Ćwiczenia usprawniające w uszkodzeniach kości i stawów POD REDAKCJA PROF. DR. HAB. MED. ARTURA DZIAKA AUTORZY: dr med. JÓZEF CZOPIK mgr MAREK FORGALSKI mgr TERESA STELMASIAK mgr ANDRZEJ TRZPIL mgr MONIKA ZATURSKA WARSZAWA 1990 PAŃSTWOWY ZAKUD WYDAWNICTW LEKARSKICH (c) Copyright hy Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1990 Reeetizcnl prol'. dr hab. u. mcd. ./ciT.r Kiu-e Redaktor mgr Danuta Ktmt-ewic-wa Redaktor technic/ny Jgities-ku Gr-yil Korektor Tercia Domagała SPIS TREŚCI Projekt okładki Hn-rtinitii JędrztjCKs CIP - Biblioteka Narodowa Ćwiczenia usprawniające w uszkod/emadl kości i stawów - |pod red. Artura Dziaka; aut. Józef Czopik et al.|. - Warszawa: Państ. Zakład Wvda\vnictw Lekarskich. 1989 ISBN 83-200-1416-6 PAŃSTWOWA ŻAKI AD WYDAWNICTW' LI.KARSK K H W \RS/AWA l W) OhjcIsJHJ iirk. wvd. h,l. ;irk dl'liŁ h,Ł> Pupie: ntTwl kl.' IM. 7IJ L', rab dl tm IWd.ilHi d.' 'kUbni.! u fi.liipjd.ii; l^tiK l\nlpi>;mi> do druku A L/iTWtu 14X9 r. R/IS/OWSKII. /AKŁADł GRAUC/Nt K/I-S/ÓW. ul Mdrchlcwskii-gn 19 Ami nr i-IHi N* Pr/edmowa - ^- Dziuk l ['odstawowe wiadomości / aralomii. fi/j o log i i i hiomcchaniki układu nar/ądu riichu - ./. C:tipik 9 Układ kostny 9 Układ stawowo-wiczadlowy 11 Układ mięśniowy 14 Bininccriatiika narządu ruchu 17 Ftiomcchiinika kręgosłupa l S rtiomechanika końcvynj górnej 20 Biomechiinika kotic/yny dolnej 22 Rodzaje uszkodzeń narządu ruchu - J. C:opik 24 (.'S/kodzenia otwarte 24 Złamania 25 Uszkodzenia stawów 26 /.abicgi li/ykotcrapeutyc/ne przyspieszające zdrowienie - J. C-opik .... 27 Lcf/enie ciepłem 27 Lec/enie /imnera 29 Światło lecznictwo 29 ricktrotcr;>pia 30 Galwanizacja 30 Jonizacja 30 Eleklrostymulacja 31 Prądy DD . . . 31 Diatermia krótkofalowa 31 Diapuls. tcrupuls 32 Mikrofale ... 32 Ultradźwięki 32 Mechanoterapia 32 Pulsacyjna komora ciśnieniowa 33 Wodolec/niciwo. balnuuloaia _ . , 33 Ogólne zasady usprawniania /apobieganie twoivcniu się i i ich rozciąganie . lecznicze po złamaniach kończyn - A. Tr;pil . Usprawnianie po złamaniach leczonych niciiperacyjnie .... Usprawnianie pn złamaniach leczonych operacyjnie ...... Usprawnianie po złamaniach leczonych zespoleniami stabilnymi wewnętrz nymi Usprawnianie po włamaniach leczonych zespoleniem zewnętrznym . . . Usprawnianie po złamaniach leczonych operacyjnie metodą ZESPÓL. . Usprawnianie po złamaniach kości leczonych czynnościowo Usprawnianie po złamaniach stawowych leczonych czynnościowo ... Ćwic/cnia lecznicze po uszkodzeniach tkanek miękkich - A. Tr:pil Usprawnianie po uszkod/eniach mięśni Naciągnięcia mięśnia Naderwania mięśnia Rozerwania mięśnia Usprawnianie po skręceniach stawów Skręcenia lekkie Skręcenia średnie Skręcenia ciężkie Usprawnianie po zwichnięciach slawów Usprawnianie po uszkodzeniach nerwów obwodowych .... Ćwiczenia dla chorych leczonych opatrunkami gipsowymi i wyciągami - M. For- guiaki Izometryczne napinanie mięśni Ćwiczenia syncrgistyczne Ćwiczenia czynne (wolne i wbrew oporowi) Ćwiczenia bierne . . . . _ Ćwiczenia prowadzone . Ćwiczenia oddechowe Ćwiczenia ogólnokondycyjne . .... Wstawanie z łóżka i nauka chodzenia . Ćwiczenia łucznicze po usz k od "• n i ach kręgosłupa - M. Forgahki Ćwiczenia oddechowe Izomelrycznc napinania mięśni szyi i karku . . Ćwiczenia obręczy barkowej i kończyn górnych Ćwiczenia izometryczne wbrew oporowi . . . Ćwiczenia mięśni tułowia Ćwiczenia mięśni brzucha Ćwiczenia mięśni pośladków i grzbietu . . Ćwiczenia kończyn dolnych Ćwiczenia wspomagane 33 34 34 34 39 39 41 41 42 43 44 44 44 47 48 48 48 49 50 50 50 52 53 53 56 57 57 58 59 59 64 05 65 65 66 67 67 69 70 70 Ćwiczenia czynne wolne i t obciążeniami . . - (Nvic/enia czynne dla odcinku piersiowo-lędywiowcgo kręgosłupa l sprawni a nie chorjch z us/kiid/etiiaini rdztnia kręgowego - T. Slc 1'ostcpowani; u przypadkach całkowitego porażenia (uraz kręgosłupa . w odcinku szyjnym) . Ułożenie na plecach Ułożenie na boku Ćwiczenia Postępowanie w przypadku częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym Postępowanie w przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku piersiow'0-lcdźwiowym protez -- M. J Malarska . . . . l żyłkowanie aparatów ortopedycznych Kule. laski, balkoniki - - Aparaty ortopedyczne Konserwacja aparatów ortopedycznych . . Gorsety ortopedyczne Odcinek szyjny kręgosłupa Odcinek piersiowo-ledźwiowy kręgosłupa . Obuwie ortopedyczne Obuwie profilaktyczne Obuwie korekcyjne Obuwie dostosowane do zniekształcenia . . Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny . . Konserwacja obuwia ortopedycznego . . . Wkładki ortopedyczne Protezy kończyn Protezy kończyn górnych Protezy kończyn dolnych .... Sprawdzanie czynności protezy .... Pielęgnowanie kikuta zaopatrzonego w protezę Konserwacja prole/ Wó/ki inwalidzkie Konserwacja wózków inwalidzkich .... 72 73 74 75 76 77 78 85 85 S7 87 89 90 91 92 92 93 93 94 94 95 95 95 96 96 99 99 100 101 102 102 ..Nii.' lvlko pr/c/ okna wschodniej slronj. Kiedy hud/i sif d?icń przjdiod/i światło. Pr7L'd loba juk/e wolno iionee wstaje. Ale spójr? na /twhód. świ.ii hl\s7c/\ w promieniach, Nic mów. /u \\akvyc nie ma sensu" Artur H. PRZEDMOWA Narastająca we współczesnych czasach liczba wad wrodzonych, uszkodzeń pourazowych i nabytych w ciągu życia uszkodzeń narządu ruchu pociąga za sobą zwiększającą się nieustannie armię kalek i chorych z różnorodnymi upośledzeniami lizycznymi. Mimo stałego przybywania szpitali, ambulatoriów, ośrodków rehabilitacyjnych oraz hczbv specjalistów -- ortopedów i traunuilologów - nadal wyniki leczenia pokaźnej grupy chorych pozostawiają wiele do życzenia. Znawcy zagadnienia zwracają uwagę, że rozwiązania problemu należy upatrywać raczej w działaniach mających na celu pozyskiwanie większego udziału chorych w przebiegu leczenia i dolecz.ania niż w zwiększaniu liczby łóżek ortopedycznych, przychodni rehabilitacyjnych ilp. Ortopedia jest jedyną .specjalnością, w której końcowy wynik leczenia jest tak bardzo uzależniony od zaangażowania, uporu i systematycznego współdziałania chorego. To właśnie od aktywności i ..zawziętości" chorego zależy, czy zastosowane leczenie przyniesie spodziewany sukces, czy leż zakończy się mniejszym lub większym niepowodzeniem. Nie ma nic bardziej szkodliwego, zarówno dla ciała, jak i psychiki pacjenta, jak bierność i apatyczne wyczekiwanie na zrost /łamanej kości, powrót ruchomości chorego stawu, lub też przywrócenie ręce potrzebnej sprawności. Jest oczywiste, że pozyskanie rozumnej i celowej współpracy chorego w procesie leczenia uzależnione jest od uprzedniego wyposażenia go w niezbędna wiedze, zarówno w dziedzinie biologii tkanek, jak leż mechanizmów choroby i zdrowienia. Celowi temu ma służyć niniejsza książeczka. Liczymy, że zawarta w niej wiedza przyczyni się do polepszenia wyników leczenia przez to. że -ukazując chorym konkretne sposoby przywracania utraconego zdrowia -zapobiegnie ich gnuśnieniu. zmniejszy rozpacz i zgorzknienie oraz skieruje ich mviii i siły w stronę pożytecznego współdziałania z lekarzem*. Artur Dziak * Postępowanie oparto na doktrynie stosowanej w Klinice Ortopedycznej II Wyd/ńilu Lekarskiego AM w Warszawie oraz w Klinice Rehabilitacji AM (Stocer) v. Konstancinie. Józef Czopik PODSTAWOWE WIADOMOŚCI Z ANATOMII, FIZJOLOGII l BIOMECHANIKI UKŁADU NARZĄDU RUCHU Narząd ruchu obejmuje zespół składowych anatomicznych zdolnych do wykonywania czynności ruchowych pod wpływem bodźców pochodzących z ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. W skład narządu ruchu wchodzą układy: kostny, stawowo-więzadlowy i mięśniowy. UKŁAD KOSTNY Szkielet człowieka dorosłego składa się z 206 oddzielnych kości. Liczba ta jest /mienna, gdyż u dziecka 15-letniego jest większa, a u starców mniejsza (zrastanie się kości). Podstawową jednostka tkanki kostnej jest oslcon. składający się 2 komórek L wypustkami, zwanymi osteocytami. Substancja podstawowa tworzy istotę międzykomórkową, w której odkładają się składniki mineralne. Komórki koś-ciotwórcze wytwarzają miedzy innymi włókna kolagenowe, nadające tkance kostnej potrzebną elastyczność. Komórki te wraz z komórkami kościogubnymi kształtują kościec w sposób zależny od przeznaczenia poszczególnych kości. Kościec składa się z rozmaitych kości. I tak np. kości płaskie występują w czaszce i w klatce piersiowej, a także tworzą część obręczy barkowej (łopatka - część obręczy kończyny górnej) i obręczy miednicznej (obręczy kończyny dolnej). Kości krótkie albo różnokształtne występują w części twarzowej czaszki. \v kręgosłupie, w stopach i rękach. Występujące u ptaków kości pneumatyczne u człowieka wchodzą w skład części twarzowej czaszki (np. kości; czołowa, klinowa, szczękowa). Są one lżejsze i dlatego umożliwiają właściwe utrzymanie głowy (przesunięcie środka ciężkości giowy ku tyłowi). kości długie znajdują się w kończynach górnych i dolnych. Jama szpikowa /.mniejsza masę kości, ale nie zmniejsza jej wytrzymałości. Komórki kościogubne i kośtiotwórcze tworzą kształt kości w zależności od działających nacisków, l tak na przykład przyczepy mięśni, pociągając za kość, powodują na niej charakterystyczne wyniosłości, ułatwiające pierwszą łażę pracy mięśnia. Przykładem wyniosłości kostnych są: guzek większy kości rumiennej. kolce biodrowe, krętarze i guz piętowy. Ryć, 2. Kości kroikie Staw prom -nadgarslkowy K piełowa Ryć. 3, Kości krótkie slopy. Rjc. 1. L'klad kostno-stawowy, 10 UKŁAD STAWOWO-WIĘZADLOWY Poszczególne kości połączone s;j sławami, które z kolei dzieła się na pełne i jamowe. Do stawów pełnych zalicza się chrząstkozrosty i wiezozrobty, które mogą przechodzić w kościozrosty, np. w czaszce. Stawy jamowe dzielą się na: płaskie, kuliste, zawiasowe, obrotowe, siodełkowate, owalne, faliste itp. Kształt powierzchni stawowej decyduje o możliwościach ruchowych stawu. Ważnym elementem stawu jesi torebka stawowa. Warstwa włóknista torebki chroni ja II Rvc. 4. Stiiw hiodroiw / lonihku >>ia- Ryć. 6. Suiw łokciowy (olwaru I. Sloc^ei< k ramlennej K-fokcio^a Błona rriedzykcstna Ryć. 5. Wpadła siawu kolanowego. mechanicznie przed rozerwaniem, zaś wiezadta towarzyszące zabezpieczają staw przed nadmiernym rozciągnięciem torebki. Błona ma/iowa wydziela maż stawową, zmniejszająca tarcie końców stawowych pokrytych chrząstka. Ułatwia to przesuwanie się powierzchni stawowych kości i zmniejsza siły nacisku stawu. W niektórych sławach (np. w stawie kolanowym, stawie mostkowo-obojczy-kowym lub żuchwowym) występują chrząstki śródsławowe, tzw. ląkotki przedzielające staw. Chrząstki śródstawowe spełniają role amortyzatorów. 12 Wynikiem działania sii zewnętrznych i wewnętrznych na stawy są obciążenia dochodzące do setek kilogramów. Ochronę biologiczna zapewniają stawom rozszerzone nasady kostne; zwiększenie powierzchni stawowej zmniejsza siły przypadające na jednostkę powierzchni. Roi? ochronną odgrywa chrząstka stawowa mająca właściwości cl a styc z n o- spręży s te. Racjonalne ruchy powodują przerost chrząstki, przez co zwiększają grubość amortyzacyjnej warstwy ochronnej. Natomiast wysiłki nadmierne i przewlekłe przyczyniają się do przedwczesnego zużycia chrząstki i obnażenia kości (podobnie zresztą działają sumu-lace się mikrourazy). Ważnym elementem stawu jest maź znajdująca się w jamie stawowej. Zmnicj-^a ona tarcie powierzchni stawowej oraz silę nacisku jednej chrząstki na drugą. Staw unieruchomiony staje się "suchy", a przez to podatny na uszkodzenia. Ochronnie działają na staw także kaletki maziowe, rozmieszczone dookoła stawów, miedzy torebką stawową a ścięgnami i mięśniami. Kaletki rozpraszają siły wywierane na staw przez pracujące ścięgna. Ważnym elementem zabezpie-•^ajacym staw są "ię/adłu Poza wzmocnieniem stabilizacji stawu ochraniają g o one przed ruchami nieprawidłowymi i zabezpieczają prawidłową płaszczyznę mchu. Topograficznie mogą one występować na zewnątrz stawu i/lub w jego np. więzadla krzyżowe w kolanie. 13 UKŁAD MIĘŚNIOWY Najważniejszymi czynnymi stabilizatorami stawów są mięśnie, w których energia chemiczna przetwarza się w energię mechaniczną, umożliwiając wykonywanie ruchów (kurczenie się mięśni). W ustroju człowieka występują 3 rodzaje tkanki mięśniowej: mięsień sercowy, mięśnie gładkie oraz mięśnie poprzecznie prążkowane (szkieletowe), podlegające naszej woli. Podstawową jednostka mięśnia szkieletowego jest włókienko mięśniowe, czyli wydłużona komórka o kształcie wrzecionowatym i długości ok. 14 cm. Wló-kienka ulo/one wiązkami tworzą pęczki mięśniowe, a te z kolei tworzą mięśnie, których brzusiec kończy się ścięgnem. Zdrowa tkanka mięśniowa reaguje skurczem pod wpływem bodźca wysyłanego z pola ruchowego mózgu. Każde włókienko mięśniowe ma oddzielne połączenie z mózgiem za pomocą włókna nerwowego. Mięśnie szkieletowe są zaopatrywane także przez nerwy autonomiczne wpływające na metabolizm mięśnia, procesy energetyczne, ukrwienie ilp. Tkanka mięśniowa charakteryzuje się pobudliwością, czyli zdolnością reagowania na bodziec skurczem i rozkurczeni. Pobudzenie mięśnia objawia się jego skurczami izotonicznym i i 70 metryczny m. Skurcz izotoniczny powoduje skrócenie długości mięśnia bez zmiany jego napięcia. Skurcz izometryczny natomiast polega na pracy mięśnia w warunkach unieruchomienia przyczcpów, lub też w warunkach maksymalnego obciążenia, którego mięsień nie może pokonać. Wykonywanie ćwiczeń fizycznych, dynamicznych polega na skracaniu długości i zwiększaniu napięcia mięśni. Mięsień może wykonywać różne prace, jeśli chodzi o kierunek jego działania, l tak w skurczu koncentrycznym przyczepy mięśnia zbliżają się do siebie zgodnie z kierunkiem ruchu. Skurcz ekscentryczny (niezgodny z kierunkiem ruchu) określany jest jako paradoksalny, gdyż w warunkach np. zginania stawu kolanowego {przy schodzeniu ze schodów) pracują ekscentrycznie prostowniki (mięsień czworogłowy). Mięśnie szkieletowe znajdują się zawsze w stanie niewielkiego napięcia, które nie ustępuje nawet podczas snu. tzw. tonus mięśniowy. Jest to jakby stan pogotowia do podjęcia pracy mięśniowej w każdej chwili. Siła mięśniowa człowieka wynosi 5-12 kg/cm2 poprzecznego przekroju. Oznacza to maksymalny ciężar, jaki dany mięsień może podnieść przy maksymalnym pobudzeniu. Wpływ na silę mięśnia mają: trening, stopień wytrenowania człowieka i dlatego tak duża różnica - - 5 kg/cm2 u niewy trenowanych i do 12 kg/cm2 u wy trenowanych. Silą mięśnia zależy od jego budowy, ilości włókien i ich przebiegu. Stwierdzono np. przy tej samej masie i tym samym poprzecznym przekroju, że mięsień o pierzastym przebiegu włókien jest silniejszy. Wydajność mięśnia uzależniona jest od jego wyirenowania. Do zmęczenia mięśnia dochodzi w wyniku wyczerpywania się potencjału energetycznego w związku z nagromadzeniem kwaśnych produktów przemiany materii. Obwodowy ukiad ncrwowo-mięśniowy męczy się szybko, ale też szybko się 14 Ryt. 7a. Układ mięśniowy 7 pr/odu. - M narc:nienŁ'y - M piersiowy _--M prosi y brzucha M skośny brzucha M prostownik palców stopy -długi regeneruje, natomiast ośrodkowy układ nerwowy męczy się wolno, ale też wolniej regeneruje - - stąd zjawiska przemęczenia, przetrenowania, znużenia. Rola układu nerwowego w narządzie ruchu sprowadza się do pobudzania, hamowania oraz koordynacji ruchów. Podstawową zdolnością układu nerwowego jest reakcja na bodziec (odruch) mięśnia na działanie receptorów, np. dotkniecie ręką gorącego przedmiotu - colnieeie ręki - odruch prosty na niższym poziomie (rdzeń kręgowy). Bardziej złożone odruchy zachodzą na wyższym poziomie (kora mózgu). 