Psychologia zaburzeń vol.1 Robert C. Carson James N. Butcher Susan Mineka Psychologia zaburzeń vol.1 - Przekład: ^ ???> ,,.?• ?/>??? Władysław Dietrich, Monika Gajdzińska, Danuta Golec, Anna Kacmajor, Andrzej Karmoliński, Tomasz Kudelski, Marek Orski, Agata Sulak, Magda Ślósarska, Anna Tabaczyńska ; . .. ,? GDAŃSKIE WYDAWNICTWO PSYCHOLOGICZNE Gdańsk 2003 Podręcznik akademicki dofinansowany przez Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu Recenzje wydawnicze: prof. dr hab. Lidia Grzesiuk prof. dr hab. med. Adam Bilikiewicz Tytuł oryginału: Abnormal Psychology and Modern Life, Eleventh Edition by Robert C. Carson, James N. Butcher, Susan Mineka, Copyright © 2000, Ali Rights Reserved. Translation copyright © 2002 by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne s.c. Published by arrangement with the original publisher, Prentice Hali, Inc, a Pearson Education Company. Wszystkie prawa zastrzeżone. ^ Książka ani żadna jej część nie może być przedrukowy wana ani w żaden inny sposób reprodukowana lub odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego. Wydanie pierwsze w języku polskim Przekład: Monika Gajdzińska (rozdz. 3, 7, 8), Danuta Golec (rozdz. 17), Anna Kacmajor, Agata Sulak (rozdz. 1, 11), Andrzej Karmoliński (rozdz. 16), Tomasz Kudelski (rozdz. 2), Marek Orski (rozdz. 5, 12, 15, 18 i wstęp), Magda Ślósarska, Anna Tabaczyńska i Władysław Dietrich (rozdz. 4, 6, 9, 10, 13, 14) Edytor: Anna Świtajska Redakcja naukowa: Małgorzata Toeplitz-Winiewska Redakcja naukowa słownika: Helena Sęk Redakcja polonistyczna: Janina Wunderlich Opracowanie techniczne: Sylwia Kot Korekta: zespół Opracowanie graficzne: Piotr Geisler Projekt okładki: Agnieszka Wójkowska Fotografia na okładce: Corel Corporation Wskazówki dla bibliotekarzy: 1/ psychologia ogólna 2/ psychopatologia 3/medycyna 4/ psychiatria 5/ psychologia kliniczna ISBN 83-89120-17-8 Druk: Druk Intro, Inowrocław. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne s.c. ul. Bema 4/1 a, 81 -753 Sopot, tel./fax 058/551 -61 -04, 551 -1 e-mail: gwp@gwp.gda.pl http://www.gwp.pl 1-01 O KSIĄŻCE..................................15 WSTĘP DO WYDANIA POLSKIEGO.................21 O AUTORACH................................23 ROZDZIAŁ I. ,-:???. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYSOGÓLNY ...................25 CO ROZUMIEMY POD POJĘCIEM ZABURZENIA ZACHOWANIA? ..............................29 Problemy z definiowaniem......................30 Definicja zaburzenia psychicznego w DSM-IV...........30 Zaburzenie psychiczne w kontekście wpływów kulturowych ................................31 Zaburzenie psychiczne jako zachowanie nieprzystosowane ............................33 KLASYFIKACJA ZABURZEŃ ZACHOWANIA ...........33 Rzetelność i trafność ..........................34 Różne modele klasyfikacji ......................36 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych w DSM .........37 Ocena i diagnoza.............................46 Zespoły zajmujące się zdrowiem psychicznym........48 ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ ZACHOWANIA .....51 BADANIA W DZIEDZINIE PSYCHOLOGII ZABURZEŃ ... .55 Obserwacja zachowania........................55 Tworzenie hipotez na temat zachowania............56 Dobieranie próby i uogólnianie ..................57 Różnica między korelacją a związkiem przyczynowym ..............................59 Metody doświadczalne w psychologii zaburzeń.......62 Studium przypadku...........................65 Strategia retrospektywna i oceny szans ............66 PODEJŚCIE REPREZENTOWANE W TEJ KSIĄŻCE .......67 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE....................69 STRESZCZENIE...............................73 WAŻNIEJSZE TERMINY.........................74 ROZDZIAŁ 2. HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE .....75 POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE W STAROŻYTNOŚCI............................76 Demonologia, bogowie i magia ..................77 Wczesne pojęcia medyczne Hipokratesa............78 Wczesne filozoficzne koncepcje świadomości i psychiki...................................79 Późniejsze poglądy greckie i rzymskie.............79 POGLĄDY NA ZABURZENIA PSYCHICZNE r <>.??»,:, ? W ŚREDNIOWIECZU...........................81 KU PODEJŚCIOM HUMANITARNYM................85 Narodziny podejścia naukowego w Europie..........85 Powstanie pierwszych azylów i schronisk ...........87 Reforma humanitarna.........................89 Dziewiętnastowieczne poglądy na przyczyny i leczenie zaburzeń psychicznych.................94 Postawy wobec zdrowia psychicznego na początku XX wieku...................................95 POCZĄTKI EPOKI WSPÓŁCZESNEJ .................96 Ustalenie związku między mózgiem i zaburzeniem psychicznym ................................97 Ustalenie psychologicznej podstawy zaburzenia psychicznego................................99 Rozwój badań psychologicznych.................103 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................107 STRESZCZENIE..............................109 WAŻNIEJSZE TERMINY .111 ROZDZIAŁ 3 ...-, „,.., PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ .......113 PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA ZABURZONEGO ZACHOWANIA..................114 Warunki konieczne, wystarczające i znaczące.......115 Sprzężenie zwrotne i mechanizm samonapędzania się zaburzonych zachowań .......116 Model podatność - stres ......................117 MODELE I POGLĄDY WYJAŚNIAJĄCE ZABURZONE ZACHOWANIA ..............................120 Trafność poglądów...........................120 Podejście wielowymiarowe, eklektyczne i integrujące .121 PERSPEKTYWA BIOLOGICZNA...................121 PRZYCZYNY BIOLOGICZNE.....................122 Zaburzenia równowagi neuroprzekaźników i hormonów................................122 Podatność genetyczna........................126 Skłonności konstytucjonalne....................132 Dysfunkcja mózgu i plastyczność nerwowa.........135 Deprywacja lub uszkodzenia fizyczne.............136 Wpływ perspektywy biologicznej ................139 PERSPEKTYWA PSYCHOSPOŁECZNA...............140 Perspektywa psychodynamiczna ................140 Perspektywa behawioralna ....................153 Perspektywa poznawczo-behawioralna ...........158 Konsekwencje przyjęcia określonej perspektywy.....161 PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE.................162 Nasze widzenie świata i siebie ..................163 Wczesna deprywacja lub uraz ..................166 Nieadekwatne style rodzicielskie ................171 Małżeńska niezgoda i rozwód ..................175 Zaburzone relacje z rówieśnikami ...............177 PERSPEKTYWA SPOŁECZNO-KULTUROWA...........180 Wpływ czynników społeczno-kulturowych w różnych kulturach .........................180 Wpływy społeczno-kulturowe w naszym społeczeństwie..............................185 CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE..............185 Środowisko społeczno-kulturowe ................186 Patogenne wpływy społeczne...................187 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................190 STRESZCZENIE..............................192 WAŻNIEJSZE TERMINY........................194 ROZDZIAŁ 4. STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA ...............195 CZYM JEST STRES?...........................196 Rodzaje stresów.............................197 Czynniki predysponujące do stresu...............200 Radzenie sobie ze stresem.....................205 ODDZIAŁYWANIE CIĘŻKIEGO STRESU .............208 Biologiczne następstwa stresu ..................209 Psychologiczne następstwa długotrwałego stresu ____214 ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA: REAKCJA NA STRESORY ŻYCIA CODZIENNEGO.......215 Stres spowodowany bezrobociem................216 Stres wywołany żałobą........................218 Stres spowodowany rozwodem lub separacją.......219 ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO: .. ~. REAKCJE NA KATASTROFY......................220 Przyczyny stresu pourazowego .................227 Uraz spowodowany gwałtem...................228 Uraz kombatanta wojennego...................230 Poważne zagrożenie osobistego bezpieczeństwa.............................238 LECZENIE ZABURZEŃ STRESOWYCH I ZAPOBIEGANIE IM..........................242 Zapobieganie stresowi i zmniejszanie go ..........242 Leczenie symptomów zespołu stresu pourazowego .. .244 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE...................247 STRESZCZENIE..............................248 WAŻNIEJSZE TERMINY........................249 ROZDZIAŁ 5. ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM ... .251 OBJAWY STRACHU ILP......................253 PRZEGLĄD ZABURZEŃ LĘKOWYCH ...............255 FOBIE ....................................255 Fobie specyficzne............................256 Fobia społeczna.............................266 ZESPÓŁ PANIKI Z AGORAFOBIĄI BEZ NIEJ .........271 Różnica między paniką a lękiem ................272 Agorafobia ................................273 Występowanie oraz początek zespołu paniki i agorafobia i bez niej........................274 Współwystępowanie zespołu paniki z innymi zaburzeniami .......................275 Okoliczności pierwszego napadu paniki ...........276 Czynniki biologiczne w zespole paniki ............276 Czynniki poznawcze i behawioralne w zespole paniki ............................279 Leczenie zespołu paniki i agorafobii..............284 ZESPÓŁ UOGÓLNIONEGO LĘKU .................287 Charakterystyka ogólna.......................287 Zachorowalność oraz początek choroby...........289 Choroby towarzyszące........................290 Przyczyny psychospołeczne ....................291 Przyczyny biologiczne ........................296 Leczenie zespołu uogólnionego lęku..............297 ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE..........298 Zachorowalność oraz początek choroby ...........300 Charakterystyka zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego .....................300 Przyczyny psychospołeczne ....................303 Przyczyny biologiczne ........................307 Leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego......311 OGÓLNE PRZYCZYNY SPOŁECZNO-KULTUROWE WSZYSTKICH ZABURZEŃ LĘKOWYCH..............312 Kulturowe różnice źródeł niepokoju..............312 Taijin Kyofusho .............................313 LECZENIE I JEGO WYNIKI ......................314 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................315 STRESZCZENIE..............................316 WAŻNIEJSZE TERMINY........................317 ROZDZIAŁ 6. ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA .................319 CZYM SĄ ZABURZENIA NASTROJU?...............320 Częstość występowania zaburzeń nastroju .........321 Depresja na przestrzeni życia ..................323 ZABURZENIA AFEKTYWNE JEDNOBIEGUNOWE.......323 Depresje, które nie są zaburzeniami nastroju.......324 Łagodne i umiarkowane zaburzenia depresyjne.....327 Wielka depresja.............................329 ZABURZENIA DWUBIEGUNOWE .................334 Cyklotymia ................................334 Zaburzenia efektywne dwubiegunowe............336 Zaburzenie schizoafektywne ...................340 PRZYCZYNY ZABURZEŃ JEDNOBIEGUNOWYCH......341 Przyczyny biologiczne ........................341 Przyczyny psychospołeczne ....................348 Depresja jednobiegunowa: typy modeli podatność - stres ...........................351 PRZYCZYNY ZABURZEŃ DWUBIEGUNOWYCH .......369 Przyczyny biologiczne ........................370 Przyczyny psychospołeczne ....................372 CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE A ZABURZENIA AFEKTYWNE JEDNOBIEGUNOWE I DWUBIEGUNOWE ...........374 Różnice międzykulturowe w objawach depresji......375 Wiara w samowystarczalność...................376 Łagodzenie strat ............................376 Różnice demograficzne w Stanach Zjednoczonych____377 LECZENIE I JEGO WYNIKI......................379 Farmakoterapia i leczenie wstrząsami elektrycznymi..............................379 Psychoterapia ..............................382 SAMOBÓJSTWO ............................385 Obraz kliniczny i przyczyny samobójstw...........386 AmbiwalencJD samobójcza .....................393 Zapobieganie samobójstwom i interwencje.........395 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE...................398 STRESZCZENIE..............................400 WAŻNIEJSZE TERMINY........................401 ROZDZIAŁ 7. ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE..................403 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE...............404 Zaburzenie somatyzocyjne.....................405 Hipochondria...............................406 Zaburzenie bólowe ..........................409 Zaburzenia konwersyjne ......................411 Rozróżnienie konwersji od symulowania i zaburzenia pozorowanego....................416 Okoliczności przyspieszające wystąpienie zaburzenia .416 Przyczyny zaburzeń somatoformicznych ..........417 Leczenie i jego wyniki ........................419 ZABURZENIA DYSOCJACYJNE...................420 Amnezja dysocjacyjna i fuga ...................421 Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości..............423 Zaburzenie depersonalizacyjne .................427 Przyczyny zaburzeń dysocjacyjnych..............428 Leczenie i jego wyniki ........................433 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................435 STRESZCZENIE..............................437 WAŻNIEJSZE TERMINY........................438 ROZDZIAŁ 8. ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE.......439 ZABURZENIA ODŻYWIANIA ....................443 Różnice wynikające z pici......................443 Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne w anoreksji .444 Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne w bulimii .. .444 Różnice diagnozowania.......................446 Rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania..........446 Ogólne ryzyko i przyczyny zaburzeń odżywiania____449 Zagrożenia i przyczyny anoreksji i bulimii .........453 Leczenie i jego wyniki ........................456 OGÓLNE CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE W ZDROWIU I CHOROBIE......................458 Zdrowie, postawy i umiejętności radzenia sobie w różnych sytuacjach życiowych.................459 Czynniki psychospołeczne i układ immunologiczny .. .461 CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE I CHOROBA WIEŃCOWA SERCA...........................467 Nadciśnienie pierwotne .......................467 Choroba wieńcowa serca i wzorzec zachowania typu A....................................469 OGÓLNE PRZYCZYNY CHOROBY SOMATYCZNEJ......477 Przyczyny biologiczne........................477 Czynniki psychospołeczne .....................479 Czynniki społeczno-kulturowe ..................481 LECZENIE I JEGO WYNIKI......................482 Środki farmakologiczne.......................482 Środki psychospołeczne .......................483 Środki społeczno-kulturowe....................486 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................486 STRESZCZENIE..............................487 WAŻNIEJSZE TERMINY........................488 ROZDZIAŁ 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI .......489 KLINICZNE CECHY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI........491 Pięć kryteriów DSM-IV........................492 Trudności z rozpoznawaniem zaburzeń osobowości.. .493 KATEGORIE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI.............494 Osobowość paranoiczna.......................496 Schizoidalne zaburzenie osobowości..............497 Schizotypowe zaburzenie osobowości.............499 Histrioniczne zaburzenie osobowości .............501 Osobowość narcystyczna ......................502 Antyspołeczne zaburzenie osobowości ............505 Osobowość typu borderline ....................506 Osobowość unikająca.........................508 Osobowość zależna..........................510 Obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości .....512 Tymczasowe kategorie zaburzeń osobowości w DSM-IV .................................514 Przegląd zaburzeń osobowości..................515 PRZYCZYNY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI ............517 Czynniki biologiczne .........................518 Czynniki psychologiczne.......................519 Czynniki społeczno-kulturowe ..................520 LECZENIE I JEGO WYNIKI......................521 Dostosowanie technik terapeutycznych do zaburzeń osobowości ......................523 Leczenie osobowości typu borderline .............524 Leczenie innych zaburzeń osobowości ............525 ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI I PSYCHOPATIA .............................526 Różnice...................................527 Obraz kliniczny.............................529 Wzorce zachowania..........................532 Przyczyny.................................534 Leczenie i jego wyniki ........................541 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................546 STRESZCZENIE..............................549 WAŻNIEJSZE TERMINY........................550 ROZDZIAŁ 10. ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA.............551 NADUŻYWANIE ALKOHOLU I UZALEŻNIENIE........553 Rozpowszechnienie, współwystępowanie i demograficzny aspekt alkoholizmu .............555 Obraz kliniczny nadużywania alkoholu i uzależnienia ..............................557 Czynniki biologiczne w nadużywaniu i uzależnieniu od alkoholu oraz innych substancji...............564 Czynniki psychologiczne w nadużywaniu alkoholu i uzależnieniu .......................568 Czynniki społeczno-kulturowe ..................574 Leczenie i jego wyniki ........................575 NADUŻYWANIE SUBSTANCJI I UZALEŻNIENIE .......585 Opium i jego pochodne .......................588 Kokaina i amfetaminy........................594 Barbiturany................................598 LSD i pochodne - halucynogeny ................599 Marihuana ................................601 INNE ZABURZENIA ZWIĄZANE Z UZALEŻNIENIAMI .. .603 Hiperotylość ...............................603 Patologiczny hazard .........................608 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................613 STRESZCZENIE..............................615 WAŻNIEJSZE TERMINY........................616 ROZDZIAŁU. ODMIENNOŚCI, DYSFUNKCJE I WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE. .617 WPŁYW CZYNNIKÓW SPOŁECZNO-KULTUROWYCH NA WZORCE ZACHOWAŃ SEKSUALNYCH...........620 Przykład 1. Teoria degeneracji i abstynencji........621 Przykład 2. Rytualny homoseksualizm na Melanezji...............................622 Przykład 3. Psychiatria amerykańska a homoseksualizm...........................624 ODMIENNOŚCI SEKSUALNE I ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ.......................629 Parafilie ..................................629 Przyczyny i leczenie parafilii ...................639 Zaburzenia tożsamości płciowej.................642 WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE ................646 Wykorzystywanie seksualne dzieci...............647 Pedofilia ..................................653 Kazirodztwo ...............................654 Gwałt ....................................656 Leczenie przestępców seksualnych i problem recydywy..................................662 DYSFUNKCJE SEKSUALNE......................667 Zaburzenia pożądania seksualnego..............669 Zaburzenia podniecenia seksualnego.............671 Zaburzenia orgazmu.........................674 Zaburzenia związane z bolesnym stosunkiem seksualnym................................677 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE...................678 STRESZCZENIE..............................680 WAŻNIEJSZE TERMINY........................682 ROZDZIAŁ 12. SCHIZOFRENIA I ZABURZENIE UROJENIOWE ....................683 SCHIZOFRENIA..............................685 Źródła pojęcia..............................685 Zachorowalność i początki choroby...............686 OBRAZ KLINICZNY SCHIZOFRENII................688 Zaburzenia kojarzenia........................690 Zaburzenia treści myślenia.....................691 Zaburzenia percepcji.........................691 Zaburzenia emocjonalne ......................692 Zaburzenia poczucia tożsamości.................692 Zaburzenia woli.............................692 Ucieczka do własnego świata...................692 Zaburzenia motoryczne.......................693 Stałe problemy z definiowaniem schizofrenii .......693 KLASYCZNE POSTACIE SCHIZOFRENII .............694 Postać niezróżnicowana.......................694 Postać katatoniczna..........................696 Postać zdezorganizowana .....................697 Postać paranoidalna .........................699 Inne postacie schizofrenii......................701 PRZYCZYNY SCHIZOFRENII.....................702 Czynniki biologiczne .........................702 Czynniki psychospołeczne .....................717 Czynniki społeczno-kulturowe ..................722 METODY LECZENIA SCHIZOFRENII................723 Skutki stosowania leków przeciwpsychotycznych ____724 Psychospołeczne metody leczenia schizofrenii.......725 ZABURZENIE UROJENIOWE- PARANOJA..........728 Diagnozowanie.............................728 Obraz kliniczny.............................729 Przyczyny.................................730 Leczenie i jego wyniki ........................732 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................733 STRESZCZENIE..............................734 WAŻNIEJSZE TERMINY........................735 ROZDZIAŁ 13. ZABURZENIA PO USZKODZENIU MÓZGU I INNE MECHANIZMY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH ..................737 USZKODZENIE MÓZGU A ZABURZENIA U DOROSŁYCH..............................738 Zaburzenia funkcji psychicznych a uszkodzenia mózgu ........................739 Objawy syndromu neuropsychologicznego.........744 Zaburzenia neuropsychiczne w zakażeniu HIV-1...........................748 Otępienie typu Alzheimerowskiego...............750 Otępienie naczyniowe ........................759 Zaburzenia związane z urazem głowy............760 UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE....................765 Stopnie upośledzenia umysłowego...............767 Uszkodzenia mózgu w upośledzeniu umysłowym................................770 Zespoły upośledzenia umysłowego o podłożu organicznym .......................773 Upośledzenie umysłowe uwarunkowane czynnikami kulturowo-rodzinnymi...............778 Problem oceny..............................781 Leczenie, jego wyniki i zapobieganie .............781 ZABURZENIA UCZENIA SIĘ.....................785 Obraz kliniczny.............................786 Przyczyny zaburzeń uczenia się.................787 Leczenie i jego wyniki ........................789 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE .................. .790 STRESZCZENIE..............................792 WAŻNIEJSZE TERMINY........................793 ROZDZIALI 4. ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA IADOLESCENCJI .....795 ZACHOWANIE NIEPRZYSTOSOWANE W RÓŻNYCH OKRESACH ŻYCIA..................796 Różne obrazy kliniczne .......................798 Szczególna podatność dzieci młodszych ...........798 KLASYFIKACJA ZABURZEŃ OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI.............................800 Określenie kategorii .........................800 Określenie wymiaru..........................801 Porównanie obu metod .......................801 ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA..............802 Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi...........................802 Zaburzenie zachowania i zaburzenie opozycyjno-buntownicze ......................808 Zaburzenia lękowe okresu dzieciństwa i adolescencji...............................815 Depresja okresu dzieciństwa ...................819 Zaburzenia objawowe ........................823 UOGÓLNIONE ZABURZENIA ROZWOJOWE: AUTYZM ..................................828 Obraz kliniczny.............................829 Przyczyny.................................832 Leczenie i jego wyniki ........................833 LEPSZE PROGRAMY - SKUTECZNIEJSZA POMOC DZIECIOM I MŁODZIEŻY.......................836 Wybrane problemy terapii dzieci i młodzieży ................................836 Maltretowanie i wykorzystywanie dzieci...........841 Programy na rzecz dziecka ....................845 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................846 STRESZCZENIE..............................852 WAŻNIEJSZE TERMINY........................853 ROZDZIALI 5. OCENA KLINICZNA................855 PODSTAWOWE ELEMENTY OCENY ................857 Relacje między diagnozą a oceną................857 Ogólne wiadomości o kliencie...................857 Znaczenie orientacji teoretycznej klinicysty.........860 Zaufanie a relacje między klinicystą i jego klientem . .860 OGÓLNA OCENA STANU ZDROWIA SOMATYCZNEGO . .861 Badanie ogólne.............................861 Badanie neurologiczne........................862 Badanie neuropsychologiczne ..................866 OCENA PSYCHOSPOŁECZNA ....................867 Wywiad...................................867 Kliniczna obserwacja zachowań .................870 Testy psychologiczne .........................874 Ocena psychologiczna w sprawach sądowych .......890 Psychologiczne studium przypadku: Esteban........893 INTEGRACJA DANYCH DOTYCZĄCYCH OCENY KLINICZNEJ................................897 Etyczne problemy oceny klinicznej...............898 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................899 STRESZCZENIE..............................901 WAŻNIEJSZE TERMINY........................902 ROZDZIAŁ 16. BIOLOGICZNE METODY LECZENIA .. .903 PIERWSZE PRÓBY LECZENIA METODAMI • BIOLOGICZNYMI ............................904 Śpiączka i leczenie wstrząsami..................905 Neurochirurgia .............................909 PSYCHOFARMAKOLOGICZNE METODY LECZENIA.....912 Neuroleptyki...............................913 Leki przeciwdepresyjne .......................918 Leki przedwiekowe (anksjolityki)................925 Lit i inne środki wyrównujące nastrój .............929 Farmakoterapia u dzieci ......................932 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ...................933 STRESZCZENIE..............................935 WAŻNIEJSZE TERMINY........................936 ROZDZIAŁ 17. TERAPIE PSYCHOLOGICZNE ........937 PRZEGLĄD PSYCHOLOGICZNYCH METOD LECZENIA..................................939 Dlaczego ludzie zgłaszają się na psychoterapię?.....939 Kto świadczy usługi psychoterapeutyczne?.........941 Relacja terapeutyczna ........................942 TERAPIE PSYCHODYNAMICZNE..................944 Psychoanaliza Freudowska ....................945 Terapia psychodynamiczna od czasów Freuda.......948 Ocena terapii psychodynamicznej................949 TERAPIA BEHAWIORALNA......................952 Sterowana ekspozycja........................953 Terapia awersyjna...........................956 Modelowanie...............................957 Systematyczne stosowanie wzmocnień............958 Ocena terapii behawioralnej....................963 TERAPIA POZNAWCZA IPOZNAWCZO-BEHAWIORALNA.................964 Behawioralna terapia racjonaino-emotywna........965 Terapia uodporniająca na stres..................966 Terapia poznawcza Becka .....................968 Ocena terapii poznawczo-behawioralnych .........971 TERAPIE HUMANISTYCZNO-DOŚWIADCZALNE .......972 Terapia skoncentrowana na kliencie..............973 Terapia egzystencjalna........................975 Terapia Gestalt..............................976 Ocena terapii humanistycznych .................977 TERAPIA RELACJI INTERPERSONALNYCH ...........978 Poradnictwo małżeńskie.......................978 Systemowa terapia rodzin .....................980 EKLEKTYZMI ŁĄCZENIE RÓŻNYCH FORM PSYCHOTERAPII.............................982 JAK ZMIERZYĆ SUKCES PSYCHOTERAPII? ..........984 Obiektywizacja i ilościowa ocena zmian ...........985 Poprawa niezależna od stosowania psychoterapii?..............................986 Czy terapia może być szkodliwa?................986 PSYCHOTERAPIA I SPOŁECZEŃSTWO..............987 Wartości społeczne i psychoterapia...............987 Psychoterapia i zróżnicowanie kulturowe..........989 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE...................990 STRESZCZENIE..............................992 WAŻNIEJSZE TERMINY........................994 ROZDZIAŁ 18. WSPÓŁCZESNE PROBLEMY LECZENIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH...................995 PERSPEKTYWY ZAPOBIEGANIA ZABURZENIOM PSYCHICZNYM..............................996 Działania prewencyjne ogólne..................997 Działania prewencyjne kierunkowe .............1000 Interwencje adresowane .....................1005 Szpital psychiatryczny jako społeczność terapeutyczna.............................1009 KONTROWERSYJNE KWESTIE PRAWNE A LUDZIE CHORZY PSYCHICZNIE................1013 Przymusowa hospitalizacja ...................1013 Ocena stopnia zagrożenia ....................1014 Obrona z powodu niepoczytalności..............1020 Deinstytucjonalizacja........................1026 ZDROWIE PSYCHICZNE A POLITYKA ZDROWOTNA..............................1030 Organizacja lecznictwa psychiatrycznego w Stanach Zjednoczonych.....................1031 Międzynarodowe działania na rzecz zdrowia psychicznego..............................1034 PRZYSZŁE WYZWANIA .......................1035 Potrzeba planowania........................1036 Co może zrobić każdy z nas?..................1036 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE..................1038 STRESZCZENIE.............................1040 WAŻNIEJSZE TERMINY.......................1042 ANEKS DSM-IV: KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH WEDŁUG AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA PSYCHIATRYCZNEGO NA TLE MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI ICD-10............1043 Historia powstania DSM-IV....................1043 Definicja zaburzeń w DSM-IV..................1044 Podstawowe cechy DSM-IV....................1045 Główne działy DSM-IV i ICO-10 ................1046 Pełna lista kategorii diagnostycznych według DSM-IV ............................1048 Lista kategorii diagnostycznych ICD-10...........1069 Bibliografia...............................1084 SŁOWNIK...................1085 BIBLIOGRAFIA................1111 INDEKS NAZWISK.............1217 INDEKS RZECZOWY............1235 SPIS RYCIN I ILUSTRACJI .....................1245 PODZIĘKOWANIA...........................1248 142 Wielu z Was zna zapewne książkę Psychologia zaburzeń. Człowiek we współczesnym świecie jako „pracę Colemana", z której korzystaliście na stu- diach. Od 1948 roku, kiedy to James Cole- man opublikował pierwsze wydanie Psy- chologii zaburzeń, byl to podstawowy pod- ręcznik wprowadzający w zagadnienia za- burzeń psychicznych. Od szóstego wydania w roku 1980 Robert Carson i James Butcher skoncentrowali się na uaktualnieniu tamtej klasycznej książki, starając się odzwiercie- dlić w niej liczne zmiany, jakie zaszły w psychologii zaburzeń w ciągu ostatnich dwudziestu lat. Susan Mineka dołączyła do zespołu autorskiego w roku 1996, dodając własne doświadczenia badawcze. Troje twórców dołożyło wszelkich starań, by do rąk studentów trafił podręcznik jak najbar- dziej wszechstronny i zarazem przystępny. Do każdego nowego wydania podchodzimy z zapałem i poczuciem odpowiedzialności za niemający precedensu traktat na temat zaburzeń psychicznych. Ostatecznie po- dręcznik ten przetrwał jedenaście wydań. Uczyło się z niego więcej studentów psy- chiatrii i psychologii niż z jakiejkolwiek in- nej książki. Przygotowując każde kolejne wydanie Psychologii zaburzeń, za każdym razem sta- waliśmy wobec problemu znanego wielu au- torom podręczników: jak pogodzić opis tak obszernej dziedziny wiedzy - nie tracąc nic z jej głębi i zakresu - z rozsądną objętością książki. Wymóg ten, zawsze trudny, stal się jeszcze trudniejszy podczas pracy nad obec- nym wydaniem na skutek ogromnego przy- rostu wiedzy w naszej dyscyplinie. Różni au- torzy rozwiązują ten konflikt na swój sposób, godząc się na mniej lub bardziej udane kom- promisy. My postanowiliśmy w możliwie najmniejszym stopniu poświęcać treść, dba- jąc o zwięzłość, jasność i przystępność wy- wodu. Uważamy, że jedenaste wydanie jest bardziej wszechstronne, bardziej aktualne i dynamiczne oraz lepiej odzwierciedla obec- ny stan wiedzy niż pierwsze wydanie w sto- sunku do swoich czasów. Książka ta ma ambicję być najbardziej przystępnym spośród istniejących podręcz- ników, a zarazem wyczerpującym, omawia- jącym zarówno badania klasyczne, jak i naj- nowsze, a przy tym - co równie ważne - dającym okazję do przyjemnej lektury. Zmiany w stosunku do poprzednich wydań powinny sprzyjać realizacji tego celu. ZMIANY WPROWADZONE W NINIEJSZYM WYDANIU Zanim przystąpiliśmy do pracy nad jede- nastym wydaniem, poprosiliśmy licznych specjalistów o opinie na temat wydania po- przedniego. W grupie tej byli i badacze i do- świadczeni wykładowcy. Chodziło nam bo- wiem nie tylko o poprawność merytoryczną, lecz również o walor edukacyjny książki. Rady, jakich nam nie skąpiono, były dla nas ogromnie pomocne przy wprowadzaniu zmian. Poniżej omawiamy pokrótce najważ- niejsze z nich. W stosunku do poprzedniego wydania przybyło ponad 1500 nowych prac źródło- wych, z których czerpaliśmy informacje. 16 O KSIĄŻCE Z uwagi na bardzo szybki rozwój wiedzy na temat biologicznych uwarunkowań zaburzeń psychicznych, w wielu miejscach książki zwróciliśmy na nie specjalną uwagę. • Rozdział pierwszy pos'wiccony jest prob- lemom definiowania, oceny i diagnozo- wania zaburzeń psychicznych. Podkreśla się w nim znaczenie DSM - Diagnostic and Statistical Manuał (podręcznika dia- gnostyczno-statystycznego) dla współ- czesnej psychiatrii i psychologii. • Rozdział drugi, dotyczący historii, za- wiera nowy fragment, w którym oma- wiamy wkład wielkich indywidualności w leczenie zaburzeń psychicznych, a tak- że opracowany na nowo wątek leczenia kobiet przez cale dzieje psychopatologii. Dodaliśmy też tekst w ramce na temat hi- storii środków farmakologicznych. • Rozdział trzeci został uzupełniony o naj- nowsze koncepcje psychodynamiczne, ta- kie jak teoria relacji z obiektem, teorie in- terpersonalne oraz teorie przywiązania, a także o opis badań wspierających te koncepcje. Jest to istotne wzbogacenie dotychczasowego ujęcia kwestii przyczyn zaburzeń oraz różnych sposobów ich ro- zumienia. • Rozdział czwarty zawiera rozbudowane omówienie zmian biologicznych zacho- dzących podczas przeżywania poważne- go stresu. • Rozdział piąty, poświęcony zaburze- niom lękowym, akcentuje szczególnie na- turę oraz funkcję lęku w uogólnionym za- burzeniu lękowym, a także zwraca uwagę na skutki tłumienia myśli w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym. Metody lecze- nia poszczególnych zaburzeń lękowych opisywane są łącznie z tymi zaburzenia- mi. Dodano też nowy tekst w ramce po- święcony zaburzeniom obrazu ciała. • Rozdział szósty, traktujący o zaburze- niach nastroju, rozbudowano opisując relacje między nimi a kreatywnością. Czytelnik znajdzie w nim przykłady sławnych kompozytorów i poetów dot- kniętych zaburzeniami nastroju. Nowy tekst w ramce ilustruje związek między depresją a przemocą w małżeństwie. Rozdział siódmy przedstawia podobień- stwa i związki między zaburzeniami so- matoformicznymi a dysocjacyjnymi. Na nowo opisano w nim znane już kontro- wersje dotyczące pojawiania się wspom- nień maltretowania czy molestowania seksualnego, a także przedstawiono róż- ne poglądy na temat dysocjacyjnych za- burzeń tożsamości. Rozdział ósmy zawiera rozszerzone omówienie zaburzeń odżywiania w zwią- zku z coraz większą częstotliwością ich występowania wśród młodych kobiet. Rozdział dziewiąty wzbogacono o peł- niejszy opis osobowości typu borderline oraz antyspołecznego zaburzenia osobo- wości. Przedstawiono w nim także najno- wsze metody leczenia ludzi o osobowo- ści antyspołecznej. W nowym tekście omawia się sposoby zapobiegania zabu- rzeniom zachowania i antyspołecznemu zaburzeniu osobowości. Rozdział dziesiąty przedstawia aktualne podejście do problemów alkoholizmu i narkomanii. Rozwinięto w nim opis bio- logicznego oddziaływania alkoholu na mózg człowieka. Rozdział jedenasty poświęcony jest za- burzeniom seksualnym. Przedstawiono w nim biologiczne sposoby leczenia za- burzeń seksualnych u mężczyzn. W tek- ście w ramce zreferowano spór wo- kół „Prawa Megan", łącznie z prawnymi i etycznymi konsekwencjami wypuszcze- nia na wolność przestępcy seksualnego. Rozdział dwunasty rozszerzono o wyni- ki najnowszych badań nad schizofrenią, prowadzonych obecnie z niezwykłą in- tensywnością. Analizujemy w nim rów- nież rywalizujące koncepcje neurodegra- dacji i neurorozwoju. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 17 Rozdział trzynasty wyjaśnia problemy urazowego uszkodzenia mózgu oraz problem zaburzeń uczenia się, w tym zwłaszcza dysleksji. Rozdział czternasty, omawiający zabu- rzenia dziecięce, pos'więca wiele uwagi narastającemu problemowi przestępczo- ści wśród młodzieży, wskazując na nega- tywny wpływ społeczny niektórych ro- dzajów zaburzeń psychicznych. Rozdział piętnasty prezentuje zagadnie- nie oceny klinicznej, łącznie ze stosowa- niem wyników testów psychologicznych przy planowaniu leczenia oraz jako mia- ry zmian w zachowaniu. Rozdział szesnasty rozbudowano o omó- wienie najnowszych środków przeciw- depresyjnych, antypsychotycznych oraz przeciwlękowych, przedstawiając zarów- no ich zalety, jak i wady. Rozdział siedemnasty zawiera nowy materiał ilustrujący różnice między „skutecznością" a „efektywnością" ja- ko kryteriami oceny terapii psychospo- łecznej. Omawiamy tutaj również coraz poważniejszy problem różnic rasowych lub etnicznych miedzy terapeutą a klien- tem. Rozdział osiemnasty przedstawia nowe koncepcje i strategie w dziedzinie zapo- biegania zaburzeniom psychicznym, po- sługując się przykładem działań prewen- cyjnych skierowanych przeciw piciu alkoholu i spożywaniu narkotyków przez młodzież. Rozróżnienie pojęć „efektywność" i „skuteczność" wprowadzono w celu zróżnicowania procedur oceny me- tod psychoterapeutycznych. Pojęcia te w języku polskim są synonimami, dla autorów książki zaś „efekty wność" jest pojęciem szerszym, obejmującym wszystkie efekty od- działywania psychoterapeutycznego, natomiast „skutecz- ność" to efekty zastosowania konkretnej metody psy- choterapeutycznej w odniesieniu do konkretnego zabu- rzenia psychicznego. Szersze omówienie tego zagadnienia zawiera rozdział 17. (przyp. red.). ZINTEGROWANE BADANIA ZWIĄZKU MIĘDZY KULTURĄ A ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI W wielu rozdziałach pojawiły się nowe za- gadnienia dotyczące kulturowego aspek- tu zaburzeń psychicznych. W rozdziale 1. omawiamy kulturowe uwarunkowania tych zaburzeń. Obszerna część rozdziału 3. po- święcona jest społeczno-kulturowemu spoj- rzeniu na zaburzenia psychiczne, łącznie z ich źródłami. Omawiamy tam badania Johna Weisza nad uwarunkowaniami obja- wów chorobowych oraz ich częstotliwości tkwiącymi w kulturze. W rozdziale 5. zaj- mujemy się społeczno-kulturowymi przy- czynami zaburzeń lękowych, koncentrując się na kulturowym zróżnicowaniu ich źró- deł oraz omawiając chorobę Taijin Kyofus- ho. W rozdziale 6. charakteryzujemy mię- dzykulturowe różnice w objawach depresji. Rozdział 8. zawiera opis społeczno-kulturo- wego uwarunkowania chorób somatycz- nych. Rozdział 9. - fragment poświęcony społeczno-kulturowym przyczynom zabu- rzeń osobowości. W rozdziale 10. charak- teryzujemy społeczno-kulturowe uwarun- kowania alkoholizmu. W rozdziale 11. oma- wiamy wpływ kultury na praktyki i normy seksualne. W rozdziale 12. analizujemy społeczno-kulturowe uwarunkowania schi- zofrenii, a w rozdziale 13. zajmujemy się kulturowymi i rodzinnymi uwarunkowania- mi niedorozwoju umysłowego oraz nieroz- wiązanymi problemami w tej dziec|zinie. Rozdział 17. sygnalizuje rekicie psychoterapią a wielokulturouoscią. pod- kreślając wagę różnic kulturowych i etnicz- nych między terapeutą a ^ O KSIĄŻCE ? UKŁAD KSIĄŻKI Układ książki Psychologia zaburzeń. Czło- wiek we współczesnym świecie w znacznym stopniu został określony przez porządek na- uczania. Umożliwia on całościowe ogarnię- cie tej dyscypliny wiedzy i daje podstawy do dalszych studiów i prac badawczych. Umownie podręcznik dzieli się na trzy części. Część pierwsza to „Spojrzenia na pa- tologiczne zachowania". Wyznacza ona ra- my pozwalające zrozumieć odbiegające od normy zachowania, rozpoczynając od klasy- fikacji oraz omówienia badań naukowych w dziedzinie psychopatologii (rozdział 1.). Historyczny przegląd obejmuje zmieniające się poglądy na zaburzenia psychiczne od sta- rożytności do współczesności, ze szczegól- nym uwzględnieniem leczenia kobiet oraz kłopotów z interpretowaniem wydarzeń z przeszłości (rozdział 2.). Prowadzi to do analizy przyczyn zaburzeń oraz różnych punktów widzenia (rozdział 3.). Cały czas Czytelnik powinien mieć świadomość róż- norodności psychopatologii oraz przeplata- nia się i współoddziaływania czynników bio- logicznych, psychospołecznych i społeczno- -kulturowych. Za ideał uważa się wypraco- wanie zintegrowanego podejścia biopsy- chospołecznego, pozwalającego zrozumieć przyczyny różnych zaburzeń. Część drugą, „Wzory patologicznych za- chowań" można uznać za sedno całej książki. Omawiamy w niej obraz kliniczny, przyczy- ny i sposoby leczenia różnych zaburzeń psy- chicznych. Tę część rozpoczynamy od omó- wienia stresu i zaburzeń przystosowania, przechodząc następnie do paniki i zaburzeń lękowych, zaburzeń nastroju, samobójstwa, zaburzeń somatoformicznych i dysocjacyj- nych, zaburzeń odżywiania oraz innych form wyniszczania organizmu, zaburzeń osobowo- ści, nałogów, zaburzeń seksualnych, schizof- renii i zaburzeń urojeniowych, chorób mózgu oraz innych form upośledzenia umysłowego, a także zaburzeń charakterystycznych dla wieku dziecięcego i młodzieżowego. Część trzecia poświęcona jest zagadnie- niom oceny klinicznej, leczenia oraz zapo- biegania chorobom. Zawiera ona rozdziały omawiające różne formy terapii, których podstawę stanowią biologiczne metody, oraz terapii psychospołecznych. Zamyka tę część prezentacja współczesnych problemów spo- łecznych związanych z zaburzeniami psy- chicznymi. STAŁE POZYCJE I ZALETY EDUKACYJNE Obszerny materiał badawczy oraz przejrzy- sty układ uzupełnione są stałymi pozycjami, które zachęcają do samodzielnego zgłębiania poszczególnych zagadnień. • Ramki, znajdujące się w każdym ro- zdziale, zawierają teksty rozwijające szczególnie interesujące tematy. Niniej- sze wydanie wzbogacono o dwa nowe ich rodzaje: omówienia zastosowania wyników badań psychologicznych w co- dziennym życiu, a także informacje o najnowszych metodach i technikach badawczych. • Na końcu każdego rozdziału znajduje się podrozdział Problemy nierozwiązane, w którym przypominamy, jak daleko zaszliśmy i jak dużo jeszcze musimy zro- bić, aby zrozumieć zaburzenia psychicz- nie. We fragmentach tych próbujemy tak- że spojrzeć w przyszłość naszej dyscy- pliny. • Studia przypadków ludzi cierpiących na rozmaite zaburzenia, specjalnie wyodręb- nione, znajdują się w wielu miejscach ca- łej książki. W niniejszym wydaniu uleg- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 19 ły one rozbudowaniu, aby bardziej za- korzenić opisy zaburzeń psychicznych w rzeczywistości. Niekiedy są to zwięzłe relacje, niekiedy - szczegółowe analizy. Przypominają one studentom, że zabu- rzenia psychiczne nie są abstrakcyjnymi jednostkami chorobowymi, lecz dotykają żywych ludzi. Ważniejsze terminy zostały wyodrębnio- ne tłustym drukiem, kiedy pojawiają się w teks'cie po raz pierwszy i są definiowa- ne. Znajdują się one również w wykazie zamieszczonym na końcu każdego ro- zdziału, a także w zamieszczonym na końcu książki słowniku. Każdy rozdział kończy Streszczenie przy- pominające w skrócie główne wątki. Podręcznik Psychologia zaburzeń. Czło- wiek we współczesnym świecie ma swoją stronę internetową, na której znajdują się unikalne, interaktywne studia przypad- ków, dające studentom okazję natych- miastowego sprawdzenia wiedzy, którą zdobyli. Zamieszczono na niej również testy praktyczne, adresy internetowe oraz inne materiały pomocnicze. Więcej infor- macji na stronie: www.abacon.com./carson. PODZIĘKOWANIA Szczególnie gorąco pragniemy podziękować naszej redaktorce, Leslie Carr. Mając wielkie dos'wiadczenie w redagowaniu książek psy- chologicznych, Leslie radziła nam wielokrot- nie, gdzie dokonać skrótów, aby zostawić miejsce na uzupełnienia, wynikające z bar- dzo szybkiego postępu w danej dziedzinie, gdzie należy rzecz ująć jas'niej, a gdzie zmie- nić tytuł, wstawić tabelę lub zdjęcie. Sugestie te były szczególnie cenne na wstępnym eta- pie pracy, świadcząc o ogromnym profesjo- nalizmie Leslie. Ten profesjonalizm, w połą- czeniu z jej zapałem do całego przedsięwzię- cia, tkwi u podłoża wszystkiego, co w niniej- szym wydaniu książki najlepsze. Jestes'my również bardzo wdzięczni dok- torowi Michaelowi Bailey'owi z Northwe- stern University za jego ogromną pomoc w uaktualnieniu fragmentów rozdziału doty- czących różnych form seksualizmu, prze- stępstw na tle seksualnym oraz zaburzeń sek- sualnych. Jako czołowy badacz w tej ważnej, choć kontrowersyjnej dziedzinie, dostarczył nam nieocenionych wskazówek dotyczących tego, co trzeba włączyć do tego rozdziału i jak pisać o tych zagadnieniach w sposób za- razem interesujący i pełen wyczucia. Większość poprawek i uzupełnień w czę- ści przygotowywanej przez Suzan Minekę została naniesiona podczas jej pobytu w Center for Advanced Study in the Beha- vioral Science w Stanford w Kalifornii. Pra- gnie ona serdecznie podziękować Fundacji Johna D. i Catherine D. MacArthurów za hojne wsparcie jej badań podczas roku aka- demickiego 1997/1998. Szczególnie gorą- ce podziękowania pragnie złożyć personelo- wi ośrodka za stworzenie niezwykłej, stymu- lującej atmosfery. Jest to rzeczywiście ideal- ne miejsce do pracy nad takim projektem oraz do wykonywania innych obowiązków akademickich. Suzan dziękuje również Da- ve'owi Barlowowi, który wspierał ją swoimi pomysłami podczas pracy nad książką, oraz Marcie Fulop za jej uwagi dotyczące frag- mentów psychoanalitycznych i psychodyna- micznych. Każdy projekt tej skali bardzo angażuje autora, na czym cierpiąjego najbliżsi. Robert Carson dziękuje swoim dzieciom, Davidowi, Carolyn i Kelly oraz swoim wnukom, Hope, Lisie i Stevenowi, za ich wyrozumiałość. Ja- mes Butcher dziękuje żonie, Carolyn L. Wil- liams oraz dzieciom, Holly Butcher, Sherry Butcher oraz Jayowi Butcherowi. Pragniemy również podziękować wielu osobom, które swoimi cennymi uwagami wzbogaciły niniejszą książkę, a także jej po- przednie wydania. Oto one: 20 0 KSIĄŻCE Norman Anderson z National Institute of Mental Helath oraz Duke University Medical Center; John Bates z India- na University; Alfred Baumeister z Vanderbilt University; Mitchell Berman z University of Southern Mississippi; Ira Berstein z University of Texas w Arlington; Bruce Bongar z Pacific Graduate School of Psychology; Robert F. Bor- nstein z Fordham University-Lincoln Center; Linda Bos- majian z Hood College; Kenneth Bowers z University of Waterloo; Thomas G. Bowers z Penn State-Harrisburg; Wolfgang Bringmann z University of Southern Alabama; Alan Butler z University of Maine; James Calhoun z Uni- versity of Georgia; Carolyn Carlson z University of Texas w Austin; Dennis Carmody z St. Peter's College; Allan Carr z University College Dublin; Kathleen Carroll z Yale University School of Medicine; Lee Anna Clark z Univer- sity of Iowa; David Cole z University of Notre Damę; Bru- ce Compas z University of Vermont; Eric Cooley z We- stern Oregon State; Robert Deluty z University of Maryland Baltimore County; Joan Doolittle z Annę Arun- del Community College; John Exner z Rorschach Workshops; Kenneth L. Farr z University of Texas w Arlin- gton; Anthony F. Fazio z University of Wisconsin z Milwa- ukee; Gary Ford z Stephen F. Austin State University; Don Fowles z University of Iowa; Soi Garfield z Washington University; Carlton Gass z Veterans Administration Me- dical Center-Miami; Paul Goldin z Metropolitan State of Denver; Ethan Gornstein z Columbia University; Lisa Green z Baldwin-Wallace College; Susan Hardin z Univer- sity of Akron; March Henley z Delaware County Commu- nity College; Michael Hirt z Kent State University; Karen Horner z Ohio State University; William lacono z Universi- ty of Minnesota; Ira Iscoe z University of Texas w Austin; Fred Johnson z University of the District of Columbia; Ga- ry Johnson z Normandale Community College; John Jun- ginger z SUNY Binghamton; Stephen R. Kahoe z El Paso Community College; John Kihlstrom z Yale University; Marlyne Kilbey z Wayne State University; David Kosson z Medical School; Dennis Kreinbrook z Westmoreland Co- unty Community College; Michael J. Lambert z Brigham Young University; Connie Lanier z Central Piedmont Com- munity College; Marvin W. Lee z Shenandoah University; Gerard Lenthall z Keene State College; Gloria Leon z Uni- versity of Minnesota; Arnold LeUnes z Texas A&M Univer- sity; Richard Lewine z Emory University; Patrick Logue z Duke University Medical Center; Steven R. Lopez z UC- LA; Lester Luborsky z University of Pensylvania; Donna K. McMillan z St. Olaf College; Edwin Megargee z Florida State University; Dorothy Mercer z Eastern Kentucky University; Linda Montgomery z University of Texas of the Permian Basin; Steve A. Nida z Franklin University; Eileen Pałace z Tulane University Medical School; Dimitri Papageorgis z University of British Columbia; David L. Penn z Louisiana State University; John Poppleston z Akron University; Charles Prokop z Florida Institute of Technology; Paul Retzlaff z University of Northern Colora- do; Clive Robins z Duke University Medical Center; Wil- liam B. Scott z College of Wooster; Kenneth Sher z Uni- versity of Missouri; Patricia J. Slocum z College of DuPage; Jerome Smali z Youngstown State University; Gregory Smith z University of Kentucky; Cheryl L. Spin- weber z University of California, San Diego; Kathleen Sta- fford z Court Diagnostic Clinic, Hudson, Ohio; Brian Sta- gner z Texas A&M University; Louis Stamps z University of Wisconsin-La Crosse; Veronica Stebbing z University College Dublin; Patricia Sutker z Veterans Medical Cen- ter-New Orleans; Alexander Troster z University of Kan- sas Medical Center; Samuel Turner z Medical University of South Carolina; Linde Van Egeren z Department of Ve- terans Affairs Medical Center-Minneapolis; Frank W. We- athers z UMASS, Boston; Charles Wenar z Ohio State University; Fred Whitford z Montana State University; Jen- nifer Wilson z Duke University Medical Center; Richard Zinbarg z University of Oregon. r Zrozumienie faktów, zdarzeń, przyczyn i mechanizmów wyjaśniających po- jawienie się patologicznych zjawisk w psychice człowieka jest niezbędnym i ko- niecznym etapem niesienia pomocy osobom cierpiącym z powodu zaburzeń psychicz- nych. Psychopatologia zajmuje się opisem i wyjaśnianiem tych zaburzeń. Jej znajomość jest podstawowym elementem niezbędnego wyposażenia profesjonalnego tych wszyst- kich, którzy pracują w obszarze zdrowia, przede wszystkim zdrowia psychicznego - psychologów, lekarzy, a zwłaszcza psychia- trów, pracowników socjalnych i tym podob- nych osób. W Polsce dotychczas dotkliwie odczuwa- liśmy brak podręczników z zakresu psycho- patologii, które przedstawiałyby zagadnienia zaburzeń psychicznych obszernie, nowo- cześnie i zgodnie z wciąż pogłębianą i rozra- stającą się wiedzą. Obecnie polski czytelnik otrzymuje jeden z najlepszych podręczników psychopatologii używanych w USA. Jest to już jedenaste, poprawione i uzupełnione jego wydanie, przygotowane przez trójkę wybit- nych psychologów, mających doświadczenie zarówno eksperymentalne, badawcze, jak i kliniczne. Przygotowując polskie tłumaczenie po- dręcznika natknęliśmy się na wiele proble- mów; niektóre z nich warto czytelnikowi za- sygnalizować. Trudności dotyczyły przede wszystkim nazewnictwa zaburzeń używa- nego w Stanach Zjednoczonych i jego zgod- ności z systemem stosowanym w naszym kraju. Opisując zaburzenia psychiczne, autorzy podręcznika korzystają z klasyfikacji zgod- nej z IV zrewidowaną edycją Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM-IV-R). Charakterystyce i znaczeniu operacyjnemu tej klasyfikacji w diagnostyce autorzy poświęcili pierwszy rozdział. Ten system obowiązuje w Stanach Zjednoczonych, natomiast w Polsce przyję- te jest odwoływanie się do opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia dzie- siątej wersji Międzynarodowej Statystycz- nej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdro- wotnych (ICD-10). Zachowując oryginalną klasyfikację w poszczególnych rozdziałach podręcznika, na zakończenie polski wydaw- ca wprowadził aneks, który pozwoli czytel- nikowi porównać te dwa systemy klasyfi- kacyjne. W przekładzie tekstów profesjonalnych z zakresu psychologii i psychiatrii klinicznej tłumacz i wydawca muszą szukać kompro- misów między wiernością przekładu z orygi- nałem a wymaganiami poprawności języka polskiego oraz tradycją nazewnictwa pol- skiej psychiatrii. W przekładzie podręcznika konieczne więc było godzenie tych trzech perspektyw. W tym celu staraliśmy się: 1. Zachować tradycyjne, polskie nazewnic- two wszędzie tam, gdzie od lat ono fun- kcjonuje, czasem rezygnując nawet z po- prawności językowej. Przykładem jest przyjęte w polskiej tradycji psychiatrycz- nej określenie „zaburzenia obsesyjno- -kompulsyjne" (obsesive-compulsive di- sorders), używane wbrew logice języka polskiego i przekładu z angielskiego. 2. Zachować angielskie określenia, które dotychczas używane były bez tłumacze- nia w różnych polskich tekstach poświę- conych problematyce zaburzeń psychicz- 22 WSTĘP DO WYDANIA POLSKIEGO nych. Typowym przykładem jest termin „osobowość typu bordeline" (bordeline personality disorder). Czasami w piś- miennictwie polskim uzupełnia się naz- wę tego zaburzenia określeniem w na- wiasie „ z pogranicza". 