeń zachowania oparta na założe- niu, że: a) każde zachowanie człowieka może być wyraźnie rozpoznane jako normalne lub nienormalne oraz b) istnieją od- dzielne klasy i typy zaburzonych zachowań, często odnoszą- cych się do chorób i zaburzeń psychicznych. PODEJŚCIE SYSTEMÓW RODZINNYCH (family systems appro- ach) — forma terapii interpersonalnej koncentrującej się na wzajemnym oddziaływaniu poszczególnych członków rodziny na siebie, zakładająca, że zachowanie każdego z nich w du- żym stopniu wynika z zachowań i wzorców porozumiewania się pozostałych członków rodziny. PODEJŚCIE SYSTEMÓW ROZWOJOWYCH (developmental sy- stems approach) — pogląd, według którego aktywność gene- tyczna wpływa na aktywność neuronalną, aktywność neuronal- na oddziałuje na zachowanie, a zachowanie na środowisko; co więcej, oddziaływania te są dwukierunkowe. PODWÓJNE WIĄZANIE (double-bind) — sytuacja, w której wystę- pują dwa niezgodne komunikaty wymagające niemożliwych do pogodzenia reakcji; osoba zostaje potępiona za to, że zacho- wała się w określony sposób i jednocześnie spotyka się z de- zaprobatą, jeśli nie zachowa się w ten sposób. PODWÓJNEGO WIĄZANIA KOMUNIKACJA (double-bind com- munication) — rodzaj wadliwej komunikacji, kiedy to jedna osoba (np. rodzic) przedstawia drugiej osobie (np. dziecku) wzajemnie sprzeczne myśli, uczucia czy żądania. PODWZGÓRZE (hypothalamus) — kluczowa struktura podstawy mózgu, odgrywająca ważną rolę w regulacji emocji i motywa- cji oraz procesów wegetatywnych. PODZIELONE ZABURZENIE PSYCHOTYCZNE (sharedpsychotic disorder) — psychoza o charakterze urojeniowym, w której co najmniej dwie osoby rozwijają uporczywe, wynikające ze wspólnych doświadczeń urojenia. Znane również jako folie a deux. POLIGENICZNY (polygenic) — spowodowany współdziałaniem wielu genów. POPĘD (drive) — stan wewnętrzny ukierunkowujący dany orga- nizm ku określonemu celowi, zwykle związany z motywami bio- logicznymi. PORADNICTWO MAŁŻEŃSKIE, TERAPIA MAŁŻEŃSTW (cou- ples counseling) — leczenie zaburzonych związków interper- sonalnych; w terapii uczestniczą obie strony danej relacji, a na- cisk kładzie się przede wszystkim na wzajemne zaspokajanie potrzeb i oczekiwań związanych z rolami społecznymi, prawi- dłowymi wzorcami komunikowania się oraz na inne czynniki istotne w związku. PORAŻENIE POSTĘPUJĄCE (generałparesis) —organiczneza- burzenie psychiczne wynikające z syfilisu (kiły) układu nerwo- wego. POSTHIPNOTYCZNA SUGESTIA (posthypnotic suggestion) - polecenie dane w trakcie trwania seansu hipnotycznego oso- bie zahipnotyzowanej, które ma wykonać po przebudzeniu. POSZUKIWANIE KOZŁA OFIARNEGO (scapegoating) - prze- mieszczanie agresji na inny niż pierwotne źródło frustracji obiekt (osobę, grupę). POTRZEBA (need) — biologiczny lub psychologiczny stan braku czegoś, co jest niezbędne do utrzymania jednostki przy życiu, zachowania homeostazy lub osiągnięcia kolejnego etapu roz- woju. POUFNOŚĆ (confidentiatiły) — zobowiązanie do ukrywania infor- macji osobistych na temat klienta, podejmowane przez osobę mającą dostęp do tych danych z racji wykonywanego zawodu. POZNAWCZA, POZNAWCZO-BEHAWIORALNA TERAPIA (co- gnitive, cognitive-behavior therapy)—terapia, której celem jest zmiana dysfunkcjonalnych przekonań i zaburzeń zachowania. POZYTONOWA TOMOGRAFIA EMISYJNA (positron emission therapy, PET)—diagnostyczna technika obrazowania pozwa- lająca na pomiar aktywności procesów metabolicznych i umoż- liwiająca oszacowanie funkcjonowania danego narządu. PRAWO EFEKTU (law of eftect) — zasada, według której reakcje przynoszące zadowolenie i ich satysfakcjonujące następstwa są wzmacniane i powtarzane, a reakcje związane z przykrymi kon- sekwencjami są osłabiane lub eliminowane przez jednostkę. PREDYSPOZYCJA (predisposition) — ukryta skłonność do zapa- dania na pewne choroby, która może ujawnić się między inny- mi pod wpływem silnego stresu. PREWENCJA OGÓLNA (universal prevention) — działania po- dejmowane w celu wyeliminowania czynników powodujących zaburzenia psychiczne lub przyczyniających się do ich wystą- pienia (czynniki ryzyka) i zapewnienia warunków wspierają- cych zdrowie psychiczne (czynniki ochronne). PREWENCJA PIERWOTNA (primary prevention) —starsza ter- minologia używana dla określenia prób podejmowanych w ce- lu zmniejszenia możliwości pojawienia się choroby lub zabu- rzenia, również aktywne wspieranie zdrowia. PROBANT (proband) — w badaniach genetycznych oryginalna jednostka, która ujawnia cechę interesującą badacza, znana także jako indeksowy przypadek. PROBLEMOWE PICIE (problem drinker) — behawioralny termin stosowany w odniesieniu do jednostki, która ma poważne problemy związane z piciem alkoholu; inaczej problem alkoho- lowy. PROBLEMÓW LISTA (problem checklist) — inwentarz osobowo- ści stosowany do określenia obaw, nastrojów i innych proble- mów jednostki. PROCES PIERWOTNEGO MYŚLENIA (primaryprocess thinking) — w psychoanalizie gratyfikacja żądań id przy użyciu wyobra- żeń i fantazji, bez możliwości podjęcia realistycznych działań koniecznych do zaspokojenia tych instynktownych żądań. PROFIL OSOBOWOŚCI (personality profile) — forma graficzne- go przedstawienia konfiguracji wyników uzyskanych z pomia- ru określonych cech jednostki lub grupy, przy użyciu kilku te- stów lub podtestów tej samej baterii testowej. PROGRAMY ORĘDOWNICTWA (advocacy programs) — progra- my ukierunkowane na pomoc grupom pozbawinym przywile- jów, zapewniające im niezbędne wsparcie w celu poprawy ich sytuacji życiowej. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1099 PROGRAMY SPOŁECZNEGO UCZENIA SIĘ (sodal-leamingpro- grams) — behawioralne programy wykorzystujące techniki uczenia się, szczególnie ekonomię żetonową, które mają po- móc pacjentom w przyjmowaniu większej odpowiedzialność za własne zachowania. PROJEKCJA, RZUTOWANIE (projection) — mechanizm obron- ny ego, pozwalający na przypisanie własnych nieakceptowa- nych motywów i cech innym osobom. PROJEKCYJNE TESTY (projective tests) — techniki wykorzystu- jące rozmaite wieloznaczne bodźce, które są prezentowane osobie badanej z prośbą o ich interpretację, na podstawie któ- rych dokonuje się analizy cech osobowości. PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE (ionizing radiation) - rodzaj promieniowania elektromagnetycznego lub korpuskularnego, do którego zalicza się promieniowanie nadfioletowe, rent- genowskie, gamma, stanowiące główną przyczynę mutacji genów. PROTOTYPOWE PODEJŚCIE (prototypalapproach) —podejście do klasyfikowania zaburzonego zachowania, zakładające ist- nienie prototypów zaburzeń zachowania, które zamiast wza- jemnie się wykluczać, mogą pasować do innych zaburzeń o podobnych właściwościach. PRÓBA LOSOWA (random sample) — próba uzyskana w taki sposób, aby każdy członek danej populacji miał jednakową szansę znalezienia się w niej; reprezentatywna dla populacji, z której pochodzi. PRÓG REAKTYWNOŚCI (baseline) — próg, którego przekrocze- nie początkuje reakcje organizmu. PRZECIĄŻENIE (overloading) — narażenie organizmu na nad- mierny stres, na przykład przez zmuszanie go do przyjmowa- nia lub „przetwarzania" nadmiernej liczby informacji. PRZECIWPRZENIESIENIE (countertransference) — proces, pod- czas którego terapeuta zaczyna żywić osobiste uczucia wobec pacjenta, gdyż ten przypomina mu znaczące osoby z jego życia. PRZEDCZOŁOWALOBOTOMIA (prefrontallobotomy) —opera- cja psychochirurgiczna polegająca na przecięciu włókien ner- wowych łączących płaty czołowe mózgu ze strukturami mię- dzymózgowia, co prowadzi do trwałych zmian w funkcjo- nowaniu mózgu; procedura stosowana przed nastaniem leków antypsychotycznych. PRZEDWCZESNY WYTRYSK (premature ejaculation) - wy- trysk nasienia następujący po minimalnej stymulacji seksu- alnej. PRZEMIESZCZENIE (displacement) — mechanizm obronny ego, w którym tłumione i zazwyczaj wrogie uczucia zostają uwolnio- ne i skierowane na obiekty zastępcze, mniej niebezpieczne niż te, które wzbudzają te uczucia. PRZENIESIENIE (transference) — proces zachodzący podczas terapii psychodynamicznej, w którym pacjent kieruje na tera- peutę uczucia, jakie wcześniej żywił wobec osoby odgrywają- cej ważną rolę w jego życiu (rodzica lub partnera). PRZESTRACHU REAKCJA (startle reaction) — nagle, mimowol- ne reakcje ruchowe na silne, nieoczekiwane bodźce; u oso- by nadwrażliwej mogą być skutkiem działania łagodnych bodźców. PRZYMUSOWE LECZENIE (dvii commitment)—procedura sądo- wa, w wyniku której osoba uznana za chorą psychicznie może być hospitalizowana przymusowo. PRZYSADKA MÓZGOWA (piłuitary glandj — gruczoł wewnątrz- wydzielniczy związany z wieloma funkcjami regulacyjnymi. PRZYSTOSOWANIE (adjustment) — efekt starań jednostki w ra- dzeniu sobie ze stresem przy jednoczesnym zaspokojeniu jej potrzeb. PSYCHICZNA CHOROBA (mental illness)—poważne zaburzenie psychiczne. PSYCHICZNE ZABURZENIE (mental disorder) - całkowity za- kres wzorców zaburzonego zachowania. PSYCHOANALITYCZNA PERSPEKTYWA (psychoanalytic per- spective) — teoria z zakresu psychopatologii, zapoczątkowa- na przez Freuda, która kładzie nacisk na wewnętrzne siły i nie- świadome motywy człowieka. PSYCHOANALIZA (psychoanalysis) — metoda diagnozowania i terapii zaburzeń psychicznych stosowana przez Freuda, po- legająca na odkrywaniu i interpretacji nieświadomych konflik- tów emocjonalnych pacjenta. PSYCHOCHIRURGIA (psychosurgery) — operacje chirurgicz- ne przeprowadzane na mózgu w celu leczenia funkcjo- nalnych zaburzeń psychicznych. W przeszłości stosowane zbyt często. PSYCHODELICZNE ŚRODKI (psychodelic drugsj - narkotyki, takie jak LSD, po zażyciu których często pojawiają się halucy- nacje. PSYCHODRAMA (psychodrama) —technikapsychoterapeutycz- na polegająca na wyrażaniu różnych przeżyć poprzez odgry- wanie rozmaitych ról w zaimprowizowanych sytuacjach. PSYCHODYNAMICZNA PERSPEKTYWA (psychodynamic per- spective) — teorie z zakresu psychopatologii oparte na zmo- dyfikowanych i zrewidowanych koncepcjach Freuda. PSYCHODYNAMICZNA TERAPIA (psychodynamic therapy) - leczenie psychologiczne akcentujące wpływ motywacji na za- chowanie człowieka; wykorzystuje perspektywę psychodyna- miczną. PSYCHOFARMAKOLOGIA (psychopharmacology) - dział far- makologii badający, jakie lekarstwa łagodzą poszczególne za- burzenia psychiczne i dlaczego działają tak, a nie inaczej. PSYCHOFIZJOLOGICZNE, PSYCHOSOMATYCZNE ZABURZE- NIA (psychophysiologic, psychosomatic disorders) — zabu- rzenia fizyczne wynikające—jak się sądzi — z działania czyn- ników psychologicznych. PSYCHOGENNA CHOROBA (psychogenic illness) — choroba spowodowana lub utrzymująca się na skutek działania czynni- ków psychologicznych. PSYCHOGENNY (psychogenic) — spowodowany czynnikami psy- chicznymi, a nie organicznymi czy fizjologicznymi. PSYCHOHISTORIA (psychohistory) — dziedzina badań analizu- jąca historię i interpretująca zdarzenia historyczne według za- sad psychoanalitycznych. PSYCHOLOG KLINICZNY (clinicalpsychologist)—specjalista zaj- mujący się stanem psychicznym, psycholog ze specjalizacją I lub II stopnia w zakresie psychologii klinicznej, posiadający umiejętności i doświadczenie w diagnozowaniu i pracy terape- utycznej3. W USA psycholog kliniczny musi mieć tytuł doktora nauk filozoficznych lub psychologicznych (przyp. red.). 100 StOWNIK n I I PSYCHOLOGIA GESTALT, PSYCHOLOGIA POSTACI (Gestalt psychology) — szkoła psychologiczna podkreślająca raczej wzorce niż elementy czy związki; przyjmuje pogląd, że całość jest czymś więcej niż sumą poszczególnych części. PSYCHOLOGIA SPOŁECZNOŚCI (community psychology) - po- dejście polegające na wykorzystaniu zasobów społeczności w leczeniu zaburzeń zachowania; charakteryzuje się tendencją do koncentrowania się raczej na interwencjach w społeczności niż na oddziaływaniu na jednostki. PSYCHOLOGIA ŚRODOWISKOWA (environmental psychology) — dziedzina psychologii zajmująca się oddziaływaniem warun- ków środowiskowych i zewnętrznych okoliczności na uczucia i zachowanie jednostki. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ (abnormalpsychology) — dziedzina psychologii zajmująca się zachowaniami zaburzonymi: ich ba- daniem, diagnozowaniem, leczeniem, a także zapobiega- niem im. PSYCHOLOGIA ZDROWIA [health psychology) — dział psycholo- gii zajmujący się diagnozą psychologiczną, leczeniem i zapo- bieganiem problemom psychicznym współwystępującym ze schorzeniami somatycznymi. PSYCHOLOGICZNA AUTOPSJA (psychological autopsy) —pro- cedura analityczna stosowana po śmierci danej osoby, zwykle dla rozstrzygnięcia, czy zgon był wynikiem samobójstwa, a je- śli tak, to dlaczego do niego doszło. PSYCHOMOTORYCZNY, PSYCHORUCHOWY (psychomotor) — angażujący aktywność zarówno psychiczną, jak i motoryczną. PSYCHONEUROIMMUNOLOGIA (psychoneuroimmunology) - dziedzina zajmująca się oddziaływaniem stresu na system im- munologiczny. PSYCHOPATIA (psychopathy) — zaburzenie osobowości, które charakteryzuje brak empatii i uczuć moralnych; powierzchow- ny urok osobisty i rys antyspołeczny. PSYCHOPATOLOGIA ROZWOJOWA (developmental psychopa- thology) — dziedzina psychologii koncentrująca się na okre- ślaniu tego, co anormalne na poszczególnych etapach roz- woju, przez porównywanie zachodzących zmian i przeciw- stawianie ich zmianom oczekiwanym i uznawanym za nor- malne. PSYCHOSEKSUALNE STADIA ROZWOJU (psychosexual stages of development) — według teorii Freuda istnieje pięć stadiów psychoseksualnego rozwoju: stadium oralne, stadium analne, stadium falliczne, stadium latencji i stadium genitalne. Każde z nich wiąże się z innym sposobem osiągania przyjemności seksualnej. PSYCHOSEKSUALNY ROZWÓJ (psychosexual development) - Freudowska koncepcja zakładająca istnienie szeregu nastę- pujących po sobie stadiów rozwoju; w każdym stadium domi- nuje inny sposób osiągania przyjemności związanej z libido. PSYCHOSPOŁECZNA PERSPEKTYWA (psychosocial viewpoints) — podejście do rozumienia zaburzeń psychicznych podkreśla- jące znaczenie wczesnych doświadczeń oraz wpływów spo- łecznych i wewnętrznych procesów psychicznych jednostki. PSYCHOTERAPIA (psychotherapy) — leczenie zaburzeń psy- chicznych za pomocą metod psychologicznych. PSYCHOTROPOWE ŚRODKI (psychotropic drugs) — leki mają- ce swoisty i wybiórczy wpływ na procesy psychiczne i zacho- PSYCHOZA (psychosis) — ciężkie zaburzenie psychiczne wiążą- ce się z utratą kontaktu z rzeczywistością oraz obecnością ha- lucynacji (omamów) i urojeń. PSYCHOZA MANIAKALNO-DEPRESYJNA (manic-depressive psychoses) — dawny termin używany dla określenia grupy za- burzeń psychotycznych charakteryzujących się występowa- niem przedłużonych okresów podniecenia i wzmożonego sa- mopoczucia (mania) lub okresów depresyjnych i zmniejszonej aktywności (depresja) bądź naprzemiennym pojawianiem się manii i depresji. Obecnie psychoza ta jest rozpoznawana jako zaburzenie dwubiegunowe. PSYCHOZY FUNKCJONALNE (functionalpsychoses) -ciężkie zaburzenia psychiczne występujące bez specyficznej patologii organicznej. PSYLOCYBINA (psilocybin) — narkotyk halucynogenny wywo- dzący się z odmiany grzybów. RACJONALIZACJA (rationalization) — mechanizm obronny ego, polegający na stosowaniu wymyślonych, nieprawdziwych „wy- jaśnień" po to, aby ukryć czy zamaskować niegodziwe motywy własnego zachowania. REAKCJA OBRONNA (defence-orientedresponse) —zachowa- nie ukierunkowane bardziej na ochronę Ja przed ewentualnym zranieniem lub dezintegracją, niż na rozwiązanie trudności wy- nikających z zaistniałej sytuacji. REAKCJA UPOZOROWANA (reaction formation) — mechanizm obronny ego, w którym świadome postawy i zachowania danej jednostki są sprzeczne z jej nieświadomymi, wypartymi pra- gnieniami. REAKCJA ZORIENTOWANA ZADANIOWO (task-oriented res- ponse) — wprowadzanie zmian we własnym Ja, w otaczają- cym świecie lub w zależności od sytuacji dokonywanie obu ro- dzajów zmian. RECESYWNY GEN (recessive gene) — gen, który jest skuteczny tylko wtedy, gdy występuje w parze z identycznym genem. RECYDYWA (recidMsm) — w medycynie nawrót choroby; w psy- chologii powrót do pierwotnego stanu lub zachowania po okre- sie terapii lub postępowania rehabilitacyjnego; w prawie powrót na drogę przestępstwa. REGRESJA (regression) — mechanizm obronny ego polega- jący na cofnięciu się do wcześniejszych faz rozwoju; pow- rót do poprzedniego, bardziej prymitywnego wzorca zacho- wania. REHABILITACJA {rehabilitation) — w prawie przywrócenie praw utraconych na mocy wyroku sądowego lub zatarcie skazania; w medycynie działania mające na celu przywrócenie sprawno- ści osobom, które doznały uszczerbku na zdrowiu; w psycho- logii reedukacja w celu przezwyciężenia deficytów w zacho- waniu. REKOMPENSACJA (recompensation) — zwiększenie integra- cji lub wewnętrznej organizacji. Przeciwieństwo dekompen- sacji. REKONSTRUKCJA POZNAWCZA (cognitive restructuring) - te- rapia poznawczo-behawioralna ukierunkowana na zmianę nie- prawdziwych lub dezadaptacyjnych przekonań. RELACJE Z OBIEKTEM (object-relations) — w teorii psychoana- litycznej interakcje niemowlęcia lub małego dziecka z „obiekta- mi", osobami istniejącymi naprawdę lub żyjącymi w świecie je- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1101 go wyobraźni; sposoby tworzenia przez dziecko symbolicz- nych reprezentacji osób ważnych w jego życiu. RELATYWIZM KULTUROWY (cullural relatMsm) — stanowisko zakładające, że nie można stosować uniwersalnych standar- dów dotyczących normalności lub nienormalności do wszyst- kich społeczeństw. REM SEN (HEM sleep) — stadium snu, w którym pojawiają się charakterystyczne szybkie ruchy gałek ocznych, związane z marzeniami sennymi. REMISJA (remissionj — zauważalna poprawa lub zatrzymanie ob- jawów, pojawiające się w trakcie leczenia choroby; poprawa może (choć nie musi) mieć trwały charakter. RETROSPEKTYWNE BADANIE (retrospective research) — me- toda usiłująca odkryć prawdopodobne przyczyny zaburzonego zachowania poprzez analizę zdarzeń, które miały miejsce w przeszłości. RETROSPEKTYWNE STUDIA (retrospective study) — podejście do badań próbujące odtworzyć wcześniejsze wydarzenia z ży- cia badanego. RETROSPEKTYWNY PRZEBŁYSK (flashback) - spontaniczny nawrót wizji i halucynacji następujący po tygodniach lub mie- siącach od zażycia narkotyku (np. LSD); w zespole stresu po- urazowego stan dysocjacji, w którym osoba przeżywa ponow- nie, na krótko, traumatyczne doświadczenie. REZONANS MAGNETYCZNY (magnetic resonance imaging, MRI) — technika obrazowania polegająca na pomiarze zmienności pól magnetycznych, dzięki której można zobaczyć anatomicz- ne cechy organów wewnętrznych, a w szczególności układu nerwowego i mózgu. RITALIN (ritalin) — substancja pobudzająca centralny układ ner- wowy (CUN), często stosowana podczas leczenia. ROLA CHOREGO (sick role) — rola chroniona, jaką społeczeń- stwo zapewnia osobie cierpiącej na somatyczne lub psychicz- ne zaburzenie. ROLI ODGRYWANIE (role playing) — procedura, która ma szero- kie zastosowanie w psychoterapii; polega na odgrywaniu przez klienta określonej roli, co pozwala na bezpośrednią obserwa- cję jego zachowania. ROZKŁAD STAŁYCH INTERWAŁÓW (fixed-interval schedule) — rozkład wzmocnień oparty na stałych odstępach cza- sowych; po upływie określonego czasu reakcja jest wzmac- niana. ROZKŁAD STAŁYCH PROPORCJI (fixed-ratioschedule) -roz- kład, w którym wzmocnienie zależy od ustalonej liczby reakcji następujących po poprzednim wzmocnieniu. ROZKŁAD WZMOCNIEŃ (schedule of reinforcement) — program, za pomocą którego nagradza się pożądane zachowanie. ROZSZCZEPIENIA PÓŁKUL MÓZGOWYCH BADANIA (split-bra- in research) — badania związane z operacjami rozszczepie- nia mózgu, w trakcie których na skutek przecięcia spoidła wiel- kiego niemożliwe jest przekazywanie informacji z jednej półkuli mózgu do drugiej. ROZWIĄZANIE (resolułion) — końcowa faza ludzkiej reakcji sek- sualnej, w trakcie której pojawia się poczucie zrelaksowania i dobre samopoczucie. RÓŻNICOWANIE (discrimination) — uczenie się odmiennego in- terpretowania i reagowania na dwa lub więcej podobnych bodźców. SADYZM (sadism) — osiąganie przyjemności seksualnej poprzez upokarzanie partnera lub zadawanie mu fizycznego albo psy- chicznego bólu. SAMOAKCEPTACJA (self-acceptance) — akceptacja samego siebie, zadowolenie z własnych cech i zachowań przy jedno- czesnej świadomości własnych ograniczeń. SAMOINSTRUUJĄCE UCZENIE SIĘ (self-instructional training) — poznawczo-behawioralna metoda mająca na celu naucze- nie zamiany ukrytego zachowania jednostki. SAMOOBSERWACJA (self-monitoring) — obserwowanie i reje- strowanie własnych zachowań, myśli i uczuć, które spontanicz- nie pojawiają się w różnych okolicznościach. SAMOOCENA (self-evaluation) — sposób postrzegania siebie do- tyczący własnej wartości czy adekwatności. SAMOREALIZACJA, SAMOAKTUALIZACJA (self-actualizing) - stałe dążenie do pełnego zrealizowania swych potencjalnych możliwości. SAMOWIEDZA, POJĘCIE JA (self-concept) — posiadana przez daną osobę świadomość własnej tożsamości, wartości i moż- liwości; ogół poglądów na własny temat. SCHEMATY JA (self-schemas) — nasze opinie dotyczące tego, kim jesteśmy, kim możemy się stać i co jest dla nas ważne. SCHIZMA MAŁŻEŃSKA (marital schism) — związek małżeński, w którym poważny i chroniczny brak harmonii zagraża jego ciągłości. SCHIZOAFEKTYWNE ZABURZENIE (schizoaffective disorder) - głębokie zaburzenie nastroju z jednoczesnym występowaniem co najmniej dwóch typowych objawów schizofrenii, takich jak urojenia czy omamy. SCHIZOFRENIA (schizophrenia) — psychoza cechująca się zała- maniem zintegrowanego funkcjonowania osobowości, wyob- cowaniem i wycofaniem się z kontaktów społecznych, stępie- niem emocjonalnym oraz zaburzeniami w zakresie myślenia i zachowania. SCHIZOFRENIA I TYPU (fype I schizophrenia) — zachowanie psychotyczne charakteryzujące się występowaniem objawów pozytywnych, dodatkowych, których nie ma w normalnym za- chowaniu; sądzi się, że jest związane głównie ze skroniowo- limbicznymi strukturami mózgu. SCHIZOFRENIA II TYPU (type II schizophrenia) — zachowanie psychotyczne charakteryzujące się występowaniem objawów negatywnych, to znaczy nieobecnością lub deficytem normal- nego zachowania; prawdopodobnie związane przede wszyst- kim ze strukturami czołowymi mózgu. SCHIZOFRENIA PROCESUALNA (process schizophrenia) — schizofreniczny wzorzec, który rozwija się stopniowo, a z bie- giem czasu staje się długotrwały. Cechuje go stopniowa utra- ta zainteresowania otaczającym światem, zmniejszająca się wrażliwość emocjonalna, wycofanie i w umiarkowanym stop- niu nieodpowiednie reakcje; alternatywnie znana jako schizof- renia chroniczna, przewlekła. SCHIZOFRENIA PRZEDCHOROBOWA (poorpremorbid schizop- hrenia) — inaczej schizofrenia procesualna. SCHIZOFRENIA PRZEWLEKŁA, CHRONICZNA (chronić schi- zophrenia) — choroba, w której stan pacjenta pozostaje niez- mienny lub pogarsza się wraz z upływem czasu. SCHIZOFRENIA REAKTYWNA (reactive schizophrenia) — typ schizofrenii, którą cechuje zazwyczaj nagły początek, a jej 1102 SŁOWNIK 1 przyczyn upatruje się w czynnikach środowiskowych powodu- jących zachwianie równowagi psychicznej; alternatywnie zna- na jako schizofrenia I typu i schizofrenia ostra. SCHIZOFRENIA REZYDUALNA (schizophrenia, residual type) - kategoria diagnostyczna stosowana w przypadkach, gdy po doświadczonym epizodzie schizofrenicznym jednostka doszła do względnej równowagi i nie ujawnia istotnych objawów psy- chotycznych, ale w jej zachowaniu nadal manifestują się łagod- ne oznaki przebytej choroby. SCHIZOFRENII NEGATYWNY OBJAW (negative-symptom schi- zophrenia) — schizofrenia charakteryzująca się nieobecno- ścią lub deficytem normalnych zachowań, takich jak: właściwa ekspresja emocjonalna, komunikatywność czy adekwatne re- agowanie na wydarzenia zachodzące w otoczeniu jednostki. SCHIZOFRENII POSTAĆ KATATONICZNA (schizophrenia, cata- tonic type) — typ schizofrenii charakteryzujący się występo- waniem wyraźnych objawów ruchowych, typowych dla silnego podniecenia lub stanu osłupienia, co może sprawiać trudność w odróżnieniu tego stanu od psychotycznego zaburzenia na- stroju. SCHIZOFRENII POSTAĆ NIEZRÓŻNICOWANA (schizophrenia, undifferentiated type) — kategoria diagnostyczna zarezerwo- wana dla przypadków, w których, używając typowych dla schi- zofrenii kryteriów, można stwierdzić występowanie choroby, jednak wzorzec takich objawów, jak urojenia, omamy, zaburze- nia myślenia czy dziwaczne zachowanie nie spełnia kryteriów określonej postaci schizofrenii. SCHIZOFRENII POSTAĆ PARANOIDALNA (schizophrenia, para- noid type) — typ schizofrenii, w której chory staje się coraz bardziej podejrzliwy, ma poważne trudności z nawiązywaniem i utrzymywaniem związków z innymi ludźmi, a także doświad- cza absurdalnych, nielogicznych i często zmieniających się urojeń. SCHIZOFRENII POSTAĆ ZDEZORGANIZOWANA (schizophre- nia, disorganized type) — typ schizofrenii rozpoczynającej się na ogól w młodym wieku i wiążącej się z dużo poważniejszą niż w innych typach schizofrenii dezintegracją osobowości. SCHIZOFRENII POZYTYWNY OBJAW (positive-symptom schi- zophrenia) — objaw schizofreniczny, który stanowi coś dodat- kowego, co nie jest właściwe dla normalnych zachowań czy doświadczeń, tak jak na przykład omamy, urojenia, agitacja ru- chowa, wyraźne emocjonalne podniecenie. SCHIZOFRENOGENNY (schizophrenogenic) - powodujący schi- zofrenię. SCHIZOIDALNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI (schizoid perso- nality disorder) — zaburzenie osobowości cechujące się wy- cofaniem, niemożnością nawiązywania intymnych związków z innymi ludźmi oraz niezdolnością wyrażania emocji, którym równocześnie towarzyszy brak zainteresowania zmianą tego stanu. SCHIZOTYPOWE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI (schizotypal per- sonality disorder) — nadmierna introwersja, pogłębiające się deficyty w kontaktach społecznych, zakłócenia poznawcze i percepcyjne oraz dziwaczność ujawniająca się w zachowaniu i kontaktach z innymi ludźmi. SEKSUALNA DYSFUNKCJA (sexual dysfunction) -zahamowa- nie pożądania seksualnego lub zaburzenie zdolności do osią- gania zaspokojenia seksualnego. SEKSUALNE WYKORZYSTYWANIE (sexual abuse) - fizyczne lub psychiczne zmuszanie do stosunków seksualnych; ma miejsce również wtedy, gdy jedna ze stron nie chce się zgo- dzić na kontakt seksualny. SELEKTYWNA, WYBIÓRCZA INTERWENCJA (setective inter- vention) — mobilizacja środków prewencyjnych w celu wyeli- minowania lub zredukowania szczególnego rodzaju problemu (jak np. ciąża nastolatki, nadużywanie alkoholu lub narko- tyków). SENNOWŁÓCTWO (sleepwalking disorder) - zaburzenie okre- su dziecięcego polegające na powtarzających się epizo- dach, w których dziecko, nie będąc tego świadome, opuszcza łóżko i spaceruje dookoła. Znane również jako somnam- bulizm. SEPARACJA - INDYWIDUACJA (separation-individuation) - według Margaret Mahlerfaza rozwoju, w której dziecko uświa- damia sobie własną tożsamość i odrębność oraz tworzy wew- nętrzną reprezentację siebie. SEZONOWE ZABURZENIE AFEKTYWNE (seasonal affective di- sorder- SADJ — zaburzenie nastroju zawierające przynaj- mniej dwa epizody depresyjne, pojawiające się w ciągu ostat- nich dwóch lat o tej samej porze roku (najczęściej jesienią lub zimą), z remisją następującą również o tej samej porze roku (zwykle wiosną). SIATKOWATY TWÓR (reticular formation) — masa jąder i włókna nerwowe w pniu mózgu; odgrywają ważną rolę w pobudzaniu i aktywacji organizmu oraz w sterowaniu uwagą. SIATKOWATY UKŁAD AKTYWUJĄCY (reticular activating sy- stem, RAS) — włókna biegnące z tworu siatkowatego do wy- żej położonych ośrodków mózgowych; przypuszczalnie fun- kcjonujące jako ogólny układ aktywujący. SKALA INTELIGENCJI WECHSLERA DLA DZIECI (Wechslerln- telligence Scalę lor Children, WISC) — znormalizowany test przeznaczony do mierzenia inteligencji u dzieci. SKALA PRAWDOPODOBIEŃSTWA ŚMIERTELNOŚCI (lethality scalę) — kryteria stosowane do oszacowania prawdopodo- bieństwa popełnienia przez jednostkę samobójstwa. SKALE SZACUNKOWE (rating scales) - uporządkowane kate- gorie lub lista cech, które pomagają integrować informacje uzy- skane w wyniku obserwacji klinicznej i autoanalizy, zwiększa- jące obiektywność i wiarygodność danych SŁOWNA SAŁATKA (word salad) — chaotyczne, pomieszane i pogmatwane użycie słów, ujawniane przez psychotyczne lub zdezorientowane jednostki. SOCJALIZACJA (socialization) — proces, w trakcie którego dziec- ko uczy się kontrolować swoje impulsy oraz przyswaja sobie normy i wartości właściwe dla kultury, w której się wychowuje. SOCJOGENNY (sociogenic) — odnoszący się do zachowań, któ- re mają źródła społeczne. SOCJOPATYCZNA OSOBOWOŚĆ (sociopathic personality) — patrz: ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI. SOMATOFORMICZNE ZABURZENIA (somatoform disorders) - zaburzenia z wyraźnymi objawami natury somatycznej, które pojawiają się bez żadnych dowodów na istnienie wyjaśniają- cych je uszkodzeń organicznych. SOMATYCZNE OSŁABIENIE (somatic weakness) — szczególna podatność danych narządów na uszkodzenia spowodowane działaniem stresu. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1103 SOMATYZACYJNE ZABURZENIE (somatizationdisorder) —za- burzenie rozpoczynające się zazwyczaj przed trzydziestym ro- kiem życia i charakteryzujące się długotrwałymi, chronicznymi dolegliwościami natury fizycznej (np. bóle, alergie), których nie można wytłumaczyć przyczynami organicznymi. SOMNAMBULIZM (somnambulism) — patrz: SENNOWŁÓCTWO. SPASTYCZNOŚĆ (spaslicity) — skrajne napięcie i sztywność mięśni, powodujące niezdarność i brak koordynacji ruchowej. SPAZM, SKURCZ (spasm) — intensywny, mimowolny i zwykle bo- lesny skurcz mięśnia lub grupy mięśni. SPECYFICZNE ZABURZENIE UCZENIA SIĘ (spedfic learning di- sorders) — zaburzenie związane z rozwojem deficytów w za- kresie języka, mowy, umiejętności matematycznych lub moto- ry cznych. SPOIDŁO WIELKIE, CIAŁO MODZELOWATE (corpus callosum) — włókna nerwowe łączące dwie półkule mózgu. SPOŁECZNAINTROWERSJA (socialintroversion) —cechacha- rakteryzująca się nieśmiałością, wycofaniem z kontaktów spo- łecznych i zahamowanym zachowaniem. SPOŁECZNE PRZYWRÓCENIE (social recovery) - zdolność do samodzielnego, efektywnego funkcjonowania pod względem ekonomicznym i społecznym jako pełnowartościowy członek społeczeństwa po okresie niesamodzielności związanej z cho- robą. SPOŁECZNE ZDROWIE PSYCHICZNE (community mental he- alth) — zastosowanie przesłanek psychospołecznych i spo- leczno-kulturowych w podnoszeniu jakości życia. SPOŁECZNO-KULTUROWA PERSPEKTYWA (sociocultural viewpoint) — podejście, które odnosi się do warunków spo- łecznych wpływających na rozwój i/lub zachowanie jednostek i grup. SPONTANICZNE ODZYSKANIE (spontaneous recovery) — po- wrót wyuczonej reakcji następujący po jakimś czasie od jej wy- gaszenia. SPÓJNY Z NASTROJEM (mood-congruent) — urojenia lub halu- cynacje (omamy), które są zgodne z nastrojem, w jakim pozo- staje osoba. STADIUM ODPORNOŚCI (stage ot resistance) — drugie stadium ogólnego zespołu adaptacyjnego, w którym organizm jest w stanie przez pewien czas opierać się stresowi bez występo- wania zaburzeń. STADIUM WYCZERPANIA (stage otexhaustion) — trzecie i ostat- nie stadium ogólnego zespołu adaptacyjnego, w którym orga- nizm nie jest w stanie dłużej opierać się działaniu stresora i mo- że zginąć, jeśli stres nie ustanie. STANFORDZKA SKALA BINETA (Stanford-Binet) - standaryzo- wany test mierzący inteligencję u dzieci. STARCZY (senile) — odnoszący się do wieku powyżej sześćdzie- siątego piątego roku życia. STEREOTYP (stereotype) — uogólnione oczekiwania dotyczące te- go, w jaki sposób ludzie należący do danej rasy, wyznający określoną religię lub będący członkami innej grupy będą wyglą- dać, myśleć, czuć i zachowywać się w różnych sytuacjach. STEREOTYPIA (stereotypy) — wielokrotne, monotonne powtarza- nie tych samych fraz, gestów lub czynności. STOPIEŃ ZGODNOŚCI (concordance rates) — procent bliźniąt monozygotycznych (jednojajowych), u których współwystępu- je dana cecha lub zaburzenie. STRACH (fear) — pierwotny stan emocjonalny pojawiający się w obecności niebezpiecznego lub szkodliwego bodźca i akty- wujący reakcję sympatycznego układu nerwowego związaną z decyzją „walcz lub uciekaj". STRATEGIE RADZENIA SOBIE (coping strategies) - wysiłek po- dejmowany w celu poradzenia sobie z sytuacją stresową. STRES (stress) — niespecyficzna reakcja fizjologiczna i psychicz- na jednostki na wszelkie wymagania środowiskowe lub zagro- żenie jej integralności. STRESORY (stressors) — każdy fizyczny lub psychiczny czynnik potencjalnie szkodliwy dla organizmu, który wystawia na pró- bę jego zdolności adaptacyjne. STUPOR, OSŁUPIENIE (stupor) — stan ospałości (letargu) prze- biegający przy braku reaktywności i przy całkowitej lub czę- ściowej nieświadomości. STYL ŻYCIA (lifestyle) — ogólny wzorzec założeń, motywów, sty- lów poznawczych i strategii radzenia sobie, który charakteryzu- je zachowania jednostki i nadaje im spójność. STYMULANTY (stimulants) — substancje pobudzające; zwięk- szają czujność i pobudliwość, redukują poczucie zmę- czenia. SUBLIMACJA (sublimation) — mechanizm obronny ego polega- jący na zmianie ukierunkowania zablokowanej energii seksu- alnej, przeniesinie jej z celów nieakceptowanych społecznie na działania zastępcze. SUBSTANCJI NADUŻYWANIE (substance abuse) — zażywanie szkodliwych substancji manifestujące się powracającymi i wy- raźnie niekorzystnymi konsekwencjami, wynikające z nieprzy- stosowania się jednostki. SUBSTYTUCJA (substitution) — zastąpienie nieakceptowanego społecznie celu celem zastępczym, bardziej akceptowanym. SUISYDOLOGIA (suicidology) — badanie przyczyn samobójstw i sposobów zapobiegania im. SUPEREGOfsuperegoj — sumienie karzące poczuciem winy; wią- że się z postępowaniem etycznym i moralnym. SYFILIS MÓZGU, KIŁA MÓZGU (cerebralsyphilis)- infekcja mó- zgu wywołana przez bakterie krętka bladego. SYGNALIZACYJNA PREWENCJA (indicatedprevention)—wczes- ne wykrycie i zalecenie terapii nieprzystosowanych zachowań, które pojawiają się w rodzinie lub środowisku jednostki. SYMULOWANIE (malingering) — umyślne udawanie choroby lub kalectwa dla osiągnięcia innego, niezwiązanego z chorobą celu. SYNAPSA (synapsis) — niewielka przestrzeń między neuronami; styk pomiędzy zakończeniem aksonu komórki nerwowej a den- drytami innego neuronu. SYNDROM KLĘSKI, KATASTROFY (disaster syndrome) — reak- cje wielu ofiar poważnych katastrof w trakcie trwania trauma- tycznego doświadczenia, a także początkowe i długotrwałe re- akcje następujące po katastrofie. SYSTEM UROJENIOWY (delusional system) - wewnętrznie spójny, usystematyzowany wzorzec urojeń. SYSTEMATYCZNA DESENSYTYZACJA, ODWRAŻLIWIANIE (systematic desensitization) — technika z zakresu terapii be- hawioralnej, której celem jest wygaszanie negatywnie wzmac- nianego zachowania poprzez uczenie danej osoby zachowy- wania się w sposób opanowany podczas prezentowania bodźca wywołującego lęk. 1104 SŁOWNIK SZALEŃSTWO (madness) — niefachowy termin stosowany dla określenia ciężkich zaburzeń psychicznych. SZKOŁA NANCY (Nancy School, the) — grupa dziewiętnasto- wiecznych lekarzy psychiatrów, którzy utrzymywali, że histeria jest rodzajem autohipnozy. SZTYWNOŚĆ (rigidity) — tendencja do powtarzania ustalonych wzorców radzenia sobie, nieumiejętność dostrzeżenia alterna- tywnych możliwości zachowania się oraz wyjątkowa trudność w związku ze zmianą utrwalonych wzorców. SZYBKIE ZMIANY CYKLU (rapid cycling) — wzorzec zaburzenia dwubiegunowego zawierający przynajmniej cztery epizody maniakalne lub depresyjne. SZYSZYNKA (pinealgland) — niewielki gruczoł wewnątrzwydziel- niczy, znajdujący się u podstawy mózgu; wpływa na rytmicz- ność różnych funkcji fizjologicznych (wewnętrzny „zegar biolo- giczny") oraz decyduje o tempie dojrzewania płciowego. TACHYKARDIA (lachycardia) — znaczne przyspieszenie akcji serca. TARCZYCA (thyroid) — gruczoł wewnątrzwydzielniczy znajdujący się w przedniej dolnej części szyi; wpływa na regulację prze- miany materii, tempo wzrostu i rozwój intelektualny. TAY-SACHSA CHOROBA (Tay-Sachs disease) — genetyczne za- burzenie wynikające z braku odpowiedniego enzymu zapew- niającego właściwy metabolizm lipidów; choroba zazwyczaj kończy się śmiercią przed ukończeniem trzeciego roku życia. TECHNIKA O.-SORT (Q-sort) — inwentarz osobowości, w któ- rym osoba badana segreguje pewną liczbę stwierdzeń, w za- leżności od stopnia, w jakim jej dotyczą i trafnie charakte- ryzują. TEMPERAMENT (temperament) — wzorzec stałych cech charak- teryzujących życie emocjonalne człowieka i sposoby reagowa- nia na bodźce zewnętrzne; uznawany za uwarunkowany ge- netycznie. TEORIA DEPRESJI WYNIKAJĄCEJ Z WYUCZONEJ BEZRAD- NOŚCI (learned helplessness theory ot depression) —poz- nawcza teoria depresji, według której poczucie bezradności, powstające wtedy, gdy organizm w wyniku uprzednich do- świadczeń uczy się, że jego reakcje nie mają żadnego wpływu na szkodliwe, awersyjne czy traumatyczne oddziaływania śro- dowiska prowadzi do motywacyjnych, poznawczych i emocjo- nalnych deficytów, podobnych do tych, które ujawniają się u jednostek będących w depresji. TERAPEUTYCZNA SPOŁECZNOŚĆ (therapeutic community) - wykorzystywana do terapeutycznych celów społeczna zbioro- wość, w której żyją osoby wymagające terapii. TERAPIA ASERTYWNOŚCI (assertiveness therapy)—techniki te- rapii zachowania mające na celu nauczenie pacjenta zacho- wań asertywnych w zawiązkach z bliskimi osobami. TERAPIA DYREKTYWNA (directive therapy) — odmiana podej- ścia terapeutycznego, w którym terapeuta dostarcza bezpoś- rednich rozwiązań pojawiających się problemów i bierze na siebie znaczną odpowiedzialność za postęp terapii. TERAPIA GESTALT (Gestalt therapy) — rodzaj psychoterapii pod- kreślający inegralność człowieka; zespolenie, zharmonizowa- nie myśli, uczuć i działań. TERAPIA GRUPOWA (group therapy) — psychoterapia, w której w tym samym czasie uczestniczy kilka osób. TERAPIA HUMANISTYCZNA (humanistic-experiential therapies) — psychoterapia podkreślająca osobisty rozwój jednostki i jej zdolność do kierowania własnym życiem. TERAPIA IMPLOZYWNA (flooding) — wyzwalająca lęk technika terapeutyczna, która polega na wielokrotnej prezentacji bodź- ców prowadzących do paraliżującego strachu, trwających tak długo, aż przestaną wywoływać reakcje lękowe. TERAPIA KRÓTKOTERMINOWA (briefpsychotherapy) — rodzaj terapii ograniczającej się zwykle do 8-10 sesji, skoncentrowa- nej na poprawie funkcjonowania jednostki i dostarczeniu jej wsparcia. TERAPIA MAŁŻEŃSTW (marital therapy) — patrz: PORADNIC- TWO MAŁŻEŃSKIE. TERAPIA OPARTA NA BIOLOGICZNYM SPRZĘŻENIU ZWROT- NYM (biofeedback) — technika leczenia, w której pacjent uczony jest rozpoznawania informacji fizjologicznych płyną- cych z wnętrza ciała i modyfikowania ich w pożądany przez siebie sposób. TERAPIA OPARTA NA EKSPOZYCJI IN VITRO (in vitro expo- sure) — terapia przeprowadzana w warunkach laborato- ryjnych. TERAPIA OPARTA NA EKSPOZYCJI W WARUNKACH NATU- RALNYCH (in vivo exposure) — terapia przeprowadzana w warunkach naturalnych. TERAPIA RODZIN (conjoint family therapy) — terapia opierająca się na bezpośrednim zaangażowaniu wszystkich członków ro- dziny w poprawę wzajemnego komunikowania się, interakcji i związków pomiędzy nimi. TERAPIA RODZIN SYSTEMOWA, STRUKTURALNA (structural family therapy) — terapia zajmująca się leczeniem całych ro- dzin, która polega na analizie relacji interpersonalnych zacho- dzących między poszczególnymi członkami rodziny. TERAPIA SKONCENTROWANA NA KLIENCIE, NA JEDNOSTCE (client-centered, person-centered therapy) — rozwinięte przez Carla Rogersa niedyrektywne podejście w terapii, w którym tera- peuta koncentruje się na naturalnych zasobach samouzdrawia- nia jednostki, a którego celem jest bycie sobą i samoakceptacja. TERAPIA ŚPIĄCZKĄ INSULINOWĄ (insulin coma therapy) ~ fi- zjologiczne leczenie schizofrenii, związane z aplikowaniem co- raz większych dawek insuliny, aż do pojawienia się u pacjenta wstrząsów; obecnie rzadko stosowane. TERAPIA ŚRODOWISKOWA (milieu therapy) — ogólne podej- ście do leczenia hospitalizowanych pacjentów, które w głównej mierze koncentruje się na oddziaływaniu na otoczenie społecz- ne i na stworzeniu społeczności terapeutycznej w warunkach szpitalnych. TERAPIA UODPORNIAJĄCA NA STRES (stress-inoculation the- rapy) — terapia polegająca na samoinstruowaniu się, w trak- cie której jednostka zmienia swoje rutynowo pojawiające się w stresujących sytuacjach przekonania. TERAPIA WGLĄDOWA (insight therapy) — rodzaj psychoterapii koncentrującej się na pomaganiu klientowi osiągnąć pełniejsze zrozumienie samego siebie w nawiązaniu do jego motywów, wartości, wzorców radzenia sobie i tak dalej. TERAPIA ZABAWĄ (play therapy) — zastosowanie gier i zabaw w psychoterapii z dziećmi. TEST APERCEPCJI TEMATYCZNEJ, TAT (Thematic Appercep- tion Test, TAT) — technika projekcyjna skonstruowana przez PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 105 H. A. Murraya, wykorzystująca serie obrazków, na podstawie których osoba badana ma wymyślić krótkie historyjki; analiza tematów tych opowiadań daje wskazówki co do istnienia u ba- danego różnych źródeł motywacji. TEST INTELIGENCJI (intelligence test)—test stosowany podczas ustalania poziomu zdolności i możliwości intelektualnych jed- nostki. TEST RORSCHACHA (Rorschach test) — test projekcyjny, w któ- rym osoba badana proszona jest o interpretację szeregu sy- metrycznych plam atramentowych. Analiza tych skojarzeń poz- wala klinicyście wnioskować o cechach osobowości. TEST SYTUACYJNY (situational test) — test służący do pomiaru poziomu wykonania danego zadania w symulowanej, wziętej z życia sytuacji. TEST UZUPEŁNIANIA ZDAŃ, TEST ZDAŃ NIEDOKOŃCZO- NYCH (sentence-completion test) — technika projekcyjna wykorzystująca niedokończone zdania, które osoba badana ma uzupełnić; analiza dokończonych zdań pozwala klinicyście wnioskować na temat dynamiki osobowości. TESTOSTERON (testosterone) — męski hormon płciowy. TIK (tic) — uporczywe, mimowolne, nierytmiczne drgawki lub skur- cze, zazwyczaj ograniczone do określonej grupy mięśni, głów- nie mimicznych mięśni twarzy. TŁUMIENIE (suppression) — świadome, dobrowolne spychanie pragnień, impulsów lub myśli poza świadomość. TOKSYCZNOŚĆ (toxicity) — charakterystyczna dla danej sub- stancji właściwość silnego, szkodliwego działania na or- ganizm. TOLERANCJA (tolerance) — w medycynie i psychologii koniecz- ność brania coraz większych ilości tego samego środka (leku, substancji uzależniającej), aby osiągnąć te same efekty, które poprzednio wywoływały mniejsze dawki. TOLERANCJA NA FRUSTRACJĘ (frustration tolerance) — zdol- ność do przeciwstawiania/opierania się frustracji bez ponosze- nia szkód psychicznych. TOLERANCJA NA STRES (stress tolerance) —zdolność jednost- ki do znoszenia stresu bez odnoszenia poważnych szkód. TOURETTE'A ZESPÓŁ (Tourette's syndrome) — zespół tików charakteryzujący się mimowolnymi, niekontrolowanymi rucha- mi oraz wydawaniem odgłosów. TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ ZABURZENIE (gender identity disor- der) — utożsamianie się z przedstawicielami przeciwnej płci; uporczywy dyskomfort związany z własną płcią biologiczną i sil- ne pragnienie jej zmiany. Patrz także: TRANSSEKSUALIZM TRANKWILIZATORY, ANKSJOLITYKI (tranquilizers) - substan- cje stosowane podczas łagodzenia objawów psychotycznych i/lub redukowania lęku czy napięcia. Patrz także: TRANKWILI- ZATORY MNIEJSZE I TRAKWIUZATORY WIĘKSZE. TRANKWILIZATORY MNIEJSZE (minortranquilizers) -leki prze- dwiekowe (anksjolityczne), takie jak benzodiazepiny. TRANKWILIZATORY WIĘKSZE (major tranquilizers) — lekiprze- ciwpsychotyczne, takie jak fenotiazyny. TRANS (trance) — stan podobny do niepełnego snu, w którym ograniczona jest świadomość i aktywność; występuje pod wpływem hipnozy. TRANSSEKSUALIZM (transsexualism) — rozbieżność między psychicznym poczuciem płci a biologiczną budową ciała i płcią metrykalną. Transseksualiści usilnie dążą do zmiany płci, łącz- nie z zabiegiem chirurgicznym. W większości przypadków jest to zaburzenie tożsamości płciowej występujące w wieku dorosłym. Patrz także: TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ ZABU- RZENIE. TRAUMATYCZNE DZIECIĘCE WYKORZYSTANIE (traumatic chil- dhood abuse) — zle traktowanie w dzieciństwie, na tyle po- ważne, aby spowodować szkody psychiczne. TRAUMATYCZNY (traumatic) — urazowy, odnoszący się do zra- nienia lub szoku psychicznego. TREMOR (tremor) — drżenie jakiejś części ciała; wielokrotnie pow- tarzające się, drobne ruchy spastyczne (skurczowe). TRENING UODPORNIAJĄCY NA STRES (stress-inoculation trai- ning) — strategia prewencyjna przygotowująca na oczekiwane zagrożenie poprzez zmianę treści własnych myśli wypowiada- nych przed pojawieniem się sytuacji kryzysowej. TREŚĆ JAWNA (manifest content) — według teorii psychoanali- tycznej pozorne znaczenie marzenia sennego, które maskuje niemożliwą do zaakceptowania, przykrą emocjonalnie treść utajoną. TREŚĆ UTAJONA (latent content) — według teorii psychoanali- tycznej ukryta treść marzenia sennego, która mówi o prawdzi- wych motywach i pragnieniach jednostki, ale w związku z tym, że jest bolesna lub nieakceptowana, zostaje przekształcana w symboliczną, akceptowalną treść jawną. TRZECIORZĘDOWA PREWENCJA (tertiaryprevention) -daw- ny termin używany na określenie technik prewencyjnych, kon- centrujących się na zmniejszaniu długotrwałych konsekwencji wynikających z określonego zaburzenia lub innych poważnych problemów. TYROKSYNA (thyroxin) — hormon wydzielany przez gruczoł tar- czycy. UCZENIE SIĘ KONCENTRACJI ZMYSŁOWEJ (sensate focus learning) — uczenie się koncentrowania uwagi na określo- nych bodźcach zmysłowych; w terapii zaburzeń seksual- nych uczenie się czerpania przyjemności z dotykania partne- ra oraz z bycia dotykanym przez niego w celu zwiększe- nia seksualnych doznań i przezwyciężenia seksualnych dys- funkcji. UCZENIE SIĘ UCIECZKI (escape learning) — forma uczenia się, w której osoba badana przyswaja reakcję instrumentalną poz- walającą na przerwanie lub uniknięcie działania szkodliwego albo bolesnego bodźca. UCZENIE SIĘ UPOŚLEDZONE (learningdisabled) —termin sto- sowany dla określenia deficytów w zakresie umiejętności szkolnych, jakie wykazują dzieci. UDAR (stroke) —skrótoweokreślenie stanu chorobowego najczę- ściej dotyczące udaru mózgu. UDAR NACZYNIOWY MÓZGU (cerebrovascular accident, CVA) — zatrzymanie dopływu lub wylew krwi do mózgu, prowadzą- cy do ogniskowego lub ogólnego pogorszenia w funkcjonowa- niu mózgu. UKRYTE CZYNNIKI (coverants) — wewnętrzne zjawiska psy- chiczne, takie jak myśli czy przypuszczenia, wobec których sto- suje się zasady warunkowania w terapii poznawczo-behawio- ralnej. UKRYTE UWRAŻLIWIANIE (covert sensitization) — behawioralna metoda leczenia, której celem jest wygaszanie niepożądanego I 1106 SŁOWNIK zachowania przez kojarzenie go z nieprzyjemnymi, szkodliwy- mi wyobrażeniami. UMIARKOWANE ZABURZENIE (moderate disorder) -zaburze- nie o pośrednim stopniu ciężkości. UOGÓLNIENIE, GENERALIZACJA (generalization) —tendencja do pojawiania się reakcji w odpowiedzi na bodziec podobny do bodźca warunkowego. UOGÓLNIENIE, GENERALIZACJA BODŹCÓW (stimulus gene- ralization) — tendencja do pojawiania się reakcji warunkowej w odpowiedzi na wiele innych bodźców, podobnych do bodź- ca warunkowego, lecz z nim nieidentycznych. UOGÓLNIONE WZMOCNIENIE (generalized reinforcer) - wzmocnienie, takie jak na przykład pieniądze, które może wpływać na wiele bodźców i zachowań. UOGÓLNIONE ZABURZENIA ROZWOJOWE (pervasive develop- mental disorders, PDD) — ciężka niepełnosprawność ujawnia- jąca się deficytami w zakresie języka, percepcji oraz rozwoju ruchowego; upośledzone badanie rzeczywistości i niezdolność do funkcjonowania w sytuacjach społecznych. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE (mental retardation) - znaczne obniżenie poziomu ogólnego funkcjonowania intelektualnego, któremu towarzyszą istotne ograniczenia w zakresie funkcjo- nowania adaptacyjnego, właściwego dla danego okresu roz- woju. UPRZEDZENIE (prejudice) —zespół emocjonalnie zabarwionych, zwykle negatywnych przekonań i postaw, które mogą dotyczyć osoby, grupy lub idei i najczęściej opierają się na niekomplet- nych, często nieprawdziwych informacjach. URAZ (trauma) — zdarzenie przynoszące szkody psychiczne lub somatyczne, wywołujące stres lub szokujące. URAZ PSYCHICZNY, TRAUMA (psychic trauma) - każde awer- syjne doświadczenie, które doprowadza do pojawienia się u jednostki poważnych szkód psychologicznych. URAZOWE USZKODZENIE MÓZGU (traumatic brain injuries, TBI) — zaburzenie mózgu na skutek uszkodzeń poniesionych w wypadku samochodowym, ran postrzałowych lub działania innych przedmiotów naruszających czaszkę. UROJENIA (delusions) — fałszywe przekonania na temat rze- czywistości, utrzymujące się wbrew zaprzeczającym im faktom. UROJENIE PRZEŚLADOWCZE (delusionotpersecution) -fał- szywa wiara w to, że jest się źle traktowanym lub śledzonym przez swoich wrogów. UROJENIE WIELKOŚCIOWE (delusionotgrandeur) —fałszywa wiara w to, że jest się znaną lub słynną osobą, na przykład Na- poleonem czy Marią Dziewicą. UTAJONA PAMIĘĆ (implicit memory) — pamięć występująca po- niżej progu świadomości. UTAJONA PERCEPCJA (implicit perception) — percepcja wystę- pująca poniżej progu świadomości. UWIEDZENIE MAŁOLETNIEJ (statutory rape) - stosunek płcio- wy z osobą niepełnoletnią podlegający karze. UZALEŻNIENIE OD SUBSTANCJI (substance dependence) - ciężka odmiana zaburzenia używania pewnych substancji, związana z fizjologicznym uzależnieniem od nich, zwiększoną tolerancją, zerwaniem kontaktów ze światem zewnętrznym oraz kompulsywnością. UZALEŻNIENIE OD SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH (psy- choactive substance dependence) — zażywanie substancji psychoaktywnych aż do pojawienia się wyraźnej fizjologicznej potrzeby zwiększenia dawki w celu osiągnięcia pożądanych efektów. UZALEŻNIENIE OD SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH (drug addiction, dependence) — nieodparta potrzeba używania ja- kiegoś środka psychotropowego; może przyjmować formę za- leżności fizjologicznej i/lub psychologicznej. WADA WRODZONA (congenital defect) — defekt uwarunkowany genetycznie lub środowiskowo, pojawiający się przed narodzi- nami i prowadzący do psychicznych lub fizycznych anomalii u dziecka. WARUNEK PRZYCZYNIAJĄCY SIĘ (contributary cause) -wa- runek, który zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju danego zaburzenia, nie będąc ani warunkiem koniecznym, ani wystar- czającym do pojawienia się tego zaburzenia. WARUNEK WYSTARCZAJĄCY (sufficent cause) - warunek gwarantujący pojawienie się danego zaburzenia. WARUNKOWANIE INSTRUMENTALNE (instrumental, operant conditioning)- patrz: WARUNKOWANIE SPRAWCZE. WARUNKOWANIE KLASYCZNE (classical conditioning) - pod- stawowa forma uczenia się, w której bodziec pierwotnie neu- tralny jest prezentowany razem z bodźcem bezwarunkowym wywołującym reakcję bezwarunkową. W efekcie ich powtarza- jącego się współwystępowania, bodziec pierwotnie neutralny staje się bodźcem warunkowym wywołującym reakcję warun- kową. WARUNKOWANIE OPARTE NA UNIKANIU (avoidance con- ditioning) — forma warunkowania, w której organizm uczy się pewnych zachowań w celu uniknięcia niepożądanego wzmoc- nienia. WARUNKOWANIE SPRAWCZE, INSTRUMENTALNE (operantor instrumental conditioning) — forma uczenia się polegająca na tym, że po wykonaniu odpowiedniej reakcji pojawia się wzmoc- nienie i w ten sposób zwiększa się prawdopodobieństwo wy- stąpienia tej reakcji w podobnych okolicznościach. WEGETATYWNY (vegetative) — związany z podstawowymi pro- cesami fizjologicznymi, w psychologii wycofany lub w takim stopniu zaburzony, że prowadzi nienormalnie bierną egzy- stencję, sprowadzającą się do zaspokojenia funkcji fizjolo- gicznych. WGLĄD (insight) — w ujęciu klinicznym zrozumienie własnej choroby lub motywacji leżących u podstaw zachowania; w psychologii ogólnej nagłe zrozumienie złożonej sytuacji oraz odnalezienie rozwiązania lub uświadomienie sobie prob- lemu. WIEK UMYSŁOWY, WIEK INTELIGENCJI (mental age, MA) - stopień rozwoju umysłowego mierzony znormalizowanymi te- stami inteligencji; porównany z wiekiem życia wskazuje poziom inteligencji. WIELKIE ZABURZENIE DEPRESYJNE (major depressive disor- der) — ciężkie zaburzenie nastroju trwające przynajmniej dwa tygodnie, w którym przez dłuższy czas przeważają epizody de- presyjne. Poza depresją zaburzenie to ujawnia się także zmę- czeniem, zaburzeniami snu, utratą apetytu i spadkiem wagi ciała, spowolnieniem psychoruchowym, trudnościami z kon- centracją, poczuciem winy i powracającymi myślami na temat śmierci lub samobójstwa. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 107 WIELOZAWAŁOWE OTĘPIENIE (multi-infarct dementia) - patrz: OTĘPIENIE NACZYNIOWE. WINNY, ALE CHORY PSYCHICZNIE (guilty but mentally ///, GBMI) — wyrok, zgodnie z którym oskarżony uznany za cho- rego psychicznie jest umieszczany w szpitalu psychiatry- cznym . WIRILIZM (virilism) — podkreślenie męskich drugorzędowych cech płciowych, szczególnie u kobiety lub młodego chłopca, wynikające z zaburzonej równowagi hormonalnej. WODOGŁOWIE (hydrocephalus)—stosunkowo rzadki stan, w któ- rym nagromadzenie nienormalnej ilości płynu mózgowo-rdze- niowego w obrębie mózgoczaszki powoduje uszkodzenie tkan- ki mózgowej i powiększenie czaszki. WOLNE SKOJARZENIA, SWOBODNE SKOJARZENIA (treeas- sociation) — metoda sondowania podświadomości, dzięki któ- rej pacjent swobodnie mówi o sobie, swoich uczuciach i moty- wach, w odpowiedzi na słowa-klucze podawane przez psy- chologa. WRODZONY (congenital) — obecny w chwili przyjścia na świat lub jeszcze przed urodzeniem; pojęcie nie jest jednak tożsame z określeniem „dziedziczny". WROGOŚĆ (hostility)-teakąa emocjonalna lub popęd mający na celu zniszczenie albo uszkodzenie obiektu; bywa traktowana jako źródło lęku lub frustracji. WSPÓŁCZULNY, SYMPATYCZNY UKŁAD NERWOWY (sympathe- tic division) — część autonomicznego układu nerwowe- go, który zostaje uaktywniany w krytycznych sytuacjach, zwią- zanych na przykład z gwałtownym wysiłkiem czy silnymi emo- cjami. WTÓRNA PREWENCJA (secondaryprevention) —dawny termin używany w odniesieniu do technik prewencyjnych, które zaz- wyczaj wiążą się z interwencją kryzysową i skupianiem się na redukcji czasu trwania i rozmiaru problemu oraz wpływu, jaki wywiera na jednostkę. WTÓRNY CZYNNIK WZMACNIAJĄCY (secondary reinforcer) - wzmocnienie, które ma większą wartość nagradzającą dzięki temu, że zostało skojarzone z pierwotnym bodźcem wzmac- niającym. WTÓRNY ZYSK (secondary gain) — zewnętrzne okoliczności, któ- re przynoszą korzyści z bycia chorym; zysk, który przynosi choroba. WYBIÓRCZY MUTYZM (selective mutism) — niezdolność do mówienia w specyficznych sytuacjach społecznych, na przykład w szkole, co nie sprzyja społecznemu czy szkolnemu przysto- sowaniu. WYBUCH (acting out) — mechanizm obronny ego, polegający na podejmowaniu przez jednostkę działań antyspołecznych lub przesadzonych, bez zważania na ich negatywne kon- sekwencje, używany jako sposób radzenia sobie ze stre- sem. WYCOFANIE (withdrawal) — intelektualne, emocjonalne lub fi- zyczne odsunięcie jednostki od życia. WYCZERPANIE (exhaustion) — trzecie i ostatnie stadium reago- wania na trwający uraz, w którym organizm na skutek skoricze- Forma wyroku charakterystyczna dla sądownictwa amerykańskiego; w Polsce nie występuje (przyp. red.). nia się zasobów adaptacyjnych nie jest w stanie już dłużej opierać się działaniu stresu; jeśli stres nie ustanie, jednostka może zginąć. WYGASZENIE (extinction) — stopniowe zanikanie reakcji warun- kowej, jeśli przestaje ona być wzmacniana. WYMIANY SPOŁECZNEJ POGLĄD (social exchange view) - model związków interpersonalnych opartych na przesłance, że tego rodzaju związki są tworzone w celu obustronnego zaspo- kajania potrzeb. WYPARCIE, REPRESJA (repression) — mechanizm obronny ego, w którym przykre, wzbudzające poczucie winy myśli, uczucia czy wspomnienia są usuwane ze świadomości. WYRAŻANA EMOCJA (expressed emotion, EE) — rodzaj nega- tywnej komunikacji, związanej z nadmierną krytyką i przesad- nym zaangażowaniem emocjonalnym wobec pacjenta ze stro- ny członków jego rodziny. WYROK W SPRAWIE TARASOFF (Tarasoffdecision) -orze- czenie sądu kalifornijskiego z 1974 roku, zgodnie z którym te- rapeuta ma obowiązek ostrzec odpowiednie osoby, że jego klient stanowi zagrożenie dla otoczenia, łamiąc zasadę zacho- wania tajemnicy zawodowej. WYSOKIE RYZYKO (highriskj—lermm używany w odniesieniu do osób o dużej podatności na somatyczne lub psychiczne scho- rzenia, także do sytuacji sprzyjających zachorowaniom i zabu- rzeniom. WZMACNIANIE (reinlorcement) —proces nagradzania pożąda- nych reakcji. WZMOCNIENIE CIĄGŁE (continuous reinforcement) — nagroda lub wzmocnienie regularnie pojawiające się po każdej popraw- nej reakcji. WZMOCNIENIE POZYTYWNE (positive reinforcer) — wzmocnie- nie, które zwiększa prawdopodobieństwo ponownego pojawie- nia się danej reakcji. WZMOCNIENIE PRZERYWANE (intermittent reinforcement) — wzmocnienie dostarczane sporadycznie, nie po każdej reakcji. WZORZEC ZACHOWANIA TYPU A (type A behaviorpattern) - model zachowania, w którym dominuje pragnienie, aby osią- gnąć dużo w krótkim czasie, przesadna skłonność do rywaliza- cji, nawet wtedy, gdy nie jest to konieczne, niecierpliwość, wro- gość. XYY ZESPÓŁ (XYYsyndrome) — anomalia chromosomowa pole- gająca na obecności dodatkowego chromosomu Y; występuje u mężczyzn, prawdopodobnie związana z zachowaniem impul- sywnym. ZABURZENIA NASTROJU (mood disorders) — zakłócenia na- stroju, które są na tyle intensywne i uporczywe, że wyraźnie utrudniają przystosowanie się jednostki. ZABURZENIA NASTROJU WYNIKAJĄCE Z DYSFUNKCJI MÓZGU (neuropsychologicalmoodsyndromes) —zespółza- burzeń nastroju związanych z dysfunkcją mózgu; poważne za- burzenia nastroju, wyraźnie pojawiające się na skutek zakłó- ceń normalnego funkcjonowania mózgu. ZABURZENIA ODŻYWIANIA (eating disorders) — zaburzenia, ta- kie jak anoreksja, bulimia czy napadowe objadanie się, które wiążą się z przyjmowaniem pokarmu, wymiotowaniem oraz 111 SŁOWNIK z postawami wobec jedzenia; wpływają na zdrowie i dobre sa- mopoczucie jednostki. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI (personality disorders) —stopnio- wy rozwój sztywnych, trwałych, zniekształconych wzorców do- tyczących zachowania oraz cech osobowości, które ujawniają się poprzez nieprzystosowane sposoby postrzegania świata, myślenia o nim i relacji ze środowiskiem. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI WYNIKAJĄCE Z DYSFUNKCJI MÓZGU (neuropsychologicalpersonalitysyndromes) —zes- pół zaburzeń osobowości związanych z dysfunkcją mózgu, charakteryzujących się zmianą dotychczasowego sposobu by- cia lub cech osobowości. ZABURZENIA WYNIKAJĄCE Z DYSFUNKCJI MÓZGU (neurop- sychological disorders) — zaburzenia pojawiające się w wy- niku istotnego uszkodzeniu zdrowego mózgu dorosłego czło- wieka. ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI (substance-rela- ted disorders) — zaburzenia związane z regularnym używa- niem substancji, takich jak alkohol czy narkotyki, wynikające z nieprzystosowania się jednostki. ZABURZENIE AMNESTYCZNE WYWOŁANE SUBSTANCJAMI — organiczne zaburzenie pamięci. ZABURZENIE BÓLOWE (pain disorder) — zgłaszanie silnego bólu, trwającego dostatecznie długo, aby powodować po- ważne zakłócenia w życiu osoby cierpiącej; jednocześnie brak medycznej patologii, która mogłaby wyjaśniać ten objaw. ZABURZENIE KONWERSYJNE (conversion disorder) - rodzaj zaburzenia, w którym bez żadnego uszkodzenia organicznego pojawiają się objawy pewnej fizycznej niedyspozycji lub utrata kontroli; zaburzenie pierwotnie zwane histerią. ZABURZENIE O POSTACI SCHIZOFRENII (schizophreniform disor- der) — kategoria używana dla określenia psychoz przypo- minających schizofrenię, lecz trwających krócej niż sześć miesięcy. ZABURZENIE OBRAZU CIAŁA (body dysmorphic disorder, BDD) — zaburzenie, którego objawem jest obsesja na punkcie de- fektu lub defektów w wyglądzie zewnętrznym. ZABURZENIE OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZE (oppositional de- fiant disorder) — zaburzenie rozwojowe pojawiające się do szóstego roku życia i charakteryzujące się uporczywymi akta- mi agresji lub antyspołecznym, buntowniczym, negatywistycz- nym i sprzecznym z prawem zachowaniem. ZABURZENIE ORGAZMU U KOBIET (female orgasmic disorder) — uporczywe lub nawracające opóźnienie bądź brak orgazmu po normalnej fazie podniecenia seksualnego. ZABURZENIE ORGAZMU U MĘŻCZYZN (małe orgasmic disor- der) — niezdolność do ejakulacji lub jej opóźnienie występu- jące w trakcie stosunku seksualnego. ZABURZENIE OSTRE (acute disorder) — określenie używane do opisu zaburzeń o nagłym początku, zwykle z objawami o du- żym nasileniu. ZABURZENIE PODNIECENIA SEKSUALNEGO U KOBIET (fe- male sexual arousal disorder) — dysfunkcja seksualna zwią- zana z brakiem uczucia pobudzenia seksualnego i brak wraż- liwości czy reagowania na większość lub wszystkie sposoby stymulacji erotycznej. ZABURZENIE POZOROWANE (factitious disorder) — świadome wywoływanie objawów w celu uzyskiwania osobistych korzy- ści, jakie zapewnia rola chorego, na przykład skupiania zainte- resowania i uwagi personelu medycznego i/lub członków ro- dziny. ZABURZENIE PRZYSTOSOWANIA (adjustmentdisorder)-zabu- rzenie wyrażające się w dezadaptacyjnej odpowiedzi jednostki na działanie czynnika stresującego, pojawiające się w przecią- gu trzech miesięcy od wystąpienia stresora. ZABURZENIE PRZYSTOSOWANIA WSPÓŁWYSTĘPUJĄCE Z NASTROJEM DEPRESYJNYM (adjustment disorder with depressed mood) — umiarkowanie silne zaburzenie nastroju, trwające do sześciu miesięcy, podobne do zaburzenia dysty- micznego; w tym wypadku jednak możliwe jest zidentyfikowa- nie stresora psychospołecznego o średnim nasileniu, który musiał zadziałać przynajmniej na trzy miesiące przed pojawie- niem się depresji. ZABURZENIE ROZWOJU (developmental disorder) — zaburze- nie polegające na przerwaniu procesu nabywania umiejętności i zachowań umożliwiających adaptację, które wynika z odchy- leń w rozwoju i uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie w do- rosłości. ZABURZENIE STRESU OSTREGO (acute stress disorder) - za- burzenie w wyniku urazu, rozpoczynające się w przeciągu czterech tygodni od traumatycznego wydarzenia, trwające od dwóch dni do czterech tygodni maksymalnie. ZABURZENIE UROJENIOWE (delusionaldisorder) -wygłasza- nie opinii, a także podejmowanie działań opierających się na przekonaniach, które inni ludzie uważają za całkowicie fałszy- we i absurdalne, wcześniej znane jako paranoja. ZABURZENIE ZACHOWANIA (conduct disorder) - zaburzenia okresu dzieciństwa, występujące do dziewiątego roku życia, cechujące się napadami zachowań agresywnych lub antyspo- łecznych, często naruszających prawo. ZABURZONE ZACHOWANIE (abnormal behavior) — szkodliwe, nieprzystosowane zachowanie jednostki lub/i grupy. ZACHOROWALNOŚCI WSKAŹNIK (lifetimeprevalence) -pro- porcja żyjących w danej populacji osób, które kiedykolwiek ujawniały dane zaburzenie, do całej populacji. ZACHOROWALNOŚĆ (prevalence) — zapadalność; proporcja aktywnych przypadków choroby w określonej populacji w da- nym momencie lub czasie. ZACHOWANIA MODYFIKOWANIE (behavior modification) — zmiana specyficznego zachowania w efekcie uczenia się. ZACHOWANIE ZABURZONE (behavior disorder) — synonim określenia: „problemy psychologiczne". ZACHOWANIE DEWIACYJNE (deviantbehavior) —zachowanie znacznie różniące się od normy czy przeciętnego zachowania danej grupy. ZACHOWANIE NAŁOGOWE (addictive behavior) — zachowanie, u podłoża którego leży uzależnienie od substancji (m.in. niko- tyny, alkoholu, kokainy) lub określonej czynności (np. hazardu, spożywania pokarmów wysokokalorycznych). ZACHOWANIE NIEPRZYSTOSOWANE, ZABURZONE (maladap- tive, abnormal behavior) — zachowanie, które ma szkodliwy wpływ na dobrostan jednostki i/lub grupy. ZALEŻNOŚĆ FIZJOLOGICZNA (physiological dependence) - rodzaj uzależnienia od leku czy innej substancji wiążący się z wystąpieniem zmian fizjologicznych spowodowanych zaprze- staniem zażywania substancji uzależniającej. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 109 ZAŁAMANIE NERWOWE (nervous breakdown) — termin szero- ko stosowany dla określenia ogólnie obniżonej zdolności jed- nostki do integracji oraz umiejętności radzenia sobie z własną sytuacją życiową. ZANIKANIE (fading) — technika, za pomocą której bodziec wywo- łujący określoną reakcję jest stopniowo zastępowany innym bodźcem, początkowo neutralnym, aż do momentu, gdy staje się on zdolny do wywołania tej reakcji. ZAPRZECZENIE RZECZYWISTOŚCI (denial otreality) — mecha- nizm obronny ego osłaniający Ja przed nieprzyjemną rzeczy- wistością przez niedostrzeganie jej. ZASADA PRZYJEMNOŚCI (pleasure principle) — żądanie, aby instynktowne potrzeby zostały natychmiast zaspokojone bez względu na zewnętrzne czy moralne okoliczności. ZASADA RZECZYWISTOŚCI (realityprinciple) — świadomość ist- nienia wymagań stawianych przez rzeczywistość i dostosowa- nie do nich własnego zachowania. ZASTĘPCZA OSOBA (surrogate) — osoba, która przyjmuje fun- kcję i rolę innej osoby, na przykład rodzica lub partnera. ZATOR (embolism) — zaczopowanie naczynia krwionośnego przez skrzep, co uniemożliwia przepływ krwi. ZATOR MÓZGU (cerebral thrombosis) — blokada przepływu krwi w mózgu spowodowana utworzeniem się skrzepu w naczy- niach krwionośnych. ZBIOROWE SZALEŃSTWO (massmadness) —powszechnewy- stępowanie grupy zaburzeń zachowania, które najwyraźniej okazywały się przypadkami histerii. ZESPÓŁ AMNESTYCZNY (amnestie syndrome) — ciężkie zabu- rzenie pamięci upośledzające zazwyczaj zdolność uczenia się nowego materiału oraz zdolność przypominania sobie rzeczy nauczonych w niedalekiej przeszłości. ZESPÓŁ DOWNA (Down syndrome) — forma umiarkowanego opóźnienia umysłowego, które wiąże się z nieprawidłowością chromosomalną; zazwyczaj towarzyszą mu charakterystyczne cechy fizyczne. ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICY- TEM UWAGI (attention-deficit hyperactMty disorder, ADHD) — zaburzenie wieku dziecięcego charakteryzujące się pogor- szeniem wykonywania czynności zorientowanych na cel z po- wodu dużej impulsywności, nadmiernej aktywności ruchowej i trudności w wykonywaniu czynności długotrwałych; zwane również nadruchliwością. ZESPÓŁ OTĘPIENNY AIDS (AlDS-dementia complex, ADC) — uogólniony deficyt poznawczy, który dotyka znaczną część osób chorych na AIDS. ZESPÓŁ PANIKI, NAPADY PANIKI (panie disorder) - występo- wanie powtarzających się i nieoczekiwanych ataków paniki, którym często towarzyszy intensywny lęk i ciągłe przewidywa- nie możliwości kolejnego ataku paniki. ZESPÓŁ POCHODNY AIDS (AlDS-related complex, ABC) - stan zakażenia organizmu wirusem HIV, objawiający się poważny- mi infekcjami, symptomami niespecyficznymi (np. gorącz- ką z nieznanych przyczyn), zaburzeniami ilościowymi krwi- nek i czasem trudnościami w funkcjonowaniu poznawczym chorego. ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO (posttraumatic stress disor- der, PTSD) — zaburzenie pojawiające się w następstwie do- świadczenia traumatycznego wydarzenia, które jest wciąż na nowo przeżywane, choć osoba unika wspomnień skojarzonych z nim. Towarzyszą zaburzeniu utrzymujące się objawy zwię- kszonego pobudzenia. ZESPÓŁ UOGÓLNIONEGO LĘKU (generalized amdety disorder, GAD) — chroniczna, nadmierna obawa związana z dużą licz- bą zdarzeń czy znaczną aktywnością, pojawiająca się pomimo braku jakiegokolwiek szczególnego zagrożenia. Towarzyszą jej przynajmniej trzy z wymienionych objawów: wyczerpanie, zmęczenie, drażliwość, napięcie mięśni i zaburzenia snu. ZESPÓŁ, SYNDROM (syndrome) — grupa lub wzorzec objawów występujących razem, charakteryzujących określoną chorobę i stanowiących podstawę jej rozpoznania. ZŁUDZENIE (illusion) — błędna interpretacja danych sensorycz- nych; fałszywa percepcja. ZNACZĄCY INNI (significant others) — według teorii interperso- nalnej rodzice lub inne osoby, od których uzależnione jest zas- pokajanie wszystkich fizycznych i psychologicznych potrzeb niemowlęcia. Abel, E. L. (1988). Fetal alcohol syndrome in families. Neurotoxicology and Teratology, 10,1-2. Abel, E. L. (1990). Fetal alcohol syndrome. New York: Plenum. Abel, E. L. (1998). Fetal alcohol syndrome: The „American Paradox". Al- cohol & Alcoholism, 33(3), 195-201. Abel, E. L, Martier, Kruger, M., Ager, J., Sokol, R. J. (1993). Ratings of fetal alcohol syndrome facial features by medical providers and biomedical scientists. Alcoholism: Clin. Exper. Res., 17(3), 717-721. Abel, G. G., Barlow, D. H., Blanchard, E. B, Guild, D. (1977). The compo nents of rapists' sexual arousal. Arch. Gen. Psychiat, 34,895-903. Abel, G. G., Blanchard, E. B, Becker, J. V., Djenderejian, A. (1978). Dif- ferentiating sexual aggressives with penile measures. Crim. Just. Behav., 5,315-32. Abel, G. G., Rouleau, J. L (1990). The naturę and extent of sexual as- sault. W: W. L. Marshall, D. R. Laws, H. E. Barbaree (red.), Hand- bookol:sexualassault:Issues, theories, and treatment of the offen- der(s. 9-22). New York: Plenum. Abou-Saleh, M. T. (1992). Lithium. W: E. S. Paykel (red.), Handbookof affectwe disorders (wyd. 2). New York: Guilford. Abraham, H. D., Wolf, E. (1988). Msual function in past users of LSD: Psychophysical findings. J. Abn. Psychol. 97,443-47. Abraham, K. (1911/1960a). Notes on the psychoanalitic treatment of ma- nie depressive insanity and allied conditions. W: Selected papers on psychoanalysis. New York: Basic Books. Abraham, K. (1916/1960b). The first pregenital stage of libido. W: Selec- ted papers on psychoanalysis. New York: Basic Books. Abrahamson, D. J., Barlow, D. H., Abrahamson, L. S. (1989). Differential effects of performance demand and distraction on sexually funetio- nal and dysfunctional males. J. Abn, Psychol., 98, 241-47. Abrahamson, D. J., Barlow, D. H., Sakheim, D. K., Beck, J. G, Athana- siou, R. (1985). Effects of distraction on sexual responding in fun- ctional and dysfunctional men. Behav. Ther., 16,503-15. Abramowitz, A. J., Eckstrand, D., 0'Leary, S. G., Dulcan, M. K. (1992). Children's responses to stimulant medication and two intensities of a behavioral intewention. Special issue: Treatment of children with attention deficit hyperactMty disorder (ADHD). Behav. Mod., 16, 193-202. Abrams, R. (1988). Electroconwlsiwtreatment:Itapparently works, but how and at what risks are not yet clear. New York: Oxford Univer- sity Press. Abrams, R. (1992). Electroconvulsive therapy. Oxford: Oxford University Press. Abrams, R. (1994). The treatment that will not die. Psychiat. Clin. N. Amer, 17,525-530. Abrams, R. (1997). On convulsive therapies. Abrams, R. C, Horowitz, S. V. (1996). Personality disorders after age 50: A meta-analysis. J. Personal. Ois., 10(3), 271-81. Abramson, L, Alloy, L, Metalsky, G. (1995). Hopelessness depression. W: G. Buchanan, M. Seligman (red.), Explanatorystyle (s. 113-34). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Abramson, L. Y., Metalsky, G. I., Alloy, L. B. (1989). Hopelessness de- pression: A theory-based subtype of depression. Psychol. Rev., 96, 358-372. Abramson, L. Y, Seligman, M. E. P. (1977). Modeling psychopathology in the laboratory: History and rationale. W: M. Maser, M. E. P. Se- ligman (red.), Psychopathology: Experimental models. San Fran- cisco: Freeman. Abramson, L. Y, Seligman, M. E. R, Teasdale, J. D. (1978). Learned hel- plessness in humans: Critique and reformulation. J. Abn. Psychol., 87,49-74. Abramson, R. K., Wright, H. H, Cuccare, M. L, Lawrence, L. G. (1992). Biological liability in families with autism. J. Amer. Acad. Child Ado- les. Psychiat, 31, 370-71. Abstract (1997). Means v. Baltimore County [Abstract], Court of Appeals of Maryland, 344 Md 661 2d 1238. Achenbach, T. M. (1985). Assessment and taxonomy of child and adole- scentpsychopathology. Beverly Hills, CA: Sagę. Achenbach, T. M., Edelbrock, C. S. (1983). Manuał for the child behavior checklist and re\/isedchild behaviorprofile. Burlington, VT: Univer- sity of Vermont. Achenbach, T. M., Howell, C. T. (1993). Are American children getting worse? A 13-year comparison. J. Amer. Acad. Child. Adoles. Psy- chiat., 32,1145-54. Achenbach, T. M., Howell, C. T, McConaughy, S. H. (1995). Six-year predictors of problems in a national sample of children and youth: II. Signs of disturbance. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat, 34(4), 488-98. Achenbach, T. M., Howell, C. T., McConaughy, S. H., Stanger, C. i in. (1995). Six-year predictors of problems in a national sample of chil- dren and youth: I. Cross-informant syndromes. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat, 34(3), 336-47. Achenbach, T. M, McConaughy, S. H. (1985). Child inteniew checklist self-report form; Child inteniew checklist-observation form. Burlin- gton, VT: University of Vermont. Achenbach, T. M., Weisz, J. R. (1975). lmpulsivity-reflectivity and co- gnitive development in preschoolers: A longitudinal analy- sis of developmental and trait variance. Develop. Psychol., 11, 413-14. Acierno, R. i in. (1994). Review of the validation and dissemination of ey- e-movement desensitization and reprocessing: A scientific and ethi- cal dilemma. Clin. Psychol. Rev., 14.187-99. Ackerson, J., Scogin, F, McKendree-Smith, N„ Lyman, R. (1998). Co- gnitive bibliotherapy for mild and moderate adolescent depressive symptomatology. J. Cons. Clin. Psychol., 66(4), 685-90. ACSF lnvestigators (1992). AIDS and sexual behavior in France. Natu- rę, 360,407-9. Adam, B. S, Everett, B. L, 0'Neal, E. (1992). PTSD in physically and sexually abused psychiatrically hospitalized children. Child Psy- chiat. Human Develop., 23, 3-8. Adams, D. M., Overholser, J. C. (1992). Suicidal behavior and history of substance abuse. Amer. J. Drug Alcoh. Abuse, 18, 343-54. Adams, H. E., MCAnulty, R. D. (1993). Sexual disorders: The paraphilias. W: P. Sutker, H. Adams (red.), Comprehenswe handbook of psy- chopathology (s. 563-79). New York: Plenum. Adams, M. A., Ferraro, F. R. (1997). Acąuired immunodeficiency syndro- me dementia complex. J. Clin. Psychol., 53(7), 767-78. Adams, M. S., Neel, J. V. (1967). Children of incest. Pediatrics, 40, 55-62. Adelman, S. A., Weiss, R. D. (1089). What is therapeutic about inpatient alcoholism treatment? Hosp. Comm. Psychiat, 40(5), 515-19. Ader, R., Cohen, N. (1984). Behavior and the immune system. W: W. D. Gentry (red.), Handbook of behavioral medicine (s. 117-73). New York: Guilford. Adler, A. (1943). Neuropsychiatric complications in victims of Boston's Coconut Grove disaster. JAMA, 123,1098-1101. I 1112 BIBLIOGRAFIA Adler, T. (1994). Alzheimer's causes unique celi death. Sci. News, (46(13), 198. Adrien, J. L, Perrot, A., Souvage, D., Leddet, I. (1992). Early symptoms in autism from family home movies: Evaluation and comparison be- tween 1sl and 2nd year of life using I.B.S.E. scalę. Ada Paedopsy- chiatrica International Journal of Child and Adolescent Psychiatry, 55,71-75. Affleck, G., Tennen, H., Urrows, S., Higgins, P. (1994). Person and con- textual features of daily stress reactivity: lndividual ditferences in relations of undesirable daily events with mood disturbance and chronić pain intensity. J. ofPers. Soc. Psychol., 66(2), 329-40. Agnew, J. (1985). Man's purgative passion. Amer. J. Psychother., 39(2), 236-46. Agras, W. S., Telch, C. R, Arnow, B, Eldredge, K. i in. (1997). One-year follow-up of cognitive-behavioral therapy for obese individuals with binge eating disorder. J. Cons. Clin. Psychol., 65(2), 343-47. Agras, W. S. (1982). Behavioral medicine in the 1980's: Nonrandom con- nections. J. Cons. Clin. Psychol.. 50(6), 820-40. Agras, W. S. (1993). Short-term psychological treatments for binge ea- ting. W: C. Farirbum, G. T. Wilson (red.), Binge eating: Naturę, as- sessment, and treatment. New York: Guilford. Agras, W. S., Rossiter, E. M., Arnow, B. A., Schneider, J. A., Telch, C. R, Raeburn, S. D., Bruce, B., Perl, M., Koran, L. M. (1992). Pharma- cologic and cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa: Acontrolled comparison. Amer. J. Psychiat, 149, 82-87. Agras, W. S., Schneider, J. A., Arnow, B., Reaburn, S. D., Telch, C. F. (1989). Cognitive-behavioral and response-prevention treatments for bulimia nervosa. J. Cons. Clin. Psychol., 57,215-21. Aiken, L. R. (1994). Dying, death, and bereavement (wyd. 3.). Boston: Allyn & Bacon. Aiken, L. R. (1996). Rating scales and checklists. New York: Wiley. Ajdukovic, D. (1998). Trauma recovery training. Zagreb: Society for Psy- chological Assistance. Akhtar, S. (1996). Further exploration of gender differences in personali- ty disorders. Amer. J. Psychiat., 153(5), 846-47. Akhtar, S., Wig, N. N, Varma, V. K, Pershad, D., Verma, S. K. (1975). Phenomenological analysis of symptoms in obsessive-compulsive neurosis. Brit. J. Psychiat, 127, 324-98. Akiskal, H. S. (1979). A biobehavioral approach to depression. W: R. A. Depue(red.), The psychobiology otdepressive disorders: Implica- tions for the effects of stress. New York: Academic Press. Akiskal, H. S. (1989). Validating affective personality types. W: L. N. Ro- bins, J. E. Barrett (red.), The validity of psychiatrie diagnosis. New York: Raven Press. Akiskal, H. S. (1997). Overview of chronić depressions and their clinical management. W: H. S. Akiskal, G. B. Cassano (red.), Dysthymia and the speetrum of chronić depressions (s. 1-34). New York: The Guilford. Akiskal, H. S., Chen, S., Davis, G., Puzantian, V., Kashgarian, M„ Bolin- ger, J. (1985). Borderline: An adjective in search of a noun. Clinical Psychiatry, 46,41-48. Akiskal, H. S, Khani, M. K, Scott-Strauss, A. (1979). Cyclothymic tem- peramental disorders. Psychiat. Clin. N. Amer., 2, 527-54. Akiskal, H. S, Maser, J. D., Zeller, P. J., Endicott, J., Coryell, W., Keller, M., Warshaw, M., Clayton, R, Goodwin, F. (1995). Switching from „unipolar" to bipolar II. Arch. Gen. Psychiat, 52,114-23. Akiskal, H. S., Simmons, R. C. (1985). Chronić and refractory depres- sions: Evaluation and management. W: E. E. Becham, W. R. Leber (red.), Handbook of Depression: Treatment, assessment, and re- search (s. 587-605). Homewood, IL: Dorsey Press. Alander, R., Campbell, T. (1975, wiosna). An evaluation of an alcohol and drug recovery program: A case study of the Oldsmobile experien- ce. Human Resource Management, 14-18. Alarcon, M. i in. (1997). A twin study of mathematies disability. J. Learn. Dis., 30(6), 617-23. Albee, G. W. (1996). Revolutions and counterrerolutions in prevention. Amer. Psychol., 57(11), 1130-33. Albertson's Inc. v. Worker's Compensation Board of the State of Califor- nia, 131, Cal App3d, 182 Cal Reptr 304,1982. Albright v. Abington Memoriał Hospital, 696 A.2d 1159 (Pa 1997). Alcoholica Anonymous (1989). Comments on AA's triennial suneys. New York: AA World Sen/ice. Alcoholics Anonymous Staff, Butcher, N. J. (1997). Distribution ofChap- ters of Alcoholics Anonymous. Alden, L, Capp, R. (1988). Characteristics predieting social funetioning and treatment response in clients impaired by extrerne shyness: Age of onset and the public/private shyness distinetion. Canad. J. Behav. Sci, 20,40-49. Alexander, A. B. (1977). Chronić Asthma. W: R. B. Williams, Jr., W. D. Gentry (red.), Behavioral approaches to medical treatment (s. 7-24). Cambridge, MA: Ballinger. Alexander, A. B. (1981). Behavioral approaches to the treatment of bron- chial asthma. W: C. K. Prokop, L. A. Bradley (red.), Medical Psy- chology: Contributions to behavioral medicine. New York: Acade- mic Press. Alexander, F. (1946). lndividual psychotherapy. Psychosom. Med., 8, 110-15. Alexander, F. (1948). Fundamentals of psychoanalysis. New York: Norton. Alexander, F. (1950). Psychosomatic medicine. New York: Norton. Alexander, G. M., Sherwin, B. B. (1993). Sex steroids, sexual behavior, and selective attention for erotic stimuli in women using orał con- traceptives. Psychoneuroendocrinology 78,91-102. Alexander, J. R, Holtzworth-Munroe, A., Jameson, P. B. (1994). Thepro- cess and outeome of marital and family therapy: Research review and evaluation. W: A. E. Bergin, S. L. Garfield (red.), Handbook of psychotherapy and behavior change (wyd. 4, s. 595-630). New York: Wiley. Alexander, K., Huganir, L. S., Zigler, E. (1985). Effects of different living settings on the performance of mentally retarded individuals. Amer. J.Ment.Del.,90,9-U. Alison, N. G. (1994). Fetai alcohol syndrome: Implications for psychoio- gists. Clin. Psychol. Rev., 14, 91-111. Al-lssa, I. (1982). Does culture make a difference in psychopathology? W: I. Al-lssa (red.), Culture and psychopathology. Baltimore: Uni- versity Park Press. Allden, K., Poole, C, Chantavanich, S., Ohmar, K., Aung, N., Mollica, R. (1996). Burmese political dissidents in Thailand: Trauma and sur- vival among young adults in exile. Amer. J. Pub. Hlth., 86(11), 1561-69. Allen, A. J., Leonarn, H., Swedo, S. E. (1995).Currentknowledgeofme- dications for the treatment of childhood anxiety disorders. J. Amer. Acad. Child Adolescent Psychiatry, 34(8), 976-86. Allen, B., Skinner, H. (1987). Lifestyle assessment using microcompu- ters. W: J. N. Butcher (red.), Computerized psychological asses- sment: A practitionefs guide. New York: Basic Books. Allen, J. S. (1997). At issue: Are traditional societies schizophrenogenic? Schizo. Buli, 23(3), 357-64. Allerton, W. S. (1970). Psychiatrie casualties in Vietnam. Roche Medical Image and Commentary, 72(8), 27. Allodi, F. A. (1994). Posttraumatic stress disorder in hostages and vic- tims of torturę. Psychiat. Clin. ofN. Amer., 17,279-88. Alloy, L. B., Abramson, L. Y. (1997, maj). The Temple-Wisconsin cogniti- ve vulnerability to depression project: Lifetime prevalence and pros- pective incidence of Axis I psychopathology. Referat wygłoszony dla Midwestern Psychological Association, Chicago. Alloy, L. B., Kelly, K. A., Mineka, S., Clements, C. M. (1990). Comorbidi- ty in anxiety and depressive disorders: A helplessness/hopeles- sness perspective. W: J. D. Maser, C. R. Cloninger (red.), Comor- bidity in amiely and mood disorders (s. 499-543). Washington, DC: American Psychiatrie Press. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 113 Alloy, L, Reilly-Harrington, N. A., Fresco, D. M. (1997). Cognitive styles and life events as predictors of bipolar and unipolar episodes. Re- ferat wygłoszony dla Association for the Advancement of Behavior Therapy. Alloy, L. B., Tabachnick, N. (1984). Assessment of Covariation by hu- mans and animals: The joint influence of prior expectations and cur- rent situational information. Psychol. Rev., 91,112-149. Alpert, J. E., Maddocks, A., Nierenberg, A. A., O'Sullivan, R, Pava, J. A., Worthington, J. J., Biederman, J., Rosenbaum, J. F., Fava, M. (1996). Attention-deficit hyperactivity disorder in childhood among adults with major depression. Psychiat. Res., 62,213-19. Alpert, J. E., Spillman, M. K. (1997). Psychotherapeutic approaches to aggressive and violent patients. Psychiat. Clin. N. Amer., 20, 453^172. Alpert, J. E., Uebelacker, L. A., McLean, N. E., Nierenberg, A. A., Pava, J. A., Worthington III, J. J., Tedlow, J. R, Rosenbaum, J. F., Fava, M. (1997). Social phobia, aroidant personality disorder and atypi- cal depression: Co-occurrence and clinical implications. Psychol. Ued., 27, 627-633. Alterman, A. I. (1988). Patterns of familial alcoholism, alcoholism severi- ty, and psychopathology. J. Nerv. Ment. Dis., 176,167-75. Alterman, A. I., McDermott, P. A., Cacciola, J. S, Rutherford, M. J., Board- man, C. R, McKay, J. R, Cook, T. G. (1998). A typology of antiso- ciality in methadone patients. J. Abn. Psychol., 107(2), 412-22. Alterman, A. I, Searles, J. S., Hali, J. G. (1989). Failure to find differen- ces in drinking behavior as a function of familial risk for alcoholism: Areplication. J. Cons. Clin. Psychol., 98, 50-53. Amato, P. R. (1988). Long-term implications of parental divorce for adult self concept. Journal of Family Issues, 9,201-213. Amato, P. R, Keith, B. (1991a). Parental divorce and the well-being of children: A meta-analysis. Psychol. Buli., 110,26^16. Amato, P. R, Keith, B. (1991b). Parental divorce and adult well-being: A meta-analysis. Journal of Marriage and the Family, 53,43-58. Ambrosini, P. J, Bianchi, M. D., Rabinovich, H., Elia, J. (1993). Antide- pressant treatments in children and adolescents: II Anxiety, physi- cal, and behavioral disorders. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psy- chiat., 32, 483-93. Amcoff, S. (1980). The impact of malnutrition on the learning situation. W: H. M. Sinclair, G. R. Howat (red.), Worldnutrition andnutrition edu- cation. New York: Oxford University Press. American Medical Association Committee on Human Sexuality (1972). Human Sexuality (s. 40). Chicago: American Medical Association. American Medical Association, Department of Mental Health (1968). The crutch that cripples: Drug dependence, cz. 1, Today's Health, 46(2), 11-12. American Psychiatrie Association (1968). Diagnostic and statistical ma- nuał of mental disorders (wyd. 2). Washington, DC:Author. American Psychiatrie Association (1972). Classification of mental retar- dation. Supplement to the Amer. J. Psychiat, 728(11), 1-45. American Psychiatrie Association (1980). Diagnostic and statistical ma- nuał disorders (wyd. 3 popr.). Washington, DC: Author. American Psychiatrie Association (1987). Diagnostic and statistical ma- nuał of mental disorders (wyd. 3 popr.). Washington, DC: Author. American Psychiatrie Association (1990). The Practice ofECT: Recom- mendations for treatment, training, priviliging. Washington, DC: Au- thor. American Psychiatrie Association (1994). Diagnostic and statistical ma- nuał of mental disorders (DSM-IV) (wyd. 4). Washington, DC: Au- thor. American Psychiatrie Association (1997). Practice guideline for the treat- ment of patients with Alzheimer's disease and other dementias of late life. Amer. J. Psychiat, Supplement, 154(5), 1-39. American Psychiatrie Association (1997). Practice guideline for the treat- ment of patients with schizophrenia. Amer. J. Psychiat. (Supple- ment), 154(4), 1-63. American Psychological Association (1970). Psychology and mental re- tardation. Amer. Psychol., 25,267-68. American Psychological Association (1986). Guidelines for computer-ba- sed tests and interpretations. Washington, DC: Author. American Psychological Association (1992). Ethical principles of psy- chologists and code of conduct. Amer. Psychol., 47(12), 1597-611. Ammerman, R. T, Galvin, M. R. (1998). Child maltreatment. W: R. T. Am- merman,J.V.Campo (red.), Hamftoo/t o/pediatrie psychology and psychiatry(t. 2, s. 31-69). Boston: Allyn & Bacon. Ammerman, R. T., Hersen, M. (1997). Handbook of prevention and treatment with children and adolescents. New York: Wiley. Ammerman, R. T, Kane, V. R., Słomka, G. T., Reigel, D. H., Franzen, M. D., Gadów, K. D. (1998). Psychiatrie symptomatology and family funetioning in children and adolescents with spina bifida. J. Clin. Psychol. Med. Set, 5(4), 449-65. Anand, K. J. S., Arnold, J. H. (1994). Opioid tolerance and dependence in infants and children. Critical Care Medicine, 22, 334-42. Andersen, A. E„ Bowers, W., Evans, K. (1997). Inpatient treatment of anorexia nen/osa. W: D. M. Garner, P. E. Garfinkel (red.), Hand- book of treatment for eating disorders (s. 327-353). New York: Guilford. Andersen, B. L. (1983). Primaryorgasmicdysfunction: Diagnostic consi- derations and review of treatment. Psychol. Buli, 93,105-36. Andersen, B. L, Cyranowski, J. M. (1995). Women's sexuality: Beha- viors, responses, and indiwdual differences. J. Cons. Clin. Psychol., 63,891-906. Anderson, B. L, Kiecolt-Glaser, J. K., Glaser, R. (1994). A biobehavioral model of cancer stress and disease course. Amer. Psychol., 49(5), 389-404. Anderson, C, Krull, D., Weiner, B. (1996). Explanations: Processes and consequences. W: E. T. Higgins, A. Kruglanski (red.), Social Psy- chology: Handbook of Basic Principles (s. 271-296). New York: Gu- ilford. Anderson, E. M., Lambert, M. J. (1995). Short-term dynamically oriented psychotherapy: A review and meta-analysis. Clin. Psychol. Rev., 75(6),503-14. Anderson, G., Yasenik, I., Ross, C. A. (1993). Dissociative experiences and disorders among women who identify themselves as sexual abuse survivors. Child Ab. Negl., 17, 677-86. Anderson, J. C, Williams, S., McGee, R, Sita, P. A. (1987). DSM-III di- sorders in preadolescent children. Arch. Gen. Psychiat., 44,69-80. Anderson, K., Lehto, J. (1995). Young people and alcohol, drugs and tobacco: European action plan. Geneva: World Health Organi- zation. Anderson, N. B., Jackson, J. S. (1987). Race, ethnicity, and health psy- chology: The example of essential hypertension. W: G. C. Stone (red.), Health psychology: Adiscipline and a professionls.265-84). Chicago: University of Chicago Press. Anderson, N. B., McNeilly, M. (1993). Autonomie reactivity and hyperten- sion in blacks: Toward a contextual model. W: J. C. S. Fray, J. G. Douglas (red.), Pathophysiology of hypertension in blacks (s. 107-139). Oxford University Press. Anderson, V. A. i in. (1997). Predicting recovery from head injury in young children: A prospective analysis. J. Int. Neuropsychologic. Soc, 3(6), 568-80. Andrasik, F, Blanchard, E. B., Arena, J. G., Teders, S. J., Teevan, R. C, Rodichok, L. D. (1982). Psychological funetioning in headache suf- ferers. Psychosom. Med., 44,171-82. Andrasik, F, Holroyd, K. A., Abell, T. (1979). Prevalence of headache wi- thin a college student population: A preliminary analysis. Head- ache, 20,384-87. Andreasen, N. C. (1982).Concepts, diagnosis and classification. W: E. S. Paykel (red.), Handbook of affective disorders. New York: Guilford. Andreasen, N. C. (1984). The broken brain: The biological revolution in psychiatry. New York: Harper & Row. ł 1114 BIBLIOGRAFIA Andreasen, N. C. (1985). Positive vs. negative schizophrenia: A critical evaluation. Schizo. Buli., 11, 380-89. Andreasen, N. C, Carpenter, W. T., Jr. (1993). Diagnosis and classifica- tion of schizophrenia. Schizo. Buli., 19(2), 199-214. Andreasen, N. C. i in., (1995). Symptoms of schizophrenia: Methods, me- anings, and mechanisms. Arch. Gen. Psychiat., 52(5), 341-51. Andreasen, N. C, Flaum, M., Swayze, V. W., Tyrrell, G, Arndt, S. (1990). Positive and negafive symptoms in schizophrenia: A critical reap- praisal. Arch. Gen. Psychiat, 47,615-21. Andreasen, N. C, Nassralah, H. A., Dunn, V., Olson, S. C, Grove, W. M. (1986). Structural abnormalities in the frontal system in schizophre- nia: A magnetic resonance imaging study. Arch. Gen. Psychiat., 43, 136-44. Andreasen, N. C, Olsen, S. A., Dennert, J. W, Smith, M. R. (1982a). Ventricular enlargement in schizophrenia: Definition and prevalen- ce. Amer. J. Psychiat, 139,292-96. Andreasen, N. C, Olsen, S. A., Dennert, J. W, Smith, M. R. (1982b). Ventricular enlargement in schizophrenia: Relationship to positive and negative symptoms. Amer. J. Psychiat, 139,297-302. Andreasen, N. C, Paradiso, S., 0'Leary, D. S. (1998). „Cognitive dysme- tria" as an in!egrative theory of schizophrenia: A dysfunction in cor- tical-subcortical-cerebellarcircuitry? Schizo. Buli, 24(2), 203-67. Andreasen, N. C, Rezai, K„ Alliger, R„ Swayze, V. W., Flaum, M„ Kir- chner, P., Cohen, G, 0'Leary, D. S. (1992). Hypofrontality in neu- roleptic-naive patients and in patients with chronić schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 49(12), 959-65. Andreasson, S., Brandt, L. (1997). Mortality and morbidity related to al- cohol. Alcohol and Alcoholism, 32(2), 173-78. Andrews, G., Harvey, R. {1981). Does psychotherapy benefit neurotic pa- tients? A reanalysis of the Smith, Glass, and Miller data. Arch. Gen. Psychiat, 38,1203-8. Andrews, J. D. W. (1989a). Integrating visions of reality: Interpersonal diagnosis and the existential vision. Amer Psychol., 44, 803-17. Andrews, J. D. W. (1989b). Psychotherapy of depression: A self-confir- mation model. Psychol. Rev., 96, 576-607. Anthony, J. C, Petronis, K. R. (1991). Panie attacks and suicide at- tempts. Arch. Gen. Psychiat, 48,1114. Anton, R. F. (1996). New methodologies for pharmacological treatment trials for alcohol dependence. Alcoholism: Clin. Exper. Res., 20(7), 3A-9A. Antoni, M. H., Schneiderman, N., Fletcher, M. A., Goldstein, D. A. (1990). Psychoneuroimmunology and HIV-1. J. Cons. Clin. Psychol., 58, 38^19. Antonuccio, D. O., Thomas, M„ Danton, W. G. (1997). A cost-effective- ness analysis of cognitive-behavior therapy and fluoxetine (Prozac) in the treatment of depression. Behav. Ther., 28(2), 187-210. Antony, M. M., Barlow, D. H. (1996). Emotion theory as a framework for explaining panie attacks and panie disorder. W: R. M. Rapee (red.), Current controversies in the anxiety disorders (s. 55-76). New York: Guilford. Antony, M., Downie, F, Swinson, R. (1998). Diagnostic issues and epi- demiology in obsessive-compulsive disorder. W: R. Swinson, M. Antony, S. Rachman, M. Richter {red.), Obsessive-compulsive dis- order: Theory, research, and treatment (s. 3-32). New York: Guil- ford. Apfelbaum, B. (1989). Retarded ejaculation: A much-misunderstood syn- drome. W: S. R. Leiblum, R. C. Rosen (red.), Principles andpracti- ce olsex therapy (wyd. 2, s. 168-206). New York: Guilford. Aponte, H., Hoffman, L. (1973). The open door. A structural approach to a family with an anoreetie child. Fam. Process, 12,144. Appelbaum, P. S. (1994). Who's on trial? Multiple personalities and the insanity defense. Hosp. Comm. Psychiat, 45(10), 965-66. Appelbaum, P. S., Jick, R. Z., Grisso, T., Givelber, D., Silver, E., Stead- man, H. J. (1993). Use of posttraumatic stress disorder to support an insanity defense. Amer. J. Psychiat, 150, 229-34. Apt, C, Farley Hurlbert, D. (1994). The sexual attitudes, behavior, and re- lationships of women with histrionic personality disorder. J. Sex. Marit Ther., 20(2), 125-33. Arana, G. W., Baldessarini, R. J., Ornsteen, M. (1985). The dexametha- sone suppression test for diagnosis and prognosis in psychiatry: Commentary and review. Arch. Gen. Psychiat, 42,1193-1204. Arango, V., Underwood, M. D. (1997). Serotonin chemistry in the brain of suicide victims. W: R. W. Maris, M. M. Silverman, S. S. Canetton (red.), Reviewof Suicidology, 1997(5.237-50). New York: Guilford. Arbitman-Smith, R., Haywood, H. C, Bransford, J. D. (1984). Assessing cognitive change. W: P. Brooks, C. M. Sperber, R. McCauley (red.), Learning and cognition in the mentally retarded(s. 433-72). Hillsda- le, NJ: Erlbaum. Archer, J. (1994). Testosterone and aggression. J. Olf. Rehab., 21(3-4), 3-39. Archer, J. (1995). What can ethology offer the psychological study of hu- man aggression? Aggr. Behav., 21(4), 243-55. Archer, R., Griffin, R., Aiduk, R. (1995). MMPI-2: Clinical correlates for ten common code types. J. Pers. Assess., 65,391-408. Aring, C. D. (1974). The Gheel experience: Eternal spiritof thechainless mmó\ JAMA, 230(7), 998-1001. Aring, C. D. (1975a). Gheel: The town that cares. Fam. Hlth., 7(4), 54-55, 58, 60. Aring, C. D. (1975b). Science and the citizen. Scientif. Amer, 232(1), 48-49, 52-53. Arkowitz, H., Messer, S. B. (red.). (1984). Psychoanalyticandbehavior therapy. Is integration possible? New York: Plenum. Armstrong, J. (1995). Psychological assessment. W: J. L. Spira (red.), Treating dissodatwe identity disorder (s. 3-37). San Francisco: Jossey-Bass. Arndt, I. O, McLellan, A. T, Dorozynsky, L, Woody, G. E., 0'Brien, C. P. (1994). Desipramine treatment for cocaine dependence: Role of antisocial personality disorder. J. A/er. Med. Dis., 182,151-56. Arnett, P. A., Fischer, M„ Newby, R. F. (1996). The effects of Ritalin on response to reward and punishment in children with ADHD. Child Study Journal, 26(1), 51-70. Arnkoff, D. B, Glass, C. R. (1982). Clinical cognitive constructs: Exami- nation, evaluation, and elaboration. W: P. C. Kendall (red.), Advan- ces in cognitive-behavioral research and therapy (t. 1, s. 2-30). New York: Academic Press. Arnold, M. B. (1962). Story sequence analysis: A new method ot mea- suring motivation andpredieting achievement New York: Columbia University Press. Arnold. S. E. i in. (1998). Absence of neurodegeneration and neural inju- ry in the cerebral cortex in a sample of elderly patients with schizop- hrenia. Arch. Gen. Psychiat, 55, 225-32. Aronoff, B. (1987). Needs assessments: What have we learned? Expe- riences from Retugee Assistance Programs in Hawaii. Referat wy- głoszony dla Refugee Assistance Program: Mental Health Work- group Meeting, UCLA, luty 12-13. Asarnow, J. R. (1992). Suicidal ideation and attempts during middle childhood: Associations with perceived family stress and depres- sion among child psychiatrie inpatients. J. Child Clinical Psychol., 21,35-40. Ashton, A. K., Hamer, R., Rosen, R. C. (1997). Serotonin reuptake inhi- bitor-induced sexual dysfunction and its treatment: A large-scale re- trospective study of 596 psychiatrie outpatients. J. Sex. Marit. Ther, 23,165-175. Aspis, S. (1997). Self-advocacy for people with learning difficulties: Does it have a future? Disability Society 12(4), 647-54. Associated Press (1997,3 grudzień). Crack-using woman admits guilt in the death of her fetus. Athey, J. L, 0'Malley, ?., Henderson, D. P, Bali, J. W. (1997). Emergen- cy medical sen/ices for children: Beyond lights and sirens. Profess. Psychol., 28(5), 464-70. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1115 Atkeson, B. M., Calhoun, K. S., Resick, P. A., Ellis, E. M. (1982). Wctims of rape: Repeated assessment of depressive symptoms. J. Cons. Clin. Psychol., 50, 96-102. Atkeson, B. M., Forehand, R. (1978). Parent behavior training for prob- lem children: An examination of studies using multiple outeome measures. J. Abnorm. Child Psychol., 6,449-60. Atkinson, D. R. (1983). Ethnic similarity in counseling psychology: A re- viewof research. Counsel. Psychol.. 11, 79-92. Atkinson, D. R., Furlong, M. J., Poston, W. C. (1986). Afro-American pre- ferences for counselor characteristics. J. Couns. Psychol., 33, 326-30. Atkinson, J. W. (1992). Motivational determinants of thematic appercep- tion. W: C. P. Smith, J. W. Atkinson, J. Veroff (red.), Motivalion and personality: Handbookofthematic contentanalysis(s. 21-48). New York: Cambridge University Press. Attie, I., Brooks-Gunn, J. (1995). The development of eating regulation across the life span. W: D. Cicchetti, D. J. Cohen (red.), Develop- mental Psychopathology (t. 2, s. 332-368). New York: Wiley. Auerbach, S. M„ Stolberg, A. I. (1986). Crisis inten/ention with children andfamilies. New York: Hemisphere Press. Averil, J. R. (1973). Personal control over aversive stimuli and its relation- ship to stress. Psychol. Buli, 80(4), 286-303. Ayllon, T., Azrin, N. H. (1968). The token economy: A motivationalsystem for therapy and rehabilitation. New York: Appleton-Century-Crofts. Azar, B. (1997). Researches debunk myth of crack baby. Monitor, 23(12), 14-15. Azari, N. P„ Horwitz, B., Pettigrew, K. D., Grady, C. L. (1994). Abnormal pattern of glucose metabolic rates involving language areas in young adults with Down syndrome. Brain Language, 46(1), 1-20. Babiak, P. (1995). When psychopaths go to work. International Journal of Applied Psychology, 44,171-188. Babor, T. F. (1996). The classification of alcoholics: Typology theories from the nineteenth century to the present. Alcohol, Health Re- search World, 2ąi), 6-14. Bach, M., Bach, D. (1995). Predictive value of alexithymia: A prospec- tive study in somatizing patients. Psychother. Psychosom., 64, 43-4B. Bachrach, L. L. (1976). Deinstitutionalization: An analytic review and so- dologicalperspective. U.S. Department of Health, Education, and Welfare. National Institute of Mental Health, Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Badian, N. A. (1997). Dyslexia and the double deficit hypothesis. Annals ofDyslexia, 47,69-87. Baer, L, Jenike, M. (1992). Personality disorders in obsessive-compulsi- ve disorder. Psychiat. Clin. N. Amer., 15, 803-12. Baer, L, Jenike, M. A., Black, D. W., Treece, C. i in. (1992). Effectof Axis II diagnosis on treatment outeome with clomipramine in 55 patients with obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiat., 43(11), 862-6. Baer, L, Jenike, M. A., Ricciardi, J. N., Holland, A. D. i in. (1990). Stan- dardized assessment of personality disorders in obsessive-compul- sive disorder. Arch. Gen. Psychiat, 47(9), 826-30. Bailey, A., Le Couteur, A., Gottesman, I. (1995). Autism as a strongly ge- netic disorder: Evidence from a British twin study. Psychol. Med., 25(1). 63-77. Bailey, J. M, Gaulin, S., Agyei, Y., Gladue, B. A. (1994). Effects of gen- der and sexual orientation on evolutionarily relevant aspects of hu- man mating psychology. J. Pers. Soc. Psychol. 66,1081-93. Bailey, J. M., Pillard, R. C. (1991). A genetic study of małe sexual orien- tation. Arch. Gen. Psychiat., 48,1089-96. Bailey, J. M., Pillard, R. C, Neale, M. C, Agyei, Y. (1993). Heritable fac- tors influence female sexual orientation. Arch. Gen. Psychiat., 50, 217-23. Bailey, J. M., Shriver, A. (1999). Does childhood sexual abuse cause bor- derline personality disorder? J. Sex. Marii Ther., 25,45-57. Bailey, J. M., Zucker, K. J. (1995). Childhood sextyped behavior and sexual orientation: A conceptual analysis and quantitative review. Develop. Psychol., 31, 43-55. Baker, L. A., Daniels, D. (1990). Nonshared em/ironmental influences and personality differences in adult twins. J. Pers. Soc. Psychol., 58,103-10. Baldwin, A. L, Baldwin, C, Cole, R. E. (1990). Stress-resistant families and stress-resistant children. W: J. Rolf, A. S. Masten, D. Cicchet- ti, K. H. Nuechterlein, S. Weintraub (red.), Risk and protective fac- tors in the development of psychopathology. New York: Cambridge University Press. Bales, R. F. (1946). Cultural differences in rates of alcoholism. Quarterly Journal of Studies in Alcoholism, 6,480-99. Ballenger, J. C. (1988). The clinical use of carbamazepine in affective disorders. J. Clin. Psychiat., 49,13-19. Ballenger, J. C. (1996). An update on pharmacological treatment of pa- nie disorder. W: H. G. Westenberg, J. A. Den Boer, D. L. Murphy (red.), Advances in the neurobiology of anxiety disorders (s. 229-246). Chichester, England: Wiley. Balshem, M., Oxman, G, Van Rooyen, D., Girod, K. (1992). Syphilis, sex, and crack cocaine: Images of risk and morality. Soc. Sci. And Med., 35,147-60. Bandura, A. (1964). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart Winston. Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart Winston. Bandura, A. (1973). Aggression: A social learning analysis. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Bandura, A. (1974). Behavior theory and the models of man. Amer. Psy- chol., 23(12), 859-69. Bandura, A. (1977a). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behai/io- ral change. Psychol. Rev., 84(2), 191-215. Bandura, A. (1977b). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Pren- tice-Hall. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Bandura, A., Walters, R. H. (1963). Social learning and personality deve- lopment. New York: Holt, Rinehart Winston. Bannister, G., Jr. (1975). Cognitive and behavior therapy in a case of compulsive gambling. Cog. Ther. Res., 1,223-27. Barbach, L. G., Levine, L. (1980). Shared intimacies. Garden City, NJ: Anchor Press/Doubleday. Barbaree, H. E. (1990). Stimulus control of sexual arousal: Its role in sexual assault. W: W. L. Marshall, D. R. Laws, H. E. Barbaree (red.), Handbook of sexual assault (s. 115-42). New York: Ple- num. Barbaree, H. E, Seto, M., Serin, R., Amos, N., Preston, D. (1994). Com- parisons between sexual and nonsexual rapist subtypes: Sexual arousal to rape, offense precursors, and offense characteristics. Crim. Just. Behav., 21, 95-114. Barber, J. P., Muenz, L. R. (1996). The role of avoidance and obsessive- ness in matching patients to cognitive and interpersonal psychothe- rapy: Empirical findings from the Treatment of Depression Collabo- rative Research Program. J. Cons. Clin. Psychol., 64(5), 951-58. Barber, T. X. (1969). Hypnosis: Asdentificapproach. New York: Van No- strand Reinhold. Barchas, J., Akil, H., Eliiott, G., Holman, R., Watson, S. (1978, 26 maj). Behavioral neurochemistry: Neuroregulators and behaworal states. Science, 200, 964-73. Bard, D., Verger, P„ Hubert, P. (1997). Chernobyl, ten years after: Health consequences. Epidemiologie Heviews, 19(2), 187-204. Barlow, D. H. (1974). The treatment ofsexualdeviation: Toward a com- prehensive behavioral approach. W: K. S. Calhoun, H. E. Adams, K. M. Mitchell (red.), lnnovative treatmentmethodsinpsychopatho- logy. New York: Wiley Interscience. 116 BIBLIOGRAFIA Barlow, D. H. (1986). Causes of sexual dysfunction: The role of anxiety and cognitive interference. J. Cons. Clin. Psychol., 54,140-48. Barlow, D. H. (1988). Anxiety andits disorders: The naturę and treatment of anxiety and panie. New York: Guilford. Barlow, D. H. (1991 a). Disorders of emotion. Psychological Inąuiry, 2, 58-71. Barlow, D. H. (1991b). The naturę of anxiety: Anxiety, depression, and emotional disorders. W: R. M. Rapee, D. H. Barlow (red.), Chronić Anxiety: Generalized anxiety disorder and mixed amiety-depres- sion{s. 1-28). New York: Guilford. Barlow, D. H. (red.). (1993). Clinicalhandbookofpsychologicaldisorders (wyd. 2). New York: Guilford. Barlow, D. H., Brown, T. A, Craske, M. G. (1994). Definitions of panie at- tacks and panie disorder in the DSM-IV: Implications for research. J. Abn. Psychol., 103(3), 553-64. Barlow, D. H., Cerny, J. A. (1988). Psychological treatmenlofpanie. New York: Guilford. Bariow, D. H„ Chorpita, B., Turovsky, J. (1996). Fear, panie, anxiety, and disorders of emotion. W: D. Hope (red.), Perspectwes on anxiety panie, and fear. 43™ Annual Nebraska Symposium on Motivation (s. 251-328). Lincoln: University of Nebraska Press. Barlow, D. H., Craske, M. G., Cerny, J. A, Klosko, J. S. (1989). Behavio- ral treatment of panie disorder. Behav. Ther., 20, 261-82. Barlow, D. H., Sakheim, D. K., Beck, J. G. (1983). Anxiety inereases sexual arousal. J. Abn. Psychol., 92,49-54. Barnard, K., Morisset, C, Spieker, S. (1993). Preventative interventions: Enhancing parent-infant relationships. W: C. H. Zeanach, Jr. (red.), Handbook of infant development. New York: Guilford. Barnes, G. E„ Prosen, H. (1985). Parental death and depression. J. Abn. Psychol., 94, 64-69. Barnett, P. A., Gotlib, I. H. (1988a). Dysfunctional attitudes and psycho- social stress: The differential predietion of subsequent depression and generał psychological distress. Motivation and Emotion, 12, 251-70. Bamet, P. A., Gotlib, I. H. (1988b). Psychosocial funetioning and depres- sion: Distinguishing among antecedents, concomitants, and conse- quences. Psychol. Buli, 104,97-126. Baroff, G. S. (1986). Mental retardation: Naturę, cause, and manage- ment. Washington: Hemisphere. Baron, I. S„ Goldberger, E. (1993). Neuropsychological disturbances of hydropcephalic children with implications for special education and rehabiiitation. Neuropsychological Rehabilitation, 3(4), 389-410. Barrett, D. H., Resnick, H., Foy, D. W., Dansky, B. S. (1996). Combat ex- posure and adult psychosocial adjustment among U.S. Army veterans serving in Metnam, 1965—1971. J. Abn. Psychol., 105(4), 575-81. Barrett, P. M., Dadds, M. R., Rapee, R. M. (1996). Family treatment of childhood anxiety disorder: A controlled trial. J. Cons. Clin. Psy- chol., 64(2), 333-42. Barry, H., III. (1982). Cultural variations in alcohol abuse. W: I. Al-lssa (red.), Culture and psychopathology. Baltimore: University Park Press. Barsky, A. J. i in. (1998). A prospective 4- to 5-year study of DSM-III-R Hypochondriasis. Arch. Gen. Psychiat, 55(8), 737-44. Barsky, A. J., Wool, C, Barnett, M. C, Cleary, P. D. (1994). Histories of childhood trauma in adult hypochondriacal patients. Amer. J. Psy- chiat, 151(3), 397-401. Barsky, A. J., Wyshak, G., Klerman, G. L. (1992). Psychiatrie comorbidity in DSM-III-R hypochondrasis. Arch. Gen. Psychiat, 49(2), 101-8. Bartak, L. (1978). Educational approaches. W: M. Rutter, E. Schopler (red.), Autism: A reappraisal ofconcepts and treatment. New York: Plenum. Bartak, L, Rutter, M. (1973). Special education treatment of autistic children: A comparative study, I. J. Child Psychol. Psychiat, 14, 161-79. Bartak, L, Rutter, M. (1976). Differences between mentally retarded and normally intelligent autistic children. Journal of Autism and Chitd- hood Schizophrenia, 6,109-20. Bartholomew, R. (1997). The medicalization of the exotic: Latah as a co- lonialism-bound „syndrome". Dev. Behav., 18,47-75. Basodlu, M., yineka, S. (1992). The role of uncontrollable and unpredic- table stress in post-traumatic stress responses in torturę survivors. W: M. Bacodlu (red.), Torturę and its consequences: Current treat- ment approaches (s. 182-225). Cambridge: Cambridge University Press. Basodlu, M„ Mineka, S, Paker, M., Aker, T, Livanou, M., Gok, S. (1997). Psychological preparedness for trauma as a protective factor in sur- vivors of torturę. Psychol. Med.,27,1421-33. Basodlu, M., Paker, M., Paker, O., Ozmen, E., Marks, I., Sahin, D., Sari- murat, N. (1994). Psychological effects of torturę: A comparison of tortured with nontortured political activists in Turkey. Amer. J. Psy- chiat., 75?, 76-81. Bass, E., Davis, L. (1988). The courage to heal. New York: Harper & Row. Bassuk, E. L, Gerson, S. (1978). Deinstitutionalization and mental health services. Scientif. Amer., 238(2), 46-53. Bassuk, E. L, Schoonover, S. C, Gelenberg, A. J. (1983). The practitio- ner's guide to psychiatrie drugs (wyd. 2). New York: Plenum. Bates, C. M., Brodsky, A. M. (1989). Sex in the therapy hour: A case of professional incest. New York: Guilford. Bateson, G. (1959). Cultural problems posed by a study of schizophre- nic process. W: A. Auerback (red.), Schizophrenia: An integrated approach. New York: Ronald Press. Bateson, G. (1960). Minimal requirements for a theory of schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 2,477-91. Bath, R., Morton, R., Uing, A., Williams, C. (1996). Nocturnal enuresis and the use of desmopressin: Is it helpful? Child: Care, Health, De- velopment, 22(22), 73-84. Bathurst, K., Gottfried, A. W., Gottfried, A. E. (1997). Normative data for the MMPI-2 in child litigation. Psychol. Assess., 9,205-11. Baucom, D. H. (1983). Sex role identity and the decision to regain con- trol among women: A learned helplessness investigation. J. Pers. Soc. Psychol., 44,334-43. Bauer, A. M., Shea, T. M. (1986). Alzheimer's disease and Down syndro- me: A review and implications for adult services. Education and Training of the Mentally Retarded, 21,144-50. Baum, A., Gatchel, R. J., Schaeffer, M. A. (1983). Emotional, behavioral, and physiological effects of chronić stress at Three Mile Island. J. Cons. Clin. Psychol., 51,565-72. Baumeister, R. F. (1990). Suicide as escape from self. Psychol. Rev., 97, 90-113. Baumeister, R. F, Butler, J. L (1997). Sexual masochism: Deviance withoutpathology. W: D. R. Laws, W. 0'Donohue (red.), Sexualde- viance: Theory, assessment, and treatment New York: Guilford. Baumrind, D. (1967). Child care practices anteceding three patterns of preschool behavior. Genetic Psychology Monographs, 75,43-88. Baumrind, D. (1971). Current patterns of parental authority. Develop. Psychol., 4(1), 1-103. Baumrind, D. (1975). Early socialization and the discipline controversy. Morristown, NJ: General Learning Press. Baumrind, D. (1982). An explanatory study of socialization effects on black children. Some black-white comparisons. Child Develop„ 43, 261-67. Baumrind, D. (1991). Effective parenting during the early adolescent tran- sition. W: P. A. Cowan, E. M. Hetherington (red.), Family transitions (s. 111-164). HiUsdale, NJ: Erlbaum. Baumrind, D. (1993). The average expectable environment is not good enough: A response to Scarr. Child Develop., 64,1299-1317. Baxter, L. R., Jr, Phelps, M. E., Mazziotta, J. C, Schwartz, J. M., Ger- ner, R. H. (1985). Cerebral metabolic rates for glucose in mood PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1117 disorders: Studies with positron emission tomography and fluorode- oxyglucose F18. Arch. Gen. Psychiat., 42,441-47. Baxter, L. R, Jr., Schwartz, J. M., Bergman, K. S., Szuba, M. R, Guze, B. H., Mazziotta, J. C, Alazraki, A, Selin, C, Ferng, H. K., Munford, R, Phelps, M. (1992). Caudate glucose metabolic ratę changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiat., 49, 681-9. Baxter, L. R., Jr., Schwartz, J. M., Guze, B. H. (1991). Brain imaging: To- ward a neuroanatomy of OCD. W: J. Zohar, T. Insel, S. Rasmussen (red.), The psychobiology of obsessive-compulsive disorder. New York: Springer. Bayer, R. (1981). Homosexuality and American psychiatry. New York: Basic Books. Beach, S. R. H., 0'Leary, K. D. (1992). Treating depression in the context of marital discord: Outcome and predictors of response of marital therapy versus cognitive therapy. Behav. Ther., 23,507- -528. Beal, A. L. (1995). Post-traumatic stress disorder in prisoners of war and combat veterans of the Dieppe raid: A 50-year follow-up. Canad. J. Psychiat, 40(4), 177-84. Beardslee, W. R., Bemporad, J., Keller, M. B., Klerman, G. L. (1983). Children of parents with major affective disorder: A review. Amer. J. Psychiat, 140, 825-32. Bearn, A., Smith, C. (1998). How learning support is perceived by main- stream colleagues. Support lor Learning, 13,(1), 14-20. Beason-Hazen, S., Nasrallah, H. A., Bomstein, R. A. (1994). Self-report of symptoms and neuropsychological performance in asymptoma- tic HIV-positive individuals. J. Neumpsychiat. Clin. Neurosci., 6(1), 43^19. Beaton, A. A. (1997). The relation of plenum temporale asymmetry and morphology of the corpus callosum to handedness, gender, and dyslexia: A review of the evidence. Brain and Language, 60(2), 255-322. Beauford, J. E., McNiel, D. E., Binder, R. L. (1997). Utility of the initial the- rapeutic allicance in evaluating psychiatrie patients' risk of violen- ce.Amer. J. Psychiat, 154(9), 1272-76. Bebbington, R, Brugha, T„ McCarthy, B., Potter, J, Sturt. E., Wykes, T, Katz, R., McGuffin, P. (1988). The Cambervell collaborative depres- sion study I. Depressed probands: Adversity and the form of de- pression. Brit. J. Psychiat, 152, 754-65. Beck, A. T. (1967). Depression: Causes and treatment. Philadelphia: Uni- versity of Pensylvania Press. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International University Press. Beck, A. T. (1983). Cognitive therapy of depression: New perspectives. W: P. J. Clayton, J. E. Barrett (red.), Treatment ot depression: Oldcon- troversies and new approaches (s. 265-90). New York: Raven Press. Beck, A. T. (1985). Theoretical perspectives on clinical anxiety. W: A. H. Tuma, J. D. Maser (red.), Anxiety and the anxiety disorders (s. 183-98). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Beck, A. T., Beck, R., Kovacs, M. (1975). Classification of suicidal beha- viors: I. Oualifying intent and medical lethality. Amer. J. Psychat., 132(3), 285-87. Beck, A. T., Brown, G., Steer, R. A. (1989). Prediction of eventual suici- de in psychiatrie inpatients by clinical ratings of hopelessness. J. Cons. Clin. Psychol., 57,309-10. Beck, A. T., Emery, G., Greenberg, R. L (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books. Beck, A. I, Hollon, S. D., Young, J. E., Bedrosian, R. C, Budenz, D. (1985). Treatment of depression with cognitive therapy and ami- tryptyline. Arch. Gen. Psychiat, 42,142-48. Beck, A. I, Ward, C. H., (1961). Dreams of depressed patients: Charac- teristic themes in manifest content. Arch. Gen. Psychiat. (Chicago), 5,462-67. Beck, A. T„ Weishaar, M. (1989). Cognitive therapy. W: A. Freeman, K. M. Simon, L. E. Beutler, H. Arkowitz (red.), Comprehensive hand- book ot cognitive therapy (s. 21-36). New York: Plenum. Beck, A. T„ Freeman, A. i in. (1990). Cognitive therapy of personality di- sorders. New York: Guilford. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B., Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression: A treatment manuał. New York: Guilford. Beck, A. T., Steer, R. A., Kovacs, M., Garrison, B. (1985). Hopelessness and eventual suicide: A 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation. Amer. J. Psychiat., 142, 559- -63. Beck, A. T, Steer, R. A, Sanderson, W. C, Skele, T. M. (1991). Panie disorder and suicidal ideation and behavior: Discrepant findings in psychiatrie outpatients. Amer. J. Psychiat, 148,1195-9. Beck, A. I, Wright, E., Newman, C, Liese, B. (1993). Cognitive therapy olsubstance abuse. New York: Guilford. Beck, J. G. (1992). Behavioral approached to sexual dysfunetion. W: S. Turner, K. Calhoun, H. Adams (red.), Handbook of clinicalbeha- vior therapy (wyd. 2). New York: Wiley. Beck, J. G. (1995). Hypoactive sexual desire disorder: An overview. J. Cons. Clin. Psychol., 63, 919-27. Beck, J. G„ Barlow, D. H. (1984). Unraveling the naturę of sex roles. W: E. A. Blechman (red.), Behavior modification with women (s. 34-59). New York: Guilford. Becker, E., Rinck, M., Margraf, J. (1994). Memory bias in panie disorder. J. Abn. Psychol., 103, 396-9. Becker, J. V, Alpert, J. L, BigFood, D. S, Bonner, B. L. i in. (1995). Em- pirical research on child abuse treatment: Report by the Child Abu- se and Neglect Treatment Working Group: American Psychological Association. J. Child. Clin. Psychol, 24,23-46. Becker, J. V., Kapłan, M. S. (1991). Rape victims: Issues, theories, and treatment. Ann. Rev. Sex. Res., 2,267-92. Beckham, E. E., Leber, W. R. (1985a). The comparative efficacy of psy- chotherapy and pharmacotherapy for depression. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook of depression: Treatment, Asses- sment, and research (s. 316-42). Homewood, IL: Dorsey Press. Beckham, E. E., Leber, W. R. (red.). (1985b). Handbook of depression: Treatment, assessment, and research. Homewood, IL: Dorsey Press. Bednar, R. L, Kaul, T. (1994). Experiential group research. W: A. E. Ber- gin, S. L. Garfield (red.), Handbook ofpsychotherapy and behavior change. (wyd. 4, s. 631-63). New York: Wiley. Beech, H. R., Burns, L. E„ Sheffield, B. F. (1982). A behavioraiapproach to the management of stress. New York: Wiley. Beers, C. (1970). A mind that founditsell(wyd. popr.). New York: Doub- leday. Beitman, B. D„ Klerman, G. L., (red.). (1991). Integrating pharmacothe- rapy and psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatrie Press. Bekker, M. H. (1996). Agoraphobia and gender: A review. Clin. Psychol. Rev., 76(2), 129-46. Belar, C. D. (1997). Clinical health psychology: a specialty for the 21st century. Hlth. Psychol, 16(5), 411-416 Bell, A. R, Weinberg, M. S. (1978). Homosexualities: A study of diversi- ty among men and women. New York: Simon S Schuster. Bell, A. R, Weinberg, M. S., Hammersmith, S. K. (1981). Sexual prefe- rence: Its development in men and women. Bloomington, IN: India- na University Press. Bell, E., Jr. (1958). The basis of effective military psychiatry. Dis. Nerv. Sys., 19, 283-88. Bellack, A. S., Mueser, K. T., Gingerich, S., Agresta, J. (1997). Social skills training for schizophrenia. New York: Guilford. Bellak, L. (1993). The Thematic Apperception Test, the Children's Apper- ception Test, and the Senior Apperception Test in clinical use (wyd. 5). Boston: Allyn & Bacon. 1118 BIBLIOGRAFIA łł' Bellak, L, Abrams, D. M. (1993). The Thematic Apperception Test, the Children's Apperception Test, and the Senior Apperception Tech- niąue in clinicat use. Boston: Allyn & Bacon. Bellerson, K. J. (1997). The complete and updated lat book. New York: Avery Publishing. Bellman, M. (1966). Studies on encopresis. Acta Pediatr. Scandin. Suppl., 170,121. Belsher, G., Costello, C. G. (1988). Relapse atter recovery from unipolar depression: Acritical review. Psychol. Buli., 104,84-96. Belsky, J. (1993). Etiology of child maltreatment: A developmental-eco- logical analysis. Psychol. Buli, 114,413-34. Belter, R. W., Shannon, M. P. (1993). Impact of natural disasters on chil- dren and families. W: C. F. Saylor (red.), Children and disasters (s. 85-104). New York: Plenum. Bem, D. J. (1972). Self-perception theory. W: L. Berkowitz (red.), Advan- ces in experimental social psychology (t. 6). New York: Academic Press. Bemis, K. M. (1978). Current approaches to the etiology and treatment of anorexia nereosa. Psychol. Buli, 85,593-617. Bemporad, J. R. (1995). Long-term analytic treatment of depression. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook of depression (wyd. 2, s. 404-24). New York: Guilford. Benda, C. G., Rozovsky, F. A. (1997). Managed care and the law: Lia- bility and risk management, a practical guide. Boston: Little, Brown. Benedict, R. (1934). Anthropology and the abnormal. J. Gen. Psychol., 10,59-82. Bengelsdorf, I. S. (1970, 7 luty). Alcohol, morphine addictions believed chemically similar. Los Angeles Times. Benjamin, L. S. (1974). Structural analysis of social behavior. Psychol. Rev., 81,392-425. Benjamin, L. S. (1982). Use of structural analysis of social behavior (SASB) to guide intervention in psychotherapy. W: J. C. Anchin, D. L. Kiesler (red.), Handbook of interpersonal psychotherapy. New York: Pergamon. Benjamin, L. S. (1993). Interpersonal diagnosis and treatment of perso- nality disorders. New York: Guilford. Benjamin, L. S. (1994). SASB: A bridge between personality theory and dinical psychology. Psychol. Iną., 5,273-316. Benjamin, L. S. (1996a). An interpersonal theory of personality disorders. W: J. F. Clarkin, M. F. Lenzenweger (red.), Major Theories ot Per- sonality Disorder (s. 141-220). New York Benjamin, L. S. (1996b). Interpersonal diagnosis and treatment of perso- nality disorders (wyd. 2). New York: Guilford. Benjamin, L. S., Wonderlich, S. A.(1994). Social perceptions and border- line personality disorder: The relation to mood disorders. J. Abn. Psychol., 103(4), 610-624. Ben Hamida, S., Mineka, S., Bailey, J. M. (1998). Sex differences in per- ceived controllabilty of matę value: An evolutionary perspective. J. Pers. Soc. Psychol., 75,953-66. Bennett, A. E. (1947). Mad doctors. J. Nerv. Ment. D/s., 106,11-18. Bennett, J. B., Lehman, W. E. K. (1996). Alcohol, antagonism, and wit- nessing violence in the workplace: Drinking climates and social alie- nation-integration. W: G. R. Vandenbos E. Q. Bulatao (red.), Violen- ce in the workplace (s. 105-52). Washington: American Psycho- logical Association. Bennett, T. L, Dittmar, C, Ho, M. R. (1997). The neuropsychology of traumatic brain injury. W: A. M. Horton, D. Wedding (red.), The neuropsychology handbook (t. 2. s. 123-72). New York: Sprin- ger. Bennetto, L, Pennington, B. F., Rogers, S. J. (1996). Intact and impaired memoryfunctionsinautism. Child Develop., 67(4), 1816-35. Benotti, P. N., Forsę, R. A. (1995). The role of gastric surgery in the mul- tidisciplinary management of severe obesity. American Journal of Surgery, 169,361-67. Ben-Porath, Y. S. (1997). Use of personality assessment instruments in empirically guided treatment planning. Psychol. Assess., 9(4), 361- -68. Ben-Porath, Y. S., Butcher, J. N. (1989). The comparability of MMPI and MMPI-2 scales and profiles. Psychol. Assess., 1, 345-47. Ben-Porath, Y S., Shondrick, D„ Stafford, K. (1994). MMPI-2 and race in a forensic diagnostic sample. Crim. Just. Behav., 22,19-32. Bentler, P. M., Prince, C. (1969). Personality characteristics of maletrans- vestites. III. J. Abn. Psychol., 74(2), 140-43. Bentler, P. N., Prince, C. (1970). Psychiatrie symptomology in transvesti- tes. J. Clin. Psychol., 264,434-35. Bentler, P. N., Shearman, R. W., Prince, C. (1970). Personality characte- ristics of małe tranvestites. J. Clin. Psychol., 126(3), 287-91. Benkwim, A, Boston, P„ Van Elburg, A. (1987). Child sexual abuse- chil- dren and families referred to a treatment project and the effects of intereention. Brit. Med. J., 295,1453-57. Berenbaum, H., Connelly, J. (1993). The effects of stress on hedonic ca- pacity. J. Abn. Psychol., 102(3), 474-81. Berenbaum, H., Fujita, F. (1994). Schizophrenia and personality: Explo- ring the boundaries and conneetions between vulnerability and out- come. J. Abn. Psychol., 103(1), 148-58. Berenbaum, H., Oltmanns, T. F. (1992). Emotional experience and ex- pression in schizophrenia and depression. J. Abn. Psychol., 101(1), 37^14. Berenbaum, M. J., Garske, J. P. (1993). The effect of stress on hedonic capacity. J. Abn. Psychol., 102,474-81. Berenbaum, S. A., Hines, M. (1992). Early androgens are related to childhood sex-typed toy preferences. Psychol. Sd.: 3, 203-6. Berg, A. (1954). The sadist. New York: Medical Press of New York. Bergem, A. L. M., Engedal, K, Kringlen, E. (1997). The role of heredity in late-onset Alzheimer disease and vascular dementia. Arch. Gen. Psychiat, 54(3), 264-70. Bergen, J. A., Eyland, E. A., Campbell, J. A., Jenkins, P, Kellehear, K., Richards, A., Beumont, P. J. V. (1989). The course of tardive dyski- nesia in patients on long-term neuroleptics. Brit. J. Psychiat., 154, 523-28. Berger, P. A. (1978). Medical treatment of mental illness. Science, 200, 974-81. Bergin, A. E., Garfield, S. L. (red.). (1994). Handbook of Psychotherapy and behavior change (wyd. 4). New York: Wiley. Bergin, A. E., Lambert, M. J. (1978). The evaluation of therapeutic out- comes. W: S. L. Garfield, A. E. Bergin (red.), Handbook of psycho- therapy and behavior change (wyd. 2). New York: Wiley. Bergner, R. M. (1997). What is psychopathology? And so what? Clin. Psychol. Sci. Prąci, 4(3), 235-48. Berlin, F. S. (1994, maj). The case for castration, part 2. Washington Monthly 26, 28-29. Berlin, F. S., Malin, H.M. (1991). Media distortion of the public's percep- tion of recidivism and psychiatrie rehabilitation. Amer. J. Psychiat, 148,1572-76. Berman, A. L., Jobes, D. A. (1991). Adolescent suidde. Washington, DC: American Psychological Association. Berman, A. L., Jobes, D. A. (1992). Suicidal behavior of adolescents. W: B. Bongar (red.), Suicide: Guidelines for assessment, management and treatment. New York: Oxford University Press. Berman, K. F, Torrey, E. F, Daniel, D. G., Weinberger, D. R. (1992). Re- gional cerebral blood flow in monozygotic twins discordant and con- cordant for schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 49(12), 927-34. Berman, S. L, Kurtines, W. M, Silverman, W. K, Serafini, L. T. (1996). The impact of exposure to crime and violence on urban youth. Amer. J. Orthopsychiat, 66(3), 329-36. Bernhardt, B„ Meertz, E., Schonfeldt-Bausch, P. (1985). Basal ganglia and limbie system pathology in schizophrenia: A morphometric stu- dy of brain volume and shrinkage. Arch. Gen. Psychiat, 42, 784- •91. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1119 Bemstein, D. R, Useda, D., Siever, L. J. (1993). Paranoid personality disorder: Review of the literaturę and recommendations for DSM- IV. J. Person. Dis., 7(1), 53-62. Bernstein, D. R, Useda, D., Siever, L. J. (1995). Paranoid personality disorder. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IVpersonality disor- ders. Diagnosisandtreatment ofmentaldisorders(s. 45-57). New York: Guilford. Bernstein, E. M., Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and va- lidity of a dissociation scalę. J. Nerv. Men. Dis., 174, 727-35. Bernstein, G. A., Borchardt, CM. (1991). Anxiety disorders of childhood and adolescence: A critical review. J. Amer. Acad. Adoles. Psy- chiat, 30, 519-32. Berrios, G. (1990). A British contribution to the history of functional brain surgery. Special Issue: History of Psychopharmacology. J. Psy- chopharm., 4,140-44. Berry, D. T. (1995). Detecting distortion in forensic evaluations with the MMPI-2. W: Y. S. Ben-Porath, J. R. Graham, G. C. N. Hali, R. D. Hirscham, M. S. Zaragoza (red.), Forensic applications of the M-MPI-2(s. 82-103). Thousand Oaks, CA: Sagę. Bertelsen, A., Han/ald, B., Hauge, M. (1977). A Danish twin study of ma- nie depressive disorders. Brit. J. Psychiat, 130, 330-51. Besharov, D. J. (1992, lipiec). Yes: Consider Chemical treatment. ABA Journal, 78,42. Beutler, L. E. (1992). Systematic treatment seleetion. W: J. C. Norcross, M. R. Goldfried (red.), Psychotherapy integration. New York: Basic Books. Beutler, L. E. (1995). Integrating and communicating findings. W: L. Beutler, M. R. Berron (red.), lntegrative assessment otadultperso- nality (s. 25-624). New York: Guilford. Beutler, L. E., Machado, P. R, Neufeldt, S. A. (1994). Therapist variab- les. W: A. E. Bergin, S. L. Garfield (red.), Handbook of psycho- therapy and behavior change (wyd. 4, s. 229-69). New York: Wiley. Beveridge, A. W., Renvoize, E. B. (1988). Electricity: A history of its use in the treatment of mental illness in Britain during the second half of the 19* century. Brit. J. Psychiat, 153,157-62. Bhandary, A. N. (1997). The chronić attention deficit syndrome. Psychiat. Ann., 27(8), 543-44. Bibring, E. (1953). The mechanism of depression. W: P. Greenacre (red.), Affective disorders (s. 13-48). New York: International University Press. Bickel, W. K., Amass, L, Higgins, S. T, Badger, G. J., Esch, R. A. (1997). Effects of adding behavioral treatment in opioid detoxification with Buprenophrine. J. Cons. Clin. Psychol., 65(5), 803-10. Bickman, L. (1996). A continuum of care: Morę is not always better. Amer. Psychol., 51,689-701. Bieber, I., Dain, H. J., Dince, P. R., Drellich, M. G„ Grand, H. G., Gun- dlach, R. H., Kremer, M. W., Rifkin, A. H., Wilbur, C. B., Bieber, T. B. (1962). Homosexuality: Apsychoanalytic study of małe homose- xuals. New York: Basic Books. Biederman, J., Farone, S. V., Milberger, S., Jetton, J. G., Chen, L, Mick, E., Greene, R. W., Russell, R. L. (1996). Is childhood oppositional defiant disorder a precursor to adolescent conduct disorder? Finding from a four-year follow-up children with ADHD. Child Ado- les. Psychiat, 35(9), 1193-1204. Biederman, J., Rosenbaum, J. R, Hirschfeld, D. R., Faraone, S., Bolduc, E., Gersten, M., Meminger, S., Kagan, J., Snidman, N., Reznick, J. S. (1990). Psychiatrie correlates of behavioral inhibition in young children of parents with and without psychiatrie disorders. Arch. Gen. Psychiat, 47, 21-26. Biederman, J., Wilens, T., Mick, E., Milberger, S., Spencer, T. J., Farao- ne, S. V. (1995). Psychoactive substance use disorders in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): Effects of ADHD and psychiatrie comorbidity. Amer. J. Psychiat, 152(11), 1652-58. Bifulco, A. T, Brown, G. W., Harris, T. O. (1987). Childhood loss of pa- rent, lack of adequate parental care and adult depression: A repli- cation. J. Affect. Dis., 12,115-28. Bigler, E. D. (1996). Neuroimaging. New York: Plenum. Bidet, E., Richter, J., Kennedy, J. (1998). Genetics of obsessive-compul- sive disorder. W: R. Swinson, M. Antony, S. Rachman, M. Richter (red.), Obsessive-compulsive disorder: Theory research, and treatmeht(s. 181-206). New York: Guilford. Billings, A. G., Cronkite, R. C, Moos, R. H. (1983). Social-environmen- ta! factors in unipolar depression: Comparisons of depressed pa- tients and nondepressed controls. J. Abn. Psychol., 92,119-33. Billy, J. O. G.. Tanfer, K., Grady, W. R., Klepinger, D. H. (1993). The sexual behavior of men in the United States. Fam. Plann. Per- spect, 25,52-60. Binder, J. L„ Strupp, H. H. (1997). „Negative process": A recurrently discovered and underestimated facet of therapeutic process and outeome in the individual psychotherapy of adults. Clin. Psychol. Sci. Prac, 4(2), 121-39. Binder, R. L, McNiel, D. E. (1988). Effects of diagnosis and context of dangerousness. Amer. J. Psychiat, 145, 788-92. Birkhimer, L. J., Curtis, J. L, Jann, M. W. (1985). Use of carbamazepine in psychiatrie disorders. Clin. Pharm., 4,425-34. Birmaher, B., Ryan, S. W., Williamson, D„ Brent, D., Kaufman, J., Dahl, R., Pereł, J., Nelson, B. (1996). Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years. Part 1. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat, 35,1427-39. Birns, B., Bridger, W. (1977). Cognitive developmentand social elass. W: J. Wortis (red.), Mental retardation and developmental disabilities (t. 9, s. 203-33). New York: Brunner/Mazel. Bishop, E. R, Mobley, M. C, Farr, W. R, Jr. (1978). Lateralization of con- version symptoms. Compr. Psychiat, 19, 393-96. Bisnaire, L. M., Firestone, R, Rynard, D. (1990). Factors associated with academic achievement in children following parental separation. Amer. J. Orthopsychiat, 60, 67-76. Black, A. (1974). The natural history of obsessional neurosis. W: H. R. Beech (red.), Obsessional States. London: Methuen. Black, B., Uhde, T. W. (1995). Psychiatrie characteristies of children with selective mutism: A pilot study. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psy- chiat, 34(7), 847-56. Black, D. W., Noyes, R., Goldstein, R. B.. Blum, N. (1992). A family stu- dy of obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiat, 49, 362-68. Black, D. W., Winoker, G., Bell, S., Nasrallah, A., Hulbert, J. (1988). Com- plicated mania: Comorbidity and immediate outeome in the treat- ment of mania. Arch. Gen. Psychiat., 45,232-36. Black, D. W., Yates, W., Petty, R, Noyes, R., Brown, K. (1986). Suici- dal behavior in alcoholic males. Compr. Psychiat, 273(3), 227- 233. Blackburn, I. M., Bishop, S., Glen, A. I. M., Whalley, L. J., Christie, J. E. (1981). The efficacy of cognitive therapy in depression: A treatment trial using cognitive therapy and pharmacotherapy each alone and in combination. Brit. J. Psychiat, 139,181-89. Blackburn, R. (1993). Psychology of criminal conduct. New York: Wiley. Blaine, J. D. (1992). Introduction. W: J. D. Blaine (red.), Buprenor- phine: An alternative treatment for opioid dependence (s. 1-4). Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Servi- ces. Blair, R. J. R„ Jones, L, Clark, F, Smith, M. (1997). The psychopathic individual: A lack of responsiveness to distress cues? Psycho- physiology, 34,192-98. Blais, M. A., Hilsenroth, M. J„ Castlebury, F. D. (1997). Content validity of the DSM-IV border-line and narcissistic personality disorder cri- teria sets. Compr. Psychiat, 38(1), 31-37. Blanchard, E. B. (1992). Psychological treatment of benign headache disorders. J. Cons. Clin. Psychol., 60(4), 537-51. 1120 BIBLIOGRAFIA Blanchard, E. B. (1994). Behavioral medicine and health psychology. W: A. E. Bergin, S. L. Garfield (red.), Handbook ofpsychotherapy and behavior change (s. 701 -33). New York: Wiley. Blanchard, E. B., Andrasik, F. (1982). Psychological assessment and treatment of headache: Recent developments and emerging issues. J. Cons. Clin. Psychol., 50(6), 859-79. Blanchard, E. B., Andrasik, R, Ahles, T. A., Teders, S. J., O'Keefe, D. (1980). Migraine and tension headache: A meta-analytic review. Behav. Ther., 11, 613-31. Blanchard, E. B, Andrasik, F., Neff, D. F., Saunders, N. L, Arena, J. G., Pallmeyer, T. R, Teders, S. J., Jurish, S. G. (1983). Four process studies in the behavioral treatment of chronić headache. Behav. Res. Ther., 21,209-20. Blanchard, E. B., Appelbaum, K. A, Radnitz, C. L, Morrill, B., Michultka, D., Kirsch, C, Gaurinieri, R, Hillhouse, J., Evans, D. D., Jaccard, J., Barron, K. D. (1990b). A controlled evaluation of thermal bio- feedback and thermal biofeedback combined with cognitive thera- py in the treatment of vascular headache. J. Cons. Clin. Psychol., 55,216-24. Blanchard, E. B„ Appelbaum, K. A., Radnitz, C. L, Michultka, D„ Mor- rill, B„ Kirsch, C, Hillhouse, J., Evans, D. D., Guarnieri, R, Atta- nasio, V., Andrasik, F., Jaccard, J., Dentinger, M. P. (1990a). Pla- cebo-controlled evaluation of abbreviated progressive muscie relaxation and of relaxation combined with cognitive therapy in the treatment of tension headache. J. Cons. Clin. Psychol., 58, 210-15. Blanchard, E. B., Epstein, L. H. (1978). A biofeedback primer. Reading, MA: Addison-Wesley. Blanchard, E. B., Hickling, E. J., Barton, K., Taylor, A. E. (1996). One- -year prospective follow-up of motor vehicle accident victims. Be- hav. Res. Ther., 34(10), 775-86. Blanchard, E. B., Hickling, E. J, Taylor, A. E., Loos, W. (1995). Psychia- trie morbidity associated with motor vehicle accidents. J. Nerv. Ment. Dis., 183(8), 495-504. Blanchard, E. B., Miller, S. T., Abel, G. G, Haynes, M. R, Wicker, R. (1979). Evaluation of biofeedback in treatment of borderline essen- tial hypertension. J. Appl. Beh. Anal., 12,99-109. Blanchard, E. B., Young, L. D. (1973). Self-controlofcardiacfunctioning: Apromise as yet unfulfilled. Psychol. Buli, 79,145-63. Blanchard, E. B., Young, L. D. (1974). Clinical applications of biofeed- back training: A review of evidence. Aren. Gen. Psychiat., 30,573- -589. Blanchard, J. J„ Neale, J. M. (1994). The neuropsychological signature of schizophrenia: Generalized or differential deficit. Amer. J. Psy- chiat, 151(1), 40-48. Blanchard, R. (1985). Typology of maletofemale transsexualism. Arch. Sex.Behav., 14,247-61. Blanchard, R. (1989). The elassification and labeling of nonhomosexual gender dysphorias. Arch. Sex. Behav., 18,315-34. Blanchard, R. (1991). Clinical obsereations and systematic study of au- togynephilia. J. Sex. Marii Ther., 17, 235-51. Blanchard, R. (1992). Nonmonotonic relation of autogynephilia and heterosexual attraction. J. Abnorm. Psych., 101,271-76. Blanchard, R. (1993). Varieties of autogynephilia and their relationship to gender dysphoria. Arch. Sex. Behav., 22,241-51. Blanchard, R. (1994). A structural equation model for age at clinical pre- sentation in nonhomosexual małe gender dysphorics. Arch. Sex. Behav., 23, 311-32. Blanchard, R., Hucker, S. J. (1991). Age, transvestitism, bondage, and concurrent paraphilic activities in 117 fatal cases of autoerotic as- phyxia. Brit. J. Psychiat., 159,371-77. Bland, R., Om, H., Newman, S. (1988). Lifetime prevalence of psychia- trie disorders. Acta Psychiat. Scandin., 77, (Suppl. 338), 24-32. Blashfield, R. K., Breen, M. J. (1989). Face validity of the DSM-III-R per- sonality disorders. Amer. J. Psychiat, 146,1575-79. Blaszczynski, A., McConaghy, N., Frankova, A. (1989). Crime, antisocial personality and pathological gambling. Journal of Gambling Beha- vior, 5 137-52. Blatt, S. J. (1974). Levels of object representation in anaclitic and intro- jective depression. The Psychoanalytic Study of the Child, 24, 107-57. Blatt, S. J., D'Afflitti, J. R, Ouinlan, D. M. (1976). Experiences of depres- sion in normal young adults. J. Abn. Psychol., 85, 383-89. Blatt, S. J„ Sanislow, C. A., Zuroff, D. C, Pilkonis, P. A. (1996a). Charac- teristies of effective therapists: Further analyses of the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. J. Cons. Clin. Psychol., 64(6), 1276-84. Blatt, S. J., Zuroff, D. C. (1992). Interpersonal relatedness and self defi- nition: Two prototypes for depression. Clin. Psychol. Rev., 12, 527-62. Blatt, S. J., Zuroff, D. C, Ouinlan, D. M., Pilkonis, P. A. (1996a). Interper- sonal factors in brief treatment of depression: Further analyses of the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Pro- gram. J. Cons. Clin. Psychol., 64(1), 162-71. Blazer, D. G. (1997). Depression in the elderly: Myths and misconcep- tions. Psychiat. Clin. N. Amer, 20(1), 111-20, Blazer, D„ George, L K., Landerman, R., Pennybacker, M., Melville, M. L. (1985). Psychiatrie disorders: A rural/urban comparison. Arch. Gen. Psychiat, 42, 651-56. Bleeker, E. (1968). Many asthma attacks psychological. Sci. News, 93(17), 406. Blehar, M. C, Rosenthal, N. E. (1989). Seasonal affective disorders and phototherapy: Report of a National Institute of Mental Health-spon- sored workshop. Arch. Gen. Psychiat, 46,469-74. Bleuler, E. (1950/1911). Dementia praecox or the group of schizophre- nias. New York: International Universities Press. Bleuler, M. (1978). The long-term course of schizophrenic psychoses. W: L. C. Wynne, R. L. Cromwell, S. Mattysse (red.), The naturę of schi- zophrenia: New approaches to research and treatment (s. 631-36). New York: Wiley. Bloch, H. S. (1969). Army clinical psychiatry in the combat zone 1967-1968. Amer. J. Psychiat, 126,289. Błock, J. H„ Błock, J., Gjerde, P. F. (1986). The personality of child- ren prior to divorce: A prospective study. Child Develop., 57, 827-840. Błock, J., Gjerde, P. F. (1990). Depressive symptoms in late adolescen- ce: A longitudinal perspective on personality antecedents. W: J. Rolf, A. S. Masten, D. Cicchetti, K. H. Nuechterlein, S. Weintraub (red.), Risk andproteclwe factors in the development of psychopa- thology. New York: Cambridge University Press. Błock, J. H., Gjerde, P. F, Błock, J. (1991). Personality antecedents of depressive tendencies in 18-year-olds: A prospective study. J. Pers. Soc. Psychol., 60, 726-38. Bloom, B. L. (1992). Computer-assisted psychological inten/ention: Are- view and commentary. Clin. Psychol. Rev., 12,169-197. Bloom, B. L, Asher, S. J., White, S. W. (1978). Marital disruption as a stressor: A review and analysis. Psychol. Buli, 85, 867-94. Blount, R. L, Dahlquist, L. M., Baer, R. A., Wuori, D. (1984). A brief, ef- fective method for teaching children to swallow pills. Behav. Ther, 15,381-87. Blum, R. (1969). Society and drugs (t. 1). San Francisco: Jossey-Bass. Blume, E. S. (1990). Secret survivors: Uncovering incest and its afteref- fects. New York: Ballantine. Blumenthal, S. J. (1990). Youth suicide: Risk factors, assessment, and treatment of adolescent and young adult suicidal patients. Psychiat Clin. W. Amer., 13,511-56. Bobashev, G. V., Anthony, J. C. (1998). Clusters of marijuana use in the United States. Amer. J. Publ. Hlth., 148(12), 1168-73. Bockhoven, J. S. (1972). Morał treatment in community mental health. New York: Springer. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 121 Boehm, G. (1968). At last - a nonaddicting substitute for morphine? To- day's Health, 46(4), 69-72. Bogerts, B. (1993). Recent advances in the neuropathology of schizo- phrenia. Schizo. Buli, 19(2), 431-45. Bogerts, B. (1997). The temporolimbic system theory of positive schizo- phrenic symptoms. Schizo. Buli, 23(3), 423-36. Bohn, M. J. (1993). Alcoholism. Psychiat Clin. N. Amer., 16, 679-92. Bolen, D. W., Boyd, W. H. (1968). Gambling and the gambler. Arch. Gen. Psychiat., 18(5), 617-30. Bolen, D. W, Caldwell, A. B.. Boyd, W. H. (1975, czerwiec). Personality traits of pathological gamblers. Referat wygłoszony na 2. Annual Conference on Gambling, Lakę Tahoe, NV. Bolger, N. (1990). Coping as a personality process: A prospective study. J. Pers. Soc. Psychol., 59,525-37. Boli, T. J. (1980). The Halstead-Reitan neuropsychological battery. W: S. B. Filskov, T. J. Boli (red.), Handbook of neurophysiology. New York: Wiley Interscience. Bolles, R. C Fanselow, M. S. (1982). Endorphins and behavior. Annu. Rev. Psychol., 33,87-101. Bonta, J., Law, M., Hanson, K. (1998). The prediction of criminal and vio- lent recidivism among mentally disordered offenders: A meta-ana- lysis. Psychol. Buli., 123(2), 123-42. Booth, B. M., Cook, C. L, Blow, F. C. (1992a). Comorbid mental disor- ders in patients with AMA discharges from alcoholism treatment. Hosp. Comm. Psychiat, 43, 730-31. Booth, B. M„ Russell, D. W., Soucek, S., Laughlin, P. R. (1992b). Social support and outcome of alcoholism treatment: An exploratory ana- lysis. Amer. J. Drug Alcoh. Abuse, 18, 87-101. Booth, B. M„ Russell, D. W., Yates, W. R., Laughlin, P. R, (1992). Social support and depression in men during aicoholism treatment. J. Subst. Abuse, 4, 57-67. Booth-Kewley, S., Friedman, H. S. (1987). Psychological predictors of heart disease: A quantitative review. Psychol. Buli., 101, 343-62. Borg, W. R., Ascione, F. R. (1982). Classroom management in elemen- tary mainstreaming classrooms. J. Educ. Psychol., 74, 84-95. Borkman, T. J., Kaskutas, L. A., Room, J. i in. (1998). An historical and developmental analysis of social model programs. J. Subst. Abuse, (5(1), 7-17. Borkovec, T. D. (1970). Autonomie reactivity to sensory stimulation in psychopathic, neurotic, and normal juvenile delinquents. J. Cons. Clin. Psychol., 35, 217-22. Borkovec, T. D. (1985). The role of cognitive and somatic cues in anxie- ty and anxiety disorders: Worry and relation-induced anxiety. W: A. H. Tuma, J. D. Maser (red.), Anńety and the anńety disorders (s. 463-78). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Borkovec, T. D. (1988). Worry: Physiological and cognitive processes. W: P. Eelen (red.), Anxiety and the anńety disorders. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Borkovec, T. D. (1994). The naturę, funetions, and origins of worry. W: G. L. C. Davey, F. Tallis (red.), Worrying, perspectives on theory, as- sessment, and treatment (s. 5-34). Sussex, England: Wiley. Borkovec, T. D. (1997). On the need for a basie science approach to psy- chotherapy research. Psychol. Sci. 8(3), 145-47. Borkovec, T. D., Abel, J. L., Newman, H. (1995). Effectsof psychothera- py on comorbid conditions in generalized anxiety disorder. J. Cons. Clin. Psychol., 63(3), 479-83. Borkovec, T. D., Roemer, L. (1995). Perceived funetions of worry among generalized anxiety disorder subjects: Distractions from morę emotionally distressing topies. J. Behav. Ther. Psychiat, 26(1), 25-30. Borkouec, T. D, Shadick, R. N, Hopkins, M. (1991). The naturę of nor- mal and pathological worry. W: R. M. Rapee, D. H. Barlow (red.), Chronić Amiety. New York: Guilford. Bornstein, R. F. (1992). The dependent personality: Developmental, so- cial, and clinical perspectiyes. Psychol. Buli., 112,3-23. Bornstein, R. F. (1995). Comorbidity for dependent personality disorder and other psychological disorders: An integrative review. J. Person. Dis., 9(4), 286-303. Bornstein, R. F. (1997). Dependent personality in the DSM-IV and be- yond. Clin. Psychol.: Sci. Prac, 4,175-87. Borod, J. C. (1992). Interhemispheric and intrahemispheric control of emotion: A focus on unilateral brain damage. J. Cons. Clin. Psy- chol., 60(3), 339-48. Boronow, J., Piekar, D., Ninan, P. I, Roy, A., Hommer, D. (1985). Atro- phy limited to the third ventricle in chronić schizophrenic patients: Report of a controlled series. Arch. Gen. Psychiat, 42,266-71. Borthwick-Duffy, S. A. (1994). Epidemiology and prevalence of psycho- pathology in people with mental retardation. J. Cons. Clin. Psychol., 62(1), 17-27. Borum, R. (1996). lmproving the clinical practice of violence risk asses- sment. Amer. Psychol., 51, 945-56. Borus, J. F. (1974). Incidence maladjustment in Vietnam returnees. Arch. Gen. Psychiat, 30(4), 554-57. Boscarino, J. A. (1996). Posttraumatic stress disorder, exposure to combat, and Iower plasma cortisol among Wetnam veterans: Fin- dings and clinical implications. J. Cons. Clin. Psychol., 64(1), 191-201. Bose, K. C. (1932). Pharmacopoeia Indica. Calcutta, India: The Book Company. Boskind-White, M„ White, W. C. (1983). Bulimareńa: The binge-purge cycle. New York: Norton. Boskind-White, M., White, W. C. (1986). Bulimarexia: A historical-socio- cultural perspective. W: K. D. Brownell, J. P. Foreyt (red.), Hand- book of eating disorders (s. 353-56). New York: Basic Books. Boh/in, G. J. (1983). Prevention of adolescent substance abuse through the development of personal and social competence. National In- stitute on Drug Abuse Research Monograph Series, 47,115-40. Botwin, G. J., Baker, E„ Dusenbury, L, Tortu, S., Botwin, E. M. (1990). Preventing adolescent drug abuse through multimodel cognitive- -behavioral approach: Results of a 3 year study. J. Cons. Clin. Psy- chol., 58, 437-57. Botvin, G. J., Baker, E, Dusenbury, L, Botvin, E. M., Diaz, T. (1995). Long-term follow-up of a randomized drug abuse prevention trial in a white middle-classpopulation. J/IMA 273,1106-1012. Botvin, G. J., Botvin, E. M. (1992). Adolescent tobacco, alcohol, and drug abuse: Prevention strategies, empirical findings, and assessment issues. J. Develop. Behav. Pediat, 13(4), 290-301. Botvin, G. J., Tortu, S. (1988). Preventing substance abuse through life skills training. W: R. H. Price, E. L. Cowen, R. P. Lorion, J. Ramos- -Mckay (red.), 14 ounces of prevention. Washington, DC: American Psychoiogical Association. Boucher, J. (1981). Memory for recent events in autistic children. J. Au- tism Devel. Dis, 11(3), 293-301. Bourdon. K. H„ Boyd, J. H., Rae, D. S., Burnus, B. J., Thompson, J. W, Locke, B. Z. (1988). Gender differences in phobias: Results of the ECA community survey. Journal ofAnxiety Disorders, 2,227-41. Bourne, P. G. (1970). Military psychiatry and the Wetnam experience. Amer. J. Psychiat., 127(4), 481-88. Bouton, M. E. (1994). Conditioning, remembering, and forgetting. J. Ex- per. Psychol.: Animal Behavior Processes, 20,219-31. Bouton, M. E., Nelson, J. B. (1997). The role of context in classical con- ditioning: Some impiieations for cognitive behavior therapy. W: W. T. O'Donohue (red.), Learning theory and behavior therapy (s. 59-84). Boston, MA: Allyn & Bacon, Inc. Bowen, R. C, Offord, D. R., Boyle, M. H. (1990). The prevalence of overanxious disorder and separation anxiety disorder: Results from the Ontario Child Health Study. J. Amer. Acad. ChildAdoles. Psy- chiat, 29, 753-58. Bowlby, J. (1960). Separation anxiety. Inter. J. Psychoanal., 41,89-93. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss (t. 1). New York: Basic Books. 1122 BIBLIOGRAFIA Bowlby, J. (1973). Separation: Anxiety and anger. Psychology otattach- mentandloss series (t. 3). New York: Basic Books. Bowlby, J. (1980). Attachmentandloss, III: Loss, sadness, anddepres- sion. New York: Basic Books. Bowler, J. V. i in. (1997). Comparative evolution of Alzheimer disease, vascular dementia, and mixed dementia. Arch. Neurol., 54,(6), 697-703. Boyd, J. H., Burkę, J. D., Gruenberg, E., Holzer, C. E, Rae, D. S„ Geor- ge, L. K., Karno, M., Stoltzman, R., McEvoy, L, Nestadt, G. (1984). Exclusion criteria of DSM-III: A study of co-occurence of hierarchy- -free syndromes. Arch. Gen. PsychiaL, 41, 983-89. Boyd, J. H., Weissman, M. M.(1985). Epidemiology of major affective disorders. W: R. Michels, J. O. Cavenar, H. K. H. Brodie, A. M. Co- oper, S. B. Guze, L. L. Judd, G. L. Klerman, A. J. Solnit (red.), Psy- chiatry (t. 3). Philadelphia: Lippirtcott. Boyd, W. H., Bolen, D. W. (1970). The compulsive gambler and spouse in group psychotherapy. International Journal of Group Psychothe- tapy, 20, 77-90. Boynan, Z. (1988). Behavior patterns of coronary heart disease patients and healthy controls in China. J. Behav. Med., 11,156-159. Bradbury, T. N., Miller, G. A. (1985). Season of birth in schizophrenia: A review of evidence, methodology, and etiology. Psychol. Buli., 98, 569-94. Bradford, J. M. (1990). The antiandrogen and hormonal treatment of sex offenders. W: W. L. Marshall, D. R. Laws, H. E. Barbaree (red.), Handbook of sexual assault: Issues, theories, and treatment ot the offender(s. 363-385). New York: Plenum. Bradley, L. A., Prokop, C. K. (1981). The relationship between medical psychology and behavioral medicine. W: C. K. Prokop, L. A. Bra- dley (red.), Medical psychology: Contributions to behavioral medi- cine. New York: Academic Press. Bradley, L A., Prokop, C. K. (1982). Research methods in contempo- rary medical psychology. W: P. C. Kendall, J. N. Butcher (red.), Handbook of research methods in clinicat psychology. New York: Wiley Interscience. Bradley, S. J., Zucker, K. J. (1997). Gender identity disorder: A review of the past 10 years. J. Amer. Acad. Child Adoles. PsychiaL, 36, 872-880. Brady, K. T., Sonne, S. C, Anton, R., Ballenger, J. C. (1995). Valproate in the treatment of acute affective episodes complicated by sub- stance abuse: A pilot study. J. Clin. PsychiaL, 56,118-21. Braff, D. L. (1993). Information processing and attention dysfunctions in schizophrenia. Schizo. Buli., 19(2), 233-59. Braginsky, B. M., Braginsky, D. D. (1974). The mentally retarded: Socie- ty's Hansels and Gretels. Psych. Today, 7(10), 18, 20-21, 24, 26, 28-30. Braginsky, B. M., Braginsky, D. D., Ring, K. (1969). Methods ofmadness: The mental hospital as a last resort. New York: Holt, Rinehart Win- ston. Brancaccio v. State of Florida. (1997). 69850.2d 597 (Ha. App. 4 Dist). Brandel, S. K. (1980). Refugees: New Dimensions to an Old Problem. Communique, Overseas Development Council, Washington D.C. Brandsma, J. M., Maultsby, M. C, Welsh, R. J. (1980). Outpatient treat- ment of alcoholism: A review and comparative study. Baltimore: University Park Press. Brane, G. (1986). Normal aging and dementia disorders: Coping and cri- sis in the family. Próg. Neuropsychopharmacol. Bid. Psychiatry, 10, 287-95. Braun, B. G., Sachs, R. G. (1985). The development of multiple perso- nality disorder: Predisposing, precipitating, and perpetuating fac- tors. W: R. P. Kluft (red.), Childhood antecedents of multiple perso- nality disorder (s. 37-64). Washington, DC: American Psychiatrie Press. Braun, P., Kochansky, G., Shapiro, R., Greenberg, S., Gudeman, J. E., Johnson, S., Shore, M. (1981). Overview: Deinstitutionalization of psychiatrie patients, a critical review of outeome studies. Amer. J. PsychiaL, 138(6), 736-49. Braun, S. (1996). Buzi. (1) New York: Oxford University Press. Brayfield, A. H. i in. (1965). Special Issue: Testing and public policy. Amer. Psychol., 20,857-1005. Brebner, A., Hallworth, H. J., Brown, R. I. (1977). Computer-assisted in- struetion programs and terminals for the mentally retarded. W: P. Mittler (red.), Research to practice in mental retardation (t. 2, s. 421-426). Baltimore: Unii/ersity Park Press. Brecksville V. A. Medical Center (1981). Annual report for 1981: Gam- bling treatment program. Cleveland, OH. Breggin, P. R. (1979). Electroshock: Its brain-disabling effects. New York: Springer. gin, P. R. (1990). Brain damage, dementia, and persistentcognitive dysfunetion associated with neuroleptic drugs: Evidence, etiology, implications. Journal of Mind and Behavior, f f(3—4), 425-63. igin, P. R. (1991). Tońc Psychiatry. New York: St. Martin's Press. Breggin, P. R., Breggin, G. R. (1995). The hazards of treating „attention deficit/hyperactivity disorder" with methyphenidate (Ritalin). J, Coli. Stud. Psychother., 10(2), 55-72. Breier, A., Buchanan, R. W., Kirkpatrick, B., Davis, O. R., Irish, D., Sum- merfelt, A., Carpenter, W. T. (1994). Effects of clozapine on posi- tive and negative symptoms in outpatients with schizophrenia. Amer. J. PsychiaL, 15/(1), 20-26. Breier, A., Charney, D. S., Heninger, G. R. (1984). Major depression in patients with agoraphobia and panie disorder. Arch. Gen. PsychiaL, 41,1129-35. Breiter, H. C, Rauch, S. L. i in. (1996). Functional magnetic resonance imagery of symptom provocation in obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. PsychiaL, 53(7), 595-606. Breitner, J. C. S. (1986). On methodology and appropriate inference re- garding possible genetic factors in typical, late-onset AD. Neuro- biol. Aging, 7,476-77. Breitner, J. C. S., Gatz, M., Bergem, A. L. M., Christian, J. C, Mortimer, J. A., McCIearn, G. E„ Heston, L. L, Welsh, K. A., Anthony, J. C, Folstein, M. F., Radebaugh, T. S. (1993). Useof twin cohorts for re- search in Alzheimer's disease. Neurology, 43, 261-67. Brekke, J. S„ Barrio, C. (1997). Cross-ethnic symptom differences in schizophrenia: The influence of culture and minority status. Schizo. Buli, 23(2), 305-16. Brekke, J. S., Long, J. D., Nesbitt, N., Sobel, E. (1997). The impactof service characteristies on functional outeomes from community support programs for persons with schizophrenia: A growth curve analysis. J. Cons. Clin. Psychol., 65(3), 464-75. Bremner, J. D., Southwick, S. M., Charney, D. S. (1995). Etiological fac- tors on the development of posttraumatic stress disorder. W: C. M. Mazure (red.), Does stress cause psychiatrie illness? Washington, DC: American Psychiatrie Association. Brems, C. (1995). Women and depression: A comprehensive analysis. W: E. E. Beckam, W. R. Leber (red.), Handbook of depression (wyd. 2, s. 539-566). New York: Guilford. Brems, C Johnson, M. E (1997). Clinical implications of the co-occuren- ce of substance use and other psychiatrie conditions. Prof. Psy- chol., 28(5), 437-47. Brems, C, Lloyd, P. (1995). Validation of the MMPI-2 Iow self-esteem scalę. J. Pers. Assess., 65(3), 550-56. Brent, D. A., Holder, D., Kolko, D., Birmaher, B., Baugher, M., Roth, C, lyengar, S., Johnson, B. A. (1997). A clinical psychotherapy trial for adolescent depression comparing cognitive, family and supportive. Arch. Gen. PsychiaL, 54,877-85. Brent, D. A., Moritz, G„ Liotus, L. (1996). A test of the diathesis-stress model of adolescent depression in friends and acquaintenances of suicide victims. W: C. Pfeffer (red.), Severe stress and mental disturbance in children (s. 347-360). Washington: American Psy- chiatrie Press. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1123 Breslau, N. (1990). Does brain dysfunction increase children's vulnera- bility to environmental stress? Arch. Gen. Psychiat., 47,15-20. Breslau, N., Davis, G. C, Andreski, R, Peterson, E. (1991). Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch. Gen. Psychiat, 48, 218-22. Breslau, N., Davis, G. C, Andreski, P., Peterson, E. L, Schultz, L. R. (1997). Sex ditferences in posttraumatic stress disorder. Arch. Gen. Psychiat, 54,1044-48. Breslau, N., Kessler, R. C, Chilcoat, H. D„ Schultz, L. R„ Davis, G. C, Andreski, P. (1998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community. Arch. Gen. Psychiat, 55, 626-32. Breton, J. J., Valla, J. P„ Lambert, J. (1993). Industrial disasterand men- tal health of children and their parents. J. Amer. Acad. Child Ado- les. Psychiat, 32,438-45. Bretschneider, J. G., McCoy, N. L. (1988). Sexual interest and behavior in healthy 80- to 102-year-olds. Arch. Sex. Behav., 17,109-29. Brewer, R. D., Morris, P. D„ Cole, T. B., Watkins, S., Patetta, M. J., Pop- kin, C. (1994). The risk of dying in alcohol-related automobile crashes among habitual drunk drivers. New Engl. J. Med., 33/(8), 523-27. Brewerton, T. D„ Dansky, B. S., Kilpatrick. D. G„ O'Neil, P. M. (1997). The National Women's Study: Relationship of victimization and post-traumatic stress disorder in bulimia nereosa. Int. J. Eat. D/s., 21,213-28. Brewin, C. R., Andrews, B., Gotlib, I. H. (1993). Psychopathology and early experience: A reappraisal of retrospective reports. Psychol. Buli, r/3,82-98. Bridges, F. A., Cicchetti, D. (1982). Mothers' ratings of the temperament characteristics of Down's Syndrome infants. Develop. Psychol., 18, 238-44. Briere, J.. Elliot, D. M. (1993). Sexual abuse, family environment, and psychological symptoms. J. Cons. Clin. Psychol., 61, 284-288. Brinckerhoff, L. C. (1993). Self-advocacy: A critical skill for college stu- dents with learning disabilities. Family Community Health, 16(3), 23-33. Bringman, W. G., Łuck, H., Miller, R., Early, C. E. (red.). (1997). Apicto- rial history of psychology. Chicago: Quintessence Books. Brodie, J. (1996, 3 styczeń). Personal health: Controlling your choleste- rol. New York Times. Brodsky, B. S., Cloitre, M., Dulit, R. A. (1995). Relationship of Dissocia- tion to self-mutilation and childhood abuse in borderline personali- ty disorder. Amer. J. Psychiat, 152(12), 1788-92. Brody, A. L., Baxter, L. (1996). Neuroimaging in obsessive-compulsive disorder: Advances in understanding the mediating neuroanatomy. W: H. G. Westenberg, J. A. Den Boer, D. L. Murphy (red.), Advan- ces in the neurobiology olanńety disorders (s. 313-331). Chiche- ster, England: Wiley. Brom, D., Kleber, R. J., Defares, P. B. (1989). Brief psychotherapy for post- traumatic stress disorders. J. Cons. Clin. Psychol., 57,607-12. Brom, D„ Kleber, R. J., Hofman, M. C. (1993). Wctimsof traffic accidents: Incidence and prevention of posttraumatic stress disorder. J. Clin. Psychol., 49,131-40. Brookoff, D, Cook, C. S., Williams, C, Mann, C. S. (1994). Testing reck- less drivers for cocaine and marijuana. New Engl. J. Med., 331, 518-22. Brooks, D. N. (1974). Recognition, memory, and head injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 37(7), 794-801. Broun, H., Leech, M. (1927). Anthony Comstock: Roundsman of the Lord (s. 55-56,80-81). New York: Literary Guild of America. Brown, G. D. A. (1997). Connectionism, phonology, reading, and regula- rity in developmental dyslexia. Brain and Language, 59, 207-35. Brown, G. W. (1972). Life-events and psychiatrie illness: Some thoughts on methodology and causality. J. Psychosom. Res., 16, 311-20. Brown, G. W., Harris, T. O. (1978). Social origins of depression. London: Tavistock. Brown, G. W., Harris, T. O. (1989). Life events and illness. New York: Guilford. Brown, G. W., Harris, T. O., Bifulco, P. M. (1985). Long-term effects of early loss of parent. W: M. Rutter, C. E. Izard, P. B. Read (red.), De- pression in young people: Clinical and dei/elopmental perspectives (s. 251-296). New York: Guilford. Brown, G. W., McGill, K. L (1989). The cost of good fortunę: When posi- tive life events produce negative health consequences. J. Pers. Soc. Psychol., 57,1103-10. Brown, G. W., Moran, P. M. (1997). Single mothers, poverty and depres- sion. Psychol. Med., 27(1), 21-33. Brown, J. F., Menninger, K. A. (1940). Psychodynamics of abnormal be- havior. New York: McGraw-Hill. Brown, P. (1994). Toward a psychobiological model of dissociation and posttraumatic stress disorder. W: S. J. Lynn, J. W, Rhue (red.). Dis- sociation: Clinical and theoretical perspectives (s. 94-122). New York: Guilford. Brown, R., Herrnstein, R. J. (1975). Psychology. Boston: Little Brown. Brown, R. A., Evans, M. D., Miller, I. W., Burgess, E. S., Mueller, T. L. (1997). Cognitive-behavioral treatment for depression in alco- holism. J. Cons. Clin. Psychol., 65(5), 715-36. Brown, R. I. (1977). An integrated program for the mentally handicapped. W: R Mittler (red.), Research to practice in mentalretardation (t. 2, s. 387-388). Baltimore: University Park Press. Brown, R., Colter, N., Corsellis, J. A. N., Crow, T. J., Frith, C. D. (1986). Postmortem evidence of structural brain changes in schizophrenia: Differences in brain weight, temporal horn area, and parahippo- campal gyrus compared with average data. Arch. Gen. Psychiat, 43,36^12. Brown, S. J., Fann, J. R., Grant, I. (1994). Postconcussional disorder: Time to acknowledge a common source of neurobehavioral morbi- dity. J. Neuropsychiat Clin. Neurosci., 6(1), 15-22. Brown, T. A. (1996). Validity of the DSM-III-R and DSM-IV classifica- tion systems for anxiety disorders. W: R. M. Rapee (red.), Current controversies in the anńety disorders (s. 21-45). New York: Guil- ford. Brown, T. A., Chorpita, B. F, Barlow, D. H. (1998). Structural relation- ships among dimensions of the DSM-IV anxiety and mood disor- ders and dimmensions of negative affect, positive affect, and auto- nomie arousal. J. Abn. Psychol., 107(2), 179-92. Brown, T. A., Oteary, T. A., Barlow, D. H. (1993). Generalized anxiety disorder. W: D. H. Barlow (red.), Clinical handbook of psychologi- cal disorders. New York: Guilford. Brown, W. T., Jenkins, E. C, Cohen, I. L, Fisch, G. S., WolfSchein, E. G., Gross, A., Fein, D., Mason-Brothers, A., Ritvo, E., Ruttenberg, B. A., Bentley, W., Castell, S. (1986). Fragile x and autism: A mul- ticenter survey. Amer. J. Med. Genet, 23, 341-52. Browne, A., Finkelhor, D. (1986). Impact of child sexual abuse: A review of the research. Psychol. Buli, 99, 66-67. Browne, E. G. (1921). Arabian Medicine. New York: Macmillan. Brownell, K. D., Rodin, J. (1994). The dieting maelstrom: Is it possible and advisable to lose weight? Amer. Psychol., 39, 781-91. Brownell, K. D., Wadden, T. A. (1992). Etiology and treatment of obesi- ty: Understanding a serious, prevalent, and refractory disorder. J. Cons. Clin. Psychol., 60,505-17. Brownmiller, S. (1975). Against our will: Men, women, and rape. New York: Simon & Schuster. Brozek, J., Schurch, B. (1984). Malnutrition andbehavior: Criticalasses- sment of key issues. Lausanne, Switzerland: Nestle Foundation. Bruch, H. (1973). Eating disorders: Obesity anorexia nerwsa and the person within. New York: Basic Books. Bruch, H. (1986). Anorexia nervosa: The therapeutic task. W: K. D. Brow- nell, J. P. Foreyt (red.), Handbook of eating disorders (s. 328-332). New York: Basic Books. Bruch, H. (1988). Conversations with anorexics. New York: Basic Books. 1 1124 BIBLIOGRAFIA Bruch, M. A. (1989). Familial and developmental antecedents of social phobia: Issues and findings. Special Issue: Social phobia. Clin. Psy- chol. Rev.,ąi), 37-47. Bruck, M. (1987). Social and emotional adjustments of learning-disabled children. W: S. J. Ceci (red.), Handbook ofcognitive, social, and neuropsychologicalaspectsofleamingdisabilities{l. 1, s. 361—380). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Bruck, M.,Ceci, S. J., Francouer, E., Renick, A. (1995). Anatomically de- tailed dollsdo not facilitate preschoolers' reports of a pediatrie exa- mination involving genital touch. J. Exper. Psychol. Applied, 1, 95-109. Bry, B. H., McKeon, R, Pandina, R. J. (1982). The extent of drug use as a funetion of number of risk factors. J. Abn. Psychol., 9/(4), 273-279. Bryan, A. D., Aiken, L. S., West, S. G. (1997). Young women's condom use: The influence of acceptance of sexuality, control over sex en- counter, and perceived susceptibility to common STDs. Hlth. Psy- chol., ią5), 468-479. Buchanan, G., Seligman, M. E. P. (red.). (1995). Explanatory Style. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Buchanan, G. M, Seligman, M. E. P. (1995). Afterword:Thefutureofthe field. W: G. M. Buchanan, M. E. P. Seligman (red.), Explanatory Sty- le (s. 247-252). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Buchanan, R. W., Carpenter, W. T., Jr. (1997). The neuroanatomies of schizophrenia. Schizo. Buli, 23(3), 367-72. Buchanan, R. W., Stevens, J. R, Carpenter, W. T., Jr. (1997). The neu- roanatomy of schizophrenia: Editors' introduetion. Schizo. Buli, 23(23), 365-66. Bucher, B., Lovaas, O. I. (1967). Use of aversive stimulation in behavior modification. W: M. R. Jones (red.), Miami symposium on the pre- dietion olbehavior 1967: Aversive stimulation (s. 77-145). Coral Gables, FL: University of Miami Press. Buchsbaum, M. S, Haler, R. J, Potkin, S. G., Nuechterlein, K., Bracha, H. S., Katz, M., Lohr, J., Wu, J., Lottenberg, S., Jerabek, P. A, Tre- nary, M., Tafalla, R., Reynolds, C, Bunney, W. E., Jr. (1992). Fron- tostriatal disorder of cerebral metabolism in nevermedicated schizophrenics. Arch. Gen. Psychiat., 49(12), 935-41. Buchsbaum, M. S., Murphy, D. L, Coursey, R. D., Lakę, C. R., Zeigler, M. G. (1978). Platelet monoamine oxidase, plasma dopamine be- tahydroxylase and attention in a „biochemical high-risk" sample. W: L. C. Wynne, R. L. Cromwell, S. Matthysse (red.), The naturę ot schizophrenia: New approaches to research and treatment (s. 387-396). New York: Wiley. Buckley, P. (1982). Identifying schizophrenic patients who should notre- ceive medication. Schizo. Buli., 8,429-32. Buckley, P, Thompson, R, Way, L, Meltzer, H. Y. (1994). Substance abuse among patients with treatment-resistant schizophrenia: Cha- racteristies and implications for clozapine therapy. Amer. J. Psy- chiat, 151,385-89. Buckner, H. T. (1970). The transvestic career path. Psychiatry, 3(3), 381-89. Budoff, M. (1977). The mentally retarded chiid in the mainstream of the public school: His relation to the school administration, his teachers, and his agemates. W: P. Mittler (red.), Research to practice in mental retardation (t. 2, s. 307-313). Baltimore: University Park Press. Bullard, D. M., Glaser, H. H, Heagarty, M. C, Pivcheck, E. C. (1967). Failure to thrive in the neglected child. Amer. J. Orthopsychiat., 37, 680-90. Bullman, T. A., Kang, H. K. (1997). Posttraumatic stress disorder and the risk of traumatic deaths among Wetnam veterans. W: C. S. Fuller- ton, R. J. Ursanofred.), Posttraumatic stress disorders(s. 175-189). Washington: American Psychiatrie Press. Bumbalo, J. H., Young, D. E. (1973). The self-help phenomenon. Amer. J.Nurs., 73,1588-91. Bumpass, L. (1984). Some characteristies of children's second families. American Journal of Sociology, 90,608-23. Bunn, J. V., Booth, B. M„ Cook, C. A. L, Blow, F. C, Fortney, J. C. (1994). The relationship between mortality and intensity of inpatient alcoholism treatment. Amer. J. Pub. Hlth., 84,211-14. Burchard, J. D., Schafer, M. (1992). lmproving accountability in a ser- vice delivery system in children's mental health. Clin. Psychol. Rev., 12,867-82. Burgess, A. W., Holmstrom, L. (1974). Rape trauma syndrome. Amer. J. Psychiat, 737,981-86. Burgess, A. W., Holmstrom, L. (1976). Coping behavior of the rape vic- tim. Amer. J. Psychiat., 133,413-18. Burkę, K. C, Burkę, J. D., Regier, D. A., Rae, D. S. (1990). Ageatonset of selected mental disorders in five community populations. Arch. Gen. Psychiat, 47,511-18. Burks, V. S., Dodge, K. A., Price, J. M. (1995). Models of internalizing outeomes of early rejeetion. Develop. Psychopath., 7,683-95. Burman, B., Margolin, G. (1989). Marriage and health. Advances, 6(4), 51-58. Burns, D. (1980). Feelinggood. New York: Signet. Burns, G. W. (1972). The science ofgenetics. New York: Macmillan. Burros, W. M. (1974). The growing burden of impotence. Fam. Hlth., 6(5), 18-21. Burstein, A. (1985). How common is delayed posttraumatic stress disor- der? Amer. J. Psychiat, 142(7), 887. Bush, D. F, 0'Shea, P. G. (1996). Workplace violence: Comparative use of prevention practices and policies. W: G. R. Vandenbos, E. Q. Bu- latao (red.), Wolence in the workplace (s. 283-298). Washington: American Psychological Association. Bushneli, J. A., Wells, J. E., Oakley-Browne, M. A. (1992). Long-term ef- fects of intrafamilial sexual abuse in childhood. Ada Psychiatr. Scandin., 85,136-42. Busink, R. (1997). Reading and phonological awareness: What we have learned and how we can use it. Reading Research and Instrudion, 36(3), 199-215. Buss, D. M. (1989). Sex differences in human matę preferences: Evolu- tionary hypotheses tested in 37 cultures. Behavioral and Bram Sciences, 12,1-49. Buss, D. M. (1994). The evolution of desire(s. 144-148). New York: Ba- sic Books. Butcher, J. N. (1979). Use of the MMPI in industry. W: J. N. Butcher (red.), New developments in the use of the MMPI. Minneapolis: Universi- ty of Minnesota Press. Butcher, J. N. (1980, listopad). The role of crissis intervention in an air- port disaster plan. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 1260-62. Butcher, J. N. (1984). Current developments in MMPI use: An internatio- nal perspective. W: J. N. Butcher, C. D. Spielberger (red.), Advan- ces in personality assessment (t. 4). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Butcher, J. N. (1993). User's guide for the MMPI-2 Minnesota Report: Adult Clinical System. Minneapolis: National Computer Systems. Butcher, J. N. (1995). How to use computer-base reports. W: J. N. Butch- er (red.), Clinical personality assessment: Practical considerations (s. 78-94). New York: Oxford University Press. Butcher, J. N. (1996). Understanding abnormal behavior across cultures: The use of objective personality assessment methods. W: J. N. Butchner (red.), International adaptations ot the MMPI-2 (s. 3-25). Minneapolis: University of Minnesota Press. Butcher, J. N. (red.). (1996). International application of the MMPI-2: A handbook of research and clinical applications. Minneapolis, MN: University of Minnesota Press. Butcher, J. N., Dahlstrom, W. G., Graham, J. R., Tellegen, A., Kaemmer, B. (1989). Minnesota Multiphasic Personality MMPI-2: Manuał for administration and scoring. Minneapolis: University of Minnesota Press. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1125 Butcher, J. N.. Dunn, L. (1989). Human responses and treatment needs in airline disasters. W: R. Gist, B. Lubin (red.), Psychosocial aspects ofdisaster. New York: Wiley. Butcher, J. N., Graham, J. R. (1994). The MMPI-2: A new standard for personality assessment and research in counseling settings. Mea- surement and Evaluation in Counseling and Development, 27, 131-50. Butcher, J. N., Hatcher, C. (1988). The neglected entity in air disaster planning: Psychological services. Amer. Psychol., 43, 724-29. Butcher, J. N., Miller, K. (1998). Personality assessment in personal inju- ry litigation. W: A. Hess, 1.1. Weiner (red.), Handbook olforensic psychology (wyd. 2). New York: Wiley. Butcher, J. N., Narikiyo, T., Wtousek, K. B. (1993). Understanding abnor- mal behaviorin cultural context. W: P. B. Sutker, H. E. Adams (red.), Comprehensive handbook of psychopathology (s. 83-105). New York: Plenum. Butcher, J. N., Pancheri, P. (1976). Handbook of intemational MMPI re- search. Minneapolis: University of Minnesota Press. Butcher, J. N., Rouse, S. (1996). Clinical personality assessment. Ann. Rev. Psychol., 47, 87-111. Butcher, J. N., Rouse, S. (w druku). Personality assessment. Ann. Rev. Psychol. Butcher, J. N„ Rouse, S., Perry, J. (1998). Empirical description of psy- chopathology in therapy clients: Correlates of MMPI-2 scales. W: J. N. Butcher (red.), Foundation sources for Ihe MMPI-2. Minnea- polis: University of Minnesota Press. Butcher, J. N., Stelmachers, Z. T., Maudal, G. R. (1983). Crisis interven- tion and emergency psychotherapy. W: I. Weiner (red.), Handbook of clinical methods (wyd. 2). New York: Wiley. Butcher, J. N., Williams, C. L, Graham, J. R., Archer, R, Tellegen, A, Ben-Porath, Y. S., Kaemmer, B. (1992). MMPI-A: Manuał for admi- nistration, scoring, and interpretation. Minneapolis: University of Minnesota Press. Butler, G. (1989). Issues in the application of cognitive and behavioral strategies to the treatment of social phobia. Clin. Psychol. Rev., 9, 91-186. Butler, L. D., Duran, R., Jasiukaitis, P, Koopman, C, Spiegel, D. (1996). Hypnotizability and traumatic experience: A diathesis-stress model of dissociative symptomatology. Amer. J. Psychiat, Festschrift Sup- plement, 153 (7), 42-63. Butów, R, Beumont, R, Touyz, S. (1993). Cognitive processes in dieting disorders. Int. J. Eta. Dis., 14, 319-330. Butterfield, F. (1998,5 marzec). Prisons replace hospitals for the nation's mentally ill. New York Times, 1-17. Button, E. (1993). Eating disorders: Personal construct theory andchan- ge. New York: Wiley. Butzlaff, R. L, Hooley, J. M. (1998). Expressed emotion and psychiatrie relapse: A meta-analysis. Aren. Gen. Psychiat, 55(6), 547-52. Byassee, J. E. (1977). Essential hypertension. W: R. B. Williams, Jr., W. D. Gentry (red.), Behavioral approaches to Medical treatment (s. 113-137). Cambridge, MA: Ballinger. Bychowski, G. (1950). On neurotic obesity. Psychoanal. Rev., 37, 301- 319. Cacciopo, J. T. (1994). Social neuroscience: Autonomie, neuroendocrine, and immune response to stress. Psychophysiology, 31,113-28. Cacciopo, J. T. i in. (1998). Cellular immune responses to acute stress in female caregivers of dementia patients and matched controls. Hlth. Psychol., 17,182-89. Cade, J. F J. (1949). Lithium salts in the treatment of psychotic excite- ment. MedicalJournal of Australia, 36(2), 349-52. Cadoret, R. J., Leve, L. D., Devor, E. (1997). Genetics and aggressive behavior. Psychiat. Clin. N. Amer., 20, 301-22. Cadoret, R. J., 0'Gorman, T. W., Trouhgton, E., Heywood, E. (1985). AI- coholism and antisocial personality: Interrelationships and environ- mental factors. Aren. Gen. Psychiat, 42,161-67. Cadoret, R. J., Troughton, E., O'Gorman, T. W. (1987). Geneticand en- vironmental factors in alcohol abuse and antisocial personality. J. Stud. Alcoh., 48,1-8. Caetano, R., Clark, C. L., Tam, T. (1998). Alcohol consumption among ra- cial/ethnic minorities, Alcohol World: Health and Research, 22(4), 233-42. Calhoun, K. S, Resick, P. A. (1993). Posttraumatic stress disorder. W: D. H. Barlow (red.), Clinical handbook of psychological disorders (s. 48-98). New York: Guilford. Callahan, L. A., Silver, E. (1998). Factors associated with the conditional release of persons acquitted by reason of insanity: A decision tree approach. Law and Human Behavior, 22(2), 147-63. Callahan, L. A., Robbins, P. C, Steadman, H., Morrissey, J. P. (1995). The hidden effects of Montana's „abolition" of the insanity defense. Psychiat. Q., 66(2), 103-17. Cameron, N. (1959). Paranoid conditions and paranoia. W: S. Arie- ti (red.), American Handbook of psychiatry. New York: Basic Books. Camp, B. W. i in. (1998). Maternal and neonatal risk factors for retarda- tion: Defining the „at risk" child. Early Human Development, 50(2), 159-73. Campbell, D. (1926). Arabian medicine and its influence on the Middle Ages. New York: Dutton. Campbell, M. (1987. Drug treatment of infantile autism: The past deca- de. W: H. Meltzer (red.), Psychopharmacology: The third genera- tion ofprogress (s. 1225-1231). New York: Raven Press. Campbell, M., Cueva, J. E. (1995). Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: A review of the past seven years. Part 1. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat, 34(9), 1124-32. Campbell, S. B, Cohn, J. F, Ross, S, Elmore, M., Popper, S. (1990, kwiecień). Postpartum adaptation and postpartum depression in primiparous women. International Conference of Infant Studies, Montreal. Canetto, S. S. (1997). Gender and suicidal behavior: Theories and evi- dence. W: R. W. Maris, M. M. Silverman, S. S. Canetton (red.), Re- view of Suicidology, 1997 (s. 138-167). New York: Guilford. Cannon, M. i in. (1997). Premorbid social funetioning in schizophrenia and bipolar disorder: Similarities and differences. Amer. J. Psy- chiat, (54(11), 1544-50. Cannon, T. D. (1998a). Genetic and perinatal influences in the etiology of schizophrenia: A neurodevelopmental model. W: M. F. Lenzen- weger, R. H. Dworkin (red.), Origins and development of schizo- phrenia, (s. 67-92). Washington: American Psychological Associa- tion. Cannon, T. D. (1998b). Neurodevelopmental influences in the genesis and epigenesis of schizophrenia: An overview. App. Prev. Psychol., 7(1), 47-62. Cannon, T. D. i in. (1998). The genetic epidemiology of schizophrenia in a Finnish twin cohort. Aren. Gen. Psychiat., 55(1), 67-74. Cannon, T. D., Marco, E. (1994). Structural brain abnormalities as in- dicators of vulnerability to schizophrenia. Schizo. Buli, 20(1), 89-102. Cannon, T. D., Mednick, S. A., Parnas, J., Schulsinger, F, Praestholm, J., Vestergaard, A. (1993). Developmental brain abnormalities in the offspring of schizophrenic mothers: I. Contributions of genetic and perinatal factors. Areh. Gen. Psychiat, 50(7), 551-64. Cannon, T. D„ Mednick, S. A., Parnas, J., Schulsinger, F, Praestholm, J„ Vestergaard, A (1994). Developmental brain abnormalities in the offspring of schizophrenic mothers: II. Structural brain characteri- sties of schizophrenia and schizotypal personality disorder. Aren. Gen. Psychiat, 5/(12), 955-62. Cannon, W. B. (1915). Bodily changes in pain, hunger, andrage(wyó. 1). New York: D. Appleton. Cannon, W. B. (1929). Bodily changes in pain, hunger, fear and rage. New York: Appleton. I 1126 BIBLIOGRAFIA I Cantor, N., Smith, E., French, R. D. S., Mezzich, J. (1980). Psychiatrie diagnosis as prototype categorization. J. Abn. Psychoi, 89, 181-93. Cantwell, D. R, Baker, L. (1989). Stability and natura! history of DSM-III childhood diagnoses. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat. 28, 691-700. Capaldi, D. M., Patterson, G. R. (1994). Interrelated influences of contex- tual factors on antisociai behavior in childhood and adolescence for males. W: D. C. Fowles, P. Sutker, S. H. Goodman (red.), Pmgress in experimental personality and psychopathology research. New York: Springer. Capps, L, Kasari, C, Yirmiya, N., Sigman, M. (1993). Parental percep- tion of emotional expressiveness in children with autism. J. Cons. Clin. Psychoi, 61,475-84. Capron, C, Duyme, M. (1989). Assessment of effects of socio-economic status on IQ in a fuli cross-fostering study. Naturę, 340, 552-54. Cardenas, D. D. (1993). Cognition-enhancing drugs. J. Head Trauma Re- hab., 8(4), 112-14. Cardona, R, Camillo, E., Casini, M. R, Luchetti, A., Muscetta, A. (1997). Tle disorders in childhood: A retrospective study. Giornale di Neu- ropsichiatria deliEta Evolutiva, 17(2), 120-26. Cardoso, G., Jankovic, J. (1997). Dystonia and dyskinesia. Psychiatr. Clin. N. Amer., 20(4), 821-38. Carey, G. (1992). Twin imitation for antisociai behavior: Implications for genetic and family environment research. J. Abn. Psychoi., (0((1), 18-25. Carey, G. (1993). Genetics and violence. W: A. J. Reiss, J. A. Roth (red.), Understanding andpreventing violence. Washington, DC: National Academy Press. Carey, G., DiLalla, D. L. (1994). Personality and psychopathology: Ge- netic perspectives. J. Abn. Psychoi, 103, 32^13. Carey, G., Goldman, D. (1997). The genetics of antisociai behavior. W: D. M. Stoff, J. Breiiing, J. D. Maser (red.), Handbook of antisociai behavior(s. 243-254). New York: Wiley. Carey, G., Gottesman, I. I. (1981). Twin and family studies of anxiety, phobia and obsessive disorders. W: D. F. Klien, J. Rabkin (red.). Anxiety: New research and changing concepts (s. 117-136). New York: Raven Press. Carey, M. R. Maisto, S. A., Kaiichman, S. C, Forsyth. A. D.. Wright, E. M. (1997). Enhancing motivation to reduce the risk of HIV infeetion for economically disadvantaged urban women. J. Cons. Clin. Psy- c/KJ/., 65(4), 531-541. Carlat, D. J., Camargo, C. A. Herzog, D. B. (1997). Eating disorders in males: A report on 135 patients. Amer. J. Psychoi, 154(8), 1127-1132. Carlier, I. V., Gersons, B. P. (1997). Stress reactions in disaster victims following the Bijlmermeer plane crash. J. Trauma Stress. 10(2), 329-35. Carliner, I. V., Lamberts, R. D., Gersons, B. (1997). Risk factors for post- traumatic stress symptomatology in police officers: A prospective analysis. J. Nerv. Ment. D/s., (85(8), 498-506. Carlson, R. (1997, kwiecień). Sildenafil: An effectwe orał drug lor impo- tence. Inpharma, 1085:11-12. Doroczny zjazd the American Uro- logical Association, New Orleans. Carlson, C. L, Bunner, M. R. (1993). Effects of methylphenidate on the academic performance of children with Attention Deficit Hyperacti- vity Disorder and learning disabilities. School Psychoi Rev., 22, 184-98. Carlson, C. R., Hoyle, R. H. (1993). Efficacy of abbreviated progressive muscle relaxation training: A quantitative review of behavioral me- didne research. J. Cons. Clin. Psychoi, 61(6), 1059-67. Carlson, E. A., Sroufe, L. A. (1995). Contribution of attachment theory to developmental psychopathology. W: D. Cicchetti, D. J. Cohen (red.). Developmenta! Psychopathology (t. 1, s. 581-617). New York: Wiley. Carlson, E. B., Armstrong, J. (1994). The diagnosis and assessment of dissociative disorders. W: S. J. Lynn, J. W. Rhue (red.), Dissoda- tion: Clinical and theoreticalperspectives (s. 159-174). New York: Guilford. Carlson, E. B., Rosser-Hogan, R. (1993). Mental health status ofCam- bodian refugees ten years after leaving their homes. Amer. J. Or- thopsychiat, 63, 223-31. Carlson, M. (1990, 29 styczeń). Six years of torturę. Time, 135,26-27. Carlsson, A. (1986). Searching for antemortem markers premature. Neurobiol. Aging, 7400-01. Carlsson, A. (1988). The current status of the dopamine hypothesis of schizophrenia. Neuropsychopharmacology, 1,179-86. Carothers, J. C. (1947). A study of mental derangement in Africans, and an attempt to explain its peculiarities morę especially in relation to the African attitude of life. J. Ment. Sci, 93, 548-97. Carothers, J. C. (1951). Frontal lobe funetion and the African. J. Ment. Sci, 97,12-48. Carothers, J. C. (1959). Culture, psychiatry, and the written word. Psy- chiatry, 22, 307-20. Carpenter, W. T., Jr. (1997). The risk of medication-free research, Schi- zo. Buli, 23(1), 11-18. Carpenter, W. T., Buchanan, R. W., Kirkpatrick, B., Tamminga, C, Wood, F. (1993). Strong inference, theory testing, and the neuroanatomy of schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 50(10), 825-31. Carpenter, W.T., Keith, S. J. (1986). lntegrativetreatments in schizophre- nia. Psychiat. Clin. N. Amer., 9,153-64. Carpenter, W. T., Strauss, J. S. (1979). Diagnostic issues in schizophre- nia. W: L. Bellak (red.), Disorders of the schizophrenic syndrome. New York: Basic Books. Carpentieri, S., Morgan, S. B. (1996). Adaptive and intellectual funetion- ing in autistic and nonautistic retarded children. J. Autism and De- vel.Diso., 26(6), 611-20. Carr, A. (1997). Positive practice in family therapy. J. Mant. Fam. Ther, 23(3),271-93. Carr, A. T. (1971). Compulsive neurosis: Two psychophysiological stud- ies. Buli. Brit. Psychoi Soc, 24, 256-57. Caroll, B. J. (1982). The dexamethasone suppression test for melancho- lia. Brit. J. Psychiat, 140, 292-304. Carroll, K. M. (1993). A comparison of alternate systems for diagnosing antisociai personality disorder in cocaine abusers. Compr. Psy- chiat., 181,436-43. Carroll, K. M. (1997). Manual-guided psychosocial treatment: A new vir- tual requirement for pharmacotherapy trials? Arch. Gen. Psychiat., 54(10), 923-28. Carroll, K. M., Bali, S. A., Rounsaville, B. J. (1993). A comparison of al- ternate systems for diagnosing antisociai personality disorder in co- caine abusers. J. Afera Ment. D/s.. 181,436-43. Carroll, K. M., Power, M. E., Bryant, K. J, Rounsaville, B. J. (1992). One- -year follow-up status of treatment-seeking cocaine abusers: Psy- chopathology and dependence severity as predictors of outeome. J. Nerv. Ment. D/s., 181, 71-79. Carroll, K. M., Rounsaville, B. J. (1993). History and significance and childhood attention deficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Compr. Psychiat, 34, 75-82. Carroll, K. M., Rousaville, B. J., Gordon, L. T., Nich, C, Jatlow, P, Bisighi- ni, R. M., Gawin, F. H. (1994). Psychotherapy and pharmacotherapy for ambulatory cocaine abusers. Arch. Gen. Psychiat, 51,177-87. Carruthers, M. (1980). Hazardous oceupations and the heart. W: C. L. Cooper, R. Payne (red.), Current concerns in occupational stress. New York: Wiley. Carskadon, M. A. (1990). Patterns of sleep and sleepiness in adole- scents. Pediatrician, (7,5-12. Carson, R. C. (1979). Personality and exchange in development relation- ships. W: R. L. Burgess, T. L. Huston (red.), Social exchange in de- veloping relationships. New York: Academic Press. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 127 Carson, R. C. (1982). Self-fulfilling prophecy, maladaptive behavior, and psychotherapy. W: J. C. Anchin, D. J. Kiesler (red.), Handbook of interpersonalpsychotherapy (s. 64-77). New York: Pergamon. Carson, R. C. (1989). Personality. Ann. Rev. Psychol. (t. 40, s. 227-48). Pało Alto, CA: Annual Reviews. Carson, R. C. (1990a). Needed: A new beginning. Contemp. Psychol., 35,11-12. Carson, R. C. (1990b). Assessment: What role the assessor? J. Pers. Assess, 54, 435^)5. Carson, R. C. (1991). Tunnel vision and schizophrenia. W: W. F. Flack, D. R. Miller, M. Wiener (red.), Whatis schizophrenia? (s. 245-49). New York: Springer-Verlag. Carson, R. C. (1993). Can the Big Five help salvage the DSM? Psychol. /ng., 4,98-100. Carson, R. C. (1994a). Reflections on SASB and the assessment enter- prise. Psychol. lnq„ 5, 317-19. Carson, R. C. (1996). Aristotle, Galileo, and the DSM Taxonomy: The case ot schizophrenia. J. Cons. Clin. Psychol., 64(6), 1133-39. Carson, R. C. (1996). Seamlessness in personality and its derange- ments. J. Personal. Assess., 66(2), 240-47. Carson, R. C. (1997). Costly compromises: A critique of the diagnostic and statistical manuał of mental disorders. W: S. Fisher, R. P. Greenberg (red.), From placebo to panacea: Putting psychiatrie drugs to the test(s. 98-112). New York: Wiley. Carson, R. C, Sanislow, C. A. (1993). The schizophrenias. W: P. B. Sut- ker, H. E. Adams (red.), Comprehensive handbook of psychopatho- logy(s. 295-333). New York: Plenum. Carson, T. P, Carson, R. C. (1984). The affective disorders. W: H. E. Adams, P. B. Sutker (red.), Comprehenswe handbook ofpsychopa- thology. New York: Plenum. Carstairs, G. M., Kapur, R. L. (1976). The great unwerse ot Kota: Stress, change and mental disorder in an Indian village. Berkeley, CA: Uni- versity of California Press. Carter, C. S., Mintun, M., Nichols, T, Cohen, J. D. (1997). Anterior cin- gulate gyrus dysfunetion and selective attention deficits in schizo- phrenia: H2O PET study during single-trial Stroop task performan- ce. Amer. J. Psychiat, 754(12), 1670-75. Carter, C. S., Servan-Schreiber, D., Perlstein, W. M. (1997). Arwiety disor- ders and the syndrome of chest pain with normal coronary arteries: Prevalence and pathophysiology. J. Clin. Psychiat, 58(3), 70-73. Carter, J. C, Fairburn, C. G. (1998). Cognitive behavioral self help for binge eating disorder: A controlled effectiveness study. J. Cons. Clin. Psychol., 66(4), 616-23. Carter, M., Hollon, S. D., Carson, R., Shelton, R. (1995). Effects of a safe person on induced distress following a biological challenge on panie disorder with agoraphobia. J. Abn. Psychol., 104,156-163. Casey, R. J., Berman, J. S. (1985). The outeome of psychotherapy with children. Psychol. Buli, 98, 388^(00. Cashdan, S. (1988). Object relations therapy: Using the relationship. New York: Norton. Caspi, A., Elder, G. H„ Herbener, E. S. (1990). Childhood personality and the predietion of life-course patterns. W: L. N. Robins, M. Rutter (red.), Straight and devious pathways from childhood to adulthood. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Caspi, A., Moffitt, T. E. (1995). The continuity of maladaptive behavior: From description to understanding in the study of antisocial beha- vior. W: D. Cicchetti, C. Cohen (red.), Developmental psychopatho- logy. (t. 2, s. 472-511). New York: Wiley. Cassano, G. B, Akiskal, H. S., Savino, M., Musetti, L, Perugi, G. (1992). Proposed subtypes of bipolar II and related disorders: With hypo- manic episodes (or cyclothymia) and with hyperthymic tempera- ment. J. Atleci. Dis., 26, 127-40. Cassano, G. B., Musetti, L, Perugi, G., Mignani, V., Soriani, A., McNair, D. M., Akiskal, H. S. (1987). Major depression subcategories: Theirpotentiality for clinical research. In: Diagnosis and treatment of depression. „Quo Vadis?". Symposium, Sanofi Group, Montpel- lier, France. Cassidy, F, Forest, K., Murry, E., Carroll, B. J. (1998). A factor analysis of the signs and symptoms of mania. Arch. Gen. Psychiat, 55(1), 27-32. Castiglioni, A. (1946). Adventures of the mind. New York: Knopf. Castro, J. (1993, 31 maj). What price mental health? Time, 59-60. Cate, R. M„ Lloyd, S. A. (1992). Courtship. Newburry Park, CA: Sagę. Cato, C, Rice, B. D. (1982). Reportfrom the study group on rehabilita- tion ofclients with specific learning disabilities. St. Louis: National instituteof Handicapped Research. Caton, C. L M., Wyatt, R. J„ Felix, A., Grunberg, J., Dominquez, B. (1993). Follow-up of chronically homeless mentally ill men. Amer. J. Psychiat. 750(11), 1639-42. Cattell, R, Eber, H., Tatsuoko, M. (1988). Handbook for the Sixteen Per- sonality Factor Ouestionnaire (16PF). Champaign, IL: Institute for Personality and Ability Testing. Caudill, B. D, Hoffman, J. A., Hubbard, R. L, Flynn, P. M., Luckey, J. W. (1994). Parental history of substance abuse as a risk factor in pre- dieting crack smokers' substance use, illegal activities, and psy- chiatrie status. Amer. J. Drug Alcoh. Abuse, 20,341-54. Ceci, S. J. (1995). False beliefs: Some developmental and clinical con- siderations. W: D. Schacter (red.), Memory distortions: How minds, brains and societies reconstruct the past (s. 91-125). New York: Harvard University Press. Ceci, S. J., Baker, J. C. (1987). How shall we conceptualize the lan- guage problems of iearning-disabled children? W: S. J. Ceci (red.), Handbook of cognitwe, social, and neuropsychological aspects of learning disabilities (t. 2, s. 103-14). Hillsdale, NJ: Erlbaum. CenterforDiseaseControl(1994). Statistics on violent crimes in the Uni- ted States. Atlanta, GA: Author. Center for Disease Control (1997). Fire-arm related years of potential life lost before age 65 years - United States, 1980-1991. MMWR-Morb-Mort Weekly Report. 43,609. Centerwall, W. R„ Centerwall, S. A. (1961). Phenylketonuria (Folling's di- sease): The story of its discovery. Journal of the History ofMedici- ne, 16,292-96. Chafel, J. A. (1992). Funding Head Start: What are the issues? Amer. J. Orthopsychiat, 62(1), 9-21. Chambers, R. E. (1952). Discussion of „Survival factors...". Amer. J. Psy- chiat., 109, 247-48. Chambless, D. i in. (1996). An update on empirically validated therapies. Clin. Psychol., 49, 5-18. Chambless, D. L. i in. (1998). Update on empirically validated therapies, II. Clin. Psychol., 57(1), 3-16. Chambless, D. L, Mason, J. (1986). Sex, sex role stereotyping, and ago- raphobia. Behav. Res. Ther., 24,231-5. Chance, P. (1986, październik) Life after head injury. Psych. Today 20, 62-69. Chandler, H. N. (1985). The kids-in-between: Some Solutions. J. Learn. Dis., 18,368. Chappel, J. N. (1993). Long-term recovery from alcoholism. Psychiat. Clin. N. Amer., 76,177-87. Charlop-Christie, M. H, Schreibman, L, Pierce, K, Kurtz, R F. (1998). Childhood autism. W: R. J. Morris, T. R. Kratochwill i in. (red.), The practice ofchild therapy (s. 271-302). Boston: Allyn & Bacon. Charman, T., Swettenham, J., Baron-Cohen, S., Cox, A., Baird, G., Drew, A. (1997). Infants with autism: An investigation of empathy, pretend play, joint attention, and imitation. Develop. Psychol., 33(5), 781-89. Charney, D., Grillon, C, Bremner, J. D. (1998). The neurobiological ba- sis of anxiety and fear: Circuits, mechanisms, and neurochemical interactions (cz. 1). The Neuroscientist, 4,35—44. Charney, D. S., Woods, S. W., Goodman, W. K., Heninger, G. R. (1987). Neurobiological mechanisms of panie anxiety: Biochemical and be- 1128 BIBLIOGRAFIA havioral correlates of yohombine-induced panie attacks. Amer. J. Psychiatr, 144,1030-36. Charney, F. L. (1979). Inpatient treatment programs. W: W. H. Reid (red.), The psychopath: A comprehensive study ofantisocial disorders and behaviors. New York: Brunner/Mazel. Chase, T. i in. (1990). When rabbit howls. New York: Jove. Chase-Lansdale, P. L., Cherlin, A. J., Kieran, K. E. (1995). The long-term effects of parental divorce on the mental health of young adults: Adevelopmental perspective. Child Develop., 66,1614-34. Chassin, L., Curran, P. J., Hussong, A. M., Colder, C. R. (1996). The re- lation of parent alcoholism to adolescent substance use: A longitu- dinal fbllow-up. J. Abn. Psychol., 705(1), 70-80. Chassin, L, Pillow, D. R., Curran. P. J., Molina, B. S., Barrera, M. (1993). Relation of parental alcoholism in early adolescent substance use: A test of three mediating mechanisms. J. Abn. Psychol., 102,9-13. Chassin, L, Rogosch, R, Barrera, M. (1991). Substance use and symp- lomatology among adolescent children of alcoholies. J. Abn. Psy- chol., 100,449-63. Checkley, S. (1992). Neuroendocrinology. W: E. S. Paykel (red.), Hand- book olaffective disorders (wyd. 2). New York: Guilford. Chemtob, C. M., Hamada, R. S., Roitblat, H. L, Muraoka, M. Y. (1994). Anger, impulsivity, and anger control in combat-related post-trau- matic stress disorder. J. Cons. Clin. Psychol., 62, 827-32. Chemtob, C. M, Novaco, R. W., Hamada, R. S., Gross, D. M. (1997). Cognitive-behavioral treatment for severe anger in posttraumatic stress disorder. J. Cons. Clin. Psychol., 65(1), 184-89. Chemtob, C. M, Tomas, S., Law, W., Cremniter, D. (1997). Postdisaster psychosocial intervention: A field study of the impact of debriefing on psychological distress. Amer. J. Psychiat, (54(3), 415-17. Chen, C. C, Yeh, E. K. (1997). Population differences in ALDH levels and flushing response. W: G. Y. San (red.), Molecularmechanisms ofalcohol. New York: Humana. Chesney, M. (1996). New behavioral risk factors for coronary heart di- sease: Implications intervention. W: K. Orth-Gomer, N. Schneider- man (red.), Behavioral medicine approaches to cardiovascu- lar disease prevention (s. 169-182). Mahwah, NJ: Lawrence-Erl- baum. Chess, S., Thomas, A.(1984). Origins and evolution ofbehavior disor- ders: From infancy to early adultlife. New York: Brunner/Mazel. Chesser, E. (1971). Strange loves: The human aspects of sexual devia- tion. New York: William Morrow. Cheung, F. M., Song, W. Z. (1989). A review on the clinical applications of the Chinese MMPI. Psychol. Assess., 1, 230-38. Chic, J., Gough, K., Falkowski, W., Kershaw, P. (1992). Disulfiram treat- ment of alcoholism. Brit. J. Psychiat, 161. 84-89. Chorpita, B. F, Albano, A. M., Barlow, D. H. (1996). Cognitive processing in children: Relation to anxiety and family influences. J. Clin. Child Psychol., 25(2), 170-76. Chorpita, B. R, Albano, A. M., Barlow, D. H. (1998). The structure of ne- gative emotions in a clinical sample of children and adolescents. J. Abn. Psychol., 107, 74-85. Chorpita, B. F, Barlow, D. H. (1998). The development of anxiety: The role of controi in the early environment. Psychol. Buli., /24(1), 3-21. Chowdhury, A. (1996). The definition and elassification of Koro. Cult. Med. Psychiat, 20,41-65. Christensen, A., Heavey, C. L. (1999). lnterventionsfor couples. W: J. T. Spence, J. M. Darley, D. J. Foss (red.), Annual Review of Psycho- logy(s. 165-190). Pało Alt., CA: Annual Review. Christensen, A., Jacobson, N. S. (1994). Who (or what) can do psycho- therapy: The status and challenge of nonprofessional therapies. Psychol. Sd., 5(1), 8-14. Christiansen, B. A., Smith, G. T., Roehling, P. V., Goldman, M. S. (1989). Using alcohol expectancies to predict adolescent drinking behavior after one year. J. Cons. Clin. Psychol., 57,93-99. Christie, B, L. (1981). Childhood enuresis: Current thoughts on causes and cures. Social Work Health Care, 6(3), 77-90. Chrousos, G. B., Gold, P. W. (1992). The concepts of stress and stress system disorders: Overview of physical and behavioral homeosta- sis. JAMA, 267,1244-52. Chu, J. A., Diii, D. L. (1990). Dissociative symptoms in relation to child- hood physical and sexual abuse. Amer. J. Psychiat, 147,887-92. Cicchetti, D. (1990). A historical perspective on the discipline of develop- mental psychopathology. W: J. Rolf, A. S. Masten, D. Cicchetti, K. H. Nuechterlein, S. Weintraub (red.), Risk andprotective factors in the development of psychopathology. New York: Cambridge Uni- versity Press. Cicchetti, D., Lynch, M. (1995). Failures in the expectable environment and their impact on individual development: The case of child mal- treatment. W: D. Cicchetti, D. J. Cohen (red.), Developmental Psy- chopathology (t. 2, s. 32-72). New York: Wiley. Cicchetti, D., Rogosch, F. (1999). Conceptual and methodological is- sues in developmental psychopathological research. W: P. C. Ken- dall, J. N. Butcher, G. Holmbeck (red.), Research methods in clini- cal psychology (wyd. 2, s. 433^165). New York: Wiley. Cicchetti, D., Toth, S. L. (1995a). A developmental psychopathology per- spective on child abuse and neglect. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat., 34(5), 541-565. Cicchetti, D., Toth, S. L. (1995b). Developmental psychopathology and disorders of affect. W: D. Cicchetti, D. J. Cohen (red.), Develop- mental Psychopathology (t. 2, s. 369^120). New York: Wiley. Cicchetti, D., Toth, S. L. (1998). The development of depression in chil- dren and adolescents. Amer. Psychol., 53(2), 221 -41. Cigrang, J. A., Pace, J. V., Yasuhara, T. T. (1995). Critical incident stress intereention following fatal aireraft mishaps. Aviaton, Space, and Environmental Medicine, 66(9), 880-82. Cirinclone, C, Steadman, H., McGreevy, M. A. (1995). Rates of insanity acquittals and the factors associated with succesful insanity pleas. Buli. Amer. Acad. Psychiat Law, 23(3), 399-409. Clark, C. R. (1987). Specific intent and diminished capacity. W: A. Hess, I. Weiner (red.), Handbook of forensic psychology. New York: Wi- ley. Clark, D. A. (1997). Twenty years of cognitive assessment: Current sta- tus and future direetions. J. Cons. Clin. Psychol., 65(6), 996-1000. Clark, D. A., Beck. A. T., Beck, J. S. (1994a). Symptom difference in ma- jor depression, dysthymia, panie disorder, and generalized anxiety disorder. Amer. J. Psychiat, 151,205-9. Clark, D. A, Beck, A. T, Steward, B. (1990). Cognitive specificity and po- sitive-negative affectivity: Complementary or contradictory views on anxiety and depression. J. Abn. Psychol., 99,148-55. Clark, D. A., Steer, R. A. (1996). Empirical status of the cognitive model of anxiety and depression. W: P. M. Salkovskis (red.), Frontiers of cognitive therapy (s. 75-96). New York: Guilford. Clark, D. A., Steer, R. A., Beck, A. T. (1994b). Common and specific di- mensions of self-reported anxiety and depression: Implications for the cognitive and tripartite models. Amer. J. Psychiat, 103,645-54. Clark, D. C. (1995). Epidemiology, assessment, and managementof suicide in depressed patients. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook of depression (wyd, 2, s. 526-538). New York: Guilford. Clark, D. C, Fawcett, J. (1992). Review of empirical risk factors for eva- luation of the suicidal paiient. W: B. Bongar (red.), Suicide: Guide- lines for assessment, management and treatment. New York: Ox- ford University Press. Clark, D. M., Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. W: R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope, Schneier, F. R. (red.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (s. 69-93). New York: Guilford. Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panie. Behav. Res. Ther. 24,461-70, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1129 Clark, D. M. (1988). Acognith/e model of panie attacks. W: S. Rachman, J. D. Maser (red.), Panie: Psychologicalperspectives. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Clark, D. M. (1996). Paniedisorder: From theory totherapy. W: R. M. Ra- pee (red.), Current controversies in the anxiety disorders (s. 318-344). New York: Guilford. Clark, D. M. (1997). Panie Disorder and Social Phobia. W: D. M. Clark, C. G. Fairburn (red.), Science and practice ot cognitive behavior therapy(s. 119-154). Oxford University Press. Clark, D. M„ Salkovskis, P. M, Anastasiades, P. (1990). Cognitive me- diation of lactate induced panie. W: R. M. Rapee. Experimental in- vestigations of panie disorder. Sympozjum na zjeździe the Associa- tion for Advancement of Behavior Therapy, San Francisco. Clark, D. M., Salkovskis, P. M., Hackmann, A., Middleton, H., Anastasia- des, P, Gelder, M. (1994). A comparison of cognitive therapy, ap- plied relaxation, and imipramine in the treatment of panie disorder. Brit. J. PsychiaL, 164, 759-69. Clark, D. M., Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. W: R. G. Heimberg, M. Liebowitz, D. Hope, F. Schneier (red.), Social pho- bia: Diagnosis, assessment, and treatment. New York: Guilford. Clark, D. E„ Salkovskis, P. M., Óst, L. G., Breitholtz, E., Koehler, K. A., Westling, B. E„ Jeavons, A., Gelder, M. (1997). Misinterpretations of body sensations in panie disorder. J. Cons. Clin. Psychol., 65(2), 203-13. Clark, L. A. (1992). Resolving taxonomic issues in personality disorders: The value of large-scale analyses of symptom data. J. Pers. Dis., 6, 360-76. Clark, L. A., Livesley, W. J. (1994). Two approaches to identifying dimen- sions of personality disorder. Convergence on the five-factor model. W: P. T. Costa, Jr, T. A. Widiger (red.), Personality disorders and the five-factor model of personality. Washington: DC: American Psychological Association. Clark, L. A., Watson, D. (1991a). Theoretical and Empirical issues in dif- ferentiating depression from anxiety." W: J. Becker, A. Kleinman (red.), Psychosocialaspects ofdepression. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Clark, L. A., Watson, D. (1991 b). Tripartite model ofanxiety and depres- sion: Psychometric evidence and taxonomic implications. J. Abnor. Psychol., 100,316-36. Clark, L. A., Watson, D., Mineka, S. (1994). Temperament, personality and the mood and anxiety disorders. J. Abn. Psychol., 103,103-16. Clark, L. A., Watson, D., Reynolds, S. (1995). Diagnosis and classifica- tion of psychopathology: Challenges to the current system and fu- ture direetions. Annu. Rev. Psychol., 46,121-53. Clark, M. E. (1996). MMPI-2 negative treatment indicators content and content component scales: Clinical correlates and outeome predic- tion for men with chronić pain. Psychol. Assess., 8, Z2-A1. Clark, R. R., Goate, A. M. (1993). Molecular geneties of Alzheimer's di- sease. Arch. Neurol., 50(11), 1164-72. Clarke, A. M., Clarke, A. D. B, Berg, J. M. (red.). (1985). Mental deficien- cy: The changing outlook (wyd. 4). London: yethuen. Clarke, D. J., Littlejohns, C. S., Corbett, J. A., Joseph, S. (1989). Perva- sive developmental disorders and psychoses in adult life. Brit. J. PsychiaL, 155,692-99. Clarke, G. N., Sack, W. H., Goff, B. (1993). Three forms of stress in Cam- bodian adolescent refugees. J. Abnor. Child Psychol, 21,65-77. Clayton, P. J. (1982). Bereavement. W: E. S. Paykel (red.), Handbook of affectke disorders. New York: Guilford. Cleckley, H. M. (1941). The mask of sanity (wyd. 1). St. Louis, MO: Mosby. Cleckley, H. M. (1982). The mask of sanity (wyd. popr.). New York: Plume. Clement, P. (1970). Elimination of sleepwalking in a seven-year-old boy. J. Cons. Clin. Psychol., 34(1), 22-26. Clementz, B. A., Grove, W. M., lacono, W. G., Sweeney, J. A. (1992). Smooth-pursuit eye movement dysfunetion and liability for schizo- phrenia: Implication for genetic modeling. J. Abn. Psychol., 101(1), 117-29. Cloitre, M., Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Gitow, A. (1992). Percep- tions of control in panie disorder and social phobia. Cog. Ther. Res., 16(5), 569-77. Cloninger, C. R. (1986). Somatoform and dissociative disorders. W: G. Winokur, P. Clayton (red.), The medical basis of psychiatry (s. 123-151). Philadelphia: Saunders. Cloninger, C. R. (1987). A systematic method for clinical description and elassification of personality invariants. Arch. Gen. PsychiaL, 44, 161-67. Cloninger, C. R., Bayon, C, Pszybeck, T. R. (1997). Epidemiology and Axis I comorbidity of antisocial personality. W: D. M. Stoff, J. Brei- ling.J.D. Maser (red.), Handbook of antisocial behavior(s. 12-21). New York: Wiley. Cloninger, C. R, Christiansen, K. O., Reich, T., Gottesman, 1.1. (1978). Implications of sex differences in the prevalences of antisocial per- sonality, alcoholism, and criminality for familial transmission. Arch. Gen. PsychiaL, 35, 941-51. Cloninger, C. R., Guze, S. B. (1970). Psychiatrie illness and female cri- minality: The role of sociopathy and hysteria in the antisocial wo- men. Amer. J. Psychiat, 127(3), 303-11. Cloninger, C. R., Reich, T., Sigvardsson, S., Von Knorring, A. L, Boh- man, M. (1986). The effects of changes in alcohol use between ge- nerations on the inheritance of alcohol abuse. W: Alcoholism: A me- dical disorders. Materiały z 76. dorocznego zjazdu the American Psychopathological Association. Cloninger, R., Sigvardsson, S„ Von Knorring, A. L, Bohman, M. (1984). An adoption study of somatoform disorders: II. Identification of two discrete somatoform disorders. Arch. Gen. PsychiaL, 41, 863-71. Clum, G. A., Clum, G. A., Surls, R. (1993). A meta-analysis of treatments for panie disorder. J. Cons. Clin. Psychol., 61(2), 317-26. Coates, T. J., Perry, C, Killen, J., Slinkard, L. A. (1981). Primary preven- tion of cardiovascular disease in children and adolescents. W: C. K. Prokop, L. A. Bradley (red.), Medical psychology: Contributions to behavioral medicine. New York: Academic Press. Cockayne, T. O. (1864-1866). Leechdoms, worteunning, and star craft of early England. London: Longman, Green, Longman, Roberts Green. Cockerham, W. (1981). Sociology of mental disorder. Englewood Cliffs, NJ: PrenticeHall. Coffey, C. E.. Weiner, R. D., Djang, W. T„ Figiel, G. S., Soady, S. A. R, Patterson, L. J., Holt, P. D., Spritzer, C. E., Wilkinson, W. E. (1991). Brain anatomie effects of electroconvulsive therapy. Arch. Gen. Psychiat, 48,1013-21. Coffey, P., Leitenberg, H., Henning, K„ Turner, T, Bennet, R. T. (1996). The relation between methods of coping during adulthood with a hi- story of childhood sexual abuse and current psychological adjust- ment. J. Cons. Clin. Psychol., 64(5), 1090-93. Cohen. B. J„ Nestadt, G., Samuels, J. F, Romanoski, A. J„ McHugh, P. R., Rabins, P. V. (1994). Personality disorder in later life: A com- munity study. Brit. J. PsychiaL, 165,493-99. Cohen, C. A., Gold, D. P, Shulman, K. I, Wortley, J. T. (1993). Factors determining the decision to institutionalize dementing individuals: A prospective study. Gerontologist, 33(6), 714-20. Cohen, C. I. i in. (1997). „Mixed dementia": Adequate or antiquated? Acritical review. Amer. J. Geriatr. Psychiat, 5(4), 279-83. Cohen, D. (1997). A critique of the use of neuroleptic drugs in psychiatry. W: S. Fisher, R. P. Greenberg (red.), Fromplacebo to panacea: Put- ting psychiatrie drugs to the test(s. 173-228). New York: Wiley. Cohen, D., Eisdorfer, C. (1988). Depression in family members caring for a relative with Alzheimer's disease. J. Amer. Geriat Soc, 36, 885-89. Cohen, J., Hansel, M. (1956). Risk and gambling: A study of subjectwe probability. New York: Phylozophical Library. 