15 M czworcbotzny R)K. 71). Układ mięśniowy i tylu. BIOMECHANIKA NARZĄDU RUCHU Siła mięśnia jest proporcjonalna do jego przekroju fizjologicznego, za który uważa się powierzchnię przecięcia brzuśca w jego najgrubszym miejscu. Obliczono, że mięsień o powierzchni przekroju równej l cm2 dysponuje siłą 6M.67 N/cm2. Jest to sita bezwzględna mięśnia. M prostownik grzbietu M najszerszy M irojgtowy Mm pośladkowe M trój głowy lydKi x Cięgno patowe Proste odruchy moloryczne 54 niezależne od naszej woli. Przykładowo, najprostszym odruchem jest odruch kolanowy, czyli prostowanie kolana pot wpływem uderzenia młoteczka gumowego w ścięgno mięśnia czworoglowego Ważne znaczenie w czasie ruchu ma regulacja napięcia mięśni działających przeciwstawnie, np. zginaczy i prostowników. Dzięki temu do skoordynowanego napięcia z przewagą zginaczy dochodzi podczas skurczu, zaś prostowników podczas wy pros t u. 16 Ryć. 8. Ruchy zachodzące w stawie ramientiym - - - Cw-ic^enij usprawniają 17 Mięśnie układu szkieletowego pracują na zasadzie dźwigni, działając na zmianę położenia belek kostnych. Rozróżnia się dwa rodzaje dźwigni; dwustronne lub jednostronne. W narządzie ruchu kręgowców punkt podparcia dźwigni leży na osi obrolu w stawie. W dźwigni jednostronnej ramiona sił dźwigni znajdują się po tej samej stronie punktu podparcia. W dźwigni dwustronnej natomiast punkt podparcia leży pomiędzy punktem przyłożenia siły mięśni lub siły działania a punktem przyłożenia oporu i dlatego dla utrzymania dźwigni w równowadze momenty siły muszą być sobie równe. Wyróżnia się dwa typy dźwigni: 1) tzw. dźwignia siłowa - większy wydatek energetyczny mięśni, np. gdy ramię działania siły jest krótsze od ramienia siły oporu: 2) tzw. dźwignia oszczędnościowa, mniejszy wydatek energii mięśniowej. Ramię siły mięśniowej w lej dźwigni jest dłuższe niż ramie oporu. Wielkość siły mięśniowej użytej do utrzymania dźwigni w równowadze może być wtedy odpowiednio mniejsza od siły przyłożenia. Największą liczbę dźwigni dwuslronnych u człowieka tworzą mięśnie i stawy kręgosłupa. Przykładem siłowej dźwigni szybkościowej jest staw łokciowy w fazie działania prostowników (m. trójgłowy ramienia). Mięśnie, których przyczepy znajdują się w bezpośrednim otoczeniu stawu, na który działają, biorą udział w utworzeniu dźwigni siłowych (np. m. naramien-ny, m. podłopatkowy, m. ramienny, m. biodrowo-Iedźwiowy itp.). W skład dźwigni oszczędnościowych (o większym ramieniu działania siły mięśni od ramienia siły oporu) wchodzą te mięśnie, których przyczepy znajdują się w znacznej odległości od poruszanego stawu, a kąty ich natarcia mogą być dodatkowo powiększone przez obwodowe położone bloczki kostne. W dźwigniach kostnych ramię siły jest prostopadłe do kierunku jej działania. W narządzie ruchu mięśnie są przyczepione do kości pod kątem od O do W1 (w większości przypadków). Kąt ten to kąt ścięgmsto-kostny (tzw. kąt natarcia mięśniowego). Siła działającego mięśnia jest rozłożona na elementy stawowe i obrotowe. Oba elementy zmieniają się w zależności od fazy zginania (kąt natarcia O-45' i więcej); przy kącie 45' obie składowe są równe. Działanie stabilizujące sław jest wtedy, gdy moment siły mięśniowej równa się momentowi oporu (np. siła mięśni antagonistów). Mięśnie wykonujące tę samą czynność nazywamy agonistami, np. mięsień dwugłowy ramienia i m. ramienny. Mięśnie działające w określonym kierunku nazywamy synergistami. a wykazujące działanie przeciwstawne antagonistami, np. zginacz-prostownik, przy wodzicie l-od wodziciel. Mięśnie włączające się łańcuchowo w ruch kolejnych stawów nazywamy taśmą mięśniową. BIOMECHANIKA KRĘGOSŁUPA Kręgosłup zbudowany jesl z 24 kręgów, iworzących poszczególne odcinki: szyjny składa się z 7 kręgów, piersiowy - z 12 kręgów, lędźwiowy - z 5 kręgów oraz kręgów kości krzyżowej i guzicznej. zesztywniałych na stałe w wieku 20-25 lat. Wraz z kośćmi biodrowymi tworzą one miednicę, czyli podstawę kręgosłupa. Charakterystyczną cechą kręgów jest to, że powiększają się one 18 - Odcinek f piersiowy K krzyżowa l Odcinek guziczny Ryć. M. Kręgosłup. Ryć. 1(1. l'(nKlawovut jednostka krfgoslup;i. w kierunku od góry ku dołowi. Każdy krąg składa się z trzonu (poza kręgiem szczytowym), łuku, wyrostków poprzecznych, wyrostka kolczystego oraz stawów między wyrostkowych górnych i dolnych. Łuk z trzonem tworzy kanał ochronny, w którym znajduje się rdzeń kręgowy. Trzony kręgowe pełnią funkcje podporową, a chrzestne płytki graniczne chronią istotę gąbczastą trzonów przed nadmiernymi naciskami oraz pośredniczą w wymianie płynów między trzonami a krążkami między kręgowymi. Do wyrostków poprzecznych oraz kolczystych przyczepiają się wiezadła miedz y kręgowe oraz mięśnie kręgosłupa. Najmniejsze są kręgi szyjne; kręgi lędźwiowe są masywne z powodu działających na nie dużych obciążeń. Główne obciążenie kręgosłupa na miednicę przenoszą 3 górne kręgi krzyżowe, które są najsilniejsze. Stawy mie-dzytrzonowe połączone są tarczami 19 m iędzy kręgowy mi; stawy między wyrostkowe są to typowe stawy jamowe z powierzchnią stawowa i torebką. Zabezpieczeniem biernym kręgosłupa jest wbudowany układ więzadłowy, zaś czynnym - - liczne mięśnie. Największy ruchomość wykazują odcinki szyjny i lędźwiowy kręgosłupa. Krążki międzykręgowe stanowią ok. 1/4 długości kręgosłupa, wpływają ua kształt poszczególnych krzywizn, ruchomość kręgosłupa oraz ochraniają kręgi i mózg przed szkodliwym działaniem wstrząsów. Odcinek lędźwiowy kręgosłupa poddawany jest wyjątkowo dużym obciążeniom i naprężeniom. Na przekroju poprzecznym kształt kręgów zbliżony jesi do litery T. a wiec do układu znanego w technice z wytrzymałości. Wytrzymałość kręgosłupa na nacisk osiowy zwiększają dodatkowo krzywizny strzałkowe a wiec skrzywienia poszczególnych odcinków. Wytrzymałość na obciążenie odcinka szyjnego wynosi ok. 115 kg, piersiowego - 220 kg, zaś lędźwiowego ok. 400 kg. Funkcjonalną jednostką kręgosłupa są dwa kręgi połączone krążkiem mię-dzykregowym. Na kręgi lędźwiowe i krążki międzykręgowe największy nacisk wywierany jest w pozycji siedzącej ciała. Na przykład u osoby o wadze 75 kj w pozycji leżącej na 3 krąg lędźwiowy działa siła ok. 20 kg. w pozycji stojącej 100 kg, a w pozycji siedzącej aż 145 kg. mi. Osią obrotu dla przedramienia jest linia łącząca głowę kości łokciowej / igłową kości promieniowej. Staw promieniowo-nadgarstków y Staw promieniowo-nadgarstkowy tworzą powierzchnie stawowe bliższego i/cdu nadgarstka L powierzchnią kości promieniowej i dolnej powierzchni krążka stawowego strony łokciowej. Zachodzą tu ruchy zginania, prostowania oraz ruchy w kierunku kości promieniowej i łokciowej. Stawy ręki Stawy międzynadgarstkowe znajdują się między bliższym i dalszym szeregiem nadgarstka, są połączone licznymi więzadłami i torebką stawową. Stawy nad-LT.irslkowo-śródręczne są umieszczone między dalszym szeregiem kości nadgarstka a kości śródręcza od I do V. Stawy śródręczno-paliczkowe znajdują się Przeu/;- sta wenie [antepazycja) BIOMECHANIKA KOŃCZYNY GÓRNEJ Obręcz barkowa u człowieka połączona jest z tułowiem za pomocą stawu mostkowo-obojczykowego oraz tzw. stawu lopatkowo-żebrowego. W szparze stawowej stawu mostkowo-obojczykowego występuje łąkotka, dzięki której staw symetrycznie ma dwie przestrzenie, a torebka stawowa wzmocniona jest przez więzadła hamujące nadmierne ruchy obojczyka. W stawie obojczykowo-mostkowym zachodzą ruchy unoszenia, opuszczania w płaszczyźnie czołowej wzdłuż osi strzałkowej. Wysuwanie barku do przodu i cofanie odbywają się w płaszczyźnie poprzecznej wzdłuż osi pionowej. Poza tym występuje tu ruch obrotowy wzdłuż osi obojczyka. Grupy mięśni mających wpływ na kończyn? górną ilustruje ryć. 7. Staw łokciowy Staw łokciowy składa się ze stawu ra mień n o-łokciowe go, ram i en no-promieniowego i promieniowo-łokciowego bliższego. W skład stawu ramienno-lokcio-wego wchodzi wcięcie bloczkowe kości łokciowej i bloczek kości rarniennej. Staw ramienno-promieniowy łączy główkę kości ramiennej z dołkiem głowy kości promieniowej. Staw promieniowo-łokci o wy bliższy to połączenie wcięcia promieniowego kości łokciowej z obwodem głowy kości promieniowej, przytrzymywane więzadłem pierścieniowa ty m. Stabilność stawu zapewniają więzadła poboczne łokciowe i promieniowe. Ruchy w stawie łokciowym przedstawia rycina 6. Sław promieniowo-łokciowy dalszy tworzy wcięcie łokciowe kości promieniowej i obwód stawowy kości łokciowej, zamknięte torebką i wiezadia- 20 ł* Re l ro pozycja ^Przywle-dzeriie Ryć. 11- Ruchy r?ki i palców. między głowami kości śródręcza a powierzchniami bliższymi paliczków podstawowych; możliwe są tu ruchy zginania i prostowania oraz odwiedzenia i przy-wk-dzenia. Stawy między pa liczko we bliższe i dalsze pozbawione są ruchów bocznych. Należy zaznaczyć, że cały kompleks stawowy jest elastyczny o zdolności przystosowywania się do kształtu chwytnych przedmiotów. Precyzyjny ruch /upewnia przeciwstawianie się kciuka innym palcom ręki. 21 BIOMECHANIKA KOŃCZYNY DOLNEJ Kończyna dolna łączy się z tułowiem za pośrednictwem obręczy miedniczne utworzonej z kości miednicznych i krzyżowej, tworzących razem miednicę Staw biodrowy łączy kończynę dolną z miednicą. W skład stawu biodrowegc wchodzą; głęboka panewka kości rniedniczncj i głowa kości udowej. Panewka obejmuje ponad połowę głowy kości udowej. Głowa w panewce jest dodatkowi utrzymywana przez torebkę i wiczadła ograniczające nadmierne ruchy w stawie Zakres ruchu w stawie biodrowym określają ruchy w trzech płaszczyznacł i trzech osiach głównych. Wokół osi strzałkowej występują ruchy przywodzeni; 145*- j odwodzenia. Od środka głowy kości udowej do środka stawu kolanowego biegnie oś podłużna, wokół której odbywają się ruchy rotacji zewnętrznej , wewnętrznej. Ruch zginania w sławie biodrowym odbywa się w płaszczyźnie strzałkowej i osi poprzecznej. Staw kolanowy W skład stawu kolanowego wchodzą powierzchnie stawowe trzech kości: udowej, piszczelowej i rzepki. Na płaskiej powierzchni kości piszczelowej znajdują się pół księży c o watę chrząstki włókniste, tzw. łąkotki stawowe. Kości piszczelową i udową łączą mocne więzadła, stabilizujące kolano we wszystkich płaszczyznach. Z przodu zamyka kolano, ochraniając je, rzepka. Staw kolanowy jest największym stawem ustroju. Ruchy w płaszczyźnie strzałkowej i osi poprzecznej to zginanie i prostowanie, a przy zgiętym stawie Ryć. 13. Ruchy zachodzące w stawie kolanowym: u - zginanie, b - prostowanie. 22 Ryć. 12. Ruchy zachodzące w stawie biodrowym: a - - zginanie. b - p roś l o wani e. c - odwodzenie, d - obracanie na zewnąirz. e - obracanie do wewnątrz. kolanowym występują ruchy skręcania zewnętrznego i wewnętrznego kości piszczelowej. Ruchy zginania i prostowania odbywają się w fazie toczenia i ślizgania. W czasie ruchu ślizgania powierzchnie stawowe kości udowej stykają się z łą-kotkami. Podczas zginania łąkotki przesuwają się do tym, rzepka ześlizguje się ku dołowi. Zginanie jest większe podczas działania sił zewnętrznych, np. w czasie przysiadu. Czynne zginanie jest mniejsze od biernego. Wyprosi stawu kolanowego mierzy się od pozycji pośredniej tzn. Oc . Stopa i staw skokowy Stopa składa się z takich kości, jak: skokowa, piętowa, sześcienna, klinowa, lódkowata, kości śródstopia oraz kości paliczków połączonych licznymi stawami i więzadłami. Z kośćmi podudzia łączy ją staw s kok owo-goleni o wy, w którym następują zawiasowe ruchy zginania i prostowania. Dzięki odpowiednim lukom - podłużne i poprzeczne, zdrowa stopa styka się z podłożem jedynie guzem kości piętowej oraz głowami I i V kości śródstopia. 23 Józef Czopik RODZAJE USZKODZEŃ NARZĄDU RUCHU Uszkodzenia narządu ruchu występują najczęściej w wyniku urazów mechanicznych, rzadziej termicznych lub chemicznych itp. Każdy uraz wywołuje zmiany miejscowe i ogól noust rojowe. Objawy choroby zależą od jego siły i rodzaju, od miejsca zadziałania oraz od miejscowej i ogólnej reakcji ustroju. Wśród objawów miejscowych należy wymienić przede wszystkim: ból oraz upośledzenie czynności uszkodzonego odcinka, np. ręki lub nogi. Rozróżnia się uszkodzenia zamknięte oraz otwarte Zamkniętymi obrażeniami są te, w których siła urazu nie doprowadza do przerwania ciągłości skóry, a więc zetknięcia się tkanek wewnętrznych ze światem zewnętrznym, co równoznaczne jest z ich zakażeniem, mogącym prowadzić do groźnych powikłań. Małe i zamknięte obrażenia tkanek miękkich narządu ruchu określa się mianem stłuczeń. Stłuczenia tkanek objawiają się: bolesnością miejscową, samoistna i uciskową, zwiększonym uciepleniem skóry, zaczerwienieniem i obrzękiem. Nierzadko stwierdza się otarcia naskórka i zasinienie z powodu podskórnego wylewu krwi. Stłuczenia obejmują przede wszystkim skórę i tkankę podskórną. Urazy ciężkie uszkadzają tkanki miękkie położone głębiej: mięśnie, torebki stawowe, więzadła, nerwy i naczynia krwionośne itp. Związane z tym wynaczy-nienia krwi tworzą blizny łącznotkankowe, a nieraz zwapnienia lub patologiczne tworzenie się kości (w obrębie mięśni, stawów itp.). Zdarza się, że do zamkniętego uszkodzenia mięśnia dochodzi w wyniku silnego skurczu. Ulegają wówczas przerwaniu włókna mięśniowe, ścięgna lub następuje oderwanie mięśnia wraz z przyczepem kostnym. Niekiedy z powodu rozerwania omięsnej lub powięzi powstaje przepuklina mięśniowa, objawiająca się powstaniem guza powiększającego się przy skurczu mięśnia. Zamknięte uszkodzenia mięśni dzieli się na: naciągnięcia, naderwania i przerwania. Naciągnięcia charakteryzują się nieznaczna bolesnością przy ruchach. Nie ma ograniczenia siły mięśniowej ani zakresu ruchów. Naderwania powodują wyraźne upośledzenie sprawności i siły kończyny oraz dużą bolesność tkanki. Przerwania objawiają się silnym bólem, skurczeni mięśniowym, rozległym wylewem krwawym i unieczynnieniem danego mięśnia, np. niemożność wspięcia się na palce w przerwaniu mięśnia trójgłowego iydki. Badaniem dotykowym wyczuwa się zazwyczaj przerwanie ciągłości mięśnia. USZKODZENIA OTWARTE Rany dzielą się na: cięte, tłuczone, szarpane, miażdżone, kłute, kąsane i postrzałowe. Rozległość uszkodzonych tkanek i stopień zanieczyszczenia bakteryjnego zależą od mechanizmu i rodzaju zranienia. Każda rana ma samoistną skłonność do gojenia się, które odbywa się wskutek odrastania tkanki macierzystej lub zastąpienia ubytku tkanką łączną. Kaź- d e m u procesowi naprawiania towarzyszy niniejszy tub większy odczyn zapalny. Rozróżnia się gojenie ran doraźne i opóźnione. Doraźne gojenie się rany niepowikłanej trwa zazwyczaj 7-14 dni. Gojenie opóźnione rany, np. z powodu zakażenia, może trwać kilka tygodni lub dłużej, w zależności od ukrwienia tkanek. Przebieg gojenia ran u dzieci jest szybszy niż u ludzi starszych. Gojenie ran zależy zarówno od stanu miejscowego, jak i ogólnej wydolności organizmu. Niektóre choroby, np. cukrzyca, miażdżyca tętnic, zaburzenia krążenia krwi w niewyrównanych wadach serca, wpływają ujemnie i opóźniają gojenie rany. Zaniedbanie unieruchomienia lub niedobór witamin i niedożywienie wpływają również ujemnie na przebieg gojenia rany. ZŁAMANIA Przerwanie ciągłości kości następuje pod wpływem dużych urazów. Niekiedy kość łamie się z błahego powodu, ale tylko wtedy, gdy jest osłabiona (np. przez nowotwór. 7 powodu niedorozwoju itp.). Złamaniu kości może towarzyszyć Ryć. 14. Rodzaje złamań kości: a, b - złamania poprzeczne, c - złamanie skośne, d - złamanie spiralne, e - złamanie L rozkawałkowaniem odłamów. Ryć. 16. K i impresyjne złamanie trzonu kręgu pietsiowego. Kit. 15. KiiU/.ijt pi/umiŁ-wc/en iidLinuin. ti s\u-tn-tmc bez przemieszczenia, ń - przemieszczenie huczne, c - przemieszczenie boczne ze skróceniem odłamów, d - przemieszczenie z wydłużeniem odłamów i skróceniem odłamu obwodowego, e - ustawienie kątowe. 25 przemieszczenie odłamów, uzależnione od kierunku, siły urazu i stanu napięci, mięśni. Rozróżnia się przemieszczenia odłamów kostnych: boczne, kątowe i ob rotowe. Urazy z mechanizmu zgięciowego i skrętnego powodują złamani skośne i spiralne, trudne do nastawienia j utrzymania przy leczeniu zacho wawczym (np. w gipsie). Złamania ze zgnieceniem występują w kościach zbudo wanych z istoty gąbczastej; są to trzony kręgów oraz nasady kości długich Oddzielną grupę stanowią złamania z pociągania przez mięśnie, np. nagli skurcz mięśnia trójgłowego ramienia powoduje złamanie wyrostka łokciowego W złamaniach zamkniętych odłamy kostne nie kontaktują się ze środowi skiem zewnętrznym, zaś w złamaniach otwartych z powodu uszkodzenia skór i mięśni dochodzi do pierwotnego zakażenia złamania, co może znacznie zabu rzać gojenie. W leczeniu podsiawowym ogólnymi zasadami dla powyższych urazów są: II nastawienie złamania, zwichnięcia zachowawcze lub operacyjne, 2) odpowiednio długie unieruchomienie, .11 usprawnianie lecznicze. Józef Czopik ZABIEGI FIZYKOTERAPEUTYCZNE PRZYSPIESZAJĄCE ZDROWIENIE USZKODZENIA STAWÓW W zależności od siły i rozległości urazu dochodzi do izolowanych lub mnogich uszkodzeń stawu, kości, torebki stawowej, więzadeł, naczyń, nerwów itp. Najcięższym rodzajem uszkodzenia stawu jest zwichnięcie pociągające za sobą uszkodzenie tkanek decydujących o stabilności i czynności stawu Lżejsze uszkodzenia miękkich tkanek stawów noszą nazwę skręceń. Skręcenia są to pourazowe us?kodzenia torebki stawowej najczęściej z urazu pośredniego, i dotyczą wszystkich warstw torebki. W zależności od siły urazu Fizykoterapia jest to leczenie za pomocą ciepła, zimna, światła, wody, elektryczności oraz bodźców mechanicznych. Zabiegi te mają szerokie zastosowanie w leczeniu następstw uszkodzeń narządu ruchu ze względu na skuteczność działania. LECZENIE CIEPŁEM Miejscowe zastosowanie ciepła powoduje przekrwienie czynne tkanek, rozszerzenie naczyń chłonnych, a także zmiany ciśnienia w łożysku lętniczo-żylnym oraz między płynem komórkowym a przestrzeniami międzykomórkowymi. Wynikiem tego jest zmniejszenie napięcia mięśni, a przez to łagodzenie holu oraz ważne dla gojenia przyspieszenie wchłaniania wysięku i krwiaka. K>c. 17. stawu ramiennego. Ryć. 18. AudilllvviL- wyróżniamy: skręcenia lekkie, średnie, ciężkie. Silniejsze urazy, zdecydowanie niszczące aparat torebkowo-wiezadłowy, prowadzą do zwichnięć stawów czyli do całkowitej trwałej lub chwilowej utraty łączności powierzchni stawowych Zwichnięcia, podobnie jak złamania, dzieli się na: zamknięte i otwarte Często występujące powikłania polegają na uszkodzeniu nerwów i naczyń. Zwichniecie występuje często razem ze złamaniem stawowym, utrudniając leczenie. 