3. Pozostawić w teks'cie angielskie skróty przy nazwach zaburzeń w wyjątkowych przypadkach, gdy przyjęło się używanie ich także w Polsce. Przykładem może być „zespół nadpobudliwości psychoru- chowej z deficytem uwagi" (attention-de- ficit hyperactivity disorder), dla którego skrót ADHD jest powszechnie u nas uży- wany. 4. Skrócić Słownik, pozostawiając jedynie terminy niezbędne, które wymagają do- datkowego wyjaśnienia, a rezygnując z powszechnie zrozumiałych, na przy- kład „zegar biologiczny" czy „ osamot- nienie". Wprowadzając czytelnika w problemy zwią- zane z tłumaczeniem i redagowaniem tego obszernego podręcznika, chcemy pokazać, że wynik naszych starań nie może być w peł- ni satysfakcjonujący. Nie szczędziliśmy jed- nak wysiłków, by ostateczny efekt był wier- ny intencjom autorów książki i pomocny za- równo profesjonalistom, jak i studentom psychologii i medycyny w zdobywaniu wie- dzy, która może okazać się pomocna w zro- zumieniu przyczyn określonych zaburzeń psychicznych. Zrozumieniu mechanizmów zaburzeń sprzyjać będzie zawarta w książce ogromna liczba danych empirycznych, eks- perymentalnych i klinicznych. Także przeg- ląd możliwych form oddziaływania i ich skutków pozwala dobrać najskuteczniej- szą metodę eliminowania konkretnych zabu- rzeń. Wreszcie zgromadzony przegląd teorii psychologicznych, wyjaśniających złożo- ność psychiki człowieka, jej funkcjonowania i występujących zakłóceń pozwala dostrzec stały rozwój wiedzy w zakresie psychopato- logii. Podręcznik pokazuje także postęp do- konujący się w przywracaniu osób chorych psychicznie do normalnego życia w społe- czeństwie. Małgorzata Toeplitz-Winiewska ROBERT CARSON ?'A urodzony w Nowej Anglii, ukończył studia magisterskie z psychologii na Brown University. Doktorat z psychologii klinicznej robił na Northwestern University. Od 1960 roku pracuje na Duke University, na Wydziale Medycznym oraz Wydziale Nauk Przyrodniczych i Humanistycznych (Arts and Science). Równocześnie pełnił funkcje dyrektora Duke Medical Center' s Division of Medical Psychology oraz kie- rownika, a później dyrektora, doktoranckiego programu kli- nicznego na Wydziale Psychologii. Psychologię wykłada nieprzerwanie, począwszy od ostatniego roku swoich stu- diów na Brown University. W roku 1993-1994 uzyskał ty- tuł „wybitnego wykładowcy" w Duke University Trinity College. W uznaniu jego zasług jako wykładowcy Amerykańskie Towarzystwo Psycholo- giczne powołało go w roku 1989 na stanowisko wykładowcy G. Stanleya Halla. Dr Carson szczególnie interesuje się interpersonalnymi aspektami zaburzeń psychicznych, choć twier- dzi, że unika wąskiej specjalizacji i stara się pozostać psychologiem ogólnym. JAMES N. BUTCHER urodził się w Zachodniej Wirginii. W wieku 17 lat wstąpił do wojska i przez trzy lata służył w jednostce powietrzno- desantowej, w tym rok podczas wojny w Korei. Po zakoń- czeniu służby wojskowej podjął studia w Guilford College, które ukończył w roku 1960 z tytułem bakałarza psycholo- gii. W roku 1962 uzyskał tytuł magistra psychologii ekspe- rymentalnej, a następnie doktora psychologii klinicznej na University of North Carolina w Chapel Hill. W roku 1990 wyróżniono go tytułem doktora honoris causa Free Univer- sity w Brukseli. Obecnie jest profesorem psychologii na University of Minnesota. Przez 19 lat był zastępcą dyrektora oraz dyrek- torem Programu Psychologii Klinicznej w Minnesocie. Był członkiem Komitetu Konsultacyj- nego MMPI [Minnesota Multiphasic Psychological hwentory], wydawanego przez Univer- sity of Minnesota Press, który to komitet w roku 1989 podjął się uaktualnienia renomowa- nego kwestionariusza badania osobowości MMPI. Pełnił funkcję redaktora „Psychological Assessment", pisma Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego, a obecnie współpra- cuje z licznymi czasopisami psychologicznymi i psychiatrycznymi. 24 O AUTORACH Dr Butcher aktywnie włączy! się w przygotowanie i realizację programów pomocy ofia- rom katastrof, w tym zwłaszcza pomocy psychologicznej osobom dotkniętym katastrofą lot- niczą. Zorganizował modelowy zespół interwencji kryzysowej przy lotnisku St. Paul w Mi- nneapolis. Zorganizował też i nadzorował działanie służb psychologicznych po dwóch du- żych katastrofach lotniczych: Northwest Flight 225 w Detroit, Michigan oraz Aloha Airlines na Maui. James N. Butcher jest członkiem Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz Stowarzyszenia Oceny Osobowości (Society for Personality Assessment). Opublikował 40 książek i ponad 175 artykułów z dziedziny zaburzeń psychicznych, psychologii międzykul- turowej oraz oceny osobowości. SUSAN MINEKA urodziła się i wychowała w Ithaca, w stanie Nowy Jork. Stu- dia magisterskie w dziedzinie psychologii ukończyła z wy- różnieniem na Cornell University. Stopień doktora psycho- logii eksperymentalnej otrzymała w roku 1974 na University of Pennsylvania, a w latach 1981-1984 uczest- niczyła w dodatkowym programie z zakresu psychologii klinicznej. Wykładała na Uniwersytecie Wisconsin-Madi- son oraz Uniwersytecie Teksańskim w Austin. Od roku 1987 wykłada na Northwestern University, prowadząc zaję- cia na studiach magisterskich i doktoranckich z takich przedmiotów, jak wprowadzenie do psychologii, uczenie się, motywacje, zaburzenia psychiczne oraz terapia poznaw- czo-behawioralna. Obecnie zajmuje się etiologią, rozwojem i leczeniem zaburzeń lękowych i zaburzeń nastroju, ujmowanych w perspektywie poznawczej i behawioralnej. Susan Mineka jest członkiem Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz Ame- rykańskiego Stowarzyszenia Psychologicznego. W latach 1990-1994 była redaktorem „Journal of Abnormal Psychology", a obecnie jest członkiem komitetów redakcyjnych kilku liczących się czasopism psychologicznych. Była również prezydentem Society for the Scien- ce of Clinical Psychology (Stowarzyszenia Psychologii Klinicznej, 1994-1995), a także Mid- western Psychological Association (Srodkowozachodniego Towarzystwa Psychologicznego, 1997). Pracowała w Komisji Badań Naukowych Amerykańskiego Towarzystwa Psycholo- gicznego (1992-1994, 1994 - przewodnicząca) oraz w zarządzie Towarzystwa Badań nad Zaburzeniami Psychicznymi (Society for Research in Psychopatology, 1992-1994). W latach 1997-1998 pracowała w Center for Advanced Study in the Behavioral Sciences na Uniwer- sytecie Stanforda. TRESC ROZDZIAŁU CO ROZUMIEMY POD POJĘCIEM ZABURZENIA ZACHOWANIA? Problemy z definiowaniem Definicja zaburzenia psychicznego w DSM-IV Zaburzenie psychiczne w kontekście wpływów kulturowych Zaburzenie psychiczne jako zachowanie nieprzystosowane KLASYFIKACJA ZABURZEŃ ZACHOWANIA Rzetelność i trafność Różne modele klasyfikacji Klasyfikacja zaburzeń psychicznych w DSM Ocena i diagnoza Zespoły zajmujące się zdrowiem psychicznym ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ ZACHOWANIA BADANIA W ZAKRESIE PSYCHOLOGII ZABURZEŃ Obserwacja zachowania Tworzenie hipotez na temat zachowania Dobieranie próby i uogólnianie Różnica między korelacją a związkiem przyczynowym Metody doświadczalne w psychologii zaburzeń Studium przypadku Strategia retrospektywna i oceny szans PODEJŚCIE REPREZENTOWANE W TEJ KSIĄŻCE PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY W gruncie rzeczy każdego z nas w jakimś stopniu interesuje zachowanie odbiega- jące od normy. Prawdopodobnie wię- kszość czytelników tej książki zetknęła się już kiedyś z osobami, których postępowanie uznała za nienormalne. Nasze doświadczenia w tym za- kresie mogą na przykład dotyczyć osoby, która idąc ulicą, przemawia podnieconym głosem do niewidzialnego słuchacza, kogoś z bliskiego otoczenia, kto ma problem z alkoholem czy nar- kotykami i musi poddać się leczeniu odwyko- wemu, sąsiada, który boi się wyjść z mieszka- nia, albo sportowca, który trafił do szpitala z powodu zaburzeń odżywiania. W wiadomo- ściach podają, że odnaleziono kolejną ofiarę se- 26 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY W tłumie idących do pracy „normalnych" ludzi nie znajdziemy dwóch takich samych osób, chociaż wszyscy oni wiodą podob- ny tryb życia. Ludzie obciążeni problemami psychologicznymi też nie są identyczni, bowiem każdy z nich reaguje inaczej na różne czynniki wpływające na jego zachowanie. ryjnego mordercy, a my zastanawiamy się, jak to możliwe, że ktoś'jest zdolny do popeł- niania takich zbrodni. Zaburzenia zachowania są zatem jed- nym z elementów naszego codziennego do- świadczenia. Niniejsza książka powinna po- móc czytelnikowi w lepszym zrozumieniu różnorodnych problemów psychologicz- nych, z którymi można się zetknąć w róż- nych sytuacjach. Łatwo jest osądzać pijaka, awanturującego się na ulicy, czy też nasto- latka, który bezustannie popada w konflikt z rodzicami i buntuje się przeciw wszelkim autorytetom. O wiele trudniej jest ich zrozu- mieć, przeniknąć motywy ich zachowania. W naszym podręczniku często będziemy powracać do pewnej istotnej kwestii: ponie- waż ludzie - zarówno ci obarczeni proble- mami psychologicznymi, jak i wolni od nich - bardzo się od siebie różnią, a wpływy, ja- kim ulegają, są złożone i wielorakie, trudno oczekiwać, by udało się w prosty i jednoz- naczny sposób wytłumaczyć zaburzenia za- chowania. Pragniemy rozbudzić w czytelni- ku s'wiadomos'ć pewnych zagadnień, żeby - kiedy napotka osoby przejawiające zaburzo- ne zachowania lub też sam będzie miał prob- lemy natury psychologicznej - potrafił posta- wić właściwe pytania na temat tego, co się naprawdę dzieje, zamiast pochopnie osądzać czyjeś postępowanie czy ugiąć się pod cięża- rem własnych trosk. W niniejszym rozdziale określimy w przybliżeniu, czym zajmuje się psycholo- gia zaburzeń, a także przedstawimy kwalifi- kacje zawodowe oraz rodzaje działalności podejmowane przez osoby zajmujące się tą PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 27 dyscypliną. Na początku omówimy sposoby definiowania i klasyfikacji zaburzonego za- chowania, dzięki którym profesjonaliści w dziedzinie zdrowia psychicznego mogą porozumiewać się między sobą na temat swoich pacjentów. Kwestie, które przyjdzie nam poruszyć, są zapewne bardziej złożone i kontrowersyjne, niż czytelnik mógłby są- dzić. Po zdefiniowaniu najważniejszych po- jęć podamy najistotniejsze informacje do- tyczące częstos'ci występowania zaburzeń zachowania w całej populacji. Opowiemy również, jak się je bada - przedstawimy me- tody, którymi posługują się psycholodzy i in- ni specjaliści z tej dziedziny, aby zdobyć wiedzę prezentowaną przez nas w kolejnych rozdziałach tej książki. Rozdział ten w zamyśle autorów ma rów- nież służyć pokazaniu, że fascynująca dzie- dzina, będąca przedmiotem naszych rozwa- żań, wciąż się rozwija. Nie jest ona odpo- wiednia dla tych, których interesują wyłącz- nie suche fakty. Jak wielokrotnie zostanie to pokazane w naszej książce, pojedyncze fak- ty - na przykład to, że dane zaburzenie jest m.in. uwarunkowane genetycznie - nie za- wsze prowadzą do użytecznych wniosków. Ludzkie zachowanie fascynuje, ponieważ jest zjawiskiem złożonym; w nie mniejszym stopniu dotyczy to również zachowania osób, które mają problemy natury psycholo- gicznej. Na ogół szukamy powiązań pomię- dzy pojedynczymi obserwowanymi faktami, ale nie zawsze udaje się takie wzorce odtwo- rzyć. Z tego powodu na końcu każdego ro- zdziału znajduje się podrozdział zatytułowa- ny Problemy nierozwiązane. Jego lektura ma uzmysłowić czytelnikowi, na czym polegają problemy, z którymi zmagają się psycholo- dzy, pracownicy socjalni, psychiatrzy i inni profesjonaliści w dziedzinie zdrowia psy- chicznego. Na początek posłużymy się przykładami z naszych kartotek. Wybraliśmy z nich histo- rie trzech osób, z którymi mieliśmy do czynienia w praktyce klinicznej. Opiszemy problemy dotyczące ich zachowania, niez- nacznie tylko zmieniając pewne szczegóły, aby osoby te pozostały anonimowe. W dal- szej części rozdziału będziemy wracać do tych przykładów; postawimy więcej pytań i będziemy szukać na nie odpowiedzi. Niestety, żadnego z tych na pozór bez- sensownych, wypaczonych zachowań, opi- sanych w powyższych relacjach, a stano- wiących przykłady znanych wzorców de- wiacyjnych, nie można uważać za przypa- dek rzadki. W niniejszym rozdziale, jak STUDIUM PRZYPADKU: SAMOBÓJSTWO Albert G., sześćdziesięciodwuletni profesor z niewielkiego college'u na Środkowym Zachodzie USA, byl przez wszystkich bardzo lubiany i szanowany. Studenci tłumnie uczęszczali na jego zajęcia, koledzy po fa- chu często konsultowali się z nim w sprawach naukowych, zaś teksty, które pisał w okresach dobrego sa- mopoczucia, cechowały się niezwykłą przenikliwością i bezstronnością. Dlaczego zatem -ciesząc się takim uznaniem i niezaprzeczalnym sukcesem - był do tego stopnia nieszczęśliwy, że popełnił samobójstwo? Pro- wadził bardzo uporządkowany tryb życia, był skrupulatny i zawsze przywiązywał wagę do tego, jak jest po- strzegany przez otoczenie. Mimo że mieszkał samotnie, miał kilkoro serdecznych przyjaciół; żaden z nich jednak nie miat pojęcia o jego osobistych problemach. Nikt z jego otoczenia, nawet spośród najbliższych współpracowników, nie wiedział, jak głębokie przygnębienie ogarnia go pod wpływem nastroju. Jego samo- bójcza śmierć wywołała wstrząs wśród miejscowej społeczności i skłoniła jej członków do refleksji nad siła- mi rządzącymi psychiką, będącymi w stanie popchnąć do odebrania sobie życia osobę tak na pozór dobrze przystosowaną, jak Albert. 28 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY STUDIUM PRZYPADKU: ALKOHOL RUJNUJE ŻYCIE Sue D., trzydziestoośmioletnia adwokatka, przyznała się swojej grupie terapeutycznej, że nie wie, kiedy za- częły się jej problemy z nadużywaniem alkoholu i środków uspokajających. O tym, że sprawy mają się bar- dzo źle, przekonała się boleśnie pewnego wieczoru, kiedy poszła na kolację z przyjaciółmi, a potem zosta- ła jeszcze w restauracyjnym barze, żeby wypić kilka drinków. Wypiła o wiele więcej, niż zamierzała (co zresztą często jej się zdarzało), i wdała się w sprzeczkę z innymi klientami i z barmanem. Opowiadała, jak sytuacja stopniowo zaczęła wymykać się spod kontroli. W ruch poszły krzesła i inne przedmioty, wezwano policję i Sue została aresztowana za pijaństwo i obrazę przedstawicieli prawa. Zawieziono ją na oddział od- wykowy w szpitalu okręgowym, w którym pracowała jako główny doradca prawny. Dyrektor szpitala - zwie- rzała się Sue swoim kolegom z grupy - był ogromnie wzburzony, a jej przełożeni zażenowani i wściekli. Ka- zano jej wybierać: albo rzuci pracę, albo podda się leczeniu. Zdecydowała się na to drugie i w jej życiu za- czął się nowy etap. Zgłosiła się na terapię i usiłowała zrozumieć, jak to się stało, że o mało nie zwichnęła sobie życia. ??? .?..,•?? STUDIUM PRZYPADKU: DONALD G. I OBELŻYWE GŁOSY Donald G. miał 33 lata, gdy jeden z autorów tej książki zajął się jego przypadkiem. Mimo dość wysokiego ilo- razu inteligencji, Donald nigdy nie utrzymał się w jednym miejscu pracy dłużej niż kilka dni i obecnie miesz- ka w domu opieki społecznej. Pobyt w tym miejscu przerywają krótkie, acz częste okresy hospitalizacji: Do- nald co jakiś czas popada w stan gwałtownego pobudzenia i słyszy głosy formułujące pod jego adresem obraźliwe komentarze i obrzucające go obelgami. Donald wyglądał na osobę nieśmiałą, od czasu do czasu wtrącał do rozmowy niezwiązane z tematem uwagi i w większości sytuacji towarzyskich wykazywał całkowi- ty brak pewności siebie. Głosy pojawiły się nagle i bez wyraźnego powodu, kiedy miał lat 17; poprzedził je krótki okres, w którym Donald izolował się od otoczenia. Wtedy twierdził z uporem, że głosy wysyłane są, w złych zamiarach, z domu sąsiada i trafiają drogą elektroniczną do głośników telewizora w salonie państwa G. Od niedawna zaczął dopuszczać możliwość, że ulega halucynacjom. Chociaż najczęściej jest w stanie ignorować owe głosy, w okresach gorszego samopoczucia gwałtownie się z nimi sprzecza. Nigdy jednak nie milkną one na dłużej. Przed załamaniem Donald prowadził całkiem normalne życie chłopca z klasy średniej - był raczej lubiany przez rówieśników, nie miał większych problemów z nauką, a także nieźle radził sobie w sporcie, choć za- równo jego rodzice, jak i nauczyciele często narzekali, że nie słucha, co się do niego mówi, i sprawia wraże- nie, że coś zaprząta jego myśli. Nie było dowodów na to, że kiedykolwiek nadużywał narkotyków. Specjaliści zajmujący się Donaldem ostrożnie wypowiadają się na temat prawdopodobieństwa, że kiedykolwiek znowu zacznie on funkcjonować całkowicie normalnie. również w dalszej części książki wykażemy, że istnieje wiele sposobów na ich wytłuma- czenie. Niektóre ze stawianych hipotez są obiecujące, zostały bowiem w znacznej mierze potwierdzone naukowo; inne nie znalazły jeszcze takiego poparcia. Ponie- waż tak wiele zagadnień dotyczących zabu- rzeń zachowania i cierpień psychicznych pozostaje niewyjaśnionych, w naszej książ- ce stawiamy sobie również zadanie nauczyć czytelnika, jak radzić sobie z oceną trafno- ści różnorodnych dowodów na potwierdze- nie pewnych tez. Najpierw wszakże musi- my zająć się podstawowym problemem, jakim jest próba określenia obszaru naszych poszukiwań. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 29 CO ROZUMIEMY POD POJĘCIEM ZABURZEŃ ZACHOWANIA? Aby diagnozować i leczyć zaburzenia zachowania, a także by móc im zapo- biegać, należy sformułować definicje określające, co jest normalne, a co od normy odbiega, i podać szczegółowe kryteria, za pomocą których można dokonać takiego roz- różnienia. Niestety - nowicjusze w tej dzie- dzinie często są tym zaskoczeni - formalne wytyczenie granicy miedzy nor- mą a zaburzeniem nie jest bynaj- mniej łatwe, a na osoby, które po- dejmują się sprecyzowania pew- nych pojęć, czyhają liczne pułap- ki. Wyraz „nienormalny" ozna- cza dosłownie „odbiegający od normy", ale trzeba zauważyć, że zazwyczaj nie określamy w ten sposób krańcowych form zacho- wań, które są oceniane jako lep- sze lub bardziej wartościowe niż przeciętna. W literaturze na temat psychologii zaburzeń nadzwy- czaj rzadko pojawia się hasło „geniusz", natomiast opóźnienie psychiczne jest omawiane prawie zawsze. Jak widać, w grę wcho- dzi tu sąd wartościujący, który Niewiarygodne wręcz umiejętności, które obserwujemy u zawodowych sportowców, są zjawiskiem w wysokim stopniu „nienormalnym", zarówno w dosłownym znaczeniu tego słowa, jak też pod względem statystycznym. Mimo to psychologia zaburzeń nie obejmuje takich zachowań, ponieważ zajmuje się przede wszystkim niepożądanymi zachowaniami dewiacyjnymi. nieodłącznie towarzyszy dyskusji na podob- ne tematy. Nawet gdy zawęzimy rozważania do za- kresu zachowań „poniżej" przeciętnej, nale- ży wyjaśnić, czym mianowicie jest owa nor- ma, do której się odwołujemy. W wypadku dolegliwości fizycznej normą jest sprawne funkcjonowanie organizmu jako systemu 30 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY biologicznego; tutaj granice pomiędzy nor- malnością a patologią są zazwyczaj (choć mimo wszystko nie zawsze) wyraźne: w da- nym momencie jest się albo zdrowym, albo nie. Natomiast analizę zaburzeń psychicz- nych znacznie utrudnia to, że nie dysponuje- my idealnym albo chociaż uniwersalnym modelem, który odzwierciedlałby prawidło- we funkcjonowanie człowieka pod wzglę- dem psychicznym i behawioralnym. Z tego względu dyskusja nad tym, co jest normalne, a co nie, prowadzi do poważnych nieporozu- mień i różnicy zdań. Dodatkowo komplikuje ją fakt, że system wartos'ci obowiązujących w społeczeństwie ulega ciągłym zmianom. W naszej kulturze nie brak tego rodzaju przykładów - jeszcze 25 lat temu na widok mężczyzny z kolczykami w uszach zastana- wiano by się, czy jest zdrowy psychicznie, teraz takie ozdoby u płci „brzydkiej" są przyjmowane jako coś naturalnego. należą miedzy innymi: kwestie prawne, spra- wy związane z ubezpieczeniem zdrowot- nym, decyzje kliniczne o rozpoczęciu lecze- nia, jak również pisanie podręczników psychologii zaburzeń. Innymi słowy, po- trzebna jest robocza definicja przedmiotu, którym się zajmiemy. W ciągu ostatnich dziesięcioleci stopniowo zacierały się grani- ce między pojęciami takimi, jak „zaburzone (nienormalne) zachowanie" (abnormal be- havior), „zaburzenie psychiczne" (mental di- sorder) oraz „choroba psychiczna" {mental illness). Ostatecznie powszechne stało się stosowanie wspólnego terminu „zaburzenie" {abnormality) w zastępstwie wszystkich tych pojęć. W rezultacie zalicza się je obecnie do problemów medycznych. Jednakże, jak się wkrótce przekonamy, zaburzenia psychicz- ne wykazują przeważnie niewielkie podo- bieństwo do jednostek chorobowych rozpoz- nawanych w medycynie ogólnej. PROBLEMY Z DEFINIOWANIEM Prawie wszystko, co w zachowaniu postrze- gamy jako „nienormalne", uznajemy jedno- cześnie za niepożądane. Kierujące się zasa- dami demokracji społeczeństwo nie ma „prawa" leczyć zaburzonego zachowania ani też w jakikolwiek sposób wpływać na jego zmianę, chyba że zachowanie to okaże się niepożądane, to znaczy sprzeczne z intere- sem publicznym. Za każdym razem, gdy bę- dziemy się starali nakreślić granice dziedzi- ny, o której mówimy w tej książce, pojawi się problem wartości i związana z nim kwe- stia zachowania obiektywnego punktu wi- dzenia. Pomimo oczywistych trudności, osią- gnięcie porozumienia na temat tego, co ma być uznane za zaburzenie, jest w pewnych sytuacjach niezbędne. Do tych okoliczności DEFINICJA ZABURZENIA PSYCHICZNEGO WDSM-IV Kryteria definiowania zaburzeń psychicz- nych oraz wyróżniania ich podklas wyzna- czył opracowany przez Amerykańskie To- warzystwo Psychiatryczne Podręcznik diag- nostyczny i statystyczny zaburzeń psychicz- nych {Diagnostic and statistical manuał of mental disorders - DSM). Jego czwarta edy- cja (DSM-IV) ukazała się w 1994 roku. Oto jak zostało w niej zdefiniowane zaburzenie psychiczne: Pod pojęciem zaburzenia psychicznego należy rozu- mieć klinicznie znaczący syndrom bądź wzorzec beha- wioralny lub psychologiczny, który obserwujemy u da- nej jednostki i który ma związek z odczuwanym w danym momencie cierpieniem (bolesnym sympto- mem) lub upośledzeniem (zakłóceniem w jednej bądź PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 31 więcej niż w jednej sferze funkcjonowania), lub ze znacznie zwiększonym ryzykiem poniesienia śmierci, odczuwania bólu, upośledzenia czy poważnego ograni- czenia swobody działania. Dodatkowo ów syndrom lub wzorzec musi być czymś więcej niż ogólnie akceptowa- ną i usankcjonowaną kulturowo reakcją na konkretne wydarzenie, na przykład śmierć ukochanej osoby. Bez względu na jego podstawową przyczynę, musi on w da- nym momencie być przejawem behawioralnej, psycho- logicznej lub biologicznej dysfunkcji występującej u da- nej osoby. Ani zachowanie dewiacyjne (np. polityczne, religijne czy seksualne), ani też konflikty pomiędzy jed- nostką a społeczeństwem nie są zaburzeniami psy- chicznymi, chyba że owe dewiacje czy konflikty są ob- jawem opisanej powyżej dysfunkcji występującej u danej osoby (American Psychiatrie Association, 1994, s. xxi-xxii). Termin „syndrom" odnosi się do zespołu ob- serwacji klinicznych lub symptomów, które często występują razem. Na przykład uczu- cie przygnębienia, obniżenie poczucia włas- nej wartos'ci oraz skłonność do negatywnych myśli to ważne elementy syndromu depre- syjnego. Charakterystyczny dla podanej w DSM definicji jest brak odniesień do przyczyn za- burzenia psychicznego. Konsekwentnie wy- klucza ona również niektóre budzące wątpli- wości zachowania usankcjonowane kultu- rowo, takie jak smutek (depresyjny) po śmierci bliskiej osoby. Z równą konsekwen- cją utrzymuje, że zaburzenia psychiczne powstają zawsze w wyniku „dysfunkcji", które z kolei są zawsze związane z jednostką. Innymi słowy, nie można powiedzieć, że za- burzenie dotyczy danej grupy jako takiej, chociaż pojęcie to można by zapewne od- nieść do zbiorowości, w której znaczny odse- tek stanowią jednostki ze zdiagnozowanym zaburzeniem psychicznym. Chociaż definicja zaburzenia psychiczne- go podana w DSM jest stosowana powszech- nie, nie oznacza to bynajmniej, że nie podda- wano jej krytyce. Do słabych stron tej definicji należą: oceny wartościujące zawar- te w takich pojęciach, jak „cierpienie", „upo- śledzenie" oraz „wzmożone ryzyko", a także brak objaśnienia terminu „dysfunkcja". Zda- niem wielu profesjonalistów definicja ta jest również nadmiernie zawiła i niezbyt pomoc- na. Psycholog Jerome Wakefield zapropono- wał, by uprościć ją następująco: Zaburzenie psychiczne to stan psychiczny, który (a) po- woduje znaczące cierpienie lub upośledzenie, (b) jest czymś więcej niż ogólnie przyjętą formą reakcji na kon- kretne wydarzenie oraz (c) stanowi przejaw dysfunkcji psychicznej (Wakefield, 1992a, s. 235). Zagadnieniom tutaj poruszonym przyjrzy- my się uważniej w części Problemy nieroz- wiązane, zamieszczonej na końcu rozdzia- łu. Nie trzeba chyba dodawać, że każda de- finicja zaburzenia psychicznego poddana wnikliwej analizie okaże się w jakiejś mie- rze arbitralna; definicja zaproponowana w DSM-IV nie jest pod tym względem wy- jątkiem. Jednakże w żadnej definicji nie można pominąć roli, jaką czynniki kulturo- we odgrywają w określaniu tego, co uznaje- my za nienormalne. ZABURZENIE PSYCHICZNE W KONTEKŚCIE WPŁYWÓW KULTUROWYCH Trudno jest rozważać kwestie norm i zabu- rzeń bez odniesienia się do danej kultury: za- burzenie zachowania stanowi odchylenie od norm funkcjonujących w społeczeństwie, w którym owo zachowanie ma miejsce (Go- renstein, 1992; Sarbin, 1997; Scheff, 1984; Ullmann, Krasner, 1975). Nie ulega wątpli- wości, że kontekst społeczny i kulturowy jest ważny, choć przecenianie jego roli mo- że prowadzić do ryzykownych konkluzji. Ktoś mógłby na przykład stwierdzić, że ko- mendant nazistowskiego obozu koncentra- 32 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY cyjnego z okresu II wojny światowej, planu- jąc z zimną krwią wymordowanie dziesiątek tysięcy mężczyzn, kobiet i dzieci należących do grupy oficjalnie pogardzanej, a następnie osobiście nadzorując realizację planu, postę- pował „normalnie". Faktycznie, z tego pun- ktu widzenia wszelkie akcje na rzecz rato- wania ofiar, na przykład stworzenie przez Oscara Schindlera słynnej „listy", dzięki której wielu Żydów uniknęło komór gazo- wych i krematoriów, można uznać za patolo- giczne, bo są to działania wymierzone prze- ciw własnemu bezpieczeństwu. To, co w jednym społeczeństwie jest uważane za zaburzenie zachowania czy dewiację, w innym może stanowić normę. Za- pewne ubiór tych muzułmanek wyda się niektórym nienor- malny, ale w ich społeczeństwie właśnie taki strój jest normą. To, co uznajemy za normalne, nie musi być tak postrzegane przez innych. Pewne zachowania - zwłaszcza niekon- trolowane, gwałtowne i niebezpieczne - są niemal powszechnie uznawane za przejaw zaburzeń psychicznych lub ich kulturowych odpowiedników (np. opętania przez duchy). Niemniej w większości wypadków poszcze- gólne kultury bardzo się różnią w ocenie te- go, co należy uznać za „nienormalne". Dla- tego też, nie negując znaczenia, jakie dla zrozumienia ludzkich zachowań mają kon- tekst kulturowy i obowiązujące normy spo- łeczne, uważamy za niezbędne zajęcie zde- cydowanego stanowiska i określenie za- chowań, które będą kwalifikowane jako nie- normalne czy zaburzone. Zapewne każda de- finicja zaburzenia będzie odwoływała się do pewnych kryteriów czy sądów wartościują- cych. Mimo wszystko wydaje się, że więcej korzyści przyniesie jasne i wyczerpujące określenie owych kryteriów niż pozostawie- nie ich w domyśle i uzależnienie od różno- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 33 rodnych norm funkcjonujących w odmien- nych kulturach. ZABURZENIE PSYCHICZNE JAKO ZACHOWANIE NIEPRZYSTOSOWANE Gdy żyje się w grupie, pewna doza konfor- mizmu jest niezbędna, nie wydaje się jednak, by społeczna akceptacja była odpowiednim kryterium normalnego zachowania. Najistot- niejsze jest, czy zachowanie to sprzyja, czy też zagraża dobru jednostki i ogółu. Zgodnie z tym założeniem zachowanie nienormalne to zachowanie nieprzystosowane. Nawet zachowanie najzupełniej zgodne z zasadami obowiązującymi w danym społeczeństwie jest nienormalne i s'wiadczy o zaburzeniu psychicznym, jeżeli poważnie zakłóca fun- kcjonowanie, a jego skutkiem są działania autodestrukcyjne. Zgodnie z tym, co powiedzieliśmy do tej pory, a także na potrzeby niniejszej książki określamy zachowanie jako nienormalne (zaburzone), jako przejaw zaburzenia psychicznego, jeżeli jest uporczywe (persi- stent), a jednocześnie w poważnym stopniu zagraża dobru jednostki i/lub dobru spo- łeczności ludzkiej, do której owa jednost- ka należy. Taka robocza definicja zawie- ra oczywiście wyraźny sąd wartościują- cy, łącząc pojęcie zaburzenia psychicznego z uporczywie powtarzającym się zachowa- niem, które jest szkodliwe dla przejawiającej je osoby i/lub dla innych. Definiując w ten sposób nienormalne czy też zaburzone zachowanie, uwzględniamy także bardziej tradycyjne kategorie zaburzeń psychicznych, jak alkoholizm czy schizofre- nia. Mieszczą się tutaj również - niezależ- nie od tego, czy takie postępowanie jest w danym społeczeństwie bądź subkulturze potępiane czy pochwalane - zachowania au- todestrukcyjne, prowadzące m.in. do przy- brania fałszywej tożsamości, prowokowania wrogości między grupami, dewastowania środowiska, w którym wszyscy musimy żyć, nieuzasadnionych aktów przemocy oraz ko- rupcji w polityce. Wszystkie te działania są przykładami zachowania nieprzystosowane- go, stanowiącego zagrożenie dla jednostki lub grupy. Zazwyczaj prędzej czy później stają się one przyczyną psychicznych cier- pień osoby, która dała się uwieść tymczaso- wym i często iluzorycznym korzyściom pły- nącym z takiego postępowania, często też wywołują niszczące grupę konflikty. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ ZACHOWANIA \ Klasyfikowanie jest istotne w każdej na- uce, niezależnie od tego, czy przedmio- tem jej zainteresowania są pierwiastki chemiczne, rośliny, planety czy ludzie. Jeśli dysponujemy systemem klasyfikacji, który uzyskał powszechną akceptację, to posługu- jąc się nim, mamy pewność, że nasz komuni- kat zostanie właściwie odczytany. Kiedy ktoś powie: „widziałem psa biegnącego po ulicy", przypuszczalnie w twoim umyśle pojawi się obraz przypominający w ogólnych zarysach tego psa - nie dlatego, że go kiedyś widzia- łeś czy widziałaś, ale dlatego, że posiadasz wiedzę z zakresu systematyki zwierząt. Ist- nieje, rzecz jasna, wiele psich ras, różniących się wielkością, kolorem, długością pyska itp., a jednak nie mamy kłopotów z rozpoznaniem podstawowych cech charakterystycznych dla „bycia psem". Zestaw tych cech jest przykła- dem na to, co psychologowie mają na myśli, 34 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY mówiąc o prototypie czy wzorcu poznaw- czym, o którym więcej powiemy w dalszej części rozdziału. W psychologii zaburzeń klasyfikowanie stanowi próbę wyodrębnienia zasadniczych odmian zachowania nieprzystosowanego. Taka czy inna klasyfikacja jest - podobnie jak zdefiniowanie zaburzonego zachowania - nieodzowna, by zaprowadzić lad w dysku- sji na temat natury, przyczyn i leczenia takie- go zachowania. Jej zadaniem jest umożliwie- nie wymiany ujednoliconych i - na ile to możliwe - precyzyjnych komunikatów na te- mat pewnych zespołów nieprawidłowych za- chowań. Zanim na przykład przystąpimy do studiów nad przyczynami zaburzeń odży- wiania, musimy - mniej lub bardziej ściśle - zdefiniować zachowanie będące przedmio- tem naszego zainteresowania, w innym bo- wiem wypadku nie będziemy w stanie wy- brać do badania osób prezentujących te zaburzone wzorce jedzenia, które pragniemy zrozumieć. Klasyfikacja diagnostyczna jest również bardzo użyteczna, gdy trzeba zgro- madzić dane statystyczne dotyczące często- ści występowania zaburzeń różnego typu lub gdy dokonuje się rozpoznania wymaga- nego przez towarzystwa ubezpieczeniowe przed wypłaceniem odszkodowania choro- bowego. Ważne jest, by pamiętać, że - podobnie jak definicja „odstępstwa od normy" - wszelkie klasyfikacje są sztucznie stworzone przez człowieka i polegają na formułowa- niu uogólnień na podstawie poczynionych obserwacji. Bez względu na to, jak dokładne i skrupulatne są owe obserwacje, uzyskują one wartość dopiero dzięki uogólnieniom, pozwalającym nam na wnioskowanie o czę- sto niewidocznych na pierwszy rzut oka po- dobieństwach i różnicach. Na przykład oso- by doświadczające ataków paniki często mają poczucie, że zaraz umrą. Kiedy sta- rannie zdefiniujemy „panikę", okaże się, że w rzeczywistości nie jest ona bynajmniej związana ze zwiększonym zagrożeniem śmiercią. Stwierdzimy natomiast, że ludzi, którym przytrafiają się takie epizody, łączy co innego: na przykład niedawne doświad- czenie wysoce stresującej sytuacji. Często zdarza się, że systemy klasyfika- cji podlegają zmianom w miarę, jak nowo uzyskana wiedza obnaża niedostatki czy nie- ścisłości dokonanych niegdyś uogólnień. Również w historii psychologii zaburzeń wielokrotnie dochodziło do rewizji poglą- dów i bez wątpienia nie da się jej uniknąć także w przyszłości. Należy zdawać sobie sprawę z tego, że dokonanie formalnej klasy- fikacji możliwe jest wyłącznie przy użyciu precyzyjnych technik oceny psychologicznej lub klinicznej - narzędzi, które udoskonala- no przez lata. W dalszej części rozdziału za- prezentujemy jedną z takich technik. Wróci- my jeszcze do nich i opiszemy je szczegó- łowo w rozdziale 15., gdy czytelnik zdąży się już dokładnie zapoznać z zaburzeniami za- chowania, sklasyfikowanymi dzięki właści- wemu zastosowaniu tych metod. RZETELNOŚĆ I TRAFNOŚĆ Użyteczność systemu klasyfikacji zależy w dużej mierze od jego rzetelności {reliabili- ty) i trafności (validity). Rzetelność określa, na ile są zbliżone do siebie rezultaty uzyska- ne za pomocą aparatu pomiarowego, jeżeli wielokrotnie mierzy się to samo. Jeśli bę- dziesz stawać na tej samej wadze w krótkich odstępach czasu i za każdym razem zaobser- wujesz zupełnie inny odczyt, uznasz, że jest ona bardzo zawodnym urządzeniem do po- miaru ciężaru twojego ciała. W dziedzinie klasyfikacji rzetelność jest wskaźnikiem te- go, w jakim stopniu różni obserwatorzy są skłonni się zgodzić, że zachowanie danej osoby można zaliczyć do określonej katego- rii diagnostycznej. Jeśli obserwatorzy nie potrafią dojść do porozumienia, zapewne oz- nacza to, że kryteria klasyfikacyjne nie są PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 35 wystarczająco precyzyjne i nie pozwalają na ustalenie, czy domniemane zaburzenie rze- czywiście występuje, czy też nie. System klasyfikacji musi być również trafny. Trafność odnosi się do tego, w jakim stopniu instrument pomiarowy mierzy rze- czywiście to, co powinien mierzyć. Jeśli cho- dzi o klasyfikację zaburzeń psychicznych, trafność zależy od precyzji, z jaką diagnoza przekazuje nam istotne pod względem kli- nicznym informacje na temat osoby, której zachowanie pasuje do danej kategorii - na przykład dane pomagające przewidzieć roz- wój choroby. Jeśli u pacjenta zostanie stwier- dzona schizofrenia, tak jak to miało miejsce w przypadku Donalda G., powinniśmy na podstawie takiej diagnozy umieć z dużą dokładnością określić, jakimi cechami dana osoba różni się od lu- dzi uważanych za normalnych al- bo od tych, którzy cierpią na choro- by psychiczne innego rodzaju. Dia- gnoza schizofrenii oznacza miano- wicie zaburzenie niezwykle uporczy- we, o często pojawiających się na- wrotach. Trafność zazwyczaj zakłada rze- telność. Jeśli klinicyści nie mogą się porozumieć co do klasy, do której należy zaliczyć zachowanie osoby z zaburzeniami, kwestia trafności klasyfikacji diagnostycznej, będącej przedmiotem rozważań, staje się w gruncie rzeczy nieistotna. Inaczej mówiąc, jeżeli nie potrafimy posta- wić diagnozy z pełnym przekona- niem, wszelkie potencjalnie użytecz- ne informacje, których rozpoznanie to mogłoby dostarczyć na temat da- nej osoby, są dla nas bezwartościo- Test może dobrze mierzyć to, co mierzy, ale to nie oznacza, że jest trafny, bo może mierzyć nie to, o co nam chodzi. we. Z drugiej strony wysoka rzetelność sa- ma w sobie nie daje gwarancji trafności. Można na przykład oszacować bardzo rze- telnie, czy ktoś jest prawo-, lewo- czy obu- ręczny, ale nie pozwoli to na wyciągniecie sensownych wniosków na temat stanu zdro- wia psychicznego albo też innych niezliczo- nych cech zachowania, którymi różnią się ludzie; nie jest to więc trafny wskaźnik tych cech, chociaż może okazać się przydatny przy ocenie szansy sukcesu w pewnych sy- tuacjach podczas gry w baseball. Na podob- nej zasadzie, rzetelne przypisanie zachowa- nia danej osoby do konkretnej kategorii zaburzeń psychicznych okaże się użyteczne jedynie wówczas, gdy trafność tej kategorii 36 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY została ustalona na podstawie badań. Do istotnych pojęć rzetelności i trafności po- wrócimy jeszcze w Problemach nierozwią- zanych oraz w rozdziale 15., przy okazji omawiania wyspecjalizowanych technik oceny psychologicznej. ROŻNE MODELE KLASYFIKACJI Można obecnie wyróżnić trzy podstawowe podejścia do klasyfikacji zachowania odbie- gającego od normy: kategorialne (categori- cal), wielowymiarowe (dimensional) i pro- totypowe {prototypal) (Widiger, Frances, 1985). Podejście kategorialne, podobnie jak model stosowany w medycynie ogólnej przy diagnozie chorób, zakłada, że (1) każde ludz- kie zachowanie można podzielić na katego- rie „zdrowe" i „zaburzone" oraz że (2) w tej drugiej kategorii istnieją odrębne, rozdzielne klasy czy typy zaburzeń charakteryzujących się wysokim stopniem wewnątrzkategorial- nej jednorodności, zarówno pod względem przejawianych objawów, jak i ukrytej orga- nizacji wyróżnianego zaburzenia. PODEJŚCIE WIELOWYMIAROWE Podejście wielowymiarowe różni się za- sadniczo od prototypowego, jeśli chodzi o podstawowe założenia, szczególnie pod względem wymagań co do odrębnych i wew- nętrznie jednorodnych klas zachowania. W podejściu wielowymiarowym przyjmuje się, że typowe zachowanie danej osoby jest wynikiem różnic w nasileniu czy intensyw- ności tego zachowania w pewnych definio- walnych wymiarach, takich jak nastrój, sta- bilność emocjonalna, agresywność, tożsa- mość płciowa, lęk, zaufanie do innych osób, jasność myślenia i precyzja komunikowania się, introwersja i tym podobne. Istotne wy- miary, raz uzgodnione, powinny być brane pod uwagę przy każdej diagnozie. Według tej koncepcji ludzie różnią się od siebie konfi- guracją czy też profilem pewnych cech, oz- naczonych w różnych wymiarach (z których każda może przybrać wartość od bardzo ni- skiej do bardzo wysokiej), a nie pod wzglę- dem behawioralnych przejawów odpowiada- jącej im „dysfunkcyjnej" kategorii, leżącej u podstaw zaburzonych wzorców zachowa- nia. Rozgraniczenia pomiędzy „normalnym" a „zaburzonym" można zatem dokonać, opie- rając się na ścisłych kryteriach statystycz- nych zastosowanych do stopni intensywno- ści cech przejawianych w różnych wymia- rach przez przypadkowo dobranych ludzi, z których większość, jak można przypusz- czać, powinna być zbliżona do przeciętnej, czyli psychicznie „normalna". Można na przykład zdecydować, że wszystko, co znaj- dzie się powyżej dziewięćdziesiątego siód- mego normatywnego centyla w wymiarze „agresywność", i wszystko, co będzie poni- żej trzeciego normatywnego centyla na skali „towarzyskość", zostanie uznane za rezultat „zaburzony". Dodatkową korzyścią płynącą z diagno- zy wielowymiarowej jest dostosowanie le- czenia do konkretnego pacjenta. Ponieważ na profil psychologiczny charakterystyczny dla pacjenta będą zazwyczaj składały się cechy o odbiegających od normy niskich lub wysokich wartościach, można zaprojek- tować terapię mającą na celu zredukowa- nie cech o zbyt dużym natężeniu (np. lęku) i spotęgowanie tych, które są słabo nasilone (np. zbyt niskiej pewności siebie). Naturalną konsekwencją przyjęcia podej- ścia wielowymiarowego będzie najprawdo- podobniej konstatacja, że wspomniane po- wyżej profile mają tendencje do grupowania się w określone typy. Co więcej, niektóre z tych typów wiążą się, acz nie całkiem ści- śle, z pewnymi powszechnie diagnozowany- mi zakłóceniami w normalnym funkcjono- waniu, takimi jak zaburzenia lękowe czy depresja. Nie należy się jednak spodziewać, że profil danej jednostki będzie dokładnie PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 37 odpowiadał precyzyjnie zdefiniowanemu ty- powi ani że wyróżnione typy nie będą miały pewnych wspólnych cech. W tym miejscu warto przedstawić podejście prototypowe. PODEJŚCIE PROTOTYPOWE „Prototyp" (w znaczeniu używanym w ni- niejszej pracy) to pojęcie oznaczające hipote- tyczną kombinację cech, które na dostępnym nam, niedoskonałym poziomie rzeczywistej obserwacji pojawiają się razem mniej lub bardziej regularnie. Odwołamy się tu do roz- ważanego wcześniej prototypu, którym było „to, co stanowi o byciu psem". Jak wskazuje ów przykład, prototypy są w gruncie rzeczy nieodłącznym aspektem naszego myślenia i codziennego doświadczenia. Każdy z nas bez trudu potrafi przywołać w umyśle obraz psa, chociaż zdajemy sobie sprawę, że nigdy nie widzieliśmy ani nie zobaczymy dwóch identycznych przedstawicieli tego gatunku. Dlatego też może się zdarzyć, że żaden spoś- ród reprezentantów grupy zdefiniowanej za pomocą prototypu nie będzie posiadał wszystkich żądanych cech, chociaż powinien się odznaczać przynajmniej kilkoma najważ- niejszymi. Ponadto niektóre właściwości mogą być wspólne dla wielu różnych proto- typów: na przykład inne zwierzęta, poza psa- mi, również posiadają ogony. Jak się przekonamy, oficjalne kryteria diagnostyczne definiujące różnorodne roz- poznawane klasy zaburzeń psychicznych, pomimo że wyraźnie zorientowane na two- rzenie jednostek mających charakter katego- rii, w rezultacie najczęściej odnoszą się do prototypów. Główne cechy licznych zabu- rzeń rozróżnianych w psychiatrii są nie do końca sprecyzowane, podobnie jak granice dzielące jedną chorobę od innej. Wiele da- nych wskazuje na to, że nie ma sensu podej- ście, które przy określaniu różnic między ty- pami ludzkiego zachowania - czy to mie- szczącymi się w normie, czy też wykracza- jącymi poza nią - będzie brało pod uwagę wyłącznie prototypy (Carson, 1996; Lilien- feld, Marino, 1995). Podkreślamy ten fakt, aby pomóc czytelnikowi uniknąć dezorien- tacji. Często się zdarza, że dwa (a czasem nawet więcej niż dwa) określone zaburze- nia regularnie występują razem u jednostek z zaburzeniami psychicznymi; zjawisko to nosi nazwę wspólwystępowania zaburzeń (comorbidity). Czy wobec tego należy są- dzić, że takie osoby cierpią na kilka zupeł- nie oddzielnych i różniących się od siebie chorób? Zazwyczaj okazuje się, że wcale tak nie jest. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH W DSM Mówiliśmy wcześniej o Podręczniku dia- gnostycznym i statystycznym zaburzeń psy- chicznych (DSM). Powracamy do niego te- raz, ponieważ poza definicją zaburzenia psychicznego podręcznik zawiera szczegóło- wy spis oficjalnie obecnie rozróżnianych podtypów tych zaburzeń, a także podaje dla każdego z nich zestaw kryteriów. Jak już zo- stało powiedziane, w zamierzeniu autorów proponowany w DSM system miał być kate- goryzacyjny, czyli miał wyraźnie wyznaczać granice oddzielające poszczególne zabu- rzenia. W rzeczywistości jednak ma on cha- rakter prototypowy, jako że granice między różnymi „kategoriami" zaburzeń, które po- winien zidentyfikować, niejednokrotnie są płynne. Do kryteriów definiujących wyróżnione kategorie zaburzeń należą przede wszyst- kim symptomy i oznaki. Symptomy (obja- wy) na ogół odnoszą się do subiektywnego opisu pacjenta - do tego, na co się uskarża. Oznaki dotyczą obiektywnych obserwacji, które diagnosta poczynił bezpośrednio (np. zauważył, że pacjent nie potrafi patrzeć dru- giej osobie prosto w oczy) lub pośrednio 38 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY (np. zanalizował wyniki testu psychologicz- nego, któremu poddany został pacjent). Aby dokonać konkretnego rozpoznania, osoba diagnozująca musi się upewnić, że odpo- wiednie kryteria - tzn. symptomy i oznaki przypisane takiej włas'nie diagnozie - zosta- ły spełnione. ZMIANY W DSM Jak już wspomniano, w maju 1994 roku DSM doczekał się czwartego wydania (DSM-IV)'. W ciągu ostatnich czterdziestu lat poczyniono znaczne postępy w udoskona- laniu metod identyfikacji i opisu zaburzeń psychicznych; rezultatem tych zmian jest właśnie DSM-IV. Do powstania pierwszej edycji podręcznika (DSM-I), która ukazała się w 1952 roku, przyczyniła się w znacznej mierze sytuacja, w jakiej znalazła się psy- chiatria amerykańska po II wojnie świato- wej. W związku z tym, że w czasie wojny psychiatrzy musieli się uporać z ogromną liczbą przypadków załamania psychicznego wśród żołnierzy, pojawiła się potrzeba usy- stematyzowania praktyk diagnostycznych. W wydanym w 1968 roku DSM-II stara- no się uwzględnić dodatkowe spostrzeże- nia zanotowane w trakcie zakrojonych na szeroką skalę badań nad zdrowiem psychicz- nym, prowadzonych w okresie powojennym i sponsorowanych przez rząd federalny. Z czasem zaczęły wychodzić na jaw słabości obu wczesnych edycji podręcznika - opisy poszczególnych typów zaburzeń miały nar- racyjny charakter i zawierały takie nagroma- dzenie terminów zaczerpniętych z żargonu naukowego, że fachowcy w dziedzinie zdro- wia psychicznego nie potrafili ich jednoz- nacznie zinterpretować. W rezultacie doszło Na końcu tej książki umieszczono aneks zawierający porównanie dwóch systemów diagnostycznych: stosowa- nego w Polsce systemu ICD-iO oraz DSM-IV-TR (wy- danie poprawione) (przyp. red.)- do znacznego ograniczenia adekwatności diagnostycznej - dwaj specjaliści badający tę samą osobę mogli dojść do zupełnie różnych wniosków na temat tego, na jakie zaburzenie (lub zaburzenia) ów pacjent cierpi. Wyjściem z tego klinicznego i naukowe- go impasu miał być opublikowany w 1980 roku DSM-III. Wprowadzono w nim rady- kalne zmiany, aby możliwie najskuteczniej wyeliminować z procesu formułowania dia- gnozy element subiektywnej oceny. W tym celu przy definiowaniu różnych zaburzeń, które miały funkcjonować w oficjalnej kla- syfikacji, zastosowano metodę „operacjo- nalizacji". W ten sposób zreformowany system DSM szczegółowo określał, jakie obserwacje trzeba poczynić, żeby zastoso- wać daną ocenę diagnostyczną. Zgodnie z zalecaną procedurą, zanim postawi się właściwą diagnozę, należy się upewnić, że wystąpiła konkretna liczba oznak i sympto- mów ujętych na odpowiedniej liście. Dzię- ki temu nowatorskiemu podejściu, które za- chowano w kolejnej, poprawionej w 1987 roku, wersji DSM-III (DSM-III-R) oraz w DSM-IV z roku 1994, nastąpiło zwię- kszenie rzetelności diagnostycznej. Pyta- nie, czy rzetelność ta wzrosła na tyle, aby system diagnostyczny mógł pełnić istotną rolę zarówno w praktyce klinicznej, jak i w dziedzinie badań naukowych, pozosta- je kwestią kontrowersyjną (Kirk, Kutchins, 1992). Aby zilustrować zastosowanie me- tody operacjonalizacji w diagnozowaniu, podajemy za DSM-IV kryteria diagno- styczne zaburzenia somatyzacyjnego (tabe- la 1.1). Liczba rozpoznawanych zaburzeń psy- chicznych ujętych w DSM-IV wzrosła nie- pomiernie w porównaniu z DSM-I. Przyczy- niło się do tego zarówno dodanie nowych kategorii diagnostycznych, jak też wyodręb- nienie nowych podklas istniejących wcześ- niej kategorii. Ponieważ jest mało prawdopo- dobne, aby psychika Amerykanów zmieniła się aż tak bardzo między pierwszym a ostat- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 39 DSM-IV: KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZABURZENIA SOMATYZACYJNEGO A. Obecność licznych nawracających dolegliwości fizycznych, które wystąpiły przed ukończeniem przez pacjenta trzydziestego roku życia i utrzymują się przez kilka lat, skłaniając go do szukania pomocy lekarskiej lub powodu- jąc znaczące upośledzenie w takich ważnych dziedzinach funkcjonowania, jak kontakty społeczne, życie zawo- dowe itp. B. Każde z czterech poniżej wymienionych kryteriów musi być spełnione, przy czym poszczególne symptomy mogą pojawić się w dowolnej kolejności w okresie trwania zaburzenia: (1) Cztery objawy bólowe: obecność bólu dotyczącego co najmniej czterech różnych części ciała (np. głowy, brzucha, pleców, stawów, kończyn, klatki piersiowej, odbytu) lub związanego z funkcjami organizmu (menstruacją, stosunkiem płciowym lub oddawaniem moczu). (2) Dwa objawy ze strony układu pokarmowego: obecność przynajmniej dwóch objawów gastrojelitowych innych niż ból (np. mdłości, wzdęcia, wymioty niezwiązane z ciążą, biegunka lub nietolerowanie kilku różnych rodzajów pokarmu). (3) Jeden objaw seksualny: obecność co najmniej jednego objawu niebólowego dotyczącego funkcji seksualnych lub układu rozrodczego (np. obojętność seksualna, zaburzenie wzwodu lub ejakulacji, nieregularne miesiączkowanie, zbyt obfite krwawienie menstruacyjne, wymioty trwające przez cały okres ciąży). (4) Jeden objaw pseudoneurologiczny: obecność przynajmniej jednego objawu, niekoniecznie bólowego, lub upośledzenia funkcji wskazujących na przyczynę neurologiczną (objawy konwersyjne, takie jak zakłócenia koordynacji lub równowagi, paraliż lub miejscowy niedowład, trudności w przełykaniu lub uczucie ucisku w gardle, afonia, zatrzymanie moczu, halucynacje, utrata czucia lub wrażliwości na ból, podwójne widzenie, ślepota, głuchota, napady drgawek, objawy dysocjacyjne, takie jak amnezja; utrata przytomności niespowodowana omdleniem). C. (1) albo (2): (1) Po dokładnym zbadaniu lekarz nie jest w stanie w pełni wytłumaczyć żadnego z objawów wymienionych w kryterium B - ani wskazując na znaną medycynie ogólnej jednostkę chorobową, ani też dowodząc, że są one wynikiem nadużywania substancji (np. narkotyków czy leków). (2) U pacjenta stwierdza się znaną medycynie ogólnej jednostkę chorobową usprawiedliwiającą występowanie objawów, ale dolegliwości fizyczne, na które uskarża się pacjent, czy też wynikające z nich upośledzenie funkcjonowania społecznego lub zawodowego są znacznie bardziej nasilone, niż można by oczekiwać, biorąc pod uwagę historię choroby, badanie lekarskie albo wyniki testów laboratoryjnych. D. Objawy nie są zamierzone ani udawane (jak przy zaburzeniach pozorowanych lub symulowaniu). Źródło: American Psychiatrie Association, 1994, s. 449-450. nim wydaniem DSM, trzeba raczej przyjąć, że specjaliści w dziedzinie zdrowia psy- chicznego postrzegają dzisiaj swoją dziedzi- nę inaczej niż ponad czterdzieści lat temu. Ma ona obecnie znacznie szerszy zasięg i operuje znacznie większą liczbą poszcze- gólnych typów zaburzeń. OGRANICZENIA WYNIKAJĄCE Z KLASYFIKACJI ZAWARTEJ W DSM Jak już zauważyliśmy, posługujący się sztyw- nymi pojęciami system kategoryzacyjny nie może być w pełni adekwatnym odzwiercie- 40 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY dleniem zaburzonych zachowań, które spo- tykamy u ludzi. Realnych problemów, zgła- szanych przez prawdziwych pacjentów, czę- sto nie da się dopasować do pieczołowicie sporządzonych list oznak i symptomów, na których opiera się DSM-IV. Jak należy po- stąpić z pacjentem, który spełnia tylko trzy kryteria obowiązujące w konkretnej diagno- zie, kiedy wymagane jest spełnienie mini- mum czterech? Jak wynika z tabeli 1.1, pa- cjent musi uskarżać się na co najmniej cztery różne rodzaje symptomów bólowych, aby można było rozpoznać u niego zaburzenie somatyzacyjne. Co się dzieje, gdy uskarża się tylko na trzy rodzaje takich symptomów, a wszystkie pozostałe kryteria potrzebne do postawienia diagnozy są spełnione? Jed- ną z konsekwencji zaostrzenia kryteriów w DSM-IV jest to, że pewne zaburzenia zachowania mogą trafić do dodatkowych, utworzonych ad hoc kategorii, jak na przy- kład nieokreślone zaburzenia somatoformi- czne (Somatoform Disorder, Not Otherwise Specified). Cierpi na tym trafnos'ć diagno- styczna, ponieważ tak pojemna kategoria do- starcza tylko niejasnych wskazówek na te- mat charakteru ujętych w niej zaburzeń. Z doświadczeń klinicystów wynika, że zaburzeń, na które cierpią pacjenci, na ogół nie da się na tyle precyzyjnie zidentyfiko- wać, by można je było odwzorować na siat- ce systemu diagnostycznego DSM. Coraz dokładniejsze rozróżnianie pomiędzy posz- czególnymi rodzajami zaburzeń prowadzi do tworzenia coraz większej liczby kategorii diagnostycznych. Zbyt często, naszym zda- niem, dążenie do zapewnienia jednomyślno- ści wśród diagnostów, czyli do zwiększenia rzetelności, odbija się niekorzystnie na traf- ności rozpoznania, co stawia pod znakiem zapytania użyteczność diagnozy. W praktyce klinicznej niejednokrotnie spotyka się połą- czenie lęku i depresji; o dużej korelacji mię- dzy nimi świadczą również wyniki ilościo- wych badań naukowych. Mimo to DSM traktuje lęk i depresję jako dwa oddzielne ro- dzaje zaburzeń. W rezultacie osoba, u której zaobserwowano zarówno kliniczny lęk, jak i depresję, może otrzymać dwie diagnozy - po jednej dla każdego z tych, w założeniu odrębnych, zaburzeń. Nie istnieje oficjalnie uznawana kategoria opisująca połączenie lę- ku i depresji, chociaż DSM-IV wspomina o takim syndromie w załączniku zawierają- cym listę problemów psychicznych, które wymagają dalszych badań. W rozdziale tym postaramy się pokazać, że można tego ro- dzaju kwestie rozwiązać w znacznie lepszy sposób. Jak już zostało powiedziane, regularne pojawianie się u wielu osób tego samego ze- stawu dwóch lub więcej na ogół odrębnych zaburzeń określa się jako współwystępowa- nie zaburzeń. Stosując system diagnostycz- ny DSM, klinicysta bardzo często stwierdza u pacjenta współwystępujące zaburzenia (Kessler i in., 1994). Jeśli dwa (lub więcej niż dwa) określone zaburzenia systematycz- nie występują razem, jest bardzo prawdopo- dobne, że w jakiś sposób są ze sobą związa- ne. Zrozumienie owych wzajemnych po- wiązań niewątpliwie pomogłoby ustalić, jak powstają i rozwijają się takie zespoły obja- wów o mieszanym charakterze. Niestety, stu- dia nad zagadnieniami z tej dziedziny prowa- dzi się raczej rzadko; wyjątkiem są badania nad współwystępowaniem lęku i depresji (Mineka, Watson, Clark, 1998). Powyższe krytyczne opinie na temat obecnego DSM nie świadczą bynajmniej 0 tym, że nie zdajemy sobie sprawy z licz- nych trudności, które stają przed twórcami takiego systemu, ani też, że nie potrafimy na- leżycie docenić zawartych w nim wartości poznawczych. Naszym celem jest zwrócenie uwagi na to, że wiele trudnych problemów związanych z usystematyzowaniem zabu- rzeń nie zostało jeszcze rozstrzygniętych. Nieuczciwie byłoby przejść do porządku dziennego nad kwestiami nierozwiązanymi 1 powiedzieć: „Tak to właśnie wygląda; pro- szę się tego nauczyć". A zatem, jeśli podczas t PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 41 W wielu sytuacjach, jakie spotyka się w praktyce klinicznej, należy bezzwłocznie określić charakter danego problemu, jak również ocenić związane z nim ryzyko (np. popełnienia samo- bójstwa). Wytyczne opracowane dla celów diagnostycznych pomagają klinicystom w wydaniu takiego osądu. lektury pewne zagadnienia dotyczące klasy- fikacji wydadzą się czytelnikowi nie dość jasne lub zbyt zawikłane, nie powinien obar- czać siebie winą za ich niezrozumienie - w tej dziedzinie nie uporano się jeszcze z podstawowymi problemami z zakresu tak- sonomii. PIĘĆ OSI DSM-IV Podobnie jak DSM-III z 1980 roku, także DSM-IV ocenia jednostkę według pięciu zo- gniskowanych centrów, zwanych osiami. Za pomocą pierwszych trzech osi określa się kli- niczny stan danej osoby: Oś I. Poszczególne syndromy kliniczne lub inne niedomagania, które mogą stać się obiektem zainteresowania klinicysty. Zalicza się do nich schizofrenię, zespól uo- gólnionego lęku, wielką depresję i uzależ- nienie od substancji. Dolegliwości ujęte na osi I przypominają pod pewnymi względa- mi różnorodne jednostki chorobowe dia- gnozowane w medycynie ogólnej. Oś II. Zaburzenia osobowości. Bardzo liczna grupa zaburzeń, omawianych w ro- zdziale 9., polegających na problemach w relacji ze światem, między innymi: hi- strioniczne zaburzenie osobowości, oso- bowość paranoiczna lub antyspołeczne za- burzenie osobowości. To ostatnie na przy- kład odnosi się do wcześnie powstające- go, uporczywego wzorca zachowań, cha- rakteryzujących się nieposzanowaniem ogólnie przyjętych standardów postępowa- nia, z nieprzestrzeganiem prawa włącznie. 