Rehabilitacja medyczna Pod redakcją Andrzeja Kwolka Tom II Rehabilitacja Idiniczna Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner Wrocław Przedmowa VII Autorzy rozdziałów IX 1. Rehabilitacja kliniczna l 1.1. Następstwa unieruchomienia dla funkcji organizmu - Jerzy E. Kiwerski l 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 10 1.1.1. Schorzenia i urazy mózgowia -Andrzej Kwolek 10 1.2.1. Urazy i schorzenia rdzenia kręgowego - Jerzy E, Kiwarski 67 1.2.2. Obwodowy układ nerwowy - ]an Haftek, Izabela Haftek, Andrzej KwuJek 107 1.3- Badanie f unkcjonalne narządu ruchu - Andrzej Sey/nal Krzysztof Diidziriski 131 1.4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna - Andrzej Skwurcz. Marek Fatyga, Piotr Majcher 156 1.4.1. Etiopatologia, diagnostyka, leczenie 156 1.4.2. Metody i sposoby leczenia 172 I .S. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa - Andrzej Skwarcz, Piotr Majcher 185 1.5.1. Wstęp, rozwój płodowy kręgosłupa i klasyfikacja wad kręgosłupa 185 1.5.2. Charakterystyka ogólna, podział i etiologia skolioz 193 1.5.3. Leczenie nieopcracyjne 211 1.5.4. Leczenie operacyjne skolioz 222 1.6. Wady postawy - Ireneusz M. Kowalski 238 1.6.1. Epidemiologia 238 1.6.2. Definicje postawy ciata, zmienność postawy ciała w rozwoju osob niczym, typy postawy ciała 238 1-6.3. Przyczyny wad postaw)' 241 1.6.4. Metody oceny postawy ciała (z uwzględnieniem najnowszych metod], dokumentacja 244 1.6.5, Najczęstsze wady postawy 248 1-6.6. Ogólne zasady postępowania 250 1.6.7. Kinezyterapia w wadach postawy i inne metody leczenia 250 1.6.S. Edukacja i profilaktyka 254 1.7. Rehabilitacja osób po amputacjach" kończyn - Wanda Stryla 256 1.7.1. Usprawnianie po amputacjach kończyn górnych 256 1.7.2. Usprawnianie po amputacjach kończyn dolnych 267 1.7.2. VI Spis treści 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi - Andrzej Lasiak 277 1.9- Rehabilitacja w chorobach układu krążenia i po operacjach serca - Stanisław Rudmcki 309 1.9.1. Kryteria kwalifikacji do rehabilitacji kardiologicznej 316 l .9.2. Rehabilitacja przed zabiegami kardiochirurgicznyrni i po nich 320 1.9-3. Rehabilitacja poszpitalna 313 1.10. Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego - Murek Wużitiew,ki 339 1.10.1. Część ogólna 339 1.10.2. Cześć szczegółowa 3.54 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym - Ludwika Saduwikd 362. 1.11.1. Biologiczna uwarunkowania rehabilitac)i rozwojowej 363 1.11.2. Diagnostyka i rehabilitacja dzieci z porażeniem mózgowym 411 1.11.3. Rehabilitacja dzieci z przepuklina oponowo-rdzeniową okolicy l i;dżwiowo-krzyżowej - Jerzy Gros&man, Bogusław Skórzak 434 1.11.4. Rozszczepy podniebienia a wady wymowy -Jerzy Grossman 459 1.11.5. Postępowanie operacyjne - Sławomir Snęła 465 1.12. Rehabilitacja w specjalnościach zabiegowych - Marek Woźniewski 494 1.12.1. Część ogólna 494 1.12.2. Część szczegółowa 506 1.13. Rehabilitacja ginekologiczna - Włodzimierz Fijałkowsld, Renata Markowska 515 1.13.1. Ginekologia zachowawcza 516 1.13.2. Ginekologia operacyjna 522 1.14. Kinc-zystymulaeja w położnictwie - Włodzimierz Fijałkowski 528 1.15. Rehabilitacja w genami - Leonard fanuszko 541 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna - Anna Grzywa. Hanna Karakuła 550 1.16.1. Wstęp 550 1.16.2. Koncepcje teoretyczne rehabilitacji psychiatrycznej 55U 1.16.3. Zasady rehabilitacji psychiatrycznej 552 1.16.4. Uczestnicy procesu rehabilitacji psychiatrycznej 555 1.16.5. Etapy rehabilitacji psychiatrycznej 563 1.16.6. Akty prawne dotycza.ce rehabilitacji psychiatrycznej 565 1.16.7. Obecny model rehabilitacji psychiatrycznej 565 1.16.8. Metody rehabilitacji specyficzne dla zaburzeń afektywnych 5K6 1.16.9. Podsumowanie 589 1.17. Rehabilitacja w onkologii - Marek Woźuit-wski 592 l 17.1. Część ogólna 592 L.17.2. Cześć szczegółowa 613 Skorowidz 621 Przedmowa Oddajemy do rąk czytelników zupę tnie nowy podręcznik Rehahilitacia medyczna (w dwóch toniach), pracę zbiorowa napisaną przez uznane autorytety w dziedzinie rehabilitacji w Polsce oraz przez młodszych kolegów, którzy zdobyli już duże doświadczenie i wk-dzę dotycząca poszczególnych działów rehabilitac|i. Konieczność opracowania nowego podręcznika została zaakceptowana przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji, a znane Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner podjęło sie jego wydania. Pierwszy klasyczny polski podręcznik Ortopedia i rehabilitacja pod redakcją profesora Wiktora Degi ukazał się bowiem w 1964 roku, czyli blisko 40 lat temu. Kolejny podręcznik to RelwhUitacja medyczna również pod redakcją profesora Wiktora Degi oraz profesor Kazimiery Milanowskiej. Kilkakrotne wznawianie tych dziel świadczy o wielkim zapotrzebowaniu na nowoczesną wiedzę w dziedzinie rehabilitacji i wysuką. jakość kompleksowych świadczeń medycznych. Rehabilitacja stała się już integralną częścią medycyny i trudno byłoby wskazać dziś podstawową czy szczegółową specjalność medyczna, w której nie jest ona niezbędna. Wiadomo, że powinna być wprowadzana w okresie ostrym choroby, czysto prawie jednocześnie z diagnostyką, a zawsze równolegle z farmakoterapią. Szczególnie wyraźnie zaznaczyło się to w neurologii. Odkrycia wybitnego polskiego naukowca profesora Jerzego Konorskiego z polowy ubiegłego wieku dotyczące plastyczności mózgu zostały ponownie "odkryte" w latach osiemdziesiątych, następstwem tych odkryć w latach dziewięćdziesiątych była obejmująca dynamiczny rozwój rehabilitacji neurologicznej światowa "dekada mózgu". Okazało się bowiem, że właśnie nich, stosowany jako lek, jest najbardziej korzystnym i bezpiecznym czynnikiem pobudzającym plastyczność mózgu. Potwierdzały się tym samym słowa Tiisota i naszego nauczyciela Wiktora Degi, że ruchu nie można zastąpić żadnym lekiem. Obecnie w całym świecie znaczenie szeroko rozumianej rehabilitacji neurologicznej, jako mającej podstawowe znaczenie w rehabilitacji medycznej w ogóle, jest coraz bardziej podkreślane. Dlatego w tym podręczniku rozdział)' dotyczące rehabilitacji neurologicznej, a więc w uszkodzeniach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego oraz wyższych czynności psychicznych, a także zaburzenia psychiczne u dzieci i dorosłych zostały opracowane nieco szerzej. Rehabilitacja medyczna zaliczana jest do podstawowych specjalności medycznych, ^ je] program stale jest poszerzany zgodnie z dynamicznym rozwojem ogólnych i szcze-gńkłWycb dyscyplm medycznych Zainteresowanie tą specjalnością ciągle wzrasta \v-ii-d lekarzy. Na każdc-j sesn egzaminacyinej specjalizację II stopnia uzyskuje kilkudziesięciu lekarzy, a chętnych do doskonalenia się w rehabilitacji medyczne| jest kilkakrotnie więcej niż wolnych miejsc. Podstawowe jej zasady powinien bowiem znać każdy lekarz specjalista, który w leczeniu pacjenta nie może ograniczać się tylko do farmakoterapii, ale musi też sięgać do innych metod, w tym stosowanych rutynowo W rehabilitacji; fizykoterapii, kinezyterapii, terapii zajęciowej, psychoterapii, logo terapii, zaopatrzenia ortopedycznego. W każdym, zwłaszcza trudniejszym przypadku, powinien on jednak konsultować się ze specjalista z zakresu rehabilitacji medycznej. Szkolenie fizjoterapeutów na wyższych studiach zawodowych i magisterskich prowadzone jest obecnie nie tylko w akademiach wychowania fizycznego, ale także w kilku VIII Przedmowa akademiach medycznych, uniwersytetach i innych wyższych uczelniach. Powoduje to stary dopływ niezbędnej w rehabilitacji kadry fizjoterapeutów, którzy uzyskali również prawo dii specjalizacji w rehabilitacji ruchowej. Fakty te wpłynęły między innymi na decyzję o wydania nowego podręcznika. Tematyka poszczególnych rozdziałów została opracowana w różnym zakresie. Niektóre rozdziały zostały opracowane szeroko, inne bardziej ogólnie lub nawet pobieżnie. Bardziej szczegółowe wiadomości dotyczące pominiętych zagadnień oraz wszystkich po-znstałych, nie uwzględnionych w podręczniku, znajdzie Czytelnik w innych dostępnych na naszym rynku opracowaniach książkowych oraz w cytowanych pozycjach piśmiennictwa. Książka przeznaczona jest głównie dla lekarzy specjalizujący cli się w rehabilitacji medycznej, balneologii, a także w innych specjalnościach lekarskich. Korzystać z niej powinni również w szkoleniu przeddyplomowym i podyplomowym fizjoterapeuci oraz inni specjaliści zajmujący się rehabilitacją. Jestem przekonany, że jednak największą korzyść z wydania tego podręcznika odniosą liczni chorzy i niepełnosprawni, oczekujący na nowoczesną rehabilitacje. Wszystkim autorom podręcznika składam w tym miejscu podziękowanie za przyjęcie propozycji współpracy, zaangażowanie i poniesiony trud oraz szybkie, terminowe i zgodne z aktualną wiedzą opracowanie swoich działów. Mam nadzieję, że podręcznik zostanie życzliwie przyjęty przez naszych Czytelników, co będzie najlepszą nagroda dla jego autorów. Zdaję sobie jednak sprawę, że to nowe dzieło może posiadać niedoskonałości i braki. Czytelników proszę, wiec o uwagi, krytykę i sugestie, które, jak sądzę, powinny być uwzględnione w kolejnych wydaniach. W tym miejscu wyrazy wdzięczności składam również pracownikom wydawnictwa za sprawne i piękne wydanie podręcznika. Andrzej Kwolek Rzeszów, w sierpniu 1002 roku. Od Wydawcy W tomie I Rehabilitacji medycznej omówiono: Podstawową wiedzę o rehabilitacji Podstawy anatomiczne i fizjologiczne fizjoterapii i rehabilitacji medycznej Oceni; kliniczną i funkcjonalna poszczególnych układów Metody terapeutyczne w rehabilitacji Autorzy rozdziałów dr n. med. Grażyna Banaszek dr n, med. Maria Borkowska iir n. med. Witold Bojar dr n. med. Ewa Czyżcwska dr hab. n. med. Grażyna Cywińska-Wasilewska dr liŁib, a. rned. Jan Czernicki mgr Mirosław Debski dr Krzysztof Dudziriski dr n. mcd. Marek Fatyga prof. di hab. n. med. Włodzimierz Fijałkowski ks. dr Andrzej Garbarz prof. dr hab. n. med. Tadeusz Galkowski dr med. Joanna Gliick dr hab. Bożena Grochmal-Bach prof. dt liab. n. mcd. Terzy Grossman prof. dr hab. 11. mcd. Aiina Grzywa dr n. med. Izabela Haftek prof. dr hab. n. med., di honoris causa Jan Haftek prof- dr hab. Anna Herzyk dr n. med. Leonard Januszko prof. dr hab. n. mcd. Aleksander Kabsch dr n. med. Hanna Karakuła dr Wt)|ciech Kaebzak dr hab. n. rned. Ryszard Kinalski prof. dr hab. n. med. Jerzy Kiwerski prof. dr hab. Anna Kostrzewska dr n. med. Ireneusz M. Kowalski prof. dr hab. n. med. Włodziskiw Kuliński dr n. med. [crzy Kuźniar dr hab. n. med. Andrzej Kwolek dr hab. n. med. Andrzej Le_siak mgr Aleksander Lizak mgr Renata Markowska dr n. mcd. Piotr Majcher dr hab. n. med. Stanisław Z. Mnich dr n. med. Bogumił Przeździak prof. dr hab. Aleksander Ronikier prof. dr hab. n. med. Stanisław Rudnicki prof. dr hab. n. rned. Ludwika Sadowska prof. dr hab. n. mcd. Andrzej Seyfried dr n, med. Bogusław Skórzak prof. dr hab. n. med. Andrzej Skwarcz dr hab. n. med. Sławomir Sncla prof. dr hab. n. med. Tacek Spławiński dr n. med. Jerzy Stodolny prof. dr hab. n. med. Wanda Stryła prof. dr hab. n, med. Czesław Szmigicl dr hab. Jan Tyłka dr hab. n. med. Anru Wilniowska-Pietruszyiisku prof, dr hab. Marek Woźniewski Autorzy rozdziałów 1.1. Następstwa unieruchomienia dla funkcji organizmu Jerzy E. Kiwerski Zagadnienie następstw ograniczenia aktywności ruchowej, bezruchu oraz znaczenie aktywności fizycznej dla zachowania lub poprawy sprawności Liz>'cznej, prawidłowego kształtowania organizmu były rozpatrywane już ud zarania dziejów. Najlepiej świadczy o tym stwierdzenie Hipokratesa, uznawanego za ojca medycyny, zawarte w dziele O chirurgii, określające, że "ćwiczenia wzmacniają, a nieczynność osłabia ciało". Jeszcze bardziej kategorycznie ujął to wielki filozof francuski Pascal w XVIII w., stwierdzając, że "ruch to życie, a bezruch - to śmierć". Wartość ruchu jako czynnika wpływającego na rozwój, kształtowanie organizmu ludzkiego doceniano już w dawnej kulturze japońskiej i chińskiej. Tokuhon Nagate, zwany japońskim Hipokratesem, podkreślał znaczenie ruchu, ćwiczeń fizycznych dla zdrowia i rozwoju siły człowieka. Cesarz chiński Choang-Ti już w 2698 r, p.n.e. organizował turnieje zdrowotne obejmujące swym programem ćwiczenia wolne, kształtujące organizm, a także ćwiczenia oddechowe. Galen - lekarz nadworny cesarza Marka Aureliusza - zalecał stosowanie ćwiczeń biernych u chorych z poniżeniami. Czas średniowiecza był okresem zastoju w propagowaniu dbałości o ciało, rozwój fizyczny. Dopiero w wie ku XVI i XVII powrócono do tej problematyki i znacznie ja upowszechniono. Również w Polsce tego okresu obudziło sit; zainteresowanie aktywnością nzyezną. Jiii w 15UK r. Madc-j ~ Miechowa wydal prace, fak zachownć zdrowie, w której wysoko ocenia znaczenie ćwiczeń fizycznych dla zapobiegania chorobom i ich leczenia. Nic-'->-" p! ćmej nadworny lekarz Stefana Baturcgo Wojciech Oczku proponował leczenie ruchem oraz lecznicze wykorzystywanie kąpieli. W XVII w. Sebastian Patrycy z Uniwersytetu Krakowskiego zalecał ćwiczenia w leczeniu wielu schorzeń, podkreślając ich znaczenie dla utrzymania równowagi nie tylko biologicznej, ale i psychicznej człowieku. W tym czasie Anglik F. Glisson propagował ćwiczenia przy leczeniu zniekształceń klatki piersiowej i kręgosłupa, a w XVIII w. Andry - uznawany przez wiciu za ojca ortopedii - zalecał stosowanie w leczeniu wad postawy specjalnych ćwiczeń, które obecnie zaliczono by do ćwiczeń a n ty grawitacyjnych. Nieco później .Szwed Henryk Ling wprowadził system gimnastyki leczniczej, ktO rej podstawowe elementy w formie ćwiczeń czynnych są stosowane do dziś i o krę- 1. Rehabilitacja kliniczna siane jako gimnastyka szwedzka. W tych czasach Tissot wyraził pogląd przytaczany często obecnie, że "ruchem można zastąpić niemal każdy lek, a ruchu nie można zastąpić żadnym lekiem". Jędrzej Śniadecki w 1805 r. wydal dzieło O wychowaniu fizycznym dzieci, w którym określił rolę aktywności fizycznej w rozwoju i kształtowaniu młodego organizmu. W 1837 r. Ludwik Bierkowski zorganizował w Krakowie pierwszy w Polsce zakład gimnastyczne-ortopedyczny, w którym prowadził gimnastykę lecznicza. Napisał też podręcznik Kilka sław o możliwości, potrz&bie i użytku gimnastyki. Nieco później powstały kolejne zakłady gimnastyki leczniczej: Teofila Mareckiego w Poznaniu, Haliny Kuczalskicj, Roberta Eichlera i Gustawa Manna w Warszawie. Pojęcie "rehabilitacja" wprowadził do użytku w 1918 r. Douglas McMuriie, dyrektor Instytutu Czerwonego Krzyża dla Inwalidów w Nowym Jorku. Obejmowało ono zakres znacznie węższy niż we współczesnym rozumieniu, ograniczony w głównej mierze do rehabilitacji zawodowej i pewnych aspektów rehabilitacji społecznej. Rozwój rehabilitacji jako specjalności wieloaspektowej, interdyscyplinarnej nastąpił w trudnym okresie po II wojnie światowej. Olbrzymia liczba ofiar działań wojennych, osób ze znacznym stopniem niesprawności, a wkrótce - wybuch epidemii poliumyeUtis stały się dla medycyny trudnym wyzwaniem i nadały rehabilitacji szczególne znaczenie w rozwiązywaniu złożonych problemów medycznych i społecznych. Nie sposób tu nie wspomnieć o zasługach profesorów Wiktora Degi i Mariana Weissa oraz ich współpracowników dla rozwoju rehabilitacji w Polsce i propagowania polskiego modelu rehabilitacji w świecie. Tak z tych rozważań wynika, naturalna potrzeba ruchu, aktywności fizycznej w życiu człowieka była wyrażana od zarania wieków, znacznie wcześniej, niż powstało pojęcie "rehabilitacja", a rehabilitacja wykorzystywała te tendencje, rozpropagowała je jako nieoceniona formę zapobiegania niepełnosprawności i leczenia osób niepełnosprawnych. Znaczenie aktywności ruchowej nabrało szczególnego znaczenia w ostatnich dziesiątkach lat. Wiąże się to ze stałe obniżającym się udziałem naturalnej aktywności fizycznej w życiu współczesnego człowieka, co przyczyniło się do wzrostu zachorowań na tzw. choroby cywilizacyjne, do przeciążenia dzieci, młodzieży nauki], zajęciami pozalekcyjnymi kształtującymi umysł, ale sprzyjającymi wytworzeniu nawyku wielogodzinnej pracy statycznej z zaniechaniem wysiłku fizycznego. Również preferowane obecnie formy wypoczynku, relaksu nie rozwijają aktywności służącej zdrowiu - to siedzenie przed telewizorem, komputerem. Człowiek dojrzały korzysta na co dzień szeroko z postępu technicznego. Najczęściej zaciera się różnica miedzy pracą umysłową a praca fizyczną. Pracownik umysłowy spędza wiele godzin przy biurku, maszynie czy komputerze, a tzw. fizyczny - coraz częściej przy stanowisku pracy wyposażonym również w urządzenia komputerowe lub wymagającym przebywania przez wiele godzin w jednej, czcsto niekorzystnej dla zdrowia pozycji. Wysiłek fizyczny pracowników zakładów przemysłowych jest obecnie znacznie zredukowany, a przymusowa pozycja w pracy niemal w bezruchu usposabia do przeciążenia organizmu nie przystosowanego do przewlekle siedzącego, statycznego trybu życia współczesnego człowieka. Tak więc nawet w populacji ludzi zdrowych, czynnych zawodowo obserwuje się stopniowe ograniczenie aktywności ruchowej, tendencje do zastępowania pracy dynamicznej formą pracy statycznej, której skutki ze względu na to, że stan taki utrzymuje się miesiącami, latami, muszą być szkodliwe dla ustroju ludzkiego. 1.1. Następstwa unieruchomienia dla funkcji organizmu Przyczyną długotrwałego bezruchu, unieruchomienia mogą być różnego typu schorzenia, zwłaszcza przewlekle, oraz stany pourazowe. Rozwój techniki, modernizacji przemysłu, rolnictwa, motoryzacji sprawia, że z roku na rok wzrasta liczba ciężkich urazów, nierzadko wielonarodowych, nie tylko kończyn, miednicy, klatki piersiowej, brzucha, ale również głowy, kręgosłupa - niekiedy z ciężkimi urazami o.ti.n.: mózgu, rdzenia kręgowego, czego następstwem są. niedowłady, porażenia wpływające- na. ograniczenie ruchomości nie tylko w ostrej fazie pourazowej, ale również w pozostałym okresie życia osoby niepełnosprawnej. Duż:[ grupę; długotrwale unieruchomionych stanowią chorzy ze schorzeniami przewlekłymi, zwłaszcza neurologicznymi. Postęp medycyny stworzył możliwości ratowania życia w przypadkach jeszcze do niedawna beznadziejnych. Zmniejszyła sit; wielokrotnie śmiertelność okołoporodowa, poprawił się wskaźnik przeżycia chorych po udarach mózgu, ciężkich zawałach mięśnia sercowego, wrodzonych i nabytych schorzeniach układu krążenia i wielu innych. Jednakże wiąże się to niestety ze wzrastającą liczba osób niepełnosprawnych, ze znacznie ograniczoną aktywnością ruchową. A. brak lub niedobór aktywności ruchowej wpływa niekorzystnie właściwie na wszystkie układy organizmu człowieka, prowadzi do zaburzenia funkcji organizmu - często groźnych dła życia człowieka. Sprzyja też-występowaniu miejscowych lub ogólnoustro-iowych powikłań. Najczęstsze z nich to: niewydolność układu krążenia, zakrzepica żył głębokich, niewydolność oddechowa, zapalenie pluć, odleżyny, zaburzenia funkcji układu moczowego, pokarmowego, a nierzadko zaburzenia psychiczne, zwłaszcza o charakterze depresji. Proces ten przebiega zazwyczaj z pogorszeniem ułowienia i utleuowauia tkanek i narządów, [uż po 3 tygodniach unieruchomienia wydolność ogólna mierzona maksymałnym pochlanianiem tlenu obniża sit; o 13-22%. Zwiększa się udział przemian beztlenowych w pokrywaniu zapotrzebowania energetycznego ustroju. Wpływ unieruchomienia na układ krążenia polega na zmniejszeniu ilości krwi krążącej, obniżeniu pojemności wyrzutowej serca, co prowadzi do gorszego ukrwienia tkanek, zaburzenia ich trofiki. Skutkiem zaburzenia czynności układu krążenia, zaburzenia regulacji naczyńioruchowej jest występowanie hipotonii ori-ostatycznej, zawrotów głowy, osłabienia, łatwej męczliwosci. Towarzyszy temu tachykardia spoczynkowa i wysiłkowa. Brak czynności mięśni prowadzi do zastoju krwi, obniżenia objętości osocza, zmniejszenia objętości płynów śród komórkowych, pozakomórkowych, pozanaczynio-wycli, czego wynikiem jest zagęszczenie, wzrost lepkości krwi. W następstwie tych zmian dochodzi do hipowolemh, zwolnionego przepływu krwi, zwiększenia jej krzepliwości, zwiększenia tendencji do zakrzepicy żylnej, Zakrzepica żyE głębokich jest jednym z najgroźniejszych powikłań u unieruchomionych pacjentów. Jest to powikłanie częste, ale zwykle (mniej więcej w 50%) przebiega bezobjawowo, a jedynie u 15% pacjentów występują wyraźne objaw}' kliniczne. Powikłania te występują szczególnie często u chorych z żylakami kończyn dolnych, unieruchomionych w opatrunkach gipsowych, po operacjach na jamie brzusznej, z niewydolnością krążenia, z porażeniami, przyjmujących środki hormonalne, z zaburzeniami hematologicznymi. Powikłanie to stanowi duże zagrożenie nawet dla życia pacjenta, gdyż rnoże prowadzić do zatorów płuc lub mózgu. Dlatego też bardzo istotne jest zapobieganie tego typu zaburzeniom przez stosowanie zarówno farmakoterapii, jak i leczenia usprawniającego. Unieruchomienie wywiera niekorzystny wpływ na czynność układu oddechowego. Na skutek ograniczenia aktywności ruchowej dochodzi do zmiany toru oddychania, 1. Rehabilitacja kliniczna zmniejszenia ruchomości klatki piersiowej, pogorszenia wentylacji pluć, wystąpienia niedodmy, zmniejszenia zdolności pochłaniania ilenu, nawet o 20-25%. Dochodzi do zaburzenia wymiany gazowej w pęcherzykach płucnych, czego następstwem jest gorsze utlenowanie krwi i tkanek przez nią zaopatrywanych. Zaburzenia te nasilają się i stanowią zagrożenie dla życia w przebiegu infekcji dróg oddechowych oraz zaburzeń funkcji układu wegetatywnego, np.w przypadku uszkodzeń rdzenia w odcinku szyjnym. W okresie szoku rdzenia dochodzi do funkcjonalnego zablokowania funkcji piersiowego pnia współczulnego. Jego kontrparmcr - układ przywspólczulny, reprczemo-wany przez nerw biedny, którego ośrodki znajdują .się powyżej poziomu uszkodzenia -działa bez zakłóceń. Jednakże brak równoważnego współdziałania tych części układu wegetatywnego prowadzi do przewagi układu przywspółczulnego, czego skutkiem jest skurcz oskrzeli i wzmożone wytwarzanie gęstego śluzu w oskrzelach. Stopniowo narastające zaleganie wydzieliny w oskrzelach prowadzi do postępującej niedodmy, niedo-tlcnowania ustroju. Pacjent nie może skutecznie usunąć zalegającej wydzieliny wobec istniejącego skurczu oskrzeli oraz porażenia mięśni klatki piersiowej, co sprawia, że odruch kaszlowy jest nieskuteczny. Na podłożu zalegającej w oskrzelach wydzieliny rozwija się stan zapalny oskrzeli, a następnie rozlane, obustronne odoskrzelowe zapalenie płuc, stanowiące realne zagrożenie dla życia pacjenta. Podobne zagrożenie istnieje, zwłaszcza u osób starszych, w okresie przedłużonego unieruchomienia. W pozycji leżącej przepona ustawia się wysoko, co pogarsza warunki wentylacji płuc. Słabo upowietrzone dolne partie płuc są podatne na rozwój w nich infekcji. Związane z wiekiem starczym infekcyjne zmiany w układzie oddechowym, utrata sprężystości tkanki płucnej, sztywność klatki piersiowej, skłonność do rozedmy pluć, zanik aparatu rzęskowego błon śluzowych doprowadzają do obniżenia pojemności życiowej pluć nawet o 50% i warunkują łatwość zapadania na infekcje dróg oddechowych, która nierzadko jest przyczyną śmierci osób w wieku podeszfym. W wyniku długotrwałego unieruchomienia dochodzi do poważnych zaburzeń metabolicznych: ujemnego bilansu azotowo-białkowego, którego następstwem jest zmniejszenie masy mięśniowej, osłabienie działania pompy mięśniowej co wpływa negatywnie na trofikę tkanek], ujemnego bilansu wapniowo-fosforowego, spowodowanego wzrostem wydalania wapnia i fosforu z moczem (w ciągu 3^} tygodni unieruchomienia - kilkakrotny wzrost wydalania) oraz wzrostem stężenia wapnia we krwi (co wpływa na upośledzenie mikrostruktury tkanki kostnej). Następstwem tych zaburzeń jest osteopo-roza, mogąca prowadzić do złamań patologicznych [kręgosłupa, szyjki kości udowej, kości promieniowej), wystąpienia kamicy wapniowej dróg moczowych, powstawania neu-rogennych skostnień okołostawowych. Mogą one usposabiać do zaburzeń pracy serca, osłabienia siły mięśniowej, obniżenia pH powodującego kwasicę metaboliczna. Występuje również wiele zaburzeń hormonalnych, takich jak: aktywacja układu adrenergicznego z następowym wzrostem zapotrzebowania na tlen i wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, wzrost stężenia glikokortykosteroidów, aldosteronu, hormonów tarczycy, obniżenie poziomu wyrwarzania insuliny (poprzez katecholaminy) oraz związany z tym wzrost stężenia glukozy. Następstwem tych zmian są; zmniejszenie beztłuszczowej masy tkankowej, zmniejszenie siły i masy mięśni (głównie kończyn dolnych, prostowników tułowia), zaburzenia tcrmorcgulacji zgorszą tolerancją obciążeń termicznych, oraz upośledzenie mechanizmów odpornościowych (odporności zarówno swoistej, jak i nieswoistej). 1.1. Następstwa unieruchomienia dla funkcji organizmu Niekorzystny jest również wpływ unieruchomienia na funkcje układu nerwowego i wvżsrych czynności nerwowych. Ośrodkowy u Id a d nerwowy odgrywa dominującą role w sterowaniu wszystkimi procesami czynnościowymi w organizmie. Docierają do niego informacje o zaburzeniach w funkcjonowaniu wszystkich układów i narządów. Układ ten jest ukształtowany anatomiczme i funkcjonalnie w sposób hierarchiczny. Zarówno funkcje proste, jak i złożone maią swoje odpowiedniki we wzorcach czynnościowych. W następstwie zaburzeń ruchowych może dochodzić do zmiany reakcji re-flektorycznych, zaburzeń równowagi, koordynacji ruchów, zaburzenia ekonomizacji wysiłku fizycznego. Zaburzeniom mogą podlegać także wyższe czynności psychiczne; występuje niepokoi, obniżenie nastroiu, labilność emocjonalna, depresja. fak z tych rozważań wynika - unieruchomienie, brak normalnej aktywności ruchowej, jest przyczyną wieiu zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu i może prowadzić ilo zagrażających życiu powikłań. Zrozumiale jest podkreślane często znaczenie zapobiegania diugotrwalemu unieruchomieniu, dążenia do skracania unieruchomienia do niezbędnego minimum. Ważną rolę w zapobieganiu następstwom unieruchomienia oraz w ich leczeniu odgrywają ćwiczenia, aktywność fizyczna, wywierające korzystne działanie oa większość układów organizmu ludzkiego. Poniżej zostanie przedstawiony wpływ ćwiczeń na podstawowe układy organizmu człowieka. 1. Ćwiczenia wpływają ksztaltująco na mięśnie, zwiększoną ich siłę, masę, wytrzymałość. Dotyczy to mięśni osób zarówno zdrowych, jak i niepełnosprawnych, których zespoły mięśniowe są osłabione, zanikłe [ryć. 1.1) na skutek długotrwałego bezruchu i/lub niedowładu, będącego następstwem urazu lub schorzenia układu nerwowego - ośrodkowego i obwodowego. Dobór ćwiczeń oczywiście jest zależny od charaktci-u i stopnia osłabienia mięśni - począwszy od ćwiczeń w odciążeniu poprzez ćwiczenia wolne do ćwiczeń oporowych, nawet ze znacznymi obciążeniami (ryć. 1.2), z subroaksymalnym obciążeniem. Największy przyrost masy mięśni, jego siły uzyskuje się przy stosowaniu znacznych, submaksymalnych obciążeń z ma- 1.1. Zanik mięSni górnych. Ryć. 1.2. Ćwiczenia z obciążeniami. 1. Rehabilitacja kliniczna ]ą liczbą powtórzeń. Do poprawy wytrzymałości mięśni, zdolności do przedłużonego wysiłku, stosuje się mniejsze obciążenia, ale z duża liczbą powtórzeń. Ćwiczenia zespołów mięśniowych mają korzystny wpływ nie tylko na same mięśnie; umożliwiają też utrzymanie prawidłowej długości mięśni i ich elastyczności oraz poprawiają, zdolność ich reagowania na bodźce układu nerwowego. Skurcze mięśni w czasie ćwiczeń uiatwiaja wyciskanie z tkanek i samych mięśni zalegającej krwi żylnej, wspomagają iej odpływ w kierunku serca. To zjawisko określa się mianem pompy mięśniowej. Odpływ krwi żylnej, chlonki pozwala na usprawnianie dopływu do mięśni i tkanek krwi tętniczej, bogatej w tlen i składniki odżywcze, co poprawia zdolność mięśni do pracy, wysiłku,usprawnia dynamikę krążenia, poprawia trofikę tkanek. Ćwiczenia wpływają również na normaiizacię ciśnienia tętniczego krwi, na poprawę ogólnej sprawności organizmu. Ćwiczenia - podobnie jak w ogóle rueh - mają znaczny wpływ na funkcię stawów, ich odżywienie, zakres ruchów w stawie, a także na uwapnienie kości. Dotyczy to zarówno osób zdrowych, ale z różnych względów przewlekle unieruchomionych, jak i szczególnie osób z niedowładami, porażeniami, skłonnością do przykurczów stawowych. W takich przypadkach konieczne jest wykonywanie ćwiczeń biernych w możliwie pełnym zakresie ruchów we wszystkich fizjologicznych płaszczyznach ruchu, z dociskiem powierzchni stawowych (ryć. 1.3). Ćwiczenia takie powinny dotyczyć wszystkich stawów porażonych, czy tez z giębokirn niedowładem kończyli, fest to istotne ze względu na sposób odżywiania chrząstki stawowej, która nie jest unaczyniuna. Prawidłowe odżywianie i funkcjonowanie stawu jest uwarunkowane właściwym wytwarzaniem mazi stawowej, co następuje przy ruchach stawów w pelnym zakresie. Docisk powierzchni stawowych ułatwia optymalne wykorzystanie mazi do odżywienia chrząstki stawowej. Ćwiczenia bierne pozwalają na utrzymywanie fizjologicznego zakresu ruchów w stawie, zapobiegają zwyrodnieniu chrząstki, powstawaniu przykurczów stawowych (ryć. 1.4).Wpływają również na poprawę ukrwienia, odżywienia tkanek, zapobiegają powstawaniu obrzęków, powikłaniom zakrzepowym - uiatwiając odpływ zalegającej w tkankach krwi w kierunku serca. Poprzez działanie bodźców propnoceptywnych zapobiegają nadmiernej spastyczności. Bezruch, brak ćwiczeń usposabia do rozwo]u spastyczności, powsta- Ryc. 1.3. Ćwiczenia bierne kończyn dolnych. 1.1. Następstwa unieruchomienia dla funkcji organizmu Ryć. 1.4. Przykurczę w obrgbie kończyny górne]. Ryć, 1.5. Odleżyna w tikiilicy kości krzyżowe |. wania przykurczów mięśniowo-wiczadlowych, usztywnień stawów, utrwalonego niefunkcjonalnego ułożenia kończyn, narastania zaburzeń troficznych, a w konsekwencji - powstawania odleżyn (ryć. 1.5). Ćwiczenia, ruch, obciążenie mechaniczne układu kostnego poprawiają również uwapnienie, wytrzymałość mechaniczna kości, bezruch zaś doprowadza dn odwapnienia układu kostnego, zaniku kości, usposabia do zlamaii kości (szyjki kości udowej, kości promieniowej, trzonów kręgowych), powstających często przy niewielkich urazach. 3. Ruch może być - w zależności od jego form - bodźcem dla układu nerwowego lub odpowiedzią na reakcje tego uktadu. Ruch bierny, prowadzący do zmiany położenia kończyny, docisku powierzchni stawowych, napinania torebek stawowych, wieza-deł, mięśni, działa iako bodziec proprioeeptywny. Ćwiczenia czynne są realizowane poprzez bodźce piynace z o.u.n. na obwód. Jednocześnie pobudzają o.u.n., rozwijają pamięć ruchową, poprawiają szybkość i łatwość oddziaływania na bodźce zewnętrzne. Wpływają na poprawo koordynacji ruchów, ekonomizacje, wysiłku fizycznego. . Kinezyterapia jest nieocenioną formą zapobiegania powikłaniom w zakresie układu oddechowego. Można rm jego czynność wpływać poprzez ćwiczenia ogólne, wysiłek fizyczny, a w szczególnych przypadkach przez stosowanie ćwiczeń korygujących tor oddychania, wzmacniających mięśnie oddechowe, wspomagających usuwanie wydzielmy zalegaiacej w drogach oddechowych |ryc. l.ń). Prawidłowa czynność oddechowa, elastyczna tkanka płucna oraz silne, wyksstałcone mięśnie oddechowe wpływają kształtujące na klatkę piersiową i postawę człowieka. Prawi-diowo funkcjonujący, wydolny układ oddechowy zapewnia właściwe utlenowanie tkanek ustroju. Wplywa na regulacje czynności układu krążenia, ma znaczny wpływ na sprawność fizyczną i wydolność organizmu. Dlatego tak istotne są ćwiczenia oddechowe i ogóhiokondycyjne u chorych przewlekle unieruchomionych. Szczególną roić. odgrywają ćwiczenia u osób z uszkodzeniem o.u.n., a zwłaszcza -po urazie rdzenia w odcinku szyjnym oraz u osób po zabiegach operacyjnych na klatce piersiowej. U chorych z zaburzeniami typu o b mrący j n ego, z dużą ilością 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.6. Wspomaganie udkrzmszama wydzieliny ras! w drogach oddechowych. wydzieliny zalegającej w oskrzelach, konieczne jest (poza stosowaniem środków mukolitycznych) stosowanie pozycji drenażowych, ułatwiających ewakuację wydzieliny, okłepywame klatki piersiowej, zwłaszcza po zmianie pozycji ciała, m&z wspomaganie odkrztuszania wydzieliny przemieszczane! do górnych dróg oddechowych. Ma to szczególne znaczenie u osób z osłabiona czynnością przepony oraz z porażeniami mięśni klatki piersiowei. Zaniedbania w tym zakresie prowadzą często do ciężkich powikłań oddechowych, rozwoju zmian zapalnych w płucach, narastania niewydolności oddechowei i w konsekwencji - nierzadko do zagrożenia życia chorego. 5. Główny układ napędowy układu krążenia - serce - ma dużą zdolność adapta cyjną w zakresie działania odpowiedniego do potrzeb organizmu powstających w różnych warunkach. Aktywność, ruch, wysiłek zwiększają wydolność i sprawność układu krążenia, a także sprawność naczyń wieńcowych, zaopatru jących samo serce, jednakże wysiłek wykorzystywany przez pacjenta ze scho rzeniem układu wieńcowego czy po przebytym zawale mięśnia sercowego powi nien być ściśle dostosowany do wydolności fizycznej. Dawkowanie ruchu w ta kich przypadkach powinno sit; odbywać pod kontrolą funkcji układu krążenia i oddychania. W miarę trwania usprawniania stosuje się stopniowo zwiększane obciążenia wysiłkiem fizycznym. 6. Ćwiczenia, wysiłek poprzez pracę mięśni, intensyfikacja przemiany materii wply- wa]ą korzystnie na wydolność obwodowego układu krążenia, wspomagają odpływ z tkanek zalegającej krwi żylne), ehłonki, ułatwiają dopływ krwi tętniczej, bogatei w tlen i składniki odżywcze, przez co poprawiają trofikę tkanek, warunki goiema się złamań czy zmian troficznych. 7. Ćwiczenia, ruch zwiększają również sprawność mięśni gładkich, wydolność narzą dów leżących w jamie brzusznej i miednicy. Następstwem ich jest poprawa czyn ności żołądka, jelit; pośrednio może usprawnić sit; także funkcja wątroby, nerek. 7. 1.1. Następstwa unieruchomienia dla funkcji organizmu 9 Aktywność fizyczna, ruch zapobiegają zaparciom poprzez popraw? perys tal tyki ie- liL, a także zapobiegała zalegamom moczu w drogach moczowych, przez tu zaś in- rekciom i tworzeniu się kamieni muczuwych. S Tak więc aktywnuść iizyczna, rucli, wysiłek me tylko kształtna mięśniu, .ile i ko- iry bitnie oddziałuj;) na cały organizm, wiele itgu narządów, układów, a tym samym p(.prawiąi;] ogólruj sprawność, wydolność organizmu, wzmacniając tężyznę fizycz- 111} i wpływają korzystnie na psychikę. Przedstawione rozważania dobitnie wskazują, na negatywne skulki długotrwałego unieruchomienia, prowadzącego często do zaburzenia funkcji organizmu, u niekiedy do powikłań groźnych dla życia pacjenta, [est to wskazówką do działań zmierzających do aktywizacji życia codziennego osób zdrowych oraz konieczności maksymalnego skracania czasu unieruchomienia i wdrożenia wczesnego leczenia wspomagającego, odpowiedniego do możliwości zdrowotnych pacjenta. U osób przewlekle chorych niezwykle korzystne jest - poza rehabilitacją leczniczą - oddziaływanie poprzez formy aktywnej rehabilitacji, a nawet sport inwalidzki. Wyzwalają one u osób niepełnosprawnych wiek mechanizmów kompensacyjnych, prowadzą do poprawy kondycji fizycznej, psychicznej, lepszej -adaptacji do zmienionych przez chorobę lub uraz warnnków życiu codzienne-go. Piśmiennictwo 1-BcdbrookG.: Opieka nad chorym z paraplegią. PZWL, Warszawa 1931. 2-BIockcr W.: Maintaiiiing functiaitiil htdepend&ncy bv mobilizing the aged. Geriatrics 47, 42-54. .l.Chojnacka-SzawlDWska G., Szawłowski K.: Ruhnhiiitwju medyczna. Agencja Wy Warszawa 1994. 4. Deja, Szawlowsld K.: Zaptihiegunie następstwom unmruchomiemti u ubłożiiiei chr/r\'c!i. Po- "vpy Rehabilitacji, 199S, 9 |2|, 9-19. S.Garwacka-Iodzi.s I., Dubielis A., Kiwerski ],: foistępowanits z chorym przewlekli; unieruchomionym. Świat Medycyny, 20DO, 8 j 161, 23-27. 6. Huldtgreenm, Fugi-Meyer A.R., lunasson E,: Vt!iitiiutary dysfunction and respiratory reimbi- litntion m pmt-traumatic ąaadńpla^a. Eurap. [. Respiratory Dis. 1980, 61, 346-351. .Hunter ].. Va;ju,i troiuhtiumhulisin. W: JnfcrtsnT care nt si.ir,?/cj/ patient. ReJ. M. Guldin. Mnlical PiLtiLshcrs, Inc., ClittaKU-Londnii I9S1, 2S^-3US S.Kiwerski ].: Pmvemit>n ui luns-terw inuiiubihzaium i:i tn.'iUnti-m iiU-er^-i^l s/ij/iu/ curd m- ";.'.;,'^ Chn RL-habil 1992.6,49-5-1. 9.Kiwci-ski f.: tle-spuatnry t>njblenis tn rur/Ł^zi.Ń vm/7 ^LiaJriplt'^i urtfr .( high lenn m til ihć cemical spinał *>ril. Int. |. Relubil, Rc^ardi 1992, 15, l-;. O.Kiwerski f., Kowalski M,, Krasuski M.: SchtirzćiiiJ i urazy kręgnsluru. PZWL, War-z uv.i ll.Krasuski M., Kiwerski J.E., Jagodziński K., Krz>insiak L.; Zatar pluć jaku jedna z przyczyn ^ =K'imJ-A' chnrych po urazie kręgosłupa. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Poi. 1998, 63, 125-131. Uwis L., Timby B.: fundumantai tkills urn/ coiKept :n patieni cara. |.B. Lippincoit Comp., 1'lnUdelphia 198K, 315-.165. l.Neiman B., Garwacka-fodzis J.; Osteapuraza. Intcdibru, Waisaawa 1996. 1.2, Rehabilitacja neurologiczna 1.2.1. Schorzenia i urazy mózgowia Andrzej Kwotek 1,2.1.1. Rehabilitacja w udarze niedokrwiennym mózgu Choroby ukiadu krążenia, a wśród nich zawały serca i choroby naczyniowe mózgu (ch.n.m.), maja. szczególne znaczenie społeczne. Wynika to z tego, że stanowią one główna przyczynę, zgonów w naszej populacji. Choroby serca stanowią pierwszą przyczynę zgonów, a udary mózgu [niedokrwienne i krwotoczne} trzecią przyczyny w większości krajów, Jednak całkowite koszty związane z udarem mózgu (u.m,] są znacznie większe niż koszty ponoszone z powodu zawału serca. Jest to skutkiem tego, że u.ni. jest główną przyczyni) ciężkiego i przewlekłego inwalidztwa, co w decydujący sposób wpływa na całkowite koszty ponoszone przez społeczeństwo. Obecnie udar mózgu określa się jako zespól kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego lub też uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy trwaj;) dłużej niż 24 godziny (albo prowadzą do śmierci) i nie mają przyczyny innej niż naczyniowa (według WHO]. Inaczej można powiedzieć, że udar mózgu jest zawsze powikłaniem znanej lub nie rozpoznanej choroby układu krążenia. Od lat siedemdziesiątych wskaźnik umieralności z powodu udarów mózgu w niektórych krajach zmniejsza się, a w innych zwiększa; jeszcze w innych pozostaje na stałym poziomie. Zmniejszenie śmiertelności zanocowano w Finlandii i Szwajcarii, w które) wskaźnik śmiertelności jest najniższy, ii wynosi 29 (mężczyźni) i l S (kobiety]. Stały wysoki wskaźnik odnotowuje się w Danii i w Bułgarii, gdzie wynosi 240 (mężczyźni) i 144 (kobiety). W Polsce w lalach siedemdziesiątych wskaźnik umieralności dotyczący łącznie mężczyzn i kobiet wynosił 37,6 i był wyższy niż w latach pięćdziesiątych, kiedy to wynosił 24,3. Wskaźniki zapadalności r chorobowości dotyczące ch.n.m. w Polsce wynosiły odpowiednio 195 i 123 (dla obu płci łącznic) i były porównywalne z danymi amerykańskimi odnoszącymi sic. do osób rasy białej. Obecnie nie ma szczegółowych danych dotyczących rozpowszechnienia ch.n.m. Z ostatnich badań wynika, że wskaźnik chorobowości dotyczący ch.n.m. w dawnym województwie poznańskim wynosił 123,7; przeważał w grupach wieku 50-H9 lat, a w grupie wieku 1.2, Rehabilitacja neurologiczna 11 40_49 [at wynosił 116,2. Jeśli współczynnik poznański przyjmie się w odniesieniu do całego kraju, to otrzyma się liczbę około 47 tyś. chorych z u.m. w ciągu roku. [ednak-za największe skupisko tych chorych (dane dotyczą mężczyzn! znajduje się w regionie potudniowo-wschodnim. Większość autorów poda [e, że obecnie w Polsce napada rocznie na udar mózgu okoin 60 tyś. osób. W latach osiemdziesiątych rozpowszechnienie ch.ii-m. w Polsce stale s i u. zwiększało, szczególnie w mieście, gdzie było dwukrotnie większe niż na wsi. Choroba występowała częściej u mężczyzn niż u kobiet, a najwyższą dynamikę wzrostu chorobowości obserwowano w grupie chorych powyżej 70 lat. Również wskaźniki hospitalizacji i śmiertelności z powodu ch.n.m. w latach l 9S6-19S8 w stosunku do okresu 1979-1981 wzrosiy odpowiednio o 40 i 22%. Wyższe wskaźniki hospitalizacji zaobserwowano wśród mężczyzn pochodzących ze środowiska miejskiego, Stwierdzono również zwiększenie wskaźników hospitalizacji dotyczących obu płci oraz zgonów (tylko u mężczyźni w grupie wiekowej 40-59 lat. Jedynie wskaźnik śmiertelności wewnatrzszpitalnej w latach 1985-1988 w porównaniu z latami 1979-1981 zmniejszył się z 32,2 do 27,9%. Niepełne dane dotyczące naszego kraju sugerują, że chociaż wskaźniki zachorowalności i umieralności znajdują się na średnim europejskim poziomie, stopniowy ich wzrost jest niepokojący Patogeneza udaru mózgu W 80% podłożem u.m. jest niedokrwienie, w 10% krwotok mózgowy, w 6% krwotok podpajęczynówkowy, a inne przyczyny udaru stanowią około 4%. Niedokrwienie jest. spowodowane zatrzymaniem się lub zmniejszeniem perfuzji naczynia tętniczego. Do przyczyn zmniejszenia się przepływu krwi przez naczynie tętnicze prowadzących stopniowo lub nagle do niedokrwienia należą: - znaczna dysproporcja pomiędzy ciśnieniem perruzyjnym a strukturą mięśniowej części naczynia; zakrzep w naczyniu przed czaszkowy n i lub wewnątrzczaszkowym na podłożu zmian miażdżycowych; zator naczynia materiałem pochodzącym z: a) większych naczyń mózgowych, b) tętnic szyjnych i innych, c] przedsionków lub innych jam serca, d] piuu, naczyń obwodowych jiip. żyt: zator paradoksalny); przyczyny te - bez wymienionych w punktach c i d - odpowiadają za 80% udarów niedokrwiennych; z kolei przyczyny wymienione w punkcie c decydują o udarach kardiogennych, stanowiących około 15% udarów niedokrwiennych (w ostatnich latach cześć autorów wskazuje na mechanizm kardiogenny jako najczęstszą przyczynę u.m.l; na pozostałe 5% składają się różne przyczyny, np. wymienione w punkcie d. Podłożem udaru krwotocznego, czyli krwotoku z naczynia mózgowego, mogą być: , udar niedokrwienny, znieksztalcenia tetniczo-żylne oraz - szczególnie w wieku powyżej 65 lat angiupatia amyloidowa oraz przyczyny jatrogenne związane ze stonowaniem leczenia trombolitycznego. Ogólnie zatem, jeśli u.m. nie jest spowodowany zatorem materiałem pochodzącym 2 obszaru innego aniżeli mózg lub - co zdarza się rzadko - z urazem, infekcją, tokse-niia, czy poważnymi zaburzeniami krzepnięcia krwi, można z olbrzymim prawdopodobieństwem, stwierdzić, że jego podłożem są choroby naczyń mózgowych. Przez ogólne pojęcie "choroby naczyń mózgowych" rozumie się uszkodzenie struktury tych naczyń 12 1. Rehabilitacja kliniczna w obrębie śródbłonka i/lub warstwy mięśniowe?. Uszkodzenia te są niemal zawsze wywołane miażdżycą i/lub nadciśnieniem. W zjawiskach molekularnych zachodzących w tych przypadkach biorą udział komórki i substancje. Są to komórki takie, jak: płytki krwi, makrofagi, komórki mięśni gładkich oraz białka i czynniki osoczowe o różnym pochodzeniu i działaniu. U pacjenta z objawami nied o tlenie nią mózgu uszkodzenie śródblonka iiaezyniowego jest już daleko posunięte |z powodu braku sygnału ostrzegawczego, jakim jest ból w razie np. zmian w naczyniach wieńcowych}, należy więc brać pod uwagi; nie tylko zmiany miażdżycowe w naczyniach, ale już zmiany zakrzepowe, tj. tworzenie się. skrzepów przyściennych na podłożu blaszek miażdżycowych. Skrzepy przyścienne tworzą się na powierzchni odsłoniętej (w wyniku zniszczenia śródbłonka) blaszki miażdżycowej, utworzonej z konglomeratu składającego się z prolif trujących komórek mięśni gładkich, makrofagów, lipidów uwolnionych z komórek piankowatycb i włókien kolagenowych. W tym okresie o drożności naczynia z uruchomionym już procesem krzepnięcia decydują: płytki krwi, trombina i skurcz naczynia, których współdziałanie nie jest hamowane obecnością inhibitorów (wymienionych wyżej), zniszczonych w trakcie destrukcji śródbłonka. Wiadomo, że procesy koagulacji i fibrynolizy mogą przebiegać jednocześnie. Bezpośrednio po udarze niedokrwiennym wywołanym zakrzepem w naczyniu czynniki aktywujące koagulacje, stymulowane przez zakrzep przyścienny przeważają nad czynnikami fibrynolitycznymi, o czym świadczy zwiększone stężenie fibiynopeptydu A, przy braku endogennej fibrynolizy, Czynniki ryzyka udaru mózgu Do czynników ryzyka u.m. należą: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, stężenie frakcji LDL > 200 mg%, palenie papierosów, podwyższone stężenie fibiynogenu, spożycie alkoholu > 50 g/dobę, migotanie przedsionków, zaburzenia krzepnięcia, przebyty udar i przemijające ataki niedokrwicnne oraz czynniki "niekontrołowalne": wiek, płeć, występowanie choroby w rodzinie i rasa. Oprócz tego wymienia się też czynniki ryzyka u.m. prawdopodobne, czyli otyłość, niedobór ruchu, hormonalną terapię zastępczą, infekcje. Wiek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka u.m. Powyżej 55 r.ż. ryzyko udaru podwaja się z każdą dekadą. Również współczynnik umieralności wzrasta skokowo wraz z wiekiem. Z większości badań wynika, że zapadalność na udar mózgu jest nieco większa wśród mężczyzn niż wśród kobiet. Ta przewaga jest jednak mniejsza niż w odniesieniu do zawałów serca - wynosi około 30%. Po 70 r.ż. różnica w zapadalności na u.m. mężczyzn i kobiet zmniejsza się i całkowicie niweluje. Długotrwale nadciśnienie tętnicze nie prowadzi do zmiany przepływu mózgowego krwi (CBF), ponieważ następuje adaptacyjny przerost mięśni letniczek. Dzięki tej adaptacji, oprócz utrzymania pożądanego CBF, naczynia mózgowe wytrzymują hydrostatyczną siłę rozpychającą śródbłoiiek. Adaptacja jest możliwa w wyniku hiperplazji komórek mięśni gładkich (przypuszczalnie z pośrednictwem nieznanego czynnika wzrostu) i zwłóknienia śród-blonka. Prowadzi to następnie tio powstania mikro tętniaków, iatwo ulegających uszkodzeniu. Mi kro tętniaki dotyczą tętniczek a średnicy mniejszej niż l mm, umiejscowionych w okolicy zwojów podstawy, wzgórza i warstw podkoruwych. Obkurczone, przeróżni etę naczynia u chorych z nadciśnieniem maja ograniczoną zdolność rozkurczania się. W ten sposób upośledzona zostaje autoregulacja, czyli stały CBF w grani- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 13 caeh średniego ciśnienia tętniczego między 60 a ISO mm Hg. Spadek ciśnienia czcfici nic może być "amortyzowany" rozkurczeni naczyń iiiózgrmych; np. przy średnim ciśnieniu tętniczym równym 95 mm Hg, CBF u choino z utrwahmym nadciśnieniem jest dwukrotnie mniejszy niż u o^iby zdrowej; pn:y ci^mcnm 80 mm Hj;, CBF u chorego zbliża MI; do zera. Nie ciotunia się lego niebezpieczeństwu, ponieważ le-cracy nadciśnienie lekarz ma do czynienia tylko z tymi chorymi, którym bezobjawo-wo obniżył ciśnienie krwi, podczas ydy chory leczony zbyt intensywnie trafi du neuro-logii ~ powikłaniami introgennymi. Wpływ stężenia cholesterolu we krwi na częstotliwość występowania udarów u mężczyzn przedstawia się inaczej niż zależność między stężeniem cholesterolu a zawałem serca. Dodatnia korelacja między stężeniem cholesterolu (prawdopodobnie trakcji LDL] a śmiertelności;! odnosi się wyłącznie du udarów niedokrwiennych. Wraz ze wzrostem poziomu cholesterolu ponad 280 mg% ryzyko udarów niedokrwiennych wzrasta dwuipółkromie. Odwrotnie: ryzyko udaru krwotocznego maleje w miarę wzrostu stężenia cholesterolu; ryzyko to zwiększa się trzykrotnie, gdy stężenie cholesterolu obniża się poniżej 160 mg%, ale zależność ta odnosi się wyłącznie do mężczyzn z nadciśnieniem. Uważa się, że bardzo niskie stężenie cholesterolu osłabia ścianę naczyń, co u osób z nadciśnieniem prowadzi do powstawania ruikrotętniaków. Mechanizm sprzyjającego wptywu cukrzycy na występowanie u.rn. jest nieznany. Przypuszcza się, że nieswoista glikolizacja odgrywa w tym decydująca rolę. Kontrola cukrzycy może zapobiec nieswoistej glikolizacji biaick, a przez to - jak się przypuszcza - rozwojowi późniejszych powikłań naczyniowych, Intensywna terapia insulina, trzy i więcej podaii w eiagu dnia) w cukrzycy insulinozałeżnej opóźnia rozwój zmian naczyniowych skuteczniej niż terapia konwencjonalna jjeden lub dwa zastrzyki insuliny dziennie]. Kilka prospektywnych dużych prób klinicznych wykazało, że podwyższone stężenie fibrynogemi jest niezależnym czynnikiem lyzyka choroby wieńcowej. Wykazano następnie, że wzrost stężenia fibrynogemi ponad 360 rng% zwiększa 1,8 rażą ryzyko wystąpienia przejściowego ataku ischemii (T1A) i udani. Przypuszcza się, że fibryno-gen zwiększa krzepliwość krwi, a także nasila agregację płytek krwi i erytrocytów. Fi-brynogen nasila aterogeriezę, zwiększa lepkość krwi i zmniejsza jej przepływ przez zwężone naczynia mózgowe, Palenie papierosów jako istotny czynnik ryzyka u. m. nie jest obecnie kwestionowane. Próby kliniczne wykazały, że palenie papierosów ma istotny wpiyw na występowanie wszystkich postaci udaru prawic z taką zależnością jak w odniesieniu do zawału serca. Nie jest pewne, jak diugo po zaprzestaniu palenia papierosów utrzymuje się niekorzystny wpływ na występowanie u.m. Z badań przeprowadzonych w licznej grupie pielęgniarek (117 006 osób) w wieku 55 lat wynika, że względne ryzyko wystąpienia wszystkich postaci u.m. u palaczy jest 2,58 razy większe niż u nigdy nie palących, a w stosunku do byłych palaczy- 1.34. Ta różnica zanikała całkowicie wciągu 2-4 lat. Z innych badań wynika, iż po zaprzestaniu palenia względne ryzyko niedokrwiennego u.m. obniżało się stopniowo przez 10 lat, aczkolwiek pod koniec tego okresu było wci4z stwierdzane. Autorzy uważają, że ryzyko związane z paleniem papierosów jest następstwem trwałego uszkodzenia elementów ściany naczynia i powstałych zmian miażdżycowych, a nie trwałych zaburzeń hematologicznych. Narażenie na bierne palenie Współmałżonka było również dla niego niezależnym czynnikiem ryzyka u.m. Stwierdzono również zależność między liczbą wypalanych papierosów a relatywnym 14 1- Rehabilitacja kliniczna ryzykiem u.m. oraz zauważono nieznacznie podwyższone ryzyko u kobiet w porównaniu z mężczyznami. Ryzyko u.m. u byłych palacz)' w wieku poniżej 75 lat nadal hylo zwiększani.', a relatywne ryzyko udaru stwierdzono u byłych palaczy w każdym wieku. Trwały charakter zmian nawet po zaprzestaniu palenia i u osób biernie palących musi wzmóc nacisk opinii społecznej przeciw paleniu papierosów. Wzrastaja.ee zainteresowanie problematyką udarów mózgu (zapobieganiem im oraz ich leczeniem i rehabilitacją) jest spowodowane ciągle znaczną - w Polsce nie malejąca - zapadalnością na u.m. oraz wysoką śmiertelnością w pierwszych czterech tygodniach po wystąpieniu u.m. W okresie tym umiera co czwarty chory. Jedna trzecia osób z udarem mózgu, którzy przeżyj:] pierwszy miesiąc choroby jest niepełnosprawna i wymaga opięło innych osób. Jednocześnie prowadzone liczne badania doświadczalne i eksperymenty na modelach udarów pozwoliły na lepsze poznanie i zrozumienie patofizjologii niedokrwienia. Ujawniono, iż w okolicy obwodowej ogniska martwicy występuje strefa półcienia {penumbra\, w której wiele neuronów przejawia jedynie zaburzenie funkcji, wobec czego mogą one być w razie bardzo szybkiego postępowania leczniczego uratowane. Wprowadzono więc pojecie tzw. okna terapeutycznego - obejmującego kilka pierwszych godzin od początkowych objawów udaru - w którym odpowiednia farmakoterapia oraz szybkie wdrożenie rehabilitacji mogą uratować nieczynne neurony i przez to zmniejszyć obszar martwicy. Dlatego coraz większą rolę w kompleksowym leczeniu i profilaktyce ponownego udaru odgrywa rehabilitacja. Znaczenie rehabilitacji jest tym większe, że dotychczas nie wprowadzano leków, które byłyby w pełni skuteczne w leczeniu udarów i jego następstw. Dopiero Deklaracja helsing-borska z 1995 r. i Narodowy program profilaktyki i leczenia udarów mózgu zwróciły uwagę, neurologów polskich na znaczenie rehabilitacji. Należy jednak zauważyć, że już w roku 1956 Irena Hausmanowa wydała monografię Zaburzenia ruchowe w udarze mózgowym i ich leczenie, a w roku 1980 Stanisław Grochmal i Stefania Zieliń-ska-Charszewska wydali pierwszy polski podręcznik Rehabilitacja w chorobach ukia-du nerwowego, przyspieszając w istotny sposób rozwój neurorehabilitacji w Polsce. Opracowane wówczas wytyczne były zgodne z klasycznymi już zasadami polskiej szkoły rehabilitacji, według których rehabilitacja powinna być wczesna, powszechna, kompleksowa i ciągła. Leczenie farmakologiczne Poszukiwania terapeutyczne wywodzą się ze znajomości patogenezy udaru, W przypadku udaru krwotocznego nie ma żadnej możliwości oddziaływania przyczynowego za pomocą leków. Często zresztą stosowanie ich jest utrtidnionc z powodu występowania reakcji obronnych, takich jak skurcz naczyń prowadzący do niedotlenienia komórek. Paradoksalnie - antagonista wapnia, nimodypina (lek rozszerzający naczynia), okazał się jedynym skutecznym lekiem w krwotoku podpajęczynówkowym. W przypadku udaru niedokrwiennego teoretycznie wydają się uzasadnione zabiegi zmierzające do udrożnienia naczynia, a więc takie, jak: rozszerzanie naczynia, zmniejszenie lepkości krwi, rozpuszczenie skrzepu i terapia przeciwkrzcpliwa. Próby kliniczne nie potwierdziły teorii; np. nie dowiedziono (za dowód uważa się dodatni wynik w próbach prospektywnych, randomizowanych, podwójnie ślepych i kontrolowanych | skuteczności leków rozszerzających naczynia, środków wywołujących hemodylucję, a także leków zmniejszających 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 15 lepkość krwi i zwiększających plastyczność erytrocytów. Po 4 tygodniach leczeni;] takimi lekami otrzymuje sit; taki sam wynik jak po leczeniu placebo. Z innych leków, które miały przedłużyć życie komórki nerwowej narażone) na isdieinie. b;idż tu prze:: zmiin.j|-.szenie jei metabolizmu czy obrzęku, bądź to przez zablokowanie wymiany jonów (barbiturany, oziębienie, korty kosteroidy, roztwory hipertonkzne mannitolu iglicerolu czy anestetvki ogólne), żaden nie okazał się skuteczny, a kortykosteroidy i gliccrol nawet szkodliwe. Leczenie trombolityczne takimi lekami, jak: mnkinaza, sureptokinaza czy aktywator tkankowy plazminogenu, tt około 36% pacjentów prowadzą do udrożnienia naczynia, ale u 4-10'J(> wywołują krwotok. Coraz częściej stwierdzana angiopatia amy-loidowa, szczególnie u osób powyżej 65 r.ż., nakazuje - w obawie przed krwotokiem -maksymalną ostrożność w stosowaniu leczenia trombolitycznego u starszych pacjentów. Także leczenie ptzeciwkrzepliwe muzę być niebezpieczne w ostrej fazie udaru niedokrwiennego. Jedynym lekiem, który obronił się w licznych próbach, jest naftydrofu-ryl, zwiększający metabolizm tkanki mózgowej, agonista receptora 5-HT2, przyspieszający rehabilitację chorych, szczególnie naukę chodu, i skracający czas pobytu w szpitalu. Aspiryna (kwas acetylosalicylowy) może być stosowana w profilaktyce pierwotnej i wtórnej udaru. Stosowana jest w dawkach od 75 do UJOO mg/dobę, ale ze względu na możliwe powikłania z przewodu pokarmowego zaleca się niższe dawki. Lep-szt efekty terapeutyczne i korzystniejsze wyniki w profilaktyce udarti daje stosowanie niewielkich dawek aspiryny w połączeniu z dipirydamolern. Stosowana jest też tyklopi-dyna w dawce 25G mg dwa razy dziennie, zwłaszcza u chorych z przeciwwskazaniami do stosowania aspiryny, aczkolwiek i ten lek może powodować powikłania, zwłaszcza w postaci trombocytopenii izolowanej lub w połączeniu z neutropenią. Ogólnie byfoby naiwnością oczekiwać, że pojedynczy lek, ukierunkowany na jeden z elementów kaskady zjawisk biochemicznych w mózgu, które wywołuje ischemia, może zmienić kliniczny przebieg udaru niedokrwiennego. W przeszło 80% przypadków przyczyną udaru jest zaczopowanie naczynia mózgowego, a]c ze względu na szczególne stosunki anatomiczne tych naczyń lub z innych nieznanych powodów stosunek korzyści do możliwych strat czyni terapię trombol i tyczną, szczególnie u pacjentów starszych, zbyt niebezpieczną do szerokiego stosowania. Rehabilitacja i stosowane metody usprawniania Obecnie nie kwestionuje, się wagi leczenia rehabilitacyjnego chorych po u.m., zwłaszcza gdy się okazało, że w leczeniu ischcmii mózgu nie osiągnięto takich sukcesów tak w farmakologii ischemii .serca. Rehabilitacje zaczęto doceniać dopiero w czasie II wojny światowej, kiedy odkryto, że najbardziej skuteczne w zwalczaniu upośledzenia ruchowego u długo lezących pacjentów są ćwiczenia fizyczne. Stosunkowo szybko powstała cała gałąź wiedzy, której celem jest takie opracowanie fizjoterapii i psychoterapii, aby najlepiej i najszybciej przywrócić pacjentom unieruchomionym wydolność fizyczna i psychiczną. Takim szczególnym, dlugo unieruchomionym pacjentem jest chory po udarze mózgu. W szeroko rozumianym procesie rehabilitacji neurologicznej istotną rolę odgrywała procesy iieurobiologiczne: restytucja, substytueia, aktywacja i integracja. Proces restytucji jest możliwy dzięki nadmiarowi funkcjonalnej reprezentacji, który powstał w czasie rozwoju osobniczego, ;i dotyczy bogactwa synaps, topologicznej 16 1. Rehabilitacja kliniczna reprezentacji oraz nadmiaru neuronów. Restytucja może? się też wiązać z tzw. diaschi-za., czyli zaburzeniem równowagi miedzy pobudzaniem a hamowaniem (inhibicja! w różnych obszarach po uszkodzeniu mózgu, Jeżeli restytucja działania nic jest możliwa, to może dochodzić do substytucji funkcji. Odnosi się ona do nowych sytuacji behawioralnych, zastępujących uszkodzona oryginalna funkcję dzięki wykorzystaniu zachowanych obszarów mózgu, które przed uszkodzeniem nic były wykorzystywane (byty nieme). Z praktycznego punktu widzenia substytucja funkcji może być bardziej pożyteczna niż restytucja, jeżeli zasoby funkcji elementarnych po uszkodzeniu są także ograniczone. Substytucja funkcji odnosi się również do technicznych pomocy, takich jak specyficzne protezy ułatwiające wykonywanie oryginalnych utraconych funk-cn. Aktywację funkcji prawdopodobnie można osiągnąć przez stosowanie Środków farmakologicznych, ule też jest ona możliwa, a nawet bardzie] fizjologiczna, dzięki wykorzystaniu w niej czynników środowiskowych: zmienności ćwiczeń, różnorodności dostosowanych do poprzedniego stylu życia bodźców środowiskowych. Przeciwnie -redukcja aktywności zmniejsza motywacje, i szybkość procesów urny sio wych, a zwiększa skłonność do zmęczenia. W rehabilitacji pacjentów po udarze wykorzystuje się też zdolności regeneracyjne w układzie nerwowym. Przyjmuje b i ę bowiem, że plastyczność o.u.n., czyli jego podatność na naturalne zmiany rozwojowe, jest zachowana przez cale życie jednostki, niezależnie od wieku. W utrzymaniu plastyczności o.u.n. odgrywają rolę różne mechanizmy. Prawdopodobnie są to: nowotworzenie wypustek komórkowych zarówno dcndrytów, jak i aksonów w neuronach nieuszkodzonych lub wcześniej mało aktywnych oraz zjawisko neurogenezy. W zjawisku tym mogą pośredniczyć czynniki wzrostu. Opisany w 1953 r. czynnik wzrostu nerwów oddziałuje też na komórki w o.u.n. W badaniach doświadczalnych znajdują się także inne czynniki. Jednakże z badań poświęconych czynnikom wzrostu, takim jak czynniki wzrostu naskórka czy fibroblastów wynika, że działanie ich zależy od obecności swoistego receptora w komórce lub na jej powierzchni. Innymi słowy, komórka nie reaguje na czynnik wzrostu, jeśli nic uruchomi odpowiedniego receptora; być może to samo zjawisko odnosi się do komórek nerwowych. Tak wice oprócz syntezy czynnika wzrostu konieczna jest jeszcze ekspresja receptora. Oczywiście niemożliwe jest - na obecnym etapie wiedzy - ustalenie związku miedzy rehabilitacja a czynnikami wzrostu nerwów czy obecnością ich receptorów. Nie ulega jednak wątpliwości, że skuteczność rehabilitacji potwierdzona klinicznie musi wiązać się z plastycznością komórek i układów (sieci neuroualnych] w o.u.n. i mieć powiązania z samoistnym, naturalnym zdrowieniem. Celu ogólne kompleksowej rehabilitacji w ostrym okresie udaru mózgu: - zmniejszenie śmiertelności w pierwszym miesiącu od zachorowania poprzez profilaktykę powikłań groźnych dla życia, zmniejszenie stopnia inwalidztwa chorych, którzy przeżyli okres ostry, poprawa jakości życia osób, które przeżyły u.m., zmniejszenie bezpośrednich i pośrednich kosztów związanych z udarem. Jak najwcześniejsze wprowadzenie rehabilitacji w proces leczenia chorego z u.m. odgrywa decydującą rolę w uzyskiwanych efektach; często jest też ważniejsze od późniejszej, nawet wieloletniej rehabilitacji [chociaż to nie znaczy, że me należy jej kontynuowaćl- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 17 Rokowanie W rokowaniu należy uwzględniać to, iż uzyskane rezultaty zalezą również od umiej^cu-ivicni.i i wielkości ogniska zawałowego, stanu zdrowia chorego przed wystąpieniem Li.m., jakości pielęgnacji r rehabilitacji, która powinna obejmować wielodyscyplinarne problemy pacjenta i jego rodziny. Zasadnicze znaczenie ma też zabezpieczenie ciągłości i e habilitacji, gdyż pacjent po przebytym n.m. musi mieć zapewnioną rehabilitacją przez cale życie. Utrudniaj;} rehabilitację i pogardzają, rokowanie: przedłużające sit; obniżone napijcie mięśni lub nadmierna spastyezność j przykurczę mięśniowe, zaburzenia czu-eu głębokiego, równowagi i schematu ciała, stany depresyjne i apatia, brak współpracy, zaawansowany zespól psychoorganiczny, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipi-ilowej, zaburzenia rytuiu serca i mała wydolność układu krążenia, osteoporoza oraz powikłania związane z dość często występującymi upadkami. Deklaracja hełsingborska zakłada, że wszyscy chorzy w początkowym okresie udaru maja prawo "do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej .selekcji". Oznacza ro, że już w pierwszych dniach udaru każdy chory powinien mieć ustalony przez kompetentny zespól, często z udziałem rodziny, program usprawniania ukierunkowany na określone, możliwe do osiągnięcia cele. Program ten musi być jednak stale weryfikowany w zależności ud stanu pacjenta i uzyskiwanych wyników. Im wcześniej zostanie rozpoczęta rehabilitacja, najlepiej w okresie tzw. okna terapeutycznego, tyni lepsze będą jej efekty, a także większe wykorzystanie możliwości kompensacyjnych o.u.n. We \vrjL-inym okresie udaru każdy chory powinien być traktowany tak, jakby miał szansę odzyskać pełna sprawność. Największa skuteczność rehabilitacji można osiagnijć, leśli planuje się ia dla każdego chorego indywidualnie i prowadzi z udziałem wielospe-cjahstycznego zespołu rehabilitacyjnego oraz rodziny. Cele wczesnej rehabilitacji (przylóżkowej) w oddziałach: zapobieganie następstwom długiego unieruchomienia, groźnym dla życia i wpływającym na jakość życia (tab. 1,1), zapobieganie wytworzeniu tzw. zespolti nieużywania, pobudzanie mechanizmów plastyczności w o.u.n., zmniejszenie ryzyka występowania patologicznych wzorców mchowych, przedłużającej się wiotkości lub nadmiernej spastyczności, zapobieganie zaburzeniom onostatyeznym, osiągnięcie jak najlepszej sprawności ruchowej, psychicznej i samodzielności w czynnościach samoobsługi, zaopatrzenie w niezbędny sprzęt rehabilitacyjny i ortozy, oraz przyuczenie chorego do posługiwania się nimi, diagnostyka i wczesna rehabilitacja zaburzeń mowy, poprawa nastroju i samopoczucia pacjenta oraz adaptacja do nowej, zupełnie zmienionej sytuacji życiowej. Na oddziale (w klinice, ośrodku) neurologii po jak najszybszym przyjęciu chorego prawidłową diagnostykę, leczenie i rehabilitację zapewnia zespól, w którego skład wchodzą: lekarz specjalista neurolog, lekarz specjalista rehabilitacji medycznej, zespól lekarzy specjalistów [internista, kardiolog, psychiatra, radiolog, chirurg naczyniowy, neuroclururg, urolog), 18 1. Rehabilitacja kliniczna - zespól pielęgniarski, - fizjoterapeuta, psycholog (rieuro psycholog), logopeda, terapeuta zajęciowy. W zespole tym nie można pominąć specjalisty w zakresie rehabilitacji medycznej, gdyż tylko on może prawidłowo programować i nadzorować proces rehabilitacji, oczywiście w ścisłej współpracy ze specjalista neurologiem i całym zespołem. Znaczenie kluczowe fizjoterapeuty nic podlega dyskusji, ale nigdy nic może on przejąć roli lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej. Prawidłowa pielęgnacja chorego ma decydujący' wpływ na dalszy przebieg rehabuita-cji. W zakres czynności pielęgniarki w początkowym okresie udaru poza zwykłymi obowiązkami (dbałość o czystość ciała chorego, drożność dróg oddechowych czy karmienie) wehodzi również prawidłowe ułożenie chorego, zapobiegające odleżynom i przykur-czom. Najlepsze do celów pielęgnacji jest płaskie, równe łóżko wyposażone w materac przcciwodlcżynowy, z łamanym leżem i z możliwością regulowania wysokości. Obracanie chorego połączone ze zmiana pozycji jest wyłamywane co 2-3 godziny 2 uwzględnieniem ułożenia na plecach, na "zdrowym" i na "chorym" boku oraz na brzuchu. W celu utrzymania odpowiednich pozycji stosuje się dodatkowe poduszki, walki, woreczki z piaskiem i różnego kształtu podkładki. Ważne jest też takie ustawienie łóżka, aby stolik przyłóżkowy był ustawiony od strony niedowładnej (porażonej! i aby zawsze od tej strony był możliwy dostęp do pacjenta (poza konieczna pielęgnacją). W torebkowym porażeniu połowiczym chory leżący trzyma kończynę górna przywiedziony i zgięta w stawie łokciowym, przedramię w lekkim nawróceniu, nadgarstek i palce łącznie z kciukiem zgięte. Kończyna dolna zwykłe jest lekko zgięta w stawie biodrowym i kolanowym, przywiedziona i skręcona nieco na zewnątrz, stopa zgięta w kierunku pode-szwowym i odwrócona. Pozostawienie porażonych kończyn w tak niekorzystnym ułożeniu, przy zniesionej albo ograniczonej ruchomości w stawach i zaburzonej regulacji napięcia mięśni, prowadzi nieraz w ciągu kilku dni do trwałego skrócenia mięśni i zesztywnień stawowych. Ułożenie pośrednie, zapewniające równowagę inerwacyjną wszystkich grup mięśniowych, najlepiej sprzyja rozluźnieniu mięśni wykazujących skłonność do przykur-czówi stanowi dogodną pozycję wyjściowa, do ruchów biernych, wykorzystywanych w początkowej fazie przywracania czynności ruchowych. Kończynę górna układa się. z odwiedzionym ramieniem (65-90°) i odwróconym przedramieniem, wykorzystując specjalne poduszki (a w razie potrzeby ortezę czasową, np, łuskę, przy przedłużającym się obniżonym napięciu mięśni|, podparcie pod łopatką, a w późniejszym okresie zawsze temblak, co ma podstawowe znaczenie w profilaktyce podwichniccia w stawie barkowym i uszkodzenia stożka rotatorów. Nadgarstek powinien być w lekkim zgięciu grzbietowymi, palce również w zgięciu, kciuk w przeciwstawieniu umożliwiającym trzymanie w ręce niewielkiego walka, piłeczki. Kończynę dohią układa się w ułożeniu wyprostowanym, nieznacznie zgiętą w stawie kolanowym (okoio 5") i skróconą lekko na zewnątrz. Stopę podpiera się pod kątem prostym i zabezpiecza przed uciskiem kołdry za pomocą poduszek, łusek, worków z piaskiem. Korzystne jest podłożenie specjalnych podkładek lub futrzanych podusze-czek pod części ciała najbardziej narażone na ucisk (pięty, kuść krzyżowa, potylica, łokcie], W okresie początkowym, tzii. w czasie wiotkiego niedowładu kończyn, ułożenie ich w pośredniej pozycji nie nastręcza większych trudności. Nie należy pociągać za porażone kończyny przy obracaniu i układaniu pacjenta. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 19 We wczesnej fazie leczenia udaru mózgowego zabiegi rehabilitacyjne ściśle łącza sie_ z intensywną opick4 lekarska i pielęgniarska i ma] a na celu ograniczenie powstawania niu prawidłowych stereotypów ruch c myc h oraz przeciwdziałanie groźnym powikłaniom ugólnousL ruj owym (ndoskrzelowc-mu zapu leniu pluć, zaburzeniom połykania, zakażeniom dn'iL mnczowych, odleżynom, przykurczeni, z.ikrzepicy żył głębokich). Szybkie uruchamianie i stawianie pacjenta, odwracanie, picycje drenażowe, zwłaszcza niedowładu y ch l po rażonych) kończyn, ćwiczenia naczyniowe, zakaz irnekqi do koń-LZ>'II niedowładnych oraz pończochy ze stopniowanym uciskiem zapobiegają groźnym - nawet dla życia - powikłaniom z a krze p owo -zatorowy m [tab. 1.1, 1.2). Tabela 1.1. Groźne dla życia powikłania ogóliioustroiuwe w ostrym okresie udaru tnózgii ig Członkowskiej, zmodyfikowane) Powikłania Hiperglikemia w następstwie uczenia kmtyzalu i katec holami n .,2*- chorych] Zaburzenia wy-il;iu]jnu hormonu antydiuretycznego [l O- 1 2% chorych) Wzrost ciśnienia icmiczegii idu Hl)% diurych) Odobkrzclowc zapalenie pluć z,il> urze nią połykania 2a kraju ca żył głębokich ń.^'., chorych! Zaburzenia rytmu serca |nagly zgon sercowy 6% chorych J [Siastt;pstw:i przemiana glukozy na drodze beztlenowej, zwiększenie kwssi-cy metabolicznej, obrzęk cytuto-k.s>rczny, zwiększona śmiertelność nadmiar wazopresyny, naras.ia-nie obrzęku mózgu, pogorszenie sianu ncurologicznegu, napady pmlaczkowe, obniżenie stężenia sodu we krwi uszkodzenie śródblonka naczyń mózgowych, uwalnianie czyii-ników krzepnięcia, utrudnienie rcperhizji leukocytoza, gorsze własności Teologiczne krwi, pogorszenie rnilaokrażemu, wzrost temperatury ciała, przyspieszony metabolizm mózgowy w warunkach n i e d u t lenienia zntorowość płucna zespól puzakrzepnwy pogorszenie stanu neurologicznego, narastanie strefy niedokrwienia Profilaktyka - leczenie kontrola glikemii, podawanie insuliny, dieta nboga w węglowodany, niestosowanie dożylnych roztworów glukozy ograniczenie podaży płynów stale monitorowanie i ostrożne leczenie środkami doustnymi, gdy wartości przekracza];) 200/100 - 240/140, tak aby nie zmniejszać przepływu mózgowego, co grozi zwiększeniem strefy niedokrwienia pielęgnacja, płaskie równe iózko, pozycje drenażowe dla dróg oddechowych, wezesna diagnostyka zaburzeń połykania, odżywianie przez sondę, lub metodą gastro-stomii przezskórnej, ćwiczenia oddechowe, nldepywame klatki piersiowe], szybkie urucliamianie pozycje drenażowe kończyn, ćwiczenia naczyniowe, szybkie uruchamianie, pończochy przeciwza-krzepowe, profilaktyczne dawki heparyny podskórnie; S tyś. j. 12 tyś. j. 2 x dziennie dokładna diagnostyka kardiologiczna, monitorowanie pracy serca, in- t-cnsywna terapia 20 1. Rehabilitacja kliniczna Tabela 1.2. Powikłania ngólnoustrojowe w osiryni okresie udani mó^gu wpływające na jakość życia Zakażenie dróg moczowych (22% chorych) Odleżyny Oh rzeki kończyn porażonych, zespoły algoily-5 troficzne, odwapnienia kości, skostnienia okołostawowe, zaburzenia troficzne Podwichniccie w stawie ramiennytn, przeprosi w stawie kolanowym, końskie ikońsko--szpotawe ustawienie stopy, rotacja zewnętrzna kończyny dolnej Następstwa : ' następstwa ogólne leulcocytozy i podwyższonej temperatury ciała, znaczny dyskomfort następstwa i dyskomfort, utrudnienie rehabilitacji duży dyskomfort, cierpienia, patologiczne złamania, trwale zniekształcenia, utrudnienie usprawniania ruchowego i pielęgnacji utrudnienie rehabilitacji i powrotu czy n iiości ruchowych kończyn górnej i dolnej, utrudnienie nauki chodu, uzależnienie od otoczenia, zespól bolesnego barku Profilaktyka'- leczenie' pielęgnacja, kontrola zalegania rnoczu w pęcherzu (USC l, cewnikowanie przerwane w wa-mnlcach sterylności, sporadycznie cewnik Foleyn, leki odkażające droj;i moczowe według anty biogram ii pielęgnacja, materace przeciw-odleżynowe, prawidłowe odżywianie, wczesne usprawnianie, edukacja rodziny i pacjenta, leczenie zachowawcze lub operacyjne pielęgnacja, wczesna pionizacja, wczesna fizjoterapia, terapia ułożęniowa, ćwiczenia naczyniowe, edukacja rodziny i pacjenta pomocne: łuski, podwicszki, szyny, podciągi, temblaki pielęgnacja, płaskie łóżko, terapia ułozcniowa, pomocne; walki, kliny, pod-wieszki, szyny, łuski, ortezy, sandały derotacyjne, wczesna pionizacja i usprawnianiu, edukacja rodziny i pacjenta Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz wyrównanie zaburzeń krążenia. Niektórzy chorzy wskutek niedowładu mięśni gardła i krtani mogą mieć trudności w połykaniu pokarmu i śluzowej wydzieliny z dróg oddechowych, toteż wymagają, w celu uchronienia ich przed zachłyśnięciem i wtórnym odo-skrzclowym zapaleniem pluć częstego odsysania śluzu oraz dużej ostrożności przy karmieniu, lak na]wcześniejsza diagnostyka zaburzeń mowy i połykania uraz wynikające z niej, dostosowane do możliwości pacjenta odżywianie (doustne, dożylne, sondą żołądkowa lub metodą gat, t roś tom ii przez s kor n ej) i utrzymanie równowagi kwasciwo-za-.sadowcj zapobiegają powikłaniom oskrzelowo-plucnym, a ponadto umożliwiają prawidłowe odżywianie, podawanie leków i profilaktykę niedoboru niezbędnych składników pokarmowych. W profilaktyce powikłań nhi cnych stosuje się również ćwiczenia oddechowe, wykonywane kilka razy dziennie, częstą zmianc pozycji oraz pozycje drenażowe płatów, a nawet segmentów płucnych. U pacjentów pozostających w stanie ciężkim powinna być wykonywana bierna gimnastyka oddechowa, należy jednak pamiętać, aby 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 21 unikać wzmożonej pracy tłoczni brzusznej, zwłaszcza u pacjentów po krwotokach mózgowych, i unikać nadmiernej wentylacji u chorych z epizodami drgawkowymi. W ostrym okresie udaru ważne ]est również regularne opróżnianie pęcherza moczowego - albo przez kilkakrotne w ciągu doby cewnikowanie w warunkach pełnej steryl-tiośLi - ;dbo w razie konieczności założenie cewnika na stale, ale wówczas należy bezwzględnie prowadzić ćwiczenia pęcherza moczowego poprzez kilkakrotne w ciągu do-hy zaciskanie cewnika. Należy też co kilka dni próbować uwolnić chorego od cewnika i dodatkowo prowadzić - w stopniu, w jakim jest to możliwe - ćwiczenia mięśni dna miednicy i tłoczni brzusznej. Większość chorych odzyskuje kontrole, nad pęcherzem w chwili rozpoczęcia pionizacji i nauki chodzenia. Ważną roli; odgrywa wyposażenie oddziałów neurologicznych w podstawowy, niezbędny do usprawniania sprzęt, jednocześnie ułatwiający pielęgnację chorego. Jest to lóżko z równym, łamanym leżem, najlepiej z możliwością stawiania całego łóżka i z regulowana wysokością, dostępne z trzech stron dla personelu i wyposażone w poręcze, drałrinki-leice oraz zestaw wałków, klinów, worków z piaskiem i szyn ułatwiających terapię ulozemowa. Na każdym oddziale powinny być dostępne w każdej chwili łuski i szyny do kończyn górnych i dolnych, podwieszki, temblaki, podciągi oraz wózki pokojowe, wózki sedesy, a także zestaw kuł, lasek (ryć. 1.7-1.13] i przyrządów pomocniczych do nauki samoobsługi w ramach terapii zajęciowe] przyłóżkowcj Zgodnie z obowiązującymi przepisami sale chorych i wszystkie pomieszczenia na oddziale powinny być dostępne dSa osób niepełnosprawnych i przystosowane do ich potrzeb. Chorzy w dobrym stanic ogólnym, powinni być, po wykonaniu niezbędnych badań diagnostyczny cli, uruchamiani, łącznie ze wstawaniem z łóżka już od drugiej, a nawet pierwszej doby. Usprawnianie zawsze powinno być rozpoczynane od nawiązania ]ak Ryć. 1.8. Łuska do stabilizacji przedramienia i ręki. Ryć. 1.7. Zestaw lasek niezbędnych na każdym oddziale. Ryć. 1.9. Łuska z regulowanym przegubem dn stabilizacji przedramienia i ręki. 22 1. Rehabilitacja kliniczna Być. 1.10. Orteza teleskopowa z regulowaną długością dla kończyny dnlnej. Ryć. liii. Łuska tylna, przedmą z kap,-) kolanowa i łuska typu AfO dla kończyny dolne). Hyc. 1.12. Stabilizator Ryć. 1.13. Klatka szwedzka stawu kolanowego zapobiegająca praeprnstowi w płaszczyźnie czołowe) w stawie kolanowym l podciąg na opada iacą stopę najlepszego - w miarę możliwości - kontaktu z pacjentem, cierpliwego i dostosowanego do jego możliwości poznawczych podawania komend i komentowania wykonywanych ćwiczeń, ich znaczenia i konieczności. Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się. z obniżonym napięciem mięśniowym, celowe więc jest stale pobudzanie aktywności ruchowej kończyn zdrowych, utrzymanie pełne- 1,2. Rehabilitacja neurologiczna 23 go Ziikresu ruchów w kończynach porażonych oraz stosowanie ułożeń ciała zapobiegających w późniejszym okresie niekorzystnemu rozwojowi nadmierne] spastycznuści, W tym okresie należy stosować stymulację proprioceptywna. i ekstcrocepiywm} puprzez częste, nie meczące pacjenta ćwiczenia fizyczne or;iz wibracje mechaniczne Wczesne uruchamianie, ćwiczenia bierne i czynne ze wspomaganiem, prowadzone w pehiyin zakresie ruchów oraz etapowe piuniznwame zapewniają stymulacje propriuceptywna-W sivmulacji cksleroceptywnej wykorzystuje się oklepywanie mięśni spastycznych krótkimi, szybkimi ruchami [tapping], szczotkowanie odpowiadających mięśniom spa-stycznym dermatomów oraz delikatny masaż ogólny i segrnentarny. W okresie obniżonego napięcia mięśni stosuje się masaż pobudzający ogólną trefiło; mięśni i aferentację eksteroceptywua. Dobre efekty daje masaż w formie głaskania, zwłaszcza między 5 a 10 dniem po udarze. Istotne jest stosowanie wybranych elementów niektórych metod ki-nezyterapeutycznych wpływających na prawidłowa ewolucję napięcia mięśniowego. Takie postępowanie powoduje zmęczenie mięśni spastyeznych, co prowadzi do deficytu energetycznego i niedoboru neuroprzekaźników, oraz stymuluje mięśnie antagonistycz-ne, przez co uzyskuje .się krótkotrwałe obniżenie spastyczności. ]ednucześnie zapobiega to utrzymywaniu się zespołu zaniedbania połowiczego, a w następstwie objawu nieuży-wania kończyn pomimo zachowanego w nich czucia i siły. W dalszej kolejności ćwiczy się ruchy bierne po strome "chorej", następnie ruchy b i er no-czynne, wspomagane, oporowe, wykorzystując różne techniki stymulacji nerwowo-mięśniu woj o charakterze zarówno torującym, jak i hamującym. U chorych z bezwładem układanie na brzuchu z kończyną górną ułożona przed głowa, podparcie stopy w leżeniu na wznak maja na celu torowanie synkinezy wyprosmej w obrębie kończyny dolnej oraz zgięciowej - w obrębie kończyny górnej, co w znacznym stopniu ułatwia proces dalszego usprawniania. Jednocześnie prowadzona jest terapia mowy, terapia zaburzeń psychicznych (uwagi, emocji, funkcji poznawczych! or^2 terapia zajęciowa z elementami samoobsługi. U chorych dłużej leżących etapową pionizację rozpoczyna się poprzez wykorzystanie ćwiczeń równoważnych w siedzeniu i staniu, po czym zaczyna się naukę chodzenia. W tym okresie potrzebne jest wykorzystywanie urządzeń i pomocy ortopedycznych (pa-tapionów, poręczy, chodzików, podpórek, czwórnogów, kuł, lasek). Podstawowe znaczenie ma jednak prawidłowa pielęgnacja, w tym obracanie, sadzanie i stawianie chorego przez pielęgniarkę i fizjoterapeutę. Czas trwania wczesnej rehabilitacji zależy od stanu chorego i powinien być zakończony w chwili jego uruchomienia, czyli przystosowania do korzystania z wózka inwalidzkiego pokojowego lub rozpoczęcia nauki chodzenia. Każdy chory po wypisaniu z oddziału neurologii [oddziału ostrego] powinien być kierowany du dalszej rehabilitacji, najlepiej na oddział rehabilitacji lub do ośrodka rehabilitacyjnego, a bardziej wydolny - do szpitala uzdrowiskowego. leżeli jest to niemożliwe, to chory powinien mieć możliwość kontynuowania rehabilitacji w środowisku zamieszkania - w poradniach rehabilitacyjnych lub gabinetach rehabilitacyjnych. Podstawowa i odpowiedzialna rolę w zapewnieniu ciągłości rehabilitacji w rmeiscu zamieszkania powinien odgrywać lekarz rodzinny wraz z zespołem (z pielęgniarka środowiskowa, fizjoterapeuta.) oraz z pełnym zaangażowaniem najbliższej rodziny chorego, odpowiednio przygotowanej (przeszkolonej) na oddziale w czasie przebywania tam chorego. Decyzję wstępną o kierowaniu chorego do dalszej rehabilitacji, co docelowo powinno być podstawowym standardem, podejmuje zespól leczący na oddziale "ostrym". 24 1. Rehabilitacja kliniczna Przeciwwskazania (czasowe) w kierowaniu do dalszej rehabilitacji szpitalnej: - niestabilny stan kliniczny, - ruewyrównana niewydolność krążenia, - brak choćby minimalnej motywacji do ćwiczeń, - choroby zapalne i gorączkowe, znaczne odleżyny, - nasilony zespól psychoorganiczny. Z licznych doświadczeń wynika, że ponad 90% chorych, którzy przeżyli udar, kwalifikuje sit; do rehabilitacji na oddziale (w ośrodku) rehabilitacyjnym. Przeciwwskazania te powinny być jednak stale monitorowane, gdyż częsta nawet krótkie pobyty w środowisku rodzinnym, po wypisaniu z ostrego oddziału, korzystnie wpływaj;; na stan ogólny i motywacje chorych do usprawniania i pozwalają na skierowanie do ośrodka rehabilitacyjnego. Oddział, ośrodek rehabilitacji Gdy stan pacjenta zostaje stabilizowany, czyli przeciętnie po kilkunastu dniach, luh kilku tygodniach, jest on wypisywany do domu lub przekazywany na oddział (do ośrodka) rehabilitacji. Przekazywanie chorego do domów pomocy społecznej lub do oddziałów opieki długoterminowej jest rozwiązaniem gorszym ale niekiedy koniecznym ze względów społecznych. Do głównych celów leczenia na oddziale (w ośrodku) rehabilitacji należą: - ustalanie planu kompleksowej rehabilitacji i jego realizacja na oddziale, - uzyskanif; optymalnej sprawności ruchowej, wydolności i samodzielności w czyn nościach dnia codziennego, - systematyczne oddziaływanie na stan psychiczny, poprawę samopoczucia chorego i zaadaptowanie go do całkowicie nowej sytuacji życiowej, stałe weryfikowanie rozpoznania i diagnozowanie występujących powikłań, zabiegi pielęgnacyjne, fizykalne, kinezyterapia indywidualna i zespołowa z uwzględnieniem częstotliwości, czasu trwania, intensywności i kolejności, terapia zajęciowa w celu wyuczenia czynności samoobsługi, - profilaktyka i leczenie powikłań, - zaprogramowanie i dostarczenie niezbędnych przedmiotów ortopedycznych i sprzę tów pomocniczych oraz nauka posługiwania się nimi, stalą edukacja pacjenta i jego opiekunów, - weryfikacja, ustalenie i prowadzenie niezbędnej farmakoterapii, rozeznanie sytuacji socjalnej i próby pomocy z zaangażowaniem środowiska zamieszkania; władze samorządowe, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie (PCPR|, lekarz rodzinny z zespołem. Zespól rehabilitacyjny na oddziale (w ośrodku! rehabilitacji: - lekarz specjalista w rehabilitacji medycznej, zespół lekarzy konsultantów jak na oddziale neurologii oraz okulista, laryngolog, ginekolog i ortopeda, zespół pielęgniarski, terapeuci zajęciowi, - zespół fizjoterapeutów, 1.2, Rehabilitacja neurologiczna 25 - masażyści, - psycholog, logopeda, - pracownik socjalny, - technik zaopatrzenia ortopedycznego. Badanie pacjenta przeprowadzaj;}; lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog-lo-gopedu i pracownik socjalny. Ustalają oni wstępny program rehabilitacji. Powinien on być realizowany kompleksowo i jak najszybciej. P" uzyskaniu wyników koniecznych badań uzupełniających ostateczny program i cel rehabilitacji jest ustalany przez zespól rehabilitacyjny po badaniu pacjenta i wspólnie z nim oraz najbliższa rodzina. Metody oceny stanu chorych po udarze mózgu Piśmiennictwo światowe zawiera wiele metod oceny stanu chorych, a corocznie liczba ich stale jest zwiększana. Próby ujednolicenia tych metod, aczkolwiek bardzo potrzebne ze względu na konieczność wzajemnego porozumiewania się leczących oraz badaczy, ciągle nic dają oczekiwanych wyników. Nadal brak jest powszechnie przyjętych i jednoznacznych metod, co utrudnia prawidłowa ocenę uzyskiwanych efektów oraz wzajemne porozumiewanie nie. Obecnie wszystkie bardzo liczne metody klasyfikuje siew trzech grupach - jako skale uszkodzeń, skale lunkcjonalnc i skale związane z jakością życia. Na oddziale autora kompleksowa ocena stanu chorego obejmuje wyniki rutynowego badania lekarskiego, poszerzonego o badanie neurologiczne, ocenę kardiologiczną, test dwóch wag (u pacjentów samodzielnie stojących), na podstawie którego oblicza się wskaźnik symetryczności obciążania kończyn dolnych, prędkość chodu, masę ciała, wzrost, obwód talii i bioder, oraz dane zawarte w "Karcie postępu usprawniania" (ryć, 1.14). Przedmiotem oceny są w niej kolejno: l. Sprawność ruchowa (oddzielnie kończyny górnej, ręki i kończyny dolnej), opracowanej na podstawie skali Brunnstróm, którą można zaliczyć do skali uszkodzeń. Jest to skala 6 punktowa (od l do 6 punktów], zawierająca stopnic pośrednie co 0,5 punktu. Kończyna górna: - l pkt - chory nie wykonuje ruchów dowolnych porażona kończyną; napięcie mięśniowe obniżone; 1 pkt - występują podstawowe synergie w kończynach lub niektóre z ich komponentów,- elementy syncrgii zgięciowej pojawiają się częściej niż elementy sy-nergii wyprostnej; zaznacza się. napięcie spastyczne w kończynie; 3 pkt - podstawowe synergie kończyn lub niektóre ich komponenty występują bardzo wyraźnie j mają charakter ruchu dowolnego; spastyczność maksymalnie nasilona; 4 pkt - spastyczność się zmniejsza, co umożliwia dowolne wykonywanie róż nych kombinacji mchowych przekraczających zakres podstawowej syncrgii koń czyn; chory wykonuje poniższe kombinacje ruchowe: umieszczenie ręki po wierzchnią grzbietową na okolicy lędźwiowej, uniesienie wyprostowane] koń czyny w płaszczyźnie strzałkowej do poziomu, nawracanie i odwracanie przedramienia przy zgięciu do 90" w stawie łokciowym; - 5 pkt - występuje już niezależność ruchów od podstawowych synorgii kończyn, spastyczność nadal się zmniejsza; możliwe kombinacje ruchów: uniesienie wy- 26 1. Rehabilitacja kliniczna Data: NT historii choroby Nazwiskii i irnic. chorego Wiek w latach , .._..,, ile lat, miesięcy od zachorowania Adres - - Leczenie rehabilitacyjne szpitalne Rozpoznanie _ _ Na podstawie. leczony tygodni Ryć. 1.14. Karta postąpił usprawniania. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 27 Czynniki ryzyka udaru mózgu: wartości uz;ib trwania oJ kiedy1 o lotnicze . 3 hiperchoksterolerma ........ 4 Mianie kwasu moczowego ......... 5. palenie papierosów . . 6. alkohol ................ .... 7. nadwaga (BMJ) . . . S. obciążenie rodzinne (kto? co?) ........ ............................ - 9. miażdżyca naczyń wieńcowych i inne posucic miażdżycy ............... ... IX), inne choroby serca . . .................................... 1 1 pruca - stresy. . , . 11. niedobór ruchu. , ................................................ tcs,t dwóch wag: bnd. l bad. 2 WS, k.d. prawa k.d. lewa test drogi; czas: VL V, kroki: cholesterol całkowity ilusjcze całkowite irójglicerydy LDL diolesterol . . MI1L chulesierol % clio Ics te roi ii całkowitego Ryć. 1.14-c.d. 28 1. Rehabilitacja kliniczna prostowanej kończyny z nawróconym przedramieniem do poziomu, uniesienie kończyny górnej z wyprostowanym stawem łokciowym do pionu, nawracanie i odwracanie przedramienia przy wyprostowanym stawie łokciowym; 6 pkt - swobodne wykonywanie mchów izolowanych w poszczególnych stawach; napięcie zbliżone do prawi d l owego . Ręka: 1 pkt - brak ruchów; 2 pkt - próba zaciskania ręki w pięść, jakikolwiek ruch w obrębie ręki; 3 pkt - zginanie i prostowanie: nadgarstka przy zgiętych palcach (w pięść); utrzy manie- przedmiotu chwytem hakowym; 4 pkt - mchy obrotowe nadgarstka; zaciśnięcie palców ręki w pięść i ich prosto wanie, zdolność pochwycenia drobnego przedmiotu pomiędzy kciuk i palec wskazujący, chwyt boczny; 5 pkt - możliwy chwyt opozycyjny, cylindryczny, sferyczny i następnie wypro stowanie palców; 6 pkt - pochwycenie piłeczki, wykonanie rzutu, rozpinanie i zapinanie guzików. Kończyna dolna: 1 pkt - brak jakichkolwiek ruchów, porażenie wiotkie; 2 pkt - podstawowe syncrgie (wyprostnc i zgięciowe) i ich komponenty; pojawia się napięcie spastyczne mięśni; - 3 pkt - podstawowe syncrgie lub ich komponenty bardzo wyraźne, spastyczność bardzo duża; 4 pkt - zgięcie w stawie "kolanowym ponad 90°, w pozycji siedzące) przesunię cie kończyny do tylu (pod kozetkę), izolowane pełne wyprostowanie stopy w po zycji siedzącej; 5 pkt - wykonanie izolowanego wyprostowania stopy (zgięcie grzbietowe) w po zycji stojącej, izolowane zgięcie w stawie kolanowym w pozycji stojącej przy wy prostowanym stawie biodrowym; 6 pkt - uniesienie brzegu bocznego stopy w pozycji stojącej (dowolna pronacja stopy], chód ze zmienną prędkością. '2. Kontakt z otoczeniem (komunikowanie się), oceniany przez neuropsyetiologa i lekarza w czasie badania wstępnego oraz na podstawie oceny zespołowe) i obserwacji pacjenta; - l pkt - brak kontaktu słownego i gęsiowego, 2 pkt - znaczne zaburzenie kontaktu słownego, zachowany niepełny kontakt slowno-gestowy lub ciężka apraksja z dyzartria lub bez dyzartrii; 3 pkt - zachowane dobre zrozumienie sytuacji, pełny kontakt gęsiowy przy znacznych zaburzeniach kontaktu słownego lub średnic zaburzenia o typie apra ksji albo dyzartryczire; 4 pki - mierne zaburzenia utrudniające kontakt słowny, zaburzenia mowy opo wieściowej, spontanicznej, zachowana mowa dialogowa, miernego stopnia za burzenia praksji oralnej lub zaburzenia dyzartryczne; 5 pkt - nieznaczne zaburzenia nic utrudniające istotnie kontaktu, ewenmalnic niewiclkie zaburzenia dyzartryczne; 6 pkt - dopuszczalne ślady przebytego uszkodzenia, wykrywanie tylko w bada niu specjalistycznym. 6 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 3. Stan psychiczny- intelekt, pamięć świeża, rozumowanie, koncentracja uwagi j stari emocjonalny: - I pkt - bardzo znaczne zaburzenia krytycyzmu, napędu, pamięci, zaburzenia kontaktu z otoczeniem, orientacji w czasK1 i miejscu; - 1 pkt -znaczne zaburzenia krytycyzmu, napędu, pamięci, brak motywacji do le czenia, niepodamuść na psychoterapii; i perswazje; - 3 pkl - mierne zaburzenia pamięci, krytycyzmu i napędu, zmniejszenie moty wacji przy zachowanej wrażliwości na psychoterapię i perswazją - 4 pkt - nieznaczne zaburzenia pamięci, nastroju, napędu, krytycyzmu, nie utru dniające wspóipracy w procesie usprawniania; - 5 pkt - występowanie cech charakteru nieobecnych przed chorobą i wpływają cych na jakościowa zmianę osobowości; - 6 pkt - ślady przebytego uszkodzenia nie wykraczające poza granice tzw. fizjolo gii wieku. 4. Czynność zwieraczy - ocena uzupełniona wynikami badania ogólnego moczu i do datkowymi badaniami układu moczowego [RTG, USC): 1 pkt - brak kontroli nad zwieraczami odbytli; 2 pkt - brak kontroli nad zwieraczami pęcherza, niepełna kontrola nad zwiera czami odbytu.; 3 pkt - okresowe nietrzymanie moczu, zmiany zapalne w drogach moczo wych oporne ua leczenie Belowane, zachowana kontrola nad zwieraczami odbytu; 4 pkt - trudności w dłuższym utrzymaniu moczu lub przy mikcji, zmiany zapalne w drogach moczowych; 5 pkt - skargi subiektywne; 6 pkt - bez skarg i zmian obiektywnych. :•. Wydolność krążenia - ocena opracowana na podstawie podziału niewydolności krążenia NYHA z własna modyfikacja: 1 pkl - objawy niewydolności krążenia nawet w spoczynku; 2 pkt - dolegliwości pojawinja sic. przy każdym, nawet niewielkim wysiłku, du że ograniczenie wszelkiej aktywności fizycznej; 3 pkt - względna wydolność krążenia, ograniczenie wydolności wysiłkowej (na lekach z grupy cardiaca veia), utrwalone migotanie przedsionków w stanic wy dolności krążenia; - 4- pkt - z uchwytnymi klinicznie cechami uszkodzenia narządu krążenia nie upośledzającymi istotnie ogólnej wydolności; 5 pkt- z obecnością ewentualnych cech uszkodzenia narządu krążenia lub do legliwościami subiektywnymi; 6 pkt - brak objawów niewydolności krążenia przy zwykłym wysiłku. 6 Stan funkcjonalny: 1 pkt - pełna zależność od otoczenia, wymaga stałej opieki osób drugich; 2 pkt - zachowana elementarna samoobsługa z koniecznością pomocy osób drugich w czynnościach życia codziennego, czynnie korzysta z wózka poko jowego; 3 pkt - chód w pokoju i w pomieszczeniach na tym samym poziomie w balko niku lub za pomocą laski, wymaga pomocy w toalecie, sani spożywa przygoto wane posiłki; 3 30 1. Rehabilitacja kliniczna - 4 pkt - samodzielny ruchowo w różnych warunkach, chód po schodach, zdolny do samodzielnego życia, wymaga pomocy w załatwianiu spraw urzędowych, przy zakupach; 5 pkt - chód z cechami patologii w każdym terenie, zdolny do pracy zawodowej w specjalnych warunkach; 6 pkt - samodzielny, zdolny do pracy zawodowej, możliwe uchwytne w badaniu neurologicznym resztkowe deficyty, asymetria w odruchach. Czucie powierzchniowe i głębokie (ocena podawana opisowo) i pole widzenia Stan napięcia mięśni ocenia się wedhig zmodyfikowanej skali Ashwortha (tab. 1.3|. Ocenę stanu pacjenta uzupełniają; wskaźnik Barthel przeprowadzany przy przyjęciu i wypisywaniu przez zespół pielęgniarski, oraz kana wywiadu społecznego sporządzanego przez pracownika socjalnego, Tabela 1.3. Zmodyfikowana skala A-sliwortha nasilenia spastycznuści 0 - napięcie prawidłowe lub obniżune 1 - nieznaczny wzrost napięcia mięśnia występujący przy chwytaniu i uwalnianiu lub obja- wiający się minimalnym oporum w końcowej lazie ruchu zginania i prostowania l + - nieznaczny wzrost w stanie napięcia mięśnia przy chwytaniu i uwalnianiu oraz występujący w drugiej połowic zakresu ruchu w stawie i - bardziej zaznaczony wzrost napięcia mięśnia przez większą część zakresu ruchu w stawie, ale dotknięta część kończyny daje się łatwo poruszać 3 - wyraźny wzrost napięcia mięśnia, ruch bierny trudny do wykonania 4 - dotknięta cześC [czyści) sztywna w zgięciu czy wyproście Metody usprawniania zaburzeń czuciowo-ruchowych Porażenie połowicze ruchowe charakteryzuje się w swoim naturalnym przebiegu kilkoma fazami. W pierwszym okresie ma ono charakter wiotki, po czym spastyczność narasta stopniowo aż do maksimum, aby następnie powoli się obniżać aż do normalizacji napięcia mięśniowego. Ten typ naturalnego zdrowienia opisała BrunnstrÓm. W zależności od ewolucji spastyczuości uraz niedowładu podzieliła ona zdrowienie na sześć okresów. Proces ten może się zatrzymać w każdym okresie, siad tak różny jest obraz niedowładów u każdego pacienta. Niedowład czuciowy dotyczy czucia powierzchniowego oraz głębokiego. Ponieważ przebiega on inaczej u każdego pacjenta, więc wydzielanie charakterystycznych okresów jest niemożliwe. Rzadko obserwuje się czysty niedowład czuciowy lub mchowy; najczęściej mają one charakter mieszany. Bardzo czysto do porażeń połowiczych dołączają się powikłania w obrębie układu ruchu, wynikaiaee z charakteru choroby i długotrwałego unieruchomienia lub zaniedbań pielęgnacyjnych w początkowym okresie choroby, takie jak: podw ichni ecie w stawie barkowym, przykurczę w stawie łokciowym i w stawach ręki, przeprost w stawie kolanowym, końsko-szpotawe ustawienie stopy, rotacja zewnętrzna całej kończyny dolnej. Występują też trudne w leczeniu skostnienia okołostawowe, wtórna miejscowa osteoporoza, zaniki mięśni pochodzenia ośrodkowego i zespoły bólowe. Liczne są też powikłania z innych układów (krążenia, moczowego, oddtcliowego). Zaburzenia funkcji poznawczych, a więc mowy, pisania, czy- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 31 tania, działania na liczbach, uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, konstruowania i zespoły psychoarganiczne, znacznie utrudniają proces rehabilitacji lub wręcz go uniemożliwiają. Dlatego niezbędne są różne kirmy terapii reedukacyjnej, mające] na celu odbudowanie tych zaburzonych czynności. Powinno się tym chorym zapewnić profesjonalna psychoterapię, przeciwdziałającą depresji oraz postawom negatywistycznym i tezy gnący j nym, które poważnie zmniejszają szansy na sukces w procesie rewalidacji. Udar mózgu jest wydarzeniem szczególnie stresującym i radykalnie, zmieniającym warunki życia chorego, zatejn nie do przecenienia jest znaczenie metod psychoterapii podtrzymującej, relaksującej oraz psychorecdukacji, tym bardziej że od kondycji psychicznej chorego, ud jego świadomej, aktywnej, umotywowanej postawy w znacznym stopniu zależą wyniki rehabilitacji. W procesie usprawniania ważny jest życzliwy, pełen zrozumienia stosunek do chorego całego personelu leczącego. Stosowane obecnie metody usprawniania chorych z niedowładem połowiczym obejmują: metody tradycyjne, specjalistyczne metody kinezyterapeutyczne, metody relaksacyjne, metody instrumentalne (z wykorzystaniem przyrządów i aparatury). Wszystkie te metody muszą być ind yw id u a l ni e dobierane dla każdego chorego, a efekty ich stosowania i ewentualne powikłania stale oceniane i weryfikowane przez lekarza i fizjoterapeutę. Metody tradycyjne obejmują rehabilitację przyłóżkową, sadzanie pacjenta, pionizację i naukę chodu, ćwiczenia bierne i czynne indywidualne oraz gnipowe. Są to metody ogólne nie mające cech swoistych. Początkowe ćwiczenia bierne powinny być ruchami prostymi, powtarzanymi w ciągu dnia w krótkich seriach po 5-10 razy w każdej, co 2-3 godziny, poprzedzone i zakończone ćwiczeniami oddechowymi, pod stalą kontrolą tętna. Powinny obejmować kolejno odcinki proksymalne, a następnie dystal-ne. Utrzymując pełny zakres mchów, należy przechodzić od ruchów globalnych wieloosiowych i wielopłaszczyznowych z wykorzystaniem rozciągania mięśni, wspóiru-chów i włączania oporu w chwili pojawienia się ruchów czynnych. Dalsze uruchamianie pacjenta polega na wydłużaniu czasu przebywania chorego w fotelu lub wózku inwalidzkim, przystosowaniu chorego do spożywania posiłków w pozycji siedzącej oraz spędzaniu w niej większości czasu czuwania. Równolegle należy prowadzić naukę wstawania i chodzenia w celu przywrócenia prawidłowych reakcji postawnych i antygrawitacyjnych. Stawianie najlepiej rozpoczynać przy drabinkach przyściennych tub poręczach. Wczesna pionizacia chorego wyzwala odruchy postawne, w następstwie czego obserwuje się, że chory, który w pozycji leżącej nie jest w stanie wykonać ruchów naprzemiennych kończynami, wykonuje je podtrzymywany w pozycji stojącej. Należy uczyć chorego przenoszenia masy ciała z kończyny zdrowej na kończynę, nicdowtadna i odwrotnie. Niedowłady i porażenia, zaburzenia czucia, głównie czucia głębokiego, a także tibytki w polu widzenia prowadzą u osób po udarze mózgu do charakterystycznych zniekształceń sylwetki i zaburzeń chodu. Od stopnia zaburzeń lokomocji zalezą możliwości uczestnictwa jednostki w zwykrych czynnościach dnia codziennego, takich jak np. mycie się, jedzenie, ubieranie się. Są one wykonywane w określonych miejscach, ale ograniczona zdolnuść do przemieszczania się utrudnia osiągnięcie tych miejsc, a tym samym realizację zamierzonej czynności. Zdolność do poruszania się jest nie- 32 1. Rehabilitacja kliniczna zwykle ważna dla pacjenta i dla jego otoczenia, gdyż wpływa zarówno na jakość życia samego chorego, jak i jego opiekunów. Znajomość nerwowego mózgowego sterowanij chodem u człowieka ma znaczenie praktyczne i stanowi podstawi; w wyborze odpowiednich zabiegów usprawniających. Sterowanie ruchami do\vokiymi obejmuje inicjowanie, planowanie i programowanie ruchu. W fazie inicjowania i planowania ruchu dowolnego zaangażowane są tylko struktury mózgowe, w fazie zaś wykonywania ruchu uczestniczy ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy. Sterowanie mchem dowolnym, będące przedmiotem badań, głównie neurofizjologów, ma ściśle określone sekwencje faz, uaktywniających się kole)no. Angażowane są stopniowo: kora przedczolowa, asocjacyjna, ruchowa i czuciowa, następnie jądra podstawy mózgu, móżdżek, pień mózgu i rdzeń kręgowy. Programowanie ruchu dowolnego w fazie planowania kończy się tzw. nastawieniem ruchu, po którym dopiero może być wykonany nich dowolny. Pobudzenie neuronów kory ruchowej rozpoczyna fazę wykonywania ruchu dowolnego. Ta końcowa faza sterowania nerwowego ruchem dowolnym jest efektem złożonego procesu, obejmującego wzajemne oddziaływanie impulsów zstępujących i wstępujących, tworzących liczne pętle czynnościowych sprzężeń zwrotnych. Chód jest czynnością ruchową automatyczną, ale pozostającą jednocześnie pod możliwym ciągłym wpływem dowolnego sterowania nerwowego. Podstawowym elementem chodu jest zdolność pacjenta do osiągnięcia pozycji stojącej. Wymaga to równowagi oraz znacznej siły, ponieważ zgięcie w biodrach, kolanach i stopach stanowi sytuację mechanicznie niekorzystną dla mięśni. W dalszej fazie tułów musi być utrzymywany nad małym obszarem podparcia, gdy pacjent wstaje. Do wymagań równowagi dochodzi więc konieczność podnoszenia masy ciała oraz przesuwanie jej do przodu. Dopóki pacjent nie może samodzielnie uzyskać pozycji stojącej, a również powrócić na krzesła, nie może być uznany za osobę samodzielną lokomocyjnie. W warunkach prawidłowych chód polega na rytmicznym, gubieniu i odzyskiwaniu równowagi, połączonym z przemieszczaniem ciała w kierunku chodu. W tym skomplikowanym akcie realizowane są trzy podstawowe zadania: przemieszczanie się do. przodu, czyli sięganiu w przód jedną stopą przy staniu na dmgiej, utrzymywanie równowagi na jednej nodze [co umożliwia jednoczesne przenoszenie drugiej do przodu) oraz dostosowywanie funkcjonalnej długości kończyny (co rekompensuje różnice pomiędzy odległościami pionowymi i przekątnymi). Dwa pierwsze zadania, tj. przemieszczanie się do przodu i utrzymanie równowagi na jednej nodze, są niezbędne dla chodu. Dostosowywanie długości kończyn jest potrzebne do utrzymania jego płynności. Naukę chodzenia zaczyna się od wyrzucania do przodu kończyny zdrowej, a następnie nicdowładncj; wtedy chód staje się bardziej podobny do fizjologicznego, a przez to z czasem bardziej estetyczny i wydolny. Dzięki temu zwiększa się stymulację proprio-ceptywną ze strony niedowtadnej kończyny dolnej, co ma korzystny wpływ na stereotyp chodu. Dalsze etapy nauki samodzielnego chodzenia obejmują, zależnie od możliwości pacjenta naukę chodzenia z trójnogiem, laską, drążkiem zabezpieczonym nasadką gumową, pokonywanie coraz trudniejszych przeszkód, chodzenie po schodach, w terenie (ryć. 1.15-1.17], wydłużanie odcinków chodu. W razie pojawienia się dużej spastycznośei, prowadzącej do powstania chodu koszącego, stosuje się łuski, szyny lub obuwie korygujące ustawienie stopy, co ułatwia zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym, upodabniając chód chorego do chodu prawidłowego. Chorzy z przedłużającym się zwiotczeniem mięśni i skłonnością do przeprostu w stawie kolanowym wymagają 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 33 Ryć. 1.15. Pacjent z ksb}, która nadmiernie uhciąza, i E pochyleniem lutowia w kierunku zdrowe] kończyny dolnej. Hyc. 1.16. Ten sam pacjent z wysokim uchwytem na Jfngiei lasce j drążku l zaopatrzonej w nasadkę gumową. . Ryć. 1.17. N'iuka chodu w terenie podczas chodzenia zaopatrzenia ortopedycznego stabilizującego i korygującego stawy kolanowy i skokowy (ryć. 1.18). lak naiwcześnicj uczy się chorego wykonywania ćwiczeń w podwieszeniu (tzw. ćwiczeń bloczkowych] W sali gimnastycznej. Kończyna zdrowa kieruje ruchami kończyny chorej, nadając im odpowiednie tempo i zakres. Kończynę górna medowladna zawie- 34 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.18. Podciąg zapobiegający opadaniu stopy połączony z aparatem zapobiega i ącym przep rostowi w stawie kolantiwym. sza się za pomocą podwóinej podwieszki z orczykiem, co zapobiega uszkodzeniu stawu barkowego, przy znacznej zaś spastyczności można wykorzystać specjalną rękawiczką lub pętlę. Ta forma ćwiczeń pozwala samemu choremu regulować zakres ruchu i natężenie wysiłku w zależności od odczuwania bólu i stanu zmęczenia. Chory musi jednak starać się przezwyciężać stopniowo granicę bólu, aby doprowadzić ruch do optymalnej amplitudy. Również jak najwcześniej przechodzi się do wykonywania ćwiczeń czynnych wspomaganych, samowspomaganych i czynnych. W miarę poprawy stanu zdrowia pacjenta i braku przeciwwskazań dotyczących układu sercowo-naczy-niowego wprowadza się do programu usprawniania ćwiczenia grupowe w sali gimnastycznej. Dużą rolę przywiązuje się również do ćwiczeń manipulacyjnych \ chwytnych. W połączeniu z ćwiczeniami całej kończyny górnej mają one na celu przyspieszenie powrotu utraconej funkcji i znaczniejsze usamodzielnienie chorego. Metody specjalistyczne zostały opracowane przez kinezyterapeutów w ostatnich 50 latach. Charakteryzują się one specyficznymi koncepcjami teoretycznymi. Wśród nich najczęściej stosowane są metody Brunnstróm, Kabat-Keiser (PNFl, Rood, Bo-bathów i Tacobsona. W metodzie Brunnstróm zakłada się wykorzystanie i przyspieszanie spontanicznego powrotu funkcji ruchowych i mechanizmów synergii zgięciowej lub wyprostnej oraz ewcducji napięcia mięśniowego. Można w niej wydzielić cztery okresy: pierwszy -wywołanie ruchów syn ergi styczny c h na podstawie zachowanych odruchów postawnych i innych: drugi wywołanie ruchów synergistycznych w sposób dowolny przez wzmacnianie ich i powtarzanie; trzeci - uzyskanie kontroli nad wzorcami synergi-stycznymi przez Sączenie ich elementów składowych w dowolne ruchy; czwarty (najtrudniejszy) - wywołanie dowolnych ruchów ręki i palców. W celu wywoływania lub wzmacniania reakcji ruchowych zaleca się wykorzystywanie: 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 35 - odruchu tonicznego szyjnego (odpowiednie położenie tułowia względem głowy), - odruchu toniczncgo błędnikowego (odpowiednie położenie głowy w przestrzeni), odruchu tonicznego z tułowia (prawidłowej orientacji tułowia w przestrzeni i pra widłowego poloicnia głowy względem tułowia), - bodźców eksteroceptywnych i proprioceptywnych (okopywania, opukiwania, roz ciągania, uciskania mięśni lub ścięgien), - stosowanie oporn lub odpowiedniego ułożenia, - objawu Raniista (odwiedzenie lub przywiedzenie zdrowej kończyny dolnej z wpro wadzeniem oporu wywołuje te same ruchy po stronie niedowładnej). Pełną stymulację stosuje sit? jedynie we wczesnym okresie w celu wywołania jakiejkolwiek reakcji (odpowiedzi) ruchowej. W następnych okresach stymuluje się tylko trjupy mięśni z obniżonym napięciem mięśniowym. .Metoda Kabat-Keiser jest zwana metodą proprioceptywnego nerwowo-mięśniowego torowania (PNF). Teoretyczną podstawą tej metody stały się prawidłowości fizjologii rozwoju czynności ruchowych człowieka. Autorki wychodzą z zalożcnia, że człowiek dorosły może odzyskać utraconą funkcje ruchową poprzez stopniowe uczenie się jej, 2 wykorzystaniem swoich wcześniejszych doświadczeń, według schematów rozwoju ruchowego dziecka. W metodzie wykorzystuje się techniki uczące ruchu, koordynacji ruchowej, rozluźniające, stabilizujące i przeciwbólowe oraz usprawnianie funkcji wegetatywnych, zawsze w zależności od potrzeb i możliwości pacjenta. Metoda ma być przyjemna dla pacjenta, bezpieczna i oparta na dobrej z nim współpracy. Ważną rolę przypisuje się komendzie słownej, chwytowi i oporowi. Komenda słowna musi być zrozumiała dla chorego, podana wyraźnie, krótko i powinna dodatkowo stymulować wykonywany ruch. Używa się określeń: pchać, ciągnąć (kierunek ruchu), trzymaj, puść (napięcie mięśnia), Chwyt powinien oddziaływać tylko na te obszary skóry i uciskać te grupy mięśniowe, ścięgna i siawy, których praca jest potrzebna do reedukacji wybranego wzorca ruchu. Powinien też być przeciwny do kierunku wykonywanego ruchu. Opór jest tym czynnikiem, który wzmaga pracę mięśniową i który w sposób bezpośredni lub pośredni wpływa na ilość zaangażowanych w pracę jednostek ruchowych mięśnia. Prawidłowy chwyt wraz z przyłożonym dystalnie oporem może doprowadzić do obniżenia progu pobudliwości odruchów. Reedukacja ruchów zawsze ma charakter wielopłaszczyznowy, diagonalny (po przekątnej) i złożony. W praktyce stosuje się przeważnie następujące techniki ćwiczeń: powtarzane skurcze izometryczne, będące najprostszą techniką sterującą, która ^łuży wyuczeniu ruchu oraz rozwijaniu siły i wytrzymałości mięśniowej, rytmiczne zapoczątkowanie ruchu, zwłaszcza u osób, które mają utrudnione zapoczątkowanie ruchu ze względu na występująca spastyczność lub sztywność mięśniową, zmienianie kierunku ruchu na przeciwny, tak jak to jest zawsze w warunkach prawidłowych. W metodzie Rood teoretyczna podstawa stały się wzorce rozwoju układu nerwowo--mieśniowego dziecka, a nawet płodu. Ze względu na to zwraca się w niej dużą uwagę na stymulację różnymi bodźcami, ćwiczenia w niskich pozycjach oraz równoległą stymulację układu wegetatywnego, np. drażnienie bodźcami węchowymi, smakowymi itp. Metoda K;)ivi,i i Berty Bobathów jest stosowana głównie u dzieci z porażeniem mózgowym, ale ma też zastosowanie w rehabilitacji dorosłych. Cykle usprawniania ruchowego opiera na zgodności ćwiczeń z naturalnym przebiegiem rozwoju ruchowe- 36 1. Rehabilitacja kliniczna go człowieka. Metoda NDT (neuradevelopmental treaimenl] Bobathów opiera się na założeniu, że istota, deficytu ruchowego w uszkodzeniu mózgu jest zaburzenie prawidłowych odruchów postawy, służących do koordynacji ruchów w przestrzeni i ich kontroli w stosunku do otoczenia. Przez zmianę patologicznych wzorców postawy powstałych w wyniku udaru można wpłyna.ć na normalizację napięcia mięśniowego i ułatwić odzyskanie prawidłowych ruchów celowych, Bobathowic w procesie usprawniania wydzielają okresy ćwiczeń (okres wiotki, okres spastyczny, okres względnej odnowy), połączone z etapową pionizacja. Naczelnej dyrektywą metody jest dobieranie tylko takich ułożeń i ćwiczeń, które nie wywołują patologicznych, spastycznych reakcji odruchowych. W razie pojawienia sit; spastycz-ności zaleca się cofanie do poprzedniego etapu i stymulowanie prawidłowych odpowiedzi ruchowych. Naukę ruchu prowadzi się z wykorzystaniem doświadczeń czuciowo--ruchowych pacjenta realizowanych za pomocą skóry, aparatu ruchowego i propriore-ceptorów stawów i mięśni. W rehabilitacji chorych z porażeniem połowiczym dąży się do przywrócenia utraconej kontroli górnego neuronu ruchowego nad niższymi piętrami układu nerwowego. Należy więc pobudzać wyzwolenie prawidłowych mechanizmów kompensacyjnych przez wyciszanie odruchów patologicznych i kształtowanie prawidłowych. Metoda opiera się na zasadach: - świadomego udziału chorego w usprawnianiu, dążeniu do zrównoważenia bilansu mięśniowego, - usprawnianiu zgodnie z naturalnym rozwojem ruchowym jod pozycji niskich do wyższych), - prowadzeniu mchu od części proksymalnych do dystalnych, - wczesnym rozpoczynaniu usprawniania, co zapobiega rozwojowi nieprawidłowych reakcji, dążeniu do uzyskiwania "czystych" wzorców ruchu (nie wykorzystuje się wzorców n ieprawidłowych ], wyhamowywaniu kontrolującego wpływu na ruch dolnych neuronów ruchowych, a stymulowaniu górnych neuronów poprzez pozycje ułożeniowe przeciwne do pojawiających się synergii oraz kontrolowane oddziaływanie na tzw. kluczowe punkty kontroli (głowę, obręcz kończyny górnej, obręcz kończyny dolnej). Metoda Jacobsona jest ukierunkowana przede wszystkim na opanowanie emocjonalnych napięć. Jej założenia powstały w wyniku badań nad fizjologią mięśni oraz nad zjawiskami napięć i nieuświadomionych skurczów mięśniowych, występującymi w pełnym spoczynku i stanach emocji, oraz nad procesami ich rozluźnienia. W metodzie tej kładzie się szczególny nacisk na rozwijanie umiejętności regulowania napięcia mięśniowego w celu przeciwdziałania napięciom psychicznym i zmęczeniu. Zbędnemu przemęczeniu ma zapobiegać racjonalne wykorzystanie pracy mięśni niezbędnych do wykonywania każdego ruchu, co pozwala oszczędzać energię. Należy jednak podkreślić, że każda z metod specjalistycznych ma tylko ograniczone możliwości oiaz skuteczność. Ze względu na to w procesie kompleksowej rehabilitacji najczęściej stosuje się tylko niektóre elementy poszczególnych metod, zawsze dobierając je indywidualnie dla każdego chorego i w zależności od przygotowania zespołu fizjoterapeutów. Metody relaksacyjne wykorzystują elementy psychoterapii, nuizykoterapii, farmakoterapii i fizjoterapii, w celu uzyskania relaksacji psychicznej i fizycznej spastycznych mięśni. Ogólnie zasada tych metod jest oparta na uzyskiwaniu stanu optymalnego na- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 37 pięcia mięśni, czyli eutonii. fest to uwarunkowane ścisłym współdziałaniem trzech form unerwiania mięśni sprzężonych i scalonych ze sobą. układu gamma, układu autonomicznego regulującego szczególnie ważne dla pracy mięśni czynności krążenia i oddychania oraz przeciwstawnego unerwienia mięśni agonistów i antagonistów, co umożliwia uzyskanie maksymalnych efektów przy minimalnym koszcie energetycznym. Metody instrumentalne są wprowadzane już od kilkudziesięciu lat. Wiąże się z nimi duże nadzieje na dalszą poprawę efektów rehabilitacji ciężko chorych pacjentów po udarze mózgu. Wśród tych metod już od lat sześćdziesiątych stosuje się w nauce chodu funkcjonalna elektrosty muląc je (FES) za pomocą aparatu typu FED lub obecnie STEP. Idea tej metody z zastosowaniem bioelektrycznej ortezy jest wykorzystanie sprawnego dolnego neuronu ruchowego przy braku istotnych zaburzeń czucia. W chwili oderwania pięty od podłoża aparat umożliwia stymulację nerwu strzałkowego wspólnego, co powoduje zgięcie grzbietowe stopy i częściowe jej nawracanie oraz zgięcie w kolanie i biodrze. Dzięki temu unika się charakterystycznego dla patologicznego chodu chorych po udarze mózgu objawu "koszenia" oraz zahaczania stopą o podłoże. Uzyskuje sig też zmniejszenie spastycznego napięcia mięśni n i edo władny c h. Jednocześnie sama stymulacja oraz zbliżony do prawidłowego ruch zapewniają dodatkową informację dośrodko-wa, co stanowi jeszcze jedną zaletę tego aparatu. Obserwacja ruchu kończyny przez pacjenta umożliwia dopływ poprzez narząd wzroku dodatkowych bodźców. Pod koniec lat sześćdziesiątych została opracowana metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego z wykorzystaniem aparatów do badań elektromiograficznych [bio-feedback EMG). Na oddziale autora stosuje się metodę biologicznego sprzężenia zwrotnego z wykorzystaniem specjalnej platformy hydraulicznej, kuli sygnalizacyjnej i ćwiczeń przed lustrem (ryć. 1.19-1.21), Platforma składa się z podestu, na którym Ryć. 1,19. Ćwiczenia na platformie hydrauliczne] symetrycznego obciążania kończyn dolnych. Ryć. 1.20. Nauka chodu na bieżni ruchome] z kontrola wzrokową, pn*d lustrem. 38 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.21. Ćwiczenie chodu z kulą sygnalizacją dźwięku w 3 i świetlną z wykorzystaniem sprzężenia zwrotnego znajdują się dwie plyty (dla prawej i lewej stopy), z pulpitu sterowniczego oraz sygnalizatora dźwiękowego i świetlnego. Zadanie, jakie otrzymuje pacjent, polega na równym obciążaniu obu kończyn, tak aby sygnały nie włączały się. Jeśli pacjent działa na płytkę siłą większą od zaprogramowanej na manometrze, to włącza się sygnał. Celem ćwiczeń na platformie jest uzyskanie bardziej symetrycznego obciążania obydwu kończyn w pozycji wyprostnej. U chorych usprawnianych z zastosowaniem platformy hydraulicznej odnotowuje się znaczną poprawę sprawności ogólnej, symetryczności obciążania kończyn dolnych i prędkości chodu. Opracowana obecnie nowa wersja platformy 2 czujnikami tensometrycznymi i zestawem komputerowym umożliwia stały pomiar nacisku stóp na podłoże w czasie ćwiczeń z wykorzystaniem sprzężenia zwrotnego (ryć. 1.22). W nauce chodu można również wykorzystać kulę z sygnalizacją proprioceptywna, świetlną i akustyczną, umożliwiającą biologiczne sprzężenie zwrotne. Pacjent, który nie obciąża kończyny niedowtadnej, a przeciąża zdrowa i kule, otrzymuie łatwą do zrozumienia instrukcję, że ma chodzić tak, aby nie wtaczały się sygnały świetlny i dźwiękowy. Zaletą tej metody jest to, że jest łatwo zrozumiała dla choryeh, nawet tych z utrudnionym kontaktem; wymusza u nich zmniejszenie siły nacisku na kulę poprzez stymulację proprioceptywna (ugięcie kuli), oraz stymulację wzrokową (światło) i słuchową (dźwięki. Po kilku próbach pacjenci przestają nadmiernie obciążać kulę, co pozwala na obniżenie progu wyzwalania sygnałów (zmniejszenie siły nacisku) i dalsze doskonalenie wzorca chodu. Te dodatkowe bodźce o działaniu do środkowym, które w trakcie ćwiczeń otrzymuje pacjent poprzez wpływanie na zjawiska zachodzące w obrębie o.u.n., takie jak kompensacja i plastyczność, w znacznym stopniu przyspieszają zdrowienie i przywrócenie zdolności chodu. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 39 Ryć. 1.22. PlaUiirma do ponuani i ćwiczenia równoważy uraz symetryczny! obciążania kończyn ^ systemtm ktimputernwjm Przywracanie funkcji kończyny górnej i ręki należy do jeszcze trudniejszych zadań, a odzyskanie ich całkowitej sprawności jest przeważnie niemożliwe, często więc musi ona pełnić tylko funkcje; pomocniczą. Taki nawet znikomy sukces powinien być jednak zawsze osiągnięty. W usprawnianiu ręki wykorzystuje się też funkcjonalną elektrostymulacje, ale jeszcze lepsze efekty przy dobrej motywacji i współpracy z chorym daje metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego z wykorzystaniem EMC (feed-back EMGI. Przedstawienie czynności elektrycznej mięśnia w postaci wizualnej (zapis na oscyloskopie) i słuchowej (sygnały akustyczne) pozwala nawet w braku efektu ruchowego uzyskać rozluźnienie mięśnia "spastycznego" oraz dowolne ćwiczenie mięśnia przez chorego, co stanowi dla mego ważny czynnik motywacyjny. Uzyskana relaksacja umożliwia również prowadzenie ćwiczeń biernych przez fizjoterapeutę. W programie rehabilitacji oprócz opisanych metod wykorzystuje się również metody uzupełniające, takie jak: psychoterapia indywidualna Lub grupowa, nauka mowy u chorych z afazją, rehabilitacja socjalna i przyznanie zaopatrzenia ortopedycznego. Ćwiczenia logopedyczne, zawsze poprzedzone rozpoznaniem powstałych zaburzeń, polegają na nawiązywaniu kontaktu z chorym za pomocą gestów, pokazywaniu obrazków, przedmiotów oraz powolnym wypowiadaniu ich nazw. W dalszej nauce mowy należy wykorzystać zainteresowania chorego, stany emocjonalne, zawód, powiązania międzyludzkie, radio, telewizje, prasę, a wiec stosować wszystkie dostępne bodźce "docierające" do chorego. Ćwiczenia logopedyczne zawsze są połączone z ćwiczeniami oddechowymi i dobierane są ind>rwidualnie oraz prowadzone kilkakrotnie w ciągu dnia w krótkich seansach czasowych ze względu na znaczną męczliwość chorych. Od samego początku do czynnego udziału w ćwiczeniach logopedycznych należy zachęcać w miarę możliwości rodzinę chorego, zaczynając od wytłumaczenia jej, na czym polega istota afazji. Pracownik socjalny koordynuje program rehabilitacji socjalnej. Program ten obejmuje kontakty z rodziną, kontakty ze środowiskiem (odwiedziny znajomych, przepu- 40 1 • Rehabilitacja kliniczna stki do domu], a w razie potrzeby - starania o zapewnienie możliwości przebywania w domu opieki. Jeśli jest to konieczne, pracownik socjalny nawiązuje współpracę z władzami samorządowymi w celu zapewnienia pacjentowi należnych świadczeń finansowych, socjalnych i ewentualnej pomocy opieki społecznej lub pielęgniarki środowiskowej. Większość pacjentów w procesie usprawniania wymaga zaplanowania na początku pobytu w szpitalu niezbędnego zaopatrzenia ortopedycznego. U chorych z niedowładem połowiczym najczęściej wykorzystuje się łuski do kończyny górnej i/lub dolnej, podwieszki, temblaki, aparaty stabilizujące kończynę lub zapobiegające przeprostowi w stawie kolanowym, podciąg, łuskę tradycyjną lub AFO na opadająca stopę oraz w razie potrzeby ortezę STEP. Oprócz tego należy zapewnić chorym dobrane indywidualnie laski, kule łokciowe, trójnogi, czwórnogi oraz chodziki i podpórki do chodzenia. Cześć pacjentów wymaga zastosowania obuwia ortopedycznego. Powinno ono być w okrcślu-nych przypadkach zapisane i szybko wykonane, aby wykorzystać je do nauki (przyuczenia] chodu jeszcze w oddziale. Należy jednak podkreślić, że pośpiech w zlecaniu obuwia nie jest wskazany, ponieważ w o kiesie istniejącej jeszcze dynamiki zmian po-rażennych, postępująca poprawa stanu pacjenta może uczynić je zbędnym. W procesie rehabilitacji chorych po udarze mózgu z dobrym wynikiem stosuje się też zabiegi fizykoterapeutyczne. Stosowane S4 zawsze jako uzupełnienie programu usprawniania i odgrywają rolę pomocnicza. Każdorazowo odpowiednio i indywidualnie dostosowane do stanu chorego, ułatwiają realizację przyjętego programu kinezyte-rapii. W towarzyszących zespołach bólowych często stosuje się zabiegi cieplne, kriosty-mulacje, eiektroterapię, magnetoterapię, promieniowanie laserowe, ultradźwięki. Stosowane są też masaże klasyczne, podwodne, wirowe, pneumatyczne, odprowadzające. Wpływają one korzystnie na trofikę tkanek, napięcie mięśniowe, krążenie miejscowe krwi i chionki. Powodują również przesunięcie chłońki i krwi w naczyniach w kierunku dosercowym, likwidując zastoje i obrzęki. Leczenie spastyczności ma na celu: - zmniejszenie dolegliwości, poprawę czynności ruchowych, profilaktykę powikłań (przykurczów, odleżyn], ułatwienie kinezyterapii, ułatwienie pielęgnacji. Metody stosowane w celu obniżenia spastyczności: metody biomechaniczne, obejmujące ćwiczenia bierne, a w tyrn terapię ulożenio- wą, stymulację ekstcroceptywną, stymulacje, proprioceptywną oraz zabiegi ruchowe czynne, czyli ćwiczenia oporowe, ćwiczenia przy muzyce i treningi relaksujące, metody fizyczne, obejmujące leczenie ciepłem, zimnem i zabiegi elektryczne, metody chemiczne, dotyczące leków stosowanych ogólnie, miejscowo (toksyna bo- tulinowa) i do neurolizy (alkohol, fenol), metody chirurgiczne. Metody bioinechanlcznc. 2 technik specjalistycznych leczenia ruchem wybiera się indywidualnie dlu każdego chorego metodę w zależności od rodzaju uszkodzenia, .stwierdzanych niedoborów i stanu ogólnego. Maja one na celu: - wzmacnianie słabego antagonisty mięśnia spastycznego, zahamowanie miejscowe mięśnia spastyczn^go, zahamowanie ogólne napięcia mięśniowego, - zapewnienie prawidłowego napięcia mięśni i ścięgien. - 1.2. Rehabilitacja neurologicjna 41 Dzięki wzajemnemu hamowaniu [oddziaływaniu) agonisty i antagonisty napięcie mięśnia może być lepiej kontrolowane. Normalizacja napięcia mięśniowego ułatwia' mobilizację czynną i bierna, hamuje rozwój patologii i zapobiega przykurczeni mięśni i ścięgien. Do pobudzenia antagonisty używa się technik proprioceptywnej stymulacji nerwowo-mięśniowe j takich jak: ruch przeciw oporowi, rozciąganie mięśni, stymulacja zewnętrzna, ucisk mięśni, naprzemienne zginanie i prostowanie. Wibracja mechaniczna o częstotliwości 100-200 Hz i amplitudzie 1-2 mm może być stosowana miejscowo na mięsień lub ścięgno. Mniej więcej po 30 s uzyskuje się rozluźnienie mięśnia antagoMistycznego, Wibracja wyzwala powtarzające się wylądowania z wrzecion nerwowo-mięśniowych, pobudzające na zasadzie odruchowej motoneurony a, co powoduje zwiększenie napięcia mięśniowego w stymulowanych mięśniach (odruch wzmacniający wibracyjny). Zahamowanie miejscowe napięcia spastyczncgo (b) można uzyskać dzięki technice "ciągnąć - puszczać" i "ściskać - puszczać", a wiec po wykonaniu skurczu izome-trycznego. Uzyskana krótka, kilkusekundowa relaksacja mięśnia pozwala na mobilizację w stawie. Zmniejszenie napięcia mięśniowego całego ciała lub kończyn (c) uzyskuje się przez wykorzystanie odruchów równowagi, postawy oraz reakcje neurowegctatywne (Robath, Brunnstróm, Kabat, Rood). Grupa d obejmuje podstawowe metody związane z pielęgnacją i profilaktyką powikłań, a wice prawidłowe ułożenie chorego, zabezpieczające przed wyzwalaniem odruchów antygrawitacyjnych i obronnych, które mogą zwiększać napięcie mięśniowe. Stosuje się ułożenia pośrednie, zmieniane w zależności od napięcia w poszczególnych grupach mięśniowych, oraz zabezpieczenia ortczami pośrednich ułożeń w stawach w czasie pionizacji i nauki chodu. Takie postępowanie oprócz profilaktyki przykurczów bądź rozciągnięcia porażonych mięśni zmniejsza wyraźnie aferentacje nocyceptywna i może korzystnie wpływać na mechanizmy plastyczności. W leczeniu spastyczności stosuje się też stymulację eksteroceprywna, w tym masaż ręczny rozluźniający, masaż segmentarny, szczotkowanie szczotką do chirurgicznego mycia rąk, oklepywanie spa-stycznych mięśni. Zabiegi z zakresu cieplolecznictwa stanowią podstawową, stosowany od wielu lat grupę zabiegów fizykalnych, w których wykorzystuje się temperatury podwyższone, dające odczucie ciepła i obniżone, odczuwane jako zimno. Zasada zastosowania zimna w leczeniu jest w zasadzie taka sama, jak przy stosowaniu ciepła, z ta jednak różnica, że to poddawane zabiegowi tkanki staja się źródłem ciepła. Ciepło to jest wchłaniane przez różne otoczenie tkanek z szybkością zależna proporcjonalnie od wielkości gradientu temperatury między nimi. Leczenie ciepłem polega na doprowadzeniu do ustroju energii cieplnej (kinetycznej) ZŁ' źródła ciepła. Do najprostszych źródeł przekazujących ustrojowi ciepło suche na zasadzie przewodzenia należ;] tcrrnofor i woreczki z rozgrzanym piaskiem, chociaż ciepło aplikowane ta metodą przenika do organizmu płytko, nie dając przegrzania głębokiego. W następstwie dochodzi jednak do rozluźniania mięsni, co umożliwia skuteczna kinezyterapię. Parafina, tango i żele powodują przegrzanie skóry i tkanek głębiej położonych. Parafina cechuje się dużą pojemnością cieplna, a małym przewodnictwem Cieplnym, wskutek czego długo utrzymuje temperaturę. Powoduje czynne przekrwienie i lepsze odżywianie tkanek. Dzięki zastosowaniu filtra czerwonego lampa Sollux °granic2a skutek biologiczny do działania promieniowania podczerwonego oraz pro- 42 1. Rehabilitacja kliniczna mieni czerwonych widzialnych. Zabiegi te, działające przez przewodzenie ciepła, nie dają jednak przegrzania tkanek leżących głęboko, głównie ze względu na rozszerzenie naczyń krwionośnych, które odprowadzają nadmiar ciepła do całego organizmu. Dlatego w celu uzyskania przegrzania tych głęboko położonych tkanek można stosować metodę przetwarzania energii, wykorzystując ultradźwięki, fale krótkie lub mikrofale. Wpływ na mięśnie, powodujący ich przekrwienie i zmniejszenie napięcia, jest wykorzystywany w przygotowywaniu do masażu, jonoforezy i kinezyterapii. Masaż wirowy działa przeciwbólowe i rozluźniające nawzrnnżoiie napięcie mięśniowe i stanowi dobry zabieg wstępny przed masażem klasycznym i ćwiczeniami. Stosowana obecnie krioterapia odbywa się w skrajnie niskiej temperaturze (poniżej -100 °C) 2 wykorzystaniem głównie par ciekłego azotu, stosowanych miejscowo lub na całe ciało (w kriokomorzc). Pierwsze doświadczenia wykazały, że jest metoda bezpieczną, chętnie akceptowaną przez pacjentów, dającą dubre i wymierne wyniki w rehabilitacji chorych z uszkodzeniem o.u.n. Wykorzystywane w praktyce bodźce zimna wywierają, korzystny wpływ na patologiczne napięcie mięśni poprzez penetrację w głąb ciała, obniżenie temperatury mięśni i nerwów, wyłączenie receptorów skóry i zwolnienie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w nerwach czuciowych i wegetatywnych oraz wpływaj;} na szybkość reakcji chemicznych. Powoduje to obserwowane obniżenie spa&tyczności, a zarazem zmniejszoną percepcję bólu, wspomagana podwyższeniem poziomu p-endorfin i oddziaływaniem na "bólowe bramki kontrolne" na poziomie rdzenia kręgowego i pnia mózgu. Jednocześnie należy przyjąć, że aplikowane liczne bodźce (sygnały) docierające do najwyższych pięter o.u.n. mogą wpływać na nerwowe sterowanie ruchem, m.in. na kontrolę napięcia mięśni i stymulowanie mechanizmów plastyczności mózgu. Metody elektroterapii są obecnie coraz częściej stosowane u chorych z uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego. Wprawdzie już w 1871 r. Duchenne stymulował mięśnie antagonistyczne mięśnia spastycznego w celu leczenia spastyczności, dopiero jednak postęp w badaniach podstawowych, lepsza znajomość neuroiiziologii oraz konstruowanie coraz doskonalszych, precyzyjnych i czułych aparatów, pozwalających lak dobierać bodźce elektryczne, że powodują one normalizację napięcia mięśniowego oraz użyteczne czynnościowo ruchy, umożliwiły szerokie wprowadzenie elektroterapii do rehabilitacji. Przełomowe okazały się doniesienia Libersoiia i wsp. z 1961 r., którzy zastosowali elektryczną stymulację prądem stałym o impulsach prostokątnych i różnym czasie trwania w nauce chodu chorych z niedowładem połowiczym spastycz-nyra. Oprócz poprawy stereotypu chodu uzyskano wyraźne przyspieszenie i polepszenie wszystkich parametrów chodu, a również zmniejszenie stopnia spastyczności kończyny dolne). Funkcjonalna elekt n stymulacja (polski aparat STEP) ma wielokierunkowa korzystne działanie, przejawiające się w bezpośrednim efekcie ruchowym, połączonym często z obniżeniem napięcia mięśni spastycznych, wpływa na poszczególne ogniwa łuku odruchowego (efekt odruchowy), działając na zasadzie sprzężenia zwrotnego (obserwacja ruchu); daje też skutek informacyjny. Stymulacja aferentna wpływająca na mechanizmy ośrodkowe może też mieć wpływ na zmniejszenie bólu (efekt znieczulający) oraz normalizację zaburzeń biochemicznych. Od tego czasu coraz nowsze aparaty do funkcjonalnej clekuustymulacji są stosowane w leczeniu chorych z uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego na różnych poziomach, również w usprawnianiu kończyny górnej. W używanych obecnie aparatach stosuje się prąd impulsowy prostokątny o częstotliwości od 20 do 50 Hz i czasie trwania impulsu od 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 43 f),l do 0,2 rns. Z doświadczeń wynika, że już kilkutygodniowa iunkcjonalna elektro-stymulacja daje wymierne i trwające kilka tygodni efekty dotyczące jakości chodu chorych po udarze mózgu. W celu ich utrwalenia zaleca się jednak stosowanie stymulacji w warunkach domowych do dwóch lat, Metoda tonolisy Huf s cli m i d ta z wykorzystaniem prądów malej częstotliwości polega na stymulacji mięśnia spa^tycznego krótkim impulsem, który wywołuje jego skurcz, a następnie rozluźnienie. Stosując w okresie rozluźnienia mięśnia spasiyczne-LD serie impulsów modulowaną w amplitudzie o obwiedm zbliżonej kształtem do trapezu na mięsień amagonistyczny, uzyskuje się jego skurcz w wyniku wyeliminowania oporu stawianego przez mięsień z niedowładem spastycznym. Autor podkreśla, że im dłużej stosuje się stymulacji; tą metoda, tym trwalsze są uzyskiwane efekty rozluźnienia mięśni. Uważa też, iż ta przedłużająca się stymulacja ma wpływ na interneurony rdzenia kręgowego i ich oddziaływanie na motoneurony et oraz powoduje stymulowanie powolnych procesów naprawczych w o.u.n. W roku 1994 Dimitrijevic opisał metodę przewlekłej ełektrostymulacji ręki u chorych po udarze mózgu z utrzymującym się niedowładem. W tym celu skonstruowano specjalną rękawicę, w której liczne końcówki odpowiadające anodzie znajdują się na powierzchni dłoniowej, a katoda na powierzchni grzbietowej dalszej części przedramienia. W stymulacji zastosowano ciągi impulsów elektrycznych a częstotliwości 50 Hz i amplitudzie poniżej progu czucia, a stymulację stosowano przez kilka godzin, również w domu pacjentów. U pacjentów po udarze mózgu stosunkowo szybko uzyskiwano zmniejszenie spastycznego napięcia mięśniowego, a po diuższym czasie trwania stymulacji również poprawę ruchową i czucia w obrębie ręki. Autor przypuszcza, iż depolaryzacja włókien aierentnych o dużej średnicy i włókien aferentnych o niskim progu pobudzenia ze skóry, stawów i mięśni może wpływać na aktywność rdzeniowych i poiiad-rdzeniowych mechanizmów biorących udział w kontroli napięcia mięśniowego. Zastosowanie w rehabilitacji chorych po udarze mózgu mają też prądy Traber-ta (dwa-pięć), wprowadzone już w 1957 r Są to impulsowe prądy prostokątne o czasie trwania 2 ms i przerwie 5 ms oraz częstotliwości 143 Hz. Oprócz działania przeciwbólowego i korzystnego wpływu na krążenie prądy te powodują obniżenie wzmożonego napięcia mięśniowego. W leczeniu spastyczności stosowane są też impulsy pneumatyczne z zastosowaniem niewielkich wartości ciśnienia w zakresie 16-60 kPa w sposóh impulsów)'. Czynniki fizyczne w przeciwieństwie do leków pozwalają na leczenie łańcuchów lub grup mięśniowych w izolacji od całego ciała i otrzymywać optymalny rozkład na-ri<,lć mięśniowych potrzebnych do przywrócenia sprawności ruchowej pacjentowi. Niestety leczenie czynnikami fizycznymi nie jest stosowane w takim stopniu, jak przepisywanie leków, a często też wymaga odpowiedniej aparatury. Ponadto używanie tych aparatów w leczeniu domowym często stwarza duże trudności. Na dodatek ich czas Jzialania może być krótkotrwały, a leczenie takie trzeba by było stosować kilka razy w ciągu dnia. Dlatego czynniki fizyczne są używane najczęściej przed seansem terapii ruchowej w celu przygotowania pacjenta do mobilizacji stawów, redresji mięśni, a także zmniejszenia hamowania mięśni porażonych prsez antagonistów spasrycznych. Zmniejszenie spastycznoSci na dłuższy czas może być uzyskane w niektórych przypadkach za pomocą kilku seansów w ciągu dnia i przez kilka tygodni. Takie możliwości stwarzają nowe generacje aparatów, jak STEP, ministymuiatory lub małe przenośne aplikatory do kriotera- 44 1. Rehabilitacja kliniczna pii, które mogą być stosowane w warunkach domowych. W leczeniu codziennym strategia polega na zmniejszeniu spastyczności tam, gdzie ona przeszkadza przywracaniu aktywności ruchowej i zaburza komfort pacjenta. Jednak pewien stopień nadmiernego napięcia mięśni niekiedy jest potrzebny, zwłaszcza w nauce chodu. Terapia zajęciowa stanowi pośrednie ogniwo miedzy swoistymi zabiegami leczniczymi a prawidłową aktywnością, i praca, zawodową. Wykorzystując naturalną zdolność organizmu do kompensacji ubytku funkcji, jest najbardziej fizjologicznym sposobem usprawnienia narządu ruchu. Terapia zajęciowa może stanowić dla pacjenta atrakcyjniejszą formę kinezytcrapii dziwki większemu zaangażowaniu jego psychiki, co ma szczególne znaczenie u pacjentów przewlekle chorych i wymagających długotrwałego usprawniania. Ma ona przewagę nad innymi środkami, ponieważ stawia przed chorym konkretny cel wykonania pracy. Wykonanie podjętej pracy uświadamia pacientowi jego możliwości i przydatność w społeczeństwie, dzięki czemu przywraca mu równowagę psychiczną. Ze względu na skupienie uwagi na wykonaniu danej pracy pacjent zapomina o zmęczeniu, a nawet o bólu, i jest zdolny wykonać więcej ruchów usprawniających niż na sali gimnastycznej. Powtarzany stale ruch jest najlepszym sposobem odzyskiwania utraconej sprawności oraz ćwiczenia automatyzacji. Utrwala sic. przez to cały model ruchów w układzie ncrwowo-mięśniowym. Powstaje yzercg odruchów łańcuchowych, opóźniających występowanie zmęczenia, skracających czas świadomej reakcji i polepszających koordynację ruchowa. Zajęcia z pacjentem zaczyna się jeszcze w sali chorych w postaci tzw. terapii zajęciowej przylóżkowej, a w miarę poprawy stanu zdrowia pacjenta zajęcia są kontynuowane w pracowni terapii zajęciowej. Obszary oceny i leczenia w ramach terapii zajęciowej: pielęgnacja łącznic z higieny jamy ustnej, - kąpiel, natrysk, - higiena i obsługa w toalecie, - ubieranie się, - spożywanie posiłków, - komunikacja funkcjonalna, aktywność funkcjonalna i społeczna, - zdolność do korzystania z lekarstw, reakcja na zagrożenie, nagiy wypadek, - korzystanie z wolnego czasu, utrzymywanie domu, zarządzanie finansami, opieka nad innymi, percepcja wzrokowa i pole widzenia, apraksja, czucie, zakres ruchu, kontrola ruchowa i równowaga, koordynacja ruchowa, uwaga, rozwiązywanie problemów, osądzanie, umiejętności psychospołeczne, pokonywanie trudności, wykorzystywanie czasu, umiejętności interpersonalne. Główny nacisk należy poiozyć na jak największe usamodzielnienie się pacjenta w zakresie czynmiści dnia codziennego pomimo istniejącej dysfunkcji narządu ruchu, a w niektórych przypadkach wyrobienie czynności zastępczych. W zależności od stopnia utraty czucia i ruchu w danej połowie ciała chory po udarze mózgu staje się pod względem funkcjonowania jednoręczny. Terapeuta powinien zdecydować czy uczyć kompensacyjnych jednoręcznych technik, czy też łącznie z tym lub zamiast te- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 45 go zastosować urządzenia pomocnicze umożliwiające wykonywanie czynności przydatnych w codziennym życiu. Dostępne aa urządzenia pozwalające na wykonywanie czynności, które zwykle s;] wykonywane dwtiręcznie, z wykorzystaniem tylko |ednei kończyny. Są to urządzenia do cięcia mięsa, chleba, jarzyn, otwierania pojemników, pielęgnowania paznokci, stabilizowania wiciu przedmiotów, takich jak: przybory do haftowania, wyszywania, malowania, karty do gry, gry towarzyskie, telefony itp. Terapia zajęciowa spełnia trzy główne cele: psychiczny, terapeutyczny [leczniczy, funkcjonalny) i służący przekwalifikowaniu zawodowemu, dlatego w trakcie planowania procesu rehabilitacji należy pamiętać o jej wielkiej przydatności na każdym etapie. Cennym uzupełnieniem rehabilitacji jest artcterapia, która również u pacjentów po udarze mózgu musi być uwzględniona i często przynosi nadspodziewanie dobre efekty (tom l, podrozdz. 4.8]. Współpraca z rodziną. Udział czynny (w miarę możliwości) samego pacjenta w realizacji programu rehabilitacji oraz włączanie do mego rodziny zasadniczo wpływają od samego początku pobytu pacjenta na oddziale na jej końcowe rezultaty. Ze względu na krótki pobyt na oddziale, ze względu na ciągle bardzo małą liczbę miejsc i zarazem konieczność kontynuowania rehabilitacji w środowisku zamieszkania, edukacja pacjenta i rodziny ma pierwszorzędne znaczenie w uzyskiwaniu efektów krótkoterminowych i odległych, a zarazem warunkujących ostateczne rokowanie. Na oddziale rehabilitacji członkowie rodziny powinni częściowo uczestniczyć w procesie pielęgnacji, prowadzeniu ćwiczeń indywidualnych, terapii zajęciowej i nauki chodu w celu przyuczenia, a następnie kontynuowania tych zajęć w domu. Powinni też brać udział w instruktażu indywidualnym przeprowadzanym przez członków zespołu rehabilitacyjnego oraz w szkoleniach ogólnych, dotyczących m.iii. przyczyn i skutków u.m., profilaktyki wtórnej udaru, zaadaptowania mieszkania, uprawnień i możliwości otrzymywania pomocy od instytucji samorządowych, leczenia farmakologicznego, stylu życia oraz integracji społecznej. Zalecenia dla pacjentów z udarem mózgu i ich rodzin: zwracanie szczególnej uwagi na stronę niedowładu;}; jak najczęstsze powtarzanie ćwiczeń i czynności dnia codziennego, które są podstawą dalszego usprawniania po udarze; instrukcje wydawane pacjentom powinny być proste i zrozumiale, w razie potrzeby powtarzane kilkakrotnie; ćwiczenia należy zawsze rozpoczynać od utraconych prostych czynności, następnie przejść do ćwiczenia bardziej skomplikowanych i nauki czynności dnia codziennego; czynności skomplikowane należy powtarzać tak diugo, aż przestaną sprawiać trudność, bardzo ważne jest koncentrowanie się zawsze na jednym zadaniu,-nalcży unikać rozpraszania uwagi, np. przez słuchanie radia, oglądanie telewizji; pacjent powinien zawsze skupić się na czynności, którą wykonuje; po udarze mózgu często występują na początku trudności z kontrola zwieraczy, najczęściej ustępujące po powrocie aktywności ruchowej; dlatego wskazane jest regularne i częste chodzenie (doprowadzanie) chorego do toalety, np. co 2 godz., nawet wtedy gdy nie odczuwa on parcia na mocz; w codziennej pielęgnacji należy zalecać branie prysznica jako mniej niebezpieczne niż kąpiel w wannie; 46 1. Rehabilitacja kliniczna jeśli pacjent nie potrafi przyjąć pozycji pionowej, należy wstawić pod prysznic krzesło lub ławki;, pamiętając o przymocowaniu gumowych przyssawek zapobiegających ślizganiu się przedmiotu do siedzenia; do kabiny prysznicowej lub wanny pacjent powinien zawsze wchodzić słabsza stroną, a wychodzić silniejsza.; W celu nauki samoobsługi i większego usamodzielnienia się odzież i obuwie muszą być łatwe do nakładania i zdejmowania; dlatego jako zapięcia zaleca się zatrzaski lub rzepy; jeśli u pacjenta występują trudności z potykaniem i żuciem, trzeba przestrzegać zasady, aby potrawy byty miękkie i rozdrobnione; du ust należy brać matę kęsy, a po każdym z nich zwrócić uwagę, aby w słabsze) części ust nie zostały resztki jedzenia; chory powinien pozostawać pod stałą kontrolą poradni rehabilitacyjnej; każdy chory powinien mieć indywidualnie dobrany, ale i okresowo weryfikowany pomocniczy sprzęt ortopedyczny, ułatwiający poruszanie się i wykonywanie podstawowych czynności życiowych. Ciągiuść rehabilitacji. Istotna rolę w programie rehabilitacji odgrywa edukacja pacjenta oraz rodziny bądź opiekunów. Dotyczy to dalszego postępowania w dornu; proii-laktyki wtórnej udaru, m.m. kontroli ciśnienia, prowadzenia cukrzycy, leczenia dietetycznego oraz kontynuowania usprawniania w domu. Ze względu na duże zapotrzebowanie na łóżka rehabilitacyjne i ich niedostateczna liczebność średni czas pobytu pacjenta na oddziałach został skrócony - wynosi obecnie od 3 do 6 tygodni w różnych ośrodkach. Pacjent wypisany z oddziału jest kierowany do lekarza rodzinnego, który powinien zapewniać ciągłość rehabilitacji w miejscu zamieszkania. Powinno to być optymalnym modelem dalszego postępowania (ryć. 1.23). Ważną czynnością jest przekazanie z oddziału rehabilitacji rzetelnej, spełniającej wszystkie wymogi karty informacyjnej (wypisu.) z ustalonym rozpoznaniem, stwierdzanymi zaburzeniami funkcji (określeniem stopnia niepełnosprawności), programem rehabilitacji, zaleceniami dotyczącymi farmakoterapii i dalszego postępowania. Rolę kontrolna i doradcza w realizacji programu rehabilitacji w środowisku zamieszkania pacjenta może odgrywać rehabilitacyjna ekipa wyjazdowa. Przy lekarzu rodzinnym coraz częściej spotyka się gabinety fizjoterapii, a przynajmniej technika fizjoterapii, który może kontynuować rehabilitację w środowisku chorego, W takiej sytuacji konieczne jest zapewnienie systematycznej konsultacji lekarza specjalisty w rehabilitacji medycznej. Pacjent może i powinien być też kierowany do poradni rehabilitacyjnej, wojewódzkiej rehabilitacyjnej poradni konsultacyjnej, a część pacjentów do szpitala uzdrowiskowego celem kontynuowania rehabilitacji w warunkach szpitalnych z uwzględnieniem klimatoterapii. |edną z form ułatwiających realizowanie rehabilitacji przez pacjenta po u.m. może być klub pacjentów po udarze mózgu. Jednak ta forma aktywizacji chorych po u.m, i ich rodzin ciągle jest w Polsce bardzo słabo realizowana. W miejscu zamieszkania pomoc w realizacji programu usprawniania mogą również zapewnić ośrodki "Caritas". Ale formalnie do pomocy są zobowiązane, zwłaszcza w sprawach socjalnych, urzędy gminne oraz powiatowe centra pomocy rodzinie. Z tymi ostatnimi kontakt bywa nawiązywany zwłaszcza wtedy, gdy konieczne jest umieszczenie pacjenta w domu opieki społecznej lub zapewnienie innych świadczeń. W razie przekazania pacjenta do domu pomocy społecznej rolę koordynatora programu rehabilitacji powinien przejąć lekarz tego ośrodka. Pacjenci, którzy przeżyli udar mózgu, należą do tej grupy chorych, w której ciągłość rehabilitacji do końca życia jest wymogiem zasadniczym. Ciągła rehabilitacja 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 47 HOSPITALIZACJA Oddział "ostry" diagnostyka pielęgnacja rehabilitacja farmakoterapia leczenie chirurgiczne wypisanie przeniesienie do domu: udar odwracalny, TIA. zalecenie lekarskie l dotyczące rehabilitacji oddział (ośrodek) rehabilitacyjny oddział opieki długoterminowej, dom pomocy społecznej, hospicjum badanie lekarskie: badanie neurologiczne badania laboratoryjne, RTG, MR, TK konsultacje specjalistyczne ocena fizjoterapeuty ocena pielęgniarska neurologopeda pracownik socjalny; ocena zespołowa w stosowanych skalach plan rehabilitacji na oddziale cele krótkoterminowe i odległe metody usprawniania edukacja pacjenta i rodziny zaopatrzenie ortopedyczne i przyuczenie ustalenie farmakoterapii ocena końcowa efektów rehabilitacji zalecenia dla lekarza rodzinnego. pacjenta i rodziny lekarz rodzinny PCPH urząd gminy stacja pomocy Canta s szpital uzdrowiskowy REW klub pacjentów po udarze mózgu, organizacje i stowarzyszenia PCPR - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie REW - reriabililacyjna ekipa wyjazdowa Ryć. 1.23. Algorytm postępowania z chorym po udarze jest ważna w profilaktyce ponownego u.m., zapobiega bowiem powstawaniu powiktań w układzie krążenia, układzie ruchu i układzie oddechowym, a również w powstaniu zespołu rzekomego wtórnego udaru. U chorych z tym zespołem, pomimo że nie występują w nim nowe zmiany ogniskowe w mózgowiu, stwierdza się nasilenie medowtadów, 48 1. Rehabilitacja kliniczna powstawanie kolejnych powikłań i pogorszenie stanu funkcjonalnego. Kontynuacja rehabilitacji w środowisku umożliwia utrzymanie korzystnych wyników rehabilitacji uzyskanych na oddziale oraz dalszą poprawę stanu zdrowia pacjentów. Obserwuje się również normalizację wzajemnych stosunków w funkcjonowaniu rodziny, w której życiu uczestniczy osoba niepełnosprawna, a także lepsze zaangażowanie pacjenta i rodziny w poszukiwanie nowych możliwości powrotu do czynnego życia społecznego. Piśmiennictwo I.Abodennl.. Vbnables G.: Stroke- managementin Europę., l. In ter. Med. 1996,140, 173-1 BO. 2-Bamett H.f.M., Meldrum H.E.: Osiągam? można osiągnąć dzięki podejściu zespołowemu. Med. po Dypl. 1999, S, 6. 18-27. IS.Kwnlek A.: Badania nad usprawnianiem chodu u chorych z niedowładem połowiczym po udarze mózgu. Rozprawa habilitacyjna. AM, Warszawa 1994. 14. Kwolek A.: Postępowanie i profilaktyka powikłań w ostrej fazie udaru mózgu z uwzględnie niem wczesnej rehabilitacji. Post. Rehab. 1996, 10, 2, 95-101. 15. Kwolek A.: Metoda kompleksowej oceny stanu chorych z niedowładem połowiczym - do świadczenia własne. Post. Rehab. 1997, 11, 3, 37-46. 16. Kwolek A.: Możliwości wykorzystaniu kriostymiilacii w rehabilitacji chorych z uszkodze niem ośrodkowego układa nerwowego. Acta Bio-Optica Inform. Med. 1997, 3, 37-43 l 7. Kwolek A.; Możliwości zastosowania zastępczego fipizę±enia zwrotnego w rehabilitacji chorych z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Fizjoterapia 1996, 4, 1-2, 30-34. 18.Kwolek A.: Rehabilitacyjna ekipa wyiazdowu w programie ciągiej rehabilitacji chorych po udarze mózgu. Post. Rehab. 1999, 12, 2, 59-62. 19 Kwolek A,, Pop T, Pizysada G.: Zastosnwaaie środków fizycznych \vlixzenin spastyczności u chorych po udarze mózgu Med. Manualna 2000, 4, 1-2, 41-44. 20 Olney S.J., Martiii C.S.: RebabiUiation: Physical Therapy for Stroke. W: Cerebrovascular Di- seases. Academic Press, San Diego 1997. 747-750. 21.Opara}.: Skale udarów. ÓW Politechnika Opolska, Opole 1999, 112. 22. Poole J.L.: Rehabihtation: Occupational Therapy for Stroke. W: Cerebrovascu!ar Diseases. Academic: Press, San Diego 1997, 744-747. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 49 23. Raport Zespołu Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu: Po-ttę-powanie wn\trym udarze niedokrwiennym mózgu. Neur. Neuioch. Poi. lyjy, supl. 4, 19, :4.Stroińska-Kuś B.: Udar mózgu. Przegl. Neurol. 199H, 1, l, 2-7. 2-T.Weiller C.: Imaging recwery tfom .strofce. Exp. Brain Res. 199S, 123, 13-17. 26. WentworthD.A., Atkinsan R.P.: Impleme.iitJtinn '/fan Acute Strake Piagram Dcureases Hu- spitalłZiJtion Costs and ien^h af Stay. Strokc 19[Jfi, 27, 1040-104.1. 27. Von Stcinbuchel N,, Poppcl L.: Dornaiii.i oj rehabOitation: a theorsłica! perapective. Behav. Brain Res. 1993, 56, 1-10. 1.2.1.2. Rehabilitacja w udarze krwotocznym Przyjmuje się, iż 15-20% udarów jest spowodowanych krwotokiem, a w tym połowa ich jest następstwem krwawienia podpajęczynówkowego i częściej występuje u osób młodszych. Minio że częstość tych krwawień zwiększa się z wiekiem, w ogólnej liczbie chorych dotkniętych udarem krwotoki podpaje.czynówkuwe stanowią rzadszy przyczynę udarów. Przy obecnych metodach diagnostyki obrazowej i metodach neurochirurgicznych leczeniem z wyboru jest zaklipsowanie tętniaka. Również w krwotokach ś ród mózgowych, stanowiących okoio 10% przyczyn udarów mózgu, leczenie operacyjne jest coraz częściej stosowane. Ta grupa chorych należy, niezależnie od sposobu leczenia (operacyjne, zachowawczej, do zagrożonych dużym ryzykiem powikłań zakrze-powo-zatorowych oraz ponownym krwawieniem - powikłaniem niezwykle groźnym dla życia. Z tych względów w procesie kompleks owego leczenia z uwzględnieniem wczesnej rehabilitacji przed zespoEem staje trudne zadanie wybrania odpowiedniej taktyki postępowania. Stosowane do niedawna diugic unieruchomienie chorych w łóżku (4-6 tygodni] prowadziło często do powikłań zakrzepowe-zatorowych, a także do występowania wszystkich następstw i powikłań wynikających z długiego nniemchonucnia, tak jak w udarze niedokrwicnnyrn [tab. 1.5, l .6). Z drugiej zaś strony sądzono, że każda, nawet niewielka aktywność fizyczna może prowadzić do wtórnych powikłań krwotocznych. Szersze wskazania do leczenia operacyjnego, nowoczesne metody obrazowania i związane z tym możliwości częstszego monitorowania obrazu zmian mózgowych ułatwiły wprowadzanie wczesnej rehabilitacji w leczeniu chorych z udarem krwotocznym. Okazało się tez, że szybko, w bardzo wyważony sposób rozpoczęte usprawnianie nie wpływa na zwiększenie śmiertelności w tej grupie chorych, a pozwala na znaczne wyeliminowanie niebezpiecznych powikłań oraz wpływa na jakość ich życia po udarze. Doświadczenia takie są jednak nieliczne i ciągle mało udokumentowane. Cele kompleksowej rehabilitacji w udarze krwotocznym mózgu są podobne do tych, które przyjęto w odniesieniu do udaru niedokrwiennego, a osiągane wyniki często są zaskakująco dobre. Ale u części chorych ubytki ruchowe w następstwie udaru krwotocznego są znaczne; towarzyszą im też przedłużające się zaburzenia świadomości, co bardzo utrudnia rehabilitację. Rokowanie w przypadkach udarów krwotocznych, zwłaszcza w krwotokach głębokich, jest niepewne, a śmiertelność w ostrym okresie może sięgać 60%. Największą śmiertelności;} (75% w pierwszej dobie) charakteryzują się krwotoki do mostu i pnia mózgu. Wynaczynieme krwi do układu komorowego, występujące u 1/3 pa- 50 1. Rehabilitacja kliniczna cjentów, oraz przedłużająca się śpiączka pogarszają jeszcze rokowanie. Wyniki zależą od wielkości ogniska, a krytyczną wydaje się objętość 85 ml. Lepsze wyniki uzyskuje się u chorych z marymi krwotokami do płatów mózgu, krwotokami do móżdżku nic przekraczającymi 3 cm szerokości i niewielkimi ogniskami krwotocznymi w pniu mózgu, zwłaszcza jeżeli chory od początku leczony jest na oddziale intensywnego nadzoru. W okresie ostrym udaru krwotocznego jeszcze przed ostatecznym zdiagnozowa-niem i ustaleniem sposobu leczenia (operacyjne, zachowawcze) wczesna rehabilitacji ogranicza się do prawidłowego ułożenia w łóżku z zabezpieczeniem porażonych kończyn, pozycji drenażowych, częstego odwracania chorego, ostrożnych ćwiczeń biernych i wspomaganych oraz ćwiczeń oddechowych. Ćwiczenia czynne połączone ze stopniowym-sadzaniem w łóżku można rozpoczynać już pod koniec pierwszego tygodnia. Etapowa pionizacji,- (sadzanie w łóżku, opuszczanie nóg, stawianie w łóżku pionizacyj-nym) niektórzy autorzy zalecają nawet u chorych z wy stępuj acymi jeszcze zaburzeniami świadomości. Takie postępowanie zaleca się zwłaszcza u chorych operowanych (po zaklipsowaniu tętniaka) i bez dużych deficytów neurologicznych. Wskazane jest kierowanie wszystkich chorych, którzy przeżyli udar krwotoczny mózgu, na dalsza rehabilitację do oddziałów (ośrodków) rehabilitacyjnych. Prowadzona tam rehabilitacja nie odbiega od zasad ustalonych dla rehabilitacji w udarach niedokrwiennych. Chorzy po udarze krwotocznym mózgu powinni kontynuować rehabilitację w sposób ciągły. U tych chorych nawet późno rozpoczęta rehabilitacja często przynosi konkretne korzyści. W badaniach własnych w rehabilitowanych szpitalnie grupach u 47 mężczyzn po udarze krwotocznym i u 388 mężczyzn po udarze niedokrwiennym uzyskano znamienną poprawę sprawności ogólnej, symetryczności obciążania kończyn dolnych i prędkości chodu. W grupie mężczyzn po udarze krwotocznym poprawa ta była znamiennie większa niż u mężczyzn po udarze niedokrwiennym. Wśród badanych chorych z krwotokiem prawic poiowa miała torebkowa, typową dla wylewów śródmiaższowych lokalizację ogniska. U pozostałych chorych krwotok miał charakter oponowo-mózgowy, a obraz kliniczny tych chorych był bardzo zróżnicowany. Wielu autorów uważa, że u chorych z pękniętym tętniakiem, przeważnie pojedynczym (potwierdzonym badaniami naczyniowymi, TK i MRl zmiany w naczyniach mózgowych często nie są uogólnione. Dlatego jeżeli przeżyją oni okres ostry udaru, można się u nich spodziewać większej poprawy pod wpływem systematycznego, kompleksowego leczenia z uwzględnieniem rehabilitacji. Chorzy z niewielkimi ubytkami neurologicznymi przy przyjęciu i z małymi krwotokami mają szansę nawet na ustąpienie deficytów i całkowite wyleczenie. Piśmiennictwo t. Groclimal S,, Zielińska-Charszcwska S.: Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego. PZWL, Warszawa 1980. 2. Kwolek A.: Badaniu nad usprawnianiem chodu u chorych z niadowhidem połowiczym pa udane mózgu. Rozprawa habilitacyjna. AM, Warszawa l y94 3. Rutkowika E., famisz W., Osuchowski ),, KamicniakR: Rehabilitacja kompleksowa chnryuh leczonych operacyjnie, z ptiwodu tętniaka tętnic móZgpwycfi. III Kongres, PTReh. Ustroń- -Cii.'szyn 1998, 65, streszczenia. 4. Yoelter J.L., Kaufman H.H.: Clinica! Aspecm of Intiacerebral fiemtirrhage. W: Primer on Cere- bmvascular Dńeafies-Uzd. KMJi. Wckhiwsp. Academic Pies INC, SanDiego 1997,432-436. 4. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 51 1.2.1.3. Urazy czaszkowo-mózgowe Chorzy po urazach czaszkowe-mózgowych wymagają jak najszybszej pierwszy pomocy i prawidłowego transportu do szpitala, natychmiastowej diagnostyki i decyzji dotyczącej sposobu leczenia (operacyjne, zachowawczej. Często uraz ma charakter wielo-iiarządowy, a n ostatecznym wyniku leczenia decyduje czas od wypadku do rozpoczęcia kompetentnego leczenia szpitalnego, czyli wykorzystanie tzw. ziotej godziny i objgcie chorego kompleksowym postępowaniem. Obejmuje ono szybką diagnostykę, decyzję w sprawie leczenia operacyjnego i leczenie połączone z intensywnym nadzorem. W tym też okresie rozpoczyna się pierwszy okres rehabilitacji, gdyż im wcześniej wprowadzi się. elementy rehabilitacji, tym większe SĄ możliwości wykorzystania mechanizmów kompensacyjnych, zapobiegania powikłaniom i uzyskania lepszych ostatecznych wyników leczenia. Symptomatologia pourazowych uszkodzeń mózgu jest bardzo zróżnicowana - zależy od wielkości i sposobu rozprzestrzeniania się pierwotnej siły urazowej. Towarzyszące urazy innych narządów i układu ruchu dodatkowo różnicuj;}, obraz uszkodzeń i wpływają na ostateczne wyniki leczenia. W obrębie mózgowia mogą występować: stłuczenie, zmiażdżenie, rozerwanie tkanki mózgowe) wewnątrz lub na zewnątrz czaszki, uszkodzenie naczyń tętniczych lub żylnych z wtórnymi krwawieniami lub pourazowe ogniska udarowe. W zależności od uszkodzenia czaszki urazy głowy dzieli się na: urazy bez uszkodzenia kości czaszki, urazy z pęknięciem kości czaszki, urazy ze złamaniem kości, - urazy z rozfragmentowaniem kości i wgtobieniern. Uszkodzenia te objawiają się przeważnie zaburzeniami świadomości o różnym nasileniu, niedowładami [porażeniami) połowiczymi lub czterokończynowymi, uszkodzeniem nerwów czaszkowych, zaburzeniami móżdżkowymi, pozapi ramki owym i i bardzo często zaburzeniami wyższych czynności psychicznych oraz zaburzeniami psychicznymi. Występujące po urazie zaburzenia świadomości i stan kliniczny ocenia się orientacyjnie w stopniach z pomocą skali Matthew (tab. 1.7], ale dokładniejsza i częściej stosowana jtab. 1.8) jest skala Glasgow \GIasgow Comn Scalę}. Tabela 1.7. SkaLi Matthew 52 1. Rehabilitacja kliniczna Tabela 1.8. Sk^la oceny świadomości Gtosgow Suma punktów uzyskanych w 3 badanych reakcjach w skali Głasgow świadczy o ciężkości urazu. Chorzy z pełnym kontaktem słownym i prawidłowymi reakcjami ruchowymi uzyskuj4 maksymalna liczbę punktów (15 punktów) - w tej grupie rokowanie jest najlepsze. Chorzy zaś będący w śpiączce mózgowej nie uzyskują więcej niż 8 punktów. Mniejsza liczba uzyskanych punktów świadczy o cięższym stanie pacjenta i pogarsza rokowanie. Leczenie rehabilitacyjne dzieli się na trzy okresy: pierwszy - wczesna rehabilitacja przyłóżkowa, prowadzona na każdym oddziale, niezależnie od stanu chorego i oceny w skali Clasgow, drugi - od wyrównania stanu chorego, prowadzony na oddziale intensywnej opieki, albo po przeniesieniu do innego oddziału lub najlepiej na oddział rehabilitacji, - trzeci - rehabilitacja poszpitalna. Okres pierwszy trwa od kilku dni do kilku lub niekiedy nawet do kilkunastu tygodni. Określa go przeważnie czas utrzymywania się zaburzeń świadomości i współtowarzyszących im zaburzeń wegetatywnych groźnych dla życia (wahania tętna, ciśnienia i temperatury ciała, zaburzenia oddechu, czynności odżywczych i wydziulniczycbJ. Właściwa pielęgnacja i systematyczne usprawnianie prowadzone przez cala dób? z udziałem fizjoterapeutów, pielęgniarek i bliskiej rodziny maja decydujące znaczenie dla późniejszych losów chorego. Ważna jest zwłaszcza profilaktyka odleżyn i zniekształceń w układzie ruchu, nabierająca szczególnego znaczenia w przypadkach urazów pnia mózgu i przedłużającej się śpiączki, Okres drugi jest związany przeważnie z przeniesieniem na inny oddział po ustąpieniu groźnych zaburzeń wegetatywnych. Może też obejmować chorych, u których okres zaburzeń świadomości lub nawet w postaci stanu apałlicznego może trwać nawet wiek1 miesięcy, niezależnie od wyraźnej poprawy stanu somatycznego i normalizacji czynności wegetatywnych [oddcchowo-krażeniowych). Pojawienie się u tych chorych wyraźnej cykiiczności stanów snri i czuwania oraz zdolność przyjmowania pokarmów doustnie są rokowniczo korzystne. Przeniesienie ich z oddziatów intensywnej terapii na oddziały rehabilitacyjne bądź ogólne oddział)' szpitalne, gdzie bogatszy jest dopływ nowych, wielo- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 53 r.ikich bodźców zewnętrznych (hałasu, muzyki, zmian i mchu otoczenia! może być dodatkowym, pozytywnym czynnikiem przyspieszającym powrót świadomości. Ze względów psychologicznych i ze względu na edukację dotycząca dalszego postępowania z chorym w domu korzystny w tym okresie jest udział rodziny w usprawnianiu. Nawet chorych w ciężkim stanie, ale be; zagrożenia życia można wypisywać na kilka tygodni do domu, co przeważnie bardzo korzystnie wpływa na ich stan psychiczny, motywację do dalszej intensywnej rehabilitacji szpitalnej, a także na zmianę flor.' bakteryjnej. Podstawa usprawniania w drugim okresie są systematyczne ćwiczenia ruchowe wykonywane w powolnym, lecz zmiennym tempie i bez użycia maksymalnej siły. Stosuje się ćwiczenia bierne, prowadzone z terapeuta, ćwiczenia czynne oraz przyrządowe. Pomocne są ćwiczenia bierne z wykorzystaniem przyłóżkowych aparatów z własnym napędem. Zawsze jednak obowiązuje zasada pełnej kontroli, stopniowania ćwiczeń i unikania ćwiczeń nadmiernie szybkich i o dużym zakresie ruchu. W lej grupie chorych występuje skłonność do mikrourazów ścięgien i okostnej, co może prowadzić do powstawania trudnych w leczeniu i utrudniających rehabilitację skostnień okołostawowych- Już w i>iii okresie należy też przystosowywać chorych do pozycji siedzącej i stojącej nawet pomimo utrzymujących sie_ jeszcze zaburzeń świadomości. Pomocne w tym są łóżka umożliwiające zmianę kąta nachylenia leża aż do pozycji pionowej lub stoły piouizacyjne. Zmianę pozycji i pionizacje należy przeprowadzać kilkakrotnie w ciągu dnia i stopniowo ja wydłużać. Zaburzenia wegetatywne towarzyszące często pionizowaniu chorego ustępują dość szybko po przerwaniu pionizacji, ale adaptacja do pozycji pionowej jest możliwa u wszystkich chorych. W pionizowaniu, zwłaszcza chorych z zaburzeniami świadomości lub nie współpracujących, pomocne są kołnierze, pasy, podwieszki, wałki, podkładki oraz oprzyrządowanie wózków pokojowych [przedłużone oparcie, wałki i podpórki stabilizujące]. Stosuje się też leki podnoszące ciśnienie krwi. W żadnym rasie nie należy rezygnować z prób pionizacji, gdyż jest ona możliwa u każdego chorego. Szybkie uruchamianie i pionizowanie chorego korzystnie wpływa na psychikę., ale też na układ oddechów)', mikcję, pcrystaltykę jelit i defekację. Wczesne stawianie chorego zapobiega też rozwojowi osteopcnii i osteoporozy wtórnej. Zabiegi fizykalne spełniają również funkcje stymulujące oraz stosowane są jako przygotowanie do kinezyterapii i w leczeniu objawowym powikłań. Elcktrostymulacje. prądem zmiennym wykorzystuje się w celu zwiększenia siły mięśni, ich masy i wytrzymałości, usprawniania mięśni porażonych, profilaktyki przykurczy, poprawy krążenia żylnego w porażonych mięśniach, w profilaktyce odleżyn, a także w funkcjonalnej elektrostymulacji w celu wspomagania czynności mchowej mięśni. Elekt roś ty mu lać j a tylnej ściany gardła była też stosowana u młodych chorych z przedłuża j ącym sit; do kilku miesięcy stanem śpiączkowym. W leczeniu zespołów bólowych stosuje się zabiegi cieplne i często miejscową krioterapie parami azotu, ultradźwięki, prądy diadyna-micznc, galwanizacię anodowa, ministymulatory przeciwbólowe, promieniowanie laserowe i pole elektromagnetyczne, W leczeniu odleżyn korzystne jest promieniowanie laserowe. Przydatne, zwłaszcza w przygotowaniu do kinezyterapii, 84 też różne formy masażu klasycznego, segmcmarnego oraz masaż wirowy, podwodny i masaż pneumatyczny. Ten ostatni stosuje się również w miejscowych zaburzeniach krążenia limla-tycznego i w przewlekłych obrzękach. Zaopatrzenie ortopedyczne, o ile jest konieczne, powinno być zlecone i zrealizowane w tym okresie, a chór)' musi być również przyuczony do posługiwania się proteza, aparatem czy nawet sprzętem pomocniczym. 54 1. Rehabilitacja kliniczna Okres rehabilitacji poszpitalnej - okres trzeci - odgrywa istotną rolę w powrocie nawet do aktywnego życia społecznego i zawodowego, ponieważ urazy czaszkowo--mózgowe dotyczą w przeważającej części ludzi młodych. W tyrn okresie chory powinien mieć możliwość okresowego korzystania z rehabilitacji ambulatoryjnej, a także konsultacji psychologa, logopedy, pracownika socialuego i specjalistów w rehabilitacji medycznej oraz fizjoterapeuty. Istotne jest aktywne włączanie się samego chorego i jego rodziny w proces rehabilitacji, który powinien mieć charakter ciągły. Chory powinien też w razie potrzeby korzystać z okresowej hospitalizacji na oddziałach (w ośrodkach) rehabilitacyjnych oraz leczenia w szpitalach uzdrowiskowych. Pomoc w rozwiązywaniu problemów socjalnych, nauki, szkolenia zawodowego i zatrudnienia oraz zaopatrzenia w przedmioty i pomoce ortopedyczne powinny świadczyć powiatowe centra pomocy rodzinie, pielęgniarka środowiskowa i urzędy gminne. Istotną roli; mogą odgrywać różne organizacje i stowarzyszenia pozarządowe skupiające osoby niepełnosprawne oraz środowiska osób działających na rzecz niepełnosprawnych, kluby sportowe (sport inwalidzki), oraz wprowadzany coraz szerzej wolontariat. 1.2.1.4. Rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym Rehabilitacja chorych na stwardnienie rozsiane (scleiOKis mulliphx - SM) ma do spełnienia zadania medyczne i społeczne. Jest to związane co najmniej ze średnim stopniem niesprawności ruchowej oraz obniżeniem funkcji intelektualnych, występujących n znacznej większości chorych na tę chorobę. Rodhguez i wsp. w populacyjnyeh badaniach w Olmsted County (USA) stwierdzili u 60% chorych średni stopień funkcjonalnej niesprawności, ocenionej na podstawie rozszerzonej skali niewydolności ruchowej \Expaiided Disability Status Scalę - EDSS| według Kurtzkego. Mediana mierzona w stopniach EDSS wyniosła w tej zbiorowości 3,5, zasięg zaś od 1,0 do 9,5 stopnia. Zdaniem Melntosh-Michaelis i wsp. 46% chorych w Wielkiej Brytanii wykazywało obniżenie funkcji intelektualnych w skali Wechslera. W Polsce wartości te są przypuszczalnie zbliżone, aczkolwiek odsetek chorych na SM ze średnią funkcjonalna niesprawnością i co najmniej z bardzo lekkimi zmianami psychoorganicznymj może być jeszcze wyższy. Mediana stanu funkcjonalnej niesprawności obliczona na podstawie EDSS prawdopodobnie przekracza w Polsce 3,5 stopnia. Stanowi to tym większą racjonalną podstawę do wczesnej, kompleksowej i ciągłej rehabilitacji chorych na SM. Usprawnianie ruchowe stanowi jedną z podstawowych składowych kompleksowe] rehabilitacji i ma za zadanie poprawę ogólnej kondycji fizycznej, siły poszczególnych grup mięśniowych, koordynacji ruchów, równowagi, normalizację napięcia mięśniowego i utrzymanie możliwie pełnego zakresu ruchów czynnych i biernych. Systematyczne ćwiczenia ruchowe zwalniają zanik mięśni i układu kostiio-stawowego, zapobiegają rozwojowi osteoporozy, zmianom ży l no -zakrzepowy m, odleżynom, dysfunkcjom w układach pokarmowym i moczowym. W stwardnieniu rozsianym w żadnej z proponowanych metod leczenia farmakologicznego nie udowodniono działania prowadzącego do wyleczenia ani nawet do pewnego zahamowania naturalnego przebiegu choroby. Jednak w ograniczonym okresie 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 55 niektóre z metod farmakoterapii dają korzystne efekty i są zalecane w leczeniu stwar-dn lenia rozsianego. Z wielu badań wynika, ze steroidy w leczeniu zwłaszcza rzutów choroby działaj korzystnie] w porównaniu z placebo, si; więc powszechnie Łtusuwane Obecnie naiL-ześcicj podaje się dożylnie rnetylpredtuzolon przez kilka dni w dawkach od 500 do 101)0 mg na dubę. Coraz częściej w niektórych grupach chorych stosuje się interterrin p1 (IFNBl uraz octan j;I a ty ramę m |GA|. W trakcie badań S4 inne leki, np. kla-drvhin j, mitoksantrnn. W leeaeuiu powikłań z rożnym powodzeniem stosuje się leczenie objawowe |tab. l,°). Zawsze jednak należy się liczyć z powikłaniami leczenia farmakologicznego, głównie ze względu na przewlekły charakter choroby, a więc koniccz-iiij.ść powtarzania kuracji. Podobnie jak w leczeniu farmakologicznym, również przy stosowaniu kompleksowej rehabilitacji nie uzyskuje się wyleczenia, aczkolwiek, co warte jest podkreślenia, prawidłowo stosowane metody fizjoterapii są pozbawiane działań ubocznych. Należy jednak podkreślić, iż w ostatnich trzech dziesięcioleciach średni okres przeżycia chn-rych z SM znacznie się wydłużył; poprawiła się też jakość ich życia. Oprócz postępów farmakoterapii za główną przyczynę tego korzystnego zjawiska uważa się zmianę w podejściu do choroby, przejawiając,-] się bardziej dynamicznym traktowaniem chorego i coraz szerszym prowadzeniem rehabilitacji. Czas, kiedy w leczeniu zalecano caj-kowitą bierność fizyczną a większość metod fizjoterapii, zwłaszcza kinezytcrapii, była zakasana, należy już do przeszłości. Trzeba jednak dodać, że jeszcze w 1963 r. kłasycz-ny niemiecki podręcznik neurologii kategorycznie zalecał pacjentom w okresie zaostrzeń leżenie w łóżku przez kilka tygodni do kilku miesięcy. Tabela 1.9. Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego - far mąko Lerapiii Spa^tyczność 5. Zaburzenia suksuaine - baldofen - papaweryiia - diazepam - johimbina - damroleii - prostaglandyny - wigabanina ć. Napadowe objawy ruchowe i czuciowe - lyzanidyna - karbamazupma - mydokalm - baldofen - lokalne blokady nerwów: - diazepam fenol, toksyna botulinowa 7. Bóle Aiaksja - amitryptylina - rzomazyd - karbamazepina, tenytoim - karbamazepina - baldofen _Me.czliwośe L. Wahania temperatury - arnantadyna - ammofcnazun - pemolina - antagoniści wapnia Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego - oksybutonina, ditropaii, no-spa pęcherz wiotki: - siezmopresyna, urecholina, polstygmiiw - cewnikowanie przerywane - cewnik na stałe - amybi o ty ku terapia ceJowana - 56 1. Rehabilitacja kliniczna Odpoczynek i mała. aktywność fizyczną zaleca się jedynie w okresie wyraźnych zaostrzeń choroby, chociaż i wówczas łagodna i stopniowo wprowadzana kinezyterapia ma podstawowe znaczenie w profilaktyce zmian z nieczynności i wynikających z tego powikłań oraz korzystnie wpływa na stan psychiczny chorego. fizjoterapia, której celem jest zapobieganie utracie aktywności i przywracanie aktywności zaburzonej przez niedowłady, spastycziioSć i zaburzoną koordynację ruchów jest podstawową metodą objawowego leczenia chorych z SM. Metody wykorzystywane w fizjoterapii chorych na SM podano w tab. 1.10. Rozwój wiedzy dotyczącej plastyczności o.u.n., możliwości i mechanizmów reedukacji ruchowej wymaga świadomego jej stosowania przez fizjoterapeutę, ale też przez pacjenta i jego rodzinę (opiekunów . Leczenie ruchem musi być wiec nastawione na promowanie celowych ruchów, będących częścią normalnej dziennej aktywności, i zaprogramowane na całą dobę. Fizjoterapia jako istotny element kompleksowej rehabilitacji jest szczególnie ważna ze względu na profilaktykę następstw ograniczonej aktywności i bezczynności |tab. 1.11 . Chorzy na SM stanowią grupę, w której powinny być realizowane wszystkie klasyczne cechy polskiej szkoły rehabilitacji. ]est to tym bardziej istotne, że dotychczas nie jest znana etiologia schorzenia, a leczenie farmakologiczne sprowadza się do leczenia objawowego jtab. 1.9} i intensywnego leczenia w okresie zaostrzeń choroby, nadal wywołującego jednak wiele kontrowersji. Tak wiec niezależnie od tego, czy rozpoznanie choroby jest pewne, czy tylko prawdopodobne, wszyscy chorzy powinni być poddani wczesnej fizjoterapii i objęci szeroko rozumianą rehabilitacją. Dotyczy to zarówno chorych z pierwszymi objawami choroby, jak i tych, którzy maja klinicznie pewna diagnozę, gdyż rehabilitacja musi być rozpoczynana wcześnie i niezależnie od procesu diagnostycznego. Chorzy muszą być usprawniani stale, i to zarówno w okresie zaostrzeń - rzutów, jak i w okresie między rzutami, bądź też niezależnie od typu przebiegu w spo- Tabela 1.10. Fizjoterapia chorych na stwardnienie1 rozsiane 1. Spastyczność - elektro terapia - wybrane zabiegi - krio terapia - masaż - zabiegi wodne - ćwiczenia relaksujące - ćwiczenia w odciążeniu - ćwiczenia na przyrządach - niuzykoterapia - lup o terapia 2. Ataksja - ćwiczenia Freiikiu - hi po terapia - terapia zajęciowa 3. Meczliwość - stopniowane ćwiczenia - ćwiczenia w odciążeniu - dozowany odpac2>m-k ^m uzykoLurapiii 4. Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego - diagnostyka rodzaju zaburzeń - ćwiczenia ogó Ino kondycyjne - ćwiczenia Kegla - elektro s ty m u la c j a dna miednicy lub wypieracza pęcherza 5. Zaburzenia seksualne - ćwiczenia ogól im kondycyjne - muzyko terapia 6. Napadowe objawy ruchowe i czuciowe - elekt rosty muląc ja gałęzi nerwu V - Liseroterapia - krioterapisi 7. Bóle - dobrane fizykalne zabiegi - masaż klasyczny, podwodny - ćwiczenia fizyczne - terapia ulożeniowa - 1.2, Rehabilitacja neurologiczna 57 Tabela 1.11. N;isti;pstwa ograniczimc] aktywności i bezczynności u fhorycb n.i stWardiiicm i Układ nerwowy - utracn zainteresowali - zaburzcnm nastroju, apEina, - zaburzenia intelektualne, postępujące utepienie - zaburzenia psychuruchnwe - zespól przewlekłego znużenia 1. Narząd rudiu - cibniżcnic a iły mięśniowej - zaburzenia napięcia mięśni - z-anik mięśni z nicczynności - ograniczenie ruchomości w stawach - zaburzenia gospodarki mineralnej, ostenporoza .( Układ oddechowy - spłycenie oddechu - zaburzenia wentylacji - nieżyt górnych dróg oddechowych - odoskrzdowc zapalenie płuc Układ krążenia - upośledzenie przepływu krwi - zaburzenia p t: r fuzji - niedotlenienie tkanek - zylna choroba zakizepowu-z.ituruwa Układ moczowo-płcinwy - obniżenie czynności wydalniczcj - przewlekle zakażenia dróg moczowych - skłonność do kamicy nerkowej - zaburzenia seksualne Układ pokarmowy - zaburzenia pcrystaltyki |elic - zaburzenia wchłaniania - awitaminoza - skłonność do zaparć Skóra - zmiany troficzne - skłonność do odleżyn - wtórne zaka żenia sób ciągły. Coraz liczniejsze doniesienia wykazują, że aktywny tryb życia ma korzystny wpływ na przebieg choroby, występowanie rzutów i utrzymanie ogólnej sprawności chorego. Omówione zasady odnoszą się do wszystkich chorych niezależnie od rozpoznania, jego pewności i przebiegu choroby. Istotnym elementem rehabilitacji chorych z SM jest kompleksowość postępowania. Dotyczy ona udziału w procesie rehabilitacji zespołu specjalistów lekarzy, psychologów, fizjoterapeutów, ergotcrapeutów, pracowników socjalnych, pielęgniarek, opiekunek społecznych, a także stosowania kinezyterapii z fizykoterapia (tab. 1.10), ergote-rapii połączonej często z preorientacja zawodowa, zwłaszcza u ludzi młodszych, i z zatrudnieniem. Stosuje się też różne formy klimatoterapii i balneoterapii, a leczenie sanatoryjne jest już często uwzględniane w planowaniu ciągłej rehabilitacji. Nowe wykorzystywane metody to hipoterapia, krioterapia skrajnie niska temperaturą, psychoterapia i szeroko rozumiana socjoterapia. Chorzy z SM wymagają rehabilitacji ciągłej. 1'nwinna ona być zapewniona przez instytucje do tego powołane - szpitale, oddziały rehabilitacji, a zwłaszcza neurorehabilitacji, szpitale uzdrowiskowe, poradnie rehabilitacyjne, gabinety rehabilitacyjne, gabinety fizjoterapii, warsztaty terapii zajęciowej, a również przez aktywne włączenie się środowiska i samych chorych w program rehabilitacji j tab. 1,12). Szczególnie istotne w tej grupie chorych są dokładna ocena i dokumentowanie stanu pacjenta dotyczące deficytów neurologicznych, zaburzeń tunkcjonalnych, jakości życia i aktywności choroby. W praktyce wykorzystuje się "Kartę oceny stanu pacjenta" - ryć. l .24, obejmującą prawdopodobieństwo rozpoznania SM, przebieg choroby, skalę numeryczną (Cendrowskiego), skalę Kurtzkego (EDSS - tab. 1.13) i wskaźnik aktywności choroby (WA - iloraz oceny w skali Kurtzkego przez czas trwania choroby W latach). Ocena jest uzupełniana według wskaźnika Barthel i skali Ashwortha (napięcia mięśniowego) oraz logarytmiczna skalą bólu. 58 1. Rehabilitacja kliniczna Tabela 1.1 Ł Model rehabihiani chorych na stwardnienie rozsiane w województwie podkarpackim Rehabilitacja instytucjonalna oddział rehabilitacji oddział neurologii woiewódzka poradnia dlu chorych na SM przychodnia rehabilitacyjna poradnia konsultacyjna rehabilitacja ambulatoryjna poradnie rehabilitacyjne ZOZ gabinety fizjoterapii szpit.il uzdrowiskowy rehabilitacyjna ekipa wyjazdowa jr.c.w.) warsztaty terapii zajęciowej Rghafa i Ii ta ej a poza iaa ty tucj ona l na^ klub SM - spotkania cotygodniowe. - spotkania okolicznościowe [święta, uro dziny, imieninyl - instruktaż ćwiczeń - stalą edukacja chorych i rodzin - turystyka - pielgrzymki, rekolekcje - samopomoc członków klubu, turnusy rehabilitacyjne - rada ds. osób niepełnosprawnych zatrudnienie Tabela 1.13. Rozszerzona skala niewydolność i ruchowe] Kunzkejjo (CDSS) O - prawidłowy stan neurologiczny 1,0 - minimalne objawy neurologiczne (stopień l w jednym FS'] 1,5 - minimalne objawy (stopień l w co najmniej dwu FS'| 2,0 - nieznaczna niewydolność mchowa, zwykle z objawami ocznymi 2,5 - nieznaczna niewydolność rucliowa (stopień 2 w dwu FS, inne l lub G) 3,0 - umiarkowana niewydolność ruchowa z obiadami ocznymi, zaburzeniami czucia i czynności zwieraczy 3,5 - umiarkowana niewydolność ruchowa (stopień 3 w dwu FS') 4,0 - średnio ciężka niewydolność ruchowa z zachowana zdolnością do pokonania bez odpoczynku 500 m oraz do pracy zarobkowej lub domowej oraz z ijuasi-normalnym życiem osobistym 4,5 - średnio ciężka niewydolność mchowa ze zdolnością do pokonania 300 m 5,0 - ciężka niewydolność ruchowa ze zdolnością do pracy zarobkowej i samodzielnego poruszania się na odległość 200 m 5,5 - ciężka niewydolność ruchowa z ograniczoną zdolnością do pracy zarobkowej i samodzielnego poruszania się bez odpoczynku na odległość 100 m 6,0 - chorzy poruszający się z jedną podpórką lub pomocą, niezdolni do pracy 6,5 - chorzy poruszający się z dwoma podpórkami na odległość 20 m 7,0 - chorzy poruszający się w wózkach (zdolni do samodzielnego wejścia i zejścia z wózka] 7,5 - chorzy poruszający się w wózkach (niezdolni do samodzielnego zajęcia miejsca w wózki:) 8,0 - chorzy leżący 7. zachowanymi czynnościami samoobsługi 8,5 - chorzy leżący z częściowa samoobsługa 9,0 - chorzy leżący wymagający stałej opieki 9,5 - chorzy leżący niezdolni mówić lub potykać 10 - chorzy zmarli "^___ - hmciioiial system (ocena t'unkc]onalnj|. SK - skiiLi Kurtzkego SN - tkała iiumerycaia WA - wskaźnik aktywności Ryć, 1.24. Karta oceny stanu pacjenta ze stwardnieniem rozsianym 60 1. Rehabilitacja kliniczna Z naszych wieloośrodkowych badań nad rehabilitacją ruchową chorych na stwardnienie rozsiane wynika, że w czterech grupach chorych na zwalniające, zwalniająco-- postępujące i postępujące SM usprawnianie ruchowo na oddziałach rehabilitacji u 60% chorych dało bezpośrednią poprawę co najmniej o 0,5 stopnia w skali EDSS. Oddalane wyniki powtarzanych cykli rehabilitacji były mniej pomyślne, gdyż poprawa dotyczyła około 37-55% leczonych, ale wyniki u chorych usprawnianych tylko w początkowym okresie choroby były jeszcze gorsze - dotyczyły 26% chorych. Inne badania przeprowadzone na oddziale; rehabilitacji w grupie 63 osób z SM wykazały niepełną skuteczność rehabilitacji szpitalnej, co może jednak wynikać ~ kilku przyczyn' zakres i charakter czynności niezbędnych do sprawnego funkcjonowania chorych w ich środowisku jest niewspółmiernie szerszy od programu rehabilitacji szpitalnej; wykonywanie zadań zawodowo-społecznych, małżeńskich lub domowych jest często znacznie trudniejsze niż wypełniania zadań w ramach fizjoterapii; wywołane przez rehabilitacje procesy uwalniania neuroprzekaźników i mózgowych endorfin nie wystarczają, do spowodowania głębszej funkcjonalnej poprawy,-również zjawiska związane z plastycznością o,u.n., zachodzące podczas kilkutygodniowej rehabilitacji szpitalnej me są tak intensywne, aby wyraźnie zmniejszyć upośledzenie środowiskowe chorych; korzystny efekt psychologiczny, |aki wywiera kompleksowa rehabilitacja szpitalna, jest z reguły krótkotrwały; potwierdza to konieczność zapewnienia chorym na SM ciągłości rehabilitacji, również w warunkach własnego środowiska. |ednocześnie jednak kilkunastoletnie doświadczenia z pracy klubu SM wykazują, że jest to jedna z doskonałych form rehabilitacji środowiskowej, ułatwiająca życic i korzystnie wpływająca na jakość życia chorych z SM. Wskazuje to więc na kierunki dalszego postępowania z chorymi na SM, a więc na poszukiwanie i udoskonalanie odpowiednich form rehabilitacji środowiskowej jako optymalnej dla tej grupy przewlekle chorych, Z drugiej zaś strony należy bardziej dostosowywać programy rehabilitacji instytucjonalnej -- szpitalnej i uzdrowiskowej - do społecznych i zawodowych potrzeb tych chorych. Szczególnie godne podkreślenia jest utrzymanie przez jak najdłuższy czas aktywności zawodowej, nawel w zmicniunych warunkach. Cale postępowanie jest niezmiernie złożone; musi ono obejmować nowoczesną, prawidłowa farmakoterapię, szeroko rozumiana kompleksową rehabilitacje, z uwzględnieniem poradnictwa, zatrudnienia, edukacji medycznej pacjentów, ich rodzin i określonych grup społecznych, pomoc socjalną, likwidację barier społecznych i architektonicznych oraz szerokie zaangażowanie samorządów lokalnych. Próby zapewnienia optymalnego postępowania rehabilitacyjnego możliwego w aktualnej sytuacji przedstawiono w tab. 1.12. Połączenie rehabilitacji instytucjonalne j z rehabilitacja, środowiskową jest niezbędne. Taka kompleksową rehabilitacją powinni być objęci wszyscy chorzy z SM. Piśmiennictwo l lirunel D.C., Ilopnuiii W M., Sm;.?.T M.A.. Ed^.ir C.M., Mac Krnzii: TA.: MutiMiri>nit:iiŁ lt\inhh kc-Lu^J Qudlity nfLiiti in Multifik .SL^.-.IS^ I\nn.'inx. Cmi. J. Neurol Sci. 2. CŁ-udrowski W: Stwardnienie rozsiana. PZWL, War^jwa 1993, 154. 3. Cendrawski W, Kwolck A., Chmiel A., Machnik A., Siwik B, Regulski G.: badania nad rehabilitacją ruclwwt) churych no stwardiiieme rozsiane. Terapia 1997, 7, 49. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 61 4. Cendrowski W, Kwolck A., Wieliczko E.: RehiibUilacia clmrych na stwardnianie Miifrfzyn Med. 1997, S, 9. 5 J-ret-man [.A., Langdiin D. W, Hubaii J. C., Tllumpsim A. /'/IŁ.' lnifui^t ni lią^ncni Rt-h.ibiii- uitiitn nn /V(j,y;i.:wvv \\ultii'!--' i^JfccyK. Ann. Neurol. 1997, 4^. 6 Crochmal S,, Kwoldc A.. RelwbiktiH-/^ w ;ti\\irJnietiiu ruzsiaiłysn Mtileridlv iwuA;mvu -•,;;/•:< r/L'/iJM\w/. TWK, PTN, Kzcszńw 1^* v Kcid.u;r P, Howard R. S., Lossun. A, Thompson A.[.: The hunefii oj iniuticiiL lisation in nntltiple scA-mw Glinie. Rchab. 19.95, 9, 198. 5. Kwclek A_, Pup T: Usprawnianie mchowe u/iciryc/i na stwardnianie nizsiatie. W: citi w stwardnieniu rozsianym. Red. S. Groch m a l, A. Kwolck. TWK, PTN, Rzeszów 1988, 59. y Kwoltik A., Cfiidrnwski W, Widk-zko E.: Wply\v rahabilitdcn w muspraw/nmić i upoś/eJzt;- nie ,s7oJ(M'Mkoivt' chvryt:h nti stwardnienie mzsiane. Biul. Wojskowego Szpitala Klinicznego [Bydgoszcz] 199$, 3, I, 101. H), Ewolek A.: Mażliwu.vci rehabilitacji pt>zditKtyt.u.cjanaln&i chorych im siwardnienie rozsiane (SM) mi przyklatlzie Klubu SM. Przegląd Nauk. IWFiZ WSP w Rzeszowie 1998, l, 2, 93. l l Kwolek A., Nowak E., Pop T.; Wpływ Tiihal>i!itacji na symulrycznaść olKiążania kończyn dal- uydi u chijTwli na stwardnienie rozsiane. Przegląd Nauk. IWFiZ WSP w Rzc-ssuwii; 199^, l, m$. 12. Kwolek A., Sulwa A.: Tbrmtsy rehabilitacyjne dla chorych na stwardnienie rozsiane. Zdro- wie Pub l . 1990, 101, 12, S6S, 1.3. Mertin ]., Pacth B,; 1'hysiothempy and miiltiple sdtiKisis - applictitiun ofthe Bobath ttjnce.pt. MS. Management 1994, l, 10. 1 4 . Rudrigucs M. i wsp.: Impairmutu. JisabiUty, and handicap in MS: a papulatitm-based sTuciy in Olmsted County, Minnesota. Neurokigy 1994, 44, 28, 15. Russiter D. A., Edmundfion A., Al.-Sluhi "R., Thompson A.].: Imegraiiid care pathways in muliiple sclemsis raliabiUtation: completing the ttuJit cydn. Mulriple Sderosis 1998, 4, SS. IS.Thcmpson A. f., Cn[ville P.L., Keteber P, Paty D. W: Long lenn management of muftipla •.L-.'LTO.SJS, MS Management 1994, l, l, 17 Tliiinipsoii A. J.; Rehabilitatiun of progres*! ve, neurological disarders; awanhwhile challenge. Current Op. Neurol. 1 996, 9, 4,17. 1.2.1.5. Choroba Parkinsona Parkinsuiia iest przewleklą, postępująca choroba ośrodkowego układu uerwo-[o. u. n.l, wkiórei w>rsŁępuje spowolnienie ruchowe [bradykinezja], wzmożone na-mięśni o charakterze sztywności [typu rury ołowianej] i drżenie spoczynkowe. Drżeme spoczynkowe w parldnsonismie charakteryzuje się naprzemiennym nawracaniem i odwracaniem raje z częstotliwością 3-S Hz (liczenie pieniędz>-|; u^stępuje też w ohrgbie twarzy (policzki, wargi) i w kuńczynach dolnych. Spowolnienie ruchowe utrudnia choremu wykonywanie czynności życiowych, zwię-lcsza się w stanach nasilo-nei emocji, a w połączeniu ze sztywności;; i zaburzeniem odruchów posiuralnych prowadzi do nieprawidłowego chodu i skłonności du upadków. W zaawansowane j chorobie dochodzić muzL- do akuiezii i inc>rdentiiw tz\v. zamrożenia, czyli zablokowania ruchu (memożmiśei poruszania się podczas wykon^iiiiia ulcreślonej sekwencji ruchów). Mog4 też występować trudności w utrzymaniu pionowej postawy ciała podczas stania na wąskiej podstawie lub nawet w siedzeniu i przy zmianach pozycji. Charakrerystycz- 62 1. Rehabilitacja kliniczna ne są: pochylona sylwetka, uboga mimika i chód małymi krokami z utrudnioną pro-pulsją (ryć. 1.25). Objawy są spowodowane narastającym niedoborem w prążkowiu neuroprzekaźni-ka - dopaminy - w następstwie zaniku komórek istot)' czarnej śródmózgowia. Wzrastająca liczba dowodów wskazuje na czynnik genetyczny w etiologii choroby. Rocznie zapada na chorobę. Parkinsona około 20-100 tyś. mieszkańców, a zapadalność wyraźnie zwiększa się z wiekiem. W populacji w wieku powyżej 70 lat zapadalność wynosi 1,5%. W odróżnieniu od choroby Parkinsona może występować tzw. parkinsonizm objawowy (polekowy, w zatruciach, po zapaleniu mózgu, pourazowy, naczyniopochod-ny) oraz zespó] parkinsonowski w przebiegu niektórych schorzeń neurodegeneracyj-nych ich. Alzheimera, ch. ciałek Lcwy'ego, zanik oliwkowo -most owo -móżdżkowy, SLA, postępujące porażenie nadjadrowe!. lednym z kryteriów rozpoznania choroby Parkinsona jest dobra klinicznie reakcja na leki pobudzające układ dopamincrgiczny (lewodopa). Oprócz systematycznej, stale modyfikowanej farmakoterapii w leczeniu należy uwzględnić, od wczesnych okresów, kompleksową rehabilitacje i zapewnić jej ciągłość przez cale życie pacjenta. Rehabilitacja w szpitalu, ośrodku rehabilitacyjnym, sanatorium, poradni rehabilitacyinej odgrywa role. diagnostyczno-weryfikacyjną oraz - co ważnieisze-edukacyjną dla pacjenta i jego rodziny (opiekunów). Właśnie przekonanie 0 konieczności rehabilitacji oraz wyuczenie chorego niezbędnych zestawów ćwiczeń 1 nawyków, a także ich realizowanie w naturalnym środowisku chorego wpływają w istotnym stopniu nie tylko na przeżycie, ale i na jakość życia pacjenta z choroba Par kinsona. Zapobiega bowiem powstawaniu wtórnych powikłań z nicczynności w zakrc- Ryc. 1. 25. Typowa sylwetka chorego. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 63 śle narządu ruchu i innych, hamuje postęp choroby, opóźnia ^niedołężnienie chorego, wzmaga siły obronne organizmu. Niepodważalni? zaletą rehabilitacji jest to, że w przeciwieństwie do leków, nit ma ona niekorzystnych działań ubocznych, nic ji^st tak droga jak niektóre leki i może być prowadzona w sposób ciągły w warunkach domowych. Należ)' jednak podkreślić, że zarńwnu lekarze opieki po d s lawo we j, jak i lekarze rehabilitanci powinni znać f ar ma koki ne tykę stosowanych luków, mechanizm ich działania i objawy uboczne. Z drugiej strony neurolodzy nic powinni pomijać w leczeniu jiwmeh pacjentów rehabilitacji. Intensywność ćwiczeń i zajęć domowych powinna być zwwkszona w okresie optymalnego stężenia leku w organizmie ze względu na znaczne icgo wahania w ciągu doby, co jest szczególnie ważne dla L-dopy, charakteryzującej się krótkim okresem póhiwania. Leczenie farmakologiczne i rehabilitacja powinny się stale uzupełniać. Usprawnianie tej grupy chorych odbiega od usprawniania w innych jednostkach chorobowych, gdyż w dużej mierze, szczególnie na początku choroby, główny nacisk należy położyć na instruktaż, kontrole i korygowanie ćwiczeń, które pacjent powinien samodzielnie wykonywać w warunkach domowych. Zróżnicowany, obszerny i kompleksowy program rehabilitacji wymaga koordynatora, czyli lekarza specjalisty w rehabilitacji medycznej i h'zj o terapeuty. Powinni oni program ten dostosować do potrzeb pacjenta, odpowiednio go z czasem korygować i rozszerzać. Proces rehabilitacji bowiem wymaga zaangażowania wielu osób, całego zespołu rehabilitacyjnego, w skład którego obok lekarza koordynatora wchodzą fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, pracownik socjalny, a w miarę potrzeby psycholog i logopeda, U niektórych chorych czynnik psychologiczny i często występująca depresja mogą być tak nasilone, iż udzial psychologa z pożądanego staje się konieczny. Pacjent i jego rodzina powinni hyc poinformowani o wszelkich przysługujących możliwościach pomocy społecznej, medycznej, materialnej, w czyni bardzo duża rolę odgrywają pracownik socjalny, stowarzyszenia oraz powołane do tego instytucje (Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, powiatowe centrum pomocy rodzinie). Ćwiczenia i aktywność fizyczna, bodące podstawowym elementem rehabilitacji, powinny stać się rutynowa częścią codziennych zajęć pacjenta. Są one tym efektywniejsze im wcześniej zostają wprowadzone i konsekwentnie wykonywane. Łatwiej bowiem utrzymywać poziom funkcjonalności niż przywracać funkcje nieużywanych, do- Tabeta 1.14, Ćwiczenia zalcuane w chorobie Paddnsona '.-v.riL-;t:nij oddechowe Ćwiczenia równoważne i pustawy Chód w różnych warunkach Biologiczne sprzężenie zwrotne Mi i ~ykn terapia i taniec H i po terapia Ćwiczenia koordynacyjne Ćwiczenia rozciągające Ćwiczenia mięśni twarzy Ćwiczenia wolne z piłka, laska, taśma Gry L zabawy ruchowe Ćwiczenia w wodzie Terapia zaii;duwa 64 1. Rehabilitacja kliniczna tkniętych przykurczam! kończyn. Ćwiczenia maią wpływ na utrzymanie prawidłowej postawy i chodu, zmniejszenie sztywności i drżenia ciraz wygaszenie ruchów mimowolnych. Wpływają również w sposóh istotny na samopoczucie chorego, funkcję narządów wewnętrznych i możliwości kontynuowania pracy zawodowej. W początkowym okresie choroby szczególny nacisk kładzie się na ćwiczenia chodu lub jego korekcje, utrzymanie prawidłowej postawy ciała, aktywność ruchową i społeczno-zawodowa. Zaleca się też umiarkowany wysiłek fizyczny (pracę w ogrodzie, czynności domowe, majsterkowaniel, uprawianie turystyki pieszej z czynną kontrola prawidłowości chodu i postawy. Wskazana jest turystyka rowerowa, spacery, narciarstwo biegowe, chodzenie po schodach i ścieżkach zdrowia, gry ruchowe. W czasie hospitalizacji konieczne są ćwiczenia chodu w terenie w różnych, odpowiednio przygotowanych warunkach (ryć. 1.26, 1.17). Bardzo korzystne są ćwiczenia w ciepłej wódziu [pływanie w basenie lun cic-plych wodach naturalnych). Ważne jest też systematyczne wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych, zalecanych osobom zdrowym w ramach gimnastyki porannej lub kondycyjnej, aczkolwiek o indywidualnie dobieranym (lekarz, fizjoterapeuta) natężeniu. Przy dobrym stanie ogólnym można w miarę treningu zwiększać liczbę powtórzeń ćwiczeń co kilka dni oraz wzbogacać je innymi układami zalecanymi osobom zdrowym i osobom z bólami kręgosłupa. W cięższych przypadkach jako wyjściowa do ćwiczeń wskazana jest pozycja siedząca lub leżąca; pomocne jest także odpowiednie zmniejszanie i rozłożenie w czasie liczby powtórzeń, aby nie powodować przemęczenia pacjenta. Chory po ćwiczeniach może odczuwać tylko lekkie, przyjemne zmęczenie. Nie może być blady lub silnie zaczerwieniony, spocony. Zawroty głowy, nudności, zadyszka, uczucia kołatania serca czy przedłużająca się tachykai-dia zmuszają do kontroli u lekarza i zmiany programu ćwiczeń oraz ustalenia dopuszczalnego obciążenia fizyczncgo. Ryć. 1.26. Ćwiczenie chuju w terenie po różne] nawieiTchni. Ryc. 1.27. Chiid po przeszkodach 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 65 Hipoterapia iest zalecana zwłaszcza w początkowym okresie choroby; jest ona cennym uzupełnieniem konwencjonalnych metod terapeutycznych, lako rozszerzenie ki-nL-zyterapii ma korzystne działanie w leczeniu choroby Parkinsom, dając niejednokrotnie efekty przewyższaj ą t; e. uzyskane innymi metodami usprawniania. Wpływa bowiem również na poprawę koordynacji, równowagi i .stabilizacje posuwy, normalizację napięcia mięśniowego, poprawę percepcji i onemacu przestrzenne! oraz korzystnie oddziałuje na psychikę pacjenta. Ćwiczenia rozciągające \?>tretchmg} są ważna składowa wszystkich programów ćwiczeń w chorobie Parkinsona, Powinny być rutynowa składowy codziennego rozkładu dnia pacjenta, przy ewentualnej pomocy członka rodziny, i powinny być wykonywane kilka razy wciągu dnia. Rozłożony w czasie program tych ćwiczeń jest bowiem często niezbędny, aby przeciwdziałać postępującej sztywności i utrzymać pełny zakres mchów w stawach. Właściwa postawa jest jednym z głównych celów. Uzyskanie jej wymaga włączenia do programu rozciągania różnych grup mięśniowych, ni.in. mięśni piersiowych i mięśni górnej części klatki piersiowej, zginaczy i prostowników szyi, mięśni tułowia, zginaczy bioder i mięśni kończyn dolnych. Ćwiczenia te mogą być wykonywane w leżeniu na brzuchu, a także w pozycji wyprostowanej, siedzącej oraz w połączeniu z ćwiczeniami oddechowymi. Pacjenci powinni ponadto unikać częstego przyjmowania pozycji zgięcia w stawach biodrowych i kolanowych (siedzenie]. Łączny efekt sztywności i zubożenia ruchowego ogranicza zdolność poruszania się w sposób płynny, według kontrolowanych, prawidłowych stereotypów ruchowych. Pacjenci-z choroba Parkinsona wykazują zwiększony lęk przed upadkiem, więc ćwiczenia powinny być też ukierunkowane na przezwyciężenie tej obawy i niepewności. Ćwiczenia poprawiające koordynacji; ruchów kończyn górnych i dolnych powinny być stałym elementem ćwiczeń codziennych. Mog4 być wspomagane rytmem i muzyką, mieć regulowane tempo i amplitudę ruchów. W ćwiczeniach koordynacyjnych kończyn dolnych należy uwzględniać ruchy naprzemienne (ćwiczenia z użyciem bloczków, rowerek) i Wspólruchy. W warunkach szpitalnych prowadzi się ćwiczenia z rytmicznym obciążaniem kończyn dolnych i kontrola zmiany ustawienia ciała (ćwiczenia przed lustrem, ćwiczenia równoważne na specjalnych platformach, wykorzystujące zasadę biologicznego sprzężenia zwrotnego), pomagające w kontroli rzutu środka ciężkości rui podstawę. Zaleca się również ćwiczenia z użyciem rowem stacjonarnego. W ćwiczeniach koordynacyjnych kończyn górnych, do podstawowych elementów należą ćwiczenia ruchów naprzemiennych. Sposób poruszania się jest korygowany poprzez zwrócenie uwagi pacjenta na roz-•nii-Tienie podstawy chodu i wykonywańic dłuższych kroków. Chód na rozszerzonej podstawie rozpoczyna się od kończyny zdrowszej, co pozwala nu łatwiejsze zainicjowanie ruchu i ułatwia zmianę jego kierunku. Ze względu na zaburzenia odruchów postawy, przy współistniejącej sztywności, pacjent nit: potrafi korygować szybkimi ruchami wychyleń środka ciężkości związanych z poruszaniem się. Dlatego właśnie w tej grupie chorych upadki 54 częste. Nauka padania - aczkolwiek utrudniona z powyższych powodów - powinna więc uzupeiniać program kiuezyterapii, zwłaszcza w początkowych okresach choroby. Lepsze chodzenie w towarzystwie osób zdrowych należy wykorzystywać w procesie rehabilitacji przez tsw. chodzenie "nie w nogę" z drugą, ossbą oraz w rytm muzyki. W reedukacji chodu ważne są ćwiczenia tuiowia i ćwiczenia ruchów skręt- 66 1. Rehabilitacja kliniczna irych, często zaburzonych, będących istotną składowy samodzielnego chodu i aktywności ruchowej. Pacjent może mieć trudności z przyjęciem postawy wyprostowanej warunkującej chód. Stosuje się wówczas ćwiczenia wstawania z krzesła. W stabilizowaniu chodu nie mają zastosowania takie pomoce, jak: laska, trójnóg czy wymagające przenoszenia podpórki, gdyż raczej absorbują uwagi; pacjenta 1 komplikują chód, niż są wykorzystywane do korygowania równowagi. W zaawan sowanej chorobie stosuje sit; chodziki na kółkach ~ hamulcami ręcznymi lub reagu jącymi przez nacisk hamulcami sprężynowymi zainstalowanymi przy tylnych nóż kach. Umożliwiają one poruszanie się do przodu bez konieczności przenoszenia chodzika przy każdym kroku. Zajęcia realizowane w ramach Icrapii zajęciowej są ważni; dla pacjenta i dla jego rodziny. Doskonalą bowiem możliwości manualne i uczą posługiwania się pomocami ortopedycznymi ułatwiającymi posługiwanie się przedmiotami codziennego użytku, przez co zwiększają zdolność do samoobsługi i niezależność pacjenta. Ćwiczenia czynności dnia codziennego wymagających dobrej koordynacji ruchów, takich jak np. ubieranie się, zapinanie guzików, jedzenie, są istotnym elementem zwiększającym niezależność pacjenta od otoczenia. Podobnie dostosowane do pacjenta wyposażenie - od drobnych przedmiotów ułatwiających jedzenie, ubieranie się aż do adaptacji pomieszczeń ze szczególnym uwzględnieniem toalety (podwyższony sedes, uchwyty) i łazienki - mogą w dużej mierze uniezależnić pacjenta od pomocy osób drugich. Prowadzone w ramach terapii zajęciowej ćwiczenia poprawiają koordynację ruchów precyzyjnych, a także ogólną koordynację ruchowa. Istotne są ćwiczenia pisania ręcznego, szczególnie gdy jest ono nieodłącznie związane z wykonywaniem zawodu. Zaburzenia mowy w chorobie Parkinsona mogą mieć wpływ na dalsza aktywność zawodową pacjenta. Mają one specyficzny charakter; silą głosu jest obniżona, ton głosu podwyższony, lecz monotonny, bez zmiany intonacji, rytm przyspieszony, bez przerywników i akcentacji (prozodia). Zaburzenia mowy mogą być korygowane poprzez intensywne ćwiczenia fonacyjne, artykulacyjne i oddechowe. Dzięki nim pacjenci mogą lepiej kontrolować szybkość mowy i zmieniać intonację głosu. Ćwiczenia pogłębionego oddechu, pomagają w zwiększaniu siły głosu. W zaawansowanych przypadkach mogą wystąpić rożne postacie dyzanrii, dlatego prowadzi się ćwiczenia mięśni ust, języka, twarzy. Potrzebne są też ćwiczenia mimiczne, przydatne w terapii mowy, a także ze względu na korekcję typowego objawu "maskowatości twarzy", często uniemożliwiającego pacjentom uzewnętrznienie uczuć. W celu zmniejszenia sztywności i wzmożonego napięcia mięśniowego oraz ogólnego zwiększenia sprawności chorych stosuje się masaż (scgmentamy, podwodny, wirowy], kmezyierapię w basenie (ćwiczenia w ciepłej wodzie), kąpiele solankowe, radonowe, peloidoterapię [pasta borowinowa na kończyny o temp. 35-37 °C przez 15-30 minut, codziennie lub co drugi dzień, 10-20 zabiegów w serii). Przydatne jest leczenie uzdrowiskowe (w Busku, Ciechocinku, Iwoniczu, Kamieniu Pomorskim, Połczynie czy Konsrancinie), Należy podkreślić, że wyłączanie chorych z nasilonymi drżeniami zamianiwymi, ale bez ciężkich chorób pozostałych układów 2 listy osób kwalifikujących się dc.) leczenia uzdrowiskowego nie ma większego uza sadnienia. 1,2. Rehabilitacja neurologiczna 67 piśmiennictwo ! Członkowska A., Członkowski A - nitifWKtyka i I^ZL-HIC w iiL-inuln^!. Irmvii.ii i Neurolopii. Wrirszawj 1991 2. GTochmai S., Zielirisk;L-CliarszL'ivt,k3 S,- Ri^hdhiliu^i^i iv PZWL, WiirsUiiw-j I9S6. j. }ankt>vic |.:/Vr>wr; />rijii'.rwłuu- s1 K; oiTfWj /rc-L'iiJtj choroby /''ur/j/isunu. JAMA-PL, 201) l. 2. -! Kądziel a wa D.: Zaburzaniu i<;zvkt>wt: pu uszkodzeniach st niklu r podkurawych mózgu. W: Związek nit!ZX~zat-'tmwaniti w ujęciu n L'U m psychologii klinicznej. Red. A. Herzyk, D. Ką- dziclawa. Wydawnictwo UMCS, Lublin 1998. S. Kwolek A.: Mnżliwusci iv)-karzytuitiia hipputempii w chorobach układu iiozupirjmidoweffj. Matenaly Sympozjum 7SWK. PTN, Białowieża 1989. ń. Morris M.E.: Zaburzenia mchowe u pacjsat&ws chorobą liirkinsanu - inodiil dla celów re- Iłubilitacii, Rehab. Mcd. 2001, 5, 2, 18. 7. Reford J.B.; Geńatńc Rehabilitanci]. W: Currcuf Therapy in 1'hysiatry, Red. P Ru&kiii. W.B, Saundcrs Company 1984. N Stmburzyński G.; Fizjoterapia. TZWL, Warszawa 1988. 1.2.2. Urazy i schorzenia rdzenia kręgowego Jerzy E. Kiwerski 1,2.2.1. Wstęp Rehabilitacja osób z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.J jest zadaniem odpowiedzialnym i trudnym. Ważę się to ze złożonym charakterem funkcji układu nerwowego: dużą wrażliwości;} komórek nerwowych na uraz, niedotlenienie, brakiem zdolności do odwarz-ania, regeneracji funkcjonalnie użytecznej tkanek o.u.n. Funkcje układu nerwowego są niezwykle zróżnicowane. Obejmują olbrzymi zakres zjawisk fizjologicznych: od stosunkowo prostych odruchów, regulacji czynności narządów wewnętrznych za pośrednictwem układu nerwowego wegetatywnego poprzez złożoną czynność odruchową odpowiedzialna za odbieranie sygnałów ze środowiska, czynności ruchowe, koordynacje zaspokajającą elementarne potrzeby istnienia ustroju, jego dostosowanie do zmian środowiska aż do niezwykle złożonych procesów myślenia, funkcji psychicznych. Objawy zaburzenia czynności nerwowych w głównej mierze zależą ud lokalizacji i rozległości ogniska uszkodzenia; znacznie mniejsze znaczenie ma to, czy uszkodzenie ma charakter urazowy, czy chorobowy; wywołany przez różne czynniki etiologiczne. Objawy uszkodzenia układu nerwowego przez czynnik chorobowy czy urazowy są bardzo zbliżone, a zasady leczenia, problemy terapeutyczni;, powikłania - są takie same, jeśli umiejscowienie i głębokość uszkodzenia są podobne. Dlatego też te zagadmenia zostaną omówione łącznie w jednym podrozdziale - będą się koncentrować na problemie urazów rdzenia kręgowego. Zasadniczym zadaniem rehabilitacji w uszkodzeniach układu nerwowego, podobnie zresztą jak i w schorzeniach innych układów czy narządów, jest przywrócenie osobie niepełnosprawnej możliwie pełnej sprawności funkcjonalnej i miejsca w spole- 68 1. Rehabilitacja kliniczna czeństwie, jakie zajmowała przed zaistnieniem choroby czy urazu. Jednakże w grupie osób z uszkodzeniem o.u.n. uzyskanie wyniku usprawniania, który by satysfakcjonował pacjenta, często nie jest możliwe. Należy jednak dążyć, wykorzystując wszelkie dostępne środki, do zminimalizowania nieodwracalnych następstw choroby czy urazu. Uzyskanie korzystnego z funkcjonalnego i społecznego punktu widzenia wyniku leczenia wymaga zarówno wysiłku samego pacjenta, jak i współdziałania zespołu specjalistów różnych dziedzin medycyny, fizioterapii, psychologów, socjologów, starannej opieki pielęgniarskiej, nierzadko - ortotyków, specjalistów inżynierii medycznej, a wreszcie - bliskich pacjenta, którzy muszą przejąć trud pielęgnacji w pewnym zakresie usprawniania niepełnosprawnego po jego powrocie do domu. Po uszkodzeniu o.u.n. zazwyczaj nie ma szans na powrót czynności struktur nerwowych, które zostały zniszczone w wyniku urazu czy przebytej choroby. Należy położyć nacisk na uzyskanie poprawy zaburzonych funkcji przez pobudzenie procesów kompensacji i wykorzystanie zjawiska adaptacji ustroju do zaistniałej niesprawności. Kompensacją nazywa się zdolność całkowitego lub częściowego wyrównania skutków działania czynników szkodliwych (choroby, urazu) za pomocą, wytworzenia funkcji zastępczych. Zdolność do kompensacji jest zjawiskiem wrodzonym, jakim obdarzona jest każda istota żywa. Jednakże kompensacja nie zachodzi spontanicznie, a jeśli tak jest, to często przybiera formę kompensacji patologicznej, pogłębiającej zaburzenia funkcji ustroju. Zadaniem zespołu leczącego jest niedopuszczenie do tych negatywnych zjawisk, a wykorzystanie w celu poprawy funkcji tych zdolności organizmu, czuwanie nad ich właściwym kształtowaniem i utrwalaniem. Możliwości kompensacji mogą być różne w zależności od wielu czynników, takich jak: - stopień filogenetycznej i ontogenetycznej dojrzałości uszkodzonej strukttiry oraz stopień złożoności i zróżnicowania zaburzonej funkcji, rozległość i lokalizacja ogniska uszkodzenia układu nerwowego, rozległość i lokalizacja przedstawicielstwa zaburzonej funkcji w strukturach układu nerwowego, czasu i dynamiki działania czynnika szkodliwego, doprowadzającego do uszkodzenia struktury nerwowej. Wolno narastające procesy destrukcyjne umożliwiają wcześniejsze i pełniejsze rozwinięcie się procesu kompensacji. Możliwości kompensacyjne są również większe w organizmach młodych. Dochodzi tu do łatwiejszego i pełniejszego zastąpienia utraconych funkcji. Pomimo wspomnianej niekorzystnej sytuacji w uszkodzeniach o.u.n., związanej z brakiem zdolności do użytecznej funkcjonalnie regeneracji uszkodzonych struktur, istnieją tu dość znaczne możliwości kompensacyjne, niestety większe - utraconych funkcji mózgu niż rdzenia kręgowego, w którym ważne ośrodki i drogi nerwowe są skupione na niewielkiej przestrzeni i pozbawione możliwości zastąpienia innymi strukturami. W poprawie utraconej czy zaburzone) funkcji mogą odgrywać pewna roli; mechanizmy nowotworzenia wypustek komórkowych w neuronach sąsiadujących z uszkodzonymi neuronami oraz ujawnienie funkcji międzyncuralnych połączeń synaptycznych dotychczas nieczynnych lub mało aktywnych. W niektórych schorzeniach układu nerwowego możliwości uzyskania poprawy funkcjonalnej są niweczone przez postępujący - w sposób ciągły lub skokowy - charakter choroby oraz występowanie niekorzystnych zjawisk wtórnych, takich jak: spastyczne napięcie mięśni, przykurczę związane z nierównomiernym działaniem mięśni odpowiedzialnych za ruchy w stawie bądź będące następstwem bezruchu, neurogemie skostnienia okołostawowe 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 69 L inne. Zadaniem rehabilitacji jest niedopuszczenie do rozwoju tych niekorzystny di winian, przywrócenie niedowladnym zespołom mięśni mnżliwie pełnej siły, wyktirzy-stanie mechanizmów kompensacji tło uzyskania poprawy luiikcjona!ne|. 1.2,2.2. Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego Epidemiologia i etiopatogeneza urazów kręgosłupa Urazy kręgosłupa występują znacznie rzadziej niż urazy kończyn, czaszki, tułowia. Szczególne znaczenie dla terapii i rokowania mają uszkodzenia kręgosłupa powikłane urazem rdzenia kręgowego. Liczbę takich uszkodzeń szacuje się na świecie na 25-35 osób na milion populacji w skali roku, z czego polowa przypada na urazy kręgosłupa szyjnego. Mężczyźni ulegają uszkodzeniom kręgosłupa 5-6 kroinie częściej niż kobiety. W Polsce brak jest dokładnych danych na ten temat; liczbę urazów kręgosłupa - uszkodzeniem rdzenia określa się szacunkowo na przeszło 800 rocznie (ze stała ten dencją wzrostów;}]. W statystykach światowych dominujący przyczyna urazów kręgosłupa są wypadki drogowe. Stanowią one w różnych statystykach od 33 do 75% przyczyn urazów. Kolejne miejsce zajmują zwykle upadki z wysokości (12-44%), a następnie urazy sportowe (35-18%). Niektórzy autorzy podają wysokie odsetki urazów spowodowanych postrzałami lub uszkodzeń rdzenia kręgowego w następstwie zranienia ostrym narzędziem. Najczęstsze przyczyny urazów kręgosłupa w Polsce różnią się od danych prezentowanych przez ośrodki Stanów Zjednoczonych i Europy Zachodniej. Poniżej zostaną przedstawione na podstawie analizy dużego materiału klinicznego (4320), jaki Klinika Rehabilitacji zebrała w ciagti 30-lctniej działalności. Dane te, dotyczące pacjentów przyjmowanych z różnych regionów Polski - we wczesnym okresie po urazie kręgosłupa - prawdopodobnie są reprezentatywne dla kraju i zbliżone do statystyk krajów Europy Wschodniej. Z biegiem lat zmienia się struktura przyczyn urazów kręgosłupa w naszym kraju, ale wciąż dominująca grupą pozostają różnego typu upadki z wysokości (niemal 60% wszystkich urazów). Wśród urazów w środowisku wiejskim najczęstsze są upadki z wozu konnego, które stanowią przyczynę urazów kręgosłupa szyjnego u 25% leczonych. Są to zwykle upadki z wozu wyładowanego zbożem lub sianem w okresie letnim - w czasie żniw i sianokosów. Szczególną grupę upadków z wysokości stanowią skoki ".na głowę" do wody, które niektórzy zaliczają do grupy urazów sportowych. Jednakże wyjątkowo zdarza ją się w trakcie zawodów sportowych. Najczęściej są to skoki ze skar py, mostu, nabrzeża, falochronu do naturalnychzbiorników wodnych: rzeki, stawu, je ziora, glinianki. W naszym materiale klinicznym stanowią one niemal 12% urazów, a prawie wszystkie dotyczą sgyjnego odcinka kręgosłupa. Urazom tym ulegają niemal wyłącznie ludzie młodzi, nierzadko - dzieci. Nieco mniejsze grupy tworzą osoby, które uległy urazom w następstwie upadków z drabiny (owocobranie), schodów (około 9%|, uachu lub drzewa (6%). Specyficzna grupę stanowią samobójcze skoki z wysokości; nie są one tak liczne jak poprzednio wymienione przyczyny, jednakże z niepokojącymi tendencjami wzrostowymi w ostatnich latach. Ogólnie grupę upadków z wysokości 70 1. Rehabilitacja kliniczna uzupełniają mniej liczne tipadki z maszyny rolniczej, płotu, słupa, nasypu, do wykopu i inne. W dużej grupie wypadków drogowych, wykazującej dynamiczny wzrost w ostatnim dziesięcioleciu, przeważają wypadki samochodowe będące przyczyn.) urazu kręgosłupa u przeszło 15% leczonych Zarówno przy uderzeniu samochodu w przeszkodę, kiedy głowa zostaje gwałtownie przygięta, jak i podczas uderzenia przez inny pojazd z tylu, gdy głowa ulega nadmiernemu odehyłenhi do tyłu (ryć. 1.28), może dojść do ciężkiego uszkodzenia kręgosłupa. Najczęściej jednak uraz taki ma charakter złożony \hyperflexio-hypere-xttinsitj lub odwrotnie), a mechanizm jego porównuje się do "smagnięcia biczem" (whiplash m/ury w nomenklaturze angielskiej). Urazy takie, nierzadko przebiegające nawet bez uszkodzenia elementów kostnych kręgosłupa s;; przyczyną długotrwałych dolegliwości, dysfunkcji, których podłoże często pozostaje nie wyjaśnione. Wypadki motocyklowe stanowią rzadszą przyczynę urazu kręgosłupa (6%) niż wypadła samochodowe. Ale wśród pacjentów ze środowiska wiejskiego te pierwsze są przyczyną urazu częstszą niż te drugie. Wypadki motocyklowe są przyczyna ciężkich urazów kręgosłupa oraz urazów wielomiejscowych. Kaski chroniące przed ciężkimi urazami głowę, mózg nie stanowią niestety ochrony dla kręgosłupa szyjnego, a wręcz stwarzają większe dla niego zagrożenia. Silą urazu zostaje przeniesiona przez kask na odcinek szyjny kręgosłupa, powodując częstsze jego uszkodzenie. Ryć. 1.28. Schemat urazu kręgosłupa w wypadkach s aiiiochodowydi. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 71 Nie mniej liczna jest grupa osób ulegających p u trąceni u przez różne pojazdy mechaniczne. Poza częstymi potrąceniami osób w sunie nietrzeźwym urazy takie odnu-••zn zwvkle osoby w wieku starszym oraz dzieci Dzieci najczęściej ulegają potnicL-niom w czacie ferii, wakacji. W terworze zabawy w "berka, chowanego, czy w pogoni za tilu-hinnym zwierzęciem wbiegają czysto na drogę pod koła pojazdów, co nierzadki) kunczy się ciężkim urazem, a nawet śmiercią dziecka. Osoby starsze częściej ulegają potraceniu przez pojazdy w okresie jesienno zimowym. Wcześnie zapadający zmrok, niedostatecznie oświetlone ulice, złe warunki pogodowe zwiększają zagrożenie potracenia przez pojazdy na ulicach miast. Inna odnotowywana, przyczyna urazów [5% przypadków) są przygniecenia różnymi ciężkimi przedmiotami, np. częściami budulca przy budowie bądź rozbiórce domu, odlamanym konarem lub walącym się w czasie burzy drzewem, ciężkimi elementami w czacie pracy zawodowej czy w czasie zabawy dzieci. Lisie najczęstszych przyczyn urazów zamyka grupa różnych, mniej częstych przyczyn, takich jak urazy w czasie zajęć sportowych, albo spowodowane upadkiem na ulicy, pobiciem, upadkiem z konia, postrzeleniem lub zranieniem ostrym przedmiotem. Należy jednak podkreślić, że w ostatnich latach następuje wyraźne zmniejszenie liczby urazów spowodowanych upadkiem z wozu konnego, związane ze stopniowa zmian;) środków transportu na mechaniczne. Jednocześnie następuje szybki wzrost liczby wypadków drogowych - ich udział w urazach kręgosłupa zbliża się stopniowo do 40% wszystkich przyczyn. Wynika to z dynamicznego rozwoju motoryzacji, masowego sprowadzania do kraju szybkich samochodów, motocykli i jednocześnie wyraźnego pogorszenia się stanu krajowych dróg. Diagnostyka uszkodzeń kręgosłupa Diagnostyka wstępna i postępowanie na miejscu wypadku Wczesne rozpoznanie charakteru uszkodzenia kręgosłupa ma istotne znaczenie, gdyż w dużej mierze warunkuje prawidłowy transport i dalsze postępowanie lecznicze. Już na. miejscu urazu należy starać się wyjaśnić mechanizm uszkodzenia kręgosłupa. Na mechanizm ten mogą wskazywać zarówno obrażenia zewnętrzne, jak i uzyskane w czasie wstępnego wywiadu dane wskazujące na przebieg urazu. Obrażenia twarzy, czoła, luków brwiowych, nosa mogą sugerować wyprostny charakter urazu, a obrażenia okolicy potylicznej czy skóry plceów wskazują na fleksyjne (zgięciowc uszkodzenie kręgosłupa. Upadek na szczyt głowy lub upadek na pośladki czy stopy zwykle jest przyczyna urazu kumpresymego. Uzyskanie takich informacji ułatwia właściwe przygotowanie chorego do transportu, bezpieczne przeniesienie na nosze, odpowiednie unieruchomienie uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Jeśli mechanizm urazu nie jest oczywisty, konieczne K-M pizy podejrzeniu urazu kręgosłupa szyjnego ułożenie głowy w pozycji pośredniej, : zabezpieczeniem jej zarówno przed ruchami bocznymi, jak i w płaszczyźnie strzałkowej. Nie wolno pacjentowi podkładać poduszki ani podglówka. Jest to szczególnie ważne przy podejrzeniu zgięciowego mechanizmu urazu kręgosłupa, przy którym dochodzi do uszkodzenia wiezadia karkowego, odpowiedzialnego za stabilność kręgosłupa. W razie podejrzenia urazu segmentu piersiowo-lędźwiowego lub lędźwiowego wskazane jest podłożenie niewielkiego watka (z koca, ręcznika, części ubrania) pod okolicę lędźwiowa w ctilu utrzymania lekko lordotyczncgo ustawienia lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Ułożenie pacjenta w takiej pozycji pozwala na zmniejszenie zniekształcenia (sklinowa- 72 1. Rehabilitacja kliniczna cenią) złamanego kręgu, zniekształcenia kanału kręgowego, zmniejszenie ucisku rdzenia czy ogona końskiego, zwiększenie stabilności kręgosłupa. Chorego z podejrzeniem urazu kręgosłupa nic wolno transportować w pozycji siedzącej ani leżącej na boku. Pacjent po urazie kręgosłupa powinien być transportowany ze szczególną ostrożnością. Ułożony w bezpiecznej pozycji na noszach na miejscu wypadku powinien pozostać w tej pozycji na tych samych noszach do chwili radiologicznego ruzpuznania lub potwierdzenia charakteru uszkodzenia kręgosłupa, pu czym powinien być ostrożnie prze-łożuny (nailepiej z pomocą 4 osób) na łóżku szpitalne. Rozpoznanie radiologiczne uszkodzenia kręgosłupa Urazy kręgosłupa tradycyjnie dzieli się na stabilne i niestabilne. O utracie stabilności kręgosłupa decyduje rozerwanie tylnych elementów stabilizujących kręgosłup: wiązadła karkowego bądź wiezadel n ad kolcowy c h, międzykolcowych, torebek stawów niie-dzykregowycb. Do uszkodzeń takich dochodzi przy zgietiowym mechanizmie urazu. Uważa się, że urazy z mechanizmu koinprcsyinego i wyprostnego me naruszają w sposób istotny zwartości kręgosłupa, ale jest to sprawa budząca często kontrowersje. Podstawą oceny radiologicznej są zdjęcia wykonane co najmniej w dwu projekcjach: przednio-tylnej |a-p) i bocznej. Należ}1 dążyć do uzyskania obrazu całego odcinka kręgosłupa, zwłaszcza szyjnego. Nie można na podstawie prawidłowego obrazu górnych czterech, pięciu kręgów rozpoznawać braku zmian pourazowych w udcmku szyjnym, co się niekiedy zdarza, pociągając za sobą konsekwencje w postępowaniu. Wątpliwości mogą rozstrzygnąć zdjęcia wykonane z obniżeniem barków, w specjalnych pozycjach, lub badanie tomograficzne. Brak zmian pourazowych na rutynowo wykonanych zdjęciach, zwłaszcza przy obecnych objawach uszkodzenia rdzenia czy korzeni rdzeniowych, skłania do wykonania zdjęć czynnościowych [zgięcie - przeprosi kręgosłupa). Ujawniają one niekiedy rozerwanie więzadeł tylnych lub więzadia podłużnego przedniego. Objawem takiego urazu z mechanizmu wyprostnego może być obecność drobnego fragmentu z przedniei krawędzi trzonu, oderwanego wraz z przyczepem wiązadła podłużnego przedniego (ryć. 1.29). Brak zmian pourazowych w kręgosłupie przy istniejących zaburzeniach neurolo- Ryc. 1.29. Uraz szyjnego w obrazie RTC. 1.2, Rehabilitacja neurologiczna 73 późnych, zwłaszcza asymetrycznych może nasuwać podejrzenie urazowego przemieszczenia fragmentu krążka niiedzykregowego iiu kanału kręgowego. O rozpoznaniu decyduje tu Limiografia komputerowa, mielografia komputerowa lub badanie MR. W analizie zdjęć po urazie szyjnego odcinka kręgosłupa należj' zwrócić uwagę na ukss-i.litowanie górnego segmentu. Złamanie zęba kre-gu obrotowego, zwłaszcza bez przcmie-•.urzenia, wifloodtamowe złamanie zęba kręgu szczytowego jjcftersona), a niekiedy również złamanie "wisielcze", przy pobieżnej ocenie radiogramów mogą być przeoczone. W przypadkach wątpliwych pomocne w rozpoznaniu są zdjęcia celowane przez otwarte Lista - na podstawę zęba kręgu obrotowego (przy podejrzeniu jego złamania), a także zdjęcia skośne górnego odcinka kręgosłupa. W zależności od lokalizacji złamania Anderson i D, Alonzo wyróżniają trzy typy (ryć. 1.30}: I - złamanie górnej części zęba ze skośnym przebiegiem szczeliny złamania od szczym zęba - ku bokowi; II - złamanie zęba kręgu obrotowego u podstawy; ni - złamanie górnej części trzonu kręgu obrotowego poniżej podstaw)' zęba. Typ I rzadko jest rozpoznawany i nie stanowi problemu leczniczego, typ II zdarza się najczęściej, cechuje sic_ znaczna niestabilnością i z reguty stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego, typ III występuje dość rzadko, a ze względu na dość duża powierzchnię przełomu często przebiega bez przemieszczenia odłamów i zwykle jest Icwalifikowany do leczenia zachowawczego. Mechanizm urazu kręgosłupa Wspomniany podział uszkodzeń kręgosłupa na stabilne i niestabilne stanowi nieprecyzyjne zróżnicowanie urazów kręgosłupa, fest wiele szczegółowych podziałów kręgosłupa, jednak duża różnorodność zmian pourazowych stwarza znaczne trudności w przy- Typ l Typ Typ Ryć. 1.30. Schemat lokalizacji złamań 2i;bil kręgu obrotowego. 74 1. Rehabilitacja kliniczna jęciu prostej, przejrzystej systematyki. Wobec tego nadal często stosowany jest tradycyjny podział urazów, przyjmujący za podstawi? - z pewnym uproszczeniem - mechanizm uszkodzenia kręgosłupa, w którym wyróżnia się trzy zasadnicze typy urazu: zgięciowy (fleksyjnyl, wyprośmy (ekstensyj nyl i zgmeceniowy (kompresyiny) -ryć. 1.31. Uszkodzenie zgieciuwe jest następstwem działania sil urazu doprowadzających dc nadmiernego zgięcia kręgosłupa kn przodowi, przekraczającego fizjologiczny zakres ruchu. Może być wynikiem działania bezpośredniego sił na potyliczna cześć czaszki czy okolice grzbietu bądź też następstwem urazu pośredniego, wywołującego gwałtowne przygięcie tułowia lub głowy do przodu. Ustabilizowanie tułowia np. pasem bezpieczeństwa w samochodzie wpływa na większą siię i amplitudę ruchu głowy wobec tułowia, co może wpływać na zwiększenie niebezpieczeństwa przemieszczeń kręgów \v odcinku szyjnym. Przy urazach niższej części kręgosłupa zdarza się, że uraz okolicy międzylopatkowcj może doprowadzić do zwichnięcia kręgów w segmencie piersiowo-lędźwiowym, co warunkują stosunki anatomiczne i biomeehaniczne tej części kręgosłupa. Połączenie z klatką piersiową, niskie krążki miedzykręgowe i ukształtowanie powierzchni stawowych (międzykręgowych) w płaszczyźnie czołowej wpływają na dość znaczną stabilność lej części kręgosłupa. Odcinek lędźwiowy odznacza się znaczną fizjologiczną ruchomością, której sprzyjają: ustawienie powierzchni stawowych w płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej, wysokie krążki miedzylcręgowe, brak połączenia z innymi elementami układu szkieletowego. Dlatego też zdarza się przemieszczenie Icregów na granicy tych dwu (o różnym stopniu stabilności, różnych właściwościach biomechanicznych) odcinków kręgoslun.i. Następstwami urazu z mechanizmu zgięciowego, przebiegającego z rozerwaniem więzadeł nadkolcowych, miedzykolcowych, są: zaburzenie stabilności kręgosłupa, zagięcie osi kanału kręgowego i przemieszczenie trzonów kręgowych (ryć. l .32) lub złamanie przedniej części trzonu ze znacznym jego skiinowaceniem. Złamania cześciei obserwuje się uosób młodych z wydolnym, elastycznym układem więzadłowym, który Ryć. 1.31. Schemat mechanizmów urazu kręgosłupa szyjnego. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 75 Ryć. 1.32. Zwichniecie kręgnstupa szyjnego w obrazu.- RTCi nic ulega całkowitemu rozerwaniu i nie dopuszcza do przemieszczenia kręgów. U osób starszych częściej dochodzi do rozerwania elementów więzadłowycb zmienionych w przebiegu procesu zwyrodnieniowego i zwichnięcia kręgów. Szczególny rodzaj uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa z urazu pośredniego stanowią tzw. złamania kopacza gliny (day shoveler's], objawiające sit; złamaniem jednego lub dwu wyrostków kotczystych dulnych kręgów szyjnych lub pierwszego piersiowego. Są one następstwem zmęczeniowego oderwania części wyrostka kolczystego przez przyczepy mięśni, więzadcł, następującego podczas ciężkie] pracy fizycznej. Urazy kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego są najczęstsze. Wśród urazów kręgosłupa szyjnego częstsze są zwichnięcia kręgów, w grupie zaś uszkodzeń kręgosłupa piersiowego przeważają złamania fieksyjne kręgów. Uszkodzenia wyprostne powstają, gdy siła urazu działa od przodu kręgosłupa, doprowadzając do jego przeprostu, wywołującego nierzadko rozerwanie więzadia podłużnego przedniego, uszkodzenie krążka między kręgowego. Urazy tego typu dość często dotyczą szyjnego odcinka kręgosłupa, zwłaszcza u osób starszych, rzadko zaś stwierdza się uszkodzenia niższych segmentów w tym mechanizmie. Uraz taki najczęściej przebiega bez uszkodzenia elementów kostnych kręgosłupa i bywa przeoczony u osób zarówno młodych, jak i w wieku podeszłym. U osób młodych zazwyczaj nie dochodzi do przemieszczeń kręgów, wskutek czego wykonane rutynowo zdjęcie może nie wykazać zmian pourazowych w kręgosłupie. U osób starszych - rozwinięte zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa mogą maskować dyskretne zmiany pourazowe, a przy ciasnocie zmienionego chorobowo kanału kręgowego - skłaniają do rozpoznawania uszkodzenia rdzenia pochodzenia naczyniowego. Kręgosiup zmieniony chorobowo w przebiegu zmian zwyrodnieniowych bądź też choro-ny Bechterewa (z.z.s.k.) jest szczególnie podatny na uszkodzenia. Często niewielki uraz spowodowany upadkiem doprowadza do znacznego uszkodzenia, kręgoskipa (ryć. l.33]. Uszkodzenia wyprostne często dotyczą górne] części kręgosłupa szyjnego - objawiają się złamaniem zęba kręgu obrotowego oraz złamaniem "wisielczym" (hangman \ /TO c tu rej ryć. 1.34. Uraz tego typu rzadko jest przyczyna znaczniejszego uszkodzenia rdzenia krę- 76 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.33. Uszkodzenie kręgosłupa w chorobie Bcchterewa. Ryć. 1.34. Obraz RTG złamania "wisielczego". gowego. Dzieje się tak, ponieważ powoduje odiamanie łuku kręgu obrotowego, a nierzadko również szczytowego, a przez to - poszerzenie światła kanahi kręgowego. Wy-prostne urazy kręgosłupa są uznawane za uszkodzenia stabilne, gdyż zachowany )est system tylnych wiązadeł stabilizujących. Należy jednak podkreślić, że ponowny przeprost może doprowadzić do powtórnego wyprostnego przemieszczenia kręgów i wystąpienia bądź pogłębienia istniejących zaburzeń neurologicznych. Złamania kompresyjne kręgosłupa uznawane są są najlepiej rokujące ze względu na małe niebezpieczeństwo pierwotnego bądź wtórnego (np. w czasie transportu do szpitala] uszkodzenia rdzenia, co wiąże sig ze stabilnym charakterem tego uszkodzenia. Silą urazu przyłożona w okolicy ciemieniowej lub w następstwie upadku z wysokości na pośladki bądź stopy działa w osi kręgosłupa i doprowadza do zgniecenia trzonu kręgu, nie powodując uszkodzenia więzadeł stabdizujacych kręgosłup Ze względu na większa wytrzymałość mechaniczną tkania kostnej zbitej, stanowiącej tylne elementy kręgu, zwykle dochodzi do znaczniejszego uszkodzenia przedniej części trzonu i jego miernego skłinowacenia. Nie prowadzi to do istotnego zaburzenia osi kanału kręgowego i zazwyczaj nie powoduje ucisku rdzenia kręgowego. Grupa uszkodzeń kompresyjnych jest jednak niejednorodna. Oprócz typowych złamań zgnieceniowych obejmuje złamania wywołane działaniem znacznych sił urazowych, określane jako zmiażdżeniowe luh wybuchowe. Znaczna siła urazu |np. po skoku do piytkiei wody na głowę) doprowadza do zmiażdżenia, rozkawałkowania trzonu kręgu [lyc. 1.35}- Odłamy trzonu nierzadko przemieszczają się do kanału kręgowego, uciskając lub raniąc rdzeń kręgowy i pociągając za sobą znaczne jego uszkodzenie o charakterze pierwotnym (mechanicznym) luh wtórnym - martwicę rdzeniową w następstwie przedłużonego ucisku tętnicy rdzeniowej przedniej. Stabilność takiego złamania może też budzić wątpliwości. Czy zachowane, ale zwiotczaie więzadla łączące 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 77 Ryć. 1.35. Złamanie wybuchowe w obrazie RTG zmiażdżone części kręgu spełniają swa stabilizująca funkcję? Podobne wątpliwości wyraża McAtce, zaliczając takie złamania do niestabilnych uszkodzeń kręgosłupa. Typowe złamania kompresyjne mogą dotyczyć każdego odcinka kręgosłupa, najczęściej jednak stwierdza się je w urazach segmentu piersiowego i szyjnego. Złamania zmiażdżeniowe najczęściej występują w obrębie kręgosłupa szyjnego - po upadkach z dużej wysokości na głowę, skokach do wody na głowę, wypadkach motocyklowych . Diagnostyka uszkodzeń rdzenia kręgowego Złamanie kręgosłupa bez uszkodzeń towarzyszących i bez powikłań w zasadzie nie stanowi istotnego problemu Leczniczego, Stan staje się znacznie bardziej skomplikowany, gdy w trakcie urazu kręgosłupa doszło do poważnego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Tak się często dzieje, gdy następuje przemieszczenie kręgów lub zmiażdżenie trzonu kręgu z wpukleniem odłamów kręgu do kanału kręgowego. Niekiedy dochodzi nawet do zmiażdżenia rdzenia, a w krańcowych przypadkach - nawet do jego anatomicznego przerwania. Struktura rdzenia w takich przypadkach zostaje zniszczona, a w iej inieiscu pozostaje zmieniona rnartwiczo, rozpadająca się tkanka nerwowa, zmieszana z wynaczyniona z naczyń rdzeniowych krwią. Okreśia się to rmanem martwicy krwotocznej. Zmiany takie rozciągała się zwykle na przestrzeni kilku segmentów, ograniczając się stopniowo ku górze i dołowi. Takie masywne zaburzenie struktury nerwowej wiąże się zwykle z klinicznym obrazem całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego, nie rokującego poprawy stanu neurologicznego bez względu na sposób leczenia. Uszkodzenie rdzenia częściej jednak jest następstwem zaburzenia jego krążenia, trofiki, niż mechanicznego zniszczenia. Może to być wynaczynieiue śródrdzcniowe w następstwie uszkodzenia naczyń rdzeniowych 78 1. Rehabilitacja kliniczna lub martwica rdzeniowa w wyniku zaburzenia ukrwienia, zwłaszcza przez ucisk tętnicy rdzeniowej przedniej lub tętnice rdzeniowe tylne (ryć. l .36). Może to prowadzić do wystąpienia objawów całkowitego bądź niepełnego uszkodzenia rdzenia, które przy prawidłowym wczesnym postępowaniu, zniesieniu ucisku na rdzeń i jego naczynia może rokować poprawę stanu neurologicznego. Wożniewicz i wsp. na podstawie przeprowadzonych badań anatomopaiologicznych wyróżniają trzy grupy zmian; - z całkowitym zniszczeniem struktury rdzenia w miejscu urazu; - ze zniszczeniem struktury w obrębie centralnie umiejscowionego ogniska martwi cy, rozprzestrzeniającego się powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia; - częściowego zaburzenia budowy rdzenia, zlokalizowanego zwykle w obszarze zao patrywanym przez tętnicę rdzeniową przednia, tętnice rdzeniowe tylne !ub na po graniczu tych dwu obszarów unaczynienia. Najczęściej obserwowano pierwszy typ zmian, związany z kliniczną grupą całkowitych uszkodzeń rdzenia kręgowego, obarczonych największą śmiertelnośeią. Zmiany mikroskopowe obserwowane po urazach rdzenia mogą się różnić rozległością i charakterem w zależności od mechanizmu urazu kręgosłupa i klinicznego stopnia uszkodzenia rdzenia. Z drugiej strony - następstwa urazu mogą być takie same bez względu na to, czy przeważało mechaniczne uszkodzenie rdzenia, czy pierwotnie było ono skutkiem zaburzenia jego ukrwienia. Dotyczy to zwłaszcza istoty szarej rdzenia -dobrze unaczynionej, ale też bardzo wrażliwej na niedokrwienie, niedotlenienie. |uż zmniejszenie podaży tlenu o 25% i obniżenie pH krwi poniżej 6,75 powoduic przechodzenie albumin do wypustek astrocytów, co prowadzi do zaburzenia funkcii błon synaptycznych oraz ośrodków rdzeniowych. Przy zachowaniu ciągłości błony komórkowej wypustek astrocytów - zaburzenia funkcji mogą rnieć charakter przej- (z.z.t. (t.r.tJżyta zewnętrzna tylna (ź.z.t.) tętnice rdzeniowe tylne (t-r-t.) żyta centralna tylna ż.c.t.) żyły korzeniowe tętnice korzeniowe żyta centralna przednia (z.c.p tętnica rdzeniowa przednia (t-r-p.) Ryć. 1.36. -Schemat unaLzymenia idzenia kręgowego. żyta zewnętrzna przednia (ż.z.p.) 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 79 ściowy, ndwr-atraliiy. Całkowite zatrzymanie dopływu krwi tętniczej prowadzi do nieodwracalnych zmian w istocie szare) rdzenia, pogłębionych przez narastający obrzęk szerzący się na przestrzenie nknlonaczyuiowL- w wyniku pękania wypustek asiroeytow. Astrncviv odgrywają rolę pośrednika wymiany metabolitów między naczyniami a komórką nerwowi}, I di uszkodzenie powoduje zaburzenie transportu substancji biochemicznych przepływających ud komórlci nerwowe] i do komórki nerwowej. Komórki nerwowe reaguj;) na uraz obrzmieniem oraz zanikiem dalek ugroidalnych iNissla), to jest wyrazem zmian zwyrodnieniowych. Przy niedużym urazie oraz w sa-ML-dztWie ogniska urazowego zmiany w komórkach narastają stopniowo w ciągu kilkunastu godzin. Zmiany o charakterze ostrego uszkodzenia Nissla, ale przebiegając bez pęknięcia wypustek sąsiadujących z komórkami nerwowymi astrocytów mogą mieć charakter przejściowy, odwracalny. Ciężkie, przewlekle uszkodzenie ciałek tigro-idalnych zwykle jest nieodwracalne. Proces rozpadu uszkodzony t: h elementów nerwo-wych trwa kilka tygodni,- kończy sit; utworzeniem "blizny glejowo-lącznotkankowej, W przypadku urazowego krwiaka rdzenia {haematomyelia} bądź ogniska martwicy centralnej może wytworzyć się w rdzeniu jama (pourazowa jamistość rdzenia), ciągnąca się niekiedy na przestrzeni kilku segmentów rdzenia. Może ona z biegiem czasu się powiększać, prowadzać do niszczenia tkanki rdzeniowej, a zwłaszcza istoty szarej, co klinicznie objawia się podwyższeniem poziomu zaburzeń czucia - zwykle o charakterze rozszczep lennym (zniesienie czucia bólu i temperatury z zachowaniem czucia dotyku i ułożenia), a niekiedy poławianiem się niedowładów powyżej poziomu uszkodzenia rdzenia. Uszkodzenia rdzenia kręgowego dzieli się najogólniej na dwie grupy: uszkodzenia całkowite i uszkodzenia częściowe. Uszkodzenia całkowite stanowią jednolitą grupę charakteryzująca się zniesieniem wszystkich rodzajów czucia (dotyku, bólu, temperatury, ułożenia) od poziomu uszkodzenia rdzenia z porażeniem wszystkich mięśni zaopatrywanych z segmentów rdzenia objętych strefą uszkodzenia oraz poniżej tego poziomu. Grupa uszkodzeń częściowych jest złożona z zespołów neurologicznych o bardzo zróżnicowanym charakterze i stopniu uszkodzenia rdzenia. Oczywiste jest dążenie do hardziej precyzyjnego podziału częściowych uszkodzeń rdzenia. W naszej klinice stosuje się od wielu lal podział uwzględniający możliwości funkcjonalne wynikające ze stopnia zaburzeń neurologicznych. Ze względu na to wyróżnia się trzy grupy uszkodzeń częściowych: l! cechujące się całkowitym porażeniem ruchowym i zniesieniem czucia powierzchniowego od poziomu uszkodzenia rdzenia, ale choćby ze śladowo zachowanym czuciem głębokim (ułożenia) w stopach, 2} niedowłady znacznego stopnia, uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie nie-dowiadnych kończyn; zalicza się tu również chorych z porażeniem połowiczym pochodzenia rdzeniowego (zespół Browna-Seąuarda), 31 niedowłady mniejszego stopnia, utrudniające funkcjonalne wykorzystanie nicdo-władnych kończyn, ale ich nie uniemożliwiające. Podstawą zaliczenia uszkodzeń do grupy 3 jest siła iiiedowladnych zespołów mięśniowych powyżej 3" w skali Lovetta (MRC). Nieco później rozpowszechniony został przez Frankla L wsp. właściwie taki sarn podziai, przy czym uszkodzenia całkowite rdzenia zostały określone jako grupa A, uszkodzenia częściowe - zgodnie z podanymi powyżej kryteriami - jako grupy B, C, D, a chorych bez zaburzeń neurologicznych zaliczono do grupy E. Zestawiając stan neu- 80 1. Rehabilitacja kliniczna rcilogiczny chorych stwierdzany przy przyjęciu z uzyskanym po zakończeniu leczenia, autorzy ci tworzą "szachownicę", na której przekątnej znajdują się przypadła z niezmienionym stanem neurologicznym, poniżej przekątnej - pogorszenie stanu neurologicznego, a powyżej przekątnej - chorzy z poprawa neurologiczną: W literaturze światowej, zwłaszcza amerykańskiej, stosuje się również klasyfikacf? uszkodzeń rdzenia kręgowego opracowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Urazów Kręgosłupa (American Spinał In jury Association - ASIA). )esl tu klasyfikacja wymagająca szczegółowego badania zaburzeń czucia dotyku, holu oraz siły mięśniowej określonych zespołów dynamicznych Czucie dotyku i bólu bada się iibustrormie w obrębie 28 dermatomów, oceniając je w trzystopniowe) skali: O - brak czucia; l - czucie zaburzone (osłabione, przeczulica); 2 - czucie normalne. Zsumowanie liczby punktów daje maksymalnie 112 punktów w odniesieniu do każdego rodzaju czucia. Badanie zespołów dynamicznych jest oparte na ocenie siły l O par miotomów kończyny górnej i dolnej - w skali Lovctta (od O do 5). Suma punktów z oceny zespołów dynamicznych przy prawidłowym ich sianie wynosi 10f). Porównanie sumarycznei liczby punktów w badaniu wstępnym oraz po zakończeniu leczenia sianowi o stopniu uzyskanej poprawy neurologicznej. W naszym przekonaniu przydatność kliniczna tej klasyfikacji jest ograniczona. W okresie pourazowym, ustępowania zaburzeń ukrwie-nia, obrzęku rdzenia - zazwyczaj dochodzi do obniżenia poziomu zaburzeń czucia czy do pojawienia się czynności zespołów dynamicznych zaopatrywanych przez segmenty leżące tuz powyżej miefsca urazu rdzenia. Może to spowodować zmiany w ocenie stopnia uszkodzenia rdzenia, interpretowane jako znaczna poprawa neurologiczna pomimo braku istotnej poprawy funkcji niedowładnych kończyn. Postępowanie lecznicze Leczenie urazów kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego należy do trudnych problemów leczniczych, tym trudniejszych, im wyższy jest poziom urazu rdzenia i głębsze jego uszkodzenie. Wysoko umiejscowione uszkodzenie rdzenia powoduje zaburzenie czynności wielu narządów i ukiadów organizmu. Występują nie tylko zaburzenia funkcji mięśni szkieletowych, propriocepcji, ale także zaburzenia czynności układu oddechowego, krążenia, pokarmowego, wydzielania wewnętrznego, układu moczowego, zaburzenia przemiany materii, równowagi elektrolitowej, białkowej i innych zaburzeń biochemicznych. Leczenie nie może więc obejmować jedynie wąsku rozumianych objawów urazu kręgosłupa, ale musi być wieloaspektowe, uwzględniające wyrównanie wspomnianych wyżej zaburzeń, zapobiegające rozwojowi i narastaniu niekorzystnych zmian wtórnych, będących następstwem tych zaburzeń oraz niezbędnego długotrwałego unieruchomienia, ograniczenia aktywności, rozt renów arii a organizmu. Dlatego tak istotnym zagadnieniem we wczesnym okresie pourazowym 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 81 jest właściwe postępowanie pielęgnacyjne, zapobieganie wystąpieniu powikłań, wczesna rehabilitacja pourazowa. Pielęgnowanie chorego, zwłaszcza z uszkodzeniem rdzenia szyjnego, iest trudne Ze względu na głęboki niedowład lub porażenie rak pacjent nie lest w stanie zmienić samodzielnie pozycji ciała, a nawet współuczestniczyć w tej czynności: nie może też wykonywać samodzielnie podstawowych czynności dnia codziennego. Zniesienie czucia powoduje, ze pacjent nie odczuwa niewygody, ucisku; trotika jego tkanek, skóry jest upośledzona. Porażone mięśnie kończyn nie spełniają zadania " pornpy mięśniowej" wspomagającej przemieszczanie zalegającej w tkankach krwi, chlonki w kierunku serca. Sprzyja to zaleganiu w nich krwi żylnej, przesiękom, utrudnia dopływ do tkanek krwi tętniczej bogatej w tlen, składniki odżywcze. Towarzyszące tym zmianom: utrata kolagenu, niedobór białka, nicdociśnienie, medokrwistość stwarzają w tkankach warunki usposabiające do powstania w okolicach szczególnie obciążonych, uciśnięrych - zmian niedokrwiennych, martwicy. Zmiany te przyczyniają się do tak łatwego powstawania odleżyn - głównie w okolicy kości krzyżowej, kretarzy, pięt - u pacjentów unieruchomionych. W późniejszym okresie, gdy chory większość czasu spędza w wózku inwalidzkim, istnieje predyspozycja do powstawania odleżyn w okolicach guzów siedzeniowych. Będąc źródłem długotrwałej infekcji, utraty biaiek, może prowadzić do posocznicy, skrobiawicy i innych powikłań, stanowiących niekiedy nawet zagrożenie dla życia chorego. Dlatego też postępowanie pielęgnacyjne jest tak ważnym elementem leczenia chorych po urazie rdzenia kręgowego. Łóżko, na którym leczy się chorego po urazie kręgosłupa (ryć. 1.37), powinno cechować się łatwą dostępnością, umożliwiać dokonywanie zmian pozycji ciała, powinno mieć zabezpieczenia p rzec rwod! czyn o we. Istnieje duży wybór materacy przeciw-odleżynowych, umożliwiałących zmienne odciążanie różnych partii ciała: piankowe, wodne, powietrzne, podciśnieniowe. Ze względu na koszty najczęściej stosowane są materace gąbkowe, ale ich wykorzystanie nie zwaJnia od obowiązku dokonywania zmian pozycji ciała. Powinno się to odbywać nie rzadziej niż co cztery godziny, a w ra- Ryc. 1.37. Łlizko żywieckie wyposażone w materace pizeciwodlezynowe 82 1. Rehabilitacja kliniczna zie szczególnej wrażliwości skóry, ancmizacji, niedoboru białka - co trzy godziny. Układa się chorego naprzemiennie na plecach i obu bokach, zwracając uwagę, aby w ułożeniu na boku odciążone były plecy, pośladki, a zwłaszcza - okolica krzyżowa. U chorych wydolnych oddechowo powinno się korzystać z dodatkowej pozycji ułożenia - na brzuchu, co pozwala na wydłużenie okresu odciążenia innych, zwłaszcza tylnych segmentów ciała. Chorzy z ograniczona wydolnością oddechową, zaleganiem śluzu w drogach oddechowych wymagają przy zmianie pozycji ciaia - energicznego oklepywania klatki piersiowej po stronie, na której pacjent ostatnio leżał, co ułatwia ewakuację wydzieliny zalegającej w drzewie oskrzelowym. Po tej czynności należy pomóc pacjentowi przy odkrztuszaniu wydzieliny z tchawic)', dużych oskrzeli poprzez egzekwowanie serii energicznych wydechów - z uciskaniem rękami luków żebrowych, przepony. Każdorazowa zmiana pozycji ciaia powinna się wiązać z kontrolą drożności cewnika założonego do pęcherza moczowego. Pacjenci z niedowładem lub porażeniem czterokończynowym wymagają szczególnej opieki i pomocy we wszystkich czynnościach codziennych. Należy dbać o ich toaletę ogólna, toalet? jamy ustnej, czystość narządów moczowe-płciowych; ważna jest też dbałość o regularne wypróżnicnia. Poglądy na metody leczenia urazów odcinka szyjnego są zróżnicowane, co wynika z tego, że pacjenci z takim urazem są leczeni na oddziałach o różnych profilach. Przedstawiciele dyscyplin zachowawczych z reguły optiiją za nieoperacyjnym postępowaniem, uzasadniając to obawami o pogłębienie zmian pourazowych przez operację. Zwolennicy leczenia operacyjnego są zdania, że tylko odbarczenie rdzenia od ucisku i wczesna stabilizacja operacyjna kręgosłupa mogą stworzyć optymalne warunki do zminimalizowania następstw urazu i uzyskania poprawy neurologicznej i funkcjonalnej. Ten drtigi pogląd przeważa w ostatnich latach, aczkolwiek wydaje się, że zawsze należy indywidualnie rozważyć, jakie są szansę uzyskania poprawy stanu neurologicznego przez leczenie operacyjne oraz czy ryzyko operacyjne nie jest niewspółmiernie duże w stosunku do spodziewanych korzyści wynikających z przeprowadzenia operacji. Podjecie decyzji o sposobie leczenia zależy od wiciu czynników, takich jak: charakter uszkodzenia, mechanizm urazu, obecność i rodzaj uszkodzeń towarzyszących, chorób współistniejących, wiek chorego. Nic bez znaczenia są również: wyposażenie techniczne oddziału, dostępne instrumentarium, doświadczenie kliniczne i wykształcenie specjalistyczne lekarza kierującego postępowaniem leczniczym. Postępowanie zachowawcze powinno spełniać dwa podstawowe zadania: 1) prowadzić do skorygowania nieprawidłowych stosunków anatomicznych w obrębie kręgosłupa, kanału kręgowego, będących następstwem przebytego urazu, 2) doprowadzić do unieruchomienia uszkodzonego segmentu kręgosłupa w celu zapew nienia, zrostu uszkodzonych tkanek, stabilizacji kręgosłupa w skorygowanej pozycji. Korekcję zniekształcenia kanalo kręgowego, repozycję przemieszczeń kręgów, unie ruchomienie kręgosłupa w poprawnym ustawieniu można uzyskać, stosując wyciąg czaszkowy za pośrednictwem różnego typu klamer do wyciągu bezpośredniego za cza szkę (Baitona, Vinkego, Crucchfielda, Malawsłdego, Konstancińskiej i innych]. Tego typu leczenie podejmuje się w złamaniach kompresy j nych, fleksyjnych - bez zaburzeń neurologicznych - lub gdy nie ma możliwości leczenia operacyjnego. Niejednokrotnie wyciąg zakłada się również w razie zwichnięcia kręgów w celu uzyskania repozycji przemieszczenia, szybkiego usunięcia ucisku rdzenia. W urazach kręgosłupa bez uszkodzeń kostnych, niewielkich złamaniach kompresyjnych bądź fleksyjnych trzo- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 83 nów. urazach z mechanizmu wyprostnego - bez przemieszczenia - stosuje się różnego typu kołnierze ortopedyczne stabilizujące (ryć. 1.38) lub stabilizujące z korekcja odcinek szyjny. Kołnierzu takie są również stosowane |ako unieruchomienie uzupełniające po leczeniu operacyinyrn kręgosłupa szyjnego. Leczenie operacyjne zmierza do uwolnienia od ucisku rdzeni;! kręgowego, korztni rdzeniowych, naczyń oraz przywrócenia stabilności uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Odbarczenic elementów nerwowo-naczymowych powinno być wykonane możliwie jak najwcześniej po urazie, gdyż zwiększa to szansę na uzyskanie poprawy neurologicznej i funkcjonalne]. W leczeniu operacyjnym odcinka szyjnego kręgosłupa stosuje się, dwa zasadnicze dostępy operacyjne: przedni i tylny. Dostęp tylny stanowił przez wiele lat podstawowe dojście operacyjne do odcinka szyjnego zarówno przy jego urazowych uszkodzeniach, jak i zmianach chorobowych tej okolicy. Po wprowadzeniu do praktyki klinicznej dostępu przedniego (przednio--bocznego) wskazania do operacji z dostępu tylnego zostały ograniczone. 2 dostępu tylnego można usunąć złamane i przemieszczone tylne elementy kręgów, dokonać nastawienia zwichniętych kręgów oraz ich stabilizacji. Wcześniej stabilizacji dokonywano za pomocą pętli drutu Sączących luki bądź wyrostki koi czyste sąsiednich kręgów, nierzadko z wykorzystaniem przeszczepów kostnych. Obecnie stosuje się różne metody stabilizacji płytami, wkrętami (Apofix, Hałiiax, CCD), zapewniające lepsza stabilność zespolenia. Dostęp tylny nie daje możliwości odharczenia przedniej części rdzenia, tętnicy rdzeniowej przedniej, co zmniejsza wartość tei metody, zwłaszcza w leczeniu złamań zmiazdżeniowych, urazowego przemieszczenia fragmentów krążka rmędzykręgowe-go do kanału czy ptzy współistniejących zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa. Tę zaletę ma przedni dostęp operacyjny wprowadzony do praktyki klinicznej w fatach pięćdziesiątych XX w. Z tego dostępu istnieje możliwość usunięcia zmiażdżonego trzonu uciskającego rdzeń czy przemieszczonego krążka między kręgowego, a również dokonania repozycji śródoperacyjiie) przemieszczonych kręgów [ryć. l .39) z następowym usztywnieniem międzytrzonowym z użyciem wszczepów kostnych, ceramicznych, koralowych i innych. W wielu przypadkach do zwiększenia stabilno- Ryc. 1.38. Kołnierze ortopedyczne stabilizujące odcinek szyjny kręgosłupa. 84 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.39. Zwichniecie kręgosłupa isyinego przed repuzycją oraz po repozycii i operacyjnej stabilizacji. Ści zespolenia stosuje się różnego typu płytki najczęściej tytanowe (Caspara, Orion i inne), przytwierdzone do kręgosłupa wkrętami (ryć. 1.40). Podobne są cele i podstawowe metody leczenia urazów niższych odcinków kręgosłupa. Zachowawcze metody ich leczenia są zarezerwowane głównie do urazów kom-presyjnych, przebiegających bez znaczniejszego zniekształcenia kanału kręgowego, bez ucisku elementów nerwowych w nim zawartych. Celem podjętego leczenia jest przywrócenie poprawnych stosunków anatomicznych w uszkodzonym odcinku kręgosłupa i utrzymanie korekcji do czasu uzyskania stabilnego zrostu złamania. Wykorzystuje się do tego celu gorsety gipsowe lub gorsety z tworzyw termoplastycznych, a w zmianach mniej zaawansowanych lub jako formę doleczania - gorsety ortopedyczne, spośród których najchętniej stosowany jest gorset Tavetta. Ryć. 1.40. Stabilizacja kręgosłupa płytą metalową z wkrętami - w obrazie RTG. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 85 Wskazaniem di.i leczenia operacyjnego objęte są niestabilne uszkodzenia kręgosłupa (zwichnięcia, złamania fleksyjrie), przebiegające z uciskiem odłamów na elementy nerwowe kanału kredowego, oraz złamania stabilne, którym towarzyszy prremie-,zcze-mo fragmentów krążka między kręgowego do kanału. Celami operacji są: imuuęcie ucisku flcniLTiiuw nerwowych, rekonstrukcja kanału kredowego oraz stabilizacia uszkodzonego segmentu kręgosłupa. Uprzednio stosowano do tego celu płyty Daaba, aloplastykę sprężynowa. Weissa, dystrnktory Harriiigtona, Bącala. W ciągu ostatnich kilkunastu lat metody te zostały stopniowo wyparte przez techniki królkoodcinkowej stabilizacji transpedikularnej [Dicka, Kługera, Strykera, USS i inne), zwiekszaja.ee stopień uzyskanej stabilności kręgosłupa, pozwalające często na rezygnację ze stosowania gorsetów, Należy jednak podkreślicie bez względu na podstawowe postępowanie lecznicze (zachowawcze, operacyjne) zawsze u chorego po urazie rdzenia kręgowego niezbędna jest wczesna staranna pielęgnacja oraz równie wczesna aktywna rehabilitacja. Rehabilitacja pacjentów po urazie segmentów rdzenia szyjnego Podstawowym postulatem polskiego modelu rehabilitacji jest wczesne podjęcie leczenia usprawniającego po zaistnieniu schorzenia lub urazu. Jest to szczególnie ważne w leczeniu chorych po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym. Występujące zaburzenie funkcji wielu narządów ustroju, wspomniane uprzednio, stwarza nie tylko problemy lecznicze, ale i możliwość rozwoju powikłań stanowiących zagrożenie życia pacienta. Takie zagrożenie istnieje już we wczesnym okresie pourazowym, a wynika ono z rozwijającej sit; niedomogi oddechowej w następstwie porażenia mięśni klatki piersiowej, niekiedy - niedowładu przepony, a także zaburzenia równowagi w działaniu układu wegetatywnego z dominacją układu przywspóiczulne-go. Następstwem tego jest narastające gromadzenie się gęstego śluzu w oskrzelach, którego pacjent nie •może się pozbyć wobec skurczu oskrzeli i nieskutecznego odruchu kaszlowego. W takiej sytuacji olbrzymie, niekiedy wręcz życiowe znaczenie ma wczesne i systematyczne-prowadzenie ćwiczeń oddechowych. Mają one na celu utrzymanie ruchomości oddechowej klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie przepony oraz pomocniczych mięśni oddechowych, ułatwienie drenażu wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych, a tym samym usprawnienie wymiany gazowej w płucach. Szczególne znaczenie ma systematyczne usuwanie śluzu zalegającego w drogach oddechowych. Śluzy temu energiczne okłepywanic klatki piersiowej przy zmianach pozycji ciaia, .1 następnie pomoc choremu w ewakuacji śluzu przemieszczonego do dużych oskrzeli - poprzez ucisk na szczycie wydechu okolicy przepony. Dla ułatwienia odpływu śluzu -n.i ciężkości stosowane są pozycje drenażowe, a zwłaszcza pozycja Trendelenberga, która powinno się stosować kilka razy dziennie - co najmniej przez 10-15 minut. I>tomym elementem wczesnego usprawniania, bez względu na poziom uszkodzenia rdzenia są ćwiczenia bierne porażonych kończyn jryc. 1.41). Przy prowadzeniu tych ćwiczeń niezbędna jest stabilizacja bliższego odcinka ćwiczonej kończyny, wykonywanie płynnego ruchu w pełnym zakresie we wszystkich płaszczyznach fizjologicznego ruchu, z dociskiem powierzchni stawowych, co poprawia odżywiam.- chrząstki stawowej, zapobiega jei degeneracji, a jednocześnie dostarcza bodźców proprioceptyw-nycli. Ćwiczeniami powinno się objąć wszystkie stawy porażonej kończyny - prowadzi się j t- od stawów obwodowych do bliżej umiejscowionych. Ćwiczenia bierne umożliwiają utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawie, zapobiegają powstawaniu przykurczów, niefunkcjonalnemu ustawienie, kończyn. Pozwala- 86 1. Rehabilitacja kliniczna * f - Ryć. 1.41. Ćwiczenia bierne porażanych kończyn. ja na zachowanie elastyczności mięśni, wiczadci, utrzymują je w stanie gotowości do podjęcia ich fizjologicznych zadań w razie ustępowania porażeń czy głębokich niedowładów. Poprawiają ukrwienie, trotikę tkanek, zapobiegają powstawaniu obrzęków, ułatwiając odpływ zalegającej krwi w kierunku serca, a stosowane wcześnie po urazie zapobiegają rozwojowi nadmiernej spa styczność i. Istotne znaczenie ma także zapobieganie nieprawidłowemu niekorzystnemu funkcjonalnie ustawieniu kończyn w okresach między ćwiczeniami oraz w czasie spoczynku nocnego. Ważne jest zapobieganie końskiemu ustawieniu stóp, przcprostowi w stawach kolanowych, przykurczom przywiedzemowo-zgięciowym w stawach biodrowych, niefunkcjonalnemu ustawieniu ręki, przykurczom zgięciowym stawów iokciowych, a odwiedzeniowym w stawach barkowych. Tendencja do takich nieprawidłowych ułożeń kończyn wynika z niesymetrycznego funkcjonowania antagonistycznych grup mięśniowych, nasilającego się w okresie narastania spastycznego napięcia mięśni, usposabiającego do dysproporcji sił mięśniowych działających na stawy. Problem ten dotyczy nie tylko osób porażonych; czysto jest bardziej wyrażony w niedowładach w nich bowiem asymetria działania mięśni na staw jest nieiednokrotme bardziej zaznaczona. Aby zapobiec tego typu niekorzystnym następstwom, poza okresem ćwiczeń stosuje się różnego typu walki, poduszki, podkładki, łuski gipsowe luh z tworzyw sztucznych, aparaty ortotyczne pozwalające na utrzymanie funkcjonalnie korzystnego ustawienia porażonej czy niedowladnej kończyny. U chorych z niecałkowitym porażeniem ruchowym lub postępująca poprawą neurologiczna, ustępowaniem porażeń konieczne ]est wdrożenie ćwiczeń czynnych, których rodzaj zależy od siiy rozwijanej przez niedowladne mięśnie. Przy śladowym ruchu czynnym egzekwuje się skurcze izornetryczne, stopniowo przechodząc do ćwiczeń w odciążeniu, początkowo ze znacznym wspomaganiem ruchu przez prowadzącego ćwiczenia, ai do realizacji ruchu w kończynie przez osobę niepełnosprawna, z ograniczanym stopniowo odciążeniem kończyny. Kolejnym etapem są ćwiczenia wól- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 87 ne )htz wspomagania), będące formą przejściową od ćwiczeń z odciążeniem do ćwiczeń z uporem, dawkowanym odpowiednio do siły rozwijane] przez niedowładne zespoły mięśniowe Należy jednak unikać zbyt szybkiego zwiększenia wysiłku, gdyż może to prowadzić d u zakwaszenia mięśni i wywierać odwrotny do zamierzonego skutek, nie-rudko z przejściowym obniżeniem wydolności chorego. Ważna nile odgrywa Leż wczesna pionizacja chorego, i to zarówno ze względów pielęgnacyjnych ipoprawa iroliki tkanek, profilaktyka odleżyn, powikłań płucnych, moczowych), iak i w zapobieganiu roz trenowaniu układu sercowo-naczyniowego, dążeniu do odtworzenia odruchu postawy. Umożliwia podjęcie wczesnych prób sadzania chorego 1 tetraplegią wwózkn inwalidzkim lub podjęcia U chorych z ni edo władam i pionizacji czynnej bez długotrwałych, niekiedy burzliwie przebiegających zaburzeń naczy-ni owo -ruchowych (spadków ciśnienia, bradykardii, zaburzeń przytomności). Pionizacją bierną rozpoczyna się w miarę możliwości już w pierwszych dniach po urazie kręgosłupa od uniesienia od strony głowy łóżka lub stołu piunizacyjnego pod katem około 30°. Stopniowo zwiększa się to pochylenie w zależności od stopnia stabilności kręgosłupa oraz samopoczucia chorego. Przed podjęciem pionizacji pod większym kątom konieczni.' jest zabezpieczenie chorego pasami zapiętymi na wysokości stawów kolanowych i obręczy biodrowej. Trzeci pas zapina się luźno na lukach żebrowych (tale aby nie utrudniać oddychania). Stopy powinny być oparte pełń.-} podeszwa na płaskim podłożu. W razie występowania objawów hipotonii cytostatycznej (ból gjo-wy, mroczki przed oczami, osłabnięcia, zaburzenia przytomności) konieczne jest okresowe zaniechanie pionizacji, podanie środków podnoszących ciśnienie krwi. Pionizację ponawia się |z powrotem do mniejszego niż uprzednio kąta pionizacji! po ustąpieniu niekorzystnych objawów krążeniowych. U chorych z niskim ciśnieniem tętniczym korzystne jest zastosowanie farmakoterapii przed pionizacja, założenie choremu pończoch elastycznych, a w razie ich braku owinięcie {ale niezbyt ciasno) kończyn dolnych bandażem elastycznym. Niektórzy chorzy, zwłaszcza długo przebywający uprzednio w pozycji leżącej, odczuwają lek przestrzeni i wysokości. Należy wówczas powoli zwiększać pionizację, ograniczyć choremu pole widzenia przez zawieszenie przesłony lub gazety (ryć. l .42), zajęcie go rozmową. Po osiągnięciu kąta pionizacji 70-80° bez znacznych zaburzeń naczyniowych przechodzi się do adaptacji chorego do pozycji siedzącej lub pionizacji czynnej (w zależności od możliwości funkcjonalnych). Zwykle rozpoczyna się od siadu na łóżku, z podparciem pod plecy i przechodzi się do siadu na łóżku ze spuszczonymi nogami. Dobra tolerancja tej pozycji upoważnia do podjęcia prób sadzania w wózku inwalidzkim, 2e stopniowym przedłużaniem czasu przebywania w wózku do 3-4 godzin. Przystępuje się wówczas do nauki samoobsługi pacjenta w wózku, nauki ubierania się, przesadzania (jeśli sprawne są kończyny górne], jazdy na wózku w terenie itp. W okresie rym rozpoczyna się również ćwiczenia ogólnokondycyjne, mające na celu zwiększenie ogólnej sprawności chorego, wytrzymałości, tolerancji przedłużonego wysiłku, wzmocnienie czynnych grup mięśniowych, co jest warunkiem uzyskania sprawności pacjenta w czynnościach codziennych. Po zwiększeniu sprawności i wydolności chorego zwiększa się jego obciążenie wysiłkowe, włącza ćwiczenia oporowe z dużymi obciążeniami, wykorzy-stuiąc m.in. urządzenia typu siłowni "Alias" lub "Herkules" (ryć. 1.43). Po przygotowaniu ogólnokondycyjnym, jeśli stan neurologiczny na to pozwala, rozpoczyna się pionizację czynną, naukę chodzenia. U pacjentów po urazie rdzenia szyjnego poprawa neurologiczna dotyczy zazwyczaj w większym stopniu kończyn dolnych niż górnych, co jest związane z bezpośrednim lub pośrednim (czynnik naczyniowy) 88 1. Rehabilitacja kliniczna Hyc. 1.42. Pioiliaacia bierna pacjenta z porażeniem czterokończynnwym w łóżku żywieckim. Ryć. 1.43. Ćwiczenia sitowe. uszkodzeniem rogów przednich rdzenia na poziomie uszkodzenia z przetrwaniem długich szlaków rdzeniowych, umiejscowionych w ty Ino -bocznych częściach rdzenia (zespól centralny) Dlatego też naukę chodzenia w takich przypadkach należy rozpocząć od poruszania sit; chorego z pomocą wysokiego balkonika z podpasznikami, zapewniającego choremu większe poczucie bezpieczeństwa przy niedowładzie lub upośledzeniu czynności chwytnej rąk. Celem - trudnym jednak do osiągnięcia przy masywnych me- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 89 dowtadach cztero kończynowy c h - jest uzyskanie chodu samodzielnego, bez zaopatrzenia ortetycznego. Chorzy z porażeniem lub głębokim niedowładem cztero koń czy n o wy m maja ograniczone możliwości Inkomocyine poruszania się na wózku inwalidzkim. Uzyskanie samodzielności w posługiwaniu się wózkiem oraz względnej samodzielności w życiu co-Jziennym test LI warunkowane w główne] mierze stopniem sprawności kończyn górnych. Dlatego też istotne znaczenie ma usprawnianie funkcji rąk, w czym przydatna lii.st terapia zajęciowa. Pacjent szybko się nuży, wykonując jednostajne ćwiczenia zwiększające zakres ruchu czy silę zespołów dynamicznych kończyn górnych. Ale odpowiednio dobrane zajęcia zgodne z jego zainteresowaniami i możliwościami ruchowymi sprawiają, że pacjent przez kilka godzin maluje, rzeźhi, lepi z gliny- usprawniając w atrakcyjnej dla niego formie funkcję ręki. Szczególnie użytecznymi formami terapii ręki są: praca w glinie, garncarstwo, praca na warsztacie tkackim, praca w drzewie, rzeźbiarstwo, koszykarstwo, metaloplastyka, malowanie na płótnie, wyrobach ceramicznych, robótki ręczne. Terapia zajęciowa służy nie tylko usprawnianiu funkcji ręki, może hyc pomocna -przy odpowiednim dostosowaniu stanowiska pracy - do zwalczania ograniczeń ruchu w stawie. Może stanowić cenny element preorientacji zawodowej, umożliwiając ocenę, czy pacjent będzie mógł powrócić do uprzednio wykonywanej pracy zawodowej, bądź też sugerować kierunek zmiany przyszłego zawodu. Stanowi wreszcie ważny element treningu w czynnościach życia codziennego, a także postępowania psychoterapeutycznego. Możliwość wykonywania choćby prostych czynnościach chwytnych ma dla pacjenta z porażeniem czterokończynowym olbrzymie znaczenie, gdyż pozwala na pewną samodzielność w czynnościach codziennych, takich jak: jedzenie, picie, czytanie itp. Przeprowadzone przez nas analizy wykazaly, że czynność kończyny górnej w głównej mierze zależy od poziomu uszkodzenia rdzenia. Przy uszkodzeniu rdzenia na poziomie C5-C6 sporadycznie udaje się uzyskać prosta funkcję ręki. Uszkodzenie na poziomie C7 u większości pozwala na odzyskanie takiej funkcji, jednak jest to zazwyczaj "gruba" funkcja, oparta w głównej mierze na "trikowym" chwycie z wykorzystaniem czynnych prostowników nadgarstka. Dopiero uszkodzenia poniżej tego poziomu pozwalaj;; na wykształcenie sprawnej, niekiedy nawet precyzyjnej czynności ręki. Pomimo dużych wysiłków w tym celu, w analizowanym materiale klinicznym, aż 43% pacjentów zakończyło leczenie z ręką funkcjonalnie nieużyteczna. W takich przypadkach konieczne jest wykorzystanie każdej możliwości przywrócenia choćby prostej czynności ręki. Funkcję ręki można niekiedy poprawić, wykonując -przy niecałkowitym porażeniu - przeszczepy ścięgien czynnych mięśni ręki lub stosując zaopatrzenie orte-tyczne. Przy zachowaniu czynności mięśni barku i zginaczy łokcia z jednoczesnym porażeniem obwodowej części kończyny można niekiedy przywrócić prostą funkcję chwytną, stosując przeszczep nerwu mięśniowo-skórnego na nerw pośrodkowy. W wielu ośrodkach na świecie prowadzone są próby wykorzystania funkc)onalnej stymulacji nerwów obwodowych kończyny lub poszczególnych mięśni ręki w celu wymuszania prostej funkcji chwytnej ręki. Rehabilitacja pacjentów po urazie niższych segmentów rdzenia Opisane powyżej postępowanie pielęgnacyjne, zapobieganie odleżynom, wczesne wdrożenie biernej pionizacji, ćwiczeń biernych jest obowiązujące wobec wszystkich pacjentów po urazie rdzenia kręgowego, bez względu na poziom urazu. Profilaktyka 90 1. Rehabilitacja kliniczna powikłań oddechowych, systematyczne ćwiczenia oddechowe są tu również istotne, a szczególnie ważne przy urazach rdzenia w górnym segmencie piersiowym. Paiomechanizm mużliwych powikłań oddechowych jest tu taki sam jak w urazach rdzenia szyjnego. Szansa uzyskania samodzielności w życiu codziennym, możliwości nauki chodzenia funkcjonalnie użytecznego jest tym większa przy uszkodzeniach całkowitych, im niższy jest poziom uszkodzenia układu nerwowego. Oczywiście decydujące znaczenie ma tu również stopień uszkodzenia.wartmkujący stopic-ń niedowładu zespołów dynamicznych kończyn dolnych. Zasadniczo przyjmuj*; sit;, że szansę na naukę chodzenia, oczywiście po zaopatrzeniu w odpowiednie ortezy, niaia pacjenci z uszkodzeniem całkowitym rdzenia poniżej poziomu Th", jeśli istnieją warunki do czynnej stabilizacji miednicy. U młodych zaangażowanych w proces usprawniania osób z wyższym poziomem uszkodzenia udaje się niekiedy uzyskać możliwość chodzenia na ograniczonej przestrzeni. Jest to jednak najczęściej chód stylem "kangurowym", wymagający dużego udziału obręczy barkowej, wiążący się z dużym wydatkiem energetycznym. Znacznie wzrastają szansę na funkcjonalne chodzenie w uszkodzeniach rdzenia poniżej poziomu Th17. Wpływa na to zachowana częściowo funkcja mięśni czworo b ocznych lędźwi oraz mięśni biodrowo-lędźwiowych, co poprawia stabilizacie miednicy oraz stwarza możliwość zgięcia w biodrze, przenoszenia naprzemiennego kończyn do przodu. Nauka chodzenia osób z niższym poziomem uszkodzenia rdzenia następuje po przygotowaniu ogólnokondycyjnym, wzmocnieniu mięśni obręczy barkowej, kończyn górnych. W pierwszym etapie podejmuje się pionizację czynna w barierkach. Pacjent uczy się utrzymywania w nich równowagi, odczuwania podłoża, przenoszenia ciężaru ciała z nogi na nogę, stawiania pierwszych kroków. Następnie rozpoczyna się naukę chodzenia z pomocą balkonika taczkowego (podpórki). Po opanowaniu tego sposobu poruszania się należy przejść do nauki chodzenia z pomocą ku! łokciowych. Warunkiem podjęcia pionizacji czynnej, nauki chodzenia osób z porażeniami czy niedowładami jest odpowiednie zaopatrzenie ortetyczne pacjenta. Zaopatrzenie takie powinno umożliwić pacjentowi utrzymanie bezpiecznej pozycji spionizowanej, ułatwić lokomocje, zapobiegając jednocześnie deformacjom niedowładnych kończyn. Dąży się do optymalizacji funkcjonalnej sprzętu ortetycznego, tak aby kompensacja ubytków SŁMisomotorycznych lub strukturalnych była w odczuciu pacjenta możliwie jak najpełniejsza, a stosowana orteza była łatwa w użyciu i nie powodowała niekorzystnych odczynów wynikających z jej długotrwałego kontaktu z tkankami organizmu. Wyróżnia się najczęściej dwa typy zaopatrzenia ortetycznego: pasywne i aktywne. W zależności od poziomu i typu dysfunkcji ruchowych stosuje się kilka rodzajów biernego (pasywnego) zaopatrzenia kończyny dolnej: obuwie ortopedyczne, stabilizatory stawu skokowego, ortezy stabilizujące kończynę w stawach kolanowym i skokowym, ortezy stabilizujące całą kończynę dolną, parapodia: Obuwie ortopedyczne jest aplikowane indywidualnie; często bywa wyposażone w podwyższoną cholewka ze sztywnikiem w celu zwiększenia stabilności stopy, a w razie- potrzeby - w odpowiednio wymodelowaną wkładkę, zapewniającą pożądaną korekcję i stabilizację stopy. Stabilizatory stawu skokowego nierzadko stanowią uzupełnienie obuwia ortopedycznego. Ortezy stawu skokowego - ttiikle foot onhosis |AFO] w nomenklaturze anglojęzycznej - są stosowane w wielu formach i odmianach. Najczęściej stosowa- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 91 na klasyfikacja Bradu-Roebampton wyróżnia 10 typów zabezpieczeń przed opadaniem niedowladnej czy porażonej stopy. Na] czyści ci stosowane są łuski z. tworzyw termoplastycznych dn buta luh sprężyste stabilizatory boczne, miniowane czadowa lub na stale do obcasa, podciągi sprężynowe, szyny tylne. Ortezy stabilizujące kończynę dolna w stawie skokowym i kolanowym \knee-anlde--fnnt orthtwiś - KAFO), zwykle o klasycznej konstrukcji dwuszyuowej bocznej z zamkiem blokującym staw kolanowy w wyproście (orteza szynowo-opaskowa!, umożli-wi;ij;i dobra stabilizacji,' kończyny dwupłaszcsyznową. Wadą ich jest ciężar oraz konieczność indywidualnego dopasowania. Lżejszą strukturą cechują się ortezy łuskowe, wykonywane zwykle z żywic termoplastycznych, oraz modularny system pneumatyczny Rabischanga (BSA1, który może być stosowany w wersji AT O, KAPO lub |ako pełna orteza kończyny dolnej z koszem biodrowym. We wczesnej lazie usprawniania często wykorzystuje- się ortezy ćwiczebne (tymczasowe), zwykle w formie pojedynczej szyny stabilizującej przebiegającej z tylu kończyny. Dzięki zastosowanym węzłom justacyjnym możliwe jest łatwe i dokładne dopasowanie aparatu do kształtu kończyny. Ortezy takie zwykle są stosowane zewnętrznie - na ubranie. Przykładem może być Ajustable Splint firmy Preston oraz konstanciński aparat LETOR {łowei extremity tsfóscopic orthnsis) z teleskopowo zamontowanym prętem epoksydowym - stanowiącym część stabilizującą udo, w rurze aluminiowej tworzącej dolną cześć ortezy, połączoną z zapiętkiem części stopowej aparatu (ryć. 1.44]. Ortezę tą ia-two jest dopasować do indywidualnych potrzeb pacjenta przez odpowiednie wysunięcie pręta stabdizujacego część udową oraz dopasowanie obejm stabilizujących kończynę., zaopatrzonych w paski z rzepami [velcrn\, Orteza ta zapewnia stabilizację jedno-płaszczyznowa, nie może być stosowana u chorych z niestabilnością boczną kolana, z przykurczę m zgieciowym stawu kolanowego, u osób nadmiernie otyłych. Ortezy totalne kończyny dolnej (lup - knee-ankle-fooi onhosis - HKAFOI są zaopatrzone dodatkowo w kosz biodrowy, stabilizujący stawy biodrowe, miednicę. Są wykorzystywane stosunkowo rzadko, gdyż nic zapewniają funkcjonalnie użytecznej lokomocji. Ryć. 1.44. Nauka chodzenia pacjenta w aparaty tymcaasowe LETOR 92 1. Rehabilitacja kliniczna Parapodia to konstrukcje stabilizujące kończyny dolne oraz częściowo tuiów, umożliwiające stabilną pionizację chorego oraz możliwość poruszania się na ograniczonej przestrzeni. Przykładem takich rozwiązań jest konstrukcja Orlan Swivel Wal-ker, umożliwiająca pacjentowi z porażeniem kończyn dolnych i dolnej części tułowia lokomocję wymuszoną rytmicznym balansowaniem ciała w płaszczyźnie czołowej. Podobnego typu rozwiązania stanowią aparaty para walker, TKtiprocaLing gait urthosis JRCO] oraz parapodium PW (Politechnika Warszawska], skonstruowane przez A. Olędzkiego. Zaopatrzenie aktywne obeimuje konstrukqe egzoszlueletowe oraz wykorzystujące funkcjonalna stymulację elektryczną [FES]. Pierwsze tzw, egzoszkieletony, czyli aparaty ortotyczne z napędem elektrycznym, pneumatycznym lub hydraulicznym powstały w Jugosławii w latach sześćdziesiątych. Były one jednak kosztowne i mało użyteczne w warunkach klinicznych, nie znalazły więc szerszego zastosowania. W nowszych konstrukcjach jednak wykorzystuje się pewne ich elementy, np. wymuszanie ruchu w stawie kolanowym z pomocą napędu elektrycznego, elektromagnetyczne blokowanie kolana w fazie przenoszenia i obciążenia kończyny. Funkcjonalna elekirostymula-cja w zastosowaniu do czynności lokomocyjnych w paraplegii rozwinęła się w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Umożliwia ona wspomaganie orteiyki biernej (ortez stabilizujących kończyny dolnel w czynnościach wstawania czy siadania, niektórych faz chodu. Dzięki funkcjonalnej elektrostyrnulacji uzyskano nawet możliwość lokomocji pa-raplegika na ograniczonej przestrzeni bez użycia dodatkowego zaopatrzenia ortetycz-ncgo. Jest to dotychczas jednak metoda bardzo kosztowna, wymagająca stosowania wielokanałowych stymulatorów ze sterowaniem mikroprocesorowym, w związku z czym w praktyce nic jest wykorzystywana szerzej w warunkach klinicznych. Nie wszyscy chorzy po urazie rdzenia, zwłaszcza w segmencie piersiowym, mogą posiąść umiejętność chodzenia z pomocą zaopatrzenia ortetyczne-go. Cześć z nich może poruszać się samodzielnie- jedynie na określonej zwykle niewielkiej przestrzeni. Podstawowym środkiem lokomocji pozostaje dla nich wózek inwalidzki. Dobranie właściwego wózka ważne jest dla pacjenta, ponieważ będzie on w nirn spędzał większość dnia. Wózek powinien być odpowiednio dobrany do potrzeb, stylu życia pacjenta. Istotna sprawą w użytkowaniu wózków przez paraplegika jest wydatek energetyczny pacjenta wymagany do napędu wózka. Opory toczenia, opór powietrza, łatwość manewrowania, masa i komfort są podstawowymi czynnikami charakteryzującymi wózek inwalidzki. O skuteczności i sprawności przekazywania mocy w różnych warunkach terenowych decydują sposoby przekazywania mocy przez inwalidę na wózek, takie jak: obręcze, dźwignie, korby. Wydatek energetyczny inwalidy związany z napędem ręcznym wózka zależy od wielu czynników: wydolności ogólnej pacjenta, bilansu jego zespołów dynamicznych, ukształtowania terenu i powierzchni drogi, po której porusza się wózek oraz od charakterystyki dynamicznej wózka. Ogólnie przyjmuje się, że wózek powinien być stosunkowi) lekki, ale stabilny i zwrotny. W procesie rehabilitacji kładzie się nacisk na adaptację chorego nie tylko do pozycji siedzącej, ale i do trybu życia codziennego na wózku inwalidzkim. Ważne jest nauczanie chorego - pij odpowiednim przygotowaniu ogól n o kondycyjnym, wzmocnieniu zespołów dynamicznych barków, grzbietu - takich czynności, jak przechodzenie z wózka na łóżko i 2 powrotem, samodzielne przenoszenie się na sedes, ubieranie się, zakładanie ortez, samodzielne wykonywanie zabiegów higienicznych i innych czynności codziennych. Przydatna jest nauka poruszania się na wózku w różnych 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 93 warunkach terenowych, pokonywania podjazdów, umiejętności podnoszenia się pu upadku z wózkiem, a u osób młodszych, bardziej odważnych i za angażowanych - nauka zjeżdżania na wózku po schodach. Dla osób aktywnych, zaangażowanych w proces rehabilitacji, doskonałym uzupełnieniem programu rehabilitacji szpitalnej .^4 organizowane przez stowarzyszenie aktywnej rehabilitacji kursy doskonalące jazdę na wózku inwalidzkim, uczące, jak żyć w warunkach codziennych, poruszając sit; na wózku. 1,2,2.3. Schorzenia rdzenia kręgowego Do zaburzenia funkcj i rdzenia kręgowego dochodzi w przebiegu schorzeń o różnej etiologii, chociaż nierzadko - o zbliżonym charakterze klinicznym. Do najczęstszych schorzeń tego typu należą: zapalenie rdzenia kręgowego, ostre zapalenie TOgów przednich rdzenia, choroby demielimzaeyjne, jamistość rdzenia, guzy rdzenia. Zapalenie rdzenia kręgowego Ctchuje się ono zespołem objawów wywołanym przez różne pod względem etiologicznym sprawy chorobowe, których wspólną cecha są zmiany zapalne obejmujące cały przekrój rdzenia (myetitis tranwema] lub jego znaczna część. Objawy kliniczne zależą w głównej mierze od lokalizacji i rozległości zmian chorobowych, bez względu na czynnik etiologiczny wywołujący te zmiany. Choroba rozpoczyna się zwykle ostro z odczynem ogólnym ustroju wyrażonym złym samopoczuciem, wysoką temperaturą ciała. Pełny obraz chorobowy rozwija się w ciągu 2-3 dni, a niekiedy szybciej - nawet w ciągu kilku godzin. Zmiany chorobowe rozwijają sic najczęściej w dolnej części rdzenia piersiowego, objawiając się porażeniem kończyn dolnych z zaburzeniami czucia i mechanizmów wydalania. Mogą jednak dotyczyć także innych odcinków rdzenia. Postępowanie usprawniające nie odbiega od opisanego w urazowych uszkodzeniach rdzenia. We wczesnym okresie choroby zwraca się uwagę na staranna pielęgnację, zapobieganie infekcjom dróg moczowych, odleżynom, przykurczom i zniekształceniom kończyn. Dużą role odgrywają tti ćwiczenia oddechowe, bierne ćwiczenia porażonych kończyn, wczesna pionizacja pacjenta. Dalsze usprawnianie zależ)' od lokalizacji, rozległości zaburzeń, stopnia poprawy neurologicznej po minięciu ostrej fazy choroby i ma na celu - jak zwykle - przywrócenie możliwie pełnej sprawności lokomocyjnej i sprawności w czynnościach codziennych, przywrócenie aktywności w środowisku i w miarę możliwości powrót do pracy zawodowej. Ostre zapalenie rugów przednich rdzenia, zwane też chorobą Heinego-Mcdina Od ezasu wprowadzenia obowiązkowych szczepień ochronnych jest w Europie schorzeniem rzadkim. AJe nadal stanowi poważny problem w wielu krajach Azji, Afryki, w Indiach i innych. Wirus pohomyelius wykazuje powinowactwo do komórek ruchowych rdzenia kręgowego. Zmiany chorobowe występują zwykle asymetrycznie w rogach przednich rdzenia kręgowego, a niekiedy również rdzenia przedłużonego, powodując wiotkie porażenie mięśni szkieletowych bez zaburzeń czucia. Szczególnie niebezpieczna, ale na szczęście rzadka jest postać opuszkowa choroby, przebiegająca z zaburzeniami czynności ośrodków naczynioruchowegn i oddechowego, osłabieniem odruchów obronnych: kaszlowego, połykania. 94 1. Rehabilitacja kliniczna Choroba zaczyna się ostrym okresem nieżytowym, z wysoką temperaturą ciała, ogólnym złym samopoczuciem. Po kilku dniach następuje przejściowa poprawa (okres utajenia) po czym objawy ponownie się nasilają ze wzrostem tempera t my, objawami oponowymi, znaczną bolesiiościa mięśni. U niektórych chorych objawy chorobowi: ustępują stopniowo, u innych rozwijają się porażenia wiotkie, obejmujące głównie bliższe części kończyn. W miarę trwania porażeń pojawiają się zaniki mięśni, skłonność do rozwoju przykurczów W okresie ostrym choroby postępowanie lecznicze zmierza do utrzymania chorego przy życiu, wyrównania zaburzeń czynności układu oddechowego i krążenia. Istotne znaczenie ma wówczas prawidłowa pielęgnacja, zapobieganie powstawaniu odleżyn, nieprawidłowemu, niekorzystnemu funkcjonalnie ułożeniu kończyn. Przeciwwskazany jest wówczas wysiłek fizyczny, stosowane są jedynie delikatne ćwiczenia bierne. W okresie podostrym, po ustąpieniu odczynu ogólnego, gorączki, występuje znaczna nadwrażliwość tkanek, bolesność mięśni utrudniająca prowadzenie ćwiczeń. Stosuje się wówczas zabiegi cieplne: okrywanie kocem, gorące okłady, parafinowanie. Zmniejszają one doznania bólowe, umożliwiają prowadzenie masaży, ćwiczeń biernych. Ćwiczenia bierne powinny być wykonywane we wszystkich stawach kończyny objętej niedowładem, w możliwie pełnym zakresie ruchów, kilka razy na dobę. Pomiędzy ćwiczeniami obowiązuje dbałość o funkcjonalne ułożenie kończyn. W okresie zdrowienia (rekonwalescencji) ustępują cechy zapalne, zanika bolesność, zmniejszają się rozległość i nasilenie niedowładów. Usprawnianie ma na celu utrzymanie możliwie pełnego zakresu ruchów, zapobieganie lub zwalczanie przykurczów, zniekształceń w obrębie narządu ruchu, zwiększenie siły i wytrzymałości osłabionych zespołów mięśniowych. Ćwiczenia dobierane są stosownie do siły zespołów mięśni ocenianej w skali Loyetta. Należy jednak dbać o odpowiednie dawkowanie ćwiczeń, czas ich trwania i nasilenia obciążeniem, aby nie dopuścić do zmęczenia, przetrenowania mięśni, ich zakwaszenia, hamującego proces poprawy, wyzwalającego mechanizmy kompensacji patologicznej i obniżającego odporność chorego. CD kres poprawy trwa zwykle do 18 miesięcy,- po tym okresie stan neurologiczny i funkcjonalny chorego już wyraźnie się nie poprawia. Poprawę funkcji można w niektórych przypadkach osiągnąć, usuwając operacyjnie zniekształcenia narządu ruchu (przykurczę, wadliwe ustawienie kończyn), stosując przeszczepianie mięśni czynnych w celu zastąpienia funkcji mięśni porażonych, wykorzystując odpowiednie ortezy, pomoce ortopedyczne. lak wspomniano, poliomyelitiu obecnie nie stanowi problemu medycznego w Polsce i w krajach rozwiniętych świata. W ostatnich latach pojawia się natomiast wicie doniesień na temat zespołu nowych objawów występujących u pacjentów, którzy przebyli poliotnyelitis przed 30-40 laty. Nazwano go zespoiem postpalia, charakteryzującym sic_ wyraźnym pogorszeniem sprawności funkcjonalnej, "występowaniem dolegliwości bólowych zmuszających osoby niepełnosprawne do zaniechania czynnego życia zawodowego i społecznego. Zaburzenia te dotyczą nic tylko kończyn niedowładnych, ale również kończyn dotychczas nie wykazujących zmian. Wśród zgłaszanych objawów najsilniej zaznaczają się: rneczliwość, uczucie osłabienia, bóle mięśni i stawów, kręgosłupa, pojawienie się bądź narastanie zniekształceń kręgosłupa, pa-restezje. Badania EMG ujawniły zarówno cechy niedowładów mięśni, jak i zaburzenia ich współdziałania ze szczególnym zwiększeniem aktywności mioelektrycznej antagonistów, zwolnieniem przewodzenia w nerwach mchowych, patologiczne zmiany afe-rentacji. Większość autorów uznaje zespól pnstpolio za odrębną jednostkę chorobową, 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 95 stanowiącą poważny prnblem leczniczy i społeczny, gdyż dotycząca dziesiątków tysięcy osób, które pomimo pewnej niesprawności wykazywały się dotychczas pełń;} aktywnością społeczna i zawodowa. Choroby demielinizacyjne Zaburzenie syntezy i rozpadu mielmy muzę występować w przebiegu wielu leukody-strofit nabytych luli dziedzicznych, ale najczystsza chorobą powodująca uszkodzenie mieliny jest stwardnienie rozsiane {sckwńs multiplex - SM). Przyczyny występowania w stwardnieniu rozsianym płatkowatych ognisk demielinizacji w mózgu i rdzeniu kręgowym nie są znane. W rejonie ostrego uszkodzenia mieliny, któie może mieć podłoże immunologiczne, występują nacieki z limfocytów i komórek plazmatycznych. Nawracające ostre uszkodzenia powodują rozwój przewlekłej choroby, przebiegającej z okresami pogorszenia i poprawy, ale ze stopniowo zwiększającym sit; deficytem iieu-iologicznym. Schorzenie może występować w różnych postaciach klinicznych, najczęściej objawia się niedowładem spastycznym kończyn dolnych, nierzadko z zaburzeniem czynności pęcherza moczowego, nieznaczną ataksja móżdżkową. Zdarzają się również niedowłady jednokończynuwe, połowicze lub czterokończynowe. Częstym objawem towarzyszącym jest depresja, występująca we wszystkich okresach stwardnienia rozsianego. Ale zaje.de procesem chorobowym struktur podkoro-\vych może niekiedy objawiać się podwyższonym nastrojem, wręcz euforią. Ze względu na powolny, skryty początek ostateczne rozpoznanie schorzenia wiąże się z dużymi trudnościami diagnostycznymi. Pomocne może być badanie potencjałów wywołanych wzrokowych, słuchowych lub somatosensorycznych, wykazujących opóźnienie przewodnictwa nerwowego. Badanie płynu mózgowo-rdze ni owego wykazu-[e zwiększona zawartość białka, z wybiórczym wzrostem IgG i prążkami oligoklonal-nymi w elektroforezie. Pomocne są tez badnnia TK, a zwłaszcza MR, uwidaczniające c-asem duże, świeże ogniska demielinizacji. Swoiste leczenie choroby nie jest znane. W okresie ostrych nawrotów choroby stosuje się duże dawki steroidów podawanych dożylnie. W ostrej fazie, choroby wysiłek fizyczny jest przeciwwskazany. Stosuje się jedynie ćwiczenia bierne, częste zmiany pozycji ciała (profilaktyka przeciwodleżynowa), zabezpieczenie funkcjonalnego ułożenia kończyn. W okresie przewlekłym choroby postępowanie usprawniające jest dostosowane do charakteru i rozległości zaburzeń neurologicznych i przebiega analogicznie do leczenia innych niedowładów pochodzenia rdzeniowego. W przypadku ataksji stosuje się ćwiczenia równowagi, koordynacyjne i manipulacyjne w różnych pozycjach wyjściowych, niekiedy w połączeniu z muzykoterapią. Często przydatne są techniki ćwiczeń rninictsrraiące napięcie mięśniowe. Wyposażenie chorego w pomoce ortopedyczne pozwala na zwiększenie lego możliwości tu nkc j ona In y ch. Jamistość rdzenia (syringomyelia) Schorzenie powstające w wyniku formowania się jamy w rdzeniu kręgowym, [ania wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym powstaje prawdopodobnie w czasie rozwoju układu, nerwowego (zaburzenia formowania cewy rdzeniowej]. Zaburzenie to towarzyszy niekiedy malformacji Arnokla-Chiariego. Niekiedy jamistość powstaje w następ- 96 1. Rehabilitacja kliniczna stwie urazu, zwłaszcza przebiegającego z martwicą centralna rdzeń m kręgowego, fama samoistna najczęściej występuje w górnej części odcinka szyjnego rdzenia i w pniu mózgu (syringobulbia), ale może też być rozległa, obejmować niemal cala długość kanału centralnego rdzenia. W wyniku powiększenia się jamy następuje powoli narastające uszkodzenie rdzenia kręgowego, zaczynające się od skrzyżowania włókien drogi rdzeniowo-wzgórzowej, która przewodzi ból i temperaturę. Dlatego też pierwszymi objawami schorzenia są rozszczepicnne zaburzenia czucia na tułowiu i kończynach górnych. Prowadza one nierzadko do powstania niebolesnych zranień, owrzodzeii rąk, spowodowanych urazami i oparzeniami, których chory nie czuje. Późnym następstwem schorzenia może być powstanie stawów Charcota w kończynie górnej w następstwie bezbolesnego uszkodzenia stawu powstałego przy znacznym zaburzeniu czucia. W dalszym rozwoju choroby następuje uszkodzenie komórek rogów przednich, prowadzące do zaniku drobnych mięśni rąk i ramion z jednoczesnym zanikiem odruchów głębokich. Postęp choroby z zajęciem dróg koruwo-rdzeniowych może prowadzić do spastycznego niedowładu bądź porażenia kończyn dolnych, lama rozwijająca się w obrębie pnia mózgu może być przyczyną zaburzeń czynności ruchowych nerwów czaszkowych z dysfagią i dyzartrią, upośledzeniem słuchu i czucia w zakresie unerwienia nerwu V lub zespołu Homera. W rozpoznaniu decydujące jest badanie TK iub MR. Postępującą jami&tość rdzenia leczy się chirurgicznie przez opróżnienie i drenowanie jamy śród rdzeni owe j. Leczenie istniejących zaburzeń, niedowładów odbywa się według zasad obowiązujących w leczeniu urazów rdzenia kręgowego. Należ)' jedynie ostrożnie stosować obciążenia przy wzmacnianiu zespołów mięśniowych oraz zachować ostrożność przy ćwiczeniach biernych - ze względu na brak odruchowej obrony mięśniowej wobec braku sygnału o przekroczenie granicy bólu, co jest następstwem zaburzenia czucia. Guzy śródkanatowe Guzy wewnątrzkanatowc uciskające rdzeń kręgowy i powodujące zaburzenie jego czynności dzieli sit; w zależności od umiejscowienia na nadtwardówkowe i podtwar-dówkowc, Nadtwardówkowo zlokalizowane są guzy wywodzące się z kręgosłupa i tkanek nadtwardówkowych, zewnatrztwardówkowc nerwiaki i inne guzy rozwijające się z blaszki zewnętrznej twardówki. Znacznie częstsze są guzy podtwardówkowe, zwykłe umiejscowione zewnątrzrdzeniowo. Najczęściej są to ncrwiakowłókniaki, oponiaki i glejaki. Nerwiaki i ncrwiakowłókniaki rozwijają się z komórek Schwanna i zazwyczaj są umiejscowione zewnątrzrdzeniowo. Zwykle występują pojedynczo; jedynie w chorobie Recldinghausena (nerwiakowlókniakowatość) występują w formie mnogiej. Oponiaki, wywodzące się z opony twardej lub pajeczynówki, najczęściej stwierdza się. u kobiet w piersiowym odcinku kanału kręgowego, zwykle w posuci pojedynczych guzów. Glejaki są umiejscowione najczęściej wewnątrzrdzeniowo i charakteryzują, się różnorodnością torrny (glejaki, rdzemaki, gwiażdziaki, wyściólczaki i inne) oraz lokalizacji i stopnia dojrzałości. Na j częstszym guzem tej grupy jest wyściólczak (epeiitly-moma). Występnie on zwykle u osób dorosłych, po 40 r.ż. Zwykle jest umiejscowiony w dolnym odcinku rdzenia kręgowego i obejmuje kilka segmentów rdzenia. W obrazie MR wykazuje c bar aktcry styczny cylindryczny kształt o ostrym obrysie. Gwiażdziaki (astrocytoma) należą do guaów pochodzenia glejowego i stanowią najliczniejszą grupę 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 97 (ponad 50% wśród glejaków. Guz występuje najczęściej w odcinku piersiowym u osób dorosłych. Rozwija się wewnatrzoponowo, niekiedy poza rdzeniem. W omawianej grupie schorzeń olbrzymią rolę odgrywa wczesne i precyzyjne rozpoznanie charakteru guza. Najczęściej warunkiem powstrzymania postępu choroby i uzyskania poprawy neurologicznej jest wczesne operacyjne usuniecie guza uciskającego rdzeń kręgowy. W przypadkach przebiegających z zaburzeniami neurologicznymi leczenie usprawniające odbywa się według zasad przedstawionych przy omawianiu urazowych uszkodzeń rdzenia kręgowego. 1.2.2.4. Najczęstsze powikłania i ich leczenie Uszkodzenia rdzenia kręgowego są obarczone znacznym odsetkiem powikłań. Czesi 2 nich powstaje zwykle we wczesnym okresie po urazie, np, powikłania w obrębie układu oddechowego, powikłania w układzie moczowym, odleżyny; inne, jak iieuro-gtnne skostnienia okołostawowe, spastyczność, kamica nerkowa - nieco później. Rozdział ten jednak ma bardzo płynne granice, gdyż odleżyny, powikłania czynności układu moczowego, spastyczność mogą wikłać proces leczenia na każdym jego etapie. Analiza własnego dużego materiału klinicznego (około 4500 pacjentów przyjętych do leczenia we wczesnym okresie pourazowym) wskazuje, że najczęstsze były powikłania płucne, dotyczące blisko 18% leczonych, oraz powikłania w układzie moczowym, stwierdzone u 11% leczonych. Kolejne miejsce stanowiły odleżyny (7,5% leczonych). Częstość powikłań w dużej mierze zależy od stopnia i poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego. W grupie całkowitych uszkodzeń rdzenia stwierdzono je niemal w połowie przypadków, w grupie głębokich niedowładów - u 27% pacjentów, a w niedowładach mniejszego stopnia - u niespełna 8% chorych. Powikłania oddechowe 84 szczególnie częste u osób z całkowitym uszkodzeniem rdzenia w odcinku szyjnym (35%). Mogą one występować bezpośrednio po urazie, gdy dochodzi do głębokiego niedowładu lub porażenia przepony (nierzadko chorzy tacy giną na miejscu urazu], częściej jednak występują w kilka dni po urazie w następstwie zaburzenia równowagi układu autonomicznego. W okresie szoku rdzenia dochodzi do funkcjonalnego wyłączenia funkcji piersiowego pnia współczulnego. |ego kontrpartner - układ przywspółczulny, reprezentowany przez nerw błędny - działa bez zakłóceń. Doprowadza to do przewagi ukiadu przywspółczulriego, czego konsekwencja jest skurcz oskrzeli oraz wzmożone wydzielanie gruczołów drzewa oskrzelowego. Porażenie mięśni klatki piersiowej oraz skurcz oskrzeli utrudniają choremu odkrztuszanie zalegającej w oskrzelach wydzielmy, czego następstwem jest ograniczenie czynnej przestrzeni oddechowej w płucach, postępująca nietlodma, niedomoga oddychania, prowadząca do zaburzenia utlcnowania krwi krążącej. Jednocześnie na podłożu zalegające] w drogach, oddechowych wydzieliny rozwija się zapalenie oskrzeli, odoskrzdowe zapalenie płuc, co stwarza zagrożenie dla życia. Ważne jest omówione wcześniej postępowanie zapobiegające rozwojowi tych zaburzeń: zmiany pozycji ciała, okkpywanie klatki piersiowej (ryć. 1.45), pozycje drenażowe, wcześnie podjęta pionizacja bierna oraz ćwiczenia oddechowe, wspomaganie odkrztuszania zalegającej wydzieliny. Powikłania w układzie moczowym. W okresie szoku rdzenia dochodzi również do zahamowania czynności ośrodków nerwowych odpowiedzialnych za regulację czynności 98 1. Rehabititacja kliniczna Ryć. 1,45. Oklepywanie klatki piersiowe i pacjenta w trakcie drenażu ułożeni owego. wydalniczych, umiejscowionych w .segmencie krzyżowym rdzenia, co prowadzi do zniesienia możliwości opróżniania pęcherza muczowcgu. Bezpośrednio po urazie odpływ moczu zapewnia się najczęściej przez założenie do pęcherza cewnika Foleya (lub innego) bądź też przez wykonanie przetoki nadtonowcj, do które) zakłada się cewnik Pezzera. Dąży się jednak do możliwie wczesnego usunięcia cewnika z pęcherza i przejścia na cewnikowanie okresowe, co przyspiesza wytworzenie automatyzmu pęcherzowego. Umiarkowane rozciąganie ściany pęcherza [przy jego wypełnieniu rzędu 300-400 ml) zapewnia dośrodkowa impułsację do krzyżowego odcinka rdzenia i wpływa na odtworzenie odruchu wydalania moczu po wypełnieniu pęcherza. Wytworzenie tcgn odruchu jest możliwe tylko przy uszkodzeniu górnego motoneuronu, gdy krzyżowe ośrodki pęcherza nie są uszkodzone. Przy zniszczeniu ośrodków stożka rdzeniowego wytworzenie automatyzmu pęcherza staje się niemożliwe. Ma się wówczas do czynienia z tzw. pęcherzem autonomicznym, opróżniającym się jedynie częściowo przy nadmiernym rozciągnięciu ściany pęcherza. Skutkiem tego jest oddawanie moczu często, małymi porcjami, ze stałym zaleganiem moczu w pęcherzu, drogach moczowych. Usposabia to do rozwoju infekcji moczowych, wodonercza, niekiedy roponercza. Najczęstszym powikłaniem w dysfunkcji neurogennej są zakażenia Jolnych dróg moczowych, wpływające niekorzystnie na samopoczucie, stan ogólny chorego, opóźnienie wytworzenia automatyzmu pęcherza, nierzadko powodujące nasilenie spa-styczności zarówno zwieracza pęcherza, jak i mięśni szkieletowych. Przewlekające się zapalenie pęcherza moczowego może prowadzić do szerzenia się stanu zapalnego na górne drogi moczowe, nierzadko doprowadzając do tzw. urosepsy, czyli posocznicy mo-czopochoduej, przebiegającej z odczynem ogólnym, wysoka gorączka, pogorszeniem stanu ogólnego pacjenta. Przy długotrwałym cewnikowaniu (przerywanym lub ciągłym) występu j i: nierzadko zapalenie cewki moczowe), które może usposabiać do zapalenia najądrza, ropni okołocewrukowych, zwykle umiejscowionych w kacie prącio-wo-mosznowym. Następstwem tego mogą. być uchyłki cewki lub trudno gojące się przetoki moczowe 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 99 Powikłaniem występującym w późniejszym okresie, często po wielu miesiącach od wystąpienia urazu lest kamica moczowa (ryć. l .46). Zaburzeni;] przemiany fo-sforowo--wapmowej. dcrnmeralisacja kości, zwiększenie wydalania wapnia z mirzom, alkah-zacia moczu wplywaia. na skłonność do krystalizacji fosforanów wapnia oraz fosforanów amunowo-magnesowych i odkładania kamieni w drogach moczowych. ŁJrazy rdzenia kręgowego powyżej poziomu Th.6 niekiedy są powikłane autonomiczną dysreflekhią. Objawia się ona wzrostem ciśnienia tętniczego, bólami głowy, zaczerwienieniem skóry twarzy, dreszczami, nudnościami. Patogeneza tego zaburzenia nie jest w pełni wyjaśniona, aczkolwiek uwzględnia się w niej wiele czynników zaburzenia gry naczyniowej, funkcji układu współczuhiego, hormonalne zaburzenia funkcji luku odruchowego. Czynnikami wyzwalającymi ce zaburzenia są najczęściej przepełnienie pęcherza moczowego, dyssyncrgia zwieracza cewki, niekiedy aktywność se-ksuałiia. Dysrefleksja może wystąpić w trakcie badań diagnostycznych: cystometrii, cystoskopii, badania ginekologicznego. Leczenie jest zwykle objawowe: opróżnienie pęcherza, udrożnienie cewnika. Stosuje się również blokery receptorów a (fcnoksybenza-minel, nifedypmę. Odleżyny są zwykle skutkiem zaniedbań pielęgnacyjnych; mogą. powstać na każdym etapie leczenia, a także po zakończeniu leczenia szpitalnego. Odleżyny powstają głównie w okolicy krzyżowej, najbardziej obciążonej, gdzie warstwa tkanek miękkich ponad kością jest cienka; najczęściej są następstwem długotrwałego leżenia chorego na plecach. Pozycja ta sprzyja również powstawaniu odleżyn na piętach. Gdy doszło już do powstania odleżyny na kości krzyżowej lub do zagrożenia jej powstaniem, pacjenta układa się głównie na bokach, co może prowadzić do wytworzenia się odleżyn w okolicach krętarzy większych. Przy rozwoju silne] spastycznosci przywiedzeniowej powstają odleżyny na przyśrodkowej stronie kolan, kostek. Pozostawanie zbyt długo w pozycji siedzącej sprzyja powstawaniu odleżyn w reiome guzów siedzeniowych. Ryć. 1.46. Kamienie moczowe w p?c:berzu w ohrasic RTG. 100 1. Rehabilitacja kliniczna Odleżyna może obejmować tkanki na różnej głębokości. Shea wprowadził następujący podziai odleżyn, często stosowany: 1] zmiany martwicze obejmujące jedynie skórę, 2] zmiany umiejscowione głębiŁ-j, z zajęciem tkanki podskórnej, 3) martwica tkanek z objęciem powięzi głębokiej, 4| objęcie zmianami tkanek miękkich leżących poniżej powięzi, 5| zmiany obejmujące tkanki głębokie wraz z kością. Dwie pierwsze grupy zmian wymagają leczenia zachowawczego, pozostałe - stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego. Jest wiele czynników usposabiających do powstania odleżyn u osób porażonych. Porażone mięśnie nie odgrywają roli "pompy żyl-nej", ułatwiającej przemieszczanie zalegającej w tkankach krwi żylnej w kierunku serca. To uniemożliwia napływ krwi tętniczej, bogatej w tlen i składniki odżywcze, wpływa na pogorszeme troiiki tkanek. Występują zaburzenia gospodarki wodno-elek-trolitowej, niedobór białka, niedokrwienie ustroju. Pacjent ze zniesieniem czucia jest pozbawiony sygnału z obwodu o nadmiernym ucisku, przeciążeniu ikanek. U chorych z tetraplcgia zaburzenia wentylacyjne dodatkowo wpływają na niedostateczne utleno-wanic tkanek, a porażenie kończyn górnych uniemożliwia zmiany pozycji ciała, co zwiększa zagrożenie wystąpienia odleżyn w tej grupie pacjentów. Przystępując do leczenia, należy dążyć do wyrównania zaburzeń przemiany białkowej, elektrolitowej, morfologii krwi. Jest to warunkiem powodzenia leczenia bez względu na rodzaj odleżyny i sposób podjętego leczenia. Kolejna bardzo ważna sprawa jest odciążenie od ucisku okolicy, w której znajduie się odleżyna. Przed podjęciem właściwego leczenia niezbędne jest oczyszczenie odleżyny z tkanek martwiczych, usunięcie odczynu zapalnego. Dopiero wówczas można myśleć o stosowaniu balsamów, maści, przymoczek, specjalnych plastrów, laseroterapii i innych spośród wielu oferowanych metod leczenia zachowawczego. W leczeniu odleżyn dotyczących tkanek głębszych leczenie zachowawcze zwykle jest mało skuteczne, a kończy się wytworzeniem rozległej, zrośiriętej z podłożem blizny z ciągłym powstawaniem otarć, przetok, odleżyn. Skuteczne i przynoszące znacznie szybsze wygojenie jest leczenie operacyjne polegające na doszczętnym wycięciu zmienionych chorobowo tkanek, zastosowaniem pokrycia miejsca odleżyny zrotowanym dobrze unaczynionym płatem skórno-mięśniowym. Najlepszym jednak sposobem jest stosowanie odpowiedniej profilaktyki, sprowadzającej się do troskliwej pielęgnacji chorego, zapewnienie higieny ciała, regularnych zmian pozycji osoby porażonej i dbałość o jej odpowiedni stan ogólny. Neurogenne skostnienia okołostawowe (ossificationes neiitogenes], zwane też zwapnieniami okołostawowymi (calcificationtss paraarticulare.s\, a niekiedy kostniejącym zapaleniem mięśni [myositts ossificans], polegają na heterotropowym tworzeniu tkanki kostnej w obrębie tkanki łącznej, ścięgnistej, przydaniu naczyniowej oraz mięśni w postaci bezkształtnych mas o umiejscowieniu pozastawowym. Zmiany te występują wyłącznie w okolicy dużych stawów: najczęściej biodrowych, rzadziej kolanowych, łokciowych lub barkowych, w obszarze objętym porażeniem lub iriedowladem. Skostnienia te najczęściej towarzyszą urazom rdzenia kręgowego, ale mogą się rozwijać w innych urazowych bądź chorobowych uszkodzeniach o.u.n., a obserwowano je również u chorych z polineuropatią i po chorobie Heinego-Medina. Zwykle uważa się, że są one następstwem zaburzenia regulacji układu wegetatywnego oraz działania innych, niedostatecznie jeszcze poznanych czynników, takich jak: zaburzenia odczynu 1.2, Rehabilitacja neurologiczna 101 tkankowego, arteriałizacja krwi żylnej, zaburzenia krążenia miejscowego, ucisk naczyń, długotrwałe unieruchomienie, bądź przeciwnie - zbyt agresywne ćwiczenia bierne. Wiąże się je również z zaburzeniami enzymatycznymi, hormonalnymi oraz zwiększeniem stężenia hydroksyproliny i wapnia w moczu. Częstość występowania skostnień o ku! o stawowych w uszkodzeniach rdzenia kręgowego jest oceniana różnie, najczęściej \v granicach 20-25%, ale niektórzy autorzy mówią nawet o odsetku przekraczającym 60%. W naszym materiale klinicznym nie przekraczają one 7% leczonych, co wiąże się ze stosowaniem wczesnej pionizacji i aktywnej rehabilitacji chorych. Pierwsze objawy kliniczne: miejscowy obrzęk, wzmożone ocieplenie okolicy stawu, nieznaczne ograniczenie ruchomości stawu występują niekiedy już w kilka tygodni po wypadku, często sugerując zapalenie żył głębokich. Wyprzedzają zwykle o kilka tygodni, a nawet miesięcy objawy radiologiczne. Nicholas wyróżnia cztery okresy tworzenia się skostnień okołostawowych. Pierwszy charakteryzuje się obrzękiem tkanek miękkich, podwyższeniem aktywności fosfatazy alkalicznej we krwi przy braku objawów radiologicznych. W drugim okresie wzrasta aktywność fosfatazy alkalicznej, utrzymuje się obrzęk tkanek, a w obrazie RTG pojawiają się słabo wysycone zmiany okołostawowe. W okresie trzecim utrzymuje się wysoka aktywność fosfatazy, ograniczony jest w różnym zakresie ruch w stawie, zmiany okołostawowe staja się bardziej wysycone w badaniu radiologicznym, ustępuje obrzęk tkanek miękkich, chociaż obrysy stawu w badaniu klinicznym pozostają zaburzone. Okres czwarty cechuje się zmniejszeniem aktywności fosfataz}' alkalicznej, narastaniem ograniczenia ruchomości stawu, chociaż klinicznie może przebiegać niekiedy bezobjawowo z pewnymi zmianami obrysów stawu i wyraźnym wysyccniem zmian okołostawowych w obrazie RTG (ryć. 1.47). Zmiany okołostawowe najczęściej nie prowadzą do znacznego ograniczenia zakresu ruchów w stawie. Rozpoznanie ich nie stanowi wskazania do zaniechania leczenia usprawniającego. Przeciwnie - obserwuje się korzystny wpływ prawidłowo prowadzonych ćwiczeń na utrzymanie zakresu ruchów zbliżonego do prawidłowego nawet pomimo pewnego narastania zmian w obrazie radiologicznym. Nie stwierdzono też wyraźnej korelacji między występowaniem skostnień okołostawowych a odleżyn, sugerowanej przez niektórych klinicystów, aczkolwiek wydaje się, że zmniejszenie aktywności ruchowej, ograniczenie ćwiczeń u osób z odleżynami może wpłynąć na zwiększenie prawdopodobieństwa powstania skostnień okołostawowych u tych osób. Wobec nieznajomości przyczyn występowania skostnień nie rna możliwości leczenia ich przyczynowego. Podejmowane są próby leczenia ich z pomocą etydronianu dwusodowego, ale efekty tego postępowania nie są oczywiste. Leczenie operacyjne jest stosowane jedynie w przypadkach zblokowania stawu w pozycji niefunkcjonalnej, uniemożliwiającej przyjęcie pozycji siedzącej. Zabieg operacyjny może być wykonany dopiero po wygaśnięciu czynnego procesu kościotwórczego, gdy dojdzie do pełnej konsolidacji mas kostnych, powrotu aktywności fosfatazy zasadowej do wartości prawidłowych, a więc nie wcześniej niż po kilkanastu miesiącach od powsrania skostnień. Wcześniejsze wykonanie zabiegu z reguły kończy się niepowodzeniem, szybko postępującą wtórną ankylozą stawu. Wyniki leczenia operacyjnego są niepewne. Próby usunięcia mas kostnych otaczających staw często nie przynoszą trwałego skutku; pewniejszy jest efekt wytworzenia stawu rzekomego - poniżej skostnień lub dezartykula-cji stawu. 102 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.47. NeurDgenne skostnienia około stawu we. Spastyczność Spastyczność stanowi jedno z podstawowych utrudnień w realizacji rehabilitacii chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Po minięciu szoku rdzenia, cechującego SIĘ areflcksja, występuje znaczny wzrost aktywności motoneuronów, działających bez kontroli supraspinalnej. Objawia się. to przedłużonym nadmiernym skurczem mięśni szkieletowych, silna ich reakcją na rozciąganie. Następuje wygórowanie odruchów, wzrost oporu mięśni przy wykonywaniu ruchu biernego z towarzyszącym zaburzeniem unerwienia recyprokalnego. Przerwanie funkcjonalnej ciągłości rdzenia uniemożliwia 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 103 przekazywanie impulsów aferentnych do pól supraspinalnych, co wytacza ich zarządzające, porządkujące działanie. Odpowiedzi odśrodkowe nie zależą od typu i umiejscowienia wpływów aferent-nych. Różne bodźce wywołuj;} taką sam;) odpowiedź, niezależna ani od miejsca zadziałania bodźca, siły, ani od jego znaczenia dla funkcjonowania organizmu. Wzorce odpowiedzi odruchów rdzeniowych są zaburzone, występuje jednoczesna reakcja agoni-stów i antagonistów, brakuje kontrolowanych odruchów obronnych. Występuje nadmierna aktywność mechanizmów pętli gamma, pozbawionych wpływów hamujących, koordynujących. Następstwem tych procesów jest stale wzmożone napięcie mięśni. W podtrzymywaniu spastyczności bierze udział droga siateczkowo-rdzeniowa (aktywator odruchu rozciągowego). Gdy zostanie ona uszkodzona iub nasycona lekami blokującymi, spastyczność się zmniejsza, następuje osłabienie odruchu miotatyczne-go. Ten mechanizm stanowi podstawę działania terapeutycznego w spastyczności. Znanych jest wiele metod leczniczych mających na celu zmnie|szenie bądź likwidację .spastyczności, niestety żadna z nich nie jest w pełni skuteczna i bezpieczna. Wśród tych metod wyróżnia się trzy grupy: a leczenie farmakologiczne, b) postępowanie fizjoterapeutyczne, c| metody chirurgiczne. Leczenie farmakologiczne może być stosowane ogólnie, bądź też miejscowo na rdzeń, korzenie nerwowe, nerwy obwodowe, punkty motoryczne mięśni spastycznych. Preparaty stosowane ogólnie wpływają na zmniejszenie wrażliwości układu nerwowego na bodźce, a zwłaszcza na obniżenie pobudzenia ruchowego włókien gamma, co prowadzi do zmniejszenia napięcia mięśni prążkowanych. Preparaty tej grupy określa się mianem rniorelaksantów. Najczęściej stosowane są: baklofen (Lioresal, Badoien), tolperyzon [Mydocalm], dantrolen (Dantrium), tiokokhikozyd (Coltramyl), tetraze-pam (Myolastan), mefenezyna (Spamolynl, metokarbamol (Neurolax), prydynol (Ly-seen, Pridinol, Polmesilat), fenprobamat (Fenąuil, Quilil), diazepam (Relanium), chlor-diazcpoksyd jElemum). Obecnie najpowszechniej stosowany jest baklofen, którego wpływ rozluźniający polega na oddziaływaniu zarówno przez układ ruchowy alfa, zmniejszającym jego impnlsację i obniżającym pobudliwość, jak i przez zmniejszenie aktywności eferentncgo układu gamma. Próby wykorzystania substancji farmakologicznych do obniżania napięcia mięśniowego trwają od dawna. W 1911 r. Foster podjął takie działania, wstrzykując domięśniowo prokainę. Nieco później stosowano blokowanie punktów motoryeznyeh prokainą, alkoholem. Od kilkunastu lat podejmowano próby leczenia skurczów mięśni twarzy oraz spastycznego kręczu szyi przez stosowanie miejscowo toksyny jadu kiełbasianego typu A. W ostatnich latach rozszerza się tę metodę na leczenie spastyczności mięśni szkieletowych u dzieci i dorosłych. Jest to silna neurotoksyna, powodująca zahamowanie uwalniania acetylocholiny w obrębie płytki nerwowo-mięśniowej. Innym sposobem zmniejszenia napięcia mięśni jest fenolizacja nerwów zaopatrujących spastyczną grupę mięśni, mająca na cetu wybiórcze uszkodzenie - w obrębie nerwu mieszanego - cienkich włókien gamma. Stosowano również wprowadzanie roztworu fenolu lub alkoholu do kanału kręgowego, określane nazwą chemicznej rizotomii. Powikłaniem w stosowaniu tej metody może być zaburzenie mechanizmów wydalania, a korzystny skutek przy stosowaniu wymienionych wyżej metod jest niestety przejściowy. Najnowszym sposobem działania na rdzeń lub korzenie rdzeniowe jest metoda przedłużonego dawkowanego podawania dokanalowo baklolenu za pośrednictwem programowanej pompy infuzyjnej wszczepionej w powłoki brzucha. 104 1. Rehabilitacja kliniczna W grupie fizjoterapeutycznych metod zwalczania spastyczności wyróżnia się oddziaływanie temperatury, elekt roterapię, ćwiczenia i wczesna pionizacji;. Różne formy ciepła są stosowane od widu lat w celach leczniczych, m.in. do zmniejszenia napięcia mięśniowego. Ogrzewanie obniża aktywność ruchową, powoduje rozluźnienie mięśni. Zimno zaś powoduje początkowo zwiększenie odpowiedzi ruchowych, a dalsze oziębienie wpływa na ich osłabienie. Oziębienie do 20" powoduje zniesienie wszystkich odruchów. Przewodzenie impulsów jest zwolnione, a amplituda impulsów synaptycznych wzrasta. Dlatego też w leczeniu spastyczności poza tradycyjnym stosowaniem ciepła chętnie wykorzystuje się. również zimno. Elektrottrapię spastyczności zapoczątkował Hufschimdt (1968). Stwierdził, że stymulacja elektryczna przez narządy Gulgiego i włókna Ib działa regenerujące na ośrodki ruchowe. Inni uważają, że prawdopodobnie wywołuje ona aktywizację wrzecion mięśniowych i włókien la, pobudzających mięśnie agonistyczne i hamujących - anla-gunistyczne. Cook, stosując przeciwbólowa stymulację rdzenia kręgowego u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, stwierdził u nich również poprawę funkcji motoryeznych, wyrażającą się głównie zmniejszeniem napięcia spastycznegu mięśni, poprawę koordynacji ruchów w czynnościach codziennych i lokornocyjnych. Potwierdzenie tych spostrzeżeń przez innych badaczy stało się podstawą do szerszego wdrożenia stymulacji rdzenia kręgowego jako metody leczenia spastyczności. P izj o logiczną stymulację rdzenia stanowi oddziaływanie podłoża na powierzchnię podeszwową stóp. Dlatego też istotne znaczenie ma wczesna pionizacja pacjenta z niedowładami czy porażeniami. Nie mniej istotne znaczenie mają ćwiczenia bierne porażonych kończyn, a oporowe kończyn niedowładnych. Zapewnia to dopływ do izolowanego odcinka rdzenia fizjologicznych bodźców proprioceptywnych, wpływających na modulacje odpowiedzi odruchowych. Pewna rolę odgrywa tu także trening z wykorzystaniem sprzężenia zwrotnego (biofeedbuck). Pacjent obserwuje na oscyloskopie zapis czynności napinanych i rozluźnionych mięśni, odbiera również sygnały dźwiękowe, których natężenie zmienia się proporcjonalnie do bioelektrycznej aktywności mięśni. Po krótkim treningu zwykle potrafi czynnie wpływać na poziom aktywności mięśni. Wśród metod chirurgicznych leczenia spastyczności wyróżnia się zabiegi na rdzeniu kręgowym, na obwodowym układzie nerwowym oraz na układzie ścięgnisto-mie-śniowym. Do grupy zabiegów na rdzeniu kręgowym zalicza się mielotomię oraz chor-dotomię. Podłużna mielotomia boczna, zaproponowana w 1951 r. przez Bischofia polegała na przerwaniu rdzeniowych łuków odruchowych miedzy brzusznymi i grzbietowymi rogami rdzenia. Późnię] była modyfikowana przez samego Bischoila, oraz innych klinicystów (Laitincna, Tokarza, Ivana, Wileya). Chordotomia, wprowadzona przez MacCarty'ego, polegała na wycięciu lędźwiowego odcinka rdzenia, ze względu jednak na następstwa - zaniki mięsni, zniesienie funkcji wydalniczydi, seksualnych, zaburzenia troficzne -nie zyskała szerszego zastosowani a klinicznego. Spośród operacji na obwodowym układzie nerwowym należy wymienić rizoioimę tylną oraz przednią (przecięcie korzeni ogona końskiego), przecięcie pni nerwów obwodowych. Zabiegi te, podobnie jak mielotomie, ze względu na radykalizm i liczne powikłania są obecnie wykonywane bardzo rzadko. Rizotornia tylna polegała na przecięciu korzeni czuciowych w okolicy lędźwi owo-krzyżowej w celu przerwania części aferent-nej luku odruchowego. Rizotoniia przednia - przecięcie korzeni ruchowych powodują- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 105 ue odnerwienie mięśni szkieletowych kończyn dolnych - zmienia porażenie spastycz-ne w wiotkie. Przecięcie korzeni oporni końskiego zaproponowane przez Meirowskiego również nie mu szerszego zastosowania (ze względu na stwierdzane w jego następstwie zaburzenie funkcji seksualnych i pęcherza moczowego]. Stoffel wprowadzi! w 1911 r. przecinanie pni nerwów obwodowych jako metodę zwalczania spastyczności. Prowadziło to do niekorzystnych następstw podobnych do tych, które pojawiały się po przecięciu korzeni, takich jak postępujące zaniki mięśniowe czy zaburzenia troficzne. Dlatego też zabieg ten nie jest wykorzystywany - z jednym wyjątkiem, jakim jest przecięcie nerwu zasłonowego metoda wewnatrzniiedniczną lub przecięcie jego części zewnatrzmiednicznic. Zabieg ten znosi spastyczne napięcie przywodzicieli uda, zapobiega powstawaniu przykurczu zgięciowo-przywiedzeniowego, ułatwia pielęgnację i rehabilitacje, chorych, niekiedy warunkuje podjecie prób nauki chodzenia. Celem zabiegów na ścięgnach i mięśniach jest zmniejszenie napięcia w wyniku skrócenia długości brzuśca mięśnia po wydłużeniu jego ścięgna. Zabiegi tego typu są wykonywane w celu poprawy funkcji stopy (wydłużanie ścięgna Achillesa, zginaczy palców), stawu kolanowego, a nawet chociaż rzadziej - biodrowego (wydłużenie m. biodrowo-lędźwiowego). W niektórych przypadkach można uzyskać poprawę funkcji chodu przez przeniesienie obwodowych przyczepów medowładnych mięśni w inne położenie. Kwalifikacja do tego typu operacji powinna być bardzo staranna, gdyż tylko wówczas zabiegi na układzie ścięgni sto-mięśni owym mogą dać korzystne wyniki funkcjonalne. Piśmiennictwo I.Barros T.L.P. i in.: Traumatic spontlylolisihesis of the axis: analyais of management. Spinał Cord 1999, 37, 166-170. 2.Bedbrook C.: O pitka nad chorym zparapkgia. PZWL, Warszawa 1991. 3. Brorurski J., Woźniak E., Kiwerski )., Kutczycki J.: Pourazowa jamistość rdzenia kręgowego w obrazie NMK. Neurol. Neurochir. Poi. 1993, 27, S l 1-814. 4. Gullheim S., Carlstetłt T., Risling M.: Axon regeneration of spinul motoncuron following a leaon at the coid-ventral intarface. Spinał Cord 1999, 37, 811-819. 5. Cy wińska-Wasilewska G.: Zespól post polio w świetle badań eiektrofizjalogicznych i klinicz nych. Wydawnictwo WiS, Poznań 1996. 6- Daffner R.H., Deeb Z.J., Lupetin A.R.: Ritterns 'iiność opozycji kciuka może być zupełnie prawidłowa, gdy nerw łokciowy przejmuje unerwienie mięśnia przeciwstawiacza krótkiego kciuka, lub częściowo odtworzona jpseudoopozycja), gdy funkcje przejmuje głowa gię-boka zginacza krótkiego kciuka. Innym przykładem zabezpieczenia czynności jest funkcja zginania w stawie łokciowym. Przy porażeniu mięśnia dwugłowego ramienia (unerwionego przez nerw mięśniowo -s kor ny} zginanie w łokciu odbywa się dzięki działaniu mięśnia ramienno-promieniowego (unerwionego przez nerw promieniowy). Zdumiewająca jest możliwość przejmowania unerwienia skórnego przez sąsiednie nerwy -w wyniku regeneracji kolateralnej. Po kilku miesiącach oii urazu nerwu promieniowego jego skórne unerwienie mogą przejąć w całości gałęzie skórne nerwów: mięśniowo-- skórnego, pośrodkowcgo i łokciowego. Podobnie po uszkodzeniu całkowitym nerwu pośrodkowego - zaburzenia czucia mogą dotyczyć wyłącznie opuszki paka wskazującego, a po uszkodzeniu całkowitym nerwu łokciowego - opuszki palca małego. Innym mechanizmem kompensacyjnym jest neurntyzacja wielu rurek Schwanna w obwodowym końcu zszytego nerwu przez rozgałęzienia jednego aksonu, któremu udało się przedostać przez miejsce połączenia nerwu z końca tlośrodkowcgo do końca obwodowego nerwu. Z kolei jeden nowy akson może po dotarciu do brzuśca mięśniowego przejąć unerwienie w obrębie wielu jednostek ruchowych, unerwionych przed uszkodzeniem, przez lalka aksonów. W ten sposób jednostka ruchowa po regeneracji nerwu zazwyczaj ma obszar wielokrotnie większy niż przed urazem. Mimo tych mechanizmów kompensacyjnych duże części brzuśca mięśniowego pozostają nieunerwio-ne. A jednak siła całego mięśnia może być taka sama lub nawet większa niż przed urazem. Jest to wynikiem zwiększonej masy, a w związku z tym i siły poszczególnych włókien mięśniowych poddanych intensywnemu treningowi. W obrębie istoty szarej rdzenia kręgowego możliwości kompensacyjne są stosunkowo niewielkie, choć i tam dochodzi do powstawania nowych połączeń synaptycznych między poszczególnymi komórkami nerwowymi. Za to zdolności zastępowania funkcji w obrębie kory mózgowej są ogromne, zwłaszcza w wieku młodym. Dlatego nawet przy niepełnej regeneracji anatomicznej na obwodzie zespoły ruchowe decydujące o przydatności całej kończyny mogą w pełni przywrócić jej sprawność. W ciągu całego długiego i żmudnego leczenia rehabilitacyjnego trzeba zawsze pamiętać o istniejących możliwościach zastepczości funkcji i możliwości te należycie wykorzystywać. Piśmiennictwo . Gambie H.].: Effect ofraisedpttńphera! temperaturę upon tha ratę of regeneration in a mam-malian peripheral nerve. Naturę (London] 1958, 181,287, 2. Gutmann E.: Die funclionelle Regeneration der !'vripheren Nerven. Akademie Yerlag, Ber lin 1958. 3. Haftek (.: Wpływ poziom u uszkodzenia nerwów obwodowych królika na szybkość wzrostu regenerujących aksonów. Acta Physiol. Poi. L 964, 15, 771. 3. 114 l. Rehabilitacja kliniczna 4. Haftek [.: Nowy sposób leczenia ciepłem w uszkodzeniach nerwów obwodowych. Chir. Naiz. R. Ortop. Poi. 1967, 52, 275. 5. Haftek I,: Warunki użytkowej regeneracji nerwów obwodowych w uszkodzeniach urazo wych. Neonil Neurochir. Pul. 1985, 17, 285. 6. Hausmanowa-Petrusewicz ]., Jędrzejowska H., Haftek J.: Chnraby nerwów obwodowych. PZWL, Warszawa 1972. 7. Mikula W.: Operacie rekonstrukcyjne ortopedyczne w nieodwracalnych uszkodzeniach ^>/o tu ramiunnego. Rozprawa habilitacyjna. Kwart. Ortop. [w druku). y. Wynn Parry C.B., BirchR., Bonney G : Surgicai disorders of theperipheral nervBS- Churchill LiYingstone, Eiiinburgh-Lundun 1998. 9.Scddon J.H.: Peripheral nerve injurias, Medical Research Council, London 1954. lO.Seddon H.).: Surgical disarders of the pheripheral nuive-s. Churchill LmnftsLone, Etiin- hurg] i -London 1972. 11. Wymi Parry C.B., Witlirinfiton R,N.: The inantigement ojpain in periptieral neive disardcrs. Churchill Lwingsioiie, Edinbiirgh-London 1984. 12.Wyim Parry C,B,, Frampton V, Myntcith A.: Rehabilitation of patienis foUawing lesion ofłha brachial plexiis. Philadelphia 19S7- 1.2.3.2. Rehabilitacja w neuropatiach i zespołach nerwów rdzeniowych Andrzej Kwolek Obwodowy układ nerwowy obejmuje nerwy czaszkowe (12 par), korzenie przednie i tylne nerwów rdzeniowych oraz krótkie nerwy rdzeniowe i icJi gałęzie. 84 to mieszane cznciowo-ruchowe gałęzie przednie i tylne, czuciowa gatąź oponowa i gahjzka Uj-czaca (biała) z układem autonomicznym. Z gałęzi przednich nerwów rdzeniowych powstają: splot szyjny, splot ramienny, splot lędźwiowo -krzyżowy, w części piersiowe] -nerwy międzyżebrowe i nerw podżebrowy; gałęzie tylne unerwiają właściwe mięśnie grzbietu, stawy rnie-dzykręgowe i skórę w odpowiednich segmentach, a gałęzie oponowe \nervus simivertebralis} znaczna część kręgosłupa, oponę twarda rdzenia kręgowego i cze,ść opony twardej mózgowia. Do obwodowego układu nerwowego zalicza się Lei nerwy trzewne (układ wegetatywny) oraz zwoje rdzeniowe, zwoje czuciowych nerwów czaszkowych i zwoje układu wegetatywnego. Uszkodzenie poszczególnych struktur obwodowego układu nerwowego może być spowodowane urazami, chorobami metabolicznymi, procesami zapalnymi, toksycznymi oraz zwyrodnieniowymi. W zależności od miejsca uszkodzenia określa się je jako: radiculopathin, plexopaihia. polyneuropathiu, niunoneuropathia. Obraz kliniczny uszkodzenia zależy od umiejscowienia, rozległości i przyczyny, ma jednak pewne cechy wspólne i typowe dla uszkodzenia obwodowego. Jest to wiec niedowład czy porażenie wiotkie z osłabieniem lub zniesieniem odruchów, zanikami mięśni, drżeniami pęczkowymi, zaburzeniami czucia o rozkładzie charakterystycznym dla miejsca uszkodzenia, czasem bólami, paresteziami, zaburzeniami iroliicznymi i charakterystycznymi zaburzeniami stwierdzanymi w badaniach neurofizjologicz-nycli. W zależności od nasilenia i mechanizmu uszkodzenia może występować obraz całkowitego przerwania czynności nerwu, częściowego przerwania czynności, czasowego zaburzenia czynności nerwu lub przejściowego podrażnienia. Obraz ten, poszerzony o zmiany patologiczne w nerwach (według Seddona), przedstawiono w tab. 1.15. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 115 Tabela 1.15. Zmiany patologiczne i kliniczne w uszkodzeniu nerwów obowodowych (według Seddona.l jVp uszkodzenia"; Zmiany patologiczne^ przejściowe przerwanie czynności nerwowej licz zmian strukturalnych całkowite przerwanie włókien osiowych przy zachowaniu oslunuk całkowite przerwanie włókien osiowych i ich osłonek Objawy kliniczne " przejściowe porażanie lub niedowład, przejściowe nieznaczne zaburzenie czucia, brak zaniku mięśni i odczynu zwyrodnienia, brak zmian elekt romiogra-ficznych pełny obraz porażenia obwodowego z zanikiem mięśni i odczynem zwyrodnienia; powrót do stanu prawidłowego po dłuższym okresie leczenia obraz trwałego i całkowitego porażenia obwodowego; brak możliwości powrotu do stanu prawidłowego, często obecność nerwiaków i konieczność leczenia chirurgicznego Dokładniejszy i bardziej przydatny, zwłaszcza do celów chirurgicznych, podział uszkodzenia nerwów opisał Sunderland, który wyróżnił 5 stopni uszkodzenia. W uszkodzeniu odpowiadającym axonotniesi.ii wydzielił podgrupy zależne od uszkodzenia kolejnych osłonek [endoneurium, peńneunum, epineurium], co wpływa na możliwości regeneracji, a także funkcję nerwu po zakończeniu inerwacji. Rozpoznanie ustala się na podstawie dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego oraz pełnego badania neurologicznego. Powinno być ono uzupełnione badaniem pobudliwości elektrycznej mięśni i nerwów (czas narastania napięcia i kat nachylenia prostej narastania, natężenie i czas użyteczny - krzywa i/t, reobaza, chronaksja, wartość progowa akomodacji], elektromiograiicznym i szybkości przewodnictwa. Te badania 54 szczególnie ważne w kwalifikowaniu do leczenia operacyjnego, a także dla oceny wyników leczenia oraz rokowania. Regenerację nerwu można też obserwować z pomocą tzw objawu Hoimanna-Tmela, w którym w czasie łagodnego opukiwania uszkodzonego nerwu występują parcstezje promieniujące w kierunku miejsca regeneracji. Zasady leczenia Leczenie operacyjne, stosowane zwłaszcza w urazowych ostrych uszkodzeniach, u także w niektórych przewlekłych uszkodzeniach nie poddających się leczeniu zachowawczemu, opisano w poprzednim rozdziale. Przeprowadza sit; chirurgiczne zeszycie nerwu z wykorzystaniem mikroskopu operacyjnego, przeszczep nerwu, uwolnienie ze zrostów, odbarczenie, przemieszczenie nerwu w inne łożysko [nerw łokciowy). W pierwszych dniach po leczeniu operacyjnym stosuje się jedynie łagodne okłady cieplne, impulsowe pole magnetyczne i ćwiczenia synergistyczne kontralateralne oraz ćwiczenia oddechowe. Po kilku (kilkunastu) dniach zabiegi fizykalne i usprawnianie ruchowe należy intensyfikować, a po upływie około 3-4 tygodni można prowadzić intensywny, pełny program. Leczenie farmakologiczne ma głównie charakter leczenia objawowego. Stosuje się środki przeciwbólowe, leki poprawiające ułowienie, ale nie ma wskazań do leczenia 116 1. Rehabilitacja kliniczna witaminami, z grupy B, z wyjątkiem stanów wyraźnych niedoborów, a także uszkodzeń toksycznych. We wszystkich innych przypadkach prowadzone jest leczenie zachowawcze, w którym podstawową rolę odgrywa rehabilitacja. Cele rehabilitacji: - przyspieszanie regeneracji nerwu - włókien ruchowych i czuciowych, zapobieganie przykurczom mięśniowym i stawowym, profilaktyka zaniku mięśni, - zapobieganie wtórnym uszkodzeniom wiotko porażonych mięśni i struktur stawo wych oraz wytworzeniu nieprawidłowych stereotypów mchowych, zaprogramowanie, przydzielenie odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego i nau ka posługiwania się nim w celu ułatwienia wykonywania odpowiednich czynności. Zasadniczy wpiyw na przyspieszenie regeneracji nerwów maja prawidłowe ocieple nie ciała i zabiegi fizykalne z zakresu cieploleczniccwa. W termoterapii wykorzystu je się oklatiy parafinowe lub borowinowe, tango, promienie podczerwone, diatermię krótkofalową, impulsowe pole magnetyczne, cieple kąpiele oraz ocieplacze i okłady z podgrzewanych żeli. Zaleca się też elektrostymulacje punktów mchowych mięśni (w razie potrzeby przez okienka w opatrunkach unieruchamia j acych|, pole magnetycz ne, delikatne masaże. Wpływ elektroterapii na przyspieszenie regeneracji nerwu u człowieka nie jest jednoznacznie udowodniony, ale powoduje ona spowolnienie pro cesu zaniku mięśni odnerwionych. Elektrostymulacje należy jednak stosować od stwierdzenia uszkodzenia nerwu aż do uzyskania optymalnej reinerwacji (zob. 1.2.3.1). Zabiegi fizykalne powinny być stosowane kilkakrotnie w ciągu dnia i przez 6 dni w ty godniu aż do uzyskania poprawy, co może trwać niejednokrotnie nawet kilka miesię cy. W przypadkach uszkodzeń połączonych z bólem można stosować jonoforezę ligno- kamowa, prądy interferencyjne, diadynamiczne; w niektórych opornych zespołach do bre wyniki przynosi miejscowa krioterapia parami azotu. W każdym przypadku prowadzona jest kinezy terapia, w początkowym okresie- no łóżku chorego lub na stoiach do ćwiczeń ułatwiających przyjęcie odpowiedniej pozycji, w pozycji leżącej lub stojącej, w zależności od uszkodzenia, możliwości pacjenta i potrzeb. W początkowym okresie ćwiczenia mogą być poprzedzane delikatnym masażem, masażem pneumatycznym lub wirowym. Stopniowo prowadzi się ćwiczenia hienie, bier-no-czynne i wspomagane, ćwiczenia czynne z oporem, w których wykorzystuje się sprężyny, taśmy gumowe lub odpowiednio zaprogramowane zestawy ćwiczeń z ciężarkami. Kolejnym, ważnym elementem usprawniania, zwłaszcza w uszkodzeniach długich gałęzi splotu ramicnnego, są ćwiczenia ogólnokondycyjne oraz techniki terapii zajęciowej. Te ostatnie u chorych ze znacznymi deficytami ułatwiaj;} preorientację zawodowa i podjecie nauki odpowiedniego zawodu. Techniki wyuczone \v ramach terapii zajęciowej, doskonalone w warunkach domowych, u osób z uzdolnieniami mogą być wykorzystywane w twórczości artystycznej (malarstwo, rzeźba, tkactwo, makrama itp.l i oprócz wykazywania zalet psychoterapeutycznych mogą też stanowić dodatkowe źródło zarobkowania. Zespoły bólowe korzeniowe Kręgosłup, stanowiący część osiową szkieletu, spełnia funkcję podporową oraz związana z tym funkcje ruchową, a jednocześnie istotną roli; ochronną dla rdzenia kręgowego oraz pośrednio dla mózgowia. Ze względu na wyprostowana postawę człowieka po- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 117 szczególne jego części różnią się budową i charakterystyczną funkcją, co znajduje również odbicie w patologii kręgosłupa. Dane epidemiologiczne wskazują, że zespoły bólowe i mnę zaburzenia związane z patologia kręgosłupa stanowią obecnie jeden z podstawowych problemów medycznych i społecznych. Opisano już kilkaset różnorodnych przyczyn tych dolegliwości, które powinny być uwzględniane w diagnostyce, a następnie w ustalaniu programu leczenia r profilaktyki. Najogólniej można je wiązać ze zmianami toczącymi się w obrębie samego kręgosłupa lub traktować jako wyraz innych ngólnoustrojowych patologii. W latach trzydziestych XX w. przełomowe okazały się odkrycia Mbttera i Barra oraz Williamsa, którzy zwrócili uwagę na przepuklinę jądra miażdżystego w patogenezie bólu krzyża i rwy kul-szowej. Potwierdzeniem ich odkryć były korzystne efekty leczenia operacyjnego w tych zespołach. W następstwie przyjęto, iż patologia chrząstki między kręgowe j stanowi giów-ną przyczynę bólów krzyża i rwy kulszowcj, która to koncepcja jest podtrzymywana do tej pory przez wielu autorów. Wykazano jednocześnie, że ważne w patogenezie tych zespołów są zmiany toczące się W obrębie stawów między kręgowych, wyrostków i więżą -del kręgosłupa. Na znaczenie stawów między kręgowych w powstawaniu bólu kręgosłupa w części lędźwiowej zwrócił uwagę już w 1911 r. Goldwait, a następnie w 1927 r. Put-ti, który przedstawił teorię, ze miejscowe zapalenie i zniekształcenie w okolicy stawu między kręgowego mogą powodować podrażnienie korzenia nerwowego. Niezależnie jednak od punktu \\yjsciowcgo dolegliwości zmiany patologiczne toczą się w obrębie segmentu ruchowego kręgosłupa. Za segment mchowy uważa się najmniejszą czynnościową i mechaniczną część kręgosłupa. Składa się on z przylegających dwóch sąsiednich kręgów i wszystkich połączeń między trzonami, lukami kręgów i wyrostkami. Są to: więzadlo podłużne przednie, krążek między kręgowy, więzadlo podłużne tylne, stawy międzykręgowe, więzadlo międzyłukowc (żółte], więzadła międzypo-przeczne, więzadlo międzykolcowe i więzadlo nadkolcowe (w części szyjnej więzadło karkowe), W miarę nasilania, się patologii określone zaburzenia mogą obejmować różne struktury wchodzące w skład segmentu, sąsiednie, a nawet odległe tkanki i narządy. Jest to związane z bezpośrednim sąsiedztwem, a zwłaszcza wspólnym w rozwoju onto-genctycznym segmentarnym pochodzeniem. Metameryczność zawiązków przyszłych narządów dotyczy bowiem zarówno samego kręgosłupa, który powstaje z mezodermy (sklerotom), jak i mięśni (miotom), układu nerwowego (neurotom), skóry jderrnatom) i narządów wewnętrznych (splanchnotom). W czasie rozwoju osobniczego szczególnie konserwatywne pozostaje unerwienie narządów i tkanek pochodzących z tych samych metamerów. Właśnie dlatego objawy segmemarnych reakcji mogą występować w różnych narządach, często daleko od miejsca działania bodźca iiocyceptywnego. Cały kręgosłup można umownie podzielić na kolumnę (część) przednią i kolumnę tylną. Mocniejsza kolumna przednia, utworzona przez trzony kręgów, chrząstki międzykręgowe oraz łączące je więzadła, spełnia podstawową funkcję nośną, a kolumna tylna, która jest delikatniejsza, obejmuje stawy międzykręgowe, luki kręgów, pozosta-c wyrostki kręgów oraz łączące je więzadła i odgrywa istotną rolę w funkcji ruchowej Kręgosłupa. Ale tylko obie kolumny wspólnie umożliwiają doskonałe spełnianie funk-c]i podporowej, ochronnej oraz ruchowej kręgosłupa. Pomimo licznych badań i coraz doskonalszej diagnostyki ustalenie w każdym przypadku pewnych przyczyn bólu kręgosłupa jest trudne. Kluczem do ustalenia jednoznacznej przyczyny bólów kręgosłupa jest według niektórych autorów znalezienie (wykluczenie) zmiany p a to anatomiczne j w obrębie kręgosłupa lub innych narządów mo- 118 1. Rehabilitacja kliniczna gących mieć wpływ na jego funkcję. Chodzi tu o urazy, zapalenia, nowotwory, wady anatomiczne, zaburzenia endokrynne i neurologiczne, mogące stanowić około 10% przyczyn. W pozostałych 90% przypadków zespołów bólowych kręgosłupa ctiopatolo-gia jest bardziej złożona. Jednak ZŁ- względu na ich niekwestionowana zależność od obciążeń, jakirn poddawany jest kręgosłup, zakłada się, ze przyczyn;] bólu jest mechanizm przeciążeniowy tych zespołów. Przyjmuje się 3 wymienione niżej możliwe warianty wzajemnych oddziaływań między obciążeniem a kręgosłupem, prowadzące do powstania zespołów dolegliwości odkrego? ł lipowych: nadmierne obciążenie w stosunku do prawidłowo ukształtowanego i funkcjonującego układu kostno-stawowo-mieśniowego, normalne obciążenie w stosunku do nieprawidłowo ukształtowanego i funkcjonującego układu kostno-stawowo-mieśniowegu, - zbyt duże obciążenie w stosunku do nieprawidłowo ukształtowanego i funkcjonującego układu kostno-stawowo-mięśniowego. Określenie "nadmierne obciążenie" mnzna odnosić zarówno do wartości bezwzględnej obciążenia, jak i do długotrwałego jego działania. Ból kręgosłupa zatem muzę mieć bezpośredni związek z jednorazowym nadmiernym obciążeniem |o dużej wartości bezwzględnej}, a także może się pojawić jako następstwo obciążeń sumujących się w czasie. W dalszym ciągu mogą one prowadzić do utraty właściwości sprężystych i elastycznych wszystkich tkanek kręgosłupa i zapoczątkowania pierwszej (odwracalnej] fazy procesu zwyrodnieniowego, czyli fazy zaburzeń funkcji. Dniga faza procesu zwyrodnieniowego - faza niestabilności - jest już nieodwracalna i może prowadzić do kolejnej, tj. fazy intensywnych reakcji wytwórczych, czyli fazy sztywnienia (ryć, 1.48). STAWY MIĘDZY KRĘGOWE TARCZA MIĘDZY KRĘGOWA rozpulelmicnie torebki szczeliny okrężne jądra miażdży siego zaburzenie funkcji ograniczenie ruchomości szczeliny promieniste jądra miażdży s tego zmniejszenie zwartości stawu podwicliniecie n i c słabi l n ość dalsza fragmentacja jądra miażdży stcgn rcsorpcja jądru miażdży s tego zmek.s/.lalceme wyrostków stawowych us/tywnienie uwypuklenie ~* lub wypadnięcie jądra macierz y s te go Ryć. 1.48. Trzy fazy procesu rwy rod lutniowego według Cassidy'ego i Wedgc'a. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 119 Unerwienie kręgosłupa jest bardzo bogacę, z wyjątkiem chrząstki między kręgowe j, która w warunkach zdrowia nie jest unerwiona. Przyjmuje się, że jedynie zewnętrzna część pierścienia włóknistego chrząstki zawiera liczne zakończenia nocyceptywne. Podstawowe unerwienie segmentu pochodzi od gałęzi oponowych nerwów rdzeniowych (nerviis sinuvertebralis\. Wnikają one po podziale nerwu rdzeniowego przez otwór międzykręgowy do kanał u kręgowego, gdzie dzieła się na gałąź wstępująca i słabsza zstępującą. Oprócz składników czuciowych nerw ten zawiera liczniejsze gałęzie łączące szare wychodzące z pnia wspólczulnego, a w odcinku szyjnym dodatkowo ze splotu tętnicy kręgowej. Tworzy bogaty splot oponowy unerwiający trzon i łuki kręgu, chrząstki międzykręgowe, więzadlo podłużne tylne, oponę twardą i tkanki przestrzeni nadoponowej. Drugim źródłem unerwienia s.-j odgałęzienia czuciowe gałęzi grzbietowych odpowiednich nerwów rdzeniowych, unerwiające dwa sąsiednie stawy mie_dzy-kręgowe i wyrostki poprzeczne. Wszystkie wymienione struktury mogą być punktem wyjścia dolegliwości bólowych w następstwie podrażnienia zakończeń nocyceptyw-nych (ból receptorowy). To utrudnia umiejscowienie ich źródła oraz prawidłową diagnostykę. Dodatkowe utrudnienie wynika z często występującego konfliktu w utworze międzykręgowym, gdzie źródłem bólu staje się sam korzeń nerwu rdzeniowego, powodujący wystąpienie bólu korzeniowego - nie ręce p torowego. Ból niereceptorowy, określany jako patologiczny (neuropatyczny), może powstawać w następstwie urazów, uszkodzenia lub stałego drażnienia nerwów obwodowych, korzeni nerwów rdzeniowych lub pewnych okolic rdzenia kręgowego lub mózgowia. Może on też mieć charakter psychogenny. Jest wówczas związany ze stanem emocjonalnym, procesem myślenia lub osobowością człowieka, jednakże występuje bez wyraźnego uszkodzenia tkanek. Cechy bólu niereceptorowego (neuralgiczncgu): samoistny, często parzący, napadowy, promieniujący, przeszywający (może występować samoistnie lub po podrażnieniu), prowokowany przez słabe bodźce mechaniczne (alodynia), nadwrażliwość na bodźce mechaniczne i termiczne (hiperalgezja), nadwrażliwość na drażnienie powtarzającymi się podprogowymi bodźcami zewnętrznymi (hipcrpatia) może utrzymywać się po ustaniu bodźca, mogą towarzyszyć dolegliwości spowodowane podrażnieniem układu współczulnego (skurcz naczyń, zwiększona potliwość, piloerekcja]. Mechanizm powstania bólu niereceptorowego (neuropatycznego, korzeniowego): zmiana pobudliwości elektrycznej błon komórkowych uszkodzonego aksonu i zwoju rdzeniowego z możliwością powstawania ektopowych rozruszników w obrębie nerwu, zmiany przetwarzania sygnałów w kompleksie rogu tylnego rdzenia kręgowego, dezintegracja zaprogramowanych i skoordynowanych odpowiedzi na bodźce naruszające integralność systemu (w następstwie często powstaje odruchowe - reflekto-ryczne - skrzywienie kręgosłupa; jako wyraz plastyczności mózgu obserwuje się też w neuronach powstawanie dodatkowych wypustek nerwowych, zwyrodnienie śród-synaptyczne w powierzchownych warstwach rogu tylnego rdzenia, zmianę funkcji neurogleju i neurochemiczne zmiany w obrębie neuronów). Właśnie te opisane wyżej przyczyny i mechanizmy są odpowiedzialne za występowanie zespołów korzeniowych, dla których charakterystyczne są: 120 1. Rehabilitacja kliniczna - bóle neuropatyczne nasilające się przy kaszlu lub kichaniu, promieniujące do okre ślonego dcrmatomu, - objaw Lascgue'a (niski), - zaburzenia czucia powierzchniowego, osłabienie lub zniesieim- odruchów głębokich, zaniki mięśni, niedowłady wiotkie grup mięśniowych. Ból receptorowy (normalny) powstaje w następstwie podrażnienia wyspecjalizowanych zakończeń nerwowych, nocyceptywnych, przez bodźce mechaniczne lub chemiczne. Objawy rzekomokorzeniowe występują Zatem w następstwie podrażnienia zakończeń nocyceptywnych (ból receptorowy) bogato unerwionych struktur segmentu ruchowego. Są to tępe, rozlane bóle w okolicy lędźwiowo -krzyżowe j i proksymalnej części kończyny dolnej oraz bóle zależne od pozycji chorego. Powodują one: ograniczenie sprawności mchowej przez ból, wzmożone napięcie mięśni przy kręgosłupowych, bolesność uciskowa mięśni w punktach spustowych [trigger pointa], bolesność uciskowa wyrostków kolczystych lub w rzucie stawów międzykręgowych, Z przedstawionych rozważań wynikają ważne skutki kliniczne (zasady postępowania) w przypadku każdego zespołu kręgoslupowo-korzeniowego. W pierwszej kolejności, uwzględniając wynik badania podmiotowego, przedmiotowego i niezbędnych badań dodatkowych, należy wykluczyć patoanatomiczną przyczynę dolegliwości, występująca - jak wspomniano wcześniej - u około 10% pacjentów. Dopiero potem dokładne badanie neurologiczne, ortopedyczne, poszerzone o elementy badania manuału ego-segmentarnego pozwolą w dużym stopniu określić korzeniowy lub rzekomo korzeniowy charakter dolegliwości. Najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się przez zastosowanie kompleksowego leczenia usprawniającego, które ma na celu: usunięcie bólu poprzez odciążenie struktur w obrębie segmentu ruchowego, wzmocnienie mięśni tułowia, obręczy biodrowej i uzyskanie jak najlepszej stabilizacji w segmentach kręgosłupa, - wykształcenie prawidłowej postawy ciała i rozwiniecie dobrej sprawności fizycz nej. Część szyjna kręgosłupa spełnia funkcję statyczną, dynamiczną i ochronną dla rdzenia kręgowego, jego naczyń, korzeni, nerwów rdzeniowych, a także dodatkowo tętnic kręgowych. Stąd leż zespoły odkręgoslupowe w odcinku szyjnym mają swoistą oraz wieloraką symptomatologię i wynikającą z tego terapię. Dlatego budowę części szyjnej kręgosłupa omówiono szerzej. Dwa pierwsze kręgi szyjne, tworzące połączenia z głową stawy głowy), różnią się istotnie od kolejnych czterech (Cj-Cs), mających charakterystyczną budowę, ale Ostatni kręg szyjny łączący ruchoma szyję z mało ruchomym odcinkiem piersiowym również ma nieco inne cechy budowy. W odcinku szyjnym kręgosłupa stwierdza się najwięcej odmian dotyczących kręgów, a także naczyń i nerwów przebiegających w ich sąsiedztwie. Opisano liczne odmiany w budowie tych kręgów, dotyczące wyrostków kolczystych, wyrostków poprzecznych, ich otworów oraz trzonów kręgów i luków Rozszczep kręgów szyjnych będący następstwem niezlania się luków w fazie chrzestnej lub kostnej rozwoju kręgosłupa, może dotyczyć S-10% przypadków rozszczepu kręgosłupa. Liczniejsze odmiany obserwuje się w przebiegu tętnic kręgowych i szyjnych. Wa- 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 121 riantom naczyniowym towarzyszą często przypadki odmian w przebiegu nerwów i pnia wspólczulnego. W części szyjnej występują też wyrostki haczykowate i utworzone przez nie tzw. stawy hakowo-kręgowe (stawy Luschki]. Niektórzy auiorzy całkowicie pomijaj;} ich istnienie lub traktują je jako zmiany zwy rod niemowę, inni przypisują tyni stawom znaczenie istotne dla funkcji i patologii. Wyrostki haczykowate (haki kręgów) występują od trzeciego do siódmego kręgu szyjnego w bocznej jednej czwartej części trzonu, stanowiącej we wstępnej fazie rozwoju nasadę łuku, i są zwrócone dogłowowo w stosunku do pozostałej części trzonu. Na powierzchni dolnej z boku trzonu odpowiada im niewielkie zagłębienie. Na początku trzeciego miesiąca życia płodowego - w stadium kostnym rozwoju kręgosłupa - w każdym kręgli, z wyjątkiem kręgów guzieznych, występują, trzy punkty kostnienia: jeden w trzonie i po jednym w każdej połowie łuku (ryć. 1.49L Część zawiazka łuku, tworząca wyrostek haczykowaty, nie leży w tej samej płaszczyźnie co powierzchnia trzonu, lecz jest wysunięta w kierunku dogłowowym. To przesunięcie całego zawiazka wyrostka haezykowatego dogiowowo powoduje powstanie zagłębienia w dolno-bocznej części trzonu. Bocznie od wyrostka haczykowatego rozwija się dalej nasada luku, na której powstaje zagłębienie stanowiące dolną część otworu między kręgowe go. Z leżącej między trzonami pozostałości struny grzbietowej rozwija się tarcza miedzykregowa, a leżąca między wyrostkiem haczykowatym i odpowiadającym mu zagłębieniem wyższego kręgu tkanka włóknista zostaje zresorbowana i pozostawia szczelinę - bez błony maziowej - nazywaną stawem Luschki. Połączenie to nie jescwięc ani spojeniem maziowym, ani zmianą zwyrodnieniową, lecz specyficzna, charakterystyczną dla tej części kręgosłupa strukturą (ryć. 1.50, 1.51). Wyrostek haczykowaty rozwija się z części przyśrodkowej zawiazka łuku. Frykholm uważa, iż wyrostek haczykowaty ogranicza zakres zgięcia bocznego kręgosłupa dla ochrony splotu ramiennego oraz umożliwia ruch obrotowy w odcinku szyjnym. Lewit podaje, że wyrostki te nadają kręgosłupowi szyjnemu niezbędną stabilność przy zgięciu do boku i są wraz ze stawami między kręgowymi prowadnicami dla ruchu zginania i prostowania kręgosłupa. Ryć. 1.49. Czwarty kri;g szyjny 7-letmego chłopca - schemat (według [13]): i-trzon -CZĘŚĆ środkowa, 2 - trzon - część boczna odpowiadają hakowi kręgu, 3 - cześć boczna kręgu. 3 2 122 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.50. Kostnienie kręgu szyjnego: 1 - składnik neutralny tuki: kręgu, 2 - składnik środkowy trzonu, 3 - składnik, żebrowy. Ryć. 1.51. Środkowy kręg szyjny: l - płaszczyzna przekroju poprzecznego otwnru między kresowego, 2 - guzek tylny, 3 - rowek nerwu rdzeniowego, 4 - guzek przedni, 5 - otwór wyrostka poprzecznego. Z zawiązka trzonów dwóch pierwszych kręgów szyjnych powstają trzon i ząb kręgu obrotowego, mające budowę dostosowaną do ruchomego i mocnego połączenia z głową. Pozostałe trzony kręgów szyjnych są niskie; ich powierzchnia górna jest wkJe-sła w kierunku czołowym i słabn wypukła w kierunku strzałkowym; powierzchnia zaś dolna odwrotnie - słabo wypukła w kierunku czołowym i wklęsła w strzałkowym. Łuki kręgów szyjnych, cienkie i lekko pochylone w dół, ograniczają duże, trójkątnego kształtu otwory kręgowe, tworzące obszerny kanał kręgowy. Wyrostki stawowe górne i dolne maja równe, okrągłe, prawie równoległe powierzchnie stawowe ustawione skośnie od góry i przodu ku tyłowi i dołowi pod kątem 45°. Dzięki temu jamy stawów między kręgowych są przeważnie widoczne na dobrze wykonanych zdjęciach rentgenowskich. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 123 Wyrostki poprzeczne kręgów szyjnych są krótkie, skierowane bocznie oraz ku dołowi; składają się z dwóch połączonych 212 sobą listewek kostnych. Listewka tylna odpowiada właściwemu wyrostkowi poprzecznemu innych kręgów, a listewka przednia wraz z leżącymi na niej guzkiem przednim, bruzda nerwu rdzeniowego l guzkiem tylnym powstała z zawiazka żebia. Z materiału tego może się rozwijać dodatkowe żebro szyjne, występujące przy 7 kręgu u 6% populacji. Listewki przednia i tylna, odchodzące od zawiazka nasady luku, łączą się i tworzą otwór wyrostka poprzecznego. Nierzadko jest on podzielony na dwie części mostkiem łaczno tkankowym lub kostnym. Przez otwory te, poczynając od szóstego kręgu, przebiegają ku górze tętnica i przeważnie dwie towarzyszące jej żyły kręgowe, a także wspólczulny splot kręgowy. Na górnej powierzchni wyrostka poprzecznego, w przedłużeniu otworu wyrostka poprzecznego znajduje się głęboki rowek nerwu rdzeniowego, w którym leży gałąź przednia szyjnego nerwu rdzeniowego. Symetryczne tętnice kręgowe odchodzą od tętnic podobojęzykowych. Tętnice kręgowe, poczynając od 6 kręgu szyjnego, biegną przez otwory wyrostków poprzecznych do podstawy czaszki, w sąsiedztwie żył kręgowych, leżąc do przodu od nerwu rdzeniowego 1 są otoczone nerwowym splotem współczuliiym [splotem kręgowym). Powyżej otworu 2 kręgu szyjnego zaginają się łukowato ku tyłowi w kierunku otworu l kręgu, po które go przejściu ponownie zaginają się ku tyłowi i układają w bruździe kręgu szczytowego. W miejscu tym może występować most kostny, tworzący tzw. anomalię Kimcrlego. Łu kowaty przebieg tętnic kręgowych w górnym odcinku ułatwia mchy głowy i zapobiega rozciąganiu się tętnic oraz zaburzeniom w ukrwieniu zaopatrywanych okolic. Różnice anatomiczne oraz zmiany patologiczne tętnic mogą powodować charakterystyczne ze- spoty niedokrwienne. Tętnice kręgowe rnają jednakową średnicę w 29%; po stronie le wej tętnica kręgowa jest przeważnie silniejsza w 45%, a po stronie prawej w 26%. Chrząstki międzykręgowe łączące trzony sąsiednich kręgów zawierają pozostałości struny grzbietowej, która tworzy jądro miażdżyste, znajdujące się pod dodatnim ciśnieniem. Otaczający jądro pierścień włóknisty chrząstki występuje już u 18-tygodnio-wego płodu Stwierdzane dzienne różnice długości kręgosłupa u dorosłych wynoszą od 12 mm u kobiet do 18 mm u mężczyzn. Przypuszcza się, że mogą. one być jednym z czynników powodujących dodatkowe napięcia w stawach międzykręgowych. Średnia grubość dysku w odcinku szyjnym wynosi od 3,7 mm poniżej kręgu C2, do 4,8 mm poniżej kręgu C5 i 5,6 mm poniżej kręgu C". W dolnych segmentach występuje największa ruchomość i największy zakres ruchów kręgosłupa szyjnego, a jednocześnie stwierdza się też najczęstsze występowanie spondylozy. Już w trzeciej dekadzie życia następuje stopniowa zmiana w zawartości białka i piynu w jądrach miażdżystych, co prowadzi do zmniejszenia wysokości chrząstek międzykręgowych i całego kręgosłupa. 'J osób młodych wnętrze kanału kręgowego jest wygładzone, a chrząstki międzykręgowe pokryte od tyłu mocnym wiązadłem podłużnym tylnym. Utrata substancji chrząstki prowadzi do powstawania na przedniej ścianie kanału kręgowego małych garbków i rozwoju wyrośli kostnych na brzegach trzonów, a zbliżenie trzonów wywiera dodatkowe napięcia na stawy międzykręgowe i może doprowadzić do powstawania zmian zwyrodnieniowych. Otwory międzykręgowe w odcinku szyjnym kręgosłupa znajdują sit,' między wcięciem między kręgowy m dolnym i górnym nasady łuków sąsiednich kręgów i są ograniczone dodatkowo od strony przednio przyśrodkowej przez chrząstki międzykręgowe, a od strony tylno-bocznej przez stawy międzykręgowe. Poniżej kręgu C3 124 1. Rehabilitacja kliniczna otwór miedzykręgowy jest ograniczony również przez tylny brzeg wyrostlta haczykowatego. Otwór ten ustawiony jest w stosunku do płaszczyzny pośrodkowej pod katem 45° i jest widoczny na rentgcnogramic kręgosłupa tylko w projekcji skośnej. Na poziomie C2-Ci światło otworu miedzy kręgowego jest największe, po czym stopniowo zmniejsza się do poziomu Cń-C?. Owalny i znacznie wydłużony utwór międzykręgn-wy może przybierać kształt ósemki, zwłaszcza gdy występują zmiany wytwórcze w obrębie wyrostka haczykowatego. W badaniach plammetryeznych otworów na rent-geiiogramach skośnych stwierdzono, iż wielkość tych otworów zmniejsza się z wiekiem oraz że istnieje zależność między wielkością otworów a objawami klinicznymi. U osób z rozpoznana spondyłozą szyjna częściej stwierdzano mniejsze otwory między-kręgowc, co dotyczy zwłaszcza zespołów szyjnych górnych. Leżący w otworze miedzy-kręgowym nerw rdzeniowy, zajmujący 1/4 do 1/3 światła otworu, jest skierowany ku przodowi i do boku pod kątern 45°. Powstaje z potoczenia cieńszych korzeni przednich i znacznie grubszych korzeni tylnych, łączących się tuż przed wejściem do otworu mie-dzykręgowego w pień nerwu rdzeniowego długości około 7 mm. Przebiega on wraz z tętniczą gałęzią rdzeniową, otoczony pochewką korzeniową, na zewnątrz której lezą sploty żylne i gałąź oponowa nerwu rdzeniowego. Dodatkowe unerwienie kręgosłupa w części szyjnej pochodzi od gałęzi grzbietowych nerwów rdzeniowych szyjnych, które w odpowiednich segmentach unerwiają - co jest bardzo istotne - dwa sąsiednie stawy rniędzykręgowe oraz wyrosiła poprzeczne. Gałązki grzbietowe (czuciowe) pierwszego nerwu szyjnego (n. podpotyliczny) unerwiają stawy szczytowo-potyliczne. Splot szyj no -tętniczy wewnętrzny powstaje z nerwu szyjno--letniczego wewnętrznego, który odchodzi od zwoju szyjnego i rna wspólczulne włókna przedzwojowe z segmentów C"-Th7. Rozkrzewia się on w przydance tętnicy szyjnej wewnętrznej wzdłuż całego jej przebiegu i przedłuża w sploty gałęzi końcowych tętnicy, ij, splot oczny, tętnicy przedniej mózgu, tętnicy środkowej mózgu, splot tętnicy naczyniówkowej oraz splot jamisty. Sploty szyj no-tętniczy zewnętrzny i wewnętrzny zakresem unerwienia obejmują przeważająca cześć głowy i szyi, a pozostałą część unerwia silny wspólczulny splot kręgowy towarzyszący tętnicy kręgowej. Powstaje on z nerwu kręgowego odchodzącego od zwoju gwiaździstego, gaięzi zwoju kręgowego i odgałęzień nerwów szyjnych. Splot kręgowy leży w przydance tętnicy kręgowej, a po połączeniu dwu tętnic w tętnicę podstawną przebiega na niej w odcinku śródczaszkowym. Poprzez liczne gałęzie unerwia kończynę górną, szyję, kręgosłup szyjny, część opon mózgowych i naczyń mózgu, a także tarczycę, gruczoły przytarczowe, płuca i serce. W warunkach prawidłowych nie dochodzi do konfliktu między kręgosłupem a strukturami z nim związanymi i przezeń chronionymi. W spondylozie szyjnej może jednak dochodzić do podrażnienia lub uszkodzenia struktur nerwowych i naczyniowych, a więc korzeni nerwów rdzeniowych i naczyń korzeniowych, rdzenia kręgowego i jego unaczynienia, tętnic kręgowych oraz kręgowych splotów sympatycznych. Przedstawiona budowa kręgosłupa szyjnego, możliwości wariantów budowy anatomicznej, zakres ukrwicnia i unerwienia z jednej strony oraz wielokierunkowa funkcja, duża liczba stopni swobody (25 stopni) i napędów mięśniowych (107 aktunów' o olbrzymiej łącznej funkcjonalności (1381 funkcji jednostkowych) wpływają na obraz, zróżnicowanie i bogactwu respolów klinicznych w tej części ciała. Jak wiadomo, symptomatologia nie ogranicza sit; tylko do okolicy szyi, ale może obejmować głowę, pk'ń mózgu, kończyny górne i klatkę piersiową. Nierzadko też zmiany w odcinku szyjnym mogą przejawiać się dolegliwościami w innych częściach kręgosłupa i odwrotnie 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 125 - zaburzenia w niższych odcinkach, w miednicy i kończynach dolnych, a nawet w narządach wewnętrznych mogą powodować dolegliwości w obrębie kręgosłupa szyjnego. Wszystkie te aspekty muszą być uwzględnione w procesie zarówno diagnozowania, jak i terapii zaburzeń szyjnego odcinka kręgosłupa. Przyczyna zespołów w części szyjne) kręgosłupa [zespoły szyjne górne i zespoły szyjne dolne) mogą być, oprócz zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie szyjnym i uszkodzenia jądra miażdżystego, inne zmiany patoanatomicziie oraz zaburzenia uwiązane ze skurczem naczyń - głównie tętnic kręgowych. Dlatego bólom korzeniowym w odcinku szyjnym towarzysza często różne, bardzo niepokojące pacjentów objawy niedomogi tętnicy kręgowej i podstawnej mózgu z zaburzeniami równowagi, wzroku i słuchu, z bólami głowy, nudnościami i przejściową utrata przytomności (migrena szyjna). Mogą też występować zaburzenia troficzne i naczyń i oruchowe z ograniczeniem ruchów w stawie barkowym (zespół bark-ręka, zespól lopatkowo-żebrowy, przewlekły zespół zapalenia nadklykci kości ramiennej, zespół cicśni nadgarstka i inne). Ustalenie rozpoznania jest zawsze konieczne przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego, a zwłaszcza fizjoterapii, w celu wykluczenia zmian zapalnych, wad rozwojowych kręgosłupa i zmian pourazowych, nowotworowych w kręgosłupie i w płucach oraz procesów chorobowych rdzenia kręgowego. Stwierdzenie zmian zwyrodnieniowych nie zwalnia od obowiązku stałego weryfikowania rozpoznania. Leczenie chorych z zespołem bólów kręgosłupa niezależnie od tego, w której części one występują, zależy od okresu choroby, obrazu zespołu (deficyty neurologiczne) i obejmuje fizjoterapie;, farmakoterapię, psychoterapię, szkolenie (wyjaśnianie) pacjentów dotyczące palomeclianizmu zespołu, ergonomii pracy i wypoczynku oraz stylu życia. W okresie ostrym - trwającym przeważnie kilka dni - obowiązuje reżim łóżkowy- leżenie na równym łóżku w dobranej indywidualnie dla każdego chorego pozycji antalgiczntj, z wykorzystaniem dodatkowych pomocy (ryć. 1.52). W zespołach szyjnych zaleca się leżenie z wałkiem podłożonym w okolicy karkowej lub na specjalnie wymodelowanej poduszce unieruchamiającej i zarazem odciążającej odcinek szyjny kręgosłupa. Ułożenie kończyny w pozycji pośredniej odgrywa podstawową rolę w profilaktyce przykurczy mięśniowych i stawowych, zapobiega też nadmiernemu rozciągnięciu porażonych jniedowladnych) mięśni. W uszkodzeniu splotu ramiennego zaleca się ułożenie kończyny w odwiedzeniu prawie do poziomu barku, z przedramieniem zgiętym w stawie łokciowym do 90° i w pozycji nawróconej oraz z nadgarstkiem wyprostowanym. U noworodków z uszkodzonym splotem ramie-nnym kończynę układa się w lekkim odwiedzeniu, ze zgiętym stawem łokciowym, ale nie zaleca się stosowanych dawniej longetek typu "motylek". W prawidłowym ułożeniu oprócz wałków, klinów, poduszek i piełuszek nałoży wykorzystywać podwieszki, taśmy, temblaki i różne dostępne ortezy, ułatwiające prawidłową pielęgnację i funkcję oraz zapobiegające jednocześnie rozciąganiu porażonych mięśni. Dotyczy to zwłaszcza uszkodzeń nerwów kończyny górnej i odpowiedniego zabezpieczenia stawu promieniowo-nadgarstkowego oraz stawów ręki, a także stopy w razie uszkodzenia nerwu strzałkowego wspólnego lub jego odgałęzień. W zespołach bólowych kręgosłupa lędźwiowo -krzyżowe go jest to najczęściej pozycja na plecach lub na boku, z ugiętymi pod kątem 90" kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych. Takie ułożenie zmniejsza lordozę lędźwiową, przodopochykini^ miednicy oraz rozluźnia napięte bólowo mięśnie kułszowo-golenin-we. Terapię spoczynkowo-ułożeniową uzupełnia się zabiegami fizykalnymi i wprowadzanymi stopniowo ćwiczeniami. 126 1. Rehabilitacja kliniczna leżenie 3-5 dni wyciąg usiowy - ultradźwięki kinezyterapia: - elektrotcrapia Ćwiczenia — oddechowe — rozluźniające - izomeryczne Ryć. 1.52. Usprawnianie pacjentów z zespołem bólowym krcgosfupa lędźwiowo-krzyżowego w okresie ostrym. wyjaśnienie pacjentowi pa łom e e hani zmu i przyczyny bólu psychoterapia Ból uslry, ewentualnie rwa kulszowa X farmakoterapia: -n.l.p. - leki rozluźniające mięśnie - leki scdatywne -leki psychotropowe zabiegi hzykalne w łóżku: - ciepło (soi u x, parafina, Fango) i zimno (krioterapia) - masaż rozluźniający - laser W uszkodzeniach nerwów splotu lędźwiowo-krzyżowego podstawowe znaczenie ma również zapewnienie prawidłowego zakresu ruchu w stawach i zapobieganie nieprawidłowemu rozciągnięciu mięśni, zwłaszcza stawu kolanowego i zginaczy stopy W miarę poprawy siły mięśni przechodzi się do nauki chodzenia i stopniowego eliminowania zbędnych ortez. Należy od pierwszych etapów pionizowania zwracać szczególną uwagę na odtwarzanie prawidłowego stereotypu chodu. W razie potrzeby jak najszybciej trzeba zaopatrzyć pacjenta w obuwie ortopedyczne. Najczęściej w ramach fizykoterapii przylóżkowej stosuje się: jonoforezę z lignokaina, sporadycznie hydrokortyzonem (ze względu na późne powikłania), okłady parafinowe na odcinek L-S kręgosłupa, pośladka i kończynę dolna, elektroterapię, galwanizację anodową, laseroterapię, masaż ręczny rozluźniający lub masaż segmentarny, ultradźwięki. Gdy stan pacjenta pozwala na przewiezienie do pracowni fizykoterapii, wówczas dodatkowo stosuje się: prądy interferencyjne jinterdyn), impulsowe pole elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości [terapulsj, pole magnetyczne niskiej częstotliwości (magnetroriik]. Ze względu na co, że około 15% chorych źle reaguje na ciepło w ostrym okresie, w tych przypadkach można stosować krioterapie (pary ciekłego azotu, od -150 °C do -170 °C, 1.2. Rehabilitacja neuro!ogic2na 127 zimne powietrze, -35 °C), zwłaszcza w zespołach odcinka lędźwi owo -krzyżowego. Wprowadzane stopniowo ćwiczenia obejmują: ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia rozluźniające, izometryczne mięśni szyi, karku, tuiowia, glównie brzucha przy dobrej stabilizacji miednicy i zniesieniu lordozy lędźwiowe j, a więc wyeliminowaniu czynników, które mogą wywołać ból lub go nasilić. Kompleksowe leczenie zespołów szyjnych jest procesem długotrwałym i wymaga cierpliwości zarówno od leczonego, jak i od leczącego. Trudno jednak się zgodzić z niektórymi autorami, że efekty leczenia są tylko funkcja czasu i są zawsze korzystne. W ostrym okresie zespołu (rwy ramiennej) konieczne jest wspomaganie zabiegów fizykalnych lekami uśmierzającymi bóle i rozluźniającymi mięśnie. Leczenie prowadzi się według zasad opisanych wcześniej. Zabiegiem stosowanym w tych zespołach jest wyciąg szyjny z użyciem pętli Glissona. Chory pozostaje w pozycji siedzącej lub leżącej i w ustawieniu głowy kifotycznym lub lordotycznym. Ustawienie głowy powinno być jednak ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta po dokładnym badaniu, najlepiej technika medycyny manualnej i po ustaleniu poziomu uszkodzonego segmentu oraz po wykluczeniu przeciwwskazań. Stosowane obciążenie nie powinno przekraczać 5-8 kg, a czas trwania wyciągu 15-20 minut. Nie należy stosować wyciągów u pacjentów w starszym wieku (po 65 r.ż.|, z nadciśnieniem tętniczym, osteoporozą i z niedomoga krążenia w zakresie tętnic krcgowo-podstawnych oraz u pacjentów z dużymi zmianach zwyrodnieniowymi w kręgosłupie szyjnym. Ostrożnie należy ustalać wskazania do wyciągów u pacjentów z zespołami nerwicowymi. Chorzy powinni unikać szybkich ruchów głowa i nagłych obrotów, dłuższego unoszenia głów;' ku górze lub pochylania ku przodowi [komputer, szycie, czytanie, pisanie!. W ciągu całego dnia przy pracy lub wypoczynku powinni zwracać uwagę na utrzymywanie prawidłowej postawy. Brak poprawy po 3-4 miesiącach, mimo prawidłowego leczenia, zobowiązuje do ponownej rozszerzonej diagnostyki z użyciem nowych metod obrazowania (TK, MR] i do konsultacji neurochirurgicznej w celu ewentualnego leczenia operacyjnego. W przypadkach silnych i uporczywych dolegliwości bólowych w części lędźwiowo--krzyżowej kręgosłupa można stosować też wyciąg osiowy za miednice, co znakomicie "przywiązuje" chorego do łóżka i uniemożliwia niepożądane zmiany pozycji ciała. Wyciągi pulsacyjne są stosowane coraz rzadziej i tylko w warunkach hospitalizacji pacjenta, głównie ze względu na nie udowodnione działanie i możliwości występowania powikłań. Po częściowym ustąpieniu ostrego zespołu bólowego stopniowo rozszerza się. zakres kinezyterapii - przechodzi się do ćwiczeń czynnych kończyn górnych i kończyn dolnych z dobra stabilizacją miednicy, ćwiczeń rozciągających mięśnie grzbietu, ćwiczeń czynnych wzmacniających mięśnie brzucha, grzbietu, pośladków, które pozwalała na uzyskanie lepszej stabilizacji kręgosłupa. Stopniowo ogranicza się czas terapii spoczynkowej do kilkakrotnego (3 lub 4 razy dziennie] leżenia w pozycji rozluźnienia przez 15-30 minut. Jednocześnie należy uczyć przyjmowania prawidłowej postawy ciała, właściwego wstawania, siadania, ubierania się i podnoszenia ciężarów oraz zasad ergonomii pracy j wypoczynku. Ze względu na stan psychiczny pacjenta jchwiejność emocjonalna i wegetatywna, rozdrażnienie lub przygnębienie) powyższe formy terapii uzupełnia się niezbędną farmakoterapią. Można podawać nicsteroidowe leki przeciwzapalne [n.l.p.], leki sedatyw-ne, rozluźniające mięśnie, w niektórych przypadkach psychotropowe, zmniejszając stopniowo dawki w miarę ustępowania ostrych dolegliwości. 128 1. Rehabilitacja kliniczna Ważną rolę w kompleksowym usprawnianiu zajmuje psychoterapia prowadzona przez psychologa i zespól. Jest ona konieczna, aby nie dopuścić do zjawiska tzw. zespołu bólowego, czyli bólu zapamiętanego, kiedy wskutek obniżenia progu pobudliwości bólowej, będącej wynikiem długo trwającego bólu, dochodzi do nawrotu dolegliwości nawet po ustąpieniu pierwotnej przyczyny, przy zadziałaniu obojętnych bodźców dodatkowych. Przepuklina i^dra miażdży s tego jest objawem n i c o d wracalncgo uszkodzenia. Nie ma obecnie żadnej metody pozwalającej na przywrócenie jego pcinej sprawności mechanicznej. Dlatego też często, pomimo prawidłowo prowadzonego usprawniania, u wielu chorych rozwija się przewlekła faza choroby. W okresie zaostrzeń postępowanie rehabilitacyjne w zasadzie nie odbiega od usprawniania zalecanego w okresie ostiym (ryć. 1.53). Leżenie w łóżku w większości przypadków już po upływie 2-3 dni doprowadza do złagodzenia dolegliwości bólowych. W przewlekłych zespołach bólowych kręgosłupa zasadniczym czynnikiem leczniczym jest umiejętnie i systematycznie prowadzona kinezyterapia w połączeniu z zabiegami fizykalnymi. Po wzmocnieniu mięśni stabilizujących kręgosłupa przechodzi się do ćwiczeń zwiększających jego ruchomość i gibkość, z wyłą-czeniem forsownych skłonów i skrętów. Niektórym churyni zaleca sic tylko okresowe dodatkowe unieruchomienie kręgosłupa lędźwiowego za pomocą sznurówki, co nie zwalnia chorego od systematycznego wykonywania wyuczonych ćwiczeń w domu. Około 1% pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego wymaga leczenia operacyjnego, a wskazaniami do zabiegu 53: masywne przemieszczenie do tylu jądra miażdżystego z uciskiem ogona końskiego (chory wymaga wówczas operacji w trybie pilnym, gdyż dobre rokowanie zależy od szybkiej interwencji], - utrzymujące się upośledzenie czynności korzeni nerwowych (jeżeli ucisk zaburza całkowicie funkcję korzenia, występuje znacznego stopnia osłabienie lub porażenie określonych grup mięśniowych, zaburzenia mikcji, wówczas odbarczenie należy wykonywać w ciągu kilku dni; jeżeli objawy nie są ciężkie, to zabieg można odłożyć na 2-3 tygodnie, ale nie dłużej], brak poprawy po leczeniu zachowawczym (jest to najczęstsze wskazanie, pod warunkiem wyczerpania wszystkich możliwości leczenia zachowawczego). Najlepsze wyniki przynosi zabieg chirurgiczny, jeżeli leczenie wstępne nie trwa zbyt długo. Z decyzja, która ostatecznie podejmuje pacjent po dokładnym wytłumaczeniu mu przez lekarza patologii i opisaniu zabiegu operacyjnego, należy jednak czekać co najmniej 2 miesiące. Przewlekanie leczenia zachowawczego, jeśli nie ma poprawy, opóźnia proces zdrowienia oraz powrót do normalnego życia i pracy. Należy jednak dodać, że rola zabiegów chirurgicznych [poza wskazaniami bezwzględnymi] jest bardzo ograniczona. Umożliwiają one usunięcie przemieszczonych fragmentów uciskających korzenie nerwowe, usuniecie części zdegenerowanego jądra miażdżystego z przestrzeni miedzy kręgowe j lub rewizje kanału kręgowego, ale nie zawsze przynoszą oczekiwane wyniki. Jest to tylko etap leczenia, gdyż zarówno przed zabiegiem chirurgicznym, jak i po nim konieczne iesi regularne wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie- brzucha, grzbietu (zwłaszcza w części piersiowej), pośladków oraz zmniejszenie masy ciała i unikanie nieprawidłowych obciążeń kręgosłupa. 1.2. Rehabilitacja neurologiczna 129 ewentualne leczenie operacyjne poradnictwo zmiana pracy renta leżenie 2-3 dni naostrzenie Ból przewlekły (wywiad, badanie, ew. weryfikacja' rozpoznania) fizjoterapia: - zabiegi cieplne i fcnolerapia - eleklruterapia: Interdyn prądy DD jon oforęża yalwanizacja anodowa - ultradźwięki - laser - terapuLs - pole magnetyczne niskiej częstotliwości (magnetroniki - n MU k ;i zasad ergonomii psychoterapia - wyjaśnienie istoty choroby, psychoterapia indywidualna - muzyko te rap j a kinezy terapia: - ćwiczenia oddechowe - ćwiczenia izometryczne - ćwiczenia kształtujące gorset mięśniowy - ćwiczenia ogólnokondycyjne - nauka prawidłowych stereotypów ruchowych - ćwiczenia grupowe -ćwiczenia w domu okresowa stabilizacja zewnętrzna - gorset lub sznurówka farmakoterapia- - n.l.p. - leki rozluźniające mięśnie -leki sedatywne - tymoleptyki - Ryć, 1.53. Usprawnianie pacjentów z zespoleni bólowym w okresie przewlekłym. Piśmiennictwo Battie M.C., Cherkin D.C., Dunn R., Ciol M.A., Whccler K.J.: Managing hw back pain: Ai- titiitle* and treutment pieferences of physicai f/iejopwts1. Physic. Thcr. 1994, 3. Boclienck A., Rcicher M.; AnaLainia cziuwi&ka, T. I, y T. VII, PZWL, Warszawa 1997. Bowdcii R.E.M.: Odcinek szyjny kręgosłupa, rdzeń kręgowy, opony i korzenie nerwowe. W: Materiały z Sesji Naukowej PAN. PZWL Warszawa 1979. Cave A.l,E., Griffith^ J.D,, Whiteley M.M.: Ostea-arlhnłis deformans o/ the Luwlika joinis. Lancet 1955, 1. Ccndrowski W: Neuroepidomiohgia kliniczna. Yolumed, Wrocław 1997, 300-302. Chiietie H.J., Kumar S.: /tetura/ aberrations in Iow back pain. Arch. Phys. Med. Rchab. 1995, 76, 218-224. 1.3. Badanie funkcjonalne narządu ruchu Andrzej Seyfried, Krzysztof Dudziński Na skutek rozwoju diagnostyki obrazowej, np. ultrasonografu czy rezonansu magnetycznego, ostatnio zauważa się ograniczanie badania klinicznego, tak ważnego szczególnie w diagnostyce i rehabilitacji dysfunkcji narządu ruchu. Badanie funkcjonalne to ocena sprawności narządu ruchu i jego dysfunkcji w czasie wykonywania fizjologicznych czynności w danym odcinku narządu ruchu. Aby ocenić np. funkcję lub dysfunkcję kończyny dolnej, badania funkc)onalnego nie ogranicza się do samego badania w pozycji leżącej; przeprowadza się również badanie podstawowych parametrów funkcji narządu ruchu (zakresu ruchu, siły mięśniowej i sterowania w fizjologicznym obciążeniu podczas chodu w różnych warunkach (teren nierówny, schody, zmienne tempo chodu itp.). Funkcjonalne badanie kończyn górnych jest rozszerzone o badanie z obciążeniem 0 wielkości zależnej od potrzeb określonego badanego. Badanie ruchomości stawu bar kowego powinno być rozszerzone o badanie tego zakresu w obciążeniu ręki np. l kg. Analogiczne badania funkcjonalne dotyczą również kręgosłupa, co rozwinięto już w różnych technikach terapii manualnej. Celami badania funkcjonalnego są także: ocena kompensacji i możliwości jej ewentualnej korekcji w przypadkach utrwalonej dysfunkcji, analiza hiomechaniczna zjawisk zaburzeń funkcji, umożliwiająca logiczny dobór metod i technik leczenia. W narządzie ruchu forma i funkcja są ze sobą ściśle powiązane: zaburzeniom formy towarzyszy zmiana funkcji, a zaburzenie funkcji prowadzi do zaburzeń formy. Na prawidłową funkcję narządu ruchu w sensie mechanicznym składają się 2akres ruchu, siła mięśniowa i sterowanie. W każdym sztucznym mechanizmie wymiana czy poprawa uszkodzonej części może dać trwale pozytywne rezultaty, ale stale niesprawny operator sterujący tym mechanizmem nie poprawi zaburzonej funkcji aparatu. Przenosząc ten przykład na dysfunkqe narządu ruchu, można stwierdzić, że największe trudności w przywróceniu funkcji napotyka się zawsze w przypadkach trwałych i rozległych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.). Znane są techniki pobudzające 1 poprawiające funkcje sterowania, ale analiza patomcchanizmu dotyczy wtórnych skutków zaburzeń sterowania, np. przeciążeń wadliwie obciążanych stawów. 