26 Ryć. 19. Kąpiel częściowa (wirówka). 27 Przeciwwskazania, czynna gruźlica, zaawansowana niewydolność krążenia, wyniszczenie, skazy krwotoczne, stany gorączkowe, duże odwapnienie kości, początkowe fazy zrostu kostnego, świeże wylewy, krwiaki oraz upośledzenie ukrwienia skóry, Ciepło rzw. suche, równoznaczne z przegrzewaniem powierzchniowym, przyspiesza wchłanianie krwiaków oraz działa przeciwbólowe. Ciepło uzyskuje się, stosując poduszki elektryczne lub termofory (do dwóch godzin, jednorazowo temperatura do 593C). Ciepło t/w. wagonie zwiększa przepływ krwi w mięśniach oraz zmniejsza ich napięcie. Stosuje się je w pourazowych przykurczach stawów, mięśni, ścięgien, w uszkodzeniach nerwów obwodowych oraz w zespołach bólowych w przebiegu stłuczeń i przeciążeń tkanek. Ciepło zapewniają kąpiele częściowe o temperaturze 35-45°C w ciągu 30 minut. Gorące okłady miejscowe na miedzy s lawowe odcinki kończyn stosuje się głównie w przykurczach stawów pochodzenia mięśniowego, Hydrokolator składa się z łaźni parowej i fabrycznych kompresów o duże pojemności cieplnej. Stosowane tutaj wilgotne ciepło łączy zalety gorących okładów i parafiny. Parafinowanie powoduje głębokie przegrzanie o działaniu przeciwbólowym. Parafina ma mak przewodnictwo cieplne i dużą pojemność, a więc powoli oddaje ciepło. Stosuje się temperatury 40-5TC. LECZENIE ZIMNEM Krótkotrwałe zimno powoduje zwężanie naczyń krwionośnych, a w następstwie /mnkjszenie bólu w ostrych miejscowych stanach zapalnych poprzez zmniejszenie pobudliwości nerwowej i przewodnictwa bólu. miejscowe zmniejszenie leu-kocytozy. zwolnienie odczynów wytwórczych oraz zmniejszenie napięcia mięśniowego. Zasio.wwanie: świeże krwiaki, stłuczenia, ostre miejscowe stany zapalne oraz profilaktycznie przeciw bliznowcom i bliznom ściągającym. W leczeniu zimnem stosuje się: okłady z zimnej wody, okłady z lodu w workach gumowych, komory z oziębianym powietrzem oraz przepływy z oziębionej cieczy. Czas stosowania okładu w przypadku świeżego krwiaka wynosi do 4* godzin. W tym miejscu należy przypomnieć, że tolerancja na ciepło jest uicksza niż na zimno i że bezpieczną granicą przy długotrwałym stosowaniu ^inma jest temperatura niższa od temperatury ciała, to znaczy 27°C. Przeciwwskazania: stany wyniszczenia, znamiona barwnikowe, choroby na-iYvri obwodowych oraz zaburzenia odżywiania skóry. SWIATLOLECZNICTWO Rjt. 2U. Parafinowanie pod postacią gorących zawijań oraz kąpieli częściowych znajduje gtównie zastosowanie w bliznach, zrostach, przykurczach pooperacyjnych i pourazowych oraz w uszkodzeniach nerwów obwodowych. Przeciwwskazania: ubytki skóry oraz zagrażające krwawienia. Stosuje się lylko do 20 zabiegów w serii z uwagi na ryzyko odwapnienia kości. 28 Leczniczy efekt promieniowania występuje w zakresie od promieni podczerwonych przez światło widzialne do nadfioletowych w paśmie 1500 do 18 mm. Jedynie promieniowanie pochłonięte jest fizjologicznie czynne. O ile promieniowanie podczerwone długofalowe nie przekracza naskórka, o tyle promieniowanie widzialne penetruje skórę właściwą do tkanki podskórnej. Promieniowanie nadfioletowe jest pochłaniane przez komórki warstwy bro-dawkowatej skóry. W leczeniu stanów pourazowych wykorzystuje się głównie efekt cieplny światła. Promieniowanie podczerwone wytwarzają takie generale-ry, jak: żarówki w lampach typu Sollux, Vitallux lub w komorach cieplnych. Należy pamiętać, że w emisji żarówek przeciętnie 30% przypada na promienie podczerwone. Czas naświetlania może trwać do 30 minut. Temperatura mierzona na powierzchni skóry nie powinna przekraczać 43°C - granica tolerancji promieni podczerwonych. Po zabiegu świetlnym skóra reaguje zwiększonym odczynem na inne bodźce, np. promienie nadfioletowe, mechaniczne, elektryczne. Niebezpieczne jest stosowanie ciepła na blizny i biiznowce, gdyż kumulują one ciepło. Sollus z filtrem czerwonym ogranicza działanie promieniowania do efektu cieplnego. Filtry niebieski i fioletowy ograniczają działanie cieplne na rzecz działania bakteriobójczego z pobudzaniem zianimowania. Zakasywanie: trudno gojące się rany z mało czynną ziarniną. powierzchowne zakażenia skóry. Słońce ma działanie ogólnobodżcowe. miejscowo bakteriobójcze na powierzchni skóry, a także pobudzające ziarninowanie ran. Promienie nadfioleto- 29 we słońca zwiększają przyswajanie wapnia i fosforu z przewodu pokarmowego, a także glikogenu w mięśniach. Przeciwwskazania: dłuższa ekspozycja słoneczna w razie przyjmowania takich j ieków. jak barbiturany, jod, złoto koloidowe, sulfonamidy, salicylany. Juncgo leku jest większa niż przy wprowadzaniu tego samego leku innymi sposobami. Przeciwwskazania; ubytki skóry oraz uczulenia na dany lek. Duża lic/ba ^ibiegów roztworem jodowym grozi szkodliwym wychwytywaniem jodu przez t. r u czół tarczowy. ELEKTROTERAPIA Stosowanie elektro terapii ogranicza się do 3 grup prądów: stałego (galwanicznego) oraz o malej lub dużej częstotliwości. W zależności od metody wyróżnia się: jontoforezę i elektrostymulacje, zaś w zależności od obszaru działania zabiegu elektryzacje miejscowe i ogólne. GALWANIZACJA Działanie określone jest wyborem elektrody, np. anody przeciwbólowej lub katody działającej pobudzająco, drażniąco na naczynia krwionośne (rozszerzenie naczyń). ELEKTROSTYMULACJA Ekkirostymulacje stosuje się w celu wywołania skurczu mięśnia za pomocą przerywanego impulsu elektrycznego (działanie bezpośrednie lub pośrednie). Niektóre rodzaje stymulacji, np. prądy galwaniczne przerywane, prostokątne, pobudzają tylko mięsień zdrowy, choć zanikły (np. z bezczynności). Inne prądy, /wanc trójkątnymi, pobudzają do skurczu mięśnie chore i porażone, np. po pr/ecieciu nerwów lub w chorobie Heinego-Medina. Stymulować zdrowe lub chore mięśnie można metoda jednobiegunową, kulkową elektrodą pojedynczą lub dwubiegunową (dwie elektrody ułożone wzdłuż mięśnia). Można też np. elektrodę wszczepić do porażonego pęcherza moczowego w celu wypierania ? niego moczu. Zabieg stymulacji stosujemy zasadniczo aż do zmęczenia mięśnia kilka razy dziennie, w seriach. Przeciwwskazania: porażenia kurczowe mięśni. Ryć. 21. Galwatiizacja poprzeczna stawu skokowo-gole-niowego Dawkowanie zależy od gęstości prądu, czyli natężenia na powierzchnie elektrody czynnej. Stosuje się różne dawki: od słabej poprzez średnią do maksymalnej. Nie należy przekraczać 30 mA; czas zabiegu może trwać do 30 minut. Zastosowanie: stłuczenia nerwów obwodowych, opóźnione zrastanie się kości itp. Przeciwwskazania: stany zapalne skóry oraz stany kurczowe mięśni. JONIZACJA Jonizacja oznacza wprowadzanie leków przez skórę i błony śluzowe do organizmu. Wartość jontoforezy polega na tym, że miejscowa koncentracja jonów 30 PRĄDY DD Prądy powszechnie określane mianem diadynamicznych są to prądy o małej często t liwości, składające się z dwóch prądów: stałego (galwanicznego) i ..nałożonego" prądu impulsowego (połówkowego) o częstotliwości 50. 100 Hz. Lfekt leczniczy zależy od rodzaju prądu, l tak difaza stała (df~) działa przeciwbólowe; monofaza (mf) - przeciwbólowe z opóźnieniem długotrwałym (ubocznie powoduje skurcz mięśnia): rytm synkopowy (rs) stosuje się w zanikach mięśni zdrowych. Długie okresy maja działanie przeciwbólowe (nerwoból, szok rdzeniowy): krótkie okresy działają p rzec i wza pal nie i powodują ukrwienie tkanek (stłuczenia, skręcenia, naderwania okołostawowe, odmrożenia, odleżyny, ?rost opóźniony); monofaza modulowana powoduje pobudzenie mięśni w niedowładach wiotkich. Działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne występuje już po 3-4 zabiegach. DIATERMIA KRÓTKOFALOWA l;ale krótkie powodują głębokie przegrzanie tkanek na drodze wytwarzania izw. ciepła wewnętrznego. Zastosowanie: w wylewach, w wysiękach, w przewlekłych nieswoistych zmianach zapalnych, w bólach mięśniowych i przykurczach mięśniowych. Przeciwwskazania: nowotwory, zagrażające krwawienia oraz wylewy pourazowe w narządach wewnętrznych. 31 DIAPULS, TERAPULS Pulsujące pole elektromagnetyczne o dużej częstotliwości. Zastosowanie: świeże wylewy, wysięki stawowe, bóle, przykurczę, zmian) zwyrodnieniowe, odleżyny oraz zrosty opóźnione kości. Zabieg można wykonywać przez opatrunek gipsowy, lub też stosując met w polu zabiegu. MIKROFALE Mikrofale znajdują się w widmie elektromagnetycznym między fatami ultrakn> tkimi a promieniowaniem podczerwonym. Są silnie pochłaniane przez mięśnie przez co wywołują ich przegrzanie. Zastosowanie: przykurczę mięśniowe, zespoły przeciążeniowe itp. Przeciwwskazania: świeże krwiaki, choroby naczyń obwodowych itp. ULTRADŹWIĘKI Ultradźwięki są to fale akustyczne, które - - rozchodząc się w ustroju - dają określone efekty terapeutyczne, np. rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie napięcia mięśniowego itp. Zastosowanie: w pourazowych zmianach zwyrodnieniowych, skostnieniach okołostawowych oraz w bliznach śródstawowych i okołostawowych. Przeciwwskazania: gruźlica, choroba wrzodowa żoiądka i dwunastnicy uogólniona miażdżyca. PULSACYJNA KOMORA CIŚNIENIOWA Komora pulsacyjna powietrzna składa się z pompy powietrznej wytwarzającej okresowo zmienne ciśnienie (1333-5332 kPa). sterylnego szczelnie worka polietylenowego (jednorazowego użytku) na kończynie, układu filtrów regulacji lemperatury i wilgotności. Zastosowanie: pourazowe i pooperacyjne obrzęki kończyn, stłuczenia, zranieniu, zmiażdżenia, zwłaszcza w obrębie rąk, amputacje, reamputacje, zespolenie kości, nerwów i ścięgien. WODOLECZNICTWO, BALNEOLOGIA Zabiegi wodolecznicze wykonuje się za pomocą zwykłej wody. zaś zabiegi balneologiczne - wody mineralnej ze źródeł naturalnych. Ważny w terapii jest efekt termiczny - przegrzanie lub oziębienie w stosunku do obojętnego punktu cieplnego dla skóry (zmiennego indywidualnie w granicach 34-35''C). Zabiegi wodne wykonuje się też w kinezyterapii (leczenie za pomocą ruchu) jako ćwiczenia kondycyjne: w basenie prowadzi się naukę chodzenia, ćwiczenia w odciążaniu oraz ćwiczenia z dawkowanym oporem. Poprawę po leczeniu Li/drowiskowym spostrzeganą u chorych z powikłaniami pourazowymi przypisuje się działaniu mikroelementów na układy dokrewny, krążenia (ośrodkowy l obwodowy), nerwowy, jak też działaniu jonów solankowych wnikających do <,kóry (np. kąpiele solankowe lub radowe wpływające na gospodarkę mineralną ustroju). Uzdrowiska zalecane w leczeniu następstw urazów narządu ruchu to: Busko Zdrój. Ciechocinek, Cieplice Śląskie, Goczałkowice, Krynica, Inowrocław, Jastrzębie Zdrój. MECHANOTERAPIA Do mechanoterapii zalicza się wszystkie sposoby masażu, np. klasyczny, seg mentarny, wibracyjny, wirowy podwodny. Masażem klasycznym ręcznym uzyskuje się przekrwienie czynne, zmniejszenie napięcia mięśniowego, bólu oraz przygotowanie do zwiększenia zakresu ruchów (tzw. redresji stawów). Masaż segmentarny łagodzi bóle w bólowych zespołach przeciążeniowych. Masaż wibracyjny (wykonywany wibratorem mechanicznym) powoduje przekrwienie skóry. Wirowy masaż wodny (całkowity lub częściowy) stosuje się w celu zmniejszenia zwiększonego napięcia mięśniowego oraz poprawy ukrwienia kończyn. Zastosowanie: stłuczenia, skręcenia, zwiększone napięcie mięśniowe, obrzęki zastoinowe w obrębie kończyn dolnych oraz pourazowe zaburzenia ukrwienia tkanek (bez ubytku skóry). 32 OGÓLNE ZASADY USPRAWNIANIA Przed podjęciem jakichkolwiek ćwiczeń konieczne jest zawsze zastosowanie zabiegów przyrodoleczniczych zmniejszających ból i napięcia mięśni. Przeciwwskazane jest głębokie przegrzanie, gdyż przyspiesza ono wystąpienie odczynów wytwórczych. Ćwiczenia czynne wspomagane i redresje bierne nie mogą być wykonywane poza granice bólu. Masaże i zabiegi rozgrzewające nie powinny być stosowane na okolice zajętego stawu, a jedynie na właściwe grupy mięśniowe. Stosuje się także zabiegi zmniejszające ból, jak: jontoforcza nowokainowa. poprzeczne galwanizacje, DD na staw oraz zabiegi zmniejszające napięcie mięśniowe: wilgotne ciepło (okłady zawijane, hydrokolator, masaż wirowy), okłady parafinowe, masaż klasyczny. 33 3 - Ćwicz. Po takim przygotowaniu można stosować ćwiczenia do granicy bólu. Zabiegi hamujące niekorzystne procesy wytwórcze w stawach oraz działające przeciwzapalnie to: jontolbrezy z 3% roztworu salicylanu sodu. butapirazolu, ultradźwięki miejscowo i segmcntarnie. ZAPOBIEGANIE TWORZENIU SIĘ BLIZN l ICH ROZCIĄGANIE Blizny, szczególnie rozlegle i umiejscowione w okolicach stawów, lub też powodujące zrosty skóry z podłożem, mogą niekorzystnie ograniczać ruchy stawów, a ponadto z uwagi na małą wytrzymałość mechaniczną mogą usposabiać do zakażeń, w tym także kości. Celem zabiegów leczniczych jest w tych przypadkach zmniejszanie i zmiękczanie blizn, uruchamianie skóry oraz zapobieganie zakażeniom. Zastosowanie znajdują różne jontoforezy, np. jontoforezy z ! % jodku poiasu lub z hialuronidazy. W razie potrzeby można stosować jontoforezę z antybiotykiem. Pożyteczne są także prądy DD (op), masaż wirowy, ultradźwięki oraz redresje i ergoterapia. Kvc. 22. Ćwiczenia rcki w opatrunku gipsowym. Ryt. 23. Ćwiczenia stawu kolanowego po wycięciu łuski gipsowej. Andrzej Trzpit ĆWICZENIA LECZNICZE PO ZŁAMANIACH KOŃCZYN Ćwiczenia po złamaniach kończyn stanowią bardzo ważną fazę leczenia, gdyż umożliwiają jak najszybsze podjecie czynności uszkodzonej kończyny. Postępowanie usprawniające jest zawsze dobierane indywidualnie i dostosowane do leczenia zasadniczego. Całość programu usprawniania opracowuje fizykoterapeuta w ścisłej współpracy z ortopedą leczącym chorego. USPRAWNIANIE PO ZŁAMANIACH LECZONYCH NIEOPERACYJNIE* Pierwszą fazą leczenia zachowawczego ziamań jest często wyciąg pośredni lub bezpośredni. Następnie, po nastawieniu złamania, przychodzi -- trwający od kilku do kilkunastu tygodni - okres unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym.** Lcc/enie nieopcracyjnc określane jest zazwyczaj mianem leczenia zachowawczego. " Ćwiczenia w okresie unieruchomienia - patrz. s. 43. Ryć. 24. Ćwiczenie czyrmo--bierne stawu kolanowego. Do najważniejszego okresu usprawniania po złamaniach kończyn dochodzi po zdjęciu opatrunku gipsowego, kiedy to staje się możliwe stopniowe przywrócenie ruchów w stawach uprzednio objętych unieruchomieniem. W pierwszych dniach po zdjęciu opatrunku gipsowego zakres ruchów w stawach zwiększa się ćwiczeniami czynno-biernymi (ryć. 24). Są to ćwiczenia, w których ruch odbywa się przy użyciu siły rąk terapeuty; rola pacjenta polega na świadomym rozluźnianiu mięśni. W dalszej kolejności podejmuje się lak zwane ćwiczenia są m o wspomagane (ryć. 25). w których chory, wykonując ruch jednej kończyny, wspomaga wykonanie ruchu w stawach drugiej kończyny, zwiększając jednocześnie jego zakres. Bardzo pożyteczne w odzyskaniu pełnego zakresu ruchu w stawach są też ws/dkić ćwiczenia w wodzie. W przypadkach długo utrzymujących się przykurczów stawów konieczne stają się ćwiczenia rozciągające (tzw, ćwiczenia redresyjnc - - ryć. 26) oraz 34 l Ryć. 25. Ćwiczenie są m o wspomaga n c stawu kolanowc-j go. Ryć. 29. Ćwiczenie czynne w odciążeniu z oporem stawu kolanowego. Wzmacniany jesi prostownik lego stawu -- mięsień czworogłowy uda. Ryć. 26. Ćwiczenie rozciągające stawu barkowego. RozJ ciąganiu poddawane są przykurczone mięśnie przywodziJ ce tego stawu. Ryć. 27. Wyciąg rozciągający .stawu kolanowego. Rozciąganiu poddawany jcs! przykurczony mięsień czworogłowy uda. prostujący staw kolanowy. Ryć. 28. Ćwiczenie czynne * odciążeniu slawu biodrowego. Odciążenie kończyny za pomocą podwieszek. Ćwiczone są mięśnie odwodzące i przywodzące kończynę dolną w stawie biodrowym. 