42 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY Oś II umożliwia kodowanie utrzymują- cych się przez dłuższy okres cech osobo- wości nieprzystosowanej, które mogą - ale niekoniecznie muszą - przyczyniać się do rozwoju i ujawniania się zaburzeń wystę- pujących na osi I. Wśród zaburzeń diagno- zowanych według osi II znajduje się rów- nież opóźnienie umysłowe. Oś III. Niedomagania rozpoznawane w medycynie ogólnej. Na tej osi wyszcze- gólnia się wszelkie dolegliwości rozpozna- wane w medycynie ogólnej, które mogą być istotne dla zrozumienia lub leczenia danego przypadku. Osi III można użyć w celu uzupełnienia diagnozy postawionej według osi I, posługując się sformułowa- niem: „Spowodowane konkretnie wska- zanym niedomaganiem rozpoznawanym w medycynie ogólnej" - na przykład w wypadku, gdy lekarz mający do czynie- nia z wielkim zaburzeniem depresyjnym podejrzewa, że jego przyczyną jest nieu- stanny ból związany z jakąś przewlekłą chorobą. Posługując się pierwszymi trzema osiami, można postawić więcej niż jedną diagnozę (a nawet jest to wskazane), jeśli spełnione są odpowiednie kryteria. Oznacza to, że u danej osoby dopuszcza się współistnienie kilku syndromów psychiatrycznych, na przykład zespołu paniki i wielkiego zaburzenia de- presyjnego, kilku zaburzeń osobowości, na przykład osobowości zależnej i unikającej, lub kilku mogących wpływać na stan pacjen- ta problemów medycznych, na przykład marskości wątroby (choroby, której czę- stą przyczyną jest nadużywanie alkoholu) i przedawkowania kokainy. Za pomocą osi IV i V dokonuje się oceny ogólnej sytuacji danej osoby. Oś IV. Problemy psychospołeczne i śro- dowiskowe. Ta grupa problemów dotyczy stresorów mogących mieć wpływ na dane zaburzenie, zwłaszcza takich, które były aktywne w ciągu ostatniego roku. Wskaza- ne jest, by osoba stawiająca diagnozę po- sługiwała się listą podzielonych na kate- gorie istotnych problemów życiowych - rodzinnych, ekonomicznych, zawodo- wych, prawnych i tym podobnych. Jeżeli klinicysta przypuszcza na przykład, że do powstania lub rozwoju zaburzenia przy- czyniło się zakłócenie relacji rodzinnych, może użyć w diagnozie sformułowania „problemy z podstawową grupą wsparcia". Oś V. Ogólna ocena funkcjonowania. Za pomocą tej osi klinicysta odnotowuje, jak jednostka radzi sobie w chwili obecnej. Posługując się 100-punktową skalą GAF (Global Assesment Functioning Scalę - Skala Ogólnej Oceny Funkcjonowania), osoba stawiająca diagnozę przypisuje pa- cjentowi konkretną liczbę, podsumowują- cą poziom jego ogólnego funkcjonowania. Skalę GAF przedstawiono w tabeli 1.2. Aby określić psychologiczne, społeczne i za- wodowe funkcjonowanie badanego, powin- no się wykorzystać podane poniżej hipote- tyczne kontinuum, obrazujące przejście od zdrowia psychicznego do choroby. Nie nale- ży brać pod uwagę upośledzenia funkcjono- wania spowodowanego ograniczeniami fi- zycznymi (lub środowiskowymi). (Uwaga: w razie potrzeby można użyć pozostałych liczb z zakresu 1-100, np. 45, 68, 72.) Osie IV i V, wprowadzone do DSM-III, stanowią ważne uzupełnienie. Wiedza na te- mat tego, jakim frustracjom pacjent ulegał i jakim wyzwaniom musiał sprostać, jest istotna dla zrozumienia kontekstu, w którym wykształciły się zaburzone wzorce zacho- wań. Poznając ogólny poziom funkcjonowa- nia danej osoby, uzyskujemy ważne informa- cje, które nie zawsze uda nam się zdobyć, stosując pozostałe osie. Dowiadujemy się w ten sposób, jak dana osoba radzi sobie ze swoimi problemami. Jednakże niektórzy kli- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 43 Kod SKALA OGÓLNEJ OCENY FUNKCJONOWANIA (GAF) Charakterystyka 100 91 90 81 80 71 70 61 60 51 50 41 40 31 30 21 20 11 10 1 0 Badany funkcjonuje doskonale w wielu dziedzinach aktywności życiowej, potrafi się uporać z każdym problemem, ludzie cenią jego towarzystwo ze względu na posiadane przez niego zalety. Brak symptomów. Badany nie wykazuje żadnych symptomów lub przejawia je w minimalnym stopniu (np. odczuwa niewielki lęk przed egzaminem), funkcjonuje dobrze pod każdym względem, ma liczne zainteresowania i jest aktywny w wielu dziedzinach, udziela się towarzysko, jest ogólnie zadowolony z życia, jego problemy ograniczają się do trosk dnia codziennego (np. sporadycznych kłótni z członkami rodziny). Jeśli badany wykazuje symptomy, to są one krótkotrwałymi i naturalnymi reakcjami na stresory psychospołeczne (np. po kłótni rodzinnej ma problemy z koncentracją); obserwuje się najwyżej lekkie upośledzenie funkcjonowania w kontaktach społecznych, w rodzinie lub w szkole (np. przejściowe kłopoty z nauką). Badany wykazuje łagodne symptomy (np. nastrój depresyjny i nieznaczne zaburzenia snu) LUB ma pewne problemy z funkcjonowaniem w kontaktach społecznych, w rodzinie lub w szkole (np, od czasu do czasu wagaruje lub kradnie coś z domu), ale na ogół funkcjonuje zupełnie dobrze i utrzymuje bliskie relacje z niektórymi osobami. Badany wykazuje umiarkowane symptomy (w wypowiedziach nie ujawnia emocji, nieustannie zbacza z tematu, wtrącając mnóstwo nieistotnych szczegółów, miewa sporadyczne napady paniki) LUB ma umiarkowane trudności w funkcjonowaniu w kontaktach społecznych, w rodzinie lub w szkole (np. ma niewielu przyjaciół, popada w konflikty z rówieśnikami lub kolegami z pracy). Badany wykazuje poważne symptomy (dużo myśli o samobójstwie, uporczywie i obsesyjnie powtarza pewne rytuały, często dopuszcza się kradzieży w sklepach) LUB ma różnego rodzaju poważne upośledzenia funkcjonowania w kontaktach społecznych, w rodzinie lub w szkole (np. nie ma przyjaciół, nie jest w stanie utrzymać się dłużej w jednym miejscu pracy). Badany wykazuje pewne upośledzenie zdolności oceny rzeczywistości lub ma problemy z komunikowaniem się z innymi (np. czasami wypowiada się nielogicznie, niejasno lub nie na temat) LUB wykazuje poważne upośledzenie w kilku dziedzinach, takich jak praca czy szkoła, relacje rodzinne, osądy, myślenie lub nastrój (np. dorosły będący w depresji unika znajomych, zaniedbuje rodzinę i nie jest w stanie pracować; dziecko często bije młodsze dzieci, buntuje się przeciwko rodzicom i nie radzi sobie w szkole). Zachowanie badanego świadczy o tym, że ma on urojenia albo halucynacje LUB badany wykazuje poważne upośledzenie komunikowania się z innymi albo osądu (np. czasami wypowiada się chaotycznie, zachowuje się nieadekwatnie do sytuacji, ma myśli samobójcze), LUB badany jest niezdolny do funkcjonowania we wszystkich prawie dziedzinach (np. przez cały dzień pozostaje w łóżku; nie ma pracy, domu ani przyjaciół). Istnieje ryzyko, że badany zrobi krzywdę sobie lub innym (np. podejmuje próby samobójcze, ale nie ma wyraźnego zamiaru odebrania sobie życia; często jest agresywny; miewa stany maniakalnego podniecenia) LUB czasami rażąco zaniedbuje higienę osobistą (np. jest umazany kałem), LUB wykazuje drastyczne upośledzenie komunikowania się z innymi (np. wypowiada się bardzo chaotycznie albo nie mówi w ogóle). Nieustannie istnieje ryzyko, że badany poważnie skrzywdzi siebie lub innych (np. jest notorycznie agresywny) LUB badany stale zaniedbuje higienę osobistą, LUB podejmuje niebezpieczne próby samobójcze z wyraźnym zamiarem odebrania sobie życia. Zbyt skąpe informacje. Źródło: American Psychiatrie Association, 1994, s. 32. 44 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY 1 'EŁNA DIAGNOZA ALBERTA G. ZGODNA Z DSM-IV Ośl Wielkie zaburzenie depresyjne Ośli Obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości Oś III Brak dolegliwości Oś IV Brak podstawowej grupy wsparcia Problem spoleczno-środowiskowy: badany żyje samotnie OśV Ogólne funkcjonowanie: 20 (istnieje ryzyko, że badany zrobi sobie krzywdę) nicyści uważają, że nie powinno się wyko- rzystywać tych dwóch osi przy wypełnianiu formularzy ubezpieczeniowych i podobnych ankiet, gdyż ujawnienie na przykład, że pa- cjent niedawno się rozwiódł (oś IV) lub pró- bował popełnić samobójstwo (os' V), jest nie- potrzebnym naruszeniem jego prawa do prywatności. Z tego też powodu nie ma obo- wiązku stosowania osi IV i V przy stawianiu diagnozy i w gruncie rzeczy rzadko się ich używa w praktyce klinicznej. Aby zilustrować, jak wygląda obszerne rozpoznanie sporządzone według DSM-IV, przypomnijmy przypadek Alberta G., wykła- dowcy, którego historia znajduje się na po- czątku tego rozdziału. Gdyby tuż przed po- pełnieniem przez niego samobójstwa posta- wiono mu wieloosiową diagnozę, prezento- wałaby się ona mniej więcej tak, jak pokaza- no w tabeli 1.3. GŁÓWNE KATEGORIE ZABURZEŃ DIAGNOZOWANYCH WEDŁUG OSI 11II Różne kategorie zaburzeń rozpoznawa- nych według osi I i II wyszczególniono we wspomnianym już zestawieniu, zamieszczo- nym na końcu książki. Według tych katego- rii został również uporządkowany materiał kliniczny w niniejszym podręczniku. Dla uproszczenia można przyjąć, że zaburzenia te da się - ze względu na ich główne przy- czyny - podzielić na kilka większych grup, z których każda składa się z mniejszych podzbiorów: • Zaburzenia powstałe w następstwie rozległych uszkodzeń tkanki mózgowej lub jej nieprawidłowego funkcjonowa- nia, jak na przykład w wypadku choroby Alzheimera lub wielu innych chorób, u których podłoża leżą trwałe lub odwra- calne zmiany organiczne w mózgu. Za- burzenia te zostały opisane w rozdzia- le 13. • Zaburzenia związane z nadużywaniem substancji, do których należą na przy- kład narkomania i alkoholizm. Zaburze- nia te zostały omówione w rozdziale 10. • Zaburzenia mające źródło w psychice lub powstałe pod wpływem działania czynników społeczno-kulturowych, nie dające się wytłumaczyć żadnym znanym medycynie stanem chorobowym mózgu. To bardzo obszerna grupa, obejmująca większość zaburzeń psychicznych opisy- wanych w tej książce, m.in. zaburze- nia lękowe (rozdział 5.), zaburzenia so- matoformiczne i dysocjacyjne (rozdział 7.), zaburzenia psychofizjologiczne (roz- dział 8.), zaburzenia psychoseksualne (rozdział 11.) i zaburzenia osobowości diagnozowane według osi II (rozdział 9.). Do grupy tej tradycyjnie zalicza się rów- nież ciężkie zaburzenia psychiczne, co do których nie udowodniono, że powstały w rezultacie konkretnych zmian orga- nicznych w mózgu - takie jak poważne zaburzenia nastroju (rozdział 6.) oraz schizofrenia (rozdział 12.). Niemniej co- raz więcej danych świadczy o tym, że za- burzenia te mogą być przynajmniej w ja- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 45 kimś' stopniu spowodowane nieprawidło- wym funkcjonowaniem mózgu. • Zaburzenia zazwyczaj pojawiające się w okresie dzieciństwa lub dojrzewania stanowią dużą grupę zaburzeń, do któ- rych należą upośledzenia procesów poz- nawczych, takie jak opóźnienie umysło- we i specyficzne upośledzenie uczenia się, jak również duża liczba zaburzonych zachowań, na przykład zespół nadpobu- dliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, które stanowią odchylenie od nor- malnego rozwoju (rozdział 14.). W odniesieniu do zaburzeń psychicznych używa się powszechnie kilku określeń dodat- kowo je charakteryzujących. Termin ostre {acute) stosuje się, by opisać zaburzenia trwa- jące względnie krótko, zazwyczaj mniej niż sześć miesięcy, takie jak przejściowe zaburze- nia przystosowania (rozdział 4.). W pewnych sytuacjach przymiotnik ten wskazuje rów- nież na objawy behawioralne o dużej inten- sywności. Określenie chroniczne (przewle- kle) odnosi się do długotrwałych i często nieuleczalnych zaburzeń, takich jak choroba Alzheimera i niektóre rodzaje schizofrenii. Terminu tego można również używać ogólnie na określenie zaburzeń o niewielkiej inten- sywności, ze względu na to, że długotrwałe problemy zdrowotne często mają taki charak- ter. Łagodne (mild), umiarkowane {modera- te) i poważne (severe) to określenia, za po- mocą których opisuje się nasilenie choroby. Terminy epizodyczne (episodic) i nawraca- jące (recurrent) stosuje się w odniesieniu do niestabilnych (unstable) wzorców zaburzo- nych zachowań, które pojawiają się i znikają, jak w wypadku niektórych zaburzeń nastroju i pewnych form schizofrenii. PROBLEM ETYKIETOWANIA, NAZNACZANIA System diagnozy psychiatrycznej zalecany przez DSM-IV nie jest powszechnie akcep- towany wśród specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego (Carson, 1997; Sar- bin, 1997). Co więcej, nie wszyscy psychia- trzy (Guze, 1995; Lidz, 1994; Tucker, 1993; Wilson, 1993) są z niego zadowoleni. We- dług jednej z najbardziej istotnych i najczę- ściej wygłaszanych opinii krytycznych, dia- gnoza psychiatryczna proponowana przez DSM-IV sprowadza się w istocie do nadania etykiety pewnej określonej kategorii zacho- wań nieakceptowanych społecznie lub będą- cych źródłem innych problemów. Przypom- nijmy sobie wcześniejsze rozważania na temat sądów wartościujących, których nie da się uniknąć przy definiowaniu zaburzenia psychicznego. Etykieta diagnostyczna nie charakteryzu- je osoby, niekoniecznie też wskazuje na głębsze patologiczne odchylenia (dysfun- kcje) - identyfikuje jedynie pewne wzorce behawioralne związane z aktualnym pozio- mem funkcjonowania danej jednostki. Jed- nak z chwilą, gdy etykieta zostanie przypisa- na, istnieje niebezpieczeństwo, że problem nie doczeka się głębszej analizy. Nawet pro- fesjonaliści są nazbyt skłonni uważać taką etykietę za dokładny i pełny opis danego człowieka, zamiast traktować ją wyłącznie jako obraz przejawianego w danym momen- cie zachowania. Przypisanie danej jednostce etykiety charakteryzującej ją jako „depresyj- ną" lub „schizofreniczną" sprawia, że inni ludzie z góry przyjmują na temat tej osoby pewne sądy, które niekoniecznie muszą od- powiadać prawdzie. W rzeczywistości ety- kieta diagnostyczna może utrudnić obiek- tywną, pozbawioną uprzedzeń obserwację czyjegoś zachowania. Nieobiektywne podej- ście może zaciążyć na istotnych z punktu wi- dzenia klinicznego interakcjach z pacjentem lub na wyborze sposobu leczenia. Na przy- kład zdarza się, że w rezultacie postawienia diagnozy wielkiego zaburzenia depresyjnego lekarz - zamiast zainteresować się sytuacją życiową pacjenta - od razu przepisuje mu le- ki antydepresyjne (Tucker, 1993). 46 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY Istnieje również ryzyko, że osoba, której przypisano daną etykietę, zaakceptuje swoją nowo zdefiniowaną tożsamość i dostosuje się do oczekiwań, odgrywając odpowiednią rolę. („Skoro jestem typem osoby, która ła- two uzależnia się od różnych substancji, zatem mogę zacząć brać narkotyki - i tak wszyscy się tego po mnie spodziewają. A po- nieważ i tak nie mam szansy zapanować nad swoimi skłonnościami, nie muszę się starać aktywnie uczestniczyć w terapii"). Nadanie jednostce takiej nowej tożsamości społecznej może wyrządzić wiele szkód. Niejednokrotnie etykiety, którymi posłu- gują się psychiatrzy, budzą pejoratywne sko- jarzenia i czynią z danej osoby obywatela drugiej kategorii -jednostkę niepełnowarto- ściową, do końca życia skazaną na noszenie tego piętna (Jones i in., 1984; Link i in., 1987). Etykiety mogą również mieć destruk- tywny wpływ na jednostkę, osłabiając jej morale, naruszając poczucie własnej warto- ści i niszcząc jej relacje z innymi ludźmi. Pa- cjent, któremu przyklejono taką etykietę, może nabrać przeświadczenia, że diagnoza jest jedynym prawdziwym obrazem jego osoby i potraktować to rozpoznanie jako „sposób na życie". Ze względu na dobro osoby zgłaszającej się na leczenie, profesjonaliści w dziedzinie zdrowia psychicznego powinni być bardzo skrupulatni przy stawianiu diagnozy i przy- pisywaniu etykiety; obowiązani są również zapewnić poufność informacji dotyczących badanego. W ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat za- szły duże zmiany w podejściu do osób, któ- re poszukują pomocy specjalisty zajmujące- go się zdrowiem psychicznym. Do okre- ślania takich osób używano niegdyś terminu pacjent, kojarzącego się z kimś cierpiącym na jakąś chorobę i biernie oczekującym na wyleczenie (z łac. patiens - cierpiący, cier- pliwy). Obecnie wielu profesjonalistów, szczególnie tych, którzy nie prowadzą prak- tyki medycznej, woli określenie klient, po- nieważ sugeruje ono większą odpowiedzial- ność i zaangażowanie danej osoby w jej dą- żeniu do wyzdrowienia. W naszej książce będziemy się posługiwać obydwoma termi- nami. OCENA I DIAGNOZA Podczas pierwszej wizyty u klinicysty klient zazwyczaj przedstawia swój problem - „Pra- wie codziennie boli mnie głowa" lub „Moje małżeństwo się rozpada". Skarga zapocząt- kowuje proces oceny, którego celem jest poznanie przez klinicystę natury problemu i ustalenie jego skali. Zadanie, jakie stoi przed specjalistą, jest czasami niezwykle skomplikowane i stanowi poważne wyzwa- nie. Niczym Sherlock Holmes podejmuje on śledztwo zmierzające do rozwikłania zagad- ki. W innych sytuacjach ocena nie sprawia większych trudności i klinicysta szybko wy- ciąga właściwe wnioski dotyczące przyczy- ny problemu oraz wyboru metody postępo- wania w danym przypadku. Pediatrzy na przykład, których pacjenci rekrutują się zaz- wyczaj spośród mieszkańców określonego rejonu, mają na ogół rozeznanie, jakie dzie- cięce choroby zakaźne stanowią w danym momencie zagrożenie na danym terenie. Je- śli dolegliwości, na które dziecko się skarży, przypominają objawy charakterystyczne dla jednej z najczęściej występujących chorób zakaźnych, lekarz najprawdopodobniej się nie pomyli, rozpoznając ją u małego pacjen- ta. Przed obraniem odpowiedniej metody le- czenia sumienny pediatra - choćby rozpoz- nanie wydawało mu się oczywiste - będzie jednak chciał się upewnić co do słuszności wstępnej diagnozy, zalecając testy laborato- ryjne, których zadaniem jest wykrycie kon- kretnego zarazka. Nawet w najbardziej rutynowych przy- padkach klinicznych ocena mająca potwier- dzić wstępną diagnozę jest zatem praktyką PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 47 godną polecenia. Klinicysta zajmujący się zdrowiem psychicznym rzadko spotyka się z sytuacjami równie ewidentnymi jak te, z którymi ma do czynienia wspomniany wy- żej pediatra, a informacje uzyskane przy uży- ciu odpowiednich technik, stosowanych dla potwierdzenia wstępnego rozpoznania, by- wają często niejednoznaczne. Z nielicznymi wyjątkami, badania laboratoryjne nie mają zastosowania w dziedzinie zdrowia psy- chicznego. Zaburzenia psychiczne zazwy- czaj nie dają się wyjas'nić w kategoriach biologicznych. Poza tym nie można ich roz- patrywać w oderwaniu od osobowości jed- nostki i środowiska społecznego, w którym owa jednostka funkcjonuje. Niewykluczone, że każdy przejaw zaburzonego zachowania jest rezultatem współdziałania wielu czynni- ków, z których część pozostaje nieujawniona nawet po wielu miesiącach szczegółowej analizy, dokonywanej w trakcie psychote- rapii. Jak sugeruje powyższe stwierdzenie, ocena czy też diagnoza psychologiczna mo- że być procesem ciągłym, który nie tylko poprzedza terapię, ale postępuje równolegle z nią. Rozważana w tym kontekście diagnoza oparta na DSM ma ograniczoną użyteczność. Zastrzeżenie takie można znaleźć we wstępie do DSM-IV: Postawienie zgodnej z DSM-IV diagnozy to dopiero pierwszy krok na drodze do całościowej oceny. Aby stworzyć odpowiedni plan leczenia, klinicysta musi dysponować dużą ilością dodatkowych danych na te- mat ocenianej osoby, wykraczających poza informa- cje wymagane do postawienia diagnozy według DSM-IV (American Psychiatrie Association, 1994, . s. xxv). Niemniej jednak sformułowanie takiej dia- gnozy jest zazwyczaj wymagane, przynaj- mniej w postaci wstępnego rozpoznania, za- nim pacjentowi zostaną przyznane odpo- wiednie świadczenia medyczne. Diagnozy tego rodzaju żądają - być może niepotrzeb- nie - towarzystwa ubezpieczeń zdrowot- nych; jest też wymagana w biurokratycznych procedurach obowiązujących w lecznictwie zamkniętym. Zakres dodatkowych informacji niezbęd- nych do rzetelnej oceny klinicznej może być bardzo szeroki, a dotarcie do nich bywa niez- wykle trudne. Opracowano wiele specjali- stycznych technik, jak na przykład liczne testy psychologiczne, wspomagających tę ocenę. Technikom tym przyjrzymy się do- kładniej w rozdziale 15. Tymczasem wyjaś- nimy, na czym polega formułowanie diagno- zy na podstawie DSM-IV. Zgodnie z tradycją psychiatryczną w procesie tym wykorzystuje się przede wszystkim dane uzyskane podczas wywia- dów. Klinicysta prowadzi z pacjentem (lub członkiem jego rodziny) rozmowę, której celem jest zdobycie informacji koniecznych do zaszeregowania badanego do jednej lub kilku kategorii diagnostycznych wyodręb- nionych w DSM. W trakcie wywiadu za- daje pytania, najpierw ogólne, a następnie coraz bardziej szczegółowe, w miarę jak tworzone są kolejne hipotezy diagnostyczne. Natępnie klinicysta stara się potwierdzić swoje hipotezy za pomocą dodatkowych py- tań, mających na celu zweryfikowanie dia- gnozy według kryteriów DSM. Podobnie postępują podczas badania pacjenta lekarze medycyny ogólnej. WYWIAD NIEUSTRUKTURALIZOWANY Istnieją dwa główne typy wywiadów diagno- stycznych: nieustrukturalizowane i ustruktu- ralizowane. W wywiadzie nieustrukturali- zowanym osoba prowadząca nie realizuje żadnego wcześniej sporządzonego planu, precyzującego treść i kolejność zadawanych pytań. Wywiady takie, jak sugeruje nazwa, zakładają pewną swobodę podczas rozmowy z pacjentem. Terapeuta lub klinicysta zadaje takie pytania, jakie przychodzą mu w danym momencie do głowy, po części sugerując się 48 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY wcześniejszymi odpowiedziami pacjenta czy klienta. Jeśli na przykład badany, mówiąc 0 swoim dzieciństwie, wspomina o ojcu, któ- ry często wyjeżdżał w delegacje, klinicysta może zapytać: „Czy tęskniłeś za ojcem?" lub (podążając innym tropem) „Jak sobie z tym radziła twoja matka?". Nie jest konieczne, by posługiwał się wcześniej przygotowaną listą pytań. Wielu klinicystów woli takie swobod- ne podejście, gdyż pozwala ono na dużą do- wolność w formułowaniu pytań sondujących 1 śledzeniu wybranych, często rozbieżnych wątków. W sytuacji opisanej powyżej, klini- cysta, który zaczyna podejrzewać, że kiedy pacjent był dzieckiem, jego matka cierpiała na depresję, będzie wolał zapytać o reakcję matki. Takie nieskrępowane podejście ma jednak poważną wadę: informacje uzyskane podczas wywiadu nieustrukturalizowanego mogą być w dużym stopniu zdeterminowane przebiegiem wywiadu. Gdyby dwóch róż- nych klinicystów zbadało przy użyciu oma- wianej tu metody tego samego pacjenta, mogłoby się okazać, że każdy z nich stwo- rzył sobie inny obraz kliniczny, a nawet - w skrajnych przypadkach - każdy z nich wi- dzi w pacjencie inną osobę. WYWIAD USTRUKTURALIZOWANY W wywiadzie ustrukturalizowanym pyta- nia zadaje się w sposób kontrolowany. Prze- prowadzając tego typu wywiad, klinicysta korzysta ze szczegółowego i obszernego pla- nu (bywa, że taki plan zawiera nawet kon- kretne sformułowania, których należy użyć), żeby ustalić, czy symptomy i oznaki obser- wowane u pacjenta odpowiadają kryteriom diagnostycznym. Posługiwanie się właści- wymi kryteriami (obecnie bardziej ścisłymi i „zoperacjonalizowanymi" niż w przeszło- ści) oraz wywiadem o dużym stopniu ustruk- turalizowania zdecydowanie poprawia nie- zawodność diagnostyczną (Wiens, 1991). Niestety, ten rodzaj wywiadu wciąż jeszcze rzadko znajduje zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej. Nie ulega jednak wątpli- wości, że uzyskane przy użyciu tych narzę- dzi wyniki analizy materiału klinicznego, w tym rezultaty badań epidemiologicznych, są znacznie bardziej rzetelne. Istnieje kilka różnych rodzajów ustruk- turalizowanego wywiadu diagnostyczne- go, stosowanych w różnych sytuacjach. W praktyce klinicznej i w badaniach nau- kowych często wykorzystuje się wywiad SCID (Structured Clinical Interview for DSM Diagnosis — Ustrukturalizowany wy- wiad kliniczny dla celów diagnozy zgodnej z DSM), który umożliwia niemal automa- tyczne rozpoznanie spełniające kryteria diagnostyczne DSM. W ramce 1.1 prezen- tujemy fragment tego wywiadu dotyczą- cego zaburzenia somatyzacyjnego. In- nym ustrukturalizowanym narzędziem dia- gnostycznym jest „badanie sprawności psychicznej" (mental status examination). Różne jego formy stosowane są od dawna w praktyce klinicznej i wciąż znajdują się w programie studiów medycznych. W ba- daniu tym klinicysta przedstawia pacjento- wi problemy do rozwiązania i na tej podsta- wie dokonuje szybkiej oceny jego wy- dolności umysłowej oraz funkcji psychicz- nych (szczególnie poznawczych). ZESPOŁY ZAJMUJĄCE SIĘ ZDROWIEM PSYCHICZNYM W praktyce klinicznej stawianie diagnozy i dokonywanie oceny często wymaga współ- pracy wielu osób. Odgrywają one w tym pro- cesie różną rolę, między innymi gromadząc dane pochodzące z wielu źródeł. Bez takich informacji trudno jest uzyskać całościowy obraz sytuacji klienta, uwzględniający róż- ne aspekty jego życia. Do wspomnianych wyżej źródeł należą: członkowie rodziny, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 49 PRZYKŁADOWE FRAGMENTY USTRUKTURALIZOWANEGO KLINICZNEGO WYWIADU DLA CELÓW DIAGNOZY ZGODNEJ Z DSM (SCID), ZACZERPNIĘTE Z DZIAŁU POŚWIĘCONEGO ZABURZENIOM SOMATYZACYJNYM W PRZYPADKU: ZABURZEŃ PSYCHOTYCZNYCH LUB SCHIZOFRENII REZYDUALNEJ NALEŻY ZAZNA- CZYĆ TO POLE_____I PRZEJŚĆ DO NASTĘPNEGO MODUŁU. PYTANIA WSTĘPNE Co może Pan/Pani powiedzieć na temat swojego stanu zdrowia w ciągu ostatnich kilku lat? Jak często musiał Pan/musiata Pani zasięgać porady leka- rza z powodu jakichś dolegliwości? (Jakich?) JEŚLI TAK: Czy lekarz za każdym razem byt w stanie wskazać przyczynę dolegliwości, czy też czasami twier- dził, że nic Panu/Pani nie jest, ale Pan/Pani dalej byl przekonany/byla przekonana, że coś jest nie tak? (Czy bardzo martwi się Pan/Pani swoim zdrowiem? Czy Pana/Pani lekarz jest zdania, że troska ta jest prze- sadna?) JEŚLI NIC NIE WSKAZUJE NA ZABURZENIE SOMA- TOFORMICZNE, NALEŻY ZAZNACZYĆ TO POLE _____I PRZEJŚĆ DO NASTĘPNEGO MODUŁU. ZABURZENIE SOMATYZACYJNE Ile lat miał Pan/miala Pani, gdy po raz pierwszy pojawiły się u Pana/Pani liczne problemy ze zdrowiem? DLA KAŻDEGO OBJAWU WYMIENIONEGO PRZEZ PACJENTA NALEŻY USTALIĆ, CZY ODPOWIADA ON KRYTERIOM, STAWIAJĄC TAKIE PYTANIA, JAK: Czy powiedział Pan/powiedziała Pani lekarzowi o tym (objawie)? Jaka była diagnoza? (Co, zdaniem lekarza, powodowa- ło te objawy?) Czy badania laboratoryjne albo prześwietlenie rentge- nowskie wykazały jakieś nieprawidłowości? Czy brał Pan/brała Pani jakieś leki lub narkotyki bądź też pil Pan/pila Pani dużo alkoholu w okresie, gdy poja- wił się (objaw)? Czy przyjmował Pan/przyjmowała Pani jakieś leki mają- ce spowodować ustąpienie tego objawu? Czy objaw ten bardzo utrudniał Panu/Pani życie? Zapytam teraz o konkretne objawy, które mogły wystąpić u Pana/Pani w ciągu ostatnich kilku lat. Czy bardzo dokuczały Panu/Pani takie dolegliwości, jak: - wymioty (poza okresem ciąży)? - bóle brzucha lub podbrzusza (poza okresem menstrua- cji)? - mdłości - było Panu/Pani niedobrze? - gazy lub wzdęcia? - rozwolnienie lub biegunka? Czy są takie pokarmy, których nie może Pan/Pani jeść, ponieważ Panu/Pani szkodzą? Proszę je wymienić. Czy kiedykolwiek odczuwał Pan/odczuwała Pani bóle: - rąk lub nóg? - pleców? - stawów? - podczas oddawania moczu? - w innych częściach ciała? Czy kiedykolwiek: - przytrafiła się Panu/Pani czasowa amnezja - tj. okres, trwający kilka godzin lub kilka dni, z którego Pan/Pani nic nie pamięta? - miał Pan/miała Pani trudności z przełykaniem? - stracił Pan/straciła Pani głos na dłużej niż kilka minut? - całkowicie stracił Pan/straciła Pani słuch na jakiś czas? - całkowicie stracił Pan/straciła Pani wzrok na dłużej niż kilka sekund? - miał Pan/miała Pani drgawki lub konwulsje? - zdarzył się Panu/Pani atak paraliżu lub czasowy niedo- wład kończyn? - nie był Pan/była Pani w stanie oddać moczu? Zadam teraz kilka pytań na temat Pana/Pani życia seksu- alnego. - Czy pożycie seksualne jest dla Pana/Pani ważne, czy też mógłby się Pan/mogłaby się Pani bez niego obejść? - Czy często miewał Pan problemy seksualne, na przy- kład problemy z erekcją lub inne? - Czy miała Pani problemy dotyczące menstruacji? Jakie? - Czy wymiotowała Pani przez cały okres którejś z ciąż? Źródło: Spitzer i in., 1988. 50 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: OSOBY ZAJMUJĄCE SIĘ PROBLEMAMI ZDROWIA PSYCHICZNEGO PROFESJONALIŚCI Psycholog kliniczny Tytuł doktora nauk filozoficznych (Ph.D.)2 w zakresie psy- chologii, ze specjalizacją zarówno w dziedzinie pracy nau- kowej, jak terapeutycznej, oraz przynajmniej roczny staż w szpitalu psychiatrycznym lub ośrodku zdrowia psychicz- nego; lub - tytuł doktora nauk psychologicznych (Psy.D.) (stopień kwalifikacji zawodowej ze specjalizacją raczej w dziedzinie pracy klinicznej niż naukowej) oraz przynaj- mniej roczny staż w szpitalu psychiatrycznym lub ośrodku zdrowia psychicznego. Psycholog doradca Tytuł doktora nauk filozoficznych (Ph.D.)2 w zakresie psy- chologii oraz staż w poradni dla małżeństw lub uczącej się młodzieży; zazwyczaj psycholog doradca zajmuje się prob- lemami z przystosowaniem, które nie wiążą się z poważ- nymi zaburzeniami psychicznymi. Psycholog szkolny Najlepiej, by była to osoba, która ukończyła studia doktor- skie w dziedzinie dziecięcej psychologii klinicznej2, z do- datkowym przeszkoleniem i doświadczeniem w zakresie problemów szkolnych i trudności w uczeniu się. Obecnie wiele szkół nie jest w stanie zapewnić uczniom odpowied- niej opieki psychologicznej. Psychiatra Tytuł doktora nauk medycznych (M.D.)2 oraz (zazwyczaj trzyletnia) praktyka w charakterze rezydenta w szpitalu psychiatrycznym lub ośrodku zdrowia psychicznego. Psychoanalityk Tytuł doktora nauk medycznych (M.D.) lub doktora nauk fi- lozoficznych (Ph.D.) oraz gruntowna wiedza na temat psy- choanalizy i doświadczenie w jej praktykowaniu. Pracownik socjalny ze specjalnością psychiatryczną Tytuł magistra pracy socjalnej (M.S.W.) lub doktora nauk fi- lozoficznych (Ph.D.) połączone ze specjalistyczną prakty- ką kliniczną w placówkach zdrowia psychicznego. Pielęgniarka z przeszkoleniem psychiatrycznym Dyplom pielęgniarski (R.N.) oraz wyspecjalizowana prak- tyka w opiece nad klientami placówek psychiatrycznych. Pielęgniarka może uzyskać tytuł magistra (M.A.) i doktora nauk filozoficznych (Ph.D.) w zakresie pielęgniarstwa psy- chiatrycznego. Terapeuta zajęciowy Niższy stopień magisterski (B.S) w dziedzinie terapii za- jęciowej oraz - w okresie stażu - praca z osobami upo- śledzonymi fizycznie lub psychicznie, której celem jest umożliwienie im pełnego wykorzystania posiadanych możliwości. Doradca duszpasterski Praktyka duszpasterska oraz przeszkolenie w dziedzinie psychologii. Staż w placówce zdrowia psychicznego w cha- rakterze kapelana. PARAPROFESJONALISCI Środowiskowy pracownik socjalny w zakresie zdrowia psychicznego Osoba częściowo przeszkolona w dziedzinie zdrowia psy- chicznego, która pracuje pod kierunkiem personelu dyplo- mowanego; zazwyczaj zajmuje się interwencją kryzysową. Osoba prowadząca poradnictwo w dziedzinie alkoho- lizmu i narkomanii Osoba z podstawowym przeszkoleniem profesjonalnym, posiadająca jednak odpowiednie kwalifikacje, by w wypad- ku alkoholizmu i narkomanii ocenić skalę problemu i dora- dzić sposób postępowania. Zarówno w ośrodkach zdrowia psychicznego, jak i w szpi- talach specjaliści z różnych dziedzin często współpracują ze sobą, tworząc zespól, w którego skład wchodzą na przy- kład: psychiatra, psycholog kliniczny, pracownik socjalny ze specjalnością psychiatryczną, pielęgniarka z przeszkole- niem psychiatrycznym i terapeuta zajęciowy. Wymagania w warunkach amerykańskich. W Polsce tytuły doktorskie nie są konieczne, ale specjalizacja w psychologii klinicznej lub psychiatrii. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 51 znajomi, personel szkolny (jeśli klient jest dzieckiem lub nastolatkiem) oraz profesjo- naliści w dziedzinie zdrowia psychicznego i pracownicy opieki społecznej, z którymi klient miał wczes'niej do czynienia. Podczas spotkania z udziałem klienta oraz wszystkich osób, które dostarczyły danych na jego te- mat, analizuje się zgromadzone informa- cje, stawia jednomyślną diagnozę i planuje wstępną fazę interwencji terapeutycznej. W ramce 1.2 określono skrótowo kwalifika- cje i zakres kompetencji osób zajmujących się problemami zdrowia psychicznego, które na ogół wchodzą w skład zespołu dokonują- cego oceny. Mimo że czasami przecenia się jej zna- czenie, klasyfikacja diagnostyczna jest na- rzędziem bardzo użytecznym. Z powodze- niem stosuje się ją do oszacowania roz- powszechnienia zaburzeń psychicznych róż- nego typu w badanych populacjach. Kwestię tę rozważamy poniżej. ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ ZACHOWANIA Jaka jest obecnie liczba ludzi, którym można postawić diagnozę zaburzenia psychicznego? Problem częstszego lub rzadszego występowania poszczególnych za- burzeń jest interesujący z rozmaitych wzglę- dów. Jednym z nich jest potrzeba dokładnego poznania charakteru i zasięgu zaburzonych zachowań w różnych zbiorowościach, ponie- waż dzięki temu badacze zajmujący się tą dziedziną mogą uzyskać cenne wskazówki na temat przyczyn tych zachorowań. Na przy- kład, jeśli dane zaburzenie występuje wyłącz- nie u kobiet i mężczyzn uprawiających hokej na lodzie, to jakiś element tego sportu - pro- wokowanie do agresywnych zachowań, me- tody treningu czy rodzaj sprzętu - stanowi prawdopodobnie źródło problemu. Ponadto osoby odpowiedzialne za resort zdrowia psy- chicznego muszą znać całokształt zagadnień związanych z charakterem i rozpowszechnie- niem problemów psychologicznych pośród obywateli, aby efektywnie planować rozdział odpowiednich środków, takich jak fundusze na prace badawcze czy usługi oferowane przez ośrodki zdrowia psychicznego. Zanim przejdziemy do omawiania zagad- nienia rozpowszechnienia zaburzeń psy- chicznych w społeczeństwie, wyjaśnimy, w jaki sposób szacuje się ich liczbę. Epide- miologia to dziedzina badawcza zajmująca się częstością występowania chorób, zabu- rzeń lub innych problemów zdrowotnych w danej populacji. Epidemiologia zdrowia psychicznego odnosi się do studiów nad roz- powszechnieniem zaburzeń psychicznych. Kluczowym elementem w badaniach epide- miologicznych jest określenie skali anali- zowanego problemu, czyli tego, jak często dane zaburzenie przeradza się w problem. Terminu zachorowalność używa się do określania łącznej liczby przypadków choro- by lub zaburzenia, które można stwierdzić w określonej zbiorowości w danym momen- cie lub w danym okresie. Zachorowalność punktowa to ogólna liczba przypadków cho- roby w danej populacji w określonym pun- kcie w czasie. Należy odróżnić zachorowal- ność od częstotliwości danego zaburzenia ~ W Polsce terminem „zachorowalność" albo „zapadal- ność" określa się liczbę zachorowań na daną chorobę przy- padających na 1000, 10 000 lub 100 000 ludności danego terytorium (przyp. red.). 52 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY Pozory często mylą. Zaburzenie psychiczne nie musi się ma- nifestować w sposób oczywisty, a otwarte demonstrowanie dzi- wacznego zachowania nie zawsze świadczy o nienormalności. Współcześni epidemiolodzy zatrudniają wyszkolonych ankie- terów i stosują wyrafinowane techniki, aby ustalić bądź wyklu- czyć występowanie różnych typów zaburzeń psychicznych w interesującej ich zbiorowości. w określonej populacji, zazwyczaj wyraża- nej za pomocą łącznej liczby przypadków pojawiających się w pewnym wycinku popu- lacji w jakimś okresie - na przykład w ciągu jednego roku. W Stanach Zjednoczonych współczynnik częstotliwości dla schizofrenii szacuje się aż na 2 przypadki na 1000 osób w ciągu roku (Tien, Eaton, 1992). Przy obli- czaniu współczynnika częstotliwości bierze się pod uwagę zarówno osoby wyleczone, jak i te, które zmarły w ciągu poprzedniego roku. Obecnie coraz częściej stosuje się w li- teraturze fachowej termin wskaźnik zacho- rowalności, oznaczający odsetek osób w da- nej populacji, które kiedykolwiek do mo- mentu wykonania pomiaru epidemiologicz- nego cierpiały na dane zaburzenie; wskaźnik ten uwzględnia również przypadki wylecze- nia. Wskaźnik zachorowalności dla schizof- renii (i podobnych schorzeń) szacuje się na 0,7% nieobjętej leczeniem zamkniętym po- pulacji amerykańskiej (Kessler i in., 1994). Wskaźnik punktowy w tym wypadku ocenia się na 0,2-2,0% (American Psychiatrie As- sociation, 1994). W ciągu ostatnich lat przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych dwa szeroko za- krojone badania epidemiologiczne dotyczą- ce zdrowia psychicznego, w których zastoso- wano bezpośrednie, ujednolicone kryteria diagnostyczne. W jednym z nich, badaniu PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 53 ECA (Epidemiologie Catchment Area - Re- jonowym Badaniu Epidemiologicznym), analizowano próbę, w której znaleźli się członkowie pięciu społeczności: Baltimore, New Haven, St. Louis, Durham (w Karolinie Północnej) i Los Angeles (Myers i in., 1984; Regieriin., 1988;Regieriin., 1993). W dru- gim, bardziej obszernym badaniu NCS (Na- tional Comorbidity Survey - Narodowym Badaniu Współwystępowania Zaburzeń), próbę dobrano spośród całej amerykańskiej populacji. Zastosowano też wiele ulepszo- nych i precyzyjnych narzędzi metodologicz- nych (Kessler i in., 1994). Ponieważ, ogólnie rzecz biorąc, rezultaty obu badań są podob- ne, skupimy się na tym drugim. W tabeli 1.4 podsumowano (i podano w procentach) uzyskane w badaniu dane do- tyczące zachorowalności w okresie 12 mie- sięcy oraz wskaźnika zachorowalności dla nieobjętych leczeniem zamkniętym Amery- kanów - kobiet i mężczyzn w okresie dojrze- wania i w wieku dorosłym (od 15 do 54 lat). W badaniu wzięto pod uwagę różne katego- rie wyszczególnione na osi IDSM-IV, pomi- nięto w nim natomiast, co warto odnotować, większość zaburzeń ujętych na osi II (zabu- rzeń osobowości). Statystyk tych w żadnym razie nie moż- na uznać za optymistyczne. Uświadamiają nam one, że w jakimś momencie swojego życia prawie połowa mieszkańców Stanów WSKAŹNIK ZACHOROWALNOŚCI ORAZ ZACHOROWALNOŚĆ W OKRESIE 12 MIESIĘCY DLA GŁÓWNYCH TYPÓW ZABURZEŃ według raportu Narodowego Badania Współwystępowania Zaburzeń (NCS) Typ zaburzenia Każde zaburzenie nastroju Każde zaburzenie lękowe Każde zaburzenie związane 2 nadużywaniem substancji Psychoza * Którekolwiek z zaburzeń badanych w NCS Mężczyźni 'O -—- O 2^. 14,7 19,2 35,4 0,6 48,7 8,5 11,8 16,1 0,5 27,7 Kobiety ?i & I i 23,9 30,5 17,9 0,8 47,3 14,1 22,6 6,6 0,6 31,2 Razem 3 g> 19,3 24,9 26,6 0,7 48,0 11,3 17,2 11,3 0,5 29,5 1Z uwzględnieniem schizofrenii, zaburzeń o charakterze schizofrenicznym, zaburzeń schizoafektywnych, zaburzeń urojeniowych oraz psychozy atypowej. Źrócfto: Kessler i in., 1994, s. 12. 54 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY Zjednoczonych w wieku od 15 do 54 lat bę- dzie cierpiała na zaburzenie psychiczne dia- gnozowane według osi I; od jednej czwartej do jednej trzeciej z nich zostanie nim dot- knięta w ciągu jednego dowolnego roku. Aż 35% mężczyzn w którymś' momencie swoje- go życia nadużywa substancji w takim stop- niu, że wymaga to postawienia diagnozy zaburzenia psychicznego, a prawie jedna trzecia kobiet kwalifikuje się do rozpozna- nia poważnego zaburzenia nastroju (głównie wielkiej depresji). Rezultaty uzyskane w ba- daniu NCS potwierdziły wiele uprzednio ze- branych danych epidemiologicznych, wyka- zując, że w przypadku większos'ci zaburzeń współczynnik zachorowalności jest odwrot- nie proporcjonalny do wieku oraz statusu społecznego i ekonomicznego. Statystyki pochodzące z tego badania zdają się potwier- dzać, że wzorce występowania zaburzeń psychicznych są związane z płcią. U kobiet częściej niż u mężczyzn stwierdza się zabu- rzenia nastroju i zaburzenia lękowe. Odwrot- nie dzieje się w przypadku antyspołecznego zaburzenia osobowości i zaburzeń związa- nych z nadużywaniem substancji. Taki obraz sytuacji może być wynikiem stronniczej po- stawy badaczy albo też wiernie odzwiercie- dlać autentycznie istniejące różnice. Obie możliwości rozważymy bardziej gruntownie w następnych rozdziałach, w trakcie oma- wiania poszczególnych zaburzeń. Na koniec pragniemy odnotować jeszcze jedno odkrycie, którego dokonano w ramach badania NCS - okazało się mianowicie, że zaburzenia często występują łącznie. Kon- kretnie, 56% respondentów, u których roz- poznano już kiedyś przynajmniej jedno za- burzenie, przejawiało również dwa lub więcej niż dwa dodatkowe (np. osoba, która nadużywała alkoholu, mogła także cierpieć na depresję i zaburzenia lękowe). Takie oso- by, dotknięte więcej niż dwoma współwystę- pującymi zaburzeniami, stanowią, jak się ocenia, jedną szóstą populacji Stanów Zjed- noczonych, czyli jest ich w przybliżeniu 43 miliony. Ludzie ci zapadają na bardziej po- ważne zaburzenia i wydaje się, że należą do grupy charakteryzującej się szczególnym brakiem odporności psychicznej. Jak ustaliło badanie NCS, większość osób mających poważne problemy psy- chiczne nie jest obecnie hospitalizowana w dużych stanowych lub okręgowych za- kładach psychiatrycznych. Kurację na ogół odbywają w innych placówkach leczenia zamkniętego, jak oddziały psychiatryczne szpitali ogólnych (Narrow i in., 1993). Róż- norodne badania wskazują na to, że w ciągu ostatnich 45 lat znacznie zmniejszyła się liczba pacjentów przyjmowanych do szpita- li dla psychicznie chorych. Jedną z przy- czyn takiego stanu rzeczy jest postęp w dziedzinie farmakologii - dysponujemy lekami, które znacznie łagodzą społecznie niepożądane skutki pewnych poważnych zaburzeń. Znacznemu ubytkowi pacjentów w państwowych zakładach psychiatrycz- nych towarzyszy stale wzrastająca liczba przyjęć w szpitalach prywatnych oraz od- działach psychiatrycznych szpitali ogól- nych, mających w większości prywatnych sponsorów (Kiesler, Simpkins, 1993; Lee, Goodwin, 1987). Ze względu na wysokie koszty, pobyt w prywatnych placówkach le- czenia zamkniętego trwa na ogół znacznie krócej niż w dużych szpitalach państwo- wych. Zjawisko odwrotu od państwowego lecznictwa zamkniętego, znane jako dein- stytucjonalizacja, zostanie obszerniej omó- wione w rozdziale 18. Osoby z problemami psychicznymi mają obecnie coraz większe możliwości leczenia się w placówkach otwartych, na przykład w środowiskowych ośrodkach zdrowia psy- chicznego (Narrow i in., 1993). Jednakże z danych wynika, że w rzeczywistości zaled- wie 25% z tych osób ma szansę na profesjo- nalne leczenie (Regier i in., 1993; Robins i in., 1984). Spośród osób, które otrzymują jakąś pomoc, 40 % znajduje wsparcie w gru- pach nieformalnych (rodzina, przyjaciele) PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 55 lub w specjalnych klubach, w których moż- na się dowiedzieć, jak radzić sobie z pro- blemami, a także spotkać osoby mające po- dobne doświadczenia (Narrow i in., 1993). Podsumowując zmiany, które następują w lecznictwie zdrowia psychicznego, należy powiedzieć, że polegają one na zwiększaniu udziału sektora prywatnego, skracaniu czasu hospitalizacji oraz dążeniu do lepszego spo- żytkowania zarówno profesjonalnych, jak i nieprofesjonalnych zasobów istniejących w społeczeństwie. BADANIA W ZAKRESIE PSYCHOLOGII ZABURZEŃ Podobnie jak w wypadku danych uzy- skanych dzięki badaniom epidemio- logicznym ECA oraz NCS, zarówno fakty, jak i koncepcje przedstawione w ni- niejszej książce są wynikiem naukowych studiów nad nieprzystosowanym zachowa- niem. W wymienionych badaniach epide- miologicznych poddano ocenie ludzi i osza- cowano liczbę dotykających ich proble- mów, a rezultaty zastosowania takiej kwan- tyfikacji ujęto w odpowiedniej tabeli. Za- pewne czytelnik miał już okazję pobieżnie zaznajomić się z metodami naukowymi i dowiedzieć się, jak są wykorzystywane w rozmaitych działach psychologii. Posłu- giwanie się tymi technikami przy zgłębianiu natury zaburzeń zachowania, ich przyczyn i możliwości leczenia wiąże się z pewnymi kwestiami, które warto zrelacjonować, za- nim przejdziemy do kolejnych zagadnień. Przegląd tych problemów został usystema- tyzowany z uwzględnieniem głównych po- dejść stosowanych w badaniach nad zacho- waniem odbiegającym od normy i obej- muje: (1) bezpośrednią obserwację zacho- wania, (2) tworzenie hipotez, na temat za- chowania, (3) dobieranie próby i genera- lizowanie, (4) analizowanie współzależno- ści (korelacji) i związków przyczynowych, (5) strategie doświadczalne, (6) badanie konkretnych przypadków, (7) strategie re- trospektywne i oceny szans. OBSERWACJA ZACHOWANIA Podobnie jak w wypadku niemal każdej z na- uk, podstawą wiedzy psychologicznej jest obserwacja. Przedmiotem jej mogą być roz- maite aspekty zachowania: działania podej- mowane przez badany obiekt, pewne mie- rzalne stany wewnętrzne i funkcje orga- nizmu (np. procesy fizjologiczne) oraz - gdy chodzi o człowieka - ustne relacje dotyczące procesów bądź zdarzeń zachodzących na po- ziomie psychicznym. Właśnie te ostatnie sta- nowią najbardziej kontrowersyjne źródło in- formacji, choć często okazują się najciekaw- sze i kryją w sobie najwięcej możliwości. Psychika ludzka jest strefą prywatną i osoby trzecie nie mają do niej dostępu, nie można więc obiektywnie potwierdzić niczego, co się w tej sferze rozgrywa. W nauce zazwyczaj wymaga się przeprowadzenia takiej weryfi- kacji w celu zagwarantowania rzetelności do- konanych obserwacji. To ograniczenie swo- bodnego dostępu do ważnych, może nawet najbardziej podstawowych danych było źró- dłem nieustających problemów, z którymi psychologia zmagała się od początku. Za przykład niech posłuży fakt, że w swoim naj- wcześniejszym okresie psychologia - zasłu- gująca już wówczas na miano nauki - badała związki pomiędzy bodźcami fizycznymi (ta- 56 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY kimi jak ton o określonej częstotliwości, mie- rzonej w hercach) a subiektywnym doświad- czeniem osoby wystawionej na ich działanie (np. słuchającej danego dźwięku). Szybko stało się jasne, że „naiwne" relacje badanych, usiłujących przekazać subiektywne wrażenia zmysłowe, pozostawiają wiele do życzenia, jeśli idzie o naukową ścisłość, będącą prze- cież celem eksperymentatora. Aby rozwiązać tę kwestię, należało przeszkolić osoby ucze- stniczące w eksperymencie tak, aby udziela- ły precyzyjnych opisów odczuwanych przez siebie wrażeń zmysłowych, niesłuszne bo- wiem okazało się dotychczasowe założenie, że każdy człowiek, niejako naturalnie, posia- da taką umiejętność. Przedmiotem zainteresowania naukow- ców zajmujących się psychologią zaburzeń nieuchronnie stają się procesy wewnętrzne, takie jak myśli, uczucia i interpretacja wyda- rzeń zachodzących w świecie zewnętrznym, gdyż teoretyczne podwaliny tej dyscypliny wspierają się w znacznym stopniu na zjawi- skach związanych z osobistymi przeżyciami. W rezultacie badacze są zmuszeni polegać w dużej mierze na sprawozdaniach dostar- czanych przez uczestników eksperymentów, którzy relacjonują swoje subiektywne do- świadczenia, dostępne wyłącznie w ten spo- sób. W takiej sytuacji wysiłki naukowców zostały przede wszystkim skierowane na roz- winięcie wyspecjalizowanych technik, takich jak precyzyjnie wystandaryzowane skale oceny, mające zmaksymalizować spójność i trafność opisu przeżyć uzyskanego od bada- nego. Podobne, acz nieco mniej problematycz- ne spostrzeżenia dotyczą obserwacji zacho- wania badanego podmiotu, który będzie zazwyczaj reprezentował jakąś określoną ka- tegorię diagnostyczną. Na przykładzie wy- wiadu diagnostycznego przekonaliśmy się, że obserwacje takie muszą spełniać kryte- rium rzetelności, aby mogły posłużyć za podstawę do wnioskowania na temat wew- nętrznej organizacji i podłoża badanych za- chowań. Stąd też praktyką stało się angażo- wanie do takich studiów wyszkolonych ob- serwatorów, którzy potrafią obserwować i opisywać zachowanie w sposób usystema- tyzowany, przy użyciu technik opracowa- nych naukowo. Elaine Walker i jej współpra- cownicy (1993) używali na przykład ama- torskich filmów rodzinnych, aby zbadać, ja- kie zachowania przejawiali w dzieciństwie ci dorośli, u których rozpoznano schizofrenię, oraz ci, którzy się do tej diagnozy nie kwali- fikowali. Żmudny trening, jaki musieli prze- jść asystenci, zdolni wychwycić i zanotować często niezwykle subtelne różnice w zacho- waniu obu tych grup dzieci, zaowocował uzyskaniem danych o ogromnym znacze- niu (omówionych w rozdziale 12.). Nawet i w tym wypadku jednak obserwacje prowa- dzone były zazwyczaj przez więcej niż jed- nego obserwatora, by rzetelność uzyskanych sprawozdań została ustalona ponad wszelką wątpliwość. TWORZENIE HIPOTEZ NA TEMAT ZACHOWANIA Aby zrozumieć obserwowane zachowanie, badacz - podobnie jak każdy z nas - formu- łuje hipotezy, czyli mniej lub bardziej praw- dopodobne koncepcje, których celem jest wyjaśnienie czegoś, w tym wypadku - za- chowania. Hipotezy odgrywają ważną rolę we wszelkich dyscyplinach empirycznych, aczkolwiek gdy rozpatruje się ich użycie w naukach przyrodniczych o ugruntowanym statusie, takich jak fizyka, odnosi się wraże- nie, że są ściślej powiązane ze zjawiskami, które dają się zaobserwować. Na przykład pojęcie elektryczności jest w zasadzie czysto hipotetyczne. Naukowcy śledzą wyłącznie skutki działania owej domniemanej siły, skutki te jednak cechują się dużą niezawod- nością i są wysoce przewidywalne, co upew- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 57 nia nas w przeświadczeniu, że elektryczność istnieje naprawdę. Większość ludzi jest o wiele mniej skłonna uwierzyć w takie ab- strakcje, jak wyparte wspomnienia, o czym się przekonamy w kolejnych rozdziałach. Względy te należy wziąć pod uwagę zwłaszcza przy badaniu zaburzeń zachowa- nia. Zazwyczaj jesteśmy w stanie zrozumieć zachowanie ludzi, z którymi mamy do czynie- nia, przynajmniej w takim stopniu, w jakim jest to potrzebne, byśmy mogli uczestniczyć w zwykłych społecznych interakcjach. Nawet kiedy coś w zachowaniu danej osoby nas za- skoczy, będziemy zapewne umieli wczuć się w jej psychikę na tyle, by uświadomić sobie, „skąd się biorą" motywy jej postępowania. Zachowanie, które odbiega od normy, niemal z definicji znacznie trudniej poddaje się inter- pretacji. Jego niezwykłość sprawia, że nasz umysł skłonny jest poszukiwać dla niego rów- nie niezwykłych wyjaśnień, tworząc hipotezy. To, czy owe hipotezy satysfakcjonująco tłu- maczą zakłócenia w zachowaniu, jest sprawą dyskusyjną, jednak bez wątpienia są pier- wszym krokiem na drodze do zrozumienia. Zachowanie prawidłowe czy też zaburzone nigdy nie tłumaczy się samo. Przeważnie istnieje kilka konkurujących ze sobą hipotez interpretujących złożone wzorce zaburzeń zachowania. Hipotezy te mają tendencję do skupiania się w grupy ze względu na reprezentowane przez badacza stanowisko czy punkt widzenia. Możemy na przykład próbować wyjaśnić bojaźliwość da- nej osoby wrodzoną anomalią biologiczną, traumatycznymi przeżyciami z okresu dzie- ciństwa, wpojonym jej przez rodziców prze- konaniem, że świat jest wrogi i przerażający, lub też kombinacją wszystkich tych czynni- ków. Zasygnalizowane tu stanowiska zostaną szerzej omówione w rozdziale 3. Na razie ograniczymy się do podkreślenia, że analiza psychologiczna rozpoczyna się zawsze od obserwacji zachowania, natomiast psycholo- gia zaburzeń opiera się w dużej mierze na hi- potezach, które mniej lub bardziej trafnie ta- kie zachowanie - uznane za nieprawidłowe - tłumaczą. Owa rozmaitość stanowisk oraz hipot formułowanych na ich podstawie jest spraw ^ istotną, ponieważ przyjęcie danego punktu widzenia często determinuje wybór terapii. Wyobraźmy sobie na przykład, że mamy do czynienia z kimś, kto myje ręce 60 do 100 ra- zy dziennie, tak że powoduje to rozległe obrażenia skóry i głębiej położonych tka- nek. Jeśli uznamy, że zachowanie to jest re- zultatem nieznacznych uszkodzeń w obrębie układu nerwowego, będziemy się starali ustalić, na jaką chorobę cierpi pacjent, aby podać mu odpowiednie leki. Jeśli natomiast zinterpretujemy owo zachowanie jako sym- boliczne oczyszczanie się z grzesznych my- śli, celem naszym będzie odsłonięcie przy- czyny nadmiernych skrupułów żywionych przez pacjenta i skierowanie działań terape- utycznych na rozwiązanie tego problemu. Je- śli wreszcie postrzegamy objaw mycia rąk wyłącznie jako skutek niekorzystnego wa- runkowania lub błędów w uczeniu się, zapla- nujemy takie prze warunkowanie, które wye- liminuje niepożądane zachowanie. Przed- stawione powyżej różnorodne stanowiska odzwierciedlają rozmaite koncepcje na temat źródeł zaburzeń zachowania. Zostaną one szczegółowo omówione w rozdziale 3. Nie odwołując się do takich koncepcji - a więc poprzestając tylko na biernym obserwowa- niu zachowania - nie bylibyśmy w stanie powiedzieć niczego sensownego na temat nieprawidłowych zachowań, nie wiedzieli- byśmy również, w jaki sposób je zmienić. DOBIERANIE PRÓBY I UOGÓLNIANIE Prace badawcze z zakresu psychologii zabu- rzeń prowadzi się w celu lepszego poznania mechanizmów zaburzeń zachowania i -jeśli 58 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY to możliwe - uzyskania nad nimi kontroli (tzn. nauczenia się, jak zmieniać je w sposób przewidywalny). Mimo że od czasu do czasu udaje się uzyskać cenne wskazówki dzięki poddaniu wnikliwej obserwacji pojedyncze- go przypadku danego zaburzenia, taka meto- da rzadko przynosi dostateczną ilość danych, by można było wyłącznie na ich podstawie formułować decydujące wnioski. Jej główna słabos'ć tkwi w braku pewności, czy dokona- ne przez nas obserwacje odnoszą się do za- burzenia, do niezwiązanych z zaburzeniem indywidualnych cech osoby badanej, do kombinacji niektórych z tych czynników czy nawet do osobistych cech obserwatora. Zabu- rzenia seksualne występujące u dwóch róż- nych osób mogą mieć ze sobą niewiele wspólnego. Aby dowiedzieć się, które z ob- serwacji można uogólnić, należy poddać ba- daniu grupę o większej liczebności. WYKORZYSTANIE GRUP DO IDENTYFIKOWANIA WSPÓLNYCH CZYNNIKÓW Z wyżej wymienionych powodów pokłada- my na ogół większe zaufanie w wynikach ba- dań naukowych, które posługują się grupami jednostek wykazujących z grubsza te same nieprawidłowości w zachowaniu. Zazwyczaj kilka spośród osób objętych takim badaniem ma pewną cechę wspólną (zaburzone zacho- wanie), natomiast różnią się one między so- bą pod względem innych właściwości. Mo- żemy wówczas domniemywać, że wszel- ka zgodność pod każdym innym względem (np. chroniczna depresja u jednego z rodzi- ców) może być związana z zaburzonym za- chowaniem pewnego typu - rzecz jasna, pod warunkiem że cecha ta nie jest obecna u wię- kszości osób nieprzejawiąjących danego za- burzenia. Jeśli zaburzenie to u różnych ludzi wywodzi się z odmiennych źródeł (co samo w sobie może być znaczącym odkryciem), zapewne trudno będzie precyzyjnie zidenty- fikować wzorce nieprawidłowych zacho- wań. Tego rodzaju problemy są zresztą głów- ną przeszkodą hamującą postęp w leczeniu niektórych zaburzeń omawianych w kolej- nych rozdziałach. Chcąc na przykład przeprowadzić studia nad wielką depresją, musielibyśmy na po- czątek określić kryteria decydujące o tym, ja- ką osobę należy uważać za obarczoną tym zaburzeniem. DSM-IV wskazuje wiele ta- kich kryteriów, wymieniając między innymi niedający się rozproszyć smutek, osłabione doznawanie przyjemności lub niemożność jej odczuwania, zmęczenie i zaburzenia snu. Kolejnym zadaniem byłoby odszukanie osób spełniających owe warunki. Naturalnie, nie moglibyśmy liczyć na objęcie badaniem wszystkich ludzi na świecie odpowiadają- cych naszym kryteriom; zamiast tego zasto- sowalibyśmy technikę nazywaną doborem próby. Polegałaby ona w tej sytuacji na wy- braniu do badania ograniczonej liczby osób z depresją, uznanych przez nas za reprezen- tatywne dla znacznie większej grupy, którą stanowią jednostki cierpiące na wielkie za- burzenie depresyjne. Oznacza to, że nasza próba powinna odzwierciedlać liczniejszą grupę pod względem takich właściwości, jak nasilenie i okres trwania zaburzenia, a także wszelkich cech populacji, które mogłyby sie okazać istotne, na przykład przeciętnej wie- ku, płci oraz stanu cywilnego. Teoretycznie najlepiej byłoby, gdyby próba ta została lo- sowo wybrana spośród większej zbiorowo- ści, co dałoby nam pewność, że każda osoba należąca do tej zbiorowości ma taką samą szansę na to, by znaleźć się w naszej próbie. Taka procedura automatycznie wykluczyła- by wszelki subiektywizm w doborze osób do badań. Jednak w większości sytuacji podob- ny rygoryzm przy dokonywaniu selekcji jest niemożliwy ze względów praktycznych, na- ukowcy poprzestają więc zazwyczaj na ta- kim doborze próby, który najbardziej przy- pomina losowy. Próba taka musi jednak spełniać wymóg reprezentatywności, gdyż celem naszym jest uogólnienie wyników ba- I PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 59 dań, tak by odnosiły się do większej grupy. Będziemy mieli prawo tak uczynić wyłącz- nie pod warunkiem, że wykorzystana przez nas próba jest pod najważniejszymi względa- mi rzeczywiście odbiciem populacji, na