132 1. Rehabilitacja kliniczna Analiza chodu Wielu informacji dotyczących dysfunkcji w obrębie kończyny dolnej dostarcza analiza chodu. Ocena lokomocji jest zagadnieniem bardzo trudnym, gdyż nie ma zasadniczego wzorca chodu prawidłowego. Chód normalny, a nawet poszczególne kroki tego samego człowieka badane nowoczesnym elektronicznym systemem wykazują, pewne różnice, tym większe, im większa jest czułość rejestrujących receptorów. Nawet słuchem potrafimy rozróżnić i rozpoznać chód bliskiej nam osoby, co świadczy o pewnej specyfice osobniczej chodu. Na sprawność chodu wpływ ma nie tylko prawidłowa funkcja narządu ruchu, alf również czynniki zewnętrzne, np. poruszanie się po lodzie zmienia zasadniczo wszystkie parametry chodu. Analizie chodu poświęconych jest wiele prac ]3, 4, 6|. Dla celów praktycznych ta skomplikowana funkcja chodu zostanie przedstawiona w sposób uproszczony na podstawie obserwacji m.in. faz jednonożnego i dwunożnego podparcia (ryć. 1.54). Mo- Ryc. 1.54. Fazy chodu |za Vauj;h;ml mem zetknięcia pięty z podłożem (initial cantacl] jest początkiem fazy dwunożnego podparcia. Jest to również faza hamowania nadanego przyspieszenia. Wartość hamowania zależy w początkowym okresie ot! współczynnika tarcia między pięta a podłożem. Kolejnym etapem stopniowego obciążania kończyny jest przyparcie całej stopy do podłoża [luadingresponse], co zwiększa płaszczyznę, podparcia, zwiększa współczynnik tarcia oraz umożliwia czynny proces hamowania przesuwa:ącego się nad stawem skokowym górnym środka ciężkości ku przodowi przez ekscentryczna, pracę mięśnia trój-glowego łydki. Temu momentowi chodu towarzyszy zgięcie grzbietowe w stawie skokowym górnym (mid stonce - terminal stonce}, (est to zarazem faza jednonożnego podparcia kończyny, W tej fazie w chwili przechodzenia środka ciężkości nad stawem skokowym następuje lekkie ugięcie stawu kolanowego celem zmniejszenia wychyleń środka ciężkości ku górze, co zmniejsza wydatek energetyczny. W stawie biodrowym w fazie jednonożnego podparcia występują: przejście ze zgięcia do wyprostu, ruch przy-wiedzenia celem przeniesienia rzutu środka ciężkości nad obciągana stopę oraz ruch rotacji wewnętrznej. Pod koniec tej fazy następuje moment wybicia. Dotknięcie pięt;} podłoża drugiej kończyny kończy fazę jednonożiiego podparcia. Celem analizy chodu patologicznego na podstawie obserwacji poszczególnych jego fragmentów jest odpowiedź na pytanie, dlaczego widoczna dysfunkcja przebiega w określony sposób. Analiza ta składa się z następujących etapów: 1.3. Badanie funkcjonalne narządu ruchu 133 11 ogólne opisanie zjawiska, 2] analiza poszczególnych składowych zjawiska, 3| badanie pewnych zmienności zjawiska, 4] uzasadnienie, dlaczego obserwowane zjawisko przebiega w dany sposób. Przykładowa analiza chodu W chodzie na pięcie jednej kończyny (ryć. 1.55), przy zgiętej czynnie grzbietowo stopie, występują: 11 utykanie, wyraźna asymetria czasu obciążenia kończyny w poszczególnych fazach jednonożncgo obciążenia, 2] usztywnienie stawu kolanowego w fazie jednonożnego podparcia, 3| objaw Trendelenburga po stronie badanej kończyny; przy szybszym chodzie ustawianie badane) kończyny w rotacji zewnętrznej. Podłożenie pod przodostopic klina wyrównującego stopę piętową przywraca prawie normalny chód (ryć. 1.56|. Pojawia się wyrównanie symetrii czasu obciążania, pojawia się ruch zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym w fazie obciążenia, zanika objaw Trendelenburga. Ruchy w stawie biodrowym powracają do normy. Analiza wykazuje zasadnicza wartość dobrej stabilizacji stopy do podłoża, a przez to fundamentalnego biomechanicznego ustabilizowania pewnych przyczepów mieśmowych do pracy w chodzie. Stabilizacja przodostopia zapewnia m. trójgłowemu tydki działanie hamujące na przemieszczanie się środka ciężkości tułowia ku przodowi. Na skutek wstępnego hamowania mięśniem trójgłowym rydki zostaje opóźnione działanie hamujące mięśnia prostego uda. Lepsza stabilizacja stopy zapewnia lepsza stabilizację podudzia i uda, a tym samym przyczepu mięśnia pośladkowego średniego. Ryć. 1.55. Chód na pięcie jednej z kończyn. Ryć. 1.56 Podłożenie klina pod przodostopie odtwaiza częściowo stabilizację stopy do podłoża i funkcji; hamująca mięśnia trójkowego. 134 1. Rehabilitacja kliniczna Takie praktyczne przeprowadzenie próby na osobach zdrowych (chód na pięcie z klinem pod przodostopiem i bez niego) umożliwia w pewnym stopniu nie tylko analizę ważną dla oceny miejscowych dolegliwości, alt? i sprawdzenie pewnych sposobów kompensacji i usprawniania. Badając chorego ze zmianami przodostopia, z bolesnymi modzeiami pod głowami kości śródstopia, można obserwować mniej lub bardziej wyraźnie określony obraz chodu. Ból przodostopia zmniejsza płaszczyznę obciążenia stopy i upodabnia chód do chodu na pięcie, co powoduje przeciążenia stawów całej kończyny dolnej. Chód na "całej" stopie bez przetaczania oraz usztywnienie stawu kolanowego w lekkim zgięciu w fazie obciążania są przyczynami częstych zmian wtórnych w stawach rzepkowo-udowych. Opisane powyżej fragmentarycznie obserwacja i analiza chodu pokazu^ pewien sposób myślenia podczas wstępnego badania chorego. Można ją uzupełnić badaniami pomiarowymi. Poniżej przedstawione będą fragmenty badań laboratoryjnych prowadzonych od kilku lat w Katedrze Rehabilitacji AWF w Warszawie. Dokładne posilanie oceny wyników pomiarowych wymaga dużej wprawy, a przedstawienie dokładnej analizy stanowi odrębny materiał w opracowaniach doktorskich i habilitacyjnych. Każde badanie funkcjonalne kończyn dolnych opiera się na dokładnym wywiadzie, obejmującym przede wszystkim pytania o warunki zaostrzające dysfunkcję oraz zaobserwowane przez pacjenta czynniki zmniejszające tę dysfunkcję (chód po tereme sli-skim, nierównym, po schodach, z laska, w butach na obcasie lub z wkładkami]. Przedstawione przykładowe badania pomiarowe, stanowiące niewielki wycinek możliwości wykorzystania sprzętu pomiarowego, wykazują, że wstępne dokładne badanie funkcjonalne i analiza zaobserwowanych zjawisk pozwalają na ustalenie logicznego programu leczenia usprawniającego. Wykorzystano system Computer Dyno Gra-phy (CDG - ryć. 1.57], umożliwiający badanie składowej pionowej siły reakcji podłoża w czasie chodu. Czujniki umieszczone w podeszwach specjalnych butów pomiarowych, po 8 w każdym (ryć. 1.5&I, rejestrują wartości si! z częstotliwością 50 Hz. Tak Ryć. 1.57. System CDG, zamocowanie butów i jednostki pomiarowej. Ryć. 1.58. Ruzklad czujników w podeszwach butów pomiarowych. 1.3. Badanie funkcjonalne narządu ruchu 135 Ryć. 1.59, CDG - sapi.i sil icakcu podłoża w chodzie normalnym, opcie: a - force graphics, b - histogram, c - cyklogram. wiec z przejścia trwającego 20 sekund uzyskuje się 16 000 informacji, które w sześciu różnych podstawowych opcjach są opracowane i przedstawione graficznie. Przykład zapisu reakcji sil podłoża w różnych opcjach w chodzie prawidłowym przedstawiono na ryć. 1.59. Pomiary zakresu ruchu w czasie chodu są prowadzone z użyciem systemu Penny & Giles (clektrogoniometria). Elastyczne czujniki przyklejone do przystawo-wych odcinków kończyny rejestrują zakres ruchu w różnych płaszczyznach (ryć. l .60]. Zapis przebiegu, kata zginania-prostowania stawu kolanowego w funkcji czasu w chodzie normalnym przedstawiono na rye. 1.61. Obydwa te systemy (CDG i P&G) są sprzcione z kamerą filmową (system UltraHex). Na ryć, 1.62 podano przykład korekcji kompensacji przez odpowiednio wymodelowaną podkładkę odciążającą bolesne przodostopie. Na rye. 1.62a przedstawiono stopę, prawą z bolesnym przodostopiern bez podkładki, a na ryć. l .62b - z podkładką odciążającą. Zapis CDG podezas chodu chorego z bolesnym przodostopiern (ryć. 1.63) wykazuje zmniejszone wartości sil na przodostopiu, a po zastosowaniu podkładki Ryć. 1.60. Sposób zamocowania czujników podczas badania ruchomości w stawie kolanowym za pomocą systemu P&G. Ryć. 1.61. P & C - zapis kata stawu kolanowego w chodzie człowieka zdrowego. 136 1. Rehabilitacja kliniczna Być. 1.62. a - Stopa prawa z bolesnym przód o s topień^ b - stopy z podkładka mi odciążającymi. 119 JB 120 U y o m M 73 284 I Hyc. 1.63. CDG -zapi.s chodu chorego z bolesnym przodos topi cm stopy prawej: a - bez podkładki, b - z podkładką odciążającą. U l o as i Ryć. 1.64. P & G -zapis ruchów kolana po stronie bolesnego przudostopią, a - bea podkładki, b - z podkładka 1.3. Badanie funkcjonalne narządu cuchu 137 (ryć. 1.63] zwiększenie wartości sit w tej okolicy stopy. Zapis PikG wykazuje usztywnianie stawu kolanowego po stronie bolesnego przodostopia (ryć. 1.64al, a po odciążeniu przodostopia powrót normalnej funkcji stawu kolanowego [ryć. l .64b). W celu uproszczenia oceny wyników badania wybrano z zapisów CDG jedynie opqe maksymalnych wartości siły reakcji podłoża po przejściu trwającym 20 sekund, a z badania P&G - fragment zapisu ruchu zgięcia i wyprostu stawu kolanowego. Badanie funkcjonalne stopy Dobra stabilizacja stopy du podłoża zapewnia prawidłow4 funkcję statyczną i dynamiczna całej kończyny. Fizjologiczna ruchomość stawów stopy, stawu skokowego górnego i dolnego oraz ruchomość I kości śródstopia zapewniają, w pewnym zakresie, dostosowanie się stopy do nierówności podłoża. Sklepienia podłużne i sklepienie poprzeczne stwarzaj.-; trzy punkty podparcia (ryć. l .65). Są to: 11 pięta, 2) głowy IV i V kości śródstopia i 31 głowa l kości śródstopia. Trzy punkty podparcia tworzą dobra stabilizację j|ak wiadomo, stół, który ma trzy nogi, nie chwieje się]. Pierwsza kość śródstopia jest ruchoma w kierunkach grzbietowym i podeszwowym. Ruch ten odbywa się głównie w stawie skokowo-łódkowym. Ta stosunkowo niewielka ruchomość, osiągana przez obniżanie, ewentualnie unoszenie trzeciego punktu podparcia, jest wystarczająca do utrzymania stabilizacji stopy w fazie obciążenia w terenie 0 niewielkich nierównościach. Większe nierówności są amortyzowane w fazie jedno- nożncgo obciążenia przez stawy skokowe dolny i górny. Przekroczenie fizjologicznych zakresów ruchów w tych stawach prowadzi do uszkodzeń poszczególnych elementów stawowych. Obciążenie stopy w fazie podparcia jest przenoszone na punkty podparcia pięty 1 głów IV i V kości śródstopia głównie przez układy kostny i więzadłowy. Przyparcie zaś pierwszej głowy kości śródstopia do podłoża w fazie obciążenia jest uwarunkowa ne praca m, strzałkowego długiego. Napięcie tego mięśnia powoduje podeszwowe zgię cie I kości śródstopia [ryć. 1.66), co wyraźnie zwiększa wewnętrzne sklepienie stopy oraz przyparcie głowy do podłoża. Mięsień strzałkowy długi, mimo że jest mięśniem słabym (mały przekrój), podczas stania na pakach wytrzymuje duże obciążenia, wa runkiem jest jednak napięcie go jeszcze przed obciążeniem. Jeśli patrzy się na przebieg Ryć. 1.65. Trzy punkty Ryc. 1.66. Docisk głowy I kości śródstopia podparcia na stopie. odtwarza luk wewnętrzny stopy. 138 1. Rehabilitacja kliniczna Być. 1.67. Przebieg ścięgna m. strzałkowego długiego. ścięgna tego mięśnia (ryć. 1.67} widać, że ścięgno tu zawija się dwukrotnie, pierwszy raz za kostka boczną kości strzałkowej, drugi raz pod kością sześcienną, po czym przechodzi na podeszwową stronę stopy i przyczepia się od spodu do podstawy I kości śródstopia. Takre zagięcia w przebiegu cięgła (liny) spotyka się np. przy cumowaniu łodzi do przybrzeżnych palików (polerów), co daje dobrą stabilizację łódki, nieproporcjonalnie wyższą niż siły na nią działające. Analogicznie - przez zagięcia ścięgna wzmocniona jest silą mięśnia piszczelowego tylnego stabilizującego ustawienie stopy. Warunkiem działania stabilizacyjnego w tym mechanizmie jest również napijcie ścięgna przed obciążeniem. Warto wypróbować to zjawisko na sobie, stając na jednej nodze w ustawieniu stopy w koślawości. Próba korekcji ustawienia stopy jedynie przez napinanie m. strzałkowego długiego i piszczelowego tylnego bez pochylania tułowia nie daie czynne; korekcji. Logicznym postępowaniem w usprawnianiu płaskostopia jest więc przywrócenie wysklepiema stopy przed obciążeniem. O stanie patologicznym deformacji stopy płaskiej wymagającej leczenia świadczą współistniejąca koślawość pięty i odwiedzenie przodostopia. Spłaszczenie samego łuku podłużnego przyśrodkowego stopy jest często związane z pewną osobniczą charakterystyką budowy ciała, jak np. duży lub mały nos. Są osoby, które mają tzw. wysokie lub niskie podbicie. Stopa płasko-koślawa ma różne stopnie deformacji: T deformacji - stopa pod pełnym obciążeniem daje się skorygować. Metodyka badania: poleca się badanemu stojącemu w jednonożnym obciążeniu wykonać skręt tułowia wraz z miednicą w stronę rotacji wewnętrzne) w biodrze; wówczas stopa powinna odzyskać sklepienie wewnętrzne z dociskiem głowy i kości śródstopia (ryć. l .68a). W pozycji wyjściowej tego badania wykonanie rotacji zewnętrznej tułowia wraz z miednicą w stawie biodrowym powoduje spłaszczenie luku i koślawość pięty (ryć. 1.68b). Badany niekiedy usiłuje zastąpić trzeci punkt podparcia zgięciem palucha, co świadczy o zaburzonym sterowaniu pracy m. strzałkowego długiego w fazie obciążenia (ryć. 1.69). 11° deformacji - korekcję stopy można uzyskać w pozycji odciążeniowej, np. w staniu na obu kończynach ze zwiększonym obciążeniem strony nie badanej i w tej pozycji próbować stopniowo zwiększać obciążenie, obserwując zdolność utrzymania korekcji. W pozycji odciążeniowej przed testem stopniowego obciążenia należ)1 stwierdzić zakres ruchomości w stawie skokowym dolnym i górnym oraz w stawach zapewniających zgięcie podeszwowe I kości śródstopia (ryć. 1.70a i b). - lir deformacji - stwierdza się znacznego stopnia ograniczenie biernej korekcji de- 1.3. Badanie funkcjonalne narządu ruchu 139 Ryć. 1.68. Badanie ruchomości stopy pod obciążeniem. Ryć. 1.69. Zastępowanie czynnego punktu podparcia na głowie I kości śródstopia przez czynne zgięcie podeszwowe palucha. "yc. 1,70. Bierne zgięcie podeszwowe I kości śródstopia (obniżenie głowy l k. śródstopia]. 140 l. Rehabilitacja kliniczna formacji stopy w odciążeniu i brak jakiegokolwiek ruchu stopy w badaniu w pozycji stojącej jednonożnei, a nawet w pozycji dwunożnego podparcia (zmniejszone obciążenie). W wywiadzie pacjenci podają, ze odczuwają duże dolegliwości bólowe podczas chodzenia po terenie o nierównym podłożu, co wskazuje na brak dostosowywania się stopy do nierówności podłoża. Takie badanie funkcjonalne wytycza pewien logiczny plan działania. W pierwszym stopniu deformacji ćwiczenia mają na celu przywrócenie prawidłowego sterowania ruchami, np. napinania mięśni przed obciążeniem oraz docisku giowy I kości śródstopia do podłoża (ryć. 1.71). Często w celu przywrócenia napięcia m. strzałkowego długiego można pod głowa l kości śródstopia umieścić niewielka podkładkę (ryć. 1.72), która na zasadzie sprzężenia zwrotnego będzie odtwarzać prawidłowy stereotyp chodu. W drugim stopniu deformacji wskazana |est mobilizacja poszczególnych stawów stopy, a natychmiast po mobilizacji - próbne i prowadzone stopniowe obciążanie stopy. Ocenę skuteczności wykonane) mobilizacji może dać jedynie próba ruchomości stopy wykonana pod obciążeniem. Uzyskany zakres poprawy można utrwalać odpowiednio wymodelowaną wkładką ortopedyczną. W trzecim stopniu deformacji stopa płasko--koślawa sztywna lub z minimalny ruchomością pod obciążeniem wymaga wymodeJo-wancj wkładki (ryć. 1.731 ortopedycznej, odtwarzającej trzy punkty podparcia. U osób starszych z utrwalonym płaskostopiem III stopnia bolesne modzele tworzą się przede wszystkim pod głowami III i IV lub V kości śródstopia (ryć. l .74|, co świadczy o zwiększonym obciążeniu i spłaszczeniu zewnętrznej części łuku poprzecznego. Być. 1.71. Docisk głowy i kości śródstopia do podłoża przed obciążeniem. Ryć. 1.72. Podkładka pod głowę I k. śródstopia lako stymulator napinania m. strzaikowego długiego. Ryć. 1.73. Domodclowana do deiormacii stopy wkładka adtwaizaiąca trzy punkty podparcia. 1.3. Badanie funkcjonalne narządu ruchu 141 Ryć. 1.75. Wpozy-c|i siedzące] na skośnie ustawionej ławce, pochylenie kompensacyjne tułowia. Być, 1.74. Stopa prawa [iłasko-koślawa 111° - nio-dzele poił głowami III, IV i V kości śródstopia. Koślawe ustawienie powoduje przesunięcie się obciążenia w kierunku strony przyśrod-kuwej stopy, w związku z czym w celu utrzymania równowagi człowiek, chodząc, przesuwa obciążenie na zewnętrzny brzeg stopy. Analogicznie - siedząc na pochyłej ławce |ryć. 1.751, zawsze przesuwa się ciężar ciała w kierunku wyższej strony siedziska. Ustawienie ławki poziomo wyrównuje obciążenie. Podobnie odtworzenie punktu podparcia pod głową I kości śródstopia przez odpowiednio wymodelowaną wkładkę zmniejsza dolegliwości bólowe w chodzie. Staw skokowy górny jest stawem stosunkowo małym, ale przenoszącym bardzo duże obciążenia, stanowiące w różnych fazach chodu wielokrotność ciężaru ciała. Krótkie rarnię dźwigni kości piętowej, na którym działa m. trójgłowy łydki, wymusza w tym stawie bardzo duże siły głównie podczas fazy wybicia. Okolica stawu skokowego górnego jest szczególnie silnie unerwiona ze względu na konieczność przekazywania informacji potrzebnych do naprowadzania rzutu środka ciężkości na stopę. Stojąc przez chwile na jednej nodze można zaobserwować stalą zmienna grę mięśni podudzia. Ograniczenie ruchomości w stawie skokowym górnym prowadzi do zaburzeń chodu oraz przeciążeń w położonych wyżej odcinkach kończyny dolnej. Najczęstszą deformacja jest ograniczenie zgięcia grzbietowego stopy. Z przyczyn ograniczenia należy wymienić przykurcz wewnatrzstawowy (torebka lub zrosty wewnątrzstawowel lub przykurcz mięśnia trójgłowego łydki. Badając różnicę zakresu ruchu zgięcia grzbietowego przy zgiętym i wyprostowanym stawie kolanowymi, można łatwo wykryć przyczynę ograniczenia i zastosować techniki rozciągania mięśnia, np. relaksację poizometrycz-na lub techniki mobilizacyjne. Ograniczenie zgięcia grzbietowego powoduje w fazie obciążenia kończyny spychanie stawu kolanowego ku tyłowi (ryć. 1.761 oraz czasem w razie niewielkiego ograniczenia - kompensacyjne ustawienie stopy w koślawości pięty i odwiedzeniu przodostopia. Załączone wykresy z badań CDG (ryć. 1.77) i P & G (ryć. 1.78J wykazują wpływ ograniczenia zgięcia grzbietowego stopy na zmianę parametrów chodu oraz ocenę kompensacji wewnętrznej i zewnętrznej, polegającej na zastosowaniu korka pod piętę. W badaniu CDG (ryć. I.77a] widoczne jest mocne obcią- 142 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.76. Przeprosi stawu kolanowego w zakioku podczas ctiudu spowodowany ograniczeniem zgięcia grzbietowego stopy. Hyc. 1.77a. CDG, histogram - rozkład sił Ryć. 1.77b. CDG, histogram - rnzkład sił reakc|i podłuża 11 chorego z ograniczeniem zgięcia reakcji podłoża u chorego z ograniczeniem gizbietowego w obu stopach grzbietowego w obu stopach z zastosowaniem korka pod żenię przodustopia i mniejsze pięty w razie o h u stronnego ograniczenia zgięcia grzbietowego stopy, a w hadaniu Pt).C (r>'i;. l .78al - zaznaczony przcprost stawu kolanowego w fazie obciążenia. Po zastosowaniu pod pi^te wkładki kompensujące) ograniczenie zgięcia grzbietowego stwierdza sii; zarówno w zapisie CDG (ryć. 1.77b], jak i w zapisie P & G (ryć. l .7Kb) korekcje zaburzeń funkcjonalnych. 1.3, Badanie funkcjonalne narządu ruchu 143 Ryć. 1.78. P & C - przebieg kąta zgięcia w huikcii czasu w stawie kolanowym u chorego - ograniczeniem zgięcia grzbietowego stopy: a - przed zastosowaniem korekcji, h - z kcirekcią za pomocą obcasa. Badanie funkcjonalne stawu kolanowego W dysfunkcji stawu kolanowego nie będące) skutkiem urazu dokładny wywiad pozwali na ukierunkowanie badania funkcjonalnego. Dolegliwości zgłaszane przez pacjenta mogą rnieć charakter bólu, poczucia niestabilności stawu kolanowego lub obu objawów jednocześnie. Ważne jest zwrócenie uwagi na występowanie tzw. bólów rozbiegowych występujących szczególnie przy pierwszych krokach, które - jak określają pacjenci - po kilkunastu krokach ustępują i pojawiają się ponownie przy dłuższym chodzeniu. Bóle te badany umiejscawia zazwyczaj dość dokładnie. Objaw ten wskazuje na ograniczony obszar bólowy bolesny przy obciążeniu. Ograniczenie zakresu ruchu do strefy bezbólowe j wymaga stałej kontroli nerwowo-mięśniowe j, co po okresie zmęczenia powoduje nawrót lub nasilenie dolegliwości. W chodzie prawidłowym staw kolanowy ulega lekkiemu zgięciu w fazie przejścia środka ciężkości ciała nad stawem skokowym (mit/ stance - ryć. 1,54], co zmniejsza oscylacje pionowa środka ciężkości. Obserwując chód chorego z zespołem bólów rozbiegowych, stwierdza się w fazie jednonożnego podparcia usztywnianie stawu kolanowego w lekkim kilkustopniowym zgięciu stawu kolanowego. Podobny obraz usztywnienia stawu kolanowego występuje przy chodzie na pięcie u osób zdrowych lub u osób z bolesnym przodostopiem. Bolesność wyraźnie nasilająca się przy schodzeniu ze schodów w porównaniu z wchodzeniem ku górze przemawia za zmianami w stawie rzepkowo-udowym. Podczas schodzenia rzut środka ciężkości tułowia przemieszcza się bardziej ku tyłowi osi obrotu stawu kolanowego, co zwiększa obciążenie stawu rzepkowo-udowe go. Chód "gimnastyczki" z pierwszym obciążeniem przodostopia - chód "z palców", a nie "z pięty" przeważnie znosi lub zmniejsza bóle w stawie rzepkowo-udowym przez wprowadzenie stabilizacji stawu kolanowego przez mięsień trójgłowy łydki. Warunkiem działania tego mechanizmu jest wydłużenie fazy podwójnego podparcia drugiej kończyny, przejmującej część siły wyhamowania. Cechą charakterystyczną dolegliwości bólowych wynikających z patologii aparatu wyprostncgo stawu kolanowego jest to, ze badany, idąc z drugą osobą, woli sam trzymać pod ramię osobę towarzyszącą, niż być przez nią prowadzony. Trzymając się osoby drugiej reguluje hamowanie nadanego przyspieszenia i nie jest - jak podaje - "ciągnięty". Opisane powyżej wybrane szczegóły z wywiadu pozwalają na poszerzenie naszych informacji, a po analizie zbliżają do ustalenia właściwego postępowania leczniczego, 144 1. Rehabilitacja kliniczna którego celem je.st m.in. ochrona stawu. Każdy szczegół z wywiadu może okazać się istotny dla poznania zjawiska dysfunkcji, a tym samym dla określenia logicznego planu leczenia. Obserwując fazę jednonożnego podparcia, należ;' zwrócić uwagę na ustawienie rotacyjne całej kończyny iub tylko stopy wraz z podudziem w stosunku do uda. W tych przypadkach w fazie lekkiego zgięcia kolana pod obciążeniem widoczne jest przemieszczanie się uda i stawu kolanowego ku środkowe) linii ciała ze zwiększeniem koślawości i rotacji podudzia na zewnątrz. lest to tzw. triada reumatyczna stawu kolanowego |2[. Ta deformacja stawu kolanowego wiąże się z utrwalonym płaskostopiem (ryć. 1.791. Korekcja deformacji stopy przez odtworzenie prawidłowej płaszczyzny przyparcia stopy do podłoża za pomocą odpowiednio wymodelowanej wkładki (ryć. ] .80) koryguje ustawienie osi kończyny i zapobiega postepuiacei deformacii kolana. Ta defnrmacia stawu kolanowego, związana 2 deformacją stopy, jest w początkowym okresie przyczyną bólów przeciążeniowych głównie w okolicy gęsiej stopki, a nierozpoznanie przyczyny (deformacji stopy) jest powodem niewłaściwego leczenia. Szczególne znaczenie ma korekcja deformacji stopy w przypadkach zastosowania cndoprotez stawu kolanowego jako jednego z elementów tzw. ochrony endoprotcz. Zamieszczone poniżej wyniki pomiarów w systemie CDG przed korekcja i po korekcji stopy za pomocą wkładki wykazują wyrównanie obciążeń przodostopia i tyłosto-pia (ryć. 1.8la i b). Zdjęcia RTC stawów kolanowych w pozycji stojącej po endoprote-zoplastyce z deformacją stopy płasko-kosi a we j wykonane przed korekcja i po korekcji wykazują poprawę ustawienia osi obciążenia endoprotez (ryć. 1.82). Inna forma deformacji stawu kolanowego jest szpotawość stawu kolanowego (ryć. 1.83), prowadząca do przeciążeń p rży środkowego przedziału tego stawu. W zs- Ryc. 1.79. Triada reumatyi^na stawu kolanowego wspótistnieJ4ca ze stopa plasko-koSlawą Ryć. 1.80. Knrekcia deformacji stopy za pomocą odpowiednio dci-branei wkładki koryguje ustawienie usi kończyny. 1.3. Badanie funkcjonalne narządu ruchu 145 Ryć. 1.81. CDG, histogram - rozkład M! reakcji podłoża u chorego na r.z s. z triada reumatyczną stawu kolanowego i stopa płasko-koślawa, a - przed korekcią, h - po korekcji deformacji stopy. Ryć. 1.82. Zdjęcia RTG stawów kolanowych w pozycji stolce) po endoproiezoplastyce z deformacją stopy plasko-koślawej wykonane przed korekcja i po korekcji detnrmac]] stopy Ryć. 1.83. Kolana szpotawe. awansowanych przypadkach dochodzi do wyraźnego wychylania się osi stawu kolanowego w fazie obciążania. Deformacja ta często narasta z wiekiem, a występuje głównie u kobiet. Jest związana z większym obciążeniem przedziału wewnętrznego stawu kolanowego w fazie jednonożnego podparcia, z występującą w okresie przekwitania 146 1. Rehabilitacja kliniczna osteoporoza oraz szersza miednica. W warunkach fizjologicznych sile zaginające) staw kolanowy w szpotawość towarzyszy odruchowe napięcie pasma biodrowo-piszczelowego (ryć. t.84}. Zjawisko to sprawdza się w pozycji stania obunóz. Przesuwając obciążenie z jednej na druga kończynę., wyczuwa się po zewnętrznej stronie uda napięcie pasma biodrowo piszczelowego (ryć. 1.85). Wyczuwalna asymetria napięcia miedzy kończynami wykazuje różnice wartości odciążającej tego napięcia. Drugim testem świadczącym o roli pasma biodrowo-piszczelowego jest obciążenie ręki badanego ciężarem kilkukilogramowym po stronie chorej kończyny dolnej i obserwacja zmniejszenia utykania oraz bólów (ryć. l .86}. Pozytywny wynik tego testu pozwala na rozszerzenie planu terapii. Badanie to ma tez duże znaczenie w ustalaniu programu ochrony en-doprotez stawu kolanowego. W obserwowanej grupie przypadków obluzowań cndopratez kolana stwierdza się częściej "zagłębianie" się elementów endoprotezy po b tronie przyśrodkowej stawu kolanowego. Staw kolanowy należy do grupy stawów, w której sprawność układów więzadło-wych i łacznotkankowych zapewnia prawidłowa funkcję stawu. Diagnostyka uszkodzeń układów więzadfowych i łgkotek mieści się w zakresie hadań klinicznych, polega na przeprowadzaniu szeregu testów, opisywanych przez różnych autorów. Naieży jednak pamiętać, że trwale uszkodzenie układu więzadłowego nie może hyc w całości skompensowane przez wzmocnienie poszczególnych grup mięśniowych, dlatego w wielu przypadkach należy stosować wzmocnienie stabilności stawu kolanowego przez odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne, Ryć. 1.84. Fiz]i>kigicaiy przebieg obciążenia stawu kolanowego po strome przyśrodkowej podczas fazy lednonożneso podpaicia, działanie rn. napinacza powięzi szerokiej znosi działanie sił zaginających. Ryć. 1.85. Test napinania p,ir>m a b 10 drowo -pi szczel podcza s pizeno szen i a obciążenia na stronę badana. Ryć. 1.86. Test funkoonalny pasma biodiowo-piszczelowegu po stronic obciążonej kończyny górnej 1.3. Badanie funkcjonalne narządu ruchu 147 W pewnych przypadkach osłabienia ogólnej wydolności stawu kolanowego lub też do oceny postępu leczenia przydatny jest test stopnia Seyfrieda [5]. fest to prosty test wejścia i zejścia na stopień w różnych warunkach obciążenia, ułożony w narastającej stopniowo skali trudności. Obserwując różnice między poszczegól-iivmi stopniami testu, można określić w przybliżeniu stopień wydolności stawu kolanowego Powtórzenie tego testu przed leczeniem i po leczeniu może dać pewne informacje co do poprawy funkcji lub też pozwala ocenić celowość zastosowania np. stabilizatora stawu kolanowego. Polega on na wejściu na stopień schodów 0 średniej wysokości około 35 cm i na zejściu z niego. Test obejmuje następujące czynności: 1 l wejście przodem na stopień z wybiciem kończyną nie badana, 2) wejście przodem na stopień bez wybicia kończyną nie badaną, 3) zejście przodem ze stopnia - caia stopa oparta na stopniu, 4) zejście przodem ze stopnia - stopa oparta tylko na pięcie, 5) wejście tyłem na stopień - cala stopa oparta na stopniu z wybiciem zdrową kończyna, 6) wejście tyłem na stopień - cala stopa oparta na stopniu bez wybicia zdrową koń czyną, 7) wejście tyłem na stopień - stopa oparta tylko na pięcie z wybiciem zdrową kończy ną dolna, 8] wejście tyłem na stopień - stopa oparta tylko na pięcie bez wybicia zdrową kończyną dolną. W teście tym stopniowo wyłącza się m. trójgłowy łydki oraz przesuwa się rzut środka ciężkości za staw kolanowy, co zwiększa obciążenie poszczególnych elementów stawu i pozwala na ustalenie wielkości dysfunkcji, a niekiedy wskazań terapeutycznych. Na przykład pacjent, który nie może zejść ze stopnia jak w pozycji 3 lub czyni to 2 wielkim trudem, powinien chodzić z usztywnionym mięśniami kolanem w fazie podparcia, a w terenie chodzić z laską lub kulą wysunięta do przodu celem zmniejsze nia sił hamowania w stawie kolanowym. Naturalnie, leczenie samej dysfunkcji stawu kolanowego polegające m.in. na utrzymaniu zakresu ruchu poprzez ćwiczenia w odcią żeniu oraz siły mięśniowej poprzez ćwiczenia izometryczne, stanowi zasadniczą część leczenia. Jest to uproszczony program usprawniania, modyfikowany wynikiem badań klinicznych, np. badaniami układu więzadlowego. Test stopnia szczególnie uwidacznia istnienie tzw. zespołu braku czynnego wypro-stu stawu kolanowego (&xtensjon lack}. Objaw występowania tego zespołu pacjent określa jako nagle, występujące w czasie chodzenia uczucie niewielkiego, mimowolnego zgięcia w stawie kolanowym (uczucie "podcięcia" kolana). Jest to chwilowy brak stabilizacji. W badaniu klinicznym w pozycji leżącej staw kolanowy nie wykazuje przykurczu zgięciowego (ryć. 1.87a), ale przy unoszeniu kończyny wyprostowane] w kolanie następuje mimowolne zgięcie w zakresie kilku lub kilkunastu stopni |ryc. 1.87b). Zjawisko to jest spotykane dość często szczególnie po urazach lub interwencjach chirurgicznych dotyczących stawu kolanowego. Można przyjąć, że przyczyną tego zjawiska jest osłabienie głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowcgo uda, ponieważ jako najpóźniejsza w rozwoju filogenetycznym, ma ona szczególna skłonność do zaniku. Drugą przyczyną może być ograniczenie przesuwalności rzepki w kierunku dogiowowym. W pozycji leżącej z wyprostowanym kolanem czynne napięcie mięśnia prostego powoduje wyczuwalne napięcie więzadła właściwego rzepki (ryć. 1.88). 148 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.87a, b. Zespól braku czynnego wyprostu stawu kolanowego; mimowolne zgięcie stawu kolanowego pizy unoszeniu wyprostowanej kończyny, Ryć. 1.88. Badanie uapieciy wiezadła właściwego rzepki podczas czynnego napigcia m. czworogfowego uda. Brak napięcia tego więzadła świadczy o ograniczeniu przesuwał ności rzepki w kierunku dogłowowym. Opisane powyżej pewne zjawiska oczywiście nie wyczerpują całości zaburzeń funkcjonalnych stawu kolanowego, stanowią jednak pewne wytyczne dotyczące sposobu analizy i interpretacji zjawisk, co rozszerza planowanie leczenia. W każdym spostrzeżonym objawie, występującym w dysfunkcji należy dążyć do odpowiedzi, dlaczego obserwowane zjawisko przebiega w określony sposób. Taka analiza zbliża do leczenia przyczynowego dysfunkcji tub doboru właściwej metody kompensacji. 1.3. Badanie funkcjonalne narządu ruchu 149 Badanie funkcjonalne stawu biodrowego Staw biodrowy ma trzy stopnie swobody, co umożliwia ruchy w wiciu płaszczyznach. Ponieważ kształt panewki wykazuje w dużej czcjści zgodność kształtu z głową kości udowej, w stawie tym występuje zasadniczo ruch poślizgu. W związku z tym powstawanie w chrząstce stawowej zmian prowadzących do zaburzeń idealnej gładkości powierzchni stawowych prowadzi do szybkiego rozwoju zrnian zniekształcających. Współczynnik tarcia powierzchni stawowych jest znikomy, współczynnik tarcia zaś najnowszych en-doprotez stawu biodrowego jest kilkakrotnie wyższy. Prowadzi to do ścierania się; wszczepionych stawów. Kulisty staw biodrowy, podobnie jak staw ramienny, wykazuje ścisły związek między poszczególnymi zakresami ruchów, tzn. po wykonaniu kolejno następujących czynności: zgięcia do 90", odwiedzenia w płaszczyźnie horyzontalnej i z tej pozycji ponownego wyprostu, obserwuje się ustawienie stawu w rotac]i zewnętrznej (ryć. 1.89a, b, c). Z tego objawu, znanego jako paradoks Codmanna [1|, wynika, że Ryć. 1.89. Paradoks Codmanna w odniesieniu dii stawu biodrowego: a - zgięcie, b - odwiedzenie, i: - wyprosi. 150 1. Rehabilitacja kliniczna ograniczenie zakresu ruchu w jednej płaszczyźnie musi mieć wpływ na zakres ruchów w innych płaszczyznach. Ze względu na skośne ustawienie płaszczyzny panewki stawu biodrowego, w pozycji stojącej pochylenie miednicy np. ku przodowi (ryć, l .90) będzie pokrywało powierzchnie głowy kości udowej większą niż w pozycji przeprostu (ryć. 1.91). Ż|a-wisko to jest bardzo ważne dla stabilizacii endoprotezy w stawie biodrowym. Dodatkowe ograniczenie rotacji wewnętrzne) może łatwo doprowadzić do zwichnięcia endoprotezy. Ryć, 1.90. Pochylenie miednicy ku przodowi (zgięcie w stawie biodrowymi pokrywa głowę kości udowej. Ryć. 1,91. TytopticŁiy lenie miednicy (wyprosi w stawie biodrowym] odsłania głowę kości udowej. Ryć. 1.92. Przebieg włókien układów wii;2adiowych stawu biodrowego. Stabilizacja stawu biodrowego |esr uwarunkowana głównie układem mięśniowym. Układ wiesadlowy (ryć. [.92) stabilizuje częściowo staw biodrowy w fazie przeprostu; rozluźnienie więsadeł następuje w przypadku pochylenia miednicy ku przodowi, co rozluźnia torebką stawowa, zmniejsza napięcie w przypadkach wysięków i jest przyczyną wczesnego powstawania przykurcz)' zgięci owych stawu biodrowego. W wyniku układów dźwigniowych staw biodrowy przenosi bardzo duże obciążenia wewnętrzne. 1.3. Badanie funkcjonalne narządu ruchu 151 Stanowią one wielokrotność ciężaru eiala i zależą od jego masy oraz od fazy chodu i jego szybkości. Najbardziej obciążająca jest laza jednonożnego podparcia, kiedy to w sta-iyce, w pozycji siania na jednej kończynie dolnej, obciążenie lego stawu wynosi około 4,5 x ciężar ciała (ryir. 1.93). Włazie dwunożnego podparcia, eliminującej układ dźwigniowy, obciążenie statyczne wynosi około 1/3 ciężaru ciała, w tazie przenoszenia kończyny obciążenie jest ujemne. Tak zmienne w czasie jednego cyklu chodu siły nacisku na głowę kości udowej są dobrze znoszone przez zdrowa chrzasikę stawowa, ponieważ w miejscach największego obciążenia jest ona grubsza zarówno na głowie kości udowej, jak i w dnie panewki. Utrwalony przykurcz, np. rotacyjny, może powodować przeminięcia obciążenia na inne, nie przystosowane do tego fragmenty powierzchni stawowych. W fazie jednonożnego podparcia w okresie maksymalnego obciążenia stawu biodrowego wykonywane są następujące ruchy: prostowania - ze zgięcia, przywodzenia - przeniesienie rzutu środka ciężkości ciała nad stopę, rotacji wewnętrznej caiej miednicy, wydłużającej znamiennie długość kroku. 2/3 (40 kg) l 40 kg J 30 kg 20 kg 1/3 (20 kg) l 200 kg Ryć. 1.93. Obciążenia wewnętrzne stawu biodrowego w statyce: a - w staniu obunóz, b - w staniu jednonóż. 152 1. Rehabilitacja k!iniczna W fazie przenoszenia wykonywane są ruchy zgięcia, odwiedzenia i rotacji zewnętrznej. Należy zwrócić uwagę na liczbę mięśni ratujących staw biodrowy na zewnątrz. Mięśni tych jest 8 (ryć. l .94), mimo że rotacja zewnętrzna przebiega w fazie przenoszenia, czyli bez obciążenia. Ta silą mięśniowa jest potrzebna do wyhamowania ruchu rotacji wewnętrzne] nadanej przez wybicie strony przeciwnej. Mięśnie rot a tory zewnętrzne stawu biodrowego leżą prawic bezpośrednio na torebce stawowej. W następstwie reakcji bólowych ulegają one odruchowemu napięciu, co prowadzi do tak częstych ograniczeń rotacji wewnętrznej w koksartrozach. Dokładne funkcjonalne badanie stawu biodrowego polega na ocenie ruchomości stawu w pełnym "fizjologicznym" obciążeniu. Jednym z testów jest ocena ruchomości rotacyjnej stawu biodrowego. Badany stoi na kończynie badanejj w celu utrzymania równowagi może się oprzeć ręką po tej samej stronie (ryć. 1.35). Badający kładzie kciuk na kolcu biodrowym przednim górnym, a pozostałe palce na krętarzu większym. Następnie poleca wykonanie ruchu skrętnego całym ciałem ku wewnątrz i na zewnątrz, jednocześnie kontrolując palcami ruch krętarza w stosunku do kolca biodrowego. Badanie ruchomości przez ocenę zmian odległości między krętarzem a kolcem biodrowym wyklucza możliwość kompensacji ruchu rotacyjnego miednicy przez ruch supinacji lub pronacji stopy, występujący często w przypadkach ograniczenia ruchów rotacyjnych w stawie biodrowym. Jeśli stwierdza się brak ruchu w stawie biodrowym pod obciążeniem, badanie się powtarza, dając badanemu kule lub laskę do ręki po stronie przeciwnej, Pojawienie się ruchu jest wskazaniem do chodzenia z kulą, brak ruchu wskazuje na konieczność chodzenia z dwoma kulami na usztywnionym mięśniowo stawie biodrowym. Decyzja o konieczności stosowania ćwiczeń w odciążeniu w celu utrzymania ruchomości w stawie i ćwiczeń izometrycznych stanowi logiczny wniosek z badania funkcjonalnego. Badanie kończyn dobiych wyłącznie w pozycji leżącej, bez "fizjologicznego" obciążenia, nic daje pełnego obrazu zaburzeń funkcjonalnych. Badanie funkcjonalne oceniające silę mięśniową ogranicza się do ustalenia siły wystarczającej do chodu zbliżonego do fizjologicznego. Test sprawnościowy m. pośladkowego średniego przeprowadza się w pozycji stojącej w lekkim rozkroku i ze stopami ustawionymi równolegle. Kładąc palce na przestrzeń między krętarzem większym a talerzem biodrowym (ryć. 1.96) w miarę przesuwania obciążenia z jednej kończyny na drugą stwierdza się napięcie mięśnia pośladkowego średniego. Po tym wstępnym badaniu sprawdza się zdolnoSć utrzymania miednicy w poziomic w pozycji lednonożne-go podparcia lub nawet podniesienia miednicy dogiowowo po stronie przeciwnej (odwrotność Trendelenburga). W czasie tego badania kontroluje się pochylanie tułowia (jak w objawie Duchenne'al, co działa odciążająco na badane mięśnie i falszuju wynik badania. Pewien stopień dysfunkcji rn. pośladkowego średniego można w tym badaniu ustalić przez stopniowe zwiększanie obciążenia wymiernymi ciężarkami trzymanymi w ręce po stronie badanej (ryć. 1.97). Obciążenie kończyny górnej po stronie badanej zmniejsza wartość siły tego mięśnia potrzebnej do utrzymania miednicy w poziomie. Ten typ badania może być z powodzeniem użyty do ćwiczeń mięśnia pośladkowego średniego. Polegają one na stosowaniu minimalnego obciążenia, przy którym jeszcze jest utrzymywane poprawne ustawienie miednicy, a następnie zmniejszanie tego obciążenia przez powtarzanie ćwiczeń aż do przywrócenia pełnej funkcji stabiliaacyjne] m. pośladkowego średniego. Test ten daje możliwość stwierdzenia, czy siła mięśniowa jest wystarczająca do osiągnięcia dobrych rezultatów po wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego. 1.3. Badanie funkcjonalne narządu fuchu 153 Ryć. 1.94. Mięśnie romiacc na zewnątrz staw biodrowy (za Kapandjil. "yc. 1.95. Technika badania funkcjonalnego ruchomości stawu biodrowego Pod obciążeniem. Ryć. 1.96. Technika badania napięcia m. pośladkowego średniego. Ryć. 1.97. Technika oceny siły mięśniowej m. pośladkowego średniego; w tym przypadku obciążenie dozowane jest ilością wody znajdujacej sięwwiaderku. 154 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.98. Technika oceny siły mięśniowej ni. pośladkowego wielkiego: a - pnsycja wyjściowa, h - pożycia oceny siły mujśnmwci Test sprawnościowy m. pośladkowego wielkiego (ryć. 1.98a, b) przeprowadza się w leżeniu tyłem; obie kończyny są zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, stopy oparte o podłoże, pośladki uniesione ku górze do maksymalnego wyprostu. Następnie poleca się oderwać oci podłoża kończynę przeciwną do badanej i obserwuje utrzymanie poziomu miednicy. Opadanie miednicy uniesionej na badanej kończynie świadczy o osłabieniu siły m. pośladkowego wielkiego. Test ten, wykonywany w skurczu izome-trycznym, wykorzystuje się zwłaszcza w razie uszkodzenia chrząstki stawowej. Badanie to może być również stosowane jako metoda ćwiczenia izometrycznego tego mię-śnią (np. metodą Hettingera-Millera). Przedstawione fragmentarycznie badanie funkcjonalne kończyn dolnych nadaje pewien kierunek sposobowi myślenia analitycznego, co stanowi punkt wyjścia do dalszej analizy dysfunkcji, a tym samym do logicznego doboru metod leczniczego usprawniania. Piśmiennictwo 1. Kapand)i I.A.: Tha Physiohgy ot l hę }oint\. Chuichill Lmngsione, 2. Kerschbaumer E, Starker M.. Knieg.el&nk - Pathophysiofagie. W: Fraktiichc Onlwpadic. Rheumalologie - EndopTfithetik. Red. D. Wessinghage. Ceorg Thieme Ver!ag, Bttittgait, New York. Band 27, 1997, s. 397-401. 2. 1.4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, Andrzej Skwarcz, Marek Fatyga, Piotr Majcher 1.4.1. Etiopatologia, diagnostyka, leczenie Młodzieńcza kifoza piersiowa m.k.p.j, kifoza młodocianych, choroba Scheuetman-na, garb młodzieńczy - to najczęściej spotykane w piśmiennictwie określenia cho-rohy charakteryzującej się pogłębieniem kifozy piersiowej j zmianami w ukszlałto-waniu trzonów kręgów, powstającymi w okresie intensywnego wzrostu młodego organizmu. Holger Scheuermann opisał w 1920 r. typowa młodzieńczą kifozę, różnicując ja z kiioza posiurama. Zapoczątkował wieloletnie badania nad jej cti o patogeneza. W świetle najnowszych badań Ipohta i Ponsettiego istota młodzieńczej kifozy piersiowe] są zmiany w ukształtowaniu trzonów kręgów piersiowych w następstwie zaburzeń kostnienia śród chrzestnego stref wzrostowych, którym towarzyszą pogłębienie krzywizn fizjologicznych i zmiany zwyrodnieniowe w krążkach międzykręgowych. Wartości kątowe wygięć fizjologicznych są osuliniczo zmienne, uwarunkowane wieloma czynnikami wewnętrznymi i zewnętrznymi jiip. płcią, wiekiem, typem bonowy ciała). Większość autorów podaje wartości kątowe należne fizjologicznej kifozie piersiowej: 21-33°, mierzone metodą Cooba. Etiologia i palomechanika zmian w trzonach kręgów w m.k.p. nie są ostatecznie uznane - mimo wielu badań - stad duża różnorodność teorii i poglądów dotyczących tych zagadnień spotykana w piśmiennictwie. Pierwsza teorię przedstawił Scheuermann. Twierdził, iż przyczyn;) młodzieńczej kifozy piersiowej je.st jałowa martwica punktów kostnienia płytek granicznych i nasadowego pierścienia wzrostowego [ring aiKiphysis). Martwica miała prowadzić do zahamowania wzrostu trzonów i sklinowania w płaszczyźnie strzałkowej. Teoria Scheuerman-na przez kilkadziesiąt lat miała podstawowe znaczenie i była uznawana w świecie Teorię Seheucrmanna częściowo podważyli Bick i Copel, którzy stwierdzili, że pierścień nasadowy nie bierze udziału we wzroście trzonu na wysokość, tym sarnym więc nie ponosi odpowiedzialności za zahamowanie wzrostu trzonów i ich zniekształcenie. 1.4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, tzw. choroba Sch9uermanna 157 Schmorl, opisując przepuldiiiy dotrzonowe jąder miażdżystych krążków między-trzonowych u osób z młodzieńczą kifoza, przyjął, iż przyczyną choroby są pierwotne zaburzenia w płytkach granicznych i że kostnienie śródchrzęstne jest hamowane w miejscach przemieszczenia jądra miażdżystego przez płytki graniczne, w następstwie czego dochodzi do zahamowania wzrostu przednich części trzonów. Teoria Schmorla została zarzucona, gdyż niejednokrotnie stwierdzano obecność tzw. guzków Schmorla bez innych charakterystycznych dla m.k.p. zmian w trzonach kręgów. Jednocześnie w wielu przypadkach zaawansowanych zaburzeń w ukształtowaniu trzonów nic stwierdzano obecności guzków SchmorLa. Przełomowe okazały się badania histologiczne Ippolita i Ponsettiego, opublikowane w 1980 r. Ostatecznie odrzucili oni istnienie martwicy aseptycznej stref wzrostowych trzonów kręgów. Badając preparaty histopatologiczne pobrane ze zwtok młodego człowieka z czynna m.k.p., stwierdzili, że w miejscach objętych zaburzeniami pozostaje przetrwała chrząstka wzrostowa, odpowiedzialna za charakterystyczny obraz radiologiczny kręgosłupa w rn.k.p. Teoria zaburzeń kostnienia śródchrzęstnego pozostaje dziś ogólnie przyjęta, potwierdzają ją bowiem odbudowy krawędzi trzonów w procesie leczenia. Nadal jednak mechanizmy powstawania zaburzeń wzrostowych w trzonach kręgów pozostają niejasne, [est prawdopodobne, że wiele z powyższych teorii nie wyklucza się wzajemnie. Możliwe, że do zaburzeń kostnienia śródchrzęstnego stref wzrostowych trzonów dochodzi w następstwie kilku patogenetycznych czynników, takich jak czynniki genetyczne, hormonalne, metaboliczne i mechaniczne. Diagnostyka m.k.p. Postawa człowieka to sposób trzymania ciała w pozycji pionowej, zależny od prawidłowego ukształtowania układu kostno-więzadłowcgo, zwłaszcza budowy i ukształtowania kręgosłupa, odpowiednio rozwiniętego układu mięśniowego oraz sprawnie działającego układu nerwowego. Prawidłowa postawa człowieka zapewnia optymalne zrównoważenie i stabilność ciała, wymaga minimalnego wysiłku mięśniowego, zapewnia dużą wydolność statyczno-dynamiczna oraz stwarza warunki do właściwego ułożenia i działania narządów wewnętrznych. Najistotniejsze zadania w postawie człowieka spełniają: układ krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej oraz stopień przodopochylenia miednicy |w warunkach prawidłowych przodopochylenie miednicy wynosi 28-31°). Równowagę układu kost-no-stawowego zapewniają: mięśnie prostowniki grzbietu, mięśnie pośladkowe, mięśnie brzucha, mięśnie czworogłowe ud. Zaburzenia w jednym z trzech układów (kostnym, mięśniowym, nerwowym) pociągają zmiany w pozostałych. Obserwuje się pewną prawidłowość w zmienności postawy człowieka w okresie dojrzewania i starzenia się organizmu. W okresie rozwojowym zmienność ta jest wyraźnie widoczna, zwłaszcza w okresie pokwitaniowym. Wiąże się to z przyspieszonym wzrostem, zmianami hormonahiymi, zmianami w psychice młodego człowieka oraz zwiększonym wpływem czynników zewnętrznych na dojrzewający organizm. Prawidłowa postawa w tym okresie bywa często zaburzona, niemniej jednak można określić jej wzorcowe składniki: głowa i szyja ustawione nad klatką piersiową, nieco uniesiona, dobrze wysklepiona klatka piersiowa, powłoki brzuszne cofnięte względem klatki 158 1. Rehabilitacja kliniczna piersiowej, napięte mięśnie pośladkowe, równoległe ustawienie kończyn dolnych wyprostowanych w stawach kolanowych bez przeprosili; pinn rzutowany z guzowatości potylicznej pada na środek czworoboku podparcia, przebiegając przez wyrostek kolczy-sry siódmego kręgu szyinego i bruzdę pośladkowa. Wszelkie odchylenia od normy nazywane są postawą patologiczną (wada postawy). Najczęściej występujące wady postawy polegają na zaburzeniach w symetrii i proporcji tułowia w ubu płaszczyznach. Wśród nich wymienia się: plecy wklęslo-wypukle, plecy kołyskowe, plecy okrągłe, plecy płaskie. Wadę postawy przebiegającą z pogłębieniem kifozy piersiowej lub piersiowo-lędźwiowe j kręgosłupa określa sit; jako sylwetkę zmęczeniową. Zniekształcenie to zwykłe jest elastyczne i larwo podlega korekcji. Po systematycznych, wielomiesięcznych ćwiczeniach ogólnorozwojowych i korekcyjnych w sali gimnastycznej i basenie uzyskuje się trwała poprawę sylwetki. Brak poprawy po leczeniu fizjoterapią zmusza lekarza do poszukiwania przyczyny i rozszerzenia diagnostyki w kierunku zgodnym ze stwierdzanymi objawami. Podstawą rozpoznania m.k.p. jest badanie kliniczne pacjenta, w którym uwzględnia się: wygląd sylwetki, gibkość kręgosłupa oraz wtórne objawy towarzyszące, nader często zaburzające typowy obraz kliniczny. O ostatecznym rozpoznaniu decyduje badanie radiologiczne, często z wykorzystaniem najnowocześniejszych metod diagnostycznych. Właściwa budowa i ukształtowanie przednio-tylnych krzywizn kręgosłupa, odpowiednia siła mięśni i stabilny aparat torebkowo-więzadłowy stwarzają możliwości utrzymania prawidłowej postawy. Według Kutzner-Kozińskiej przy prawidłowej postawie ciała pion spuszczony z wysokości wyrostka sutkowatcgo kości skroniowej powinien przechodzić przez środek stawu barkowego, krętarz większy kości udowej, nieco do przodu od linii środkowej stawu kolanowego i skokowego górnego i padać na czworobok podparcia. Wada postawy to zmiana wyprostnej, swobodnej pozycji ciała, która zdecydowanie różni się od uksztaltowań typowych dla danej płci, wieku, budowy konstytucjonalnej i rasy. Wady postawy są wynikiem zmian patologicznych (Tylman, 1972). Wszelkiego rodzaju deformacje kostne, mięśniowe, więzadłowo-torebkowe występujące w m.k.p. pozwalają stwierdzić, iż ma się tu do czynienia z postawą wadliwą. W ocenie klinicznej dziecka z m.k.p. zwraca się uwagę na przebieg ciąży i porodu, dotychczasowy rozwój dziecka, przebyte choroby i urazy narządów ruchu. Pozwala to na zróżnicowanie m.k.p. z innymi chorobami o podobnym obrazie klinicznym. Częste rodzinne występowanie zaburzeń wzrostowych w trzonach kręgów wymaga niejednokrotnie przeprowadzenia wywiadu rodzinnego i badania rodziców. Jakkolwiek rodzinne występowanie m.k.p. jest potwierdzone, nie rozstrzyga jednak o ostatecznym rozpoznaniu. Ból nie jest objawem patognomonicznym dla m.k.p. przed osiągnięciem dojrzałości szkieletowej. Istotny pozostaje wiek badanego. Na podstawie wieloletnich obserwacji stwierdzono, że pierwsze objawy choroby pojawiają się nie wcześniej niż w 10-11 rż.r a przebudowa zmian w trzonach kręgów trwa aż do uzyskania dojrzałości szkieletowej, kończącej procesy wzrostowe. Badanie ogólne dziecka pozwala na ocenę wydolności narządów wewnętrznych. Przebyte bądź aktualnie istniejące choroby mogą zdecydowanie wpływać na zmiany postawy dziecka. Zwłaszcza choroby przewlekle, takie jak: astma oskrzelowa, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, wady serca, choroby metaboliczne, wady wzroku, mają istotne znaczenie w kszt a kowaniu postawy rozwijającego się, młodego organizmu. 1.4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna Badanie ortopedyczne ma istotne znaczenie, albowiem w m.k.p. charakterystyczna jest sylwetka zmęczeniowa, odznaczająca się pogłębionymi krzywiznami fizjologicznymi kręgosłupa (zwłaszcza kifozą piersiową), wysunięciem głowy przed klatkę piersiową z kompensacyjną hiperlordoza szyjna, wysunięciem barków ku przodowi, skośnym ustawieniem z odstawanicm dolnych kątów łopatek oraz wysunięciem brzucha przed klatkę piersiowy jako następstwo hiperlordozy lędźwiowej. Caiości obrazu dopełnia zwiększone przodopochylenic miednicy. Klatka piersiowa jest płaska, niejednokrotnie szewska lub lejkowata. Symetria sylwetki w płaszczyźnie czołowej bywa również zaburzona. Częstym objawem towarzyszącym są. wygięcia boczne osi kręgosłupa w części piersiowej lub piersiowo-lędźwiowej. Obraz taki jest niejednokrotnie przyczyną błędnych rozpoznań skoiiozy i nieprawidłowego leczenia. Boczne wygięcia kręgosłupa podlegają tym samym prawom co skolkizy idiopatyczne. W następstwie obrotu kręgosłupa wzdłuż usi długiej powstaje garb żebrowy w części piersiowej lub wal lędźwiowy po strome wypukłej skrzywienia. Badaniem neurologicznym nie stwierdza się istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Funkcje ruchowe kończyn górnych i dolnych pozostają w ścisłej zależności od rozwijających się wtórnie do zniekształcenia kręgosłupa przykurezów mięśniowych. Przykurczę mięśniowe i ograniczenia mchów w stawach są charakterystyczne dla rozwiniętej m.k.p. Badanie czynnościowe kręgosłupa wykazuje zmniejszenie ruchomości części piersiowej lub piersiowo-lędźwiowej, w zależności od umiejscowienia zaburzeń wzrostowych. Młodociany w postawie "na baczność" pozornie koryguje sylwetkę przez pogłębienie łordozy lędźwiowej i odchylenie tułowia ku tyłowi. Pomocne w badaniu są testy: Mathiasa i Rippsteina. Test Mathiasa polega na uniesieniu kończyn górnych wyprostowanych do przodu w pozycji stojącej. Ujawnia się wówczas pogłębiona i usztywniona Icifoza piersiowa. Test Rippsteina polega na badaniu części piersiowej kręgosłupa w klęku podpartym. W pozycji tej w warunkach prawidłowych uzyskuje się zwykle wyrównanie krzywizn fizjologicznych, a nawet plecy wklęsłe. W m.k.p. zniekształcenie pozostaje niezmienione. Utrwalona kifoza piersiowa nie koryguje się u pacjenta w pozycji leżącej na plecach. Zbliżona do prawidłowej kifoza części piersiowej kręgosłupa przy zauważalnym w badaniu zmniejszeniu ruchomości nie wyklucza obecności w trzonach zmian typowych dla zaburzeń wzrostowych, zwłaszcza jeśli młodociany znajduje się w wieku dojrzewania i współistnieje pogłębiona nadmiernie lordoza lędźwiowa. Przykurcz barków w antepulsji jest wynikiem przykurczu mięśni piersiowych. Staw ramienny traci zdolność pełnego wyprostu. Ramiona unoszone do pionu przy wyprostowanych stawach łokciowych powodują w pozycji stojącej pogłębienie łordozy lędźwiowej i odchylenie tułowia ku tyłowi. Bóle kręgosłupa u młodocianych z m.k.p. są niezwykłą rzadkością. Jeśli występują, to mają charakter dolegliwości o typie zmęczeniowym, zlokalizowane zwykle w części lędźwiowej kręgosłupa, rzadziej w części piersiowej, łatwo ustępują po krótkim wypoczynku. Jeśli objawy bólowe dominują, należy zawsze poszukiwać innych przyczyn ich występowania. Funkcje mięśni tonicznych i fazalnych w m.k.p, W m.k.p, następuje zaburzenie równowagi statyczno-dynamiczne j nie tylko w obrębie kręgosłupa, ale również w stawach obwodowych. W głównej mierze jest to spowodowane przez układ mięśniowy człowieka, który przez tysiące lat podlegał ewolucji i pod- 160 1. Rehabilitacja kliniczna lega jej nadal. Wiele mięśni, które dziś" człowiek wykorzystuje, przed tysiącami lat peł-nity inną lub podobną funkcję albo byty bardzo słabo wykształcone. Jest to związane z przyjęciem przez człowieka postawy pionowej. Z tego względu wszystkie mięśnie poprzecznie prążkowane z racji swoich funkcji, jakie kiedyś i obecnie pełnią, można podzielić na 3 grupy: 1) mięśnie toniczne, 2) mięśnie fazowe, 3) mięśnie mieszane. Mięśnie toniczne, inaczej nazywane posturaliiymi, zawierają dużo mioglnbiny i sarkoplazmy; mają w przeważającej części wiókna czerwone. Składają się głównie ~ włókien wolno reagujących, trudno ulegających zmęczeniu. Mięśnie te mogą podlegać dużym i długim obciążeniom, po których szybko wypoczywaj;]. Wykazują skłonność do skracania się, a w dalszej kolejności ulegają przykurczeniu. Mięśnie fazowe, inaczej zwane białymi są zbudowane w przeważającej części z włókien szybko reagujących. Mają one mało sarkoplazmy i mało mioglobiny. Biorą udział w szybkich dynamicznych ruchach. Męczą się szybciej, a wypoczywają wolniej i dłużej niż mięśnie toniczne. W razie dysfunkcji narządu ruchu wykazują tendencję do rozciągnięcia, osłabienia, a następnie zanikają. Tonus spoczynkowy mięśni fazowych jest niższy niż mięśni tonicznych - posturalnych. Mięśnie mieszane - złożone - mają w zbliżonej ilości włókna o charakterze zarówno tonicznyni, jak i fazowym. U człowieka w czystej formie mięśnie toniczne lub fazowe nie występują, ale ze względu na swoją strukturę i funkcję określone grupy mięśniowe wykazują bardziej toniczny lub fazowy charakter działania. Topografia tych mięśni stawia je najczęściej w roli antagonistów. Ze sianem równowagi czynnościowej między tymi dwoma grupami mięśniowymi ma się do czynienia dopóty, dopóki mięśnie fazowe są w stanie przeciwdziałać tendencji do skracania swojej długości przez mięśnie toniczne. Aby doprowadzić dany staw do równowagi statycznej i dynamicznej, należy najpierw rozciągnąć przykurczone mięśnie toniczne, a dopiero potem zastosować trening wzmacniający osłabione mięśnie fazowe. W innym przypadku trening wzmacniający mięśnie fazowe bez wcześniejszego rozciągnięcia mięśni tonicznych nie będzie skuteczny, ponieważ ruch w danym stawie nie będzie przebiegał w pełnym fizjologicznym zakresie. Mięśnie fazowe będą pracować w warunkach pełnego rozciągnięcia i niepełnego skurczu, co w konsekwencji spowoduje wydłużenie włókien mięśniowych. Jeżeli ograniczony jest zakres ruchu w danym stawie, to po pewnym czasie w mięśniach występują zmiany adaptacyjne, polegające na skróceniu części kurczliwej mięśnia na korzyść wydłużenia ścięgien. W treningu wzmacniającym mięśnie rozciągnięte, o nadmiernie oddalonych przyczepach stosuje się ćwiczenia w skurczu pełnym i w rozciągnięciu niepełnym. Zdarza się, że tylko samo rozciągnięcie przykurczonych mięśni tonicznych, bez wzmocnienia "osłabionych" mięśni fazowych może przywrócić równowagę mięśniową między obiema antagonistycznymi grupami mięśniowymi. Powrót do równowagi iest tym szybszy, im krócej trwało patologiczne ustawienie w stawie, a tym samym im krócej były rozciągane i przez to osłabiane mięśnie fazowe. Osiąga siej to w pierwszym okresie choroby. Przeważnie jednak pacjenci zgłaszają się na leczeniu późno - gdy sylwetka już znacznie odbiega od prawidłowej postawy, wobec czego do programu leczenia m.k.p, należy zdecydowanie włączyć ćwiczenia o charakterze wzmacniającym. 1.4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna 161 Anatomia funkcjonalna poszczególnych mięśni 1. Mięsień piersiowy większy jtoniczny), działają na ramię w stawie ramieimo-ło patkowym, wykonuje rotację wewnętrzną, przywiedzenie i zgięcie horyzontalne. Przy ustabilizowanym ramieniu w odwiedzeniu lub zgięciu podnosi klatkę piersio wą do przodu i góry, jest w tej funkcji dodatkowym mięśniem oddechowym. Po przez staw ramienno-łopatkowy w sposób pośredni działa na ustawienie łopatki, powodując wysunięcie barku do przodu z jednoczesnym odstawaniem brzegu przy krego we go od kręgosłupa. 2. Mięsień piersiowy mniejszy, działając na łopatkę, powoduje jej protrakcję, podczas której kąt dolny fopatki odstaje od żeber. Przy ustabilizowanej obręczy barkowej jest pomocniczym mięśniem wdechowym. 3. Mięsień zębaty przedni, działając na łopatkę, powoduje jej protrakcję, obniżenie i rotację zewnętrzną, podczas której kąt dolny łopatki oddala się od kręgosłupa. Przy ustabilizowanej obręczy barkowej jest pomocniczym mięśniem wdechowym. 4. Mięsień podłopatkowy powoduje rotację wewnętrzna ramienia w stawie ramien no - J op a tko wy m. 5. Mięsień obły większy, działając na ramię, powoduje jego rotację wewnętrzną, przy wiedzenie i lekki wyprost. Przy ustabilizowanym ramieniu w zgięciu lub odwiedze niu i rotacji zewnętrznej powoduje rotację zewnętrzną łopatki. ó. Mięsień najszerszy grzbietu, działając na ramię, powoduje jego rotację wewnętrzna, przywiedzenie i wyprost w stawie ramienno -łopatkowym. Przy ustabilizowanym ramieniu w zgięciu lub odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej podciąga dolne żebra do góry, jest więc pomocniczym mięśniem wdechowym. 7, Mięsień czworoboczny a] Część zstępująca |toniczna) przy ustabilizowanej głowie podciąga do góry wy rostki barkowe łopatki, powodujące rotację zewnętrzną łopatki. W działaniu obustronnym przy ustabilizowanych łopatkach powoduje wyprost głowy i szyi, zwiększając lordozę szyjną. W działaniu jednostronnym pochyla i pro- stu]e głowę w stronę działającego mięśnia z jednoczesną rotacją głowy w stro nę przeciwną. b) Część horyzontalna (fazowa) powoduje przyciągnięcie łopatek do kręgosłupa, c Część wstępująca (fazował powoduje rotację wewnętrzną łopatek z jednocze snym ściągnięciem ich do dołu i przyciągnięciem do kręgosłupa. S. Mięsień dźwigacz łopatki (toniczny) w działaniu obustronnym zwiększa lordozę szyjną i podciąga kąty górne łopatek, powodując ich rotację wewnętrzna. W działaniu jednostronnym pochyla głowę i szyję w stronę działającego mięśnia i rotuje je w stronę przeciwną. '. Mięśnie pochyłe (foniczne) w działaniu jednostronnym powodują skłon głowy w stronę działającego mięśnia i rotację w stronę przeciwną. Przy działaniu obustronnym wykonują skłon szyi w przód. ). Mięśnie równoległobocznc (fazalne) przyciągają łopatki do kręgosłupa i głowy z jednoczesną rotacją wewnętrzną. L l. Mięsień prostownik grzbietu a) Część szyina [tonicznal powoduje wyprost głowy i szyi, zwiększając przez to lordozę szyjną. b) Część piersiowa (fazalna) powoduje wyprost piersiowego odcinka kręgosłupa. b) 162 1. Rehabilitacja kliniczna Jest pomocniczym mięśniem wdechowym. Pizy osłabieniu tej części następuj zwiększenie kifozy piersiowej. c) Część lędźwiowa (loniczna) zwiększa lordozę lędźwiową kręgosłupa i zwiększa przodopochylenie miednicy. 12. Mięśnie podpotyliczne powodują wyprosi głowy w stawach szczytowo-po ty licznych. 13. Mięsień prosty brzucha (fazalnyl zgina przy ustabilizowanej miednicy tułów do przodu, pociągając klatkę piersiowa do dołu. Jest przy tym pomocniczym mię śniem wydechowym. Przy ustabilizowanej kJatce piersiowej podciąga miednicę do góry, zmniejszając przez to w sposób pośredni lordozę lędźwiową. Osłabienie tego mięśnia powoduje niewydolność wydechową i zwiększenie lordozy lędźwiowej. 14. Mięśnie skośne brzucha zewnętrzne i wewnętrzne ifazalne) w działaniu obustron nym przy ustabilizowanej miednicy powodują zgięcie tułowia do przodu z icdno- czesnym ściągnięciem klatki piersiowej do dołu. Przy ustabilizowaniu klatki pier siowej powodują podciągnięcie miednicy do góry, zmniejszając przez to lordozę lę dźwiową. W działaniu jednostronnym wykonują skręty tułowia. Osłabienie tych mięśni powoduje niewydolność wydechowa, zwiększenie lordozy lędźwiowej i przodopochylenie miednicy. 15. Mięsień czworoboczny lędźwi (toniczny) zwiększa w działaniu obustronnym Lor- dozę lędźwiową i przodopochylenie miednicy. W działaniu jednostronnym pochy la i prostuje tułów w stronę działającego mięśnia. Przy ustabilizowaniu żeber i od cinka lędźwiowego podciąga talerz biodrowy do góry. 16. Mięsień biodrowo-lędźwi owy (toniczny) zgina, rotuje na zewnątrz i lekko przywo dzi udo w stawie biodrowym. Przy ustabilizowanych kończynach dolnych zwięk sza bezpośrednio przodopochylenie miednicy i pogłębia lordozc lędźwiowa.W dzia łaniu jednostronnym powoduje skłon odcinka lędźwiowego w stron? działającego mięśnia z jednoczesną rotacją w stronę przeciwną. 17. Mięsień czworogłowy uda. Głowa prosta (foniczna) przy ustabilizowanej miednicy zgina udo w stawie biodrowym i prostuje podudzie w stawie kolanowym. Pizy ustabilizowanych kończynach zwiększa przodopochylenie miednicy, a w sposób pośredni pogiębia lordozę lędźwiowa. 18. Mięsień czworogiowy uda. Głowy przyśrodkowa (fazalna), boczna, przyśrodkowa powodują wyprosi podudzia w stawie kolanowym. 19. Mięsień pośladkowy wielki (fazalny) jest najsilniejszym prostownikiem stawu bio drowego i lekkim rotatorem zewnętrznym. Przy ustabilizowaniu kończyn dolnych zmniejsza przodopochylenie miednicy. 2,0. Mięśnie pośladkowe średni i mały (fazalne) powodują odwiedzenie i rotację wewnętrzną kości udowej w stawie biodrowym. Tylne włókna mięśnia pośladkowego średniego wykonują również rotację zewnętrzną i wyproś t w stawie biodrowym. 21. Mięsień gruszkowaty j toniczny) przy ustawieniu kości udowej w zakresie od 0° do 60° jest rotatorcrn zewnętrznym, przy kącie 60" jest on bardzo silnym odwodzicie- lem w stawie biodrowym, a powyżej 60Ł wykonuje rotację wewnętrzna. Mięsień ten powoduje kompresje w stawie biodrowym. 22. Mięsień napinacz powięzi szerokiej (toniczny) jest mięśniem dwustawowym. Przy ustalonych kończynach dolnych zwiększa przodopochylenie miednicy, pośrednio wpływając na zwiększenie lordozy lędźwiowej. Przy ustalonej miednicy zgina udo w stawie biodrowym, odwodzi je i lekko rotuje do wewnątrz. Działając na staw kolanowy w zakresie 0-30" wspomaga wyprost; powyżej 30° wspomaga zgięcie. 22. 1.4. Młodzieńcza kiloza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna 163 23. Mięśnie półścięgnisiy i pólbłoniasty (toniczne) prostują udo w stawie biodrowym,- w stawie kolanowym powodują zgięcie i rotacje wewnętrzną podudzia. 24. Mięsień dwugłowy uda (toniczny) jest mięśniem dwustawowym. Prostuje udo w stawie biodrowym z jednoczesnym zgięciem podudzia w kolanie. Przy zgiętym kolanie powoduje rotację zewnętrzną podudzia. 25. Mięsień brzuchaty łydki (toniemy) zgina .stopę podeszwnwo; jest również słabym zginaczem stawu kolanowego. l f,. Mięsień piszczelowy przedni (fazainyl zgina grzbietowa stopę, powoduje również supinactę i przywiedź e me przodostopia. 27. Mięsień plaszczkowaty zgina stopę podcszwowo. Biomechanika niefizjologicznego położenia poszczególnych części ciała w m.k.p. Kifotyzacja piersiowego odcinka kręgosłupa charakterystyczna dla m.k.p. jest pierwotną przyczynił zaburzeń statyki całego kręgosłupa i stawów obwodowych. Niefizjolo-giczne ustawienie poszczególnych odcinków kręgosłupa i stawów obwodowych powoduje przykurczę mięśni owo-torebkowe, a również rozciągnięcie wielu mięśni i więza-del. To wszystko wpływa na postawę chorego i sposób jego poruszania się. Dla zachowania równowagi statycznej kręgosłupa ze zwiększoną kifozą piersiową powstają kompensacyjne zwiększenia lordozy szyjnej i lędźwiowej, aby środek ciężkości padał na czworobok podparcia. Kifotyczne ukszt altowa nie piersiowego odcinka powoduje rozciągnięcie i wydłużenie mięśni prostowników grzbietu na szczycie zagięcia Idiotycznego, a w następstwie ich osłabienie. Rozciągnięciu podlegają również więzadła nadkolcowc i międzykolco-we. Więzadio podłużne przednie ulega obkurczeniu. Kifotyczne ustawienie piersiowego odcinka kręgosłupa powoduje ustawienie żeber w pozycji wydechowej. Odległość między dwoma sąsiednimi żebrami zmniejsza się, mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne się rozluźniają, a mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne rozciągają. Następuje ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, zmniejszenie pojemności życiowej płuc i wydolności chorego. Kilocyczne ustawienie kręgosłupa piersiowego powoduje przesunięcie środka ciężkości klatki piersiowej do przodu z kompensacja w stawach żebrowo-mosl-kowych, dodatkowo zmniejszają ruchomość klatki piersiowej. Klatka staje się płaska, a niekiedy leikowata. Kifotyczne ustawienie kręgosłupa powoduje rozciągnięcie mięśni obręczy barkowej: mięśni równoległobocznyeh i części horyzontalnej mięśnia czworobocznego. Osłabienie tych mięśni powoduje przesunięcie łopatek do przodu, brzeg przykręgowy oddala się od kręgosłupa, przez co plecy stają się jeszcze bardziej okrągłe. Przesunięcie łopatek do przodu powoduje stopniowo przykurcz mięśni piersiowych większych tonicz-nych). Obkurczeniu ulegają, ale nie zawsze, również mięśnie: piersiowy mniejszy, obły większy, zębaty przedni, najszerszy grzbietu i podlopatkowy. Wysunięcie iopatek do przodu zwiększa kompresję w stawach rnostkowo-obojczykowych i barkowo-obojczykowych, pogłębiając ograniczenie ruchomości klatki piersiowej. Kompensacyjna lordoza szyjna powoduje przeciążenie stawów między kręgowy c h, doprowadzając do wczesnych zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Zwiększona lordoza powoduje skrócenie prostownika grzbietu odcinka szyjnego; przykurczeniu ulegają również część zstępująca mięśnia czworobocznego, dźwigacz łopatki i krótkie mię- 164 l. Rehabilitacja kliniczna śnie podpotyliczne, które ustawiają głowę w przeproście, z lekko uniesiona broda. Ustawienie głowy i szyi w przeproście powoduje obkurczenie, lecz nie zawsze, mięśni most kowo-obój czy kowo-sutkowych i mięśni pochyłych. Wyprostnc ustawienie głowy w stawach szczytowo-poty licznych powoduje rozciągniecie więzadla poprzecznego na skutek przesunięcia do przodu pierwszego kręgu szyjnego - atlasu, spychanego przez kłykcie kości potylicznej. Wydechowe ustawienie klatki piersiowej powoduje rozluźnienie mięśni brzucha: prostego, skośnego zewnętrznego, skośnego wewnętrznego i poprzecznego, zwiększając lordozę lędźwiową. Jednocześnie kompensacyjne zwiększenie lordozy lędźwiowe] zwiększa przodopo chylę nie miednicy. Ustawienie miednicy powoduje przykurczenie mięśni: czworoboczncgo lędźwi, biodrowo-lędżwiowego, głowy prostej mięśnia czwo-roglowego, naprężacza powięzi szerokiej i prostowników grzbietu odcinka lędźwiowego, zaliczanych do mięśni tonicznych, które przy zaburzonej statyce ciata ulegają szybko przykurczeniu. Rozciągnięciu i osłabieniu ulegają mięśnie brzucha, mięśnie pośladkowe: wielki, śre-ilni i mały, zaliczane do mięśni fazowych. Przódopochylenie miednicy powoduie ustawienie głowy kości udowej w rotacji zewnętrznej, co sprzyja przykurczowi mm. rotatorów zewnętrznych, a szczególnie mięśnia gruszkowa lego, będącego mięśniem tonicznym. Przód opochylenie miednicy oraz napięcie mięśnia biodrowo-lędźwiowe go, naprężacza powięzi szerokiej i głowy prostej mięśnia czworogłowego powodują zgięciowe ustawienie uda w odwiedzeniu w stawie biodrowym z lekka rotacją zewnętrzni}. Głowa prosta mięśnia czworogłowego dodatkowo doprowadza do kompresji głowy kości udowej w panewce stawu biodrowego. Mimo przodopochylenia miednicy rozciągnięciu nic ulegają mięśnie kulszowo-goleniowe, fako mięśnie dwustawowe, oprócz powodowania wyprostu w stawie biodrowym zginają staw kolanowy Właśnie w tym stawie następuje ograniczenie wyprostu w następstwie przykurcza mięśni kulszowo-goleniowych, będących mięśniami tonicznymi. Najsilniejszym mięśniem z tej grupy jest mięsień dwugłowy uda; jego dodatkową funkcją jest rotacja zewnętrzna goleni przy zgiętym kolanie. Badanie radiologiczne Badanie radiologiczne kręgosłupa rna decydujące znaczenie w diagnostyce m.k.p. Stwierdzenie w obrazie radiologicznym zaburzeń w ukształtowaniu trzonów kręgów pozwała na ustalenie prawidłowego rozpoznania. Diagnostykę radiologiczną rozpoczyna się od radiogramów wykonywanych w pozycji stojącej w płaszczyźnie bocznej na dużych kliszach, obejmujących część kręgosłupa objętą zmianami chorobowymi. Na radiogramach bocznych, przeglądowych można ocenić wielkość kifozy piersiowej lub piersiowo-lędźwiowej (mierząc kąt metodą Cobbal, liczbę kręgów objętych zaburzeniami wzrostowymi, stopień zniekształcenia oraz w przybliżeniu jakość zaburzeń wzrostowych. W celu obiektywnegi i przedstawienia zmian w ukształtowaniu trzonów kręgów w rn.k.p. przeprowadzono pomiary trzonów kręgów na radiogramach w płaszczyźnie strzałkowej (ryć. l .99}. Na tej podstawie opracowano wskaźniki; 1. Wskaźnik wysokości trzonu - wyrażony stosunkiem tylnej wysokości trzonu do przedniej [A : B ). 2,. Wskaźnik strzałkowy - wyrażony stosunkiem tylnej wysokości trzonu do wymiaru strzałkowego |A : C J. 1.4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna 165 Ryć. 1.99. Trzony krgjjćw w płaszczyźnie strzałkowej. wskaźnik wysokości A;C wskaźnik slrzalkowy Wartości fizjologiczne wskaźnika wysokości zależnie od poziomu wynoszą OL! 1,09 do 1,03. Wartości fizjologiczne wskaźnika strzałkowego zależnie od poziomu wynoszą od 0,89 do 0,92. Ze względu na złą technicznie jakość zdjęć i nakładania się różnych struktur narządów wewnętrznych radiogramy sumacyjne bardzo często zawierają niewiele informacji o morfologii segmentów ruchowych. Uzupełnienie stanowią zdjęcia warstwowe, wykonywane w płaszczyźnie bocznej przez środek kręgów (przez wyrostki kolczyste). Zdjęcia rentgenowskie warstwowe pozwalają dokładniej określić zmiany ilościowe i jakościowe w trzonach, strefach wzrostowych i krążkach międzykręgowych. Uzupełnieniem zdjęć rentgenowskich konwencjonalnych są: tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Niejednokrotnie są one niezbędne w ocenie morfologii segmentów ruchowych oraz w różnicowaniu z innymi chorobami o podobnym obrazie radiologicznym i przebiegu klinicznym (osteochondrozy, zapalenia, dyskozy młodzieńcze, nowotwory), Sorenson zaproponował następujące kryteria rozpoznania młodzieńczej kifozy piersiowej: co najmniej trzy kręgi objęte zaburzeniami wzrostowymi, pogłębiona kifoza oraz sklinowaiiie trzonów większe od 5°. Bradford wymienia cztery kryteria: nieregularna górna i dolna blaszka graniczna trzonu, zwężenie przestrzeni między trzonowe j, s klinowanie trzonu większe niż 5° oraz kifoza większa niż 40°. Badaniem radiologicznym dodatkowym wykonywanym rutynowo jest test Rissera, czyli zdjęcie rentgenowskie grzebieni talerzy kości biodrowych, pozwalające na określenie wieku szkieletowego kręgosłupa. Test Rissera jest pomocny w podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu lub zakończeniu leczenia. Piśmiennictwo obfituje w różne podziały i klasyfikacje zaburzeń wzrostowych kręgów w okresie dojrzewania szkieletowego . Wieloletnie nasze obserwacje ponad 600 młodocianych z rozpoznaną i udokumentowaną m.k.p. wykazały, że typowy obraz kliniczny nie zawsze odpowiada takim samym zmianom radiologicznym w trzonach kręgów. Różnice dotyczą umiejscowienia i rozległości zaburzeń wzrostowych, Pozwala to na wyodrębnienie czterech typów radiologicznych choroby (ryć. 1.100-1.103]. 1Vp radiologiczny I. Dominuje zmniejszenie przedniej wysokości trzonu, w obrazie rentgenowskim - sklinowanie trzonu^ o zachowanych gładkich obrysach płytek trzonowych. Towarzyszy temu zwężenie przestrzeni między kręgowe j w części przedniej. Kostnienie listewki brzeżirej jest znacznie opóźnione (ryć. 1.100). Typ radiologiczny II. Stwierdza się nierówności piytek granicznych trzonu na całej powierzchni, przejaśnienia i zagęszczenia struktury kostnej, którym towarzyszy zmniejszenie przestrzeni między kręgowe j, sklinowanie i wydłużenie trzonu w płaszczyźnie strzałkowej. Zaburzenia wzrostowe nie obejmują części tylnej piytek gra- 166 1. Rehabilitacja kliniczna Hyc. 1.100. Typ radiologiczny I. Być. 1.101. Typ radiologiczny II. Ryć. 1.102. Typ radiologiczny III. Ryć. 1.103. Typ radiologiczny IY nicznych trzonu (ryć. 1.101). Wielokrotnie występują zmiany radiologiczne odpowiadające tzw. guzkom Schmorla. Nierównomierne rozmieszczenie zaburzeń wzrostowych w płytce granicznej trzonu potwierdzają obrazy TK, uwidaczniające jednocześnie wsteczne zmiany w krążkach między trzonowych w postaci np. vacuum pheno-inenum. Typ radiologiczny III. Charakteryzują go różnej wielkości ubytki przedniej górnt1] i dolnej krawędzi trzonu, skiinowanie, zmniejszenie wysokości przestrzeni miedzy kręgowej. Charakterystyczny dla tego typu jest brak punktu kostnienia flpopfiysL\. Zaburzenia 1.4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna 167 obejmują przednią i przed nio-boczne strefy wzrostowe krawędzi trzonu (ryć. 1.102). Część centralna i tylna płytki granicznej pozostają niezmienione. Charakterystyczny jest także obraz w TK i MR. Typ radiologiczny IV- Określa się go jako mieszany, ponieważ zmiany dotyczą płytek trzonowych jak w typie II i krawędzi trzonów jak w typie 111. Charakterystyczny jest znaczny stopień sklinowania i wydłużenia trzonów w płaszczyźnie strzałkowej. W pojedynczych przypadkach występnie zahamowanie wzrostu na wysokość również tylnej ściany trzonu. Typ IV jest najbardziej zaawansowaną postacią zmian w m.k.p. |ryc. 1.103). Przebieg kliniczny Pcłnoobjawowa postać m.k.p. wiąże się z okresem dojrzewania, ale jej początków należy doszukiwać się w okresie znacznie wcześniejszym. Istnieją bowiem pewne Lidmienności w ukształtowaniu sylwetki dziecka, usposabiające do powstawania zaburzeń wzrostowych kręgosłupa. Jednocześnie nie wolno zapominać o trwałych następstwach choroby w wieku dojrzałym, warunkujących zaburzenie statyki kręgosłupa i pojawianie się dolegliwości bólowych. Przebieg m.k.p. jest dzielony na okresy, a najbardziej praktyczny jest podział Brochera. Uwzględnia on zmiany w ukształtowaniu sylwetki, a więc obraz kliniczny w połączeniu z rozwojem zmian radiologicznych. W pierwszym okresie według Brochera - wczesnym, przed 10 r.ż. - występuje najczęściej wada postawy, sylwetka zmęczeniowa. Wadę postaw}' charakteryzuje pogłębiona kifoza piersiowa. Wśród przyczyn tej wady postawy wymienia się hipotonię mięśni, zwłaszcza mięśni posturalnych. Dziecko w pozycji "na baczność" czynnie koryguje sylwetkę. Rzadko można stwierdzić ograniczenie ruchomości kręgosłupa części piersiowej, często natomiast występuje towarzyszące boczne skrzywienie kręgosłupa, wynikające z zaburzenia równowagi mięśniowej. Opisywane wyżej zmiany w ukształtowaniu sylwetki dziecka nie są regułą - wstępny okies choroby niejednokrotnie ma przebieg klinicznie bez objawowy. Na zdjęciach rentgenowskich występują w tym okresie, poza zwiększoną kifoza piersiową, dyskretne przewężenia krążków między kr ęgowych, niewielki stopień sklinowania kilku trzonów. Szczególną uwagę należy zwracać na kształt przednich części trzonów kręgowych. Objawem patognomonicznym jest zagłębianie się listewki brzeż-nej w obręb trzonu, co radiologicznie jest wyrażone zaokrągleniem przednich krawędzi trzonu, opóźnionym pojawianiem się wtórnych punktów kostnienia listewki brzeżne), lub "wtłoczenie" jądra kostnienia listewki w strefę brzeżną trzonu. Rozpoznanie choroby w tym okresie jest trudne, często hipotetyczne, gdyż opisane wyżej objawy mogą wchodzić w zakres fizjologii i ustępować w dalszym rozwoju dziecka. Stwierdzenie powyższych objawów nakłada na lekarza obowiązek dalszej obserwacji klinicznej i radiologicznej. Drugi okres młodzieńczej kifozy piersiowej przypada między 10 a 17 r.ż. Charakteryzuje się rozwojem pełnych objawów klinicznych i radiologicznych. Kifoza piersiowa stopniowo się pogłębia. Nadmiernie rozciągnięte mięśnie na łuku kifozy słabną i stopniowo tracą zdolność korekcji zniekształcenia sylwetki. Zahamowanie wzrostu trzonów na wysokość, zwłaszcza w przedniej części, oraz zmniejszenie sprężystości krążków między kręgowy c h sprzyjają obkurczaniu się wiezadeł, przede wszystkim wie- 168 1. Rehabilitacja kliniczna żądła podłużnego przedniego. To powoduje zwiększenie sztywności części kręgosłupa objętej zaburzeniami. Młodociany traci zdolność czynnej korekcji sylwetki. Pozorna korekcja jest wynikiem pogłębienia lordozy lędźwiowej i odchylenia tułowia ku tyłowi. Współistniejąca często skolioza dotyczy części piersiowej lub piersiowo-lędźwiowej kręgosłupa i nie ulega ewolucji, charakterystycznej dla skolioz idiopatycznych. Mimo stwierdzanego niejednokrotnie dużego zniekształcenia osi kręgosłupa bóle występują niezmiernie rzadko i maja charakter bólów zmęczeniowych, łatwo ustępujących bez leczenia, po wypoczynku. Różnorodność obrazów radiologicznych drugiego okresu młodzieńczej kifozy piersiowej jest przyczyną istniejących nadal w piśmiennictwie rozbieżności w nazewnictwie i klasyfikacji postaci klinicznych. Zawsze jednak wymienia się cztery cechy charakterystyczne, jak sklinowaiiie i wydłużenie trzonów w płaszczyźnie strzałkowej, obniżenie wysokości krążków międzykręgowych oraz zmiany w listewkach brzeżnych i płytkach granicznych trzonów. Należy podkreślić, że największe zaburzenia kostnienia dotyczą przednich i przednio-bocznych części płytki granicznej. Nie obserwuje się typowych zmian uszkadzających tylną, ścianę trzonu, a wiec zmieniających budowę przedniej ściany kanału kręgowego. Zaburzenie kostnienia śródchrzęstnego hamuje wzrost trzonu na wysokość, powodując stopniowe powiększanie skłinowania trzonu. Skhnowanie jest największe na szczycie zagięcia Idiotycznego i zmniejsza się w kręgach skrajnych kifozy. Niezaburzo-ne pozostaje kostnienie okostnowc trzonu, odpowiedzialne za stopniowe wydłużanie trzonu w płaszczyźnie strzałkowej. Sprzyja temu również pogłębiona kifoza części piersiowej kręgosłupa, a tym samym zwiększone naciski na przedmą część trzonu. Największe wydłużenie trzonów występuje na szczycie kifozy; stopniowo zmniejsza się ono aż do całkowitego ustąpienia w kręgach skrajnych. Wyżej wymienione cechy są niezmienne i charakterystyczne dla m.k.p. Różnice dotyczą zmian w płytkach granicznych i listewkach brzeżnych. W obrazie radiologicznym widoczne są nierówne, pofalowane zarysy płytki granicznej, zagęszczenia i rozrzedzenia struktury kostnej płytki i trzonu; obraz niejednokrotnie sugeruje przerwanie ciągłości płytki granicznej. Ubytki struktury kostnej trzonu dotyczą jego przedniej lub środkowej części, rzadko zbliżając się do ściany tylnej. Jednocześnie widoczne jest opóźnienie w pojawianiu się jąder kostnienia listewki brzeżnej lub zahamowanie kostnienia ring apaphysis. Nierzadko występują tzw. guzki Schmorla, będące wynikiem przepuklin dotrzonowych części jąder iniaz-dżystych w miejscach znacznego osłabienia struktury blaszki granicznej. Przyczyn;) guzków Schmorla najczęściej jest wrodzony ubytek blaszki granicznej. Cechą charakterystyczną, guzków Schmorla jest wyraźne odgraniczenie strefą sklerotycznego zagęszczenia kości od prawidłowej struktury gąbczastej trzonu. Opisywane są guzki Schmorla o różnych kształtach i wielkościach; niektóre osiągają wielkość 5-7 mm. Powyższe zmiany w listewkach brzeżnych, płytkach granicznych i przyległych częściach trzonów rzadko kiedy mają charakter jednorodny. Często występują znaczne różnice ilościowe i jakościowe zaburzeń wzrostowych w poszczególnych segmentach ruchowych. Zniekształcenie powierzchni płytki granicznej powoduje nierównomierne rozłożenie nacisku trzonu na krążek między trzonowy t odwrotnie. Krążek obniża się, zmnie|sz;i się jego sprężystość, Obniżenie wysokości krążka między-trzonowego nic zawsze jest jednakowe na całym przekroju i zwykle dotyczy jego przedniej części. 1.4. Młodzieńcza krfoza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna 169 Zmiany w ukształtowaniu trzonów kręgów narastają u młodocianych z zerowym testem Rissera, tzn. przed pojawieniem się jądra kostnienia grzebienia talerza biodrowego. W miarę osiągania dojrzałości szkieletowej narastają procesy naprawcze, polegające na częściowej odbudowie ubytków struktury kostnej trzonu, wyrównywaniu zarysów płytki granicznej oraz połączeniu listewki brzeżnej z trzonem kręgu. W obrazie radiologicznym widoczna jest charakterystyczna slderotyzacja płytki i przyległych do mej części trzonu. Narasta przewężenie krążka między trzonowego. Po osiągnięciu doj-izatości szkieletowej (pełny test Rissera| ustają procesy wzrostowe w trzonach kręgów, a jednocześnie ustają procesy naprawcze. Zniekształcenie sylwetki, kręgosłupa i poszczególnych trzonów kręgów piersiowych jest trwałe i nieodwracalne. Młodzieńcza kifoza piersiowa wchodzi w trzeci według Brociiera okres, zwany późnym. W obrazie klinicznym poza stwierdzanymi wcześniej objawami pojawiają się bóle. Dolegliwości bólowe stają się dominującym problemem; początkowo występują po wysiłku fizycznym, dłuższym staniu lub siedzeniu w jednej pozycji. Narastają z wiekiem i najczęściej wymagają leczenia farmakologicznego. Umiejscowienie bólów bywa zmienne; najczęściej po)awiaja się w okolicy między łopatko we j z tendencją do opasywania wzdłuż żeber. Nierzadko występują: w części lędźwiowej kręgosłupa, jako następstwo pogłębionej lordozy i przeciążeń elementów tylnej kolumny kręgosłupa. W obrazie radiologicznym tego okresu występują: częściowe wyrównanie powierzchni blaszek granicznych, dużego stopnia sklerotyzacja przyległych części trzonów z częstą obecnością guzków Schmorla oraz odczyny wytwórcze na przednich i bocznych krawędziach trzonów. Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze pojawiają się stosunkowo wcześnie, bo już w 17-18 r.ż. i narastają z czasem, powodując stopniowe nasilanie dolegliwości bólowych kręgosłupa. W następstwie zniekształcenia krzywizn fizjologicznych i wtórnych przeciążeń w stawach między kręgowych części lędźwiowej kręgosłupa, można zaobserwować również wczesne zmiany o charakterze zmian zwyrodnieniowych (artrozy). Zmniejsza się ruchomość klatki piersiowej, .spada wydolność oddechowa i ogólna wydolność fizyczna. Mań zaproponował podział przebiegu m.k.p. na cztery fazy radiologiczne: 11 podrażnienia, 2} deformacji, 3) odbudowy, 4] proliferacji. Podział ten nie odbiega istotnie od zaproponowanego przez Brochera, nie uwzględnia jednak towarzyszącego poszczególnym fazom istotnego obrazu klinicznego m.k.p. Ewolucja zmian w ukształtowaniu trzonów jest niezmienna i przebiega jednakowo w każdym przypadku stwierdzonej m.k.p. Jeśli zna się jej przebieg, można skutecznie planować leczenie i rokowanie, unikając niepowodzeń i błędów. Różnicowanie m.k.p. Przegląd piśmiennictwa ujawnia rozbieżności dotyczące klasyfikacji i nazewnictwa rozpoznawanych jednostek chorobowych, u których podłoża występują zmiany w stre-tach Wzrostowych trzonów kręgów, uwidaczniane radiologicznie. Pod określeniem "choroba Scheuermanna" spotyka się często opisy różnych chorób, najczęściej osteo-chondroz i chondrodysplazji kręgowo-nasadowych. 170 1. Rehabilitacja kliniczna Winter i Hali w 1978 r. zaproponowali następującą klasyfikację kifotycznych zniekształceń kręgosłupa: zaburzenia posturalne młodzieńcza kifoza piersiowa (choroba Scheuermamia} zaburzenia wrodzone a) wady segmemacji b| wady tworzenia porażenne a) zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego b) uszkodzenie komórek rogów przednich rdzenia kręgowego ej uszkodzenie dróg piramidowych przepuklina oponowo -rdzeniowa pourazowe a) ostre b) przewlekłe c z uszkodzeniem lub bez uszkodzenia rdzenia kręgowego zapalne a) gruźlica b) inne infekcje jatrogenne a) po lamincktomiach b) poresekeyjne niedostateczne zespolenia a | za krótkie b) pseudoartrozy popromienne a) neurublastoma b) guz Wihnsa metaboliczne a) osteoporoza (młodzieńcza, starcza) b) osteogenesi.'; imperfsctu nabyte a) achondroplazj.a b) mukopolisacharydozy c) inne kolagenozy guzy (np. histiocytoza X| a} łagodne b] złośliwe nenrofibromatoza W 1995 r. Lonstein, Bradiord i Wimer uaktualnili podział zniekształceń kręgosłupa ze względu na etiologię. Zmiany, które wprowadzili, nie 54 istotne merytorycznie, ujmują podobne jednostki chorobowe. Podział icb pomija jednak grupę zniekształceń jatrogennych. 1.4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna 171 Osteochondrozy Osteochondroza, osteochondropatia to synonimy ogromnej grupy zaburzeń kostnienia śródchrzęstnego nasad kości, określanych mianem osteochondrodystrofii. W tej grupie wymienia się chorobę Perthesa, chorobę Scheuermanna {PBhki słownik medyczny PANI. Dega oprócz dystrofii wymienia dysplazje i dyzostozy jako przyczyny zniekształceń w układzie kostno-stawowym człowieka. Na podstawie wieloletnich własnych obserwacji, poczynionych w irakcie diagnostyki i leczenia m.k.p., osteochondrozę kręgosłupa wyróżniliśmy jaku oddzielną jednostkę chorobowa. Osteochondroze charakteryzują inny niż w m.p.k. obraz i przebieg kliniczny oraz charakterystyczny obraz radiologiczny. W odróżnieniu od m.k.p. nie ma zaburzenia osi i krzywizn fizjologicznych kręgosłupa, a tym samym sylwetka pozostaje niezmieniona, Gdy zmiany dotyczą kręgów lędźwiowych, istnieje spłycenie lordozy lędźwiowej. Dominującymi objawami są ból, umiejscowiony w strefie objętej zaburzeniami, oraz reilcktorycznc usztywnienie krótkiego odcinka kręgosłupa, ze wzmożonym napięciem mięśni p rży kręgosłup o wy c h. Zmiany w trzonach kręgów, widoczne na radiogramach, zwykle są umiejscowione w części lędźwiowej kręgosłupa, rzadziej w części piersiowo--iedźwiowej. Obejmują jeden lub dwa segmenty ruchowe. Zaburzenia kostnienia dotyczą przedniej części apophy.iis, płytki granicznej i trzonu. Nie powodują zmian w ukształtowaniu trzonu kręgu (brak sklinowania i wydłużenia w płaszczyźnie strzałkowej). W obrazie MR występują dotrzonowe przepukliny jądra miażdżystcgo w miejscach objętych zaburzeniami. Jako przyczynę powyższych zmian najczęściej wymienia się mikrourazy. Wcześnie podjęte i właściwie prowadzone leczenie odciążające prowadzi do pełnej odbudowy przedniej ściany trzonu, a jedynym następstwem przebytej choroby jest często pozostający guzek Schmorla w przedniej części trzonu kręgu. Zasadnicze różnice między młodzieńczą kifoza piersiową a osteochondroza kręgów przedstawiono w tab. 1.16. Tabela 1.16. Zasadnicze różnice między młodzieńczą kilozą piersiową a osteochoniiroza kręgów Jyiłodzieńcga kifoza piersiowa: -.-,.. .-ŁI.Ł. J Ł^.^,.J n***'*'*' |r" L l -fll " V LL • • •---- Zmiany dotyczą części piersiowej krggo- słupa Hiperkifoza [powyżej 40°) Wielopoziumowość zaburzeń wzrostowych Z nic kształcenie trzonu kręgu: sklinowame i wydłużenie Zwiększona kifoza piersiowa pochodzenia wi ęzad l o wo - s ta wo wego Brak dolegliwości bólowych w fazie deformacji i odbudowy Zmienne wyniki leczenia nieoperacyjnego Towarzyszące często boczne skrzywienie ^kręgosłupa :OsteocKondroza ,"•'• ; Zmiany dotyczą części lędźwiowej lub piersiowo - lędźwiowe j Krzywizny fizjologiczne, niekiedy spłycenie lordozy lędźwiowej Zaburzenia obejmują jedc-n lub dwa segmenty ruchowe Zachowany kształt trzonu kręgów Sztywność reflcktoryczna (niekiedyl Dolegliwości bólowe, często będące pierwszym objawem choroby Pełna odbudowa przedniej ściany trzonu po leczeniu Brak zniekształcę ń w płaszczyźnie czołowej 172 1. Rehabilitacja kliniczna Inne choroby przebiegające z zaburzeniem kostnienia śródchrzęstnego Dotychczas opisano kilkaset uogólnionych chorób układu kostnego. Etiologia większości z nich nie jest do końca poznana, toteż uszeregowanie tych jednostek chorobowych jest niezwykle trudne. Istotna staje się konieczność zróżnicowania niektórych chorób układu kostnego, zwłaszcza osteochondrodysplazji kręgowo-nasadowej o nietypowym, niepeinoobjawo-wym przebiegu, z m.k.p. i osteochoiidroza kręgosłupa. Ponadto różnicowanie m.k.p. powinno obejmować następujące jednostki chorobowe: wady wrodzone kręgów, zapalenia segmentów ruchowych, dyskopatie młodzieńcze, nowotwory, urazy. Najwięcej problemów diagnostycznych nastręczają przypadki, w których proces chorobowy jest umiejscowiony poza układem kostno-stawowym kręgosłupa jka-naJ kręgowy, mięśnie) lub ukryty w sąsiedniej, na pozór niezmienionej części kręgosłupa. W tych przypadkach wnikliwe badanie kliniczne i radiologiczne pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania i wykrycie przyczyny zniekształcenia kręgosłupa. 1.4.2. Metody i sposoby leczenia Wybór odpowiedniej metody leczenia m.k.p. zależy przede wszystkim od wieku metrykalnego i szkieletowego młodego człowieka, stopnia zniekształcenia kręgosłupa i sylwetki oraz rozległości i stopnia zaburzeń wzrostowych w trzonach kręgów. Duże znaczenie mają również objawy towarzyszące, jak: współistniejąca skolioza, bóle oraz dodatkowe wady wrodzone kręgosłupa lub innych narządów. W okresie intensywnego wzrostu młodego organizmu metodą z wyboru jest leczenie nieoperacyjne, rokujące w większości przypadków zmniejszeniem kifozy piersiowej, odtworzeniem lordozy lędźwiowej oraz poprawa sylwetki i statyki kręgosłupa. Leczenie nieoperacyjne Bez względu na wiek i stopień zniekształcenia kręgosłupa podstawą leczenia nieopcra-cyjncgo są ćwiczenia. Ogólnie można je podzielić na: ćwiczenia ogólnokondycyjne, korekcyjne oraz ćwiczenia rozluźniające, prowadzone w sali gimnastycznej i basenie. W pierwszym okresie dziecko lub młodociany wymaga dokładnego instruktażu ćwiczeń, zarówno pod względem jakości, ilości, jak i techniki ich wykonywania. Naukę przeprowadza się pod kierunkiem doświadczonego magistra rehabilitacji ruchowej w ośrodku przygotowanym do takiej działalności. Po opanowaniu rodzaju i techniki ćwiczeń młodociani kontynuują je w domu pod opieka i kierunkiem rodziców oraz pod nadzorem lekarza leczącego, Zadaniem lekarza jest bieżąca ocena wyników leczenia oraz sterowanie kinezyterapią w zależności od zmian zachodzących w ukształtowaniu sylwetki. fakti uzupełnienie kinu-zyterapii powszechnie jest stosowane leczenie fizykalne: elektroterapia i parafinoterapia. Elektmstyrnułacje mięśni grzbietu przyspieszają powrót siły i masy mięśniowej. Pole elektromagnetyczne ułatwia i przyspiesza procesy regeneracyjne w strefach wzrostowych trzonów kręgów. Podobne działanie uzyskuje 1.4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna 173 się w razie zastosowania diatermii krótkofalowej. Okłady parafinowe umożliwiają -w wyniku głębokiego przegrzania tkanek - redresję przykurczów mięśniowo-więżą -dlowych. Fizykoterapia jednak nic może być traktowana jako alternatywa dla leczenia m.k.p., lecz jako jeden z kolejnych elementów współtworzących schemat postępowania leczniczego. Zabiegi kinezyterapeutyczne stosowane w leczeniu m.k.p. Typowe ćwiczenia kinezyterapeutycznc są jedną ze składowych procesu leczenia m.k.p., podobnie jak fizykoterapia i gorsety ekstensyjne. Z typowych zabiegów kinezy-terapeutycznych stosuje się: 1) wyciągi, 2) rozciąganie przykurczonych mięśni przy pomocy fizjoterapeuty, 31 ćwiczenia rozciągające wykonywane przez chorego, 4] ćwiczenia wzmacniające osłabione grupy mięśniowe, S) ćwiczenia oddechowe, 6| naukę prawidłowej postawy. Kinczyterapię rozpoczyna się od piersiowego odcinka kręgosłupa, stanowiącego pierwotną przyczynę powstawania wtórnych zmian w odcinku szyjnym, lędźwiowym, w stawach obwodowych, a także w mięśniach i wiązadłach. Wyciągi. W m.k.p. bardzo istotne jest rozciąganie więzadla pudhiżncgo przedniego [za pomocą wyciągu za głowę i miednicę w łóżku chorego). Wałek podkładany pod szczyt wygięcia kifotycznego zmniejsza kifozę piersiową i wspomaga rozciąganie więzadla podłużnego przedniego. Ramiona chorego układane za głową lub na karku powodują naciskanie łopatki na łuki żebrowe, w sposób pośredni zmniejszając kifozę piersiową, oraz powodują rozciąganie mięśni piersiowych większych. Nogi zgięte w biodrach i kolanach zmniejszają pogłębioną lordozę lędźwiową i lepiej stabilizują odcinek lędźwiowy z miednica. Wielkość obciążenia wyciągu zależy od wagi chorego i najczęściej wynosi 5-15 kg. Obciążenie jest stopniowo zwiększane co kilka lub kilkanaście dni. Pod szczyt kifozy wkłada się w czasie wyciągu okład z parafiny w celu lepszego ukrwienia i rozluźnienia. Jednorazowo chory leży od 40 do 60 minut, a podczas dnia powinien leżeć na wyciągu 3-5 razy. Rozciąganie przykurczonych mięśni przy pomocy fizjoterapeuty. Rozciąganie rozpoczyna się od mięśni, które w sposób bezpośredni i pośredni zwiększają kifozę piersiową, Najlepszą metoda rozciągania przykurczonych mięśni lub grup mięśniowych jest technika poizometrycznej relaksacji mięśni. Inna metodą jest kilkuminutowe przebywanie w pozycji maksymalnego rozciągnięcia danego mięśnia lub grupy mięśniowej. Mięsień piersiowy większy. Chory leży tyłem na stole terapeutycznym. Nogi zgięte w biodrach i kolanach, klatka piersiowa stabilizowana pasem. Ramiona chorego w rotacji zewnętrznej; przy rozciąganiu części brzusznej mięśnia piersiowego większego pełne zgięcie w stawie ramiermo-łopatkowym, przy rozciąganiu części rnostkowo--żebrowcj ramiona ustawione w lekkim odwiedzeniu (ryć. 1.104). Mięsień piersiowy mniejszy. Pacjent leży tyłem na stole terapeutycznym. Ramię zgięte około 75° w stawie ramienno-łopatkowym. Rozciąganie następuje wskutek naciskania na zgięty łokieć ku tyłowi i ku górze. 174 1. Rehabilitacja kliniczna Być. 1.1O4. (Opis w tekście]. Mięsień ubfy większy. Pacjent leży tyłem na stole. Ramię ustawione w zgięciu 1 rotacji zewnętrznej w stawie ramienno-iopatkowym Terapeuta jedną ręka stabilizuje ło-patkę chorego, a drugą zwiększa zgięcie w stawie ramiennym. Mięsień zębaty przedni. Pacjent leży bokiem na stole terapeutycznym. Nacisk jest skierowany na ramię i łopatkę chorego, tak aby ruch spychania łopatki odbywa! się w kierunku głowy i kręgosłupa. Mięsień najszerszy grzbietu. Chory leży tyłem na stole. Nogi zgięte w biodrach i ko-lanach. Klatka piersiowa - ustabilizowana pasem. Ramiona w zgięciu i rotacji zewnętrznej. Ruch rozciągania następuje przy maksymalnej rotacji zewnętrznej w stawie ramienno-iopatkowym w płaszczyźnie strzałkowej. Technika ta jest zbliżona do rozciągania części brzuszne) mięśnia piersiowego większego. Mięsień czworoboczny - część zstępująca. Chory leży tyłem na stole, głowa zwrócona w stronę rozciąganego mięśnia i pochylona w stronę przeciwną. Podczas stabilizacji głowy ruch rozciągania następuje przez nacisk na wyrostek barkowy łopatki. Mięsień dżwigacz fapatki. Chory leży tyłem na stole, głowa pochylona do przodu i skręcona w stronę, przeciwną do przykurczonego mięśnia. Poticzas stabilizacji głowy ruch rozciągania następuje przez naciskanie kąta górnego łopatki. Mięsień czworo boczny lędźwi. Pacjent Eeży na boku na stole terapeutycznym. Tułów jest skręcony do tylu, nogę. górna opuszcza się przed brzegiem kozetki. Przy ustabilizowanym tułowiu rozciąganie prowadzi się przez spychanie talerza biodrowego do dołu. Mięsień prostownik grzbietu - cześć szyjna. Leżenie tyłem, nogi ugięte w biodrach i kolanach. Terapeuta stabilizuje obręcz barkową, a rozciąganie następuje przez zwiększanie skłonu głowy do przodu. Mięśnie, podpntyliczne. Leżenie tyłem, nogi ugięte w biodrach i kolanach, głowa za krawędzią stołu podtrzymywana ręką terapeuty', druga ręka leży na czole. Rozciąganie następuje przez zwiększanie skłonu głowy w stawach szczytowo-potylicznych. Mięsień prostownik grzbietu - część lędźwiowa. Pacjent leży tyłem na stole. Nogi podciąga się do brzucha. Rozciąganie następuie przez maksymalne przyciągniecie kolan do brody. Mięsień biodrowa-Iędżwiowy. Leżenie przodem na stole terapeutycznym; jedna noga uparta na podłożu, druga zgięta w kolanie leży na stole. Rozciąganie następuje przez zwiększenie rotac|i wcwnętrzej z jednoczesnym wyprostem w stawie biodrowym i skłonem odcinka lędźwiowego do strony przeciwnej. 1.4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna 175 Mięsień riaprężacz powięzi szerokiej. Leżenie przodem na stole; noga zgięta do 30° w stawie kolanowym. Stabilizacja miednicy. Rozciąganie następuje przez wyprost z jednoczesna rotacją zewnętrzna i przywiedzeniem w stawie biodrowym. Mięsień czworoglowy uda. Głowa prosta; pacient leży przodem na atole. Noga przeciwległa do badanej opuszczona z boku stołu i oparta na podiodze. Mięsień rozciąga się przez zwiększenie zgięcia w stawie kolanowym (ryć. 1.105). Mięśnie rotatory zewnętrzne stawu biodrowego. Leżenie przodem na stole, nogi ugięte w stawach kolanowych. Rozciąganie przez zwiększenie rotacji wewnętrznej w stawach biodrowych (ryć. 1.106). Mięśnie przywodziciele stawu biodrowego. Leżenie tyłem na stole terapeutycznym. Kończyny zgięte w biodrach i kolanach, stopy złączone. Rozciąganie tych mięśni przez opychanie kolan na zewnątrz. Mięśnie kulszowo-goleniowe. Leżenie tylera na stole. Stabilizacja jednej nogi, druga uniesiona do góry i zgięta w kolanie. Mięśnie rozciągane przez zwiększenie wypro-stu w stawie kolanowym. Mięsień brzuchaty lydki i piaszczkowaty. Pacjent stoi oparty o ścianę, stół lub drabinki. Kończyna zakroczna wyprostowana w kolanie. Noga wykroczna ugięta. Rozciąganie przez spychanie pięty nogi zakrocznej do podłogi z jednoczesnym zginaniem w kolanie nogi wykrocznej. Ryć. 1.105, (Opis w tekście). Ryć, 1.1O6. (Opis w tekście). 176 1. Rehabilitacja kliniczna Ćwiczenia rozciągające wykonywane przez chorego Podane niżej ćwiczenia chory może wykonywać sam bez pomocy fizjoterapeuty. 1. Stanie tyłem do drabinek, ramiona uniesione do góry (elewacja) w rotacji zewnętrznej, wyprostowane w łokciach, chwytają szczebel. W czasie wykonywania póiprzysiadu roz ciągają się mięśnie: piersiowy większy, mniejszy i najszerszy grzbietu (ryć. 1.1(17). 2. Siad klęczny na materacu, opad tułowia w przód, ramiona wyprostowane w łok ciach chwytają szczebel drabinki. Zwiększając opad tułowia w przód, rozciąga się mięśnie piersiowy większy i na|szerszy grzbietu. Ćwiczenie to dodatknwo zwięk sza wyprosi piersiowego odcinka kręgosłupa. 3. Leżenie tyłem na ławeczce gimnastycznej. Nogi ugięte w biodrach i kolanach w ce lu zniesienia lordozy lędźwiowej. Ramiona w bok, wyprostowane w iokuach.. w dłoniach ciężarki. Przenoszenie ramion w górę powoduje rozciąganie poszczegól nych części mięśnia piersiowego większego. 4. Chory stoi, podnosi ramie w górę na skos i opiera je o ścianę, aby dłoń i łokieć by ły podparte, fednoirmenna noga w wykroku; przez zwiększenie zgięcia wstawię ko lanowym rozciągany jest mięsień piersiowy większy. Wyższe lub niższe ustawienie ramienia powoduje rozciąganie poszczególnych części tego mięśnia. 5. Siad na krześle, chwyt prawą ręka za siedzenie krzesła celem stabilizacji obręczy barkowej. Rotacja i skłon głowy w lewą stronę z jednoczesnym skłonem tułowia w tę samą stronę powodują rozciąganie m. prawego dźwigacza łopatki. Kładąc le wa rękę na głowie, wykonuje się zwiększony skłon g)owy w przód i w bok, wsku tek czego lepiej rozciągany jest przykurczony mięsień. 6. Pozycja wyjściowa jak wyżej. Rotacja giowy w prawą stronę powoduje rozciąganie części zstępującej prawego mięśnia czworo b ocznego. Ryć. 1.107. Ćwiczenia rozciągające mięśnie piersi i grzbietu (opis w tekście|. 1,4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, Izw. choroba Scheuerrnanna 177 7. W klęku jednonożnym poprzez przyciągnięcie pięty nogi zakrocznej do pośladka rozciąga się giowe prostą mięśnia czworogłowego (ryć. 1.108). K. W klęku jccinonożnym przez przesunięcie do tyiu nogi zakrocznej i lekki opad tułowia do przodu powoduje się rozciąganie mięśni ku l szowo- goleniowych nogi wykrocznej . 9. W klęku jednonożnym przez przesunięcie do przodu nogi wykrocznej wyprostowanej w kolanie powoduje się rozciąganie mięśni przywodzicieli i micśma biodrowo--lędżwiowego nogi zakrocznej, a także rozciągnięcie mięśni kulszowo-goleniowych nogi wykrocznej. 10. W pozycji "siadu plotkarskiego" rozciągane są mm. rotatory zewnętrzne i głowa prosta mięśnia czworogłowego uda nogi zakrocznej, a także przywodzicieie i mięśnie kulszowo-goleniowe nogi wykrocznej. Rozciąganie wzmacnia się przez przejście do leżenia tyłem. U. Stanic przy drabinkach lub stole w rozkroku z wyprostowanymi kolanami. Powiększenie rozkroku rozciąga wszystkie przywodzicieie, a również mięśnie pótścięgni-sty, półbłoniasty i smukły. 12. Leżenie tyiem z kończynami zgiętymi w biodrach, kolanach i złączonymi stopami. Przez opad kolan na zewnętrz rozciągane są przywodzicieie stawu biodrowego. 13. W staniu w pozycji wykrocznej wypchnięcie biodra w przód po stronie nogi za krocznej powoduje rozciągnięcie mięśnia napreżacza powięzi szerokiej. 14. Stanie w pozycji wykrocznej. Tułów oparty o drabinki Lub ściang. Noga zakroczna wyprostowana w kolanie, wykroezna ugięta. Uginanie nogi wykrocznej rozciąga mięśnie brzuchaty łydki i płaszczkowaty kończyny zakrocznej. Ćwiczenia wzmacniające. Po przeprowadzeniu ćwiczeń rozciągających przystępuje się do wzmocnienia osłabionych grup mięśniowych. Wzmacniamy następujące grupy mięśniowe: 1) rotatory zewnętrzne stawu rarnienno-łopatkowego, 2) mięśnie równoległoboezne, odcinek piersiowy prostownika grzbietu, część hory zontalną i wstępującą mięśnia czwo rób ocznego, 3) mięśnie brzucha, 4) mięśnie pośladkowe. Ryć. 1.1O8, (Opis w tekście). 178 1. Rehabilitacja kliniczna Wzmacnianie rotatorów zewnętrznych stawu ramienno-Iopatkowego Chory może wykonywać następujące ćwiczenia: 1. Tułów pacjenta leży przodem na stole terapeutycznym. Pod brzuchem wałek w ce lu zniesienia lordozy lędźwiowej, nogi ugięte w biodrach oparte na podłodze. Klat ka piersiowa ustabilizowana pasem. Ramiona w bok, ugięte w iokciach. Wykona nie rotacji zewnętrznej poprzez uniesienie przedramion do tyiu. Ćwiczenie można wykonać z ciężarkami. 2. Leżenie na lewym boku. prawe ramię wzdłuż tułowia, przedramię zgięte w łokciu do kata prostego, w dłoni ciężarek. Ruch rotacji zewnętrznej przez uniesienie przedramienia do góry. 3. Siad na krześle, ramię wzdiuż tułowia, przedramię zgięte w łokciu do kata proste go. Ruch rotacji zewnętrznej w stawie ramienno-łopatkowym z oporem przez sy stem bloczkowo-ciężarkowy. 4. Leżenie przodem na materacu. Ramiona w bok ugięte w łokciach do kąta proste go. Rotacja zewnętrzna przez uniesienie przedramion do tylu. Ćwiczenie utrudnia zastosowanie ciężarków. 5. Tułów leży przodem na stole terapeutycznym. Nogi oparte na podłodze, pod brzu chem wałek. Ramię w rotacji zewnętrznej, dioń leż)' na pośladku. Stabilizacja fo- palki dłonią terapeuty, druga ręka stawia opór na łokciu. Wzmocnienie rotatorów zewnętrznych przez przywodzenie łokcia do tułowia. Wzmacnianie mięśni równoleglobocznych, odcinka piersiowego prostownika grzbietu, części horyzontalnej i wstępującej mięśnia czworobocznego 6. Tułów leży przodem na stole terapeutycznym, nogi oparte na podłodze, pod brzu chem wałek w celu zniesienia lordozy lędźwiowej. Odcinek piersiowy kręgosłupa ustabilizowany pasem. Ramiona w górze wyprostowane w łokciach. Wzmacnianie mięśni przez wznoszenie ramion do tyłu. 7. Pozycja wyjściowa jak wyżej (P.w. jw.). Ramiona w górę na skos. Wzmacnia się mięśnie przez wznoszenie ramion do tyłu. 8. P.w. jw. Ramiona w bok. Mięśnie wzmacniane przez wznoszenie ramion do tyłu. 9. P.w. jw. Ramiona w górze. Wznoszenie ramion do tylu, w dłoniach ciężarki. 10. P.w. jw. Ramiona w górę na skos. Wznoszenie ramion do tylu, w dłoniach ciężarki. 11. P.w. jw. Ramiona w bok. Wznoszenie ramion do tylu, w dłoniach ciężarki. 12. Rw. jw. Ramiona w górze trzymają laskę gimnastyczną. Zakładanie laski na szyję. 13. Pw. jw. Bez stabilizacji tułowia pasem. Ramiona w bok, ugięte w przód. W dło niach ciężarki. Ściąganie łopatek z jednoczesnym wznoszeniem łokci do tyłu. 14. P.w. jw. Bez stabilizacji tułowia pasem. Ramiona w bok, wyprostowane w Łokciach. Wyprost ramion w stawach ramienno-łopatkowych, w dłoniach ciężarki. 15. P.w. jw. Ramiona wzdłuż tułowia. Opór stawiany na kacie dolnym łopatki. Pacjent wykonuje ściągniecie łopatki do dołu i do kręgosłupa. 16. Pw. jw. Ramiona wzdłuż tułowia. Opór stawiany na brzegu przykręgowym łopat ki Pacjent wykonuje przyciąganie łopatek do kręgosłupa. 17 P.w. jw. Ramiona w górze, wyprostowane w łokciach. Ściągnięcie obręczy barkowej do dołii; opór stawiamy przez przytrzymanie ramion chorego. 18. Leżenie tyłem na materacu. Nogi ugięte w biodrach i kolanach. Ramiona w bok ugięte w łokciach. Wpychanie łokci w materac z jednoczesnym wypchnięciem klatki piersiowej do przodu. 1.4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna 179 19. Siad skrzyżny lub klęczny. Ramiona na głowie, łokcie w bok. Ściągnięcie łokci i ło patek do tylu. 20. Siad skrzyżny lub klęczny. Ramiona w bok wyprostowane w łokciach w rotacji ze wnętrznej. Przenoszenie ramion w tył z jednoczesnym ściągnięciem łopatek. 11. Siad skrzyżny lub klęczny. Ramiona w górze, wyprostowane w łokciach. Wymadiy ramion w tył. 22. Leżenie przodem na stole terapeutycznym. Ramiona w rotacji zewnętrznej, dłonie na pośladkach. Ściągniecie łopatek, opór stawiany na łokciach. 23. Leżenie tyłem na ławeczce gimnastycznej, Kończyny dolne ugięte w biodrach i ko lanach. Ramiona w przód wyprostowane w łokciach, w dłoniach ekspandcry. Wy- prost horyzontalny ramion z jednoczesnym ściągnięciem łopatek. Wzmacnianie mięśni brzucha 24. Leżenie tyłem na materacu. Nogi ugięte w biodrach i kolanach, pięty oparte o brzeg materaca. Ramiona wzdłuż tułowia, przejście do siadu z jednoczesnym ściągnięciem łopatek. 25. Leżenie tyłem na materacu. Ramiona w bok, nogi uniesione do góry, proste w ko lanach. Przenoszenie nóg w lewo i w prawo. 26. Leżenie tyłem na stole terapeutycznym. Nogi ugięte w biodrach i kolanach. Stabi lizacja klatki piersiowej przez fizjoterapeutę. Przenoszenie kolan w lewo i w prawo z przyłożonym oporem przez terapeutę. 27. Leżenie tyłem na stole terapeutycznym. Nogi ugięte w biodrach i kolanach. Stabi lizacja nóg ręką terapeuty, druga stawia opór na barku. Pacjent wykonuje skręto- sklon tułowia do strony przeciwnej. 28. Leżenie tyłem, ramiona wzdłuż tułowia, nogi ugięte w biodrach i kolanach. Przy ciągnięcie kolan do brody z jednoczesnym oderwaniem bioder od podłoża. Wzmacnianie mięśni pośladkowych '. Tułów leży przodem na stole terapeutycznym, [edna kończyna dolna oparta na podłodze, druga zgięta w kolanie leży na stole.Przeprosi kończyny lezącej na stole w stawie biodrowym. Terapeuta stawia opór na tylnej stronie uda. Leżenie tyłem na materacu. Jedna kończyna dolna zgięta w biodrze i kolanie, druga ułożona na niej. Wznoszenie bioder do góry. l. Leżenie przodem na materacu, pod odcinkiem lędźwiowym wałek. Kończyny ugięte w kolanach. Oderwanie kolan od materaca. 32. Leżenie tyłem na materacu. Kończyny ugięte w biodrach i kolanach. Opór na brzuchu. Wznoszenie bioder do góry. 5. Leżenie przodem na stole terapeutycznym, pod odcinkiem lędźwiowym wałek. Chory wykonuje ściągniecie pośladków, terapeuta dłońmi stawia opór. l. Leżenie przodem na stole terapeutycznym; jedna kończyna zgięta w biodrze i kolanie znajduje się z boku stołu. Uniesienie kończyny do tyłu, opór przykładany na stopie lub tylnej powierzchni uda. Ćwiczenia oddechowe 35. Leżenie tyłem na materacu, kończyny zgięte w biodrach i kolanach. Na brzuchu woreczek o wadze l lub 2 kg. Wdech nosem - wypchnięcie brzucha do góry; wydech ustami - brzuch opada. 180 1. Rehabilitacja kliniczna 36. Leżenie na prawym boku, lewa kończyna górna ułożona za głowa. Na lewym boku opór powodowany woreczkiem iub ręką terapeuty. Wdech nosem, wydech ustami. 37. Leżenie na prawym boku, pod żebrami wałek, uniesienie lewej kończyny górnej w górę - wdech; opuszcza się kończynę - wydech. 38. Siad na krześle. Uniesienie ramion przodem w górę - wdech; wydech przy opu szczanych ramionach. Nauka nawyku prawidłowej postawy. Kształtowanie nawyka prawidłowej postawy rozpoczyna się od poinformowania chorego o cechach charakterystycznych dla postawy prawidłowej. Następnie pokazuje się choremu nieprawidfowości w wadliwym ułożeniu poszczególnych części jego ciała względem siebie. Dopiero potem pokazuje się sposoby korygowania wadliwej postaw*. Korekcje wspomaga się słowem, dotykiem i wzrokiem. informacje słowne dotyczą, ustawienia określonych odcinków ciała i kierunku pożądanej korekcji. Korygowanie nieprawidłowych odruchów ciała przez terapeutę wpływa na poprawę korekcji. Młodocianego ustawia się przed lustrem; bidzie mógł sam przyjąć postawę prawidłową w skorygowanej formie. Przyrządami wspomagającymi kształtowanie prawidłowej postawy są odpowiednie krzesła ergonomiczne, urządzenie do ćwiczeń elongacyjnych oraz lustra i monitory ukazujące postawę chorego z różnych stron. Leczenie ortetyczne Opisane powyżej postępowanie może przynosić dobre wyniki u młodocianych o małym stopniu zniekształcenia kręgosłupa i niewielkich zaburzeniach wzrostowych w trzonach kręgów. Częściej jednak fizjoterapia jest uzupełnieniem leczenia gorsetami ortopedycznymi lub gipsowymi. Podstawowym zadaniem gorsetu korekcyjnego jeht zmniejszenie zagięcia kifotycznego części kręgosłupa objętej zaburzeniami wzrostowymi. Przez zmniejszenie hiperkitozy uzyskuje się odciążenie przednich części trzonów, co stwarza warunki do koś ciot worze nią i odbudowy w strefach zaburzeń wzrostowych. Warunkiem uzyskania korekcji hiperkifozy piersiowej jest zmniejszenie lordozy lędźwiowej i stabilizacja miednicy w gorsecie, zwłaszcza w płaszczyźnie strzałkowej. Jednocześnie gorset korekcyjny powinien umożliwiać wykonywanie systematycznych ćwiczeń, bez zdejmowania go na czas kinezyterapii. Okres leczenia gorsetem korekcyjnym nie powinien być krótszy niż 12 miesięcy; niektórzy autorzy kontynuują leczenie nawet do 18-20 miesięcy. Najbardziej rozpowszechniony jest gorset ortopedyczny typu Milwaukee. Kosz biodrowy gorsetu Milwaukee pewnie ujmuje miednicę. "Obróżka" z do modelowanym podparciem pud poty licznym i podżuchwowym jest połączona z koszem biodrowym podłużnymi stalowymi szynami, położonymi od przodu i tyłu. Jest układem podstawowym umożliwiającym także wydłużanie gorsetu w miarę wzrostu pacjenta. Dodatkowo korekcyjnic działają miękkie pasy korekcyjne, przyłożone na szczycie kifotycznego zniekształcenia. GiirsL-t Milwaukee dziahi na zasadzie auto korekcji, stymulując mięśnie anrygrawiui-uyjne do stałei pracy. W znacznie mniejszym stopniu wykorzystuje się w nim korekcje bierna, uzyskiwaną dzięki zastosowaniu dodatkowych pasów korekcyjnych- Drugim rozpowszechnionym gorsetem ortopedycznym jest gorset bostoński. Działanie tej ortezy polega na wymuszeniu ty !op och y lenia miednicy co zmniejsza lordozę lędźwiowa i wtórnie kifozę piersiową. Konstrukcja gorsetu bostońskiego jest oparta na ściśle dopasowanym 1.4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, tzw. choroba Scheuermanna 181 koszu obejmującym miednicę. Tyłopochylenie miednicy uzyskuje s"? przez wysokie podparcie powłok brzusznych i luków żebrowych od przodu oraz niskie oparcie na pośladkach od tylu. Tak dopasowany gorset przesuwa środek ciężkości ku przodowi. Przez wykorzystanie dążności tułowia do powrotu do pionu uzyskuje SIĘ korekcie zagięcia kifo-tyczncgo w części piersiowej kręgosłupa. Większość autorów zaleca stosowanie gorsetów przez 12-2.2 godziny na dobę, zezwalając na zdejmowanie w porze nocnej i do ćwiczeń. W utrwalonych postaciach zniekształcenia i niepełne] dojrzałości szkieletowej, przy zaburzeniach wzrostowych i znacznie zaawansowanej kifozic piersiowej, przekraczającej 45°, przykurczę mieśniown-więzadłowe uniemożliwiają czynną korekcje zniekształcenia. Stosuje się leczenie z wykorzystaniem gorsetów gipsowych lufa tworzyw samoutwartkalnych [ryć. l.lOyi. Czołowe ośrodki specjalizujące się w leczeniu m.k.p. zalecają stosowanie gipsowych gorsetów korekcyjnych, tzw. ekstensyjnych. Gorset gipsowy, zakładany po zasadniczej korekcji zagięcia kifotycznego, najczęściej na ramie Cotrela, stabilizuje kręgosłup i umożliwia jednocześnie wykonywanie ćwiczeń ekstensyjnych. Wymuszona w ten sposób korekcja zniekształcenia stwarza najlepsze warunki odciążenia stref wzrostowych trzonów i odtworzenia przedniej wysokości trzonów. Gorsety gipsowe są zmieniane cyklicznie co 2-3 miesiące, a leczenie jest uzupełniane systematycznymi ćwiczeniami i fizykoterapią. Podkreśla się lednoczcśnic uciążliwości wynikające z zastosowania gorsetów gipsowych, zwiększenie kosztów leczenia, konieczność hospitalizacji i wreszcie niechęć młodocianych do ich stosowania. Założenie gorsetu korekcyjnego poprzedza zwykle 4-6 tygodniowy okres przygotowania, zmierzający do rozluźnienia przykurczów więzadłowych kręgosłupa, wzmocnienia mięśni, poprawy kondycji ogólnej. W tym okresie stosuje się: wyciąg pośredni w łóżku chorego, ćwiczenia indywidualne stacyjne, grupowe w sali gimnastycznej i basenie oraz fizykoterapię. Najistotniejszy jednak jest wyciąg osiowy w łóżku chorego, przygotowujący młodocianych do korekcji zniekształcenia na ramie Cotrela, a więc do odciążenia stref wzrostowych trzonów . "yc. 1.109. Leczenie zniekształceń szkieletowych z wykorzystaniem gorsetów gipsowych lub z tworzyw samoutwardzalnych. 182 1. Rehabilrtacja kliniczna Młodociani prowadzą w gorsecie normalny tryb życia, kontynuując ćwiczenia przez 10-12, tygodni. Zmianę gorsetu korekcymego poprzedza opisany wyżej okres przygotowania. Średnio Jęczenie obejmuje 4 lub 5 powtórzeń. O zakończeniu leczenia gorsetami korekcyjnymi decydują: trwata korekcja krzywizn kręgosłupa, odbudowa zaburzeń wzrostowych w trzonach i osiągniecie dojrzałości szkieletowej [ryć. 1.110). Kontynuacja ćwiczeń zapewnia trwałość uzyskanej korekcji. W postaciach choroby mniej zaawansowanych lub we wczesnej fazie jej rozwoju można stosować gorsety ortopedyczne korekcyjne |ryc. 1.111). Stosuje się. m.in. gorsety typu Milwaukee, bostoński lub prezentowany gorset lubelski EGO. Ryć. 1.110= a -radiogram boczny kręgosłup,! w młodzieńczej kifozie piersiowe! przed leczeniem gorset;! 1111 korę k-i/yinymi; h - radiogram boczny tegti samego młodocianego pi) leczeniu gorseiami. Hyc. 1.111. Gorset ortopedyczny ekstensyjny. 1,4. Młodzieńcza kifoza piersiowa, tzw, choroba Scheuermanna 183 Leczenie operacyjne Pomimo dużych możliwości leczenia nieoperacyinegu m.k.p. nie zawsze uzyskuje się. korzystne wyniki, fest to zależne od wielkości kifozy, stopnia skanowania trzonów oraz dojrzałości szkieletowi.-]. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest wielkość kątowa kiiosy powyżej 701J oraz pełny iest Riwiera, gdyż w tych przypadkach leczenie metodą nieoperacyjną nie przynosi istotnej poprawy. W 1975 r. Bradiord opublikował wyniki leczenia operacyjnego m.k.p. z użyciem instrumentarium Harringtona i tylna spOndyłodezą. Wyniki nie były zadowalające ze względu na trudności w instmmentacji, straty korekcji w odległym czasie oraz stawy rzekome w następstwie niedostatecznej tylnej spondylodezy. Tayłor użył instrumentarium Harringtona z wykorzystaniem kompresji w tylnej kolumnie kręgosłupa, z jednoczasową spondylodezą tylna. Wyniki, aczkolwiek lepsze, również były niezbyt zachęcające. Wprowadzone w 1983 r. instrumentarium Cotrel-Dubousset do korekcji i stabilizacji zniekształceń kręgosłupa zwiększyło możliwości leczenia operacyjnego i wydatnie poprawiło wyniki. Warunkiem uzyskania i otrzymania korekcji i stabilizacji kręgosłupa metodą operacyjną jest resekcja krążków międzykręgowych na szczycie kifozy, połączona ze spondylodezą międzytrzonową, oraz instrumentacja tylnej kolumny, połączona również ze spondylodezą tylną. W pierwszej kolejności Z dojścia przez klatkę piersiową, wykonuje się nacięcia wiązadła podłużnego przedniego, resekcję krążków miedzy trzonowych wraz z warstwą chrząstki na przestrzeni 5-6 segmentów szczytowych kifozy. Ubytki uzupełnia się przeszczepami kostnymi, W drugiej kolejności dokonuje się zasadniczej korekcji zniekształcenia Idiotycznego przez zastosowanie implantów od grzbietowej strony kręgosłupa w zakresie od Th2, Tlij do LL, L2 implantami systemu odpowiednio dobranego do korekcji kręgosłupa, połączonej ze spondylodezą tylną. Obie części zabiegu operacyjnego przeprowadza się jednoczasowo lub w odstępie 5-7 dni, w kolejności jak wyżej. Zastosowanie różnego rodzaju implantów w systemie Cotrel-Dubousset, jak haki laminarne, haki pcdikularne oraz śruby traiispedikularne, zmniejsza ryzyko powikłań neurologicznych, poprawia stabilność uzyskanej korekcji. Jednocześnie możliwość dokonania odcinkowej kompresji i dystrakcji stwarza warunki do korekcji zniekształceń osi kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej. Piśmiennictwo Aufdermann M,, Spycher M.: fathogenesis af astćodiundmsis juvenilifi Scheuermann. J. Orthop, L986, Rcs. 4, 452-457- - Bcrry I.L., Mnran f.M., BergW.S,, Steffee A.D.1 A moiphom&tńc study of human himbarand select thoracic wnebia. Spinu 1987, vol. l 2. • Borejko M., Dziak A.: Badanie radiologiczne w ortopedii, PZWl, Warszawa 1990. 4. Bradford D.S.: !uvenile kyj'hosis. Clin. Ortop. 1977, 128,45-55. 5. Bradford D.S., Ganjavian S,, Antonious D. i wsp.: Anterior stmt-grafting fnr the treatment of ky- phosis: review of experience with fiirty-eight patients. }. Bonę Jnmt Surg 1982, 64A, 680-690. 6. Bradford D.S., Moe J.H., Montala^o F.J., Winter R,B.: Scheuermann's kyphusii results of sur- gical treatment by posterior spine artrodasis in twenty-twopatienls. ]. Bonę Joint Surg. 1975, 57A, 439-448. 6. 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywjeniach kręgosłupa Andrzej Skwarcz, Piotr Majcher 1.5.1. Wstęp, rozwój płodowy kręgosłupa i klasyfikacja wad kręgosłupa Kręgosłup jest wieloczłonowym układem, którego podstawową jednostką jest segment ruchowy lunghansa. Równowaga układu dynamicznego (mięśnie) zapewnia prawidłowe ukształtowanie układu statycznego [kości, stawy, więzadła). Kręgosłup spełnia trzy podstawowe funkcje: ochronną - osłania zawartość kanału kręgowego (worek oponowy zawierający rdzeń i korzenie nerwów rdzeniowych), podporow4 i wynikająca stad funkcję ruchowa, amortyzująca - krążki międzykręgowe oraz fizjologiczne wygięcia (lordoza szyjna, kifoza piersiowa i lordoza lędźwiowa] amortyzują wstrząsy powstałe podczas chodzenia, biegania, skoków. Oś anatomiczną, którą tworzą fizjologiczne krzywizny w płaszczyźnie strzałkowej, przecina w części s żyj no-piersiowe j i piersiowo-lędźwiowe j oś mechaniczna, rozpatrywana w płaszczyźnie czołowej. Na układ i ukształtowanie tej wieloczłonowej kolumny wpływają różne czynniki zewnętrzne i wewnętrzne, stwarzające zagrożenie rozwo-lem zniekształceń i chorób. Rozwój płodu i wszystkich narządów jest podzielony na trzy okresy: przedembrionalny, obejmujący pierwsze 3 tygodnie po zapłodnieniu, zarodkowy (embrionalny), obejmujący 3-8 tygodni, w którym rozwijają się wszystkie narządy, płodowy - od 8 tygodnia do końca ciąży, w którym następują wzrost, powiększanie i dojrzewanie struktur oraz narządów. W rozwoju osobniczym i rodowym kręgosłup jest narządem wtórnym, gdyż jego rozwój poprzedza struna grzbietowa pochodzenia cndodermalnego, stanowiąca część ielita pierwotnego. Strmiii grzbietowa przesuwa się stopniowo do cewy rdzeniowej. Po obu bokach struny ułożone są somity dermatomu (skóra), miotomii (mięśnie], neuro- 186 1. Rehabilitacja kliniczna tomu, sklero.omu (układ kostny i tkanka łączna); pomiędzy czyści sklcrotomu wnika mezenchyma. Proces kształtowania i dirzęstnienia trwa do 2 m.ż. płodowego, a następnie okuło ,1 m.ż. płodowego pojaw . się jądra kostnienia, poprzedzone wnikaniem naczyń, W 5 m.ż, płodowego proces kostnienia jest bardzo zaawansowany i trwa nadal w życiu pozapiodowym, albowiem od 3 r.z. postępuje kostnienie synchondroz neuru-centralnyi:h od części głowowa, a właściwe lego zakończenie następuje około l S-19 r.z. Wrodzone wady kręgosłupa ••;} następstwem zaburzeń powstaiacych w okresie zarodkowym lub płodowym. Termin ten obejmuje też wady związane z zaburzeniem rozwoju, powstaiące we wczesnym okresie żyda, Rozwój wad wrodzonych kręgosłupa jest dyskutowany nada] przez wielu autorów, wskazujących, że wady te powstają w okresie zarodkowym, przed ukończeniem 2 m.ż. płodowego, a więe w fazie formowania się zawiązków kręgosłupa. Inni łączą, powstawanie wad z zaburzeniem unaczynienia pierwotnych, chrzestnych zawiązków kręgosłupa, a wiec wada wrodzona jest wadą rozwojową. Niezależnie od okresu powstawania wad określenie typu, zasiągu i umiejscowienia wrodzonej wady kręgów pozwala w obrazie radiologicznym na właściwe, odpowiednie rozpoznanie, ukierunkowanie postępowania i leczenia. Przytaczane w piśmiennictwie klasyfikacje typów wad kręgów opierają się głównie na dwóch zasadniczych zaburzeniach enibriogenezy kręgosłupa: w fazie tworzenia kręgów i w fazie podziałów kręgów. Na podstawie klasyfikacji wad kręgów (Mac Ewena, Wintcra, Moe'a, Perugia, Cotrela i innych) przyjęliśmy w naszym materiale klinicznym 6 typów wad kręgów. 1Vp I: wady niesklasyf i kowane. Obejmują one zwykle kilka sąsiednich kręgów, dając w obrazie rentgenowskim niejednokrotnie obraz jednolitego bloku kostnego, bez możliwości policzenia kręgów, żeber. Różnorodność wrodzonych zaburzeń, tworzenia i podziału trzonów i tylnych elementów kręgów wyklucza zaliczenie do jednego z typów. Towarzyszą im zrosty żeber lub ich brak. Typ II: zaburzenia tworzenia - częściowe. Wada występuje w kręgu jednostronnie-, dotyczy' pojedynczych trzonów, a skrzywienie boczne jest zwykle małe, krótkolu-kowe, sztywne. Cechą charakterystyczną jest obniżenie wysokości trzonów po jednej stronic z zachowaniem przyległych krążków i tylnych elementów kręgu. Powstają kręgi trapezoidalne lub klinowe. Ten niezbyt częsty typ wady umiejscawia się głównie w części piersiowej kręgosłupa. Typ III: zaburzenia tworzenia - całkowite. W następstwie zaburzenia tworzenia powstają kręgi połowicze. Wyróżnia się półkręgi ujemne, gdy liczba kręgów po stronie wklęsłej skrzywienia jest mniejsza niż należna po stronie wypukłości, oraz półkręgi dodatnie, gdy liczba kręgów po stronie wypukłości skrzywienia jest większa niż należna po stronie wklęsłości. Półkregom zawsze towarzyszy krótkoiukowe skrzywienie kręgosłupa. Znamienna cechą jest kiłku poziom owe, przeć iwstronne występowanie wady, a wiec wyrównujące się wzajemnie krótkołukowe wygięcia. Ten typ wady jest przyczyną ponad 1/3 wszystkich skrzywień wrodzonych. Umiejscawiają się głównie w części piersiowej i piersiowo-ledżwiowcj. Ten typ wady wrodzonej może dotyczyć przedniej części trzonu kręgu przy zachowanych tylnych elementach trzonu kręgu; wtedy powstaje kifoza wrodzona. Test ona często elementem skoliozy wrodzonej i powstaje wtedy zniekształcenie dwupłaszczyznowe, postępujące, trudne do rozpoznania i w leczeniu. łyp W: jednostronne zaburzenia podziału. W następstwie jednostronnego zaburzę- 1.5. Rehabilitacja w bocznych skr?ywieniach kręgosłupa 187 jiia podziału powstaje blok kosiny miedzy trzonami i miedzy tylnymi elementami sąsiednich kręgów. Krążki międzykręgowe są zachowane tylko po strome nie objętej wadą. Wielkość skrzywienia pierwotnego ukreśla liczba trzonów obitych brakiem podziału; okoruje to na zagrożenie duża progresja, zwłaszcza gdy towarzysz;} kręgi klinowe lub pól-kręgi. W obrazie rentgenowskim dojrzałego szkieletowi) kręgosłupa występuje charakterystyczne brzeżne zagęszczenie struktury kości, tworzące obraz "belki kostnej". W dzieciństwie - w kręgosłupie rosnącym obraz rentgenowski nie informuje dokładnie o charakterze wady, co łączy się z delikatniejsza struktura kostna, a także z obecnością elementów chrzestnych, stwarzając zagrożenie mylnego rozpoznania skoliozy idiopatycznej. Typ V: obtistronnc zaburzenie podziału. Charakteryzują tę wadę: brak krążków międzytrzonowych i zatarcie charakterystycznego obrazu segmentu ruchowego wskutek zrostu trzonów i tylnych elementów. Zrost może dotyczyć tylko przednich lub tylko tylnych elementów. Zrost kostny tylko w części przedniej może doprowadzić do rozwoju kifozy piersiowej. Typ VI: wady nietypowe kręgów. W obrazie rentgenowskim nieprawidłowości ukształtowania elementów tylnych oraz trzonów nie odpowiadaj:} zmianom, które pozwoliłyby zaliczyć je do którejkolwiek z innych typów wad, np. rozszczep kręgosłupa \spina hifida ocuha], czy kręg motyli. Wady te bywają, uwidaczniane przypadkowo w badaniach wykonanych z innych przyczyn. Nic ma przekonujących dowodów, by wady żeber samodzielnie występujące powodowały skrzywienie, co zgodne jest z doniesieniami w piśmiennictwie. Ogólnie przyjętym poglądem jest jak najwcześniejsze rozpoznanie typu wady wrodzonej. Na podstawie porównania serii zdjęć tych samych osób z wczesnego dzieciństwa i wieku dojrzałego stwierdza się zacieranie przejrzystego obrazu wady, co uniemożliwia właściwe rozpoznanie, ustalenie poziomów i dokładne wykreślenie kąta skrzywienia. Potwierdza to analiza rentgenogramów osób zgłaszających się w okresie młodzieńczym lub po osiągnięciu dojrzałości z dużymi zniekształceniami. Interpretacja zdjęć rentgenowskich z okresu niemowlęcego i wczesnego dzieciństwa musi być ostrożna, gdyż może następować odbtidowa brakującego fragmentu kostnego. Z wiekiem obserwuje się czasami zrastanie się pólkręgu z kręgiem wyżej lub niżej leżącym, tak że powstaje obraz kręgu tra-pezoidalnego. Takie zjawisko może być dyskusyjne, gdyż wielu autorów podaje istnienie pierwotnego zrostu pólkręgu z kręgiem wyżej lub niżej leżącym. Zmienności te trudno uchwycić, gdyż wielu pacjentów zgłasza się w późniejszym wieku, gdy ewolucja skrzywienia nie następuje tak szybko, bu wzrost kręgosłupa zbliża się do dojrzałości kostnej. Wnikliwa analiza kliniczna i szczegółowa radiologia konwencjonalna odpowiednio ukierunkowane pozostawiają wiele niewiadomych. Szczególnego znaczenia nabiera dokładna diagnostyka przy kwalifikowaniu do leczenia operacyjnego. W ostatnich l 5 latach rozwój tomografii komputerowej oraz rezonans magnetyczny umożliwiają nie tylko dokładne poznanie typu i rozmiaru wady, ale także uwidocznienie światła kanału kręgowego (opcja przestrzenna 3D). Pozwala to wykluczyć nie tylko diastomatomielię, ale także anomalie tkanki nerwowej, określane wspólnym mianem dysrahzmu. Wadom wrodzonym kręgów towarzyszą tzw. znamiona macierzyste w postaci różno-ksztaitnych j różnej wielkości plam o zabarwieniu kawy mlecznej lub brunatnym, znamiona owłosione lub o charakterze zmian iraczyniakowatyeh. Niektóre ze zmian są Uwypuklone ponad powierzchnię skóry, np. tłuszczakowlókniaki. Niektóre znamiona macierzyste są umiejscowione nad istniejącą wadą, inne zaś poza miejscem występowa-nia wady. Istnienie znamion macierzystych ułatwia wczesne rozpoznanie wad kręgów. 188 1. Rehabilitacja kliniczna Anatomia i biomechanika kręgosłupa Wzrastanie kręgosłupa. Wzrastanie kręgosłupa na długość zapewniają chrząstki pokrywające górna, i dolną powierzchnią jądra kostnienia każdego trzonu. Określa się je mianem chrząstek nasadowych lub płytek trzonowych. Budowa mikroskopową przypominają chrząstkę wzrostową kości długich, tworząc charakterystyczne strefy komórkowe. Wielkość przyrostu długości kręgosłupa jest sumą przyrostów wysokości poszczególnych trzonów. Ryć. 1.112. Przekroje trzonów kręgów w płaszczyźnie strzałkowe] w linii pońrodkowcj; a- ć C.Ż.; chrząstka pokrywa powierzchnią trzonu i kra wędzili we skupienia chrząstki - chrząstka wzrostowa: h - 9 r.ż.; chrząstki wzrostowe zaznaczone strzałkami; t - IR r.ż.: ukończony wzrost trzonu. W pierwszych latach życia wzrastanie kręgosłupa jest szybkie, gdyż jego długość, wynosząca po urodzeniu około 20 crn, przed okresem pokwitania zwicksza się do oko-io 50 cm. Ponowne przyspieszenie wzrostu kręgosłupa przypada w okresie pokwitania - u dziewcząt między- 11 a 13 r.ż., u chłopców między 12 a 15 r.ż. W Cyrn czasie działanie bliżej nieokreślonego czynnika etiologicznego powoduje rozwój nabytych strukturalnych zniekształceń kręgosłupa; skoliozy, pleców okrągłych. Dalszy rozwój zniekształceń postępuje pod działaniem siły ciężkości, a .strukturalne zmiany w kręgach - pod wpływem różnokierunkowych sił i prawa Delpech-Wolta. Zakończenie wzrostu wiąże się z zanikiem płytek trzonowych. U dziewcząt następtije ono około 16-17 r.ż., a u chłopców - około 17-19 r.ż. Długość kręgosłupa dorosłej kobiety wynosi przeciętnie 61-65 cm, mężczyzn - 70-75 cm. Anatomia i biomechanika części piersiowej i lędźwiowej kręgosłupa Kręgosłup w płaszczyźnie csofowei, położony w iinii pośrodkowej ciała, stanowi główną oś mechaniczną. Poza ochroną rdzenia kręgowego spełnia funkcje podporowa i amortyzująca. W związku z narastającymi stopniowo obciążeniami od góry ku doio-wi kręgi Stają ,sie coraz większe i mocniej zbudowane. 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 189 Kręgosłup składa się z 33 lub 34 zbudowanych symetrycznie kręgów, położonych jeden na drugim. Zależnie od odcinka wyróżnia się: 7 kręgów szyjnych, 12 kręgów piersiowych, po 5 kręgów lędźwiowych i krzyżowych oraz 4 lub 5 kręgów guzicznych. Kręgi poszczególnych odcinków kręgosłupa wykazują podobne, charakterystyczne cechy anatomiczne. Każdy kręg składa się z dwóch podstawowych części: walcowatego trzonu i znacznie drobniejszego łuku. Trzon kręgu i łuk ograniczają przestrzeń określaną jako otwór kręgowy. Otwory z poukładanych jeden na drugim kręgów tworzą kanał kręgowy. Znajduje się w nim rdzeń, otoczony w części piersiowej workiem oponowym; w części lędźwiowej workiem oponowym otoczone są korzenie. Z luku kręgu wychodzi 7 wyrostków: ku tyłowi nieparzysty wyrostek kolczysty, ku bokorn parzyste wyrostki poprzeczne, parzyste wyrostki stawowe górne i dolne; w kręgach lędźwiowych - dodatkowo dwa uwypuklenia jako szczątkowe wyrostki poprzeczne. Trzony kręgów spełniają funkcję podporową. Łuki, otaczając rdzeń kręgowy z trzech stron, są jego mechaniczną osłona. Wyrostki stawowe łącza kręgi ze sobą, wyrostki kol-czyste i poprzeczne są miejscami przyczepówwięzadel i mięśni. Trzon kręgu, łuk i wyrostki są zbudowane z tkanki kostnej gąbczastej, otoczonej grubą warstwą tkanki kostnej zbitej. Część zbita tkania kostnej trzonu jest wzmocniona podłużnie, zgodnie z działaniem sił obciążania. W części gąbczastej trzonu przebiegają poziomo i promieniście kanał>' naczyń trzonowych. Blaszki kostne istoty gąbczastej są ułożone prostopadle do górnej i dolnej powierzchni trzonu, zgodnie z kierunkiem działających sił. Przestrzenie pomiędzy nimi wypełnia czerwony szpik. W łuku i wyrostkach - w odróżnieniu od trzonu - gruba warstwa tkanki kostnej zbitej przeważa nad tkanką gąbczastą. Kręgosłup piersiowy tworzy 12 kręgów, powiększających się doogonowo. Trzon pierwszego kręgu ma jednakowy wymiar poprzeczny i podłużny, w leżących zaś niżej zwiększa się wymiar poprzeczny. Kształt trzonów w płaszczyźnie strzałkowej jest lekko klinowy, z obniżoną przednią wysokością w porównaniu z wysokością tylną trzonu, odpowiednio dostosowanych cio fizjologicznej kifozy piersiowej. Wyrostki stawowe są ustawione w płaszczyźnie czołowej i zachodzą na siebie "da-chówkowato", a ich powierzchnie stawowe stanowią wycinek kuli lub walca. Kręgi w odcinku piersiowym kręgosłupa są połączone z żebrami stawami żebrowo--kręgowymi. Zebra są zbudowane częściowo z kości, a w przedniej części - z chrząstki szklistej. Po połączeniu się z mostkiem tworzą zamkniętą przestrzeń klatki piersiowej, zawierającą narządy oddechowe i narządy krążenia. U człowieka występuje 12 par żeber - 7 górnych połączonych z mostkiem określa się jako żebra prawdziwe, pozostałe zaś - jako żebra rzekome. Połączenie kręgów piersiowych z zebrami znacznie ogranicza ruchomość tego odcinka kręgosłupa. Kręgi części lędźwiowej maja mocno rozbudowane trzony o piaskich powierzchniach, kształtu ncrkowatego lub owalnego. Pierwsze 4 kręgi lędźwiowe charakteryzuje równa przednia i tylna wysokość trzonów. Trzon 5 kręgu ma w przedniej części większą wysokość w porównaniu z wysokością tylną i przybiera kształt klina zwróconego ku tyłowi. Wyrostki żebrowe odchodzą od trzonu kręgu i podstawy łuku; są dłuższe w kręgach 1-3, a następnie ulegają skróceniu.. Łuki kręgów lędźwiowych są masywne, zwężone j okrągłe lub lekko owalne na przekroju. Wyrostki stawowe są ustawione pionowo, a płaszczyzna stawu międzykregywego przebiega pod kątem około 30° do płaszczyzny strzałkowej. Górne wyrostki rnają wklęsłe powierzchnie stawowe, skierowane ku tyłowi i przyśrodkowo. Powierzchnie stawowe dolnych wyrostków są lekko wy- 190 1. Rehabilitacja kliniczna pukie, skierowane do przodu i na boki. Budów;) wyrostków stawowych i ich ustawienie ograniczają ruchy obrotowe w segmentach mchowych, ale pozwalają na znaczne ruchy w płaszczyźnie strzałkowej. Wyjątek stanowią wyrostki stawowe górne pierwszego kręgu kości krzyżowej, ustawione zwykle w płaszczyźnie czołowej. Wyrostki kolcryste odchodzące od łuku do tylu maja kształt płytek ustawionych pionowo. Zależnie od ustawienia kości krzyżowej kształtuje się lordoza lędźwiowa. Koić krzyżowa powstaje ze zrośnięcia 5 kręgów krzyżowych. Całkowite kostne połączenie kręgów następuje dopiero u ludzi dorosłych po 20 r.ż. Kość krzyżowa ma kształt klina; przez nią są przenoszone główne obciążenia kręgosłupa na kości miednicy przez stawy krzyżowo-biodrowe i na kończyny dolne. Kąt utworzony między lędźwiowym odcinkiem kręgosłupa a kością krzyżową waha się w granicach 130-170°. Z kostnego połączenia trzonów krzyżowych powstaje powierzchnia stawowa dla kości biodrowej. W pozycji stojącej kość krzyżowa klinuje się między kośćmi biodrowymi, zespolonymi więzadłami i spojeniem łonowym, co zwiększa stabilność tego układu. Krążki mię ci zy kręgowe, rzadziej nazywane tarczkami miedzy kręgowy mi, łączą miedz)' snlią poszczególne trzony Składają się one z pierścienia włóknistego jądra miaż-dżystego i dwóch płytek chrzestnych. Pierścień włóknisty jest zbudowany z blaszek włókien kolagenowych. Blaszki te, ułożone współ środkowo w różnych kierunkach, wokół jądra galaretowatego, zapewniają mocne połączenie sąsiednich trzonów i dohnj stabilizację. Obwodowe włókna pierścienia włóknistego, zespalające kostne brzegi trzonów, określa się jako włókna Sharpeya. Pierścień włóknisty jest ponadto wzmocniony więzadłami: podłużnym przednim i tylnym, które są z mm zrośnięte. fadro miażdżyste ma kształt dwuwypukłei soczewki, położone] nieco asymetrycznie i zajmującej około 50-60% powierzchni krążka. Przez zawartość około 75-90% wody, powiązanej z grupami wodorotlenowymi kompleksów bialkowo-mukopolisa-charydowych, jest pod stałym ciśnieniem hydrostatycznym. Budowę morfologiczna jądra miażdżystcgo tworzy delikatna siatka włókien kolagenowych z komórkami przypominającymi chondrocyty z dużą ilością zasadochlonnej substancji podstawowej o charakterze żelu. Mechanizm pompy odżywiającej krążek bez obciążenia z obciążeniem Ryć. 1.113. Odżywianie i wymiana pioduktuw przemiany materii odbywają się na zasadzie pompy 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 191 Graniczne płytki chrzestne, zbudowane z chrząstki szklistej, stanowią półprzepu-szczaliia barierę, przez która przenikają substancje odżywcze do krążka oraz płyny im--vmujące w nim stale wewnętrzne ciśnienie hydrostatyczne. Krążek międzykręgowy nie ma własnych naczyń krwionośnych, W odróżnieniu od trzonu, zaopatrywanego przez parzyste tętnice przednio-środkowe i ty In o-środkowe, są one gałęziami końcowymi odchodzącymi od gałęzi grzbietowych tętnic międzyżebrowych, które odchodzą bezpośrednio od aorty piersiowej. Tętniczki te nie mają ze sobą połączeń i kończą się zatokami krwionośnymi. Średnica krążków miedzykręgowych jesi nieco większa od wymiarów powierzchni trzonów, dlatego uwypuklają się one poza ich krawędzie. Wysokość krążków wzrasta od odcinka dogtowowego ku obwodowi. Wysokość wszystkich krążków stanowi około 1/4 długości kręgosłupa. W zależności od fizjologicznych wygiąć kręgosłupa wysokość krążków międzykregowych jest zmienna. W kręgosłupie piersiowym przednia wysokość krążka jest mniejsza niż wysokość tylna. W części lędźwiowej związana z łordozą przednia wysokość krążka jest większa niż wysokość tylna. Nieściśliwe lądro miażdżyste ma możliwość drobnych przesunięć i zmiany swojego kształtu zależnie od kierunku wykonywanego ruchu, np. przy skłonie do przodu cześć centralna przesuwa się do tyłu, a cześć przednia się obniża. W skoliozach cześć centralna przesuwa się ku stronie wypukłości skrzywienia, co powoduje zmniejszenie wysokości przestrzeni miedzy trzon owe j po stronie wklęsłości. Zakres ruchomości w poszczególnych segmentach jest wprost proporcjonalny do kwadratu wysokości krążka i odwrotnie proporcjonalny do kwadratu poprzecznego przekroju trzonu. Wszystkie trzony kręgów są połączone dwoma długimi wiązadłami: podłużnym przednim, biegnącym po przedniej powierzchni trzonów, i podłużnym tylnym, biegnącym na tylnej powierzchni trzonów we wnętrzu kanału kręgowego. Łuki kręgowe są połączone więzadłami żółtymi, wyrostki poprzeczne zaś więzadłami m i e d zypop rzecznymi. Pomiędzy wyrostkami kolczystymi kręgów rozpostarte są wiązadła międzyko]-cowe, a szczyty wyrostków kolczystyeh łączą mocne, grube więzadla nadkolcowe. Kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej składa się z dwóch kolumn: przedniej, utworzonej z trzonów kręgów, i tylnej, utworzonej z luków oraz wyrostków poprzecznych i kolczystych. Kolumna przednia stanowi element podporowe -nośny kręgosłupa. Kolumna tylna stanowi miejsce przyczepów mięśni - układu dynamicznego. Obie kolumny s;j ściśle ze sobą w sposób trwały połączone i stanowią jedność biomechanicz-ną kręgosłupa. W związku ze złożoną anatomiczna budową w kręgosłupie piersiowym występują głównie ruchy zginania, a skłony do boków, ruchy rotacyjne i przeprostu ograniczone są układem wyrostków stawowych i kolczystyeh oraz żebrami. Dodatkowym elementem ograniczającym zakres zginania są więzadła żółte, więzadła miedzykolcowe oraz tylna cześć pierścienia włóknistego. Zakres prostowania (przeprosin) ograniczają: wię-zadło podłużne przednie, przednia cześć pierścienia włóknistego oraz wyrostki stawowe i luki z wyrostkami kolczystymi. Ruchy w płaszczyźnie czołowej i ruchy obrotowe są nieznaczne, gdyż blokują je wyrostki stawowe, ustawione w płaszczyźnie czołowej, oraz więzadla podłużne przednie i tylne, więzadła żółte, więzadla międzypoprzeczne i żebra, połączone z mostkiem. W części Lędźwiowej., o zakresie ruchów zwiększonym w porównaniu z częścią piersiową, ruchy odbywają się w trzech płaszczyznach. Największy zakres ruchów to zginanie i prostowanie (przeprosi) w płaszczyźnie strzałkowej, a zapewnia go ustawienie stawów międzykregowych, jednocześnie ograniczających ruchy rotacyjne. Ruchy to są 192 1. Rehabilitacja kliniczna hamowane szerokimi wyrostkami kołczystymi i mocnymi więzadłami międzykolco-wymi i na d koi c o wy mi. W płaszczyźnie czołowej poehylanie do boków i ruch w obrębie ustawionych stawów między k rogowych umożliwiają wysokie krążki miedzytrzono-we, ale największy zakres ruchu jest w 3 i 4 segmencie ruchowym części lędźwiowej. Ruch jest hamowany przez szerokie wyrostki żebrowe połączone więzadlami. W części lędźwiowej zakres ruchów zgodnie z zasadami biomechaniki jest znacznie większy niż w części piersiowej. Funkcje ruchową kręgosłupa, a więc zakres ruchów w poszczególnych segmentach części lędźwiowej, mogą zmieniać wady wrodzone połączenia lędźwi owo-krzyżowe go, ukształtowanie i wielkość kątowa lordnzy. Ta część kręgosłupa jest obarczona najczęściej różnymi wadami, gdyż jej rozwój omogc-netyczny nie jest zakończony. Kręgosłup jest więc wieloczłonowym filarem kostnym zespolonym w jednolity łańcuch biokinematyczny, osadzony na kości krzyżowej oraz zespolony z nią elementami wiezadlowymi i wiezadlowo-chrzęstnymi o określonych możliwościach rozciągania. Ścisłe zespolenie 2 kością krzyżową i obręczą biodrową określa rozwój zniekształceń kręgosłupa zależnych od kończyn dolnych (skoliozy funkcjonalne). Fizjologiczny kształt tego wieloczłonowego filara biokinematycznego zależy od układu dynamicznego, pozostającego w stanie symetrycznego napięcia i równowagi, a sterowanego układem nerwowym. Budowa segmentu ruchowego W celu podkreślenia zasadniczego znaczenia odcinkowej budowy kręgosłupa Junghan^ wprowadził pojęcie segmentu ruchowego, będącego powielanym elementem złożonego układu biokinemalycznego. Zmiany w każdym segmencie ruchowym wpływają na ukształtowanie i czynność segmentów wyżej i niżej leżących, na czynność mięśni oraz na kręgosłup jako caiość. Segment ruchowy według [uiighansa tworzą dwa sąsiednie kręgi z elementami przestrzeni miedzykręgowej, czyli krążek międzykręgowy, więzadła, otwór między kręgowy wraz z jego zawartością oraz odpowiednimi mięśniami. Podstawowym elementem seg-meniu ruchowego jest krążek między kręgowy', zespalający sąsiednie trzony. Otwór mię-dzykręgowy jest ograniczony powierzchnia boczną krążka międzykręgowego, nasadami luków i \vyrostkami stawowymi. W otworze miedzykręgowym przebiegają: nerw rdzeniowy, nerw zatokowo -kręgowy wspornic z gałęzią wspólczulną, naczynia tętnicze i żylne. Zawartość otworu międzykręgowego otacza luźna tkanka łączna z tkanką tłuszczową. Poszczególne struktury tworzące segment ruchowy są unerwione przez nerw zatokowo-kre-gowy (więzadio podłużne tylne, opona twarda), nerw wspóicztilny (więzadio podłużne przedmę). Więzadła żółte, międzykolcowc, rudkolcowe oraz luki kręgów unerwiają gałązki nerwowe z tkanek pokrywających oraz gałązki nerwowe z przestrzeni nadtwardówko-wej. Ze splotów nadtwardówkowych dodatkowo unerwiana jest opona twarda. Okostna i kości otrzymują unerwienie z układu autonomicznego oraz splotów okołokregoslupo-wych. Stawy międzykręgowe unerwia tylna gałąź główna nerwu rdzeniowego. Cechą charakterystyczną unerwienia segmentu ruchowego jest zaopatrywanie co najmniej dwóch poziomów przez gałązki nerwowe, co powoduje nieostre rozgraniczenie stret unerwienia. Unaczymenie elementów segmentu ruchowego pochodzi z tętnic okalających od przodu i boków trzony kręgowe, Tętnica okalająca w pobliżu otworu międzykręgowego oddaje dużą gałąź, która po przejściu przez otwór międzykregowy dzieli się na trzy części: 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 193 - tętnicę tylną, wnikającą do tylnej części tuku i wiązadła żółtego, - tętnicy rdzeniową, odżywiającą rdzeń i opony, - tętnicę trzonową tylna, leżącą pod więzadlem podłużnym, a ze stroną przeciwną tworzącą splot tętniczy. Układ żylny składa się z dwóch zasadniczych części: przedniej i tylnej. Część tylna jest utworzona ze splotu żylnego mi tylnej powierzchni trzonów kręgów, przednia zaś ze splotów żylnych na przedniej powierzchni luków. Żyły wewnatrzkanałowe łącza się z żytami zewnątrzkręgowymi przez otwór międzykręgowy. Rejestrowany ruch w obrębie kręgosłupa odbywa się z udziałem segmentów ruchowych; jest on sumą ruchów w poszczególnych segmentach. 1.5.2. Charakterystyka ogólna, podział i etiologia skolioz Niezależnie od etiologii skolioza jest zniekształceniem wielopłaszczyznowym kręgosłupa i związanych z tym zniekształceń poszczególnych części narządu mchu, klatki piersiowej i narządów wewnętrznych. Bocznemu wygięciu kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej towarzysza zmiana krzywizn fizjologicznych w płaszczyźnie strzałkowej oraz obrót wzdłuż długiej osi kręgosłupa, któremu odpowiada lorsja (skręcenie kręgów), wynikająca z zaburzeń wzrostowych w kręgach zgodnie z prawem Dęlpcch-Wolfa. Stopień zniekształcenia tułowia i związana z tym deformacja (zniekształcenie sylwetki) zależą od umiejscowienia i wielkości wygięcia. Elementami zniekształcającymi sylwetkę są: garb żebrów)', głównie jako następstwo wygięcia kręgosłupa, asymetria talii, wał lędźwiowy oraz asymetria barków ze zmienionym ustawieniem łopatek. Skoliozy odcinka piersiowego zmieniają stopień ruchomości żeber,- zmieniają też przestrzeń ograniczoną żebrami, doprowadzając w dużych skoliozach do zmniejszonej wydolności krążeniowo-oddechowej. Podział skolioz ze względu na etiologię Niektóre czynniki etiologiczne skolioz zostały już poznane, ale wyjaśniają powstawanie zaledwie około 10-20% skrzywień. Przyczyny powstawania około 80-90% skolioz nadał są nieznane, mimo że wiadomo, iż wpływają na procesy wzrostu i kostnienia kręgów, a także na mięśnie i wiezadla, stanowiące aparat równowagi kręgosłupa w pozycji pionowej. Powstało wiele podziałów skolioz, ale na|częściej stosowanym i uznawanym pizez większość badaczy i autorów jest podział na skoliozy czynnościowe i strukturalne według Cobba. Skoliozy czynnościowe. Skoliozy czynnościowe charakteryzuje nieulrwalone boczne wygięcie, łatwo korygujące się w pozycji leżącej, n is kos topili o we (około 10-20°), oraz brak zmian strukturalnych w kręgach pod postacią sklinowania, rotacji i torsji. Oczywiście nic występuje utrwalona asymetria tułowia. Skrzywienia funkcjonalne (czynnościowe] są skrzywieniami wtórnymi do przyczyny, która je wywołała. Ustępują po usunięciu czynnika przyczynowego. Zalicza się do nich 194 1. Rehabilitacja kliniczna skrzywienia w przebiegu nierówności kończyn dolnych, skoliozy wywołane bólem, tzw anudgiczne itp. Skoliozy czynnościowe, zwłaszcza wynikające z nierówności kończyn dolnych, utrwaJaią sic., a jeśli są me leczone, z czasem przechodzą w skohozy strukturalne Przy nierówne) długości kończyn boczne wygięcie w części lędźwiowej jest zwrócone wypukłością do nogi krótszej. W przykurczu przywiedzcniowym skolioza części lędźwiowej jest zwrócona wypukłością do kończyny ustawionej poprawnie (przeciwległej). W przykurczu odwiedzeń iowym skolioza lędźwiowa jest zwrócona wypukłością do nogi ustawione] w przykurczu odwie.dzeniowym. Ryć. 1.114. Skrócenie kończyny piiwnJuju skośne us Lawie me miednicy; W części lędźwiowej m skoliciza LEynnośtio [wygładzenie talii]. Ryć. 1.115. Zdir.-i.-iL- pumiarowe określ j i wielkość skrócenia w centymetrach. l .5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 195 Skoliozy antalLiczne Są charakterystyczni; jako jeden z objawów towarzyszących np. ostrej rwie kulszowej. Przykłady skolioz czynnościowych [funkcjonalnych) przedstawiono na ryć. 1.116-1. l iy. Ryć, 1.116. Skolioza piersiowo--lędźwiowa na podłożu kręRozmyku L5-SL Ryc, 1.117. Zdjęcie RTG lewe: me-skostopninwa skohoza kiĘgosłupa lędźwiowego ze skrócenia lewe] kończyny dolnej; zdjęcie RTG piawe: radiogram tei samej osoby po zaopatrzeniu we wkiydkg wyrówiHiiaca skrócenie Ryć. 1.118. Radiogram prMdnio-tylny dziecka z bocznym skrzywieniem kręgosłupa przypominający skolioz? idiopatyczną. Ryć. 1.119. Rezonans magnetyczny tego samego dziecka wykazujący toibid śródrdaeniową. 196 1. Rehabilitacja kliniczna Skoliozy strukturalne. Skoliozy strukturalne n znanej etiologii (20%) wykazują utrwalone zmiany w budowie lub ukształtowaniu poszczególnych kręgów, całego kręgosłupa oraz tułowia. Zmiany towarzyszące zniekształceniom są stwierdzane klinicznie i radiologiczni c,- polegają one na sklimiwaniu rotacji i torsji kręgów z następujący deformacją klatki piersiowej i miednicy. Skołiozy strukturalne zależnie od etiologii dzieli się na: 1. Skoliozy kostnopochodne Skoliozy wrodzone. Skrzywienia wrodzone kręgosłupa są skutkiem wad wrodzonych kręgów, które powstają w okresie zarodkowym od 4 do S tyg.ż., a wiec w okresie powstawania i formowania się narządów. Przyczyna skoliozy wrodzonej są zaburzenia podziału i tworzenia kręgów, żeber, np. kręgi klinowe, póikręgi, brak segmentacji między kręgami (zrosty jednostronne między kręgami). Skoliozy wrodzone postępują u większości młodocianych, a nie leczone osiągają duże wartości kątowe i doprowadzają do dużych deformacji tułowia i klatki piersiowej, zwłaszcza wady obejmujące kilka segmentów ruchowych po jednej strome, np. kręgi klinowe, półkręgi, zrosty między kręgami (ryć. 1.120). W okresach przyspieszonego wzrostu progresja powiększa skrzywienie, zwłaszcza w ostatnim przyspieszeniu wzrostu. Powstają deformacje tułowia klatki piersiowe]: garb żebrowy, dckompensacja tułowia, utrwalone pochylenie głowy, asymetria ustawienia barków, skośne ustawienie miednicy. Wady wrodzone kręgów rozłożone naprzemiennie po obu stronach linii pośrodko-wej powodują nie postępujące skrzywienia, skompensowane. U około 20% dzieci ze skoliozą wrodzoną występują wady wrodzone sąsiednich narządów. Wady serca występują najczęściej w skoliozach wrodzonych piersiowych, wady układu moczowo-płciowego we wrodzonych skoliozach lędźwiowych i lędźwiowo-krzyżowych. Do najczęstszych wad wrodzonych towarzyszących wrodzonym skoliozom należą wrodzone wady Ryć. 1.120. Liczne wady w kręgach. 1.5, Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa Ryć. 1.121. Kręg połowiczy powoduje skrzywienie przy zachowane] osi części piersiowe], 197 "yc. 1.122. O wrodzonej skoliozic piersiowe] górnej prawei świadczy owłosione znamię macierzyste. Zmiana sylwetki wynika ze skrzywienia; w pochyleniu widoczny garb żebrowy układu nerwowego w kanale kręgowym, które często pozostają utajone. Po wprowadzeniu rezonansu magnetycznego |MR) do diagnostyki kręgosłupa wykrywalność tych wad wyraźnie wzrosła. Zwiększają one ryzyko pojawienia się ubytków neurologicznych w czasie progresji skrzywienia lub w leczeniu operacyjnym. W kręgach przyległych do wady powodującej skrzywienie wrodzone występują zmiany kształtu - jako zjawisko wtórne, wynikające z zaburzeń wzrostowych zgodnie z prawem Delpech-Woifa. 198 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.123. Skohtiza wrodzona lewostriiima szyinu--picrsKiWii sklasyfikowana uikn =li.iżana z różnych wad w obrębie kri;gi)slupa jcyp l wady - duże zahurztnu; sylwetki i piomzacjil. W skoliozach wrodzonych powstają - jako wyraz powrotu do pionu - wygięek wtórne poniżej lub powyżej pierwotnego wrodzonego wygięcia. Charakteryzują się. brakiem wad wrodzonych w kręgach oraz znaczną podatnością na korekcję. Wygięcia wtórne rozwijają się powoli i stopniowo kompensują pierwotne wygięcie. W okresie niemowlęcym mimo istnienia skrzywienia wrodzonego pozostałe odcinki kręgosłupa są. proste, gdyż rozwój wygięć wtórnych rozpoczyna się zwykle wraz z pionizacją dziecka. Powolny rozwój wygięć wtórnych doprowadza do typowych zmian strukturalnych w kręgach. Skrzywienia wtórne po przekroczeniu pewnej wartości powiększają się szybcie] niż skrzywienia wrodzone. Zaczynają się rządzić własnymi prawami rozwoju skrzywienia. Wygięcia kompensacyjne tworzy zwykle większa liczba kręgów w porównaniu ze skrzywieniem wynikającym z pierwotnej wady kręgosłupa. Skrzywienia kompensacyjne najczęściej towarzyszą lokalizacjom piersiowym i szyjno-piersiowym sko-lioz wrodzonych. Najbardziej niekorzystnym typem kompensacji jest zaangażowana' kości krzyżowej, powstaje bowiem skośne ustawienie miednicy, wciągające w biome-chanikę kręgosłupa kończyny dolne, Skoliozy torakopochodne (ropniak opłucnej, torakoplastyka). Skolioza rozwija się po przebytych chorobach i uszkodzeniach klatki piersiowej. Deformacja rozwija się w następstwie hliznowacenia lub ograniczenia jednostronne) ruchomości klatki piersiowej. Skoliozy w chorobach układowych, np. wielomiejscowa dysplazja nasadowa, wie-lomiejscowa dyzostoza. Skoliosa strukturalna powstaje w wyniku zaburzenia procesów kostnienia lub w następstwie powstającego zaburzenia statyki na podłożu wcześniei istniejące) skoliozy czynnościowej. 2. Skoliozy n eu ropo c h od n c (neuropatycsne) Skoliozy np. w nerwiakowiókniakowatoŚci (tzw. chorobie Recklinghausena). Charakteryzują się występowaniem guzków w obrębie nerwów czy korzeni nerwowych oraz zmian skórnych pod postacią plam barwy kawy z mlekiem i guzków na przebiegu nerwów w skórze. Istnieje także skłonność do występowania glejaków i oponiaków mózgu. 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 199 Skoliozy porażennc - wiotkie; niedowłady wiotkie w przebiegu zapalenia rogów przednich rdzenia kręgowego (choroba Heinego-Medinal. Powstają wskutek asymetrii bilansu struktur dynamicznych kręgosłupa obręczy biodrowej i kończyn dolnych. Obecnie występują bardzo rzadko. Postępuj;} do dużych wartości kątowych wygięcia. Skoliozy porażenne spastyczne. Powstają w następstwie uszkodzenia kory mózgowej, niedorozwoju jąder podkorowych, zaników zakrętów mózgu, zmian w obrębie komar lub przestrzeni podpajeczynówkowej, co prowadzi do zaburzeń bilansu struktur dynamicznych i rozwoju skoliozy. Towarzysza bardzo często mózgowemu porażeniu dziecięcemu, ataksji Friedreicha, Postępują do dużych wartości kątowych skrzywienia. 3. Skoliozy mieśniopochodne (miopatyczne) Skoliozy wrodzone, np, płodowe zbliznnwaccnia mięśni - zniekształcenia bardzo rzadkie. Dystrofie mięśniowe. Skoliozy w przebiegu tej grupy chorób powstają wskutek zaniku i osłabienia mięśni z cechami rzekomego ich przerostu. Etiologia dystrofii mięśniowych nie jest znana. Skolioza jest następstwem zaburzenia bilansu mięśniowego lub całkowitego braku współdziałania mięśni w utrzymaniu osi kręgosłupa. Powstają długołukowe wygięcia, obejmujące cały kręgosłup. Rozwój skrzywień uniemożliwia w zaawansowanych przypadkach samodzielne poruszanie się na wózku inwalidzkim. Inne. Skoliozy w przebiegu zespołu Mariana oraz we wrodzonej wiotkości. W tej grupie skolioz dodatkowo występują zniekształcenia narządów ruchu, zwłaszcza w kończynach dolnych, np. stopy płasko-koślawe, tyłowygięeie stawów kolanowych, Niedorozwój układu mięśniowego i wiotkość stawów (zwłaszcza w postaciach zaawansowanych wrodzonej wiotkościl doprowadzają mimo leczenia do rozwoju skolioz o dużych wartościach kątowych. Fizyczny niedorozwój układu dynamicznego i statycznego stwarzają znaczne trudności w leczeniu nic tylko nieoperacyjnym, ale także w leczeniu operacyjnym, gdyż towarzyszy mu obniżona biomechaniczna wytrzymałość kości i biologiczna wartość okostncj w tworzeniu spondylodezy. 4. Skoliozy idiopatyczne - o nieustalonej etiologii (około 80%) Do skolioz strukturalnych zalicza się skoliozy idiopatyczne o nieznanej etiologii. Stanowią one największy problem społeczny i leczniczy. Podział skolioz ze względu na ich umiejscowienie Pierwotne skrzywienie piersiowe, zwykle prawostronne, obejmuje odcinek Th^-Thn; kręgiem szczytowym jest Tlv Wygięcia wyrównawcze: górne obejmuje kręgi ThL- Th^, dolne- Ll-L4. W zaawansowanych skrzywieniach (duża wartość kątowa) zniekształcenie tułowia jest następstwem garbu żebrowego obłego lub "żyletkowego" po stronie wypukłej wygięcia, znacznej asymetrii talii i skośnego ustawienia przesuniętej ku górze i do przodu łopatki. Skolioza piersiowa powstaje w każdym wieku; najczęściej są to skoliozy wczesnodziccięce. Charakteryzuje ją skokowa progresja; osiąga duże wartości kątowe wygięcia i najczęściej wymaga leczenia operacyjnego. Pierwotne skrzywienie piersiowo-lędźwiowe, zwykle lewostronne. Obejmuje zakres ThT(8-Li,2. Często jest wygięciem długołukowym, z czym wiąże się trudność rozwoju wygięć kompensacyjnych. Najczęściej dotyczy dziewcząt, rozwija się około 10-12 200 1. Rehabilitacja kliniczna r.ż.; powiększa się powoli i rzadko wymaga leczenia operacyjnego. Zniekształcenie sylwetki powoduje garb żebrowy oraz Uwypuklenie w miejscu trójkąta taliowcgo. Pierwotne skrzywienie lędźwiowe, zwykle lewostronne, jakkolwiek może występować jako skolioza prawostronna. Zakres skrzywienia obejmuje Th" ,i-L45. Podstawowe wygięcie wyrównawcze zajmuje odcinek Thj-Thio. Pojawia się późno - po 13 r.ż., zwykle u dziewcząt. Postępuje powoli, a wygięcie rzadko osiąga duże wartości kątowe. Następstwem tej skoliozy jest mała asymetria tułowia, dotycząca wcięcia talii. Wcześniej niż w innych typach występują bóle i wytwórcze odczyny zwyrodnieniowe w segmentach ruchowych. Pierwotne skrzywienie szyj n o-pierś i owe. Najczęściej lewostronne, umiejscawia się w odcinku Thi-Th5, a kręgiem szczytowym jest Th.i. Powoduje znaczne zniekształcenie górne; części tułowia: asymetrię barków, przechylenie głowy do boku, wysnki garb żebrów)1 z wysokim ustawieniem łopatki i stawu barkowego, który dodatkowo jest wysunięty do przodu. Wygięcie wtórne (kompensacyjne) obejmuje część szyjną i dolna część odcinka piersiowego. Ten typ skoliozy jest bardzo często następstwem wati wrodzonych (skolioza wrodzona). W te) postaci skrzywienia ukrycie deformacji tułowia ubiorem lub długimi włosami jest niemożliwe. Podwójne pierwotne skrzywienie piersiowe i lędźwiowe. Wygięcie piersiowe, zwykle prawostronne, obejmuje odcinek ThSi,-Thn 12- Wygięcie lędźwiowe lewostronne jest w zakresie Thn,ir-L3,4- Wartości kątowe i długości odcinków kręgosłupa obejmujących skrzywienie są równe. Ten typ skoliozy jest zwykle skompensowany, ale występuje dysproporcja między krótkim tułowiem a długością kończyn dolnych i górnych. Poza tym wygląd młodocianych jest lepszy niż obraz radiologiczny kręgosłupa. Skrzywienie pojawia się w każdym wieku od 3 r.ż. Rokuje źle, gdy występuje wcześnie, a znacznie lepiej, gdy późno - około 10 r.ż. lub po tym okresie. Podział skolioz ze względu na wiek Podział skolioz zależny od wieku dotyczy tylko skolioz idiopatycznych. James wprowadził podział na trzy zasadnicze grupy. 1. Typ niemowlęcy. Skolioza pojawia się przed 3 r.ż., najczęściej między l a 24 m.ż., częściej u chłopców. Wygięcie pierwotne, zwykle lewostronne, najczęściej dotyczy części piersiowo-lędżwiowej lub piersiowej. Inne lokalizacje lub skrzywienia pier wotnie podwójne (lewe piersiowe i prawe lędźwiowej występują bardzo rzadko. Rozróżnia się dwa podtypy skoliozy niemowlęcej: skoliozę niemowlęca postępującą, charakteryzującą się stopniową progres],; trudna do leczenia i osiągająca zwykle duże wartości kątowe, skoliozę niemowlęcą ustępującą, charakteryzującą się powolnym zmniejszaniem skrzywienia aż do całkowitego wyprostowania kręgosłupa okoio 3-4 r.ż (zmniejszanie skrzywienia wspomagają t2W. ćwiczenia ubżeniowe, wymuszające odruchowe napinanie grup mięśniowych]. 2. Typ dziecięcy. Skolioza pojawia się miedzy 3 a 11) r.ż. j najczęściej jednak między 5 a 8 r.ż. Powiększa się skokowo w okresach przy spieszonego wzrostu; może osiągać duże wartości kątowe wygięcia, wymagające leczenia operacyjnego. Towarzyszy jej za wsze, zależnie od kątowej wielkości, zniekształcenie sylwetki: garb żebrowy, asyme tria talii, asymetria barków ze skośnym kti bokowi i przodowi przesunięciem łopatki. 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 201 3. łyp młodzieńczy. Skrzywienie pojawia się między 10 a 14 r.ż. Jest najczęstsze wśród typów skolioz zależnych od wieku. Wygięcie nie osiąga dużych wartości ka-tnwych. Najczęściej jest tu skohoza lewostronna, mogąca dotyczyć części piersio-wo-lędżwiowej lub tylko odcinka piersiowego albo być skrzywieniem pierwotnie podwójnym niskostopniowym. Podział skolioz w zależności od wartości kątowej Ze względu na wielkość kątowa skrzywienia ogólnie przyjęty jest podziai Cobba: 1 stopień - wielkość kątowa skrzywienia cio 30°, 2 stopień - wielkość kątowa skrzywienia - 30-60°, 3 stopień - wielkość skrzywienia kątowa - 60-90°, 4 stopień - wielkość kątowa skrzywienia powyżej 90°. Klasyfikacja Kinga Ogólnie przyjęta klasyfikacja wediug Kinga ułatwia planowanie zabiegów operacyjnych, uwzględnia bowiem lokalizację, uksztakowanie i zakres skrzywień kręgosłupa. Klasyfikacja Kinga dzieli skoliozy na 5 typów: Typ I - skrzywienie jest esowate (dwukrzywiznowe), oba luki przekraczają linię środkową ciaia, kat skrzywienia lędźwiowego jest większy od piersiowego, a skrzywienie piersiowe jest bardziej korektywne. Zalecana jest spondylodeza do L.,. Typ II - skrzywienie jest esowate, oba luki przekraczają linię środkową ciała, kąt skrzywienia piersiowego jest równy skrzywieniu lędźwiowemu, które jest bardziej korektywne lub od niego większy. Zalecana jest spondylodeza do L4. Typ Tli - skrzywienie w części piersiowej, tuk skrzywienia lędźwiowego (wyrównawczego) nie przekracza linii środkowej ciała. Spondylodeza powinna sięgać kręgu najbardziej zbliżonego do linii środkowej ciała. Typ IV - skrzywienie dtugotukowe w części piersiowej, schodzące na cześć lędźwiową kręgosłupa; kręg 1^ jest ustawiony poziomo nad kością krzyżową, a L,, pochylony w kierunku skrzywienia piersiowego, Spundylodeza powinna sięgać do kręgu L., lub L,. Typ V - podwójne dwukrzywiznowe skrzywienie w części piersiowej kręgosłupa. Krąg Th| jest pochylony w stronę wypukłości odcinka górnego, a skrzywienie górne nie koryguje się w pochyleniach bocznych. Spondylodeza powinna obejmować oba skrzywienia od Th,-Th2 do kręgu stabilnego Th^-Li. Inne podziały Inne podziały uwzględniają stronę występującego skrzywienia, a więc są podziałami na skoliozy lewo- i prawostronne (wypukłość łuku skrzywienia określa stronę). Zależnie od liczby łuków dzieli się skoliozy na jedno-, dwu- lub wiclolukowc. 202 1. Rehabilitacja kliniczna Ocena radiologiczna skolioz Badanie radiologiczne w skoliozie ma zasadnicze znaczenia, gdyż uzupełnione dokładnym wywiadem i badaniem klinicznym, niejednokrotnie pozwala precyzyjnie ustalić przyczynę skoliozy. Zawsze zaś umożliwia określenie poziomów oraz wielkości kątowe) skrzywienia. Można także określić stopień obrotu i sklinowania kręgów. Dostarcza ono informacji o wygięciach pierwotnych i wtórnych oraz o wieku szkieletowym młodocianego. Wszystkie te parametry i informacje służą dokładne] ocenie postępu skrzywienia, rokowaniu oraz ustaleniu programu i sposobu leczenia. Zdjęcia radiologiczne obejmuj;} cały kręgosłup od Thi do S; a więc skrzywienie pierwotne i wtórne oraz talerze kośei biodrowych, w celu uceny testu Rissera, będac^n wskaźnikiem dojrzałości szkieletowej kręgosłupa. W wybranych przypadkach ocena radiologiczna powinna obejmować kręgosłup szyjny, a ostatnio niektórzy autorzy wskazują na konieczność oceny kręgosłupa lędźwiowego wraz ze stawami biodrowymi. Zdjęcia radiologiczne wykonuje się w rzucie przednio-tylnym (A-P) w pozyqi stojącej z barkami ustawionymi równolegle do kasety i z masą ciała równomiernie rozłożoną na kończynach dohiych. Dodatkowo niekiedy wykonujemy zdjccia w tym samym rzucie w pozycji leżącej. Pozwala to na przybliżoną ocenę gibkości kręgosłupa i korektywności skrzywienia. W razie planowania leczenia operacyjnego tzw. test elongacyjny na wyciągu osiowym za głowę i miednicę, na łóżku sam owy ciągowym chorego, umożliwia ocenę stopnia korekcji i rozluźnienia kręgosłupa. Nowoczesne sposoby rozwiązań operacyjnych przed zaplanowaniem zabiegli uzasadniają ocenę radiologiczną kręgosłupa w płaszczyźnie p rzędni a-tylne j, skłonach do prawego i lewego boku, a w skoliozach z hiperkikiza piersiową - w projekcji bocznej (w celu określenia wartości kifozy w stopniach). W ocenie radiologicznej skolioz na wszystkich zdjęciach w procesie leczenia wykreśla się te same poziomy skrzywienia pierwotnego i skrzywień wtórnych- kompensacyjnych. Wygięcie pierwotne ma kształt regularnego i równego luku. Jest największe i najbardziej utrwalone, w następstwie więc najmniej korektywne. Kręgi skrzywienia pierwotnego wykami,) największe zmiany strukturalne pod postacią rotacji, torsji i sklinowania. W skoliozach pierwotnie dwulcrzywiznowych określa się dokładnie zakres obu wygięć. Określenie kątowej wartości skrzywienia w stopniach ma znaczenie podstawowe w wyborze sposobu leczenia i określeniu dalszego postępowania. Wyznaczenie zakresu krzywizn wymaga dokładnego określenia kręgu szczytowego i kręgów: krańcowego górnego i dolnego. Kręg krańcowy górny jest najwyżej położonym kręgiem w obrębie danego wygięcia. |ego górna powierzchnia jest najbardziej pochylona w stronę wklęsłości skrzywienia, jest najmniej sklinowany i ma najmniejszy obrót. Kręg krańcowy górny jest kręgiem przejściowym między wygięciem położonym powyżej i poniżej. Przestrzeń miedzytrzo-nowa poniżej trzonu jest zwężona po stronie wklęsłości sfcn^Wieniaj powyżej kręgu krańcowego może być niezmieniona lub jest zwężona po stronie wypukłości. Kręg szczytowy w płaszczyźnie przednio-tylnej jest uajbardzcj oddalonym krcgiem od linii pośrodkowej; wykazuje największy obrót uraz największe sklinowanie, czyli zmniejszenie wysokości trzonu kręgu po s-tronię wklęsłości w porównaniu z wysokością trzonu po stronie wypukłości. Jest kręgiem najbardziej poziomo położonym w danym skrzywieniu. Dolny kręg krańcowy jest najniższym kręgiem wygięcia; jego dolna powierzchnia jest najbardziej odchylona w stronę wklęsłości skrzywienia. Podobnie do kręgu kran- 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 203 cowego górnego, wykazuje najmniejsze sklinowanie i najmniejszy obrót. Powierzchnia dolna kręgu leżącego niżej jest równoległa lub odchyla się w stronę przeciwną. Przestrzeń międzytrzonowa powyżej kręgu krańcowego jest zwężona po stronie wklęsłości, a poniżej kręgu krańcowego niezmieniona lub zwężona po stronic przeciwnej. Wykreślone linie kręgów krańcowego górnego, dolnego i szczytowego przebiegają zbkżnie do punktu wspólnego. Wartość kątową skrzywienia wyznacza się metoda Cobba, polegająca na odczytaniu wartości kąta między skrzyżowanymi liniami wykreślonymi prostopadle do linii poprowadzonych przez górną powierzchnię trzonu kręgu krańcowego górnego i dolną powierzchnię trzonu kręgu krańcowego dolnego (ryć. 1.125]. W skrzywieniach zaawansowanych o dużej wartości kąta (powyżej 70°) linie wykreślone z górnej powierzchni trzonu i dolnej trzonów kręgów krańcowych mogą przeciąć się w ramach wykreślanej kliszy rentgenowskiej. Kat zawarty między tymi liniami stanowi rzeczywista wartość kątową wygięcia (ryć. 1.126]. Drugim sposobem, rzadziej stosowanym w ocenie skolioz, jest sposób podany przez Ferguscma, dokładniejszy, ale trudniejszy do wykonania. Po wyznaczeniu punktów środka trzonów krańcowych i kręgu szczytowego łączy się je dwoma liniami, a kąt Ryć. 1.124. Krcgi: l - krańcowy górny; 1 - szczytowy; 3 - krańcowy dolny (szkic). Ryć. 1.125. Wyznaczanie wartości kata skoiiozy metodą Cobba. 204 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.126. Wyznaczanie wartości kąta skoliozy w skolioznch zaawansowanych (powyżej 70"). powstały, tzw. kąt dopełniający pomiędzy dwoma przecinającymi się liniami, określa wielkość kątową skrzywienia. Na radiogramach przednio-tylnych stopień sklinowania trzonów w skoliozie określa się stosunkiem wysokości trzonów po stronie wklęsłości do wysokości trzonu po strome wypukłości. Skłinowanie to oznacza się umownie znakiem l +, 2+H-, 3+ + + . Inna metodą oceny sklinowania jest określenie nachylenia powierzclini trzonu wyrażone w stopniach. Jest to metoda niedoskonała, nie oddaje bowiem w pełni rzeczywistego sklinowania trzonu w płaszczyźnie przednio-tylnej. Ocena obrotu, czyli rotacji kręgów w skoliozie opiera się na ocenie rzutowania nasad łuku na powierzchnię trzonu. Dokładniejsza jest metoda Pedriolle, polegająca na pomiarze rotacji za pomocą odpowiednio wyskalowancgo torsjometru, uwzględniającego zjawisko torsji kręgu. Niektórzy autorzy określają rotacje kręgów jako przesunięcie szczytu wyrostka kol-czystego na trzonie i oceniają jego oddalenie od linii pośrodkowej. Metoda ta nie jest dokładna, nic uwzględnia bowiem skręcenia (torsji) kręgu powstałego w przebiegu kształtowania się skoliozy. Zjawisko torsji, czyli skręcenia kręgu powstaje w okresie wzrostu młodocianych w wyniku oporu stawianego przez otaczające tkanki kręgom ulegającym obrotowi. W następstwie torsji dochodzi do zniekształcenia kręgów, polegającego na powstawaniu asymetrycznego trzonu i kanału kręgowego skrócenia nasady luku kręgu po stronie wklęsłej, ustawienia wyrostka poprzecznego po stronic wypukłej w płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej i skrócenia oraz przemieszczenia ku stronie wklęsłej wyrostka kolczystego. Modelowanie kręgu zgodne z prawem Delpech-Wolfa jest możliwe, gdy procesy wzrostowe w blaszkach granicznych trzonu nie są zakończone. W następstwie wygięcia, obrotu i skręcenia trzonu po stronie wypukłej powstaje garb żebrowy. Kształt garbu żebrowego może być zaokrąglony lub ostry - "żyletkowy" - gdy szczyt garbu przypada na kąt żebra, fest on wtedy blisko wyrostków kolczystych kręgów (ryć, l .127). Na radiogramach w projekcji przednio-tylne j z ujęciem miednicy określa się wiek szkieletowy, konieczny do ustalenia rokowania i zaplanowania leczenia. Wiek szkieletów)' określa się tzw. testem Rissera, wyznaczonym na podstawie pojawienia się jądra kostnienia (apopliyuis) dja talerza kości biodrowej (ryć. 1.128). Kręgosłup i miednica kończą swój wzrost jednocześnie. Brak jądra kostnienia według 6-siopniowej skali testu Rissera określa się jako O, gdy kostnienie pojawia się w okolicy 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 205 Ryć. 1.127. Schemai przekroju klatki piersiowe) na poziomie krępi szczytowego A - garb żebrowy - nbrńt; zniekształcenie kręgu -mrsia B - przekrój prztz hzjolo-Liczii4 klatką piersiowy Ryć. 1,128. Trat Rissera u młodocianych w różnym wieku - od zerowego do pełnego rozwoju apnphysis (szkic). kolca biodrowego przedniego i zajmuje około 1/3 długości talerza, jako l bądź jak) +, gdy zajmuje około 2/3. Oznacza się to jako 2 lub ++, gdy dochodzi do kolca biodrowego tylnego, 3 luli + + + , gdy rozpoczyna sit; zrastanie z talerzem jako 4 lub + + + + . Całkowity zrost jądra kostnienia z talerzem kości biodrowej określa się jako test Rissera na 5 lub + + + + + ; świadczy to o zakończeniu wzrostu miednicy i kręgosłupa. Etiologia skolioz idiopatycznych Mimo podejmowanego przez wielu badaczy poszukiwania czynników etiologicznych wyznaczających powstawanie skolioz idiopatycznych nadal przyczyny ich rozwoju pozostają nic wyjaśnione, Jakkolwiek powstało wiele teorii dotyczących genezy tych wad, żadna w pełni nie precyzuje czynnika powodującego ich powstawanie i żadna z nich dotychczas nie zyskała uznania w świecie. Skoliozy idiopatycznc, będące skrzywieniami wielopłaszczyznowymi powstającymi wyłącznie u dzieci i młodzieży, stanowią około 80% wszystkich skrzywień kręgosłupa. Rozwijają się i pogarszają w okresach intensywnego wzrostu i dotyczą najczęściej dziewczynek. Na podstawie obserwacji klinicznych, odmienności występowania i rozwoju oraz badań doświadczalnych powstały hipotezy i teorie próbujące wytłumaczyć mechanizmy etiopatogenezy skołioz idiopatycznych. Przeglądu historycznego tych teorii dokonali m.in. Kasperczak i Tylman. Ifeoria zmian wrodzonych. Przyczyn powstawania skoliozy teoria ta upatruje we wrodzonych zmianach pochodzenia neurologicznego, trudno uchwytnych i dlatego rzadko opisywanych. Niektórzy autorzy za taką wrodzoną zmianę uważają niezam- 206 1. Rehabilitacja kliniczna knięcie rynienki rdzenia, opisane przez Bremera jako status dysraphicun (Mery, Rawa-glia, Borsini). Teoria skrzywień fizjologicznych. Zgodnie z ta teoria Schultess, Abbot, Lovett i inni powstawanie skolioz tłumacza możliwością przekształcenia niewielkich czynnościowych skrzywień, wynikających z asymetrii położenia narządów wewnętrznych i asymetrii obciążeń, w skoliozy strukturalne. Teoria zmian krzywiczych. Według tej teorii początek skoliozy łączy się z tzw. garbem siedzeniowym, czyli nadmiernym tyłowygięciem kręgosłupa u dzieci z krzywicą, określonym jako "zarodek skoliozy". Po przyjęciu postawy- wyprostnej powstaje - według tej teorii - skolioza (Schedę, Cruca i inni]. Teoria anatomiczne-czynnościowa. Zakłada, że do rozwoju skoliozy są potrzebnu trzy czynniki: 11 czynnik usposabiający, czyli procesy chorobowe zmniejszające odporność kości, 2) zaburzenia wzrostowe, 3) czynnik wywołujący, czyli wada postawy, asymetria obciążeń itp. (Farkas). Teoria ta łączyła elementy wymienionych już poprzednio hipotez. Teoria osteoplastyczna. Przyjmuje za przyczynę powstawania i rozwoju skolioz zwiększona plastyczność i podatność na zmianę ksztaku rosnących kręgów (Dolega, Kirrminson i inni). Teoria mechaniczno-statyczno-dynamiczna (wiezadłuwa). Twórcą jej byi Pusch, który twierdził, że przecięcie aparatu wiezadlowego powoduje zagięcie osi. Teoria ta zakłada asymetryczne napięcie więzadel międzypoprzecznych i kręgowo-żebrowych oraz mięśni, co powoduje nieprawidłowe obciążanie krążków międzykręgowych i wygięcie kręgosłupa (Meyer i inni). Teoria zaburzeń wzrostowych. Teoria Heuera ma najwięcej zwolenników. Jedni badacze uważają, że przyczyną powstawania skolioz są zaburzenia wzrostowe w postaci zahamowania wzrostu trzonu. Przyczyna tego zjawiska nie jest znana, ale dotyczy pierścienia nasadowego. Inni przyczyny rozwoju skoliozy upatrują w zaburzeniu rozwoju i wzrostu nasad łuków i w miejscu tzw. synchondroz neurocentrahiych. Asymetria ta ma być przyczyną powstawania torsji kręgów i początku skrzywień (Sorner, Viii, Cotrel). Teoria zaburzeń procesów przemiany. Twórcy tej teorii są, jak wynika z ich prac badawczych, zwolennikami teorii zaburzeń wzrostowych, ale ich przyczyny upatrują w zaburzeniu przemiany mukopolisacharydów (Varkas, Ponsetii, Heripred, Skwarczl. Teoria zmian dziedzicznych. Według tej teorii skolioza jest uwarunkowana genetycznie. Nadal jednak podzielone są zdania autorów co do sposobu dziedziczenia: dominującego czy recesywnego (Miodoński, Mitroszewska, Garrlant i Gilly). Teoria zaburzeń równowagi napięć mięśniowych. Powstawanie skolioz idiopa-tycznych teoria ta wiąże z asymetrią napięcia i siły mięśni grzbietu. |cdnakże cześć autorów uważa, że zmiany mięśniowe nie są pierwotne, ale wtórne, czyli neurogenne jAndry, Miles, Tabian i inni). Według tej teorii przyczyną jest uszkodzenie łuku odruchowego na poziomie rdzenia kręgowego lub uszkodzenie połączeń w o.u.n. Zwolennikami tej teorii zaburzeń równowagi napięć mięśniowych byb' Gruca, Wejsflog, Żuk, albowiem w latach pięćdziesiątych zwrócono uwagę na zaburzenie współdziałam.! układu dynamicznego (mięśnie) i układu nerwowego z wtórnym wpływem na układ kostno-stawowo-Wie_zadłowy. Rozpowszechnione jest nadal przekonanie o występującej asymetrii napięć mięśni grzbietu, która doprowadza do zaburzeń funkcji statycznej i dynamicznej kręgosłupa. Na podstawia obserwacji występowania skolioz wpohtmiy-elitis, syringomielii Liszka wysuną] pogląd, że występowanie skolioz idiopatycznych wiąże się zaburzeniami luku odruchowego, dróg prowadzących bodźce o.u.n. 1,5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 207 Badania ostatnich lat wskazują na wpływ melatoniny i szyszynki jako przyczyn powstawania skolioz. Następowe zmiany w mięśniach przykrego s lupo wy ch i pojawiająca się skolioza aa zjawiskiem wtórnym w stosunku do procesu zaburzeń w drogach nerwowych, a pojawiające się zaniki i zwyrodnienie tkanki mięśniowej są zmianami wtórnymi w stosunku do zmian części czuciowej łuku odruchowego w rdzeniu kręgowym w etiologii skolioz idiopatycznych. Patogeneza i patomechanika skolioz idiopatycznych Skołioza jest deformacja pojawiającą się wyłącznie u cziowieka. W wyniku ewolucji uzyska! on postawę pionową, wskutek czego silą ciężkości działająca wzdłuż długiej osi kręgosłupa stała się czynnikiem determinującym dalszy jego rozwój. W warunkach prawidiowych kręgosłup charakteryzuje się prosta osią mechaniczną. Nakłada się ona na oś anatomiczna, tworzącą fizjologiczne wygięcia w płaszczyźnie strzałkowej przy zachowanej wewnętrznej równowadze elementów czynnych i biernych. W piśmiennictwie można wyróżnić dwie grupy poglądów na patogenezę i patome-chanike skolioz. W pierwszej z nich wskazuje się na zasadnicze znaczenie w kształtowaniu osi kręgosłupa zaburzeń symetrii elementów czynnych, czyli mięśni, a zmiany elementów biernych traktuje się jako wtórne. Równowaga mięśniowa może zostać zaburzona wskutek zmian w układzie nerwowym: mózgu, rdzeniu kręgowym lub korzeniach rdzeniowych lub też w wyniku odruchów nerwowych wychodzących ze śródpier-sia, opłucnej czy tkanek okolokręgosłupowych. Zmiany uwidocznione w badaniu elek-Eromiograficznym po strome wklęsłości i wypukłości skrzywienia nie dają jednak odpowiedzi, które są pierwotne, a które wtórne. Druga grupa autorów dopatruje się tzw. jądra skoliozy w elementach biernych. Początkowo sądzono, że krążki międzykręgowe i więzadia kręgosłupa odpowiadają za powstawanie skoliozy. Obecnie coraz częściej wskazuje się na podstawowe znaczenie zaburzeń w chrząstkach wzrostowych trzonów kręgów. Przyjmuje się, że w skoliozie dochodzi do zaburzenia równowagi wewnętrznej kręgosłupa pod wpływem zadziałania bliżej nieokreślonego czynnika etiologicznego, który określa powstanie skrzywienia pierwotnego. Początkowo zmniejsza się wysokość krążków międzykręgowych po stronie wklęsłości skrzywienia oraz następuje utrata ich elastyczności. Jednocześnie występuje możliwe do zarejestrowania wzmożenie potencjałów czynnościowych mięśni po stronie wklęsłości skrzywienia. Następnie pod wpływem działania siły ciężkości i nierównomiernego obciążenia kręgów oraz zaburzenia procesów wzrostowych dochodzi do ^klinowania trzonu, czyli obniżenia jego wysokości po stronie wklęsłości wygięcia. Jest to zgodne z prawem Delpech-Woltfa, według którego kręgi, a właściwie chrząstki wzrostowe trzonów rosną wolniej pod wpływem większego obciążenia. Również krążki międzykręgowe pod wpływem zwiększonego nacisku po stronie wklęsłości ulegają postępującej degeneracji, W następstwie tworzenia się bocznego wygięcia kręgosłup obraca się wzdłuż swojej długiej osi. Udowodniono bowiem , Że przy bocznym wyginaniu słupa zbudowanego z segmentów dochodzi do obrotu poszczególnych jego składowych. Wygięcie pierwotne prowadzi do zaburzenia równowagi i statyki tułowia. Powyżej i poniżej wygięcia pierwotnego powstają wygigda wtórne - wyrównawcze. Wygięcia 208 I. Rehabilitacja kliniczna wtórne są skierowane wypukłością w stronę przeciwni} do wygięcia pierwotnego. Będąc wyrazem tendencji powrotu do pionu, mają kompensować wygięcie pierwotne. Prawdopodobnie to one mają. zasadnicze znaczenie w procesji skoliozy. Kompensacja w skoliozach Kompensacja jest zjawiskiem fizjologicznym znanym w rehabilitacji, występującym odruchowo poza Świadomością jako odczyn wyrównania rozwijającego się stopniowi i zniekształcenia. U młodocianych ze skolioza. kompensacja (wyrównanie! ma istotny wpływ na wygląd młodocianych, biomechanike. i statykę kręgosłupa oraz równowagę, a także na ograniczenie postępu skoliozy. Skolioza jest skompensowana, gdy pomimo wygięcia piersiowego lub piersiowo-lę-dźwiowego głowa jest umieszczona symetrycznie między barkami, barki i klatka piersiowa ponad miednica, a miednica ponad czworobokiem podparcia. Pion opuszczony z guzowatości kości potylicznej lub szczytu wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego przechodzi przez szczelinę micdzypośladkowa i pada na środek czworoboku podparcia. Kompensacja taka występuje u około 20-30% zaawansowanych skolioz. Można ją wypracować odpowiednimi ćwiczeniami uruchamiającymi mechanizmy kompensacyjne. W skoliozic skompensowanej - wyrównane] - suma wartości kątowych wygięć wtórnych jest równa kątowej wartości wygięcia pierwotnego lub nieznacznie od nie] mniejsza: W skoliozach zdekompensowanych - nie wyrównanych - tułów jest przesunięty do boku, klatka piersiowa i barki przesunięte do boku nad talerz biodrowy, a pion przebiega poza szczeliną miedzypośladkow;; po prawej lub lewej stronic. W skoliozie zde-kompensowanej wartość kątowa wygięcia pierwotnego jest większa od sumy wartości kątowych wygięć wtórnych. •ł B + " C * 4 A. W kompensacji skoliozy ma znaczenie równa długość odcinków wygięcia pierwotnego i suma długości odcinków wygięć wtórnych. Najważniejszy w kompensacji jest odcinek kręgosłupa poniżej wygięcia pierwotnego. Kompensacja się nie rozwija, gdy wygięcie pierwotne jest diugolukowe, a odcinki powyżej i poniżej są zbyt krótkie, by mogły się rozwinąć wygięcia wtórne, lub zbyt sztywne albo gdy brakuje odczynu kompensacyjnego, np. u małych dzieci rozpoczynających chodzenie. O kompensacji pozaHniowej, czyli - jeśli uwzględni się badania Lackuma -o wyrównaniu z dala od linii pośrodkowej ciała mówi się wówczas, gdy następuje wyrównawcze obrotowe pochylenie miednicy po jednej stronie, czego wyrazem jest obniżenie kolca górnego przedniego przy równej bezwzględnej długości kończyn dolnych. 