36 wyciągi rozciągające (ryć. 27). Zabiegi te polegają na rozciąganiu przykurczonych okołostawowych tkanek miękkich lub mięśni za pomocą odpowiednio dawkowanej siły zewnętrznej. Naturalnie, podczas wykonywania ćwiczeń rozciągających silą redresująca nie może działać na miejsce złamania. W przeciwnym razie ćwiczenia takie mogą osłabić zrost kości. Ćwiczenia muszą być kontynuowane aż do uzyskania pełnego zakresu ruchów w stawach usprawnianej kończyny. Drugim naczelnym celem usprawniania leczniczego jest przywracanie pełnej Mty, masy i wytrzymałości mięśni chorej kończyny. Nierzadko, na skutek długotrwałego unieruchomienia w opatrunku gipsowym osłabienie mięśni jest tak duże, że ich wzmacnianie trzeba rozpocząć od ćwiczeń czynnych w odciążeniu* l ryć. 28), które polegają na samodzielnym wykonywaniu ruchów w stawach przy odciążaniu ćwiczonej kończyny. Następnie podejmuje się ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem (ryć. 29), " których kończyna jest odciążona, lecz mięśnie pokonują nieznaczny zew-neirzny opór. Wraz ze zwiększaniem siły mięśni wprowadza się ćwiczenia czynne (ryć. 30). wolne, polegające na samodzielnym wykonywaniu ruchów w stawach z pokonaniem tylko ciężaru ćwiczonego odcinka ciała. Czyli po wyeliminowaniu siły ciężkości. Naczelnym celem usprawniania kończyny dolnej jest przywrócenie jej funkcji lokomocyjnej. Dlatego to najważniejsza dla jej usprawniania jest nauka chodzenia. W pierwszym okresie po zdjęciu opatrunku gipsowego pacjent chodzi o ku-ach. W miarę utrwalania się zrostu podejmuje on stopniowo zwiększające się obciążenie usprawnianej nogi. Zanim zezwoli się na chodzenie, omawia się i analizuje z pacjentem wszystkie elementy chodu - w tym naukę samokontroli podczas ćwiczeń przed lustrem (ryć. 59). Następnym etapem jest chodzenie o jednej kuli. trzymanej w ręce przeciwnej do usprawnianej nogi (ryć. 61). Wraz z rozpoczęciem pełnego obciążania usprawnianej nogi podejmuje się ćwiczenia równoważne, które mają szczególne znaczenie w przywróceniu prawidłowej stabilności stawów (ryć. 32). Ryć. 30. Ćwiczenie czynne wolne mięśni 7ginajacych staw biodrowy. Ryć. 32. Ćwiczenie równo ważne stawów kończyny dolJ nej na t?w. talerzu Friema-J na. USPRAWNIANIE PO ZŁAMANIACH ECZONYCH OPERACYJNIE Operacyjne leczenie złamań polega na nastawieniu odłamów kostnych i ich zespoleniu za pomocą drutów, śrub, gwoździ, płytek oraz różnego rodzaju prętów. Operacyjne sposoby leczenia złamań umożliwiają często leczenie bez dodatkowych opatrunków gipsowych. Jeśli jednak zespolenie nie jest mechanicznie zbyt wytrzymałe, to konieczny jest opatrunek gipsowy. DJatego program usprawniania jest taki jak przy leczeniu zachowawczym. Ryć. 31. Ćwiczenie czynne z oporem mięśni zginających staw kolanowy, prowadzone ręką terapeuty. Ostatni etap wzmacniania mięśni stanowią ćwiczenia czynne z oporem (ryć. 31), polegające na pokonywaniu siły zewnętrznej, przeciwdziałającej wykonywanemu ruchowi. Bardzo pomocne są też tak zwane ćwiczenia izometrycz-ne. polegające na czynnym napinaniu mięśni bez zmiany długości ich włókien; mięsień intensywnie pracuje, ale nie powoduje ruchu w stawie. Ćwiczenia K wykonuje się do momentu uzyskania symetrycznej siły, masy i wytrzymałości mięśni w stosunku do zdrowej kończyny. W przypadku złamania w obrębie kończyny górnej konieczne jest szybkii przywrócenie jej naturalnej funkcji użytkowej. Dlatego to w programie usprawniania podstawową role odgrywa terapia zajęciowa (ergoterapia), w której ćwiczenia polegają na wykonywaniu prostych prac fizycznych. SPRAWNIANIE PO ZŁAMANIACH LECZONYCH ZESPOLENIAMI STABILNYMI WEWNĘTRZNYMI Usprawnianie w fazie wstępnej wymaga specjalistycznego sprzętu ortopedycznego i dlatego odbywa się na oddziale ortopedycznym. W czasie pierwszych 7-14 dni po zabiegu operacyjnym (okres gojenia się rany skórnej) kończyna unieruchomiona jest na specjalnej szynie ortopedycznej, a pacjeni przebywa w łóżku. Program usprawniania jest taki sam jak w pierwszym okresie leczenia nicoperacyjnego (wyciągi ortopedyczne) - patrz s. 34. W okresie od 7 do 21 dnia po operacji kończyna unieruchomiona jest na Czynie przez większa cześć dnia. Program usprawniania wzbogaca się jednak o ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów operowanej kończyny {ryć. 33). Celem ich jest utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach. Oczywiście ćwiczenia te odbywają się w łóżku. Od 21 dnia po operacji w celu przywrócenia siły mięśni operowanej kończyły podejmuje się ćwiczenia czynne i czynne z oporem w takich ustawieniach kończyny, aby nie osłabiać zrostu (ryć. 34). Zasada ta obowiązuje od 6 do 39 Ryć. 33. Pacjenl w łóżk ortopedycznym. U szkód zo na kończyna dolna ułożon na szynie Brauna. ,PRAWNIANIE PO ZŁAMANIACH LECZONYCH ZESPOLENIEM ZEWNĘTRZNYM Zespolenie złamania uzyskuje się za pomocą tzw. stabilizatorów zewnętrznych, których zasadnicza cześć znajduje się na zewnątrz kończyny. Program usprawniania w tej metodzie jest wyjątkowo intensywny. Praktycznie następnego dnia po założeniu stabilizatora podejmuje się ćwiczenia czynne w stawach leczonej kończyny. Te wczesne ruchy wykonywane początkowo na szynie zapobiegają zmniejszeniu ruchomości w stawach oraz osłabieniu mięśni. Należy jednak wyjaśnić, że zewnętrzne aparaty stabilizujące muszą być utrzymywane dość długo (minimum 12 tygodni). Niekiedy po zdjęciu aparatu, do czasu uzyskania pełnej trwałości zrostu, trzeba kończynę zabezpieczać opatrunkiem gipsowym. Jest to jednak końcowy etap leczenia i nie powoduje zbyt wielkich niekorzystnych następstw. Od momentu nałożenia opatrunku gipsowego program usprawniania jest laki jak w zachowawczym leczeniu złamań. Ryć. 34. Ćwiczenie czynn z oporem prostowania stawie kolanowym. Unieru chomienie uda w taki sposób, aby nie uszkodzić miej sca złamania. 8 tygodnia po operacji. Już w 4 tygodniu po zabiegu rozpoczyna się nauk? chodzenia bez obciążenia operowanej kończyny. O możliwości podjęcia obciążenia usprawnianej kończyny decyduje ortopeda leczący chorego. Od tego momentu zasady usprawniania są takie jak w ostat niej fazie zachowawczego leczenia złamań. Usprawnianie kończyny górnej przebiega podobnie jak kończyny dolnej z tym że chory już po 2-3 dniach (po ustąpieniu obrzęku pooperacyjnego może opuszczać tóżko. 40 USPRAWNIANIE PO ZŁAMANIACH LECZONYCH OPERACYJNIE METODĄ ZESPÓL Metoda ZESPÓL* polega na zastosowaniu specjalnych stabilizatorów kostnych, które można stosować zarówno do zespoleń wewnętrznych, jak i zewnętrznych. Elastyczność konstrukcji, jaką tworzy stabilizator 7. odłamami kostnymi, pozwala na doleczanie bez unieruchomienia gipsowego i bardzo wczesne podjęcie ćwiczeń. W ciągu pierwszych dwóch dni po operacji pacjent unieruchomiony jest w ióżku i program usprawniania jest taki jak w czasie stosowania wyciągów. Już w drugiej dobie po zabiegu program usprawniania uzupełnia się o ćwiczenia wszystkich stawów operowanej kończyny. Ćwiczenia czynne wolne (ryć. 35) prowadzi się wtedy, gdy operacja dotyczyła dalszej połowy podudzia lub przedramienia. Po operacjach w obrębie górnej połowy podudzia zarówno ćwiczenia stawu kolanowego, jak i biodrowego prowadzi się w odciążeniu (patrz ryć. 28). W złamaniach kości udowej w odciążeniu ćwiczy się tylko staw biodrowy. Od 3 dnia po zabiegu podejmuje się stopniową pionizację. Chory po operacji kości udowej musi opanować technikę samodzielnego siadania; przy przenoszeniu operowanej nogi poza łóżko musi być ona podtrzymywana przez kończynę odrową (ryć. 36). Następnie rozpoczyna się naukę chodzenia o kulach. W uszkodzeniach kończyny dolnej po około 6 tygodniach od operacji zrost kości powinien być na tyle wytrzymały, że można rozpocząć stopniowe obcią- * Operacyjna metoda leczenia złamań prof. Wiiolda Ramotowskiego i współpracowników. 41 USPRAWNIANIE PO ZŁAMANIACH STAWÓW, LECZONYCH CZYNNOŚCIOWO /łamania stawowe wymagają bardzo dokładnego nastawiania odłamów, gdyż od tego uzależniona jest czynność stawu. Dlatego leż złamania te leczy się operacyjnie albo czynnościowo. Ta ostatnia metoda, mniej ryzykowna od operacji, umożliwia w miarę upływu cza.su dopasowanie się uszkodzonych końców stawowych, a tym samym odtwarzanie stawu. Jest to metoda bardzo użyteczna. gdyż w przypadku złamań wieloodłamowych. niemożliwych do zespolenia operacyjnego, umożliwia uratowanie stawu. Leczenie czynnościowe polega na zastosowaniu wyciągu szkieletowego oraz podjęciu najpierw ćwiczeń izometrycznych, a następnie ćwiczeń biernych i czynnych. Ze względu na urazowy odczyn bólowy uszkodzonego stawu w pierwszych 2-3 dniach po złamaniu program usprawniania jest taki sam jak we Ryć. 35. Ćwiczenie czynne wolne stawu kolanowego po złamaniu dalszej polowy podudzia. Ryć. 36. Sposób odciążania z.łaniane kończyny podczas przenoszenia póz: łóżko. żanie kończyny. W tym okresie wykonuje się ćwiczenia czynne z oporerr sąsiednich stawów operowanej kości (obciążanie musi być odpowiednio stoso wanc. tak aby nie uszkodzić świeżego zrostu kostnego). Po około 9 tygodniach od operacji przechodzi się stopniowo do pełnegc obciążania operowanej kończyny. Program usprawniania od tego momentu jesl taki jak w ostatniej fazie zachowawczego leczenia złamań. USPRAWNIANIE PO ZŁAMANIACH KOŚCI LECZONYCH CZYNNOŚCIOWO Czynnościowe leczenie złamań polega na bardzo wczesnym podejmowaniu biernych i czynnych ruchów w stawach, początkowo izometrycznych ćwiczeń mięśni oraz wczesnego obciążania kończyny. Naprzemienne osiowe rozciąganie i dociskanie miejsca złamania oraz polepszenie ukrwienia kończyny są to bodźce przyspieszające proces gojenia się uszkodzonej kości. 42 • i Ryć. 37. Ćwiczenie samo wspomagań e stawu kolanowego w okresie działania wyciągu s/kiclctowego. wstępnej fazie zachowawczego leczenia złamań. Pod koniec pierwszego tygodnia od wypadku wprowadza się jednak już ćwiczenia bierne oraz ćwiczenia samo wspomagań e uszkodzonego stawu. W ćwiczeniach biernych ruchy w stawie pacjenta wykonuje kinezyterapeuta. Współdziałanie pacjenta polega tylko na usiłowaniu jak największego rozluźnienia mięśni. W ćwiczeniach są m o wspomaganych (ryć. 37) chory, wykonując ruch jedną kończyną, wspomaga ruch w stawach drugiej kończyny. Wczesne ruchy stawu, przy zastosowanym wyciągu szkieletowym, ułatwiają modelowanie uszkodzonej chrząstki stawowej. Uzyskanie wczesnego zrostu pozwala na zdjęcie wyciągu i podjęcie stopniowo zwiększającego się obciążenia kończyny. Od tego momentu usprawnianie przebiega tak samo jak w zachowawczym leczeniu złamań (patrz s. 34). 43 Andrzej Trzpil ĆWICZENIA LECZNICZE PO USZKODZENIACH TKANEK MIĘKKICH Ryć. 38. Unieruchomienie końc/yny w opatrunku uciskowym, ułożenie kończyny powyżej p o/i om u serca. Uszkodzenia mięśni, ścięgien, torebek stawowych, wiezadeł, nerwów obwodowych Itp. określa się mianem urazów tkanek miękkich narządu ruchu. Podobnie jak w leczeniu złamań kości, tak i tutaj zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i operacyjnym usprawnianie musi być bardzo dokładnie dostosowane do leczenia podstawowego. Z tego też powodu program usprawniania powinien być opracowany przez fizykoterapeutę współpracującego z leczącym ortopedą. USPRAWNIANIE PO USZKODZENIACH MIĘSNI Mięsień może ulec uszkodzeniu w obrębie brzuśca, połączenia mięśniowo-ścieg-nistego, ścięgna, lub też jego przyczepu do kości. Uszkodzenia mięśni dzielą się na 3 stopnie: 1) uszkodzenia lekkie - naciągnięcie, 2) uszkodzenia umiarkowane - naderwanie, 3) uszkodzenia ciężkie - rozerwanie. 1) NACIĄGNIĘCIA MIĘŚNIA Naciągnięcie mięśnia jest to uszkodzenie maiej ilości włókien mięśnia lub ścięgna. W pierwszych 2-3 dobach po urazie leczenie polega na unieruchomieniu kończyny w opairunku uciskowym z bandaża i waty (kokon). Kończyna powinna być uniesiona ponad poziom serca (ryć, 38). W celu zmniejszenia krwawienia w miejscu urazu należy stosować 10-mmuto-we okłady z lodu. Wykonuje się je co 2 godziny (ryć. 39), W ciągu pierwszych dni po urazie ćwiczenia lecznicze ograniczają się tylko do ćwiczeń czynnych kończyn nie objętych unieruchomieniem oraz ćwiczeń oddechowych. Wszelkie ćwiczenia uszkodzonej kończyny są przeciwwskazane. Pełne unieruchomienie powinno trwać 7-10 dni po urazie. Pod koniec tego okresu, w celu niedopuszczenia do znacznego zmniejszenia siły mięśni unieruchomionej kończyny, podejmuje się ćwiczenia i zo metrycznych napięć tych mięśni bez wywoływania bólu. Rozpoczyna się także ćwiczenia czynne z maksymalnym obciążeniem symetrycznej kończyny zdrowej (ćwiczenia kontralateralne). które trzeba wykonywać do pełnego zmęczenia 4 razy dziennie. Ćwiczenia te opóźniają zanik mięśni unieruchomionej kończyny (ryć. 40). W celu przeciwdziałania zanikowi mięśni wskazane są też ćwiczenia polegające na wykonywaniu 4 razy dziennie ćwiczeń czynnych z maksymalnym oporem 44 Ryć. 39. Okład / lodu na uszkodzony mięsień dwu-giowy uda, czas trwania 10 minut. Ryć. 40. Ćwiczenie komra-la tera Inę kończyny dolnej w czasie unieruchomienia w ..kokonie". 45 Ryć. 41. Ćwiczenie ipsila-teralne kończyny dolnej w czasie unieruchomienia w ..kokonie". Ryć. 44. Ćwiczenie c/ynnc wolni* jitiiwu kolanowego pti uszkod/enm mipśni;i i) udu. gu dnia podejmuje się ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów uszkodzonej kończyny (ryć. 43), następnie ćwiczenia czynne wolne (ryć. 44) bez wywoływania bólu. Bezpośrednio po ćwiczeniach stosuje się 20-minutowe okłady z lodu na miejsce urazu. W lekkich uszkodzeniach mięśnia po upływie około 3 tygodni od urazu rozpoczyna się ćwiczenia czynne z oporem uszkodzonego mięśnia oraz pełne obciążanie kończyny. NADERWANIA MIĘŚNIA Usprawnianie w uszkodzeniach umiarkowanych, w których dochodzi do rozerwania dużej liczby włókien mięśnia, przebiega bardzo podobnie do wyżej opisanego. Jetinak faza unieruchomienia trwa w tym przypadku 6 tygodni. Zwraca się też dlatego szczególna uwagę na ćwiczenia izometrycznych napięć micśnia unieruchomionej kończyny oraz ćwiczenia syn erg i styczne, ipsilateralne i konlra-lateralne. Rye. 42. Unieruchomianie uszkodzonej kończyny dolnej w łusce. Ryć. 43. Ćwiczenie csynne w odciążeniu stawu łokciowego podczas uszkodzenia mięśnia dwugłowego ra- stawów uszkodzonej kończyny, wolnych od unieruchomienia (ćwiczenia ipsilateralne) - ryć. 41. Po 10-dniowym okresie całkowitego unieruchomienia następuje okres unieruchomienia względnego, kiedy to uszkodzona kończyna przez większą część dnia jest unieruchomiona w specjalnej łusce gipsowej (ryć. 42). Kilkakrotnie w cią- 46 l Ryć. 45. Cwic/enie rozciągające mięśnia czworogto-wego uiia. 47 W pierwszym okresie po usunięciu unieruchomienia podejmuje się ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów związanych z uszkodzonym mięśniem, następnie podejmuje się ćwiczenia czynne wolne oraz czynne z oporem. Bardzo często konieczne stają się tak zwane ćwiczenia rozciągające uszkodzony mięsień (ryć. 45). Trzeba jednak podkreślić, że ćwiczenia te powinny być dozowane bardzo ostrożnie, a pełne obciążanie kończyny może być podjęte dopiero po 1&-12 tygodniach od urazu. ROZERWANIA MIĘŚNIA W uszkodzeniach ciężkich, czyli całkowitych rozerwaniach mięśnia, leczenie zachowawcze w większości przypadków jest niewystarczające i potrzebny jest zabieg operacyjny - zeszycie przerwanego mięśnia. Usprawnianie po tych operacjach jest takie samo jak po uszkodzeniach umiarkowanych. USPRAWNIANIE PO SKRĘCENIACH STAWÓW Skręceniem nazywamy taki uraz stawu, w którym uszkodzeniu ulegają torebna stawowa oraz wiezadła. Skręcenia dzielą się na 3 stopnie: 1. Skręcenie lekkie - uszkodzenie niewielkiej liczby włókien, więzadeł i to rebki stawowej. 2. Skręcenie średnie - uszkodzenia znacznej liczby włókien więzadlowych. 3. Skręcenia ciężkie - całkowite przerwanie więzadeł. Bez względu na stopień skręcenia stawu konieczne jest natychmiastowe oziębienie urażonego miejsca (okład z iodu), a następnie unieruchomienie kończyny w opatrunku uciskowym z bandaża i waty (kokon) oraz ułożenie jej powyżej poziomu serca. Takie ułożenie kończyny trwa przez 2-3 doby po urazie, przy czym okłady z lodu należy stosować z częstotliwością co 2 godziny przez 10 minut. Celem tych zabiegów jest łagodzenie bólu, hamowanie wewnętrznego krwawienia, a tym samym niedopuszczenie do szkodliwych obrzęków. SKRĘCENIA LEKKIE Po upływie 3 dni od urazu rozpoczyna się naprzemienne ciepłe i zimne kąpiele chorego stawu (ciepła woda o temperaturze 38-4(TC przez 3 minuty, zimna woda o temperaturze 15-20aC przez l minutę). Miedzy kąpielą ogrzewającą a oziębiającą wykonuje się łagodne ruchy czynne w odciążeniu lub samo-wspomagane uszkodzonego stawu w bezbolesnym zakresie ruchu. Codziennie należy wykonywać A-5 takich serii zabiegów, po 5 powtórzeń ciepło-zimno, zakończonych opatrunkiem uciskowym i ułożeniem kończyny powyżej poziomu serca. Ryć. 46. Ćwiczenie izome-Irytzne prowadzone ręką lerapeuty. W okresie pierwszych 7 dni po skręceniu ćwiczenia lecznicze ograniczają się do izometrycznych napięć micśni unieruchomionej kończyny oraz ćwiczeń sy-nergistycznych, konlralaieralnych i ispilaferalnych. Po upływie tygodnia od urazu wprowadza się ćwiczenia izometryczne prowadzone ręką terapeuty we wszystkich płaszczyznach ruchu uszkodzonego stawu (ryć. 46). Po następnych 2 tygodniach od skręcenia podejmuje się kolejno ćwiczenia czynne i delikatne ćwiczenia oporowe operowanego stawu bez wywoływania bólu. Pełne obciążenie kończyny oraz trening siłowy mięśni odpowiadających za uszkodzony staw podejmuje się po upływie 3-4 tygodni od skręcenia. W tym okresie można podjąć ćwiczenia równoważne, pozwalające na przywrócenie prawidłowej stabilności uszkodzonego stawu (patrz ryć. 32). SKRĘCENIA ŚREDNIE Po skręceniach średnich konieczne jest bardziej rygorystyczne unieruchomienie w opatrunku gipsowym, trwające od 2 do 6 tygodni (ryć. 47). Gips zakłada się jednak z opóźnieniem, po 2-3 dniach od urazu, tzn. wtedy, gdy pod wpływem stosowanego leczenia (okłady z lodu, opatrunek uciskowy, Ryć. 47. Unieruchomienie kończyny dolnej w t u torze udowym. 