któ- rą zamierzamy uogólnić nasze wnioski. Jak dowodzą wyniki niestarannie prze- prowadzonych badań opinii publicznej, po- służenie się niereprezentaty wną próbą może prowadzić do błędnych wniosków na temat większej grupy, w stosunku do której zamie- rzamy dokonać generalizacji. Jeśli na przy- kład wybrana grupa osób z depresją składa się wyłącznie z legitymujących się co naj- mniej średnim wykształceniem członków klasy średniej, możemy odczuwać pokusę, by przypisać ludziom cierpiącym na intere- sujące nas zaburzenie pewne cechy - po- wiedzmy, zwyczaj picia wina do obiadu - które w rzeczywistości nie odnoszą się do ogółu osób z depresją, na przykład nie doty- czą ludzi mniej wykształconych lub posiada- jących inny status społeczno-ekonomiczny. GRUPY SPEŁNIAJĄCE KRYTERIUM ORAZ GRUPY KONTROLNE Załóżmy, że postawiliśmy hipotezę, według której stres prowadzi do depresji. Żeby ją udowodnić, będziemy musieli się upewnić, że poziom stresu, jakiego doświadczali bada- ni, zanim ujawniła się u nich depresja, prze- wyższał wartości zaobserwowane u osób dot- kniętych innymi zaburzeniami psychicznymi czy też w całej populacji. Gdyby okazało się, że każdy w równym stopniu narażony jest na stres, doświadczanie stresu per se nie mogło- by dostarczyć żadnych użytecznych informa- cji na temat depresji. Badacze wykorzystują w tym celu grupę kontrolną, czyli próbę zło- żoną z ludzi, którzy nie wykazują analizowa- nego zaburzenia, ale pod każdym innym względem są podobni do członków grupy spełniającej kryterium, u których takie zabu- rzenie występuje. Zwykle przedstawiciele grupy kontrolnej są psychicznie „normalni", co stwierdzamy, posługując się określonymi kryteriami. Możemy wówczas porównywać obie grupy w pewnych zakresach - biorąc na przykład pod uwagę uprzednio doświadcza- ny stres - aby ustalić, czy istnieje między ni- mi jakaś różnica. Najprawdopodobniej zresz- tą rzeczywiście stwierdzimy rozbieżność, spowodowaną choćby działaniem przypad- ku, mamy jednak do dyspozycji niezwykle skuteczne metody statystyczne, które pozwo- lą nam określić, czy obserwowane różnice są rzeczywiście istotne. Gdybyśmy na przykład wykryli, że osoby cierpiące na wielką depre- sję mają za sobą znacznie więcej stresujących doświadczeń, moglibyśmy pokusić się o roz- winięcie naszej hipotezy i zastanowić nad tym, czy wystawienie na ponadprzeciętny stres nie jest przyczynowo powiązane z po- czątkami wielkiego zaburzenia depresyjnego. Rozważanie takiej hipotezy ma oczywiście sens jedynie pod warunkiem, że badane przez nas jednostki rzetelnie zrelacjonowały stresu- jące doświadczenia będące ich udziałem, co nie zawsze musi być trafnym założeniem. Może się na przykład okazać, że depresja po- woduje zmianę w postrzeganiu przeszłych wydarzeń, co sprawia, że neutralne (obiek- tywnie niestresujące) sytuacje są widzia- ne w negatywnym świetle. Wówczas wyniki badania dowodziłyby w najlepszym razie związku czy też korelacji pomiędzy relacjo- nowanym stresem zaznanym w przeszłości a doświadczeniem wielkiej depresji (obszer- niejsze omówienie tej kwestii znajduje się w rozdziałach 3. i 6.). RÓŻNICA MIĘDZY KORELACJA A ZWIĄZKIEM PRZYCZYNOWYM Powyżej powiedziano, że dysponowanie ta- kimi danymi, jak w przytoczonym przykła- dzie (nawiasem mówiąc, jest to rzeczywisty 60 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLMY problem opisywany w naukowych opraco- waniach na temat depresji), nie uprawnia nas do sformułowania wniosku, że uprzed- nie doświadczanie poważnego stresu jest przyczyną wystąpienia wielkiej depresji. Istnieje zbyt wiele zupełnie odmiennych sposobów wytłumaczenia takiego związku, w tym także prawdopodobieństwo, że oso- by z depresją są bardziej niż inne skłonne do zapamiętywania stresujących przeżyć z nie- dalekiej przeszłości. Korelacja, zachodząca w tym wypadku między wyższym pozio- mem relacjonowanego stresu a depresją, nie jest równoznaczna ze związkiem przyczy- nowym. Korelacja lub współzależność między dwiema zmiennymi (lub większą ich liczbą) nigdy sama w sobie nie jest dowodem na związek przyczynowy - to znaczy relację, w której jedna ze współzależnych zmiennych (tj. stres) powoduje pojawienie się innej (tj. depresji). Jest to ważne zastrzeżenie, któ- re należy mieć na uwadze szczególnie przy prowadzeniu badań z zakresu psychologii zaburzeń. Wiele z nich przynosi konstatację, że jakieś dwie (lub więcej) okoliczności wy- stępują razem, na przykład ubóstwo i opóź- nienie w rozwoju intelektualnym lub depre- sja oraz relacje na temat pojawiających się w przeszłości stresorów. Kiedyś sądzono, że marihuana powoduje przestępcze skłonności u młodocianych, ponieważ paliło ją wiele młodych osób mających na koncie zatargi z prawem. Jednakże większość tej młodzie- ży wychowała się w dzielnicach o wysokiej przestępczości, gdzie spotykała się z liczny- mi przykładami podobnych wzorów zacho- wań u dorosłych. Kiedy palenie marihuany stało się modne wśród dobrze sytuowanych młodych ludzi z osiedli podmiejskich, kore- lacja między używaniem tego narkotyku a przestępczością wśród młodocianych gwałtownie się zmniejszyła. Innymi słowy, związek przyczynowy, o ile taki rzeczywi- ście zachodził, dotyczył przypuszczalnie ty- pu zamieszkiwanej dzielnicy, nie zaś palenia „trawki". Współzależne zmienne mogą rów- nie dobrze być ze sobą powiązane jakąś rela- cją natury przyczynowej, związek ten może jednak przyjąć jedną z wielu postaci: Zmienna a powoduje zmienną b (lub odwrotnie). Zarówno zmienna a, jak i zmienna b powodowane są przez zmienną c. Zmienne a i b są częścią złożonego systemu zmien- nych, wpływających na a i b w podobny sposób. Na przykład, daje się zaobserwować ścisły związek mię- dzy (1) liczbą kościołów lub synagog a (2) liczbą barów działających w poszczególnych miastach na obszarze Stanów Zjednoczonych. Czy jedna z tych zmiennych powoduje drugą? Nie, obie z nich są „spowodowane" (3) wielkością populacji danego miasta. Rozważmy teraz inny przykład. Wyniki ba- dań wykazały, że fakt pochodzenia z rozbitej rodziny jest istotnym korelatem wielu od- mian zaburzeń zachowania. Nie wolno nam jednak na tej podstawie twierdzić, że to roz- pad małżeństwa sam w sobie jest przyczyną zaburzeń. Separacji bądź rozwodowi rodzi- ców towarzyszą bowiem inne czynniki, któ- re mogą powodować zaburzenia w zachowa- niu, między innymi trudne położenie ma- terialne i pogorszenie się statusu społeczne- go, brak harmonii w rodzinie, alkoholizm jednego lub obojga rodziców, zmiana są- siedztwa lub szkoły, konieczność zaakcepto- wania nowych partnerów matki czy ojca i tym podobne. Tak złożoną sytuację w dzie- dzinie badań nad powstawaniem zaburzeń zachowania uznać należy niestety raczej za regułę niż wyjątek. Stosunkowo niedawno powstałe metody statystyczne (takie jak analiza ścieżkowa), które uwzględniają sposoby, w jakie zmien- ne determinują siebie nawzajem, oraz to, jak są ze sobą powiązane w czasie - często są pomocne w ustaleniu zawikłanych zależno- ści pomiędzy różnymi czynnikami. Narzę- dzia te pozwalają nam z większą pewnością wnioskować na temat związków przyczyno- wych, nawet jednak z ich pomocą nie potra- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 61 firny stanowczo rozstrzygnąć, czy mamy do czynienia z relacją przy czy na-skutek. Mimo że badania dotyczące korelacji nie są w stanie wychwycić rzeczywistych związ- ków przyczynowych, mogą stać się źródłem bogatego i inspirującego materiału do dalsze- go wnioskowania. Ich wyniki są często pun- ktem wyjścia dla hipotez na temat związków przyczynowych, zdarza się również, że do- starczają istotnych danych, od których zale- ży potwierdzenie bądź obalenie takiej hipo- tezy. Aby uprzytomnić sobie użyteczność badań polegających na analizie korelacji, warto zastanowić się, czym byłaby bez nich astronomia; astronomowie wszak nie mogą manipulować obserwowanymi zmiennymi, takimi jak położenie gwiazd i planet wzglę- dem siebie. Badania korelacji są bardzo użyteczne w wielu dziedzinach psychologii zaburzeń, szczególnie jednak przydają się w studiach epidemiologicznych. Celem badań epide- miologicznych jest ustalenie wzorca wystę- powania określonych zaburzeń (w intere- sującym nas wypadku - zaburzeń psychicz- nych), które pojawiają się w różnym cza- sie, w różnych miejscach i wśród różnych grup ludzi. Tam, gdzie odkrywamy znaczące zmiany statystyczne we wskaźnikach czę- stotliwości lub zachorowalności dotyczą- cych danego zaburzenia, pytamy: „Dlacze- go?". Dlaczego na przykład (jak podawa- liśmy wcześniej) w Stanach Zjednoczonych wskaźnik depresji jest o wiele wyższy wśród kobiet niż ws'ród mężczyzn? Jak przedsta- wiono w rozdziale 6., pytanie to wywołało Chociaż dysfunkcjonalne relacje rodzinne bywają korelatem niektórych form zaburzeń zachowania, niekoniecznie stano- wią ich przyczynę. Zazwyczaj istnieje bowiem wiele różnych czynników mogących powodować takie czy inne zaburzenie. 62 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY lawinę prac naukowych i zainspirowało do licznych dyskusji na temat trudności, z jaki- mi borykają się kobiety we współczesnym społeczeństwie. METODY DOŚWIADCZALNE W PSYCHOLOGII ZABURZEŃ Badając korelacje, najpierw gromadzi się da- ne, a następnie określa współzależności, ja- kie zachodzą między obserwowanymi zja- wiskami. Czy pewne charakterystyczne wła- ściwości są ze sobą związane bezpośrednio, jak w wypadku płci żeńskiej i zwiększonego ryzyka depresji; czy są do siebie odwrotnie proporcjonalne, jak na przykład wysoki sta- tus społeczno-ekonomiczny i mniejsze ryzy- ko zaburzenia psychicznego; czy też może analizowane zmienne są zupełnie od siebie niezależne, na skutek czego wartość jednej zmiennej nie pozwala wnioskować w sposób wiarygodny na temat drugiej, jak w poda- nym wcześniej przykładzie dotyczącym bra- ku związku lewo-, prawo- czy oburęczności z zaburzeniem psychicznym? Należy pamię- tać, że wykrycie współzależności między pewnymi zmiennymi nic nam jeszcze nie mówi na temat charakteru łączących je związków przyczynowych. Dopiero pełne wykorzystanie potencjału, który tkwi w metodzie eksperymentalnej, gwarantuje, że dane badanie spełni wszelkie kryteria poprawności naukowej i przynie- sie wiarygodne rezultaty. W tego typu bada- niach naukowcy stwarzają sytuację, w której wszystkie czynniki mogące mieć wpływ na interesującą ich zmienną, z wyjątkiem jedne- go, pozostają niezmienione. Następnie mani- pulują tym wybranym czynnikiem, często określanym jako zmienna niezależna. Jeśli zaobserwuje się, że w efekcie tych manipula- cji zmienia się oczekiwana wielkość, zazwy- czaj zwana zmienną zależną, czynnik ten można uznać za przyczynę uzyskanego wy- niku. Załóżmy na przykład, że wzięto dwie identyczne grupy pacjentów i w jednej z nich zastosowano daną formę leczenia, a w dru- giej nie. Jeżeli pacjenci z pierwszej grupy od- czuwają poprawę samopoczucia w znacznie większym stopniu niż osoby z drugiej grupy, można z dużym przekonaniem stwierdzić, że istnieje związek przyczynowy między zasto- sowaną kuracją a pozytywnymi zmianami zaobserwowanymi u pacjentów, innymi sło- wy, że terapia jest skuteczna. Niestety, zarówno ze względów prak- tycznych, jak i etycznych, wielu problemów z zakresu psychologii zaburzeń nie da się wyjaśnić przy użyciu metody doświadczal- nej. Wyobraźmy sobie, że chcemy przepro- wadzić eksperyment, aby potwierdzić hipo- tezę, według której stresujące wydarzenia mogą powodować wielką depresję. Idealną metodą dla celów naszego eksperymentu by- łoby przeprowadzenie w dwóch grupach, składających się z losowo dobranych nor- malnych dorosłych osób, badania podłużne- go - takiego, w którym te same osoby moni- toruje się przez dłuższy czas. Członkowie jednej grupy byliby systematycznie i plano- wo poddawani działaniu sztucznie wywoły- wanych (choć sprawiających wrażenie przy- padkowych) czynników stresujących, takich jak powtarzające się w ich komputerach awarie twardego dysku, powodujące utratę dopiero co wprowadzonych danych. Druga grupa (kontrolna) zajmowałaby się w tym czasie mniej więcej tym samym, co pier- wsza, z tą różnicą, że zajęcia odbywałyby się bez przeszkód. Aby mieć pewność, że grupa eksperymentalna (stresowana) dostaje odpo- wiednio większą dawkę stresu, należałoby też pilnie śledzić stresory pojawiające się w obu grupach w sposób naturalny. Po upły- wie kilku tygodni lub miesięcy członkowie obu grup powinni zostać poddani badaniu, które ustaliłoby, czy wykazują objawy pasu- jące do zawartych w DSM-IV kryteriów dia- gnostycznych wielkiego epizodu depresyjne- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 63 go (objawy te to m.in. uporczywy nastrój de- presyjny, osłabienie zainteresowania zwy- kłymi zajęciami lub zmniejszenie przy- jemności związanej z ich wykonywaniem, znaczna utrata wagi, problemy ze snem itp.). Jeśli w grupie poddawanej stresowi rozpoz- nano by znacznie więcej przypadków wiel- kiego epizodu depresyjnego niż w grupie kontrolnej, nasza hipoteza przyczynowa zo- stałaby potwierdzona: uprzednio doświad- czony stres powoduje depresję. Jednak bez względu na wagę i metodologiczną popraw- ność takiego eksperymentu, byłby on całko- wicie sprzeczny z zasadami etyki - nie wol- no traktować ludzi w sposób bezduszny, wyrządzać szkód w ich psychice i z preme- dytacją narażać ich na niebezpieczeństwo (skoro np. wiadomo, że epizody depresyjne zwiększają ryzyko popełnienia samobój- stwa). Pominąwszy ograniczenia wynikające z przesłanek etycznych, wieloma zmienny- mi, które odgrywają istotną rolę w zaburze- niach zachowania, i tak nie da się manipulo- wać, a tego włas'nie wymaga metoda doś- wiadczalna. Na szczęście w dziedzinie tej poczyniono znaczne postępy; obecnie potra- fimy wykorzystywać metody statystyczne do kontrolowania zmiennych, którymi nie moż- na sterować za pomocą klasycznych form kontroli eksperymentalnej. Statystyczne stra- tegie kontrolowania zmiennych umożliwiają nam „regulowanie" niekontrolowanych (czy też niedających się kontrolować) zmiennych. Na przykład w wypadku wielu zaburzeń psy- chicznych zachorowalność zmienia się od- wrotnie proporcjonalnie do statusu społecz- no-ekonomicznego. Wykorzystując wiedzę na temat tej zależ- ności i posługując się statystycznymi meto- dami kontrolowania zmiennych, możemy w taki sposób korygować wszystkie rozbież- ności dotyczące statusu społeczno-ekono- micznego istniejące pomiędzy naszymi gru- pami eksperymentalnymi i kontrolnymi, żeby wyeliminować wpływ tych różnic na wyniki badania. Innym wyjściem byłoby tak dobrać grupę kontrolną, by różnice w statusie społeczno-ekonomicznym jej członków rozkładały się tak samo, jak w grupie osób obarczonych zaburzeniem. Jednak zagwarantowanie jednakowych pro- porcji w obu tych grupach mogłoby się oka- zać dość trudne. Poza tym dochodzi wów- czas do dodatkowej komplikacji: jeśli bę- dziemy się upierać przy tym, by obraz po- zycji społecznej i ekonomicznej w grupie kontrolnej był dokładnym odzwierciedle- niem sytuacji w grupie eksperymentalnej, a nie w całej populacji, może się okazać, że nasza grupa kontrolna nie będzie reprezen- tatywna dla populacji. Jak wykazuje po- wyższy przykład, aby właściwie zaprogra- mować badania w dziedzinie psychologii zaburzeń, należy wziąć pod uwagę bardzo vńe\e różn^c\\ czynników. DOŚWIADCZENIA NA ZWIERZĘTACH Metodę eksperymentalną stosuje się niekie- dy w badaniach nad związkami przyczyno- wymi prowadzonych na zwierzętach, aczkol- wiek i w tym wypadku względy etyczne stanowią poważną przeszkodę. Badania te polegają na dokonywaniu u zwierząt symula- cji procesów, które przyczyniają się zdaniem badaczy do powstawania zaburzeń zachowa- nia u ludzi. W tego typu doświadczeniach, znanych jako badania analogiczne, nauko- wiec stara się odtworzyć warunki, w jakich, zgodnie z jego hipotezą, powstaje dane zabu- rzenie. Celem tych eksperymentów jest usta- lenie przyczyn nieprzystosowanego zacho- wania; środkiem do tego ma być wywołanie u przedstawicieli niższych gatunków zacho- wań odpowiadających owemu zaburzonemu modelowi. Oczywiście główna trudność, którą napotykają badacze, to udowodnienie związku pomiędzy wykreowanym sztucznie zachowaniem a rzeczywistymi przypadka- mi, które pojawiają się w sposób naturalny u człowieka. 64 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY Rezultaty badań analogicznych, w których na podstawie ba- dań laboratoryjnych zwierząt formułuje się uogólnienia na te- mat realnych sytuacji życiowych, mogą być mylące. Wyniki te- stów przeprowadzonych w warunkach laboratoryjnych na szczurach, myszach, psach czy małpach nie zawsze pokrywa- ją się z tym, co rzeczywiście obserwujemy u ludzi. Dobrym przykładem, który pomoże nam zilustrować ten problem, są badania prowa- dzone przez Martina Seligmana, mające po- twierdzić hipotezę, że jedną z przyczyn de- presji u ludzi jest wyuczona bezradność (Seligman, 1975). W trakcie dos'wiadczeń la- boratoryjnych przeprowadzonych na psach okazało się, że po wielokrotnym zaaplikowa- niu im bolesnych wstrząsów elektrycznych, które pojawiały się niespodziewanie i któ- rych zwierzęta nie mogły uniknąć, traciły one zdolność nauczenia się prostych sposo- bów ucieczki przed kolejnymi wstrząsami. Nie ruszając się z miejsca, znosiły zadawany im ból. Na podstawie tych spostrzeżeń Selig- man dowodził, iż depresja u ludzi (któ- rą utożsamiał z bezradnym zachowaniem psów) jest reakcją na brak poczucia, że nasze zachowanie ma wpływ na to, co się wokół nas dzieje. W rezultacie zwierzę lub czło- wiek „uczy się", że nie jest w stanie nic zro- bić. Eksperymenty, w których próbowano sprowokować u ludzi wyuczoną bezradność, a następnie ustalić, czy prowadzi ona do ła- godnej i odwracalnej depresji, przynosiły czasami wyniki niezgodne z oczekiwaniami. Poddawane doświadczeniu osoby nie zawsze reagowały bezradnością na sytuacje bez wyj- ścia, przeciwnie - dla wielu z nich doznane frustracje okazały się później bodźcem pobu- dzającym do działania („Journal of Abnor- mal Psychology", 87, luty 1978). Zawiedzeni wynikami tych eksperymen- tów Seligman i jego koledzy (Abramson, Se- ligman, Teasdale, 1978) zrewidowali swoją teorię, łączącą wyuczoną bezradność z de- presją. Według nich, przeżycia związane ze znalezieniem się w sytuacji bez wyjścia po- winny powodować depresję tylko u tych osób, które mają skłonności do negatywne- go interpretowania doświadczenia porażki, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 65 przypisując je osobistym (wewnętrznym) ce- chom, które determinują każde ich zachowa- nie (mają charakter globalny) i są względnie stałe. („Ale frajer ze mnie; nigdy mi się nic nie udaje i zawsze już tak będzie".) Ta hipo- teza sprawdziła się znacznie lepiej, o czym świadczą przeprowadzone badania, które zo- staną omówione w rozdziale 6. Co ciekawe, wcześniejsza wersja teorii wyuczonej bez- radności o wiele bardziej przekonująco tłu- maczy zaburzenia lękowe niż depresję - opowiemy o tym w rozdziale 5. Problemy, które na początku towarzyszy- ły teorii wyuczonej bezradności, stanowią przykład na to, jak ryzykowne może być for- mułowanie uogólnień dotyczących realnych sytuacji życiowych na podstawie danych uzyskanych w warunkach laboratoryjnych. Mimo to prace Seligmana sprowokowały na- ukowców do obszernych badań nad poczu- ciem bezradności i w ten sposób przyczyniły się do wyjaśnienia wielu aspektów tego waż- nego zjawiska związanego z depresją. Po- nadto okazało się, że tę teorię można zasto- sować w znacznie szerszym zakresie niż pierwotnie przypuszczano. Bez wątpienia stanowi ona cenny wkład w dziedzinę psy- chopatologii. BADANIA SKUTECZNOŚCI TERAPII Podczas gdy w badaniach nad przyczynami zaburzeń zachowania metoda eksperymen- talna odgrywa, niejako z konieczności, ogra- niczoną rolę, w studiach dotyczących sku- teczności terapii jest zdecydowanie nie- zbędna. Zaplanowanie badania z wykorzy- staniem tej metody jest zadaniem względnie prostym: tworzy się dwie grupy osób i w jed- nej z nich stosuje się dany sposób leczenia, a w drugiej nie. Jeśli w grupie poddanej ku- racji zaobserwujemy znacznie większą po- prawę niż w grupie nieleczonej, mamy pew- ność, że terapia jest skuteczna. Nieko- niecznie jednak dowiadujemy się dzięki te- mu, dlaczego stosowana przez nas terapia się powiodła, pomimo że naukowcy opracowu- ją coraz dokładniejsze metody analizy me- chanizmów odpowiedzialnych za zmiany terapeutyczne (Hollon, DeRubeis, Evans, 1987; Kazdin, 1994). W badaniach skuteczności terapii należy zazwyczaj wykorzystać specjalne techniki, za pomocą których można się upewnić, że obie grupy są rzeczywiście porównywalne pod każdym względem, wyjąwszy obecność lub brak danego czynnika o leczniczym dzia- łaniu. Gdy zostanie dowiedzione, że terapia przynosi oczekiwane rezultaty, stosuje sieją także w grupie kontrolnej, aby jej członkom również zapewnić poprawę. Niekiedy tej strategii tzw. listy oczekują- cych (w grupie kontrolnej) nie zaleca się m.in. ze względów etycznych. Potrzeba do- wiedzenia skuteczności jakiejś nowej terapii nie jest dostatecznym usprawiedliwieniem, by odmówić członkom grupy kontrolnej sprawdzonej już metody leczenia i narazić ich na niepotrzebne cierpienia. Dlatego też, aby nie dopuścić do takich sytuacji, trzeba dokonać wnikliwej oceny potencjalnych zy- sków i strat, które jest w stanie przynieść da- ny projekt badawczy (Imber i in., 1986). W tym wypadku należałoby zapewne zasto- sować inną metodę badawczą i porównać efekty dwóch (lub więcej) terapii w kilku po- dobnych grupach. Zazwyczaj w tego typu badaniach skuteczność jednego ze sposo- bów leczenia, czyli warunki w grupie kon- trolnej, została już wcześniej potwierdzona. Ta strategia, ze wszech miar godna polece- nia, jest obecnie coraz powszechniej stoso- wana (YandenBos, 1986). STUDIUM PRZYPADKU Większość zaburzeń wciąż analizowana jest jednostkowo, przy użyciu tradycyjnej meto- dy badania przypadków klinicznych. Stu- dium przypadku polega na przeprowadzę- 66 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY niu drobiazgowych, wszechstronnych badań danej osoby lub rodziny, podczas których wykorzystuje się liczne źródła informacji, z wywiadami i testami psychologicznymi włącznie. Osoba prowadząca badanie kli- niczne - zazwyczaj jest to terapeuta pacjen- ta - bacznie przygląda się jego zachowaniu i poszukuje faktów z przeszłości, mogących mieć znaczenie dla danego przypadku. Stu- dium przypadku zawiera również pewien ze- staw hipotez na temat przyczyn problemu oraz podaje wytyczne co do planowania le- czenia. Przypuśćmy, że terapeuta podejrze- wa, iż na obecny stan pacjenta miała wpływ wpojona mu przez rodziców - którzy nieu- stannie się o niego bali - skłonność do prze- sadnego lęku. Terapeuta musi wówczas zgromadzić fakty, które pozwolą mu przyjąć lub odrzucić hipotezę zakładającą destruk- tywny wpływ rodziców. Jeśli uda mu się do- wiesi, że jest ona prawdopodobna, będzie to oznaczało konieczność ukierunkowania in- terwencji terapeutycznej na przezwyciężenie negatywnych skutków, jakie miało wyrobie- nie w pacjencie przekonania, że świat stano- wi źródło zagrożenia. Hipotezy i strategie te- rapeutyczne rewiduje się w miarę potrzeby, dostosowując je do reakcji pacjenta na tera- pię. Taka strategia nazywana jest czasami „eksperymentem dla N równego 1" (gdzie N oznacza liczbę podmiotów eksperymentu), zwłaszcza gdy szczegółowe zależności mię- dzy zastosowaniem kolejnych interwencji te- rapeutycznych (lub ich przerwaniem) a reak- cjami pacjenta są systematycznie monito- rowane. Doświadczony klinicysta może się wiele dowiedzieć dzięki zastosowaniu metody stu- dium przypadku, uzyskane informacje są jednak często użyteczne jedynie w odniesie- niu do badanej jednostki i mogą prowadzić do fałszywych konkluzji, szczególnie jeśli będziemy próbowali je zastosować wobec innej osoby, prezentującej na pozór podobne zaburzenie. Kiedy w badaniu bierze udział tylko jeden obserwator i tylko jeden pod- miot, i gdy obserwacji dokonuje się w niedo- statecznie kontrolowanych warunkach, wy- ciągnięte na ich podstawie wnioski są co naj- mniej niepewne, a często wręcz błędne. STRATEGIA RETROSPEKTYWNA I OCENY SZANS Klasyczna metoda stosowana w celu wykry- cia przypuszczalnych powodów zaburzo- nego zachowania wiąże się z podejściem retrospektywnym (odtwarzaniem faktów z przeszłości). Zaczynamy od obecnego za- burzonego zachowania i cofamy się w prze- szłość, próbując zrekonstruować historię roz- woju klienta, tak by ustalić, co zakłóciło ten proces. Nasz materiał źródłowy ogranicza się do tego, co on sobie przypomina, oraz takich informacji, jakie jesteśmy w stanie uzyskać na podstawie pamiętników, nagrań, wspom- nień innych członków rodziny i tym podob- nych. Strategia retrospektywna ma wie- le słabych stron. Pamięć jest zawodna i se- lektywna, uwydatnia zdarzenia, które po- twierdzają ugruntowany pogląd klienta na sytuację, w jakiej się znajduje. Rozważany uprzednio przykład dotyczący osób z wiel- kim zaburzeniem depresyjnym pokazał, że próba rekonstrukcji przeszłych doświadczeń może - w wypadku ludzi cierpiących już na dane zaburzenie - nastręczać pewne trudno- ści. Osoba z zaburzeniem rzadko jest rzetel- nym i obiektywnym źródłem informacji, po- za tym strategia retrospektywna w istocie zachęca terapeutę do doszukiwania się w przeszłości badanego faktów, które w myśl jakiejś teorii wiążą się z danym zaburzeniem. Na przykład nie ma obecnie wątpliwości, że fałszywe wspomnienia wielu ludzi przeko- nanych, iż w dzieciństwie byli wykorzysty- wani w satanistycznych obrzędach, zostały im zasugerowane przez terapeutów, którzy nazbyt wzięli sobie do serca teorie głoszące, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 67 że takie właśnie rytuały są przyczyną niektó- rych zaburzeń (Spanos, 1996). Nawet obser- watorzy stojący z boku mają tendencję do ponownego interpretowania wcześniejszych zachowań danej osoby i postrzegania ich przez pryzmat jej obecnych problemów. Trudności takich można w pewnym stop- niu uniknąć, jeśli sięgnie się do dokumentów i sprawozdań, na przykład raportów szkol- nych, sporządzonych przed wystąpieniem zaburzenia. Ta archiwalna strategia okazuje się czasami bardzo owocna, jej powodzenie zależy jednak od tego, czy poszukiwana in- formacja będzie akurat w tym wypadku do- stępna. Niewielu terapeutów jest skłonnych do zajęcia się poszukiwaniami, w których tak wielką rolę odgrywa przypadek. Strategie oceny szans wykorzystywane są w wypadku jednostek, u których, jak się uważa, istnieje większe niż u innych osób ry- zyko wystąpienia zaburzenia psychicznego. Stosuje sieje zanim pojawi się zaburzone za- chowanie. Będziemy mieli znacznie więcej zaufania do hipotez, jakie postawiliśmy na temat przyczyn danego zaburzenia, jeśli już wcześniej badaliśmy i mierzyliśmy wpływ różnych czynników. Hipoteza, która prawi- dłowo przewiduje późniejsze zachowanie grupy osób, może się okazać pomocna przy ustalaniu związków przyczynowych. Bada- niami tego typu obejmuje się na przykład dzieci, u których występuje identyczny czyn- nik ryzyka, związany, jak wykazują statysty- ki, z wysokim prawdopodobieństwem wy- stąpienia załamania nerwowego (czynnikiem tym może być np. matka chora na schizofre- nię). Dane zbierane są przez wiele lat. Na- stępnie porównuje się osoby, które przeżyły załamanie, z tymi, które go nie doświadczy- ły, próbując odnaleźć czynniki istotne dla powstania zaburzenia. Badacze zajmujący się zachowaniami odbiegającymi od normy wiedzą, że na wie- le pytań nie da się udzielić prostych odpo- wiedzi. Studia w tej dziedzinie niewątpli- wie wzbogaciły psychologię, uświadamiając nam, jak niewiarygodnie złożone są procesy warunkujące ludzkie zachowanie. PODEJŚCIE REPREZENTOWANE W TEJ KSIĄŻCE Jednym z głównych celów niniejszej książki jest wpojenie czytelnikowi prze- konania, że jego podejście do problemu zaburzeń zachowania powinno być zarówno naukowe, jak i humanistyczne, w dobrym znaczeniu obu tych pojęć. Stawiamy sobie również bardziej konkretne zadanie - pra- gniemy wyjaśnić, na czym polega rzetelna analiza zachowania odbiegającego od nor- my, i zrelacjonować pokrótce, jak zjawisko to jest postrzegane we współczesnym społe- czeństwie. Przyjrzymy się wszystkim waż- niejszym typom zaburzeń psychicznych, szczególną uwagę poświęcając tym wzor- com, które pozwolą użytkownikowi tego po- dręcznika lepiej zrozumieć zjawisko nie- przystosowanego zachowania. Jesteśmy przekonani, że zachowania ludzkie są uni- wersalne - jednak u niektórych osób pewne cechy, skądinąd wspólne dla wszystkich lu- dzi, występują z większym nasileniem, co objawia się w postaci zaburzeń zachowania. Pisząc tę książkę, przyjęliśmy, że dogłęb- na i całościowa analiza zaburzeń zachowania powinna się opierać na następujących zało- żeniach: 1. Naukowe podejście do zaburzeń za- chowania. Uzyskanie całościowego ob- razu ludzkiego zachowania wymaga po- służenia się koncepcjami i odkryciami z zakresu wielu dziedzin nauki. Szcze- 68 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY gólną rolę odgrywają tutaj genetyka, bio- chemia, neurofizjologia, socjologia, an- tropologia oraz naturalnie psychologia. W niniejszej książce będziemy używać powszechnie stosowanych pojęć nauko- wych, takich jak „związki przyczyno- we", „wpływy w procesie rozwoju", „grupy kontrolne", „zmienne zależne", „placebo", oraz odwoływać się do róż- nych teorii naukowych. Zachęcamy do przyjęcia krytycznej po- stawy wobec wyników badań nauko- wych prezentowanych w tej książce, jak również w innych podobnych publika- cjach. Właściwie przeprowadzone bada- nia są źródłem informacji, które z dużym prawdopodobieństwem możemy uznać za prawdziwe. Wielu badaczy nie potrafi się jednak ustrzec przed subiektywiz- mem, a wyniki badań niejednokrotnie są obciążone różnego rodzaju błędami, co sprawia, że łatwo je zakwestionować. Za- mierzamy wskazać najczęstsze przyczy- ny tych błędów oraz pomóc czytelnikowi w ocenie i interpretacji wyników badań prowadzonych w interesującej nas dzie- dzinie. Mamy nadzieję, że umiejętnos'ć ta przyda mu się jeszcze długo; dzięki niej łatwiej będzie mu zrozumieć i trafnie ocenić wyniki nawet bardziej zaawanso- wanych badań, z którymi zetknie się w przyszłości. 2. Uwzględnianie spraw, które są najważ- niejsze w życiu człowieka. Wielu aspek- tów ludzkiej egzystencji - takich jak na- dzieja, wiara, odwaga, miłość, smutek, rozpacz, s'mierć oraz poszukiwanie war- tości i sensu życia - nie da się zgłębić w laboratorium. Aby lepiej zrozumieć te przejawy funkcjonowania ludzkiej psy- chiki, warto wzbogacić wiedzę zdobytą przy użyciu współczesnych metod nau- kowych, odwołując się do literatury, dra- matu, pamiętników, a nawet sztuk pla- stycznych, historii i religii. Nauki ścisłe, zajmujące się wąskim wycinkiem rzeczy- wistości, opisują go w sposób precyzyj- ny, natomiast sztuka i nauki humanistycz- ne, nieskrępowane tak znacznymi ogra- niczeniami, są zazwyczaj takiej precyzji pozbawione. 3. Respektowanie godności, integralności i potencjału rozwojowego każdej oso- by, szczególnie zaś tych jednostek, któ- rych funkcjonowanie w danym mo- mencie zakłócają mniej lub bardziej poważne problemy psychologiczne. Aby umożliwić czytelnikowi spojrzenie z szerszej perspektywy na zagadnienie zaburzeń zachowania, pokażemy nie tyl- ko, jak wzorce nieprzystosowanego za- chowania są postrzegane przez psycholo- gów i inne osoby zajmujące się prob- lemami zdrowia psychicznego, lecz rów- nież jak te zaburzenia są odczuwane i od- bierane przez dotknięte nimi jednostki oraz ich krewnych i znajomych. W wy- padku wielu zaburzeń, które będziemy omawiać w niniejszym podręczniku, ro- kowania przez całe dziesięciolecia ucho- dziły za bardzo niepomyślne, a pacjenci byli uważani za „przypadki beznadziej- ne". Autorzy tej książki zdecydowanie odrzucają takie stanowisko, gdyż naj- częściej nie znajduje ono uzasadnienia w faktach, a także wywołuje efekt samos- pełniającej się przepowiedni. Rozpatrując poszczególne wzorce zaburzo- nego zachowania, uwzględnimy cztery istot- ne aspekty: (1) obraz kliniczny, w którym opiszemy, na czym polega dane zaburzenie; (2) prawdopodobne przyczyny; (3) sposoby leczenia; (4) wyniki terapii. Za każdym ra- zem przeanalizujemy dostępne dane na temat oddziaływania czynników biologicznych, psychospołecznych (psychologicznych oraz interpersonalnych) oraz społeczno-kulturo- wych (szerszych społecznych uwarunkowań kulturowych i subkulturowych). Innymi sło- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 69 wy, postaramy się zaprezentować złożony kontekst, w jakim występują zaburzenia za- chowania. Ponieważ książka ta traktuje o psycholo- gii, autorzy skoncentrowali się na roli odgry- wanej przez czynniki psychospołeczne. Ko- nieczność ciągłego przystosowywania się do gwałtownych przemian zachodzących we współczesnym świecie jest dla wielu ludzi źródłem problemów adaptacyjnych, głównie w dziedzinie psychospołecznej. Coraz wię- cej wskazuje na to, że definitywne rozwiąza- nie kwestii dotyczących naszego zdrowia fi- zycznego będzie wymagało uwzględnienia nie tylko biologicznych, ale i psychospołecz- nych aspektów naszego funkcjonowania (koncepcja ta jest omówiona szerzej w ro- zdziale 8.). Pomimo że w dziedzinie medy- cyny dokonał się ogromny postęp, a terapie biomedyczne okazują się coraz bardziej sku- teczne w wypadku niektórych typów zabu- rzeń, taki sposób leczenia nie sprawdza się, gdy mamy do czynienia z nieefektywnymi, autodestrukcyjnymi lub niebezpiecznymi wzorcami zachowania. Trudno sobie wyo- brazić, aby stosując środki farmakologiczne lub dokonując operacji mózgu, można było jednostkę, której brak takich podstawowych umiejętności, jak zdolność nawiązywania kontaktów interpersonalnych czy wytrwa- łość w dążeniu do celu, zmienić w osobę po- trafiącą skutecznie radzić sobie ze złożony- mi problemami współczesnego życia. Do- prowadzenie do takiej przemiany wymaga- łoby zarówno bardziej dogłębnego zrozu- mienia psychospołecznych uwarunkowań istotnych dla nabywania umiejętności spo- łecznych, jak i opracowania metod leczenia o niespotykanej dotąd skuteczności. Podjęcie tego wyzwania może okazać się fascynującą przygodą. Najwięcej miejsca poświęcono prezenta- cji stosunkowo dobrze poznanych wzorców zaburzeń psychicznych oraz pewnych, cha- rakterystycznych dla naszych czasów, nie- przystosowanych zachowań - być może bar- dziej kontrowersyjnych, ale bezpośrednio związanych z tematyką naszego podręczni- ka. Na wstępie jednakże prześledzimy roz- wój omawianej przez nas dziedziny: roz- poczniemy od panujących niegdyś przeko- nań i stosowanych wówczas praktyk, a na- stępnie pokażemy, jak doszło do sformuło- wania najważniejszych obecnie teorii próbu- jących wytłumaczyć mechanizmy rządzące ludzkim zachowaniem. PROBLEMY NIEROZWIĄZANE DSM Jak już powiedziano, proponowana przez DSM definicja zaburzenia psychicznego i kryteria podziału zaburzeń na poszczegól- ne kategorie są obecnie powszechnie stoso- wane. System ten jednak daleki jest od do- skonałości, co przyznają nawet jego główni autorzy (Frances i in., 1991). Bez wątpienia, dzięki temu, że DSM staje się coraz bardziej „zoperacjonalizowany" (do diagnozy docho- dzi się w wyniku wykonywania kolejnych operacji), wyniki otrzymane w procesie dia- gnostycznym są znacznie bardziej niezawod- ne, szczególnie w wypadkach, gdy stosuje się wywiad ustrukturalizowany. Jednakże trafność diagnozy opartej na najnowszym DSM pozostawia wiele do życzenia. Wspo- minaliśmy już, że w ostatnich wydaniach DSM można zaobserwować dążenie autorów do umożliwienia lepszego porozumienia między diagnostami, czyli rzetelności, kosz- 70 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY tem trafności rozpoznania. Rzetelność tę osiągnięto, wskazując na łatwe do zaobser- wowania, powierzchowne cechy, charaktery- styczne dla opisywanych zaburzeń. Czy jed- nak nakłonienie diagnostów do stosowania jednolitego systemu diagnostycznego w sy- tuacji, gdy dokonują oni rozpoznania, które- go trafność bądź sensowność budzi poważne wątpliwości, rzeczywiście oznacza nadzwy- czajny postęp? Trudno jest stworzyć taki system diagno- zowania chorób psychicznych, który gwa- rantowałby jednocześnie rzetelność i traf- ność rozpoznania. Wynika to z faktu, że ludzkie zachowanie jest determinowane przez wiele rozmaitych czynników. Niewy- kluczone też, że -jak twierdzą niektórzy kry- tycy - porządkując nasze obserwacje na te- mat zaburzeń zachowania, posługujemy się niewłaściwym modelem. Jak dowiodą na- stępne dwa rozdziały, w psychopatologii od początku dominowało - i nadal przeważa - podejście ujmujące zaburzone zachowanie w kategoriach choroby. Zgodnie z nim różne rodzaje zaburzonego zachowania są postrze- gane jako „symptomatyczne", zewnętrzne przejawy niewidocznej choroby („dysfun- kcji"). PROBLEMY Z DEFINICJA Problematyczna wydaje się już sama defini- cja „zaburzenia psychicznego" podawana w DSM-IV. Przypomnijmy, że zgodnie z tą definicją nieprawidłowe zachowanie może być uznane za przypadek zaburzenia psy- chicznego jedynie wtedy, gdy stanowi „ob- jaw dysfunkcji występującej u danej jednost- ki". Co oznacza cytowane tu wyrażenie? Nieprawidłowe zachowanie samo w sobie nie może być dysfunkcją - równie dobrze moglibyśmy powiedzieć, że przyczyną zabu- rzenia psychicznego jest zaburzenie psy- chiczne. Wskazując na ten słaby punkt definicji, Jerome Wakefield (1992a, 1992b, 1997) za- sugerował, by pod pojęciem „dysfunkcji" ro- zumieć błąd w działaniu pewnego ukrytego mechanizmu, który przestaje funkcjonować zgodnie z „planem". Proponowana przez niego interpretacja budzi jednak różne za- strzeżenia natury logicznej i filozoficznej (Bergner, 1997; Carson, 1997, Lilienfeld, Marino, 1995), których nie będziemy tu szczegółowo omawiać, by nie odbiegać od głównego tematu naszych rozważań. Wy- starczy nadmienić, że propozycja Wakefiel- da ma jedną oczywistą wadę: pominąwszy nieliczne przypadki, nie udało się dotąd pre- cyzyjnie opisać takich nieprawidłowo fun- kcjonujących mechanizmów. Co więcej, trudno się spodziewać, by próba odkrycia wszystkich odrębnych dysfuncji, leżących u podłoża niemal 300 jednostek diagnostycz- nych zawartych w DSM, została uwieńczo- na powodzeniem. Model, według którego zaburzenie psychiczne jest postrzegane jako objaw ukrytej choroby, opiera się na domnie- maniach i może prowadzić do błędnych wniosków, zachęca bowiem do szukania przyczyn tam, gdzie niekoniecznie muszą się znajdować. Nieprzystosowane zachowanie, które jest zgodne z wrodzonymi skłonnościa- mi jednostki (np. agresywność wynikająca z temperamentu) oraz z doświadczeniami na- bytymi w trakcie rozwoju (np. zaniedbanie lub maltretowanie w dzieciństwie), można doskonale zrozumieć bez uciekania się do metafory zepsutego mechanizmu. PROBLEM WSPÓŁWYSTĘPOWANIA ZABURZEŃ Mieliśmy już okazję poruszyć inny problem związany z systemem diagnostycznym za- proponowanym w DSM, a mianowicie fakt, że wiele spośród wyróżnionych w nim kate- gorii diagnostycznych zachodzi na siebie nawzajem. Zgodnie z przyjętym modelem, utożsamiającym zaburzenie psychiczne z chorobą somatyczną, autorzy DSM-IV pró- bują opisać zaburzenie psychiczne za pomo- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 71 cą wielu odrębnych (rozłącznych) kategorii, z których się ono składa. W bardzo podobny sposób dokonuje się kategoryzacji i diagno- zuje w medycynie ogólnej. Obstawanie przy podejściu kategoryzacyjnym w diagnozowa- niu zaburzeń psychicznych, mających (jak już dowodziliśmy) zasadniczo charakter pro- totypowy, jest źródłem licznych nieporozu- mień i znacznie utrudnia większość działań podejmowanych na tym polu. Zbiory wyzna- czone przez kategorie DSM nie są wewnętrz- nie jednorodne, a ich granice nie są wyraźnie zakreślone. Bez wątpienia podział na kategorie w ja- kiejś mierze usprawnia komunikację, szcze- gólnie między doświadczonymi profesjona- listami. Należy jednak pamiętać o tym, że ten schemat organizacyjny, aczkolwiek wygod- ny w użyciu, jest w dużym stopniu fikcyjny, gdyż tak naprawdę dziedzina zdrowia psy- chicznego nie poddaje się łatwo szufladko- waniu. We wstępie do DSM-IV (American Psychiatrie Association, 1994, s. xv-xxv) au- torzy podkreślają, że podręcznik ma charak- ter pragmatyczny, a jego głównym celem jest ułatwienie pracy klinicznej i badawczej. Wkrótce okazało się jednak, że DSM często jest interpretowany niezgodnie z intencjami autorów. W różnych okolicznościach, mię- dzy innymi gdy wchodzą w grę kwestie prawne (patrz rozdział 18.), kategorie DSM ulegają reifikacji (tzn. zakłada się, że stano- wią one konkretne, rzeczywiste zjawiska, re- alnie występujące w naturze). Prowadzi to do nieuzasadnionych wniosków na temat źródeł zaburzonego zachowania - na przykład, że determinujące je czynniki muszą być zaw- sze bardzo osobliwe i skrajnie różnią się od czynników warunkujących normalne za- chowanie. Jedno z badań epidemiologicznych wy- kazało, że stosując standardy nowego DSM, można uznać, iż ponad 43 miliony obywate- li Stanów Zjednoczonych w wieku od 15 do 54 lat cierpi w ciągu całego życia na przynaj- mniej trzy oddzielne zaburzenia psychicz- ne rozpoznawane prawie wyłącznie według osi I (Kessler i in., 1994). Można się spodzie- wać, że gdyby w tym ważnym badaniu NCS uwzględniono również pełną gamę zaburzeń oznaczonych na osi II, liczba osób dotk- niętych kilkoma różnymi zaburzeniami znacznie by wzrosła. Coraz więcej wskazuje zresztą na to, że dla stosowanego w DSM po- działu na oś I (zaburzenia objawowe) i oś II (zaburzenia osobowości) nie istnieją ani ra- cjonalne, ani empiryczne przesłanki (Ben- jamin, 1994; Greenberg, 1997; Lilienfeld, Waldman, Israel, 1994; Livesly i in., 1994). W rezultacie, jak się wydaje, próba stworze- nia nowoczesnego DSM przyniosła pomie- szany zbiór powiązanych ze sobą problemów psychologicznych, co do których zakłada się, że są odrębnymi i niezależnymi jednostkami, chociaż przeciw takiej koncepcji przemawia- ją liczne dowody. Niektórzy badacze (Car- son, 1997; Greenberg, 1997; Westen, She- dler, 1999a, 1999b) uważają, że znaczący postęp w badaniach psychopatologii nie bę- dzie możliwy, dopóki zjawiska z tej dziedzi- ny będą opisywane za pomocą tak niedo- kładnego modelu. Dobrego przykładu na to, jakie proble- my wiążą się z systemem klasyfikacji DSM i na to, jak można je rozwiązać, dostarczyły wspomniane wcześniej badania dotyczące częstego współwystępowania zaburzeń lęko- wych (rozdział 5.) i depresji (rozdział 6.). Przeprowadziwszy wielowymiarową analizę zaburzeń lękowych oraz depresyjnych, Mi- neka, Watson i Clark (1998) doszli do wnio- sku, że mają one zarówno cechy wspólne, jak i im tylko właściwe. Stwierdzili prócz te- go, że każdy z opisanych w DSM typów za- burzeń lękowych posiada również pewne charakterystyczne cechy, które czasami mo- gą też pojawiać się w różnych formach de- presji. Na podstawie dostępnych danych ustalili między innymi, że ogólny wskaźnik cierpienia psychicznego zmierzony na skali „negatywnego afektu" (odczuwanie cierpie- nia, poczucie, że jest się w sytuacji bez wyj- 72 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY ścia, i brak wiary w siebie) jest podobny za- równo w wypadku zaburzeń lękowych, jak i depresji; według wymienionych wyżej ba- daczy, tym właśnie faktem należy tłumaczyć jednoczesne diagnozowanie lęku i depresji u tej samej osoby. POSZERZANIE KONCEPCJI „ZABURZENIA PSYCHICZNEGO" Z uwagi na to, że -jak się przekonalis'my - nie potrafimy obiektywnie wyznaczyć granic pojęcia zaburzenia psychicznego, oraz po- nieważ, między innymi ze względów ekono- micznych, w interesie specjalistów w dzie- dzinie zdrowia psychicznego leży określanie Mimo że model, według którego objaw świad- czy o ukrytej chorobie, sprawdza się w wypad- ku chorób somatycznych, posługiwanie się nim w odniesieniu do zaburzeń psychicznych może sprawić, że będziemy szukać przyczyn tam, gdzie niekoniecznie muszą się znajdować. coraz większych obszarów ludzkie- go zachowania jako „zaburzeń psy- chicznych", stale wywierana jest presja, by włączać do DSM kolejne typy zachowań społecznie niepożą- danych. Na przykład ostatnio za- proponowano, by w następnej edy- cji DSM ująć nowo odkryte zabu- rzenie psychiczne o nazwie „wście- kłość na drodze" (złość skierowa- na na innych kierowców) (Shar- key, 1997). Z nieoficjalnych źródeł wiadomo, że komisja koordynacyj- na odpowiedzialna za ostateczny kształt DSM-IV dołożyła wszel- kich starań, by tego rodzaju niepo- ważne wnioski zostały odrzuco- ne. W rzeczy samej udało się jej - dzięki przyjęciu ostrych kryteriów kwalifikacyjnych - zredukować do minimum liczbę dodatkowych jed- nostek diagnostycznych, które pojawiły się od czasu poprzedniego wydania (DSM-III- -R). Niemniej należy się przygotować na to, że będziemy świadkami zaciętej walki. Pro- fesjonaliści zajmujący się zdrowiem psy- chicznym, podobnie jak przedstawiciele in- nych specjalności, mają tendencję do prze- ceniana wagi zjawisk związanych z ich do- meną. Poza tym, wypłacenie zwrotu kosz- tów leczenia przez towarzystwo ubezpie- czeniowe jest uzależnione od tego, czy dane zaburzenie uwzględnione jest w DSM. Społeczeństwo powinno zatem, dla swe- go własnego dobra, odnosić się z rezerwą do wszelkich propozycji dotyczących posze- rzania zakresu „zaburzeń psychicznych". PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 73 W przeciwnym wypadku może dojść do sy- tuacji, w której większość zachowań, wyją- wszy te najbardziej nijakie, konformistyczne i konwencjonalne, uważana będzie za prze- jaw zaburzenia psychicznego. Pojęcie to sta- nie się wówczas tak rozlegle, że dla nauki bę- dzie praktycznie bezużyteczne. Mimo że niektórzy specjaliści w dziedzi- nie zdrowia psychicznego mają poważne za- strzeżenia wobec powszechnie przyjętych procedur klasyfikacyjnych i diagnostycz- nych, większość z nich nie domaga się ich natychmiastowego zarzucenia czy zignoro- wania. Choć dalekie od ideału, stanowią podstawę wspólnego języka, bez którego niemożliwa byłaby zarówno formalna (szczególnie oparta na badaniach nauko- wych), jak i nieformalna komunikacja na tym polu. Dlatego też z obecnie stosowanym systemem powinien się zapoznać każdy, kto pragnie wnikliwie studiować tę dziedzinę. Mamy nadzieję, że omówione powyżej kwe- stie pozwoliły czytelnikowi spojrzeć z pew- nego dystansu na zagadnienia związane z klasyfikacją, przysparzające fachowcom tylu problemów. STRESZCZENIE Niemal każdy z nas jest od czasu do czasu świadkiem zachowań, które sprawiają wrażenie zaburzonych. Nie ma w tym nic zaskakującego, szczególnie jeśli przyjrzymy się wskaźnikom zachorowalności, mówiącym o tym, że na przykład około połowa Amerykanów w którymś momencie życia zapada na zaburzenie psychiczne da- jące się zdiagnozować za pomocą osi I. W świetle tych faktów zdobycie pewnej wiedzy na temat tego, czym jest zaburzenie psychiczne - a taką wiedzę starają się przekazać autorzy niniejszej książki - należy uznać za bardzo przydatne. Trudno jednak oprzeć się wrażeniu, że w dziedzinie psychopatologii panuje mnóstwo niepotrzebnego za- mieszania, nawet jeśli w grę wchodzi tak podstawowa kwestia, jak określenie zakresu interesującej nas dy- scypliny. Oficjalna definicja zaburzenia psychicznego, tak jak ją formułuje czwarte wydanie Podręcznika dia- gnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM-IV), nie jest wolna od pewnych wad, które zaciążyły na jej klarowności (czym są owe domniemane „dysfunkcje"?) i obiektywności (kto ma decydować o tym, co jest „szkodliwe"?). Zapewne nie istnieje doskonałe czy też nieodwołujące się do wartościowania roz- wiązanie tego problemu, autorzy jednak skłaniają się ku podejściu, według którego zachowanie zaburzone to zachowanie nieprzystosowane. Warto zauważyć, że zajmując takie stanowisko, nie w każdym przypadku przy- piszemy jednostce zaburzenie. Problemów nastręcza również oparty na kategoriach system klasyfikacyjny przyjęty w DSM-IV. Przede wszystkim posługiwanie się kategoriami nie gwarantuje ani wewnętrznej jednorodności w obrębie wyszcze- gólnionych klas, ani też łatwego rozróżniania między jedną klasą a drugą, często prowadzi za to do nakłada- nia się na siebie poszczególnych kategorii. Jednym z możliwych sposobów zaradzenia tej trudności byłoby uję- cie zjawiska zaburzeń psychicznych w aspekcie wielowymiarowym. Inne rozstrzygnięcie mogłoby polegać na uporządkowaniu całej dziedziny według modelu prototypowego, co właśnie uczynili autorzy DSM-IV, chociaż oficjalnie deklarują oni inne stanowisko. Wszakże, mimo opisanych tutaj niedostatków systemu DSM, jego znajomość jest nieodzowna dla każdego, kto dąży do zdobycia rzetelnej wiedzy na temat psychologii zaburzeń. 74 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY Rozpatrując zagadnienia z zakresu zaburzonego zachowania najlepiej przyjąć metodę „szkiełka i oka" - ustrzeżemy się w ten sposób wielu błędów. Powinniśmy zatem poświęcić szczególną uwagę badaniom nau- kowym oraz metodom badawczym, zachowując należny dystans pomiędzy tym, co zaobserwowaliśmy, a hi- potezami i wnioskami, które na tej podstawie formułujemy. Wiele zagadnień z zakresu psychologii zaburzeń należy właśnie do tych ostatnich. Chcąc uzyskać wiarygodne rezultaty, naukowcy muszą objąć badaniami pró- bę rzeczywiście reprezentatywną dla grupy diagnostycznej, którą stanowią jednostki cierpiące na badane za- burzenie - jest to wymóg często trudny do spełnienia. Nie wolno nam również zapominać o tym, że współza- leżność między dwiema analizowanymi zmiennymi nie stanowi sama w sobie dowodu na istnienie pomiędzy nimi związku przyczynowego. Aby ustalić, co wpływa na powstawanie zaburzeń, badacze wykorzystują me- tody doświadczalne i strategie retrospektywne, ale narzędzia te nie zawsze są w danej sytuacji odpowiednie i niejednokrotnie ich użycie nie przynosi pożądanych rezultatów. Metoda badania konkretnych przypadków - pomimo, że wykazano jej słabości -jest nadal często stosowana przez naukowców. Autorzy mają nadzieję, że łącząc podejście naukowe z postawą humanistyczną, spełnią swój główny cel - czyli wprowadzą czytelnika w dziedzinę psychologii zaburzeń. WAŻNIEJSZE TERMINY ? badania analogiczne ? strategia oceny szans ? badania epidemiologiczne ? strategia retrospektywna ? chroniczne (przewlekłe) zaburzenie ? studium przypadku ? częstotliwość zaburzeń ? symptomy (objawy) ? dobór próby ? trafność ? epidemiologia ? umiarkowany stan ? epizodyczny wzorzec ? wskaźnik zachorowalności ? grupa kontrolna ? współwystępowanie zaburzeń ? klient ? wywiad nieustrukturalizowany ? łagodny stan ? wywiad ustrukturalizowany ? nawracający wzorzec ? zaburzenie psychiczne ? osie (DSM) ? zachorowalność ? ostre zaburzenie ? zachowanie zaburzone, nieprzystosowane, ? oznaki nienormalne ? pacjent ? zmienna niezależna ? poważny stan ? zmienna zależna ? rzetelność TREŚĆ ROZDZIAŁU POGIĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE W STAROŻYTNOŚCI Demonologia, bogowie i magia Wczesne pojęcia medyczne Hipokratesa Wczesne filozoficzne koncepcje świadomości i psychiki Późniejsze poglądy greckie i rzymskie POGLĄDY NA ZABURZENIA PSYCHICZNE W ŚREDNIOWIECZU Ku podejściom humanitarnym Narodziny podejścia naukowego w Europie Powstanie pierwszych azylów i schronisk Reforma humanitarna Dziewiętnastowieczne poglądy na przyczyny i leczenie zaburzeń psychicznych Postawy wobec zdrowia psychicznego na początku XX wieku POCZĄTKI EPOKI WSPÓŁCZESNEJ Ustalenie związku między mózgiem i zaburzeniem psychicznym Ustalenie psychologicznej podstawy zaburzenia psychicznego Rozwój badań psychologicznych PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE Komiczne, a zarazem tragiczne wydają się niektóre pomyłki i nieporozumienia, które są częścią historii naszych prób zrozumie- nia zaburzonego zachowania. Ale prawdą jest również to, że wiele współczesnych pojęć nau- kowych i metod leczenia ma swoje odpowiedni- ki w podejściach wypróbowanych w odległej przeszłości. Na przykład wolne skojarzenia - technika używana w dwudziestowiecznej tera- pii psychoanalitycznej - została opisana przez greckiego dramaturga Arystofanesa w jego sztuce Chmury (423 p.n.e.). W scenie, w której 76 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE Sokrates próbuje uspokoić i doprowadzić Strepsiadesa do samopoznania, pojawia się nawet kozetka. W tym rozdziale przesiedzimy ewolucję poglądów na zaburzenia psychiczne i meto- dy ich leczenia od starożytności po XX wiek. Mówiąc ogólnie, przyjrzymy się ewolucji poglądów od tych, które obecnie uważamy za przesądy, do tych, które opierają się na świadomości naukowej; od koncentrowania się na przyczynach nadprzyrodzonych do wiedzy o przyczynach naturalnych. Przebieg tej ewolucji często znaczyły okresy postępu lub unikalnych indywidualnych odkryć, po których przychodziły długie lata inercji lub nieproduktywnych kroków wstecz. Współczesne poglądy na zaburzone za- chowanie zostały ukształtowane zarówno przez postawy, które dominowały w minio- nych czasach, jak i przez postępy nauki. Jed- no przyczyniało się do rozwoju - i często sta- gnacji - drugiego. W niektórych okresach w starożytnej Grecji uważano, że ciało ludz- kie jest święte. Nie wykonywano zatem sek- cji zwłok; poznanie ludzkiej anatomii i pro- cesów biologicznych zostało zahamowane. Dużo później, w XIX i na początku XX wieku, pogląd, że zaburzenia psychiczne należy leczyć biologicznie (medycznie), powstrzymywał badania nad przyczynami psychologicznymi. Nawet dzisiaj, wraz z ponownym rozkwitem zainteresowania biologicznymi przyczynami i metodami te- rapii, podejście psychologiczne jest często niedoceniane. Zwykło się uważać, że obecnie mamy na- ukowe i humanitarne podejście do leczenia chorych psychicznie. Nie jest to takie oczy- wiste. Wciąż obowiązują nas kulturowo uwarunkowane ograniczenia i przekonania. Przesądy i lęk nadal kształtują, przynajmniej częściowo, postawy wielu osób wobec tych, którzy są odmienni. Nawet dzisiaj można się przekonać, że uprzedzenia i nienaukowe myślenie wpływają na ludzkie zachowanie. Wciąż zdarzają się ofiary ze zwierząt i sata- nistyczne rytuały, a niektórzy z naszych przywódców korzystają z astrologicznych horoskopów przy podejmowaniu ważnych decyzji! POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE W STAROŻYTNOŚCI m m imo że człowiek pojawił się na Ziemi ?III prawdopodobnie trzy miliony lat te- ? VI mu lub wcześniej, najdawniejsze świadectwa pisane pochodzą zaledwie sprzed paru tysięcy lat. Z tego powodu wie- dza o naszych pierwszych przodkach jest ograniczona. Dwa egipskie papirusy pochodzące z XVI wieku p.n.e. dostarczają nieco infor- macji na temat najwcześniejszych zaintere- sowań leczeniem chorób i zaburzeń zacho- wania. Papirus Edwina Smitha (nazwany dla upamiętnienia swego dziewiętnasto- wiecznego odkrywcy) zawiera szczegółowe opisy leczenia ran i operacji chirurgicznych. Opisano w nim mózg - prawdopodobnie po raz pierwszy w historii - i z dokumentu te- go wyraźnie wynika, że organ ten był uzna- wany za siedzibę funkcji psychicznych. Opinię tę można uważać za niezwykłą jak na XVI wiek p.n.e., a staje się ona jeszcze bardziej zadziwiająca, gdy zdamy sobie sprawę, że uważa się, iż papirus ten jest kopią wcześniejszej pracy, pochodzącej sprzed 3000 roku p.n.e. Inny punkt widze- nia na leczenie przedstawia papirus Ebersa. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 77 Dotyczy on chorób wewnętrznych i układu krążenia, ale kładzie większy nacisk na za- klęcia i magię jako sposoby wyjaśniania i leczenia chorób o nieznanych przyczy- nach. Mimo że stosowano techniki chirur- giczne, były one prawdopodobnie łączone z modlitwami i innymi rytuałami, co od- zwierciedlało dominujący wówczas pogląd na pochodzenie zaburzeń zachowania, któ- ry teraz omówimy. DEMONOLOGIA, BOGOWIE I MAGIA Wzmianki o zaburzonym zachowaniu we wczesnych pismach dowodzą, że Chińczycy, Hebrajczycy i Grecy często przypisywali ta- kie zachowanie demonowi lub bogowi, któ- ry owładnął daną osobą. Nie dziwi nas to przekonanie, gdy pamiętamy, że wpływem „dobrych" i „złych" duchów powszechnie wyjas'niano błyskawice, grzmoty, trzęsienia ziemi, burze, pożary, choroby i wiele innych zdarzeń, które inaczej wydawały się niezro- zumiałe. Prostym i logicznym krokiem było rozciągnięcie tego rozumowania na dziwne i niedąjące się wyjaśnić zachowania. Decyzja co do tego, czy „opętanie" było dziełem dobrych czy złych duchów, zależała zwykle od jednostkowych objawów. Jeżeli wypowiedzi lub zachowanie danej osoby wydawało się mieć religijne lub mistyczne znaczenie, zwykle uważano, że została ona nawiedzona przez dobrego ducha lub boga. Takich ludzi często się bano i obdarzano sza- cunkiem, ponieważ uważano, że mają oni nadprzyrodzone moce. Jednak większość przypadków opętania była uważana za dzieło rozzłoszczonego bo- ga lub złego ducha, szczególnie wtedy, gdy dana osoba stawała się pobudzona lub nad- miernie aktywna i zachowywała się w spo- sób sprzeczny z naukami religijnymi. Staro- żytni Hebrajczycy uważali, że takie opętania są znakiem gniewu i kary Boga. Mojżesz mówi w Biblii: „Pan ukarze cię szaleń- stwem". Uważano, że taka kara obejmuje wycofanie opieki Boga i porzucenie danej osoby na łaskę i niełaskę sił zła. W takich przypadkach podejmowano wysiłki, by wy- pędzić złego ducha. Mówi się, że Jezus wy- leczył mężczyznę opętanego przez „ducha nieczystego", przenosząc dręczące go de- mony na stado świń, które z kolei zostały opętane i „ruszyły pędem po urwistym zbo- czu do jeziora" (Mk 5, 1-13). Główną metodą leczenia opętania przez demony były egzorcyzmy, obejmujące różne techniki wypędzania złego ducha z owład- niętej nim osoby. Techniki te różniły się znacznie między sobą, ale zwykle obejmo- wały czary, modlitwy, zaklęcia, a także hała- sowanie oraz różne okropne w smaku na- poje, takie jak środki na przeczyszczenie, sporządzane z owczego łajna i wina. Czasem używano bardziej drastycznych sposobów, takich jak głodzenie lub chłosta, by uczynić ciało opętanej osoby na tyle nieprzyjemnym miejscem, by zły duch je opuścił. W dalszej części rozdziału bardziej szczegółowo omówimy egzorcyzmy jako metodę leczenia w średniowieczu. Nieusta- jąca popularność filmów i książek dotyczą- cych opętania i egzorcyzmów, jak również niedawne doniesienia w prasie o ofiarach ze zwierząt i zainteresowaniu czarami pokazu- ją, że te prymitywne idee wciąż mają swoich zwolenników. Egzorcyzmy były początkowo domeną szamanów lub tych osób, którym przypisy- wano posiadanie uzdrawiających mocy, ale później w Egipcie i Grecji zajęli się nimi kapłani, będący jednocześnie świętymi, leka- rzami, psychologami i magami. Wiele z ich uzdrowień wciąż opierało się na magicznych obrzędach. Mimo że kapłani ci zwykle wie- rzyli w demonologię i posługiwali się uzna- nymi praktykami egzorcystycznymi, wie- lu z nich leczyło osoby z zaburzeniami 78 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE psychicznymi w bardziej ludzki sposób. W starożytnej Grecji kapłani kładli swoich pacjentów do snu w świątyniach boga Askle- piosa. Uważali, że ich sny pokażą, czego potrzebują oni, by wyzdrowieć. Kapłani uzu- pełniali modlitwy i zaklęcia wyrazami ży- czliwości, zalecali też różne formy wypo- czynku, takie jak zabawy, jazda konna, spa- cery i harmonijna muzyka. WCZESNE POJĘCIA MEDYCZNE HIPOKRATESA W starożytnej Grecji w czasach Peryklesa (461^-29 p.n.e.), w okresie zwanym Złotym Wiekiem, działały świątynie uzdrawiania. W tym czasie dokonał się znaczny postęp w rozumieniu i leczeniu zaburzeń psychicz- nych. Osiągnięto go, mimo że ówcześni Gre- cy uważali ciało za święte i z tego powodu niewiele można było dowiedzieć się o ludz- kiej anatomii lub fizjologii człowieka. Właś- nie wtedy grecki lekarz Hipokrates (460-377 p.n.e.), nazywany ojcem nowoczesnej medy- cyny, zdobywał wiedzę i wniósł znaczący wkład do tej dziedziny. Hipokrates nie wierzył, by bóstwa i de- mony przyczyniały się do rozwoju chorób, i sądził, że zaburzenia psychiczne mają natu- ralne przyczyny i wymagają leczenia tak jak inne choroby. Uważał, że mózg jest central- nym organem aktywności intelektualnej, a zaburzenia psychiczne spowodowane są jego patologią. Podkreślał znaczenie dzie- dziczności i predyspozycji i twierdził, że ra- ny głowy mogą powodować zaburzenia sen- soryczne i motoryczne. Hipokrates podzielił wszystkie zaburze- nia psychiczne na trzy główne kategorie: ma- nię, melancholię i zapalenie mózgu (phreni- tis) i przedstawił szczegółowe kliniczne opisy określonych zaburzeń należących do każdej z tych kategorii. Bardzo polegał na obserwacji klinicznej; jego opisy, opierające się na codziennych relacjach pacjentów, by- ły zadziwiająco dokładne. Hipokrates uwa- żał, że sny są ważne dla zrozumienia oso- bowości pacjenta. W tej kwestii nie tylko rozwinął poglądy kapłanów świątyń Askle- piosa, ale był także zwiastunem podstawo- wego podejścia współczesnej psychoterapii psy chodynamicznej. Zalecane przez Hipokratesa formy le- czenia były znacznie bardziej zaawanso- wane niż przeważające wówczas praktyki egzorcystyczne. W leczeniu melancholii zalecał on uregulowane i spokojne życie, zrównoważenie i powstrzymywanie się od wszelkiego nadmiaru, dietę jarską, celi- bat, niepowodujące zmęczenia ćwiczenia i ewentualnie upuszczanie krwi. Przykładał dużą rolę do otoczenia i często oddzielał swoich pacjentów od ich rodzin. Poglądy Hipokratesa dotyczące natural- nych przyczyn choroby, obserwacji klinicz- nej oraz patologii mózgu jako źródła zabu- rzeń psychicznych były naprawdę rewolu- i cyjne. Tak jak jego współcześni Hipokrates miał jednak małą wiedzę dotyczącą fizjolo- i gii. Uważał, że histeria (oznaki choroby so- j matycznej przy braku patologii organicznej) występuje tylko u kobiet i jej powodem jest wędrująca do różnych części ciała i tęsknią- ca za dziećmi macica (patrz ramka 2.1). Za- lecał małżeństwo jako najlepszy lek na tę „chorobę". Uważał, że istnieją cztery płyny cielesne lub „humory" - krew, czarna żółć, żółta żółć i flegma. Mimo że koncepcja „hu-' morów" wykraczała daleko poza demonolo- gię, była zbyt prymitywna z fizjologicznego punktu widzenia, by mieć wartość terapeu- tyczną. Podkreślała jednak znaczenie równo- wagi cielesnej dla zdrowia psychicznego i dlatego uważa się ją za prekursora współ- czesnych zainteresowań potrzebą równo- wagi biochemicznej dla utrzymania normal- nego funkcjonowania mózgu i dobrego i zdrowia. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 79 WCZESNE FILOZOFICZNE KONCEPCJE ŚWIADOMOŚCI I PSYCHIKI Grecki filozof Platon (ok. 427-347 p.n.e.) badał problem postępowania z zaburzonymi psychicznie osobami, które popełniły czyny przestępcze. Pisał on, że takie osoby w pew- nym „oczywistym" sensie nie są odpowie- dzialne za swoje czyny i nie powinny być karane w taki sam sposób jak osoby normal- ne: „[...] ktoś może zrobić cos' w obłędzie lub pod wpływem choroby. [...] (Gdy tak jest) niech tylko zapłaci za szkodę; i niech będzie zwolniony od innej kary". Platon uważał, że społeczność powinna opiekować się osobami chorymi psychicznie. Formułu- jąc te humanitarne zalecenia, poruszał kwe- stie, z którymi wciąż dzisiaj się borykamy - na przykład kwestię niepoczytalności jako obrony prawnej. Niepoczytalność jest ter- minem prawnym oznaczającym zaburzenie psychiczne, które implikuje brak rozeznania w tym, co dobre i co złe w sensie prawnym, i z tego powodu brak odpowiedzialności za własne czyny oraz niezdolność do kierowa- nia własnymi działaniami. Nawet dzisiaj często dyskutuje się problem, czy sprawa stanu psychicznego osoby w czasie popeł- nienia przestępstwa ma znaczenie dla obro- ny. (Do kwestii tej wrócimy w rozdzia- le 18.) Platon uważał, że zjawiska psychiczne są reakcjami całego organizmu odzwierciedlają- cymi jego wewnętrzny stan i naturalne pra- gnienia. Pierwszy przed Freudem odkrył on, że fantazje i sny spełniają funkcję zastępczej satysfakcji. W Państwie Platon podkreślał znaczenie różnic indywidualnych w zdolno- ściach intelektualnych i innych, wskazując na rolę wpływów społecznych i kulturowych w kształtowaniu myślenia i zachowania. Po- glądy Platona dotyczące leczenia obejmowa- ły zapewnienie opieki „szpitalnej" jednost- kom mającym przekonania sprzeczne z szer- szym porządkiem społecznym. Uważał, że z jednostkami takimi powinno się przeprowa- dzać podobne do psychoterapii okresowe rozmowy, mające wspierać zdrowie ich du- szy (Milns, 1986). Mimo tych nowoczesnych poglądów Platon podzielał także ówczesne przekonanie o częściowo boskiej przyczynie zaburzeń psychicznych. Znany grecki filozof Arystoteles (384- -322 p.n.e.), uczeń Platona, w swych pra- cach poświęcił zaburzeniom psychicznym wiele miejsca . Największe znaczenie mają jego opisy świadomości. Pierwszy przed Freudem uważał, że „myślenie" jest dąże- niem do pozbycia się bólu i osiągnięcia przyjemności. Zastanawiał się nad kwestią, czy czynniki psychologiczne, takie jak fru- stracja i konflikt, mogą powodować zabu- rzenia psychiczne, ale odrzucił taką moż- liwość; jego stanowisko w tej kwestii zna- lazło wielu zwolenników. Wierzył w Hipo- kratejską teorię zaburzeń żółci. Uważał, że bardzo gorąca żółć jest źródłem miłosnych pragnień, biegłości w mowie i impulsów sa- mobójczych. PÓŹNIEJSZE POGLĄDY GRECKIE I RZYMSKIE Prace Hipokratesa były kontynuowane przez niektórych późniejszych lekarzy grec- kich i rzymskich. Szczególnie w egipskiej Aleksandrii (która stała się ośrodkiem grec- kiej kultury po jej założeniu przez Aleksan- dra Wielkiego w 332 r. p.n.e.) praktyki medyczne osiągnęły wysoki poziom, a po- święcone Saturnowi świątynie były pier- wszorzędnymi sanatoriami. Uważano, że przyjemne otoczenie ma olbrzymie zna- czenie terapeutyczne dla chorych psychicz- 80 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE nie pacjentów, którym oferowano wiele za- jęć, obejmujących zabawy, tańce, spacery w świątynnych ogrodach, przejażdżki ło- dzią po Nilu i koncerty muzyczne. Ówczes'- ni lekarze stosowali wiele różnych metod terapeutycznych, takich jak dieta, masaż, hydroterapia, gimnastyka i edukacja, oraz mniej pożądane zabiegi, takie jak pusz- czanie krwi, przeczyszczanie i przymus fi- zyczny. STEREOTYPY DOTYCZĄCE KOBIET W HISTORII ZABURZONEGO ZACHOWANIA Dzieje poglądów na zaburzone zachowanie ukazują wiele przypadków niewłaściwego traktowania kobiet, być może dlatego, że o problemie tym przeważnie pisali mężczyźni, którzy mogli niedostatecznie dobrze rozumieć ich przeży- cia. Próbując zrozumieć i wyjaśnić zaburzenia psychiczne kobiet, łączono je z ich rolą rozrodczą. Błędne rozumienie kobiet w historii psychopatologii było także częściowo spo- wodowane tym, że w naszym społeczeństwie często były one ofiarami postaw społecznych dotyczących płci i prokre- acji. Stawiane im oczekiwania w odniesieniu do prokreacji w różnych okresach historii często stanowiły trudne adap- tacyjne wyzwania i powodowały wiele cierpienia. Gdy wię- cej kobiet zaczęło zdobywać wyższe wykształcenie, inny punkt widzenia, szczególnie w odniesieniu do wpływów społecznych na zaburzenia psychiczne, zapoczątkował bardziej zrównoważone podejście do ich roli (Tomes, 1994). Nadal jednak występują postawy i oczekiwania wo- bec ról społecznych, które wywołują wśród kobiet wiele nie- pewności i lęku. Badanie doświadczeń bezdzietnych kobiet ujawnia u nich wiele niezadowolenia i przygnębienia. Zdolność lub potencjał do rozmnażania gatunku jest wspaniałą posiada- ną przez kobiety mocą. Dar ten przyniósł im jednak wiele trudności życiowych, kłopotliwych oczekiwań związanych z ich rolą, a czasem tragedii. W pouczającej książce Jało- wa w ziemi obiecanej (Barren in the Promised Land, 1995} historyk Elaine May prześledziła dzieje oczekiwań amery- kańskiego społeczeństwa wobec reprodukcji i wpływ, jaki zarówno reprodukcja, jak i niepłodność mają na kobiety. May zbadała konsekwencje bezdzietności w Ameryce i szczegółowo opisała wiele cierpień kobiet w naszym spo- łeczeństwie spowodowanych społecznymi oczekiwaniami i obsesją płodności. W różnych okresach historii oczekiwania społeczne dyktowały bardzo odmienne postawy wobec wychowania dzieci, a kobiety podlegały skrajnie różnym oczekiwaniom społecznym związanym z prokreacją. Oto przykłady kilku z nich: • W początkach amerykańskiej historii, gdy płodność i prokreację łączono z przetrwaniem gatunku, uważa- no, że oczywistym przeznaczeniem kobiet jest posia- danie wielu dzieci. Ich brak nadawał społeczny styg- mat „jałowości" i uważany był przez niektórych za moralną wadę kobiety. • W okresie rozwiniętego handlu niewolnikami, w XVII i XVIII wieku, wiele afroamerykańskich kobiet było zmuszanych do rodzenia dzieci na handel. • Na początku XX wieku - w gorączce ruchu eugenicz- nego -wiele kobiet, na ogół pochodzących z klasy niż- szej lub z mniejszości narodowych, zostało wysteryli- zowanych, ponieważ uważano, że „nie nadają się" do macierzyństwa. • Obecnie niektóre postawy społeczne zachęcają kobie- ty stawiające karierę zawodową ponad rodziną, by odraczały lub rezygnowały z urodzenia dziecka. Jed- nak później decyzja taka czasem powoduje żal i wy- rzuty sumienia. Różne - często bardzo trudne - role, w których stawiano kobiety w przeszłości, mogą powodować wiele cierpienia i zaburzenia psychiczne. Analizy historyków, jak ta przepro- wadzona przez May, zaczynają w pewnym stopniu niwelo- wać niektóre uprzedzenia znane z dawnych relacji histo- rycznych, wynikające z oczekiwań społecznych. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 81 Galen (130-200 r. n.e.), praktykujący w Rzymie, był jednym z najbardziej wpływo- wych lekarzy greckich. Korzystał z tradycji Hipokratesa i nie wniósł wiele nowego do le- czenia i klinicznego opisu zaburzeń psychicz- nych. Za to dokonał wielu odkryć dotyczą- cych budowy układu nerwowego. (Odkrycia te opierały się na sekcji zwierząt, ponieważ autopsje ludzi były wciąż zabronione). Galen prezentował także naukowe podejście w tej dziedzinie, dzieląc przyczyny zaburzeń psy- chicznych na dwie kategorie: przyczyny fi- zyczne i przyczyny psychiczne. Wśród przy- czyn wymienił: rany głowy, nadmiar alko- holu, szok, lęk, dojrzewanie, zmiany podczas menstruacji, niepowodzenia ekonomiczne i rozczarowanie w miłości. Medycyna Rzymian odzwierciedlała ich charakterystyczny pragmatyzm. Rzymscy lekarze chcieli, by ich pacjenci czuli się do- brze i dlatego stosowali przyjemne fizyczne terapie, takie jak ciepłe kąpiele i masaż. By- li także zwolennikami zasady contrariis con- trarius (przeciwne przeciwieństwem) - na przykład pacjenci mieli pić zimne wino w gorącej kąpieli. Mimo że większość historyków uważa upadek Rzymu pod koniec V wieku n.e. za cezurę oddzielającą starożytność od średnio- wiecza, „mroczne wieki" w historii psycho- patologii zaczęły się znacznie wcześniej, bo wraz ze śmiercią Galena w 200 roku n.e. Od- krycia Hipokratesa i późniejszych greckich i rzymskich lekarzy zostały wkrótce zaprze- paszczone w zamęcie popularnych przesą- dów. I choć można znaleźć pewne wyjątki, większość lekarzy Rzymu wróciła do jakie- goś rodzaju wiary w demonologię jako czyn- nika leżącego u podłoża zaburzonego zacho- wania. POGLĄDY NA ZABURZENIA PSYCHICZNE W ŚREDNIOWIECZU W średniowieczu bardziej naukowe aspekty greckiej medycyny prze- trwały w krajach islamskich na Bliskim Wschodzie. Pierwszy szpital psy- chiatryczny powstał w Bagdadzie w roku 792; wkrótce powstały kolejne - w Da- maszku i Aleppo (Polvan, 1969). W szpi- talach tych chore psychicznie osoby były le- czone w sposób humanitarny. Główną po- stacią islamskiej medycyny był Awicenna z Arabii (ok. 980-1037), nazywany „księ- ciem lekarzy" (Campbell, 1926), autor Ka- nonu medycyny, prawdopodobnie najpo- wszechniej studiowanej pracy medycznej, jaką kiedykolwiek napisano. W swych dziełach Awicenna często wymieniał histe- rię, epilepsję, reakcje maniakalne i melan- cholię. Następująca historia pokazuje jego unikalne podejście do leczenia zaburzeń psychicznych: Pewien książę chorował na melancholię i cierpiał na urojenie, że jest krową [...], ryczał jak krowa, denerwu- jąc tym wszystkich, [...] krzyczał: „Zabijcie mnie i ugo- tujcie z mojego mięsa dobry gulasz", [...] także nic nie jadł [...]. Awicennę przekonano, by zajął się tym przy- padkiem [...]. Najpierw wysłał on do pacjenta wiado- mość, prosząc go, by był dobrej myśli, ponieważ rzeź- nik przyjedzie go zabić, co [...] bardzo ucieszyło chorego mężczyznę. Jakiś czas potem Awicenna z nożem w rę- ku wkroczył do pokoju chorego i spytał: „Gdzie jest ta krowa, bym mógł ją zabić?". Pacjent zaryczał jak kro- wa, by wskazać gdzie jest. Na polecenie Awicenny po- łożono go na podłodze ze związanymi rękami i nogami. Następnie Awicenna obmacał go całego i powiedział: „Jest zbyt chudy i nie jest gotowy na to, by go zabić; 82 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE trzeba go utuczyć". Podano mu odpowiednie jedzenie, które chętnie przyjął, i stopniowo odzyskał siły, pozbył się swego urojenia i całkowicie wyzdrowiał (Browne, 1921, s. 88-89). Niestety, większość zachodnich medyków w czasach Awicenny postępowała z chorymi psychicznie w zupełnie inny sposób. Odkry- cia dokonane przez starożytnych myślicieli miały niewielki wpływ na to, w jaki sposób na ogół rozumiano zaburzone zachowanie. W średniowiecznej Europie (ok. 500- -1500) badania naukowe nad zaburzonym zachowaniem były ograniczone, a leczenie psychicznie zaburzonych jednostek to czę- ściej rytuał lub przesąd niż próby zrozumie- nia ich stanu. Średniowiecze w Europie - a nawet okres późniejszy, aż po epokę oświe- cenia w XVII i XVIII wieku - można by określić jako próżnię, jeśli chodzi o naukowe myślenie i humanitarne leczenie psychicznie chorych, w przeciwieństwie do epoki Awi- cenny w krajach Bliskiego Wschodu. Podob- na kolejność wydarzeń miała miejsce w in- nych częściach świata (patrz ramka 2.2). Zaburzenia psychiczne były bardzo roz- powszechnione w średniowiecznej Europie, zwłaszcza pod koniec tego okresu, gdy ów- WCZESNE POGLĄDY NA ZABURZENIA PSYCHICZNE W CHINACH Poniższy fragment pochodzi ze starożytnego chińskiego tek- stu medycznego, którego autorstwo przypisuje się Huang Ti (ok. 2674 r. p.n.e.), legendarnemu trzeciemu cesarzowi. Obec- nie historycy uważają, że tekst powstał w późniejszym okresie, prawdopodobnie w VII wieku p.n.e.: Cierpiąca na chorobę psychiczną osoba początko- wo odczuwa smutek, mniej je i śpi; potem ogarnia ją poczucie wielkości, uważa, że jest mądra i szlachet- na, mówi i zrzędzi dzień i noc, śpiewa, dziwnie się zachowuje, widzi dziwne rzeczy, słyszy dziwne gło- sy, jest przekonana, że może widzieć diabła lub bo- gów (za Tsengiem, 1973, s. 570). Nawet w tym wczesnym okresie chińska medycyna była opar- ta na wierze w naturalne, a nie nadprzyrodzone przyczyny cho- rób. W koncepcji jin i jang ludzkie ciało, tak jak kosmos, dzieli się na pozytywne i negatywne siły, które zarówno uzupełniają się, jak i są ze sobą w sprzeczności. Jeżeli te dwie siły są zrów- noważone, wynikiem jest fizyczne i psychiczne zdrowie; jeżeli nie - powoduje to chorobę. Z tego powodu leczenie skupiało się na przywróceniu równowagi: „Na taki stan pobudzenia za- lecano niepodawanie jedzenia, ponieważ uważano, że jedze- nie jest źródłem pozytywnej siły, a pacjent potrzebował jej mniej" (Tseng, 1973, s. 570). Chińska medycyna osiągnęła względnie wyrafinowany poziom w II wieku, a Chung Ching, nazywany chińskim Hipo- kratesem, napisał dwie znane prace medyczne około 200 roku. Tak jak Hipokrates, opierał on swoje poglądy dotyczące fizycznych i psychicznych zaburzeń na obserwacjach klinicz- nych i uważał, że ich podstawową przyczyną jest patologia na- rządów. Sądził także, że stresowe stany psychologiczne mogą powodować patologię organów, a proponowana przez niego terapia, tak jak Hipokratejska, korzystała zarówno z leków, jak i odpowiednich zajęć pozwalających odzyskać emocjonalną równowagę. Podobnie jak na Zachodzie, chińskie koncepcje zaburzeń psychicznych cofnęły się do wiary w siły nadprzyrodzone jako ich czynników sprawczych. Od drugiej połowy II stulecia do po- czątku IX wieku uważano, że duchy i diabły są zamieszane w „diabelski obłęd", jest on wynikiem owładnięcia przez złe du- chy. Mimo to „mroczne wieki" w Chinach nie były tak ciemne, jeżeli chodzi o leczenie pacjentów chorych psychicznie, ani nie trwały tak długo jak na Zachodzie. W następnych stuleciach wrócono do biologicznych, somatycznych (cielesnych) poglą- dów i nacisku na czynniki psychospołeczne. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 83 czesne instytucje, struktury społeczne i prze- konania zaczęły się radykalnie zmieniać. W tym czasie nadprzyrodzone wyjaśnienia przyczyn choroby psychicznej stawały się coraz bardziej popularne. W takich warun- kach trudno było dokonać znaczącego po- stępu w rozumieniu i leczeniu zaburzone- go zachowania. Mimo że wpływ teologii gwałtownie rósł, nie zawsze uważano, że „grzech" jest czynnikiem powodującym cho- robę psychiczną. Kroll i Bachrach (1984) zbadali pięćdziesiąt siedem epizodów choro- by psychicznej, od obłędu i opętania po alko- holizm i epilepsję. Odkryli oni, że grzechem wytłumaczono tylko dziewięć przypadków (16%). By lepiej zrozumieć ten trudno uch- wytny okres historii, weźmy pod uwagę dwa fakty z tamtych czasów - masowy obłęd i eg- zorcyzmy - by zobaczyć, jaki mają one związek z zaburzonym zachowaniem. ZBIOROWE SZALEŃSTWO W drugiej połowie średniowiecza w Europie próby zrozumienia zaburzonego zachowania objęły nowe, szczególne zjawisko. Było nim zbiorowe szaleństwo - powszechne wystę- powanie grupowych zaburzeń zachowania będących przypadkami histerii. Dotykały one jednocześnie całe grupy ludzi. Manie ta- neczne (epidemie majaczenia, skakania, tań- czenia i konwulsji) zanotowano już na po- czątku X wieku. Jeden z takich epizodów, mający miejsce we Włoszech na początku XIII wieku, nazwano tarantyzmem. Ta ma- nia tańca rozszerzyła się na Niemcy i resztę Europy, gdzie znano ją pod nazwą tańca św. Wita. Było to zachowanie podobne do staro- żytnych obrzędów orgiastycznych, w któ- rych czczono greckiego boga Dionizosa. Obrzędów tych zakazano wraz z nadejściem chrześcijaństwa, ale były głęboko zakorze- nione w kulturze i kultywowane na tajnych spotkaniach (prawdopodobnie wywołują- cych silne poczucie winy i konflikt). Z cza- sem znaczenie tych tańców zmieniło się. Sta- re obrzędy pojawiły się na nowo, ale uważa- no je za objawy ukąszenia przez tarantulę. Uczestnicy nie byli już grzesznikami, lecz nieświadomymi ofiarami ducha tarantuli. Tańczenie stało się „lekarstwem" i zapocząt- kowało taniec zwany obecnie tarantelą. Odosobnione obszary wiejskie dotykały epidemie likantropii (wilczego obłędu) - stanu, w którym ludzie wierzyli, że są opę- tani przez wilki, i naśladowali ich zachowa- nie. W 1541 roku odnotowano przypadek człowieka cierpiącego na tę przypadłość, który zwierzył się w zaufaniu ludziom, któ- rzy go pojmali, że jest wilkiem, ale jego skó- ra jest gładka, ponieważ wszystkie włosy są pod nią (Stone, 1937). By wyleczyć go z uro- jeń, amputowano mu kończyny, co spowo- dowało jego śmierć. Zbiorowe szaleństwo pojawiało się okre- sowo do XVII wieku, osiągając swój szczyt w XIV i XV stuleciu - okresie znanym z uci- sku społecznego, głodu i epidemicznych chorób. W tym czasie Europę spustoszyła dżuma, zwana czarną śmiercią, zabijając mi- liony (niektórzy oceniają, że zmarła połowa mieszkańców Europy) i poważnie zakłócając organizację społeczną. Niewątpliwie wiele ze szczególnych przypadków zbiorowego szaleństwa było związanych z depresją, lę- kiem i dzikim mistycyzmem, wywołanymi przez okropne wydarzenia tego okresu. Lu- dzie nie mogli uwierzyć, że przerażające ka- tastrofy, takie jak czarna śmierć, mogą mieć naturalne przyczyny, że można je kontro- lować, zapobiegać im lub nawet je wywo- ływać. Obecnie tak zwana zbiorowa histeria wy- stępuje rzadko; zaburzenie to zwykle imituje jakiś typ fizycznego zaburzenia, takiego jak omdlenia czy konwulsje. W 1982 roku, po tym jak ogólnokrajowy rozgłos zdobyła hi- storia dotycząca grupy mieszkańców Chica- go zatrutych kapsułkami Tylenolu, urzędni- cy służby zdrowia w Kalifornii odnotowali gwałtowna falę zachorowań wśród około dwustu osób, które piły wodę sodową na HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE meczu piłkarskim w jednej ze szkół średnich. Nie znaleziono żadnej obiektywnej przyczy- ny zachorowań i władze przypuszczały, że większość chorych cierpiała na rodzaj zbio- rowej histerii związanej z incydentem z Ty- lenolem (United Press International, 1982). Inny przypadek zbiorowej histerii dotyczył setek palestyńskich dziewcząt z Zachodnie- go Brzegu Jordanu i miał miejsce w kwietniu 1983 roku. Epizod ten groził poważnymi konsekwencjami politycznymi, ponieważ niektórzy przywódcy arabscy i żydowscy początkowo sądzili, że dziewczęta zostały otrute przez Izraelczyków; służby medycz- ne uznały jednak później, że kluczową rolę odegrały czynniki psychologiczne (Hefez, 1985). EGZORCYZMYI CZARY W średniowieczu w Europie opiekę nad oso- bami zaburzonymi psychicznie pozostawia- no duchowieństwu. Klasztory służyły jako azyle i miejsca odosobnienia. W początkach średniowiecza chorzy psychicznie byli trak- towani przeważnie z dużą życzliwością. „Le- czenie" składało się z modlitwy, wody świę- conej, namaszczeń, przekazywania oddechu lub śliny kapłanów, dotykania relikwii, wi- zyt w s'więtych miejscach i łagodnych form egzorcyzmów. W niektórych klasztorach i s'wiątyniach egzorcyzmów dokonywano po- przez łagodne „nakładanie rąk". Metody ta- kie często łączono z niezbyt dobrze rozumia- nymi zabiegami medycznymi, pochodzącymi głównie od Galena, co prowadziło do takich recept: „Dla chorego na diabła człowieka: gdy diabeł opęta człowieka lub rządzi nim od środka poprzez chorobę - napój z wymiocin, lulek czarny, czosnek. Ubić to razem, dodać piwa i wody święconej" (Cockayne, 1864- -1866). Ostatnio nastąpiło odrodzenie przesądów, na przykład niektórzy uważają, że siły nad- przyrodzone powodują problemy psycholo- giczne i że „lekarstwo" powinno obejmować egzorcyzmy, by uwolnić ludzi od niepożąda- nych cech lub „czarów". Czasami nadal sto- suje się też egzorcyzmy. Od dawna uważano, że w średniowieczu wiele osób chorych psychicznie było oskar- żanych o czarnoksięstwo i często z tego Zbiorowe zaburzenia pow- stają w okresach powszech- nego społecznego zagroże- nia i napięcia, tak jak było podczas akcji wojsk turec- kich w 1995 roku w turec- kim Kurdystanie. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 85 powodu karanych i zabijanych (Zilboorg, Henry, 1941). Jednak nowsze badania po- dały w wątpliwość zakres tego zjawiska. Schoeneman w przeglądzie literatury doty- czącej tego tematu stwierdził, że „typową oskarżoną czarownicą nie była chora psy- chicznie, ale złośliwa zubożała kobieta o ostrym języku". Autor ten pisze, że „w rze- czywistości czarnoksięstwo nigdy nie by- ło uważane za opętanie ani przez polują- cych na czarownice, ani przez ogół społe- czeństwa, ani przez współczesnych history- ków" (Schoeneman, 1984, s. 301 i 306). Stwierdzenie, że „nigdy", jest być może prze- sadne; niewątpliwie bowiem niektóre psy- chicznie chore kobiety były karane jako cza- rownice. Gdyby było inaczej, dlaczego by - jak zobaczymy w następnym podrozdziale - niektórzy lekarze i myśliciele bardzo starali się wykazać nieprawdziwość takiego związ- ku? W przypadku czarów i choroby psychicz- nej takie pomieszanie może być częściowo spowodowane pomieszaniem dotyczącym opętania przez demony. Nawet Robert Bur- ton (1576-1640), oświecony lekarz-uczony, w swej klasycznej pracy The Anatomy of Melancholy z 1624 roku {Anatomia melan- cholii) (dawne określenie depresji) uważał, że opętanie przez demony jest potencjalną przyczyną zaburzeń. Twierdził, że są dwa ty- py opętanych przez demony ludzi: fizycznie opętanych uważano za szalonych, duchowo - za czarownice lub czarowników. Z czasem różnice między tymi dwiema kategoriami mogły zatrzeć się w oczach historyków, two- rząc nieprawdziwe przekonanie, że czary i choroba psychiczna były częściej powiąza- ne ze sobą, niż w rzeczywistości. Zmieniające się poglądy na relację między czarami i chorobą psychiczną wskazują na szerszą kwestię - trudności w trafnym inter- pretowaniu wydarzeń historycznych. Omó- wimy to bardziej szczegółowo pod koniec ro- zdziału, w Problemach nierozwiązanych. KU PODEJŚCIOM HUMANITARNYM Pod koniec średniowiecza i na początku renesansu podejście naukowe ponow- nie rozwinęło się i rozpoczął się ist- niejący do dziś ruch podkreślający znaczenie specyficznie ludzkich zainteresowań i prob- lemów, który można określić jako huma- nizm. W wyniku tego zaczęto kwestionować przesądy i wierzenia hamujące rozumienie i leczenie zaburzeń psychicznych. NARODZINY PODEJŚCIA NAUKOWEGO W EUROPIE Szwajcarski lekarz Paracelsus (1493-1541) był jednym z pierwszych krytyków prze- sądów dotyczących opętania. Uważał, że mania tańca nie była opętaniem, ale formą choroby i że powinna jako taka być leczona. Twierdził, że istnieje konflikt między popę- dową i duchową naturą człowieka, stworzył pojęcie psychicznych przyczyn choroby umysłowej i zalecał leczenie „cielesnym ma- gnetyzmem", później nazwanym hipnozą (Mora, 1967). Mimo że Paracelsus odrzucał demonologię, na jego poglądy dotyczące za- burzonego zachowania wpływała wiara we wpływ gwiazd. Uważał, że księżyc wywiera nadprzyrodzony wpływ na mózg („lunatyk" pochodzi od łacińskiego luna, tzn. „księ- życ") - skądinąd pogląd ten jest nadal po- dzielany przez niektórych ludzi. Paracelsus sprzeciwiał się medycznej i teologicznej tra- dycji swych czasów; często palił prace Gale- na i innych, których nie akceptował. Gdyby 86 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE W średniowieczu egzorcyzmy stały się główną metodą lecze- nia ponieważ uważano, że obłęd jest spowodowany opętaniem przez diabła. był bardziej powściągliwy i dyplomatycz- ny w swoich wysiłkach, wywarłby większy wpływ na naukowe myślenie w swojej epo- ce. Stał się jednak bardziej znany ze swej arogancji niż ze swych naukowych osią- gnięć. W XVI wieku Teresa z Avili (1515- -1582), kanonizowana hiszpańska zakonni- ca, dokonała niezwykłego pojęciowego prze- łomu, który ma ogromny wpływ na myślenie aż do chwili obecnej. Gdy grupa klauzuro- wych mniszek, których przełożoną była Te- resa, wpadła w histerię i z tego powodu za- częło im grozić niebezpieczeństwo ze strony hiszpańskiej inkwizycji, Teresa potrafiła do- wieść, że jej zakonnice nie były opętane, ale „jak gdyby chore" (comas enfermas). Moż- na przypuszczać, że nie uważała ich za cho- re fizycznie. Określenie „jak gdyby" być mo- że po raz pierwszy podsunęło myśl, że psychika może być tak samo chora jak ciało. Tę znaczącą metaforę przyjęto wówczas jako fakt: zaczęto traktować chorobę psychiczną jako jednostkę chorobową i „jak gdyby" wy- padło z użycia (Sarbin, Juhasz, 1967). Johann Weyer (1515-1588), niemiecki lekarz i pisarz tworzący pod łacińskim naz- wiskiem Joannus Wierus, był tak poruszony więzieniem, torturowaniem i paleniem ludzi oskarżonych o czary, że przeprowadził do- kładne studia nad tym problemem. Około 1563 roku opublikował książkę Oszustwo demonów, zawierającą metodyczną krytykę Malleus Maleficarum (Młot na czarownice) - opublikowanego w 1486 roku podręczni- ka rozpoznawania i postępowania z osoba- mi podejrzanymi o czary. W swej książce Weyer twierdził, że znaczna liczba, jeżeli nie wszyscy uwięzieni, torturowani i paleni za czary, to byli w rzeczywistości chorzy psy- chicznie lub fizycznie i że wyrządzano wiel- ką krzywdę niewinnym ludziom. Praca Weyera spotkała się z uznaniem kilku wybit- nych lekarzy i teologów ówczesnej epoki, jednak przeważnie wywoływała gwałtowne protesty i potępienie. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 87 Weyer był jednym z pierwszych lekarzy specjalizujących się w zaburzeniach psy- chicznych. Bogate doświadczenie i postępo- we poglądy usprawiedliwiają jego reputację jako twórcy współczesnej psychopatologii. Niestety, zbytnio wyprzedzał swoje czasy. Jego współcześni pogardzali nim, nazywając go „Weirus Hereticus" i „Weirus Insanus" [Szalony]. Kościół potępił jego prace i tak pozostało do XX wieku. Prace wykształconego w Oksfordzie Re- ginalda Scotta (1538-1599) są być może naj- lepszą ilustracją ducha naukowego scepty- cyzmu w XVI wieku. Scott poświęcił życie demaskowaniu sofizmatów czarnej magii i demonologii. W swej książce Odkrycie czarnej magii, opublikowanej w 1584 roku, przekonująco i odważnie zaprzeczał istnie- niu demonów, diabłów i złych duchów jako sprawców zaburzeń psychicznych: Kobiety te są tylko chorymi nieszczęśniczkami cierpią- cymi na melancholię i ich słowa, czyny, myślenie i ge- sty pokazują, że choroba wpłynęła na ich umysły i za- kłóciła ich zdolność osądu (Castiglioni, 1946, s. 253). Król Anglii Jerzy I (1566-1625) przyszedł jednak na ratunek demonologii, osobiście odrzucając poglądy Scotta. Nakazał skonfi- skować i spalić jego książkę. Mimo to duchowieństwo zaczęło kwe- stionować ówczesne praktyki. Święty Win- centy a Paulo (1576-1660), narażając życie os'wiadczył: Choroba psychiczna nie różni się od choroby fizycznej i chrześcijaństwo wymaga, by szlachetni i wielcy chro- nili, a uczeni przynosili ulgę zarówno w jednym, jak i w drugim. W obliczu takich konsekwentnych orędow- ników nauki, wyrażających swe poglądy przez następne dwa stulecia, demonologia i przesąd ustąpiły pola. Orędownicy ci stop- niowo utorowali drogę dla powrotu obserwa- cji i rozumu, czego kulminacją był rozwój współczesnych podejść eksperymentalnych i klinicznych. POWSTANIE PIERWSZYCH AZYLÓW I SCHRONISK Począwszy od XVI wieku zaczęły powsta- wać specjalne instytucje zwane azylami, przeznaczone wyłącznie do opieki nad cho- rymi psychicznie. Pierwsze azyle utworzono po to, by usuwać ze społeczeństwa kłopot- liwe jednostki niepotrafiące troszczyć się 0 siebie. Mimo że rozwijało się naukowe po- dejście do rozumienia zaburzonego zacho- wania, większość pierwszych azylów - czę- sto nazywanych domami wariatów - nie było przyjemnymi miejscami. Nie były to szpita- le w dzisiejszym rozumieniu, ale głównie schroniska, w których obłąkani mogli prze- bywać i mieszkać. Ich nieszczęśni rezydenci żyli i umierali w niewiarygodnym brudzie 1 okrucieństwie. KULTUROWE ZRÓŻNICOWANIE PIERWSZYCH AZYLÓW W 1547 roku klasztor Świętej Marii Betle- jemskiej w Londynie został oficjalnie prze- kształcony przez Henryka VIII w azyl. Wkrótce jego nazwę skrócono na Bedlam i stał się on szeroko znany z powodu panują- cych tam, godnych ubolewania, warunków i praktyk. Bardziej gwałtownych pacjentów pokazywano publiczności za jednego pensa za seans, a mniej szkodliwi byli zmuszani do żebrania na ulicach Londynu w sposób opi- sany przez Szekspira: „Żebracy z Bedlam, którzy, z głośnym rykiem [...], modląc się lub klnąc opętańczo, wymuszają jałmużnę" {Król Lear, II, 3, przeł. M. Słomczyński). Takie azyle dla psychicznie chorych stopniowo powstawały i w innych krajach. San Hipolito założony w Meksyku w 1566 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE roku przez filantropa Bernardino Alvaresa był pierwszym azylem w obu Amerykach. Pierwszy taki szpital we Francji, La Maison de Charenton, został założony w 1641 roku na przedmieściach Paryża. W Moskwie azyl założono w 1764 roku, a słynną Wieżę Ob- łąkanych w Wiedniu zbudowano w 1784 ro- ku. Budowla ta, bogato zdobiona okrągła wieża, wewnątrz której znajdowały się kwa- dratowe pokoje, była atrakcją turystyczną Starego Miasta. Lekarze i „dozorcy" miesz- kali w pokojach, a pacjenci, których wysta- wiano na pokaz publiczności za niewielką opłatą, byli ścieśnieni w przestrzeni między ścianami pokojów i zewnętrznym murem wieży. Te wczesne azyle były zwykle zmodyfi- kowanymi instytucjami karnymi. Ich pensjo- nariusze byli traktowano bardziej jak zwie- rzęta niż jak ludzi. Poniższy fragment opisuje leczenie chronicznie obłąkanych w paryskim szpitalu La Bicetre. Leczenie to było typowe dla azylów tego okresu i stosowano je przez większą część XVIII wieku. Pacjenci byli zwykle przykuci do ścian ich ciemnych, nieoświetlonych cel żelaznymi łańcuchami, które trzy- mały ich tuż przy ścianie i pozwalały na niewiele ruchu. Często opasywały ich także żelazne obręcze i zarów- no ręce, jak i nogi mieli zakute w kajdany. Mimo że kaj- dany te zwykle pozwalały na tyle swobody, że pacjenci mogli jeść z misek, często uniemożliwiały im one poło- żenie się w nocy. Ponieważ niewiele wiedziano o odży- wianiu i zakładano, że tak czy owak pacjenci są zwie- rzętami, niewiele uwagi poświęcano temu, czy są oni odpowiednio żywieni lub czy jedzenie jest dobre czy złe. W celach była tylko słoma i nigdy ich nie sprząta- no; pacjent żył w nasilającym się zaduchu. Nikt nie od- wiedzał cel z wyjątkiem pór posiłków, nie dbano o ciep- ło i brakowało nawet najbardziej elementarnych ludzkich gestów (Selling, 1943, s. 54-55). W Stanach Zjednoczonych Szpital Pensyl- wański w Filadelfii, ukończony pod kierow- nictwem Benjamina Franklina w 1756 roku, posiadał kilka cel lub oddziałów dla pacjen- tów chorych psychicznie. Szpital Publicz- ny w Williamsburgu w Wirginii, zbudowa- ny w 1773 roku, był pierwszym szpitalem w tym kraju przeznaczonym wyłącznie dla takich chorych. Leczenie ich w Stanach Zje- dnoczonych nie było lepsze od tego, jakie oferowały instytucje europejskie. Przepro- wadzony przez Zwellinga (1985) przegląd metod leczenia w Szpitalu Publicznym poka- zuje, że początkowo podstawę filozofii le- czenia stanowił pogląd, iż pacjenci powinni wybrać rozum, a odrzucić obłęd. Z tego po- wodu techniki leczenia były agresywne i miały prowadzić do przywrócenia „fizycz- nej równowagi w ciele i mózgu". Mimo że techniki te opierały się na naukowych poglą- dach tamtego okresu, ich celem było zastra- szanie pacjentów. Obejmowały one silne le- ki, hydroterapię, puszczanie krwi i nakłada- nie plastrów wywołujących pęcherze, wstrzą- sy elektryczne i przymus fizyczny. Agresyw- ny pacjent był wrzucany do lodowatej wody, a pacjent apatyczny do gorącej; pobudzonym pacjentom podawano leki, by ich wyczerpać; chorym puszczano też krew, by odprowadzić z ich organizmu „szkodliwe" płyny. Według wczesnych szacunków około 20% pacjentów szpitala wracało do zdrowia. Jeszcze w roku 1830 nowym pacjentom golono głowy, nakładano kaftany bezpie- czeństwa, trzymano na głodowej diecie, zmuszano do połykania środków przeczysz- czających i zamykano w ciemnych celach. Jeżeli procedury te nie uciszały nieposłusz- nych lub pobudzonych pacjentów, stosowa- no bardziej surowe środki, takie jak głodze- nie, osadzenie w izolatce, zimne kąpiele i inne przypominające tortury metody (Ben- nett, 1947). SANKTUARIUM W GEEL W tej niewesołej sytuacji było jednak kilka wyjątków. Z bardziej humanitarnej chrześci- jańskiej tradycji modlitwy, nakładania rąk (lub świętego dotyku) i wizyt w świętych PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 89 miejscach wyrosło kilka znaczących sanktu- ariów, w których leczenie życzliwością i mi- łością wyraźnie różniło się od ogólnie pa- nujących warunków. Sanktuarium w Geel w Belgii, odwiedzane od XIII wieku, jest być może najbardziej znane. Według legendy w okolicznym lesie ukryte jest ciało młodej księżniczki, która po śmierci matki poświęci- ła swe życie biednym i psychicznie chorym. Została później zamordowana przez swego kazirodczego ojca. Wiele lat później pięciu obłąkanych, którzy spędzili noc w tym lesie, odzyskało zdrowie psychiczne. Mieszkańcy wsi uważali, że za te uzdrowienia odpowie- dzialna jest księżniczka, znana pod imie- niem św. Dymphny. Dla chorych psychicz- nie organizowano pielgrzymki; wielu z nich pozostało tam i zamieszkało (Aring, 1974, 1975a). Obecnie w Geel wybudowano no- wy szpital psychiatryczny i prawie 1000 pa- cjentów żyje w prywatnych domach z „ro- dzinami zastępczymi", pracuje w tej spo- łeczności i ma niewiele zakazów poza za- kazem picia alkoholu. Leczone są tam róż- ne typy zaburzeń psychicznych, łącznie ze schizofrenią, zaburzeniami nastroju, an- tyspołecznym zaburzeniem osobowości i upośledzeniem umysłowym. Na ogół pa- cjenci pozostają w Geel dopóki czuwający nad nimi terapeuta nie uzna, że wrócili do zdrowia. Szkoda, że wielkie humanitarne dzieło tej kolonii - i sposobność, jaką daje ona dla badania skuteczności leczenia pa- cjentów w rodzinie i społeczności - spotka- ło się z tak niewielkim uznaniem. REFORMA HUMANITARNA Niewątpliwie pod koniec XVIII wieku wię- kszość szpitali psychiatrycznych w Europie i Ameryce bardzo potrzebowała reform. Hu- manitarne leczenie pacjentów nabrało roz- machu za sprawą działalności Philippe'a Pi- nela (1745-1826) we Francji. EKSPERYMENT PINELA W 1792 roku, wkrótce po pierwszej fazie iv wolucji francuskiej Pinel został mianowany dyrektorem La Bicetre w Paryżu. Rewolu- cyjne władze udzieliły mu, acz niechętnie, pozwolenia na uwolnienie z kajdan niektó- rych pensjonariuszy w ramach eksperymen- tu mającego sprawdzić jego pogląd, że cho- rzy psychicznie pacjenci powinni być trak- towani z życzliwością i szacunkiem -jak lu- dzie chorzy, a nie jak dzikie bestie lub prze- stępcy. Gdyby eksperyment ten nie powiódł się, Pinel straciłby życie, ale na szczęście okazał się sukcesem. Zdjęto kajdany, a pa- cjentów przeniesiono do słonecznych poko- jów i pozwolono im poruszać się po terenie przyszpitalnym; te biedne istoty, z których część była zakuta w kajdany w lochach od 30 lat lub dłużej, wreszcie obdarzono życzli- wością. Skutek graniczył niemal z cudem. Porządek i spokój zastąpiły panujący wcześ- niej hałas, brud i nadużycia. Jak stwierdził Pinel: Całą dyscyplinę charakteryzowała regularność i uprzej- mość mająca bardzo korzystny efekt na obłąkanych, powodując, że nawet najbardziej wściekli stali się bar- dziej łagodni (Selling, 1943, s. 65). Znaleziony później we francuskich archi- wach dokument budzi pewne wątpliwości dotyczące początku reform humanitarnych we Francji. Napisany przez Jean-Baptiste'a Pussina (poprzednika Pinela w Bicetre) tekst stwierdza, że był on dyrektorem szpitala od 1784 roku i to on zdjął niektórym pacjentom okowy; stosował zamiast nich bardziej hu- manitarne kaftany bezpieczeństwa. Pussin napisał także w dokumencie, że wydał roz- kazy zabraniające personelowi bicia pacjen- tów (Weiner, 1994). Bez względu na to, kto rozpoczął refor- my w Bicetre, Pineł jest wyróżniany za swój znaczny humanitarny wysiłek (Reisman, 90 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE 1991). Reakcje pacjentów uwolnionych po raz pierwszy z łańcuchów były wymowne. Pewien pacjent, angielski oficer, który przed laty zabił strażnika w ataku furii, wyszedł na zewnątrz, chwiejąc się na nogach słabych od braku ruchu, i po raz pierwszy zobaczył nie- bo i słońce. Ze łzami w oczach wykrzyknął: „O, jak pięknie!" (Zilboorg, Henry, 1941, s. 323). Gdy nadeszła noc, nieprzymuszany powrócił do swej posprzątanej pod jego nie- obecność celi i zasnął spokojnie na nowym łóżku. Po dwóch latach dobrego sprawowa- nia się, obejmującego pomoc innym pacjen- tom, uznano, że wyzdrowiał, i pozwolono mu opus'cić szpital. Sam Pinel został raz oca- lony przed tłumem oskarżającym go o anty- rewolucyjną działalność przez żołnierza, któ- rego uwolnił z kajdan w azylu. Później Pinel został mianowany dyrek- torem szpitala La Salpetriere, który zreorga- nizował z podobnymi skutkami. La Bicetre i La Salpetriere stały się pierwszymi no- woczesnymi szpitalami leczącymi chorych psychicznie. Następca Pinela, Jean Esqui- rol (1772-1840), kontynuował jego dzieło w La Salpetriere i oprócz tego pomógł zało- żyć dziesięć nowych szpitali psychiatrycz- nych. W swym klasycznym podręczniku Choroby psychiczne {Mentol Maladies) Es- ąuirol przypisuje Pinelowi początki huma- nitarnego leczenia w La Bicetre i ani sło- wem nie wspomina o Pussinie jako o ini- cjatorze reform: [...] lecz Pinel został gospodarzem i zmienił dolę obłą- kanych. Kajdany zostały zerwane i obłąkani byli trakto- wani w ludzki sposób, nadzieja ogarnęła serca i wdro- żono bardziej racjonalny system leczenia (Esquirol, 1845, s. 10). Szpitale te postawiły Francję w czołówce hu- manitarnego leczenia osób psychicznie cho- rych i „sygnalizowały koniec bezładnej mie- szaniny żebraków i kryminalistów, fizycznie chorych i obłąkanych" (Rosenblatt, 1984, s. 246). DZIAŁALNOŚĆ TUKE'A W ANGLII Mniej więcej w tym samym czasie, gdy Pinel reformował La Bicetre, angielski kwakier William Tuke (1732-1822) założył Zakład dla Obłąkanych w Yorku, przyjemny wiejski dom, w którym pacjenci psychiatryczni mieszkali, pracowali i odpoczywali w życz- liwej religijnej atmosferze (Narby, 1982). Szpital ten był kulminacją szlachetnej walki z brutalnością, ignorancją i obojętnością owych czasów. Gdy wieści o zdumiewających wynikach Pinela dotarły do Anglii, mała grupa kwa- krów Tuke'a stopniowo pozyskała wsparcie od Johna Connolly'ego, Samuela Hitcha i in- nych znanych angielskich lekarzy. W 1841 roku Hitch wprowadził na oddziały azylu w Gloucester wyszkolone pielęgniarki, a na ich czele postawił przełożonych. Te zupeł- nie rewolucyjne w tamtym okresie innowa- cje miały olbrzymie znaczenie nie tylko dla poprawy opieki nad pacjentami, ale także dla zmiany postaw społecznych wobec osób chorych psychicznie, pokazując, że zasługu- ją one na lepsze traktowanie. RUSH I LECZENIE ZGODNE Z ZASADAMI ETYKI W AMERYCE Sukces humanitarnych eksperymentów Pine- la i Tuke'a zrewolucjonizował leczenie pa- cjentów psychiatrycznych w całym zachod- nim świecie. W Stanach Zjednoczonych re- wolucję tę odzwierciedlała działalność Ben- jamina Rusha (1745-1813), twórcy amery- kańskiej psychiatrii, jednego z sygnatariuszy Deklaracji Niepodległości. Związany ze Szpitalem Pensylwańskim, już w 1783 ro- ku Rush zachęcał do bardziej humanitarne- go traktowania chorych psychicznie; napi- sał pierwszą systematyczną rozprawę psy- chiatryczną w Ameryce: Medyczne badania i obserwacje dotyczące chorób umysłu (Me- dical Inąuińes and Observations upon the PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 91 Diseases ofthe Mind, 1812) i jako pierwszy Amerykanin zorganizował kurs psychiatrii. Jednak nawet on nie oparł się całkowicie ów- czesnym poglądom. Jego teoria medyczna nawiązywała do astrologii, a głównymi zale- canymi przez niego środkami były puszcza- nie krwi i stosowanie środków przeczyszcza- jących. Oprócz tego wynalazł i stosował przyrząd nazwany „uspokajającym krze- słem", który prawdopodobnie bardziej tortu- rował pacjentów, niż ich uspokajał. Krzesło miało za zadanie „zmniejszać ucisk krwi w głowie" przy jednoczesnym rozluźnieniu mięśni. Mimo to, można uznać Rusha za ważną postać epoki przejściowej między sta- rą i nową erą. We wczesnym okresie reformy humani- tarnej stosowanie leczenia zgodnego z etyką - metody terapeutycznej uwzględniającej społeczne, indywidualne i zawodowe potrze- by pacjenta - stało się dość rozpowszechnio- ne. Podejście to, wywodzące się głównie z działalności Pinela i Tuke'a, narodziło się w Europie pod koniec XVIII wieku i w Ame- ryce na początku kolejnego stulecia. Rees opisał to podejście w następujący sposób: Obłąkanych zaczęto uważać za normalnych ludzi, któ- rzy stracili rozum w wyniku wystawienia na ciężkie psy- chiczne i społeczne napięcia. Napięcia te nazywano moralnymi przyczynami obłędu i leczenie moralne mia- ło na celu przyniesienie ulgi pacjentowi poprzez przyja- cielskie kontakty, omawianie jego trudności i codzienne wykonywanie mającej sens działalności; innymi słowy, socjoterapię, terapię indywidualną i terapię zajęciową (Rees, 1957, s. 306-307). Zmiany w Szpitalu Publicznym w Williams- burgu odzwierciedlały tę nową postawę. Po pierwsze, nazwę szpitala zmieniono na Wil- liamsburskie Schronisko dla Obłąkanych, by oddać „pogląd, że chorzy psychicznie są niewinnymi ofiarami, potrzebującymi ochrony społeczeństwa" (Zwelling, 1985, s. 30). Zmienił się także sposób leczenia. By- ło mniej przymusu fizycznego, więcej otwar- tych oddziałów i okazji do wykonywania ta- kich pozytywnych zajęć, jak praca na farmie czy stolarstwo. Do codziennych zajęć zostały włączone spotkania towarzyskie, czasem z udziałem przedstawicieli przeciwnej płci. Leczenie moralne w zakładach dla obłą- kanych było częścią szerszego ruchu stosu- jącego w szpitalach bardziej humanitarne metody leczenia chorób somatycznych, zwłaszcza u osób z uboższych klas (Luchins, 1990). Zarówno w szpitalach ogólnych, jak i w azylach znacznie większy nacisk kładzio- no na moralny i duchowy rozwój i rehabili- tację „charakteru" niż na fizyczne lub psy- chiczne zaburzenia, być może dlatego, że dysponowano wówczas bardzo mało sku- tecznymi metodami leczenia tych chorób. Przywracanie do zdrowia osób z zaburzenia- mi fizycznymi lub psychicznymi odbywało się zwykle poprzez pracę fizyczną i dyskusje religijne połączone z humanitarnym postępo- waniem leczniczym. Leczenie zgodne z zasadami etyki osią- gnęło wysoki stopień skuteczności - co było tym bardziej zadziwiające, że stosowano je bez możliwości korzystania z używanych obecnie leków antypsychotycznych, zaś wie- lu pacjentów cierpiało prawdopodobnie na syfilis mózgu, nieuleczalną wówczas choro- bę ośrodkowego układu nerwowego. W dwu- dziestoletnim okresie między 1833 i 1853 ro- kiem wskaźnik wypisów pacjentów chorują- cych krócej niż rok przed przyjęciem do szpitala wynosił 71%. Nawet w przypadku pacjentów dłużej chorujących przed przyję- ciem wskaźnik ten wynosił 59% (Bockho- ven, 1972). Mimo doniesień o jego skuteczności, w wielu przypadkach leczenie zgodne z ety- ką zostało zarzucone w drugiej połowie XIX stulecia. Powody były liczne i różnej natury. Do bardziej oczywistych należały uprzedze- nia etniczne, które pojawiły się wraz z wzra- stającą populacją imigrantów, powodując napięcia między personelem i pacjentam, nieprzygotowanie przez przywódców ruchu 92 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE swoich następców oraz nadmierna rozbudo- wa szpitali, odzwierciedlająca błędne prze- konanie, że większe szpitale będą różnić się od mniejszych tylko rozmiarami. Dwa inne powody upadku leczenia zgod- nego z etyką zakrawają na ironię losu. Jed- nym było powstanie ruchu higieny psy- chicznej, zalecającego metodę leczenia koncentrującą się wyłącznie na fizycznym komforcie hospitalizowanych pacjentów psychiatrycznych. Mimo że warunki bytowe w szpitalach psychiatrycznych poprawiły się za sprawą przedstawicieli tego ruchu, pa- cjenci nie otrzymywali żadnej pomocy w rozwiązywaniu swych psychologicznych problemów i z tego powodu byli skazani na bezradność i zależność. Do upadku leczenia zgodnego z etyką i narodzin ruchu higieny psychicznej przy- czyniły się także postępy w naukach biome- dycznych. Wzmacniały one pogląd, że osta- tecznie wszystkie zaburzenia psychiczne poddadzą się biologicznym wyjaśnieniom i opartym na biologii terapiom (Luchins, 1990). Z tego powodu uważano, że psycho- logiczne i społeczne otoczenie pacjenta nie ma większego znaczenia; to co najlepszego można zrobić, to zapewnić mu wygodę do czasu, aż zostanie odkryte biologiczne lekar- stwo. Oczywiście oczekiwane biologiczne panaceum nie zostało wynalezione i na prze- łomie lat czterdziestych i pięćdziesiątych XX wieku wskaźnik wypisów spadł do około 30%. Obecnie radzimy sobie lepiej, mając wskaźnik wypisów ponad 90%. Ten lepszy wskaźnik jest niedawnym osiągnięciem, wy- nikającym z wielu czynników obejmujących postępy w farmakoterapii i tendencję do wy- pisywania pacjentów w celu kontynuowania leczenia w ich środowisku. Nadal żywa jest kontrowersja dotycząca szpitalnego leczenia psychiatrycznego. Jak zobaczymy w rozdziale 18., w którym oma- wiana jest kwestia deinstytucjonalizacji, ist- nieje poważna obawa, że pacjenci mogą być wypisywani ze szpitala przedwcześnie, za- nim są do tego gotowi. Część tego problemu wynika z faktu, że dostępna w społeczności lokalnej opieka często nie spełnia akcepto- wanych standardów (patrz ramka 2.3). Mimo negatywnego wpływu na leczenie zgodne z etyką, ruch higieny psychicznej ma na swym koncie wiele humanitarnych osią- gnięć. DIX I RUCH HIGIENY PSYCHICZNEJ Dorothea Dix (1802-1887) była przedsię- biorczą nauczycielką z Nowej Anglii i orę- downiczką biednych i „zapomnianych" ludzi, przetrzymywanych w więzieniach i in- stytucjach psychiatrycznych przez dziesię- ciolecia XIX wieku. Sama pochodziła z bar- dzo trudnego i ubogiego środowiska (Viney, 1996). W młodości pracowała jako nauczy- cielka, ale przedwcześnie musiała odejść na emeryturę z powodu powtarzających się ata- ków gruźlicy. W 1841 roku zaczęła uczyć w więzieniu dla kobiet. W ten sposób pozna- ła godne ubolewania warunki panujące w więzieniach, przytułkach i azylach. Stalą się rzeczniczką humanitarnego leczenia pa- cjentów psychiatrycznych. W Memoriale przedstawionym Kongresowi Stanów Zjed- noczonych w 1848 roku stwierdziła, że wi- działa: [...] w Stanach Zjednoczonych ponad 9000 idiotów, epi- leptyków i obłąkanych, pozbawionych odpowiedniej opieki i ochrony [...], skrępowanych okropnymi łańcu- chami, zgiętych pod kajdanami i ciężkimi żelaznymi ka- błąkami przymocowanymi do ścian, pokaleczonych pę- tami, smaganych rózgami i przerażonych pod burzami złorzeczeń i okrutnych razów; ofiar kpin, pogardy i tor- turujących sztuczek; poddawanych najbardziej oburza- jącym gwałtom (Zilboorg, Henry, 1941, s. 583-584). W wyniku swoich odkryć Dix prowadziła w latach 1841-1881 zagorzałą kampanię, która pobudziła ludzi i ciała ustawodawcze do zrobienia czegoś na rzecz nieludzko trak- towanych psychicznie chorych. Dzięki jej PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 93 ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: HOSPITALIZACJA PSYCHIATRYCZNA W ostatnich dekadach XX wieku nasze społeczeństwo za- toczyło pełne koło pod względem zapewnienia psychicznie chorym humanitarnej opieki w środowisku szpitalnym. By- liśmy świadkami podejmowania wielkich wysiłków, by zam- knąć szpitale psychiatryczne i umożliwić osobom z zabu- rzeniami psychicznymi powrót do społeczności. Pre- tekstem było zapewnienie im bardziej humanitarnego le- czenia niż to, które było dostępne w „izolowanym" środowi- sku szpitala. Zamknięto wiele szpitali psychiatrycznych i znacznie zmniejszono liczbę pacjentów w ośrodkachh sta- nowych i państwowych - z ponad pół miliona w 1950 roku (Lerman, 1981) do około stu tysięcy na początku lat dzie- więćdziesiątych (Narrow i in., 1993). Redukcje te robią tym większe wrażenie, że populacja mieszkańców Stanów Zjednoczonych znacznie w tych latach wzrosła. Ruch ten, nazywany deinstytucjonalizacją, mimo że przyświecały mu szlachetne cele, stał się sprawcą olbrzymich trudności wielu chorych psychicznie osób i dla wielu społeczności (patrz rozdział 18.). Początkowym bodźcem dla polityki deinstytucjonaliza- cji było przekonanie, że bardziej humanitarnie (i taniej) można leczyć ludzi poza dużymi szpitalami psychiatrycz- nymi, ponieważ zapobiegnie to wykształcaniu się negatyw- nego przystosowania do zamknięcia w szpitalu. Wielu ek- spertów uważało, że szpitale psychiatryczne stają się miejscem schronienia dla osób zaburzonych, które „ucie- kają" od wymagań życia codziennego i wchodzą w rolę chronicznie chorego, którym inni powinni się opiekować. Pokładano wielką nadzieję w nowych lekach (patrz rozdział 16.), które miały wspierać zdrowe przystosowanie się i uła- twić byłym pacjentom prowadzenie bardziej produktywne- go życia poza szpitalem. Ogólna filozofia deinstytucjonali- zacji obejmowała także pogląd, że pacjenci będą leczeni poza środowiskiem szpitalnym, z wyjątkiem możliwie krót- kich okresów hospitalizacji w sporadycznych momentach intensywnego kryzysu. Panowało przekonanie, że społe- czeństwo będzie chciało i mogło pozwolić sobie finansowo na to, by dostarczyć przewlekle chorym lepszą opiekę w ra- mach społeczności lokalnej. Stosowano różne podejścia, by przezwyciężyć porażki pacjentów w przystosowaniu się do życia w społeczności. Nie osiągnięto jednak