1130 BIBLIOGRAFIA Cohen, M. L, Seghorn, T., Calmas, W. (1969). Sociometric study of the sex offender. J. Abn. Psychol., 74,249-55. Cohen, R, Pine, D. S, Must, A., Kasen, S„ Brook, J. (1998). Prospec- tive associations belween somatic illness and mental illness from childhood to adulthood. Amer. J. Epidemiol., 147(3), 232-39. Cohen, R., Singh, N. N., Hosick, J., Tremaine, L. (1992). Implementing a responsive system of mental health services for children. Clin. Psychol. Rev., ?2,819-28. Cohen, S., Tyrrell, D. A. J, Smith, A. P. (1993). Negative life events, per- ceived stress, negative affect, and susceptibility to the common cold. J. Pers. Soc. Psychol., 64(1), 131-40. Cohen, S. L, Fiedler, J. E. (1974). Content analysis of multiple messa- ges in suicide notes. Life-ThreateningBehavior, 4(2), 75-95. Cohler, B. J., Stott, F. M„ Musick, J. S. (1995). Adversity, vulnerability, and resilience: Cultural and developmental perspectives. W: D. Cic- chetti, D. J. Cohen (red.), Developmental Psychopathology (t. 2, s. 753-800). New York: Wiley. Cohn, J. F., Tronick, E. Z. (1983). Three months infant's reaction to simu- lated maternai depression. Child Develop., 54,185-93. Coie, J. D. (1990). Toward a theory of peer rejection. W: S. R. Asher, J. D. Coie (red.), Peer rejection in childhood (s. 365-402). New York: Cambridge University Press. Coie, J. D. (1996). Effectiveness trials: An initial evaluation of the FAST track program. Referat wygłoszony na 5. National Institute of Men- tal Health Conference on Prevention Research, Washington. Coie, J. D., Cillessen, A. H. N. (1993). Peer rejection: Origins and effects on children's development. Curr. Dir. Psychol. Sic, 2,89-92. Coie, J. D., Dodge, K. A. (1983). Continuity and changes in children's so- ciometric status: A fife-year longitudinal study. Merill-Palmer Quar- terly 29,261-82. Coie, J. D., Dodge, K. A. (1988). Multiple sources of data on social be- havior and social status in school: A cross-age comparison. Child Develop., 57, 815-29. Coie, J. D., Dodge, K. A., Kupersmidt, J. B. (1990). Peer group behavior and social status. W: S. R. Asher, J. D. Coie (red.), Peer rejection in childhood. New York: Cambridge University Press. Coie, J. D., Dodge, K. A, Terry, R., Wright, V. (1991). The role aggres- sion in peer relations: An analysis of aggression episodes in boys' play groups. Child Develop., 62, 812-26. Coie, J. D., Kupersmidt, J. B. (1983). A behavioral analysis of emerging social status in boys' groups. Child Develop., 54,1400-16. Coie, J. D., Lenox, K. F. (1994). The development of antisocial individu- als. W: D. C. Fowles, R Sutker, S. H. Goodman (red.), Progressin experimental personality and psychopathology research. New York: Springer. Coie, J. D„ Lochman, J. E., Terry, R., Hyman, C. (1992). Predicting ado- lescent disorder from childhood aggression and peer rejection. J. Cons. Clin. Psychol., 60(5), 783-92. Coie, J. D., Watt, N. F, West, S. G, Hawkins, J. D., Asarnow, J. R, Mark- man, H. J., Ramey, S. L, Shure, M. B., Long, B. (1993). The scien- ce of prevention: A conceptual framework and some directions for a national research program. Amer. Psychol., 48(10), 1013-22. Cole, D. A. (1989). Psychopathology of adolescent suicide: Hopelessness, coping beliefs, and depression. J. Abn. Psychol., 98,248—55. Cole, D. A., Martin, J. M, Peeke, L. G., Seroczynski, A., Hoffman, K. (1998). Are cognitive errors of underestimation predictive or reflec- tive of depressive symptoms in children: A longitudinal study. J. Abn. Psychol., 107(3), 481-96. Cole, G, Neal, J. W., Fraser, W. I., Cowie, V. A. (1994). Autopsy findings in patients with mental handicap. J. Intel. Dis. Res., 38(1), 9-26. Cole, J. O., Bodkin, J. A. (1990). Antidepressant drug side effects. J. Clin. Psychiat., 51, 21-26. Coilacott, R. A., Cooper, S. A. (1997). The five-year follow-up study of adaptive behavior in adults with Down syndrome. J. Intell. Develop. Dis., 22(3)., 187-97. Coilacott, R. A. i in. (1998). Behavior phenotype for Down's syndrome. Brit. J. Psychiat., 172, 85-89. Collaer, M. L, Hines, M. (1995). Human behavioral sex differences: a role for gonadal hormones during early development? Psychol. Buli., 33, 85-94. Collins, G. B. (1993). Contemporary issues in the treatment of alcohol dependency. Psychiat. Clin. N. Amer., 16, 33—48. Columbus, M., Allen, J. P., Fertig, J. B. (1995). Assessment in alcoholism treatment: An overview. W: NIAAA (red.), Assessing alcohol pmb- lems: A guide for clinidans and researchers (s. 1 -11). Washington: Department of Health and Human Sereices. Comfort, A. (1984). Alzheimer's disease or Alzheimerism? Psychiat. Ann., 14,130-32. Compas, B. E., Epping, J. E. (1993). Stress and coping in children and families: Implications for children coping with disaster. W: C. F. Say- lor (red.), Children and disasters (s. 11-28). New York: Plenum. Comstock, B. S. (1992). Decision to hospitalize and altematives to nos- pitalization. W: B. Bongar (red.), Suicide: Guidelines for assess- ment, management and treatment. New York: Oxford University Press. Cone, J. D. (1999). Obsen/ationai assessment: Measure development and research issues. W: P. C. Kendall, J. N. Butcher, G. Holmbeck (red.), Research methods in clinical psychology (wyd. 2, s. 183-223). New York: Wiley. Connors, G. J., Carroll, K. M., DiClemente, C. C, Longabaugh, R., Do- novan, D. M. (1997). The therapeutic alliance and its relationship to alcoholism treatment participation and outcome. J. Cons. Clin. Psy- chol., 65, 588-98. Connors, G. J„ Maisto, S. A., Derman, K. H. (1994). Alcohokelated ex- pectancies and their applications to treatment. W: R. R. Watson (red.), Drug and alcohol abuse reviews (t. 3, s. 203-31). Totowa, NJ: Humana Press. Conquest, R. (1986). The hanest of sorrow: Soviet collectivization and the terror-famine. New York: Oxford University Press. Conrod, P. J., Pihl, R. O., Vassileva, J. (1998). Differential sensitivity to alcohol reinforcement in groups of men at risk for distinct alco- holism subtypes. Alcoholism: Clin. Exper. Res., 22(3), 585-97. Conte, H. R., Karasu, T. B. (1992). A review of treatment studies of mi- nor depression: 1980-1991. Amer. J. Psychother., 46,58-74. Conte, J., Berliner, L, Schuerman, J. (1986). The impact ot sexual abuse on children (Finał Report No. MH 37133). Rockville, MD: Na- tional Institute of Mental Health. Conwell, Y, Caine, E. D. (1991). Suicide in the elderly chronić patient po- pulations. W: E. Light, B. D. Lebowitz (red.), The elderly with chro- nić mental illness (s. 31-52). New York: Springer. Cook, M., Mineka, S. (1987). Second-order conditioning and overshad- owing in the obsen/ational conditioning of snake fear in monkeys. Behav. Res. Ther., 25, 349-64. Cook, M„ Mineka, S. (1989). Obsewational conditioning of fear to fear- -relevant versus fear-irrelevant stimuli in rhesus monkeys. J. Abn. Psychol., 98,448-59. Cook, M., Mineka, S. (1990). Selective associations in the observational conditioning of fear in monkeys. J. Exper. Psychol: Animal Be- havior Processes, 76,372-89. Cook, M., Mineka, S. (1991). Selective associations in the origins of pho- bic fears and their implications for behavior therapy. W: P. Martin (red.), Handbook ofbehauior therapy and psychological science: An integratii/e approach (s. 413-434). New York: Pergamon. Cooke, D. J. (1996). Psychopathic personality in different cultures: What do we know? What do we need to find out? J. Person. Dis., 10(1), 23-10. Cookerly, J. R. (1980). Does marital therapy do any lasting good? Jour- nal of Marital and Family Therapy, 6(4), 393-97. Coombe, P. (1996). The Cassel Hospital, London. Austral. N. Z. J. Psy- chiat., 30(5), 672-80. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1131 Coombs, R. H., Paulson, M. J., Palley, R. (1988). The institutionalization of drug use in America: Hazardous adolescence, challenging pa- renthood. J. Chem. Depen. Treat, 1(2), 9-37. Coons, P. (1986). Child abuse and multiple personality disorder: Review of the literaturę and suggestions for treatment. Child Abuse and Ne- glect, W, 455-62. Coons, P. M. (1986). Treatment progress in 20 patients with multiple per- sonality disorder. J. Nerv. Ment. Dis., 174, 715-21. Coons, P. M., Bowman, E. S., Milstein, V. (1988). Multiple personality disorder: A clinical investigation of 50 cases. J. Nerv. Ment. Dis., 176, 519-27. Coons, P. M., Millstein, V. (1992). Psychogenic amnesia: A clinical inve- stigation of 25 cases. Dissociation, 5, 73-79. Cooper, A. J. (1969). A clinical study of „coital anxiety" in małe potency disorders. J. Psychosom. Res., 13(2), 143-47. Cooper, J. E., Kendell, R. E., Gurland, B. J., Sharpe, L, Copeland, J. R. M., Simon, R. (1972). Psychiatrie diagnosis in New York and Lon- don. London: Oxford University Press, Cooper, M. L. (1994). Motivations for alcohol use among adolescents: Development and validation of a four-factor model. Psychol. As- sess.,6,117-28. Cooper, S. A. (1997). Deficient health and social sereices for elderly peoplewith learning disabilities. J. Intel Dis. Res., 41(4), 331-38. Coovert, D. L, Kinder, B. N., Thompson, J. K. (1989). The psychosexu- al aspects of anorexia nervosa and bulimia. A review of the litera- turę. Clin. Psychol. Rev., 9, 169-80. Copeland, J. (1968). Aspects of mental illness in West African students. Soc. Psychiat, 3(1), 7-13. Coplan, J. A., Klein, D. E. (1996). Pharmacological probes in panie disor- der. W: H. G. Westenberg, J. A. Den Boer, D. L. Murphy (red.), Ad- vances in the neurobiology otanńety disorders (s. 173-196). Chi- chester, England: Wiley. Cordova, J. V, Jacobson, N. S. (1993). Couple distress. W: D. H. Barlow (red.), Clinical handbook of psychological disorders (wyd. 2, s. 481-512). New York: Guilford. Cornblatt, B. A., Keilp, J. G. (1994). Impaired attention, geneties, and the pathophysiology of schizophrenia. Schizo. Buli., 20(1), 31-46. Cornblatt, B. A., Lenzenweger, M. R, Dworkin, R. H., Erlenmeyer-Kim- ling, L. (1992). Childhood attentional dysfunetions predict social de- ficits in unaffected adults at risk for schizophrenia. Brit. J. Psychiai, (6 (dodatek 18), 59-64. Cornell, D. G., Warren, J., Hawk, G., Stafford, E., Oram, G., Pine, D. (1996). Psychopathy in instrumental and reactive violent offenders. J. Cons. Clin. Psychol., 64(4), 783-790. Corrao, G., Ferrari, R, Zambon, A., Torchio, R, Arico, S., Decarli, A. (1997). Trends of liver cirrhosis mortality in Europę, 1970-1989: Age-period-cohort analysis and changing alcohol consumption. Int. J. Epidemiol., 26(1), 1258-63. Corrigan, P. W. (1995). Useoftoken economy with seriously mentally ill patients: Criticisms and misconceptions. Psychiat. Serv., 46(12), 100-109. Corrigan, P. W. (1997). Behavior therapy empowers persons with se- vere mental illness. Behav. Mod., 21{\), 45-61. Coryell, W. (1997). Do psychotic, minor, and intermittent depressive disorders exist on a continuum? J. Alfect. Dis., 45, 75-83. Coryell, W., Endicott, J., Keller, M. (1987). The importance of psycho- tic features to major depression: Course and outeome during a 2-year follow-up. Acta Psychiat. Scandin., 75, 78-85. Coryell, W., Endicott, J„ Keller, M., Andreasen, N, Grove, W., Hirscrifeld, R. M. A., Scheflner, W. (1989). Bipolar affective disor- der and high achievement: A familial association. Amer. J. Psy- chiat., 146, 983-88. Coryell, W., Endicott, J., Maser, J. D., Mueller, T., Lavori, R, Kelier, M. (1995). The likelihood of recurrence in bipolar affective disorder: The importance of episode recency. J. Affect. Dis., 33.201-206. Coryell, W., Keller, M., Lavori, R, Endicott, J. (1990a). Affective syn- dromes, psychotic features, and prognosis: I. Depression. Arch. Gen. Psychiat, 47,651-57. Coryell, W., Keller. M., Lavori, R, Endicott, J. (1990b). Affective syn- dromes, psychotic, features, and prognosis: II. Mania. Arch. Gen. Psychiat, 47, 658-62. Coryell, W., Winokur, G. (1982). Course and outeome. W: E. S. Paykel (red.), Handbook ofaffective disorders. New York: Guilford. Coryell, W. Winokur, G. (1992). Course and outeome. W: E. S. Paykel (red.), Handbook of atfectwe disorders (wyd. 2). New York: Guil- ford. Coryell, W, Winokur, G., Keller, M. B.. Scheftner, W. (1992). Alcoholism and primary major depression: A family study approach to co-exi- sting disorders. J. Affect Dis, 24,93-99. Costa, P. T., Jr., McCrae, R. R. (1987). Neuroticism, somatic complaints, and disease: Is the bark worse than the bite? J. Persona!., 55, 299-316. Costa, P. T., Jr., Widiger, T. A. (red.). (1994). Personality disorders and the fwe-factor model of personality. Washington, DC: American Psychological Association. Costa, P. T, Jr., Whitfield, J. R., Stewart, D. (red.). (1989). Alzheimets disease; Abstracts of the psychological and behavioral literaturę. Washington, DC: American Psychological Association. Costello, E. J. (1989). Developments in child psychiatrie epidemiology. J. Amer. Acad. ChildAdoles. Psychiat, 28,836-41. Costello, E. J., Messer, S. C, Bird, H. R., Cohen, R, Reinherz, H. Z. (1998). The prevalence of serious emotional disturbance: A re- -analysis of community studies. J. Child Fam. Stud., 7(4), 411-32. Cotler, S. B. (1971). The use of different behavioral techniques in treat- ing a case of compulsive gambling. Behav. Ther., 2,579-81. Cotton, N. S. (1979). The familial incidence of alcoholism. J. Stud. Alcoh., 40,89-116. Cottraux, J., Gerard, D. (1998). Neuroimaging and neuroanatomical issues in obsessive-compulsive disorder: Toward an integrative model-perceived impulsivity. W: R. Swinson, M. Antony, S. Rach- man, M. Richter (red.), Obsessive-compulsive disorder: Theory, research, and treatment (s. 154-180). New York: Guilford. Cox, B. J. (1996). The naturę and assessment of catastrophic thoughts in panie disorder. Behav. Res. Ther., 34(4), 363-74. Cox, D. J. (1988). Incidence and naturę of małe genital exposure beha- vior as reported by college women. J. Sex. Res., 24,227-34. Cox, D. J., Freundlich, A., Meyer, R. G. (1975). Differential effectiveness of electromyographic feedback, \/erbal relaxation instructions. and medication placebo with tension headaches. J. Cons. Clin. Psy- chol., 43, 892-98. Cox, W. M., Klinger, E. (1988). A motivational model of alcohol use. J. Abn. Psychol., 97,168-80. Coyne, J. C. (1976). Depression and the response of others. J. Abn. Psy- chol., 55(2), 186-93. Coyne, J. C. (1994). Self-reported distress: Analog or ersatz depression? Psychol. Buli, /(6(1), 29-45. Coyne, J. C, Kessler, R. C, Tal, M., Turnball, J., Wortman, C, Greden, J. (1987). Living with a depressed person: Burden and psychologi- cal distress. J. Cons. Clin. Psychol., 55, 347-52. Coyne, J. C, Whiffen, V. E. (1995). Issues in personality as diathesis for depression: The case of sociotropy-dependency and autonomy- -self-criticism. Psychol. Buli., 118(3), 358-78. Craighead, W. E., Craighead, L. W., Ilardi, S. S. (1998). Psychosocial treatments for major depressive disorder. W: P. E. Nathan, J. M. Gorman (red.), A guide to treatments that work (s. 226-239). New York: Oxford University Press. Craighead, W. E., Miklowitz, D. J„ Vajk, F. C, Frank, E. (1998). Psycho- social treatments for bipolar disorder. W: P. E. Nathan, J. N. Gor- man (red.), Aguide to treatments that work (s. 240-248). New York: Oxford University Press. 1132 BIBLIOGRAFIA Craske, M. G„ Barlow, D. H. (1993). Panie disorder and agoraphobia. W: D. H. Barlow (red.), Clinical handbook o! psychological disorders (s. 1-47). New York: Guilford. Craske, M. G., Rowe, M. K. (1997). Acomparison of behavioral and co- gnitive treatments of phobias. W: G. C. L. Davey (red.), Phobias: A handbook of theory, research and treatment (s. 247-280). Chi- chester, England: Wiley. Crepeau, F., Scherzer, P. (1993). Predictors and indicators of work sta- tus after traumatic brain injury: A meta-analysis. Neuropsychologi- cal Rehabilitation, 3(1), 5-35. Crews, F. (1995). The memory wards: Freud's legacy in dispute. New York: Granta. Crick, N. R., Dodge, K. A. (1994). A review and reformulation of social in- formation-processing mechanisms in children's social adjustment. Psychol. Buli., 05(1), 74-101. Crino, R. D. (1991).Obsessive-compulsive disorder. Mer. Rev. Psychiat, 3,189-201. Crisp, A. H„ Douglas, J. W. B., Ross, J. M., Stonehill, E. (1970). Some developmental aspects of disorders of weigh. J. Psychosom. Res., 74, 313-20. Crits-Christoph, P. (1992). The efficacy of brief dynamie psychotherapy: A meta-analysis. Amer. J. Psychiat, 149(2), 151-58. Crits-Christoph, P, Conolly, M. B. (1998). Empirical bases of supportive- -expressive psychodynamic psychotherapy. W: R. F. Bornstein, J. M. Masling (red.), Empirical research on the psychoanalytic pro- cess. Washington: American Psychological Association. Crits-Christoph, P. (1998). Psychosocial treatments for personality disor- ders. W: P. E. Nathan, J. M, Gorman, A guide to treatments that work (s. 544-553). New York: Oxford University Press. Crittenden, P. M. (1985). Maltreated infants: Vulnerability and resilience. J. Child Psychol. Psychiat, 26,85-96. Crittenden, P. M., Ainsworth, M. D. S. (1989). Child maltreatment and at- tachment theory. W: D. Cicchetti, V. Carlson (red.), Child maltreat- ment: Theory and research on the causes and consequences of child abuse and neglect (s. 432^163). Cambridge: Cambridge Uni- versity Press. Crook, T., Eliot, J. (1980). Parental death during childhood and adult de- pression: A critical review of the literaturę. Psychol. Buli., 87, 252-59. Crouch, J. L, Milner, J. S. (1993). Effective intervention with neglected families. Crim. Just. Behav., 20,49-65. Crow, T. J. (1985). The two syndrome concept: Origins and current sta- tus. Schizo. Buli, 11,471-86. Crow, T. J. (1997). Temporoiimbic or transcallosal conneetions: Where is the primary lesion in schizophrenia and what is its naturę? Schizo. Buli, 23(3), 521-24. Crowe, R. R., Noyes, R., Pauls, D. L, Slymen, D. (1983). Afamily study of panie disorder. Arch. Gen. Psychiat, 40,1065-9. Csernansky, J. G., Bardgett, M. E. (1998). Limbic-cortical neuronal da- mage and the pathophysiology of schizophrenia. Schizo. Buli, 24(2), 48. Csernansky, J. G., Grace, A. A. (1998). New models of the pathophysio- logy of schizophrenia: Editors' introduetion. Schizo. Buli, 24(2), 185-87. Culliton, B. J. (1970,24 styczeń). Pot facing stringent scientific examina- tion.Sc/. News, 97(4), 102-5. Culliton, B. J. (1976). Psychosurgery: National Commission issues sur- prisingly favorable report. Science, 194,299-301. Cummings, E. M. (1987). Coping with background anger in early child- hood. Child Develop., 58,976-84. Cummings, N. (1995). Impact of managed care on employment and training: A primer for survival. Profess. Psychol.: Res. Pract, 26, 10-15. Curry, S. J. (1993). Self-help interventions for smoking cessation. J. Cons. Clin. Psychol., 61,790-803. Custer, R. L. (1982). An overview of compulsive gambling. W: P. A. Ca- rone, S. F. Yolies, S. N. Kieffer, L. W. Krinsky (red.), Addictwe disor- ders update. New York: Human Sciences. Dadds, M. R., Heard, P. M., Rapee, R. M. (1991). Anxiety disorders in children. Int. Rev. Psychiat, 3,231-41. Dadds, M. R., Spence, S. H„ Holland, D. E., Barren, P. M., Laurens, K. R. (1997). Prevention and early inten/ention for anxiety disorders: Acontrolled study. J. Cons. Clin. Psychol., 65(4), 627-35. Dahl, R. E. (1992).The pharmacologic treatment ofsleep disorders. Psy- chiat. Clin. N. Amer., 15,161-78. Dahl, R. E., Pelham, W. E., Wierson, M. (1991). The role of sleep distur- bances in attention defidt disorder symptoms: A case study. J. Pe- diat. Psychol., 16,229-39. Dahlstrom, W. G., Lachar, D., Dahlstrom, L. E. (1986). MMPIpatterns ol American minorities. Minneapolis: University of Minnesota Press. Dain, N. (1964). Concepts ofinsanity in the United States: 1789-1865. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press. Dalgleish, T., Rosen, K, Marks, M. (1996). Rhythm and blues: The the- ory and treatment of seasonal affective disorder. Brit J. Clin. Psy- chol., 35,163-82. Dały, M., Wilson, M. (1988). Homicide. New York: Aldine de Gruyter. Dały, M., Wilson, M. I. (1996). Wolence against stepchildren. Curr. Dir. Psychol. Sd, 5(3), 77-81. Daniel, W. F., Crovitz, H. F. (1983a). Acute memory impairment following electroconvulsive therapy: 1. Effects of electrical stimulus and num- ber of treatments. Acta Psychiatr. Scandin., 67,1-7. Daniel, W. F.,Crovitz, H. F.(1983b). Acute memory impairment following electroconvulsive therapy: 2. Effects of eleetrode placement. Acta Psychiatr. Scandin., 67,57-68. Dansky, B. S., Kilpatrick, D. G., Brewerton, T. D., O'Neil, P. M. (1997). The National Women's Study: Relationship of crime victimization and PTSD to bulimia nervosa. Int. J. Eat. Dis., 21, 213-28. Darbonne, A. R. (1969). Suicide and age: A suicide notę analysis. J. Cons. Clin. Psychol., 33,46-50. Dare, C, Eisler, I. (1997). Family therapy for anorexia nervosa. W: D. M. Garner, P. E. Garfinkel (red.), Handbook of treatment for eating disorders (s. 307-24). New York: Guilford. Darke, J. L. (1990). Sexual aggression: Achieving power through humi- liation. W: W. L. Marshall, D. R. Laws, H. E. Barbaree (red.), Hand- book ofsexual assault (s. 55-72). New York: Plenum. Davey, G. C. L. (1997). Aconditioning model of phobias. W: G. C. L. Da- vey (red.), Phobias: A handbook ol theory, research and treatment (s. 301-322). Chichester, England: Wiley. Davidson, A. D. (1979a, wiosna). Coping with stress reactions in rescue workers: A program that worked. Police Stress. Davidson, A. D. (1979b). Personal communication. Davidson, J. R„ Hughes, D. I., Blazer, D. C. i in. (1991). Posttraumatic stress disorder in the community: An epidemiologicai study. Psy- cho/.Med., 21,713-21. Davidson, K., Prkachin, K. (1997). Optimism and unrealisticoptimism ha- ve an interacting impact on health-promoting behavior and knowledge changes. Personal. Soc. Psychol. Buli, 23(6), 617- 625. Davidson, K. M., Tyrer, P. (1996). Cognitive therapy for antisocial and borderline personality disorders: Single case study series. Brit. J. Clin. Psychol., 35,412^129. Davidson, L. M., Baum, A. (1986). Chronić stress and posttraumatic stress disorders. J. Cons. Clin. Psychol., 54, 303-8. Davidson, R. J. (1998). Affective style and affective disorders: Perspec- tives from affective neuroscience. Cog. Emot, 12, 307-330. Davies, P. (1986). The geneties of Alzheimer's disease: A review and discussion of the implications. Neurobiol. Aging, 7,459-66. Davies, P. T, Windle, M. (1997). Gender-specific pathways between ma- ternal depressive symptoms, family discord, and adolescent adjust- ment. Develop. Psychol., 33(4), 657-68. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 133 Davila, J., Hammen, C, Burge, D., Paley, B., Daley, S. S. (1995). Poor interpersonal problem solving as a mechanism of stress generation in depression among adolescent women. J. Abn. Psychol., 104(4), 592-600. Davis, J. M. (1978). Dopamine theory of schizophrenia: A two-factor the- ory. W: L. C. Wynne, R. L. Cromwell, S. Matthysse (red.), The na- turę of schizophrenia: New approaches to research and treatment (s. 105-115). New York: Wiley. Dawe, S., Richmond, R. (1997). Controlled drinking as a treatment goal in Australian alcohol treatment agencies. J. Subst. Abuse, 14(1), 81-6. Dawkins, M. P. (1997). Drug use and violent crime among adolescents. Adolescence, 32,395-105. DAWN Project (1996). Heroin: Abuse and addiction. NIDA - raport z badań. Washington: National Household Survey on Drug Abuse. DAWN Survey (1996). Annual trends in drug-related episodes. Monito- ring the Future Study. Dawson, D. A., Harford, T. C, Grant, B. F. (1992). Family history as a pre- dictor of alcohol dependence. Alcoholism: Clin. Exper Res., 16, 572-75. Dawson, G., Panagiotides, H., Klinger, L. G., Spieker, S. (1997). Infants of depressed and nondepressed mothers exhibit differences in frontal brain electrical activity during the expression of negative emotions. Develop. Psychol., 33(5), 650-56. Dawson, P. M., Griffith, K., Boeke, K. M. (1990). Combined medical and psychological treatment of hospitalized children with encopresis. Child Psychiat. Human DeveL, 20,181-290. Deale, A., Chalder, T., Marks, I., Wessely, S. (1997). Cognitive behavior therapy for chronić fatigue syndrome. Amer. J. Psychiat., 154(3), 408-14. Deas-Nesmith, D., Brady, K. T., Campbell, S. (1998). Comorbid sub- stance use and anxiety disorders in adolescents. J. Psychopath. Behav. Assess., 20(2), 139-48. Debettignless, B. H., Swihart, A. A., Green, L. A., Pirozzolo, F. J. (1997). The neuropsychology of normai aging and dementia: An introduc- tion. W: J. A. M. Horton, D. Wedding, J. Webster (red.), The neu- ropsychology handbook (t. 2, s. 173-210). New York: Springer. Debuono, B. A., Zinner, S. H., Daamen, M„ McCormack, W. M. (1990). Sexual behavior of college women in 1975, 1986 and 1989. New Eng.J.Med., 322, 821-25. DeCoun/ille, N. H., Sadova, S. W. (1997). The structure of problem drinking in adulthood: A confirmatory approach. J. Stud. Alcoh., 58, 146-54. DeFazio, V. J., Rustin, S., Diamond, A. (1975). Symptom development in Metnam era veterans. Amer. J. Orthopsychiat., 45(1), 158-63. DeGowin, R. L. (1994). DeGowin & DeGowin's diagnostic examination (wyd. 6). New York: McGraw-Hill. de Jongh, A., Muris, P., Ter Horst, I, Duyx, M. P. M. A. (1995). Acquisi- tion and maintenance of dental anxiety: The role of conditioning ex- periences and cognitive factors. Behav. Res. Ther., 33(2), 205-10. DeKay, W. T., Buss, D. M. (1992). Human naturę, individual differences, and the importance of context: Perspectives from evolutionary psy- chology. Curr. Dir. Psychol. ScL, 1(6), 184-189. DeLisi, L. E., Crow, T. J., Hirsch, S. R. (1986a). The third biannual win- ter workshops on schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat., 43,706-11. DeLisi, L. E, Goldin, L. R., Hamovit, J. R., Maxwell, E., Kuritz, D. (1986b). A family study of the association of increased ventricular size with schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat., 43,148-53. DeLisi, L. E., Mirsky, A. F, Buchsbaum, M. S., van Kammen, D. P., Ber- man, K. F, Phelps, B. H., Karoum, F, Ko, G. N., Korpi, E. R. i in. (1984). The Genain quadruplets 25 years later: A diagnostic and biochemical follow-up. Psychiat. Res., 13, 59-76. Delk, E. W., Meilman, P. W. (1996). Alcohol use among college students in Scotland compared with norms from the United States. J. Amer. Coli. Hlth., 44,274-81. Deltito, J. A., Stam, M. (1989). Psychopharmacological treatment of avoidant personality disorder. Compr. Psychiat., 30,498-504. DeMarsh, J., Kumpfer, K. L. (1985). Family-oriented inten/entions for the prevention of chemical dependency in children and adolescents. Special Issue: Childhood and Chemical Abuse: Prevention and in- ten/ention. J. Child Contem. Soc, 18(1-2), 117-51. DeMause, L. (1981). What is psychohistory? J. Psychohist, 9(2), 179-84. DeMause, L. (1990). The history of child assault. J. Psychohist., 18, 1-29. Deming, M. P, Chase, N. D., Karesh, D. (1996). Parental alcoholism and perceived levels of family health among college freshman. Alco- holism Treatment Ouarterly (4(1), 47-56. Den Boer, J. A., Wet, I. M„ Westenberg, H. G. M. (1996). Advances in the psychopharmacology of social phobia. W: H. G. Westenberg, J. A. Den Boer, D. L. Murphy (red.), Advances in the neurobiology of anxiety disorders (s. 401-418). Chichester, England: Wiley. Denicola, J., Sandler, J. (1980). Training abusive parents in child mana- gement and self-control skills. Behav. Ther., 11, 263-70. Dennes, B. (1974). Returning madness to an accepting community. Comm. Ment. Hlth. 1, J0(2), 163-72. Department of Labor (1991, luty). Employment and earnings. Bureauof Labor Statistics. Washington, DC: U.S. Government Printing Of- fice. de Pauw, K. W., Szulecka, T. K. (1988). Dangerous delusions: Vio- lence and misidentification syndromes. Brit. J. Psychiat., 152, 91-96. Depue, R. A. (1996). A neurobiological framework for the structure of per- sonality and emotion: Implications for personality disorders. W: J. F. Clarkin, M. F. Lenzenweger (red.), Major theories of personality disorder (s. 347-390). New York: Guilford. Depue, R. A., iacono, W. G. (1989). Neurobehavioral aspects of affec- tive disorders. Ann. Rev. Psychol., 40,457-92. Depue, R. A., Monroe, S. M. (1986). Conceptualization and measure- ment of human disorder in life stress research: The problem of chronić disturbance. Psychol. Buli., 99(1), 36-51. Depue, R. A.. Spoont, M. R. (1986). Conceptualizing a serotonin trait: A behavioral dimension of constraint. Ann. NY Acad. Sci., 487, 47-62. Depue, R. A., Slater, J. F., Wolfstetter-Kausch, H, Klein, D, Goplerud, E., Farr, D. (1981). A behavioral paradigm for identifying persons at risk for bipolar disorder: A conceptual framework. J. Abn. Psychol., 90, Derr, R. F, Gutmann, H. R. (1994). Alcoholic liver disease may be pre- vented with adequate nutrients. Medical Hypotheses, 42,1-4. DeRubeis, R. (1997, maj). Cognitive therapy IS as effective as medica- tion for severe depression: A mega-analysis. Referat wygłoszony dla American Psychological Society, Washington. De Sta, P., Rachman, S. J., Seligman, M. E. P. (1977). Prepared pho- bias and obsessions: Therapeutic outcomes. Behav.Res. Ther., 15, 65-78. De Sta, R. A. (1993). Cardiac arrhythmias and sudden cardiac death. W: A. Stuodemire, B. Fogel (red.), Medical-psychiatric practice (t. 2, s. 199). Washington, DC: American Psychiatrie Press. Detera-Wadleigh, S. D., Berrettini, W. H„ Goldin, L. R, Boorman, D., An- derson, S., Gershon, E. S. (1987). Close linkage of c-harvey-ras-1 and the insulin gene to affective disorders is ruled out in three North American pedigrees. Naturę, 325, 806-8. Deutsch, A. (1948). The shame ofthe states. New York: Harcourt, Bra- ce. Devanand, D. P. i in. (1997). The course of psychopathologic features in mild to moderate Alzheimer disease. Arch. Gen. Psychiat., 54(3), 257-63. Devanand, D. P. i in. (1994). Does ECT alter brain structure? Amer. J. Psychiat, 151, 957-70. 1134 BIBLIOGRAFIA DeVane, C. L, Sallee, F. R. (1996). Serotonin selective reuptake inhibi- tors in child and adolescent psychopharmacology: A review of pub- lished experience. J. Clin. Psychiat, 57(2), 55-66. DeVeaugh-Geiss, J. (1991). Pharmacologic treatment of obsessive-com- pulsive disorder. W: J. Zohar, T. Insel, S. Rasmussen (red.), The psychobiology ofobsesswe-compulswe disorder. New York: Sprin- ger. De Vries, L. B. A., Halley, D. J. J., Oostra, B. A., Niermeijer, M. F. (1994). The fragile-X syndrome: A growing gene causing lamilial intellectu- al disability. J. Intellect. D/s. Res., 38(1), 1-8. Dew, M. A., Bromet, E. J.. Schulberg, H. C. (1987). A comparative analysis of two community stressors' long-term mental health effects. Am. J. Community Psychol., 15,167-184. Dew, M. A., Penkower, L, Bromet, E. J. (1991). Effects of unemployment on mental health in the contemporary family. Behav. Mod., 15, 501-544. DeYoung, M. (1982). Innocent seducer and innocently seduced? The role of the child incest victim. J. Clin. Child Psychol., 11,56-60. Diaferia, G., Bianchi, I., Bianchi, M. L. Cavedini, R, Eregovesi, S., Bel- lodi. L. (1997). Reiationship between obsessive-compulsive perso- nality disorder and obsessive-compulsive disorder. Compr. Psy- chiat, 38(1), 38^12. Diamond, M. C. (1988). Enriching heredity: The impact of the environ- menton the anatomyofthe brain. New York: Free Press. Diamond, M. J. (1974). Modification of hypnotizability: A review. Psychol. Buli, 81(3), 180-98. DiClemente, C. C. (1993). Changing addictive behaviors: A process per- spective. Curr. Dir. Psychol. Sci., 2,101-6. Dikmen, S. S., Levin, H. S. (1993). Methodological issues in the study of mild head injury. J. Head Trauma Rehab., 8(3), 30-37. Dikman, S. S„ Temkin, N. R., Machamer, J. E, Holubkov, A. L. (1994). Employment following traumatic head injuries. Arch. Neuroi, 51(2), 177-86. Dilk, M. N., Bond, G. R. (1996). Meta-analytic evaluation of skills training research for individuals with severe mental illness. J. Cons. Clin. Psychol., 64(6), 1337-46. Diller, L, Gordon, W. A. (1981). Inten/entions for cognitive defidts in brain-injured adults. J. Cons. Clin. Psychol., 49, 822-34. Dimberg, U., Óhman, A. (1983). The effect of directional facial cues on electrodermal conditioning to facial stimuli. Psychophysiology, 20, 160-7. Dinwiddie, S. H. (1992). Patterns of alcoholism inheritance. J. Subst. Abuse,4, 155-63. Diokno, A. C, Brown, M. B., Herzog, A. R. (1990). Sexual function in the elderly. Arch. Int. Med., 150,197-200. DiPietro, L, Mossberg, H. O., Stunkard, A. J. (1994). A 40-year history of overweight children in Stockholm: Lifetime overweight, morbidi- ty, and mortality. International Journal of Obesity, 18, 585-90. Dishion, T. (1994). The peer context of troublesome child and adolescent behavior. W: P. E. Leone (red.), Understanding troubled and trou- blingyouth: Multidisciplinary perspectwes. Newbury Park, CA: Sa- gę. Dishion, T. R, Patterson, G. R. (1997). The timing and severity of antiso- cial behavior: Three hypotheses within an ecoiogical framework. W: D. M. Stoff, J. Breiling, J. D. Maser (red.), Handbook ofantisocial behavior{s. 205-217). New York: Wiley. Dixon, L, Weiden, P. J., Haas, G, Sweeney, J. (1992). Increased tar- dive dyskinesia in alcohol-abusing schizophrenic patients. Compr. Psychiat, 33,121-22. Doane, J. A., Falloon, I. R. H., Goldstein, M. J, Mintz, J. (1985). Paren- tal affective style and the treatment of schizophrenia: Predicting course of illness and social functioning. Arch. Gen. Psychiat., 42, 34-42. Doane, J. A, West, K, Goldstein, M. J., Rodnick, E., Jones, J. (1981). Parental communication deviance and affective style as predictors of subsequent schizophrenia spectrum disorders in vulnerable ado- lescents. Arch. Gen. Psychiat, 38, 679-85. Dobson, K. S. (1989). A meta-analysis of the efficacy of cognitive thera- pyfordepression. J. Cons. Clin. Psychol., 57,414-19. Dodd, B., Leahy, J. (1989). Facial prejudice. Amer. J. Ment. Retard., 94, 111. Dodge, K. A. (1980). Social cognition and childrerTs aggressive behavior. Child Develop., 51,162-70. Dodge, K. A. (1993). Social cognitive mechanisms in the development of conduct disorder and depression. Ann. Rev. Psychol., 44,559-84. Dodge, K. A., Bates, J. E„ Pettit, G. S. (1990). Mechanisms in the cycle of violence. Science, 250,1678-83. Dodge, K. A., Coie, J. D, Brakke, N. P. (1982). Behavioral patterns of socially rejected and neglected preadolescents: The roles of so- cial approach and aggression. J. Abnorm. Child Psychol., 10, 389^110. Dodge, K. A., Frame, C. I. (1982). Social cognition biases and defidtisin aggressive boys. Child Develop„ 53, 620-35. Dodge, K. A., Lochman, J. E., Harnish, J. D., Bates, J. E„ Pettit, G. S. (1997). Reactive and proactive aggression in school children and psychiatrically impaired chronically assaultive youth. J. Abn. Psy- chol, /06(1), 37-51. Dodge, K. A., Murphy, R. R, Buchsbaum, K. (1984). The assessmentof intention-cue detection skills in children: Implications for develop- mental psychopathology. Child Develop., 55,163-73. Dodge, K. A., Newman, J. P. (1981). Biased decision-making processes in aggressive boys. J. Abn. Psychol., 90, 375-79. Dodge, K. A., Pettit, G. S., Bates, J. E. (1994). Socialization mediatorsof the relation between socioeconomic status and child conduct prob- lems. Child Develop., 65, 649-65. Dodge, K. A., Pettit, G. S., Bates, J. E., Valente, E. (1995). Social infor- mation-processing patterns partially mediate the effect of early physicai abuse on later conduct problems. J. Abn. Psychol., 104(4), 632-43. Dohrenwend, B. P. (1998). A psychosocial perspective on the past and future of psychiatrie epidemiology. Amer. J. Epidemio!., 147(3), 222-29. Dohrenwend, B. R, Dohrenwend, B. S. (1982). Perspectives on the past and future of psychiatrie epidemiology: The 1981 Rena Lapouse Lecture. Amer. J. Pub. Hlth., 72(1), 1271-79. Dohrenwend, B. R, Dohrenwend, B. S„ Gould, M. S., Link, B., Neuge- bauer, R., Wunsch-Hitzig, R. (1980). Mental illness in the United States: Epidemiological estimates. New York: Praeger. Dohrenwend, B. R, Shrout, R E., Link, B. G., Skodol, A. E, Martin, J. L. (1986). Overview and initial results from a risk study of depres- sion and schizophrenia. W: J. E. Barrett (red.), Mental disorders in the community: Progress and challenge. New York: Guilford Press. Dohrenwend, B. R, Shrout, R E., Link, B. G, Skodol, A. E., Stueve, A. (1995). A case-control study of life events and other possible psy- chosocial risk factors for episodes of schizophrenia and major de- pression. W: C. M. Mazure (red.), Does stress cause psychiatrie illness?'Washington, DC: American Psychiatrie Press. Dolberg, O. T, lancu, I., Sasson, Y., Zohar, J. (1996a). The pathogene- sis and treatment of obsessive-compulsive disorder. Clin. Neurop- harmc, 19(2), 129-147. Dolberg, O. T, Sasson, Y, Marazziti, D, Kotler, M., Kindler, S, Zohar, J. (1996b). New compounds for the treatment of obsessive-compul- sive disorder. W: H. G. Westenberg, J. A. Den Boer, D. L. Murphy (red.), Advances in the neurobiology of anńety disorders (s. 299-311). Chichester, England: Wiley. Dole, V. R, Nyswander, M. (1967). The miracle of methadone in the nar- coties jungle. Roche Report, 4(11), 1-2, 8,11. Dollard, J., Miller, N. E. (1950). Personality andpsychotherapy. New York: McGraw-Hill. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1135 Dolphus, S. i in. (1996). Identifying subtypes of schizophrenia by cluster analysis. Schizo. Buli., 22(3), 545-55. Donaldson, M. A., Gardner, R., Jr. (1985). Diagnosis and treatmentof traumatic stress among women after childhood incest. W: C. R. Fil- ley (red.), Trauma and its wake: The study and treatment ot posttraumatic stress disorder (s. 356-377). Newbury Park, CA: Sagę. Donnę, J. (1624). Meditation XVII. Devotions upon emergentoccasions. London. Dooley, D., Catalano, R. (1980). Economic change as a cause of beha- vioral disorder. Psychol. Buli., 87,450-68. Dorwart, R. A, Schlesinger, M., Horgan, C, Davidson, H. (1989). The privatization of mental health care and directions for mental health services research. W: C. A. Taube, D. Mechanic, A. A. Hohmann (red.), The tuture of mental health senices research (s. 139-54). Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Sen/ices. Downey, G., Coyne, J. C. (1990). Children of depressed parents: An in- tegrative review. Psychol. Buli., 108, 50-76. Downey, G., Feldman, S. I. (1996). Implications of rejection sensitivity for intimate relationships. J. Pers. Soc. Psychol., 70,1327-43. Draguns, J. G. (1979). Culture and personality. W: A. J. Marsella, R. Tharp, T. Cibowrowski (red.), Perspectivesin cross-cultural psycho- bgy. New York: Academic Press. Drewnowski, A. (1996). The behavioral phenotype in human obesity. W: E. Capaldi i in. (red.), Why we eat what we eat: The psychology of eating (s. 291-308). Washington: American Psychological Associa- tion. Drotar, D. (red.). (1985). New directions in failure to thrwe: Implications for research andpractice. New York: Plenum Press. Dritkora, I., Balastikova, B., Lemanova, H., Zak, J. (1996). Clonazepam, clonodine and tiapride in children with tic disorder. Homeostasis in Health Disease, 37(5), 216. Drug Enforcement Administration, Department of Justice (1979). Con- trolled Substance inyeniary Ust. Washington, DC. Dryfoos, J. G. (1990). Adolescents atrisk: Prevalence and prevention. New York: Oxford University Press. Du Four, M. C, Stinson, F. S., Cases, M. F. (1993). Trends in cirrhosis morbidity and mortality. Seminars in Liver Disease, 13(2), 109-25. Dumas, J. E., Gibson, J. A., Albin, J. B. (1989). Behavioral correlates of maternal depressive symptomathology in conduct-disorder chil- dren. L Cons. Clin. Psychol., 57, 516-21. Dunbar, F. (1943). Psychosomatic diagnosis. New York: Harper S Row. Dunbar, P. (1954). Emotions andbodily changes (wyd. 4). New York: Co- lumbia University Press. Duncan, G. J., Brooks-Gunn, J., Klebanov, P. K. (1994). Economic depri- vation and early childhood development. Child. Develop., 65, 296-318. Dunne, E. J. (1992). Following a suicide: Postvention. W: B. Bongar (red.), Suicide: Guidelines lor assessment, management and treat- ment. New York: Oxford University Press. Dunner, D. L. (1993). Psychiatrieclinics of North America. Philadelphia: Saunders. DuPaul, G. I., Barkley, R. A. (1990). Medicationtherapy. W: R.A. Barkley (red.), Attention deficit hyperadwity disorder: A handbook for dia- gnosis and treatment (s. 573-612). New York: Guilford. Dura, J. R., Bornstein, R. A. (1989). Differences between IQ and school achievement in anorexia nerrosa. J. Clin. Psychol., 45,433-35. Durkheim, E. (1951/1897). Suicide: A study in sociology. New York: Free Press. Durrant, J. E. (1994). A decade of research on learning disabilities: A re- port card on the state of the literaturę. J. Learn. Dis., 27(1), 25-33. Dwork, A. J. (1997). Postmortem studies on the hippocampal formation in schizophrenia. Schizo. Buli., 23(3), 385^102. Dworkin, R. H. i in. (1998). Affective expression and affective experi- ence in schizophrenia. W: M. F. Lenzenweger, R. H. Dworkin (red.), Origins and development of schizophrenia (s. 385^126). Washing- ton: American Psychological Association. Dworkin, R. H., Cornblatt, B. A., Friedman, R., Kaplansky, L. M., Lewis, J. A., Rinaldi, A., Shilliday, C, Erlenmeyer-Kimling, L. (1993). Child- hood precursors of affective vs. social deficits in adolescents at risk for schizophrenia. Schizo. Buli., 19(3), 563-77. Dyck, G. (1997). Management of geriatrie behavior problems. Psychiat Clin. N. Amer., 20(1), 165-80. Eagly, A. H., Steffen, V. J. (1986). Gender and aggressive behavior: A meta-analytic review of the social psychological literaturę. Psy- chol. Buli, tOO, 309-30. Earl, H. G. (1965). 10 000 children battered and stareed: Hundreds die. Today's Health, 43(9), 24-31. Earl, H. G. (1966). Head injury: The big killer. Today's Health, 44(12), 19-21. Earlywine, M., Finn, P. R. (1990, March). Personality, drinking habits, and responses to cues foralcohol. Referat wygłoszony na 5. Congress of the International Society for Biomedical Research on Alcoholism and the Research Society on Alcoholism, Toronto, Canada. East, W. N. (1946). Sexual offenders. J. Nerv. Ment. Dis., 103, 626-66. Eaton, W. W. (1985). Epidemiology of schizophrenia. Epidemiological Reviews, 7,105-26. Eaton, W. W., Dryman, A, Weissman, M. M. (1991). Panie and phobia. W: L. N. Robins, D. A. Regier (red.), Psychiatrie disorders in Ame- rica (s. 155-79). New York: Free Press. Eaton, W. W., Kessler, R. C, Wittchen, H. U., Magee, W. J. (1994). Pa- nie and panie disorder in the United States. Amer. J. Psychiat, 151(3), 413-20. Eaton, W. W., Keyl, P. M. (1990). Risk factors for the onset of Diagnostic Intereiew Schedule /DSM-III agoraphobia in a prospective, popula- tion based study. Arch. Gen. Psychiat, 47, 819-24. Ebert, D., Martus, P. (1994). Somatization as a core symptom of melan- cholie type depression. J. Affect. Dis., 32(4), 253-256. Ebigo, P. O. (1982). Developmentof a culture specific (Nigeria): Screen- ing scalę of somatic complaints indicating psychiatrie disturbance. Culture, Medicine and Psychiatry, 6, 29^t3. Edwards, C. C. (1973). What you can do to combat high blood pressure. Fam. Hlth., 5(11), 24-26. Egbert, L, Battit, G., Welch, C, Bartlett, M. (1964). Reduction of posto- perative pain by encouragement and instruetion of patients. New Engl. J. Med., 270, 825-27. Egeland v. City of Minneapolis, 344 N.W.2nd 597. (1984). Egeland, B., Sroufe, L. A. (1981). Attachment and early maltreatment. Child Develop., 52,44-52. Egeland, B., Cicchetti, D., Taraldson, B. (1976,26 kwiecień). Child abuse: Afamilyaffair. ProceedingsoltheN. P, Masse Research Seminar on Child Abuse, 28-52. Referat wygłoszony w Paryżu, Francja. Egeland, B., Erickson, M. F. (1990). Risingabove the past: Strategies for helping new mothers to break the cycle of abuse and neglect. Ze- ro to Three, 11,29-35. Egeland, B., Farber, E. A. (1984). Infant-mother attachment: Factors re- lated to its development and change over time. Child Develop., 55, 753-71. Egeland, J. A., Gerhard, D. S., Pauls, D. L, Sussex, J. N., Kidd, K. K., Allen, C. R., Hostetter, A. M., Housman, D. E. (1987). Bipolar affec- tive disorders linked to DNA markers on chromosome 11. Naturę, 325, 783-87. Egendorf, A. (1986). Healing from the war. Boston: Houghton Mifflin. Ehlers, A. (1993). Somatic symptoms and panie attacks: A retrospective study of learning experiences. Behav. Res. Ther, 31(3), 269-278. Ehlers, A. (1995). A 1-year prospective study of panie attacks: Clinical course and factors associated with maintenance. J. Abn. Psychol., 104. Ehlers, A., Breuer, P. (1996). How good are patients with panie disorder at perceiving their heartbeats. Biol. Psychol., 42,165-82. 1136 BIBLIOGRAFIA Ehlers, A., Breuer, R, Dohn, D., Fiegenbaum, W. (1995). Heartbeat per- ception and panie disorder: Possible explanations for discrepant findings. Behav. Res. Ther., 33(1), 69-76. Ehlers, A., Mayou, R. A., Bryant, B. (1998). Psychological predictorsof chronić posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. J. Abnorm. Behav., 707(3), 508-19. Ehlers, A., Taylor, B, Margraf, J., Roth, W., Birbaumer, R. (1988). Anxi- ety induced by false heart ratę feedback in patients with panie di- sorder. Behav. Res. Ther., 26,2-11. Ehrhardt, A. A, Mayer-Bahlburg, H. F. L. (1981). Effects of prenatal sex hormones on gender-related behavior. Science, 211,1312-18. Eich, E., Macaulay, D., Loewenstein, Dihle, P. H. (1997). Memory, amne- sia, and dissociative identity disorder. Psychol. Sci., 8, 417-422. Eisenberg, H. M. (1990). Behavioral changes after closed head injury in children. J. Cons. Clin. Psychol., 58, 93-98. Eisenberg, P, Lazarsfeld, P. F. (1938). The psychological effects of unemployment. Psychol. Buli, 35,358-90. El Guebaly, N., Staley, D., Leckie, A, Koensgen, S. (1992). Adult chil- dren of alcoholics in treatment programs for anxiety disorders and substance abuse. Canad. J. Psychiat, 37,544-48. Elder, G. H, Shanahan, M. J., Clipp, E. C. (1994). When war comes to men's lives: Life course patterns in family, work, and health. Psy- chol. Aging.,9, 3-17. Eley, T. C. (1997). General genes: A new theme in developmental psy- chopathology. Curr. Dir. Psychol. Sci., 6(4), 90-95. Elkin, I., Shea, M. T, Watkins J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Collins, J. F., Glass, D. R., Pilkonis, P. A., Leber, W. R, Docherty, J. P., Fie- ster, S. J., Parloff, M. B. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: Gene- ral effectiveness of treatments. Arch. Gen. Psychiat., 46, 971-82. Elkind, D. (1967). Middle-class delinquency. Mental Hygiene, 51,80-84. Ellason, J. W., Ross, C. A. (1997). Two-year follow-up of inpatients with dissociative identity disorder. Amer. J. Psychiat, 154(6), 832-839. Ellicott, A., Hammen, C, Gitlin, M., Brown, G., Jamison, K. (1990). Life events and the course of bipolar disorder. Amer. J. Psychiat, 147, 1194-98. Elliott, D. M. (1997). Traumatic events: Prevalence and delayed recall in the generał population. J. Cons. Clin. Psychol., 65(5), 811-20. Elliott, D. S, Dunford, F. M., Huizinga, D. (1987). The identification and predietion of career offenders utilizing self-reported and official da- ta. W: D. Burchard, S. N. Burchard (red.), Prevention ofdelinąuent behavior(s. 90-121). Newbury Park, CA: Sagę. Elliott, G. (1989). Stress and illness. W: S. Cheren (red.), Psychosoma- tic medicine: Theory, physiology, andpractice (t. 1. s. 45-90). Ma- dison, CT: International University Press. Ellis, A. (1958). Rational psychotherapy. J. Gen. Psychol., 59. 35^19. Ellis, A. (1970). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. Ellis, A. (1973). Rational-emotivetherapy. W: R. J. Corsini (red.), Current psychotherapies. Itasca, IL: Peacock Publishers. Ellis, A. (1975). Creative job and happiness: The humanistic way. The Humanist, 35(1), 11-13. Ellis, A. (1989). The history of cognition in psychotherapy. W: A. Free- man, K. M. Simon, L. E. Beutler, H. Arkowitz (red.), Comprehen- swe handbook o! cognitwe therapy (s. 5-19). New York: Plenum. Ellis, A., Dryden, W. (1997). Thepractice o!rational emotwe behaviorthe- rapy (wyd. 2). New York: Springer. Ellis, E. M., Atkeson, B. M., Calhoun, K. S. (1982). An examination of dif- ferences between multiple- and single-incident victims of sexual as- sault. J. Abn. Psychol., 91, 221-24. Ellis, E. S. (1993). lntegrative strategy instruetion: A potential model for teaching content area subjects to adolescents with learning dis- abilities. J. Learn. D/s., 26(6), 358-83. Ellis, L. (1989). Theories ofrape: lnquiries into the causes ofsexual ag- gression. New York: Hemisphere Publishing. Ellison, K. (1977). Personal communication. AMDR Institute (1997). Advertisement. APA Monitor, 28(9), 65. Emery, R. E. (1982). Interparental conflict and the children of discord and divorce. Psychol. Buli, 92, 310-330. Emery, R. E. (1989). Family violence. Special issue: Children and their development: Knowledge base, research agenda, and social poli- cy application. Amer. Psychol., 44,321-28. Emery, R. E., Kitzman, K. M. (1995). The child in the family: Disruptions in family funetions. W: D, Cicchetti, D. J. Cohen (red.), Develop- mental Psychopathology (t. 2, s. 3-31). New York: Wiley. Emery, R. E„ Laumann-Billings, L. (1998). An overview of the naturę, ca- uses, and consequences of abusive relationships: Toward differen- tiating maltreatment and violence. Amer. Psychol., 53(2), 121-35. Emmelkamp, P. M. G. (1994). Behavior therapy with adults. W: A. E. Ber- gin, S. L. Garfield (red.), Handbook of psychotherapy and behavior change (wyd. 4, s. 379-427). New York: Wiley. Emmelkamp, P. M. G., Wessels, H. (1975). Flooding in imagination vs. flooding in vivo: A comparison wilh agoraphobics. Behav. Res. Ther., 73(1), 7-15. Emslie, G. J., Rush, A. J„ Weinberg, W. A., Kowatch, R. A, Hughes, C. W., Carmody, T., Rintelmann, J. (1997). A double-blind, randomi- zed, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and ado- lescents with depression. Arch. Gen. Psychiat, 54,1031-37. Endicott, J. i in. (1986). Diagnosis of schizophrenia: Predictions of short- -term outeome. Arch. Gen. Psychiat, 43,13-19. Endicott, N. A. (1989). Psychosocial and behavioral factors in myocar- dial infaretion and sudden cardiacdeath. W: S. Cheren (red.), Psy- chosomatic Medicine: Theory, physiology, and practice (t. 2, s. 611-660). Madison, CT: International Universities Press. Endler, N. (1990). Holiday oi darkness: A psychologisfs journey out ot his depression (wyd. popr.). Toronto: Wall Thompson. Engdahl, B. E., Harkness, A. R., Eberly, R. E., Bielinski, J. (1993). Struc- tural models of captivity trauma, resilence, and trauma response among former prisoners of war 20 and 40 years after release. Soc. Psychiat Psychiat. Epidemio!., 28,109-15. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196,129-36. Engels, G. I., Garnefski, N., Diekstra, R. F. W. (1993). Efficacy of ratio- nal-emotive therapy: A quantitative analysis. J. Cons. Clin. Psychol, 67(6), 1083-90. England, M. J. (1994). From fee for sen/ice to accountability health plans. W: R. K. Schreter, S. S. Sharfstein, C. A. Schreter (red.), Alliesand adversaries (s. 3-8). Washington, DC: American Psychiatrie Press. Englander-Golden, P, Elconin, J., Miller, K. J., Schwartzkopf, A. B. (1986). Brief SAY IT STRAIGHT training and follow-up in adole- scent substance abuse prevention. J. Prim. Preven., 6(4), 219-30. English, C. J. (1973). Leaving home: A typology of runaways. Society, 70(5), 22-24. Enns, M. W., Reiss, J. P. (1992). Position paper: Electroconvulsive the- rapy. Canad. J. Psychiat, 37, 671-78. Epstein, H. (1979). Children of the holocaust: Conversations with sons and daughters ofsurvivors. New York: Putnam. Epstein, L. H. (1992). Role of behavior theory in behavioral medicine. J. Cons. Clin. Psychol., 60(4), 493-98. Epstein, R. S., Fullerton, C. S., Ursano, R. J. (1998). Posttraumatic stress disorder following an air disaster: A prospective study. Amer. J. Psy- chiat, 755(7), 934-38. Epstein, S. (1994). Integration of the cognitive and the psychodynamic unconscious. Amer. Psychol., 43(8), 709-24. Epstein, S., Fenz, W. D. (1965). Theory and experiment on the mea- surement of approach-avoidance conflict. J. Abnorm. Soc. Psy- choi, 64(1), 97-112. Epstein, S., Fenz, W. D. (1962). Steepness of approach and avoidance gradients in humans as a funetion of experience: Theory and expe- riment. J. Exper. Psychol., 70(1), 1-12. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1137 Equal Employment Opportunity Commission (1991). Americans with dis- ability Act: A technical assistance manuał on the employment pro- visions (We 1.). Washington, Author. Erdman, H. P, Klein, M., Greist, J. H. (1985). Direct patient computer in- teraewing. J. Cons. Clin. Psychol., 53(6). 760-73. Eriksen, W. (1994). The role of social support in the pathogenesis of co- ronary heart disease. A literaturę review. Fam. Prąd., 11,201-209. Erickson, S. J., Feldman, S., Shirley, S., Steiner, H. (1996). Defense me- chanisms and adjustment in normal adolescents. Amer. J. Psy- chiat, 153(6), 826-28. Erlenmeyer-Kimling, L, Cornblatt, B. A. (1978). Attentional measures in a study of children at high risk for schizopfirenia. W: L. C. Wynne, R. I. Cromwell, S. Matthysse (red.), The naturę of schizophrenia: New approaches to research and treatment (s. 359-365). New York: Wiley. Erlenmeyer-Kimling, L, Cornblatt, B. A. (1992). A summary of attentio- nal findings in the New York high-risk project. J. Psychiat. Res., 26, 405-26. Erlenmeyer-Kimling, L. i in. (1997). The New York high risk project: Pre- valence and comorbidity of Axis I disorders in offspring of schizo- phrenic parents at 25-year follow-up. Arch. Gen. Psychiat/. 54(12), 1096-102. Ernst, N. D., Harlan, W. R. (1991). Obesity and cardiovascular disease in minority populations: Executive summary. Conference high- lights, conclusions, and recommendations. Amer. J. Clin. Nutri., 53, 1507S-1511S. Ernst, R. L. i in. (1997). Cognitive function and the costs of Alzheimer di- sease: An exploratory study. Arch. Neurol., 54(6), 687-93. Eron, L. D., Huesmann, L. R., Lefkowitz, M. M., Walder, L. O. (1974). How learning conditions in early childhood - including mass media - relate to aggression in late adolescence. Amer. J. Orthopsychiat, 44(3), 412-23. Eron, L. D., Peterson, R. A. (1982). Abnormal behavior: Social ap- proaches. W: M. R. Rosenzwieg, L. W. Porter (red.), Annu. Rev. Psychol., 33,231-65. Eronen, M., Hakola, P., Tiihonen, J. (1996). Mental disorders and homi- cidal behaviorin Finland. Arch. Gen. Psychiat, 53(6), 497-501. Errico, A. L, Parsons, O. A., King, A. C. (1991). Assessment of verbose- quential cognitive abilities in chronić alcoholics. Psychol. Assess., 3. 693-96. Esler, M., Julius, S., Zweifler, A., Randall, O., Harburgh, E., Gardiner, H., DeOuattro, V. (1977). Mild high-renin essential hypertension: Neurogenic human hypertension? New Engl. J. Med., 296, 405-411. Esquirol, E. (1845). Mental maladies: Treatise on insanity. Philadelphia: Lea Blanchard. Evans, D. A, Funkerstein, H., Albert, M. S., Scherr, P. A., Cook, N. R., Chroń, M. J., Hebert, L. E„ Hennekens, C. H, Taylor, J. O. (1989). Prevalence of Alzheimer's disease in a community population of ol- derpersons. JAMA, 262,2551-556. Evans, D. W., King, R. A., Leckman, J. F. (1996). Tic disorders. W: E. J. Mash, R. A. Barkley (red.), Childpsychopathology (s. 436-456). New York: Guilford. Evans, J. A., Hamerton, J. L. (1985). Chromosomal anomalies. W: A. M. Clarke, A. D. B. Clarke, J. M. Berg (red.), Mental deticiency: The changing outlook (wyd. 4, s. 213-66). London: Methuen. Evans, M. D., Hollon, S. D, DeRubeis, R. J., Piasecki, J. M., Grove, W. U., Gareey, M. J., Tuason, V. B. (1992). Differential relapse follow- ing cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Arch. Gen. Psychiat, 49(10), 802-8. Evans-Rutti, K. (1996). Attachment relationships among children with ag- gressive problems: The role of disorganized early attachment pat- terns. J. Cons. Clin. Psychol., 64(1), 64-73. Everly, G. S. (1995). The role of the Critical Incident Stress Debriefing (CISD) process in disaster counseling. Special Issue: Disasters and crises: A mental health counseling perspective. J. Ment. Hlth. Co- uns., 17(2), 278-90. Everson, S. A. i in. (1997). Hopelessness and 4-year progression of carotid atherosclerosis: The Kuopio ischemic heart disease risk fac- tor study. Arteriosclerosis, Thrambosis, and Vascular Biology 17, 1490-1495. Ewing, C. P. (1994, lipiec). Plaintiff awarded $500 000 in landmark „reco- vered memories" lawsuit. APA Monitor, 22. Exner, J. E. (1987). Computer assistance in Rorschach interpretation. W: J. N. Butcher (red.), Computerized psychological assessment: A practitioner's guide. New York: Basic Books. Exner, J. E. (1991). The Rorschach: A comprehensive system (t. 2). New York: Wiley. Exner, J. E. (1993). The Rorschach: Acomprehensive system (t. 1j. New York: Wiley. Exner, J. E. (1995). Why use personality tests? A brief historical view. W: J. N. Butcher (red.), Clinicalpersonality assessment: Practical con- siderations (wyd. 10, s. 10-18). New York: Oxford University Press. Exner, J. E., Weiner, I. B. (1994). The Rorschach: A comprehensive sy- stem (t. 3). New York: Wiley. Eyman, J. R., Eyman, S. K. (1992). Psychological testing for potentially suicidal individuals. W: B. Bongar (red.), Suidde: Guidelines tor as- sessment, management, and treatment. New York: Oxford Univer- sity Press. Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. J. Cons. Psychol., 16, 319-24. Eysenck, H. J. (1960). Behaviour therapy and the neumses. London: Pergamon. Eysenck, H. J. (1965). Extroversion and the acquisition of eyeblink and GSR conditioned responses. Psychol. Buli, 63, 258-70. Eysenck, M. W., Mogg, K, May, J., Richards, A., Mathews A. (1991). Bias in interpretation of ambiguous sentences related to threat in anxi- ety. J.Abn. Psychol., 100,144-50. Fabrega, H. (1981). Cultural programming of brain-behavior relation- ships. W: J. R. Merikangas (red.), Brain-behavior relationships. Lexington, MA: Heath. Faigel, H., Heiligenstein, E. (1996). Medication for attention deficit hyper- activity disorder: Commentary and response. J. Amer. Coli. Hlth., 45,40-42. Fairbank, J. A., Schlenger, W. E., Caddell, J. M., Woods, M. G. (1993). Posttraumatic stress disorder. W: P. Sutker, H. E. Adams (red.), Comprehensii/e handbook of psychopathology (wyd. 2, s. 145— -165). New York: Plenum. Fairburn, C. G., Carter, J. C. (1997). Self-help and guided self-help for binge-eating problems. W: D. M. Garner, P. E. Garfinkel (red.), Handbook of treatment for eating disorders (s. 494-499). New York: Guilford. Fairburn, C. G., Doli, H. A„ Welch, S. L, Hay, P. J., Davies, B. A., O'Con- ner, M. E. (1998). Risk factors for binge eating disorder: A commu- nity-based case control study. Arch. Gen. Psychiat, 55(5), 425-32. Fairburn, C. G., Jones, R„ Peveler, R. C, Hope, R. A., O'Conner, M. (1993). Psychotherapy and bulimia nereosa: Long-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive be- havior therapy. Arch. Gen. Psychiat, 50(6), 419-28. Fairburn, C. G, Marcus, M. D., Wilson, G. T. (1993). Cognitive-behavio- ral treatment for binge eating and bulimia nervosa. W: C. G. Fair- burn, G. T. Wilson (red.), Binge eating: Naturę, assessment, and treatment (s. 361-404). New York: Guilford. Fairburn, C. G, Peveler, R. C, Jones, R., Hope, R. A., Doli, H. A. (1993). Predictors of 12-month outcome in bulimia nerrosa and the influ- ence of attitudes to shape and weight. J. Cons. Clin. Psychol., 61, 696-698. Fairburn, C. G., Welch, S. L, Doli, H. A., Davies, B. A., 0'Connor, M. E. (1997). Risk factors for bulimia nervosa: A community-based case control study. Arch. Gen. Psychiat, 54(6), 509-517. 1138 BIBLIOGRAFIA Fairweather, G. W. (1994). Keeping the balance: A psychologisfs story. Austin, TX: Fairweather Publishing. Fairweather, G. W. (red.). (1980). The Fairweather Lodge: A twenty-five year retrospectwe. San Francisco: Jossey Bass. Fairweather, G. W., Fergus, E. O. (1993). Empowering the mentally Ul. Austin, TX: Fairweather Publishing. Fairweather, G. W., Sanders, D. H, Maynard, H„ Cressler, D. L. (1969). Community lite for the mentally III: An altemative to institutional care. Chicago: Aldine. Fali, M. (1997). Self-etficacy: An additional dimension in play therapy. In- ternational Journal ot Play Therapy, 3(2), 21-32. Fallon, A, E., Rozin, P. (1985). Sex difierences in perceptions of desir- able body shape. J. Abn. Psychol., 94,102-5. Fallon, P., Wonderlich, S. A. (1997). Sexual abuse and other forms of trauma. W: D. M. Garner, P. E. Garnikel (red.), Handbook of treat- ment for eating disorders (s. 394-423). New York: Guilford. Falloon, I. R. H„ Boyd, J. L, McGill, C. W., Williamson, M„ Razani, J. (1985). Family management in the prevention of morbidity of schi- zophrenia: Clinical outcome of a two-year longitudinal study. Aren. Gen. Psychiat, 42,887-96. Falsetti, S. A., Kilpatrick, D. G., Dansky, B. S., Lydiard, R. B., Resnick, H. S. (1995). Relationship of stress to panie disorder: Cause or effect? W: C. M. Mazure (red.), Does stress cause psychiatrie ill- ness? (s. 111-147). Washington, DC: American Psychiatrie As- sociation. Fals-Stewart, W., 0'Farrell, T. J., Birchler, G. R. (1997). Behavioral cou- ples therapy for małe substance-abusing patients: A cost outeomes analysis. J. Cons. Clin. Psychol, 65(5), 789-802. Famularo, R„ Kinscherff, R, Fenton, I, Bolduc, S. M. (1990). Child mal- treatment histories among runaway and delinquent children. Clin. Pediat., 29,713-18. Famy, C, Streissguth, A. R, Unis, A. S. (1998). Mental illness in adults with fetal alcohol syndrome or fetal alcohol effects. Amer J. Psy- chiat, 155(4), 552-34. Fankhauser, M. R, Karumanchi, V. C, German, M. L, Yates, A. (1992). A double-blind, placebo-controlled study of the efficacy of transder- mal clonidine in autism. J. Clin. Psychiat, 53, 77-82. Fantuzzo, J. W., Jurecic, L, Stovall, A., Hightower, A. D., Goins, C, Schachtel, D. (1988). Effects of adult and peer social initiations on the social behavior of withdrawn, maltreated, preschool children. J. Cons. Clin. Psychol., 56,40^17. Faraone, S. V., Biederman, J., Lehman, B. F., Spencer, T., Norman, T., Seidman, L. J., Kraus, I., Perrin, J., Chen, W. J., Tsuang, M. T. (1993b). Intellectual performance and school failure in children with Attention Deficit HyperactMty Disorder and in their siblings. J. Abn. Psychol., 102,616-23. Faraone, S. V., Biederman, J., Lehman, B. K„ Keenan, K. (1993a). Evi- dence for the independent familial transmission of attention deficit hyperactivity disorder and learning disabilities: Results from a fami- ly genetic study. Amer. J. Psychiat, 150(6), 891-95. Faraone, S. V., Biederman, J„ Milberger, S. (1994). An exploratory stu- dy of ADHD among second-degree relatives of ADHD children. Biol. Psychiat, 35,398-402. Faraone, S. V., Kremen, W. S., Tsuang, M.T. (1990). Genetic transmis- sion of major affective disorders: Quantitative models and linkage analysis. Psychol. Buli, 108,109-27. Farber, E. A., Egeland, B. (1987). lnvulnerability among abused and ne- glected children. W: E. J. Anthony, B. Cohler (red.), The inwlner- able child (s. 253-288). New York: Guilford. Farberow, N. L. (1974). Suicide. Morristown, NJ: General Learning Press. Farberow, N. L, Litman, R. E. (1970). A comprehenswe suicide preven- tion program. Suicide Prevention Center of Los Angeles, 1958-1969. Niepublikowany raport DHEW NIMH Grants No. MH 14946 MH 00128. Los Angeles. Farberow, N. L., Shneidman, E. S., Leonard, C. (1963). Suicide among generał medical and surgical hospital patients with malignant neo- plasms. Veterans Administration, Dept. of Medicine and Surgery. Medical Bulletin MB9, 25 luty, 1963,1 -11. Faretra, G. (1981). A profile of aggression from adolescence to adult- hood: An 18-year follow-up of psychiatrically disturbed and violent adolescents. Amer. J. Orthopsychiat, 51,439-53. Farley, F. H., Farley, S. V. (1972). Stimulus seeking motation and delin- quent motivation among institutionalized delinquent girls. J. Cons. Clin. Psychol., 39,94-97. Faust, D. (1994). Comment on Putnam, Adams, and Schneider, „One- -day-test-retest reliability of neuropsychological tests in a personal injury case". Psychol. Assess., 6, 3-4. Faust, D., Ziskin, J. (1988). The expert witness in psychology and psy- chiatry. Science, 241,31-35. Faust, M., Dimitrowsky, L, Davidi, S. (1997). Naming difficulties in lan- guage-disabled children: Preliminary findings with the application of the tip-of-the-tongue paradigm. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 40(5), 1026-36. Fava, M., Rosenbaum, J. F. (1995). Pharmacotherapy and somatiethe- rapies. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook ofdepres- sion (wyd. 2, s. 280-301). New York: Guilford. Fava, M. (1997). Psychopharmacologic treatment of pathologic anger. Psychiat. Clin. N. Amer., 20,427-52. Fawcett, J., Scheftner, W., Clark, D, Hedeker, D., Gibbons, R., Coryell, W. (1987). Clinical predictors of suicide in patients with major affec- tive disorders: A controlled prospective study. Amer. J. Psychiat., 144,35-40. Fawzy, F. I., Fawzy, N. W., Hyun, C. S., Elashoff, R., Guthrie, D., Fahey, J,L.,Morton, D. L. (1993). Malignant melanoma: Effects of an ear- ly structured psychiatrie intereention, coping, and affective state on recurrence and survival 6 years later. Arch. Gen. Psychiat, 59(9), 681-89. Federal Bureau of lnvestigation (1991). Sourcebook of criminal justice statisties. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Federal Bureau of lnvestigation (1995). Crime in the United States. Washington: U. S. Government Printing Office. Feingold, B. F. (1977). Behavioral disturbances linked to the ingestion of food additives. Delaware Medical Journal, 49, 89-94. Feitel, B., Margetson, N., Chamas, J., Lipman, C. (1992). Psychosocial background and behavioral and emotional disorders of homeless and runaway youth. Hosp. Comm. Psychiat, 43,155-59. Feldman, L. (1992). Integrating indwidual and family therapy. New York: Brunner/Mazel. Feldman, L. B., Feldman, S. L. (1997). Conclusion: Principles for inte- grating psychotherapy and pharmacotherapy. In Session: Psycho- therapy in Practice, 3(2), 99-102. Feldman, R., Weisfeld, G. (1973). An interdisciplinary study of crime. Crime and Delinquency, 19(2), 150-62. Feldman, W., Feldman, E., Goodman, J. T., McGrath, P. J., Pless, R. R, Corsini, L„ Bennett, S. (1991). Is childhood sexual abuse really in- creasing in prevalence? An analysis of the evidence. Pediatrics, 88, 29-33. Felsman, J. K., Valliant, G. E. (1987). Resilient children as adults: A40- -year study. W: E. J. Anthony, B. J. Cohler (red.), The invulnerable child (s. 289-314). New York: Guilford. Fenna, D. i in. (1971). Ethanol metabolism in various racial groups. Ca- nadian Medical Association Journal, 105,472-75. Fennell, M. J. V. (1989). Depression. W: K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk, D. M. Clark (red.), Cognitive behavior therapy for psychia- trie problems: A pradical guide. Oxford, UK: Oxford University Press. Fenton, W. S., McGlashan, T. H. (1994). Antecedents, symptom progres- sion, and long-term outcome of the deficit syndrome in schizophre- nia. Amer. J. Psychiat, 151(3), 351-56. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 139 Fenton, W. S., McGlashan, T. H. (1997). We can talk: lndividual psycho- therapy for schizophrenia. Amer. J. Psychiat., 154{1), 1493-95. Fenton, W. S., McGlashan, T. H., Wctor, B. J., Blyler, C. R. (1997). Sym- ptoms, subtype, and suicidality in patients with schizophrenia spec- trum disorders. Amer. J. Psychiat, 154(2), 199-204. Fentress i in. v. Shea Communications i in. (1990). Jefferson Circuit Co- urt, No 90-CI-06033. Fenz, W, D. (1971). Heart ratę responses to a stressor: A comparison be- tween primary and secondary psychopaths and normal controls. JournalolExperimental Research in Personality,5(1), 7-13. Ferholt, J. B., Rotnem, D. L, Genel, M., Leonard, M., Carey, M., Hunter, D. E. K. (1985). A psychodynamic study of psychosomatic dwar- fism. J. Amer. Acad. ChildAdol. Psychiat, 24,49-57. Ferri, B. A„ Gregg, N., Heggoy, S. J. (1997). Profiles of college students demonstrating learning disabilities with and without giftedness. J. Leam. Dis., 30(5), 552-59. Fersch, E. A., Jr. (1980). Psychology and psychiatry in courts and correc- tions. New York: Wiley. Ferster, C. B. (1973). A functional analysis of depression. Amer. Psychol., 28(10), 857-70. Ferster, C. B. (1974). Behavioral approaches to depression. W: R. J. Friedman, M. M. Katz (red.), The psychology of depression: Con- temporary theory and research. Washington, DC: Hemisphere. Feske, U., Chambless, D. L. (1995). Cognitive behavioral versus expo- sure only treatment for social phobia: A meta-analysis. Behav. Ther, 26(4), 695-720. Feske, U., Goldstein, A. J. (1997). Eye movement desensitization and re- processing treatment for panie disorder: A controlled outeome and partial dismantling study. J. Cons. Clin. Psychol, 65(6), 1026-35. Feuerstein, R. (1977). Mediated learning experience: A theoretical basis for cognitive modifiability during adolescence. W: P. Mittler (red.), Research to practice in mental retardation (t. 2, s. 105-116). Balti- more: University Park Press. Fichter, M. M., Leibl, K., Rief, W., Coli, E. (1991). Fluoxetine versus pla- cebo: A double-blind study with bulimic inpatients undergoing inten- sive psychotherapy. Pharmacopsychiatry, 24,1-7. Field, T, Healy, B. T, Goldstein, S„ Guthertz, M. (1990). Behavior-state hiatching and synchrony in mother-infant interactions of nonde- pressed versus depressed dyads. Devel. Psychol., 26, 7-14. Fields, J. Z., Turk, A, Durkin, M., Ravi, N. V., Keshavarzian, A. (1994). Increased gastrointestinal symptoms in chronić alcoholies. Ameri- can Journal of Gastroenterology, 89, 382-86. Fierman, E. J.. Hung, M. F, Pratt, L. A., Warshaw, M. G., Yonkers, K. A., Peterson, L. G., Epstein-Kaye, T. M„ Norton H. S. (1993). Trauma and posttraumatic stress disorder in subjects with anxiety disorders. Amer. J. Psychiat, 150,1872-74. Figueroa, E., Silk, K. (1997). Biological implications of childhood sexual abuse in borderline personality disorder. J. Person. Dis., 11(1), 71-92. Fillmore, K. M., Golding, J. M., Leino, E. V., Ager, C. R., Ferrer, H. P. (1994). Societal-level predictors of groups' drinking pattems: A re- search synthesis from the Collaborative Alcohol-Related Longitudi- nal Project. Amer. J. Pub. Hlth., 84,247-53. Filskov, S. B., Boli, T. J, (1986). Handbook of clinical neuropsychology (wyd. 2). New York: Wiiey. Filskov, S. B., Goldstein, S. G. (1974). Diagnostic validity of the Hals- tead-Reitan Neuropsychology battery. J. Cons. Clin. Psychol., 42, 383-88. Filskov, S. B., Locklear, E. (1982). A multidimensional perspective on cli- nical neuropsychology research. W: P. C. Kendall, J. M. Butcher (red.), Handbook of research methods in clinical psychology. New York: Wiley. Fincham, F. D., Beach, S. R. H, Moore, T, Diener, C. (1994). The pro- fessional response to child sexual abuse: Whose interests are served? Family Relations, 43,244-54. Fine, M. A., Sansone, R. A. (1990). Dilemmas in the management of suicidal behavior in individuals with borderiine disorder. Amer. J. Psychother., 44,160-71. Fine, R. (1979). A history ofpsychoanalysis. New York: Columbia Univer- sity Press. Fink, M. (1979). Convulsive therapy: Therapy and practice. New York: Raven Press. Fink, M. (1992). Electroconvulsive therapy. W: E. S. Paykel (red.), Hand- book ofaffective disorders (wyd. 2). New York: Guilford. Finkelhor, D. (1979). Semally victimized children. New York: Free Press. Finkelhor, D. (1984). Child sexual abuse. New York: Free Press. Finkelhor, D. (1990). Early and long term effects of child sexual abuse: An update. Profess. Psychol.: Research and Practice, 21, 325-30. Finkelhor, D., Dziumba-Leatherman, J. (1997). Children as victims of vio- lence: A national survey. Pediathcs, 94,413-20. Finkelhor, D., Hotaling, G., Lewis, I. A., Smith, C. (1990). Sexual abuse in a national survey of adult men and women: Prevalence, charac- teristies, and risk factors. Child Abn. A/eg., 14,19-28. Finkelstein, J. R. J„ Connon, T. D, Gur, R. E„ Gur, R. C, Moberg, P. (1997). Attentional dysfunetions in neuroleptic-naive and neurolep- tic-withdrawn schizophrenic patients and their siblings. J. Abn. Psy- chol., 106(2), 203-12. Finkelstein, N. (1993). Treatment programming for alcohol and drug-de- pendent pregnant women. Inter. J. Addictions, 28,1275-1309. Finlay-Jones, R. A., Brown, G. W. (1981). Types of stressful life events and the onset of anxiety and depressive disorders. Psychol. Med, 11,803-15. Finn, P. R. (1990, marzec). Dysfunction in stimulus-response modulation in men at high risk for alcoholism. Referat wygłoszony na sympo- zjum: the Genetics of Alcoholism: Recent Advances. Satellite Sym- posium of the Annual Meeting of the Research Society on Alcoho- lism, Montreal, Canada. Finn, P. R., Earleywine, M., Pihl, R. O. (1992). Sensation seeking, stress reactivity, and alcohol dampening discriminate the density of a family history of alcoholism. Alcoholism: Clin. Exper. Res., 16,585- -590. Finn, P. R, Pihl, R. O. (1987). Men at high risk for alcoholism: The effect of alcohol on cardiovascular response to unavoidable shock. J Abn. Psychol., 96,230-36. Finn, P. R., Sharkansky, E. J., Viken, R., West, T. L, Sandy, J., Bufferd, S. (1997). Heterogeneity in the families of sons of alcoholies: The impact of familial vulnerability type on offspring characteristies. J. Abn. Psychol., 106(1). 26-36. Finn, P. R., Zeitouni, N„ Pihl, R. (1990). Effects of alcohol on psychophy- siological hyperactivity to nonaversive and aversive stimuli in men at high risk for alcoholism. J. Abn. Psychol., 99, 79-85. Finn, S. E., Tonsager, M. E. (1992). Therapeutic effects of providing MMPI-2 test feedback to college students awaiting therapy. Psy- chol. Assess.. 4, 278-87. Finn, S. E., Tonsager, M. E. (1997). Information-gathering and thera- peutic models of assessment: Complementary paradigms. Psychol. Assess., 9(4), 374-85. Finucci, J. M., Guthrie, T., Childs, A. L, Abbey, H„ Childs, B. (1976). The genetics of specific reading disability. Ann. Human Genet, 40,1-23. Firts, M. B., Williams, J. B. W., Spitzer, R. L. (1997). DTREE: The DSM- IVExpert Toronto: Multi-Health Systems. Fischer, J. M. (1993). People with learning disabilities: Morał and ethical rights to equal opportunities. Journal of Applied Rehabilitation Counseling, 24(1), 3-7. Fischer, M. (1971). Psychoses in the offspring of schizophrenic mono- zygotic twins and their normal cotwins. Brit. J. Psychiat, 118, 43- -52. Fischer, M. (1973). Genetic and environmental factors in schizophrenia: A study of schizophrenic twins and their families. Acta Psychiatr. Scandin., Suppl. No. 238. * 1140 BIBLIOGRAFIA Fischer, P. J, Shapiro, S., Breakey, W. R., Anthony, J. C, Kramer, M. (1986). Mental health and sodal characteristics of the homeless: A survey of mission users. Amer. J. Pub. Hlth., 76(5), 519-24. Fischman, J. (1987, luty). Type A on trial. Psych. Today, 21,42-50. Fischman, M. W., Schuster, C. R. (1982). Cocaine self-administration in humans. Federal Proc, 41,241-46. Fish, B., Marcus, J., Hans, S. L, Auerbach, J. G., Perdue, S. (1992). In- fants at risk for schizophrenia: Sequelae of a genetic neurointegra- tive defect: A review and replication analysis of pandysmaturation in the Jerusalem Infant Development Study. Arch. Gen. Psychiat, 49(3), 221-35. Fisher, J. D., Fisher, W. A. (1992). Changing AlDS-risk behavior. Psychol. Buli, 111(3), 455-74. Fisher, J. E., Carstensen, L. L. (1990). Behavior management for the de- mentias. Clin. Psychol. Rev., 10,611-30. Fisher, S., Greenberg, R. P. (1997a). The curse of the placebo: Fanciful pursuit of a pure biological therapy. W: S. Fisher, R. P. Greenberg (red.), From placebo to panacea: Puttlng psychiatrie drugs to the test[s. 3-56). New York: Wiley. Fisher, S., Greenberg, R. P. (red.). (1997b). From placebo to panacea: Putting psychiatrie drugs to the test. New York: Wiley, Fiske, S., Taylor, S. (1991). Social cognition (wyd. 2). New York: McGraw Hill. Fitielo, B., Jensen, O. S. (1997). Medication development and testing in children and adolescents. Arch. Gen. Psychiat, 54, 871-76. Flaum, M., Andreasen, N. C. (1991). Diagnostic criteria for schizophre- nia and related disorders: Optionsfor DSM-IV. Schizo. Buli, (7(1), 133-56. Fleming, J. E„ Offord, D. R, Boyle, M. H. (1989). Prevalence of child- hood and adolescent depression in the community: Ontario Health Study. Brit. J. Psychiat., 155,647-54. Flier, J. S., Underhill. L. H., Lieber, C. S. (1995). Medical disorders of al- coholism. New Engl. J. Med., 333(6), 1058-65. Flor, H„ Birbaumer, N. (1993). Comparison of the efficacy of electro- myographic biofeedback, cognitive-behavior therapy, and conser- vative medical interventions in the treatment of chronić musculo- skeletal pain. J. Cons. Clin. Psychol., 6/(4), 653-58. Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group (1992). Fluoxeti- ne in the treatment of bulimia nereosa. Arch. Gen. Psychiat, 49(2), 139-47. Flynn, C. F., Sturges, M. S., Swarsen, R. J., Kohn, G. M. (1993, kwie- cień). Alcoholism and treatment in airline aviators: One company's results. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 314-18. Foa, E., Franklin, M., Kozak, M. (1998). Psychosocial treatments for ob- sessive-compulsive disorder: Literaturę review. W: R. Swinson, M. Anthony, S„ Rachman, M. Richter (red.), Obsessive-compulsive disorder: Theory, research, and treatment (s. 258-276). New York: Guilford. Foa, E., Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychol. Buli, 99,20-35. Foa, E. B„ Kozak, M. J. (1985). Treatment of anxiety disorders: Implica- tions for psychopathology. W: A. H. Tuma, J. D. Maser (red.), Anxi- ety and the anxiety disorders (s. 421-452). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Foa, E. B., Meadows, E. A. (1997). Psychosocial treatments for post- traumatic stress disorder: A critical review. Ann. Rev. Psychol., 48, 449-80. Foa, E. B„ Steketee, G., Young, M. C. (1984). Agoraphobia: Phenome- nological aspects, associated characteristics, and theoretical con- siderations. Clin. Psychol. Rev., 4,431-57. Foa, E. B., Zinbarg, R., Olasov-Rothbaum, B. O. (1992). Uncontrollabili- ty and unpredictability in post-traumatic stress disorder: Experimen- tal evidence. Psychol. Buli, 112(2), 218-238. Foelsch, P. A., Kernberg, O. F. (1998). Transference-focused psychothe- rapy for borderline personality disorders. In Session: Psychothera- pyin Practice, 4(2), 67-90. Fogel, B. S. (1991). Beyond neuroleptics: The treatment of agitation. W: E. Light, B. D. Lebowitz (red.), The elderly with chronić mental illness (s. 167-92). New York: Springer. Foley, M. A., Santini, C, Sopasakis, M. (1989). Discriminating between memories: Evidence for children's spontaneous elaboration. Jour- nal of Experimental Child Psychology, 48,146-69. Foltin, R. W., Fischman, M. W. (1997). A laboratory model of cocaine withdrawal in humans: lntravenous cocaine. Experimental and Cli- nical Pharmacology, 5(4), 404-11. Fombonne, E., du Mazaubrun, C. (1992). Prevalence of infantile autism in four French regions. Soc. Psychiat. Psychiatr. Epidemiol. 27, 203-10. Fontana, A., Rosenheck, R. (1994). Traumatic war stressors and psy- chiatrie symptoms among World War II, Korean, and Vietnam War veterans. Psychol. Aging., 9, 27-33. Ford, M. R., Widiger, T. A. (1989). Sex bias in the diagnosis of histrionic and antisocial personality disorders. J. Cons. Clin. Psychol., 57, 301-305. Forehand, R. (1993). Twenty years of research on parenting: Does it ha- ve practical implications for clinicians working with parents and chil- dren? Clin. Psychol., 46,169-76. Forehand, FL, Wierson, M., Frame, C. L, Kempton, T. (1991). Juvenile firesetting: A unique syndrome or an advanced level of antisocial behavior? Behav. Res. Ther., 29,125-28. Foreyt, J. P. (1986). Treating the diseases of the 1980s: Eating disorders. Contemp. Psychol., 31, 658-60. Forgac, G. E., Michaels, E. J. (1982). Personality characteristics of two types of małe exhibitionists. J. Abn. Psychol., 91, 287-93. Forman, S. G., Linney, J. A. (1988). School-based prevention of adoles- cent substance abuse: Programs, implementation and future direc- tions. SchoolPsychol. Rev., (7(4), 550-58. Forness, S. FL, Kavale, K. A. (1993). Strategies to improve basie learning and memory deficits in mental retardation: A meta-analysis of ex- perimental studies. Education and Training in Mental Retardation, 28(2), 99-110. Fowler, R. C, Rich, C. L, Young, D. (1986). San Diego suicide study: Substance abuse in young cases. Arch. Gen. Psychiat., 43,962-65. Fowier, R. D. (1987). Developing a computer based test interpretation system. W: J. N. Butcher (red.), Computerizedpsychologicalasses- sment: A practitionefs guide. New York: Basic Books. Fowler, R. D., Butcher, J. N. (1986). Critique of Matarazzo's view of com- puterized testing: Ali sigma and no meaning. Amer. Psychol., 41, 94-96. Fowler. R. D., Finkelstein, A., Penk, W., Bell, W., Itzig, B. (1987). An au- tomated problem-rating interview: The DPRI. W: J. N. Butcher (red.), Computerized psychological assessment: A practitionefs guide. New York: Basic Books. Fowles, D. C. (1980). The three arousal model: Implications of Gray's two-factor learning theory for heart ratę, electrodermal actMty, and psychopathy. Psychophysiology, 17, 87-104. Fowles, D. C. (1993). Electrodermal activity and antisocial behavior: Em- pirical findings and theoretical issues. W: J. C. Roy, W. Boucsein, D. Fowles, J. Gruzelier (red.), Progress in electrodermal research. London: Plenum. Fowles, D. C, Missel, K. A. (1994). Electrodermal hyporeactivity, motiva- tion. and psychopathy: Theoretical issues. W: D. C. Fowles, P. Sut- ker, S. H. Goodman (red.), Progress in experimental personality and psychopathology research. New York: Springer. Fowles, D. C, Sutker, P, Goodman, S. H. (1994). Progress in experi- mental personality and psychopathology research. New York: Springer. Frances, A. (1993). Dimensional diagnosis of personality: Notwhether, but when and which. Psychol. Iną., 4,110-11. Frances, A., Widiger, T„ Fyer, M. R. (1990). The influence of classifica- tion methods on comorbidity. W: J. D. Maser, C. R. Cloninger (red.), PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 141 Comorbidityofmoodandanxietydisorders(s. 42-59). Washington, DC: American Psychiatrie Press. Frances, A. J. i in. (1991). An A-to-Z guide to DSM-IV Communications. J. Abn. Psychol., (00,907-12. Frank, E., Anderson, C, Rubenstein, D. (1978). Frequency of sexual dys- funetion in normal couples. NewEngl. J. Med., 299,111-15. Frank, E., Kupfer, D. J., Pereł, J. M., Cornes, C, Jarett, D. B., Mallinger, A. G., Thase, M. E., McEachran, A. B., Grochocinski, V. J. (1990). Three-year outeomes for maintenance therapies in recurrent de- pression. Arch. Gen. Psychiat, 47,1093-99. Frank, E., Prien, R. F, Jarrett, R. B., Keller, M. B., Kupfer, D. J„ Lavori, P. W., Rush, A. J., Weissman, M. M. (1991). Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder: Remission, recovery, relapse, and recurrence. Arch. Gen. Psychiat, 48, 851-55. Frank, E., Spanier, C. (1995). Interpersonal psychotherapy for depres- sion: Overview, clinical efficacy, and future direetions. Clin. Psychol. Sci. Pract, 2,349-69. Frank, J. D. (1978). Persuasion and Healing (wyd. 2). Baltimore: Johns Hopkins University Press. Frankel, F. H. (1994). Dissociation in hysteria and hypnosis: A concept aggrandized. W: S. J. Lynn, J. W. Rhue (red.), Dissociation: Clini- cal and theoreticalperspectives (s. 80-93). New York: Guilford. Frankenburg, F. R. (1994). History of the development of antipsychotic medications. Psychiat. Clin. N. Amer., (7(3), 531-41. Franklin, M. E., Foa, E. B. (1998). Cognitive-behavioral treatments forob- sessive-compulsive disorder. W: P. E. Nathan, J. M. Gorman (red.), A guide to treatments that work (s. 339-57). New York: Oxford Uni- versity Press. Franzek, E., Beckmann, H. (1998). Different genetic background of schizophrenia speetrum psychoses: A twin study. Amer. J. Psy- chiat, (55(1), 76-83. Frasure-Smith, N., Lesperance, F, Talajic, M. (1993). Depression fol- lowing myocardial infaretion: Impact on 6-month survival. JAMA, 270,1819-25. Frasure-Smith, N., Lesperance, F., Talajic, M. (1995). Depression and 18-month prognosis following myocardial infaretion. Circulation, 91, 999. Fray, J. C. S., Douglas, J. G. (red.). (1993). Pathophysiology of hyperten- sion in blacks. New York: Oxford University Press. Frayser, S. G. (1985). Varieties ot sexual experience: an anthropolo- gical perspective on human sexuality. New Haven, CT: HRAF Press. Frazier, M., Merrell, K. W. (1998). Issuesin behavioral treatment of atten- tion-deficit/hyperactivity disorder. Education Treatment ot Children, 20(4), 441-61. Frazier, P, Burnett, J. (1994). Immediate coping strategies among rape victims. J. Couns. Devel., 72,633-39. Frazier, P, Schauben, L. (1994). Causal attributions and recovery from rape and other stressfui life events. J. Soc. Clin. Psychol., 14,1-14. Frederick, C. J. (1985). An introduetion and overview of youth suicide. W: M. L. Peck, N. L. Farberow, R. E. Litman (red.), Youth Suicide (s. 1-6). New York: Springer. Frederick, C. J. (1986). Post-traumatic stress disorder and child-molesta- tion. W: A. Burgess, C. Hartman (red.), Sexua/ exploitation of pa- rents by health professionals (s. 133-142). New York: Praeger. Freedheim, D. (red.). (1992). The history of psychotherapy: A century of change. Washington: American Psychological Association. Freedman, B„ Chapman, L. J. (1973). Early subjective experience in schizophrenic episodes. J. Abn. Psychol., 82(1), 46-54. Freeman, R. D., Malkin, S. F., Hastings, J. O. (1975). Psychosocial prob- lems of deaf children and their families: A comparative study. Amer. Ann.Deaf 120,391^105. Freeman, T. (1960). On the psychopathology of schizophrenia. J. Ment Sci., 106, 925-37. Freeman, W. (1959). Psychosurgery. W: S. Arieti (red.), American hand- bookof psychiatry (t. 2, s. 1521-40). New York: Basic Books. Fremouw, W. J., de Perczel, M., Ellis, T. E. (1990). Suicide riskAsses- smentand response guidelines. Elmsford, NY: Pergamon. French, S. A., Jeffery, R. W. (1994). Consequences of dieting to lose weight: Effects on physical and mental health. Hlth. Psychol., 13, 195-212. Freud, A. (1998). Ego i mechanizmy obronne. Warszawa: PWN. Freud, S. (1909). Analysis of a phobia in a five-year-old boy. W: Standard edition{L 10). London: Hogarth Press (1955). Freud, S. (1917). Mouming and Melancholia. W: W. Gaylin (red.), The meaning of despair: Psychoanalytic contributions to the under- standing of depression. New York: Science House. Freud, S. (1935). Letter to an American mother. Przedruk: Paul Friedman (1959), Sexual deviations. W: S. Arieti (red.), American Handbook of Psychiatry (t. 1, s. 606-607). New York: Basic Books. Freund, K., Blanchard, R. (1993). Erotic target location errors in małe gender dysphorics, paedophiles, and fetishists. Brit J. Psychiat, 162, 558-63. Freund, K., Kubań, M. (1993). Deficient erotic gender differentiation in pedophilia: Afollow-up. Arch. Sex. Behav., 22, 619-28. Freund, K., Langevin, R., Zając, Y., Steiner, B., Zając, A. (1974). The transsexual syndrome in homosexual males. J. Nerv. Ment D/s., 158,145-53. Freund, K., Watson, R. J., Rienzo, D. (1989). Heterosexuality, homo- sexuality, and erotic age preference. J. Sex. Res., 26,107-17. Frick, P. J. (1998). Callous-unemotional traits and conduct problems: Ap- plying the two-factor model of psychopathy to children. W: D. J. Cooke, A. E. Forth, R. D. Hare (red.), Psychopathy: Theory, Re- search, and Implications for Society (s. 161-187). Dordrecht, Ne- therlands: Kluwer Academic Publishers. Frick, P. J. (1998). Conduct disorders and severe antisocial behavior. New York: Plenum. Frick, P. J., Lahey, B. B„ Loeber, R., Stouthamer-Loeber, M. (1992). Fa- milial risk factors to opposition defiant disorder and conduct disor- der: Parental psychopathology and maternal parenting. J. Cons. Clin. Psychol., 60,49-55. Friedman, D., Squires-Wheeler, E. (1994). Event-related potentials (ERPs) as indicators of risk for schizophrenia. Schizo. Buli., 20(1), 63-74. Friedman, H. S., Booth-Kewley, S. (1987a). Personality, Type A beha- vior, and coronary heart disease: The role of emotional expression. J. Pers. Soc. Psychol., 53, 783-92. Friedman, H. S., Booth-Kewley, S. (1987b). The „disease-prone" person- ality: A meta-analytic view of the construct. Amer. Psychol., 42, 539-55. Friedman, H. S, Hawley, P. H., Tucker, J. S. (1994). Personality, health, and longevity. Curr. D/r. Psychol. Sci., 3(2), 37-41. Friedman, H. S., Tucker, J. S., Tomlinson-Keasey, C, Schwartz, J. E., Wingard, D. L, Criqui, M. H. (1993). Does childhood personality predict longevity? J. Pers. Soc. Psychol., 65(1), 176-85. Friedman, J. H. (1974). Woman's role in małe impotence. Med. Asp. Hu- man Sex., 5(6), 8-23. Friedman, M., Manwaring, J. H., Rosenman, R. H„ Donlon, G., Ortega, P. (1973). Instantaneous and sudden death: Ciinical and pathological differentiation in coronary artery disease. JAMA, 225,1319-28. Friedman, M., Rosenman, R. H. (1959). Association of specific overt be- havior pattern with blood and cardiovascular findings. JAMA, 169, 1286. Friedman, M., Ulmer, D. (1984). Treating Type A behavior and your heart. New York: Knopf. Friedman, M. J., Yehuda, R. (1995). Post-traumatic stress disorder and comorbidity: Psychobiological approaches to differential diag- nosis. W: M. J. Friedman, D. S. Charney i in., Neurobiological and clinical conseąuences of stress: From normal adaptation to post- 1142 BIBLIOGRAFIA -traumatic slress disorder (s. 429-45). Philadelphia: Lippincott-Ra- ven. Friedman, R., Iwai, J. (1976). Genetic predisposition and stress-induced hypertension. Science, 193,161-92. Friedrich, W., Einbender, A. J., Luecke, W. J. (1983). Cognitive and be- havioral characteristics of physically abused children. J. Cons. Clin. Psychol., 51(2), 313-14. Friman, P. C, Warzak, W. J. (1990). Nocturnal enuresis: A prevalent, per- sistent, yet curable parasomnia. Pediatridan, 17, 38^15. Fromm, E., Shor, R. E. (1972). Hypnosis: Research development$ and perspectives. Chicago: Aldine. Fromm-Reichmann, F. (1948). Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry, 11, 263-73. Fruzzetti, A. E. (1996). Causes and consequences: IndMdual distress in the context of couple interactions. J. Consult. Clin. Psychol., 64, 1192-201. Fullerton, C. S., Ursano, R. J. (1997). The other side of chaos: Under- standing the patterns of posttraumatic stress disorder. W: C. S. Ful- lerton, R. J. Ursano (red.), Posttraumatic stress disorder(s. 3-20). Washington: American Psychiatrie Association Press. Fulmer, R. H., Lapidus, L. B. (1980). A study of professed reasons for be- ginning and continuing heroin use. Mer. J. Addictions, 15,631-45. Furby, L, Weinrott, M. R, Blackshaw, L. (1989). Sexoffender recidivism: A review. Psychol. Buli, 105, 3-30. Furlong, W. B. (1971). How „speed" kills athletic careers. Today's Health, 49(2), 30-33, 62, 64, 66. Furst, M. (1995). The D-Tree. Multi-Health Systems, Toronto, Canada. Futterman, A., Thompson, L, Gallagher-Thompson, D., Ferris, R. (1995). Depression in later life: Epidemiology, assessment, etiology, and treatment. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook of de- pression (wyd. 2, s. 494-525). New York: Guilford. Fyer, A. J., Chapman, S. T. F, Martin, L. Y., Klein, D. F. (1995). Specifi- city in familial aggregation of phobic disorders. Arch. Gen. Psy- chiat., 52, 564-73. Fyer, A. J., Mannuzza, S., Chapman, T. F, Liebowitz, M. R., Klein, D. F. (1993). A direct inten/iew family study of social phobia. Arch. Gen. Psychiat., 50,286-3. Gabbard, G. O. (1994). Inpatient services: The clinician's view. W: R. K. Schreter, S. S. Sharfstein, C. A. Schreter (red.), Allies and ad- versaries (s. 22-30). Washington, DC: American Psychiatrie Press. Gabbard, G. O., Lazar, S. G„ Homberger, J., Spiegel, D. (1997). The economic impact of psychotherapy: A review. Amer. J. Psychiat., (54(2), 147-55. Gabuzda, D. H„ Hirsch, M. S. (1987). Neurologie manifestations of infec- tion with human immunodeficiency virus: Clinical features and pa- thogenesis. Ann. Int. Med., 107,383-91. Gager, N., Schurr, C. (1976). Sexual assault: Confronting rape in Ameri- ca. New York: Grosset Dunlap. Gagnon, J., Simon, W. (1976). Sexual conduct: The social origins of hu- man sexuality. Chicago: Aldine. Gajdusek, D. C. (1986). On the uniform source of amyloid in plaques, tangles, and vascular deposits. Neurobiol. Aging, 7,453-54. Gajzago, C, Prior, M. (1974). Two cases of „recovery" in Kannersyndro- me. Arch. Gen. Psychiat, 31(2), 264-68. Galin, D., Diamond, R., Braff, D. (1977). Lateralization of coiwersion symp- toms: Morę frequent on the left. Amer. J. Psychiat, 134,578-80. Galler, J. R. (red.). (1984). Humannutrition:Acomprehensivetreatise(t. 5). New York: Plenum Press. Gamble, T. J., Zigler, E. (1989). The head start synthesis project: A criti- que. J. App. Devel. Psychol., 10,267-74. Ganju, V., Quan, H. (1987, 12-13 luty). Mental health sen/ice needs of refuges in Texas. Referat wygłoszony dla Refugee Assistance Pro- gram: Mental Health Workgroup Meeting, UCLA. Garb, H, (1995). Using computers to make judgments: Correlation among predictors and the comparison of configural rules. Compu- ters in Human Behavior, 11(2), 313-24. Garb, H. N. (1989). Clinical judgment, clinical training, and professional experience. Psychol. Buli., 105,387-96. Garber, H. L. (1988). The Milwaukee Project: Preventing mental retarda- tion in children at risk. Washington, DC: American Association on Mental Retardation. Garber, J, Ouiggle, N. L, Panak, W., Dodge, K. A. (1994). Aggression and depression in children: Comorbidity, specificity, and cognitive processing. W: D. Cicchetti, S. Toth (red.). Rochester symposium on Developmental Psychopathology: Intemalizing and externalizing expressions of dysfunetions (s. 225-64). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Gardner, E. L. (1997). Brain reward mechanisms. W: J. H. Lowinson, P. Ruiz, R. B. Millman, J. G. Langrod (red.), Substanceabuse:Acom- prehenswe textbook. Baltimore: Williams & Wilkins. Gardner, M. (1993, lato). The false memory syndrome. Skeptical In- ąuirer, (7,370-75. Garfield, S. L. (1986). Research on client variables in psychotherapy. W: S. L. Garfield, A. E. Bergin (red.), Handbook of psychotherapy and behavior change (wyd. 3, s. 213-56). New York: Wiley. Garfield, S. L. (1994). Research on client variables in psychotherapy. W: A. E. Bergin, S. L. Garfield (red.), Handbook of psychotherapy and behavior change (wyd. 4, s. 190-228). New York: Wiley. Garfield, S. L. (1998). Some comments on empirically supported treat- ments. J. Cons. Clin. Psychol., 66(1), 121-25. Garmezy, N. (1978a). Current status of other high-risk research pro- grams. W: L. C. Wynne, R. L. Cromwell, S. Matthysse (red.), The naturę of schizophrenia: New approaches to research and treat- ment. New York: Wiley. Garmezy, N. (1978b). Observations of high-risk research and premorbid development in schizophrenia. W: L. C. Wynne, R. L. Cromwell, S. Matthysse (Eds.), The naturę of schizophrenia: New approaches to research and teatment. New York: Wiley. Garner, D. M. (1986a). Cognitive-behavioral therapy for eating disorders, Clin. Psychol., 39(2), 36-39. Garner, D. M. (1986b).Cognitive therapy for anorexianervosa. W: K, D. Brownwell, J. P. Foreyt (red.), Handbook of eating disorders (s. 301-27). New York: Basic Books. Garner, D. M. (1997). Psychoeducational principles in treatment. W: D. M. Garner, P. E. Garnikel (red.), Handbook of treatment for eating disorders (s. 145-177). New York: Guilford. Garner, D. M. i in. (1980). Cultural expectations of thinness in women. Psychol. Rep., 47,483-91. Garner, D. M., Garfinkel, P. E., (red.). (1997). Handbook of treatment for eating disorders (wyd. 2). New York: Guilford. Garner, D. M., Mtousek, K. M, Pikę, K. M. (1997). Cognitive-behavioral therapy for anorexia nervosa. W: D. M. Garner, P. E. Garnikel (red.), Handbook of treatment for eating disorders (s. 94-144). New York: Guiiford. Garner, D. M., Wooley, S. C. (1991). Confronting the failure of behavioral and dietary treatments for obesity. Clin. Psychol. Rev., 11, 729-80. Garrison, C. Z., Weinrich, M. W, Hardin, S. B., Weinrich, S., Wang, L. (1993). Post-traumatic stress disorder in adolescents after a hurri- cane. Amer. J. Epidemiol., 138,522-30. Gatchel, R. J., Turk, D. C. (red.). (1996). Psychological approaches to pain management: A practitioner's handbook (s. 33-52). The Guil- ford Press: London. Gatz, M., Kasl-Godley, J. E., Kareł, M. J. (1996). Aging and mental disor- ders. W: J. E. Birren, K. W. Schaie (red.), Handbook olthepsycho- logy of aging (s. 365-83). New York: Academic Press. Gatz, M., Lowe, B., Berg, S., Mortimer, J., Pedersen, N. (1994). Demen- tia: Not just a search for the gene. The Gerontologist, 34, 251-55. Gaudin, J. M., Jr. (1993). Effective inten/ention with neglectful families. Crim. Just. Behay., 20,66-89. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1143 Gaw, K. F., Beutler, L. E. (1995). Integrating treatment recommendations. W: L. Beutler, M. R. Berron (red.), lntegrative assessment of adult personality (s. 280-319). New York: Guilford. Gawin, F. H., Kleber, H. D. (1986). Abstinence symptomatology and psy- chiatrie diagnosis in cocaine abusers. Arch. Gen. Psychiat., 43, 107-13. Gaynor, S. T., Baird, S. C, Nelson-Gray, R. (1999). Application of time- serious (single subject) designs in clinical psychology. W: P. C. Ken- dall, J. N. Butcher, G. Holmbeck (red.), Research methods in clini- cal psychology (wyd. 2, s. 297-329). New York: Wiley. Gebhard, P. H., Gagnon, J. H., Pomeroy, W. B., Christenson, C. V. (1965), Sex olfenders: An analysis of types. New York: Harper & Row. Geis, G. (1977). Forcible rape: An introduetion. W: D. Chappell, R. Geis, G. Geis (red.), Forcible rape, the crime, the victim, and the oflen- der{s. 1-37). New York: Columbia University Press. Geiser, D. S. (1989). Psychosocial influenceson human immunity. Clin. Psychol. Rev., 9, 689-715. Geisz, D., Steinhausen, H. (1974). On the „psychological development of children with hydrocephalus". Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 23(4), 113-18. Gelehrter, T. D., Collins, F. S., Ginsburg, D. (1998). Prindples of Medical Genetics. Baltimore: Williams & Wilkins. Gelfand, D. M., Jenson, W. R., Drew, C. J. (1988). Understanding child behavior disorders (wyd. 2), New York: Holt, Rinehart Winston. Gelfand, D, M., Teti, D. M. (1990). The effects of maternal depression on children. Clin. Psychol. Rev„ 10,329-53. Gelles, R. J.