4 - Cwic?"nia usprawniające 49 ułożenie kończyny powyżej poziomu serca, unieruchomienie) ustąpi duży obrzęk stawu. Ze względu na tak długie unieruchomienie gipsowe szczególnego znaczenia nabierają ćwiczenia izomeirycznych napięć mięśni, klóre należy wykonywać co godzina oraz ćwiczenia syn erg i styczne: kontralateralne i ipsilateralne wykonywane Ą-5 razy dziennie. Po zdjęciu gipsu obowiązuje dodatkowa stabilizacja stawu bandażem elastycznym. Dalsze ćwiczenia przebiegają podobnie jak w uszkodzeniach lekkich. Ryć. 48. Slabili/ator pr/etl-ramicniii i ręki przy poniżeniu ncr\vu łokciowego SKRĘCENIA CIĘŻKIE W skręceniach ciężkich konieczny jest zabieg operacyjny, polegający na zeszy-ciu więzadet i torebki stawowej. Obowiązuje wtedy unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym przez 4-6 tygodni. Usprawnianie pooperacyjne przebiega tak samo jak w uszkodzeniach średnich. USPRAWNIANIE PO ZWICHNIĘCIACH STAWÓW Zwichnięcia, czyli uszkodzenia stawów, przebiegające z całkowitą, trwałą lub chwilową utratą łączności powierzchni stawowych są to najcięższe uszkodzenia narządu ruchu. W nadwichnięciach stawów, będących jakby stanem przedzwichnieciowym, dochodzi do częściowej utraty łączności powierzchni stawowych. Podobnie jak w złamaniach i uszkodzeniach tkanek miękkich usprawnianie musi być dokładnie dostosowane do zasadniczego leczenia, które może być nieoperacyjne _lud operacyjne. W czasie pierwszych kilku tygodni po nastawieniu zwichniętego stawu konieczne jest zazwyczaj unieruchomienie uszkodzonej kończyny w opatrunku gipsowym. Program usprawniania w tym czasie jest taki sam jak przy skręceniach stawów (patrz s. 48). Dalsze etapy usprawniania po zwichnięciach stawów są podobne jak przy skręceniach. Ćwiczenia muszą jednak być dozowane bardzo ostrożnie, ponieważ zwichnięcie uszkadza wiele tkanek okołostawowych (np, naczyń krwionośnych i nerwów obwodowych). J Ryć. 49. Okład parafinowy podudzia po uszkodzeniach nerwu strzałkowego. USPRAWNIANIE PO USZKODZENIACH NERWÓW OBWODOWYCH Do uszkodzenia nerwów obwodowych dochodzi najczęściej w czasie zranień, złamań kości i zwichnięć stawowych. Najlżejszym uszkodzeniem nerwu obwodowego jest stłuczenie lub uciśnięcie go, powodujące przejściowe upośledzenia czynności nerwu. Powrót tej czynności następuje samoistnie w ciągu kilkunastu dni. Cięższym uszkodzeniem jest przerwanie włókien osiowych i osłonki. W razie przerwania tylko włókna osiowego nerw regeneruje się samoistnie i wystarcza leczenie zachowawcze. Przerwania pełne natomiast wymagają operacyjnego zespolenia nerwu umożliwiającego regenerację jego włókien. Włókno osiowe wzrasta od l do 1,5 rnm na dobę, przy czym regeneracja rozpoczyna się po około 40 dniach od uszkodzenia. 50 51 Podstawowym zadaniem usprawniania jest zapobieganie degeneracji mięśni oraz ich zanikowi. Dlatego codziennie wykonuje się zabiegi elektro stymulacji, w których porażone micśnie napinają się pod wpływem działania prądu galwanicznego. Dwa razy dziennie należy też wykonywać ćwiczenia bierne porażonej kończyny oraz ćwiczenia czynne z oporem nie porażonych grup mięśniowych. Ćwiczenia te zapobiegają przykurczom, pozwalają na utrzymanie pełnej ruchomości stawów oraz wspomagają krążenie żylne porażonej kończyny. W celu zapobiegnięcia zniekształceniu uszkodzoną kończynę unieruchamia się w specjalnym stabilizatorze (ryć. 48), utrzymującym stawy w pozycjach fizjologicznych. Ważnym zadaniem usprawniania jest też przyspieszenie regeneracji włókien nerwowych, a tym samym ożywienie mięśni. W tym celu uszkodzoną kończynę utrzymuje się przez całą dobę w specjalnym ocieplaczu, w którym temperatura wynosi 37-38°C. Wskazane są też zabiegi ciepło lecznicze, takie jak okłady parafinowe lub borowinowe (ryć. 49). Wraz z zakończeniem regeneracji nerwu należy przerwać stosowanie elektro-stymulacji i podgrzewania kończyny, a rozpocząć intensywne ćwiczenia w celu przywrócenia pełnej siły, masy i wytrzymałości mięśni. Murek Forgalski ĆWICZENIA DLA CHORYCH LECZONYCH OPATRUNKAMI GIPSOWYMI l WYCIĄGAMI Leczenie uszkodzeń narządu ruchu wiąże się, niestety, zazwyczaj z różnymi ograniczeniami aktywności ruchowej, co nierzadko prowadzi do szkodliwych zmian wstecznych w tkankach organizmu. Chorzy po zdjęciu gipsu lub wyciągu są często zaskoczeni wychudzeniem i zmniejszeniem sprawności chorej części ciała. Dla uniknięcia nieporozumień należy przypomnieć, że typowymi następstwami kilkutygodniowego unieruchomienia kończyny są: 1. Ból przy próbach ruchów w unieruchomionych uprzednio stawach. 2. Odruchowe, obronne napięcie mięśni, dodatkowo zwiększające bolesność. 3. Ograniczenie ruchomości stawów w wyniku obkurczenia tkanek okołosta wowych (torebki stawowej, wiezadeł, ścięgien) oraz zmian zanikowych chrzą stek stawowych. 4. Zmniejszenie elastyczności, siły, masy i wytrzymałości oraz zwiotczenie mięśni. 5. Upośledzenie czynności naczyń krwionośnych, będące przyczyną obrzę ków i sinicy skóry kończyny. 6. Zmiany skórne - brak elastyczności, stwardnienie, hiszczenie naskórka. 52 7. Zaburzenia czucia powierzchniowego i głębokiego (przestrzennego). 8. Zaburzenia koordynacji ruchowej (precyzja ruchów) chorej kończyny. Wszystkim wymienionym skutkom bezruchu przeciwdziałają ćwiczenia lecz nicze, które należy podjąć tak wcześnie, jak tylko jest to możliwe. Większość ćwiczeń leczniczych można i należy wykonywać samodzielnie, zgodnie z podanymi wcześniej wskazówkami. Trzeba mocno podkreślić, że uzyskanie oczekiwanej poprawy zależy głównie od samego pacjenta, od jego chęci, motywacji, samodyscypliny i pilności w wykonywaniu ćwiczeń tak w szpitalu, jak i po powrocie do domu. •METRYCZNE NAPINANIA MIĘŚNI Do najważniejszych ćwiczeń w okresie unieruchomienia w gipsie lub na wyciągu zalicza się izometryczne napinania mięśni. Ćwiczenia te, opierające się na statycznej pracy mięśni, skutecznie przeciwdziałają zmniejszaniu sprawności mięśni, nerwów i naczyń krwionośnych. Mówiąc najkrócej, napięcie izometryczne mięśnia oznacza taką jego pracę, która nie wywołuje w stawie żadnego ruchu. A oto metodyka wykonywania napięć izometrycznych: 1. Mięsień należy napinać z możliwie jak największą silą. 2. czas trwania pojedynczego napięcia wynosi 5-6 sekund. 3. Czas trwania odpoczynku, czyli pełnego rozluźnienia mięśnia, 8-10 se kund. 4. W zależności od wskazań należy ćwiczyć co godzinę, 2 lub 3, za każdym razem wykonując około 30 napięć (w seriach po 10 z przerwami 1-3 minuty). 5. Przejście ze stanu spoczynku do pełnego napięcia powinno trwać 1-1,5 sekundy. Uwaga! Nie wolno wykonywać nagłych, gwałtownych skurczów mięśni. Rozluźnienie mięśnia ma przebiegać również powoli. Napięcia izometryczne wykonywane wbrew zewnętrznemu oporowi są bardziej intensywne, dają większy efekt, ale z reguły są przeciwwskazane w okresie unieruchomienia. Znajdują natomiast szerokie zastosowanie w okresie późniejszym - po zdjęciu gipsu lub wyciągu - jako tzw. krótkie ćwiczenia izometryczne. NIĄ SYNERGISTYCZNE Ćwiczenia te polegają na pobudzeniu do pracy jednych grup mięśniowych w wyniku działania innych mięśni. W gimnastyce leczniczej szczególnego znaczenia nabierają zależności pomiędzy poszczególnymi grupami mięśni, które występują u każdego człowieka. 53 Ćwiczenie l Zgięcie stopy grzbietowe (do góryt wbrew oporowi powoduje napięcie mięśnia czworogłowego uda (główny prostownik kolana) - ryć. 50. Ćwiczenie S W pozycji leżenia na brzuchu unoszenie głowy wbrew oporowi wywołuje napięcie mięśni grzbietu i pośladków (ryć. 52). Ćwiczenie 2 Ryć. 50 Rjc. 52 Zginanie grzbietowe nadgarstka (do góry w pozycji skręcenia przedramienia do wewnątrz) wbrew oporowi powoduje napięcie mięśnia trójgłowego ramienia (główny prostownik łokcia). Ćwiczenie 3 Zginanie dłoniowe nadgarstka (do góry w pozycji skręcenia przedramienia na zewnątrz) wbrew oporowi powoduje napinanie mięśnia dwugłowego ramienia (główny zginacz łokcia). Ćwiczenie 4 W pozycji leżenia na plecach unoszenie głowy wbrew oporowi wywołuje napinanie mięśni brzucha (ryć. 51). Ćwiczenie 6 Intensywna praca mięśni po jednej stronic ciała zawsze działa pobudzająco na te same mięśnie po drugiej stronie; tzw. synergizmy kontralateralne (ryć. 53). W przypadku unieruchomienia lewej nogi należy intensywnie ćwiczyć - do pełnego zmęczenia - prawą nogę, stosując duże opory. Podczas leczenia złamań lub zwichnięć konieczne jest często unieruchamianie mięśni odpowiedzialnych za funkcję części nie objętych unieruchomieniem (są to zwykle mięśnie dwustawowe). Tak więc w celu utrzymania sprawności unieruchomionych odcinków ciała należy intensywnie ćwiczyć części sąsiadujące 7 opatrunkiem. Jeśli pod gipsem znajdują się tkanki zdrowe, to stosuje się Ryć. 51 Rjc. 53 54 55 ruchy czynne lub czynne wbrew oporowi. Jeśli natomiast w obrębie opatrunku znajdują się mięśnie, ścięgna, więzadła, nerwy, naczynia krwionośne znacznie osłabione, uszkodzone wypadkiem lub zabiegiem operacyjnym, to wykonuje się ćwiczenia bierne, prowadzone bądź wspomagane. ĆWICZENIA CZYNNE (WOLNE l WBREW OPOROWI) Ruch czynny oznacza zawsze działanie przeciw sile zewnętrznej. I tak w przypadku ćwiczeń czynnych wolnych jest nią sita ciężkości ćwiczonego odcinka ciała. Przy ćwiczeniach wbrew oporowi jest to także siła obciążenia (oporu) zewnętrznego, skierowanego przeciwko kierunkowi ruchu, a stosowanego w postaci ciężarków, sprężyn, gum itp. Podczas wykonywania ćwiczeń czynnych ważne jest, aby: 1) ruch wykonywany był w płaszczyźnie prostopadłej do podłoża (tzn. prze ciw sile ciężkości), 2) tempo ćwiczenia dostosowane było do możliwości chorego {zawsze korzy stniej jest ćwiczyć wolno i dokładnie niż szybko i chaotycznie), 3) czas ćwiczenia uzależniony był całkowicie od wydolności chorego, 4) od ruchów prostych do złożonych przechodzono stopniowo. .... .{NE Ruchy bierne, czyli ćwiczenia z pomocą sił zewnętrznych, wykonuje si^ przy braku dowolnej siły mięśniowej. Zasadniczym celem tych ćwiczeń jest przywrócenie siły umożliwiającej ruch czynny, a także zachowanie długości i elastyczności mięśni, ścięgien oraz tkanek wokół stawów (torebek, wiezadel), a także /achowanie czucia głębokiego (przestrzennego). W niektórych przypadkach ćwiczący może sam wykonywać ćwiczenia bierne, szczególnie małych stawów (dłonie, stopy), przy użyciu własnych kończyn górnych bezpośrednio lub za pośrednictwem gum, pasków, taśm itp. Przykład ćwiczenia Przy zagipsowanej nodze od biodra do stopy ćwiczenia bierne można wykonywać za pomocą taśmy, która opleciona wokół stopy i pociągana rękami będzie zginała stopę do góry (ryć. 55). Ryć. 54. Ćwiczenie czynne w odciążeniu lewej kończyny górnej (staw ramienny). Ryć. 55 Uwaga! Ćwicząc należy pamiętać, aby ruch wykonywany był zawsze w pełnym, możliwym do uzyskania zakresie dla danego stawu. Należy wykonywać 3-4 razy dziennie po 30-50 ruchów. Trzeba unikać ćwiczenia jednego stawu za pośrednictwem stawu sąsiedniego. Np. jeśli lewa ręka wywołuje ruchy bierne prawego nadgarstka, to musi trzymać za śródrecze prawej dłoni, a nie za palce, tzn. miedzy stawem ćwiczonym a miejscem uchwytu nie może być żadnego innego stawu. W rehabilitacji znajdują także zastosowanie ćwiczenia czynne w odciążeniu. Płaszczyzna ruchu przebiega tu równolegle do podłoża (zniesiona siła ciężkości) poprzez umieszczenie ćwiczonej części ciała aa podwieszkach, wrotkach, gład-• kim podłożu lub rękach terapeuty (ryć. 54). Ćwiczenia te stosuje się wtedy, gdy mięśnie są zbyt słabe, aby mogły unieść masę danego odcinka narządu Fuchu, a zbyt silne, aby ograniczać się do ruchów biernych. WICZENIA PROWADZONE Możliwe jest niekiedy wykonanie ruchu czynnego nawet ze znacznym oporem w większej części zakresu ruchu normalnego dla danego stawu. Końcówka ruchu niemożliwa jest'jednak do czynnego wykonania ze względu na osłabienie 56 57 Ryć. 56. Ćwiczenie hienie (sam wspomagane) zginania kolana. Ćwiczenia oddechowe można urozmaicać i dostosowywać do typu unieruchomienia. Najprostszą forma tych ćwiczeń jest przedmuchiwanie powietrza miedzy naczyniami z woda połączonymi systemem nirek. nadmuchiwanie balonów, puszczanie baniek z mydła, przesuwanie wydechem lekkich przedmiotów, próby gaszenia świecy z coraz większej odległości itp. Ćwiczenie należy powtarzać kijka razy dziennie, nawet co godzinę, wykonując każdorazowo po 3-5 serii (każda seria do 5-10 oddechów) z minutowymi przerwami pomiędzy seriami w celu wyrównania oddechu. Wskazane jest przeplatanie innych, bardziej intensywnych ćwiczeń ćwiczeniami oddechowymi. mięśni (często bywa tak z wyprostem kolana po operacjach tego stawu). W takich przypadkach ruch trzeba zakończyć biernie, z pomocą siły zewnętrznej. Podobnie jak przy ruchach biernych ową sita zewnętrzną mogą być własne ręce, gumy, paski, taśmy lub system bloczkowy (ryć. 56). Uwaga! Bardzo pożądane jest, aby po osiągnięciu pełnego zakresu poprowadzonego ruchu próbować utrzymywać uzyskaną pozycję izometrycznym napięciem odpowiednich mięśni. ĆWICZENIA ODDECHOWE Samodzielnie rnożna i należy stosować proste ćwiczenia oddechowe, których celem jest utrzymanie prawidłowych czynności układu oddechowego oraz zapobieganie powikłaniom w postaci zapalenia płuc, niedodmy itp. Nabiera to ogromnego znaczenia w odniesieniu do osób starszych, długo leżących i osłabionych. Ćwiczenia te polegają na wykonywaniu powolnych, głębokich wdechów i silnych, przedłużonych wydechów powietrza (wdech l-2 sekundy, wydech 3-4 sekundy) t jednoczesnymi obszernymi i uchami klatki piersiowej, w czym pomocne są odpowiednie ruchy kończyn górnych, np. wymach za głowę, na boki itd. Przykład ćwiczenia Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, kończ\ny górne wzdłuż tułowia, nogi ugięte w biodrach i kolanach (około 50 stopni), stopy oparte o podłoże. Ćwiczenie: głęboki, silny wdech nosem z jednoczesnym przeniesieniem rąk bokiem za gtowę, rozszerzeniem klatki piersiowej i uniesieniem żeber; bez wstrzymywania powietrza w płucach -- powolnie przedłużony wydech przez usla z próba pozbycia się jak największej ilości powietrza: jednocześnie powrót rak do pozycji wyjściowej i obniżenie żeber, 58 ĆWICZENIA OGÓLNOKONDYCYJNE Poprawie ogólnej sprawności S wydolności fizycznej służą ćwiczenia ogólnokon-dycyjne. W czasie pobytu w szpitalu zajęcia takie prowadzone są zespołowo. W warunkach domowych możliwe i potrzebne jest indywidualne stosowanie prostych ćwiczeń kondycyjnych. W programie należy uwzględnić głównie ćwiczenia dużych zespołów mięśniowych, a to: brzucha, grzbietu, obręczy barkowej i miednicznej. Każde zajęcia składają się r części wstępnej, głównej i końcowej, a trwają około 20 minut. Początek ćwiczenia to krótka rozgrzewka - przygotowanie organizmu do podjęcia wysiłku, a więc ćwiczenia rozciągające mięśnie i stawy, ćwiczenia czynne, wolne małych stawów (głowa, dłonie, stopy) oraz ćwiczenia oddechowe. Część zasadnicza, najdłuższa, to ćwiczenia dużych mięśni i stawów, głównie czynne wolne, ale także z obciążeniami stawianymi przez ciężarki, hantle. sprężyny, ciężkie piłki itp. Na zakończenie należy wykonać kilka ćwiczeń uspokajających, stosując ni-chy powolne, obszerne, bez użycia oporu oraz kilka serii pogłębionych oddechów. WSTAWANIE Z ŁÓŻKA l NAUKA CHODZENIA Wstawanie z łóżka po długim leżeniu zawsze musi być poprzedzone tzw. pionizacją, czyli przywracaniem zdolności adaptowania się organizmu do zmian pozycji ciała z poziomu do pionu. Pionizację można przeprowadzać na łóżku pacjenta i przy nim lub na specjalnym stole pioniżącyjnym. Ten ostatni sposób polega na stopniowym zwiększaniu nachylenia stołu i przedłużaniu czasu przebywania chorego w danej pozycji, aż do osiągnięcia pozycji pionowej (ryć. 57). Zaadaptowanie do utrzymywania pozycji wyprostowanej ciała zezwaia na podjecie samodzielnego stania i chodzenia. Osoby długo leżące, osłabione, korzystniej jest pionizować z uży- 59 ciem stołu, tym niemniej, jeśli jest to niemożliwe (np. w warunkach domowych), nie można przedłużać leżenia, lecz zastosować ostrożną, stopniową pionizację na łóżku chorego. Pionizowanie chorego w domu można prowadzić następująco: 1. Unoszenie głowy w pozycji leżącej i przechodzenie do siadu za pomocą rąk. 2. Przedłużenie przebywania w pozycji siedzącej w łóżku. 3. Przyjmowanie pozycji siedzącej z nogami opuszczonymi poza łóżko; z podparciem pod stopy (np. krzesło) oraz bez podparcia, 4. Przybieranie pozycji stojącej przy łóżku, z asekuracją osoby drugiej i z użyciem sprzętu pomocniczego (balkonik ortopedyczny, kule). 5. Próby samodzielnego stania z asekuracją osoby drugiej, przy użyciu sprzę tu pomocniczego lub bez niego. W każdym przypadku, bez względu na sposób pionizowania, trzeba być przygotowanym na objawy niewydolności krążenia podczas zmian pozycji z po- Hyc. 58. Chodzenie z pomocą tzw. podpórki. Hyc. 59. Nauka chodu trzytaklowe-go o kulach przed lustrem. , i Ryc, 57. Pionizacja na specjalnym siole. ziomej na pionową. Najgroźniejsze jest omdlenie. Aby do niego nie doszło, należy kontrolować samopoczucie chorego. Osoba pomagająca w pionizowaniu powinna pytać chorego, czy nie czuje się słabo, czy nie ma zaburzeń świadomości i wzroku oraz zawrotów głowy. Należy też uważnie obserwować twarz chorego - zbledniecie skóry, silne spocenie, znacznie pogłębione oddechy. W razie groźby omdlenia należy przerwać pionizację, położyć chorego i pozwolić mu odpocząć. Pionizacja jest wstępem do nauki chodzenia. Sposób poruszania się chorego zależy od postępu procesu zdrowienia, tzn. od tego, czy pacjent może równomiernie obciążać obie nogi, czy musi jedną kończynę obciążać mniej, lub też chodzić w ogóle tylko na jednej nodze (druga uniesiona). W przypadku nieobciążania jednej nogi ręce zaopatrzone w kule lub inny sprzęt pomocniczy zastępują, w fazie podporu, kończynę uniesioną. Chód taki jest zazwyczaj dwutaktowy (kule - zdrowa noga) i wymaga silnych kończyn górnych oraz zdolności dobrego utrzymywania równowagi. Osobom niewyćwi- 60 Rvc. 60. Chodzenie O kulach. Ryć. 61. Chodzenie o lasce. 