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 209 Przebieg kliniczny skolioz idiopatycznych Skolioza może wystąpić w każdym okresie wieku rozwojowego, ale szczególnie często pojawia się w okresach przyspieszonego wzrostu - miedzy 6 a 24 m.ż., 5 a 8 r.ż. oraz [l a 14 r.ż. Początkowo skrzywienie jest trudno dostrzegalne, a wygięcia poniżej 20-30° zauważają tylko spostrzegawczy rodzice. W tej początkowej fazie jest wykrywane podczas badań okresowych w szkole albo przypadkowo w czasie badania radiologicznego klatki piersiowej lub przez lekarzy różnych specjalności badających młodocianych z różnych przyczyn. W związku z procesami wzrostowymi skolioza ma naturalną tendencje do progre-sii, powiększania wartości kątowej, a także zwiększania deformacji sylwetki. Po przekroczeniu wartości kątowej 30" łatwo dostrzegalne staje się uwypuklenie żcher od tylu po strome wypukłości skrzywienia, określane jako garb żebrowy. Wygładzenie talii lub uwypuklenie w części lędźwiowej, zwane wałem lędźwiowym, jest wyrazem skrzywienia pierwotnego lub kompensacyjnego. Wymienionym wyżej zniekształceniom towarzyszy asymetria barków z przesunięciem bocznym górnej części tułowia względem miednicy. Pojawia się uwypuklenie jednego biodra z głębokim wcięciem talii po stronie wklęsłości skrzywienia, a w skrzywieniach bardzo zaawansowanych czasami pozorne skrócenie jednej kończyny w następstwie jednostronnego uniesienia miednicy. Progresja skrzywienia, czyli zwiększenie wartości kątowej w okresach powolnego wzrostu jest mała, ale w okresach przyspieszonego wzrostu następuje "skokowo" powiększanie wartości kątowej. Szczególnie niebezpieczny jest okres pokwitania u dziewcząt między 11 a 15 r.ż., u chłopców między 13 a 16 r.ż. Progresja skrzywienia nie przekraczającego 40-50" ustępuje po zakończeniu wzrostu kręgosłupa. U dziewcząt przypada to na 15-16 r.ż., a u chłopców na 17-18 r.ż. Skoliozy duże pomimo zakończenia wzrostu i osiągnięcia dojrzałości szkieletowej przez młodocianego nadal mogą się powiększać w następstwie zmian zwyrodnieniowych w krążku miedzy trzonowym z przesunięciem jądra miażdżystego w stronę wypukłości. W miejscu największych obciążeń powstają zagęszczenie kości gąbczastej trzonów oraz brzeżne wyrosła kostne. Po zakończeniu wzrostu kręgosłupa mogą się pojawiać pierwsze dolegliwości bólowe i ograniczenia ruchomości wraz z rozwojem zmian zwyrodnieniowych w części piersiowej i lędźwiowej kręgosłupa. Pojawiają się one stosunkowo wcześniej, gdyż w skoliozie dochodzi do nierównomiernego obciążania poszczególnych elementów wchodzących w skład segmentu ruchowego. Postęp skoliozy zależy także od lokalizacji pierwotnego skrzywienia. Jest on szybszy w skoliozach piersiowych i piersiowo-lędźwiowych, wolniejszy w lędźwiowych i pierwotnie podwójnych. Typ skoliozy ma także znaczenie w szybkości progresji. Im wcześniej pojawia się skrzywienie, skolioza niemowlęca czy wczesnodziecięca, tym więcej czasu ma ona w okresie wzrostu dziecka na progresję i powiększanie zniekształcenia sylwetki. Okresowo pojawiają się próby prognozowania progresywności skolioz. Metha w skoliozach niemowlęcych, wprowadzając ocenę wartości kąta żebrowo-kręgów ego, ustalała stopień progresywności skrzywień. Dobosiewicz, analizując latcncję odpowiedzi odruchowej i odruch z odciążenia w badaniach elektromiograficznych, próbowała określić stopień progresywności skolioz. Możliwości progresji w skoliozach miał określić liczbowy wskaźnik Harringtona, obliczany według wzoru: wartość kątowa 210 1. Rehabilitacja kliniczna skrzywienia pierwotnego podzielona przez liczbę kręgów wygięcia pierwotnego. Liczbowy wskaźnik Harringtona jest wprost proporcjonalny do możliwości wystąpienia progresji, a więc im większy, tym znaczniejsza jest możliwość progresji. Z postępem zniekształcenia, szczególnie w skoliozach piersiowych szybko postępujących, dochodzi do zmn ejszenia wydolności krażeniowo-oddechowej na skutek deformacji klatki piersiowej i przemieszczenia narządów wewnętrznych. Zmniejszają się pojemność życiowa płuc oraz sprawność fizyczna, a w wieku późniejszym pełny zespól niewydolności krążeniowe-oddechowej, tzw. serce płucne, ale nigdy przed 18 r.ż. (ryć. 1.1291. Niewydolność krążeń iowo- oddech owa w dużych skrzywieniach wiąże się z uciskiem i późniejszym wyeliminowaniem z procesu oddychania (marskość) płuca pu stronie wypukłości skrzywienia piersiowego. Płuco po stronie wklęsłości ulega częściowej rozedmie i przejmuje zastępczo funkcję płuca po strome wypukłości. Serce i duże naczynia podlegają także przemieszczeniu, co powoduje upośledzenie ich funkcji. Leczenie skolioz idiopatycznych Leczenie skoliozy rozpoczyna się zaraz po jej rozpoznaniu. Sposóh i metody zależą od wielkości kątowej skrzywienia, lokalizacji, typu skoliozy oraz wieku dziecka czy młodocianego. Ustalony zostaje długofalowy program leczenia, przedstawiany rodzicom i młodocianym, gdyż akceptacja warunkuje jego przeprowadzenie i sku-teczność. Byc. 1.129. "i - radiogram prawostronnego idiopatycznego skrzywienia piersiowego, l O r.Ź. - 3S°j b- radiugram po 3 Uuioh, 13 r z., wan iść kątowa wygięcia 106°; c -sylwetka pacjentki w 13 LŻ., wartość kąluwa wygięcia 106". 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 211 1.5.3. Leczenie nieoperacyjne Współczesne metody leczenia nieopcracyjnego zniekształceń kręgosłupa opierają się; na systematycznych ćwiczeniach, a w uzasadnionych przypadkach - odpowiednio dobranego zaopatrzenia ortopedycznego, to znaczy gorsetów ortopedycznych, tak zwanych gorsetów korekcyjnych, a uzupełnienie mogą stanowić elektro s ty m u lać j e mięśni prostowników kręgosłupa, stosowane w niektórych ośrodkach ortopedyczno-rehabili-ucyjnyeh. Kinezyterapia W wieku niemowlęcym poza ćwiczeniami stosuje się układanie dziecka na brzuchu, gdyż przy podnoszeniu głowy napinają się mięśnie grzbietu. W takiej pozycji powinno ono jak najdłużej przebywać pod kontrolą rodziców. Rodzice niemowlęcia zostają nauczeni tzw. ćwiczeń ułożeiiiowych. Przy pewnych położeniach u niemowlęcia następuje odruchowe napinanie mięśni. Powoduje to wzmocnienie mięśni brzucha i grzbietu, a ogólnie mówiąc - mięśni tułowia. Gdy skrzywienie przekracza 20-25" i wykazuje skłonność do progresji, konieczne jest dodatkowe zaopatrzenie ortopedyczne w postaci gorsetti lub aparatu korygującego, a nawet "łóżeczek korekcyjnych", zalecanych do spania w nocy. Są to łóżeczka gipsowe lub łóżeczka z tworzywa sztucznego typu Zim-mera, Denis-Browna, a także "Liegebret", stosowane w ośrodkach niemieckich. Wspomniane wyżej przedmioty zaopatrzenia ortopedycznego mają za zadanie utrzymanie skorygowanego kręgosłupa przez noc. Rodziców trzeba zachęcać do opóźnienia ti dzieci umiejętności siadania i chodzenia. Podstawa leczenia nie operacyjnego w skoliozach idiopatycznych u dzieci nie przekraczających 20-30" jest kinczyterapia, czyli wykonywanie odpowiednio dobranych ćwiczeń ogólnokondycyjnych, kształtujących prawidłową postawę, wzmacniających mięśnie stabilizujące kręgosłup. Naukę nawyku prawidłowej postawy prowadzi się przed lustrem z zaznaczeniem młodocianemu, jak powinno wyglądać prawidłowe ustawienie głowy obręczy barkowej, klatki piersiowej,miednicy i kończyn dolnych. Przekazywanie informacji o prawidłowym ustawieniu poszczególnych części ciała odbywa się z wykorzystaniem receptorów słuchowych, wzrokowych i czuciowych. W niewielkich skoliozach jedno-łukowych (skolioza niskostopniowa) można bardzo szybko i łatwo wyrobić nawyk prawidłowej postawy, ponieważ wada postawy jeszcze się nie utrwaliła, a dziecko najczęściej przyjmuje raz postawę poprawną, raz wadliwą. W tym okresie należy bardzo często przypominać dziecku o postawie prawidłowej, korygować ją, stosować ćwiczenia ogólnorozwojowe, albowiem w tym okresie dziecko potrafi jeszcze "Rynnie skorygować swoja sylwetkę. W miarę postępu zniekształcenia i zwiększania kata skrzywienia nawyk nieprawidłowe) postawy zaczyna przeważać nad nawykiem postawy prawidłowej. W tyrn okresie dziecko nie potrafi samodzielnie przyjąć prawidłowej postawy bez stymulacji zewnętrznej. W skoiiozach niskostopmowych dwułukowych kształtowanie nawyku prawidłowej postawy rna na celu zahamowanie zniekształcenia i zwolnienie procesów patologicznych zachodzących w układach: mięśniowym, kostnym, torebkowo-więzadlowym, a zwłaszcza poprawienie wyglądu i sylwetki chorego. 212 Przyjęto ogólnie, że najczęstszą wadą postawy u dzieci jest nisko stopni owa skolio-za piersiowo-lędźwiowa, lewostronna, nic przekraczająca 15°, nieutrwalona, samodzielnie przez dziecko korygowana i nic wykazująca zmian strukturalnych, zwłaszcza rotacji kręgów. Nie leczona, nie korygowana, może przekształcić się w skoliozę idiopa-tyczną struktura l na. W skoliozach idiopatycznych l stopnia (do 30°) ćwiczenia odpowiednio dobrane poprawiają kondycję ogólną dziecka, wzmacniają gorset mięśniowy, zmniejszają przykurczę mięśniowu-więzadłowe. W leczeniu nienperacyjnym skolioz, tylko ćwiczeniami, nie należy stosować zwisów, wyciągów biernych, ponieważ zbyt duże rozluźnienie biernego i czynnego aparatu stabilizującego, bez późniejszej stabilizacji (gorset, stabilizacja zewnętrzna), powoduje większe i szybsze powiększanie się wartości kątowych skrzywienia. Ćwiczenia kiiotyzujące odcinek piersiowy kręgosłupa zalezą od tego, czy ma się do czynienia z kifoskolioza, czy z lordoskolioza. Najczęściej jednak skoliozy idiopatyezne to lordoskoliozy lub skoliozy ze zmniejszeniem fizjologicznej kifozy piersiowej, a zatem u młodocianych, u których one występują ćwiczenia kiiotyzujące są wskazane, natomiast przeciwwskazane są ćwiczenia w pozycji leżenia przodem w celu wzmocnienia siły mięśni grzbietu. U chorych zaś z kifoskoliozą przeciwnie - przeciwwskazane są ćwiczenia kiiotyzujące. U młodocianych z lordoskolioza lub zniesieniem fizjologicznej kiłozy piersiowej dąży się do odtworzenia prawidłowych krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej - kifozy piersiowej. W wielu przypadkach, dzięki wieloletnim i systematycznym ćwiczeniom, udaje się zahamować postęp skoliozy i uzyskać wydatną, poprawę sylwetki. Ale niejednokrotnie, mimo systematycznej kinezytcrapii, skrzywienie narasta i zwiększa się wartość kątowa skrzywienia. Zakres leczenia poszerza się wtedy o elektroterapie lub zaopatrzenia ortoiyczne. Elektrostymulacjc mięśni po stronie wypukłej skrzywienia przyspieszają powrót siły i masy mięśniowej, pobudzają je do skutecznego zadziałania podczas osiowego obciążania kręgosłupa. Gorsety korekcyjne Gorsety korekcyjne rnają za zadanie zmniejszenie skrzywienia oraz zapewnienie prawidłowego wzrostu i kształtowania się krzywizn kręgosłupa w okresie wzrastania. Poprzez odciążenie stref wzrostowych kręgów po stronie wklęsłości skrzywienia gorsety sterują niejako wzrostem kręgosłupa. Wydaje się, iż najlepsze w skutkach jest połączenie tych metod w jedno kompleksowe postępowanie, gdyż - jak udowodniono - stosowanie wyłącznie ćwiczeń lub elekirostymulacji nie zapewnia dobrej korekcji i zahamowania powiększania się zniekształcenia. Stosowanie gorsetów ortopedycznych, korekcyjnych bez kinezyterapii powoduje osłabienie i zaniki mięśniowe oraz uniemożliwia utrwalenie uzyskanej biernej korekcji. Typ gorsetu czy aparatu korygującego dobiera się zależnie od wieku dziecka i lokalizacji skoliozy. Właściwe działanie aparatu czy gorsetu jest oceniane na podstawie badania klinicznego i radiologicznego. Uzyskanie 50% korekcji skrzywienia uzasadnia stosowanie danego zaopatrzenia ortopedycznego. Leczenie nieoperacyjne skolioz wymaga zaangażowania rodziców w proces leczenia i pełnego zrozumienia koncepcji postępowania. Leczenie to jest prowadzone- w specjalistycznych poradniach i ośrodkach sanatoryjnych. 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 213 Do leczenia gorsetem korekcyjnym kwalifikuje SIĘ młodocianych ze skrzywieniem nie przekraczającym 35°, progresją roczna o wartości kątowej 5-10° i ujemnym testem Rissera. Planując leczenie ortotyczne, należy pamiętać o trzech podstawowych zadaniach, jakie spełniać powinien gorset. Są nimi: - uzyskanie w gorsecie przynajmniej 50% korekcji skrzywienia z potwierdzeniem ra diologicznym, - zabezpieczenie dziecka przed niekorzystnym działaniem gorsetu, powodującym wtórna deformacje sylwetki, niewygody lub otarcia, - prostota w obsłudze dla dziecka i rodziców. Nieprawidłowości w stosowaniu gorsetów ortopedycznych: - stosowanie jednego typu gorsetu ortopedycznego do skrzywień różnej wielkości Ł różnym umiejscowieniu, nieuwzględnienie wieku biologicznego i szkieletowego przy kwalifikacji do leczenia gorsetem ortopedycznym korekcyjnym, rozpoczynanie leczenia gorsetem ortopedycznym korekcyjnym po uzyskaniu pełnej dojrzałości szkieletowej młodocianego, rozpoczynanie leczenia gorsetem przy wielkości kątowej skrzywienia powyżej 40° w skoliozach idiopacycznych, brak kontroli lekarskiej przy dopasowywaniu i dalszym stosowaniu gorsetu, stosowanie gorsetu tylko w nocy, rezygnacja z kinezyteraph w trakcie leczenia gorsetem ortopedycznym korekcyjnym. Aparat Kalabisa-Parczyńskiego stosuje się u młodszych dzieci w skrzywieniach ni-skostopniowych (do 25°) korektywnych umiejscowionych w części piersiowo-lędźwiowej kręgosłupa (ryć. 1.130, 1.131). Ryć. 1.130. Apam Kalabisa--Parczyriskiega skótzany. Przykład stosowania z wykorzystaniem modelu gipsowej;". Ryć* 1.131. Radiogramy kręgosłupa z prawostronnym skrzywieniem piersiowym przed zastosowaniem aparatu Kalabisa--Parczyńskiego oraz w trakcie jego stosowania. 214 1. Rehabilitacja kliniczna Gorset ortopedyczny korekcyjny, zwany popularnie lubelskim (ryć. 1.132), to sztywny układ, w którym kosz biodrowy i kosz barkowy połączone szynami stalowymi stanowią konstrukcje, do której w zależności od lokalizacji skrzywienia zaczepione są skórzane pasy (pelotyl korekcyjne. Działaniu gorsetu korekcyjnego opiera się na zasadzie trój punktowego podparcia, podobnie jak w aparacie Kalabisa-Parczyńslaego, Osadzenie gorsetu na miednicy jest stałym punktem, podobnie jak kosz barkowy (obręcz barkowa); trzeci punkt odpowiada działaniu skórzanej peloty, przypadaiacej na szczycie garbu - skrzywienia. Skórzana pe-lota uciskajaca Rarb żebrowy pośrednio koryguje (zmniejsza) kątowy wartość skrzywienia. Gorset korekcymy stosuje się w skrzywieniach piersiowych, piersiowo-lędźwiowych i lędźwiowych podwójnie pierwotnych, utrwalonych, nie przekracza)acyeh jednak 40° w różnych modyfikaciach. Teśli skrzywienie jest korektywne - "miękkie" -dziecko niożc wykonywać ćwiczenia pod okiem kinezyterapeuty bez ortezy. Wykonuje się ćwiczenia rozluźniające, rozciągające, dcrotacyjne, kitotyzujące - jako przygotowanie do ćwiczeń wzmacniających mięśnie. Teśli jednak skolioza jest sztywna, twarda, wykonywanie ćwiczeń wzmacniających powinno się odbywać w ortezie, gdyż wtedy w skorygowanym biernie skrzywieniu mięśnie pracują między przyczepami fizjologicznymi wyznaczającymi kierunki działania zbliżone do sil fizjologicznych. Nieodzowna częścią ćwiczeń korekcyjnych są ćwiczenia oddechowe, które wykonuje się., rozdzielając poszczególne fazy ćwiczeń ogólnorozwojowych, w basenie w formie zabawowej i zadaniowej. Ćwiczenia te zwiększają ruchomość żeber po wklęsłej stronic skrzywienia, a po stronie wypukłości wzmacniają mięśnie wydechowe i obniżają żebra. Dla przypomnienia - żebra po stronie wklęsłości skrzywienia s^ ustawione wydechowo, a po stronie wypukłości wdechowo. Ćwiczenia oddechowe wykonuje się zawsze niezależnie ud metody leczenia skoliozy. Hyc. 1.132. Gorset uriope-dyezuy korekcyjny wykonany na odlewie: gipsowym 2. jednym pasem skórzanym korekcyjnym. Ryć. 1-133. Radiogramy krt^ushipa z prawostronną skohoza piersiown-lt;-dżwiowi} przed zastosowaniem gorsem oraz w trakcie lego stosowania. 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 215 Gorset Milwaukee. Skoliuzy piersiowe, a zwłaszcza podwójne piersiowe, pierwotnie podwójne prawe piersiowe, lewe lędźwiowe, a również skoliozy zaawansowane nieznacznie powyżej 40° u małych dzieci s4 trudne w leczeniu. Jedynym skutecznym gorsetem w tych przypadkach jest gorset Milwaukee. Wykorzystuje się w nim mięśnie ;m ty grawitacyjne do uzyskania korekcji skrzywienia. Ze względu na znaczne ograniczenia w życiu codziennym oraz nie dające się ukryć pod ubraniem elementy gorsetu jobróżka) jest on zaopatrzeniem ortopedycznym najmniej akceptowanym przez dzieci. Niektórzy zwraca^ uwagę na jego niekorzystny wpływ na rozwój uzębienia. Gorset jest osadzony na miednicy przez kosz biodrowy, do którego wmontowane są pionowe szyny (jedna od przodu, dwie rozsuwane od tylu), a do nich pierścień szyjny (obróżka) z podparciem pod brodą i potylicą. Do tego sztywnego układu są zamontowane, odpowiednio do umiejscowienia skoliozy, skórzane peloty (ryć. 1.134). W opisywanych powyżej dwóch typach gorsetów czynnikiem korekcyjnym są peloty skórzane, zamocowane na sztywnym układzie ramowym. Korekcyjne pasy skórzane odgrywają zasadniczą role, dlatego istotne jest precyzyjne ich zamocowanie, aby przez żebra lub wal mięśniowy w części lędźwiowej zadziałały na szczyty skrzywienia pierwotnego oraz kompensacyjnego. W części piersiowej pas korekcyjny przebiega skośnie od tylu do przodu i ku dołowi wzdłuż żeber. Zaczep tylny pasa jest stały. Zaczep przedni pasa, często na metalowym wysięgniku, skierowany zgodnie ze skrzywieniem, ma długość od 2 do 5 cm. Wysokość przedniego zaczepu pasa korekcyjnego określają poziom i wielkość skoliozy. Szerokość pasów zależy od wzrostu dziecka i liczby kręgów wchodzących w zakres skrzywienia. W częściach lędźwiowej i piersiowo-lędźwiowe] preferuje się pas korekcyjny kształtu łukowatego. Tak ukształtowany pas lepiej dopasowuje się do wcięcia talii, umożliwia zadziałanie poprzez wał mięśniowy na część lędźwiową kręgosłupa. Gorset bostuński jest stosowany w skoliozach lędźwiowych (kręg krańcowy górny Thn). Charakterystyczny dla niego jest przedłużony kosz biodrowy z płyty polietylenowej. Ryć. 1,134. f . gramy skoliozy lewostronne] piersiowe] a - na początku Leczenia gorsetem Mil-waukec; b - po 5 latach stosiiwama gorsem przejściowa me utrwalona JCSTCZC korekcja skrzywienia. 216 1. Rehabilitacja kliniczna Gorset Cheneau jest nowoczesnym pchiokon t aktowym i działającym derotacyjnic gorsetem w skoliozach piersiowych i piersiowo-lędźwiowych. Jest wykonywany z tworzywa termoplastycznego, formowany oraz dopasowany bezpośrednio na młodocianych. Leczenie nieoperacyjne z wykorzystaniem zaopatrzenia ortopedycznego jest akceptowane przez młodocianych i rodziców, lecz nie zawsze hywa skuteczne. Gorsety i aparaty korygujące hamują progresje skrzywienia i nie dopuszczają do powstawania znacznej deformacji sylwetki. Nawet jeśli skrzywienie postępuje, to przy kwalifikacji do operacyjnej korekcji istotnego znaczenia nabiera zmniejszenie wtórnych zniekształceń, zwłaszcza garbu, gdyż wydatnie poprawia to wynik kosmetyczny po operacji. Elektrostymulacje Elektro stymulacje jako uzupełnienie leczenia nieoperacyjnego są stosowane w skoliozach nisko stopniowy cli i skoliozach pierwszego stopnia. W początkowej fazie stosowano elektrostymulacje specjalnym aparatem przez całą noc podczas snu młodocianych. Obecnie doświadczenia wskazuj;; i uzasadniają (odklejanie elektrod, odparzenia, uszkodzenia przewodów) stosowanie jej przez dwie godziny podczas dnia z takim samym rezultatem korekcji jak przy wielogodzinnej stymulacji nocnej, Elektrostymulacje stosuje się po Wypukłej stronie wygięcia od linii wyznaczonej przez szczyty wyrostków kolczysLych do linii pachowej tylnej. Elektrody mocuje się w odległości 6-12 cm od siebie. Codzienne stosowanie stymulacji w dobranych przypadkach wspiera leczenie nieoperacyjne. Szczegółowa kinezyterapia w leczeniu nieoperacyjnym skolioz Postępowanie kinezytcrapcutyczne u dzieci ze skoliozą różni się zależnie od wielkości kątowej skrzywienia oraz od sposobu leczenia: leczenie, inne jest w trakcie iiieopeni-cyjiiego, imię podczas przygotowania do leczenia operacyjnego. W leczeniu nieoperacyjnym ćwiczenia korekcyjne charakteryzują się tym, że główną role odgrywają asymetryczne ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu i stawów obwodowych, poprzedzone ćwiczeniami zwiększającymi zakres ruchów kręgosłupa |ki-fotyzacja odcinka piersiowego, dcrotacja odcinków piersiowego i lędźwiowego). W leczeniu skolioz ćwiczeniami nie należy stosować zwisów, wyciągów biernych, ponieważ zbyt duże rozluźnienie biernego i czynnego aparatu stabilizującego bez późniejszej .stabilizacji (gorset, stabilizacja wewnętrzna) zwiększa wartości kątowe skrzywienia. Przed przystąpieniem do wzmacniania mięśni ćwiczeniami asymetrycznymi sprawdza sit,', czy antagonistyczne grupy mięśniowe nie są przykurczone, feśli występuje przykurcz, to należy go rozciągnąć, doprowadzić do prawidłowej długości i dopiero potem przystąpić do wzmacniania mięśni, wykorzystując skurcz auksotnniczny a dopiero potem ćwiczenia oparte na skurczu izometrycznym. Przykurczone grupy mięśniowe rozciąga się metodą po i zo metryczne j relaksacji mięśni w odpowiednio dobranych, izolowanych pozycjach wyjściowych, które chory przyjmuje sarn lub przy pomocy terapeuty. Innym skutecznym sposobem rozciągania mięśni w sko-liozach jest kilkuminutowe przyjmowanie pozycji w celu maksymalnego rozciągnięci a danego mięśnia lub grupy mięśniowej, Pomocny jest masaż mięśni przykurczonych. Masa" powoduje rozluźnienie i rozciągniecie nadmiernie napiętych grup mięśniowych. 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 217 Wzorując się na G. Weistlogu, wyodrębnia się trzy układy czynnych stabilizatorów kręgosłupa: _ krótkie mięśnie mające swoje oba przyczepy na kręgosłupie i działające bezpośrednio na segment ruchowy, _ długie mięśnie grzbietu, ustalające kręgosłup wzgicdem miednicy oddziałujące bezpośrednio lub pośrednio na kręgosłup, - mięśnie nie mające przyczepów na kręgosłupie, ale w sposób pośredni oddziałujące na kręgosłup. Rozciąga się mięśnie, które w sposób bezpośredni i pośredni określają statykę i dynamikę kręgosłupa. W odcinku piersiowym są to krótkie mięśnie przykregowe pierwszego układu odniesienia: m, rutator brevis, m. mtator hngua, m. miihifidus i w niewielkim stopniu m, semispinulis, najlepiej rozciągane przez rotację w połączeniu ze skłonem w bok i w przód. Długie mięśnie grzbietu - m, fangissimus, m. Ukocostalis, -rozciąga się przez skłon w bok w połączeniu z rotacja. W odcinku lędźwiowym należy zwrócić szczególna uwagę na rozciąganie m. mtartranwersań, m. quadratus lumborum, ni. illiapsoas. W odcinku szyjnym rozciągane są mięśnie: czworoboczny, dźwigacz łopatki, m os t kowo-obojczykowy-sutkowa ty, pochyłe i podpotylicznc. Nie należy zapominać o mięśniach trzeciego układu odniesienia, w sposób pośredni wpływające na statykę i dynamikę kręgosłupa: głowę prosta m. czworogiowego, rn. kułszowo-goleniowe, m. naprężacz powięzi szerokiej, mm. rotatory zewnętrzne, wewnętrzne i przywodzić i cle stawu biodrowego - które oddziałują bezpośrednio na obręcz biodrową i w sposób pośredni wpływają na statykę całego kręgosłupa. Przy rozciąganiu mięśni każdego z tych układów czynnych stabilizatorów kręgosłupa stosuje się odrębne, indywidualne pozycje wyjściowe i odpowiednio dobrane techniki rozciągania, Przy rozciąganiu wybranych odcinków kręgosłupa pomocne są odpowiednio tarna-ne stoły terapeutyczne i różnej wielkości wałki, podkładane pod wybrany odcinek kręgosłupa, poddawany rozciąganiu. Przy rozciąganiu mięśni działających na stawy obwodowe wykorzystywane są dostępne przybory i przyrządy: materace, drabinki, ławeczki, skrzynie i stoły terapeutyczne. Oto przykład rozciągania mięśni strony wklęsłej skoliozy jednolukowej lędźwiowej lub piersiowo-Iędźwiowej (ryć. 1.135). Ryć. 1.135. Pozycja wyjściowa - leżenie bokiem aj strunie wypukłej skrzywienia, pod szczytem wygięcia odpowiednie] średnicy watek, ręka struny wklęsłe) za głową, dolna noga ugięta w biodrze i kolanie, górna wyprostowana zwisa za leżanka. 218 1. Rehabilitacja kliniczna Ruch - rozciąganie mięśni strony wklęsłej - następuje przez relaksację poizome-tryczna. Terapeuta przykłada upór na bndrzc i dolnych żebrach, a pacjent w tym czasie wykonuje kilkusekundowe napięcie metryczne, po którym następuje faza rozluźnienia i rozciągnięcia. Podczas napięcia mięśni chory oddycha. Rozciąganie powtarza się trzy lub cztery razy. Przykład rozciągania mięśnia czworobocznego lewego podano na ryć. 1.136. Przykład rozciągania głowy prostej mięśnia czworoghiwego podano na ryć. 1.137. Ćwiczenia derotacyjne w skoliozach jednołukowych nie nastręczają trudności; ruch dewiacyjny zawsze prowadzi się w stronę przeciwna do rotacii wynikającej zt zniekształcenia. Należy przestrzegać podstawowych zasad związanych z rotacją kręgosłupa, dotyczących odcinków lędźwiowego, piersiowego i dolnego .szyjnego. Kieruntk, zakres i jakość ruchu rotacji zależą od początkowego ustawienia kręgosłupa w wyproście, zgięciu lub skłonie bocznym oraz od tego, w którym kierunku prowadzony jest ruch. Może to być ruch sprzężony kręgosłupa. Zakres tego ruchu jest większy, a opór końcowy' elastyczny w porównaniu z ruchem nic sprzężonym, którego zakres jest mniejszy, a opór końcowy twardy. Do zwiększenia zakresu ruchu w stawach kręgosłupa nai-lepiej jest wy korzy stywać ruchy sprzężone. Należy przypomnieć: nie ma czystego niebu rotacji, zawsze bowiem jest on powiązany z innymi ruchami kręgosłupa. Ryć. 1.136. Pozywa wyjściowa - leżenie tyłem, Słowa za krawędzi:! s to tu skłon odcinki szyjnego kręgosłupa w prawu z rotacja głowy w lewo. Ruch-rnzLiijgame mięśnia z pomocą terapeuty z relaksacją poizometryczną, stabilizacja gtowy, nich rozciąga-nią przez spycha nit lewegu barku do Jolu. Ryć. 1.137. Pozycja wyi-sciowa: leżenie przodem na siole terapeutycznym, k'WJ noga u s l ahi bzowa n a na podłodze puza siołtm, Pr-' wa zgięta w kolanie leży n.i leżance. Ruch - rozciągarut mieSrua przy pomocy terapeuty z zastosowaniem relaksacji poizometrycznei pizez zwiększanie w stawie kolanowym. 1,5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 219 W skoliozach dwutukowych przy wykonywaniu ćwiczeń derotacyjnych wykorzystuje się zasady derotacji kręgosłupa przez przyjęcie odpowiednich pozycji wyjściowych, stabilizujących odpowiednie odcinki kręgosłupa. Przy derotacji skrzywienia górnego piersiowego najpierw ustawia się dolny odcinek lędźwiowy kręgosłupa w koiitrrotacj i w stosunku do odcinka piersiowego, aby ruch derotacyjny odcinka piersiowego nie przenosił się na odcinek lędźwiowy i nie nasilał rotacji i pogłębiania skrzywienia. Przy derotacji odcinka lędźwiowego najpierw ustawia się odcinek piersiowy w kontrrotacji, a dopiero potem derotuje odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Ćwiczenia kiiotyzujacc odcinek piersiowy kręgosłupa zależą od układu zniekształcenia, mianowicie od tego, czy ma się do czynienia z kifoskoliozą czy lordoskoliozą. Najczęściej są to lordoskoliozy lub sknliozy z wygładzeniem fizjologicznej kifozy piersiowej. U tych osób młodocianych ćwiczenia kiiotyżujące są wskazane, natomiast ćwiczenia w pozycji leżenia przodem w celu wzmacniania siły mięśni grzbietu są bezwzględnym przeciwwskazaniem. U dzieci z kifoskolioza ćwiczenia kifotyzujace są przeć i ww skazane. U młodocianych z lordoskolioza lub ze zniesieniem fizjologicznej kifozy piersiowej zadaniem jest odtworzenie prawidłowych krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej - kifozy piersiowej. Rozpoczyna się od rozciągania biernego aparatu, a więc torebek stawowych, więzadeł kręgosłupa i żeber, a dopiero potem mięśni. Kifmyzację lub lordotyzację odcinka piersiowego lub lędźwiowego kręgosłupa koryguje się ćwiczeniami w pozycji Klappa, Asymetryczne ćwiczenia wzmacniające mięśnie po wypukłej stronie w skoliozach jednołukowych nie nastręczają trudności. Zależnie od tego, w którym odcinku kręgosłupa - piersiowym czy lędźwiowym - znajduje się wygięcie, stosuje się ćwiczenia sterowane albo obręczą barkową i górnym odcinkiem kręgosłupa, albo przez miednicę i dolny odcinek kręgosłupa. W skoliozie jednołukowej w odcinku piersiowo-lędźwiowym w ćwiczeniach wykorzystuje się sterowanie sposobem górnym i dolnym. Przed przystąpieniem do asymetrycznych ćwiczeń wzmacniających mięśnie rozciągnięte o oddalonych przyczepach sprawdza się antagonistyczne grupy mięśniowe, czy nie są przykurczone i nic ograniczają zakresu ruchu. Jeśli ograniczają ruch, to najpierw rozciąga się antagonistyczne mięśnie przykurczone, a dopiero potem przystępuje do asymetrycznego wzmacniania mięśni rozciągniętych i osłabionych. W treningu wzmacniającym są ćwiczenia oparte na pełnym skurcsu, a na rozciągnięciu niepełnym. Zbliżenie przyczepów mięśniowych następuje przez skośne ustawienie obręczy biodrowej, barkowej i dcrotacyjnc ustawienie kręgosłupa. Wzmacnianie mięśni rozpoczynają ćwiczenia oparte na skurczu auksotonicznym, a dopiero potem ćwiczenia izometryczne. Błędne są ćwiczenia z niepełnym skurczem, a pełnym rozciąganiem. |cżcli zakres ruchów w stawie ogranicza przykurcz mięśni antagonistycznych, to po pewnym czasie w mięśniach agom .styczny c h wystąpią zmiany adaptacyjne polegające na zmniejszeniu, zanikaniu elementów kurczliwej części brzuśca mięśniowego, przez co mięsień traci silę i funkcję stabilizującą. Dla mięśni pierwszego rzędu najbardziej aktywizujące są ćwiczenia rotacyjne w połączeniu ze skłonem, a dla mięśni drugiego rzędu -ćwiczenia wykorzystujące skłon do boku w połączeniu z rotacją. Przykład ćwiczeń wzmacniających mięśnie w skoliozie jednołukowej piersiowej lub dwułukowej piersiowej i lędźwiowej przedstawiono na ryć. 1.138. Przykład wykonywania ćwiczeń w skoliozie jednołukowej lędźwiowej lub dwu łukowe j piersiowej i lędźwiowej przedstawiono na ryć. 1.139. 220 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.138. Pozywa wyjściowa -leżenie przodem, potwalek pod klatką piersiowa, ramię po stronie wklęsłe] i wypukłe] wyprostowane w Korze. Ruch - ściągnięcie do dołu obretzy barkowe] strony wypukki z jednoczesnym Stiągoi^ieEn do góry obręczy barkowej strony wklt;--slei. Terapeuta przykłada npńr poprzez ramie i haik pacjenta Ryć. 1.139. 1'oiycia wyjściowa1 leżenie bokiem na strome wklęśli.1] skrzywienia Ruch - podciągnięci c biuJra sirony wypuktej skrzywienia di.] góry Opór przykładany poprzez kończynę dolna lub na talerzu biodrowym i dolnych zebrach Przykkd ćwiczenia wzmacniającego migśnie w skoliozic dwtilukowej w częściacli piersiowe; i lędźwiowej podano na ryć. 1.140. Przykład ćwiczenia wzmacniającego mięśnie dolnego odcinka kręgosłupa w skoku-zic jednolukowej lędźwiowej luh dwulukowej piersiowe] i lędźwiowej przedstawiono na ryć. 1.141. Przy ocenie obręczy barkowe) larwo zauważa się asymetrię ustawienia łopatek -z ustawieniem jednej kończyny górnej w rotacji zewnętrzne), drugiej w rotacji wewnętrznej. Obręcz biodrowa jest uwypuklona, co powoduje, ze ledna noga )est w przywidzeniu, druga w odwiedzeniu. Przy skręconej miednicy jedna kończyna dolna znajduje się w rotacji zewnętrznej, druga w rotacji wewnętrznej, do tego jeszcze w niewielkim przykurczy zgięciowym, co powoduje czynnościowe skrócenie jedntj kończyny W skoliuzach n większym kącie skrzywienia głowa ulega kompensacyjnemu ustawieniu w pochyleniu w jedna stronę, a rotacji w druga. Jedna strona klatki piersiowej, uwypuklona do tyłu, tworzy garh żebrowy, druga zaL za klepnięta, jest uwypuklona do przodu. Zebra po stronie wypuktości ustawione są wdechowo, przez co mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne i mięsień skośny brzucha zewnętrzny są obkurczone. Ponadto połączenia mostkowo-żebrowe po stronie wklęsłości skrzywienia są ściskane. Te przykłady wskazują, że skolioza to zniekształcenie nic 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 221 Ryć. 1.14O. Pozycja wyjściowa- leżenie prsodem, półwalek pud klatką piersiową. Rudi -jednoczesne ściągnięcie łopatki do dołu .strony wypukłdi górnego skrzywienia i podciągniecie biodra wypukłe] strony dolnego skrzywienia. Opór jest przykładany na kącie dolnym łopatki i talerzu biodrowym. Ryć. 1.141. Pożycia wyjściowa: leżenie przodem, pólwałek pod klatka piersiowa. Ruch -ściągnięcie biodra strony w kiesie j do dołu Opór lest przykładany na guzie kulszowym. tylko kręgosłupa, ale również stawów obwodowych; należy więc poświęcić wiele uwagi korekcji tych dysfunkcji. Rozciąga się i wzmacnia wszystkie mięśnie obręczy barkowej, hiodrowej i klatki piersiowej, które bezpośrednio lub pośrednio wpływają na statykę i dynamikę kręgosłupa. Ćwiczenia w basenie w leczeniu skolioz sposobem nieopcraeyjnym są w większości asymetrycznymi ćwiczeniami wzmacnia j acymi mięśnie, a wykonywane ćwiczenia oddechowe zwiększają pojemność życiową i wydolność krążę ni owo-od dc c h owa młodocianych. Ćwiczenia korekcyjne podczas korekcji skrzywienia przeprowadza się za pomocą urtezy - gorsetu ortopedycznego korekcyjnego. W piśmiennictwie jest wiele różnych poglądów na ćwiczenia korekcyjne z zastosowaniem ortezy. [edni zalecają ćwiczenia w ortezie, inni ćwiczenia bez gorsetu. Uważamy, że ćwiczenia powinny być wykonywane po zdjęciu gorsetu początkowo pod okiem kmezyterapeuty, a następnie poci okiem rodziców w domu. Nieodzowna częścią ćwiczeń korekcyjnych są ćwiczenia oddechowe, wykonywane w formie zabawowej i zadaniowej w basenie, a również na sali gimnastycznej. Ćwiczenia oddechowe łączone ze skłonem bocznym i rotacją kręgosłupa zwiększają pojemność życiową pfuc i wydolność oddechowa młodocianych. Ćwiczenia powodują rozciąganie 222 1. Rehabilitacja kliniczna mięśni i zwiększenie ruchomości żeber pa wklęsłej stronie skrzywienia., po stronie wypukłości - wzmocnienie mięśni oddechowych i obniżenie żeber. Dla przypomnienia: żebra po stronie wklęsłości skrzywienia są ustawione wydechowe, a po stronie wypukłości wdechowo. To uzasadnia wykonywanie wydechu przy skionie tułowia w stronę wypukłości skrzywienia piersiowego. Po ustabilizowaniu tej pozycji następuje wdech z jednoczesnym uniesieniem kończyny górnej wraz z obręczą barkową. Ćwiczenia oddechowe są stosowane zawsze niezależnie od metody leczenia skoliozy. 1.5.4. Leczenie operacyjne skolioz Kinezyterapia przygotowująca młodocianych do zabiegu operacyjnego Kinezyterapia u dzieci przygotowywanych do zabiegu operacyjnego różni się od kine-zy terapii dzieci leczonych sposobem nie operacyjny m. Główną wagę przywiązuje się do rozluźnienia, elongacji i derolacji kręgosłupa, Kinezyterapia ma za zadanie przygotowanie układów torebkowo-więzadłowego, mięśniowego i nerwowego do zabiegu operacyjnego, podczas którego następuje mechaniczne rozciąganie kręgosłupa przez zastosowanie korekcji zniekształcenia implantami do stabilizacji wewnętrznej. Takie postępowanie zapobiega powikłaniom neurologicznym. Rozluźnienie kręgosłupa (mięśni i worka oponowego) osiąga się przez leżenie na łóżku amowyciągowym 3 lub 4 razy dziennie od 45 do 60 minuc każdorazowo. Łóżko wyciągowe zapewnia rozciąganie (elongację) bierne oraz rozciąganie czynne (elongacja czynna). Derotację osiąga się przez zastosowanie auto korekt ora, którym można jednocześnie oddziaływać na skrzywienie piersiowe i lędźwiowe lub tylko na jedno wygięcie, a więc derotację tylko wybranego odcinka kręgosłupa. Elongację bierną kręgosłupa prowadzi się także na sali gimnastycznej przez zwieszanie tułowia i kończyn górnych ze stołu ortopedycznego (kończyny dolne leżą na blacie stołu i są do niego umocowane pasem). Optymalny czas takiej elorigacji to 25-40 minut. Rozciąganie przykurczonych mięśni prowadzi się indywidualnie, w odpowiednio dobranych pozycjach wyiściowych. Zajęcia w basenie charakteryzują się tym, że przeważają ćwiczenia rozluźniające, rozciągające, deroiacyt-ne oraz Ćwiczenia zwiększające wydolność i pojemność życiową płuc. Mając na uwadze, że dzieci po operacji bodą kilka tygodni leżary w gorsecie gipsowym, uczy się jf oddychania torem brzusznym oraz izomctryczne-go, symetrycznego napinania mięśni brzucha, grzbietu i kończyn dolnych i górnych. Leczenie operacyjne skolioz stwarza potencjalne zagrożenie powikłaniami związanymi z zabiegiem operacyjnym, a także ze śródoperaeyjna korekcją skrzywienia. Bez względu na metodę leczenia operacyjnego zabieg operacyjny musi być poprzedzony przygotowaniem, które ma na celu: 1) wzmocnienie tzw, gorsetu mięśniowego, 2) poprawę postawy ciała i kondycji ogólnej dziecka, 3) zwiększenie wydolności krążeniowo-oddechowej, 41 zwiększenie korekty wnośc i .skrzywienia przez rozluźnienie aparatu więżą dl owo-mięśniowego, 5) adaptację układu więżą d l owo-torebkowego naczyń i korzeni nerwów na mechaniczne rozciąganie środo pe racy j ne. 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 223 Na ćwiczenia w czasie przygotowania młodocianych do zabiegu operacyjnego skia-daią się następujące elementy codziennej kinezyterapii: 1) ćwiczenia ogólnokondycyjne (45 minut l, 2} ćwiczenia w basenie (30 minut), 3) ćwiczenia stacyjne [30 minut), 4] ćwiczenia w autokorektorze, S | autowyciąg 3-4 godziny. Metody leczenia operacyjnego Skoliozy idiopatyczne, których wartość kitowa przekracza 45-50° są kwalifikowane do leczenia operacyjnego niezależnie od tego, czy były leczone, czy też nic byty, gdyż rodzice oczekiwali samoistne; poprawy lub byli informowani, że Jęczenie operacyjne może nastąpić w 14-16 r.ż. Celem leczenia operacyjnego jest uzyskanie jak największej korekcji wygięć kręgo-ilupa, zmniejszenie wtórnych zmian (garbu, asymetrii talii), zapobieżenie dalszej progresji i, co najważniejsze, uzyskanie sylwetki skompensowanej w skoliozach zdekom-pensowanych, a niezmienianie kompensacji w skoliozach wyrównanych. Do leczenia operacyjnego najkorzystniejszy jest 14-16 r.ż., a więc okres, w którym kręgosłup zbliża się do pełnej dojrzałości, tzw. dojrzałości szkieletowej. Sposoby leczenia minio upiywu lat, doskonalszej diagnostyki i ogromnego, wręcz skokowego postępu technicznego w rozwoju implantów stanowią nadal problem i wyzwanie dla lekarzy ortopedów i zcspolów rehabilitacyjnych. W skoliozach postępujących leczenie operacyjne rozpatruje się jako ciągłość rehabilitacji, jako przedłużenie uprzedniego leczenia nieoperacyjnego. Leczenie operacyjne jest jednym z etapów - jest zwykle poprzedzone leczeniem zachowawczym, a kończone leczeniem usprawniającym. Operacyjne leczenie skolioz rozpoczęli Hibbs (1911) i Albee (1913). Wykonywali oni tylne usztywnienie strony wypukłej skrzywienia, później określane jako metoda Albee-Hibbsa. Polegała ona na liberalizacji kręgosłupa po stronie wklęsłości, dckorty-kacji luków kręgów z jednoczesnym obłożeniem długimi przeszczepami korowo-gąb-czastymi pobranymi z talerza biodrowego lub kości piszczelowej. Risser, zafascynowany metodą Bratforda i Brachetta (1985), którzy stosowali korekcyjny gorset gipsowy, zakładany w pozycji leżącej na skonstruowanej specjalnej ramie •wyciągowej, udoskonalił i rozwinął tę metodę. W celu uzyskania lepszej korekcji skrzywienia opatrunkiem gipsowym, wykorzystywał również oprócz sil dystrakcyjnych [wyciąg za głowę i miednicę), ucisk boczny. Stosował takżt korekcję skrzywienia przez wycinanie klinów na odpowiednich poziomach w gorsetach gipsowych, korygując skrzywienie bez udziaiu rozciągania. Operacyjne usztywnienie określonej części kręgosłupa uzyskiwano z dostępu tylnego przez wycięte uprzednio okienka w gorsecie gipsowym. Innym kierunkiem w operacyjnym leczeniu skolioz było wprowadzenie do korekcji skolioz dystraktorów (przez Weisfloga, Allana, Marino-Zacca - 1954] oraz sprężyn (przez Grucę - 1956). Metody te nie spełniły oczekiwań i nie zostały upowszechnione. Na początku lat sześćdziesiątych rozpowszechniła się metoda Cotrela (będąca nowym podejściem do korekcji skrzywień) oraz jego gorset korekcyjny EDF {elongańu, dsrotatio i flexio lateralh] oparty na koncepcji Rissera, ale rozszerzonej o korekcję "rotacji" przez napełniony powietrzem balon, umieszczony po wypukłej strome skrzy- 224 1. Rehabilitacja kliniczna wienia. Dziś historyczna już metoda Cotrela, szeroko stosowana w Polsce, polegała na przygotowaniu sknliozy do zabiegu operacyjnego gipsowymi gorsetami korygującymi. Po przygotowaniu przez -4-6 tygodni ćwiczeniami ogólnousprawniającymi i rozluźniającymi oraz wyciągiem za giowę i miednice w łóżku chorego, na stole ("ramie") Cotrela dokonywano korekcji skrzywienia, określanej jako EDE Zasadniczym elementem korygującym jest wyciąg wydłuż długiej oni kręgosłupa [tflongalio]. Pasy na szczycie skrzywienia, odpowiednio zaczepione na ramie, dawały derotację \demtatiu] i odgięcie (Ilexio lateroJis}. Po tej wstępnej korekcji zakładano gorset gipsowy, w którym dziecko chodziło około A miesięcy. Cykl ten powtarzano, zależnie od wielkości i korektywno-ści skrzywienia, 3-ł-krotnic. Po przygotowaniu tylna spondylodeza kończyła okres leczenia gipsowego u młodocianych z dodatnim testem Risscra. Zabieg ten miał na celu utrwalenie uzyskane] poprzednio korekcji przez zrost kostny między kręgami w odcinku pierwotnego skrzywienia. Zabieg operacyjny wykonywano w gorsecie gipsowym z wyciągiem za głowę i miednicę. Warunkiem powstania mocnego bloku kostnego sporidylodezy było zaklinowanie litego przeszczepu kości liofilizowanej lub przeszczepu 2 piszczeli operowanego pacjenta między odpowiednio dobranymi wyrostkami kol-czystymi po ścięciu pozostałych wyrostków kolczystych, dekonykacn luków i wycięciu dolnych wyrostków stawowych. Ubytki powstałe po wyrostkach stawowych wypełniano kością gąbczastą. Zaklinowany przeszczep następnie obkładano długimi przeszczepami korowo-gąbczastymi i gąbczastymi z grzebienia kości biodrowej (ryć. 1.142). W niektórych ośrodkach (Lublin) po licznych niepowodzeniach zamiast litego przeszczepu liofilizowanego stosowano przeszczep amogenny ze strzałki, co znacznie poprawiło wga|anie i zmniejszyło liczbę powikłań. Po zabiegu operacyjnym wymagany był okres 3-4-micsięcznego leżenia. Następnie mniej więcej przez rok stosowano do-leczanie gorsetami gipsowymi, zmieniając je co 3-4 miesiące. Po tyrn okresie przez kolejny rok stosowano jeszcze gorset ortopedyczny stabilizujący. Według ówcześnie pa- Ryc. 1.142. ,•..,.•.-, Jztei/łui ^t' ski.iliozy piersiowa pn:ed lecaemem operacyinym metody Ctitrelj i po leczeniu 14 metodą. 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 225 Ryć. 1.143. Preparat anatomiczny krę-gu.shipa pn l latach od leczenia metod;) Cotiela, ,S pondy lodt1-za i wgojony przeszczep ze strzatki. Ryć. 1.144. Radiogramy kręgosłupów po korekcji operacyinei skohozy metodą Hamngtona ze spondylodezą przeszczepami z kość: biodrowej i strzałkowej nujaeyeh poglądów byt to czas potrzebny do utrwalenia uzyskanej korekcji przez wgo-jenie przeszczepów i utworzenie pewnego bloku kostnego (spondylodeza). Występujące straty korekc|i wiązano ze stawami rzekomymi w spondylodezie. Przełomem w leczeniu operacyjnym skolioz było w 1962 r. na świecie, a w 1968 r. w Polsce wprowadzenie nowej metody z instrumentarium Harringtona [ryć. 1.144). Początkowo w tej metodzie występowały znaczne straty korekcji, wynikające z niewykonywania spondylodczy. Wprowadzenie jej poprawiło odległe, ostateczne wyniki w sposób znaczny. Instrumentarium Harringtona składa sit; z odpowiednio skonstruowanego pręta i dwóch haków. Nacięcia na pręcie pozwalają na przesuniecie i zablokowanie haka na odpowiednim poziomie. Hak górny piersiowy zakładano na segment powyżej kręgu krańcowego górnego, a hak dolny w odległości 2-3 segmentów poniżej kręgu krańcowego dolnego po stronie wklęsłej skrzywienia. Korekcję i stabilizację zniekształcenia uzyskiwano przez przesuniecie na pręcie haka górnego. W tej metodzie podstawa, korekcji była dystrakcja. Podczas korekcji przy zmniejszaniu wartości kątowej skrzywienia kręgi przybliżają się do linii pośrodkowej, powodując jednocześnie zmniejszenie garbu żebrowego. W metodzie Harringtona tzw. derotacja kręgosłupa jest wątpliwa, a przy istniejące) torsji kręgów precyzyjna ocena metodami konwencjonalnymi jest niemożliwa. W ostateczne] wersji, ogólnie przyiętei w Polsce, ta metoda polegała na korekcji skoliozy metalowymi im plantami z tylną spondylodeza. lako dodatkowy czynnik korekcji Harrington stosował układ kompresy)ny jkontraktorl po wypukłej stronie skrzywienia, ale z niego zrezygnowano, ponieważ w małym stopniu wpływał na korekcji; i stabilizację. W tej metodzie pacjenci byli operowani w gorsetach gipsowych i dolccza-ni także gorsetami gipsowymi do czasu powstania pewnej spondylodezy, zapewniającej trwałość uzyskanej korekcji. W latach siedemdziesiątych wykorzystując zasady metody Harringtona w Politechnice Zielonogórskiej we współpracy z dr med. Lechem R.Wieruszem - ówczesnym dy- 226 1. Rehabilitacja kliniczna rektorem Zespołu Rehabilitacyjnego w Świebodzinie - pod kierunkiem prof. dr. inż. K. Bącala opracowano instrumentarium BW (twórcy: Bacal i Wieruszl i wprowadzono ie do szerokiego stosowania w Polsce. Podstawowa nowością w tym instrumentarium jest konstrukcja pręta, eliminująca złamania zmęczeniowe [objaw karbu), oraz konstrukcja dystraktora do powolnej i bezpiecznej korekcii skrzywienia, opartej na zasadzie rozciągania - elongacji. Instrumentarium to zostało zaakceptowane i wprowadzu-ne w wielu ośrodkach prowadzących leczenie operacyjne skolioz (ryć. 1.145). W związku z dążeniem do powiększenia stopnia korekcji i pewniejszej stabilizacji oraz eliminacji unieruchomienia zewnętrznego Igorsetów gipsowych czy ortopedycznych) podjęto próby modyfikacji metody Bącala-Wiemyza, wzbogacając ią różnego rodzaju dodatkowymi elementami: koń trą która mi, haczykami pośrednimi itp W 1976 r. Tabjan wprowadził korektor poprzeczny, zaczepiony po strome wypukłej na szczycie skrzywienia. Zadaniem tego korektora było przybliżenie szczytowych kręgów do pręta, czyli linii pośrodkowej ciała, a także zmniejszenie nacisków jednostkowych haków na luki. W 1977 r. Luąue przedstawił system stabilizacji segmentarnej z użyciem dwóch założonych odwrotnie prętów o kształcie litery L z dociągnięciem luków kręgów parami drutów przechodzących wewnatrzkanałowo pod lukami. Metoda ta, dająca dobra korekcję w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej oraz bardzo dobra stabilizację, była stosowana w skol lorach porażennych i mięśnkipochodnych. Skuteczność metody Luciue'a w korekcji i stabilizacji zniekształceń krc.gosiupa doprowadzi la do połączenia jej z metodą Harringtona. W 1983 r. wprowadzając metodę Harringtona-Lu-que'a, połączono korzyści z obu znanych rozwiązań - korekcję przez dystrakeje (pręty BW) z segmeniarną stabilizacja. Zastosowanie instrumentarium BW z jednostronnie założonymi pętlami drutu, przechodzącymi pod lukami wewnątrz kanału kręgowego w przestrzeni nadoponowcj, obniżyło możliwość powikłań neurologicznych. Bardziej bezpieczna i jednocześnie skuteczna okazała się modyfikacja określana jako metoda Wiscnnsin, polegająca na połączeniu korekcji zestawem BW z prętem Lu- Ryc. 1.145. Radiogramy kiggushjpa przed leczeniem uperaeyinym z użyciem dystraktura i implamów BW uraz po [akmi leczeniu. Spondylodesa przeszczepie m ze strzalb 1.5. Rehabilitacja w bocznych skrzywieniach kręgosłupa 227 ąue'a i segmentarną stabilizacją pętlami drutu przeprowadzonymi przez podstawy wyrostków kolczystych z podkładkami metalowymi. Na iiistrumentowanym poziomie przekładane są druty z podkładkami oporowymi u podstawy wyrostków kolezystych, które następnie są naprzemiennie napinane na pręcie BW i pręcie Luque'a, wskutek czego przyciągają pręt Luque'a do linii pośrodkowej ciała. Na zakończenie końee obu prętów taczone są pętlami drutów. Jeszcze innym rozwiązaniem operacyinym mającym poprawić korekcję i stabiliza-cię ^koliozy było zastosowanie po raz pierwszy przez Skwarcza dodatkowych haków la-tnmarnych i łączników poprzecznych z dostępnych implantów w korekcji skrzywień implantami BW i metodą Wisconsin. Dodatkowe punkty przyłożenia siły korekcyjnej skrzywienie miały na celu zwiększenie korekcji i wzmocnienie stabilizacji przez zbliżenie wyrostków kolezystych do linii pośrodkowej, a. tym samym spoziomowanie kręgów w części lędźwiowej kręgosłupa. Łączniki poprzeczne na końcach prętów zmniejszały napięcie między prętem BW a prętem Luąue'a, zapobiegając pękaniu pętli drutów segmentarnych. Pomimo dobrych korekcji i pewnej stabilizacji bez względu na stosowaną metodę czy rozwiązanie - zabieg operacyjny zawsze kończyło stworzenie warunków do rozwoju mocne) pewnej spondylodezy przeszczepami kostnymi. Nie rezygnowano także ze stosowania stabilizacji zewnętrznej, chociaż ograniczono znacznie czas icj stosowania [ryć. 1.146). Kolejnym przełomem w leczeniu operacyjnym skolioz było wprowadzenie w 1985 r. przez Cotrela-Dubousseta instrumentarium do trójplaszczyznowej korekcji i stabilizacji kręgosłupa, nazwanego - od nazwisk twórców - instrumentarium CD. Podstawą korekcji według twórców CD jest obrót odpowiednio dogiętego pręta, powodujący dys-trakcję, zmniejszenie rotacji kręgosłupa i odtworzenie krzywizn fizjologicznych. Instrumentarium składa się z dwóch moletowanych prętów, a obecnie gładkich, oraz haków otwartych luli zamkniętych zakładanych za nasady lub blaszki luków w punktach strategicznych skrzywienia. Ostatnio wprowadzono śruby transpedikularnc w segmentach lędźwiowych wygięcia. Podstawą prawidłowego przebiegu zabiegu oraz warun- Ryc. 1.146. J - radiogram przed-opcracyiny skrzywienia poiazennego (neT-irogennegol; b - radiogram po korckcii operaL-yinei metodą Wisconsm z użyciem haków pośrednich i łączników poprzecznych. 228 1. Rehabilitacja kliniczna kiem dobrej korekcji i stabilizacji jest odpowiednie zaplanowanie operacji, a mianowicie rozmieszczenie haków. Funkcji,1 korygująca spełnia odpowiednio domodelowany do wklęsłości bocznego wygięcia pręt, którego obrót o 90" powoduje dcrotacje z wydłużeniem kręgosłupa oraz odtworzenie krzywizn fizjologicznych w myśl zasad opracowanych przez Cotrela i Dubousseta (ryć. 1.1471. Następnym etapem w procesie korekcji jest odcinkowa dystrakcja i kompresja miedzy odpowiednimi hakami, wykonywana w zależności od ukształtowania krzywizn skoliozy (według zasady: dystrakcja po stronie wklęsłości, a kompresja po stronie wypukłości). Drugi pręt, zakładany po stronie wypukłości skrzywienia pierwotnego, odpowiednio dogięty, jest tylko prętem stabilizującym i wzmacniającym całą konstrukcję wraz z łącznikami poprzecznymi prętów zakładanymi na ich końcach. Na podstawie nowej zasady korekcji skolioz Cotrela-Dubousseia oraz używanego do mci instrumentarium i implantów do trój płaszczyznowe j operacyjnej korekcji i stabilizacji skolioz powstały inne instrumentaria. Instrumentaria i implanty produkowane przez różne firmy, m.in. przez firmę polska (DERO1, mają odmienne rozwiązania techniczne mocowania haków na pręcie oraz różnią się prętami pod względem ich średnicy czy gładkości. W konstrukcjach implantów przeważają pręty gładkie oraz odgórne mocowanie haków co znacznie skraca proces zabiegu operacyincgo. Na podkreślenie zasługuje to, że mimo stosowania nowoczesnych sposobów stabilizacji spondylodcza jest nadal podstawowym czynnikiem trwałości korekcji. W niektórych typach skolioz sto-suie się doleczanie gorsetami ortopedycznymi stabilizującymi. Ograniczone możliwości korekcji skrzywień wrodzonych i niepełna derotacja przy korekcji z dojścia tylnego były podstawa rozwoju instrumentarium i implantów do tzw. dojścia przedniego [przez klatkę piersiową) w części piersiowej, a także w lędźwiowej przez jamę brzuszna. W 1969 r. Dwyer opracował instrumentarium do korekcji Ryć. 1,147. a - radiogram kręgosłupa przed zabiegiem opeiaL-yinym; h - radiopamy przednio-- tylny i boczny po;-ma lewe) kończyny dulnei, ;isvmt lnd ".tawów biodrowych i ki'|-Ki:vii dolnych (widok " przodu] Ryć. 1.164. Wyrównanie sknk'c-ma lewej kończyny doinei, asymetria stawów kolanu wy c h, suwów biodrowych i kończyn dolnych, (jecliy wtórnego lewostronnego wylioczerua odcinka lędźwiowego |widok z cytuj. 1.6. Wady postawy 253 Ryć. 1.165. Ćwiczenia roz mięśnie przywodzić lele uda. czenia izometryczne w pozycjach niskich. W utrudnionej wersji wykorzystuje się piłki rehabilitacyjne. Ćwiczenia na piłkach aktywizują pracę wielu grup mięśniowych przy świadomej kontroli postawy. Zmuszają do pracy mięśnie słabsze i przykurczone (ryć. 1.166). Koordynacja wzrokowo-ruchowa. Polega na wykonywaniu izometrycznych ćwiczeń (trwających HI-60 s) przy skorelowane] kontroli wzrokowej (ryć. 1.1661. Pływanie jest integralna, częścią ćwiczeń korekcyjnych. Wprowadzony element naturalnego odciążenia ułatwia wykonywanie ruchu w pełnym zakresie. Utrzymywanie ciała na powierzchni wody jest celowym ćwiczeniem "poczucia" dobrej postawy. W tyrn przypadku ma się do czynienia z ćwiczeniami izometrycznymi mięśni głębokich grzbietu, będących głównymi stabilizatorami kręgosłupa. Hipoterapia wad postawy jest terapią kontrowersyjną. Zaletą jej jest wymuszona prawidłowa postawa ciała na koniu. Liczne zaś przeciwwskazania są związane ze stałymi mikrourazami, jakim poddawany jest kręgosłup w czasie jazdy konnej. Ryć. 1.166. Ćwiczenia świadome! kontroli postawy i koordynacji wzrokuwo-ruchowei- 254 1. Rehabilitacja kfinic2na Całość ćwiczeń korekcyjnych można prowadzić w dwóch etapach. W pierwszym etapie zwraca się uwagę na intensywne wyirenowanie: indywidualnie w oddziałach szpitalnych, - w grupach korekcyjnych szpitalnych, na turnusach rehabilitacyjnych, - w sanatoriach rehabilitacyjnych. W drugim etapie podtrzymuje sit; uzyskane wcześniejsze wytrenowanie: w domu, ćwicząc systematycznie dwa razy po 30 minui dziennie, w grupach korekcyjnych w klubach osiedlowych, w szkolnych grupach korekcyjnych. 1.6.8. Edukacja i profilaktyka Szeroko rozumiana profilaktyka to oświata zdrowotna, czyli racjonalne odżywianie, ruch, utrzymanie właściwej postawy, higiena życia, to także odpowiednia organizacja służby zdrowia, umożliwiająca wczesne wykrywanie w poradniach szkolnych, to wreszcie baza ćwiczeń profilaktycznych. Wszelkie czynności dnia codziennego, przy pracy i w czasie spoczynku poleca się wykonywać w taki sposób, aby oszczędzać kręgosłup. Dzięki lemu unika się w przyszłości tak nagminnie występujących dokuczliwych bólów pleców. Należy wykształcić nawyki wykonywania rozmaitych zajęć [takich jak: sprzątanie, podnoszenie ciężarów, a zwłaszcza praca przy biurku) w prawidłowych pozyqach. Cenne są wszystkie formy ruchu. Stanowią przeciwwagę siedzącego trybu życia, jaki cechuje naszą cywilizację. Oprócz wzmocnienia mięsni zwiększa się wydolność układów krążenia i oddychania. Towarzyszy im odprężenie psychiczne. Wybiera się te formy, które sprawiają najwięcej przyjemności, np.: narciarstwo hicgowe, zjazdowe, łyżwiarstwo, pływanie, jazdę na rowerze, wycieczki. Zalecane |est odciążenie kręgosłupa poprzez odpoczynek dzienny, sen na równym podłożu, unikanie obciążeń asymetrycznych. Wskazane jest obciążenie symetryczne tornistry, plecaki), odrabianie lekcji w pozycji leżącej. Piśmiennictwo 1. Dega W, Milaiiowska K.: Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa 1983. 2. Dega W: Wady postawy. W: Red- W Dega, A. Scuger A. Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1996. .i. Dziak A.: Chcę mieć zJnwu itugi. PZWL, Warszawa 1980. 4. Hausmanowa-Peiruscwkz I.; Choroby mięśni Wydawnictwu Naukowe V'WN, Warszawa 1993. 5. Kasperczyk T.; Wady pt>staw\' ciulu, diagnostyka i leczenie. FH-U"Kasper", Kraków 1994. ć, Kilar ]., UzI*, P: Leczenie Tuchein, Cz. l i II. AWF, Kraków 1996. 7. Kowalski I.M., Hurło L.: Zaburzenia postawy ciula w wieku nzwojowyin. UWM, Olsztyn 2001. 1 * 1.7. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn Wanda Stryta 1.7.1. Usprawnianie po amputacjach kończyn górnych Do funkcji kończyny górnej należą: ruch, odbywający się z różną prędkością z różną sil;}, dostarczenie iniormacji z otoczenia bez udziału wzroku, i stabilizacja, czyli utrzymywanie przedmiotów w ręce. Amputacje kończyn górnych mają przeważnie charakter urazowy - są .spowodowane wypadkami komunikacyjnymi (kolejowymi, samochodowymi i motocyklowymi) lub wypadkami w rolnictwie (odcięciem przez maszyny rolnicze). Często przyczyna amputacji kończyn górnych są też działania wysokie) lub niskiej temperatury [odmrożenia lub oparzenia prądem elektrycznym i inne). Do pozostałych przyczyn amputacji zalicza się amputacje wrodzone. Rzadziej niż w obrębie kończyn dolnych wyste.puja amputacje na ile naczyniowym lub nowotworowym. Przyczyną amputacji kończyn górnych mogą być również niektóre choroby tropikalne i trąd. Istnieje też duża zależność przyczyn amputacji od poziomu ekonomicznego danej populacji i od rodzaju zastosowanego leczenia. W okresie po II wojnie światowej i obecnie w krajach objętych działaniami wojennymi przeważaj;} amputacje urazowe (miny, niewybuchy!. Obecnie w związku z narastającym uprzemysłowieniem, mechanizacją rolnictwa i rozwojem środków transportu urazy stanowią najczęstsza przyczyny amputacji kończyn górnych. Ze względu na profilaktykę i wczesne rozpoczęcie leczenia obserwuje się malejąca, liczbę, amputacji na tle naczyniowym. Na niezmienionym poziomie utrzymuj;} s u; amputacje na tle nowotworowym i wrodzonym, choć bezwzględna liczba wad wrodzonych w bt;uvsivkach prenatalnych H tale wzrahta. W niektórych przypadkach amputacje kończyn górnych sa_ następstwem wypadkóww domu lub podczas rekreacji. Według Marquardtii najważniejszymi wskazaniami do jednostronnej amputacji kończyny górnej są: 1.7. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn 257 - ciężkie uszkodzenia powstające w wyniku wypadków drogowych lub uszkodzenia przez maszyny, powodujące przerwanie ciągłości tkanek, których nie można zeszyć j zapewnić im choćby minimalnego ukrwienia, - nowotwory złośliwe. Przy amputacjach dwustronnych, w których dochodzi do utraty obu rak, przedramion lub ramion, przyczynami zazwyczaj są eksplozje, oparzenia, wypadki kolejowe i wypadki w pracy. Amputacje urazowe nadal częściej obserwuje się u mężczyzn. Amputacja kończyny górnej była jedną z najczęstszych operacji opisywanych w źródłach historycznych. Wśród ludów pierwotnych utrata kończyny górnej najczęściej była spowodowana urazem lub obrzędem rytualnym, ale nie miała ona charakteru planowanego zabiegu chirurgicznego. Pierwsze informacje o planowanej amputacji kończyny górnej z powodu zgorzeli poda! Hipokrates w traktacie o starzeniu się. Zabieg ten był obarczony wówczas dużym ryzykiem z powodu możliwości wystąpienia wstrząsu, krwotoku czy zakażenia. Z powodu braku odpowiednich materiałów i możliwości konstrukcyjnych kompensacja utraconej kończyny z wykorzystaniem protezy była również znacznie ograniczona. Jednak informacje dotyczące pierwszych protez kończyn górnych pochodzą już z czasów starożytnych. Znany był już wtedy prosty hak chwytny, używany przez osoby z kończyną amputowaną na poziomie przedramienia. Z zapisów Pliniusza wiadomo, że Marcus Sergius, który utracił prawą rękę w drugiej wojnie punickiej, posługiwał się żelazną ręką. Ręka Ruppina, znajdująca się w kolekcji Stilberta, pochodzi z roku !40U, jest wykonana z żeliwa i ma ruchome palce. Ambroży Parć (1509-1590) opracował model żelaznej ręki. Protezy te były wówczas wykonywane przez płatnerzy, były jednak bardzo ciężkie i miały ograniczoną funkcję. Na początku XIX w. berliński dentysta Peter Daliff skonstruował protezę przedramienia sterowaną mięśniami obręczy kończyny górnej. Van Petersen w latach czterdziestych XIX w. zastosował protezę ramienia sterowaną mechanicznie siłami mięśni obręczy barkowej. Pod koniec XIX w. Yanguetty opisał ruch protezy z wykorzystaniem sił stu-nelizowancgo mięśnia. Wiek XX jest okresem prac nad ciągłym udoskonalaniem protez kończyn górnych z zastosowaniem coraz nowocześnie j szych materiałów i rozwiązań konstrukcyjnych. \V ostatnich latach obserwuje się duży postęp dotyczący konstrukcji protez sterowanych bioelektrycznie. Studia nad możliwością wykorzystania zachowanych mięśni kończyny po amputacji do sterowania protezą datują się od początku ubiegłego wieku. Pierwszą rękę rnioclektryczną wykonał Reiter w Niemczech, a dalsze doniosłe badania w tej dziedzinie prowadzili: Battye, Nightingail, Willis w Anglii i Popów w Moskwie. Na początku lat sześćdziesiątych XX w. Schmidt pierwszy zastosował eksperymentalnie - w Narodowym Instytucie Wypadków przy Pracy |!NAiL) - kontrolę mioclcktrycz-ną protezy u oaoby po amputacji. W 1965 r. w centrum protez Yigorso (w Bolonii) wykonano na podstawie tej pracy pierwszą we Włoszech protezę mioclektryczną. Poziomy amputacji kończyny górnej Każda amputacja kończyny górnej jest zasadniczo operacją destruktywną, czasem jednak może być zaliczona do konstruktywnych, gdy minimalizuje kalectwo czy chorobę, aby umożliwić podjęcie czynności kończyny górnej. Amputacje planowe kończyn gór- 258 1. Rehabilitacja kliniczna nych wykonuje się na odpowiednim poziomie, co pozwala na pełne wykorzystanie najnowszych osiągnięć protetyki kończyny górnej, Naczelną zasadą obowiązującą przy amputacjach kończyn górnych jest pozostawienie możliwie długich kikutów, umożliwiających optymalne sterowanie proteza. O wyborze poziomu odjęcia kończyny górnej decyduje przede wszystkim ogólna kondycja chorego i stan kończyny. Poziom amputacji czysto zależy od rozległości martwicy tkanek czy zakażenia, od rozległości tkanek obecnie zajętych procesem nowotworowym, a często też od stanu tkanek i skóry otaczających miejsce schurzenia. N a [ważniejszym celem samego zabiegu chirurgicznego jest utworzenie kikuta przydatnego do dalszego etapu usprawniania i protczowania. W razie wysokich amputacji na poziomie obręczy barkowe] pozostawienie głowy kości ramiennej stanowi olbrzymia wartość. Stwarza to lepsze warunki do zawieszenia i czynnej kontroli protezy, jest korzystne ze względów kosmetycznych i przyczynia się do utrzymania prawidłowego obrysu barków, Brak głowy kości ramicnncj stwarza dodatkowe trudności w zawieszeniu i w sterowaniu proteza (ryć. I.I67I. W amputacji na poziomie ramienia optymalnym miejscem odcięcia kończyny jest odlegiość 10 cm powyżej stawu łokciowego. Wykonanie amputacji na tym poziomie pozwala na zastosowanie sztucznego stawu lokciowt-go. Jest on wtedy umieszczony w miejscu właściwego stawu. Długość kikuta zaś umożliwia dobra kontrolę czynności protezy. Według Yitalego najwyższy poziom amputacji, przy którym można jeszcze zawiesić protezę wynosi 4 cm powyżej przedniego fałdu pachowego. Przy amputacji przedramienia należy zachowywać każdy jego odcinek. Im dłuższy jest kikut przedramienia, tym większy zachowuje się zakres ruchów obrotowych przedramienia, bardzo ważnych w wykonywaniu czynności życiowych. Wediug Króla wyhiszczanie na poziomie stawu nadgarstkowego daje dobre punkty oparcia dla leja protezy. Z obserwacji klinicznych wynika jednak, ze taki kikut jest z tego powodu bardzo trudny do zaprotezowania i bolesny. Ryć. 1.167. Paciam z wy łuszczeniem w stawie ramietmym po urazie. 1.7. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn 259 Naczelną zasadą amputacji na poziomie ręki jest również zachowanie możliwie każdego jej elementu. Test to spowodowane niezastąpiona wartością czucia i funkcji palców, a szczególnie kciuka. Ogólne zasady usprawniania przed zaprotezowaniem W procesie leczenia usprawniającego osób po amputacjach kończyn górnych należy uwzględnić poniższe zasady postępowania w odniesieniu zarówno do kikuta, jak i do sprawności ogólnej: - zabezpieczenie kikuta przed nieprawidłowym ustawieniem, - utrzymywanie pełnego zakresu ruchów w zachowanych stawach, - uformowanie kikuta przez bandażowanie lub przez zmiany leja gipsowego, - wzmocnienie siły mięśni kikuta i obręczy barkowej, - ćwiczenie czucia powierzchniowego i głębokiego, - hartowanie kikuta jako przygotowanie do noszenia protezy, - dopasowanie odpowiedniej protezy, utrzymywanie dobrej sprawności ogólnej, utrzymywanie higieny kikuta, staranne obsługiwanie protezy. Utrata kończyny górnej powoduje ogromny szok psychiczny u osoby poszkodowanej, połączony nieraz z depresja, załamaniem, a nawet myślami samobójczymi. Przyczyną tego stanu są znaczne ograniczenia funkcji życiowych, dotyczące higieny osobistej, jedzenia, ubierania się i wykonywania czynności zawodowych. Szczególnie dramatyczne sytuacje dotyczą osób z amputacją dwustronną (ryć. 1.168, l.lóKa, 1.169, 1.169a). Ryć. 1.168. !.i..-. • po obustronne] amputacji pourazowej na poziomie ramienia, Ryć. 1.168a Pacjent po obustronnej amputacji pourazowej na poziomie ramienia. 260 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.169, Faciem po obustronnej amputacii nu poziomie ramienia pn oparzeniu pr;)dem elektrycznym. Widoczny zanik mięśni kikuta lewego ramienia. Proteza kończyny górnej łącznic z kikutem powinna przywrócić utracona czynność kończyny (ryć. 1.170-1.172). Wymaga co jednak złożonych działań, obejmujących przygotowanie pacjenta do protczowania oraz dobór odpowiednie) protezy w zależności od rodzaju amputacji, poziomu umysłowego pacjenta, zawodu, a także stanu psychicznego. Rehabilitacja osób po amputacji kończyn górnych ma charakter kompleksowy z wf a-czeniem całego zespołu rehabilitacyjnego. Szczególnie ważna w tym procesie jest rola lekarza, technika zaopatrzenia ortopedycznego, fizjoterapeuty, psychologa i pielęgniarki. Rehabilitacja osób z amputacją kończyny górnej jest procesem, który powinien się rozpocząć, jeżeli jest to możliwe, przed zabiegiem amputacji. Okres przed amputacja powinien być u tych osób intensywnym przygotowaniem psychicznym i czynnościowym do zabiegu operacyjnego. Oprócz odpowiednio dobrane] psychoterapii przygotowanie chorego do amputacii obejmuje działania zmierzające do zwiększenia sprawności fizycznej przez wprowadzenie ćwiczeń oddechowych i ogólnousprawniaia-cych. Ćwiczenia usprawniające powinny obejmować również kończynę zdrowa. W pierwszych dniach po amputacii jest ważne, aby stworzyć jak najlepsze warunki do szybkiego zagojenia sit; rany pooperacyjnej Ważne iest zapobieganie utworzeniu sit,1 nadmiernego obrzęku w obrębie kikuta; obrzęk taki pojawia się; w następstwie zaburzeń odpływu żylnego i li mi stycznego. Powstanie obrzęku kikuta może być powstrzymane przez wyższe układanie kikuta oraz stosowanie różnych sposobów ucisku zewnętrznego, np. przez bandażowanie. Du- f.7. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn 261 Ryć. 1.170. Pacjent zaopatrzony w protezy kinetyczne ramienia. Ryć. 1.171. Proteza elektryczna i mechaniczna u amputowanego obustronnie na poziomie ramienia. Ryć. 1.1 72. Protezy hybrydowe u pacjenta, amputowanego obustronnie na pozionue ramion. 262 1. Rehabilitacja kliniczna żą liczbę zwolenników [według Króiaj zyskała metoda polegająca na zaopatrzeniu kikuta po amputacji w sztywny opatrunek gipsowy przez ] 0-14 dni. Wali za najlepszy sposób kontroli objętości płynów w obrębie kikuta uważa metodę polegającą na systematycznym bandażowaniu ścisłymi opatrunkami. Taki sposób postępowania umożliwia skuteczne zapobieganie obrzękom, a także obserwację ukrwtenia piatów skórnych. Pra-widiowo założony opatrunek powinien wywierać dość mocny ucisk, którego siła musi się zmniejszać proksymalme i zwiększać w kierunku szczytu kikuta. Do ujemnych stron bandażowania kikuta należy zaiiczyć konieczność kilkakrotne] zmiany opatrunków w ciągu dnia, a prawidłowe jego założenie wymaga dużej praktyki i jest czasochłonne U pacjentów zarówno zaopatrzonych w sztywny opatrunek gipsowy, jak i z opatrunkiem opaskowym zaleca się poprawne ustawienie w zachowanych stawach kończyny. Kikut poamputacymy ma tendencję do nieprawidłowego ustawienia, spowodowaną zachwianiem równowagi zachowanych grup mięśniowych pozbawionych przy-czepów obwodowych. W tym okresie wskazane jest utrzymywanie optymalnego zakresu ruchów w stawach przez ćwiczenia bierne w pełnym zakresie ruchów w zachowanych stawach amputowanej kończyny. Kontynuowane są również ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia ogólnousprawniające. W okresie przed zaprotezowaniem zaleca się ćwiczenia utrzymujące pełny zakres ruchów w stawie łopatkowo-ramiennym i w zachowanym stawie łokciowym. Po amputacji kończyny górnej również szczególną uwagę należy zwrócić na ćwiczenia pełnego zakresu ruchu oraz wzmocnienie siły mięśni karku i obręczy barkowej. Ważnymi ćwiczeniami stosowanymi przed zaprotezowaniem są też ćwiczenia synchronizacji ruchowej, potrzebne do wyuczenia uruchamiania protezy przez antagonistyczne grupy mięśniowe, Pacjenci powinni się nauczyć, jak obniżać bark przy jednoczesnej stabilizacji mięśni karku. Są to ćwiczenia konieczne do zablokowywania i odblokowywania stawu protezy. U osób, u których przewiduje się zaprotezowanie w protezę bioelektryczną, stosuje się ćwiczenia oddzielnego napinania mięśni antagomstycznych grup mięśniowych. Utrata kończyn górnych może spowodować boczne, czynnościowe skrzywienie kręgosłupa (ryć. 1.173). Z tego względu w celu zapobieżenia wystąpieniu tego powikłania Ryć. 1.173. Skrzywienie funkcjonalne kręgosłupa u pacjenta z amputacją ramienia i pn wy tii szczenili w stawie raimennym. 1.7. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn 263 wskazane są ćwiczenia wzmacniające siłę. mięśni grzbietu, brzucha i pośladków, a także ćwiczenia dobrej postawy ciała. W okresie przed zaprotezowaniern uczy się pacjentów wykonywania czynności życia codziennego zachowana, ręką. Zasady usprawniania po amputacjach powyżej stawu łokciowego W tych przypadkach kikut ramienia wykazuje tendencję do ustawiania sic w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji wewnętrznej. Ustawienie to jest niekorzystne, więc powinno być eliminowane. Wskazane są zatem ćwiczenia przywodzenia, prostowania i rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym. Ważne są również ćwiczenia oporowe pozostałych mięśni, tj. mięśnia dwugłowego i trójgiowego ramienia. Ćwiczenia te wpływają korzystnie na stabilizację, leja protezy w stosunku do kikuta. Po amputacji na poziomic- ramienia należy prowadzić ćwiczenia utrzymujące pełny zakres ruchów w stawie ramiennym, a także wzmocnienie siły mięśni kończyny górnej i karku. Ćwiczenia obręczy barkowej należy stosować ohustronnie, gdyż siła tych mięśni jest potrzebna do sterowania protezą. Ćwiczenia polegają na unoszeniu barków, przywodzeniu i odwodzeniu łopatek. Ważne są również ćwiczenia tzw. zestrojów ruchowych, czyli synchronizacji tych grup mięśniowych, które biorą udział w uruchomieniu protezy kinetycznej. W okresie usprawniania ważna jest poprawa sprawności ogólnej, odgrywająca podstawową rolę w przygotowaniu osoby po amputacji do pracy zawodowej oraz w uzyskaniu zdolności do wysiłku fizycznego. U osób posługujących sic protezą kinetyczną zaopatrzoną w końcówkę roboczą duże znacznie ma dobra ruchomość klatki piersiowej. Po amputacji kończyn górnych dąży się do zwiększenia pojemności oddechowej płuc, co osiąga się przez ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia w wodzie i pływanie. Utrata kończyn górnych - jednej lub obu - może spowodować powstanie nieprawidłowej postawy, a nawet skrzywienie funkcjonalne kręgosłupa. Skrzywienia te zazwyczaj nie są zbyt duże. W związku z tym u osób po amputacjach kończyn górnych należy stosować ćwiczenia korekcyjne ułatwiające utrzymanie prawidłowej postawy ciała. W przypadkach amputacji obustronnych ważne jest wyuczenie umiejętnego padania, aby w razie upadku wyrobić odruch chroniący twarz przed okaleczeniem i zapobiegający dodatkowym urazom. Osoby z amputacja obustronną powinny być zaopatrzone w opaski przedramienia lub ramienia w celu ułatwienia im posługiwania się tymi częściami kończyny w czynnościach życia codziennego. Przy braku obu kończyn górnych zaleca się zainstalowanie w ubikacji przyrządu do posługiwania się papierem toaletowym. Należy również uczyć pacjentów posługiwania się kończynami dolnymi w czynnościach zastępczych. Zasady usprawniania po amputacjach przedramienia U pacjentów po amputacjach przedramienia wskazane są ćwiczenia ruchów zginania i prostowania w stawie łokciowym, a także ruchów obrotowych przedramienia. Ruchy te są potrzebne do wykonywania czynności życiowych za pomocą protezy. Przy długich kikutach przedramienia u osób niewidomych wskazane są - jeśłi kikut jest wykorzystywany - ćwiczenia zwierania i rozwierania wytworzonych operacyjnie "palców" lub 264 1. Rehabilitacja kiinic?na "kleszczy" (kikut Krukenbergal. U pacjentów tych należy wykonywać ćwiczenia rozwarcia hiernego i czynnego "palców" celem zwiększenia amplitudy ruchów. Należy jednocześnie ćwiczyć zamykanie i zbliżanie palców, zdolnnść chwytania różnych przedmiotów i zdolność rozpoznawania przedmiotów dotykiem. U osób, które maja hyc zaopatrzone w protezę bioelektryczna, niezależnie od ćwiczeń przedstawionych powyżej prowadzi się ćwiczenia potrzebne do sterowania ręką bioelektryczna. Do tych ćwiczeń należą ćwiczenia rozdzielności napinania mięśni i ćwiczenia zwiększające masę mięśniowa. Ćwiczenia rozdzielności polegają na wyuczeniu napinania grupy mięśniowe) zgmaczy przedramienia w taki sposóh, aby grupa mięśni antagonistycznych (prostowników przedramienia) nie wykazywała wcale aktywności bioelektrycznej luh wykazywała ja w stopniu minimalnym Napięcie grupy aktywnej mięśni powinno być tak silne, żeby stanowiło sygnał wystarczający do włączenia ręki bioelektryczne}. Amplitudy podczas napinania się powyższych grup mięśniowych rnoga być sygnalizowane i rejestrowane przez tzw. miotest. Usprawnianie w amputacjach ręki Stosuje się program ćwiczeń jak w przypadkach amputacji poniżej stawu łokciowego. Zaleca się ćwiczenia pełnego zakresu ruchów w stawie nadgarstka. Są to ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni zginających i prostujących ten staw. Po otrzymaniu przez pacjenta protezy definitywne] należy w pierwszym okresie nauczyć pacjenta sposobu samodzielnego zakładania i zdejmowania protezy (ryć. l .174). Sposób zakładania protezy zależy od jej rodzaju i od zawieszenia. Są dwa najczęściej stosowane sposoby nakładania protez. Pierwsza metoda imituje ruchy wykorzystywane przy zakładaniu płaszcza, czyli na zakładaniu zdrowego ramienia w zawieszenie protezy, a następnie Ryć. 1.174. Zawieszenie protez knrit^yii gfimych aa tułowiu- 1.7. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn 265 kikuta w lej protezy. Druga metoda jest podobna do wkładania swetra przez giowe. Amputowany wkłada jednocześnie kończyny w ułożone przed nim zawieszenie i unosząc je w górę, przenosi taśmy zawieszenia z tylu głowy na plecy. Podczas zdejmowania protezy opisane ruchy wykonuje .się w odwrotnej kolejności. Usprawnienie po zaprotezowaniu najlepiej rozpocząć od ćwiczeń w protezie, gdy jest ona w stanie surowym, aby dopasować jej czynności do potrzeb danej osoby. Celem usprawniania w tyrn okresie jest uzyskanie maksymalnej samodzielności amputowanego w czynnościach życia codziennego. Kolejnym celem usprawniania jest wówczas utrwalenie prawidłowych wzorców ruchowych wykorzystywanych z użyciem protezy. Program ćwiczeń jest rozszerzany w miarę uzyskiwania postępów. Początkowo ćwiczenia rozpoczyna si<; od najprostszych ruchów protezą, czyli zginania oraz blokowania i odblokowywania mechanizmu stawu łokciowego, a także otwierania i zamykania końcówek protezy. Ruchy te powinny być wykonywane na różnych poziomach ustawienia kończyny w zależności od różnej wartości kąta zgięcia stawu ramieniowego i łokciowego. Ćwiczenia polegające na nauce chwytania, przenoszenia i manipulowania są kolejnymi stosowanymi po zaprotezowaniu. Podczas usprawniania należy dążyć do ścisłe) koordynacji ruchów kończyny zarówno zdrowej, jak i zaprotezowanej. Daiszy etap usprawniania obejmuje naukę czynności bardziej złożonych, zwłaszcza związanych z Irigiena osobistą, ubieraniem się i jedzeniem. Sterowanie protezą bioelektryczną. W tych przypadkach należy ciobierać odpowiedni rodzaj ćwiczeń potrzebnych do sterowania ręką bioelektryczną. Stosuje się ćwiczenia wybiórczego napinania mięśni i ćwiczenia wzmacniające siłę i masę mięśniową. Ćwiczenia selektywne polegają na nauczeniu napinania poszczególnej grupy mięśniowej, np. mięśni zginaczy przedramienia. Grupa mięśni antagonistycznych, prostowników przedramienia, powinna w tym czasie wykazywać niewielką aktywność. Amplitudy podczas napinania się powyższych grup mięśniowych mogą być rejestrowane przez tzw. miotest. Stopień wykorzystania możliwości powrotu do aktywnego życia zależy od osoby po amputacji i stopnia jej aktywnego udziału w procesie usprawniania. W przypadkach amputacji kończyn górnych można zastosować niezależnie od protez manipulatory lub proste paski na kikuty oraz tzw. urządzenia pomocnicze. Najprostsze zaopatrzenie stanowią opaski skórzane z tulejkami do mocowania odpowiednich urządzeń do samoobsługi, takich jak: grzebień, sztućce do jedzenia, długopis (ryć. 1.175, 1.176). Ryć. 1.175. Manipulatory stosowane u pacjentów po amputacjach kończyn górnych. 266 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.176. Opaski 2 uchwytami czynności życia codziennego pisanie, mycie e, golenie, Manipulatory to proste urządzenia do wykonywania różnych podstawowych czynności życiowych. Składają się one z leja dopasowanego do kikuta i odpowiednio dobranej roboczej końcówki (ryć. 1.177, 1.178). Są one przydatne szczególnie dla amputowanych obustronnie na poziomie ramion. Urządzenia pomocnicze są bardzo ważne w rehabilitacji osób po amputacjach w obrębie kończyn górnych. Są to urządzenia do ubierania się, prac domowych czy specjalistyczne oprzyrządowania pojazdów samochodowych. Ryć. 1.177. Pisanie z użyciem manipulatora. 1.7. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn 267 Ryć. 1.178. 2 użyciem manipulatora. Protezy kończyn górnych można podzielić na dwie zasadnicze grupy: bierne i czynne. Do grupy protez biernych zalicza się protezy kosmetyczne (cpitezyl i biernie blokowane- Do grupy protez czynnościowych zalicza się protezy uruchamiane silą mięśni sterowanych przez chorego. U osób, które utraciły jedną kończynę, należy zwrócić uwagę na wyuczenie używania obu kończyn górnych w czynnościach życiowych. Pacjent podczas ćwiczeń używa protezy, co często staje się jedynym bodźcem motywującym jednostronnie amputowanego do posługiwania się protezą. Podczas usprawniania należ>' dążyć do tego, żeby pacjent uzyskał umiejętność poprawnego posługiwania się protezą w celu osiągnięcia całkowitej niezależności w czynnościach życiowych. Stopień osiągnięcia celów usprawniania różni się u poszczególnych osób amputowanych. Zależy on od rozległości amputacji, sprawności ogólnej pacjenta, stanu psychicznego, jego sytuacji rodzinnej i bytowej. Program usprawniania może być realizowany w minimalnym zakresie - wówczas jego celem jest uniezależnienie pacjenta od otoczenia tylko w czynnościach podstawowych. Celem maksymalnego programu usprawniania jest powrót pacjenta do czynnego życia i pracy zawodowej. Zależy to w dużej mierze od samego amputowanego i jego czynnego włączenia się w program kompleksowej rehabilitacji. 1.7.2, Usprawnianie po amputacjach kończyn dolnych Najczęstsza przyczyna amputacji kończyn dolnych u osób w wieku starszym są schorzenia naczyniowe. Są to powikłania cukrzycy w postaci tzw. angiopatii cukrzycowej, miażdżyca naczyń i zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic. U osób młodszych zaś najczęstszą przyczyna amputacji są urazy, nowotwory kośei, a także przewlekle stany aapalne kości. Oddzielna grupę stanowią amputacje wrodzone. Z danych amerykańskich wynika, że amputacje wrodzone występują w 24 przypadkach na 100 000 żywych urodzeń. Amputacja kończyny dolnej dotyczy części kończyny lub całej kończyny dolnej. Przy planowej amputacji czynnikiem istotnym dla poziomu amputacji są warunki am- 268 1. Rehabilitacja kliniczna putacyjne kikuta oraz jakość tkanek: skóry, mięśni i tkanki podskórnej- Stan tych tkanek ma też znaczny wpływ na program usprawniania i pro tezowa nią. Przy planowaniu chirurgicznym poziomu amputacji uwzględnia się najbardziej korzystne poziomy odjęcia kończyny. W razie amputacji powyżej stawu kolanowego zasadą jest oszczędzanie każdego odcinka kończyny. Korzystny jest długi kikut uda, zapewniający późniejsze dobre sterowanie protezą. W amputacjach goleni korzystnym poziomem odjęcia jest górna 1/3 goleni, Długie kikuty goleni zwykle są źle ułowione i stwarzają znaczne problemy w protezowaniu. W amputacjach w obrębie stopy oszczędza, .się każdy fragment stopy. Podczas zabiegu amputacji zaleca się wykonanie mioplastyki, polegającej na zeszyeiu antago ni styczny ch grup mięśniowych. Liczne badania aiigiograiiczne, litograficzne i kliniczne wykazały, że takie zaopatrzenie mięśni zapobiega ich zanikowi i skróceniu, występującym w wyniku utraty odpowiedniego ich napięcia. Amputacja mioplastyczna pozwala na zachowanie prawidłowego krążenia w mięśniach i skórze oraz nadaje kikutowi dość stały, cylindryczny kształt. Stabilizacja mięśni przy odpowiednim ich napięciu utrzymuje również prawidłową czynność jednostek nerwowo-mięśni owych, przez co poprawiają się aferentacja, propriocepcja i sprzężenie zwrotne, czyli elementy składowe czucia głębokiego. W amputacjach urazowych goleni u dzieci powinno się zwrócić uwagę na odpowiednią długość kikuta kostnego i dokonać zespolenia w postaci mostu kostnego pomiędzy piszczelą a strzałką. Ten sposób amputacji zabezpiecza przed ewentualnym wystawaniem elementów kostnych, owrzodzeniom oraz zagięciom szpotawym osi goleni, Po każdej amputacji kończyny dolnej lekarz powinien dokonać oceny pacjenta -ocenić ogólny stan zdrowia ze szczególnym uwzględnieniem układów krążenia i oddychania. Dysfunkcje dotyczące ogólnego stanu zdrowia mogą wpływać na dalsze losy pacjenta, przebieg usprawniania i protezowania. Stan ogólny i funkcjonalny pacjenta powinien być oceniany w powiązaniu z przyczyną amputacji. Konieczna jest również analiza stanu psychicznego pacjenta. Pacjent powinien wyrażać chęć aktywnego współdziałania w procesie rehabilitacji. Z tego powodu dużą pomoc powinna stanowić odpowiednio prowadzona psychoterapia, a również wsparcie ze strony otoczenia pacjenta, np, rodziny czy opiekunów. W badaniu przedmiotowym niezależnie od oceny stanu ogólnego należy dokonać szczegółowej oceny kończyny po amputacji ze zwróceniem uwagi na: - diugość kikuta, mierzoną od kolca biodrowego przedniego górnego do szczytu kost nego, od szczeliny stawu kolanowego do szczytu kostnego, stan blizny po amputacji, kształt kikuta, stan skóry kikuta, czucie, - zakres ruchów w zachowanych stawach i siłę mięśni kikuta. Usprawnianie chorych po amputacjach kończyn dolnych zależy od rodzaju i wysokości amputacji, wieku pacjenta, zawodu oraz od współistniejących schorzeń. U osób z amputacją urazową prowadzi się program bardziej intensywny, natomiast po amputacjach naczyniowych musi być on dostosowany do stanu ogólnego pacjenta. U dzieci wskazane jest usprawnianie w formie zabawowej. U osób starszych wsk;iza-ne jest przystosowanie do samoobsługi w czynnościach życia codziennego. 1.7. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn 269 Planowane odjęcie kończyny. Zawsze w takim przypadku należy chorego przygotować przed amputacją pod względem zarówno psychicznym, jak i fizycznym. Pacjent powinien być poinformowany u konieczności amputacji, a także o możliwościach i trudnościach w posługiwaniu się proteza. Leczenie usprawniające należy prowadzić przed zapTotezowaniem oraz po nim. Zależy 0110 od wielu czynników, takich jak: wiek, pleć, stan ogólny pacjenta, przyczyny amputacji i stan kikuta. Usprawnianie przed za pro tezowa n icm. W okresie wczesnym (przez 10 dni od amputacji) prowadzi się ćwiczenia oddechowe, siadanie, ćwiczenia pozostałych kończyn. Kikut należy zabezpieczyć przed wadliwym ustawieniem i przykurczam! oraz utrzymać pełny zakres ruchów w stawach. Konieczne jest ustabilizowanie objętości kikuta, wzmocnienie siły mięśniowej, wyrobienie czucia głębokiego i powierzchniowego, Zahartowanie kikuta jest kolejnym etapem usprawniania. Leczenie usprawniające ma na celu przygotowanie pacjenta do zaprotezowania. Zwraca się uwagę na zabezpieczenie przed wystąpieniem ewentualnych przykurczów w stawach biodrowym czy kolanowym. Z tego powodu zaleca się układanie pacjenta na równym materacu w celu zapobieżenia wystąpieniu przykurczu w stawie biodrowym. Zalecane są ćwiczenia utrzymujące zakres ruchu w stawie biodrowym, a w razie amputacji goleni - w stawie kolanowym. U wszystkich pacjentów po amputacji kończyn dolnych zaleca się ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia ogólnousprawiuajace. Dużą uwagę należy skupić na ćwiczeniach wzmacniających siłę mięśni pośladkowych, mięśni brzucha i mięśnia prostownika grzbietu. Utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach jest konieczne szczególnie w pierwszym okresie po amputacji. Uzyskuje się to przez ćwiczenia wykonywane w pełnym zakresie ruchu. Po wygojeniu kikuta stosuje się ćwiczenia oporowe zachowanych mięśni kończyny po amputacji. Ustabilizowanie objętości kikuta. Objętość kikuta zmienia się w związku z jego obrzękiem poarnputacyjnym i zanikiem mięśni. Przy odpowiednim postępowaniu po kilku tygodniach ustala się objętość kikuta w związku z ustąpieniem obrzęku. Formowanie kikuta ułatwia zastosowanie protezy tymczasowej i bandażowanie kikuta. W okresie przed zaprotezowaniem należy uformować prawidłowy kształt kikuta. Niektórzy chirurdzy stosują opatrunek gipsowy unieruchamiający kikut; zapobiega on obrzękowi kikuta i przyspiesza formowanie kikuta. W razie amputacji goleni pozostawia się kikut w zgięciu kilkustopniowym. Opatrunek ten pozostawia się przez 10-14 dni; po tyrn okresie można założyć protezę tymczasową uda lub goleni. Alternatywą jest bandażowanie kikuta. Celem bandażowania jest uzyskanie odpowiednio uformowanego kikuta uda i goleni. Bandażowanie zapobiega również obrzękowi kikuta. Najkorzystniejszym kształtem kikuta po amputacji jest kształt walcowaty. Na kikut goleni czy uda zakłada się bandaż elastyczny metoda ósemkową - większy ucisk powinien być stosowany w części obwodowej, w bliższej mniejszy ucisk. W celn ułatwienia stosowania ćwiczeń staw biodrowy czy kolanowy należy pozostawić Wolny. W razie amputacji na poziomie uda stosuje sic_ bandażowanie przez miednicę. W ciągu pierwszego roku po amputacji kikut zazwyczaj zmienia swe obwody. Z tego względu zalecane jest nauczenie pacjenta chodzenia w protezie tymczasowej. W okresie przed zaprotezowaniem należy również zwracać uwagę na blizny po amputacji. Powinno się zlecać zabiegi mobilizujące bliznę, polegające na delikatnym masażu wokół linii szwów. Formowanie kikuta polega też na ręcznym oklepywaniu szczytowej części kikuta wałeczkami i oklepywaniu szorstkimi powierzchniami. 270 1. Rehabilitacja kliniczna Wzmacnianie siły mięśniowej. Chodzenie w protezie wymaga odpowiedniej siły mięśniowej, dlatego stosuje się ćwiczenia oporowe odpowiednich grup mięśniowych celem ich wzmocnienia. Po amputacjach obserwuje się zaburzenia czucia na skutek przesunięcia płatów skóry podczas amputacji. Ćwiczenia czucia powierzchniowego i głębokiego kikuta stanowią przygotowanie do chodzenia w protezie. Stosuje się ćwiczenia dotyku na przeszczepionych lub przesuniętych powierzchniach skóry. Utrata kończyny powoduje oprócz zaburzenia czucia głębokiego zaburzenia równowagi. Należy przyzwyczajać pacjenta do utrzymania równowagi w różnych pozycjach ciała. Hartowanie kikuta ma na celu przyzwyczajenie kikuta do ucisku. Stosuje się dotykanie kikutem przedmiotów miękkich, takich jak materac, woreczek z piaskiem, a następnie twardych, jak deska, ławeczka. W początkowym okresie hartowania kikuta można stosować masaże wirowe, kąpiele wodne z masażem kikuta |z użyciem gąbki lub rękawicy frotowej) oraz kąpiele naprzemienne w wodzie. Higiena kikuta. Kikut powinien być codziennie obmywany mydiern i woda oraz dobrze osuszany. Utrzymywanie sprawności ogólnej. Wskazana jest poprawa sprawności ogólnej pacjenta, która, osiąga się przez ćwiczenia ogólnousprawniające, gry, zabawy, sporty l prace w ramach terapii zajęciowej. Usprawnianie przed zaprotezowaniem powyżej stawu kolanowego. U pacjentów tych zaleca się w okresie po amputacji czynne ćwiczenia w stawie biodrowym. W razie wystąpienia przykurczu zgięciowego stosuje się ćwiczenia redresyjne, mające na celu zmniejszenie lub zlikwidowanie przykurczu. Ułożenie kikuta w ióżku powinno być takie, żeby nie zwiększało rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym. Uzyskuje się to przez stosowanie woreczków z piasldem czy kostek z materaca wzdłuż bocznej powierzchni kikuta. Należy zwrócić uwagę na ćwiczenia utrzymujące ruch rotacji wewnętrznej i przywicdzenia w stawie biodrowym. Zaleca się układanie pacjenta na brzuchu, co jest sposobem biernego rozciągnięcia mięśni tylnej grupy zginaczy uda i zginaczy stawu biodrowego. Wskazane są również ćwiczenia rozciągające grupę mięśni prostowników i odwodzicieli uda. Usprawnianie przed zaprotezowaniem poniżej stawu kolanowego. Ważne są w tym przypadku ćwiczenia utrzymujące peiny zakres ruchów w stawaeli biodrowym i kolanowym. W razie powstania przykurczu w stawie kolanowym stosuje się ćwiczenia rozciągające grupę mięśni zginaczy kolana lub ćwiczenia redresyjne po odpowiednim przygotowaniu zabiegiem rozgrzewającym (parafina, lampa solux). Ważne są ćwiczenia wzmacniające siłę mięśnia czworogłowcgo uda. Celem rehabilitacji osób po amputacji kończyn dolnych jest ich przystosowanie do czynności życia codziennego przez osiągnięcie możliwie najlepszej funkcji z wykorzystaniem protezy. Poprawa sprawności fizycznej łącznie z dobrym dopasowaniem protezy pozwalaj;} na rozpoczęcie chodzenia oraz podjęcie czynności życia codziennego i zaangażowanie osoby po amputacji również w niektórych zajęciach rekreacyjnych, a także do podjęcia pracy zawodowej. U osób młodych jest to podstawowy cel rehabilitacji. Nauka chodzenia w protezie tymczasowej. Po ustąpieniu wrażliwości kikuta kończyny dolnej można zastosować protezę tymczasową. Obecnie stosuje się protezy tymczasowe, które mają nieruchomy staw kolanowy, lej gipsowy lub z żywicy oraz stopę protezową. W protezie tymczasowej możliwa jest częsta wymiana leja protezy przy zmianach objętości kikuta. Pacjent uczy się stopniowego obciążenia kikuta, nie traci pamięci ruchowej, a kikut przybiera ostateczny kształt. 1.7. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn 271 Usprawnianie po zaprotezowaniu. Pacjent z amputacją jednej kończyny dolnej nakłada protezę, w pozycji siedzącej lub stojącej. W obustrunnych amputacjach na poziomic uda pacjent nakłada protezę w pozycji leżące] na plecach lub w pozycji siedzącej na krześle. Po amputacji jednostronnej na poziomie goleni pacjent nie wymaga dłuższego usprawniania, gdyż szybko opanowuje posługiwanie się protezą. Po amputacji obu goleni mogą wystąpić trudności, zwłaszcza w utrzymywaniu równowagi. Stosuje się wówczas ćwiczenia równoważne w poręczach, a następnie przy drabinkach. Kolejno należy pacjenta nauczyć chodzenia z pomocą kuł z możliwie poprawnym wzorcem chodu. Pacjenci po amputacji powyżej stawu kolanowego wymagają nauki chodzenia w protezie z najbardziej ekonomicznym i elastycznym wzorcem chodu. Naukę chodzenia rozpoczyna się od wyuczenia utrzymywania równowagi w protezie. W tym celu stosuje się ćwiczenia w poręczach, ćwiczy poszczególne fazy chodu. Kolejno uczy się pacjenta chodzenia z pomocą kuł łokciowych lub laski. Pacjent powinien opanować ruch we wszystkich kierunkach, tj. w przód, w bok, łącznie ze zwrotami oraz po terenie nierównym, po schodach i z przeszkodami. Pacjenta należy nauczyć siadania, wstawania z krzesła, podnoszenia przedmiotów z ziemi, a także chodzenia po schodach. Nauka chodzenia pacjenta po obustronnej amputacji powyżej stawu kolanowego. Program jest podobny, jednak rehabilitacja trwa znacznie dłużej i początkowo wymaga większego wysiłku fizycznego i psycliicznego. Pokonanie dłuższych odległości w protezach jest dużym obciążeniem dla układu nerwowo-mięśniowego, ale także dla układu oddecho-wo-krążeniowego. Podczas usprawniania należy zwracać uwagę na ćwiczenia równoważne oraz ćwiczenia siły koordynacji i wytrzymałości. Wskazane są. ćwiczenia oddechowe. Nauka chodzenia w protezie u dzieci nie wymaga tak wielkiego wysiłku, jak u osób dorosłych. U dzieci ćwiczenia i naukę chodzenia prowadzi się przeważnie w formie zabawowej. Protezowanie Podstawowym celem rehabilitacji osób, które utraciły kończyny dolne, jest optymalne przywrócenie czynności. Wiele aspektów dotyczących planu rehabilitacji rozpoczyna się jednocześnie z opieką chirurgiczną, terapia fizykalną, kinezyterapia, terapią zajęciowa i opieką psychologiczną. Czynniki te decydują o ostatecznych wynikach rehabilitacji. Jednym z najważniejszych jest też jakość zaopatrzenia ortopedycznego. Lekarz, który zleca odpowiednie zaopatrzenie protezowe, i współpracujący z nim technik protezowy powinni uwzględnić obecnie dane marketingowe, praktyczne i naukowe, aby mogli podjąć trafna decyzje, co do kosztów protezy i oczekiwanych efektów. Często bowiem skomplikowane i kosztowne komponenty protez są z punktu widzenia praktycznego, a nawet naukowego bardzo nieprzydatne i nie stwarzają lepszych możliwości poprawy funkcji. Z t"go powodu przy zlecaniu protezy należy jednocześnie zadbać o odpowiednie dostosowanie i dopasowanie protezy do określonej osoby, jej motywacji, możliwości aktywnego życia i wykorzystywania protezy. Komfort pacjenta przy korzystaniu z protezy jest jednym z ważniejszych czynników, które mają wpływ na stan pacjenta zarówno fizyczny, jak i psychiczny. Wielu autorów uważa, że ważnymi obiektywnymi korzyściami ze stosowania protezy są "nieobecność bólu kikuta" i brak zmęczenia podczas chodzenia. 272 1. Rehabilitacja kliniczna Pacienci często się skarżą, że protezy są niewygodne, obserwuje się problemy ze skórą w postaci pęknięć, cyst, obrzęku, podrażnień i odczynów zapalnych. Dyskomfort i problemy ze skóra zwykJe są związane ze złym dopasowaniem leja protezy. Lej protezy, będący miejscem sprzężenia z kikutem, powinien być dopasowany w ten sposób, aby umożliwiał satysfakcjonujące przenoszenie obciążenia, zapewniał stabilność i skuteczną kontrolę ruchu. Rozwój technik protetycznych upiera się na biomechanicznych przestankach dotyczących interakcji między lejem protezy i szczątkową kończyna. Jest on podstawą poprawy i rozwoju wzorów lejów protczowych. Prolezowanie po amputacji uda zależy od rodzaju amputacji. W amputacjach naczyniowych stosuje się protezy pełno koń taktowe, w amputacjach urazowych - protezy podciśnieniowe. W pierwszym roku po amputacji zaleca się protezę tymczasowa, ponieważ kikut w tym okresie zmienia ksztait i obwody. Proteza tymczasowa składa się z leja obejmującego kikut, wykonanego z polietylenu. Mechanizm kolanowy w takiej protezie umożliwia ustawienie stawu kolanowego w wyproście lub w zgięciu. Goleń jest zastąpiona elementem rurowym połączonym ze stopa typu SACH. Proteza tymczasowa jest pierwszą protezą, w której pacjent powinien nauczyć się chodzenia. Proteza definitywna u osób po amputacji uda jest stosowana zwykJe po roku od amputacji. Lej protezy definitywnej może być wykonany z miękkiego drewna (np. topolowego), może mieć kształt czworokątny lub owainie zwężony w wymiarze boczno-przy-środkowym. W leju czworokątnym masa ciała opiera się na guzie kulszowyrn. Ustawienie kikuta w leju jest wynikiem nacisku na przednią ścianę protezy, co utrzymuje ustawienie guza kulszowcgo na tylnej krawędzi leja. W leju o kształcie owalnym obciążenie jest przenoszone na boczną część kikuta w okolicy poniżej krętarza większego kości udowej. Zawieszenie- protezy udowej zapewnia sama powierzchnia leja, albo pas biudruwy. U osób miodych stosuje się protezy podciśnieniowe. W bocznej części leja protezy' znajduje się wentyl. Podczas obciążenia protezy kikut obniża się. w leju protezy. Pomiędzy szczytem leja protezy a obwodową częścią kikuta powstaje- ujemne ciśnienie, które wpływa na przyssanie leja do kikuta. Rozwiązanie mechanizmu kolanowego dobiera się stosownie do potrzeb pacjenta. U osób młodych z dobrym poczuciem równowagi i o przeciętnej aktywności zaleca się kolano z wolnym ruchem. U osób starszych z zaburzeniami równowagi zaleca się kolano bezpieczne. Ten rodzaj mechanizmu kolanowego porusza się swobodnie, do czasu, gdy nie zostanie nań wywarte pionowe ciśnienie. Sita działająca pionowo powoduje zablokowanie kolana. Gdy pacjent upada lub się potyka, kolano takie blokuje się nawet w pozycji zgięcia kończyny. W protezach udowych stopa jednoosiowa (typu SACH) zastępuje staw skokowy i stopę. Zastosowanie zawiasu skokowego imituje ruch zgięcia grzbietowego i pode-szwowego stopy. Zgięcie podeszwowc występuje natychmiast po dotknięciu piętą podłoża, przez co zapewniona jest dobra stabilizacja protezy w fazie obciążenia. Protezowanie goleni W związku z lepszym zrozumieniem anatomii resztkowej kończyny i założeń biomechanicznych wprowadzono bardziej przydatne wzory lejów. Przykładowo można tu wy- 1.7. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn 273 mienić protezę goleni PTB. Lej ten został wynaleziony po II wojnie światowej. Ten wzór protezy goleni zapewnia bardziej efektywne roztożeme ciężaru wokół pozostałej kończyny. W ostatnich latach bardziej radykalne postępy dotyczą właściwego przymocowania protezy do kończyny przez zastosowanie impiantów kostnych. W tej metodzie proponuje KIĆ konieczność połączenie leja z kończyną tytanowymi fiksa tarami prze-zskórnymi, które przenoszą ciężar z protezy na szkielet kostny. To rozwiązanie zmienia lokalizację kikuta i rodzaj jego sprzężenia z protezą. Nowe rozwiązania powstały ze sprzężenia metalu z kością i metalu ze skórą. Szczególnie trudne dla pacjenta i całego zespołu rehabilitacyjnego są protezowanie i rehabilitacja osób z amputacją kilku czy nawet wszystkich czterech kończyn. Przy dobre] współpracy z pacjentem w każdej sytuacji można uzyskać pełny sukces (ryć. L.179-1-181)- Fizjotcrapia jest integralną częścią rehabilitacji, obejmującą okres przed amputacją i po amputacji. Kin czy terapia ma na celu: - poprawę sprawności i wydolności ogólnej, zwiększenie siły mięśni kończyn górnych i kończyny nie amputowanej, zwiększenie zakresu ruchów we wszystkich zachowanych stawach i wzmocnienie najważniejszych grup mięśniowych (prostownika grzbietu, mięśni brzucha, mięśni pośladkowych, czworogiowych uda), naukę chodzenia w protezie wraz z poprawą ogólnej wydolności chodu, naukę upadania i samodzielnego wstawania, wzmocnienie siły mięśni kikuta, nauczenie pacjenta napinania mięśni w kończynie dolnej w celu stworzenia tzw. pompy żyliiej, ćwiczenia uiożeniowe zachowanej kończyny. Ryć. 1.179. Pacjent z amputacją czlerokończynnwą na poziomie przedramion, t golem (długie kikuty przedramię n u umożliwiają duży zakres ruchów rotacyinych i funkcjonalne zaprotezowarne). 274 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.180. Pacjent z protezami goleni typu PTR. Ryć. 1.181. Ten sam pacjent zaopatrzony w protezy czynnościowe przedramion i fiołem typu PTR. Program ćwiczeń powinien być dostosowany do indywidualnych możliwości każdego pacjenta pod wzglądem wydolności ogólnej. Przed rozpoczęciem usprawniania u każdego pacjenta po amputacji powinna być wykonana próha wydolnościowa, która pozwoli na zakwalifikowanie go do odpowiedniei grupy wydolności kra^eniowo-oddechowej. Z zabiegów fizykalnych stosuje się w razie dolegliwości bólowych kikuta prądy dia-dynamiczne, jonoforezę ze środkami przeciwbólowymi (np. z ksylokaina, nowokainaj i hydroterapie. Z dobrym skutkiem stosuje się pnie magnetyczne oraz promieniowanie laserowe niskiej mocy. Zabiegi cieplne, np. promienie podczerwone i parafinę, można zastosować przed ćwiczeniami redresyjnymi. Terapia zajęciowa powinna być kontynuowana po ćwiczeniach na sali gimnastycznej i w pracowni. Ćwiczenia w ramach terapii zajęciowej mają na celu wzmocnienie siły mięśni kikuta, zaangażowanie mięśni kończyn dolnych podczas odpowiednio dobranych technik. Ponadto ma na celu przygotowanie pacjenta do wykonywania czynności życiowych. Do programu kompleksowej rehabilitacji należą.: nauka chodzenia w protezie, nauka padania i wstawania w protezach, nauka chodzenia po schodach, pokonywania przeszkód terenowych, nauka korzystania ze środków komunikacji. Rehabilitacja powinna być kompleksowa, tzn. obejmować okres usprawnienia, opieki psychologicznej i powrotu do społeczeństwa. Pacjent powinien aktywnie uczestniczyć w tym procesie. Z doświadczeń klinicznych wynika, że próby protezowania powinny być podjęte u większości osób po amputacji. Tylko osoby z mewyrównana cukrzyca, niewydolnością krążeni.i oraz negatywnie nastawione do protezowania nie mogą być zaopatrywane w proteiny. W takich sytuacjach konieczne jest zaopatrzenie 1.7. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn 275 ich W wózek pokojowy inwalidzki. Często też wiciu, zwłaszcza starszych pacjentów nic uzyskuje zdolności chodzenia w protezie, dlatego też muszą być one przyuczone do posługiwania się. wózkiem inwalidzkim. Osoby te należy usprawniać tak, aby nie były zależne od otoczenia w czynnościach związanych z samoobsługa. Powinno sit; j u przysposobić do samoobsługi w drobnych pracach domowych. U osób po amputacjach urazowych, po źle przeprowadzonej amputacji, z trudnościami w gojeniu się kikuta, lokalnych stanach zapalnych mogą występować bóle kikuta i bóle lan-tomowe. S;j one niejednokrotnie oporne na leczenie i mogą wyzwalać u osób amputowanych reakcje nerwicowe i depresyjne. Dlatego zwłaszcza u tych osób ważna jest podczas procesu rehabilitacji opieka psychologa. Końcowym etapem kompleksowej reha-bditacji i jej zasadniczym celem jest integracja społeczno-zawodowa osób po amputacjach, Osoby młode, nawet z amputacjami obustronnymi, bardzo często uzyskują dobry wynik rehabilitacji i podejmują ponownie prace zawodowe. Wiele z nich uczestniczy również w zajęciach sportowych, uprawia różne dyscypliny, także olimpijskie, co często pozwala im zdobywać medale olimpijskie. Piśmiennictwo l.Adamowicz A., Balik Z.C.: Zagadnienia i specyfika rehabilitacji osób po amputacjach wielukuńuzynnwych. Post. Rchab. 1994, 8 (3), 41-45. 2. Canclon M.R: Training for d patient wiih shoulder disarticulation, Ani. J. Occup. Thcr. 1993, 47 [2), 174-178. 3. Cupo M.P., Sheredos S.].: Clinicul evaluation of the modular electromechanical !ock actua- tur (MELAj for above elbow prostlieses: a finał raport. }. Rehab. Res. Dev. 1996, 33 (1), 56-67. 4. Czerni ccki f.M., Giucr A.: Insight into amputee running. Ani. ). Phys. Med. Rehabil. 1992, 71, 209. 5. Davidi>fi G.N., Lampman R.M., Wcstbury L., Deron J., Fintstone H.M., Islam S.: Excercise testing and iraining of persons with yascular amputation: Safety and cfftcacy of arm ergom- etry. Arch. Phys. Mcd., 1992, 73, 334-338. ó.Dega W: Ortopedia i rehabilitacja- PZWL, Warszawa 1984, 901-957. 1 Docringcrf.A., Hogan N.: Perfornwnce ofubove elbow body-powered prosiheses in visualfy guided uncanstmined molion tasks. IEEE Trans. Biomed. Eng. 1995, 42 [6], 621-631. S.Dziak A.: Protegowanie kończyn na przestrzeni dziejów. Chir, Nirz. Ruchu Ortop. Pal. 1985, 50 [3), 265-269. 9. Hagberg K., Rtnstrdm P., Berlin O.: Function after thruugli-knee compared with below-knee and ahove-knee amputation. Prosthct, Orthot Int. 1992, 16, 168. lO.KrugcrL.M. Fishmaii S.: Myoelectric and bady-powereJprostheset. J. Pediatr. Orthop. 1993, 13(11,68-75. 1. Łuczak E., Prosnak M.; Możliwości pierwotnego protazowcinia tymczasowego pu umpuia- cjach w obrębie kończyn górnych. Kwart. Oriop. 1995, 3, 66-77. 12. Millcr L.A., Childress D.S.: Analysis of a yerucal comptiance prosthetic foot. ]. Rehabi!. Res. Dev. 1997, 34 |1), 52-57. i.Myśliborski T.: Najczęstsze błędy przygotowania kikutów do protezowania. Chii. Narz. Ruchu Ortop. Poi. 1961, 26 (6), 783-7H6. H.Sanders I.E., Dały C.H., BurgessE.M.: Interface sheai shown during ambulatian with below knee prosthetic limb. }. Rehabil. Res. Dev. 1992, 29, 1. 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi Andrzej Lesiak Choroby reumatyczne są zaliczane do układowych schorzeń uszkadzających przede wszystkim narząd ruchu, ale również inne układy i narządy: układ nerwowy, krążenia, pokarmowy, dokrewny, narząd wzroku. Reumatologia zajmuje się wieloma chorobami, których symptomatologia dotyczy głównie luh częściowo układu ruchu. Poza zajęciem układu ruchu choroby reumatyczne charakteryzują się rozmaitymi objawami klinicznymi, które są wykładnikiem zajęcia różnych narządów i układów. Wspólną ich cechą jest przewlekły i na ogół trudny do przewidzenia przebieg. Choroby reumatyczne zajmuj;) jedno z pierwszych miejsc wśród przyczyn socjalnego kalectwa. Z tego wynika potrzeba ich wczesnego rozpoznania i kompleksowego leczeniu, w którym rehabilitacja odgrywa podstawową rolę. W praktyce określenie "zapalne choroby reumatyczne" jest na ogół jednoznaczne z pojęciem "zapalne choroby tkanki łącznej" (z.ch.t.f.j. Nomenklatura i klasyfikacja tych chorób dotychczas nie zostały jeszcze należycie opracowane i uporządkowane. Dotychczas nie ustalono etiologii i patogenezy jednostek chorobowych i zespołów 110-zologicznych. Dlatego pomimo coraz większego zasobu informacji, szczególnie z dziedziny immunologii, oraz pojawiania się coraz to nowych sposobów leczenia, zwłaszcza fizykalnego, nadal nie ma leczenia przyczynowego. Nieznajomość przyczyn większości chorób mieszczących się w obszarze reumatologii uniemożliwia ich właściwa klasyfikacje, zachodzi jednak konieczność posługiwania się jednolitym podziałem i mianownictwem tych chorób. W tym celu ko-mihja Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA) opracowuje co kilka lat podziały oparte na wynikach bieżących badań dotyczących tzw. markerów chorób lub ich mechanizmów patogenetycznych. Ostatni proponowany podział opracowano w 1983 r.; obejmuje on ponad 300 jednostek chorobowych, podzielonych na 10 grup. Inny podział - oparty na częstości występowania chorób reumatycznych wprowadziła Światowa Organizacja Zdrowia (tab. 1.171. Podział ten jest bardziej przydatny w praktyce rehabilitacyjnej. 278 1. Rehabilitacja kliniczna Tabela 1,17. Kl asy fikać j a chorób reumatycznych wedtug Światowej Organizacji Zdrowia lr Bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowe j 2. Umiejscowione choroby tkanek miękkich okołostawowych 3. Choroba zwyrodnieniowa stawów i związane z nią zespoły chorobowe 4. Zapalne choroby stawów - reumatoidalne zapalenie stawów i związane z nirn zespoły chorobliwe - młodzieńcze przewlekle zapalenie stawów - zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa Ispondylo.mropatic seioujcmne; - zapalenia stawów wywołane przez kryształy - układowe choroby tkanki iacznei - zapalenia stawów wywołane przez drobnoustrój L- Choroby zapalne stawów to ciężkie, przewlekle, wieloiddadowe choroby tkanki łącznej związane z procesem autoimmunizacji, tzw. spondyloartropatie serem jenme, choroby wywołane przez kryształy i zakażenia. Choroba zwyrodnieniowa jest najczęstszą chorób;} stawów. Polega na uszkodzeniu chrząstki stawowej prowadzącym do zmian w obrębie kości w postaci sklerotyzacii warstwy podchrzęstncj oraz zapalenia błony maziowej. Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą głównie stawów kolanowych, biodrowych, kręgosłupa i rąk, powodują bolcsność, obrzęk, ograniczenie ruchomości i prowadzą często do niepełnosprawności. Zmiany chorobowe w obrębie tkanek miękkich okołostawowych (kaletki, ścięgna, pochewki ścięgniste, więzadła, torebki stawowe) są również częsta przyczyna dolegliwości bólowych w obrębie układu ruchu. Są one spowodowane przez urazy, a zwłaszcza mikrourazy, związane z wykonywaną pracą lub sportem, albo przez stany zapalne stawów, w których okolicy się znajdują. Ogólne zasady leczenia. W chorobach układowych tkaniu łącznej o nieznanej etiologii leczenie jest objawowe, zależne od postaci klinicznej i dynamiki przebiegu choroby. Leczenie osoby z przewlekła chorobą reumatoidalną jest wieloletnie, wielokierunkowe. Powinno ono być prowadzone systematycznie we współpracy z zespołem różnych specjalistów, a koordynowane przez reumatologa i specjalistę w rehabilitacji medycznej, W planie postępowania leczniczego opracowanym indywidualnie dla każdego chorego należy uwzględniać zarówno leczenie farmakologiczne, jak i kompleksową rehabilitację. W większości postaci klinicznych stosuje się następujące grupy leków: niestteroidowe leki przeciwzapalne (n.l.p.l, glikokortykoidy (syntetyczne hormony kory nadnercza), cytostatyki, leki hnmunosupresyjne, leki modyfikujące proces zapalny (sole złota, leki przcciwzimnieze, D-pcnicylami- na, sulfasalazynal, - antybiotyki (w przypadkach czynników zakaźnych), inne (witaminy, leki poprawiające krążenie krwi, osłaniające przewód pokarmowy itd.) Poza leczeniem usprawniającym narząd ruchu, rehabilitacja obejmuje problem1-' psychiczne i społeczno-zawodowe. Rehabilitacja lecznicza ma na celu zapobieganie i zwalczanie następstw choroby: dysfunkcji w postaci osłabienia siły mięśniowej i ograniczeń ruchomości stawów oraz zmian strukturalnych w postaci deformacji 1.8, Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 279 w obrębie narządu ruchu. Ograniczenie zakresu ruchu może być spowodowane czynnikami zewn a t rzs lawowymi (mięśnie), okołostawowymi (więzadła, torebka) lub wewnątrz stawowy m i [wysięk, zrosty zesztywnienia). Rehabilitacja ma szczególne znaczenie we wczesnych okresach choroby kiedy nie doszło jeszcze do utrwalonych zmian w narządzie ruchu, a wiec kiedy mają one jeszcze charakter odwracalny. W reumatoidalnym zapaleniu stawów (r.z.s.) występuje zjawisko błędnego koła: ból pochodzenia stawowego zwiększa napięcie mięśni, a ono z kolei zwiera uszkodzone powierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila ból. Zasadą właściwego leczenia usprawniającego jest przerwanie tego błędnego kota jednocześnie w trzech punktach, czyli przez działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające, niezależnie od podstawowego leczenia farmakologicznego. Podstawową metodą leczniczego usprawniania chorych na r.z.s. jest leczenie ruchem. Fizykoterapia i objawowe leczenie farmakologiczne mają działanie ułatwiające leczenie i utrwalające jego wynik. Leczenie usprawniające md na celu: al zapobieganie deformacjom, b) leczenie istniejących deformacji, c| skoncentrowanie się w początkowym okresie na najistotniejszym dla chorego miejscu dysfunkcji, zwłaszcza w przypadku dysfunkcji występującej w kilku odcinkach narządu ruchu, dl wyrobienie i utrwalenie prawidłowych funkcji zastępczych (stereotypów kompensacyjnych) w przypadku trwałej dysfunkcji. Zabiegi usprawniające należy stosować zarówno w okresie ostrym, jak i w okresie poprawy, czyli remisji choroby, a ich zakres i dozowanie powinno być uzależnione od aktywności i dynamiki przebiegu choroby, wieku pacjenta, stopnia uszkodzenia stawu i umiejscowienia zmian w narządzie mchu. Przewlekły proces zapalny w stawach i tkankach sąsiednich może prowadzić do zrnian, które wymagają interwencji chirurgicznej. Wśród wykonywanych operacji wyróżnia się zabiegi profilaktyczne (synowektomie, teirosynowektornie, tenotomie, ka-psulotomie) i korekcy j no-rekonstrukcyjne josteotomie, artrodezy, resekcje plastyczne i endoprotezoplastykę stawów). Chory z przewlekłym procesem reumatoidalnym i dysfunkcja narządu ruchu wymaga stałej opieki lekarskiej oraz systematycznego usprawniania. Na wieloletnie leczenie składają się etapy leczenia szpitalnego, sanatoryjnego i ambulatoryjnego. Leczenie usprawniające w domu jest kontynuacja tego leczenia i powinno być prowadzone w ramach rehabilitacji środowiskowej. Istotne jest nauczenie chorego prawidłowego wykonywania codziennych czynności, a w razie potrzeby korzystania z przedmiotów ułatwiających samoobsługę. Rodzina lub osoby opiekujące się chorym powinny pomagać, ale nic powinny go wyręczać w codziennych czynnościach. Osoby te należ)' sukcesywnie instruować, jakie ćwiczenia chory ma wykonywać, z jakiego sprzętu korzystać oraz jak zaadaptować mieszkanie do nowych warunków. Na przykład rehabilitacyjne urządzenie przyłóżkowre (RUP| i odpowiednie łóżko ortopedyczne umożliwiają realizację szerokiego programu usprawnienia leczniczego oraz wykonywanie wielu czynności z zakresu samoobsługi. Postępowanie usprawniające w zapalnych układowych chorobach tkaniu łącznej wymaga analizy obecnego stanu zdrowia, a szczególnie wydolności biologicznej organizmu, rodzaju i wielkości zaburzeń czynnościowych narządu ruchu. Jakkolwiek w rehabilitacji leczniczej, socjalnej i zawodowej w poszczególnych chorobach reumatycznych występują pewne odrębności, można przyjąć, że klasycznym przed- 280 1. Rehabilitacja kliniczna stawicielem chorób zapalnych tkanki łącznej jest reumatoidalne zapalenie stawów. Rozpatrzenie problemów związanych z rehabilitacją na przykładzie r.z.s. stanowi zarazem wskazówki co do właściwego postępowania w innych zapalnych chorobach tkanki łącznej Taktyka rehabilitacji leczniczej jest zdeterminowana klinicznymi cechami schorzenia, do których w r.z.s. należą: 1) postępujący charakter procesu chorobowego, 2) wielość ognisk zapalnych rozsianych w różnych miejscach narządu ruchu 3) ból, 4 słabość struktur składających się na narząd ruchu, 5] trudności w akceptacji własnego kalectwa oraz trudności w integracji ze środowiskiem. Postęp choroby przeważnie jest powolny, podstępny lub w postaci okresowych zaostrzeń przedzielonych remisją. Usprawnianie w razie powolnego postępu choroby jest z jednej strony łatwiejsze, gdyż cechuje się względną stałością bez konieczności dokonywania w nim gwałtownych korekt, z drugiej jednak strony brak wyraźnej remisji nie pozwala na intensyfikację rehabilitacji leczniczej oraz zawodowej i socjalnej. Postępowanie rehabilitacyjne nie tną wyłącznie charakteru czysto leczniczego. Podczas zaostrzenia stosuje się oprócz zabiegów leczniczych również czynności profilaktyczne mające na celu niedopuszczenie do znacznej degradacji strukturalno-czynnościowej. Występujące okresy nawrotów chorobowych ograniczają, nie zawsze z winy pacjenta, działania rehabilitacyjne, a nawet czasem je przerywają. Przerwy w rehabilitacji mogą trwać od kilku miesięcy do paru lat. Okresy zacisza chorobowego pozwalają jednak na "odrobienie strat", a w korzystnych okolicznościach - na poprawę stanu organicznego i funkcjonalnego pacjenta, zwłaszcza z myśl;) o następnym zaostrzeniu. Jest to podyktowane zasadą, że im większy poziom sprawności organicznej ma chory, tym większy pozostanie kapitał funkcjonalny organizmu po następnym rzucie choroby i częściowej utracie funkcji. W okresie remisji usprawnianie powinno być bardziej intensywne, wykraczające poza zasadę utrzymania stanu czynnościowego organizmu, i skierowane również na poprawę funkcji. Należ}' dążyć do odtworzenia funkcji sprzed ostatniego rzutu choroby a przynajmniej do wyrobienia u pacjenta nowych wzorców ruchowych, umożliwiających wykonywanie codziennych czynności samoobsługowych i pracy. Jedną z zasad rehabilitacji leczniczej jest wykorzystanie wszelkich mechanizmów kompensacyjnych poprawiających zaburzenia funkcjonalne narządu ruchu. W pierwszej kolejności powinno się stosować kompensacje, wewnątrzustrojową - jako łatwiejszą, nie narażającą pacjenta na dodatkowe koszty. Polega ona na zastępowaniu utraconej funkcji narządu (mięśnia, stawu) innym, sąsiednim, bądź też przez zmianę wzorca ruchowego prowadzi do zmniejszenia stopnia ryzyka dla chorego narządu, popraw; efektywności pracy fizycznej. Gdy kompensacja wewnętrzna jest n Lewy starczając a, wprowadza się kompensację zewnętrzną, na którą składają się przedmioty zaopatrzenia ortopedycznego, przedmioty ułatwiające wykonywanie codziennych czynności samoobsługowych i pracy zarobkowej, adaptacja pomieszczeń, stanowisk pracy, ułatwienia lokomocji. Wielość ognisk zapalnych rozsianych w narządzie ruchu w znacznym stopniu ogranicza możliwość stosowania elementów kompensacji wewnętrznej i zewnętrznej. Zmusza to zespól rełlabilitacyjny do poszukiwań niekonwencjonalnych metod rozwiązywania problemów. Na przykład niemożliwa jest poprawa funkqi podpórczej i lokomocyj-ncj kończyn dolnych przez używanie typowych kuł i lasek w razie jednoczesnego zajęcia 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 281 przez proces chorobowy wielu stawów w obrębie kończyn górnych. Utrwalone przykurczę zgięciowe stawów łokciowych, niepełny uścisk rąk uniemożliwiają korzystanie z typowego wózka inwalidzkiego. W obu przykładach konieczna jest adaptacja typowego sprzętu ]ub produkcja specjalnej wersji przedmiotów zgodnie z potrzebami pacjenta. Ból nieodłącznie towarzyszy chorym i powoduje znaczne trudności w procesie usprawniania z powodów psychologicznych, reflektorycznych i zmian deformacyjnych. Zasada prawidłowego usprawniania leczniczego jest dobra współpraca pacjenta - zespołem leczącym. Pacjent powinien prezentować aktywność opartą na chęci poprawy stanu swego zdrowia. Ból w wielu przypadkach tłumi jednak motywacji; do takiej współpracy. Dlatego obserwowana postawa pacjenta: "jak ból minie, będę aktywny", minimalizuje szansy powodzenia rehabilitacji leczniczej. Należy zatem uświadomić pacjenta w sposób właściwy, ostrożny, ale i wystarczająco jasny co do przebiegu choroby jej skutków, możliwości zapobiegania i leczenia. Problemy natury reflekturycznej polegają na zaburzeniu gry nerwowo-mięśniowe j. W przebiegu procesu reumatoidalnego następuje uszkodzenie bądź osłabienie wytrzymałości kości, stawów, więzadeł i mięśni. Dlatego podstawowym zadaniem rehabilitacji jest ochrona tych struktur przed ich przeciążeniem i destrukcja. Stosuje się więc takie czynności zapobiegawcze, jak: właściwe i bezpieczne pozycje kątowe stawu podczas jego pracy, a tym samym właściwe pozycje dźwigniowe dla szkieletu, przedmioty odciążające (zaopatrzenie ortopedyczne, właściwy kształt narzędzia pracy), nauka bezpiecznych wzorców ruchowych. Największa jednak rolę w zabezpieczeniu narządu ruchu przed przeciążeniem odgrywa prawidłowo funkcjonujący system nerwowo-mięśni o wy. W stosunku do stawów mięśnie odgrywają potrójną role: l) pracę w warunkach statyki, tzn. stabilizację stawów i stwarzanie optymalnych ulda- dów odniesienia, 1} pracę w warunkach dynamiki, czyli poruszanie dźwigni kostnych z pokonaniem oporu zewnętrznego, bezwładności, reakcji podłoża, tarcia, składowej pasywnej elementów sprężystych, •t ochronę stawów przez regulację naprężeń struktur kostnych poddawanych obciążeniom oraz dzięki prawidłowej koordynacji nerwowo-mięśniowe j . Ból aktywizuje tzw, układ odprowadzający gamma, znajdujący się we włóknach mięśniowych. Wysyła on impuls zwrotny do rogów przednich rdzenia, blokując znajdujące się tam komórki alfa. Pala pobudzenia z o.u.n. płynąca przez szlak piramicłowy do komórek alfa jest zatrzymywana na poziomic tych komórek i tym sposobem mięśnie są pozbawione bodźców. Prowadzi to do spadku siły mięśniowej, zaburzenia wzorców ruchowych, co z jednej strony grozi przeciążeniem stawów, a z drugiej pozbawia mięśnie ich roli ochronnej. Mechanizmy powstawania deformacji wynikłej z odczynu bólowego są następujące. Pacjent, uciekając od bólu, przyjmuje taka pozycję ciała, aby ból zniknął lub był jak najmniejszy. Jeśli w tym okresie nie zastosuje się odpowiednich środków leczniczych, to pozycja przeciwbólowa się utrwali, prowadzać do trudnej, czasami niemożliwej do zlikwidowania deformacji w narządzie ruchu. Na przykład przykurcz zgięciowo-rotacyjny zewnętrzny uda w stawie biodrowym wynika ze skłonności do odruchowego rozluźniania przez pacjenta boleśnie napiętej torebki stawowej. Współistniejące podwiclmięcic goleni w stawie kolanowym wraz z jego przykurczeni zgięciowym jest wynikiem przyjęcia zgię-ciowej pozycji przeciwbólowej prowadzącej do przykurczu więzadła krzyżowego przedniego wraz z częścią tylną torebki stawowej. Przykurcz przywiedzeniowy ramienia w sta- 282 1. Rehabilitacja kliniczna wic ramieimym jest wynikiem ucieczki od bolesnego odwiedzenia ramienia, z towarzyszącą zaś tendencja do maksymalnego przywiedzenia powoduje sklejenie, a następnie zrost zachyłka pachowego torebki tego si 11 ramiennego. Te zniekształcenia i mechanizmy ich powstania są następstwem ucieczki przed bólem w ostrych stanach zapalnych. Proces reumatoidalny atakuje wszystkie tkanki narządu mchu, ale przede wszystkim te, które tworzą stawy. W obrazie radiologicznym uwidacznia się zniszczenie stawów, zmiany patologiczne kości, niewidoczne są natomiast zniszczenia dokonywane w częściach miękkich. Dlatego naderwanie mięśni lub ścięgien, przerwania wiezadel zaskakują pacjenta i zespól leczący. Dokładniejsze badania z wyko rży stanie m rezonansu magnetycznego pozwalają obecnie bardzo dokładnie określić lokalizacje i stopień uszkodzenia. Destrukcja tkanek jest głównie wynikiem toczącego się procesu zapalnego. Ale nawet leczenie farmakologiczne może czasem doprowadzić do osłabienia poszczególnych tkanek (steroidoterapia) lub ich nadwrażliwości na niektóre bodźce fizykalne (promienie ultrafioletowe podczas leczenia solami złota). Ponadto długotrwale unieruchomienie pacjenta może prowadzić du zaburzeń krążenia miejscowego, niedokrwienia i niedożywienia tkanek, a przez to ich osłabienia. Te pojedyncze przykłady nie oddają całości obrazu następstw chorobowych i wagi problemu z nich wynikającego. Koncepcja leczenia i zapobiegania następstwom chorób powinna uwzględniać taktykę ochrony stawów i tkanek okołostawowych. Lekarz przekazujący pacjenta pod opiekę fizjoterapeuty musi określić stopień i rodzaj zniszczenia i dysfunkcji narządu ruchu na podstawie badania ortopedycznego, neurologicznego i funkcjonalnego oraz wyników badań uzupełniających, a także powinien mieć możliwość stałej współpracy i kontroli. Do fizjoterapeuty należy stworzenie osnowy ćwiczeń, w tym wybór techniki usprawniania, pozycji ciała pacjenta w trakcie kmczytcrapii, wielkości obciążenia przy ćwiczeniach oporowych i redresjach, wielkości dawki podczas fizykoterapii. Trudności w akceptacji kalectwa i integracji socjalnej podkreślają istotną rolę w zespole rehabilitacyjnym psychologa i pracownika socjalnego. We wstępnych okresach choroby pacjenci nie akceptują wizji kalectwa związanego z postępem procesu reumatoidalnego. Ich wymagania w stosunku do otoczenia i samych siebie są większe niż możliwości funkcjonowania. Motywacja do rehabilitacji może być bardzo duża. Jednak w miarę upływu czasu zmiany chorobowe w organizmie, będące następstwem przewlekłego procesu zapalnego, sprawiają, iż pacjent zaczyna zdawać sobie sprawę, że jego dotychczasowe aspiracje przewyższają możliwości ich realizacji. Następują więc pierwsze załamania psychiczne, utrata wiary w skutki leczenia i rehabilitacji, brak aktywnego udziału w rehabilitacji. Odbudowa zaufania do zespołu rehabilitacyjnego i samego siebie trwa różnic długo u każdego pacjenta. Przez cały czas trwania choroby akceptacja własnej niewydolności, zależna m.in. od układów rodzinnych i pracowniczych, jest ściśle związana ze stanem psychicznym pacjenta. Nawracający w chwili zaostrzenia się choroby stres psychiczny w znacznym stopniu utrudnia pod każdym względem rehabilitację. Stres może być szczególnie nasilony; ma on charakter związany ze schorzeniem, a więc przewlekły i postępujący (tak jak brzmiała dawna nazwa r.z.s. - gościec przewlekły postępujący-g, p.p.). Dlatego pierwszym i podstawowym zadaniem rehabilitacji jest wytworzenie prawidłowej postawy pacjenta wobec zmian dokonujących się w organizmie. Odtworzenie równowagi między aspiracjami życiowymi pacjenta a możliwością ich realizacji jest najważniejszym warunkiem powodzenia rehabilitacji. Wszelkie bariery (architektoniczne, komunikacyjne, techniczne, psychologiczne, 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 283 obyczajowe) związane ze skutkami choroby reumatycznej utrudniają integrację spolecz-114 Ważne są takie działania, jak właściwe zaopatrzenie ortopedyczne, zorganizowanie dowozu do szkół)' i pracy, środki pomocnicze w urządzaniu mieszkań, warsztatu pracy, \v czynnościach samoobsługowych, wreszcie organizowanie grup samopomocowych, stowarzyszenia pacjentów i akcja oświatowa na rzecz pacjenta w jego Środowisku. Szczególnym problemem jest rehabilitacja dzieci ze schorzeniami reumatycznymi. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów u dzieci charakteryzuje się dużą różnorodnością objawów klinicznych i występowaniem krańcowo różnych następstw choroby. U dzieci niezmiernie ważna jest rehabilitacja we wczesnych okresach choroby, kiedy nie doszio jeszcze do utrwalonych zmian w narządzie ruchu, a więc mają one jeszcze charakter odwracalny. Wydolność czynnościowa małych pacjentów określona według grup Goftona jest \\-vkladnikicni zmian w narządzie ruchu oraz stanu ogólnego organizmu. Stadium choroby według okresów Stcinbrockera obrazuje stopień zaawansowania zmian w układzie kostno-stawowym. U pacjentów dorosłych istnieje dość ścisła zależność nńe_ozy niewydolnością czynnościowa według Goftona a stopniem destrukcji kości i stawów, U dzieci chorych na r.z.s. często nie stwierdza się współzależności między wydolnością czynnościowy a stadium choroby. Dzieci wykazują duże możliwości adaptacji do zmian w narządzie ruchu, a ich wydolność czynnościowa może być dobra mimo wyraźnych zmian w obrazie radiologicznym układu kostno-stawowego. U około 16% chorych dzieci stwierdza się zmiany w stawach kręgosłupa szyjnego i skroniowo-- żuchwowych. W tych przypadkach konieczne jest wczesne usprawnianie jprofilakty-ka) stawów skroniowo-żuchwowych. Wczesny wiek dziecka w chwili pojawienia się pierwszych objawów choroby pogarsza rokowanie co do stanu funkcjonalnego na przyszłość. Proces reumatoidalny atakujący rosnący organizm dziecka może zaburzać kolejne etapy jego fizjologicznego wzrostu i rozwoju. Zaburzenia te mogą się objawiać w obrazie klinicznym i radiologicznym. Krańcowym i ostatecznym następstwem zaburzeń rozwoju u dzieci jest zespół pseudochondrodystrofii reumatoidalnej. U dzieci i młodzieży są jednak większe możliwości regeneracji chrząstki, pod warunkiem że utrzymany będzie ruch. Wielokrotnie obserwowano u dzieci po ostrym okresie zwężenie chrząstki stawowej, ale pod wpływem odciążenia stawu i ćwiczeń chrząstka stawowa może zostać przynajmniej częściowo zregenerowana. Ograniczenie ruchomości, a nawet zesztywnienie tylko jednego stawu w pozycji funkcjonalnej nie stanowi istotnego prohlemu. Dysfunkcja taka, szczególnie właśnie u dzieci, wyzwala elementy kompensacyjne w zdrowych odcinkach narządu ruchu, w sąsiedztwie miejsca z zaburzona funkcją. Zabiegi zapobiegające powstawaniu deformacji są stosowane zarówno w okresie ostrym, jak i w okresie remisji. Zaleca się w okresie ostrym prawidłowe ułożenie chorego w łóżku, polegające na utrzymaniu pozycji wyprostowanej kończyn dolnych za pomocą podpórek pod stopy, woreczków z piaskiem i wałków. U dzieci utrzymywanie tej pozycji jest mało realne. Ponadto utrzymywanie takiej pozycji przez dłuższy czas sprzyja ograniczeniu ruchomości w stawach aż do zesztywnienia włącznie. Jedyną metoda zapobiegania przykurczom zarówno zgięciowyrn, jak i wyprostnyni jest wykonywanie w zajętych procesem zapalnym stawach ruchów biernych w pełnej amplitudzie. Ćwiczenia te należy wykonywać 2-5 razy dziennie, powtarzając każdy ruch w stawie 10-15 razy. Tylko u chorych z dużą skłonnością do przykurczu można stosować wyciąg stały na dwie kończyny dolne z obciążeniem wynoszącym od 1/20 do 1/10 masy 284 1. Rehabilitacja kliniczna ciała. Takie unieruchomienie nie zwalnia od wykonywania ruchów biernych przynajmniej 2 razy dziennie ani od wykonywania ćwiczeń i zo metryczny c h mięśni. W okresie remisji zapobieganie deformacjom polega na wykonywaniu ćwiczeń czynnych w pełnym możliwym zakresie ruchów we wszystkich stawach. Najkorzystniejsze u dzieci jest prowadzenie tych ćwiczeń w formie gimnastyki ogólnej u typie zabawowym. Dorosły bowiem rozumie potrzebę ćwiczeń, dziecko zaś, szczególnie matę, nie może pojąć konieczności ciągłych ćwiczeń. Formy zabawowe doskonale odgrywają rolę ćwiczeń usprawniających. Zwiększanie aktywności dziecka powinno być stopniowe, ponieważ dziecko często się boi i jest nieufne. Dlatego terapeuta powinien w pierwszej kolejności zawrzeć znajomość z dzieckiem i zaprzyjaźnić się z nim, tak aby nabrało ono do mego zaufania, polubiło go i czuło w terapeucie opiekuna. Jest to szczególnie ważne w odniesieniu do mniejszych dzieci, które choroba wyrwała z naturalnego Środowiska rodzinnego, U małego dziecka pierwsze ćwiczenia (zabawę) należy prowadzić w jego własnym łóżku przez kilka dni. Następnie, nie rezygnując z ćwiczeń w łóżku, terapeuta prowadzi dziecko na salę ćwiczeń, gdzie początkowo dziecko nie ćwiczy, tylko przypatruje się innym ćwiczącym, rozmawia z dziećmi o chorobie i leczeniu, bawi się zabawkami. Pu kilku dniach ćwiczenia w łóżku uzupełnia się lekkimi ćwiczeniami w sali ćwiczeń, trzymając dziecko na kolanach. Po całkowitym oswojeniu się dziecka można rozpocząć usprawnianie w pełnym wymiarze na sali ćwiczeń, Jednak w odróżnieniu od dorosłych dziecko nie powinno ćwiczyć zbyt długo, a ćwiczenia powinny być często przerywane zabawa. U dzieci próg bólowy jest wyższy; jeżeli więc dziecko polubi terapeutę, to mimo płaczu pozwoli na wiele ćwiczeń, nawet trudnych. Małe dziecko nie zwraca uwagi na profilaktykę deformacji, dlatego personel pomocniczy- i rodzice powinni nadzorować prawidłowe ułożenie dziecka, właściwą postawę ciała, chód i prawidłowe używanie pomocniczych przedmiotów. |esl to niezwykle ważne, gdyż w odróżnieniu od osób dorosłych u dzieci i młodzieży dynamika procesu chorobowego zazwyczaj jest większa, a zwłoka kilkudniowa w profilaktyce może doprowadzić do znacznych, nieodwracalnych deformacji. Podobnie odmiennie niż w przypadku pacjentówr dorosłych ustala się wskazania di) balncotcrapii i fizykoterapii. Podczas stosowania zabiegów, takich jak ultradźwięki, ełek-troterapia czy magnctoterapia, należy mieć na uwadze różne parametry wagowo-wzrosto-we, tzn. mniejsze w porównaniu z parametrami rówieśników zdrowych. Dawki więc używane podczas zabiegów powinny być odpowiednio mniejsze. Również zmniejszona przez proces chorobowy ixipomość tkanek zmusza do ostrożności podczas ustalania dawek zabiegów fizykalnych, W związku ze starym wzrostem młodocianych chorych poszczególne zabiegi, szczególnie termiczne, powinny być stosowane jednocześnie w odniesieniu ca obu kończyn. Zabiegi rozgrzewające (okłady borowinowe, parafinowe, naświetlania, okłady cieplne wodne, chemiczne) lub schładzające (różne formy krioterapii), powodując wtórne przekrwienie tkanek, mogą doprowadzić do asymetrycznego przyspieszenia wzrostu kończyny, zwłaszcza przy stosowaniu tych zabiegów w okolicy chrząstki wzrostowej. U dzieci i młodzieży występuje większy stopień trudności w akceptacji własnej niewydolności, w integracji społecznej i zawodowej. Szczególnie u nich wraz z leczeniem usprawniającym powinny być stosowane równolegle, a czasem wyprzedzające rehabilitację medyczną działania psychologiczne, wraz z rehabilitacją socjalną i pedagogiczną. Rehabilitacja zawodowa nie ogranicza się wyłącznie do nauki określonego zawodu; obejmuje również prowadzenie nauki w szkole podstawowej, średniej oraz na pozio- 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 285 mię uniwersyteckim. Uzyskanie wyższego wykształcenia bardziej dowartościowuje młodych ludzi, ułatwia otrzymanie lepszej, s;itysfakcjonującej pracy j uzyskanie przez nich wyższego statusu społecznego. Większe dzieci, a tym bardziej młodzież, zadziwiająco dużo wiedzą o chorobie, leczeniu, konsekwencjach choroby, ale przeważnie maj;} silniejszą od dorosłych motywacje; do utrzymania sprawności lub nawet jej poprawy. Niezbędne okresy Jęczenia szpitalnego powinny być w maksymalnym stopniu wykorzystywane na intensywne ćwiczenia i naukę wykonywania codziennych czynności, utrwalających i wspomagających efekt kinezyteraph. Staw biodrowy Z punktu widzenia biomcchaniki staw biodrowy jest połączeniem funkcjonalnym złożonym, tzn. stanowi parę biokinetyczna III klasy. Oznacza to, że umożliwia wykonywanie ruchów w trzech prostopadłych względem siebie osiach, co daje możliwość ruchów sferycznych, To 2 koki oznacza, ze ograniczenie ruchu w jednej osi (płaszczyźnie) ograniczy zakres ruchomości w pozostałych osiach. Jakkolwiek stabilizacja stawów jako połączeń III Id asy zależy głównie od mięśni, a w niniejszym stopniu od wiązadeł, staw biodrowy dzięki swej budowie ma mocne oba systemy stabilizujące: mięśniowy i więzadłowy. Jest to uzasadnione, gdyż rola, jaką ten staw odgrywa w związku z pionową postawą człowieka i chodem dwunożnym, powoduje jego znaczne obciążenia, narażając go w dużym stopniu na uszkodzenia. Powierzchnie stawowe głowy kości udowej i panewki miednicy są kuliste i ściśle dopasowane. Powierzchnia panewki stawowej o kształcie półksiężyca ma około 16 cm2, tym samym więc ciśnienie atmosferyczne działa na staw z siłą około 16 kG. Ciężar kończyny dolnej jest równy około 1/6 ciężaru ciała, czyli u osoby ważącej 60 kg wynosi 10 kG. Tak więc ciśnienie atmosferyczne nawet po przecięciu więzadeł i mięśni utrzymuje głowę kości udowej w panewce. Pod względem mocy i grubości żaden staw ustroju ludzkiego nie dorównuje torebce stawu biodrowego, stanowiącej mocne jego zabezpieczenie. Przebieg włókien torebki jest charakterystyczny: włókna biegną od panewki na obwód, zawijając się przyśrodkowo dookoła szyjki kości udowej. Taki przebieg włókien jest wynikiem szczególnych warunków kształtowania się stawu w rozwoju filogenctycznym i ontogenetycznym. Rozwój stawu biodrowego nie nadążył za jego funkcja wynikającą z pozycji pionowej człowieka. W końcowej fazie życia płodowego staw rozwijał się w pozycji silnego zgięcia uda, z jednoczesnym lekkim odwiedzeniem i skręceniem na zewnątrz. Pozycja ta sprzyjała scentrowa-niu główki do panewki stawu, tak że ich osie się pokrywały. Sprzyjało to zwartości stawu. Ale włókna torebki układary się mniej więcej równolegle do długiej osi szyjki kości udowej, a to powodowało ich rozluźnienie i mogło naruszyć zwartość stawu. Sytuacja stawu biodrowego zmienia się zasadniczo zaraz po porodzie, gdy zgięte dotychczas uda się wyprostowują. Z tą chwilą oś szyjki zwraca się do przodu z powodu antetorsji i krzyżuje się z osią panewki, a duża cześć głowy wystaje z panewki. Sytuacja taka narusza wybitnie zwartość stawu. Częściową poprawę tej sytuacji powoduje skręt torebki dookoła szyjki kości udowej. Nie tylko hamuje on przeprosi, ale i poprawia zwartość stawu, przyciskając i niejako wśrubowując giowe_ kości udowej do panewki miednicy. Spośród 5 więzadeł wyjątkowe znaczenie dla mechaniki stawu ma więzadło biodro-wo-udowe, uważane za najmocniejsze w organizmie człowieka. Jest ono wytrzymałe 286 1. Rehabilitacja kliniczna na rozciąganie z siła do 350 kG. Całość aparatu wieża d łowo-torebkowego ma wytrzv-malość 500 kG podczas rozciągania. Ten mocny, a wiec korzystny układ torebkowo--wiczadłowy może być powodem wielu komplikacji w przypadku zbliznowacenia i przykurczów będących wynikiem procesu zapalnego. Siły użyte podczas redresji przy-kurczów musza być znaczne, by pokonać opór tkanek. Bywa to nierzadko powodem uszkodzenia struktur samego stawu. Przodopochyleme miednicy po urodzeniu wynika z przebiegu włókien torebki, fizjologicznego przykurczu w życiu płodowym wiezadła biodrowu- ud owego oraz mięśni zginaczy. Stwarza to wyjątkowa tendencję do przykurcza zgiędowego uda w tym yta-wie w różnych stanach patologicznych. Równomierność rozmieszczenia masywu kostnego po obu stronach linii pionowej przeprowadzonej przez środek zagłębienia panewki, jest uwarunkowana nie tylko rozwojem przednich partii kostnych miednicy, ale także przodopochyleniem pod odpowiednim kątem. Skutkiem takiego układu mięśnie rozciągające się od miednicy do części górnych uda i podudzia mają przyczepy bliższe i dalsze usytuowane w podobne] odległości z przodu i z tyiu osi poprzecznej stawu. Ułatwia im to działanie przy utrzymywaniu równowagi ttiłowia. funkcja zrównoważenia momentów oporów zewnętrznych z momentami sil działających przeciw tym oporom po obu stronach osi podstawowej wymaga zaangażowania tonusu mięśniowego. Każde utrzymywanie równowagi jest walką przeciw działaniu ciążenia, przeciw nie-zrównoważeniu. W pozycji stojącej, przy prawidłowym kacie przodopochylenia miednicy, grupy mięśniowe rozwijają tylko minimalny skurcz, aby zapewnić utrzymanie równowagi, ponieważ siły mięśniowe mają identyczne kątowe warunki działania w stosunku do osi długiej uda. Ramię siły jest największe wtedy, kiedy kąt jej przyłożenia do kości udowej wynosi 90", Wtedy ramię siły i ramię dźwigni pokrywają się, są sobie równe |ryc. 1.182) W razie zwiększenia kąta pochylenia miednicy ku przodowi następuje zwiększenie ramion sił mięśni przebiegających do przodu osi stawu biodrowego, co zwiększa efekty ich działania. Powoduje to jednak spadek naprężenia tych mięśni przez zbliżenie punktów ich przyczepów miedniczych i udowych, icdnocześnie dochodzi do zmniejszenia ramion sity mięśni pośladkowych, głównie pośladkowego wielkiego ze współdziałaniem mięśnia przywodziciela wielkiego i mięśni kulszowo-goleniowych; ich naprężenie wzrasta przez oddalenie punktów ich przyczepów. Oznacza to, że da uzyskania momentu równoważącego od tylnej strony stawu trzeba bardzo dużego zwiększenia ich siły. fednak wówczas wyzwolenie większej siły przez mięśnie prostujące udo w stawie biodrowym nie jest jedynym, a więc koniecznym czynnikiem korekty, gdyż miednica stanowi rodzaj dźwigni zgiętej, dwustronnie iiierównora miernie j, której pochylenie ku przodowi powoduje zmniejszenie ramienia sił mięśni prostujących. Wystarczy przeprowadzić korektę ustawienia miednicy, tzn. zmniejszyć jej kąt przodopochylenia, aby przywrócić równowagę momentów sit mięśni antagonistycznych Z tych rozważań wynika, że stosowane nagminnie ćwiczenia wzmacniające mięśnie prostujące udo w stawie biodrowym są nie tylko nieuzasadnione, ale często wręcz niebezpieczne w przypadkach przykurczu zgięciowego tego stawu. Stany zapalne stawu biodrowego, będące powodem takiego przykurczu, powodują zmiany w postaci przykurcm-i torebki stawowej, a nie osłabienia prostowników. Co więcej, badania poszczególny d' składowych siły mięśni chorych stawów biodrowych, tzn. pasywnej, aktywnej j wypadkowej, wykazały czasami wręcz wzmocnienie siły aktywnej prostowników w stosunku do zdrowych stawów, osłabienie zaś sify aktywnej po stronie zginaczy (ryć. 1.183). 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 287 Ryć. 1.182. Optymalna pozycja kątowa stawu biodrowego, Iloczyny ramienia siły i wektora amaguni-stycznych grup (prostowniki i s;) sisbit: równe. Ryć. 1.183. Przykurcz zgigciowy suwu biodriiwcgo zwiększa przodo-pochylenie miednicy, a tym samym zwiększa ramię siły aginaczy i zmniejsza ramii; siły prostowników stawu biodrowego, zmuszając te ostatnie do większego wysiłku. Duża zależność siły wypadkowej od składowej pasywnej może być wywołana także stanem tzw. uściegnienia mięśnia. Obecność dużej liczby włókien ściegnistych w obrębie brzuśca mięśniowego zmienia stosunek udziału obu składowych - aktywnej i pasywnej - i tym samym charakter krzywej przebiegu zależności siły od długości mięśnia. Podobna duża zależność siły wypadkowej od składowej pasywnej wydaje się oczywista w warunkach patologicznych, kiedy to normalna tkanka mięśniowa zginaczy zostaje zmieniona chorobowo i zastąpiona elementami łacznotkankowymi w postaci blizn, a wiezadła i torebki stawowe przekształcają się w grube pasma tkanki bliznowatej słabo rozciągliwej. W krańcowych pozycjach kątowych uda w warunkach fizjologicznych, wartości siły pasywnej, tzn. biernego oporu nic pobudzonych, rozciąganych mięśni i równoległych do nich elementów łacznotkankowych, może dochodzić do 25% całkowitej wartości siły aktywnej tej grupy mięśni. W warunkach zaś patologicznych wartość siły pasywnej może osiągać nawei od 500 do 70U% wartości siry aktywnej. Wówczas powinno się stosować rcdresje wyproś tnę chorych bioder. Typowym i skutecznym sposobem rozciągania przykurczu jest redresja zgieciowo-wyprostna naprzemienna, zwana niekiedy wyciągiem Degi. Może być stosowana w sali ćwiczeń lub w domu pacjenta. Ćwiczenia wzmacniające poszczególne mięśnie działające na stawy biodrowe powinny mieć na celu wyrównanie momentów sił mięśni antagorustycznych. Innym celem ćwiczeń jest odtworzenie równowagi między siłą mięśni a ciężarem ciała i momentem bezwładności. Przykładem tego może być konieczność wzmacniania mięśni odwodzących udo. Wiadomo bowiem, że pozycja przywiedzenia uda w stawie biodrowym stwarza zagrożenie dla zwartości stawu (możliwość zwichnięcia zwłaszcza po endoprotezo-lastyce totalnej) i przez niekorzystny układ dźwigniowy doprowadza do przeciążenia stawu (ryć. 1.184-1.186]. Dlatego pacjenci powinni być uprzedzeni o zagrożeniu i nauczeni, ze kuli lub laski należy używać po stronie przeciwnej do chorego biodra, cięższe zaś przedmioty powinni dźwigać po stronie chorej (ryć. 1.187, 1.188). Układ kostny stawu biodrowego jest poddawany dużym obciążeniom. Obciążenia te są równoważone przez naprężenia wewnętrzne elementów kostnych, odpowiedni architektoniczny układ beleczek kostnych w głowie i szyjce kości udowej oraz przez 288 1. Rehabilitacja kliniczna Fr = Ryć. 1.184. Pożycia pośrednia ustawienia uda w stawie biodrowym. Ciężar ciała P działający przez ranne siły r, fest zrównoważony przez prau; mięśnia pośladkowego Średniego F (mającego do dyspozycji ramit; siły r). Ryć. 1.185. Przywicdzenie uda w stawie biodrowym stwarza niekorzystny układ dźwigniowy przeciążający staw i zmuszający mięsień pośladkowy średni do nadmiernego wysiłku. Ryć. 1.186. Korzystny układ dźwigniowy, odciążający staw biodrowy j mięsień pośladkowy średni w pozycji odwiedzenia uda, Fr ;pr, chrząstki stawu i układy więzad Iowo-mięśniowe. Wytrzymałość kości udowej byłaby największa, &dyby siły ściskające działały ściśle w osi kości. Kształt kości i kierunek przyłożenia obciążenia mc pozwala na działanie sił w osi, wobec czego powstają siły 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 289 50 kg ,>OC 20 kg Być. 1.187. Rozkład sil podczas obciążania stawów biodrowych w sianiu jedno- i dwunożnym. 50 25~ Ryć. 1.188. Obciążenie .stawu biodrowego w staniu jednonożnym jest dziesięciokrotnie zmniejszone podczas użycia laski lub kuli, ścinające. Korekcja tych sil przez ciąg mięśniowy stwarza równowagę siły ściskającej i siły ciągu mięśniowego (ryć. 1.189). Denham wykazał, że siły działające na staw biodrowy są wielokrotnie większe niż ciężar całego ciaia. Potwierdzają ten pogląd spostrzeżenia innych autorów, informujące o wielkościach obciążeń stawu biodrowego znacznie przekraczających ciężar ciała podczas jednonożnego podparcia. Rydel przeprowadził pomiary wielkości obciążeń stawów biodrowych po operacjach z użyciem endoprotez i obserwował na monitorze wielkość obciążeń stawu podczas różnych czynności. Pomiary były dokonywano w ń miesięcy po operacji wstawienia protezy, kiedy pacjent dobrze chodził. Pomiary uzyskane podczas wolnego chodu wskazywaiy siły maksymalne zbliżone do wartości około 1,6 290 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.169. Siły ścinające, działające niekorzystnie na stawy biotltu-wy i kolanowy oraz kość udowa zostaj;) zamienione w siły ściskające [bezpieczne) za pomocą migśni działających przez pasmo biudrowo-pj- ssczeluwc (u,l.|. ti.t. Ryć. 1.190. Ardiitektonika kości udowej przed raza większych od ciężaru ciała. Siły wzrastały w miarę wzrostu szybkości chodu i przy chodzie ze średnia szybkością wynosiły 3,3 razy więcej niż ciężar ciała w fazie podpo-ru, a l ,1 raza więcej w fazie przenoszenia kończyny (wykroku). Zaburzenie architektoniki kości występuje po osteotomii potrzebnej do implaiua-cji endoprotezy (ryć. 1.190-1.192). W takich przypadkach wzmocnienie właściwych grup mięśniowych powinno być dokonywane przed zabiegiem operacyjnym, a po operacji używanie balkonika, podpórek, kuł powinno wspomagać mięśnie stabilizujące sztuczny staw, nic dopuszczając do jego obluzowania lub z upływem czasu do złamania endoprotezy. Staw kolanowy }est to największy' staw ustroju ludzkiego. Zasadniczo składa się. z dwóch stawów: udo-wo-piszczclowego i rzepkowo-udowego. Z punktu widzenia biomcchaniki jest zaliczany do pary kinematycznej IV klasy ponieważ na sześć teoretycznych możliwości ruchowych ma dwie, tzn. że oprócz zginania i prostowania występuje ruch skrętny. Ten obtiit-ni w połączeniu ze stosunkowo niewielkim obciążeniem powierzchni stawowych może nawet u ludzi zdrowych (przysiad, wstawanie z klęczek] grozić uszkodzeniem lękotc-lś, chrząstki stawowej, torebki, przyczepił mięśni w pobliżu tego stawu lub uszkodzeniem wiezadel. W r.z.s, rotacja podudziu szczególnie z obciążeniem stawu stanowi poważni-' )ego zagrożenie. Podczas wspomnianych ruchów wieiadia mające wyjątkowo ważną role w stabilizacji stawu podlegają naprężeniom 2 różna siłą. W pozycji pełnego wyproś tu silnymi stabilizatorami są więzadła poboczne: piszczelowe i strzałkowe, których moc- 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 291 Ryć. 1.191. Prawidłowy rozkład sit po implantacji endoprotezy dzięki dobrej mięśniowo j sztucznego stawu. Ryć. 1.192. Brak prawidłowe] stabilizacji mięśniowej może powodować obluzowanie trzpienia endoprotezy, złamanie trzpienia lub uszkodzenie kości. ne naprężenie spada gwałtownie w chwili rozpoczęcia aktu zginania. Proces reumatoidalny niszczy chrząstkę i z czasem warstwę podchrzęstną kości, co doprowadza do zmniejszenia dystansu przyczepów bliższych i dalszych tych więzadel, tak że nawet w pełnym wyproście stawu nie 34 one w stanie zapewnić należytej jego zwartości. Zwartość stawu zmniejsza się w miarę narastania kata zgięcia, w której to pozycji narasta wielkość kątowa ruchów skrętnych, będących przyczyną wspomnianych zagrożeń. W powyższych przypadkach nie można się ograniczać do ćwiczeń wzmacniających mięsień czworoglowy uda, ale należy zwrócić baczną uwagę na mięśnie kulszowo-go-leniowe, wzmacniając je w celu lepszej kontroli nad ruchami skrętnymi. Za stabilizację stawu w akcie zginania-prostowania odpowiedzialne są z kolei więzadla krzyżowe: przednie i tylne. W miarę narastania zgięcia zmniejsza się naprężenie więzadla krzyżowego przedniego, zwiększa się natomiast naprężenie więzadla krzyżowego tylnego. Wartości naprężeń tych więzadel kształtują się odwrotnie podczas ruchu prostowania. Tak więc suma wielkości naprężeń tych więzadel jest zbliżona do pewnej wartości stałej będącej miarą stabilności stawu. Często narastanie wysięku w stawie powoduje wzrost ciśnienia w jamie stawowej, wywołując boi wrażliwej błony maziowej i ucieczkę pacjenta przed bólem, polegając;] na odruchowym przyjęciu pozycji zgięcia, w której pojemność stawu zwiększa się i ból zani- 292 1. Rehabilitacja kliniczna ka lub maleje. Podczas zgięcia stawu zmniejsza się odległość przyczepów wiezadia krzy-żowego przedniego i występuje jego zwiotczenie. W takim przypadku należy wykonać punkcie i blokadę stawu, umieścić wyprostowany kończynę w szynie, tak aby nie dopuście do ponownego zgięcia i wystąpienia przykurczy. Aby jednak z kolei nie dopuścić do przykurczu wyprostnego, należy w ciiigu doby 4-ń-kromie wyjąć kończyny z szyny i delikatnie w możliwie pełnym zakresie ćwiczyć zgięcie i wyprosi, np. 15-20 razy. Niestety zanim pacjent trafi pod fachowa opiekę często wytwarza się przykurcz więzadla krzyżowego przedniego i tylnej części torebki stawowej |iyc. 1.193). Próba wyproś tu powoduje wtedy Ryć. 1.193. Przykurcz zgii;ciijwy suwu kolanowego prowadzi do rozluźnieniu, ii następnie do przykurczy wii,-zadLi krzyżowego przedniego, w wyniku czego próba Ewykk-j roiresji wyproś tnę j powoduje podwi dmiecie goleni. podwichniecic tylne goleni i rotację zewnętrzną imitującą koślawość kolana, co u mniei doświadczonych członków zespołu rehabilitacyjnego i ortopedycznego prowadzi do podejmowania biednej decyzji dotyczącej sposobu leczenia cliirurgicznego i rehabilitacyjnego. W takim przypadku należy stosować rcdresję tylnej części torebki stawowej, trzyetapowa. Przykurcz zgieciowy powoduje funkcjonalne skrócenie kończyny dolnej, wymuszenie na sąsiednich stawach pozycji zwiększającej ich obciążenie oraz przeciąża staw rzepkowo-iulowy tyra więcej, im większy jest kąt zgięcia jryc. 1.194). Powoduje to problemy związane z pojęciem konfliktu rzep kowo- udowe go i rolą mięśnia czworoglo-wego uda. Mięsień ten jest uznawany za najsilniejszy prostownik stawił kolanowego m Ryć. 1.194. Przykurcz życiowy stawu kolanowego zwiera pnwicrechnie stawu rzepkowo-udowego, przeciąża, a z czasem uszkadza icii staw. 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 293 (m. tensor fasciae fatae odgrywa podrzędną rolę]. Tak jest w istocie, lecz z zastrzeżeniem, że mięsień czwnrogłowy uda pracuje w skurczu koncentrycznym jedynie w odciążeniu stopy (kopanie- piłki). Natomiast przy stopie obciążonej ciężarem ciała mięsień ten działa przede wszystkim w skurczu ekscentrycznym, hamując zgięcie stawu kolanowego. Pacjenci z konfliktem rzep kowo-ud owym mimo czasami podeszłego wieku, złego stanu krążenia itp. wolą wchodzić po schodach niż schodzić w dół, gdyż schodzenie dzięki pracy mięśnia czwurogkiwego przywierającego rzepkę do kłykci kości udowej wywołuje ból. W takim przypadku pacjent, powinien być nauczony specjalnej, bezpiecznej i niebolesnej techniki schodzenia po stopniach schodów. Dlatego stosuje się przede wszystkim ćwiczenia wzmacniające tylną grupę stabilizatorów kolana, tzn. mięśnia pośladkowego wielkiego, mięśni kulszowo-goleniowy c h oiaz mięśnia trójglowego tydki (ryć. 1.195). Jeżeli zmiany zniekształcające, bolesne dominują w sta- Ryc. 1.195. Działanie tylnej grupy stabilizatorów stawu kolanowego jako prostowników siawu odcigża mięsień czworofiłowy uda i staw rzepkrwo -udowy. wie udowo -piszczelowym, to chory bardziej odczuwa ból podczas wchodzenia pod górę. Przykurcz wyprostny stawu kolanowego może być wynikiem długiego unieruchomienia stawu, zarośnięcia zachyłka nadrzepkowego torebki, wtórnego przykurezu prostowników oraz 'wypełnienia dołu międzykłykciowcgo kości udowej ziarniną, co wydłuża tor przesuwania rzepki w trakcie zginania. Stawy stopy Staw skokowy górny, czyli skokowo-goleniowy, jest stawem o pierwszym stopniu swobody, tzn. żt: odbywają się w nim ruchy zawiasowe prostowania i zginania stopy. Ponieważ wymiar poprzeczny bloczka kości skokowej jest mniejszy w części tylnej i większy w części przedniej, wice podczas długo trwającej pozycji zginania stopy, np, w pozycji leżącej, błona międzykostna goleni ulega przykurczeniu tak, że zgięcie grzbietowe stopy (prosto- 294 1. Rehabilitacja kliniczna waniel z czasem staje się niemożliwe. W r.z.s. zapalenie tego stawu obkurcza jego torebkę, utrwalane pozycję końską stopy, i zmusza pacjenta do używania obuwia z podwyższonym obcasem. Profilaktyka polega na stosowaniu podkładek pod stopy u dorosłych lub łusek u dzieci, utrzymujących kąt prosty między golenią a stopą, Staw skokowy dolny, czyli skokowo-pieaowo-lódkowy, jest głównie odpowiedzialny z; ruchy nawracania i odwracania kości piętowej, a w mniejszym stopniu za ruchy zginanij grzbietowego i podeszwowego oraz za przywodzenie i odwodzenie stopy. Te trzy osie ruchów są ze sobą sprzężone; np. odwróceniu pięty towarzyszy zgięcie podeszwowe i przy-wiedzenia stopy, a nawróceniu [pronacji) - zgięcie grzbietowe i odwodzenie. Widać to wyraźnie w deformacjach stopy reumatoidalnej; np. w razie koślawości pięty należy stosować obuwie ortopedyczne nie tylko z usztywnieniem napiętka lub cholewki, lecz również z podwyższonym obcasem. Ten rodzaj zaopatrzenia ortopedycznego należy uzupełnić wkładkami w przypadkach zachowanej elastyczności stawów stopy oraz ćwiczeniami mięśni odpowiedzialnych za utrzymanie architcktoniki stopy. Takie postępowanie wynika bardzo często ze współistnienia koślawości pięty z płaskostopiem podłużnym, poprzecznym, palcami mJotkowarymi, paluchem koślawym i odwróceniem jsupinacjnlprzodostopia. Stopa ma trzy punkty podparcia: pierwszy - to piętn, drugi - to głowy IV i V kości śródstopia, trzeci - głowa l kości śródstopia. Dwa pierwsze punkty opierają się biernie 0 podłoże wskutek ciężaru ciaia. Trzeci punkt opiera się czynnie dzięki pracy mięśnia strzałkowego długiego pociągającego trzon I kości śródstopia ku stronie podeszwowej. Ponieważ mięsień ten przebiega blisko wielu stawów stopy, stan zapalny tych stawów, przenosząc się na mięsień, powoduje ból i wyłączenie mięśnia z pracy. To z kolei po woduje uniesienie I kości śródstopia ku górze i odwrócenie przodostopia, a w następ stwie utratę trzeciego punktu podparcia. Pacjent, dążąc do odtworzenia trzypunktowe- go podparcia, jeszcze bardziej wykoślawia stopę. Dysfunkcja tego mięśnia z czasem staje się powodem koślawości palucha. Sklepienie stopy składa się z kilku luków kostnych podłużnych i poprzecznych. Podłużne sklepienie stopy jest wzmocnione rozcięgnem podeszwowym, więzadłami i ścięgnami mięśni, głównie mięśnia piszczelowego tylnego. Wciągnięcie tego mięśnia w stan zapalny powoduje jego niewydolność, obniżenie sklepień podłużnych przyśrodkowych, rozciągnijcie rozcięgna, wiezadel i mięśni krótkich stopy. Rozciągnięcie tych ostatnich wraz z naczyniami krwionośnymi może znacznie upośledzić krążenie miejscowe, powodując obrzęki 1 niedożywienie, a z biegiem czasu staje się przyczyna ustawienia młotkowatego palców. Ta ki obraz wielorakiej deformacji jest charakterystyczny dla stopy reumatoidalnej. Przedłuża nie się odczynów zapalnych w obrębie stopy z czasem ja usztywnia, uniemożliwiając czyn ne ćwiczenia mięśni. Należy wówczas stosować redresje, obuwie ortopedyczne sznurowa ne do palców, wkładki ortopedyczne bez typowych pelot, ale dopasowane ściśle do sztywne), zdeformowanej części podeszwowej stopy. Należy podkreślić ważną leczniczą ro lę obuwia ortopedycznego nie tylko dla stopy. Za pomocą butów ortopedycznych można kompensować dysfunkcje stawu kolanowego, biodrowego, a nawet stawów kręgosłupa. Obręcz barkowa Kończyna górna jest otwartym łańcuchem biokinetycznym, w którym szczególnie ważną rolę odgrywają stawy obręczy barkowej. Należą do nich 3 stawy anatomiczne: ramienny, obojczykowe-barkowy i obojczykowe-m osikowy. Według niektórych bada- 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 295 czy są jeszcze 4 stawy czynnościowe, ściśle sprzężone czynnościowo ze stawami anatomicznymi, a mianowicie: staw kruczo-obojczykowy, będący w istocie więzadtem tej same) nazwy, pochewka ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, staw ło-patkowo-żebrowy i staw podbarkowy (zwany także stawem barkowym drugim, górnym lub podnaramiennyml. Każdy z nich może być zajęty przez proces reumatoidalny, lecz największą dysfunkcje zarówno barku, jak i całej kończyny górnej obserwuje się w przypadku zapalenia stawu ramiennego. Staw ramienny jest to staw trzeciego stopnia swobody, z dużą głową, płytką panewka i luźna torebka. Te cechy warunkują rozległość ruchową, powiększoną przez pozo-sułe stawy. Staw ramienny w przypadkach długotrwałej choroby reumatoidalnej zazwyczaj ulega zwichnięciu. Stabilizacja dynamiczna zależy od wiezadeł: obrąbkowo-ra-mienncgo i kruczo-ramiennego, natomiast stabilizacja statyczna -- od więzadła kruczo-barkowego. Jednakże warunki anatomiczne wymusiły dodatkową, ważną stabilizacje, mięśniową przez ustawiczne napięcie krótkich mięśni rotatorów ramienia: pod-j^zebieniowego, n adgr zębie ni owe go, podlopatkowego i obłego niniejszego, odgrywających role. dynamicznych wiezaciel. Są one wplecione w torebkę stawu ramiennego,- tak wiec niezależnie od przeciążeń (nierzadko występujących u ludzi zdrowych] rotatory te zazwyczaj są wciągane w proces zapalny, tworząc skomplikowaną mozaikę dysfunkcji barku reumatoidalnego. Bardzo często prowadzi to do zerwania mięśnia nadgrzebieniowego i do zwichnięcia pachowego głowy kości ramiennej. W przypadku dysfunkcji tego mięśnia należy profilaktycznie podtrzymać kończynę za pomocą temblaku. Nie wolno polecać ćwiczeń tego mięśnia nawet z niedużym obciążeniem. Próba jego wzmocnienia w stanie miejscowego zaostrzenia procesu może doprowadzić do zerwania przyczcpu ścięgna lub jego naderwania i depozytu złogów wapniowych w ścięgnie. Innym powikłaniem dysfunkcji tego mięśnia lub głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia jest dysharmonia we współdziałaniu tych mięśni z mięśniem naramien-nym podczas odwodzenia ramienia. Dochodzi wtedy do zwichnięcia górnego głowy kn-ści ramicnnej. Dlatego ćwiczenia utrzymujące zwartość stawu ramiennego przez wzmocnienie aparatu mięśniowego powinny być poprzedzone wnikliwą analizą ich stanu funkcjonalnego i anatomicznego (RTG, USG, MR). Proces zapalny toczący się wewnątrz stawu doprowadza z czasem do typowych zmian patologicznych. Jednak już w pierwszych kilkunastu godzinach zachyłek pachowy torebki ulega zlepieniu, wskutek czego próba ruchów ramienia, wywołuje ból i dążenie pacjenta do unikania bólu, zwłaszcza w ruchu odwiedzenia, i zmusza go do przyjmowania po-maksymalnego przywiedzenia (ryć. 1.196). Doprowadza to do zrostu zachyłka Ryć. 1,196. Faciem, unikając odwodzenia ramienia wywołującego ból, dąży do maksymalnego przywiedzenia. ['odparcie ręką przeciwną łokcia po stronic bolesnej zwiększa kąt przywieszenia. 296 1. Rehabilitacja kliniczna i znacznego ograniczenia zarówno ruchomości stawu, jak i możliwości wykorzystania całej kończyny w pracy i samoobsłudze. W takich przypadkach należy wykonać blokadę stawu i umieścić kończynę na szynie odwodzącej ramię do czasu ustąpienia ostrego zapalenia stawu. Ważnym elementem liiczenia zaburzeń kinematycznych stawów obręczy barkowej jest leczenie już istniejących ograniczeń ruchomości. Przestrzenne usytuowanie wie-zadel stwarza możliwość wciągnięcia ich w odczyn zapalny, powodujący z czasem odczyny bliznowate, doprowadzające do przykurczu ramienia, główme w pozycjach typowych dla r.z.s.: w przywiedzeniach i rotacji wewnętrznej ramienia. Zaniki mięśni z bólu, nieczynności, odczynów zapalnych również doprowadzają do zaburzeń kinematyki obręczy barkowej. Wzmocnienie poszczególnych mięśni powinno być skojarzone z leczeniem przykurczów. Ruchowi zginania ramienia towarzyszy rotacja do wewnątrz, odwodzenie zaś jest związane z rotacją zewnętrzną. Wynika to nie tylko z budowy wic-zadeł; zależy również od układu mięśniowego. Mięśnie odwodzące ramię są unerwione przez te same korzenie co rotatory zewnętrzne, tzn. przez C^ i Cj,. Głównym odwo-dzicielem jest mięsień naramienny, unerwiony przez nerw pachowy odchodzący od C, i Q. Nerw pachowy unerwia też mięsień obły mniejszy jako zewnętrzny rotator. Inne zewnętrzne rotatory - mięsień nadgrzebicniowy i podgrzebieniowy - są unerwione przez nerw nad łopatko wy, pochodzący z korzeni Cs i C,,. Jest to istotne dla ćwiczeń czynnych mięśni oraz podczas redresji. Bierne odwodzenie ramienia bez jednoczesnej rotacji zewnętrznej może doprowadzić do zerwania pierścienia rotatorów. Łokieć i przedramię Staw łokciowy składa się z trzech stawów, anatomicznie złączonych z sobą i objętych wspólną torebką. Dwa z nich - jeden: staw zawiasowy, ramieiino-łokciowy; drugi: ra-mienno-promieniowy, kulisty - są odpowiedzialne za zgięcie i wyprost w stawie łokciowym,- staw trzeci - obrotowy, promieniowu-Iukcinwy bliższy - współdziała ze stawem ramienno- promieniowym oraz ze stawem promieniowo-łokciowy m dalszym w ruchach nawracania i odwracania przedramienia, fest to ważne z punktu widzenia patomechaniki, gdyż proces reumatoidalny toczący się wewnątrz stawu atakuje z czasem wszystkie połączenia stawowe, prowadząc do takiego stopnia upośledzenia czynności wszystkich stawów, w jakim stopniu dysfunkcji jest najmocniej upośledzony jeden z nich. Ogranicza to prace tego stawu, ale również czynności ręki. Staw łokciowy jest stabilizowany głównie przez wiązadła, w niniejszym stopniu przez mięśnie. Ponieważ więzadla przylegają bezpośrednio do torebki stawowej, wiec jej stan zapalny szybko przenosi się na wiezadła, niszczy je i destabilizuje staw. W takich przypadkach zastosowanie elastycznej opaski oniz ćwiczenia mięśni działających na staw łokciowy może poprawić w pewnym stopniu zwartość stawu i możliwość przenoszenia obciążeń zewnętrznych. Ograniczenie ruchomości jest wynikiem uszkodzenia połączeń stawowych oraz rozplcmu ziarniny w dole wyrostka dzinbiastego i dole wyrostka łokciowego. Wypełnienie dołów ziarnina ogranicza zgięcie i wyprosi. Redre-bje niewiele wówczas pomagają, a jeżeli kompensacja ruchowa stawów sąsiednich jest n i ewy s tarcza j a ca, to konieczne są oczyszczenie i plastyka chirurgiczna stawu. Ustawienie przymusowe przedramienia w stawie łokciowym w znacznym stopniu zmniejsza odporność stawu na obciążenia przez stwarzanie niekorzystnych układów 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 297 dźwigniowych. Pozycją kątową najkorzystniejszą dla stawu łokciowego jest zgięcie do kata prostego, gdyż mięsień dwugłowy ma wówczas do dyspozycji najdłuższa dźwignię, a tym samym przywarcie powierzchni stawowych jest najmniejsze, [ednak przy -a awansowanych zmianach chorobowych stawu, bolesnych i uszkodzonych powierzchniach stawowych nawet taka pozycja nie zawsze jest akceptowana przez chorych. Kompensacja wewnętrzna polega na zmianie pozycji przedramienia z supinacji na pronację, w której odruchowo zmniejsza się aktywność mięśnia dwugłowego ramienia, a wzrasta aktywność mięśnia rarnienno-promieniowego, działającego za pomocą długiej dźwigni, odciążającej staw (ryć. 1.197). Ręka W Chirurgu ręki Nagay przypomina myśl Arystotelesa, że jeśli łącznikiem między duszą a światem zewnętrznym jest rozum, to między ciałem a otaczającym nas światem materialnym takim łącznikiem jest ręka. Zajęcie ręki przez proces reumatoidalny jest reguła. W grupie pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów ograniczenie funkcji ręki należy do obrazu choroby; dotyka ono około 90% pacjentów. W miarę zwiększania się wieku pacjentów i czasu trwania choroby stopień ograniczenia funkcji ręki również wzrasta. Jednym z zasadniczych elementów decydujących o sprawności ręki jest staw promieniowo-nadgarstkowy. Zmiany w obrębie aparatu więzadłowego stawu wpływają na złożona architekturę śródręcza. Wiąże się to z zaburzeniem kształtu luku poprzecznego ręki i rozwojem deformacji ręki w dalszych odcinkach. Bywaters wskazuje na dwa miejsca w stawie promieniowo-nadgarstkowy m szczególnie często objęte procesem zapalenia błony maziowej stawu [aynovitis]. Są to okolice dalszej nasady kości łokciowej i jej wyrostek rylco-waty oraz okolica kości iódeczkowatcj. W miarę trwania procesu może dochodzić do rozdzielenia od siebie kości łódeczkowatej i księżycowatej na skutek uszkodzenia łączących je struktur więzadłowych. Kość Łódeczkowata pozostaje w pozycji zgięcia. W przestrzeń pomiędzy uwolnionymi kośćmi przesuwa się kość główkowata. Prowadzi to do obniżenia wysokości nadgarstka i ześlizgiwania się nadgarstka w kierunku łokciowym po powierzchni stawowej kości promieniowej. \ Ryć. 1.197, Odwrócenia przedramienia ustawionego poci katem prostym w stosunku do ramienia stwarza optymalne warunki działania mięśnia dwuLioweLO ramienia, ale przeciąża staw łokciowy. Nawrócenie przedramienia aktywizuje: mięsień ramie n no-promieniowy, zmieniai.it ułdad dźwigniowy na korzystniejszy dla stawu łokciowego. 298 1. Rehabilitacja kliniczna Opisanym mechanizmom deformacji sprzyja kształt i budowa dalszych nasad kości promieniowej i łokciowej. Na ryć. 1.198 przedstawiono kątowe nachylenie powierzchni stawowej kości promieniowej w rzucie przednio-tylnym i bocznym. Podczas procesu zapalnego toczącego się. w nadgarstku wciągnięte w ten proces są najbliżej tego stawu przebiegające ścięgna prostowników, mające skłonność do odchylania w kierunkach promieniowym L grzbietowym zespohi kości nadgarstka i śródręcza. Odruchowe wyłączenie tych. mięśni powoduje przewagę zginaczy, których ścięgna biegną w większej odległości od chorych stawów. Zaburzenie bilansu wspomnianych mięśni antagonistycznych wraz z częstym zniszczeniem chrząstki stanowiącej przedłużenie obwodowego końca kości łokciowej powoduje odchylenie łokciowe i podwiclimcck-w kierunku dłoniowym kości nadgarstka. Odwrotnością opisanej deformacji jest tzw. ręka bagnetowata. Zniekształcenie polega na odchyleniu promieniowym w stawie promieniowo-nadgarstkowym i odchyleniu łokciowym palców w stawach śródrcczno-paliczkowych palców II-V Mechanizm tej deformacji próbowano opisać i wyjaśnić wielokrotnie. Podkreślano zarówno destabilizację połączeń stawów, szczególnie zaburzenia gry mchowej kości łódeczkowalej W stosunku do kości księżycowatej. Kość łódeczkowata ustawia się w zgięciu dłoniowym, tracąc rolę elementu stabilizującego. Następnie kość czworoboczna przesuwa się do wyrostka rylcowatego knści promieniowej. Następuje zmiana wektorów sił mięśni wewnętrznych ręki - przestają one grać rolę tzw. trzeciej siły stabilizującej. Owe skomplikowane mechanizmy deformacji zostały dokładnie opisane przez Landsmeera, Na-gaya, Shapiro, Stacka i Yaughana-Jacksona oraz Linschcida i Dobynsa. Zapalenie maziówki stawu promieniowo-łokciowego dalszego bywa powodem zmian w obrębie więzadel pobocznych łokciowych nadgarstka, związanych ze ścięgnem mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka. Mięsień Len wraz z prostownikiem promieniowym nadgarstka stanowi pacę stabilizatorów w płaszczyźnie bocznej, szczególnie w ustawieniu pronacyjnym. Wyłączenie przez stan zapalny wspomnianego stabilizatora od strony łokciowej zaburza równowagę mięśniową na korzyść mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka. Zasadą leczenia usprawniającego jest jak najdłuższe utrzymanie ruchomości i stabilności nadgarstka. Ćwiczenia mchowe stawów i oporowe mięśni ułatwiają działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne (farmako- i fizykoterapia), zmniejszając ryzyko uszkodzenia tych elementów. Destabilizacja nadgarstka wymaga ortczy unieruchamiającej Ryć. 1.198, Budowii anatomiczna stawu nadgarstkowego .sprzyja zgięciu łokciowemu w tym stawie. 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 299 i korygującej, przez co następuje odciążenie stawów, zmniejszenie bólu i polepszenie funkcji chwytnej ręki, tzn. zwiększenia zakresu ruchu (iraz siły mięśni. W miarę postępu procesu reumatoidalnego zakres ruchów zmniejsza się aż do zesztywnienia. Najkorzystniejszą pozycją ułatwiającą wykonywanie codziennych czynności jest usztywnienie nadgarstka w pozycji od O* do 20° zgięcia dłoniowego. Najczęstszymi zniekształceniami w obrębie stawów palców są: - odchylenie łokciowe palców w .stawach śródreczno-paliczkowych (MCI1!, - palce butonierko watę, - zmiany typu "łabędzia szyja". Odchylenie łokciowe zawsze towarzyszy zmianom w stawie promieniowo-nadgarstkowym i nadgarstkowo-śródręcznyrn, zwłaszcza II i III. Połączenia między podstawą II kości śródręcza a kością wielokatną mniejszą oraz podstawą III kości śródręcza a kością j>łuwkowatą są sztywne w warunkach prawidłowych. Proces reumatoidalny uszkadza torebki tych stawów oraz więzadła i rozluźnia te połączenia. Podczas pracy chwytnej ręki reakcja podłoża, np. uchwytu przedmiotu, powoduje uniesienie najpierw głowy II, LI potem III kości śródręcza (ryć. 1.199). Następstwem tego jest rotacja osiowa zewnętrzna tych kości, połączona ze spłaszczeniem sklepienia poprzecznego, przesunięciem pasm grzbietowych prostownika palców wspólnego ku stronie łokciowej, z czasem podwichnicciem dłoniowym paliczków podstawnych i przesunięciem ścięgien zginaczy również ku stronic łokciowej, a na koniec rozciągnięciem lub zerwaniem więzadeł pobocznych MCP od strony promieniowej. Ścięgna wspomnianych mięśni biegną od strony łokciowej jak po cięciwie łuków, którym są śródręcza-MCP-palce, zwiększając odchylenie łokciowe (ulnaryzację). Odtworzenie łuku poprzecznego we wczesnej, odpro-wadzalnej fazie zniekształcenia koryguje ustawienie palców, ścięgien mięśni i przywraca siłę mięśni. Osiąga się to przez stosowanie ortezy korygującej (ryć. 1.200). Ćwiczenia ruchowe, a zwłaszcza oporowe mięśni powinny uwzględniać kierunki działania sił zginaczy palców. Opuszki palców powinny się kierować zbieżnie w akcie chwytu siłowego, np. z użyciem przedmiotów do ćwiczeń o kształtach owalnych lub kulistych. Używanie przedmiotów do ćwiczeń o kształcie np. cylindrycznym może zwiększyć ulnaryzację. Widać to szczególnie w ręce dominującej, częściej używanej w pracy. Narzędzia pracy powinny mieć rozmiar uchwytu większy niż rozmiary ogólnie używane oraz właściwy kształt (ryć. 1.201). Nierzadko w MCP odchyleniu łokcio- Ryc. 1.199. Sklepienie poprzeczne, dalsze ri;kj - prawidłowe i splaszczonc. Ryć. 1.200. Orlcza odtwarzająca prawidłowe sklepienie poprzeczne ręki. 300 1. Rehabilitacja kliniczna U pych acz mięsa w maszynce do mięsa Uchwyt narzędzia dla ręki dniej Uchwyt narzędzia dla ręki mniejszej Kąt alfa = 15" " " Kąt beta = Być. 1.201. Przykład uchwytów narzędzi pracy dla ręki reumatoidalne t. wcmu towarzyszy przykurcz zgięciowy oraz podwicłmięcie w kierunku dłoniowym pa-liczków podstawnych w stawach śródręczno-paliczkowych. Jest to wynikiem przykur-czów mięśni krótkich ręki mających skłonność do ulnaryzowania palców, oraz przy-kurczów więzadel dłoniowych. Wyciąganie przykurczów powinno polegać na nacisku podstawy paliczka I w kierunku grzbietowym; to powoduje rozciągniecie więzadel płytki dłoniowej i mięśni króikich ręki (ryć. 1.202}. Podczas redrcsji należy chronić nadwątlone i rozciągnięte więzadla poboczne przed ruchami bocznymi, mogącymi doprowadzić do ich naderwania lub zerwania. Palec butonierko waty występuje w palcach 1I-V Deformacja polega na przymusowym zgięciu w stawie PIP i przeproście w stawie DIP (ryć. 1.203). Jest to następstwem rozciągnięcia i przerwania przyczepu centralnego pasma prostownika paka do paliczka środkowego. W stadium początkowym zniekształcenie jest odprowadzalne. Późnię] pasmo uboczne ulega podwichnieciu ku stronie dłoniowej, bliznowacieje i zrasta się z otoczeniem. Leczenie zachowawcze ma na celu: a| zapobieganie przykurczowi zgieciowemu w stawie rniędzypaliczkowym bliższym (PIP!, b) zapobieganie przeprostowi w stawach MCP i międzypaliczkowym dalszym (DIP1- Ortcza statyczna zabezpieczająca przed przykurczeni zgieciowym może być stosowana tylko jako orteza nocna (ryć. 1.204). Orteza dynamiczna dzienna skiada się. z dwóch pierścieni, założonych na paliczki bliższy i środkowy, ze sprężyną redresująca przykurcz (ryć. 1.205). Wykonuje się ćwiczenia czynne zapobiegające utrwaleniu si? przeprostu w stawach MCP i DIP. 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 301 Ryć. 1.202. Przykład redrcsji ręcznej p od wichruje i;! dłoniowego paliczka Ryć. 1.203. Palec biuomerkowaty. Ryć. 1.204. Ortcza korekcyjna na palce bmonierkowaty. Ryć. 1.205. Orteza dynamiczna na palec butonierkowaty. Kciuk butonierkowaty różni się od palca butonierkowatego przykurczeni zgięcio-wym w MCP i przeproście w stawie międzypalicskowym (JP). Obrzęk w stawie MCP powoduje zgięcie, pogłębiane przez naprężające się mięśnie kłębu kciuka. Z czasem ścięgno mięśnia prostownika kciuka długiego zostaje przemieszczone w stronę dłoniową. Wynikiem tego jest niemożność prostowania paliczka podstawnego, a paliczek dalszy jest pociągany w kierunku przeprostu. Leczenie polega na stosowaniu ortezy, nie dopuszczającej do zgięcia w MCP i przeprostu w fP. Zniekształcenie typu "łabędzia szyja" [swan n&ck] polega na przeproście w stawie PIP i zgięciu w stawach MCP i DIP. Często dochodzi do przemieszczenia dłoniowego paliczka podstawnego w wyniku zapalenia toczącego się w MCR Przemieszczenie to powoduje zmianę kierunku sił mięśni krótkich, działających wówczas bardziej gizbietowo. Ścięgno zginacza palców głębokiego ustawia automatycznie staw DIP w zgięciu (ryć. 1.206). 302 1. Rehabilitacja kliniczna Hyc. 1.206. Zniekształcanie typu "łabędzia >,2yja" ogranicza pole pracy j są kreskowane] w akcie chwytu. Deformacja typu "łabędzia szyja" ogranicza znacznie zdolność chwytu. W utrwalonych deformacjach pole pracy ręki jest zmniejszone u potowe. W tej deformacji pali-czek środkowy i paliczek bliższy nic biorą udziału w chwycie. Dc-foimacji tej często towarzyszy odchylenie łokciowe palców. Na skutek przeprostu w stawach Pil1 utrwalony przeprosi zmienia warunki anatomiczne, co prowadzi do zmniejszenia siły chwytu. Tak więc zarówno jakość chwytu, jak i silą chwytu są ograniczone. Na podstawie podziału deformacji według Seyfrieda należy stosować leczenie w sposób następujący: Ćwiczenia w P deformacji 1. Przedramiona położone na stole, ręce na przedmiotach półkolistych, o dużych śre dnicach, dających podparcie pod sklepienie poprzeczne. Ruchy zgięcia i wyprostu w stawach PIP. 2. Stopniowe zmniejszanie średnicy kulistego przedmiotu. 3. Ćwiczenia wolne. Ćwiczenia zarówno w II" deformacji, jak i w 1° deformacji. Pacjent koryguje deformację biernie (druga ręka), a potem czynnie, utrzymując poprawne ustawienie. W T° i 11° deformacji ortcza obejmuje przedramię, dłoń oraz paliczki bliższe palców II-V do wysokości stawów PIP (ryć. 1.207). Zgięcie w stawach MCP wynosi 15-2CF. Od strony dłoniowej orteza domodebwaiia odtwarza sklepienie poprzeczne- ręki. Orte-za ta znacznie ogranicza funkcję ręki przez: 1) ograniczenie ruchów w stawach MCP, 2) zabudowanie powierzchni czuciowej dłoni, Ortcza ta zabezpiecza przed ulnaryzacją palców oraz umożliwia funkcję pahczków dalsrych i środkowych w akcie chwytu. Ograniczenie powierzchni czucia jest zasadnicza wadą tego aparatu. W deformacji tej można stosować ortezy typu Swanson. Osobnym problemem w ręce reumatoidalnej jest zmniejszenie możliwości chwytnych. Upośledzenie chwytu wynika z ograniczenia ruchomości stawów PIP i DIP oraz MCP. Zmniejszenie ruchomości stawów rniędzypaliczkowych ogranicza czynności chwytne w mniejszym stopniu niż zmiany w stawach MCP. Od stawów Ryć. 1.2O7. Orteza na deformacje; typu "łabędzia szyja". 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 303 śródręczno-paliczkowych głównie zależy wielkość pola pracy w akcie zginania palców. Dlatego usprawnianie, ruchowe powinno być przede wszystkim skierowane na staw MC R Są trzy zasadnicze przyczyny ograniczenia chwytu: stawowy, wiezadlo-wv i mięśniowy. l. Mechanizm stawowy polega na deformacji powierzchni stawów lub przykurczu torebki stawowej. 