(1978). Wolence toward children in the United States. Amer. J. Orthopsychiat., 48, 580-90. Gelles, R. J., Cornell, C. P. (1990). Intimate mlence in families. New- bury Park, CA: Sagę. Gentil, V., Lotufo-Neto, P„ Andrade, L, Cordas, T., Bernik, M„ Ra- mos, R., Maciel, L, Miyakawa, E., Gorenstein, C. (1993). Clomi- pramine, a better reference drug for panic/agoraphobia. J. Psy- chopharm., 7,316-24. Gentry, J., Eron, L. D. (1993). American Psychological Association Com- mission on violence and youth. Amer. Psychol., 48, 89. Gentry, W. D. (1984). Behavioral medicine: A new research paradigm. W: W. D. Gentry (red.), Handbook of behavioral medicine (s. 1-12). New York: Guilford. Gentry, W. D., Chesney, A. R, Gary, H. G., Hali, R. P., Harburg, E. (1982). Habitual anger-coping styles: I. Effect of mean blood pressure and risk for essential hypertension. Psychosom. Med., 44, 195-202. George, L. K. (1984). The burden of caregwing. Center Reports of Ad- vances in Research. Durham, NC: Duke University Center for the Study of Aging and Human Development. George, L, Neufeld, R. W. J. (1985). Cognition and symptomatology in schizophrenia. Schizo. Buli, 11,264-85. Gerner, R. H. (1993). Treatment of acute mania. Psychiat. Clin. N. Amer, 16, 443-60. Gershon, E. S. (1990). W: F. K. Goodwin, K. R. Jamison (red.), Genetics in manic-depresswe illness (s. 373-401). New York: Oxford Univer- sity Press. Geschwind, N. (1975). The borderland of neurology and psychiatry: Some common misconceptions. W: D. F. Benson, D. Blumer (red.), Psychiatrie aspects of neurological disease (s. 1-9). New York: Grune & Stratton. Gest, S. D. (1997). Behavioral inhibition: Stability and associations with adaptation from childhood to early adulthood. J. Pers. Soc. Psy- chol., 72(2), 467-75. Giannetti, R. A. (1987). The GOLPH Psychosocial History: Response contingent data acquisition and reporting. W: J. N. Butcher (red.), Computerized psychological assessment: A practitioners guide. New York: Basic Books. Gibbons, H. L. (1988). Alcohol, aviation, and safety revisited: A historical review and a suggestion. Aviation, Space, and Enwonmental Me- dicine, 59, 657-60. Gibbs, N. A. (1996). Nonclinical populations in research on obsessive- ?compulsive disorder: A critical review. Clin. Psychol. Rev., 16(8), 729-73. Gilbert, C. (1991). Outcome in autistic-like conditions. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat, 30, 375-82. Gilbert, J. G., Lombardi, D. N. (1967). Personality characteristies of young małe narcotic addicts. J. Couns. Psychol., 31,536-38. Gilbert, N. (1991, wiosna). Thephantom epidemie of sexual assault. Pub- lic Interest, 54-65. Gilbert, N. (1992, maj). Realitiesand mythologies of rape. Soc/eiy, 4-11. Giles, G. M. (1994). The status of brain injury rehabilitation. Amer. J. Oc- cup. Ther, 45(3), 199-205. Giles, T. R. (1993). Managed mental health care: A guide to a practitio- ners, employees, and hospital administrators. Boston: Allyn S Ba- con. Gilhooly, M. L. M., Sweeting, H. N., Whittick, J. E, McKee, K. (1994). Fa- mily care of the dementing elderly. Inter. Rev. Psychiat, 6(1), 29-40. Gili, D. (1996). Preventing violence in a structurally violent society: Mis- sion impossible. Amer. J. Orthopsychiat., 66(1), 77-84. Gillberg, C. (1989). Diagnosis and treatment of autism. New York: Ple- num. Gillberg, C. (1995). The prevalence of autism and autism speetrum disorders. W: F. C. Verhulst, H. M. Koot (red.), The epidemiologyof child and adolescent psychopathology (s. 227-57). New York: Ox- ford University Press. Gillberg, C. U. (1998). Asperger syndrome and high-funetioning autism. Brit. J. Psychiat, 172,200-209. Gillberg, C, Melander, H., von Knorring, A. L, Janols, L. O., Thernlund, G., Haggloff, B, Eidevall-Wallin, L, Gustafsson, P, Kopp, S. (1997). Long-term stimulant treatment of children with attention-de- ficit hyperactivity disorder symptoms: A randomized double-blind, placebo controlled trial. Arch. Gen. Psychiat, 54, 857-864. Gillberg, C. U. (1990). Autism and pervasive developmental disorders. J. Child Psychol. Psychiatry, 31,99-119. Gillberg, C, Schaumann, H. (1981). Infantile autism and puberty. J. Au- tism Develop. D/s., »(4), 365-71. Gilley, D. W. i in. (1997). Psychotic symptoms and physically aggres- sive behavior in Alzheimer's disease. J. Amer. Geriat. Soc, 45(9), 1074-79. Gillis, H. M. (1993). IndMdual and small-group psychotherapy for chil- dren involved in trauma and disaster. W: C. F. Saylor (red.), Chil- dren and disasters (s. 165-186). New York: Plenum. Gingell, K., Parmar, FL, Sungum-Paliwal, S. (1996). Autism and multiple pituitary deficiency. Develop. Med. Child Neuro., 38, 545-53. Ginsberg, S. D, Hof, P. FL, McKinney, W. T., Morrison, J. H. (1993a). Quantitative analyses of tuberoinfundibular tyrosine hydroxylase- activity and corticotropin-releasing factor- immunoreactive neurons in monkeys raised with differential rearing conditions. Exper. Neur., 120,95-105. Ginsberg, S. D., Hof, P. R., McKinney, W. T., Morrison, J. H. (1993b). The noradrenergic innervation density of the monkey paraventricular nucleus is not altered by early social deprivation. Neurosc. Lett., (58,130-134. Gisele, G. M, Otto, M. W., McArdle, E. T., Worthington, J. J., Rosen- baum, J. F, Pollack, M. H. (1996). Relationship of antecedent stres- sful life events to childhood and family history of anxiety and the course of panie disorder. J. Affect Dis, 41,135-39. Gist, R., Lubin, B. (red.). (1989). Psychosocial aspects of disaster. New York: Wiley. Gitlin, M. J. (1993). Pharmacotherapy of personality disorders: Concep- tual framework and clinical strategies. J. Clin. Psychopharm., 13, 343-53. 1144 BIBLIOGRAFIA I Gitlin, M. J. (1996). Thepsychotherapisfsguide to psychopharmacolo- gy (wyd. 2). New York: Free Press. Gittelman, R. (1983). Treatment of reading disorders. W: M. Rutter (red.), Developmental neuropsychiatry (s. 520-39). New York: Guilford. Gittelman, R. (red.). (1986). Amiety disorders in childhood. New York: Guilford. Gittelman, R., Mannuzza, S., Shenker, R., Bonagura, N. (1985). Hyper- active boys almost grown up. Arch. Gen. Psychiat, 42, 937-47. Gittelman-Klein, R. (1980). Diagnosis and drug treatment of childhood disorders: Attention deficit disorder with hyperactivity. W: D. F. Kle- in, R. Gittelman-Klein, F. Ouitkin, A. Rifkin (red.), Diagnosis and drug treatment of psychiatrie disorders: Adults and children (wyd. 2, s. 590-695). Baltimore, MD: Williams & Wilkins. Glaser, R, Kiecolt-Glaser, J. K., Speicher, C. E., Holliday, J. E. (1985). Stress, loneliness, and changes in herpes virus latency. J. Behav. Med., 8,249-60. Glaser, R, Rice, J„ Sheridan, J., Fertel, R, Stout, J., Speicher, C, Pin- sky, R., Kotur, M., Post, A., Beck, M., Kiecolt-Glaser, J. (1987). Stress-related immune suppression: Health implications. Sra/n, Be- havior, and Immunity, 1, 7-20. Glasscote, R. (1978). What programs work and what programs do not work for chronić mental patients? W: J. A. Talbott (red.), The chro- nić mental patient: Problems, solutions, and recommendations lor a publicpolicy. Washington, DC: American Psychiatrie Association. Glassman, A. H., Shapiro, P. A. (1998). Depression and the course of co- ronary artery disease. Amer. J. Psychiat., /55(1), 4-11. Glatt, M. M. (1995). Controlled drinking after a third of a century. Addic- fcn, 90(9), 1157-60. Glazer, W. M., Gray, G. V. (1996). How effective is utilization review? W: A. Lazarus (red.), Controversies in managed mental health care(s. 179-194). Washington, DC: American Psychiatrie Press. Gleaves, D. L, Eberenz, K. (1993). The psychopathology of anorexia nereosa: A factor analytic investigation. J. Psychopath. Behav. As- sess., (5(2), 141-52. Glenner, G. C. (1986). Marching backwards into the future. Neurobiol. ol Aging, 7,439-41. Gleser, G., Sacks. M. (1973). Egodefensesandreactiontostress:Ava- lidation study of the Defense Mechanisms Irwentory. J. Cons. Clin. Psychoi, 40(2), 181-87. Glitz, D. A., Balon, R. (1996). Serotonin-selective drugs in generalizes anxiety disorder: Achievements and prospects. W: H. G. Westen- berg, J. A. Den Boer, D. L. Murphy (red.), Advances in the neurobio- logy of anńeiy disorders (s. 335-358). Chichester, England: Wiley. Glod, C. A. (1993). Long-term consequences of childhood physical and sexual abuse. Archwes of Psychiatrie Nursing, 7,163-73. Glosser, G., Wexler, D. (1985). Participants' evaluation of education/sup- port groups for families of patients with Alzheimer's disease and other dementias. Gerontologist, 25, 232-36. Gochman, S. I., Allgood, B. A., Geer, C. R. (1982). A look at today's be- havior therapists. Proless. Psychoi, 13(5), 605-9. Goddard, A. W., Woods, S. W., Charney, D. S. (1996). Acritical review of the role of norepinephrine in panie disorder: Focus on its interaction with serotonin. W: H. G. Westenberg, J. A. Den Boer, D. L. Murphy (red.), Advances in the neurobiology of amiety disorders (s. 107-137). Chichester, England: Wiley. Goetz, K. L, Van Kammen, D. P. (1986). Computerized axial tomogra- phy seans and subtypes of schizophrenia: A review of the literatu- rę. J. Nerv. Ment. Dis.. 174, 31-41. Goffman, E. (1961). Asylums. New York: Doubleday. Gold, E. R. (1986). Long-term effects of sexual victimization in child- hood: An attributional approach. J. Cons. Clin. Psychoi., 54, 471- -75. Gold, J., Stricker, G. (red.). (1993). Comprehenswehandbookofpsycho- therapy integration. New York: Plenum. Gold, J. M., Carpenter, C, Randolph, C, Goldberg, T. E„ Weinberger, D. R. (1997). Auditory working memory and Wisconsin Card Sorting Test performance in schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 54(2), 159-65. Gold, M. S., Rea, W. S. (1983). The role of endorphins in opiate addic- tion, withdrawal, and recovery. Psychiat. Clin. N. Amer., 6, 489-520. Goldberg, C. (1997,1 październik). A drinking death rattles elitę M. I. T. New York limes, A10. Goldberg, D. R, Bridges, K. (1988). Somatic presentations of psychiatrie illness in primary care settings. J. Psychoso. Res., 32,137-44. Goldberg, J., True, W. R., Eisen, S. A, Henderson, W. G. (1990). Atwin study of the effects of the Vietnam War on posttraumatic stress disorder. JAMA, 263,1227-32. Goldberg, S., Schultz, C, Schultz, P. i in. (1986). Borderline and schizo- typal personality disorders treated with Iow-dose thiothixene vs. pla- cebo. Arch. Gen. Psychiat., 43, 680-86. Golden, C. J. (1978). Diagnosis and rehabilitation in clinical neuropsy- chology. Springfield, IL: Charles C. Thomas. Golden, D. A., Davis, J. G. (1974). Counseling parents after the birth of an infant with Down's syndrome. Children Today, 3(2), 7-11. Goldfeld, A. E., Mollica, R. R., Pesavento, B. H., Faraone, S. V. (1988). The physical and psychological sequelae of torturę - symptomato- logy and diagnosis. JAMA, 259, 2725-29. Goldfinger, S. M., Schutt, R. K., Seidman, L. J., Turner, W. M. i in. (1996). Self report and observer measures of substance abuse among homeless mentally ill persons in the cross-section and over tome. J. Nerv. Ment. Dis., (84(11), 667-72. Goldfried, M. R. (1980). Toward the delineation of therapeutic change principles. Amer. Psychoi., 35(11), 991-99. Goldfried, M. R., Merbaum, M. (red.). (1973). Behavior change through selfcontrol. New York: Holt, Rinehart Winston. Goldfried, M. R., Safran, J. D. (1986). Future direetions in psychothera- py integration. W: J. C. Norcross (red.), Handbook of eclectic psy- chotherapy (s. 463-83). New York: Brunner/Mazel. Goldfried, M. R., Greenberg, L. S., Marmar, C. (1990). lndividual psycho- therapy: Process and outeome. Annu. Rev. Psychoi. (t. 41, s. 659- -688). Pało Alto, CA: Annual Reviews. Goldfried, M. R., Linehan, M. M„ Smith, J. L. (1978). Reduction of test anxiety through cognitive restructuring. J. Cons. Clin. Psychoi, 46(1), 32-39. Goldfried, M. R., Wolfe, B. E. (1998). Toward a morę clinically valid ap- proach to therapy research. J. Cons. Clin. Psychoi., 66(1), 143-50. Golding, J. M. (1994). Sexual assault history and physical health in ran- domly selected Los Angeles women. Hlth. Psychoi, (3(2), 130-38. Golding, J. M., Cooper, M. L, George, L. K. (1997). Sexual assault histo- ry and health perceptions: Seven generał population studies. Hlth. Psychoi, (6(5), 417-25. Goldman, D. (1996). High anxiety. Science, 274,1483-84. Goldman, H. H., Feder, J., Scanlon, W. (1986). Chronić mental patients in nursing homes: Reexamining data from the national nursing home survey Hosp. Comm. Psychiat, 37,269-72. Goldman, L. S., Genel, M., Bezman, R. J., Slanetz, P. J. (1998). Diagno- sis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in chil- dren and adolescents. JAMA, 279(40), 1100-07. Goldman-Rakic, P. S., Selemon, L. D. (1997). Functional and anatomical aspects of prefrontal pathology in schizophrenia. Schizo. Buli, 23, 437-58. Goldsmith, D. F., Rogoff, B. (1997). Mothefs and toddler's coordinated joint focus of attention: Variations with maternal dysphoric symp- toms. Develop. Psychoi, 33,113-19. Goldsmith, H. H., Gottesman, 1.1. (1996). Heritable variability and variab- le heritability in developmental psychopathology. W: M. F. Lenzen- weger, J. L. Haugaard (red.), Frontiers ofdevelopmentalpsychopa- thology (s. 5-43). New York: Oxford University Press. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1145 Goldsmith, S. J., Anger, Friedfeld, K, Beren, S, Rudolph, D. (1992). Psy- chiatrie illness in patients presenting for obesity treatment. Interna- tional Journal of Eating Disorders, 12,63-71. Goldsmith, W., Cretekos, C. (1969). Unhappy odysseys: Psychiatrie hos- pitalization among Wetnam returnees. Amer. J. Psychiat, 20,78-83. Goldstein, A. i in. (1974,4 marzec). Researchers isolate opiate receptor. Behav. Today, 5(9), 1. Goldstein, A. J., Chambless, D. (1978). A reanalysis of agoraphobia. Be- to. Ther., 9,47-59. Goldstein, I., Lue, T. R, Padma-Nathan, H., Rosen, R. C, Steers, W. D, Wicker, P. A. (1998). Orał Sildenafil in the treatment of erectile dys- funetion. N. Engl. J. ofMed, 338, 20,1397-1404. Goldstein, M. J. (1985). Family factors that antedate the onset of schizo- phrenia and related disorders: The results of a fifteen year prospec- tive longitudinal study. Acta Psychiatr. Scandin. (Suppl. No. 319), 71, 7-18. Goldstein, M. J. (1991). Schizophrenia and family therapy. W: B. D. Beitman, G. L. Klerman (red.), Integrating pharmacotherapy and psychotherapy (s. 291-310). Washington, DC: American Psychia- trie Press. Goldstein, M. J., Rodnick, E. H., Jones, J. E., McPherson, S. R., West, K. L. (1978). Family precursors of schizophrenia speetrum disor- ders. W: L. C. Wynne, R. L. Cromwell, S. Matthysse (red.), The na- turę of schizophrenia: New approaches to research and treatment. New York: Wiley. Goldstein, M. J„ Strachan, A. M. (1987). The family and schizophrenia. W: T. Jacob (red.), Family interaction andpsychopathology: Theo- ries, methods, and findings (s. 481-508). New York: Plenum. Goldstein, S., Goldstein, M. (1998). Managing attention-deficit hyperac- tivity disorder in children: A guide for practitioners (wyd. 2). New York: Wiley. Golomb, M., Fava, M., Abraham, M., Rosenbaum, J. F. (1995). Genderdif- ferences in personality disorders. Amer. J. Psychiat, 152{A), 579-82. Golub, A., Johnson, B. D. (1994). A recent decline in cocaine use among youthful arrestees in Manhattan, 1987through 1993. Amer. J. Pub. Hlth., 84,1250-54. Gomberg, E. S. (1989). Suicide rates among women with alcohol prob- lems. Amer. J. Pub. Hlth., 79,1363-65. Gomes-Schwartz, B., Horowitz, J., Cardarelli, A. (1990). Child sexual abuse: The initial effects. Newbury Park, CA: Sagę. Gonsiorek, J. C. (1982). The use of diagnostic concepts in working with gay and lesbian populations. W: J. C. Gonsiorek (red.), Homosexu- ality and psychotherapy. New York: Hayworth Press. Good, B. J., Kleinman, A. M. (1985). Culture and anxiety: Cross-cultural evidence for the patterning of anxiety disorders. W: A. H. Tuma, J. D. Master (red.), Anxiety and the anńety disorders. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Goode, E. (1994,19 wrzesień). Battling deviant behavior. U. S. News and World Report, 74-75. Goodman, G., Aman, C. (1990). Children's use of anatomically deteiled dolls to recount an event. Child Develop., 61,1859-71. Goodman, R. (1989). Infantileautism: Asyndromeof multiple primary de- ficits? J. Autism Devel. Dis., 19,409-24. Goodman, W. K., Price, L. H., Woods, S. W., Charney, D. S. (1991). Phar- macological challenges in obsessive-compulsive disorder. W: J. Zo- har, T. Insel, S. Rasmussen (red.), The psychobiology of obses- sive-compulsive disorder. New York: Springer. Goodwin, D. K. (1988). The Fitzgeralds and the Kennedys: An American saga. New York: St. Martin's Press. Goodwin, D. W., Schulsinger, F., Hermansen, L, Guze, S. B., Winokur, G. (1973). Alcohol problems in adoptees raised apart from alco- holic biological parents. Arch. Gen. Psychiat. 28(2), 238-43. Goodwin, D. W., Schulsinger, F., Moller, N., Hermansen, L, Winokur, G., Guze, S. B. (1974). Drinking problems in adopted and nonadopted sons of alcoholies. Arch. Gen. Psychiat., 31(2), 164-69. Goodwin, F. K., Ghaemi, S. N. (1998). Understanding manic-depressive illness. Arch. Gen. Psychiat, 55(1), 23-25. Goodwin, F. K„ Jamison, K. R. (1990). Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press. Goodwin, G. M. (1992). Tricyclic and never antidepressants. W: E. S. Paykel (red.), Handbook ofaffectwe disorders (wyd. 2). New York: Guilford. Goodwin, L. (1992). Alcohol and drug use in fraternities and sororities. Journal ot Alcohol and Drug Education, 37(2), 52-63. Goplerud, E., Depue, R. A. (1985). Behavioral response to naturally oc- curring stress in cyclothymia and dysthymia. J. Abn. Psychol., 94, 128-39. Goran, D. A., Fabiano, R. J., Crewe, N. (1997). Employment following severe traumatic brain injury: The utiiity of the lndividual Ability Profile System (IAP). Arch. Clin. Neuropsychot, 12(7), 691-98. Gordis, E. (1997). Patient-treatment matching. Alcohol Alert, 36,1-4. Gordis, E., Dufour, M. C, Warren, K. R., Jackson, R. J., Floyd, R. L, Hun- gerford, D. W. (1995). Should physicians counsel patients to drink alcohol? JAMA, 273,1-12. Gordon, C. T, State, R. C, Nelson, J. E. i in. (1993). A double-blind com- parison of clomipramine, desipramine, and placebo in the treatment of autistic disorder. Arch. Gen. Psychiat, 50,441-47. Gordon, M. (1992). The female fear. Media Studies Journal, 6,130-136. Gorenstein, E. E. (1982). Frontal lobe funetions in psychopaths. J. Abn. Psychol., 91,368-79. Gorenstein, E. E. (1992). The science of mentalillness. San Diego: Aca- demic Press. Gorin, N. (1980). Looking out for Mrs. Berwid. Sixty Minutes (Narracja Morley Safer). New York: CBS Television News. Gorin, N. (1982). It didn't have to happen. Sixty Minutes (Narracja Mor- ley Safer). New York: CBS Television News. Gorlick, D. A. (1993). Overview of pharmacologic treatment approaches for alcohol and other drug addiction. Psychiat Clin. N. Amer., 16, 141-56. Gorman, J. M., Battista, D., Goetz, R. R., Dillon, D. J., Liebowitz, M. R„ Fyer, A. J., Kahn, J. P., Sandberg, D., Klein, D. F. (1989). A com- parison of sodium bicarbonate and sodium lactate infusion in the induetion of panie attacks. Arch. Gen. Psychiat, 46,145-50. Gorman, J. M., Coplan, J. D. (1996). Comorbidity of depression and pa- nie disorder. J. Clin. Psychiat, 57(10), 34—41. Gortner, E. T, Gollan, J. K., Jacobson, N. S. (1997). Psychological as- pects of perpetrators ol domestic violence and their relationships with the victims. Psychiat Clin. N. Amer., 20(2), 327-52. Gorton, G., Akhtar, S. (1990). The literaturę on personality disorders, 1985-1988: Trends, issues, and controversies. Hosp. Comm. Psy- chiat, 41,39-51. Gospodinoff, M. L. (1989). Premature ejaculation: Clinical subgroups and etiology. J. Sex Mant Ther, 15,130-34. Gosslin, C. C, Eysenck, S. B. G. (1980). The transvestite „double ima- ge": A preliminary report. Personal. Indw. Diff., 1,172-73. Gotlib, I. H., Avison, W. (1993). Children at risk for psychopathology. W: C. Costello (red.), Basic issues in psychopathology (s. 271-319). New York: Guilford. Gotlib, I. H., Colby, CA. (1987). Treatment of depression: An interper- sonal systems approach. New York: Pergamon. Gotlib, I. H., Hammen, C. L (1992). Psychological aspects of depression: Toward a cognitive-interpersonal integration. Chichester, UK: Wi- ley. Gotlib, I. H., Whiffen, V., Mount, J., Milne, K., Cordy, N. (1989). Prevalen- ce rates and demographic characteristies associated with depres- sion in pregnancy and the postpartum. J. Cons. Clin. Psychol., 57, 269-74. Gotlib, I. H., Whiffen, V., Wallace, P, Mount, J. (1991). A prospective in- vestigation of postpartum depression: Factors involved in onset re- covery. J. Abn. Psychol., 100,122-32. 1146 BIBLIOGRAFIA 1 Gottesman, 1.1. (1991). Schizophrenia genesis: The origins of madness. New York: Freeman. Gottesman, 1.1., Bertelson, A. (1989). Confirming unexpressed geno- types for schizophrenia: Risks in the offspring of Fischer's Danish identical and fraternal discordant twins. kich. Gen. Psychiat, 46, 867-72. Gottesman, 1.1., Goldsmith, H. H. (1994). Developmental psychopatho- logy of antisocial behavior: Inserting genes into its ontogenesis and epigenesis. W: C. Nelson (red.), Threats to optimal development: Integrating biological, social, andpsychological risk factors (t. 27). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Gottesman, 1.1., Moldin, S. O. (1998). Genotype, genes, genesis, and pathogenesis in schizophrenia. W: M. F. Lenzenweger, R. H. Dwor- kin (red.), Origins and development of schizophrenia (s. 5-26). Washington: American Psychological Association. Gottesman, 1.1., Shields, J. (1982). Schizophrenia: The epigenetic puz- zle. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Gottheil, E., Thornton, C. C, Skoloda, T. E., Alterman, A. I. (1982). Follow- up abstinentand nonabstinent alcoholics. Amer. J. Psychiat, 139(5), 560-65. Gottlieb, G. (1992). IndMdual development and evolution: The genesis ol novel behavior. New York: Oxford University Press. Gottlieb, G„ Wahlsten, D., Lickliter, R. (1998). The significance of biolo- gy for human development: A developmental psychobiological sy- stems view. W: W. Damon, R. Lerner (red.), Handbook of child psy- chology: Vol. 1: Theoretical models of human development(v/yó. 5, s. 233-73). New York: Wiley. Gottlieb, J. (1981). Mainstreaming: Fulfilling the promise? Amer. J. Ment. Def.,86,115-26. Gottman, J. M. (1998). Psychology and the study of marital processes. W: J. T. Spence, J. M. Darley, D. J. Foss (red.), Annual Review of Psychology (s. 169-97). Pało Alto, CA: Annual Reviews. Gottschalk, L. A., Haer, J. [_., Bates, D. E. (1972). Effectof sensory over- load on psychological state: Changes in social alienation - perso- nal disorganization and cognitive-intellectual impairment. Arch. Gen. Psychiat, 27(4), 451-56. Gouvier, W. D. i in. (1997). Cognitive retraining with brain-damaged pa- tients. W: A. M. Horton, W. D. J. Webster (red.), The neuropsycho- logy handbook (t. 2, s. 3-46). New York: Springer. Goy, R. W., McEwen, B. S. (1980). Sexual differentiation of the brain. Cambridge: MIT Press. Grace, A. A., Moore, H. (1998). Regulation of information flow in the nu- cleus accumbens: A model for the pathophysiology of schizophre- nia. W: M. F. Lenzenweger, R. H. Dworkin (red.), Origins and deve- lopment of schizophrenia (s. 123-60). Washington: American Psy- chological Association. Grady, K., Gersick, K. E., Boratynski, M. (1985). Preparing parents for teenagers: A step in the prevention of adolescent substance abu- se. Family Relations Journal of Applied Family and Child Studies, 34(4), 541-49. Graham, J. R. (1978a, marzec). MMPI characteristics of alcoholics, drug abusers and pathological gamblers. Referat wygłoszony na 13. An- nual Symposium on Recent Developments in the Use of MMPI. Puebla, Mexico. Graham, J. R. (1978b). The Minnesota Multiphasic Personality lnvento- ry. W: B. B. Wolman (red.), Clinical diagnosis of mental disorders: A handbook. New York: Plenum. Gralnick, A. (1942). Folie a deux -The psychosis of association: A review of 103 cases and the entire English literaturę, with case presenta- tions. Psychiatrie Ouarterly 14,230-63. Grant, B. F. (1997). Prevalence and correlates of alcohol use and DSM- -IV alcohol dependence in the United States: Results of the Natio- nal Longitudinal Alcohol Epidemiologie Survey. J. Stud. Alcoh., 58(5), 464-73. Grant, B. R, Dawson, D. A. (1997). Age at onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and dependency: Results from the National Longitudinal Alcohol Epidemiologie Sun/ey. J. Subst. Abuse, 9,103-10. Grant, I., Adams, K. M. (1996). Neuropsychological assessmentof neuropsychiatric disorders. New York: Oxford University Press. Grant, I., Atkinson, J. H., Hesselink, J. R., Kennedy, C. J., Richman, D. D„ Spector, S. A., McCutchan, J. A. (1987). Evidence for early cen- tral nervous system involvement in the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and other human immunodeficiency virus (HIV) infeetions. Ann. Int. Med., 107, 828-36. Grant, I., Heaton, R. K. (1990). Human immunodeficiency virus-Type 1 (HIV) and the brain. J. Cons. Clin. Psychoi, 58,22-30. Grant, S. J., Sonti, G. (1994). Buprenorphine and morphine produce equivalent inereases in extracellular single unit activity of dopami- ne neurons in the ventral tegmental area in vivo. Synapsę, 16, 181-87. Grant, V. W. (1953). Acase study of fetishism. J. Abnorm. Soc. Psychoi, 48,142-49. Gray, F., Gherardi, R„ Scaravilli, F. (1988). The neuropathology of the acquired immune deficiency syndrome (AIDS), Brain, 111,245-66. Gray, J. A. (1975). Elementsofa two-process theory of learning. New York: Academic Press. Gray, J. A. (1982). The neuropsychology of amiely. New York: Oxford University Press. Gray, J. A. (1987). The psychology oflear and sfressfwyd. 2). New York: Cambridge University Press. Gray, J. A. (1991). Fear, panie, and anxiety: Whafs in a name? Psycho. Iną., 2, 77-78. Gray, J. A., McNaughton, N. (1996). The neuropsychology of anxiety: Re- prise. W: D. A. Hope (red.), Perspectwes on anxiety panie, and fear. Nebraska Symposium on Motivation (t. 43, s. 61-134). Lin- coln: University of Nebraska Press. Gray, W. W, Ramsey, B. K. (1982). The early training project: A lifespan view. Human Develop., 25,48-57, Gray-Little, B, (1995), The assessment of psychopathology in racial and ethnic minorities. W: J. N. Butcher (red.), Clinical personality asses- sment: Practical considerations (s. 141-157). New York: Oxford University Press. Grechanaia, T., Romanova, O., Williams, C. L, Perry, C. L.. Murray, P. (1997, październik.). Russian-American research project partners for prevention: Implementation of slick Tracey Home Team Pro- gram in Russia. National Institute of Alcohol and Alcoholism. Wash- ington: U.S. Government Printing Office. Greeley, A. M. (1993,20 marzec). How serious is the problem of sexual abuse by clergy? America, 168, 6-10. Green, A. (1978). Self-destructive behavior in battered children. Amer. J. Psychiat, 135,579-82. Green, B. L, Korol, M., Grace, M. C, Vary, M. G., Leonard, A. C, Gle- ser, G. C, Smitson Cohen, S. (1991). Children and disaster: Age, gender, and parental effects on PTSD symptoms. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat, 30,945-51. Green, B. L, Lindy, J. D. (1994). Post traumatic stress disorder in victims of disasters. Psychiat. Clin. N. Amer, 17, 301-10. Green, B. L, Lindy, J. D., Grace, M. C, Leonard, A. C. (1992). Chronić posttraumatic stress disorder and diagnostic comorbidity in a di- saster sample. J. Nerv. Ment. Dis., 180, 760-66. Green, L, Warshauer, D. (1981). Notę on the „paradoxical" effect of sti- mulant drugs on hyperactivity with reference to the rate-dependen- cy effect. J. Nerv. Ment. Dis., 169(3), 196-98. Green, M. R, Nuechterlein, K. H., Breitmeyer, B. (1997). Backward mask- ing performance in unaffected siblings of schizophrenic patients: Evidence for a vulnerability indicator. Arch. Gen. Psychiat, 54(5), 465-72. Green, R. (1987). The „sissy boy syndrome" and the development of ho- mosexuality. New Haven: Yale University Press. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1147 Green, R. (1992). Sexual science and the law. Cambridge: Harvard Uni- versity Press. Green, R. M. (1951). Galen's hygiene. Springfield, IL: Charles C. Tho- mas. Green, R., Fleming, D. (1990). Transsexual surgery follow-up: Status in the 1990's. W: J. Bancroft, C. Davis, H. Ruppel (red.), Annual re- view of sex research. Mt. Vernon, IA: Society for the Scientific Stu- dy of Sex. Greenberg, J. R., Mitchell, S. A. (1983). Objectrelations in psychoanaly- tic theory. Cambridge, MA: Harvard University Press. Greenberg, L S„ Elliott, R. K., Lietaer, G. (1994). Research on experien- tial psychotherapies. W: A. E. Bergin, S. L. Garfield (red.), Hand- book ofpsychotherapy andbehavior change (s. 509-52). New York: Wiley. Greenberg, M. D. (1997). Treatment implications of psychiatrie comorbi- dity. W: S. Fisher, R. P. Greenberg (red.), Fromplacebo topanacea: Putting psychiatrie drugs to the test (s. 57-97). New York: Wiley. Greenberg, R. R, Bornstein, R. F„ Greenberg, M. D., Fisher, S. (1992). A meta-analysis of antidepressant outeome under „blinder" condi- tions. J. Cons. Ciin. Psychol., 60(5), 664-69. Greene, R. W., Biederman, J., Faraone, S. V., Sienna, M., Garcia-Jetton, J. (1997). Adolescent outeome of boys with attention-deficit disor- der and social disability: Results from a 4-year longitudinal study. J. Cons. Clin. Psychol., 65(5), 758-67. Greene, S. M. (1989). The relationship between depression and hope- lessness: Implications for current theories of depression. Brii. J. Psychiat, 154.650-59. Greenfield, B, Hechtman, L, Tremblay, C. (1995). Short-term efficacy of interventions by a youth crisis team. Canad. J. Psychiat., 40,320-24. Greenfield, J. C, Wolfson, J. M. (1935). Micracephalia vera. Archives ol Neurology and Psychiatry, 33,1296-1316. Greenhill, L. L (1992). Pharmacologic treatment of attention deficit hy- peractivity disorder. Psychiat Clin. N.Amer., 15,1-28. Greenhill, L. L. (1998). Childhood attention deficit hyperactivity disorder: Pharmacological treatments. W: P. E. Nathan, J. M. Gorman (red.), Aguide to treatments that work (s. 52-64). Oxford, England: Oxford University Press. Greenhill, L. L, Waslick, B. (1997). Management of suicidal behavior in children and adolescents. Psychiat. Clin. N. Amer., 20(3), 641-66. Greenough, W. I, Black, J. E. (1992). Induction of brain structure by ex- perience: Substrates for cognitive development. W: M. R. Gunnar, C. A. Nelson (red.), Minnesota Symposia on Childpsychology: De- velopmental Neuroscience (t. 24, s. 155-200). Hilisdale, NJ: Erl- baum. Greenspan, S. (1997). Dead manuał walking? Why the AAMR definition needs redoing. Education Training in Mental Retardation Develop- wental Disabilities, 32(3), 179-90. Greer, S. (1964). Study of parental loss in neuroties and sociopaths. Arch. Gen. Psychiat, 11(2), 177-80. Gregg, C, Hoy, C. (1989). Coherence: The comprehension and produc- tion abilities of college writers who are normally achieving, learning disabled, and underprepared. J. Learn. Dis., 22, 370-72. Gregoire, A. (1992). New treatments for erectile impotence. Brit.J. Psy- chiat. (60,315-26. Griest, D. L, Wells, K. C. (1983). Behavioral family therapy with conduct disorders in children. Behav. Ther., 14, 37-53. Greist, J. H. (1990). Treatment of obsessive-compulsive disorder: Psy- chotherapies, drugs, and other somatic treatments. J. Clin. Psy- chiat, 51,44-50. Gresham, F. M. (1982). Misguided mainstreaming: The case for social skills training with handicapped children. Exceptional Children, 48, 422-33. Griffin, D., Bartholomew, K. (1994). Models of the self and other: Funda- mental dimensions underlying measures of adult attachment. J. Pers. Soc. Psychol., 67, 430-45. Grilo, C. M., Becker, D. F., Fehon, D. C, Edell, W. S., McGlashan, T. H. (1996). Conduct disorder, substance use disorders, and coexisting conduct and substance use disorders in adolescent inpatients. Amer. J. Psychiat, 153(1). 914-20. Grimes, K., Walker, E. F. (1994). Childhood emotional expressions, edu- cational attainment, and age at onset of illness in schizophrenia. J. Abn. Psychol., (03(4), 784-90. Grinfeld, M. J., Wellner, M. (1998). Pili poisoned: The seasoning of me- dication defenses. Forensic Echo, 2(3), 4-10. Grinker, R. R. (1969). An essay on schizophrenia and science. Arch. Gen. Psychiat, 20,1-24. Grinspoon, L, Ewalt, J. R., Shader, R. I. (1972). Schizophrenia: Pharma- cotherapy and psychotherapy. Baltimore: Williams &Wilkins. Grisso, T., Appelbaum, R S. (1998). Assessing competence to consent to treatment. New York: Oxford University Press. Grisso, T., Tomkins, A. J. (1996). Communicating violence risk asses- sments. Amer. Psychol., 51(9), 928-30. Grób, G. N. (1994). Mad, homeless, and unwanted: A history of the care of chronically mentally ill in America. Psychiat. Clin. N. Amer, 17(3), 541-58. Gross, B. H., Southard, M. J., Lamb, H. R., Weinberger, L. (1987). Asses- sing dangerousness and responding appropriately: Hedland ex- pands the clinician's liability established by Tarasoff. J. Clin. Psy- chiat, 48,9-12. Gross, R., Sasson, Y, Chopra, J., Zohar, J. (1998). Biological models of obsessive-compulsive disorder: The serotonin hypothesis. W: R. Swinson, M. Antony, S. Rachman, M. Richter (red.), Obsessive- -Compulswe disorder: Theory, research, and treatment (s. 141-53). New York: Guilford. Grath, A. N., Hobson, W. F., Gary, T. (1982). Heterosexuality, homosex- uality, and pedophilia: Sexual offenses against children. W: A. Scacco (red.), Małe rape: A Casebook ofsexual aggression. New York: AMS Press. Groth, N. A. (1979). Men who rape. New York: Plenum. Group for the Advancement of Psychiatry (1966). Psychopathobgical disorders in childhood. Theoretical considerations and a proposed elassification system. Washington, DC: GAP Report #2. Grove, W. M., Meehl, P. E. (1996). Comparative efficiency of informal (subjective impressionistic) and formal (mechanical, algorithmic) predietion procedures: The clinical statistical controversy. Psycho- logy, Public Policy, and the Law, 2(2), 293-323. Gruder, C. L, Mermelstein, R. J., Kirkendol, S., Hedeker, D., Wong, S. C, Schreckengost, J., Warnecke, R. B., Burzette, R., Miller, T. Q. (1993). Effects of social support and relapse prevention training as adjuncts to a televised smoking cessation intervention. J. Cons. Clin. Psychol., 61,113-20. Grunebaum, H., Perlman, M. S. (1973). Paranoia and naivete. Arch. Gen. Psychiat, 28(1), 30-32. Guelfi, G. P, Faustman, W. O., Csernansky, J. G. (1989). Independance of positive and negative symptoms in a popuiation of schizophrenic patients. J. Nerv. Ment. Dis., 177,285-90. Guerra, F. (1971). The pre-Columbian mind. New York: Seminar Press. Gugliemi, R. S. (1979). A double-blind study of the effectiveness of skin temperaturę biofeedback as a treatment for RaynauWs disease. Niepublikowana praca doktorska, University of Minne- sota. Gunderson, J. G. (1980). A reevaluation of milieu therapy for nonchronic schizophrenic patients. Schizo. Buli, 6(1), 64-69. Gunderson, J. G., Philips, K. A. (1991). A current view of the interface between borderline personality disorder and depression. Amer. J. Psychiat, 148,967-75. Gunderson, J. G., Philips, K. A., Triebwasser, J., Hirschfeld, R. M. A. (1994). The diagnostic intewiew for depressive personality. Amer. J. Psychiat, )5/(9), 1300-304. 1148 BIBLIOGRAFIA Gunderson, J. G., Ronningstam, E., Smith, L. E. (1995). Narcissistic per- sonality disorder. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IVpersonality disorders (s. 201-212). New York: Guilford. Gunderson, J. G., Singer, M. T. (1986). Defining borderline patients: An overview. W: M. H. Stone (red.), Essentialpapers on borderline dis- orders (s. 453-74). New York: New York University Press. Gunderson, J. G., Zanarini, M. C, Kisiel, C. L. (1995). Borderline perso- nality disorder. W: W. J. Livesly (red.), The DSM-IV personality disorders (s. 141-157). New York: Guilford. Gunn, J. (1993). Castration is not the answer. Brit. Med. J., 307,790-91. Gupta, J. C, Deb, A. K, Kahali, B. S. (1943). Preliminary observations on the use of Rauwolfia perpentina berth in the treatment of men- tal disorder. Indian Medical Gazette, 78,547-49. Gur, R. E. i in. (1998). A follow-up magnetic resonance imaging study of schizophrenia: Relationship of neuroanatomical changes to clini- cal and neurobertavioral measures. Arch. Gen. Psychiat, 55(2), 145-52. Gur, R. E., Mozley, P. D.. Shtasel, D. L, Cannon, T. D., Gallacher, R, Tu- retsky, B, Grossman, R., Gur, R. C. (1994). Clinical subtypes of schizophrenia: Differences in brain and CFS volume. Amer. J. Psy- chiat, (5/(3), 343-50. Gur, R. E., Pearlson, G. D. (1993). Neuroimaging in schizophrenia re- search. Schizo. Buli., 19(2), 337-53. Gureje, O., Bamidele, R., Raji, O. (1994). Early brain trauma and schizo- phrenia in Nigerian patients. Amer. J. Psychiat., 151(3), 368-71. Gureje, O., Simon, G. E., Ustun, T. B., Goldberg, D. P. (1997). Somatiza- tion in cross-cultural perspective: A World Health Organization stu- dy in primary care. Amer. J. Psychiat, 154(7), 989-95. Gureje, O., Vazquez-Barquero, J. L, Janca, A. (1996). Comparisons of al- cohol and other drugs: Experience from the WHO collaborative cross-cultural applicability research (CAR) study. Addiction, 91(10), 1529-38. Gurland, B. J„ Cross, P. S. (1982). Epidemiology of psychopathology in old age. W: L. F. Jamik, G. W. Smali (red.), Psychiatrie clinies of North America. Philadelphia: Saunders. Gurman, A. S., Kniskern, D. P. (1978). Research on marital and family therapy: Progress, perspective and prospect. W: S. L. Garfield, A. E. Bergin (red.), Handbookofpsychotherapyandbehaviorchange. New York: Wiley. Gurman, A. S., Kniskern, D. R, Pinsof, W. M. (1986). Research on mari- tal and family therapies. W: S. L. Garfield, A. E. Bergin (red.), Hand- book of psychotherapy and behavior change (wyd. 3, s. 565-626). New York: Wiley. Gurtman, M. B. (1986). Depression and the response of others: Reeva- luating the reevaluation. J. Abn. Psychol., 95,99-101. Guze, S. B. (1995). Reviewof DSM-IV (b. tytułu). Amer. J. Psychiat, 152, 1228. Guze, S. B., Cloninger, C. R., Martin, R. L, Clayton, P. J. (1986). A fol- low-up and family study of Briquefs Syndrome. Brit. J. Psychiat, 149,17-23. Haaga, D. A., Davison, G. C. (1989). Outcome studies of rational-emo- tive therapy. W: M. Bernard, R. DeGiuseppe (red.), Inside rationa- le-motive therapy. New York: Academic Press. Haaga, D. A.. Davison, G.C. (1992). Disappearing differences do not ai- ways reflect healhy integration. An analysis of cognitive therapy and rational-emotive therapy. Journal of Psychotherapy Integration, 1, 287-303. Haaga, D. A. F., Dyck, M. J., Ernst, D. (1991). Empirical status of cogni- tive theory of depression. Psychol. Buli., 110(2), 215-36. Haas, G. (1997). Suicidal behavior in schizophrenia. W: R. W. Maris, M. M. Silverman, S. S. Cannetton (red.), Review of Suicidology (s. 202-35). New York: Guilford. Haber, S. N., Fudge, J. L. (1997). The interface between dopamine neu- rons and the amygdala: Implications for schizophrenia. Schizo. Buli, 23(3), 471-82. Hafen, B. Q., Karren, K. J., Frandsen, K. J., Smith, N. (1996). Mind/body health: The etfects ofattitudes, emotions, and relationships. Need- nam Heights, MA: Allyn & Bacon. Haffner, H. i in. (1998). Causes and consequences of the gender differen- ce in age at onset of schizophrenia. Schizo. Buli., 24(1), 99-114. Haizlip, T. U., Corder, B. E. (1996). Coping with natural disasters. W: C. Pfeffer (red.), Severe stress and mental disturbance in children (s. 131-52). Washington: American Psychiatrie Association Press. Halberstam, M. (1972). Can you make yourself sick? A doctor's reporton psychosomatic illness. Today's Health, 50(12), 24-29. Haley, J. (1962). Whither family therapy. Family Process, 1, 69-100. Haley, S. A. (1978). Treatment implications of posteombat stress respon- se syndromes for mental health professionals. W: C. R. Figley (red.), Stress disorders among Vietnam veterans. New York: Brun- ner/Mazel. Halford, W. K., Haynes, R. (1991). Psychosocial rehabilitation of chronić schizophrenic patients: Recent findings on social skills training and family psychoeducation. Clin. Psychol. Rev., 11,23-44. Hali, G. (1994). Pavlovian conditioning: Laws of association. W: N. J. Mackintosh (red.), Animal learning and cognition (s. 15-43). San Diego, CA: Academic Press. Hallett, J. D., Zasler, N. D„ Maurer, P, Cash, S. (1994). Role change af- ter traumatic brain injury in adults. Amer. J. Occup. Ther, 48(3), 241-46. Haligren, B. (1950). Specific dyslexia („congenital word-blindness"). Acta Neurol. Scandin., Suppl., 65,1-287. Hallworth, H. J. (1977). Computer-assisted instruetion for the mentally re- tarded. W: P. Milder (red.), Research to practice in mental retarda- tion (t. 2, s. 419-20). Baltimore: Uróersity Park Press. Halmi, K. A., Eckert, E., Marchi, R, Sampugnaro. V., Apple, R., Cohen, J. (1991). Comorbidity of psychiatrie diagnosis in anorexia nervo- sa. Arch. Gen. Psychiat, 48, 712-718. Halmi, K. A., Falk, J. R., Schwartz, E. (1981). Binge-eating and vomiting: A survey of a college population. Psychol. Med., 11, 697-706. Hamer, D. H., Hu, S., Magnuson, V. L, Hu, N., Pattatucci, A. M. L. (1993). A linkage between DNA markers on the X chromosome and małe sexual orientation. Science, 261, 321-27. Hammen, C. L. (1991). Generation of stress in the course of unipolar de- pression. L. Abnorm. Psychol., 100,555-61. Hammen, C. L. (1995). Stress and the course of unipolar disorders. W: C. M. Mazure (red.), Does stress cause psychiatrie illness? Wash- ington, DC: American Psychiatrie Press. Hammen, C, Adrian. C. L, Gordon, D., Burge, D., Jaenicke, C, Hiro- to, D. (1987). Children of depressed mothers: Maternal strain and symptom predictors of dysfunetion. J. Abn. Psychol., 96,190-98. Hammen, C. L, Peters, S. D. (1977). Differential responses to małe and female depressive reactions. J. Cons. Clin. Psychol., 45,994- -1001. Hammen, C. L, Peters, S. D. (1978). Interpersonal consequences of de- pression: Ftesponses to men and women enacting a depressed ro- le. J. Abn. Psychol., 87(3), 322-32. Hammen, C, Gitlin, M. (1997). Stress reactivity in bipolar patients and its relation to prior history of disorder. Amer. J. Psychiat, /54(6), 856-857. Hammen, C, Rudoiph, K. D. (1996). Childhood depression. W: E. J. Mash, R. A. Barkley (red.), Childhoodpsychopathology(s. 153-94). New York: Guilford. Hance, M., Carney, R., Freedland, K., Skala, J. (1996). Depression in pa- tients with coronary heart disease: A month follow-up. Gen. Hosp. Psychiat, 18, 61-65. Handleman, J. S., Gili, M. J., Alessandri, M. (1988). Generalization by severely developmentally disabled children: Issues, advances, and future direetions. The Behavior Therapist, 11,221-23. Haney, B., Gold, M. (1973). The juvenile delinquent nobody knows. Psych. Today, 7(4), 48-52, 55. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1149 Hankin, B. L, Abramson, L. Y., Moffitt, T. E., Silva, P. A, McGee, R., An- gel, K. E. (1998). Development of depression from preadolescen- ce to young adulthood: Emerging gender differences in a 10-year longitudinal study. J. Abn. Psychol., 107(1), 128-40. Hannigan, J. H. (1996). What research with animals is telling us aboutal- cohol-related neurodevelopmental disorder. Pharmacology Bio- chemistry 8ehavior, 55(4), 489-500. Hanrahan, J., Goodman, W., Rapagna, S. (1990). Preparing mentally re- tarded students for mainstreaming: Priorities of regular class and special school teachers. Amer. J. Ment. Reterd., 94, 470-74. Happe, E, Frith, U. (1996). Theory of mind and social impairment in chil- dren with conduct disorder. Brit. J. Develop. Psychol., 14, 385-98. Harburgh, E., Erfurt, J. C, Hauenstein, L. S., Chape, C, Schull, W. J., Schork, M. A. (1973). Socioecological stress, suppressed hostility, skin color, and black-white małe blood pressure: Detroit. Psycho- som. Med., 35, 276-96. Harder, D. W., Strauss, J. S., Greenwald, D. R, Kokes, R. F. i in. (1989). Life events and psychopathology severity: Comparisons between psychiatrie inpatients and outpatients. J. Clin. Psychol., 45,202-9. Harding, C. M., Brooks, G. W., Ashikaga, T, Strauss, J. S., Breier, A. ((1987a). The Vermont longitudinal study of person with serve men- tal illness, I: Methodology, study sample, and overall status 32 years later. Amer. J. Psychiat, 144, 718-26. Harding, C. M., Brooks, G. W., Ashikaga, T., Strauss, J. S., Breier, A. (1987b). The Vermont longitudinal study of persons with serve mental illness, II: Long-term outeome of subjects who retrospeeti- vely met DSM-III criteria for schizophrenia. Amer. J. Psychiat., 144, 727-35. Hardy, J. A., Mann, D. W., Wester, R, Winblad, B. (1986). An integrative hypothesis concerning the pathogenesis and progression of Alz- heimer's disease. Neurobiol. ofAging, 7,489-502. Hardy, K. V„ Laszloffy, T. A. (1995). Therapy with African Americans and the phenomenon of rage. In Session, 1(4), 57-70. Hare, E. H. (1962). Masturbatory insanity: The history of an idea. J. Ment. ScL, 108,1-25. Hare, R. D. (1968). Psychopathy, autonomie funetioning and the ori- enting response. J. Abnorm. Psychol., 73 (Monograph Suppl. 3, cz. 2), 1-24. Hare, R. D. (1970). Psychopathy: Theory and research. New York: Wiley. Hare, R. D. (1978a). Electrodermal and cardiovascular correlates of psy- chopathy. W: R. D. Hare, D. Schalling (red.), Psychopathic beha- vior: Approaches to research (s. 107-43). Chichester, UK: Wiley. Hare, R. D. (1978b). Psychopathy and electrodermal responses to non- signal stimulation. Biol. Psych., 6, 237-46. Hare, R. D. (1980), A research scalę for the assessment of psychopathy in criminal populations. Personal. Mv. Difl., 1,111-19. Hare, R. D. (1984). Performance of psychopaths on cognitive tasks rela- ted to frontal lobe funetion. J. Abn. Psychol., 33(2), 133-40. Hare, R. D. (1985a). Comparison of the procedures for the assessment of psychopathy. J. Cons. Clin. Psychol., 53, 7-16. Hare, R. D. (1985b). The psychopathy checkllst. Praca niepublikowana, University of British Columbia, Vancouver, Canada. Hare, R. D. (1991). The Hare psychopathy checklist - Revised. Toronto: Multi-Health systems. Hare, R. D. (1998a). The Alvor Advanced Study Institute. W: D. J. Cooke, A. E. Forth, R. D. Hare (red.), Psychopathy: Theory, rese- arch, and implications for society (s. 1-11). Dordrecht, Netherlands: Kluwer Academic Publishers. Hare, R. D. (1998b). Psychopathy, affect and behavior. W: C. J. Cooke, A. E. Forth, R. D. Hare (red.), Psychopathy: Theory, research. and implications lor society (s. 105-37). Dordrecht, Netherlands: Kluwer Academic Publishers. Hare, R. D., Hart, S. D. (1993). Psychopathy, mental disorder, and crime. W: S. Hodgins (red.), Mental disorder and crime. Newbury Park, CA: Sagę. Hare, R. D., Hart, S. D., Harpur, T. J. (1991). Psychopathy and DSM-IV criteria for antisocial personality disorder. J. Abn. Psychol., 100, 391-98. Hare, R. D., McPherson, L. M, Forth, A. E. (1988). Małe psychopaths and their criminal careers. J. Cons. Clin. Psychology, 56, 710-14. Harford, T. C, Parker, D. A. (1994). Antisocial behavior, family histo- ry, and alcohol dependence symptoms. Alcoholism (NYj, 18,265-68. Hargrave, G. E., Hiatt, D„ Ogard, E. M., Karr, C. (1994). Comparison of MMPI and MMPI-2 for a sample of Peace Officers. Psychol. As- sess., 6,27-32. Harkness, A. R., Lilienfeld, S. O. (1997). lndividual differences science for treatment planning: Personality traits. Psychol. Assess., 9(4), 349-60. Harlow, J. M. (1868). Recovery from the passage of an iron bar tlirough the head. Publication ot the Massachusetts Medical Society, 2,327. Harlow, J. M. (1993). Recovery from the passage of an iron bar through the head. History of Psychiatry, 4,271-81. Harpur, T. J., Hare, R. D. (1994). Assessment of psychopathy as a fun- etion of age. J. Abn. Psychol., 103, 604-9. Harpur, T. J„ Hare, R. D., Hakstian, A. R. (1989). Two-factor conceptua- lization of psychopathy: Construct validity and assessment implica- tions. Psychol. Assess., 1(1), 6-17. Harpur, T. J., Hart, S. D., Hare, R. D. (1993). The personality of the psy- chopath. Harrington, P. J, Telch, M. J., Abplanalp, B, Hamilton, A. C. (1995, listo- pad). Lowering anxiety sensitivity in nonclinical subjects: Prelimina- ry evidence for a panie prevention program. Praca zaprezentowana na spotkaniu the Association for the Adrancement of Behavior The- rapy, Washington. Harrington, R., Clark, A. (1998). Prevention and early intereention for de- pression in adolescence and early adult life. Bur. Arch. Psychiat Clin. Neurosd, 248(1), 32-45. Harrington, R., Rutter, M., Fombonne, E. (1996). Developmental path- ways in depression: Multiple meanings, antecedents, and end points. Develop. Psychopath., 8, 601-16. Harris, G. T, Rice, M. E., Cormier, C. A. (1991). Psychopathy and violent recidivism. Law and Human Behavior, 15, 625-37. Harris. S. L, Ersner-Hershfield, R. (1978). Behavioral suppression of se- riously disruptive behavior in psychotic and retarded patients: A re- view of punishment and its alternatives. Psychol. Buli, 85,1352-75. Harris, T, Brown, G. W., Bifulco, A. (1986). Loss of parent in childhood and adult psychiatrie disorder: The role of lack of adeauate paren- tal care. Psychol. Med.., 16,641-59. Harrow, M, Goldberg, J. F, Grossman, L. S., Meltzer, H. Y. (1990). Out- eome in manie disorders: A naturalistic follow-up study. Arch. Gen. Psychiat, 47,665-71. Hart, S. D. (1998). Psychopathy and risk for violence. W: D. J. Cooke, A. E. Forth, R. D. Hare (red.), Psychopathy: Theory, research, and im- plications for society (s. 355-373). Dordrecht, Netherlands: Kluwer Academic Publishers. Hart, S. D., Hare, R. D. (1997). Psychopathy: Assessment and asso- ciation with criminal conduct. W: D. M. Stoff, J. Breiling, J, D. Ma- serjred.), Handbookolantisocial behavior(s. 22-35). New York: Wiley. Hartford, J. T. (1986). A review of antemortem markers of Alzheimer's di- sease. Neurobiol. OfAging, 7,401-2. Hartlage, L, Asken, M., Hornsby, J. (1987). Essentials of neuropsycho- logical assessment. New York: Springer. Hartmann, E., Milofsky, E., Vaillant, G.. Oldfield, M.. Falke, R. (1984). Vul- nerability to schizophrenia: Predormation. Arch. Gen. Psychiat, 41, 1050-56. Hartup, W. W. (1983). Peer relations. W: P. H. Mussen (red.), Handbook of childpsychology (t. 4, s. 274-385). New York: Wiley. Harwood, T. M., Beutler, L. E., Fisher, D., Sandowicz, M., Albanese, A. L, Baker, M. (1997). Clinical decision making in managed health 1150 BIBLIOGRAFIA care. W: J. N. Butcher (red.), Personality assessment in managed health care: Using the MMPI-2 in treatment pianning (s. 15—41). New York: Oxford University Press. Hasegawa, S. i in. (1997). Physical aging in personswith Down syndro- me: Bases on external appearance and diseases. Japanese Jour- nal of Special Education, 35(2), 43^19. Hathaway, S. R., McKinley, J. C. (1951). The Minnesota multiphasicper- sonality inwntory (wyd. popr.). New York: Psychological Corpora- tion. Hatta, S. M. (1996). A Malay cross cultural worldview and forensic review ot amok. Austral. NZJ. Psychiat., 30,505-10. Hauff, E., Vaglum, P. (1994). Chronić posttraumatic stress disorder in Vietnamese refugees J. Hen. Ment. D/s., 182,85-90. Haug Schnabel, G. (1992). Daytime and nighttime enuresis: Afunctional disorder and its ethological decoding. Behaviour, 120,232-61. Haugland, G., Sigel, G., Hopper, K., Alexander, M. J. (1997). Mental ill- ness among homeless individuals in a suburban county. Psychiat. Serv., 48(4), 504-09. Havens, L. L. (1974). The existential use of the self. Amer. J. Psychiat, (3((1), 1-10. Hawkins, J. D., Arthur, M. W., Olson, J. J. (1997). Community interven- tions to reduce risks and enhance protection against antisocial be- havior. W: D. M. Stoff, J. Breiling, J. D. Maser (red.), Handbook of antisocial behavior (s. 365-374). New York: Wiley. Hawton, K. (1992). Suicide and attempted suicide. W: E. S. Paykel (red.), Handbook ofaflective disorders (wyd. 2). New York: Guilford. Hawton, K., Catalan, J., Fagg, J. (1992). Sextherapy for erectile dysfun- ction: Characteristics of couples, treatment outcome, and progno- sticfactors. Arch. Sex. Behav„ 21,161-75. Hayden, M. F. (1998). Civil rights litigation for institutionalized persons with mentai retardation: A summary. Mental Retardation, 36(1), 75-83. Hayes, S. C. (1998). Resisting biologism. Behavior Therapist, 21(5), 95-97. Haynes, S. G., Feinleib, M., Kannel, W. B. (1980). The relationship of psychosocial factors to coronary heart disease in the Framingham study: III. Eight-year incidence of coronary heart disease. Amer. J. Epidemiol., 111,37-58. Haynes, S. N., Leisen, M. B., Blaine, D. D. (1997). Design of individual- ized behavioral treatment programs using function analytic clinical case methods. Psychol. Assess., 3(4), 334-48. Hayward, P., Wardle, J. (1997). The use of medication in the treatment of phobias. W: G. C. L. Davey (red.), Phobias. A handbook of the- ory research and treatment (s. 281-98). Chichester, England: Wiley. Haywood, H. C, Meyers, C. E., Switsky, H. N. (1982). Ann. Rev. Psy- chol., 33. Hazelrigg, M., Cooper, H., Borduin, C. (1987). Evaluating the effective- ness of family therapies: An integrative review and analysis. Psy- chol. Buli, 101, 428-42. Healy, D., Wiliams, J. M. G. (1988). Dysrhythmia, dysphoria, and depres- sion: The interaction of learned helplessness and circadian dys- rhythmia in the pathogenesis of depression. Psychol. Buli, 103, 163-78. Hearn, M. D., Murray, D. M., Luepker, R. V. (1989). Hostility, coronary heart disease, and total mortality: A 33-year follow-up study of uni- versity students. J. Behav. Ued., 12.105-21. Heather, J. (1995). Thegreatcontrolled drinking consensus. Is it prema- ture? Addiction, 90(9), 1160-63. Heatherton, T. F, Mahamedi, F., Striepe, M„ Field, A. E, Keel, P. (1997). A10-year longitudinal study of body weight, dieting, and eating dis- order symptoms. J. Abn. Psychol., (06(1), 117-125. Heatherton, T. F., Nichols, P., Mahamedi, F, Keel, P. (1995). Body weight, dieting, and eating disorder symptoms among college students 1982 to 1992. Amer. J. Psychiat, 152,1623-1629. Heaton, R. K., Grant, I., Matthews, C. G. (1991). Comprehensive norms for an expanded Halstead-Reitan Battery. Odessa, FL: Psychologi- cal Assessment Resources. Heaton, R., Paulsen, J. S„ McAdams, L. A., Kuck, J., Zisook, S., Braff, D., Harris, M. X, Jesta, D. V. (1994). Neuropsychological deficitsin schizophrenics: Relationship to age, chronicity, and dementia. Arch. Gen. Psychiat., 51(6), 469-76. Hebert, R., Leclerc, G., Bravo, G., Girouard, D. (1994). Efficacy of a sup- port group programme for caregivers of demented patients in the community: A randomized control trial. Arch. Gerontol. Geriatr, 18, 1-14. Hechtman, L. (1996a). Attention-deficit hyperactivity disorder. W: L Hechtman (red.), Do they grow out of it? (s. 17-38). Washington: American Psychiatrie Press. Hechtman, L. (1996b). Families of children with attention deficit hyperac- tivity disorder: A review. Canad. J. Psychiat, 41, 350-60. Hechtman, L, Weiss, G., Perlman, T. (1980). Hyperactives as young adults: Self-esteem and social skills. Canad. J. Psychiat., 25(6), 478-83. Hefez, A. (1985). The role of the press and the medical community in the epidemie of „mysterious gas poisoning" in the Jordan West Bank. Amer. J. Psychiat, 142,833-37. Hegarty, J. D., Baldessarini, R. X, Tohen, M„ Waternaux, C, Oepen, G. (1994). One hundred years of schizophrenia: A meta-analysis of the outcome literaturę. Amer. J. Psychiat, (51(10), 1409-16. Heider, F. (1958). The psychology of interpersonal relations. New York: Wiley. Heilbrun, K. (1992). The role of psychological testing in forensic asses- sment. Law and Human Behavior, 16,257-72. Heilbrun, K. (1997). Prediction versus management models relevantto risk assessment: The importance of legał decision-making context. Law and Human Behavior, 21(1), 347-59. Heiligenstein, E., Anders, J. (1997). Pemoline in adult attention deficit hy- peractivity disorder: Predictors of nonresponse. J. Amer. Coli. Hlth., 45(5), 225-29. Heiman, J. R. (1980). Female sexual response patterns. Interactionsof physiological, affective, and contextual cues. Arch. Gen. Psychiat, 37,1311-16. Heiman, J. R., Grafton-Becker, V. (1989). Orgasmic disorders in women. W: S. R. Leiblum, R. C. Rosen (red.), Principles andpractice ofsex therapy (wyd. 2, s. 51-58). New York: Guilford. Heimberg, R. G., Juster, H. R. (1995). Cognitive-behavioral treatments: Literaturę review. W: R. Heimberg, M. Liebowitz i in. (red.), Social phobia: Diagnossis, assessment, and treatment (s. 261-309). New York: Guilford. Heller, K. (1996). Corning of age prevention science: Comments on the 1994 National Institute of Mental Health—Institute of Medicine Pre- vention Reports. Amer. Psychol., 57(11), 1123-27. Heller, K., Sher, K. X, Bensen, C. S. (1982). Problems associated with risk of overprediction in studies of offspring of alcoholies: Implica- tions for prevention. Clin. Psychol. Rev., 2,183-200. Heller, T., Miller, A. EL Factor, A. (1997). Adults with mental retardation as supports to their parents: Effects on parental caregiving ap- praisal. Mentai Retardation, 35(5), 338-46. Hellman, R., Green, R., Gray, X, Williams, K. (1981). Childhood sexua! identity, childhood religiosity, and homophobia as influences in the development of transsexua!ism. homosexuality and heterosexuali- ty. Arch. Gen. Psychiat, 38,910-15. Helzer, J. E., Canino, G. J., Yeh, E. K., Bland, R. i in. (1990). Alcoholism - North America and Asia: A comparison of population sun/eys with the Diagnostic lnterview Schedule. Arch. Gen. Psychiat, 47(4), 313-19. Helzer, J. E., Fiobins, L. N., McEvoy, L. (1987). Post-traumatic stress disorder in the generał population: Findings from the Epide- miological Catchment Area Survey. New Engl. J. Med., 317, 1630-34, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 115) Hemphill, J. F., Hart, S. D., Hare, R. D. (1994). Psychopathy and sub- stance use. J. Person. Dis., 8,139-70. Hemphill, J. R, Templeman, T., Wong, S., Hare, R. D. (1998). Psychopa- thy and crime: Recidivism and criminal careers. W: D. J. Cooke, A. E. Forth, R. D. Hare (red.), Psychopathy: Theory, research, andim- plicationsforsociety(s. 375-399). Dordrecht, Netherlands: Kluwer Academic Publishers. Henderson, V. W. (1986). Non-genetic factors in Alzheimer's disease pa- thogenesis. Neurobiol. ofAging, 7,585-87. Hendin, H. (1975). Student suicide: Death as a lifeslyle. J. Nerv. Ment. Dis., 160.3), 204-19. Henggeler, S. W. (1989). Deliquency in adolescence. Newberg Park, CA: Sagę. Hennessy, K. D., Rabideau, G. J., Cicchetti, D„ Cummings, M. E. (1994). Responses of physically abused and nonabused children to diffe- rent forms of interadult anger. Child Develop., 65, 815-28. Henriques, J. B., Davidson, R. J. (1990). Regional brain electrical asytn- metries discriminate between previously depressed and healthy control subjects. J. Abn. Psychol, 99,22-31. Henriques, J. B„ Davidson, R. J. (1991). Leftfrontal hypoactiwation in de- pression. J. Abn. Psychol., 100,535-45. Henry, W. P., Strupp, H. H. (1994). The therapeutic alliance as interper- sonal process. W: A. O. Horvath, L. S. Greenberg (red.), The work- ing alliance: Theory, research, andpractice (s. 51-84). New York: Wiley. Henry, W. P, Strupp, H. H, Schacht, T. E., Gaston, L (1994). Psychody- namic approaohes. W: A. E. Bergin, S. L. Garfield (red.), Hand- book of psychotherapy and behavior change (wyd. 4). New York: Wiley. Herbert, J. D., Hope, D. A., Bellack, A. S. (1992). Validity of the distinction between generalized social phobia and avoidant personality disor- der. J. Abn. Psychol., 101,332-39. Herbert, T. B., Cohen, S. (1993). Depression and immunity: A meta-ana- lytic review. Psychol. Buli, 113(3), 472-86. Herd, J. A. (1984). Cardiovascular disease and hypertension. W: W. D. Gentry (red.), Handbook of behavioral medicine (s. 222-81). New York: Guilford. Herdt, G., Stoller, R. G. (1990). Intimate Communications: Erotics and the studyofa culture. New York: Columbia University Press. Herek, G. (1989,1 sierpień). The tyrannyof 10%. The Adwcate, 46-49. Hermalin, J., Moreli, J. A. (red.). (1986). Prevention planning in mental health. Beverly Hills, CA: Sagę. Herman, J. L. (1990). Sex offenders: A feminist perspective. W: W. L. Marshall, D. R. Laws, H. E. Barbaree (red.), Handbook ofsexual assault{s. 177-94). New York: Plenum. Herman, J. L. (1993, marzec/kwiecień). The abuses of memory. Mother Jones, 18, 3-4. Herman, J. L. (1994, wiosna). Presuming to know the truth. Nieman Re- ports, 48,43—46. Herman, J. L, Perry, J. C, van der Kolk, B. A. (1989). Childhood trauma in borderline personality disorder. Amer. J. Psychiat., 146,490-95. Hermann, D. H. J. (1990). Autonomy, self determination, the right of in- wiluntarily committed persons to refuse treatment, and the use of substituted judgment in medication decisions involving incom- petent persons. International Journal of Law and Psychiatry, 13, 361-85. Hernandez, J. T. (1992). Substance abuse among sexuality adolescents. Journal of Adolescent Health, 13, 658-62. Herrenkohl, R. C, Herrenkohl, E. C, Egolf, B. P. (1983). Circumstances surrounding the occurrence of child maltreatment. J. Cons. Clin. Psychol., 5/(3), 424-31. Herrnstein, R., Murray, C. (1994). The bellcune. New York: Free Press. Herzog, D. B., Rathbun, J. M. (1982). Childhood depression: Develop- mental considerations. American Journal of Disorders in Children, 136(2), 15-20. Herzog, W., Schellberg, D., Deter, H.-C. (1997). First recovery in an- orexia nereosa patients in the long-term course: A discrete-time survival analysis. J. Cons. Clin. Psychol., 65(1), 169-177. Hester, R. K., Delaney, H. D. (1997). Behavioral self-control program for Windows: Results of a controlled clinical trial. J. Cons. Clin. Psy- chol., 65(4), 686-93. Heston, L. (1966). Psychiatrie disorders in foster home reared children of schizophrenic mothers. Brit. J. Psychiat, 112, 819-25. Hetherington, E. M., Parkę, R. D. (1993). Child psychology: A contempo- rary viewpoint (wyd. 4). New York: McGraw Hill. Hetherington, E. M. (1991). The role of individual differences and family relationships in children's coping with divorce and remarriage. W: P. S. Cowan, E. M. Hetherington (red.), Family transitions (s. 165-194). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Hetherington, E. M. (1998). Relevant issues in developmental science: Introduction to the special series. Amer. Psychol., 53(2), 93-5. Hetherington, E. M., Bridges, M., Insabella, G. (1998). What matters? What does not? Five perspectives on the association between marital tran- sitions and children's adjustment. Amer. Psychol., 53,167-84. Hetherington, E. M., Stanley-Hagan, M., Anderson, E. R. (1989). Marital transitions: A child's perspective. Amer. Psychol., 44,303-312. Hettema, J. M., Neale, M. C, Kendler, K. S. (1995). Physical similarity and the equal-environment assumption in twin studies of psychia- trie disorders. Behav. Gen., 25(4), 327-35. Heyman, A., Wilkinson, W. E, Hurwitz, B. J., Helms, M. J. i in. (1987). Early-onset Alzheimer's disease: Clinical predictors of institutiona- lization and death. Neurology, 37, 980-84. Heymsfield, S. B., Allison, D. B., Heshka, S., Pierson, R. N. (1995). As- sessment of human body composition. W: D. B. Allison i in. (red.), Handbook ofassessment methods for eating behaviors and weight- -related problems: Measures, theory, research (s. 515-60). Thou- sand Oaks, CA: Sagę. Hibbert, G. A. (1984). Ideational components of anxiety: Their origin and content. Brit. J. Psychiat., 144,618-24. Higuchi, S. i in. (1997). Apolipoprotein E e4 allele and pupillary respon- se to tropicamide. Amer. J. Psychiat, 15Ą5), 694-96. Higuci, S. S., Matsushita, H., Imazeki, T, Kinoshita, T, Takagi, S., Kono, H. (1994). Aldehyde de hydrogenase genotypes in Japanese alco- holics. Aancef. 343, 741-42. Hijii, T. i in. (1997). Life expectancy and social adaptation in individuals with Down syndrome with and without surgery for congenital heart disease. Clin. Pediat, 36(6), 327-32. Hilgard, E. R. (1973). The domain of hypnosis: With some comments on altemative paradigms. Amer. Psychol., 28(11), 972-82. Hilgard, E. R. (1974). Weapon against pain: Hypnosis is no mirage. Psych. Today, 8(6), 120-22,126,128. Hilgard, E. R. (1977). Dividedconsdousness: Multiple controls in human thought and action. New York: Wiley. Hilgard, E. R. (1994). Neodissociation theory. W: S. J. Lynn, J. W. Rhue (red.), Dissociation: Clinicalandtheoreticalperspectwes (s. 32-51), New York: Guilford. Hill, A. L. (1975). lnvestigation of calendar calculating by an idiot savant. Amer. J. Psychiat, 132(5), 557-59. Hillson, J. M., Kuiper, N. A. (1994). A stress and coping model of child treatment. Clin. Psychol. Rev., 14,261-85. Himle, J. A., Hill, E. M. (1991). Alcohol abuse and anxiety disorders: Evi- dence from the Epidemiologie Catchment Area Survey. J. Anxiety Dis., 5, 237-45. Hinckley v. U.S. (1998). 140 F.3d 277 (D.C. Cir, 1998). Hinrichsen, G. A., Niederehe, G. (1994). Dementia management stratę- gies and adjustment of family members of older patients. Geronto- tog/st 34(1), 95-102. Hinshaw, S. F, Anderson, C. A. (1996). Conduct and oppositional disor- ders. W: E. J. Mash, R. A. Barkley (red.), Child psychopathology (s. 113-49). New York: Guilford. f 152 BIBLIOGRAFIA Hinshaw, S. R, Zupan, B. A., Simmel, C, Nigg, J. T. (1997). Peer status in boys with and without attention-deficit hyperactivity disorder: Predictions from overt and covert antisocial behavior, social isola- tion, and authoritative parents. Child Develop., 68(5), 880-96. Hinshaw, S. P. (1992). Extemalizing behavior problems and academic underachievement in childhood and adolescence: Causal relation- shipsand underlying mechanisms. Psychol. Buli., 111,127-55. Hinshaw, S. P. (1994). Conduct disorder in childhood: Conceptualization, diagnosis, comorbidity, and risk status for antisocial functioning in adulthood. W: D. C. Fowies, P. Sutker, S. H. Goodman (red.), Pro- gress in experimental personality and psychopathology research. New York: Springer. Hinton, W. L, flet, Q., Giaouyen, C, Chesney, M. (1997). Predictors of depression among refugees from Vietnam: A longitudinal study of new arrivals. J. Nerv. Ment. D/s., (85(1), 39^t5. Hiroto, D. S., Seligman, M. E. P. (1975). Generality of learned helpless- ness in man. J. Pers. Social. Psychol., 31(2), 311-27. Hirsch, S. R„ Leff, J. P. (1975). Abnormalities in parents of schizo- phrenics. London: Oxford University Press. Hirschfeld, M. (1948). Sexual anomalies (s. 167). New York: Emerson. Hirschfeld, R. A. (1994). Major depression, dysthymia, and depressive personality disorder. Brit. J. Psychiat, 165(26), 23-30. Hirschfeld, R. M. A. (1996). Panie disorder: Diagnosis, epidemiology, and clinical course. J. Clin. Psychiat., 57(10), 3-8. Hirschfeld, R. M. A, Cross, C. K. (1982). Epidemiology of affective cate- gories. Arch. Gen. Psychiat., 39, 35-46. Hirschfeld, R. M. A„ Klerman, G. L, Andreasen, N. C, Clayton, P. J., Kel- ler, M. B. (1985). Situational major depressive disorder. Arch. Gen. Psychiat., 42,1109-14. Hirschfeld, R. M. A., Klerman, G. L, Clayton, P. J., Keller, M. B, McDo- nald-Scott, R, Larkin, B. H. (1983). Assessing personality: Effects of the depressive state on trait measurement. Amer. J. Psychiat, 140,695-99. Hirschfeld, R. M. A., Klerman, G. L, Larori, R, Keller, M. B„ Griffith, R, Coryell, W. (1989). Premorbid personality assessments of first on- set of major depression. Arch. Gen. Psychiat, 46, 345-50. Hirschfeld, R. M. A., Shea, M. T., Weise, R. (1995). Dependent personal- ity disorder. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IVpersonality disor- ders (s. 239-256). New York: Guilford. Hirshfeld, D. R., Rosenbaum, J. R, Biederman, J., Bolduc, E. A., Farao- ne, S. V., Snidman, N., Reznick, J. S., Kagan, J. (1992). Stable be- havioral inhibition and its association with anxiety disorder. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat, 31,103-111. Hirst, W. (1982). The amnesic syndrome: Descriptions and explanations. Psychol. Buli., 91,435-60. Hobfoll, S. E, Johnson, R., Eyle, N., Tzemach, M. (1994). A nation's res- ponse to attack: lsreali's depressive reactions to the Gulf War. J. Trauma. Stress, 7,59-73. Hobfoll, S., Ritter, C, Lavin, J., Hulsizer, M. i in. (1995). Depression pre- valence and incidence among inner-city pregnant and postpartum women. J. Cons. Clin. Psychol., 3,445-53. Hodkinson, S., Sherrington, R„ Gurling, H., Marchbanks, R., Reeders, S., Mallet, J, Mclnnis, M, Petursson, H., Brynjolfsson, J. (1987). Molecular evidence for heterogeneity in manie depression. Naturę, 325, 805-6. Hoffman, A. (1971). LSD discoverer disputes „chance" factor in finding. Psychiat. News, 6(8), 23-26. Hoffman, J. L. (1943). Psychotic visitors to government offices in the na- tional capital. Amer. J. Psychiat, 99.571-75. Hoffman, P. L, Tabakoff, B. (1996). Alcohol dependence: A commenta- ry on mechanisms. Alcohol Alcoholism, 31(4), 333-40. Hogarty, G. E. i in. (1997a). Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family: I. De- scription of study and effects on relapse ratę. Amer. J. Psychiat, 154(11), 1504-13. Hogarty, G. E. i in. (1997b). Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family, II: Ef- fects on adjustment of patients. Amer. J. Psychiat, 154(11), 1514- -1524. Hogarty,G.E., Anderson,CM., Reiss,D. J., Kornblith,S.J,Greenwald, D. P. (1986). Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizo- phrenia: 1. One-year effects of a corttrolled study. Arch. Gen. Psy- chiat, 43, 633-42. Hogarty, G. E., McEvoy, J. R, Munetz, M., DiBarry, L, Bartone, R, Cath- er, R., Cooley, S. J., Ulrich, R. R, Carter, M., Madonia, M. J. (1988). Dose of Fluphanazine, familial expressed emotion, and outeome in schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 45, 797-805. Hokanson, J. E., Burgess, M. (1962). The effects of three types of ag- gression on vascular process. J. Abnorm. Soc. Psychol., 64,446- -449. Hokanson, J. E., Hummer, J. T., Butler, A. C. (1991). Interpersonal per- ceptions by depressed college students. Cog. Ther. Res., 15,443- ^157. Hokanson, J. E., Lowenstein, D. A, Hedeen, C, Howes, M. J. (1986). Dysphoric college students and room-mates: A study of social be- haviors over a three-month period. Personality and Social Psyche- logy Bulletin, 12,311-24. Hokanson, J. E., Rubert, M. R, Welker, R. A., Hollander, G. R., Hedeen, C. (1989). Interpersonal concomitants and antecedents of depres- sion among college students. J. Abn. Psychol., 98, 209-17. Holcomb, W. (1979). Coping with severe stress: A clinical application of stress-inoculation therapy. Niepublikowana praca doktorska, Uni- uersity of Missouri-Columbia. Holden, R. R., Medonca, J. D., Serin, R. C. (1989). Suicide, hopeles- sness, and social desirability: A test of an interactive model. J. Cons. Clin. Psychol., 57,500-4. Holder, H. D., Longabaugh, R., Miller, W. R., Rubonis, A. V. (1991). The cost effectiveness of treatment for alcohol problems: A first ap- proximation. J. Stud. Alcoh., 52, 517-40. Holland, H. C. (1974). Displacement activity as a form of abnormal beha- vior in animals. W: H. R. Beech (red.), Obsessional states (s. 161- -173). London: Methuen. Hollander, E„ DeCaria, C. M., Nitescu, A, Gully, R., Suckow, R. F. i in. (1992). Serotonergic funetion in obsessive-compulsive disorder: Behavioral and neuroendocrine responses to orał m-chlorophenyl- piperazine and fenfluramine in patients and healthy volunteers. Arch. Gen. Psychiat, 49,21-28. Hollander, E., Liebowitz, M. R., Gorman, J. M., Cohen, B., Fyer, A., Klein, D. R (1989). Cortisol and sodium lactate-induced panie. Arch. Gen. Psychiat, 46,135-40. Hollander, E., Stein, D. J., Decaria, C. M., Cohen, L„ Saoud, J. B., Sko- dol, A., Kellman, D„ Rosnick, L., Oldham, J. M. (1994). Serotoner- gic sensitivity in borderline personality disorder: Preliminary Fin- dings. Amer. J. Psychiat, 151(2), 277-280. Hollon, S. D., Beck, A. T. (1994). Cognitive and cognitive-behavioral therapies. W: A. E. Bergin, S. L.Garfield (red.), Handbook ofpsy- chotherapy and behavior change (wyd. 4, s. 428-66). New York: Wiley. Hollon, S. D, DeRubeis, R. J., Evans, M. D. (1987). Causal mediation of change in treatment for depression: Discriminating between non- specificity and noncausaiity. Psychol. Buli, 102,139-49. Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Evans, M. D. (1996). Cognitive therapy in the treatment and prevention of depression. W: P. M. Salkovskis (red.), Frontiers ofcognitive therapy (s. 293-317). New York: Guil- ford. Hollon, S. D., DeRubeis, R. J, Evans, M. D. Wiemer, M. J., Garvey, M. J., Grove, W. M., Tuason, V. B. (1992). Cognitive therapy and phar- macotherapy for depression: Singly and in combination. Arch. Gen. Psychiat, 49(10), 774-81. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 153 Hollon, S. D., Shelton, R. C, Davis, D. D. (1993). Cognitive therapy for depression: Conceptual issues and clinical efficacy. J. Cons. Clin. Psychol., 61(2), 270-75. Hollon, S. D., Evans, M., DeRubeis, R. (1990). Cognitive mediation of re- lapse prevention following treatment for depression: Implications of differential risk. W: R. Ingram (red.), Psychological aspects of de- pression. New York: Plenum. Hollon, S. D., Shelton, R.C., Loosen, P. T. (1991). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. J. Cons. Clin. Psychol., 59, 88-99. Hollon, S., Beck, A. T. (1978). Psychotherapy and drug therapy: Compa- risons and combinations. W: S. L Garfield, A. E. Bergin (red.), Handbookolpsychotherapy andbehaviorchange(s. 437-90). New York: Wiley. Hollon, S. Beck, A. T. (1986). Research on cognitive therapies. W: S. L. Garfield, A. E. Bergin (red.), Handbook of psychotherapy and be- haviorchange (wyd. 3, s. 443-82). New York: Wiley. Holmes, D. L (1998). Autism through the lifespan: The Eden Model. Be- thesda, MD: Woodbine House. Holmes, T. H., Rahe, R. H. (1967). The social readjustment rating scalę. J. Psychosom. Res., 11(2), 213-18. Holohan, C. J„ Moos, R. H. (1991). Life stressors, personal and social re- sources, and depression: A 4-year structural model. J. Abn. Psy- chol., 100,31-38. Holroyd, K. A., Andrasik, F. (1978). Coping and the self-control of chro- nić tension headache. J. Cons. Clin. Psychol., 46,1036-45. Holroyd, K. A., Andrasik, R, Westbrook, T. (1977). Cognitive control of tension headache. Cog. Ther. Res., 1,121-33. Holsboer, F. (1992). The hypothalmic-pituitary-adrenocortical system. W: E. S. Paykel (red.), Handbook ofaffectwe disorders (wyd. 2). New York: Guilford. Holt, C. S., Heimberg, R. G., Hope, D. A. (1992). Avoidant personality disorder and the generalized subtype of social phobia. J. Abn. Psy- chol., 101, 318-25. Holvey, D. M., Talbott, J. H. (red.). (1972). The Merck manuał of diagno- sis and therapy (wyd. 12). Rahway, NJ: Merck, Sharp, Dohme Re- search Laboratories. Holzbeck, E. (1996). Thiamine absorption in alcoholic delirium patients. J. Stud. Alcoh., 57(6), 581-84. Holzman, P. S. i in. (1998). How are deficits in motion perception related to eye-tracking dysfunction in schizophrenia. W: M. F. Lenzen- weger, R. H. Dworkin (red.), Origins and development of schizo- phrenia (s. 161 -84). Washington: American Psychological Associa- tion. Holzman, P. S., Kringlen, E., Matthysse, S., Flanagan, S. D., Lipton, R. B., Cramer, G., Levin, S., Lange, K., Levy, D. L. (1988). Asingledo- minant gene can account for eye tracking dysfunctions and schi- zophrenia in offspring of discordant twins. Arch. Gen. Psychiat., 45, 641-47. Homans, G.C. (1961). Socialbehavior: Its elementary forms. New York: Harcourt Brace Jovanovich. Homer, L. E. (1974). The anatomy of a runaway. Human Behav., 3(4), 37. Homme, L. E. (1965). Perspectives in psychology: Control of coverants, the operants of the mind (t. 24). Psychol. Rec, 15,501-11. Hook, E. B. (1980). Geneticcounseling dilemmas: Down's syndrome, pa- temal age, and recurrence risk after remarriage. Amer. J. Med. Ge- net., 5,145-51. Hooker, E. (1957). The adjustment of the małe overt homosexual. Jour- nal of Projective Techniques, 21,18-30. Hooley, J. M. (19850. Expressed emotion: A review of the critical litera- turę. Clin. Psychol. Rev., 5,119-39. Hooley, J. M. (1986). Expressed emotion and depression: Interactions between patients and high- versus low-expressed-emotion spou- ses. J. Abn. Psychol., 95, 237-46. Hooley, J. M. (1998). Expressed emotion and locus of control. J. Wer/. Ment. Dis., 186, 374-78. Hooley, J. M., Hiller, J. B. (1998). Expressed emotion and the pathoge- nesis of relapse in schizophrenia. W: M. F. Lenzenweger, R. H. Dworkin (red.), Origins and development of schizophrenia (s. 447-68). Washington: American Psychological Association. Hooley, J. M., Orley, J., Teasdale, J. D. (1986). Levels of expressed emo- tion and relapse in depressed patients. Brit. J. Psychiat, 148,642- -M. Hooley, J. M., Teasdale, J. D. (1989). Predictors of relapse in unipolar depressives: Expressed emotion, marital distress, and perceived criticism. J. Abn. Psychol., 98,229-35. Hoon, P. W., Wincze J. P, Hoon, E. F. (1977). A test of reciprocal inhibi- tion: Are anxiety and sexual arousal in women mutually inhibitory? J. Abn. Psychol., 86,65-74. Hope, D. A., Heimberg, R. G. (1993). Social phobia and social anxiety. W: D. H. Barlow (red.), Clinical handbook of psychological disor- ders (s. 99-136). New York: Guilford. Hope, D, A., Rapee, R. M, Heimberg, R. G., Dombeck, M. J. (1990). Re- presentations of the self in social phobia: Vulnerability to social threat. Cog. Ther. Res., 14,177-89. Hops, H., Duncan, T. E, Duncan, S. C, Stoolmiller, M. (1996). Parent substance use as a predictor of adolescent use: A six-year lagged analysis. Ann. Behav. Med., 18(3), 157-64. Horevitz, R. (1994). Dissociation and multiple personality: Conflicts and controversies. W: S. J. Lynn, J. W. Rhue (red.), Dissociation: Clini- cal and theoreticalperspectwes (s. 434-62). New York: Guilford. Horevitz, R., Loewenstein, R. J. (1994). The rational treatment of multi- ple personality disorder. W: S. J. Lynn, J. W. Rhue (red.), Dissocia- tion: Clinical and theoretical perspectives (s. 289-316). New York: Guilford. Horn, W. F., Islongo, N. S., Pascoe, J. M. i in. (1991). Additive effects of psychostimulants, parent training, and self-control therapy with ADHD children. J. Amer. Acad. ChildAdoles. Psychiat, 30,233-40. Hornig, C. D., McNally, R. J. (1995). Panie disorder and suicide attempt: A reanalysis of data from the Epidemiologie Catchment Area study. Brit. J. Psychiat, 67, 76-77. Horowitz, L. M. (1996). The study of interpersonal problems: A Leary le- gacy. J. Pers. Assess., 66(2), 283-300. Horowitz, L. M., Rosenberg, S. E., Bartholomew, K. (1993). Interperso- nal problems, attachment styles, and outeome in brief dynamie psy- chotherapy. J. Cons. Clin. Psychol., 6/(4), 549-60. Horowitz, M. J., Merluzzi, R. V, Ewert, M., Ghannam, J. H., Harley, D., Stinson, C. H. (1991). Role-relationship models of configuration (RRMC) W: M. Horowitz (red.), Person schemas and maladaptive interpersonalpatterns (s. 115-54). Chicago: University of Chicago Press. Horowitz, M. J., Solomon, G. F. (1978). Delayed stress response syndro- mes in Wetnam veterans. W: C. R. Figley (red.), Stress disorder among Vietnam veterans: Therapy, research, and treatment. New York: Brunner/Mazel. Horowitz, y. J., Wilner, N., Alvarez, W. (1979). Impact of Events Scalę: A measure of subjective stress. Psychosom. Med., 41,209-18. Horton, R C, Louy, J. W., Coppolillo, H. P. (1974). Personality disorder and transitional relatedness. Arch. Gen. Psychiat., 30(5), 618-22. Horeath, A. O., Greenberg, L. S. (red.). (1994). The working alliance: Theory, research, andpractice. New York: Wiley. Hoshino, Y. i in. (1980). Early symptoms of autism in children and their diagnostic significance. Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, 21(5), 284-99. Houck, C. K. (1993). Ellis's „potential" lntegrative Strategy Instruction mo- del: An appealing extension of previous efforts. J. Learn. Dis., 26(6), 399^103. House of Representatives (1990). No place to cali home: Discarded chil- dren in America. Raport przedstawiony przez the Select Commitee 1154 BIBLIOGRAFIA on Children, Youth, and Families. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Houts, A. C. (1991). Nocturnal enuresis as a biobehavioral problem. Be- hav.Ther., 22,133-51. Houts, A. C, Berman, J. S„ Abramson, H. (1994). Effectiveness of psy- chological and pharmacological treatments for nocturnal enuresis. J. Cons. Clin. Psychol., 62, 737-45. Howard, K. I., Davidson, C, V., 0'Mahoney, M. T„ Orlinsky, D. E. (1989). Pattems of psychotherapy utilization. Amer. J. Psychiat., 146,775- -778. Howard, K. I., Kopta, S. M., Krause, M. S., Orlinsky, D. E. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. Amer. Psychol., 41,159- -64. Howes, M. J., Hokanson, J. E., Loewenstein, D. A. (1985). Induction of depressive affect after prolonged exposure to a mildly depressed individual. J. Pers. Soc. Psychol., 49,1110-13. Howlin, P. (1998). Psychological and educational treatments for autism. Journal of Child Psychology Psychiatry Allied Disciplines, 39(3), 307-22. Hoyt, M. F., Austad, C. S. (1992). Psychotherapy in a staff model health maintenance organization: Providing and assuring quality care in the future. Psychotherapy, 29,119-129. Hser, Y. I., Anglin, M. D., Powers, K. (1993). A 24 year follow-up of Cali- fornia narcotics addicts. Arch. Gen. Psychiat, 50, 577-84. Hshieh, S. Y., Srebalus, D. J. (1997). Alcohol treatment issues: Profes- sionai differences. Alcoholism Treatment Ouarterly, )5(4), 63-73. Hsu, L. K. G. (1989). The gender gap in eating disorders: Why are the eating disorders morę common among women? Clin. Psychol. Rev., 9, 393^07. Hsu, L. K., Benotti, P. N., Dwyer, J., Roberts, S. B., Saltzman, E., Shiko- ra, S., Rolls, B. J., Rand, W. (1998). Nonsurgical factors that influ- ence the outcome of bariatric surgery: A review. Psychosom. Med., 60, 338-46. Hu, T. W., Huang, L.-F., Cartwright, W. (1986). Evaluation of the costs of caring for the senile demented elderly: A pilot study. Gerontologist, 26,158-63. Huber, L, Edelberg, R. (1993). A community integration model of head injury rehabilitation. J. Cogn. Rehab., 11(2), 22-26. Hudspeth, W. J., Pribram, K. H. (1992). Psychophysiological indices of cerebral maturation. InternationalJournal'ot' Psychophysiology, 12, 19-29. Hudziak, J. J., Boffeli, T. J., Kreisman, J. J„ Battaglia, M. M. (1996). Cli- nical study of the relation of borderline personality disorder to Bri- quef s syndrome (hysteria), somatization disorder, antisocial perso- nality disorder, and substance abuse disorders. Amer. J. Psychiat, 153,159-160. Huff, F. W. (1969). A learning theory approach to family therapy. The Fa- mily Coordinator, 18(1), 22-26. Hughes, A. L. (1992). The prevalence of illicit drug use in six metropo- litan areas in the United States: Results from the 1991 Natio- nal Household Survey on Drug Abuse. Brit. J. Addict, 87,1481-1485. Hughes, J. R, Higgins, S. t, Hatsukami, D. K. (1990). Effects of absti- nence from tobacco: A critical review. W: L T. Kozlowski, H Annis, H. D.Cappell i in. (red.), Recentadvancesin alcohol and drug prob- lems(t 10, s. 317-97). Hughes, J. R, Pierattini, R. A. (1992). An introduction to pharmacothera- py for mental disorders. W: J. Grabowski, G. R. VandenBos (red.), Psychopharmabiology: Basic mechanisms and applied interven- tions. Washington, DC: American Psychological Association. Hughes, P. L, Wells, L. A., Cunningham, C. J., llstrup, D. M. (1986). Treating bulimiawith desipramine: Adouble-blind, placebo-control- led study. Arch. Gen. Psychiat, 43,182-86. Humphrey, L. L. (1989). Observed family interactions among subtypes of eating disordjrs using Structural Analysis of Social Behavior. J. Cons. Clin. Psychol., 57,206-14. Humphreys, K., Rappaport, J. (1993). From community mental health movement to the war on drugs: A study of the definition of social problems. Amer. Psychol., 48(8), 892-901. Humphry, D., Wickett, A. (1986). The right to die: Understanding eutha- nasia. New York: Harper & Row. Hunt, M. (1975). Sexual behavior in the 1970's. New York: Dell. Hunt, W. A. (1993). Are binge drinkers morę at risk of developing brain damage? Alcohol, 10,559-61. Hunter, E. J. (1976). The prisoner of war: Coping with the stress of isola- tion. W: R. H. Moos (red.), Human adaptation: Coping with Ule ai- ses. Lexington, MA: Heath. Hunter, E. J. (1978). The Vietnam POW veteran: Immediate and long- term effects. W: C. R. Figley (red.), Stress disorders among Viet- nam veterans. New York: Brunner/ Mazel. Hunter, E. J. (1981). Wartime stress: Family adjustment to loss (USIU Report No. TR-USIU-8-107). San Diego, CA: United States Inter- national University. Husain, M. M., Meyer, D. E., Muttakin, M. H., Weiner, M. F. (1993). Main- tenance ECT for treatment of recurrent mania. Amer. J. Psychiat, 150, 985. Hutchinson, N. L. (1993). lntegrative Strategy Instruction: An elusive ide- ał for teaching adolescents with learning disabilities. J. Learn. Dis., 26(7), 428-32. Huxley, A. (1965). Human potentialities. W: R. E. Farson (red.), Science and human affairs. Pało Alto, CA: Science and Behavior Books. Huynen, K. B„ Lutzker, J. R, Bigelow, K. B., Touchette, R. E., Camp- bell, R. V. (1996). Planned activities for mothers of children with de- velopmental disorders. Behav. Mod., 20(4), 406-27. Hyde, J. (1984). How large are gender differences in aggression? Ade- velopmental meta-analysis. Develop. Psychol., 20, 722-736. Hyman, S. E. (1994). Why does the brain prefer opium to broccoli? Har- vard Review ol Psychiatry, 2,43-6. Hymel, S., Rubin, K. H. (1985). Children with peer relationships and social skills problems: Conceptual, methodological, and developmental is- sues. Annalsof child development(L 2). Greenwich, CT: JAI Press. Hynd, G. W., Semrud-Clikeman, M. (1989). Dyslexia and brain morpho- logy. Psychol. Buli, 106,447-82. lacono, W. G., Beiser, M. (1992). Where are the women in first-episode studies of schizophrenia? Schizo. Buli., 18(3), 471-80. lacono, W. G., Moreau, M., Beiser, M., Fleming, J. A. E., Tsung-Yi, L. (1992). Smooth-pursuit eye tracking in first-episode psychotic pa- tients and their relatives. J. Abn. Psychol., 101(1), 104-16. lezzi, A., Adams, H. E. (1993). Somatoform and factitious disorders. W: P. B. Sutker, H. E. Adams (red.), Comprehensive handbook ofpsy- chopathology (s. 167-202). New York: Plenum. Ikemi, Y, Ago, Y., Nakagawa, S., Mori, S., Takahashi, N., Suematsu, H., Sugita, M., Matsubara, H. (1974). Psychosomatic mechanism un- der sociai changes in Japan. J. Psychosom. Res., 18(1), 15-24. Imber, S. D., Glanz, L. M., Elkin, I., Sotsky, S. M., Boyer, J. L. (1986). Ethical issues in psychotherapy research: Problems in a collabora- tive clinical trials study. Amer. Psychol., 41,137-46. Inch, R., Crossley, M., Keegan, D., Thorarinson, D. (1997). Use of the Brief Psychiatrie Rating Scalę to measure success in a psychoso- cial day program. Psychiat. Serv., 48(9), 1135-37. Innala, S. M., Ernulf, K. E. (1989). Asphyxiophilia in Scandinavia. Arch. Sex.Behav., (8,181-90. Insel, T. R. (1992). Toward a neuroanatomy of obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiat, 49, 739-44. Institute of Medicine (1989). Research on children and adolescents with mental, behavioral, and developmental disorders. Washington, DC: National Academy Press, Intrieri, R. C, Rapp, S. R. (1994). Self-control skill-fulness and caregiver burden among heip-seeking elders. J. Gerontol., 49(1), P19-P23. Ironside, R., Batchelor, I. R. C. (1945). The ocuiar manifestations of hy- steria in relation to flying. Br. J. Ophthalmol., 29, 88-98. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1155 Irwin, M., Daniels, M., Smith, T. L., Bloom, E., Weiner, H. (1987). Impai- red natural killer celi activity during bereavement. Brain, Behavior, andlmmunity, 1,98-104. Isaac, M. i in. (1995). Medically unexplained somatics symptoms in diffe- rent cultures: A preliminary report form Phase I of the World Health Organization International Study of Somatoform Disorders. Psy- chother. Psychosom., 64, 88-93. Isaacson, R. L. (1970). When brains are damaged. Psych. Today, 3(4), 38—4-2. Isacsson, G., Rich, C. L. (1997). Depression, antidepressants, and sui- cide: Pharmacoepidemiological evidence for suicide prevention. W: R. W. Maris, M. M. Silverman, S. S. Canetton (red.), Reviewol Suicidology, 1997(s. 168-201). New York: Guilford. Iscoe, I., Bloom, B. L, Spielberger, C. D. (red.). (1977). Community psy- chologyin transition. Washington, DC: Hemisphere. Ismail, B., Cantor-Graae, E., McNeil, T. F. (1998). Neurological abnorma- lities in schizophrenic patients and their siblings. Amer. J. Psychiat., 155(1), 84-89. Isometsa, E., Henriksson, M., Aro, A., Heikkinen, M., Kuoppasalmi, K., Lonnqvist, J. (1994). Suicide in psychotic major depression. J. Af- lect.Dis.,31,187-91. Isometsa, E. T., Henriksson, M. M., Aro, H. M., Heikkinen, M. E., Kuop- pasalmi, K. I., Lonnqvist, J. K. (1994). Suicide in major depression. Amer. J. Psychiat, 151, 530-36. Isralowitz, R. E., Borowski, A. (1992). Australian university student alco- hol belwior in perspective: A cross-cultural study. Journal of Alco- holandDrug Education, 38(1), 39-42. lvarsson, T., Larsson, B., Gillberg, C. (1998). A 2-4-year follow up of de- pressive symptoms, suicidal ideation, and suicide attempts among adolescent psychiatrie inpatients. Eur. ChildAdoles. Psychiat., 7(2), 96-104. Jablensky, A. i in. (1992). Schizophrenia: Manifestations, inddence, and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study. Psychological Medicine Monograph Supplement, 20,1-97. Jackson, G. G., Kirschner, S. A. (1973). Racial self-designation and pre- ference for counselor race. J. Couns. Psychoi, 20, 560-64. Jackson, J. L. Calhoun, K, Amick, A. E., Maddever, H. M., Habif, V. (1990). Young adult women who experienced childhood intrafa- milial sexual abuse: Subsequent adjustment. Arch. Sex. Behav., 19, 211-21. Jacobs, S. (1993). Pathologic grief: Maladaptation toloss. Washington, DC: American Psychiatrie Press. Jacobson, E. (1971). Depression: Comparatwe studies ofnormal, neu- rotic, and psychotic conditions. New York: International Universities Press. Jacobson, J. W. (1990). Do some mental disordersoceur lessfrequently among persons with mental retardation? Amer. J. Ment. Retard., 94, 596-602. Jacobson, N. S., Hollon, S. D. (1996). Prospects for future comparisons between drugs and psychotherapy: Lessons from the CBT-versus- -pharmacotherapy exchange. J. Cons. Clin. Psychoi., 64(1), 104-108. Jacobson, N. S„ Dobson, K., Fruzzetti, A. E., Schmaling, K. B., Salusky, S. (1991). Marital therapy as a treatment for depression. J. Cons. Clin. Psychoi., 59, 547-57. Jacobson, N. S., Gottman, J. M., Waltz, J., Rushe, R., Babcock, J., Holtzworth-Munroe, A. (1994). Affect, verbal content, and psycho- physiology in the arguments of couples with a violent husband. J. Cons. Clin. Psychoi., 62,982-88. Jacobson, N. S., Holtzworth-Monroe, A., Schmaling, K. B. (1989). Mari- tal therapy and spouse involvement in the treatment of depression, agoraphobia, and alcoholism. J. Cons. Clin. Psychoi., 57, 5-10. Jaffe, A. (1992). Cognitive factors associated with cocaine abuse and its treatment. W: T. R. Kosten, H. D. Kleber (red.), Cocaine: A clini- cian's guide. New York: Guilford. James, A. L, Barry, R. J. (1981). General maturational lag as an essen- tial correlate of early onset psychosis. J. Autism Devel. D/s., 11(3), 271-83. James, W. (1890). Principles of psychology. New York: Holt. Jamison, K. (1995). An UnquietMind. New York: Vintage Books. Jamison, K. R. (1993). Touched with fire. New York: Free Press. Janca, A., Isaac, M., Bennet, L. A., Tacchini, G. (1995). Somatoform disorders in different cultures - A maił questionnaire sun/ey. Soc. Psychiat. Psychiatr. Epidemio!., 30, 44-^8. Jancar, J., Jancar, P. J. (1996). Longevity in Down syndrome: A twelve year survey (1984-1995). Italian Journal of lntellective Impairment, 9(1), 27-30. Jancar, J., Johnston, S. J. (1990). Incest and mental handicap. J. Men. Deficien. fles., 34,483-490. Janicki, M. P., Dalton, A. J. (1993). Alzheimer disease in a select popu- lation of older adults with mental retardation. Irish Journal of Psy- chology: Special Issue, Psychological aspects of aging 14(1), 38-47. Janis, I. L. (1958). Psychological stress: Psychoanalytic and behavioral studies of surgical patients. New York: Wiley. Janis, I. L, Leventhal, H. (1965). Psychological aspects of physical ill- ness and hospital care. W: B. B. Wolman (red.), Handbook of Clini- cal Psychology (s. 1360-77). New York: McGraw-Hill. Janis, I. L, Mahl, G. F, Kagan, J., Holt, R. R. (1969). From personality: Dynamics, development, and assessment. New York: Harcourt Brace Jovanovich. Jankovic, J. (1997). Phenomenology and elassification of ties. Neurol. Clin., 15(2), 267-275. Janofsky, J. S., Dunn, M. H., Roskes, E. J., Briskin, J. K., Rudolph, M. S. (1996). Insanity defense pleas in Baltimore city: An analysis of out- come. Amer. J. Psychiat, 153(11), 1464-68. Jaranson, J. M., Popkin, M. K. (1998). Caring for victims of torturę. Washington: American Psychiatrie Press. Jarvik, M. E. (1967). The psychopharmacological rerolution. Psych. To- day, 7(1), 51—58. Jason, L. A., Richman, J. A., Friedberg, F, Wagner, L, Taylor, R., Jordan, K. M. (1997). Politics, science, and the emergence of a new di- sease: The case of chronić fatigue syndrome. Amer. Psychoi., 52(9), 973-983. Jeffrey, R. W., French, S. A. (1996). Socioeconomic status and weight control practices among 20-15-year-old women. Amer. J. Pub. Hlth.,86(7), 1005-10. Jeffrey, R. W., Wing, R. R., Stunkard, A. J. (1978). Behavioral treat- ment of obesity: The state of the art, 1976. Behav. Ther., 9,189- -99. Jemmott, J. B., III, Locke, S. E. (1984). Psychosodal factors, immunolo- gie mediation, and human susceptibility to infeetious diseases: How much do we know? Psychoi. Buli, 95, 78-108. Jenike, M. A., Baer, L, Ballantine, H. T., Martuza, R. L, Giriunas, I., Tut- tolph, M. L, Cassem, N. H. (1991). Cingulotomy for refractory ob- sessive-compulsive disorder: A long-term follow-up of 33 patients. Arch. Gen. Psychiat., 48. 548-55. Jenike, M., Baer, L, Minichiello, W., Schwarts, C, Carey, R. (1986). Con- comitant obsessive-compulsive disorder and schizotypai persona- lity disorder. Amer. J. Psychiat., 143,530-2. Jenkins, C. D., Zyzansky, S. J., Rosenman, R. H. (1971). Progress to- ward validation of a computer-scored test for the Type A coronary- -prone behavior pattern. Psychosom. Med., 33,193-202. Jenkins, C. D., Zyzansky, S. J., Rosenman, R. H. (1976). Risk of new myocardiai infaretion in middle-age men with manifest coronary heart disease. Circulation, 53.342-47. Jenkins, R. L. (1969). Classification of behavior problems of children. Amer. J. Psychiat. 125(8). 68-75. Jennet, B. i in. (1976). Predicting outeome in individual patients after se- vere head injury. Lancet, 1,1031. 1156 BIBLIOGRAFIA Jenni, M. A., Wollersheim, J. R (1979). Cognitive therapy, stress-mana- gement training and the type A behavior pattern. Cog. Ther. Res., 3(1), 61-73. Jensen, P. S„ Watanabe, H. K, Richters, T. E., Cortes, R. i in. (1995). Prevalence of mental disorder in military children and adolescents: Findings from a two-stage community sun/ey. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat., 34(11), 1514-24. Jernigan, T. L, Schafer, K, Butters, N., Cermak, L. S. (1991). Magnetic resonance imaging of alcoholic Korsakoff patients. Neuropsycho- pharmacology, 4,175-86. Jeste, D., Heaton, S. (1994). Howdoes late-onsetschizophreniacompa- re with early-onset schizophrenia. Harvard Mental Health Letter, '0(8). Joffe, R. T., Offord, D. R. (1990). Epidemiology. W: G. McLean (red.), Su- icide in children and adolescents. Toronto: Hogrefe Huber. Johnson, A. M., Wadsworth, J., Wellings, K., Bradshaw, S., Field, J. (1992). Sexual lifestyles and HIV risk. Naturę, 360,410-12. Johnson, D. W. (1987). The behavioral control of high blood pressure. Current Psychological Research Review, 6, 99-114. Johnson, J. (1969). The EEG in the traumatic encephalography of boxers. Psychiatrica Clinica, 2(4), 204-11. Johnson, J. L, McCown, W. G. (1993). Addictive behaviors and substan- ce abuse. W: P. B. Sutker, H. E. Adams (red.), Comprehensive handbook of psychopathology (wyd. 2, s. 437-49). New York: Plenum. Johnson, J., Weissman, M. M., Klerman, G. L. (1990). Panie Disorder, comorbidity, and suicide attempts. Arch. Gen. Psychiat., 47.805-8. Johnson, S. L, Miller, I. (1997). Negative life events and time to recove- ry from episodes of bipolar disorder. J. Abn. Psychol., 106(3), 449- -457. Johnson, S. L, Roberts, J. E. (1995). Life events and bipolar disorder: Implications from biological theories. Psychol. Buli, 117,434-49. Johnson, S., Fingerhut, R., Miller, L, Keitner, G., Ryan, C, Solomon, D. (1997, październik). Do minor Ule events predict course in bipolar disorder? Referat wygłoszony dla Society for Research in Psycho- pathology. Palm Springs, CA. Johnston, M. (1997). Spectral Evidence. Boston: Houghton Mifflin. Joiner, T. E. (1995). The price of soliciting and receiving negative feed- back: Self-verification theory as a vulnerability to depression theo- ry. J. Abn. Psychol., 104(2), 364-72. Joiner, T. E., Metalsky, G. I. (1995). A prospective test of an integrative interpersonal theory of depression: A naturalistic study of college roommates. J. Pers. Soc. Psychol., 69(4), 778-88. Joiner, T. E, Jr, Heatherton, T. F., Keel, P. K. (1997a). Ten-year stability and predictive validity of five bulimia-related indicators. Amer. J. Psychiat., 754(8), 1133-1138. Joiner, T. E., Jr., Heatherton, T. F, Rudd, M. D., Schmidt, N. B. (1997b). Perfectionism, perceived weight status and bulimic symptoms: Two studies testing a diathesis-stress model. J. Abn. Psychol., (06(1), 145-153. JointCommission on the Mental Health of Children. (1970). Crisis in child mental health: Challenge for the 1970's. New York: Harper & Row. Jones, E. E., Farina, A., Hastorf, A. H., Markus, H., Miller, D. T. (1984). Social stigma: The psychology of marked relationships. New York: Freeman. Jones, K. L, Smith, B. W. (1975). The fetal alcohol syndrome. Teratolo- gy, (2,1-10. Jones, K. L, Smith, B. W., Hansen, J. W. (1976). Fetal alcohol syndro- me: A clinical delineation. Ann. NYAcad. Sci., 273,130-37. Jones, L. (1992). Specifying the temporal relationship between job loss and consequences: Implication for sen/ice delivery. The Journal of Applied Social Sciences, 16,37-62. Jones, M. (1953). The therapeutic community. New York: Basic Books. Jones, M. C. (1924). A laboratory study of fear: The case of Peter. Peda- gogical Seminary, 31,308-15. Jones, P. B. i in. (1998). Schizophrenia as a long-term outeome of pre- gnancy, delivery, and perinatal complications: A 28-year follow-up of the 1996 North Finland General Population Birth Cohort. Amer. J. Psychiat., 155(3), 355-64. Jones, R. (1984). The pharmacology of cocaine. National Institute on Drug Abuse Research Monograph Series 50. Washington, DC: Na- tional Institute on Drug Abuse. Jones, R. A. (1977). Self-fulfillingprophedes: Social, psychological, and physiological effects of expectancies. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Jones, R. E. (1983). Street people and psychiatry: An introduetion. Hosp. Comm. Psychiat., 34, 807-11. Jones, R. R., Reid, J. B., Patterson, G. R. (1975). Naturalistic obserea- tion in clinical assessment. W: P. M. Reynolds (red.), Advances in psychological assessment (t. 3). San Francisco: Jossey-Bass. Jorgensen, R. S., Johnson, B. 1, Kołodziej, M. E., Schreer, G. E. (1996). Elevated blood pressure and personality: A meta-analytic review. Psychol. Buli, 120(2), 293-320. Joseph, S., Williams, R., Yule, W. (1995). Psychosocial perspectives on post-traumatic stress disorder. Clin. Psychol. Rei/., 15(6), 515— -544. Joucamaa, M., Karlsson, H., Sohlman, B., Lehtinen, V. (1996). Alexithy- mia and Psychological Distress among Frequent Attendance Pa- tients in Health Care. Psychoter. Psychosom., 65,199-202. Joyce, E. M., Robbins, T. W. (1991). Frontal lobe funetion in Korsakoff and non-Korsakoff alcoholies: Planning and spatial working memo- ry. Neuropsychologia, 29, 709-23. Joyner, C. D„ Swenson, C. C. (1993). Community-level intervention af- ter a disaster. W: C. F. Saylor (red.), Children and disaster (s. 211- -232). New York: Plenum. Kaada, B., Retvedt, A. (1981). Enuresis and hypen/entilation responsein the EEG. Develop. Med. Child Neurol., 23(5), 591-99. Kachur, S. P, Stennis, G. M., Powell, K. E. i in. (1996). School-assoda- ted violent deaths in the United States, 1992-1994. JAMA, 275, 1729. Kaelber, C. T., Moul, D. E., Farmer, M. E. (1995). Epidemiology of de- pression. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook of de- pression (wyd. 2, s. 3-35). New York: Guilford. Kagan, J. (1994). Galen's Pmphecy. New York: Weshiew. Kagan, J. (1997). Temperament and the reactions to unfamiliarity. Child Dei/e/op.,68(1), 139-43. Kagan, J., Gibbons, J. L, Johnson, M. O., Reznick, J. S., Snidman, N. (1990). A temperamental disposition to the state of uncertainty. W: J. Rolf, A. S. Masten, D. Cicchetti, K. H. Nuechterlein, S. Weint- raub (red.), Risk and protectwe factors in the development of psy- chopathology. New York: Cambridge University Press. Kagan, J, Reznick, J. S., Snidman, N. (1988). Biological bases of child- hood shyness. Science, 240,167-71. Kagan, J., Reznick, R. J., Clarke, C, Snidman, N., Garcia-Coll, C. (1984). Behavioral inhibition and the unfamiliar. Child Develop„ 55,2212— -2225. Kahan, J., Kemp, B., Staples, F. R., Brummel-Smith, K. (1985). Decrea- sing the burden in families caring for a relative with a dementing ill- ness: Acontrolled study. J. Amer. Geriat. Soc, 33, 664-70. Kahana, B., Harel, Z., Kahana, E. (1988). Predictors of psychological well-being among survivors of the Holocaust. W: J. P. Wilson, Z. Ha- rel, B. Kahana (red.), Human adaptation to extreme stress: From the Holocaust to Vietnam (s. 171 -92). New York: Plenum. Kahler, C. W. (1995). Current challenges and an old debatę. Addiction, 90(9), 1169-71. Kahn, J. S., Kehle, T. J., Jensen, W. R., Clark, E. (1990). Comparison of cognitive-behavioral, relaxation, and self-modeling inten/entions for depression among middle-school students. School Psychol. Rev„ (9,196-211. Kahn, M. W., Raifman, L. (1981). Hospitalization versus imprisonment and the insanity plea. Crim. Just Behav., 8(4), 483-90. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1157 Kalarchian, M. A., Wilson, G. T, Brolin, R. E, Bradley, L. (1998). Binge eating in bariatric surgery patients. Int. J. Eat. Dis., 23 (1), 89-92. Kales, A., Paulson, M. J., Jacobson, A., Kales, J. (1966). Somnambu- lism: Psychophysiological correlates. Arch. Gen. Psychiat., /4(6), 595-604. Kalichman, S. C, Hunter, T. L, Kelly, J. A. (1993). Perceptions of AIDS susceptibility among minority and nonminority women at risk for HIV infection. J. Cons. Clin. PsychoL, 60(5), 725-32. Kalichman, S. C, Kelly, J. A., Rompa, D. (1997a). Fatalism, current life satisfaction, and risk for HIV infection among gay and bisexual men. J. Cons. Clin. PsychoL, 65(4), 542-546. Kalichman, S. C, Kelly, J. A., Rompa, D. (1997b). Continued high-risk sex among HIV seropositive gay and bisexual men seeking HIV prevention services. Hlth. PsychoL 16(4), 369-373. Kalin, N. H„ Risch, S. C, Janowsky, D. S, Murphy, D. L. (1981). Use of the dexamethasone suppression test in clinical psychiatry. J. Clin. Psychopharm., 1, 64-69. Kalinowski, L. B., Hippius, H. (1969). Pharmacological, convulsive and othersomatic treatments in psychiatry. New York: Grune 8 Strat- ton. Kalint, H. (1989). The naturę of addiction: An analysis of the problem. W: A. Goldstein (red.), Molecular and cellular aspects of the drug ad- dictions (s. 1-28). New York: Springer-Verlag. Kallman, F. J. (1958). The use of genetic in psychiatry. J. Ment. Sci., 104, 542-49. Kalus, O., Bernstein, D. P., Siever, L. J. (1995). Schizoid personality dis- order. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IVpersonalitydisorders (s. 58-70). New York: Guilford. Kamps, D. M., Leonard, B. R, Vernon, S, Dugan, E. P. (1992). Teach- ing social skills to students with autism to increase peer interactions in an integrated first-grade dassroom. J. Appl. Beh. Anai, 25, 281- -288. Kandel, D. B., Davies, M. (1996). High school students who use crack and other drugs. Arch. Gen. Psychiat, 53(1), 71-80. Kandel, D. B, Davies, M, Karus, D., Yamaguchi, K. (1986). The conse- quences in young adulthood of adolescent drug involvement. Arch. Gen. Psychiat., 43, 746-54. Kandel, E.. Fried, D. (1989). Frontal-lobe dysfunction and antisodal be- havior: A review. J. Clin. Psychoi, 45,404-13. Kandel, E., Mednick, S. A., Kirkegaard-Sorensen, L. Hutchings, B., Knop, J., Rosenberg, R., Schulsinger, F. (1988). IQ as a protective factor for subjects at high risk for antisodal behavior. J. Cons. Clin. Psychoi, 56, 224-26. Kane, J. M., Smith, J. M. (1982). Tardive dyskinesia: Prevalence and risk factors, 1959-79. Arch. Gen. Psychiat, 39,473-81. Kane, J., Honigfeld, G., Singer, J., Meltzer, H., Clozapine Collaborative Study Group (1988). Clozapine for the treatment-resistant schizo- phrenic: A double-blind comparison with chlorpromazine. Arch. Gen. Psychiat., 45, 789-96. Kang, J., Lemaire, H.-G., Unterbeck, A, Salbaum, J. M., i in. (1987). The precursor of Alzheimer's disease amyloid A4 protein resembles a celi surface receptor. Naturę, 325, 733-36. Kanin, E. J. (1985). Datę rapists: Differential sexual socialization and re- lative deprivation. Arch. Sex. Behav., 14, 219-31. Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of effective content. Nenous Child, 2,217-40. Kantorovich, F. (1930). An attempt at associative reflex therapy in alco- holism. Psychological Abstracts, 4282. Kapłan, H.S. (1974). The new sex therapy New York: Brunner/Mazel. Kapłan, H.S.(1987). Theillustrated manuał ofsextherapy(wyó.2). New York: Brunner/Mazel. Kapłan, M. S., Krueger, R. B. (1997). Voyeurism: Psychopathology and theory. W: D. R. Laws, W. 0'Donohue (red.), Sexual deviance: Theory, assessment, and treatment (s. 297-310). New York: Guilford. Karnesh, L. J. (współpraca Zucker, E. M.). (1945). Handbook of psychia- try. St. Louis: Mosby. Karno, M., Golding, J. M, Sorenson, S. B, Burnam, M. A. (1988). The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five U.S. com- munities. Arch. Gen. Psychiat., 45,1094-99. Karon, B. P. (1995). Prcwision of psychotherapy under managed health care: A growing crisis and national nightmare. Profess. Psychoi.: Res.Pract, 26(1), 5-9. Karon, B. P. (1995). Provision of psychotherapy under managed health care: A growing crisis and national nightmare. Profess. Psychoi.: Res. Prąci., 26(1), 5-9. Karon, B. R, Vandenbos, G. R. (1981). Psychotherapy of schizophrenia: Treatment of choice. New York: Jason Aronson. Kasari, C, Sigman, M. (1997). Linking parental perceptions to interac- tions in young children with autism. J. Autism Develop. Dis., 27[\), 39-57. Kashani, J. H, Hodges, K. K, Simonds, J. F, Hilderbrand, E. (1981a). Life events and hospitalization in children: A comparison with a ge- nerał population. Brit. J. Psychiat, 139,221-25. Kashani, J. H., Husain, A., Shekim, W. O., Hodges, K. K, Cytryn, L„ McKnew, D. H. (1981 b). Current perspectives on childhood depres- sion: An overview. Amer. J. Psychiat, 138(2), 143-53. Kashani, J. H., On/aschel, H. (1988). Anxiety disorders in mild-adoles- cence: Acommunity sample. Amer. J. Psychiat, 145, 960-64. Kaslow, N. J, Deering, C. G., Racusin, G. R. (1994). Depressed children and their families. Clin. Psychoi. Rev., 14, 39-59. Katerndahl, D. A., Realini, J. P. (1993). Life-time prevalence of panie sta- tes. Amer. J. Psychiat, 150, 246-9. Katon, W. (1994). Primary care-psychiatry panie disorder management. W: B. E. Wolfe, J. D. Maser (red.), Treatment ot panie disorder: A consensus development conference (s. 41-56). Washington: American Psychiatrie Press. Katon, W., Egan, K., Miller, D. (1985). Chronić pain: Lifetime psychia- trie diagnoses and family history. Amer. J. Psychiat, 142, 1156- -1160. Katon, W., Kleinman, A., Rosen, G. (1982). Depression and somatiza- tion: A review (cz. 1). Amer. J. Med., 72,127-35. Katz, L. F, Gottman, J. y. (1997). Buffering children from marital conflict and dissolution. J. Clin. Child Psychoi, 26(2), 157-71. Katz, M. M., Sanborn, K. O., Lowery, H. A., Ching, J. (1978). Ethnic stu- dies in Hawaii: On psychopathology and social deviance. W: L. C. Wynne, R. L. Cromwell, S. Matthysse (red.), The naturę of schizo- phrenia: New approaches to research and treatment (s. 572-85). New York: Wiley. Katz, R., Frazer, N., Wilson, L. (1993). Sexual fears are inereasing. Psy- choi Rep., 73, 476-78. Katz, R„ McGuffin, P. (1993). The geneties of affective disorders. W: L. J. Chapman, J. P. Chapman, D. C. Fowles (red.), Progress in ex- perimental personality and psychopathology research (t. 16). New York: Springer. Katz, S., Kravetz, S. (1989). Facial plastic surgery for persons with Down syndrome: Research findings and their professional and social im- plications. Amer. J. Ment. Retard., 94,101-10. Katz, S., Kravetz, S., Marks, Y. (1997). Parents' and doctors' attitudes to- ward plastic facial surgery for persons with Down syndrome. J. In- tel Develop. Dis., 22(4), 265-73. Katzman, R. i in. (1997). Effeds of apolipoprotein E on dementia and aging in the Shanghai Survey of Dementia. Neumlogy 43(3), 779-85. Kaufman, I., Frank, t, Heims, L, Herrick, J., Reiser, D., Willer, L. (1960). Treatment implications of a new elassification of parents of schizo- phrenic children. Amer. J. Psychiat, 116,920-24. Kaufman, J., Zigler, E. (1989). The intergerational transmission of child abuse. W: D. Cicchetti, V. Carlson (red.), Child maltreatment: The- ory and research on the causes and consequences of child abuse andneglect(s. 129-150). Cambridge: Cambridge University Press. 1158 BIBLIOGRAFIA Kawachi, I., Colditz, G., Ascherio, A., Rimm, E. B., Giovannucci, E., Stampfer, M. J. (1994a). Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men. Circulation, 89,1992. Kawachi, I., Sparrow, D., Vokonas, R, Weiss, S. T. (1994b). Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease: The normative aging study. Circulation, 90, 2225. Kawachi, I., Sparrow, D., Vokonas, R, Weiss, S. T, (1995). Decreased heart ratę variability in men with phobic anxiety (data from the nor- mative aging study). Amer. J. Cardiol., 75, 882. Kay, S. R., Singh, M. M. (1989). The positive-negative distinction in drug- -free schizophrenic patients. Arch. Gen. Psychiat, 46, 711-18. Kaye, W. H., Weltzin, T, Hsu, L. K. G. (1993). Relationship between ano- rexia nervosa and obsessive compulsive behaviors. Psychiat Ann., 23, 365-373. Kazdin, A. E. (1980). Behaviormodificationinappliedsettings(wyó. 2). Homewood, IL: Dorsey Press. Kazdin A. E. (1992). Child and adolescent dysfunction and paths toward maladjustment: Targets for intervention. Clin. Psychol. Rev., 12, 795-818. Kazdin, A. E. (1994). Conduct disorders in childhood and adolescence. New/bury Park: CA: Sagę. Kazdin, A. E. (1994). Methodology, design, and evaluation in psychothe- rapy research. W: A. E. Bergin, S. L. Garfield (red.), Handbook of psychotherapy and behavior change (s. 19-71). New York: Wiley. Kazdin A. E. (1995). Conduct disorder. W: F. C. Verhulst, H. M. Koot (red.), The epidemiology of child and adolescent psychopathology (s. 258-90). New York: Oxford University Press. Kazdin, A. E. (1998). Conduct disorder. W: R. J. Morris, T. R. Kratochwill i in. (red.), The practice of child therapy (wyd. 3, s. 199-230). Bo- ston: Allyn & Bacon. Kazdin, A. E„ Bass, D., Ayers, W. A., Rodgers, A. (1990). Empirical and clinical focus of child and adolescent psychotherapy research. J. Cons. Clin. Psychol., 58, 729-40. Kazdin, A. E., Bass, D., Siegel, T., Thomas, C. (1989). Cognitive beha- vioral therapy and relationship therapy in the treatment of child- ren referred for antisocial behavior. J. Cons. Clin. Psychol., 57, 522-35. Kazdin, A. E., Holland, L, Crowley, M. (1997). Family experience of bar- riers to treatment and premature termination from child therapy. J. Cons. Clin. Psychol., 65(3), 453-63. Kazdin, A. E„ Wilson, G. T. (1978). Evaluation of behavior therapy: Is- sues, evidence and research strategies. Cambridge, MA: Ballinger. Keating, J. P. (1987, sierpień). An overview of research on human res- ponse during disasters: Major fires, earth-ąuakes, tomadoes, and airplane acddents sińce 1980. Referat wygłoszony dla American Psychological Association, New York. Keck, P. E., McEIroy, S. L. (1998). Pharmacological treatment of biopo- lar disorder. W: P. E. Nathan, J. M. Gorman (red.), Aguide to treal- ments that work (s. 249-69). Oxford, England: Oxford University Press. Keefe, F. J., Dunsmore, J., Burnett, R. (1992). Behavioral and cognitive- -behavioral approaches to chronić pain: Recent advances and fu- ture directions. J. Cons. Clin. Psychol., 60(4), 528-36. Keefe, F. J., Lefebvre, J. C. (1997). Introduction to the featured section: Pain - from mechanisms to management. Hlth. Psychol., 16, 307-309. Keefe, F. J., Williams, D. A. (1989). New directions in pain assessment and treatment. Clin. Psychol. Hev., 9,549-68. Keefe, K., Sue, S., Enomoto, K., Durvasula, R. S., Chao, R. (1996). Asian-American and white college students performance on the MMPI-2. W: J. N. Butcher (red.), International adaptations ofthe MMPI-2 (s. 206-21). Minneapolis: University of Minnesota Press. Keefe, R. S. E. i in. (1997). Eye tracking, attention, and schizotypal sym- ptoms in nonpsychotic relatives of patients with schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 54(2), 169-76. Keel, P. K., Mitchell, J. E. (1997). Outcome in bulimia nervosa. Amer. J. Psychiat, 754(3), 313-321. Keita, G. R, Jones, J. M. (1990). Reducing adverse reactions to stress in the workplace: Psychology's expanding role. Amer. Psychol., 45(10), 1137-41. Keith, S. J. (1993). Understanding the experienceof schizophrenia (Edi- torial). Amer. J. Psychiat., 750(11), 1616-17. Kelier, M. B. (1985). Chronić and recurrent affectiue disorders: Inciden- ce, course, and influencing factors. Advances in Biochemical Psy- chopharmacology, 40,11-120. Kelier, M. B., Shapiro, R. W. (1982). „Double Depression": Superimposi- tion of acute depressive episodes on chronić depressive disorders. Amer. J. Psychiat, 139,438-42. Kelier, M. B., Lavori, P. W., Endicott, J., Coryell, W., Flerman, G. (1983). „Double Depression": Two-year follow-up. Amer. J. Psychiat, 140, 689-94. Kelier, M. B., Lavori, P. W., Rice, J., Coryell, W., Hirschfeld, R. M. A. (1986). The persistant risk of chronicity in recurrent episodes of nonbipolar major depressive disorder: A prospective follow-up. Amer. J. Psychiat, 143, 24-48. Kelier, M. B., Hirschfeld, R. M. A., Hanks, D. (1997). Double depression: A distinctive subtype of unipolar depression. J. Affect. D/s., 45, 65-73. Kelier, M. B., Shapiro, R. W., Larori, P. W., Wolfe, N. (1982). Recovery in major depressive disorder: Analysis with the life tabie and regres- sion models. Arch. Gen. Psychiat, 39, 905-910. Kelley, J. E., Lumiey, M. A., Leisen, J. C. C, (1997). Health effects of emotional disclosure in rheumatoid arthritis patients. Hlth. Psychol., 76(4), 331-340. Kellner, R. (1982). Disorders of impulse control (not elsewhere classi- field). W: J. H. Griest, J. W. Jefferson, R. L. Spitzer (red.), Treat- ment of mental disorders. New York: Oxford University Press. Kellner, R. (1985). Functional somatic symptoms and hypochondriasis: A survey of empirical studies. Arch. Gen. Psychiat, 42,821-33. Kellner, R. (1990). Somatization: Theories and research. J. Nerv. Uent. D/s., 178,150-60. Kelly, J. A., Murphy, D. A. (1992). Psychological intereentions with AIDS and HIV: Prevention and treatment. J. Cons. Clin. Psychol., 60(4), 576-85. Kelsoe, J. R, Ginns, E. I., Egeland, J. A., Goldstein, A. M., Bale, S. J., Pauls, D. L, Long, R. T., Conte, G, Gerhard, D. S, Housman, D. E., Paul, S. M. (1989). Re-evaluation of the linkage relationship be- tween chromosome 11 q loci and the gene for bipolar affective disor- der in the Old Order Amish. Naturę, 325, 238-43. Kemeny, M. E., Weiner, H., Taylor, S. E., Schneider, S„ Visscher, B., Fa- hey, J. L. (1994). Repeated bereavement, depressed mood, and immune parameters in HIV seropositive and seronegative gay men. Hlth. Psychol., 73(1), 14-24. Kempe, R., Kempe, H. (1979). Child Abuse. London: Fontana/Open Books. Kenardy, J., Arnow, B., Agras, S. W. (1996). The aversiveness of speci- fic emotional states associated with binge eating in obese patients. Austral. N.Z. J. Psychiat, 30(6), 839-44. Kendall, P. C. (1982a). Cognitive processes and procedures in behavior therapy. W: C. M. Franks, G. T. Wilson, P. C. Kendall, K. D. Brow- nell, (red.), Annual Heview ofBehavior Therapy (t. 8). New York: Guilford. Kendall, P. C. (1982b). Integration: Behavior therapy and other schools of thought. Behav. Ther., 13, 559-71. Kendall, P. C. (1990). Cognitive processes and procedures in belwior therapy. W: C. M. Franks, G. T. Wilson, P. C. Kendall, J. P. Foreyt (red.), Review of behavior therapy: Theory and Practice (s. 103-37). New York: Guilford. Kendall, P. C. (1994). Treating anxiety disorders in children: Results of a randomized clinical trial. J. Cons. Clin. Psychol., 62(1), 100-10. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1159 Kendall, P. C. (1998). Empirically supported psychological therapies. J. Cons. Clin. Psychol., 66(1), 3-7. Kendall, P. C, Braswell, L. (1985). Cognitive-behavioral therapy for im- pulsie children. New York: Guilford. Kendall, P. C, Flannery-Schroeder, E., Panichelli-Mindel, S. M., Sou- tham-Gerow, M., Henin, A., Warman, M. (1997). Therapy for youths with anxiety disorders: A second randomized clinical trial. J. Cons. Clin. Psychol., 65(3), 366-80. Kendall, P. C, Norton-Ford, J. D. (1982). Therapy outcome research me- thods. W: P. C. Kendall, J. N. Butcher (red.), Handbook of research methods in clinical psychology. New York: Wiley. Kendall-Tackett, K. A., Williams, L. M, Finkelhor, D. (1993). Impact of sexual abuse on children: A review and synthesis of recent empiri- cal studies. Psychol. Buli, 113,164-80. Kendler, K. S. (1993). Twin studies of psychiatrie illness: Current status and future direetions. Arch. Gen. Psychiat., 50, 905-15. Kendler, K. S. (1996). Major depression and generalised anxiety disor- der: Same genes, (party) different environments - revisited. Brit. J. Psychiat., 168(30), 68-75. Kendler, K. S. (1997). The diagnostic validity of melancholie major de- pression in a population-based sample of female twins. Arch. Gen. Psychiat, 54, 299-304. Kendler, K. S., Davis, K. L. (1981). The geneties and biochemistry of pa- ranoid schizophrenia and other paranoid psychoses. Schizo. Buli., 7, 689-709. Kendler, K. S., Diehl, S. R. (1993). The geneties of schizophrenia: A cur- rent, genetic-epidemiologic perspective. Schizo. Buli., 19(2), 261- -285. Kendler, K. S., Gardner, C. O. (1997). The risk for psychiatrie disorders in relatives of schizophrenic and control probands: A comparison of three independent studies. Psychol. Med., 27,411-19. Kendler, K. S., Gruenberg, A. M. (1982). Genetic relationship between paranoid personality disorder and the „schizophrenic" speetrum disorders. Amer. J. Psychiat, 139(9), 1185-86. Kendler, K. S., Gruenberg, A. M. (1984). An independent analysis of the Danish adoption study of schizophrenia: VI. The relationship be- tween psychiatrie disorders as defined by DSM-III in the relatives and adoptees. Arch. Gen. Psychiat, 41,555-64. Kendler, K. S., Gruenberg, A. M„ Kinney, D. K. (1994a). Independent dia- gnoses of adoptees and relatives as defined by DSM-III in the pro- vincial and national samples of the Danish adoption study of schi- zophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 5/(6), 456-68. Kendler, K. S., Karkowski-Shuman, L. (1997). Stressful life events and genetic liability to major depression: Genetic control of exposure to the environment? Psychol. Med., 27, 539-47. Kendler, K. S„ Kessler, R. D., Walters, E. E., MacLean, C. i in. (1995). Stressful life events, genetic liability, and onset of an episode of major depression in women. Amer. J. Psychiat., 152(2), 833- -842. Kendler, K. S., McGuire, M„ Gruenberg, A. M., Walsh, D. (1994b). Out- come and family study of the subtypes of schizophrenia in the west of Ireland. Amer. J. Psychiat., 151(6), 849-56. Kendler, K. S., McGuire, M., Gruenberg, A. M, Walsh, D. (1995). Exam- ining the validity of DSM-III-R schizoaffective disorder and its puta- tive subtypes in the Roscommon Family Study. Amer. J. Psychiat, 152(5), 755-64. Kendler, K. S., Neale, M. C, Kessler, R. C, Heath, A. C, Eaves, L. J. (1992a). Generalized anxiety disorder in women: A population-ba- sed twin study. Arch. Gen. Psychiat, 49,267-72. Kendler, K. S., Neale, M. C, Kessler, R. C, Heath, A. C, Eaves, L. J. (1992b). The genetic epidemiology of phobias in women: The in- terrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Arch. Gen. Psychiat, 49,273-81. Kendler, K. S., Neale, M. C, Kessler, R. C, Heath, A. C, Eaves, L. J. (1992d). Major depression and generalized anxiety disorder. Same genes, (partly) different environments? Arch. Gen. Psychiat, 49, 716-22. Kendler, K. S., Neale, M. C, Kessler, R. C, Heath, A. C, Eaves, L. J. (1993a). Panie disorder in women: A population-based twin study. Psychological Medicine, 23, 397-406. Kendler, K. S., Neale, M. C, Kessler, R. C, Heath, A. C, Eaves, L. J. (1992c). A population-based twin study of major depression in wo- men: The impact of varying definitions of illness. Arch. Gen. Psy- chiat, 49, 257-66. Kendler, K. S., Neale, M„ Kessler, R„ Heath, A., Eaves, L. (1993b). A twin study of recent life events and difficulties. Arch. Gen. Psy- chiat, 50(10), 789-96. Kendler, K. S., Ochs, A. L., Gorman, A. M., Hewitt, J. K., Ross, D. E., Mir- sky, A. F. (1991). The structure of schizotypy: A pilot multitrait twin study. Psychiat. Res., 36,19-36. Kendler, K. S., Tsuang, M. T. (1981). Nosology of paranoid schizophre- nia and other paranoid psychoses. Schizo. Buli., 7, 594-610. Kendler, K. S., Walsh, D. (1995). Schizotypal personality disorder inpa- rents and the risk for schizophrenia in siblings. Schizo. Buli., 21(1), 47-52. Kendler. K. S., Walters, E. E., Neale, M. C, Kessler, R. C, Heath, A. C, Eaves, L. J. (1995). The structure of the genetic and environ- mental risk factors for six major psychiatrie disorders in women: Phobia, generalized anxiety disorder, panie disorder, buli- mia, major depression, and alcoholism. Arch. Gen. Psychiat, 52, 374-83. Kendler, K. S, Walters, E. E., Kessler, R. C. (1997). The predietion of length of major depressive episodes: Results from an epidemiolo- gical sample of female twins. Psychol. Med., 27,107-17. Kennedy, J. F. (1963). Message from the President of the United States relative to mental illness and mental retardation. Amer. Psychol., 18,280-89. Kennedy, T. D., Kimura, H. K. (1974). Transfer, behavioral improvement, and anxiety reduetion in systematic desensitization. J. Cons. Clin. Psychol., 42(5), 720-28. Kenny, J. T. i in. (1997). Cognitive impairment in adolescents with schi- zophrenia. Amer. J. Psychiat, (54(11), 1613-15. Kent, G. (1997). Dental phobias. W: G. C. L. Davey, (red.), Phobias. A handbook ot theory, research and treatment (s. 107-27). Chiche- ster, England: Wiley. Keppel-Benson, J. M., Ollendick, T. H. (1993). Posttraumatic stress disor- der in children and adolescents. W: C. F. Saylor (red.), Children and disasters (s. 29-44). New York: Plenum. Kern, P. A., Trozzolino, L, Wolfe, G., Purdy, L. (1994). Combined use of behavior modification and very Iow-calorie diet in weight loss and weight maintenance. Amer. J. Med. Sci., 307,325-28. Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders. New Haven, CT: Yale University Press. Kernberg, O. F. (1985). Borderline conditions and pathological narcis- sism. Nortfwale, NJ: Jason Aronson. Kernberg, O. F. (1996). A psychoanalytic theory of personality disorders. W: J. F. Clarkin, M. F. Lenzenweger (red.), Major theories of perso- nality disorder (s. 106-140). New York: Guilford. Kershner, J. G., Cohen, N. J., Coyne, J. C. (1998). Expressed emotion in families of clinically referred and nonreferred children: Toward a fur- ther unerstanding of the expressed emotion index. Journal of Fa- mily Psychology, 10(1), 97-106. Kesey, K. (1962). One flew over the cuckoo's nest New York: Sig- net. Kessler, J. W. (1988). Psychopathology of childhood (wyd. 2). Engle- wood Cliffs, NJ: PrenticeHall. Kessler, M., Albee, G. W. (1975). Primary prevention. Annu. Rev. Psy- chol., 26,557-91. Kessler, R. C. (1997a). The effects of stressful life events on depression. Annu. Rev. Psychol., 48,191-214. i 1160 BIBLIOGRAFIA Kessler, R. C. (1997b). The prevalence of psychiatrie comorbidity. W: S. Wetzler, W. C. Sanderson (red.), Treatment strategies lorpatients with psychiatrie comorbidity (s. 23-48). New York: Wiley. Kessler, R. C. i in. (1996). The 12-month prevalence and correlates of serious mental illness (SMI). W: R. W. Manderscheid, M. A. Son- nenschein (red.), Center for Mental Health Senices, Mental health United States (s. 59-70). Washington, DC: Superintendent of Do- cuments, U.S. Government Printing Office. Kessler, R. C, McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H.-U., Kendler, K. S. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatrie disorders in the Uni- ted States: Results from the national comorbidity sun/ey. Arch. Gen. Psychiat., 51, 8-19. Kessler, R. C, Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity sureey. Arch. Gen. Psychiat.. 52,1048-60. Ketterer, M. W. (1993). Secondary prevention of ischemic heart disease. Psychosomatics, 34, 478-84. Kety, S. S. (1974). From rationalization to reason. Amer. J. Psychiat, 131, 957-963. Kety, S. S. (1987). The significance of genetic factors in the etiology of schizophrenia. J. Psychiat. Res., 21,423-29. Kety, S. S., Rosenthal, D., Wender, P. H., Schulsinger, F. (1968). The ty- pes and prevalence of mental illness in the biological and adoptive families of adopted schizophrenics. W: D. Rosenthal, S. S. Kety (red.), The transmission of schizophrenia. Elmsford, NY: Perga- mon. Kety, S. S, Rosenthal, D., Wender, P. H., Schlusinger, F., Jacobsen, B. (1975). Mental illness in the biological and adoptive families of adopted individuals who have become schizophrenics: A prelimi- nary report based on psychiatrie interviews. W: R. Fieve, P. Rosen- thal, H. Brill (red.), Genetic research in psychiatry. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Kety, S. S, Rosenthal, D., Wender, P. H., Schlusinger, F, Jacobsen, B. (1978). The biologie and adoptive families of adopted individuals who become schizophrenics: Prevalence of mental illness and other characteristies. W: L. C. Wynne, R. L. Cromwell, S. Matthyse (red.), The naturę ol schizophrenia: New approaches to research and treatment (s. 25-37). New York: Wiley. Kety, S. S., Wender, P. H., Jacobsen, B., Ingraham, L. J., Jansson, L, Fa- ber, B„ Kinney, D. K. (1994). Mental illness in the biological and adoptive relatives of schizophrenic adoptees: Replication of the Co- penhagen study in the rest of Denmark. Arch. Gen. Psychiat., 51(6), 442-55. Kewman, D., Roberts, A. H. (1979). Skin temperaturę biofeedback and migraine headaches. Referat wygłoszony na Annual Conference of the Biofeedback Society of America, San Diego. Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Mickelson, O., Taylor, H. L. (1950). The biology olhuman stamation. Minneapolis: University of Minne- sota Press. Khan, A. E., Mirolo, H., Hughes, D., Bierut, L. (1993). Electroconvulsive therapy. Psychiat. Clin. N. Amer., 16,497-514. Khan, A., Cowan, C, Roy, A. (1997). Personality disorders in people with learning disabilities: Acommunity survey. J. Intell. Dis. Res., 41(4), 324-30. Kidd, K. K., Morton, L. A. (1989). The geneties of psychosomatic disor- ders. W: S. Cheren (red.), Psychosomatic medidne: Theory. phy- siology, andpractice (t. 1, s. 385-424). Madison, CT: International University Press. Kidson, M. A. (1973). Personality and hypertension. J. Psychosom. Res., /7(1), 35-41. Kidson, M., Jones, I. (1968). Psychiatrie disorders among aborigenes of the Australian Western Desert. Arch. Gen. Psychiat, 19,413-22. Kiecolt-Glaser, J., Glaser, R. (1988). Psychological influences in immu- nity: Implications for AIDS. Amer. PsychoL 43, 892-98. Kiecolt-Glaser, J. K., Glaser, R. (1992). Psychoneuroimmunology: Can psychological inten/entions modulate immunity? J. Cons. Clin. Psy- chol., 60(4), 569-75. Kiecolt-Glaser, J. K, Kennedy, S., Malkoff, S., Fisher, L, Speicher, D. E., Glaser, R. (1988). Marital discord and immunity in males. Psycho- som.Med.,50,213-29. Kiernan, C. (1985). Behaviour modification. W: A. M. Clarke, A. D. B. Clarke, J. M. Berg (red.), Mental deficiency: The changing outlook (wyd. 4, s. 465-511). London: Methuen. Kiersch, T. A. (1962). Amnesia: A clinical study of ninety-eight cases. Amer. J. Psychiat, 119,57-60. Kiesler, C. A. (1983). Social psychologie issues in studying consumer sa- tisfaction with behavior therapy. Behav. Ther., 14, 226-36. Kiesler, C. A. (1993b). Mental Health Policy and Mental Hospitalization. Curr. Dir. Psychol. Sci., 2(3), 93-95. Kiesler, C. A., Sibulkin, A. E. (1987). Mental hospitalization: Myths and factsabouta national crisis. Newbury Park, CA: Sagę Publications. Kiesler, C. A., Simpkins, C. G. (1993). Theunnoticedmajorityininpatient psychiatrie care. New York: Plenum. Kiesler, D. J. (1996). Contemporary interpersonal theory and research. New York: Wiley. Kiev, A. (1972). Transcuitural psychiatry. New York: Free Press. Kihlstrom, J. F. (1990). The psychological unconscious. W: L. Peran (red.), Handbook of personality: Theory and research (s. 445-64). New York: Guilford. Kihlstrom, J. F. (1994). One hundred years of hysteria. W: S. J. Lynn, J. W. Rhue (red.), Dissociation: Clinical and theoretical perspectives (s. 365-94). New York: Guilford. Kihlstrom, J. F, Glisky, M. L, Angiulo, M. J. (1994). Dissociativetenden- cies and dissociative disorders. J. Abn. Psychol., W3(\), 117-24. Kihlstrom, J. F, Tataryn, D. J., Hoyt, I. P. (1993). Dissociative disorders. W: P. B. Sutker, H. E. Adams (red.), Comprehenswe handbook of psychopathology (s. 203-34). New York: Plenum. Killen, J. D„ Fortmann, S. P., Davis, L, Varady, A. (1997). Nicotine paich and self-help video for cigarette smoking cessation. J. Cons. Clin. Psychol., 65(4), 663-72. Kilpatrick, D. G., Sutker, P. B., Roitch, J. C, Miller, W. C. (1976). Perso- nality correlates of polydrug users. Psychol. Rep., 38,311-17. Kim, A, Galanter, M, Castaneda, R., Lifshutz, H. (1992). Crackcocaine use and sexual behavior among psychiatrie inpatients. Amer. J. DrugAlcoh. Abuse, 18,235-46. Kim, K., Jacobs, S. (1995). Stress bereavement and consequent psy- chiatrie illness. W: C. M. Mazure (red.), Does stress cause psychia- trie illness? Washington, DC: American Psychiatrie Association. Kimerling, R., Calhoun, K. S. (1994). Somatic symptoms, social support, and treatment seeking among sexual assault victims. J. Cons. Clin. Psychol., 62,333-40. Kimmel, H. D. (1974). Instrumental conditioning of autonomically media- ted responses. Amer. Psychol., 29, 325-35. Kinderman, P, Bentall, R. P. (1997). Causal attributions in paranoia and depression: Internal, personal, and situational attributions for nega- tive events. J. Abn. Psychol., 106(2), 341-45. King, C. A. (1997). Suicidal behavior in adolescence. W: R. W. Maris, M. M. Silverman, S. S. Canetton (red.), Review of Suicidology, 1997 (s. 61-95). New York: Guilford. King, H. F, Carroll, J. L, Fuller, G. B. (1977). Comparison of nonpsychia- tric blacks and whites on the MMPI. J. Clin. Psychol., 33,725-28. Kinney, D. K., Holzman, P. S., Jacobsen, B„ Jansson, L, Faber, B., Hil- debrand, W, Kasell, E, Zimbalist, M. E. (1997). Thought disorder in schizophrenic and control adoptees and their relatives. Arch. Gen. Psychiat.. 54(5), 475-79. Kinney, D. K, Woods, B. t, Yurgelun-Todd, D. (1986). Neurologie ab- normalities in schizophrenic patients and their families: II. Neurolo- gie and psychiatrie findings in re!atives. Arch. Gen. Psychiat, 43, 665-68. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1161 Kinon, B. J., Lieberman, J. A. (1996). Mechanisms of action of atypjcal antipsychotic drugs: A critical analysis. Psychophar., 124,2-34. Kinsey, A. C, Pomeroy, W. B., Martin, C. E. (1948). Sexual behavior in the human małe. Philadelphia: Sanders. Kinsey, A. C, Pomeroy, W. B., Martin, C. E., Gebhard, P. H. (1953). Sex- ual behavior in the human female. Philadelphia: Saunders. Kinzie, J. D, Bolton, J. M. (1973). Psychiatry with the aborigines of West Malaysia. Amer. J. Psychiat, 130(7), 769-73. Kinzl, J., Biebl, W. (1992). Long-term effects of incest: Life events trigge- ring mental disorders in female patients with sexual abuse in childhood. ChildAb. Negl., 16,567-73. Kirch, D. G. (1993). Infection and autoimmunity as etiologie factors in schizophrenia: A review and reappraisal. Schizo. Buli., 19(2), 355- -370. Kirk, S. A., Kutchins, H. (1992). The selling of DSM: The rhetoric of scien- ce in psychiatry. Hawthorne, NY: Aldine de Gruyter. Kirmayer, L. J. (1984). Culture, affect, and somatization (cz. 1). Transcul- tural Psychiatrie Research Review, 21,159-88. Kirmayer, L. J. (1991). The place of culture in psychiatrie nosology: Tai- jin Kyofusho and DSM-III-R. J. Nerv. Med. Dis., 179,19-28. Kirmayer, L. J„ Robbins, J. M., Paris, J. (1994). Somatoform disorders: Personality and the social matrix of somatic distress. J. Abn. Psy- chol., (03(1), 125-36. Kirmayer, L. J., Young, A., Hayton, B. C. (1995). The cultural context of anxiety disorders. Cultural Psychiat, 18(3), 503-21. Kirsch, I., Lynn, S. J., Rhue, J. W. (1993). Introduction to clinical hypno- sis. W: J. W. Rhue, S. J. Lynn, I. Kirsch (red.), Handbook of clinical hypnosis(s. 3-22). Washington, DC: American Psychological As- sociation. Kirstein, L, Prusoff, B, Weissman, M., Dressler, D. M. (1975). Utilization review of treatment for suicide attempters. Amer. J. Psychiat., 132(1), 22-27. Klackenberg, G. (1987). Incidence of parasomnias in children in a gene- rał population. W: C. Guiileminault (red.), Sleep andits disorders in children (s. 99-113). New York: Raven Press. Klassen, D., 0'Connor, W. A. (1988). A prospective study of predictors of violence in adult małe mental health admissions. Law and Human Behavior, 12,143-58, Klee, H. (1998). The love of speed: An analysis of the enduring attraction of amphetamine sulphate for British youth. Journal ofDrug Issues, 28(1), 33-56. Klein, D. F. (1981). Anxiety reconceptualized. W: D. F. Klein, J. Rabkin (red.), Amiety: New research and changing concepts. New York: Raven Press. Klein, D. F. (1993). False suffocation alarms, spontaneous panies, and related conditions. Arch. Gen. Psychiat, 50,306-17. Klein, D. N. (1990). Depressive personality: Reliability, validity, and rela- tion to dysthymia. J. Abn. Psychoi, 99,412-21. Klein, D. N., Depue, R. A. (1984). Continued impairment in persons at risk for bipolar affective disorder: Results of a 19-month follow-up study. J. Abn. Psychoi., 93.345-47. Klein, D. N., Depue, R. A. (1985). Obsessional personality traits and risk for bipolar affective disorder: An offspring study. J. Abn. Psychoi., 94, 291-397. Klein, D. N., Shih, J. H. (1998). Depressive personality: Association with DSM-III-R mood and personality disorders and negative and positive affectivity, 30-month stability, and predietion of course of axis I depressive disorders. J. Abn. Psychoi., 107(2), 319- -327. Klein, D. N, Depue, R. A., Slater, J. F. (1985). Cydothymia in the ado- lescent offspring of parents with bipolar affective disorder. J. Abn. Psychoi., 94, 115-27. Klein, D. N., Depue, R. A., Slater, J. F. (1986). lnventory identification of cydothymia: IX. Validations in offspring of bipolar I patients. Arch. Gen. Psychiat, 43,441-45. Klein, D. N., Riso, L. R, Anderson, R. L. (1993). DSM-III-R dysthymia: Antecedents and underlying assumptions. W: L. J. Chapman, J. P. Chapman, D. C. Fowles (red.), Experimental personality and psy- chopathology research (t. 16). New York: Springer. Klein, M. (1934). A contribution to the psychogenesis of manic-depressi- ve states. W: Contributions to psychoanalysis, 1921-1945 (s. 282-310). London: Hogarth Press. Klein, R. G. (1995). The role of methylphenidate in psychiatry. Arch. Gen. Psychiat, 52,429-32. Klein, R. G., Koplewicz, H. S., Kanner, A. (1992). Imipramine treatment of children with separation anxiety disorder. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat, 31,21-28. Kleinknecht, R. A., Dinnel, D. L, Kleinknecht, E. E. (1997). Cultural fac- tors in social anxiety: A comparison of social phobia symptoms and Taijin Kyofusho. J. Amiety Dis., 11(2), 157-77. Kleinman, A. (1988). Rethinking psychiatry: From cultural category to personal experience. New York: Free Press. Kleinman, A. M. (1986). Social origins of distress and disease: Depres- sion, neurasthenia, andpain in modern China. New Hevan, CT: Ya- le University Press. Kleinman, A. M., Good, B. J. (1985). Culture and depression. Berkeley, CA: University of California Press. Kleinman, P. H., Kang, S, Lipton, D. S, Woody, G. E. (1992). Retention of cocaine abusers in outpatient psychotherapy. Amer. J. Drug. Al- coh. Abuse, 18, 29-43. Kleinmuntz, B. (1990). Why we still use our heads instead of formulas: Toward an integrative approach. Psychoi. Buli, 107,296-310. Klem, M. L, Wing, R. R, McGuire, M. T., Seagle, H. M., Hill, J. O. (1997). A descriptive study of indMduals successful at long-term mainte- nance of substantial weight loss. Amer. J. Clin. Nutri., 66, 239-46. Klepać, R. K., Hauge, G., Dowling, J, McDonald, M. (1981). Direct and generalized effects of three components of stress-inoculation for in- creased pain tolerance. Behay. Ther., 12,417-24. Klerman, G. L. (1982). Practical issues in the treatment of depression and mania. W: E. S. Paykel (red.), Handbook ofaffective disorders. New York: Guilford. Klerman, G. L. (1990). The psychiatrie patienfs right to effective treat- ment: Implications of Osheroff v. Chestnut Lodge. Amer. J. Psy- chiat, 147,409-18. Klerman, G. L. (1991). Ideological conflicts in integrating pharmacothe- rapy and psychotherapy. W: B. D. Beitman, G. L. Klerman (red.), In- tegrating pharmacotherapy and psychotherapy (s. 3-20). Washin- gton, DC: American Psychiatrie Press. Klerman, G. L. (1994). Drugs and psychotherapy. W: A. Bergin, S. Gar- field (red.), Handbook ofpsychotherapy and behavior change (tiyó. 4). New York: Wiley. Klerman, G. L, Weissman, M. M., Markowitz, J. C, Glick, I., Wilner, P. J„ Mason, B., Shear, M. K. (1994). Medication and psychotherapy. W: A, E. Bergin, S. L. Garfield (red.), Handbook of psychotherapy and behavior change (wyd. 4, s. 734-82). New York: Wiley. Klerman, G. L., Weissman, M. M„ Rounsaville, B. J., Chevron, E. S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Ba- sic Books. Klerman, G. L., Weissman, M. M. (red.). (1993). New applications of in- terpersonal psychotherapy. Washington: American Psychiatrie Press. Kliewer, W., Lepore, S. J., Oskin, D„ Johnson, P. D. (1998). The role of social and cognitive processes in children's adjustment to commu- nity violence. J. Cons. Clin. Psychoi., 66(1), 199-209. Klinger, E. (1979). Modes of normal conscious flow. W: K. S. Pope, J. L. Singer (red.), The stream ol consciousness: Scientific investiga- tions into the flow of human experience. New York: Plenum. Klinger, E.. Kroll-Mensing, D. (1995). Idiothetic assessment. W: J. N. Butcher (red.), Clinical personality assessment: Practical conside- rations (s. 267-77). New York: Oxford University Press. 1162 BIBLIOGRAFIA Klingman, A. (1993). School-based inten/ention (ollowing a disaster. W: C. Saylor (red.), Children and disasłers (s. 187-210). New York: Plenum. Klorman, R., Brumaghin, J. T., Fitzpatrick, P. A., Borgstedt, A. D., Strauss, J. (1994). Clinical and cognitive effects of Methylphenida- te on children with attention deficit disorders as a function of ag- gression, opporitionality, and age. J. Abn. Psychol., 103,206-21. Klosko, J. S., Barlow, D. H„ Tassinari, R, Cerny, J. A. (1990). A compa- rison of alprazolam and behavior therapy in the treatment of panie disorder. J. Cons. Clin. Psychol., 58, 77-84. Kluft, R. P. (1993). Basic principles in condueting the treatment of multi- ple personality disorder. W: R. P. Kluft, C. G. Fine (red.), Clinical perspectives on multiple personality disorder (s. 53-73). Wash- ington: American Psychiatrie Press. Knapp, P. H. (1989). Psychosomatic aspects of bronchial asthma: A re- view. W: S. Cheren (red.), Psychosomatic medidne: Theory, phy- siology, and practice (t. 2, s. 503-64). Madison, CT: International Universities Press. Knapp, S. (1980). A primer on malpractice for psychologists. Proless. Psychol., »(4), 606-12. Knight, R. A, (]<}97).Aunified model ofsexual aggression: Consistencies and differences across noncriminal and criminal samples. Referat wygłoszony dla Association for the Treatment of Sexual Abusers, Ariington, VA. Knight, R., Prentky, R. (1990). Classifying sexual offenders: The develop- ment and corroboration of taxonomic models. W: W. L. Marshall, D. R. Laws, H. E. Barbaree (red.), Handbook of sexual assault: Is- sues, theories, and treatment of the offender (s. 23-52). New York: Plenum. Knight, R., Prentky, R., Cerce, D. (1994). The development, reliability, and validity of an inventory for the multidimensional assessment of sex and aggression. Crim. Just. Behav., 21, 72-94. Knowles, J. H. (1977). Editorial. Science, 198,1103-4. Kobak, K. A., Taylor, L, Dottl, S. L, Greist, J. H. i in. (1997). Computer- ized screening for psychiatrie disorders in an outpatient communi- ty mental health clinic. Psychiat. Sen., 48(8), 1048-57. Kobasa, S. C. O. (1979). Stressful life events, personality, and health: An inquiry into hardiness. J. Pers. Soc. Psychol., 37(1), 1-11. Kobasa, S. C. O. (1985). Personality and health: Specifying and strengthening the conceptual fit. W: P. Shaver (red.), Selfsituations andsodalbehavior(s. 291-311). Beverly Hills, CA: Sagę. Koch, R. (1967). The multidisciplinary approach to mental retardation. W: A. A. Baumeister (red.), Mental retardation: Appraisal, education, and rehabilitation. Chicago: Aldine. Kocsis, J. H. (1997). Chronić depression: The efficacy of pharmacothe- rapy. W: H. S. Akiskal, G. B. Cassano (red.), Dysthymia and the speetrum of chronić depressions (s. 66-74). New York: Guil- ford. Kocsis, J. H., Zisook, S., Davidson, J., Sheiton, R., Yonkers, K., Heller- stein, D. J., Rosenbaum, J., Halbreich, U. (1997. Double-Blind com- parisons of sertraline, imipramine, and placebo in the treatment of dysthymia: Psychosocial outeomes. Amer. J. Psychiat, /54(3), 390-95. Koegel, L. K., Koegel, R. L, Hurley, C, Frea, W. D. (1992). lmproving so- cial skills and disruptive behavior in children with autism through self-management. J. Appl. Behav. Anai, 25, 341-53. Koegel, R. L, Mentis, M. (1985). Motivation in childhood autism: Can they or won't they? J. Child Psychol. Psychiat., 26(2), 185-91. Kog, E., Vandereycken, W. (1985). Family characteristies of anorexia nerrosa and bulimia: A review of the research literaturę. Clin. Psy- chol Rev„ 5,159-80. Kohn, M. L. (1973). Social elass and schizophrenia: A critical review and a reformulation. Schizo. Buli., 7,60-79. Kohut, H. (1977). The restoration ofthe self. New York: International Uni- versities Press. Kohut, H., Wolff, E. (1978). The disorders of the self and their treatment: An outline. Inter. J. Psychoanal., 59,413-26. Kołata, G. B. (1981a). Clues to the cause of senile dementia: Patients with Alzheimer's disease seem to be deficient in a brain neurotran- smitter. Science, 211,1032-33. Kołata, G. B. (1981b). Fetal alcohol advisory debated. Science, 214, 642-46. Kołata, G. (1997, 14 styczeń). Does depression or heart disease come first? New York Times. Kołata, G. B. (1998,4 kwiecień). New drug for impotence raises hope for its use by women, too. New York Times. Kolko, D. J., Kazdin, A. E. (1991). Aggression and psychopathology in match-playing and firesetting children. J. Child Psychol., 20, 191-201. Koltek, M., Wilkes, T. C. R., Atkinson, M. (1998). The prevalence of post- traumatic stress disorder in an adolescent inpatient unit. Canad. J. Psychiat., 43(1), 64-8. Koob, G. F., Nestler, E. J. (1997). Neurobiology of drug addiction. J. A/e- uropsychiat. Clin Neurosci., 9(3), 482-97, Koopman, C, Classen, C, Spiegel, D. (1997). Multiple stressors fol- lowing a disaster and dissociative symptoms. W: C. S. Fullerton, R. J. Ursano (red.), Posttraumatic stress disorder (s. 21-35). Wash- ington: American Psychiatrie Press. Kopelman, M. D. (1986). The cholinergic neurotransmitter system in hu- man memory and dementia: A review. Q. J. Exp. Psychol., [A], 38, 535-73. Kopelman, M. D. (1991). Non-verbal, short-term forgetting in the alcoho- lic Korsakoff syndrome and Alzheimer-type dementia. Neuropsy- chologia, 29, 737-47. Kopelowicz, A. (1997). Integrating psychotherapy and pharmacotherapy for schizophrenia. In Session: Psychotherapy in Practice, 3(2), 79-98. Kopelowicz, A., Liberman, R. P. (1998). Psychosocial treatments for schi- zophrenia. W: P. E. Nathan, J. M. Gorman (red.), A guide to treat- ments that work (s. 190-211). New York: Oxford University Press. Kopp, C. B., Kaler, S. R. (1989). Risk in infancy: Origins and implications. Special issue: Children and their development: Knowledge base, research agenda, and social policy application. Amer. Psychol., 44, 224-230. Koran, L. M., McEIroy, S. L, Davidson, J. R. I, Rasmussen, S. A., Hol- lander, E., Jenike, M. A. (1996). Fluoxamine versus domipramine for obsessive-compulsive disorder: A double- blind comparison. J. Clin. Psychopharm., 16(2), 121-29. Koranyi, E. K. (1989). Physiology of stress reviewed. W: S. Cheren (red.), Psychosomatic medidne: Theory, physiology, and practice (t. 1, s. 241-78). Madison, CT: International Universities Press. Koreen, A. R., Lieberman, J., Alvir, J., Mayerhoff, D., Loebel, A., Chakos, M., Farooq, A., Cooper, T. (1994). Plasma homovanilic acid levels in first-episode schizophrenia: Psychopathology and treatment res- ponse. Arch. Gen. Psychiat, 51(2), 132-38. Kornberg, M. S., Caplan, G. (1980). Riskfactors and preventive inten/en- tion in child psychopathology: A review. Journal of Prevention, 1, 71-133. Koscheyev, V. S. (1990, październik). Psychological funetioning of Cher- nobyl workers in the period after the nuclear aeddent lnvited ad- dres. University of Minnesota. Koscheyev, V. S., Martens, V. K., Kosenkov, A. A., Lartzev, M. A., Leon, G. R. (1993). Psychological status of Chernobyl Nuclear Power Plant operators after the nuclear disaster. J. Trauma. Stress, 6,561-68. Koslow, S. H., Maas, J. W., Bowden, C. L, Davis, J. M., Hanin, I., Java- id, J. (1983). CSF and urinary biogenic amines and metabolites in depression and mania: Acontrolled, univariate analysis. Arch. Gen. Psychiat, 40,999-1010. Koss, M. P. (1983). The scopeofrape: Implications for the clinical treat- ment of victims. Clin. Psychol., 36,88-91. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1163 Koss, M. P. (1993). Detecting the scope of rape: A review of prevalence research methods. J. Interpers. Violen., 8,198-222. Koss, M. R, Dinero, T. E. (1989). Discriminantanalysisof riskfactors for sexual viclimization among a national sample of college women. J. Cons. Clin. Psychol., 57, 242-50. Koss, M. R, Dinero, T. E., Seibel, C. A., Cox, S. L. (1988). Strangerand acquaintance rape: Are there differences in the victim's experien- ce? Psychology of Women Quarterly, 12,1-23. Koss, M. R, Gidycz, C. A., Wiśniewski, N. (1987). The scope of rape: In- cidence and prevalence of sexual aggression and victimization in a national sample of higher education students. J. Cons. Clin. Psy- chol., 55,162-70. Koss, M. R, Oroś, C. J. (1982). Sexual experiences sun/ey: A research instrument investigating sexual aggression and victimization. J. Cons. Clin. Psychol., 50,455-57. Koss, M., Shiang, J. (1994). Research on brief psychotherapy. W: A. E. Bergin, S. L. Garfield (red.), Handbookofpsychotherapy and beha- viorchange (wyd. 4, s. 664-700). New York: Wiley. Kosslyn, S. M., Alpert, N. M„ Thompson, W. L. i in. (1993). Wsuai memo- ry imagery aclivates topographically organized visual cortex: PET investigations. J. Cog. NeuroscL, 5(3), 263-87. Kosten, T. R. (1989). Pharmacotherapeutic intewentions for cocaine abu- se. Matehing patients to treatments. J. Nerv. Ment. Dis., 177,379-89. Kosten, T. R. (1997). Substance abuse and schizophrenia. Schizo. Buli., 23,181-86. Kosten, T. R., Rounsaville, B. J. (1986). Psychopathology in opioid ad- dicts. Psychiat. Clin. N. Amer., 9,515-32. Kosten, T. R., Rounsaville, B. J., Kleber, H. D. (1988). Antecedents and consequences of cocaine abuse among opioid addicts. A 2.5 year follow-up. J. Nen. Ment. Dis., 176,176-81. Kosten, T. R., Silverman, D. G., Fleming, J., Kosten, T. A. (1992). Intra- veneous cocaine challenges during naltrexone maintenance: A pre- liminary study. Biol. Psychiat, 32,543-48. Kosten, T. R., Ziedonis, D. M. (1997). Substance abuse and schizophre- nia: Editors' introduction. Schizo. Buli., 23(2), 181-86. Kovacs, M. (1996). The course of childhood onset depressive disorders. Psychiat. Ann., 26(6), 326-30. Kovacs, M., Dei/lin, B., Pollack, M., Richards, C, Mukerji, R (1997). A controlled family history study of childhood-onset depressive disorder. Arch. Gen. Psychiat, (54), 613-23. Kozleski, E. B., Jackson, L. (1993). Taylor's story: Fuli inclusion in her neighborhood elementary school. ExepL, 4(3), 153-75. Kraemer, H. C. (1997). What is the 'righf statistical measure oftwin con- cordance (or diagnostic reliability and validity)? Arch. Gen. Psy- chiat., 54(12), 1121-24. Kraepelin, E. (1883). Compendium der psychiatrie. Leipzig: Abel. Kraepeiin, E. (1899). Psychiatrie. Einlehrbuch fur studierende und aerz- te(wyd. 6). Leipzig: Barth. Kraepelin, E. (1922). Maniedepressive insanity ofparanoia. Edinburgh: E. S. Livingstone. Krafft-Ebing, R. V. (1950). Psychopathica sexualis. New York: Pioneer Publications. Kraines, S. H. (1948). The therapy ot the neuroses andpsychoses (wyd. 3). Philadelphia: Lea Febiger. Kramer, P. D. (1993). Listening to Prozac: A psychiatrist explores antidepres- sant drugs and the remaking of the self. New York: Wking Penguin. Kramer, P. D. (1998,6 maj). The mentally ill deservejob protection. New York Times, A19. Kramer, R. A., Warner, V., Olfson, M., Ebanks, C. M., Chaput, F„ Weiss- man, M. M. (1998). General medical problems among the offspring of depressed parents: 10-year follow-up. J. Amer. Acad. Child Ado- les. Psychiat, 37(6), 602-11. Kramer, R. M. (1998). Paranoid cognition in social systems: Thinking and acting in the shadow of doubt. Personal. Soc. Psychol. Rev., 2(4), 251-75. Krantz, D. S., Glass, D. C. (1984). Personality, behavior patterns, and physical illness: Conceptual and methodological issues. W: W. D. Gentry (red.), Handbook of behavioral medicine (s. 38-86). New York: Guilford. Kranzler, H. R., Del Boca, F. K., Rounsaville, B. (1997). Comorbid psy- chiatrie diagnosis predicts three-year outeomes in alcoholies: A posttreatment natural history study. J. Stud. Alcoh., 57(6), 619-26. Kreitman, N., Sainsbury, R, Pearce, K., Costain, W. R. (1965). Hypo- chondriasis and depression in outpatients at a generał hospital. Brit. J. Psychiat, 3, 607-15. Kremen, W. S., Seidman, L. J., Pepple, J. R., Lyons, M. J., Tsuang, M. T., Faraone, S. V. (1994). Neuropsychological risk indicators for schizophrenia: A review of family studies. Schizo. Buli, 20(1), 103- -119. Kress, H. W. (1984). Role of family and networks in emergency psycho- therapy. W: E. L. Bassuk, A. Birk (red.), Emergency Psychiatry. New York: Plenum. Kriechman, A. M. (1987). Siblings with somatoform disorders in child- hood and adolescence. J. Amer. Acad. ChildAdoles. Psychiat, 26, 226-31. Kring, A. M. (1998, 22 maj). Emotion disturbance in schizophrenia. W: Ann M. Kring, American Psychological Society (s. 41). Washington. Kring, A. M, Kerr, S. L, Smith, D. A., Neale, J. M. (1993). Fiat affect in schizophrenia does not reflect diminished subjective experience of emotion. J. Abn. Psychol., 102(4), 507-17. Krippner, S. (1994). Cross-cultural treatment perspectives on dissocia- tive disorders. W: S. J. Lynn, J. W. Rhue (red.), Dissociation: Clini- caland theoreticalperspectives (s. 338-64). New York: Guilford. Kroll, J., Bachrach, B. (1984). Sin and mental illness in the Middle Ages. Psychol. Med, 14,507-14. Krupnick, J. L. i in. (1996). The role of therapeutic alliance in psychothe- rapy and pharmacotherapy outeome: Findings in the NIMH TDCRR J. Cons. Clin. Psychol., 64(3), 532-39. Krystal, H. (1968). Masswepsychic trauma. New York: International Uni- versities Press. Krystal, J. H., Niehoff, D., Chamey, D. S. (1996). The biological basisof panie disorder. J. Clin. Psychiat, 57(10), 23-31. Kuch, K. (1997). Accident phobia. W: G. C. L. Davey (red.), Phobias. A handbook of theory, research and treatment (s. 153-162). Chichester, England: Wiley. Kuczmarski, R. J. (1992). Prevalence of overweight and weight gain in the United States. Amer. J. Clin. Nutri., 55 (Suppl), 495S-502S. Kuczmarski, R. J., Flegul, K. M., Johnson, C. L (1994). Increasing pre- valence of overweight among U.S. adults. JAMA, 272, 205-11. Kuechenmeister, C. A., Linton, P. H., Mueller, T. V, White, H. B, (1977). Eye tracking in relation to age, sex, and illness. Arch. Gen. Psy- chiat, 34, 578-79. Kuhn, T. S. (1962). The structure of scientific revolutions. Chicago: Uni- versity of Chicago Press. Kulka, R. A., Schlenger, W. E., Fairbank, J. A., Hough, R. L, Jordan, B. K., Marmar, C. R., Weiss, D. S. (1990). Trauma and the Mietnam War generation: Report of findings from the National Vietnam Ve- terans Readjustment Study. NJ: Brunner/Mazel. Kumra, S. i in. (1996). Childhood-onset schizophrenia: A double-blind clozapine-haloperidol comparison. Arch. Gen. Psychiat, 53(12), 1090-97. Kuperman, S.. Black, D. W., Burns, T. L. (1988). Excess mortality among formerly hospitalized child psychiatrie patients. Arch. Gen. Psy- chiat, 45, 277-82. Kupersmidt, J. B., Burchinal, M., Patterson, C. J. (1995). Developmental patterns of childhood peer relations as predictors of extemalizing behavior problems. Develop. Psychopath., 7, 825-43. Kupersmidt, J. B., Coie, J. D. (1990). Preadolescent peer status, aggres- sion, and school adjustment as predictors of externalizing problems in adolescence. Child Develop., 61,1350-62. 1164 BIBLIOGRAFIA Kupersmidt, J. B., Coie, J. D., Dodge, K. A. (1990). The role of poor peer relationships in the development of disorder. W: S. R. Asher, J. D. Coie (red.), Peer rejection in childhood (s. 274-308). New York: Cambridge University Press. Kurlan, R. (1997). Treatment of tics. Neurol. Clin., 15(2), 403-409. Kushner, M. (1968). The operant control of intractable sneezing. W: C. D. Spielberger (red.), Contributions to generał psychology: Selected readings for introductory psychology. New York: Ronald Press. Kutcher, S., Mackenzie, S. (1988). Successful clonazepam treatment of adolescents with panie disorder. J. Clin. Psychopharm., 8, 299-301. Kutcher, S. P, Reiter, S., Gardner, D. M., Klein, R. G. (1992). The phar- macologic treatment of anxiety disorders in children and ado- lescents. Psychiat. Clin. N. Amer., 15,41-68. Kwapił, T. R. (1996). A longitudinal study of drug and alcohol use by psy- chosis-prone and impulsive-nonconforming individuals. J. Abn. PsychoL, 105(1), 114-23. Kwapił, T. R, Miller, M. B„ Zinser, M. C, Chapman, J., Chapman, L. J. (1997). Magical ideation and social anhedonia as predictors of psy- chosis proneness: A partial replication. J. Abn. PsychoL, 106(3), 491-95. Kwon. S. M., Oei, T. P. (1994). The roles of two levels of cognitions in the development, maintenance, and treatment of depression. Clin. Psy- choL Rev., 14(5), 331-58. La Rue, A., Swanda, R. (1997). Neuropsychological assessment. W: P. D. Nussbaum (red.), Handbook of neuropsychology and aging (s. 360-84). New York: Plenum. Laan, E„ Everaerd, W. (1995). Determinants of female sexual arousal: Psychophysiological theory and data. Annu. Rev. Sex. Res., 6, 32-76. Ladd. G. W. (1983). Social networks of popular, average, and rejected children in school settings. Merrill-Palmer Ouarterly 29, 283-308. Ladwig, K., Roli, G., Breithardt, G. (1994). Post-infardion depression and complete recovery 6 months after acute myocardial infaretion. Lan- cet, 343, 20-23. LaGreca, A. M., Silverman, W. K., Vernberg, E. M., Prinstein, M. J. (1997). Symptoms of posttraumatic stress disorder in children after Hurricane Andrew: A prospective study. J. Cons. Clin. PsychoL, 64(4), 712-23. Lahey, B. B., Hartdagen, S. E., Frick, P. J, McBurnett, K, Connor, R., Hynd, G. W. (1988). Conductdisorder: Parsing the confounded re- lation to parental divorce and antisocial personality. J. Abn. Psy- choL, 97, 334-37. Lahey, B. B, Loeber, R., Quay, H. C, Frick, P. J., Grimm, S. (1992). Op- positional defiant and conduct disorders: Issues to be resolved for DSM-iV. J. Amer. Acad. ChildAdoles. Psychiat., 29,620-26. Lakę, C. R., Piekar, D., Ziegler, M. G, Lipper, S., Slater, S, Murphy, D. L. (1982). High plasma norepinephrine levels in patients with ma- jor affedive disorder. Amer. J. Psychiat, 139,1315-18. Lakin, M. (1991). Coping with ethical dilemmas in psychotherapy. Elmsford, NY: Pergamon. Lamb, H. R. (1984). Deinstitutionalization and the homeless mentally ill. Hosp. Comm. Psychiat. 35, 899-907. Lambe, E. K., Katzman, D. K., Mikulis, D. J., Kennedy, S. H., Zipur- sky, R. B. (1997). Cerebrai gray matter volume deficits after weight recovery from anorexia nervosa. Arch. Gen. Psychiat., 54(6), 537-542. Lamberg, L. (1998). Mental illness and violent acts: protecting the patient and the public. JAMA, 280,407-08. Lambert, M. C, Weisz, J. R., Knight, F. (1989). Over and undercontrol- led clinic referral probiems of Jamaican and American children and adolescents: The culture generał and culture specific. J. Cons. Clin. PsychoL, 57,467-72. Lambert, M. C, Weisz, J. R., Knight, F, Desrosiers, M. F., Overly, K., Thesiger, C. (1992). Jamaican and American perspectives on child psychopathology: Further exploration of the Threshold Model. J. Cons. Clin. PsychoL, 60(1), 146-49. Lambert, M. J. (1989). The individual therapisfs contribution to psycho- therapy process and outeome. Clin. PsychoL Rev., 9,469-85. Lambert, M. J., Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychothera- py. W: A. E. Bergin, S. L. Garfield (red.), Handbook of psychothe- rapy and behavior change (wyd. 4, s. 143-89). New York: Wiley. Lambert, M. J„ Shapiro, D. A., Bergin, A. E. (1986). The effectiveness of psychotherapy. W: S. L. Garfield, A. E. Bergin (red.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley. Landesman-Dwyer, S. (1981). Living in the community. Amer. J. Ment. De!., 86, 223-34. Lang, A. R., Kidorf, M. (1990). Problem drinking: Cognitive behavioral strategies for self control. W: M. E. Thase, B. A. Edelstein, M. Her- senfred.), Handbook ofoutpatient treatment ofadu/fs (s. 413-42). New York: Plenum. Lang, A. R., Marlatt, G. A. (1983). Problem drinking: A social learningper- spective. W: R. J. Gatchel, A. Baum, J. E. Singer (red.). Handbook ofpsychology and health(t. 1, s. 121-169). Hillsdale. NJ: Erlbaum. Lang, P. (1970). Autonomie control. Psych. Today, 4(5), 37-41. Lang, P. J. (1968). Fear reduetion and fear behavior: Probiems in treat- ing a construct. W: J. M. Shlien (red.), Research in psychotherapy (t. 3). Washington DC: American Psychological Association. Lang, P. J. (1971). Application of psychophysiological methods to the stu- dy of psychotherapy and behavior modification. W: A. E. Bergin, S. L. Garfield (red.), Handbook of psychotherapy and behavior chan- ge. New York: Wiley. Lang, P. J. (1985). The cognitive psychophysiology of emotion: Fear and anxiety. W: A. H. Tuma, J. D. Maser (red.), Anmty and the anxie- ty disorders. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Lange, W. R., Cabanilla, B. R., Moler, G., Bemacki, E. J., Frankenfield, D. (1994). Preemployment drug screening at the Johns Hop- kins Hospital, 1989 and 1991. Amer. J. Drug Alcoh. Abuse, 20, 35-46. Langevin, R., Handy, L., Day, D., Russon, A. (1985). Are incestuous fa- thers pedophilic, aggressive, and alcoholic? W: R. Langevin (red.), Erotic preference, gender identity, and aggression (s. 161-80). Hillsdale. NJ: Erlbaum. Lansky, M. R., Selzer, J. (1984). Priapism associated with trazodone the- rapy: Case report. J. Clin. Psychiat., 45,232-33. Lanyon, R. (1984). Personality assessment. Annu. Rev. PsychoL, 35, 689-701. Lanyon, R. I., Barrington, C. C, Newman, A. C. (1976). Modification of stuttering through EMG biofeedback: A preliminary study. Behav. Ther., 7,96-103. Laporte, L, Guttman, H. (1996). Traumatic childhood experiences as risk factors for borderline and other personality disorders. J. Personal. Dis., 10(3), 247-259. Last, C. G., Perrin, S. (1993). Anxiety disorders in African-American and white children. J. Abnorm. Child PsychoL, 21,153-64. Lauer, C. J., Schreiber, W., Holsboer, F, Krieg, J.-C. (1995). In quest of identifying vulnerability markers for psychiatrie disorders by all-night polysomnography. Arch. Gen. Psychiat., 52,145-53. Lauer, L, Black, D. W., Keen, P. (1993). Multiple personality disorder and borderline personality disorder: Distinct entities or variations on a common theme? Annals of Clinical Psychiatry, 5,129-134. Laufer, R. S, Brett, E, Gallops, M. S. (1985). Dimensionsof posttrauma- tic stress disorder among Vietnam veterans. J. Hen. Ment. Dis., 773(9), 538-45. Laumann, E. O.. Gagnon, J. H., Michael, R. T., Michaels, S. (1994). The social organization ofsexuality: Sexual practices in the United Sta- tes. Chicago: University of Chicago Press. Lauriello, J. i in. (1997). Similar extent of brain dysmorphology in se- verely ill women and men with schizophrenia. Amer. J. Psychiat, 154(6), 819-25. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1165 Law, W. A., Mapou, R. L. (1997). Neuropsychological findings in HIV-1 di- sease and AIDS. W: A. M. Horton, D. Wedding, J. Webster (red.), The neuropsychology handbook (t. 2, s. 267-308). New York: Springer. Lawton, H. (1990). The field of psychohistory. J. Psychohist, 17,353-64. Lazarus, A. A. (1981). The practice of multimodel therapy. New York: McGraw-Hill. Lazarus, A. A. (red.). (1985). Casebookof multimodel therapy, New York: Guilford. Lazarus, A. A. (1989). Dyspereunia: A multimodel psychotherapeutic per- spective. W: S. R. Leiblum, R. C. Rosen (red.), Principles and prac- tice of sex therapy (wyd. 2, s. 89-112). New York: Guilford. Lazarus, A. A. (red.). (1996). Controversies in managed mental heallh care. Washington: DC: American Psychiatrie Press, Inc. Lazarus, A. A. (1997a). Through a different lens: Commentary on „Beha- vior Therapy: Distinct but Acculturated." Behav. Ther., 28(4), 573— -575. Lazarus, A. A. (1997b). Brief but comprehensive psychotherapy: The multimodel way. New York: Springer. Lazarus, R. S., Folkman, S. (1984). Stress appraisal and coping. New York: Springer. Le Couteur, A., Bailey, A., Goode, S., Pickles, A., Robertson, S., Gottes- man, I., Rirtter, M. (1996). A broader phenotype of autism: The cli- nical speetrum in twins. J. ChildClin. Psychiat, 37(7), 785-801. Le Grange, D., Telch, C. R, Tibbs, J. (1998). Eating attitudes and beha- viors in 1,435 South African Caucasian and Non-Caucasian colle- ge students. Amer. J. Psychiat, 155(2), 250-254. Leal, J., Ziedonis, D., Kosten, T. (1994). Antisocial personality disorder as a prognostic factor for pharmacotherapy of cocaine dependen- , ce. Drug andAlcohol Dependence, 35,31-35. Leary, T. (1957). Interpersonal diagnosis. New York: Ronald. Lease, C. A., Ollendick, T. H. (1993). Development and psychopatholo- gy. W: A. S. Bellack, M. Hersen (red.), Psychopathology in adult- hood. Needham, MA: Allyn and Bacon. Lebedev, B. A. (1967). Corticovisceral psychosomaties. Inter. J. Psy- chiat, 4(3), 241-46. Lebergott, S. (1964). Manpower in economic growth: The American re- cord sińce 1800. New York: McGraw-Hill. Lebra, W. (red.). (1976). Culture-bound syndromes, ethnopsychiatry and alternate therapies. W: Mental heallh research in Asia and the Pa- cific (t. 4). Honolulu: University Press of Hawaii. Lee, J. R., Goodwin, M. E. (1987). Deinstitutionalization: A new scena- rio. Journal of Mental Health Adtninistration, 14,40—45. Lees-Haley, P. R, Stnith, H. H., Williams, C. W., Dunn, J. T. (1996). Fo- rensic neuropsychological test usage: An empirical survey. Arch. Clin. Neuropsychol., 11,45-51. Lees-Roitman, S. E., Cornblatt, B. A., Bergman, A., Obuchowski, M., Mi- tropoulou, V, Keefe, R. S. E, Silverman, J. M., Siever, L. J. (1997). Attentional funetioning in schizotypal personality disorder. Amer. J. Psychiat, 154(5), 655-660. Leff, J., Kuipers, L, Berkowitz, R., Sturgeon, D. A. (1982). Acontrolled trial of social inten/ention in the families of schizophrenic patients. Brit. J. Psychiat, 141,121-34. Lefkowitz, M. M., Eron, L. D., Walder, L. O., Huesmann, L. R. (1977). Growing up to be violent A longitudinal study of the development of aggression. New York: Pergamon. Lefkowitz, M. M., Tesiny, E. P. (1985). Depression in children: Prevalen- ce and correlates. J. Cons. Clin. Psychol., 53, 647-56. Lehmann, A. F. i in. (1998). Patterns of usual care for schizophrenia: Ini- tial results from the schizophrenia patient outeomes research team (PORT) Client survey. Schizo. Buli, 24(1), 11-19. Lehmann, H. E. (1967). Psychiatrie disorders not in standard nomen- clature. W: A. M. Freedman, H. I. Kapłan, H. S. Kapłan (red.), Comprehenswe textbook of psychiatry. Baltimore: Williams & Wil- kins. Lehman, L. (1985). The relationship of depression to other DSM-III Axis I disorders. W: A. M. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook of de- pression: Treatment, assessment, and research (s. 669-99). Homewood, IL: Dorsey Press. Lehrer, P. M., Murphy, A. I. (1991). Stress reactivity and perception of pain among tension headache sufferers. Behav. Res. Ther., 29, 61-69. Lehrer, P. M., Sargunaraj, D., Hochran, S. (1992). Psychological ap- proaches to the treatment of asthma. J. Cons. Clin. Psychol., 60(4), 639-643. Lehto, J. (1995). Approaches to alcohol controlpolicy: European alcohol acftonplan. Geneva: World Health Organization. Leibenluft, E. (1996). Women with bipolar illness: Clinical and research issues. Amer. J. Psychiat, 153(2), 163-173. Leiblum, S. R„ Perein, L. A. (1980). Principles and practice of sex thera- py. New York: Guilford. Leiblum, S. R., Rosen, R. C. (red.). (1989a). Principles and practice of sex therapy (wyd. 2). New York: Guilford. Leiblum, S. R., Rosen, R. C. (1989b). Introduction: Sex therapy in the age of AIDS. W: S. R. Leiblum, R. C. Rosen (red.), Principles and practice ofsex therapy, (wyd. 2, s. 1-18). New York: Guilford, Leiblum, S. R. Pen/in, L. A, Campbell, E. H. (1989). The treatment of va- ginismus: Success and failure. W: S. R. Leiblum, R. C. Rosen (red.), Principles and practice of sex therapy (wyd. 2, s. 113-40). New York: Guilford. Leichtman, M, (1995). Behavioral obsereations. W: J. N. Butcher (red.), Clinical personality assessment: Practical considerations (s. 251-66). New York: Oxford University Press. Leichtman, M. D., Ceci, S. J. (1995). The effects ofstereotypes andsug- gestions on preschoolers' reports. Develop. Psychol., 31, 568-78. Leitenberg, H., Rosen, J. C, Wolf, J., Vara, L. S, Detzer, M. J, Srebnik, D. (1994). Comparison of cognitive behavior therapy and desipra- mine in the treatment of bulimia nervosa. Beh. Res. Ther., 32, 37-46. Lelliot, R, Marks, I., McNamee, G., Tobena, A. (1989). Onset of panie disorder with agoraphobia. Arch. Gen. Psychiat., 46,1000-4. Lemert, E. M. (1962). Paranoia and the dynamies of exclusion. Sodomę- try, 25,2-25. Lencz, I, Raine, A„ Scerbo, A., Redmon, M., Brodish, S., Holt, L, Bird, L. (1993). Impaired eye tracking in undergraduates with schizoty- pal personality disorder. Amer. J. Psychiat, 150,152-54. Lenzenweger, M. F. (1994). Psychometric high-risk paradigm, perceptu- al aberrations, and schizotypy: An update. Schizo. buli, 20(1), 121-35. Lenzenweger, M. F. (1998). Schizotypy and schizotypic psychopatholo- gy: Mapping an alternative expression of schizophrenia liability. W: M. F. Lenzenweger, H. Dworkin (red.), Origins and developmentof schizophrenia (s. 93-122). Washington: American Psychological Association. Lenzenweger, M, F., Dworkin, R. H. (red.). (1998). Origins and develop- mentofschizophrenia: Advances in experimental psychopathology. Washington: American Psychological Association. Lenzenweger, M. F, Korfine, L. (1994). Perceptual aberrations, schizo- typy, and the Wisconsin Card Sorting Test. Schizo. Buli., 20(2), 345-56. Leon, G. L, Butcher, J. N., Kleinman, M., Goldberg, A., Almagor, M. (1981). Survivors of the holocaust and their children: Current sta- tus and adjustment. J. Pers. Soc. Psychol., 41(Sj, 503-16. Leon, G. R., Chamberlain, K. (1973). Emotional arousal, eating patterns, and body image as differential factors associated with varying success in maintaining a weight loss. J. Cons. Clin. Psychol., 40, 474-80. Leon, G. R, Eckert, E. D, Teed, D., Buckwald, H. (1978). Changes in body image and other psychological factors after intestinal bypass surgery for massive obesity. J. Behav. Med., 2,39-59. 1166 BIBLIOGRAFIA Leon, G. R„ Fulkerson, J. A., Perry, C. L, Cudeck, R. (1993). Personality and behavioral vulnerabilities associated with risk status for eating disorders in adolescent girls. J. Abn. Psychol., 102(3), 438-44. Leon, G. R, Keel, P. K., Klump, K. L, Fulkerson, J. A. (1997). The futu- re ot risk factor research in understanding the etiology of eating disorders. Psychopharm. Buli, 33(3), 405-111. Leonard, B. E. (1990). Fundamentals ofpsychopharmacology. New York: Wiley. Leonard, K. E„ Senchak, M. (1996). Prospective prediction of husband marital aggression within newlywed couples. J. Abn. Psychol., 105, 369-80. Leong, G. B., Eth, S. (1991). Legał and ethical issues in electroconvul- sive therapy. Psychiat. Clin. N. Amer., 14,1007-16. Leor, W. Poole, W., Kolner, R. (1996). Sudden cardiac death triggered by an earthquake. N. Engl. J. Med., 334,413. Lepine, J. R, Chignon, J. M.,Teherani, M. (1993). Suicide attempts in patients with panie disorder. Aren. Gen. Psychiat, 50(2), 144-9. Lerman, P. (1981). Deinstitutionalization: A cross-problem analysis. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Lerner, P. M. (1995). Assessing adaptive capacities by means of the Ror- schach. W: J. N. Butcher (red.), Cllnicalpersonality assessment: Practical considerations (s. 317-25). New York: Oxford University Press. Lesch, K.-R, Bengel, D., Heils, A., Saboi, S., Greenburg, B., Petri, S., Benjamin, J., Muller, C, Hamer, D., Murphy, D.(1996).Association of anxiety-related traits with a polymorphism in the serotonin tran- sporter gene regulatory region. Science, 274,1527-31. Lester, D. (1988). Youth suicide: A cross-cultural perspective. Adolescen- ce, 23, 955-58. Leukefeld, C. G., Logan, P. R., Clayton, C, Martin, R., Zimmerman, A., Milch, R., Lynam, D. (1998). Adolescent drug use, delinquency, and other behaviors. W: T. P. Gullotta, G. R. Adams, R. Montemayor (red.), Advances in adolescent development: An annual book se- ries (t. 9, s. 98-128). Thousand Oaks, CA: Sagę. Leung, P. W., Conolly, K. (1996). Distractibility in hyperactive and con- duet disordered children. J. Child Psychol. Psychiat, 37(3), 305-12. Leung, P. W., Luk, S. L, Ho, T. P, Taylor, E., Mak, F. L, Bacon-Shone, J. (1996). The diagnosis and prevalence of hyperactivity in Chine- se boys. Brit J. Psychiat, 168,486^96. LeVay, S. (1991). A difference in hypothalamic structure between hete- rosexual and homosexual men. Science, 253,1034-37. LeVay, S. (1993). The sexual brain. Cambridge, MA: MIT Press. Levenson, A. J. (1981). Basic psychopharmacology. New York: Springer. Leventhal, B. L, Cook, E. H., Lord, C. (1998). The irony of autism. Aren. Gen. Psychiat, 55,643-44. Leventhal, H, Patrick-Muller, L, Leventhal, E. A. (1998). Ifs long-term stressors that take a toll: Comment on Cohen i in. (1988). Hith. Psy- chol., 17(3), 211-13. Levin, S„ Yurgelun-Todd, D. (1989). Contributions of clinical neuropsy- chology to the study of schizophrenia. J. Abn. Psychol., 98,341 -56. Levine, M. D. (1976). Children with encopresis: Adescriptive analysis. Pediactrics, 56,412. Levine, M. D„ Baków, H. (1975). Children with encopresis: A study of treatment outeomes, Pediactrics, 58, 845. Levine, M., Perkins, D. V. (1987). Prindples olcommunity psychology: Perspectwes and applications. New York: Oxford University Press. Levinson, D. F. i in. (1998). Genome scan of schizophrenia. Amer. J. Psy- chiat, (55(6), 741-50. Levitan, H. (1989). Onset situation in three psychosomatic illnesses. W: S. Cheren (red.), Psychosomatic medicine: Theory physiology, and practice{\. 1, s. 119-34). Madison, CT: International Universities Press. Levor, R. M., Cohen, M. J., Naliboff, B. D., McArthur, D. (1986). Psycho- social precursors and correlates of migraine headache. J. Cons. Clin. Psychol, 54,347-53. Levy, D. L, Holzman, P. S., Matthysse, S, Mendell, N. R. (1993). Eye tracking dysfunetion and schizophrenia: A critical perspective. Schi- zo. Buli, 19(3), 461-536. Levy, D. L, Holzman, P. S., Matthysse, S., Mendell, N. R. (1994). Eye tracking and schizophrenia: A selective review. Schizo. Buli, 20(1), 47-62. Levy, D. L, Yasillo, N. J., Dorcus. E., Shaughnessy, R., Gibbons, R. D., Peterson, J., Janicak, P. G., Gaviria, M., Davis, J. M. (1983). Rela- tives of unipolar and bipolar patients have normal pursuit. Psychiat. fles., 10, 285-93. Levy, F, Barr, C, Sunohara, G. (1998). Directions of aetiologic research on attention deficit hyperactivity disorder. Austral. N.Z. J. Psychiatr., 32(1), 97-103. Lewinsohn, P. M. (1974). A behavioral approach to depression. W: R. J. Friedman, M. M. Katz (red.), The psychology of depres- sion: Contemporary theory and research. New York: Halstead Press. Lewinshon, P. M., Clarke, G. N„ Hops, H., Andrews, J. (1990). Cogniti- ve-behavioral treatment for depressed adolescents. Behav. Ther., 2), 385-401. Lewinsohn, P. M., Gotlib, I. H. (1995). Behavioral theory and treatment of depression. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbookofde- pression (wyd. 2, s. 352-75). New York: Guilford. Lewinsohn, P. M., Gotlib, I. H„ Lewinson, M., Seeley, J. R., Allen, U. B. (1998). Gender differences in anxiety disorders and anxiety symp- toms in adolescents. J. Abn. Psychol., 107(1), 109-17. Lewinsohn, P. M., Hoberman, H. M., Rosenbaum, M. (1988). Aprospec- tive study of risk factors for unipolar depression. J. Abn. Psychol., 97,251-64. Lewinsohn, P. M., Hoberman, H. M., Teri, L, Hautzinger, M. (1985). An intergrative theory of depression. W: S. Reiss, R. Bootzin (red.), Theoretical issues inbehavior therapy (s. 331-59). San Diego: Aca- demic Press. Lewinsohn, P. M.. Hops, H., Roberts, R. E, Seeley, J. R., Andrews, J. A. (1993). Adolescent psychopathology: I. Prevalence and incidence of depression and other DSM-III-R disorders in high school stu- dents. J. Abn. Psychol., 102,133-44. Lewinsohn, P. M., Rohde, P. (1993). The cognitive behavioral treatment of depression in adolescents: Research and suggestions. Clin. Psy- chol, 46, 177-83. Lewinsohn, P. M., Rohde, R, Seeley, J. R. (1994). Psychosocial risk fac- tors for future adolescent suicide attempts. J. Cons. Clin. Psychol., 62, 297-305. Lewinsohn, P. M., Rohde, R, Seeley, J. R. (1996). Epidemiology of ado- lescent suicide. Clin. Psychol. Sci. Prac, 3, 25-46. Lewinsohn, P. M., Zeiss, A. M., Duncan, E. M. (1989). Probability of re- lapse after recovery from an episode of depression. J. Abn. Psy- chol., 98,107-16. Levinson, D. F. i in. (1998). Genome scan of schizophrenia. Amer. J. Psy- chiat, 155(6), 741-750. Lewis, C. E., Cloninger, C. R., Pais, J. (1983). Alcoholism, anti-social per- sonality, and drug use in a criminal population. Alcohol and Alcoho- lism, 18,53-60. Lewis, C. E„ Robins, L., Rice, J. (1985). Association of alcoholism with antisocial personality in urban men. J. Nen. Uent. D/s., (73(3), 166-74. Lewis, C. F., Ednie, K. (1997). Koro and homicidal behavior. Amer. J. Psy- chiat, 154,1169. Lewis, D. O., Yeager, C. A., Swica, Y„ Pincus, J. H„ Lewis, M. (1997). Objective documentation of child abuse and dissociation in 12 mur- derers with Dissociative Identity Disorder. Amer. J. of Psychiat, 154(12), 1703-1710. Lewis, J. M„ Rodnick, E. H., Goldstein, M. J. (1981). Intrafamilial interac- tive behavior, communication deviance, and risk for schizophrenia. J. Abn. Psychol., 90,448-57. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1167 Lewis, J. W., Walter, D. (1992). Buprenorphine: Background to its deve- lopment as a treatment for opiate dependence. W: J. D. Blaine (red.), Buprenorphine: An alternatwe treatment for opioid depen- dence (s. 5-11). Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. Lewis, M. S. (1989a). Age incidence and schizophrenia (cz. 1). The sea- son of birth controversy. Schizo. Buli., 15, 59-73. Lewis, M. S. (1989b). Age incidence and schizophrenia. Part II. Beyond age incidence. Schizo. Buli., 15, 75-80. Lewis, M. S. (1990). Res ipsa loquitur: The author replies. Schizo. Buli., 16,17-28. Lewis, M. S., Griffin, P. A. (1981). An explanation for the season of birth effect in schizophrenia and certain other diseases. Psychol. Buli, 89, 589-96. Lewis, N. D. C. (1941). A short history olpsychiatrie achievement. New York: Norton. Lewis, O. (1997). Integrated psychodynamic psychotherapy with chil- dren. ChildAdoles. Psychiat. Clin. N. Amer., 6(1), 53-68. Lewis, R. J., Dlugokinski, E. L, Caputo, L. M., Griffin, R. B. (1988). Chil- dren at risk for emotional disorders: Risk and resource dimensions. Clin. Psychol. Rev., 8,417-40. Lewis, W. C. (1974). Hysteria: The consultanfs dilemma. Arch. Gen. Psy- chiat., 30(2), 145-51. Lewis-Femandez, R., Kleinman, A. (1994). Culture, personality, and psy- chopathology. J. Abn. Psychol., 103(1), 67-71. Lexow, G. A., Aronson, S. S. (1975). Health advocacy: A need, a con- cetp, a model. Children Today, 4(1), 2-6, 36. Leżak, M. D. (1995). Neuropsychological Assessment (wyd. 3). New York: Oxford University Press. Liberman, R. P., Mueser, K. I, DeRisi, W. J. (1989). Socialskills training for psychiatrie patients. Elmsford, NY: Pergamon. Liberman, R. P, Raskin, D.E. (1971).Depression:Abehavioralformula- tion. Arch. Gen. Psychiat, 24(6), 515-23. Licavoli, L. T., Orland, R. M. (1997). Psychotherapy, pharmacotherapy and nutritional therapy in the treatment of eating disorders. In Ses- sion: Psychother. Pract, 3(3), 57-78. Liddle, P R, Barnes, T. R. E„ Speller, J., Kibel, D. (1993). Negative symptoms as a risk faktor for tardive dyskinesia in schizophrenia. Brit. J. Psychiat., 163, 776-80. Lidz, C. W. (1994). Principles ofbiomedical ethics (wyd. 4). New York: Oxford University Press. Lidz, T. (1978). Egocentric cognitive regression and the family setting of schizophrenic disorders. W: L. C. Wynne, R. L. Cromwell, S. Mat- thysse (red.), The naturę ot schizophrenia: New approaches to re- search and treatment (s. 526-33). New York: Wiley. Lidz, T. (1994). To the editor. Amer. J. Psychiat, 151,458-59. Lidz, I, Fleck, S., Cornelison, A. R. (1965). Schizophrenia and the fami- ly. New York: International Universities Press. Lie, N. (1992). Follow-ups of children with attention deficit hyperactMty disorder (ADHD): Review of literaturę. Acta Psychiat. Scandin., 85, 40-80. Lieberman, J. A., Jody, D., Alvir, J. M. J., Ashtari, M., Levy, D. L, Bogerts, B., Degreef, G., Mayerhoff, D. I., Cooper, T. (1993a). Brain morpho- logy, dopamine, and eyetracking abnormalities in first-episode schi- zophrenia: Prevalence and clinical correlates. Arch. Gen. Psychiat, 50(5), 357-68. Lieberman, J., Jody, D„ Geisler, S., Alvir, J., Loebel, A., Szymanski, S., Woerner, M., Borenstein, M. (1993b). Time course and biologie cor- relates of treatment response in first-episode schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 50(5), 369-76. Lieberman, J. A., Koreen, A. R. (1993). Neurochemistry and neuroen- docrinology of schizophrenia: A selective review. Schizo. Buli., (9(2), 371^129. Lieberman, J. A., Safferman, A. Z., Pollack, S., Szymanski, S., Johns, C, Howard, A., Kronig, M., Bookstein, P, Kane, J. M. (1994). Clinical effects of clozapine in chronić schizophrenia: Response to treat- ment and predictorsof outeome. Amer. J. Psychiat, 151(12), 1744- -1752. Lieberman, L. M. (1982). The nightmare of scheduling. J. Learn. Dis., 15, 57-58. Liebman, J. M., Cooper, S. J. (1989). The neuropharmacologicalbasis of reward. New York: Clarendon Press. Liebowitz, M. R., Fyer, A. J. (1994). Diagnosis and clinical course of pa- nie disorder with and without agoraphobia. W: B. E. Wolfe, J. D. Ma- ser (red.), Treatment of panie disorder. Washington: American Psy- chiatrie Press. Liebowitz, M. R., Fyer, A. J., Gorman, J. M., Dillon, D., Appleby, I. L., Le- vy, G„ Anderson, S., Palij, M., Davies, S. O., Klein, D. F. (1984). Lactate provocation of panie. Arch. Gen. Psychiat, 41,764-70. Liebowitz, M. R., Gorman, J. M., Fyer, A. J., Levitt, M., Dillon, D., Levy, P, Appleby, I. L, Anderson, S., Palij, M., Davis, S. O., Klein, D. F. (1985). Lactate provocation of panie attacks: II. Biochemical and physiological findings. Arch. Gen. Psychiat, 42, 709-19. Liebowitz, M. R„ Hollander, E. (1991). Obsessive-compulsive disorder: Psychobiological integration. W: J. Zohar, T. Insel, S. Rasmussen (red.), The psychobiology of obsessive-compulsive disorder. New York: Springer. Liebowitz, M. R„ Schneier, F. R., Campeas, R., Hollander, E., Hatterer, J., Fyer, A., Gorman, J., Papp, L„ Davies, S., Gully, R, Klein, D. R. (1992). Phenelzine vs. atenolol in social phobia: A placebo control- led comparison. Arch. Gen. Psychiat, 49,290-300. Liem, J. H. (1974). Effects of verbal Communications of parents and chil- dren: A comparison of normal and schizophrenic families. J. Cons. Clin. Psychol., 42, 438-50. Lifton, R. J. (1972). The „Gook syndrome" and „numbed warfare," Satur- dayReview, 55(47), 66-72. Lilienfeld, S. O. (1992). The association between antisocial personality and somatization disorders: A review and integration of theoretical models. Clin. Psychol. Rev., 12,641-662. Lilienfeld, S. O., Andrews, B. P. (1996). Development and preliminary validation of a self-report measure of psychopathic personality traits in noncriminal populations. J. Person. Assess., 66(3), 488-524. Lilienfeld, S. O., Marino, L. (1995). Mental disorder as Roschian concept: a critiąue of Wakefield's harmful dysfunctionanalysis. J. Abn. Psy- chol., 104,411^120. Lilienfeld, S. O, Waldman, I. D, Israel, A. C. (1994). Acritical examina- tion of the use of the term and concept of comorbidity in psychopa- thology research. Clin. Psychol. Sci. Prac, 1, 71-83. LiIJefors, I., Rahe, R. H. (1970). An identical twin study of psychosocial factors in coronary heart disease in Sweden. Psychosom. Med., 32(5). 523-42. Lima, B. R., Pai, S. (1993). Response to the psychological consequen- ces of disasters in Latin America. Inter. J. Ment Hlth., 21,59-71. Lincoln, J., Batty, J., Townsend, R., Collins, M. (1992). Working for greater inclusion of children with severe learning diffrculties in ma- instream secondary schools. Educational Child Psychology, 9(4), 46-51. Linden, W., Stossel, C, Maurice, J. (1996). Psychosocial inten/entions for patients with coronary artery disease. Arch. Int. Med, 157, 745-752. Lindman, R. E., Lang, A. R. (1994). The alcohol-aggression stereo- type: A cross-cultural comparison of beliefs. Inter. J. Addict, 29, 1-13. Lindsay, D. S., Johnson, M. K., Kwon, P. (1991). Developmental changes in memory source monitoring. Develop. Psychol, 52,297-318. Lindsey, K. P, Paul, G. L. (1989). lnvoluntary commitments to public mental institutions: Issues involving the overreprezentation of blacks and the assessment of relevant funetioning. Psychol. Buli., 106,171-83. 1168 BIBLIOGRAFIA Linehan, M. M. (1987). Dialectical behavioral therapy: A cognitive beha- vioral approach to parasuicide. J. Personal. D/s., 1, 328-33. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatmentofborderline per- sonality disorder: The dialectics of effectwe treatment. New York: Guilford. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch. Gen. Psychiat, 48,1060-64. Linehan, M. M, Heard, H. L, Armstrong, H. E. (1993). Naturalistic fol- low-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal bor- derline patients. Arch. Gen. Psychiat, 50, 971-74. Linehan, M. M., Tutek, D. A., Heard, H. L, Armstrong, H. E. (1994). In- terpersonal outcome of cognitive behavioral treatment for chroni- cally suicidal borderline patients. Amer. J. Psychiat., 151(12), 1771-76. Link, B. G., Cullen, F. T., Frank, J., Wozniak, J. F. (1987). The social re- jection of former mental patients: Understanding why labels matter. American Journal of Sodology, 92,1461-1500. Linszen, D. H., Dingemans, P. M., Lenior, M. E. (1994). Cannabis abuse and the course of recent-onset schizophrenic disorders. Arch. Gen. Psychiat, 5f(4), 273-79. Linszen, D. H. i in. (1997). Patient attributes and expressed emotion as risk factors for psychotic relapse. Schizo. Buli., 23(1), 119-30. Lintzeris, N., Holgate, F., Dunlop, A. (1996). Addressing dependent am- phetamine use: A place for prescription. Drug and Alcohol Review, 15(2), 189-95. Lion, J. R. (1978). Outpatient treatment of psychopaths. W: W. H. Reid (red.), Thepsychopath:Acomprehensivestudyofanti-socialdisor- ders and behaviors. New York: Brunner/Mazel. Lipowski, Z. J. (1988). Somatization: The concept and its clinical appli- cation. Amer. J. Psychiat, 145,1358-68. Lipton, D. N., McDonel, E. C, McFall, R. M. (1987). Hetrosocial percep- tion in rapists. J. Cons. Clin. Psychot, 55,17-21. Lipton, E. L, Steinschneider, A., Richmond, J. B. (1966). Psychophysio- logic disorders in children. W: L. W. Hoffman, M. L. Hoffman (red.), Review of child development research (s. 169-220). Russell Sagę Foundation. Lisak, D., Roth, S. (1988). Motivational factors in nonincarcerated sexu- ally aggressive men. J. Pers. Soc. Psychot, 55, 795-802. Lishman, W. A. (1990). Alcohol and the brain. Brit. J. Psychiat, 156, 635-44. Lishman, W. A., Jacobson, R. R., Acker, C. (1987). Brain damage in al- coholism: Current concepts. Acta Medica Scandinavica (Suppl. 717), 5-17. Lissau, I., Sorensen, T. I. A. (1994). Parental neglect during childhood and increased risk of obesity in young adulthood. Lancet 343, 324-27. Litman, R. E. i in. (1997). A quantitative analysis of smooth pursuit eye tracking in monozygotic twins discordant for schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 54(5), 417-26. Litwack, T. R., Schlesinger, L. B. (1987). Assessing and predicting violen- ce: Research, law, and applications. W: A. Hess (red.), Handbook of forensic psychology. New York: Wiley. Litz, B. T., King, L. A., King, D. W., Orsillo, S. M., Friedman, M. J. (1997). Warriors as Peacekeepers: Features of the Somalia Experience and PTSD. J. Cons. Clin. Psychot, 65,1001-1009. Litz, B. T, Orsillo, S. M., Friedman, M., Ehlish, R, Weiner, J. (1997). Post- traumatic stress disorder associated with peacekeeping duty in So- malia for U.S. military personnel. Amer. J. Psychiat, 154(2), 178- -184. Livesley, W. J. (1991). Classifyingpersonality disorders: Ideał types, pro- totypes, or dimensions? J. Personal. D/s., 5,52-59. Livesley, W. J. (1995). Past achievements and future directions. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IVpersonality disorders (s. 497-506). New York: Guilford. Livesley, W. J., Jackson, D. N. (1991). Construct validity and classifica- tion of personality disorders. W: J. M. Oldham (red.), Personality disorders: New perspectives on diagnostic validity. Washington, DC: American Psychiatrie Press. Livesley, W. J., Jackson, D. N., Schroeder, M. L. (1992). Factorial struc- ture of traits delineating personality disorders in clinical and gene- rał population samples. J. Abn. Psychot, 101,432-40. Livesley, W. J., Jang, K. L, Jackson, D. N., Vernon, P. A. (1993). Gene- tic and environmental contributions to dimensions of personality disorder. Amer. J. Psychiat, 150,1826-31. Livesley, W. J., Schroeder, M. L, Jackson, D. N., Jang, K. L. (1994). Ca- tegorical distinetions in the study of personality disorder: Implica- tions for elassification. J. Abn. Psychol., 103,6-17. Livesley, W. J., West, M., Tanney, A. (1985). Historical commenton the DSM-III schizoid and aroidant personality disorders. Amer. J. Psy- chiat, 142,1344-47. Livingston, J. (1974, marzec). Compulsive gamblers: Aculture of losers. Psych. Today, 51-55. Lizardi, H., Klein, D. N, Ouimette, P. C, Riso, L. R, Anderson, R. L, Do- naldson, S. K. (1995). Reports of the childhood home environment in early-onset dysthymia and episodic major depression. J. Abn. Psychot, 104,132-39. Lobitz, W. C, Lobitz, G. K. (1978). Clinical assessment in the treatment of sexual dysfunetions. W: J. LoPiccolo, L. LoPiccolo (red.), Hand- book ot sex therapy (s. 85-102). New York: Plenum. Lobovits, D. A., Handel, P. (1985). Childhood depression: Prevalence using DSM-III criteria and validity of parent and child depression scales. J. Pediat. Psychot, 10(1), 45-54. Loeber, R., Green, S. M., Lahey, B. B., Crist, M. A, Frick, P. J. (1992). Developmental sequences in the age of onset of disruptive child behaviors. Journal of Child and Family Studies, /, 21—41. Loeber, R., Farrington, D. P. (1998). Serious and violentjuvenile offenders: Risk factors and successful inten/entions. Thousand Oaks, CA: Sagę. Loeber, R., Stouthamer-Loeber, M. (1998). Development of juvenile ag- gression and violence: Some common misconceptions and contro- versies. Amer. Psychol., 53(2), 242-59. Loftus, E. F. (1993). The reality of repressed memories. Amer. Psychol., 48(5), 518-537. Loftus, E. F., Feldman, J., Dashiell, R. (1995). The reality ofillusory me- mories. W: D. Schacter, J. Coyle, L. Sullivan, M. Mesulam, G. Fischbach (red.), Memory distortions: Interdisciplinary perspeeti- ves. Cambridge: Harvard University Press. Loftus, E. F, Feldman, J., Garry, M. (1994). Forgetting sexual trauma: What does it mean when 38% forget? J. Cons. Clin. Psychot, 62, 1177-81. Loftus, E. F, Ketchum, K. (1994). The myth of repressed memory: False memories and allegations ofsexual abuse. New York: St Martin's. Lohr, B. A.. Adams, H. E., Davis, J. M. (1997). Sexual arousal to erotic and aggressive stimuli in sexually coercive and noncoercive men. J. Abn. Psychot, 106, 230-42. Lohr, J. M. i in. (1995). The empirical status of the clinical application of eye movement desensitization and reprocessing. J. Behav. Ther. Exper. Psychiat, 26,285-302. Lohr, J. M., Tolin, D. F, Lilienfeld, S. O. (1998). Efficacy of eye nwement desensitization and reprocessing: Implications for behavior thera- py. BeteK Ther., 29(1), 123-56. Lombardo, V. S., Lombardo, E. F. (1991). The link between leaming disabilities and juveni!e delinquency: Fact or fietion? The Correctio- nal Psychologist, 23,1-3. Lomranz, J., Hobfoll, S., Johnson, R., Eyla, N, Tzemach, M. (1994). A nation's response to attack: lsraeli's depressive reactions to the Gulf War. J. Traum. Stress, 7,59-73. Long, J. V. F, Valliant, G. E. (1984). Natural history of małe psychologi- cal health, XI: Escapefrom theunderclass. Amer. J. Psychiat, 141, 341-346. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1169 Loosen, P. T. (1986). Hormones of the hypothalmic-pituitary thyroid axis: A psychoneuroendocrine perspective. Pharmacopsychiatry 19, 401-15. Lopez, O. L. i in. (1997). The apoliproprotein ? e4 allele is not associa- ted with psychiatrie symptoms or extra-pyramidal sings in probab- le Alzheimer's disease. Neumlogy, 49(3), 794-97. Lopez, S. R., Lopez, A. A., Fong, K. T. (1991). Mexican Americans' ini- tial preferences for counselors: The role of ethnic factors. J. Couns. Psychol., 38,487-96. LoPiccolo, J. (1978). Direct treatment of sexual dysfunetion. W: J. LoPic- colo, L. LoPiccolo (red.), Handbook of sex therapy (s. 1-17). New York: Plenum. LoPiccolo, X, LoPiccolo, L. (red.). (1978). Handbook of sex therapy. New York: Plenum. LoPiccolo, X, Stock, W. E. (1986). Treatment of sexual dysfunetion. J. Cons. Clin. Psychol., 54,158-67. Loranger, A. W., Oldham, J. M., Tulis, E. H. (1982). Familial transmission of DSM-III borderline personality disorder. Arch. Gen. Psychiat., 39(7), 795-99. Lord, C, Magill-Evans, J. (1995). Peer interactions of autistic children and adolescents. Develop. Psychopath., 7, 611-26. Lorenz, V. C, Shuttlesworth, D. E. (1983). The impact of pathological gambling on the spouse of the gambler. J. Comm. Psychol., 11, 67-76. Lorion, R. P. (1990). Protecting the children: Strategies for optimizing emotional and behavioral development New York: Haworth. Lorr, M„ Klett, C. J. (1968). Crosscultural comparison of psychotic syn- dromes. J. Abn. Psychol., 74(4), 531-43. Los Angeles Times (1973, 30 wrzesień). A transvestite's plea for under- standing and tolerance. IV, 7. Lflsel, F. (1998). Treatment and management of psychopaths. W: D. J. Cooke, A. E. Forth, R. D. Hare (red.), Psychopathy: Theory, re- search, and implications for society (s. 303-354). Dordrecht, Ne- therland: Kluwer Academic Publishers. Lovaas, O. I. (1977). The autistic child: Language development through behavior modification. New York: Holsted Press. Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment of normal educational and in- tellectual funetioning in young autistic children. J. Cons. Clin. Psy- chol., 44, 3-9. Lovett, S. (1985). Microelectronic and computer-based technology. W: A. M. Clarke, A. D. B. Clarke, J. M. Berg (red.), Mental deficien- cy: The changing outlook (wyd. 4, s. 549-83). London: Methuen. Lovibond, S. H., Caddy, G. R. (1970). Discriminated aversive control in the moderation of alcoholies' drinking behavior. Behav. Ther, 1, 437-44. Lowenfels, A. B., Winn, P. S. (1992). One less for the road: International trends in alcohol consumption and vehicular fatalities. Annals of Epidemiology, 2(3), 249-56. Lozoff, B. (1989). Nutrition and behavior. Spedal issue: Children and their development: Knowledge base, research agenda, and social policy application. Amer. Psychol., 44,231-236. Lubin, B. (1976). Group therapy. W: I. Weiner (red.), Clinical methods in psychology. New York: Wiley. Lubin, B., Larsen, R. M„ Matarazzo, J. (1984). Patterns of psychologicai test usage in the United States, 1935-1982. Amer. Psychol., 39, 451-54. Lubin, B., Larsen, R. M„ Matarazzo, J. D., Seever, M. F. (1985). Psycho- logicai test usage patterns in five professional settings. Amer. Psy- chol., 40,857-61. Luborsky, L, Crits-Christoph, P. (1990). Understanding transference. New York: Basic Books. Luborsky, L. i in. (1988). Who willbenefit from psychotherapy: Predicting therapeutic outeome. New York: Basic Books. Lucas, A. R., Duncan, J. W., Piens, V. (1976). The treatment for an- orexia neraosa. Amer. J. Psychiat, 133,1034-38. Luchins, A. S. (1991). Morał treatment in Asylums and generał hospitals in 19* Century America. J. Psychol., 123,585-607. Luckasson, R., Coulter, D. L, Polloway, E. A., Reiss, S., Schalock, R. L, Snell, M. E„ Spitalnik, D. M., Stark, J. A. (1992). Mental re- tardation: Definition, elassification, and system of supports (wyd. 9). Washington, DC: American Association on Mental Retar- dation. Lukas, C, Seiden, H. M. (1990). Silentgrief: Lwing in the wake ofsuici- de. New York: Bantam Books. Lund, S. N. (1975). Personality andpersonal history factors of child abu- singparents. Niepublikowana praca doktorska, University of Minne- sota. Lung, C. T, Daro, D. (1996). Current trends in child abuse reporting and fatalities: The results of the 1995 annual 50-state sun/ey. Chicago: National Committee to Prevent Child Abuse. Lunsing, R. X, Hadders Algra, M., Touwen, B. C, Huisjes, H. J. (1991). Nocturnal enuresis and minor neurological dysfunetion at 12 years: A follow-up study. Develop. Med. Child Neurol., 33,439-45. Luntz, B. K., Spatz, W. (1994). Antisocial personality disorder in abused and neglected children grown-up. Amer. J. Psychiat, 151(5), 670- -674. Luntz, B. K., Widom, C. S. (1994). Antisocial personality disorder in abu- sed and neglected children grown-up. Amer. J. Psychiat, 151,670- -674. Lusznat, R. M., Murphy, D. P., Nunn, C. M. H. (1988). Corbamazepine vs. lithium in the treatment and prophylaxis of mania. Brit. 1 Psychiat, 153,198-204. Luten, A., Ralph, I., Mineka, S. (1995). Pessimisticattributionalstyle: Is it specific to depression versus anxiety versus negatwe affect? W przygotowaniu. Luten, A., Ralph, X, Mineka, S. (1997). Depressive attributional style: Is it specific to depression vs. anxiety vs. negative affect? Behav. Res. Ther., 35, 703-719. Luthar, S. S., Doernberger, C. H., Zigler, E. (1993). Resilience is not a unidimensional construct: Insights from a prospective study of in- ner-city adolescents. Develop. Psychopath., 5, 703-17. Lutz, D. X, Snów, P. A. (1985). Understanding the role of depression in the alcoholic. Clin. Psychol. Rev., 5,535-51. Lykken, D. T. (1957). A study of anxiety in the sociopathic personality. J. Abn. Soc. Psychol., 55(1), 6-10. Lykken, D. T. (1995). The Antisocial Personalities. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Lynam, D. R. (1996). Early identification of chronić offenders: Who is the fledgling psychopath? Psychol. Buli, 1202), 209-234. Lynam, D. R. (1997). Pursuing the psychopath: Capturing the fledgling psychopath in a nomological net. J. Abn. Psychol., 106(3), 425-438. Lynam, D., Moffitt, T. E., Stouthamer-Loeber, M. (1993). Explaining the relation between IQ and delinquency: Class, race, test motivation, school failure, or self-control. J. Abn. Psychol., 102,187-96. Lynch, J. J. (1977). The broken heart. New York: Basic Books. Lynch, J. P. (1996). Clarifying divergent estimates of rape from two na- tional surveys. Public Opinion Ouarterly 60,410-30. Lynch, P. S., Kellow, J. T., Willson, V. L. (1997). The impact of deinstitu- tionalization on the adaptive behavior of adults with mental retarda- tion. Education Training in Mental Retardation Developmental Dis- abilities, 32(3), 255-61. Lynd-Stevenson, R. M. (1996). A test the hopelessness theory of de- pression in unemployed young adults. Brit. J. Clin. Psychol., 35, 117-32. Lyness, S. A. (1993). Predictors of differences between Type A and B in- dividuals in heart ratę and blood pressure reactivity. Psychol. Buli, 114(2), 266-95. Lyon, G. R., Moats, L. C. (1997). Critical conceptual and methodological considerations in reading intervention research. J. Learn. D/s., 30(6), 578-88. 170 BIBLIOGRAFIA Lyon, M., Barr, C. E., Cannon, T. D., Mednick, S. A., Shore, D. (1989). Fetal neural development and schizophrenia. Schizo. Buli, 15, 149-61. Lyons-Ruth, K. (1996). Attachment relationships among children with ag- gressive behavior problems: The role of disorganized early attach- ment patterns. J. Cons. Clin. Psychol., 64(1), 64-73. Lytton, H. (1980). Parent-childinteraction: The socialization process ob- sened in twin and singleton families. New York: Plenum. Lyubomirsky, S., Nolen-Hoeksema, S. (1995). Effectsof self-focused ru- mination on negative thinking and interpersonal problem solving. J. Pers. Soc. Psychol., 69(1), 176-190. Lyubomirsky, S., Caldwell, N. D., Nolen-Hoeksema, S. (1998). Effects of ruminative and distracting responses to depressed mood on retrie- val of autobiographical memories. J. Pers. Soc. Psychol., 75,166- -177. Maccoby, E. E., Martin, J. A. (1983). Socialization in the context of the fa- mily: Parent-child interaction. W: E. M. Hetherington (red.), Sociali- zation, personality andsocialdevelopment(t 4). New York: Wiley. MacDonald, M. R., Kuiper, N. A. (1983). Cognitive-behavioral prepara- tions for surgery: Some theoretical and methodological concerns. Clin. Psychol. Rev., 3,27-39. Mackay, L. E. (1994). Benefits of a formalized traumatic brain injury pro- gram within a trauma center. J. Head Trauma Hehab., 9(1), 11-19. Mackinnon, A., Foley, D. (1996). The genetics of anxiety disorders. W: H. G. Westenberg, J. A. Den Boer, D. L. Murphy (red.), Advances in the neurobiology of anńety disorders (s. 39-59). Chichester, En- gland: Wiley. Mackintosh, N. J. (1983). Conditioning and associative learning. Oxford: Clarendon. Maclean, W. E., Jr. (red). (1997). Ellis' handbook of mental deficiency: Psychological theory and research. Mahwah, NJ: Erlbaum. MacLeod, C, Cohen, I. L. (1993). Anxiety and the interpretation of am- biguity: A text comprehension study. J. Abn. Psychol., 102(2), 238-47. MacLeod, C, Mathews, A. M. (1991). Cognitive-experimental approa- ches to the emotional disorders. W: P. Martin (red.). Handbook of behavior therapy and psychological science: An integrative ap- proach (s. 116-50). New York: Pergamon. MacMillan, D. L, Greshan, F. M., Siperstein, G. N. (1993). Conceptual and psychometric concerns about the 1992 AAMR definition of mental retardation. Amer. J. Ment. Retard., 98(3), 325-35. Maddi, S. R., Bartone, P. T., Puccetti, M. C. (1987). Stressful events are indeed a factor in physical illness: Reply to Schroeder and Costa. J. Pers. Soc. Psychol., 52, 833-43. Maddux, J. F, Vogtsberger, K. N., Prihoda, T. J, Desmond, D. R, Wat- son, D. D., Williams, M. L. (1994). lllicit drug injectors in three Texas cities. Intern. J. Addict, 29,179-94. Magee, W. J., Eaton, W. W., Wittchen, H., McGonagle, K. A., Kessler, R. C. (1996). Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Sureey. Arch. Gen. Psychiat, 53,159-68. Magnus, K., Diener, E., Fujita, R, Pavot, W. (1993). Extraversion and neuroticism as predictors of objective life events: A longitudinal analysis. J. Pers. Soc. Psychol., 65(5), 1046-53. Maher, J. J. (1997). Exploring effects on liver function. Alcohol Health Re- search, 2(1), 5-12. Mahler, M. (1976). On Human symbiosis and the vicissitudes ofindividu- ation. New York: Library of Human Behavior. Mahoney, G., Glover, A., Finger, I. (1981). Relationship between langu- age and sensorimotor development of Down's syndrome and non- retarded children. Amer. J. Ment. Del., 86,21-27. Mahoney, M., Arnkoff, D. (1978). Cognitive and self-control therapies. W: S. Garfield, A. Bergin (red.), Handbook otpsychotherapy and be- havior change: An empirical analysis. New York: Wiley. Maida, C. A., Gordon, N. S., Farberow, N. L. (1989). The crisis ofcom- petence. New York: Brunner/Mazel. Maier, S. R, Watkins, L. R. (1998). Cytokines for psychologist: Implica- tions of bi-directional immune-to-brain communication for under- standing behavior, mood and cognition. Psychol. Rev., 705(1), 83-107. Maier, S. R, Watkins, L. R., Fleshner, M. (1994). Psychoneuroimmuno- logy: The interface between behavior, brain, and immunity. Amer. Psychol., 49(12), 1004-17. Maier, S., Seligman, M., Solomon, R. (1969). Pavlovian fear conditioning and learned helplessness. W: B. A. Campbell, R. M. Church (red.), Punishment and aversive behamor. New York: Appleton-Century- Crofts. Main, M. B., Weston, D. R. (1981). Security of attachment to motherand father: Related to conflict behavior and the readiness to establish new relationships. Child Develop., 52, 932-940. Maisch, H. (1972). Incest. New York: Stein Day. Maisto, S. A, McKay, J. R. (1995). Diagnosis. W: National Institute of Al- cohol and Alcoholism, Assessing alcohol problems: A guide for cli- nicians and researchers (s. 41-54). Washington: U.S. Department of Health and Human Services. Maiuro, R. D., Cahn, T. S., Mtaliano, P. R, Wagner, B. C, Zegree, J. B. (1988). Anger, hostility, and depression in domestically violent ver- sus generally assaultive men and nonviolent control subjects. J. Consult. Clin. Psychol., 56,17-23. Maj, M., Satz, R, Janssen, R., Zauding, M., Starace, R, D'Elia, L, Sug- hondhabirom, B., Mussa, M., Naber, D., Ndetei, D., Schulte, G„ Sartorius, N. (1994). WHO neuropsychiatric AIDS study, cross sec- tional Phase II: Neuropsychological and neurological findings. Arch. Gen. Psychiat, 51(1), 51-61. Majcher, D., Pollack, M. (1996). Childhood anxiety disorders. W: L Hechtman (red.), Do they grow out of it? (s. 139-70). Washington: American Psychiatrie Press. Major, B., Richards, C, Cooper, M. L. (1998). Personal resilience, cogni- tive appraisals, and coping: An integrative model of adjustment to abortion. J. Pers. Soc. Psychol., 74, 735-52. Major, B., Zubek, J. M, Cooper, M. L, Cozzarelli, C. i in. (1997). Mixed messages: Implications of social conflict and social support within close relationships for adjustment to a stressful life event. J. Pers. Soc. Psychol., 72(6), 1349-63. Makita, K. (1973). The rarity of „depression" in childhood. Ada Psychiatr. Scandin., 40, 37-44. Malamud, N. (1975). Organie brain disease mistaken for psychiatrie disorder: A clinicopathologic study. W: D. F. Benson, D. Blumer (red.), Psychiatrie aspects of neurological disease (s. 287-307). New York: Grune & Stratton. Malamuth, N. M., Linz, D., Heavey, C. L, Barnes, G. (1995). Using the confluence model of sexual aggression to predict men's conflict with women: A10-year follow-up study. J. Pers. Soc. Psychol., 69, 353-369. Malatesta, V. J., Adams, H. (1993). The sexual dysfunetions. W: P. Sut- ker, H. Adams (red.), Comprehensive textbook ofpsychopathology. New York: Plenum. Malatesta, V. J., Sutker, P. B., Treiber, F. A. (1981). Sensation seeking and chronić public drunkenness. J. Cons. Clin. Psychol., 49, 292- -294. Maldonado, J. R., Butler, L. D., Spiegel, D. (1998).Treatmentsfordisso- ciative disorders. W: P. E. Nathan. J. M. Gorman (red.), A guide to treatments that work (s. 423-46). New York: Oxford University Press. Małe, D. B., May, D. S. (1997). Burnout and workload in teachers of chil- dren with severe learning difficulties. Brit. J. Learn. Dis., 25(3), 117-21. Malec, J. R, Smigielski, J. S., DePompolo, R. W., Thompson, J. M. (1993). Outcome evaluation and predietion in a comprehensive-in- tegrated post-acute outpatient brain injury rehabilitation program- me. Brain Injury 7(1), 15-29. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1171 Maletsky, B. M. (1998). The paraphilias: Research and treatment. W: P. E. Nathan, J. M. Gorman (red.), A guide to treatment that work (s. 472-500). New York: Oxford University Press. Malinosky-Rummell, R., Hansen, D. J. (1993). Long-term consequences of childhood physical abuse. Psychol. Buli., 114,68-79. Malinowski, B. (1927). Sex and repression in savage society. New York: Humanities. Manderscheid, R. W., Witkin, M. J., Rosenstein, M. J., Milazzo-Sayre, L. J., Bethel, H. E., MacAskill, R. L. (1985). W: C. A. Taube, S. A. Bar- rett (red.), Mental Health, United States, 1985. Washington, DC: National Institute of Mental Health. Mandler, G. (1964). The interruption of behavior. W: D. Levine (red.), Afe- braska symposium on motii/ation: 1964. Lincoln, Nebraska: Univer- sity of Nebraska Press. Mandler, G. (1972). Helplessness: Theory and research in anxiety. W: C. Spielberger (red.), Anxiety: Current trends in theory and research (s. 359-74). New York: Academic Press. Manfro, G. G„ Otto, M. W., McArdle, E. I. Worthington, J. J. (1996). Rela- tionships of antecedent stressful life events to childhood and family hi- story of anxiety and the course of panie. J. Atleci. Dis., 41(2), 135-39. Manglesdorff, D. (1985). Lessons learned and forgotten: The need for prevention and mental health interventions in disaster prepared- ness. J. Comm. Psychol., 13, 239-57. Mann, J. (1973). Time-dated psychotherapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. Mann, L. M., Chassin, L, Sher, K. J. (1987). Alcohol expectancies and risk for alcoholies. J. Cons. Clin. Psychol., 55,411-17. Mann, P. A. (1978). CommunityPsychology: Conceptsandapplications. New York: Free Press. Mannuzza, S„ Gittelman, R., Bonagura, N., Konig, P. H., Shenker, R. (1988). Hyperactive boys almost grown up. Arch. Gen. Psychiat, 45,13-18. Mannuza, S., Klein, R., Bessler, A., Malloy, P., LaPadula, M. (1993). Adult outeome of hyperactive boys: Educational achievement, occupational rank, and psychiatrie status. Arch. Gen. Psychiat, 50, 565-76. Manuck, S. B, Cohen, S„ Rabin, B. S., Muldoon, M., Bachen, E. (1991). lndividual differences in cellular immune response to stress. Psy- chol. Sci., 2(2), 111-115. Marangell, L. B., Ketter, T. A., George, M. S, Pazzaglia, P. J„ Callahan, A. M., Parekh, R, Andreason, P. J., Horwitz, B., Herscowitch, P, Post, R. (1997). lnverse relationship of peripheral thyrotropin-sti- mulating hormone levels to brain activity in mood disorder. Amer. J. Psychiat, f45(2), 224-30. Marans, S., Cohen, D. (1993). Children and inner-city violence: Strate- gies for inten/ention. W: L. Leavit, N. Fox (red.), Psychological et- fects of war and violence on children (s. 281-302). Hillsdale, NJ: Erlbaum. March, J., Leonard, H. (1998). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. W: R. Swinson, M. Antony, S. Rachman, M. Rich- ter (red.), Obsessive-compulsive disorder: Theory, research, and treatment (s. 367-94). New York: Guilford. Marcos, T, Salamero, M., Gutierrez, F., Catalan, R., Gasto, C, Lazaro, L. (1994). Cognitive dysfunetions in recovered melancholie pa- tients. J. Affect Dis., 32,133-37. Marcourakis, T., Gorenstein, C. Gentii, V. (1993). Clomipramine, a bet- ter reference drug for panic/agoraphobia: II. Psychomotor and co- gnitive effects. J. Psychopharm., 7,325-30. Marcus, E. R„ Bradley, S. S. (1990). Combination psychotherapy and psychopharmacotherapy with treatment-resistent inpatients with dual disorder. Psychiat Clin. N. Amer., 13, 209-14. Marcus, J„ Hans, S. L, Auerbach, J. G., Auerbach, A. G. (1993). Chil- dren at risk for schizophrenia: The Jerusalem infant development study: II. Neurobehavioral deficits at school age. Arch. Gen. Psy- chiat, 50(10), 797-809. Marcus, J., Hans, S. L., Mednick, S. A., Schulsinger, F., Michelson, N. (1985). Neurological dysfunetioning in offspring of schizophrenics in Israel and Denmark: A replication analysis. Arch. Gen. Psychiat., 42,753-61. Marcus, M. D. (1997). Adapting treatment for patients with binge-eating disorder. W: D. M. Garner, P. E. Garnikel (red.), Handbook of treat- ment for eating disorders (s. 484-493). New York: Guilford. Marcus, M. D„ Wing, R. R., Hopkins, J. (1988). Obese binge eaters: Af- fect, cognitions, and response to behavioral weight control. J. Cons. Clin. Psychol., 56,433-39. Marder, S. R., Ames, D., Wirshing, W. C, Van Putten, T. (1993). Schi- zophrenia. Psychiat. Clin. N. Amer, 16, 567-88. Margolin, G., Wampold, B. E. (1981 ).Sequential analysis ofconflict and accord in distressed and non-distressed marital partners. J. Cons. Clin. Psychol., 49(4), 554-67. Margolis, R. D., Zweben, J. E. (1998). Treating patients with alcohol and other drug problems: An integrated approach. Washington: Ameri- can Psychological Association. Margraf, J., Ehlers, A., Roth, W. T. (1986a). Sodium lactateinfusionsand panie attacks: A review and critique. Psychosom. Med., 48,23-51. Margraf, J., Ehlers, A., Roth, W. (1986b). Biological models of panie disorder and agoraphobia - A review. Behav. Res. Ther., 24, 553-67. Margraf, J., Schneider, S. (1991). Outeome andactive ingredients of co- gnitive-behavioral treatment for panie disorders. Referat wygłoszo- ny na AABT, New York. Margraf, J., Schneider, S. (1995, lipiec). Psychological treatment of pa- nie: What works in the long run? Referat wygłoszony na World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, Copenhagen, Denmark. Mariotto, M., Paul, G. L, Licht, M. H. (1995). Assessing the chronically mentally ill patient. W: J. N. Butcher (red.), Clinicalpersonality as- sessment: Practical considerations. New York: Oxford University Press. Maris, R. W. (1997). Social fortes in suicide: A life review, 1965-1995. W: R. W. Maris, M. M. Silverman, S. S. Canetton (red.), Reviewof Suiddology, 1997 (s. 42-60). New York: Guilford. Markowitz, P. J., Schulz, S. C. (1993). Drug treatment of personality disorders. Brit. J. Psychiat, 162,122. Marks, I. M. (1969). Fears andphobias. New York: Academic Press. Marks, I. M. (1982). Toward an empirical clinical science: Behavioral psy- chotherapy in the 1980's. Behav. Ther., 13, 63-81. Marks, I. M. (1987). Fear, phobias, and rituals: Panie, anńely. and their disorders. New York: Oxford University Press. Marks, I., Nesse, R. M. (1991). Fear and fitness: An evolutionary of anxiety disorders. Referat wygłoszony na 11. National Conference on Anxiety Disorders. Chicago, IL. Marks, I., Swinson, R. R, Basodlu, M., Kunch, K. (1993). Alprazolam and exposure alone and combined in panie disorder with agoraphobia: A controlled study in London and Toronto. Brit. J. Psychiat, 162, 776-787. Marlatt, G. A. (1985). Cognitive assessment and inten/ention procedures for relapse prevention. W: G. A. Marlatt, J. R. Gordon (red.), Relap- se prevention. New York: Guilford. Marlatt, G. A. (1992). Substance abuse: Implications of a biopsychocial model for prevention, treatment, and relapse prevention. W: J. Gra- bowsik, G. R. VandenBos (red.), Psychopharmacology: Basic me- chanisms andapplied intenentions (s. 127-162). Washington, DC: American Psychological Association. Marlatt, G. A,, Gordon, J. R. (1980). Determinants of relapse: Implica- tions for the maintenance of behavior change. W: P. Davidson, S. Davidson (red.), Behavioral medicine: Changing health litestyles. New York: Brunner/Mazel. Marlatt, G. A., Baer, J. S., Kivahan, D. R, Dimeoff, L. A., Larimer, M. E., Ouigley, L. A., Somers, J. M., Williams, E. (1998). Screening and 1172 BIBLIOGRAFIA brief intervention for high-risk college student drinkers: Results from a 2-year follow up assessment. J. Cons. Clin. Psychol., 66(4), 604-15. Marlatt, G. A., Vandenbos, G. R. (red.). (1997). Addictive behaviors: Readings on etiology, prevention, and łreatment. Washington, DC: American Psychological Association. Marmor, J., Woods, S. M. (red.). (1980). The interface between psycho- dynamic and behavior therapies. New York: Plenum. Marsella, A. J. (1980). Depressive experienceand disorder acrosscultu- res. W: H. C. Triandis, J. Draguns (red.), Handbook of cross-cultu- ralpsychology (t. 6). Boston: Allyn & Bacon. Marsella, A. J., Sartorius, N., Jablensky, A., Fenton, F. R. (1985). Cross- -cultural studies of depressive disorders: An overview. W: A. Klein- man, B. Good (red.), Culture and depression. Berkeley, CA: Uni- versity of California Press. Marsh, L. i in. (1997). Structural magnetic resonance imaging abnorma- lities in men with severe chronić schizophrenia and an early age at clinical onset. Arch. Gen. Psychiat., 54(12), 1104-12. Marshall, W. L (1974). A combined treatment approach to the reduction of multiple fetish-related behaviors. J. Cons. Clin. Psychol., 42(4), 613-16. Marshall, W. L. (1993). The treatment of sex offenders: What does the outcome data tell us? A reply to Ouinsey, Harris, Rice, and Lalu- miere. J. Interpers. Viol., 8, 524-30. Marshall, W. L. (1997). Pedophilia: Psychopathology and theory. W: D. R. Laws, W. 0'Donohue (red.), Sexual deviance: Theory, assessment, and treatment (s. 152-74). New York: Guilford. Marshall, W. L, Barbaree, H. E. (1990a). An integrated theory of the etio- logy of sexual offending. W: W. L. Marshall, D. R. Laws, H. E. Bar- baree (red.), Handbook of sexual assault (s. 257-69). New York: Plenum. Marshall, W. L, Barbaree, H. E. (1990b). Outcome of comprehensive cognitive-behavioral treatment programs. W: W. L. Marshall, D. R. Laws, H. E. Barbaree (red.), Handbook of sexualassault: Issues, the- ories, and treatment of the offender(s. 363-85). New York: Plenum. Marshall, W. L, Barbaree, H. E, Christophe, D. (1986). Sexual offenders against female children: Sexual preferences for age of victim and type of behavior. Canad. J. Behav. ScL, 18,424-39. Marshall, W. L, Jones, R., Ward, T., Johnston, ?., Barbaree, H. E. (1991). Treatment outcome with sex offenders. Clin. Psychol. Rev., 11, 465-85. Marshall, W. L., Pithers, W. D. (1994). A reconsideration of treatment out- come with sex offenders. Crim. Just. Behav., 21,10-27. Marshall, R. D., Klein, D. F. (1995). Pharmacotherapy in the treatment of posttraumatic stress disorder. Psychiat. Ann., 23(10), 588-89. Martell, D. A., Dietz, P. E. (1992). Mentally disordered offenders who push or attempt to push victims onto subway tracks in New York Ci- ty. Arch. Gen. Psychiat, 43(6), 472-75. Martin, C. L. (1990). Attitudes and expectations about children with non- traditional and traditional gender roles. Sex Roles, 22,151 -65. Martin, E. S. i in. (1997). Studies in a large family with late-onset Alzhei- mer disease (LOAD). Alzheimer Disease and Associated Disor- ders, 11(3), 163-70. Martin, R. L., Cloninger, R., Guze, S. B., Clayton, P. J. (1985). Mortality in a follow-up 500 psychiatrie outpatients: I. Total mortality. Arch. Gen. Psychiat., 42,47-54. Martin, S. E. (1992). The epidemiology of alcohol-related interpersonal violence. Alcohol Health Research World, 16(2), 230-37. Martinez, A., Malphurs. J., Field, T, Pickens, J. i in. (1996). Depressed mothers and their infants' interactions with nondepressed partners. Infant Mental Health Journal, 17(1), 74-80. Mareit, R. C. (1981). Guilty but mentally ill - an old approach to an old problem. Clin. Psychol., 34(4), 22-23. Mara, J. (1991). Mutation identified as possible cause of Alzheimer's di- sease. Science, 251, 876-77. Mash, E. J., Dozois, D. J. A. (1996). Child psychopathology: A develop- mental perspective. W: E. J. Mash, R. A. Barkley (red.), Child psy- chopathology (s. 3-60). New York: Guilford. Mash, E. J., Handy, L. C, Hamerlynck, L. A. (1976). Behaviormodyfica- tion approaches to parenting. New York: Brunner/Mazel. Maslow, A. H. (1962). Toward a psychology olbeing. New York: Van No- strand. Maslow, A. H. (1969). Toward a humanistic biology. Amer. Psychol., 24(8), 734-35. Mason, B. J„ Ownby, R. L. (1998). Alcohol. W: P. J. Goodnick i in. (red.), Mania: Clinical and research perspectives (s. 63-80). Washington: American Psychiatrie Press. Mason, F. L. (1997). Fetishism: Psychopathology and theory. W: D. R. Laws, W. O'Donohue (red.), Sexual deviance: Theory, assessment, and treatment (s. 75-91). New York: Guilford. Mason, N. S., Chaney, J. M. (1996). Bulimia nervosa in undergraduate women: Factors associated with internalization of the sociocultural standard of thinness. App. Prev. Psychol., 5(4), 249-259. Masten, A. S., Best, K„ Garmezy, N. (1990). Resilience and develop- ment: Contributions from the study of children who overcome ad- versity. Develop. Psychopath., 2,425-44. Masten, A. S., Coatsworth, J. D. (1995). Competence, resilience, and psychopathology. W: D. Cicchetti, D. J. Cohen (red.), Psychopatho- logy^. 2, s. 715-53). New York: Wiley. Masten, A. S., Coatsworth, J. D. (1998). The development of competen- ce in favorable and unfavorable environments: Lessons from re- search on successful children. Amer. Psychol., 53, 205-20. Masten, A. S., 0'Connor, M. J. (1989). Vulnerability, stress, and resilien- ce in early development of a high risk child. J. Amer. Acad. Child Adoles., Psychiat, 28,274-78. Masters, J., Burish, T, Hollon, S., Rimm, D. (1987). Behavior therapy: Techniques and empirical findings (wyd. 3). San Diego: Harcourt Brace Jovanovich. Masters, W. H., Johnson, V. E. (1966). Human sexual response. Boston: Little, Brown. Masters, W. H., Johnson, V. E. (1970). Human sexual inadequacy. Bo- ston: Little, Brown. Masters, W. H., Johnson, V. E. (1975). The pleasure bond: A new bok at sexuality and commitment. Boston: Little, Brown. Masters, W. H., Johnson, V. E., Kolodny, R. C. (1992). Human sexuality. New York: Harper Collins. Masterson, J. (1987). Borderline and narcissistic disorders: An integra- ted developmental object-relations approach. W: J. Grotstein, M. Solomon, J. Lang (red.), The borderline patient (t. 1, s. 205-17). Hillsdale, NJ: Analytic Press. Matarazzo, J. D. (1986). Computerized clinical psychological test inter- pretations: Unvalidated plus all mean and no sigma. Amer. Psy- chol., 41,14-24. Matheny, A. P. Jr. (1989). Children's behavioral inhibition over age and across situations: Genetic similarlity for a trait during change. J. Personal., 57,215-35. Mathew, R. J, Wilson, W. H., Melges, F. T. (1992). Temporal disintegra- tion and its psychological and physiological correlates: Changes in the experience of time after marijuana smoking. Annals ofCIinical Psychiatry, 4,235-45 Mathews, A. M. (1993). Anxiety and the processing of emotional infor- mation. W: L. Chapman, J. Chapman, D. Fowles (red.), Models and methods of psychopathology: Progress in experimental personali- ty and psychopathology research. New York: Springer. Mathews, A. M., MacLeod, C. (1994). Cognitive approaches to emotion and emotional disorders. Ann. Rev. Psychol., 45, 25-50. Mathis, H. I. (1970). Emotional responswity in the antisocialpersonality. Rozprawa doktorska, George Washington University, Ann Arbor, Ml: University Microfiims, 1970, No. 71-12, 299. Cited in Hare (1978b). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ I 7 3 Matier, K., Halperin, J. M., Sharma, V., Newcorn, J. H. (1992). Methyl- phenidate response in aggressive and non-aggressive ADHD chii- dren: Distinctions on laboratory measures of symptoms. J. Amer, Acad. Child Adoles. Psychiat, 31,219-25. Matson, J. L. (1981). Use of independence training to teach shopping skills to mildly mentally retarded adults. Amer. J. Ment. Def., 86, 178-83. Matsunaga, E., Tonomura, A., Hidetsune, O., Yasumoto, K. (1978). Re- examination of paternal age effect in Down's syndrome. Human Genet, 40,259-68. Mart, G, Vazquez, C, Campbell, W. (1992). Mood-congruent recall of af- fectivelly toned stimuli: A meta-analytic review. Clin. Psychol. Rev., 12, 227-255. Mattes, J. A., Gitteiman, R. (1981). Effects of artificial food colorings in chiidren with hyperactive symptoms: A critical review and results of a controlled study. Arch. Gen. Psychiat, 38(6), 714-18. Mattia, J. I., Heimberg, R. G., Hope, D. A. (1993). The revised Stroop co- lor-naming task in social phobics: Diagnostic and treatment out- come implications. Behav. Res. Ther., 31, 305-13. Mattson, M. E., Allen, J. R, Longabaugh, R., Nickless, C. J. i in. (1994). A chronological review of empirical studies matching alcoholic clients to treatment. J. Stud. Alcok, 12,16-29. Mattson, S. N., Jernigan, T. L, Riley, E. P. (1994). MRI and prenatal al- cohol exposure. Alcohol Health Research World, 18(1), 49-52. Mattson, S. N., Riley, E. R, Gramling, L, Delis, D. C, Jones, K. L. (1998). Neuropsychological comparison of alcohol-exposed chiidren with or without physicai features of fetal alcohol syndrome. Neuropsy- chology 12(1), 146-53. Mattson, M. E., Riley, E. P. (1998). A review of the neurobehavioral defi- cits in chiidren with fetal alcohol syndrome or prenatal exposure lo alcohol. Alcoholism: Clin. Exper. Res., 22(2), 279-94. Maughan, B., Rutter, M. (1997). Retrospective reporting of childhood ad- versity: Issues in assessing long-term recall. J. Personal. Did., 11, 19-33. Mavissakalian, M. R„ Pereł, J. M. (1989). Imipramine dose-response re- lationship in panie disorderwith agoraphobia. Arch. Gen. Psychiat, 46,127-31. Max, W. (1993). The economic impact of Alzheimer's disease. Neurolo- gy, 43(8), S6-S10. Maxfield, M. G., Widom, C. S. (1996). The cycle of violence: Revisited Six years later. Archives of Pediatrie and Adolescent Medicine, 150, 390-95. May, E. T. (1995). Barren in thepromisedland. Cambridge, MA: Harvard University Press. May, R. (1969). Love and will. New York: Norton. Mays, D. 1, Franks, C. M. (red.). (1985). Negative oulcome in psycho- therapy and what to do about it. New York: Springer. Mays, J. A. (1974,16 styczeń). High blood pressure, soul food. Los An- geles Times, II, 7. Mazure, C. M., Druss, B. G. (1995). An historical perspective on stress and psychiatrie illness. W: C. M. Mazure (red.), Does stress cause psychiatrie illness? Washington, DC: American Psychiatrie Asso- ciation. Mazziotta, J. (1996). Mapping mental illness: A new era. Arch. Gen. Psy- chiat, 53(7), 574-6. McAlister, A., Puska, R, Koskela, K., Pallonen, U., Maccoby, N. (1980). Mass communication and community for public health education. Amer. Psychol., 35, 375-79. McBride, W. J., Murphy, J. M., Gatto, G. J. i in. (1992). CNS mechanisms of alcohol drinking in genetically selected lines of rats. Alcoholand Alcoholism, 27 (supplement 2). McBurnett, K., Pfiffner, L. (1998). Comorbidities and biological correlates of conduct disorder. W: D. J. Cooke, A. E. Forth, R. D. Hare (red.), Psychopathy: Theory, research, and implications tor society (s. 189-204). Dordrecht, Netherlands: Kluwer Academic Publishers. McCall, L. (1961). Between us and thedark (originally published in 1947). Streszczenie w: W. C. Alvarez, Minds that came back. McCann, I. L, Sakheim, D. K., Abrahamson, D. J. (1988). Trauma and victimization: A model of psychological adaptation. Counsel. Psy- chol., 76, 531-94. McCarley, R. W., Shenton, M. E., 0'Donnell, B. F., Nestor, P. G. (1994). Neural circuits in schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 51(7), 515-516. McCarroll, J. E., Ursano, R. J., Fullerton, C. S. (1995). Symptoms of PTSD following recovery of war dead: 13-15 month foilow-up. Amer. J. Psychiat, 152(6), 939-41. McCarthy, B. W. (1989). Cognitive-behavioral strategies and techniques in the treatment of early ejaculation. W: S. R. Leiblum, R. C. Rosen (red.), Principles and practice ol sex therapy (wyd. 2, s. 141-67). New York: Guilford. McCarthy, P., Foa, E. B. (1990). Treatment interventions for obsessive- -compulsive disorder. W: M. Thase, B. Edelstein, M. Hersen (red.), Handbook of outpatient treatment ol adults. New York: Plenum. McCarton, C. M., Brooks-Gunn, J., Wallace, I. F., Bauer, C. R., Bennett, F. C, Bernbaum, J. C, Broyles, R. S., Casey, R H., McCormick, M. C, Scott, D. T, Tyson, J„ Tonascia, J., Meinert, C. L. (1997). Re- sults at age 8 years of early intereention for low-birth-weight pre- mature infants: The Infant Health and Development Program. JA- MA, 277(2), 126-32. McCIellan, J. M., Wherry, J. S. (1992). Schizophrenia. Psychiat. Clin. N. Amer, 15,131-48. McClelland, D. C. (1979). Inhibited power motivation and high blood pres- sure in men. J. Abn. Psychol., 88(2), 182-90. McCIoskey, L. A., Figueredo, A. J., Koss, M. P. (1995). The effects of sy- stemie family violence on children's mental health. Child Develop., 66,1239-61. McCombie, S. L. (1976). Charecteristics of rape victims seen in crisis in- tervention. Smith College Studies in Social Work, 46,137-58. McCord, J., Tremblay, R. E. (1992). Preventing antisocialbehaviorinter- ventions from birth through adolescence. New York: Guilford. McCord, W., McCord, J. (1964). The psychopath: An essayon the crimi- nal mind. New York: Van Nostrand Reinhold. McCracken, L. (1997). „Attention" to pain in persons with chronić pain: Abehavioral approach. Behav. Ther, 28(2), 271-84. McCutchan, J. A. (1990). Virology, immunology, and clinical course of HIV infeetion. J. Cons. Clin. Psychol., 58,5-12. McDonald, L, Billingham, S., Conrad, T, Morgan, A. i in.. (1997). Fami- lies and schools together (FAST): Integrating community develop- ment with clinical strategies. Families in Society, 78(2), 140-55. McDonnell, J., Hardman, M. L, Hightower, J., Keifer-O'Donnel, R. (1993). Impact of communitybased instruetion on the development of adap- tive behavior of secondary-level students with mental retardation. Amer. J. Ment. Retard., 97(5), 575-84. McEwen, B. S., Stellar, E. (1993). Stress and the individual. Arch. Int. Med., (53,2093-101. McFadden, K. L. (1997). Policy improvements for prevention of alcohol misuse by airline pilots. Human Factors, 39(1), 1-8. McFall, M. E, Murburg, M. M„ Ko, N. G., Veith, R. C. (1990). Autonomie responses to stress in Vietnam combat veterans with posttrauma- tic stress disorder. Biol. Psychia., 27(1), 1165-75. McFall, R. M. (1990). The enhancement of social skills: An information- -processing analysis. W: W. L. Marshall, D. R. Laws, H. E. Barba- ree (red.), Handbook ot sexual assault: Issues, theories, and treat- ment of the offender (s. 311-30). New York: Plenum. McFarlone, A. C. (1988). The longitudinal course of posttraumatic mor- bidity: The rangę of outeomes and their predictors. J. Nerv. Ment. Dis., 176,30-39. McFarlane, A. C, Clayer, J. R., Bookless, C. L(1997). Psychiatrie mor- bidity following a natural disaster: An Australian bushfire. Soc. Psy- chiat. Psychiatr. Epidemiol., 32(5), 261-68. 1174 BIBLIOGRAFIA McFarlane, W. R. i in.. (1995). The multiple family group and psychoedu- cation in the treatment of schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 54, 679-87. McGee, R., Feehan, M., Williams, S. 91995). Long-term follow-up of a birth cohorf. W: F. C. Verhulst, H. M. Koot (red.), The epidemiolo- gyofchildandadolescentpsychopathology (s. 366-84). New York: Oxford Medical. McGlashan, T. H. (1996). Early detection and intervention in schizophre- nia: Research. Schizo. Buli, 22(2), 327-45. McGlashan, T. H., Fenton, W. S. (1992). The positive-negative distinction in schizophrenia: Review of natural hislory validators. Arch. Gen. Psychiat, 49(1), 63-72. McGlashan, T. H„ Fenton, W. S. (1993). Subtype progression and pa- thophysiologic deterioration in early schizophrenia. Schizo. Buli, (9(1), 71-84. McGue, M. (1999) Behavioral genetic models of alcoholism and drinking. W: K. E. Leonard, H. T. Blane (red.), Psychological theories of drin- king and alcoholism (wyd. 2). New York: Guilford. McGue, M., Lykken, D. T. (1992). Genetic influence on risk of divorce. Psychological Science, 3(6), 368-73. McGue, M., Pickens, R. W., Svikis, D. S. (1992). Sex and age effects on the inheritance of alcohol problems: A twin study. J. Abn. Psychol., /0/(1), 3-17. McGuffin, R, Gottesman, 1.1. (1985). Genetic influences on normal and abnormal development. W: M. Rutter, L. Hersov (red.), Child and adolescent psychiatry: Modern approaches (wyd. 2). Oxford: Black- well Scientific. McGuffin, R, Katz, R., Rutherford, J. (1991). Naturę, nurture and depres- sion: A twin study. Psychol. Med., 21,329-35. McGuire, P. K., Silbersweig, D. A., Wright, I., Murray, R. M. (1996). The neural correlates of inner speech and auditory verbal imagery in schizophrenia: Relationship to auditory verbal hallucinations. Brit. J. Psychiat.,169(2), 148-159. McHugh, P. R. (1992). Psychiatrie misadventures. American-Schoolar, 61,497-510. McHugh, P. R. (1995). Resolved: Multiple personality disorder is an indi- vidually and socially created artifact. Affirmative. J. Am. Acad. Child Adoles. Psychiat., 34, 957-959; 962-963. Mclntosh, J. L. (1992). Suicide of the elderly. W: B. Bongar (red.), Suici- de: Guidelines for assessment, management and treatment. New York: Oxford University Press. Mclvor, R. J., Turner, S. W. (1995). Assessment and treatment ap- proaches for surmors of torturę. Brit. J. Psychiat, 166, 705-11. McKay, J. R., Alterman, A. I., McLellan, A. T, Snider, E. C. (1994). Treat- ment goals, continuity of care, and outeome in a day hospital sub- stance abuse rehabilitation program. Amer. J. Psychiat, 151, 254- -259. McLaughlin, A. M., Peters, S. (1993). Evaluation of an innovative cost-ef- fective programme for brain injury patients: Response to a need for flexible treatment planning. Brain Injury 7(1), 71-75. McLellan, A. T, Arndt, I. O., Metzger, D. S., Woody, G. E, 0'Brien, C. P. (1993). The effects of psychosocial sereices in substance abuse treatment. JAMA, 269,1953-59. McLellan, A. T, Luborsky, L, Woody, G. E., 0'Brien, C. P., Druley, K. A. (1993). Predicting response to alcohol and drug abuse treatments. Arch. Gen. Psychiat, 40, 620-25. McLoyd, V. C. (1998). Socioeconomic disadvantage and child develop- ment. Amer. Psychol., 53,185-204. McLoyd, V. C, Jayaratne, T. E., Rosario, C, Borquez, J. (1994). Unem- ployment and work interruption among African-American single mo- thers: Effects on parenting and adolescent socioemotional funetio- ning. Child Develop., 65, 562-89. McMillan, J. C, Smith, E. M., Fisher, R. H. (1997). Perceived benefitand mental health after three types of disaster. J. Cons. Clin. Psychol., 65(5), 733-39. McMinn, M. R., Buchanan, T, Ellens, B. M., Ryan, M. K. (1999). Techno- logy, professional practice, and ethics: Survey findings and implica- tions. Professional Psychology: Research and Practice, 30(2), 165-172. McMurran, M., Hollin, C. R. (1993). Young offenders and alcohol related crime. New York: Wiley. McNally, R. J. (1987). Preparedness and phobias: A review. Psychol. Buli., 101, 283-303. McNally, R. J. (1990). Psychological approaches to panie disorder: A re- view. Psychol. Buli., 108(3), 403-419. McNally, R. J. (1994). Panie disorder: A critical analysis. New York: Guilford. McNally, R. J., Eke, M. (1996). Anxiety sensitivity, suffocation fear, and breath-holding duration as predictors of response to carbon dioxi- de challenge. J. Abn. Psychol., 105(1), 146-49. McNally, R. J. (1996). Cognitive bias in anxiety disorders. W: D, Hope (red.), perspectivesonanxiety panie and fear, (s. 211-50). Lincoln: University of Nebraska Press. McNeal, E. T., Cimbolic, P. (1986). Antidepressants and biochemical the- ories ofdepression. Psychol. Buli., 99(3), 361-74. McNeil, D. E., Binder, R. L. (1986). Molence, civil commitment, and hos- pitalization. J. Nerv. Ment. Dis., 174(2), 107-11. McReynolds, P. (1996). Lighter Witmer: Little-known founder of clinical psychology. Amer. Psychol., 51, 237-40. McReynolds, P (1997). Lightner Witmer: The first clinical psychologist. W: W. G. Bringmann, H. E. Łuck, R. Milier, C. E. Early (red.), Apic- torial history of psychology (s. 465-470). Chicago: Ouintessence Books. McWhirter, D. P, Mattison, A. M. (1978). The treatment of sexual dysfun- etion on gay małe couples. J. Sex Marii. Ther., 4,213-18. Mead, M. (1949). Małe and female. New York: Morrow. Mealiea, W. L., Jr. (1967). The comparative effectiveness ofsystema- tic desensitization and implosive therapy in the elimination of snake phobia. Niepublikowana praca doktorska, University of Missouri. Mearns, J„ Lees-Haley, P. R. (1993). Discriminating of neuropsychologi- cal sequelae of head injury from alcohol-abuse-induced deficits: A review and analysis. J. Clin. Psychol., 49(5), 714-20. Medea, A., Thompson, K. (1974). Against rape. New York: Farrar, Straus Giroux. Medical Council on Alcoholism (1997). Alcohol-relatedliver disease. Lon- don: Author. The Medical Letter (1990). Sudden death in children treated with a tri- cyclic antidepressant. Medical Letter Drug Therapy, 32, 53. Mednick, S. A. (1978). Berkson's fallacy and high-risk research. W: L. C. Wynne, R. L. Cromweli, S. Matthysse (red.), The naturę of schizo- phrenia: New approaches to research and treatment (s. 442-52). New York: Wiley. Mednick, S. E. i in. (1998). A two-hit working model of the etiology of schi- zophrenia. W: M. F. Lenzenweger, R. H. Dworkin (red.), Originsand development of schizophrenia (s. 27-66). Washington: American Psychological Association. Mednick, S. A., Schulsinger, F. (1968). Some premorbid characteristies related to breakdown in children with schizophrenic mothers. W: D. Rosenthal, S. S. Kety (red.), The transmission of schizophrenia (s. 267-91). Oxford: Pergamon. Meehl, P. E. (1962). Schizotaxia, schizotypy, schizophrenia. Amer. Psy- chol., 17,827-38. Meehl, P. E. (1978). Theoretical risks and tabular asterisks: Sir Karl, Sir Ronald, and the slow progress of soft psychology. J. Cons. Clin. Psychol., 46, 806-34. Meehl, P. E. (1989). Schizotaxia revisited. Arch. Gen. Psychiat, 46, 935-44. Meehl, P. E. (1990a). Toward an integrated theory of schizotaxia, schizo- typy, and schizophrenia. J. Personal. Dis., 4,1-99. iii PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 175 Meehl, P. E. (1990b). Why summaries of research on psychological the- ories are often uninterprettable. Psychol. Rep., 66,195-244. Megargee, E. I. (1970). The prediction of violence with psychological tests. W: C. D. Spielberger (red.), Current topics in clinical and com- munity psychology (t. 2). New York: Academic Press. Megargee, E. I. (1993). Aggression and violence. W: P. B. Sutker, H. E. Adams (red.), Comprehensivehandbookofpsychopathology{wtó. 2, s. 617-44). New York: Plenum. Megargee, E. I. (1995). Assessing and understanding aggressive and violent patients. W:J. N.Butcher(red.), Clinicalpersonalityassess- ment: Practicalconsiderations (s. 395^109). New York: Oxford Uni- versity Press. Megargee, E. I. (1995). Use ofthe MMPI-2 in correctional settings. W: Y. S. Ben-Porath, J. R. Graham, G. N. Hali, R. D. Hirschman, M. S. Zaragoza (red.), Forensic applications of the MMPI-2 (s. 127-59). Thousand Oaks, CA: Sagę. Megargee, E. I. (1997). Using Ihe Megargee MMPI-based classification system with the MMPI-2s of female prison inmates. Psychol. As- sess., 9, 75-82. Mehlum, L, Friis, S., Irion, T., Johns, S., Karterud, S., Vaglum, P, Va- glum, S. (1991). Personality disorders 2-5 years after treatment: A prospective follow-up study. Ada Psychiatr. Scandin., 84,72-77. Meichenbaum, D. (1974). Cognitive behavior modilication. General Leaming Corporation, 16. Meichenbaum, D. (1975). A self-instructional approach to stress mana- gement: A proposal for stress-inoculation training. W: C. Spielber- ger, I. Sarason (red.), Stress and anxiety(t. 2). New York: Wiley. Meichenbaum, D. (1985). Stress inoculation training. New York: Perga- mon. Meichenbaum, D. (1993). Changing conceptions of cognitive behavior modification: Retrospect and prospect. J. Cons. Clin. Psychol., 61, 202-204. Meichenbaum, D., Cameron, R. (1982). Cognitive behavior therapy. W: G. T. Wilson, C. M. Franks (red.), Contemporary behavior therapy: Conceptual and empirical foundations. New York: Guilford. Meichenbaum, D., Cameron, R. (1983). Stress inoculation training: To- ward a generał paradigm for training coping skills. W: D. Meichen- baum, M. E. Jaremko (red.), Stress reduction and prevention (s. 115-54). New York: Plenum. Meichenbaum, D., Jaremko, M. E. (1983). Stress reduction and preven- tion. New York: Plenum. Meissner, W. W. (1978). The paranoidprocess. New York: Jason Aron- son. Meltzer, H. Y. (1992). Treatment of the neuroleptic-nonresponsive schi- zophrenic patient. Schizo. Buli., 18(3), 515-42. Meltzer, H. Y. (1993). New drugs for the treatment of schizophrenia. Psy- chiat. Clin. N. Amer., 16, 365-86. Meltzer, H. Y., Cola, P, Way, L, Thompson, P. i in. (1993). Cost-effecti- veness of clozapine in neuroleptic-resistant schizophrenia. Amer. J. PsychiaL, 150,1630-38. Meltzer, H. Y., Stahl, S. M. (1976). The dopamine hypothesis of schizo- phrenia: A review. Schizo. Buli., 2(1), 19-76. Mendels, J„ Frazer, A. (1974). Brain biogenic amine depletion and mood. Arch. Gen. Psychiat., 30,447-51. Mendelson, J. H., Mello, N. (1992). Human laboratory studies of bupre- norphine. W: J. D. Blaine (red.), Buprenorphine: An alternative treatment loropiate dependence (s. 38-60). Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Sereices. Mendlewicz, J. (1985). Genetic research in depressive disorder. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook of depression: Treatment, assessment and research (s. 795-815). Homewood, IL: Dorsey Press. Mendlewicz, J., Rainer, J. D. (1977). Adoption study supporting ge- netic transmission in manic-depressive illness. Naturę, 268, 326-29. Menninger, K. A. (1945). The human mind (wyd. 3). New York: Knopf. Mental Health Law Project (1987, październik). Court decisions concer- ning mentally disabled people confined in institutions. MHLP Newsletter. Washington, DC. Mental health: Does therapy help? (1995, listopad). Consumer Reports, 734-39. Merbaum, M. (1977). Some personality characteristics of soldiers expo- sed to extreme war stress: A follow-up study of post-hospital ad- justment. J. Clin. Psychol., 33,558-62. Merbaum, M„ Hefez, A. (1976). Some personality characteristics of sol- diers exposed to extreme war stress. J. Cons. Clin. Psychol., 44(1), 1-6. Merikangas, K. R. (1990). Comorbidity for anxiety and depression: Re- view of family and genetic studies. W: J. D. Maser, C. R. Cloninger (red.), Comorbidity of mood and anńety disorders. Washington, DC: American Psychiatrie Press. Merikangas, K. R., Spence, M. A., Kupfer, D. J. (1989). Linkage studies of bipolar disorder: Methodologic and analytic issues. Arch. Gen. Psychiat., 46,1137-41. Merikangas, K. R., Swendsen, J. D. (1997). Genetic epidemiolo- gy of psychiatrie disorder. Epidemiological Reviews, (9(1), 144-55. Merikangas, K. R., Wieki, W., Angst, J. (1994). Heterogeneity of depres- sion: Classification of depressive subtypes by longitudinal course. Brit. J. Psychiat., 164, 342-48. Merson, S., Tryer, P. (1991). Physical treatments for depression. W: R. Horton Katona (red.), Biological aspects olaffective disorders. New York: Academic Press. Mesibov, G. B., Adams, L W., Klinger, L. G. (1997). Autism: Understan- ding the disorder. New York: Plenum. Messer, S. B., Warren, C. S. (1995). Models otbriefpsychodynamic the- rapy: A comparatwe approach. New York: Guilford. Meston, C. M„ Gorzałka, B. B. (1996). Differential effects of sympathetic activation on sexual arousal in sexually dysfunctional and funetio- nal women. J. Abn. Psychol., 105,582-91. Metalsky, G. I., Abrason, L. Y., Seligman, M. E. P., Semmel, A., Peterson, C. R. (1982). Attributional styles and life events in the elassroom: Vulnerability and invulnerability to depressive mood reactions. J. Pers. Soc. Psychol., 43, 612-17. Metalsky, G. I., Joiner, T. E. (1997). The hopelessness depression que- stionnaire. Cog. Ther. Res., 21(3), 359-84. Metalsky, G. I., Joiner, T. E., Hardin, T. S., Abramson, L. Y. (1993). De- pressive reactions to failure in a naturalistic setting: A test of the ho- pelessness and self-esteem theories of depression. J. Abn. Psy- chol., 102,101-9. Metz, J. T., Johnson, M. D., Pliskin, N. H., Luchins, D. J. (1994). Mainte- nance of training effects on the Wisconsin Card Sorting Test by pa- tients with schizophrenia or affective disorders. Amer. J. Psychiat., 151(i), 120-22. Metz, M. E, Pryor, J. L, Nesvatil, L. J., Abuzzahab, F., Koznar, J. (1997). Premature ejaculation: A psychophysiological review. J. Sex Mant. Ther., 23, 3-23. Meyer, C. B., Taylor, S. E. (1986). Adjustment to rape. J. Pers. Soc. Psy- chol., 50,1226-34. Meyer, J. K. (1995). Paraphilias. W: H. I. Kapłan, J. B. Sadock (red.), Comprehensive textbook of psychiatry, (wyd. 6, s. 1334-47). Balti- more: Williams S Wilkins. Meyer, R. E., Mirin, S. M. (1979). The heroin stimulus: Implications for a theory ol addiction. New York: Plenum. Meyer, R. G., Osborne, Y. H. (1996). Case studies in abnormalbehavior (wyd 3). Boston: Allyn S Bacon. Meyers, J., Parsons, R. D. (1987). Prevention planning in the school sy- stem. W: J. Hermalin, J. A. Moreli (red.), Prevention planning in mental health. Beverly Hills, CA: Sagę. 176 BIBLIOGRAFIA Meyerson, B. A., Mindus, P. (1988). Capsulotomy as treatment of anxie- ty disorders. W: L. D. Lunsford (red.), Modem stereotactic neuro- surgery (s. 353). Boston: Nijhotf. Mezzione, J. C. (1996). Mapping mental illness: A new era. Arch. Gen. Psychiat, 53(7), 574-76. Michael, R. T., Gagnon, J. H., Laumann, E. O., Kołata, G. (1994). Sexin America: A definitwe survey. Boston: Little, Brown. Michaels, C. A., Lazar, J. W., Risucci, D. A. (1997). A neuropsychologi- cal approach to the assessment of adults with learning disabilities in vocational rehabilitation. J. Learn. Dis., 30(5), 544-51. Middleton, W., Bumett, R, Raphael, B., Martinek, P. (1996). The bereave- ment response: A cluster analysis. Brit. J. Psychiat, 169,167-71. Miklowitz, D. J. (1996). Psychotherapy in combination with drug treat- ment for bipolar disorder. J. Clin. Psychopharm., 16 (Suppl. 1), 56S-66S. Miklowitz, D. J., Goldstein, M. J., Falloon, I. R. (1983). Premorbid and symptomatic characteristics of schizophrenia from families with high and Iow levels of expressed emotion. J. Abn. Psychol., 92, 359-67. Miklowitz, D. J., Goldstein, M. J., Nuechterlein, K. H., Snyder, K. S., Mintz, J. (1988). Family factors and the course of bipolar affective disorder. Arch. Gen. Psychiat, 45, 225-31. Miklowitz, D. J., Strachan, A. M., Goldstein, M, J., Doane, J. A., Snyder, K. S. (1986), Expressed emotion and communication deviance in families of schizophrenics. J. Abn. Psychol., 95, 60-66. Milani, R., Lavie, C, Cassidy, M. (1996). Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs on depression in patients after ma- jor coronary events. Amer. Hrt. J., 132, 726-732. Milby, J. B. (1988). Methadone maintenance to abstinency: How many make it? J. Nen. Ment. Dis., 176,409-22. Miles, C. (1977). Conditions predisposing to suicide: A review. J. Nen Ment. Dis., 164, 232-46. Millar, J. D. (1990). Mental health and the workplace: An interchange- able partnership. Amer. Psychol., 45(10), 1165-66. Miller v. City of Springfield (1998). 146 F.3d 612 (8th Cir). Miller, E. (1992). Some basie prindples of neuropsychological assessment. W: J. R. Crawford, D. M. Parker, W. W. McKinlay (red.), A handbook of neuropsychological assessment Hillsdale, NJ: Erlbaum. Miller, F. T., Abrams, T., Dulit, R„ Fyer, M. (1993a). Psychotic symptoms in patients with borderline personality disorder and concurrent axis I disorder. Hosp. Comm. Psychiat, 44,59-61. Miller, F. T., Abrams, T., Dulit, R., Fyer, M. (1993b). Substance abuse in borderline personality disorder. Amer. J. Drug Alcoh. Abuse, 19, 491-97. Miller, H. L, Coombs, D. W., Leeper, J. D, Barton, S. N. (1984). An ana- lysis of the effects of suicide prevention facilities on suicide rates in the United States. Amer. J. Pub. Hlth., 74,340-43. Miller, J. P. (1975, wiosna). Suicide and adolescence. Adolescence, 70(37), 11-24. Miller, K. A. (1989). Enhancing early childhood mainstreaming through cooperative learning: A brief literaturę review. Child Study Journal, 19,285-92. Miller, M. A., Westermeyer. J. (1996). Gambling in Minnesota. Amer. J. Psychiat, 153(6), 845. Miller, N. S., Gold, M. S. (1994). Criminal activity and crack addiction. In- ter. J. Addict, 29,1069-78. Miller, R. (1970). Does Down's syndrome predispose children to leuke- mia? Roche Report, 7(16), 5. Miller, R. C, Berman, J. S. (1983). The efficacy of cognitive behavior the- rapies: A quantitative review of the research evidence. Psychol. Buli, 94, 39-53. Miller, R. R., Springer, A. D. (1974). Implications of recovery from expe- rimental amnesia. Psychol. Rev., 81(5), 470-73. Miller, S. D. (1989). Optical differences in cases of multipie personality disorder. J. Nen. Ment Dis., 177,480^t86, Miller, S. D. i in. (1991). Optical differences in cases of multipie persona- lity disorder: A second look. J. Nen. Ment Dis., 179,132-135. Miller, W. R. (1978). Behavioral treatment of problem drinkers: A compa- rative outeome study of three controlled drinking therapies. J. Cons. Clin. Psychol., 46,74-86. Miller, W. R, Benefield, R. G., Tonigan, J. S. (1993). Enhancing motiva- tion for change in problem drinking: A controlled comparison of two therapiststyles. J. Cons. Clin. Psychol., 6/(3), 455-62. Miller, W. R., Brown, J. M., Simpson, T. L, Handmaker, N. S., Bien, T. H., Luckie, L F, Montgomery, H. A., Hester. R. K., Tonigan, J. S. (1995). What works? A methodological analysis of the alcohol treatment outeome literaturę. W: R. K. Hester, W. R. Miller (red.), Handbook of alcoholism treatment approaches: Effeciwe alternati- ves (s. 12-44). Needham, MA: Allyn & Bacon. Miller, W. R., Caddy, G. R. (1977). Abstinence and controlled drinking in the treatment of problem drinking. J. Stud. Alcoh., 38, 986-1003. Miller, W. R., Hester, R. K. (1986). Inpatient alcoholism treatment: Who benefits? Amer. Psychol., 41, 794-805. Miller, W. R., Leckman, A. L, Tinkcom, M., Rubenstein, J. (1986). Long- term follow-up of controlled drinking therapies. Referat wygłoszony na 94. Annual Meeting of the American Psychological Association, Washington, DC. Miller, W. R., Munoz, R. F. (1976). How to control your drinking. Engle- wood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Miller, W. R., Rollnick, S. (1991). Using assessment results. W: W. R. Mil- ler, S. Rollnick (red.), Motivational inteniewing (s. 89-99). New York: Guilford. Milion, T., Davis, R. D. (1996). An evolutionary theory of personality disorders. W: J. F. Clarkin, M. F. Lenzenweger (red.), Major theo- ries of personality disorder (s. 221-346). New York: Guilford. Milion, T., Martinez, A. (1995). Avoidant personality disorder. W: W. J. Li- vesley (red.), The DSM-IVpersonality disorders (s. 218-233). New York: Guilford. Milion, T. (1981). Disorders of personality: DSM-III, Axis II. New York: Wi- ley. Milion, T. (1991). Classification in psychopathology: Rationale, alternati- ves, standards. J. Abn. Psychol., 100(3), 245-61. Milion, T., Davis, R. D. (1995). The development of personality disorders. W: D. Cicchetti, D. J. Cohen (red.), Developmentalpsychopatholo- gy (t. 2, s. 633-76). New York: Wiley. Milion, T., Radovanov, J. (1995). Passive-aggressive(negatiyistic) perso- nality disorder. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IVpersonality disorders (s. 312-325). New York: Guilford. Mills, M. J. (1984). The so-called duty to warn: The psychotherapeutic duty to protect third parties from patients' violent acts. Behavioral Sciences and the Law, 2, 237-57. Mills, M. J., Sullivan, G., Eth, S. (1987). Protecting third parties: A deca- de after Tarasoff. Amer. J. Psychiat, M4(1), 68-74. Milner, K. O. (1949). The environment as a factor in the aetiology of cri- minal paranoia. J. Ment Sci., 95,124-32. Milns, R. D. (1986). Squibb academic lecture: Attitudes towards mental illness in antiquity. Austral. N.Z. J. Psychiatr., 20,454-62. Mindus, P., Jenike, M. A. (1992). Neurosurgical treatment of malignant obsessive-compulsive disorder. Psychiat. Clin. N. Amer., 15, 921. Mindus, P, Nyman, H., Lindquist, C, Meyerson, 8. A. (1993). Neurosur- gery for infractable obsessive-compulsive disorder, an update. Re- ferat wygłoszony na International Workshop on Obsessive Disor- der, Vail, Co. Mindus, P. Rasmussen, S. A., Lindquist, C. (1994). Neurosurgical treat- ment for refractory obsessive-compulsive disorder: Implications for understanding frontal lobe funetion. J. Neuropsychiat Clin. Neuro- sci, 6, 467-77. Mindus, R, Rauch, S. L, Nyman, H„ Baer, L, Edman, G., Jenike, M. A. (1994). Capsulotomy and cigulotomy as treatments for malignant PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 177 obsessive-compulsive disorder: An update. W: E. Hollander, J. Zo- har, D. Marazziti, B. Olivier (red.), Current insights in obsessive- -compulsive disorder (s. 245-76). Chichester, England: Wiley. Mineka, S. Nugent, K. (1995). Mood-congruent memory biases in anxie- ty and depression. W: D. Schacker (red.), Memory distortion: How minds, brains, and societies reconstruct the past (s. 173-93). Cam- bridge, MA: Harvard University Press. Mineka, S. Thomas, C. (1999). Mechanisms of change during exposure treatments for anxiety disorders. W: T. Dagleish, M. Power (red.), Handbook of cognition and emotion (s. 747-64). Chichester, En- gland: Wiley. Mineka, S. (1985a). Animal models of anxiety-based disorders: Their usefulness and limitations. W: A. H. Tuma, J. D. Maser (red.), Anx- iety and the anxiety disorders. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Mineka, S. (1985b). The frightful complexities of the origins of fears. W: F. R. Brush, J. B. Oermier (red.), Aflect, conditioning, and cogni- tion: Essays on the determinants of behavior. Hillsdale, NJ: Erl- baum. Mineka, S. (1992). Evolutionary memories, emotional processing and the emotional disorders. W: D. Medin (red.), The psychology of learn- ingand motwation, (t. 28, s. 161-206). New York: Academic Press. Mineka, S. (1993). Animal models of obsessive-compulsive disorder. W: J. Greist, J. Jefferson (red.), Proceedings ofthe Third International Workshop on Obsessive-Compulsive Disorder, Vail, CO. Mineka, S., Cook, M. (1986). Immunization against the obsen/ational conditioning of snake fear in monkeys. J. Abnorm. Psycho., 95, 307-18. Mineka, S., Cook, M. (1993). Mechanisms underlying observational con- ditioning of fear in monkeys. J. Exper. Psychol.: General, 122, 23-38. Mineka, S., Cook, M., Miller, S. (1984). Fear conditioned with escapable and inescapable shock: Effects of a feedback stimulus. J. Exper. Psycho!., 10, 307-23. Mineka, S., Davidson, M, Cook, M„ Keir, R. (1984). Obsen/ational con- ditioning of snake fear in Rhesus monkeys. J. Abn. Psychol., 93(4), 355-72. Mineka, S., Gunnar, M., Champoux, M. (1986). Control and early socio- emotional development: Infant rhesus monkeys reared in control- lable versus uncontrollable environments. Child Develop., 57, 1241-56. Mineka, S., Kelly, K. A. (1989). The relationship between anxiety, lack of control and loss of control. W: A. Steptoe, A. Appels (red.), Stress, personal control and health. Brussels-Luxemburg: J. Wiley. Mineka, S., Nugent, K. (1995). Mood-congruent memory biases in anxie- ty and depression. W: D. Schacker (red.), Memory distortions: How minds, brains and societies reconstruct the past (s. 173-93). Cam- bridge: Harvard University Press. Mineka, S., Rozensky, R., Martinovich, Z. (w przygotowaniu). Cognitive- ?behawor tnerapy tor pańć disorders: The use ofmovice therapists. Mineka, S., Watson, D., Clark, L. A. (1998). Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. W: J. T. Spence, J. M. Darley, D. J. Foss (red.), Annual review of psychology (s. 377-412). Pało Alto. (A: An- nual Reviews. Annu. Rev. Psychol., 49, 377-412). Mineka, S., Zinbarg, R. (1991). Animal models of psychopathology. W: C. E. Walker (red.), Clinicalpsychology: Historical and research foun- dations (s. 51-86). New York: Plenum. Mineka, S., Zinbarg, R. (1995). Conditioning and ethological models of social phobia. W: R. Heimberg, M. Liebowitz, D. Hope, F. Schneier (red.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment. New York: Guilford. Mineka, S., Zinbarg, R. (1996). Conditioning and ethological models of anxiety disorders: Stress-in-Dynamic Context Anxiety Modeis. W: D. Hope (red.). Perspectives on Anńety, Panie, and Fear: Ne- braska Symposium on Motivation. Lincoln: University of Nebraska Press. Mineka, S., Zinbarg, R. (1998). Experimental approaches to the anxiety and mood disorders. W: J. Adair, D. Blanger (red.), Advances in psychological science (t. 1, s. 429-454). Hove, England UK: Psy- chology Press/Erlbaum. Mintzer, J. E. i in. (1997). Effectiveness of continuum of care using brief and partial hospitalization for agitated dementia patients. Psychiatr. Sen/., 48(11), 1435-39. Mintzer, M. Z., Guarino, J., Kirk, T., Roache, J. D„ Griffiths, R. R. (1997), Ethanol and Pentobarbital: Comparison of behavioral and subjec- tive effects in sedative drug abusers. Experimental and Clinical Psychopharmacology. 5(3), 203-15. Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Har- vard University Press. Minuchin, S., Baker, L, Rosman, B., Liebman, R., Milman, L, Todd, T. (1975). A conceptual model of psychosomatic illness in children. Arch. Gen. Psychiat, 32,1031-38. Miranda, J., Persons, J. B. (1988). Dysfunctional attitudesare model sta- te dependent. J. Abn. Psychol., 97,76-79. Miranda, J„ Persons, J. B., Byers, C. N. (1990). Endorsementof dysfun- ctional beliefs depends on current mood state. J. Abn. Psychol., 99, 237-41. Mirsky, A. F, DeLisi, L E., Buchsbaum, M. S„ Ouinn, O. W., Schwerdt, R, Siever, L J., Mann, L, Weingartner, H, Zec, R. i in. (1984). The Genain quadruplets: Psychological studies. Psychiat. Res., 13, 77-93. Mirsky, A. F., Silberman, E. K., Latz, A., Nagler, S. (1985). Adult out- comes of high-risk children. Schizo. Buli., 11,150-54. Mischel, W. (1973). Toward a cognitive social learning reconceptualiza- tion of personality. Psychol. Rev„ S0(4), 252-83. Mischel, W. (1990). Personality dispositions revisited and revised: A view after three decades. W: L. A. Pervin (red.), Handbook of personali- ty: Theory and research (s. 111-135). New York: Guilford. Mischel, W. (1993). Introduction to personality (wyd. 5). Fort Worth, Texas: Harcourt, Brace Jovanovich. Mishler, E. G., Waxler, N. E. (1968). Interaction in families: An experi- mental study ot family processes and schizophrenia. New York: Wi- ley. Mitchell, J. (1985). Healing the helper. W: National Institute of Mental He- alth (red.), Role stressors and supports for emergency workers (s. 105-18). (DHHS Publication No. ADM 85-1408). Washington, DC: Government Printing Office. Mitchell, J. E., Pomeroy, C. Adson, D. E. (1997). Managing medical complications. W: D. M. Garner, P. E. Garnikel (red.), Handbook of treatment for eating disorders (s. 383-393). New York: Guil- ford. Mitchell, J. E., Pyle, R. L, Eckert, E. D., Hatsukami, D., Pomeroy, C, Zimmerman, R. (1990). A comparison study of antidepressants and structured intensive group psychotherapy in the treatment of buli- mia nerrosa. Arch. Gen. Psychiat., 47,149-57. Mitchell, J. T., Resnik, H. L. P. (1981). Emergency response to crisis. Bo- wie, MD: Robert J.Brady. Miyakawa, T„ Yagi, T., Kitazawa, H., Yasuda, M., Kawai, U., Tsuboi, K., Niki, H. (1997). Fyn-Kinase as a determinant of ethanol sensitMty: Relation to NMDA receptor funetion. Science, 278, 698. Moats, L. C, Lyon, G. R. (1993). Learning disabilities in the United Sta- tes: Advocacy, science, and the future of the field. J. Learn. Dis., 26(5), 282-94. Moffatt, M. E. (1997). Nocturnal enuresis: A review of the efficacy of treatments and practical advice for clinicians. Developmental and Behavioral Pediatrics, 18(1), 49-56. Moffitt, T. (1993a). Adolescence-limited and life-course-persistent antiso- cial behavior: A developmental taxonomy. Psychological Review, (00,674-701. Moffitt, T. E. (1993b). The neuropsychology of conduct disorder. Develop- ment and Psychopathology, 5,135-51. 178 BIBLIOGRAFIA Moffitt, T. E. (1994). Juvenile delinquency: Seed of a career in violent cri- me, just sowing wild oats or both? Science and public policy semi- nars. Federation of behavioral, psychological and cognitive sciences. Moffitt, T. E., Lynam, D. (1994). The neuropsychology of conduct disor- der and delinquency: Implications for understanding antisocial be- havior. W: D. C. Fowles, P. Sutker, S. H. Goodman (red.), Progress in axperimental personality and psychopathology research. New York: Springer. Mohr, D. C, Beutler, L. E. (1990). Erectiledysfunction: A review of diagno- stic and treatment procedures. Clin. Psychol. Rev., 10,123-50. Mohr, J. W., Turner, R. E., Jerry, M. B. (1964). Pedophilia and exhibitio- nism: A handbook. Toronto: University of Toronto Press. Mohs, R. C, Breitner, J. C, Siverman, J. M., Davis, K. L. (1987). Alz- heimer's disease: Morbit risk among first-degree relatives ap- proximates 50% by 90 years of age. Arch. Gen. Psychiat, 44, 405-8. Moldin, S. O., Gottesman, 1.1. (1997). Genes, experience, and chancein schizophrenia - Positioning for the 21S' century. Schizo. Buli, 23(4), 547-61. Mollica, R. F., Wyshak, G., Lavelle, J., Truong, T., Tor, S., Yang, T. (1990). Assessing symptom change in Southeast Asian refugees. Amer. J. Psychiat, 147,83-88. Monahan, J. (1981). Predicting violenl behavior:An assessment ofclini- cal techniques. Beverly Hills, CA: Sagę. Monahan, J. (1992). Mental disorder and violent behavior: Perceptions and evidence. Amer. Psychol., 47(4), 511-21. Monahan, J., Steadman, H. J. (1997). Violentstormsand violentpeople: How meteorology can inform risk communication in mental health law. Amer. Psychol., 5/(9), 931-38. Money, J. (1985). The destroying angel. Buffalo, NY: Prometheus Books. Money, J. (1986). Lovemaps: Clinical concepts of sexual/erotic health and pathology, paraphilia, and gender transposition. New York: Ir- vington. Money, J. (1988). Gay, straight, and in-between (s. 77). New York: Ox- ford University Press. Money, J., Ehrhardt, A. A. (1972). Man S women, boy a girl: Differentia- tion and dimorphism ot gender identity kom conception to maturi- ty. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Monroe, S. M., Roberts, J. E„ Kupfer, D. J., Frank, E. (1996). Life stress and treatment course of recurrent depression: II. Postrecovery as- sociations with attrition, symptom course, and recurrence over 3 years. J. Abn. Psychol., 105(3), 313-28. Monroe, S. M., Simons, A. D. (1991). Diathesis-stress theories in the con- text of life stress research: Implications for the depressive disor- ders. Psychol. Buli., 110,406-25. Monroe, S. M., Steiner, S. C. (1986). Social support and psychopatholo- gy: Interrelations with preexisting disorder, stress, and personality. J. Abn. Psychol., 95,29-39. Montgomery, S. A. (1994). Antidepressants in long-term treatment. Ann. Rev. Med, 45,447-57. Moolchan, E. T., Hoffman, J. A. (1994). Phases of treatment: A practical approach to methadone maintenance treatment. Inter. J. Addict., 151,165-68. Mora, G. (1967). Paracelsus' psychiatry. Amer. J. Psychiat, 124,803-14. Moreno, J. L. (1959). Psychodrama. W: S. Arieti i in. (red.), American handbook of psychiatry (t. 2). New York: Basic Books. Morey, L. C. (1988a). Personality disorders in DSM-III and DSM-III-R: Convergence, coverage, and internal consistency. Amer. J. Psy- chiat, 145, 573-77. Morey, L. C. (1988b). The categorical representation of personality disor- der: A cluster analysis of DSM-III-R personality features. J. Abn. Psychol., 97, 314-21. Morey, L. C, Skinner, H. A., Blashfield, R. K. (1984). A typology of alco- hol abusers: Correlates and implications. J. Abn. Psychol., 93, 408-17. Morgan, J. (1995). American Red Cross disaster mental health sereices: Implementation and recent developments. Special Issue: Disasters and stress: A mental health counseling perspective. J. Ment Hlth, Couns., (7(3), 291-300. Morganstern, J., Labouvie, E., McCrady, B. S., Kahler, C. W., Frey, R. M. (1997). Affiliation with Alcoholics Anonomyous after treatment: A study of its therapeutic effects and mechanisms of action. J. Cons. Clin. Psychol., 65(5), 768-77. Morganstern, J., Langenbucher, J., Laboiwie, E., Miller, K. J. (1997). The comorbidity of alcoholism and personality disorders in a clinical po- pulation. J. Abn. Psychol., 706(1), 74-84. Mori, E. i in. (1997a). Medial temporal structures relate to memory impa- irment in Alzheimer's disease: An MRI volumetric study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat, 63(2), 214-21. Mori, E. i in. (1997b). Premorbit brain size as a determinant of reserve ca- pacity against intellectual decline in Alzheimer's Disease. Amer. J. Psychiat, /54(1), 18-24. Moriarty, K. M., Alagna, S. W., Lakę, C. R. (1984). Psychopharmacolo- gy: An historical perspective. Psychiat. Clin. N. Amer, 7(3), 411-33. Morlock, L. L. (1989). Recognition and treatment of mental health prob- lenns in the generał health care sector. W: C. A. Taube, D. Mecha- nic, A. A. Hohman (red.), The future of mental health services re- search (s. 39-62). Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. Morrison, J. (1980). Adult psychiatrie disorders in parents of hyperactive children. Amer. J. Psychiat, 137(7), 825-27. Morrison, J, (1989). Childhood sexual histories of women with somatiza- tion disorder. Amer. J. Psychiat, 146, 239-41. Morrison, T. L, Edwards, D. W., Weissman, H. N. (1994). The MMPI and MMPI-2 as predictors of psychiatrie diagnosis. J. Pers. Assess., 62, 17-30. Morton, R. B., Uing, A., Williams, C. (1996). Nocturnal enuresis and the use of desmopression: Is it helpful? Child Care Health and Deve- lopment, 22(2), 73-84. Morton, T. L, Ewald, L. S. (1987). Family-based inten/entions for crime and delinquency. W: E. K. Morris, C. J. Braukman (red.), Behavio- ral approaches to crime and delinquency: A handbook ofapplica- tion, research, and concepts (s. 271-94). New York: Plenum. Mosbascher, D. (1988). Lesbian alcohol and substance abuse. Psychiat Ann., 18,47-50. Moscato, B. S., Russell, M., Zielezny, M., Bromet, E., Egri, G., Mudar, P., Marshall, J. R. (1997). Gender differences in the relation between depressive symptoms and alcohol problems: A longitudinal per- spective. Amer. J. Epidemio!., 146(11), 966-74. Moser, P. W. (1989, styczeń). Double vision: Why do we never match up to our mind's ideał? Self, 51-52. Motavalli, N. (1995). Fluoxetine for (s)elective mutism. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat, 34(6), 701-02. Mott, F. W. (1919). Warneurosesandshellshock. Oxford: Oxford Medi- cal Publications. Mowbray, R. M. (1959). Historical aspects of eleetrie convulsant therapy. Scott Medical Journal, 4, 373-78. Mowrer, O. H. (1947). On the dual naturę of learning: A reinterpretation of „conditioning" and „problem solving." Harvard Educational Re- view, 17,102-148. Mowrer, O. H., Mowrer, W. M. (1938). Enuresis - a method for its study and treatment. Amer. J. Orthopsychiat, 8,436-59. Mrazek, P. J„ Haggerty, R. J. (1994). Reducingrisk for mental disorders: Frontiers forprevention intenention research. Washington: Natio- nal Academy Press. Mucha, T. F., Reinhardt, R. F. (1970). Conversion reactions in student aviators. Amer. J. Psychiat, 127,493-97. Mueser, K. T, Bellack, A. S., Blanchard, J. B. (1992). Comorbidity of schi- zophrenia and substance abuse: Implications for treatment. J. Cons. Clin. Psychol., 60,845-56. ? PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 117 9 Mueser, K. T, Drakę, R. E., Ackerson, T. H., Alterman, A. I., Miles, K. M., Noordsy, D. L. (1997). Antisocial personality disorder, conduct disorder, and substance abuse in schizophrenia. J. Abn. Psychol., (06(3), 473-77. Mueser, K. T. i in. (1998). Models of community care for severe mental illness: A review of research on case management. Schizo. Bul, 24(1), 37-74. Mueser, K. I, Yarold, P. R., Bellack, A. S. (1992). Diagnostic and demo- graphic correlates of substance abuse in schizophrenia and major affective disorders. Acta Psychiatr. Scandin., 85,48-55. Mufson, L, Weissman, M. M., Warner, V. (1992). Depression and anxie- ty in parents and children: A direct inten/iew study. J. Anxiety Dis., 6, 1-13. Mukherjee, S., Sackeim, H. A„ Schnur, D. B. (1994). ?lectroconvulsive therapy of acute manie episodes: A review of 50 years' experience. Amer. J. Psychiat, 151,169-76. Munoz, R. F., Mrazek, P. J., Haggerty, R. J. (1996). Instituteof Medicine report on prevention of mental disorders: Summary and commen- tary. Amer. Psychol., 5/(11), 1116-22. Munro, J. F., Duncan, L. J. P. (1972). Fasting in the treatment of obesity. The Practitioner, 208,493-98. Murphy, C. M., Meyer, S-L., 0'Leary, K. D. (1994). Dependency characte- risties of partner assaultive men. J. Abn. Psychol., 103, 729-35. Murphy, D. L, Greenburg, B., Altemus, M., Benjamin, J., Grady, T„ Pi- gott, T. (1996). The neuropharmacology and neurobiology of ob- sessive-compulsive disorder: An update on the serotonin Hypothe- sis. W: H. G. Westenberg, J. A. Den Boer, D. L. Murphy (red.), Advances in the neurobiology of anxiety disorders (s. 279-97). Chi- chester, England: Wiley. Murphy, G. E. (1988). Suicide and substance abuse. Arch. Gen. Psy- chiat., 45, 593-94. Murphy, G. E., Simons, A. D., Wetzel, R. D., Lustman, P. J. (1984). Co- gnitive therapy and pharmacotherapy: Singly and together in the treatment of depression. Arch. Gen. Psychiat., 41,33-41. Murphy, G. E., Wetzel, R. D. (1982). Family history of suicidal behavior among suicide attempters. J. Nerv. Ment. Dis., 170, 86-90. Murphy, G. E., Wetzel, R. D. (1990). The lifetime risk of suicide in alco- holism. Arch. Gen. Psychiat, 47,383-92. Murphy, G. M., Taylor, J., Kraemer, H. C, Yesavage, J., Tinklenberg, J. R. (1997). No association between apolipoprotein E e4 allele and ratę of decline in Alzheimer's disease. Amer. J. Psychiat., 75(45), 603-608. Murphu, H. B. (1968). Cultural factors in the genesis of schizophrenia. W: D. Rosenthal, S. S. Kety (red.), The transmission of schizophre- nia (s. 137-52). Elmsford, NY: Pergamon. Murphy, J. M. (1976). Psychiatrie labeling in cross-cultural perspective. Science, (97(4231), 1019-28. Murphy, S., Irwin, J. (1992). „Living with the dirty secret": Problems of disclosure for methadone maintenance clients. J. Psychoact. Drugs, 24,257-64. Murphy, W. D. (1990). Assessment and modification of cognitive distor- tions in sex offenders. W: W. L. Marshall, D. R. Laws, H. E. Barba- ree (red.), Handbook olsexual assault: Issues, theories, and treat- ment of the offender (s. 331-42). New York: Plenum. Murphy, W. D. (1997). Exhibitionism: Psychopathology and theory. W: D, R. Laws, W. 0'Donohue (red.), Sexualdeviance: Theory, asses- sment, and treatment (s. 22-39). New York: Guilford. Murray, C. J. L, Lopez, A. D. (1996). The global burden of disease. Cam- bridge, MA: Harvard University Press. Murray, D. C. (1973). Suicidal and depressive feelings among college students. Psychol. Rep., 33(1), 175-81. Murray, L, Cooper, P. (1997). Postpartum depression and child develop- ment. Psychol. Meć., 27,253-60. Murray, L, Fiory-Cowley, A., Hooper, R., Cooper, P. (1996). The impact of postnatal depression and associated adversity on early mother- -infantinteractions and later infant outeomes. ChildDevelop., 67(5), 2512-26. Musante, G. J., Costanzo, P. R., Friedman, K. E. (1998). The comorbidi- ty of depression and eating dysregulation processes in a diet- -seeking obese population: A matter of gender specificity. Int. J. Eat. Dis., 23(1), 65-75. Myers, H. F., McCIure, F. H. (1993). Psychosocial factors in hypertension in blacks: The case for an interactional perspective. W: J. C. S. Fray, J. G. Douglas (red.), Pathophysiology of hypertension in blacks (s. 90-106). New York: Oxford. Myers, J. K„ Weissman, M. M„ Tischler, G. L, Holzer, C. E., Leaf, P. J., Stoltzman, R. (1984). Six-month prevalence of psychiatrie disor- ders in three communities: 1980 to 1982. Arch. Gen. Psychiat, 41, 959-67. Myers, M. B., Templer, D. I., Brown, R. (1985). Reply to Wieder on rape victims. Vulnerability does not imply responsibility. J. Cons. Clin. Psychol., 53,431. Myers, R., Cunningham, V., Bailey, D. (1996). Quantilication otbrain fun- etions using PET. London: Academic Press. Nace, E. R, Orne, M. T., Hammer, A. G. (1974). Posthypnotic amnesia as an active psychic process. Arch. Gen. Psychiat., 3/(2), 257-60. Nada-Raja, S., Langley, J. D., McGee, R., Williams, S. M„ Begg, D. J., Reeder, A. I. (1997). lnattentive and hyperactive behaviors and driving offenses in adolescence. J. Amer. Acad. ChildAdoles. Psy- chiat., 36(4), 515-22. Nadder, T. S., Silberg, J. L, Eaves, L. J., Maes, H. H., Meyer, J. M. (1998). Genetic effects on ADHD symptomatology in 7- to 13-year- old twins: Results from a telephone survey. Behav. Gen., 28(2), 83-99. Nagaraja, J. (1974). Somnambulism in children: Clinical communication. Child Psychiatry Ouarterly 7(1), 18-19. Nanson, J. L, Hiscock, M. (1990). Attention deficits in children expo- sed to alcohol prenatally. Alcoholism: Clin. Exper. Res., 14, 656- -661. Narby, J. (1982). The evolution of attitudes towards mental illness in pre- industriai England. Orthomolecular Psychiatry 11,103-10. Narrow, W. E., Regier, D. A„ Rae, D. S„ Manderscheid, R. W., Locke, B. Z. (1993). Use of sen/ices by persons with mental and addictive disorders: Findings from the National Institute of Mental Health Epi- demiologie Catchment Area Program. Arch. Gen. Psychiat, 50, 95-107. Nash, M. R., Hulsey, T. L, Sexton, M. C, Harralson, T. L, Lambert, W. (1993). Long-term sequelae of childhood sexual abuse: Perceived family environment, psychopathology, and dissociation. J. Cons. Clin. Psychol., 6/(2), 276-83. Nathan, P. E., Gorman, J. M. (red.). (1998). Aguide to treatments that work. New York: Oxford University Press. National Advisory Mental Health Council (1990). National plan for re- search on child and adolescent mental disorders. Washington, DC: National Institute of Mental Health. National Association for Mental Health (1979, 23 marzec). Bulletin No. 103. National Center for Health Statistics (1982). Washington, DC: U.S. Go- vernment Printing Office. National Communite to Prevant Child Abuse (1996). Study of the natio- nal incidence and prevalence ot child abuse and neglect. Wash- ington, DC: Author. National Highway Safety Administration (1990). Transportation statistics. Department of Transportation, Washington, DC. National Institute for Drug Abuse (1998). Director's report: 1997. Wash- ington: Author. National Institute of Drug Abuse (1981). Trend report: Jantary 1978- -September 1980. Data from Client Oriented Data Acquisition Pro- gram (CODAP) (Series E, No. 24). Washington, DC: U.S. Depar- tment of Health and Human Sereices. 1180 BIBLIOGRAFIA National Institute of Drug Abuse (1990). Washington, DC: U.S. Depar- tment of Health and Human Services. National Institute of Mental Health (1971). Amphetamines approved for children. Sci. News, 99(4), 240. National Institute of Mental Health (1976,20 kwiecień). Rising suicide ra- tę linked to economy. Los Angeles Times, VIII, 2, 5. National Institute of Mental Health (1978a, październik). Thirdreport on al- cohol andhealth. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. National Institute of Mental Health (1978b). Indirect services (Statistical Notę No. 147). Washington, DC: U.S. Gtwernment Printing Office. National Institute of Mental Health (1985a). Electroconvulsive therapy Consensus Developmenl Conference statement. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Sewices. National Institute of Mental Health (1985b). Mental Health, United States, 1985. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. National Mental Health Association (1997). Working forAmerica's men- tal health. Alexandria, VA: Author. National Transportation Safety Board (1977). Human Factors specialisfs factual report of investigation. Accident to Capitol Airways DC8. Washington, DC: NTSB (NTSB-DCA-77-A-A008). Navia, B. A., Jordan, B. D., Price, R. W. (1986). The AIDS dementia com- plex: I. Clinical features. Ann. Neurol., 19, 517-24. Neale, J. M„ Oltmanns, T. F. (1980). Schizophrenia. New York: Wiley. Neale, M. C, Walters, E. E., Eaves, L. J., Hermine, M. H. (1994). Multi- variate genetic analysis of twin-family data on fears: Mx model. Be- havior Genetics, 24(2), 119-39. Nee, L. F., Eldridge, R., Sunderland, T, Thomas, C. B. i in. (1987). De- mentia of the Alzheimer type: Clinical and family study of 22 twin pairs. Neurology, 37, 359-63. Neisser, U. (1967). Cognitive psychology. New York: Appleton Century Crofts. Neisser, U. (red). (1982). Memory observed: Remembering in natural context. San Francisco: Freeman. Nelson, C. A., Bloom, F. E. (1997). Child development and neuroscien- ce. Child Develop., 68,970-87. Nelson, F. L. (1984). Suicide: Issues of prevention, inten/ention, and fa- cilitation. J. Clin. Psychol., 40,1328-33. Nelson, H. (1971, 26 styczeń). County suicide ratę up sharply among young. Los Angeles Times, II, 1. Nelson, H. (1973, 27 marzec). High blood pressure found in third of adults in survey. Los Angeles Times, II, 1, 3. Nelson, L. D„ Adams, K. M. (1997). Challenges for neuropsychology in the treatment rehabilitation of brain-injured patients. Psychol. As- sess., 9(4), 368-73. Nelson, Z. P„ Mowry, D. D. (1976). Contracting in crisis intervention. Comm. Ment. Hlth. J., 12, 37^»3. Nemeroff, C. B„ Schatzberg, A. F. (1998). Pharmacological treatment of unipolardepression. W: P. E. Nathan, J. M. Gorman (red.), Aguide to treatments that work (s. 212-25). Oxford, England: Oxford Uni- versity Press. Nemiah, J. C. (1961). Foundations of psychopathology Cambridge: Ox- ford University Press. Nemiah, J. C. (1975). Obsessive-compulsive neurosis. W: A. M. Freed- man, H. I. Kapłan, B. J. Sadock (red.), Comprehenswe textbook of psychiatry (wyd. 2,1.1). Baltimore: Williams & Wilkins. Nesdale, D., Rooney, R., Smith, L. (1997). Migrant ethnic identity and psychological distress. Journal of Cross-Cultural Psychology, 28(5), 569-88. Nestor, P. G., Shenton, M. E„ McCarley, R. W, Haimson, J., Smith, S, 0'Donnell, B., Kimble, M., Kikinis, R., Jolesz, F. A. (1993). Neuro- psychological correlates of MRI temporal lobe abnormalities in schi- zophrenia. Amer.-J. Psychiat, (50(12), 1849-55. Neufeld, R. W. (1990). Coping with stress, coping without stress, and stress with coping: In interconstruct redundencies. Stress Medicine, 6,117-25. Ii Neugarten, B. L. (1977). Personality and aging. W: J. E. Birren, K. W. Schaie (red.), Handbookofthe psychology ofaging. NewYork:Van Nostrand. Newman, B., Selby, J. V., Ouesenberry, C. P, King, M., Friedman, G. D„ Fabsitz, R. P. (1990). Nongenetic influences of obesity on other car- diovascular disease risk factors: An analysis of identical twins. Amer. J. Pub. Hlth., 80, 675-78. Newman, J. P. (1997). Conceptual modelsof the nen/ous system: Impli- cations for antisocial behavior. W: D. M. Stoff, J. Breiling, J. D. Ma- ser (red.), Handbook of antisocial behavior (s. 324-335). New York: Wiley. Newman, J. R, Kosson, D. S. (1986). Passiue aroidance learning in psy- chopathic and nonpsychopathic offenders. J. Abn. Psychol., 95, 252-56. Newman, J. R, Kosson, D. S., Patterson, C. M. (1992). Delay of gratifi- cation in psychopathic and nonpsychopathic offenders. J. Abn. Psy- chol., 101,630-36. Newman, L, Henry, P. B., DiRenzo, R, Stecher, T. (1988-89). lnterven- tion and student assistance: The Pennsylvania model. Spedal Is- sue: Practical approaches in training adolescent chemical depen- dency: A guide to clinical assessment and inten/ention. J. Chem. Depen. Treat, 2(1), 145-62. Newman, L.S., Duffe, K. J., Baumeister, R. F. (1997). A new look at de- fensive projection: Though suppression, accessibility, and biased person perception. J. Pers. Soc. Psychol., 72(5), 980-1001. Newman, M. G., Cates, M. S. (1977). Methadone treatment in narcotic addiction. New York: Academic Press. Newman, M. L, Greenway, P. (1997). Therapeutic effects of providing MMPI-2 test feedback to clients in a university counseling service. Psychol. Assess., 9,122-31. New York Times (1994, 9 maj). Multiple personality cases perplex legał system, 143. NIAAA Eighth Special Report to the U.S. Congress (1994). Comorbidity ofalcohol use disorders with other psychopathology. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Niccols, G. A. (1994). Fetal alcohol syndrome: Implicationsfor psycholo- gists. Clin. Psychol. Rev., 14, 91-112. Nicholson, R. A., Berman, J. S. (1983). Is follow-up necessary in evalu- ating psychotherapy? Psychol. Buli., 93. 261-78. Niederehe, G. Schneider, L. S. (1998). Treatments for depression and an- xiety in the aged. W: P. E. Nathan, J. M. Gorman, A guide to treatments that work (s. 270-87). New York: Oxford Unrversity Press. Niederland, W. G. (1968). Clinical obsen/ations of the survivor syndro- me. Mer. J. Psychoanal., 49,313-16. Nietzel, M. T., Harris, M. J. (1990). Relationship of dependency and achievement/autonomy to depression. Clin. Psychol. Rev., 10, 279-97. Nigg, J. T., Goldsmith, H. H. (1994). Genetics of personality disorders: perspectives from personality and psychopathology research. Psy- chol. Bul, 115, 346-80. NIH Consensus Statement on Treatment of Panie Disorder (1991). W: B. E. Wolfe, J. D. Maser (red.), treatment of panie disorder. A con- sensus development conference. Washington, DC: American Psy- chiatrie Press. Nijenhuis, E. R. S., Spinhoven, R, Vanderlinden, J., Van Dyck, R., Van der Hart, O. (1998). Somatoform dissociative symptoms as related to animal defensive reactions to predatory imminence and injury. J. Abn. Psychol., 107(1), 63-73. NIMH Psychopharmacology Service Center Collaborative Study Group (1964). Phenothiazine treatment in acute schizophrenia: Effective- ness. Aren. Gen. Psychiat, 10, 246-61. Nisbett, R. E., Wilson, T. D. (1977). Telling morę than we can know: Ver- bal reports on mental processes. Psychol. Rev., 84, 231-59. Noble, E. P. (red.). (1979). Alcohol and health: Technical support docu- ment. Third special report to the U.S. Congress (DHEW Publication PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1181 No. ADM79-832). Washington, DC: U.S. Govemment Printing Office. Noble, P., Rodger, S. (1989). Wolence by psychiatrie inpatients. Brit. J. PsychiaL, 155,384-90. Noia, G., De Santis, M., Fundaro, C, Mastromarino, C, Trivellini, C, Ro- sati, P., Caruso, A., Segni, G., Mancuso, S. (1994). Drug addiction in pregnancy: 13 years of experience. Fetal Diagnosis and Thera- py,9,116-24. Nolan, E. E., Gadów, K. D. (1997). Children with ADHD and tic disorder and their elassmates: Behavioral normalization with methylpheni- date. J. Amer. Acad. ChildAdoles. Psychiat, 36(5), 597-604. Nolan, S., Mineka, S., Gotlib, I. (w przygotowaniu). Verbal, nonverbai, and gender-related factors in negative interpersonal reactions to- ward depressed and anxious individuals. Nolen-Hoeksma, S. (1987). Sex differences in unipolar depression: Evi- dence and theory. Psychol. Buli, 101,259-82. Nolen-Hoeksema, S. (1990). Sex differences in depression, Stanford, CA: Stanford University Press. Nolen-Hoeksema, S., Girgus, J. S. (1994). The emergence of gender dif- ferences in depression during adolescence. Psychol. Buli., 115(3), 424-43. Nolen-Hoeksema, S., Morrow, J., Fredrickson, B. L. (1993). Response styles and the duration of episodes of depressed mood. J. Abn. Psychol., (02(1), 20-28. Nolen-Hoeksema, S., Parker, L. E., Larson, J. (1994). Ruminativecoping with depressed mood following loss. J. Pers. Soc. Psychol., 67(1), 92-104. Noll, K. M., Davis, J. M., DeLeon-Jones, F. (1985). Medication and soma- tic therapies in the treatment of depression. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook of depression: Treatment, asses- sment, andresearch (s. 220-315). Homewood, IL: Dorsey Press. Nopoulos, P., Flaum, M., Andreasen, N. C. (1997). Sex differences in brain morphology in schizophrenia. Amer. J. Psychiat., 754(12), 1648-54. Norcross, J. C, Goldfried, M. R. (red.). (1992). Handbook of psychothe- rapy integration. New York: Basic Books. Norden, K. A.. Klein, D. N„ Donaldson, S. K., Pepper, C. M., Klein, L. M. (1995). Reports of the early home environment in DSM-III-R perso- nality disorders. J. Person. Dis., 9(3), 213-223. Norris, F. H., Kaniasty, K. (1994). Psychological distress following cri- minal victimization in the generał population: Cross-sectional, lon- gitudinal, and prospective analyses. J. Cons. Clin. Psychol., 62, 111-23. North, C. S., Smith, E. M., Spitznagel, E. L. (1994). Post-traumatic stress disorders in survivors of a mass shooting. Amer. J. Psychiat., 151, 82-88. Norton, K., Hinsheiwood, R. D. (1996). Severe personality disorder. Treatment issues and seleetion for in-patient psychotherapy. Brit. J. Psychiat, 168, 723-731. Novaco, R. W. (1977). A stress inoculation approach to anger manage- ment in the training of law enforcement officers. Am. J. Communi- ty Psychol., 5, 327-46. Novaco, R. W. (1979). The cognitive regulation of anger and stress. W: P. Kendall, S. Hollon (red.), Cognitive-behavioralintervention: The- ory, research, and procedures. New York: Academic Press. Novaco, R. W. (1977). Stress inoculation: A cognitive therapy for anger and its application to a case of depression. J. Cons. Clin. Psychol., 45,600-8. Novy, D. M., Blumentritt, T. L, Nelson, D. V., Gaa, A. (1997). The Wash- ington University Sentence Completion Test: Are the two halves al- ternate forms? Are the female and małe forms comparable? 1 Pers. Assess., 68(3), 616-27. Noyes, R., Jr., Clarkson, C, Crowe, R. R., Yates, W. R., McChesney, C. M. (1987). A family study of generalized anxiety disorder. Amer. J. Psychiat, (44,1019-24. Noyes, R., Jr., Crowe, R. R, Harris, E. L, Hamra, B. J, McChesney, C. M. (1986). Relationship between panie disorder and agoraphobia: A family study. Arch. Gen. Psychiat., 43, 227-32. Noyes, R., Kathol, R. G„ Fisher, M. M., Philips, B. M., Suelzer, M. T, Holt, C. S. (1993). The validity of DSM-III-R hypochondriasis. Arch. Gen. Psychiat, 50(12), 961-70. Noyes, R., Jr., Woodman, C, Holt, C. S., Reich, J. H., Zimmerman, M. B. (1995). Avoidant personality traits distinguish social phobic and pa- nie disorder subjects. J. Nerv. Ment. Dis., 183(3), 145-153. Neuchterlein, K. H, Snyder, K. S„ Mintz, J. (1992). Paths to relapse: Pos- sible transactional processes conneeting patient illness onset, ex- pressed emotion, and psychotic relapse. Brit. J. Psychiat., 161 (Suppl. 18), 88-96. Nunes, E. V., Frank, K. A., Kornfield, D. S. (1987). Psychological treat- ment for Type A behavior pattern and for coronary artery disease: A meta-analysis of the literaturę. Psychosom. Med„ 48,159-173. Nurnberger J. I. Jr, Gershon, E. S. (1992). Genetics. W: E. S. Paykel (red.), Handbook of affective disorders (wyd. 2). New York: Guil- ford. Nurnberger, J., Roose, S. P„ Dunner, D. S., Fieve, R. R. (1979). Unipolar mania: A distinct clinical entity? Amer. J. Psychiat, 136,1420-23. 0'Brien, D. (1979, marzec). Mental anguish: An occupational hazard. Emergency, 61-64. Obrzut, J. E, Paquette, A., Flores, M. M. (1997). On the neurobiological and neuropsychological basis of learning disabilities. W: J. A. M. Horton, D. Wedding, J. Webster (red.), The neuropsychology hand- book (t. 2, s. 237-66). New York: Springer. 0'Connell, M., Cooper, S., Perry, J. C, Hoke, L. (1989). The relationship between thought disorder and psychotic symptoms in borderline personality disorder. J. Nerv. Ment. Dis., 177, 273-78. O'Connell, P. (1976, listopad). Trends in psychological adjustment: Ob- sen/ations madę during succesive psychiatrie follow-up inten/iews of returned Navy-Marine Corps POWs. W: R. Spaulding (red.), Pro- ceedings ofthe 3r" annual joint meeting concerning POW/MIA mat- ters(s. 16-22). San Diego. 0'Connor, B. P, McGuire, S., Reiss, D, Hetherington, E. M, Plomin, R. (1998). Co-occurence of depressive symptoms and antisocial be- havior in adolescence: A common genetic liability. J. Abn. Psychol., 107(1), 27-37. 0'Connor, S. J. (1996). Who will manage the managers? W: A. Lazarus (red.), Controversies in managed mental health care (s. 383-401). Washington, DC: American Psychiatrie Press, Inc. Odell, J. D., Warren, R. P., Warren, W, Burger, R. A., Maciulis, A. (1997). Association of genes within the major histocompatibility complex with attention-deficit hyperactivity disorder. Neuropsychobiology, 35(4), 181-86. 0'Dell, S. (1974). Training parents in behavior modification: A review. Psychol. Bul!., 81(7), 418-33. O'Donnell, C. R. (1995). Firearm deaths among children and youth. Amer. Psychol., 50(9), 771-76. 0'Donnell, I., Farmer, R. (1995). The limitations of official suicide stati- sties. Brit. J. Psychiat., 166, 458-61. 0'Donnell, I, Farmer, R., Catalan, J. (1996). Explaining suicide: The views of survivors of serious suicide attempts. Brit. J. Psychiat., 168, 780-86. 0'Donnell, P, Grace, A. A. (1998). Dysfunctions in multiple interrelated systems as the neurobiological bases of schizophrenic symptom elusters. Schizo. Buli, 24(2), 267-84. O'Hara, M, Schlecte, J, Lewis, D„ Varner, M. (1991). Controlled pros- pective study of postpartum mood disorders: Psychological, envi- ronmental, and hormonal variables. J. Abn. Psychol., 100,63-73. O'Hara, M., Zekoski, E„ Philips, L, Wright, E. (1990). Controlled pros- pective study of postpartum mood disorders: Comparison of childbearing and nonchildbearing women. J. Abn. Psychol., 99, 3-15. 1182 BIBLIOGRAFIA 0'Leary, A. (1985). Self-efficacy and health. Behav. Res. Ther., 23, 437-51. 0'Leary, D, Wilson, G. T. (1987). 8ehavior Therapy (wyd. 2). Engle- wood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. 0'Leary, K. D. (1995). Assessment and treatment of partner abuse. Clin. Res. Dig. Suppl. Buli, 12, 13,1-2. 0'Leary, K. D. Beach, S. R. H. (1990). Marital therapy: A viable treat- ment for depression and marital discord. Amer. J. Psychiat, 147, 183-86. 0'Leary, K. D., Christian, J. L, Mendell, N. R. (1994). Acloser lookatthe link between marital discord and depressive symptomatology. J. Soc. Clin. Psychol., 13, 33-41. 0'Malley, S., Adamse, M., Heaton, R. K., Gawin, F. H. (1992). Neurop- sychological impairment in chronić cocaine abusers. Amer. J. Drug Alcoh. Abuse, (8,131-44. 0'Malley, S. S., Foley, S. H„ Rounsaville, B. J„ Watkins, J. T., Sotsky, S. M., Imber, S. D., Elkin, 1.(1988). Therapist competence and patient outcome in interpersonal psychotherapy of depression. J. Cons. Clin. Psychol., 56,496-501. 0'Malley, S. S., Jaffe, A. J, Rode, S., Rounsaville, B. (1996). Experien- ce of a „slip" among alcoholics treated with naltrexone or placebo. Amer. J. Psychiat., 153(2), 281-83. Oetting, E. R., Beauvais, F. (1990). Adolescent drug use: Findings of na- tional and local sun/eys. J. Cons. Clin. Psychol., 58,385-94. Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention. 1995 Youth Gang sun/ey (1995). Washington: U.S. Government Printing Office. Office of Technology Assessment, U.S. Congress (1986, grudzień). Ch/1/- dren's mental health: Problems andsenices (OTA Publication No. OTABP-H-33). Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Orfice of Technology Assessment (1993). Biological components ofsub- stance abuse and addiction. Washington, DC: United States Con- gress, Orfice of Technology Assessment. Offord, D. R., Bennett, K. J. (1996). Conduct disorder. W: L. Hechtman (red.), Do they grow out ofit? (s. 77-100). Washington: American Psychiatrie Press. Ogata, S. N., Silk, K. R., Goodrich, S., Lohr, N. E., Hill, E. M. (1990). Childhood sexual and physical abuse in adult patients with border- line personality. Amer. J. Psychiat, 147,1008-13. Ogloff, J. R. P. (1995). The legał basis of forensic applications of the MMPI-2. W: Y. S. Ben-Porath, J. R. Graham, G. C. Hali. R. D. Hirschman, M. S. Zargoza (red.), Forensic applications of the MMPI-2. Newbury Park, CA: Sagę. Óhman, A. (1986). Face the beast and fear the face: Animal and social fears as prototypes for evolutionary analyses of emotion. Psycho- physiology, 23,123-45. Óhman, A. (1996). Perferential preattentive processing of threat in anxiety: Preparedness and attentional biases. W: R. M. Rapee (red.), Current controversies in the anńety disorders (s. 253-90). New York: Guilford. Óhman, A., Dimberg, U., Esteves, F. (1989). Preattentive activation of aversive emotions. W: T. Archer, L. G. Nillson (red.), Aversion, avoi- dance, and anńety: Perspectwes on aversively, motivated behavior (s. 169-99). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Óhman, A., Dimberg, U., Óst, L. G. (1985). Animal and social phobias: Biological constraints on learned fear responses. W: S. Reiss Bootzin (red.), Theoretical issues in behavior therapy (s. 123-75). New York: Academic Press. Óhman, A., Mineka, S. (w druku). Revisiting Preparedness: Toward an evolved module ol fear leaming. Óhman, A., Soares, J. (1993). On the automatic naturę of phobic fear: Conditioned electrodermal responses to masked fearrelevant sti- muli. J. Abn. Psychol., 102,121-32. Ohtsuka, K., Bruton, E., DeLuka, L., Borg, V. (1997). Sex differences in pathoiogical gambling using gaming machines. Psychol. Rep., 80(3), 1051-57. Okura, K. P. (1975). Mobilizing in response to a major disaster. Commu- nity Health Journal, 2(2), 136-44. Oldenburg, B, Perkins, R. J., Andrews, G. (1985). Controlled trial of psy- chological intervention in myocardial infaretion. J. Cons. Clin. Psy- chol., 53, 852-59. Oldham, J. M. (1991). Personality disorders: New perspectwes on dia- gnostic validity. Washington, DC: American Psychiatrie Press. Oldham, J. M., Skodol, A. E., Kellman, H. D., Hyler, S. E., Rosnick, L, Davies, M. (1992). Diagnosis of DSM-III-R personality disorders by two structured interaiews: Patterns of comorbidity. Amer. J. Psy- chiat, 749, 213-20. Olds, D. L, Henderson, C, Tatelbaum, R. (1994). Preventionof intellec- tual impairment in children of women who smoke cigarettes during pregnancy. Pediatrics, 93, 228-233. Olds, D. L, Henderson, C, Tatelbaum, R., Chamberlin, R. (1986). Impro- ving the delivery of prenatal care and outeomes of pregnancy: A randomized trial of nurse home visitation. Pediatrics, 77,16-28. Olds, S. (1970). Say it with a stomach ache. Today's Health, 48(11), 41-43, 88. Oles, B. (1994). Psychosocially-imposed homosexuality: Institutionalized mate-guarding in Melanesia. Referat wygłoszony na 6. dorocznym zjeździe the Human Behavior and Evolution Society, 15-19 czer- wiec, Ann Arbor, Michigan. Olfson, M. (1993). Trends in the prescription of antidepressants by offi- ce-based psychiatrists. Amer. J. Psychiat, 150,571-77. Olivera, A. A., Kiefer, M. W., Manley, M. K. (1990). Tardive dyskinesia in psychiatrie patients with substance use disorders. Amer. J. Drug Al- coh. Abuse, 16,57-66. Ollendick, T. H. (1981). Self-monitoring and self-administered overcor- reetion: The modification of nervous ties in children. Behav. Mod., 5(1), 75-84. Ollendick, T. H. (1997). Violence in youth: where do we go from here? Behavior therapy's response. Behav. Ther., 27(4), 485-514. Ollendick, T. H., Yang, B., King, N. J., Dong, Q. i in. (1996). Fears in Ame- rican, Australian, Chinese, and Nigerian children and adolescents: A cross-cultural study. Journal of Child Psychology Psychiatry Allied Sciences, 37(2), 213-20. Oltmanns, T. F, Maher, B. A. (red.). (1988). Delusionalbeliefs. New York: Wiley. Opler, M. K., Singer, J. L. (1959). Ethnic differences in behavior and psy- chopathology. Inter. J. Soc. Psychiat, 2,11-23. Oppenheim, J. (1991). Shattered nerves. New York: Oxford University Press. Oren, D. A, Rosenthal, N. E. (1992). Seasonal affective disorders. W: E. S. Paykel (red.), Handbook of affective disorders (wyd. 2, s. 551-67). New York: Guilford. Orford, J. (1985). Excessive appetites: Apsychological view of addiction. New York: Wiley. Orleans, C. T, Kristeller, J. L, Gritz, E. R. (1993). Helping hospitalized smokers quit: New direetions for treatment and research. J. Cons. Clin. Psychol., 61, 778-89. Orne, M. T., Dinges, D. F, Orne, E. C. (1984). On the differential diagno- sis of multiple personality in the forensic context. Int. J. Clin. Exp. Hypn.,32,118-69. Oroś, C. J., Koss, M. P. (1978, sierpień.). Women as rape victims. Refe- rat wygłoszony na American Psychological Association Annual Me- eting, Toronto. Osborn, A. F. (1992). Social influences on conduct disorder in mid- childhood. Studia Psychologica, 34,29-43. Oscar-Berman, M., Shagrin, B, Evert, D. L, Epstein, C. (1997). Impair- ments of brain and behavior. Alcohol Health and Research World, 2/(1), 65-75. Osgood, C. E., Luria, Z. (1954). A blind anaiysis of a case of multiple per- sonality using the semantic differential. J. Abnorm. Soc. Psychol., 49,579-591. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 183 Osler, W. (1892). Lectures on Angina Pectońs and allied states. New York: Appleton-Century-Crofts. Osofsky, J. (1995). The effects of exposure to violence on young chil- dren. Amer. PsychoL 50(9), 782-88. Óst, L. G. (1987). Age of onset of different phobias. J. Abn. Psychol., 96, 223-9. Óst, L-G. (1997). Rapid treatment of specific phobias. W: G. C. L. Davey (red.), Phobias. A handbook of theory, research and treatment (wyd. 2, s. 227-46). Chichester, England: Wiley. Óst, L-G., Hellstrom, K. (1997). Blood-injury-injection phobia. W: G. C. L. Davey (red.), Phobias. A handbook of theory, research and treat- ment (s. 63-80). Chichester, England: Wiley. Óst, L. G., Hugdahl, K. (1985). Acquisition of blood and dentai phobia and anxiety response patterns in clinical patients. Behav. Res. Ther., 23(1), 27-34. Óst, L. G„ Hugdahl, K. (1981). Acquisition of phobias and anxiety respon- se patterns in clinical patients. Behav. Res. Ther., 19,439-47. Otto, M. W., Fava, M., Penava, S. J, Bless, E. i in. (1997). Life event, mood, and cognitive predictors of perceived stress before and after treatment for major depression. Cog. Ther. Res., 2/(4), 403- -420. Otto, R. M., Poythress, N., Starr, C. B., Darkes, J. (1993). An empirical study of the Reports of APAs Peer Review Panel in the Congres- sional Review of the U.S.S Iowa incident. J. Pers. Assess, 61, 425-42. Ouimette, P. C, Klein, D. N. (1993). Convergence of psychoanalytic and cognitive-behavioral theories of depression: An empirical review and new data on Blatfs and Beck's models. W: Psychoanalytic per- spectives on psychopathology (s. 191-223). Washington: Ameri- can Psychological Association. Overall, J. E., Hollister, L. E. (1982). Decision rules for phenomenologi- cal classification of psychiatrie patients. J. Cons. Clin. Psychol., 50(4), 535-45. Overmier, J. B., Seligman, M. E. P. (1967). Effects of inescapable shock upon subsequent escape and avoidance learning. Journal ofCom- parative and Physiological Psychology, 63,23-33. Owen, C, Rutherford, M. J., Jones, M., Tennant, C, Smallman, A. (1997). Noncompliance in psychiatrie aftercare. Comm. Ment. Hlth. J., 33,25-34. Owen, F. W. (1978). Dyslexia - genetic aspects. W: A. L. Benton, D. Pearl (red.), Dyslem: In appraisal olcurrent knowledge (s. 267- -284). New York: Oxford University Press. Ozdemir, V., Bremner, K. E., Naranjo, C. A. (1994). Treatment of alcohol withdrawal syndrome. Annals of Medicine, 26,101-6. Pachter, H. M. (1951). Magie into science: The story of Paracelsus. New York: Schumen. Page, A. C. (1994). Blood-injury phobia. Clin. Psychol. Ftev., 74(5), 443-61. Page, A. C, Martin, N. G. (1998). Testing a genetic structureof blood-in- jury-injection fears. Am. J. Med. Genet, 81,377-84. Page, W. F., Engdahl, B. E„ Eberly, R. E. (1997). Persistence of PTSD informerprisonersofwar. W:C. S. Fullerton, J. Ursano (red.), Post- traumatic stress disorder(s. 147-58). Washington: American Psy- chiatrie Press. Pałace, E. M. (1995). Modification of dysfunctional patterns of sexual res- ponse through autonomie arousal and false feedback. J. Cons. Clin. Psychol., 63, 604-15. Pałace, E. M., Gorzałka, B. B. (1990). The enhancing effects of anxiety on arousal in sexually dysfunctional and functional women. J. Abn. Psychol., 99,403-11. Palmer, C. T. (1988). Twelve reasons why rape is not sexually motivated: Askeptical examination. J. Sex. fles., 25,512-30. Palosaari, U., Laippala, P. (1996). Parental divorce and depression in young adulthood: Adolescents' closeness to parents and self- -esteem as mediating factor. Acta Psychiatr. Scandin., 93(1), 20-36. Pan, H. S., Neidig, P. H„ Oleary K. D. (1994). Predicting mild and se- vere husband-to-wife physical aggression. J. Consult. Clin. Psy- chol., 62,975-81. Papp, L., Gorman, J. M. (1990). Suicidal preoecupation during fluoxetine treatment. Amer. J. Psychiat, 147,1380. Paris, J., Zweig-Frank, H., Guzder, J. (1994). Psychological riskfactors for borderline personality disorder in female patients. Compr. Psy- chiat, 35(4), 301-305. Paris, J., Zweig-Frank, H., Guzder, J. (1994). Risk factors for borderline personality disorders in małe outpatients. J. Nerv. Ment. Dis., 182, 375-80. Parker, G., Hadzi-Pavlovic, D., Roussos, J., Wilhelm, K„ Mitchell, P., Au- stin, M.-R, Hickie, I., Gladstone, G., Eyers, K. (1998). Non-melan- cholic depression: The contribution of personality, anxiety and life events to subclassification. Psychological Medicine, 28,1209-19. Parker, G., Johnston, P, Hayward, L. (1988). Parental „expressed emo- tion" as a predictor of schizophrenic relapse. Arch. Gen. Psychiat., 45,806-13. Parker, G., Rubin, K. H, Price, J. M., DeRossier, M. E. (1995). Peer re- lationships, child development, and adjustment: A developmental psychopathology perspective. W: D. Cicchetti, D. J. Cohen (red.), Developmentalpsychopathology (t. 2). Risk, disorder, andadapta- tion (s. 96-161). New York: Wiley. Parker, R. I. (1993). Commentson EllisslntegrativeStrategy Instruction model. J. Learn. Dis., 26(1), 443-47. Parkes, C. M., Benjamin, B., Fitzgerald, R. G. (1969). Broken heart: A statistical study of inereased mortality among widowers. Brit. Med. J., 1, 740-43. Parkin, M. (1974). Suicide and culture in Fairbanks: Acomparison of three cultural groups in a smali city of interior Alaska. Psychiatry, 37(1), 60-67. Persons, Oscar A. (1998). Neurocognitive deficits in alcoholies and so- cial drinkers: A continuum? Alcoholism: Clin. Exper. Res., 22(4), 954-61. Pasewark, R. A., Pantle, M. L, Steadman, H. J. (1982). Detention and re- arrest rates of persons found not guilty by reason of insanity and convicted felons. Amer. J. Psychiat., 139(7), 892-97. Paternite, C. E., Loney, J. (1980). Childhood hyperkinesis: Relationships between symptomatology and home environment. W: C. K. Whe- lan, B. Henker (red.), Hyperactke children: The social ecology of identification and treatment. New York: Academic Press. Paterson, R. J., Neufeld, R. W. (1987). Clear danger: Situational deter- minants of the appraisal of threat. Psychol. Buli, 101,404-16. Patrick, C. J., Bradley, M. M., Lang, P. J. (1993). Emotion in the criminal psychopath: Startle reflex modulation. J. Abn. Psychol., 102(1), 82-92. Patrick, C. J., Cuthbert, B. N., Lang, P. J. (1994). Emotion in the criminal psychopath: Fear image processing. J. Abn. Psychol., 103,523-34. Patterson, C. H. (1989). Edecticism in psychotherapy: Is integration pos- sible? Psychotherapy, 26,157-61. Patterson, C. M., Newman, J. P. (1993). Reflectivity and learning from aversive events: Toward a psychological mechanism for the syn- dromes of disinhibition. Psychol. Rev., 100, 716-36. Patterson, G. R. (1979). Treatment for children with conduct problems: A review of outeome studies. W: S. Feshbach, A. Fraczek (red.), Aggression and behavior change: Biological and social processes. New York: Praeger. Patterson, G. R. (1996). Characteristics of developmental theory for ear- ly onset delinquency. W: M. F. Lenzeweger, J. L. Haugaard (red.), Frontiers of developmental psychopathology (s. 81-124). New York: Oxford University Press. Patterson, G. R, Capaldi, D., Bank, L. (1991). An early starter model for predicting deliquency. W: D. Pepler, K. H. Rubin (red.), The deve- lopment and treatment of childhood aggression (s. 139-168). Hillsdale, NJ: Erlbaum. 184 BIBLIOGRAFIA Patterson, 6. R., DeBarsyshe, B. D., Ramsey, E. (1989). A developmen- tal perspective on antisocial behavior. Amer. Psychol., 44,329-35. Patterson, 6. R., Reid, J. B., Dishion. T. J. (1991). Antisocial boys. Eu- gene, OR: Castalia. Patterson, W. M. (1993). Fluoxetine-induced sexual dysfunction. J. Clin. PsycNat., 54,71. Paul, G. L. (1979). New assessment systems for residential treatment, management, research and evaluation: A symposium, J. Behav. Assess., 1(3), 181-84. Paul, G. L. (1982). The development of a Jransportable" system ofbe- havbral assessment tor chronić patients. lnvited address. Univer- sity of Minnesota, Minneapolis. Paul, G. L, Lentz, R. J. (1977). Psychosocial treatment of chronić men- tal patients: Milieu versus social-learning programs. Cambridge, MA: Harvard University Press. Paul, G. L, Menditto, A. A. (1992). Effectiveness of inpatient treatment programs for mentally ill adults in public psychiatrie facilities. Ap- plied and Preventive Psychology: Current Scientific Perspectives, ł, 41-63. Paul, G. L, Stuve, R, Cross, J. V. (1997). Real-world inpatient programs: Shedding some light - A critique. /ls. Prev. Psychol., 6(4), 193-204. Paul, N. (1971,31 maj). The family as patient. 7ime,60. Pauls, D. L, Alsobrooke, J. P, Goodman, W., Rasmussen, S., Leckman, J. F. (1995). A family study of obsessive-compulsive disorder. Amer. J. PsycNat, 152(1), 76-84. Pauls, D. L, Raymond, C. L, Robertson, M. (1991). The geneties of ob- sessive-compulsive disorder: A review. W: J. Zohar, T. Insel, S. Rasmussen (red.), The psychobiology ot obsessive-compulsive disorder. New York: Springer, Pauls, D. L, Towbin, K. E., Leckman, J. F., Zahner, G. E., Cohen, D. J. (1986). Gilles de la Tourette's Syndrome and obsessive-compulsi- ve disorder. Arch. Gen. PsycNat, 43,1180-2. Pausnau, R. O., Russell, A. T. (1975). Psychiatrie resident suicide. An analysis of five cases. Amer. J. Psychiat., (32(4). 402-6. Pawtow, I. P. (1927). Conditioned reflexes. London: Oxford University Press. Pavone, L, Meli, C, Nigro, F, Lisi, R. (1993). Late diagnosed phenylke- tonuria patients: Clinical presentation and results of treatment. De- velopmental Brain Dysfunction, 6(1-3), 184-87. Paykel, E. S. (red.). (1982a). Handbook ofaffective disorders. New York: Guilford. Paykel, E. S. (1982b). Life events and early erwironment. W: E. S. Pay- kel (red.), Handbook ofaffectwe disorders. New York: Guilford. Paykel, E. S., Brayne, C, Huppert, F. A., Gili, C, Barkley, C, Gehlhaar, E., Beardsall, L, Girling, D. M., Pollitt, P., 0'Connor, D. (1994). In- cidence of dementia in a population older than 75 years in the Uni- ted Kingdom. Arch. Gen. Psychiat., 51(4), 325-32. Paykel, E. S., Hallowell, C, Dressler, D. M., Shapiro, D. L, Weissman, M. M. (1974). Treatment of suicide attempters. Arch. Gen. Psy- chiat, 31(A), 487-91. Payne, R. L. (1975). Recent life changes and the reporting of psycholo- gical states. J. Psychosom. Res., 19(1), 99-103. Pearlson, G. D., Kim, W. S., Kubos, K. L, Moberg, P. J., Jayaram, G., Bascom, M. J., Chase, G. A., Goldfinger, A. G., Tune, L. E. (1989). Ventricle-brain ratio, computed tomographic density, and brain area in 50 schizophrenics. Arch. Gen. Psychiat, 46, 690-97. Peck, M. A., Schrut, A. (1971). Suicidal behavior among college students. HSMHA Health Fteports, 86(2), 149-56. Peeke, P M., Chrousos, G. P. (1995). Hypercortisolism and obesity. W: G, P. Chrousos, R. McCarthy i in. (red.), Stress: Basic mechanisms and clinical implications (s. 515-60). New York: New York Acade- my of Sciences. Pelhani W. E„ Carlson, C, Sams, S. E., Vallano, G., Dixon, M. J., Ho- ża, B. (1993). Separate and combined effects of methylphenidate and behavior modification on boys with attention-deficit hyperacti- vity disorder in the elassroom. J. Cons. Clin. Psychol., 61,506-15. Pelham, W. E., Murphy, D. A., Vannatta, K., Milich, R., Licht, B. G., Gna- gy, E. M., Greenslade, K. E., Greiner, A. R., Vodde-Hamilton, M. (1992). Methylphenidate and attributions in boys with attention-de- ficit hyperactMty disorder. J. Cons. Clin. Psychol., 60, 282-92. Pelham, W. E, Schnedler, R. W., Bologna, N. C, Contreras, J. A. (1980). Behavioral and stimulant treatment of hyperactive children. A the- rapy study with methylphenidate probes in a within subject design. J. Appl. Beh. Anal., 13(2), 221-36. Pelham, W. E., Swanson, J. M., Furman, M., Schwindt, H. (1996). Pemo- line effects on children with ADHD: A time response by dose-res- ponse analysis on elassroom measures. Annual Progress in Child Psychiatry & Child Development, 1996,473-93. Penk, W. E., Charles, H. L, Van Hoose, T. A. (1978). Comparative effec- tiveness of day hospital and inpatient psychiatrie treatment. J. Cons. Clin. Psychol., 46,94-101. Penn, D, L, Corrigan, P. W., Bentall, R. P, Racenstein, J. M., Newman, L. (1997), Social cognition in schizophrenia. Psychol. Buli, 121(\), 114-32. Penna, M. W. (1986). Classification of personality disorders. W: J. R. Lion (red.), Personality disorders: Diagnosis and management (s. 10-31). Malabar, FL: Robert F. Kreiger. Pennebaker, J. W. (1997). Opening up: The healing powerof expressing emotions. New York: Guilford. Pennisi, E. (1994). One team, two clues in Alzheimer's puzzle. Sci. News, 146(20), 308-9. Penrose, L. S. (1963). Biology of mental defect (wyd. 3). New York: Gru- ne & Stratton. Pentz, M. A. (1983). Prevention of adolescent substance abuse through social skill development. National Institute on Dwg Abuse Re- search Monograph Series, 47,195-232. Perez, C. M., Widom, C. S. (1994). Childhood victimization and long- term intellectual and academic outeomes. Child Ab. Negl., (8(8), 617-33. Perlberg, M. (1979, kwiecień). Adapted from Trauma at Tenerife: The psychic aftershocks of a jet disaster. Human Behav., 49-50. Perlin, M. L. (1996). Myths, realities, and the political world; the anthro- pology of insanity defense attitudes. Buli. Amer. Acad. Psychiatr. Law, 24(1), 5-25. Perls, F. S. (1967). Group vs. individual therapy. ETC: A Review of Ge- neral Semantics, 34, 306-12. Perls, F. S. (1969). Gestalt therapy verbatim. Lafayette, CA: Real People Press. Perris. C. (1979). Recent perspectives in the geneties of affective disor- ders. W: J. Mendlewicz, B. Shopsin (red.), Genetic aspects ofaffec- tive illness. New York: SP Medical & Scientific Books. Perris, C. (1982). The distinetion between bipolar and unipolar affective disorders. W: E. S. Peykel (red.), Handbook ofaffectwe disorders. New York: Guilford. Perris, C. (1992). Bipolar-unipolar distinetion. W: E. S. Peykel (red.), Handbook ofaffective disorders (wyd. 2). New York: Guilford. Perry, C. L., Murray, D. M. (1985). The prevention of adolescent drug abuse: Implications from etiological, developmental, behavioral, and environmental models. J. Prim. Prevent, 6(1), 31-52. Perry, C. L, Williams, C. L, Forster, J. L, Wolfson, M., Wagenaar, A. C, Finnegan, J. R., McGovern, P. G., Veblen-Mortensen, S., Komro, K. A., Anstine, P. S. (1993). Background, conceptualization, and de- sign of a community-wide research program on adolescent alcohol use: Pro]ect Northland. Health Education Research: Theory and PracSce, 8(1), 125-36. Perry, C. L., Williams, C. L., Veblen-Mortenson, S., Toomey, T. L., Komro, K. A., Anstine, P S., McGovern, P. G., Finnegan, J. F., Forster, J. L, Wagenaar, A. C, Wolfson, M. (1996). Project Nor- thland: Outeomes of a community-wide alcohol use prevention PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 185 program during early adolescence. Amer. J. Pub. Hlth., 86(7), 956-965. Perry, T. (1970). The enigma of PKU. The Sciences, (0(8), 12-16. Persons, J., Thase, M., Crits-Christoph, P. (1996). The role of psycho- therapy in the treatment of depression. Arch. Gen. Psychiatr., 53, 283-90. Pert, C. B„ Snyder, S. H. (1973,9 marzec). Opiate receptor: Demonstra- tion in nen/ous tissue. Science, 179(4077), 1011-14. Peters, R. H., Kearns, W. D. (1992). Drug abuse history and treatment ne- eds of jail inmates. Amer. J. Drug Alcoh. Abuse, 18,355-66. Petersen, A. C, Compas, B. E., Brooks-Gunn, J., Stemmler, M., Ey, S., Grant, K. E. (1993). Depression in adolescence. Amer. Psychol., 48,155-68. Peterson, C, Maier, S. F., Seligman, M. E. P. (1993). Learned Helples- sness: A theory for the age ofpersonal control. New York: Oxford University Press. Peterson, C, Seligman, M. E. P. (1987). Expianatory style and illness. J. Persona!., 55,237-65. Peterson, C, Seligman, M. E. P., Vaillant, G. E. (1988). Pessimistic ex- planatory style is a risk factor for physical illness: A thirty-five-year longitudinal study. J. Pers. Soc. Psychol., 55, 23-27. Peterson, C, Seligman, M. E. P, Yurko, K. H., Martin, L. R., Friedman, H. S. (1998). Catastrophizing and untimely death. Psychol. Sci., 9(2), 127-130. Peterson, L. Brown, D. (1994). Integrating child injury and abuse-neglect research: Common histories, etiologies, and solutions. Psychol. Buli., 116(2), 293-315. Peterson, R. A., Reiss, S. (1987). Test manuał for the anxiety sensitivity index. Orland Park, IL: International Diagnostic systems. Petito, C. K. (1988). Review of central newous system pathology in hu- man immunodeficiency virus infection. Ann. Neurol., Suppl., 23, 54-57. Petraitis, J., Flay, B. R., Miller, T. Q„ i in. (1998). lllicit substance use among adolescents: A matrix of prospective predictors. Substance Use & Misuse, 33(13), 2661-604. Petronko, M. R., Harris, S. L„ Kormann, R. J., (1994). Community-based behavioral training approaches for people with mental retardation and mental illness. J. Cons. Clin. Psychol., 62(1), 49-54. Pfeffer, C. R. (1981). The family system of suicidal children. Amer. J. Psy- chother., 35, 33(M1. Pfeffer, C. R. (1996a). Suicidal behavior in response to stress. W: C. R. Pfeffer (red.), Severe stress and mental disturbance in children (s. 327-46). Washington: American Psychiatrie Association. Pfeffer, C. R. (1996b). Suicidal behavior. W: L. Hechtman (red.), Do they grow out of it? (s. 121-38). Washington: American Psychiatrie Press. Pfeffer, C. R., Hurt, S. W., Kakuma, T., Peskin, J., Siefker, C. A., Nagbha- irava, S. (1994). Suicidal children grow up: Suicidal episodes and effects of treatment during follow-up. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat., 33, 225-30. Pfohl, B. (1995). Histrionic personality disorder. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IV personality disorders (s. 173-192). New York: Guil- ford. Pfohl, B.. Blum, N. (1995). Obsessive-compulsive personality disorder. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IV personality disorders (s. 261-276). New York: Guilford. Phares, V., Compas, B. E. (1992). The role of fathers in child and adole- scent psychopathology: Make room for daddy. Psychol. Buli, 111, 387-412. Ptielps, J. A., Davis, J. O., Schartz, K. M. (1997). Naturę, nurture, and twin research strategies. Curr. Dir. Psychol. Sd., 6(5), 117-20. Phifer, J. F, Murrell, S. A. (1986). Etiologie factors in the onset of depres- sive symptoms in older adults. J. Abn. Psychol., 95, 282-91. Phillips, K. (1996). The broken mirror: Understanding and Ireating body dysmorphic disorder. New York: Oxford University Press. Phillips, K. A., Hirschfeld, R. M. A., Shea, M. I, Gunderson, J. G. (1995). Depressive personality disorder: perspectives for DSM-IV. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IV personality disorders (s. 287-302). New York: Guilford. Piccinelli, M., Wilkinson, G. (1994). Outcome of depression in psychiatrie settings. Brit. J. Psychiat, 164, 297-304. Pickworth, W. B., Rohrer, M. S., Fant, R. V. (1997). Effects of abused drugs on psychomotor performance. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 5(3), 235-41. Pigott, T„ Seay, S. (1998). W: R. Swinson, M. Antony, S. Rachman, M. Richter (red.), Obsessive-compulsive disorder. Theory, research, and treatment (s. 298-326). New York: Guilford. Pigott, T. M., Myers, K. R., Williams, D. A. (1996). Obsessive-compulsi- ve disorder: A neuropsychiatric perspective. W: R. M. Rapee (red.), Current controversies in the anxiety disorders (s. 134-60). New York: Guilford. Pillard, R. C. (1988). Sexual orientation and mental disorder. Psychiatr. Ann., 18,52-56. Pine, D. S., Cohen, P., Brook, J., Coplan, J. D. (1997). Psychiatrie sym- ptoms in adolescence as predictors of obesity in early adulthood: A longitudinal study. Amer. J. Pub. Hlth., 87,1303-10. Pinsof, W. M. (1995). lntegrativeproblem-centeredtherapy:Asynthesisof family, indMdual, and biological therapies. New York: Basic Books. Piotrowski, C, Keller, J. W. (1992). Psychological testing in applied set- tings: A literaturę review from 1982-1992. Journal of Training and Practice in Professional Psychology, 6,74-82. Piotrowski, C, Zalewski, C. (1993). Training in psychodiagnostic testing in APA approved PsyD and PhD clinical psychology programs. J. Pers. Assess., 61, 394-405. Pitman, R. (1993). Biological findings in post-traumatic stress disorder. W: J. R. Davidson, E. B. Foa (red.), Post-Traumatic Stress Disor- der: DSM-Nand Beyond(s. 173-189). Washington, DC: American Psychiatrie Press. Pitman, R. K., van der Kolk, B. A., Orr, S. P., Bessel, A., Manchester, N. H., Greenberg, M. S. (1990). Naloxone-reversible analgesic res- ponse to combat related stimuli in post-traumatic stress disorder. Arch. Gen. Psychiat, 47, 541-44. Pitt, B. (1982). Depression and childbirth. W: E. S. Paykel (red.), Hand- book ofaffective disorders. New York: Guilford. Plassman, B. L, Breitner, J. C. (1997). The geneties of dementia in late life. Psychiat. Clin. N. Amer., 20(1), 59-76. Platon (1960). Prawa (tłum. M. Maykowska). Warszawa: PWN. Platt, S. D. (1984). Unemployment and suicidal behauior: A review of the literaturę. Social Science and Medicine, 19,93-115. Pliner, P. L, Cappell, H. D. (1974). Modification of affective consequen- ces of aicohol: A comparison of social and soiitary drinking. J. Abn. Psychol, 83(4), 418-25. Pliszka, S. R. (1989). Effectof anxietyon cognition, behavior, and stimu- lant response in ADHD. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat, 28(6), 882-87. Pliszka, S. R. (1991). Antidepressantsin the treatment of child and ado- lescent psychopathology. Special issue: Child psychopharmacolo- gy. J. Clin. Child Psychol., 20, 313-20. Plomin, R. (1986). Development, geneties and psychology. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Plomin, R. (1989). Environment and genes: Determinants of behavior. Amer. Psychol., 44,105-111. Plomin, R. (1990). The role of inheritance in behavior. Science, 248, 183-188. Plomin, R. (1991). Genetic risk and psychosocial disorders: Links be- tween the normal and abnormal. W: M. Rutter, P. Casaer (red.), Bio- logical risk factors for psychosocial disorders. Cambridge: Cambrid- ge University Press. Plomin, R. (1998). Using DNA in health psychology. Hlth Psychol., 17(\), 53-55. 1186 BIBLIOGRAFIA Plomin, R., Daniels, D. (1987). Why are children in ths same family so dif- ferent from one another? Behavioral and Brain Sciences, 10,1-15. Plomin, R., De Fries, J. C, McCIearn, G. E., Rutter, M. (1997). Behavior genetics (wyd. 3). New York: W. H. Freeman. Plomin, R., McCIearn, G. E. (red.). (1993). Naturę, nurture and psycho- logy. Washington: American Psychological Association. Plotkin, R. (1981). When rights collide: Parents, children and consent to treatment. J. Pediat. Psychol., 6(2), 121-30. Polich, J. M., Armor, D. J., Braiker, H. B. (1981). The course ofalcoho- lism: Fouryears alter treatment. New York: Wiley Interscience. Politzer, R. M., Yesalis, C. E., Hudak, C. J. (1992). The epidemiologie model and the risks of legalized gambling: Where are we headed? Health Values, 16,20-27. Polivy, J„ Zeitlin, S., Herman, P„ Beal, L. (1994). Food restrietion and binge eating: A study of former prisoners of war. J. Abn. Psychol., (03,409-411. Pollack, J. M. (1979). Obsessive-compulsive personality: A review. Psy- chol. Buli., 86(2), 225-41. Pollak, J. M. (1995). Commentary on obsessive-compulsive personality disorder. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IVpersonalitydisorders (s. 277-283). New York: Guilford. Pollard, C. A., Pollard, H. J., Corn, K. J. (1989). Panie onset and major events in the lives of agoraphobics: A test of contiguity. J. Abn. Psy- cto/., 98,318-21. Polvan, N. (1969). Historical aspects of mental ills in Middle East discus- sed. Roche Reports, 6(12), 3. Ponce, F. Q., Atkinson, D. R. (1989). Mexican-American aceulturation, counselor ethnicity, counseling style, and perceived counselor cre- dibility. J. Couns. Psychol., 36,203-208. Pope, H. G., Jr., Mangweth, B., Negrao, A. B., Hudson, J. I., Cordas, T. A. (1994). Childhood sexual abuse and bulimia nervosa: A compa- rison of American, Austrian, and Brazilian women. Amer. J. Psy- chiat., 151(5), 732-37. Pope, K. S. (1996). Memory, abuse, and science: Questioning claims about the false memory syndrome epidemie. Amer. Psychol., 51, 957-74. Pope, K. S„ Butcher, J. N., Seelen, J. (1993). MMPI/MMPI-2/MMPI-A in court: A practical guide for expert witnesses and attorneys. Was- hington, DC: American Psychological Association. Pope, K. S„ Sonne, J. L, Holroyd, J. (1993). Sexual feelings in psycho- therapy: Explorations for therapists and therapists-in-training. Was- hington, DC: American Psychological Association. Pope, K. S„ Vetter, V. A. (1991). Prior therapist-patient sexual involve- ment among patients seen by psychologists. Psychotherapy 28, 429-38. Popkin, J. (1994,19 wrzesień). Sexual predators. U.S. Newsand World Report, 65-73. Porter, B., 0'Leary, D. (1980). Marital discord and child behavior prob- lems. J. Abnorm. Child Psychol., 8,287-295. Posener, J. A., Le Haye, A., Cheifetz, P. N. (1989). Suicide notes in ado- lescence. Canad. J. Psychiat., 34,171-76. Post, R., Rubinów, D. R., Ballenger, J. C. (1986). Conditioning and sen- sitization in the longitudinal course of affective illness. Brit. J. Psy- chiat, 149,191-201. Post, R. M. (1975). Cocaine psychoses: A continuum model. Amer. J. Psychiat., 132(3), 225-31. Post, R. M. (1992a). Anticonvulsants and novel drugs. W: E. S. Paykel (red.), Handbook ofaflective disorders (wyd. 2). New York: Guil- ford. Post, R. M. (1992b). Transduction of psychosocial stress into the neuro- biology of recurrent affective disorder. Amer. J. Psychiat., 149(8), 999-1010. Post, R. M., Weiss, S. R. B., Smith, M. A. (1995). Sensitization and kin- dling: Implications for the evolving neural substrates of post-trau- matic strsss disorder. W: M. J. Friedman, D. S. Charney (red.), Neurobiological and clinical consecjuendes of stress: From normal adaptation to post-traumatic stress disorder (s. 203-24). Philadel- phia: Lippincott-Raven. Potts, N. L, Davidson, J. R. T. (1995). Pharmacological treatments: Lite- raturę review. W: R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope, F. R. Schneier (red.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (s. 334-65). New York: Guilford. Powell, G. E., Wilson, S. L. (1994). Recovery cun/es for patients who ha- ye suffered very severe brain injury. Clinical Rehabilitation, 8(1), 54-69. Powell, T. A., Holt, J. C, Fondacaro, K. M. (1997). The prevalence of mental illness among inmates in a rural state. Law S Human Beha- vior, 2/(4), 427-38. Powers, M. (1992). Early intervention for children with autism. W: D. E. Berkell (red.), Autism (s. 225-72). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Prasher, V. P., i in. (1997). ApoE genotype and Alzheimer's disease in adults with Down syndrome: Meta-analysis. Amer. J. Ment. Retard., 102(2), 103-10. Prasher, V. R, Kirshnan, V. H. (1993). Age of onset and duration of de- mentia in people with Down syndrome: Integration of 98 reported cases in the literaturę. International Journal of Geriatrie Psychiatry, 8(11), 915-22. Pratt, L, Ford, D, Crum, R., Armenian, H., Galb, J., Eaton, W. (1996). Depression, psychotropic medication and risk of myocardial in- faretion. Circulation, 94, 3123-3129. Presidenfs Commission on Mental Health. (1978). Report to the Presi- dent. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Preskorn, S. H., Burkę, M. (1992). Somatic therapy for major depres- sive disorder: Selection of an antidepressant. J. Psychiat., 53, 5-18. Pretzer, J. L, Beck, A. T. (1996). A cognitive theory of personality disor- ders. W: J. F. Clarkin, M. F. Lenzenweger (red.), Major theories of personality disorder (s. 36-105). New York: Guilford. Pribor, E. F., Yutzy, S. H., Dean, J. T., Wetzel, R. D. (1993). Briquet's syndrome, dissociation, and abuse. Amer. J. Psychiat., 150(10), 1507-11. Price, R. W, Brew, B., Sidtis, J., Rosenblum, M., Scheck, A. C, Clea- ry, P. (I988a). The brain in AIDS: Central nervous system HIV-1 infeetion and the AIDS dementia complex. Science, 239, 586-92. Price, R. W., Sidtis, J., Rosenblum, M. (1988b). The AIDS dementia com- plex: Some current questions. Ann. Neurol, Suppl. 23, 27-33. Prichard, J. C. (1835). A treatise oninsanity. London: Sherwood, Gilberg & Piper. Prien, R. F. (1992). Maintenance treatment. W: E. S. Paykel (red.), Hand- book ofaffectwe disorders (wyd. 2). New York: Guilford. Prien, R. F, Kupfer, D. J., Mannsky, P. Q., Smali, J. G., Tuason, V. B., Voss, C. B., Johnson, W. E. (1984). Drug therapy in the prevention of recurrences in unipolar and biopolar affective disorders. Arch. Gen. Psychiat, 41,1096-104. Prien, R. F, Porter, W. Z. (1990). Report on the treatment of bipolar di- sorder. Psychopharm. Buli., 26,409-27. Prigatano, G. P. (1992). Personality disturbances associated with trau- matic brain injury. J. Cons. Clin. Psychol., 60(3), 360-68. Prigerson, H., Bierhals, A. J., Kasi, S. V., Reynolds, C. F., i in. (1997). Traumatic grief as a risk factor for mental and physical morbidity. Amer. J. Psychiat, 154(5), 616-23. Prior, M., Wherry, J. S. (1986). Autism, schizophrenia, and allied disor- ders. W: H. C. Quay, J. S. Wherry (red.), Psychopathologicaldisor- ders of childhood (wyd. 3, s. 156-210). New York: Wiley. Pritchard, W. S. (1986). Cognitive event-related potential correlates of schizophrenia. Psychol. Buli., 100(1), 43-66. Prizant, B. M. (1983). Language acquisition and communicative behavior in autism: Toward an understanding of the „whole" of it. J. Speech Hear.Dis., 46,241-49. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1187 Prizant, B. M., Duchan, J. F. (1981). The functions of immediate echola- lia in autistic children. J. Speech Hear. Dis., 465(3), 241-49. Project DAWN Drug Enforcement Agency. (1988). Drug Abuse Warning Network: Project DAWN. Project Match Group. (1997). Project MATCH: Rationale and methodsfor a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clin. Exper. Res., 1Ą6), 1130-45. Provence, S., Lipton, R. C. (1962). Infants in institutions. New York: In- ternational Universities Press. Pryor, J. C, Sulser, F. (1991). Evolution of the monoamine hypothesis of depression. W: R. Horton, C. Katona (red.), Biological aspects of affectwe disorders. San Diego, CA: Academic Press. Psychological Corporation. (1997). WAIS-III manuał. San Antonio, TX: Author. Puig-Antich, J., Goetz, D., Davies, M., Kapłan, T., Davies, S., Ostraw, L, Asnis, L, Twomey, J., lyengar, S., Ryan, N. D. (1989). Acontrolled family history study of prepubertal major depressive disorder. Arch. Gen. Psychiat., 46,406-18. Puig-Antich, J., Lukens, D., Davies, M., Goetz, D., Brennan-Ouattrock, J. (1985). Psychosocial functioning in prepubertal major depressive disorders: I. Interpersonal relationships during the depressive epi- sode. Arch. Gen. Psychiat, 42,500-57. Puri, B. K., Baxter, R., Cordess, C. C. (1995). Characteristics of fire-set- ters: A study and proposed multiaxial psychiatrie elassification. Brit. J. Psychiat, 166, 393-96. Purisch, A. D., Sbordone, R. J. (1997). Forensic neuropsychology: Clini- cal issues and practice. W: A. M. Horton, D. Wedding, J. Webster (red.), The neuropsychology handbook (t. 2, s. 309-56). New York: Springer. Puska, P. (1983, luty/marzec). Television can save lives. World Health. Geneva, Switzerland: Magazine of the World Health Organization, 8-11. Puska, ?., Tuomqwehto, J., Salonen, J„ Neittaanmaki, L, Maki, J„ Vir- tamo, J., Nissinen, A., Koskela, K., Takalo, T. (1979). Changes in coronary risk factors during a comprehensive five-year community programme to control cardiovascular diseases (North Karelia Pro- ject). Brit Med. J., 2,1173-78. Putaliaz, M., Gottman, J. M. (1983). Social relationship problems in chil- dren: An approach to intervention. W: B. B. Lahey, A. E. Kazdin (red.), Advances in clinical childpsychology (t. 6). New York: Ple- num. Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality di- sorder. New York: Plenum. Putnam, F. W., Guroff, J. J., Silberman, E. K., Barban, L, Post, R. M. (1986). The clinical phenomenology of multiple personality disor- der: Review of 100 recent cases. J. Clin. Psychiat, 47,285-93. Putnam, F. W., Zahn, T. R, Post, R. M. (1995). Differential autonomie ner- vous system activity in multiple personality disorder. Psychiat. Res.. 31,251-260. Pynoos, R. S., Frederick, C, Nader, K, Arroyo, W, Steinberg, A., Eth, S., Nunez, R, Fairbanks, L. (1987). Life threat and post-traumatic stress in school-age children. Arch. Gen. Psychiat, 44,1057-63. Quay, H. C. (1965). Psychopathic personality as pathological stimulation seeking. Amer. J. Psychiat, 122(2), 180-83. Ouinsey, V. L, Earls, C. M. (1990). The modification of sexual preferen- ces. W: W. L. Marshall, D. R. Laws, H. E. Barbaree (red.), Hand- book ofsexual assault: Issues, theories, and treatment of the offen- der(s. 279-95). New York: Plenum. Quinsey, V. L, Harris, G. T, Rice, M. E., Lalumiere, M. L. (1993). Asses- sing treatment efficacy in outeome studies of sex offenders. J. In- terpers. Miolen., 8,512-23. Ouinton, D., Rutter, M. (1988). Parenting breakdown: The making and breaking of intergenerational links. Aldershot, Hants: Avebury. Ouinton, D., Rutter, M., Liddle, C. (1984). Institutional rearing, parenting difficulties, and marital support. Psychol. Med., 14,102-124. Rabin, A. I, Doneson, S. L, Jentons, R. L. (1979). Studies of psycholo- gical functions in schizophrenia. W: L. Bellak (red.), The schizo- phrenic syndrome. New York: Basic Books. Rabiner, D., Coie, J. (1989). Effect of expectancy induetion on rejected children's acceptance by unfamiliar peers. Develop. Psychol., 25, 450-57. Rabinowitz, D. (1990, maj). From the mouths of babes to a jail celi. Har- per's Magazine, s. 52-63. Rabkin, J. (1972). Public attitudes about mental illness: A review of the literaturę. Schizo. Buli, 10, 9-33. Rabów, J., Duncan-Schill, M. (1995). Drinking among college students. Journal of Alcohol and Drug Education, 40(3), 52-64. Rachman, J. G., Hodgson, R. (1980). Obsessions andcompulsions. En- glewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Rachman, S. J. (1990). Fear and courage. New York: Freeman. Rachman, S. J. (1997). Claustrophobia. W: G. C. L. Davey, (red.), Pho- bias: A handbook of theory, research and treatment (s. 163-181). Chichester, England: Wiley. Rachman, S., DeSilva, P. (1978). Abnormal and normal obsessions. Be- tel/. Res. Ther., 16,233-48. Rachman, S., Shafran, R. (1998). Cognitive and behavioral features of obsessive-compulsive disorder. W: R. Swinson, M. Antony, S. Rachman, M. Richter (red.), Obsessive-compulsive disor- der: Theory, research, and treatment (s. 51-78). New York: Guil- ford. Rado, S. (1956). Psychoanalysis andbehavior. New York: Grune & Strat- ton. Rado, S. (1962). Psychoanalysis ofbehavior II, (s. 96). New York: Gru- ne & Stratton. Ragland, D. R., Brand, R. J. (1988). Type A behavior and morality from coronary heart disease. New Engl. J. Med., 318,65-69. Rahe, R. H. (1974). Life changes and subsequent illness reports. W: K. E. Gunderson, R. H. Rahe (red.), Life stress and illness. Springfield, IL: Thomas. Rahe, R. H., Arthur, R. J. (1978). Life changes and illness studies: Past history and future direetions. Journal of Human Stress, 4, 3- 15. Raine, A., Brennan, R, Mednick, S. A. (1994). Birth complications com- bined with early maternal rejeetion at age 1 year predispose to vio- lent crime at age 18 years. Arch. Gen. Psychiat, 51, 984-988. Rainer, y. (1997). Galanthamine in Alzheimer's disease: A new alterna- tive to tacrine? CNS Drugs, 7(2), 89-97. Ramey, C. T., Haskins, R. (1981). The causes and treatment of school failure: Insights from the Carolina Abecedarian Project. W: M. J. Begab, H. C. Haywood, H. L. Garber (red.), Psychosocial influences in retarded performance (t. 2). Baltimore: University Park Press. Ramey, C. T, Ramey, S. L. (1998). Early intervention and early experien- ce. Amer. Psychol., 53(2), 109-20. Ramirez, L. F, McCormick, R. A., Russo, A. M. (1984). Patterns of sub- stance abuse in pathological gamblers undergoing treatment. Ad- dictive Behavior, 8,201-03. Rao, U.. Weissman, M. M., Martin, J. A., Hammond, R. W. (1993). Child- hood depression and risk of suicide: A preliminary report of a lon- gitudinal study. Special section: Longitudinal studies of depressive disorders in children. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat, 32, 21-27. Rapaport, K., Burkhart, B. R. (1984). Personality and attitudinal charac- teristics of sexually coercive college males. J. Abn. Psychol., 93, 216-21. Rapee, R. M. (1996). Information-processing views of panie disorder. W: R. M. Rapee (red.), Current controversies in the anxiety disor- ders (s. 77-93). New York: Guilford. ?e, M. M., Barlow, D. H. (1993). Generalized anxiety disorder, panie disorder, and the phobias. W: P. B. Sutker, H. E. Adams (red.), 1188 BIBLIOGRAFIA Comprehensive handbook of psychopafno/ogy(wyd.2).NewYork: Plenum. Rapoport, J. (1989). The boy who couldnl stop washing: Theexperien- ce and treatment ot obsessive-compulsive disorder. New York: Penguin. Rapoport, J., i in. (1997). Childhood-onset schizophrenia: Pragressive ventricular change during adolescence. Arch. Gen. Psychiat., 54(10), 897-903. Rapoport, J. L, Wise, S. P. (1988). Obsessive-compulsive disorder: Evidence for basil ganglia dysfunction. Psychopharm. Buli., 24, 380-4. Raskin, A., Pelchat, R., Sood, R, Alphs, L. D., Levine, J. (1993). Nega- tive symptom assessment of chronić schizophrenia patients. Schi- zo. Buli., 79(3), 627-35. Raskin, V. D. (1993). Psychiatrie aspeds of substance use disorders in childbearing populations. Psychiatr. Clin. N. Amer, 16,157-65. Rasmussen, S., Eisen, J. L. (1991). Phenomenology of OCD: Clinical subtypes, heterogeneity and coexistence. W: J. Zohar, T. Insel, S. Rasmussen (red.), Thepsychobiology of obsessive-compulsive di- sorder. New York: Springer. Rasmussen, S. A., Tsuang, M. T. (1986). Clinical characteristies and fa- mily history in DSM-III obsessive-compulsive. Amer. J. Psychiat.. 143,317-22. Ratakonda, S., i in. (1998). Characterization of psychotic conditions: Use of the domains of psychopathology model. Arch. Gen. Psychiat, 55(1), 75-81. Ratti, L. A., Humphrey, L. L, Lyons, J. S. (1996). Structural analysis of families with a polydrugdependent, bulimic, or normal adolescent daughter. J. Cons. Clin. Psychol., 64(6), 1255-1262. Rauch, S. L, Jenike, M. A. (1998). Pharmacological treatment of obses- sive-compulsive disorder. W: P. E. Nathan, J. M. Gorman (red.), A guide to treatments that work (s. 358-76). Oxford, England: Ox- ford University Press. Rauh, V. A., Achenbach, T. M, Nurcombe, B., Howell, C. T., Teti, D. M. (1988). Minimizing adverse effects of Iow birth-weight: Four-year results of an early intervention program. Child Develop., 59, 544-553. Rawson, H. E., Tabb, C. L. (1993). Effects oftherapeuticintervention on childhood depression. Child and Adolescent Social Work Journal, 10,39-52. Ray, O., Ksir, C. (1995). Drugs, society, and human behavior. New York: McGraw-Hill. Raz, S. (1993). Structural cerebral pathology in schizophrenia: Regional ordiffuse? J. Abn. Psychol., 102(3), 445-52. Razran, G. (1961). The observable unconscious and the inferable con- scious in current Soviet psychophysiology: lnteroceptive con- ditioning, semantic conditioning, and the orienting reflex. Psychol. Rev., 68, 81-147. Read, J. (1997). Child abuse and psychosis: A literaturę review and im- plications for professional psychology. Proless. Psychol., 28(5), 448-56. Real, T. (1997). / don't want to talk about it: Overcoming the secret lega- cyofmale depression. New York: Scribner. Realmuto, G. M., Jensen, J. B., Wescoe, S. (1990). Specificity and sen- sitivity of sexually anatomically correct dolls in substantiating abuse: a pilot study. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat.. 29. 743-46. Realmuto, G. M., Wescoe, S. (1992). Agreements among professionals about a child's sexual abuse status: lnterviews with sexually ana- tomically correct dolls as indicators of abuse. Child Abn. A/eg/., 16, 719-25. Redmond, D. E., Jr. (1985). Neurochemical basis for anxiety and anxie- ty disorders: Evidence from drugs which decrease human fear of anxiety. W: A. H. Tuma, J. D. Maser (red.), Amiety and the amie- ty disorders. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Reed, S. D., Katkin, E. S., Goldband, S. (1986). Biofeedback and beha- vioral medicine. W: F. H. Kanfer, A. P. Goldstein (red.), Helpingpe- ople change: A textbook ofmethods (wyd. 3). Elsmford, NY: Perga- mon. Rees, T. P. (1957). Back to morał treatment and community care. J. Ment. Sci., 703,303-13. Regier, D. A., Boyd, J. H„ Burkę, J. D., Rae, D. S., Myers, J. K., Kramer, M., Robins, L. N., George, L. K, Karno, M., Locke, B. Z. (1988). One-month prevalence of mental disorders in the United States. Arch. Gen. Psychiat, 45, 877-986. Regier, D. A., Narrow, W. E., Rae, D. S., Manderscheid, R. W., Locke, B. Z., Goodwin, F. K. (1993). The de facto US mental and addictive di- sorders service system: Epidemiologie Catchment Area prospeeti- ve 1-year prevalence rates of disorders and sen/ices. Arch. Gen. Psychiat, 50,85-94. Rehm, L. P, Tyndall, C. I. (1993). Mood disorders: Unipolar and bipolar. W: P. B. Sutker, H. E. Adams (red.), Comprehensive handbook of psychopathology (wyć. 2). New York: Plenum. Reich, J., Noyes, R., Troughton, E. (1987). Dependent personality disor- der associated with phobic avoidance in patients with panie disor- der. Amer. J. Psychiat, 144,323-6. Reich, J. H., Green, A. I. (1991). Effects of personality disorders on out- come of treatment. J. Nerv. Ment. D/s., 179, 74-82. Reid, A. H. (1985). Psychiatrie disorders. W: A. M. Clarke, A. B. D. Clar- ke, J. M. Berg (red.), Mental deficiency: Thechangingoutlook(wjó. 4, s. 291-325). London: Methuen. Reid, J. B.. Eddy, J. M. (1997). The prevention of antisocial behavior: So- me considerations in the search for effective interventions. W: D. M. Stoff, J. Breiling, J. D. Maser (red.), Handbook of antisocial be- havior(s. 343-356). New York: Wiley. Reilley, P. M, Clark. H. W., Shopshire, M. S., Lewis, E. W., Sorensen, D. J. (1994). Anger management and temper control: Critical compo- nents of post-traumatic stress disorder and substance abuse treat- ment. J. Psychoact. Drugs, 16, 40M07. Reisman, J. M. (1991). A history of clinical psychology. New York: He- misphere Press. Reiss, S., McNally, R. J. (1985). Expectancy model of fear. W: S. Reiss, R. R. Bootzin (red.), Theoretical issues in behavior therapy (s. 107-121). San Diego, CA: Academic Press. Reitan, R. M., Wolfson, D. (1985). The Halstead-Reitan Neuropsycholo- gical Test Battery: Theory and clinical interpretation. Tuscon, AZ: Neuropsychology Press. Renvoize, E. B, Mindham, R. H, Stewart, M, McDonald, R, i in. (1986). Identical twins discordant for presenile dementia of the Alzheimer type. Brit. J. Psychiat, 149, 509-12. Rescorla, R. A. (1974). Effect of inflation of the unconditioned stimulus value following conditioning. Journal of Comparative and Physiolo- gical Psychology, 86,101-6. Rescorla, R. A. (1988). Pavlovian Conditioning: If s not what you think it is. Amer. Psychol., 43,151-160. Resnick, H. S., Kilpatrick, D. G., Dansky, B. S., Saunders, B., Best, C. L. (1993). Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample of women. J. Cons. Clin. Psychol., 61, 984-991. Resnick, R. J, Botinelli, R., Puder-York, M., Harris, H. B., O'Keffe, B. E. (1994). Basic issues in managed mental health sen/ices. W: R. L. Lowman, R. J. Resnick (red.), The mental health professional's guide to managed care. Washington, DC: American Psychological Association. Resnick, R. J., DeLeon, P. (1995). The future oh health care reform: Im- plications of 1994 eleetions. Profess. Psychol.: Res. Prąd., 26(1), 3-4. Reynaud, M., Leleu, X., Bemoux, A., Meyer, L, Lery, J. F, Ruch, C. (1997). Alcohol use disorders in French hospital patients. Alcohol and Alcoholism, 32(6), 749-55. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1189 Rhoades, L. J. (1981. Treating and assessing the chronically mentally Ul: The pioneering research of Gordon L Paul. U.S. Department of Health and Human Sereices. Public Health Sernice. (Library of Congress Catalog #81-600097). Washington, DC: U.S. Gover- nment Printing Orfice. Rhue, J. W., Lynn, S. J, Kirsch, I. (red.). (1993). Handbook of clinical hyp- nosis. Washington: American Psychological Association. Ricciuti, H, N. (1993). Nuirition and mental development. Curr. Dir. Psy- chol. Sci., 2(2), 43^16. Rice, M. E., Harris, G. T. (1997). The treatment for adult offenders. W: D. M. Stoff, J. Breiling, J. D. Maser (red.), Handbook ofantisodal be- havior(s. 425-435). New York: Wiley. Rice, M. E., Ouinsey, V. L, Harris, G. T. (1991). Sexual recidivism among child molesters released from a maximum security psychiatrie insti- tution. J. Cons. Clin. Psychoi, 59, 381-86. Rich, B. E, Paul, G. L, Marriott, M. J. (1988). Judgmental relativism as a validity threat to standardized psychiatrie relating scaies. J. Psy- chopalh. Behav. Assess., 10,241-57. Rich, C. L, Fowler, R. C, Fogarty, L. A., Young, D. (1988). San Diego suicide study: III. Relationships between diagnoses and stressors. Arch. Gen. Psychiat, 45, 589-92. Rich, C. L, Young. D., Fowler, R. C. (1986). San Diego suicide study: I. Young vs. old subjects. Arch. Gen. Psychiat, 43,577-82. Richards, J., Smith, D. J., Harvey, C. A., Pantelis, C. (1997). Charac- teristies of the new long-stay population in an inner Melbourne acute psychiatrie hospital. Austral. N.Z. J. Psychiatr., 3/(4), 488-95. Richardson, L. M., Austad, C. S. (1994). Realities of mental health practice in managed-care settings. W: R. L. Lowman, R. J. Res- nick (red.), The mental health practice in managed care (s. 151-167). Washington, DC: American Psychiatrie Associa- tion. Richardson, S. A., Kolier, H., Katz, M. (1985). Relationship of upbringing to later behavior disturbance of mildly mentally retarded young people. Amer. J. Ment. Del., 90,18. Richelson, E. (1993). Treatment of acute depression. Psychiat. Clin. N. Amer., 76,461-78. Richters, J. E., Martinez, P. E. (1993). Wolent communities, familychoi- ces, and children's chances: An algorithm for improving the odds. Develop. Psychopath., 5, 609-27. Rickels, K., Schweizer, E., Weiss, S., Zavodnick, S. (1993). Mainte- nance drug treatment for panie disorder: II. Short and long-term outeome after drug taper. Arch. Gen. Psychiat., 50(1), 61- 68. Rieder, R. O. (1979). Children at risk. W: L. Bellak (red.), The schizo- phrenic syndrome. New York: Basic Books. Rifkin, L, Gurling, H. (1991). Genetic aspects of affective disorders. W: R. Horton, C. Katona (red.), Biological aspects ofaffective di- sorders. San Diego: Academic Press. Riggs, D. S., Foa, E. B. (1993). Obsessive-compulsive disorder. W: D. H. Barlow (red.), Clinical handbook of psychological disorders (s. 189-239). New York: Guilford. Rimm, D. C, Lefebvre, R. C. (1981). Phobic disorders. W: S. M. Turner, K. S. Calhoun, H. E. Adams (red.), Handbook of clinical behavior therapy. New York: Wiley. Rind, B., Tromovitch, P., Bauserman, R. (1998). A meta-analytic exami- nation of assumed properties of child sexual abuse using college samples. Psychoi. Buli, 124, 22-53. Ringwalt. C. L, Greene. J. M, Robertson, M„ McPheeters, M. (1998). The prevalence of homelessness among adolescents in the United States. Amer. J. Pub. Hlth., 88(9), 1325-29. Rittson, B. (1995). Community and municipal action on alcohol: Euro- pean alcohol action plan. Geneva: World Health Organization. Ritvo, E. R., Freeman, B. J. (1978). Current research on the syndrome of autism. J. Amer. Acad. Child Psychiat, 17, 565-75. Ritvo, E. R., Freeman, B. J., Pingree, C, Mason-Brothers, A., Jorde, L, Jenson, W. R, McMahon, W. M„ Peterson, P. B., Mo, A., Ritvo, A. (1989). The UCLA-University of Utah epidemiologie survey of au- tism: Prevalence. Amer. J. Psychiat, 146,194-99. Ritvo, E., Brothers, A. M., Freeman, B. J., Pingree, J. C. (1988). Eleven possibly autistic parents. J. Autism Devel. Dis., 18,139-43. Ritvo, E., Ornitz, E. (1970). A new look at childhood autism points to CNS disease. Roche Report, 7(18), 6-8. Ritzler, B. A. (1981). Paranoia - prognosis and treatment: A review. Schi- zo. Buli., 7,710-28. Rivera, F. P, Muellar, B. A., Somes, G., Mendoza, C. T, Rushforth, N. B., Kellerman, A. L. (1997). Alcohol and illicit drug abuse and the risk of violent death in the home. JAMA, 278(7), 569-75. Roberts, J. E., Gotlib, I. H., Kassell, J. D. (1996). Adult attachment secu- rity and symptom of depression. The mediating told of dysfun- ctional attitudes and Iow self-esteem. J. Pers. Soc. Psychoi., 70, 301-20. Roberts, M. C, Peterson, L. (1984). Prevention ofproblems in child- hood. New York: Wiley Interscience. Robins, C. J„ Bagby, M., Rector, N. A., Lynch, T. R., Kennedy, S. H. (1997). Sociotropy, autonomy, and patterns of symptoms in pa- tients with major depression: A comparison of dimensional and ca- tegorical approaches. Cog. Ther. Res., 21(3), 285-300. Robins, C. J., Hayes, A. M. (1993). An appraisal of cognitive therapy. J. Cons. Clin. Psychoi., 61(2), 205-14. Robins, L. N. (1978). Aetiological implications in studies of childhood histories relating to antisocial personality. W: R. D. Hare, D. Schal- ling (red.), Psychopathic behavior: Approaches to research (s. 255-71). Chichester, UK: Wiley. Robins, L. N. (1991). Conduct disorder. J. Child Psychoi. Psychiat, 32, 193-212. Robins, L. N., Helzer, J. E., Weissman, M. M., Orvaschel, H., Gruenberg, E„ Burkę, J. D., Regier, D. (1984). Lifetime prevalence of specific psychiatrie disorders in three sites. Arch. Gen. Psych., 41, 949-58. Robins, L. N., Price, R. (1991). Adult disorders predicted by childhood conduct problems: Results from the NIMH Epidemiologie Catch- ment Area Project. Psychiatry, 54.116-32. Robins, L. N., Regier, D. A. (red.). (1991). Psychiatrie disorders in Ame- rica. New York: Free Press. Robinson, R. G„ Downhill, J. E. (1995). Lateralization of psychopatholo- gy in response to focal brain injury. W: R. J. Davidson, K. Hugdahl (red.), Brain asymmetry (s. 693-711). Cambridge, MA: MIT Press. Robinson, N. M., Robinson, H. B. (1976). The mentally retarded child (wyd. 2). New York: McGraw-Hill. Robinson, R. G., Kubos, K. L, Starr, L. B., Rao, K., Price, T. R. (1984). Mood disorders in strake patients: Importance of location of lesion. Brain, 107, 81-93. Robinson-Whelen, S., Kiecolt-Glaser, J. (1997). Spousal caregiving: Does it matter if you have a choice? J. Clin. Geropsychol., 3(4), 283-89. Rodin, J. (1993). Body traps. New York: Norton. Rodriguez de Fonesca, F., i in. (1997). Activation of corticotropin-re- lease factor in the limbie system during cannabinoid withdrawal. Science, 276, 2050-54. Rodriguez, N., Ryan, S. W., Kemp, H. V, Foy, D. W. (1997). Post-trau- matic stress disorder in adult feraale survivors of childhood sexual abuse: A comparison study. J. Cons. Clin. Psychoi, 65(1), 53-9. Roeleveld, N„ Zielhuis, G. A., Gabreels, F. (1997). The prevalence of mental retardation: A critical review of recent literaturę. Develop. Med. Child NeuoroL, 39(2), 125-32. Roemer, L, Molina, S., Borkovec, T. D. (1997). An investigation of worry content among generally anxious individuals. J. Nerv. Ment Dis., 185(5), 314-19. Rogers, C. R. (1951). Client-centeredtherapy. Boston: Houghton Mifflin. 190 BIBLIOGRAFIA t Rogers, C. R. (1959). Atheoryof therapy, personality, and interpersonal relationships as developed in the client-centered framework. W: S. Koch (red.), Psychology: A study of a science (t. 3, s. 184-256). New York: McGraw-Hill. Rogers, C. R. (1961). On becoming a person: A clienfs view of psycho- therapy. Boston: Houghton Mifflin. Rogers, C. R. (1966). Client-centered therapy. W: S. Arieti, i in. (red.), American handbook of psychiatry (t. 3). New York: Basic Books. Rogers, C. R., Dymond, R. F. (red.). (1954). Psychotherapyandbehavior change. Chicago: University of Chicago Press. Rogers, C. R, Gendlin, G. T, Kiesler, D. J., Truax, C. B. (1967). The the- rapeutic relationship and its impact: A study of psychotherapy with schizophrenics. Madison: University of Wisconsin Press. Rogers, M. P. (1989). The interaction between brain, behavior, and im- munity. W: S. Cheren (red.), Psychosomaticmedicine: Theoryphy- siology, andpractice (s. 279-330). Madison, CT: International Uni- versity Pres. Rogers, S. J., Bennetto, L, McEvoy, R„ Pennington, B. F. (1996). Imita- tion and pantomine in high-functioning adolescents with autism spectrum disorders. Child Develop., 67(5), 2060-73. Rogosch, F. A., Cicchetti, D., Aber, J. L. (1995). The role of child mal- treatment in early deviations in cognitive and affective processing abilities and later peer relationship problems. Develop. Psycho- path., 7 591-609. Rohde, P., Lewinsohn, P. M., Seeley, J. R. (1990). Are people changed by the experience of having an episode of depression? A further test of the scar hypothesis. J. Abn. Psychol., 99, 264-71. Roiphe, K. (1993). The morning after: Sex, fear, and feminism on cam- pus. Boston: Little, Brown. Roitman, S. E. L, i in. (1997). Attentional functioning in schizotypal per- sonality disorder. Amer. J. Psychiat., 154(5), 655-60. Rolf, J., Masten, A. S., Cicchetti, D., Nuechterlein, K„ Weintraub, S. (red.). (1990). Risk and protective factors in the development of psychopathology, New York: Cambridge University Press. Rolfs, R. T, Goldberg, M., Sharrar, R. G. (1990). Risk factors for syphi- lis: Cocaine use and prostitution. Amer. J. Pub. Hlth., 80,853-57. Romach, M. K., Sellers, E. M. (1998). Alcohol dependency: Women, bio- logy, and pharmacotherapy. W: E. F. McCance-Katz, T. R. Kosten (red.), New treatments for chemical addictions. Washington, Ame- rican Psychiatrie Press. Ronningstam, E., Gunderson, J. G. (1989). Descriptive studies on narcis- sistic personality disorder. Psychiat. Clin. N. Amer, 12, 585-601. Ronningstam, E., Gunderson, J., Lyons, M. (1995). Changes in patholo- gical narcissism. Amer. J. Psychiat, 152(2). 253-257. Roose, S. P, Galssman, A. H., Attia, E., Woodring, R. N. (1994). Com- parative efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors and tri- cyclics inthetreatmentof melancholia. Amer. J. Psychiat, 151(12), 1735-39. Rooth, G. (1974). Exhibitionists around the world. Human Behav„ 3(5), 61. Rorvik, D. M. (1970,7 kwiecień). Do drugs lead to violence? Look, 58-61. Rosen, A. J. (1986). Schizophrenic and affective disorders: Rationale for a biopsychosocial treatment model. Integr. Psychiat, 4,173-85. Rosen, D. H. (1970). The serious suicide attempt: Epidemiological and follow-up study of 886 patients. Amer. J. Psychiat, 127(6), 64-70. Rosen, R. C. (1996). Erectile dysfunetion: The medicalization of małe se- xuality. Clin. Psychol. Rev., 16, 497-519. Rosen, R. C, Leiblum, S. J. (1995). Treatment of sexual disorders in the 1990s: An integrated approach. J. Cons. Clin. Psychol., 63, 877-90. Rosen, R. C, Leiblum, S. J. (1987). Current approaches to the evalua- tion of sexual desire disorders. J. Sex Res., 23,141 -62. Rosen, R. C, Leiblum, S. R. (1989). Assessment and treatment of desi- re disorders. W: S. R. Leiblum, R. C. Rosen (red.), Principles and practice ofsex therapy, (wyd. 2, s. 19-50). New York: Guilford. Rosenbaum, G., Shore, D. L, Chapin, K. (1988). Attention deficit and schizotypy: Marker versus symptom variables. J. Abn. Psychol., 97, 41-47. Rosenbaum, J. R, Biederman, J., Pollock, R, A., Hirshfeld, D. R. (1994). The etiology of social phobia. J. Clin. Psychiat., 55(6), 10-16. Rosenbaum, M., Leibel, R. L, Hirsch, J. (1997). Medical progress: Obe- sity. N. Engl. J. Med„ 337(6), 396^107. Rosenberg, L. A.. Brown, J., Singer, H. S. (1995). Behavioral problems and severity of ties. J. Clin. Psychol., 5/(6), 760-67. Rosenblatt, A. (1984). Concepts of the asylum in the care of the mental- ly ill. Hosp. Comm. Psychiat, 35,244-50. Rosenman, R. H. (1978). The interview method of assessment of the co- ronary-prone behavior paltem. W: T. P. Dembroski, S. M. Weiss, J. L. Shields, S. G. Haynes, M. Feinleib (red.), Comnary-prone beha- vior. New York: Springer-Verlag. Rosenman, R. H., Brand, R. J., Jenkins, C. D., Friedman, M., Straus, R. (1975). Coronary heart disease in the Western Collaborative Group Study: Finał follow-up experience of 8 " years. JAMA, 233, 872-77. Rosenthal, D. (red.). (1963). The Genain ąuadruplets. New York: Basic Books. Rosenthal, D., Wender, P. H., Kety, S. S„ Schulsinger, F., Welner, J„ Ostergaard, L. (1968). Schizophrenics' offspring reared in adoptive homes. W: D. Rosenthal, S. S. Kety (red.), The transmission of schizophrenia (s. 377-92). New York: Pergamon. Rosenthal, N. E., Sack, D. A., Gillin, J. C, Lewry, A. J., Goodwin, F. K., Davenport, Y, Mueller, P. S., Newsome, D. A., Wehr, T. A. (1984). Seasonal affective disorder: A description of the syndrome and pre- liminary findings with light therapy. Arch. Gen. Psychiat, 41,72-60. Rosenthal, R. J. (1992). Pathological gambling. Psychiat. Ann., 22, 72-78. Rosler, A., Witztum, E. (1998). Treatment of men with paraphilia with a long-acting analogue of gonadotropin-releasing hormone. New Engl. J. Med., 338,416-22. Ross, C. A. (1989). Multiple personality disorder: Diagnosis, clinical fea- tures, and treatment. New York: Wiley. Ross, C. A., i in. (1990). Structured interview data on 102 cases of mul- tiple personality disorder from four centers. Amer. J. Psychiat, 147, 596-601. Ross, C. A., Miller, S. D., Bjornson, L, Reagor, P, Fraser, G. A., Ander- son, G. (1991). Structured interview data on 102 cases of multiple personality disorder. Canad. J. Psychiat, 36, 97-101. Ross, C. A, Norton, G. R., Wozney, K. (1989). Multiple personality disor- der: An analysis of 236 cases. Canad. J. Psychiat, 34,413-18. Ross, C. A. (1997). Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of multiple personality (wyd. 2). New York: John Wiley & Sons. Ross, M. (1974). This doctor wili self-destruct. Human Behav., 3(2), 54. Ross, M. J., Berger, R. S. (1996). Effects of stress inoculation training on athletes' postsurgical pain and rehabiiitation after orthopedic injury. J. Cons. Clin. Psychol., 64(2), 406-10. Rossi, P. H. (1990. The old homeless and the new homelessness in hi- storical perspective. Amer. Psychol., 45,954-59. Rossini, E. D., Moretti, R. J. (1997). Thematic Apperception Test (TAT) interpretation: Practice recommendations from a survey of clinical psychology doctoral programs accredited by the American Psycłio- logical Association. Professional Psychology, 28(4), 393-98. Rossow, i. (1996). Alcohol-related violence: The impact of drinking con- texl Addiction, 91(U), 1651-61. Rosten, R. A. (1961). Some personality characteristies of compulswe gamblers. Unpublished dissertation, UCLA. Roth, A., Fonagy, P. (1996). Whatworks forwhom?Acriticalviewofpsy- chotherapy research. New York: Guilford. Roth, M. E. (1993). Advances in Alzheimer's disease: A review for the fa- mily physician. J. Fam. Pract, 37(6), 593-607. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1191 Roth, M., Mountjoy, C. Q. (1997). Th8 need for the concept of neurotic depression. W: H. S. Akiskal, G. B. Cassano (red.), Dysthymia and the spectrum of chronić depressions (s. 96-129). New York: Guil- ford. Roth, S., Lebowitz, L. (1988). The experience of sexual trauma. J. Trau- ma.Stress, 1,79-107. Rothbart, M. K., Ahadi, S. A. (1994). Temperament and the development of personality. J. Abn. Psychol., 103,55-66. Rothbart, M. K., Posner, M. L, Hershey, K. L. (1995). Temperament, at- tention, and developmental psychopathology. W: D. Cicchetti, D. J. Cohen (red.), Developmental psychopathology (t. 1, s. 315-42). New York: Wiley. Rothbaum, B. O., i in. (1995a). The efficacy of virtual reality graded exposure in the treatment of acrophobia. Amer. J. Psychial., 152, 626-28. Rothbaum, B. O., i in. (1995b). Wrtual reality graded exposure in the treatment of acrophobia: A case report. Behav. Ther., 26,547-54. Rothbaum, B. 0., i in. (1996). Wrtual reality exposure therapy in the tre- atment of fear flying: A case report. Behav. Res. Ther., 34,477-81. Rounsaville, B. J., Dolinsky, Z. A., Babor, T. F, Meyer, R. E. (1987). Psy- chopathology as a predictor of treatment outcome in alcoholics. Arek Gen. Psychial, 44,505-13. Rounsaville, B., Kranzler, H. R, Bali, S., Tennen, H., Poling, J., Triffle- man, E. (1998). Personality disorders in substance abuse: Relation to substance use. J. Nerv. Ment. Dis., 186(2), 87-95. Rounsaville, B. J, Weissman, M. M., Prusoff, B. A. (1981). Psychothera- py with depressed outpatients: Patient and process variables as predictors. Amer. J. Psychiat., 138,67-74. Rouse, S. V., Sullivan, J., Taylor, J. (1997). Treatment-oriented MMPI/MMPI-2 studies. W: J. N. Butcher (red.), Personalityassess- mentin managed care: Using the MMPI-2 in treatment planning (s. 173-200). New York: Oxford University Press. Rousseau, C, Drapeau, A., Corin, E. (1996). School performance and emotional problems in refugee children. Amer. J. Orthopsychiat, 66(2), 239-51. Rovner, S. (1990, listopad.). Dramatic overlap of addiction, mental il- Iness. Washington Post Health, 14-15. Rowland, D. L, Slob, A. K. (1997). Premature ejaculation: Psychophysio- logical considerations in theory, research, and treatment. Annu. Rev. Sex Res., 8,224-53. Rowland, D. L, Slob, A. K., Kallan, K. (1997). Yohimbine, erectile capa- city, and sexual response in men. Arch. Sex. Behav., 26,49-62. Roy, A. (1985). Early parental separation and adult depression. Arch. Gen. Psychiat., 42, 987-91. Roy-Byrne, P. R, Katon, W. (1997). Generalized anxiety disorder in pri- mary care: The precurser/modifier pathway to inereased health care utilization. J. Clin. Psychiat., 58(3), 34-38. Roy-Byrne, P. R, Cowley, D. S. (1998). Pharmacological treatments of panie, generalized anxiety, and phobic disorders. W: P. E. Nathan, J. M. Gorman (red.), Aguide to treatment thatwork(s. 319-38). Ox- ford, England: Oxford University Press. Rozensky, R. H., Sweet, J. J., Tovian, S. M. (1997). Psychological assessmentin medicalsettings. New York: Plenum. Rubber, M. (1987a). Psychosociai resilience and protective mechanisms. Amer. J. Orthopsychiat, 51, 316-331. Rubenstein, J. L, Heeren, T., Houseman, D., Rubin, C, Stechler, G. (1989). Suicidal behavior in „normal" adolescents: Risk and protec- tive factors. Amer. J. Orthopsychiat, 59,59-71. Rubin, R. T, Reinisch, J. M., Haskeft, R. F. (1981). Postnatal gonadal steroid effects on human behavior. Science, 211,1318-24. Rubonis, A. V., Bickman, L. (1991). Psychological impairment in the wake of disaster: The disastefs psychopathology relationship. Psy- chol. Buli., 109(3), 384-99. Ruegg, R„ Frances, A. (1995). New research in personality disorders. J. Personal. Dis., 9(1), 1-48. Runnheim, V. A., Frankenberger, W. R., Hazelkorn, M. N. (1996). Medi- cating students with emotional and behavioral disorders and ADHD: A state survey. Behavioral Disorders, 21(4), 306-14. Rush, A. J., Beck, A. I, Kovacs, M, Hollon, S. (1977). The comparative efficacy of cognitive therapy and imipramine in the treatment of de- pressed outpatients. Cog. Ther. Res., 1(1), 17-37. Rush, A. J., Beck, A. T., Kovacs, M., Weissenburger, J., Hollon, S. D. (1982). Comparison of the effects of cognitive therapy and pharma- cotherapy on hopelessness and self-concept. Amer. J. Psychiat, 139, 862-66. Rush, A. J., Hollon, S. D. (1991). Depression. W: B. D. Beitman, G. L. Klerman (red.), Integrating pharmacotherapy and psychotherapy (s. 121-142). Washington, DC: American Psychiatrie Press. Rush, A. J., Khatami, M., Beck, A. T. (1975). Cognitive and behavior the- rapy in chronić depression. Behav. Ther., 6, 398^)04. Rush, A. J., Kovacs, M., Beck, A. T, Weissenburger, J., Hollon, S. D. (1981). Differential effects ofcognitive therapy and pharmacothera- py on depressive symptoms. J. Afect. Dis., 3, 221-29. Rush, B. (1812). Medical inquiries and observations upon diseases of the mind. Philadelphia: Grigg and Elliot. Rush, J., Giles, D. E„ Schlesser, M. A., Orsulak, P. J., Weissenburger, J. E., Fulton, C, Fairchild, C. J., Roffwarg, H. P. (1997). Dexametha- sone response, Thyrotropin-releasing hormone stimulation, rapid eye movement latency, and subtypes of depression. Biol. Psychiat, 41,915-28. Russ, M. J., Roth, S. D, Kakuma, T., Harrison, K., Hull, J. (1994). Pain perception in self-injurious borderline patients: Naloxone effects. Biol. Psychiat, 35, 207-09. Russ, M. J., Roth, S. D, Lerman, A., Kakuma, T, i in. (1992). Pain per- ception in self injurious patients with borderline personality disor- der. Ho/. Psychiat, 32,501-11. Russell, A. J., Munro, J. C, Jones, P. B., Hemsley, D. R., Murray, R. M. (1997). Schizophrenia and the myth of intellectual decline. Amer. J. Psychiat, 754(5), 635-39. Russell, D. E. H. (1983). The incidence and prevalence of intrafamilial sexual abuse of female children. ChildAb. Negl., 7,133-46. Russell, D. E. H. (1984). Sexual exploitation: Rape, child sexual abuse, and workplace harassment. Beverly Hills, CA: Sagę, Russell, D. E. H. (1986). The secret trauma: Incest in the lives of girls and women. New York: Basic Books. Russell, G. F. M. (1997). Bulimia Nerrosa: An ominous variant of ano- rexia nen/osa. Psychological Medicine, 2,429-448. Russell, S. (1975). The development and training of autistic children in separate training centres and in centers for retarded children. Spe- ciał Publication No. 6. Wctoria: Mental Health Authority. Russo, D. C., Carr, E. G., Uwaas, O. I. (1980). Self-injury in pediatrie populations. W: J. Ferguson, C. R. Taylor (red.), Comprehensive handbook of behavioral medicine (t. 3). Holliswood, NY: Spec- trum. Russo, J„ Wtaliano, P. R, Brewer, D. D., Katon, W., Becker, J. (1995). Psychiatrie disorders in spouse caregivers of care recipients with Alzheimer's disease and matched controls: A diathesis-stress mo- del of psychopathology. J. Abn. Psychol., 104,197-204. Rutter, M. (1971). Parent-child separation: Psychological effects on the children. J. Child Psychol. Psychiat, 12, 233-60. Rutter, M. (1979). Maternal deprivations. 1972-1978: Newfindings, new concepts, new approachs. Child Develop., 50,283-305. Rutter, M. (1981). Stress, coping and development: Some issues and some questions. J. Child Psychol. Psychiat, 22,323-356. Rutter, M. (1982). Epidemiological-longitudinal apprbaches to the study of development. W: W. A. Collins (red.), The concept ofdevelop- ment Minnesota Symposia on Child Psychology (t. 15). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Rutter, M. (1985). The treatment of autistic children. Journalof Child Psy- chiatry, 26(2), 193-214. 1192 BIBLIOGRAFIA I Rutter, M. (1987a). Psychosocial resilience and protective mechanisms. Amer. J. Orthopsychiat., 51,316-31. Rutter, M. (1987b). Continuities and discontinuities from infancy. W: J. D. Osofsky (red.), Handbook of infant development (wyd. 2, s. 1256-1296). New York: Wiley. Rutter, M. (1988). Epidemiological approaches to developmental psycho- pathology. Arch. Gen. Psychiat, 45,486-500. Rutter, M. (1990). Psychosocial resilience and protective mechanisms. W: J. Rolf, A. S. Masten, D. Cicchetti, K. H. Nuechterlein, S. Weintraub (red.), Risk andprotective factors in the development of psychopathology. New York: Cambridge University Press. Rutter, M.(1991a). Naturę, nurture, and psychopathology: A new look at an old topie. Develop. PsychopaL, 3,125-136. Rutter, M. (1991 b). Autism as a genetic disorder. W: P. McGuffin, R. Mur- ray (red.), The newgenetics of menta.1illness (s. 225-244). Oxford: Heinmann Medical. Rutter, M. (1996). Introduction: Concepts of antisocial behavior, of cause, and of genetic influences. W: G. R. Bock, J. A. Goode (red.), Genetics of criminal and antisocial behavior CI8A Foun- dation (t. 194, s. 1-20). Chichester, England and New York: Wi- ley. Rutter, M. (1997). Child psychiatrie disorder. Arch. Gen. Psychiat, 54, 785-88. Rutter, M. L. (1997). Nature-nurture integration: The example of anti- social behavior. Amer. Psychol., 52(4), 390-98. Rutter, M., Maughan, B. (1997). Psychosocial adversities in childhood and adult psychopathology. J. Personal. Dis., 11,4-18. Rutter, M., Ouinton, D. (1984a). Long term follow-up of women institu- tionalized in childhood: Factors promoting good funetioning in adult life. British Journal of Developmental Psychology, 18, 255-234. Rutter, M., Ouinton, D. (1984b). Parental psychiatrie disorder: Effects on children. Psychol. Med., 14,853-80. Rutter, M., Silberg, J., Simonoff, E. (1993). Whither behavioral genetics? - A developmental psychopathological perspective. W: R. Plomin, G. McCIearn (red.), Naturę, nuture, and psychology (s. 433-56). Washington: American Psychological Association. Rutter, M., Tizard, J., Whitmore, K. (1970). Education, health andbeha- vior: Psychological and medical study of childhood development. New York: Wiley. Ryan, N. D. (1992). The pharmacologic treatment of child and adolescent depression. Psychiat. Clin. N. Amer., 15,29-40. Ryan, N. D., Puig-Anticti, J., Ambrosini, P, Rabinoyich, H., Robinson, D., Nelson, B., lyenger, S., Twomey, J. (1987). The clinical picture of major depression in children and adolescents. Arch. Gen. Psy- chiat., 44, 854-61. Sacco, W. R, Beck, A. T. (1995). Cognitive theory and therapy. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook of depression (wyd. 2, s. 329-51). New York: Guilford. Sachar, E. J., Gruen, P. H., Altman, N., Langer, G., Halpern, F. S. (1978). Neuroendocrine studies of brain dopamine blockade in humans. W: L. C. Wynne, R. L. Cromwell, S. Matthysse (red.), The naturę of schizophrenia: New approaches to research and treatment (s. 95-104). New York: Wiley. Sack, A., Sperling, M. B., Fagen, G., Foelsch, P. (1996). Attachment style, history, and befiavioral contrasts for a borderline and normal sample. J. Person. Dis., 10(1), 88-102. Sack, D. A., Rosenthal, N. E., Perry, B. L, Wehr, T. A. (1987). Biological rhythms in psychiatry. W: H. Y. Meltzer (red.), Psychopharmacolo- gy: The third generation ofprogress. New York: Raven Press. Sack, R. L, Lewry, A. J., White, D. M., Singer, C. M., Fireman, M. J., Van- diver, R. (1990). Morning vs. evening iight treatment for winter depression: Evidence that the therapeutic effects of Iight are mediated by circadian phase shifts. Arch. Gen. Psychiat., 47, 343-51. Sack, R. L, Miller, W. (1975). Masochism: A clinical and theoretical over- view. Psychiatry, 38(3), 244-57. Sackheim, H., Prudic, J., Devanand, D. P., Kiersky, J. E., i in. (1993). Effects of stimulus intensity and eleetrode placement on the effica- cy and cognitive effects of electroconvulsive therapy. New Engl. J. Med., 328, 839-846. Safer, D. J. (1997). Central stimulant treatment of childhood attention-de- ficit hyperactivity disorder: Issues and recommendations from a U.S. perspective. CNS Drugs, 7(4), 264-72. Safer, D. J. (1997). Self-reported suicide attempts by adolescents. An- nals of Clinical Psychiatry, 3(4), 263-69. Safer, D. J., Krager, J. M. (1988). A survey of medication treatment for hy- peractive/inattentive students. JAMA, 260, 2256-58. Safran, J. D. (1990a). Towards a refinement of cognitive therapy in Iight of interpersonal theory: I. Theory. Clin. Psychol. Rev., 10,87-105. Safran, J. D. (1990b). Towards a refinement of cognitive therapy in Iight of interpersonal theory: II. Practice. Clin. Psychol. Rev., 10,107-21. Safran, J. D„ Messer, S. B. (1997). Psychotherapy integration: A postmo- dern critique. Clin. Psychol. Sci. Prac. 4,140-52. Saghir, M. T, Robins, E. (1973). Małe and female homosexuality: Acom- prehensive investigation. Baltimore: William & Wilkins. Salekin, R., Rogers, R., Sewell, K. (1996). A review and meta-analysis of the Psychopathy Checklist and Psychopathy Checklist-Revised: Predictive validity of dangerousness. Clin. Psychol.: Sci. Prąd., 3, 203-215. Salkovskis, P. M, Clark, D. M., Gelder, M. G. (1996). Cognition-Beha- vior links in the persistence of panie. Behav. Res. Ther., 34(5/6), 453-58. Salkovskis, P. M., Harrison, J. (1984)..Abnormal and normal obsessions: Areplication. Behav. Res. Ther., 22,549-52. Salkovskis, P. M„ Kirk, J. (1997). Obsessive-compulsive disorder. W: D. M. Clark, C. G. Fairburn (red.), Science and practice ofcognitive behayior therapy (s. 179-208). New York: Oxford University Press. Salmon, R, Calderbank, S. (1996). The relationship of childhood physi- cal and sexual abuse to adult illness behavior. J. Psychosom. Res., 40, 329-336. Salter, A. (1949). Conditioned reflex therapy. New York: Creative Age Press. Salter, A. C. (1991). Epidemiology of child sexual abuse. W: W. 0'Dono- hue, J. H.Geer(red.), The sexual abuse of children: Theory and re- search (t. 1). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Sambom, R. (1994, 4 lipiec). Priests playing hardball to battle abuse charges. National Law Journal, 16, A1. Sameroff, A. J. (1995). General systems theories and developmental psychopathology. W: D. Cicchetti, D. J. Cohen (red.), Developmen- talpsychopathology (t. 1, s. 659-695). New York: Wiley. Sameroff, A., Seifer, R, Zax, M. (1982). Early development of children at risk emotional disorders. Monogr. Soc. Res. Child Develop., 47, (7 No. 199). Sameroff, A., Seifer, R, Zax, M., Barocas, R. (1987). Early indicators of developmental risk: Rochester longitudinal study. Schizo. Buli, 13, 383-94. Samson, H. H., Harris, R. A. (1992). Neurobiology of alcohol abuse. Trends in Pharmacological Science, 13, 206-11. Sandbak, T, Murison, R, San/iharju, M., Hyytiae, P. (1998). Defensive burying and stress gastric erosions in alcohol-preferring AA and al- cohol-avoiding ANA rats. Alcoholism: Clin. Exper. Res., 22(9), 2050-54. Sandberg, J. G., Johnson, L. N., Dermer, S. B., Gfeller-Strouts, L. L, i in. (1997). Demonstrated efficacy of models of marriage and family therapy: An update of Gurman, Kniskern, and Pinsof s chart. Ame- rican Journal of Family Therapy, 25(1), 121-37. Sanders, B., Giolas, M. H. (1991). Dissociation and childhood trauma in psychologically disturbed adolescents. Amer. J. Psychiat., 148, 50-54. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 193 Sanders, M. J., Kapphahn, C. J., Steiner, H. (1998). Eating disorders. W: R. T. Ammerman, J. V. Campo (red.), Handbook of pediatrie psychology and psychiatry (t. 1, s. 287-312). Boston: Allyn & Ba- con. Sanders, M. R., Shepherd, R. W., Cleghorn, G., Woolford, H. (1994). The treatment of recurrent abdominal pain in children: A con- trolled comparison of cognitive-behavioral family inten/ention and standard pediatrie care. J. Cons. Clin. Psychol., 62(2), 306-314. Sanderson, W. C, Barlow, D. H. (1990). A description of patients diagno- sed with DSM-lll-Revised generalized anxiety disorder. J. Nerv. Ment.Dis., 178,588-91. Sanderson, W. C, Rapee, R. M, Barlow, D. H. (1989). The influence of an illusion of control on panie attacks induced via inhalation of 5,5%-carbon dioxide-enriched air. Aren. Gen. Psychiat., 46, 157-62. Sanderson, W. C, Wetzler, S. (1991). Chronić anxiety and generalized anxiety disorder: Issues in comorbidity. W: R. M. Rapee, D. H. Bar- low (red.), Chronić anńely: Generalized anńety disorder and mixed anxiety-depression (s. 119-35). New York: Guilford. Sanderson, W. C, Woody, S. (1995). Manuals for empirically validated treatments. Clin. Psychol., 48(4), 7-11. Sandford, J. L. (1966). Electric and convulsive treatments in psychiatry. Dis. Nerv. Sys., 27, 333-38. Sandhu, H. S., Cohen, L M. (1989). Endocrine disorders. W: S. Che- ren (red.), Psychosomatic medicine: Theory physiology, and practice, (t. 2, s. 661-706). Madison, CT: International Universi- ties Press. Sands, J., Harrow, M. (1995). Vulnerability to psychosis in unipolar ma- jor depression: Is premorbit funetioning involved? Amer. J. Psy- chiat., 152(7), 1009-15. Sank, L. I. (1997). Taking on managed care: One reviewer at a time. Pro- fess. Psychol., 28, 548-54. Santiago, J. M., McCall-Perez, R, Gorcey, M., Beigel, A. (1985). Long- term psychological effects of rape in 35 rape victims. Amer. J. Psy- chiat.. 142,1338-40. Santich, M., Kavanagh, D. J. (1997). Social adaptation of children with mild intellectual disability: Effects of partial integration within prima- ry school elasses. Australian Psychologist, 32(2), 126-30. Sanua, V. D. (1969). Sociocultural aspects. W: L. Bellak, L. Loeb (red.), The schizophrenic syndrome. New York: Grune & Stratton. Sapolsky, R. M. (1994). Why zebras don't get uleers. New York: W. H. Freeman. Sapolsky, R. M. (1996). Why stress is bad for your brain. Science. 273(5276), 749-50. Saracoglu, B., Minden, H„ Wilchesky, M. (1989). The adjustment of stu- dents with learning disabilities to university and its relationship to self-esteem and self-efficacy. J. Learn. Dis., 22,590-92. Sarbin, T. R. (1997). On the futility of psychiatrie diagnostic manuals (DSMs) and the return of personal agency. App. Prev. Psychol., 6(4), 233-243. Sarbin, T. R., Juhasz, J. B. (1967). The historical back-ground of the con- cept of hallucination. J. Hist. Behav. Sci., 3, 339-58. Sargent, M. (1982a, 16 lipiec). Schizophrenic quads not identically ill, stu- dies show. ADAMHANews, 8(13), 4-5. Sargent, M. (1982b, 3 grudzień). Researcher traces Alzheimer's disease eight generations back in one family. ADAMHA News, 8(23), 3. Sartorius, N., Kaelber, C. T., Cooper, J. E., Roper, M. T., Rae, D. S, Gul- binat, W., Ustun, T. B., Regier, D. A. (1993). Progress toward achie- ving a common language in psychiatry: Results from the field trial of the clinical guidelines accompanying the WHO elassification of mental and behavioral disorders in ICD-10. Aren. Gen. Psychiat., 50,115-24. Sarvis, M. A. (1962). Paranoid reactions: Perceptual distortion as an etio- logical agent. Arch. Gen. Psychiat, 6,157-62. Sarwer, D. B., Wadden, T. A., Foster, G. D. (1998). Assessment of body image dissatisfaction in obese women: Specificity, severity, and cli- nical significance. J. Cons. Clin. Psychol., 66(4), 651-54. Sasaki, M., Hara, Y. (1973). Paternal origin of the extra chromosome in Down's syndrome. Lancet, 2(7840), 1257-58. Satir, V. (2000). Terapia rodziny. Teoria i praktyka. Gdańsk: GWP. Satterfield, J. H., Satterfield, B. T„ Cantwell, D. P. (1981). Three year mul- timodel treatment study of 100 hyperactive boys. Journal of Pedia- tries, 98(4), 650-55. Satz, R, i in. (1997). Mild head injury in children and adolescents: A re- view of studies (1970-1995). Psychol. Buli, 122(2), 107-31. Saudino, K. J. (1997). Moving beyond the heritability question: New di- reetions in behavioral genetic studies of personality. Curr. D/r. Psy- chol. Sci., 4,86-90. Sauter, S. L, Murphy, L. R„ Hurrell, J. J., Jr. (1990). Prevention of work- related psychological disorders: A national strategy proposed by the National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Amer. Psychol., 45(10), 1146-58. Savacir, I., Erol, N. (1990). The Turkish MMPI: Translation, standardiza- tion, and validation. W: J. N. Butcher, C. D. Spielberger (red.), Ad- vances in personality assessment (t. 8). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Sawyer, J. B, Sudak, H. S., Hali, S. R. (1972, zima). A follow-up study of 53 suicides known to a suicide prevention center. Life-Threatening Behavior, 2(4), 227-38. Saxe, G. N., Chinman, G., Berkowitz, R., Hali, K., Lieberg, G., Schwartz, J., van der Kolk, B. A. (1994). Somatization in patients with disso- ciative disorders. Amer. J. Psychiat, 151(9), 1329-34. Sayette, M. A. (1994). Effects of alcohol on self-appraisal. Inter. J. Addic- tions,29, 127-33. Saykin, A. J., Shtasel, D. L, Gur, R. E., Kester, D. B., Mozley, L. H„ Sta- finiak, R, Gur, R. C. (1994). Neuropsychological deficits in neuro- leptic naive patients with first-episode schizophrenia. Arch. Gen. Psychiat, 51(2), 124-31. Sbrocco, T., Barlow, D. H. (1996). Conceptualizing the cognitive compo- nent of sexual arousal: Implications for sexuality research and treatment. W: P. M. Salkovskis (red.), Frontiers ofcognitwe thera- py (s. 419-449). New York: Guilford. Scalf-Mclver, L, Thompson, K. J. (1989). Family correlates of bulimic characteristies in college females. J. Clin. Psychol., 45,467-72. Scarr, S. (1992). Developmental theories for the 1990s: Development and individual differences. Child Develop., 63,1-19. Schaar, K. (1974). Suicide ratę high among women psychologists. APA Monitor, 5(7), 1,10. Schacter, D. L, Norman, K. A., Koustaal, W. (1998). The cognitive neu- roscience of constructive memory. W: J. T. Spence, J. M. Darley, D. J. Foss (red.), Annual review of psychology (s. 289-318). Pało Al- to, CA: Annual Reviews. Schaefer, J. M. (1977, 30 sierpień). Firewater myths revisited: Towards a second generation of ethanol metabolism studies. Referat wyg- łoszony na Cross-cultural Approaches to Alcoholism. Physiological variation: lnvited Symposium. NATO Conference, Bergen, Norway. Schaefer, J. M. [1978). Alcohol metabolism reactions among the Reddis of South India. Alcoholism: Clin. Exper. Res., 2(1), 61-69. Schalling, D. (1978). Psychopathy-related personality variables and the psychophysiology of socialization. W: R. D. Hare, D. Schalling (red.), Psychopathic behavior: Approaches to research (s. 85-106). Chichester, UK: Wiley. Schalock, R. L, Harper, R. S., Carver, G. (1981). Independent living placement: Five years later. Amer. J. Ment Del., 86,170-77. Schapiro, M. B., Haxby, J. V., Grady, C. L. (1992). Naturę of mental re- tardation and dementia in Down syndrome: Sludy with PET, CT, and neuropsychology. Neurobiol. ofAging, 13(6), 723-734. Schapiro, M. B., Rapoport, S. I. (1987). „Pathological similarities betwe- en Alzheimer's disease and Down's syndrome: Is there a genetic link?": Commentary. Integr. Psychiat, 5,167-69. 1194 BIBLIOGRAFIA Scharfman, M., Clark, R. W. (1967). Delinquent adolescent girls: Resi- dential treatment in a municipal hospital setting. Arch. Gen. Psy- Chiat, (7(4), 441-47. Scheff, T. J. (1984). Being mentally ill: Asociological theory(wyd. 2). New York: Aldine. Scheibel, A. (1996). Structural and functional changes of the aging brain. W: J. E. Birren, K. W. Schaie (red.), Handbookofthepsycho- logy olaging (s. 105-28). New York: Academic Press. Scheier, M. R, Brigdes, M. (1995). Person variables and health: Perso- nality predispositions and acute psychological states as shared de- terminants for disease. Psychosom. Med., 57,255-268. Scheier, M. F., Carver, C. S. (1987). Dispositional optimism and physical well-being: The influence of generalized outcome expectancies on health. J. Persona!., 55,169-210. Scheier, M. F., Career, C. S. (1992). Effects of optimism on psychologi- cal and physical well-being: Theoretical overview and empirical up- datę. Cog. Ther. Res., 16(2), 201-28. Scheiffelin, E. (1984). The cultural analysis of depressive aflect: An example from New Guinea. Rękopis niepublikowany. University of Pennsylvania. Schenk, J. W. (1998,9 marzec). Do „Megan's Laws" make a difference? Pariah status may not deter sex offenders. U.S. News and World Report; s. 27. Schildkraut, J. J. (1965). The catecholamine hypothesis of affective disor- ders: A review of supporting evidence. Amer. J. Psychiat., 122, 509-22. Schilling, R. R, McAlister, A. L. (1990). Preventing drug use in adole- scents through media intementions. J. Cons. Clin. Psychol., 58, 416-24. S:hleifer, S. J., Keller, S. E., Bond, R. M., Cohen, J., Stein, M. (1989). Major depressive disorder and immunity: Role of age, sex, severi- ty, and hospitalization. Arch. Gen. Psychiat, 46,81-87. ;'c ileifer, S. J., Keller, S. E., Stein, M. (1985). Central nen/ous system me- chanisms and immunity: Implications fortumor responses. W: S. M. Levy (red.), Behavior and cancer (s. 120-33). San Francisco: Jos- sey-Bass. ? ?? malz, J. (1993, 5 marzec). Poll finds an even split on homosexuali- ty's cause. New York Times, s. 11. :? mand, B., i in. (1997a). The effects of intelligence and education on the development of dementia: A test of the brain reserve hypothe- sis. Psychol. Med., 27(6), 1337-44. mand, B., i in. (1997b). Subjective memory complaints in the elderly: Depressive symptoms and future dementia. Brit. J. Psychiat., 171, 373-76. . imidt, N. B., Lerew, D. R„ Jackson, R. J. (1997). The role of anxiety sensitivity in the pathogenesis of panie: Prospective evaluation of spontaneous panie attacks during acute stress. J. Abn. Psychol, 106,355-65. .: hmidt, N. B., Telch, M. J. (1997). Nonpsychiatric medical comorbidity, healthy perceptions, and treatment outcome in patients with panie disorder. Hlth. Psychol, 16(2), 114-22. chneider, J. A. (1995). Eating disorders, addictions, and unconscious fantasy. Bulletin of the Menninger Clinic, 59(2), 177-90. chneider, M. L. (1992). The effects of mild stress during preg- nancy on birthweight and neuromotor maturation in Rhesus mon- key infants (Macaca mulatta). Int. Behav. Develop., 15,389-403. chneider, S. (1978). Attitudes toward death in adolescent offspring of holocaust survivors. Amer. J. Orthopsychiat, 13,575-83. chneider-Rosen, K., Cicchetti, D. (1984). The relationships between affect and cognition in maltreated infants: Quality of attachment and the development of self-recognition. Child Develop., 55, 648-658. Schoeneman, T. J. (1984). The mentally ill witch in textbooks of abnor- mal psychology: Current status and implications of a fallacy. Pro- fess. Psychol., 15(3), 299-314. Schofield, W. (1964). Psychotherapy: Thepurchase of fr/enefeh/p. Engle- wood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Schopler, E. (1978). Changing parental involvement in behavioral treat- ment. W: M. Rutter, E. Schopler (red.), Autism: A reappraisalofcon- cepls and treatment. New York: Plenum. Schopler, E. (1983). New developments in the definition and diagnosisof autism. W: B. B. Lahey, A. E. Kazdin (red.), Advances in dinical child psychology (t. 6, s. 93-127). New York: Plenum. Schopler, E., Mesibov, G., Baker, A. (1982). Evaluation of treatment for autistic children and their parents. J. Amer. Acad. Child Psychiat, 21,262-67. Schowalter, J. E. (1980). Tics. Pediatrics in Review, 2,55-57. Schreiber, F. R. (1973). Sybil. New York: Warner Paper-back. Schreibman, L, Charlop-Christie, M. H. (1998). Autistic disorder. W: T. H. Ollendick, M. Hersen, i in. (red.), Handbook of child psychopatho- fopyfwyd. 3, s. 157-79). New York: Plenum. Schreibman, L, Koegel, R. L. (1975). Autism: Adefeatablehorror. Psych. Today, 8(10), 61-67. Schreibman, L, Pierce, K. (1993). Achieving greater generalization of treatment effects in children with autism: Pivotal response training and self-management. Child Psychol., 46,184-91. Schreiner-Engel, P., Schiavi, R., White, D„ Ghizzani, A. (1989). Low se- xual desire in women: The role of reproductive hormones. Hormo nes and Behavior, 23, 221-34. Schreter, R. K., Sharfstein, S. S., Schreter, C. A. (red.). (1994). AlliesanJ adversaries: The impact of managed care on mental health sen-< ces. Washington, DC: American Psychiatrie Press, Inc. Schuckit, M. A. (1996). Recent developments in the pharmacothe rapy of alcohol dependence. J. Cons. Clin. Psychol., 64(4; 669-76. Schuckit, M. A., Gould, R. O. (1988). A simultaneous evaluation of mul tiple markers of ethanol/placebo challenges in sons of alcoholies and controls. Arch. Gen. Psychiat, 45,211-16. Schuckit, M. A., Tipp, J. E., Smith, T. L, Bucholtz, K. K. (1997). Periods of abstinence following the onset of alcohol dependence in 1853 men and women. J. Stud. Alcoh., 58, 581-89. Schudson, M. (1995). Collective memory and modes of distortion. W: D. Schachter, J. Coyle, L. Sullivan, M. Mesulam, G. Fishbach (red.), Memory distortion: Interdisciplinary perspectives. Cambridge: Har- vard University Press. Schulsinger, F. (1972). Psychopathy: Heredity and environment. Mer. J. Ment.HIth., (,190-206. Schulsinger, F. (1980). Biological psychopathology. Annu. Rev. Psychol., 31,583-606. Schulsinger, R, Knop, J., Goodwin, D. W., Teasdale, T. W., Mikkelsen, U. (1986). A prospective study of young men at high risk for alcoho- lism. Arch. Gen. Psychiat, 43, 755-60. Schultz, R. K., Braun, B. G., Kluft, R. P. (1989). Multiple personality di- sorder: Phenomenology of selected variables in comparison to ma- jor depression. Dissociation, 2,45-51. Schumm, J. S., Vaughn, S. (1992). Planning for mainstreamed special education students: Perceptions of generał elassroom teachers. Except, 3(2), 81-98. Schwalberg, M. D, Barlow, D. H., Alger, S. A., Howard, L. J. (1992). Comparison of bulimies, obese binge eaters, social phobies, and individuals with panie disorder on comorbidity across DSM-III-R an- xiety disorders. J. Abn. Psychol, 101,675-81. Schwartz, C. C, Myers, J. K. (1977). Life events and schizophrenia: I. Comparison of schizophrenics with a community sample. Arch. Gen. Psychiat, 34,1238-41. Schwartz, C. E., Snidman, N., Kagan, J. (1996). Early childhood tempe- rament as a determinant of extemalizing behavior in adolescence. Develop. Psychopath., 8(3), 527-37. Schwartz, D. A. (1963). A review of the „paranoid" concept. Arch. Gen. Psychiat, 8,349-61. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1195 Schwartz, D„ Dodge, K. A., Coie, J. D. (1993). The emergence of chro- nić peer victimization in boys' play groups. Child Develop., 64, 1755-72. Schwartz, E. D., Perry, B. D. (1994). The post-traumatic response in chil- dren and adoiescents. Psychiat. Clin. N. Amer., 17,311-26. Schwartz, G. E. (1978). Psychobiological foundations of psychotherapy and behavior change. W: S. L. Garfield, A. E. Bergin (red.), Hand- book of psychotherapy and behavbr change (wyd. 2, s. 63-99). New York: Wiley. Schwartz, G. E. (1989). Disregulation theory and disease: Toward a ge- nerał model for psychosomatic medicine. W: S. Cheren (red.), Psy- chosomatic medicine: Theory, physiology, and practice (t. 1, s. 91-118). Madison, CT: International Universities Press. Schwartz, G. E., Weiss, S. M. (1978). Behavioral medicine revisited: An amended definition. J. Behav. Med., 1, 249-51. Schwartz, L, Slater, M. A., Birchler, G. R. (1994). Interpersonal stress and pain behaviors in patients with chronić pain. J. Cons. Clin. Psy- chol., 62(4), S61-64. Schwartz, R. C, Barrett, M. J., Saba, G. (1983, październik.). Family the- rapy for bulimia. Referat wygłoszony dla American Association for Marriage and Family Therapy, Washington, DC. Schwartz, S., Johnson, J. H. (1985). Psychopathologyofchildhood:Acli- nical-experimental approach (wyd. 2). New York: Pergamon. Schwarzwald, J., Weisenberg, M., Waysman, M., Soloman, Z., Klingman, A. (1993). Stress reaction of school-age chiidren to bombardment by SCUD missles. J. Abn. Psychol., 102,404-10. Schweizer, E., Rickels, K. (1996). The long-term management of gene- ralized anxiety disorder: Issues and dilemmas. J. Clin. Psychiat, 57(7), 9-12. Schweizer, E., Rickels, K. (1997). Strategies for treatment of generalized anxiety in the primary care setting. J. Clin. Psychiat., 58(3), 27-31. Schwitzgebel, R. L, Schwitzgebel, R. K. (1980). Law andpsychological practice. New York: Wiley. Scott, F. J., Baron-Cohen, S. (1996). Logical, analogical, and psycholo- gical reasoning in autism: A test of the Cosmides theory, Develop. Psychopatii., 8.235-45. Scovern, A. W., Kiimann, P. R. (1980). Status of electron-convulsive the- rapy: A review of the outcome literaturę. Psychol. Buli., 87, 260-303. Seaman, B., Roberts, R, Gilewski, M., Nagai, J. (1993). Ciinictothe real world: Community reintegration of head injured patients. J. Cogn. Rehab., 11(2), 6-17. Searles, J. S. (1991). The genetics of alcoholism: Impact on family and sociologicai models of addiction. Family Dynamics of Addiction Ouarterly, (,8-21. Sears, R. R. (1961). Relation of early socialization experiences to aggression in middle childhood. J. Abnorm. Soc. Psychol., 63, 466-92. Sedvall, G., Farde, L, Persson, A., Wiesel, F. A. (1986). Imaging of ne- urotransmitter receptors in the living human brain. Arch. Gen. Psy- chiat, 43,995-1005. Seeley, M. F. (1997). The role of hotlines in the prevention of suicide. W: R. W. Maris, M. M. Silverman, S. S. Canetton (red.), Reviewof Suicidology 1997{s. 251-70). New York: Guilford. Segal, D. S., Yager, J., Sullivan, J. L. (1976). Foundations ofbiochemi- calpsychiatry. Boston: Butterworth. Segal, S. (1978). Attitudes toward the mentally ill: A review. Social Work, 23,211-17. Segal, Z. V., Stermac, L. E. (1990). The role of cognition in sexual as- sault. W: W. L. Marshall, D. R. Laws, H. E. Barbaree (red.), Hand- book of sexual assault {$. 161-75). New York: Plenum. Segraves, R. T., Althof, S. (1998). Psychotherapy and pharmacotherapy of sexual dysfunctions. W: P. Nathan, J. Gorman (red.), A Guide to Treatments that Work (s. 447-71). New York: Oxford University Press. Segraves, R. T., Segraves, K. B. (1991). Diagnosis of female arousal disorder. Sex. Marit. Ther., 6,9-13. Seidl, F. W. (1974). Community oriented residential care: The state of the art. Child Care Ouarterly, 3(3), 150-63. Seligman, M. E. R (1971). Phobias and preparedness. Behav. Ther., 2, 307-20. Seligman, M. E. R (1974). Depression and learned helplessness. W: R. J. Friedman, M. M. Katz (red.), The psychology of depression: Con- temporary theory and research. Washington, DC: Hemisphere. Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness: On depression, development, anddeath. San Francisco: Freeman. Seligman, M. E. P. (1990). Why is there so much depression today? The waxing of the individual and the waning of the commons. W: R. E. Ingram (red.), Contemporary psychological approaches to depres- sion. New York: Plenum. Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy: The Con- sumer Reports study. Amer. Psychol., 50,965-74. Seligman, M. E. P. (1998). Afterword-Aplea. W: P. E. Nathan, J. M. Gor- man (red.), A guide to treatments that work (s. 568-71). New York: Oxford University Press. Seligman, M. E. R, Binik, Y. (1977). The safety signal hypothesis. W: H. Davis, H. M. B. Hurwitz (red.), Operant-Pavlovian interactions (s. 165-88). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Selkin, J. (1975). Rape. Psych. Today, 8(8), 70-72. Selkoe, D. J. (1986). Altered structural protein in plaques and tangles: What do they tell us about the biology of Alzheimer's disease? Neurobiol. ofAging, 7,425-32. Sell, R. L, Wypij, D., Wells, J. A. (1995). The prevalence of homosexual behavior and attraction in the United States, the United Kingdom, and France: Results of national population-based samples. Arch. Sex. Behav., 24, 235-48. Selling, L. S. (1943). Men against madness. New York: Garden City Books. Selye, H. (1956). The stress of life. New York: McGraw-Hill. Selye, H. (1976a). Stress in health and disease. Woburn, MA: Butter- worth. Selye, H. (1976b). The stress of life (wyd. 2). New York: McGraw-Hill. Senft, R. A., Polen, M. R., Freeborn, D. K., Hollis, J. F. (1997). Brief in- ten/ention in a primary care setting for hazardous drinkers. Ameri- can Journal of Preventive Medicine, 13(6), 464-70. Seppa, N. (1998,4 lipiec). Amyloidcan trigger brain damage. Sci.News, 154,4. Serrano, A. C, Zuelzer, M. B., Howe, D. D, Reposa, R. E. (1979). Eco- logy of abusive and nonabusive families, J. Amer. Acad. Child Psy- chiat, 18,167-75. Seto, M, C, Barbaree, H. E. (1995). The role of alcohol in sexual aggres- sion. Clin. Psychol. Rev., 15(6), 545-66. Sewell, D. W., Jeste, D. V., Atkinson, J. H., Heaton, R. K., Hesselink, J. R., Wiley, C, Thal, L, Chandler, J. L, Grant, I. (1994). HIV-as- sociated psychosis: A study of 20 cases. Amer. J. Psychiat, 151(2), 237-42. Shadish, W. R. i in. (1997). Evidence that therapy works in clinically re- presentative conditions. J. Cons. Clin. Psychol., 65(3), 355-65. Shadish, W. R, Montgomery, L. M., Wilson, P, Wilson, M. R., Bright, I., Okwumabua, T. (1993). Effects of family and marital psychothera- pies: A meta-analysis. J. Cons. Clin. Psychol., 61(6), 992-1002. Shaffer, H. J., LaSalvia, T. A. (1992). Patterns of substance use among methadone maintenance patients: Indicators of outcome. Journal of Substance Abuse Treatment, 9,143-47. Shakow, D. (1969). On doing research in schizophrenia. Arch. Gen. Psy- chiat, 20(6), 618-42. Shaiey, A. Y., Bonne, O., Eth, S. (1996). Treatment of posttraumatic stress disorder: A review. Psychosom. Med., 58,165-82. Shapiro, A. K., Morris, L. A. (1978). The placebo effect in medical and psychological therapies. W: S. L. Garfield, A. E. Bergin (red.), 1196 BIBLIOGRAFIA Handbook of psychotherapy and behavior change (wyd. 2) (s. 369-410). New York: Wiley. Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization proce- durę in the treatment of traumatic memories. J. Trauma. Stress, 2, 199-223. Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Ba- sic principles, protocols, andpmcedures. New York: Guilford. Shapiro, F. (1996). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDFi): Evaluation of controlled PTSD research. J. Behav. Ther. Exper. PsychiaL, 27,209-18. Shapiro, F, Forest, M. S. (1997). EMDH: The break-through therapyfor overcoming amiety stress and trauma. New York: Basic Books. Sharkey, J. (1997, 28 wrzesień). YouYe not bad, youYe sick. Ifs in the book. New York Times, 1,5. Shaw, E. D, Stokes, P. E., Mann, J. J., Manevitz, A. Z. A. (1987). Effects of lithium carbonate on the memory and motor speed of bipolar out- patients. J. Abn. Psychol., 96,64-69. Shaw, J. A. (1990). Stress engendered by military action on military and civilian populations. W: J. D. Noshpitz, R. D. Coddington (red.), Stressors and the adjustment disorders. New York: Wiley Inter- sciences. Shaw, W. S. i in. (1997). Longitudinal analysisof multiple indicators of he- alth decline among spousal caregivers. Ann. Behav. Med., 19(2), 101-109. Shay, J. J. (1996). „Okay, l'm here, but l'm nottalking!" Psychotherapy with the reluctant małe. Psychotherapy, 33(3), 503-13. Shea, M.T. (1995). Interrelationshipsamong categoriesof personality di- sorders. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IVpersonality disorders (s. 397-^06). New York: Guilford. Shea, M. T, Elkin, I, Imber, S. D, Sotsky, S. M., Watkins, J. T„ Collins, J. F, Pilkonis, P. A., Beckham, E, Glass, D. R, Dolan, R. T, Par- loff, M. B. (1992). Course of depressive symptoms over follow-up: Findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Arch. Gen. Psychiat., 49(10), 782-87. Shedler, J., Błock, J. (1990). Adolescent drug use and psychological health: A longitudinal inquiry. Amer. Psychol., 45, 612-30. Shedler, J., Mayman, M., Manis, M. (1993). Theillusionotmental health. Amer. Psychol., 48(11), 1117-31. Sheehan, D. Z. (1982). Panie attacks and phobias. New Engl. J. Med., 307,156-8. Sheehan, D. Z. (1983). The anńety disease. New York: Bantum Books. Sheitman, B. B, Kinon, B. J., Ridgway, B. A., Lieberman, J. A. (1998). Pharmacological treatments of schizophrenia. W: P. E. Nathan, J. M. Gorman (red.), A guide to treatments that work (s. 167-89). Ox- ford, England: Oxford University Press. Shelby, J. S., Tredinnick, M. G. (1995). Crisis inten/ention with survivors of natural disaster: Lessons from Hurricane Andrew. Journal ol Counseling and Development, 73(5), 491. Shelton, R. C, Hoilon, S. D., Purdon, S. E, Loosen, P. T. (1991). Biolo- gical and psychological aspects of depression. Behav. Ther, 22, 201-28. Shephard, M. (1974). The psycho-historians: A psychiatrisfs scepticism. Encounter, marzec, 36. Shepher, J. (1971). Matę seleetion among second generation kibbutz adolescents and adults. Arch. Sex. Behav., 1,293-307. Shepherd, J., Brickley, M. (1996). The relationship between alcohol in- toxication, stressors, and injury in urban violence. British Journal of Criminology 36(4), 546-66. Sher, K. J., Frost, R. O., Otis, R. (1983). Cognitive deficits in com- pulsiue checkers: An exploratory study. Behav. Res. Ther., 21, 357-64. Sher, K. J„ Frost, R. O., Kushner, M., Crews, T. M., Alexander, J. E. (1989). Memory deficits in compulsive checkers: A replication and extension in a clinical example. Behav. Res. Ther, 27,65-69. Sher, K. J„ Truli, T. J, (1994). Personality and disinhibitory psychopatho- logy: Alcoholism and antisocial personality disorder. J. Abn. Psy- chol., 103,92-102. Sher, K. J., Wood, M. D., Wood, P. D., Raskin, G. (1996). Alcohol out- come expectancies and alcohol use: A latent variable cross-lagged panel study. J. Abn. Psychol., 105(4), 561-74. Sherrod, B. (1968). Dallas Times Herald. Cyt. w: D. Bolen, W. H. Boyd, Gambling and the gambler, Arch. Gen. Psychiat, 18(5), 617-30. Sherwin, B. B. (1988). A comparative analysis of the role of androgen in human małe and female sexual behavior: Behavioral specificity, cri- tical thresholds, and gender-related behaviors. Psychobiology, 16, 416-25. Sherwin, B. B. (1991). The psychoendocrinology of aging and female sexuality. Annu. Rev. SexRes., 2,181-98. Sherwin, I., Geschwind, N. (1978). Neurol substrates of behavior. W: A. M. Nicholi (red.), The Harvard guide to modem psychiatry (s. 59-80). Cambridge, MA: Harvard University Press. Sheung-Tak, C. (1996). Acritical reviewof Chinese koro. Cult Med. Psy- chiat, 20,67-82. Shneidman, E. S. (1969). Fifty-eight years. W: E. S. Shneidman (red.), On the Naturę of Suicide (s. 1-30). San Francisco. Jossey-Bass. Shneidman, E. S. (1997). The suicidal mind. W: R. W. Maris, M. M. Sil- verman, S. S. Canetton (red.), Review of Suicidology 1997 (s. 22-41). New York: Guilford. Shore, J. H., Vollmer, W. M., Tatum, E. L. (1989). Community patterns of posttraumatic stress disorders. J. Nerv. Ment. Dis„ 177, 681-85. Short. C. (1997). The myth of community care: A historical review for people with mental handicap. Italian Journal of IntellectWe Impair- men(,S(2), 219-29. Short, K. H., Johnston, C. (1997). Stress, maternal distress, and chil- dren's adjustment following immigration: The buffering role of social support. J. Cons. Clin. Psychol., 65(3), 494-503. Short, R. H., Hess, G. C. (1995). Fetal alcohol syndrome: Characteristics and remedia! implications. Developmental Disabilities Bulletin, 23(1), 12-29. Shrout, P. E., Link, B. G„ Dohrenwend, B. R, Skodol, A. E., Stueve, A., Mi- rotznik, J. (1989). Characterizing life events as risk factors for depression: The role of fateful loss events. J. Abn. Psychol., 89, 460-67. Sidtis, J. J., Gatsonis, C, Price, R. W. (1993). Zidovudine treatment of the AIDS dementia complex: Results of a placebo-controlled trial. Ann. Neurol., 33, 343-49. Siegel, B. (1996). The world of the autistic child. New York: Oxford Uni- versity Press. Siegel, B. S. (1986). Love, medicine, and miraeles. New York: Harper and Row. Siegel, J. M., Kuykendall, D. H. (1990). Loss, widowhood, and psychologi- cal distress among the elderly. J. Cons. Clin. Psychol., 58,519-24. Siegel, R. K. (1984). Hostage hallucinations: Msual imagery induced by isolation and life-threatening stress. J. Nen. Ment. Dis., 172(5), 264-72. Siegelman, M. (1979). Adjustment of homosexual and heterosexual wo- men: A cross-national replication. Arch. Sex. Behav., 8,121 -26. Siever, L. J. (1985). Biological markers in schizotypal personality disor- der. Schizo. Buli, r/, 564-75. Siever, L. J. (1986). Schizoid and schizotypal personality disorders. W: J. R. Lion (red.), Personality disorders: Diagnosis and management (s. 32-64). Malabar, FL: Robert F. Kreiger. Siever, L. J., Bernstein, D. P., Silverman, J. M. (1995). Schizotypal per- sonality disorder. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IVpersonality disorders (s. 71-90). New York: Guilford. Siever, L. J., Davis, K. L. (1985). Overview: Toward a dysregulation hy- pothesis of depression. Amer. J. Psychiat, 142,1017-31. Siever, L. J., Davis, K. L. (1991). A psychobiological perspective on the personality disorders. Amer. J. Psychiat, 148,1647-58. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1197 Siever, L. J., Silverman, J. M., Horvath, T. B„ Klar, H., Coccaro, E., Kee- fe, R. S. E., Pinkham, L, Rinaldi, R, Mohs, R. C, Davis, K. L. (1990). Increased morbidity risk for schizophrenia-related disorders in relałives of schizotypal personality disordered patients. Arch. Gen. Psychiat, 47,634-40. Sifneos, P. E. (1973). The prevalence of „alexithymic" characteristics in psychosomatic patients. Psychotherapy and Psychosomatics, 22, 255-62. Sifneos, P. E. (1996). Alexithymia: past and present. Am. J. Psychiatr., 153(1), 137-142. Sigal, J. J., Sito, D, Rakoff, V., Ellin, B. (1973, kwiecień). Somesecond- -generation effects of survival of the Nazi persecution. Amer. J. Or- thopsychiat, 43(3), 320-27. Sigel, G. S., Kane, R. J. (1997). Wolence prediction reconsidered. The Forensic Examiner, 6(11-12), 21-4. Sigerist, H. E. (1943). CMIization and disease. Ithaca, NY: Cornell Uni- versity Press. Sigman, M. (1996). Behavioral research in childhood autism. W: M. F. Lenzenweger, J. L Haugaard (red.), Frontiers of developmental psychopathology(s. 190-208). New York: Oxford University Press. Sigman, M., Kasari, C, Kwon, J„ Yirmiya, N, (1992). Responses to the negative emotions of others by autistic, mentally retarded, and nor- mal children. Child Develop., 63, 796-807. Sigvardsson, S., Von Knorring, A. L, Bohman, M., Cloninger, C. R. (1984). An adoption study of somatoform disorders: I. The relation- ship of somatization to psychiatrie disability. Arch. Gen. Psych., 41, 853-59. Silberman E. K. i in. (1985). Dissociative states in multiple personality disorder: A quantitative study. Psychiat. fles., 15, 253-260. Silberman, E. K., Tassone, E. P. (1985). The Israeli high-risk study: Sta- tistical overview and discussion. Schizo. Buli., 11,138-45. Silk, K. R., Eisner, W., Allport, C, DeMars, C, Miller, C, Justice, R. W., Lewis, M. (1994). Focused time-limited inpatient treatment of bor- derline personality disorder. J. Person. Dis., 8(4), 268-278. Silk, K., Lohr, N. E. (1996). Drs. Silk and Lohr Reply. Amer. J. Psychiat, 153(6), 848-49. Silver, E. (1995). Punishment or treatment? Comparing the lengths of confinement of successful and unsuccessful insanity defendants. Law and Human Behavior, 19(4), 375-88. Silverman, K., Higgins, S. T, Brooner, R. K., Montoya, I. D. (1996). Su- stained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch. Gen. Psy- chiat, 53(3), 409-15. Silverman, M. M. (1997). Current controversies in suicidology. W: R. W. Maris, M. M. Silverman, S. S. Canetton (red.), Review of Suicido- logy, 1997 (s. 1-21). New York: Guilford. Silverman, P. R., Klass, D. (1996). Introduction: Whats the problem? W: D. Klass, P. R. Silveman, S. L. Nickman (red.), Continuing bonds: New understangings ofgrief(s. 3-27). Washington: Taylor & Francis. Silverman, W. H., Wallander, J. L. (1993). Bridging research and practi- ce in inten/entions with children: Introduction to the special issue. Clin. Psychol., 46,165-168. Silverman, W. R, Silverman, M. M. (1987). Comparison of key infor- mants, parents, and teenagers for planning adolescent substance abuse prevention programs. Psychology ofAddic!ive behaviors, 7(1), 30-37. Silverstein, A. B., Legutki, G., Friedman, S. L, Takayama, D. L. (1982). Performance of Down's syndrome individuals on the Stanford-Bi- net Intelligence Scalę. Amer. J. Ment. Def., 86,548-5. Silverton, L, Finello, K. M., Schulsinger, F, Mednick, S. A. (1985). Low birth weight and ventricular enlargement in a high-risk sample. J. Abn. Psychol., 94,405-9. Simeon, D, Gross, S., Guralnik, O., Stein, D. J., Schmeidler, J., Hollan- der, E. (1997). Feeling unreal: 30 cases of DSM-III-R depersonali- zation disorder. Amer. J. Psychiat, 154,1107-1113. Simeon, D., Hollander, E., Stein, D„ Cohen, L. (1995). Body dismorphic disorders in the DSM-IV field trial for obsessive compulsive disor- der. Amer. J. Psychiat, 152,1207-1209. Simmons, D., Goode, S., Fombonne, E. (1997). Elective mutism and chromosome 18 abnormality. Eur. Child Adoles. Psychiat, 6(2), 112-14. Simon, G. E. (1998.). Management of somatoform and factitious disor- ders. W: P. E. Nathan, J. M. Gorman (red.), Aguide to treatments that work (s. 408-22). New York: Oxford University Press. Simon, R. J., Aaronson, D. E. (1988). The insanity defense. New York: Praeger. Simon, W. (1975). Małe sexuality: The secret of satisfaction. Today's Health, 53(4), 32-34,50-52. Simons, A. D., Angell, K. L, Monroe, S. M., Thase, M. E. (1993). Cogni- tion and lite stress in depression: Cognitive factors and the defini- tion, rating, and generation of negative life events. J. Abn. Psychol., 702,584-91. Simons, A. D„ Murphy, G. E., Levine, J. L, Wetzel, R. D. (1986). Cogni- tive therapy and pharmacotherapy for depression: Sustained im- provement over one year. Arch. Gen. Psychiat., 43,43-48. Simons, R. C. (1987). Applicability of the DSM-III to psychiatrie educa- tion. W: G. L. Tischler (red.), Diagnosis and elassification in psy- chiatry: A critical appraisal of DSM-III (s. 510-29). New York: Cam- bridge University Press. Simons, R. C, Hughes, C. C. (red.). (1985). The culture bound syndro- mes. Boston: Reidel. Simpson, J. A., Rholes, W. S„ Phillips, D. (1996). Conflict in close rela- tionships: An attachment perspective. J. Pers. Soc. Psychol., 71, 899-914. Singer, J. E. (1980). Traditions of stress research: lntegrative comments. W: I. G. Sarason, C. D. Spielberger (red.), Stress and anxiety (t. 7, s. 3-10). Washington, DC: Hemisphere. Singer, J., Singer, I. (1978). Types of female orgasm. W: J. LoPiccolo, L. LoPiccolo (red.), Handbook ofsex therapy (s. 175-86). New York: Plenum. Singer, M., Wynne, L. C. (1963). Differentiating characteristics of the pa- rents of childhood schizophrenics, childhood neuroties and young adult schizophrenics. Amer. J. Psychiat, 120, 234-43. Singer, M., Wynne, L. C. (1965a). Thought disorder and family relations of schizophrenics. III. Methodology using pro|ective techniques. Arch. Gen. Psychiat, 12,182-200. Singer, M., Wynne, L. C. (1965b). Thought disorder and family relations of schizophrenics. IV. Results and implications. Arch. Gen. Psy- chiat., 72, 201-12. Singer, M. T., Wynne, L. C, Toohey, M. L. (1978). Communication disor- ders and the families of schizophrenics. W: L. C. Wynne, R. L. Crom- well, S. Matthysse (red.), The naturę of schizophrenia: New approa- ches to research and treatment (s. 499-511). New York: Wiley. Skinner, B. F. (1990). Can psychology be a science of mind? Amer. Psy- chol., 45,1206-10. Skodol, A. E., Oldham, J. M., Hyler, S. E., Stein, D. J. (1995). Patternsof anxiety and personality disorder comorbidity. J. Psychiat. Res., 29(5), 361-74. Skodol, A. E, Oldham, J. M., Hyler, S. E., Kellman, H. D. (1993). Comor- bidity of DSM-III-R eating disorders. Int. J. Eat. Dis., 14,403-416. Skodol, A. E., Rosnick, L, Kellman, H. D., Oldham, J. M., Hyler, S.. (1991). Development of a procedurę for validating structured as- sessments of Axis II. W: J. Oldham (red.), Personality disorders: New perspectwes on diagnostic validity. Washington, DC: Ameri- can Psychiatrie Press. Slap, G. B., Vorters, D. F, Chaudhuri, S., Centor, R. (1989). Risk factors for attempted suicide during adolescence. Pediatrics, 84, 762-72. Slater, E., Shields, J. (1953). Psychotic and neurotic illness in twins. Special Report Series No. 278. Medical Research Council, Great Britain. 1198 BIBLIOGRAFIA Slater, J., Depue, R. A. (1981). Thecontributionof erwironmental events and sodal support to serious suicide attempts in primary depressi- ve disorder. J. Abn. Psychol., 90,275-85. Sleek, S. (1997, sierpień). Providing therapy from adistance. APAMoni- tor, 1,38. Sloan, S. J., Cooper, C. L. (1984). Health-related lifestyle habits in com- mercial airline pilots. British Journal ofAviation Medicine, 2,32-41. Sloane, R. B., Staples, F. R., Cristoi, A. H., Yorkston, N. J., Whipple, K. (1975). Psychotherapy versus behavior therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. Sloman, L. (1991). Use of medication in pervasive developmental disor- ders. Psychiat. Clin. N. Amer., 14,165-82. Sloper, P., Turner, S., Knussen, C, Cunningham, C. C. (1990). Social lite of school children with Down's syndrome. Child: Care, Health, and Development, 16,235-51. Slovenko, R. (1994). Legał aspects of post-traumatic disorder. Psychiat. Clin. N. Amer., (7,439-46. Slutsky, W. S„ Heath, A. C, Dinwiddie, S. H., Madden, P. A., Bucholz, K. K. (1998). Common genetic risk factors for conduct disorder and al- cohol dependence. J. Abn. Psychol., 107(3), 363-74. Slutsky, W., Heath, A. C, Dunne, M. P, Statham, D. J., Dinwiddie, S. H, Madden, P. A. R, Martin, N. G., Bucholz, K. K. (1997). Modeling ge- netic and environmental influences in the etiology of conduct disor- der: A study of 2,682 adult twin pairs. J. Abn. Psychol., 100(2), 266-79. Smalley, S. L. (1991). Genetic influences in autism. Psychiat. Clin. N. Amer., 14,125-39. Smith, G., Smith, D. (1985). A mainstreaming program that really works. J. Learn. D/s., 18, 369-72. Smith, D. (1982). Trends in counseling and psychotherapy. Amer. Psy- chol., 37(7), 802-9. Smith, G. R, Berg, J. M. (1976). Down's anomaly. New York: Churchill Li- vingstone (Dystrybucja: Longman). Smith, G. T., Goldman, M. S., Greenbaum, P. E., Christiansen, B. A. (1995). Expectancy for social facilitation from drinking: The divere- gent paths of high-expectancy and low-expectancy adolescents. J. Abn. Psychol., 104,32-40. Smith, I. M., Bryson, S. (1994). Imitation and action in autism: A critical review. Psychol. Buli, 116(2), 259-73. Smith, M. L, Glass, G. V., Miller, T. I. (1980). The benefits of psychothe- rapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Smith, R. J. (1978). The psychopath in society. New York: Academic Press. Smith, R. J. (1979). Study finds sleeping pills overprescribed. Science, 204, 287-88. Smith, R. S. (1976). Voyeurism: Areviewof the literaturę. Arch. Sex.Be- hav., 5,585-608. Smith, S. S., Newman, J. P. (1990). Alcohol and drug abuse dependen- ce disorders in psychopathic and nonpsychopathic criminal offen- ders. J. Abn. Psychol., 99,430-39. Smith, W. (1989). A profile of health and disease in America. New York: Facts on File. Smithyan, S. D. (1978). The undeteded rapist. Rozprawa doktorska, Cla- remont Graduate School. University Microfilms International: Ann Arbor, Ml. Smyth, J. M. (1998). Written emotional expression: Effect sizes, outcome types, and moderating variables. J. Cons. Clin. Psychol., 66(1), 174-84. Snider, W. D„ Simpson, D. N., Neilsen, S. i in. (1983). Neurological com- plications of acquired immunodeficiency syndrome: analysis of 50 patients. Ann. Neurol., 14, 403-418. Snów, D. L, Kline, M. L. (1995). Preventive inten/entions in the work site to reduce negative psychiatrie consequences of work and fami- ly stress. W: C. M. Mazure (red.), Does stress cause psychiatrie illness? Washington, DC: American Psychiatrie Association. Snowden, K. R., Cheung, F. K. (1990). Use of inpatient mental health ser- vices by members of ethnic minority groups. Amer. Psychol., 45, 347-55. Snyder, D. K., Wills, R. M. (1989). Behavioral versus insight-oriented ma- rital therapy: Effects on individual and interspousal funetioning. J. Cons. Clin. Psychol., 57.39^16. Snyder, P. J., Nussbaum, P D. (1998). Clinical neuropsychology: Apock- et handbook for assessmenl Washington: American Psychological Association. Snyder, S. H. (1978). Dopamine and schizophrenia. W: L. C. Wynne, R. L. Cromwell, S. Matthysse (red.), The naturę of schizophrenia: New approaches to research and treatment (s. 87-94). New York: Wiley. Sobell, M. B., Sobell, L. C. (1995). Controlled drinking after 25 years: How important was the great debatę? Addiction, 90(9), 1149-53. Sokol, M. S., Pfeffer, C. R. (1992). Suicidal Behavior of children. W: B. Bongar (red.), Suicide: Guidelines for assessment, management and treatment. New York: Oxford University Press. Soloff, P H., Cornelius, J., George, A. (1991). The depressed borderline: One disorder or two? Psychopharma. Buli, 27, 23-30. Soloff, P. H., Lis, J. A., Kelly, T., Cornelius, J., Ulrich, R. (1994). Risk fac- tors for suicidal belwior in borderline personality disorder. Amer. J. Psychiat., 151(9), 1316-23. Solomon, Z., Kleinhauz, M. (1996). War-induced psychic trauma: An 18- -year follow-up of Israeli veterans. Amer. J. Orthopsychiat, 66(1), 152-60. Sommers-Flanagan, J., Sommers-Flanagan, R. (1996). Efficacy of anti- depressant medication with depressed youth: What psychologists should know. Profess. Psychol., 27(2), 145-53. Soni, S. D., Rockley, G. J. (1974). Socio-cultural substrates of folie a de- ux. Brit. J. Psychiat, 125(9), 230-35. Sonnenberg, S. M. (1988). Victims of violence and post-traumatic stress disorder. Psychiat Clin. N. Amer., 11,581-90. Sorenson, S. B., Rutter, C. M., Aneshensel, C. S. (1991). Depression in the community: An investigation into age of onset. J. Cons. Clin. Psychol., 59, 541-46. Soroka v. Dayton-Hudson, Corp., 753 Cal.App.3d 654,1 Cal Rptr.2d 77 (Cal.App.1.Dist.1991)(1991). Southam-Gerow, M. A., Kendall, P. C. (1997). Parent-focused and cogni- tive-behavioral treatments of antisocial youth. W: D. M. Stoff, J. Breiling, J. D. Maser (red.), Handbook of antisocial behavior (s. 384-394). New York: Wiley. Southwick, S. M., Yehuda, R., Charney, D. S. (1997). Neurobiological al- terations in PTSD: Review of the clinical literaturę. W: Posttrauma- tic stress disorder (s. 241-66). Washington: American Psychiatrie Press. Southwick, S. M., Yehuda, R, Morgan, C. A. (1995). Clinical studies of neurotransmitter alterations in post-traumatic stress disorder. W: M. Friedman, D. S. Charney i in. (red.), Neurobiological and clinical consequences of stress: From normal adaptation to post- traumatic stress disorder (s. 335-49). Philadelphia: Lippincott- Raven. Spanos, N. P. (1986). Hypnosis, nonrolitional responding, and multiple personality. W: B. Maher, W. Maher (red.), Progress in experimen- tal personality research (s. 1-62). New York: Academic Press. Spanos, N. P. (1994). Multiple identity enactments and multiple perso- nality disorder: a sociocognitive perspective. Psychol. Buli., 116, 143-65. Spanos, N. P. (1996). Multiple identies and faise memories: A socbco- gnitwe perspective. Washington, DC: American Psychological As- sociation. Spanis, N., Burgess, C. (1994). Hypnosis and multiple personality disor- der: A sociocognitive perspective. W: S. J. Lynn, J. W. Rhue (red.), Dissociation: Clinical and theoretical perspectwes (s. 136-58). New York: Guilford. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 199 Spanos, N. P., Weekes, J. R., Bertrand, L. D. (1985). Multiple personali- ty: Asocial psychological perspective. J. Abn. Psychol., 94,362-76. Speed, N., Engdahl, B., Schwartz, J., Eberly, R. (1989). Posttraumatic stress disorder as a consequence of the POW experience. J. Nerv. Ment. Dis., 177,147-53. Speer, D. C. (1992). Clinically significant change: Jacobson and Truax (1991) revisited. J. Cons. Clin. Psychol., 60(3), 402-08. Speier, P. L, Sherak, D. L, Hirsch, S., Cantwell, D. P. (1995). Depression in children and adolescents. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook oldepression (wyd. 2, s. 467-493). New York: Guilford. Spencer, G. (1989). Projectionsofthepopulationofthe United States, by age, sex, and race: 1988-2080. U.S. Department of Commerce, Bureau of Census. Washington, DC: Govemment Printing Office. Sperling, E. (1997). The collateral treatment of parents with children and adolescents in psychotherapy. Child Adoles. Psychiatr. Clin. N. Amer., 6(1), 81-95. Sperling, E. (1997). The role of play in child psychotherapy. Child Ado- les. Psychiatr Clin. N. Amer., 6(1), 68-79. Spiegel, D. (1991). A psychosocial intereention and survival time of pa- tients with metastatic breast cancer. Advances, 7(3), 10-19. Spiegel, D. A., Bruce, T. J. (1997). Benzodiazepines and exposure-ba- sed cognitive-behavior therapies for panie disorder: Conclusions from combined treatment trials. Amer. J. Psychiat., 154(6), 773-81. Spielberger, C. D., Johnson, E. H., Russell, S. R, Crane, R. J., Worden, T. J. (1985). The experience and expression of anger. W: M. A. Chesney, R. H. Rosenman (red.), Anger and hostility in cardiova- scularand behavioral disorders. New York: Hemisphere. Spiess, W. F. J., Geer, J. H„ O'Donohue, W. T. (1984). Premature ejacu- lation: lnvestigation of factors in ejaculatory latency. J. Abn. Psy- chol., 93, 242-45. Spitz, R. A. (1945). Hospitalization: An inquiry into the genesis of psy- chiatrie conditions of early childhood. W: R. S. Eissler, A. Freud, H. Hartman, E. Kris (red.), The psychoanalytic study of the child (t. 1). New York: International Universities Press. Spitz, R. A. (1946). Anaclitic depression. W: Psychoanalytic study of the child (t. 2). New York: International Universities Press. Spitzer, R. L, Gibbon, M., Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (1989). DSM-III-R casebook. Washington, DC: American Psychia- trie Press. Spitzer, R. L, Gibbon, M., Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (red.). (1994). DSM-IV casebook (wyd. 4). Washington: American Psychiatrie Press. Spitzer, R. L, Skodol, A. E., Gibbon, M., Williams, J. B. W. (1981). DSM- -III casebook. Washington, DC: American Psychiatrie Association. Spitzer, R. L, Skodol, A. E., Gibbon, M., Williams, J. B. W. (1983). Psy- chopathology: A casebook. New York: McGraw-Hill. Spitzer, R. L, Williams, J. B. W., Gibbon, M., First, M. B. (1998). Structured Clinical Inten/iew for DSM-III-R - Patient Version (SCID- -P, 4/1/88). Biometrics Research Department, New York State Psychiatrie Institute, 722 West 168* Street, New York, NY 10032. Sponheim, B. (1996). Changing criteria for autistic disorders: A compari- son of the ICD-10 research criteria and DSM-IV with DSM-IIIR, CARS, and ABC. J. Autism Devel. Dis., 26(5), 513-25. Spoont, M. R. (1992). Modulatory role of serotonin in neural information processing: Implications for human psychopathology. Psychol. Buli., 112(2), 330-50. Spreen, O., Strauss, E. (1998). A compendium ol neuropsychological tests. New York: Oxford University Press. Spring, B. J., Zubin, J. (1978). Attention and information-processing as indicators of vulnerability to schizophrenic episodes. W: L. C. Wyn- ne, R. L. Cromwell, S. Matthysse (red.), The naturę of schizophre- nia: New approaches to research and treatment (s. 366-75). New York: Wiley. Spunt, B, Goldstein, P., Brownstein, H., Fendrich, M. (1994). The role of marijuana in homicide. Inier. J. Addict, 29,195-213. Squire, L. R. (1977). ECT and memory loss. Amer. J. Psychiat., 134, 997-1001. Squire, L. R., Slater, P. C. (1978). Bilateral and unilateral ECT: Effectson verbal and nonverbal memory. Amer. J. Psychiat., 135,1316-20. Squire, L. R., Slater, P. C, Chase, P. M. (1975). Retrograde amnesia: Temporal gradient in very long-term memory following electrocon- vulsive therapy. Science, 187, 77-79. Squires-Wheeler, E., Friedman, D., Amminger, G. P., Skodol, A., Looser- -Ott, S, Roberts, S, Papę, S., Erlenmeyer-Kimling, L. (1997). Ne- gative and positive dimensions of schizotypal personality disorder. J. Personal. Dis., 11(3), 285-300. Stabenau, J. R. (1984). Implications of family history of alcoholism, anti- social personality, and sex differences in alcohol dependence. Amer. J. Psychiat, 141(10), 1178-82. Stabenau, J., Pollin, W. (1968). Comparative life history differences of fa- milies of schizophrenics, delinquents and „normals." Amer. J. Psy- chiat., 124, 1526-34. Stabenau, J. R., Tupin, J., Werner, M., Pollin, W. (1965). A comparative study of families of schizophrenics, delinquents, and normals. Psy- chiatry, 28,45-59. Stacy, A. W., Widaman, K. R, Marlatt, G. A. (1990). Expectancy models of alcohol use. J. Pers. Soc. Psychol., 58, 918-28. Stafford, K. R, Ben-Porath, Y. S. (1995). Assessment of criminal responsi- bility. W: J. N. Butcher (red.), Foundations of clinical personality as- sessment: Practical considerations. New York: Oxford University Press. Stafford, S. H., Green, V. P. (1993). Facilitating preschool mainstreaming: Classroom strategies and teacher attitude. Early Child Develop- ment&Care, 91,93-98. Staley, D., Wand, R., Shady, G. (1997). Tourette Disorder: A cross-cul- tural review. Compr. Psychiat., 35(1), 6-16. Stampfl, T. G. (1975). lmplosivetherapy: Staring down your nightmares. Psych. Today, 8(9), 66-68, 72-73. Stanley, E. J., Barter, J. T. (1970). Adolescent suicidal behavior. Amer. J. Orthopsychiat, 40(1), 87-96. Stanton, B., Baldwin, R. M., Rachuba, L. (1997). Aquarter century of violence in the United States. Psychiatr. Clin. N. Amer., 20, 269-82. Stanton, M. D., Todd, T. C. (1976, czerwiec). Structural family therapy with heroin addicts: Some outeome data. Referat wygłoszony dla Society for Psychotherapy Research, San Diego. Starek, L. C, Branna, S. K., Tallen, B. J. (1994). Mesoridazine use and priapism. Amer. J. Psychiat, 151,946. Stare, R J., Whelan, E. M., Sheridan, M. (1980). Diet and hyperactMty: Is there a relationship? Pediatrics, 6(4), 521-25. Stark, L. J., Spirito, A., Lewis, A, V., Hart, K. J. (1990). Encopresis: Be- havioral paramaters associated with children who fail medical ma- nagement. Child Psychiat Human Develop„ 20,169-79. Stattin, H., Klackenberg-Larsson, I. (1993). Early language and intelligen- ce development and their relationship to future criminal behavior. J. Abn. Psychol., 102(3), 369-78. Steadman, H. J., McGreevy, M. A., Morrissey, J. P., Callahan, L. A., Rob- bins, P. C, Cirincione, C. (1993). Before andafter Hinckley: Evalu- ating insanity defense reform. New York: Guilford. Steadman, H. J., Mulvey, E. P., Monahan, J., Robbins, P. C, Appelbaum, P. S, Grisso, I, Roth, L. H., Silver, E. (1998). Molence by people discharged from acute psychiatrie inpatient facilities and by others in the same neighborhoods. Arch. Gen. Psychiat, 55, 393-401. Steele, R. G., Porehand, R. (1997). The role of family processes and coping strategies in the relationship between parental chronić ill- ness and childhood intemalizing problems. J. Abnorm. Child Psy- chol., 25, 83-94. Steer, R. A., Clark, D., Beck, A. I, Ranieri, W. F. (1995). Common and specific dimensions of self-reported anxiety and depression: A re- plication. J. Abn. Psychol., 104(3), 542-45. 1200 BIBLIOGRAFIA Steffenberg, S., Gillberg, C. (1986). Autism and autistic-like conditions in Swedish rural and urban areas: A population study. Brit. J. Psy- chiat, 149, 81-87. Stein, J. (1970). Neurosis in contemporary society: Process and treat- ment. Belmont, CA: Brooks/Cole. Stein, J., Walsh, V. (1997). To see but not to read: The magnocellular theory of dyslexia. Trends in Neurosciences, 20(4), 147-52. Stein, M. I. (1998). The ThematicApperception Test. Washington: Ame- rican Psychological Association. Stein, S. (1987). Computer-assisted diagnosis for children and adole- scents. W: J. N. Butcher (red.), Computerizedpsychologicalasses- sment: A practitioner's guide. New York: Basic Books. Steinhausen, H. C, Adamek, R. (1997). The family history of children with elective mutism: A research report. Eur. Child Adoles. Psy- chiat, 6(2), 107-11. Steinhausen, H. C, Juzi, C. (1996). Elective mutism: An analysis of 100 cases. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiat, 35(5), 606-14. Steinhausen, H. C, Williams, J., Spohr, H.-L. (1993). Long-term psycho- pathological and cognitive outcome of children with feta/ alcohol syndrome. J. Amer. Acad. Child Adoles. Psychiatr., 32.990-994. Steinmann, A., Fox, D. J. (1974). The małe dilemma: How to survive the sexual revolution. New York: Jason Aronson. Steketee, G. S. (1993). Treatment of obsessive-compulsive disorder. New York: Guilford. Steketee, G., Foa, E. B. (1985). Obsessive-compulsive disorder. W: D. H. Barlow (red.), Clinical handbook of psychological disorders (s. 69-144). New York: Guilford. Stelmachers, Z. T. (1995). Assessing suicidal patients. W: J. N. Butcher (red.), Clinical personality assessment: Practical considerations. New York: Oxford University Press. Stelmack, R. M., Houlihan, M, McGarry-Roberts, P. A. (1993). Persona- lity, reaction time, and event-related potentials. J. Pers. Soc. Psy- chol., 65(2), 399-409. Stene, J, Stene, E., Stengel-Rutkowski, S., Murken, J. D. (1981). Pater- nal age and Down's syndrome, data from prenatal diagnoses (DFG). Human Genet, 59,119-24. Stephens, R. S„ Roffman, R. A., Simpson, E. E. (1994). Treating adult marijuana dependence: A test of the relapse prevention model. J. Cons. Clin. Psychoi, 62,92-99. Stephens, R., Cottrell, E. (1972). A follow-up study of 200 narcotic ad- dicts commited for treatment under the narcotic addiction rehabili- tation act. Brit. J. Addict, 67,45-53. Stermac, L, Hali, K., Henskens, M. (1989). Violence among child mole- sters. J. Sex. Res., 26,450-59. Stermac, L. E., Segal, Z. V., Gillis, R. (1990). Social and cultural factors in sexual assault. W: W. L. Marshali, D. R. Laws, H. E. Barbaree (red.), Handbook of sexual assault (s. 143-60). New York: Plenum. Stern, D. B. (1977). Handedness and the lateral distribution of conversion reactions. J. Nerv. Ment. Dis., 164,122-28. Stern, E., Silbersweig, D. A. (1998). Neural mechanisms underlying hal- lucinations in schizophrenia: Theole of abnormal fronto-temporal interactions. W: M. F. Lenzenweger, R. H. Dworkin (red.), Origins and development of schizophrenia: Advances in experimental psy- chopathology (s. 235-46). Washington, DC: American Psychologi- cal Assodation. Sternberg, K. J., Lamb, M. B., Greenbaum, C, Cicchetti, D. (1992). Ef- fects of domestic violence on children's behavior problems and de- pression. Develop. Psychoi., 29,44-52. Stevens. J. R. (1997). Anatomy of schizophrenia revisited. Schizo. Buli., 23(3), 373. Stevens, J. R„ Hallick, L. M. (1992). Wuses and schizophrenia. W: S. Specter, M. Bendinelli, H. Friedman (red.), Viruses and immunity (s. 303-16). New York: Plenum. Stewart, J. B, Hardin, S. B, Weinrich, S., McGeorge, S. (1992). Group protocol to mitigate disaster stress and enhance social support in adolescents exposed to Hurricane Hugo. Issues in Mental Health Nursing, 13,105-19. Stewart, S. H„ Finn, P. R., Pihl, R. O. (1990, marzec). The effects of al- cohol on the cardiovascular stress response in men at high risk for alcoholism: A dose response study. Referat wygłoszony na spotka- niu Canadian Psychological Association, Ottawa. Stice, E, Killen, J. D., Hayward, C, Taylor, C. B. (1998). Support for the continuity hypothesis ol bulimic pathology. J. Cons. Clin. Psychoi., 66(5), 784-790. Stiles, W. B., Shapiro, D. A. (1989). Abuse of the drug metaphor in psy- chotherapy process-outcome research. Clin. Psychoi. Rev„ 9, 521-43. Stiles, W. B., Shapiro, D. A., Elliott, R. (1986). „Are ail psychotherapies equivalent?" Amer. Psychoi., 41,165-80. Stokes, P. E., Sikes, C. R. (1987). Hypothalamic-pituitary-adrenal axis in affective disorders. W: H. Y. Meltzer (red.), Psychopharmacology: A thirdgeneration of progress (s. 589-607). New York: Raven Press. Stoller, R. U. (1977). Sexual deviation. W: F. Beach (red.), Human sex- ualityin fourperspectives. Baltimore, MD: Johns Hopkins Universi- ty Press. Stone, G. C, Weiss, S. M., Matarazzo, J. D., Miller, N. E., Rodin, J., Belar, C. D., Follick, M. J„ Singer, J. E. (red.). (1987). Health psychology: A discipline and a profession. Chicago: University of Chicago Press. Stone, L. J., Hokanson, J. E. (1969). Arousal reduction via self-punitive behavior. J. Pers. Soc. Psychoi., 12, 72-79. Stone, S. (1937). Psychiatry through the ages. J. Abnorm. Soc. Psychoi., 32,131-60. Storandt, M., Vanden Bos, G. (1994). Neuropsychological assessment ofdementia and depression in older adults. Washington: American Psychological Association. Strack, S., Coyne, J. C. (1983). Social confirmation of dysphoria: Shared and private reactions to depression. J. Pers. Soc. Psychoi., 44, 798-806. Strakowski, S. M. (1994). Diagnostic validity of schizophreniform disor- der. Amer. J. Psychiat, 151(6), 815-24. Strang, J. P. (1989). Gastrointestinal disorders. W: S. Cheren (red.), Psy- chosomatic medicine: Theory, physiology, and practice (t. 2, s. 427-502). Madison, CT: International Universities Press. Strange, R. E., Brown, D. E., Jr. (1970). Home from the wars. Amer. J. Psychiat, 127(1), 488-92. Strauman, T. J., Lemieux, A. M., Coe, C. L (1993). Self-discrepancy and natural killer celi activity: Immunological consequences of negative self-eva!uation. J. Pers. Soc. Psychoi., 64(6), 1042-52. Strauss, T. S. (1979). Social and cultural influences on psychopathology. Annu. Rev. Psychoi.. 30(4), 397-^15. Strayer, R., Ellenhorn, L. (1975). Vietnam veterans: A study exploring ad- justment patterns and attitudes. Journal of Social Issues, 31, 81-93. Strean, H. S. (1985). ResoMng resistances inpsychotherapy New York: Wiley Interscience. Street, W. (1994). A chronology o/ noteworthy events in American psy- chology. Washington: American Psychological Association. Streiner, D. L, Norman, G. R. (1995). Health measurement scales. New York: Oxford University Press. Streissguth, A. P. (1976). Maternal alcoholism and the outcome of pre- gnancy: A review of the fetal alcohol syndrome. W: M. Greenblatt, M. A. Schuckit (red.), Alcoholism: Problems in women and children. New York: Grune & Stratton. Strine, G. (1971, 30 marzec). Compulsive gamblers pursue elusive dol- lar forever. Los Angeles Times, III, 1-6. Strober, y. (1986). Anorexia nervosa: History and psychological con- cepts. W: K. D. Brownell, J. P. Foreyt (red.), Handbook ofeating disorders (s. 231-46). New York: Basic. Strober, M. (1995). Family-genetic perspectives on anorexia nervosa and bulimia newosa. W: C. G. Fairburn, K. Browneil (red.), Comprehen- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1201 sive textbook of eating disorders and obesity (s. 212-218). New York: Guilford. Strober, M. (1997). Consultation and therapeutic engagement in severe anorexia nervosa. W: D. M. Garner, P. E. Garfinkel (red.), Hand- book of treatment for eating disorders (s. 229-247). New York: Guilford. Stroebe, M. S., Stroebe, W. (1983). Who suffers morę? Sex differences in health risks of the widowed. Psychol. Buli., 93(2), 279-301. Strupp, H. H. (1981). Toward a refinement of time-limited dynamie psy- chotherapy. W: S. H. Budman (red.), Forms ol briet therapy. New York: Guilford. Strupp, H. H. (1993). The Vanderbilt psychotherapy studies: Synopsis. J. Cons. Glin. Psychol., 61(3), 431-33. Strupp, H. H., Binder, J. L. (1984). Psychotherapy in a new key: A guide to time-limited dynamie psychotherapy. New York: Basic Books. Strupp, H. H., Hadley, S. W., Gomes-Schwartz, B. (1977). Psychothera- py for better or worse: An analysis of the problem of negative ef- fects. New York: Jason Aronson. Stuart, R. B. (1967). Behavioral control of overeating. Behav. Ther., 5, 357-65. Stuart, R. B. (1971). A three-dimensional program for the treatment of obesity. Behav. Res. Ther., 9,177-86. Stunkard, A. J, Harris, J. R., Pedersen, N. L, McCIearn, G. E. (1990). A separated twin study of the body mass index. New Engl. J. Med., 322, 1483-87. Sturgis, E. T. (1993). Obsessive-compulsive disorders. W: P. B. Sutker, H. E. Adams (red.), Comprehensive handbook ofpsychopathology (wyd. 2). New York: Plenum. Sturmey, P, Sevin, J. (1993). Dual diagnosis: An annotated bibliography of recent research. J. Intell. Dis. Res., 37(5), 437-48. Sturt, E. (1986). Application of surviva! analysis to the inception of de- mentia. Psychol. Med., 16. 583-93. Stuss, D. T., Gow, C. A., Hetherington, C. R. (1992). „No longer Gage": Frontal lobe dysfunetion and emotional changes. J. Cons. Clin. Psychol., 60(3), 349-59. Suddath, R. L, Christison, G. W., Torrey, E. F., Casanovą, M. R, Wein- berger, D. R. (1990). Anatomical abnormalities in the brains of mo- nozygotic twins discordant for schizophrenia. New Engl. J. Med., 322, 789-94. Sue, D., Sue, S. (1987). Cultural factors in the clinical assessment of Asian Americans. J. Cons. Clin. Psychol., 55,479-87. Sue, S, Fujino, D. C, Hu, L, Takeuchi, D. T, Zane, N. W. S. (1991). Community mental health sewices for ethnic minority groups: Atest of the cultural responsiveness hypothesis. J. Cons. Clin. Psychol., 59, 533-40. Sue, S., Zane, N., Young, K. (1994). Research on psychotherapy with culturally diverse populations. W: A. E. Bergin, S. L. Garfield (red.), Handbook of psychotherapy and behavior change (s. 783-820). New York: Wiley. Suedfeld, P, Landon, P. B. (1978). Approaches to treatment. W: R. D. Hare, D. Schaling (red.), Psychopathic behamor: Approaches to re- search (s. 347-76). New York: Wiley. Sulkunen, P. (1976). Drinking patterns and the level of alcohol consumption: An international overview. W: R. I. Gibbons i in. (red.), Research ad- vances in alcohol and drug problems (t. 3). New York: Wiley. Sullivan, H. S. (1953). W: H. S. Perry, M. L. Gaweł (red.), Theinterper- sonal theory of psychiatry. New York: Norton. Sullivan, P. F. (1995). Mortality in anorexia nereosa. Amer. J. Psychiat, 152, 1073-1074. Sultzer, D. L, Levin, H. S., Manier, M. E, High, W. M., Cummings, J. L. (1993). A comparison of psychiatrie symptoms in vascular demen- tia and Alzheimefs disease. Amer. J. Psychiat., (50(12), 1806-12. Summerfelt, L, Huta, V., Swinson, R. (1998). W: R. Swinson, M. Antony, S. Rachman, M. Richter (red.), Obsessive-compulsive disorder: Theory, research, and treatment (s. 79-119). New York: Guilford. Summers, R (1979). Characteristics of new patient admissions to after- -care. Hosp. Comm. Psychiat, 30(3), 199-202. Sundberg, N. D., Tyler, L. E. (1962). Clinicalpsychology. New York: Ap- pleton-Century-Crofts. Surwit, R. S., Shapiro, D., Good, M. L. (1978). Comparison of cardkwa- scular biofeedback, neuromuscular biofeedback, and meditation in the treatment of borderline essential hypertension. J. Cons. Clin. Psychol., 46, 252-53. Susser, E., Moore, R., Link, B. (1993). Risk factors for homelessness. Amer. J. Epidemiol., 15,546-66. Suter, B. (1976). Suicide and women. W: B. B. Wolman, H. H. Krauss (red.), Between survival and suicide (s. 129-61). New York: Gar- dner. Sutker, P. B., Allain, A. N. (1995). Psychological assessment of aviators captured in World War II. Psychol. Assess., 7, 66-68. Sutker, P. B., Allain, A. N., Johnson, J. J., Butters, N. M. (1992). Memo- ry and learning performances in POW survivors with history of mal- nutrition and combat veteran controls. Archives of Clinical Neurop- sychology 7,431-44. Sutker, P. B., Archer, R. R, Kilpatrick, D. G. (1979). Sociopathy and anti- social behavior: Theory and treatment. W: S. M. Turner, K. S. Cal- houn, H. E. Adams (red.), Handbook of clinical behavior therapy. New York: Wiley. Sutker, P. B„ Bugg, R, West, J. A. (1993). Antisocia! personality disorder. W: P. B. Sutker, H. E. Adams (red.), Comprehensive handbook of psychopathology (wyd. 2). New York: Plenum. Sutker, P. B., Galina, H., West, J. A. (1990). Trauma-induced weight loss and cognitive deficits among former prisoners of war. J. Cons. Clin. Psychol., 58, 323-28. Sutker, P. B., Uddo, M., Brailey, K., Vaster!ing, J. J., Errera, P. (1994). Psychopathology in warzone deployed and non-deployed Opera- tion Desert Storm troops assigned to graves registration duties. J. Abn. Psychol., 103,383-90. Sutker, P. B., Vasterling, J. J., Brailey, K., Allain, A. N„ i in. (1995). Me- mory, attention, and executive deficits of POW survivors: Contribu- ting biological and psychological factors. Neuropsychology 9, 118-25. Svanum, S., Schladenhauffen, J. (1986). Lifetime and recent alcohol con- sumption among małe alcoholies. J. Nerv. Ment. Dis., 174{A), 214-20. Sverd, J., Sheth, R., Fuss, J., Levine, J. (1995). Prevalence of pervasive developmental disorder in a sample of psyehiatrically hospitalized children and adolescents. Child Psychiat. Human Devel., 25(4), 221-40. Swadi, H., Zeitlin, H. (1988). Peer influence and adolescent sub- stance abuse: A promising side? Brit. J. Addiction, 83(2), 153-57. Swain, R. A., Armstrong, K. E., Comery, T. A., Humphreys, A. G., Jones, T. A., Klein, J. A., Greenough, W. T. (1995). Speculations on the fi- delity of memories stored in synaptic conneetions. W: D. Schactern (red.), Memory distortions: How minds, brains, and societies recon- struct the past (s. 274-297). Cambridge: Harvard University Press. Swann, W. B., Jr. (1996). Self-Traps. New York: W. H. Freeman. Swann, W. B., Jr. (1997). The trouble with change. Self-verification and allegiance to the self. Psychol. ScL, 8(3), 177-80. Swanson, D. W., Bohnert, P. J., Smith, J. A. (1970). The paranoid. Bo- ston: Little, Brown. Swedo. S. E., Pietrini, P, Leonard, H. L, Schapiro, M. B., Rettew, D, C, Goldberger, E., Rapoport, S., Rapoport, J„ Grady, C. (1992). Ce- rebral glucose metabolism in childhood-onset obsessive-compulsi- ve disorder. Arch. Gen. Psychiat., 49, 690-4. Swedo, S. E., Rapaport, J. L, Leonard, H., Lenane, M., Cheslow, D. (1989). Obsessive-compulsive disorder in children and adole- scents: Clinical phenomenology of 70 consecutive cases. Arch. Gen. Psychiat. 46,335-41. Sweeney, J. A., Clementz, B. A., Haas, G. L, Escobar. M. D., Drakę, K., Frances, A. J. (1994). Eye tracking dysfunetion in schizophrenia: 1202 BIBLIOGRAFIA Characterization of component eye movement abnormalities, dia- gnostic specificity, and the role of attention. J. Abn. Psychol., 103(2), 222-30. Sweeney, P. D., Anderson, K., Bailey, S. (1986). Attributional style in de- pression: A meta-analytic review. J. Pers. Soc. Psychol., 50,974-91. Sweet, W. H., Meyerson, B. A. (1990). Neurosurgical aspects of primary affective disorders. W: J. R. Youmans (red.), Neurological surgery (s. 335). Philadelphia: Saunders. Swendsen, J., Hammen, C, Heller, T„ Gitlin, M. (1995). Correlates of stress reactMty in patients with bipolar disorder. Amer. J. Psychiat, 152(5), 795-97. Swenson, C. C, Powell, R, Foster, K. Y., Saylor, C. E. (1991). The long- -term readions ofyoung children to natural disaster. Referat wyg- łoszony na zjeździe American Psychological Association, San Francisco. Swenson, C. R., Wood, M. J. (1990). Issues involved in combining drugs with psychotherapy for the borderline patient. Psychiat. Clin. N. Amer., 13,297-306. Switzky, H. N. (1997). Mental retardation and the neglected construct of motivation. Education & Training in Mental Retardation & Develop- mental Disabilities, 32(3), 194-200. Sylvain, C, Ladouceur, R., Boisvert, J. M. (1997). Cognitive and beha- vioral treatment of pathological gambling: A controlled study. J. Cons. Clin. Psychol., 65(5), 727-32. Symonds, M. (1976). The rape victim. Psychological patterns of respon- se. Amer. J. PsychoanaL, 36(1), 27-34. Symons, D. (1979). The evaluation of human sexuality. New York: Oxford University Press. Szapocznik, J., Perez-Vidal, A., Brickman, A. L, Foote, F. H., Santi- steban, D., Hereis, O., Kurtines, W. M. (1988). Engaging adole- scent drug abusers and their families in treatment: A strategie structural systems approach. J. Cons. Clin. Psychol., 56,552-57. Szasz, T. (1974). The myth olmental illness (wyd. popr., s. 17-80). New York: Harper & Row. Szmukler, G. I., Russell, G. F. M. (1986). Outcome and prognosis of ano- rexia nervosa. W: K. D. Brownell, J. P. Foreyt (red.), Handbook ot eating disorders (s. 283-300). New York: Basic Books. Tackę, U. (1990). Fluoxetine: An alternative to the tricyclics in the treat- ment of major depression. Amer. J. Med. ScL, 298,126-29. Takei, N. i in. (1997). Prenatal exposure to influenza and inereased ce- rebrospinal fluid spaces in schizophrenia. Schizo. Buli., 22(3), 521-34. Takei, N., Sham, P, 0'Callaghan, E., Murray, G. K., Glover, G., Mur- ray, R. M. (1994). Prenatal exposure to influenza and the develop- ment of schizophrenia: Is the effect confined to females? Amer. J. Psychiat., /5J(1), 117-19. Takeshita, T. K., Morimoto, X., Moa, Q., Hashimoto, T., Furyuama, J. (1993). Phenotypic differences in Iow Km Aldehyde de hydrogene- se in Japanese workers. Lancet, 341,837-38. Talamini, J. T. (1982). Boys will be girls: The hidden world of the hetero- sexual małe transvestite. Washington, DC: University Press of America. Talbott, J. A. (1985). Community care for the chronically mentally lii Psy- chiat. Clin. N. Amer., 8,437-48. Talley, P. F, Strupp, H. H., Morey, L. C. (1990). Matchmaking in psycho- therapy: Patient-therapist dimensions and their impact on outcome. J. Cons. Clin. Psychol., 58,182-88. Tallis, F. (1997). The neuropsychology of obsessive-compulsive disorder: A review and consideration of clinical implications. Brit. L Clin. Psy- chol., 36,3-20. Tardiff, K. (1998). Unusual diagnoses among violent patients. Psychiat. Clin. N. Amer., 21(3), 567-76. Tardiff, K., Marzuk, P. M., Leon, A. C, Hirsch, C. S., Stajic, M., Portera, L., Hartwell, N. (1994). Homicide in New York City: Cocaine use and firearms. JAMA, 272,43^4-6. Tarjan, G., Eisenberg, L. (1972). Some thought on the elassification of mental retardation in the United States of America. Amer. J. Psy- chiat, Suppl., 728(11), 14-18. Tarler-Beniolo, L. (1978). The role of relaxation in biofeedback training: A critical review of the literaturę. Psychol. Buli., 85(4), 727-55. Tarrier, M., Barrowclough, C. (1990). Family inten/entions for schizophre- nia. Behav. Mod., 14,408-40. Tarter, R. E. (1988). Are there inherited behavioral traits that predispose to substance abuse? J. Cons. Clin. Psychol., 56,189-196. Tasto, D. L, Hinkle, J. E. (1973). Muscle relaxation treatment for (ension headaches. Behay. Res. Ther., 11, 347-50. Tatę, D. C, Reppucci, N. D., Mulvey, E. P. (1995). Wolent juvenile delin- quents: Treatment effectiveness and implications for future action. Amer. Psychol., 50, 777-81. Tatem, D. W., DelCampo, R. L. (1995). Selective mutism in children: A structural family therapy approach to treatment. Contemporary Family Therapy: An International Journal. 17(2), 177-94. Tavel, M. E. (1962). A new look at an old syndrome: Delirium tremens. Arch. Int. Med., 109,129-34. Taves, I. (1969). Is there a sleepwalker in the house? Today's Health, 47(5), 41,76. Taylor, A. J. W. (1989). Disasters and disaster stress. New York: AMS Press. Taylor, C, Meux, C. (1997). lndividual cases: The risk, the challenge. Int. Rev. Psychiat, 9(2), 285-302. Taylor, H. G., Alden, J. (1997). Age-related differences in outeomes fol- lowing childhood brain insults: An introduetion and overview. J. Int. Neuropsychologic. Soc, 3(6), 555-67. Taylor, S. (1995). Anxiety Sensitivity: Theoretical perspectives and recent findings. Behav. Res. Ther., 33(3), 243-58. Taylor, S. (1996). Meta-analysis of cognitive-behaviorai treatments for social phobia. J. Behav. Ther. Exp. Psychiat., 27(1), 1-9. Taylor, S. E., Brown, J. (1988). lllusion and well-being: A social psycho- logical perspective on mental health. Psychol. Buli., 103,193-210. Teasdale, J. (1988). Cognitive vulnerability to persistent depression. Cognition and Emotion, 2, 247-74. Teasdale, J. D. (1996). Clinically relevant therapy: Integrating clinical in- sight with cognitive science. W: P. M. Salkovskis (red.), Frontiers of cognitive therapy (s. 26-47). New York: Guilford. Teicher, M. H., Glod, C. A., Magnus, E., Harper, D., Benson, G., Krueger, K., McGreenery, C. E. (1997). Circadian rest-activity disturbances in seasonal affective disorder. Arch. Gen. Psychiat, 54,124-30. Telch, C. F, Stice, E. (1998). Psychiatrie comorbidity in women with binge eating disorders: Prevalence rates from a non-treatment- -seeking sample. J. Cons. Clin. Psychol., 66(5), 768-776. Telch, M. (1995, lipiec). Singular and combined efficacy of in vivoexpo- sure and CBTin the treatment of panie disorder with agoraphobia. Referat wygłoszony na World Congress of Behavioural and Cogni- tive Therapies, Copenhagen, Denmark, Telch, M. J. (1981). The present status of outcome studies: A reply to Frank. J. Cons. Clin. Psychol., 49(3), 472-75. Telch, M. J., Alpbanaip, B., Harrington, P., Owen, C, Hattiengadi, N. (1997). Can reduetion in anxiety sensitwity reduce vulnerability to panie attacks? Rękopis niepublikowany. Telch, M. J., Lucas, J. A., Schmidt, N. B., Hanna, H. H., Jaimez, T. L, Lu- cas, R. (1993). Group cognitive-behavioral treatment of panie disorder. Behav. Res. Ther., 31,279-87. Telch, M. J., Schmidt, N. B., LaNae, Jaimez, T., Jacquin, K. M., Har- rington, P. J. (1995). Impact of cognitive-behavioral treatment on ąuality of life in panie disorder patients. J. Cons. Clin. Psychol., 63(5), 823-30. Tellegen, A. (1985). Structures of mood and personality and their rele- vance to assessing anxiety, with an emphasis on self-report. W: A. H. Tuma, J. Maser (red.), Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale, NJ: Erlbaum. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1203 Tennen, H., Affleck, G. (1987). The costs and benefits of optimistic ex- planations and dispositional optimism. J. Pers., 55,377-93. Teri, L. i in. (1997). Behavioral treatment of depression in dementia pa- tients: A controlled clinical trial. J. GerontoL, Series B, 52B, P159-P166. Teri, L, Wagner, A. (1992). Alzheimer's disease and depression. J. Cons. Clin. Psychol., 60(3), 379-91. Thacher, M. (1978, kwiecień). Firststepsfortheretarded. HumanBehav. Thackwray, D. E., Smith, M. C, Bodfish, J. W., Meyers, A. W. (1993). A comparison of behavioral and cognitive-behavioral interventions for bulimia nereosa. J. Cons. Clin. Psychol., 6/(4), 639-45. Thapar, A., McGuffin, P. (1996). The genetic etiology of childhood de- pressive symptoms: A developmental perspective. Develop. Psy- chopath., 8(4), 751-60. Tharp, R. G. (1991). Cultural diversity and treatment of children. J. Cons. Clin. Psychol., 59, 799-812. Thase, M. E., Frank, E., Kupfer, D. J. (1985). Biological processes in ma- jor depression. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook of depression: Treatment, assessment, and research (s. 816-913). Homewood, IL: Dorsey Press. Thase, M. E., Howland, R. H. (1995). Biological Processes in depression: An updated review and integration. W: E. E. Beckham, W. R. Leber (red.), Handbook ol depression (wyd. 2, s. 213-279). New York: Guilford. Thase, M. E., Simons, A. D., Cahalane, J. R, McGeary, J. (1991). Cogni- tive behavior therapy of endogenous depression: Part 1: An out- patient clinical replication series. Behav. Ther, 22,457-68. Theodor, L. H., Mandelcorn, M. S. (1973). Hysterical blindness: A case report and study using a modern psychophysical technique. J. Abn. Psychol., 82(3), 552-53. Thibaut, J. W., Kelley, H. H. (1959). The social psychology of groups. New York: Wiley. Thomas, J. D., Riley, E. P. (1998). Fetal alcohol syndrome: Does alcohol withdrawal play a role? Alcohol World: Health and Research, 22(\), 47-53. Thompson-Pope, S. K, Turkat, I. D. (1993). Schizotypal, schizoid, para- noid, and avoidant personality disorders. W: P. B. Sutker, H. E. Adams (red.), Comprehenshe handbook of psychopathology (wyd. 2). New York: Plenum. Thomsen, P. H. (1998). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: Clinical guidelines. Eur. ChildAdoles. Psychiat., 7(1), 1-11. Thoreson, C. E., Powell, L. H. (1992). Type A behavior pattern: New per- spectives on theory, assessment, and inten/ention. J. Cons. Clin. Psychol., 60(4), 595-604. Tiefer, L., Melman, A. (1989). Comprehensive evaluation of erectile dys- function and medical treatments. W: S. R. Leiblum, R. C. Rosen (red.), Principles and practice ofsex therapy (wyd. 2, s. 207-36). New York: Guilfors. Tien, A. Y., Anthony, J. C. (1990). Epidemiological analysis of alcohol and drug use as risk factors for psychotic experiences. J. Nerv. Ment. D/s., 1 78, 473-80. Tien, A. Y., Eaton, W. W. (1992). Psychopathologic precursors and socio- demographic risk factors for the schizophrenia syndrome. Arch. Gen. Psychiat.,49(]), 37-46. Tienari, P. (1991). Interaction between genetic vulnerability and family en- vironment: The Finnish adoptive family study of schizophrenia. Ac- ta Psychiatr. Scandin., 84,460-65. Tienari, P. (1994). The Finnish adoption study of schizophrenia. Implica- tions for family research. Brit. J. Psychiat., 164,20-26. Tienari, P, Lahti. I., Sorri, A., Naarala, M., Moring, J., Wahlberg, K.-E, Wynne, L. C. (1987). The Finnish adoptive family study of schizop- hrenia. J. Psychiat. Res., 21, 437-45. Tienari, R, Sorri, A., Lahti, I., Naarala, M, Wahlberg, K.-E., Pohjoda, J., Moring, J. (1985). Interaction of genetic and psychosocial factors in schizophrenia. Acta Psychiatr. Scandin. (Suppl. No. 319), 71, 19-30. Tillman, J. G., Nash, M. R., Lerner, R M. (1994). Doestrauma cause dis- sociative pathology? W: S. J. Lynn, J. W. Rhue (red.), Dissociation: Clinicalandtheoretical perspectives(s.3^5-4^4). New York: Guil- ford. Timbrook, R. E., Graham, J. R. (1994). Ethnic differences on the MMPI-2? Psychol. Assess., 6,212-17. Time. (1966,17 czerwiec). From shocks to stop sneezes, s. 72. Time. (1974, 22 kwiecień). Alcoholism: New victims, new treatment, s. 75-81. Time. (1983,18 kwiecień). Ailing schoolgirls. P. 52. Tinius, T„ Ben-Porath, Y. S. (1993, marzec). Acomparative study ofNa- tive American and Caucasian Americans undergoing substance abuse treatment. Referat wygłoszony na spotkaniu Recent Deve- lopments in the Use of the MMPI-2, St. Petersburg, FL. Tinker, J. E., Tucker, J. A. (1997). Motivations for weight loss and beha- vior change strategies associated with natural recovery from obe- sity. Psychology of Addictwe Behaviors, 11, 98-106. Tizard, B., Hodges, J. (1978). The effect of early institutional rearing on the development of eight-year-old children. J. Chitd Psychol. Psy- chiat, 19,99-118. Tizard, J. (1975). Race and IQ: The limits of probability. New Behavior, 1,6-9. Tobler, N. S. (1986). Meta-analysis of 143 adolescent drug prevention programs: Quantitative outcome results of program participation compared to a control or comparison group. Journal ofDrug Issu- es, 16, 537-68. Tollefson, G. T, i in. (1997). Olanzapine versus haloperidol in the treat- ment of schizophrenia and schizoaffective and schizophreniform di- sorders: Results of an intemational collaborative trial. Amer. J. Psy- chiat, 15Ą4), 457-65. Tollison, C. D., Adams, H. E. (1979). Sexual disorders. New York: Gar- dner Press. Tomarken, A., Sutton, S., Mineka, S. (1995). Dearrelevant illusory corre- lations: What types of associative linkages promote judgmental bias? J. Abn. Psychol., 104, 312-26. Tomarken, A. J., Mineka, S., Cook, M. (1989). Fear-relevant selective as- sociations and covariation bias. J. Abn. Psychol., 98, 381-94. Tomarken, A. J., Simien, C, Garber, J. (1994).Resting frontal brain asym- metry discriminates adolescent children of depressed mothers from Iow-risk controls. Psychophysiology, 31, 97-98. Tomes, N. (1994). Feministhistoriesof psychiatry. W: M. Micale, R. Por- ter (red.), Discovering the history of psychiatry (s. 348-383). New York: Oxford University Press. Tonigan, J. S., Toscova, R., Miller, W. R. (1995). Meta-analysis of the li- teraturę on Alcoholics Anonymous. J. Stud. Alcoh., 57(1), 65-72. Took, K. J., Buck, B. L. (19960. Enuresis with combined risperidone and SSRI use. J. Amer. Acad. ChildAdoles. Psychiat, 55(7), 840-41. Toomey, R. i in. (1997). Revisiting the factor structure for positive and ne- gative symptoms: Evidence from a large heterogeneous group of psychiatrie patients. Amer. J. Psychiat, 154(3), 371-77. Torgersen, S. (1983). Genetic factors in anxiety disorders. Arch. Gen. Psychiat, 40,1085-89. Torgersen, S. (1993). Genetics. W: A. S. Bellack, M. Hersen (red.), Psy- chopathology in adulthood. Needham Heights, NA: Allyn and Ba- con. Torgerson, S. (1984). Genetic and nosological aspects of schizotypal and borderline personality disorders. Arch. Gen. Psychiat, 41,546-54. Torrey, E. F. (1973). Is schizophrenia universal? An open question. Schi- 20. Buli, 7, 53-59. Torrey, E. F. (1979). Epidemiology. W: L. Bellak (red.), Disorders ofthe schizophrenic syndrome. New York: Basic Books. Torrey, E. F. (1987). Prevalence studies in schizophrenia. Brit. J. Psy- chiat, 150, 598-608. 1204 BIBLIOGRAFIA Torrey, E. F. (1997). Outolthe shadows: Confronting America's mental illness crisis. New York: Wiley. Torrey, E. F., Bower, A. E., Taylor, E. H., Gottesman, 1.1. (1994). Schizo- phrenia and manic-depressive disorder: The biological roots of mental illness as revealed by the landmark study of identical twins. New York: Basic Books. Torrey, E. F., Bowler, A. E„ Rawlings, R., Terrazas, A. (1993). Seasona- lity of schizophrenia and stillbirths. Schizo. Buli., 19(3), 557-62. Toth, S. L, Cicchetti, D. (1996). Patterns of relatedness, depressive sympfomatology, and perceived competence in maltreated child- ren. J. Cons. Clin. Psychol., 64(1), 32-41. Toth, S. L, Manly, J. T, Cicchetti, D. (1992). Child maltreatment and vul- nerabiiity to depression. Develop. Psychopath., 4,97-112. Tower, R. B., Kasi, S. V., Moritz, D. J. (1997). The influence of spouse co- gnitive impairment on respondents' depressive symptoms: The mo- derating roie of marital closeness. J. Gerontoi, Series B, 52B(5), S270-S278. Townsend, J., Harris, N. S., Courchesne, E. (1996). Visual attention ab- normalities in autism: Delayed orienting to location. J. Int. Neuro- psycholog. Assoc, 2, 541-50. Townsley, R„ Turner, S., Beidel, D., Calhoun, K. (1995). Social phobia: An analysis of possible developmental factors. J. Abn. Psychol., 104,526-31. Townsley, R. M. (1992). Social phobia: Identification of possible etiologi- cal factors. University of Georgia, niepublikowana praca doktorska. Trasler, G. (1978). Relations between psychopathy and persistent crimi- nality-methodological and theoretical issues. W: R. D. Hare, Schal- ling (red.), Psychopathic behavior: Approaches to research. New York: Wiley. Travis, J. (1996). Wsualizing vision in dyslexic brains. Sci. News, 149, 105. Tremble, J., Padillo, A., Bell, C. (1994). Drug abuse among ethnic mino- rities, 1987. Washington, DC: U.S. Department of Health and Hu- man Sereices. Trickett, P. K„ Putnam, F. W. (1993). Impactof child sexual abuse on fe- males: Toward a developmental, psychobiological integration. Psy- chological Science, 4(2), 81-87. Trinder, H., Salkovskis (1994). Personally relevant intrusions outside the laboratory: Long-term suppression increases intrusion. Behav. Res. Ther., 32(8), 833-42. Triplett, F. (1986, 21 lipiec). The madman on the ferry: released from a hospital, a mental patient kills two people. Time, 28. Tripp, C. A. (1975). The homosexual matrix. New York: McGraw-Hill. Trivedi, M. H. (1996). Functional neuroanatomy of obsessive-compulsi- ve disorder. J. Clin. Psychiat., 57(8), 26-36. Tronick, E. Z., Cohn, J. F. (1989). Infant-mother faceto-face interaction: Age and gender differences in coordination and miscoordination. Child Develop., 59,85-92. Truli, T. J., Widiger, T. A., Frances, A. (1987). Covariation of criteria sets for avoidant, schizoid, and dependent personality disorders. Amer. J. Psychiat, 144, 767-71. Tryer, P. (1995). Are personality disorders well classified in DSM-IV. W: W. J. Livesley (red.), The DSM-IVpersonality disorders (s. 29-42). New York: Guilford. Tsai, J. L, Butcher. J. N., Munoz, R. F, Wtousek, K. (1993). Culture, eth- nicity, and psychopathology. W: H. E. Adams, P. B. Sutker (red.), Comprehensive handbook of psychopathology (wyd. 2). New York: Plenum. Tsai, L. Y, Ghaziuddin, M. (1992). Biomedical research in autism. W: D. M. Berkell (red.), Autism (s. 53-76). Hillsdale: Erlbaum. Tseng, W. S. (1973). The development of psychiatrie concepts in tradi- tional Chinese medicine. Arch. Gen. Psychiat., 23(4), 569-75. Tseng, W., Asai, M., Kitanishi, K., McLaughlin, D. G., Kyomen, H. (1992). Diagnostic patterns of social phobia: Comparison in Tokyo and Ha- waii. J. Nerv. Uent. Dis., 180,380-5. Tucker, G. J. (1993). Editorial: putting DSM-IV in perspective. Amer. J. Psychiat, 155(2), 159-161. Tucker, J. S., Friedman, H. S., Schwartz, J. E., Criqui, M. H., Tomlinson- -Keasey, C, Wingard, D. L. (1997). Parental divorce: Effects on individual behavior and longevity. J. Pers. Soc. Psychol., 73(2), 381-91. Tuckman, J., Kleiner, R., Lavell, M. (1959). Emotional content of suicide notes. Amer. J. Psychiat, 116,59-63. Tulving, E. (1993). What is episodic memory? Curr. Dir. Psychol. Sci., 2(3), 67-70. Tuomisto, M. T. (1997). Intra-arterial blood pressure and heart ratereac- tivity to behavioral stress in normotensive, borderline, and mild hy- pertensive men. Hlth Psychol., 16(6), 554-565. Turk, D., Meichenbaum, D., Genest, M. (1983). Pain and behavioral me- dicine: A cognitive-behavioralperspective. New York: Plenum. Turkheimer, E. (1991). lndividual and group differences in adoption stu- dies of IQ. Psychol. Buli., 110(3), 392^05. Turner, J. R. (1994). Cardiovascular reactivity and stress: Patterns of physiology in the offspring ofanńety disorder patients. New York: Plenum. Turner, S. M., Beidel, D. C, Costello, A. (1987). Psychopathology in the offspring of anxiety disorder patients. J. Cons. Clin. Psychol., 55. 229-35. Turner, S. M., Beidel, D. C, Townsley, R. M. (1992). Social phobia: A comparison of specific and generalized subtypes and avoidant personality disorder, J. Abn. Psychol., 101,326-31. Tyor, P. L, Bell, L. V. (1984). Caring for the retarded in America: A histo- ry. Westport, CT: Greenwood Press. Tyrer, P. (1988). Whafs wrong with DSM-lll personality disorders? J. Per- sonal. Dis., 2,281-91. Tyrka, A. R., Cannon, T. D., Haslam, N., Mednick, S. A., Schulsinger, F, Schulsinger, H., Parnas, J. (1995). The latentstructureofschi- zotypy: I. Premorbid indicators of a taxon of individuals at risk for schizophrenia-spectrum disorders. J. Abn. Psychol., 104(1), 173-183. U.S. Bureau of the Census (1989). Statistical abstract of the United Sta- tes (wyd. 109), Washington DC: Author. U.S. Bureau of the Census (1992, marzec). Marital status and living ar- rangements (No.468, Tables G 8 5, Current population reports, Se- ries P-20). Washington: Government Printing Office. U.S. Bureau of the Census (1995). Statistical abstract of the United Sta- tes 1995. Washington: Author. U.S. Department of Health and Human Services (1988). The Health Con- sequences of Smoking: Nicotine addiction. Public Health Sen/ice, Office on Smoking and Health, Maryland. U.S. Department of Health and Human Sen/ices (1989). Hedudng the Consequences of Smoking: 25 years of Progress. Public Health Sen/ice, Office on Smoking and Health, Maryland. U.S. Department of Labor (1999). Current statisties on unemployment. Washington: Government Printing Office. Uchida, I. A. (1973). Paternal origin of the extra chromosome in Down's syndrome. Lancet, 2(7840), 1258. Udry, J. R. (1993). The polities of sex research. J. Sex Res., 30,103-10. Uecker, A., Mangan, P. A., Obrzut, J. E., Nadel, L. (1993). Down syndro- me in neurobiological perspective: An emphasis on spatial cogni- tion. J. Clin. Child Psychol., 22(2), 266-76. Uhde, T. W. (1990). Caffeine provocation of panie: A focus on biological mechanisms. W: J. C. Ballenger (red.), Neurobiology of panie disorder (s. 219-242). New York: Wiley-liss. Ullman, L. P., Krasner, L. (1975). Psychological approach to abnormal behavior(wyó. 2). Englewood Cliffs, NJ: PrenticeHall. Umana, R. F, Gross, S. J, McConville, M. T. (1980). Crisisin the family. New York: Gardner Press. Umbricht, D., Kane, J. M. (1997). Medical complications of new antipsy- chotic drugs. Schizo. Buli, 22(3), 475-83. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1205 Uniform Crime Reports (1989). Federal Bureau of lnvestigation. Wash- ington, DC: U.S. Government Printing Office. Uniform Crime Reports (1992). Federal Bureau of lnvestigation. Wash- ington, DC: U.S, Government Printing Orfice. United Press International (1982, 24 październik). „Tylenol hysteria" hits 200 at iootball gamę. Chicago Tribune, Sec. 1,4. Ursano, R. J, Boydstun, J. A., Wheatley, R. D. (1981). Psychiatrie illness in U.S. Air Force Vietnam Prisoners of war: A five-year follow-up. Amer. J. Psychiat., 138(3), 310-14. USDHHS. (1981). Surgeon General's Advisory on alcohol and pregnan- cy. FDA Drug Bulletin, 11,9-10. USDHHS. (1994). Preventing tobacco use among young people: A re- port of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Hu- man Services. Uva, J. L. (1995). Autoerotic asphyxiation in the United States. Journal of Forensic Sciences, 40, 574-81. Vaillant, G. E. (1975). Sociopathy as a human process: A viewpoint. Arch. Gen. Psychiat, 32(2), 178-83. Vaillant, G. E. (1978). The distinetion between prognosis and diagnosis in schizophrenia: A discussion of Manfred Bleuler's paper. W: L C. Wynne, R. L. Cromwell, S. Matthysse (red.), The naturę of schizo- phrenia: New approaches to research and treatment (s. 637-40). New York: Wiley. Vaillant, G. E. (1983). Natural history of małe alcoholism V: Is alcoholism the cart or the horse to sociopathy? Brit. J. Addict, 711,317-26. Vaillant, G. E. (1987). A developmental view of old and new perspectives of personality disorders. J. Personal. Dis., 1,146-56. Vaillant, G. E., Milofsky, E. S. (1991). The etiology of alcoholism: A pros- pective viewpoint. W: D. J. Pittman, H. R. White i in. (red.), Socie- ty, culture, and drinking patterns reexamined (s. 492-512). New Brunswick, NJ: Rutgers Center of Alcohol Studies. Vaillant, G. E., Schnurr, P. (1988). What is a case? Arch. Gen. Psychiat, 45,313-19. Valenstein, E. S. (1986). Great and desperate cures. New York: Basic Books. Valenstein, E.S. (red.). (1980). Thepsychosurgery debatę: Scientific, le- gał, and ethnic perspectwes. San Francisco: Freeman. Valentier, D. B., Foa, E. B., Riggs, D. S., Gershuny, B. S. (1996). Coping strategies and posttraumatic stress disorder in female victims of sexual and nonsexual assault. J. Abn. Psychot, 105(3), 455-58. Vallacher, R. R., Wegner, D. M, Hoine, H. (1980). Apostcripton applica- tion. W: D. Megner, R. R. Vallacher (red.), The selfin sodal psy- chology. New York: Oxford University Press. Valleni-Basile, L. A., Garrison, C. Z., Jackson, K. I, Waller, J. L, McKe- own, R. E, Addy, C. I, Cuffe, S. P. (1994). Frequency of obses- sive-compulsive disorder in a community sample of young adole- scents. J. Amer. Acad. ChildAdoles. Psychiat, 33, 782-91. Van Broecklwen, C, Genthe, A. M., Vandenberghe, A., Horsthemke, B. i in. (1987). Failure of familial Alzheimer's disease to segregate with the A4-amyloid gene in several European families. Naturę, 329,153-55. van den Boom, D. C. (1989). Neonatal irritability and the developmentof attachment. W: G. A. Kohnstamm, J. E. Bates, M. K. Rothbart (red.), Temperament in childhood (s. 229-318). Chichester, En- gland: Wiley. VandenBos, G. R. (1986). Psychotherapy research: Aspecial issue. Amer.Psychol.,41,111-12. VandenBos, G. R. (1993). U.S. Mental Health Policy: Proactive evolu- tion in the midst of health care reform. Amer. Psychol., 48(3), 283-90. Van den Hout, M. A. (1988). The explanation of experimental panie. W: S. Rachman, J. D. Maser (red.), Panie: Psychological perspec- twes. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Vandereycken, W. (1982). Paradoxical strategies in a blocked sexthera- py. Amer. J. Psychother, 36,103-8. van der Kolk, B. A. (1987). Psychological trauma. Washington, DC: Ame- rican Psychological Association Press, van der Kolk, B. A., Pelcovitz, D., Roth, S., Mandel, F. S., McFarlane, A., Herman, J. L. (1996). Dissociation, somatization, and affectdysre- gulation: the complexity of adaptation of trauma. Amer. J. Psychiat, 153, 83-93. van der Kolk, B. A., Saporta, J. (1993). Biological responses to psychic trauma. W: J. P. Wilson, B. Raphael i in., International handbook of traumatic stress syndromes (s. 25-33). New York: Plenum. van Der Sande, R., Van Rooijen, L, Buskens, E., Allart, E., Hawton, K„ VanDer Graaf, Y, Van Engeland, H. V. (1997). lntensive in-patient and community inten/ention versus routine care after attempted suicide. Brit. J. Psychiat, 171,35-41. Van Ree, J. M. (1996). Endorphins and experimental addiction. Alcohol, f3(1), 25-30. Van Velzen, C. J. M., Emmelkamp, P. M. G. (1996). The assessment of personality disorders: Implications for cognitive and behavior the- rapy. Behav. Res. Ther, 34(8), 655-668. Vargas, M. A., Davidson, J. (1993). Posttraumatic stress disorder. Psy- chiat Clin. N. Amer., 16,737-48. Vasiljeva, O. A., Kornetov, N. A., Zhankov, A. I., Reshetnikov, V. I. (1989). Immune funetion in psychogenic depression. Amer. J. Psychiat., 146, 284-85. Vasterling, J. J., Seltzer, B„ Watrous, W. (1997). Longitudinal asses- sment of deficit unawareness in Alzheimer's disease. Neuropsy- chiatry, Neuropsychology, Behavioral Neurology, (0(3), 197-202. Vaughn, C. E., Leff, J. P. (1976). The influence of family and social fac- tors on the course of psychiatrie illness: A comparison of schizo- phrenic and depressed neurotic patients. Brit. J. Psychiat, 129, 125-37. Vaughn, C. E., Snyder, K. S., Jones, S., Freeman, W. B., Falloon, I. R. H. (1984). Family factors in schizophrenic relapse: Replication in Ca- lifornia of British research on expressed emotion. Arch. Gen. Psy- chiat, 41,1169-77'. Veale, D., Gournay, K., Dryden, W., Boocock, A. i in. (1996). Body dys- morphic disorder: A cognitive behavioral model and pilot randomi- zed control trial. Behav. Res. & Ther., 34, 717-29. Vega, W. A., Rumbaut, R. G. (1991). Reasonsof the heart: Ethnic mino- rities and mental health. Annual Review ot Sociology, 17. Vega, W. A., Zimmerman, R. S., Warheit, G. J., Apospori, E., Gil, A. G. (1993). Risk factors for early adolescent drug use in four ethnic and racial groups. Amer. J. Pub. Hlth., 83,185-89. Veith, I. (1977). Fourthousand yearsof hysteria. W: M. J. Horowitz (red.), Hysterical personality (s. 7-93). New York: Jason Aronson. Velasquez, R. J., Gonzales, M., Butcher, J. N„ Castillo-Canez, I., Apoda- ce, J. X., Chavira, D. (1997). Use of the MMPI-2 with Chicanos: Strategies for counselors. J. Multicul. Couns. Develop., 25,107-20. Velez, C. N., Cohen, P. (1987). Suicidal behavior and ideation in a com- munity sample of children: Maternal and youth reports. J. Amer. Acad. ChildAdoles. Psychiat, 27, 349-56. Vel!utino, F. R. (1987). Linguistic and cognitive correlates of learning disability: Review of three reviews. W: S. J. Ceci (red.), Handbook ot cognitive, social and neuropsychological aspects of learning disabilities (t. 1, s. 317-35). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Velting, D. M., Gould, M. S. (1997). Suicide contagion. W: R. W. Maris, M. M. Silverman, S. S. Canetton (red.), Review of Suicidology, 1997 (s. 96-137). New York: Guilford. Verdoux, H. i in. (1997). Obstetric complications and age at onset in schi- zophrenia: An international collaborative meta-analysis of individu- al patientdata. Amer. J. Psychiat, 154(3), 1220-27. Verhulst, F. C, Achenbach, T. M. (1995). Empirically based assessment and taxonomy of psychopathology: Cross cultural applications. Areview. Eur. ChildAdoles. Psychiatr, 4,61-76. Verhulst, F. C, Koot, H. M. (1992). Childpsychiatrie epidemiology: Con- cepts, methods, and findings. Beverly Hills, CA: Sagę. 1206 BIBLIOGRAFIA Verhulst, J. H., Van Der Lee, J. H., Akkerhuis, G. W, Sanders-Woudstra, J. A. R., Timmer, F. C, Donkhorst, I. D. (1985). The prevalence of nocturnal enuresis: Do DSM-III criteria need to be changed: A brief research report. J. Child Psychol. Psychiat., 26(6), 983-93. Wets, V. C. L, Miller, W. R. (1998). Treatment approaches for pathologi- cal gamblers. Clin. Psychol. Rev., 17(7), 689-702. Viney, W. (1996). Dorthea Dix: An intellectual conscience for psycholo- gy. W: G. A. Kimble, C. A. Boneau, M. Wertheimer (red.), Portraits of pioneers in psychology (s. 15-33). Washington: American Psy- chological Association. Viney, W., Bartsch, K. (1984). Dorthea Lynde Dix: Positive or negative in- fluence on the development of treatment for the mentally ill. Social Science Journal, 21, 71-82. Wnokur, A. D., Price, R. H., Caplan, R. D. (1996). Hard times and hurtful partners: How financial strain affects depression and relationship satisfaction of unemployed persons and their spouses. J. Pers. Soc. Psychol., 71,166-79. Wtiello, B., Jensen, P. S. (1997). Medication development and testing in children and adolescents: Current problems, future directions. Arch. Gen. Psychiat, 54(9), 871-76. Vitousek, K., Manke, F. (1994). Personality variables and disorders in anorexia and bulimia nen/osa. J. Abn. Psychol., 103(1), 137-47. Vogel, E. M., Vogel, J. M. (1993). Inten/entions with children after dis- asters. J. Clin. Child Psychol., 22,485-98. Vogel, J. M., Vemberg, E. M. (1993). Children's psychological responses to disaster. J. Clin. Child Psychol., 22,485-98. Volberg, R. A. (1990, sierpień). Estimating the prevalence ofpathologi- calgambling in the United States. Referat wygłoszony na 8. Inter- national Conference on Risk and Gambling. Volberg, R. A. (1994). The prevalence and demographics of pathological gamblers: Implications for public health. Amer. J. Pub. Hlth., 84, 237-41. Volberg, R. A., Steadman, H. J. (1989). Prevalence estimates of patho- logical gambling in New Jersey and Maryland. Amer. J. Psychiat, 146,1618-19. Volkmar, F. R, Hoder, E. L, Cohen, D. J. (1985). Compliance „negati- vism", and the effects of treatment structure in autism: A naturali- stic behavioral study. J. Child Psychol. Psychiat, 26(6), 865-77. Volkow, N. D, Ding, Y. S., Fowler, J. S., Ashby, C, Liebermann, J., Hit- zemann, R., Wolf, A. P. (1995). Is methylphenidate like cocaine? Studies on their pharmacokinetics and distribution in the human brain. Arch. Gen. Psychiat, 52,456-63. Von Korff, M, Ormel, J„ Katon, W., Lin, E. H. B. (1992). Disability and de- pression among high utilizers of health care: A longitudinal analy- sis. Arch. Gen. Psychiat. 49(2), 91-100. Vredenbrug, K., Flett, G. L, Krames, L. (1993). Analogue versus clinical depression: A critical reappraisal. Psychol. Buli, 113(2), 327-44. Wachtel, E. F. (1994). Treating troubled children and their families. New York: Guilford. Wachtal, P. L. (1977). Psychoanalysis and behavior therapy: Towardan integration. New York: Basic Books. Wachtel, P. L. (1982). Whatcan dynamie therapies contribute to behavior therapy? Behav. Ther., 13, 594-609. Wachtel, P. L. (1987). Action and insight. New York: Guilford. Wachtel, P. L. (1993). Therapeutic communication: Principles and effec- tive practice. New York: Guilford. Wachtel, P. L. (1997). Psychoanalysis, behavior therapy, and the relatio- nal world. Washington: American Psychological Association. Wachtel, P. L, Messer, S. B. (red.). (1997). Theories of psychotherapy: Origins and evolution. Washington: American Psychological Asso- ciation. Wadden, T. A., Foster, G. D„ Letizia, K. A. (1994). One-year behavioral treatment of obesity: Comparison of the moderate and severe ca- loric restrietion and the effects of weight maintenance procedures. J. Cons. Clin. Psychol., 62,165-71. Wadden, T. A., Luborsky, L, Greer, S., Crits-Christopher, P. (1985). The behavioral treatment of essential hypertension: An update and comparison with pharmacological treatment. Clin. Psychol. Rev., 4, 403-29. Wagenaar, A. C, Perry, C. L. (1995). Community strategies for the reduc- tion of youth drinking: Theory and application. W: G. M. Boyd, J. Howard, R. A. Zucker (red.), Alcoholproblems among adolescents (s. 197-223). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Wagner, B. M. (1997). Family risk factors for child and adolescent suici- dal behavior. Psychol. Buli., 121(2), 246-98. Wagner, G. (1981). Methods for differential diagnosis of psychogenic and organie erectile failure. W: G. Wagner, R. Green (red.), Impotence: Physiological. psychological, surgical diagnosis and treatment. New York: Plenum. Wagner, G., Green, R. (red.). (1981). Impotence: Physiological, psycho- logical, surgical diagnosis and treatment. New York: Plenum. Wagner, M. T. i in. (1997). Unawareness of cognitive deficit in Alzheimer disease and related dementias. Alzheimer Disease & Associated Disorders, 11(3), 125-31. Wahlberg, K.-E. i in. (1997). Gene-environment interaction in vulnerabi- lity to schizophrenia: Findings from the Finnish adoptive family stu- dy of schizophrenia. Amer. J. Psychiat, 154(3), 355-62. Wahler, R. G. (1980). The insular mother: Her problems in parent-child treatment. J. Appl. Beh. Anat, 13,207-19. Wahler, R. G., Hughey, J. B., Gordon, J. S. (1981). Chronić pattems of mother-child coercion: Some differences between insular and noninsular families. Analysis and Inten/ention in Developmental Disorders, 1,145-56. Wakefield, J. C. (1992a). Disorder as harmful dysfunetion: Aconceptual critique of DSM-lll-R's definition of mental disorder. Psychol. Rev., 99(2), 232-247. Wakefield, J. C. (1992b). The concept of mental disorder: On the boun- dary between biological facts and social values. Amer. Psychol., 47(3), 373-388. Wakefield, J. C. (1997). Normal inability versus pathological disability: Why Ossorio's definition of mental disorder is not sufficient. Clin. Psychol. Sci. Prac, 4(3), 249-258. Walker, E., Katon, W., Harrop-Griffiths, J., Holm, L, Russo, J., Hickok, L. R. (1988). Relationship of chronić pelvic pain to psychiatrie diagnoses and childhood sexual abuse. Amer. J. Psychiat, 145, 75-80. Walker, E. F„ Baum, K. M., Diforio, D. (1998). Developmental changes in the behavioral expression of vulnerability for schizophrenia. W: M. F. Lenzenweger, R. H. Dworkin (red.), Origins and developmentof schizophrenia (s. 469-92). Washington: American Psychological Association. Walker, E. F, Diforio, D. (1997). Schizophrenia: Aneural diathesis-stress model. Psychol. Rev., 104(4), 667-85. Walker, E. F, Grimes, K. E., Davis, D. M., Smith, A. J. (1993). Childhood precursors of schizophrenia: Facial expressions of emotion. Amer. J. Psychiat, 750(11), 1654-60. Walker, E. F., Savoie, T., Davis, D. (1994). Neuromotor precursors of schizophrenia. Schizo. Buli., 20(3), 441-51. Wallace, J. (1996). Theory of 12 step-oriented treatment. W: F. Rotgers, D. S. Kelleriin. (red.), Treating substance abuse: theory and tech- nique(s. 13-26). New York: Guilford. Wallace, R. A. (1987). Biology: The worldoflife. Glenview, IL: Scott, Fo- resman. Walter, G. (1994). Childhood sexual abuse and borderline personality disorder in the eating disorders. Child Ab. Negf, 18, 97-101. Walter, N. G., Putnam, F. W., Carlson, E. B. (1996). Types of dissociation and dissociative types: A taxometric analysis of dissociative expe- riences. Psychol. Meth., 1(3), 300-321. Walter, N. G., Ross, C. A. (1997). The prevalence and biometric struc- ture of pathological dissociation in the generał population: Taxome- tric and behavior genetic findings. J. Abn. Psychol., 106(4), 499-510. Wallerstein, J. S. (1991). Thelong-termeffectsofdirorce on children: A review. J. Amer. Acad. ChildAdoles. Psychiatr., 30, 349-60. Wallerstein, J. S., Kelly, J. B. (1980). Surming the breakup: How chil- dren andparenls cope with dworce. New York: Basic Books. Wallerstein, R. S. (1989). The psychotherapy research project of the Menninger Foundation: An overview. J. Cons. Clin. Psychoi, 57, 195-205. Wallin, A„ Blennow, K. (1993). Heterogeneity of vasculardementia: Me- chanisms and subgroups. Journal of Geriatrie Psychiatry and Neu- rology,6(3), 177-88. Walsh, B. T, Garner, D. M. (1997). Diagnostic issues. W: D. M. Garner, P. E. Garfinkel (red.), Handbook ol treatment for eating disorders (s. 25-33). New York: Guilford. Walsh, D. (1969). Mental illness in Dublin: First admissions. Brit. J. Psy- chiat, 115,449-56. Walsh, D., O'Hare, A., Blake, B., Halpenny, J. V., O'Brien, P. F. (1980). The treated prevalence of mental illness in the Republic of Ireland: The three county case register study. Psychoi. Med, 10, 465-70. Waish, J. (1993). The promise and pitfalls of Integrated Strategy Instruc- tion. J. Learn. Dis., 26(7), 438-42. Walsh, T. B. (1980). The endocrinology of anorexia nen/osa. Psychiat. Clin. N. Amer, 3(2), 299-312. Walter, A. L, Carter, A. S. (1997). Gilles de la Tourette's syndrome in childhood: A guide for school professionals. School Psychoi. Rev., 26(1), 28^16. Walters, E. E. (1992). Bulimia nen/osa and major depression: A study of common genetic and environmental tactors. Psychoi. Med., 22, 617-622. Walters, J. A., Croen, L. G. (1993). An approach to meeting the needs of medical students with learning disabilities. Teaching andLearning inMedicine, 5(1), 29-35. Wampold. B. E.., Monfc, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1241 452, 459-461, 463-468, 470, 473^179, 482-483, 485-486, 490, 499, 502, 510, 518, 525, 540, 567, 569, 571, 574, 578, 592, 604-605, 611, 632-634, 680, 695, 702, 721-722, 727, 752-753, 755, 758- -760, 781, 796, 814, 824-825, 835, 839, 843-844, 857-858, 865, 874, 888, 892, 896, 898, 906, 928, 931, 997-998,1004, 1006, 1008 radzenie sobie ze stresem 181,197,199, 205-206, 211, 345, 421, 440, 442, 460, 534, 569 tolerancja na stres 203 zespól ogólnej adaptacji 209-210 styl poznawczy 363,453,492 rodzicielski 162,171-173 autorytarny 173-175 autorytatywny 173 przyzwalająco-poblażający 173-174 zaniedbująco-obojętny 173-175 życia 466, 477-478, 483-484, 486, 552, 574, 592, 606, 612, 672, 892, 997 substancje psychoaktywne 322,368,371, 389, 511, 525, 545, 551-552, 555, 565-568, 585-586, 588, 603, 689, 748, 807, 811, 837, 842, 849, 884, 889 nadużywanie 44,54,132,136,154,229, 402, 486, 506, 539, 647, 748, 968-969, 972,1016 objawy odstawienne 322,553-554, 558, 562, 577, 590, 593, 596, 926-927 rodzaj alkohol 336, 368, 385, 389, 533, 553, 558, 572-573, 587, 598-599, 606, 610, 743-744, 849, 925, 927, 999, 1001-1004,1008, 1016-1017,1022, 1033 alkoholizm 33,60,83,162,172, 234, 246, 255, 387, 390, 395, 453, 531, 553-558, 560-562, 564- -565,567,569-571,574-576, 581-584,596,614,629,637, 686, 746, 765, 842, 864, 870, 939,950,1000,1004-1005, 1011,1013,1016,1031,1036 alkoholowy zespól płodowy 560-561, 563,595 majaczenie po odstawieniu alkoholu 562, 564, 577 nadużywanie 28,116,132,136, 255, 405, 422, 429, 440, 446, 466, 485,561,564,569,575,649, 672,757,771,844,900,916, 957, 970, 980 Otępienie alkoholowe 746 palimpsesty alkoholowe 559-560 psychoza alkoholowa 562-563, 596 zatrucie alkoholowe 122,442, 572 zespól Korsakowa 552,563-564 kofeina 277, 585,587 narkotyki 389, 507,545,567-569, 585-588, 590, 592-593, 606, 847, 849, 957, 1001-1004, 1006,1022, 1033 amfetamina 552,585-586,596-599, 606, 747, 805, 932 halucynogeny 585-586,599 LSD 585, 599-601 flashback 600 meskalina 586,599, 601 psylocybina 599, 601 fenycyklidyna 599 kanabinole 586 kokaina 552,564-565,585,588, 593-595, 807 krak 595-596 kokainowy zespól odstawienny 595-596 kanabinole marihuana 336,552,555,558, 586,588,601-603,925, 1000, 1003, 1005 haszysz 601 opoidy 465,557,564,585,588-589, 591,594,599 heroina 246, 552, 558, 589-591, 594,849 kodeina 589 morfina 589,905 nikotyna 585,587-588,672,1005 tolerancja 553-554,559,562,567 uzależnienie 41, 245, 531,542, 553-554, 765,861,982,1000,1004,1012,1031, 1036 symulowanie 415-416,427, 532, 891,1021 system adaptacyjny 119,208,214-215 system rodzinny 981 nadopiekuńczość 981 splątanie 981 sztywność 981 hospitalizacja psychiatryczna 81, 92-95, 525-526, 575, 583, 600, 732-733, 754, 856,874,889,918,996,1004,1007, 1009-1010, 1013-1014, 1024-1025, 1028, 1030,1039 s ślepota 773 śmierć 176, 348-349, 351, 354, 464^165, 472-473, 480, 577, 816, 1007,1025 taniec św. Wita (tarantyzm) 83,416 telefon zaufania 397,1004-1005,1008 temperament 118,132-134, 235, 262, 267- -268, 352, 478, 492, 539, 703, 804, 812, 931 reaktywność 134,478, 772 teoria abstynencji 621-622 degeneracji 620-621 monoaminowa 343,347, 371 osobowości 143 poznawcza depresji 356-359, 363,369 automatyczne myśli negatywne 357-358, 382 dysfunkcjonalne przekonania 356 negatywna triada poznawcza 357-359, 363 schemat depresogenny 356, 969 przywiązania 151-152,168,171,355, 368-369, 949 styl bezpieczny 369 styl lękowo-ambiwalentny 369 styl unikający 368-369 psychoseksualnych stadiów rozwoju 144, 150,166,305,944 stadium analne 144,146,305 stadium falliczne 144,146 stadium genitalne 144 stadium (atencji 144 stadium oralne 144,150, 354-355, 604 relacji z obiektem 147-149,151,358,949 faza separacji - indywiduacji 149,365 separacja 171 schematów poznawczych 159-163,165, 169-170, 172-173 schemat Ja 162-164,166,170,174 społecznego uczenia się 520, 726 uczenia się 104,107,157,159,162,165, 259, 279 awersyjne578, 641,664-665,956-957, 961 modelowanie 156,264,845,957 modyfikacja zachowania 441 różnicowanie 156 uogólnianie 156,171 uwrażliwianie 641,664 warunkowanie 261,263,306, 480, 535-536, 568, 677-678, 825, 827, 952 klasyczne 104,134,153-156, 259, 267, 292, 305, 465, 578, 606, 631,640,952,957 sprawcze (instrumentalne) 105-106, 153-154,156-157,610,952,961 zastępcze 260,267 wygaszanie 154,157 wzmocnienia 154-156,160,355-356, 536, 571-572, 605-606, 610, 757, 807, 838, 952-953, 956-961, 980, 984, 1011 terapia biologiczna 92, 343, 374,524,542, 666, 905,1010 (patrz także: Leczenie farmako- logiczne) elektrowstrząsy 331,343,381-382, 542, 578, 724, 905-909, 924. 1015 kastracja 666 1242 INDEKS RZECZOWY neurochirurgia (psychoch i rurg ia) 312,666, 905,909-910,912,1015 cingulotomia 911 lobotomia przedczolowa 910-911 śpiączka insulinowa 905-906 światłem 347 tortury 241 tożsamość 507,998 rozwój 798, 832 trauma (patrz: Uraz) U układ immunologiczny 440,442,459-465,477, 481,748-749 antygeny 462-163 limfocyty 462 makrofagi 462^163 przeciwciała 462 krwionośny 906 nerwowy 418,906 autonomiczny 278,287,459,461,479, 674 przywspółczulny 472 . współczulny 253,272,472 centralny 417, 421,464,705,707,710, 863, 932 ośrodkowy 348,557, 563,594,597-598, 748-749,751,769,787,909 synapsa 122,124,138,310, 343 mięśniowo-szkieletowy 418 sercowo-naczyniowy212 umiejętności społeczne 365 upośledzenie fizyczne 132,398,997 uprzedzenia 76,185,187,189-190,197,629, 791 uraz psychiczny 170-171,209,211,238,973 urojenia 43, 332,335,340-341,381,496-497, 500, 507, 552, 564, 602, 688-689, 691- -694, 698-699, 719, 728, 730-733, 738, 740-741, 748, 752, 754, 870, 884, 888, 894,913-915,917 na tle erotycznym 729 na tle zazdrości 729, 747, 753 prześladowcze 507,698-699,728-729, 747, 753 somatyczne (hipochondryczne) 698, 729 wielkościowe 332, 334, 338, 374,502,517, 519-520,699,729,731,747 uwaga 158-159 zaburzenia 172, 712,773 W wirus HIV 748,771,841 wrogość 352, 354, 367, 375-376, 385, 418, 452,468,470-472, 491, 529, 719, 731, 871,1018-1019 wsparcie społeczne 205, 365-366,440,472, 588, 593, 606, 752, 759 wyuczona bezradność 64-65,187, 359-361, 363, 459, 842 wzór zachowania typu A 460, 468-473, 474-475, 479-480, 485,885,971 typu B 471,473,475 zaburzenia dysocjacyjne 44,183,252, 403^-04, 418, 420-422,424,428,430, 432^133, 507, 740 amnezja dysocjacyjna (psychogenna) 183, 405, 421^23, 425, 428, 433-434 dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (osobowość wieloraka) 166,423^129, 431, 433-437, 44fr447, 648, 678-679, 686, 890-891,1022-1023,1025 odmienne tożsamości 424-425 osobowość gospodarza 404,423,425, 433 fuga 421-423,428,433 zaburzenie depersonalizacyjne 136,427- -428,433 derealizacja 427 zaburzenia emocjonalne 295, 743 zaburzenia kontroli impulsów 444,604 patologiczny hazard 533,552-553,603, 609-612,957 zaburzenia lękowe 36,44, 54, 65, 71,135, 215-216, 235, 251-252, 255, 266, 288, 298, 303, 309-311, 314-315, 321, 348- -349, 352, 364-365, 404, 418, 446, 461, 472, 491, 496, 507, 521, 571, 704, 913, 924, 953, 955, 964 fobia 100,157, 230, 238, 256, 258, 260- -261, 263-264, 272, 275, 292, 306, 315, 473, 543, 865, 980 agorafobia 255-256,259, 268, 273, 276, 277-279, 284, 286, 288-289, 314, 473, 955-956, 971 specyficzna 255-259,262,264, 266, 268, 270, 273-274, 276, 287, 289- -291,303,314-315 akrofobia 257,264 klaustrofobia 256-269,264,864 na punkcie zranienia i zastrzyku 258-269 zoofobia 267 społeczna 255-256, 262, 267-270,276, 287-288, 290, 303, 313-314, 365, 446,510-511,526,919,935,971 sytuacyjna 262 zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne 44,255, 298-300, 302-312, 314-315, 333, 365, 405, 428, 444, 446, 513, 816, 827, 865, 886,910,912,919,925,971 kompulsje 298-300,302-303,365,827 obsesje 244,298-302, 307-308,310, 365,512 zespół paniki 42, 256,272,274-279, 281-284, 289-290, 296, 303, 314-315, 956, 969, 972 atak paniki 160,240,253,256-257, 262, 266-267, 270-274, 276-278, 281- -282, 284, 286-288, 297, 364-365, 473, 507, 510-511, 536, 740, 816, 919,924-925,927-928 zespół stresu pourazowego 196,212, 214-216, 218, 220-224, 226-228, 230-235, 240-248, 252, 254-255, 818, 266, 290, 292, 429-430, 465,490, 507, 518, 648, 659-660, 798-799, 843, 884, 891,955,1006 zespół katastrofy 224 zespół odroczonego stresu poura- zowego 237 zespół stresu ostrego 215, 221-223 zespół uogólnionego lęku 41,266, 276, 278, 287-298, 312-315, 364, 473, 511, 843, 925-926, 928, 969, 972 zaburzenia nastroju 44,54,89,252,255, 290, 303, 305, 310, 319-321, 324, 336, 340- -344, 348-349, 351, 356, 364, 375-376, 379, 385, 387, 389, 398, 472, 491, 507- -508, 582, 605, 686, 689, 701, 704, 710, 744,747,889,904,913,981 dwubiegunowe 202,321-322, 330, 335-341, 369, 371-374, 377, 379-382, 385, 392, 429, 542, 571, 696, 701, 909, 930-932, 934 cyklotymia 334-338, 377 hipomania 334-338, 341,368,373-374, 378-379,381,886 mania 320-322, 334-340,368,371- -376, 378-382, 385, 527, 591, 689, 711, 746-747, 905-906, 908-909, 914,929-932,935,1016,1018 jednobiegunowe 320-321,323,339-342, 346, 348, 351, 360-361, 363, 371, 374, 377-379, 381-382, 384-385, 392, 919, 930, 935 dystymia 322, 327-329,332,337, 342, 347,353,361,364,514-515,820, 909 wielka depresja typu melancholijnego 41^12, 45, 54, 58, 62, 66, 203, 219, 255, 271, 290, 296, 320-321, 324- -327, 329, 331-335, 337, 339-341, 343, 345, 347-348, 350, 363-364, 377, 384, 394, 405, 472, 490-491, 514,689,819,821,906,934,980 sezonowe 334-335,337,346-347, 372 z objawami psychotycznymi 332-333, 344, 347,353,381,696,916,919 zaburzenia neurotyczne 144,469,977 zaburzenia odżywiania 25,34,153,439, 442-443, 446-449, 452^154, 456, 458, 482, 507, 511, 605, 743, 796, 950, 968 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1243 anoreksja psychiczna 442-447,449,451- -458, 477, 482, 982, 998 typ ograniczający 444,447 typ objadająco-przeczyszczający 444, 447 bulimia psychiczna 152,442-447,449, 451-454, 456-458, 483, 485, 919, 924-925, 969, 972, 982 typ nieprzeczyszczający 445,446^47 typ przeczyszczający 445-447 napadowe objadanie się 445^(46,449, 451, 458, 506, 553, 604-605, 607, 925, 957 nieokreślone 445 zaburzenia okresu dzieciństwa lub adolescencji 796, 798, 800 fobia szkolna 800 schizofrenia dziecięca 800 specyficzne zaburzenia uczenia się 45, 738-739, 785-787, 789-790, 800, 804 dysleksja 785, 787-788 uogólnione zaburzenia rozwojowe 828 autyzm 133, 689, 785, 795, 800, 802, 828-836, 959 upośledzenie umysłowe 45, 89,103, 205, 738, 764-774, 776-784, 832, 835, 876, 890, 893, 957, 960,1033 opóźnienie umysłowe 42,127-129, 157, 167,491,560,655,708, 790,831,911,1013,1015 zespól Asbergera 828 zaburzenia lękowe 802, 815-818,820, 935, 968 separacyjne 796 mutyzm wybiórczy 816-817 zaburzenia objawowe 823 sennowlóctwo 823, 826 zaburzenia tików 823, 826-828 zespól Tourette'a 309,827,914 zaburzenia wydalania 823-825 zaburzenie opozyeyjno-buntownicze 538, 808-809,811,813-814,847 zaburzenie zachowania 389,527,530,538- -539, 544-545, 570, 738, 808-809, 811- -815, 822, 837-839, 847, 968, 971-972 zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) 45, 539, 563, 786,796,801-807,819,932 zaburzenia osobowości 41, 44, 71,169-170, 290, 303, 314, 334, 417, 428, 442, 489- -494, 516, 518-521, 546-547, 549, 569, 582-583, 598, 604, 744, 747, 766, 790, 804, 815, 844, 857, 889, 924-925, 934, 937,963,968,972, 1016, 1025 antyspołeczne 41,54,89,135,139,172, 187, 406, 490, 492, 494, 502, 505, 514, 518-520, 526-531, 534, 538-539, 542- -547, 568-570, 592, 596, 603, 635, 808, 812-815, 837, 843, 847-848, 1016 psychopatia 526-532, 534-539, 541-546,610,660,812-814,886 socjopatia 527,583,848, 917 histrioniczne 41,419,494,501-502,504, 508,511,516,519,523,526 nieokreślone 546 obsesyjno-kompulsyjne 290,496,512-515 sadystyczne 637 schizoidalne 493^494,497-498, 508-509, 514,516,525,546-547 schizotypowe 492,494,498-500,506,508, 518,525-526,546,709,712 osobowość 352 bierno-agresywna 496,514-516 depresyjna 496, 515 kompulsyjnie niezależna 355 lękowo-zależna 355 narcystyczna 494,502-505,514,516, 519-521,526,547,940 paranoiczna 41,493-494,496^197, 518,522,525,547,709,728 typu borderline (zaburzenie z pogra- nicza) 428,446,494,506-508,511, 518-519, 523-526, 547-548, 571, 678-680,896,914,925,950 unikająca 42,266,276, 303,428,490- -491, 493, 496, 508-513, 515-516, 523, 546 wieloraka (patrz: Zaburzenie dysocja- cyjne) zależna 42,276, 303,492,494,496, 508-513,515-516,521,523,526, 944 zaburzenia przystosowania 326-329, 939 zaburzenia psychosomatyczne (patrz: Choroba psychogenna) zaburzenie psychotyczne 49, 223,408, 421, 684, 695, 766, 843, 863, 872, 888, 894, 896, 940,1007,1025 krótkotrwałe 728 podzielone zaburzenie psychotyczne 728 zaburzenie o postaci schizofrenii 702 zaburzenia seksualne 44,58,409,442,919, oćd., you dysfunkcje seksualne 405, 617-619, 667- -670, 673, 675, 743, 843, 963 zaburzenia orgazmu 380, 668, 674, 676-677 anorgazmia 676 przedwczesny wytrysk 674-675,677 zaburzenia podniecenia seksualnego 668,671 zaburzenia erekcji 668, 671-672, 677 oziębłość 405, 674 priapizm 672 zaburzenia pożądania seksualnego 668-670 awersja seksualna 668, 670 zaburzenia związane z bolesnym sto- sunkiem seksualnym dyspaurenia 409, 668,678 pochwica 668, 677-578 parafilie (dewiacje) 491,617-619, 624-625, 627, 629-631, 635, 639-642, 644, 661, 664, 666, 957 autogynofilia 645 ekshibicjonizm 618,630,634-637, 641, 648,660-661,843 fetyszyzm 618, 630-631,642 masochizm 630,634,636-639 asfiksja autoerotyczna 638-639 nieokreślone 630 ocieraclwo 630 oglądactwo 630, 634-635,660-661 sadyzm 630,634,636-637, 654, 661 transwestytyzm 630-633,639,642,645 wykorzystywanie seksualne 166, 205, 353, 361-362, 390, 409, 424, 426, 429-432, 435, 453, 466, 519, 533, 617-619, 630, 646-650, 652-656, 660-665, 678-679, 705,837,843,891,997 gwałt 228-230, 555, 572, 636, 647, 649, 656-662, 665-666, 843, 847,1006, 1023 zespół pourazowy po gwałcie 659 kazirodztwo 431, 620, 654-656, 665, 843 pedofilia 630, 647, 653-654, 656, 666 zaburzenia tożsamości płciowej (transsek- sualizm) 627,629,642-646 zaburzenia snu 58,347,375,478, 755, 815, 826,927 bezsenność 234,288,322,324,329, 346, 372, 442, 464, 598-599, 621, 919, 922, 924, 926-928 hipersomnia 372 związane z substancjami psychoakrywnymi 577,591,595 zaburzenia somatoformiczne 44,49,252, 404, 406, 413, 416-417, 419-421, 861 hipochondria 404,406-410,886,895 nieokreślone 40,404,419 pozorowane (zespól Munchausena) 416-417 zaburzenie konwersyjne 404,408,411-417, 419^120,422 zaburzenie bólowe 404, 409-411,413,420 zaburzenie obrazu ciała 304-305, 313,404, 444-445, 450, 507 zaburzenie somatyzacyjne 38-39,48-49, 404-406, 648 zaburzenie amnestyczne 744-746 amnezja następcza 761, 765 amnezja wsteczna 761,907 zaburzenie schizoafektywne 340-341, 689, 701,914 zaburzenie urojeniowe 496,685, 728-731, 889, 1023 (patrz także: Urojenia) zaburzenia związane z kulturą amok 183 kitsunetsuki 183 koro 183 latah 183 1244 INDEKS RZECZOWY taijin kyofusho (TKS) 183,313 windigo 183 zar183 zahamowanie behawioralne 288-269, 518, 535-536, 542 zachowania antyspołeczne 229,234,508,537,542,661 autodestrukcyjne 33.647,969,1002 wybuchowe (acting out) 490,523,530, 850 zdolność do samoregulacji 119,134 zespól chronicznego zmęczenia 419,485,968 zespól „porażki w rozwoju" 167 żałoba 216,218,325-326, 758 s. 26 Copyright © Corel Corporation s. 29 Copyright © Piotr Geisler s. 32 Copyright © Corel Corporation s. 35 Archiwum GWP s. 39 Tabela 1.1 Źródło: American Psychiatrie Association. (1994). Diagnostic and statistical manuał of mental disorders (DSM-IV) (wyd. 4). Washington, DC: Author. Przedruk za zgodą American Psychiatrie Association, s. 41 Archiwum GWP s. 43 Tabela 1.2 Źródło: American Psychiatrie Association. (1994). Diagnostic and statistical manuał of mental disorders (DSM-IV) (wyd. 4). Washington, DC: Author. Przedruk za zgodą American Psychiatrie Association. s. 49 Ramka 1.1 Źródło: Spitzer, R. L, Williams, J. B. W., Gibbon, M, First, M. B. (1988). Structured Clinical Inten/iew for DSM-III-R - Patient Version (SCID-P, 4/1/88). Biometrics Research Department, New York State Psychiatrie Institute, 722 West 168th Street, New York, NY 10032. Copyright ©American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy, s. 52 Copyright © Leszek Pękalski s. 61 Archiwum GWP s. 64 Archiwum GWP s. 72 Archiwum GWP s. 84 Ze zbiorów Witolda Grabowskiego s. 86 Copyright © Sławomir Kilian s. 105 Copyright © Archives of the History of American Psychology, University of Akron. Przedruk za zgodą, s. 118 Ze zbiorów Witolda Grabowskiego s. 123 Ze zbiorów Anny Marlęgi-Woźniak s. 128 Rycina 3.2 Źródło: Gelehrter, T. D, Collins, F. S, Ginsburg, D. (1998). Principles ofMedical Genetics. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Przedruk za zgodą wydawcy, s. 137 Rycina 3.3 Źródło: Gottlieb, G. (1992). Indmdual development and evolution: The genesis of novel behavior. New York: Oxford University Press. Przedruk za zgodą wydawcy, s. 138 Copyright © Leszek Pękalski s. 145 Tabela 3.1 Źródło: Freud, A. (1946). Ego and the mechanisms of defense. New York: International University Press. Przedruk za zgodą wydawcy, s. 146 Copyright © Archives of the History of American Psychology, University of Akron. Przedruk za zgodą, s. 147 Ze zbiorów Ady i Radosława Moenertów s. 148 Ze zbiorów Witolda Grabowskiego s. 150 Copyright © Archives of the History of American Psychology, University of Akron. Przedruk za zgodą, s. 160 Copyright © Archives of the History of American Psychology, University of Akron. Przedruk za zgodą, s. 161 Ze zbiorów Witolda Grabowskiego s. 164 Copyright © Corel Corporation s. 168 Copyright © Leszek Pękalski s. 169 Ze zbiorów Witolda Grabowskiego s. 173 Copyright © Corel Corporation s. 178 Copyright © Corel Corporation s. 188 Copyright © Corel Corporation s. 198 Copyright © Leszek Pękalski s. 204 Archiwum GWP s. 207 Copyright © Leszek Pękalski s. 212 Copyright © Corel Corporation s. 216 Copyright ©Jacek Balk s. 218 Ze zbiorów Władysławy Lawskiej s. 226 Ze zbiorów Bartosza Modelskiego s. 231 Copyright © Corel Corporation s. 237 Ze zbiorów Magdaleny Jabrockiej s. 245 Archiwum GWP s. 254 Copyright © Corel Corporation s. 256 Copyright © Corel Corporation s. 261 Archiwum GWP s. 262 Ze zbiorów Marty Bodak s. 263 Archiwum GWP s. 265 Archiwum GWP s. 269 Ze zbiorów Witolda Grabowskiego s. 272-273 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L., Gibbon, M., Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (red.). (1994). DSM-IV casebook(wyd. 4). Washington: American Psychiatrie Press. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy, s. 273-274 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Skodol, A. E, Gibbon, M., Williams, J. B. W. (1983). Psychopathology: A case- book. New York: McGraw-Hill. Przedruk za zgodą wydawcy, s. 275 Archiwum GWP s. 278 Rycina 5.1 Rys. Krzysztof Gotowicki. Na podstawie: Gorman, J. M., i in. (1989). A comparison of sodium bicarbonate and sodium lactate infusion in the induetion of panie attacks. Arch. Gen. Psychiat., 46,145-150. s. 280 Rycina 5.2 Źródło: Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panie. Behav. Res. Ther., 24,461-470. Copyright © Elsevier Science, Ltd. Przedruk za zgodą wydawcy, s. 281 Ze zbiorów Marty Bodak s. 288 Archiwum GWP s. 289 Tabela 5.2 Źródło: Beck, A. T, Emery, G., Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books. Copyright © Perseus Book Group. Przedruk za zgodą wydawcy, s. 294 Archiwum GWP s. 299 Archiwum GWP s. 325 Copyright ©Leszek Pękalski s. 327-328 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Gibbon, M„ Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (red.). (1994). DSM-IV casebook (wyd. 4). Washington: American Psychiatrie Press. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 331 Archiwum GWP s. 335 Archiwum GWP s. 336 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L„ Gibbon, M, Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (red.). (1994). DSU-Ncasebook (wyd. 4). Washington: American Psychiatrie Press. Copyright© American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy, s. 350 Copyright © Leszek Pękalski s. 358 Rycina 6.1 Źródło: Fennell, M. J. V. (1989). Depression. W: K. Hawton, R M. Salkovskis, J. Kirk, D. M. Clark (red.), Cognitive 1246 SPIS RYCIN I ILUSTRACJI beha vior Iherapy for psychiatrie problems: A practical guide. Oxford, UK: Oxford Urwersity Press. Przedruk za zgodą autora i wydawcy. s. 366 Copyright © Leszek Pękalski s. 367 Archiwum GWP s. 375 Copyright © Corel Corporation s. 378 Rycina 6.3 Źródło: Slater, E., Meyer, A. (1959). Contributions to a pathology of the musicians: Robert Schumann. Conlinia Psychiatrica, 2, 65-94. Copyright © S. Karger, Basel. AG. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 388 Rycina 6.4 Źródło: Mclntosh, J. L. (1992), Suicide of the elderly. W: B. Bongar (red.), Suicide: Guidelines for assessment, manage- ment and treatment. New York: Oxford University Press. Przedruk za zgodą wydawcy, s. 396 Ze zbiorów Marty Bodak s. 405-406 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Gibbon, M., Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (red.). (1994). DSM-IVcase- book (wyd. 4). Washington: American Psychiatrie Press. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 407 Ze zbiorów Marty Bodak s. 408 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Gibbon, M., Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (red.). (1994). DSM-IV casebook (wyd. 4). Washington: American Psychiatrie Press. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 412-413 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Gibbon, M., Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (red.). (1994). DSM-N casebook (wyd. 4). Washington: American Psychiatrie Press. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 414 Archiwum GWP s. 419 Archiwum GWP s. 422-423 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Gibbon, M., Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (1989). DSM-III-R casebook. Washington, DC: American Psychiatrie Press. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 424 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Gibbon, M., Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (red.). (1994). DSM-IVcasebook (wyd. 4). Washington: American Psychiatrie Press. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 429 Ze zbiorów Magdaleny Jabrockiej s. 431 Rycina 7.2 Źródło: Lewis, D. 0., Yeager, C. A., Swica, Y., Pinicus, J. H„ Lewis, M., (1997). Objective documentation of child abuse and dissociation in 12 murderers with Dissociative Identity Disorder. Amer. J. ofPsychiat, 154(12), 1703-1710. Copyright© American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 432 Archiwum GWP s. 441 Copyright © Corel Corporation s. 448-449 Za uprzejmością Katarzyny D. s. 455 Archiwum GWP s. 463 Rys. Krzysztof Gotowicki s. 466 Archiwum GWP s. 474 Copyright © Leszek Pękalski s. 484 Copyright © Corel Corporation s. 492 Kryteria DSM-IV Źródło: American Psychiatrie Association. (1994). Diagnostic and statistical manuał of mental disorders (DSM-IV) (wyd. 4). Washington, DC: Author. Copyright© American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 493 Ze zbiorów Anny Marlęgi-Woźniak s. 496-497 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Skodol, A. E., Gibbon, M., Williams, J. B. W. (1981). DSM-III casebook. Washington, DC: American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 498 Copyright © Corel Corporation s. 500 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Gibbon, M., Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (1989). DSM-III-R casebook. Washington, DC: American Psychiatrie Press. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 501 Copyright ©Corel Corporation s. 503 Copyright © Corel Corporation s. 504 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Skodol, A. E., Gibbon, M., Williams, J. B. W. (1981). DSM-III casebook. Washington, DC: American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 507 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Gibbon, M., Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (red.). (1994). DSM-IVcasebook (wyd. 4). Washington: American Psychiatrie Press. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 510 Archiwum GWP s. 512 Copyright © Corel Corporation s. 514-515 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Gibbon, M„ Skodol, A. E, Williams, J. B. W., First, M. B. (1989). DSM-III-R casebook. Washington, DC: American Psychiatrie Press. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 517 Tabela 9.2 Źródło: Beck, A. T., Freeman, A. i in. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 532-534 Studium przypadku Źródło: Hare, R. D. (1970). Psychopathy: Theory and research. New York: Wiley. Przedruk za zgodą autora. s. 538 Archiwum GWP s. 540 Rycina 9.1 Źródło: Capaldi, D. M., Patterson, G. R. (1994). Interrelated influences of contextual factors on antisocial behavior in childhood and adolescence for males. W: D. C. Fowles, P. Sutker, S. H. Goodman (red.), Progress in experimentalpersonali- ty and psychopathology research. New York: Springer. Copyright © Springer Publishing Company, Inc. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 543-544 Studium przypadku Źródło: Beck, A. T., Freeman, A. i in. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford. Copyright © Guilford Publications, Inc. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 554 Ramka 10.1 Źródło: American Psychiatrie Association. (1994). Diagnostic and statistical manuał of mental disorders (DSM-IV) (wyd. 4). Washington, DC: Author. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 556 Copyright © Dariusz Kula s. 559 Tabela 10.2 Źródło: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Przedruk za zgodą. s. 561 Źródło: Mattson. S. N., Jernigan, T. L, Riley, E. P. (1994). MRI and prenatal alcohol exposure. Alcohol Health Research World, 18(1), 49-52. s. 570 Archiwum GWP s. 576 Copyright © Corel Corporation s. 585 Copyright © Corel Corporation s. 590 Archiwum GWP s. 596 Copyright © Leszek Pękalski s. 607 Copyright © Corel Corporation s. 611 Copyright ©Dariusz Kula s. 619 Copyright © Corel Corporation s. 626 Copyright © Corel Corporation s. 627 Tabela 11.1 Źródło: Bell, A. R, Weinberg, M. S„ Hammersmith, S. K. (1981). Sexual preference: Its development in men and women. Bloomington, IN: Indiana L)niversity Press. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 1247 s. 632 Archiwum GWP s. 633 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Gibbon, M., Skodol, A. E., Williams, J. B. W., First, M. B. (red.). (1994). DSM-IV casebook (wyd. 4). Washington: American Psychiatrie Press. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 638-639 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Gibbon, M., Skodol, A. E„ Williams, J. B. W., First, M. B. (red.). (1994). DSM-IV casebook (wyd. 4). Washington: American Psychiatrie Press. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 640 Copyright ©Corel Corporation s. 669 Copyright © Corel Corporation s. 673 Archiwum GWP s. 684 Copyright © Corel Corporation s. 687 Rycina 12.1 Źródło: Haffner, H. i in. (1998). Causes and conse- quences of the gender difference in age at onset of schizophrenia. Schizo. Buli., 24(1), 99-114. s. 689 Tabela 12.2 Źródło: American Psychiatrie Association. (1994). Diagnostic and statistical manuał of mental disorders (DSM-IV) (wyd. 4). Washington, DC: Author. Copyright © American Psychiatrie Association. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 694-695 Studium przypadku Źródło: Spitzer, R. L, Skodol, A. E., Gibbon, M., Williams, J. B. W. (1983). Psychopathology: A case- book. New York: McGraw-Hill. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 696-697 Studium przypadku: Spitzer, R. L, Skodol, A. E., Gibbon, M., Williams, J. B. W. (1983). Psychopathology: A casebook. New York: McGraw-Hill. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 701 Copyright © Al Vercoutere s. 703 Rycina 12.2 Źródło: Gottesman, 1.1, (1991). Schizophrenia gene- sis: The origins ol madness. New York: Freeman. Copyright © W. H. Freeman and Company. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 706 Rycina 12.3 Źródło: Torrey, E. F, Bower, A. E., Taylor, E. H.. Gottesman, 1.1. (1994). Schizophrenia and manic-depressive dis- order: The biological roots ol mental illness as revealed by the landmark study ofidentical twins. New York: Basic Books. Copyright © Perseus Book Group. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 716 Rycina 12.4 Źródło: Csernansky, J. G., Bardgett, M. E. (1998). Limbic-cortical neuronal damage and the pathophysiology of schiz- ophrenia. Schizo. Buli., 24(2), 48. s. 718 Copyright © Corel Corporation s. 720 Archiwum GWP s. 723 Copyright © Corel Corporation s. 732 Rycina 12.6 Źródło: Kramer, R. M. (1998). Paranoid cognition in social systems: Thinking and acting in the shadow of doubt. Personal. Soc. Psychol. Rev., 2(4), 251-275. Copyright© Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 750 Archiwum GWP < s. 759 Copyright © Dariusz Kula s. 769 Ze zbiorów Dariusza Masternaka s. 772 Ze zbiorów Marty Bodak 4 s. 775 Copyright © Krzysztof Stępniak s. 779 Tabela 13.4 Źródło: Garber, H. L. (1988). The Milwaukee Project: Preventing mental retardation in children at risk. Washington, DC: American Association on Mental Retardation. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 780 Copyrights © Corel Corporation s. 797 Copyright © Corel Corporation s. 804 Ze zbiorów Elżbiety Zubrzyckiej s. 812 Copyright © Corel Corporation s. 822 Archiwum GWP s. 830 Archiwum GWP s. 834 Ze zbiorów Dariusza Masternaka s. 840 Archiwum GWP s. 851 Copyright © Corel Corporation s. 859 Copyright © DigiTouch, Copyright © Corel Corporation s. 862 Archiwum GWP s. 863 Archiuwm GWP s. 865 Archiwum GWP s. 866 Archiwum GWP s. 869 Archiwum GWP s. 875 Ze zbiorów Magdaleny Jabrockiej s. 878 Archiwum GWP s. 882 Archiwum GWP s. 899 Archiwum GWP s. 930 Archiwum GWP s. 931 Ramka 16.4 Źródło: Jamison, K. (1995). An UnquietMind. New York: Vintage Books. Copyright © Random House, Inc. Przedruk za zgodą wydawcy, s. 940 Archiwum GWP s. 942 Archiwum GWP s. 947 Archiwum GWP s. 950-951 Ramka 17.1 Źródło: Foelsch, P. A., Kernberg, O. F. (1998). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorders. In Session: Psychotherapy in Practice, 4(2), 67-90. Copyright © John Wiley & Sons, Inc. Przedruk za zgodą wydawcy. s. 958 Archiwum GWP s. 962 Archiwum GWP s. 969 Archiwum GWP s. 981 Archiwum GWP s. 983 Archiwum GWP s. 998 Rycina 18.1 Źródło: Mrazek, P. J., Haggerty, R. J. (1994). Reducing risk for mental disorders: Frontiers for premntion inter- vention research. Washington: National Academy Press. Przedruk za zgodą wydawcy, s. 1002 Archiwum GWP s. 1012 Ze zbiorów Elżbiety Zubrzyckiej s. 1017 Archiwum GWP s. 1027 Copyright © Leszek Pękalski s. 1029 Archiwum GWP Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne pragnie serdecznie podziękować wszystkim osobom zaangażowanym w przygotowanie niniejszej publikacji. Pomocy i wsparcia udzielili nam: Prof. dr hab. Zbigniew Gruca, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdańsku dr med. Andrzej Babicki, adiunkt Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdańsku lek. med. T. Stefaniak, asystent Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdańsku dr hab. Stanisław Bakuła, Katedra i Zakład Rehabilitacji AM w Gdańsku dr Dariusz Wieczorek, AM w Gdańsku lek. med. Joanna Jabłońska-Brudło, Pracownia Badań Neurofizjologicznych AM w Gdańsku dr n. med. Emilia Mierzejewska, Bożena Zielińska, Pracownia EEG AM w Gdańsku Danuta Bruska-Zimowska, Instytut Psychologii UG Wanda Chróściewicz-Komacka, Laboratorium Metod Instytut Psychologii UG Filip Maciński, Zakład Fotograficzny ProComer oraz Marta Bodak, Piotr Geisler, Łukasz Głowala, Artur Gogołkiewicz, Witold Grabowski, Iwona Jabrocka, Magdalena Jabrocka, Małgorzata Jaworska, Sławomir Kilian, Marek Kondratowicz, Aldona Ławska, Władysława Ławska, Marcin Malinowski, Dariusz Masternak, Joanna Michałowska, Bartosz Modelski, Ada i Radosław Moenert, Anita Orzechowska, Joanna Pastuszyńska, Joanna Woliwoda, Anna i Tomasz Woźniak oraz cały zespół GWP. Douglas T. Kenrick, Steven L. Neuberg, Robert B. Cialdini PSYCHOLOGIA SPOŁECZNA. Rozwiązane tajemnice Nowoczesny podręcznik psychologii społecznej prezentujący główne zagadnienia z tej dziedziny, między innymi: postrzeganie społeczne, atrakcyjność, postawy, pro- społeczność, agresja, konflikty itp. Autorzy omawiają podstawowe cele zachowań społecznych jednostki, jak stabilizacja więzi społecznych, utrzymanie pozytywnej samooceny, pozyskanie aprobaty innych ludzi i kontrolowanych przez nich dóbr itp. Psychologia społeczna y bada,v<.zc w psychologu John J. Shaughnessy, Eugene B. Zechmeister, Jeanne S. Zechmeister METODY BADAWCZE W PSYCHOLOGII Nowoczesny podręcznik dla studentów psychologii z zakresu metodologii badań. Omówiono w nim takie metody, jak analiza danych archiwalnych, ankiety, kwe- stionariusze, badania eksperymentalne, studium przypadku. Książka zawiera wy- niki aktualnych badań, a w odpowiednich momentach odsyła do powszechnie sto- sowanych pakietów statystycznych. James N. Butcher, Robert C. Carson, Susan Mineka PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ. Człowiek we współczesnym świecie Podstawowa wiedza na temat czynników wywołujących zaburzenia zachowania oraz wyodrębnionych w klasyfikacji DSM-IV wzorów owych zaburzeń. Książka po- rusza zagadnienia diagnozy klinicznej i terapii, a także podkreśla znaczenie prewen- cji. Zawarte w niej informacje z dziedziny psychologii, psychopatologii i psychiatrii kli- nicznej, sprawiają, że jest to podręcznik niezbędny dla studenta przygotowującego się do pracy z pacjentem. Psychologia zaburzeń Psychologia pracy i organizacji Nik Chmiel PSYCHOLOGIA PRACY I ORGANIZACJI Książka przedstawia najważniejsze problemy współczesnej psychologii pracy i orga- nizacji z punktu widzenia prawa pracy obowiązującego w Unii Europejskiej. Poru- szane są tu kwestie analizy pracy i tworzenia jej struktury, selekcji, szkolenia i oce- ny pracowników, stresu i wprowadzania zmian w organizacji. Wiele miejsca poświęcono kierowaniu, zarządzaniu i motywowaniu. Omówiono także „zarządzanie różnorodnością" i praktyki dyskryminacyjne w środowisku pracy. Em Griffin PODSTAWY KOMUNIKACJI SPOŁECZNEJ Omawiana pozycja jest obszernym przeglądem wybranych teorii komunikacji, na pod- stawie których prezentowane są kolejno: komunikacja międzyludzka, komunikacja w grupie i komunikacja publiczna, komunikacja masowa, kulturowy kontekst komuni- kacji oraz próba integracji koncepcji wyjaśniających zjawisko porozumiewania się. Podstawy komunikacji społecznej ^^^M^0^^^SĘĘĘĘ0^ę^ § . '?.! •".-??'V'r *.'. i Z** Robert G. Mayer PSYCHOPATOLOGIA Jeden przypadek - wiele teorii Prezentowana książka skierowana jest do wszystkich osób zajmujących się psychologią kliniczną i psycho- terapią. Znajdują się w niej bowiem studia przypad- ków ilustrujących powszechnie znane, wyszczegól- nione w DSM-IV kategorie zaburzeń psychicznych. Omówione zostały między innymi: zaburzenia lękowe, odżywiania, somatyzacyjne, afektywne i psychosek- sualne. Autor rozważa także pojęcie odchyleń od nor- my psychicznej, przedstawia teorie powstawania psy- chopatologii i techniki stosowane w psychoterapii. Eda G. Goldstein ZABURZENIA Z POGRANICZA Modele i techniki kliniczne Zaburzenia z pogranicza budzą powszechne zaintere- sowanie klinicystów, uchodzą bowiem za niezwykle trudne w leczeniu. Ich istota jest bardzo skompliko- wana. Podręcznik ten w kompetentny sposób prezen- tuje naturę tych zaburzeń oraz modele ich leczenia. Zawiera też wiele praktycznych informacji, które przy- datne będą nie tylko dla studentów psychologii i psy- chiatrii, ale również dla praktyków. , GWP PSYCHOLOGIA W MONOGRAFIACH NAUKOWYCH Tytus Sosnowski .' ZADANIA UMYSŁOWE A AKTYWNOŚĆ SERCOWO-NACZYNIOWA Autor, wybitny psychofizjolog, oddaje do rąk czytelnika obszerny wykład dotyczący związku aktywności sercowo-naczyniowej z: wydatkami energe- tycznymi ustroju, kontrolą działania, procesami emocjonalno-motywacyjnymi, aktywnością umysłową oraz aktywnością zadaniową. Omawia związki pracy serca z aktywnością fizyczną i psychiczną. Odbiorcami książki są zarówno studenci i psycholodzy, jak i szersze grono naukowców zainteresowanych tzw. kognitywistyką. temperament - geny i środowisko Bogdan Zawadzki TEMPERAMENT - GENY I ŚRODOWISKO. Porównania wewnątrz- i międzypopulacyjne Przedmiotem dociekań badacza jest temperament w ujęciu regulacyjnej teo- rii temperamentu. Choć postawione przez Autora pytanie - o uniwersalność cech temperamentu - nie jest pytaniem nowym w psychologii osobowości, o wyjątkowości pracy stanowią badania, które służą znalezieniu na nie od- powiedzi. Autor wykazuje, że relacje między badanymi cechami mają ge- netyczne i środowiskowe uwarunkowania, co rzuca nowe światło na kształtowanie się cech temperamentu i mechanizmy leżące u podstaw re- lacji między nimi. Wanda Ciarkowska ZEGAR BIOLOGICZNY A POZNAWCZE I SPOŁECZNE FUNKCJONOWANIE CZŁOWIEKA Każdy z nas podlega różnorodnym rytmom dobowym, rocznym i społecz- nym. Ich znajomość sprzyja lepszemu przystosowaniu ludzi do otoczenia, a przede wszystkim ułatwia wykorzystanie posiadanych zasobów psychicz- nych. Książka jest całościowym kompendium wiedzy na temat rytmów wy- stępujących u człowieka i ich uwarunkowań. Autorka, czerpiąc z badań własnych i bogatej literatury, przybliża pojęcia chronobiologii i chronopsy- chologii, poszukuje chronotypów rannych i wieczornych i ich korelatów oraz przedstawia specyfikę ich reagowania psychicznego. GWP sprzedaż wysyłkowa; ę/1a, tet,/fax 551 6104, teL 5511101 e-mail: gwp@gwp,gda^Ę fr Księgarnia On-fine: http;//www.gwpSfr WYZWANIA NAUKI Tomasz Maruszewski PSYCHOLOGIA POZNANIA Podręcznik psychologii procesów poznawczych napisany przez najwybitniejszego w tej dziedzinie polskiego psychologa. Przedstawione są tu wszystkie istotne zagadnienia z zakresu psychologii poznawczej, czyli: postrzeganie uwaga pamięć i sposób jej funkcjonowania, wyobraźnia, pojęcia, myślenie i rozwiązywanie problemów. Autor prezentuje nowe spojrzenie na procesy poznawcze. W związku z tym często nawiązuje do wyników badań uzyskanych w ramach psycholoaii społecznej, osobowości i psychologii emocji. Linda Brannon PSYCHOLOGIA RODZAJU Oto pierwszy podręcznik w języku polskim, wprowadzający nas w interdyscyplinarną dziedzinę, jaką jest „rodzaj". Autorka uwzględnia perspektywę obu płci i konsekwentnie prowadzi nas przez aspekty funkcjonowania człowieka będące pod szczególnym wpływem rodzaju: emocje, związki, seksualność, edukację oraz pracę i karierę Z wyprawy tej wracamy wzbogaceni o nowe punkty widzenia, zaś bogaty indeks nazwisk i obszerna bibliografia z pewnością pomogą nam w dalszych poszukiwaniach. Lawrence A. Pervin PSYCHOLOGIA OSOBOWOŚCI Ten znakomicie przygotowany od strony dydaktycznej podręcznik zawiera wszystkie podstawowe elementy programu kształcenia w zakresie psychologii osobowości Spośród wielu innych książek dydaktycznych wyróżnia się niezwykle ciekawą strukturą, ułatwiającą prezentację zagadnienia osobowości. Książka przybliża kolejno: tradycje badawcze, podstawowe jednostki służące do opisu osobowości, rozwój osobowości oraz obszary badań tejże dziedziny. David M. Buss PSYCHOLOGIA EWOLUCYJNA Jak wytłumaczyć społeczne zachowania człowieka? Najnowsze koncepcje Pierwszy systematyczny i kompletny podręcznik z zakresu psychologii ewolucyjnej. Autor wychodzi poza tradycyjne obszary zainteresowań psychologii ewolucyjnej i zajmuje się możliwościami ewolucyjnego spojrzenia na procesy poznawcze, osobowość, psychologię kliniczną, psychologię wychowawczą i kulturową. Książka jest świetnie napisana, zawiera mnóstwo materiału ilustracyjnego pochodzącego z badań empirycznych i otwiera przed psychologami zupełnie nowe perspektywy badawcze. GWP sprzedaż wysyłkowa: Księgarnia On-line: http://www.gwp.pl