61 czonym w tym zakresie większe bezpieczeństwo i wygodę zapewnia balkonik lub podpórka (ryć. 58). W program usprawniania należy zawsze włączyć ćwiczenia rąk, szczególnie mięśni stabilizatorów barku, łokcia i nadgarstka. W razie obciążania obydwu nóg podczas chodzenia kule pełnią rolę wspomagająca nogę mniej sprawną i jednocześnie pomagają utrzymywać-równowagę. Taki chód bywa najczęściej dwu- lub t rży taktowy (lewa kula idzie do przodu jednocześnie z prawą nogą, prawa kula z lewą nogą, lub też obie kule idą do przodu równocześnie, potem dostawiana jest noga chora, a następnie zdrowa (ryć. 59). Wysokość kul łokciowych (tzw. szwedek) musi być tak dopasowana, aby chód był jak najbardziej fizjologiczny, bezpieczny i wygodny. Prawidłowo dopasowane kule ustawione na boki od krawędzi stóp o 15-20 cm powinny powodować niewielkie ugięcie tokci (ok. 20'"). Górna obręcz kuli obejmuje przedramię na wysokości ok. 5 cm poniżej łokcia (ryć. 60). Podczas chodzenia kule należy rozstawiać na szerokość barków, a wysuwanie ich do przodu nie powinno przekraczać normalnej długości kroków. Błędem jest rozstawianie stawów łokciowych na boki i kierowanie rączek kuł do środka; w fazie podpierania się na kulach mocne przyciśniecie łokci do tułowia stwarza dobrą stabilizację. Niekiedy w doleczaniu, zanim chory zacznie w pełni obciążać uszkodzoną nogę, zaleca się używanie laski lub jednej kuli. I tu bardzo ważna uwaga. Laskę (kulę) trzyma się zawsze w ręce przeciwnej do niesprawnej nogi: chora lewa noga - laska w prawej ręce, chora prawa noga - laska w lewej ręce. Daje to dużo lepsze odciążenie chorej nogi, zapewnia stabilizację, utrzymanie równowagi oraz wygodę i prawidłowość poszczególnych faz chodu (ryć. 61). Podczas nauki obciążania obu nóg trzeba zawsze zwracać uwagę na prawidłowość wszystkich faz chodu. Nie można zapomnieć, że chory zazwyczaj ma skłonność do skracania fazy podpierania się nogą słabszą, co powoduje skracanie kroków nogi zdrowej. Błędy mogą być spowodowane znacznym osłabieniem nogi (ćwiczenia!), bólem przy mocniejszym obciążeniu lub zlymi nawykami pozostałymi po posługiwaniu się kulami lub laską. Bardzo pomocne przy korygowaniu tych błędów jest ćwiczenie chodu przed lustrem. Odrębnym zagadnieniem jest poruszanie się po schodach. Podstawową zasadą przy wchodzeniu na schody jest zrobienie pierwszego kroku przez nogę silniejszą, zdrową. W chwili jej przenoszenia do góry ciało utrzymywane jest na rękach zaopatrzonych w kule oraz w zależności od wskazań - z pomocą drugiej nogi lub bez (ryć. 62). Podczas schodzenia postępuje się odwrotnie: pierwszy krok robi noga słabsza, chora, razem z nią przenosi się w dół kule, które albo zastępują ją w petni, albo tylko jej pomagają. W momencie przenoszenia w dół nogi zdrowej kule opierają się już o stopień niżej (ryć. 63). W czasie nauki chodzenia duże znaczenie ma sposób asekurowania chorego przez drugą osobę, która powinna iść z tyłu i nieco z boku chorego, możliwie blisko. Ręka dominująca musi znajdować się za plecami ćwiczącego, tak aby Kye. 62. Wehod7etiie na schody. Ryć. 63. Schodzenie ze schodów. Hyc. 64. Nauka chodzenia - asekuracja chorego przez osób? drugą. 62 63 w razie utraty równowagi mogła go uchwycić i albo przywrócić do pionu, albo powoli i bezpiecznie sprowadzić na podłoże. Nieprawidłowa i nieuważna asekuracja może zakończyć się nagłym upadkiem i zniweczeniem wyników leczenia (ryć. 64). Murek Forgalski ĆWICZENIA LECZNICZE PO USZKODZENIACH KRĘGOSŁUPA* W zależności od działających sił oraz od wydolności k ośce a dochodzi do różnorodnych uszkodzeń kręgosłupa, a mianowicie stłuczeń, złamań, zwichnięć. Stosowanie różnych form unieruehomienia zewnętrznego, ochraniającego chory kręgosłup do czasu wstępnego wygojenia uszkodzenia (wyciągi, kołnierze i gorsety gipsowe oraz gorsety i kołnierze fabryczne), pociąga - niestety - za sobą ujemne następstwa w postaci zamków i osłabienia mięśni. Jest to o tyle ważne, że wygojony kręgosłup wymaga, w okresie późniejszym, dobrej stabilizacji odpowiednio silnymi mięśniami. Sprawne mięśnie przejmują do pewnego stopnia funkcję usuniętego kołnierza lub gorsetu. Dlatego, pamiętając o tym, należy koniecznie stosować ćwiczenia mięśni w okresie unieruchomienia. W okresie bólu, zaraz po wypadku, dąży się do rozluźnienia odruchowo napiętych mięśni kręgosłupa. Cel ten osiąga się zarówno samym unieruchomieniem, jak też stosowaniem leków przeciwbólowych i rozluźniających napięcie mięśniowe. W tym miejscu należy wyraźnie podkreślić, że w pierwszym okresie po urazie zdecydowanie przeciwwskazane są próby mechanicznego rozluźniania mięśni, np. masowanie. Można natomiast w czasie pierwszych 48 godzin wdrożyć tzw. krioterapię. czyli okładanie chorego odcinka lodem (co 2 godziny 15-minutowe okłady lub delikatne pocieranie uszkodzonej okolicy). Postępowanie takie dniały przeciwobrzękowo, a lym samym działa uśmierzająco na ból. Po uszkodzeniach odcinka szyjnego kręgosłupa, jeszcze w okresie unieruchomienia, zalecane są ćwiczenia oddechowe, napięcia izometryczne mięśni szyi i karku, ćwiczenia mięśni obręczy barkowej i kończyn górnych oraz grzbietu, brzucha i miednicy. Po zakończeniu okresu unieruchomienia dąży się do stopniowego odzyskania ruchów, włącza się ćwiczenia izometryczne oporowe szyi i karku oraz ćwiczenia czynne wolne i wbrew oporowi tych mięśni. Po uszkodzeniach odcinka piersio-1 wo-ledźwiowego w pierwszym okresie (unieruchomienie) stosuje się ćwiczenia | oddechowe, napięcia izometryczne lub ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha,] grzbietu i obręczy miednicznej oraz ćwiczenia czynne kończyn górnych i dolnych. Po zdjęciu unieruchomienia rozpoczyna się ćwiczenia mające uruchomić kręgosłup oraz ćwiczenia podnoszące sprawność mięśni odcinka piersio w o-ledź-1 w i owego. Bez uszkodzeń rdzenia kręgowego. ĆWICZENIA ODDECHOWE Ćwiczenia oddechowe stosuje się szczególnie w przypadkach konieczności długiego leżenia chorego. We wczesnym okresie po urazie mogą ograniczać się do wykonywania pogłębionych wdechów powietrza nosem z udziaiem przepony, izn. wypychaniem nadbrzusza do góry oraz wydechów ustami z jednoczesnym wciąganiem brzucha. Wraz z ustępowaniem ostrego bólu ćwiczenia się intensyfikuje. Przykład ćwiczenia Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem, kończyny odwiedzione w bok, dłonie splecione na karku, kończyny dolne ugięte w stawach biodrowych i kolanowych (ok; 60°), stopy oparte o podtoże. Ćwiczenie: wdech z jednoczesną próbą dotknięcia łokciami do podłoża, przedłużony wydech z próbą połączenia łokci przed twarzą. IZOMETRYCZNE NAPINANIA MIĘSNI SZYI l KARKU Izometryczne napinania są podstawowym sposobem przeciwdziałania zmniejszaniu się siły i masy tej grupy mięśni. Ćwiczyć należy codziennie, wykonując co godzinę po 10-20 napięć. Przykład ćwiczenia Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach; można też ćwiczyć siedząc lub stojąc w zależności od wskazań i wymogów leczenia podstawowego. Ćwiczenie: zaciśnięcie dłoni w pięści, mocne napięcie izometryczne mięśni kończyn górnych, a następnie pasa barkowego oraz mięśni szyi i barku oraz zaciśnięcie żuchwy, utrzymanie napięcia przez 5 sekund, powolne rozluźnienie i odpoczynek przez 10 sekund. ĆWICZENIA OBRĘCZY BARKOWEJ l KOŃCZYN GÓRNYCH Ćwiczenia te należy stosować w Formie napięć izometrycznych (jak wyżej - łącznie z napięciami mięśni szyi i karku), ćwiczeń czynnych wolnych i wbrew oporowi. Korzystne jest okresowe łączenie ich z ćwiczeniami oddechowymi. We wczesnej fazie pourazowej (pierwszy tydzień) ćwiczy się, leżąc na piecach. Następnie można przejść do ćwiczeń w_pozycji siedzącej lub stojącej, zwracając uwagę na prawidłową pozycję ciała. Ćwiczenia te polegają na wykonywaniu prostych ruchów unoszenia i opuszczania barków (tzw. wzruszanie ramion), 64 - Ćwiczenia uspra* mające 65 Ryć. 66. Ćwiczenie izomet-ryuzne mięśni szyi. Uwaga! Ćwiczenia należy wykonywać 3-5 razy dziennie. Każde napięcie powtarzać 10 razy. Ćwiczyć powoli, bez nagłych, gwałtownych napięć i bez nagłego rozluźniania mięśni. Z czasem można ćwiczyć w pozycji siedzącej przy rachowaniu prawidłowej postawy ciała (napięcie mięśni kontrolujących postawę). Rye. 65, Prosie ćwiczenia kończyn górnych. zginania, prostowania, odwodzenia w bok oraz roiacji kończyn górnych w stawach barkowych i łokciowych. Początkowo ćwiczy się bez obciążenia, z czasem włącza się ćwiczenia z oporami (hantle, sprężyny) (ryć. 65). ĆWICZENIA IZOMETRYCZNE WBREW OPOROWI ĆWICZENIA MIĘŚNI TUŁOWIA Ćwiczenia tułowia (mięśni brzucha i grzbietu) odgrywają główną rolę w uszkodzeniach odcinka piersiowo-ledżwiowego. Są również polecane przy urazach odcinka szyjnego, szczególnie w sytuacjach, gdy leczenie zasadnicze wymaga dłuższego leżenia w łóżku. We wczesnym okresie po wypadku ćwiczenia tułowia ograniczają się do napięć izornetrycznych mięśni brzucha i pośladków oraz do ćwiczeń synergi-stycznych - unoszenie głowy w leżeniu na plecach (napięcie mięśni brzucha) i w leżeniu na brzuchu (napięcie, pośladków). W tym okresie nie prowadzi się ćwiczeń mięśni grzbietu, które i tak 54 odruchowo nadmiernie napięte. Ćwiczenia grzbietu stosuje się po ustąpieniu bólu. Ćwiczenia te rozpoczyna się po ustąpieniu ostrych bólów. Chory może sam stwarzać sobie opór własnymi kończynami górnymi. Przykład ćwiczenia Pozycja wyjściowa: leżenie na piecach, nogi lekko ugięte, stopy oparte o podłoże, ręce wzdłuż (ułowią. Ćwiczenie: ułożenie obydwu dłoni na czole, próba uniesienia głowy wbrew oporowi stwarzanemu przez ręce ("siłowanie" się głowy z rękami przez ok. 3 sekundy), rozluźnienie i odpoczynek przez ok. 7 sekund (ryć. 66). 66 ĆWICZENIA MIĘŚNI BRZUCHA Ćwiczenie l Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, ręce wzdłuż tułowia, nogi ugięte A biodrach i kolanach około 90C, stopy oparte o podłoże. Ćwiczenie: napięcie mięśni brzucha (wciągnięcie brzucha), oderwanie stóp od podłoża na wysokość 10 cm. wytrzymać w tej pozycji 5-6 sekund, powrót do pozycji wyjściowej, odpoczynek 10 sekund (ryć. 67). s- 67 Ryć. 67 Ryć. 69 Ćwiczenie 2 Pozycja wyjściowa: jak wyżej. Ćwiczenie: uniesienie kończyn dolnych (pogłębienie zgięcia w biodrach do 90=, położenie dłoni na kolanach, próba dalszego zginania w biodrach przeciwko oporowi stwarzanemu przez ręce, siłowanie nóg z rękami przez około 5 sekund, powrót do pozycji wyjściowej, odpoczynek 10 sekund (ryć. 68). ĆWICZENIA MIĘSNI POŚLADKÓW l GRZBIETU Ćwiczenie l Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu, czoło oparte na przedramionach, pod brzuchem niewielki wałek (koc, poduszka), nogi ustabilizowane do podłoża. Ćwiczenie: niewielkie uniesienie tułowia wraz z rękami (czoło ,,przy klej one" do rąk), wytrzymać w tej pozycji 3-4 sekundy, odpoczynek 8 sekund. Uwaga! Nie należy unosić tułowia powyżej pośladków. Ćwiczenie 2 Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu, ręce odwiedzione na boki (prostopadle do tułowia), pod brzuchem niewielki wałek. Ćwiczenie: uniesienie rąk, ściągniecie łopatek z jednoczesnym napięciem pośladków; wytrzymać w tej pozycji 3-4 sekundy; odpoczynek 8 sekund (ryć. 70). Ryć. 68 Ćwiczenie 3 Pozycja wyjściowa: jak wyżej. Ćwiczenie: unoszenie raz prawej, raz lewej kończyny dolnej i stawianie oporu przy próbach dalszego zgięcia przez rękę przeciwnie położoną; lewa ręka - prawa noga i odwrotnie (ryć. 69). Ryć. 70 69 Ćwiczenie 3 Po:vcja wyjściowa: jak wyżej. Ćwiczenie: jednoczesne unoszenie obu nóg (odrywanie od podioża na wysokość 5 cm) z utrzymywaniem w górze 3-4 sekundy; odpoczynek 8 sekund (rvc. 71). Ćwiczenie l Pozycja wyjśiiowa: leżenie na plecach, dłonie przyłożone do skroni, palce obejmują potylicę. Ćwiczenie: czynne uniesienie głowy z pomocą rąk i próba utrzymania głowy w górze z pełną kontrolą rąk przez 2-3 sekundy; powrót do pozycji wyjściowej pod kontrola rak: odpoczynek 6 sekund (ryć. 72). ^ • Rvc. 71 W razie konieczności przebywania przez dłuższy czas w pozycji leżącej ćwiczenia mięśni kończyn dolnych (w szczególności prostowników kolan) są szczególnie wskazane. ĆWICZENIA KOŃCZYN DOLNYCH Ćwiczenie l Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, nogi proste, ręce wzdłuż tułowia. Ćwiczenie: ugięcie lewej nogi, stopa cały czas oparta o podłoże, uniesienie prawej nogi na wysokość 30 cm z następowym utrzymaniem w górze przez 3-4 sekundy: powrót do pozycji wyjściowej, odpoczynek 8 sekund; zmiana strony ćwiczenia (prawą nogę ugiąć, lewą unieść w górę). Po zdjęciu unieruchomienia należy stosować ćwiczenia już znane. Początkowe próby uruchamiania uszkodzonego odcinka kręgosłupa powinny być prowadzone w pozycjach odciągających; w leżeniu na plecach lub na boku. Warunkiem wykonywania ćwiczeń czynnych wolnych lub wbrew oporowi jest pełna kontrola mięśniowa okolicy uszkodzenia. ĆWICZENIA WSPOMAGANE Ćwiczenia czynne muszą być przeprowadzone ruchami wspomaganymi (kontrola i wspomaganie za pomocą kończyn górnych) w razie słabej siły mięśni odcinka szyjnego. Ryć. 72 Ćwiczenie 2 Pozycja wyjściowa: leżenie na piecach, nogi ugięte, stopy oparte o podłoże. Ćwiczenie: uniesienie nóg (pogłębienie zgięcia w biodrach), chwyt dłońmi za tylną powierzchnię ud i przyciąganie kolan do klatki piersiowej (rozciąganie odcinka piersiowo-Iedżwiowcgo kręgosłupa ryć- 73). Ryć. 73 70 71 Ćwiczenie 3 Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu, kończyny górne ugięte, dłonie oparte o p_odłoże na wysokości barków. Ćwiczenie polega na wykonywaniu tzw. pompek, ale bez odrywania bioder od podłoża; przeprosi w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (ryć. 74). Ćwiczenie polega na powolnym unoszeniu głowy aż do zetknięcia się brody / mostkiem (ryć. 75). Stosuje się je leżąc na brzuchu ~ zgięcie głowy w tył, ,>raz leżąc na boku - zgięcie w bok (raz w lewo, raz w prawo). W celu dalszego wzmacniania mięśni włącza się ćwiczenia wbrew oporowi •awarzanemu przez ręce. ĆWICZENIA CZYNNE DLA ODCINKA PIERSIOWO-LĘDŹWIOWEGO KRĘGOSŁUPA Ćwic/enie l Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu, tułów poza podłożem, nogi ustabilizowane na podłożu. Ryć. 74 ĆWICZENIA CZYNNE WOLNE l Z OBCIĄŻENIAMI Ćwiczenia te włącza się w miar? uzyskiwania większej sprawności mięśni. Ćwiczenie l Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, głowa zwieszona swobodnie poza krawędź łóżka. Ryć. 76 \ Ryć. 75 Ćwiczenie: wyprosi tułowia do góry (ryć. 76). Uwaga! Nie można unosić tułowia ponad poziom podłoża. Ćwiczenie 2 Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu, nogi poza podłożem, chwyt dłońmi za krawędzie stołu. Ćwiczenie: wyprosi nóg w biodrach, czyli unoszenie nóg do góry (ryć, 77). Uwaga! Nie można unosić nóg wysoko ponad poziom stołu. Ćwiczenia czynne rozpoczyna się od wykonania jednej serii po 10 ruchów 7. każdego ćwiczenia, a następnie ćwiczy się dwie serie po 10 ruchów i trzy takie same serie. Przerwy między seriami trwają 2-3 minuty. Opór można włączyć poprzez chwyt dłońmi lub stopami ciężkiej piłki lub worka z piaskiem. 