1. Mechanizm wiczadlowy jest zależny od przykurczu wiczadel pobocznych stawu MCP. W stanie normalnym więzadła te są rozluźnione w wyproście, natomiast napinają się w miarę zginania paliczków podstawnych, zwiększając docisk powierzchni stawowych i polepszając przez to silę chwytu bez wydatku energetycznego zginaczy palców. Podczas przykurczu napięcie więzadel gwałtownie rośnie przy próbie zginania, wskutek czego funkcja chwytu ręki jest ograniczona. Rozciąganie więzadel powinno się zaczynać od ruchów bocznych nie narażających powierzchni stawowych na docisk i ból oraz możliwość ich uszkodzenia. Ograniczenie chwytu może być wynikiem przykurczów dwóch grup mięśni, zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych. Pierwsza grupa powinna być poddana rcdresjom w pozycji zgięcia we wszystkich stawach palca (MCR Pip DIP), a następnie przy zgiętych stawach międzypaliczkowych należ}' próbować wyproś t u w stawie śródręczno-paliczkowym. W pozycji wyprostu stawu MCP nie wolno próbować zginania w PIP i DIP, gdyż opór przykurczonych mięśni wewnętrznych przyczepiających się za pomocą pasm obocznych do pasma centralnego może doprowadzić do zerwania tych pasm. Inna technika powinna być stosowana podczas wyciągania przykurczu mięśnia prostownika palców wspólnego, gdyż wówczas również może dojść do zerwania pasma centralnego przy próbie nacisku na palce od strony grzbietowej w kierunku strony dłoniowej. Należy wykorzystać mechanizm współdziałania ruchowego nadgarstka ze stawami palców. Pierwsza faza to zgięcie w MCP, PIP i DIP oraz wyprost w nadgarstku umożliwiający rozluźnienie mięśni. Następna faza to utrzymanie zgięcia w MCP, PIP i DIP oraz stopniowe zginanie w nadgarstku. Kręgosłup Zapalenie stawów z zajęciem kręgosłupa jest zaliczane do "seroujemnych zapaleń stawów" (ujemne odczyny wykrywające czynnik reumatoidalny klasy IgMJ. Do tej grupy zalicza się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (z.z.s.k.), zespół Reitera, łuszczycowe zapalenie stawów oraz zapalenie stawów towarzyszące chorobom jelit. Proces zapalny może dotyczyć stawów kręgosłupa we wszystkich odcinkach oraz stawów krzyżowo-biodrowych, czasem więzadel kręgosłupa. Podobny zakres zmian zapa Ino -zniekształcających struktur kręgosłupa z przewagą zmian zwyrodnieniowych nad zapalnymi dotyczy choroby zwyrodnieniowej. W niektórych zaś uogólnionych chorobach tkanki łącznej tylko odcinek szyjny kręgosłupa jest wciągnięty w proces zapalny. W grupie seroujemnych zapaleń stawów schorzeniem, w którym obserwuje się wszystkie objawy patologiczne dotyczące kręgosłupa, a które można znaleźć w pozostałych chorobach tej grupy, jest z.z.s.k. 304 1. Rehabilitacja kliniczna Patomechanika zmian w z.z.s.k. Choroba rozpoczyna się od zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych; potem proces chorobowy postępuje ku górze, obejmując stawy międzykregowi.-, wiezadfa, stawy żebro wo- kr ego we i żebrowo-pop rzeczne i ograniczając stopniowo, w coraz większym stopniu, ruchomość kręgosłupa aż do zcsztywnienia włącznie. Sylwetka pacjenta charakteryzuje się przeprostem w stawach biodrowych, tzn. zmniejszeniem kąta nachylenia miednicy, co z kolei znosi lordozę lędźwiowa i pogłębia kifoze piersiową. Zazwyczaj towarzyszy tym zmianom kompensacyjna hiperlordoza szyjna. Takie zmiany konfiguracji krzywizn są wynikiem ucieczki przed bólem w początkowym okresie choroby, w fazie zapalenia stawów krzyżowo -biodrowych [sacreśMrSs]. Staw krzyżowo -biodrowy ma bardzo mocny układ torebkowo-wiezadłowy, z łatwością utrzymujący kość krzyżową w łozy kości biodrowych pomimo przodopochylcnia miednicy. W stanie zapalnym stawu krzyżowa-biodrowego występuje ból na skutek rozciągania torebek i więzadei przez spychaną ku przodowi pochyloną kość krzyżowa. Ma ona kształt klina, ale działa wówczas jako klin, gdy jej długa oś pokrywa się z osią grawitacyjni}, tzn. w pionie (ryć. 1.208, 1.209]. Zmniejszenie przodopochylenii miednicy ustawia kość krzyżową w pozycji pionowej, Wtedy działa ona jako klin, odciążając- torebki i więzadła stawów krzyżowo-biodro wych i znosząc ból. Towarzyszy temu wspomniana zmiana krzywizn kręgosłupa w kierunku totalnej kifozy lędźwiowo--piersiowej. Zesztywnienie połączeń żebrowo-kręgowy cli utrudnia lub uniemożliwia oddychanie corem żebrowym. Pochylenie górnej części tułowia powoduje nacisk na trzewia jamy brzusznej, utrudniając oddychanie torem przeponowym. Utrudnione jest krążenie maie. Przesunięcie środki ciężkości ku przodowi zmusza pacjenta do zginania bioder i kolan w celu utrzymania równowagi, Usztywniony kręgosłup z odchyloną miednica Ryć. 1.2O8. Umieszczenie kości krzyżowej pod kalem równym kątowi pizo dopo chyleń i a miednicy. Hyc. 1.209. Zniesienie Inrdozy przez zmniejszenie kąia przodopo-chylenia miednicy; kość krzyżowa działa mechanicznie jak klin. 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 305 stwarza sytuację przeproscu w stawach biodrowych i niemożności normalnego chodu; pacjent zamiast przeprosin w stawach biodrowych zgina kolana (chód koła nowy; ryć. l .2,10!. Mięśnie brzuszne i pośladkowe wraz z kulszowu -goleniowy m i są osłabione przez zbliżenie ich przyczepów. Leczenie polega na opóźnianiu postępu choroby i jego skutków oraz na profilaktyce niekorzystnych deformacji. Oznacza to, że skoro kręgosłup musi zesztywnieć, niech się to dokona z zachowaniem prawidłowej pozycji miednicy i fizjologicznych krzywizn kręgosłupa. Po ustąpieniu pierwszej ostrej fazy choroby należy stosować obuwie z podwyższonym obcasem. To zmusza pacjenta do odruchowego przyjmowania prawidłowej postawy z zachowaniem normalnej konfiguracji krzywizn (ryć. 1,211}. Nawet całkowite usztywnienie przez proces chorobowy pozwala wtedy na normalny tryb życia osobistego i zawodowego. Ci pacjenci nie różnią się wyglądem od ludzi zdrowych. Widać to szczególnie u chorych kobiet noszących pantofle na wysokich obcasach. Ryć. 1.210. Brak przeprostu w stawach biodrowych, kompensacja w stawach kolanowych. Ryć. 1.211. Podwyższenie obcasów przywraca właściwą sylwetki;. 306 1. Rehabilitacja kliniczna Program usprawniania leczniczego ma na celu: a] opóźnienie procesu usztywniania i zapobieganie deformacjom, b] leczenie istniejących deformacji, c) poprawianie siiy mięśni kręgosłupa, d) wypraa vanie możliwie prawidłowej kompensacji, e| utrzymanie sprawności oddechowej. Taktyka leczniczego usprawniania zależy od stopnia rozwotu schorzenia i istniejących utrwalonych deformacji. Ponadto w zależności od potrzeb pacjenta i jego możliwości stosuje się różne formy kompensacji zewnętrznej (krzesła z regulacją wysokości siedzenia, kąta oparcia, przedłużacze do przedmiotów użytku codziennego, uchwyty itp.l. Zajęcie przez proces zapalny odcinka szyjnego kręgosłupa powoduje w zależności ud zajętego miejsca różne zmiany, o zróżnicowanym natężeniu. Zmiany typowe dla r.z.s, to: l przesunięcie zęba obrotnika do kanału kręgowego, 2] odczyny zapalne i zmiany deformacyjne w stawach unkowertebralnych, 3) zapalenia i ich skutki w stawach międzykregowych, 4) destabilizacja i kręgozmyk, 5) zapalenie dysku i części kostnych przyległych [spondylodiscitis rheumatuidea], 6} wyrosła kostne, geody i inne zmiany dotyczące struktury kostnej |ryc. 1.212), W z.z.s.k. mogą również występować - oprócz wymienionych powyżej zmian -zarośnięcia stawów międzykregowych i syndcsmofity (ryć. 1.213). Niebezpieczna zmianą jest cofanie się zęba obrotnika wskutek rozciągnięcia lub zerwania więzadła poprzecznego kręgu szczytowego. W takiej sytuacji terapia ruchowa jest przeciwwskazana, gdyż może grozić naciskiem zęba na rdzeń i uszkodzeniem rdzenia. Zaleca się kołnierz ortopedyczny w pozycji lekkiego uniesienia brody z odchyleniem głowy ku tyłowi. Jest to konieczne, gdyż cofanie zęba obrotnika jest w gruncie rzeczy pozorne, ponieważ takie zależności przestrzenne są wynikiem przesuwania zespoły czaszkowo-atlasowego ku przodowi (ryć. 1.214). W przypaJ- Ryc. 1.212. 1'rzykhd zmian w odcinku szyjnym krggostupa w r.z.s. 1.8. Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi 307 Ryć. 1.213. Przykład zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa w z.z.h.k. Ryć. 1.214. Przesunięcie zespołu czaszkowe-atlasowego ku przodowi w razie rozciągnięcia lub ze-więzaJla zęba obrotnika. kach bardzo zaawansowanych leczenie operacyjne może uratować pacjenta przed kalectwem lub śmiercią Podobne zasady unieruchomienia szyjnego odcinka kręgosłupa obowiązują w przypadku zapalenia krążka miedzy kręgowego i kręgu [spondylodiscitis . Role związane ze zmianami w stawach apofizalnych i unkowertebralnych wymagają usprawniania ruchowego, w tym także wyciągów w pozycji lekkiej fleksji odcinka szyjnego, odciążającej tylne partie kręgosłupa. Podobną pozycję należy zachować podczas stosowania kołnierza ortopedycznego. 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia i po operacjach serca Stanisław Rudnicki Rozwój cywilizacji, intensywność współczesnego życia, zmiana sposobu odżywiania i stylu życia są czynnikami sprzyjającymi zmianom struktury chorobowości, zapadalności i śmiertelności, które charakteryzuj;} się. wzrostem tzw. chorób cywilizacyjnych w społeczeństwie, a nawet czynnikami powodującymi te zmiany. Wśród nich dominującą rolę odgrywają choroby układu krążenia (ch.u.k.), a głównie choroba wieńcowa z zawałem serca i nadciśnienie tętnicze. W latach sześćdziesiątych choroby układu krążenia były w Polsce powodem 28% wszystkich zgonów. Już jednak w Litach dziewięćdziesiątych stanowiły one przeszło połowę wszystkich zgonów. Między latami 1990 i 1995 śmiertelność z powodu chorób układu krążenia zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet utrzymywała się na poziomie 52%. Po roku 1995 po raz pierwszy zanotowano spadek śmiertelności z powodu tych chorób do 50%, a trend obniżania tych wartości utrzymuje się nadal. Największą dynamikę w grupie chorób układu krążenia wykazują dwie jednostki chorobowe, a mianowicie zawał serca (wzrost mniej więcej z 60 tyś. zachorowań w latach sześćdziesiątych w skali całego kraju do 95-100 tyś. obecnie), a liczba chorych z chorobą wieńcową jest szacowana na 1,2-1,5 miliona pacjentów. Drugą w kolejności jest nadciśnienie tętnicze-. W dorosłej populacji występuje ono u 20-15% ludzi, tj. u ponad 4-5 milionów. Następstwa nadciśnienia tętniczego [jednego z głównych czynników ryzyka choroby wieńcowej i powikłań mózgowych) i choroby wieńcowej powodują, że stanowią one główne zagrożenie zdrowia narodu i są naczelnym problemem medycznym. Choroba wieńcowa i zawał serca w ciągu tych dziesięcioleci wykazywały nie tylko gwałtowny wzrost; przesunęła się również granica wieku ich ujawnienia, szczególnie u mężczyzn, wyłączając ich z aktywnego życia rodzinnego i zawodowego, i powodując 310 1. Rehabilitacja kliniczna ich "iiadumicramość" w coraz młodszym wieku. Następstwem tego są ogromne straty ekonomiczne i społeczne. Osiągnięcia medycyny w ostatnich latach dają możliwości "bardzo skutecznego przeciwdziałania zarówno bezpośrednim, jak i odległym następstwom chorób układu krążenia, a szczególnie tych jednostek, w których dominują zaburzenia naczyniowe o charakterze miażdżycowym. Zalicza się do nich przede wszystkim chorobę wieńcową. Śmiertelność wewnatrzszpitalna w zawale serca w ciągu kilkudziesięciu lat zmniejszyła się z 23-27% w latach pięćdziesiątych do 5-12% w latach dziewięćdziesiątych a w roku 2000 wyniosła 3-7%. Nadal jednak jest wysoka śmiertelność przedszpitalna jukolo 25-35%) chorych ze świeżym zawałem serca. W większości zgony te następują u ludzi młodych, u których nagle zatrzymanie krążenia byio pierwszym objawem niewydolności wieńcowej, a w bezpośredniej bliskości nie było nikogo, kto mógłby podjąć i poprowadzić reanimację do przyiazdu wykwalifikowanego zespołu reanimacyjnego. Są to zgony zbyteczne. W skali roku ginie tak kilkanaście tysięcy osób. Skuteczna reanimacja mogłaby im uratować życie, a dalsze postępowanie lecznicze i rehabilitacyjne pozwoliłoby tym chorym funkcjonować przez długie lata. Głównym sprawcą choroby niedokrwiennej serca [ch.n.s.] jest miażdżyca. W latach dwudziestych ubiegłego wieku amerykański kardiolog Paul White zapowiedział, że plagą XX wieku będzie miażdżyca i jej następstwa. Badania nad miażdżycą trwają od dziesiątków lal, a jej etiologia nie jest jeszcze w pełni zbadana. Powstanie i rozwój miażdżycy są związane z poznanymi już czynnikami ryzyka. Podłożem występowania zmian miażdżycowych są dysfunkcja i uszkodzenie śród-blonka naczyniowego, ograniczenie jego zdolności wydzielniczej (tlenku azotu] i upośledzenie elastyczności naczyń. Wiąże się to ze zwiększoną stymulacją procesów prozakrzepowych i wazokonslrykcji oraz sztywnością naczyń. Uszkodzony śródbłonek stanowi bramę wejściową do odkładania się w ścianie naczynia złogów - frakcji LDL cholesterolu - i przyczynia się do powstawania blaszki miażdżycowej. W ostatnich dziesiątkach lat zwraca się uwagę na pojawiające się już we wczesnym dzieciństwie zmiany zapalne o podłożu bakteryjnym towarzyszące powstawaniu miażdżycy, a nawet wręcz inicjujące jej powstawanie. Obecnie uważa się, że są one odpowiedzialne za niestabilność blaszki miażdżycowej. Na obrzeżach blaszki następuje aktywacja limfocytów i makrofagów, wzmożenie agregacji płytek i powstanie zakrzepów, doprowadzających do zwężenia i zmniejszenia światła naczynia aż do pełnego jego zamknięcia. Badania nad tym trwają, przynosząc wiele nowych danych i niespodzianek. Wiadomo już jednak, które czynniki przyśpieszają i potęgują narastanie tych zmian (tab. 1.18), Wielką rolę, nic docenianą nie tylko przez pacjentów, ale i lekarzy, odgrywa brak aktywności fizycznej. Mieści się on w tej grupie czynników zagrożenia, które mogą się zmieniać. Wykorzystanie aktywności fizycznej w prewencji pierwotnej i wtórnej jest najtańszą, a jednocześnie najlepsza formą przywracania utraconei sprawności fizycznej, mającej wpływ na redukoę i wyeliminowanie innych czynników ryzyka oraz zahamowanie rozwoju miażdżycy. Programowanie aktywności fizycznej jest kamieniem węgielnym kompleksowej rehabilitacji kardiologiczne], środkiem, którego nie można zastąpić środkami farmakologicznymi. Jest czynni- 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia Tabela 1.18. Na i ważniejsze czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serc.i 311 Styl iycia. Dicta obfituiąca w tłuszcze nasycone i cholesterol Nadmierne spożywanie kalorii Palenie ty ton i LI Nadmierne spożywanie alkoholu Mała aktywność fizyczna CfKby:bipchemicarie i fizjologiczne (poddające się modyfikacji) - Podwyższone ±> tężenie cholesterolu [cholesterolu LDL) Podwyższone stężenie trój-glicerydów Niskie .stężenie cholesterolu HUL Podwyższone ciśnienie tętnicze Otyłość Hiperglike irila/cukrzy ca Czynniki l romb ograne Zwiększone stężenie homo-cystciny Cechy indywidualne [nie podlegające modyfikacji) Wiek: mężczyzna > 45 lat kobieta > 55 lat Przedwczesna menopauza Wczesne występowanie w rodzinie ch.n.s. lub innych chorób naczyniowych na ile miażdżycy: u mężczyzn przed 55 r.ż. u kobiet przed 65 r.ż. Istniejąca u pacjenta ch.n.s. lub inne choroby na tle niiaż- dżycowym Recommendations of the Task Foice of the Earope-an Society ot Society and Eumpean Society of Hypeneiision. Europ. Cardiolagy. European Athera-HcartJ. 1994, 15, 1300-1331. kiern wspomagającym uzyskanie optymalnego stanu psychofizycznego oraz podstawą zdrowego stylu życia. Wskazaniem do rozpoczęcia rehabilitacji są powszechnie znane dziś wielorakie niekorzystne następstwa malejącej aktywności fizycznej (hipokinezy) bądź unieruchomienia. Z prac Taylora i wsp. wynika, że u zdrowych ludzi, którzy uprzednio uzyskali pewien poziom sprawności fizycznej, w następstwie trzytygodniowego leżenia w tóżku dochodzi do spadku objętości wyrzutowej serca o 17%, wzrostu częstotliwości tętna w spoczynku mniej więcej o 0,5/min na każdy dzień leżenia oraz do ujemnego bilansu azotowego i wapniowego. Pogarsza się odpowiedź adaptacyjna układu krążenia (mierzona wielkością tętna i ciśnienia krwi) na zmianę pozycji, dochodzi do zaburzeń równowagi i pogorszenia koordynacji ruchowej. Sakin i wsp. wykazywali ponadto, że w następstwie dwutygodniowego unieruchomienia w łóżku dochodzi do zmniejszenia masy mięśniowej ciała, objętości krwi krążącej i phynu wewnątrzkomórkowego oraz pojemności dyfuzyjne! ptuc i naczyniowego łożyska płucnego, a maksymalna zdolność pochłaniania tlenu zmniejsza się z 3,3 do 2,4 ł/min. Przeprowadzone po tym okresie u uczestników testy wysiłkowe na ergonie-trze rowerowym (w pozycji leżącej przy obciążeniu 100 watów! wykazywały spadek objętości minutowej serca z 14,4 do 12,4 l/min, objętości wyrzutowej ze 116 ml do 88 ml, Przy wzroście częstotliwości tętna ze 145 do 180/min, a maksymalny spadek pojemności minutowej z 20 do 14,8 l/min i pojemności wyrzutowej ze 104 ml do 74 ml [tab. 1.19) Przytoczone wyżej zjawiska, będące następstwem unieruchomienia, mogą powodować określone objawy patologiczne w praktyce klinicznej, np. ujemny bilans wapni owo-fosforowy może doprowadzić do odwapnienia kości i występowania bólów w aparacie kostno-stawowym, ujemny bilans azotowy - do osłabienia sihy mięśniowej, zaniku mięśni i pogłębiania trudności przy uruchamianiu chorego. Osłabienie 312 1. Rehabilitacja kliniczna Tabela 1.19. Wpływ łiipokinczii i/luh unieruchomienia na zaburzenia homeostazy ustroju Nargjjd :;; : ' Uktad krążenia Ufcfad oddechowy Płyny ustrojowe Ujemny bilans azotowy, wjpniowo--fos f o rowy Rozregulowane odruchy naczyniucuchowe Hormonalny -nadnercza Psychika iSfasispstwa spadek objątoSei minutowej i wyrzutowe! mniej więcej o 17-20% tachykardia -spoczynkowa i wysiłkowa gorsze ukrwienie obwodowe i serca zmniejszenie wentylacji pluć mniej więcej o 20% zmniejszenie zdolności poć li lania nią O; mniej więcej o 20-15% pogłębienie niedoboru d niedodma hipowolemia o 70U-800 ml zwolniony przepływ krwi zwiększone pogotowie za krzepo wo- za to niw e osłabienie siły i zmniejszenie masy mięśniowej, aż do zaników osłabienie pompy mięśniowej możliwość zwiększenia ognisk martwicy odwapnienie kości osłabienie aparatu s ta wowo-wie za dl owego zawroty głowy łatwe meczenie się, ogólne osłabienie zdolności adaptacyjnych hipotonia ortostatyczna tachykardia odczyn adrenergiczny - większe zapotrzebowanie na tlen zaburzenia rytmu serca, wzrost ciśnienia tętniczego krwi zespół wyczerpania - hipotonia pogłębienie odczynów naczynioruchowych niepokój, narastanie lęku, stany depresyjne niestabilność emocjonalna sprawności adaptacyjnych ośrodków naczynioruchowych powoduje pogorszenie odpowiedzi układu krążenia na zmianę pozycji ciała, co doprowadza do hipotonii orto-stalyczriej. Zmniejszenie powierzchni wentylacyjnej pluć stw;irza zaś możliwość powstania nicdodmy i powikłań zapalnych. Jest to cena, jaką płaci człowiek za unieruchomienie w łóżku, a należy też uwzględnić bardzo istotne niekorzystne zmiany w psychice chorego, doprowadzające do pogłębienia uczucia przygnębienia, wzrost lęku, niepokoju bądź depresji. Pierwsza wzmiankę o korzystnym wpływie wysiłku fizycznego na przebieg choroby wieńcowej przedstawił w roku 1777 Hcberden, opisując przypadek z własnej praktyki lekarskiej. Pacjent z chorobą wieńcowa "prawie się wyleczył", zajmując się piłowaniem drzewa codziennie przez 30 minut przez 6 miesięcy. W Polsce za prekursora rehabilitacji w kardiologii uznaje się Mściwoja Semerau--Siemianowskiego, który w latach trzydziestych zalecał chorym po przebytym zawale serca spacery o różnej skali obciążenia wysiłkiem, [ózei Stanowski w latach pięćdziesiątych stosował głównie elementy rehabilitacji zawodowej w praktyce ambulatoryjne i oraz opowiadał się za wprowadzeniem trójczlonowej rehabilitacji sterowanej w szpitalu, sanatorium i ambulatorium. Stosowaniem dozowanych obciążeń fizycznych u chorych z zawałem serca zaczęto jednak zajmować się na szerszą skalę dopiero na początku lat sześćdziesiątych w Instytucie Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie. 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia 313 Askanas i Rudnicki ze współpracownikami w ciągu wieloletniej pracy nad problemem wczesnego uruchamiania chorych ze świeżym zawałem serca opracowali zestawy ćwiczeń fizycznych do rehabilitacji szpitalnej i poszpitalnej, które nadal są poddawane stałej ocenie i modyfikacji. Podstawowym założeniem rehabilitacji kardiologicznej jest ]ej kompleksowość: - aktywizacja narządu ruchu, zmierzająca do osiągnięcia optymalnej sprawności fizycznej, - oddziaływanie na stan psychiczny, przygotowujące chorego do rozwiązania trud nych, stresorodnych problemów w zmieniających się warunkach socjalnych, - wyeliminowanie i zwalczanie czynników ryzyka, a więc aktywna, a nawet agresyw na prewencja wtórna celem zahamowania rozwoju, a nawet cofnięcia zmian miażdżycowych. Tylko kompleksowa rehabilitacja stwarza osobom z ch.u.k. szansę powrotu do pełnej aktywności życiowej. Ahy jednak te wielokierunkowe cele można było osiągnąć, muszą być spełnione podstawowe warunki: 1. Ścisłe współdziałanie chorego z zespołem leczącym, aby pacjent mógt być w pełni współpartnerem w osiąganiu zamierzonych celów. Chory musi uzyskać pełne i wiarygodne informacje o istocie choroby, jej etiologii, konsekwencjach jej przebycia oraz wynikających z tego ograniczeniach i możliwych zagrożeniach (tab. 1.20a). Nie wystarczy o nich wiedzieć, trzeba je zrozumieć i zaakceptować, chcieć zmienić dotychczasowy styl życia i podporządkować swoje zamierzenia sprawie nadrzewnej, jaką jest własne zdrowie. Do realizacji tak wypracowanej i zaakceptowanej batalii n zdrowie należy pozyskać najbliższe otoczenie pacjenta. Zmiana trybu i stylu życia w rodzinie chorego, która modyfikuje swoje dotychczasowe przyzwyczajenia i nawyki, np. nawyki żywieniowe i spędzanie wolnego czasu, jest obopólną korzyścią dla wszystkich jej członków. Tabela 1.20a. Rehabilitacja kardiologiczna . Ćwiczenia fizyczne i trening. Aby przynosiły one określone korzyści w postaci zwiększonej sprawności fizycznej oraz wydolności krążenia wieńcowego i ogólnego, muszą być wykonywane regularnie i z odpowiednimi obciążeniami |tab. 1.20b], Powinny też być stosowane do końca życia, chory więc musi odczuwać ich potrzebę, a ich brak lub przerwę w ich wykonywaniu traktować jako dyskomfort obniżający jakość jego życia. 314 1. Rehabilitacja kliniczna Tabela 1.2Ob. Rehabilitacja kardiologiczna 3. Chorobom serca, a szczególnie zawałowi serca towarzyszy lęk przed śmiercią i możliwością nawrotu choroby. Często powodują one nieadekwatne zachowania chorego, wymuszające specjalne- traktowanie go albo wywołujące stany depresji. Ułatwienie choremu kontrolowania swoich reakcji emocjonalnych i poznania samego siebie a także wyrobienie w nim motywacji do pracy nad sobą oraz skłonienie go do czynnego współdziałania z zespoleni leczącym - to cel rehabilitacji psychicznej (tab. 1.20a-d). Zrozumienie zaś przez pacjenta całości postępowania medycznego, a mianowicie; co kiedy, z jakim nasileniem i dlaczego będzie stosowane w jego leczeniu - to gwarancja bezpiecznego realizowania przezeń w przyszłości .swoich osobistych planów życiowych. Tabela 1.2Oc. Rehabilitacja kardiologiczna 4. Bardzo aktywne zwalczanie czynników ryzyka (prewencja wtórna), takich jak palenie papierosów czy zmniejszenie masy ciała, bez woli i czynnego udziału chorego jest skazane z góry na niepowodzenie i może zniweczyć ]ego dotychczasowe wyrzeczenia (tab. l.20d). Tabela 1.20d. Rehabilitacja kardiologiczna Każdy pacjent z chorobą serca, szczególnie z choroba wieńcową, musi być do końca życia poddany farmakoterapii. Nie jest bowiem możliwe, aby za pomocą tabletek dało się wyleczyć chorego z miażdżycy, zatrzymać procesy biologicznego starzenia się i utrzymać organizm ludzki w wiecznej młodości oraz sprawności fizyczne] i intelektualnej. Chory musi być świadom, że farmakoterapia jest jedynie czynnikiem wspomagającym całość kompleksowego postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego. 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia Tabela 1.2Oe. Rehabilitacja kardiologiczna Pacjenci regularnie uczestniczący w programie rehabilitacji i będący w stałym kontakcie z zespołem leczącym czują się bezpieczni, maja bowiem świadomość, że w razie wystąpienia zmian w ich stanie zdrowia leczenie będzie odpowiednio zmodyfikowane i jeśli będzie to potrzebne lub konieczne, zastosowane zostaną najnowocześniejsze zdobycze kardiologii zachowawczej lub interwencyjnej z zabiegami kardiochi-rLirgicznymi włącznie. Zwiększająca się. stale liczba zachorowań na choroby serca, skracanie czasu pobytu chorego w szpitalu po przebyciu ostrej fazy zawału serca i zabiegach kardiochirurgicz-nych powodują konieczność prowadzenia efektywnej rehabilitacji kardiologicznej, fej celami są: 1. Skrócenie czasu leczenia po ostrych stanach kardiologicznych i na każdym etapie leczenia. W latach pięćdziesiątych chory z zawałem serca był unieruchomiony w łóżku przez fc^S tygodni. Rehabilitacji kardiologiczna spowodowała systematyczne skracanie unieruchomienia chorego do minimum bez uszczerbku dla jego zdrowia. Przełamała konserwatyzm lekarski, uświadamiając personelowi medycznemu, jak niekorzystne są następstwa zbytniego unieruchomienia pacjenta (ryć. 1.215). W ostatnich lalach wybitnie zwiększyły sit; możliwości terapeutyczne w ostrych stanach kardiologicznych i niewydolności wieńcowej. Zawal serca staje się przedmiotem szybkiej interwencji kardiologii inwazyjnej. W pierwszych godzinach tworzenia sit; zawału wykonana koronarografia decyduje o postępowaniu interwencyjnym - o wykonaniu angioplastyki z założeniem stentu lub o wykonaniu chirurgicznego zabiegu pomnstowania aortalno-wieńcowego. Ten sposób postępowania ratuje mięsień serca przed wytworzeniem się martwicy bądź w stopniu zdecydowanym ja ogranicza. Skutkiem tego ]est uchronienie serca i uratowanie jego funkcji jako pompy przez niedopuszczenie do zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego i jego hemndynamiki lub ich zminimalizowanie. Pacjent z niepu wikłany m zawałem serca jest unieruchomiony tylko 1-2 dni w czasie pobytu w sali intensywnej opieki lub oddziału pooperacyjnego. Chorzy po nic-powikłanym zawale serca lub zabiegu interwencyjnym w ciągu 3-10 dni są zdolni do opuszczenia szpitala. Wobec podwojenia się liczby zawałów serca |z 50 do 100 tyś. rocznie) i wzrostu zabiegów operacyjnych do 20 000 w roku 2000 efektem ekonomicznym rehabilitacji jest zmniejszenie kosztów leczenia szpitalnego do 11-15%. Umożliwienie powrotu do zdrowia, samodzielnego funkcjonowania i aktywności zawodowej jak największemu odsetkowi chorych. 3. Zapobieganie inwalidztwu i związanych z tym obciążeń finansowych państwa. Na rehabilitację kardiologiczną powinni być kierowani chorzy: - ze stabilną chorobą wieńcową, - po przebytych zawałach serca, - 316 1. Rehabilitacja kliniczna Czas hospitalizacji f w tygodniach) 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Ryć. 1.215. Skutki ekonomiczne rehabilitacji - koszt leczenia szpitalnego. Lata - po plastyLe naczyń wieńcowych , - po zabiegach kardiochirurgicznych (takich jak: pomostowanie naczyń wieńco wych, wszczepienie sztucznej zastawki serca, usuniecie tętniaka serca, prze szczep serca). Wszystkich tych chorych można podzielić na dwie grupy: Pierwsza grupa to chorzy wymagający wczesnej rehabilitacji kardiologicznej po szpitalnym leczeniu ostrej fazy choroby. Chorzy ci są kierowani na nią głównie przez oddziały szpitalne, toteż wczesne rozpoczęcie u nich rehabilitacji przynosi najlepsze efekty. Chory bez powikłań pooperacyjnych lub po ich ustąpieniu powinien być kierowany do H etapu rehabilitacji bezpośrednio z oddziału szpitalnego tub kardiochirurgiczncgn. Chorzy pn zawale serca powinni być poddani rehabilitacji stacjonarnej lub ambulatoryjnej przed upływem 14 dni od opuszczenia szpitala. Warunkiem powodzenia wczesnej rehabilitacji kardiologicznej jest bezpośrednia jei kontynuacja po leczeniu szpitalnym. Niewskazane jest przesyłanie chorych do odległych ośrodków o iimyni klimacie lub innej wysokości nad poziomem morza. Druga grupa to chorzy z różnymi postaciami choroby wieńcowej, u których późna rehabilitacja kardiologiczna daje szansę przyśpieszenia powrotu do zdrowia. Chorzy z tej grupy są kierowani głównie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub poradnie kardiologiczne. 1.9.1. Kryteria kwalifikacji do rehabilitacji kardiologicznej Uwarunkowania kliniczne: Podstawa kwalifikacji do każdego etapu rehabilitacji jest pełne badanie kliniczne. Powinno ono zawierać: 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia 317 - badania podmiotowe, - badania przedmiotowe, - badania laboratoryjne (stężenie cukru, kwasu moczowego, jonogram, gospodarka lipidowa), - EKG spoczynkowy, RTG klatki piersiowej, - tesi wysiłkowy, - badanie ECHO-2D, ewentualnie 24-godzinną rejestracji; EKG (w razie złożonych zaburzeń rytmu stwierdzonych w wywiadzie, ewentualnie w razie "niemego niedokrwienia"). Ocena stanu klinicznego pacjentów jest podstawą kwalifikacji do każdego etapu rehabilitacji. l. Stabilna choroba wieńcowa - Stabilna choroba wieńcowa to taka, w której bóle wieńcowe występują pod wpły wem wysiłku i sporadycznie pod wpływem emocji, ale ustępują po kilku minu tach odpoczynku lub przyjęciu interwencyjnym nitratów. Nie zwiększa się ich częstotliwość, nic narasta ich nasilenie ani czas trwania. U pacjentów nie od czuwających takich bólów incydenty niemego niedokrwienia są obserwowane sporadycznie w 24-godzinnej rejestracji EKG metodą Holtera. Ujemna próba wysiłkowa. 2 Zachowana wydolność krążenia - Wydolność krążenia może być względna, tzn. osiągnięta dzięki skutecznej farma koterapii (środki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotcnsyny, naparstnica). 3 Zachowana wydolność innych narządów 4. Nieobecność groźnych dla życia zaburzeń rytmu i przewodzenia W chorobie niedokrwiennej serca i innych chorobach układu krążenia za niebezpieczne zaburzenia rytmu uważa się: • napadowe migotanie przedsionków z szybką czynnością komór, • częstoskurcze nadkomorowc, • liczne komorowe pobudzenia dodatkowe > 5/min, • liczne skurcze dodatkowe komorowe różnoksztaltne lub układające się w pa ry' i salwy (częstoskurcze), komorowe zaburzenia rytmu typu R/T, • zahamowanie zatokowe. Groźne zaburzenia przewodzenia to: • bloki przedsionkowo-komorowe 11° i IIP, • blok trójpęczkowy (tj. blok prawej odnogi pęczka Hisa + blok wiązki lewej odnogi pęczka Hisa + przedsionkowo-komorowy' P). Kontrolowany przebieg nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i innych zaburzeń metabolicznych Uwaga; Przestrzeganie kryteriów kwalifikacji do różnych modeli rehabilitacji kardiologicznej na każdym etapie jej realizacji zapewnia maksymalne bezpieczeństwo i sprowadza do minimum ryzyko powikłań u chorych. Rehabilitacja fizyczna. Wskazane jest, aby była prowadzona według modeli rehabilitacji opracowanych przez S. Rudnickiego i współpracowników i zalecanych przez Klinikę i Zakład Kardiologicznej Rehabilitacji Instytutu Kardiologii w Warszawie. Zakwalifikowanie do poszczególnych modeli rehabilitacji jest poprzedzone testem wysiłkowym (w braku przeciwwskazań do jego wykonania). Test wysiłkowy 318 1, Rehabilitacja kliniczna Tabela 1.21. Powikłania mające wpływ na efekt rehabilitacji Zawal serca'^ Rozs^urcenie strefy martwicy i/lub niedokrwienia Niewydolność lewokomarowa Wstrząs Złożone postacie zaburzeń rytmu i przewędzenia Poważne choroby współistniejące (jeśli wystąpią w ciągu 3-5 tlni od daty ostrego incydentu! Leczenie operacyjne \^ Zespól po kardiotornii Niezrośnigiy mostek Zawal okoiuoperacyiny Niedrożność pomostu annalmi-- wieńcowe go Powikłania neurologiczne Niewydolność lewokomorowa Złożone postacie ku mu rowy c h zaburzeń rytmu W.z.w. Ostre psychozy Ropienie ran ' Kryteria Światowej Organizacji Zdrowia. powinien być także wykonany po zakończeniu poszczególnych etapów i cykli rehabilitacji. Przestrzeganie kryteriów kwalifikacji do różnych modeli rehabilitacji fizycznej na każdym etapie jej realizacji zapewnia maksymalne bezpieczeństwo i sprowadza ryzyku dla chorych do minimum. W czasie ćwiczeń fizycznych według modelu A przyśpieszenie tętna nie powinno przekraczać 20-30% w stosunku do tctna spoczynkowego. Przy rehabilitacji fizycznej według modelu B przyśpieszenie tętna może wzrosnąć do 20% w stosunku do tętna spoczynkowego. Na rycinach i w tabelach podano przykładowe zestaw)' ćwiczeń i aktywności ruchowej w każdym okresie hospitalizacji. Oddział intensywnej opieki medycznej - ćwiczenia indywidualne (oddechowe i malycłi grup mięśniowych) kwalifikacja (według wskazań lekarskich) w zależności od rozległości zawału i zaburzeń kurczliwości serca Ryć. 1.216. Etap I - modele rehabilitacji szpitalnej. 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia 319 Ćwiczenia oddechowe poprawiaj;} wentylacje pluć. Oddychanie wszystkimi torami oddechowymi - oddychanie segmentowe, przeponowe - zapewnia wentylację wszystkich płatów i segmentów płucnych oraz chroni przed powikłaniami. Skuteczny kaszel na szczycie wydechu lub za pomocą oddechu przerywanego usuwa zalegającą wydzielinę z drzewa oskrzelowego, utrzymuje drożność oskrzeli i zapobiega powstawaniu zmian zapalnych. Bierne i czynne zmiany pozycji, wczesne i całkowite uruchomienie chorego, ćwiczenia drobnych, a następnie dużych grup mięśniowych chronią pacjenta przed "roz-ir e n owa ni c m" i zapobiegają powikłaniom za krze p owo-zatorowy m. Dawkowanie i natężenie ćwiczeń chorego zawsze musza się. mieścić w granicach jego indywidualnej tolerancji wysiłku. Tabela 1.22. Rclubilitacia szpitalna 320 1. Rehabilitacja kliniczna Tabela 1.22. Rehabilitacja szpitalna -cd. 1.9.2. Rehabilitacja przed zabiegami kardiochirurgicznymi i po nich Zadaniami rehabilitacji u pacJL-mńw z chimiba sen:;] leczonych operacyjnie są; 1. Przygotowanie chorego do zabiegu kardiochirurgiczncgo. 2. Zminimalizowanie następstw i u chronieni t: chorego przed powikłaniami W okresie przeduperacyjnym należy uzyskać pełń;; współpracę z chorym, wytłumaczyć mu sens ćwiczeń fizycznych, które będzie wykonywał po zabiegu, oraz nauczyć gci tych ćwiczeń- 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krąJenia 321 Tabela 1.23. Program ćwiczeń dla chorych po zabiegu hirdiochiruigicmyrn 322 1. Rehabilitacja kliniczna Tabela 1.23. Program ćwiczeń dla chorych po zabiegli kardiochmirgicznym -cd. Pełne uruchomienie LI pacjenta z choroba o niepowikłanym przebiegli pooperacyjnym osiąga się w 7-9 dniu po operacji, a w razie powikłań - po upływie 14 dni lub później. Postępowanie takie powinno być rutynowo przeprowadzane u wszystkich chorych poddanych leczeniu operacyjnemu. Dalsze postępowanie rehabilitacyjne zależy od wydolności krążenia i ewentualnych powikłań pooperacyjnych. Po opuszczeniu oddziału kardiochirurgicznego chorzy są włączani, w zależności od przebiegu pooperacyjnego choroby i stanu klinicznego, do odpowiednich programów j modeli rehabilitacji, takich samych jak stosowane u pacjentów z zawałem serca. Ogólnie mówiąc I etap rehabilitacji jest realizowany w szpitalu bardzo intensywnie, skracając pobyt chorego do bezpiecznego, niezbędnego minimum hospitalizacji. NI^ dopuszcza do rozregulowania homeostazy ustroju i chroni organizm przed następstwami hipokinezji, Chory opuszczający szpital powinien mieć wykonane badania czynnościowe oraz dokonana ocenę sprawności fizycznej i wieńcowej w próbie wysiłkowe) na ergometrze lub na bieżni bądź próbę marszową. Postępowanie w rehabilitacji szpitalnej po ostrym incydencie leczonym zachowawczo lub interwencyjni e przedstawiono na ryć. 1.217 1,9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia 323 l etap szpitalny OIOM -~~__^ ~~~-* koronarografia pacjenci leczeni zachowawczo * inwazyjnie przygotowanie przed zabiegiem (dotyczące zabiegów planowych) oddział szpitalny PTCA CABG l l j oddział szpitalny + p.o.p PRZEBIEG niepowikłany powikłany i l model A model B Ryć. 1.217. Algorytm postępowania rehabilitacyjnego w chorobie niedokrwiennej serca. 1.9.3. Rehabilitacja poszpitalna Chorzy opuszczający szpital (po Leczeniu zachowawczym lub operacyjnym) nie są przystosowani do podjęcia obciążeń oczekujących ich w życiu. Rehabilitację poszpitalną znamionuje kompleksowe oddziaływanie na chorego i wdrażanie zasad prewencji wtórnej w zależności od podstawowego schorzenia. Chory powinien wiedzieć, jak skomplikowane czekają go zadania w przywracaniu zdrowiu, a także rozumieć to i akceptować. Bez jego współpracy i akceptacji mogą zostać zaprzepaszczone już na początku szansę rehabilitacji. Rehabilitacja kardiologiczna chorego może być przeprowadzona, w zależności od lego obecnego stanu klinicznego w warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych w odpowiednio do tego przystosowanych ośrodkach rehabilitacyjnych. Rehabilitacja kardiologiczna stacjonarna może hyc prowadzona w formie pełnego pobytu w oddziale rehabilitacyjnym (łóżkowym) lub na oddziale dziennym. Ośrodki prowadzące rehabilitacje kardiologiczną (oddziały rehabilitacyjne, szpitale uzdrowiskowe, sanatoria) muszą zapewnić: kontynuację postępowania leczniczego, rehabilitację fizyczną, rehabilitację psychiczną, prowadzenie szkolenia dietetycznego i szkolenia uczącego zdrowego stylu życia (aktywnego zwalczania czynników ryzyka). Do osiągnięcia tych celów niezbędne jest Ścisłe współdziałanie wszystkich członków zespołu rehabilitacyjnego, a więc - poza lekarzami - kinezy terapeuto w i psychologów. Psycholodzy powinni pomagać chorym w opanowaniu lęku, budzić w nich 324 1. Rehabilitacja kliniczna i umacniać poczucie bezpieczeństwa. Poczucia tego pacjent nabiera zazwyczaj wtedy, gdy potrafi zaakceptować ewentualne ograniczenia bedo.ce następstwem choroby i przystosować dn nich swoje aspiracje. Nauka psychicznego rozluźniania się, kontroli emocji i rozładowywania napięcia w trakcie zajęć relaksacyjnych i w czasie psychoterapii indywidualnej i grupowej pomaga w opanowaniu wewnętrznych napięć i wychodzeniu ze stresów psychosocjalnych Włączenie psychologii do rehabilitacji powinno być szczególnie nasilone w przebiegu rehabilitacji II etapu. Podstawą wczesnej rehabilitacji po leczeniu ostre) fazy choroby lub operacji test rehabilitacja fizyczna oparta na ćwiczeniach i treningu fizycznym. Odpowiednio zaplanowany program ćwiczeń i treningów fizycznych u osób z chorobami układu krążenia przynosi wiele korzyści fizjologicznych, biochemicznych i hemodynamicznych. Istotnym efektem treningu fizycznego jest obniżenie częstości skurczów serca zarówno w spoczynku, jak i przede wszystkim podczas wysiłku. Towarzyszy temu odpowiednio mniejszy wzrost skurczowego oraz średniego ciśnienia tętniczego krwi podczas wysiłku. Wynikiem dobranego treningu jest zmniejszenie zapotrzebowania na tlen przez mięsień serca, co powoduje zmniejszenie ryzyka ostrego niedotlenienia mięśnia serca w trakcie większego wysiłku. Powoduje odnowę śródbfonka naczyniowego - wytwarzającego tlenek azotu (NO) - znanego z właściwości rozszerzenia łożyska naczyniowego i zmnic]szania oporu obwodowego. Umożliwia to znaczne poszerzenie zakresu aktywności życiowej chorych. Pojemność minutowa serca podczas wysiłku fizycznego jest u osób z chorobą niedokrwienna po treningu taka sama lub mniejsza niż u osób przed treningiem, wzrasta zaś objętość wyrzutowa. Przyczyna tego jest zwolnienie czynności serca i dłuższy okres rozkurczu komór z następowym większym ich wypełnieniem koń cowo-rozkurczowym. Opisano też wysiłkowy wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory, będący wyrazem wzrostu kurczliwości mięśnia serca w następstwie treningu fizycznego. Trening fizyczny zwiększa ułowienie mięśnia serca i powoduje rozwój krążenia obocznego, co nie jest jednak w pełni udokumentowane. Układowa różnica tctniczo--żylna w wysyceniu krwi tlenem wzrasta pod wpływem treningu. Ma to duże znaczenie w zwiększaniu wydolności fizycznej przez trening rehabilitacyjny. Wzrasta ona w następstwie zwiększenia wydolności mięśnia do wychwytywania tlenu z przepływającej przez nie krwi, co powoduje wzrost pojemności tlenowej. Wydolność fizyczna może wzrastać pod wpływem rehabilitacji fizycznej u chorych z chorobą układu krążenia od kilku do 20 -30% wartości początkowej. Większy wzrost obserwuje się u pacjentów o niskim wyjściowym poziomie wydolności fizycznej. Trening fizyczny wpływa na reakcje neurohorrnonalnc. Istotne jest zwłaszcza zmniejszenie aktywności układu adrenergicznego, co ma wpływ na zapotrzebowania na tlen. Wentylacja płuc jest po treningu rehabilitacyjnym głębsza, a wykorzystanie tlenu większe. Prowadzi to do zmniejszenia duszności wysiłkowej i zwiększenia tolerancji wysiłku fizycznego. Zmiany w mięśniach szkieletowych, głównie mniejsze nagromadzenie kwaśnych metabolitów, powodują mniejsze przyśpieszenie akcji serca i słabsza reakcję presyjna. Trening fizyczny u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych również przynosi znaczne korzyści. Umożliwia on podniesienie wydolności wysiłkowej chorego obni- 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia 325 żonej w wyniku istniejącej wady przed operacją, a także wykorzystanie nowych warunków hemodynamicznych stworzonych przez zabieg kardiochirurgiczny. Trening fizyczny może być korzystny dla ludzi z nadciśnieniem tętniczym we wszystkich okresach rozwoju choroby, głównie dzięki zwiększaniu wydolności fizycznej. Pod wpływem odpowiednio dawkowanego treningu fizycznego obniża się. ciśnienie tętnicze zarówno skurczowe, jak i rozkurczowe. Odnosi się 10 cło wartości spoczynkowych, a również do wartości w czasie wysiłku i jest ważnym czynnikiem wspomagającym leczenie farmakologiczne. Pod wpływem treningu zmniejsza się też aktywność ad-renergiczna przez aktywność układu R-A-A. Wszystko to ułatwia właściwe leczenie choroby nadciśnieniowej. W fazie utrwalonego nadciśnienia tętniczego konieczne jest jednak unikanie większego wysiłku, szczególnie o charakterze statycznym i siłowym. Tabela 1.24. II etap - rehabilitacja Wczesna w warunkach stacjonarnych i ambulatoryjnych po 2-4 tygodniach od zawału lub 326 1. Rehabilitacja kliniczna To sprawia, że każdy wysiłek życia codziennego mniej obciąża układ krążenia. Wply. wa też. na gospodarkę lipidów;}, tolerancję węglowodanowa, sprzyja łagodzeniu stanów nadpobudliwości emocjonalnej i stanów lękowych. Trening fizyczny może wydłużyć dystans bezbólnwego chodu u chorych z miażdży, ca zarostową kończyn dolnych (mniej więcej dwukrotnie w ciągu 2-3 miesięcy), głownie w5kutek wytwarzania krążenia ubocznego w niedokrwionej części kończyny. Czynnikiem pobudzającym jest powtarzające się podczas wysiłku niedotlenienie i kwasica w mięśniach niedokrwionej kończyny. Na podstawie korzyści fizycznych osiąganym dzięki ćwiczeniom i treningowi opracowano odpowiednie programy i modele fizycznej rehabilitacji kardiologicznej na każdym etapie leczenia. Odnosi się to do pacjentów leczonych zarówno zachowawczo, jak i operacyjnie. Testy wysiłkowe sa_ obecnie najlepszą metodą oceny sprawności fizycznej i możliwości fizycznych pacjenta. Stanowią one nieodzowny element diagnostyki oraz oceny przebiegu leczenia i rehabilitacji osób z chorobą serca. Celami tak pojętej próby wysiłkowej są; l ] ocena wydolności i sprawności fizycznej badanego, 2) kwalifikacja do odpowiedniego modelu rehabilitacji fizycznej, 3) ocena skuteczności rehabilitacji fizycznej, 4] wyodrębnienie grupy chorych ze złym rokowaniem lub niestabilnością wieńcową w celu rozważania możliwości leczenia inwazyjnego, 5] ocena skuteczności leczenia farmakologicznego, 6) ocena wyników zabiegu u chorego po leczeniu kardiochirurgicznym, 7) ocena sprawności ustroju i możliwości powrotu do pracy zawodowej. Ze względu na ryzyko związane z wykonaniem próby wysiłkowej konieczne jest przestrzeganie prawidłowej kwalifikacji chorych i pełne zabezpieczenie medyczne w trakcie jej trwania. Relację między obciążeniem pracą mierzoną w watach i kilu-pondumetrach a zużyciem tlenu i energii wydatkowanej (MET/kcal/inin) przedstawia tab. 1.25, dotycząca wydolności krążenia według New York Hcart Association. Analiza próby wysiłkowej oraz całość obrazu klinicznego są podstawą włączenia chorego do odpowiedniego programu rehabilitacji II etapu. W braku możliwości wykonania próby wysiłkowej można posłużyć się klasyfikacją czynnościowa, według Kaiu-dyjskiego Towarzystwa Chorób Serca i Naczyń (CSS1. Tabela 1.25. Grupa czynności według N o woj "raki ego Towarzystwa Kardiologicznego (NY1IA) Klasa I Klasa II Klasa III Klasa W Zwykle codzienne wysiłki fizyczne nie powodują uczucia duszności, zmęczenia, bicia serca Niewielkie ograniczenia aktywności fizycznej bez dolegliwości w spoczynku. Zwykłe codzienne czynności powodują zmęczenie, hicie serca, duszności, bóle wieńcowe Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej: bez dolegliwości, ale małe wysiłki fizyczne (mniejsze niż te codzienne) powodują wystąpienie wymienionych wyże l objawów Niemożność wykonywa ni n jakichkolwiek wysiłków bez pojawienia się zmęczenia, bicia serca, duszności, hcilów wieńcowych. Objawy ic wysiqpiij;j w spoczynku, nawet nieznaczny wvsilek znacznie je nasila Źródłu: K. Weber, ]. Janicki: Cardiapiilmonary esercisa testing for evuluatian of chionic cardiac fojlure. Amer, [. Cardiol. 1985, supl. A, 22A-31A. 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia 327 Tabela 1.26. Klasyfikacja niewydolności wieńcowej Kanadyjskiego Towarzystwa Chorób Serca i Naczyń [CCS] Klasa I Klasa H Klasa III Klasa IV Zwykła aktywność, np. spacer, wchodzenie po schodach, nic powoduje iJławicy. Występuje ona przy wysiłkach dużych, gwałtownych bądź przedłużonych. Małe ograniczenia zwykłej aktywności. Dławice występują podczas szybkiego spaceru czy wchodzenia po schodach, chodzenia ponad 200 m pod gnie., po posiłkach, przy działaniu zimna, wiatru, stresu emocjonalnego bądź w ciągu paru godzin po obudzeniu Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej. Dławica występuje po przejściu odległości mniejszej niż 200 m, podczas wchodzenia na l piętro - w zwykłych warunkach Niezdolność wykonania jakiegokolwiek wysiłku fizycznego bez dyskomfortu - jjbiawy dławicowe mogą występować w spoczynku Zużycie tlenu przy różnym obciążeniu pracą na ergometrze rowerowym i bieżni ruchomej przedstawiono w tab. 1.27. Tabela 1.27. Zużycie tlenu na ergometrzc rowerowym i bieżni ruchomej Kilopondometr (kpm]: energia konieczna do podniesienia l kg masy na wysokość jednego metra przy normalnej sile przyciągania. Wat (W): jednostka masy równoważna 6,12 kpm/min. MET: podstawowe zapotrzebowanie O2 przez da!o człowieka pozostające bez ruchu w pozycji siedzącej (ok. 3,5 ml O2/kg/min]. Kalorie (cal): jednostka energii oparta iia wytwarzaniu ciepła. Jedna kaloria - równoważnik 200 ml zużytego Oj. Kalorie (cal) to ilość ciepła potrzebna do podniesienia temperatury l g wody destylowanej z 15 do 16 °C. 328 1. Rehabilitacja kliniczna Wczesna rehabilitacja II etapu może być prowadzona w stacjonarnych ośrodkach rehabilitacji szpitalnej, co jest formą optymalna, szczególnie dla pacjentów z niską wydolnością i powikłanym przebiegiem choroby. Chorzy z dobrą wydolnością i bez powikłań mogą przebyć rehabilitacje II etapu w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja po ostrym incydencie lub zabiegu operacyjnym powinna przynieść choremu maksymalne korzyści bez względu na to, gdzie jest prowadzona. Cele, które ma osiągnąć, wymagają pełnego współdziałania zespołu rehabilitacyjnego i pacjenta. Celem rehabilitacji fizycznej jest zwiększenie wydolności fizycznej i sprawności a więc zdolności do wysiłku fizycznego, który oczekuje chorego w życiu rodzinnym i zawodowym. Trening wytrzymałościowy stosowany w rehabilitacji kardiologicznej w postaci tre-rdngu intcrwatowego lub ciągłego na ergometrze rowerowym jest treningiem łatwym w prowadzeniu, skutecznym, bezpiecznym, poprawiającym parametry układu krążenia u chorych z chorobą niedokrwienia serca. Pozwala bardzo precyzyjnie wyznaczyć dawki obciążeń w poszczególnych treningach, co umożliwia obliczenie ilości pracy wykonywanej przez chorego w każdym okresie treningowym, ułatwia porównanie wyników, a przez to wyciąganie praktycznych wniosków. Trening interwalowy lub ciągły jest treningiem bezpiecznym, gdyż przy kontroli monitorowej zapis EKG, reakcję tętna i ciśnienia można obserwować w sposób ciągły. W ciągu jednego treningu stosuje się 4-6 czterominutowych cykli pracy i dwu-lub trzyminutowe okresy odpoczynku. Stosowane obciążenie wzrasta od 20 watów na początku treningu co 10-20 watów w poszczególnych cyklach w zależności od wyznaczonego limitu tętna. Limit tętna oblicza się na podstawie próby wysiłkowej. Pacjentom z zachowaną wydolnością serca zaleca się trening fizyczny do limitu tętna obliczonego na podstawie próby wysiłkowej według wzoru: tętno treningowe = tętno spoczynkowe + (tętno maks. na teście wysiłkowym - tętno spoczynkowe) x 60-80% lub 60-70% -wydolności maks. w teście, wyrażanej w MET-ach Tętno treningowe wynosi około 50-85% wartości tętna osiągniętego w próbie. Kontrolę tętna przeprowadza się co 2 minuty, a RK mierzy się przed treningiem, w trakcie1 maksymalnego obciążenia treningowego oraz po treningu. Konieczna jest znajomość stosowanych obciążeń w zależności od stanu klinicznego, wydolności wieńcowej i fizycznej chorego. Zarówno lekarz sterujący procesem rehabilitacji, jak i chory muszą być przekonani o słuszności i potrzebie zaleconej aktywności fizycznej jako jednego z głównych czynników przywracających choremu sprawność fizyczna i wieńcową oraz wiarę i chęć do aktywnego życia, Przedstawione programy kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej pacjentów z chorobą niedokrwienną serca są oparte na bardzo bogatym materiale klinicznym. W ośrodku wczesnej rehabilitacji II etapu w Konstancinie będącym pod patronatem Instytutu Kardiologii, w latach 1975-2000 leczono 14 270 chorych, w tym 9975 (70".. po zawale serca, 2526 (17,7%) po zabiegach kardiochirurgicznych, głównie po wszczepieniu pomostów aorta Ino-wieńcowych. Pozostaiycn 1769 chorych leczono z powodu innych chorób układu krążenia. Niestety u 12 chorych nastąpił zgon. 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia 329 1.28. Profil każonych w latach 1975-20(10 Ryć. 1.218. SprawnoSć fizyczna chorych w testach wysiłkowych (7(1% inaks. Oj] z różnych mi idei i przed rehabilitacja L po rehabilitacji fizyczne] II etapu. Efekty terapeutyczne oceniane na podstawie testów wysitkowyeh przed rehabilitacja i po niej przedstawiono na ryć. 1.21 S. Wykazano, że wydolność fizyczna u chorych rehabilitowanych w poszczególnych modelach wzrosła w modelu A - o najlepszej wydolności - o 24,3%, w modelu B o 57,6%, w modelu C o 34,3%. Najbardziej zalecaną formą rehabilitacji fizycznej jest trening interwałowy (4 min pracy, 2 min przerwy - model B, lub 4 min pracy, 3 min przerwy - model Cl lub ciągły prowadzony na crgometrze rowerowym. Umożliwia on dokładna kontrolę dawkowanych obciążeń, tętna i ciśnienia krwi, a jeżeli zachodzi konieczność - stałą obserwacji; pracy serca (EKG) na monitorze wraz z rejestracją graficzną. W warunkach stacjonarnych przyrosty obciążenia praca między l, 3, 6 i 9 treningiem wykazują, że w tym samym limicie tętna treningowego (60-80% wartości testu wysiłkowego! przyrosty obciążeń pracą są kilkudziesięcioproeentowe (ryć. 1.2191. Dopiero między 9 a 12 treningiem przyrost wynosi tylko 2,5%. 12 Ryć. 1.219. Średnia praca (w watach/sl wykonana w cyklu treningów m te rwał o wyć li na ergometrze [model B - H etap). 330 1. Rehabilitacja kliniczna Sposób postępowania w E etapie rehabilitacji przedstawiono na ryć. 1.220. II etap wczesny 2-4 tygodnie po ostrym incydencie lub zabiegu badania kliniczne l test wysiłkowy [70-85%] ujemny l dodatni leczenie inwazyjne rehabilitacja (PTC A/o pe rac ja | stacjonarna ambulatoryjna modele / s A-B-C-D A-B-C test wysiłkowy 85-95% ujemny dodatni l \ III etap rehabilitacji leczenie inwazyjne nauka zdrowego trybu życia -prewencja wtórna Ryć. 1.220. Algorytm postępowania rehabilitacyjnego w choiubiu niedokrwiennej serca. III etap - rehabilitacja poszpitalna - ambulatoryjna Dla chorych z choroba niedokrwienna serca lub po wszczepieniu pomostów aortalno--wicńcowych rehabilitacja jest programowana w zależności od wydolności pacjenta (tab. 1.29}. Program rehabilitacji ambulatoryjnej może być realizowany w warunkach ścisłego nadzoru zespołu rehabilitacyjnego (trening kontrolowany) bądź w formie samodzielnej [trening niekontrolowany!. Zarówno w jednym, jak i w drugim przypadku chory musi być dokładnie poinformowany o celu, który ma być osiągnięty, a także o objawach zwiastujących zaburzenia w krążeniu (ból, nierówne bicie serca), wymagających natychmiastowego kontaktu z lekarzem w celu weryfikacji stosowanego natężenia treningu lub odpowiedniego zabezpieczema farmakologicznego. Wskazaniami do przerwania i kontroli lekarskiej już rozpoczętej rehabilitacji są: l J wyraźni: pogorszenie samopoczucia, 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia 331 Tabela 1.29. III etap - rehabilitacja ambulatoryjna (późna) 8-12 tygodni od zawału lub operacji; czas trwania nieograniczony 332 1. Rehabilitacja kliniczna 2| występowanie sinicy i/lub duszności, 3) pojawienie się bólów w klatce piersiowej (o cechach bólów wieńcowych), 4] znaczny wzrost, a. głównie spadek ciśnienia tętniczego (około 30% wartości wyjściowej), 5) Występowanie zaburzeń rytmu lub przewodzenia. Regularny trening sprawia, że jego pierwsze korzystne wyniki występują po 4-6 tyg,r a pełny efekt treningowy - wzrost wydolności ogólnoustrojciwej - stwierdza się po ok. 6-9 miesiącach. Po tym okresie należy dążyć do tego, aby kontynuowane zajęcia treningowe utrzymywały osiągnięty stopień wytrenowania. Przeprowadzone badania nad wpływem treningu w III ttapie rehabilitacii u chorych po zawale serca w porównaniu z pacjentami nk uczestniczącymi w tych zajęciach przedstawiono na ryć. 1.221. rehabilitowani 10 Ryć. 1.221. Wzrost wydolności fizycznej u pacjentów po zawale serca w przebiegu rehabilitacji kardiologicznej - III etap. Dwie grupy losowo podzielonych chorych po zakończonym II etapie rehabilitacji w pierwszym badaniu nie różniły się wyjściową wydolnością fizyczną. U pacjentów po trzymiesięcznym treningu interwalowym (model B) na ergometrze zanotowano wzrost wydolności fizycznej o 37%, a po dalszym cyklu treningowym - 54% w stosunku do wartości wyjściowych. Na zbliżonym poziomie ich wydolność utrzymywała się po 12, 24 i 36 miesiącach regularnego uczestnictwa w zajęciach rehabilitacyjnych. U pacjentów z grupy kontrolnej po 12 miesiącach wydolność fizyczna mierzona w testach wysiłkowych wzrosła o 18%, a więc niemal trzykrotnie mniej niż. u chorych ćwiczących. Podobne badania i wieloletnią obserwację przeprowadzono u 203 chorych po wszczepieniu pomostów aorta i no-wieńcowych. 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia 333 Lata •-• grupa rehabilitowana "• # grupa nie rehabilitowana Ryć. 1.222. Wydolność fizyczna pacjentów po by-p;issach w wieloletniej obserwacji Grupa rehabilitowanych i grupa kontrolna odbyły trening interwalowy na ergome-trze rowerowym. W próbie zarówno wysiłkowej przed treningiem, jak i po treningu obserwuje się zbliżone przyrosty sprawności w obu grupach (36,8%, 30,25%). W dalszych latach obserwacji u pacjentów nie uczestniczących w dalszych ćwiczeniach i rehabilitacji obserwowano niewielkie przyrosty wydolności fizycznej (po roku - 4,3%; po 4 latach - tylko 1%), W grupie pacjentów trenujących wzrost ten był znamiennie wyższy [po roku - 16,7%, a po 4 łatach - o dalsze 7,7%). W grupie ćwiczących stwierdzono wzrost wydolności aż do 4 lat ćwiczeń, a u pacjentów nie ćwiczących nie obserwowano już po roku żadnego dalszego przyrostu wydolności fizycznej. Po 8 latach w obu grupach obniżyła się sprawność fizyczna, ale w dalszym ciągu jest ona wyższa w grupie rehabilitowanych. U chorych objętych tym badaniem przed zabiegiem operacyjnym u przeszło 15% stwierdzono niewydolność krążenia (15,7% w grupie rehabilitowanej, 17,2% u nic rehabilitowanych}. Po roku u chorych ćwiczących niewydolność serca występowała już tylko w 6,9%, a dopiero między 4 a 8 rokiem obserwacji wzrosła do 13,9%. U chorych nie rehabilitowanych przez 8 lat stwierdzono powolne narastanie odsetka pacjentów z niewydolnością serca - z 17,2 do 22,2% (ryć. 1.223], Należy tu wspomnieć, że w czasie prowadzonego treningu fizycznego w następstwie nieproporcjonalnie zwiększonych obciążeń lub czynników zewnętrznych może dojść do objawów przetrenowania: gorszego snu, braku łaknienia, wzmożonej pobudliwości, paradoksalnego przyśpieszenia tętna, wystąpienia bólów wieńcowych bez uchwytnych przyczyn. Z powodu tych objawów nie należy przerywać treningu, ale wyraźnie zmniejszyć jego natężenie i czas trwania. Pacjenci uczestniczący w zajęciach ćwiczeń i treningu fizycznego poza oczywistymi i udowodnionymi efektami podkreślają, że stały kontakt z zespołem rehabilitacyjnym ma zdecydowany wpływ na: 334 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.223. Niewydolność serca. Przed 1 rok B lal zabiegiem • grupa rehabilitowana D grupa no rehabilitowana - poprawienie samopoczucia i samodzielności, mniejsze obawy o własny stan zdrowia, a więc zmniejszenie lęku, umiejętność radzenia sobie w warunkach stresorodnych, - aktywacje, społeczno-zawodową i chęć szybkiego powrotu do pracy lub innej akty wności. Podsumowując, należy stwierdzić, że ambulatoryjny program rehabilitacji fizycznej jest dla chorych czynnikiem mobilizującym do regularnego dbania o własny stan zdrowia. Zmusza ich do współdziałania i utrzymywania kontaktu z lekarzem, zwiększa poczucie bezpieczeństwa, ułatwia sterowanie przebiegiem prewencji wtórnej, poprawia styl i jakość życia. Na potrzeby rehabilitacji kardiologicznej opracowano kryteria kwalifikacji i modele rehabilitacji fizycznej do stosowania na wszystkich etapach leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego. III elap ambulatoryjny 6-8 tygodni po ostrym incydencie lub zabiegu test wysiłkowy 85-95% ujemny dodatni leczenie inwazyjne cykle ćwiczeń i treningów cykl l - indywidualny 3 x w tyg. na eigomatrce trarang internatowy lub stacyiny cykl II, III. IV-grupowy 3 x wiyg sate gimnastyczna ocena stanu zdrowia po każdym cyklu i test wysiłkowy prewencja wtórna - trwale zwalczanie czynników ryzyka na każdym etapie rehabilitacji Ryć. 1.224. Algorytm postępowania rehabilitacyjnego w chorobie niedokrwiennej scica. 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia 335 Tabela 1.30. Klasyfikacja czynnościowa i wydolność fizyczna (l'WC| osiągnięte w próbie wysiłkowej ,; modele ćwiczeń fizycznych w rehabilitacji II i III etapu (stacjonarny lub ambulatoryjny) Na podstawie doświadczeń klinicznych i wieloletnich obserwacji opracowano dla zcspoiów rehabilitacyjnych materiały pomocnicze do programowania aktywności fizycznej w życiu zawodowym i zajęciach rekreacyjnych pacjentów z chorobą serca (tab. 1.31). Tabela 1.31. Przybliżony koszt metaboliczny aktywności fizycznej (osoba o masie ciała 70 kg) MET-y 1,5-2 4-7 mlOj/min/kg 2-2,5 kcal/min MET-y 2-3 7-11 mlO2/min/kg 2,5-4 kcal/min MET-y 3-4 n-14rnlO,/min/kg 4-5 kcal/min Aktywność -zawodowa- praca przy biurku, prowadzenie samochodu, pisanie na maszynie elektronicznej, obsługiwanie elektrycznej maszyny do liczenia, naprawa samochodu, naprawa radia, telewizji, praca woźnego, pisanie na maszynie zwykłej, obsługa baru układanie cegieł, tynkowanie, taczki z obciążeniem 45 kg, montowanie maszyn, prowadzenie samochodu w nasilonym ruchu drogowym, mycie okien Afetywhość rekreacyjna ••'- stanie, marsz -1,6 km/h, gra w karty, szycie, robota na drutach, marsz po równym terenie 3-4 km/h, jazda rowerem po równym terenie - 8 km/h, prowadzenie kosiarki do trawników, bilard, lekkie zajęcia stolarskie, golf (z użyciem wózka silnikowego), wiosłowanie z prędkością 4 km/h, jazda konna stępem, wędkarstwo - połów gruntowy, gra na fortepianie i na wielu innych instrumentach muzycznych, marsz 4 km/h, jazda na rowerze 10 km/h, siatkówka - drużyna amatorska 6-osobowa, golf z ciągnięciem wózka, lucznictwo, żeglarstwo (prowadzenie malej lodzi], wędkarstwo spiningowe w pozycji stojącej w obuwiu do brodzenia, jazda konna - wolny kłus, badminton - towarzyska gra podwójna, popychanie lekkiej silnikowej kosiarki du trawników, Żywiołowa gra na instrumentach muzycznych 336 1. Rehabilitacja kliniczna Tabela 1.31. Przybliżony koszt mtftaboliczny aktywności fizycznej (osoba o masie ciała 70 kg) - cd. MET-y 4-5 14-18 mlOj/min/kg S-ó kcal/min MET-y 5-6 18-21 mlO2/min/kg 6-7 kca L/min MET-y 6-7 21-25 ml O,/min/kg 7-8 kcal/miii MET-y 7-8 25-28 ml Oi/min/kg 8-10 kcal/min Aktywność zawodową .. .t:'; malarstwo, desSoiteł, naklejanie tapet, lekkie stolarstwo kop j n ie Ogrodu, przerzucanie lekkiej ziemi przerzucanie szuflą 10 min -4,5 kg kop ani t rowów, przenoszenie 36 kg, piłowanie twardego drewna przerzucanie szuflą 10 min - 5,5 kg przerzucanie szuflą 10 min - 7,5 kg Aktywność śekreacyjna •'',",••: marsz 5 km/h, jazda rowerem 13 kro/h, tenis stołowy, golf (noszenie kijów), taniec - foksirnt, bad-nnmon - gra pojedyncza, tenis - gra podwójna, grabienie liści, kopanie motyk;), różne ćwiczenia gimnastyczne marsz 5,5 lun/k, jazda rowerem 16 km/h, wiosłowanie z prędkością 6,5 km/h, jazda konna - szybki kłus, wędkarstwo - brodzenie w strumieniu o małym prądzie w obuwiu wędkarskim, jazda na łyżwach lub wrotkach 15 krn/h marsz 8 km/h, jazda rowerem 17,5 km/h, badminton - wyczynowo, tenis - gra pojedyncza, rąbanie drzewa, odgarnianie śniegu, koszenie trawnika kosiarka ręczną, tańce ludowe, zjazd narciarski po łagodnym zboczu - 4 km/h, narty wodne, narciarstwo nizinne (sypki śnieg) bieg 8 km/h, jazda rowerem -19 km/h, ]azda konna - galop, trudniejszy 2]aztl narciarski, koszykówka, wspinaczka górska, hokej na lodzie, wiosłowanie z prędkością 8 km/h, futbol amerykański bieg 9 km/h, jazda rowerem 21 km/h, narciarstwo nizinne 6,5 kni/h (sypki śnieg), piłka ręczna - gra amatorska, szermierka, koszykówka - gra intensywna bieg 10-16 km/h = 10-17 MET-ów; narciarstwo nizinne - 8 km/h i więcej (sypki śnieg), piłka ręczna - wyczynowo Koszt metaboliczny przeciętnej pracy zawodowej wynosi poniżej 5 MET; co oznacza, że osiągnięcie 7-10 MET-ów na próbie wysiłkowej wystarcza większości osób z choroby niedokrwienna serca dci podjęcia pracy. Większość osób wykonujących praca; fizyczną tylko okresowo wykonuje zwiększony wysiłek, co znacznie wydłuża tolerancje pracy. Pacjenci z chorobami układu krążenia, szczególnie z choroba niedokrwienną serca lub nadciśnieniem, powinni unikać pracy o wysiłku statycznym doprowadzającym do odruchowego zamknięcia głośni, a tym samym do zatrzymania oddechu, narastania długu tlenowego, zmniejszenia przepływu wieńcowego i/lub mózgowego, powodujących stan zagrożenia życia [utratę przytomności z powodu nie- 1.9. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia 337 Tabela 1.32.Tulcrancia wysiłku na pudstawic próby wysiłkowi.'] Obciążenia :, 100 W - 3 min 7 MET-ów lub więcej Klasa I NYHA Mniej niż 100 W - 3 min Więcej niż 50 W - 3 min 4-5 MET-ów Klasa II 50 W - 3 min hib mniej < 3 MET-ów Klasa III NYHA Aktywa ość zawodowa^ wydolność fizyczna zbliżona do Kidzi zdrowych* każda praca zawodowa z wyjątkiem ciężkiej pracy fizycznej, pracy w warunkach szkodliwych, na wysokościach, zmianowej, nocnej praca zawodowa umysiowa luh lekka fizyczna; prowadzenie samochodu; podróże samolotem indywidualne ograniczenie do prac, zależne od stanu kli nicznego Aktywność rekreacyjna : : wszelkie formy zajęć stosowanych w rehabilitacji kardiologicznej z zajęć rekreacyjny cli należy wykluczyć jazdt; na łyżwach, nartach, siatkówkę, koszykówkę, tenis, wspinaczkę górską, narty wodne ćwiczenia indywidualne, spacery, gimnastyka oddechowa dotlenienia serca aż do migotania komór i zatrzymania krążenia lub ostrego niedotlenienia mózgu z udarem włącznie). Tabele załączone powyżej stanowią materiał pomocniczy i nie mogą zastąpić doświadczenia lekarza i fizjoterapeuty, a tym bardziej oceny stanu klinicznego pacjenta. Podsumowanie Rehabilitacja utrwala i powiększa efekty terapeutyczne leczenia zachowawczego i inwazyjnego w kardiologii. Odnosi się to do: 1] choroby niedokrwiennej serca: stabilnej choroby wieńcowej, - stanów po zawale serca, stanów po angioplasryce wieńcowej, stanów po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych; 2) nadciśnienia tętniczego: w okresie chwiejnym, - w okresie ustabilizowanym larmakologicznie; •l chorób naczyń obwodowych leczonych zarówno zachowawczo, jak i inwazyjnie (an- gioplastyki, by-passy|; ) przewlekłej niewydolności krążenia (kontrolowanej farmakologicznie); 5] wrodzonych i nabytych wad serca, zarówno przed zabiegami inwazyjnymi, jak i po takich zabiegach; 6] stanów po transplantacji serca; ) stanów po leczeniu operacyjnym aorty; 8) stanów po wszczepieniu rozruszników serca. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest integralną częścią postępowania medycznego. Światowa Organizacja Zdrowia określa rehabilitacji; jako niezbywalne prawo pacjenta w procesie leczenia i nakłada obowiązek jej prowadzenia na wszystkie ogniwa placówek ochrony zdrowia. 1.10. Rehabilitacja w chorobach układi oddechoweao łwB"**^"P*ł|J|, v,^^(tm)*(tm)*""^-^^'W^^^F JRKL^i^^pś^^^ii^,^ :• ••- ••-•^•••^^^••^•^ 1,,,,,^^-,;^^^1. Marek Woźniewski 1.10.1. Część ogólna 1.10.1.1. Anatomia i fizjologia układu oddechowego Układ oddechowy człowieka tworzą górne i dolne drogi oddechowe oraz właściwy narząd oddechowy, jakim są płuca. Do górnych dróg oddechowych zalicza się jamę. nosową i gardło, będące jednocześnie częścią układu pokarmowego. W skład dolnych dróg oddechowych wchodzą krtań, tchawica i oskrzela. Drogi oddechowe kończą się w płucach, w których odbywa się wymiana gazowa. Drogi oddechowe stanowią szlak wdychanych i wydychanych gazów. Podczas każdego wdechu powietrze przechodzi przez nos lub usta, gardło, latań, główne oskrzela, a następnie oskrzela płatowe, segmentowe i oskrzeliki do pęcherzyków płucnych, gdzie następuje wymiana gazowa. Wewnątrz dróg oddechowych, zwłaszcza w jamie nosowej, powietrze jest oczyszczane z obcych ciał przez włosy w nozdrzach lub przez kaszel w dolnych drogach, ogrzewane przez krew w błonie naczyniowej i nawilżone dzięki wydzielinie. Drogi oddechowe są również zdolne do ruchu w razie zmian oporu oraz mogą ułatwiać usuwanie wydzieliny podczas kaszlu. Podczas każdego wdechu oskrzela rozciągają się i wzrasta ich wewnętrzny rozmiar. W obrębie ścian tchawicy i oskrzeli znajdują się dwa ciała mechanizmów obronnych. Pierwsze z nich jest zbudowane z komórek rzęskowych i kubkowych, współpracujących przy usuwaniu małych substancji. Każda komórka nabłonka rzęskowego zawiera około 20U rzęsków, które poruszają się rytmicznie 12-25 razy na sekundę. Rzęski usuwają cząsteczki w tempie 3 mm/min, tak więc 90% pozostawionej substancji iest oczyszczone w ciągu 2 godzin. Drugim mechanizmem obronnym są receptory wrażliwe na czynniki drażniące, odpowiedzialne za odruch kaszlu. Są one umiejscowione w krtani, tchawicy, oskrzelach, opłucnej i przeponie. Dośrodkowe impulsy z tych receptorów są przewodzone przez nerwy błędny, trójdzielny, językowo-gardłowy i przeponowy do ośrodka kaszlu w rdzeniu przediużo- 340 1, Rehabilitacja kliniczna nym. Bodźce zstępujące są prowadzone przez nerw krtaniowy wsteczny, kontrolujący głośnię, oraz nerw przeponowy i nerwy rdzeniowe, które unerwiają przeponę oraz mięśnie brzucha i klatki piersiowej. Mechanizm kaszlu rozpoczyna się podrażnieniem receptorów uraz przekazaniem impulsu nerwowego do ośrodka kontroli. Następnie dochodzi do wykonania głębokiego wdechu i zamknięcia nagłośni i szpary głosowej oraz wzrostu napięcia mięśni brzucha i mięśni wydechowych. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia w płucach nawet do 300 mm Hg; stanowi ono silę wyrzutową kaszlu. Nagłe otwarcie szpary głosowej i nagłośni powoduje gwałtowny wyrzut powietrza z szybkością dźwięku; powietrze to porywa zanieczyszczenia znajdujące się na ściankach oskrzeli. Podobny mechanizm dotyczy odruchu kichania, a zapoczątkowuje go podrażnienie błony śluzowej nosa. Opisane powyżsi receptory mogą również być przyczyna zwężenia oskrzeli, zwiększającego opór w drogach oddechowych i pracę oddechową. Zwiększenie oporu w drogach oddechowych powoduje odruchowo zmniejszenie częstości oddechu podczas wysiłku dla zmniejszenia pracy oddechowej. Małe zmiany w oporze w drogach oddechowych mogą znacznie zwiększać pracę oddechowa. Ponad 50% wszystkich oporów w drogach oddechowych ma miejsce w nosie, około 20% w ustach, gardle, krtani i tchawicy, około 20% w oskrzelach, a tylko 10% w oskrzeiiltadi (< 2 mm3). W miarę wzrostu wskaźnika przepływu lub ćwiczeń opór w drogach oddechowych także znacznie wzrasta. Podczas ćwiczeń niechamzmcm kompensacyjnym pozwalającym zmniejszyć opór w drogach oddechowych jest oddychanie przez usta, które często na-stępuje automatycznie. Opór w drogach oddechowych zależy także od pozycji ciała. W leżeniu na plecach opór wzrasta, a w pozycji stojącej maleje. Tkanka płucna dorosłego człowieka jest zbudowana z około 300 milionów pęcherzyków płucnych. To powoduje, że jej całkowita powierzchnia wynosi od 50 do 100 m: i jest około 50 razy większa niż powierzchnia całego ciała. Tkanka płucna jest elastyczna i rozszerzalna. Jest to wynik obecności czynnika powierzchniowego, który zmniejsza napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych. Zwiększa to trwałość pęcherzyków tak, że niniejsze pęcherzyki nie opróżniają się do większych i wskutek tego nie powodują niedodrny. Czynnik powierzchowny zapobiega przesiąkaniu płynu z kapilar do pęcherzyków płucnych. Chociaż jest on obecny w płucach, pęcherzyki nie są jednostajnie wentylowane. Wynika to z ciśnienia hydrostatycznego, różnicy ciśnień w opłucnej -bardziej ujemnego w okolicy szczytu, a mniej ujemnego przy podstawie - oraz ciężaru własnego płuc, W pozycji stojącej lub siedzącej szczyt płuc miałby większą objętość spoczynkową, lecz gorsza wentylację niż podstawa płuc, Podstawa płuc byłaby stosunkowo gorzej rozszerzalna, lecz lepiej wentylowana niż szczyt. Ta regionalizacja wentylacji dotyczy także pacjentów leżących na plecach, na brzuchu lub w pozycji półsic-dzactrj. Cór-iie części płuc są lepiej rozszerzanie, a dolne lepiej wentylowane. Tkanka płucna zawiera zakończenia specyficznych nerwów czuciowych, które są uruchamiane przez zmiany pojemności pluć lub zmiany ich wskaźników oraz przez chemiczne czynniki drażniące lub dym W płucach znajdują się także receptory J, odpowiadające za przekrwienie płuc. Bodźce z czuciowych receptorów pluć przewodzeni-' do rdzenia przedłużonego przez nerw biedny mogą zmieniać rytm oddechowy, wzorzec oddechowy oraz głębokość wentylacji, a także zapobiegać nadmiernemu napełnieniu płuc powietrzem. Tkanka płucna zaś nie ma receptorów bólowych, w które wyposażona jest opłucna ścienna. Klatka piersiowa tworzy przestrzeń zamkniętą, wypełniona przez płuca, serce i duże naczynia. Opłucna płucna i opłucna ścienna przylegają do siebie, a znajdująca się 1.10. Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego 341 między nimi jama opłucnej zawiera nieco płynu tkankowego. Przyleganie do siebie listków oplucnei zapewnia ujemne ciśnienie w jamie opłucnej. Wynosi ono średnio -5 mm Hg - podczas wdechu spada do -8 mm Hg, a w czasie wydechu podnosi się do -2 mm Hg. Ciśnienie niższe niż atm o sferyczne jest możliwe dzięki sprężystości tkanki płucnej, mającej skłonność do zmniejszania swojej objętości. Z tego samego powodu ciśnienie w tkankach otaczających pęcherzyki płucne jest również ujemne, a w pęcherzykach płucnych i drogach oddechowych jest równe atmosferycznemu. Ta różnica ciśnień sprzyja wymianie gazowej. Klatka piersiowa i płuca, będąc strukturami elastycznymi, rozciągają się podczas wdechu pod wpływam mięśni wdechowych, a po ustąpieniu ich skurczu wracają cło stanu wyjściowego. Siły elastyczne płuc są skierowane przeciwnie do sił elastycznych klatki piersiowej. W czasie wdechu, będącego aktem czynnym, klatka piersiowa sit; poszerza, co powoduje zwiększenie się objętości pluć i stopniowe obniżanie się ciśnienia śródpłucncgo w stosunku do atmosferycznego, dzięki czemu powietrze wpływa do płuc. Na szczycie wdechu ciśnienie śródpłucne staje się wyższe od atmosferycznego, dzięki czemu powietrze zostaje wydalone z płuc podczas wydechu, będącego aktem biernym. Rozpoczyna się on po ustąpieniu skurczu mięśni wdechowych i następuje dzięki wyzwalaniu się energii elastycznej płuc i klatki piersiowej, nagromadzonej podczas wdechu. Nasilony lub utrudniony wydech wymaga użycia mięśni wydechowych właściwych i pomocniczych. Wymiana gazowa w płucach zachodzi za pośrednictwem krwi krążącej w obiegu małym. Prawa komora serca tłoczy krew do płuc. Jej objętość w jednostce czasu jest równa objętości krwi przechodzącej przez obieg wielki. Podczas skurczu ciśnienie w tętnicy płucnej jest równe ciśnieniu w komorze, wynoszącemu około 22 mm Hg, i jest znacznie niższe niż w lewej komorze. Końcowe gałęzie tętnicy płucnej przechodzą w mające liczne połączenia naczynia włosowate. Naczynia włosowate pęcherzykowe wchodzą w skład ściany błony pęcherzyków płucnych. Ciśnienie w naczyniach włosowatych płucnych wynosi około 5 mm Hg. Krew płynie w nich z prędkością 0,8 mm/s. Przy wzroście rzutu serca szybkość przechodzenia krwi przez naczynia włosowate nie zmienia się, ponieważ zwiększona objętość krwi przepływa przez naczynia zapadnięte w warunkach prawidłowych. Krew, przechodząc przez włośniczki, oddaje CO: i pobiera tlen. [cdnoczcśnie do pęcherzyków nie przedostają się białka krwi, ponieważ ciśnienie osmotyczne w naczyniach jest wyższe niż w pęcherzykach płucnych. Ta duża różnica ciśnień sprzyja resorpcji płynu z otoczenia naczyń włosowatych. Podobnie jak wentylacja, przepływ krwi przez płuca nie jest równomierny. Z powodu siły ciężkości oraz ciężaru płuc perfuzja jest największa przy podstawie płuc pod-ezas pozycji stojącej. Odwrotnie - przepływ krwi przez kapilary płucne w szczytach płuc jest zmniejszony w pozycii stojącej, W czasie ćwiczeń opór naczyń płucnych maleje, a wzrasta płucny przepływ krwi, co powoduje zwiększenie ilości krwi w płucach. Wzrasta również szybkość, z która krew przepływa przez płuca, co skraca czas jej pozostawania na poziomie kapilar. W rniarę wzrostu aktywności fizycznej zmienia się również dystrybucja przepływu krwi. Ćwiczenia w pozycji stojącej powodują wzrost ciśnienia płucnego, tak że przepływ krwi do szczytów płuc poprawia się i perfuzja staje się bardziej jednolita niż w spoczynku. Wymiana gazowa odbywa się dzięki różnicy ciśnień tlenu i dwutlenku węgla we krwi tętniczej i żylnej. W przypadku tlenu wynosi ona 60 mm Hg, a CO, 6 mm Hg, co wystarcza do zaspokojenia potrzeb ustroju, wynoszących około 500 ml tlenu w ciągu minuty. Największe znaczenie ma tu duża powierzchnia oddechowa płuc, powodu- 342 1. Rehabilitacja kliniczna jąca, że już różnica 10 mm Hg wystarcza do przeniknięcia odpowiedniej ilości tlenu do krwi. Dwutlenek węgla przenika przez ścianę pęcherzyków płucnych znacznie szybciej niż tlen i już różnica ułamków milimetra wystarcza do zapewnienia wymiany ga. zów. Powietrze, którym oddycha człowiek, wywiera ciśnienie cząstkowe około 159 mm Hg. Wchodząc do phic, miesza SIĘ z gazami znajdującymi się w pęcherzyku płucnym, co powoduje obniżenie jego ciśnienia do 101 mm Hg. Ciśnienie tlenu we krwi żylnej wpływającej do włośniczek pęcherzykowych wynosi około 40 mm Hg. Różnica ciśnień wynosząca około 60 mm Hg jest przyczyna szybkiej dyfuzji tlenu do krwinek czerwonych. Ciśnienia cząstkowe wyrównują się w ciągu niespełna jednej minuty, tzn. w czasie przepływu krwi przez naczynia włosowate płucne. Ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla we krwi dochodzące] do pęcherzyków wynosi około 45 min Hg, a w powietrzu pęcherzykowym około 40 mm Hg. Różnica 5 mm Hg jest wystarczająca do przechodzenia dwutlenku węgla z krwinek czerwonych przez ściany naczyń włosowatych do pęcherzyków. Oddychanie następuje bez udziału świadomości. Ośrodek kontrolujący oddychanie znajduje się w rdzeniu przedłużonym. Oddychanie jest również kontrolowane przez ośrodkowe i obwodowe chemoreceptory. Ośrodkowe chemoreceptory znajdują się na brzusznej powierzchni rdzenia przedłużonego w obszarze dziewiątego i dziesiątego nerwu czaszkowego i są wrażliwe na zmiany stężenia jonów wodorowych w płynie mózgowo-rdzeń i owy m, zależnego od stężenia CO2 we krwi. Obwodowe chemoreceptory są umiejscowione w kłębkach szyjnych i aortalnych. Są one wrażliwe na wzrost ciśnienia cząstkowego CO2 i spadek ciśnienia cząstkowego O; we krwi tętniczej. Chemoreceptory w kłębkach szyjnych są wrażliwe na wzrost ciśnienia cząstkowego CO; i spadek ciśnienia cząstkowego O2 we krwi tętniczej oraz zmniejszenie pH. Najważniejszym mięśniem oddechowym jest przepona. Jest unerwiona z poziomu C3-CS za pomocą nerwu przeponowego. Działanie przepony zapewnia 2/3 objętości oddechowej w pozycji stojącej lub siedzącej i 3/4 w leżeniu na plecach. Średnia amplituda przepony dla zapewnienia objętości oddechowej wynosi 1,5 cm w pozycji wypro-stiiej i 1,7 w leżeniu na plecach. Może wzrosnąć do 9,5 cm podczas badania natężonej pojemności życiowej płuc. U człowieka dorosłego przepona zawiera 55% wysoko utle-nowanych wolnokurczliwych włókien mięśniowych, 21% wysoko utlenowanych szyb-kolairczliwych włókien mięśniowych i tylko 24% nisko utlenowanych szybko kurczliwych wiókien mięśniowych. Taka budowa powoduje dużą jej odporność na zmęczenie. Oprócz przepony do głównych mięśni wdechowych należą mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne, a pomocniczych - mięśnie klatki piersiowej i szyi. Głównymi mięśniami wydechowymi są mięśnie brzucha i międzyżebrowe wewnętrzne, a pomocniczymi -mięsień najszerszy grzbietu. 1.10.1.2. Wpływ wysitku fizycznego na czynność układu oddechowego Wysiłek fizyczny powoduje zwiększenie zapotrzebowania mięśni na tlen oraz wytwarzania w nieb, ewentualnie wypierania, dwutlenku węgla z wodorowęglanów osocza. Jest ono pokrywane przez nasilenie czynności oddechowej i zwiększenie wymiany g.i-zowej w płucach podczas wysiłku. Czynnikami warunkującymi sprawny przebieg tych procesów są: 1.10. Rehabilitacja w chorobach ukfadu oddechowego 343 _ prawidłowa wentylacja pęcherzykowa, _ odpowiedni stosunek wentylacji do perfuzji pluć, _ dostateczny przepływ przez ptuca krwi u prawidłowej pojemności tlenowej. W chwili rozpoczęcia wysiłku fizycznego natychmiast wzrasta wentylacja płuc. Wzrost cen jest wprost proporcjonalny do intensywności wysiłku, dopóki nic przekroczy ona około 70% intensywności maksymalnej (mierzonej maksymalnym pochłanianiem tlenu przez organizm). Powyżej tego poziomu następuje hiperwentylacja. U ludzi o malej wydolności może się ona pojawić już podczas wysiłków o mniejszej niż 70% intensywności maksymalnej. Jeżeli obciążenie wysiłkowe jest stałe, to zmiany wentylacji pluć od poziomu spoczynkowego do odpowiadającego intensywności wysiłku mają dwufazowy przebieg. W pierwszym okresie, mającym charakter neurogenny, występuje gwałtowny wzrost wentylacji płuc, a następnie utrzymywanie się jej przez 20-30 sekund na osiągniętym poziomie. W drugiej łazie wzrasta początkowo szybciej, a później wolniej, osiągając po 3_4 minutach poziom równowagi dynamicznej odpowiadający intensywności wysiłku. W jej kształtowaniu współdziałają już zmiany humoralne. Do czasu uzyskania tej równowagi wyniki badań nic nadają się do oceny. Spadek wentylacji płuc w pierwszym okresie po zakończeniu wysiłku fizycznego jest szybszy niż jej wzrost na początku tego wysiłku. Analiza fizjologicznych mechanizmów kontrolujących zmiany wentylacji płuc w chwili przejścia od spoczynku do wysiłku i od wysiłku do spoczynku może być przydatna w poznaniu charakteru zaburzeń czynności oddechowej w stanach chorobowych. Wentylacja płuc może podczas wysiłków fizycznych wzrastać przeszło 25 razy w stosunku do wartości spoczynkowej, tzn. osiągać jako maksymalna wentylacja płuc wartość 110-130 litrów na minutę u ludzi o dobrej wydolności fizycznej. W czasie wysiłku fizycznego dochodzi również do zwiększenia częstości oddechów, nie przekraczającej u ludzi dorosłych 50-60 na minutę, oraz objętości oddechowej do około 3 litrów, tj, 60% pojemności życiowej płuc. Wzrost objętości oddechowej podczas wysiłków zachodzi głównie kosztem objętości wdechowej zapasowej, która odpowiednio się zmniejsza. Objętość wydechowa zapasowa zmienia się mniej wyraźnie nawet przy maksymalnych wartościach wentylacji płuc. Pojemność życiowa płuc podczas wysiłków fizycznych zmniejsza się o 300-400 ml, co odpowiada zwiększeniu objętości krwi w układzie naczyniowym płuc. Wzrasta więc objętość zalegająca. Jej zwiększenie powoduje również wzrost czynnościowej pojemności zalegającej. Ma to znaczenie w tłumieniu zmian ciśnienia w drogach oddechowych i mniejszego wahania ciśnienia CO2 podczas gwałtownych ruchów klatki piersiowej, które towarzyszą wysiłkom fizycznym. Wentylacja pęcherzykowa jest różnicą między wentylacją płuc a wentylacją przestrzeni martwej. Ta ostatnia w spoczynku stanowi około 30% wentylacji płuc. Trudności metodyczne uniemożliwiają jej pomiar podczas wysiłków fizycznych. Na podstawie obecnych badań przyjmuje się, że podczas wysiłków o małej lub umiarkowanej intensywności objętość przestrzeni martwej nie zmienia się istotnie. Wynika z tego zależność wentylacji pęcherzykowej od częstości oddechów. Jeżeli przy tej samej wentylacji płuc częstość oddechów jest większa, to wentylacja pęcherzykowa jest mniejsza. Podczas wysiłków fizycznych, szczególnie o umiarkowanej intensywności, poprawia się stosunek wentylacji do perfuzji płuc. Staje się on bardziej równomierny na obszarze całych płuc. Jest to wynik wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej i objętości krwi w płucach. 344 1. Rehabilitacja kliniczna W miarę wzrostu wentylacji w czasie wysiłku fizycznego wzrasta nieproporcjonalnie praca oddechowa lub odpowiadający jej koszt tlenowy oddychania, Po przekroczeniu poziomu wentylacji pluć 130 l/min prawie cała ilość tlenu zawarta w każdym dodatkowym litrze powietrza przepływającego przez płuca jest zużywana przez mięśnie oddechowe. Przy określonej wentyłacji pęcherzykowej praca oddechowa jest duża zarówno przy małej, jak i dużej częstości oddechów. Podczas wysiłków fizycznych kilkakrotnie zwiększa się też wraz z obciążeniem po-lemność dyfuzyjna pluć. Przyczyna tego jest przede wszystkim zwiększenie powierzchni wymiany gazów między atmosfera pęcherzyków płucnych a krwią przepływająca przez płuca. Jednym z czynników warunkujących prawidłowa pracę oddechową jest sprawność mięśni oddechowych. Podobnie jak inne mięśnie szkieletowe, mogą one także ulegać zmęczeniu. Może to utrudniać lub uniemożliwiać utrzymywanie wentylacji płuc na poziomie zapewniającym stałą prężność CO2 we krwi. O zmęczeniu mięśni oddechowych decydują; - praca oddechowa, zależna od wentylacji płuc, częstości oddechów, objętości oddechowej oraz podatności i oporów w układzie oddechowym; — siła mięśni oddechowych, którą warunkują: pojemność płuc, zaniki mięśni lub choroby ukhidu nerwowo-mięśniowego oraz stan odżywienia; — wydajność pracy tych mięśni (współczynnik pracy użytecznej|. Objawami zmęczenia mięśni oddechowych są gwałtowne, szybkie ruchy oddechowe, paradoksalne ruchy powłok jamy brzusznej oraz naprzemienne oddychanie przeponowe i żebrowe. Zmęczenie tych mięśni może odgrywać pewna rolę w wyzwalaniu duszności przy oddychaniu wbrew zwiększonemu oporowi mechanicznemu, hipcr-wcntylacji oddechowej lub osłabieniu mięśni oddechowych. Duszność wysiłkowa występuje zwykłe wówczas, gdy wentylacja płuc przekroczy 50-60% maksymalnej dowolnej wentylacji płuc. U ludzi o malej wydolności fizycznej duszność może wystąpić jeszcze przed osiągnięciem tego poziomu. Stosunek wentylacji pluć do maksymalnej dowolnej wentylacji pluć w chwili duszności wysiłkowej etanowi wskaźnik duszności, fest 011 często mniejszy u ludzi z chorobami układu krążenia |np. ze zwężeniem lewego ujścia żylnego] lub układu oddechowego (np. z astma oskrzelową). Duszność wysiłkową wyzwalają najprawdopodobniej bodźce nerwowe docierające do o.u.n. z mechanorcceptorów pluć i ściany klatki piersiowej, Dochodzi do tego, gdy występuje dysproporcja między siłą wywieraną na płuca przez mięśnie wydechowe a zmianą ich objętości pod wpływem tej siły. Na skutek stosowania treningu fizycznego dochodzi do zmian wartości parametrów układu oddechowego. Zwiększa się pojemność życiowa pluć oraz maksymalna wentylacja płuc. Częstość oddechów podczas submaksymalnych wysiłków jest mniejsza, a ich głębokość większa. Zmniejsza się też praca oddechowa przypadająca na litr powietrza przepływającego przez płuca. Wzrasta pojemność dyfuzyjna płuc zarówno w spoczynku, )ak i w czasie wysiłku. Przyczyna tego może być zwiększenie ogólnej ilości hemoglobiny we krwi., szczególnie w łożysku wlośniczkowym pluć. Duży wpływ na 10 ma także zwiększenie ogólnej objętości krwi w piucach i poprawa stosunku wcntv-lacji do pertuzji płuc. W wyniku treningu fizycznego zwiększa się również przepływ krwi przez szczytowe segmenty płuc. Utarwia to wymianę gazową w płucach, zwiększając stosunek wentylacji pęcherzykowej do włośniczkowego przepływu krwi przez 1.10. Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego 345 płuca. Z drugiej strony trzytygodniowe unieruchomienie w łóżku nie powoduje zmian wskaźników wentylacyjnych ani podczas submaksymalnych wysiłków fizycznych, ani w spoczynku. Dotyczy to całkowitej pojemności dyfuzyjnej, wentylacji minutowej oraz stosunku wentylacji do pochłaniania tlenu. Stwierdzono jedynie zmniejszenie maksymalnej wentylacji płuc, które odpowiadało zmianom maksymalnego pochłaniania tlenu i maksymalnej pracy. Było jednak następstwem, a nie przyczyna zmniejszenia się maksymalnego pochłaniania tlenu i pracy maksymalnej. Czynność oddechowa nie zmienia się więc pod wpływem trzytygodniowego unieruchomienia. 1.10.1.3. Zaburzenia czynności układu oddechowego Wyróżnia się trzy postacie zaburzeń wentylacji pluć: ograniczającą (restrykcyjną), - zaporowa (obturacyjną), mieszana. Postać ograniczająca (restrykcyjna) zaburzeń wentylacji płuc charakteryzuje się tym, że zdolność rozszerzania się płuc jest zmniejszona, natomiast drożność oskrzeli - prawidłowa. Ta postać wentylacji powstaje w następstwie: zmian włóknistych w płucach (mar-skość płuca, śródmiąższowe zwłóknienia), nacieków zapalnych, rozległych zrostów opłucnej, dużej ilości płynu w jamie opłucnej, odmy opłucnej, zwłaszcza zastawkowej, chorób i dysfunkcji mięśni oddechowych, chorób ograniczających ruchy klatki piersiowej, zniekształceń klatki piersiowej, dużej otyłości. Przerosić obkurczającą się tkanka łączną płuca zatracają elastyczność i nie mogą powiększać swojej objętości podczas wdechu. Postać zaporowa (obturacyjna) zaburzeń wentylacji płuc rozwija się w następstwie zwiększonych oporów w oskrzelach i zmniejszonej sprężystości tkanki płucnej. Zwiększone opory dla przepływu powietrza w oskrzelach powstają w przypadku obrzęku ich błony śluzowej, gromadzenia się wydzieliny w świetle oskrzeli lub skurczu oskrzeli. Do rzadszych przyczyn należą zniekształcenia oskrzeli, będące przyczyną zawirowań prądu powietrza i zwiększenia przez to oporów dla przepływającego powietrza. Zaporowa postać zaburzeń wentylacji pęcherzykowej występuje najczęściej w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, rozedmie płuc i astmie oskrzelowej. Izolowana postać upośledzenia wentylacji płuc występuje rzadko; najczęściej stwierdza się postać mieszana, tj. zaburzenia typu ograniczającego i zaporowego. Przykładem tego może być powstanie rozstrzeni oskrzeli w obszarze zwtókniałej tkanki płucnej. Zwłóknienie powoduje upośledzenie wentylacji typu ograniczającego, roz-^trzenie oskrzeli zaś prowadzą do upośledzenia wentylacji typu zaporowego. 1.10.1.4. Cel i zasady rehabilitacji w chorobach układu oddechowego Celami rehabilitacji oddechowe; są: poprawa mechaniki oddychania w przebiegu przewlekłych chorób układu oddechowego, zapobieganie następstwom chorób układu oddechowego, 346 1. Rehabilitacja kliniczna zapobieganie obniżeniu ogólnej sprawności i wydolności chorych na przewlekle choroby układu oddechowego, zapobieganie powikłaniom i następ /om chorób układu oddechowego o ostrym przebiegu, wykorzystanie rezerw oddechowych w razie nieodwracalnych zrnian w przebiegu przewlekłych chorób układu oddechowego, zapobieganie powikłaniom i następstwom w obrębie układu oddechowego w przebiegu innych chorób lub wskutek ich leczenia. Rehabilitacja oddechowa ma więc bardzo szerokie zastosowanie. Wykorzystuje się ją zarówno w przewlekłych chorobach układu oddechowego, takich jak przewlekle zapalenie oskrzeli czy ich rozstrzenie, jak i w chorobach o przebiegu ostrym, jak np. zapalenie pluć czy opłucnej. Rehabilitacja oddechowa jest stosowana także na każdym poziomie zaawansowania choroby układu oddechowego, począwszy od stanu odwracalnego aż do utrwalonego, oczywiście przy założeniu różnych celów. Istotne znaczenie ma w utrzymywaniu prawidłowej czynności układu oddechowego lub jej poprawie w chorobach innych układów, czego na)lepszym przykładem jest jej wykorzystanie na oddziałach zabiegowych, a także w przebiegu stosowania różnych metod leczniczych, np. radioterapii w onkologii. Należy podkreślić, że rehabilitacja oddechowa ściśle łączy aspekt leczniczy z profilaktycznym, przez co staje się niezbędna we wszystkich dyscyplinach rehabilitacji klinicznej. Najważniejszą zasadą rehabilitacji oddechowej jest iak najwcześniejsze jej rozpoczęcie, kiedy nie nastąpiło jeszcze utrwalenie zmian i zaburzeń czynności układu oddechowego. Bardzo istotne jest systematyczne stosowanie wszystkich zaleconych za-biegów; powinny one obejmować etap zarówno szpitalny, jak i sanatoryjny oraz ambulatoryjny, Oprócz ciągłości bardzo istotną zasadą jest także kompleksowość rehabilitacji oddechowej. Wykorzystuje się przecież w niej leczenie farmakologiczne, ćwiczenia oraz fizykoterapię i masaż. Ale oprócz aspektu medycznego rehabilitacja osób z chorobami układu oddechowego musi uwzględniać także aspekty psychiczny, społeczny i zawodowy, tym bardziej że u podłoża wielu tych chorób jest czynnik psychiczny, a ich następstwa stanowią poważny problem społeczny i zawodowy. 1,10.1,5, Metody rehabilitacji leczniczej w chorobach układu oddechowego Ćwiczenia oddechowe Ćwiczenia oddechowe opisano po raz pierwszy w 191.5 r. w doniesieniu o leczeniu ran wojennych opłucnej, płuca i przepony. Uzyskane korzystne wyniki spowodowały tworzenie placówek fizjoterapii oddechowej w ośrodkach torakochimrgicznych w całej Anglii. Do ustalenia zasad stosowania ćwiczeń oddechowych w różnych fazach leczenia schorzeń pulmonologicznych przyczyniły się badania urazów klatki piersiowe] podczas U wojny światowej. Celem ćwiczeń oddechowych jest poprawa czynności układu oddechowego przez. - utrzymanie prawidłowej wentylacji pluć, zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, 1,10. Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego 347 - zwiększenie siły mięśni oddechowych, - pobudzenie do efektywnego kaszlu. Zależnie od spełnianych zadań ćwiczenia oddechowe mogą mieć charakter: l j leczniczy - są stosowane w przewlekłych chorobach układu oddechowego i mają za zadanie usprawnienie chorego lub kompensację istniejących zaburzeń; 2) zapobiegawczy - są stosowane ti chorych unieruchomionych po zabiegach operacyj nych, urazaeli czy udarach mózgu i mają za zadanie niedopuszczenie do zaburzeń czynności układu oddechowego wynikających z ograniczenia aktywności ruchowej; 3) rozluźnia j ąco-uspu kajający - stosowane są w czasie wykonywania wszelkich ćwi czeń leczniczych. Przeciwwskazaniami do wykonywania ćwiczeń oddechowych są: niewydolność oddechowa, niedawny krwotok płucny oraz inne, ustalone przez lekarza. Ćwiczenia oddechowe mogą być stosowane jako: ] | ćwiczenia bierne - wykonywane bez udziału chorego, np. za pomocą biernych ruchów kończyn górnych; 1} ćwiczenia czynno-biernc - wykonywane przez chorego przy częściowej pomocy fizjoterapeuty, np. oddech jest wykonywany czynnie przy biernych ruchach kończyn górnych i kończyn dolnych,- 3| ćwiczenia wspomagane czynnymi ruchami kończyn górnych i kończyn dolnych; 4! ćwiczenia wolne - polegają na czynnym wykonywaniu prawidłowych oddechów w najbardziej dogodnych pozycjach; S! ćwiczenia z oporem w czasie wdechu, wydechu lub podczas obu faz,- opór mogą stwarzać: pozycja ułozcniowa (np. w leżeniu tyłem utrudniona jest faza wdechu, a w staniu - wydechu), środowisko [woda), ręka fizjoterapeuty, przybory (woreczki z piaskiem], opaczne ruchy kończyn oraz zmniejszenie drogi wydechowej (np. wydech przez rurkę). Ćwiczenia oddechowe prowadzi się w odpowiednich pozycjach ułożcniowych. Dzięki nim można ułatwić bądź utrudnić wdech lub wydech, stabilizować jedną część klatki piersiowej oraz poprawiać ruchomość drugiej, a również zwiększać udział przepony lub mięśni międzyżebrowych w czasie ćwiczeń. Zależnie od potrzeb stosuje się dodatkowo pozycje drenażowe oraz oklcpywanic klatki piersiowej i masaż wibracyjny, które ułatwiają odkrztuszanie zalegającej wydzieliny, poprawiając drożność oskrzeli. Ma to duże znaczenie dla prawidłowej wentylacji płuc. Przed przystąpieniem do ćwiczeń oddechowych konieczna jest natika prawidłowego ich wykonywania. Należy je rozpoczynać od wydechu. Stosunek czasu wdechu wykonywanego zawsze nosem do wydechu przez usta powinien wynosić 1:2, a czasami nawet 1:3. Należy dążyć do maksymalnego wydłużenia czasu wydechu - aż do uczucia "braku powietrza". Wdeeh nosem powoduje oczyszczenie, ogrzanie i nawilżenie powietrza, a wydech ustami zwiększa jego efektywność oraz ułatwia kontrolę czasu jego trwania. Podczas wdechu brzuch musi się unosić, a w czasie wydechu zapadać. Dla kontroli prawidłowości wykonania ćwiczenia fizjoterapeuta może delikatnie układać ręce na klatce piersiowej lub w okolicy nadbrzusza oraz mierzyć czas wdechu i wydechu. Może również umieścić przed ustami chorego kawałek ligniny lub waty, który podczas wydechu powinien jak najdłużej się poruszać. Ten sposób jest szczególnie godny polecenia, gdyż znacznie aktywizu)e ćwiczących, zwłaszcza dzieci, traktujące to jako formę zabawy. Liczba powtórzeń ćwiczeń oddechowych nie powinna przekraczać 3 lub 4 w jedne] serii. Zbyt intensywne ich stosowanie rnoże prowadzić do lliperwentylacji, której na- 348 1. Rehabilitacja kliniczna stępstwem mogą być zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej. Lepiej przyjąć zasadę częstszego ich powtarzania z mniejszym natężeniem. W ćwiczeniach stosowanych w leczeniu zaburzeń czynności układu oddechowego konieczna jest znajomość ustawienia przepony i ruchów klatki piersiowej w różnych pozycjach wyjściowych. W pozycji leżącej utrudniony jest wdech, a ułatwiony wydech. Im wyższa jest pozycja, tym coraz łatwiejszy jest wdech, a trudniejszy wydech. Ułożenie w pozycji Trendelenburga znacznie utrudnia wdech, a ułatwia wydech. Pozycja na boku powoduje ograniczenie ruchomości części klatki piersiowej bliższe] podłoża, a zwiększenie ruchomości drugiej jej połowy. Jednocześnie cześć przepony znajdująca się od strony podłoża pracuje szczególnie wydatnie, gdyż pokonuje napór trzewi ora-kompensuje brak żebrowego ruchu oddechowego. Ze wzglądu na znaczenie przepony w mechanice oddychania, a jednocześnie częste zaburzenie jej czynności w chorobach układu oddechowego bardzo istotne są ćwiczenia oddechowe torem przeponowym. Wymagaia one umiejętności jej obniżania podczas wdechu (uwypukłania brzucha) oraz unoszenia podczas wydechu (zapadania brzucha). Czasami bardzo trudno jest wypracować u chorego prawidłowy wzorzec oddychania przeponowego. Stosuje się wtedy różne metody kontroli mchu przepony - za pomocą rąk chorego lub fizjoterapeuty, a także różnych przedmiotów ułożonych na nadbrzuszu oraz koiiLrołę wzrokowa. Ćwiczenia ogólnie usprawniające i ogólnokondycyjne W przebiegu chorób układu oddechowego dochodzi do obniżenia sprawności i wydolności chorych Bardzo często występują ograniczenia ruchomości w stawach oraz osłabienie mięśni istotnych z punktu widzenia mechaniki oddychania, Dotyczy to głównie stawów ramiennych, obręczy barkowej i kręgosłupa oraz mięśni brzucha i klatki piersiowej. Dlatego równie istotne jak ćwiczenia oddechowe są w rehabilitacji oddechowej ćwiczenia ogólnie usprawniające, w których szczególna uwagę należy zwrócić na ćwiczenia zwiększające ruchomość w opisanych powyżej stawach oraz silę mięśni. Duże znaczenie w prawidłowej mechanice oddychania mają mięśnie brzucha. Co prawda, są one uznawane za główne mięśnie wydechowe, ale stwierdzono także ich aktywność podczas wdechu, wykonywanego zwłaszcza w pozycji stojącej. Zapewniają one prawidłowe napięcie ściany jamy brzusznej oraz prawidłowa różnicę ciśnień między jamą brzuszna a jamą klatki piersiowej, co stwarza odpowiednie warunki do pracy przepony. Poza tym sprawność mięśni brzucha jest jednym z istotnych czynników umożliwiających skuteczny kaszel. Chorzy na przewlekłe choroby układu oddechowego mają ograniczona wydolność wysiłkowa. Podczas wysiłku fizycznego występuje u nich nadmierna w stosunku do obciążenia wentylacja płuc. fest ona spowodowana większym przyspieszeniem oddechów i wzrostem objętości oddechowej znacznie mniejszym niż u łudzi zdrowych. W różnym stopniu zwiększone są nieelastyczne opory oddechowe i pni-ca oddechowa. Powoduie to wraz z nierównomiernym przepływem krwi przez płuca zakłócenia stosunku wentylacji pluć do ich perfuzji. Zmniejsza się wentylacji pęcherzykowa. 1.10. Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego 349 U części chorych pojawia się, a u innych nasila hipoksemia. [ej przyczyno Jest niedostosowanie wentylacji i permzji występujące w części płuc. W innych przypadkach zanika przypuszczalnie przepływ krwi przez kapilary niedostatecznie wentylowanych pęcherzyków. Wysiłkowa hipoksemia jest przyczyna odruchowego, dalszego zwiększenia się wentylacji płuc w wyniku bodźców z chemoreceptorów zatoki szyjnej. Hiper-\ventylacja części pęcherzyków płucnych podczas wysiłku przy obniżonej wentylacji pęcherzykowej może prowadzić do rozwoju iub zwiększenia hipcrkapnii. Pewną role w ograniczeniu wydolności tych chorych odgrywa także zmęczenie mięśni oddechowych. Występuje ono, gdy wentylacja płuc przekracza 40% maksymalnej minutowej dowolnej wentylacji pluć. Nie bez znaczenia są również zmiany czynności układu krążenia w ograniczeniu zdolności wysiłkowych chorych na przewlekle choroby nieładu oddechowego. Szczególnie dotyczy to niedostatecznego zwiększenia objętości wyrzutowej serca oraz znacznego wzrostu ciśnienia krwi w letnicy płucnej w czasie wysiłku. Wszystkie opisane zmiany prowadza do duszności wysiłkowej i zmniejszenia możliwości wysiłkowych. Chorzy mają często zdolność do wykonywania krótkotrwałych wysiłków fizycznych o znacznej intensywności i duże ograniczenie zdolności do wysiłków długotrwałych. Wysiłek limitowany dusznością nie prowadzi do zakwaszenia mięśni, nie dochodzi w nich bowiem do potreningowego wzrostu gęstości mitochon-driów i wzrostu ukrwienia mięśnia ani bardziej ekonomicznej pracy. Ćwiczenia ogólnokondycyjne mają duże znaczenie w poprawie wydolności i jakości żyda chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego. Dzięki systematycznemu stosowaniu wysiłku fizycznego o odpowiednim natężeniu dochodzi do zwiększenia możliwości wysiłkowych tych chorych. Nieznane jest jednak podłoże fizjologiczne tej poprawy. Nic występuje bowiem ani systematyczne zwiększenie sprawności wentylacyjnej, ani poprawa stosunku wentylacji do pcrfuzji lub wentylacji do płucnego krążenia krwi. Pewne znaczenie może mieć doskonalenie koordynacji ruchów i w wynika tego zwiększenie współczynnika pracy użytecznej, W piśmiennictwie istnieją jednak nadał znaczne różnice poglądów na mechanizm tych zmian. Niektórzy autorzy twicrdz;j, że ćwiczenia wytrzymałościowe pozwalają na wzrost zdolności wysiłkowej ze zmniejszeniem zużycia tlenu poprzez zmniejszenie wrażliwości na duszność, zmniejszenie tlenowego kosztu oddychania i wzrost obwodowego wykorzystania tlenu przypisywany zwiększeniu obwodowego przepływu krwi. Inni twierdzą, że podłożem wyników treningu wytrzymałościowego w chorobach układu oddechowego jest raczej poprawa motywacji i tolerancji duszności niż rzeczywiste fizjologiczne zmiany adaptacyjne. Ostatnio zaczyna się stosować u tych chorych ćwiczenia zwiększające siłę mięśni oddechowych, co może być przyczyną poprawy wentylacji pęcherzykowej. Niezależnie ud mechanizmu poprawy wydolności chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego ćwiczenia ogólnokondycyjne są dla nich wskazane. Stosowanie wysiłku fizycznego u tych chorych ma na celu: obiektywna ocenę stopnia zaburzeń czynności płuc, określenie wydolności tych chorych oraz dopuszczanych obciążeń, ułatwienie rozpoznania przyczyn i mechanizmów upośledzenia oddychania, ocenę skuteczności leczenia, poprawę tolerancji wysiłkowej. Oczywiście ćwiczenia wytrzymałościowe powinny być wykonywane według ściśle określonych zasad. Najlepiej prowadzić je na ruchomej bieżni lub cykloergometrze, co umożliwia dokładne określenie obciążenia, chociaż spacery lub marszobiegi w terenie 350 1. Rehabilitacja kliniczna są także możliwe. Podstawową zasadą treningu wytrzymałościowego jest odpowiednia intensywność wysiłku, która nic powinna przekraczać 20-40% maksymalnego poburu tlenu. Ponieważ chorzy ci szybko osiągają próg zmęczenia, należy ćwiczenia kondycyjne stosować jako trening interwalowy 3 lub 4 razy dziennie po 5-10 minut. U chorych z niewydolnością oddechową nie należ)' podczas treningu wytrzyma!ościowego angażować dużych grup mięśniowych, gdyż można nie uzyskać korzystnych zmian adaptacyjnych. Lepsze wyniki można osiągnąć przez stosowanie ćwiczeń za pomocą kończyn górnych, gdyż ze względu na ich mniejsza masę łatwiejsze jest wtedy uzyskanie przemian beztlenowych i większej ekonomii pracy. Ćwiczenia skutecznego kaszlu Celem ćwiczeń skutecznego kaszlu jest usunięcie z oskrzeli zalegającej wydzieliny. Jest więc on jednym z podstawowych zabiegów stosowanych w rehabilitacji oddechowej. Należy go odróżnić od nieskutecznego kaszlu, występującego przy podrażnieniu receptorów pozaplucnych, który jest szkodliwy. Nie prowadzi on do odkrztuszania, a staje się przyczyna wielu zaburzeń. W czasie kaszlu znacznie wzrasta ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, co powoduje ucisk drobnych oskrzeli i zamknięcie ich światła. Ustaje dopływ krwi z dużych pni żylnych do serca, powodując zaburzenia w krążeniu. Wzrasta także ciśnienie w prawej komorze serca. Kaszel, wyciskając krwinki z naczyń włosowatych przegród międzypęcherzykowych, przyczynia się do niedotlenienia krwi. Uporczywy i nieskuteczny kaszel może być przyczyną rozedmy i serca płucnego, prowadząc nawet do niewydolności krążenia. Dlatego bardzo ważne jest prawidłowe wykonywanie ćwiczeń skutecznego kaszlu, tak aby w jak najkrótszym czasie doprowadził on do usunięcia zalegającej wydzieliny. Skuteczny kaszel powinien być wykonywany w okresie najszybszego wydechu jako seria 3 lub 4 bezpośrednio po sobie następujących kaszlnięć. Szybkość powietrza podczas spokojnego oddychania wynosi okoio 1,5 m/s, a w czasie kaszki wzrasta do 300 m/s. Dlatego ćwiczenia skutecznego kaszlu poprzedza się ćwiczeniami oddechowymi symulującymi warunki kaszlu. Polegają one na wykonywaniu przerywanego wydechu lub wydechu z wymawianiem gardłowej głoski. Oprócz przygotowania do właściwego kaszlu stanowią one także metody pobudzania go. Do innych metod pobudzania do skutecznego kaszlu należą inhalacje, oklepywanic klatki piersiowej i pozycje drenażowe. Fizykoterapia i masaż leczniczy Zabiegi fizykoterapeutyczne i masaż mają w leczeniu chorób i zaburzeń czynności układu oddechowego znaczenie pomocnicze, uzupełniające i przygotowujące chorego do kinezyterapii. Zależnie od potrzeb stosuje się czynniki fizykalne działające rozlu-żniajaco na mięśnie klatki piersiowej, przeciwbólowe, rozszerzająco na drogi oddechowe, rozrzedzając na wydzielinę, wykrztusiliŁ> lub łagodząco na odruch kaszlu. Duże znaczenie mają także metody przyspieszające rcsorpcję oraz pobudzające odpormwe chorego, Z najczęściej stosowanych zabiegów fizykoterapeutycznych w fizjoterapii chorób i zaburzeń czynności układu oddechowego należy wymienić: 1.10. Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego 351 inhalacje (aerozoloterapie), światło lecznictwo, elektroterapie, - ultradźwięki, masaż leczniczy. Aerozoloterapia polega na wprowadzeniu do ustroju różnego rodzaju mgieł leczniczych w celu oddziaływania na układ oddechowy. Mogą one być pochodzenia naturalnego lub wytwarzane przez aparaturę medyczną. Do metod naturalnych należą: oddychanie aerozolem morskim i oddychanie w mikroklimacie wyrobisk solnych lub sztolni. Wśród podstawowych metod rozpylania środków leczniczych należy wymienić: sprężone powietrze, które wytwarza cząsteczki o średnicy 10-30 mikrometrów, fale ultradźwiękowe, wytwarzające cząsteczki o średnicy 1-8 mikrometrów, oraz sile odśrodkową (tab. 1.33). Cząsteczki o średnicy 6-30 mikrometrów wnikają do górnych dróg oddechowych, o średnicy 2-5 mikrometrów osiadają w oskrzelach i oskrzelikach, do płuc zaś przedostają się cząsteczki wielkości 1-2 mikrometrów. Poniżej tej granicy rozrzedzenie jest tak duże, że zostaje usunięte w czasie wydechu (tab, l .34]. Wśród środków stosowanych w inhalacjach wyróżnia się: rozszerzające oskrzela, rozrzedzające wydzielinę, wykrztuśnc, przeciwzapalne, przeciwgrzybicze i antybiotyki. Szeroki zakres działania tych środków powoduje, że zależnie od potrzeb inhalacje są wskazane prawic we wszystkich przewlekłych chorobach i zaburzeniach czynności układu oddechowego, m.in. w nieżycie oskrzeli, rozstrzeniach oskrzeli, astmie oskrzelowej oraz po zabiegach chirurgicznych. Przeciwwskazaniem do zastosowania aerozoloterapii są ostre stany zapalne układu oddechowego, gruźlica, niewydolność oddechowa i niewydolność krążenia. Niezmiernie istotnym zagadnieniem, wpływającym na skuteczność inhalacji, jest sposób jej wykonywania, a zwłaszcza oddychanie podczas zabiegu. W trakcie inhalacji chory powinien oddychać wolno i głęboko. Zalecany jest rytm oddechowy S lub 6 oddechów na minutę, albowienr w miarę zmniejszania częstości oddechów wzrasta skuteczność inhalacji. Przy 30 oddechach na minutę wykorzystywane jest zaledwie 10% Tabela 1.33. Podział aerozoli zależnie od wielkości cząsteczek Tabela 1.34. Podział mgu_-l uihaluL-yiuych na frakcie i podfrakcie [według Łaukajtysa, za: Alkiewicz, 1995) 352 1. Rehabilitacja kliniczna wdychanego aerozolu, a przy 5 wykorzystanie to wzrasta do 60%. Na szczycie wdechu powinna nastąpić 3-5-sckundowa przerwa oddechowa, powodująca całkowite zniesienie ruchu powietrza w drogach oddechowych, CD sprzyja odkładaniu się aerozolu. Niektórzy autorzy proponują przerwę nawet do 25 sekund. W zakresie światlolecznictwa stosowane są naświetlania promieniami nadfioletowymi i podczerwonym; (filtry niebieski i czerwony), W fizjoterapii chorób oddechowych zabiegi te mają za zadanie zmniejszenie napięcia mięśni, działają przeciwbólowe oraz zwiększają przekrwienie tkanek. Naświetlania najczęściej są wskazane w nieżycie oskrzeli, astmie oskrzelowej, rozedmie pluć, wysiękowym zapaleniu opłucne;. Spośród metod wykorzystujących energię elektryczną w fizjoterapii chorób układu oddechowego najczęściej są stosowane: diatermia krótkofalowa, galwamzacja, jonolo-reza i prądy diadyiiamiczne. Działają one. przcciwbólowo j przeciwzapalnie, zwicksza-14 przegrzanie i przekrwienie tkanek oraz zmniejszają stan spastyczny oskrzeli, Elck-troterapia jest wskazana m.in. w fizjoterapii przewlekłego zapalenia oskrzeli, astmy oskrzelowej, rozstrzelił oskrzeli. Ultradźwięki stosuje się w fizjoterapii oddechowej w celu zmniejszenia napięcia mięśni, rozszerzenia naczyń krwionośnych, zahamowania stanów zapalnych; działają także przeciwbólowe. Szczególnie wskazane są w fizjoterapii astmy oskrzelowej i nieżytu oskrzeli. Liczni autorzy podkreślają korzystny wpływ masażu w fizjoterapii chorych na zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, astmę oskrzelową oraz po zabiegach chirurgicznych, zwłaszcza w obrębie klatki piersiowej. Masaż w fizjoterapii chorób układu oddechowego ma na celu: rozluźnienie mięśni oddechowych, ułatwienie odkrztuszania, zapobieganie przykur-czom, uelastycznienie tkanek oraz przywrócenie sprawności systemu regulacji i czynności układu {id d echowego. Najczęściej stosowany jest masaż Idasyczny, segmentarny i lączno-ikankowy, a największe zastosowanie mają techniki oklepywania, wstrząsania i wibracji. Bardzo istotne znaczenie w rehabilitacji oddechowej ma oklepywanie klatki piersiowej, wspomagające ćwiczenia skutecznego kaszlu. Powinno być wykonywane kilkakrotnie w ciągu dnia w przedniej i tylnej części klatki piersiowej chorego znajdującego się w pozycji drenażowej. Oklepuje się obie polowy klatki piersiowej od podstawy do s2czylu płuc, omijając okolicę nerek i kręgosłupa. Podczas zabiegu ręce są ułożone w kształcie łódki, tak aby wytworzyć podciśnienie na oklepywanej powierzchni. Stosuje się szybkie naprzemienne ruchy w stawach promieniowo-nadgarstkowych. Czas za-hiegu jest indywidualny - zależy od wskazań oraz od stanu chorego. Najczęściej oklepywanie stosuje się jednorazowo przez kilka minut, powtarzając zabieg w 1 lub 3 seriach. Przeć iwwskazan i cm do tego zabiegu jest niewydolność oddechowa, zator tętnicy płucnej, odma opłuenowa, osteoporoza, guz nowotworowy, uszkodzenia skóry i rany, Innym sposobem uruchamiania wydzieliny zalegającej w oskrzelach jest sprężynowanie. Polega ono na uciśmeciu odpowiedniej części klatki piersiowej w czasie wydechu i nagłym zwolnieniu ucisku podczas wdechu. Drenaż ulożeniowy Drenaż ulożeniowy wykorzystuje się dla ułatwienia odpływu wydzieliny z oskrzeli pod wpływem sil ciężkości. Zależnie od umiejscowienia zmian stosuje się różne pozycje dre-iiażowe. Podstawową zasadą tej metody jest takie ułożenie chorego, aby drenowany odei- 1.10. Rehabilitacja w chorobach ukfadu oddechowego 353 nck płuca znajdował się powyżej wnęki. W takiej pozycji wydzielina będzie spływała oskrzelem drenującym zajęty segment płuca w kierunku oskrzela głównego, skąd zostanie wydalona w czasie kaszłu (tab. l .35, l .36). Skuteczność drenażu jest tym większa, im wyżej ponad wnęką znajduje- się. zmieniony odcinek płuca. Drenaż ułożeniowy należy stosować kilkakrotnie w ciągu dnia przez 15-60 minut zależnie od wskazań i tolerancji pacjenta. W celu sprawnego wykonania zabieg przeprowadza się na łóżkach do drenażu lub łóżkach pionizacyjnych. Jeśli ich nie ma, stosuje się 20-30 cni podkładki pod nogi łóżka lub sztywny wałek pod biodra chorego, tak aby uzyskać 10-20° jego uniesienia. W czasie drenażu stosuje się okkpywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny lub sprężynowanie klatki piersiowej oraz ćwiczenia skutecznego kaszlu. Przeciwwskazaniem do jego wykonania 54 urazy głowy, krwawienie mózgowe, niewydolność krążenia i nadciśnienie. Leczenie farmakologiczne Nieodłącznym elementem rehabilitacji w chorobach układu oddechowego jest leczenie farmakologiczne. Stosuje się leki przeciwzapalne, rozrzedzające gęstq wydzielinę w oskrzelach, zmniejszające jej lepkość, leki wykrztuśne i rozkurcza]acc oskrzela. Podaje się je we Tabela 1.35. Pozycje dteaaśowe płuca prawego 354 1. Rehabilitacja kliniczna Tabela 1.36. Pozycje drenażowa płuca lewego wlewach kroplowych, iniekcjach domięśniowych, doustnie lub wziewnic pod postacią aerozolu podanego w inhalacjach. W zaawansowanym okresie choroby układu oddechowego wykonanie nawet niewielkiego wysiłku może być warunkowane dodatkowym zastosowaniem tlenu. Dotyczy to nie tylko chorych ze spoczynkowym obniżeniem ilości tlenu we krwi tętniczej, ale także tych, u których stwierdza su; prawidłowe wartości wysycenia tlenu. Może bowiem dojść u nich po wysiłku fizycznym do ostrej hipoksemii. Dlatego ćwiczenia fizyczne mogą być u nich wspomagane podawaniem 30-40% tlenu przy przepływie 3-6 lAnin. 1.10.2. Część szczegółowa 1,10,2.1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli Przewlekle zapalenie oskrzeli jest następstwem zakażeń wirusowych i bakteryjnych, palenia tytoniu oraz oddziaływania zanieczyszczeń środowiska człowieka. Błona śluzowa oskrzeli staje się przekrwiona i pokryta wydzielin;} śluzowa lub śluzowo-rupna. 1.10. Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego 355 Pochodzi do jej przerostu i pogrubienia oraz rozrostu gruczołów śluzowych i komórek l-aibkowych z jednoczesnym zastąpieniem nabłonka walcowatego błony śluzowej, po-^iadaiącego migawki, nabłonkiem płaskim. Prowadzi to do zaburzenia mechanizmu oczyszczania oskrzeli i łatwiejszego dostępu do nich zanieczyszczeń i bakterii. Stopniowo zanikają wszystkie elementy ściany oskrzeli, co powoduje utratę ich elastyczności i w konsekwencji może hyc przyczyna ich rozsirzeni. Długotrwale i wielokrotnie powtarzające się stany zapalne prowadzą do odruchowego skurczu oskrzeli oraz zastoju wydzieliny ze zmniejszeniem ich drożności. Wzrastające opory w drogach oddechowych, szczególnie w czasie wydechu, są przyczyną powiększenia się przestrzeni powietrznych położonych obwodowa i powstania rozedmy pluć. Głównymi objawami choroby są: zaleganie wydzieliny w oskrzelach, kasze], odkrztuszanie i duszność. Rehabilitacja chorych na przewlekłe zapalenie oskrzeli obejmuje stosowanie leków przeciwzapalnych, rozszerzających oskrzela, rozrzedzających wydzielinę i wykrztu-śnych, ćwiczeń oddechowych, pozycji drenażowych, oklepywania i masażu klatki piersiowej, ćwiczeń skutecznego kaszlu oraz ćwiczeń ogólnie usprawniających i treningu wytrzy m a l o ś c i o wego. Podczas ćwiczeń oddechowych szczególna uwagę należy zwrócić na prawidłowy wzorzec i technikę, oddychania. Nic tylko mają one znaczenie w poprawie wentylacji pluć, ale także są dobrym sposobem pobudzania do kaszlu, co dla chorych na przewlekłe zapalenie oskrzeli ma duże znaczenie. Chory powinien wykonywać wdech nosem i przedłużony wydech ustami. Wydech może być wykonywany z oporem i dzielony na etapy, co imituje kaszel. Istotne znaczenie mają ćwiczenia oddechowe torem przeponowym, który u tych chorych często jest zaburzony. Natomiast wymiana gazowa odbywa się w prawie 70% w dolnych płatach płuc, przede wszystkim dzięki pracy przepony. Ważnym elementem rehabilitacji tych chorych jest rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni wdechowych oraz wzmocnienie zazwyczaj osłabionych mięśni brzucha. Często postępowania korekcyjnego wymaga postawa ciała, która staje się nieprawidłowa w wyniku zmian napięć mięśniowych i ograniczeń ruchomości w stawach, prowadząc z kolei do powiększenia zaburzeń wentylacji pluć. Tworzy się więc rodzaj błędnego koła, którego przerwanie jest jednym z zadań rehabilitacji. 1.10,2.2. Rozstrzenie oskrzeli Rozstrzenie oskrzeli to trwałe rozszerzenie końcowych odcinków średnich i drobnych oskrzeli ze zmianami zapalnymi ich ścian oraz tkanek je otaczających. Powstają wskutek przewlekłych chorób oskrzeli, płuc lub opłucnej, prowadzących do zaniku elementów elastycznych ścian oskrzeli i ich rozszerzenia. Sprzyjają temu zwężenie światła oskrzela przez zalegającą wydzielinę i skurcze oskrzeli, zwiększające ciśnienie w ich obwodowych odcinkach, oraz uporczywy kaszel. W wyniku zaniku elementów elastycznych oskrzele staje się sztywne, zniekształcone i traci ruchomość oddechowa. Podstawowymi objawami choroby są uporczywy kaszel oraz odkrztuszanie dużej ilości śluzowo-ropnej wydzieliny. Nasila się ono w godzinach porannych, kiedy chory po okresie względnego bezruchu podczas snu zmienia pozycję ciała, co powoduje ruch nagromadzonej w oskrzelach wydzieliny, wywołujący odruch kaszlu. Długotrwałe rozstrzenie oskrzeli może prowadzić do przewlekłego niedodenienia, nie-dokrwistości oraz objawów zespołu płucno- sercowego. Może być także przyczyną powikłań 356 1. Rehabilitacja kliniczna i następstw, do których należą: nawracające odoskrzelowc zapalenia piuc, obturacyjna rozedma płuc, ropień płuca, marskość płuca oraz niewydolność krążeniowe-oddech owa. Rehabilitacja chorych na rozstrzenie oskrzeli obejmuje leczenie farmakologiczne za pomocą antybiotyków, leków rozrzedzających wydzielinę i wykrztuśnych, ćwiczenia oddechowe, pozycje drenażowe, oklepywanie klatki piersiowej, ćwiczenia skutecznego kaszlu oraz ćwiczenia ogólnie usprawniające i ogólnie kondycyjne. Dla chorych na rozstrzenie oskrzeli bardzo istotne są opisane powyżej pozycje drenażowe. Powinny być stosowane kilka razy dziennie przez 30-ńO minut, a rozpoczyna się je od krótszych, 10-minut.owych zabiegów. Część z nich Wiąże się jednak z pozycją Trcndelenhurga, która jest gorzej traktowana przez osoby starsze lub ze schorzeniami układu krążenia. W tych przypadkach nie stosuje się pozycji drenażowych, lecz wykonuje się pozostałe elementy rehabilitacji oddechowej. Tak tak w przypadku przewlekłego zapalenia oskrzeli, duże znaczenie mają ćwiczenia oddechowe torem przeponowym, wzmacnianie mięśni brzucha, ćwiczenia rozluźniające i korygujące postawę ciała. 1,10.2,3 Rozedma płuc Rozedma płuc polega na znacznym powiększeniu przestrzeni oddechowych położonych obwodowe do końcowych oskrzelików ze zniszczeniem ich ścian, utratą elastyczności tkanki płucnej i zmniejszeniem się płucnego łożyska naczyniowego, Najczęściej dochodzi do niej w wyniku przewlekłego obturacyjncgo zapalenia oskrzeli. Do innych czynników sprzyjających rozwojowi rozedmy płuc należą czynniki genetyczne oraz dymy i pyły. Zwiększone opory w drogach oddechowych i mechanizm zaporowy powodują, że znaczna część powietrza zostaje zatrzymana w pęcherzykach płucnych, co prowadzi do ich rozdymania. Sprzyja temu uporczywy kaszel, będący przyczyną wzrostu ciśnienia ś ród pęcherzykowego, które przekraczając ciśnienie w naczyniach włosowatych, doprowadza do zahamowania krążenia w tych naczyniach, a następnie zaniku ścian pęcherzyków płucnych oraz przegród międzypęcherzykowych. Dochodzi do pękania cienkich ścian pęcherzyków płucnych podczas kaszlu lub wysiłku i łączenia się przestrzeni pęcherzykowych w pęcherze rozcdmowe. Tkanka płucna ulega zniszczeniu i traci swój;) elastyczność. Zmniejsza się powierzchnia oddechowa i występują trwale zaburzenia wentylacji, dystrybucji, krążenia i dyfuzji. Dochodzi do zmniejszenia się łożyska naczyniowego, a spowodowane tym niedotlenienie jest przyczyną odruchowego skurczu naczyń włosowatych i tętniczych, co prowadzi do wtórnego nadciśnienia płucnego, przeciążenia prawej komory serca i w konsekwencji zespołu płucno-sercowego. Podstawowymi objawami są: duszność, szybkie męczenie się i kaszel. Klatka piersiowa przybiera beczkowaty kształt i ma ustawienie wdechowe, [ej ruchomość jest znacznie ograniczona, a ruch dolnożebrowy zanika, nadmiernie zaś uruchamiane są górne partie klatki piersiowej przy udziale pomocniczych mięśni wdechowych, które wykazują nadmierne napięcie. Przepona staje się płaska i wykonuje coraz mniejsr;] pracę podczas oddychania, po pewnym czasie wykazując znaczne osłabienie, podobnie jak mięśnie brzucha, Doprowadza to do zaburzenia fazy zarówno wdechu, jak i wydechu, podczas których muszą wydatnie pracować pomocnicze mięśnie oddechowe. Utrudniona i wydłużona jest zwłaszcza faza wydechu, podczas której może wystąpić "mechanizm wentylowy", polegający na zatrzymaniu powietrza w pęcherzykach płucnych na skutek znacznego zwężenia lub zaniknięcia światła oskrzelików w wyniku ci- 1.10. Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego 357 śnienia śród pęcherzykowego większego niż w świetle oskrzelików. Skuteczność wydechu maleje w tym przypadku w miarę wzrostu jego nasilenia. Rehabilitacja chorych na rozedmę płuc obejmuje ćwiczenia rozluźniające, oddechowe, ćwiczenia skutecznego kaszlu oraz ogólnie usprawniające i zwiększające tolerancje \wsiłkowa. Leczenie farmakologiczne ogranicza się do leków stosowanych w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, będącym najczęstszą przyczyną rozedmy. Celami rehabilitacji oddechowej są: - rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni klatki piersiowe], - wypracowanie prawidłowego wzorca oddychania, - odkrztuszenie zalegającej wydzieliny, - zwiększenie ruchomości dolnych części klatki piersiowej, - zwiększenie siły i amplitudy przepony, - zwiększenie siły mięśni brzucha. Zmniejszenie napięcia mięśni można uzyskać przez stosowanie pozycji ułożenio-wych, masażu klatki piersiowej i jej sprężynowania lub za pomocą ćwiczeń z nieelastyczną opaska. Rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni klatki piersiowej powodu-ią także ćwiczenia kończyn górnych i skręty lub skrętosklony tułowia. Ćwiczenia te należy wykonywać rytmicznie w spokojnym tempie. Bardzo duże znaczenie ma opanowanie przez chorego odpowiedniej techniki oddychania, polegającej na stosunkowo krótkim wdechu bez udziału pomocniczych mięśni Wdechowych i długim spokojnym wydechu, najlepiej z pewnym oporem. Opór ten można stworzyć, wykonując wydech przez zwężone usta, przez rurkę do butelki z wodą lub jako gwizd. Powoduje on wzrost ciśnienia w oskrzelach i zapobiega "wydechowemu mechanizmowi wentylowemu". Przerwa oddechowa powinna nastąpić po zakończeniu wydechu, a nie wdechu. Ćwiczenia wydechu rnożna także wspomagać za pomocą nieelastycznej taśmy, obejmującej klatkę piersiową na wysokości dolnych żeber, kiórą napina się w tej fazie oddechu. Zwiększenie ruchomości dolnych części klatki piersiowej uzyskuje się dzięki prowadzeniu ćwiczeń oddechowych przy ustabilizowanej obręczy barkowej, co zmniejsza jej ruch i udział pomocniczych mięśni wdechowych w oddychaniu. Stabilizację można osiągnąć za pomocą odpowiednich pozycji, rąk fizjoterapeuty lub sprzętu stabilizującego. Bardzo istotnym elementem w rehabilitacji oddechowej chorych na rozedmę płuc są ćwiczenia zwiększające amplitudę i siłę przepony, która wykazuje znaczne zaburzenia swojej czynności. Prowadzi się je przy ustabilizowanej klatce piersiowej, co zwiększa ich skuteczność. Opór może stwarzać pozycja ułożeniowa, ręka fizjoterapeuty lub woreczek z piaskiem. Ułożenie na brzuchu powoduje opór dla pracy całej przepony, a na boku - dla jej części bliższej podłoża. Początkowy ciężar woreczka z piaskiem powinien wynosić 3 kg i może być zwiększony do 4-5 kg. Niewątpliwie najlepszym sposobem wzmacniania przepony są ćwiczenia z oporem dawkowanym rękoma fizjoterapeuty. Prawidłowe warunki pracy przepony stwarzają mięśnie brzucha, odgrywające także istotną rolę w czasie wydechu. Ich siię można zwiększać za pomocą ćwiczeń kończyn dolnych (sterowanie dołem) lub głowy i obręczy barkowej (sterowanie góra), wykonywanych w pozycji leżącej na plecach. Należy zwrócić uwagę na prawidłowy oddech podczas wykonywania tych ćwiczeń, a przede wszystkim bezwzględnie unikać zatrzymania oddechu w fazie wdechu. 358 1. Rehabilitacja kliniczna 1.10.2.4. Astma oskrzelowa Astma oskrzelowa jest przewlekłą choroba układu oddechowego charakteryzującą się stanem zapalnym dróg oddechowych, zwiększona wrażliwością oskrzeli na drażniące czynniki swoiste i nieswoiste, utrudnieniem przepływu powietrza przez zwężone oskrzela w wyniku skurczu ich mięśni, obrzękiem błony śluzowej i nadmiernym wydzielaniem przez gruczoły śluzowe lepkiego śluzu. Objawy te są odczynem immunologicznym na alergen. Astma może być zewnątrzpochodna l j topowa) lub wewnąirspu-chodna [nieatopowa). Pierwsza jest uwarunkowana genetycznie i występuje dziedzicznie, a jej objawy pojawiają się już u dzieci lub młodzież)', druga - rozwija sit; u osób dorosłych po przebyciu zakażenia wirusowego lub bakteryjnego, Chorzy na astmę oskrzelową reagują na działanie różnych bodźców .skurczem oskrzeli, przekrwieniem i obrzękiem błony śluzowej oraz wydzielaniem trudnej do odkrztuszenia gęstej wydzieliny, prowadzącymi do duszności. Zwiększenie oporów w drogach oddechowych jest przyczyna utrudnienia wdechu, który wykonywany jest z udziałem pomocniczych mięśni wdechowych. Z jeszcze większym trudem wykonywany jest wydech, angażujący pomocnicze mięśnie wydechowe. Napady duszności mogą występować z różnym nasileniem i częstotliwością. W czasie ciężkiego napadu duszności chory przyjmuje charaktery s tyczną pozycję stojącą lub siedzącą, w której trzyma się rękami okolicznych przedmiotów. Powoduje to stabilizację obręczy barkowej i ułatwienie pracy pomocniczym mięśniom wdechowym. Rehabilitacja chorych na astmę oskrzelową obejmuje przede wszystkim wykrycie czynnika drażniącego i w miarę możliwości unikanie go. Leczenie farmakologiczna rna na celu likwidacje stanu zapalnego oskrzeli i zmniejszenie ich nadmiernej wrażliwości. Stosowane są także leki rozszerzające oskrzela i przeciwzapalne. Oprócz leczenia farmakologicznego duże znaczenie w rehabilitacji chorych na astmę oskrzelowi] maja ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia skutecznego kaszlu oraz ćwiczenia zwiększające sprawność i wydolność chorego. Bardzo istotna jest Leż psychoterapia, gdyż napady duszności wywołują u chorych stany lękowe oraz reakcje nerwicowe, które z jednej strony utrudniają rehabilitację, a z drugiej mogą być jednym z czynników sprzyjających występowaniu tych napadów. Celami rehabilitacji oddechowej są: - poprawa d oln o żebrowego toru oddychania, zwiększenie siły i ruchomości przepony, zwiększenie siły mięśni brzucha, nauczenie chorego zapobiegania napadom duszności, nauczenie chorego postępowania podczas napadów duszności. Usprawnienie dolnożebrowego toru oddychania oraz zwiększenie siły przepony i mięśni brzucha nie różnią się zasadniczo od opisanych w przypadku rozedmy płuc Natomiast istotne znacznie ma umiejętność przerywania napadu duszności i zapobiegania mu. Chory powinien zażyć leki rozszerzające oskrzela oraz przyjąć pozycję siedzącą z lekkim pochyleniem do przodu i ułożeniem przedramion na stole lub oparciu krzesła. Ułatwia ona rozluźnienie mięsni. W tej pozycji chory stara się. wykonywać spokojne oddechy, unikając zbyt forsownego wydechu. Mimu że chorzy na astmę oskrzelową niechętnie podejmują wysiłki fizyczne, należy ich do nich zachęcać. Jest to spowodowane napadami duszności po przekroczeniu 1.10. Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego 359 pewnego progu intensywności wysiłku, co określa się jako astmę powysiłkową. Oprócz wielkości obciążenia dużą rolę w jej powstawaniu mają warunki klimatyczne, w jakich odbywają się ćwiczenia, a zwłaszcza zmiany temperatur)' i wilgotności. Obecnie ryzyko wystąpienia astmy powysiłkowej zostało znacznie ograniczone, ale mimo to ćwiczenia fizyczne dla chorych na astmę oskrzelową muszą odbywać się według ściśle określonych zasad. Przede wszystkim stan chorego powinien być stabilny, a jego natężona pojemność wydechowa pierwssosckundowa nie mniejsza niż 80% normy. Ćwiczenia powinny być prowadzone w ciepłym, czystym i odpowiednio wilgotnym pomieszczeniu. Należy unikać stosowania podłoża gromadzącego kurz, będącego jednym z najczęstszych alergenów. Ćwiczenia na wolnym powietrzu wymagają dobrych warunków atmosferycznych. Wskazany jest trening interwałowy, polegający na wykonywaniu krótkotrwałych wysiłków fizycznych oddzielonych przerwami. Na 15 minut przed rozpoczęciem ćwiczeń chory powinien zażyć wziewny lek rozszerzający oskrzela, co zmniejsza ryzyko powysiłkowej duszności. Ćwiczenia powinny być wykonywane 4-5 razy w tygodniu, a ich intensywność określa się indywidualnie. Chorym na astmę oskrzelową można zalecać także rekreacyjne uprawianie sportów, w których wysiłek ma charakter interwałowy. 1,10.2.5. Zapalenie płuc Zapalenie pluć rozwija się w wyniku powstania w miąższu płucnym zapalnego nacieku, który może objąć segment, płat lub nawet cale płuco. Wyróżnia się zapalenie płuc wirusowe, bakteryjne, alergiczne, chemiczne lub wywołane przez inne drobnoustroje. Leczenie polega na podawaniu antybiotyków, a elementy rehabilitacji oddechowej mają znaczenie wspomagające. Obejmują one stosowanie ćwiczeń oddechowych, ze szczególnym zwróceniem uwagi na fazę wydechu z oporem, oraz ćwiczeń skutecznego kaszlu, a także pozycji ułożę ni owych oraz oklepywaiiia klatki piersiowej. 1.10.2.6. Wysiękowe zapalenie opłucnej Wysiękowe zapalenie opłucnej polega na gromadzeniu się wysięku w jamie opłucnej, ktńry może prowadzić do powikłań w układzie krążeńiowo-oddechowym. Rozwija się najczęściej w wyniku chorób nowotworowych, gruźlicy, zapalenia płuc, a także urazu klatki piersiowej powodującego złamanie żeber. Rozpoczyna się od suchego zapalenia opłucnej, w którym blaszki opłucnej są przekrwione, obrzękłe, a na ich powierzchni odkładają się złogi włóknika. Następnie w zatoce przeponowo-żcbrowej opłucnej zaczyna gromadzić się wysięk, który odsuwa od siebie blaszki opłucnej i uciska płuco, a także inne narządy śródpiersia, przemieszczając je w kierunku zdrowej połowy klatki piersiowej i powodując obniżenie przepony. Powietrzność uciśniętego płuca się zmniejsza, natomiast drugiego kompensaty j nie wzrasta. W końcowym stadium wysięk się wchłania, a jego pozostałości ulegała zwłóknieniu, co tworzy zrosty opłucnej, Ograniczające czasami bardzo znacznie ruchomość klatki piersiowej, przepony i płuc. Może to doprowadzić do ciężkich zaburzeń wentylacji płuc i do zespołu ptucno-serco-wego. Podstawowymi objawami są ból, nasilający się podczas głębokiego oddychania 360 1. Rehabilitacja kliniczna i kaszlu, oraz kaszel. Powoduje to spłycenie oddechu i unikanie kaszlu oraz przyjmowanie niekorzystnych pozycji przeciwbólowych na chorym boku. Takie ułożenie zmniejsza efektywność wentylacji płuca po chorej stronie oraz sprzyja szybkiemu tworzeniu si? zrostów. Duży wysięk jest wskazaniem do punkcji opłucnej. Rehabilitacja oddechowa chorych na wysiękowe zapalenie opłucnej obejmuje stosowanie pozycji ulożeniowych, ćwiczeń oddechowych, a w późniejszym okresie ćwiczeń zwiększających sprawność chorego. W ostrym okresie choroby stosuje się ułożenie chorego na zdrowym boku, nawet z pewnym przeprostem wywołanym podiożemem pod ten bok poduszki. W tej pozycji wykonuje on kilkakrotnie w ciągu dnia rotację tułowia do przodu i dn tyłu z pozostawaniem w tych pozycjach przez 30-45 minut, co pogłębia p rży kręgosłupowe i prrymo-stkowe odcinki zatoki przeponowo-żebrowej. Po wchłonięciu się wysięku z jamy opiucnej rozpoczyna się ćwiczenia oddechowe. Polegają one na ćwiczeniach całej przepony lub jej połowy po stronie chorej. Prowadzi się je w ułożeniu na bolcu chorym, co zwiększa prace części przepony bliższej podłoża. W ułożeniu zaś na bolcu zdrowym prowadzi się ćwiczenia oddychania torem żebrowym oraz zwiększające ruchomość klatki piersiowej po stronie wysiękowego zapalenia opłucnej. Polegają one na wykonywaniu ruchów we wszystkich płaszczyznach w stawie ra-miennym po stronie chorej, s koordynowany cli z oddechami, przy czym ruchy od osi ciała są związane z wdechem, a do osi ciała - z wydechem. Ćwiczenia te można prowadzić jako czynne, czynne wspomagane, czynne z oporem lub rozciągające. Dodatkowo można także włączyć ruchy kończyn dolnych, co znacznie zwiększa skuteczność ćwiczeń, chociaż jest trudniejsze do wykonania, zwłaszcza dla chorych w starszym wieku. W późniejszym okresie prowadzi się ćwiczenia ogólnie usprawniające, w których szczególną uwagę zwraca się na rozciągnięcie powstałych zrostów opłucnej, poprawę czynności układu oddechowego, ogólnej sprawności oraz korekcję wadliwej postawy. Prowadzi się ćwiczenia zwiększające ruchomość w stawach kręgosłupa, obręczy barkowej j klatki piersiowej oraz wzmacniające siłę- mięśni tułowia. Istotne znaczenie dla tych chorych ma także trening wytrzymałościowy. 1.10.2.7, Mukowiscydoza Mukowiscydoza jest uwarunkowana genetycznie, wrodzona choroba, układową gruczołów zewnątrzwydziełniczych. Dochodzi w niej do zwiększonego wydzielania i nadmiernego wytwarzania gęstego śluzu. Drogi oddechowe zwężają się, co prowadzi do zaporowej postaci zaburzenia wentylacji płuc, nadmiernego ich napowietrzenia oraz stanów zapalnych. Rehabilitacja chorych na mukowiscydozc obejmuje drenaż ulozeuiowy, oklepywa-nie klatki piersiowej, ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia skutecznego kaszłu. Ich celem jest jak największe oczyszczenie oskrzeli z zalegającej wydzieliny. Częstość zabiegów zależy od zaawansowania choroby. Pływanie, marszobiegi i biegi są dla tych chorycb odpowiednimi formami aktywności fizycznej. Rozgrzewka i część końcowa ćwiczeń powinny zawierać delikatne ćwiczenia rozciągające mięśnie tułowia, a intensywni^1-' wysiłku czyści głównej nie przekraczać umiarkowanego poziomu. Aktywność fizyczmi pozwala tym chorym zwiększyć tolerancję wysiłków;} i ułatwia odkrztuszanie zalegającej wydzieliny, co prowadzi do poprawy jakości ich życia. 1.11. Rehabilitacja •W... .•*;B,^SB%%" . l ^łfimw ł*Jł* •• g 111 Ludwika Sadowska Pojęcie rehabilitacji rozwojowej zostało wprowadzone przez twórcę pediatrii społecznej - TKeodora Hellbruggego w Monachium. )cst ono rozumiane jako proces medyczno- -społeczny, obejmujący wczesną diagnostykę, stymulowanie rozwoju oraz oddziaływa nia p sych o pedagogiczne z integracją społeczny dzieci z wrodzonymi i nabytymi dys funkcjami rozwojowymi od urodzenia. Celami rehabilitacji rozwojowej są: wczesna diagnostyka rozwoju psychomotorycznego i stymulacja neurnmotoryczna dziecka z dysharmoiiią rozwoju lub wadami wrodzonymi, zmierzająca do ukształtowania właściwego engramu motoryki oraz brakujących funkcji i opóźnień w rozwoju fizycznym lub psychicznym, przygotowanie środowiska rodzinnego (rodziców i rodzeństwa) do współodpowiedzialności w procesie opiekuńczo -wychowawczy m i leczniczo-rehabilitacyjnym, Rehabilitacje rozwojową należy prowadzić w zorganizowanych centrach leczniczo- • rehabilitacyjny c h przystosowanych do prowadzenia kompleksowej diagnostyki, lecze nia i usprawniania oraz zaopatrzenia medycznego pod nadzorem i wsparciem ekono micznym organów administracji państwowej i pozarządowej. Równorzędnym ogni wem w kompleksowej opiece nad dziećmi niepełnosprawnymi jest organizacja środo wiska edukacji podstawowej i zawodowej w systemie integracji społecznej zgodnie z indywidualnymi potrzebami i możliwościami z zachowaniem godności osobistej tych dzieci. Osiąganie wymienionych wyżej celów rehabilitacji rozwojowej wynika ze specyfiki okresów rozwoju człowieka od poczęcia do uzyskania pełnej dojrzałości organizmu -fizycznej, umysłowej i społecznej. Plastyczność o.u.n. oraz niezakończony proces jego dojrzewania stwarzają możliwości kompensacyjne w zakresie funkcji i struktur morfologicznych, których ośrodkami są zarówno mózgowie, jak i inne narządy. Ze wzglądu na te uwarunkowania skuteczność procesu rehabilitacji zależy od wczesnego wykrycia nieprawidłowości i jednoczesnego wprowadzenia możliwie jak najwcześniejszej neurostymulacji. Na ostateczny wynik usprawniania dzieci z uszkodzeniem o,u.n. nakłada się. wiele czynników, takich jak: ograniczone zdolności kompensacyjne o.u.n-, umiejscowienie i rozlegiość uszkodzenia, przebieg i charakter procesu chorobowego, 1,11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 363 stan innych narządów, przede wszystkim układu krążenia i oddychania, stan narządów zmysłu oraz zaburzenia wyższych czynności psychicznych związanych z inteligencją. W tym opracowaniu zostaną przedstawione elementy wczesnej diagnostyki i neu-rostymulacji dzieci z nieutrwalonymi zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego oraz dzieci z porażeniem mózgowym wymagających różnorodnych form usprawniania w przebiegu ich rozwoju. 1.11.1. Biologiczne uwarunkowania rehabilitacji rozwojowej 1,11.1.1. Charakterystyka rozwoju dziecka Rozwój osobniczy człowieka od poczęcia do naturalnej śmierci przebiega wediug genetycznego programu, który określa kolejność stadiów, rytm i tempo wzrastania zarówno w okresie rozwoju wewnatrzłonowcgo, jak i po urodzeniu. Biologiczna definicja rozwoju człowieka według Piageta określa, iż jest to proces wielostopniowy, nieodwracalny, a jego motorem jest wewnętrzna tendencja do osiągania coraz wyższego poziomu równowagi ze środowiskiem zewnętrznym dzięki istniejącym mechanizmom samoregulacji. Adaptacja dziecka do otoczenia dokonuje się przez asymilację i akornodacje, które na każdym kolejnym etapie rozwoju osiągają nową postać równowagi. Asymilacja jest rozumiana jako przyswajanie energii lub materii ze środowiska; w sferze psychicznej jest to przyswajanie spostrzeżeń do schematów funkcjonujących w umyśle podmiotu. Akomodacja jest dostosowaniem własne} struktury1 tych schematów do now7ch danych lub do nowej sytuacji środowiskowej. Przechodzenie z niższego etapu rozwoju do następnego - wyższego - odbywa się płynnie przez stały wzrost umiejętności statomotorycznych, manipulacyjnych, percepcji zmysłowej, mowy i jej rozumienia, komunikowania się interpersonalnego, a także funkcji psychicznych, takich jak: myślenie, zapamiętywanie i uczenie się. Przejawem rozwoju dziecka jest "dojrzewanie", rozumiane jako proces, który obejmuje zmiany zależne od dziedziczności, regulowane przez czynniki endogenne oraz modyfikowane przez środowisko w czasie rozwijania własnej aktywności i uczenia się dziecka. Rozwój osobniczy człowieka jest możliwy dzięki dojrzewaniu struktur morfologicznych, nabywaniu od wczesnego dzieciństwa różnorodnych doświadczeń, ćwiczenia funkcji i czynności. Powstała hipoteza o istnieniu "okresów krytycznych" lub "sen-sytywnych" dla uczenia się np. chodzenia, mówienia, czytania i pisania. Ustalenie okresów sensytywnych dla uczenia się różnorodnych funkcji i czynności jest bardzo trudne, jak bowiem twierdzi Przetacznikowa, skuteczność ćwiczenia zależy od indywidualnych możliwości, czynników środowiskowych i wzorców kulturowych. Wielu psychologów zwraca uwagę na doniosłą rolę własnej aktywności w rozwoju zachowania dziecka, zwłaszcza w l rż, Ocena rozwoju dziecka wymaga określenia głównych uwarunkowań, czyli wyznaczników rozwoju psychofizycznego. Wolański wyróżnia uwarunkowania genetyczne i ekologiczne. Czynniki genetyczne, zwane determinantami, nadają swoiste tempo 364 1. Rehabilitacja kliniczna i rytm rozwojowi, określają poziom, na jakim przebiega rozwój. Czynniki paragene-tyczne, tzw. stymulatory, oddziałują w okresie prenatalnym, s q związane ze środowiskiem wewnętrznym matki (metabolizm, schorzenia, toksyny, stresy itp.), stwarzają określone predyspozycje do rozwoju indywidualnego. Czynniki ekologiczne, czyli uwarunkowania zewnętrzne, zwane modyfikatorami, obejmują szeroko pojęte warunki środowiskowe (naturalne, klimatyczne, ekonomiczne i społecznej. Dla psychologu rozwojowej ważne jest oddziaływanie społeczno-kulturowc- i wychowawcze środowiska. Tak więc niezbędnym wyznacznikiem rozwoju jednostki ludzkiej jest aktywność własna dziecka sprzężona z procesem wychowania i nauczania w przyjaznym środowisku społecznym, Wychowanie w rodzinie, a także w grupach społecznych jest w miarę dochodzenia do dojrzałości psychicznej (autonomii) w coraz większym stopniu zastępowane samowychowaniem i samokształceniem. W procesie wychowania obydwa te czynniki wzajemnie się przenikają. Okresy krytyczne dla procesów reaktywności i podatności na uszkodzenie dziecka są związane z programowaniem płodowym. Płód rozwija się zarówno pod kontro!;; czynników genetycznych, jak i w zależności od dostępności substancji odżywczych i różnych bodźców stymulujących, w czym podstawowa roi*; odgrywa łożysko oraz środowisko wewnętrzne (homeostaza) organizmu rnatki. Skutki programowania płodowego mogą dotyczyć nawet kilku pokoleń, a także różnią się w zależności od pici. Programowanie płodowe wywołuje bowiem trwałe zmiany, które warunkują całe późniejsze życie i mogą modyfikować podatność na choroby i uszkodzenia. Ocena neurohchawioralna i neuropsyetiologiczna dzieci z uszkodzeniami o.u.n. jest coraz bardziej precyzyjna dzięki zastosowaniu nieinwazyjnych technik neuroobrazo-wania, dostarczających informacji o stanic anatomicznym mózgu (badanie ulirasono-graficzne |USGj, tomografia komputerowa |TK], rezonans magnetyczny [MR|, emisyjna tomografia pozytronowa [PET]), oraz badań elektrofizjologicznych, oceniających funkcje fizjologiczne mózgu (EEG, wywołane potencjały pniowe słuchowe |BAEP| i wzrokowe ]VEP], sensciryczne [SSEP] i elektromiograficzne [EMG]). Współczesne badania kliniczne, genetyczne i epidemiologiczne oraz doświadczenia na zwierzętach dostarczają niezbitych dowodów, że w okresie życia wewnairzmacicz-nego dziecka roła czynników ryzyka w programowaniu nieprawidłowego rozwoju mózgu jest decydująca dla rozwoju mózgowego porażenia dziecięcego (m.p.d.), mogącego się ujawnić nawet w następnych pokoleniach. Poznanie mechanizmów biochemicznych warunkujących zmiany na poziomie receptorów komórkowych oraz w obrębie genów już wkrótce zostanie wykorzystane w praktyce, dając nadzieję na skuteczne zapobieganie uszkodzeniu mózgu w okresie jego rozwoju oraz wczesne leczenie powstałych zmian strukturalnych. Okres prenatalny rozwoju dziecka. Zapłodniona ludzka komórka jajowa stanowi początek istoty ludzkiej, w która wpisana jest duchowa nieśmiertelność. "W 2 tygodniu życia zarodka rozpoczyna się okres krytyczny dla rozwoju układu nerwowego, tydzień później - dla serca, w 4 tygodniu - dla rozwoju zmysłów i twarzoczaszki, a od 6 tygodnia - najpierw dla górnych, później dolnych kończyn. Następne tygodnie to okresy krytyczne kształtowania się pozostałych narządów wewnętrznych. Wewnatrzłonowy okres rozwoju dziecka trwa średnio 40 tygodni (Hbdj. Poród czasowy określa się, jeśli ciąża trwa co najmniej 37 Hbd i nie dłużej niż 42 Hbd, tj. od 259 do 294 dni. Dziecko w chwili urodzenia osiąga dojrzałość noworodkową, morfologiczną (masa ciała -2500 g i więcej, długość 48 cm). Uważa się, że żywo urodzony płód lub noworodek po 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 365 całkowitym wydaleniu lub wydobyciu z ustroju matki, niezależnie od czasu trwania ciąży, oddycha lub wykazuje inne oznaki życia: czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni szkieletowych. Zgonem nazywa się trwale, czyli nieodwracalne ustanie czynności narządów niezdatnych do życia w następstwie ustania czynności całego ustroju. W Polsce, podobnie jak w krajach Unii Europejskiej, obowiązują normy prawne i definicje dotyczące medycyny perinatalnej do celów statystyki państwowej podane w "Dzienniku Ustaw" z 25 kwietnia 1994 r. (nr 57, póz. 234). W statystykach należy ujmować dane o wszystkich płodach i noworodkach zarówno żywych, jak i martwych, które w chwili urodzenia ważyły co najmniej 500 g lub urodziły się po 22 Hbd, lub osiągnęły długość ciała 25 cm, mierzoną od szczytu czaszki do pięty. Czas trwania ciąży należy obliczać w tygodniach [Hbd], licząc od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego u matki, [ako poronienie określa się zakończenie ciąży trwającej krócej niż 22 Hbd; porodem przedwczesnym - jeśli ciąża trwa co najmniej 37 Hbd (poniżej 250 dni], a noworodek nic osiąga dojrzałości morfologicznej. Dojrzewanie funkcji zmysłóww okresie płodowym przedstawiono na ryć. 1.225. Rozwój osobniczy człowieka od poczucia do naturalnej śmierci, zwany ontogene-ZL), przebiega zgodnie z prawami rozwoju od niższych do wyższych struktur somatycznych i funkcji umysłowych. W procesach tych sterującą role odgrywa układ nerwowy i jego dojrzewanie, uwidaczniające się w aktywności spontanicznej i reaktywności po-sttiralnej. Kompleksowe wzorce ruchu powstają w większości już w życiu płodowym do 20 tygodnia życia, a po urodzeniu rozwija się ich doskonałość, płynność i różnorodność. W zmienionych warunkach środowiskowych noworodek musi przeciwstawić się sile grawitacji, w jego motoryce spontanicznej dominują nieświadome reakcje odruchowe, prymitywne, będące odzwierciedleniem stanu o.u.n. Dojrzewanie struktur przebiega od części najstarszych, obejmując kolejno pień mózgu, podwzgórze, móżdżek i korę mózgową. W rozwoju motorycznym dziecka w pierwszym kwartale życia największą rolę odgrywają pierwotne odruchy, inaczej zwane prymitywnymi, pochodzące z pnia mózgu, których obecność po urodzeniu umożliwia nabywanie nowych umiejętności i doznań motorycznych. W miarę przejmowania kontroli przez ośrodki wyżej leżące w korze mózgowej, dochodzi do wygasania odruchów pierwotnych; zostają one wbudowane we wzorce motoryki spontanicznej. Uszkodzenie rozwoju i dojrzewania o.u.n. powoduje przetrwanie odruchów pierwotnych, co przy braku prawidłowych odruchów, np. prostowania głowy i odruchów równoważnych, zaburza rozwój postawy i lokomocji, wyzwala proces samoistnej kompensacji i kształtowanie się wadliwych stereotypów w motoryce spontanicznej, hamując normalny rozwój pionizacji. Badania Bekedama i wsp, dotyczące płodów z zaburzonym rozwojem somatycznym i wadami o.u.n, oraz Yriesa i wsp, dotyczące płodów w pierwszej połowie ciąży zdrowych matek wskazują na możliwości wczesnej diagnostyki zaburzeń rozwoju motorycznego już w życiu płodowym. Jak wynika z badań, pierwsze ruchy ciała zarejestrowano od 7-H tygodnia życia. Kolejno pojawiały się: uogólnione ruchy całego ciała, izolowane ruchy kończyn dolnych, odginanie głowy do tyłu, a następnie jej obrót, kontakt między dłońmi i twarzą, ruchy oddechowe, otwarcie ust i nich żuchwą, reakcje wyprostne tułowia i kończyn, zgięcie głowy do przodu, ziewanie, ssanie i potykanie. Wzorce te dotyczą całego płodu i nie podlegają regule mózgowo-ogonowego kierunku rozwoju,- stanowią one dowód na bardzo wczesne i strukturalnie ostateczne tworzenie "centralnych genera- 366 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.225. l Jon-zewame iunkcn zmysłów w okresit płodowym [według R RURTI, L B. Sheitles, l Cli. Rous, 1995; zmodyfikowane! 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 367 torów wzorców". U noworodka i niemowlęcia obserwuje się złożone wzorce zachowań, w których występują reakcje odruchowe na określony bodziec. Po porodzie następuje włączenie do aktywności odruchowej błędników. W okresie noworodkowym ruch kończyn górnych pozostaje pod kontrolą informacji proprioceprywnych oraz wzrokowych, d także istnieje pamięć dźwięków poznanych jeszcze wewnątrz l o nowo. Wczesna dcpry-wacja wzrokowa pozostawia trwale ślady w postaci ciężkich zaburzeń percepcji wzrokowej, podobnie jak we wczesnej deprywacji słuchowej. Układ nerwowy noworodka jest zorganizowany w sposób liierarchiczny z włączeniem w ten system kory mózgowej. Według Touwena i Vriesa różnorodność i zmienność wzorców motorycznych w przebiegu niezaburzonego rozwoju dziecka świadczy o możliwościach rozbudowy yieci połączeń neuronalnych, a przyrost stereotypowych zachowań może wskazywać na uszkodzenie motoneuronu centralnego, niedojrzałość lub zmniejszoną liczbę neu-mnów. Stereotypowość ruchowa, ubóstwo wzorców oraz przetrwanie automatyzmów noworodkowych i prymitywnych odruchów po 3 miesiącu życia jest sygnałem alarmowym, wcześnie wskazującym na zaburzenie rozwoju dziecka. Według tych autorów nieprawidłowe wzorce spontanicznej motoryki niemowląt częściej wskazują na zaburzenia rozwoju niż odruchy, które są tylko elementami wzorców motorycznych. W ośrodkowym układzie nerwowym (o.u.n.] znajdują się neurocyty - komórki post-mitotyczne, które nie rozmnażają się po urodzeniu u dojrzałego noworodka. Charakteryzują się one pobudliwością, tworząc sieci neuronalne na widu poziomach o.u.n. dla różnych specjalistycznych funkcji. Określone doświadczenia zmysłowe w sposób trwały oddziałują na dalszy rozwój osobniczy dziecka. U noworodka zmysły są "przygotowane" do odbierania bodźców. Doznania zmysłowe przed urodzeniem i po urodzeniu odgrywają ważną role w tworzeniu się struktur poznawczych o.u.n., które indywidualnie zorganizowane już u noworodka określają sposób interakcji z otoczeniem. Należy podkreślić złożoność i nierozdzielność rozwoju dziecka w jego sferach fizycznej, psychicznej i społecznej. Zahamowanie rozwoju fizycznego i psychomotorycznego zaburza percepcję, poznanie, komunikowanie się oraz tworzenie się więzi społecznych dziecka. Diagnostyka prenatalna. W ramach rutynowej, systematycznej opieki przedporodowej nad matką ciężarną i jej dzieckiem w poradni ginekologicznej wykonywane są badania podstawowe. Badania dodatkowe, mające szczególne zastosowanie w prowadzeniu ciąż wysokiego ryzyka, służą do oceny wieku płodowego, dobrostanu lub patologii w przebiegu rozwoju wewnątrzłonowego. W diagnostyce prenatalnej stosowane są badania: płynu owodniowego i kosmków łożyska (amniopunkcja i biopsja kosmówkowa], czynności odżywczej łożyska j ultrasonograf ia i oznaczanie stężenia hormonów], czynności oddechowej łożyska (amnioskopia i kardiotokografia]. Badania dodatkowe wykonywane w okresie prenatalnym są pomocne w wyselekcjonowaniu ciąż ryzyka, w których istnieje potencjalne zagrożenie dla nienarodzonego dziecka. Objęcie takich matek w czasie ciąży nadzorem specjalistycznym odgrywa istotną rolę w profilaktyce uszkodzeń o.u.n. u noworodków i ich następstw w postaci mózgowego porażenia dziecięcego. Ośrodkowe sterowanie motoryką dziecka. W planie budowy człowieka występuje symetria ciała. Płaszczyzna pośrodkowa ciała, tzw. płaszczyzna symetrii, dzieli ustrój na dwie poiowy (zwane aiityrnerami, od gr. anti - przeciw i meros - część), z których jedna zwykłe jest lustrzanym odbiciem drugiej. W czasie ontogenezy ciało człowieka wykazuje jednak asymetrię pod względem masy i wielkości, np. prawa połowa twarzy 368 1. Rehabilitacja kliniczna jest większa od lewej, kończyna górna prawa jest nieco dłuższa i silniejsza od lewej itd.; a przyczyny nie są dotąd wyjaśnione. Wzdłuż słownej osi ciała występuje budowa segmcntalna, me ta m e 17 c zna, widoczna we wczesnych stadiach omogenezy WE wszystkich układach z wyjątkiem układu pokarmowego. W dalszym rozwoju budowa segmentaliia zaciera się, pozostaje dobrze zachowana jedynie na tuiowiu. Kościec ludzki, połączony stawami i wiązadłami, tworzy bierny narząd ruchu - rusztowanie dla mięśni. Składa się z części osiowej, która tworzą głowa i tułów, kości czaszki, kości kończyn górnych i kości kończyn dolnych, zbudowanych homologiczni^. W opisie mechaniki ruchu poszczególne stawy, łączące kości, tworzą łańcuchy stawowe, Wraz z ml-powiadającymi im mięśniami nazywa się je łańcuchami kinematycznymi. Ruchomość ogniw takiego łańcucha sumuje się, dzięki czemu koniec dalszy osiąga większa ruchomość niż koniec bliższy. W układzie mchu człowieka wyróżnia się łańcuch szyino-tuło-wiowy, parzysty łańcuch kończyny górnej i parzysty tańcach kończyny dolnej, Czynny narząd ruchu stanowią mięśnie, odpowiedzialne za funkcje dynamiczne organizmu. Mięśnie szkieletowe cechuje sprężystość - po rozciągnięciu wracają do wyjściowej długości. Sprężystość mięśni maleje z wiekiem oraz na skutek zmęczenia pracą. Każde żywe włókno oprócz sprężystości ma odpowiednie napięcie spoczynkowe (tonus), kontrolowane przez układ autonomiczny niezależny od woli. Komórki mięśni poprzecznie prążkowanych pozostają pod ścisłą kontrola komórek nerwowych, skupionych w jądrach ruchowych pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Komórki nerwowe jąder ruchowych wysyłają swoje wypustki - aksony - do komórek mięśniowych. Pojedyncza komórka nerwowa unerwia średnio 150 komórek mięśniowych. Przez pojęcie jednostki motorycznej rozumie się komórkę nerwowa, synapsy nerwowo-mięśniowe i komórki mięśniowe. Miejsce stykania się wypustki komórki nerwowej - aksoiiu z komórką mięśniowa nosi nazwę synapsy nerwowo-mięśniowej. Do sprawnego funkcjonowania motorycznego konieczne są prawidłowo funkcjonujące zmysły: wzroku, słuchu i równowagi, a także układ czucia głębokiego (propriocep-tywnego] oraz czucia powierzchniowego jtaktylncgo). Postrzeganie, czyli świadomość ciała i jego schemat w korze mózgowej powstaje dzięki systemowi sensorycziiemu i motorycznemu w powiązaniu z układem pozapiia-midowym i narządem ruchu. Mięśnie składają się głównie z dwóch rodzajów włókien mięśniowych, pobudzanych w dwojaki sposób, zależny od typu ich przemian energetycznych. Wyróżnia się włókna fazowe i foniczne. Włókna fazowe są przeznaczone do intensywnych, szybkich i silnych ruchów, włókna toniczne - zadań długotrwałych, ale mniej intensywnych. Motoneurony dla włókien fazowych są zawsze czynne krótkotrwale, a liczbę swych wyładowań rnogą szybko zwiększać, natomiast motoneurony dla włókien to-nicznych pobudzenie generują wolno, ale długotrwale. Wśród mięśni można wyróżnię takie, które są bardziej skłonne do napięcia spastycznego, jak: mięśnie leżące powierzchownie, mięśnie długie - obejmujące dwa stówy, przywodziciele i zginacze, głębokie mięśnie podtrzymujące postawę. U ludzi z zaburzeniami motoryczuymi mięśnie te wykazują skłonności do bezczynności, co ma znaczenie w prowadzeniu rehabilitacji. Toniczne odruchy postawy utrzymują stabilnie uformowaną postawę przeciw siłom grawitacji. Ośrodkowy układ nerwowy steruje motoryką na drodze odruchowej W pierwszym półroczu przeważają toniczne odruchy postawy, zapewniające właściwe ułożenie ciała dziecka na plecach oraz przy jego zmianie. Do nich należą odruchy in- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 369 tegrowane na poziomie rdzenia kręgowego i rdzenia przedłużonego (błędnikowy, szyjny symetryczny i asymetryczny), skrócenie tułowia (według Galanta-Bertołettiego}. Zanikają w większości między 4 a ć miesiącem życia, a w ich miejsce pojawiają się kirdziej złożone reakcje prostowania, umożliwiające uzyskanie i utrzymanie pozycji Biedzącej, stojącej oraz lokomocję. Odruchy prostowania (najważniejsze z nicli to szyjny prostujący i błędnikowy prostujący głowę) są integrowane na poziomie mostu i śródmósgowia, warunkując rozwój po-siawy i lokomocji. Odruchy te około 3 r.ż. zostają zastąpione reakcjami równoważnymi. Te ostatnie, integrowane na poziomie śródmózgowia i kory mózgowej, umożliwiała pełna i swobodna motorykę w zależności od woli nawiązywania kontaktów z otoczeniem. Odruchy toniczne przetrwałe poza fizjologiczny okres ich występowania są odpowiedzialne za nieprawidłowe napięcie mięśniowe i patologiczne wzorce ruchowe widoczne w motoryce spontanicznej. Należy przypomnieć, że w prawidłowej motoryce spontanicznej 5-miesięcznc niemowlę osiąga w położeniu na brzuchu całkowity wy-prost kręgosłupa z podporem na otwartych dłoniach i wyprostowanych stawach łokciowych, z jednoczesnym wyprostem bioder i kolan. W położeniu na plecach - uzyskuje aktywne ułożenie zgięciowe z unoszeniem i podciąganiem głowy do przodu (zginanie w przód), chwytanie dłońmi własnych stóp i przyciąganie ich do ust (koordynacja rc-ka-stopa-usta). W tej sytuacji powinny wygasnąć odruchy toniczne. W przypadkach uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego odruchy toniezne są przetrwałe i wzmożone, przez co zaburzają prawidłowy rozwój wymienionych wyżej umiejętności, prowadzą do nieharmonijnego rozwoju prostowania i zginania zarówno w dużych stawach kulistych, jak i niniejszych, dystalnie położonych. Niemożność utrzymania właściwej postawy w warunkach grawitacji ziemskiej (nieprawidłowe rozłożenia napięcia mięśniowego w patologicznych wzorcach postawy i lokomocji! uwidacznia się w nieprawidłowej pozycji głowy względem tułowia. Przetrwały odruch toniczny błędnikowy wywoływany podczas unoszenia głowy nad podłoże w ułożeniu na brzuchu wyzwala wzmożone napięcie zginaczy i uniemożliwia przesuwanie ramion do przodu i unoszenie głowy. Natomiast ten sam odruch podczas zginania głowy do przodu w ułożeniu na plceach powoduje wzmożone napięcie prostowników i przy próbie aktywnego zginania głowy wyzwala odgięciowe jej ułożenie, zwane o pis to tonu sem. Przetrwały asymetryczny toniczny odruch szyjny (ATOS) przejawia się w leżeniu na plecach przy obrocie głowy w bok wyprostem ramienia i nogi tej strony, a tonicz-nym zgięciem ramienia i nogi przeciwnej; upośledza także rozwój symetrii ciała. Przetrwały symetryczny toniczny odruch szyjny (STOS), wyzwalany w leżeniu na brzuchu przez wyprost głowy do tyłu (unoszenie), powoduje wyprost ramion i zgięcie nóg, a w leżeniu na plecach jest wyzwalany przez zginanie głowy do przodu, powodując zgięcie ramion i wyprost nóg. Przetrwały' STOS blokuje prawidłowy obrót z pleców na brzuch i z brzucha na plecy z jednoczesnym wzmożeniem napięcia mięśniowego, głównie w odcinkach proksymalnych obręczy barkowej i biodrowej. Dzieci przyjmują pozycję ufiksowaną na plecach bądź brzuchu bez możliwości jej zmiany; może ona być przełamana tylko we wzmożonym odruchu Moro. Opadnięcie głowy na podłoże w pierwszej fazie odruchu Moro powoduje całkowity wyprost z odwiedzeniem ramion i otwarciem dłoni, a w drugiej fazie - zgięcie ramion z ruchem obejmowania. Sieci neuronalne, zawiadujące swoistymi, często powtarzalnymi ruchami, zwane ośrodkowymi generatorami wzorca, mogą sterować wykonaniem specyficznych, ryt- 370 1. Rehabilitacja kliniczna micznych czvrmości, nie angażując świadomości. Główne sieci kontroli neuronalnej które pozwal.iią oddychać, przełykać, żuć, a także poruszać oczami, znajdują się w pniu mózgu. Sieci odpowiedzialne za chodzenie i bieganie, a również sterujące wykonaniem niektórych . druchów obronnych znajdują się w samym rdzeniu kręgowym. Bardzo proste sygnał)' .torujące, które pochodzą z pnia mózgu, mogą więc pobudzać w rdzeniu kręgowym generatory wzorca lokomocyinego i w ten sposób wywołać złożone wzorce ruchowe, w których bierze udział wiele mięśni tuiowia i kończyn. Wyspecjalizowane sieci neuronalne w kresomózgowiu wybierają "programy ruchowe", pobudzając odpowiednie części pnia mózgu. Pień mózgu z kolei inicjuje ruchy i kontroluje ich szybkość, aktywując sieci neuronalne znajdujące się w rdzeniu kręgowym. Te lokalne sieci zawierają niezbędne połączenia, które w odpowiednich momentach rozpoczynają i kończą skurcz mięśni zaangażowanych w kolejne iazy ruchu. W przodomózgowiu znajdują się duże skupiska komórek nerwowych, tworzące jądra podstawne; łączą się one bezpośrednio lub przez komórki wstawkowe z neuronami docelowymi w pniu mózgu. W czasie spoczynku jądra podstawne nieustannie hamują rozmaite ośrodki ruchowe. Gdy to aktywne hamowanie ustaje, mogą się pojawić ruchy nieskoordynowane. Do mózgu trafiają jednocześnie najróżniejsze informacje - i tam są porządkowane, integrowane i uświadamiane. Plastyczność mózgu w rozwoju dziecka. Pojęcie plastyczności mózgu wprowadził polski uczony ferzy Konorski w 1948 r. Zwrócił uwagę, że komórki nerwowe charakteryzują się pobudliwością, a w określonych układach neuronów powstają trwale p rze kształceni & funkcjonalne w wyniku działania określonych bodźców lub ich kombinacji. Te przekształcenia funkcjonalne zostały nazwane zmianami plastycznymi. Według Konorskiego podłożem plastyczności są morfologiczne zmiany synaptyczne. W procesie uczenia się dochodzi raczej do doskonalenia już istniejących połączeń międzyneuronalnych niż tworzenia się nowych. Po latach pojęcie plastyczności mózgu jest rozumiane szerzej. Współcześnie uważa się, że plastyczność mózgu jest odpowiedzialna za efekty uczenia się, wpiywu środowiska sensoryczncgo na rozwój mózgu, efekty naprawcze po uszkodzeniu mózgu. Istotą plastyczności jest aktywacja gcnomu podczas pobudzania neuronu i synteza odpowiedniego białka, odpowiedzialnego za gotowość do zrnian synaptycznych, oraz współdziałanie wielu neuronów w procesie wzmacniania. Gdy dwa lub więcej neuronów jest pobudzonych jednocześnie, wówczas połączenia te mogą plastycznie się wzmocnić. Plastyczność pamięciowa mózgu odgrywa roli; w procesie uczenia się. W odpowiedzi na bodźce następują wzmocnienie i reorganizacja połączeń między określonymi neuronami. W konsekwencji powstaje pamięciowa zmiana plastyczna - ślad (engram! pamięci. Informacje gromadzone w postaci doznań wewnętrznych w neuronach są zapamiętywane, tj. przechowywane w określonym czasie z możliwością wykorzystani^ ich w miarę potrzeby. Istnieje wielka różnorodność form pamięci. Różne okolice mózgu przechowują różne postacie pamięci jako całości. Pamięć złożonych umiejętności, charakterystycznych dla człowieka, jest reprezentowana zarówno w układzie percepcji, jak i w układzie ruchowym i asocjacyjnym. Wydzielane w mózgu neurohormony mają wpływ na poziom emocji i procesy wzbudzenia czynności neuronalnej, od których zależy proces uczenia się i formowania pamięci. Pozrom uwagi, motywacja, emocje i wzbudzanie czynności neuronalnej zależą od wyspecjalizowanych okolic mózgu (np- od ośrodków widzenia, słuchu), ściśle powiązanych zć strukturami układu limbiczncgr, podwzgórza i wzgórza, stanowiąc sprzężony układ neurohonnonalny. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 371 W wyniku uczenia się następuje zmiana w sile połączeń synaptycznych między zespołami neuronów zaangażowanych w tworzeniu śladu pamięciowego przez zwiększenie liczby synaps oraz zwiększenie sprawności działania iuż istniejących. Doświadczalnie zostaio udowodnione i potwierdzone obserwacjami klinicznymi, że deprywacje receptorów czuciowych, słuchu i wzroku, równowagi, smaku i węchu nie tylko prowadza do zaniku drogi aferentnej, ale także powodują atrofig mikrostruktur w mózgu. Plastyczność rozwojowa mózgu obejmuje zjawiska tworzenia i dojrzewania połączeń iniędzyneuro nalnych w czasie rozwoju embrionalnego. Zjawiskiem charakterystycznym dla rozwoju o.u.n. jest nadprodukcja neuronów i apoptoza, czyli zaprogramowana śmierć 40-80% neuronów w okresie płodowym i tuż po urodzeniu. Neurony obumierają, aktywu-iąc w sobie program samobójczy, gdy nie mogą znaleźć struktury docelowe} lub też nie otrzymują wystarczającej liczby bodźców. Te_ rolę apoptozy nazwano dopasowaniem ilościowym. Apoptoza ponadto może służyć do eliminowania niewłaściwych połączeń spowodowanych błędami rozwojowymi. Na uwagę zasługują badania nad działaniem czynników genetycznych i epigenetycznych w zjawisku zaprogramowanej śmierci neuronów, prawdopodobnie uwarunkowanym genetycznie jnp. w zespole Dawna). Przebieg apoptozy mogą modyfikować czynniki zewnętrzne, ale nie mogą one całkowicie tego zjawiska wyeliminować. Wykryto także nadprodukcję synaps w wielu strukturach mózgu, a także ich obumieranie (ok. 20-30%). Należy podkreślić praktyczną wartość tych badań. Aktywność funkcjonalna jest niezbędna do prawidłowego kształtowania zakończeń aksonalnych, umożliwiających tworzenie się sieci połączeń międzyneuronalnyeh, a także ich dojrzewanie. Plastyczność kompensacyjna polega na tworzeniu połączeń synaptycznych miedzy nietypowymi strukturami, umożliwiających częściową lub całkowitą odnowę utraconych funkcji mózgu. Czynnikiem ułatwiającym tę plastyczność jest degeneracja już istniejących synaps, aby mogła się rozwinąć nowa sieć połączeń z innych neuronów. Dalsze procesy naprawcze wspomagają czynniki troficzne i gangliozydy. Coraz częściej zwraca się uwagę na przydatność wszczepienia (transplantatów) fragmentów embrionalnej kory mózgowej i działanie substancji troficznych zawartych w tkankach płodowych stymulujących wzrost aksonów i życie neuronów. W obwodowym układzie nerwowym wszystkie włókna nerwowe mają zdolność do regeneracji w kilku etapach. Zdolność ta zależy od wielu czynników fizycznych i biochemicznych, a maleje z upływem czasu i odległości od miejsca uszkodzenia w stosunku do komórki nerwowej. Wiadomo, że nerwy zmiażdżone regenerują się szybciej niż przecięte. Proces ten jest szybszy także wtedy, gdy jest dostępność substancji troficznych, takich jak czynniki wzrostu nerwów, syntetyzowane w układzie nerwowym. Ale zdolność regeneracji aksonów jest ograniczona. Procesy te są hamowane przez substancje wytwarzane w mózgu. Jedynie proksymalny odcinek ma zdolność do odrastania, rozgałęziania się i odtwarzania połączeń w sieci neuronalnej. Plastyczność mózgu warunkuje procesy uczenia się i adaptacji do odbierania bodźców 2 receptorów sensorycznych oraz umożliwia procesy naprawcze po uszkodzeniu mózgu na skutek dziatania urazów fizycznych, chorób degeneracyjnych czy procesu starzenia się. Powstawanie korowych map ciała odbywa się pod wpływem informacji scnsorycz-nych, zachowań ruchowych i tworzenia się świadomości schematu ciała. Najlepiej poznany jest obraz ciała w korze somatosensoryczncj. Podręcznikowym przykładem jest mapa korowa ciała, tzw. humunkulus, obrazujący reprezentację ciała w korze mot.o-rycznej i czuciowej mózgu (ryć. 1.226). Zmiany map korowych można obserwować bar- 372 1. Rehabilitacja kliniczna OPfe^^^ŁlllwifJiA //**&&*& Pr^^^ O Ryć. 1 .226. Rcprezemacia ciała w korze motorycznej i czuciowej u c^titwitka i i Rasmuascna, 19S3, zmodyfikowany]. Panfielila dzo szybko po ustaniu przekazywania bodźców z nerwów obwodowych do określanego obszaru kory. W ten sposób dochodzi do zaniku niotoneurumiw korowych i powstania deficytu świadomości dotyczącej schematu ciała. Każdy neuron w korze mózgowe] otrzymuji: informacje \v postaci impulsów z kilku lub kilkunastu tysięcy połączeń. Nie wszystkie informacje wywołują powstanie potencjału czynnościowego; są to wejścia podprogowe. Dopiero usunięcie wejścia dominującego może spowodować wejście po- 1.11. Rehabilitacja w wteku rozwojowym 373 tencjałów słabszych (podprogowych). W cen sposób zmiana map korowych może nastąpić przez aktywację, tzw. milczących synaps i rozrastanie się aksonów wzgórzowo--podwzgórzowych lub korowo-korowych we wszystkich obszarach kory sensorycznej, motorycznej, wzrokowej, słuchowej. Częste używanie? receptorów dotykowych powoduje zwiększenie obszaru kory somatosensorycznej pobudzanej przez te receptory. Ćwiczenie motoryki poprzez reedukacje oraz doskonalenie umiejętności percepcyjnych przeorganizowuje aktywne obszary kory mózgowej, tworząc nowa mapę. ciała. Integracja scnsoryczna w tworzeniu schematu ciała. Integracja sensoryczna (Sl) odbywa się w korze mózgowej, gdzie informacje z wrażeń zmysłowych są przyjmowane, przesiewane l eliminowane), rozpoznawane, interpretowane i integrowane z już posiadanymi. Bodźce, dźwięki, przedmioty, osoby są postrzegane tylko wtedy, kiedy mogą być włączone w proces integracji, jeżeli mają jakieś znaczenie dla danej osoby. Wszystko inne zostaje łatwo przeoczone, niedosłyszane, nieuświadomione, niespo-strzeżone albo szybko zapomniane. Do pracy rnózgu potrzebna jest ciągłość przetwarzania bodźców. Drażnienia zmysłów, ruch, bodźce powstające w czasie ruchu pobudzają do tworzenia połączeń nerwowych na synapsach; następnie dochodzi do integracji impulsów i zapamiętywania w ośrodkach kory mózgowej. Ruch ciała, używanie rak, mowy mogą podlegać koordynacji i stanowić podstawę do kształtowania się celowych i sensownych działań. Informacja zmysłowa, jednoznaczna, nie zniekształcona w korze mózgowej zostaje przetworzona tak, aby zapewniała właściwą percepcję zjawiska, które dziecko potrafi spożytkować. U noworodka percepcja z poszczególnych kanałów zmysłowych i motoryczna aktywność są jeszcze słabo ze sobą powiązane. Łączenie się podstawowych informacji z poszczególnych kanałów zmysłowych następuje w pierwszych dwóch miesiącach po urodzeniu i stopniowo się doskonali w pierwszych latach życia. Dziecko uzyskuje coraz lepszy obraz zróżnicowania swojego ciała i świata je otaczającego, prezentuje coraz lepsze odpowiedzi przystosowawcze, rozwija zdolność do samokontroli, samooceny i abstrakcyjnego myślenia. W tab. 1.37 przedstawiono rozwój poziomów integracji jako podstaw rozwoju funkcji psychicznych. Uczenie się, myślenie abstrakcyjne nie zjawiają się automatycznie, ale są wynikiem wielu lat rozwoju i przetwarzania bodźców mózgu. Ayres (1989) odróżnia 4 poziomy integracji scnsorycznej, a każdy kolejny poziom buduje się na poprzednim. Główna podstawą tworzenia się schematu ciaia są najniższe, podstawowe piętra integracji zmysłowej. Na poziomie I {pierwsze dwa miesiące życia) podlegają powiązaniu bodźce dotykowe podczas ssania, jedzenia, odczuwania przyjemnego dotyku. U dziecka dzięki temu wytwarza się więź z matka, stanowiąca podstawę rozwoju emocjonalnego, poczucia bezpieczeństwa i rozwoju osobowości. Integracja błędnikowych i proprioccptywnych bodźców umożliwia niemowlęciu koordynacie ruchów gałek ocznych, utrzymanie postawy, napięcia mięśniowego, równowagi i poczucia pewności w stosunku do sił grawitacji. Zaburzenie powstałe na tym poziomie integracji prowadzi do upośledzenia odczucia grawitacji i reakcji odruchowej postawy, czego .skutkiem jest powstanie wrażenia sztywności i braku płynności ruchu. Na poziomie II jdo końca l r.ż.), odbywa się łączenie bodźców zmysłów podstawowych: systemu błędnikowego, proprioceptywnego i dotykowego, co warunkuje napięcie uwagi, koordynację i planowanie ruchu. W świadomości powstaje percepcja własnego ciała oraz koordynacja czynności obu jego stron; wytwarza się stabilność emo- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 375 cjonalna. Zaburzenie napięcia uwagi dziecka w późniejszym wieku powoduje nadpobudliwość psychoruchowa, deficyt uwagi i aktywności w sposób celowy. Poziom III (kształtujący się od l do 3 r.ż.) obejmuje integracje, bodźców wzrokowych i słuchowych, powiązanie ich z bodźcami przedsionkowymi i proprioceptywny-mi- Uzmysławianie ciała, koordynacja wzrokowo-ruchowa, używanie mowy i zdolność icj rozumienia oraz uczenia się. odgrywają ważna, rolę w rozwoju aktywności celowej [zależnej od woli), służącej poznaniu świata. Integracja bodźców optycznych z wymienionymi wyżej bodźcami zmysłów podstawowych umożliwia dokładna percepcję wzrokowa i tzw. koordynację oko-ręka. Dzięki temu dziecko może włożyć kurtkę, nalać .sobie mleka, budować z klocków dom, malować. Na poziomie IV integracji (od 3 do 6 r.ż.) odbywają się specjalizacja jednej polowy mózgu i laterałizacja czynności ciała. Powstają efekty końcowe procesów przetwarzania bodźców zmysłowych, które odbywały się na poprzednich trzech poziomach. Dziecko uzysku)e świadomość własnego ja, pojawia się samokontrola funkcji fizjologicznych, troska o siebie i poczucie zaufania do siebie, zdolność do koncentracji uwagi, umiejętność organizacji, myślenia abstrakcyjnego i rozumienia oraz zdolność uczenia się technicznego. Osiągnięcia integracyjne na poziomie łV stanowią podstawę do nauki szkolnej. Podczas aktywności motorycznej, zabiegów pielęgnacyjnych, karmienia, pieszczot dziecko doznaje wrażeń zmysłowych, ciepła, dotyku, odczucia ciała. Od urodzenia integruje te wrażenia z obrazem własnego ciała (już w 3 miesiącu życia], tworząc obraz o określonych wymiarach, granicach, kształcie i pozycji. Ta wiedza stanowi w świadomości schemat tiata. Nie wszystkie bodźce odbierane przez receptory docierają do kory mózgowej i nie wszystkie są uświadomione. Stopień pobudliwości, koncentracja uwagi zależą od procesów hamowania i torowania pobudzeń w o.u.ii., gdzie szczególną rolę odgrywa twór siatkowaty (formatio zeticuluris}. Poszczególne układy zmysłów mogą być stymulowane lub hamowane przez neurony tworu siatkowatego, który rozpoznaje zbyt słabe, wzmacniając je, lub wycisza bodźce zbyt mocne, zanim, dotrą do odpowiednich struktur mózgu (jądra podkorowe, kora mózgowa, móżdżek). Zaburzenia integracji scnsorycznej objawiają się tym silniej, im niższy poziom integracji jest upośledzony (Ayres, 1984). Integracja rozwoju myślenia i formułowania pojęć według J. Piageta W przebiega j ącym prawidłowi) rozwoju osobniczym, zwłaszcza we wczesnych jego stadiach, rozwój myślenia jest ściśle związany z percepcją i motoryka. Piaget wyróżnia trzy okresy rozwoju myślenia: T. Okres sensoryczno-motoryczny (od urodzenia do 2 r.z.l. W okresie tym w pierwszym miesiącu dominuje faza odruchów prymitywnych, następnie do 4 miesiąca -tworzenie się nawyków i reakcji okrężnych, od 4 do 9 miesiąca - intensywny rozwój koordynacji wzrokowo-ruchowe j, od 9 do 12 miesiąca - stosowanie wytworzonych schematów ruchowych w nowych sytuacjach, od 12 do 16 miesiąca - różnicowanie struktur czynnościowych i rozwijanie nowych sposobów aktywności, od 16 do 24 miesiąca - początek myślenia dedukcyjnego (iip. trzeba przesunąć krzesło i wspiąć się na nie, aby dosięgnąć przedmiotu). II. Okres kształtowania operacji konkretnych (od 2 do 11 r.ż.], a w nim podokresy i stadia: podokres "wyobrażeń przedoperacyjiiych" (w wieku 2-8 lat), w tym inten- 376 1. Rehabilitacja kliniczna sywne kształtowanie się mowy jako tzw. funkcji symbolicznej [w wieku 2-4 lat), oraz szybki rozwój obrazów umysłowych, czyli wyobrażeniowych reprezentacji osób, przedmiotów i zjawisk oraz szybki rozwój ekspresji werbalnej i niewerbalne], rozwój myślenia koń krę t no -obrazowego - poznawanie szczegółów i przeznaczenia przedmiotów, różnicowanie ich |w wieku 4-6 lat], kształtowanie się dojrzałości szkolnej - intensywny rozwój myślenia dedukcyjnego w działaniu na konkretach poprzez grupowanie, klasyfikowanie i definiowanie jako początek logicznego myślenia pojęciowo-słownego oraz prostych operacji matematycznych - dodawania, odejmowania, mnożenia, dzielenia, z zapisem symbolicznym w systemie dziesiętnym, oraz zapisem liter i wyrazów (w wieku 6-8 lat); podokres operacji konkretnych (w wieku 8-11 lat), charakteryzujący się dalszym rozwojem logicznego myślenia pojęciowo-słownego i operacji myślowych niezbędnych do przyswajania umiejętności szkolnych (czytania, pisania, wypowiedzi), łączącym się z intensywnym dojrzewaniem wszystkich funkcji psychomotorycznych (latt-ralizacji, koordynacji ruchnwych, percepcji i organizacji struktur przestrzermo-czasowych), a niekiedy mogącym się wiązać na tym etapie z występowaniem tzw. parcjalnych zaburzeń psy c ho motory Id, takich jak dysgrafia, dysleksja i dyskalkulia. III.Okres kształtowania się tzw. operacji formalnych, rozwoju myślenia abstrakcyjnego (od 11 do 15 r.ż.). Jest istotne, aby znając podstawowe mechanizmy rozwoju myślenia dziecka, określić na jakim etapie się ono znajduje, albowiem oddziaływanie terapeutyczne powinno uwzględniać specyfikę aktywności dziecka na danym etapie rozwoju oraz jego zaangażowanie motywacyjno-emocjonalne. Integrację psychomotoryczna w świetle rozwoju myślenia według Piageta i integracji scnsoryczncj według Ayres przedstawiono wtab. 1.38. Potrzeby psychiczne dziecka w kształtowaniu się osobowości. Zaspokojenie potrzeb psychicznych dziecka jest warunkiem prawidłowego rozwoju osobowości, której podstawy kształtują się do końca 3 r.ż. Osobowość według Chłopkiewicz, definiowana jako organizacja wewnętrzna odpowiedzialna za stałość, spójność i konsekwencje zachowań oraz subiektywne poczucie podmiotowości i tożsamości jednostkowej, jest dostrzegana już we wczesnym dzieciństwie. W zachowaniu dzieci w różnym wieku można wyodrębnić wyraźne stadia rozwoju osobowego od ja nieuchwytnego obiektywnie do etapu osobowości dojrzałej z ja samorealizującym się. Już od urodzenia się dziecka podstawowa rolę w kształtowaniu się ]ego osobowości odgrywa harmonia rozwoju funkcji psychomotorycznych. Integracja percepcji schematu ciała w dynamice kształtowania się osobowości wpływa na rozwój poczucia własnego ja jako odrębnej jednostki funkcjonalnej, mającej trwałe wyobrażenie o sobie i odniesienie do świata wartości i uczuć. Dezorganizacja globalna lub częściowa może nastąpić z powodu zakłócenia naturalnej kolejności rozwijających się funkcji i czynności, braków możliwości kompensacji i zaspokojenia najważniejszych potrzeb psychicznych: potrzeby miłości i czułości, poczucia bezpieczeństwa, potrzeby zabawy, uznania i aprobaty, potrzc-hy poznania świata, Boga i sensu istnienia. Niezaspokojenic potrseb psychicznych dziecka stanowi istotne zagrożenie jego prawidłowego rozwoju zarówno fizycznego, jak i psychicznego, przejawiające sit,- u niemowląt w postaci zespołu deprywacji. Zespół dcprywacji, określany także u niemowląt jako choroba sieroca {mciternai deprivation), W literaturze jest synonimem zespołu chorobowego powstającego W wyniku zniszczenia więzi uczuciowej między dzieckiem a osobą opiekującą się nim, klon} Tabela 1.38, Integracja psyc It o m o tu rycz na .1 rozwój myślenia j według Piageta, 1966) i integracja scnsoryczna (według Ayres, 1984) L0 378 1. Rehabilitacja kliniczna najczęściej jest matka. U dzieci powyżej 2 r.ż. występuje pod nazwami: "karłowatość psychospołeczna", "choroba sieroca", "choroba szpitalna". Zerwanie więzi z matka przebiega w trzech fazach. Na początku, po opuszczeniu dziecka przez markę, pojawia się faza I - niepokój, będący protestem przeciwko rozłące. Dziecko usiłuje odzyskać matkę, krzyczy, jest agresywne. Potem następuje faza II - rozpacz. Dziecko płacze, odmawia przyjmowania pokarmów, źle .sypia. Okres ten trwa różnie długo i zależy od stanu psychofizycznego dziecka. Następnie pojawia się faza III - rezygnaqa. Dziecko uświadamia sobie, że przegrywa w walce ze światem dorosłych. Przestaje zewnętrznie rozpaczać, przestaje oczekiwać na uczucia, na zrozumienie, staje się wyobcowane Przeżywa ciężki uraz psychiczny wskutek zniszczenia pierwotnej potrzeby więzi. Pozornie już nie czeka. Na widok matki po długiej roniące zaczyna płakać. Reaguje paradoksalnie lękiem przed matka. Boi się, że znów ja utraci. Jest to bardzo niebezpieczna faza. W psychice dziecka zaczyna się proces regrcsji - cofania się w rozwoju psychomotorycznym, emocjonalnym i społecznym. Podobne olijawy można obserwować u dzieci hospitalizowanych. Zespól ten w warunkach szpitala zamkniętego jest zwany choroby szpitalną. Ponieważ każde dziecko hospitalizowane przeżywa stres związany z rozłąką i cierpi z powodu dolegliwości chorobowych i dolegliwości związanych z procesem leczenia, nie należy go w takich okolicznościach rozłączać 2 matka, przynajmniej na początku pobytu w szpitalu, w okresie adaptacji. W wyjątkowych przypadkach przy wypisywaniu dziecka samotnie tam przebywającego należy pouczyć rodziców, jak postępować z dzieckiem, które straciło na jakiś czas zaufanie do rodziców na skutek pozostawienia go samego w szpitalu. Po uwolnieniu go od stresów związanych z pobytem w szpitalu wraca ono do normy, ale tylko w atmosferze ciepła domu rodzinnego, w atmosferze miłości i zrozumienia. W wieku poniemowlęcym cechami charakteryzującymi zespół dcprywacji są objawy chorobowe powstałe w wyniku niewłaściwego traktowania, dotkliwego zaniedbywania, a niekiedy wykorzystywania seksualnego dziecka. Dzieci wykazują oprócz zahamowania rozwoju psychofizycznego wiele innych objawów. Wśród cech fizycznych zauważa się zwolnione tempo wzrastania, niedojrzałość proporcji ciała, zaburzenie stosunku wagi do wzrostu, czasem współwystępuje małogkiwie. Zaburzenia dotyczące zachowania można ująć w następujące grupy: 1) zaburzenie rytmów biologicznych, głównie snu i łaknienia, obejmujące trudności w zasypianiu, utratę normalnego rytmu odczuwania głodu i sytości i wskutek tego nieprawidłowe uwalnianie hormonu wzrostu; 2| zaburzenie samoregulacji, objawiające się nieprawidłowym oddawaniem moczu i kału, które może przybrać formę agresywna rozmyślnego zanieczyszczania się,- 3) zaburzenie nastroju (ograniczona zdolność skupiania uwagi, płaczliwość i/lub agre sja], ważne w procesie uczenia się. Dzieci w szkole funkcjonują źle, mają trudno ści w nauce, a ich nastrój, najczęściej depresyjny, charakteryzuje się poczuciem ma ło warto śc i owo ś c i; 4) zaburzenie związków społecznych, ich osłabienie; dzieci z tym zaburzeniem są nie lubiane w rodzinie przez rodzeństwo, a czasem nawet przez własnych rodziców, przez rówieśników i nauczycieli. Wymienione zaburzenia stwierdzane u dzieci charakteryzują się potencjalną odwra-calnością nawet wszystkich objawów, ale warunkiem ustąpienia rych objawów jest przeniesienie dziecka do odpowiedniego środowiska, najlepiej rodzinnego, mogącego zapewnić właściwą atmosferę wychowawczą. Można to osiągnąć tym szybciej, im dziecko jest 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 379 młodsze. Należy jednak pamiętać, że zaburzenia w psychice dziecka skrzywdzonego przez otoczenie pozostają głęboko ukryte i mogą się uwidocznić dopiero po latach, w życiu dorosłym. Częściowy niedorozwój określonych funkcji intelektualnych sfer}' psychomotorycznej, uczuć, wyobraźni, rozwoju społecznego początkowo uwidacznia się w postaci in-lantylizmu psychicznego, następnie powstają różne zespoły objawów funkcjonalnych w postaci zaburzeń psychoiierwieowych (psychonerwice lękowe i psychastenic, histerie]. Momentem krytycznym dla dzieci u zaburzonym rozwoju najczęściej jest rozpoczęcie nauki szkolnej. Obiektywne trudności w nauce, doświadczenie własnej nieumiejętności, liczne kary i nagany, urazowe przeżycia na ich tle doprowadzają z czasem tło poważnych zmian zachowania dziecięcego. 