szczegól- nych sukcesów i liczba ponownych przyjęć do szpitali nie zmniejszyła się. Leczenie poszpitalne w środowisku oka- zało się niewystarczające, mimo procedury uważnej kon- troli przez wyszkolony personel, pomagający osobom za- burzonym w tworzeniu bliskich więzi ze swymi rodzinami i społecznościami i kształtowaniu pozytywnych oczekiwań dotyczących wyleczenia. Ruch deinstytucjonalizacji wywołał spory -wiele auto- rytetów mówi obecnie o „skazaniu" pacjentów chronicznie chorych na okrutną i surową egzystencję. Dowodem poraż- ki idei leczenia psychiatrycznego w społeczności lokalnej są liczni bezdomni psychicznie chorzy, wędrujący ulicami dużych miast. Problemy spowodowane przez deinstytucjo- nalizację są w znacznym stopniu wynikiem tego, że społe- czeństwu nie udało się wypełnić luk w psychiatrycznej służ- bie zdrowia w środowisku (Grab, 1994). Instytucja psychiatryczna, niegdyś uważana za naj- bardziej humanitarny sposób postępowania z ludźmi po- ważnie chorymi psychicznie, zaczęła być traktowana jako przeżytek i złe rozwiązanie. Uważa się, że to ona jest prob- lemem zamiast gwarantem rozwiązania problemów zdro- wia psychicznego. Niemniej stało się jasne, że zamykanie szpitali psychiatrycznych i leczenie poważnie zaburzonych osób w środowisku nie jest panaceum, jak sądzono zaled- wie parę lat temu. Szpital psychiatryczny prawdopodobnie przejdzie dalszą ewolucję, w miarę jak społeczeństwo oka- że się niezdolne do skutecznego radzenia sobie z proble- mami, które może stworzyć choroba psychiczna, jeżeli zi- gnoruje się ją lub pozostawi samą sobie. wysiłkom ruch higieny psychicznej rozwijał się: zebrano miliony dolarów na budowę szpitali, dwadzieścia stanów bezpośrednio odpowiedziało na apele. Dix nie tylko poma- gała w poprawie warunków w szpitalach w Stanach Zjednoczonych, ale kierowała otwarciem dwóch dużych zakładów w Kana- dzie, całkowicie zreformowała system zakła- dów dla obłąkanych w Szkocji i w kilku innych krajach. Przypisuje się jej założenie 94 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE 32 szpitali psychiatrycznych, co jest zdumie- wającym rekordem, biorąc pod uwagę igno- rancję i przesądy, które wciąż dominowały w dziedzinie zdrowia psychicznego. Ukoro- nowaniem jej kariery było organizowanie oddziałów pielęgniarek w armiach Półno- cy podczas wojny domowej. Rezolucja przy- jęta przez Kongres Stanów Zjednoczonych w 1901 roku scharakteryzowała ją jako „jeden z najszlachetniejszych przykładów człowieczeństwa w całej historii" (Karnesh, Zucker, 1945, s. 18). Późniejsi krytycy głosili, że zakładanie szpitali dla psychicznie chorych i powiększa- nie przebywającej w nich liczby pacjentów przeciążyło opiekę szpitalną i pogorszyło wa- runki (Bockhoven, 1972; Dain, 1964). Kryty- cy ci uważali także, że izolowanie pacjentów od społeczeństwa kłóciło się z ówczesną „te- rapią moralną" i opóźniało poszukiwanie bar- dziej odpowiednich i skutecznych metod le- czenia zaburzeń psychicznych (Bockhoven, 1972). Jednak zarzuty te nie uwzględniają kontekstu dokonań Dix (patrz Problemy nie- rozwiązane na końcu rozdziału). Jej humani- tarne podejs'cie do leczenia psychicznie cho- rych ostro kontrastowało z powszechnym wówczas okrutnym sposobem postępowania z nimi (Viney, Bartsch, 1984). DZIEWIĘTNASTOWIECZNE POGIĄDY NA PRZYCZYNY I LECZENIE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH Większość nas ma pewne poglądy lub prze- jawia określone postawy nie dlatego, że przemyśleliśmy je uważnie lub ukształtowa- liśmy na podstawie własnych doświadczeń, ale dlatego że zostały nam przekazane przez rodzinę, szkołę, otoczenie - szerokie kultu- rowe i społeczne naciski, tkwiące korzeniami w przeszłości. Często potrzeba dziesięciole- ci, by silnie zakorzenione kulturowe zapatry- wania stały się podatne na obiektywną inter- pretację z odmiennej perspektywy. Patrząc z naszego współczesnego pun- ktu widzenia, dziewiętnastowieczni specja- liści, mający jak najlepsze intencje, byli często bardzo naiwni i błędnie rozumieli problemy zdrowia psychicznego, toteż na ogół leczyli chorych nieskutecznie. Rozu- mienie oddziaływania szerszych kulturo- wych wpływów na dziewiętnastowieczne wyjaśnienia choroby psychicznej zostało ostatnio pogłębione przez Janet Oppenheim (1991) w dokonanej przez nią analizie okre- su wiktoriańskiego. W interesującej i pou- czającej formie Oppenheim przedstawia, jak poglądy dotyczące moralności wpływa- ły na próby zrozumienia i leczenia depresji w tym „społecznie represyjnym" okresie w historii Anglii. Na początku XIX wieku szpitale psychia- tryczne były kontrolowane głównie przez la- ików, ponieważ dominowała wówczas me- toda leczenia zgodnego z etyką. Alieniści - jak nazywano wówczas psychiatrów ze względu na to, że leczyli „wyalienowanych", czyli obłąkanych - mieli mało znaczącą rolę w opiece nad chorymi i kierowaniu zakłada- mi psychiatrycznymi. Oprócz tego nie znano skutecznych metod leczenia zaburzeń psy- chicznych i stosowano takie procedury, jak odurzanie, puszczanie krwi lub przeczyszcza- nie - niedające pożądanych rezultatów. Mi- mo to w drugiej połowie stulecia alieniści zdobyli kontrolę nad zakładami dla obłąka- nych i dołączyli tradycyjne leczenie zgod- ne z etyką do pozostałych podstawowych zabiegów fizyczno-medycznych. Z czasem uzyskali wyższy status i wpływ w społeczeń- stwie. W drugiej połowie stulecia mieli już znaczenie jako szafarze moralności, wych- walający zalety wiktoriańskiej etyki jako ważnej dla zdrowia psychicznego. W epoce tej słabo rozumiano zaburzenia psychiczne i uważano, że stany takie jak depresja są wy- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 95 nikiem wyczerpania nerwowego. Ówcześni psychiatrzy twierdzili, że problemy emocjo- nalne są spowodowane zużyciem lub uszczu- pleniem energii cielesnej w wyniku braku umiarkowania w życiu (patrz ramka 2.4). Za- burzenia psychiczne lub „zszarpane nerwy", rzekomo wynikające z tego, że dana osoba zużyła cenną siłę nerwową, zaczęto nazywać neurastenią - stanem obejmującym dotkliwe uczucie smutku, brak energii i objawy fizycz- ne łączone częściowo z problemami związa- nymi z narzuconym przez wymogi cywiliza- cji „stylem życia". Uważano, że te nieokre- ślone objawy, traktowane przez alienistów jako dająca się zdefiniować jednostka choro- bowa, poddają się leczeniu. POSTAWY WOBEC ZDROWIA PSYCHICZNEGO NA POCZĄTKU XX WIEKU Trudno jest podzielić współczesne poglądy dotyczące zaburzonego zachowania na od- dzielne jednolite postawy lub prześledzić ich historyczne źródła bez popadania w arbitral- ność i nadmierne uproszczenia. Mimo to krótkie selektywne podsumowanie wprowa- dzi nas w dwudzieste stulecie i przygotuje do omówienia głównych punktów widzenia i kwestii dotyczących przyczyn zaburzeń psychicznych omówionych w rozdziale 3. Pod koniec XIX wieku szpital psychiatrycz- ny lub zakład dla obłąkanych - „wielki dom na wzgórzu" - wyglądem przypominający fortecę, stał się w Ameryce znanym punktem orientacyjnym. Pacjenci psychiatryczni żyli w nim w dość surowych warunkach, pomi- mo postępów leczenia zgodnego z etyką. Dla ogółu społeczeństwa zakład dla obłąkanych był jednak strasznym miejscem, a jego mieszkańcy wydawali się dziwni i przeraża- jący. Psychiatrzy niewiele robili, by eduko- wać opinię publiczną i zmniejszyć lęk przed obłędem. Oczywiście główną przyczyną te- go milczenia było to, że pierwsi psychiatrzy mieli mało informacji do przekazania. Mimo to stopniowo czyniono ważne kro- ki w kierunku zmiany postawy społeczeń- stwa wobec pacjentów psychiatrycznych. W Ameryce pionierską pracę Dix kontynuo- wał Clifford Beers (1876-1943). Jego książ- ka Umysł który odnalazł sam siebie (A Mind That Found Itself) została opublikowana w 1908 roku. Beers, absolwent uniwersytetu Yale, opisał swoje załamanie psychiczne i złe traktowanie, z którym spotkał się w trzech typowych dla tego okresu instytucjach. Opi- sał także swój powrót do zdrowia w domu zaprzyjaźnionego sanitariusza. Choć dawno już zrezygnowano z kajdan i innych narzędzi tortur, nadal powszechnie używano kaftana bezpieczeństwa jako sposobu „uspokajania" pobudzonych pacjentów. Beers doświadczył na sobie takiego leczenia i żywo opisał, co takie bolesne unieruchomienie rąk oznacza dla pobudzonego pacjenta: Żadne inne wydarzenie w całym moim życiu nie odcis- nęło się w bardziej niezatarty sposób w mojej pamięci. Po godzinie cierpiałem z bólu tak intensywnego, jakie- go jeszcze nigdy nie czułem, i zanim minęła noc, ból stał się niemal nie do zniesienia. Moja prawa dłoń była tak ściśnięta, że koniuszek jednego z moich palców został niemal odcięty przez paznokieć innego palca i nieba- wem przeszywający ból zacząt przenikać mnie aż do ra- mienia. Jeżeli ktoś chciałby zdobyć choć drobne wyo- brażenie mojego cierpienia, niech ugryzie koniuszek palca tak mocno, jak potrafi, nie wywołując krwawienia. Niech kontynuuje tę operację przez dwie lub trzy minu- ty. Niech potem dwustu- lub trzystukrotnie zwielokrotni ten efekt. W moim przypadku po czterech lub pięciu go- dzinach nadmiar bólu sprawił, że stałem się częściowo znieczulony. Ale przez dziewięćset minut - piętnaście kolejnych godzin - pozostawałem w kaftanie bezpie- czeństwa; i dopiero po dwunastu godzinach, w porze śniadania następnego poranka, sanitariusz rozluźnił sznur (Beers, 1970, s. 127-128). 96 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE WIKTORIAŃSKIE POGLĄDY NA DEPRESJĘ Ludzie epoki wiktoriańskiej sądzili, że depresja jest wyni- kiem wyczerpujących energię zajęć. Uważano, że sita ner- wowa mężczyzn łatwo uszczupla się przez takie zajęcia, jak praca, stosunek seksualny (patrz rozdział 11.) czy na- wet studia. Wiele znanych postaci, takich jak John Stuart Mili, Charles Dickens, William James i Herbert Spencer - by wymienić tylko kilka z nich, uważano za dotkniętych w pewnym momencie „nerwami" lub neurastenią. Wikto- riańscy lekarze próbowali odbudować ich wyczerpane siły nerwowe takimi środkami, jak długie wakacje, odpoczynek i hydroterapia oraz preparaty tonizujące: laudanum (opium), rtęć i barbiturany. Wiktoriańskie poglądy dotyczące kobiet były zdecy- dowanie negatywne - uważano je za skrajnie kruche, ob- ciążone swoją biologiczną naturą i szczególnie podatne na zaburzenia emocjonalne. Dziewiętnastowieczni leka- rze byli przekonani, że psychiczne problemy kobiet są związane z macicą, a oznaki lęku lub depresji rutynowo przypisywano jej zaburzeniom. Co ciekawe, mężczyźni epoki wiktoriańskiej (szczególnie lekarze i mężowie) „oczekiwali od kobiet, by nie przeżywały ani seksualnego pożądania ani przyjemności, i - częściowo w wyniku skrajnej niewiedzy dotyczącej swego ciała - kobiety fak- tycznie żyły w stanie seksualnego znieczulenia" (Oppen- heim, 1991, s. 200). Oppenheim stwierdza, że wiktoriań- skie społeczeństwo ze swym poglądem, iż kobiety są gorsze od mężczyzn (biologicznie, intelektualnie i moral- nie), nie dopuszczało kobiet do pełnienia akademickich i zawodowych ról. Autorka ta zauważa: „Nie ma wątpliwo- ści, że ogólnie mówiąc, dziewiętnastowieczne środowisko lekarskie uważało, iż wybrakowane ciało kobiet jest właściwym towarzyszem dla ich pomylonych umysłów" (Oppenheim, 1991, s. 190). Opis silnego i wszechogarniającego wpływu wiktoriań- skiego myślenia przedstawiony przez Oppenheim daje nam więcej niż tylko interesujący obraz funkcjonowania dziewiętnastowiecznego umysłu. Nasuwa on wątpliwości co do elastyczności i prawdziwości naszych współczes- nych poglądów. Jak nasze obecne teorie i metody leczenia stawią czoła poglądom, które pojawią się w najbliższych pokoleniach? Czy za sto lat nasze współczesne poglądy nie będą wydawać się tak stronnicze i wąskie jak poglądy dziewiętnastowiecznych lekarzy widziane z naszej obecnej perspektywy? Gdy Beers wrócił do zdrowia, rozpoczął kampanię, by uświadomić ludziom, że cho- rzy nie powinni być leczeni w taki sposób. Wkrótce zdobył zainteresowanie i wsparcie wielu społeczników, włącznie z wybitnym psychologiem Williamem Jamesem i „oj- cem amerykańskiej psychiatrii" Adolfem Meyerem. POCZĄTKI EPOKI WSPÓŁCZESNEJ Gdy pod koniec XIX wieku ruch higieny psychicznej zdobywał zwolenników w Stanach Zjednoczonych, zarówno tam, jak i za granicą dokonywał się wielki postęp technologiczny. Postęp ten pomógł zapoczątkować naukowe, zorientowane eks- perymentalnie podejście do zaburzonego za- chowania oraz zastosować wiedzę naukową j do leczenia chorych jednostek. Przedstawimy cztery główne wątki w dzie- j więtnasto- i dwudziestowiecznej psychopa- tologii, które wywarły potężny wpływ naj nasze współczesne poglądy dotyczące za- burzonego zachowania. Dzielą się one naj PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 97 cztery linie rozwoju: (1) odkrycia biologicz- ne, (2) rozwój systemu klasyfikującego za- burzenia psychiczne, (3) ukształtowanie się poglądów dotyczących przyczyn psycholo- gicznych i (4) rozwój eksperymentalnych ba- dań psychologicznych. USTALENIE ZWIĄZKU MIĘDZY MÓZGIEM I ZABURZENIEM PSYCHICZNYM Najbardziej widoczne postępy miały miejsce w badaniach nad biologicznymi i anatomicz- nymi czynnikami leżącymi u podłoża fi- zycznych i psychicznych zaburzeń. Głów- ny biomedyczny przełom dokonał się wraz z odkryciem organicznych przyczyn poraże- nia postępującego - syfilisu mózgu. Będące w tamtym czasie jedną z najpoważniejszych chorób psychicznych porażenie postępują- ce powodowało paraliż, obłęd i prowadziło zwykle do zgonu w okresie od dwóch do pię- ciu lat. Tego odkrycia naukowego nie doko- nano jednak z dnia na dzień; wymagało ono wspólnych wysiłków wielu naukowców i ba- daczy trwających przez niemal stulecie. PORAŻENIE POSTĘPUJĄCE I SYFILIS Poszukiwanie sposobu leczenie porażenia postępującego rozpoczęło się w 1825 roku, gdy francuski lekarz A. L. J. Bayle wyróżnił je jako odrębny typ zaburzenia psychiczne- go. Bayle przedstawił wyczerpujący i do- kładny opis objawów porażenia i przekonu- jące argumenty za tym, że jest ono odrębnym zaburzeniem. Wiele lat później, w 1897 roku wiedeński psychiatra Richard von Krafft- -Ebing przeprowadził eksperymenty obej- mujące szczepienie pacjentów cierpiących na porażenie tkanką pobraną z owrzodzeń syfilitycznych. U żadnego z tych pacjentów nie rozwinęły się wtórne objawy syfilisu, co doprowadziło do wniosku, że musieli oni być zakażeni wcześniej. Ten eksperyment do- wiódł istnienia związku między porażeniem postępującym i syfilisem. Niemal dekadę później, w 1906 roku August von Wasser- man wynalazł badanie krwi na obecność sy- filisu. Odkrycie to pozwalało sprawdzić, czy w krwioobiegu badanej osoby znajdu- ją się śmiercionośne krętki, zanim pojawią się poważniejsze konsekwencje infekcji. Ostatecznie w 1917 roku Julius von Wag- ner-Jauregg, kierownik kliniki psychia- trycznej na Uniwersytecie Wiedeńskim, za- stosował gorączkę malaryczną do leczenia syfilisu i porażenia, ponieważ występująca w malarii wysoka gorączka zabijała krętki. Zaraził dziewięciu pacjentów z porażeniem krwią żołnierza chorego na malarię i stwier- dził znaczną poprawę u trzech pacjentów oraz przypuszczalną poprawę u trzech innych. Obecnie penicylina jest prostszym i sku- teczniejszym lekiem zwalczającym syfilis, jednak wcześniejsze leczenie malarią było pierwszym wyraźnym zwycięstwem medy- cyny nad zaburzeniem psychicznym. Psy- chopatologia przebyła długą drogę - od prze- sądnych wierzeń aż po naukowe dowody na to, że patologia mózgu powoduje określone zaburzenie. Przełom ten obudził w środowi- sku medycznym wielkie nadzieje na to, że zostaną odkryte organiczne podstawy wielu innych zaburzeń psychicznych, może nawet wszystkich. PATOLOGIA MÓZGU A ZABURZENIA PSYCHICZNE Wraz z powstaniem nowoczesnej nauki ek- sperymentalnej na początku XVIII wieku gwałtownie rozwinęła się wiedza dotycząca anatomii, fizjologii, neurologii, chemii i me- dycyny ogólnej. Postępy te doprowadziły do stopniowego rozpoznania biologicznej pato- HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE logii leżącej u podłoża wielu chorób soma- tycznych. Naukowcy zaczęli uważać, że przyczyną chorób somatycznych są niepra- widłowości i zaburzenia w organach ciała. Stąd był tylko jeden krok do przyjęcia przez badaczy poglądu, że zaburzenie psychiczne jest chorobą opartą na patologii organu - w tym przypadku mózgu. W 1757 roku Al- brecht von Haller (1708-1777) w pracy Ele- menty fizjologii (Elements of Physiology) podkreślił znaczenie mózgu dla funkcji psy- chicznych i zalecał pośmiertną sekcję zwłok, by badać mózgi osób obłąkanych. Jednak po raz pierwszy w sposób systematyczny przedstawił ten punkt widzenia niemiecki psychiatra Wilhelm Griesinger (1817-1868). W swym podręczniku Patologia i terapia zaburzeń psychicznych (Pathology and Therapy ofPsychic Disorders), opublikowa- nym w 1845 roku, Griesinger twierdził, że wszystkie zaburzenia psychiczne można wy- jaśnić w kategoriach patologii mózgu. Po od- kryciu zmian w mózgu jako przyczyny po- rażenia postępującego nastąpiły kolejne suk- cesy. Alois Alzheimer i inni badacze dowie- dli, że patologia mózgu jest przyczyną miaż- dżycy mózgowej i zaburzeń psychicznych wieku podeszłego. W XX wieku odkryto organiczne patologie leżące u podłoża zabu- rzeń psychicznych (spowodowanych przez substancje toksyczne, takie jak ołów), niek- tórych typów upośledzenia umysłowego i in- nych chorób psychicznych. Mimo że odkrycie organicznych podstaw zaburzeń psychicznych pokazało, jak one powstają, w większości przypadków nie poz- woliło odpowiedzieć na pytanie: dlaczego. Sytuacja ta trwa do dnia dzisiejszego. Pomi- mo że znamy przyczynę niektórych „przed- starczych" zaburzeń psychicznych - patolo- gię mózgu - nie wiemy jeszcze, dlaczego cierpią na nie tylko niektórzy ludzie. Niem- niej możemy całkiem precyzyjnie przewi- dzieć przebieg tych chorób. Jest to możliwe nie tylko w wyniku lepszej znajomości czyn- ników organicznych, ale także w dużym stopniu dzięki pracy ucznia Griesingera, Emila Kraepelina. POCZĄTKI SYSTEMU KLASYFIKACYJNEGO Emil Kraepelin (1856-1926) odegrał wiodą- cą rolę we wczesnym rozwoju biologicz- nego punktu widzenia. Jego podręcznik Lehrbuch der Psychiatrie, opublikowany w 1883 roku, nie tylko podkreślał znaczenie patologii mózgu w zaburzeniach psychicz- nych, ale przedstawiał także kilka związa- nych z tym odkryć, które pomogły przyjąć ten punkt widzenia. Najważniejszym z nich był system klasyfikacji zaburzeń psychicz- nych, który stał się zapowiedzią DSM-IV (omawianego w rozdziale 1.). Kraepelin uważał, że niektóre wzorce objawów wystę- powały razem na tyle regularnie, iż można je uważać za odrębne typy chorób psychicz-, nych. Opisał i wyjaśnił te typy zaburzeń oraz j opracował będący podstawą naszego współ- j czesnego systemu schemat klasyfikacji. In-, tegracja materiału klinicznego stanowiącego podstawę tej klasyfikacji była herkuleso- wym wyczynem i znaczącym wkładem do | psychopatologii. Kraepelin uważał, że każdy typ zaburzę-1 nia psychicznego jest odrębny od innych i przebieg każdego z nich jest tak samo 1 z góry ustalony i przewidywalny jak prze-j bieg odry. Z tego powodu można przewi- dzieć wynik danego typu choroby, nawet je- żeli nie można go kontrolować. Wnioski tej wywołały powszechne zainteresowanie do-1 kładnym opisem i klasyfikacją zaburzeń( psychicznych. POCZĄTKOWE POSTĘPY OSIĄGNIĘTE DZIĘKI POGLĄDOM BIOLOGICZNYM Zanim zauważono ograniczenia myślenia! opartego na biologicznym punkcie widzenia! zostało ono przyjęte powszechnie - może| zbyt powszechnie. Stanowiło ono pierwszy poważny krok naprzód współczesnej na PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 99 prowadzący do rozumienia i leczenia zabu- rzeń psychicznych (patrz ramka 2.5). Bada- cze włożyli wiele wysiłku w poszukiwanie ścisłe określonych przyczyn zaburzeń, które poddawałyby się ustalonym medycznym metodom leczenia - poszukiwali uszkodze- nia lub choroby w określonych częściach mózgu, by znaleźć przyczyny różnych zabu- rzeń. Z konieczności wysiłki takie obejmo- wały różnicowanie form patologii, prowa- dząc do obiecującego systemu klasyfiko- wania zaburzeń. Były to znaczące osiągnię- cia. Jednak nie wszystkie konsekwencje ta- kiego sposobu myślenia były pozytywne. Najlepiej - w kategoriach dostępnej wówczas wiedzy - rozumiano te zaburzenia, których główną cechą było uszkodzenie lub degene- racja mózgu (jak w porażeniu postępującym). Naturalną tego konsekwencją było oczekiwa- nie, że każde zaburzone zachowanie da się w końcu wyjaśnić poważną patologią tego organu. Z pewnością istnieją organiczne za- burzenia psychiczne (opiszemy je w rozdzia- le 13.), ale olbrzymia większość zaburzonych zachowań nie jest wyraźnie powiązana z fi- zycznym uszkodzeniem tkanki mózgowej. Mimo to model medyczny - pojęciowy mo- del niedostosowany do większości przypad- ków zaburzonego zachowania - utrwalił się dzięki tym wczesnym, ale ograniczonym suk- cesom. Trzeba dodać, że orientacja zgodna z modelem medycznym nie ogranicza się do biologicznych poglądów dotyczących natu- ry zaburzenia psychicznego. Rozszerzono ją na teorie psychospołeczne, przyjmując objawowo-przyczynowy punkt widzenia, który zakłada, że zaburzone zachowanie, mimo że jego natura może być psycholo- giczna (a nie biologiczna), jest objawem ja- kiejś' ukrytej, wewnętrznej patologii - tak jak gorączka jest objawem infekcji. Jak zo- baczymy poniżej, Freud - będący lekarzem -przyjął to podejście, rozwijając swoją psy- choanalityczną teorię zaburzonego zacho- wania. USTALENIE PSYCHOLOGICZNEJ PODSTAWY ZABURZENIA PSYCHICZNEGO Pomimo dominacji badań biologicznych nad zaburzeniami psychicznymi rozwijało się także podejście psychologiczne, którego pio- nierem był Zygmunt Freud (1856-1939), po- wszechnie znany jako najczęściej cytowany teoretyk psychologii w XX wieku (Street, 1994). Podczas pięćdziesięciu lat obserwacji, leczenia i pisania Freud stworzył obszerną te- orię psychopatologii, podkreślającą wew- nętrzną dynamikę nieświadomych motywów (często nazywaną „dynamiką psychiki"), bę- dących rdzeniem perspektywy psychoanali- tycznej. Używaną przez niego metodę bada- nia i leczenia pacjentów zaczęto nazywać psychoanalizą. Korzenie psychoanalizy mo- żemy dostrzec w dość nieoczekiwanym miej- scu - w badaniach nad hipnozą, a szczegól- nie w jej relacji do histerii. Hipnozę - wzbu- dzony stan relaksacji, w którym jest się wyso- ce podatnym na sugestię - zaczęto powszech- nie stosować pod koniec XVIII i na początku XIX wieku we Francji. MESMERYZM Próby zrozumienia psychologicznych przy- czyn zaburzeń psychicznych zapoczątkował Franz Anton Mesmer (1734-1815), austriac- ki lekarz, który rozwinął poglądy Paracelsu- sa dotyczące wpływu planet na ludzkie ciało. Mesmer uważał, że planety oddziałują na uniwersalny fluid magnetyczny w ciele, od którego rozmieszczenia zależy zdrowie lub choroba. Próbując znaleźć lek na zaburzenia psychiczne, doszedł do wniosku, że wszyscy ludzie mają magnetyczne siły, za pomocą których mogą wywierać wpływ na fluid ma- gnetyczny innych osób, i w ten sposób przy- wracać im zdrowie. 1 100 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANI! Mesmer próbował zastosować swoje po- glądy w praktyce w Wiedniu i innych mia- stach. Wielu zwolenników zdobył w Paryżu. Otworzył tam w 1778 roku klinikę, w której leczył wszystkie rodzaje chorób „magne- tyzmem zwierzęcym". Pacjentki siadały w ciemnym pokoju wokói balii zawierającej opiłki żelaza, z której wystawały żelazne pręty. Przykładano je do dotkniętych choro- bą części ciała. Odziany w pelerynę koloru lawendy Mesmer, przechadzał się między pacjentkami przy dźwiękach muzyki i doty- ka! każdą z nich ręką lub różdżką. W ten sposób podobno usuwał paraliże i niedowła- dy histeryczne. Demonstrował także wiele zjawisk łączonych później ze stosowaniem hipnozy. Ostatecznie okrzyknięty szarlatanem przez swych medycznych kolegów, Mesmer musiał opuścić Paryż i szybko o nim zapom- niano. Mimo to jego metody i ich rezultaty były przez wiele lat przedmiotem nauko- wych sporów - w rzeczy samej mesme- ryzm, jak nazwano jego technikę, był źró- dłem równie gorących dyskusji na początku XIX wieku, jak psychoanaliza na początku wieku XX. Dyskusje te doprowadziły do od- nowienia zainteresowań hipnozą jako wyjaś- nieniem „uzdrowień". SZKOŁA Z NANCY Ambrose August Liebeault (1823-1904), francuski lekarz praktykujący w Nancy, uży- wał z powodzeniem w swej praktyce lekar- skiej hipnozy. W Nancy pracował wówczas także profesor medycyny Hippolyte Bern- heim (1840-1919), który zainteresował się związkiem między histerią i hipnozą. Jego zainteresowanie było wynikiem sukcesów Liebeaulta w leczeniu hipnozą pacjenta, któ- rego Bemheim przez cztery lata leczył bez powodzenia bardziej konwencjonalnymi me- todami (Selling, 1943). Bemheim i Liebeault wypracowali wspólnie hipotezę, że hipno- tyzm i histeria są związane ze sobą i są wy- nikiem sugestii (Brown, Menninger, 1940). Ich hipoteza opierała się na dwojakiego ro- dzaju dowodach: (1) zjawiska obserwowane w histerii, takie jak paraliż ręki, głuchota lub pozbawienie czucia obszarów, w które jed- nostka mogła być kłuta szpilką i nie odczu- I wała bólu (wszystko to dotyczyło przypad- ków, w których nie stwierdzono żadnych zaburzeń organicznych), mogły być wywo- ływane u normalnych osób za pomocą hip- nozy; i (2) te same objawy mogły być także usuwane hipnozą. Akceptujących ten pogląd lekarzy zaczęto nazywać Szkolą z Nancy. Tymczasem Jean Charcot (1825-1893), kierownik szpitala Salpetriere w Paryżu i naj- wybitniejszy neurolog owych czasów, ekspe- rymentował z niektórymi zjawiskami opisa- nymi przez mesmerystów. W wyniku swoich badań Charcot nie zgodził się z twierdzenia- mi Szkoły z Nancy i uważał, że histerię po- wodują zwyrodnieniowe zmiany w mózgu. Ostatecznie okazało się, że pomylił się, ale praca tak znamienitego naukowca nad tym problemem miała wielkie znaczenie dla roz- budzenia medycznego i naukowego zaintere- sowania histerią. Spór między Charcotem a Szkołą z Nan- cy był jedną z głównych debat w historii me- dycyny i w jego trakcie z obu stron padło wiele ostrych słów. Ostatecznie zwyciężyli zwolennicy Szkoły z Nancy i tym samym po raz pierwszy uznano istnienie psychologicz- nie uwarunkowanego zaburzenia psychicz- nego. Zachęciło to do dalszych badań zacho- wania leżącego u podłoża histerii i innych zaburzeń. Wkrótce stwierdzono, że czynniki psychologiczne odgrywają rolę także w sta- nach lękowych, fobiach i innych formach psychopatologii. Ostatecznie sam Charcot przyjął ten nowy punkt widzenia i uczynił wiele, by wspierać badanie roli psycholo- gicznych czynników w różnych zaburze- niach psychicznych. Spór o to, czy zaburzenia psychiczne są wywoływane przez czynniki biologiczne czy psychologiczne, trwa do dzisiaj. Dyskusja PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 101 między Szkołą z Nancy i Charcotem była ważnym krokiem ku psychologii. Pod koniec XIX wieku było jasne, że zaburzenia psy- chiczne mogą mieć albo podstawy psycholo- giczne, albo biologiczne, albo i jedne, i dru- gie. Gdy to już uznano, nadal nie było odpowiedzi na pytanie: jak powstają zabu- rzenia psychiczne mające podstawę psycho- logiczną? POCZĄTKI PSYCHOANALIZY Pierwszą systematyczną próbę odpowiedzi na to pytanie podjął Zygmunt Freud. Był on znakomitym młodym neurologiem, który otrzymał stanowisko wykładowcy chorób nerwowych na Uniwersytecie Wiedeńskim. W 1885 roku zaczął uczyć się u Charcota, później obserwował pracę Liebeaulta i Bern- heima w Nancy. Wielkie wrażenie wywar- ło na nim zastosowanie przez nich hipnozy w leczeniu osób cierpiących na histerię. Wy- jechał z przekonaniem, że poza s'wiadomos'- cią mają miejsce potężne procesy psychiczne. Po powrocie do Wiednia Freud pracował wspólnie z innym lekarzem, Josefem Breue- rem (1842-1925), który wprowadził intere- sującą innowację w użyciu hipnozy. W prze- ciwieństwie do wcześniejszych hipnoty- zerów Freud polecał swoim pacjentom, by podczas seansu w swobodny sposób mówi- li o swoich problemach. Zwykle pacjenci ujawniali dużo emocji i po przebudzeniu ze stanu hipnozy odczuwali znaczne rozłado- wanie emocjonalne, które nazwano kathar- sis. Ta prosta innowacja w użyciu hipnozy HISTORIA POSZUKIWAŃ LEKÓW NA ZABURZENIA PSYCHICZNE Mimo że od dawna próbowano używać leków do leczenia zaburzeń psychicznych, skuteczne ich zastosowanie ma niedługą historię. Lekarze szukali takich lekarstw od stule- ci. Jeden z najwcześniejszych ocalałych traktatów na ten temat jest autorstwa rzymskiego lekarza Galena (130— -200). Galen stworzy! termin „apoterapia" na oznaczenie użycia leków do przywracania zdrowia. Jego prace opisu- ją zarówno sporządzanie różnych medykamentów, jak i kli- niczne zastosowanie farmakoterapii u pacjentów cierpią- cych na zaburzenia psychiczne. Większość jego leków stanowiły środki przeczyszczające i środki wywołujące wy- mioty, których używano, by oczyścić ciało z substancji, któ- re nie były pochodzenia ludzkiego i które miały powodować choroby. W średniowieczu inny znany, choć bardzo kontro- wersyjny lekarz-chemik, zwany Paracelsusem (1493- -1541), eksperymentował z różnymi chemikaliami, sto- sując je do leczenia chorób. Używał on wielu tych sa- mych substancji co Galen i inni -łącznie ze środkami prze- czyszczającymi, a nawet substancją nazywaną „proszkiem mumii" (roztarte cząstki mumii) - eksperymentował jed- nak także z innymi pozornie silniejszymi substancjami, ta- kimi jak rtęć (uważana także za główny składnik w syntezie złota). Pomyślne stosowanie leków przeciw poważnym zabu- rzeniom psychicznym ma znacznie krótszą historię - oko- ło 50 lat. Ta gwałtownie rozwijająca się dziedzina wywarła wielki wpływ we względnie krótkim czasie zarówno na le- czenie, jak i rozumienie takich zaburzeń. Przedstawimy tu niedawne osiągnięcia w dziedzinie leków psychotropowych - dwa leki, które odniosły znaczny sukces w latach pięć- dziesiątych. (Stosowanie leków przeciw zaburzeniom psy- chicznym dokładniej opisano w rozdziale 16.). Pierwszy z tych leków, rezerpina, był przez stulecia używany w Indiach jako ludowy specyfik ziołowy. Ko- rzeń Rauwolfia serpentina - wężownika indyjskiego - był zalecany na wiele chorób, obejmujących ukąszenie przez żmiję, epilepsję, katarakty i obłęd. Hinduska nazwa ko- rzenia, pagla-ka-dawa, oznacza ziele szaleństwa. W1931 roku Sen i Bose (Bose, 1932) opublikowali artykuł w in- dyjskim piśmie medycznym dotyczący przydatności ciąg dalszy na następnej stronie 102 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE RAMKA 2.5 (cd.) korzenia wężownika w leczeniu nadciśnienia i obłędu, a w 1943 roku artykuł w „Indian Medical Gazette" przedsta- wił prawdopodobne pozytywne skutki stosowania korzenia w leczeniu depresji maniakalnej i schizofrenii. Mimo to dal- szy postęp w rozwoju tego leku został zablokowany pod- czas II wojny światowej. Na początku lat pięćdziesiątych aktywny składnik w korzeniu rauwolfii - rezerpina - został wyodrębniony przez Cibę, szwajcarską spółkę farmaceu- tyczną, i w 1953 roku psychiatra R. A. Hakim napisał uho- norowany w Indiach nagrodami artykuł dotyczący stosowa- nia alkaloidów tej rośliny w leczeniu psychozy (Gupta, Deb, Kahali, 1943). Rezerpina przestała być stosowana w lecze- niu psychoz ze względu na pojawienie się innych leków oraz objawy uboczne (drżenia nazywane objawami parkin- sonowskimi) i obecnie stosowana jest głównie w leczeniu nadciśnienia. Drugim wynalezionym w latach pięćdziesiątych środ- kiem psychoaktywnym stosowanym do leczenia zaburzeń psychicznych była chloropromazyna. Niemiecki chemik Bernthesen, poszukujący działających jak barwniki związ- ków chemicznych, odkrył ten lek w drugiej połowie XIX wie- ku. Zsyntetyzował związek chemiczny nazywany fenitiazy- ną. Ojciec chemioterapii Paul Erlich uważał, że związek ten może skutecznie leczyć, zabijając komórki obcego pocho- dzenia i zachowując ludzkie tkanki. Lek ten został po raz pierwszy wypróbowany przeciw malarii i do lat trzydzie- stych był używany jako środek znieczulający, ze względu na swe właściwości uspokajające. W 1951 roku francuski chirurg Henri Labroit zastosował go jako „sztuczny hiber- nator", by zapobiegać wstrząsom u operowanych pacjen- tów. Dopiero rok później dwaj francuscy psychiatrzy, Jean Delay i Pierre Deniker, odkryli, że chloropromazyna zmniej- sza objawy psychotyczne i zaczęli używać jej do leczenia pacjentów psychiatrycznych. Niemal magiczne działanie leków antypsychotycznych natychmiast zauważono w środowisku psychiatrycznym w Stanach Zjednoczonych. W1956 roku - pierwszym roku powszechnego użycia rezerpiny i chloropromazyny - leki te znacząco wpłynęły na hospitalizację psychiatryczną. Rosnący poprzednio wskaźnik przyjęć do szpitali psychia- trycznych zatrzymał się na poziomie 560 tysięcy pacjentów. Liczba ta spadła do 490 tysięcy w roku 1964 i do 300 tysię- cy w roku 1971! Skuteczność leków w zmniejszaniu objawów psycho- tycznych sprawiła, że badacze sformułowali bardziej do- kładne hipotezy dotyczące przyczyn zaburzeń psychicz- nych takich jak schizofrenia. Zauważyli oni, że leki antypsychotyczne, takie jak fenotiazyna, zmieniają poziom dopaminy - neuroprzekaźnika łączonego z tą chorobą. Ob- serwacje te doprowadziły do sformułowania „hipotezy do- paminowej", według której metabolizm dopaminy jest łączo- ny z przyczyną schizofrenii. Omówimy to w rozdziale 12. Źródła: Frankenburg, 1994; Green, 1951; Moriarty, Alagna, Lakę, 1984; Pachter, 1951. okazała się mieć doniosłe znaczenie: nie tyl- ko pomagała pacjentom rozładować napięcia emocjonalne poprzez omawianie swoich problemów, ale także pokazała terapeucie charakter trudności powodujących określone objawy. Po przebudzeniu pacjenci nie wi- dzieli związku między swymi problemami a swymi objawami histerycznymi. Podejście to doprowadziło do odkrycia nieświadomości - tej części umysłu, która zawiera doświadczenia nieobecne w świado- mości - i wraz z nim do przekonania, że pro- cesy spoza świadomości osoby mogą odgry- wać ważną rolę w determinowaniu jej za- chowania. W 1893 roku Freud i Breue opublikowali wspólny artykuł O psychicz-t nych mechanizmach zjawisk histerycznych] (Uber den psychischen Mechanismus hyste- < rischer Phdnomene), będący jednym z ka- mieni milowych w badaniu dynamiki świa- domego i nieświadomego. Wkrótce Freud doszedł do wniosku, że może całkowicie] obyć się bez hipnozy. Zachęcając pacjentów^ by mówili wszystko, co przychodzi im < głowy, i nie zwracali uwagi na logikę cz przyzwoitość, odkrył on, że przezwyciężają^ wewnętrzne przeszkody w przypominaniu j i swobodnie mówią o swoich problemach. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 103 Dwie związane ze sobą metody pozwoli- ły mu zrozumieć s'wiadome i nieświadome procesy myślowe pacjentów. Pierwsza meto- da, wolne skojarzenia, opierała się na tym, że pacjenci swobodnie mówili o sobie, do- starczając w ten sposób informacji o swych uczuciach i motywach. Druga metoda, ana- liza snów, polegała na tym, że pacjenci zapi- sywali i opowiadali swoje sny. Techniki te pomagały psychoanalitykom i ich pacjentom osiągać wgląd oraz lepiej rozumieć prob- lemy emocjonalne. Freud poświęcił resztę swego długiego i aktywnego życia na rozwój i udoskonalanie zasad psychoanalizy. Jego poglądy zostały przedstawione amerykań- skim naukowcom w 1909 roku, gdy wybitny psycholog G. Stanley Hali, ówczesny rektor Uniwersytetu Clarka, zaprosił go do wygło- szenia serii wykładów. Wykłady te wywoła- ły wiele kontrowersji i pomogły spopulary- zować pojęcia psychoanalityczne zarówno wśród naukowców, jak i wśród opinii pub- licznej. Bardziej szczegółowo omówimy psy- choanalityczny punkt widzenia w rozdzia- le 3. Teraz przedstawimy wczesny rozwój badań psychologicznych i ewolucję po- glądów na zaburzone zachowanie głoszo- nych przez zwolenników behawioryzmu. Żywe i brzemienne w skutki poglądy Freu- da zdobyły w trakcie jego długiej kariery znaczące poparcie, które trwa do dzisiaj. Liczni inni klinicyści teoretycy, tacy jak Carl Jung, Alfred Adler i Harry Stack Sulli- van stworzyli własne teorie, które znacznie przyczyniły się do rozwoju psychoanali- tycznego punktu widzenia. ROZWÓJ BADAŃ PSYCHOLOGICZNYCH Początki myślenia naukowego we współ- czesnej psychologii sięgają wczesnych prób obiektywnego badania procesów psychicz- nych podejmowanych przez Wilhelma Wun- dta (1832-1920) i Williama Jamesa (1842- -1910). Mimo że prace tych psychologów eksperymentalnych nie były związane bez- pośrednio z praktyką kliniczną i współczes- nym rozumieniem zaburzonego zachowania, miały one wyraźny wpływ na kształtowanie się myślenia psychologów, którzy kilkadzie- siąt lat później zaczęli wprowadzać ich rygo- ryzm metodologiczny w pracy klinicznej. WCZESNE LABORATORIA PSYCHOLOGICZNE W 1879 roku Wilhelm Wundt założył pier- wsze eksperymentalne laboratorium psycho- logiczne na Uniwersytecie Lipskim. Badając czynniki psychologiczne wpływające na pa- mięć i odczuwanie wrażeń, Wundt i jego współpracownicy wynaleźli wiele podstawo- wych eksperymentalnych metod i strategii. Pierwsi naukowcy zajmujący się empirycz- nym badaniem zaburzonego zachowania by- li pod bezpośrednim wpływem Wundta; stosowali jego eksperymentalną metodolo- gię i używali także niektórych jego stra- tegii dla badania problemów klinicznych. Uczeń Wundta, J. McKeen Cattell (1860- -1944), wprowadził eksperymentalne meto- dy swego nauczyciela w Stanach Zjednoczo- nych i posługiwał się nimi w ocenie róż- nic indywidualnych w funkcjonowaniu psy- chicznym. On i inni uczniowie Wundta zało- żyli laboratoria badawcze na terenie całego kraju. Jednak dopiero w 1896 roku inny uczeń Wundta, Lightner Witmer (1867-1956), po- łączył badania z praktyką i założył pierwszą amerykańską klinikę na Uniwersytecie Pen- sylwanii. Klinika Witmera skupiała uwagę na problemach dzieci umysłowo upośledzo- nych, zarówno w kategoriach badań, jak i te- rapii. Uważany za twórcę psychologii kli- nicznej, Witmer wpłynął na to, że także inni zainteresowali się tą dziedziną (McRey- nolds, 1996, 1997). Wkrótce powstały nowe 104 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE kliniki. Duże znaczenie miał Chicago Ju- venile Psychopathic Institute (później naz- wany Instytutem Badań nad Młodzieżą) za- łożony w 1909 roku przez Williama Healy'e- go (1869-1963). Healy był pierwszym, który uważał przestępczość młodocianych za je- den z rezultatów urbanizacji, a nie za wynik wewnętrznych problemów psychologicz- nych. Był pierwszym, który zwrócił uwagę na nową kategorię przyczyn - czynniki śro- dowiskowe lub społeczno-kulturowe. W pierwszej dekadzie XX wieku kliniki i laboratoria psychologiczne przeżywały swój rozkwit i prowadzono w nich wiele ba- dań (Reisman, 1991). Szybkie i obiektywne informowanie o odkryciach naukowych było być może równie ważne w rozwoju nowo- czesnej psychologii (lub jakiejkolwiek innej nauki), jak zbieranie i interpretacja wyników badań. W okresie tym powstało wiele pism naukowych upowszechniających wiadomoś- ci o badaniach i teoretycznych rozważaniach. Dwoma ważnymi periodykami z dziedziny psychopatologii były „Journal of Abnormal Psychology", założony przez Mortona Prin- ce'a w 1906 roku, i „The Psychological Clinic", założony przez Lightnera Witmera w 1907 roku. (Co ciekawe, Prince był psy- chiatrą, który stworzył forum wymiany po- glądów o niebiologicznym charakterze doty- czących psychopatologii) W miarę upływu lat liczba czasopism powiększała się. Obec- nie Amerykańskie Towarzystwo Psycholo- giczne wydaje 29 pism naukowych, z któ- rych wiele skupia się na badaniach nad zaburzonym zachowaniem i funkcjonowa- niem osobowości. PERSPEKTYWA BEHAWIORALNA Gdy na przełomie XIX i XX wieku psycho- analiza osiągnęła już dominującą pozycję w myśleniu o zaburzonym zachowaniu, inna szkoła - behawioryzm - wyłaniała się z psy- chologii eksperymentalnej, rzucając jej wyz- wanie, w miarę jak teorie uczenia się zaczę- ły być wykorzystywane do rozumienia za- chowania. Psychologowie behawioralni uwa- żali, że badanie subiektywnego doświadcze- nia - poprzez techniki wolnych skojarzeń i analizy snów - nie dostarcza dających się zaakceptować danych naukowych, ponieważ obserwacje takie nie poddają się weryfika- cji przez innych badaczy. Ich zdaniem tylko badanie bezpośrednio obserwowalnego za- chowania i bodźców oraz wzmacniających „kontrolujących" je warunków jest podstawą dla formułowania naukowych zasad ludzkie- go zachowania. Perspektywa behawioralna ogniskuje się na centralnym temacie: roli uczenia się w ludzkim zachowaniu. Mimo że perspekty- wa ta początkowo rozwijała się poprzez ba- dania w laboratorium, a nie pracę kliniczną z zaburzonymi jednostkami, jej implikacje dla wyjaśniania i leczenia nieprzystosowane- go zachowania wkrótce stały się widoczne. WARUNKOWANIE KLASYCZNE Początki behawioralnych poglądów dotyczą- cych zaburzonego zachowania i jego lecze- nia są związane z eksperymentalną pracą nad formą uczenia się, znaną jako warunkowa- nie klasyczne. Praca ta zaczęła się od odkry- cia odruchu warunkowego przez rosyjskiego fizjologa Iwana Pawłowa (1849-1936). Na przełomie stuleci Pawłów stwierdził, że psy stopniowo zaczynają się ślinić w odpowiedzi na niebędący jedzeniem, ale regularnie towa- rzyszący bodziec, taki jak dzwonek. Odkrycie przez Pawłowa warunkowania klasycznego zainteresowało młodego amery- kańskiego psychologa Johna B. Watsona (1878-1958), poszukującego obiektywnych sposobów badania ludzkiego zachowania. Watson uważał, że jeżeli psychologia ma stać się prawdziwą nauką, musi zrezygno- wać z subiektywizmu wewnętrznych wrażeń i innych „psychicznych" wydarzeń i ograni- czyć się do tego, co można zaobserwować w sposób obiektywny. Czy istnieje na to lep- szy sposób niż obserwacja systematycznych PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 105 zmian w zachowaniu spowodowanych po prostu zmianą bodźców? W ten sposób Wat- son przesunął przedmiot zainteresowań psy- chologii na badanie zachowania i podejs'cie to nazwał behawioryzmem. Robiący wrażenie swą energią i postawą Watson widział w behawioryzmie wielkie możliwości, szybko więc przedstawił je in- nym naukowcom i zainteresowanej opinii publicznej. Chwalił się, że poprzez warun- kowanie może z każdego zdrowego dziecka ukształtować takiego dorosłego, jakiego tyl- ko chce. Rzucił także wyzwanie psychoana- litykom i bardziej biologicznie zorientowa- nym psychologom, twierdząc, że zaburzone zachowanie jest produktem nieodpowied- niego wcześniejszego warunkowania i moż- na je zmienić poprzez ponowne uwarunko- wanie. Do lat trzydziestych XX wieku Watson wywierał olbrzymi wpływ na amerykańską psychologię. Jego podejście kładło silny na- cisk na rolę społecznego otoczenia w warun- kowaniu rozwoju osobowości oraz zarówno normalnego, jak i zaburzonego zachowania. Wspólczes'ni behawioralnie zorientowani psychologowie nadal przyjmują wiele z pod- stawowych zasad doktryny Watsona, choć są bardziej ostrożni w swoich sądach. WARUNKOWANIE SPRAWCZE (INSTRUMENTALNE) Podczas gdy Pawłów i Watson badali po- przedzające reakcje sytuacje bodźcowe i ich wzajemny związek, E. L. Thorndike (1874- -1949), a następnie B. F. Skinner (1904- -1990) badali inny rodzaj warunkowania, taki, w którym na zachowanie mają wpływ jego konsekwencje. Oddziałujące na otocze- nie zachowanie może prowadzić do pew- nych wyników, następnie zaś wyniki te wa- runkują prawdopodobieństwo, że zacho- wanie to powtórzy się w podobnej sytuacji. Thorndike badał, jak koty uczą się takiej re- akcji jak pociąganie łańcucha, jeżeli po re- akcji tej następuje wzmocnienie jej poda- niem jedzenia. Taki typ uczenia się nazwano Iwan Pawłów (1849-1936), pionier badań nad rolą, jaką od- grywa warunkowanie w zachowaniu. B. F. Skinner (1904-1990) sformułował pojęcie warunkowa- nia sprawczego, w którym wzmocnienia są używane, by zwiększyć częstość i prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji. 106 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE warunkowaniem instrumentalnym, a później Skinner zmienił tę nazwę na warunkowanie sprawcze. W rozdziale tym zajęliśmy się kilkoma ważnymi nurtami w ewolucji psychopatolo- gii i przedstawiliśmy wkład licznych osób do jej historii, który doprowadził do naszych obecnych poglądów. Olbrzymia ilość dostęp- nych informacji może powodować zamie- szanie i kontrowersje, gdy próbuje się uzy- skać całościowy pogląd dotyczący zachowa- nia i jego przyczyn. Pozostawiliśmy za sobą przyczyny nadprzyrodzone i nie zajmujemy się nimi, ale zajmujemy się czymś znacznie bardziej złożonym, próbując określić rolę czynników naturalnych - biologicznych, psychologicznych lub społeczno-kulturo- wych - w zaburzonym zachowaniu. GŁÓWNE POSTACIE WE WCZESNEJ HISTORII PSYCHOPATOLOGII STAROŻYTNOŚĆ Hipokrates (460-377 p.n.e.) - grecki lekarz, który uważał, że choroba psychiczna jest wynikiem przyczyn naturalnych i pa- tologii mózgu, a nie działania demonów. Platon (427-347 p.n.e.) - grecki filozof, według którego chorzy psychicznie pacjenci powinni być traktowani w ludzki spo- sób i nie powinni ponosić odpowiedzialności za swoje czyny. Arystoteles (384-322 p.n.e.) - grecki filozof, uczeń Platona, zwolennik teorii Hipokratesa, według której za zaburzenia psychiczne odpowiada brak równowagi między płynami cielesnymi - „humorami". Arystoteles odrzucał pojęcie czynników psychologicznych jako źródła zaburzeń psychicznych. Galen (130-200 n.e.) - grecki lekarz, zwolennik tradycji hipokratejskiej, który wniósł wiele do naszego rozumienia funkcji układu nerwowego. Podzielił przyczyny zaburzeń psychicznych na fizyczne i psychologiczne. ŚREDNIOWIECZE Awicenna (980-1037) - lekarz pochodzenia arabskiego, muzułmanin, przyjął zasady humanitarnego leczenia chorych psychicznie w czasach, gdy zachodnie podejście było zupełnie odmienne. Marcin Luter (1483-1546) - niemiecki teolog i przywódca reformacji, uważał - podobnie jak większość jemu współczes- nych - że psychicznie chorzy są opętani przez diabła. Paracelsus (1493-1541) - szwajcarski lekarz, odrzucał demonologię jako przyczynę zaburzonego zachowania i wierzył. że przyczyny choroby psychicznej tkwią w psychice. XVI-XVIII WIEK Teresa z Avili (1515-1582) - kanonizowana hiszpańska zakonnica; uważała, że zaburzenie psychiczne jest chorobą umysłu. Johann Weyer (1515-1588) - niemiecki lekarz, przeciwnik demonologii, prześladowany przez sobie współczesnych i Ko- ściół za swe postępowe poglądy. Reginald Scott (1538-1599) - Anglik, odrzucił pogląd, że demony są przyczyną zaburzeń psychicznych, i został za to surowo ukarany przez króla Jerzego I. Robert Burton (1576-1640) -oksfordzki uczony, autor klasycznego traktatu dotyczącego depresji Anatomia melancholii (Anatemy of Melancholia) z 1621 roku. William Tuke (1732-1822) - angielski kwakier, założyciel zakładu dla obłąkanych w Yorku, w którym chorzy psychicznie pacjenci żyli w humanitarnych warunkach. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 107 RAMKA 2.6 (cd.) Philippe Pinel (1732-1826) -francuski lekarz, pionier leczenia zgodnego z etyką w La Bicetre i La Salpetriere, gdzie chorzy psychicznie pacjenci byli leczeni w humanitarny sposób. Benjamin Rush (1745-1813) - amerykański lekarz, twórca amerykańskiej psychiatrii, stosował leczenie zgodne z ety- ką, oparte na zalecanych i stosowanych przez Pinela humanitarnych metodach postępowania wobec osób chorych psychicznie. XIX IXX WIEK Dorothea Dix (1802-1887) -amerykańska nauczycielka, założycielka ruchu higieny psychicznej w Stanach Zjednoczo- nych, dążącego do zapewnienia fizycznego komfortu pacjentom w szpitalach psychiatrycznych. Clifford Beers (1876-1943) - Amerykanin, który w wyniku własnych doświadczeń w instytucjach psychiatrycznych roz- począł i prowadził kampanię na rzecz zmiany społecznych postaw wobec chorych psychicznie pacjentów. Franz Anton Mesmer (1734-1815) - austriacki lekarz, prowadził pierwsze badania nad hipnozą jako metodą leczenia. Emil Kraepelin (1856-1926) - niemiecki psychiatra, twórca pierwszego systemu diagnostycznego. Zygmunt Freud (1856-1939) - założyciel szkoły terapii psychologicznej nazywanej psychoanalizą. Wilhelm Wundt (1832-1920) - niemiecki uczony, założyciel pierwszego laboratorium psychologii eksperymentalnej w 1879 roku; inicjator empirycznych badań nad zaburzonym zachowaniem. J. McKeen Cattell (1860-1944) - amerykański psycholog, przyjął metody Wundta i badał różnice indywidualne w fun- kcjonowaniu psychicznym. Lightern Witmer (1867-1956) -amerykański psycholog, założyciel pierwszej psychologicznej kliniki w Stanach Zjedno- czonych, zajmującej się problemami upośledzonych umysłowo dzieci; założył także w 1896 roku pismo „The Psychologi- cal Clinic". Iwan Pawłów (1849-1936) - rosyjski fizjolog, przeprowadził klasyczne badania dotyczące psychologii uczenia się i upo- wszechnił ich wyniki. William Healy (1869-1963) - amerykański psycholog, założyciel Chicago Juvenile Psychopathic Institute; uważał, że choroba psychiczna jest wynikiem czynników środowiskowych lub spoleczno-kulturowych. John B. Watson (1878-1958) - pionier badań nad zasadami uczenia się, nazwany ojcem behawioryzmu. PROBLEMY NIEROZWIĄZANE INTERPRETOWANIE i WYDARZEŃ HISTORYCZNYCH Można by pomyśleć, że spojrzenie w prze- szłość w celu uzyskania obrazu wydarzeń, które miały miejsce dawno temu, nie jest trudnym zadaniem - że jest to kwestia przej- rzenia kilku opracowań historycznych i nie- których czasopism z epoki. Jednak nasze po- glądy dotyczące historii i nasze rozumie- nie wydarzeń pozostają stale otwarte na no- we interpretacje. „Zbiorowa pamięć, bardziej niż indywidualna, jest tymczasowa - przy- najmniej w społeczeństwach liberalno-plura- listycznych. Zawsze może być zakwestiono- wana" - napisał niedawno Schudson (1995, s. 16). Uzyskanie trafnego obrazu postaw 108 HISTORYCZNE POGLĄDY NA ZABURZONE ZACHOWANIE i zachowań ludzi, którzy żyli setki lat temu, może natrafić na wiele przeszkód. Z pewno- ścią było tak w przypadku naszych poglądów dotyczących średniowiecza (Kroll, Bach- rach, 1984). Głównym problemem w retrospektyw- nej analizie jest to, że nie możemy polegać na bezpośredniej obserwacji, która jest wy- różnikiem badań psychologicznych. Zamiast tego musimy zwracać się do źródeł pisanych lub relacji historycznych z danych czasów. Mimo że źródła te są często pełne fascynu- jących wiadomości, mogą one nie ujawniać bezpośrednio poszukiwanych przez nas in- formacji; z tego powodu musimy ekstrapo- lować „fakty", co nie zawsze jest łatwym za- daniem. W naszych wnioskach jesteśmy ograniczeni przez dostępne dokumenty lub źródła. Próba poznania postaw i trudno uch- wytnych zapatrywań ludzi sprzed setek lat poprzez badanie ocalałych dokumentów ko- ścielnych lub relacji biograficznych jest bar- dzo niedoskonałym sposobem. Po pierwsze, w nieunikniony sposób widzimy te doku- menty poza kontekstem, w którym zostały napisane. Po drugie, nie wiemy, czy ich au- torzy nie mieli ukrytych zamiarów, ani jakie prawdziwe cele przyświecały im w sporzą- dzaniu tych dokumentów. Niektórzy history- cy doszli do błędnego wniosku, że ludzie średniowiecza za główny czynnik sprawczy choroby psychicznej uważali grzech. Po- myłka ta mogła być częściowo wynikiem te- go, że niektórzy gorliwi autorzy wołali o „karę boską" dla tych ofiar chorób psy- chicznych, którym zdarzyło się być ich wro- gami. Gdy ofiary były przyjaciółmi, grzech nie był wymieniany jako przyczyna choro- by (Kroll, Bachrach, 1984). Oczy wiście pra- ce takie są jednostronne, ale trudno jest to sprawdzić. Im mniej źródeł się bada, tym większe prawdopodobieństwo, że takie uprzedzenia pozostają niezauważone. W innych przypadkach pojęcia ważne dla historycznej interpretacji mogą mieć obecnie znaczenie odmienne od tego, jakie miały w przeszłości, albo też po prostu ich znacze- nie może być niejasne. Kroll i Bachrach pi- szą, że „opętanie" - tak istotne dla naszych poglądów dotyczących średniowiecza-jest: Bardzo niejasnym i złożonym pojęciem, dla którego brakuje nam pomocnych naturalnych modeli. Nasz ję- zyk zawodzi nas z wyjątkiem barwnych analogii i meta- for. Tak jak termin „załamanie nerwowe" ma różne zna- czenia dla różnych osób, tak również „opętanie" ozna- cza i oznaczało różne rzeczy i niewątpliwie było czymś innym dla ludzi średniowiecza niż dla nas (Kroll, Bach- rach, 1984, s. 510). Ten rodzaj niepewności może utrudniać - lub wręcz uniemożliwiać - definitywną oce- nę wydarzeń w wiekach średnich. Uprzedzenia mogą odgrywać rolę także podczas interpretacji. Nasze interpretacje wydarzeń historycznych lub dawniej wyzna- wanych przekonań mogą być zabarwiane przez nasze poglądy dotyczące tego, co jest normalne, a co nie. W rzeczy samej trudno jest przeprowadzić analizę retrospektywną, nie biorąc pod uwagę jako punktu wyjścia współczesnych perspektyw i wartości. We- dług Schoenemana (1984), nasze współczes- ne poglądy dotyczące średniowiecza są przy- czyną błędnego przekonania, że w XV i XVI wieku chorych psychicznie uważano zwykle za czarowników. Dla większości z nas inter- pretacja ta - choć nieprawdziwa - ma sens po prostu dlatego, że nie rozumiemy ówczes- nego sposobu pojmowania czarów. Choć nowe oceny średniowiecza ogra- niczyły rolę przypisywaną demonom, grze- chowi i magii w pojmowaniu choroby psy- chicznej w tej epoce, bez wątpienia w nie- których przypadkach pojęcia te były z nią związane. Gdzie leży prawda? Można po- wiedzieć, że nie napisano jeszcze ostatniego słowa na temat wieków średnich, co zresztą powiedzieć można o każdym innym okresie historii. W najlepszym razie poglądy histo- ryczne - a zatem także retrospektywne bada- nia psychologiczne - należy uważać za robo- cze hipotezy otwarte na zmianę, w miarę jak PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 109 stosowane są nowe metody lub odkrywane są nieznane dotąd dokumenty historyczne. Niektórzy autorzy zainteresowani zasto- sowaniem myśli psychologicznej do inter- pretacji wydarzeń historycznych stworzyli dziedzinę „psychohistorii" (DeMause, 1981), która według Lawtona (1990) obejmuje „in- terdyscyplinarne badania stosujące głównie zasady psychoanalityczne, dotyczące tego, czemu człowiek postępował w historii tak, a nie inaczej" (s. 353). Psychohistoria (która ma swoich przeciwników; patrz Shephard, 1974) próbuje formułować przenikliwe ana- lizy postaci lub wydarzeń historycznych, używając teorii psychologicznej, a szczegól- nie psychoanalizy, do ich wyjaśniania. Takie podejs'cie do badania lub ponownego inter- pretowania wydarzeń historycznych jest peł- ne problemów związanych z potwierdze- niem prawdziwości odkryć i można uważać, że dostarcza „zadowalających" zastosowań określonej teorii, a nie odkryć dotyczących faktów związanych z samym wydarzeniem. Oczywis'cie wydarzenia historyczne są wie- loznaczne i otwarte na różne interpretacje oraz reinterpretacje, zanim staną się „zapisa- ną historią". Końcowa wersja określonego wydarzenia jest często dyskutowana długo po tym, jak atrament wysechł na opisujących i interpretujących je historycznych tomach. Nawet gdy wydarzenia historyczne nale- żą do względnie niedawnej przeszłości, traf- na rekonstrukcja tego, co się naprawdę zda- rzyło, może być trudnym zadaniem. Nie- dawnym przykładem trudności związanych z przeprowadzeniem psychologicznej re- konstrukcji wydarzeń historycznych lub „psychologiczną autopsją" jest szeroko zna- ny przypadek eksplozji na pokładzie USS „Iowa". W 1989 roku eksplozja na stanowi- sku armatnim na tym sławnym amerykań- skim okręcie zabiła 47 osób i spowodowała jego wycofanie ze służby. Prowadzone przez Marynarkę Wojenną i FBI dochodzenie po- czątkowo wykluczyło możliwość wypadku lub sabotażu, obwiniono więc za ten wypa- dek marynarza uznanego za psychicznie za- burzonego homoseksualistę, który miał ce- lowo spowodować wybuch, by popełnić samobójstwo. Wywołało to kontrowersje, prowadząc do podjęcia przez Kongres Sta- nów Zjednoczonych dochodzenia w sprawie wypadku i oskarżenia. W skład zespołu spe- cjalistów mających ocenić potencjalną przy- czynę katastrofy i to, czy oskarżony o jej spowodowanie marynarz jest winny, powo- łano czternastu znanych psychologów, któ- rych zadaniem było zbadanie istniejących informacji dotyczących marynarza i prze- prowadzenie psychologicznej autopsji jego stanu psychicznego w czasie incydentu. Je- denastu specjalistów skrytykowało wnioski Marynarki Wojennej i zgłosiło wątpliwości co do raportu FBI dotyczącego stanu zdro- wia psychicznego marynarza w czasie wy- padku. W opiniach ekspertów pojawiły się znaczne rozbieżności, zwłaszcza dotyczące ocen szczegółowych. Zgodę osiągnięto tyl- ko w ogólnych sprawach. Niedawne badania (Otto, Poythress, Starr, Darkes, 1993) zale- cają ostrożność w użyciu w takich przypad- kach psychologicznej autopsji, ponieważ eksperci znacznie różnią się między sobą w opiniach. STRESZCZENIE Proces rozumienia zaburzonego zachowania nie przebiegał ani gładko, ani jednolicie; dokonywało się to nie- równomiernie z dużymi przerwami między jednym a drugim krokiem, i niezwykłe, a nawet dziwaczne poglą- dy lub przekonania często kierowały badaczy i teoretyków na ślepy tor. Dominujące dawniej społeczne, 110 HISTORYCZNE POGLĄDU NA ZABURZONE ZACHOWANIE ekonomiczne i religijne poglądy, a także postępy w naukach ścisłych i przyrodniczych miały gięboki wptyw na to, jak ludzie postrzegali zaburzone zachowanie. Znaczny postęp w jego rozumieniu dokonał się dopiero w XX wieku. Możemy prześledzić ogólną zmianę - od przesądów i magii do racjonalnych badań naukowych. W starożytności w wielu miejscach, takich jak Egipt i Grecja, przesądy zostały zastąpione pojęciami medycz- nymi; wiele z tych pojęć zostało rozwiniętych i udoskonalonych przez rzymskich lekarzy. Wraz z upadkiem Rzy- mu pod koniec V wieku n.e. większość Europejczyków wróciła do zabobonnych poglądów, które dominowały w powszechnym myśleniu dotyczącym zaburzeń psychicznych przez ponad tysiąc lat. W XV i XVI wieku nadal przeważał pogląd, podzielany nawet przez uczonych, że chore psychicznie osoby są opętane przez diabła. Pod koniec średniowiecza i na początku renesansu myślenie naukowe odżyło. Kilku wybitnych lekarzy wy- powiadało się przeciwko nieludzkim metodom leczenia, twierdząc, że w rzeczywistości „opętane" osoby ma- ją „chory umysł" i powinny być leczone. Wraz z uznaniem potrzeby specjalnego leczenia ludzi chorych psy- chicznie, pod koniec XVI wieku zaczęto zakładać różne „zakłady dla obłąkanych". Jednak instytucjonalizacji towarzyszyła izolacja i złe traktowanie pacjentów. Powoli sytuacja ta została dostrzeżona i w XVIII wieku po- czyniono dalsze wysiłki, by pomóc chorym i zapewnić im lepsze warunki życia i humanitarne leczenie, choć próby te były wyjątkiem, a nie regułą. W XIX i na początku XX wieku dokonał się naukowy i humanitarny postęp. Działalność Philippe'a Pinela we Francji, Williama Tuke'a w Anglii i Benjamina Rusha oraz Dorothy Dix w Stanach Zjednoczonych przygo- towała miejsce dla kilku ważnych wydarzeń we współczesnej psychopatologii. Zaliczyć można do nich stop- niowe uznanie zaburzonych psychicznie pacjentów za osoby chore, które potrzebują profesjonalnej pomocy i zasługują na nią, sukces metod biomedycznych stosowanych wobec takich zaburzeń oraz rozwój badań na- ukowych dotyczących ich biologicznych, psychologicznych i spoleczno-kuhurowych źródeł. W XIX wieku dokonano wielkich odkryć i postępów w naukach przyrodniczych, które przyszły z pomocą w rozumieniu i leczeniu zaburzonych psychicznie jednostek. Główny przełom biomedyczny nadszedł wraz z odkryciem organicznych czynników leżących u podłoża porażenia postępującego - syfilisu mózgu -jednej z najpoważniejszych ówczesnych chorób psychicznych. Nasze współczesne naukowe poglądy dotyczące zaburzonego zachowania mają kilka historycznych źró- deł. W rozdziale tym zostały przedstawione trzy główne nurty: (1) biologiczny punkt widzenia, (2) psychody- namiczny punkt widzenia i (3) perspektywa badań psychologicznych. Te punkty widzenia będą omawiane w rozdziale 3. Na początku XVIII wieku wiedza dotycząca anatomii, fizjologii, chemii i medycyny ogólnej gwałtownie roz- winęła się. Postęp ten doprowadził do wykrycia biologicznej lub organicznej patologii leżącej u podłoża wielu schorzeń fizycznych. Opracowanie przez Kraepelina psychiatrycznego systemu klasyfikacyjnego odegrało de- cydującą rolę w początkach rozwoju biologicznego punktu widzenia. Działalność tego naukowca (zapowiada- jąca system DSM) pomogła dowieść znaczenia patologii mózgu w zaburzeniach psychicznych i doprowadzi- ła do kilku odkryć. Pierwsze ważne kroki w rozumieniu psychologicznych czynników w zaburzeniach psychicznych uczynił Zygmunt Freud. Podczas pięćdziesięciu lat obserwacji, leczenia i prowadzenia notatek stworzył on teorię psy- chopatologii zwaną psychoanalizą, podkreślającą wewnętrzną dynamikę nieświadomych motywów. Przez ostatnie pół wieku inni klinicyści zmodyfikowali i dokonali rewizji teorii Freuda, rozwijając nowe perspektywy psychodynamiczne. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 111 Naukowe badania nad czynnikami psychologicznymi i ludzkim zachowaniem zaczęły także rozwijać się w drugiej połowie XIX wieku. Pod jego koniec i na początku XX wieku psychologia eksperymentalna prze- obraziła się w psychologię kliniczną; powstały kliniki zarówno badające, jak i leczące zaburzone zachowanie. Równolegle rozwijały się dwie główne szkoły uczenia się i powstał behawioryzm. Perspektywa behawioralna ogniskuje się wokół tematu ważnej roli uczenia się w ludzkim zachowaniu. Mimo że perspektywa ta była po- czątkowo rozwijana poprzez badania laboratoryjne - w przeciwieństwie do psychoanalizy, mającej swe źró- dło w klinicznej pracy z zaburzonymi psychicznie jednostkami - udowodniono, że ma ona ważne implikacje dla wyjaśniania i leczenia nieprzystosowanego zachowania. Rozumienie historii poglądów w psychopatologii, z jej sukcesami i porażkami, pomaga nam zrozumieć powstanie współczesnych pojęć dotyczących zaburzonego zachowania. Wiedza ta pomaga nam również ro- zumieć znaczenie obecnych i przyszłych odkryć. WAŻNIEJSZE TERMINY ? analiza snów ? perspektywa behawioralna ? azyle ? perspektywa psychoanalityczna ? behawioryzm ? psychoanaliza ? deinstytucjonalizacja ? ruch higieny psychicznej ? egzorcyzmy ? Szkoła z Nancy ł katharsis ? taniec św. Wita ł leczenie zgodne z etyką ? tarantyzm ? likantropia (wilczy obłęd) ? warunkowanie klasyczne ? mesmeryzm ? warunkowanie sprawcze ? niepoczytalność ? wolne skojarzenia ? nieświadomość ? zbiorowe szaleństwo TRESC ROZDZIAŁU PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA ZABURZONEGO ZACHOWANIA Warunki konieczne, wystarczające i znaczące Sprzężenie zwrotne i mechanizm samonapędzania się zaburzonych zachowań Model podatność - stres MODELE I POGU\DY WYJAŚNIAJĄCE ZABURZONE ZACHOWANIA Trafność poglądów Podejście wielowymiarowe, eklektyczne i integrujące PERSPEKTYWA BIOLOGICZNA PRZYCZYNY BIOLOGICZNE Zaburzenia równowagi neuroprzekaźników i hormonów Podatność genetyczna Skłonności konstytucjonalne Dysfunkcja mózgu i plastyczność nerwowa Deprywacja lub uszkodzenia fizyczne Wpływ perspektywy biologicznej PERSPEKTYWA PSYCHOSPOŁECZNA Perspektywa psychodynamiczna Perspektywa behawioralna Perspektywa poznawczo-behawioralna Konsekwencje przyjęcia określonej perspektywy PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE Nasze widzenie świata i siebie Wczesna deprywacja lub uraz Nieadekwatne style rodzicielskie Małżeńska niezgoda i rozwód Zaburzone relacje z rówieśnikami PERSPEKTYWA SPOŁECZNO-KULTUROWA Wpływ czynników spoleczno-kulturowych w różnych kulturach Wpływy społeczno-kulturowe w naszym społeczeństwie CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE Środowisko społeczno-kulturowe Patogenne wpływy społeczne PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ W poprzednim rozdziale stwierdziliśmy, że spekulacje na temat zaburzeń psy- chicznych sięgają daleko w głąb historii rodzaju ludzkiego. Od najwcześniejszych cza- sów obserwatorzy zaburzonych zachowań za- stanawiali się nad ich przyczyną. Hipokrates na przykład sugerował, że wypływają one z zach- wiania równowagi usposobienia. Inni upatrywa- 114 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ I li w nich wpływu demonów lub złych du- chów. Później przyczyny znajdowano w dys- funkcji organizmu. Każda próba rozpoznania źródła rodziła nową teorię czy też model zaburzonych zachowań. Hipokrates był twórcą modelu chorobowego, w którym wskazywał na ist- nienie czterech typów usposobienia powią- zanych z określonymi zachowaniami. Dalsze poszukiwania przyczyn doprowadziły do stworzenia wielu innych teorii. Dziś' wciąż jeszcze zastanawiamy się nad genezą nieprawidłowych zachowań i rozwa- żania te prowadzą do tworzenia nowych mo- deli zaburzeń. Od początku XX wieku wiele wpływowych szkół myślenia stworzyło takie szczegółowe modele dla wyjas'nienia źródeł zaburzonych zachowań i metod ich leczenia. W tym rozdziale omówimy wszystkie te teo- retyczne perspektywy, uwzględniając wy- mieniane w nich czynniki sprawcze. Na początek zajmiemy się teoriami zo- rientowanymi biologicznie, które podkreśla- ją wpływ czynników genetycznych i orga- nicznych na uszkodzenie mózgu i funkcjono- wanie ciała oraz rozwój psychopatologii. Na- stępnie przejdziemy do omówienia kocepcji psychospołecznych. Wyróżnia się w nich po- dejście psychodynamiczne, koncentrują- ce się na konfliktach wewnętrznych, które budzą niepokój, behawioralne - opisujące uczenie się błędnych reakcji, poznawczo-be- hawioralne - prezentujące rodzaje przetwa- rzania informacji prowadzących do zaburzo- nego sposobu myślenia. Przyjrzymy się także pokrótce poglądom społeczno-kulturo- wym, które skupiają się wokół patologicz- nych warunków społecznych i znaczenia zróżnicowania dziedzictwa kulturowego w kształtowaniu się zarówno podatności na psychopatologie, jak i ich formy. W ostatnich latach wielu teoretyków do-1 strzegą potrzebę bardziej zintegrowanego poglądu - perspektywy biopsychospołecznej, która uznaje wspólny wpływ czynników bio- logicznych, psychospołecznych i społeczno- -kulturowych. Przedtem jednak musimy zająć się naturą przyczyn zaburzonych zachowań. PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA ZABURZONEGO ZACHOWANIA W psychologii zaburzeń zasadnicze znaczenie mają pytania o przyczyny niewłaściwych ludzkich zachowań. Gdybyśmy je znali, moglibyśmy zapobiec występowaniu nieprawidłowości, a być mo- że również odwrócić toczące się już procesy. Moglibyśmy również lepiej je sklasyfikować i zdiagnozować, zamiast poprzestawać na selekcjonowaniu objawów, jak to się zwykle dzieje. I choć zrozumienie przyczyn zaburzo- nych zachowań jest tak upragnionym celem, niezwykle trudno go osiągnąć, bowiem ludz- kie zachowania są bardzo złożone. Nawet na najprostsze z nich, takie jak wypowiedzenie czy napisanie pojedynczego słowa, składa się wiele poprzedzających je wydarzeń, których związek nie zawsze jest jasny. Próba zrozu- mienia ludzkiego życia i przyczyn takiego, a nie innego jego przebiegu, nawet gdy jest to życie przystosowane, to ogromne i złożone zadanie; tym trudniejsze zaś, kiedy życie zo- stało zaburzone. Dlatego też wielu badaczy woli raczej mówić o czynnikach sprzyjają- cych wystąpieniu zaburzeń (zmienne skore- lowane z zaburzonymi wynikami) niż o przy- czynach. Niezależnie od tego zrozumienie przyczyn pozostaje celem nadrzędnym. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 15 W analizie czynników sprawczych zabu- rzonych zachowań należy rozważyć (1) roz- różnienie między przyczynami koniecz- nymi, wystarczającymi i znaczącymi; (2) problem sprzężenia zwrotnego i mechaniz- mu samonapędzania się zaburzonych zacho- wań; oraz (3) koncepcję podatnos'ci na stres jako szeroki model przyczynowy zaburzo- nych zachowań. WARUNKI KONIECZNE, WYSTARCZAJĄCE I ZNACZĄCE Niezależnie od danej perspektywy teoretycz- nej, istnieje kilka użytecznych terminów dla określenia roli danego czynnika w etiologii lub wzorcu przyczynowym zaburzonego za- chowania. Warunek konieczny to przyczyny niez- będne dla wystąpienia zaburzenia. Na przy- kład porażenie postępujące - zaburzenie wy- wołane degeneracją mózgu - stanowi kon- sekwencję wcześniejszego syfilisu. A jednak warunek konieczny nie zawsze sam w sobie wywołuje zaburzenie; muszą wystąpić także inne czynniki. W odniesieniu do wielu zabu- rzeń psychicznych nie odkryto warunków ko- niecznych, choć wciąż są one poszukiwane. Warunek wystarczający to czynniki prowadzące do wystąpienia zaburzenia. Na przykład pewna współczesna teoria głosi, że poczucie beznadziejności jest wystarczającą przyczyną depresji (Abramson, Metalsky, Alloy, 1989; Abramson, Alloy, Metalsky 1995). Zgodnie z nią brak nadziei w odnie- sieniu do własnej przyszłości powoduje depresję. Jednakże warunek wystarczający nie musi być warunkiem koniecznym. Na podstawie tego samego przykładu depresji Abramson i współpracownicy (1989) stwier- dzają, że poczucie beznadziejności nie jest koniecznym warunkiem depresji, istnieją również inne. Najczęściej badane w psychopatologii są warunki znaczące. Warunek znaczący to ten, który zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju zaburzenia, choć nie jest ani ko- nieczny, ani wystarczający. Odrzucenie przez rodziców może zwiększyć prawdopodobień- stwo wystąpienia u dziecka trudności w bli- skich związkach z innymi albo spowoduje ono w dorosłym życiu depresję. Mówimy, że odrzucenie przez rodziców jest znaczącą przyczyną późniejszych trudnos'ci osobi- stych, ale nie jest ani konieczne, ani wystar- czające (Abramson i in., 1989; Abramson, Alloy, Metalsky, 1995). Poza rozróżnieniem między konieczny- mi, wystarczającymi i znaczącymi warunka- mi zaburzonych zachowań musimy także rozważyć ramy czasowe występowania róż- nych ich przyczyn. Niektóre czynniki spraw- cze zachodzące we wczesnym okresie życia mogą nie wywoływać konsekwencji przez wiele lat; zostały one uznane za czynniki dal- sze, które mogą predysponować daną osobę do rozwinięcia się zaburzenia. Strata rodzica we wczesnym okresie życia może stanowić dalszy znaczący warunek prowadzący do depresji w dorosłym życiu. Inne czynniki sprawcze, mające miejsce na krótko przed wystąpieniem objawów zaburzenia, zostały uznane za czynniki bliższe. Bliższym czyn- nikiem sprawczym może być przytłaczające rozczarowanie w pracy lub szkole, którego nie jest się w stanie znieść, albo utrata uko- chanej osoby prowadząca do wystąpienia za- burzenia. Przyczyny bliższe, czyli nagłe, mo- gą się wydawać mało znaczące lub tylko słabo powiązane z przyczynami dalszymi. Stanowią niekiedy kroplę przepełniającą dzban. Fakt rzucenia brudnych ubrań na po- dłogę w łazience w dobrze funkcjonującej rodzinie spowoduje lekką irytację, ale w ro- dzinie przeżywającej duże trudności może wywołać poważną awanturę. Przyczyna wzmacniająca to warunek podtrzymujący niewłaściwe zachowanie, które już wystąpiło. Przykładem może być i 116 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ sytuacja chorej osoby, która doznaje współ- czucia i znajduje się w centrum zainteresowa- nia, a zarazem ma możliwość uniknięcia niechcianych obowiązków. Może to być na tyle przyjemne, że opóźni powrót do zdrowia. Inny przykład: zachowanie osoby głęboko depresyjnej sprawia, że odsuwają się od niej przyjaciele i rodzina, co wywołuje jeszcze większe poczucie odrzucenia, wzmagając już istniejącą depresję (Joiner, 1995; Joiner, Me- talsky, 1995; Monroe, Simons, 1991). Nie znamy jeszcze pełnego wyjas'nienia warunków koniecznych lub wystarczających dla wystąpienia wielu form zaburzeń psy- chicznych. Prowadzi się obecnie dużo badań w tej dziedzinie. Rozumiemy jednak wiele warunków znaczących. Niektóre dalsze tego typu warunki, które wywodzą się z dzieciń- stwa i wywołują podatność na zaburzenie w późniejszym życiu, zostaną omówione w tym rozdziale. Inne bliższe znaczące wa- runki mogą bezpośrednio wywołać zaburze- nie. Jeszcze inne mogą się przyczynić do jego trwania. Ten złożony splot przyczyn jeszcze bardziej komplikuje fakt, że bliższy znaczący warunek w danym okresie życia może zamienić się w dalszy, czyniąc daną osobę podatną na innego typu zaburzenia w późniejszym życiu. Śmierć rodzica może być bliższą przyczyną smutku trwającego przez kilka kolejnych miesięcy lub nawet rok. Ale ta sama śmierć może stanowić dal- szy czynnik znaczący, zwiększający prawdo- podobieństwo wystąpienia depresji w reakcji na określone stresory w życiu dorosłym. SPRZĘŻENIE ZWROTNE I MECHANIZM SAMONAPĘDZANIA SIĘ ZABURZONYCH ZACHOWAŃ Tradycyjnie w nauce zadanie określenia związku przyczynowo-skutkowego koncen- truje się na oddzieleniu stanu X (przyczyny) prowadzącego do stanu Y (skutku). Na przy- kład, kiedy zawartość alkoholu we krwi osią- gnie dany poziom, dochodzi do zatrucia al- koholowego. Tam gdzie występuje więcej czynników sprawczych, stosuje się termin „wzorzec przyczynowy". Tutaj stany A, B, C i tak dalej prowadzą do stanu Y. W każdym wypadku koncepcja przyczyny wypływa z prostego linearnego modelu, w którym da- ny czynnik lub zespół czynników ma swój skutek natychmiast lub po jakimś czasie. W naukach badających zachowanie, a szczególnie w psychologii zaburzeń, takie proste sekwencje przyczynowo-skutkowe są niezwykle rzadkie. Nie tylko dlatego, że zwykle mamy do czynienia z wieloma od- działywaj ący mi na siebie przyczynami, ale także dlatego, że często mamy trudności z rozróżnieniem między przyczyną i skut- kiem. W zaburzonym zachowaniu musimy brać pod uwagę efekty sprzężenia zwrotne- go i istnienie wzajemnie przenikających się wpływów. Rozpatrzmy następującą sy- tuację. STUDIUM PRZYPADKU: ALKOHOL I DYSTANS Mąż i żona odbywają terapię z powodu trudności w małżeństwie. Mąż oskarża żonę o nadużywa- nie alkoholu, żona zaś ma pretensje o to, że mąż ją odrzuca i nie okazuje uczucia. Wyjaśniając te- rapeucie powody swojej frustracji, żona tak przed- stawia swoją sytuację: „Piję, ponieważ on mnie odrzuca". Mąż inaczej postrzega ten problem: „Odrzucam ją, ponieważ za dużo pije". Sytuacja ta z czasem utworzyła błędne koło - mąż coraz bardziej się dystansował, a żona traciła kontrolę nad piciem. Niezwykle trudne, jeśli w ogóle moż- liwe, jest oddzielenie przyczyny od skutku. Taki problem staje się błędnym kołem: ludzie oddziały- wają na siebie wzajemnie i podtrzymują u partne- rów ich zachowania. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 117 W życiu zaburzonych psychicznie osób regularnie występuje nawet bardziej subtel- ne pomieszanie przyczyny i skutku. Zasta- nówmy się nad następującym scenariuszem. STUDIUM PRZYPADKU: DOSTRZEŻONA WROGOŚĆ POWODUJE ODRZUCENIE Chłopiec, który miał zaburzone relacje z rodzica- mi, odruchowo interpretuje intencje swych rówieś- ników jako wrogie. Rozwija obronne strategie, by przeciwstawić się domniemanej wrogości otocze- nia. Odrzuca przyjacielskie gesty kolegów, które uważa za protekcjonalne. Ludzie mają trudności w kontaktach z nim, mimo swych najlepszych chęci. Napotykając na uszczypliwość chłopca, bronią się, stają się wrodzy i niechętni, potwier- dzając tym samym jego zaburzone oczekiwania. Na skutek tego każda możliwość przeżycia przez niego pozytywnego doświadczenia staje się nie- realna i prowadzi do kolejnej konfrontacji ze śro- dowiskiem, które wydaje się przewrotnie i upor- czywie wrogie, co wzmacnia jeszcze negatywne oczekiwania chłopca. Przykłady te pokazują, że w naszych kon- cepcjach związków przyczynowych musimy brać pod uwagę złożone czynniki sprzężenia zwrotnego, wzorce interakcyjne i zachowa- nie kołowe, czyli mechanizm samonapę- dzania się. MODEL PODATNOŚĆ - STRES Cechą wspólną wielu teorii zachowań zabu- rzonych, które będziemy omawiać w tym ro- zdziale, jest to, że można je wiązać z mode- lami podatność - stres. Predyspozycje do rozwoju zaburzenia określa się terminem „podatnos'ć". Może ona być spowodo- wana czynnikami biologicznymi, psycho- społecznymi i/lub społeczno-kulturowymi, a różne poglądy tu omawiane zwykle pod- kreślają wagę różnych rodzajów podatności. Wiele zaburzeń psychicznych, zdaniem ba- daczy, rozwija się w wyniku stresora oddzia- ływaj ącego na osobę z podatnością charak- terystyczną dla danego zaburzenia. Dlatego też będziemy tu omawiać zjawisko zwane powszechnie modelem podatność - stres w zachowaniach zaburzonych (Meehl, 1962; Metalsky i in., 1982; Rosenthal, 1963). Prze- kładając ten termin na typy opisanych wcześniej czynników sprawczych, podat- ność jest stosunkowo dalszym warunkiem koniecznym lub znaczącym, choć niewystar- czającym dla wystąpienia zaburzenia. Musi wystąpić jeszcze bliższy warunek (czynnik stresowy), który także może być znaczący lub konieczny, ale ogólnie niewystarczający sam w sobie, by wywołać zaburzenie. Te mo- dele w przeszłości często miały ograniczone zastosowanie, ponieważ nie sposób było od- dzielić podatności od czynników stresowych i od występowania niewłaściwych zacho- wań. A jednak coraz bardziej zaawanso- wane metody rozpoznawania rozwoju za- równo podatności, jak i czynników streso- wych uczyniły te modele użyteczniejszymi (Kessler, 1997a; Monroe, Simons, 1991). Stres - reakcję jednostki na wymagania, które postrzega ona jako wyczerpujące jej osobiste zasoby (Lazarus, Folkman, 1984) - będziemy rozważać w rozdziale 4. Istnienie diatezy - skazy, odchylenia od normy pro- wadzącego do nieprawidłowych reakcji - zakłada się często jedynie na skutek wystą- pienia okoliczności stresowych, które spo- wodowały niewłaściwe zachowania. Żeby jeszcze bardziej skomplikować tę kwestię: czynniki wpływające na rozwój podatności są często same w sobie potencjalnie niez- wykle stresujące. Przykładem może być przeżywanie przez dziecko śmierci rodzica, 118 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ które wywołuje predyspozycje do wystąpie- nia depresji w późniejszym życiu. W ostatnich latach uwaga naukowców koncentruje się na koncepcji czynników ochronnych, czyli wpływów modyfikują- cych osobiste reakcje na stresory działające w danym środowisku, które zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia poważ- nych konsekwencji czynników stresowych (Masten, Coatsworth, 1995, 1998; Rolf i in., 1990; Rutter, 1985). Ważnym czynnikiem ochronnym w dzieciństwie jest obecność przynajmniej jednego okazującego serdecz- ność i wspierającego rodzica, co pozwala na wytworzenie się mocnej więzi między dziec- kiem a starszą osobą (Hetherington, Parkę, 1993; Masten, Coatsworth, 1998). Czynniki ochronne niekoniecznie muszą być doświad- czeniami pozytywnymi. Czasem stresujące doświadczenia, z którymi potrafimy się upo- rać, mogą budować zaufanie do siebie lub poczucie własnej wartości i tym samym chronić nas przed negatywnymi następstwa- mi stresu. Dlatego też niektóre czynniki stre- sowe, paradoksalnie, wspierają umiejętności radzenia sobie. Czasem nazywa się to efek- tem „hartowania" lub „zaszczepienia". Zja- wisko to zachodzi częściej przy umiarko- wanej niż łagodnej lub ekstremalnej sytu- acji stresowej (Hetherington, 1991; Rutter, 1987a). Niektóre czynniki ochronne nie ma- ją nic wspólnego z doświadczeniem, stano- wią po prostu cechę czy atrybut osoby. Na przykład, z niezupełnie wyjaśnionych po- wodów, dziewczęta są o wiele mniej podat- ne niż chłopcy na wiele psychospołecznych czynników stresowych, takich jak konflikt między rodzicami, a także na ryzyko fizycz- nych obrażeń (Rutter, 1982). Inne czynniki ochronne to łagodny temperament, wysoka samoocena, wysoki poziom inteligen- cji, osiągnięcia w szkole (Hetherington, 1991; Hetherington, Parkę, 1993; Ma- sten, Coatsworth, 1995; 1998; Rutter, 1987a). Czynniki ochronne najczęściej, choć nie zawsze, rozwijają odporność - zdolność do dobrego przystosowania się nawet w najtrudniejszych okolicz-1 nościach. Przykładem może być dziec- ko, które dobrze sobie radzi w szkole I pomimo narkomanii rodziców lub fi- zycznego znęcania się nad nim (Ma- sten, Coatsworth, 1995; 1998). Terminu Dziecko wyrastające w nieprzyjaznych warunkach może być chronione przed późniejszymi problemami, jeśli będzie miało ciepłą i wspierającą więź z kimś dorosłym - w tym wypadku z dziadkiem. Zachęcanie dzieci do stawiania pytań, wysłuchiwanie ich proble- mów i zmartwień oraz próby zrozumienia konfliktów i napięć, których doświadczają, to ważne elementy ta- kiego wspierającego, ochronnego związku. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 119 „odporność" używa się dla określenia trzech różnych zjawisk: „(1) dobrych wyników po- mimo sytuacji wysokiego zagrożenia, (2) utrzymywania kompetencji w czasie zagro- żenia i (3) ozdrowienia po urazie" (Masten, Best, Garmezy, 1990, s. 426). W bardziej po- wszechnym znaczeniu odporność to zdol- ność do „pokonywania przeszkód". Istnieje coraz więcej dowodów na to, że jeśli podsta- wowe systemy adaptacyjne dziecka (takie jak rozwój poznawczy i inteligencji, zdol- ność do samoregulacji, dobra motywacja rozwoju) pozostają nienaruszone, większość zagrażających sytuacji będzie miała niewiel- ki wpływ. Problemy powstają albo wtedy, kiedy jeden lub więcej systemów adaptacyj- nych jest słabo rozwinięty od początku (np. niski poziom inteligencji), albo kiedy stres uszkodzi jeden z tych systemów (np. śmierć jednego z rodziców) bądź też kiedy wyma- gania sytuacji znacznie przekroczą ludzką zdolność przystosowania się (np. poddanie przewlekłym urazom podczas wojny lub dłu- gotrwałemu znęcaniu się) (Masten, Coats- worth, 1995; 1998). Powinniśmy jednak za- uważyć, że odporność nie stanowi o wszy- stkim. Pewne badania wykazały, że odporne dzieci (wykazujące wysokie kompetencje społeczne, pomimo wysokiego poziomu stresu) także mogą doświadczać znacznych problemów emocjonalnych. Co więcej, dzie- ci mało odporne w jednej dziedzinie, mogą mieć znaczne trudności w innych (Luthar, Doernberger, Zigler, 1993). Podsumowując, potrafimy rozróżnić we- wnętrzne przyczyny zaburzonych zachowań, które są częścią biologicznej natury danej osoby lub jej wcześniejszych doświadczeń - diatezy, oraz te, które wynikają z obecnych w jej życiu czynników stresowych. Po- datności, skazy czy predyspozycje mogą obejmować konieczne lub znaczące czynni- ki sprawcze, choć nie są wystarczającą przy- czyną wystąpienia zaburzenia. Stresory same w sobie także mogą przyczyniać się lub być niezbędnymi, ale nie wystarczającymi przy- czynami wystąpienia zaburzeń. Większość tych czynników ochronnych jest prawdo- podobnie bardziej znacząca niż koniecz- na lub wystarczająca dla wytworzenia odpor- ności. Różne modele zaburzonych zacho- wań, jak zobaczymy w dalszej części roz- działu, odnoszą się do różnych skaz i róż- nych czynników stresowych jako drogi do zaburzeń oraz do różnych czynników ochronnych jako drogi do uzyskania odpor- ności w obliczu przeszkód. Ta dyskusja powinna jasno pokazać, że modele podatność - stres muszą być rozwa- żane w szerszym kontekście wieloprzyczy- nowych modeli rozwojowych. Szczególnie że w procesie rozwoju dziecko może do- świadczyć różnorodnych, skumulowanych czynników ryzyka, które oddziaływają na siebie, zagrażając wystąpieniem psychopato- logii. Te czynniki ryzyka wchodzą również w relacje z różnymi procesami ochronnymi, a czasem i ze stresem, i tym samym determi- nują to, czy dziecko będzie się rozwijać nor- malnie i przystosowywać do warunków ży- cia, czy też będzie w dzieciństwie, okresie dojrzewania lub w życiu dorosłym wykazy- wać oznaki zaburzonych zachowań i psycho- patologii. Należy tu również zauważyć, że aby zrozumieć istotę zaburzonych zachowań, trzeba najpierw dobrze poznać proces nor- malnego rozwoju ludzkiego. Procesem tym zajmuje się dynamicznie rozwijająca się dziedzina psychopatologii rozwojowej, która koncentruje się na określaniu tego, co jest zaburzone w danym momencie rozwo- ju przez porównanie z normalnymi i ocze- kiwanymi zmianami następującymi w tym procesie. Na przykład intensywny lęk przed ciemnością u trzylatka lub pięciolatka nie musi być zaburzeniem, zwłaszcza że wię- kszość dzieci wkracza w okres dojrzewania z co najmniej jednym konkretnym lękiem (Barlow, 1988), jednak taki lęk u ucznia szkoły średniej lub studenta zostanie już uz- nany za zjawisko patologiczne. 120 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ MODELE I POGLĄDY WYJAŚNIAJĄCE ZABURZONE ZACHOWANIA Jak już zauważono, podejmując próby wyjas'nienia przyczyn zaburzonych za- chowań, rzadko znajdujemy tak proste odpowiedzi, jak to bywa w przypadku dole- gliwości fizycznych. W poprzednim ro- zdziale przedstawione zostały teorie po- wstałe na przestrzeni wieków na temat po- wodów zachowań dewiacyjnych: od teorii opętania przez siły nadnaturalne po odwo- łujące się do naturalnych przyczyn biolo- gicznych. Tak różne poglądy na temat przy- czyn zaburzonych zachowań tłumaczy fakt, że jak dotąd nie odkryto w odniesieniu do nich jednego prostego wyjaśnienia. Wszyst- kie one koncentrują się na istotnych przeja- wach zachowań, choć żaden z nich nie daje wystarczającego wytłumaczenia. Przyjrzyj- my się teraz kilku modelom lub poglądom przeważającym we współczesnym rozumie- niu przyczyn zaburzonych zachowań. Sta- nowią one jednocześnie podstawę dla róż- nych typów terapii, które będziemy oma- wiać przy okazji samych zaburzeń i szerzej w rozdziałach 16. i 17. Poglądy te wiążą się ściśle z okolicznościami opisywanymi w ro- zdziale 2. i ponieważ wciąż ewoluują na skutek pojawiania się nowych idei i odkryć, niektóre z nich utracą wkrótce swą aktual- ność. Studenci często czują się zagubieni, od- krywając, że w naukach społecznych istnie- je kilka sprzecznych wyjaśnień tego samego zjawiska. Im bardziej jest ono złożone, tym większa jest liczba poglądów próbujących je wytłumaczyć. Przy czym, co nieuniknione, ich wartość i trafność jest zróżnicowana. Jak zobaczymy, odwoływanie się do określone- go wyjaśnienia bywa często determinowane stopniem jego przydatności dla rozumienia danego zjawiska, jego trafność zaś wynika z badań empirycznych. TRAFNOŚĆ POGLĄDÓW Omawiane tu poglądy mają pomóc profesjo- nalistom wyjaśniać zaburzone zachowania. Pozwalają zrozumieć występujące zabu- rzenia w ich trzech podstawowych sferach: obrazu klinicznego (objawów zaburzeń), czynników sprawczych oraz leczenia. Poma- gają one specjalistom w porządkowaniu do- konanych obserwacji, w wyborze sposobu analizy zebranych danych i sugerują rodzaj terapii. Niestety, teoretyczne orientacje w nauce mają to do siebie, że ich wyznawcy często, nawet stojąc wobec sprzecznych dowodów i alternatywnych wyjaśnień tego samego zja- wiska, obstają przy swoich opiniach. Zdają się nie dostrzegać ich ograniczeń i braków, które muszą zostać przekroczone, by wyjaś- nić nierozwiązane dotąd kwestie. Gdy fakt taki ma miejsce, mówi się o zmianie para- dygmatu, fundamentalnej przemianie sposo- bu myślenia w całej przestrzeni nauki (Kuhn, 1962). Dawniej na przykład uważano, że Słońce krąży wokół Ziemi, dopiero Koper- nik dokonał radykalnej zmiany światopo- glądu i wykazał, że to Ziemia krąży wokół Słońca, wprowadzając tym samym wielką zmianę paradygmatu w astronomii i fizyce. Jak zostało to opisane w rozdziale 2., Zygmunt Freud wpłynął na zmianę poglą- dów na temat psychologii zaburzeń. Z prze- strzeni zjawisk biologicznych czy też mo- ralnych przeniósł ją w dziedzinę nieświa- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 121 •i domych procesów psychicznych. W psycho- logii zaburzeń w ostatnich latach dokonały się dwie równolegle zmiany paradygmatu. Przede wszystkim znaczący, dominujący wpływ ma nowa perspektywa biologiczna. Obok niej współwystępują szczególnie po- pularne wśród psychologów klinicznych po- glądy behawioralne i poznawczo-behawio- ralne. Jednak z badań biologicznych, psy- chospołecznych i społeczno-kulturowych wynika, iż w dłuższej perspektywie tylko zintegrowane podejście może doprowadzić do pełnego zrozumienia źródeł różnych form psychopatologii oraz znalezienia sposobów ich leczenia. PODEJŚCIE WIELOWYMIAROWE, EKLEKTYCZNE I INTEGRUJĄCE Wielu badaczy i praktyków nie ogranicza się do jednej perspektywy teoretycznej. Wybie- rają oni zazwyczaj podejście eklektyczne, korzystając z zasad i technik wypływających z różnych orientacji. Niektórzy integrują te różne techniki dla stworzenia swojego ind widualnego podejścia, inni zaś stosują różi. techniki i odwołują się do różnych poglądów w zależności od rodzaju psychopatologii. Często okazuje się w praktyce, że są one sku- teczne, a ich użycie odzwierciedla ogólny trend wśród praktyków, by nie ograniczać się do jednego poglądu. Powrócimy do tego te- matu w ustępie o kwestiach nierozwiąza- nych, gdzie szerzej omówimy podejście eklektyczne i integrujące. Na początek jednak należy zapoznać się z najważniejszymi poglądami na temat za- burzonych zachowań i ich przyczyn. Będzie to ujęcie opisowe. Nie zamierzamy przed- kładać jednego poglądu nad inne. Przedsta- wimy kluczowe idee każdej perspektywy oraz komentarze odnoszące się do ich traf- ności. Opiszemy też rodzaje czynników sprawczych, wyszczególnianych w każdym modelu. Jak zobaczymy, modele te różnią się spojrzeniem na to, jaką rolę w danym zaburzeniu odgrywa konkretny czynnik sprawczy. PERSPEKTYWA BIOLOGICZNA W perspektywie biologicznej, jak to zostało omówione w rozdziale 2. na przykładzie związku porażenia po- stępującego z syfilisem (kiłą) układu ner- wowego, zaburzenia psychiczne traktowane są jak choroba, której wiele pierwotnych objawów jest raczej natury poznawczej lub behawioralnej niż fizjologicznej czy anato- micznej. Postrzegane są one jako zabu- rzenia centralnego układu nerwowego, au- tonomicznego układu nerwowego lub ukła- du wewnątrzwydzielniczego, które zostały odziedziczone lub spowodowane procesami patologicznymi. Ani czynniki psycholo- giczne, ani psychospołeczne nie odgrywają w tym ujęciu roli przyczyny. Ludzie przyj- mujący ten punkt widzenia mieli niegdyś nadzieję na znalezienie prostego biologicz- nego wyjaśnienia. Dziś wiadomo już, że nie może być ono takie proste. Ostatecznie ukształtowała się mniej radykalna wersja perspektywy biologicznej - perspektywa biopsychologiczna, która uwzględnia także inne czynniki, choć koncentruje się głównie na genetycznych, biochemicznych i innych biologicznych procesach, z jakiegoś powo- du zakłóconych i burzących normalne za- chowanie. 122 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 1 POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ Jak zostało to omówione, zaburzenia, które początkowo zinterpretowano jako spowodowane czynnikami biologicznymi lub organicznymi, wiązały się z poważnym zniszczeniem tkanki mózgowej. Były to więc choroby neurologiczne, wynikające z uszkodzenia funkcji mózgu przez s'rodki fizyczne lub chemiczne, i często obejmują- ce aberracje psychologiczne lub behawio- ralne. Jednak uszkodzenie w obrębie mózgo- wia nie zawsze prowadzi do wystąpienia zaburzeń zachowania. Podobnie, dziwne treści myśli urojeniowych i inne zaburzone stany umysłu zapewne nigdy same w sobie nie są bezpośrednim wynikiem uszkodze- nia mózgu. Oczywiście, pogorszenie fun- kcjonowania (na przykład utrata pamięci) może wynikać ze strukturalnego uszkodze- nia mózgu, ale nie jest już tak oczywisty sposób, w jaki uszkodzenie to wywołuje dziwne czasem zachowania lub myśli. Mo- żemy zrozumieć, jak utrata neuronów przy ogólnym niedowładzie prowadzi do trudno- ści w wykonywaniu pewnych zadań, ale przekonanie danej osoby, że jest Napoleo- nem, nie może być jej zwykłym rezultatem. Podobne zachowanie musi być wynikiem funkcjonalnej integracji różnych struktur nerwowych, z których niektóre są „pro- gramowane" przez osobowość i wynikają z minionych doświadczeń. Wiemy dziś, że wiele stanów (zapalenie mózgu lub wysoka temperatura) okresowo zaburza zdolności mózgu do przetwarzania informacji, nie powodując trwałego uszko- dzenia lub utraty komórek nerwowych. W takich wypadkach normalne funkcjono- wanie zostaje zaburzone na skutek zmian chemicznych wpływających na działania tych komórek. Najbardziej znanym przykła- dem takiej sytuacji jest zatrucie alkoholowe, któremu towarzyszą destrukcyjne lub inne niewłaściwe zachowania, niedopuszczalne w stanie normalnym. Podsumowując, wiele przyczyn poza uszkodzeniem mózgu może wpływać na jego pracę i tym samym na zmianę zachowań. PRZYCZYNY BIOLOGICZNE Skupimy się na pięciu kategoriach czyn- ników biologicznych, które wydają się szczególnie ważne dla rozwoju nie- przystosowanych zachowań: (1) zaburzenie równowagi neuroprzekaźników i hormo- nów w mózgu, (2) podatność genetyczna, (3) skłonności organiczne, (4) dysfunkcja mózgu i plastyczność nerwowa oraz (5) de- prywacja lub uszkodzenie fizyczne. Każ- da z tych kategorii obejmuje pewną licz- bę warunków wpływających na jakość i funkcjonowanie naszych ciał i zachowań. Nie muszą one być od siebie niezależne i często występują w różnych kombina- cjach. ZABURZENIA RÓWNOWAGI NEUROPRZEKAŹNIKÓW I HORMONÓW Aby mózg mógł funkcjonować właściwie, neurony lub pobudzone komórki nerwowe powinny skutecznie się ze sobą komuniko- wać. Miejscem porozumiewania się aksonu (wypustki osiowej komórki nerwowej) jed- nego neuronu z dendrytem albo komórką in-} nego neuronu jest synapsa (albo szczelina synaptyczna) - maleńka wypełniona prze- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 123 strzeń między neuronami. Te międzyneuro- nowe (albo transsynaptyczne) transmisje zachodzą dzięki związkom chemicznym zwanym neuroprzekaźnikami, które są uwalniane do szczeliny synaptycznej przez presynaptyczne neurony w wyniku impulsu nerwowego (szczegółowy opis w ramce 3.1). Istnieją różne rodzaje neuroprzekaźników; niektóre zwiększają prawdopodobieństwo „uruchomienia" postsynaptycznego neuronu (czyli wytworzenia impulsu), podczas gdy inne powstrzymują ten impuls. To czy prze- kaz nerwowy zostanie przesiany do postsy- naptycznego neuronu, zależy między innymi od stopnia skupienia pewnych neuroprzekaź- ników w szczelinie synaptycznej. ZABURZENIA RÓWNOWAGI NEUROPRZEKAŹNIKÓW Przekonanie o tym, że zaburzenia równowa- gi neuroprzekaźników w mózgu mogą pro- wadzić do zaburzonych zachowań, jest jed- nym z podstawowych elementów współ- Zachowanie pod wpływem alkoholu jest dobrym przykładem tego, jak okresowe stany biologiczne znacząco wpływają na funkcjonowanie człowieka - w tym wypadku chodzi o zacho- wanie nieodpowiednie w normalnych warunkach. czesnej perspektywy biologicznej. Takie za- burzenia równowagi mogą czasem być wy- wołane stresem. Powstają one w przeróżny sposób (patrz rycina w ramce 3.1). Nadmier- ne wytwarzanie i uwalnianie neuroprzekaź- ników do synapsy może wywołać zaburzenia funkcjonalne. I odwrotnie, dysfunkcje w nor- malnych procesach mogą spowodować, że uwolnione do synapsy neuroprzekaźniki de- zaktywują się. Ta dezaktywacja zwykle prze- biega na dwa sposoby. Po uwolnieniu do szczeliny synaptycznej neuroprzekaźnikjest dezaktywowany przez obecne tam enzymy albo częściej zostaje wchłonięty przez presy- naptyczną wypustkę aksonu; jest to proces zwany ponownym przyswojeniem. Dysfun- kcje mogą wywołać zaburzenie równowagi neuroprzekaźnika, kiedy w synapsie jest za mało enzymów dezaktywujących albo kiedy 23 strzeń między neuronami. Te międzyneuro- nowe (albo transsynaptyczne) transmisje zachodzą dzięki związkom chemicznym zwanym neuroprzekaźnikami, które są uwalniane do szczeliny synaptycznej przez presynaptyczne neurony w wyniku impulsu nerwowego (szczegółowy opis w ramce 3.1). Istnieją różne rodzaje neuroprzekaźników; niektóre zwiększają prawdopodobieństwo „uruchomienia" postsynaptycznego neuronu (czyli wytworzenia impulsu), podczas gdy inne powstrzymują ten impuls. To czy prze- kaz nerwowy zostanie przesłany do postsy- naptycznego neuronu, zależy między innymi od stopnia skupienia pewnych neuroprzekaź- ników w szczelinie synaptycznej. ZABURZENIA RÓWNOWAGI NEUROPRZEKAŹNIKÓW Przekonanie o tym, że zaburzenia równowa- gi neuroprzekaźników w mózgu mogą pro- wadzić do zaburzonych zachowań, jest jed- nym z podstawowych elementów współ- Zachowanie pod wpływem alkoholu jest dobrym przykładem tego, jak okresowe stany biologiczne znacząco wpływają na funkcjonowanie człowieka - w tym wypadku chodzi o zacho- wanie nieodpowiednie w normalnych warunkach. czesnej perspektywy biologicznej. Takie za- burzenia równowagi mogą czasem być wy- wołane stresem. Powstają one w przeróżny sposób (patrz rycina w ramce 3.1). Nadmier- ne wytwarzanie i uwalnianie neuroprzekaź- ników do synapsy może wywołać zaburzenia funkcjonalne. I odwrotnie, dysfunkcje w nor- malnych procesach mogą spowodować, że uwolnione do synapsy neuroprzekaźniki de- zaktywują się. Ta dezaktywacja zwykle prze- biega na dwa sposoby. Po uwolnieniu do szczeliny synaptycznej neuroprzekaźnik jest dezaktywowany przez obecne tam enzymy albo częs'ciej zostaje wchłonięty przez presy- naptyczną wypustkę aksonu; jest to proces zwany ponownym przyswojeniem. Dysfun- kcje mogą wywołać zaburzenie równowagi neuroprzekaźnika, kiedy w synapsie jest za mało enzymów dezaktywujących albo kiedy 124 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ NEUROTRANSMISJA I ZABURZONE ZACHOWANIE Elektryczny impuls nerwowy podróżuje z neuronu (komór- ki nerwowej) w dół aksonu. Pomimo że na każdy neuron przypada tylko jeden akson, ma on rozgałęzione wypustki, zwane „końcówkami aksonowymi" lub „guzikami". Są to miejsca, w których substancje neuroprzekaznikow zostają uwolnione do synapsy - maleńkiej, wypełnionej płynem przestrzeni między wypustkami aksonowymi jednego neu- ronu (neuronu presynaptycznego) i dendrytami lub komór- kami innego neuronu (neuronu postsynaptycznego). Sy- napsa jest miejscem transmisji nerwowej, czyli komunikacji między neuronami. Substancje neuroprzekaźnika znajdują się w pęcherzykach synaptycznych w pobliżu wypustek ak- sonowych. Kiedy impuls nerwowy dociera do wypustki ak- sonowej, pęcherzyki synaptyczne przemieszczają się do presynaptycznej membrany aksonowej i uwalniają sub- stancję neuroprzekaźnika do synapsy. Substancje neuro- przekaźnika uwolnione do synapsy działają na postsynaptyczną membra- nę dendrytu odbierającego neuronu, który posiada wyspecjalizowane miej- sca, zwane miejscami receptorowymi, gdzie substancje neuroprzekaźnika przekazują informacje. W miejscach receptorowych rozpoczyna się wtedy reakcja komórki odbiorczej. Neuroprzekaźniki mogą albo sty- mulować impuls neuronu postsynap- tycznego, albo powstrzymać transmi- sję impulsu. Tak więc przekazywana informacja chemiczna jest albo pobu- dzająca, albo powstrzymująca w swej naturze - to znaczy, że może spowo- dować aktywną odpowiedź neuronu postsynaptycznego bądź jej zapobiec. Niektóre ważne neuroprzekaźriiki do- starczają informacje pobudzające, a inne powstrzymujące. Oba rodzaje informacji są ważne. Uwolniona do sy- napsy substancja neuroprzekaźnika zostaje tam na czas określony (aby drugi neuron nie został uruchomiony przy braku prawdziwego impulsu). Ne- uroprzekaźniki są czasem szybko niszczone przez enzym, taki jak utleniacz jednoaminowy, a czasem powracają do pęcherzyków w wypustce aksono- wej dzięki mechanizmowi ponownego przyswojenia w pro- cesie, w którym zostają na powrót wchłonięte przez tę wy- pustkę. Ponieważ wiele form zaburzeń psychicznych jest po- wiązanych z różnymi zakłóceniami równowagi w substan- cji neuroprzekaznikow i ze zmianami wrażliwości w miej- scach receptorowych, nic dziwnego, że wiele leków stosowanych w terapii różnych zaburzeń działa właśnie na synapsę. Niektóre leki zwiększają lub obniżają skupienie odpowiednich neuroprzekaznikow w szczelinie synaptycz- nej. Oddziaływają one na reakcję enzymów, które zazwy- czaj rozkładają substancję neuroprzekaznikow w synapsie, blokują proces ponownego przyswajania lub zmieniają wrażliwość miejsc receptorowych. Wypustki aksonowe (guziki) Synapsa Neuron postsynaptyczny Miejsca receptorowe Pęcherzyk uwalniający neuroprzekażnik Uwolniony neuroprzekażnik - informacja chemiczna Zapoczątkowany lub zahamowany impuls elektryczny Utleniacz jednoaminowy o działaniu dezaktywującym Neuron postsynaptyczny PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 125 zwykły proces ponownego przyswajania po- sypuje zbyt woJno. Mogą również wystąpić problemy z receptorami w neuronie postsy- naptycznym, który może być nienormalnie wrażliwy albo nienormalnie obojętny. Jak zobaczymy, różne zaburzenia mogą wynikać z różnych wzorców zakłócenia równowagi neuroprzekaźnika. Leki stosowane w ich te- rapii często, zdaniem lekarzy, likwidują te zakłócenia. Szeroko stosowany s'rodek prze- ciwdepresyjny, Prozac, wydaje się spowal- niać proces ponownego przyswajania jedne- go z neuroprzekaźników, serotoniny (patrz rozdziały 6. i 16.). Spos'ród wielu istniejących rodzajów neuroprzekaźników cztery zostały dogłęb- nie zbadane w związku z psychopatologią: (1) norepinefryna, (2) dopamina, (3) sero- tonina, i (4) kwas gamma-aminomasłowy (GABA). Pierwsze trzy należą do klasy neu- roprzekaźników zwanych jednoaminowymi, ponieważ każdy z nich jest syntezą pojedyn- czego kwasu aminowego. Dopamina i nore- pinefryna są ze sobą najbliżej spokrewnione (noszą wspólną nazwę katecholaminy), po- nieważ syntetyzowane są z jednego kwasu aminowego. Wskazuje się na to, że norepinefryna od- grywa istotną rolę w reakcjach alarmowych naszych ciał w obliczu ostrego stresu lub nie- bezpiecznej sytuacji. Omówimy to szerzej w rozdziałach 4. i 5. Dopamina ma związek ze schizofrenią, choć jak zobaczymy w ro- zdziale 12., wczesne proste hipotezy mówią- ce o tym, że choroba ta jest spowodowana nadmiarem dopaminy, są nie do końca praw- dziwe. Co więcej, także w innych zaburze- niach występują zmiany w funkcjonowaniu dopaminy. Serotonina jest syntetyzowana z innego kwasu aminowego niż katechola- miny i nosi nazwę indolaminy. Odkryto, że wywiera ona istotny wpływ na sposób, w ja- ki przetwarzamy informacje z otoczenia (Spoont, 1992), i prawdopodobnie odgrywa rolę w zaburzeniach emocjonalnych, takich jak lęk i depresja, a także przy próbach samo- bójczych, co omówimy w rozdziałach 5. i 6. I wreszcie kwas gamma-aminomasłowy (GABA), jeden z najpóźniej odkrytych neu- roprzekaźników, mający wpływ na dysfun- kcje z nim związane obecne są w stanach lę- kowych, co omówimy w rozdziale 5. ZABURZENIA RÓWNOWAGI HORMONALNEJ Niektóre formy psychopatologii są również powiązane z zaburzeniami równowagi hor- monalnej. Hormony - chemiczni posłańcy - wydzielane są przez gruczoły wewnątrzwy- dzielnicze w organizmie. Każdy z tych gru- czołów produkuje i uwalnia własny zestaw hormonów, które przemieszczają się wraz ze strumieniem krwi i oddziaływają na różne częs'ci mózgu i ciała. Nasz ośrodkowy układ nerwowy jest powiązany z układem wew- nątrzwydzielniczym (stanowiąc układ neu- rowewnątrzwydzielniczy) dzięki skutkom działania podwzgórza na przysadkę mózgo- wą (patrz rycina 3.1), która jest nadrzędnym gruczołem w ciele, produkującym różne hor- mony tropowe, regulujące lub kontrolujące inne gruczoły dokrewne. Szczególnie ważny zespól interakcji zachodzi na osi podwzgórze - przysadka mózgowa - kora nadnerczy. Ak- tywacja tej osi obejmuje przekazy z pod- wzgórza do przysadki, która następnie sty- muluje korową część gruczołu nadnerczo- wego (umiejscowionego w górnej części ner- ki), aby wyprodukować epinefrynę (adrena- linę) i hormon stresu - kortyzol. Jak zoba- czymy, uszkodzenie tego układu ma miejsce w wielu formach zaburzeń psychicznych. Hormony płciowe wytwarzane są w gruczo- łach płciowych i zaburzenie ich równowagi (na przykład zmiana ilości hormonów mę- skich - androgenów) także może się przy- czynić do wystąpienia nieprzystosowanych zachowań. Wpływy hormonalne na rozwijający się układ nerwowy również zdają się przy- czyniać do pewnych różnic w zachowaniu 126 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ W Podwzgórze Przysadka mózgowa Tarczyca Nadnercza Trzustka Jajnik (żeńska) Jądro (męska) UKŁAD NEUROWEWNĄTRZWYDZIELNICZY Wykres ten prezentuje niektóre większe gruczoły układu wewnątrzwydzielniczego, które produkują i uwalniają hormony do krwiobiegu. Pokazana jest tu również oś podwzgórze - przysadka mózgowa - kora nadnerczy. Podwzgórze i przysadka leżą blisko siebie. Co jakiś czas podwzgórze wysyła sygnały do przysadki (gruczołu nadrzędnego), która z kolei wysyła do korowej części nadnerczy (nad nerkami) polecenie uwolnienia adrenaliny i hormonu stresu - kortyzolu. RYCINA 3.1 Ehrhardt, 1972). Dziew- częta, na które w okre- sie prenatalnym działały w dużych ilościach hor- mony męskie, będą pra- wdopodobnie wykazy- wać cechy chłopięce i wybierać zabawki zwy- kle preferowane przez chłopców (ciężarówki, a nie lalki) (Berenbaum, Hines, 1992; Collaer, Hines, 1995; Money, Ehrhardt, 1972). Dorośli mężczyźni są wyraźnie bardziej agresywni niż kobiety, na co wskazu- ją wyniki badań ewo- lucyjnych, międzykul- turowych, rozwojowych i biologicznych (Archer, 1994; 1995; Eagly, Stef- fen, 1986). PODATNOŚĆ GENETYCZNA kobiet i mężczyzn. I choć wiemy, że społecz- ne poglądy na płeć oraz inne doświadczenia socjalizacyjne mogą czasem wyeliminować te wpływy, pewne oddziaływania biologicz- ne wciąż są obecne w powiązanych z płcią różnicach zachowań (Collaer, Hines, 1995; Ehrhardt, Meyer-Bahlburg, 1981; Money, Opisane powyżej proce- sy biochemiczne uwa- runkowane są wpływem genów. I choć zachowa- nie nigdy nie jest zde- terminowane wyłącznie przez geny, istnieją prze- konywające dowody na wpływ dziedziczności na niektóre zaburzenia psychiczne. Gene- tyczny przekaz cech lub skłonności z poko- lenia na pokolenie jest z definicji procesem biologicznym. Dlatego też wyniki licznych badań sugerujące, że dziedziczenie jest waż- nym czynnikiem predysponującym do wielu różnych zaburzeń, takich jak depresja, schi- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 127 zofrenia i alkoholizm, wspierają perspekty- wę biologiczną (Plomin, DeFries, McCleam, Rutter, 1997). Trzeba podkreślić, że gene- tyczne źródło podatności objawia się z regu- ły w późniejszych latach - w okresie dorasta- nia i w życiu dorosłym. Wydaje się, że wie- le różnych cech temperamentu u noworod- ków i dzieci ma także charakter genetyczny. Niektóre dzieci są z natury bardziej nieśmia- łe lub lękliwe, podczas gdy inne odważ- niejsze (Carey, DiLalla, 1994;Kagan, 1997). W psychologii zaburzeń wpływy gene- tyczne rzadko przejawiają się w prosty i bez- pośredni sposób. Dzieje się tak dlatego, że zachowanie - w przeciwieństwie do niektó- rych cech fizycznych, takich jak kolor oczu - nie jest zdeterminowane wyłącznie przez ge- ny, lecz stanowi jednocześnie produkt inte- rakcji organizmu z otoczeniem. Innymi sło- wy geny mogą wpływać na zachowanie wyłącznie pośrednio. Przejawy oddziaływa- nia genów nie są jedynie prostym wyni- kiem korzystania z informacji zakodowa- nych w DNA, ale raczej końcowym efektem skomplikowanego procesu, na który wpły- wać może środowisko wewnętrzne i zew- nętrzne. Podstawowe cechy dziedziczności są ogólnie takie same u wszystkich ludzi. Dziedziczenie ma swój początek w chwili poczęcia, kiedy kobieca komórka jajowa zostaje zapłodniona przez komórkę męską - plemnik. Powstały embrion otrzymuje kod genetyczny, który określa jego możliwości rozwoju i sposoby zachowań na całe życie. Specyficzne cechy zapisu genetycznego są bardzo zróżnicowane. Nie zdarza się, by dwoje ludzi rozpoczynało życie z takim samym zapisem, z wyjątkiem identycznych bliźniąt monozygotycznych (jednojajo- wych). Dlatego dziedziczność nie tylko określa możliwości rozwoju zachowań ty- powych dla gatunku, ale stanowi również istotne źródło różnic indywidualnych. Dzie- dziczność nie determinuje specyfiki ludz- kiego zachowania, ale raczej zakres, w któ- rym charakterystyczne zachowanie może się zmieniać pod wpływem środowiska lub doświadczeń. Dziecko o predyspozycjach introwertycznych może stać się bardziej lub mniej zamknięte w sobie, w zależności od doświadczeń w okresie dorastania, ale nie- możliwe jest, by stało się prawdziwym ek- strawertykiem. Niektóre wady dziedziczne stanowią bezpośrednią przeszkodę w nor- malnym rozwoju mózgu. Inne, bardziej sub- telne, mogą predysponować osobę do po- ważnych zaburzeń psychicznych. Te sub- telne wpływy są zwykle przenoszone w sa- mym kodzie genetycznym, przejawiając się jako metaboliczne lub biochemiczne odchy- lenia od normy. Forma opóźnienia umysło- wego zwana fenyloketonurią jest efektem zdeterminowanego genetycznie deficytu, który nie pozwala organizmowi przyswa- jać fenyloalaniny - chemicznego składnika obecnego w wielu różnych pokarmach (patrz rozdział 13. i ramka 3.2). Inne wady genetyczne, zdaniem naukowców, poważ- nie wpływają na delikatną regulację bioche- mii mózgu. NIEPRAWIDŁOWOŚCI CHROMOSOMALNE Łańcuchowe struktury w jądrze komórki, które zawierają geny, nazywane są chromo- somami (patrz rycina 3.2). Postępy badań pozwalają nam wykrywać nieprawidłowości chromosomalne - nieregularności w struktu- rze chromosomowej -jeszcze przed narodzi- nami organizmu i obserwować ich skutki w przyszłym rozwoju i zachowaniach. Nor- malne komórki ludzkie mają 46 chromoso- mów zawierających materiał genetyczny z zakodowanym planem dziedziczenia. W chwili zapłodnienia normalne dziedzic- two obejmuje 23 pary chromosomów, po jednym z każdej pary od matki i od ojca. Dwadzieścia dwie pary tych chromosomów to autosomy; dzięki swemu działaniu bioche- micznemu determinują one ogólną charakte- 128 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ rystykę anatomiczną i fizjologiczną. Pozo- stała dwudziesta trzecia para chromosomów określa płeć. U kobiet obydwa chromoso- my płciowe - po jednym od każdego rodzica - to chromosomy X. U mężczyzn chromo- som płciowy matki to X, zaś" otrzymany od ojca Y. Badania w dziedzinie genetyki rozwojo- wej wykazują, że zaburzenia w strukturze wielu chromosomów są powiązane z różno- rodnymi zniekształceniami i nieprawidłowo- ściami. Zespół Downa to rodzaj opóźnienia umysłowego (połączony z widocznymi ce- chami twarzy), w którym występuje tryso- mia - zestaw trzech, a nie dwóch chromoso- mów 21 (patrz rozdział 13.). Ten dodat- kowy chromosom jest tu główną przyczyną zaburzenia. Także w chromosomach płcio- wych mogą wystąpić anomalie, wywołujące różne komplikacje predysponujące daną oso- bę do rozwinięcia się u niej zaburzonych za- chowań. ZWIĄZEK GENOTYPÓW I FENOTYPÓW Geny to długie cząsteczki DNA (kwasu de- zoksyrybonukleinowego), obecne w różnych miejscach chromosomu. Można je porównać do koralików w naszyjniku. Pojedyncze ge- ny mogą zawierać informacje powodują- i ce zniekształcenie procesów zachodzących w organizmie. Niestety nie potrafimy jeszcze | przewidzieć z całkowitą pewnością wystą- pienia większości tych zniekształceń. !r Ir ! i 2 3 4 5 K ni) iV >f r 6 7 8 9 10 11 12 X VI ii l( ir i: Vi 13 14 15 16 17 18 •1 • !t »» « * f 19 20 21 22 Y PARY LUDZKICH CHROMOSOMÓW Normalny mężczyzna ma 22 pary autosomów oraz chromosom X i Y. Źrócffo: Gelehrter i in., 1998. KIV.INAO.Z^ PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 129 Całościowe dziedzictwo danej osoby to jej genotyp. Obserwowana charaktery- styka strukturalna i funkcjonalna, wyni- kająca z interakcji między genotypem i oto- czeniem, to fenotyp. W niektórych wypad- kach podatnos'ć genotypowa w chwili na- rodzin ujawni się w fenotypie dopiero w późniejszym okresie życia. Genotyp mo- że też często kształtować u dziecka do- świadczenia w kontaktach z otoczeniem, wpływając tym samym na fenotyp w jesz- cze inny, bardzo istotny sposób. Dziecko predysponowane genetycznie do agresyw- nych zachowań może być z tego powodu odrzucane w młodszych klasach przez swych rówieśników. Takie odrzucenie mo- że skłaniać je w późniejszych latach do kontaktów z równie agresywną, lecz prze- stępczą młodzieżą. Zwiększa to prawdo- podobieństwo rozwinięcia pełnego wzorca zachowań przestępczych. Kiedy genotyp w taki włas'nie sposób kształtuje u dziecka doświadczenia z otoczeniem, nazywamy to zjawisko korelacją genotypowo-środowi- skową. KORELACJA GENOTYPOWO-SRODOWISKOWA Badacze odkryli trzy sposoby kształtowania środowiska przez genotyp (Plomin i in., 