72 73 K\e. 77 Wymienione ćwiczenia są dość intensywne i wymagają dużej siły mięśniowej brzucha, grzbieiu i kończyn dolnych. Nic należy ich wykonywać w przypadku osłabienia mięśni, gdyż może to doprowadzić do szkodliwych obciążeń kręgosłupa. Uwaga! Ćwiczenia czynne, tak wolne, jak i wbrew oporowi, oraz ćwiczenia zwiększające ruchomość kręgosłupa można stosować dopiero po całkowitym wygojeniu uszkodzenia i po konsultacji z lekarzem leczącym. Teresa Stelmasiak USPRAWNIANIE CHORYCH Z USZKODZENIAMI RDZENIA KRĘGOWEGO Leczenie pacjentów na oddziale urazów rdzenia kręgowego i rwa przeciętnie -3 miesiące, jeżeli leczenie przebiega bez powikłań. Usprawnianie ruchowe pacjenta zaczyna się już na drugi dzień po zabiegu operacyjnym. Towarzyszy temu pionizacja bierna (na fóżku). W miarę upływu czasu intensywność usprawniania się zwiększa. Wypis pacjenta do domu nie powinien przerwać usprawniania. Trzeba je kontynuować w warunkach domowych. W.dość dobrej sytuacji znajdują się pacjenci z niskim uszkodzeniem rdzenia kręgowego - - mają sprawne ręce i mogą po szpitalu korzystać z leczenia sanatoryjnego, gdzie wymagana jest samoobsługa w codziennych czynnościach. Jednakże pacjenci z całkowitym i częściowym urazem rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym przeważnie kierowani są do domu, gdyż tylko tam mogą znaleźć właściwą opiekę. W każdym przypadku, po krótszym lub dłuższym okresie leczenia szpitalnego, opiekę nad chorym musi przejąć rodzina i nauczyć się właściwego pielęgnowania i ćwiczeń. Program usprawniania określany jesi przez lekarza indywidualnie dla każdego chorego, stosownie do jego możliwości. Trzeba jednak pamiętać, że zarówno program, jak i sprzęt i wyposażenie nie pomogą w uzyskaniu oczekiwanych wyników leczenia, jeśli nie będzie zaangażowania pacjenta oraz jego rodziny. Na wynik niekiedy trzeba czekać długo, zawsze prędzej czy później osiąga się go przez systematyczne codzienne ćwiczenia, w zakresie możliwości dla danego poziomu urazu rdzenia kręgowego. Do pielęgnowania pacjentów z porażeniami wykorzystywane są łóżka ortopedyczne z oprzyrządowaniem (bałkany, podwieszki, linki). Rodzina chorego otrzymuje wnioski lekarskie na potrzebny sprzęt. Realizują wnioski w wojewódzkiej poradni zaopatrzenia ortopedycznego, zgodnie z miejscem zamieszkania. Sprzęt jest wydawany bezpłatnie w ramach ubezpieczenia społecznego. Koszty pokrywają rejonowe ZOZ-y. Wyposażenie łóżka - materac p rzec i w odleż y n o wy, prześcieradło, podkład. Prześcieradło, i podkład muszą być dobrze naciągnięte, można je lekko posypać talkiem. Materac przeciwodleżynowy1 jest wyposażeniem łóżka ortopedycznego, LI rodzina chorego otrzymuje wniosek lekarski i realizuje go w poradni. Jest kilka rodzajów materacy, m.in. gąbkowy przeciwodleżynowy, piankowy i pneumatyczny. Ponadto stosuje się: - 2 duże wałeczki - - potrzebne do stabilizacji ciała (70 cm x obwód 50 cm). Najlepiej jest wykonywać wałki we własnym zakresie; zwinięty koc obszywamy dermą i pokrowcem z płótna żaglowego, - 2 kółka z waty i gazy do ochrony pięt, - 2 małe wałki do podkładania pod kolana w celu zapobiegania przeprosto- wi stawów (małe wałki i wałeczki można wykonywać z waty. owijając je gaza), - 2 małe wałeczki do wkładania pacjentom do rak w ceiu zapobiegania przykurczom palców (dotyczy to szyjnych urazów rdzenia kręgowego). - podwieszki i linki zawieszone na ramie bałkańskiej łóżka, umożliwiające wykonywanie ćwiczeń samo wspomaganych oraz pomoc w samoobsłudze, - 2 poduszki wypełnione siemieniem lnianym o wymiarach 35 x 45 cm (2,5 kg siemienia w każdej) oraz kilka małych woreczków 10 x 20 cm. Poduszkami podpiera się chorego (w miarę potrzeby) na wysokość kości guzicznej i pośladków. Woreczki z siemieniem służą do stabilizacji kończyn dolnych i górnych (zamiast wałeczków z waty i gazy). POSTĘPOWANIE W PRZYPADKACH CAŁKOWITEGO PORAŻENIA (URAZ KRĘGOSŁUPA W ODCINKU SZYJNYM) Stosowane rozycie ulożeniowe: a) na plecach, b) na boku, c) na brzuchu. a) 74 Pozycje ciała pacjenta należy zmieniać co 2-3 godziny. Konieczna jest bezwzględna dbałość o czystość skóry. Miejsca najbardziej narażone na ucisk należy nacierać lodem (w woreczku nylonowym), spirytusem i oklepywać. Zabiegi te zapobiegają odleżynom. UŁOŻENIE NA PLECACH Chory leży na plecach, bez poduszki, z kołnierzem nałożonym na szyję; chyba że lekarz zleci zdjęcie kołnierza (ryć. 78). Kończyny górne układa się w lekkim odwiedzeniu i w małym zgięciu w stawach łokciowych; w ręce wkłada się maie wałeczki. Kończyny dolne układa się wzdłuż ciała, z niewielkim odwiedzeniem w stawach biodrowych. Stopy opierają się całą swą powierzchnią o oparcie łóżka. Pod pięty podkłada się kółka, a pod kolana wałec/ki o tej samej wysokości (ryć. 79). UŁOŻENIE NA BOKU Pod głowę podkłada się złożony ręcznik frotte, w celii utrzymania szyjnego odcinka kręgosłupa w osi ciała. W pozycji leżenia na lewym boku lewa kończyna górna zgięta jest w stawach barkowym i łokciowym pod katem prostym. Prawa kończyna górna (wysunięta do przodu) ułożona jest na tułowiu. W ręce wkłada się małe wałeczki zapobiegające przykurczom palców (ryć. 80a). Lewa kończyna dolna jest ugięta w stawach biodrowym i kolanowym; stopa ułożona w pozycji pośredniej. Prawa kończyna dolna jest wyprostowana w stawie biodrowym oraz lekko zgięta w stawie kolanowym; stopa w pozycji pośredniej ułożona na wałku o odpowiedniej długości, szerokości i wysokości (ryć. 80b). Uwaga! Ułożenie na prawym boku jest lustrzanym odbiciem opisanej pozycji ciała. Rye. 78. Ułożenie chorego na plecach. Ryć. 79. Ułożenie kończyn górnych i dolnych. Ryć. 80. Ułożenie chorego na boku. 76 77 ĆWICZENIA Pacjeni rozpoczyna codzienne ćwiczenia od odkrztuszania oraz ćwiczeń oddechowych. Dla ułatwienia choremu odkrztuszania należy najpierw oklepać klalkę piersiowa od łuków żebrowych w górę (ręce ćwiczącego ułożone są w "łyżeczkę" - ryć. 81). Po dokładnym oklepaniu obiema rękami uciska się luki żebrowe w celu spowodowania oderwania zalegającej w oskrzelach wydzieliny. Następnie przystępuje się do ćwiczeń oddechowych wspomaganych (ręce układa się na łukach żebrowych i podpycha w górę {ryć. 82). ćwiczeń oddechowych czynnych i z oporem: dmuchanie w kartkę papieru (ryć. 83a) lub przez rurkę w napełniona woda butelkę (ryć. 83b). Ćwiczenia te możemy przeprowadzać w ułożeniu pacjenta na plecach lub na boku. W celu przeprowadzenia ćwiczeń oddechowych przeponą układa się pacjenta na plecach i na boku (ryć. 84). W obydwu ułożeniach nogi są ugięte w stawach kolanowych i biodrowych. Poleca się pacjentowi wypychanie przepony w górę Ryć. 82. Ćwiczenie oddechowe wspomagane. Ryć. 81. Ręce ćwiczącego ułożone w "łyżeczkę", Rvc. 82. Ryć. 83. Ćwiczenie oddechowe: a - dmuchanie w kartkę papieru, b - dmuchanie przez rurkę w napełnioną wodt( butelką. 79 Ryć. 84. Ćwiczenie odde chowe przeponą. Ryć. 85. Ćwiczenie bierne kończyny górnej. i jej cofanie. Są to ćwiczenia bardzo ważne, gdyż pacjenci z uszkodzeni rdzenia kręgowego i następowym porażeniem mięśni międzyżebrowych oddychają głównie przeponą. Dla utrzymania pełnego zakresu mchów w stawach porażonych koni prowadzi się ćwiczenia bierne. Ruchy biernt rozpoczyna się od stawów położi nych obwodowo (dystalnie). Przy wykonywaniu ćwiczeń biernych zwraca się uwagę na prawidłowy chwyl, stabilizacje, docisk na staw oraz liczbę powtórzeń (3ft-40). BO 6 - ĆViczenia usprawniające R\c. 86 Hl Ryć. 86. Ćwiczenie bierne k o nuży n y dolnej. Ryć. 88. Wsiawanie z łóżka przy pomocy osoby drugiej. Ryć. 87, Skuiki nieprawi-dtowesia ćwiczenia. Należy pamiętać, aby nie przenosić ruchu przez dwa stawy ora? nie forsować ruchu przeciwnego spastycznie napiętym mięśniom, gdyż może dojść do ich uszkodzenia (ryć. 85-87). Po ćwiczeniach sadzamy chorego na wózku, pamiętając o zabezpieczeniu pośladków poduszką z gąbki lub siemienia. Jeśli z jakichś powodów nie można chorego posadzić na wózku, to należy go umieścić na złożonej wersalce lub w fotelu obszytym materiałem. v 83 Rye. 89. Sadzanie chorego na wózek przy pomocy dwóch osób. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU CZĘŚCIOWEGO USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO W ODCINKU SZYJNYM W częściowych uszkodzeniach rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym prowadzi się ćwiczenia czynne i oporowe mięśni nieporażonych oraz ćwiczenia bierne mięśni porażonych. Wszędzie tam natomiast, gdzie są napięcia mięśniowe, prowadzi się ćwiczenia wspomagane oraz ćwiczenia w odciążeniu. Przy napięciach mięśniowych i ruchach śladowych ważny jest dobór obciążenia wysiłkiem. Zasada, jest ćwiczenie chorego z obciążeniem będącym ok. 70% jego możliwości. Podczas wykonywania ćwiczeń należy pamiętać, że każdy ruch ma 3 fazy: początkowa, środkowa i końcową. Pierwszą fazę, najtrudniejszą, wykonuje osoba nadzorująca ćwiczenia, drugą powinien wykonać ćwiczony, a trzecią wykonuje się wspólnie. Uwaga! Zbyt intensywnymi ćwiczeniami można spowodować zakwaszenie mięśni, których objawem jest ból towarzyszący ruchowi. Ból zniechęca chorego do wykonywania ćwiczeń, lub też ćwiczy on z mniejszym obciążeniem, a najczęściej przerywa je na 2-3 dni. Zbyt częste przerwy w ćwiczeniach są niebezpieczne, gdyż mogą spowodować wtórne zaniki mięśniowe i przykurczę stawów. U pacjentów z częściowym urazem rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym wskazane są: terapia zajęciowa, nauka chodzenia i ćwiczenia samoobsługi. Chory powinien być maksymalnie zachęcony i nakłaniany do wykonywania codziennych czynności. i Ryć. 90. Ćwiczenie samoobsługi. Należy pamiętać, że wszelkie przerwy w sadzaniu chorego pociągają za sobą zmniejszenie jego ogólnej wydolności, spłycenie oddychania oraz obniżenie ciśnienia krwi. Podczas przesadzania chorego z łóżka na wózek lub fotel pomocne jest blokowanie kolan; dzięki temu może to zrobić jedna osoba (ryć. 88). Jeśli chory jest cięższy, to do przenoszenia go 7 łóżka na wózek lub fotel konieczne są 2 osoby. Jedna staje za plecami chorego i chwyta go za przedramiona, druga zaś podtrzymuje pod kolana (ryć. 89). W czasie siedzenia na wózku przeprowadza się z chorym zajęcia zgodnie z zainteresowaniami oraz ćwiczenia samoobsługi (ryć. 90). 84 POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO W ODCINKU PIERSIOWO-LĘDŻWIOWYM Uszkodzenia w odcinku piersiowo-ledźwiowym powodują uszkodzenia kończyn dolnych, a górne pozostają sprawne. Dobór ćwiczeń i ich intensywność zależą od urazu, sprawności i możliwości chorego. Prowadzi się ćwiczenia bierne mięśni porażonych, ćwiczenia oporowe i1 czynne mięśni sprawnych, ćwiczenia ogólnokondycyjne: z pitką, sprężynami, naukę chodzenia z balkonikiem oraz o kulach. Wszystkie czynności w samoobsłudze chory ma wykonywać sam. Paraplegicy z reguły pracują i uczą się, uprawiają sport, turystykę, zajmują się rolnictwem, jeżdżą samochodami, a nawet prowadzą traktory. Bywa, że usprawnianie opóźniają powikłania, którymi są: odleżyny, skostnienia okołostawowe oraz zapalenie żył. Przy odleżynach stosuje się ćwiczenia w pozycjach izolowanych. W przypadku skostnień okołostawowych wskazane 85 Ryć. 91. Sprzęt do usprawniania. jesl lylko unikanie forsownych ćwiczeń dużych stawów, zaś przy zapaleniu żył trzeba na kilka dni przerwać ćwiczenia obrzękniętej kończyny. Ćwiczenia bierne kończyn dolnych zostały omówione w rozdziale urazów rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym. Monika Julia Zatursku UŻYTKOWANIE APARATÓW ORTOPEDYCZNYCH l PROTEZ W leczeniu dysfunkcji, uszkodzeń i wad narządu ruchu konieczne nierzadko jest stosowanie specjalnych aparatów umożliwiających zarówno zapobieganie, jak i doleczanie, zaś niekiedy zastępujących bądź uzupełniających brakujące odcinki narządu ruchu (protezy). Ryt. 92. Ćwiczenia ogólno-kondycyjne. KULE, LASKI, BALKONIKI Wymienione wyżej przedmioty ortopedyczne służą do podpierania, utrzymywania równowagi i przenoszenia masy ciała w przypadkach uszkodzeń kończyn dolnych i mięśni tułowia. Pomoce ortopedyczne stosuje się u pacjentów ba_dż przejściowo (czasowo), np. do chwili zrośnięcia złamanych kości, bądź też slale, np. przy porażeniach kończyn dolnych. Dla chorych, którzy tylko czasowo posługują się kulami, laskami lub balkonikiem, dobór ich nie ma aż tak dużego znaczenia. Jednak i tu, choć rzadko, wadliwe zastosowanie kuł może spowodować niepotrzebne powikłania, jak niedowład lub porażenie kończyny górnej, utrwalenie złych stereotypów ruchowych itp. Chorzy, którzy maja się posługiwać kulami, laskami i balkonikami na stale, wymagają bardzo starannego ich doboru. Dotyczy to zarówno rodzaju kuł i lasek, jak też ich długości i wysokości (balkoniki). Pomoce ortopedyczne dobiera się w zależności od wskazań, ogólnej kondycji i sprawności pacjenta, siły jego kończyn górnych oraz zakresu ruchu w stawach. Wysokość lasek oraz kuł łokciowych powinna być tak dobrana, aby przy oparciu się na nich zgięcie kończyny w stawie łokciowym wynosiło 20\ Trzeba wiedzieć, że zbyt długa laska zwiększa wymagania w stosunku do mięśnia trójgłowego ramienia, dając niewystarczające podparcie; sytuacja ta zwiększa też obciążenie stawu nadgarstkowego. Zbyt krótka laska natomiast, wymagająca wyprostnego ustawienia stawu łokciowego, siwarza niedostateczna pomoc w czasie podparcia oraz niepotrzebnie utrudnia chodzenie po schodach. Kule ortopedyczne wykonywane są z różnych materiałów: z drewna, metalu lub masy plastycznej. Każda kula zaopatrzona jest na końcu w gumkę. Zada- 87 niem jej jest amortyzowanie wstrząsów i zabezpieczenie przed ślizganiem si^ po podłożu. Guma na końcu kuli powinna być wklęsła, aby mogia pełnić funkcją ssawki zwiększającej przyczepność kuli do podłoża. Stałe używanie kuł prowadzi s^ybko do zużycia się owej gumowej osłony. Guma przeciera się, obnażając zakończenie kuli, klóre z racji malej przyczepności do podłoża ślizga się i może doprowadzić do groźnego w skutki upadku. W razie zużycia się osłony gumowej wystarczy wymienić tylko osłonkę, którą można nabyć w sklepach ze sprzętem rehabilitacyjnym. Uwaga! Do chodzenia po oblodzonej powierzchni wskazane jest stosowanie nasadek metalowych z ostrym końcem. Do najczęściej spotykanych i stosowanych rodzajów kuł należą kule pachowe i kule łokciowe (ryć. 93). APARATY ORTOPEDYCZNE Niektóre aparaty mają wprawdzie działanie profilaktyczne, ale większość spełnia bardzo specyficzne ecie lecznicze. Aparaty są zawsze dobierane i domodelowywane indywidualnie, w zależności od stopnia upośledzeni;* czy dysfunkcji chorego odcinka narządu ruchu. Jeżeli wady lub dysfunkcje nie nadają się do leczenia operacyjnego, to aparat ortopedyczny jest podstawowym, a często i jedynym środkiem leczniczym. Ryć. *>S. A para l koryguje) przeprosi koUma (tzw. klatka s/wtd/ka, ;iparal CAMP-a). Ryć. 93. Kule: a szwcdki). pachowe, h - łokciowe (Izw. Podpaszka kuli pachowej może być wyścielona watą i owinięta bandażem, lub leż włosiem i obita skórą. Aby uniknąć ucisku nerwów i naczyń w dolach pachowych, kule pachowe należy opierać o boki klatki piersiowej, a nie bezpośrednio o dół pachowy. W razie długotrwałego i nieumiejętnego stosowania kuł pachowych (zwisanie na podpaszkach) może dojść do ucisku na pęczek naczy-niowo-nerwowy i spowodować uciążliwe, a nawet groźne w następstwa niedowłady mięśni i zaburzania czucia w obrębie kończyn górnych. Z tego powodu kule pachowe zaleca się tylko wtedy, gdy inne typy kuł nie mogą być zastosowane. Kule łokciowe (popularne ,.szwedki") zbudowane są z lekkich, aluminiowych rurek z możliwością regulowania wysokości. Budową przypominają laski, ale maja dodatkowe oparcie dla przedramienia. Są lekkie, estetyczne i wygodne w użyciu. R je. 94. S/vna odcinająca typu Thomasa. Boczne szyny wspornikowe zakończone 54 itr/ćmieniem, na klóre przenosi się masa dala. Aparaty ortopedyczne dzieli się na: 1) unieruchamiające i stabilizujące, 2) odciążające, 3J korekcyjne, 4) specjalne (nietypowe). Aparaty unieruchamiające są to sztywne tutory skórzane lub z tworzywa sztucznego, a także aparaty szynowo-opaskowe. Stosuje się je w celu unieruchomienia kończyn lub kręgosłupa za pomocą blokowania ruchów w stawach. Aparaty odciążające są używane do wyeliminowania nacisku masy ciała na powierzchnie stawowe w obrębie kończyny dolnej. W idealnie zbudowanym aparacie odciążającym kończyna wisi luźno i pięta nie sięga podłoża (ryć. 94). Aparaty korekcyjne (redresyjnc) maja na celu redresję przykurczów stawów i korekcję osi kończyny lub kręgosłupa. Zbudowane są z elementów statycznych (rozporki, zawiasy itp.) i z dynamicznych (sprężyny, paski gumowe, stalowe taśmy itp.) - ryć. 95. Aparaty stabilizujące (szyny, łuski) umożliwiają posługiwanie się kończynami w przypadkach porażeń wiotkich i w razie braku stabilizacji w sławie, np. ograniczając niepożądane ruchy umożliwiają chodzenie. Aparaty specjalne obejmują, bardzo rozległa grupę pomocy ortopedycznych, klórych nie da się zaliczyć do żadnej z grup uprzednio wymienionych. Należy tu wymienić wszystkie urządzenia i pomoce stosowane przy leczeniu dysplazji stawów biodrowych (pajacyk Grucy. szyna Koszli. poduszka Krcjki i in.). jak również wszystkie skomplikowane aparaty ze sztucznymi źródłami zasilania. Do oczyszczenia pasków skórzanych i wy ściółek najodpowiedniejsza jest ciepła woda z dodatkiem mydła do konserwacji elementów rzędu końskiego, lub też jednorazowe zabezpieczenie ich u rymarza specjalną substancja. Należy przestrzec przed stosowaniem środków chemicznych czyszczących. Wysuszają one skórę, przez co staje się ona sztywna, a nawet łamliwa. Aparaty ortopedyczne należy sprawdzać też pod względem prawidłowego dopasowania, gdyż stałe używanie może z czasem doprowadzić do powstania zmian w ustawieniu poszczególnych elemenlów (np. rozchwianie zawiasów). Należy też kontrolować komplet śrubek i nitów użytych do budowy aparatu. Bardzo często gubią się i sprawia to użytkownikowi niemało kłopotu. Wystarczy mieć w domu komplet zwykłych narzędzi i zapasowe śrubki, aby uzupełnić braki. Jeśli natomiast przetarciu ulegnie nit. wówczas konieczna jest pomoc fachowa. Wraz z używaniem aparatu niszczą się i zużywają również inne jego części, np. paski, sprzączki itp. Nie można używać aparatu, jeśli jego elementy są uszkodzone. Należy wiec co jakiś czas zrobić przegląd i każde zauważone uszkodzenie od razu naprawić. Ryć. 96. Pomoce ortopedyczne w dysplazji stawów biodrowych: ii - poduszka Frcjki, h - szyna (m?worka) Koszli. GORSETY ORTOPEDYCZNE W Polsce stosuje się przede wszystkim tzw. poduszkę Frejki oraz rozpórkę (szynę) Koszli (ryć. 96). Poduszka Frejki składa się z szerokiego kawałka gumy piankowej, włożonego do plastykowego woreczka i płóciennego pokrowca zaopatrzonego w szelki i tasiemki. Wymaga ona umiejętnego obchodzenia się z nią. Aby ułatwić pielęgnowanie niemowlęcia, można przeciąć śpioszki dziecka w kroku. W ten sposób można zmienić pieluszkę bez zdejmowania śpioszków. Poduszkę Frejki rozpina się tylko do zmiany pieluszki i - oczywiście - zdejmuje do kąpieli. Należy jednak pamiętać, iż nóżki podczas kąpieli powinny pozostać w odwiedzeniu. Zadaniem gorsetów ortopedycznych jest mechaniczna ochrona kręgosłupa. Polega ona na: 1) biernym podparciu struktur, ich stabilizacji i odciążeniu, 2) biernej korekcji zniekształceń spowodowanych chorobowymi zmianami w tkankach lub asymetrycznym działaniem mięśni. 