1.11.1,2. Metody kontroli rozwoju dziecka Wzrastanie i rozwój dziecka przebiegają różnie w poszczególnych okresach jego życia - są uwarunkowane właściwościami wieku, zmieniającymi się w różnym tempie: LI młodszych szybciej, u starszych wolniej. Przyspieszenie tempa rozwoju fizycznego następuje w wieku 3-4 lat i 6-7 lat (nazywa sit; je przedszkolnym i szkolnym skokiem wzrastania], a następnie w wieku 10-13 lat u dziewczynek i 12-15 lat u chłopców (jest to tzw. skok pokwitaniowy wzrastania, obejmujący nie tylko zwiększenie wzrostu i masy ciała, ale także zmianę proporcji i pojawienie się cech dojrzewania płciowego}. Po tych okresach przyspieszenia rozwoju następuje znów zwolnienie jego tempa. W rozwoju dziecka wyróżnia się następujące charakterystyczne okresy: 1) noworodkowy - od urodzenia do 28 dnia pierwszego miesiąca życia, gdy następu je adaptacja noworodka do życia poza tonem matki; 2) niemowlęcy - l r.ż., kiedy rozwija się podstawowa integracja sensoryczna, dziecko uzysku)e umiejętność chodzenia i komunikowania się za pomocą mowy,- 3] późnoniemowiecy - 2 i 3 r.ż., kiedy doskonalą się integracja sensoryczna, samodzielna lokomocja, mówienie i kształtowanie się podstaw osobowości; 4) przedszkolny - od 4 do 6 r.ż., charakteryzuje się bardzo dużą aktywnością moto- ryczna, zdobywaniem samodzielności i dojrzałości szkolnej; S l nauka w szkole podstawowej i gimnazjum - od 6 do 12 r.ż., kiedy rozwija się dymorfizm płciowy, następuje przedpokwitaniowy skok wzrastania, rozwija się erno-cjonalność, narasta znaczenie gnipy rówieśniczej w kształtowaniu się osobowości i sposobu zachowania dziecka,- 6) nauki w szkole średniej - okres młodzieńczy od 13 do 19 lat; okres uzyskania możliwości prokreacji, kształtowania się autonomicznej osobowości i odpowiedzialności za podejmowane decyzje życiowe; rozwija się umiejętność samokontroli i samooceny. W ostatnim stuleciu zwrócono uwagę na zjawisko akceleracji (trend sekularny], polegające na przyspieszeniu tcrnpa rozwoju z uzyskaniem wyższych parametrów so-m a to metrycznych w rozwoju fizycznym wraz z wcześniejszym dojrzewaniem płciowym w porównaniu z pokoleniem poprzednim. Uważa się, że za akcelerację są odpowiedzialne: postęp w cywilizacji, urbanizacja, lepsze warunki życia (odżywienie, opieka lekarska], eliminacja licznych chorób i być tnoze czynniki kosmiczne (periodyzacja co 300 lat zjawiska przyspieszenia rozwoju człowieka). 380 1. Rehabilitacja kliniczna Do oceny rozwoju fizycznego i dynamiki wzrastania dzieci służą pomiary antropometryczne ciała- Na ogól wykonuje się. je technika L. Martina, a wyniki pomiarów porównuje się. z normami popuiacyjnymi odpowiednimi d!a wieku i płci - wg tabel Pirqueta, siatek centylowych i morfogramów. Zakres prawidłowych wartości mieści się między 25 a 75 centylcm. Osiąga je 50% populacji, tworząc tzw. wąska normę. Miedzy 3 a 97 cenrylem mieści się 94% populacji, objętych szeroką norma, odpowiadającą w układzie 3 sigma zakresowi JT +/-2 SD. Wartości poniżej 3 i powyżej 97 centyla są nieprawidłowe. Najważniejsze w ocenie rozwoju Są pomiary wysoko skorelowane z wiekiem, t), masa i wysokość ciała, obwód głowy i klatki piersiowej, grubość podskórnej tkanki tłuszczowej oraz pomiary szerokości i głębokości klatki piersiowej. Jest wicie jednostek chorobowych, których staiym objawem jest opóźnienie rozwoju fizycznego, np. choroby mózgu, nerek, wady serca i inne. Przewlekłe choroby ograniczają aktywność fizyczna, zaburzają takie rorwój psychomotoryczny. Z tego względu ocena rozwoju fizycznego powinna stanowić element wstc-pny każdego badania klinicznego pacjenta w okresie rozwojowym, ponieważ pozwala na wczesne wykrycie dysharmonii rozwoju. Badania mogą być prowadzone w grupach wiekowych (jako jednorazowe pomiary przekrojowe) lub w obserwacjach wielokrotnych (jako pomiary longitudinalne lub scmilongitudinalnel. Metody kontroli rozwoju psychomotorycznego dziecka są różnorodne w zależności od wieku dziecka i badanej sprawności. Podstawowym elementem klinicznym bilansu psychomotorycznego jest profil rozwoju, określający wiek rozwojowy (WR] badanych funkcji za pomocą obiektywnych metod, jakimi są testy rozwoju funkcji, Testy zawierają szczegółową instrukcję określająca sposób badania oraz pomoce służące badaniu (standaryzacja testu). Test, który został przeprowadzony na odpowiednio licznej populacji dzieci zdrowych, ma tzw. normę, Do niej odnoszone 33 pomiary dziecka w określonym wieku życia (WŻ), Pomiary dzieci urodzonych przedwcześnie sg określane w odniesieniu do wieku skorygowanego (wieku biologicznego). Wiek rozwojowy zgodny z wiekiem życia (WR=WŻ) określa normalne tempo (szybkość rozwoju wszystkich funkcji). Tempo może być zwolnione |WRWŻl. Monachijska funkcjonalna diagnostyka rozwojowa (MFDR) u niemowląt Nauka diagnozująca stan zdrowia dziecka metodą obserwacji spontanicznego zachowania się- dziecka w możliwie naturalnych warunkach jego rozwoju zwana jest pediatrią etologiczna. Szybki rozwój techniki oraz zastosowanie informatyki w medycynie zainspirowały w latach osiemdziesiątych w Centrum Zdrowia Dziecka w Monachium międzynarodowe badania w celu ustalenia norm rozwoju psychomotorycznego dzieci od urodzenia do 3 rż. Badaniami kierował Theodor Hellbrugge. Zestawiono różne skałę rozwoju, a następnie wypracowano współczesne testy do oceny najważniejszych funkcji psychomotorycznych dzieci od urodzenia do 3 r.ż. Monachijska funkcjonalna diagnostyka rozwojowa zawiera testy dla dzieci w l r.z. i oddzielnie testy dla dzieci w 2 i 3 r.ż. MFDR umożliwia pediatrom rozpoznanie już w pierwszym roku życia nawet niewielkich opóźnień w rozwoju funkcji motorycznych, takich jak: raczkowanie, siadanie, chodzenie, chwytanie, przez określenie wieku ich pojawiania się. Śluzy takie do określenia umiejętności umysłowych, np. do określenia wieku percepcji - miary postrzega- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 381 nią zmysłowego i umiejętności pojmowania, wieku mówienia, będącego miarą rozwoju umiejętności wyrażania dźwięków mowy artykułowanej oraz ich rozumienia, a także umiejętności komunikowania się z otoczeniem, będącej miara dojrzałości społecznej dziecka. Testy MFDR w 2 i 3 r.ż. dzieci określają wiek pojawienia się umiejętności samodzielnej lokomocji, precyzję ruchu ciała, wiek określonych sprawności manualnych, wiek percepcji zmysłowej, rozumiane) także jako pojmowanie zależności, wiek pojawienia się aktywnego mówienia i rozumienia mowy, a ponadto ocenę samodzielności i komunikowanie się z otoczeniem podczas codziennej aktywności. Ocena umieięmuści psychomotorycznych metoda testów MFDR pozwala na wykreślenie profilu rozwojowego badanego dziecka. Opóźnienie od 6 tygodni do 3 miesięcy w stosunku do normy dotyczącej poszczególnych umiejętności stanowi podstawę do obserwacji, a powyżej 3 miesięcy - do rozpoczęcia rehabilitacji rozwojowej dziecka ze szczególnym uwzględnieniem dysharmonii i deficytów. Zaburzone funkcje mogą występować na tle stanów chorobowych somatycznych i psychicznych oraz zaburzeń adaptacyjnych i funkcjonowania społecznego. Koncepcja spolcczno-pcdiatryczna rehabilitacji rozwojowej wraz z przystosowaniem społecznym dzieci niepełnosprawnych iest stosowana w ośrodkach wczesnej interwencji dla dzieci. Celem diagnostyki rozwojowej (bilansu psychomotorycznego] jest wykrycie dysharmonii rozwoju tak wcześnie, jak tylko to jest możliwe, oraz podjęcie odpowiednich działań stymulujących o.u.n. Zaburzenia funkcji statomotorycznych (dużej motoryki) oraz funkcji chwytania (małej motoryki) u niemowląt wymagają, pogłębionej diagnostyki rozwoju wzorców posturalnych i motorycznych, rozkładu napięcia mięśniowego metodą V. Ybjty lub K. i B. Bobathów. Zaburzenie percepcji zmysłowej, integracji sen-sorycznej, myślenia oraz mowy wymagają pogłębionej diagnostyki specjalistycznej |okulistyczne! laryngologicznej, audiologicznej i psychopedagogicznej). Czynniki ryzyka nieprawidłowego rozwoju. Badania własne dotyczące występowania czynników ryzyka u dzieci z zaburzeniem ośrodkowej koordynacji nerwowej (z.o.k.11.l, u których rozwinęły się różne postacie mózgowego porażenia dziecięcego, wykazały, że rokowanie dotyczące rozwoju dzieci jest tym bardziej niekorzystne, im więcej występowało szkodliwych czynników anamnestycznych oddziałujących w okresie- prenatalnym oraz objawów neurologicznych po urodzeniu. Czynniki ryzyka nieprawidłowego rozwoju dziecka w okresie przedporodowym i okołoporodowym oznaczono jako cechy diagnostyczne (X1-X25) opisujące rozwój mózgowego porażenia dziecięcego (m.p.d.), który zosta! przedstawiony w postaci syntetycznej funkcji matematycznej w przedziale liczbowym (0,1). Wyodrębniono następujące cechy diagnostyczne: obciążenia rodzinne chorobami i wadami rozwojowymi o.u.n. (Xl), krwawienie w ciąży JX2), zagrażające poronienie |X3), choroby matki w ciąży |X4], zaburzenia spowodowane ciąża |X5), ciąża mnoga |Xć], skrócony czas trwania ciąży (X7), nieprawidłowy poród (X8), zabiegowy charakter ukończenia porodu (X9I, zagrażająca zamar-cwica płodu (X10), obniżona żywotność noworodka po urodzeniu (Xli), po 10 min i później (Xl2) według punktacji Apgar, patologia wczesna noworodka (X13), niedojrzałość somatyczna (masa i długość ciała, obwód głowy i klatki piersiowej) (X14-X17|, schorzenia noworodka (XI8), hiperbilimbinemia (X19), wady wrodzone [X20], urazy okołoporodowe (X21), wady wrodzone i uszkodzenia mózgu (X22), stan kliniczny w badaniu pediatryczne-neurologicznym (X23), opóźnienie rozwoju psychomotorycznego (X24), zaburzenia reaktywności posturalnej według liczby nieprawidłowych reakcji ulożenio- 382 1. Rehabilitacja kliniczna wych Vojty (X25|. Dzieci z grupy ryzyka są w okresie niemowlęcym najlepiej różnicowane przez cechy tzw. symptomatyczne, tj. reakcje ułożeniowe ciała w przestrzeni w pola-czeniu z oceną motoiyki spontanicznej i zachowaniem się. odruchów pierwotnych. Cechy te pozwalają rozpoznać stopień nasilenia z.o.k.n. w l r.ż., będący podstawą do wdrożenia wczesnej terapii przez wyzwalanie odruchowe) lokomocji. iMetoda tą wyzwalając genetycznie uwarunkowane wzorce motoryczne w postaci odruchowego ohrntn z pleców na brzuch i odruchowego pełzania, umożliwia ich odblokowanie i torowanie w o.u.n. Na ryzyko nieprawidłowego rozwoju wskazują w badaniu neurorozwoiowyrn niemowlęcia następujące objawy alarmowe' 1. Asymetryczne stereotypowe ustawienie głowy, tułowia, kończyn w przywiediL-niu i rotacji wewnętrznej, zaciskanie dłoni z kciukiem w środku w piąstkę. 2. Asymetryczny rozkład ruchu, słabsza aktywność po jednej stronie ciała; opadami: na bok z preferowaniem jednej strony i asymetryczny podpór z utrata równowagi. 3. Brak stabilizacji głowy lub słaba jej stabilizacja w próbie podciągania za raczki oraz w próbie siedzenia i/lub w próbie zawieszenia pachowego; po 6 tyg.ż. 4. Niesymetryczny podpór na obu przedramionach (łokcie cofnięte do tylu). 5. Brak umiejętności przeniesienia przedramion do przodu; dziecko układa jedna lub obie kończyny wzdłuż tułowia przy próbie uniesienia g]owy po 6 tyg.ż. ć. Mocne odginanie głowy do tylu z prężeniem kończyn dolnych przy jednoczesnych trudnościach z podporem na przedramionach, 7. Bezwładne zwisanie ciała dziecka, świadczące o obniżonym napięciu mięśniowym. 8. Ubogość ruchów i niedostatek inicjatywy do nawiązania kontaktu po l m,ż. 9. Niewystarczający lub całkowity brak reakcji na światło po 3 m.ż. 10. Stały zez lub objaw "zachodzącego słońca", tętniące ciemię, wymioty, poszerzenie szwów czaszkowych, powiększenie obwodu głowy, odgieciowe ułożenie głowy, które może być u wcześniaków tylko w pierwszych 3 m.ż, l l, Drżenie bródki i/lub kończyn (u dzieci aktywnych może występować do 4-5 tygodnia). i 2. Słaby lub całkowity brak ruchu wodzenia gałek ocznych i głowy od 2 m.ż. 13. Spontaniczny lub występujący przy podrażnieniu opistoionus po 3 rn.ż. 14. Stereotypowe wyprosty kończyn dolnych z baletowym obciągnięciem stóp w zawie szeniu pachowym po 4-5 m.ż., wskazujące na wzmożone napięciu mięśniowe, 15. Przetrwały asymetryczny toniczny odruch szyjny występujący po 7 m.ż. 16. Siedzenie na połączeniach lędźwiowo -krzyżowych zamiast na guzach knlszuwych,. podobnie jak brak fazy zgięcia w biodrach w wieku prawidłowego siedzenia. 1.11.1.3. Diagnostyka uszkodzeń mózgu u niemowląt z grupy ryzyka Najpopularniejsze są dwie koncepcje wczesnej neurorozwoiowcj diagnostyki i terapii zaburzeń rozwoju ruchowego u niemowląt i małych dzieci, [edna, pod nazwa nzurotl^eł opnwntal treatment (NDT) według. K. i B- Bobathów, która powstała w latach czterdziestych; druga, zwana metoda V Ybjty, jest koncepcji} iieurokinezjologiczna znana od lat pięćdziesiątych. Podstawa tych koncepcji były, wcześniej przeprowadzone przez autorów, obserwacje dorosłych pacjentów z m.p.d., a także analiza prawidłowego rozwoju noworodków, niemowląt i małych zdrowych dzieci. Stwierdzenie podobieństwa wzorców odruchów prymitywnych mózgu niedojrzałego i mózgu uszkodzonego stało się podsta- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 383 wa do opracowania dwóch odmiennych koncepcji diagnostyki zaburzeń motorycznych pochodzenia ośrodkowego oraz sposobów wczesnego usprawniania. Wczesne rozpoczęcie neuromoiorycznej terapii u dzieci jest uwarunkowane plastycznością rozwijającego się o. u. n. -opiera się na procesie mielinisacji inowotworzenia włókien de ndry tycznych i sy-naptugenezy. Doznania sensoryczne i korzystne czynniki środowiskowe we wczesnym pourodzeniowym stymulują prawidłowy rozwój ncuromotoiyczny. Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia niemowląt z zaburzeniami rozwoju notorycznego pochodzenia ośrodkowego według Vaclava Vojty Neurokinezjologiczna kompleksowa diagnostyka niemowląt składu się z trzech części. S;j to: l ; ocena odruchów prymitywnych i automatyzmów noworodkowych, 2) obserwacja motoryki spontanicznej, 3) ocena reaktywności posmralnej za pomocą 7 prób zmiany położenia ciała w prze strzeni. Vaclav Yojta zwrócił uwagę, że rozwój motoryczny zdrowych niemowląt przebiega równolegle z rozwojem posturalnym, a wrodzone wzorce motoryczne i posturalne roz-wijaJ4 się po urodzeniu w ściśle określonej kolejności i czasie. Zanikanie odruchów pierwotnych i automatyzmów noworodkowych warunkujących życie i rozwój dziecka po urodzeniu jest wyrazem wyższych form aktywności motorycznej, kontrolowanej przez ośrodki korowe, którym podlegaj;} niższe pietra o. u. n. Ważne diagnostycznie odruchy prymitywne i automatyzmy noworodkowe (sposób wykonania i oczekiwane reakcje) przedstawiono w tab. 1.39. Motorykę spontaniczną niemowlęcia z uwzględnieniem przemieszczania środka ciężkości ciała, funkcji podporowych kończyn górnych i dolnych, a także umiejętności chwytnych dłoni i stóp przedstawiono na ryć. 1.227-1.234. Umiejętności te stanowią idealne wzorce normy i punkt odniesienia w ocenie neurorozwojowej niemowląt z grupy ryzyka. Sama obserwacja spontanicznego zachowania niemowlęcia ani ocena wyżej wymienionych odruchów prymitywnych nie wystarczają do ustalenia stopnia zaburzeń koordynacji nerwowej. Zauważono, że zmiany położenia ciata w przestrzeni wywołują wzorce odpowiedzi zmieniające się w l r.ż. w sposób typowy, uwarunkowany dojrzałości;) o.u.ii. Vojta pierwszy je wybrał, określił dynamikę i wy s ta nd ary z o wał według jednolitej koncepcji pod katem ich praktycznego zastosowania w neurologicznej diagnostyce roz-woiowej. W tab. 1.40 przedstawiono schematycznie 7 wybranych prób prowokacyjnych w badaniu niemowlęcia, które należy wykonać w określonej kolejności zgodnie z tablica, aby uzyskać właściwą ocenę jakościowa i ilościową automatycznego sterowania położeniem ciała w przestrzeni. Próby prowokacyjne, których idealne wzorce odpowiedzi zmieniają się w zależności od wieku, są wykonywane w następującej kolejności: l - próba trakcyjna Prcchtla (w modyfikacji Vójty], - próba zawieszenia poziomego [według Landaua), 3 - próba zawieszenia pachowego, 4- - próba wychylenia bocznego (według Yojty), 5 -próba poziomego zawieszenia (według Collis), 6 - próba pionowego zawieszenia (według Peipera-Isberta), 7 - próba pionowego zawieszenia (według Collis). 7 Reakcje prymitywne i rozwój prawidłowe) pozyćjT wiek (w miesiącach| I stadium zgięć i o we stadium prymitywnych odruchów wzór Moro stadia rozwotu l stadium wyprośtne zanikanie odruchów prymitywnych Nawiązywanie kontaktu z utuczeniem. Wzrok i słuch O-! - krótkotrwale zwrócenie się ku bodźcowi, odbieranie przez stuch, węch, wzrok, dotyk; krzyk przy odczuciach niezadowolenia; samogłoski a, e-, ah, eh 0-1 - objaw "oczu lalki"; krótkotrwale tikno warne wzroku: 1-2-3 S; występuje RAF - odruch uszno-twarzowy; ROF - odruch oczno-- twarzowy 0-1 - okres okołoporodowy; odruch ssania w salwach; odruch szukania dodatni z catcRO obszaru n. V [odruch chwylny ust); odruch wargowy jfofjiJHjj re/lex\ 0-1,5 - głowa ułożona asy-mcirycznl!-'; środek ciężkości nad pępkiem; powierzchnia podporu od policzka do pcpka; ramiona przywiedzione; hrak łunkcii podporowej 1,5 - świadome nawiązywanie kontaktu z otoczeniem twarzą i słuchem; uśmiech; wo-kahzacja niezróznicowana, jjluski gardłowe ck, w, gluzenie l - długotrwała fiksacia wzroku - nawiązywanie kontaktu wzrokowego z bliska; orientacja wzro-kowa: najważniejszym warunkiem każdej orientacji w przestrzeni jest widzenie 1-1,5 - orientacja wzrokowa przez spój rżenie ze zwróceniem głowy Reakcje ust no-twarzowe |Rir [koniec miesiąca} - odruch szukania wywołany z okolicy wokńl ust; odruch wargowy (rnoling iefiax} Funkcja podporowa kończyn górnych 1,5 - krótkouwale unoszenie gtm\7 i krótkotrwałe podparcie na dystalncj czc^ci przedramion w celu orientacji wzrokuwei (i innej!; przesuniecie środka ciężkości w kierunku pasa biodrowego 3 - fascynacja ludzką warzą; uśmiech spolyt;-ny; głoski tarr-, częściowe swobodne zwracanie oczii do 30" od linii środkowe] jako pierwszy izolowany ruch w hok; odruch ROF oczno--twarzowy w 3 m.z. obecny u 100% dzieci ,i - odruch szukania wygaszony 3 -głowa jest dlugoirwa-k utrzymywana w wyniku symetrycznego napięcia karku poza podstawą podparcia; celowe zwracaniu głowy,- środek ciężkości nadal pize.sunie.ly W kierunku pasa biodrowego, przy padparciu na obu łokciach: ramie wy-siimcic w kierunku głowowym do 90a 0-1 - zgięcie ud a> najmmej o 90'; hiperlordo2a kr^go-skipa lędźwiowego- brak zdolności podporu Funkcja podporowa kończyn dolnych 1-2 - ustępowanie ułożenia zgięci owego bioder; początek luźnego wyproś t u nóg z ro-uicią zewnętrzna. 3 - środek ciężkości w kierunku pasa biodrowego; nogi w luźnym wyproście, rotacji zew-ncirzncj i odwiedzeniu Ryć. 1.227. Motoryka spontaniczna dziecka w I kwartale życia. Reakcje prymitywne i rozwój su-bilncj porcji (według V Vojty, 1988, zmodyfikowane). 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 385 Ryć. 1.228. Motoryka sponiamcziu na plecach w I kwartale życia. Świadome nawi,(jywanie kontaktu i rozwój koordynacn wzrokowo-mchowe j (według V. Yojty l ^WM, zmodyfikowane |. Szczegółowy opis diagnostyki został przedstawiony przez Sadowska i Banaszek w monografii pt. Neumkinezjologiczna diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego, wydanej przez Wydawnictwo AWF we Wrocławiu w 2000 r. Odchylenia od idealnych wzorców, występujące u 30% badanej populacji niemowląt, zostały określone jako zaburzenia ośrodkowej koordynacji nerwowej. Zaburzenia te mogą być wyrazem dysharmonijnc-go dojrzewania mózgu albo uszkodzenia jego 386 1. Rehabilitacja kliniczna Początek rozwoju oJrmdiów obronnych wiek (w miesiącach) ] równi) WJ znych różnicowanie statomoloryki podstawowej pionizaga i początek motoryki p recy zy j n u j Nawiązywanie kontaktu z cnnczcniem. Wzrok i słuch Rozwinięcie odnithów statoinol.or>:cznych i autunutysmriw steiowaiiia pulozcmeni w prrchtiz^n] jndrmrhy: ohniRnc, prostowania, równoważne) 5-6 - obfite ślinienie; 4-6 -wygaszani!: odnichu szukania i ssania II stadium zgicciowc 4 - głośny śniiech,- modulowana wokalisacja; rozpozunic maikc; doski szczelinowe, wargowe: h, iv, m 3 - ssanie stadia rozwoju h - identyfikuje osoby z życia codziennego; aktywna odpo-wjetlź; zacryna si? bać obcych, rytmiczne ciągi: RL-akcjc uBino-twarspwe jRUT! 6 - obserwuje twarz i nosi: bliskiej osohy; gawo rzenie - wyraźne sylaby 0 zmienili sile, dźwięku 1 tonie 1 Funkcja ktnicz>ii 4,5 -środek ciężkości przesunięty~w bok wkieninku olx:i;)żo-ncgo łokcia; głowa i ramię chwytające znajdują sii; pfiza podstawą podparcia^ ramii; ch\vytaiace w>rsunictc vv przód do 12I.I3 ń - symetryczne pojp;ircie na otwartych dttiniadi 4,5 - krótkotrwale podparcie na przyciągniętym w górę. kolanie twarzowym Funkcja podporowa kończyn dolnych 5-6 - "pływanie", "kołyska" ć - środek ciężkości przesunięty dooguuown na mi podparcie na dłoniach i Lidach Ryć. 1.229. Motoryka spontaniczna na brzuchu w ii kwartale życia. Początek rozwoju odruchów obronnych i równoważnydi (według V Yojry [9SS, zmodyfikowane l. struktury na skutek wystapiejiia procesów niedotlenieniown-nicdoki-wiennych, urazów mechanicznych, infekcji itp. w okresach, przed-, około-, i poporodowym. Symptomatyczna diagnoza, dalej na2>-\vana zaburzeniem ośrodkowej koordynacji nerwowej (z.o.k.ii.), u niemowlęcia jest ważna prognostycznie. Według Vadava Vnin ma charakter tymczasimy ze względu mi dojrzewania o.u.n.i wymaga badania komrol-ncgo. W razie uszkodzenia o.u.n. oprócz zmiany wzorca odpowiedzi odruchowej występuje podwyższone lub obniżone, często rozłożone asymetrycznie, napięcie mięśniowe, Wyżej wymienione objawy w kolejnych badaniach mogą się wycofać lub pogłębić, sygnalizując rozwój mózgowego porażenia dziucicccgo (m.p.d.). Ocena z.o.k.n., o krę- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym Zmiana pozycji. Początek obrotu w i ck jw iniesiijcaehl 387 I stadium Z pionizacja i początek moioryki precyzyincj r i IŁ n i c o wa 11 it: statoniotoryki pudstawowci 4 - celowy chwyt rąk; pierwszy -lUgrnentarny, izolowany rucli umienia po sironie twarzowej; otwieranie dłoni i chwytanie i ul strony łokciowej; odruch diwytny dłoni szybko zanika stadia rozwoju UmiejeuioSc chwytna diom 4,5-6 - środek ciężkości przesunięty w bok; chwytanie poza linie .środkową ciała,-rozwó| chwytu promieniowego ?i-fi - koordynacja ręka-ge-mtalia i rcka-udoj przekładanie pi-zediniotów z ręki Jo ręki; odruch chwytny wygaszony Umiejętność ch wytną stóp 4-6 - towarzyszące ruchy chwytania stóp przy celowym chwyuiniu dłoni - supinacja stóp; celowe chwytanie stóp; uda w lekkim odwiedzeniu i rotacji zewnętrzne]; kooidynacui stopa-stopa Zmiana ułożenia środka ciężkości. Lokomocja 4,5 - przesunięcie środka ciężkości z pleców dogiowowo i w bok; chwytanie zabawek w linii środkowej ciaia; początek sięgania ręka poza linię środkową ciała 4-6 - kształtowanie się przebiegu obrotu z pleców na brzuch; skośne ustawienie miednicy W płaszczyźnie czołowej; zróżnicowanie pracy nóg; początek obrotu z pleców na bok 6 - ułożenie boczne niestabilne; skoordynowany obrót z pleców na brzuch Ryć. 1.230. Motoryka spontaniczna na plecach w IT kwartale Życia. Zmiana pozycji. Początek obrotu (według V. Vojty, 1^88, zmodyfikowane]. siana liczba zarówno nieprawidłowych reakcji uhiżeniowych, jak i ich wzorców globalnych i częściowych z uwzględnieniem napięcia mięśniowego, stanowi narzędzie diagnostyczne oceny reaktywności posmralnej i pośrednio sprawności motoryczncj niemowlęcia. Zaburzenie z.o.k.n. może być określane jako: bardzo lekkie (1-3 nieprawidłowe reakcje), - lekkie (4 lub 5 nieprawidłowych reakcji). 388 1. Rehabilitacja kliniczna Początek samodzielnej lokomocji wiek [w miesiącach | stiidia rozwoju 11 stadium agięciowe ^T < i . . Bodźce wzrokowe i słuchowe koryguiJ sLuoinomiykg Nawiązywanie kontakui z otoczeniem. Wzruk, siuch roswói świadomego wyrazu twarzy; komunikacja bezsłowna - gesty i wyraz twarzyr eksprefM emocji; żudc_ 8-y - poddąg;mii: si^ do stania; unoszenie r;irmerm pawyŻE] 120"; w górę - stanie na. czworakach; przei-ściowy wzór ni enu przemienny (jednocześnie obie strony]; przesunięcie środka ciężkości z dłoni w kierunku kolan -przechodzące w luwanie się przez 2-3 cyg. II stadium wyprostne Rcakcie ustno-twarzowe [RUT1 8 - pełzanie z siadu s środek ciężkości w kierunku grzliictowym i ^owowyra -prowadzi do raczkowania; zmienia miejsce podporu dłoni naprzemiennie _Fuiikcja podporowa kończyn dolnych S - siad boczny,- siedzi samodzielnie, ale niepewnie 7 - siad skośny; środek ciężkości ze stabilnego ułożenia bocznego w kierunku ogonowym; pierwsze uniesienie lutowia w kierunku pionizacji 8-9 - siad prosty, pewny z wyprostowanymi TWffi-mi i prostymi plecami Ryć. 1.231. Motoryka spontaniczna w III kwartale życia Początek samodzielnej lokomocji [według V Vojty, 1988, zmodyfikowane |. - średnio ciężkie (6-7 nieprawidłowych reakcji), ciężkie (7 nieprawidłowych reakcji ze wspólistnicJ4cym zaburzeniem napięcia mięśniowego). Tylko w postaciach bardzo lekkiej i lekkiej z.o.k.n, jest możliwy prawidłowy rozwój posturalny. Liczba samoistnych normalizacji wynosi odpowiednio 95% i 75%, a o prawdziwym zagrożeniu rozwoju moiorycznego można mówić w przypadku średnio ciężkich (55%) lub ciężkich (85%) z.o.k.n. Uszkodzenie o.u.n. objawia się przetrwaniem odruchów prymitywnych i wczesnych automatyzmów noworodkowych poza okres ich fizjologicznego występowania, pojawieniem się stereotypowych wzorców motorycznych podobnych do odruchów to-nicznych m.in. w obrębie kończyn górnych (przywiedzenie i rotacja wewnętrzna ra- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 389 Ryć. 1.232. Motoryka spontaniczna w III kwartale życia. Rozwój manipulacji (według V Vojty 1988, zmodyfikowane). mion, wyprost w stawach łokciowych z pronacja przedramion, zaciśnięcie dłoni ustawionych doiokciowo z przywiedzeniem kciuka schowanego w piąstce) i kończyn dolnych {przywiedzeiiie i rotacja wewnętrzna w stawach biodrowych, wyprost we wszystkich stawach z końskim ustawieniem stopy). Już w ć-S tyg.ż. obraz ten świadczy o samoistnej kompensacji i tworzeniu nieprawidłowych, zastępczych wzorców ruchowych zdeterminowanych zaburzonym napięciem mięśniowym. Dzieciom ze złym rokowaniem wczesne |w pierwszych 3-5 miesiącach życia) postępowanie diagnostyczne i rehabilitacja metoda odruchowej lokomocji dają szansę na uzyskanie zdolności samodzielnego chodzenia. W koncepcji diagnostyki neuiokinezjolo^icznej niemowlęcia V. Vojta przypisuje największa rolę funkcji automatycznego sterowania położeniem ciała w przestrzeni. 390 1. Rehabilitacja kliniczna ^ioniaacja i dwunożna lokomocja wiek (w 11 II s stadia iozwo|U wyprusme świata - itleomuturyk;! . Wzrok, słuch Nawiązywanie kontaktu z H.i - naśladuje dźwięki, wibracje warg, sprzeciwia się; zabieraniu zabawek 12-podaie zabawkę l--];-kiej osobie,- pierwsze s,li>\vj 11 - reaguic na zakazy, wyko-nuic proste polecenia; tworzenie kimkretnydi zgłosek w od- do obiektów Rozwój rozumienia m ćmy. WerbalizaciJ mian: i emoqi 9-10-skijordynowane raczkowanie Reakcje usmo-twarzowe (RUT1 odgryzanie; żucie-: picie z kubka podporowa kuiiczyn fiómych 11-1.3 - kroczenie w bok 11-13 - stui4C, posługuje KIĘ ji^dna n;ki) 10-11 - siedzi samodzielnie, długo; uniesienie nóg nie powodu |e utraty równowagi Rinkcja p"dp"ri.)wa kończyli Jolnych 11,5-12,5 - swobodny chód 11,5-12,5-swoboJrii; siank na rozstawionych nogach Ryć. 1.233. Motoryka spontaniczna w IV kwartale życia. Pionizacja i dwunożna lokomocja [według V. Yoity, 198S, zmodyfikuwane). Funkcja ta wynika z wzajemnego związku między ontogeneza posturalną a cintogcnL--za moturyczna, przebiegającymi równolej^e. Ontogenezę definiuje Yojta jako swoisty, zdeterminowany genetycznie program, w którego przebiegu bez treningu i bez ćwiczeń pojawiają się kolejne umiejętności w rozwoju dziecka (w zakresie postawy - ontogeneza posturalna oraz w motoryce spontanicznej - ontogeneza moturyczna). Dynamika odpowiedzi w poszczególnych reakcjach testu pozwala na ocenę dojrzałości funkcji posturalnych o.u.n. Prawidłowa funkcja posiuralna w określonych granicach wieku daje podstaw? do twierdzenia, iż funkcje motoryczne dziecka przebiegają podobnie, co ma istotne znaczenie wobec szerokie i normy rozwoju motoryki spontanicznej, jej osobniczej różnorodności uwarunkowane] czynnikami środowiskowymi. Zachowanie spontaniczne niemowlęcia zależy od obecności przyjaznych osób, stanu odczucia bezpieczeństwa, sytości, temperatury otoczenia i umiejętności nawiązywania kontaktu z otoczeniem. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 391 Ryć. 1.234. Motoryka spontaniczna w IV kwartale życia. Doskonalenie manipulacji i samodzielnej lokomocji (wedmgV Yojty, 1988, zmodyfikowane!. Reakcje ulożeniowe, które są odpowiedzią odmchuwa, odzwierciedlają ten sam poziom rozwoju automatycznego sterowania położeniem ciała (postawy), jakie dziecko usiaga w swojej spontanicznej motoryce i zachowaniu. Wprowadzenie badania reakcji ulożtTiiowych do klinicznej oceny niemowlęcia sprawdziło się jako godne zaufania badanie przesiewowe nie tylko osiągniętego poziomu czy razy rozwoju motorycznego, ale także jako miara odchyleń od form idealnych aż po obiektywne znamiona patologii. Ocena ilościowa tych odchyleń stanowi drogowskaz prognostyczny. Na podstawie ilościowej oceny z.o.k.n. można oddzielić grupę dzieci z odchyleniami tylko bardzo lekkimi od tych, które są wyraźnie zagrożone w swoim rozwoju. W ten sposób można uchwycić zaburzenia postawy, które same w sobie nie stanowią zagro- Tabela 1.39. Zastawianie odruchów prymitywnych sprawdzanych w kompleksowym badaniu kinez j o logicznym niemowląt, (według Vbjty, 19S8] Tabela 1.39. Zestawienie odruchów prymitywnych sprawdzanych w kompleksowym badaniu kinezjologicznym niemowląt (według Vojty, 1988) - cd. " O&łabii;mc lub nieobecność każdego z wymienionych tu odruchów w odpowiednim dla nicli fizjologicznym okresie. " ObecniK.C należy traklować jako patologii;. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 395 Tabela 1.4O. Schemat reakcji u liczeniowych ciała niemowląt według VujLy, 19KH - automatyczne sterowanie ułożeniem ciała w przestrzeni 10 m.ż. 12 l ! l ni.Z. IV trymestr I trymestr II faza wyprostna I faza wyproś t na 11 faza l _ PRÓBA TRAKCYJNA - głowa w symetrycznym wyproście - aktywne podciąganie za ręci- 0-1,5 m,ż. faza l - głowa wisi luźno do tylu - nosi syme trycznie zgięte, od wiedzione •l m.z. JI trymestr 1,5-3 m.ż. faza S n - głowa utrzymywana w linii tułowia 7 m. ż. 11! 4-6 m:ź. faza 2 b - głowa przy gięta do klat ki piersiowej - nogi zgięte do brzucha - stopy dotykają się całymi po wierzchniami 7-8 m.ż. faza 3 - luźny, symetryczny pól-wyprost nóg w kolanach 9-12 m.ż. fazii 4 - symetryczny wyproś t nóg w kolanach i stawach biodrowych patologia; • asymetryczne j i/lub odgięeiowc) ułożenie głowy PR/L • rotacja wewnętrzna przedramion • kciuki schowane w dłoniach powyżej 8 t.ż. • sztywny wyproś t obu lub jednej kończyny dolnej (tendencje do ich wyprostuj nadmierne odwiedzenie lub przywiedzenie ud II - PRÓBA ZAWIESZENIA POZIOMEGO według LAN DAUA 4 m.ż. 7 m.ż. I trymestr II trymestr III trymestr zgięć. | I faza wyprostiia U faza zajęciowa 0-1,5 m.ż. faza l - głowa i tułów luźno zwisają - kończyny górne i dolne w luź nym pasyw nym zgięciu 1,5-4 m.ż. faza 2 - początek wyproś tu karlai i tułowia - kończyny górne w lekkim zgięciu - kończyny dolne - bez zmian - od 3 m.ż. wyproś t kręgosłupa do górnego kata łopatek l 12 S 10 m.ż. W trymestr II faza wyproś t n a od 5 m.ż. faza 3 - tułów się prostuje - od 6 m.ż. tułów wyprostowany na całej długości - kończyny górne - luźno zgięte, dło nie otwane - nogi zgięte pod katem prostym we wszystkich stawach - od 7 m.ż. synergia zgięciowa ustępuje - powyżej H m.ż. luźny wyprobt nóg - P bęc n y odruch Gala ma Patologia: • asymetryczni;, wiotkie lub odgięciowc ułożenie głowy • retrakcja lub rotacja wewnętrzna ramion, zaciśnięta dłoń, odwiedzenie łokciowe lub pro mieniowe • wyprostjcończyn doltiych_z przywicdzcniem, ułożenie baletowe stóp • 396 1. Rehabilitacja kliniczna Tabela 1.4O. Schemat reakcji uluzeniowycli ciała niemowlę według Vu j ty, s terowa nit ułożeniem ciała w przestrzeni - cd. 8 - automatyczne 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 397 Tabela 1 .40. Schemat reakcji uiożeniuwych ciała niemowląt wediuj; Vojty, I siurowanie ułożeniem cLiła w przestrzeni - c. .d - automatyczne V~ PRÓBA ZAWIESZENIA BOCZNEGO według COLLI5 4 m.ż. II tryme.str JII trymestr II faza zgicciowa oroś ma 4-6 m.z. faza 2 - proiiacja przedramienia - koń czyn ii górna lekko zgięta w sta wie łokciowym - dłoń sii; otwiera - w 6 m.ż. podpór na otwartej dłoni - kończyna dolna luźno żyleta 1,5-3 m.ż. faza l b - luźne zgięcie wszystkich kończyn l m,ż. I faza wy l trymestr I rażą _zsicc. 0-1,5 m.Ż. fjz.i l ii - wolna kończyna gór na wykazuje odruch obejmowania - jll faza odruchu Moro) - wolna kończyna dol na w luźnym zgięciu 1. U) m. IV trymestr [l faza wyprostna 7-12 m-ż-faza 3 - podpór na otwartej dłoni - rozwój podporu n;! koń czynie dolnej: • 7 m.ż. - odwiedzenie; uda • 8 m ż. - maleje zgięcie w stawie kolanowym, większe odwodzenie w stawie biodrowym • 9 m.ż. - brzeg stopy dotyka podłoża • 10 m.ż. - cała stopa na podłożu • Patologia: • brak odruchu Moro w I kwartale życia • sztywny wyprosi kończyny górnej z zaciśnięta piąstka • sztywne zgięcie kończyny górnej w lokeiu z rotacją przedramienia i zaciśnięć piąstką sztywny wyprosi kończyn dolnych PR/ L • VI - PRÓBA ZAWIESZENIA PIONOWEGO według PEIPERA-ISBERTA l m.ż. 4 m.ż. 7 m, 5 6 I trymestr II trymestr III trymestr I faza zgięć. I faza wyprostna II laza zgigciuwa 0-1,5 m faza l ti - kończyny gór ne - II faza odruchu Moro (obejmowanie) - kończyny dol ne - zgic.de w stawach biodrowych - kark wypro stowany ,5-3 m.ż. za l b kończyny górne - l faza odruchu Moro (wyproś t poziomy! kończyny dolne - zgięcie w serwach biodrowych wyproś t karku i tułowia 4-6 m ż. faza 2 - kończyny gór ne - wyprosi skośnie do podłoża - otwarte dłonie - wyprostowany kark i lulów (w odcinku piersiowym] - kończyny dol ne - wyprosi w stawach biodrowych 10 m.ż. 11 12 IV trymestr 11 faza wyproslna 7-12 m.ż. laza 3 - wyprosi kończyn górnych w kie runku podłoża - otwarte dłonie w zgięciu grzbie towym - symetrycznie wyprostowany kark i tułów (w odcinku pierśiowo-1edźwiowym) - dziecko brom sic, chwytając rękami badającego 398 1. Rehabilitacja kliniczna Tabela 1.4O. Schemat ic.ikcjj u łożeniu wy di ciała niemowląt wedfug Vo]ty, 198S-automatyczne sterowanie ulosemcm ciała w pisestizeni - cd. żenią, które mogłoby wskazywać na rozwijanie się mózgowego porażenia dziecięcego, ale w następstwie zaburzonego rozwoju motorycznego mogą być przyczyna wad pos Lawy, objawów zaburzenia integracji sensorycznej, nadpobudliwości psy chór ucho w L-j z deficytem uwagi, dysleksji, dysgrafii. W razie ciężkich i średnio ciężkich z.o.k.n. istnieje poważne zagrożenie mózgowym porażeniem dziecięcym (m.p.d.z.l, a dzieci należy kierować do rehabilitacji, albowiem w wymienionych wyżej grupach samoistna poprawa występuje tylko u 15% i 45% dzieci. U niemowląt z lekkim i bardzo lekkim z.o.k.n. liczba samoistnych normalizacji wynosi odpowiednio 75% i 95%. Obraz takich zaburzeń jest opisem stanu nieporządku o.u.n., któiy spontanicznie może się unormować lub przybrać postać nieprawidłowego rozwoju motorycznego, najczęściej opóźnienia, albo prezentować wady postawy. Uszkodzenie mózgu w postaci zespołów patologicznych: spasLycznego, dyskinetycznc-go, hiputonicznego i oligofrenicznego, może się rozwinąć u dzieci z ciężka postacią, z.o.k.n. Ze względu na to, że istotnym kryterium diagnostycznym jest dynamika zaburzeń, neurokinezjologiczna diagnostykę należy przeprowadzić tak wcześnie, jak tylko to jest możliwe, i kontrolować kilkakrotnie w czasie obserwacji. Wcdlng koncepcji autora niemowlęta z ciężkim i średnio ciężka z.o.k.n, wymagają bezwzględnie rozpoczęcia terapii podobnie jak niemowlęta z lekka, postacią, u których występuje asymetria we wzorcach ulożemowych (lab. 1.41], Neurostymulacja o.u.n. przez wyzwalanie odruchowej lokomocji. Neurostymula-cja według Vo]ty, zwana gimnastyka lecznicza, stosowana u niemowląt, jest skuteczna metodą usprawniania systemem torowania i odblokowywania wzorców posturainych Tabela 1.41. Prognoza rozwoju nicmnwl,-]: ua podstawie badania reaktywności posLinalne; lwecliuy COSM i Tiimil, cyt. zu L, 5adi>wski|, 1-UCK), h, 164 ' Prawdziwe zagrożenie ruzwoiu, konieczność prowadzeniu terapii (według Vojty). " Konieczność prowadzenia terapii w przyr^ku asymetrycznego ułożenia ciała (według Vojty}. w to to 400 1. Rehabilitacja kliniczna i motorycznych, których matryca istnieje w mózgu. Stymulacja proprioceptywna stref wyzwalania znajdujących się na ciele dziecka znajdującego się w odpowiedniej pozycji wyjściowej, zwanej pozycją aktywującą, powoduje obwodową odpowiedź odruchową, pojawiającą się w różnych częściach ciała jednocześnie w postaci pohrefleksów, czyli jednoczasowych, wieloelemcntowych kompleksów odruchowych. Poszczególne elementy tej odpowiedzi, czyli wzorce częściowe, są identyczne z wzorcami naturalnej, spontanicznej motoryki zdrowego dziecka. Wielokrotne ich wywoływanie podczas ćwiczeń u chorego z zaburzonym funkcjonowaniem o.u.n. powoduje powstawanie nowych połączeń w sieci neuronów kory mózgowej. Działania terapeutyczne umożliwiają zatem sterowana kompensację zaburzeń, lej skuteczność jest rym większa, im wcześniej zo-stanie wprowadzona. Dzięki plastyczności młodego mózgowia mogą tworzyć się nowe połączenia i szlaki nerwowe, a rezerwowe pola ruchowa kory mózgowej, analogiczne ośrodki w drugie] półkuli, mogą przejąć funkcję sterowania czynnościami ruchowymi. Leczenie metodą Vojty uaktywnia zakodowane genetyczne wzorce i elementy kompleksów ruchowych konieczne do prawidłowej, spontanicznej motoryki, jeszcze zanim pojawią się one w rozwoju osobniczym dziecka. W ten sposób powstaje fizjologiczna aktywność ruchowa wraz z normalizacją napięcia mięśniowego. Neurostymulacja polega na wywołaniu dwóch rodzajów lokomocji odruchowej, a mianowicie odruchowego obrotu z pleców na brzuch i odruchowego pełzania. Terapia rozpoczyna się, od ułożenia dziecka w pozycji wyjściowej, wskazującej na "gotowość do ruchu". Następnie pobudza się receptory proprioceptywne określonych stref, stosując bodziec uciskowy na powiezie lub okostna i/lub bodziec rozciągający mięśnie. Sita ucisku ma określony kierunek względem płaszczyzn czołowej (brzuyzno-grzbietowy l, poprzecznej (głowowo-ogonowy) i strzałkowej (przyśrodkowo-bocznyl, przebiegających przez środek ciężkości. Rozróżnia się strefy główne znajdujące się dystalnie na kończynach oraz strefy pomocnicze w obrębie pasa barkowego i biodrowego, na głowie oraz na tułowiu. Strefy główne wysyłają do o.u,n, bodźce proprioceptywne, a strefy pomocnicze - bodźce mieszane ekstero- i proprioceptywne. W wyniku użycia większej liczby stref uzyskuje się sumowanie się bodźców afercntnych, a w następstwie przedłużenia stymulacji - także czasowe sumowanie się bodźców (obydwa zjawiska są znane z neurofizjo-logii). Sumowanie sit; bodźców w czasie i przestrzeni jest określane jako torowanie. Technikami stymulacji są: delikatny, stały ucisk, wibracja, pociąganie lub odpychanie odpowiednie}! proprioreceptorów znajdujących się w strefie stymulacji. Ucisk strefy stymulacji przy ułożeniu dziecka w pozycji aktywującej prowadzi do zapoczątkowania ruchu fazowego głowy. Skurcz izotoniczny mięśni biorących udział w ruchu zostaje zatrzymany przez opór (zastosowany przez terapeutę) i przechodzi w skurcz izometryczny wokół stałego punktu podporu na podłożu, zwanego punktem podparcia [punctum fixum}. Zatrzymanie ruchu fazowego wokół stałego punktu podparcia ciała powoduje wzrost napięcia grup mięśniowych przeciwnie do siebie działających, a wii;c zginaczy i prostowników, ro-tatorów wewnętrznych i zewnętrznych, przywodzicieli i odwodzicieh. Zrównoważone napięcie antagonistycznych grup mięśniowych sprawia, że grupa mięśni poprzednio nadmiernie napiętych (spastycznych) rozluźnia się, a ruch spontaniczny, dotychczas niewykonalny w obrębie danei grupy mięśniowej, staje się rnożliwy podczas stymulacji. Tak wiec wzorce ruchowe zaburzone w motoryce spontanicznej dziecka stają się w trakcie terapii Vojty w swym kształcie podobne do wzorca prawidłowego. Odruchowy obrót toruje poprzez właściwe bodźce spontaniczne przetaczanie z pleców na brzuch i mobilizuje jednocześnie unoszenie ciała oraz oderwanie go od podlo- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 401 za. Przy wyzwalaniu odruchowego obrotu główną sfera stymulacji jest strefa piersiowa. Ten kompleks koordynacyjny pojawia się w motoryce spontanicznej dopiero w II trymestrze. Przy zablokowaniu ruchu głowy bezpośrednią odpowiedzią jest aktywowanie układu nerwowego wegetatywnego całej żebrowej muskulatury oraz mięśni powłok brzusznych, symetryczne napięcie karku. Jednocześnie p" wystąpieniu asymetrycznego napięcia dochodzi do aktywacji i wyprostu całego pasa barkowego. Następuje także bezpośrednia aktywacja jąder nerwów czaszkowych z odwróceniem spojrzenia i przesunięciem jeżyka. Aktywacja postępuje doogonowo, aż do zwieraczy. Po ustabilizowaniu się w stawach kulistych, takich jak barkowe i biodrowe, kończyny się zginają. W następnej fazie dochodzi do ruchu obrotowego i rotacji całego kręgosłupa aż do uzyskania pozycji niestabilnego ułożenia bocznego. Z Lego ułożenia rozpoczyna się II faza obrotu: przejście do położenia na brzuchu z symetrycznym podporem na łokciach. Rezultatem powtarzania ćwiczeń jest widoczny trwały efekt w postaci prawidłowego ruchu. W ten sposób pobudza się normalny rozwój ruchowy; wyprzedza się wystąpienie poszczególnych funkcji, ćwicząc je wcześniej, dzięki czemu zapobiega się rozwojowi patologicznych wzorców zastępczych. Podczas stymulacji odruchowego pełzania dobór stref (punktów) wyzwalania na-atepuje w taki sposób, aby można było zablokować ruch fazowy kończyn pasa barkowego i biodrowego po przekątnej. Powstają w ten sposób dwa punkty stałe podporu ciała, wokół których napinają się izometrycznie mięśnie. Dzięki krótkim rotatorom kręgów działającym na całej długości kręgosłup znajdujący się pomiędzy tymi punktami wyprostowuje się i przyjmuje skorygowaną pozycję. )cśli uzyskany kompleks odruchowego pełzania odbiega od wzorca, do którego się dąży, to włącza się trzeci punkt stymulacji. Stymulowanie kilku stref jednocześnie, nazwane przez Yójtę suniacją przestrzenna, daje szansę poprawy uzyskiwanej odpowiedzi ruchowej. Można również wydłużać czas stymulacji, co określa się jako sumację czasową, W odruchowym pełzaniu główne strefy stymulacji znajdują się na kończynach, a pomocnicze w obrębie tułowia. Odruchowe pełzanie oznacza systematyczne ćwiczenia czynności przcciwgrawitacyj -nych, rotacyjnych i lokomocyjnych, a mało zróżnicowane holokinetyczne ruchy młodego niemowlęcia są zastępowane czynnością ruchową zróżnicowana. W czasie terapii następuje rozwój podstawowych elementów motoryki dziecka, takich jak: aktywowanie mięśni przcciwgrawitacyjnych, ruchy kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach, ratowanie zewnętrzne w stawach barkowych i biodrowych z prawidłowym ustawianiem dłoni i kciuków oraz stóp, centrowaniem głów kości rarnicnnych i udowych w panewkach stawowych, koncentryczną pracę mięśni brzucha. Rezultatem terapii jest poprawa sprawności motorycznej: kontrola utrzymywania głowy, symetria ułożenia ciała, zmiana kąta ustawienia miednicy (zmniejszenie kąta przodopochyle-niaj, otwarcie dłoni umożliwiające rozwój funkcji chwytania. Lepsza aktywność moto-ryczna wyraża się w poprawie krążenia, co stymuluje wzrost i rozwój kośćca, wyzwala oddychanie przeponowe, poprawia funkcję pęcherza moczowego i odbytu przez wzmocnienie mięśni przepony miednicy, zmniejsza zaburzenia czucia i zaniki mięśniowe, dając przyrost masy mięśniowej, zmniejsza spastyczność i przykurczę w stawach (w m.p.d.z.], a także zwiększa napięcie mięśniowe w zespołach wiotkich (zespół Downal, poprawia mowę i potykanie, wzmacnia więź uczuciową. Teoretycznie podczas stymulacji następuje aktywacja dróg aferentnych: rdzeniowe--móżdżkowej i rdzeniowo-siatkowe j (dróg pośrednich), oraz bezpośrednie połączenie drogi sensorycznej - rdzeniowo-wzgórzowej. Jest przez to aktywowany system siatecz- 402 1- Rehabilitacja kliniczna kowy górnego pnia mózgu aż do najniższych poziomów koordynacyjnych odpowiedzi moinrycznej na bodźce segmentów rdzenia kręgowego. Po aktywacji powstaje w o.u.n. obraz normalnej funkcji mięśni. Wskutek tego uzyskuje sit; zdolność uruchomienia mechanizmów wyprostnych w odruchu postawy i reakcjach równowagi. W warunkach istniejącej patologii ruchu idealne wzory częściowe i całkowite ruchu zostają wprowadzone do o.u.n. W wyniku aktywacji nieuszkodzonych obszarów mózgu leżących w obrębie uszkodzenia, które w sposób niepohamowany ulegają degeneracji, jeśli w odpowiednim momencie nie zostaną poddane stymulacji. Poszczególne etapy nie są znane,- widoczne są jedynie ich końcowe stadia. PJa noworodków i niemowląt w l r.ź. zadaniem teraph jest torowanie, pobudzanie i ułatwianie rozwoju postawy pionowej poprzez koleinę stadia (etapy) rozwoju moto-rycznego dziecka - od symetrycznego podporu na przedramionach poprzez obrót, siadanie, raczkowanie do uzyskania umiejętności chodzenia. Dla dzieci starszych -wwieku przedszkolnym, szkolnym i młodzieńczym - terapia stanowi bodziec do wzrostu i rozwoju poprzez wpływ na procesy dojrzewania o.u.n. U dorosłych terapia jest stosowana w celu odbudowania schematu ciała w o.u.n. zakodowanych wzorców mo-torycznych, zniszczonych np. w przebiegu udaru mózgu, stwardnienia rozsianego czy uszkodzeń traumatycznych. Bezwzględne wskazania do stosowania neurostymulacji w wieku niemowlęcym: 1) z.o.k.n. w stopniu średnio ciężkim i ciężkim, 2] z.o.k.n. w stopniu lekkim z asymetria, 3) kręcz szyi pochodzenia mięśniowego i neurogennego, 4) niedowłady ohwodowe po urazach okołoporodowych, 5] wady wrodzone cewy nerwowej (przepukliny oponowo-rdzeniowe, rozszczep kręgosłupa, wodogłowie], 6) miopatie uwarunkowane genetycznie, 7) wady wrodzone narządu ruchu (np. skoliozy C, choroby mięśni, artrogrypoza). Względne wskazania do stosowania neurostymulacji u niemowląt: l} zespół Downa i inne zespoły wiotkie, 2] opóźnienie rozwoju psychomotorycznego, 3) zaburzenia postawy i pionowej osi ciała (kifozy i lordozy), 4) dyspłazje stawów biodrowych, 5] deformacje stóp. Znacznie gorsze wyniki po zastosowaniu metody Yojty uzyskuje się u dzieci starszych i dorosłych. Jednak ze względu na to, że terapia nie wymaga kosztownego sprzętu i aparatury, lecz tylko zaangażowania i systematyczności, zaleca się ja również w przypadkach: 1] mózgowego porażenia dziecięcego jm.p.d.], szczególnie postaci móżdżkowych (ate- tozy j dyskinczy), 2) nabytych uszkodzeń mózgu, np. poszczepiennych luh pozapalnych, 3) zespołu poprzecznego uszkodzenia rdzenia, 4} niedowładów obwodowych wrodzonych i nabytych, 5] miopatii (bez względu na ich etiologie!, 6| skoliozy i nieprawidłowości w obrębie krzywizn fizjologicznych kręgosłupa, 7] przykuruzów strukturalnych i/lub czynnościowych w stawach. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 403 Neurorozwojowe założenia koncepcji diagnostyki i terapii NDT (neurodevetopmental treatment), opracowanej przez K. i B. Bobathów Istnieje kilka autorskich opracowań metody NDT Bobathów, ale szczególnie cenne są j L: j uzupełnienia wczesnymi elementami diagnostyki u niemowląt, dokonane przez E. Kong i M, Quinttm, a w polskim piśmiennictwie-prace Matyii Domagalskie) (1997]. Prawidłowy rozwój motoryczny człowieka według Bobathów jest wynikiem: 1) niezaburzonej integracyjnej funkcji mózgu w procesie przystosowawczym organizmu do środowiska, 2} prawidłowego rozwoju mechanizmu odruchu postawy w wyniku właściwego napięcia posturalnego, organizacji unerwienia recyprokalnego (wzajemnego!, prawidłowej koordynacji wzorców posturalnych i motorycznycłi, ;,i wariantowości i zmienności rozwoju ruchowego w wyniku dojrzewania o.u.n. oraz doskonalenia odpowiedzi ruchowych na bodźce podczas sensorycznego uczenia się, 4) plastyczności rozwojowej, pamięciowej i naprawczej mózgu dzięki trwałym przekształceniom funkcjonalnym w wyniku działania określonych bodźców sensorycznych, dającej możliwość rozwoju i naprawy określonych zaburzeń w niedojrzałym o.u.n. Wielkość posturalnego napięcia i jego symetryczny rozkład powinny zapewniać pokonanie siły grawitacji z zachowaniem zdolności poruszania się (w sposób kontrolowany] płynnego, efektywnego i ekonomicznego. Funkcjonowanie poszczególnych grup mięśniowych zależy od organizacji unerwienia wzajemnego i niezaburzonej aktywności agonistycznej, antagonistycznej, synergi-stycznej oraz stabilizacyjnej. Doświadczenia sensomotoryczne warunkują uczenie się czynności ruchowych, które zdrowe dziecko wykonuje podczas codziennej aktywności według określonych, ale zmiennych wzorców ruchowych. U dziecka z uszkodzeniem o.u.n. wykonanie różnych czynności ruchowych przebiega według wzorców nieprawidłowych, będących obrazem dysfunkcji mózgowia lub jego niedojrzałości oraz informujących o miejscu uszkodzenia. Zależnie od rozwoju napięcia mięśniowego i odruchów oraz możliwości nabywania prawidłowych doświadczeń motorycznycłi dziecko rozwija w l r,ż. określone umiejętności ruchowe-zwane "kamieniami milowymi" -które w późniejszym okresie się doskonalą. Odruch postawy jest uogólnioną reakcja motoryczną, która wykształca się wraz z dojrzewaniem o.u.n. W motoryce spontanicznej reakcja postawy umożliwia rozwój stabilizacji, dysocjacji ruchów oraz zdolności do wykonania mchów przeciwgra-witacyjnych. Z wiekiem dziecko ujawnia coraz to inne wzorce moiorycziie: od niestabilnego leżenia na plecach do samodzielnego chodzenia. Według koncepcji NDT Bobathów przyczyną nieprawidłowego rozwoju niotorycz-ncgo w uszkodzeniach o.u.n. jest zaburzony odruch postawy, którego najistotniejszym elementem jest nieprawidłowy rozkład napięcia mięśniowego (obniżone w obrębie tu-łowią, wzmożone zaś na kończynach], zaburzone unerwienie wzajemne i nieprawidłowo skoordynowane wzorce posturalnc i motoryczne. Rozwój ruchowy każdego dziecka charakteryzuje się wariantowością i zmiennością. Zmienność oznacza różną w czasie odpowiedź na ten sam bodziec. Wariantowość oznacza wykonanie tej samej czynności ruchowej w tym samym wieku rozwojowym w sposób różny, np. siadanie z pozycji leżącej na brzuchu, przez podpór na kończynach górnych lub przez klęk podparty itp. Wariantowość i zmienność rozwoju motoryczne- 404 1. Rehabilitacja kliniczna go są wynikiem dojrzewania o.u.n., a polegają na doskonaleniu odpowiedzi ruchowych przez ciągły proces uczenia się. Skutkiem ni ep o stepującego uszkodzenia niedojrzałego o.u.n. jest dezorganizacja mechanizmu kontroli ruchu. Edukacja ruchowa jako proces zdobywania i doskonalenia poszczególnych umiejętności funkcjonalnych przyjmuje inny charakter w zaburzonym mechanizmie kontroli mchu. U dzieci z uszkodzeniami mózgu tworzy się w trakcie rozwoju pewien mechanizm przeciwgrawitacyjny, który kształtuje i utrwala odmienny, nieprawidłowy mechanizm odruchu postawy, a motoryka zostaje zdominowana przez trwałe globalne syncrgic oraz odruchów;] aktywność toniczną. W rozwiniętym zespole dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (m.p.dz.) pełzają mchem wężowym lub tzw. foką, przyjmują pozycję czworaczą wykonując skoki zajęcze lub poruszają się na pośladkach. Chodzą zazwyczaj na palcach, z przeprostem stawów kolanowych lub ciężko na koślawych stopach z ugiętymi stawami kolanowymi i biodrowymi. Takie zachowanie ruchowe jest skutkiem samoistnego uruchomienia kompensacyjnego mechanizmu przeciwgrawitacyjnego, wyrównującego pierwotną hipotonie pu-sturalną. Dochodzi do wtórnego zaburzenia napięcia posturałnego; zaczyna się orio cechować sztywnością, sp a stycznością albo wiotkością i/iub nabiera cech atetozy. Następuje ograniczenie aktywności antygrawitacyjnej i bloków funkcjonalnych. Wczesne wykrywanie zaburzeń ruchowych pochodzenia ośrodkowego nie jest równoznaczne z rozpoznaniem mózgowego porażenia dziecięcego |m.p.dz.|, które w swej definicji wyraźnie podkreśla trwałość uszkodzeń o.u.n. Diagnoza dotycząca niemowląt, która we wczesnym okresie może wskazywać na przejściowy charakter zaburzeń w rozwoju motorycznym, jest diagnozą "rozwojową", stawiana, zanim dojdzie do utrwalenia się wzorców kompensacyjnych. Pojęcie diagnozy o charakterze rozwojowym, stanowiącej cykl wielu następujących po sobie w krótkich odcinkach czasu ocen "jakości" rozwoju psychomotorycznego, wprowadziła E. Kong (1992). Cechami prawidłowego rozwoju psychomotorycznego są: indywidualność, zróżnicowanie oraz wariantowość zachowań ruchowych, a zachowania schematyczne i stereotypowe wskazują na nieprawidłowy rozwój dziecka. Diagnostyka neurorozwojowa według NDT (Bobathów) W diagnostyce neurorozwojowej NDT (Bobathów) dotyczącej niemowląt z nieprawidłowym rozwojem psychomotorycznym istotne znaczenie tną obserwacja wzorców zachowań molorycznych i napięcia posturalncgo, pomocnicze zaś są badania laboratoryjne i obrazowe o.u.n. W diagnozie n f liro rozwój owe i uwzględniane są dwa główne elementy badania; l Ocena "jakości" wzorców postunihiych i motorycznych pod katem: a) wariantow(iści, zmienności i zróżnicowania wzorców motorycznych oraz ich ia- zy rozwoju; b) stopniowego hamowania wpływu aktywności odruchowej odruchów prymityw nych i tonicznych, takich jak: odruch błędnikowy, asymetryczny, tuniczm" odruch szyjny (ATOS) i symetryczny umkziiy odruch szyjny (STOS), dodanm'1 reakcji podparcia, reakcji stowarzyszonych (prymitywnego chodu i pełzania oraz stopniowej dominacji wpływu reakcji nadawczych i równoważnych w wy niku współzawodnictwa wzorców; b) 1.11. Rehabilitaqa w wieku rozwojowym 405 cl rozdzielania globalnych syiiergii mięśniowych, co pozwala na łączenie komponentów z różnych wzorców globalnych - wyprosmych i życiowych - w zależności od tempa dojrzewania wyższych pięter o.u.n., a także na kontroli; niższych struktur n.n.n. i umiejętności wykonania selektywnych ruchów; dl aktywności przeciwgrawitacyjnei - pod wpiywem reakcji nastawczych pozycja głowy i ciała oraz poszczególnych segmentów względem siebie zmienia się w przestrzeni, tworząc tzw. układ posturulny, W każdej czynności ruchowej automatycznie następuje dostosowanie układu posturalnego bez udziału świadomości. Te wyrównania posturalne w prawidłowych warunkach są równoznaczne -z aktywnym osiągnięciem (przeciw siłę grawitacji) zgięcia i wyprostu głowy w płaszczyźnie czołowej oraz kontrrotacji obręczy barkowej i biodrowej w płaszczyźnie poprzecznej. 1. Ocena jakości napięcia posturalnego (na podstawie oceny aktywności spontanicznej). Prawidłowe napięcie posturałnc musi być wystarczająco wysokie, aby przeciwstawić się sile ciężkości, a zarazem wystarczająco niskie, aby umożliwić poruszanie się. Niezbędnym warunkiem prawidłowego rozwoju jest właściwa koordynacja miedzy stabilności;} i mobilnością. Należy oceniać rozkład napięcia, porównując jego wielkość w obszarach proksymalnych. Obserwacja spontanicznej aktywności dziecka dotycz;' jego 8 pozycji, a mianowicie: prónacyjnej (na brzuchu), bocznej, supinacyjnej (na plecach), podciągania do sia-du; siedzącej, stojącej, w podporze obronnym, w zawieszeniu horyzontalnym. W tych pozycjach zwraca się szczególną uwagę na kontrole głowy, obręczy barkowej, tułowia, miednicy i wyprost bioder, stabilność pnsturalna i mobilność, ruchy przeciwgrawita-cyjne, rozwój ruchów selektywnych oraz spontaniczne reakcje dziecka na zmieniające się sytuacje - oddzielenie od rodziców, pojawienie się w jego otoczeniu zabawek, dźwięków, świateł itd. Podłożem wszelkich zaburzeń posturalnych i motorycznych jest centralna dezorga-nizacia mechanizmu kontroli ruchu w wyniku nieprawidłowych doświadczeń scnso-motorycznych. Należy zwracać uwagę na położenie ciała w poszczególnych diagnostycznych pozycjach: 11 prónacyjnej (na brzuchu) -na przodopochylenie miednicy i wyprost w stawach biodrowych, sięganie i chwytanie z bocznym przemieszczeniem ciała, reakcje nastaw-cze głowy, podpór na przedrą mi ćmach; 2) bocznej - na symetrię ustawienia głowy i reakcje nastawcze giowy, równowagę w aktywności mięśni i przenoszeniu ciężaru ciała, sięganie w linii środkowej; ) supinacyjnej (na plecach] - symetrię ułożenia głowy, ruchy przeciwgrawitacyjne, sięganie i chwytanie, uniesienie miednicy, zakres widzenia do 180°; ! w podciąganiu do siadu - ocenia się posturalne wyrównanie głowy i tułowia, stabilizację barków, pracę mięśni brzucha; T) siedzącej - ustawienie głowy, tułowia i rak w linii środkowej ciała, sięganie i chwytanie, posturalne wyrównanie głowy, tułowia, obręczy barkowej; 6) stojącej - wyrównanie posturalne, wyprost w stawach biodrowych, swobodne ruchy rak, przenoszenie ciężaru ciała z nogi na nogę; ) w podporze obronnym - obronny podpór na kończynach górnych, symetria ustawienia głowy, wyrównanie posturalne, aktywność przeciwgrawitacyjna; H) w zawieszeniu horyzontalnym - wyprost przeciw sile ciążenia, wyrównanie postu-ralne, swobodne ruchy kończyn górnych i dolnych. 406 1. Rehabilitacja kliniczna Wskazaniami do usprawniania według E. Kong są nasilająca się dominacja patologicznych wzorców posturalnych i motorycznych po 4 m.ż. oraz asymetria i Htereotypo-wość zachowań mchowych, pojawiające się w różnych pozycjach ciała po 5 m.ż., co wyraża się jako: asymetryczny wzorzec posturalny (ATOS), globalny wzorzec zgięciowy połączony ze zgięciem głowy i brakiem możności jej uniesienia przeciwko sile grawitacji, globalny wzorzec wyprośmy z opistotonusem i towarzysząca synergią kończyn dolnych lub kończyn górnych. Przedstawiona powyżej w głównych zarysach diagnostyka "jakościowa" rozwoju psv-chomotorycznego niemowlęcia wymaga albo ocen sprawdzających, albo postępowania usprawniającego tak szybko, jak to jest możliwe. Wczesna interwencja terapeutyczna pozwala często zapobiec rozwinięciu się i utrwaleniu wzorów patologicznych typowych dla m.p.d.z. lub złagodzić jego przebieg, co dzięki badaniom nad plastycznością mózgu i siła działania integracyjnego wrażeń zmysłowych jest coraz bardziej zrozumiałe. Neurorozwojowa terapia metodą NDT (Bobathów) Usprawnianie metodą Bobathów polega na nauczeniu dziecka ruchów zbliżonych do prawidłowych, które są funkcjonalne i niezbędne do samodzielnego życia przez wykorzystanie wzorców posturalnych i motorycznych. Jest ono realizowane poprzez: - przygotowanie do ruchu (utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawach, zapobie ganie przykurczom i deformacjom, przygotowanie sensoryczne), - normalizację napięcia posmrałnego, - hamowanie nieprawidłowej aktywności odruchowej, torowanie automatycznych reakcji nastawczych - reakcji równoważnych (poprzez manipulację punktami kluczowymi), ułatwianie wykształcenia prawidłowych wzorców funkcjonalnych. Precyzyjna ocena napięcia posturalnego wskazuje zarazem zakres szczególnye-h technik usprawniania, jakich należy użyć. Bobathowie zauważyli, że zmiana wzorca posturalnego powoduje zmiany napięcia w zakresie jego wielkości i rozkładu, i odwrotnie-że zmiana napięcia wyzwala gatunkowo nowy wzorzec posturalny, stwarzając nowe możliwości motoryczne. Założyli więc, że poprzez zmianę wzajemnego ustawienia poszczególnych części ciała można osiągnąć: zmianę nieprawidłowej aktywności ruchowej; zmianę wielkości i rozkładu napięcia posturalnego; modyfikację wzorca posturalnego, dającą mnę możliwości ruchowe. Giowa odgrywa podstawową rolę w prowadzeniu ruchu, a tułów i kończyny starają się podążać odruchowo za pozycją głowy (dostosować sit; do niej l. Zmienność, w wyniku której powstają różne warianty wzorców ruchowych, jest przecież podstawą zdobycia nowych doświadczeń zmysłowo -ruch owych w procesie edukacji sensomotorycz-nej w prawidłowym przebiegu rozwoju psychomotorycznego. Spostrzeżenie to stało sii; funkcjonalną zasadą opracowanej przez Bobathów metody postępowania usprawniającego, której podstawową techniką stała się zmiana wzajemnego ułożenia poszczególnych części ciała, znana w polskim piśmiennictwie jako "manipulacja punktami kluczowymi". Jako punkty kluczowe określa się części ciała odpowiedzialne za układ po- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 407 stumlny, na podstawie którego jest zapoczątkowany, przebiega i jest kontrolowany określony wzorzec ruchowy. Są nimi głównie: głowa, szyja, tułów, obręcz barkowa i kończyny górne oraz obręcz biodrowa i kończyny dolne. Ich rozmieszczenie przedstawiono na ryć. l .235. Wszystkie techniki podstawowe stosowane w tej metodzie polegają na manipulacji (poruszaniu) punktami kluczowymi, za pomocą których terapeuta kontroluje przebieg wzorca mchowego [ryć. 1.236, 1.237). Reakcję dziecka na "manipulację" najłatwiej jest ocenić z punktu widzenia zmian napięcia postura Inego, prawidłowe bowiem wzorce motorycznc muszą przebiegać na podstawie prawidłowego napięcia postura l n e go. Stosowanie dodatkowych technik normalizacji napięcia posturalnego oraz tzw. tappin-gów wymaga umiejętności praktycznych i stanowi skuteczne narzędzie wspomagania kontroli posturalnej. Następnymi technikami dodatkowymi są tzw. placing i holding. Techniki dodatkowe i cztery rodzaje tappingów należy stosować z wyczuciem i profesjonalnie, albowiem nieprawidłowo zastosowane mng4 wyzwolić progresję objawów i zaburzeń. Usprawnianie metod;} Bobathów polega na hamowaniu odruchów patologicznych i torowaniu odruchów prawidłowych. Hamowanie odruchów patologicznych, będących synergiami, polega na stopniowym zmniejszaniu składowych elementów syncrgii ze zgięcia na wyprost, przywie-dzenia na odwiedzenie i na odwrót, tak że pacjent zdolny jest do wykonania izolowanego elementu z uprzednio synergistycznego ruchu. Spośród odruchów patologicznych do typowych należą: Ryć. 1.236. Torowanie reakcji ustawienia głowy poprzez obciągnięcie barku w dół (według NDT - Bobathów, 1980], Ryć, 1.235. Punkty kluczowe, poprzez które ruch jest kontrolowany, ułatwiany lub torowany (według NDT - Bobathów, 1980). Ryć. 1.237. Torowanie reakcji podporowej tułowia: poprzez chwyt za oba barki, rotacje miedzy pasera barkowym i biodrowym, reakcję podpuru na dłoniach [według NDT -Bohathów, 1980). 408 1. Rehabilitacja kliniczna 1) toniczny odruch z labiryntu, powodujący totalną synergię zgięciową lub wyprosuia, 2) toiiiczne odruchy szyjne przetrwałe ponad 3 m.ż.: odruch symetryczny szyjny zgię- ciowy i wyprośmy, asymetryczny toniczny szyjny, 3] reakcje stowarzyszone związane z promieniowaniem pobudzenia, powodujące przesuwanie się spastyczności na inne piętra. Torowanie odruchów prawidłowych. Wszystkie ruchy od początku kmezyrerapii wywołuje manualnie terapeuta. Posługuje się on trzema strefami kontroli ruchu i postawy, a są nimi: giowa, obręcz barkowa, obręcz biodrowa. Bierne przemieszczanie każdej z tych stref pozwala wywołać żądane odruchy, gjównie tzw. reakcje prostowania -głowy w stosunku do ciała, ciała do głowy lub też jednych segmentów w stosunku do innych. Są to odruchy z poziomu śródmózgowia, które w warunkach fizjologicznych pojawiają się w 6-8 m.ż. (w formie prostszej w 1-5 m.ż.; są to odruchy toniczne szyjne i reakcje z labiryntu). Umiejętne prowokowanie odruchów prostowania pozwala przeprowadzić dziecko przez wszystkie naturalne pozycje od leżenia poprzez obroty, pełzanie, siedzenie, pozycję czworaczą, klęki aż do pozycji stojącej. Tak wiec przez wielokrotne powtarzanie można wyuczyć dziecko wszystkich potrzebnych ruchów z normalnego cyklu rozwojowego dziecka zdrowego. Poprzez umiejętne kierowanie ruchami ręce terapeuty zapewniają irn właściwy kierunek, ułatwiają stabilizację kończyn w podporach i zachowanie osiągniętych pozycji. W ten sposób nie dopuszcza się do wyzwalania niepożądanych, patologicznie przetrwałych odruchów, a zapewnia torowanie pożądanych, fizjologicznych. Po wielokrotnym powtórzeniu utrwalają się one na zasadzie torowania odruchów i nawyków zbliżonych do normalnych ruchów oraz utrwala się zbliżone do normalnego napięcie mięśniowe. Wspomagane ruchy nie są całkowicie bierne. Biernie przemieszczana jest tylko strefa wspomagana. Powoli prowadzone ruchy z wyczekiwaniem na aktywne współdziałanie dziecka pozwalają wyzwalać czynne ruchy z obszaru całego ciała. Części ciała najbardziej odległe od strefy wspomagania wykazują przy tym największą aktywność. W końcu udaje się w ten sposób uzyskiwać efekt poruszania się, przy stopniowym zmniejszaniu pomocy zewnętrznej, aż do spontanicznego, dowolnego ruchu. W metodzie tej wykorzystuje się niekiedy odruchy patologicznie przetrwałe. W chwilach, w których pojawia się blok w postępie ruchowym, wyzwala się niekiedy odruch patologiczny, aby przekształcić go stopniowo na zbliżony do normalnego ruchu lub na pozycję fizjologiczną. Przykładem jest wykorzystanie odruchu rdzeniowego -zgięciowego cofania i wyprośtnego popchnięcia do nauki ruchów kopania nóżkami -lub wykorzystanie odruchu szyjnego symetrycznego wyprostnego (z poziomu mostu], patologicznie przetrwałego ponad 4 m.ż., do nauki pozycji czworaczej. Drugą ważna grupa odruchów wykorzystywanych w metodzie Bobathów są reakcje równowagi. Polegają one na automatycznym przyjmowaniu pozycji z pionowym ustawieniem głowy i poziomym ustawieniem ust. Po zmianie pozycji naturalna jest dążność do ponownego jej przyjęcia, Są to reakcje z błędnika scalone na poziomie kory mózgowej, które rozwinąwszy się wraz z nią, pozostają już przez cale życie jako trwałe osiągnięcie. Reakcje równowagi najpierw ujawniają się w pozycji leżenia na brzuchu, nieco później na plecach - około 8 m.ż. w pozycji siedzącej, około 10-12 m.ż. w pozycji stojącej. Równowagę trzeba ćwiczyć kolejno w każdej nowej pozycji, którą dziecko dzięki reakcjom prostowania przetorowalo i którą potrafi utrzymać samodzielnie choć przez chwilę. Dzięki ćwiczeniom równowagi pozycja taka jest doskona- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 409 luna aż do pewnego i -swobodnego jej utrzymania. Ćwiczenia wytracania z równowagi maja za zadanie wywołanie odruchów ponownego przyjęcia pozycji równoważnej. Wytrącanie odbywa sit; stopniowo wskutek wzrastającej amplitudy wychyleń i za pomocą różnych technik. Ćwiczenia podane przez Bobathów można podzielić zasadniczo na cztery grupy; 1) ćwiczenia kontroli głowy; 2) ćwiczenia odruchu równowagi; 3) ćwiczenia odruchu obronnego w postaci reakcji podparcia; 4) ćwiczenia zmiany pozycji (reakcje prostowania i lokomocji}. Metoda Bobathów obejmuje w kolejności: a] grupy ćwiczeń wykorzystujące kompleksy odruchowe z poziomu mostu: 11 ćwiczenie pionowego utrzymania ruchów i kontroli ustawienia głowy; 2) ćwiczenie podporów na kończynach górnych; 3) ćwiczenie reakcji obronnych (odruch wyprostny kończyn górnych); 4) ćwiczenie zmiany pozycji w leżeniu - obroty; 5) ćwiczenie pełzania; b] grupy ćwiczeń wykorzystujące kompleksy motoryczne kontrolowane na poziomie śródmózgowia i odruchy korowe (równoważne]: 6) ćwiczenie przejścia do siedzenia z pozycji leżącej; 7) zmiany pozycji z leżenia bądź siadu do pozycji czworaczej; 8) ćwiczenie z klęku podpartego, w klęku obu- i jednonożnym; 9} ćwiczenie czworakowania jcdnoirniennego i naprzemiennego; 10) ćwiczenie zmiany z klęku podpartego do wstawania oraz wstawanie z przysia du kucznego; 11) ćwiczenie stania, chodzenie bokiem, przodem i tyłem; 12) chodzenie z pokonywaniem przeszkód; 13] ćwiczenie równoważne; 14) ćwiczenia rozluźniające (głaskanie, potrząsanie kończynami, huśtanie); 15) masaż służący do regulacji zmiennego napięcia mięśniowego (poklepywanie w czasie ruchu, łącznie z zatrzymaniem ruchu); 16) stymulacja zmysłowa ekstero- i proprioceptywna; 17) nacisk i ciąg, obciążanie i opór kończyn, stawów pogłębia odczucia sensoryczne. Postępowanie usprawniające w różnych typach m.p.dz. wynika z oceny stanu klinicznego oraz oceny "potencjału rehabilitacyjnego", określającego indywidualne możliwości regeneracji funkcjonalnej i kompensacji o.u.n. (plastyczność rozwojowa i kompensacyjna). Strategia postępowania jest wyraźnie zróżnicowana w zależności od typów klinicznych m.p.dz. Terapia "dziecka spastycznego" wymaga intensywnej stymulacji per-cepcyjnej, unikania pozycji statycznych, albowiem unieruchomienie zagraża powstaniem przykurczy i deformacji. Jednoznacznym wskazaniem jest hamowanie nieprawidłowej aktywności tonicznej, torowanie maksymalnej liczby reakcji nastawczych i równoważnych oraz dostarczenie bardzo wielu prawidłowych doświadczeń senso-motorycznych. Manipulacje punktami kluczowymi mogą obniżać napięcie przez zastosowanie: - rotacji tułowia, trakcji stawu (odciąganie powierzchni stawowych rozluźnia napięcie mięśni), - ściskanie przedłużone (naciskanie na czubek głowy w kierunku miednicy), 410 1. Rehabiiitacja kliniczna utrzymanie ciężaru z wydłużeniem (np. przy asymetrii przenoszenie ciężaru ciała na stronę skróconą i wydłużenie jej powodują rozciągniecie mięśni i zmniejszenie napięcia], wstrząsanie - farelapping (wykonany w odcinkach proksymalnych kończyn oraz tułowia). Terapia "dziecka atetotycznego" wymaga stosowania "technik hamujących" nie-kontrolowanej aktywności reakcji nastawczych, a także "technik torowania" prawidłowych wzorców posturalnych i reakcji równoważnych oraz stymulacji napięcia postu-ralnego, umożliwiającego stabilizacje ciaia podczas ruchów przeciwgr.iwitacyjnych. U dzieci z obniżonym napięciem mięśniowym stosuje się: przerywane ściskanie (serię impulsów polegaiaca na dociskaniu powierzchni stawi i- wychl, stukanie zamiatające, stukanie naprzemienne, docisk stawu, plasowanie i utrzymanie kończyn i tułowia. Po normalizacji napięcia mięśniowego należy rozpocząć torowanie prawidłowej aktywności odruchowej poprzez aktywizację reakcji nastawczych i równoważnych za pomocą techniki manipulacji proksymalnymi punktami kluczowymi. Wspólną zasada we wszystkich typach ośrodkowych zaburzeń ruchowych jest zasada wczesności terapii. Łatwiej jest bowiem tworzyć od razu prawidłowe wzorce ruchowe, zanim rozwój motoryczny zdominują "prymitywne" wzorce z najwcześniejszego dzieciństwa, nieprawidłowa aktywność odruchowa oraz globalne synergie. Ćwiczenia mogą być wykonywane na materacu, na dużej piłce gimnastycznej [ćwiczenia równoważne, ćwiczenia odruchu obronnego, podpory], na wałku (obciążenie stopy) oraz na kolanach terapeuty. Ćwiczenia należy prowadzić kilka razy dziennie w ramach pielęgnacji i zabaw. Równolegle do ćwiczeń mających na celu rozwój pionizacji trzeba wprowadzać ćwiczenia równoważne. Ważne jest rozpoczęcie usprawniania przynajmniej od 4-5 m.ż. Poza tymi sposobami stosuje się także inne zabiegi pielęgnacyjne (wykonują je poinstruowani rodzice lub opiekunowie w warunkach domowych). Należą do nich: 1) prawidłowe podnoszenie i noszenie dziecka, 2) karmienie dziecka w odpowiedniej pozycji, 3) prawidiowc ubieranie i rozbieranie dziecka, 4| zapewnienie prawidłowej pozycji podczas spoczynku. W każdym powyższym przypadku konieczne jest dobieranie takiej pozycji, która wpływa hamująco na nieprawidłowe wzorce posturalne, a jednocześnie ułatwia prawidłowe doznania sensoryczne. Dobór pozycji jest zawsze indywidualny i wynika z oceny funkcjonalnej dziecka. Często zdarza się, że dziecko w poszczególnych etapach rozwoju będzie wymagać pomocniczego sprzętu, np. użycia hamaka, nosidelka czy też odpowiedniego klina, siedziska, podparcia pod stopy, pionizatorów. Odpowiednio dobrany sprzęt powinien zapewnić poczucie bezpieczeństwa, zapobiegać wtórnym skutkom (przy kurczom) i nic ograniczać możliwości funkcjonalnych dziecka. Usprawnianie wymaga nie tylko dużej znajomości przebiegu rozwoju motoryczne-go i umiejętności rozpoznawania nieprawidłowej aktywności ruchowej, ale także określonych zdolności manualnych, zdobytych dzięki długotrwałemu treningowi i wielu różnorodnym doświadczeiuom w pracy z porażonymi dziećmi. Z tego powodu proces 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 411 szkolenia terapeutów NDT jest długotrwały - odbywa się w cyklu 3 następujących po sobie 2 co najmniej roczną przerwą kursów trwających po 3 miesiące każdy. Metoda usprawniania neuro rozwój owego (NDT) K. i B. Bohathów nie podaje gotowych zestawów ćwiczeń. Podstawowym bowiem celem postępowania usprawniającego jest zbudowanie prawidłowego potencjału sensomotorycznego dla indywidualnego, niepowtarzalnego rozwoju psychomotorycznego każdego dziecka. Usprawnianie polega zatem na indywidualnym sposobie traktowania każdego przypadku. Stosowane w terapii wzorce ruchowe musza być atrakcyjne dla dziecka, nie mogi} tuż być nieużyteczne. Tylko wzorce ruchowe o zaletach praktycznych mogą zostać zastosowanie w normalnych czynnościach życia codziennego, a wiec przekształcić się we wzorce funkcjonalne. Należy dziecku stwarzać okazje do samodzielnego wykorzystania kolejnych umiejętności ruchowych, aby tym sposobem umożliwić mu selekcję oraz utrwalenie i automatyzacje najbardziej efektywnych umieiętności ruchowych. Należy także respektować podczas terapii pewne ogólne zasady, a mianowicie: szanować naturalne potrzeby dziecka, mobilizować je do pracy i zachęcać do współdziałania, zdobyć jego zaufanie, starać się o to, aby ruch sprawiał przyjemność, nic korzystać \v terapii z wzorców kontrolowanych przez dzieci świadomie (bo wzorzec zatraca całkowicie swój użytkowy charakter). 1.11.2. Diagnostyka i rehabilitacja dzieci z porażeniem mózgowym 1.11.2.1, Charakterystyka mózgowego porażenia dziecięcego Mózgowym porażeniem dziecięcym (m.p.dz.) nazywa się rodzaj niesprawności obejmującej następstwa uszkodzenia mózgu znajdującego się w stadium nie zakończonego rozwoju lub jego zaburzeń rozwojowych o wczesnym początku i przewlekłym przebiegu. Definicja m.p.dz. opiera się na kryterium nie postępującego zaburzenia czynności ruchowych i postawy z nieodwracalnością zmian w o.u.n. i trwałością objawów klinicznych, powiązanych z innymi neurologicznymi dysfunkcjami, które można jedynie złagodzić odpowiednim leczeniem rehabilitacyjnym. Uszkodzenia rozwijającego się mózgu mogą występować we wszystkich jego miejscach. W motoryce wyrażają się szczególnie uszkodzenia drogi piramidowcj, struktur pozapiramidowych (jądra podstawy mózgu) oraz kory w zakręcie pozaśrodkowym i móżdżku. Mózgowe porażenie dziecięce według Vojty jest stanem potencjalnym, który nie zawsze musi się rozwinąć do pełni swoich objawów, jeśli zostaną wcześnie zauważone, a leczenie metodą reedukacji przez torowanie reakcji motorycznych zostanie wprowadzone w pierwszych miesiącach życia. Etiologia wczesnodzieciecego uszkodzenia mózgu może się wiązać z trzema okresami życia: l. Wewnątrzłonowe uszkodzenie mózgu warunkują czynniki dziedziczne, genetyczne defekty enzymatyczne i zaburzenia przemiany materii, uszkodzenia komórki jajowej lub plemnika przez promienie jonizujące, aberracje chromosomalne, embriopa- 412 1. Rehabilitacja kliniczna tie związane z zakażeniem wirusowym, bakteryjnym, pierwotniakowym, niedotlenieniem i niedokrwieniem, fetopatie - wywołane podanymi wyżej czynnikami, a ponadto przez szkody popromienne, konflikt serologiczny w zakresie Rli lub grup A, B, O, niedobory witamin, kwasu foliowego, białek, mikroelementów (cynku, miedzi), cukrzyca. 2. Okołoporodowe uszkodzenia mózgowia powoduje najczęściej uraz mechaniczny i/lub biochemiczny w przebiegu porodu, a więc niedotlenienie związane z bezde chem, niedudma, wypadnięcie pępowiny, anomalie łożyska, poród kleszczowy i in ne uszkodzenia mechaniczne, toniczne długotrwale skurcze macicy, narkoza, wcse- śniactwo, ułożenie pośladkowe, szybki poród uliczny, 3. Uszkodzenia po urodzeniu mogą być spowodowane przez zapalenie mózgu i/lub opon mózgowo-rdzeniowych, iniekcje bakteryjne i wirusowe, zatory, zakrzepy naczyń mózgo wych, uszkodzenia polekowe, ruskie stężenie cukru we kiwi i mózgu, drgawki gorącz kowe, urazy mechaniczne, nieszczęśliwe wypadki komunikacyjne, utonięcia, zatrucia. Pewne rozpoznanie m.p.dz. można ustalić dopiero w ostatnim kwartale l r.ż., a nawet później, gdy objawy kliniczne są już utrwalone i kalectwo jest nieodwracalne. Im wcześniej został uszkodzony i im większy jest obszar mózgowia, tym wcześniej występują objawy kliniczne. Stopniowe narastanie ciężkości obrazu klinicznego m.p.dz. wiąże się z dojrzewaniem uszkodzonego ukiadu nerwowego i ujawnianiem się w czasie tego rozwoju coraz to bardziej znieksztalennej funkcji: niotorycznej, sensomotorycznej, narastania zaburzeń rozwoju rnowy, czasem pojawienia się napadów drgawkowych lub upośledzenia umysłowego. Częstość występowania m.p.dz. szacuje się zależnie od działania czynników etiologicznych od 1,3-5,2 promila w populacji dziecięcej; w Polsce według Zgorzalewicz i wsp. - średnio 2,4% na 1000 żywo urodzonych niemowląt. Mózgowe porażenie dziecięce to zbiorcze pojęcie obejmujące różnorodne, zmieniające się wraz z wiekiem zaburzenia ruchu i postawy (porażenia, niedowłady, ruchy mimowolne, zaburzenia napięcia mięśniowego, zaburzenia równowagi), współistniejące z innymi objawami trwałego uszkodzenia mózgu (padaczką, upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami rnowy, wzroku, słuchu), znajdującego się w stadium niezakończo-nego rozwoju, a więc powstałe przed urodzeniem dziecka, w czasie porodu lub w pierwszych 3 latach życia. Najczęściej stosuje się szwedzki podział, opracowany przez Hagberga. Wyróżnia się w nim: 1. Postacie spastycznc (piramidowc], których wyrazem jest uszkodzenie ośrodków i dróg mózgowych kierujących dowolna czynnością ruchową, a wśród nich niedo wład połowiczy prawo- lub lewostronny [hemiparesis], niedowład spastyczny czte- rokończynowy (tetraparesis) charakteryzujący się zajęciem 4 kończyn z przewaga górnych, obustronny niedowład kurczowy [diplegia spastica) - zajęcie 4 kończyn z wybitną przewagą zmian w kończynach dolnych. 2. PoMtacie pozapiramidowe (dyskinetyczne) na skutek uszkodzenia struktur mózgo wych podkorowycb, charakteryzujące się ruchami mimowolnymi, lub uogólniona sztywnością mięśniowa z ubóstwem ruchów. 3. Postacie móżdżkowe (ataktyczne), występujące na skutek uszkodzenia móżdżku, charakteryzujące się zaburzeniami równowagi, często współistniejące z wodogło wiem i zmiennym napięciem mięśniowym od sztywności do wtotkosci, nadwrażli wością na bodźce z otoczenia i trudnościami w karmieniu i pielęgnacji. Dzieci z ta. postacią zazwyczaj przez dłuższy czas są traktowane jako opóźnione w rozwoju mi- 3. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 413 ino prawidłowego rozwoju psychicznego, a właściwe rozpoznanie jest ustalane dopiero pu ukończeniu przez dziecko 5, a nawet 6 r.ż. 4 Postacie mieszane m.p.dz. zawierają objawy wyżej wymienionych postaci, np. obustronnego niedowładu kutczowego i postaci móżdżkowej. U dzieci z m.p.d. często występuje zez (20-60%) - najczęściej w diplegii i kwadry-plegii. Ezotropia (zbliżanie się oczu do linii pośrodkowej) występuje częściej niż zez rozbieżny. Jednoimieirne niedowidzenie występuje u co 4 dziecka z hemipłegia, a oczo-plas najczęściej jest spotykany u dzieci z ataksja. Upośledzenie umysłowe stwierdzono u 40-60% dzieci z m.p.dz., szczególnie w postaciach kwadryplegii, sztywności i atonii. Drgawki spotyka się u przeszło 50% dzieci szczególnie w ciężkich postaciach m.p.dz. Znaczne zaburzenia w komunikowaniu się mogą być wtórne wskutek nieprawidłowej kontroli motorycznej mowy, ośrodkowej dysfunkcji mowy, uszkodzenia słu-ului, wzroku i innych deficytów wrodzonych. U dzieci z m.p.dz. charakterystyczne są zaburzenia wzrostu kończyn z towarzyszącymi ubytkami sensorycznymi i narastające zaniki mięśni oraz zmiany neurotroficzne i naczyniowe. lakkolwiek w m.p.dz. objawy są wynikiem trwałego uszkodzenia mózgu, podlegaJ4 jednak znacznej ewolucji w miarę rozwoju dziecka i dojrzewania o.u.n., a kryteria rozpoznania zespołu bezpośrednio lub wkrótce po urodzeniu są bardzo trudne, chociaż w przeważające) większości uszkodzenia mózgu zaistniały jeszcze przed urodzeniem. 1.11.2.2. Kompleksowa ocena dziecka z m.p.dz, Kompleksowa ocena dziecka niepełnosprawnego z objawami uszkodzenia mózgu obejmuje specjalistyczna diagnozę pediatryczne-neurologiczna poszerzona o współczesne badania neurodiagnostyczne oraz diagnozę fizjoterapeutyczną ważną w ustalaniu planu usprawniania. Ocena pediatryczno-neurologiczna dziecka pozwala określić postać m.p.dz. na podstawie topograficznych zmian w o.u.n., dysfunkcji sensomotorycznych, stopnia upośledzenia umysłowego, problemów towarzyszących, jak: zezy, drgawki, zaburzenia zachowania, zaburzenia mowy, niemożność uczenia się, nieprawidłowości narządu artykulacyjnego. W ocenie dzieci ze schorzeniami neurologicznymi należy brać pod uwagę zarówno dane z lekarskich badań klinicznych, jak i wyniki współczesnych badań neurodiagno-stycznych. Wyróżnia się dwa rodzaje badań: ;i| techniki neuroobrazowania, dostarczające informacje o stanie anatomicznym o.u.n., b) techniki neurofizjologiczne, dostarczające informacji o czynności bioelektrycznej o.u.n. Do technik obrazowania zaliczane są badania: ultrasonografkzne mózgu (USG], tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MR). Techniki neurofizjologiczne umożliwiające ocenę funkcji o.u.n. to badania: elektroencefalograficziie (EEG), pniowe potencjały wywołane słuchowe (BAEPs), wzrokowe (VEPs) oraz somatosenso-ryczne |SSEPs| i elektromiograficzne [EMG). Do ustalenia planu leczenia w celu zapobiegania rozwojowi objawów chorobowych konieczna jest ocena dziecka pod względem określenia poziomu funkcji statomoto-rycznych, jakości ruchu, napięcia posturahiego, ocena odruchów, ocena chodu i zdolności motorycznych oraz mechanizmów adaptacyjnych, a także ocena rozwoju mowy i uczenia się języka, procesów poznawczych i funkcji intelektualnych. 414 1. Rehabilitacja kliniczna Diagnoza fizjoterapeutyczna stanowi bardzo ważny składnik kompleksowej oceny dziecka z m.p.dz., ze szczególnym uwzględnieniem stanu jego motoryki. Podstawowymi częściami składowymi badania motoryki są: 1] ocena napięcia mięśniowego, 2) ocena kontroli rnotorycziiej, 3j ocena siły mięśniowej, 41 ocena zakresu ruchów w stawach obwodowych. Ocena napięcia mięśniowego polega na badaniu opuru mięśnia podczas ruchu biernego wykonywanego przez fizjoterapeutę, a także podczas ruchu czynnego wykonywanego przez dziecko z m.p.dz. Wyróżnia się następujące rodzaje napięcia mięśniowego: ciężka hipotonię (brak stabilizacji w stawach bliższych i niemożność przeciwstawienia się sile ciążenia, przeprosty w stawachl, umiarkowaną hipotonię (podczas ruchu czynnego zaburzenie rozwoju postawy i niemożność jej utrzymania, wynikająca z hipotonii mięśni osiowycb i mięśni bliższych kończyn), - łagodną hipotonię (podczas ruchu czynnego opóźniona szybkość zmian postawy ciała, podczas mchu biernego - pełny zakres ruchu oraz wyczuwalny stały opór w stawach), normalne napięcie mięśniowe (pełną mobilność i stabilność podczas ruchu czynne go oraz natychmiastowe dostosowanie ciała w przestrzeni w odpowiedzi na ruch; podczas ruchu biernego - silny opór w stawach ze zdolnością szybkiego reagowania na zmianę ruchu], łagodną hipertonię (podczas ruchu czynnego opóźnienie w uzyskaniu prawidłowej postawy ciała, podczas ruchu biernego wzmożony opór w stawach z pełnym zakresem ruchu), - umiarkowaną hipertonię (podczas ruchu wykonywanego przez dziecko ogranicze nie szybkości, koordynacji i różnorodności wzorców z ograniczeniem zakresu ruchu i oporem w zmianie postawy ciała}, ciężka hipertonię (podczas ruchu czynnego sztywność mięśni ograniczającą zakres ruchu, a także niewielka możliwość lub brak wykonania ruchu przeciwko sile ciążenia, duże ograniczenie biernego zakresu ruchu w stawach). Podczas badania dodatkowo ocenia się rozkład napięcia mięśniowego z uwzględnieniem symetrii, wpływy różnych stanów emocjonalnych, bodźców sensorycznych oraz wykonywanych czynności na zmianę napięcia. Ocena kontroli motoryczncj o.u.n. obejmuje: ocenę dużej i malej motoryki, ułożenie dziecka i wzorce ruchowe, a także ocenę wpływu przetrwałych odruchów pierwotnych na kontrolę motoryczną. Do najistotniejszych elementów należy określenie stopnia opóźnienia rozwoju mchowego w zakresie statomotoryki, obejmującej funkcje kontroli głowy, zdolność podpoiu kończyn górnych i dolnych, obroty z brzucha na plecy i odwrotnie (z pleców na brzuch), pełzanie, zdolność samodzielnego siadu, raczkowania, samodzielnej pionizacji i chodu. Motoryka mała obejmuje funkcje chwytne ręki. Ułożenie ciała dziecka oraz wpływ bodźców sensorycznych i reakcji towarzyszących na obraz wzorców ruchowych i zmianę napięcia mięśni podczas ruchu umożliwiaj;! ocenę kontroli autygrawitacyjnej. U dzieci z m.p.dz. obserwuje się ułożenia patologiczne (zgięciowelubodgieciowel, często z asymetrią, nasilające się przy ruchach biernych. Ocena asymetrii ruchowej obejmuje zmiany jakości ruchu, stabilność jednej strony ciała względem drugiej, kończyn względem tułowia oraz kończyn względem siebie. W ocenie uwzględniane są reakcje odruchowe, takie jak: 1,11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 415 reakcje równoważne (w pozycji supmacyjnej i pronacyjncj, czworaczej i stojącej), odruchy obronne (zapewniające postawi; pionową w chwili, gdy środek ciężkości zostanie nagle przemieszczony: odruch ten chroni ciało przed upadkiem i pozwala utrzymać równowagę w czasie siedzenia), - odruchy postawy i odruchy prostowania [stanowiące niezmienne i stereotypowe skhidowc mchu rozwijającego się dziecka, pozwalające ustawić ciało w sposób dowolny i zmienny w zależności od sytuacji), inne automatyzmy ruchowe (większość z nich to reakcje błędnikowe lub tomczne, spośród których należy ocenić: odruch Moro, chwytny rąk i stóp, odruch ssania i szukania). Odruchy postawy mają charakter odruchów tonicznych powstających na poziomie ulżenia kręgowego i przedłużonego; występują w okresie niemowlęcym, a przetrwałe blokuj;) rozwój prawidłowych wzorców ruchowych. U dzieci z m.p.dz. należy ocenić nbecność następujących odruchów postawy: skrzyżowanego wyprostu, Galanta, podparcia, asymetrycznego tonicznego odruchu szyjnego (ATOS), symetrycznego lonicz-nego odruchu szyjnego [STOS) i tonicznego błędnikowego. Odruchy prostowania są siatokinetycznc, a podstawową rolę odgrywają w nich układ błędnika, wzrok, receptory proprioceptywne i dotykowe. Rozwijają się około 5-6 m.ż. i zanikają pod koniec 5 r.ż. Odruchy te pozwalają na rozwój stopniowej pionizacji i osiągniecie postawy dwunożnej. Ocenia się obecność następujących odruchów: tonicznego szyjnego prostującego, prostującego typu śrubowego, prostującego głowę błędnikowe-optycznego, odruchu Landaua i reakcji spadochronowej. Ocena siły mięśniowej u dzieci z m.p.dz, jest badana w pozycjach rozwojowych na podstawie wykonywania ruchów, do jakich dziecko jest zdolne. Każdy test składa się z trzech komponentów: siły izometrycznej (tj. możliwości utrzymania pozycji przeciwko sile ciążenia lub znanemu oporowi) w skali Loveta, siły izotonicznej [ocenia się zdolność mięśnia do wykonywania całego zakresu ruchu przy zastosowanym oporze) i siły powtarzalnej (ocenia się zdolność mięśnia do 10-krotnego powtórzenia ruchu). Przed oceną siły mięśniowej należy zbadać zakres ruchu w stawach oraz zwrócić uwagę, w jakim stopniu wzmożone napięcie mięśniowe może ograniczać ruchy. Ocena zakresu ruchu w stawach obwodowych w warunkach zaakceptowanych przez dziecko określa dynamikę narastania lub zmniejszania dysfunkcji motorycz-nych. Nieprawidłowe napięcie mięśniowe, ułożenie ciała oraz aktywność odruchowa to najważniejsze czynniki wpływające na powstawanie przykurczów w obrębie tkanek miękkich oraz zniekształceń kości u dzieci z m.p.dz. Ocenę zakresu mchu w stawach obwodowych u dzieci należy przeprowadzić na sali ćwiczeń indywidualnych w przyia-znei relacji terapeuta-dziecko bez obecności osób trzecich. Dziecko powinno być spokojne, nakarmione, bez infekcji. Pomiaru dokonuje się za pomocą goniometru, a pa-ejenl powinien być uiozony zawsze w pozycji umożliwiającej pełne wykonanie ruchu czynnego i biernego w określonych stawach, sposób zaś wykonania ruchu ma być stały i powolny. Badanie powinno być powtarzane zależnie od potrzeb w odstępach nie większych niż 3 miesiące. Rodzice dziecka z m.p.dz. w czasie usprawniania motorycznego najczęściej zadają terapeucie pytania: czy i kiedy dziecko bidzie chodzić samodzielnie lub z pomocą i w jakim zakresie pomoc będzie konieczna? czy jest lub będzie potrzebna operacja narządu ruchu lub czy niezbędne jest zaopatrzenie ortopedyczne? Prawidłowa ocena zdolności motorycznych i mechanizmów adaptacyjnych jest podstawą do usprawniania dziecka 416 1. Rehabilitacja kliniczna przez fizjoterapeutę., terapeutę zajęciowego, logopedę i psychologa, albowiem samodzielna lokomocja poprawia jakość życia. Obserwując dziecko podczas codziennej samoobsługi, należy zwrócić uwagę na sposób utrzymywania równowagi, koordynacji ruchów głowy i tułowia, symetrię ruchów i umiejętności dwuręczne potrzebne do jedzenia, ubierania się, codziennej toalety. Terapeuta może ocenić, czy można nauczyć dziecko danei czynności i w jakim stopniu potrzebuje ono pomocy drugiej osoby w chwili jej wykonywania. Ocena chodu i jego poszczególnych składowych stanowi podstawę do nauczania prawidłowego chodzenia dzieci z m.p.dz. W tej ocenie pomocna jest obserwacja przechylania miednicy i jej rotacji, sposnbu ugięcia w stawach kolanowych, stąpania 2 pięty, mechanizmu podporu i odbicia kończyn dolnych, ograniczenia streiy podporu oraz występowania zsynchronizowanych ruchów kończyn górnych, naprzemiennie z kończynami dolnymi. Prognozowanie pojawienia się samodzielnego chodu w porażeniu mózgowym czynione po l r.ż. jest obarczone błędem, podobnie jak ocena po 3 r.ż. Dopiero po ukończeniu przez dziecko 8 lat można pokusić się o odpowiedź, czy dziecko zacznie chodzić, w zależności od tego, w jakim wieku rozpoczęto usprawnianie, kiedy zaczęło siadać, przyjmować pozycję czwomcza, raczkować, a również od stopnia uszkodzenia o.u.n. (warunkującego postać m.p.dz.]. Uzyskanie samodzielnego chodu u dzieci z m.p.dz. jest głównym celem ich rehabilitacji ruchowej. Podczas usprawniania motorycznego fizjoterapeuta powinien zauważyć, czy dziecko reaguje na glos, czy rozumie zadawane pytania i odpowiada na nie, wydając jakieś dźwięki, czy też nawiązuje kontakt za pomocą gestów. Informacje te są niezwykle ważne we wczesnym wykrywaniu zaburzeń zmysiów wzroku, słuchu i narządu artykula-cyjnego, stanowiących podstawowy czynnik rozwoju mowy i komunikowania się dziecka z otoczeniem. Zespól prowadzący postępowanie usprawniające u dzieci z m.p.dz. stawia sobie i dziecku do osiągnięcia cele krótkoterminowe i długoterminowe. Prowadza one do uzyskania oczekiwanych wyników: umiejętności samoobsługi, samodzielnej lokomocji, mówienia, uczenia się itp. 1.11.2.3. Przegląd neurorozwojowych metod usprawniania dzieci z m.p.dz. Rehabilitacja rozwojowa wykorzystuje jedyne w swoim rodzaju szansę dziecięcego rozwoju, aby uchronić dzieci z wrodzonymi lub wcześnie nabytymi wadami przed kalectwem. Podstawą jest w niej zasada rehabilitacji interdyscyplinarnej, której celem jest włączenie społeczne dziecka w: rodzinę, grupę przedszkolną, klasę szkolna. Modelowym systemem rozwiązań jest Centrum Dziecięce w Monachium, w którym specjaliści aktywnie rozwijają wszystkie neurofizjologiczne metody rehabilitacji. Zespól zajmujący się usprawnianiem dziecka z m.p.dz. powinien zapewnić kompleksowe leczenie, obejmujące sfery motoryczna, poznawcza, emocjonalna, społeczna i duchowa. Należy podkreślić, że główny ciężar opieki i kompleksowej rehabilitacji spoczywa na rodzicach, a zadaniem specjalistów jest odpowiednie pokierowanie ich pracą, wspomaganie ich w celu uzyskania oczekiwanych rezultatów : zapobiegania powstawaniu wtórnych dysfunkcji wynikających z choroby podstawowe]. Zadanie, któru stawia fizjoterapeuta, polega na chronieniu dziecka przed chirurgiczną interwencja ortopedyczna lub przesunięciu jej w czasie na wiek dorastania. Większość autorów 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 417 uważa, że najskuteczniejsze efekty reedukacji motoryki uzyskuje sig w niemowlęctwie. Jeśli dziecko nic uzyskało samodzielnej lokomocji przed 8 r.ż., to jest mało prawdopodobne, że będzie samodzielnie chodziło. Dlatego w pediatrycznej rehabilitacji rozwojowej stosowanie metod neurofizjologicznej reedukacji motoryki należy rozpoczynać od pierwszych miesięcy życia. W ostatnim dziesięcioleciu w Polsce odnotowano gwałtowny rozwój nenrofizjologicznych metod rehabilitacji, co w tradycji podmiotowego paktowania pacjenta przez lekarza i fizjoterapeutę w procesie leczenia pozwala mieć nadzieje na zmniejszenie liczby dzieci kalekich i niedostosowanych społecznie. Każde z dzieci z m.p.dz. ma inne charakterystyczne dla siebie umiejętności i braki, nie jest więc możliwe opisanie nawet w zarysie schematów postępowania w różnych lypach tej choroby, zmieniającej się z wiekiem dziecka. Dhuego zostaną wymienione najczęściej stosowane metody usprawniania. Najpopularniejsze są dwie wcześnie] przedstawione metody usprawniania, popularnie zwane od nazwisk ich twórców - metoda Bobathów i Vojty. Obie opierają się na aktywnych ćwiczeniach i ćwiczą kompleksy ruchowe od pierwszych miesięcy życia. W wyniku wielokierunkowych poszukiwań związku między mechanizmami czynności nerwowo-mięśniowy c h a funkcją dojrzewającego o.u.n. i jego możliwościami kompensacyjnymi powstaio w ostatnim pięćdziesięcioleciu wiele koncepcji diagnostyczno-rehabilitacyjnych. Metoda Ybjty jest preferowana u niemowląt z ryzykiem nieprawidłowego rozwoju jako profilaktyka wytworzenia się porażenia mózgowego. W razie deficytów w zakresie funkcji zmysłów i współistnienia zaburzonej integracji sensorycznej należy stymulować recepcję i percepcję bodźcami sensorycznymi. U dzieci starszych z m.p.dz. korzystne jest umiejętne łączenie neurofizjologicznych metod usprawniania z leczeniem farmakologicznym (m.in. z podawaniem toksyny botulinowej), fizykoterapia (krioterapią, wolnozmiennym polem magnetycznym). W przypadkach wielorakich niepełnosprawności z upośledzeniem umysłowym pomagają rozwijać kontakt z dzieckiem metody Blissa oraz M.Ch. Knilla. Do innych metod rehabilitacji neurofiz|ologicznej dzieci z m.p.dz. są zaliczane: metoda wzorców Glenna Domana i Carla Dclacato, neuromotoryczna terapia rozwojowa według Rodolfa Castillo-Moralesa, metoda sensorycznej integracji według Jeana Ayres (SI), różne sposoby terapii motorycznej popularnej we Francji, metoda ruchu rozwijającego Weroniki Sherborne, pedagogika lecznicza Marii Montessori, masaż niemowlęcy metoda Shantali, nauczanie kierowane według Andreasa Pęto, hipotcrapia, muzy-koterapia, wrocławski model usprawniania (WMU). Metoda wzorców Glenna Domana i Carla Delacato Twórcą metody jest neurolog i neurochirurg Tempie Fay, który przed 1940 r. założył Neu-rofizyczne Centrum Rehabilitacji w Filadelfii, gdzie przez 20 lat prowadzi! badania dzieci z uszkodzeniem mózgu. Jego prace zwróciły uwagę na konieczność leczenia uszkodzonego mózgu poprzez usprawnianie motoryki dziecka w celu zapobieżenia pogarszaniu się spastyczności, przykurczów i deformacji stóp. Instytut Faya (pod nazwa: Instytut Budowania Ludziach Możliwości] rozwijali od 1965 r. Clenn Doman i Carl Delacato. Opracowali oni program leczenia dzieci z poważnymi uszkodzeniami mózgu, realizowany pod nadzorem Instytutu w Filadelfii w wielu placówkach powstałych w Ameryce i Europie. W Polsce metoda jest znana dzięki kontaktom z Brytyjskim Instytutem Osiągania Łudź- 418 1. Rehabilitacja kliniczna kich Możliwości, który od 1980 r. pracuje niezależnie od filadeliijskiej placówki. Rozwija te. metodę i doskonali Fundacja "Daj szansę" w Ośrodku Rehabilitacji w Toniniu we współpracy z akademickim ośrodkiem rehabilitacji w Poznaniu. Diagnostyka i terapia obejmuj,-} kształtowanie rozwoju motorycziiego ciała, mowy, zręczności ręki, możliwości wizualnych, .słuchowych i dotykowych. Każda z tych funkcji przechodzi w normalnym rozwoju pewne etapy. Sekwencja etapów jest wykorzystywana w podanych wyżej sterach rozwoju w procesie diagnozowania i oceny wyników usprawniania. Diagnozowaniu służy "przekrój rozwojowy", będący testem sprawności ruchowej (chodzenial, sprawności językowej (mówienia), sprawności manualne] (pisania), sprawności wzrokowej (czytania), sprawności słuchowej [rozumienia mowy) i sprawności dotykowej (identyfikacji przez dotyki. W każdej z wymienionych wyzei iunkcji jest wydzielonych 7 poziomów, za które odpowiedzialne są hierarchicznie struktury mózgu na poziomach: I - rdzeń kręgowy i przedłużony (lunkcja odpowiadająca wiekowi noworodka), II-most (funkcja odpowiadająca wiekowi 2,5 miesiąca), III - śródmózgowie (iunkcja odpowiadająca wiekowi 7 miesięcy), IV - początkowy poziom korowy (funkcja odpowiadająca wiekowi 12 miesięcy), V - wczesny poziom korowy (funkcja odpowiadająca wiekowi 18 miesięcy), VI - pierwotny poziom korowy (funkcja odpowiadająca wiekowi 36 miesięcy), VII - najwyższy poziom korowy [funkcja odpowiadająca wiekowi 72 miesięcy). Po określeniu poziomu rozwojowego ustala się indywidualny program organizacji neurologicznej ruchu, proponujący dzieciom, które nie potrafią chodzie, program podłogi i program pochylni. Usprawnianie ruchowe polega głównie na "doświadczaniu" biernych ruchów w idealnym wzorze, któremu służy patterning mchowy. Wyróżnia się pattcrning homoiateralny przeznaczony dla dzieci nie pełzających i patterning naprzemienny dla dzieci pełzających i uczących się raczkowania, a również dla dzieci, które potrafią chodzić, ale w sposób nieprawidłowy, W celu wzmocnienia organizacji neurologicznej ruchu dzieci są poddawane programowi stymulacji czuciowej przez ćwiczenia grawitacji usprawniające zmysł równowagi (pajączki, piruety, koziołki, kulanie się) oraz programowi ustalającemu dominację jednej z półkul przez ćwiczenia lateralizacji. Program oddechowy obejmuje niaseczko-wanie [oddychanie powietrzem wzbogaconym w dwutlenek węgla), patterning oddechowy pozytywny (ściskanie i rozszerzanie mechaniczne klatki piersiowej w rytmie oddechu), patterning oddechowy negatywny (leżenie dziecka w respiratorze) i zwis mi rękach jako ćwiczenie oddechowe. W metodzie Domana rozwój psychiczny jeść stymulowany przez program inteligencji. Dotyczy 10 nauki czytania, nauki pojęć matematycznych oraz przekazywania wiedzy encyklopedycznej w postaci tzw. bitów informacji stymulujących mózg. Tę część rehabilitacji realizuj:} głównie pedagog i psycholog w blokach tematycznych zawierających po 5-10 wyrazów (obrazów), wypisanych na białych kartkach, które są pokazywane dziecku z jednoczesnym nazywaniem, Realizacja całego programu jest czasochłonna, trwa do 18 godzin dziennie, z udziałem kilkuosobowego zespołu terapeutów. Jest to główną przyczyną ograniczającą i ej zastosowanie mimo uzyskiwanych dobrych Wyników. Neuromotoryczna terapia rozwojowa według Rodolfo Castillo-Moralesa Twórca oryginalnej terapii, która została rozwinięta w Ośrodku Pomocy dla Spastyków w Cordobie (Argentyna), Rodolfo Castillo-Morales pracuje od 20 lat z małymi dzieć- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 419 nii |w wieku od kilku miesięcy do 4 lat} z uszkodzeniami mózgu, wadami wrodzonymi, zespołem Downa itp. Podobnie jak inne metody neuro rozwój owe opracowane \v ostatnich dziesięcioleciach, uwzględnia w terapii poszczególne fazy ruchowego roz-\viiju odpowiadające wiekowi. Poprzez "przedwczesną stymulację" punktów motorycz-nych wyzwala odruchowe reakcje. Technika jest łatwa do nauczenia rodziców. Biorą oni aktywny udział w terapii i pomagaj;} swojemu dziecku w osiąganiu przez nie po-^zczególnych etapów rozwoju, bez wymagania od niego szczególnej siły wołi czy też wysiłku umysłowego w tworzeniu engramu motorycznego, który jest zbliżony do en-jjuimu właściwego (normalnego!. Aby proces rozwoju dziecka z zaburzeniami mózgowymi przebiegał korzystnie, stosowana terapia przez stymulację punktów neuromoto-rycznych powinna odbywać się w pierwszych trzech latach życia. Stymulacja wybranych punktów powinna być wykonywana opuszkami palców nie za mocno, aby nie wywoiać żadnych niepożądanych odruchów. Punkty motoryczne są rozmieszczone równomiernie na różnych częściach ciała dziecka. Punkty motoryczne do stymulacji szyi, tułowia i kończyn górnych znajdują się symetrycznie na mięśniach czworobocznych, naramiennych, dwugłowych ramienia, piersiowych, zginaczach powierzchniowych palców oraz w linii środkowej ciała, na wcięciu szyjnym mostka i wyrosi ku mieczykowatym. Punkty motoryczne do stymulacji kończyn dolnych i mięśni brzucha znajdują się symetrycznie na kościach piętowych, paluchach, rzepkach, mięśniach pizywodzicielach i grzebieniu talerza kości biodrowej, a jeden taki punkt - w linii środkowej na spojeniu łonowym (ryć. 1.238). Punkty motoryczne tylnej części ciała znajdu-l j się na kości potylicznej, między łopatkami, na mięśniach czworobocznych lędźwi, kul-szowych, guzie kości piętowej. Stymulacja na tych punktach odbywa się jednostronnie, oraz dwustronnie (ryć. 1.239). Reakcje motoryczne, które można wywołać stymulacją wymienionych wyżej punktów za pomocą specyficznych chwytów w określonej postawie ciała to: l) siedzenie poprzez silę ciągnącą kończyn górnych oraz poprzez stymulacje punktów motorycznych grzebienia kości biodrowej, a także w pozycji Buddy - terapeuta przyjmuje charakterystyczną pozycję i wykorzystuje np. odruch Moro dziecka do ćwiczeń siedzenia, 14 . Ryć, 1.238. Rozmieszczenie punktów moto-rycsnych na brzusznej stronic: dala [według Ca-stillo-Moralesa, 1978). 1 - mięsień czworoboczny; 2 - wcięcie szyjne; 3 - mięsień naramienny,- 4 - mięsień piersi o wy; 5 - mięsień dwugfowy; ć - mięśnie prostowniki palców; 7 - mięśnie prostowniki przedramienia; 8 - grzebień talerza kości biodrowej, 9 - spojenie łonowe; 10 - mięśnie przywodzić i e le; 11 - rzepka; 12 -kość piętowa; 13 - paluch; 14 - wyrostek mieczy kowary. 14 420 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.239. Rozmieszczenie punktów motorycznych na grzbietowej stronic ciflta (według Casdllo-Muralesa, 1978). 1 - mięsień c:2Wcruboczny; 2 - mięsień uaramienny; 3 - pomiędzy łopatkami; 4 - mięsień czworobciczny lędźwi; 5 - mięsień kulssowy; 6 - guz kości piętowej, 7 - guzowatość potyliczna. 2) obrót ciała dziecka (przetaczanie się w sposób pasywny i aktywny), 3| czołganie się [ślizganie], 4) pozycja czworonożna jako przygotowanie dziecka do raczkowania, 5] czołganie się homologiczne ("podskakiwanie zajączka") i heterobgiczne (raczkowanie), 6) podnoszenie tułowia poprzez stymulacji; punktów motorycznych mięśnia piersiowego, 7) stanie poprzez stymulacji; kości piętowej i kości potylicznej, 8) chodzenie w następstwie stymulacji punktów motorycznych kości piętowej, 9| siadanie z pozycji chodzącej poprzez stymulację punktów motorycznych rnietizyło- patkowych. Stymulowanie wrodzonych i nabytych wzorców ruchu należy rozpocząć wcześnie w celu uzyskania skoordynowanej czynności mięśniowej, podlegającej stopniowemu różnicowaniu się i równoważeniu. Ncurostymulacja rozpoczęta po 3 r.ż. oznacza utratę w 50% możliwości reedukacyjnych nieprawidłowej motoryki. Technika została opracowana przez autora i opublikowana w jeżyku niemieckim w Centrum Dziecięcym w Monachium, wzbudzając zainteresowanie w środowisku neuroterapeutów. W Polsce znana jest metoda zwana ustno-twarzową terapią regulacyjną (u.1.1,r], wchodząca w skład wspomnianej wyżej neuromotorycznej terapii rozwojowej Castil-lo-Moralesa. Autor wykorzystał doświadczenia plemion Indian amerykańskich, wśród których przebywał i prowadził obserwacje ich kultury oraz organizacji życia i wychowania dzieci. U.1.1,r. zyskała szerokie zastosowanie w Niemczech w terapii dzieci z hipotonią mięśniową (np. w zespole Downa), a także u dzieci z rn.p.dz. i u dorosłych. W Polsce jest stosowana w Fundacji "Promyk Słońca" we Wrocławiu. U.1.1.r. koncentruje się na obszarze ustno-twarzowym, a pierwszoplanowa roli? w terapii przypisuje znajomości funkcji fizjologicznych i motorycznych. Nieprawidłowa postawa oddziałuje na funkcje strefy u stno-twarzowej, tj. ustawienie żuchwy, aparatu fonacyjnego i mięśni mimicznych twarzy. W u.t.t.r. najważniejsze są: integracja kompleksu ustno-twarzowego z motoryka całego ciała, przywrócenie funkcji stawów żuchwowo-skroniowych, kontrola głowy J szczęki za pomocą technik manualnych-Istrueje ścisła współpraca terapeutów u.t.t.r. ze specjalistami E zakresu stomatologii, ortodoncji, pediatrii i kinezyterapeulów, a także psychologów i pedagogów. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 421 Do u.t.t.r. są kwalifikowani pacjenci, którzy wykazują zaburzenia jedzenia i picia, głównie potykania i żucia, wydzielania śliny, zaburzenia mowy, a także wypadanie języka, nieprawidłowe uzębienie .szczeki i żuchwy. Głównymi technikami u.t.t.r. są; dotyk, głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, wibracja. Terapia rna następujący przebieg: L. Po przyjaznym nawiązaniu kontaktu wzrokowego i słuchowego z dzieckiem rozpoczyna się ją od prawidłowego ułożenia niemowlęcia podczas noszenia na rękach, pielęgnacji i karmienia piersi.-} w pierwszych tygodniach życia. 2. Określa się zaburzenia funkcji wegetatywny cli związanych z jedzeniem, tonacją, koordynacją oddychania i wytwarzania dźwięków, zróżnicowanie płaszczyzny ruchu języka. ,r I'o ocenie dojrzałości fizjologiczno-anatomicznej narządów jamy ustnej prowadzi się modyfikację ruchu narządów jamy ustnej poprzez zmianę konsystencji pokarmu, który powinien być gęsty, zmianę smoczków (dobór właściwej twardości i modelu), odpowiedni kształt łyżeczki do karmienia, swobodnie mieszczącej się w jamie usmej. 4. Przygotowanie różnych grup mięśniowych w pierwszej kolejności mięśni mimicz-nyeh do masażu poprzez mobilizację poszczególnych obszarów: mięśnia okrężnego warg, policzków, dna jamy ustnej, wszystkich mięśni twarzy. Stymulacja miniicznych mięśni twarzy obejmuje obszar oczu, nosa i ust w określonych punktach neuromotorycziiych, będących miejscem wyzwalania określonych odpowiedzi mięśniowych. Terapia stymulacyjna ins uaktywnić mięśnie mimiczne, ruchy związane z połykaniem, żuciem i artykulacja oras kontrolę nad domykaniem jamy ustnej i cofaniem języka. Wyróżnia się następujące punkty motoryczne twarzy: symetryczne - kąta oka, skrzydełka nosa, kąta ust oraz w linii środkowej twarzy - punkt bródki, gładzizny nosa, wargi górnej, dna jarny ustnej (ryć. 1.240). Ćwiczenia wewnątrz jamy ustnej powodują cofnięcie się języka w głąb jamy ustnej, obniżenie odruchu wymiotnego i wstrzymanie nadmiernego ślinienia. Zwykle zachowuje się określoną kolejność ćwiczeń, rozpoczyna się od masażu dziąseł, a następnie masuje się podniebienie i język. Masaż języka obejmuje wyzwalanie podnoszenia się czubka języka, aktywizowanie rotacji oraz bocznych ruchów języka. Do wspomagania Ryć, 1.240. Punkty neuromotoryczne na twarzy (według Castillo-Moralesa, 1991). l - punkt gładzizny; 2-punkt kąta oka; 3 - punkt skrzydełka nosa; 4 - punkt wargi górnej; 5 - punkt kata ust; 6 - punkt bródki; 7 - punkt dna jamy ustnej; 8 - punkt żwacza. \ 422 1. Rehabilitacja kliniczna ćwiczeń wewnątrz jamy ustnej stosowane są przystawki przedsionkowo-podniebienne. klamry przedsionkowe i inne aparaty w celu stymulacji jeżyka i regulacji napięcia mięśni okrężnych warg, co w efekcie wyzwala prawidłowy odruch ssania, połykania i prawidłowe ułożenie jeżyka. W razie niepożądanych reakcji, tj. nasilonego wysuwania języka należy odstawić lub zmienić przystawkę. Stymulowanie obszaru usino-twarzowego jest najskuteczniejsze w pierwszych miesiącach życia, a jednoczesne stosowunn.-aparatów nie dopuszcza do rozwoju patologii narządu mowy. Systematycznie, 2 lub 3 razy dziennie prowadzona u.t.t.r. poprawia: kontrole ruchów mimicznych mięsni twarzy, symetrycznośe, funkcję ssania, odgryzania, żucia, połykania, domykanie jamy ustnei, cofanie języka, oddychanie nosem (wzmacnia tor brzuszny oddychania), artykulację i rozwój mowy aktywnej. Metoda sensorycznej integracji (Sl) według Jean Ayres W latach dziewięćdziesiątych w Polsce pojawiła się metoda wczesnej diagnostyki zaburzeń integracji sensorycznej (SI) u dzieci według Jeana Ayres (Maas 1998). Do diagnozy zaburzeń SI służą specjalne metody: kliniczna obserwacja, południ owo-kalifornijski test integracji sensorycznej (SCSIT) oraz test praksji (SIPT; Ayres 1989). Symptomy zaburzeń Sl mogą tworzyć zespoły chorobowe, w których dominują określone objawy: - dysfunkcje somatosensoiyczne (zaburzenia procesów dotykowych w zakresie dys kryminacji), - dysfunkcje posturalno-okoruchowe (związane z zaburzeniem przetwarzania i prze syłania przedsionkowo-proprioceptywnych informacji wejściowych do struktur wyż szych o.u.u.), dysfunkcje w zakresie somatopraksji (związane z przetwarzaniem i przesyłaniem informacji dotykowych do struktur wyższych oraz z planowaniem motorycznym i projektowaniem czynności ruchowych), dysfunkcje modulacji sensorycznych danych wejściowych (przejawiające się awer-syjnymi reakcjami na dotyk, ruch, a nawet na kilka modalności sensoiycznych jednocześnie). Standaryzowane testy percepcji wzrokowej oraz testy somatosensoryczne i moto-ryczne umożliwiaj,-! określenie obszaru zaburzeń integracji sensorycznej u dzieci, które mają trudności w uczeniu się, w nauce czytania, pisania, koncentracji uwagi oraz wykazują nadpobudliwość psychoruchowa i zaburzenia emocjonalne, Dzieci z m.p.d, demonstrują wiele rodzajów zaburzeń Sl, a ich przyczyny mogą być związane z: patologią funkcjonowania struktur anatomicznych o.u.n, (móżdżku, zwojów podstawy mózgu i drogi piramidowej), co powoduje błędne opracowanie informacji sensorycznych i tworzenie nieprawidłowych odpowiedzi ruchowych, nieprawidłowym rozwojem ruchowym i małą liczbą doświadczeń sensorycznych, prowadząca do nieprawidłowego napięcia mięśniowego, zaburzonej kontroli prze-ciwgrawitacyjnej, nieprawidłowego wzorca czucia ciężaru przedmiotu i własnego ciała oraz nieprawidłowej rotacji lub jej asymetryczności z zaburzoną zdolnością przekraczania linii środkowej ciała. Zarówno nadmiar informacji, jak i niedostatek lub dyskryminacja bodźców, tj. niemożność ich interpretacji co do siły rozległości i kierunku ich działania, wywo- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 423 tują różne zaburzenia o charakterze hipofunkcji i hipcrfunkcji układu integracji sensorycznej- Hipofunkcja, czyli niedostateczna wrażliwość, objawia się brakiem informacji o własnym ciele i przestrzeni, a to z kolei prowadzi do mchów stereotypowych. Dziecko samo dostarcza bodźców czuciowych z obszaru usmo-rwarzowe-go przez drażnienie ust oraz gryzienie dłoni i palców. Leczenie polega iia dostarczaniu różnorodnych silnych bodźców i na pracy nad odtworzeniem obrazu ciała i otoczenia. Hiperlunkcja, czyli zwiększona wrażliwość układu zmysłów, objawia się nadpobudliwością ruchów;) i emocjonalną oraz trudnościami w koncentracji uwagi. Leczenie obejmuje zwiększenie napięcia "układu eliminującego" przez pobudzenie tworu siatkowatego. W układzie sensorycznym za integrację odpowiadają głównie zmysł równowagi, układ czucia głębokiego i układ czucia powierzchniowego. W układzie motorycznym zaburzenia sensoryczncj integracji obejmuj.') postawę ciała, lokomocję i motorykę precyzyjną rak, a także umiejętność mowy. Zaburzenia w funkcjonowaniu psychicznym i społecznym przejawiają się tym, że dzieci: nie radzą sobie w różnych sytuacjach życiowych (zawsze coś rozleją, rozsypią, zawsze są ostatnie i niezdarne), co wiąże się ze stała frustracją; źle funkcjonują w większej grupie osób lub wśród natłoku rzeczy mają kłopoty z wyodrębnieniem z tlą kształtów i rozpoznaniem dźwięków; wszystko wykonują znacznie dłużej, wokół siebie stwarzają, nieład; łatwo się przemęczają, a efektywność ich działania jest mniejsza. Stałe poczucie bezradności i niekompetencji może powodować zaburzenia osobowości. Terapia SI może być prowadzona przez wykwalifikowanych terapeutów po uprzednio przeprowadzonej diagnostyce. W ośrodkach rehabilitacji rozwojowej zwykle istnieją pracownie SI, wyposażone, w przyrządy do stymulacji sensorycznej, takie jak: huśtawki, podwieszone platformy, hamaki, zjeżdżalnie, wózki, kamertony, instrumenty wibracyjne, materace i fotele wypełnione kruszonym styropianem, kojce wypełnione dużymi kulkami. Terapia ma postać "naukowej zabawy", w której dziecko chemie uczestniczy, mając przekonanie, ze kreuje zajęcia wspólnie z terapeutą. Terapeuta ciągle analizuje zachowanie dziecka, dobierając i modyfikując stosowane zadania zgodnie z możliwościami ich wykonania przez dziecko. Terapia SI powinna być stosowana już ud wieku niemowlęcego w grupie ryzyka okołoporodowego jako działalność profilaktyczna w rozwoju późniejszych nieprawidłowości. Celem postępowania leczniczego zaburzeń sensorycznej integracji jest modyfikacja neurologicznych dysfunkcji poprzez: normalizację odbioru bodźców dotykowych i regulację napięcia mięśniowego, reedukację umiejętności motorycznych i uświadomienie ruchu, regulację równowagi i reakcji przystosowawczych w utrzymaniu równowagi podczas stania i dowolnego zachowania, odbudowę schematu ciała i koordynacji wzrokowo-ruchowej, poprawę percepcji wzrokowej, poprawę percepcji warunków przestrzennych i wyobrażenia przestrzeni, poprawę planowania ruchu przez uczenie kierunku ruchu i koordynacji ciała w działaniu motorycznym, samokontrolę słuchową dźwięków i szumów oraz zdolność izolowania dźwięku, naśladowania rytmu i magazynowania schematu. Sensoryczne teorie rozwoju psychomotorycznego człowieka podkreślają znaczenie integracji sensorycznej dla rozwoju wszystkich jego funkcji. 424 1. Rehabilitacja kliniczna Terapia motoryczna według modelu francuskiego Terapia motoryczna (t.m.) opiera się na wiedzy ncurofizjologicznej i psychologicznej. Oddziałuje ona na psychikę za pośrednietwem aktywności cielesnej, podczas której sygnały percepcyjno-se-nsoryczne są przyjmowane w formie interpretacyjnej werbalizacji, a przechodząc poprzez struktury mózgowe, modyfikuj;) przekaźnictwo synaptyczne. Nowe odkrycia w dziedzinie psychoanalizy rozwoju uczuciowego i psychoruchowego zyskały naukowe uzasadnienie i przyczyniły się do poznania wpływu harmonii aktywności cielesnej na zjawiska psychiczne, rozwój organizacji osobowości oraz na skuteczność leczenia zaburzeń chorobowych przez odpowiednia aktywność motorycz-ną. Terapia przez aktywność cielesny jest najskuteczniejsza w zaburzeniach: związanych z kontrolą napięciowo -emocjonalną (napięcia mięśniowe źle wykorzystane z powodów emocjonalnych), dotyczących skuteczności ruchów i organizacji aktywności (dziecięce porażenie mózgowe, upośledzenia fizyczne, kalectwa, opóźnienia w rozwoju umysłowym), schematu ciała (zaburzenia świadomości ciała), - przystosowania i orientacji przestrzennej i czasowej, - związanych z integracja symboliczną (autyzm, psychozy, schizofrenia), nerwicowych (depresje, obsesje, stany lękowe, agorafobia|. Terapia psychomotoryczna może być stosowana u dzieci szczególnie wtedy gdy jakiś etap rozwoju zostai pokonany zbyt szybko, z pominięciem funkcji, która powinna rozwinąć się wcześniej, albowiem niewykształcona funkcja może być przyczyna zahamowania rozwoju następnych, wyższych umiejętności. Terapia psychomotoryczna jest wykonywana po przeprowadzeniu bilansu psychomotorycznego za pomocą odpowiednich testów psychologicznych w celu rozpoznania dysharmonii w zakresie regulacji i dostosowania napięcia mięśni w ruchach, scnsorycz-ności w napięciach uczuciowych, w funkcjach niższych i wyższych. Niektóre testy rozwoju psychomotorycznego, np. według O. Brunet i I. Lesine, mają tendencję do uprzywilejowania motoryki, inne dążą do oceny funkcji psychicznych. Ocena poziomu uzdolnień ruchowych według testu Oziereckiego w polskiej adaptacji Barańskiego obejmuje zadania dla dzieci i młodzieży w wieku 4-16 lat i może stanowić miarę rozwoju moio-rycznego wyrażonego wskaźnikiem w.nr. (wiek rozwoju ruchowego). Próby ruchowe obrazują przejawy koordynacji ruchowej i mechanizmy jej działania, takie jak: równowaga, koordynacja ruchów rąk i całego ciała, zdolność do ruchów szybkich i wolnych, rozdzielenie ruchów rąk i nóg, precyzja i czystość ruchu, występowanie przykurczów]. Test ocenia poziom uzdolnień ruchowych, harmonijność rozwoju oraz występowanie zaburzeń i opóźnień rozwoju funkcji motorycznej. Pozostaje to w ścisłym związku z oceną struktur mózgu odpowiedzialnych za myślenie koncepcyjne i symboliczne, a obserwacja ruchu i gestykulacji umożliwia ujawnienie zaburzeń pochodzenia psycho-emocjonainego, jak: impulsywność, zahamowania, niestabilność, niemożność wykonywania gestów, nieprawidłowe wzorce w lokomocji itp. Istotą terapii psychomotorycznej jest stymulujące oddziaływanie, które integruje rozwój poszczególnych lunkcji oraz harmonijny rozwój wszystkich sfer. Do metod terapii psychomotorycznej należą: metoda pedagogik] leczniczej Marii Montessori, metoda "dobrego Mtartu" według Marty Bogdanowicz i metoda "ruchu rozwijającego dla dzieci" według Weroniki Sherborne. Formy wymienionych wyżej terapii należ)' zawsze dostosować do dziecka oraz charakteru zaburzeń i prowadzić indywidualnie, w małych grupach (dwoje, troje dzie- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 425 ci) lub w grupach większych (w przedszkolu i w szkole). Terapia powinna być ukierunkowana na pełną integrację dziecka ze środowiskiem poprzez kontakty społeczne, wza-icmna pomoc dzieci niepełnosprawniych i zdrowych. Prowadzona jest też terapia rodzinna, dająca rodzicom szansę stawania się "koterapeutami", a dziecku optymalne warunki rozwoju. Metoda ruchu rozwijającego Weroniki Sherborne Metoda jest znana w Polsce od lat siedemdziesiątych, kiedy Weronika Sherborne, angielska nauczycielka wychowania fizycznego i fizjoterapeutka, wraz z Anna Leonard i George'em Hillem prowadziła w naszym kraju szkolenia dla nauczycieli i terapeutów. Autorka opracowała dla rodziców i terapeutów program aktywności ruchowej pozwalający zarówno na przeżycie doznań kinestetycznych, jak i na kontakt fizyczny dostarczający wrażeń dotykowych w bliskości emocjonalnej dorosłego i dziecka w czasie wspólnej zabawy, Jest to zbieżne z koncepcją E, Eriksona, twierdzącego, iż prawidłowe relacje z opiekunem (matką) od urodzenia stwarzają fundament postawy ufności wobec otoczenia. Wykorzystując wiedze, doświadczenie i obserwacji; ruchu ludzkiego, w metodzie ruchu rozwijającego dla dzieci według Sherborne zwraca się uwagę na trudności dzieci ze specjalnymi potrzebami w kontaktach z własnym ciałem oraz z innymi ludźmi. Dzieci te wymagają znacznie większej intensywności i ciągłości doświadczeń ruchowych niż dzieci o prawidłowym rozwoju. W "ruchu rozwijającym" dzieci są poddawane stymulacji poprzez kontakt emocjonalny, fizyczny i ruch w formie zabawy (często przy muzyce). Z bogatego zestawu ćwiczeń można wybierać te, które w danej sytuacji są najpotrzebniejsze. Odczucia, które są odbierane podczas ćwiczeń dotykowych (przylegania, opierania, przesuwania, odpychania), równoważnych, rytmicznych i siłowych, wzajemnie się przenikają, poprawiają motorykę dużg (statomotorykę) i małą (precyzyjną], koordynację ruchów, ich kontrolę i celowość. Ponadto rozwijają zaburzone funkcje poznawcze związane z koncentracją uwagi oraz jej ukierunkowaniem na określony cel. Zajęcia w grupie dzieci i dorosłych ułatwiają zapamiętywanie czynności zakończonych sukcesem. Wyróżnia się 6 grup ćwiczeń: 11 rozwijające świadomość ciała, poznawanie części ciała i odczucie ich ruchu, 21 ćwiczenia świadomości przestrzeni, 3] ćwiczenia "z" - nauka współpracy z innymi ludźmi, 4] ćwiczenia "przeciwko" - poznawanie .siły i sprawności ruchowej, 5) ćwiczenia "razem" - nauka współpracy i partnerstwa, zaufanie, opanowanie emocji i lęku, ó) ruch kreatywny. Terapeuta proponuje gotowy scenariusz zajęć, poddawany zmianom w zależności od możliwości uczestników i propozycji dziecka, tak aby mogło ono być twórcze. Ruch rozwijający jest metodą niewerbalną - poprawia komunikację dziecka z otoczeniem poprzez język "ciała i ruchu", co wobec słabego rozwoju mowy u dzieci z zaburzeniami rozwoju pozwala im być lepiej rozumianymi przez otoczenie. Ćwiczenia odbywają się na podłodze - przy muzyce, która pomaga przezwyciężyć dzieciom nieśmiałość względem obcych, a także nawiązać ściślejszy kontakt z rodzicami. 426 1. Rehabilitacja kliniczna Pedagogika lecznicza Marii Montessori Celem nadrzędnym te] pedagogiki jest normalizacja, czyli korygowanie błędnego, nieprawidłowego zachowania dziecka zdrowego (pedagogika edukacyjna) lub niepełnosprawnego umysłowo lub fizycznie (pedagogika rcedukacyi no-rehabilitacyjna], Ruch Montessori jest znany w Europie, Azji i Ameryce. Przedszkola i szkoły prowadzone la metodą byłv tworzone w Japonii, Chinach i w większości krajów europejskich. Ruch ten był znany także w Polsce w okresie międzywojennym. We Lwowie istniała szkoła kształcąca nauczycieli do pracy w przedszkolach i szkołach Montessori. Ze względu na ich chrześcijański charakter i "inną" edukację placówki te nie odrodziły się po wojnie. Dopiero w 1994 r. powstało w Łodzi Towarzystwo Montesson. Przedszkola i szkoły prowadzone tą metoda są tworzone dzięki wsparciu Międzynarodowego Towarzystwa Montessori w Monachium, szerzącego pod kierownictwem Hellbruggego idee pedagogiki leczniczej Montessori. Antropologiczne założenia pedagogiki Montessori wynikają z przyjętych przez nią wyobrażeń elementów koncepcji wszechświata i człowieka, opartych na jednym naturalnym lub wewnętrznym planie budowy i rozwoju, przebiegającego harmonijnie lub dysharrnonij-nie. Dysharmonię dostrzegała Montessori przede wszystkim w sferze moralnej. Wychowanie, aby było skuteczne, musi być oparte na naturalnych prawach rozwoju człowieka. U podstaw pedagogiki leczniczej znajdują się cechy charakteryzujące uwarunkowany genetycznie plan rozwoju dziecka: 1] polaryzacja uwagi, polegająca na przygotowaniu dziecka do dostrzegania przedmiotu lub rzeczy z otaczającego świata, zaabsorbowaniu się dziecka poznawaniem i wielokrotnym powtarzaniem tego samego zajęcia oraz wewnętrznym przeżywaniem radości ze swojej pracy, 2} chłonący umysł - jako instynktowna forma umysłowa dziecka, umożliwiająca mu rejestrację wszystkiego, co je otacza, i wykorzystanie tego w swoim zachowaniu i postępowaniu, 3] wrażliwe fazy, tj. okresy predyspozycji, twórczej energii, pozwalające dziecku wydobyć swoje uzdolnienia i talenty (energia ta jest warunkiem prawidłowego rozwoju osobowości zintegrowanej ze wszechświatem). Oddziaływania pedagogiczne-wychowawcze pobudzające rozwój dziecka powinny być dostosowane do okresów jego wrażliwości oraz do możliwości polaryzowania przez nic uwagi w tych okresach, tak aby umożliwiały mu stawanie się sobą w jego wielowymiarowej osobowości według dwóch zasad: "pomóż mi zrobić to samemu" i "tylko ten, ktn pomaga innym, staje się bardziej samodzielny i szczęśliwy". W pedagogice leczniczej najważniejsze jest stosowanie jej podstawowych zasad, do których należą: swoboda wyboru, indywidualny rytm pracy, powtarzanie, kontrola błędów, izolacja zmysłów, stopniowanie trudności, uczenie się przez naśladownictwo. Korygowanie zachowania jest możliwe dzięki stosowaniu wymienionych wyżej zasad oraz stosownego materiału dydaktyczno-rozwój owego, obejmującego cztery podstawowe części: - ćwiczenia codziennego życia (dbałość o własną osobę i otoczenie oraz przestrzeganie form grzecznościowych), ćwiczenia doskonalące zmysły (wzroku, dotyku, słuchu, powonienia, czucia głębokiego), ćwiczenia z języka (zabawa głoskami, wzbogacanie zasobu słów, pisanie, czytanie, pojęcia, części mowy), ćwiczenia matematyczne (cyfry, symbole, system dziesiętny, działanie na liczbach). 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 427 Ćwiczenia są prowadzone za pomocą standardowego oprzyrządowania, odpowiadającego swą budowa i przeznaczeniem pojawiającym się wrażliwym fazom występującym w rozwoju każdego dziecka. Maceriaf ten uwzględnia normy escetyki oraz główne zasady pedagogiki. Korygowanie biednego nieprawidłowego zachowania w działaniu wymaga wiedzy sięgającej do przyczyn błędnych zachowań. Mogą to być uszkodzenia organiczne lub szkodliwe środowisko (nadopiekuńczość lub brak pomocy, brak motywów do działania, lekceważenie lub niezrozumienie przez dorosłych, brak czasu ze strony dorosłych, stosowanie nagród i kar za zachowanie, stosowanie wobec dziecka przymusu). Odzyskiwanie normalnego zachowania jest możliwe w wieku 3-6 lat, tylko wówczas bowiem, można jeszcze naprawić błędy popełnione w wychowaniu. Później staje się to coraz trudniejsze. Normalizacja oznacza nowy początek wewnętrznej budowy poprzez skoncentrowanie się na pracy. Zdrowienie więc jest punktem wyjściowym do utrwalania i rozwijania swobodnego działania dziecięcej osobowości. Poprzez sensoryczne uczenie się i poznanie następuje rozwój inteligencji, tworzącej ledność z sensomotoryką. Stąd ogromne znaczenie wykorzystania materiału zmysłowego w pracy z dziećmi z uszkodzeniami somatycznymi lub z deficytami rozwojowymi. Wczesna interwencja jest według Montessori najskuteczniejsza wówczas, gdy rozpoczyna się ja u dzieci w wieku około 1,5 roku i gdy zostaje podjęta przez zespół specjalistów z różnych dziedzin w maksymalnie naturalnym środowisku dziecka. Punkt interwencji zostaje przeniesiony z leczenia na rozwój i nauczanie. Masaż dziecięcy Shantali Metoda jest stosowana w leczeniu dzieci cierpiących na postać spastyczna m.p.dz. W Indiach masaż niemowląt i małych dzieci stanowi cześć tradycyjnej opieki nad dzieckiem i jest praktykowany z pokolenia na pokolenie. Rodzice komunikują się z dzieckiem poprzez dotyk. "Język" dotyku jest językiem serca; dziecko wyczuwa miłość płynącą z dotykających je rąk opiekuna, odczuwa bezpieczeństwo i spokój z pewnie trzymających je rąk. Hinduski masaż Shantali wykonuje się w ciepłym pomieszczeniu, między karmieniami. Rozebrane dziecko leży na kocyku na nogach matki, siedzącej na podłodze. Matka pochyla się nad dzieckiem, nawiązując z nim kontakt wzrokowy. Masaż wykonuje się techniką opisaną przez Derulską w następującej kolejności: najpierw w ułożeniu na plecach masuje się klatkę piersiową, po obróceniu na bok rozpoczyna się masaż kończyny górnej od ramienia do nadgarstka po jednej i drugiej stronie, następnie dioń obydwu rąk. Masaż brzucha - w ułożeniu na plecach, zaczynając od podstawy klatki piersiowej, schodząc w dół brzucha ruchem falowym. Masaż kończyn dolnych - od uda do kostki ruchem śrubowym, podobnie jak kończyn górnych, na koniec masuje się stopy. Masaż pleców wykonuje się po odwróceniu dziecka na brzuch i poprzecznym ułożeniu go w stosunku do nóg osoby masującej. Masaż twarzy odbywa się po ułożeniu ponownie w pozycji wyjściowej, zaczynając od czoia, poprzez podstawę i spojenie nosa. Na zakończenie stosowane są trzy ćwiczenia rozluźniające w ułożeniu na plecach (otwieranie kończyn górnych, krzyżowanie ręka-noga i lotos]. Masaż stopniowo uwalnia ciało dziecka od nadmiernych napięć mięśniowych. Dzięki tym ćwiczeniom osiąga się prawidłowe postawy niemowlęcia. Masaż zwykle kończy się kąpielą. 428 1. Rehabilitacja kliniczna Nauczanie kierowane (conductive education) według Andreasa Pęto Podstawą teoretyczną tej metody )est nauka Pawiowa o odruchach warunkowych oraz badania Łurii nad wpływem mowy na zależne od woli czynności ruchowe. Cechą charakterystyczna, tej metody jest połączenie usprawniania leczniczego, psychopedagogicz-nego i różnych form adaptacji społeczne) w celu przygotowania dziecka niepełnosprawnego do samodzielnego życia, aby mogło po zakończeniu usprawniania pójść do normalnej szkoły. Musi więc opanować chodzenie, mówienie i pisanie. Dobranie dzitci w poszczególnych grupach według etapowych celów, jakie maja osiągnąć, sprzyja wzajemnemu przykładowi i dopingowi w ich osiąganiu. Dzieci zakwalifikowane do usprawniania są przyjmowane na stały pobyt, trwający 2-3 lata (z przerwa wakacyjnąl, Metoda służy usprawnianiu dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Zajęcia i^ą prowadzone zawsze przez te same osoby - przewodników (konduktorów) - w specjalnie przygotowanych pomieszczeniach, w grupach l O-2.0-osobowych zależnie od wieku i stopnia zaburzeń ruchowych. Zajęcia obejmują: ćwiczenia ruchowe, noszące nazwę rytmicznej motywacji, naukę mowy, samoobsługę, muzykoterapię (śpiew). Rytmutera-pia jest wykorzystywana we wszystkich czynnościach. Wykonując każdy ruch dzieci mówią chórem, opisując słowami jego wykonanie, i liczą powoli do pięciu; utrzymują przy tym uzyskaną pozycję. Ćwiczenia rozpoczynają się od pozycji lezącej. Po opanowaniu umiejętności poruszania się w pozycji poziomej dzieci przechodzą do nauki siadania, wstawania, chodzenia. Chwyt i podpór są wprowadzane do każdego ćwiczenia. Oprócz programu ogólnej sprawności ruchowej kładzie się nacisk na rozwój poszczególnych funkcji, np. sprawności ręki, pozwalającej dziecku na podjęcie nauki szkolnej. Działają również grupy ambulatoryjne, w których usprawnianie odbywa się przez dwie godziny dziennie dla dzieci młodszych oraz przez całe przedpołudnie dla dzieci starszych. Metoda jest znana w Polsce od 10 lat i stosowana zaledwie w kilku ośrodkach ze względu na brak odpowiednich specjalistów i trudności w realizowaniu pełnej formy usprawniania. Poszczególne elementy metody Pęto mogą być wykorzystywane w przedszkolach, a także w warunkach domowych. Hipoterapia Terminem "hip o terapia" określa się ogół zabiegów terapeutycznych, do których wykorzystuje się konia. Obejmują one różne formy oddziaływania terapeutycznego, tj. terapeutyczną jazdę konną (pacjent siedzący biernie poddaje się ruchowi konia, nie wykonując żadnych dodatkowych ćwiczeń], rehabilitację konną (oprócz działania ruchu konia stosuje się ćwiczenia), terapię przez kontakt z koniem (najważniejszy jest emocjonalny związek z koniem), woltyżerkę pedagogiczno-terapeutyczną (pomocna w zaburzeniach integracji sensomotorycznej). U dzieci z m.p.dz. wykonuje się przed jazdą konną masaż obręczy biodrowej oraz ćwiczenia bierne i rozluźniające. Lecznicze działanie jazdy korniej, trwającej około 30 muiut, polega na wykorzystaniu ciepła i ruchów konia, które w czasie stepu odpowiadają kolejnym fazom prawidłowego chodu człowieka. Wielokrotnie powtarzane prawidłowe wzorce motoryczne podlegają torowaniu w o.u.n. tworząc prawidłowe wzorce ruchowe. Dzięki jeździe konne; poprawia się równowaga, kontrola nad dużymi grupami mięśniowymi, wzrasta symetria, precyzja i harmonia ruchów. Koń jest jednym z najlepszych stymulatorów czucia dotyku i odbić- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 429 ranych bodźców proprio- i interoceptywnych, pomagających w określeniu schematu ciała i odzyskaniu informacji kinetyczny L-h podczas ruchu. Podczas jazdy można kształtować orientacji; w czasie i przestrzeni, dostarczać nowych przeżyć, rozbudzać zaimere-.sowania, poszerzać możliwości doznań oraz wyprowadzać niepełnosprawne dziecko z izolacji. W czasie pracy z koniem dziecko, nawiązując z nim kontakt, musi stale korygować swoje zachowanie, dzięki czemu uczy się socjalnych form zachowania. Hi-poterapia lecznicza, popularna w ostatnich latach, jest prowadzona przy stadninach i w ośrodkach jeździeckich. Skojarzona z innymi metodami, stanowi ważny element kompleksowej rehabilitacji dzieci z m.p.dz. Terapia ^ zastosowaniem sztuki muzycznej Terapia muzyczna (muzykoterapia) jest jedną z forrn arteterapii, czyli terapii poprzez sztukę (muzykę, plastykę, literaturę, teatr, film itp.). Akademia Muzyczna we Wrocławiu wprowadziła i rozwijała przez ostatnie ćwierć wieku, pierwsza w Polsce, muzyko-tcrapię, czyniąc ją przedmiotem akademickich wykładów i praktycznych ćwiczeń. Mu-rykoterapia jest jedną z form fizjoterapii i psychoterapii dzieci niepełnosprawnych. Odgrywa rolę uzupełniającą w kompleksowym usprawnianiu dzieci z zaburzeniami rozwoju i deficytami w sferze psychofizycznej i intelektualnej. Jest także formą rehabilitacji, która rozwija sferę duchowości, umożliwiając zaspokojenie potrzeby miłości i rozwoju więzi duchowej człowieka z Bogiem. Ksztaitowanic sfery ducha, szczególnie u dzieci niepełnosprawnych, jest ważne ze względu na przeciwdziałanie skutkom przeżywanego cierpienia, które degraduje i deformuje psychikę człowieka. W odniesieniu do dzieci najczęściej stosuje się muzykoterapię aktywną (ekspresyjna), wykorzystującą śpiew, ruch, grę instrumentalną, malowanie, opowiadanie itp.; \v drugiej kolejności - muzykoterapię receptywną, polegającą na słuchaniu muzyki. Zajęcia mogą być prowadzone w grupach (4-6-osobowych) lub indywidualnie przez 15-40 minut, najlepiej w porze przedpołudniowej ze względu na największą aktywność umysłową i wytrzymałość psychofizyczną dziecka. Nie tylko aktywne uczestnictwo wpływa korzystnie na samopoczucie dziecka, ale także sama obserwacja zajęć może być przyjemnością, dając poczucie przynależności do grupy, i atrakcyjną formą spędzenia wolnego czasu oraz skutecznym sposobem na pokonanie nudy. Diagnoza muzykoterapeutyczna powinna być globalna, obejmować całokształt procesów rozwojowych odnoszących się do osobowości dziecka. Uzyskane informacje dotyczą percepcji zmysłowej, psy c homo to ryki, procesów umysłowych, mechanizmów obronnych, strategii zachowań i zaburzeń postępowania w kontaktach interpersonalnych. Muzyko terapia oddziałuje za pomocą materiału akustycznego (dźwiękowego) poprzez sztukę muzyczną i inne efekty dźwiękowe (szmery, szumy, pojedyncze dźwięki i głosy, np. ptaków, szczekanie psa, miauczenie kota). Wśród technik stosowanych w ramach muzy-koterapii dzieci niepełnosprawnych można wyróżnić m.in.: śpiewanie piosenek, słuchanie muzyki, muzykowanie elementami dźwiękonaśladowczymi, grę na instrumentach muzycznych, ćwiczenia mowy, słuchu, dotyku, improwizacje inuzyczno-ruchowe, pantomimę i psychodramę, tańce, interpretacje słowne i plastyczne muzyki, relaks z podkładem muzycznym, rozmowy terapeutyczne itp. Różnorodność oraz przemienność technik (form aktywności dziecka) umożliwiają lepsze osiąganie zamierzonych celów rehabilitacyjne-terapeutycznych oraz uatrakcyjniają pracę z matym, niepełnosprawnym pacjentem. 430 1. Rehabilitacja kliniczna Metody relaksacyjne, takie jak: trening autogenny J.H. Schultza, relaksacja stopniowana E. Jacobsona oraz ćwiczenia wizualizacyjiie z podkładem muzycznym, wpływają korzystnie na samopoczucie dziecka, minimalizując u niego ruchy mimowolne, zmniejszając spastykę mięśniową, normalizując napięcie mięśniowe i emocjonalne. Przyczyniają się także do lepszego funkcjonowania układu krążenia i oddychania, lepszej koncentracji uwagi i poczucia własnej wartości. Zajęcia muzykote-rapii mogą się odbywać w gabinecie, w terenie na wolnym powietrzu, w warunkach improwizowanych. Gabinet powinien być wyposażony w odpowiednie instrumenty |np. pianino, fortepian, instrumenty elektroniczne klawiszowe i perkusyjne, magnetofon, magnetowid, kamerę wideo), a także w karimaty, materace, fotele, puty i poduszki o różnych barwach, miękkości, grubości i wielkości oraz umożliwiać stopniowanie natężenia światła (firanki, zasłony, żaluzje). Muzykoterapeuta planuje, przygotowuje, organizuje, prowadzi zajęcia terapeutyczne, kontrolując ich prawidłowy przebieg, jest najkorzystniej, gdy jednocześnie posługuje się technikami muzyko-, paycho- i fizjoterapeutycznymi łącznie z różnymi odmianami artcterapii. Zajęcia muzykoterapeutyezne powinny dostarczać przyjemności i radości zarówno dziecku, jak i terapeucie. Program aktywności Christophera Knilla Jest to znana w Polsce metoda terapii oparta na doświadczeniu dotyku i zastosowaniu go w nawiązywaniu i rozwijaniu więzi emocjonalnej dziecka upośledzonego z jego rodzicami (opiekunami). Dzieci z m.p.dz., u których występują wielorakie niepełnosprawności, mające trudności w nawiązania kontaktu werbalnego, wzrokowego i słuchowego, muszą być prowadzone indywidualnie zmodyfikowanymi sposobami, które uwzględniają lak duże deficyty. Proponowany dla nich przez Ch. Knilla program aktywności ruchowej wspomagany akompaniamentem muzycznym, ma pomóc dzieciom z wielorakimi deficytami zmysłów (słuchu, wzroku itp.) budować świadomość schematu swego ciała (soma-tognozja - często niedostateczna bądź nieprawidłowo ukształtowana] oraz zwiększać kontrolę nad swoimi ruchami. Wpływa to na poczucie pewności siebie i przeżywanie pozytywnych emocji, które poprawiają jakość życia dziecka i ich opiekunów. Opracowane zostały cztery programy aktywności wraz z programem wprowadzającym i specjalnym, umożliwiające właściwy dobór sesji zajęciowej i odpowiednie ustalenie czasu jej trwania w zajęciach indywidualnych lub grupowych. Są one dostosowane do możliwości uczestników. Postępy osiągane przez dziecko są rejestrowane przez prowadzącego sesje zajęciowe na specjalnych protokołach. Dane o uczestniczeniu w zajęciach pochodzą z obserwacji, a jej wyniki są nanoszone na 6-stopniową skale, oznaczoną literami alfabetu, gdzie. A oznacza pasywność, B - zainteresowanie, C - rozpoznawanie, D - oczekiwanie, E -kooperację, F - inicjatywę. Skala zawiera 4 poziomy uważności, gdzie: O - brak koncentracji, l - krótki czas koncentracji, 2 - długi czas koncentracji, 3 - dziecko przez cały czas skoncentrowane. Zachowania zakłócające terapię są opisowo przedstawiona w punktach, gdzie: l - niewielkie zakłócenia, 2 - utrudnianie pracy, 3 - zachowanie zakłócające wykonanie czynności. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 431 1.11.2.4. Wczesna stymulacja rozwoju dzieci z wadami wrodzonymi Postęp nauk medycznych zapewnia utrzymanie przy życiu coraz młodszych wcześni;) -ków i donoszonych noworodków z uwarunkowanymi genetycznie wadami rozwojowymi lub z predyspozycjami genetycznymi wzmocnionymi przez zadziałanie szkodliwych czynników środowi s kawy cli w okresie wczesnego rozwoju. Częstość występowania wad wrodzonych jest zróżnicowana. Wśród urodzonych żywo noworodków najczęściej LI 1:600 do 1:1000 występuje zespói Downa, na drugim miejscu są rozszczep kręgosłupa i wady strukturalne o.u.n. Szczególne miejsce w rehabilitacji rozwojowej zajmują wrodzone anomalie kostne i nerwowo -m ięśiuowe. Obok niepełnosprawności fizycznej związanej z narządem ruchu często współistnieje nie pe ino sprawność umysłowa, mody-(ikująca proces rehabilitacji rozwojowej. Większość wad wrodzonych jest wykrywana w okresie noworodkowym i wczcsno-niemowlecym, a dzieci te powinny trafić do specjalistów medycyny zabiegowej oraz do rehabilitacji w ośrodkach wczesnej interwencji, co ma istotne znaczenie dla dalszego rozwoju dziecka i prognozy patologicznego rozwoju. Sposób wczesnej interwencji zależy od specyfiki i obszaru rozpoznanej u dziecka niepełnosprawności, konieczności interwencji chirurgicznej i możliwości usprawniania głównie przez rodziców lub opiekunów dziecka pod nadzorem kompetentnych specjalistów rehabilitacji ruchowej, psy-cho-pedagogiki i medycyny. Istotnym elementem wspierania rodziców są organizacje pozarządowe, stowarzyszenia i fundacje realizujące określone zadaóeó na rzecz dzieci i dorosłych niepełnosprawnych. Wrocławski model usprawniania (w.m.u.) jako kompleksowa stymulacja rozwoju niemowląt i małych dzieci Wieloletnie własne obserwacje wczesnej diagnostyki i stymulacji rozwoju dzieci z uszkodzeniami o.u.n., wadami wrodzonymi, w tym uwarunkowanymi genetycznie, jak zespól Downa, pozwoliły na opracowanie modelu, zwanego wrocławskim modelem usprawniania (w.m.u.l. Metoda ta jest szczególnie rozwijana w Centrum Diagnosty c zno-Re habilitacyjny m Ogólnopolskiej Fundacji na rzecz Dzieci Niepełnosprawnych "Promyk Słońca" we Wrocławiu i w Samodzielnej Pracowni Rehabilitacji Rozwojowej Akademii Medycznej we Wrocławiu. Wrocławski ośrodek akademicki i Fundacja "Promyk Słońca" pracują głównie metodą Vaclava Vojty, ponieważ metoda ta jest preferowana we wzorcowym monachijskim Kinderzentrum, nie wymaga skomplikowanej aparatury i drogiego sprzętu, jest tania i wysoce skuteczna, co potwierdzają własne obserwacje jej efektywności u najmłodszych pacjentów. U znacznej części dzieci |ok. 30%) zagrożonych rozwojem m.p.dz. powoduje całkowite ustąpienie objawów, u innych zmniejsza przyszłe kalectwo. Oczywiście nie jest ona metodą wykazującą się w każdym przypadku stuprocentową skutecznością. W ośrodkach stosowane są również metoda neurofizjologiczna NDT Bobathów i ustno-twarzowa terapia regulacyjna (u.t.t.r), wskazana zarówno w zespole Downa, jak i u dzieci z zaburzeniami ośrodkowej koordynacji nerwowej. Wysoko oceniane są efekty integracyjne i edukacyjne pedagogiki leczniczej Marii Mon-tessori, stosowanej od początku w żłób ku-przedszkolu Wrocławskiego Centrum Diagnostyczno-Rehabil i tacy j nego - jedynego w Polsce ośrodka dysponującego kadrą, która 432 1. Rehabilitacja kliniczna zdobyła certyfikaty i dyplomy potwierdzające ukończenie specjalistycznego kształcenia w monachijskim Ki uderzę n t ru m. W holistycznym ujęciu osoby ludzkiej, łączącej w sobie godność podmiotu i wartość celu, w procesie usprawniania należy pamiętać o sferze psychosomatycznej i duchowej dziecka niepełnosprawnego, m.in. o tym, że jego naturalnym środowiskiem rozwoju powinna być rodzina oparta na więziach emocjonalnych łączących jej członków w codziennym życiu. W rehabilitacji rozwojowej według w.m.u. na pierwszym miejscu znajdują się kształtowanie relacji między matka a dzieckiem, ocena postaw rodzicielskich i osobowości rodziców, a także wspomaganie L terapia rodziny. Wczesna rehabilitacja rozwojowa według w.ra.u. jest rozumiana jako gruntowna diagnostyka, leczenie farmakologiczne oraz stymulacja rozwoju od najwcześniejszych miesięcy życia. Diagnostyka medyczna obejmuje badanie pediatryczne, konsultacje specjalistyczne (z zakresu kardiologii, neurologii, endokrynologii, ortopedii, laryngologii i okulistyki), a ponadto pogłębioną diagnostykę neurorozwojowa obejmująca testy monachijskiej funkcjonalnej diagnostyki rozwojowej według Hellbruggego, reakcje ulozeniowe według Vojty, badania psychologiczno-pedagogiczne, logopedyczne, współczesne techniki obrazowania (USG, TK, MR), badania bioelektryczne mózgu (pniowe potencjały wywołane słuchowe, wzrokowe, badania elektroenccfalograticzne i elektro-miograficznc] oraz badania laboratoryjne. Skuteczność kompleksowego usprawniania dzieci z zespołem Downa według WMU wykazały badania bioelektrycznej czynności mózgu. Terapia według wrocławskiego modelu w systemie ambulatoryjnym obejmuje: wyzwalanie odruchowej lokomocji według Yojty, stymulację sensoryczna (masaż twarzy, stóp, dłoni, trening słuchowy, węchu, smaku, stymulację wzrokowa siatkówki światłem białym), ponadto stymulację punktów neuromotorycznych twarzy według Castillo Moralesa. Elementy rehabilitacji rozwojowej wprowadza się stopniowo, zaczynając oci okresu noworodkowego. Zabiegi są wykonywane przez przeszkolonych rodziców ćwiczących z dziećmi w domu. Kontroli prawidłowości prowadzonej terapii dokonują specjaliści podczas wizyt ambulatoryjnych w poradni, pobytu na oddziale stacjonarnym oraz podczas wakacyjnych turnusów rehabilitacyjnych Rodzice tworzą grupy wsparcia, pozarządowe organizacje i stowarzyszenia, powołują fundacje do realizowania określonych działań na rzecz swoich niepełnosprawnych dzicci- Piśmiennictwo 1. Ayres [.A.: Bausieme der kindlichen Entwicldung. Springer Vur!ag, Heidelberg-Ncw York- Tokyo 1984. 2. Ayres J.A.: Sensory Integration ami Piaxis Tests. Western Psychological Services. los Ange les 1989. 3. Bobaih B., Bohaih K.: Motor develapment in the different lyp&i of Ctieebra] Pahy. The Whi- ic Press, London-Tombridge 1985. 4. Bnbath K.: Neuniphysiologicti] &J.SIA- for thn Treaimem of Cerebral Palsy. Ctiiiics in Develop- mentol MeJidni.'. The Spastic Society and William Hdnemann Medical Books, London 1980, 75. 5. Brand ]., Breitenbach E,, Maisel V: Inteąrationsstórungen. Mari-Stern-Schiile Ver]d);, Wiirz- burg 1988. 434 1. Rehabilitacja kliniczna 34. Sahraoui R.: Hipoterapiu dzieci z mózgowym porażeniem. Rozprawa doktorska. AWF, Wrocław 1995. 3S.Shcrborne W: Ruch rozwijaiący dla dzieci. PWN, Warszawa 1997. 36.Straus5 L: Hipuierapia. Fundacja na rzecz Rozwoju Rehabilitacji Konnej Dzieci Niepełnosprawnych "Hipoterapia", Kraków 1996. 37.Szuman S.: Dzielą wyfiju/ie. T. 1: Suidia nad rozwojem psychicznym dziecka. ne podstawy kształtowania osobowości. WSiP, Warszawa 1985, 38. Touwen B. C. L.: Pranamle und fruhe rtristiidtale motnrische Entwcklurig und ihte Redeu-lung fur Jin Friiherkennung von Entwicklungssttirungen. Monatsschr Kinderheilkd. 1993 141~ 639-642. 39.Vojta V: Die zerebralen Rewegungisteningen im SauglingsaJteT. Ferdinand Endke Stuitgart 1988. 40.Vojta V., Peter,s A.: Das Yujta Prinzip. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 1992. 41.WoIański N. (red.): Czynniki rozwoju cziowieka, Wstęp Ju ekologii człowieka. Wyd. m, PWN, Warszawa, 1987- 42. Zukunfc-HiiberB.: Dnsgeiie-ti$chver;inkerteEntwic! neuro segment LI L., powoduje nieznaczne przykurczę zgięciowo-przywic-dzeniowe w wynikli osłabienia od wodzi cieli i prostowników. Dziecko później rozpoczyna chodzenie, w pozycji stojącej nic- może wyprostować tułowia. Chód ma charakter kaczkowaty z ugięciem stawów biodrowych. Charakterystyczny jest - mimo dobrej siły mięśnia czworogłowego uda - chód na "miękkich kolanach", będący wynikiem współistniejących stóp piętowych. U tych dzieci nigdy nie dochodzi do zwichnięcia biodra. Zaburzenia i zniekształcenia w stawach kolanowych Najczęstszymi zniekształceniami w obrębie stawu kolanowego są: jego przeprost (genu re-L'iin'atuni}, przykurczenie zgięciowe l genu f!exum) i kolano koślawe (genu vn!gum). Przy porażeniach od L.(-L4 wyraźna przewaga czynnościowa mięśnia czworogłowego uda nad porażonymi zginaczami powoduje wcześnie rozwój przeprostu stawu kolanowego (genu tYćiimatum), Charakteryzuje się on niemożnością czynnego i biernego zgięcia kończyny w stawie. Czasem z trudem osiągana jest pozycja pośrednia. Silny przykurcz, objawiający tiie- napięciem mięśnia czworogłowego, wyczuwa się przy każdej próbie zgięcia w stawie. Przyczyna takiego stanu może być również zwłóknienie mięśnia czworogiowego bądź wadliwy zrost złamania na d kłykciowego kości udowej, ze zgięciem osi ku tyłowi. Przy uszkodzeniach odcinka piersiowego rozwija się przykurcz zgieciuwy kolana (genu flexurn). Przyczyna tego zniekształcenia tkwi w wadliwym ustawieniu kończyny dziecka, przy całkowitym porażeniu w pozycji "żabki" -w której przykurczeniu ulega mięsień biodrowo-lędźwiowy. Wyprost stawu czynny i bierny jest niemożliwy, jedynie zachowane jest bierne zginanie stawu kolanowego. Przy porażeniach powyżej L, występuje kolano koślawe (genu valgum). Jest to jednak rzadkie zniekształcenie, spowodowane przykurczeni (ractu^ iliotibialis. wskutek wadliwego układania kończyny, Zaburzenia i zniekształcenia w stopach Patogeneza powstawania zniekształceń w stopie dziecka z przepukliną oponowo-rdze-niową jest taka sama - wynika z zaburzeń bilansu mięśniowego bądź wadliwej pozy-cii. Zniekształcenia nie zawsze są równe w obydwu stopach. Do najczęstszych należą: stopa końsko-szpotawa, końska, piętowa, piętowo-szpotawa, końsko-koślawa i wydrążona. Stopa końsko-szpotawa Ipes equinovarus) u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniowa może występować przy każdym poziomie uszkodzenia rdzenia jako wada teratologiczna. Charakteryzuje się ustawieniem końskim stopy do podudzia i przodostopia do stepu; odwróceniem - skręceniem podeszwy do wewnątrz i przywiedzeniem przodostopia względem "epu. Przyczyną tego zniekształcenia są zaburzenia dynamiczne, w postaci przewagi mięśni piszczelowych nad mięśniami strzałkowymi przy przykurczeniu ścięgna Achillesa. Stopa końska fpe.s eąuinus) jest najczęściej wynikiem uszkodzenia ncurosegmentu Thu przy całkowitym wiotkim porażeniu kończyny. Rozwija się w wyniku działania sił statycznych masy ciaia. Rzadko bywa skutkiem spastyczncj incrwacji mięśnia trój-giowego łydki. Ustawienie końskie stopy rnoże być skutkiem zaburzenia bilansu mię- 444 1. Rehabilitacja kliniczna surowego, gdyż mięsień trójgłowy łydki jest unerwiony z poziomu Sj-Si, prostowniki zaś z poziomu L4-L^ Stopa piętowa /pas- calcaneus) występuje przy porażeniach obwodowa od poziomu L} wzmacnianie nieporażonych mięśni kończyn dolnych, 7) kształtowanie poczucia równowagi w różnych pozycjach, 8) odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne, umożliwiające poruszanie się, zabezpie czające przed deformacjami i kompensujące zniekształcenia, 9) rozwijanie możliwie optymalnej regulacji i czynności pęcherza moczowego i dolne go odcinka jelita grubego. Naczelnym zadaniem postępowania rehabilitucytnego jest stworzenie dziecku możliwości samodzielnego poruszania się., zezwalającego na kontakt ze światem otaczającym. Wszystkie dzieci są potencjalnie zdolne do Lokomocji, jeśli maja sprawne kończyny górne, dostateczna stabilizację kręgosłupa, siłę mięśni tułowia i obręczy barkowej umożliwiającą uniesienie miednicy i zgięcie biodra. Konieczna jest też możliwość ustawienia kończyn dolnych w pozycji funkcjonalnej oraz zachowany wystar- 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 451 czający zakres ruchów biernych. Całkowite uszkodzenie rdzenia na poziomie Th(, uniemożliwia sprawne i wydolne chodzenie. Pionizacja jednak w tych przypadkach zapobiega powstawaniu rozległych odleżyn i zakażeń układu moczowego, występujących u dziecka skazanego na leżenie. Pacjenci z uszkodzeniem motorycznym powyżej Th]j w miarę dorastania tracą zdolność chodzenia, chociaż jako młodsi potrafili chodzić w aparatach. Przy uszkodzeniu poniżej segmentu L,-L3 można uzyskać zdolność poruszania się. w zaopatrzeniu ortopedycznym za pomocą kuł. Przy uszkodzeniu niższych segmentów proporcjonalnie zwiększa się wydolność chodu, a zmniejsza konieczne zaopatrzenie w aparaty ortopedyczne. Niezmiernie istotne jest wczesne podjecie leczenia usprawniającego, ponieważ zawsze prowadzi ono do popraw)' czynności, niezależnie od poziomu uszkodzenia neu-i-osegmcmu. Postępowanie rehabilitacyjne we wczesnym okresie Drieci z przepukliną oponowo-rdzeniową i niedowładami kończyn wymagają leczenia usprawniającego od pierwszych dni życia. Leczenie powinno być zapoczątkowane na oddziałach chirurgii dziecięcej i prowadzone dalej przez rodziców pod kierunkiem spc-cialisty przychodni rehabilitacji. Pierwszy etap leczenia usprawniającego obejmuje ;tkres do końca l r,ż.. Aby nie dopuścić do wystąpienia deformacji, konieczne jest zapewnienie prawidłowego ułożenia tułowia i kończyn dolnych. Prawidłowa pozycja kończyny dolnej to lekkie zgięcie w stawie biodrowym, odwiedzenie i rotacja pośrednia, lekkie zgięcie w stawie kolanowym. Stopy powinny być ustawione w pozycji pośredniej. Ważne jest częste układanie niemowlęcia na brzuchu, co zapobiega powstawaniu przykurczy zgięcio-wych bioder. W celu utrzymania możliwie pełnego zakresu ruchów w stawach kończyn dolnych zaleca się systematyczne wykonywanie ruchów biernych w możliwie pełnym zakresie, kilka razy dziennie. Leczenie stóp końsko-szpotawych porażennych polega na wykonywaniu ćwiczeń redresyjnych, masaży, stosowaniu ciepła oraz zabezpieczeniu szynami lub też w opatrunkach gipsowych. W wielu wypadkach konieczne jest postępowanie operacyjne, przywracające zrównoważenie bilansu mięśniowego. Jeśli istniejące deformacje stopy się utrzymują, należy zlikwidować je operacyjnie przed rozpoczęciem pionizacji i nauki chodzema. Należy pamiętać, że zaburzenia czucia typowe w tym schorzeniu i związana z tym duża skłonność do zmian troficznych w postaci odparzeń, starć i odleżyn, nietrzyma-nie moczu i stolca wymagają troskliwej pielęgnacji skóry. Ważne jest częste zmienianie pozycji dziecka w ciągu dnia i ograniczenie do dwóch godzin zakładania wszelkich pomocy do usprawniania. Wspomniana pozycja leżenia na brzuchu jest wskazana, gdy u dziecka obserwuje się wyraźna, dysproporcję między ciężarem głowy a resztą ciała (wodogłowie), a także przy obniżonym napięciu mięśniowym i zmniejszonej aktywności spontanicznej. Ułożenie na brzuchu sprzyja stymulacji dziecka do unoszenia głowy, podciągania się na rękach i chwytania zabawek. 452 1. Rehabilitacja kliniczna Postępowanie rehabilitacyjne w późnym okresie Leczenie usprawniające w okresie późniejszym dziecka z przepukliny opon owo-rdzeniowa, obejmuje dwa etapy: I etap - miedzy 2 a 4 r.ż., II etap - między 6 a 12 r.ż. W pierwszym etapie dotychczasowy program usprawnianiu zostaje poszerzony 0 nowe elementy. Należy wprowadzić ćwiczenia wzmacniaja.ce mięśnie grzbietu 1 brzucha, które umożliwiłyby dziecku siadanie. Ćwiczenia wzmacniające kończyn górnych pozwolą na posługiwanie się sprzętem pomocniczym w postaci ku], balko ników itp. U dzieci powyże) l r.ż. z niedowładem lub porażeniem kończyn górnych celem postępowania usprawniającego jest przygotowanie go do pionizacji i chodzenia. Rozumie się przez to zastępcze rozwiniecie siły mięśni pasa barkowego i kończyn górnych, opanowanie umiejętności unoszenia się na rękach w pozycji siedzącej, a następnie stojącej. Ważne jest również wyrobienie poczucia równowagi w różnych sytuacjach. Poza ćwiczeniami pożądana jest wczesna, a nawet bierna pionizacja w wysokich łuskach plastykowych, stabilizujących kończyny dolne i tułów. Pionizację należy rozpocząć około 12 m.ż., czyli wtedy, gdy zdrowe dziecko nabywa tych umiejętności. U dzieci z porażeniem odcinka piersiowego lub z upośledzoną stabilnością bioder w przypadkach uszkodzeń odcinka lędźwiowego, naukę chodzenia prowadzi się po zakończeniu leczenia operacyjnego w 1,5-2 r.ż. Pionizację i natikę chodzenia dzieci z niskim poziomem uszkodzenia rdzenia |LS) prowadzi się bez aparatów, z ewentualnym zaopatrzeniem w obuwie ortopedyczne, jeśli zaburzona jest stabilizacja stóp. feśli uszkodzenie dotyczy wyższych segmentów, to stosuje się parapodium, aparaty szynowo-opaskowe na cale kończyny dolne, z ujęciem miednicy i zamkiem zapadkowym stawu biodrowego oraz kolanowego, Pionizację prowadzi się z podporem stałym, a naukę, chodzenia najpierw w barierkach, potem w balkoniku, na końcu o kulach łokciowych. Dzieci z porażeniem wysokim (Thn-Lil wymagają stosowania założonych wysoko aparatów na stale, z jednoczesnym używaniem do pokonywania większych odległości wózka inwalidzkiego. Ponieważ osiągnięcie zdolności chodzenia trwa miesiące, a nieraz i lata, rodzice prowadza ćwiczenia w domu, pod okresową kontrolą ambulatoryjna. Prowadzenie jak najwcześniejszej pionizacji zapobiega rozwojowi infekcji dróg moczowych, kamicy nerkowej, demineralizacfi kości, osteoporozie i patologicznym złamaniom. W drugim etapie usprawniania między ć a 12 r.ż. dziecko zwiększa sprawność poruszania się z pomocą kuł, opanowuje umiejętność padania i podnoszenia się z ziemi, a także przechodzenia z łóżka na wózek inwalidzki i odwrotnie oraz poznaje technikę jazdy na wózku w różnych warunkach terenowych, OkoJo 12 r.ż. zwiększająca się stopniowo masa ciata powoduje, iż wysiłek potrzebny do poruszania się w pozycji wyprostowanej jest niezwykle energochłonny i nieekonomiczny. Dziecko coraz więcej czasu spędza w wózku inwalidzkim z powodu zajęć szkolnych, spotkań towarzyskich, pokonywania dalszych odległości. Jednak dla utrzymania kondycjiważne jest kontynuowanie chodzenia z pomocą kuł nawet w ograniczonym zakresie. Wynika to z korzystnego wpływu obciążenia na troiike kości kończyn dolnych, a także na czynność układów moczowego, oddechowego i krążenia. 1.11, Rehabilitacja w wieku rozwojowym 453 1,11.3.13. Możliwości zaopatrzenia ortopedycznego dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową Możliwości lokomocji z uwzględnieniem poziomu uszkodzenia rdzenia Odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne u pacjentów z przepukliną oponowo-rdzeniową jest niezwykle ważnym elementem procesu rehabilitacji. Nieustabilizowany charakter spina bifida oraz towarzyszące rnu liczne zniekształcenia i deformacje narządu ruchu stawiają przed ortotyką trudne zadanie. Stosowane zaopatrzenie ortopedyczne umożliwia poruszanie się pacjentom z przepukliną opunowo-rdzeniową, zapewnia odpowiednią korekcje i zabezpiecza przed powstawaniem deformacji. Sprawność poruszania się pacjentów zależy od: l ] poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego, 2] wieku, 3] występujących deformacji tułowia i kończyn dolnych, 4) przeprowadzonego leczenia operacyjnego, 5) stosowanego przez nich zaopatrzenia ortopedycznego. Lokomocję najczęściej utrudniają: deformacje i przykurczę kończyn dolnych, otyłość, zmiany troficzne, skłonność do złamań oraz brak czynności zwieraczy. Wszystkie te zmiany są przyczyną trudności w zastosowaniu zaopatrzenia ortopedycznego i powodują niekorzystne przerwy w normalnym toku leczenia usprawniającego. Rodzaj stosowanego zaopatrzenia ortopedycznego jest ściśle związany z poziomem uszkodzenia rdzenia. Tabela 1.43. Rodzaj zaopatrzenia ortopedycznego zależnie od poziomu uszkodzenia rdzenia Ze względu na poziom uszkodzenia można podzielić pacjentów na pięć grup: Grupa z uszkodzeniem rdzenia do poziomu Thn, l. Grupa z uszkodzeniem rdzenia poniżej L[-Li, III.Grupa z uszkodzeniem rdzenia poniżej L,-L4, rv. Grupa z uszkodzeniem rdzenia poniżej LS, V. Grupa z uszkodzeniem rdzenia poniżej S]. W grupie I u pacjentów występują deformacje kręgosłupa, spowodowane porażeniem lub niedowładem, a wskutek tego osłabieniem mięśni grzbietu i brzucha. Przy uszkodzeniu rdzenia do poziomu Thu stwierdza się często boczne skrzywienie kręgosłupa i znacznego stopnia pogłębienie lordozy odcinka lędźwiowego. Porażenie mięśni kończyn dolnych sprzyja powstawaniu przykurczy zgięciowych w stawach biodrowych i kolanowych. 454 1. Rehabilitacja kliniczna W tej sytuacji próby używania aparatu oraz nauki chodzenia przeważnie nie dają pomyślnych wyników. Przyczyna niepowodzenia, poza rozległością porażeń, może być otyłość, często wysiępuiąca LI dzieci z przepuklin;) oponowo-rdzeniową, oraz łamliwość kości Czasem główna przyczyną brakli postępów w usprawnianiu tych dzieci jest brak współprac)' rodziców. Ci pacjenci zostają przystosowani do wózków inwalidzkich. W grupie II u pacientów z uszkodzeniem poniżej L,-Li oprócz zniekształceń kręgosłu-pa (w postaci znacznie pogłębionej lordozy i skrzywień kręgosłupa), występują przykurczę zgiceiowe w stawach kolanowych i biodrowych. Częste są zniekształcenia porażennc stóp - stopy końskie. Zaopatrzeniem ortopedycznym dla omawiane) grupy są aparaty szynowo-opaskowe obejmujące całe kończyny dolne, stabilizujące stawy biodrowe i kolanowe, z zastosowaniem szyny i pasa biodrowego, elastycznych taśm pośladkowych, kap kolanowych i pasków korygujących ustawianie stepu. Pacjenci w tych aparatach mogą poruszać sit; za pomocą kuł po mieszkaniu. Niezbędne jest posiadanie wózka inwalidzkiego. W grupie III z uszkodzeniem poniżej poziomu L,i-Li spotyka się jeszcze pogłębienie lordozy lędźwiowej, czasem skrzywienia boczne kręgosłupa. Uszkodzenie neuroscgmeiuu L.r-Lj powoduje całkowite poniżenie prostowników i odwodzicieli biodra. Prawidłowa siłę mają zginacze biodra, osłabioną przywodziciele. Zaopatrzenie ortopedyczne u tych pacjentów to aparaty szynowo-opaskowe na całe kończyny. Czasem wystarczające są aparat)' szynowo-opaskowe do kolan lub obuwie ortopedyczne ze sztywnikiem tylnym. Niewielkie odległości pacjenci pokonują samodzielnie nie używając wózków inwalidzkich. Chodzą w zaopatrzeniu ortopedycznym z kulami w obrębie mieszkania. Dłuższe przebywanie poza domem, np. w szkole, zmusza do posługiwania się wózkiem inwalidzkim. W grupie IV z uszkodzeniem poniżej poziomu Ls u pacjentów obserwuje się boczne skrzywienie kręgosłupa, zwichnięcia i podwichnięcia stawów biodrowych. Obecne są przykurczę stawów biodrowych i stawów kolanowych. U większości pacjentów występują zniekształcenia stóp - stopy końsko-szpotawe, Stosowane zaopatrzenie ortopedyczne-to długie aparaty z ujęciem stawów biodrowych i kolanowych, krótkie aparaty szynowo--opaskowe do kolan. U pacjentów po amputacjach ud i goleni zaopatrzenie ortopedyczne stanowią protezy kończyn dolnych. Wszyscy pacjenci z wymienionej grupy mają obuwie ortopedyczne. Chorzy poruszają się sprawnie za pomocą kuł łokciowych. W grupie V z uszkodzeniem rdzenia poniżej poziomu S, pacjenci wykazują największą sprawność lokomocyjną. Deformacje stóp wymagają jedynie obuwia ortopedycznego. Pacjenci poruszają się sprawnie, również poza domem. Należy podkreślić, że dzieci z przepuklina oponowo-rdzeniową są tmdnymi i wymagającymi pacjentami, jeśli chodzi o zaopatrzenie ortopedyczne. Ze względu na zaburzenia towarzyszące wadzie zaopatrzenie wymaga specjalnych modyfikacji. Detor-matje kręgosłupa czy nieoperowana przepuklina oponowo-rdzeniowa stwarzały niejednokrotnie konieczność zmiany i dostosowania odpowiedniego zaopatrzenia. 1.11.3.14. Protezowanie po amputacji kończyn dolnych u dzieci z rozszczepem kręgosłupa Amputacje kończyn dolnych w przypadkach rozszczepów kręgosłupa połączonych z zaburzeniami ruchowymi i czuciowymi należą do operacji wykonywanych stosunkowo rzadko. Wskazaniem do odjęcia kończyn dolnych jest istnienie głębokich, trudnych do wygojenia owrzodzeń troficznych, połączonych często ze stanem zapalnym kości. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 455 Uszkodzenia skóry powstają w obszarze zaburzeń czucia powierzchownego. Początkowo są to łagodne i powierzchowne otarcia i zaczerwienienia skóry, z czasem przechodzące w głębokie uszkodzenia. Dotyczą, obszaru kończyn porażonych wiotko oraz stóp z utrwalonymi zniekształceniami. Potrzeba stałego używania aparatu ortopedycznego stwarza zagrożenie dla skóry pacjenta. Bezpośrednim powodem powstawania uszkodzenia skóry jest także ucisk podłożu. Miejscami szczególnie narażonymi na powstanie takich uszkodzeń są: L) u osób chodzących - okolica pięty oraz zewnętrzna krawędź stopy, 2) u osób siedzących - okolica kości krzyżowej i guzów kości kulszowych. W związku z obecnością owrzodzenia pacjent ma ograniczoną możliwość poruszania się. Owrzodzenie nie jest bolesne, ale wymaga starannej pielęgnacji przez częstą zmianę opatrunków. Używanie przez pacjenta aparatu ortopedycznego i intensywne chodzenie sprawiają, że istniejące zaburzenia troficzne skóry są trudne do wygojenia i zabezpieczenia. W tym wypadku wykonanie operacji plastycznej i pokrycie ubytku wolnym lub uszypulowanym przeszczepem skórnym nie daje dobrych wyników, a operacje rekonstrukcyjne zniekształceń stóp są niemożliwe do przeprowadzenia. Wskazania do amputacji kończyn dolnych w tych przypadkach są stawiane ze względów rehabilitacyjnych (wskazania względne do amputacji), Odjęcie ropiejącej i zniekształconej kończyny pozwala na uwolnienie pacjenta od kłopotów związanych z pielęgnacją owrzodzenia i zastąpienie te| kończyny protezą. Icdnyni z najbardziej istotnych badań, jakie należy wykonać przed planowanym odjęciem kończyny, jest dokładne ustalenie bilansu mięśniowego całej kończyny dolnej, określającego możliwości chodzenia pacjenta w protezie oraz przeprowadzenie dokładnej analizy zaburzeń czucia. Amputacja poniżej stawu kolanowego jest najbardziej korzystna, nie zawsze jednak przy tym poziomic odjęcia kikut zachowuje pełne czucie. Niewydolność, zwłaszcza mięśni pośladkowych, która występuje przy niskich uszkodzeniach, utrudnia pacjentowi chodzenie w protezie. Technika amputacji miopłastycznc-j w przypadkach spina bifida ma pełne uzasadnienie. Pozwala na zachowanie równowagi mięśniowej w kikucie. Kształt kikuta i jego forma umożliwiają rozłożenie obciążeń kikuta na większej jego powierzchni, a tym samym zmniejsza skłonność do powstania uszkodzeń skóry. U większości pacjentów amputowanych występują powikłania w postaci otarć kikutów i odleżyn. Powikłania skórne występują zawsze w miejscach największego nacisku, w obszarze obniżonego czucia powierzchownego. Stwierdza się także nadmierną potliwość skóry kikuta, dalszy trwały zanik mięśni i obniżenie czucia części obwodowej kikuta. Duża liczba powikłań skórnych, które występują w przebiegu spina bifidu, występuje wprawdzie w strefie obniżonego czucia, ale przede wszystkim jest skutkiem zlej pielęgnacji i niedostatecznej ochrony kikutów przez pacjentów. Możliwości łokomocyjne pacjentów po amputacjach są ograniczone, ale i tak znacznie większe niż przed zabiegiem. Większość pacjentów pozytywnie ocenia odjęcie kończyny, ponieważ pozwoliło to na uwolnienie się od znacznie cięższych i niewygodnych aparatów ortopedycznych i poprawiło ich możliwości chodzenia. We wszystkich protezach stosuje się elastyczne wkładki do lejków, chroniące kikut przed kontaktem z twardym lejem protezy. Pożądane jest również zastosowanie leja wewnętrznego z takiego tworzywa, które resorbowaloby pot (pianka poliuretanowa). 456 1. Rehabilitacja kliniczna Z naszego doświadczenia wynika, że: 1. Wszystkie dzieci 2 porażeniem w zakresie aparatu ruchu wykazywały przód rozpo częciem usprawniani;] mniejsze lub większe opóźnienia w rozwoju sprawności ru chowej . 2. Największą przeszkód;} w spontanicznym rozwoju ruchowym i usprawnianiu były (poza porażeniami) przykurczę stawowe oraz zniekształcenia kończyn dolnych i kręgosłupa, stwierdzone u 80% dzieci. 3. Skuteczne zwalczanie tych powikłań było zwykle możliwe dopiero przy leczeniu kompleksowym. Zachowawcze zwalczanie przykurczy nie zawsze prowadziło do ich trwałego wyleczenia, a czysto łączyło się z występowaniem innych powikłań, takich jak odleżyny i złamania patologiczne. Zapobieganie zaś nawrotom przykur czy i powikłań troficznych było możliwe jedynie przy odpowiednim współdziałaniu rodźmy dziecka. 4. Czynnikiem determinującym granice usamodzielnienia się dziecka pod względem ruchowym byt poziom uszkodzenia rdzenia, związany zwykle z umiejscowieniem przepukliny. 5. Wysoki poziom porażeń kojarzył się czysto z występowaniem wodogłowia, obniżeniem napędu psychoruchowego, skłonnością do otyłości oraz z występowaniem utrwalo nych zniekształceń kończyn dolnych i kręgosłupa. Dzieci nie usprawniane systema tycznie od wczesnego okresu życia ponadto wykazywały gorszy stan zdrowia. Zmusza ło to do częstego decydowania się na usprawnianie adaptacyjne z przystosowaniem do pozycji życiowej na fotelu inwalidzkim. Czynnikami decydującymi o rezygnowaniu z pionizowania byty - poza utrwalonymi przykurczam! - obniżenie napędu psychoru chowego dziecka i bierna postawa rodziny. W tej grupie funkcjonalnej obserwowano najmniej dzieci, które opanowały optymalny sposób poruszania się. Pod koniec obser wacji zaś stwierdzono największa liczbę dzieci (46%), które wykazywały regres spraw ności w stosunku do osiągniętej w czasie ostatniego pobytu na oddziale. ć. W grupie dzieci z poziomem porażeń miedzy L; a L4 najczęstszym zniekształceniem -poza przykurczam! - było porazenne zwichnięcie stawów biodrowych, którego korekcja wymagała zawsze leczenia chirurgicznego. Optymalny sposób poruszania się w tej grupie czynnościowej uzyskało 79% pacjentów, a w 10% przypadków obserwowano w późniejszym czasie regres nabytej sprawności ruchowej. Po 10 r.ż. wielu pacjentów tej grupy poruszało się najchętniej za pomocą wózka inwalidzkiego, mimo iż ze względu na stan narządów ruchu mogło poruszać się w aparatach z pomocą kuł. 7. Najkorzystniejsze wyniki usprawniania uzyskano w grupie dzieci z niskim pozio mem uszkodzenia rdzenia. Chodzenie samodzielne opanowało 94% dzieci, pozo stali poruszali sit; z pomocą kuł łokciowych. Aż 58,5% pacjentów w tej grupie funk cjonalnej wymagało jednak leczenia chirurgicznego z powodu zniekształceń stóp. 8. Uzyskanie samodzielności w poruszaniu się, niezależnie od poziomu porażeń, by- to wypadkową wielu czynników, lakich iak: a) sama wada rozwojowa: poziom uszkodzenia rdzenia, rozległość porażeń, umiej scowienie przepukliny. b) następstwa wady: przykurczę stawowe, zniekształcenia narządu i powikłania troficzne, c) zaburzenia towarzysząca (wodogłowie i uszkodzenie wyższych pięter o.u.n.] oi\\~ związane z nimi obniżenie poziomu umysłowego i napędu psychoruchowego - albo - będący wypadkową wielu wpływów zły ogólny stan zdrowia, c) 1.11, Rehabilitacja w wieku rozwojowym 457 d| wśród czynników środowiskowych - przede wszystkim sytuacja rodzinna i miejsce zamieszkania, e) w grupie czynników związanych z organizacją leczenia -- jedynie długość usprawniania w warunkach stacjonarnych (u dzieci z porażeniami średnio ciężkimi i ciężkimi);, dochodziło jednak wtedy do rozluźnienia więzi uczuciowej rodziny z dzieckiem. 9. Wynik usprawniania ruchowego był często nietrwały. Utrzymanie nabytej sprawności ruchowej było niemożliwe bez współpracy samego dziecka i jego rodziny. Zależało ono jednak także od sprawności zaopatrzenia w pomoce ortotyczne, zwłaszcza w aparaty ortopedyczne, i od możliwości okresowego usprawniania w warunkach stacjonarnych. Trwałość wyniku mogą poprawić systematyczne kontrole z okresowym usprawnianiem w warunkach stacjonarnych oraz stworzenie przychylnej atmosfery do rehabilitacji tych dzieci dzięki popularyzacji zagadnień związanych z integracją niepełnosprawnego dziecka w społeczeństwie. l O, Porównanie równań ohjaśniających kształtowanie się samoobsługi - w chwili przyjęcia do usprawniania i przy wypisie - wskazywało na ich bardzo znaczne podobieństwo. Na podobieństwo to wpływała istotność doboru zmiennych objaśniających i krótki czas usprawniania w szpitalu rehabilitacyjnym. Na uwagę zasługuje jednak zmniejszenie - w wyniku prowadzonego leczenia - wartości współczynnika rcgresji przy zmiennej niezależnej, jaka stanowił wiek. Dowodzi to, że dzięki terapii odpowiednio dostosowanej do stanu funkcjonalnego dziecka i jego wieku można w stosunkowo krótkim czasie poprawić możliwości dziecka w zakresie czynności dnia codziennego. l l. Porównanie modeli rehabilitacji, przedstawiających kształtowanie się lokomocji przy przyjęciu i przy wypisie, prowadzi do wniosku, że u badanych pacjentów występowały często zaburzenia tempa i rytmu rozwoju -- w postaci opóźnień i nicrównomierności rozwojowych. Istotny wpływ na to mogło mieć pojawiające się u dzieci szkolnych poczucie swojej inności, związane z nie zaspokojoną potrzebą ruchu. l 2. (J dzieci w wieku szkolnym znacznie bardziej istotne stawały się problemy urologiczne. Należy do ich ograniczenia przystępować możliwie wcześnie. Wszechstronna ocena układu moczowego powinna być przeprowadzona już w pierwszym roku życia. 1.11.3.1 S. Wdrożenia Osiągnięcie maksymalnej niezależności ruchowej jest jednym z najważniejszych elementów usamodzielnienia się dziecka z przepuklin;} oponowo-rdzeniowa. Na podstawie analizy materiału klinicznego i uzyskanych wyników usprawniania ruchowego można stwierdzić, że są one wypadkową nie tylko wiciu czynników związanych z wadą rozwojową, ale także czynników środowiskowych i związanych z organizacją leczenia tych dzieci. Zasadnicze granice możliwości usamodzielnienia się pod względem ruchowym dziecka z ta wadą są podobne do sytuacji dziecka z paraplegia. pourazową, a zalezą głównie od poziomu uszkodzenia rdzenia. 458 1. Rehabilitacja kliniczna Badania pozwoliły określić podstawowe różnice między rehabilitacją t burych z pa-raplegią pourazową a rehabilitacją dzieci z przepukliną f chnicdl phonola.ąy - appnuich.e<( u.> iisWMinent and treat- munt, SanDiego 1996. Z.Funiatria kliniczna. Rud. A. 1'ruszcwiuz. Warszawa 1992, 4. Galkowski T., Grossman J.: Determinanty rehabilitacji zaburzeń mowy u dzieci. Warszawa 1987. 5. GrossHian J.: Niektóre uwarunkowaniu efektywności rehabilitacji dzieci z dysfunkcjami inz- wajowymi. Warszawa 1987. (j. |astrzi;bowska G.: Podstawy teorii i diagnozy logopedycznej. Opole 1999. 7.Logopedia. Red. T. Gaikowski, G. Jastrzębowska. Opole 2001. S. McWilliams J., Morris H., Shciton R.: Cłeft palate speech. Toronto 1998. 9. Mózg a zachowanie. Red. T. Górska, A. Grabuwska, J. Zafcrodzka. Warszawa 1997, l U. SpriestershachD., SlicrmanD.: Ckft palate and commutiication. New York and Lomlon 1968. 11. Stcngelhnfen J.: Cleft palate - the natura and K-madiation of c.ommunication pmblems. Edinburgh 1996. [2.. Studia z psychulogii rozwojowe} i ptychnlingwistyki. Red. M, Smoczyńska. Kraków 1998. 13.Stijffins G.M.: The use of appliances in the tieatment of speech problemy in cle/t palate. Edinburgh 1999. 1.11.5. Postępowanie operacyjne Sławomir Snęła Olbrzymi postęp medycyny sprawia, że udaje się wyleczyć bezoperacyjnie wiele schorzeń, które niegdyś były domeną chirurga, ortopedy czy ginekologa. Dotyczy to np, leczenia choroby wrzodowej żołądka lub leczenia rozwojowej dysplazji biodra. Pierwsza z nich jest leczona iarmakologieznic, drugiej udaje się uniknąć dzięki rozwojowi pro-iikktyki. Pojawia się też coraz więcej możliwości leczenia operacyjnego skomplikowanych wad, schorzeń i nowotworów, wobec których medycyna była do niedawna bezradna. Na naszych oczach znikają pewne wady i choroby, pojawiają się nowe. Przestają być stosowane klasyczne dotąd metody leczenia operacyjnego, a powstają nowe. Bardzo dobrym przykładem tego trendu rozwoju medycyny jest leczenie operacyjne narządu ruchu w wieku rozwojowym. Wskazania do postępowania operacyjnego w ortopedii dziecięcej są bardzo szerokie i różnorodne. Można powiedzieć, iż lista możliwych rozwiązań operacyjnych i wskazań do zabiegów jest znacznie bogatsza niż w leczeniu operacyjnym pacjentów dorosłych. Coraz częściej rozwiązaniem w leczeniu osób w wieku dojrzałym staje się endoprotezo-plastyka. Ortopedyczne leczenie operacyjne noworodków, niemowląt, dzieci i młodzieży pozostaje sztuką bardziej zbliżoną do klasycznej ortopedii. Wymaga od lekarza znajomości nie tylko wskazań i techniki operacyjnej, ale również umiejętności przewidywania i uwzględnienia w planie leczenia dalszego rozwoju pacjenta po zabiegu. Bardzo ważnym elementem strategii operacyjnego leczenia ortopedycznego jest zaplanowanie roli i miejsca rehabilitacji. Lekars rehabilitacji powinien znać podstawowe wskazania, zasady i me-lody leczenia operacyjnego narządu ruchu w wieku rozwojowym. 466 1. Rehabilitacja kliniczna W tym rozdziale przedstawiono podstawowe wiadomości dotyczące postępowania operacyjnego w ortopedii dziecięcej przydatne lekarzowi rehabilitacji medycznej do ustalenia planu usprawniania leczniczego. Mogą one przybliżyć do siebie rehabilitantów i ortopedów, uiatwić im współpracę. 1.11.5.1. Leczenie operacyjne wad wrodzonych Rozwojowa (wrodzona) dysplazja stawów biodrowych i inne wrodzone wady bioder Rozwojowa (wrodzona) dysplazja stawów biodrowych, [est to wada charakteryzująca się postępującym wraz ze wzrostem dziecka niedorozwojem struktur stawu biodrowego, głównie panewki, głowy kości udowe), torebki i wiezadet Etiologia wady nie została do dzisiaj całkowicie wyjaśniona. Współcześnie przyjmuje się powszechnie, iż w powstawaniu wady grają rolę czynniki genetyczne, biomecha-niczne i hormonalne. Przewaga pici (około 5 razy częściej wada występuje u dziewczy-nek), występowanie rodzinne (u około 20% dzieci z wad;; udaje się polwierdzić jej obecność u członka najbliższej rodziny, tj. rodzeństwa, rodziców bądź dziadków) oraz istnienie tzw. rejonów endemicznych [w niektórych rejonach Ameryki Północnej, Skandynawii, Wysp Brytyjskich czy Włoch częstość występowania dysplazji jest wielokrotnie wyższa niż na innych obszarach świata] dowodzą przyczyn genetycznych. Biomechaniezne uwarunkowania prowadzące do wady są znane od początku wieku XX. Niebagatelna tu zasługa wybitnego polskiego ortopedy - Wiktora Degi. W badaniach na płodach zmarłych bądź poronionych wykazał już w latach trzydziestych minionego stulecia, iż istnieją pozycje płodu w macicy ciężarnej kobiety, które prowadza do częstszego występowania dysplazji biodra. Znane jest częstsze występowanie wady u kobiet, które dotąd nie rodziły, niż u wieloródek. Tłumaczy się to znacznie mniejszą przestrzenią wewnątrz macicy ciężarnej pierworódki (ryć. 1.247). Kontrowersyjny jest wpływ położenia płodu na częstość występowania dysplazji. Tezy o znacznie częstszym rozwoju wady u płodów z ułożeniem pośladkowym nie potwierdzają ostatnie badania. Ryć. 1.247. Prze s! rżeń dla płodu |i'si znacznie nmie|ssa a l u picrwuródki m; b) u kobiety rodzącej pn raz kolejny, 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 467 Objawy Idinicziie wady zależą od jej ciężkości oraz od wieku noworodka lub niemowlęcia. Należy je podzielić w zależności od zwartości stawu, tj, od występowania niestabilności, podwichnięcia lub zwichnięcia słowy kości udowej. W wieku noworodkowym głównym objawem niestabilności jest tzw. objaw lub test Barlowa, polegający na stwierdzaniu przez badającego tendencji do wychodzenia głowy kości udowej poza fizjologiczną panewkę. Niestabilne biodro noworodka stwierdza sit; wówczas, gdy przy każdym ruchu odwodzenia następuje głębokie wnikanie głowy kości udowej do panewki stawu biodrowego, a podczas przywodzenia wychodzi ona poza obrąbek stawowy. U niemowlęcia ze zwichniętym biodrem objawem przemieszczenia bliższego końca kości udowej jest klik podczas pokonywania tylnego obrąbka i krawędzi panewki, wynikający z repozycji stawu - tzw. objaw Ortolaniego. Ważną cechą zwichnięcia niezależni! od wieku badanego dziecka jest objaw kolankowy, występujący w razie jednostronnego zwichnięcia lub podwichnięcia stawu. Polega on na nierówności poziomów złączonych kolan badanych w zgięciu bioder o 90", Innymi cechami wady są: ograniczenie odwodzenia jednego lub obydwu bioder, wiotkość stawu, asymetria fałdów, nadmierne ruchy rotacyjne, a niekiedy mniejsza aktywność nóżki obserwowana przez matkę. Do klasyfikacji ciężkości wady i ustalenia planu leczenia konieczne jest badanie obiektywne, tj. ultrasonografia, a w cięższych przypadkach wady również badanie radiologiczne. Leczenie wady jest bezoperacyjne lub operacyjne. Wybór sposobu leczenia zależy od typu wady, a przede wszystkim od czasu jej rozpoznania. Leczenie bezoperacyjne może być stosowane w leczeniu bioder 1) niestabilnych, zwichniętych lub podwichnietych oraz 1} dysplastycznych. Ad 1. Leczenie polega na uzyskaniu repozycji biodra i jej utrzymaniu. W zależności od wieku dziecka i morfologicznej budowy stawu zamkniętej, bezoperacyjne) repozycji dokonuje się w znieczuleniu ogólnym lub bez takiego znieczulenia. Niekiedy konieczne jest poprzedzenie repozycji leczeniem wyciągiem over head. Uzyskane nastawienie biodra stabilizuje się z użyciem ortez odwodzących (szelki Pavlika, rozwórka Koszli, pielucha Frejki, aparat Hohmana-fordana) lub gipsu zakładanego w tzw. hu-inan positian. Bezoperacyjne leczenie zgięeiowo-odwodzące stosuje się do czasu pełnej odbudowy dysplastycznego stawu, stopniowo redukując stosowanie aparatów odwodzących. Ad 2. Wystarcza zapewnienie odpowiedniego zakresu odwiedzenia bioder z wykorzystaniem różnorodnych ortez odwodzących (jak wyżej oraz szereg innych aparatów odwodzących, jak majtki odwodzące Weickerta, majtki Baby-Saluti itd.) Leczenie operacyjne jest konieczne w leczeniu bioder z najcięższym stopniem dys-plazji, tj. bioder zdecentrowanych, zwichniętych, podwichnietych oraz wykazujących cechy przetrwałej dysplazji. W zależności od wieku dziecka i morfologicznej budowy stawu biodrowego stosowane są różne rodzaje zabiegów operacyjnych. Możliwe są kombinacje i odmiany wymienionych poniżej operacji, których szczegółowe opisywanie wykracza poza ramy tego podręcznika: Otwarta prosta repozycja biodra [repositio simplex) - klasyczny rodzaj operacji stosowanej w leczeniu bioder zwichniętych u niemowląt. Polega na otwartm torebki stawu biodrowego z dojścia przez pachwinę (według Ludloffa) lub z przedniego (według Smitha-Petcrsena) i usunięciu przeszkód okoio- i ś ród s lawowych uniemożliwiających wprowadscnie głowy kości udowej do panewki stawu biodrowego. Najczęściej konieczne jest wydłużenie ścięgna mięśnia biodrowo-lędźwiowe go, wycięcie więzadła obłego głowy kofici udowej oraz poprzecznego panewki i nadmiaru tka- 468 1. Rehabifitacja kliniczna nek miękkich [piilrinar]. Dokonuje się też wycięcia części torebki stawowej oraz jej plastyki, a następnie unieruchamia biodra w tzw. human posiiion (ryć. .1,248). W przypadkach bioder z tendencją do rehiksacji dopuszczalne jest zastosowanie dodatkowej stabilizacji giowy kości udowej drutami Kirschncra. Ostcotomia miednicy - wykonywana w celu jednoczasowego poprawienia głębokości panewki przez większe pochylenie duchu. W zależności od miejsca i sposobu przecięcia kości miednicy wyróżnia się następujące rodzaj osieotomii: a] Transiłiakalna wedhig Degi, opisana w roku 1961 r. Polega na skośnym przecię ciu kości biodrowej równolegle do piaszczN^ny stropu panewki. Miednica me icsi przecinana w całości. W okolicy wcięcia kulszowc-go pozostaje szypiila kostna, która jest miejscem początkowym obrotu odłamu nadpanewkowego powstałego po osteoiomii. Nachylenie odbywa się w obrębie spojenia tonowego (ryć. 1,249). b) Transiliakalna według Saltera, opisana w 196! r. Linia cięcia kości biodrowej przebiega poziomo. Oste.otomii miednicy dokonuje się powyżej kolca biodrowe go przedniego dolnego, poniżej górnego. Kość biodrowa jesi przecinana całkowi cie, Nachylenie odłamu dalszego, głównie do boku i przodu, odbywa się przez jego obrót w miejscu spojenia łonowego (ryć. l .250i. Ryć. 1.248. Stabilizacja biudei niemowlęcia po rc-pozycji zamkniętej iuh otwartej, Zjecie bioder uk. 90°, odwiedzenie około 45-60". Ryć. 1.249. Ruwimli^ly dn płaszczyzny simpu pancwlu przebij lum miednicy wedlus Dusi. W szczelinie tumii dwoma drutami Kirschncra ustabilizowano przeszczep kostny. Hyc. 1.250. Poziomi.'przcx-i^(je W mcuitizii; SatLera.. Pizcbjeiep kosiny w szczelinie osicoiomii. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 469 c) O koło panewko w a według Pembertona - zastosowana do leczenia dysplazji bio der w latach siedemdziesiątych, [ej istotą jest przecięcie kości biodrowej równo legle do przebiegli górnej i tylnej płaszczyzny panewki z wytworzeniem półwol- nego odłamu zawierającego staw i nachylenie odłamu dalszego w celu poprawie nia kata nachylenia panewki (ryć. 1.251). d) Potrójna osteotomia miednicy według Steela, Tonnisa lub inne - osteotomie wykonywane u starszych dzieci z zarośnięta, już chrząstką spojenia łonowego. Polegaj;} na przecięciu kości łonowej, kulszowej i biodrowej w taki sposób, aby wytworzyć wolny, dający się nachylić fragment miednicy, który po obróceniu do boku, dołu i przodu jest stabilizowany drutami Kirschncra jrye. 1.2521, Różne rodzaje operacji różnią się. szczegółami technicznymi dotyczącymi sposobu i miejsca przecinania poszczególnych kości miednicy. e) Plastyka dachu panewki według Staheli, AJbee i inne - polegają na chirurgicz nym pogłębieniu panewki przez zsunięcie przeszczepów kostnych z talerza ko ści biodrowej na jej górny i tylny brzeg. [l Osteotoniie kierunkowe uda - wykonywane bądź w okolicy międzykrętarzowej bądź podkreiarzowej kości udowej. Ich istotą jest taka zmiana kąta antetorsji lub kąta szyjkowo-trzonowego, aby można było uzyskać jak najgłębsze centrowanie głowy kości udowej do dna panewki stawu. Niekiedy potrzebne jest skrócenie długości trzonu kości udowej o wielkość tzw. górowania głowy (ryć. 1.253). i Jednoczasowa rcpozycja - rekonstrukcja biodra - operacja łącząca w trakcie jed-noczasowego aktu repozycji biodra również ostcotomtc. kierunkowa kości udowej (najczęściej skrócenie i zmniejszenie kata antetorsji) i osteotomię miednicy, najczęściej według Degi lub Saltera (ryć. 1.254), Wykonywana u uprzednio nie leczonych dzieci, u których ze względu na moment rozpoznania wady niemożliwe jest już leczenie bezoperacyjnc lub otwarta, tzw. prosta repozycja biodra. Wrodzone biodro szpotawe. Wada polega na zmniejszeniu wartości kąta szyjkowo-- trzonowego bliższej części kości udowej z wynoszącej przeciętnie 120-130° do około 90-100". Rzadka, wrodzona wada bliższej części kości udowej. Etiologia nie jest wyjaśniona. Szpotawe ustawienie szyjki kości udowej powoduje zmniejszenie długości względnej kończyny i osłabienie siły mięśni odwodzicieli biodra przez skrócenie ramienia dźwigni mięśni stabilizujących miednicę. Zmniejszeniu kąta szyjkowo-trzonowego towarzyszy często przerost kretarza większego kości udowej. Ryć. 1.251. Nadpant.1wkowa, półokrągła ostcotomia miednicy wcdtug Pfmbcnona. Ryt. 1.252. Po przecięciu miednicy w trztx:h miejscach nachylenie i stabilizacja wolnego fragmentu zawierającego panewki; stawu. 470 1. Rehabilitacja kliniczna al Ryć. 1.253. Ostcotomie kierunkowe uda: a) międzykri.-tarao wa i b) podkrętarzowa walgizujijce, c] prawidłowy kąl szyikowo-• trzonowy, d] miedzy krętarzuwa i c) podkr<;tarzowa waryzuiacs:. St.ibiliEacja z użyciem płyi kątowych. h l d) Ryć. 1.254. Schemat lednoczasowej rcptozy-cji - rckiinstrukcji biodra. W okolicy podkn;-tarzuwej ostwiLoinia dctnrsyjna kości udowej ze skróceniem stabilizowana płytą kątową. Osteotomia miednicy według Dogi stabilizowana fragmentem uzyskanym ze skróceniu uda i drutami Kirsdincra oraz otwarta repo-zycja j;l(mu-szające obrót kości piętowej do wewnątrz i jej ustawienie w zgięciu podeszwowym. lesi to najczęściej występująca wrodzona deformaqa stóp. Etiologia wady nie it^t całkowicie wyjaśniona. Współcześnie przyjmuje się, że za jej powstanie odpowiedzialna jesi zaburzenie funkcji mięśni obsługujących .stopę, klóre występuje na poziomie rdzenia kręgowego, Neurogenna teoria etiopatogenetyczna wady jest potwierdzana zaburzaniem bilansu siły mięśniowej prostowników, zginaczy, proriatorów i supinatorów stopy1. Przewagę maiij zgmacze podeszwowe i odwracające stopi;. Wada ta występuje z niewielką przewaga u noworodków płci męskiej (około 1,2:1). Istnieją liczne klasyfikacje 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 471 Ryć. 1.255. Osteoiomia walgi-zujiica kości udowej w leczeniu wrodzonego biodra szpotawcgn; n] międzykrttjrjowji i bl podkrę-laczowa. Stabilizacja ptyią. kątowy i irscnw śrubami. próbujące znaleźć związek między budową anatomiczną stopy a ostatecznym wynikiem jej leczenia. Obecnie najbardziej znany jest przyjęty w latach osiemdziesiątych ubiegłego stulecia podział według Dimeglio na następujące typy stóp końsko-szpotawychi Saft-saft - stopy wybitnie miękkie, tatwo dające się korygować we wszystkich elementach zniekształcenia. Przyczyna ich powstawania jest prawdopodobnie ułożenie stóp płodu w czasie ciąży. Stopy są smukłe i normalnej długości. Stiff-fioft - stopy poddające się korekcji znacznie trudniej. Wszystkie elementy zniekształcenia są wyraźniej zaznaczone. Stiff-fitiff ~ stopy krótkie, sztywne, znacznie zdeformowane. W przypadku wady jednostronnej wyraźna różnica w obwodach goleni. Leczenie bezoperacyjne powinno być rozpoczęte jak najwcześniej, najlepiej w dniu urodzenia się dziecka. Polega na redresjach, tj, biernym korygowaniu zniekształconej stopy i utrwalaniu korekcji opatrunkami gipsowymi. Początkowo gipsy są zmieniane co 2-3 dni, następnie co tydzień lub najpóźniej co 2 tygodnie. Leczenie redresyj no -gipsowe powinno być prowadzone do chwili całkowitego wyleczenia, a w przypadku braku postępów leczenia bezoperacyjnego - aż do czasu korekcji operacyjnej, wykonywanej między 6 a 9 m.ż. Zasadą leczenia wrodzonej stopy końsko-szpotawej jest konieczność całkowitego zniesienia deformacji stopy przed rozpoczęciem chodzenia przez dziecko. Leczenie operacyjne powinno być wykonywane przed rozpoczęciem stawania i chodzenia przez dziecko, najlepiej do 9 m.ż. fest wiele metod operacyjnej korekcji stopy końsko-szpotawej, a wybór sposobu operacji powinien opierać się na badaniu klinicznym oraz radiologicznym. Najbardziej znane sposoby leczenia operacyjnego wrodzone] stopy końsko-szpotawej to; 1. Tylna korekcja stopy, polegająca na wydłużeniu jedynie ścięgna Achillesa i ewen tualnie wykonaniu tylnej kapsulotomii stawu [ryć. 1.256). Wskazana jest u dzieci, u których stopa została skorygowana w zakresie deformacji długiej osi (korekcja przywiedzenia przodostopia) oraz stepu (korekcja szpotawości pięty). Polecana jest u młodych niemowląt (około 6 m.ż.). 2. Tylno-przyśrodkowa korekcja stopy. Poza wydłużeniem ścięgna Achillesa i tylną ka- psulotomią stawu skokowego górnego zabieg jest poszerzany o przecięcie torebki sta wu po stronie przyśrodkowej oraz wydłużenie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego i ewentualnie zginacza długiego palucha i palców (ryć. 1.257). Zazwyczaj dokonuje się również stabilizacji piętowo-piszczelowej drutami Kirschnera im 4-6 tygodni. 2. 472 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.256. Schemat tylnej korekcji stopy luińsku-szpotawc]. Przecięcie skalpelem torebki stawu skokowo-golem owego. Ryć. 1.257. PIP kapsulnutniii stawu sko-kowo-goleniowego L wydłużeniu ścięgien zginaczy poileszwowyeh stopy (linie przerywane} korekcji stopy u stabilizowana drutem Kirschnera. 3. Okoloskokowa korekcja stopy według TUrco. Operacja, w której korekcja odbywa się na poziomie stawu skokowego górnego oraz dolnego. Istota zabiegu jest doko nanie repozycji kości łódkowa tej na głowę skokowej. Wydłużeń ścięgien dokonuje się w miarę potrzeby podobnie jak podczas zabiegu opisanego powyżej. Stosowana jest stabilizacja drutami Kirschnera uzyskanej korekcji stopy. 4. Całkowite uwolnienie podskokowc według McKaya. Po przecięciu struktur toreb kowe -więzadiowych znajdujących się pomiędzy kością skokowa a kością piętowa, i iódkowata dokonywana jest korekcja wzajemnych ich przemieszczeń, które sta nowią przyczyni; powstania deformacji końsko-szpotawej stopy, Zabieg jest rady kalny, wykonywany z oryginalnego i pozwalającego na szerokie dojście do struktur stopy cięcia skóry zwanego cięciem Cincinatti, które pierwszy opisał Crawlord. Wy dłużeń ścięgien dokonuje się podobnie jak w opisanych poprzednio metodach ope racyjnych, Drutami Kirschnera stabilizuje się repozycję kości iódkowatej na głowę skokowej i kompleksu skokowo-piętowego |ryc. 1.258). Po zabiegu kończyna jest urnę rucha miana w opatrunku gipsowym w pozycji nie wymuszającej korekcji - w celu ochrony ukrwienia stopy. Ostateczne, całkowicie poprawne ustawienie sto py osiąga się po kolejnych, etapowych korekcjach gipsowych stopy. Opisane skrótowo operacje nie wyczerpują listy wszystkich możliwych do Wykonania zabiegów korygujących deformacje końsko-szpotawe stóp. Do na]bardziej znanych metod pierwotnego leczenia operacyjnego wrodzonej stopy końsko-szpotawej należą jeszcze techniki według Garhmda, Simonsa, Bensahela, a w polskim piśmiennictwie według Marciniaka i Sotirowa. W doleczaniu operacyjnym stosowane są zabiegi uwolnienia rozcięgna podeszwowcgo według Steindlera, przeniesienia ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego, korekcji przywiedzema przodostopia według Hermana, Hern-dona i Smmga, korekcji szpotawości pięty według Dwyera I lub II, osteotomh stepu klinowej lub w kształcie litery V i wiele innych. Ich omawianie wykracza daleko poza ramy tego podręcznika. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 473 Ryć. 1.258. a] Ostateczny, skorygowany kształt stopy w projekcji bocznej po wykonaniu b| icpo-zycji skokowo-łódkowa tej i c| skoków u-p igłowej. Stabilizacja korekcji 3 drutami Kirschncra. Inne deformacje stóp i goleni Występują znacznie rzadziej niż wrodzone stopy końsko-szpotawe. Najbardziej znane spośród nich to wrodzone stopy płasko-koślawe i przodozgięcie goleni. Inne, jak wrodzona hipoplazja lub aplazja części lub całości stopy, piszczeli bądź strzałki, należą do wad wrodzonych występujących wyjątkowo rzadko. Wrodzona stopa p łasko-koślawa. Istotą deformacji jest pionowe ustawienie kości skokowej w widełkach stepu. Powoduje ono przemieszczenie kości lódkowatej i całego przodostopia do boku oraz uniesienie guza kości piętowej. Stopa przybiera kształt suszki, a częścią przodującą na podeszwie stopy jest głowa kości skokowej. Etiologia wady jest złożona i nie w pełni wyjaśniona. Leczenie bezoperacyjne Polega ono na biernych rcdresjach i korekcjach stopy, utrwalanych opatrunkami gipsowymi. Powinno być prowadzone jak najwcześniej, najlepiej od dnia urodzenia dziecka. Leczenie operacyjne • Korekcja stopy według Tachdijana. Dokonywana jest repozycja kości łódkowatej na głowę kości skokowej. W celu umożliwienia tego manewru konieczne jest wydłużenie ścięgna Achillesa, częstokroć czasowe odczepienie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego oraz wydłużenie ścięgien mięśni strzałkowych i prostowników stopy (ryć. 1.259). Zabieg powinien być wykonany, zanim dziecko zacznie chodzić. 1 Operacja metodą Degi. Jest wykonywana u dzieci chodzących, około 2-4 r.ż. Polega na resekcji głowy kości skokowej w celu umożliwienia rcpozycji łódko wato-skokowej. Dokonuje się również wydłużenia ścięgien. Wrodzone przodozgięcie goleni. Polega na zgięciu osi goleni do przodu. Połączone jest zazwyczaj ze szpotawym zgięciem kończyny na poziomie zniekształcenia. W za- 474 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.259. a] Suszkowaty ksziak stopy płasko-koś lawi;i przed zabiegiem i b) prawidłowa buduwa stnpy po rcpozycji skokown-łódkowaa') ustabitisowant?] w osi długie:j drutem Kirschneru. leżności od stopnia deformacji możliwe jest nawet wystąpienie stawu rzekomego piszczeli i strzałki. Leczenie bezoperacyjne polega na zabezpieczaniu kończyny przed zaginaniem się i złamaniem przez stosowanie do chodzenia ortez i aparatów ortopedycznych. Leczenie operacyjne jest podejmowane w różnym wieku, zależnie giównic od wielkości deformacji i stopnia jej morfologicznej złożoności. Możliwych jest wiele wariantów i modyfikacji niżej opisanych metod. 1. Korekcja osi przez wielopoziomowe osteotomie ze stabilizacja śródszpikowa prętem, np. Rusha, z usztywnieniem stawu skokowego lub bez jego usztywnienia (ryć. 1.260). 1. Korekcja osi z kompresją stawu rzekomego. Stabilizacji dokonuje sit; i użyciem fiksatora zewnętrznego, najczęściej według Ilizarowa (ryć. 1.261). Możliwe jest wykorzystanie naczyniowego przeszczepu kostnego z drugiej goleni. Wrodzone wady kręgosłupa, klatki piersiowej i szyi Najczęstsze postacie wrodzonych wad kręgosłupa w odcinku szyjnym to kręgi klinowe, połowicze oraz półbloki i bloki kręgowe, Prowadzą one zazwyczaj do skrzywienia kręgosłupa w jednej lub dwóch płaszczyznach. Etiologia powstawania wrodzonych wad dotyczących kręgosłupa oraz głowy i szyi nie jest jednolita i w większości przypadków nie do końca ustalona. Wady te występują rzadko. Najbardziej znane z nich to: 1. Zespół Klippela-Feila (wrodzona krótka szyja). Istotą jest wadliwa budowa krę gów szyjnych, polegająca na niedomknięciu luków, zrostach połowiczych lub cał kowitych kręgów oraz zaburzeniach osi kręgosłupa. Rozpoznanie jest ustalane na podstawie badania radiologicznego, ewentualnie również tomografii komputerowej hadź rezonansu magnetycznego. Możliwości leczenia nie są zbyt wielkie. Polega ono na zabezpieczeniu szyi oraz położonego poniżej odcinka kręgosłupa przed wtórnymi deformacjami oraz powikłaniami neu 10logicznymi. Leczenie operacyj ne jest podejmowane sporadycznie i polega raczei na kosmetycznych zabiegach Li kwidujących tzw. pietwy skórne. 2. Wrodzone wysokie ustawienie łopatki {choroba Sprengella). Wywołana jest zabu rzeniem w zstępowaniu pierwotnej, płodowej łopatki w do!. Łopatka jest ustawio- 2. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 475 Ryć. 1.260: ,i| Prajdosgii^ic goleni w płaszczyźnie bocznej. KurekcM precz dwupoziomowy u^iL-otumię ze stabilizacji) śród.szpikową prętem Rusha wprowadzonym pi2i_*z piętę. Staw skokowy usztywniony do czaili usunięcia pręta, h) Widok po zabiegu w proiekcji bocznej oraz c[ przednio --tylnej. Stabilizacja śródszpikowa strzałki cienkim drutem Kirscłmera. Ryć. 1.261: a) Przodozgięcie goleni skorygowani.' b) dwupoziomowa osteotomią i ustabilizowane fiksatorcm zewnętrznym Ilizarowa. na zbyt wysoko, zazwyczaj również nieprawidłowo w osi długiej. Oprócz defektu kosmetycznego pociąga to za sobą ograniczenie ruchów barku. Leczenie bezoperacyine ma na celu poprawę zakresu ruchów kończyny i niedopuszczenie do powstania deformacji wtórnych. Leczenie operacyjne ma za zadanie sprowadzenie łopatki w dół w kierunku talerza kości biodrowej (ryć. 1.262). 3. Klatka piersiowa kurza. Wada budowy mostka i przedniej ściany tułowia. Do przodu wystaje różnej wielkości grzebień kostny. Wada stanowi problem kosmt:- 476 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.262: , Po przecięciu obojczyka i połączeń łopatki 2. krggoslupeni szyjnym i żebrami sprowadzenie iej w dół i b) polacaemc pętlą drutu z talerzem kości biodrowej tyczny, nie powoduje ograniczeń funkcji życiowych pacjenta. Leczenie bezopera-cyjne polega na stosowaniu peloty uciskowej przykładanej scalę na szczycie deformacji. Daje dość dobre rezultaty pod warunkiem stałego i cierpliwego stosowania przez wiele miesięcy, a nawet lat. 4. Klatka piersiowa lejkowata, szewska. Istota jej jest zagłębienie mostka w kierunku kręgosłupa, Może powodować zaburzenia oddechowo-krążeniowe. Leczenie bezopcracyjne: stosowane są ćwiczenia oddechowe i ogólne usprawnianie pacjenta. Leczenie operacyjne jest podejmowane w razie ucisku płuc oraz trzewi w obrębie śródpicrsia przez zdeformowaną klatkę piersiowa i mostek. Polega na zastąpieniu lub skorygowaniu zdeformowanego mostka wszczepem. Możliwe jest odcięcie i odwrócenie powierzchni mostka. Wrodzone wady, ubytki i przerosty kończyn górnych i dolnych Etiologia wad jest podobna do opisanych wcześniej wrodzonych deformacji narządu ruchu. Występują one rzadko i wymagają indywidualnego postępowania leczniczego. Najczęściej występujące przedstawione zostań;} skrótowo: l. Aplazja lub hipopiazja kończyny górnej - w postaciach krańcowo ciężkich polcg.i na n i ewy kształceniu całej kończyny, a w najbardziej łagodnych - na ubytkach palców lub ich części. Najbardziej znaną postacią hipoplazji kończyny górnej jest to-komelia, tj. obecność wolnej ręki łączącej sit; wprost z barkiem dziecka. Powstanie tego typu wady u części dzieci było spowodowane przyjmowaniem w latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia przez kobiety ciężarne preparatu Thalidomid. Ten lek, reklamowany jako "łagodny środek uspokajający dla kobiet w citjży", okazał się wybitnie teratogenny. Do dziś |est w medycynie symbolem braku odpowiedzialności. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 477 Leczenie hipoplazji kończyn górnych jest w większości przypadków bezoperacyjne. Polega na możliwie wczesnym i jak najbardziej funkcjonalnym protezowym zaopatrzeniu chorych. Wyjątkowo rzadko możliwe jest leczenie operacyjne. Jako przykład można podać wytworzenie funkcjonalnego, aczkolwiek mato kosmetycznego kikuta przedramienia Krukenbcrga czy policyzacje. wskazicLela przy wrodzonym braku kciuka (ryć. 1.263) Wrodzony kościuzrost promieniowo-łokciowy. Deformacja polega na wytworzeniu wspólnego połączenia w obrębie bliższej części obydwu kości przedramienia. Wyłączone są ruchy obrotowe przedramienia, które ustawia się trwale w określonej pozycji, najczęściej pronacji. W razie jednostronnego występowania wady nie podlega ona zazwyczaj leczeniu operacyjnemu, natomiast w przypadku obustronnej deformacji i ustawienia obydwu przedramion w trwałym nawróceniu wskazane bywa leczenie operacyjne. Leczenie operacyjne polega na przecięciu obydwu kości przedramienia i ustawieniu ich w pozycji funkcjonalnej. Nieskuteczne są próby operacyjnego przywrócenia ruchów obrotowych. Wrodzona ręka szpotawa lub koślawa. Deformacja ta wynika z całkowitego lub częściowego niedorozwoju kości promieniowej bądź łokciowej. Leczenie bezoperacyjne polega na zapobieganiu deformacji osi kończyny przez stosowanie ortez oraz fizjoterapii. Leczenie operacyjne zmierza do wydłużenia lub skorygowania osi przedramienia. Niekiedy potrzebne jest wykonanie tzw. centralizacji nadgarstka (ryć. l .2,64). Syndaktylie, brachydaktylie, klinodaktylic i inne wady paków i ręki (np. ręka typu kleszcze homara). Polegają na prostym, tzn. skórnym, lub ziożonym, czyli kostnym, zrośnięciu się ze sobą palców. Mogą występować skrócenia, zagięcia osi lub brak połączeń kości śródręcza i palców. Leczenie operacyjne polega na rozdzieleniu palców przez plastykę skóry i ewentualnie na pokrywaniu powstałego ubytku przeszczepem pobranym z okolicy pachwiny. Niekiedy w przypadku syndaktylii złożonych potrzebne jest wytwarzanie płatów unaczynionych celem pokrycia ubytku skóry powstałego po operacji. Hipoplazja kończyny dolnej. Obejmuje krańcowo różne postacie wady, od braku części obręczy kończyny dolnej z całkowitą aplazja wolnej części kończyny po niewielkie ubytki promieni czy palców stopy. W odróżnieniu od kończyny górnej pro- Ryc. 1.263. Zamiana funkcji wskazicieh przez osLcoiomit; rotacyjni} 2tj skróceniem mi poziomic I kości śrudtęcza. Odtworzenie brakującego kciuka. 478 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.264. Korekcja osi teki przez stabilizacji; nad-gare tka nj jediie-t 2 kniei przedramienia. blem niedorozwoju dotyczy w kończynie dolnej bardziej długości niż funkcji. Głównym celem leczenia jest wyrównywanie długości kończyn. Egalizacja jest możliwa do osiągnięcia przez wydłużanie kończyny krótszej lub skracanie dłuższej. Leczenie bez operacyjne polega na wyrównywaniu długości przez stosowanie wkładek lub podwyższanie obuwia kończyny skróconej. Możliwa jest stymulacja chrząstki wzrostowej kończyny krótszej, np. z użyciem pola elektrycznego, elektromagnetycznego, ciepła, promieniowania laserowego itd. Leczenie operacyjne polega na blokowaniu wzrostu luli skracaniu kończyny draż-szej oraz wydłużaniu krótszej. Wydłużanie kończyn metodą osteogenezy dystrakcyj-nej z użyciem różnych typów aparatów (ryć. 1.265) jest możliwe w większości przypadków skrócenia kończyn. Stosowane bywa również u pacjentów z niskim wzrostem, tj. z achcmdroplazją lub hipochondroplazja. Ryć, 1.265. WydfuzaniL1 goleni metodami: "i| Wagneia. h] DL' B.tstianieg{), c| Ilizarowa. Współcześnie najczęściej stosowane są dwie: ostatnie metody. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 479 (S. Zespól Silvera. Polega na wrodzonym przeroście jednej polowy ciała, dotyczącym zarówno kości, jak i tkanek miękkich Lutowia i kończyn. Celem leczenia jest niedopuszczenie do powstania znacznych różnic długości i objętości kończyn. Możliwe jest hamowanie wzrostu kończyny dłuższej luli wydłużanie krótszej. 7. Zespól Proteus. To wrodzony przerosi, któiy dotyczy wszystkich tkanek kończyny, niekiedy przybierając rozmiary monstrualne. Leczenie jest skomplikowane i wieloetapowe. Możliwe jest zatrzymanie przyrostu kończyny na długość. Operacyjne amputacje i resekcje są niezbędne; najczęściej wykonuje się je etapowo. 1.11.5.2. Leczenie operacyjne schorzeń nabytych narządów ruchu Młodzieńcze ztuszczenie głowy kości udowej, jałowa martwica gtowy kości udowej i inne nabyte schorzenia stawów biodrowych Młodzieńcze złoszczenie głowy kości udowej. Istotą schorzenia jest zmniejszenie wytrzymałości chrząstki wzrostowej bliższej części kości udowej. Występuje najczęściej u dzieci dorastających, pomiędzy 10 a 14 rokiem życia. Nieco częściej dotyczy chłopców niż dziewcząt. Etiologia nie jest jednoznaczna. Współcześnie przyjmuje się, że za wystąpienie objawów choroby odpowiedzialny jest nie jeden, ale splot czynników, wśród których najważniejszą rolę odgrywają: wiek, masa ciała, przemiany hormonalne okresu dojrzewania i przeciążenia okolicy bioder. Zauważalna jest sezonowość występowania schorzenia. Najbardziej narażone są dzieci z nadwagą. W schorzeniu dochodzi do powolnego zsuwania się nasady, tj. głowy w stosunku do przynasady, tj. szyjki kości udowej. Głowa kości udowej ześlizguje się do tylu i dołu względem szyjki, wymuszając zgięciowo-odwiedzeniowe ustawienie biodra. Dominującymi objawami są ból i utykanie na zajętą procesem chorobowym kończynę. Bolesność może występować w okolicy pachwiny, na przedniej powierzchni uda lub też dotyczyć kolana. W badaniu klinicznym najbardziej charakterystycznym objawem jest niemożność zginania kończyny w neutralnej rotacji. Zgięcie biodra odbywa się torem zgięciowo-odwiedzeniowyrn w rotacji zewnętrznej (objaw Drchmana). Ograniczone są w zasadzie wszystkie ruchy biodra, najbardziej przywiedzenie i rotacja wewnętrzna. O rozpoznaniu schorzenia decyduje badanie radiologiczne obydwu bioder, wykonywane koniecznie w dwóch płaszczyznach, tj. przednio-ty lirę j i osiowej. W pierwszej fazie choroby w tzw. epiphyseofysis incipiens, widoczne może być jedynie poszerzenie chrząstki wzrostowej wynikające z jej rozluźnienia. Larwie) rozpoznać jest dokonany ześlizg, który w początkowej fazie może być widoczny tylko na jednej z projekcji radiologicznych. Stopień ześlizgu decyduje o rodzaju i sposobie leczenia młodzieńczego złu-ssczenia głowy kości udowej. W zhiszczeniach l stopnia (do 30°ześlizgu) nie jest konieczne nastawianie głowy kości udowej, w przemieszczeniach zaś stopnia II (do 60° ześlizgu) i stopnia III (ponad 60" ześlizgu) warunkiem uzyskania dostatecznego zakresu ruchów biodra jest repozycja głowy kości udowej. Leczenie bczoperacyjne nie jest praktycznie możliwe. Opisywane są przypadki ustąpienia objawów choroby dzięki odciążaniu biodra lub bioder na laskach, ewentualnie wskutek niechodzenia. Należy jednak pamiętać, że takie "leczenie" nrożj; mieć 480 1. Rehabilitacja kliniczna szansę powodzenia jedynie w postaci epiphysnoiysis incipiens, a zagrożenie ześlizgiem ustaje dopiero w chwili zaniku chrząstki wzrostowej i trwałego połączenia się głowy z szyjkn kości udowej. Leczenie operacyjne polega na stabilizacji zreponowanej głowy kości udowej przez łączniki metalowe wprowadzone od strony szyjki kości udowej przez chrząstkę wzrostowa. Ze względu na duże, według niektórych amorów dochodzące do 50%, prawdopodobieństwo wystąpienia złuszczenia w wielu ośrodkach ortopedycznych dokonuje się profilaktycznej transfiksji głowy kości udowej po drugiej stronie (ryć. 1.266). W zależności od sytuacji klinicznej najczęściej stosowane współcześnie zabiegi operacyjne to: 1. Stabilizacja głowy kości udowej in situ. Przy braku przemieszczenia głowy kości udowej [cpiphyseolysis incipiens] oraz w złuszczcniach I stopnia zabieg operacymy polega na wprowadzeniu wiązki drutów Kirschnera lub leż jednej (w złuszczcniach "powolnych") czy dwóch śrub kaniulowanych |w złuszczeniach "ostrych") przez szyjkę i chrząstkę wzrostową do nasady kości udowej. Łącznik metalowy powinien sięgać okolicy podchrzęstnej głowy, ale w żadnym razie nie penetrować szczeliny stawu biodrowego. 2. Zamknięta repozycja głowy kości udowej, a następnie stabilizacja konieczna jest w "ostrych" złuszczeniach II i III stopnia. Zamkniętej repozycji dokonuje się przez wyciąg pośredni w osi uda ustawionego w zgięciu biodra pod katem prostym oraz w niewielkiej abdukcji kończyny. Jednocześnie z wyciągiem stosowana jest delikat na rotacja wewnętrzna kończyny. 3 Osteotomie wykonywane w obrębie szyjki kości udowej lub w okolicy miedzykrc-tarzowej są stosowane cekin przywrócenia właściwego centrowania głowy kości udowej do panewki stawu biodrowego w "powolnych" złuszczeniach II i III stopnia bez próby repozycji oraz w złuszczeniach "ostrych" II i III stopnia "nicodprowadzalnych". Są to zabiegi skomplikowane technicznie i przynoszące spory odsetek powikłań w postaci martwicy aseptycznej głowy kości udowej. Najbardziej znane są dwa typy zabiegów: osteotomia podgłowowa szyjki kości udowej według Southwicka (ryć. 1.267) oraz międzykrętarzowa, t rój płaszczyznowa osteotomia kości udowej według Imłiaii-sera. Jałowa martwica głowy koki udowej (choroba Lcgga-Ca!vógo-Waldeiislroma-Per-tbesa). jest to aseptyczna martwica głowy kości udowej występująca u dzieci przed wiekiem doji-zewania, charakteryzująca się możliwością wyleczenia oraz występowaniem po- Ryć. 1.266. S wy kości udowej dwiema śrubami Wiinymi. Po itronie zdrowej profilaktyczna Lrans(iks|j jedną śrubą. 1.11, Rehabilitacja w wieku rozwojowym 481 Ryć. 1.267. Osteoto-mia niiędzykrętarzowa według Southwicka. a l Ześlizg głowy kości udowej. Zaznaczona i czekowa 11.1 część szyiki, b) skorygowana pozytiii głowy kości Liduwej ustabilizowana trzema grotami Schanza. wiklań typowych dla okresu wzrostu. Etiologia powstawania choroby nic została ostatecznie wyjaśniona w sposób jednoznaczny. Niemal pewne jest jedynie to, że ma ono pudlo-ze urazowe. Bardzo wielu autorów uważa, że nie chodzi o pojedynczy uraz, lecz o sumę. mikrourazów, tj. przeciążanie kończyny. Występuje u dzieci w wieku 4-10 lat, wyjątkowo rzadko w wieku 2-12 lat. Najczęściej przypada na 5-7 tż. dziecka. Choroba Legga-Calvego--Waldcnstróma-Perthesa występuje u chłopców średnio pięciokrotnie częściej niż u feiew-czat. Najbardziej narażone są dzieci rasy kaukaskiej, najmniej czarnej. Opisywane jest obustronne występowanie choroby, dotyczące około l S-2U% dzieci. Głównymi objawami choroby są ból występujący w okolicy biodra, uda lub kolana nraz utykanie. W badaniu klinicznym stwierdza się ograniczenie ruchów, zwłaszcza odwodzenia, rotacji wewnętrznej i przeprosin oraz zaniki mięśni, głównie czworogło-wcgo uda i pośladkowego wielkiego. W badaniu sonograficznym na początku i w okresach zaostrzeń choroby stwierdza się obecność wysięku w .stawie biodrowym. Objawy radiologiczne pojawiajij się z pewnym opóźnieniem w stosunku do objawów klinicznych. Po okresie radionegatywnym trwającym około 3-6 tygodni, następują kolejno fazy: kondensacji, iragmentacji i odbudowy lub reossytikacji głowy kości udowej. Cały proces chorobowy trwa około 1-3 lat. Leczenie w chorobie Pcrthesa ma na celu utrzymanie prawidłowego kształtu i centrowania głowy kości udowej z zachowaniem jak najlepszego zakresu ruchów biodra. Leczenie bezoperacyjne. Najważniejsza, rolę odgrywa fizjoterapia, polegająca na czynnych i biernych ćwiczeniach ruchów, wzmacnianiu mięśni oraz zabiegach fizykalnych w postaci lasem terapii, masaży wirowych czy podwodnych itd. Tak samo ważne iest odciążanie biodra, osiągane na wiele sposobów, od zakazu chodzenia po różnego rodzaju aparaty i ortezy przenoszące ciężar ciała bezpośrednio na guz kulszowy. Leczenie operacyjne jest wskazane w razie wystąpienia objawów tzw. ryzyka głowy kości udowej. Objawy niekorzystne dla przebiegu choroby to: "odwodzenie zawiasowe" w badaniu klinicznym, lateralizacja głowy kości udowej i objaw Gage'a w badaniu radiologicznym oraz okresowo pojawiające się wysięki w badaniu sonograticznym. RcEonans magnetyczny na podstawie oceny stopnia zajęcia głowy i wzajemnych proporcji stawu dostarcza również wskazań do leczenia operacyjnego. Typowe rodzaje zabiegów operacyjnych wykonywanych w chorobie Perthesa to: - Międzykrętarzowa osteotomia waryzuj4ca. Zabieg jest wykonywany we wczesnej fazie choroby Perthesa, tj. w radiologicznym okresie kondensacji bądź fragmentaeji głowy kości udowej. Jego celem jest głębsze sccntrowanie głowy kości udowej i przez to lepsze pokrycie jej dachem panewki. 482 1. Rehabilitacja kliniczna 2. Ostcotomia miednicy według Saltera lub według Degi. Wykonywane są w za leżności od preferencji ośrodka, w którym się je przeprowadza w celu i okresie choroby podobnymi do tych, które są charakterystyczne dla izolowanej osteoto- mii między kreuirzowej. Niekiedy te obydwa typy zabiegów są łączone w jedna operacje. 3. Osteotomia potrójna miednicy lub osteotumia według Chiari połączone lub nit z osteotomią międzykrętarzową lub podkreiarzową kości udowej. Tego typu za biegi są wykonywane w późnym, zejściowym okresie choroby w celu częściowego naprawienia stosunków miedzy zniekształconą giową kości udowej [cuxa nitignj et piana] a zbyt mała i niekiedy dysplastycznu panewka stawu biodrowego. Szpotawość goleni, kosiawosc kolan, stopy płaskie i inne nabyte schorzenia goleni i stóp Szpotawość goleni [clioroba Blounta). Jest to zniekształcenie goleni wynikające z zaburzeń rośnięcia knykcia przyśrodkowego piszczeli, polegające na zagięciu osi w okolicy podkołatiowej w kierunku przyśrodkowym oraz skręceniu do wewnątrz dalszej części kończyny, W zależności od wieku wystąpienia, symetrii i zakresu zmian patologicznych wyróżnia się postać dziecięca i młodzieńcza choroby. Etiologia choroby nie jest całkowicie jasna- Wyższa częstość występowania wśród osób rasy czarnej oraz mieszkańców basenu Morza Śródziemnego świadczy' o uwarunkowaniach genetycznych. Samoistne ustępowanie zmian w postaci dziecięcej dowodzi prawdopodobnie innego etiopatomechanizmu powstawania obydwu typów szpotawości. W postaci dziecięcej choroba Blounta występuje przed ukończeniem 3 r.ż. Charakteryzuje się łukowatym zagięciem i torsją goleni. Dotyczy obydwu kończyn. Zniekształcenie ma zazwyczaj duża wartość kitową i jest symetryczne. Tę postać choroby różni od fizjologicznej szpotawości goleni okresu wcze-suodziecięcego miejsce wystąpienia zagięcia kończyny. W chorobie Blounta jest to okolica podkolanowa, a zagięcie jest krótko-lukowe, w szpotawości fizjologicznej zaś zagięcie szpotawe występuje na długości środkowej części goleni i jest bardziej łagodne. Postać młodzieńcza choroby Blounta występuje u dziecka po 6 r.ż. Zniekształcenie dotyczy jednej kończyny lub po jednej ze stron jest bardziej nasilone. W badaniu klinicznym zwraca uwagę miejsce zagięcia kończyny (okolica podkolanowa) i skręcenie do wewnątrz stopy w stosunku do kolana. Badanie radiologiczne ujawnia obniżenie wysokości kłykcia przyśrodkowcgo piszczeli. Leczenie bezoperacyjne polega na stosowaniu aparatów ortopedycznych obejmujących cale kończyny dolne. Powinny one być stosowane do chodzenia w celu pobudzenia chrząstki wzrostowej okolicy bliższej przynasady piszczeli do prawidłowego wzrostu. Stosowanie szyn czy łusek ortopedycznych na noc powoduje jedynie rozciąganie wiezadeł okolicy kolana i nie ma żadnego znaczenia terapeutycznego. Leczenie operacyjne powinno być podjęte wobec nieskuteczności stosowania aparatów ortopedycznych i przy przekroczeniu granicznej wartości kąta zagięcia między płaszczyzny przynasady a osią piszczeli. Możliwych jest kilka rodzajów zabiegów operacyjnych: 1) osieotumia walgizuj:)ca z wycięciem klina w okolicy bliższej przynasady piszcze li i wbiciem &o poniżej kłykcia przy środkowego w celu jego uniesienia (ryć. l .268), 2) osteotomia walgizuj^ca ołówkowa z przełożeniem klina o wartości kątowej zagię cia goleni ze strony przyśrodkowcj na boczną (ryć. 1.268), 2) 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 483 Ryć. 1.26B. Sohemat osicotoniii goleni w leczeniu choroby Bknm-ta; a) z pod n imieniem kłykcia przyśrodkowegu piszczeli, b| ołówkowej, cl poprzecznej z przelo-scniera klina kostnego, dl palisadowej. 3) osteiitomia walgizująca poprzeczna z przełożeniem klina o wartości odpowiadają cej połowie wartości kątowej zniekształcenia ze strony bocznej na przyśrodkową (ryć. 1.268), 4) osteotomia palisadowa walgizująca in plus z przecięciem i rozchyleniem piszcze li po stronie p rży środkowe j oraz umieszczeniem w szczelinie osteoLomii przeszcze pów kostnych autogcnnych lub homogennych podpierających i stabilizujących miejsce korekcji (ryć, 1.268). Koślawość kolan. Jest to odchylenie osi goleni w stosunku do uda na zewnątrz od linii pośrodkowej ciała. Zazwyczaj koślawości nie towarzyszą dodatkowe zniekształcenia. Występuje okoio 2 r.ż. i samoistnie ustępuje około 5-7 r.ż. Jeśli deformacja jest symetryczna, a odchylenie osi goleni od mechanicznej osi kończyny nie przekracza 10°, można ją uznać za objaw fizjologicznie przebiegającego rozwoju osobniczego dziecka. W przypadku koślawości przekraczającej 10° należy poszukiwać czynnika etiologicznego deformacji i zastosować odpowiednie leczenie, Niepokojące jest występowanie asymetrycznej koślawości. Przyczyną patologicznych deformacji koślawych kolan są zazwyczaj choroby z grupy rzadkich dysplazji kostnych lub chrzestnych. Deformacja koślawa powyżej 15° wymaga leczenia operacyjnego. Leczenie operacyjne. Zazwyczaj stosowane są osteotornie waryzujące jszpotawią-ce) goleni na poziomic przynasady piszczeli: 1. osteotomia poprzeczna in plus z wstawieniem klina kostnego (autogennego lub homugennego) o kącie równym wielkości deformacji po stronie bocznej piszczeli po jej przecięciu (ryć. 1.269); niebezpieczeństwem tej metody operacyjnej jest napinanie nerwu strzałkowego wskutek korekcji osi goleni i możliwość wystąpienia jego parezy, osteotomia poprzeczna in minus z wycięciem klina o kącie równym wielkości deformacji po stronie przyśrodkowej piszczeli (ryć. 1.269), A. ustcotomia ołówkowa z przełożeniem klina o kacie równym wielkości deformacji ze strony przyśrodkowej na boczną (ryć. 1.269), 4. osteotomia poprzeczna z przełożeniem klina o kącie równym połowie wielkości deformacji ze strony przyśrodkowej na boczną (ryć, 1.269). 484 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.269. Osteotomie waiyzujace goleni w leczeniu deformacji koślawych: a) jj) phm z zastosowaniem przeszczepu kostnego, b) poprzeczna jj; minux, c) ołówkowa, d| poprzeczna. 2 przełożeniem klina kostnego. Stopy płaskie. Deformacja polega na obniżeniu luku podłużnego stopy. Zazwyczaj spowodowana jesi wielkością aparatu więzadłowego stopy. U rnaiych dzieci na występowanie stopy płaskiej może wskazywać obecność poduszcczki tłuszczowej, która zmniejsza się z wiekiem dziecka. Dlatego nie powinno się rozpoznawać stopy płaskiej przed ukończeniem 4, a nawet 6 roku życia. Stosowanie wkładek lub nawet butów ortopedycznych nic ma większego znaczenia terapeutycznego. Ważniejsze jest wzmacnianie aparatu więzadłowo-mięśniowego stopy przez czynne ćwiczenia mięśni tworzących łuk podłużny, tj. brzuchatego łydki i strzałkowych. Inna przyczyna stopy płaskiej rnoże być jej sztywność i bolesność {p&s rigŃAw], wynikająca zazwyczaj ze współistnienia innych zmian chorobowych. Powstawanie stopy płaskiej tłumaczone jest również przykurczeni ścięgna Achillesa i jego działaniem koślawiącym piętę. Ten przykurcz może mieć charakter wrodzony iub być objawem tak wyrażone i spastyczności mięśni brzuchatych. Wymaga wówczas postępowania jak w spastyczności spowodowanej mózgowym porażeniem lub innymi czynnikami jnp. pourazowymi). Pourazowe deformacje kończyn W wieku rozwojowym deformacje pourazowe narządu ruchu niog;} powstawać nie tylko bezpośrednio wskutek samego uszkodzenia ciągłości tkanek, tj. złamania kości, zerwania więzadei, przerwania torebki stawowej itd., ale również wtórnie z powodu całkowitego bądź częściowego zniszczenia chrząstek wzrostowych. Nie sposób jest w krótkim rozdziale przedstawić choćby części możliwych do wystąpienia zniekształceń pourazowych i sposobów ich leczenia. Można wymienić ledynie najczęstsze i najbardziej istotne zniekształcenia oraz typy operacji możliwe do wykonania w celu zniesienia iub zmniejszenia deformacji. Łokieć szpotawy lub koślawy powstaje wskutek uszkodzenia stref wzrostowych kłykcia przy środkowego lub bocznego kości ramiennej po złamaniach okolicy stawu 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 485 łokciowego (na d kłykciowych, kłykcia bocznego, kłykcia przy środkowego, nadkłykcia p rży środkowego l. Koślawość pud koła nowa goleni. Najczęstszą jej przyczyną jest podgłowowc złamanie piszczeli ze szczelin;) przełomu przebiegająca pomiędzy nasadą piszczeli a miejscem przyczepił wie.zadUi rzepki Deformacji może zapobiec założenie opatrunku gipsowego w maksymalnym wyproście kolana. Taka pozycja odciąża wiązadło rzepki. Nic dochodzi wówczas do nadmiernego jego napięcia i wymuszania nieprawidłowego wzrostu goleni. Szpotawe lub koślawe zagięcie osi długiej kończyny po złamaniu na poziomie przynasad lub rzadziej trzonów kości długich. Skrócenie pourazowe kończyny. Może Występować w obrębie wszystkich części kończyn. Największe znaczenie ma na poziomie kończyn dolnych. Jest tym bardziej nasilone, im wcześniej doszło do uszkodzenia chrząstki wzrostowej i gdy uraz dotyczył tej przynasady kości, która rośnie szybciej, np. bliższej przynasady kości ramiennej lub dalszej przynasady kości udowej. Leczenie operacyjne deformacji pourazowych kończyn jest dobierane indywidualnie. Szczegółowe omówienie problemu nawet w odniesieniu do przedstawionych deformacji jest niemożliwe. Poniżej opisano charakterystyczne typy zabiegów operacyjnych wykorzystywane w korekcjach pourazowych deformacji kończyn przed zakończeniem wzrostu. 1. Czasowe blokowanie chrząstek wzrostowych kości długich. Zabieg jest wykony wany z wykorzystaniem klamer Blounta; polega na mechanicznym zahamowaniu rośnięcia w celu wyrównania długości kończyn lub korekcji osi (ryć. 1.270). Naj częściej stosowany jest w pobliżu kolana, na poziomie dalszej przynasady uda b4dź piszczeli lub też obydwu nasad łącznie. 2. Osteotomie korekcyjne iii plus lub m minus są wykonywane na poziomie pourazo wego zagięcia kończyny, najczęściej w obrębie trzonów lub przynasad kości długich. 3. Operacyjne wydłużenie kończyny, łączone niekiedy z korekcją deformacji osi. Mo że być wykonywane na poziomie przynasady lub trzonu kości długiej, ewentualnie za pomocą rozciągania przez chrząstkę wzrostową kończyny. Współcześnie wydłu żanie przeprowadza się metodą osteogenezy dystrakcyjnej z użyciem różnego typu aparatów. Ryć. 1.270. Blokowanie chrząstek wzrostowych okolicy kolana klamrami Blounta w celu a) korekcji szpotawości, b) korekcji koślawości, c] czasowego hamowani:! wzrostu kości. 486 1. Rehabilitacja kliniczna Leczenie zmian zapalnych narządu ruchu w wieku rozwojowym (ropne, młodzieńcze, przewlekłe zapalenie stawów i inne choroby reumatoidalne) Ropne zapalenie kości i stawów jest spowodowane krwiopochodnym rozsiewem lub miejscową infekcji.) endogennych lub egzogennych bakterii. Głównymi patogenami u większości dzieci 53 bakterie Staphylococcu* HUMUS i Stoproceeeus B. Znacznie rzadziej ropne zapalenie kości i stawów może być powodowane przes: Escherichiu coli, Candida albfcans czy COIIOCUCCU.K. Najbardziej podatne na zakażenie i postać ostrą krwiopochodnego zapalenia kości i stawów są noworodki, niemowlęta i małe dzieci. Do około 18 m.ż. brak jest naturalnej bariery pomiędzy nasadą i przynasadą kości długiej, albowiem naczynia krwionośne nasadowe przechodzą przez chrząstkę wzrostowa. Zakażenie bardzo łatwo przenosi się wraz z krwią odżywiająca powierzchnie stawowe kości. Dochodzi wówczas do tzw. panostitis, tj. zapalenia całej kości z sąsiadującymi z nią stawami. U starszych dzieci i młodzieży zapalenie ma zazwyczaj pndoscry i bardziej umiejscowiony charakter. Ropne zapalenie kości i stawów charakteryzuje się narastaniem objawów prowadzących w zależności od postaci (ostra lub podostra] do obrazu ciężkiego schorzenia. Charakteryzuje się nasilającymi się dolegliwościami bólowymi i gorączką. Badaniem klinicznym stwierdza się bólowe ograniczenie ruchów, ocieplenie, niekiedy obrzęk i zaczerwienienie kończyny. W badaniach dodatkowych stwierdza się znacznie podwyższone wartości białka ostrej fazy (CRP), krwinek białych i OB. We wczesnych stadiach największą wartość ma badanie soiiografiezne, wykazujące obecność wysięku w stawie lub uniesienie okostnej ponad zapalnie zajętą kością. Badanie radiologiczne ujawnia zmiany zapalne w postaci litycznych ubylków lub zagęszczeń kości. Pomocny w rozpoznaniu może być rezonans magnetyczny lub scyntygrafia kości. Ostatecznych i rozstrzygających danych dostarcza posiew treści stawowej lub biopsja kości. Wczesne i prawidłowe leczenie ropnego zapalenia kości i stawów ma podstawowe znaczenie dla przyszłości narządu ruchu dziecka, Zmiany zapalne bowiem powodowane przez enzymy proteolityczne treści ropnej są nieodwracalne i nicnaprawialne. Leczenie operacyjne. Postępowaniem z wyboru jest ewakuacja treści ropnej z ogniska zapalnego oraz unieruchomienie i antybiotykoterapia celowana. Zwykła biopsja stawu i aspiracja treści zapalnej, zwłaszcza u noworodka i niemowlęcia, jest niewystarczająca. 1. Artrotomia stawu, długotrwałe, śródoperacyjne płukanie stawu, założenie drenażu i unieruchomienia. Dotyczy to zwłaszcza stawu biodrowego. Do czasu uzyskania wyniku posiewu stosowany jest antybiotyk o szerokim zakresie działania, następ nie lek eelowany. 2. Oczyszczenie ogniska zapalnego kości przez 1'cnestrację i wylyżeczkowanie, wy fre zowanie i wypłukanie zmian zapalnych oraz umieszczenie w miejscu infekcji łań cucha gentamycynowego lub gąbki garamycynowej (ryć. 1.271|. Obowiązkowymi elementami leczenia są również unieruchomienie i antybioiykoterapia. Młodzieńcze, przewlekle zapalenie stawów (m.p.z.s.) i inne choroby reumatoi dalne, fest to schorzenie o charakterze układowym, które dotyczy także innych narzą dów, jak oko, serce, wątroba czy nerki. Opisywane są różne pod typy schorzenia i cho roby o podobnych objawach stawowych. Można je podzielić na schorzenia dotyczące jednego lub kilku stawów, wielostawowe i uogólnione. 1.11. Rehabilitacja w wieku rozwojowym 487 Ryć. 1.271. Wypełnienie zmienionej zapalnic CZĘŚCI kości długiej przez łańcuch gentamycynowy uwalniajmy miejscowo antybiotyk. Choroba objawia się najczęściej stanem zapalnym jednego z dużych stawów i niewielkimi objawami układowymi. Zapalenie zaczyna się w większości przypadków od stawu kolanowego. Spośród innych narządów najczęściej może dochodzić do zapalenia tęczówki i ciałka rzęskowego, a w konsekwencji nawet do ślepoty. Rozpoznanie schorzenia nie jest łatwe. Obecność czynnika reumatoidalnego stwierdza się jedynie u części pacjentów, i to po dłuższym okresie trwania choroby. Bardziej swoiste jest poszukiwanie przeciwciał przedwjądrowych w surowicy krwi i płynie stawowym oraz badanie histologiczne i his to chemiczne błony maziowej zajętego stawu. Leczenie jest przede wszystkim ogólno ustrój owe - polega na hamowaniu aktywności czynnika reumatoidalnego oraz odczynów ustrojowych. Zadaniem leczenia ortopedyczne-rehabilitacyjnego jest minimalizowanie i opóźnianie uszkodzeń oraz zachowanie możliwie najpełniejszej funkcji stawów. Spośród zabiegów operacyjnych wykonywanych w m.p.z.s. najczęstsze to: 1. Synowc-ktomia. Polega na usunięciu przerośniętej błony maziowej stawu wytwarzającej płyn. zapalny. W zależności od metody może być to synowektomia chemiczna, polegająca na niszczeniu maziówki środkami chemicznymi, synowektomia operacyjna artroskopowa lub otwarta 2,. Redresje przykurczów stawów. Polegają na mobilizacji stawu w znieczuleniu i ewentualnie krótkotrwałym unieruchomieniu gipsowym. Niekiedy konieczne są wydłużenia ścięgien okołostawowych. .3. Artrodczy. Polegają na resekcji końców stawowych oraz całkowitym usztywnieniu stawu w celu usunięcia dolegliwości bólowych i przywrócenia jego stabilności. Endoprotezoplaslyka stawów |est stosowana rzadko w wieku rozwojowym. Polega na zastępowaniu stawów, nawet drobnych stawów rak, elementarni sztucznymi. W schorzeniach o charakterze reumatoidalnym wiąże się z wysokim ryzykiem obluzowań protez i konieczności operacji rewizyjnych. 5. Inne, różnorodne zabiegi operacyjne o typie cpifizjodezy lub osteotonlii celern korekcji deformacji kątowych. 488 1. Rehabilitacja kliniczna Nowotwory i zmiany guzopodobne narządów ruchu Nowotwory łagodne i złośliwe narządu ruchu w wieku dziecięcym i rozwojowym są powiązane etiologicznie i p a togen etycznie z procesem dojrzewania organizmu. Zazwyczaj są charakterystyczne ze wzglądu na wywiad, kształt i umiejscowienie nowotworu oraz wiek chorego, Mimo ze te dane, poparte badaniem klinicznym i badaniami obrazowymi, pozwalaj;; niekiedy na rozpoczęcie leczenia przed wykonaniem biopsji guza, ostateczne rozpoznanie ustala się. na podstawie wyniku badania histologicznego. Najczęściej występujące nowotwory i zmiany guzopodobne oraz ich typowe leeze-iiie zostaną przedstawione skrótowo: 1. Kostniakomiesak (o$tetłsaFC'bólowe są opłucna i ściana klatki piersiowej. Dlatego zapalenie opłucnej, złamanie żeber, oparzenia lub przecięcia klatki piersiowej, jakie występują podczas operacji, mogą być przyczyną poważnego bólu, znacznie zmniejszającego możliwość głębokiego oddychania, kaszlu oraz mchów tułowia we wszystkich płaszczyznach. Ból wywołany standardową torakotomią wyraźnie zmniejsza natężoną pojemność życiową pluć i maksymalną dowolną wentylację, a po stronie operacji powoduje ograniczenie ruchomości klatki piersiowej i stawu ramiennego. Redukcji, która utrzymuje się przez kilkanaście dni, ulegają także czynnościowa pojemność zalegająca (często mniejsza niż objętość zalegająca, co jest przyczyna zamknięcia małych oskrzeli podczas oddychania) oraz nieprawidłowa dystrybucja. Po usunięciu płuca objętość pozostałego płuca się zwiększa. PaOi i PaCOi, a również dyfuzja gazów pozostają w granicach normy. Maksymalna pojemność oddechowa jest zmniejszona, chory więc może odczuwać duszność nawet podczas umiarkowanego, a zwłaszcza ciężkiego wysiłku. Tolerancja wysiłkowa tych chorych jest obniżona z powodu zmniejszenia rezerw wentylacyjnych i maksymalnej pojemności oddechowej, powodujących szybsze osiąganie przez nich progu beztlenowego. Otwarcie Idatki piersiowej łączy się z przecięciem mięśni działających na obręcz barkową po stronic operowanej i jest przyczyna odczynu ze strony opłucnej, prowadzą- 1.12. Rehabilitacja w specjalnościach zabiegowych 507 cego do jej zrostów o różnej rozległości. Mogą one powodować upośledzenie ruchomości przepony zaburzające we n ty l a L-j e pluć, W okresie przedoperacymym, który- powinien trwać od 2 do 4 tygodni, prowadsi się: - naukę ćwiczeń oddechowych torem przeponowym, naukę ćwiczeń skutecznego kaszlu, - ćwiczenia oddechowe torem żebrowym, zwłaszcza po stronie planowanej operacji, - naukę ćwiczt-ń przeciwzakrzepowych. Ze względu na specyfikę schorzeń u wielu chorych występuje zaleganie w oskrzelach. Wymaga to już w okresie przedoperacyjnym systematyczne] rehabilitacji, obejmującej ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia skutecznego kaszlu, pozycje drenażowe, oklepywanie klatki piersiowej i inhalacje. Duże zaleganie w oskrzelach przed operacja zwiększa ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych, dlatego należy dążyć do maksymalnego oczyszczenia ich z wydzieliny. Często w przebiegu choroby zasadniczej rozwijają się u tych chorych inne, przewlekłe choroby układu oddechowego, wymagające rehabilitacji odpowiedniej do rodzaju .idiu rżenia. W tym okresie należy dążyć do wyeliminowania lub znacznego ograniczenia innych czynników dodatkowo upośledzających czynność układu oddechowego. Należą do nich zaburzenia ruchomości w stawach kręgosłupa, klatki piersiowej i obręczy barkowej, osłabienie siły mięśni klatki piersiowej i brzucha oraz wady postawy ciała. W programie ćwiczeń ogólnie usprawniających należy więc uwzględnić ćwiczenia zwiększające ruchomość przykurczonych stawów, siłę mięśni oraz korygujące zaburzona postawę ciała. W okresie pooperacyjnym stosuje się ćwiczenia oddechowe torem przeponowym, skuteczny kaszel, oklepywanie klatki piersiowej, pozycje drenażowe, ćwiczenia przc-ciwzakrzepowe oraz prawidłowe ułożenie chorego w łóżku w wysokiej pozycji siedzącej tub półsiedząccj z wyprostowanym tułowiem. Ćwiczenia skutecznego kaszlu wykonuje się najczęściej w pozycji siedzącej, stabilizując ranę operacyjna rękami ułożonymi na przedniej i tylnej ścianie klatki piersiowej po stronie operowanej. W razie potrzeby stosuje się także pozycje drenażowe. We wczesnym okresie pooperacyjnym oprócz czynnych ćwiczeń oddechowych stosuje się ćwiczenia oddechowe torem przeponowym z oporem. Po usunięciu drenów z opłucnej pogłębia się ćwiczenia oddechowe, łącząc je z ruchami kończyn górnych i dolnych. Początkowo prowadzi się je w leżeniu na plecach, a następnie na nieoperowanym boku. Otwarcie kiatki piersiowej może być przyczyną znacznego ograniczenia zakresu ruchu w stawie ramiennym po stronie operowanej, Początkowo jest to wynikiem odruchowego, przeciwbólowego przywiedzenia kończyny górnej i unikania wykonywania ruchów, co po pewnym czasie prowadzi do osłabienia mięśni odwodzących kończynę górną w stawie ramiennym oraz zarośnięcia zachyłka pachowego torebki stawu ra-niicnnego, w konsekwencji zaś do zmian śródstawowych i nawet zamrożonego barku. Dlatego w programie rehabilitacji należy uwzględnić także ćwiczenia zwiększające ruchomość w tym siawic. Stopniowo rozpoczyna się ćwiczenia oddechowe torem żebrowym. Od 4-8 doby po operacji ćwiczenia prowadzi się w pozycji siedzące), a po 8-10 dniach w pozycji stojącej. W tym czasie włącza się ćwiczenia tułowia, szczególną uwagę zwracając na zwiększanie ruchomości klatki piersiowej po stronie operowanej. Przedstawione postępowanie dotyczy wszystkich rodzajów operacji układu oddechowego i klatki piersiowej. Upośledzenie czynności układu oddechowego zależy 508 1. Rehabilitacja kliniczna w większym stopniu od uszkodzenia mechanizmu wentylacji, zwłaszcza zrostów przepon owo-ze lirowych, niż od rozległości ograniczonej resekcji (wycięcia segmentu czy płaca płuca]. Natomiast usunięcie całego płuca wymaga znacznej ostrożności w prowadzeniu rehabilitacji pooperacyjnej ze względu na zmienione warunki oddychania bezpośrednio po operacji. Nie dotyczy to chorych, u których resekcja objęła płuco zniszczone pod względem zarówno anatomicznym, jak i czynnościowym. Są oni bowiem już w pewnym stopniu przystosowani du oddychania jednym płucem. Natomiast ci, dła których usunięte płuco miało przed zabiegiem dużą wartość czynnościową, mogą okres pooperacyjny przechodzić znacznie trudniej, gdyż dopiero teraz adaptują się do oddychania jednym płucem. W ich przypadku musi minąć pewien czas, w którym pozostałe po operacji płuco przejmie czynność usuniętego. Dlatego u tych chorych należy prowadzić rehabilitację z dużą ostrożnością i w pierwszych dobach po operacji powinna ona być ograniczona do ćwiczeń oddechowych torem przeponowym z oporem oraz ćwiczeń skutecznego kaszlu. U chorych po usunięciu płuca bardzo istotne jest zapobieganie pooperacyjnej nie-dodmie płuc. Maja oni tylko jedno oskrzele główne, więc nagromadzenie się w nim wydzieliny zmniejszającej jego drożność lub nawet całkowicie zamykającej jego światło może być groźne dła ich życia. W późniejszym okresie oprócz ćwiczeń sprawnościowych należy stosować u chorych po operacjach w obrębie klatki piersiowej także trening wytrzymałościowy, [ego obciążenie ustala się indywidualnie dla każdego chorego, zależnie od wyniku testu wy-dolnościowego. Trening ten powinien być prowadzony 3-5 razy w tygodniu z intensywnością od 65 do 95% maksymalnej częstości akcji serca lub od 50 do 85% maksymalnego poboru tlenu dla danego wieku. Czas trwania ćwiczeń powinien wynosić 15-60 minut, W wyniku takiego programu można uzyskać zwiększenie zdolności do pracy ze zmniejszeniem poboru tlenu. 1.12,2.2. Rehabilitacja po operacjach serca Wskazaniem do chirurgicznego leczenia chorób serca są wrodzone i nabyte wady serca, choroba niedokrwienna serca i jej powikłania oraz nieprawidłowości i choroby mięśnia serca. Są one przeprowadzane bez użycia lub z użyciem krążenia pozaustrojowego. Wczesna rehabilitacja po operacjach serca nie różni się zasadniczo od stosowanej po chirurgicznym leczeniu chorób układu oddechowego. W obu przypadkach wykonywane jest otwarcie klatki piersiowej, które powoduje podobne mechanizmy pooperacyjnych zaburzeń wentylacji płuc, co określa te same cele rehabilitacji po operacji zarówno serca, jak i układu oddechowego. Są jednak także różnice, powodujące pewne odrębności postępowania w okresie zarówno przedoperacyjnym, jak i pooperacyjnym w torakochirurgii i kardiochirurg!i. Przede wszystkim wynikają one z przebiegu i następstw chorób ukiadu krążenia i chorób układu oddechowego. W przypadku pacjentów operowanych z powodu chorób serca konieczna jest bardzo szczegółowa ocena wydolności chorego. Chorzy ci wykazują zależnie od rodzaju choroby bardzo różny poziom tei wydolności. Najgorzej wysiłek fizyczny tolerują churzy ze zwężeniem lewego ujścia żylnego, znacznie lepiej z niedornykamościa. zastawki dwudzielnej, a najlepszą wydolność stwierdzono u chorych z wadami zastawki aorty. Należy także pamiętać, że 1.12. Rehabilitacja w specjalnościach zabiegowych 509 operacja usuwa wadę serca tub poprawia jego czynność, ale nie usuwa przystosowania do nieprawidłowych warunków hemodynamicznych, które się z nimi wiążą. Czasami trzeba rocznej rehabilitacji, aby usunąć następstwa ttij adaptacji i doprowadzili do prawidłowej czynności układu krążenia. Operacje serca przeprowadza się w odróżnieniu od operacji układu oddechowego nie tylko z dostępu przez lewą jamę opłucnej, ale także wykonuje się je po szerokim rozwarciu podłużnie przeciętego mostka, często nawet bez otwarcia jamy opłucnej, ale z jej drenażem. Mimo mocnego zespolenia mostka, zapewniającego stabilność klatki piersiowej, dochodzi do różnego stopnia upośledzenia mechaniki oddychania. Mostek stanowi bowiem przednie wzmocnienie klatki piersiowej, każde wiec jego przecięcie łączy się z zaburzeniem jej statyki i bólern podczas oddychania i kaszlu. Szerokie otwarcie śródpiersia w celu uzyskania dobrego dostępu do serca podczas operacji doprowadza również do upośledzenia czynności przepony w wyniku jej rozciągania, a czasami nawet przecięcia, nawet mimo to, że jest ono zszywane. Te czynniki zwiększają znacznie ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych. Innym trudnym problemem po operacjach serca jest duża częstość występowania zakrzepicy żył głębokich. Wiąże się to z zaburzeniami układu krzepnięcia w wyniku stosowania po operacji środków opóźniających i przyspieszających tibrynolizę. Opisane powyżej zagadnienia wyznaczają w dużej mierze cele i zadania rehabilitacji w kardiochirurgu. W okresie przedopcracyjnym prowadzi się : naukę ćwiczeń oddechowych torem przeponowym, naukę ćwiczeń skutecznego kaszlu, naukę ćwiczeń przeć i w zakrzepowych, ćwiczenia ogólnie usprawniające, ćwiczenia ogó Ino kondycyjne. Celem ćwiczeń jest zwiększenie ruchomości w stawach istotnych z punktu widzenia mechaniki oddychania oraz wzmocnienie mięśni oddechowych. W razie współistniejących wad postawy ciała lub przewlekłych chorób płuc stosuje się odpowiednie metody rehabilitacji. Stosując ćwiczenia ogólnokondycyjne, należy zawsze brać pod uwagę możliwości wysiłkowe chorych, ustalane na podstawie wady serca i kardiologicznych prób wysiłkowych. Wydolność chorych na wady serca jest bardzo ograniczona. W okresie przcdoperacyjnym nic można ich obciążać wysiłkami fizycznymi przekraczającymi 25-35% ich maksymalnej wydolności fizycznej. Większe wysiłki mogą spowodować niedobór tlenu i nagromadzenie nadmiernej ilości mleczanów we krwi. Niektóre z wad serca łączące się z przeciekiem z prawej części serca do lewej mogą być nawet przeciwwskazaniem do większego wysiłku fizycznego. U tych chorych przygotowanie do operacii ogranicza się do nauki ćwiczeń stosowanych po operacji. We wczesnym okresie pooperacyjnym od pierwszej doby po operacji stosuje się fizjoterapię klatki piersiowej, obejmującą ćwiczenia oddechowe torem przeponowym, zwłaszcza z oporem, skuteczny kaszel, oklepywanie klatki piersiowej oraz ćwiczenia przeciwzakrzepowe. Chorzy powinni przebywać w tóżku w wysokiej pozycji siedzącej lub półsiedzacej. W tych pozycjach wykonuje się ćwiczenia skutecznego kaszlu, podczas których stabilizuje się przednią i tylną powierzchnię klatki piersiowej. W razie trudności w odkrztuszeniu zalegającej wydzieliny lub niedodmy pooperacyjnej ćwiczenia te wykonuje się w pozycjach drenażowych. Pionizację chorego przeprowadza się w pierwszej lub drugiej dobie pooperacyjnej. Tak szybka pionizacja pozwala na skuteczne zapobieganie płucnym, a zwłaszcza za- 510 1. Rehabilitacja kliniczna krzepo wo-zatoru wy rn powikłaniom pooperacyjnym. Po sp jonizowaniu chorego i usunięciu drenów z jamy opłucnej rozpoczyna się - oprócz wymienionych ćwiczeń - ćwiczenia oddechowe torem żebrowym, w ułożeniu na plecach i na boku oraz ćwiczenia ogólnie usprawniające, prowadzone w pozycji leżącej oraz w pozycjach siedzącej i stojącej. Najszybciej, jak tylko jest to możliwe, przeprowadza się ocenę wydolności fizycznej, wykorzystując bezpośrednia lub pośrednią metodę jej pomiaru. Obecnie najbardziej rozpowszechniona jest ocena według zmodyfikowanego protokołu Bruce'a. Polega ona na pokonywaniu dystansu na bieżni mechanicznej z ustaloną prędkością jej przesuwu oraz katem nachylenia, które są okresowo zmieniane. Próba jest prowadzona do uzyskania przez chorego 85% maksymalnej częstości akcji serca charakterystycznej dla danego wieku, obliczanej według wzoru: 220 - wiek, lub innych objawów nakazujących jej przerwanie, jak ból, uczucie duszności, zmęczenia lub zmiany w zapisie elektrokardiogramu. Następnie na podstawie wyniku testu wysiłkowego ustala się dla chorych po operacjach kardiochirurgicznych obciążenie wysiłkowe. W wyniku prawidłowego treningu wytrzymałościowego w ciągu 6 miesięcy do 2 lat po operacjach chorych na nabyte wady serca można uzyskać u nich wydolność fizyczną na poziomie 70-90% wydolności przeciętnej dla ludzi zdrowych. Nieco inna sytuacja występuje w grupie chorych leczonych chirurgicznie z powodu wad wrodzonych. Największa intensywność wysiłku stosuje się i najlepsze wyniki uzyskuje po operacjach radykalnych, całkowicie usuwających wadę. Natomiast po operacjach pa-liatywnych obciążenie wysiłkiem fizycznym powinno być bardzo ostrożne, a zwiększenie wydolności fizycznej jesl u tych chorych bardzo niewielkie. Celem ćwiczeń w tym przypadku jest raczej zapobieganie obniżeniu tolerancji wysiłkowej oraz psychoterapia. 1.12.2,3, Rehabilitacja po operacjach w obrębie jamy brzusznej Do najczęstszych operacji w obrębie jamy brzusznej należą zabiegi chirurgiczne żołądka wykonywane z powodu albo choroby wrzodowej, albo raka żołądka. Polegają one na częściowym lub całkowitym wycięciu żołądka i zespoleniu jego kikuta z dwunastnica lub najwyższą pętlą jelita czczego. Często wykonywane jest również usunięcie pęcherzyka żółciowego z powodu jego kamicy, wyrostka robaczkowego z powodu jego zapalenia oraz jelita grubego w wyniku zapalenia lub choroby nowotworowej. Ta ostatnia operacja wymaga czasami wytworzenia zewnętrznej przetoki zwanej sztucznym odbytem; jest on umiejscawiany w powłokach brzusznych. Stwarza to dodatkowe trudności w rehabilitacji tych chorych. Pooperacyjne powikłania płucne stanowią około 16% wszystkich operacji w obrębie jamy brzusznej. Dotyczą zwłaszcza chorych operowanych w nadbrzuszu, czyli po operacji żołądka, wątroby, trzustki i pęcherzyka żółciowego. W wyniku częściowego wycięcia żołądka pojemność życiowa pluć może się obniżyć nawet do 24% wartości przedoperacyjnej, a po usunięciu pęcherzyka żółciowego - do poziomu około 40%. Wpływ tych zabiegów na zabLirzcme wentylacji płuc jest porównywany nawet z operacjami w obrębie klatki piersiowej. Wynika to ze znacznie większego i dłużej utrzymującego się niż po innych zabiegach pooperacyjnego wzdęcia jelit, będącego następstwem nie tylko porażenia ich perystaltyki .spowodowanego narkozą, ale także często 1.12. Rehabilitacja w specjalnościach zabiegowych 511 interwencji chi r u rgicznej w ich obrębie. Powoduje to z kolei wysokie ustawienie przepony ze znacznym ograniczeniem amplitudy jej ruchów. W następstwie otwarcia jamy brzusznej dochodzi do znacznego zmniejszenia natężonej pojemności życiowej pluć i objętości wydechowej. Może to prowadzić do zmniejszenia PaO2, zatrzymania odkrztuszania i zmniejszenia tolerancji wysiłkowej. Dużym problemem po operacjach w obrębie jamy brzusznej, a zwłaszcza podbrzu-sza, są także zakrzepy żył głębokich. Częstość ich występowania może sięgać nawet 60%, Wynika to m.in. ze znacznego ograniczenia ruchów kończynami dolnymi po tych operacjach, co spowodowane jest bólem występującym podczas tych ruchów. Można więc przyjąć, że po operacjach w obrębie jamy brzusznej powikłania oddechowe są szczególnie częste po zabiegach w nadbrzuszu, a powikłania za k rzep owo-zatorowe - w podbrzuszu. Nie oznacza to oczywiście, że chory po usunięciu żołądka nie jest narażony na pooperacyjną zakrzepicę, a po usunięciu wyrostka robaczkowego na zapalenie pluć. W okresie przedoperacyjnyrn prowadzi się: naukę ćwiczeń oddechowych torem odpowiednim do zabiegu, naukę ćwiczeń skutecznego kaszlu, naukę ćwiczeń przeciwzakrzcpowych, rehabilitację w razie występowania zaburzeń układu oddechowego, ćwiczenia ogólnie usprawniające, ćwiczenia ogó Ino kondycyjne. Celem tych ćwiczeń jest wzmocnienie mięśni brzucha oraz zwiększenie ruchomości dolnych żeber i stawów biodrowych. Również bardzo istotne znaczenie mają prawidłowy kształt i ruchomość lędźwiowego odcinka kręgosłupa, w okresie pooperacyjnym bowiem jest on narażony na nieprawidłowe ustawienie oraz zmniejszenie ruchomości. Należy chorych nauczyć zarówno przeponowego, jak i żebrowego toru oddychania, gdyż w wielu przypadkach stosuje się je zamiennie. W okresie pooperacyjnym stosuje się od pierwszej doby fizjoterapię klatki piersiowej, obejmująca ćwiczenia oddechowe torem żebrowym, z wyjątkiem chorych po usunięciu pęcherzyka żółciowego, plastyce zewnętrznych przepuklin brzusznych oraz z zapaleniem otrzewnej, u których stosuje się także ćwiczenia oddechowe torem przeponowym, ćwiczenia skutecznego kaszlu, oklcpywanie klatki piersiowej oraz w miarę potrzeb pozycje drenażowe. Ćwiczenia oddechowe wykonuje się w pozycjach siedzących i po ł siedzących, a przy cięciach operacyjnych wykonywanych po prawej lub lewej stronie stosuje się ułożenie na przeciwległym boku. Prowadzi to do rozciągnięcia połowy klatki piersiowej po stronic operowanej i zwiększenia jej wymiarów, szczególnie jeżeli ćwiczenia oddechowe pogłębia się ruchami kończyn górnych lub dolnych. W tych przypadkach istotne są też ćwiczenia wybiórczego oddychania przepony po stronie operowanej oraz ćwiczenia zwiększające ruchomość dolnych żeber po tej stronie. Ma to zapobiec zrostom w katach przepo nowo-żebrowych, mogącym znacznie upośledzać wentylację płuc. Bardzo ważne są ćwiczenia przeciwzakrzepowe oraz ćwiczenia kończyn dolnych. Nie tylko poprawiają one odpływ krwi żylnej, ale także stanowią na zasadzie synergi-zmu ćwiczenia mięśni brzucha sterowane dołem, co ma istotne znaczenie w szybszym powrocie perystaltyki jelit, wskutek czego zapobiega ich wzdęciu i stwarza lepsze warunki pracy przepony. We wczesnym okresie pooperacyjnym należy unikać wykonywania tych ćwiczeń długimi dźwigniami, tzn. przy wyprostowanych kończynach dolnych. 512 1. Rehabilitacja kliniczna Można także stosować ćwiczenia mięśni brzucha sterowane górą, wykorzystując do tego ruchy gUiwy i obręczy barkowej. Z badań elektromiograficznych wynika, że uniesienie głowy w pozycji leżącej powoduje 75% maksymalnego napięcia mięśnia prostego brzucha. Są to wiec ćwiczenia skuteczne i nie wymagające znacznej sprawności czy wydolności chorego, a także nie obciążające go nadmiernie. Pionizacje po operacjach w obrębie jarny brzusznej przeprowadza się najczęściej miedzy I a 3 doba. Od tego momentu rozpoczyna się oprócz ćwiczeń przed stawiony c li powyze] także ćwiczenia ogólnie usprawniające, początkowo w pozycji leżącej i siedzące), a następnie stojące]. Ich celem jest wzmocmcmc mięśni brzucha, rozciągnięcie bii-zny pooperacyjnej oraz zwiększenie ruchomości w stawach, które w wyniku operacji mogły zostać ograniczone. Dotyczy to m.in. stawów biodrowych po operacjach w obrębie podbrzusza. Nawet niewielki przykurcz w tych stawach może być po kilku latacb przyczyną zmiany wielkości lordozy lędźwiowej, czego następstwem mogą być zmiany przeciążeniowe-zwyrodnień i owe w tym odcinku kręgoshipa. Szczególnie wysokie ryzyko pooperacyjnych powikłań występuje u chorych z zapaleniem otrzewnej. Dochodzi do niego najczęściej w wyniku przebicia ściany poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego do światła jamy otrzewnej w przebiegu różnych chorób. Prowadzi to do wysokiego ustawienia przepony ze znacznym ograniczeniem jej ruchomości, a nawet z porażeniem, oraz długotrwałego braku peryslaltyki ]elit z ich wzdęciem. Taki stan wymaga bardzo intensywnej rehabilitacji pooperacyjnej, polegającej na: - wysokim ułożeniu chorego, - naprzemiennym stosowaniu ćwiczeń oddechowych torami przeponowym i że browym, - ćwiczeniach skutecznego kaszlu, oklepywaiiiu klatki piersiowej. Bardzo specyficzne problemy dotyczą rehabilitacji chorych po operacjach przełyku. Jest on bowiem częścią przewodu pokarmowego umiejscowioną w klatce piersiowej. Chirurgiczne leczenie jego chorób wymaga często jednoczesnego otwarcia klatki piersiowej i jamy brzusznej. Stwarza to duże trudności w wykonywaniu ćwiczeń oddechowych, gdyż nie można zastosować "kompensacyjnego toru oddechowego", a również ćwiczeń skutecznego kaszlu, podczas nich bowiem trudno jest ustabilizować jednocześnie jamę klatki piersiowej i jamę brzuszna. Do tego dochodzi duża rozległość zabiegu, długi czas jego trwania, wicioctapowość oraz wysoki odsetek wstrząsów pooperacyjnych, Wszystko to przyczynia się do tego, że operacje przełyku stwarzają duże trudności w rehabilitacji Łych chorych. W okresie przedoperacyinym oprócz typowej rehabilitacji łączącej elementy przygotowania chorego do operacji w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej prowadzi s k naukę ćwiczeń oddechowych torem przeponowym i torem piersiowym. Po chirurgicznym leczeniu chorób przełyku występują bowiem zaburzenia czynności układu oddechowego charakterystyczne dla operacji w obrębie zarówno klatki piersiowej, jak i jamy brzusznej. Mogą one przybierać bardzo poważne rozmiary, gdyż nakładają się w tych przypadkach dwa mechanizmy zaburzenia wentylacji płuc - zarówno żebrowy, jak i przeponowy, W okresie pooperacyjnym stosuje się fizjoterapię klatki piersiowej, obejmująca wszystkie jej składowe. Ćwiczenia oddechowe zaś prowadzi się torem mniej bolesnym 1.12. Rehabilitacja w specjalnościach zabiegowych 513 dla chorego. Z reguły przyjmuje się, że jest to tor przeponowy, ale doświadczenie i praktyka wskazują, że często chorzy wola wykonywać te ćwiczenia lorem piersiowym, mimo że ściana klatki piersiowej i opłucna są bogato unerwione. Może tu wyni-kaO z łatwiejszej stabilizacji klatki piersiowej uraz lepszej jej muskulatury w porównaniu z jamą brzuszna. Zarówno we wczesnym, jak i późniejszym okresie pooperacyjnym łączy się u tych chorych elementy rehabilitacji po operacjach klatki piersiowej i jamy brzusznej. 1.12.2.4. Rehabilitacja po operacjach naczyń obwodowych Leczenie chirurgiczne przewlekłej niewydolności tętniczej ma na celu zwiększenie dopływu krwi do medokrwionych tkanek. Stosuje się operacje tętnic i układu nerwowego współczulnego. Polegają one na usunięciu zmian miażdżycowych i zakrzepowych wraz ze śródblonkiem tętnicy, wycięciu odcinka niedrożiiej tętnicy i zastąpieniu go sztuczną proteza naczyniową albo pobranym od chorego przeszczepem naczyniowym lub też wykonaniu zespolenia omijającego zwężony odcinek tętnicy. Operacje układu współczulnego polegają na wycięciu odpowiednich zwojów pnia wspólczulnego, wycięciu włókien nerwów współczulnych przebiegających wzdłuż tętnicy lub też na połączeniu obu zabiegów. W ostateczności stosuje się również amputacje kończyn. Innym wskazaniem do operacji układu naczyniowego są żylaki kończyn dolnych, będące trwałymi rozszerzeniami powierzchownych i głębokich żył kończyn dolnych w kierunkach poprzecznym i podłużnym. Chirurgiczne leczenie żylaków polega na usunięciu głównego pnia żyły odpiszczelowej oraz żyły odstrzalicowej. Celami rehabilitacji w okresie przcdoperacyjnym chorych z niewydolności!} tętniczą s;}: nauka ćwiczeń oddechowych, nauka ćwiczeń skutecznego kaszlu, poprawa ukrwienia kończyn dolnych, zwiększenie siły mięśni kończyn dolnych. Do osiągnięcia tych celów stosuje się trening marszowy według ogólnie przyjętych zasad oraz ćwiczenia naczyniowe Biirgcra. W okresie pooperacyjnym stosuje się od pierwszej doby fizjoterapię oddechowa według opisanych wcześnie) zasad oraz ćwiczenia czynne wszystkich grup mięśni nie operowanej kończyny dolnej oraz obwodowych części kończyny operowanej. Po pioni-zacji prowadzi się dodatkowo trening marszowy oraz ćwiczenia naczyniowe. Należy zwracać szczególna uwagę na wzmocnienie pompy mięśniowej kończyn dolnych, w dużej mierze warunkującej prawidłowe ukrwknie kończyn dolnych. Rehabilitacja przed operacją żylaków kończyn dolnych nie odbiega od przedstawionych wcześniej zasad. Po operacji zaś dąży się do jak najwcześniejszego uruchomienia chorego. Prowadzi się czynne ćwiczenia stóp, a w drugiej dobie chory może już chodzić. Nie powinien natomiast długo siedzieć z opuszczonymi kończynami dolnymi. W późniejszym okresie po operacji chory powinien prowadzić aktywny tryb tycia, zwracając szczególną uwagę na ćwiczenia kończyn dolnych. 1,13. Rehabilitacja ginekologiczna Włodzimierz Fijatkowski, Renata Markowska Od dziesiątków lat utrzymuje się definicja zdrowia podawana przez WHO: "Zdrowie to dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny". W 1986 r. wprowadzono w Kanadzie definicję poszerzona: "Zdrowie jest zasobem, potencjałem indywidualnym i społecznym, jednym z bogactw naturalnych kraju, determinujących rozwój społeczny, gospodarczy i indywidualny. Sprzyjają mu lub szkodzą czynniki polityczne, ekonomiczne, społeczne, kulturowe, środowiskowe, biologiczne oraz sposób postępowania, wreszcie styi życia". Współczesna ocena wpływu różnych czynników na "pole zdrowia" wskazuje jednoznacznie, że aż 50% oddziaływania przypada na styl życia. Kształt stylu życia określa rodzaj cywilizacji. Od wielu lat poświęca się wiele uwagi tzw. chorobom cywilizacyjnym. Podzielono je na cztery podstawowe grupy: L Pierwsza obejmuje zaburzenia przemiany materii i wszelkie jej następstwa, jak: miażdżyca, niewydolność naczyń wieńcowych serca, cukrzyca, otyłość. 2. Druga grupa dotyczy chorób z przeciążenia układu nerwowego. Do nich należą: de presje, nerwice, choroby psychosomatyczne, jak choroba wrzodowa żołądka, choro ba nadciśnieniowa itp. 3. Trzecia grupę stanowią urazy jako następstwa nieokiełznanego rozwoju motoryza cji i innych gałęzi przemysłu. 4. Czwarta grupa chorób wywodzi się bezpośrednio ze szkodliwych wpływów środo wiska. Są to: zatrucia, alergie, choroby zawodowe, choroba popromienna, ujemne skutki działania środków owadobójczych, nawozów sztucznych, nieprzestrzegania wymogów ekologicznych w hodowli zwierząt itp. Nadużywanie po|azdów mechanicznych, wielogodzinne siedzenie przy komputerach i Internecie, wyręczanie się różnego rodzaju "pilotami" - oto czynniki skrajnie ograniczające ruch, naturalna potrzebę zdrowotna każdego człowieka. Wstępne objawy zbliżającej się choroby są dosyć charakterystyczne: kobieta czuje się zmęczona, źle sypia, rniewa bóle głowy, kłucia w okolicy serca, czasem za mostkiem. Niekiedy dokuczają jej ucisk i rwanie w okolicy krzyżowej. Odczuwane przykro dolegliwości skłaniają ją do dalszego ograniczenia ruchu. Jedynie apetyt dopisuje, stąd narastanie problemu otyłości. 516 1. Rehabilitacja kliniczna Wzrost stopy życiowej ogółu ludności, przy na j rnn ic j w krajach rozwiniętych, umożliwia zaspokajanie potrzeb związanych z odżywianiem się ponad wszelką miarę i sprzyja zwiększaniu się masy ciała, a to z kolei wpływa na dalsze zmniejszenie sprawności fizycznej. W rezultacie niewielu ludzi wykonuje "normę" wysiłku dziennego, która od dawna została określona przez Międzynarodową Organizacje ds. Wyżywienia i Rolnictwa (FAO). Miarą tego wysiłku jest sześcioki łonie trowy marsz dla mężczyzny i pięciokilometrowy dla kobiecy w tempie dość szybkim, Na styl życia wpływają czynniki zewnętrzne, które nie stwarzają naturalnych bodźców do wytworzenia wewnątrzustrojowe] homeostazy. Nie tylko mieszkańcy miast, ale i wsi odczuwają, ujemne skutki zmniejszonej aktywności ruchowej. Ograniczenie TU-chu nie mobilizuje odporności organizmu. Następuje upośledzenie czynności ważnych układów i narządów, a zwłaszcza w zakresie krążenia krwi, wymiany tlenowej i gospodarki wodno-rnineralnej. W świetle tych rozważań staje się oczywiste, że do podstawowych zadań higieny należy metodyczne organizowanie pewnych wysiłków w celu zachowania sprawności ruchowej i wyzwalania w ten sposób reakcji adaptacyjnych, niezbędnych do zachowania pełnego zdrowia psychicznego. 1.13.1. Ginekologia zachowawcza 1.13. U, Rehabilitacja w zaburzeniach miesiączkowania W przebiegu cyklu mogą wystąpić pewne zaburzenia, które wymagają właściwej oceny i leczenia rehabilitacyjnego. Przez pojęcie "zaburzenia miesiączkowania" rozumie się: l) zespół napięcia przed miesiączkowego, 2] bolesne miesiączkowanie (dysinenorrhoea), 3) wtórny brak miesiączki {nmenorrhoea}, 4} obfite i przedłużające się krwawienia miesiączkowe {hypeemenorrhoea}, Zespół napięcia przedmiestaczkowego Jest to zespół dolegliwości ogólnych i miejscowych występujących w drugiej połowie cyklu miesiączkowego u około 40-60% kobiet miedzy 20 a 40 r.ż. Etiologia jest nieznana. Uważa się, że jedną z przyczyn jest nadmierna aktywność estrogenów, niewydolność ciałka żółtego lub schorzenia wątroby, w której zachodzą procesy redukcji estradiolu w mniej czynny estron i estradiol. Dolegliwości objawiają się : obrzękiem o.u.n., bólem głowy, nudnościami, dolegliwościami brzusznymi, takimi jak wzdęcia oraz uczucie pełności i ciężaru, zmianami psychicznymi, labilnością emocjonalną, lękami, drażliwością, depresja., bezsennością. Stan ten pojawia się. często po urazach psychicznych i występuje w cyklach bezo-wulacyjnych. 1.13. Rehabilitacja ginekologiczna 517 Wtórny brak miesiączki Brak miesiączki określa się jako pierwotny - kiedy krwawienie nic nastąpiło po 18 r.ż., lub wtórny - kiedy krwawienie jest zatrzymane ponad cztery miesiące, z wyjątkiem takich stanów fizjologicznych, jak ciąża, laktacja i okres przedmenopauzalny. Objawia się zaburzeniami czynnościowymi jajników lub schorzeniami macicy. Postępowanie rehabilitacyjne w przypadku - wtórnego braku miesiączki, - rzadkiego i skąpego miesiączkowania. O przyjętej metodzie terapii decyduje ocena indywidualna przypadku. Metody postępowania to: masaż tkanki łącznej, światłolecznictwo (zabiegi stosuje się 2 lub 3 razy w tygodniu przez 3 tygodnie i powtarza się po siedmiu dniach [4, 3|), 3) kinezyterapia: ćwiczenia dynamiczne, w szybkim tempie, mięśni brzucha, pośladków, krocza i dna miednicy, kończyn dolnych, ćwiczenia wibracji i wstrząsania miednicy (ręka terapeuty jest podczas wibracji ułożona na brzuchu i na kości krzyżowej], W przypadkach skąpego i rzadkiego miesiączkowania terapię rozpoczyna się w połowie cyklu, stosując niektóre z metod przed krwawieniem, a pozostałe po jego zakończeniu |4, 3j. Bolesne miesiączkowanie To miesiączka, której towarzyszą bóle różnego pochodzenia przed miesiączką i podczas niej. Etiologia nie jest dokładnie znana. Wyróżnia się organiczne i czynnościowe przyczyny występowania bolesnej miesiączki. Do przyczyn organicznych zalicza się: zmiany w budowie i położeniu narządu rodnego: tyłozgięcie macicy, zbyt wąską szyjkę macicy (bóle podbrzusza o charakterze falowym), stany zapalne przydatków i przymacicza (bóle występują w podbrzuszu i okolicy krzyża |, mięśniaki macicy, gruczolistość (bóle podbrzusza wskutek nadmiernej kurczliwości macicy], Do przyczyn czynnościowych zalicza się: czynniki hormonalne: zaburzony stosunek między stężeniem estrogenów a stężeniem hormonów luteinizujących (dolegliwości ustępują w chwili wystąpienia krwawienia], czynniki psychiczne (skurcze w obrębie mięśni brzucha i grup mięśni grzbietowo--lędźwiowych, mięśni miednicy i dna miednicy u kobiet nerwowych), niewłaściwe ziuszczanie się błony śluzowej macicy (hipertrofia śluzówki). Objawami oprócz bólów podbrzusza i okolicy krzyżowo-lędźwi owej mogą być bóle głowy, nudności, wymioty, czasem utrata przytomności, skurcze macicy [5, 7]. 518 1. Rehabilitacja kliniczna Postępowanie rehabilitacyjne w przypadku bolesnego miesiączkowania. W przypadku bolesnej miesiączki celem stosowania zabiegów fizjoterapeutycznych jest osiągniecie bezb o leśnego krwawienia. Kobiety z tymi dolegliwościami określa się jako typy Icptosomic-zne, u których w pozycji siedzącej miednicn jest nadmiernie wyprostowana, mięśnie brzucha są stale napięte. Strefa "bolesnej miesiączki" widoczmi jest jako pasmowe wciągnięcie na odcinku górnej 1/3 kości krzyżowej, między stawami krzy żti wo - bio d r o wynii. 8 Ryć. 1.275. Strefa tkanki łącznej - strefa bolesnej miesiączki, l - strefa pęcherza, l - strefa zaparcia, 3 - strefa żyUio-limfatyc;:n;i. 4 - strefa miesiączki, 5 - strefa jelit, 6 - strefa wątrobowi)-zol ci owa, 7 - strefa serca, 8-strefa żołądkowa. Ryć. 1.276. Kurcz w obrąbie mii;-.-.in lędźwiowych i mięśni pośladkowych (według ] L. Schmidta). Ryć, 1.277. Bóle krzyża wywołane mechanicznym. 1.13. Rehabilitacja ginekologiczna 519 Metody postępowania: 1. Masaż tkanki łącznej - jest wykonywany u pacjentki w pozycji leżącej na boku, ru chem tak zwanego "cięcia" prowadzonym od kolców biodrowych tylnych górnych do kości krzyżowej, przez 30-40 minut. 2. Kanezyterapia: ćwiczenia wibracji i wstrząsania miednicy, brzucha i grzbietu - przeprowadza się w siadzie na krześle (ruch wibracyjny jest wykonywany ręką terapeuty ułożona na brzuchu, w czasie wdechu torem brzusznym, wstrząsanie natomiast przeprowadza się w pozycji leżenia tyłem pacjentki, ujmując kolejno stopy i wykonując ruch podciągania kończyny dolnej ku górze i skręcając je na boki ruchem wstrząsającym), - ćwiczenia rozluźniające mięśnie brzucha, grzbietu, pośladków, krocza i dna miednicy, wspomagane oddychaniem torem brzusznym - wykonywane w leżeniu tyłem i w siadzie na krześle oraz przy odpowiednio dobranej muzyce, j. Świattolecznictwo: ogólne naświetlanie promieniami Liy zabiegi lampą Helios, podczerwień 20-40 minut, codziennie lub co drugi dzień, zabiegi lampą Sollux na cale ciało 20-30 minut codziennie lub co cirugi dzień. 4 Terapuls lub DKF - zabiegi stosuje się co drugi dzień w serii 10-15 zabiegów; zaczyna się. przez pierwsze 3 dni od malej dawki i krótkiego czasu i stopniowo przechodzi do większej dawki i dłuższego czasu zabiegu. S. Leczenie uzdrowiskowe: wodolecznictwo - nasiadówki i gorące kąpiele nóg, peloidoterapia - półkąpiele i zawijania, kąpiele lecznicze: solankowe, radonowe, aromatyczne, siarkowo-siarkowodorowe, kwasowcglowc, kuracje pitne, Uzdrowiska: Cieplice Zdrój, Duszniki Zdrój, Inowrocław, Krynica, Połczyn Zdrój, Świeradów Zdrój. Leczenie uzdrowiskowe zależy od stanu psychofizycznego pacjentki oraz od warunków uzdrowiska |3, 4]. Obfite i przedłużające się krwawienia miesiączkowe Do nietypowych zaburzeń w miesiączkowaniu należy zaliczyć zbyt obfite i przedłużające się krwawienia, trwające około 5-7 dni. Są one regularne. Powodem ich występowania jest znaczne przekrwienie narządów miednicy mniejszej. Postępowanie rehabilitacyjne. Stosuje się zabiegi fizjoterapeutyczne, których celem jest zmniejszenie przekrwienia w obrębie narządów miednicy mniejszej. Kinczy terapia: ćwiczenia czynne kończyn górnych, głowy, tułowia, ćwiczenia mięśni odwocizicieli i prostowników stawów biodrowych, stosowane w pozycjach niskich z pochylonym tułowiem [4, 3]. 520 1. Rehabilitacja kliniczna Klimakterium - senium Klirnakterium [climacterium} to w życiu kobiety okres przejściowy od pełnej dojrzałości do starości. Okres ten - określany jako przekwitanie - jest następstwem fizjologicznej niedoczyimości jajników, inwolucji jajników, niewydolności ciałka żółtego, zaniku jajeczkowania oraz zmniejszenia się stężenia estrogenów z jednoczesnym wzrostem stężenia gonadotropm. Zanikają więe zdolności rozrodcze kobiety \T}. Menopauza - czyli ostatnie krwawienie w życiu kobiety, po którym następuje co najmniej sześciomiesięczna przerwa - pojawia się między 46 a 52 r.ż. Przekwitank-dzieli się na trzy okresy: I - przedmenopauzalny (hipo- albo alutealny) - 6 lat przed mcnopauzą, ii - hipoestrogenny (pomenopauzalnyl - 6 lat po menopauzie, III- starość [hipohormonałny]. W wielu przypadkach razem z przestrojeniem hormonalnym mogą się pojawić bezsenność, niemiarowość pracy serca i uczucie ucisku w okolicy serca, stany depresyjne, dolegliwości gośćcowe, może wystąpić duży przerost masy ciała z zaburzeniami oddechowymi i krążeniowymi, zaparcia i dolegliwości spowodowane zastojem w obrębie kończyn dolnych, nadciśnienie tętnicze krwi, cukrzyca, osteoporoza. Leczenie hormonalne tych zaburzeń z odpowiednim kojarzeniem hormonów przynosi istotne złagodzenie dolegliwości okresu przekwitania. W przypadkach ogólnych zaburzeń krążenia i przemiany materii, a również w lekkim stopniu dolegliwości reumatycznych występujących w ciągu dnia, najczęściej wskazane jest leczenie mchem. Rodzaj postępowania zależy od psychiki kobiety, stanu narządów wewnętrznych oraz reakcji układu współczulnego. Dzieli się na rehabilitację lub profilaktykę ambulatoryjną i sanatoryjna. Metody postępowania to-: 1. Kinezyterapia: ćwiczenia ogólnouspmwniające (ćwiczenia wzmacniające mięśnie krocza i dna miednicy, ćwiczenia poprawiające układ krążenia i układ oddechowy), ćwiczenia rozluźniające (relaks czynny i bierny), - muzykoterapia i aerobik. 2. Balneologia: wodolecznictwo (kąpiele solankowe, kwasowęglowc, natryski). 3. Klimatoterapia (turystyka, spacery, ćwiczenia rekreacyjne). Zalecane uzdrowiska: Świcradów Zdrój, Duszniki Zdrój, Połczyn Zdrój, Kołobrzeg. W trakcie leczenia uzdrowiskowego nie zaleca się stosowania silnych bodźców cieplnych i elektrycznych, biczów szkockich, masaży wibracyjnych [3|. 1.13.1.2, Niewydolność przepony moczowo-ptciowej Wysiłkowe nietrzymanie moczu - incontinentio urinae Polega na wypływaniu moczu przez nieuszkodzony cewkę moczową pod wpływem zwiększonego ciśnienia ś ród brzusznego i ś ród pęcherzowego. Wyciek moczu następuje czysto podczas śmiechu, kaszlu, kichnięcia lub podnoszenia nawet lekkiego ciężaru. 1.13. Rehabilitacja ginekologiczna 521 Przyczyną nieotrzymania moczu jest niewydolność przepony moczowo-płciowej na skutek zmian anatomicznych o charakterze obniżonego napięcia lub zwiotczenia mięśni krocza i dna miednicy, powięzi oraz rozluźnień k.' tkanki łącznej. Niewydolność aparatu podtrzymującego narząd miednicy niniejszej prowadzi do obniżania się narządu rodnego kobiety {descensus genhalium) lub do wypadania macicy [prolapsus uteril. Przyczynami tych dolegliwości mogą być: - uszkodzenie więzadei podwieszających cewkę moczową i zmiany w topografii dna pęcherza moczowego, - uszkodzenie zwieraczy pęcherza i cewki moczowej, - uszkodzenie lub osłabienie mięśni dna miednicy. Wyżej wymienione przyczyny mogą wystąpić: w okresie klimakterium - po menopausie, po urazach okołoporodowych, częstych porodach, w razie otyłości, po niewłaściwym postępowaniu w okresie połogu [brak rehabilitacji, niewzmacnia- nie mięśni krocza i dna miednicy), przy ciężkich chorobach wyniszczających oraz podczas ciężkiej pracy fizycznej. Choroba jest klasyfikowana w stopniach - I, II lub III0 w zależności od jej zaawansowania (na podstawie wyniku specjalnych testów i badań lekarskich) [7, 5). W postępowaniu profilaktycznym zwraca się uwagę na zabiegi rehabilitacyjne, Ich celem jest przywrócenie czynności przepony moczowo-pidowej oraz wzmocnienie siły mięśni krocza i dna miednicy. Ćwiczenia te wykonuje się szczególnie w okresie: porodu - po III okresie porodu siłami natury stosuje się chwyt Poręby, tzn. odprowadzenie macicy ku górze, połogu - w 2 lub 3 dobie po porodzie fizjologicznym stosuje się ćwiczenia Kegcla (ćwiczenia izometryczne) oraz ćwiczenia czynne wzmacniające mięśnie krocza i dna miednicy, klimakteriuni i senium - przeprowadza się ćwiczenia zapobiegające obniżaniu i wypadaniu macicy oraz wysiłkowemu nietrzymaniu moczu. Postępowanie rehabilitacyjne. Prowadzimy w przypadkach I i II stopnia nietrzy-mania moczu i przy nieznacznym obniżeniu narządu rodnego oraz po wykonanych już zabiegach operacyjnych w rasie wystąpienia wymienionych, wyżej dolegliwości. Metody postępowania: l. Kinczyterapia: ćwiczenia Kegta (izometryczne), wykonywane trzy razy dziennie po 20-30 napięć przez 2 miesiące przed zabiegiem operacyjnym i po nim, ćwiczenia czynne wzmacniające mięśnie krocza i dna miednicy, mięśnie brzucha, pośladków i przywodzicieli ud, wspomagane ćwiczeniami oddechowymi torem brzusznym. Masaż - klasyczny rozluźniający wymienione wyżej mięśnie. Leczc-me sanatoryjne: kąpiele lecznicze [pólkąpicle, pełne ziołowe) 10-15 minut, nasiadówki ciepłe i gorące, 10-20 minut, 2 lub 3 razy w tygodniu, peloidoterapia: okłady i zawijania borowinowe, 15-30 minut, codziennie (wskazany odpoczynek po zabiegu 1-2 gods.) |3], W trakcie leczenia należy eliminować ciężką pracę fizyczną; ćwiczenia wykonywać systematycznie po 20 minut dziennie. 522 1. Rehabilitacja kliniczna W leczeniu operacyjnym można wykorzystać następujące metody: 1. Halbana-Kelly1 ego - polegająca na plastyce cewki moczowej i przedniej ściany po chwy. 2. Millina, Mazurka, Manchall-Parrina - polegająca na elastycznym zawieszeniu cew ki moczowej i wytworzeniu ostrego kata przy jej ujściu wewnętrznym, 3. Manchall-Marschetti, odmianę Kramz - polegającą na pozalonowym przytwicrdzu- niu cewki i pęcherza moczowego. 1.13.1.3. Bóle w obrębie kręgosłupa i miednicy Przewlekle bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej i podbrzusza u knbiet ze schorzeniem układu rodnego najczęściej pojawiają się w drugiej połowie nocy i nad ranem. Pojawiają się po obu lub po jednej stronie stawu krzyżowo-biodrowego, w bocznej stronie miednicy i brzucha. Przyczynami mogą być: - proces zapalny narządu rodnego, przymacicza, więzadla, - zrosty pozapahie, - wzmożone napięcie przymacicza tylnego, podwyższone stężenie estrogenów (przekrwienie miednicy niniejszej z powodu siedzącego trybu życia). Postępowanie rehabilitacyjne: 1. Relaks - ćwiczenia rozluźniające. 2. Masaż tkanki łącznej - zabieg wykonuje się w okolicy brzegów kości krzyżowej oraz w okolicy pośladków. 3. Kinezytcrapia: ćwiczenia czynne mięśni brzucha, grzbietu, pośladków, krocza i dna miednicy oraz kończyn dolnych, - ćwiczenia oddechowe statyczne i dynamiczne lorem brzusznym. 1.13.2. Ginekologia operacyjna 1.13.2.1. Przygotowanie do zabiegu operacyjnego W postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym w ginekologii knrzysia się z metod zachowawczych i operacyjnych. Kiedy leczenie zachowawcze [farmakologiczne i fizykoterapeutyczne] nie daie oczekiwanych wyników, często stosuje sit; leczenie operacyjne. Z badań statystycznych wynika, że u 10-20% kobiet leczonych z powodu chorób ginekologicznych należy wdrożyć postępowanie operacyjne [7]. Ze względu na położenie i budowę narządu rodnego kobiety oraz różnorodne schorzenia ginekologiczne, operacje wykonuje się jedna z dwóch metod, a mianowicie: przez otwarcie jamy brzuszne] {laparotamia}, przezpochwowo (per vaginam). 1.13. Rehabilitacja ginekologiczna 523 Operacje przez powłoki brzuszne najczęściej wykonuje sit; w przypadkach: nowotworów złośliwych macicy i jajników, guzów przydatków, mięśniaków macicy, - endometriozy narządu rodnego, - korekcji wad wrodzonych narządu rodnego, - uwalniania zrostów pozapalnych, plastyki jajowodów. Do schorzeń zaś, które są operowane przez pochwę, zalicza się: - plastykę szyjki (zastarzałe, poporodowe pęknięcia szyjki macicy), - plastykę przedniej i tylnej śeiany pochwy z powodu obniżenia i wypadania narządu rodnego, - plastykę przedniej i tylnej ściany pochwy z powodu wysiłkowego nictrzymania moczu. Decyzja o wykonaniu zabiegu operacyjnego przez otwarcie jamy brzusznej lub przez pochwę jest uzależniona od wskazań i od warunków indywidualnych. Rehabilitacja przed zabiegiem operacyjnym Usprawnianie prowadzone w związku z zabiegiem operacyjnym ma bardzo duże znaczenie w zapobieganiu i leczeniu różnorodnych zmian czynnościowych i rnorfotycz-nych powstałych w związku z zabiegiem chirurgicznym i znieczuleniem. Jeżeli jest to możliwe, rehabilitację należy rozpocząć przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Powinna obejmować ona przygotowanie psychofizyczne i kinezyterapeutyczne do zabiegu operacyjnego, a więc: l ćwiczenia ogólnokondycyjne - zwiększające ogólna sprawność i kondycję pacjentki, 2} ćwiczenia poprawiające krążenie krwi - ćwiczenia części dystalnych jako ćwiczenia przeciwzakrzepowe, 3! ćwiczenia prawidłowego odkasływania (w przypadku laparotomii) - w pozycji leżącej na plecach pod kątem 45°, przy zgiętych kończynach dolnych (rozluźnienie mięśni brzucha) i stabilizacji rany pooperacyjnej (pacjentka dłońmi zbliża brzegi rany i ja przyciska), na szczycie wydechu wykonywane jest skuteczne odkasływanie, w razie zaś zabiegu per vagjnam pacjentka przed odkasływaniem wciąga jednocześnie pochwę i odbyt do środka (stabilizacja mięśni krocza i dna miednicy) i również na szczycie wydechu odkasluje, 4) ćwiczenia oddechowe - nauka prawidłowego oddychania: w razie laparotomii - torem piersiowym, a po zabiegu per vaginam - torem mieszanym, 4) ćwiczenia prawidłowego odwracania się na boki - pacjentka z leżenia na plecach ze zgiętymi kończynami dolnymi w stawach kolanowych i biodrowych - co powoduje rozluźnienie mięśni brzucha - całym tułowiem obraca się na boki, 6) ćwiczenia prawidłowego wstawania z łóżka - w razie iaparotomh: po prawidłowym ułożeniu się na boku pacjentka przesuwa podudzia poza krawędź łóżka, a następnie, opieraj4c się na dłoni i łokciu, unosi tuiów bokiem w górę, przechodząc do siadu ze spuszczonymi nogami - w ten sposób eliminuje pracę mięśni brzucha,- w pozycji siedzącej wykonuje kilka ćwiczeń oddechowych; jeżeli nie ma powikłań, to może wstać i chodzić; w przypadkach operacji per vaginam pacjentki przez kilka dni nie powinny siadać, dlatego przed zabiegiem uczy się je wstawać z łóżka z ominięciem pozycji siadania. 524 1. Rehabilitacja kliniczna Są dwa sposoby takiego siadania. I sposób Z pozycji klęku podpartego pacjentka wstaje z łóżka bokiem lub tyłem i przechodzi do pozycji stojącej przed łóżkiem. Wykonuje kilka ćwiczeń oddechowych. leżeli nie rna powikłań, może zacząć chodzić. Wchodząc do łóżka, ruchy wykonuje w odwrotnej kolejności. II sposób Z pozycji leżenia na boku pacjentka zsuwa się z łóżka po zewnętrznej powierzchni uda. Opierając się na łokciu i dłoni, przechodzi do pozycji stojącej przed łóżkiem. Celami rehabilitacji jako przygotowania do zabiegu operacyjnego są: 1. Zmniejszenie powikłań związanych z układem krążenia obwodowego - zapobiega nie stanom zapalnym, a szczególnie chorobie zakrzep owo-zatorowe j, którym to za burzeniom sprzyjają: - żylaki kończyn dolnych, - otyłość, zaburzenia krążenia obwodowego, - niewydolność krążenia, - odwodnienie, - niewydolność nerek, - operacje usunięcia mięśniaków macicy. Rutynowym postępowaniem przedoperacyjnym jest zakładanie pończoch prze-ciwżykkowych lub bandażowanie kończyn dolnych z żylakami podudzi. Opaskę, elastyczną zakłada się na palce stóp, stopniowo ku górze zmniejszając ucisk. Bandażowanie odbywa się przy kończynie dolnej uniesionej ku górze. Tak zabezpieczone kończyny dolne podtrzymuje się do chwili pionizacji czy do momentu rozpoczęcia chodzenia. Istotne są wczesne uruchomienie pacjentki i wstawanie z łóżka. 2. Zmniejszanie powikłań związanych z układem oddechowym (niedodma, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc) i poprawa wentylacji. Powikłania związane z układem od dechowym nie są częste u pacjentek po operacjach ginekologicznych, niemniej jed nak niekorzystnie wpływają na przebieg pooperacyjny. Na powikłania płucne maj^ wpływ: infekcje w okresie okołoopcracyjnym, bóle w okolicy rany pooperacyjnej, stanowiące przyczynę ograniczonej wentylacji płuc (płytkie oddechy) i brak prawidłowego odkrztuszania zalegającej wydzieliny (oklepywanie), palenie tytoniu - wywołuje powikłania 5-6 razy częściej niż u niepalących, wiek pacjentki (starszy sprzyja niedodmie i zapaleniu płuc) - w celu rozprężenia dolnych płatów płuc zaleca się głębokie oddychanie, otyłość, zakrzepica żylna, zapalenie otrzewnej, wzdęcie brzucha. U kobiet z tymi dolegliwościami stwierdza się większe ryzyku niewydolności oddechowej . 3. Zapobieganie skutkom długotrwałego ograniczenia aktywności -zrosty pooperacyj ne mogą być przyczyną zespołu bólowego, a także mogą się przyczynić do wadliwej pracy poszczególnych ukiadów. 1.13. Rehabilitacja ginekologiczna 525 1.13.2.2. Rehabilitacja po zabiegu operacyjnym Postępowanie rehabilitacyjne ma na celu przede wszystkim zapobieganie powikłaniom uraz możliwie szybkie przywrócenie sprawności fizycznej pacjentki. Usprawnianie zaczyna się po 12-24 godzinach w zależności od: wieku pacjentki, jej stanu psychofizycznego, rozległości i rodzaju zabiegu operacyjnego, chorób współistniejących, - ewentualnych powikłań pooperacyjnych. Schemat usprawniania po zabiegu operacyjnym Rehabilitacja wewiiątrzszpjtalna Rehabilitacja poszpitalna przed zabiegiem operacyjnym ambulatorium " sanatorium po zabiegu operacyjnym (od l do 9 doby ] Usprawnianie po zabiegu operacyjnym na otwartej jamie brzusznej - tapurotnmia I doba (czas ćwiczeń 20-30 minut] Pacjentka wykonuje ćwiczenia w pozycjach: leżenie tytenr i na boku, siad na łóżku ze spuszczonymi nogami. Stosowane ćwiczenia: poprawiające krążenie krwi, oddechowe (torem piersiowymi statyczne i dynamiczne, czynne mięśni szyi i karku, czynne kończyn górnych, czynne kończyn dolnych (bez angażowania mięśni brzucha), czynne mięśni grzbietu (izometryczne, w niepełnym zakresie!, izomctryczne (mięśnie pośladków, czworogtowe uda, trójgiowe łydki], prawidłowego i skutecznego odkasiywania, częste odwracanie się na boki (zapobiega powstawaniu zrostów pooperacyjnych, poprawia perystałtykę jelit), prawidłowy siad na łóżku ze spuszczonymi nogami (w tej pozycji ćwiczenia oddechowe oraz niektóre czynne), pełna pionizacja - stanie, chodzenie. Załeca się powtórzenie ćwiczeń w ciągu dnia, szczególnie przeciwzakrzcpowych, oddechowych, częstą zmianę pozycji oraz chodzenie. 526 1. Rehabilitacja kliniczna II doba Powtarza się ćwiczenia z pierwszej doby i dodaje indywidualnie ćwiczenia kształtujące, pamiętając o przeciwwskazaniach. III doba Powtarza się ćwiczenia z pierwszej i drugiej doby i indywidualnie dodaje ćwiczenia ogól n o kondycyjne. W trzeciej dobie należy po ćwiczeniach ułożyć pacjentkę na brzuchu mniej więcej na 20-30 minut, płasko na łóżku, z poduszka podłożoną pod ran? operacyjną. Ma to na celu: - zapobieganie tworzeniu się zrostów pooperacyjnych, popraw^ perystaltyki jelit, poprawę pracy trzewi, poprawę, samopoczucia. Zaleca się powtarzać przez kilka dni; 2 razy dziennie ułożenie na brzuchu; następnie pacjentka może spać na brzuchu. rV-IX doba - powtarza się poprzednie ćwiczenia, wiącza się ćwiczenia w pozycji leżenia na brzuchu, ćwiczenia izometrycziie mięśni prostych brzucha i ćwiczenia czynne mięśni skośnych brzucha [przy małych dźwigniach!, ćwiczenia poprawiające sylwetkę (ćwiczenia kształtujące w pozycji stojącej, ćwiczenia przeciwgrawitacyjne). Xdoba leżeli nie ma przeciwwskazań, to pacjentka wychodzi do domu z zaleceniami kontynuowania rehabilitacji oraz z instruktażem fizykoterapeutycznym dotyczącym pielęgnacji blizny pooperacyjnej w domu (masaż, rozgrzewanie lampą). 2, Rehabilitacja po zabiegach operacyjnych przez pochwę -per vaginam Postępowanie jest takie samo jak po laparotomii (według schematu], ze szczególnym uwzględnieniem: - pionizacji - odbywającej się według zasad wcześniej wyuczonych w I lub II do bie po zabiegu operacyjnym (decyduje o tym lekarz) ze względu na wybrana me todę operacyjną, która w danym przypadku została zastosowana, - skutecznego odkasływania - według zasad wcześniej wyuczonych, zastosowania ćwiczeń Kegła w III dobie po zabiegu operacyjnym, siadania oraz ćwiczeń w pozycji siedzącej - wprowadzanych indywidualnie, po konsultacji i według zaleceń lekarza leczącego. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, to pacjentka jest wypisywana do domu w X dobie po operacji, z zaleceniem kontynuowania rehabilitacji, szczególnie wykonywania mniej więcej przez 2 miesiące ćwiczeń wzmacniających mięśnie krocza i dna miednicy. Piśmiennictwo 1. DziakA.: Bóle-krzyża. PZWL, Warszawa 1979. 2. Fijałkuwski W: O miesiączkowaniu i jego zaburzeniach. PZWL, Warszawa 1974. 3. Fizjoterapia. Red. G. Straburzyński. PZWL. Warszawa 1988. 4. GuntherH., Kohkausch W: Gimnastyka w ginekologiii położnictwie. PZWL, Warszawa 1^74. 4. s 1.14. Kinezystymulacja w położnictwie Włodzimierz Fijałkowski W ciąży występują zmiany anatomiczne i czynnościowe w obrębie układu płciowego, a także układu krążenia, oddychania oraz układu ruchu. Charakterystyczne zmiany ciażowe dotyczą gospodarki wodno-mineralne j. Wzrasta ilość płynu komórkowego i pozakomórkowego, co w następstwie powoduje wzmożone wypełnieniu naczyń krwionośnych i chłonnych oraz zwiększenie się ilości krwi krążącej. Czynniki sprzyjające aktywności fizycznej w okresie ciąży Już w latach sześćdziesiątych minionego stulecia udowodniono, że wydolność wentylacyjna ustroju kobiety ciężarnej nic pogarsza się, a wydolność hzycziia utrzymuje się na tym samym poziomie, a nawet wzrasta między 23 a 30 tygodniem ciąży. W tym czasie pojemność wyrzutowa serca i objętość krwi krążącej wykazują optymalne poziomy. Powstają warunki usposabiające kobietę do zwiększonej aktywności fizycznej. Ograniczenia W miarę zaawansowania stanu etażowego zwiększa się masa ciała kobiety, a wobec tego i wydatek energetyczny w trakcie podejmowania wysiłków. Pociąga to za sobą szybsze znużenie mięśni. Dlatego też kobiety ciężarne źle się czują podczas wykonywania pracy wymagającej zachowania jednej pozycji i jednakowego rytmu. Natomiast uprawianie ćwiczeń fizycznych trafia na niemal idealny grunt. Gimnastyka zapewnia kobiecie sprawność fizyczną, a jednocześnie wpływa korzystnie na samopoczucie dzięki poprawie funkcji podstawowych układów i narządów. Uwarunkowania wydolności fizycznej Mianem porodu fizjologicznego określa się poród drogami i siłami natury, wolny od zabiegowej interwencji lekarza. W definicji tej pomija się ewentualne zaburzenia spowodo- 1.14. Kinezystymulacja w położnictwie 529 wane wysiłkiem przebiegającym z niedoborem tlenu. Do tego dochodzą uwarunkowania kulturowe, mające olbrzymi wpływ na interpretacji; doznań towarzyszących porodowi. Psychosomatyczny charakter nadmiernej odczuwa!ności skurczów porodowych, określanej mianem bólu, wyjaśnia triada Reada; lęk -> napięcie -> ból. Ból występuje tu jako trzecie ogniwo w zamkniętym kole uwarunkowań prowadzących do niedotlenienia tkanek. Taki przebieg aktu rodzenia nie mieści się w pojęciu porodu naturalnego. Przyjmuje się, że miarą wydatku energetycznego porodu u pierworódek jest energiczny marsz bez obciążeń na odcinku 40 km. Wielkość wysiłku fizycznego mierzy się w kcal/min. Aby utrzymać homeostazę- kwasowo -zasadową, obciążenie wysiłkiem powinno być 2-3-fcrotnie mniejsze w stosunku do maksymalnego pochłaniania tlenu. Pojęciem wydolności lizycznej określa się zdolność człowieka do wykonania wysiłków fizycznych wymagających dużego zużycia tlenu. Tak zwany pułap tlenowy danego człowieka, czyli maksymalne pochłanianie tlenu w ciągu minut)', jest najbardziej obiektywnym kryterium wydolności fizycznej. Uwarunkowania wydolności fizycznej w odniesieniu do porodu są kształtowane głównie przez rezerwy energetyczne organizmu, koordynację sensoryczno-motoryczną oraz stan psychiczny. Nie ulega wątpliwości, że intensywny wysiłek, połączony z niedoborem tlenu, wywiera wpływ na stopień odczuwalności skurczów. Systematyczne narastanie długu tlenowego, rozwój kwasicy metabolicznej i brak substratów energetycznych zawartych w mięśniach powodują istotne zaburzenia fizjologii wysiłku. Definicja porodu naturalnego Przygotowanie do świadomego, aktywnego i sprawnego "rozegrania" porodu, stosowane w szkole rodzenia, zmierza do odwrócenia triady Reada i powstania nowego układu uwarunkowań. Tworzą go: koncentracja na wyuczonych umiejętnościach i ich zastosowaniu, odprężenie czynne, uzyskane dzięki zaadaptowaniu technik relaksacyjnych, odczuwalność naturalna jako efekt utrzymującej się równowagi napięć. Sprawdzianem naturalnego przebiegu porodu jest zdolność odwzorowania naturalnej odczuwalności skurczów porodowych, traktowanie jej jako informacji o toczącym się procesie rodzenia. Odpowiedzią kobiety na odczucia towarzyszące skurczom rozwierającym szyjkę macicy są. słowa "odczuwam, więc rodzę", będące parafraza znanego powiedzenia Kartezjusza "myślę, więc jestem". Znaczenie ćwiczeń fizycznych. Przygotowanie do naturalnego porodu obejmuje ćwiczenia fizyczne stosowane w celu podwyższenia adaptacji wysiłkowej- Naturalne uwodnienie krwi podczas ciąży sprzyja tej adaptacji. Kinezystyrnulacja wpływa korzystnie na wzrost wydolności fizycznej i tolerancji wysiłkowej, ułatwia zaakceptowanie przez rodzącą odczuwalności skurczów jako informacji o rozpoczęciu się i przebiegu czynności porodowej, mobilizuje do stosowania technik odprężających. W trakcie treningu prowadzonego w szkole rodzenia kobieta uwalnia się od dyshar-rnonii w sposobie odbierania bodźców płynących z ciaia, odzyskuje bliższy z nim koń- 530 1. Rehabilitacja kliniczna takt. Słabość owego kontaktu powoduje, że odczucia towarzyszące takim zjawiskom naturalnym, jak skurcz macicy, napięcie mięśniowe czy ucisk budzą lęk z opisanymi wyżej następstwami. Skupienie się na wyuczonych umiejętnościach pociąga za sobą uczucie satysfakcji z powodu władania sobą. Zapewnienie dobrej kondycji Dzięki nasileniu wydzielania relaksyny zwiększa się elastyczność układu kostno-sis-wowo-mięśniowego. Gimnastyka umożliwia dalszy wzrost tej elastyczności. Zastosowane ćwiczenia zwiększają zakres ruchomości kręgosłupa i stawów biodrowych, ponadto uelastyczniają i rozciągają mięśnie dna miednicy, wreszcie poprawiają krążenk' krwi na obwodzie. Nawyki ruchowe- wykształcają się w następstwie procesów zachodzących w komórkach kory mózgowej. Koordynacja między układem mięśniowym i układem nerwowym podnosi ogólne napięcie psychofizyczne, co sprzyja pogłębieniu wewnętrznej dyscypliny, samokontroli i wiary we własne siły. Ćwiczenia zapewniają dobra wydolność mięśni biorących udział w akcie porodowym, a jednocześnie doprowadzają do rozluźnienia grup mięśni bezpośrednio nieza-angażowanych. Puzwala to uniknąć niefizjologicznych napięć, szybkiego wyczerpania, zbędnego zużycia energii i dodatkowych oporów mięśniowych. Zestawy ćwiczeń fizycznych Stosowane modele wymagają w zasadzie uwzględnienia: - właściwości typologicznych, - odpowiedniego tempa, - uwzględnienia stanu zaawansowania ciąży. Przestrzega się zasady stopniowania trudności. Układ ćwiczeń powinien być tak prosty, by uczestnicy zajęć w szkole rodzenia mogli je powtarzać każdego dnia w warunkach domowych. Na całość składają się: - ćwiczenia kształtujące prawidłową postawę ciała, - ćwiczenia ogólnie usprawniające, - nauka oddychania torem przeponowym z dostosowaniem tempa i intensywności ćwiczeń do przebiegu, fali skurczowej w poszczególnych fazach rozwierania szyjki macicy, techniki relaksacyjne czerpiące wzory z jogi i autogenicznego treningu Schultza, przybieranie postaw do aktu rodzenia z wykorzystaniem odpowiedniego sprzętu (worek sako, taboret w kształcie sedesu), nauka efektywnego parcia z wykorzystaniem działania tłoczni brzusznej. Wzmożona aktywność ruchowa kobiet w ciąży, a zwłaszcza planowana i celowana kinezysrymulacja ustroju, wywiera znaczny wpływ na wzrost wydolności fizycznej i tolerancji wysiłkowej. Przygotowanie kondycyjne w szkole rodzenia umożliwia w zasadzie każdej parze rodzicielskiej, z wyjątkiem nielicznych przypadków wyraźnej patologii, odbycie porodu naturalnego. W układzie ćwiczeń wyodrębnia się tradycyjnie pięć okresów przebiegu ciąży: pierwszy: od poczęcia do 14 tygodnia, - drugi: od 15 do 22 tygodnia, 1.14. Kinezystymulacja w położnictwie 531 trzeci: od 13, do 28 tygodnia, czwarty: od 29 do 34 tygodnia, - piąty: od 35 do 38 tygodnia, czyli do wystąpienia czynności porodowe;. Zasady stosowania ćwiczeń fizycznych Przystąpienie do ćwiczeń musi być poprzedzone konsultacją lekarską w celu uwzględnienia ewentualnych przeciwwskazań do ich uprawiania, ewentualnie otrzymania zaleceń szczególnych w razie współistnienia chorób nie eliminujących możliwości kondycyjnego przygotowania do porodu (grupy dyspanseryjne|. Ćwiczenia rozpoczyna się swobodnym marszem z jednoczesnym zwróceniem uwagi na odpowiednia postawę: miednica lekko poddana do przodu przy napiętych mięśniach brzucha i pośladków. Wygięcie lędźwiowe maksymalnie zmniejszone, plecy wyprostowane. Ćwiczenia wykonuje się w następujących pozycjach: leżącej, siedzącej, klęczącej oraz - stosunkowo rzadko - stojącej. W pozycji siedzącej stosuje się do końca ciąży ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości kręgosłupa (skiony, skręty, wyprosty), unikając niepożądanego rozciągania mięśni brzucha, które jest nie do uniknięcia w pozycji stojącej. Pozycja siedząca umożliwia wykonywanie ćwiczeń oddziałujących na poprawę ukrwicnia, szczególnie dystalnych odcinków kończyn, ćwiczeń oddechowych oraz ćwiczeń napinania i rozluźniania mięśni. Pozycję leżącą wykorzystuje się szczególnie przy ćwiczeniach zapobiegającym zasto-inom w kończynach dolnych oraz przy ćwiczeniach rozluźniających okolice stawów i mięśni dna miednicy mniejszej. W pozycji tej można uzyskać najpełniejszy relaks całego ciała. W wykonywaniu ćwiczeń uwzględnia się następujący schemat: pozycja wyjściowa, ćwiczenie zasadnicze, powrót do pozycji wyjściowej, krótki odpoczynek. Czas trwania ćwiczeń: 15-20 minut, w dalszych 15 minutach relaks. Należy unikać ćwiczeń połączonych z wstrząsami ciała, a więc skoków, podskoków, zeskoków itp., a także dźwigania ciężarów i ćwiczeń siłowych. Układ ćwiczeń w drugiej połowic ciąży uwzględnia obecność wspierającego męża, ćwiczącego wspólnie z żona. Pierwszy okres: od poczęcia do ukończenia 14 tygodnia W ustroju kobiecym zachodzą zmiany przystosowawcze, podporządkowane obecności wzrastającego dziecka. Macica zmienia kształt z gmszkowatego na kulisty, od 10 tygodnia dno jej staje się macalne ponad spojeniem łonowym. Wzmaga się czynność układu wewnątrzwydzielniczego. Przcstrojenie hormonalne pociąga za sobą skłonność do stanów ambiwalentnych: nastawienie pozytywne, niosące radość macierzyństwa, przeplata się z emocjami negatywnymi, utrudniającymi akceptację roli matki. Chwiejno.ść układu wegetatywnego wyraża się różnymi sensacjami, jak senność, zmiana smaku i powonienia. Mogą też wystąpić nudności, niekiedy wymioty, zwłaszcza poranne. 532 1. Rehabilitacja kliniczna Niepełna stabilizacja ciąży u niektórych kobiet skłania do ograniczenia ćwiczeń ruchowych. Od początku zwraca się uwagę na postawę ciała. W pozycji stojącej stopy są ustawione równolegle, w niewielkiej odległości od siebie, co umożliwia równomierne rozłożenie ciężaru ciała na obie stopy. Nogi w kolanach wyprostowane, brzuch wciągnięty, mięśnie pośladków lekko napięte. Ramiona powinny hyc opuszczone swobodnie, słowa utrzymana prosto, plecy wyprostowane, barki lekko cofnięte (ryć. 1.278], Duże znaczenie przypisuje się wyrabianiu nawyku utrzymywania odpowiedniej postawy podczas stania, chodzenia i siedzenia oraz na zachowywaniu dogodnego układu ciała przy wykonywaniu prac domowych (ryć. 1.279), Stopniowo wprowadza się ćwiczenia ogólnokształtujące, w tym poprawiające ukrwicnic kończyn przez napinanie i rozluźnianie wybranych partii mięśni. Stosuje się oddychanie torem przeponowym. Zarówno wdech, jak i wydech następuje przez nos. Wydech ma hyc dwa razy dłuższy niż wdech (ryć. 1.280). Stopniowo wprowadza się ćwiczenia zapewniające dobrą kondycie w okresie ciąży, a jednocześnie przygotowujące do porodu. Ćwiczenia mięśni poszczególnych części ciała (m.in. skręty i skłony głowy, rozstawianie i łączenie palców, zaciskanie i otwieranie dioni, krążenie nadgarstków, krążenie przedramion, unoszenie ramion) popra-wiaia ukrwicme, zapobiegają tworzeniu się obrzęków i żylaków. Już od początku ciąży należy usprawniać układ mięśniowy, a zwłaszcza mięśnie biorące udział w porodzie. Temu celowi służą ćwiczenia napinające i rozluźniające poszczególne grupy mięśni. Stosuje się początkowo pozycję leżącą, potem siedząca i stojąca. Następnie kolejno: napinanie mięśni pośladkowych i ich rozluźnianie, napinanie mięśni krocza z zaciśnięciem warg sromowych i jednoczesnym wciągnięciem odbytu, a następnie ich rozluźnienie oraz naprzemienne napinanie i rozluźnianie mięśni brzucha. Ćwiczenia te wykonuje się najpierw w pozycji leżącej, potem siedzącej i stojącej. Postawa: z La Ryć. 1.278. PoM-awa kobiety w ciąży. Ryć. 1.279. Postawa w marszu 1.14. K j nezy stymulacja w położnictwie 533 Ryć. 1.280. Oddychanie w siadzie odwiedzionym! kolanami " Drugi okres: od 15 do 22 tygodnia W tym okresie stabilizuje się stan psychiczny kobiety. Ustępują objawy ambiwalencji, znikają sensacje wegetatywne. Funkcjonuje w pchli iozysko jako sezonowy gruczoi do-krcwny. W 16-18 tygodniu dają się odczuć ruchy dziecka. Wyczuje je również mąż, przykładając rękę do brzucha żony w odpowiednim miejscu. W końcu tego okresu dno macicy sięga pępka. Środek ciężkości przesuwa się do przodu, pogłębione wygięcie krc-goshipa w okolicy lędźwiowej sprzyja wystąpieniu dolegliwości w tej okolicy. U co trzeciej kobiety ból pleców może hyc problemem ze względu na ograniczenie zdolności do pracy, zakłócenie życia codziennego, wreszcie z powodu zaburzenia snu. W celu uniknięcia przykrych dolegliwości stosuje się następujące zalecenia: podczas pracy kobieta powinna zachować wyprostowane plecy; należy ezęsto zmieniać pozycję ciała; długotrwała pozycja siedząca wymaga odpowiedniego krzesła (jako oparcie dla nóg stosuje się podnóżek lub stołek; odpowiednie krzesło to takie, które podtrzymuje lekko biodra i pozwala na całkowite oparcie pleców]; wykonując pracę w pozycji stoiąccj, należy często przenosić ciężar ciała z jednej nogi na drugą lub opierać na stoiku na przemian jedną i dmgą nogę,-podnoszenie przedmiotów wymaga przyjęcia pozycji w przysiadzie o prostych plecach i trzymania ciężaru blisko tułowia (ryć. 1.281),-ohuwie zakłada się w pozycji siedzącej; siadanie i kładzenie się ma następować powoli; przy podnoszeniu się lub kładzeniu należy obróeić się na bok i podeprzeć rękami ! nogami; palenie papierosów jest wykluczone od początku ciąży ze względu na toksyczne oddziaływanie na dziecko, a również ze względu na podwyższone ryzyko wypadnięcia dysku i nasilenie bólów pleców. Zwiększający się ciężar eiafa powoduje znaczniejsze obciążenie stóp. Niewłaściwe obuwie może przyczyniać się do powstania płaskostopia. Zaleca się chodzenie w wygodnych butach, najlepiej na małym, szerokim obcasie i elastycznej podeszwie. Wskazany jest masaż stóp. Stosuje się następujące ćwiczenia: siad rozkroezny na krześle tub taborecie, przenoszenie ramion przodem w górę - wdech, opuszczanie bokiem - wydech, w siadzie rozkrocznym unoszenie ramion bokiem w gore i powrót bokiem w dói z jednoczesnym zaciskaniem i otwieraniem dłoni, 534 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.261. Dźwiganie przedmiotów. siad rozkroezny, dłonie na biodrach, skłony tułowia w prawa, a następnie w lewa stronę (ćwiczenie to powoduje zwiększenie zakresu ruchomości kręgosłupa i zapobiega bólom w okolicy krzyżowo-lędźwiowej), siad rozkroczny, ręce opuszczone wzdłuż tułowia, dionie oparte o taboret obok pośladków, wdech z uwypukleniem brzucha, wydech z wciągnięciem brzucha, klęk podparty, zgięciu nogi prawej w kolanie i biodrze z lednoczesnym wysunięciem głowy w przód (plecy zaokrąglone), następnie wymach tej kończyny w ty] z jednoczesnym odchyleniem giowy do tyłu (plecy wygięte), powrót do pozycji wyjściowe], zmiana nogi i powtórzenie tego samego noga przeciwna (ćwiczenie to ma na celu zwiększenie zakresu ruchomości w stawach biodrowych oraz kręgosłupa, rozciągnięcie mięśni brzucha oraz wzmocnienie mięśni grzbietu i rak). Trzeci okres: od 23 do 28 tygodnia Od początku tego okresu dno macicy znajduje się powyżej pępka. Mogą pojawiać się rozstępy skórne. Częściowy efekt zapobiegawczy uzyskuje się dzięki stosowaniu maści lanolinowej lub specjalnych kremów. Pewne znaczenie ma delikatny masaż oraz polewanie brzucha naprzemiennie ciepia i chłodna woda. Nadmierne gromadzenie płynu w tkankach może prowadzić do obrzęków w obrębie kończyn dolnych. Zaleca się wykorzystywanie dogodnych sytuacji w ciągu dnia i układanie wyżej nóg w pozycji siedzącej iub leżącej. Od 22 tygodnia rozpoczynają się zajęcia w szkole rodzenia. Powszechne uznanie zyskało przygotowanie obojga rodziców, połączone z wypracowaniem umiejętności świadomego, aktywnego i sprawnego współdziałania z siłami natury dla zaoszczędzenia rodzącemu się dziecku trudności w opuszczeniu łona matki i wejściu w nowy, nieznany świat. Mimo pewnego nagłaśniania możliwości rodzenia w znieczuleniu wiele par rodzicielskich wybiera świadomie poród naturalny, dostrzegając w nim szansę pełnego uczestnictwa i zachowania kontaktu czuciowego z dzieckiem. Nieznaczne balansowanie miednica w pozycji kucznej pozwala matce odczuć przejawy aktywności dziecka w postaci wykorzystywania minimalnych odkształceń miednicy dla zagłębiania giowy w kierunku wychodti Zajęcia w szkole rodzenia obejmują: - spotkania w kręgu, zmierzające do ukształtowania się żywego wyobrażenia przebiegu porodu naturalnego (wizualizacja) oraz przyjęcia go dla siebie (internalizacja), 1.14. Kinezysty mutacja w położnictwie 535 ćwiczenia gimnastyczne według przyjętego w danej szkole zestawu ćwiczeń opartych na wzorcach publikowanych; w większych ośrodkach bierze się pod uwagę możliwości tworzenia grup dyspanseryjnych, aby zmniejszyć do minimum przeszkody w stosowaniu ćwiczeń ogólnokształcących oraz specjalnych, ściśle związanych ze współpraca z siłami natury w trakcie rodzenia; do tych ostatnich należą: oddychaniu dostosowane do przebiegu fali skurczowej w okresie rozwierania, ćwiczenia relaksacyjne oraz ćwiczenia zwiększające elastyczność mięśni krocza i dna miednicy (ryć. 1.282 i 1.283), trzeci element treningu przedporodowego Co przygotowanie do pełnienia ról rodzicielskich, a zwłaszcza pielęgnacji dziecka w pierwszych miesiącach życia po-zaionowego; szczególny nacisk kładzie sit; na umiejętne przystawianie dziecka do piersi. W trakcie gimnastyki zwraca się szczególną uwagę na sprawne rozluźnianie mięśni krocza, aby podczas parcia nie uruchamiać oporu ze strony mięśni okalających wychód miednicy. Szczegółowo omawia się i demonstruje oddychanie i wykorzystanie tłoczni brzusznej, aby umożliwić urodzenie się głowy dziecka po ustąpieniu skurczu. W dalszej kolejności barki rodzą się samoistnie podczas następnego skurczu. Przestrzeganie tej zasady zaoszczędza dziecku ujemnych następstw gwałtownego wyparcia głowy podczas skurczu macicy, a matce zbędnego uszkodzenia tkanek krocza. Czwarty okres: od 29 do 34 tygodnia Każdorazowy trening gimnastyczny uwzględnia ćwiczenia stosowane w poprzednich okresach ciąży. W tym czasie doskonali sig oddychanie, przystosowane do przebiegu trzech faz rozwierania: do 5 cm średnicy, od 6 do 8 cm i od 9 cm do pełnego rozwarcia szyjki macicy. Jest to czas na włączenie nauki parcia. Przypomnijmy, że drugi okres porodu - parcie odbywa się w pozycji kucznej lub klęku podpartym. W chwili wysta- Ryć. 1.282. Odwodzenie i przywodzenie kończyn dolnych zgiętych w kolanach. 536 1. Rehabilitacja kliniczna Ryć. 1.283. Oporowanie przy łączeniu odwiedzionych kolan, pienia skurczu rodząca wykonuje wdech, nabierając tyle powietrza, ile zmieści nad przeponą, w dolnych partiach pluć, po czym następuje parcie z wykorzystaniem tłoczni brzusznej, skierowane ku spojeniu łonowemu. W czasie skurczu wymienia raz lub dwa powietrze, wykonując najpierw wyraźny wydech, potem wdech. Nacisk tłoczni brzusznej podczas parcia zachodzi przy rozluźnionych mięśniach dna miednicy. W zestawie ćwiczeń uwzględnia się ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu (rye. 1.2H4-) oraz rozciągające mięsień dna macicy (ryć. 1.285). Ryć. 1.284, Krążenie bioder przy współpracy męża. Ryć. 1.285. Wspólnie wykonywane przysiady Kończyny dolne oparte, na całych stopach, kolana szeroko rozwarte 1.14. K i nezy stymulacja w położnictwie 537 Piąty okres: od 35 tygodnia do dnia porodu Kontynuując ćwiczenia ogólnoksztaltujące zwraea się szczególną uwagę na bezpośrednia przydatność niektórych ćwiczeń do "rozegrania" porodu, fest to czas na przećwiczenie aktywnego uczestnictwa pary rodzącej w ułatwieniu dziecku "miękkiego lądowania". Celowi temu służy pozorowanie parcia (ryć. 1.286) oraz relaks we dwoje [ryć. 1.287]. Dotyczy to zwłaszcza końcowej fazy okresu rozwierania, okresu parcia i wyłonienia się dziecka. Pierwsze odczucie parcia występuje zwykle przed uzyskaniem przez rodzącą pełnego rozwarcia. Następuje to pod wpływem podświadomego przyspieszania chwili ukończenia porodu. W tym czasie rodząca rozpoznaje to uczucie parcia jako przedwczesny Dygnął i utrzymuje oddychanie właściwe trzeciej fazie rozwierania [energiczne podrzuty przeponą). Po upływie 10-15 minut pojawia się. ponownie odruch parcia, ale przybiera całkiem inną postać. Jest to przemożna potrzeba wypierania, odczuwana w głębi, nie prowokująca do wywierania dodatkowego nacisku z zewnątrz. Wtedy wystarcza wdech na przeponę i umiarkowany nacisk skierowany ku spojeniu łonowemu. Gdy zbliży się moment, kiedy giowa swym obwodem znajdzie się w obrębie rozciągniętej szpary sromowej, kobieta z całą energią uruchamia przeponę, aby me dopuścić do parcia. Giowa dziecka ma się urodzić po ustąpieniu skurczu siłą umiejętnie dawkowanego naporu tłoczni brzusznej. O ile parcie z trudem daje się kontrolować podczas skurczu, o tyle w pauzie rodząca zachowuje całkowite panowanie Ryć. 1.286. Parcie pozorowane z dwukrotną wymiaruj powietrza. Ryć. 1.287. Odpoczynek: giowa oparta na łopatkach me.za, nogi w lekkim rozkroku, ręce oparte na udach. 538 1. Rehabilitacja kliniczna nad jego nasileniem. W ten sposób głowa wyślizguje się w przerwie mi c. dzy s kurczowej, a nadchodzący skurcz doprowadza do urodzenia się barków i pozostałej części ciaia dziecka. Masaż Bóle w okolicy krzyżowej występują nierzadko w okresie ciąży. Dotkliwy ucisk tej okolicy może się pojawić w toku porodu i być przyczyny dużego dyskomfortu kobiety rodzącej. Dolegliwość tę daje się wyeliminować, a przynajmniej zminimalizować przez odpowiedni układ ciała i masaż. Do wyboru pozostają dwie pozycje: klęk podparty na dłoniach lub siad klęczny z szeroko rozstawionymi kolanami i oparciem tułowia oraz głowy na kilku ułożonych od przodu poduszkach. W masażu stosuje się trzy podstawowe techniki: głaskanie-, rozcieranie i ugniatanie. Klęcząc za kobietą, osoba wykonuje głaszczący ruch raz jedna, raz drugą ręka; następnie opuszkami placów kolistym ruchem rozciera okolice kręgów od szyi do kości krzyżowej. Potem podobnie rozciera mięśnie po obu stronach kręgosłupa. Za każdym razem ugniata się okolice kości krzyżowej. Zabieg kończy się delikatnym głaskaniem. W czasie porodu, kiedy to zsuwająca się głowa dziecka uciska okolicę splotów krzyżowych, masaż, stosowany zwykle przez współpracującego z rodzącą męża, musi być tak silny, aby konkurencyjnie wyeliminować napięcia gromadzące się w okolicy ucisku. Ćwiczenia w wodzie Imersja wodna bywa stosowana w okresie- rozwierania szyjki macicy lub również w końcowej fazie porodu. Ćwiczenia prowadzone w basenie kąpielowym stanowią znakomite przygotowanie do naturalnego porodu. Na skutek względnego zmniejszenia się ciężaru ciała kobieta łatwiej uzyskuje rozluźnienie tkanek, swobodnie zmienia pozycję. Jednocześnie woda stanowi najodpowiedniejsze środowisko dla rodzącego się dziecka. Czuje się ono odprężone, wolne od leku i niepokoju, co daje się odczytać z jego zachowania. Gimnastyka w połogu Stosowanie ćwiczeń fizycznych po porodzie jest równie ważne, jak uprawianie ich w okresie ciąży. Dzięki ćwiczeniom następuje wzmocnienie mięśni szkieletowych, nie dochodzi również do powstawania zakrzepów, sprawniej zwija się macica, występują regularne wypróżnienia, kobieta zachowuje dobre samopoczucie. Do najwcześniej wykonywanych ćwiczeń należą chwyt Poręby oraz ćwiczenie Ke-gla. Pierwsze z nich polega na odciągnięciu ku górze macicy brzegami dłoni ułożonych nad lukami łonowymi zaraz po wydaleniu łożyska. Z tym ćwiczeniem wiąże się. drugie, polegające na dwudziestokrotnym napinaniu i rozluźnianiu mięśni krocza i pośladków, połączonym z wciąganiem pochwy. Ćwiczenie to jest istotne dla zapewnienia sprawności w zakresie trzymania moczu. 1.15. Rehabilitacja w geriatrii Leonard Januszko Nieodwracalny proces starzenia się ludności Polski wymaga podjęcia wielu działań \v celu budowy nowoczesnych systemów zabezpieczenia zdrowotnego i społecznego. Obecnie ponad 12% ludności kraju to ludzie starsi. GUS szacuje, zew roku 2010 osoby po 60 r.ż. będą stanowić 14,5% populacji, a w 2020 r. wskaźnik ten wyniesie 22,4%. luz dzisiaj wydłużenie życia i ujemny przyrost naturalny w wielu regionach kraju powodują zwiększenie liczby pacjentów wymagających usprawniania leczniczego. Stanowi to wyzwanie dla rehabilitacji geriatrycznej. Jednocześnie rehabilitacja ludzi starych jest realizowana w mało zasobnej i słabo wydolnej strukturze organizacyjnej publicznej służby zdrowia. Z powodów ekonomicznych starsi pacjenci mało korzystają z prywatnych placówek rehabilitacyjnych. l]olska ma własne tradycje rehabilitacji geriatrycznej. Pierwsze sanatorium geria-tryczne, założone przez prof. Bogdana Snarskiego, powstało w 1956 r. w Inowrocławiu, ;i pierwsza poradnia geriatryczna została założona przez Wojciecha Pedicha w 1960 r. w Opolu. Sekcja Rehabilitacji Polskiego Towarzystwa Geriatryczncgo powstała dopiero w 1994 r. Dalszy rozwój rehabilitacji geriatrycznej będzie pobudzany postępem wiedzy o procesach starzenia się ustroju ludzkiego. Zgodnie z obecnym stanem badań ośrodkiem decydującym o śmierci komórki nie jest już jądro komórkowe, lecz mitochondrium. Obecność DNA w mitochondriach po raz pierwszy wykryto w roku 1963. Są to centra energetyczne komórek ustroju oraz swoisty zegar biologiczny, który odmierza czas każdego organizmu. Dziś uważa się, że uszkodzenie mitochondrialnego DNA odgrywa podstawowa rolę w procesie starzenia się. Znaczny udział zarówno w starzeniu się komórek, jak i w rozwoju chorób dcgc-ncraeyjnych wieku starczego mają procesy utleniania. Naturalne antyoksydanty zawarte w diecie, takie jak: kwas askorbinowy, tokofcrol, karotenoidy, których źródłem są Warzywa i owoce, chronią ustrój przed rozwojem chorób wieku starczego. Reaktywne formy tlenu, takie jak O7 (anionorodnik ponadtlenkowyl, H,O! (nadtlenek wodoru), OH' (rodnik hydroksylowy), powstają w mitochondriach jako produkt uboczny metabolizmu tlenu. Mogą one powodować uszkodzenie DNA, białka i lipidów komórki. Akumulacja tych oksydacyjnie uszkodzonych makrocząsteczek jest czynnikiem przyspieszającym starzenie się ustroju. Wolne rodniki inicjują również karcynogenezę. 542 1. Rehabilitacja kliniczna W procesie starzenia się istotne znaczenie ma programowana śmierć komórki (apoptoza). Dochodzi do nie) po zadziałaniu określonych bodźców, które uruchamiaj;; mechanizmy prowadzące do jej samounicestwienia. Apoptoza, zjawisko normalne w każdym wieku, jawi się jako proces proteolitycznej kaskady. Wiele ważnych, teoretycznych przestanek rehabilitacji geriatrycznej dostarcza dotychczasowa wiedza o plastyczności mózgu (omówjona w odrębnym rozdziale). Na podkreślenie zasługuje rola melaioniny w procesie starzenia sit;, W ostatnich latach łączy się szyszynkę i jej hormon - melatoninę - z procesem starzenia się organizmu. Melaumina uczestniczy w regulacji licznych funkcji biologicznych, a jej synteza ulega z wiekiem wyraźnemu żninie} szeniu. Zmniejszonej amplitudzie rytmu wydzielania melatuniny towarzyszy osłabienie czynności jąder nad skrzyżowani owych pod-wzgórza (zegara biologiczncgo|, powodujące w konsekwencji upośledzenie wielu rytmów dobowych. Pogląd, że melatonina może być u człowieka naturalnym środkiem wywołującym sen, pozwolił, w połączeniu ze znanym faktem występowania zaburzeń snu w podeszłym wieku, na uznanie melatoniny za istotny czynnik procesu starzenia się. Również wykrycie właściwości zmiatania wolnych rodników przez melatoninę zwróciło uwagę gerontologów na znaczenie wolnych rodników w procesie starzenia się. Z innych badań dotyczących procesów starzenia się podkreśla się związek między podwyższonym stężeniem homoeysteiny, nazywanej cholesterolem XX] w., a zwiększonym ryzykiem chorób naczyń. Hipcrhomocysteinemia występuje u 3,7% ogólnej populacji, ale u okoio 40% chorych z miażdżycą naczyń. W warunkach uszkodzenia śródblonka naczyniowego przyczynia się ona do rozwoju miażdżycy. Homocysteina powstaje z metioniny białek zwierzęcych. Do jej przemiany w organizmie niezbędna jest podaż witamin z grupy B oraz witaminy 6,3. Stąd w odżywianiu człowieka starszego niezbędne jest uwzględnienie produktów bogatych w kwas foliowy - zielone warzywa liściaste, warzywa strączkowe, pomarańcze, ciemne pieczywo. Przyjęta dzisiaj pełna suplemenlacja u ludzi starych to 400 ug kwasu foliowego, 2 mg witaminy Bh oraz d ug witaminy B[j. Przedstawione wyżej doniesienia naukowe są niezbędne do zrozumienia nowych możliwości praktyki klinicznej, której z pomocą przychodzi dzisiaj nowoczesna diagnostyka. Przed ustaleniem planu rehabilitacji jeść konieczna pełna diagnostyka, gdyż jedna przyczyna nie ma odniesienia do patologii wieku starszego. Na obraz wielona-rządowe; niedomogi (polipatii wici on a rządowe j) nakładają się skutki wcześniejszych chorób, urazów i niedoborów pokarmowych. Ich przykładem są zmiany w układzie ruchu. Są one główną przyczyna holu i hipo-kinezji. Przeważa wśród nich choroba zwyrodnieniowa dużych stawów kończyn. Jest to choroba cywilizacyjna. Cierpi na nią około 7 milionów Polaków. Podłożem tej patologii są: otyłość, przeciążenia i zaburzenia metabolizmu. Po 60 r.ż. dolegliwości w przebiegu artrozy odczuwa ponad 60% populacji. Zmiany zniekształćająco-zwyrodnienio-we w obrębie stóp występują u około 90% ludzi starszych. Czynnikiem najbardziej odpowiedzialnym za dyskomfort stopy iest obciążenie głów kości śródstopia I-V. Zaburzona zostaje również czynność amortyzatora naczyniowego (żylnego), dlatego oprócz bólu pojawia się bardzo duża męczliwość stóp. Zmiana, w wyniku rehabilitacji, płaskostopia strukturalnego na funkcjonalne (sklepienie wraca do normy po odciążeniu) przynosi pacjentowi ulgę. Należy pamiętać, iż rehabilitacja w schorzeniach zwyrodnieniowych układu ruchu nie jest leczeniem etiologicznym, ale cennym uzupełnieniem programu terapeutycz- 1.15. Rehabilitacja w geriatrii 543 nego. Ogólnie ma ona na celu zmniejszenie bólu i obrony mięśniowej. Obrona mięśniowa przez skurcz agonistów jest podstawą bólu u ludzi starszych. Dlatego obowiązuje przemyślane łączenie leków przeciwbólowych z fizjoterapia. Do szczególnych schorzeń układowych wieku podeszłego należy osteoporoza starcza. Cierpi na nią około 25% kobiet i 13-20% mężczyzn po 65 r.ż. Większość wydatków ekonomicznych z nią związanych łączy sic ze złamaniami nasady bliższej kości udowej. Wiek chorego może być dziś bariera w dostępności do terapii, zwłaszcza że 70% leczonych operacyjnie pacjentów jest zdolnych do samodzielnego życia, Stałym zjawiskiem wieku podeszłego są zaburzenia termoregulacji. Zmianie ulega-14 również odczuciu zmysłowe. Pogarsza]:} się węch i smak. Zmiany te mogą być nasilone przez liczne, stosowane w tym wieku leki, gdyż podeszły wiek i towarzyszące mu schorzenia zmieniają wrażliwość receptorową i interakcje leków. Stopień filtracji klęb-kowej w wieku podeszłym zmniejsza się średnio o 30%, Starzeniu się towarzyszy spadek progu słyszalności oraz rozróżniania lokalizacji dźwięków; częstą skargą jest azum w uszach. Częste u ludzi starszych obniżenie ostrości wzroku, zaćma lub zwyrodnienie siatkówki utrudniają realizację programu rehabilitacji. Starzeniu się towarzyszą charakterystyczne zmiany we wzorcu snu. Sen ulega fragmentacji, przebudzenia w nocy są dłuższe i częstsze. Związek między potrzebą snu a czasem nocnym słabnie (inwersja snu). Powyżej 75 r.ż. u 70% mężczyzn występuje przerost gruczołu krokowego. Podstawowa cechą człowieka starszego jest hipokinczja. Powoduje ona ogromne straty kliniczne, ekonomiczne i społeczne. Wydolność fizyczna człowieka starszego pogarsza się stosunkowo szybko, a powrót funkcji następuje bardzo wolno. Długotrwała bipokinezja (według Romanowskiego umownie powyżej 20 dni] uszkadza niemal wszystkie układy organizmu człowieka. Głównymi następstwami bezruchu są: zmniejszenie maksymalnego pochłaniania denu przez organizm JVO: maks.) o 20-40%, zmniejszenie maksymalnej objętości wyrzutowej i minutowej serca, zmniejszenie objętości serca, zmniejszenie liczby erytrocytów, obniżenie tolerancji węglowodanów, zmniejszenie wrażliwości tkanek na insulinę, obniżenie stężenia gamma-globulin, properdyny i wskaźnika tagocytarnego, zmniejszenie odporności nieswoistej, obniżenie przemian energetycznych ustroju, co wyraża sit; wzrostem katabolizmu, zmniejszenie tkankowego przewodnictwa cieplnego (zaburzenia termoregulacji), wzrost wydalania wapnia, sodu i azotu (hiperkalciuria 200 mg/24 godz. jest traktowana jako patologiczna], - odwapnienie układu kostnego, skłonność do tworzenia się złogów w układzie moczowym, upośledzenie perystaltyki jelit, zaburzenia w sferze psychicznej. Omówione negatywne następstwa długotrwałej hipokinezji i akinezji są szczególnie jatrogenne dla starszych pacjentów, zwłaszcza że towarzyszy im spadek wydolności układu immunologicznego (immunoscncsccncja). Stąd niezmiernie ważna rola wczesnej mobilizacji w terapii i rehabilitacji schorzeń wieku starczego. Przedstawione wyżej somatyczne i psychiczne ograniczenia muszą być uwzględnione przy wdrażaniu indywidualnego programu rehabilitacji. 544 1. Rehabilitacja kliniczna Ustrój starszy ma oprócz znacznych ograniczeń własne mechanizmy kompensacji narządowej i układowe], które potrafią wyrównać ubytki funkcji ustroju. Efekty kliniczne usprawniania przyspieszają procesy regeneracyjne i restyuicyjne. Nawet w chorobach zwyrodnieniowych układu nerwowego, takich jak choroba Parkinsona, fizjoterapia poprawia wydolność ogólna ustroju, funkcjonalność dnia codziennego oraz sylwetkę ciała. Postępy terapii obiektywizują badania posturograficzne. Oczywiście powrót funkcji w geriatrii nie zawsze jest całkowity. W 1979 r. Rutkiewicz sformułował minimalny cel rehabilitacji geriatrycznej - uzyskanie minimum samowystarczalności, [est to cel zdecydowanie zawężony. Zadania i taktykę rehabilitacji w polskiej literaturze najszerzej przedstawił Żak. Według niegu rehabilitacja geriatryczna stawia sobie za cel utrzymanie jak najlepszego zdrowia wśród osób starych, poprawę ich kondycji psychicznej i fizycznej, wydolności krążc-niowo-oddechowe j oraz zabezpieczenia przed urazami i ich skutkami (profilaktyka gc-riatrycznaj. O pewnym sukcesie można mówić wtedy, gdy osoba starsza potrafi utrzymać pod względem fizycznym, psychicznym i społecznym harmonijny kontakt ze swoim środowiskiem. Celem programu rehabilitacji osób starszych jest również modyfikacja stylu życia, obniżenie masy ciała, korekcja eksploatacji kręgosłupa i przeciążeń stawów. Do powodzenia programu rehabilitacji niezbędne są: - zapewnienie dostępności do wszystldch form świadczeń rehabilitacyjnych (hospita lizacja, lecznictwo ambulatoryjne i sanatoryjne, rehabilitacja środowiskowa, kluby zainteresowań), - zapewnieniu kontaktów z rówieśnikami, - podtrzymywanie aktywności zawodowej i społecznej, - udzielanie odpowiedniej pomocy psychologicznej. Indywidualny program rehabilitacji gcriatrycznej powinien według Mousa uwzględniać następujące podstawowe zasady: zdobycie zaufania chorego poprzez stałą troskę o stan jego zdrowia i przebieg leczenia, zainteresowanie jego obecnymi i przyszłymi możliwościami, - przekonanie chorego do celowości usprawniania poprzez przykład otoczenia, zmobilizowanie chorego do czynnego udziału w pracy nad sobą, uzyskanie systematyczności wykonywanych ćwiczeń oraz przyzwycza)enic chorego do utrwalania i doskonalenia ruchu przez jego stale powtarzanie, przestrzeganie zasady stopniowania obciążeń (dawkowanie wysiłku musi być stopniowe z zachowaniem niezbędnych przerw na odpoczynek), respektowanie w realizacji programu rehabilitacji geriatryczncj przede wszystkim zasady pogladowości, uznanie, że dbałość o atrakcyjność programu oraz o jego urozmaicenie (można to osiągnąć, stosując nowoczesne pomoce wizualne) jest czynnikiem decydującym o powodzeniu rehabilitacji, przestrzeganie zasady, że w realizacji programu niezbędna jest współpraca środowiska domowego pacjenta z całym zespołem rehabilitacyjnym, realizowanie całego programu świadomie, bez pośpiechu, w spokojnej i życzliwe] atmosferze, przy podtrzymywaniu wiary w skuteczność zabiegów fizjoterapeutycznych, - zapewnienie programowi rehabilitacji geriatryczncj stałego nadzoru lekarskiego. 1.15. Rehabilitacja w geriatrii 545 Techniki terapeutyczne Rehabilitacja gcriatryczna uwzględnia wszystkie formy oddziaływania terapeutycznego z omówionymi wyżej uwarunkowaniami. Kinezytcrapia jest podstawą rehabilitacji człowieka starszego. Stosowana jest w postaci ćwiczeń indywidualnych i zespołowych. Wartościowe ba. ćwiczenia bierne, gdyż nie obciążają układu krążenia. Ćwiczenia czynne są dawkowane indywidualnie pod kontrola, lekarza. Osoby starsze ćwiczące systematycznie w zespole terapeutycznym istotnie poprawiają swoją wydolność fizyczną i psychiczną. Według Stefaniaka ludzie starsi mogą być obciążeni nawet systematycznym treningiem siłowym pod warunkiem unikania obciążeń statycznych na korzyść praey dynamicznej. Umiejętnie dawkowany trening siłowy w wymiarze 3 jednostek tygodniowo przez 6 miesięcy obniża stężenie cholesterolu i trójglicerydów; następuje zauważalna poprawa wydolności układu sercowo-naczyń i owego, poprawa koordynacji wzrokowo-ruchowe j oraz stanu psychicznego. Fizykoterapia stosuje różne bodźce fizyczne. Wśród wielu różnych zalecanych zabiegów łudzić starsi najlepiej tolerują terapię ciepłem. Przedłużona termoterapia mnie jednak pogłębiać osteoporozę starczą. Należy również mieć na uwadze często występujące u ludzi starszych zaburzenia czucia. Po uwzględnieniu przeciwwskazań klinicznych większość zabiegów fizykalnych może być stosowana w geriatrii jako terapia wspomagająca. Jednakże u człowieka starego rodzaj zabiegli, miejsce, czas trwania, liczba i przerwa miedzy zabiegami oraz chronologia zabiegów muszą być ściśle sprecyzowane i znajdować się pod stałym nadzorem fizjoterapeuty i kontrolą lekarza specjalisty. Powyższe uwagi odnoszą się również do hydroterapii, stosowanej u ludzi starszych selektywnie. Masaż leczniczy ma duże zastosowanie w geriatrii ze względu na rnale obciążenie pacjenta przy dużym terapeutycznym oddziaływaniu na jego tkanki. Stosuje się go w profilaktyce schorzeń narządu ruchu i schorzeń neurologicznych. Dobrze tolerowany przez pacjentów geriatrycznych masaż poprawia ukrwicnic tkanek, metabolizm mięśni i łagodzi ból, Tbrapia zajęciowa stanowi uzupełnienie kinezytcrapii. W razie zmian nieodwracalnych pozwala na wyrobienie funkcji zastępczych. Terapia zajęciowa w przypadku pacjenta starszego ma przewagę nad innymi rodzajami leczenia, gdyż stawia przed nim konkretny cel. Wykonanie konkretnej pracy nie tylko w pracowni, ale również we własnym ogrodzie czy klubie zainteresowań przywraca równowagę psychiczną. Dzięki koncentracji uwagi uzyskuje się obniżenie progu bólu. Powtarzany ruch jest najlepszym sposobem reedukacji i automatyzacji. Przez utrwalenie wartościowych wzorców ruchowych powstaje szereg warunkowych odruchów. Na wzór innych krajów Europy te formy terapii będą rozwijały się w Polsce. Zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt pomocniczy u osób starszych odgrywają istotną rolę, gdyż korzysta z nich ogromna grupa osób. Mają one istotne znaczenie dla bezpieczeństwa poruszania się oraz zmniejszania ryzyka upadków. Jest to podstawowe zaopatrzenie starszych pacjentów z przewlekłymi chorobami narządu ruchu, po urazach i zabiegach operacyjnych. Sprzęt przeznaczony dla osób starszych musi być lekki, łatwy w obsłudze, estetyczny i funkcjonalny. Obuwie ortopedyczne przeznaczone dla osób starszych musi być lekkie, ciepłe i łatwe do zdjęcia i założenia, stabilizujące staw skokowy, z przeciwpoślizgowymi pode- 546 1. Rehabilitacja kliniczna szwami. Starsi pacjenci wymagają często zaopatrzenia w wózek inwalidzki. Bogaty wybór wózków pozwaln dostosować je do potrzeb każdego chorego. Niestety z powodów finansowych rzadko używane są wózki elektryczne, gdyż kasy chorych pokrywają tylko koszt wózka standardowego, fnż w irakcie hospitalizacji należy nauczyć pacjenta przesiadania się z wózka na łóżko i odwrotnie. Stosowanie gorsetów i aparatów ortopedycznych u osób starszych nie odbiega od zasad przyjętych w odniesieniu do ogóiu pacjentów. Nie są one dobrze tolerowane przez starszych chorych, dlatego powinny być wykonane wyjątkowo starannie i dokia-dnie dopasowane. Ze względów ekonomicznych do programu rehabilitacji gcriatrycznej należy włączyć profilaktykę upadków u osób starszych. Program winien zawierać zasady postępowania maiace na celu zmniejszanie zaburzeń równowagi statycznej i dynamicznej. Kontrola równowagi oraz usprawnianie obejmują ćwiczenia koordynacyjne i nauki; chodu. Do tego celu można wykorzystać zjawisko biologicznego sprzężenia zwrotnego. Zwiększa ono stymulację propnoreceptorowa. Zaopatrzenie w pomoce techniczne i sprzęt ortopedyczny również poprawia motorykę starszych pacjentów. Terapeuci prowadzący reedukację chodu powinni znać zasady asekuracji w czasie pionizacji i chodu. Do obowiązków terapeuty należy nauka metod podnoszenia się osoby starszej po jej upadku. Odpowiednie wyposażenie łazienek w uchwyty i maty przeciwpoślizgowe zapobiega upadkom w czasie kąpieli. Wygodniejsze dla osób starszych jest korzystanie z prysznica. Podwyższony sedes z uchwytami ułatwia korzystanie z toalety. Czynniki zaburzające proces rehabilitacji Przy realizacji programu usprawniania należy uwzględnić liczne czynniki utrudniające poprawę sprawności, wśród nich brak motywacji, otępienie i zespół depresyjny. Wśród uwarunkowanych socjomedycznic zaburzeń stanu emocjonalnego pacjenta w wieku podeszłym najczęstsze są zaburzenia nastroju. Czynnikami jatrogennymi zespołu depresyjnego są: samotność, trudność samoobsługi, nieumiejętne stosowanie leków psychotropowych. Trudności z rozpoznaniem depresji wieku podeszłego wywodzą się z tego, ze nie ma jej charakterystycznego obrazu klinicznego, a istniejące objawy przypisuje się chorobom somatycznym lub procesom starzenia się. Zaburzenia depresyjne często współistnieją z chorobami somatycznymi. Włączenie leków przeciwdcpresyjnych nowej generacji poprawia nastrój i ułatwia realizację programu rehabilitacji. W cięższych przypadkach niezbędna jest konsultacja psychiatry. Odrębnego omówienia wymagają starcze zaburzenia zwieraczy oraz infekcje układu moczowego, które w praktyce kliniczne) wikłają caia terapię. U ludzi starych przeważnie występuje odhamowany pęcherz neurogenny, spowodowany uszkodzeniem kory mózgowej, głównie po naczyniowym uszkodzeniu mózgu. Oprócz nieirzymama moczu czasem jedynym objawem jest oddawanie moczu nocą i parcie na mocz. Pomocny może sic okazać trening pęcherza moczowego, polegający na wykształceniu umie j e mości regulowanego opróżniania pęcherza co l godzinę ze stopniowym zwiększaniem przerwy do 2,5-3,5 godziny. Lepsze wyniki osiąga się w trakcie hospitalizacji. Bardzo powszechny jest system podkładów i wkładek absorpcyjnych. W oddziale szpi- 1.15. Rehabilitacja w geriatrii 547 lalnym i w domu chorego basen musi być zawsze przy tóżku chorego, a łatwy dostęp do toalety pozwala pacjentowi bez lęku opróżniać pęcherz. Gdy wszystkie metody zawiodą, niezbędne jest założenie do pęcherza cewnika na stałe (preferuje się cewnik Foleya; należy pamiętać o jego opróżnieniu co 6 godzin i wymianie co 2 tygodnie). Wadą cewników założonych na stałe jest nieodłączna iniekcja układu moczowego. Zakażenie to ma zwykle charakter łagodny. Określenie "zakażenie układu moczowego" oznacza obecność drobnoustrojów w drogach moczowych, w tym w pęcherzu moczowym, rnoczowodach, nerkach i gruczole krokowym. Bezobja-wową bakteriurię rozpoznaje się w razie stwierdzenia w dwóch kolejnych próbkach moczu tej samej bakterii w ilości powyżej l O5 na l ml moczu. W razie współistnienia Idillicznych objawów zakażenia układu moczowego bakteriurię znamienną stwierdza sit;: u kobiet przy zakażeniu Bscheńchia coli powyżej 10: bakterii, a przy zakażeniu innymi bakteriami powyżej l O' na l ml, u mężczyzn zaś przy l Os na l ml moczu. Dość powszechnie stosowana antybiotykoterapia u pacjentów zacewnikowanych na stałe jest nieskuteczna, ponieważ wyjaławia mocz jedynie na krótko, prowadzi zaś do wyhodowania wewnątrzszpitalnych szczepów antybiotykoopornych. W razie zaś przewlekłego stosowania wywołuje wiele skutków ubocznych. Na rynku pojawiły się cewniki pokryte specjalnym tworzywem chroniącym przed osadzaniem się złogów. Mogą one być wymieniane raz na pół roku. Wadą ich jest wysoka cena. Zaburzenie zwieraczy łączy się ściśle z prewencją odleżyn, powstających w bezpośrednim związku z długotrwałym unieruchomieniem i zaniedbaniami higienicznymi. Zagrożenie odleżynami uznaje się za czub/ miernik opieki pielęgniarskiej hospitalizowanego pacjenta. Tę problematykę należy uwzględnić w programach edukacyjnych zespołu rehabilitacyjnego ze względu na jej uzasadnienie kliniczne i ekonomiczne. Utrzymanie higieny skóry okolicy krocza i miejsc narażonych na ucisk, prawidłowe odżywianie wraz z suplemcntacja witamin, soli mineralnych i mikroelementów, częsta zmiana pozycji i wczesna pionizacja to podstawowe kanony taktyki przeciwodleży-nowej. Stosowane różne pomoce, m.in. materace przeciwodleżynowe, są jedynie środkiem pomocniczym ułatwiającym pielęgnację chorych, nie zapobiegają zaś ich powstawaniu. W trakcie hospitalizacji obowiązuje jako standard prowadzenie "karty profilaktyki odleżyn''. U osób starszych z przedłużoną hipokinezją często występują powikłania zakrzepo-wo-zatorowe. Uważa się generalnie, iż zbyt rzadkie stosowanie antykoagulantów przedłuża czas hospitalizacji, zwiększa jej koszt oraz ma negatywny wpływ na umieralność. Chorzy z przebytym udarem ze współistniejącym migotaniem przedsionków winni otrzymywać antykoagulanty jako regułę. Hipotonia ortostatyczna często zaburza przebieg rehabilitacji. Jest ona objawem zaburzonej regulacji ciśnienia tętniczego. Postępowanie terapeutyczne z tego typu pacjentami ma na celu przypominanie chorym o konieczności wolnego przyjmowania pozycji pionowej po długim leżeniu lub siedzeniu. Przed wstaniem należy wykonać kilkakrotnie ruchy zginania i prostowania stóp. W uporczywej hipotonii ortostatycznej stosuje się pończochy elastyczne na uda i podudzia. W celu zapobiegania nagiemu spadkowi ciśnienia tętniczego wykorzystywane jest krzyżowanie nóg podczas stania. Przed rozpoczęciem reedukacji chodu w trakcie pierwszej pionizacji po długotrwałym unieruchomieniu dobry efekt farmakologiczny przynosi podanie sympatykomi-metyków - etylefryny (Effortil). W niektórych przypadkach pionizacja powinna być prowadzona na stole pionizacyjnym pod nadzorem lekarza. 548 1. Rehabilitacja kliniczna Rehabilitacja psychologiczna osób starszych powinna być prowadzona przez psychologa klinicznego. Polega ona na udzieleniu pomocy w zaakceptowaniu swojej patologii przez chorego lub jego otoczenie. Psycholog pomaga w wypracowaniu pozytywnych postaw wobec ustalonego programu oraz planowania życia po powrocie do rodziny. Często zmiany wymaga relacja pacjem-lekarz-zespół rehabilitacyjny W wyniku protekcjonalnego traktowania i negatywnego widzenia człowieka starego otrzymuje on od zespołu terapeutycznego mniej informacji niż młodszy pacjent. Niestety dla wielu lekarzy i pielęgniarek osoba w wieku podeszłym jest uważana z góry za osobę niewydolna. Stwierdzono, że im starszy jest terapeuta, tym lepiej rozumie patologię i potrzeby starego pacjenta. Dlatego do członków zespotu terapeutycznego należy kształtowanie prawidłowych związków z chorymi. Częściami składowymi takiego związku są: wiara i zaufanie wyrażające się poprzez to, że wdrożony program usprawniania jest w najlepszym interesie pacjenta, - empatia, będąca umiejętnością postawienia się terapeuty w sytuacji pacjenta, - związek osobowy, wyrażający się traktowaniem pacjenta jako jednostki ludzkiej, a nie zbioru teologicznych parametrów, - porozumienie - trudne zadanie dla terapeutów, wymagające wprawy i doświadczenia. Ostatnio psychologia podkreśla, iż ważną częścią tożsamości ludzi starych jest orientacja seksualna. Ich zdaniem pomijanie problemu seksualności w okresie starości nie ma uzasadnienia. Bretschneider stwierdził, iż 62% starszych mężczyzn i 30% kobiet przebywających w domach opieki miało regularne stosunki seksualne. Rehabilitacja społeczna ludzi starych stwarza często większe problemy niż medyczna. Niezależnie od wieku, w którym człowiek zaczyna się starzeć, wymaga ona reorientacji, akceptacji nowych zadań, obowiązków i praw oraz odstąpienia od poprzednich praw, obowiązków i nawyków. Nowe sytuacje charakteryzują się zmianą kontaktów społecznych. Zmniejszenie liczby kontaktów może być kompensowane przez utrzymywanie związków z członkami rodziny lub, co jest bardziej stymulujące, przez zwiększenie częstości kontaktów z przyjaciółmi i znajomymi, zaangażowanie w kołach zainteresowań, podróże turystyczne itp. Część ludzi starszych preferuje ogrodnictwo, prace ręczne lub taniec towarzyski. Dużą rolę w kształtowaniu osób starszych mają uniwersytety trzeciego wieku. W instytucji tej biorą udział trzy kategorie ludzi starszych: I ] szukający harmonii wewnątrz rzeczywistości, którą sami tworzą, 2] przedłużający swoją działalność, 3) dążący do poznania nowej wiedzy. Udział w uniwersytetach zdominowały kobiety (80%). Przyczyną tej dysproporcji jest zapewne wciąż nadumieralność mężczyzn. Uważa się, że uniwersytety trzeciego wieku powinny podejmować trudne tematy prawd ostatecznych, osobistego stosunku do starości i śmierci. Rehabilitacja społeczna prowadzona przez wyspecjalizowane służby powinna ostatecznie zapobiegać izolacji psychicznej i społecznej, u której podstaw w Polsce są: zmiana warunków środowiskowych, stale pogarszanie się sytuacji materialnej ludzi starszych, brak zadowolenia z Życia, monotonia i nuda, brak przygotowania do starości, brak rekreacji i możliwości aktywnego wypoczynku. Trzeba uświadomić społeczeństwu, iż nawet najbardziej nastawione na nowoczesność, nie może obejść się bez ludzi starych, gdyż wnoszą oni specyficzne dla ich wieku wartości. 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna Anna Grzywa, Hanna Karakuła 1.16.1. Wstęp Wprowadzenie leków antypsychotycznych w latach pięćdziesiątych stanowiło przełom w leczeniu większości chorób psychicznych. Jednak wkrótce okazało się, że pomirnu swej dużej skuteczności w zmniejszaniu objawów psychotycznych często nie są one w stanie dopomóc w przywróceniu przedchorobowego funkcjonowania zawodowego, rodzinnego czy społecznego. Rozwiązań w tym zakresie zaczęto poszukiwać zarówno w nowych metodach farmakoterapii, jak i w systematycznych oddziaływaniach psychospołecznych. Powiązanie różnych form terapii pozwoliło na udoskonalenie rehabi-łitacji chorych psychicznie, rozumianej jako pomoc osobom, które cierpią na przewlc-kJe zaburzenia psychiczne, w poprawieniu ich funkcjonowania w takim stopniu, by w sposób pełny i satysfakcjonujący mogły żyć w swoim środowisku przy nnmmalnei interwencji osób pomagających. Należy jednak wspomnieć, że prowadzenie rehabilitacji psychiatrycznej jest zadaniem nie tylko odpowiedzialnym, ale często trudnym, wynikającym z tego, że ten dział medycyny, jak żaden inny, znajduje się na styku biologii i psychologii, uwarunkowań indywidualnych i społecznych. Leczenie uwzględniające wiele aspektów - zarówno biologicznych, jak i psychospołecznych, w których rozważa sit; problematykę chore) osoby, może być prowadzone albo przez zespół terapeutów o różnych, lecz komplementarnych orientacjach, albo przez jednego terapeutę, który dokonał wewnętrznej integracji wielu pode)ść terapeutycznych. 1.16.2. Koncepcje teoretyczne rehabilitacji psychiatrycznej Terminem "rehabilitacja psychiatryczna" określa się system skoordynowanych oddziaływań społecznych, psychologicznych, wychowawczych i medycznych umożliwiających chorym psychicznie w miarę samodzielna egzystencję i integrację społeczną. 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 551 Postępowanie rehabilitacyjne powinno być zindywidualizowane i oparte na elastycznym, często długotrwałym programie działania. Oprócz sytuacji psychospołecznej pacjenta, rodzaju i nasilenia zaburzeń psycliicznych należy uwzględnić w tym programie przebieg choroby i czas jej trwania. Chorobom psychicznym szczególnie często towarzyszy upośledzenie zdolności adaptacyjnych, umiejętności oceny i rozwiązywania trudno-sci w życiu społecznym. Podobnie zostają osłabione zdolności do pełnienia cenionych funkcji społecznych. Ze względu na negatywne nastawienie społeczeństwa do tej grupy pacjentów niekiedy związane są z tym skłonności do jej piętnowania. Benelt (1983) wyróżnia sześć etapów rozwoju rehabilitacji psychiatrycznej: próby zmodyfikowania niepełnosprawności jednostki, kompensowanie niesprawności przez rozwój innych zdolności oraz umieszczenie danej osoby w środowisku, w którym może i tych zdolności korzystać, 3) powrót osób niepełnosprawnych z powodu choroby psychicznej do pracy zarobko wej [dla wielu ludzi jest to cel nierealistyczny), 4) przywrócenie osób z inwalidztwem spowodowanym chorobą psychiczną do poprze dniego stanu, polepszenia ich zdrowia, konkretnie - przez zabranie ich z zakładów psychiatrycznych (jednak po otwarciu szpitali psychiatrycznych pacjenci wcale ich nie opuszczali, a poza tym wielu ludzi zostało inwalidami z powodu choroby psy chicznej, chociaż nigdy nie byli hospitalizowani], 5) przywrócenie osoby z inwalidztwem spowodowanym chorobą psychiczną do środo wiska domowego, szkolnego i/lub do pracy lub zintegrowanie jej ze środowiskiem przez rozwój odpowiednich umiejętności, 6) zwiększenie możliwości i kompetencji osoby z inwalidztwem spowodowanym cho roba psychiczna - położenie nacisku nie na wyleczenie, lecz na radzenie sobie z ob jawami, 7) proces pomagania inwalidzie z zaburzeniami psychicznymi w jak najlepszym wyko rzystaniu jego zdolności, aby mógł optymalnie funkcjonować w możliwie normalnym środowisku społecznym (jest to obowiązujące obecnie rozumienie rehabilitacji). Zgodnie z zasadami ochrony zdrowia publicznego, potwierdzonymi przez Świa tową Organizację Zdrowia rehabilitacja psychiatryczna jest trzecim po prewencji pierwotnej i wtórnej (leczenie) stopniem ogólnie przyjętego modelu zapobiegania zaburzeniom psychicznym. Podział ten, wciąż aktualny w zakresie prewencji, nie odpowiada już w pełni potrzebom szerzej ujmowanej rehabilitacji; wczesna - roz poczyna się od początku postępowania terapeutycznego, późna - odpowiada trzeciej fazie prewencji. Kompleksowy program rehabilitacyjny uwzględnia główne problemy pacjenta; wymaga skonstruowania indywidualnego programu oddziaływań dla każdego chorego, zależnie od stopnia nieprzysrosowama, w czterech podstawowych zakresach: ! rodzinnym - adekwatność odgrywanych ról rodzinnych zależnie od wieku, pozycji pacjenta w rodzinie, spoistości wzajemnych stosunków miedzy członkami rodziny, 21 zawodowym - wytrwałość, stałość lub dążenie do wykonywania użytecznego zajęcia oraz satysfakcja z tego płynąca, 3) środowiskowym - analiza kontaktów i związków z innymi ludźmi poza rodziną i pracą (częstość, spontaniczność, głębokość), 4] osobistym - zainteresowanie i dbałość o własne sprawy (wygląd, samodzielność, samorealizacja, samowystarczalność). W celu uzyskania pełnego obrazu sytuacji i możliwości pacjenta należy ocenić, na 552 1. Rehabilitacja kliniczna jaki realny system oparcia może on aktualnie liczyć (zakres, intensywność, różnorodność i wielokierunkowość). System ten zwykle w czasie choroby zostaje znacznie zubożony, należy wiec powoli go odbudować w trakcie rehabilitacji. System oparcia społecznego jest ważny dla każdego człowieka, a szczególnie dla chorego. W razie nieoczekiwanego lub przewlekłego kryzysu, niezależnie od jego przyczyny, system oparcia odgrywa rolę ochronna i wspomagająca. 1.16.3. Zasady rehabilitacji psychiatrycznej Ustalając odpowiednio do potrzeby i możliwości pacjenta indywidualny program rehabilitacyjny, należy również pamiętać o pewnych teoretycznych podstawach i zasadach rehabilitacji. 1.16.3.1. Zasada partnerstwa Polega ona na poszanowaniu praw i indywidualności chorego. Warunkiem skutecznej rehabilitacji jest zdobycie jego zaufania, akceptacji programu i współpracy. Rehabilitacja pozostaje prawem, a nie obowiązkiem chorego psychicznie, nic może być zatem prowadzona wbrew woli pacjenta i bez jego zgody. Wobec chorych psychicznie psychiatrzy niejednokrotnie muszQ stosować leczenie bez zgody chorego - w sytuacjach, gdy zaniechanie leczenia stwarzałoby zagrożenie dla życia chorego lub jego otoczenia. Zdarza się jednak, że w trosce o dobro chorego personel chce stosować w oddziaływaniach rehabilitacyjnych system nakazów, a nie propozycje współpracy. Zasada partnerstwa dotyczy także sposobu odnoszenia się do pacjenta. Traktowanie chorego z głębokimi utrwalonymi zaburzeniami psychicznymi z wewnętrznym przekonaniem, że jest to człowiek nie mniej wart niż zdrowi ludzie i w każdym przypadku jest jakaś szansa poprawy, a przynajmniej ulżenia cierpieniu chorego i jego otoczeniu, bywa trudne, łatwo zaś przyjąć postawę nadopiekuńcza. Wiele osób wśród personelu psychiatrycznego przejawia wobec pacjentów współczucie i życzliwość, sumiennie i z oddaniem wykonując swoje obowiązki. Znacznie trudniej |est im zachować szacunek, dążyć do podtrzymania u pacjenta poczucia godności, autonomii i pozytywnej samooceny. Ludzie s q skłonni dn zachowania się w taki sposób, jakiego oczekuje od nich otoczenie. Jeśli personel mc przejawia wobec chorego dostatecznego szacunku i zbyt mało się po nich spodziewa, to pogłębia jego inwalidztwo, niezależnie od troski o zapewnienie jak najlepszej opieki. Nie należy nigdy zakładać, że ktoś jest do czegoś niezdolny, bez próby wykonania przez niego tej czynności. W czasie badania i obserwacji chorego starannie są zbierane informacje dotyczące objawów patologicznych i deficytów sprawności, ale zbyt mało uwagi poświęca się zachowanym bprawnościum i korzystnym cechom osobowości pacienia, które s Ł] punktem wyjścia do ustalenia indywidualnego programu rehabilitacji. Podkreślenie korzy-t-nych cech pacjenta ułatwia nawiązanie z nim współpracy, wzbudza u personelu i w środowisku społecznym realistyczny optymizm, co przyczynia się do zwiększenia tolerancji na niektóre niedostosowane zachowania chorego i podnosi poziom oczekiwania wobec niego. 1,16. Rehabilitacja psychiatryczna 553 1.16.3.2. Zasada wielostronności oddziaływań Zasada ta oznacza konieczność jednoczesnego oddziaływania w różnych .sterach życia codziennego: rodzinnej, zawodowej, towarzyskiej, społecznej. Wymaga to ścisłej współpracy wielospecjalistycznego zespołu, dobrej znajomości problemów pacjenta i jego środowiska. 1.16.3.3. Zasada stopniowania trudności Zasada ta jest stosowana w zakresie wszystkich form oddziaływania, a jest spowodowana upośledzeniem zdolności adaptacyjnych, zwłaszcza adaptacji społecznej u wszystkich chorych z zaburzeniami psychicznymi. Realizacja tej zasady wymaga użycia różnych form pomocy, dostosowanych do zmieniających się. możliwości chorego - od całkowitego zastępowania go w decyzjach i aktywności życiowej, które czasem bywa potrzebne w ostrej fazie choroby, aż do całkowitej lub prawie pełnej samodzielności; np. w zakresie pracy; od terapii zajęciowej, przez terapią praca, zatrudnienie w warunkach chronionych aż do aktywności zawodowej w zwykłym zakładzie pracy. Takie stopniowe zmiany wymagają tworzenia zróżnicowanych form opieki. 1.16.3.4. Zasada powtarzalności oddziaływań Zasada ta odnosi się do grupy pacjentów, u których proces chorobowy przebiega z okresowymi zaostrzeniami. U większości chorych psychicznie występują co pewien ezas rzuty choroby, w czasie których niejednokrotnie wymagają oni parotygodmowcgo lub paromiesięcznego intensywnego leczenia farmakologicznego, Nierzadko, już podczas kolejnego leczenia lub bezpośrednio po nim, trzeba cierpliwie powtarzać od początku postępowanie rehabilitacyjne. U większości przewlekle chorych rehabilitacja, a raczej jej efekty mogą być tylko częściowe, nie można bowiem osiągnąć ani pełnego, ani trwałego ich powrotu do zdrowia. Przyjęcie tej zasady w planowaniu leczenia i rehabilitacji oszczędza zarówno pacjentowi, jego rodzinie, jak i personelowi wielu rozczarowań. 1.16.3.5. Zasada jedności metod Zasada jedności metod w rehabilitacji psychicznie chorych polega na kompleksowym stosowaniu leczenia biologicznego i oddziaływań psychoterapeutycznych oraz psychospołecznych. Niezbędne jest zatem, aby każdy, kto prowadzi z pacjentem zajęcia aktywizujące, znał dokładnie rodzaj i dawki przyjmowanych przez niego leków psychotropowych, objawy niepożądane leku oraz ogólna wydolność chorego. Bez tych wiadomości łatwo w stosowaniu różnych form aktywizacji przekroczyć bezpieczną granicę obciążenia wysiłkiem fizycznym, feśli zaś działanie niepożądane leków, np. senność, drżenie, wzmożone napięcie mięśniowe, uniemożliwia pacjentowi aktywny udział w zajęciach i przygotowanie go do powrotu do pracy zawodowej, trzeba rozważyć, czy nie da się zastosować środków korygujących lub zmienić rodzaj leku. Doświadczenie 554 1. Rehabilitacja kliniczna uczy, że wypełnianie czasu osób z zaburzeniami psychicznymi celową aktywnością, akceptowana, przez nich i dostosowaną do ich potrzeb, zmniejsza nasilenie ujawnianych objawów psychopatolngicznych. Pozwala to na zmniejszenie dawek lub odstawienie leków psychotropowych. W zakładach opieki stacjonarnej, w których chorzy psychicznie maj;; swobodę ruchu, prace, i rozrywki, dawki stosowanych neuroleptyków są mniejsze. W domach pomocy społecznej, w których pensjonariusze spędzaią czas bez-czynrue, stłoczeni w salach dziennego pobytu, personel musi dumie ich uciążliwe, a często i niebezpieczne dla moczenia zachowania dużymi dawkami leków. 1.16.3.6. Zasada optymalnej stymulacji Zasada ta zakłada, że dla chorych psychicznie szkodliwe są zarówno takie warunki, które nie dostarczają dostatecznie wielu wrażeń i nie tworzą stymulujących do działania sytuacji społecznych, jak i takie, które powodują nadmiar stymulacji i zmuszają do sprostania zbyt trudnym lub zbyt licznym zadaniom. Niedobór bodźców, monotonia zdarzeń i deprywacja sensorycziia wywołują typowy zespół objawów, takich jak: bierność, utrata zainteresowań, spłycenie i zawężenie związków emocjonalnych, brak planów na przyszłość, brak dbałości o wygląd zewnętrzny, apatia, upośledzenie napędu. Objawy te, obecnie uważane za cechy instytucjonalizmu (choroby szpitalnej], dawniej uchodziły za wyraz defektu schizofrenicznego lub za odmianę otępienia. Wyniki rehabilitacji wskazują jednak, że w wielu przypadkach są to odwracalne zmiany wtórne, u których podłoża tkwią mechanizmy swoistego przystosowania do niekorzystnych warunków środowiskowych. Nadmierna stymulacja - stawianie pacjentowi zadań zbyt. trudnych lub zbyt szybkie przechodzenie w procesie readaptacji społecznej do dalszych faz aktywności i usamodzielniania - w wielu przypadkach może powodować nawrót objawów psychotycznych lub też wywołać zespół objawów "depresji rehabilitacyjnej". Stan ten cechu ja: obniżenie nastroju, apatia, postawa rezygnacyjna, często odmowa udziału w rehabilitacji i innych formach celowej aktywności. Ze zjawiskiem tym można sit; spotkać również wtedy, kiedy pacjent nagle, po dłuższym pobycie w szpitalu wraca do środowiska stawiającego mu zbyt duże wymagania, oczekując zachowania dostosowanego do wysokiego poziomu aktywności w otoczeniu pozaszpitalnym. Podobne objawy mogą wystąpić również w razie zbyt nagłych zmian w środowisku szpitalnym, w czasie prób aktywizacji zawodowej, a nawet wiązać sit; z korzystnymi zmianami sytuacji chorego (małżeństwo, nowe mieszkanie, awans w pracy zawodowej itp.j. Przyczyną patologicznych reakcji na nadmierną stymulacje jest obniżony u większości chorych psychicznie próg możliwości adaptacyjnych. Adaptacja jednostki jest procesem rozwojowym, kształtuje się w miarę zwiększenia się zadań i oczekiwań otoczenia dotyczących samodzielności, odgrywania uól społecznych i ponoszenia odpowiedzialności. Prawidłowy poziom zdolności adaptacyjnych wymaga osiągnięcia sprawności intelektualnej pozwalającej na zrozumienie, i opanowanie zmieniających się sytuacji w zewnętrznym świecie, stabilności emocjonalnej, zdolności do utrzymywania związków z ludźmi i akceptacji zasad społecznych. Szczególnie źle znoszą zbyt nagie i zbyt duże zmiany w sytuacji społecznej chorzy na schizofrenię oraz osoby w podeszłym wieku. Stopniowy powrót chorego psychicznie do możliwie samodzielnego życia powinien za- 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 555 tem prowadzić krok po kroku wąską ścieżką między dwoma niebezpieczeństwami: niedostatecznej i nadmiernej stymulacji. W razie nagłych zmian w życiu pacjenta trzeba się liczyć nawet jeśli są to zmiany korzystne, z możliwością deknmpensacji i potrzeba wsparcia psychoterapeutycznego, a nawet osłony farmakologicznej. 1.16.4. Uczestnicy procesu rehabilitacji psychiatrycznej Zaburzenia psychiczne to zakłócenia czynności powodujące pewnego rodzaju rozregulowanie środowiska wewnętrznego pacjenta i zaburzoną wymianę ze środowiskiem zewnętrznym na jednym lub częściej wielu poziomach jednocześnie. U osób z zaburzeniami psychicznymi niezwykle często obserwuje się wielkie trudności z właściwym odgrywaniem ról społecznych i przejawami nieprzystosowania społecznego. Wynika to nic tylko z zaburzeń natury chorobowej, ałe i z negatywnych następstw reakcji społecznej. Inwalidztwo spowodowane chorobą psychiczną ma ujemny wpływ nie tylko na osobę niepełnosprawna; poważne konsekwencje ponoszą także ]ej rodzina i inne osoby uczestniczące w świadczeniu długotrwałej opieki zdrowotnej i rehabilitacji. Dlatego też rehabilitację uważa się za wspólne przedsięwzięcie podjęte przez osobę chorą psychicznie i ludzi udzielających jej pomocy. Szczególnie pacjenci cierpiący z powodu schizofrenii wymagają wielostronnych oddziaływań rehabilitacyjnych, dlatego ta jednostka chorobowa zostanie omówiona szerzej. Do programów rehabilitacyjnych znacznie rzadziej włączani są pacjenci z zaburzeniami afektywnymi, dla lego ta grupa schorzeń oraz związane z nią formy oddziaływań rehabilitacyjnych zo-przedstawione w sposób bardziej ogólnikowy. 1.16,4,1. Pacjenci ze schizofrenią Na przełomie XIX i XX w. dzięki Kraepelinowi kilka rodzapw zaburzeń psychicznych o podobnym przebiegu zostało połączonych w odrębną jednostkę, tzw. dementia piae-tm, czyli otępienie wczesne. Cechowały ja. zaburzenia w czterech obszarach aktywności psychicznej: myślenia, wydawania sadów, życia uczuciowego i zachowania. Od tej pory można datować rozwój wiedzy o schizofrenii. Bleuler, przyjmując istnienie takiej kategorii zaburzeń, uznał za podstawową ich cechę rozszczepienie funkcji psychicznych {schizis}, co dało nazwę temu zaburzeniu. Zgodnie z jego poglądami objawy są fenomenami wtórnymi i próbą adaptacji do pierwotnego zaburzenia. Następne lata przyniosły wiele badań, w wyniku których powsta-ty podziały schizofrenii, początkowo na prostą, hebefreniczną, katatoniczną i parano-idalną, później zaś wyróżniono schizofrenię jądrową, prawdziwą, abiotroficzną, maskowana, subkliniczną. Bleuler opisywał myślenie występujące w schizofrenii jako podstawowe i pierwotne zaburzenie asocjacji, co wyraźnie stwierdzał u opisywanego przez siebie pacjenta, który identyfikował członków swojej rodziny jako "matka, ojciec, syn i Duch Święty". Wiążąc tego typu zaburzenia myślenia z patologią organiczną, tę cechę myślenia schi- 556 1. Rehabilitacja kliniczna zofrenicznego Bleurer nazwał schizotaksja. Bardziej współcześnie te zaburzenia są nazywane semantycznymi. Myślenie chorych na schizofrenię określa się czasem nazwa "schizofazja", co oznacza utratę funkcji komunikacyjne i języka przez zaburzenie spójności wypowiedzi. W 1959 r, Schneider przedstawi! koncepcje, "objawów pierwszorzędowych", wierząc, że stwierdzenie ich pozwala rozpoznać u pacjenta schizofrenię. Według niego objawy te "nie są teoretycznymi możliwościami, ale stanowią pragmatyczni.' narzędzie diagnostyczne". Na obecności objawów pierwszorzędowych opiera się pojęcie tzw, schizofrenii jądrowej. Do objawów pierwszorzędowych Schneider zaliczał: 11 echo myśli - kiedy chory ma wrażenie, że jego myśli są powtarzane czy odbijane |z krótką przerwą między oryginalną myślą a odbita czy powtórzoną); 21 glosy komentujące, czyli słyszane przez pacjenta "glosy", mówiące o nim lub zwracające się do niego w trzeciej osobie; 3) urojenia kontroli (bierność] - kiedy pacjent odczuwa, że jego wola jesl zastąpiona jakąś obcą silą lub agencją; 4} myśli wtrącone - kiedy pacjent sądzi, że myśli nie są jego własne, że zostały mu narzucone, najczęściej przez radar, telepatię czy inne moce nadprzyrodzone; 5) zabieranie, odciąganie myśli - kiedy pacjent podaje, że nie ma w głowie żadnych myśli, ponieważ zostały mu zabrane; 6) ugiaśnianie myśli - czyli poczucie, że inni znają myśli pacjenta, gdyż je słyszą; 7) pierwotne urojenia - oparte na przeżyciach zmysłowych, polegające na tym, że na skutek tych przeżyć pacjent nagle dochodzi do wniosku, że pewne zdarzenia mają szczególne znaczenie. Od 1980 r. zaczęto wyróżniać dwa typy schizofrenii: typ I i typ II (Crow, 1980). Typ I charakteryzuje się występowaniem tzw. objawów wytwórczych czy pozytywnych, takich jak: urojenia, halucynacje, zaburzenia myślenia, lyp II zaś cechują głównie objawy ubytkowe, tzw. negatywne (stępienie afektu, zubożenie mowy, awolicjonalność). Andreasen i Olscn (1982) "pozytywność" i "negatywność" rozumieli jako skrajne bieguny jednego kontinuum, występujące w postaci odpowiednich zespołów i charakterystyczne dla jednej choroby. Symptom a to logiczny podział objawów został ujęty przez Andreasen (1982, 1984) w dwóch skalach: skali do oceny objawów pozytywnych (SAPS), w której mieszczą się takie objawy jak: halucynacje, urojenia, dziwaczne zachowanie, pozytywne formalne zaburzenia myślenia, i skali do oceny objawów negatywnych (SANSJ, obejmującej stępienie afektywne, alogię, awolicję, apatie, anhedo-nię/asocjalność i zaburzenia uwagi. Chociaż taki podział objawów spotkał się z krytyką późniejszych badaczy, zresztą i samej jego autorki, w myśleniu klinicznym jest użyteczny j łatwo zrozumiały przez swoją prostotę. )uż wcześniej Wing (1975) podał w wyniku swoich obserwacji, że oprócz czynnika wytwórczego (odpowiadającego pozytywnemu) i czynnika ubytkowego (negatywnego] w obrazie klinicznym schizofrenii występuje trzeci czynnik, mniej |ednorodny od pozostałych. Dotyczy on zaburzonego zachowania społecznego. Bardziej współczesne prace (Liddlei tn., 1987| również rozważały model t rój czynnikowy symptomatologii w schizofrenii: pierwszy, nazwany zespołem zubożenia ruchowego, obejmuje osłabienie mimiki, zubożenie mowy, reakcji emocjonalnych, intonacji głosu, drugi, tzw. zespól dezorganizacji, charakteryzują takie objawy, jak: niedostosowany afekt, zubożenie treści mowy, zbaczanie tematyczne, rozpraszalność uwagi, a trzeci - zespól zaburzonego spostrzegania rzeczywistości, zawiera halucynacje, urojenia prześladowcze i urojenia odnoszące. 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 557 Z analizy czynnikowej objawów ocenianych z użyciem skal mierzących objawy psy-chopatologiczne Peralta i in. (1992] wyodrębnili trzy czynniki: ] l pozytywny (urojenia i omamy l, 2) negatywny [alogia, awohcja, anhedonia i stępieniu afektywne), 3| czynnik dezorganizacji (zaburzenia uwagi, niedostosowany afekt i zaburzenia myślenia]. Lindemnayer i in. (1995) zaproponowali model piccioczynnikowy, zawierający takie L-zynniki, jak: negatywny, pozytywny, kognitywny, depresyjny, pobudzeniowy. Inni badacze potwierdzili model piecioczynnikowy, a jednym z nich byt czynnik lekowo-depre-syjny. Interesujące, ze rozkład czynników nic był związany z picia osób badanych. Czynnik pozytywny byt skorelowany dodatnio z liczbą wcześniejszych hospitalizacji, czynnik pobudzeniowy ujemnie korelował z wiekiem pierwszego zachorowań id, a dodatnio z czasem trwania choroby i liczbą wcześniejszych hospitalizacji. Czynnik kognitywny ujemnie korelował z wiekiem pierwszego zachorowania i dodatnio z czasem trwania choroby. Istnieje zgodność co do obecności czynnika dezorganizacji, składającego się z zaburzenia myślenia i niedostosowania afektywnego. Według niektórych autorów do tego czynnika także można zaliczyć zaburzenia uwagi i dziwaczne zachowanie. Cześć autorów wyodrębnia 6 czynników: dezorganizacji (utrata celu myślenia, inkoherencja, zbaczanie mowy, mowa nielogiczna), negatywny (ubóstwo mowy i perse-weracje), idiosynkrazji (mowa koturnowa, przybliżenia słowne), semantyczny (dźwie-czcnie i neologizmy), związany z uwaga (myślenie dystrakcyjne i blokowane) i referencyjny (echołalia i odnoszenie do siebie). Istnieją także propozycje modelu ośmioczynnikowego z wyodrębnieniem wymiarów: l! psychozy, 2) dezorganizacji, 3) negatywny, 41 manii, 5] depresji, 6| podniecenia, '!• katatonii i 8) utraty wglądu, a każdy z tych wymiarów może być dalej dzielony. W podobnym nurcie badań Hution i in. (1998) testowali hipott-ze, że schizofrenia wiąże się z zaburzeniem czynności okolicy czołowej i prążkowia, odpowiedzialnych za czynności poznawcze i pamięć. W tym celu wykonali badania czynności poznawczych u 30 pacjentów hospitalizowanych po raz pierwszy z powodu schizofrenii. Używając baterii testów neuropsychologicznych, uzyskali wyniki wskazujące na obecność u pacjentów zubożenia myślenia o przyszłości, przewidywania, planowania, a także trudności w przcrzutności uwagi oraz zubożenie pamięci w zadaniach odtwarzania historyjek i niezwiązanych par słów. Wyniki te przemawiają za przypuszczeniem, że u pa-. cjentów istnieją zaburzenia poznawcze, w tym szczególnie czynności planowania i używania strategii. Są co najnmiej dwie grupy trudności metodologicznych występujących w badaniach nad schizofrenią: 1) heterogeniczność badanych grup chorych na schizofrenię, ) używanie różnych narzędzi badawczych do oceny objawów i zachowań. Ponadto różnorodność losów chorych na schizofrenię (np. używanie narkotyków, alkoholu, przebyte kuracje, w tym leczenie prądem elektrycznym] utrudnia interpretacje wyników badań neuropsychologicznych. W najnowszej, obowiązującej w Polsce klasyfikacji tzw. ICD-10 "zaburzenia schizofreniczne" cechują się - w ogólności - podstawowymi i charakterystycznymi zakłóceniami myślenia i spostrzegania oraz niedostosowanym i spłyconym afektem, [asna świadomość i sprawność intelektu zwykle są zachowane, choć z czasem mogą powstać pewne deficyty poznawcze. Najważniejsze przejawy psychopatologiczne obejmują: echo myśli, nasyła- 558 1. Rehabilitacja kliniczna nie oraz zabieranie myśli, rozglaśnianie (odsłonięcie) myśli, spostrzeżenia urojeniowe oraz urojenia oddziaływania, wpływu i owładnięcia, giosy omamowe komentujące lub dyskutujące o pacjencie w trzeciej osobie, zaburzenia myślenia i objawy negatywne. Według ICD-10 rozpoznanie schizofrenii powinno spełniać trzy kryteria: 1. Przez miesiąc ma występować co najmniej jeden z następujących objawów: echo myśli, nasyłanie, odbieranie myśli, urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia, halucynacje słuchowe komentujące, dyskutujące lub pseudohalucynacje i urojenia dziwaczne. 2. Ponadto mają być obecne co najmniej dwa objawy z następujących: różnego rodzaje halucynacje albo nie w pełni uformowane urojenia lub idee nadwartościowc, formal ne zaburzenia myślenia (np, inkoherencja, neologizmy], zachowania katatoniczne (manieryzmy postawy, giętkość woskowa, mutyzm, stupor, pobudzenie) oraz objawy negatywne, takie jak: znaczna apatia, zubożenie mowy, zblednięcie emocjonalne. Drugie kryterium mówi o tym, że jeżeli w obrazie klinicznym schizofrenii dominują zaburzenia afektu, to rozpoznanie schizofrenii musi być wcześniejsze. 