3) monitorowaniu czynnej korekcji postawy. Z mechanicznej stabilizacji kręgosłupa korzysta się w takich przypadkach, w których niewydolność lub dysfunkcja mięśni nie zapewniają kontroli prawid- KONSERWACJA APARATÓW ORTOPEDYCZNYCH Najczęściej i najszybciej zużywają się części ruchome: zamki i zawiasy. W tych bowiem miejscach mogą zbierać się: błoto, nitki z odzieży, kurz, elementy roślin, piasek i inne ciała obce. Należy więc okresowo sprawdzać te newralgiczne punkty i oczyszczać je, np. raz na tydzień. Po otworzeniu zamków i zawiasów elementy aparatu oczyszcza się z ciał obcych za pomocą ostrego przedmiotu (noża, szpilki do włosów, kawałka drucika). Po oczyszczeniu wszystkie metalowe części należy przetrzeć suchą ściereczką i w każde miejsce zapuścić kroplę oliwy, uważając, aby nie zaplamić tłuszczem części skórzanych. Ryc. 97. K.o!nicr7.e podpórcze. szyjnego odcinka kręgosłupa: a - dwuczęściowy z kampolitu, b -7 regulacji) wysokości. 91 lowego ustawienia kręgosłupa. Działanie gorsetów polega rui pośredniej ochronie (podparciu) kręgosłupa oraz ograniczeniu ruchów zginania i prostowania, pochylania się na boki oraz ruchów skrętnych. Odciążanie poszczególnych kręgów lub odcinków kręgosłupa osiąga się przez podparcie, czyli przeciwstawienie się sile ciężkości lub leż przez odpowiednie ustawienie kręgów względem siebie, a tym samym uzyskanie korzystniejszego rozłożenia ucisków. Działanie korekcyjne gorsetów polega również na poprawie wzajemnego ustawienia poszczególnych kręgów i odcinków kręgosłupa oraz trwałym zabezpieczeniu uzyskanego ustawienia. ODCINEK SZYJNY KRĘGOSŁUPA W zależności od potrzeby stosuje się różnego rodzaju kołnierze, łatwe do zakładania i zdejmowania w pozycji leżącej, w celu uniknięcia dodatkowego urażenia kręgosłupa. W przypadku skręceń zakłada się z reguły kołnierze, będące rodzajem szala, wykonane z miękkiego tworzywa gąbczastego, waty lub miękkiego filcu, obciągniętego rękawem trykotowym. Owinięcie szyi tym kołnierzem stwarza elastyczne podparcie głowy, niewielkie odciążenie kręgosłupa oraz wywiera działanie ocieplające, łagodzące bóle. W przypadkach złamań i podwichnieć stosuje się głównie kołnierze sztywne, wykonane z tworzywa termoplastycznego (ryć. 97). Zadaniem takich kołnierzy jest trwała stabilizacja odcinka szyjnego oraz odciążenie uszkodzonych struktur anatomicznych. Ryć. 9">. Korckcyjno-slabili/ujący gnrsci Jcvetta. Hyc. 18. Sznurówka Hohm;ni łuszczeniu w stawie barkowym Proicza ta daje możliwość pełnego zgięcia w stawie łokciowym, manipuiowa-ia końcówkami oraz nieduże EO odwodzenia i zginania w stawie łooatkowo- ma -piersiowym. Ryc. 102. M ech a n i LV ny huik prulc/owy. slo-sowany do proiez kończyn górnych jako końcówka chwylna przeznaczona do wykonywania prac ciężkich. Ryć. 103. Rękawica kosmetyczna ręki mechanicznej, wykonana w postaci cienkościennego odlewu z uplastycznionego polichlorku winylu. Proteza po odjęciu ramienia Proteza ramienia daje tym większe możliwości ruchowe, im dłuższy jest kikut ramienia. Najmniej skomplikowaną protezę roboczą służącą do przytrzymywania przedmiotów w czasie pracy przedstawia ryć. 104. Proteza przedramienia Proteza przedramienia sprawia nieco mniej trudności przy protezowaniu. W porównaniu z proteza ramienia chodzi tu lylko o odtworzenie funkcji chwytu. Wykonuje się je za pomocą ruchów ramienia. Protezy kineplastyczne Protezy kineplastyczne są to protezy uruchamiane przez mięśnie, np. dwugłowy ramienia lub piersiowy większy, pod których brzuścami lub ścięgnami przeprowadzone są tunele skórne. W tunele wprowadza się pręty (orczyki), na których zaczepia się linki robocze. Protezy te wykonywane są w większych ośrodkach ortopedycznych, mających własne warsztaty ortopedyczne i oddziały rehabilitacyjne umożliwiające dobre usprawnianie amputowanych. Rycina 105 przedstawia najprostsze urządzenie (mankiet) służące do posługiwania się kikutem przedramienia, a także długim kikutem ramienia bezpośrednio po ustąpieniu bólów pooperacyjnych. Nauka stosowania protezy kończyny górnej Główna rolę w posługiwaniu się taki? proteza odgrywają sprawność i dokładność ruchów. Przede wszystkim należy się oduczyć różnych nawyków, nabytych 7 - Cwimenia 97 Ryt. 104. Najprostsza proteza robocza ramienia. PROTEZY KOŃCZYN DOLNYCH Zadaniem protezy kończyny dolnej jest zastąpienie ubytku anatomicznego, powstałego w wyniku amputacji, oraz możliwie najpełniejsze odtworzenie funkcji podpórczo-ruchowej. Ryć. 106. Postawa amputowanego na /byt krótkiej protezie. Ryć. 105. Mankiet 7 uch\\vicm na przcdmioly codziennej: o użytku. przed nałożeniem protezy, a mianowicie: przytrzymywania kikutem przedmiotów przez przyciskanie ich do lutowia; posługiwania się zębami, np. przy rozwiązywaniu węzłów, ubieraniu się i innych codziennych czynnościach. Amputowani powinni sami umieć nakładać protezę. Należy ich tej czynności nauczyć. Wykonanie i działanie protezy sprawdza lekarz. W razie obustronnej amputacji protezy powinny być tak zbudowane (bez sznurowali i urządzeń wymagających wiciu drobiazgowych ruchów), aby pacjent umiał je samodzielnie założyć, Proteza musi być dobrze dopasowana i umocowana, w przeciwnym razie nie spełnia swojego zadania. Protezy jednej kończyny górnej używa się do czynności wymagających pracy obu r^k, natomiast do czynności, które można wykonać jedną ręką, wystarczy posługiwać się ręką zdrową. Z wyjątkiem pierwszych dni, kiedy kikut nie jest jeszcze przyzwyczajony do pracy w protezie, należy nosić i posługiwać się nią w ciągu całego dnia. Nauka stosowania końcówek Większość czasu przeznaczonego na usprawnianie pacjenta po amputacji w obrębie kończyny górnej należy przeznaczyć na naukę stosowania końcówek. Najważniejsze czynności to: chwytanie i puszczanie przedmiotów, zahaczanie lub chwytanie i przenoszenie. Najlepszymi pomocami przy tych ćwiczeniach są: /.apaiki (zbieranie i układanie), pudełka (budowanie z nich różnych konstrukcji) i inne drobne przedmioty. Przedmioty używane do ćwiczeń powinny mieć różne rozmiary, kształty i twardość (metal, drewno, gąbka). W ćwiczeniach tych chodzi o to. aby pacjent mógł uzyskać jak największa sprawność w czynnościach, które mają zastosowanie w życiu codziennym, jak: otwieranie drzwi, pudełek, pisanie, nakręcanie zegarka, używanie noża, widelca, mycie się. golenie i wiele innych. Powinien on bowiem odzyskać całkowitą samodzielność zarówno w życiu codziennym, jak i w czasie pracy. SPRAWDZANIE CZYNNOŚCI PROTEZY Dobre działanie i zestrojenie układu proteza-człowiek najlepiej jest sprawdzić w czasie chodu. Zwrócić tu trzeba uwagę na następujące momenty: 1) nachylanie tułowia w czasie chodu na boki oraz nachylanie w kierunku protezy mogą być spowodowane zbyt krótką protezą, zaburzeniami równowa gi, niewygodnym lejem, przykurczeni odwiedzeniowym stawu biodrowego, sła bymi mięśniami (ryć. 106); 2) sztuczna kończyna nie powinna być odwiedziona w stosunku do zdrowej: odwiedzenie może być spowodowane złym oparciem leja, bólem w kroczu, brakiem stabilizacji protezy, ustawieniem protezy w odwiedzeniu lub odwiedze niowym przykurczeni kikuta; Ryć. 107. Chód koszący na zbył długiej protezie. 99 3) chód nie powinien hyc koszący; przyczyn4 lakiego chodu może być zbyt długa proteza, trudności zginania kolana, przykurcz od wiedzeni o wy kikuta (ryć. 107); 4) chód nie powinien hyc skaczący; zdarza się to, gdy proteza jest za długa lub niewystarczające jest zgięcie kolana; pacjent unosi się wtedy na palcach zdrowej kończyny; 5) krok powinien być równej długości i rytmiczny (o jednakowych odstępach czasu); nierówny i nierytmiczny chód może być spowodowany siabym przygo towaniem do chodzenia, niewygodnym lejem; 6) nadmierne pochylenie miednicy do przodu występuje przy słabych mię śniach, przykurczu zgięciowym kikuta i siabej stabilizacji; 7) zbyt szybkie wyrzucanie podudzi do przodu spowodowane jest najczęściej brakiem oporu w kolanie protezy lub za silnie napiętym paskiem wspomagają cym wyprosi. L' jednostronnie amputowanych środek ciężkości ciała wyprostowanego jest lekko przesunięty w kierunku zdrowej kończyny. Pacjent równoważy to przesunięciem lub nachyleniem tułowia w stronę amputowanej kończyny. Miednicę można zrównoważyć, nosząc w ręce po stronie amputowanej teczkę, torbę z zakupami itp. Podobnie działa podpieranie się laską po stronie zdrowej kończyny. Laskę można polecać ludziom starszym z krótkim bolesnym kikutem, gdyż hamuje ona wstrząsy, pomaga mięśniom i daje lepsze oparcie stopie. Miodzi, zdrowi amputowani powinni się tak wyćwiczyć, aby nie używać kuł ani lasek. PIELĘGNOWANIE KIKUTA ZAOPATRZONEGO W PROTEZĘ Posługiwanie się protezą upośledza ukrwienie, wymianę gazowa oraz mechanizm tcrmorcgulacji skóry. W leju tworzą się warunki szkodliwego mikroklimatu: ciepło, wilgoć, brak powietrzu i światła; ponadto kikut poddawany jest podczas stosowania protezy patologicznym naciskom i tarciu. Wymienione zagrożenia wymagają przeciwdziałania za pomocą zabiegów higienicznych, Dlatego też skórę kikuta należy obmywać codziennie (wieczorem) letnia wodą z mydłem (najlepiej do tego celu nadaje się mydło do pielęgnowania niemowląt). Po umyciu należy kikut opłukać zimną wodą i osuszyć grubym ręcznikiem frotte (delikatne oklepywanic). Po osuszeniu skórę przesypuje się talkiem lub zasypką dziecięcą (nie należy używać maści ani kremów). Wnętrze leja nalepy również dokładnie umyć mydłem i wytrzeć do sucha czystą szmatką. Nie wolno pozwolić, aby nagromadzony w ciągu dnia pot pozostał na noc we wnętrzu leja (przed założeniem protezy lej rnusi być suchy). Skórę kikuta chroni się przed bezpośrednim stykaniem się z lejem protezy za pomocą bawełnianych lub wełnianych pończoszek. Nakładając pończoszki, należy unikać zmarszczek i zagięć. Pończoszki kikutowe należy codziennie prać. Uwaga! Nie wolno zakładać protezy na bieliznę, która - tworząc w leju fałdy - doprowadza do bolesnych otarć i owrzodzeń (lej protezy dostosowany jest tylko do kikuta pokrvtego pończoszka). Zdarza się. że mirno starannego pielęgnowania powstają zaczerwienienia, otarcia, a nawet czyraczność skóry. Powodem ich może być niezbyt dokładnie założona pończoszka, lub też złe dopasowanie protezy. W takich przypadkach należy poradzić się lekarza lub na kilka dni przestać chodzić na protezie, w celu wygojenia drobniejszych uszkodzeń skóry. Warto sprawdzić działanie protezy. KONSERWACJA PROTEZ Proteza -- podobnie jak każdy przedmiot ortopedyczny --ma swój okres używalności, który zależy częściowo od jakości zastosowanego materiału. Zasadnicze jednak znaczenie dla przedłużenia czasu używalności ma konserwacja i opieka nad protezą oraz intensywność jej eksploatacji. Chodzi tu o ruchliwość amputowanego, rodzaj jego pracy, warunki terenowe, w jakich żyje i porusza się. Proteza niszczy się tym szybciej, im dłużej i częściej jest używana oraz eksploatowana w złym terenie (kamienistym, błotnistym). Dbałość o protezę polega na tym, aby bezpośrednio po zauważeniu usterek naprawić je (jeżeli jest to możliwe we własnym zakresie). Najczęściej w protezie rozluźnia się śruba regulująca szybkość ruchu w przegubie kolanowym lub łokciowym. Wymaga ona dokręcenia lub rozluźnienia (w przypadku, gdy ruch jest zbyt powolny). Sam pacjent może również poprawić pasy, sprzączki i inne urządzenia zawieszenia (umocowania protezy na tułowiu), Do dalszych zabiegów konserwacyjnych należy wymiana stożków w stawach skokowych i poprawienie bądź wstawienie amortyzatora uderzeń w przegubie kolanowym. Wypadnięcie amortyzatora objawia się głośnym trzaskaniem w kolanie podczas zginania podudzia. Pozostawienie protezy w takim stanie - bez naprawy - - powoduje szybsze psucie się jej w następstwie wstrząsów (np. głośny chód zwracający uwagę otoczenia). Jeżeli zawiasy w przegubach nie są smarowane, to przeguby protezy skrzypią, a następnie szybko wycierają się. Nie można dopuścić do większych uszkodzeń protez wymagających napraw warsztatowych. Inwalida skazany jest wówczas na posługiwanie się kulami, laskami lub po prostu na bezczynność (np. obustronnie amputowany, jeżeli nie ma protezy zapasowej). Dlatego każdy inwalida - po poważniejszym uszkodzeniu protezy - powinien natychmiast zgłosić się do punktu ortopedycznego, a ponadto musi on mieć protezę zapasową. Do zabiegów konserwujących protezę i jednocześnie higienicznych należy codzienne jej mycie mydłem oraz ciepłą wodą. a następnie wysuszenie. Tak samo codziennie należy zmieniać pończoszkę lub po prostu ją prać. Nie można, jak to niekiedy robią pacjenci, odwrócić używaną pończoszkę na drugą stronę, gdyż może to doprowadzić do schorzeń skóry. inwalida nic może samodzielnie dokonywać żadnych zmian ani przeróbek protezy. Powinien natomiast odpowiednio protezę konserwować i użytkować. 100 10! W tym celu należy codziennie zdejmować 7 protezy części garderoby (ubranie, buty. skarpetki) w celu właściwego jej wywietrzenia. Codzienne używanie protezy pociąga za sobą jej zakurzenie, zapocenie lub zawilgocenie (zfa pogoda) Brak właściwej dbałości i konserwacji wpływa Liszkadzająco na mechanizmy protezy i inne jej części składowe. Lej podciśnieniowy należy sprawdzać, czy nit wentylu i jego łożysku me osadzają się ciała obce (laik, kurz, nitki wyrwane Ł pończoszki itp.|. Na noc ów wentyl powinien być wyjęty, aby umożliwić swobodne przewietrzenie wnętrza leja i dokładne osuszenie jego okolic. Wentyl metalowy należy wkręcać palcami, zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Nie wolno przy tej czynności używać żadnych narzędzi, gdyż łatwo go uszkodzić. Jeśli po pewnym czasie użytkowania wentyl okaże się nieszczelny to należy zwrócić się do wykonawcy, który naprawi bądź wymieni uszkodzoną część. Protezy kończyn dolnych mają mechanizmy na ogół dosyć proste, wymagające tylko okresowego oliwienia. Tę czynność konserwatorska powinien wykonać już sam użytkownik. W razie stosowania stóp z ruchomymi stawami skokowymi należy dbać o okresowa wymianę zużywających się. niestety, stożków gumowych. Duży wpływ na sposób i bezpieczeństwo chodzenia na protezie wywiera stan obuwia proiezowego, a szczególnie obcasów. Jeśli ubytek powstały na skutek starcia obcasa nie zostanie uzupełniony, to proteza traci przyczepność do podłoża, a to grozi upadkiem. Przy użyciu stopy typu SACH obuwie nie może być ściśle dopasowane w okolicy pięty, gdyż utrudnia to prawidłowe funkcjonowanie klina piętowego przy obciążaniu protezy (łagodne przechodzenie z pięty na całą powierzchnię stopy). pasła chromową sporządzoną na wosku. Obicie z dermy - praktyczne i łatwe w utrzymaniu czystości - wystarczy okresowo myć woda z mydłem i wycierać do sucha czystą ściereczka. Ruchome części wózka musza być okresowo oliwione l lub 2 razy w miesiącu; należy wpuścić w zawiasy i przeguby l-2 kropel lekkiego oleju maszynowego. Oliwić należy również osie kół. Piasty kół. smarowane fabrycznie, należy sprawdzać raz w roku. Należy utrzymać stałe ciśnienie powietrza w kołach, gdyż jest to warunkiem dobrego ich funkcjonowania. Zarówno ciśnienie zbyt duże, jak j zbyt małe powoduje rozciągnięcie opon. doprowadzając je do przedwczesnego zdzierania. Koła trzeba okresowo sprawdzać, czy nie doszło do obluzowania się elementów mocujących. WÓZKI INWALIDZKIE Ciężko poszkodowanym, którzy nie mogą chodzić, albo tym. którzy mogą chodzić w aparatach lub protezach, ale chodzenie pochłania tyle energii, że nie rnogą sprostać temu zadaniu, poleca się wózki inwalidzkie. Czasem wózek potrzebny jest tylko okresowo, niekiedy jednak, niestety, na stałe. Wózek inwalidzki powinien być wyposażony we wszystkie konieczne dodatki i pomoce mające zapewnić maksymalną wygodę. Najlepszy wydaje się być wózek lekki, składany, łatwy do transportu (winda, samochód), łatwy w obsłudze. KONSERWACJA WÓZKÓW INWALIDZKICH Cały wózek powinien być odkurzany każdego dnia. Wszystkie metalowe części należy czyścić przynajmniej raz w tygodniu suchą szmatką. Aby zapobiec rdzewieniu, należy 2 razy w miesiącu pastować metalowe części specjalną 102