3. Rozpoznanie schizofrenii jest wykluczone w przypadku chorób organicznych ośrod kowego układu nerwowego (o.u,n.) lub stanów związanych z nadużywaniem sub stancji psychoaktywnych uzależniających. Według DSM-IY do określenia, że zaburzenie psychiczne jest schizofrenią, wymagane jest spełnienie sześciu kryteriów. Pierwsze dotyczy stwierdzenia objawów charakterystycznych dla schizofrenii; zatem w ciągu miesiąca mają wystąpić dwa lub więcej z następujących objawów: urojenia, halucynacje, formalne zaburzenia myślenia, znaczne zaburzenia zachowania o cechach dezorganizacji lub katatoniczne oraz objawy negatywne, takie jak np. spłycenie afektu, alogia lub awolicja. W pewnych przypadkach wystarczy jeden objaw z tej grupy, a mianowicie wówczas, kiedy urojenia są dziwaczne albo halucynacje mają charakter komentujący myśli lub zachowanie pacjenta bądź są glosami konwersującymi. Drugim kryterium jest obniżenie funkcjonowania s polec z no-zawodowego, trzecim - czas trwania choroby, czyli przyjęcie za obowiązujący okres 6 miesięcy trwania zaburzenia, z tym że przez jeden miesiąc objawy musza być wyraźne. Następne dwa kryteria są wyłączającymi, co oznacza, że nie rozpoznaje się schizofrenii, kiedy zaburzenia nastroju są dominujące i trwają dłużej niż okres aktywnego epizodu i okres rezydualny, a także nie ustala się tego rozpoznania, kiedy zaburzenie jest wyraźnie skutkiem nadużywania substancji psychoaktywnych albo wynika z ogólnego stanu zdrowia. To kryterium nadal pozostaje kontrowersyjne i niejednoznaczne. Ostatnim z kryteriów podanych przez DSM-1Y jest niemożność rozpoznania schizofrenii w przypadku przetrwałych zaburzeń rozwojowych, jakim jest np. autyzm, lub innych, jeżeli w ciągu miesiąca urojenia i halucynacje nie są dominujące w obrazie chorobowym. Te dwa główne, stosowane obecnie systemy klasyfikacyjne wykazują, jeśli chodzi o diagnozowanie schizofrenii, pewne różnice: w ICD-10 większy nacisk kładzie się na tzw. objawy pierwszorzędowe, opisane po raz pierwszy przez Schneidera, a DSM-IV kładzie większy nacisk na czas trwania choroby i zwraca uwagę na aspekt dctcrioracji, czyli skutków osobowych i społecznych schizofrenii. Podawane w klasyfdcacjach kryteria pozwalają na ogólne rozpoznanie choroby. Podają też możliwość rozpoznania podtypów, różniących się czasem dość znacznie. DSM-W wyróżnia typy: paranoidalny, zdezorganizowany, katatoniczny, n iez róż nicowany i rezydualny, ICD-10 zaś wyróżnia lypy: parano i da lny, prosty, hebefreniczny, katatoniczny, nic-zróżnicowany i rezydualny, schizofrenia innego rodzaju, schizofrenia nieokreślona. Po- 1.16, Rehabilitacja psychiatryczna 559 nadto wyróżniony jest stan "depresja p o schizofreniczna". Miedzy klasyfikacjami istnieją zatem dość duże podobieństwa, szczególnie jeśli chodzi o typ paranoidalny co zresztą szczególnie nic dziwi, gdyż jest to typ bardzo wyraźnie różniący się od innych. Dyskusja diagnostyczna skupiająca się na rym, czy scliizofrenia jest jedna choroba, czy grupą istotnie różniących się chorób, trwa nadal. Niektórzy autorzy sugerują, że schizofrenia tzw. ubytkowa różni się od innych postaci tej choroby występowaniem objawów neurologicznych, umiejscowieniem i charakterem zmian w mózgu, wzorem aktywacji mózgu zarówno w stanie spoczynku, jak i w czasie wykonywania zadań, reakcją na leczenie farmakologiczne, przystosowaniem prze dc horobowym i innymi zmiennymi, Postulują wykonanie badań w celu ustalenia, czy postać ubytkowa znajduje się na tym samym kontinuum co inne postacie. Zastanawiano się, czy istnieje związek między czasem od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia a przebiegiem choroby. Powszechnie uważa się, że im dłuższy jest ten czas, tym gorszy przebieg. Po wnikliwych badaniach oceniono, że związek ten jest pozorny, a zły przebieg wiąże się ze ziyrn przystosowaniem przcdchorobowym. Zubin i in. (1992) zastanawiali się, czy istnieje |akaś szczególna "podatność" wśród chorych na schizofrenie, która różnicuje ich na grupę z nawrotami i grupę bez nawrotów. Za nawrót uznali sytuację, kiedy pacjent po przeminięciu ostrych objawów i pozostający albo całkowicie bez objawów, albo z ustalonymi objawami rezydualnymi ponownie zaczyna przejawiać objawy pozwalające na rozpoznanie aktywnego epizodu schizofrenii. Próbowali znaleźć w piśmiennictwie wyjaśnienia takich terminów, jak: "naturalny przebieg choroby", "naturalny nawrót", "punkt bezpieczeństwa" i "punkt końcowy". Jeśli chodzi o pierwsze pojęcie, to w dobie stosowania leków neuroleplycznych, m.in. o przedłużonym działaniu, nie jest możliwe prześledzenie, jak mogłaby przebiegać schizofrenia bez ingerencji terapeutycznej. "Naturalny nawrót" też należy zaliczyć do przeszłości, jakkolwiek zdarza się, że pacjenci zaprzestają leczenia, ale też trudno rozstrzygnąć, jak przeszłe leczenie zmodyfikowało jakość i liczbę "nawrotów". Co do "punktu bezpieczeństwa", to nie ma zgodności, kiedy pacjenta można uznać za wyleczonego, tak lak to jest możliwe w przypadku uzależnień i nowotworów. Punktem takim jest czas, po którego przeminięciu nawrót choroby można by było uznać za niemożliwy. Zubin i in. uważają, że jeżeli pacjent jest stale leczony w szpitalu powyżej dwóch lat, to całkowite jego wyleczenie jest prawie niemożliwe. "Punkt końcowy" to taki, kiedy albo choroba trwa pięć lat, albo remisja, W pierwszym przypadku punktem tym jest stan choroby, w drugim stan bez choroby. Potwierdzane są dane Bleulera, że 30% pacjentów taki punkt osiąga.Wiadomo, że osoby z zaburzeniami psychicznymi, szczególnie ze schizofrenią, są stygmatyzowane przez innych, co prowadzi do licznych negatywnych skutków, np. odmiennego traktowania zarówno przez rodzinę, jak i dalsze środowisko, utrudnień w znalezieniu pracy, zmniejszenia dochodów itd. Te problemy mogą wpływać na pogorszenie poziomu życia i w konsekwencji do ponownego zachorowania. Użycie psychiatrycznej etykiety w stosunku do pacjenta powoduje, że pozostaje ona czymś stałym, nawet kiedy pacjent nie wykazuje żadnych zaburzeń zachowania. Wgląd W praktyce klinicznej można zaobserwować różne postawy pacjentów wobec choroby. |edni zdają sobie sprawę, że są chorzy psychicznie, inni nie są tego świadomi. W ciągu ostatnich lat coraz częściej podkreśla się znaczenie wglądu i jego związek z nasilę- 560 1. Rehabilitacja kliniczna niem procesu chorobowego, podatnością na leczenie i ryzykiem wystąpienia nawrotów. W literaturze psychiatrycznej spotyka się różne określenia wglądu. Traktuje się go jako prawidłową postawę do zmian chorobowych, samokrytycyzm, posiadanie prawdziwej wiedzy o sobie i możliwość dysponowania tą wiedzą, znajomość siebie, rozumienie i zdawanie sobie sprawy z zachodzących własnych procesów psychicznych, a jako brak wglądu określa się wyparcie [zaprzeczenie] choroby, brak krytycyzmu czy zobojętnienie wobec przeżywanych objawów. Wgląd, jako zjawisko uświadamiania sobie przez pacjenta nieświadomych dotychczas treści, odgrywa ważną role. w podejściu psychoanalitycznym. W psychoterapii wglądem nazywa się poznanie ukrytych, dotychczas nie uświadamianych motywów, przyczyn, mechanizmów krytącydi się. pod objawami, emocjami, impulsami, związkami z ludźmi. W literaturze psychoanalitycznej rozróżnia sic wgląd intelektualny i wgląd emocjonalny. Intelektualny polega na zrozumieniu własnych motywów zachowania, emocjonalny zaś - na takim zrozumieniu siebie, któremu towarzyszy silne przeżycie emocjonalne. Uzyskanie przez pacjenta wglądu ma duże znaczenie w procesie psychoterapeutycznym, gdyż pozwala na lepszą percepcje, siebie, zwiększa możliwości adaptacyjne, a przez to ułatwia rozwiązywanie problemów. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na możliwość istnienia u pacjentów pseudo-wglądu czy wglądu pozornego. Polega on na nazywaniu przez pacjenta jego problemów w języku jakiejś teorii w sposób przypadkowy, nieprawdziwy, ale uspokajający. Człowiek czy to zdrowy, czy chory dąży zawsze do zrozumienia Świata, bo tylko wtedy, kiedy go rozumie, może kontrolować to, co go otacza i co wokół się dzieje. Jeżeli zdarza się przeżywać coś niezrozumiałego, a w przypadku chorych psychicznie są to najczęściej objawy takie, jak omamy lub iluz|c, zaburzenia formalne myślenia itp., to poszukują oni zrozumiałego wyjaśnienia tych niezrozumiałych wydarzeń. Taki proces rnoże prowadzić do tworzenia wyjaśnień urojeniowych, ale w niektórych przypadkach taka naturalna tendencja do nazywania okoliczności składających sic. na chorobę o charakterze pseud (wglądu może zainicjować powstawanie prawdziwego wglądu. Warunkiem wglądu bowiem jest przyjęcie do wiadomości i zrozumienie choroby oraz jej konsekwencji. W schizofrenii, podobnie zresztą jak i w innych chorobach zaburzających procesy intelcktuahie, czyli wtedy, kiedy w obrazie klinicznym obserwuje się psychozę, wgląd bardzo często bywa zaburzony. Omawianie przyczyn i patogenezy schizofrenii przekracza ramy tego podręcznika, ale warto wspomnieć tu o funkcjonujących modelach schizofrenii jako choroby i wynikających z tego wskazaniach dotyczących podstawowego postępowania terapeutycznego. Są to: model biomedyczny: chorobę uważa się za patologiczny proces mózgowy', leczenie farmakologiczne; model psychologiczny - indywidualny: podstawą choroby są głębokie zaburzenia rozwoju osobowości, psychoterapia indywidualna; model transakcyjny - systemowy: choroba stanowi część nieprawidłowej sieci interakcji, terapia rodzin; systemy terapeutyczne oparte na terapii grupowej i indywidualnej; szerszy kontekst psychiatrii społecznej: pacjent musi otrzymywać wsparcie jako członek społeczności, - ukierunkowanie na środowisko działania z zakresu zdrowia psychicznego. 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 561 Wśród wielu teorii etio patologiczny cli teoria podatności na stres Zubina (1977) jest właśnie tą, która najlepiej obrazuje założenia rehabilitacji psychiatrycznej w schizofrenii. Teorię tę można w prosty sposób przedstawić za pomocą równania: X + stres + alkohol umiejętności społeczne + opieka społeczna + leki Równanie to pozwala przystępnie opisać zarówno mechanizm choroby psychicznej, jak i strategie zapobiegania nawrotom. Podstawową za&ada jest tu podejmowanie działań poprawiających proporcję licznika i mianownika tego ułamka na korzyść, rzecz jasna, mianownika. W liczniku są trzy elementy, których wzrastanie przyczynia się do gorszego przebiegli choroby, częstszych i poważniejszych nawrotów oraz do słabych i krótkich remisji, X oznacza tzw. podatność na stres, warunkowana biologiczna słabością układu nerwowego, powodująca zmniejszoną zdolność selekcji bodźców (czynniki genetyczne i fizjologiczne). Stres występuje tu w znaczeniu przykrego stanu emocjonalnego, a alkohol joraz narkotyki), będący nierzadko sposobem radzenia sobie ze stresem i objawami psychozy, dodatkowo jest czynnikiem pogarszającym stan chorego. W mianowniku znajdują się trzy elementy stanowiące przeciwwagę wyżej wymienionych. Dzięki nim przebieg choroby może być łagodniejszy. Są to: umiejętności społeczne chorego, oparcie, jakie znajduje on w swoim środowisku, oraz optymalnie dobrane leki. Dzięki treningom behawioralno-poznawczym pacjentów, edukacji i pracy z rodzinami oraz ścisłej współpracy w wielodyscyplinarnym zespole terapeutycznym można dążyć do poprawienia wartości powyższego ułamka. 1.16.4,2. Pacjenci z chorobami afektywnymi Termin "choroby afektywne" odnosi się do grupy zaburzeń psychicznych o etiologii endogennej, w których przebiegu występują okresowo zaburzenia nastroju, emocji i aktywności w postaci zespołów depresyjnych; u części osób pojawiają się również zespoły maniakalne. Na podstawie badań klinicznych i genetycznych wyodrębniono dwie grupy chorób afektywnych: zaburzenia afcktywne dwubiegunowe, w których przebiegu obserwuje się zespoły- depresyjne i maniakalne, oraz zaburzenia depresyjne nawracające - wyłącznie z zespołami depresyjnymi w ich przebiegu. Rozpowszechnienie chorób afektywnych waha się w szerokich granicach od 5 do 25% w ciągu całego życia i wzrasta w grupie osób, które przekroczyły 45 r,ż., ju kobiet 2-3 razy częściej niż u mężczyzn. Chorobowość zaś z powodu zaburzeń afektywnych jest oceniana na 1-4% w ciągu roku. Obraz kliniczny depresji obejmuje objawy podstawowe, nazywane osiowymi lub pierwotnymi, stanowiące ,,jądro" zespołu, oraz nieswoiste objawy wtórne, będące prawdopodobnie reakcją osobowości chorego na pojawienie się objawów podstawowych. Do objawów podstawowych należą: l) obniżenie podstawowego nastroju w postaci przeżywania stanu smutku, przygnębienia, niemożności odczuwania radości, szczęścia, 562 l. Rehabilitacja kliniczna 2) obniżenie napędu psychoruchowego, aż do jego zahamowania, w postaci spowol nienia tempa myślenia, osłabienia pamięci, zahamowanie ruchowe lub podniece nie mchowe z lękiem, 3) objawy somatyczne i zaburzenia rytmów biologicznych jako przejaw zaburzeń funk cji regulacyjnych podwzgórza i tworu siatkowatego, głównie w postaci zaburzeń snu, klasycznych wahań nastroju w ciągu dnia, utraty apetytu i spadku masy ciała, zabu rzeń miesiączkowania oraz licznych dolegliwości i zaburzeń somatycznych, takich jak: bóle opasujące głowy, zaparcia, wysychanie błon śluzowych jamy ustnej, 4) lęk w postaci lęku wolno płynącego, utrzymującego się niemal stale, często umiej scawiany w okolicy przedsercowej lub nadbrzuszu. Objawy i cechy wtórne, które często obserwuje się w depresji endogennej, są psychologicznie zrozumiałymi następstwami przeżywanego stanu. Są to m.in. zaburzenia ireści myślenia, w którym dominują sądy depresyjne, takie jak: depresyjna, negatywna ocena siebie, swojego postępowania, zdrowia, pesymistyczna ocena teraźniejszości i przyszłości, co ogólnie jest nazywane "światopoglądem depresyjnym". Do rzadziej obserwowanych zaburzeń myślenia należą myśli natrętne i urojenia z kręgu depresyjnego. Pojawiają się także zaburzenia funkcjonowania chorych w rodzinie, miejscu pracy jako wyraz utraty zainteresowań światem zewnętrznym. Wielu chorych nic jest w stanie wykonywać pracy zawodowej, podołać obowiązkom domowym lub nawet zaspokoić elementarnych potrzeb życiowych. Częste są w depresji zniechęcenie do życia, myśli, ruminacjc i próby samobójcze. Obraz kliniczny zespołu maniakalnego jest w dużej mierze przeciwieństwem depresji. Obejmuje on grupę objawów osiowych (pierwotnych] i wtórnych. Do objawów pierwotnych zalicza się: 1) zaburzenia nastroju podstawowego w postaci nastroju maniakalnego ze wzmoże niem samopoczucia, beztroską, skłonnością do żartów, brakiem adekwatnej reakcji na wydarzenia przykre, czasem pojawiają się stany dysforii jako nastrój podstawo wy lub jako stany pojawiające się tylko okresowo, 2) zaburzenia napędu psychoruchowego obejmujące przyspieszenie myśienia, często z gonitwą myśli, aż do porozrywania związków myślowych, nasilenie aktywności ruchowej aż do bezładnego podniecenia ruchowego, 3) Zaburzenia wielu rytmów biologicznych, procesów fizjologicznych, w tym zaburze nia snu, wzmożenie popędu seksualnego. Do objawów wtórnych są zaliczane zaburzenia myślenia aż do urojeń z kręgu maniakalnego, zaburzenia funkcjonowania zawodowego, rodzinnego. Przebieg chorób afektywnych wykazuje duże różnice u poszczególnych osób. U niektórych chorych może wystąpić l lub 2 nawroty w życiu (np. w okresie inwolucji], u części chorych schorzenie może mieć przebieg bardzo niekorzystny, liczba nawrotów jest duża, fazy chorobowe bardzo długie, okresy remisji krótkie, a u niektórych chorych występuje przebieg naprzemienny, bez remisji. Chociaż okresy oddzielające poszczególne nawroty są nazywane remisjami, określenie to nie jest w pełni adekwatne w odniesieniu do dużego odsetka chorych. U blisko połowy w miarę trwania schorzenia przerwy między nawrotaini nie są remisjami w sensie ścisłym, lecz stanami częściowej poprawy z utrzymującymi się przewlekle zaburzeniami nastroju, najczęściej w postaci subdepresji. Zejściem depresji bywa całkowite ustąpienie nawrotów i powrót do stanu zdrowia. Nigdy nie można wykluczyć możliwości po)awienia się nawrotu, nawet po bardzo długiej remisji. Forrną zejścia może być również przewlekle utrzymujący się, utrwalony 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 563 stan su b depresji, w którym leki przeeiwdepresyj ne są mało skuteczne. Zjawisko to występuje u 15-20% chorych i pojawia się częściej po 50 r.ż. W takich przypadkach należy rozważyć podjecie- działań rehabilitacyjnych połączonych z farmakoterapią. 1.16.5. Etapy rehabilitacji psychiatrycznej Zakres oddziaływań rehabilitacyjnych potrzebnych każdemu choremu, musi być opracowany indywidualnie, weryfikowany w trakcie trwania oddziaływań i dostosowany do aktualnej sytuacji. Rehabilitacja psychiatryczna powinna zacząć się w okresie ostrych objawów choroby i być kontynuowana przez całe życie pacjenta, a rodzaj proponowanych oddziaływań powinien być dostosowany do etapu choroby, potrzeb i osobistych celów pacjenta. Pierwsze działania rehabilitacyjne powinny być podjęte już na początku choroby lub w trakcie kolejnego zaostrzenia i powinny dotyczyć: 1) określenia głównych celów życiowych pacjenta, jego pragnień związanych z samokontrolą, potrzeba wolności wyboru, prywatności, sieci wsparcia, I edukacji pacjenta, dotyczącej natury choroby, działania leków, objawów ubocznych, 3] nawiązania kontaktów z rodziną, 4) pomocy pacjentowi w wyborze właściwego, odpowiedniego planu dalszej opieki psychiatrycznej. Wyróżnia się rehabilitację psychiatryczną wczesną i późną. 1,16.5.1. Wczesna rehabilitacja psychiatryczna Towarzyszy ona intensywnemu i możliwie krótkiemu leczeniu farmakologicznemu, a obejmuje: identyfikację szkodliwych czynników w sytuacji społecznej, pomoc psychologiczną udzielana pacjentowi i jego rodzinie oraz zapobieganie wykluczeniu pacjenta z jego dotychczasowych ról społecznych. Zespól terapeutyczny pomaga choremu i jego rodzinie w rozwiązywaniu trudnych problemów: czy ma kontynuować studia, zmienić zbyt obciążającą pracę na łatwiejszą, ale niezbyt ciekawą; czy wyprowadzić się z domu rodziców do własnego, czy się ożenić; jak rozwiązać konflikty rodzinne, które mogą być zarówno jedną z przyczyn, jak i następstwem zaburzeń psychicznych. Decyzja powinna być realistyczna, w miarę optymistyczna, tłumacząca wszystkie wątpliwości na korzyść chorego. Leczenie stacjonarne w okresie wczesnej rehabilitacji powinno być intensywne i możliwie jak najkrótsze, aby uniknąć osłabienia więzi społecznych pacjenta. Powrót do pracy zawodowej jest wskazany bezpośrednio po opuszczeniu szpitala. Ponieważ krótkotrwałe leczenie szpitalne w okresie ostrych zaburzeń psychicznych pozwala najwyżej na rozpoczęcie psychoterapii niezbędnej we wczesne] rehabilitacji, wskazane jest kontynuowanie jej w poszpitalnym leczeniu ambulatoryjnym. Często niezbędne jest podjęcie terapii rodzinne). Rehabilitacja wczesna powinna być prowadzona do czasu osiągnięcia przez pacjentów właściwego poziomu przystosowania społecznego. 564 1. Rehabilitacja kliniczna 1.16.5.2. Późna rehabilitacja psychiatryczna Polega ona na kształtowaniu motywacji do akceptowanych przez otoczenie zachowań i na wyrabianiu nawyków celowej aktywności i treningu w zbliżonym do zwyczajowych norm sposobie życia. Ważnu jest w niej odtwarzanie i podtrzymywanie umiejętności z zakresu: samoobsługi, dbałości o higienę i estetyczny wygląd, pracy, zajęć rekreacyjnych, umiejętności nawiązania i podtrzymywania kontaktów z ludźmi, opanowywania uciążliwych dla otoczenia objawów choroby. Kształtowaniu tych umiejętności powinny towarzyszyć podtrzymująca psychoterapia i systematyczne usprawnianie ruchowe. Ze względu na wieloletnie upośledzenie aktywności ruchowej, bierność, niepożądane działanie leków i nierzadko towarzyszące choroby somatyczne, zmniejszenie wydolności fizycznej u przewlekle psychicznie chorych bywa tak nasilone, że bez systematycznego i długotrwałego treningu praktycznie nie są oni zdolni do podjęcia aktywnego życia. Rehabilitacja późna daje najlepsze rezultaty, gdy jest prowadzona wśród osób zdrowych lub w otoczeniu krócej i lżej chorych, którzy pomagają w tworzeniu środowiska terapeutycznego i dostarczają wzorów zachowań. W późnej rehabilitacji stosowane są techniki behawioralne, elementy społeczności leczniczej, terapia zajęciowa oraz wiaści-wie zorganizowana crgotcrapia. Istotna roli; odgrywa też stosowanie wynagrodzenia pieniężnego za wykonaną pracę, uczenie zależności miedzy jakością wykonywanej pracy a wysokością zarobków, stwarzanie sytuacji, w których chory może w sposób atrakcyjny dla niego i akceptowany społecznie korzystać z zarobionych pieniędzy. Rehabilitacja późna musi stanowić proces długotrwały, albowiem w większości wypadków przewlekle chorzy, u których osiągnięto znaczną poprawę dostosowania społecznego, pozbawieni dalszych wzmocnień społecznych - cofają się do stanu sprzed rehabilitacji. Rehabilitacja późna jest stosowana: w przewlekłych zaburzeniach psychicznych u osób żyjących pozornie wśród ludzi, ale w warunkach szczególnie niekorzystnych, w całkowitej izolacji lub w przewlekłym konflikcie ze środowiskiem; wobec chorych psychicznie z objawami dekompensacji, którzy wielokrotnie wracają do szpitala wskutek trudności w przystosowaniu się do wymagań otoczenia; u pacjentów od lat przebywających w szpitalu, którzy utracili nawyki i umiejętności niezbędne w samodzielnym życiu - aby przygotować ich do powrotu do środowiska; w stosunku do osób pozbawionych możliwości powrotu do samodzielnego życia, które muszą na stałe pozostawać w opiece stacjonarnej [oddziaływania socjotera-peutyczne i właściwe warunki opieki są tu niezbędne, aby uchronić ich przed pogorszeniem stanu); wobec chorych psychicznie zatrudnionych w spółdzielczości inwalidzkiej (również w przeznaczonych dla nich programach rehabilitacyjnych niezbędne jest uwzględnienie metod rehabilitacji późnej). Rehabilitacja późna dla wielu chorych nie nioże zatem kończyć się na progu oddziału szpitala czy chronionego zakładu pracy, ale musi stanowić system stałych, wielostronnych i konsekwentnych oddziaływań społecznych. Opracowując program rehabilitacji, należy dążyć do łagodzenia skutków niepomyślnych czynników działających przed wy stąp i rai i e m choroby, objawów wynikających z istoty samej choroby psychicznej i objawów wtórnych, spowodowanych niekorzystną sytuacją psychospołeczną. Do czynników, które utrudniają rehabilitację psychiatryczną, należą m.in.: 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 565 11 czynniki przedchorobowe, jak: brak wykształcenia, biedy wychowawcze w dzieciństwie, brak nawyków pracy i innych określonych kulturowo zachowań, niedojrzałość emocjonalna itp., 2) objawy psychopato] ogiczne spowodowane procesem chorobowym, szczególnie ob jawy wytwórcze (są one stosunkowo mało podatne na oddziaływanie rehabilitacyj ne i wymagają przede wszystkim leczenia), 3) objawy wtórne, obejmujące zarówno cechy instytucjonalizmu, jak i reakcje obron ne na sam fakt inwalidztwa. Rehabilitacja późna stanowi istotna cześć zadań właściwie pojętej psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Wymaga dostosowania form pomocy do zmieniających się możliwości pacjenta: od opieki petnodobowej na oddziale szpitalnym poprzez formy pośrednie opieki psychiatrycznej do czynnej opieki w poradni zdrowia psychicznego. Ten zespół instytucji powinien ściśle współdziałać szczególnie w długotrwałych programach rehabilitacyjnych i kształtowaniu właściwych postaw środowiska wobec chorych psychicznie. 1.16.6. Akty prawne dotyczące rehabilitacji psychiatrycznej Obowiązująca obecnie Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego oraz przepisy wykonawcze do ustawy traktują rehabilitacji; psychicznie chorych na równi z leczeniem farmakologicznym. Ma ona służyć włączeniu osób z doświadczeniem choroby psychicznej w społeczeństwo, umożliwiając im realizację indywidualnych potrzeb i aspiracji życiowych. Ustawa prezentuje nowoczesny model opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi, podkreślając ścisłą integracje podstawowej i psychiatrycznej opieki zdrowotnej z jednej strony, z drugiej zaś - opieki zdrowotnej i zaplecza socjalno-opiekuńczego (art. 5). Wyznacza kierunki zmian profilu sieci zakładów psychiatrycznej opieki zdrowotnej, kładąc nacisk na poprawę dostępności i zróżnicowania opieki całodobowej przez zagęszczenie sieci oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych i redukcję łóżek, przede wszystkim w dużych szpi-uilach, oraz rozbudowę opieki środowiskowej (art. 6). Określa także sposoby organizowania zajęć rehabilitacyjnych w szpitalach psychiatrycznych oraz sposób nagradzania uczestników (art. 15). 1.16.7. Obecny model rehabilitacji psychiatrycznej Wing (1981) wprowadził użyteczny model inwalidztwa spowodowanego zaburzeniami psychicznymi, obejmujący trzy poziomy: 1. Deficyty pierwotne, czyli wewnętrzne, bezpośrednio wynikające z choroby np. w schizofrenii: objawy pozytywne (urojenia, omamy) lub negatywne (np. spadek ak tywności, wycofanie społeczne]. 2. Deficyty wtórne, nie będące właściwością samej choroby, lecz rezultatem reakcji osób ważnych (takich jak: profesjonaliści, rodzina, osoby publiczne) na chorobę da- 2. 566 1. Rehabilitacja kliniczna nej jednostki. Znajdują one swe odbicie w postawie jednostki wobec siebie, prowadzać do braku pewności siebie, niskiej samooceny, obniżenia motywacji, nieskutecznych strategii radzenia sobie oraz, hyc może, do zaprzeczania chorobie lub do przyjęcia roli chorego. 3. Ograniczenia trzeciego rzędu, czyli zewnętrzne, będące do pewnego stopnia niezależne od choroby. Mogą one jednak odgrywać pewna rolę w rozwoju choroby lub wynikać z niepełnosprawności pierwotnej lub wtórnej. Do tej kategorii należą: złe warunki mieszkaniowe, bieda, bezrobocie, siaba rozbudowana sieć wsparcia społecznego lub trudności W relacjach rodzinnych. Taki trójpoziomowy model jest bardzo użyteczny, gdyż pokazuje różne uwarunkowania mające wpływ na poziom funkcjonowania jednostki, a wiec nie tylko rodzaj choroby, ale też reakcje pacjenta i otoczenia na zaistniałą sytuację. Ma to także swoje odbicie w terminologii stosowanej w rehabilitacji, w której za Wingiem j 1981 rozróżnia się deficyty [disabilities - impairments] i ograniczenia [handicaps], czyli społeczne i środowiskowe konsekwencje inwalidztwa. Wskazuje to na potrzebę wielo-kierunkowości i wielopoziomowości oddziaływań, rehabilitacyjnych, co zostało graficznie przedstawione w postaci sześcianu - "kompleksu rehabilitacji psychiatrycznej" (ryć. 1,288}. Model ten stał się kanwą do omawiania metod stosowanych w rehabilitacji. 1.16.7.1. Interwencje w rehabilitacji mające na celu zredukowanie deficytów Zadanie leczenia farmakologicznego W schizofrenii jest nim przede wszystkim usuwanie objawów choroby i poprawa funkcjonowania pacjenta, tak aby mógł powrócić do aktywnego życia społecznego i zawodowego. Nowoczesna farmakoterapia schizofrenii powinna odznaczać się następującymi cechami: 1) skutecznością wobec objawów pozytywnych i negatywnych schizofrenii, objawów afektywnych (depresyjnych), dezorganizacji (cześć badaczy podkreśla również po trzebę korzystnego wpływu na upośledzone funkcje poznawcze w schizofreniil, 2) tolerancją, polegającą na nieobecności lub wyraźnie mniejszym nasileniu, w porów naniu z klasycznymi neuroleptykami, objawów ubocznego działania leku, w tym też odległych następstw, np. późnych dyskinez, 3) współpraca, tj. zapewnieniem takiej współpracy z pacjentem, żeby przyjmowanie leku według zaleceń lekarza szło w parze ze zrozumieniem celowości leczenia i z chęcią uczestniczenia w programach edukacyjnych i w rehabilitacji. Leczenie przewlekłej schizofrenii tylko z pozoru nie różni się od postępowania te rapeutycznego w pierwszym epizodzie lub we wczesnym okresie przebiegu psychozy. O ile w tych ostatnich przypadkach należy się koncentrować na szybkim i skutecznym eliminowaniu nbjawóxv psychotycznych, o tyle w postępowaniu z chorym przewlekle nasze działania muszą zmierzać co najmniej do kilku celów, a mianowicie: I) zapewnienia stabilnej poprawy - zmnieiszeiiia częstości i nasilenia objawów psychotycznych, 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 567 FAZA LUB TYP ZABURZENIA Prodromalna Ostra Rezydualna Nawrót Oporna Remisja Leczenie farmakologiczne Terapia zajęciowa Terapia rodzinna Terapia De h awiora! no- poznawcza P syć h o edukacja Trening umiejętności społecznych Terapie wspierające PROGRAMY WSPARCIA SPOŁECZNEGO W CELU ZNIWELOWANIA OGRANICZEŃ Spektrum opieki szpitalnej i ambulatoryjnej Koordynacja opieki nad pacjentem Opcje mieszkań chronionych Interwencje kryzysowe System wsparcia społecznego Społeczność terapeutyczna Praca w warunkach chronionych LECZENIE l REHABILITACJA MAJĄCA NA CELU REDUKCJĘ DEFICYTÓW Ryć. 1.288. Modei kompleksowi.-j rehabilitacji psychiatrycznej, uwzględniający etapy schizofrenii uraz działania podejmowane w celu zmniejszenia deficytów i ograniczeń (Liberman, 1992). 2} zapewnienie współpracy z pacjentem, upartej na rozumieniu przez niego istoty choroby, znajomości metod radzenia sobie z objawami i akceptacji potrzeby przyjmowania leków, 3) zapewnienia powrotu do możliwie normalnego funkcjonowania w rodzinie, społeczeństwie i środowisku zawodowym. W ostatnim okresie zapanowała zgodność co do długości prowadzenia leczenia podtrzymującego w schizofrenii. Po pierwszym epizodzie oczekuje się kontynuacji leczenia przez rok do 2 lat. Po kolejnym epizodzie lub w braku remisji zalecane jest kontynuowanie leczenia przez kilka lat, a nawet bezterminowo. Oczywiście Wszystkie zasady prowadzenia leczenia (reewaluacja, zmiana leku), w pełni obowiązują. Od kilku lat oferta leków atypowych znacznie się rozszerzyła. Nowe atypowe leki przeciwpsychotyczne (ALA) maja skuteczność porównywalną z lekami klasycznymi, ale są lepiej tolerowane. Przede wszystkim podkreśla się ich kliniczna skuteczność także wobec objawów negatywnych schizofrenii. Ponadto zaletą ALA jest korzystniejszy niż klasycznych neuroleptyków wpływ na objawy aiektywnc w schizofrenii, przede wszystkim depresyjne. Hyc. 1.289. Niektóre czynniki warunkujące wynik farmakoterapii schizofrenii przewlekłej \z możliwością iadywidualnych ndsii;pstw od podanych reguł). 1.16, Rehabilitacja psychiatryczna 569 Terapia zajęciowa W większości szpitali i oddziałów dziennych terapia zajęciowa jest przeważającą metoda oddziaływali psychospołecznych. Zainteresowanie się terapią zajęciowa powoduje budowanie poczucia własnej wartości i użyteczności dzięki ekspresji za pomocą sztuki i rękodzieła, aktywności rekreacyjnej, które pośredniczą w terapii wspierającej i uzyskaniu wglądu. Pacjenci są zachęcani do rozwijania swoich zainteresowań i możliwości poprzez sztukę, rękodzieło, rozmawianie o uczuciach i wyrażanie celów osobistych. Chociaż terapia zajęciowa jest powszechna, niewiele jest badań na temat jej skuteczności. Terapia zajęciowa w psychiatrii polega na stopniowej aktywizacji chorych przez udział we wspólnej celowej działalności. Tradycyjnie byty to zajęcia z pogranicza pracy użytkowej i twórczości artystycznej. Twórczy, a zarazem rekreacyjny charakter za-]ęć (malowanie, rzeźba, tkactwo artystyczne itp.), możliwość bezsłownej ekspresji swych przeżyć, pośredniego (poprzez przedmioty) kontaktu z terapeutą oraz poczucie przynależności do wspólnie pracującej grupy nadaią terapii zajęciowej wiele walorów psychoterapii dostępnej dla chorych z nasilonymi zaburzeniami psychicznymi (np. zahamowanych, mutystycznych, urojeniowych). Ten rodzaj terapii dostarcza wielu informacji użytecznych w diagnozowaniu i ocenie przebiegu leczenia, ułatwia pacjentom nawiązanie kontaktu z otoczeniem, zapobiega szkodliwej, szpitalnej bezczynności. Do terapii zajęciowej coraz szerzej są wprowadzane techniki behawioralne, m.in. trening umiejętności społecznych. Uczenie czynności użytecznych w życiu codziennym, z zakresu higieny osobistej, gotowania, szycia itp,, ułatwia wielu pacjentom samodzielne życie po opuszczeniu szpitala. Różne formy oddziaływań psychospołecznych wykorzystywano już w starożytności. Herodot pisał, że w Egipcie w pielęgnowaniu chorych psychicznie wykorzystywano tańce, muzykę, przejażdżki łodziami po Nilu. W Grecji i Rzymie stosowano zajęcia ogrodnicze, morskie wycieczki, rozmowy i lekturę. Konsekwentne i wszechstronne wykorzystanie leczniczego wpływu środowiska stanowiło w XIX w, leczenie moralne. Współcześnie podjęta terapia zajęciowa została wprowadzona na początku XX W. W 1905 r. pielęgniarka Susan Trący zaliczyła prowadzenie tej terapii do zadań pielęgniarek w zakładzie psychiatrycznym, a w 1918 r. Eleonora Clarke Slage zorganizowała stanowiska terapeutów zajęciowych w szpitalu dla rannych weteranów w Chicago. W 1930 r. powstała w Bristolu w Wielkiej Brytanii pierwsza szkoła terapii zajęciowej. Od 1952 r. istnieje organizacja światowa zrzeszająca tych pracowników (World Fede-ration of Occupational Therapists), Terapia rodzinna Problem rodziny chorego na schizofrenię - w aspekcie socjologicznym i psychologicznym - jest podejmowany od lat czterdziestu. Na ogół by! ujmowany pod kątem pytania o wpływ rodziny na powstawanie psychozy, o schizofrenogenne wzory zachowań, komunikacji czy atmosfery w rodzinie. Takie kategorie, jak schizofrenogenna matka 570 1. Rehabilitacja kliniczna podwójnie wiążąca [dnuble-bind] czy fuzja ego stały się pojęciami klasycznymi. Oprócz niewątpliwie korzystnych efektów (rozwój tcurii rodziny i terapii rodziny l kierunek ten przyniósł także wyraźne negatywne skutki pod postacią oskarżeń pod adresem rodziców pacjenta. Wskutek tego opiekunowie przewlekle chorych pacjentów nie tylko nie otrzymywali dostatecznej pomocy, lecz dodatkowo podlegali społecznym obciążeniom. Często psychiatra oskarżał rodzinę, czasem lekceważył, rzadko zaś dawał wsparcie i rady. Badania wykazały, że aż 91% rodzin doświadczyło negatywnych postaw profesjonalistów psychiatrycznych. W latach siedemdziesiątych wskaźnik rezygnacji z terapii wśród rodzin wynosił 40-84%. Wtedy doszło do rozwoju tendencji przeciwnych: dostrzeżono trud krewnych pacjenta, a zwłaszcza jego rodziny, zwrócono uwagę na obciążenie emocjonalne, społeczne i materialne, wynikające z opieki nad chorym na schizofrenie. Pojawiły sk: szkoły terapeutyczne, których głównym celem stało się udzielanie pomocy i wsparcia rodzinom pacjentów chorych na schizofrenie. Rozwój farmakoterapii, psycłiiatrii społecznej i nowe modele kompleksowego leczenia sprawiają, że sytuacja pacjentów chorych na schizofrenię wyraźnie się poprawia. Terapia nastawiona na rodzin? jest potrzebna w schizofrenii z wiciu powodów. De-kompeiisacja psychotyczna jednego z członków rodziny wywołuje lęk i prowadzi do problemów u innych członków rodziny, którzy wobec tego także potrzebują pomocy. |eśli choroba trwa długo, stanowi często znaczne obciążenie dla rodziny. Zwraca na to uwagę wielu badaczy zajmujących się ambulatoryjnymi formami opieki psychiatrycznej. Systemowa terapia rodzin chorych na schizofrenię. Terapię rodzinna systemowa charakteryzuje koncepcja schizofrenii jako gry systemu rodzinnego. Chory na schizofrenię jest nierozerwalnie związany z tą grą w związku z jego lojalnością wobec rodziny. Istnienie objawów może clironić rodzinę od ujawniania się głębokich konfliktów rniędzypokolcniowych. Czasami objawy scalają rodzinę w obliczu zagrażających czynników destabilizujących, takich jak przejściu do następnej fazy cyklu życia rodziny hib stres zewnętrzny. W systemowej terapii rodzin dużą wagę przywiązuje się do okoliczności początku choroby i czasowych związków załamania psychotycznego z różnymi zdarzeniami w rodzinie, np. do prób usamodzielnienia się pacjenta lub innego członka rodziny. Rozwijająca się dynamicznie od lat sześćdziesiątych systemowa terapia rodzin nie rnóże sobie przypisać znacznych sukcesów w leczeniu schizofrenii. Stopniowo zainteresowanie terapeutów tym tematem słabło, pojawił się sceptycyzm co do efektywności tej metody. Przedstawiciele systemowej terapii rodzin zgadzają się, że jest ona nieskuteczna jako jedyna metoda w przypadku pacjentów chorych przewlekłe, z dużymi zaburzeniami psychicznymi i społecznymi, ale może stanowić wartościową składową wielokierunkowych oddziaływań rehabilitacyjnych. Terapia rodzin H. Stkrlina. Podstawy teoretyczne terapii rodzin według Stierlina to próba łączenia elementów terapii psychodynamicznej, transgeneracyjnej oraz systemowej. W swoich pracach zajmował się on problemem, jak proces wiktymizacji, poświęceń i wyzyskiwania jest przekazywany z pokolenia na pokolenie i bierze udział w rozwoju schizofrenii. Rozróżniał "twardą" i "miękka" rzeczywistość. Pierwsza tu rzeczywistość konkretna, dająca się zaobserwować, druga to rzeczywistość ulotna, relacyjna. Rzeczywistość relacyjna jest bardziej produktem kultury, podatnym na negocjacje i rozmowy - zwykle jest przedmiotem rozmowy z terapeuta. 1.16- Rehabilitacja psychiatryczna 571 W pracy klinicznej zespół terapeutyczny zajmuje się przede wszystkim terapią rodzin z pacjentem o poważniejszych zaburzeniach, takich jak jadłowstręt psychiczny i psychozy schizofreniczna i maniakalno-depresyjna. W schemacie systemowej terapii psychoz, w odróżnieniu od tradycyjnego podejścia, podkreśla się takie elementy terapeutyczne, jak: nacisk na silne strony i zasoby, np. przez badanie okresów bezobjawo-wych, kierowanie uwagi ku przyszłości oraz określanie przyczyn zachowań objawowych. Także ważne jest dostrzeganie tego, że identyfikowany pacjent ma zdolność wpływania na innych w takim stopniu, w jakim inni wpływają na niego. Wprowadzenie hipotez systemowych pozwala na ponowne umieszczenie zachowań objawowych w różnych związkach z systemem rodzinnym i innymi systemami, w tym także leczniczymi, oraz na "rozluźnienie" koncepcji choroby. W pracy z rodzinami z pacjentem cierpiącym na psychozę należ)' zwrócić uwagę na odwracanie procesu społecznej izolacji. Terapeuci niesłychanie uważnie traktują udział pacjenta w dialogu, jednocześnie ucząc pozostałych członków rodziny rozumienia pozornie często niezrozumiałych wypowiedzi. Dzieje się to przez pokazanie rodzinie;, że wypowiedzi te przestają mieć taki właśnie charakter, jeśli spróbuje się zrozumieć ich kontekst. Uważa się, że w wyniku tego typu terapii psychoz udaje sit,1 w istotny sposób zmniejszyć liczbę nawrotów oraz iłość przyjmowanych leków, łecz wymaga to zintegrowania terapii rodzinnej z innymi formami leczenia psychoz, w tym także z oddziaływaniami biologicznymi. Treningi behawioralno-poznawcze w zapobieganiu nawrotom schizofrenii Ciągłość farmakoterapii ogranicza liczbę nawrotów w schizofrenii, natomiast jej przerwanie przez pacjenta przyspiesza nawrót choroby. Ściśle łączy się to również z regularnością wizyt u lekarza. Ważnym elementem jest tu więc praca nad współdziałaniem pacjenta w leczeniu (tzw. compliance], gdyż wciąż się zdarza, że pacjenci przerywają leczenie farmakologiczne bez porozumienia z lekarzem. Wprowadzenie treningu aktywnego udziału pacjenta we własnym leczeniu farmakologicznym i zmiana określonych uprzedzeń towarzyszących leczeniu wpływają na poprawę współdziałania pacjenta. Celem jest nauczenie pacjentów, jak efektywnie rozmawiać z lekarzem, a przede wszystkim dostarczenie wiedzy o skuteczności farmakoterapii, oczywiście w odpowiednim dla pacjentów zakresie. Mimo przyjmowania leków objawy choroby mogą się nasilać, szczególnie w nadmiernym stresie oraz w następstwie Spożywania alkoholu i narkotyków. Dlatego ogromne znaczenie w zapobieganiu nawrotom mają umiejętności społeczne, posiadane przez pacjentów. Rzut psychoz)' powoduje, że pogarsza się ich ogólne funkcjonowanie poprzez utratę ważnych umiejętności społecznych, takich jak: rozwiązywanie problemów, nawiązywanie i podtrzymywanie kontaktów międzyludzkich, organizowanie sobie dnia, radzenie sobie ze stresenr. Nabywanie ich zależy od uczestnictwa pacjentów w treningach bchawioralno-poznawczych, w których ważnym elementem przyswajania nowych umiejętności jest ćwiczenie ich pod kierunkiem terapeuty. Osoby chore na schizofrenię bardziej niż ogólna populacja są podatne na stres, a ponadto znacznie gorzej sobie z nim radzą. Dlatego jednym z podstawowych działań, jakie powinni podjąć profesjonaliści i rodziny, jest pomoc pacjentowi w uświadomieniu 572 i. Rehabilitacja kliniczna sohie, ]akie sytuacje są dla niego szczególnie stresujące. Gdy uzyska sit; konkretną odpowiedź na 10 pytanie, można wraz z pacjentem zaplanować sposoby unikania tych sytuacji, łagodzenia, a przede wszystkim radzenia sobie z nimi. W konwencji treningów behawioralnych odbywa się to za pomocą ć-stopniowej strategii rozwiązywania problemów, a rezultaty tej pracy pacjent zapisuje na specjalnym arkuszu. Niejednokrotnie sposobem "radzenia sobie" pacjentów z trudnymi sytuacjami czy przygnębieniem jest picie alkoholu, a od pewnego czasy - również branie narkotyków Dla chorych na schizofrenie jest to szczególnie groźne, dlatego uczy się ich nie tylko, iak radzić sobie z przygnębieniem, alf również jak skutecznie odmówić napicia się alkoholu czy wzięcia narkotyku, gdy ktoś usilnie ich do tego namawia. Jedna z najważniejszych umiej euiości, jakie powinni mieć pacjenci, aby zapobiegać lub opóźniać nawroty choroby, jest radzenie sobie z jej objawami. Podczas zajęć grupowych oraz indywidualnych rozmów z pacjentem i jego rodzina ustala się, jakie objawy, w jego przypadku, zwykle zwiastują nadchodzący nawrót choroby, a |akie występują stale, nawet w okresie remisji. Wszystkie one są zapisywane na tzw. liście sygnałów ostrzegawczych. Wraz ze skalami oceny sygnałów ostrzegawczych i objawów stale utrzymujących się, jest ona podstawowym narzędziem pomagającym pacjentowi w codziennym obserwowaniu zmian w jego samopoczuciu. Oczywiście wymaganie od pacjenta, aby odróżniał swoje objawy stale utrzymujące się od objawów zwiastunowych czy objawów ubocznych działania leków, byłoby zbyt wygórowane. Celem pozostaje, aby nauczyć pacjenta zauważać i określać kierunki zmian w jego samopoczuciu oraz odpowiednio reagować, gdy jakieś objawy się pojawiają lub nasilają. W sytuacjach pogorszenia stanu zdrowia pacjent może zastosować kolejne kroki tzw. planu kryzysowego. Jest to arkusz zawierający podstawowe informacje niezbędne do skutecznego poradzenia sobie w sytuacji, gdy objawy choroby zaczynają niebezpiecznie narastać. Pacjent wpisuje tam nazwiska i telefony osób wspierających, terapeuty i lekarza prowadzącego oraz telefony i adresy poradni zdrowia psychicznego i najbliższego szpitala psychiatrycznego. Arkusz ten zawiera ponadto informacje o objawach prodromalnych, charakterystycznych dla pacjenta, objawów stale się utrzymujących, sytuacji stresujących i sposobów radzenia sobie z nimi. Na końcu psychiatra wpisuje swoje aktualne zalecenia i dawki leków. Pacjenci wielokrotnie potwierdzali przydatność takiego planu działań przygotowanego z góry, gdyż w razie zbliżającego się nawrotu choroby tnidno jest ini i ich rodzinom racjonalnie zaplanować swoje działania. Z arkuszami zapoznaje się również lekarz, terapeuta indywidualny i rodzina, której współpraca jest praktycznie nieodzowna. W ramach terapii behawioralnej prowadzi się także treningi mające na celu łagodzenie omamów słuchowych. Początkowe próby oparte na teoriach uczenia społecznego i posługujące się metodami wzmocnień społecznych, wyłączania się (time-out), kar, aLitoinstrtikcji i przerywania ciągu myśli nie przyniosły znacznych sukcesów. Podejście to dawało czasami poprawę w postaci zmiany sposobu wysławiania się w trakcie opisu głosów, lecz niewiele zmieniało się w obrębie samych objawów. Ostatnio stosuje się trzy rodzaje interwencji, gdy pacjenci nie reagują dobrze na leczenie farmakologiczne: A. Stosowanie zatvczuk do uszu. B. Słuchanie muzyki przez słuchawki. C. Rozwijanie indywidualnych strategii radzenia sobie z objawem. W technice tej sto suje się osiem etapów: 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 573 1. Wyjaśnienie pacjentowi założeń terapii, 2,. Wyodrębnienie i zdefiniowanie objawów. 3. Przeprowadzenie behawioralnej analizy objawów, zanalizowanie ich częstości, prze biegu i nasilenia oraz tego, co tf poprzedzało, ponadto zanalizowanie zachowania pacjenta i konsekwencji tego zachowania. 4. Ustalenie, czy własna strategia radzenia sobie z objawem jest właściwa, czy nie; np. wycofanie społeczne utrzymujące się przez dłuższy czas nie jest właściwe, krótko trwale zaś nieangażowanie się w kontakty społeczne może być skuteczne. 5. Uczenie pacjentów stałej obserwacji objawów. f>. Ustalenie celów interwencji. 7. Określenie możliwych strategii. ii. Próba zastosowania tych strategii podczas występowania objawów. Przykłady strategii behawioralnych stosowanych wobec omamów to skupienie się na bodźcach zewnętrznych, przerywanie ciągu myśli i podejmowanie alternatywnych działań. Innym celem treningów behawioralnych są próby modyfikacji urojeń. W ostatnich Luach badacze i klinicyści rozpoczęli badania nad stylami myślenia i wnioskowania przy urojeniach. Okazało się, że osoby z urojeniami "przeskakują do wniosków" w trakcie podejmowania decyzji i czyni;] niewielki użytek z informacji, które nie po-iwierdzają założenia- Osoby z urojeniami prześladowczymi maja również skłonność do przypisywania negatywnych wydarzeń zewnętrznym źródłom. Doprowadziło to do rozwoju interwencji wykorzystujących techniki poznawcze do kontroli urojeń, czego przykładem może być praca Chadwicka i Lowe'a (1990). Opracowana przez nich interwencja składa się z trzech etapów. l. Przeprowadza się wywiad, służący określeniu przekonania, które rna być przedmiotem interwencji. I. Zbiera się jak najwięcej informacji o naturze tego przekonania, włączając w to wszelkie dowody, które przyczyniły się do tego, że przekonanie powstało i trwa, oraz prosi się pacjenta o określenie rangi tych dowodów według ich znaczenia dla jego systemu przekonań. 3. Zachęca się pacjenta, aby potraktował swoje przekonaniu jako tylko jedną z możliwych interpretacji sytuacji, oraz aby rozważył alternatywne możliwości. Po omówieniu wszystkich dowodów na słuszność przekonania zostaje ono podane w wątpliwość. W trakcie interwencji terapeuta przyjmuje postawę niekoiifrontacyjna, kładzie nacisk na wyjaśnienie sposobu, w jaki przekonania mogą wpłynąć na interpretację wydarzeń i sytuacji. Psychoedukacja. Stanowi ona istotny element profilaktyki, szczególnie w przypadku pacjentów we wczesnej fazie choroby. Wpływa na redukcję objawów pozytywnych i negatywnych, poprawę społecznego funkcjonowania pacjentów, spadek liczby nawrotów i zmniejszenie wskaźnika hospitalizacji. Zastosowanie programów psychoeduka-cyjnych wydaje się również celowe w leczeniu długoterminowym. Pozwala zmniejszyć objawy nieprzystosowania społecznego u pacjentów chorujących przewlekle, ułatwia odgrywanie przez nich ról społecznych, a także zachęca do aktywnego udziału we własnym leczeniu farmakologicznym. Psychoedukacja jako jeden z rodzajów oddziaływań rehabilitacyjnych wspomaga realizację zadań wchodzących w skład szeroko rozumianej rehabilitacji społecznej osoby chorej psychicznie, a także wpływa na kształtowanie właściwych postaw otoczenia wobec niej, tyrn razem głównie środowiska rodzinnego. 574 1. RGhabiNtacja kliniczna Współczesne modele oddziaływań psychoedukacyjnych opierają sit; na dwóch dopełniających się wzajemnie, perspektywach rozumienia przyczyn choroby. Jedna z nich wywodzi sit,1 z modelu biologiczne-medycznego, druga z modelu psychospołecznego. Obecne modele oddziaływań psychoedukacyjnych reprezentują podeiście biopsy-chospoleczne. Model biomedyczny. Model biomedyczny uznaje za przyczynę chorób psychicznych zaburzenia funkcji biologicznych organizmu i Idadzie nacisk na biologiczne- rodzaje terapii. Ograniczeniem tego modelu - z punktu widzenia terapeutycznego - jest redukcjonizm, wynikający z biologicznego ujmowania uwarunkowań choroby psychicznej, ograniczanie liczby zmiennych do czynników biologicznych i linearne rozumienie przyczyn choroby. W tym ujęciu choroba psychiczna jest traktowana jako defekt metaboliczny. Prowadzi to do pasywnego ujmowania choroby i mniej lub bardzie) pogodzonego z losem znoszenia choroby i jej leczenia. Ortodoksyjne programy psychoedukacyjne zgodnie z biologicznym rozumieniem choroby i jej leczenia proponowały pacjentom i ich rodzinom jedynie edukacje w zakresie wiedzy o przyczynach, objawach choroby i wczesnych objawach dekompensacji oraz o roli leczenia. Model psychospołeczny. Reprezentanci psychoanalitycznych i psychodynamiez-nych orientacji w psychiatrii i psychologii podważali biologiczne przyczyny choroby psychicznej. Przyczyny chorób psychicznych, w tym głównie schizofrenii, upatrywano w czynnikach osobowościowych i społecznych. Model psychospołeczny, najbardziej prężnie rozwijający się w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych, okazał się podejściem niewystarczającym. Nadmiernym uproszczeniem było linearne rozumienie p rży czy nowości choroby psychicznej, ze wskazaniem na rodzinę )ako główny czynnik powstania choroby (nadopiekuńcza lub odrzucająca matka, typ rodziny schizmatycz-nej, zaburzenia procesów komunikacji). Rodzinę obarczano poczuciem winy, co było niewłaściwe, ponieważ stwarzało nie sprzyjający jej klimat emocjonalny. Objawy chorobowe traktowano jako przejawy dysfunkcjcmalności rodziny. Terapia koncentrowała się wiec na modyfikacji zachowań oraz komunikacji pacjenta t rodziny w celu zachowania homeostazy rodziny. Model biopsychospołeczny Założenia tego modelu łączą perspektywę zarówno biomedyczną, jak i psychospołeczną. W ujęciu systemowym psychopatologia jest fragmentem dynamicznego procesu interakcji w rodzinie, uwarunkowanego wieloczynnikowo. Uzasadniona wydaje się teoria, że czynniki psychospołeczne, tj. klimat emocjonalny, sposoby komunikacji i interakcji w rodzinie, mechanizmy radzenia sobie itp., mają wpływ na przebieg trwającej lub rozwijającej się choroby. Postulat kompleksowej terapii rodziny, kierowane) zarówno do pacjenta, jak do i jego rodziny, obejmuje edukacje, wsparcie i terapie rodziny, najczęściej stosowany w u|e-eiu strukturalnym lub systemowym. Zgodnie z tyrn założeniem, psychoedukacja nie może ograniczać się jedynie do potrzeb edukacyjnych; powinna uwzględniać równie;: oddziaływania o charakterze wspierającym i objaśniającym, kierowane do pacjenta i jego rodziny, a także zawierać elementy terapii rodzinnej. 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 575 Obecnie proponowane modele oddziaływań psychoedukacyjnych oraz systemowa terapia rodzin opierają się na zbliżonych z a Łożeniach, których istota jest ujmowanie przyczynowości choroby W sposób cyrkularny i systemowy. Programy psychoedukacyjne stosowani; są obecnie w wielu szpitalach psychiatrycznych i placówkach ambulatoryjnych na świecie jako standardowa metoda leczenia w kompleksowej tcnipii schizofrenii. Programy psychoedukacyjne proponują trzy warianty oddziaływań terapeutycznych, tj.: pracę z pacjentem, pracę z rodziną pacjenta, pracę z pacjentem i jego rodzina z zastosowaniem spójnej koncepcji terapii, uwzględniajacej perspektywy i potrzeby obu stron, Wiedza o chorobie r sposobach postępowania z osoba chorą w rodzinie umożliwia pozostałym członkom rodziny bardziej efektywne przystosowanie społeczne i emocjonalne, a choremu optymalne tunice jonowanie. Głównym zamierzeniem programów psychoedukaeyjnych jest stworzenie takich możliwości, w których pacjent i jego rodzina stają się aktywnym współuczestnikiem procesu leczenia. Najistotniejszym elementem programów psychoedukaeyjnych jest edukacja pacjenta i jego rodziny o zaburzeniu, a następnie zastosowanie różnego rodzaju interwencji terapeutycznych, dostosowanych do potrzeb uczestników. Efektywność tak rozumianej psychocdukacji zależy od oparcia się na możliwie szerokim, schematycznym modelu koncepcyjnym, który pozwala na integrację danych o zaburzeniu i wskazuje możliwe sposoby oddziaływań. W programach psychoedukaeyjnych wykorzystuje się wcześniej omówiony model schizofrenii oparty na teorii stress-yiiinerabiliLy (podatność na stres). Wyodrębniono w nim trzy grupy czynników, które mogą się wzajemnie wzmacniać, aż do wystąpienia objawów chorobowych, lub prowadza do powtarzania się epizodów chorobowych: czynniki biologiczne, stanowiące podłoże uwrażliwienia na stres (czynniki genetyczne i fizjologiczne, używanie substancji uzależniających, napięty tryb życia, przełomowe fazy rozwoju), czynniki środowiskowo-społeczne, stanowiące obciążenic/st resory (tzw. krytyczne lazy życia, klimat rodzinny, izolacja społeczna, warunki pracy, brak optymalnego poziomu wymagań), - czynniki osobowościowe (umiejętność odpowiedniego radzenia sobie z pojawiającymi się problemami!. Kompleksowa strategia lecznicza powinna obejmować działania skierowane na wszystkie wskazane obszary, a. więc koncentrować się na obniżeniu poziomu biologicznego uwrażliwienia, utrzymaniu optymalnego poziomu stymulacji pochodzącej ze środowiska społecznego (zmiana aktywności życiowej, unikanie sytuacji trudnych], zwiększaniu kompetencji w radzeniu sobie z problemami (np. treningi umiejętności społecznych, terapia rodzinna). Model ten przedstawia więc racjonalne uzasadnienie zastosowania całościowej strategii leczenia, obejmującej leczenie farmakologiczne oraz oddziaływania psychoso-cjalne. Udział w programach psychoedukacyjnych umożliwia pacjentom oraz ich rodzinom zwiększenie akceptacji choroby, aktywny udział w farmakoterapii, optymalizację wpływu czynników stresowych w otoczeniu, uczenie się odpowiednich mcchani- 576 1. Rehabilitacja kliniczna zmów radzenia sobie z chorobą. Tak szeroko rozumiana kompleksowa terapia pozwoli ograniczyć liczbę nawrotów choroby i przyczynić się do wydłużenia okresów remisji choroby. Wykorzystując założenia modelu uwrażliwienie-obciążenie, można wyodrębnić następujące cele programów psychoedukacyjnych: l) dostarczenie pacjentom i ich rodzinom praktycznej koncepcji wyiaśniajaccj powstawanie i utrzymywanie sit,- choroby, 2] mobilizowanie pacjentów do aktywnego udziału we własnym leczeniu - przeciwdziałanie postawie biernej uległości wobec choroby, 3} zwiększanie akceptacji przyjmowania leków, zwłaszcza w leczeniu długoterminowym, 4) uczenie umiejętności rozpoznawania zagrażających stresów ze środowisku spoiecz- nego, 5) uczenie umiejętności rozpoznawania i monitorowania objawów prodromalnych (wczesnych objawów ostrzegawczych], ń) zwiększenie kompetencji życiowych osoby chorującej - nauczanie efektywnych, alternatywnych sposobów radzenia sobie z problemami (wypracowanie indywidualnej koncepcji radzenia sobie), 7) udzielenie wsparcia rodzinie chorego - zwłaszcza w zmniejszaniu skutków choro by dla funkcjonowania systemu rodzinnego (obniżenie napięcia w relacjach rodzin nych- "brzemię rodzinne"), 8) poprawa stylu komunikacji, 9) formułowanie realistycznych oczekiwań, l Ol rozbudowa sieci oparcia społecznego dla pacjenta i jego rodziny. Uczestnicy programu Oddziaływania psychoedukacyjne stosowano początkowo jedynie wobec chorych na schizofrenię. Po udokumentowaniu w wieki opracowaniach skuteczności zastosowania tej formy oddziaływań wielu klinicystów próbowało zastosować (4 jalai obiecujące koncepcji: leczenia pacjentów z innymi ząb u rżenia mi. Opisano próby realizacji programu psychocdu-kacyjnego wobec pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi, zaburzeniami aiektywnymi lednobiegunowymi, pacjentów wykorzystywanych seksualnie, agresywnych, długoterminowo hospitalizowanych oraz pacjentów z podwójnymi rozpoznaniami. Sesje spotkaniowe prowadzą członkowie zespołu terapeutycznego, w którego skład mogą wchodzić: lekarz psychiatra, psycholog, terapeuci zajęciowi, pielęgniarki. W wielorodzinnych grupach terapeutycznych wskazane jest, aby występował wspólterapcu-ta, który nie jest jednocześnie terapeutą indywidualnym pacjentów. Grupa łączona pacjentów i rodzin powinna, jeśli jest to możliwe, mieć także obserwatora, który sprawuje nadzór nad przebiegiem sesji. Warunkami uczestnictwa w terapii są: nawiązanie kontaktu terapeutycznego (bezpieczny klimat, pozytywne wzmocnienia!, ustąpienie ostrych objawów psychotycznych, brak zaburzeń myślenia, zaburzeń koncentracji, zdolność pacjenta do uczestnictwa w programie terapeutycznym. Przewlekle objaw;.' psychotyczne nie mu i za stanowić przeciwwskazania do udziału w zajęciach. W odniesieniu do członków rodzin pacjentów kryteria te można uszczegółowić następująco: 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 577 1] wspólne zamieszkiwanie pacjenta z jednym lub dwojgiem rodziców, 2,1 jeden z członków rodziny pacjenta wyraża zgodę na uczestniczenie w spotkaniach, mimo iż inni odmawiają uczestnictwa, 3) brak wyraźnych zaburzeń osobowości u członków rodziny pacjenta lub przyczyn somatycznych uniemożliwiających udział w zajęciach. Trudności sprawiali) rodziny o sztywni;j lub rozmytej strukturze, w których głównym problemem jest choroba jednego z jej członków, a nie konflikty rozgrywane poprzez destrukcje, a także rodziny skłócone z powodu nieprawidłowych wzorców komunikacji. Preferowane są rodziny z wysokim wskaźnikiem wyrażanych emocji \expressed - EE). Struktura organizacyjna W trakcie realizacji programów psychoedukacyjnych stosuje się także różne strategie psycho- i socj o terapeutyczne, które służą poprawie sposobów radzenia sobie ze stresem przez wszystkich członków rodziny. Sesje mogą mieć charakter edukacji, charakter treningowy z elementami psychoterapii bądź e d uk a cy j n o-treningowy. Program edukacyjny może obejmować następujące tematy; wiedza o chorobie (etio-patogeneza, symptomatologia, przebieg rokowania, objawy prodromalne), farmakoterapia (rodzaje leków, wskazania, skutki uboczne działaniu leków, zalecenia, aktywny udział w leczeniu), chory psychicznie w rodzinie (opieka, obciążenie rodziny, postawy wobec chorego, komunikacja w rodzime, rozwiązywanie problemów rodzinnych), problemy prawne chorego psychicznie, systemy wsparcia społecznego, przezwyciężanie sytuacji kryzysowych. Program psychoedukacyjny w ramach cyklu zamkniętego obejmuje zazwyczaj 4-8 sesji. Ale liczba sesji jest różna w zależności od stopnia rozbudowania oferty programowej, motywacji uczestników, warunków zewnętrznych (warunków lokalowych, możliwości personalnych). Czas spotkań wynosi około 45-90 minut [ok. 30 minut wykład, ok. 60 minut omówienie problemów w odniesieniu do tematu, dyskusja, ćwiczenia). Spotkania odbywają się raz lub dwa razy w tygodniu. Czas realizacji całości programu waha się na ogól od miesiąca do 2 lat. Program psychoedukacyjny powinien być powtarzany w celu utrwalenia przez uczestników przyswojonych wiadomości i umiejętności. Grupy spotkaniowe mogą mieć charakter zamknięty, półotwarty lub otwarty. Opisuie się cztery główne rodzaje interwencji psychoedukacyjnych: 1) informacyjne, 2) wpierające i objaśniające, 3) związane z ćwiczeniem umiejętności społecznych, 4] ogólne (terapie systemowe, strategiczne, terapie oparte na teoriach komunikacji). Można spotkać się ze znacznie rozbudowaną ofertą treningów kształtowania umiejętności społecznych. Wśród nich wyróżnia się treningi: podstawowych umiejętności prowadzenia rozmowy, rozwiązywania problemów (nastawiony na rozwój zdolności radzenia sobie z problemami codziennymi i sytuacjami trudnymi oraz szczególnie stresującymi dla pacjenta sytuacjami lub wydarzeniami życiowymi, a także na generalizowanie umiejętności rozwiązywania problemów), przygotowania do podjęcia pracy, samoobsługi (dbałość o liigient; osobistą, wygląd zewnętrzny, opanowania technicznych umiejętności praktycz- 578 1. Rehabilitacja kliniczna nych, gospodarowania budżetem), aktywnego udziału we własnym leczeniu farmakotera-peutycznym i rozpoznawaniu wczesnych objawów chorobowych, radzenia sobie w sytuacjach interwencji kryzysowej. W większości interwencji zazwyczaj wykorzystuje się elementy zaczerpnięte z wszystkich czterech podejść. W coraz większym siopmu obserwuje się wyraźny preferencje rozbudowanych ofert psychoedukacyjnych. W literaturze można się spotkać z coraz liczniejszymi dowodami na to, iż podejścia psychocdukacyjnc prowadza do lepszych wyników w zapobieganiu nawrotom zaburzeń psychicznych i poprawy funkcjonowania pozostałych członków rodziny. Modele programów psychoedukacyjnych W literaturze fachowej szeroko dyskutowane są różnorodne modele programów psychoedukacyjnych. Każdy z autorów prezentuje własna koncepcję najbardziej optymalnego wariantu oddziaływań. Programy te w różnym stopniu i na różnych etapach terapii angażują chorego i/lub członków jego rodziny, a także oferują mniej lub bardziej rozbudowali;} oferty interwencji terapeutycznych. 1. Model psychoedukacyjny Andersena (1981). Według tego modelu jednym z pod stawowych celów leczenia jest zwiększenie stabilności środowiska rodzinnego. Cel ten jest osiągany przez redukcję niepokojów i obaw ze strony członków rodziny o pacjenta, wzrost wiedzy o chorobie, przekonanie członków rodziny o możliwości zwiększenia umiejętności radzenia sobie z choroba i pacjentem. Autorzy wyróżnia ją następujące cztery fazy: 1) nawiązanie kontaktu, 2) warsztaty poświęcone kształtowaniu umiejętności radzenia sobie (trening umie jętności społecznych!, 3) ponowne zgłoszenie, zaangażowanie w sesjach edukacyjnych (wspólne sesje pa cjentów i rodziny!, 4) kontynuacja leczenia lub decyzja o przerwaniu. Stwierdzono, iż model taki zapewnia: jasna konceptualizację, ukonkretnienie celów, długoterminowe zaangażowanie. Jednocześnie wskazywano, że jego słabość polega na wykluczeniu chorego psychicznie z początkowych faz leczenia. Pacjent i jego rodzina nic brali udziału we wspólnych sesjach aż do trzeciej fazy, czyli ponownego zgłoszenia się i kontynuacji- 2. Model psychoedukacyjny Berkowitz, Kuipers, Eberleivris, Leffa (1981). Model ten proponuje cztery fazy: 1) wywiad z rodziną, 2) edukację rodziny dotycząca zdrowia psychicznego, 3) terapię grupowa rodziny (według zasad terapii grup wielorodzinnych), 4] okazjonalne wizyty domowe. W fazach, w których odbywa się edukacja rodziny i terapia grupowa rodziny chorego sam pacjent nie bierze udziału. ,3. Model Fallouna i wsp. (1984). Oddziaływania psychoedukacyjne w tym modelu byry skierowane do pojedynczej rodziny W obecności chorego psychicznie członka rodziny, w domu chorego i jego rodziny. Interwencje dotyczyh/ przede wszystkim: wiedzy o chorobie psychicznej (korekta biednych przekonań związanych z etiopatogenesa, sympto- T.16. Rehabilitacja psychiatryczna 579 matolngia, przebiegiem, rokowaniem!, zagadnień związanych z farmakoterapią (racjonalne uzasadnienie podtrzymywania leczenia neuroleptykami, efekty uboczne, problemy związane z nadużywaniem alkoholu i narkotyków), kształtowania umiejętności komunikacji. Autorzy stwierdzili, ze "kluczowa zajęte, pracy z cala rodzina stanowi możliwość interwencji i zmiany dysfunkcjonalnych wzorów zachowań". Uważaj;} oni także, że zastosowanie U-'rapii grupowej w wielorodzinnej terapii rodzin w obecności samych chorych psychicznie pozwala rodzinie funkcjonować w roli współ terapeutów, modelujących Odpowiednie wzory zachowania i komunikacji w stosunku do nowych rodzin. Te rodziny mogą również uczyć się poprzez wymianę informacji z innymi rodzinami. 4-. Model psychoedukacyjny Jacob, Frank, Kupfer, Cornes i Carpentera (1987). Wszystkie informacje pakietu edukacyjnego, a także informacje dotyczące metod radzenia sobie z choroba, są przekazywane rodzinom w obecności chorego czJonka rodziny w okresie hospitalizacji i kontynuowane po wypisie pacjenta ze szpitala. Taki model stosowano m.in. wobec pacjentów z depresją. Autorzy programu stwierdzają w swoich doniesieniach, iż uczestnicy potwierdzali znaczenie roli informacyjnej i wspierającej zastosowanych przez terapeutów technik. FI. Model Wal s h a (1988). Autor badał skuteczność sesji psychoedukacyjnych, które obejmowały pacjenta i jego rodzinę. Uważał, że skuteczne leczenie wymaga wspólnych sesji rodzinnych, których celem jest stworzenie bezpiecznego środowiska, 0 \vysokim stopniu przewidywalności. Model łączy elementy podejścia psychoedu- kacyjncgo i interwencji opartych na teorii komunikacji. Przez skoncentrowanie się na treści i kontekście przekazów terapeuta może interweniować w chaotyczny sy stem rodziny w celu zbudowania stabilnego, przewidywalnego, bezpiecznego środo wiska rodzinnego. Interwencje terapeutyczne kierowane do członków rodziny 1 chorego psychicznie powinny uwzględnić jednocześnie zarówno treść, jak i kon tekst komunikatu pochodzącego od pacjenta i jego rodziny. Model taki zakłada trzy rodzaje interwencji, które można zastosować w terapii: techniki wyjaśniające i strukturalne, edukację, interwencje oparte na teorii komunikacji. Trening umiejętności społecznych Trening umiejętności społecznych został stworzony jako skuteczna metoda interwencji psychospołecznej dla osób ze schizofrenią i innymi ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, fest on bc h a wióra lnie zorientowanym oddziaływaniem, które opiera się na ustrukturahzowanych metodach edukacyjnych zaprojektowanych dla kompensacji ob-iawów i deficytów poznawczych obecnych w schizofrenii. W celu wzmacniania motywacji i uczenia się stosuje się następujące techniki: 11 modelowanie, 2] udzielanie instrukcji, 3] pozytywne wzmacnianie, 4] powtarzanie, 5) nakłanianie, 6) dostosowanie reakcji, 7] wygaszanie, S) przeuczenie. Aby umiejętności zdobyte w klinice, szpitalu lub zajęciach miary korzystny wpływ 580 1. Rehabilitacja kliniczna na przystosowanie społeczne, muszą być stosowane w praktyce, a ten proces nazywa się gcneralizacja. Zasadnicze dla skutecznej generalizacji wyuczonych umiejętności jest wsparcie społeczne. Na czynnik ten składaj;) się: tworzenie możliwości, zachęcenie do wykorzystywaniu umiejętności, wzmacnianie pozytywne stosowania umiejętności i prowadzenie długich, powtarzających się cyklów zajęć treningowych. Niezbędne jest zachęcenie do wykorzystywania umiciętności - żeby chorzy umieli je przenieść z kontekstu, w którym się ich nauczyli, na sytuacje naturalne. Można to osiągnąć przez przydzielanie zadań domowych "na żywo" i pomaganie pacjentowi w rozpoznawaniu okazji do użycia specyficznych umiejętności. Do tego, aby pacjent kontynuował wykorzystywanie umiejętności w rzeczywistych sytuacjach życiowych, konieczne ,s<"j pozytywne wzmocnienia. Mog^ one mieć formę samowzmocnienia lub społecznych i materialnych nagród, uzyskiwanych od trenera i rówieśników. Najczęściej stosowanymi modularni programu uczenia umiejętności społecznych i samodzielnego życia są: - trening aktywnego udziału we własnym leczeniu farmakologicznym, - trening radzenia sobie z objawami choroby, - trening umiejętności spędzania czasu wolnego (rekreacji), - trening podstawowych umiejętności społecznych (prowadzenia rozmowy), trening przygotowania do pracy, trening powrotu do społeczeństwa, trening unikania nadużywania środków uzależniających, - trening umiejętności nawiązywania i podtrzymywania przyjaźni, program zaangażowania rodzin w usługi na rzecz zdrowia psychicznego, Terapie wspierające W terapiach wspierających, adaptujących do rzeczywistości pacjenci są zachęcani do ustanawiania osobistych celów. Dynamika grupy jest wykorzystywana do pomocy pacjentowi w rozpoznaniu i przezwyciężeniu przeszkód w osiąganiu swoich celów. Pacjenci pracuj,-) razem nad identyfikowaniem umiejętności radzenia sobie z różnymi problemami j sytuacjami stresującymi. Kładzie się nacisk na empatię, serdeczność, odzwierciedlanie i wspieranie. W grupach przekazuje się informacje edukacyjne o chorobach psychicznych, zachęca się do dyskusji i zadawania pytań. Nic jest to podejście behawioralne; również nie podkreśla się roli modelowania, ćwiczenia czy prac domowych. Grupowa psychoterapia wspierająca jest uważana za skuteczny rodzaj oddziaływań w schizofrenii. 1.16.7.2. Programy wsparcia społecznego w celu zminimalizowania ograniczeń Ergoterapia (leczenie pracą) i praca w warunkach chronionych Poglądy na lecznicze znaczenie ergoterapii są podzielone. Tradycyjny sposób traktowania ergoterapii wiąże się często z przekonaniem, że zajęcie samo przez się ma zalety terapeutyczne, że jakiekolwiek zatrudnianie chorych jest lepsze niż bezczynność. We- 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 581 dług innych praca sama przez się nie leczy, a terapeutyczna wartość zatrudnienia jest głównie rezultatem wzajemnych stosunków kształtujących się w toku zajęć miedzy pacjentem a instruktorem i innymi współpracującymi. Altf powszechnie podkreśla się, że satysfakcjonujące odgrywaniu roli zawodowej jest jednym z ważnych składników kompetencji społecznej. Tani, gdzie choroba ogranicza zdolność do zatrudnienia, musi być nno starannie dobrane do etapu leczenia, obecnego stanu zdrowia i umiejętności zawodowych pacjenta. Ze względu na to, że czynniki te często się zmieniają, wskazania do zatrudnienia i jego rodzaj powinno się okresowo weryfikować. Zależnie od aktualnego stanu zdrowia można wtedy kierować chorych do warsztatów terapii zajęciowej, zakładów pracy chronionej, na stanowiska chronione lub zwykle w spółdzielczości inwalidzkiej albo do pracy w zwykłym zakładzie pracy. Do warsztatów terapii zajęciowej powinni być kierowani pacjenci całkowicie lub czasowo niezdolni do zatrudnienia. Ce-jem działania warsztatu jest rehabilitacja zmierzająca do integracji społecznej uczestników, a szczególnie do uzyskania lub odzyskania przez nich zdolności do pracy zarobkowej. Pracujący w warsztatach są ubezpieczani od następstw nieszczęśliwych wypadków, nie dostają pensji, ale maja prawo do nagród pieniężnych w wysokości nie niższej niż 0,5% najniższego wynagrodzenia. /układ pracy chronionej może funkcjonować samodzielnie lub stanowić część innego zakładu. Są tam zwykle stanowiska prostej pracy manualnej, obejmującej najczęściej tylko lalka czynności. Wybór oferowanych prac dotychczas był niewielki, praca monotonna, nisko płatna, ale umożliwiająca przebywanie wśród ludzi, poczucie społecznej przydatności i zarobkowanie. Zakłady te dają miejsca pracy inwalidom, ale często nie są rentowne, dlatego bez odpowiednich dotacji państwowych prawdopodobnie będą upadać. Lepiej przedstawia się sytuacja spółdzielni inwalidzkich - maja one wyższe zyski i oferują różnorodny wybór zajęć nie tylko fizycznych, ale i umysłowych. Poza lepszymi warunkami pracy i niższymi normami produkcyjnymi często kierują się one prawami takimi, jak zwykłe zakłady. Najlepsza jest praca dostosowana do zawodu i wykształcenia danej osoby. Należy więc dążyć do tego, aby pacjenci mogli pracować w swoim zawodzie najdłużej, jak to jest możliwe. Czasem jednak powrót do zawodu po leczeniu w szpitalu psychiatrycznym musi być poprzedzony długa, trudna walką z własnymi słabościami. Należy stale zachęcać każdego chorego do pracy nad sobą, pamiętając, że każdy z nich, nawet osoba z długotrwałymi i uciążliwymi zaburzeniami psychicznymi, ma szansę osiągnięcia sukcesu w rehabilitacji zawodowej. Terapia rekreacyjna We wszystkich szpitalach pacjenci są zachęcani do oglądania telewizji i słuchania radia, czytania gazet. Wiele placówek prowadzi kawiarnię i klub, zarówno dla obecnych, jak i byłych pacjentów. Organizowane są wspólne obchody różnych uroczystości, świat, a także wycieczki kraioznawcze, wyjścia do teatru, do kina, na koncerty. Szersze możliwości oddziaływania stwarzają turnusy rehabilitacyjne. Są one organizowane dla grup osób chorych lub upośledzonych umysłowo, zwykle w warunkach zbliżonych do obozów harcerskich lub domów wczasowych, rzadziej - jako obozy wędrowne różnego typu. Wszystkie te oddziaływania służą rozszerzeniu samodzielności, umiejętności kontaktu z otoczeniem, rozwijaniu zainteresowań i poprawie wydolności fizycznej. 582 1. Rehabilitacja kliniczna Społeczności terapeutyczne Jest to szczególny sposób organizacji jednostek leczniczych, włączających w proces leczenia całą ich społeczność (personel i wszystkich pacjentów] i umożliwiający optymalne wykorzystanie sil i środków służących leczeniu. Stwarza to możliwość kształtowania postaw społecznych i uczenia się życia w grupie, sprzyja efektywnemu wykorzystaniu różnych form psychoterapii i farmakoterapii oraz eliminowaniu ujemnych następstw choroby. Typowa społeczność lecznicza kieruje sic zasadami demokracji, uzgadniania, tolerancji, wspólnoty i realizmu. Wszyscy jej członkowie są zachęcani do uczestnictwa w realizacji programu ieczema. \V praktyce zasady społeczności terapeutycznej realizowane są m,m. poprzez ogólne zebrania całej społeczności, żebranin w grupach terapeutycznych, spotkania zespołu z pacjentem, a także przez organizowanie działalności kulturalno-rozrywkowe j i rekreacyjnej. System wsparcia społecznego Budowanie systemu wsparcia może wymagać wykorzystania środowisk zastępczych. Wypracowane w nich wzorce zachowań można potem próbować przenieść do środowiska naturalnego. Celom tym służą m.in. hostcle, oddziały nocne, opieka rodzinna i różnego rodzaju kluby. Pacjenci mogą z nich korzystać w sposób przejściowy lub stały, jeśli się okaże, że bytowanie w naturalnym środowisku jest z jakichś powodów niemożliwe. Według definicji Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego środowiskowy system oparcia społecznego jest przeznaczony dla osób dorosłych z poważnymi i przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi lub emocjonalnymi, powodującymi znacznego stopnia upośledzenie funkcjonowania (w takich podstawowych wymiarach życia, iak stosunki międzyludzkie, warunki zamieszkania Lub zatrudnienia|, dla których opick.i całodobowa (w szpitalu psychiatrycznym lub domu pomocy społecznej) nie jest konieczna lub jest nieodpowiednia. Aczkolwiek system wsparcia społecznego powstał po to, aby rozwiązać problemy chorych przewlekle hospitalizowanych, bywa również przydatny dla pacjentów "z drzwi obrotowych", nie utrzymujących się dłużej w śiodowisku, a nawet dla nieprzystosowanych społecznie młodych pacjentów po pierwszej, krótkotrwałej hospitalizacji. Ważnym elementem psychiatrii środowiskowe! jest system wsparcia społecznego [community support system], przeznaczony głównie dla przewlekle chorych psychicznie. Wyróżnia się 3 rodzaje systemów wsparcia: 1. Naturalny, stanowiący sieć kontaktów społecznych chorego z osobami z najbliższego otoczenia, od których uzyskuje pomoc w codziennych trudnościach oraz pomoc i wsparcie emocjonalne w szczególnie trudnych sytuacjach życiowych. Naturalny system wsparcia, z którego każdy z nas również korzysta, to najczęściej najbliższa rodzina, przyjaciele, dalsi krewni, znajomi, koledzy, sąsiedzi oraz różne inne osoby życzliwe, budzące zaufanie i szacunek. Wsparcie społeczne obejmuje zarówno konkretną pomoc (np. w prowadzeniu gospodarstwa, wychowywaniu dzieci], jak i zaspokajanie potrzeb psychicznych, łagodzenie napięć emocjonalnych i następstw stresu, tworzenie atmosfery bezpieczeństwa i wspólnoty oraz doradzanie w różnego rodzaju sprawach osobistych. Naturalne sy- 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 583 stemy wsparcia sprzyjają leczeniu niektórych zaburzeń psychicznych, szczególnie nerwic, depresji i chorób psychosomatycznych. Brak naturalnego systemu oparcia pogarsza rokowanie w zaburzeniach psychicznych wieku podeszłego i w schizofrenii. 2. Skuteczny system oparcia mogą tworzyć również wspólnoty religijne, stowarzyszenia społeczne, grupy samopomocy, kluby i inne mniej lub bardziej sformalizowane grupy ludzi, złączonych wspólnymi przekonaniami, trudnościami lub zadaniami. Prz>należiiość do jednej z tych grup zwiększa poczucie bezpieczeństwa, kształtuje obraz samego siebie, zmniejsza obciążenie emocjonalne, dostarcza cennych informacji, a często również wsparcia materialnego, co pomaga w rozwiązywaniu życiowych trudności. W psychiatrii środowiskowej ważna rolę odgrywają m.iii. stowarzyszenia pacjentów psychiatrycznych i ich rodzin, kluby abstynentów, stowarzyszenia rodziców dzieci upośledzonych umysłowo i dzieci autystycznych. Stowarzyszenia takie w wielu krajach stanowią skuteczne grupy nacisku i przyczyniają się do podniesienia poziomu świadczeń zdrowotnych, często organizują własny system świadczeń medycznych, oświatowych i zawodowych dla osób niepełnosprawnych. ,1. Środowiskowy system wsparcia (community support system) stanowi zorganizowana działalność osób i instytucji, które są zobowiązane do udzielania pomocy osobom cierpiącym na przewlekle, prowadzące do inwalidztwa zaburzenia psychiczne. Pomoe ta obejmuje zaspokajanie podstawowych potrzeb bytowych oraz rozwijanie potencjalnych umiejętności bez niepotrzebnego izolowania od środowiska. Podstawowe funkcje, które powinien pełnić system wsparcia społecznego obejmują: 1) identyfikacje w szpitalu i środowisku pozaszpitalnym osób wymagających oparcia społecznego, 2) udzielanie pomocy w uzyskiwaniu należnych uprawnień, 31 w razie potrzeby interwencje kryzysowe udzielane w sposób jak najmniej ograniczający swobodę, 4] rehabilitację psychospołeczna, 5} zapewnienie długoterminowej pomocy w zakresie warunków życia, pracy i forrn wypoczynku, 6) opiekę ogólnomedyczna i psychiatryczna, 7) wsparcie dla rodzin i członków społeczności, wśród których żyj;j chorzy psychicznie, K] włączanie członków społeczności do współpracy z chorymi, 91 ochronę praw pacjentów, 10) indywidualne prowadzenie każdego pacjenta przez wyznaczonego opiekuna, czyli ciągłość opieki. Interwencje kryzysowe Polegają na udzieleniu doraźnej pomocy w formie interwencji kryzysowej osoby bliskiej [cńsis intcTvcn.tton\ osobom, które spotkały szczególne zdarzenia [śmierć osoby bliskiej, gwatt, rozwód, utrata domu, aresztowanie). Kryzys emocjonalny, będący wyrazem załamania się mechanizmów adaptacyjnych w obliczu zbyt trudnej psychologicznie sytuacji, może dotyczyć jednostki, rodźmy lub całych grup społecznych. W takiej sytuacji stosowane dotychczas sposoby radzenia sobie z trudnościami zawodź;}, Objawami kryzysu bywają: napięcie, lęk, poczucie bezradności, dezorganizacji zachowania, zaburzenia procesów poznawczych i dolegliwości psychosomatyczne. 584 1. Rehabilitacja kliniczna Interwencja terapeutyczna w takich przypadkach iest skuteczniejsza, ponieważ w okresie kryzysu człowiek jest szczególnie skłonny do korzystania z pomocy otoczenia i do uczenia się nowych sposobów rozwiązywania trudności. Interwencja kryzysowa powinna nastąpić bezpośrednio po wydarzeniu, które wywołało kryzys. Terapeuta zbiera niezbędne informacje i ustala z pacjentem strategie interwencji, pomaga mu W werbalizacji uczuć związanych z kryzysem i zachęca do zmiany zachowań. Celem interwencji kryzysowej jest nie tylko uzyskanie doraźnej poprawy1 .stanu psychicznego, ale także złagodzenie napięć w środowisku społecznym chorego. Opcje mieszkań chronionych Mieszkanie chronione [sheltered htmsing) w różne formy okresowego lub stałego pobytu niewielkich grup chorych w przeznaczonych do tego celu zwykłych mieszkaniach, z dużym zakresem samodzielności i pod ograniczonym nadzorem personelu. Dla członków grupy mieszkanie chronione jest odpowiednikiem własnego domu, a grupa - rodziny. Tę domową atmosferę podkreślać powinny urządzenie wnętrz, organizacja i podział codziennych obowiązków. Warunki takie sprzyjają uczeniu się prawidłowych zachowań, samodzielności, poczucia odpowiedzialności i wywiązywania się ze swych zadań w trakcie realnych domowych sytuacji. Zadania te obejmują m.in. dbałość o higienę osobistą, odzież, porządek i estetykę mieszkania, umiejętne gospodarowanie pieniędzmi, pracę zarobkowa lub naukę, organizację zajęć rekreacyjnych, rozwiązywanie konfliktów interpersonalnych powstających w życiu codziennym i utrzymywanie ciągłości leczenia [ij. samodzielne przyjmowanie leków i zgłaszanie się do prowadzącego lekarza). Wyróżnia się 4 główne formy mieszkań chronionych; 1. Hostele - mieszkania przeznaczone na okresowy, ściśle określony pobyt stosunko wo samodzielnych pracujących lub uczących się. Personel stanowią w nich zwykle pracownicy pomocniczy zatrudnieni w niepełnym wymiarze. 2. Domy przejściowe - tworzone najczęściej dla chronionych pacjentów szpitali psy chiatrycznych, którzy - wskutek wieloletniej bezczynności i niepomyślnego przebie gu choroby - utracili podstawowe umiejętności radzenia sobie w życiu. Wymagają długotrwałego treningu w wielu dziedzinach - od mycia się i prania, społecznego (tj. umożliwiającego porozumiewanie sit; z ludźmi) używania mowy, do poznania war tości pieniędzy, robienia zakupów, używania środków lokomocji itp. Ten typ pacjen tów potrzebuje zwykle całodobowej opieki personelu. Tryb dnia w domu przejścio wym obejmuje: trening bchawioralny, terapię zajęciową, rehabilitację zawodowa, udział w zajęciach porządkowych i przygotowaniu posiłków oraz zajęcia rehabilita cyjne. Pobyt w domu przejściowym zwykle test ograniczony do jednego roku. Hostele oraz domy przejściowe były początkowo organizowane w szpitalach psy chiatrycznych. Obecnie często w wielu krajach są przenoszone do środowiska. •i. Mieszkania grupowe - stanowiące stale miejsce zamieszkania dla wielu przewlekle chorych psychicznie pozbawionych opieki rodziny, wypisanych z domów przejściowych lub ze szpitala psychiatrycznego. Od mieszkańców oczekuje się samodzielności i udzielania sobie wzajemnej pomocy Wskazane jest też, aby każdy z mieszkańców wykonywał jakąś użyteczną pracę - najlepiej pracę zarobkowa w zwykłych lub chronionych warunkach. Nadzór ogranicza się zwykle do wizyto- 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 585 wania co kilka dni (w razie potrzeby codziennie) przez pracownika socjalnego lub pielęgniarkę środowiskową. Zdarza się, ze nadzór przejmuje jeden z chorych, który jest już dobrrc przystosowany społecznie. 4. Rodzina zastępcza to mająca odległe tradycje forma współżycia osób zdrowych z kilkuosobowy grupą chorych psychicznie, którzy są przyjmowani do domu na prawach współ mieszkańców. Instytucie psychiatryczne prowadź;} kwalifikacje i szkolenia rodzin, które maja przyjąć do siebie pacjentów, oraz nadzorują przebieg opieki. Dla właścicieli domu jest to względnie atrakcyjne źródło dochodów, dla przewlekle chorych pacientów - szczególnie pomyślna sytuacja życia wśród osób psychicznie zdrowych, skłaniająca do przyjmowania ich prawidłowych wzorców zachowania. Niewątpliwie w większości przypadków niewłaściwym rozwiązaniem jest opieka własnej rodziny nad przewlekle chorym psychicznie, zwłaszcza gdy rodzina nie akceptuje jego stanu. Koordynacja opieki nad pacjentem (case management) Gdy rehabilitacja zajmują się liczne i rozproszone ośrodki oraz gdy działania środowiskowe prowadzone są równolegle przez różne instytucje, konieczne jest koordynowanie opieki nad pacjentem. Głównymi zadaniami, jakie stoją przed osoba koordynatora, są; wyszukanie pacjenta, identyfikacja i ocena jego potrzeb, opracowanie programu opieki, koordynacja i stała obserwacja realizacji tego programu, ocena jego efektywności, modyfikacja programu i powtórzenie powyższego cyklu. W braku koordynacji pojawia się niebezpieczeństwo słabej komunikacji, izolacji lub dublowania działań. W krajach anglosaskich formuła stosowania jednej, głównej zasady koordynacji jest zasadniczym elementem organizacji służb rehabilitacyjnych. W Polsce często funkcję koordynatorów opieki sprawują wieloprofcsjonalne zespoły leczenia środowiskowego, złożone z psychiatrów, pielęgniarek psychiatrycznych, asystentów socjalnych i ewentualnie innych specjalistów. Zespół jest odpowiedzialny za wszystkie usługi niezbędne pacjentowi: począwszy od rozmaitych świadczeń medycznych (zwłaszcza psychofar-makologicznych) i psychospołecznych (uczenie lub podtrzymywanie umiejętności niezbędnych do samodzielnego życia, umiejętności zawodowych, społecznych, interpersonalnych, umiejętności spędzania wolnego czasu), pomocy w zaspokajaniu wielu po-irzeb bytowych pacjentów (np. załatwienie renty inwalidzkiej, bonów żywnościowych, zorganizowanie remontu mieszkania), udzielania świadczeń rodzinom pacjenta i innym ważnym osobom z ich otoczenia (np. edukacja, udzielanie wsparcia). Warto na koniec przedstawić wzór organizacji rehabilitacji obowiązujący w innych krajach. Jest to forma łańcucha "góra-dół", koordynującego działania poszczególnych ośrodków. Tworzą go: Pracownik (główny prowadzący terapeuta), który nawiązał długotrwała relację terapeutyczną z pacjentem i jego opiekunami i z którym łatwo mogą się oni skontaktować. Terapeuta ten upewnia się, czy program opieki nad pacjentem (ustalony w trakcie wspólnych spotkań lub prezentacji przypadków! jest stosowany i regularnie aktualizowany. Pozostali członkowie personelu, będący przedstawiciela mi różnych zawodów, udzielają osobie prowadzącej wsparcia i czasami przejmują cześć jego zadań. Wielodyscyplinarny zespól, którego członkowie prowadzą oceni; kliniczna, społeczna i zawodowa oraz zajmują się leczeniem i realizacją programu opieki. 586 1. Rehabilitacja kliniczna Koordynator opieki nad pacjentem {case manager], negocjujący z zespołem i innymi istotnymi placówkami zakres zasobów koniecznych do oceny i upieki oraz ułatwiający do nich dnu tęp. - Komisja rehabilitacyjna, w której skład wchodzą przedstawiciele organizacji państwowych i społecznych, a także użytkownicy służb rehabilitacyjnych. Komisja ma ogólny wgląd w działalność rejonowych sJużb rehabilitacyjnych oraz bada potrzeby populacji, aby móc opracowywać zalecenia dla polityki rehabilitacyjnej oraz kontrolować postępy w tym zakresie. Odpowiedzialność zespołowa i zespołowe prowadzenie "przypadku" mają wiele zalet. Dla głównego terapeuty lub koordynatora, pracujących w mniejszej lub większej izolacji, trudne może być zachowanie obiektywnego spojrzenia; mogą oni przeżywać rozczarowanie i czuć się "wypaleni" ; pojedyncze osoby maj ą pozycje słabsza przy negocjacjach ni; cały zespół,- ciągłość opieki zaś może zostać gwałtownie przerwana, jeśli osoby te. odejdą. 1.16.8. Metody rehabilitacji specyficzne dla zaburzeń efektywnych W rehabilitacji depresji rozwijały się jednocześnie podejścia terapeutyczne biologiczne (farmakoterapia) i psychologiczne. Farmakoterapia nawrotów i profilaktyka zaburzeń depresyjnych. Podstawowym sposobem leczenia są leki przeciwdepresyjne. Stosując je, można uzyskać ustąpienie depresji lub istotna poprawę u około 70% leczonych. W przypadku depresji przebiegających z dużym lekiem i podnieceniem ruchowym oraz depresji z urojeniami są stosowane ncu-roleptyki, wykazujące wpływ przeciwdepresyjny (np. lewopromazyna) lub leczenie skojarzone (leki przeciwdepresyjne i neuroleptyk)l. W ciężkich zaburzeniach depresyjnych przydatne są elektrowstrząsy, będące pełnoprawną i skuteczną metodą lecznicza. W profilaktyce choroby efektywnej jednobiegunowej zastosowanie mają leki przeciwdepresyjne podawane przewlekle. Okres leczenia fazy depresyjnej powinien trwać 4-6 miesięcy. Po tym okresie należy stosować leki w celach profilaktycznych. Po przebytym epizodzie depresji leczenie stabilizujące lekiem, po którym nastąpiła poprawa, w dawce zmniejszonej, lecz większej niż polowa dawki terapeutycznej należy prowadzić przez 6-12 miesięcy. W przypadku pacjentów, u których w ciągu S lat wystąpiły co najmniej dwie fazy depresji, a także wszystkich, którzy przebyli 3 depresje oraz osób w wieku powyżej 40-50 lat po leczeniu stabilizującym stosuje się profilaktycznie lek w dawce zbliżonej do ekwiwalentu 200 mg imipraminy przez 5 lat. U pacjentów z rozpoznaniem dystymii (przewlekłej, trwającej ponad 2 lata subdepresjij leczenie stabilizujące powinno trwać 2 lata. Profilaktyka choroby afektywnej dwubiegunowej polega na przyjmowaniu leków normotymicznydi: soli litu, karabamazepiny, kwasu walproinowego i jego pochodnych. Wśród psychologicznych metod leczenia wyróżnia się: 11 poznawczo-behawiorabie psychoterapie depresji (podejście Becka, Lcwinsohna, trening umiejętności społecznych - program leczenia dla osób z depresją!, 1) podejście interpersonalne, 3) podejście psychodynanuczne, 4) podejście bioenergetyczne Lowena. 4) 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 587 Najczęściej stosowaną metodą jest wprowadzona w latach sześćdziesiątych przez Aarona B teka terapia kognitywna, oparta na poznawczym modelu depresji. Liczne badania wykazały, że jest ona co najmniej równie skuteczna, jak leki tymoleptyczne, szczególnie u osób z lekka i średni;) depresji] niepsychotyczna, jednobiegunową i psychogenna, w której pierwotne zaburzenia myślenia mają być - zgodnie z modelem Becka - odpowiedzialne za obniżenie nastroju. W depresji endogennej, w której nastrój nie reaguje na zmiany w środowisku zewnętrznym, zaburzenia afektywne wynikają głównie z dysfunkcji o.u.n. Sarnę techniki kognitywne mogą spowodować jedynie częściowa, przejściową poprawę objawową, a ich korzystne działanie polega na usuwaniu błędów myślenia, będących przeszkodą w powrocie do zdrowia. Próby łączenia postępowania biologicznego z terapią poznawczą nie wykazały addy-lywnego działania obu sposobów leczenia, dawało się jednak zauważyć niewielką, nieistotną statystycznie różnicę na korzyść terapii łączonej. W badaniaeh prowadzonych przez Becka i jego zespół podkreśla się, iż największa korzyść z terapii kognitywnej zaznacza się po ostrej fazie choroby, kiedy tu pacjent -minio okresowego gorszego samopoczucia - funkcjonuje już tak dobrze, że może obiektywnie oceniać swoją sytuację życiowa, korygować dysfunkcjonalne założenia i negatywne myśli automatyczne. Ze względu na wielowymiarowość objawów depresji, obejmujących wzajemnie oddziałujące na siebie zaburzenia afektywnc, poznawcze, interpersonalne, behawioralnc i fizjologiczne, liczni autorzy zwracali uwagę na niezależność i komplementarność farmakoterapii i psychoterapii. Oba sposoby leczenia niosą ze sobą szereg specyficznych dla siebie trudności, ale łączne ich stosowanie może te trudności łagodzić. Na przykład psychoterapia poprawia współprac!,' z chorym w zakresie regularnego przyjmowania leków, wpływa korzystnie na negatywne myśli dotyczące konieczności kontynuowania farmakoterapii (np.: "branie leków jest oznaką mojej słabości"), a leczenie farmakologiczne, łagodząc objawy (np. bezsenność, niepokój, trudności w koncentracji uwagi itp.J, zwiększa "dostępność" pacjenta dla technik psychoterapeutycznych. Funkcjonalnym założeniem poznawczej teorii depresji jest przekonanie, że objawy choroby wynikają ze szczególnych, depresyjnych deformacji procesów poznawczych, głównie myślenia, zwanych depresyjnym stylem poznawczym, lub co najmniej 54 przez nie podtrzymywane. Uproszczony schemat poznawczego modelu depresji przedstawiono na ryć. 1.290. Wyrazem funkcjonowania depresyjnego stylu poznawczego jest obecność w myśleniu pacjentów depresyjnej triady poznawczej, czyli systemu nieprawdziwych, negatywnych ocen i przekonań dotyczących: 1) własnej osoby (wszystko popsuję, jestem do niczego], 2, J otoczenia społecznego i bieżącego własnego doświadczenia wszyscy są nastawieni do mnie krytycznie, wszystko co robię, jest złe], 3| przyszłości (ten beznadziejny stan. będzie trwał zawsze, nigdy się z niego nie wydo- będę]. Pacjent jest przekonany o prawdziwości swoich przekonań i ocen zawartych w depresyjnej triadzie poznawczej - i to jest powodem poczucia winy, wstydu i beznadziejności, które wywołują tak wielkie cierpienia, że jedynym możliwym wyjściem jest (o tym pacjent jest przekonany) samobójstwo. Z poznawczego modelu depresji konsekwentnie wynika formuła terapeutyczna zwana terapią poznawczą. Podstawowym celem terapii jest korekta, zmiana deprcsyj- 588 1. Rehabilitacja kliniczna Wczesne doświadczenia (np. odrzucenie lub utrata osoby bliskiej, /byt wysokie wymagania) 7 Kształtowanie się dysfunkcjonalnych założeń (np. jestem gorszy: jeżeli nie będę spełniać oczekiwań innych, 10 zostanę odrzucony: mogę odnieść' sukces tylko wtcJy, gdy zrobię wszystko doskonale) Wydarzenia krytyczne (np. rozpad małżeństwa, niepowodzenia w pracy, perspektywa awansu w pracy, konflikty w rodzinie) Aktywizowanie aktualnych założeń Automatyczne myśli negatywne podtrzymywane prze/ błędy myślenia (np. do niczego się nie nadaje, zawsze bcde samotny, nigdy nie będzie lepiej) Ryć. 1.290. Foziuwcz)' model depresji według M. Fcnnel 1.16. Rehabilitacja psychiatryczna 589 nego systemu (stylu) poznawczego, głównie myślenia pacjenta - zastąpienie "negatywnych myśli automatycznych" i "dysfunkcjonalnych założeń i przekonań" umiejętnością realistycznej oceny własnej osoby, własnych możliwości, swojego miejsca wśród ludzi oraz przyszłości. Techniki terapeutyczne s;} podporządkowane temu celowi i służą, do identyfikowania oraz realnego badania i eliminowania zniekształconego, fałszywego pojmowania rzeczywistości, a przez to uwolnieniu pacjenta od objawów choroby. Podstawowymi technikami zazwyczaj są: 1] technika rozpraszania natrętnych myśli depresyjnych - myślowego przeżuwania depresyjnego, 1} planowanie dziennej j tygodniowej aktywności pacjenta z uwzględnieniem "zasady sprawności i przyjemności", 3) nauczenie pacjenta identyfikowania negatywnych myśli automatycznych, 4] weryfikacja i eliminowanie negatywnych myśli automatycznych: a) metoda werbalno-logiczna, b) eksperyment behawioralny, 51 nauczenie pacjenta identyfikowania dysfunkcjonalnych założeń i przekonań, 61 weryfikowanie i eliminacja dysfunkcjonalnych założeń i przekonań: a] technika reatrybucji, b) technika alternatywnego rozumowania, 71 metody postępowania z poczuciem beznadziejności. 1.16.9. Podsumowanie Wprowadzenie w latach pięćdziesiątych leków przcciwpsychotycznych do leczenia psychoz było przełomem w ich terapii, ale w wielu przypadkach poprawa okazała się zbyt mała w stosunku do oczekiwanej, szczególnie w zakresie ich możliwości przywrócenia pacjentom przede h o rób owego funkcjonowania zawodowego, rodzinnego czy społecznego. Szczegółu;} grupa chorych okazali się pacjenci z rozpoznaniem schizofrenii, którzy często nie są zdolni do samodzielnego funkcjonowania lub zdolność tę rnaj4 ograniczona w znacznym stopniu i muszą liczyć na stałą pomoc rodziny bądź formy oparcia społecznego. Zmusiło to do zrewidowania tradycyjnych form leczenia zaburzeń psychotycznych i wprowadzenia nowych rozwiązań w opiece nad tymi pacjentami, włączając w to oddziaływania rehabilitacyjne ogólne, społeczne, zawodowe. Kompleksowa opieka nad pacjentem obejmująca współdziałanie wielu specjalistów, stosowanie form terapii i pomocy adekwatnej do bieżących potrzeb pacjenta, a nade wszystko koordynacja tych działań przyczynia się do poprawienia jakości jego życia, znacznego ograniczenia jego inwalidyzacji i dzięki temu zmniejszenia kosztów ponoszonych przez samego pacjenta i społeczeństwo w związku z przewlekłą choroba. 1.17. Rehabilitacja w onkologii Marek Woźniewski 1.17.1. Część ogólna 1,17.1.1. Charakterystyka choroby nowotworowej Nowotwór)' stanowią duża grupę chorób charakteryzujących sit; niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się nieprawidłowych komórek. Mogą rozwijać się na podłożu zarówno tkanki nabłonkowej, łącznej, mięśniowej, jak i nerwowej, stąd icli bardzo duża różnorodność. Dzieli się je na łagodne i złośliwe. Charakterystycznymi cechami nowotworów łagodnych są; wysokie zróżnicowaniu komórek, z których są zbudowane, a tym samym duże podobieństwo ich struktury do prawidłowych tkanek, z których powstają, wołny wzrost i rozwój, wyraźne odgraniczenie od otaczających je tkanek i często otorbienie, regularny kształt, niewystępowanie przerzutów oraz rzadkie nawroty po ich usunięciu. Nowotwory złośliwe zaś mają nietypową budowę i niski stopień zróżnicowania komórek, całkowicie odmienny od tkanki, z której się wywodzą, ich wzrost i rozwój jest szybki, a czasami gwałtowny, naciekają okoliczne tkanki, mają nieregularny kształt, dają przerzuty oraz nawroty miejscowe. W zależności od tkanki, z której powstają, wyróżnia się następujące nowotwory1 złośliwe: raki rozwijające się z tkanki nabłonkowej, rnięsaki rozwijające się z tkanki łącznej, glejaki z tkanki nerwowej. Występują również nowotwory wywodzące się z kilku różnych tkanek, np. nerczak zarodkowy, a również takie, które trudno zaliczyć do jednej z powyższych grup, np. czemiak złośliwy. Komórka nowotworowa ma swoisty dla niej antygen, wyzwalający w organizmie nosiciela odczyny immunologiczne. Cechuje ją brak mechanizmu warunkującego homeostazy tkanek prawidłowych. Jej właściwości fizykochemiczne decydują o jej dużej ruchliwości, słabej przyłepności i dużej agresywności w stosunku do podścieliska. Błona komórkowa komórki nowotworowej nadaje tej komórce dużą plastyczność, umożliwiająca, jej przechodzenie przez naczynia włosowate niezależnie od stosunku po- 1.17. Rehabilitacja w onkologii 593 wierzchni komórki do średnicy naczynia. Po wniknięciu do naczyń krwi ono ś ny cli i chłonnych komórka nowotworowa przemieszcza się dzięki własnym ruchom oraz prądowi krwi i chlonki do tkanki, w które) się osiedla. Następnie przekształca się, dając początek guzowi pierwotnemu. Przyrost ilościowy komórek nowotworowych następuje dzięki podwajaniu się ich liczby i prowadzi do powstania wyczuwalnego guza. Ze względu na to, że przeciętny czas życia komórki nowotworowej trwa 5-10 dni okres utajonego wzrostu guza o średnicy l cm wynosi od 150 do 300 dni. Cechą nowotworów złośliwych jest zdolność do szerzenia się miejscowego i tworzenie przerzutów odległych. Szerzenie miejscowe polega na bezpośrednim wniknięciu nowotworu do otaczających go tkanek. Przerzuty odległe powstają poprzez układ chłonny, naczynia krwionośne oraz wszczepianie. Po wniknięciu komórki nowotworowej do naczynia chłonnego są one przemieszczane do węzła chłonnego, tworząc ognisko przerzutowe, [ego dalszy rozwój może doprowadzić do zajęcia sąsiednich węzłów, a następnie drogą chłonną komórki nowotworowe mogą zostać przeniesione do krążenia tylnego. Przerzuty odległe mogą szerzyć się także poprzez naczynia krwionośne. Komórki nowotworowe dostają się do nich albo przez nacieczenie ściany naczynia, osiedlenie się w niej i rozrost, albo poprzez naczynia chłonne. Umiejscowienie przerzutu zależy od kierunku spływu krwi żylnej z narządu zajętego przez nowotwór. Najczęściej tworzą się one w płucach, wątrobie, mózgu, kręgosłupie i kościach. Szerzenie się nowotworu przez wszczepianie występuje najczęściej w jamach surowiczych, a polega na mechanicznym odrywaniu i przemieszczaniu cząstek tkanki nowotworowej . 1.17.1.2. Klasyfikacja TNM nowotworów złośliwych Na podstawie doświadczeń klinicznych opracowano kliniczny podział nowotworów obejmujący stopnie od O do 4. Uwzględnia on miejscowe zaawansowanie nowotworu, jego przerzuty okoliczne i odległe. Im wyższy jest stopień, tym większe jest naciekanie nowotworu, występują przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, a w IV stopniu nawet przerzuty odległe. Dokładniejszy podział pozwala przeprowadzić klasyfikacja TNM. Idea systemu TNM, wysunięta przez Dcnoix, rozwinęła się w latach 1943-1952. Po wielu wcześniejszych opracowaniach Międzynarodowa Unia Walki z Rakiem JUICC) wydała w 1968 r. klasyfikację TNM, uzupełnioną w 1969 r. wynikami badań klinicznych. Głównym celem tej klasyfikacji jest unifikacja podstawowych informacji o nowotworach, ocenie rokowania oraz wyborze metody leczenia, umożliwiająca porozumienie się onkologów na całym świecie i przyjęcie najbardziej skutecznych standardów postępowania. Klasyfikacja kliniczna TNM służy do oceny stopnia zaawansowania nowotworów złośliwych o różnym umiejscowieniu. Uwzględnia ona trzy ich cechy, które są najistotniejsze w leczeniu, a mianowicie; rozległość guza pierwotnego - T (lumoi}, stan okolicznych węzłów chłonnych - N {nodes} oraz obecność lub nieobecność przerzutów od-legtych - M (metastoses). Symbole literowe T i N są uzupełnione cyframi arabskimi od l do 4, a im wyższa cyfra, tym większy jest zasięg nowotworu. Brak objawów guza pierwotnego lub przerzutów do węzłów oziracza się symbolem 0. Do symbolu M dola.- 594 1. Rehabilitacja kliniczna czona jest cyfra O, świadcząca o braku przerzutów odległych w badaniu klinicznym, lub l, oznaczająca występowanie przerzutów innych niż w okolicznych węzłach chłonnych. W ten sposób, dysponując czterema stopniami T, czterema stopniami N i dwoma stopniami M, można utworzyć trzydzieści dwie grupy różnego zaawansowania nowotworów złośliwych. System TNM umożliwia określenie klinicznego zasicgu nowotworu, zawsze jednak konieczna jest także jego weryfikacja lii s Łopatologiczna, stanowuca ostateczne potwierdzenie rozpoznarria. Podział his t o patologiczny nowotworów złośliwych uwzględnia stopień ich złośliwości w zależności od zróżnicowania komórek, z których są one zbudowane. Wyróżnia 5 stopni, oznaczonych symbolem G, a im mniej zróżnicowany )est nowotwór, tym jego złośliwość jest większa: GX - mespreLyzuwany, Cl - wysoko zróżnicowany, G2 -umiarkowanie zróżnicowany, G3 - nisko zróżnicowany, G4 - niezrózrricowany. 1.17.1.3. Epidemiologia nowotworów złośliwych W Polsce rocznie zapada na nowotwory złośliwe około 150 tyś. osób. Zachorowalność i umieralność na nowotwory złośliwe wykazuje duże zróżnicowanie zależnie od regionu kraju, wieku, pici, a także czynników środowiskowych oraz okresu obserwacji. Wśród mężczyzn najczęstszym nowotworem złośliwym jest rak płuca, stanuwiący okolo 30% zachorowań na nowotwory w tej populacji. Kolejnymi pod względem częstości występowania są: rak żołądka (ok. 9%), rak gruczołu krokowego, pęcherza moczowego i krtani (po ok. 5%). Wśród kobiet na pierwszym miejscu jest rak sutka, stanowiący około 17% zachorowań na nowotwory złośliwe w tej populacji. Na następnych miejscach są: rak szy]ki macicy (ok. 9%), rak płuca (ok. 7%), rak jajnika, trzonu macicy i żołądka (po ok. 6%). W ostatnim czasie obserwuje się także bardzo dynamiczny wzrost częstości występowania raka jelita grubego, który stanowi obecnie około 17% zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn i 11% u kobiet. Najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych jest u mężczyzn rak płuca (ok. 35%) i żołądka [ok. 11%), a u kobiet rak sutka (ok. 13%) i rak płuca (ok. 9%). Wyniki leczenia nowotworów złośliwych, których miarą są 5-letnie lub 10-letnie przeżycia chorych bez objawów choroby nowotworowej, zależą przede wszystkim od ich zaawansowania klinicznego. W I stopniu zaawansowania (najmniejszym) mieszczą sie-w granicach od 90% w przypadku raka sutka, trzonu macicy, okreżnicy, gruczoiu krokowego i czcrniaka złośliwego do 50% W przypadku raka przełyku, raka żołądka i 33% w przypadku raka trzustki. Odsetek chorych przeżywających 5 lat gwałtownie się zmniejsza w przypadku nowotworów w IV stopniu zaawansowania klinicznego. Wynosi on tylko 10% w przypadku raka sutka, czerniaka złośliwego, a żaden chory na raka przełyku lub trzustki w tym stopniu zaawansowania nic przeżywa S lat. 1.17.1.4 Metody badania Istotne znaczenie w rozpoznaniu irowotworu złośliwego mają: wywiad, badanie podmiotowe, badania radiologiczne, ultrasonograf] a, wziernikowanie, badanie cytologiczne i histopatologiczne. 1.17. Rehabilitacja w onkologii 595 W wywiadzie należy zwrócić uwagę na tto rodzinne, warunki środowiskowe, warunki pracy, przebyte choroby oraz charakterystyczne objawy, które mogą wskazywać na chorobę nowotworową; należą do nich: krwawienia, uplawy, kaszel, znamiona, guzki, zaparcia i bok. Badanie podmiotowe zależy od rodzaju i umiejscowienia nowotworu, a powinno obejmować badanie palpacyjne guza oraz okolicznych węzłów chłonnych. Jeśli jest to konieczne, uzupełnia się je badaniami radiologicznymi klatki piersiowej, kości, przewodu pokarmowego oraz ukiadu chłonnego lub krwionośnego. Stosuje się także badanie radioizotopowe, wykorzystujące koncentracje substancji promieniotwórczych (lub jej braki w określonym narządzie. Badanie cytologiczne polega na mikroskopowym badaniu komórek, a badanie histopatologiczne na mikroskopowym badaniu tkanek. Badania te maja podstawowe znaczenie diagnostyczne, poprzedzające leczenie nowotworów złośliwych. 1,17.1.5 Metody leczenia nowotworów złośliwych Leczenie nowotworów złośliwych zależy przede wszystkim od stopnia ich zaawansowania. Im jest on mniejszy, tym bardziej oszczędzające może być leczenie. W miarę wzrostu stopnia zaawansowania nowotworu złośliwego jego Jęczenie musi być bardziej agresywne. Dlatego jednym z podstawowych czynników decydujących o wynikach leczenia nowotworów złośliwych jest ich wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia. Wyróżnia się leczenie radykalne i paliatywne nowotworów złośliwych. Celem leczenia radykalnego jest całkowite usunięcie wszystkich komórek nowotworowych z organizmu i uzyskanie trwałego wyleczenia, za które uważa się przeżycie 5 lat bez objawów nawrotu nowotworu lub wystąpienia przerzutów. Okres ten dotyczy nowotworów o dużej dynamice wzrostu, np. raka płuca, w odniesieniu zaś do nowotworów o przewlekłym przebiegu czas ten powinien być dłuższy, np. 10-letni, gdyż nawrót choroby może nastąpić nawet po upływie 5 lat. Celem leczenia paliatywnego jest poprawa jakości życia chorych, u których zaawansowanie choroby nowotworowej wyklucza jej radykalne wyleczenie. Ta poprawa obejmuje złagodzenie objawów nowotworu, zwłaszcza bólu, zapobieganie objawom, które wystąpiłyby bez tego leczenia, np. niedrożności w raku odbytnicy, oraz przedłużenie życia chorych. Obecnie stosowane s;j 4 metody leczenia nowotworów złośliwych: leczenie chirurgiczne, napromienianie, chemioterapia i hormonoterapia oraz immunoterapia. Mogą one występować jako samodzielne metody lub też w postaci leczenia skojarzonego. Podstawową metodą leczenia radykalnego jest leczenie chirurgiczne. Jej podstawowa zasadą jest usuwanie w jednym bloku guza pierwotnego wraz z otaczającymi go tkankami i węzłami chłonnymi. Należy zachować margines tkanek zdrowych, uwzględniając drogi szerzenia się nowotworu. Z tego powodu wiele operacji nowotworów złośliwych cechnje duża rozległość, będąca wymogiem onkologicznej asep-tyki. Dotyczy to zwłaszcza nowotworów nie dających przerzutów odległych, natomiast wzrastających miejscowo i osiągających znaczne zaawansowanie. W tych przypadkach stosuje się zabiegi tak rozlegle, jak amputacja międzyłopatkowo-piersiową kończyny czy hcmipelwektoniia. W nowotworach narządów wewnętrznych 596 1. Rehabilitacja kliniczna zajęte narządy usuwa sit; całkowicie lub dużą ich część, a nierzadko kilka z nich, jeśli istnieje ryzyko rozsiewu choroby nowotworowej. W raku płuca usuwa się segment, płat lub cale płuco; w raku żołądka - cały żołądek lub jego dużą część. Ostatnio obserwuje się tendencję do leczenia oszczędzającego; polega ono na maksymalnym, ale zgodnym z zasadami onkologii ograniczaniu zakresu operacji i stosowaniu leczenia uzupełniającego. Radioterapia jest stosowana jako leczenie radykalne tylko w przypadku niektórych nowotworów złośliwych. Najczęściej stosowana jest jaku leczenie uzupełniające po zabiegach operacyjnych lub jako leczenie paliatywne. Polega ona na wykorzystaniu promieniowania jonizującego, Powstała na początku XX wieku po odkryciu przez Roentgena promieniowania X, przez Becąuerela radioaktywnego uranu, a przez Marię i Piatra Curie radioaktywnego radu. Promieniowanie jonizujące działa w sposób bezpośredni i pośredni. Oddziaływanie bezpośrednie polega na zderzaniu elektronów pierwotnych lub wtórnych z elektronami orbitalnymi środowiska, co powoduje jonizacje, w wyniku zaś działania pośredniego powstają wolne rodniki, co w obu przypadkach doprowadza do uszkodzenia łańcuchów DNA w jądrach komórkowych, Najczęściej wykorzystuje się promieniowanie X i promieniowanie gamma oraz elektrony. Stosuje się napromienianie od zewnątrz, napromienianie wcwnątrzjamowe i śródtkankowc oraz metaboliczne. Napromienianie zewnętrzne polega na napromienianiu guza nowotworowego i całego obszaru zagrożonego jego szerzeniem się wiązkami promieniowania X, gamma lub elektronów. Najczęściej wykorzystuje się promieniowanie od 10 kV do 5-40 MY Stosuje się konwencjonalne aparaty rentgenowskie, aparaty do teleterapii (Coń° i Cz117 ], betatrony (kołowe przyspieszacze elektronów), przyspieszacze liniowe oraz cyklotrony i synchrotrony do wytwarzania ciężkich cząstek (neutronowi. W napromienianiu wewirtarzjamowym i ś ród tkanko wy m źródła promieniotwórcze w postaci igieł umieszcza się w obrębie guza lub jego najbliższego sąsiedztwa. Używa się naturalnych źródeł promieniowania, takich jak rad, lub promieniotwórczych izotopów, np. Irlw. Napromienianie metaboliczne wykorzystuje zdolność wychwytywania pewnych związków chemicznych zawierających pierwiastki promieniotwórcze przez komórki niektórych nowotworów. Chemioterapie w leczeniu nowotworów złośliwych zaczęto stosować w połowie lat czterdziestych, kiedy to wprowadzono iperyt azotowy do lecznictwa (nitmgen mn-slard). Obecnie jest stosowana szeroko jakn leczenie paliatywne i uzupełniające, a czasami też radykalne. Polega na wykorzystaniu leków działających na DNA i RNA, leków hamujących ich syntezę i syntezę białek oraz łęków blokujących wy kształcenie wrzecion mitotycznych. Hamują one wzrost i podziały komórek nowotworowych. Mogą być stosowane doustnie, dożylnie i domięśniowo jako pojedyncze leki lub częściej jako ich kombinacje. Rozwój niektórych nowotworów wykazuje zależność hormonalna. Było to przyczyna wprowadzenia do ich leczenia preparatów hormonalnych lub usuwania narządów wydzielających hormony, które mogą spowodować rozwój lub nawrót choroby nowotworowej. Ma ono znaczenie uzupełniające lub paliatywne. W leczeniu nowotworów złośliwych stosuje się także ininumoterapic, polegającą bądź na pobudzaniu własnej odporności chorego lub na podawaniu preparatów odpornościowych. 1.17. Rehabilitacja w onkologii 597 1.17.1.6 Powikłania i następstwa leczenia nowotworów złośliwych Chirurgiczne leczenie nowotworów złośliwych wymaga dużej rozległości zabiegów operacyjnych, Wiążące się z nim znieczulenie ogólne oraz unieruchomienie w okresie pooperacyjnym są istotnymi czynnikami ryzyka powikłań płucnych uraz zakrzepowa--zatorowych, których częstość występowania jest szczególnie duża u chorych po operacjach nowotworów złośliwych. Odległym następstwem tych operacji mogą być duże zniekształceń b w operowanej okolicy, prowadzące często do różnych wad. Istotnym zagadnieniem są znaczne blizny, mogące być przyczyną ograniczenia ruchomości w stawach oraz deformacji. Usunięcie dużych części ciała, np. kończyny górnej, łopatki i obojczyka lub całej kończyny dolnej wraz z polową miednicy, zaburza statykę ciała chorego, powodując znaczne przesunięcie środka ciężkości ciała, co może prowadzić do wad postawy ciała. Stosowanie promieniowania jonizującego w leczeniu nowotworów złośliwych wymaga dużych dawek, co znacznie obciąża otaczające nowotwór zdrowe tkanki, zwłaszcza tkankę łączna oraz narządy sąsiednie. W obrębie skóry dochodzi we wczesnym okresie do rumienią i obrzęku, a w późnym do zwłóknienia i zaniku. Napromienianie okolicy klatki piersiowej może prowadzić do zwłóknienia pluć i dussności, zwężenia przełyku i zaburzeń w połykaniu oraz uszkodzenia mięśnia serca. Chorzy po naświetlaniach promieniami jonizującymi odczuwają nudności oraz mają wymioty i biegunki. Napromienianie ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.] może być przyczyną bólów głowy i nudności, a u dzieci zmian osobowości i upośledzenia czynności intelektualnych. Po radioterapii może dochodzić do rozwoju obrzęku chłonnego kończyny górnej lub dolnej. Podobne następstwa dotyczą stosowania leków cytostatycznych, mogących powodować uszkodzenie mięśnia serca i zwłóknienie płuc. Może dochodzić do zapalenia żył, neuropatii i uszkodzenia o.u.n. Chorzy po chemioterapii odczuwają bóle mięśniowe oraz niają nudności, wymioty i biegunki. Oczywiście zakres i nasilenie tych następstw mogą być bardzo różne, a zależą od rodzaju leku, jego dawki i osobniczej wrażliwości chorego. Immunoterapia może powodować zmęczenie i bóle mięśniowe oraz splątanie, senność i drażliwość. Przyspieszane mogą zostać akcja serca i rytm oddechowy. Czasami występują: duszność, hole kostne i stawowe oraz nudności, wymioty i biegunka. 1.17.1.7. Czynnościowe następstwa leczenia nowotworów złośliwych Leczenie nowotworów złośliwych może być przyczyna uszkodzenia struktury zdrowej tkania lub narządu, a także ich czynności. Dotyczy to wszystkich układów i narządów organizmu człowieka leczonego z powodu nowotworu złośliwego. Układ ruchu W obrębie układu ruchu dochodzi do ograniczenia ruchomości w stawach i osłabienia siły mięśniowej. Może to być spowodowane usunięciem lub przecięciem mięśni, które -go wymagało leczenie chirurgiczne. Innymi przyczynami zaburzeń czynności układu 598 1. Rehabilitacja kliniczna ruchu są pooperacyjne bóle, unieruchomienie po operacji oniz nieprawidłowe ustawienie w stawie, prowadzące do długotrwałego rozciągnięcia, a następnie osłabienia mięśni. Chory we wczesnym okresie po leczeniu chirurgicznym unika wykonywania ruchów w operowanej okolicy, co także nasila te zmiany. W późniejszym okresie rozlegle blizny po operacji oraz zwłóknienie tkanek okołostawowych po naświetlaniach promieniami jonizującymi są podstawowymi czynnikami powodującymi upośledzenie czynności układu ruchu. Typowym tego przykładem jest ograniczenie ruchomości w stawie ramiermym po odjęciu piersi z powodu raka. Operacja ta nic powoduje uszkodzenia tkanek wokót stawu ramicnnego, a mimo to często dochodzi do zmniejszenia zakref.ii ruchów w tym stawie. Przyczyną tego jest początkowo nawykowe, przeciwbólowe ustawienie kończyny górnej w przywicdzeniu w stawie ramiennym. Po pewnym czasie pozycja ta powoduje rozciągnięcie mierni odwodzących w tym stawie oraz zarośnięcie zachyłka pachowego torebki stawu nimiennego. Jednocześnie twardnieje blizna pooperacyjna oraz zwłóknieniu ulegają tkanki miękkie wokół tego stawu, Brak wczesnej rehabilitacji może w konsekwencji prowadzić do rozwoju zmian wewiiątrz-stawowych i "zamrożenia barku". Ograniczenie ruchomości w stawach i osłabienie siły mięśni mogą też być przyczyną powstawania wad postawy ciała i zaburzeń statyki, prowadzać do deformacji. Leczenie nowotworów złośliwych może powodować także zaburzenie czynności ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Mogą one przybierać postać przeczuiiey, niedowładów, a nawet porażeń obwodowych lub centralnych, spowodowanych głównie uszkodzeniami układu naczyniowego zaopatrującego tkankę nerwowa oraz elementów ektodermalnych o.u.ii. Dawki jednorazowe 7000-14 000 radów wywołują wczesne zmiany zapalne, które po miesiącu kończą, się martwicą. Już nawet dawki 3000-5000 radów prowadza do późnej martwicy mózgu. Wynikiem tego mogą być zaburzenia równowagi i koordynacji. Układ oddechowy Zaburzenia czynności piuc mogą wystąpić jako wynik popromiennego uszkodzenia t kanio płucnej w czasie leczenia guzów oskrzeli lub sutka. Są to zmiany zapalne nieswoiste, prowadzące często do trwałych zwlókmcń i ognisk niedodmy. Histologicznie stwierdza się obrzęk pęcherzyków płucnych oraz przekrwienie, a również obrzęk tkanki śród miąższowe j i zawartych w niej naczyń włosowatych. Prowadzi to do zgrubienia przegród miedzypecherzykowych i miedzyzrazikowych. Do późnych zmian popromiennych należą zwłóknienia ścian oskrzelików i opłucnej. Są one wynikiem zarastania drobnych naczyń krwionośnych, co prowadzi do zmian stwardniemowych, występujących po podaniu dawek przekraczających 6000 radów Już w iy24 r. stwierdzono ostre przekrwienie i obrzęk tkanki płucnej w wyniku oddziaływania na nią promieniowania jonizującego. Następnie w latach trzydziestych wyróżniono cztery fazy jej reakcji na promieniowanie jonizujące : - trwająca od kilku godzin do kilku tlm - podczas której dochodzi do przekrwienia, nadmiernego wytwarzania śluzu przez nabłonek oskrzelowy, infiltracji przez granu- locyty oraz degeneracji naczyń chłonnych, trwającą 2-3 tygodnie - w której pogłębiają się zmiany występujące w pierwszej fazie, 1.17. Rehabilitacja w onkologii 599 trwającą 1-2 miesiące - w której rozwija się reakcja zapalna pluć, a w miarę ustępowania zapalenia granulocyty są zastępowane makro fagami i komórkami gigantycznymi, późną - w której dochodzi do zwłóknienia i rozrostu nabłonka oskrzelowego. W przebiegu zmian czynnościowych po naświetla ni ac ii wyróżnia się więc okres zapalenia pluć, trwający 6-12- tygndni po napromienianiu, i okres zwłóknienia popromiennego. Po radioterapii klatki piersiowej stwierdzono zmniejszenie pojemności życiowej piuc, upośledzenie dyfuzji oraz zwiększony opór w drogach oddechowych. U chorych naświetlanych promieniami jonizującymi z powodu choroby Hodgkina obserwowano zaburzenia czynności płuc typu restrykcyjnego z redukcją objętości płuc. Wskazywano na rozwój zapalenia płuc, które często przechodzi w stan przewlekły w wyniku odpowiedzi układu oddechowego na radioterapię. Przykładem tego są obturacyjnc zaburzenia wentylacji płuc u chorych napromienianych z powodu raka sutka. W badaniach własnych stwierdzono zaburzenia czynności płuc u przeszło 50% chorych leczonych z powodu raka sutka, a w większości miary one charakter obturacyjny. Największe zmniejszenie dotyczyło maksymalnej pojemności wydechowej pierwszosekundowej, wskaźnika odsetkowego tej pojemności do pojemności życiowej oraz objętości po wy-tchnięciu pierwszych 25% VC, a przed końcowymi 25%. Promienie jonizujące stosowane w leczeniu nowotworów złośliwych mogą więc być przyczyna zaburzeń czynności płuc Łypu zarówno obturacyjncgo, jak i restrykcyjnego. Wynikiem tego może być znaczne zmniejszenie objętości oddechowych i poważne zaburzenie wentylacji płuc, prowadzące do niewydolności oddechowej. Zaburzenia wentylacji płuc po leczeniu nowotworów złośliwych wykazuj.-; przebieg falowy. Częstość ich występowania i stopień nasilenia są duże w pierwszym roku po zakończeniu leczenia, a następnie czynność układu oddechowego wykazuje pewna normalizację między pierwszym a trzecim rokiem. Nawrót zaburzeń wentylacji płuc obserwuje się u chorych powyżej trzech lat od zakończenia leczenia nowotworów złośliwych. Wymaga to stałej obserwacji i badania czynności układu oddechowego. Układ naczyniowy Wskutek usunięcia naczyń i węzłów chłonnych dołu pachowego lub pachwiny, będącego wymogiem onkologicznej radykalności oraz zwłóknienia tkanek po naświetlaniach promieniami jonizującymi, prowadzącego do zamknięcia powierzchownych naczyń chłonnych, może się rozwinąć obrzęk chłonny kończyny. Czynnikami, które dodatkowo sprzyjają jego powstaniu, są zmiany bliznowate, zakażenie rany pooperacyjnej, opory w układzie żylnym wywołane zmianami bliznowatymi, wtórne zakazeińe kończyny oraz ograniczenie wykonywania ruchów kończyną, powodujące osłabienie pompy mięśniowej. Usunięcie naczyń i węzłów chłonnych powoduje tylko względną niewydolność lim-fatyczną w kończynie. U większości chorych uruchomienie nie wykorzystanych dotychczas naczyń chłonnych, rozwój krążenia obocznego oraz ich regeneracja przywracają równowagę odpływu chłonki w ciągu 6-12 miesięcy po leczeniu nowotworu złośliwego. Dopiero uszkodzenie tych dróg przez promieniowanie jonizujące lub stan zapalny prowadzi do limfostatycznego, I stadium obrzęku, które jest jeszcze nierozpo- 600 1. Rehabilitacja kliniczna znawalne klinicznie, fest to ukryta faza obrzęku, w której nie ma objawów klinicznych, ale są radiologiczne. W tym okresie stwierdza się rozszerzenie naczyń chłonnych i poszerzenie przestrzeni tkankowych. Brak dostatecznego odpływu naczyniami chłonnymi białek z przestrzeni tkankowej powoduje wzrost ich stężenia, które z kolei wzmaga ciśnienie koloidoosmoiyczne i wciąga więcej płynu do tej przestrzeni, Zatrzymanie nadmiaru prynu powoduje rozciągniecie tkanek, utratę ich napięcia i obniżenie ciśnienia hydrostatycznego, co stanowi II stadium obrzęku. Występują w nim już objawy kliniczne, ale obrzęk jest jeszcze odwracalny. Dalsze utrzymywanie się obrzęku prowadzi do zwłóknienia i nieodwracalnego III stadium obrzęku chłonnego. W ostatnim IV stadium dochodzi do słoniowacizny kończyny. Obrzęk chłonny stanowi nie tylko problem estetyczny, spowodowany znacznym niekiedy powiększeniem rozmiarów kończyny. Może on być przyczyna następstw groźnych dla zdrowia i życia. Zaburzenie recyrkulacji limfocytów powoduje upośledzenie miejscowej odporności i może prowadzić do nawracających stanów zapalnych i róży. Jego następstwem może być słoniowacizna kończyny, przybierającej olbrzymie rozmiary; to utrudnia jej lub czasami uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie. W obrębie obrzękniętej kończyny może rozwinąć się naczyniakomięsak limiatyczny. Rokowanie w nim jest złe - większość chorych umiera w ciągu dwóch lat od wystąpienia jego objawów Wydolność i sprawność fizyczna Leczenie nowotworów złośliwych może być także przyczyną, obniżenia wydolności i sprawności fizycznej. Przejawia się ono zmniejszeniem maksymalnego poboru tlenu podczas testu wysiłkowego na bieżni mechanicznej lub cykloergomctrze. Może to być spowodowane z jednej strony zaburzeniami wentylacji płuc, warunkującej tlenowy potencjał energetyczny, a z drugiej strony - ograniczeniem aktywności ruchowej i oszczędzającym trybem życia osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Innymi przyczynami mogą być zaburzenia czynności układu krążenia, przejawiające się przyspieszeniem akcji serca oraz zaburzeniami rytmu, stwierdzanymi nawet dziesięć lat poleczeniu. Zmniejszenie wydolności fizycznej, spowodowane m.in. ograniczeniem aktywności ruchowej, jest także przyczyną unikania ruchu przez osoby leczone z powodu nowotworów złośliwych. lest to rodzaj błędnego koła, w którym skutek staje również przyczyną, a przyczyna skutkiem. Problem ten nabiera szczególnie istotnego znaczenia w świetle badań jednoznacznie wskazujących na ograniczenie aktywności ruchowej jako na czynnik ryzyka rozwoju wielu nowotworów złośliwych, np. raka jelita grubego, gruczołu krokowego czy sutka. Psychiczne następstwa choroby nowotworowej i jej leczenia Rozpoznanie nowotworu złośliwego, jego leczenie i następstwa tego leczenia są poważnym stresem i mogą prowadzić do zmian w psychice chorych. Choroba nowotworowa często jest utożsamiana z chorobą nieuleczalną, a jej rozpoznanie bywa traktowane jednoznacznie jako wyrok śmierci. Są to oczywiście pewne obiegowe opinie, albowiem wczesne jej rozpoznanie i leczenie prowadzą w przypadku wielu nowotworów złośliwych do wyleczenia dużego odsetka, a nawet 100% chorych. Jest to jednak na pewno 1.17. Rehabilitacja w onkologii 601 choroba ciężka, w której rokowanie jest zawsze poważne. Powoduje to reakcje lękowe i depresyjne u chorych. Strach przed śmiercią, niepewność przyszłości, obawa przed nawrotem choroby i jej rozsiewem uwarzysz;} przez caiy czas tym chorym; tyra hardziej że w odróżnieniu od innych chorób przeprowadzenie leczenia nie jest jednoznaczne z wyleczeniem nowotworu złośliwego. Dopiero przeżycie pięciu, a w przypadku wolno rozwijających się nowotworów dziesięciu iat bez objawów choroby nowotworowej jest uznawane za jej wyleczenie. Drugim czynnikiem bardzo obciążającym psychikę chorych na nowotwory złośliwe są metody leczenia, często bowiem w celu ratowania życia wymagają one okaleczenia chorego. Amputacja kończyny, odjecie piersi, wycięcie całego narządu wewnętrznego czy wytworzenie przetoki zewnętrznej na jelicie grubym (tzw. sztuczny odbyt) stanowią niewątpliwie sytuacje stresowe. Często w przebiegu leczenia chory traci też możliwość wykonywania pewnych czynności, np. normalnego mówienia po wycięciu krtani. Powoduje to u niego poczucie obniżenia wartości i może być przyczyną poważnych zmian w jego psychice. Na stres związany z chorobą i jej leczeniem nakładają się także następstwa tego leczenia, mogące prowadzić do znacznego obniżenia jakości życia. Niedowłady lub porażenia, znaczne przykurczę czy rozległe blizny istotnie ograniczają samodzielność tych chorych. Obrzęk chłonny, przyjmujący niekiedy olbrzymie rozmiary, utrudnia normalne życie i może być przyczyną dalszych, często groźnych chorób. Wszystkie te czynniki powodują, że chorzy leczeni z powodu nowotworów złośliwych obawiają się o przyszłość swojego życia rodzinnego, zawodowego i społecznego. Niepewność reakcji na ich chorobę i kalectwo najbliższych, środowiska zawodowego i społecznego powoduje pogłębienie nieprawidłowych reakcji psychicznych i może bardzo poważnie utrudniać im powrót do normalnego życia. 1.17,1.8. Znaczenie, cele i zadania rehabilitacji w onkologii Metody leczenia stosowane w onkologii są często przyczyną powikłań i zaburzeń czynności wielu układów i narządów. Wynikają z tego dwa podstawowe cele rehabilitacji medycznej: 1. Zapobieganie powikłaniom i zaburzeniom czynności po leczeniu nowotworów zło śliwych. 2. Leczenie powikłań i zaburzeń czynności w onkologii. Dla lepszego zrozumienia tych celów należy odróżnić powikłania od zaburzeń czynności. Pierwsze oznaczają nieprawidłowy stan chorego wynikający z przeprowadzonego leczenia, który nie powinien wystąpić w razie zapewnienia pacjentowi prawidłowej opieki. Przykładem może być zapalenie płuc, niedodma pooperacyjna czy zakrzepica żył głębokich. Zaburzenia czynności, w odróżnieniu od powikłań są pewnym nieuniknionym kosztem leczenia wynikającym z jego specyfiki. Przykładem może być obrzęk chłonny, powodowany przede wszystkim wycięciem naczyń i węzłów chłonnych oraz zwłóknieniem po napromienianiu, które to metody leczenia muszą być zastosowane. Cele rehabilitacji w onkologii są szczególne, polegają bowiem na przywracaniu sprawności psychofizycznej utraconej wwyniku leczenia, a nie choroby. Oczywiście leczenie wynika z choroby, ale rehabilitacja dotycsy bezpośrednio powikłań i następstw 602 1. Rehabilitacja kliniczna leczenia. Tym razem metody rehabilitacji nie oddziałują na zaburzenie czynności wynikające z choroby, ale z metody jej leczenia. Częściowo jednak rehabiliiaqa ma także możliwość bezpośredniego wspomagania leczenia nowotworów ziośliwych. Dotyczy to głównie aktywności ruchowej, która pobudzając odporność organizmu i modyfikując gospodarkę hormonalną i metaboliczna, jest istotnym czynnikiem pierwotnej i wtórnej prewencji choroby nowotworowej. Należy też podkreślić, że w onkologii podstawowe znaczenie ma prolilaktyczny cel rehabilitacji. Stwarza to pewne trudności w realizacji jej zadań, wynikające ze znanych ogólnie problemów związanych z każdą działalnością zapobiegawcza. Osiągniecie celów profilaktycznych wymaga spełnieniu następujących zadań: zapobieżenia powikłaniom płucnym i zaburzeniom czynności układu oddechowego, zapobieżenia powikłaniom naczyniowym i zaburzeniom czynności układu chłonnego i żyłnego, zapobieżenia ograniczeniom zakresu ruchów i osłabieniu siły mięśniowej, zapobieżenia wadom postawy ciała, zapobieżenia obniżeniu sprawności i wydolności fizycznej, zapobieżenia zaburzeniom równowagi i chodu. Osiągniecie celów leczniczych wymaga spełnienia następujących zadań: przywrócenia prawidłowej wentylacji płuc, przywrócenia równowagi odpływu chłonki, - przywrócenia prawidłowej ruchomości w stawach i siły mięśni, - korekcji nieprawidłowej postawy ciała, - poprawy sprawności i wydolności fizycznej, - poprawy koordynacji i sprawności chodu, - doboru zaopatrzenia ortopedycznego. 1.17.1.9. Metody rehabilitacji medycznej w onkologii Podstawowe znaczenie w rehabilitacji chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych mają ćwiczenia ruchowe. Po pierwsze, wynika to z czynnościowego charakteru zaburzeń, którym można zapobiegać lub które mogą być usunięte za pomocy metod czynnościowych. Po drugie, prawidłowa czynność zaburzonych układów i narządów jest warunkowana w dużej mierze przez sprawny układ ruchu, a przede wszystkim układ ncrwowo-mie_śniowy. Po trzecie, najlepsze metody fizykoterapii czy masażu maja ograniczony czas oddziaływania na organizm człowieka, podczas gdy elementy układu ruchu działają bez przerwy, oczywiście z różnym nasileniem. Najlepszym tego przykładem jest rehabilitacja chorych z obrzękiem chłonnym. Najlepsza metoda drenażu chłonnego, czy to ręczna, czy za pomocą urządzeń, nie jest skuteczna, jeżeli równoległe nie prowadzi sic. ćwiczeń wzmacniających pornpc mięśniową, której sprawność jest podstawowym warunkiem dobrego odpływu chłonki. feśli pompa mięśniowa |esi słaba, to nawet po uzyskaniu początkowego zmniejszenia obrzęku wystąpi akinetyczny obrzęk chłonny i reha-bilitiiciLi be_dzie nieskuteczna. Drenaż chłonny oddziałuje też przez określony czas, podczas gdy naturalna pompa mięśniowa działa, z różnym nasileniem bez przerwy. U chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych można stosować wszystkie rodzaje ćwiczeń, ale niektóre z nich powinny być stosowane z zachowaniem ostrożności. 1.17. Rehabilitacja w onkologii 603 Dotyczy to zwłaszcza ćwiczeń statycznych i ćwiczeń z oporem. Zasady kinczyterapii nie różnią się od ogólnie przyjętych w rehabilitacji, Powinny być rozpoczynane jak najwcześniej, stosowane systematycznie, z odpowiednią intensywnością i w pozycjach ułatwiających odpływ chłonki. Zwłaszcza dwie ostatnie zasady są istotne, gdyż nadmierni: obciążenie i nieprawidłowa pozycja grożą obrzękiem powysiłkowym, który w razie niewy-dołności odpływu chłonki może być szczególnie groźny i prowadzić do rozwoju obrzęku. Oczywiście kinezytcrapia jest wspomagana i uzupełniana masażem i zabiegami fizykalnymi. Istnieją pewne obawy dotyczące stosowania tych czynników u choiych leczonych z powodu chorób nowotworowych. Należy jednak podkreślić, że przy zachowaniu pewnego rozsądku można stosować, z niewielkimi ograniczeniami, prawie wszystkie zabiegi fizykalne i masaż. Z duża ostrożnością należy też korzystać z zabiegów szczególnie bodźcowych, zwłaszcza u chorych we wczesnym okresie po zakończeniu leczenia. W tych przypadkach zawsze należy konsultować się z lekarzem onkologiem. Badania wykazały jednak, że stosowanie masażu u choiych z obrzękiem chłonnym po radykalnym leczeniu raka sutka nie było przyczyną istotnego zwiększenia częstości miejscowych wznów choroby ani przerzutów odległych. Dotyczy to także zabiegów fizykalnych, coraz szerzej wykorzystywanych w rehabilitacji w onkologii. Przykładem jest stosowanie w rehabilitacji chorych z obrzękami chłonnymi po leczeniu nowotworów złośliwych clektroteraph i promieni lasera. 1,17.1.10. Rehabilitacja w zapobieganiu powiktaniom i zaburzeniom czynnościowym w onkologii Podstawą osiągnięcia tego celu jest jak najwcześniejsze rozpoczynanie rehabilitacji. Nie może ona być stosowana dopiero w chwili wystąpienia zaburzeń, ale znacznie wcześniej - już w chwili przyjęcia chorego do leczenia. Każdego chorego leczonego z powodu nowotworu złośliwego należy traktować jak potencjalnie narażonego na wystąpienie powikłań lub zaburzeń czynności. Przed rozpoczęciem leczenia należy zapoznać się z historią choroby pacjenta, przewidywanym leczeniem, ryzykiem powikłań i możliwością zaburzeń czynnościowych. Należy określić sprawność układu krążenia i układu oddechowego, a również ogólną sprawność i wydolność fizyczną chorego. W tym czasie konieczne jest także przedstawienie mu celów i zadań rehabilitacji oraz przekonanie go o jej konieczności. Współpraca chorego jest w każdym przypadku jednym z podstawowych czynników decydujących o skuteczności rehabilitacji, ale nabiera szczególnego znaczenia w działalności profilaktycznej, zwłaszcza w tak obciążającej jego psychikę dziedzinie, jaką jest onkologia. W tym okresie przeprowadza się też edukację chorego, obejmującą naukę ćwiczeń oraz postępowania w życiu codziennym. Niezależnie od metody leczenia, która jest stosowana, najistotniejsze we wczesnym jej okresie jest zapobieganie powikłaniom płucnym i zakrzepowe-za torowym. Stosuje się fizjoterapię klatki piersiowej, obejmującą ćwiczenia oddechowe, oklepywanie klatki piersiowej, ćwiczenia skutecznego kaszlu, pozycje ułożeniowe i drenażowe oraz inhalacje. W profilaktyce przeciwzakrzepowej wykorzystuje się ćwiczenia przeciwzakrze-powe, przerywaną kompresję pneumatyczną, pończochy elastyczne i wysokie ułożenie kończyny. 604 1. Rehabilitacja kliniczna Bardzo istotne są wczesne rozpoczynanie ćwiczeń ogólnie usprawniających oraz pionizacja i uruchamianie chorego. Ma to zapobiec jego "roztrenowaniu" i jest także ważnym elementem w profilaktyce powikłali płucnych i zakrzepowych. Ma także znaczenie w zapobieganiu zastojowi chlonki, przez co wspomaga przywrócenie równowagi jej odpływu. W ćwiczeniach ogólnie usprawniających należy zwrócić szczególna uwagę na zwiększanie ruchomości w stawach i siiy mięśni w okolicy leczonej. Bardzo ważne jest także zapobieganie ograniczeniu ruchomości, występującemu zwłaszcza po zabiegach operacyjnych i radioterapii. Oprócz ćwiczeń czynnych wolnych, w odciążeniu i wspomaganych istotne znaczenie ma w tym przypadło.! leczenie ulozeniowe, Utrzymywanie kończyny w pozycji przeciwprzykurczowej i kontrola te; pozycji pozwalają uniknąć trudnych do usunięcia ograniczeń ruchomości. Operacje lub naświetlania w obrębie klatki piersiowej lub stawu ramiemiego powodują odruchowe przywiedzenie kończyny górnej, co może być przyczyną ograniczenia ruchomości w tym stawie. Operacji.1 i naświetlania w okolicy miednicy i stawu biodrowego są przyczyna przeciwbólowego zgięcia w tym stawie, mogącego po pewnym czasie doprowadzić do ograniczenia zakresu ruchów. W tyrn okresie można rozpocząć także stosowanie profilaktyki przcciwobrzekowcj, prowadząc ćwiczenia ułatwiające odpływ chlonki oraz drenaż chłonny. Pewne znaczenie ma także wysokie ułożenie odciążone) kończyny, co wzmaga grawitacyjny odpływ chlonki. Od początku należy też unikać czynników zwiększających przepływ chlonki, a tym samym sprzyjających rozwojowi obrzęku chłonnego. W późniejszym okresie rozpoczyna się trening wytrzymałościowy, mający zapobiegać obniżeniu wydolności chorego. Można go prowadzić na bieżni mechanicznej, cy-kloergomctrze lub w terenie, stosując submaksymalne obciążenie do 85% częstości akcji serca maksymalnej dla danego wieku. Bardzo istotne znaczenie w zapobieganiu powikłaniom i czynnościowym zaburzeniom po leczeniu nowotworów złośliwych ma wczesne ich rozpoznanie i leczenie. Pozwala to na zastosowanie oszczędzających metod leczenia, powodujących znacznie mniejsze upośledzenie funkcji niż te metody, które musza być użyte w razie znacznego zaawansowania choroby. Również bardzo ważne jest w tej profilaktyce "delikatne" leczenie, czyli atraumatycznc operowanie oraz odpowiedni dobór dawek promieni jonizujących i cytostatyków. Poza tym w zapobieganiu zaburzeniom czynności po leczeniu onkologicznym duże znaczenie maja wczesna rehabilitacja oraz unikanie czynników, które sprzyjają ich rozwojowi. Należą do nich m.in. brak lub nadmierna aktywność ruchowa, urazy i stany zapalne oraz nadmierne ciepło. 1.17.1.11. Rehabilitacja medyczna w zaburzeniach czynnościowych w onkologii Układ ruchu Ograniczenia ruchomości w stawach po leczeniu nowotworów złośliwych wymagają stosowania ćwiczeń czynnych w odciaŻL-niu, czynnych wolnych i samowspomaganych Należy z dużą ostrożności;; stosować ćwiczenia redresyjne, gdyż należy brać pod uwagę ryzyko uszkodzenia tkanek, zwłaszcza łącznej, osłabionych po napromieniani u. Dlatcgo lepiej stosować autoredresję lub wyciągi rediesyjne niż redresje ręczne. Istot- 1.17. Rehabilitacja w onkologii 605 ne znaczenie ma prawidłowe ułożenie kończyny oraz wzmacnianie antagonistów przykurczonych mięśni. Ważnym czynnikiem w rozwoju ograniczeń ruchomości jest także blizna pooperacyjna. Dlatego należy ją mobilizować i dążyć do jak największej jej ruchomości. Blizna powinna być elastyczna i przesuwalna po podłożu, gdyż w przeciwnym razie może powodować opór podczas ruchu w stawie. W razie osłabienia siły mięśni należy stosować zależnie od wskazań, ćwiczenia izo-mctryczne, czynne wolne i czynne z oporem. Ogólne zasady wzmacniania siły nie różnią się od ogólnie przyjętych. Bardzo ważne jest natomiast dostosowanie obciążeń nie tylko do siły chorego, ale także do wydolności icgo układu chłonnego, gdyż w razie zhyt dużej intensywności ćwiczeń łatwo jest doprowadzić do obrzęku powysiłkowego. Zaburzenia w obrębie układu nerwowego o charakterze niedowładów lub porażeń wymagają stosowania ćwiczeń biernych, czynnych wspomaganych lub metod kinezy-terapcutycznych, np. PNP. Również zaburzenia równowagi i koordynacji 34 wskazaniem do specjalnych ćwiczeń, rip. do ćwiczeń Frenkla. Układ oddechowy Ze wzglądu na różny przebieg zaburzeń wentylacji płuc po leczeniu nowotworów złośliwych fizjoterapia oddechowa w onkologii powinna być poprzedzona badaniem czynnościowym układu oddechowego i ustaleniem charakteru tych zaburzeń. Inne bowiem jest postępowanie w przypadku zaburzeń obturacyjnych, a imię, gdy u chorego stwierdzono zaburzenia restrykcyjne. Dopiero określenie typu zaburzeń jest podstawa do wyboru metod postępowania i doboru ćwiczeń. Fizjoterapia oddechowa jest skuteczna w leczeniu upośledzenia wentylacji płuc po leczeniu nowotworów złośliwych, gdyż większość tych zmian ma charakter odwracalny, Celami fizjoterapii oddechowej w onkologii są: poprawa wentylacji płuc, zwiększenie ruchomości Matki piersiowej, zwiększenie siły mięśni oddechowych, poprawa warunków pracy przepony, poprawa drożności oskrzeli, pobudzenie do skutecznego kaszlu Program fizjoterapii oddechowej chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych powinien obejmować ćwiczenia i zabiegi: oddechowe torami przeponowym i piersiowym, wzmacniające główne i pomocnicze mięśnie oddechowe, zwiększające ruchomość w stawach ważnych w mechanice oddychania (klatka piersiowa, obręcz barkowa, kręgosłup), rozluźnia j a co -u spo ka j a j ace, oldepywanie klatki piersiowej, - drenaż ułożcniowy, ćwiczenia skutecznego kaszlu, - inhalację. Powyższy program powinien być uzupełniony ćwiczeniami ogólnie usprawniającymi i ogól no kondycyjny mi, gdyż zaburzenia wentylacji pluć mogą prowadzić do zmniejszenia tolerancji wysiłkowej i obniżać wydolność tych chorych. 606 1. Rehabilitacja kliniczna Fizjoterapia oddechowa może być prowadzona w warunkach ambulatoryjnych lub na turnusach rehabilitacyjnych. Szczególnie ta druga forma jest godna polecenia, albowiem jak wynika z własnych doświadczeń - jest ona bardzo skuteczna. Już bowiem dwutygodniowy turnus rehabilitacyjny pozwala na zmniejszenie o polowe zarówno częstości występowania, jak i stopnia nasilenia zaburzeń wentylacji pluć u chorych po leczeniu nowotworów złośliwych. Układ naczyniowy Celem rehabilituj! chorych z obrzękami chłonnymi kończyn 1*4: odprowadzenie nadnnaru chlonki z kończyny J zmniejszenie rozmiaru obrzęku, pobudzenie tworzenia się krążenia ubocznego i regeneracji naczyń i węzłów chłonnych, przywrócenie równowagi odpływu chlonki, utrzymanie prawidłowej ruchomości w stawach oraz siły i napięcia mięśni obrzęknięte j kończyny, zapobieganie czynnościowym następstwom obrzęku, takim jak np. wady postawy ciała, podwichnięcia, zmiany zwyrodnieniowe czy niedowłady i porażenia. Metody rehabilitacji chorych z obrzękami chłonnymi po leczeniu nowotworów złośliwych obejmują stosowanie pneumatycznego i ręcznego drenażu chłonnego, ćwiczeń leczniczych, elastycznych rękawów i pończoch oraz pozycji ułożeniowych. Wspomagają one naturalne czynniki odpływu chłonki: pompę mięśniową, ujemne ciśnienie w klatce piersiowej oraz siły grawitacyjne. Dzięki ich zastosowaniu dochodzi do odprowadzenia nadmiaru płynu z kończyny, co zmniejsza rozciągniecie tkanek i prowadzi do zwiększenia ich ciśnienia hydrostatycznego, zmniejszenia koncentracji białek w przestrzeni międzykomórkowej oraz spadku ciśnienia koloidoosmotycznego w tei przestrzeni. Dochodzi do powrotu prawidłowych warunków fizykochemicznych w przestrzeni międzykomórkowej. Zmniejszenie poszerzenia tej przestrzeni oraz naczyń chłonnych przywraca wydolność mechanizmu zastawkowego, zapobiegając wstecznemu odpływowi skórnemu, uruchamia nie wykorzystane naczynia chłonne oraz poprawia warunki odżywiania naczyń chłonnych. Poprawia to czynność układu chłonnego i stwarza lepsze warunki do regeneracji naczyń i węzłów chłonnych oraz krążenia obocznego, co jest podstawowym celem rehabilitacji w przypadku obrzęku chłonnego. W konsekwencji dochodzi do częściowego lub całkowitego przywrócenia równowagi odpływu chlonki. Przerywana kompresja pneumatyczna polega na stosowaniu ucisku obrzękniętej kończyny za pomocą rękawa lub nogawicy, które są cyklicznie napełniane powietrzem i opróżniane przez odpowiednie urządzenie. Wysokość ciśnienia oraz czas trwania ucisku i przerwy są regulowane zależnie od rodzaju obrzęku, tolerancji chorego i doświadczenia fizjoterapeuty. Z reguły czas ucisku jest kilkakrotnie dłuższy od czasu przerwy, a ciśnienie nie przekracza rozkurczowego ciśnienia krwi chorego. Im twardszy jest obrzęk, tym czas ucisku krótszy, a ciśnienie niższe. Można stosować rękawy 1-, 3-, 5-i 12-knrnorowc. Wśród autorów stosujących tę metodę istnieją różnice poglądów dotyczące czasu i ciśnienia uu.sku, czasu pojedynczego zabiegu ora: liczby zabiegów i całkowitego czasu leczenia. Niektórzy z nich proponuj:} dwadzieścia pięć- jednogodzinnych zabiegów prowadzonych w ciągu 5 tygodni, przy czasie ucisku trzykrotnie dłuższym niż przerwy (np. 45:15 s) i ciśnieniu 40-60 mm Hg. Inni zalecają dziesięć 1.17. Rehabilitacja w onkologii 607 sześciogodzinnych zabiegów z uciskiem 35-60 nim Hg. Zwolennicy rękawów i noga-wic wielo komo rowy t: h stosu J4 długi czas ucisku komory obwodowej (20 s) i krótki komory najbliższej (2 s), przy ciśnieniu od 80 do 130 mm Hg. Wybierając wysokość ciśnienia, należy pamiętać, że naczynia chłonne są szczególnie delikatne i wrażliwe na działanie czynników mechanicznych. Nawet lekki ucisk, przkraczający 80 p/cm- (60 mm Hg), może prowadzić do odruchowego ich skurczu lub nawet uszkodzenia. Bezpieczne ciśnienie ucisku nie powinno przekraczać 100 g/cm1-[75 nim Hg). W innych badaniach stwierdzono, że maksymalne ciśnienie nie powodujące zapadania naczyń chłonnych wynosi 60 g/cm: (45 nirn Hg). Należy jeszcze raz także podkreślić, ze metody rehabilitacji chorych z obrzękami chłonnymi maja znaczenie nic tylko czysto mechaniczne, ale przede wszystkim pobudzające tworzenie lub odtwarzanie dróg chłonnych. Zasady te dotyczą także ręcznego drenażu chłonnego. Stosuje się go w kierunku do-środkowym najpierw w obrębie części bliższych, a następnie części dalszych kończyny. Może on być wykonywany przez fizjoterapeutę lub w ograniczonej formie przez chorych w postaci automasażu. Podczas ręcznego drenażu chłonnego stosuje się delikatne ruchy głaskania i ugniatania, rozpoczynając je w obrębie przedniej i bocznej powierzchni szyi oraz okolic nadobojęzykowych, przedniej powierzchni klatki piersiowej oraz dołu pachowego po stronie nieobrzęknictej, a następnie obrzękniętej. Te same ruchy powtarza się w obrębie powierzchni grzbietowej klatki piersiowej (okolice łopatki) po stronie nicobrzękniętej, później obrzękniętej. Następnie wykonuje się masaż okolicy stawu ramienncgo. W każdym etapie stosuje się ruchy w kierunku dołu pachowego lub dołów nad obojczykowych. Kolejno masaż obejmuje kończynę górna: najpierw ramię, następnie przedramię i rękę, zachowując zawsze dośrodkowy kierunek ruchów. Zasady te dotyczą także ręcznego drenażu chłonnego kończyny dolnej. Rozpoczyna się go od masażu dolnej części brzucha i okolic pachwinowych, odprowadzając chłonkę w kierunku zbiornika mleczu. Następnie wykonuje się go w obrębie kończyny dolnej, zachowując podaną wcześniej kolejność. Należy podkreślić, że ręczny drenaż chłonny jest trudny do wykonania i że wymaga dużego doświadczenia (ze względu na wrażliwość naczyń chłonnych). Nieumiejętne jego wykonanie może spowodować powiększenie się obrzęku lub stan zapalny naczyń chłonnych. Nieodzownym elementem fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi kończyn są ćwiczenia lecznicze. Jednym z podstawowych czynników prawidłowego odpływu cbionki jest bowiem pompa mięśniowa, zależna od sprawności mięśni. O ile przerywana kompresja pneumatyczna i ręczny drenaż chłonny stanowią bierne metody fizjoterapii, oddziałujące tylko okresowo na układ chłonny, o tyle ćwiczenia mają charakter metod czynnych, których działanie jest przedłużone, albowiem czynność mięśni w odniesieniu do układu chłonnego trwa ciągle i nieprzerwanie. Nawet bardzo dobre wyniki biernych metod drenażu chłonnego mogą być tylko krótkotrwale, jeżeli układ mięśniowy kończyny jest niewydolny. O tym, jak ważna jest pompa mięśniowa w prawidłowym odpływie chłonki, świadczą obrzęki chłonne kończyn, które rozwijają się u chorych przewlekle unieruchomionych lub z porażonymi kończynami. Ćwiczenia lecznicze obejmują ćwiczenia ułatwiające odpływ chłonki z kończyny (izometryczne i oddechowe), wspomagające pompę mięśniową (czynne kończyn), ułatwiające odpływ cliłonki z pni podobojczykowych [ izomctryczne i czynne mięśni szyi) oraz z przewodu piersiowego (oddechowe torem przeponowym oraz izometrycznc mięśni brzucha). W czasie skurczu mięśni kończyny - podczas ćwiczeń dynamicznych 608 1. Rehabilitacja kliniczna i napięć izometrycznych - jej naczynia chłonne zostają uciśnietu, a znajdująca sit; w nich chlonka odpływa dośrodkowo, nie mogąc cofać się wskutek dziaiania zastawek. Po ustąpieniu skurczu mięśni światło naczyń chłonnych się rozszerza, początkowe ich odcinki zostają otwarte, a płyn tkankowy wciągnięty do naczyń. W krążeniu chtonki w naczyniach chłonnych głębokich dużą rolę odgrywają m.iri. ruchy palców ręki. Przy ich prostowaniu następuje "zasysanie" chlonki dn naczyń chłonnych, a przy zginaniu dochodzi do wypchnięcia chionki dc naczyń chłonnych grzbietu ręki i przedramienia. Ćwiczenia oddechowe torem żebrowym zwiększają ujemne ciśnienie w klatce piersiowej, co wzmaga jej działanie ssące na naczynia chłonne i zylnt kończyny górnej, a ćwiczenia mięśni brzucha i oddechowe torem przeponowym powodują ucisk zbiornika mleczu oraz części brzusznej przewodu piersiowego i wypieranie z nich chlonki w kierunku dogłowowym. Ważnym elementem są także ćwiczenia rozluźniające oraz zwiększające ruchomość w stawach. Wszystkie ćwiczenia powinny być wykonywane w pozycjach ułatwiających grawitacyjny odpływ chtonki z kończyny Najczęściej jest to leżenie na plecach z uniesieniem kończyn ponad poziom klatki piersiowej. Szczególna uwagę należy zwrócić na intensywność ćwiczeń, gdyż zbyt duża może spowodować obrzęk powysiłkowy. Ćwiczenia powirmy być wykonywane kilka razy dziennie w krótkich seriach, z niewielką liczba powtórzeń. Elastyczne rękawy lub pończochy, obejmując całą kończynę, wywierają na nią stały ucisk, zmniejszający się dośrodkowo. Zwiększa on ciśnienie hydrostatyczne tkanek kończyny, zapobiegając gromadzeniu się płynu w przestrzeni międzykomórkowej. Stosuje się ciśnienia 20-40 mm Hg, dobierane - lak jak rękaw - indywidualnie dla każdego chorego. Niektórzy autorzy zalecają noszenie rękawa począwszy od 4 tygodnia przerywanej kompresji pneumatycznej, tak długo, aż napięcie tkanek i tkankowe ciśnienie hydrostatyczne trwale się wyrównają. Inni proponują stosowanie go bezpośrednio po stwierdzeniu obrzęku, przez ć godzin dziennie w ciągu 2-3 miesięcy, lub od jednego tygodnia do sześciu miesięcy przed kompresją pneumatyczną oraz przez 6 miesięcy po niej. Należy podkreślić, że ograniczenie postępowania wyłącznie do używania rękawa lub pończochy prowadzi do osłabienia naturalnej pompy mięśniowej i powiększenia obrzęku. Dlatego w każdym przypadku stosowania biernych metod w rehabilitacji chorych z obrzękami chłonnymi kończyn należy bezwzględnie prowadzić opisane powyże) ćwiczenia. Wysokie ułożenie kończyny ułatwia grawitacyjny odpływ chionki i ma wyłącznie znaczenie uzupełniające cały program fizjoterapii. Kończyna powinna być ułożona w odciążeniu powyżej poziomu klatki piersiowej. Pozycja ta jest wskazana podczas ćwiczeń, w ciągu całej nocy i kilkakrotnie w ejągu dnia przez 15-20 minut. Poza wymienionymi metodami niektórzy autorzy stosują także inne zabiegi, takie jak: masaż wirowy, cieple okłady, elektrostymulacja mięśni kończyny, ciepłe i zimne kąpiele naprzemienne lub knoterapia. Metody te mają iednak dużo mniejsze znaczenie, a niektóre z nich wzbudzają poważne dyskusje. Dotyczy to głównie .stosowania bodźców cieplnych w leczeniu obrzęków chłonnych kończyn, ciepło bowiem, wzmagając przepływ krwi, powoduje zwiększone tworzenie się płynu tkankowego. Ponieważ to dodatkowo obciąża i tak niewydolny układ chłonny, może spowodować powiększenie się obrzęku. W związku z tym trudna dii wytłumaczenia jest metoda opracowana w Chinach, wykorzystująca w leczeniu obrzęków chłonnych ciepło. Obrzęknięta kończyna jest nagrzewana w specjalnym ,,piecu" l godzinę dziennie przez 20 dni. Temperaturę dobiera się indywidualnie w zależności od tolerancji chorego, przy czym 1,17. Rehabilitacja w onkologii 60-70 °C stosuje się do nagrzewania delikatnej skóry, a 80-100 °C w przypadku slo-niowacizny. Nowsze modele tych urządzeń wykorzystują mikrofale. Lecznicze działanie ciepła w opisanej wyżej metodzie prawdopodobnie może być wyjaśnione zwiększonym tkankowym rozszczepianiem białek, zmianami w tkance ś ród miąższowe) i tworzeniem krążenia oboczncgo. Wszyscy autorz>r podkreślają kompleksowy charakter fizjoterapii, wskazując, że tylko odpowiednie stosowanie wszystkich metod powoduje wyraźne lub nawet caikowite ustąpienie obrzęku chłonnego u 50-90% chorych. W doświadczeniach własnych, dotyczących 2,0-letniego okresu stosowania kompleksowej fizjoterapii u około 300 chorych z obrzękami chłonnymi, całkowite jego ustąpienie uzyskano u prawie 20% chorych, częściowe jego zmniejszenie się u około 70% chorych, a niekorzystny wynik końcowyu 10%. 1.17.1.12. Rehabilitacja społeczna w onkologii Celem rehabilitacji społecznej jest integracja osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych ze społeczeństwem. Warunkiem osiągnięcia tego celu jest akceptacja choroby i kalectwa związanego z jej leczeniem przez chorego, jego rodzinę oraz środowisko, a również pozytywna postawa wobec rehabilitacji. Zależy ona od wieku chorego, zaawansowania choroby, rozległości leczenia oraz jego następstw. Część chorych po leczeniu nowotworów złośliwych ma problemy natury psychospołecznej, przejawiające się uczuciem strachu przed chorobą, izolacją społeczna, pogorszeniem się stanu zdrowia, a w związku Z tym m n kc jonowanie m w społeczeństwie oraz rozpadc-m więzi rodzinnych i towarzyskich, W niektórych przypadkach depresja, osłabienie, niemożność współżycia płciowego, problemy w pracy lub jej utrata utrudniają podejmowanie decyzji. Bardzo istotną rolę w realizacji zadań rehabilitacji społecznej odgrywają poza instytucjami i specjalistami do tego powołanymi kluby osób leczonych z powodu chorób nowotworowych. Przykładem takich klubów są kluby kobiet po mastuktomii czy osób ze sto-mią. Ruch ten został zapoczątkowany w 1569 r. w Stanach Zjednoczonych jako program Rcach to Rccoyery ("Dąż do wyzdrowienia"! i był przeznaczony dla kobiet po odjęciu piersi. Uczestniczą w niej ochotniczki, które same były leczone z powodu raka piersi i odbyły rehabilitacje z pozytywnym skutkiem. Ich zadaniem jest dostarczanie chorej niezbędnych informacji i rad oraz wsparcia psychicznego, ale bez udzielania porad medycznych. Na wzór amerykańskiego ruchu Reach to Recovery w 1987 r. utworzono pierwszy w Polsce Klub Kobiet po Mastektomii "Amazonka", w którym działają grupy wzajemnego wsparcia. Zakres ich działalności jest podobny do tego, który przyjęto w Stanach Zjednoczonych. Obecnie w Polsce działa ponad 20 klubów macierzystych i 35 filii. Tworzą one Federacje Kobiet po Mastekomii, będącą członkiem Reach to Recuvery International i wchodzącą w skład Narodowe) Koalicji do Walki z Rakiem Piersi w Polsce. Również \v 1987 r. osobowość prawna uzyskało Polskie Towarzystwo Opicia nad Chorymi ze Stomią. Do jego zadań należy podjecie wszelkich działań mających na celu jak najszybszy powrót osoby ze stomią do pełnej aktywności życiowej po operacji. Obecnie istnieje 15 oddziałów regionalnych w większości miast wojewódzkich, które działają przy poradniach stomijnych. W pracy towarzystwa wykorzystywane są także grupy wsparcia, składające się z przeszkolonych wolontariuszy, którzy mają s tomie i są całkowicie przystosowani do normalnego życia. 610 1. Rehabilitacja kliniczna 1.17.1.13. Rehabilitacja zawodowa w onkologii Problem rehabilitacji zawodowej w onkologii jest niezmiernie istotny ze względu na sia-te obniżanie się wieku występowania chorób nowotworowych. Wiele osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych jest w wieku, który umożliwia jeszcze przez wiele lat wykonywanie pracy zawodowej. Nie nią dn niej szczególnych przeciwwskazań. Każda osoba leczona z powodu choroby nowotworowej może powrócić do pracy, oczywiście, jeśli nie ma przeciwwskazań natury zdrowotnej. Amputacja kończyny, odjecie piersi, wytworzenie "sztucznego odbytu" czy wycięcie płuca, jakkolwiek s,-} kalectwem, nie muszą i nie powinny być inwalidztwem. Praca zawodowa jest bowiem dla tych osób nie tylko sposobem zdobywania środków utrzymania, ale także możliwością integracii społecznej i powrotem do normalnego życia. Z badań wynika, że tylko około 50% chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych podejmuje pracę zawodową w pierwszym roku po zakończeniu leczenia. Po tym czasie jeszcze około 30% osób wraca do pracy. Ten powrót mogą znacznie utrudniać lub wręcz uniemożliwiać zaburzenia czynnościowe w wyniku leczenia chorób nowotworowych. Innym problemem jest stosunek pracodawców obawiających się powtórnego zatrudniania tych osób. 1.17.1.14. Rehabilitacja w terminalnym okresie choroby nowotworowej Wyróżnia się następujące okresy zaawansowanego stadium choroby nowotworowej: prcterminalny, trwający kilka miesięcy, terminalny, trwający 4-6 tygodni, - umierania, trwający kilka dni lub godzin. Terminalnemu okresowi choroby nowotworowej towarzyszą objawy które znacznie obniżają jakość życia chorych: ból • bezpośrednio związany z nowotworem (np. naciekanie tkanek miękkich), • pośrednio związany z nowotworem (np. jelitowy ból kolkowy), • związany z leczeniem nowotworu (np. fantomowy), - w obrębie układu oddechowego • kaszel, • duszność. - w obrębie układu naczyniowego • odleżyny • obrzęki chłonne. w obrębie układu pokarmowego • utrata łaknienia, • ntidności i wymioty, • zaparcia stolca, • zespół wyniszczenia. Ludźmi chorymi na nieuleczalne, postępujące choroby w ich terminalnym okresie? zajmuje się medycyna pahaiywna w ramach opieki hospicyjnej. Nazwa pochodzi od łacińskiego hnspitium, oznaczającego gościnny dom, przyjaźń, gościnne przyjęcie. W średniowieczu odgrywały one rolę przydrożnych zajazdów, w których każdy wędrowiec 1.17. Rehabilitacja w onkologii 611 mógł znaleźć schronienie, opieki; i pomoc. Idea hospicjum we współczesnym znaczeniu rozwinęła sit; w XX w. Wtedy też opracowano cck opieki paliatywnci; poprawa jakości życia chorych i ich rodzin, usuwanie lub zmniejszanie fizycznych objawów choroby, usuwanie lub zmniejszanie psychicznych objawów choroby, łagodzenie cierpień duchowych, pomoc społeczna rodzinom w czasie choroby, pomoc społeczna rodzinom po śmierci. Wśród zasad opieki paliatywiiej należy wymienić: podkreślanie wartości życia, uznanie umierania za naturalny proces, n iep rży spieszani e ani nieopóźiiianie zgonu, łagodzenie bólu, kompleksowość opieki (aspekty psychiczny, duchowy i socjalny chorego i jego rodziny). Opracowano także standardy opieki paliatywnej. Należą do nich: opieka ambulatoryjna, opieka domowa, opieka stacjonarna (5 łóżek na 100 tyś. mieszkańców), opieka dzienna, zespoły wspierające, zespoły wspomagające osieroconych. Celami rehabilitacji medycznej w terminalnym okresie choroby są: łagodzenie bólu, zmniejszenie duszności, redukcja obrzęku chłonnego, zapobieganie odleżynom, zmniejszenie deficytu ruchomości, zmniejszenie deficytu siły mięśni, utrzymywanie aktywności ruchowej. Cele te są osiągane przez stosowanie następujących metod: fizjoterapii klatki piersiowej, drenażu chłonnego, ćwiczeń ruchowych, zabiegów fizykalnych i masażu, zaopatrzenia ortopedycznego. 1.17.1.15. Organizacja rehabilitacji w onkologii Zaburzenia czynnościowe po leczeniu nowotworów złośliwych najczęściej występują we wczesnym okresie po zakończeniu leczenia. Ale mogą pojawiać się także w późniejszym czasie, czego dowodem może być upośledzenie wentylacji pluć po radioterapii czy obrzęk chłonny po radykalnym leczeniu raka sutka. Dlatego oprócz kontroli onkologicznej, prowadzonej przez wiele lat po zakończeniu leczenia, również rehabilitacja powinna mieć charakter ciągły. Wynika to nie tylko ze specyfiki zaburzeń w onkologii, ale także z cech polskiej koncepcji rehabilitacji. W onkologii można by zastosować 612 1. Rehabilitacja kliniczna sprawdzony model rehabilitacji kardiologicznej, obejmujący etapy szpitalny, sanatoryjny i ambulatoryjny. Właściwie są one już realizowane, chociaż w onkologii nie maja jeszcze cech systemu czy standardu rehabilitacji, W specjalistycznych centrach i ośrodkach onkologicznych istnieją działy rehabilitacji i jest ona tam prowadzona, chociaż trzeba zaznaczyć, że na różnym poziomie. Gorzej jest poza tymi ośrodkami, a przecież chorzy na nowotwory złośliwe są leczeni także w ośrodkach innych niż specjalistyczne. Zapoczątkowano także etap sanatoryjny rehabilitacji w onkologii. Jest to duże osiągniecie, gdyż turnusy rehabilitacyjne jeszcze do niedawna nie byty dostępne dla chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Najgorsza sytuacja dotyczy etapu ambulatoryjnego. Brakuje specjalistycznych ośrodków rehabilitacji onkologicznej, a pracownicy dziaiów rehabilitacji w przychodniach czy centrach rehabilitacji nie zawsze 34 przygotowani do pracy z osobami po leczeniu nowotworów złośliwych. Natlepszym rozwiązaniem organizacyjnym byłoby opracowanie standardów rehabilitacji w onkologii, które ściśle określałyby zasady jej realizacji, Każdy chory leczony z powodu choroby nowotworowej powinien obligatoryjnie być objęty rehabilitacja .szpitalna, sanatoryjną i ambulatoryjną. Takie rozwiązania istnieją na świecie i sprzyjają szybszemu powrotowi tych chorych do normalnego życia, zapewniając mu jego wysoką jakość. 1.17.1.16. Znaczenie aktywności ruchowej w pierwotnej i wtórnej prewencji choroby nowotworowej Niska aktywność fizyczna może być jednym z czynników rozwoju raka jelita grubego, gruczołu krokowego, piersi i endomeluum. Z drugiej strony badania epidemiologiczne i eksperymentalne dowodzą, że ćwiczenia ruchowe zmniejszają ryzyko wystąpienia niektórych nowotworów złośliwych. Wykazano zmniejszenie o 12-60% ryzyka rozwoju raka sutka u kobiet uprawiających rekreacyjnie sport. W osiąganiu lej korzyści określone znaczenie ma intensywność wysiłku fizycznego: intensywny wysiłek jest w tym przypadku skuteczniejszy niż wysiłek umiarkowany czy lekki. U kobiet, które wydatkowały więcej niż 21 MET-godzin energii w ciągu tygodnia podczas rekreacyjnych ćwiczeń fizycznych, ryzyko zachorowania na raka jelita grubego było o 50% mniejsze niż u tych, których wydatek energetyczny byi mniejszy niż 2 MET-godziny tygodniowo, Także u chorych wykonujących systematycznie ćwiczenia po leczeniu nowotworów złośliwych obserwowano niższy odsetek nawrotu choroby. Również badania doświadczalne potwierdzają te wyniki. Stwierdzono w nich, że ćwiczenia mchowe mogrj wywierać hamujący wpływ na eksperymentalnie wywołanego raka piersi, największe znaczenie zaś miała ich intensywność, a nie czas trwania. Obserwowano także bardziej dynamiczny rozwój raka wątroby oraz szybszy zgon szczurów, które prowadziły nieaktywny tryb życia, w porównaniu z tymi, które były obciążone wysiłkiem fizycznym. Wiele mechanizmów wzrostu ryzyka rozwoju nowotworu złośliwego i profilaktycznego działania zwiek.szoriej aktywności fizycznej jest jeszcze nie wyjaśnionych. Uważa się, że pewne znaczenie rnoże mieć oddziaływanie ćwiczeń ruchowych na ośrodki wydzielające insuliny i estrogeny oraz na wzrost stężenia substancji odpór no ściowych. Liczne badania fizjologiczne dowiodły, ze optymalny wysiłek fizyczny pobudza odpór- 1.17. Rehabilitacja w onkologii 613 ność zdrowych ludzi. Być może mechanizm ten dotyczy także chorych na nowotwory złośliwe, chociaż jest on bardzo trudny do stwierdzenia. W wyniku treningu fizycznego obniża się stężenie estrogenów i progesteronu, co także może mieć znaczenie w tym mechanizmie. Dzięki ćwiczeniom ruchowym zwiększa sit; metabolizm i obniża masa ciała, co stanowi prawdopodobnie dalsze czynniki ochronnego oddziaływania aktywności ruchowej. Wymienione wyżej czynniki wskazują, że nieuzasadnione są zalecenia dotyczące oszczędzającego trybu życia chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Ćwiczenia mchowe bowiem nie tylko mają duże znaczenie w pierwotnej i wtórnej prewencji choroby nowotworowej, ale także odgrywają poważna rolę w poprawie jakości życia tych chorych i przyczyniają się do ich szybszego powrotu do normalnego życia. Obniża się poziom zmęczenia, które chorzy odczuwają po radioterapii i chemioterapii, oraz wzrasta ich tolerancja wysiłku. Dzięki temu mogą oni podejmować większe wysiłki, umożliwiające im sprawniejsze wykonywanie czynności codziennych i pracy zawodowej. Nie bez znaczenia jest także poprawa sianu psychicznego chorych regularnie wykonujących ćwiczenia fizyczne Wzrasta ich wiara we własne siiy, zmnie)S2a się uczucie zagubienia, depresji i niepokoju. Trening fizyczny łagodzi także niektóre objawy leczenia nowotworu, jak nudności, wymioty i biegunki. Ma to duże znaczenie w przebiegu i wynikach leczenia oraz poprawia jakość życia lych chorych. Chorzy leczeni z powodu nowotworów złośliwych powinni wykonywać, poza specjalnymi ćwiczeniami wynikającymi z zaburzeń czynności układów i narządów ich organizmu, także ćwiczenia angażujące duże grupy mięśniowe (przynajmniej 3-5 razy w tygodniu). Ich intensywność powinna się zawierać w granicach 50-85% YOj.,,^. a czas trwania 20-30 minut. Ostrożne stosowanie ćwiczeń jest zalecane osobom leczonym z powodu nowotworów złośliwych, u których stężenie hemoglobiny jest mniejsze niż 8,0 g/dl, liczba granulocytów obojęmochlonnych nie przekracza 0,5 x 10s/ul, a liczba płytek krwi jest mniejsza niż 50 x 109/ul. Czynnikami ograniczającymi trening fizyczny są: ciężkie wyniszczenie utrata przeszło 35% masy ciała], duszność, bóle kości, silne nudności oraz skrajne zmęczenie. W każdym z tych przypadków należy dążyć do wyjaśnienia ich przyczyn, od niego bowiem zależą dalsze prowadzenie ćwiczeń i ich intensywność. 1.17.2. Część szczegółowa 1.17.2,1. Rehabilitacja po leczeniu raka piersi Rak sutka jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet, jego leczenie polega najczęściej na skojarzeniu zabiegu operacyjnego z radioterapią i chemio- lub hormonoterapią. Zakres leczenia operacyjnego rnoże obejmować odjecie całego sutka wraz z mięśniami piersiowymi i węzłami chłonnymi dołu pachowego w jednym bloku (operacja metodą Halsteda, obecnie rzadko wykonywana), odjęcie sutka wraz z węzłami chłonnymi dołu pachowego z zachowaniem mięśni piersiowych (operacja metodą Pateya), usunięcie kwadrantu piersi lub guza. Okolica operowana często jest napromieniana po operacji. Po radykalnym leczeniu raka sutka dochodzi do zaburzeń czynno- 614 1. Rehabilitacja kliniczna ści kończyny górnej po stronie operowanej. Przejawiają się one ograniczeniem ruchomości w stawie rainiennym oraz osłabieniem siły mięśni kończyny. W największym stopniu dotyczy to zakresu prostowania poziomego, odwodzenia i rotacji zewnętrznej oraz siły mięśni zginaczy poziomych, przywodzicieli i rotatorów wewnętrznych. U około 40% chorych rozwija się. obrzęk chłonny kończyny górnej. Występują także zaburzenia statyki tułowia oraz wady postawy w postaci kifozy i kifoskoliozy. Poważnym problemem jest także poczucie zmniejszenia wartości, określane jako kornplek,-, polowy wartości (hnlf witinan complex\, które związane jest z utratą piersi, będące] symbolem kobiecości. Rehabilitacja kobiet leczonych z powodu raka piersi powinna być rozpoczęta jak najwcześniej. W okresie przedopcracyjnym prowadzi się naukę ćwiczeń stosowanych po operacji oraz edukację chorych obejmująca zasady postępowania w życiu codziennym. Zdecydowana większość autorów zaleca prowadzenie od pierwszej doby rehabilitacji pooperacyjnej, chociaż może ona przyjąć różne formy. Niektórzy autorzy zalecają przez pierwszą dobę lub pierwsze dwie doby bierne ułożenie kończyny górnej po stronie operowanej w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej w stawie nuniennyrn oraz w zgięciu w stawie łokciowym pod kątem 90°. W tej pozycji chora wykonuje ćwiczenia czynne ręki i stawu łokciowego oraz rotację w stawie ramicnnym. Po 48 godzinach rozpoczyna się ćwiczenia w stawie rainiennym w zakresie 90-180°. Inni autorzy polecają cło czasu usunięcia drenu ćwiczenia czynne ręki i stawu łokciowego oraz izornetryczne mięśni odwodzicieh w stawie rainiennym. Po usunięciu drenu można rozpocząć ćwiczenia czynne w odciążeniu i ostrożnie ćwiczenia czynne wolne, zwłaszcza w płaszczyźnie czołowej, ze względu na ryzyko wysięku w ranie pooperacyjnej. Dopiero po przylgnięciu płata skóry do ściany klatki piersiowej można prowadzić intensywniej ćwiczenia czynne wolne w pełnym zakresie i ćwiczenia czynne z oporem we wszystkich płaszczyznach. W Polsce wczesny okres pooperacyjny zwykle jest podzielony na 3 etapy. W 1-3 dobie wykonuje się ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia czynne ręki i stawu łokciowego po stronie operowanej, ćwiczenia wspomagane i samowspomagane, a następnie czynne wolne w stawie ramiennym, początkowo w płaszczyźnie strzałkowej, a później poprzecznej i czołowej oraz rozluźniające. Kończyna po stronie operowanej jest ułożona na klinie tak, aby ręka była powyżej poziomu klatki piersiowej. Od 4 do 6 doby prowadzi się ćwiczenia takie jak w pierwszym etapie, tylko w pozycji siedzącej. W ostatnim etapie między 7 i l U dobą po zabiegu rozpoczyna się ćwiczenia w pozycji stojącej, wprowadzając pewne elementy ćwiczeń czynnych z oporem. W II lub III etapie włącza się delikatny masaż kończyny górnej. Niektórzy autorzy w obawie przed wysiękami w ranie pooperacyjnej proponują odroczenie ćwiczeń w stawie ramiennym i rozpoczęcie ich w 7 dniu po operacji. Twierdzą, że taki model pozwala znacznie zmniejszyć częstość występowania wysięku, a jednocześnie nie ma istotnych różnic w ruchomości stawu ramicnnego badanei w irzy tygodnie po leczeniu w porównaniu z chorymi, u których prowadzono ćwiczenia w tym stawie od pierwszej doby po operacji. Z reguły w ciągu 10-14 dni po operacji chora powinna osiągnąć prawidłowy zakres ruchu w stawie ramiennym. Ograniczenia ruchomości mogą wystąpić ponownie po radioterapii. Należy wówczas stosować metody opisane w rozdziale dotyczącym rehabilitacji chorych z zaburzeniami czynności układu ruchu po leczeniu nowotworów złośliwych. Po zakończeniu etapu szpitalnego chore powinny kontynuować rehabilitację pod- 1.17. Rehabilitacja w onkologii 615 czas etapów sanatoryjnego i ambulatoryjnego. Prowadzi się wówczas grupowe ćwiczenia ogólnie usprawniające i trening wytrzymałościowy oraz indywidualne ćwiczenia zależnie od stwierdzonych zaburzeń czynnościowych. 1.17.2.2. Rehabilitacja po leczeniu nowotworów układu ruchu Leczenie nowotworów kości polega na amputacji kończyny lub też na miejscowym wycięciu nowotworu z zapewnieniem wymaganej doszczętności operacji i jednoczesnym zachowaniem czynności kończyny. Oczywiście kończyna po operacji wykazuje pewne upośledzenie funkcji, jednakże jej sprawność jest zaskakująco dobra w porównaniu z rozmiarem ubytku. Wprowadzenie do leczenia nowotworów kości drugiej metody operacji było możliwe dzięki doskonaleniu diagnostyki, leczenia uzupełniającego radio- i chemioterapia oraz zwiększeniu możliwości ortopedycznych zabiegów rekonstrukcyjnych. Wynikała ona z podstawowej zasady współczesnego leczenia chorych z nowotworami układu ruchu, zakładającej jak najdłuższe przeżycie chorego przy jak najmniejszej utracie funkcji. W razie amputacji kończyny z powodu nowotworu złośliwego rehabilitacja medyczna nie różni się od innych rodzajów amputacji. Pewien problem może stwarzać zaopatrzenie ortopedyczne tych chorych, tym bardziej że w amputacjach ze wskazań onkologicznych jej zakres, wynikający z postępowania mającego na celu ratowanie życia chorego, może znacznie ograniczać możliwości rekonstrukcji pełnej funkcji ruchowej kończyny. Protetyczne zastąpienie dużego ubytku struktur anatomicznych po amputacji kończyny górnej wraz z elementami kostnymi jej obręczy wymaga dużej, trudnej do stabilnego osadzenia na tułowiu, a przez to niefunkcjonalnej konstrukcji. Drugi bark, stanowiący w tym przypadku źródło naturalnej energii ruchowej dla protezy, powoduje także je) niestabilność i przesunięcie względem tułowia. Dlatego często ograniczane s;} rozmiary protezy i stosowane bierne mechanizmy jej uruchamiania. W razie amputacji całej kończyny dolnej wraz z połową miednicy chory traci struktury osłaniające dolną ścianę jamy brzusznej, które mogą być zastępczo punktem podparcia ciężaru ciała w koszu biodrowym protezy. Powłoki skórno-mięśniowe wykazują stosunkowo małą tolerancję na ucisk w warunkach statycznych i dynamicznych, co wymaga wykorzystania haków żebrowych jako podparcia górnej krawędzi kosza. Do kosza dofaczana jest proteza dynamiczna z wolnymi ruchami w stawie biodrowym i kolanowym, tuk jak w protezie całej kończyny dolnej typu kanadyjskiego. Część chorych używa tych protez tylko czasami, dodatkowo korzystając z kuł. Najlepszą tolerancję wykazują dzieci; po odpowiednim treningu są one zdolne poruszać się bez pomocy kuł. Miejscowe wycięcie barku z zachowaniem hmkcji kończyny górnej wymaga oprócz typowej rehabilitacji pooperacyjnej, zastosowania czynnych ćwiczeń ręki i stawu Eok-ciowego po stronic operowanej. Po częściowej resekcji miednicy z zachowaniem stawu biodrowego i kończyny dolnej stosuje się - oprócz standardowego postępowania pooperacyjnego - ćwiczenia kończyny dolnej po stronie operowanej. Początkowo są to ruchy bierne uzupełnione masażami, a po 4 tygodniach chodzenie bez obciążania kończyny. W tym czasie rozpoczyna się ćwiczenia czynne wolne i z oporem. Następnie chury chodzi z pomocą jednej kuli, a po trzech miesiącach bez ku! z pełnym obciążeniem kończyny. 1. Rehabilitacja kliniczna Wykonanie miejscowego wycięcia nowotworu wymaga czasami zastosowania endo-prntczy. Rehabilitacja medyczna jest wówczas prowadzona według zasad postępowania po endoprotezoplastyce. 1.17,2.3. Rehabilitacja po leczeniu nowotworów głowy i szyi Nowotwory głowy i szyi są leczone operacyjnie lub napromienianiem. Przed przystąpieniem do leczenia naJeży prowadzić naukę ćwiczeń oddechowych torem przeponowym, ćwiczeń skutecznego kaszlu i ćwiczeń przeciwzakrzepowych. Bardzo istotne s.ą ćwiczenia obręczy barkowej i stawu ramiennego oraz szyjnego odcinka kręgosłupa. Sq one bowiem najbardziej narażone na ograniczenie ruchomości i nieprawidłowe ustawienie. Należy także prowadzić ćwiczenia ust i żuchwy, zwłaszcza u chorych, którzy mają mieć wykonane usuniecie języka lub żuchwy. W okresie pooperacyjnym prowadzi się fizjoterapię klatki piersiowej. Należy podkreślić, że u chorych leczonych z powodu nowotworów giowy i szyi istnieje duże ryzyko powikłań płucnych. Mimo że są oni szybko pionizowani, profilaktyka przecrwza-krzepowa jest również wskazana. Stosuje się także ćwiczenia czynne głowy i szyi, obręczy barkowych oraz ust i żuchwy. Bardzo istotne znaczenie mają ćwiczenia korekcji postawy ciała, gdyż częstym następstwem leczenia nowotworów głowy i szyi są wady w szyj no-piersiowym odcinku kręgosłupa. Należy zwracać uwagę na prawidłowe, symetryczne ułożenie chorego oraz możliwie często kontrolować i w miarę potrzeby korygować te pozycje. Ze względu na bóle w okolicy łopatki bardzo pomocny jest masaż tej okolicy. W późniejszym okresie prowadzi się ćwiczenia ogólnie usprawniające, w których szczególna uwagę należy zwrócić na zwiększanie ruchomości w stawach szyjnego odcinka kręgosłupa, obręczy barkowej i twarzoczaszki, a także ćwiczenia korekcyjne. 1.17.2.4. Rehabilitacja chorych po leczeniu raka krtani Leczenie raka krtani polega na częściowym lub całkowitym jej wycięciu, jednym z najpoważniejszych problemów występujących po całkowitym usunięciu krtani jest utrata mowy dźwięcznej. U chorych tych obserwuje się także duże ograniczenie aktywności życiowej, w tym także ruchowej. W okresie pooperacyjnym prowadzi się ćwiczenia oddechowe, zwłaszcza ćwiczenia oddychania torem przeponowym, uklepywanie klatki piersiowej i ćwiczenia skutecznego kaszlu. Ze względu na możliwość wystąpienia ograniczeń zakresu ruchów w stawach ramiennyeh, stawach obręczy barkowej i szyjnego odcuika kręgosłupa wskazane są ćwiczenia zwiększające ruchomość w tych stawach Bardzo ważne dla tych chorych są również ćwiczenia mięśni brzucha, wspomagają one oddychanie torem przeponowym oraz naukę mowy, Wreszcie istotne są ćwiczenia mięśni mimicznych, ust i jeżyka oraz ćwiczenia zwiększające ogólną sprawność i wytrzymałość tych chorych. Rehabilitacja mowy chorych po usunięciu łatani polega na wytworzeniu mowy przełykowej. Obejmuje ćwiczenia: 1.17. Rehabilitacja w onkologii 617 dźwięcznego wydechu, użycia dźwięcznego wydechu do wytworzenia głosu, wydłużania czasu wydawania głosu, nauki akcentowania, nauki szybkiej mowy, eliminacji szmerów oddechowych, Bardzo istotne w nauce mowy s;} ćwiczenia oddechowe, zwłaszcza torem przeponowym. Powinny one się rozpoczynać ogólnym rozluźnieniem chorego, a szczególnie mięśni żwaezy i zwieracza przełyku, co pozwala na wciągnięcie powietrza do przełyku. Ćwiczenia te początkowo są. wykonywane w pozycji leżącej, a później siedzącej i stojącej. Nauka mowy prowadzona jest przez logopedę i foniatrę, przy współudziale fizjoterapeuty. 1,17.2,5. Rehabilitacja chorych po leczeniu nowotworów o.u.n. Nowotwory mózgu są leczone przede wszystkim operacyjnie. Po ich usunięciu może być w różnym stopniu uszkodzona tkanka mózgowa. W zależności od umiejscowienia guza uszkodzenie to może powodować różne następstwa, wymagające zróżnicowanego postępowania. W okresie pooperacyjnym bardzo istotne są fizjoterapia klatki piersiowej oraz ćwiczenia przeciwzakrzepowe. Zależnie od stanu chorego prowadzi się ćwiczenia czynne wolne, wspomagane lub bierne, Po usunięciu guza mózgu może wystąpić okresowo lub trwale niedowład lub porażenie połowicze. Innym następstwem mogą być zaburzenia koordynacji lub równowagi. W każdym z tych przypadków stosuje się typowe metody reedukacji oraz treningu równoważnego i koordynacji. Nowotwory rdzenia kręgowego mogą być pierwotne oraz wtórne jako wynik przerzutów, W każdym przypadku prowadzą do kompresji rdzenia i w następstwie do osłabienia lub porażenia kończyn i tułowia. Leczenie polega na odbarczająeej lammekto-mii i napromienianiu. Po operacji stosuje się fizjoterapię klatki piersiowej, profilaktykę prze c iwp rży kurczową oraz przeciwodleżynową. W obrębie porażonych mięśni wykonuje się ćwiczenia bierne, a w pozostałych ćwiczenia czynne. W zależności od zakresu porażeń prowadzi sit; naukę czynności lokomocyjnych i/lub manipulacyjnych. Najczęściej chorzy ci poruszają się za pomocą wózka inwalidzkiego. 1.17.2.6. Rehabilitacja chorych "ze sztucznym odbytem" Leczenie nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego wymaga czasami wytworzenia stomii, tzn. połączenia światła narządu jamistego z powierzchnią ciała. Może ona być wykonana na jelicie grubym jako kolostomia albo na jelicie cienkim jako ile-ostomia. Chorzy są wyposażani w woreczki, do których zbierana jest treść jelita cienkiego lub grubego. We wczesnym okresie pooperacyjnym rehabilitacja nic różni się od stosowanej po operacjach w obrębie jamy brzusznej. Prowadzi się więc fizjoterapię klatki piersiowej, 618 1. Rehabilitacja kliniczna stosując ćwiczenia oddechowe torem piersiowym, ćwiczenia przećiwzakrzepowe, ćwiczenia samoobsługi oraz pionizację chorego. Po powrocie pracy jelit mogą się pojawić pewne trudności w niekontrnlnwanym oddawaniu stolca i gazów w przypadku przetoki na jelicie grubym. Może to być krepujące dla chorego, wymaga więc od personelu dużo taktu i zrozumienia. Bardzo istotna jest nauka obsługi stomii oraz pielęgnacji i higieny osobistej. W późniejszym okresie prowadzi się ćwiczenia ogólnie "usprawniające, zwracając szczególna uwagę na wzmacnianie mięśni brzucha, co zmniejsza ryzyko wciągnięcia lub wypadnięcia stomii oraz przepukliny pooperacyjnej. Normalizuje także pracę jelit, co jest szczególnie ważne w powrocie tych chorych do normalnego życia. Istotna rolę odgrywa również odpowiednia dieta, umożliwiająca uzyskanie okresowości wypróżnień. Ułatwia to integrację chorych ze stonną i podjęcie przez nich pracy zawodowej. W żywieniu osób ze stomia bardzo ważna rnlę odgrywa regularność posiłków; powinny one być spożywane powoli, Należy unikać potraw wzmagających fermentację, zbyt słodkich i tłustych oraz nadmiernie pobudzających perystaltyke; jelit. Niewskazane jest również jedzenie produktów z konserwantami. Ważna rolę w życiu tych chorych odgrywa aktywność mchowa. Dobierając dyscyplinę sportowa lub formę, aktywności ruchowej dla osób ze stomia, należy brać pod uwagę następujące czynniki: choroby współistniejące, - wydolność fizyczna, organizmu, rodzaj i umiejscowienie stomii, - aktywność ruchowa przed operacja, - zainteresowania chorego. Dla osób ze stomia niewskazane są sporty kontaktowe, podczas których istnieje ryzyko urazu okolicy jamy brzusznej, oraz takie rodzaje wysiłku, które wymagaj;} znacznych napięć mięśni brzucha. Niewskazane są więc sporty walki i intensywny trening siłowy. Z duża ostrożnością należy uprawiać gry zespołowe i narciarstwo zjazdowe. Natomiast bez specjalnych obaw można polecać osobom ze stomia ph/wanie, gimnastykę, jazdę na rowerze oraz turystykę piesza i narciarską. Wśród problemów tych osób uprawiających sport na pierwszy plan wysuwają się problemy emocjonalne, związane z pielęgnacją stomii, oraz zdrowotne. Piśmiennictwo 1. Biospuleczne skutki mastektomii, Red. Z. Drozdowski, D. Wieliński, E, ZióJkowska. AWI-, Poznań 1997. 2. CorneyaS.K., MackeyR.J., Jonus W.L.: Wyiifek fizyczny w walca z rakiem. M e dyc na po Dy plomie 2001, 10, 3, 161-172. 3. Downie P.A,: Cancer rehabilitathn. Faber and Faber. London 1976. 4 Foldi M., StróRcnrcuthcr R.' Geuntllagen der mamieUcn LymphdrainagK. Gusiav Fisdier Wi-lag GmbH S Co KC, Stuctgart 1996. 5. Cillis A.T., Gardim H.E: I'rincipJe