1997;Scarr, 1992). • Genotyp może wywierać bierny wpływ na środowisko, wynikający z genetycz- nych podobieństw rodziców i dzieci. Takie genetyczne podobieństwo może zaowocować u rodziców automatycznym kreowaniem otoczenia pasującego do predyspozycji dziecka. Bardzo inteligen- tni rodzice mogą zapewnić dziecku wy- soce stymulujące otoczenie, kreując tym samym środowisko, które w pozytywny sposób będzie wchodzić w interakcję z odziedziczonym przez dziecko zapisem wysokiej inteligencji. • Genotyp dziecka może wywoływać szczególne reakcje otoczenia społecz- nego i fizycznego - tak zwany skutek wywołany. Aktywne, szczęśliwe niemo- wlęta wywołują więcej pozytywnych re- akcji u innych niż dzieci pasywne i niere- agujące (Lytton, 1980). Podobnie dzieci utalentowane muzycznie mogą zyskiwać szczególne możliwości na skutek zindy- widualizowanego stosunku do nich w szkole (Plomin i in., 1997). • Genotyp dziecka może odgrywać bar- dziej aktywną rolę w kształtowaniu otoczenia - tak zwany skutek aktyw- ny. W tym wypadku dziecko szuka lub zy odpowiednie otoczenie. Dzieci .rawertywne mogą na przykład szu- kać towarzystwa innych, utrwalając tym samym swoje tendencje towarzyskie (Baumrind, 1991; Plomin i in., 1997). Aktywne i wywoławcze korelacje geno- typowo-środowiskowe stają się coraz ważniejsze w miarę dorastania dziecka i jego częstszych doświadczeń z otocze- niem poza rodziną (Plomin i in., 1997). INTERAKCJE GENOTYPOWO-SRODOWISKOWE Omawiane powyżej korelacje genotypowo- -środowiskowe pokazują wpływy genów na reakcję dziecka na otoczenie. Ale dodatkową fascynującą komplikację stanowi fakt, że lu- dzie z różnymi genotypami mogą mieć róż- ną podatność i wrażliwość na swoje otocze- nie; nazywa się to interakcją genotypowo- -środowiskową. Dobrym przykładem może być wspomniane wcześniej zaburzenie opóź- nienia umysłowego - fenyloketonuria. Dzie- ci z genetyczną podatnością na tę przy- padłość bardzo różnie reagują na pokarmy z fenyloalaniną, a nagromadzenie w organiz- mie jej produktów metabolicznych prowadzi do uszkodzenia mózgu (Plomin i in., 1997). Inny przykład: u ludzi z genetycznym ryzy- kiem depresji istnieje większe prawdopodo- 130 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ bieństwo depresyjnych reakcji na stresujące wydarzenia życiowe niż u ludzi nieobarczo- nych genetycznym czynnikiem ryzyka (Ken- dler i in., 1995; Plomin i in., 1997). NATURA GENETYCZNYCH WPŁYWÓW W ZABURZENIACH PSYCHICZNYCH Wydaje się prawdopodobne, że większos'ć interesujących (nawet jeśli najczęściej nie- jasnych) wpływów genetycznych na nor- malne i zaburzone zachowania zwykle ma charakter poligeniczny, czyli jednocześ- nie działa wiele genów wspierających się i wchodzących w interakcje (Plomin, 1990; Plomin i in., 1997; Torgersen, 1993). Osoba o genetycznej podatności dziedziczy dużą liczbę genów, tworzących w połączeniu to wadliwe dziedzictwo. Wadliwe geny mogą z kolei powodować zaburzenia strukturalne w ośrodkowym układzie nerwowym, błędy w regulacji procesów chemicznych zacho- dzących w mózgu lub nadmiar czy niedo- statek reaktywności w autonomicznym ukła- dzie nerwowym, odpowiedzialnym za prze- kazywanie wielu naszych reakcji emocjo- nalnych. Te różnorodne procesy zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia później- szych trudności. Kilka przypadków, w których można sto- sunkowo łatwo przewidzieć zaburzenia psy- chiczne na podstawie znanych praw dzie- dziczenia, niezmiennie obejmuje poważne uszkodzenia neurologiczne. W takich przy- padkach zaburzone zachowania występują po części w konsekwencji błędnego funkcjo- nowania ośrodkowego układu nerwowego; dzieje się tak na przykład w chorobie Hun- tingtona - omówimy ten stan w rozdziale 13. METODY BADANIA WPŁYWÓW GENETYCZNYCH Pomimo postępów w dziedzinie rozpozna- wania zapisu genetycznego (łącznie z lokali- zacją genów odpowiedzialnych za pewne fi- zyczne anomalie), nie jesteśmy jeszcze w stanie wyodrębnić specyficznych defek- tów w genach odpowiadających za zaburze- nia psychiczne. Dlatego też większość do- stępnych informacji na temat roli czynników genetycznych w zaburzeniach psychicznych opiera się nie na badaniach nad genami, ale nad ludźmi spokrewnionymi ze sobą. Istnie- ją trzy podstawowe metody stosowane w ge- netyce zachowania - dziedzinie badającej głównie dziedziczenie zaburzeń psychicz- nych (oraz innych aspektów funkcjonowania psychicznego): (1) metoda genealogiczna lub historii rodzinnej, (2) metoda badania bliźniąt i (3) metoda adopcyjna. Metoda genealogiczna lub historii ro- dzinnej wymaga tego, by badacz obserwo- wał wybranych krewnych każdego proban- ta czyli przypadku indeksowego (podmio- tu, nosiciela cech zaburzenia), w celu usta- lenia, czy występowanie danych cech zwię- ksza się proporcjonalnie do stopnia związ- ku dziedzicznego. Poza tym zakres cech w normalnej populacji jest porównywany (dla kontroli) z zakresem ich występowania u krewnych przypadku indeksowego. Naj- ważniejszym ograniczeniem tej metody jest fakt, że ludzie bliżej powiązani genetycznie zwykle funkcjonują w tym samym otocze- niu, co utrudnia rozdzielenie wpływów ge- netycznych i środowiskowych. Metoda badania bliźniąt to drugie po- dejście stosowane przy określaniu wpły- wów genetycznych na zaburzone zachowa- nia. Bliźnięta identyczne - monozygoty- czne mają taki sam zapis genetyczny, ponie- waż rozwijają się z jednej zygoty, czyli za- płodnionego jaja. Gdyby dane zaburzenie było wyłącznie kwestią dziedziczną, mogli- byśmy oczekiwać, że stopień zgodności - procent bliźniąt z tym samym zaburzeniem lub cechami - będzie wynosił 100, to zna- czy, że jeśli jedno identyczne bliźnię ma konkretne zaburzenie, drugie też będzie je miało. Nie ma zaś żadnej formy psychopa- tologii, w której wskaźnik zgodności byłby PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 131 tak wysoki. Możemy więc stwierdzić, że żadne zaburzenie nie jest w stu procentach dziedziczne. A jednak, jak zobaczymy, istnieją stosun- kowo wysokie wskaźniki zgodności u iden- tycznych bliźniąt w pewnych powszechnych i poważnych formach psychopatologii. Te wskaźniki są szczególnie znaczące, kiedy porówna się je ze wskaźnikami u bliźniąt nieidentycznych. Bliźnięta nieidentyczne - dyzygotyczne nie mają więcej wspólnych genów niż zwykle rodzeństwo, ponieważ rozwijają się z dwóch różnych zapłodnio- nych jaj. Można by zatem oczekiwać, że wskaźniki zgodnos'ci będą o wiele niższe u bliźniąt dyzygotycznych niż u monozygo- tycznych, jeśli zaburzenie ma silny składnik dziedziczności, ponieważ te pierwsze nie są tak genetycznie podobne. Tak więc dowody na genetyczny przekaz cech lub zaburzeń można uzyskać dzięki porównaniu wskaź- nika zgodnos'ci między bliźniętami mono- i dyzygotycznymi. W większości zaburzeń, które będziemy tu omawiać, wskaźniki zgo- dności u bliźniąt nieidentycznych są znacz- nie niższe niż u identycznych. Niektórzy badacze twierdzą, że wyższe wskaźniki zgodności zaburzeń u bliźniąt mo- nozygotycznych niż u dyzygotycznych nie stanowią wystarczającego dowodu na wpły- wy genetyczne, ponieważ zawsze pozostaje możliwość, że bliźnięta identyczne są trakto- wane przez rodziców jednakowo, czego nie można powiedzieć o bliźniętach nieiden- tycznych (Baker, Daniels, 1990; Torgersen, 1993). Ajednak najnowsze studia weryfiku- jące tę możliwość przyniosły wiarygodne dowody na to, że podobieństwo genetyczne jest ważniejsze od podobieństwa w zachowa- niach rodziców (Hettema, Neale, Kendler, 1995; Plomin i in., 1997). Idealne studium czynników genetycz- nych obejmuje bliźnięta identyczne, które przebywałyby w bardzo różnym otoczeniu. Oczywiście znalezienie takich bliźniąt jest niezwykle trudne (w Stanach Zjednoczonych żyje ich zaledwie kilkaset par), przepro- wadzono więc zaledwie kilka takich badań przy udziale niewielu badanych. Gottesman (1991) zauważył, że zbadano tylko 14 par ro- zdzielonych identycznych bliźniąt, z których jedno miało stwierdzoną schizofrenię. I choć ta próbka jest zbyt mała, by o czymkolwiek wyrokować, warto zauważyć, że wskaźniki zgodności w schizofrenii u tych rozdzielo- nych identycznych bliźniąt były bardzo po- dobne do tych zgłaszanych u bliźniąt niero- zdzielonych. Sugeruje to, że wpływ genów na to zaburzenie jest większy niż środowiska rodzinnego. Trzecią metodą badania genetycznych wpływów jest metoda adopcyjna. W jed- nej z jej odmian biologiczni rodzice osób z danym zaburzeniem oddanych do adopcji zaraz po urodzeniu są porównywani z biolo- gicznymi rodzicami osób bez tego zabu- rzenia także adoptowanych w bardzo wczes- nym okresie życia. Celem jest określenie wskaźników zaburzeń. Jeśli geny rzeczywi- ście mają tu wpływ, można oczekiwać wyż- szych wskaźników zaburzenia u biologicz- nych krewnych osób z zaburzeniem niż u tych bez zaburzenia. Z kolei w innym wa- riancie porównuje się wskaźniki zaburzeń u adoptowanych dzieci, u których biolo- gicznych rodziców występowało zaburze- nie, ze wskaźnikami takich adoptowanych dzieci, które nie miały chorych rodziców. Jeśli geny mają tu wpływ, wskaźnik zabu- rzenia powinien być wyższy u dzieci rodzi- ców z zaburzeniem. Choć każda z tych metod sama w sobie zawiera pułapki interpretacyjne, to jeśli po- równać rezultaty badań przy zastosowaniu wszystkich strategii, można wyciągnąć wia- rygodne wnioski na temat genetycznych wpływów na zaburzenie (Plomin i in., 1997; Rutter, 199la). W ramce 3.2 zostały opisane różne nieporozumienia w kwestii badań nad genetyką i psychopatologią. Ponieważ trzy rodzaje studiów nad dzie- dzicznością rozdzielają w pewnym stopniu I 132 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ dziedziczenie od s'rodowiska, pozwalają również zbadać wpływ czynników środowi- skowych, a nawet zróżnicować „wspólne" i „niezależne" wpływy środowiska (Plomin, Daniels, 1987; Plomin i in., 1997). Wspólne wpływy środowiskowe to te, które podobnie oddziaływają na wszystkie dzieci w rodzinie, na przykład zbyt wielu domowników w ma- łym mieszkaniu, bieda, a czasem niezgoda w rodzinie. Niezależne wpływy środowisko- we natomiast oddziaływają na różne dzieci w rodzinie w odmienny sposób. Obejmują one doświadczenia szkolne, ale i niektóre ce- chy wychowania w domu różne dla wszyst- kich dzieci, na przykład znaczne wyróżnia- nie jednego dziecka w określony sposób przez jedno z rodziców. Skłóceni i wrodzy wobec siebie rodzice wciągają czasem w swój konflikt tylko niektóre dzieci, inne pozostawiając w spokoju (Rutter i in., 1993). Dla wielu istotnych cech psychologicznych i form psychopatologii ważniejsze wydają się wpływy niezależne - to znaczy, że specy- ficzne doświadczenia dziecka mogą bardziej wpływać na jego zachowanie i przystosowa- nie niż doświadczenia wspólne dla wszyst- kich dzieci w rodzinie (Plomin i in., 1997; Rutter, 1991a). SKŁONNOŚCI KONSTYTUCJONALNE Termin „skłonność organiczna" stosuje się do opisu każdej specyficznej cechy, która jest wrodzona lub nabyta tak wcześnie - często w okresie prenatalnym - i występuje z taką intensywnością, że jej funkcjonowa- nie przypomina skłonność genetyczną. Po- śród wielu cech w tej kategorii znajdują się ułomności fizyczne oraz temperament. Przedstawimy krótko rolę tych czynników organicznych w etiologii zachowań nie- przystosowanych. UPOŚLEDZENIE FIZYCZNE Zaburzenia embrionalne lub warunki środo- wiskowe działające przed lub po narodzi- nach mogą mieć skutki w postaci wad fizycz- nych. Najbardziej powszechnym problemem towarzyszącym narodzinom powodującym późniejsze zaburzenia psychiczne (łącznie z trudnościami w nauce oraz kłopotami emo- cjonalnymi i z zachowaniem) jest niska wa- ga urodzeniowa (2,5 kilograma lub mniej); około 6-7% wszystkich dzieci urodzonych w Stanach Zjednoczonych w roku 1985 mia- ło niską wagę urodzeniowa (Kopp, Kaler, 1989). Jest ona częstym przypadkiem przy przedwczesnych narodzinach, ale nie tylko. Warunki prenatalne, które mogą prowadzić do przedwczesnych narodzin i niskiej wagi urodzeniowej, to niedożywienie, choroba, kontakt z promieniowaniem, leki, silny stres emocjonalny lub nadużywanie przez matkę alkoholu i nikotyny. Jak można się spodzie- wać, pozycja społeczno-ekonomiczna matki ma wpływ na trudności w okresie płodowym i podczas porodu (Kopp, Kaler, 1989). Po- nieważ niska waga urodzeniowa często wią- że się z wieloma innymi niesprzyjającymi czynnikami środowiska, trudno jest wyo- drębnić, które z nich głównie wywołują ne- gatywne skutki. Na szczęście programy wczesnej inter-1 wencji dla matek z dziećmi o niskiej wadze urodzeniowej, jak i dla samych niemowląt, mogą być całkiem skuteczne, przynajmniej krótkoterminowo, zapobiegając niektórym problemom powiązanym często z tym zjawi- skiem (Hetherington, Parkę, 1993). Jednakże I jedno z badań, w którym obserwowano dzie- ci o niskiej wadze urodzeniowej przez pięć i kolejnych lat po zakończeniu trzyletniego] programu interwencyjnego, wykazało, żel w wieku ośmiu lat dzieci te traciły mektó-j re osiągnięcia; w najlepszym razie u dziecij o umiarkowanie niskiej wadze urodzeniowejl udawało się zachować pewne postępy (dzie-l PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 133 „NATURA, WYCHOWANIE I PSYCHOPATOLOGIA: NOWE SPOJRZENIE NA ZNANY TEMAT" Istnieje wiele nieporozumień i stereotypów w kwestii badań nad genetycznymi wpływami na zachowanie i psychopato- logię. Prezentujemy tu ważniejsze z nich: (Plomin i in., 1997; Rutter, 1991a; Rutteri in., 1993) 1. Silne wpływy genetyczne oznaczają, że wpływy środowiskowe powinny być bez znaczenia. Nawet jeśli omawiamy cechę lub zaburzenie wynikające z sil- nych wpływów genetycznych, czynniki środowiskowe mogą mieć znaczący wpływ na poziom jej występowa- nia. Wzrost jest silnie determinowany genetycznie, a jednak czynniki wychowawcze mają nań ogromny wpływ. Między rokiem 1960 a 1990 przeciętny wzrost chłopców wychowujących się w Londynie zwiększył się o dziesięć centymetrów na skutek zmian sposo- bów odżywiania. Jednocześnie w tym samym czasie nie nastąpiły żadne zmiany genetyczne (Tizard, 1975). 2. Geny wyznaczają granicę możliwości. Czyjeś moż- liwości mogą się zmienić wraz ze zmianą środowiska, co wykazuje powyższy przykład. Innym przykładem mogą być dzieci urodzone w biednych rodzinach, któ- re zostały adoptowane przez rodziców uprzywilejowa- nych społecznie. Mają one iloraz inteligencji wyższy średnio o dwanaście punktów niż te wychowywane w pierwotnym środowisku (Capron, Duyme, 1989; Plomin i in., 1997). 3. Strategie genetyczne nie mają znaczenia dla ba- dania wpływów środowiskowych. Jest dokładnie odwrotnie, ponieważ strategie badań genetycznych dostarczają krytycznych testów na wpływy czynników środowiskowych. Fakt, że u identycznych genetycznie bliźniąt monozygotycznych wskaźniki zgodności wy- noszą poniżej stu procent, jasno wykazuje wagę wpły- wów środowiskowych, szczególnie w odniesieniu do bliźniąt wychowujących się w różnym otoczeniu (Plo- min i in., 1997). 4. Natura i wychowanie to osobne sprawy. Dziedzic- two genetyczne „warunkuje głównie podatność na wpływy środowiskowe" (Rutter, 1991 a, s. 129). U nie- mowląt z wrodzoną wadą genetyczną powodującą fe- nyloketonurię choroba metaboliczna rozwija się tylko wtedy, kiedy dostarcza się im pokarm z fenyloalaniną. Poza tym geny oddziaływają na ludzkie doświad- czenia, co ujawnia się jednocześnie, gdy weźmie się pod uwagę wpływ płci, ilorazu inteligencji i tempera- mentu na doświadczenia życiowe (Plomin i in., 1997). 5. Wpływy genetyczne maleją z wiekiem. Chociaż wielu ludzi uważa, że wpływy genetyczne są najsilniej- sze w chwili urodzenia, a wpływy środowiskowe nasi- lają się z wiekiem, wiemy dziś, że to nieprawda (Plo- min, 1986). Wzrost, waga i iloraz inteligencji bliźniąt dyzygotycznych są w chwili narodzin bardziej zbliżone niż bliźniąt monozygotycznych, ale z czasem bliźnięta te wykazują coraz większe różnice. Z nieznanych po- wodów wiele genetycznych wpływów oddziaływają- cych na konstrukcję psychiczną rośnie z wiekiem co najmniej do połowy okresu dzieciństwa. Co więcej, in- ne efekty genetyczne ujawniają się dopiero w później- szym życiu, jak dzieje się to w przypadku choroby Huntingtona. 6. Zaburzenia występujące w obrębie rodzin muszą być uwarunkowane genetycznie, a te niewystępu- jące w rodzinie nie mogą mieć genetycznego cha- rakteru. Wiele przykładów przeczy tej koncepcji. Tak jest z zaburzeniami zachowania oraz przestępczością wśród młodzieży, które wydają się wynikać raczej z wpływów środowiskowych niż genetycznych (McGu- ffin, Gottesman, 1985). I przeciwnie, autyzm jest tak rzadkim zaburzeniem, że nie wydaje się znacząco ob- ciążać danej rodziny (tylko 3% rodzeństw ma to zabu- rzenie), a jednak wynika ono z istotnej podatności ge- netycznej (Plomin i in., 1997; Rutter, 1991b). 134 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ ci o bardzo niskiej wadze urodzeniowej utra- ciły wszelkie korzys'ci płynące z programu interwencyjnego) (McCarton i in., 1997). Dlatego też w zapobieganiu wielu trudno- ściom powiązanym z niską wagą urodzenio- wą potrzebne są dłuższe interwencje. TEMPERAMENT1 Noworodki w różny sposób reagują na roz- maite rodzaje bodźców. Niektóre są poruszo- ne najcichszym dźwiękiem lub plączą, kiedy słońce os'wietli im buzie; inne wydają się obojętne na tego typu stymulacje. Reakcje te są odmienne u różnych dzieci i stanowią przykłady charakterystycznych zachowań podlegających regulacji zanim jeszcze nastą- pią szersze kontakty z otoczeniem. Zachowa- nia te uważa się raczej za konstytucjonalne niż genetyczne, ponieważ wynikają one prawdopodobnie nie tylko z wpływów gene- tycznych; także czynniki prenatalne i środo- wisko, w którym znajduje się dziecko po na- rodzeniu, mogą odgrywać pewną rolę w ich rozwoju (Kagan, 1997). Podobne zachowa- nia są składnikami temperamentu, który obejmuje nie tylko reaktywność, ale i cha- rakterystyczne sposoby samoregulacji. Kie- dy mówimy, że niemowlęta mają różny temperament, oznacza to, że różnią się one systematycznie pod względem reakcji pobu- dzenia oraz reakcji emocjonalnych na różne bodźce oraz w tendencjach do wchodzenia, wycofywania się i uczestniczenia w pew- nych sytuacjach (Rothbart, Ahadi, 1994). Nasz wczesny temperament uważany jest za podłoże rozwoju osobowości. Już od dru- giego lub trzeciego miesiąca życia można rozpoznać pięć wymiarów temperamentu, choć niektóre z nich wyłaniają się później niż Poniżej omawiany jest rozwojowy model temperamentu. Rozszerzenie problematyki i uwagi krytyczne wobec tego modelu można znaleźć w Psychologii pod red. J. Strelaua ([20011. Psychologia. Podręcznik akademicki [T. 2, s. 684- -718). Gdańsk: GWP) (przyp. red.). inne: (1) strach, (2) pobudliwość i frustracja, (3) afekt pozytywny, (4) poziom aktywności i (5) utrzymywanie uwagi. Wydają się one wiązać z trzema istotnymi wymiarami doj- rzałej osobowości: (1) neurotyzmem lub ne- gatywną emocjonalnością, (2) ekstrawersją lub pozytywną emocjonalnością oraz (3) su- miennością i ugodowością (Rothbart, Ahadi, 1994; Watson, Clark, Harkness, 1994). Nie- mowlęce wymiary lęku i pobudliwości ko- respondują z dorosłym wymiarem neurotyz- mu - ze skłonnością do doświadczania uczuć negatywnych. Niemowlęcy wymiar uczuć pozytywnych i poziom aktywności wydają się łączyć z dorosłym wymiarem ekstrawer- sji, a wymiar utrzymywania uwagi - z doro- słym wymiarem sumienności lub kontroli. Niektóre aspekty temperamentu wykazują zaś umiarkowany poziom stabilności od koń- ca pierwszego roku życia przez co najmniej połowę dzieciństwa (Kagan, 1997). Podobnie jak przy korelacji genotypo- wo-środowiskowej, temperament niemowlę- cia lub małego dziecka ma głęboki wpływ na różnorodne ważne procesy rozwojowe (Rothbart, Ahadi, 1994). Dziecko bojaźliwe narażone jest na klasyczne warunkowanie lę- ku w sytuacjach go wywołujących; może ono później nauczyć się unikania takich sy- j tuacji. Ostatnie badania sugerują, że odczu- wanie lęku w sytuacjach towarzyskich jest reakcją wyuczoną (Kagan, 1997). Dziecko z niskim progiem reakcji stresowej może tak- że nauczyć się regulować reakcje na niebez- pieczeństwo, utrzymując niewielki poziom stymulacji, podczas gdy dziecko z potrzebą silnej stymulacji może dążyć do zwiększenia pobudzenia (Rothbart, Ahadi, 1994). Nic dziwnego, że oddziaływając tak głę- boko na różne podstawowe procesy, tempe- rament może stanowić źródło rozwoju wielu | form psychopatologii w późniejszym okresie j życia. Na przykład dzieci, które na wiele sy- tuacji reagują lękiem, zostały określone I przez Kagana i jego współpracowników jako | behawioralnie zahamowane. Cecha ta w du- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 135 żym stopniu jest dziedziczona (Kagan, 1994; Matheny, 1989), a ustabilizowana - stanowi czynnik ryzyka rozwoju zaburzeń lękowych w późniejszym okresie dzieciństwa i praw- dopodobnie w życiu dorosłym (Biederman iin., 1990; Hirshfeld i in., 1992; Kagan, 1994; 1997). Dwuletnie dzieci, które zupeł- nie nie mają zahamowań i niczego się nie obawiają, będą z kolei miały trudnos'ci w przyjmowaniu moralnych wymogów sta- wianych im przez rodziców i społeczeństwo (Rothbart, Ahadi, 1994), a w wieku trzyna- stu lat mogą stać się agresywne i przejawiać zachowania przestępcze (Schwartz, Snid- man, Kagan, 1996). Jeżeli te składniki oso- bowości są połączone z wysokim poziomem wrogos'ci, stanowić będą podstawę rozwoju zaburzeń zachowania i antyspołecznego za- burzenia osobowos'ci (Harpur, Hart, Hare, 1993). DYSFUNKCJA MÓZGU I PLASTYCZNOŚĆ NERWOWA Znaczne uszkodzenie tkanki mózgowej sta- nowi ryzyko wystąpienia psychicznej pato- logii, ale konkretne zmiany patologiczne mó- zgu rzadko bywają podstawową przyczyną zaburzenia psychiatrycznego (Eisenberg, 1990). Zasięg takiego zaburzenia jest znacz- nie większy u osób starszych, głównie z po- wodu samego procesu starzenia (często kończącego się chorobą Alzheimera) lub po- wiązanej z nim niewydolności naczyń serco- wych, które to zjawiska zostaną omówione w rozdziale 13. Uszkodzenie mózgu w star- szym wieku prowadzi czasami do zaburzo- nych zachowań, a ponadto obniżając poziom sprawności takiej osoby, zwiększa stopień podatnos'ci na nie. Jest więc jasne, że poważna patologia mózgu, z widocznymi wadami tkanki mó- zgowej, występuje u niewielu osób z zabu- rzonymi zachowaniami. A jednak wiele za- burzeń omawianych w tej książce spowo- dowanych jest bardziej subtelnymi wada- mi funkcjonowania mózgu. Coraz większe i szybsze w ostatniej dekadzie postępy w na- szym rozumieniu tego, jak te zaburzenia w strukturze i funkcjonowaniu mózgu wpły- wają na psychopatologię, połączone są z co- raz bardziej dostępnymi skomplikowanymi technikami badania tego organu (szczegóło- wy opis w rozdziale 15.). Te i inne techniki diagnostyczne pokazują, że genetycznie zde- terminowany rozwój mózgu nie jest tak jed- noznacznie i ostatecznie określony, jak nie- gdyś sądzono (Nelson, Bloom, 1997). Cię- żarne małpy, które poddawano działaniu nie- oczekiwanych i głośnych dźwięków, rodzą nerwowe dzieci, wykazujące zaburzenia ne- urochemiczne (zwłaszcza zbyt wysoki po- ziom krążących katecholamin) (Schneider, 1992). Co więcej, wiele zdarzeń zachodzą- cych w środowisku zaraz po narodzinach także wpływa na rozwój mózgu (Nelson, Bloom, 1997). Powstawanie nowych po- łączeń nerwowych (synapsy) po przyjściu na świat łączy się ściśle z rodzajem doś- wiadczeń młodego organizmu (Greenough, Black, 1992). U szczurów wychowywanych w środowisku bogatym w różnorodne bodź- ce (w przeciwieństwie do warunków izola- cji) rozwijają się cięższe i grubsze komórki w określonych obszarach kory (a także wię- cej synaps w neuronie). Poza tym u małp przebywających od chwili narodzin w spo- łecznej izolacji stwierdzono występowanie zaburzeń neuroanatomicznych w obszarach mózgu, które oddziaływają na funkcjonowa- nie emocjonalne i poznawcze, co prowadzi do różnych zaburzeń zachowania i emocji, które u nich występują (Ginsberg, Hof, McKinney, Morrison, 1993a, b). Studia nad plastycznością nerwową i behawioralną w połączeniu z opisanymi wcześniej pracami nad korelacjami genoty- powo-środowiskowymi wyjaśniają, dlacze- go psychopatolodzy rozwojowi poświęcają coraz większą uwagę podejściu systemów 136 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ rozwojowych (pogląd, według którego ak- tywność genetyczna wpływa na aktywność neuronalną, aktywność neuronalna oddziału- je na zachowanie, a zachowanie na środowi- sko, a ponadto oddziaływania te są dwukie- runkowe). Jak pokazano na rycinie 3.3, różne czynniki naszego środowiska (fizyczne, spo- łeczne i kulturowe) wpływają również na na- sze zachowania, które z kolei oddziaływają na aktywność neuronalną, a dalej nawet na aktywność genetyczną (Gottlieb, 1992; Go- ttlieb, Wahlsten, Lickliter, 1998). DEPRYWACJA LUB USZKODZENIA FIZYCZNE Poprzez specjalny zespół skomplikowanych procesów funkcje trawienne, krążenia i inne utrzymują fizjologiczną równowagę i inte- grację naszych ciał. A jednak od czasu do czasu wszyscy ulegamy zranieniom lub cho- robom, które tę równowagę zakłócają. Psy- chologiczne skutki takich wydarzeń mogą być bardzo głębokie. Poważnym chorobom somatycznym często towarzyszy depresja, po części dlatego, że choroby boleśnie przy- pominają nam o naszej ograniczonej kontro- li nad życiem. Ale nawet bez poważnej cho- roby czy ułomności ludzie mogą doświad- czać takiego zakłócenia równowagi. Poniżej omawiać będziemy dwie takie sytuacje: de- prywację podstawowych potrzeb fizjologicz- nych i nieoptymalne poziomy stymulacji. DEPRYWACJA PODSTAWOWYCH POTRZEB FIZJOLOGICZNYCH Najbardziej podstawowe ludzkie potrzeby to odżywianie, oddychanie, dostarczanie orga- nizmowi wody, sen i wydalanie. Brak odpo- czynku, niewłaściwa dieta lub zbyt ciężka praca w czasie choroby mogą osłabiać zdol- ność do radzenia sobie z trudnościami i nara- żać daną osobę na różne problemy. Odpor- ność psychiczną i fizyczną więźniów łamało samo tylko pozbawianie ich przez kilka dni snu lub jedzenia. Eksperymentalne badania ochotników pozbawionych snu przez 72 do 98 godzin wykazywały u nich stopniowy wzrost problemów psychologicznych - łącz- nie z zaburzeniami poczucia czasu i miejsca oraz uczuciem depersonalizacji. Dziś wiemy również, że przewlekła, choć stosunkowo łagodna deprywacja snu może mieć poważne konsekwencje emocjonalne dla dzieci i młodzieży. W szerokim prze- glądzie literatury empirycznej Carskadon (1990) pokazała, że w okresie dorastania ist- nieje wzorzec zmniejszania całkowitego cza- su snu. Wzorzec ten jest powiązany z dużą sennością w ciągu dnia. Carskadon argumen- towała, że spadek wydajności połączony z nadmierną sennością może z kolei prowa- dzić do zwiększonej podatności na wypadki i do nadużywania kofeiny i alkoholu oraz do problemów z nastrojem i zachowaniem. Przedłużający się brak pożywienia tak- że wpływa na funkcjonowanie psychiczne. Niektóre tego efekty demonstrowano w pio- nierskim studium nad częściowym zagłodze- niem (Keys i in., 1950). Trzydziestu dwóch mężczyzn uchylających się w czasie II woj- ny światowej od służby wojskowej ze wzglę- dów religijnych zgłosiło się do badań na. ochotnika. Przez sześć miesięcy podawano im niskokaloryczną dietę charakterystyczną j dla głodującej ludności w Europie. Następnie przeszli oni trzymiesięczną rehabilitację po- karmową. Mężczyźni ci utracili średnio 2L swej wagi i wykazywali znaczne zmiany oso- bowości i zachowania. Marząc wyłącznie 0 jedzeniu, stali się poirytowani, aspołeczni 1 w coraz mniejszym stopniu zdolni do kon- centracji. Czasem uciekali się do kłamstw lub j kradzieży, by zdobyć dodatkowe racje pokar- mowe. Pod koniec półrocza ludzie ci pogra-1 żeni byli w smutku i depresji, którym towa- rzyszyła apatia, poczucie nieadekwatności j i utrata zainteresowania seksem. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 137 Tak poważna utrata wagi może mieć rów- nież konsekwencje odległe w czasie. Kiedy ponad trzydzieści lat temu badano grupę we- teranów II wojny światowej i wojny w Ko- rei, którzy podczas niewoli stracili 35% lub więcej swej pierwotnej wagi, znacznie gorzej przeszli oni testy funkcjonowania poznaw- czego niż inni żołnierze, którzy aż tak bardzo nie stracili na wadze (Sutker i in., 1990, ' 1995). Poza tym Polivy i współpracownicy (1994) odkryli, że byli żołnierze, którzy w czasie służby znacznie stracili na wadze, i w późniejszym czasie wykazywali silną ten- dencję do przejadania się. Chyba najbardziej tragiczną deprywacją jest niedożywienie małych dzieci. Świato- wa Organizacja Zdrowia oblicza, że cierpi na nie 40-60% wszystkich dzieci świa- ! ta(Lozoff, 1989). W niektórych częściach świata 3-7% dzieci może cierpieć na ostre niedożywienie powiązane z wieloma inny- mi potencjalnie szkodliwymi okoliczno- ściami, takimi jak zaniedbanie przez rodzi- ców i ograniczony dostęp do opieki me- dycznej (Brozek, Schurch, 1984; Lozoff, 1989), które negatywnie wpływają na roz- wój fizyczny i obniżają odporność organiz- mu na chorobę. Ale poza tym hamuje to rozwój mózgu, obniża inteligencję i wzma- ga ryzyko wystąpienia takich zaburzeń, jak deficyt uwagi (który prowadzi do proble- mów z uwagą, zwiększonego rozkojarzenia i problemów w szkole) (Amcoff, 1980; Gal- ler, 1984; Lozoff, 1989). W badaniu niemo- wląt zmarłych w czasie pierwszego roku ży- cia z powodu niedożywienia Winick (1976) odkrył, że całkowita zawartość komórek mózgowych była u tych dzieci o 60% niż- sza niż u dzieci żyjących w normalnych wa- runkach. W krajach zachodnich, takich jak Stany Zjednoczone, gromadzi się obecnie dowody Wpływy dwustronne Środowisko (fizyczne, społeczne, kulturowe) Zachowanie Aktywność nerwowa Aktywność genetyczna AA/W Rozwój indywidualny WPŁYWY DWUSTRONNE Systemowy pogląd na rozwój psychobiologiczny Źródło: Gilbert Gottiieb, IndMdual Development and Evolution: The Genesis ofNovel Behavior. New York: Oxford University Press. Copyright © 1992 Oxford University Press. Przedrukowane za zgodą. RYCINA 3.3 "i f 138 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ Dzieci poważnie niedożywione charakteryzuje zahamowanie wzrostu i obniżony poziom inteligencji. Czyni to je podatnymi na problemy z uwagą, o co za tym idzie, powoduje kłopoty w nauce. Niestymulujące środowisko także ogranicza rozwój umysłowy. na to, że niedożywienie występuje częściej w rodzinach, w których matki karmią swoje dzieci w sposób naturalny. Gdyby nauczyć je podawania dzieciom dodatkowych odżywek (pod warunkiem, że są dostępne), wiele po- ważnych skutków wczesnego niedożywienia można byłoby odwrócić. Dzieci takie zyska- łyby więcej energii i byłyby bardziej otwarte na proces socjalizacji, tak istotny dla normal- nego rozwoju intelektualnego (Sameroff, 1995) STYMULACJA I AKTYWNOŚĆ Od pewnego czasu wiemy już, że włas'ciwy rozwój umysłowy dziecka zależy od warun- ków, w jakich ono żyje. Brak odpowiedniej stymulacji kształtuje psychologiczną podat- ność oraz hamuje fizyczny rozwój mózgu. I na odwrót, wiele badań nad zwierzętami pokazuje wzmożony rozwój biologiczny dzięki szczególnej stymulacji, takiej jak bo-1 gate w pozytywne bodźce i zróżnicowane środowisko, w którym można prowadzić różnorodną aktywność. Na rozwój ten skła- dają się pozytywne zmiany w procesach che- micznych przebiegających w mózgu oraz ( zmiany strukturalne w wielu jego partiach, j na przykład wzrost liczby synaps i dendry- tów (Diamond, 1988; Nelson, Bloom, 1997;' Swain i in., 1995). Z drugiej strony, istnieją granice stymu- lacji korzystnej dla rozwijającego się orga- nizmu. Wiemy, że nadmiar bodźców zmysło- wych może uszkodzić sprawne funkcjono- wanie dorosłego, i choć jeszcze nie mamy na to dowodów, możemy zakładać, że podobnie wpływa on na niemowlęta i dzieci. Każdy z nas wydaje się posiadać optymalny poziom stymulacji i aktywności, który z czasem się zmienia, ale musi być utrzymywany w okre- ślonym przedziale, aby można było normal- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 139 nie funkcjonować. Obciążeni nadmierną pre- sją możemy starać się obniżyć poziom zaan- gażowania i aktywności. Z drugiej strony, w pewnych warunkach - takich jak nuda - możemy zwiększać poziom stymulacji po- przez zaangażowanie. W rozdziale 9. zoba- czymy, że pewne typy osobowości, jak oso- bowość antyspołeczna, mają większe niż przeciętna potrzeby pobudzenia. WPłYW PERSPEKTYWY BIOLOGICZNEJ Odkrycia biologiczne wywarły ogromny wpływ na nasze myślenie o ludzkim zacho- waniu. Doceniamy dziś ważną rolę, jaką od- grywają w zachowaniach normalnych i zabu- rzonych czynniki biochemiczne i cechy organizmu, z których wiele jest zdetermino- wanych genetycznie. Poza tym od początku lat pięćdziesiątych XX wieku jesteśmy świadkami wielu nowych osiągnięć farma- kologicznych, które mogą poważnie odmie- ić przebieg i nasilenie pewnych zaburzeń iychicznych - szczególnie tych poważniej- szych, jak schizofrenia. Do pewnego stopnia poznaliśmy już, dzięki stosowaniu tych le- ków, przyczyny zmian biochemicznych. Mo- żemy też ocenić ich skuteczność na podsta- wie zmian objawów behawioralnych, po- znawczych i emocjonalnych zachodzących u pacjenta. Perspektywa biologiczna, dzięki nowym odkryciom farmakologicznym, przy- kuwa uwagę nie tylko kół naukowych, ale i laików. Leczenie biologiczne daje szybsze rezultaty niż inne proponowane terapie. Ro- dzi się też nadzieja, że w większości przy- padków nastąpić może „całkowite wylecze- nie" - że osiągnie się natychmiastowe wy- niki przy stosunkowo niewielkim wysiłku. Jednakże, zgodnie z argumentacją Go- rensteina (1992), popularne interpretacje znaczenia osiągnięć biologicznych zawiera- ją wiele błędów. Niektórzy uznani psychia- trzy zorientowani biologicznie sugerują, że jeśli zdołamy wykazać przyczynowy zwią- zek danej cechy biologicznej ze szczegól- nym anormalnym stanem psychiki, wtedy ten stan umysłu może zostać obiektywnie uznany za chorobę (Andreasen, 1984; Kety, 1974; Gorenstein, 1992). Ale, jak wskazuje Gorenstein, błędem byłoby myśleć, że usta- lenie biologicznych różnic między na przy- kład schizofrenikami i nieschizofrenikami samo w sobie pozwala uznać schizofrenię za chorobę. Wszelkie cechy behawioralne, takie jak introwersja i ekstrawersja czy sil- na lub słaba potrzeba doznań, mają odmien- ną charakterystykę biologiczną, a przecież nie nazywamy tych cech chorobami. Dla- tego też uznanie za czynnik decydujący o chorobie lub zaburzeniu psychicznym ostatecznie zależy od subiektywnej opinii, sformułowanej na podstawie funkcjonal- nych skutków zaburzonego zachowania. Określenie podłoża biologicznego nie odno- si się do tej kwestii, ponieważ każde zacho- wanie - normalne i zaburzone - ma podło- że biologiczne. Drugie istotne nieporozumienie omawia- ne przez Gorensteina (1992) dotyczy tego, że większość, jeśli nie wszystkie zaburzenia psychiczne, to stany biologiczne o biologicz- nych przyczynach (Andreasen, 1984; Kety, 1974). Zakładając, że nasza percepcja świa- ta i zachowanie ostatecznie dają się sprowa- dzić do kilku zjawisk biologicznych w mó- zgu, błędem byłoby wprowadzać rozróż- nienie między przyczynami psychologiczny- mi i biologicznymi. Jak argumentuje Goren- stein, przyczyny psychologiczne można odróżnić od biologicznych „zanim zacz- ną one funkcjonować w centralnym ukła- dzie nerwowym" (Gorenstein, 1992, s. 123). Dzieje się tak dlatego, że kiedy przyczyna psychologiczna zaczęła już oddziaływać na osobę, efekty tych wpływów przekładają się na aktywność centralnego układu nerwowe- go. Tak więc jeśli znajdziemy jakąś wadę 140 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ w funkcjonowaniu układu nerwowego, wada ta mogła równie dobrze powstać na skutek działania przyczyn psychospołecznych, jak i biologicznych. Na bardziej ogólnym poziomie musimy pamiętać, że zaledwie kilka, jeśli w ogóle, zaburzeń psychicznych jest niezależnych od osobowości lub problemów, z jakimi w swoim życiu zetknęły się cierpiące nań osoby. Na następnych stronach zbadamy poglądy, które koncentrują się na zagad- nieniach psychospołecznych i społecz- no-kulturowych, pamiętając o tym, że naj- wyższym celem jest integracja tych róż- j nych poglądów w teoretycznie spójną bio- psychospołeczną perspektywę ujmują- j cą całościowo problematykę psychopato- j logii. PERSPEKTYWA PSYCHOSPOŁECZNA Obok biologicznych funkcjonuje wiele psychospołecznych interpretacji zabu- rzonych zachowań, które przedstawia- ją szeroki wachlarz opinii na temat, jak naj- lepiej poznać istoty ludzkie, nie tylko w ich biologicznym wymiarze funkcjonowania, ale również ich motywacje, pragnienia, poglądy itd. Ludzką naturę oraz zachowania omówi- my dogłębnie w trzech podstawowych uję- ciach: psychodynamicznym, behawioralnym i poznawczo-behawioralnym. Istnieją poza tym jeszcze dwa inne ujęcia. Pierwsze to perspektywa humanistyczna, która koncentruje się na uwolnieniu człowie- ka od obezwładniających go założeń i nasta- wień, aby mógł żyć pełniejszym życiem. Na- cisk jest więc tu kładziony bardziej na roz- wój i samorealizację niż na leczenie chorób lub zaburzeń. Druga perspektywa, zwana eg- zystencjalną, jest mniej optymistyczna i pod- kreśla trudności wpisane w samospełnienie. Ramka 3.3 przedstawia kilka głównych as- pektów perspektywy humanistycznej i egzy- stencjalnej, a w rozdziale 17. będziemy oma- wiać ich podejście do psychoterapii - to, które koncentruje się na wspomaganiu roz- woju w kierunku konstruktywnego społecz- nie i zaspokajającego osobiste potrzeby sty- lu życia. Te trzy poglądy, które będziemy oma- wiać, choć reprezentują różne i czasem bę- dące w konflikcie orientacje, na wiele sposo- bów się uzupełniają. Wszystkie podkreślają I wagę wczesnych doświadczeń i wyrażają I świadomość wpływów społecznych oraz pro-1 cesów psychologicznych na rozwój jednost-j ki. Dlatego też pogląd ten nazywany jest psy-1 chospołecznym. Po opisie różnych modelij psychospołecznych będziemy rozważać, jak I różnorodne czynniki psychospołeczne po-l wiązane są z zaburzonym zachowaniem,! i omówimy, jak niektóre modele psychospo-j łeczne wyjaśniają ich skutki. PERSPEKTYWA PSYCHODYNAMICZNA Jak już była mowa w rozdziale 2., Zygmum Freud stworzył szkołę psychoanalityczną! która podkreśla rolę nieświadomych proce-] sów w determinowaniu zarówno zachowa normalnych, jak i zaburzonych. Najważ-J niejsze pojęcie w tym ujęciu to „nieświado mość". Freud uważał, że świadoma cz psychiki obejmuje stosunkowo mały obszarj podczas gdy część nieświadoma, niczyn pogrążona pod wodą góra lodowa, jest prc porcjonalnie znacznie większa. W głębi nie świadomości skrywają się bolesne wsp PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 141 PERSPEKTYWA HUMANISTYCZNA I EGZYSTENCJALNA PERSPEKTYWA HUMANISTYCZNA Perspektywa humanistyczna postrzega naturę ludzką jako „dobrą". Podkreśla teraźniejsze procesy świadomości - mniejszą uwagę poświęcając procesom nieświadomym i przyczynom pochodzącym z przeszłości - i kładzie silny nacisk na wrodzoną zdolność każdego człowieka do odpo- wiedzialnego kierowania własnym życiem. Psycholodzy humanistyczni uważają, że większość badań empirycznych mających na celu poznanie przyczyn jest zbyt uproszczo- na, by odkryć złożoność ludzkich zachowań. Dlatego też perspektywa humanistyczna jest bardziej wyznaniem war- tości -jak powinniśmy postrzegać kondycję ludzką - niż próbą wytłumaczenia ludzkich zachowań, przynajmniej w odniesieniu do osób obarczonych problemami. Psycho- terapeuci przyjmujący perspektywę humanistyczną kon- centrują się na uwalnianiu ludzi od obezwładniających ich założeń i nastawień, by mogli żyć pełniejszym życiem. Dla- tego też kładą nacisk raczej na rozwój i samorealizację niż na leczenie chorób lub zaburzeń. Podejście humanistyczne wyłoniło się jako osobna perspektywa psychologiczna w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych XX wieku, kiedy wielu Amerykanów kla- sy średniej zaczęło doświadczać materialnego dobrobytu i jednocześnie duchowej pustki. Podejście to optymistycz- nie odnosi się bardziej do przyszłości jednostki niż do jej przeszłości. Perspektywa ta zajmuje się także procesami, na temat których mamy wciąż niewiele informacji nauko- wych - miłością, nadzieją, twórczością, wartościami, zna- czeniami oraz osobistym rozwojem i spełnieniem. I choć nie może stać się przedmiotem badań empirycznych, moż- na wyróżnić pewne główne tematy i zasady psychologii hu- manistycznej. Opisujemy tu dwa z nich. STRUKTURA JA JAKO CZYNNIK JEDNOCZĄCY Humaniści lat pięćdziesiątych i sześćdziesiątych koncen- trowali się na koncepcji Ja. Jeden z psychologów humani- stycznych, Carl Rogers (1902-1987) stworzył najbardziej usystematyzowną formułę koncepcji Ja, opartą w większo- ści na jego pionierskich badaniach natury procesu terape- utycznego. Rogers (1951,1959) głosił swe poglądy w sze- regu propozycji, które możemy podsumować następująco: • Każda jednostka istnieje we własnym świecie do- świadczeń, w którym Ja (mnie, siebie) jest punktem centralnym. • Najbardziej podstawowym dążeniem jednostki jest podtrzymanie, nadanie wartości i realizacja Ja. • Jednostka reaguje na różne sytuacje zgodnie ze spo- sobem, w jaki je postrzega, w zgodzie z własną kon- cepcją siebie i świata. • Dostrzeżone zagrożenie dla Ja powoduje reakcję obronną - łącznie z zawężeniem percepcji i zacho- wań oraz uruchomieniem mechanizmów obron- nych Ja. • Wewnętrzne tendencje jednostki ukierunkowane są na zdrowie i pełnię; w normalnych warunkach osoba zachowuje się w sposób racjonalny i konstruktywny, wybierając drogę osobistego rozwoju i samorealizacji. Odwołując się do koncepcji jaźni - punktu centralnego te- orii - psycholodzy humanistyczni podkreślają wagę indywi- dualności. Badając naturę ludzką, stają więc przed podwój- nym zadaniem opisania niepowtarzalności każdej osoby oraz rozpoznania w niej cech wspólnych wszystkim lu- dziom. KONCENTRACJA NA WARTOŚCIACH I ROZWOJU OSOBISTYM Psycholodzy humanistyczni podkreślają wartości i procesy wyboru, które sterują naszym zachowaniem w tworzeniu pełnego sensu, spełnionego życia. Najważniejszą kwestią jest dla nich to, że każdy z nas tworzy wartości na pod- stawie własnego doświadczenia i oceny, a nie bezrefleksyj- nie przyjmuje je od innych; w przeciwnym razie zaprzeczy- libyśmy naszemu doświadczeniu i utracili kontakt ze swymi uczuciami. Możliwość własnego wyboru i oceny wymaga jasnego poczucia tożsamości - odkrycia tego, kim jesteś- my, kim chcielibyśmy być i dlaczego. Tylko w ten sposób możemy osiągnąć samorealizację, czyli wykorzystać peł- nię własnych możliwości. Zgodnie z poglądem humani- stycznym patologia psychiczna jest przede wszystkim blo- kadą lub przerwaniem osobistego rozwoju i naturalnej tendencji do utrzymywania organizmu w stanie zdrowia fi- zycznego i psychicznego. Taka blokada czy przerwanie ciąg dalszy na następnej stronie 142 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ RAMKA 3.3 (cd.) jest przede wszystkim wynikiem jednego lub więcej czyn- ników: (1) nadmiernego używania mechanizmów obron- nych ego, które pozbawiają jednostkę kontaktu z rzeczywi- stością, (2) niekorzystnych warunków społecznych i błę- dów w uczeniu się oraz (3) nadmiernego stresu. PERSPEKTYWA EGZYSTENCJALNA W połowie XX wieku, kiedy perspektywa humanistyczna stawała się wpływowym kierunkiem w psychologii, coraz większego znaczenia nabierał również europejski ruch in- telektualny nazwany egzystencjalizmem. Jego podstawę stanowiły poglądy filozoficzne sformułowane przez takich myślicieli, jak Martin Heidegger i S0ren Kierkegaard. Perspektywa egzystencjalna, podobnie jak huma- nizm, kładzie nacisk na niepowtarzalność każdej jednost- ki, poszukiwanie wartości i znaczeń oraz wolności wybo- ru własnego kierunku rozwoju i samorealizacji. A jednak postrzega człowieka mniej optymistycznie, kładąc wię- kszy nacisk na tendencje irracjonalne i trudności wpisane w drogę do samospełnienia - szczególnie we współczes- nym, zbiurokratyzowanym i nieludzkim społeczeństwie masowym. Mówiąc w skrócie życie dla egzystencjalistów jest w większym stopniu niż dla humanistów „konfronta- cją". Myśliciele egzystencjalni zajmują się szczególnie wewnętrznym doświadczeniem jednostki w jej próbach zrozumienia i rozwiązywania największych ludzkich prob- lemów. Istnieje kilka podstawowych pojęć związanych z tą filozofią: • Esencja i egzystencja. Podstawowa myśl egzysten- cjalizmu głosi, że nasza egzystencja jest nam dana, ale to, co z nią zrobimy - nasza esencja - zależy od nas. Dorastający chłopiec, który burczy: „Nie prosi- łem się na świat", stwierdza głęboką prawdę, choć w perspektywie egzystencjalnej kompletnie bez zna- czenia. Niezależnie od tego, czy się prosił czy nie, jest na tym świecie i jest za siebie odpowiedzialny - za to jedno własne ludzkie życie. Od niego zależy, jaką będzie osobą i czy przeżyje swe życie w pełni i konstruktywnie. • Wybór, wolność i odwaga. Esencję kreujemy po- przez nasze wybory, ponieważ wybory odzwierciedla- ją nasze wartości, na których opieramy i porządkuje- my nasze życie. Jak powiedział Sartre: „Jestem tym, czym są moje wybory". Mamy absolutną wolność wy- boru tego, kim się staniemy; nawet odmowa wyboru jest wyborem. Tak więc wartość jest przypisana każ- dej jednostce. Chcemy czy nie, jesteśmy budowniczy- mi naszego życia. • Znaczenie, wartość i obowiązek. W centrum zain- teresowań perspektywy egzystencjalnej stoi wola na- dawania znaczeń. Jest to zdaniem egzystencjalistów podstawowa cecha ludzka; polega ona głównie na znajdowaniu zadowalających wartości i sterowaniu własnym życiem odwołując się do nich. Egzystencja- lizm kładzie również silny nacisk na nasze obowiąz- ki wobec siebie nawzajem. Najważniejsze jest nie to, co możemy wziąć z życia, ale to, co możemy dać poprzez społecznie konstruktywne wartości i takież wybory. • Lęk egzystencjalny I spotkanie z nicością. Ostatni motyw, niebyt lub nicość, nadaje ludzkiemu istnieniu naglącą i bolesną nutę. W swej ostatecznej formie ni- cość oznacza śmierć, nieunikniony los wszystkich istot ludzkich. Świadomość nieuniknionej śmierci i jej zna- czenia dla naszego życia może budzić lęk egzysten- cjalny - głęboką troskę o życie, które powinno być peł- ne znaczenia i spełnienia. Możemy pokonać nasz lęk egzystencjalny i zaprzeczyć zwycięstwu nicości, nada- jąc sens naszemu życiu. Tak więc psycholodzy egzystencjalni koncentrują się na ustanowieniu wartości i osiągnięciu poziomu duchowej doj- rzałości, który konstytuowałby wolność i godność naszego człowieczeństwa. Unikanie tych podstawowych kwestii mo- że prowadzić do tego, że nasze życie zostanie zmarnowa- ne i pozbawione znaczenia. Dlatego wiele zaburzonych za- chowań postrzeganych jest jako wynik porażki w kon- struktywnych próbach poradzenia sobie z egzystencjalną rozpaczą i frustracją. mnienia, zakazane pragnienia i inne stłu- mione doświadczenia, które zostały wy- pchnięte ze świadomości. Treści ukryte wciąż próbują wydostać się na powier; chnię w snach, marzeniach, omyłkach języ4 kowych i tak dalej; ujawniają się także pódl PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 143 I hipnozą. Dopóki nie zostaną uświadomione i zintegrowane ze świadomą częścią umysłu - na przykład na drodze psychoanalizy - mogą prowadzić do zachowań dezadapta- cyjnych i irracjonalnych. Same techniki psychoanalityczne jako forma terapii zaburzeń psychicznych opie- rają się na ogólnych zasadach leżących u podstaw freudowskiej teorii osobowości. Są one bardzo złożone i nie omówimy ich tu szczegółowo (choć w rozdziale 17. przed- stawiony zostanie szerszy opis). Dla na- szych celów wystarczy generalny przegląd reguł klasycznej teorii psychoanalitycznej. Dla tych, którzy chcą znaleźć więcej infor- macji, dobrym źródłem będą Fundamentals of Psychoanalysis Alexandra (1948), a tak- że autorskie prace Freuda. STRUKTURA OSOBOWOŚCI: ID, EGO ISUPEREGO Freud zakładał, że zachowanie wynika z in- terakcji trzech składników osobowości czy też psychiki: id, ego i superego. Id jest źró- dłem naszych instynktownych popędów i pierwszą strukturą pojawiającą się w okre- sie niemowlęcym. Popędy zostały odziedzi- czone i dzielą się na dwa opozycyjne typy: (1) instynktowny popęd życia o pierwotnej seksualnej naturze, który tworzy libido, pod- stawową energię życiową, oraz (2) destruk- cyjny popęd śmierci ukierunkowany na agre- sję i ostatecznie na śmierć. Freud stosował termin „seksualny" w szerokim znaczeniu, obejmując nim wszelkie przyjemności, od jedzenia po malowanie. Id działa na zasa- dzie przyjemności, angażując się całkowi- cie w zachowania samolubne i zorientowane na przyjemność. Interesuje je wyłącznie na- tychmiastowe zaspokojenie potrzeb popędo- wych, bez odwołań i uzgodnień z rzeczywi- stością czy moralnością. Chociaż id potrafi powołać do istnienia obrazy umysłowe i fan- tazje życzeniowe, co nazywamy procesem pierwotnego myślenia, nie może sprawić, by zaistniały realne działania niezbędne do spełnienia instynktownych żądań. Po kilku miesiącach życia rozwija się, zdaniem Freuda, druga część osobowości - ego. Ego pośredniczy między żądaniami id i rzeczywistością świata zewnętrznego. W czasie nauki czystości dziecko uczy się kontrolować funkcje ciała, aby zadowolić oczekiwania rodziców i społeczeństwa. To ego pośredniczy między fizycznymi potrze- bami ciała-id i potrzebą wyboru właściwej pory i miejsca dla czynności fizjologicznych. Podstawowym celem ego jest spełnienie żą- dań id w taki sposób, by zapewnić jednostce dobrobyt i przetrwanie. Rola ta wymaga ro- zumowania i użycia innych zasobów intelek- tualnych w kontakcie ze światem zewnętrz- nym, jak również ćwiczenia kontroli nad żądaniami id. Przystosowawcze środki ego nazywane są procesem wtórnego myśle- nia, a ego działa poprzez zasadę rzeczywi- stości. Freud uważał, że żądania id, szczególnie jego dążenia seksualne i agresywne, pozosta- ją w naturalnym konflikcie z regułami i zaka- zami narzuconymi przez społeczeństwo. W miarę jak dziecko rośnie i stopniowo uczy się reguł rodzicielskich i społecznych na temat dobra i zła, z ego wyłania się, zda- niem Freuda, trzecia część osobowości - su- perego. Superego jest wynikiem uwewnętrz- nienia wszelkich tabu i moralnych wartości danego społeczeństwa. Stanowi świadomość określającą zasady funkcjonowania w świe- cie dobra i zła. W miarę rozwoju staje się ono wewnętrznym systemem kontroli nad niepo- hamowanymi żądaniami id. Superego dzia- ła w systemie ego i dąży do opanowania go, zakazując pragnień uznanych za złe lub nie- moralne. Ponieważ ego pośredniczy między spełnieniem pragnień id, żądaniami rzeczy- wistości i moralnymi ograniczeniami supere- go, często nazywane jest „działem wyko- nawczym osobowości". Freud uważał, że oddziaływania id, ego i superego mają decydujące znaczenie dla iii 144 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ określenia zachowań. Wewnętrzne konflikty powstają często dlatego, że te trzy podsyste- my mają różne cele. Konflikty te nazywamy intrapsychicznymi. Jeśli nie zostaną roz- wiązane, prowadzą do rozwoju zaburzeń psychicznych. LĘK, MECHANIZMY OBRONNE I NIEŚWIADOMOŚĆ Koncepcja lęku - ogólnych uczuć strachu i obaw - ma dla psychoanalizy kluczowe znaczenie, ponieważ stanowi niemal uniwer- salny objaw zaburzeń neurotycznych. Freud uważał, że lęk odgrywa najważniejszą rolę sprawczą w większości form psychopato- logii omawianych w tej książce. Lęk bywa niekiedy doświadczany bezpośrednio, lecz czasem jest powstrzymywany, transformo- wany i ujawnia się w innej postaci. Freud wyróżniał trzy typy lęku lub „psychicznego bólu", na który ludzie cierpią: (1) lęk rzeczy- wisty, wynikający z realnych zagrożeń świa- ta zewnętrznego, (2) lęk neurotyczny, wywo- łany impulsami id, które grożą przełamaniem kontroli ego, i zachowaniami, które zostaną ukarane, i (3) lęk moralny, wynikający z rze- czywistych lub wyobrażonych działań pozo- stających w konflikcie z indywidualnym su- perego, które budzą poczucie winy. Lęk jest ostrzeżeniem przed realnym czy też wyobrażonym niebezpieczeństwem lub bolesnym przeżyciem. Zmusza on jednost- kę do podjęcia właściwych działań. Ego często potrafi sobie poradzić z obiektyw- nym lękiem w sposób racjonalny. A jednak lęki neurotyczne i moralne, dlatego że są nieświadome, zwykle pozostają poza racjo- nalną kontrolą. W takich wypadkach ego ucieka się do irracjonalnych środków och- rony, nazywanych mechanizmami obron- nymi ego. Opisujemy je w tabeli 3.1. Te mechanizmy obronne rozładowują lub łago- dzą lęk, pomagając osobie wypchnąć boles- ne myśli ze świadomości („zapominamy" na przykład o wizycie u dentysty, zamiast uporać się z problemem). Te mechanizmy wywołują zaburzony obraz rzeczywistości, choć niektóre wskazują na większy stopień przystosowania niż inne. PSYCHOSEKSUALNE STADIA ROZWOJU Poza koncepcją struktury osobowości Freud stworzył również koncepcję pięciu psycho- seksualnych stadiów rozwoju, które prze- chodzimy od niemowlęctwa poprzez okres dojrzewania. Każde stadium charakteryzuje się dominującą tonacją osiągania libidalnej (seksualnej) przyjemności: Stadium oralne. W ciągu pierwszych dwóch lat życia usta są główną strefą erogen- ną; największym źródłem zaspokojenia nie- mowlęcia jest ssanie, proces niezbędny do karmienia. Stadium analne. Od drugiego do trzeciego roku życia odbytnica zapewnia główne źró- dło przyjemnej stymulacji, często w trakcie nauki czystości (przy ćwiczeniu umiejętno- ści powstrzymywania i uruchamiania wyda- lania). Stadium falliczne. Od trzeciego do piątego lub szóstego roku życia głównym źródłem przyjemnych odczuć jest manipulowanie ge- nitaliami. Stadium 1 atencji. Od szóstego do dwunaste- go roku życia motywacje seksualne słabną, kiedy dziecko zajmuje się głównie rozwija- niem umiejętności i innymi działaniami. Stadium genitalne. Po okresie dojrzewania najgłębsze uczucia przyjemności pochodzą z relacji seksualnych. Freud uważał, że odpowiedni poziom satys- fakcji uzyskiwany w każdym stadium jest niezbędny dla uniknięcia zatrzymania się lub fiksacji na tym etapie rozwoju. Utrzymywał na przykład, że niemowlę, które nie zaspokoi potrzeby ssania w stadium oralnym, może mieć w życiu dorosłym skłonności do prze- jadania się lub picia. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 145 MECHANIZMY OBRONNE EGO Mechanizm Przykład Wybuch (acting out). Zachowania antyspołeczne lub przesadzone bez brania pod uwagę ich negatywnych konsekwencji, jako sposób radzenia sobie ze stresem emocjonalnym. Nieszczęśliwy, sfrustrowany mężczyzna ma kilka przy- padkowych romansów, nie zważając na negatywne skutki swego zachowania. Zaprzeczanie. Obrona ego przed nieprzyjemną rzeczy- wistością poprzez odmowę zauważania lub zmierzenia się z nią. Palacz stwierdza, że dowody szkodliwości tytoniu dla zdrowia są fałszywe. Przemieszczenie. Skierowanie powstrzymywanych uczuć, często wrogich, na obiekty mniej niebezpieczne od tych, które je wzbudziły. Kobieta źle traktowana przez zwierzchnika wszczyna kłótnię z mężem. Fiksacja. Przywiązanie się do kogoś w sposób nieuza- sadniony lub przesadzony bądź też zatrzymanie rozwoju emocjonalnego na poziomie dzieciństwa lub okresu dojrzewania. Wolny mężczyzna w średnim wieku wciąż jest zależny od matki, która zaspokaja jego podstawowe potrzeby. Projekcja. Przypisywanie innym własnych nieakcepto- wanych motywów lub cech. Ekspansywny dyktator państwa totalitarnego jest prze- konany, że sąsiednie kraje planują inwazję. Racjonalizacja. Wymyślanie „wyjaśnień" w celu ukrycia lub zamaskowania bezwartościowych motywów swego zachowania. Fanatyczny rasista cytuje niejasne ustępy z Biblii, by usprawiedliwić swoje wrogie działania wobec mniejszości. Reakcja upozorowana. Zapobieganie świadomej eks- presji nieakceptowanych pragnień poprzez nadmierne przejawy pozornie przeciwnych zachowań. Mężczyzna zakłopotany własnymi pragnieniami homo- seksualnymi rozpoczyna gorliwą kampanię społeczną w celu zamknięcia barów dla gejów. Regresja. Wycofanie się do wcześniejszej fazy rozwo- jowej cechującej się mniejszą dojrzałością zachowań i odpowiedzialności. Mężczyzna, którego poczucie wartości zostało znisz- czone, popisuje się jak dziecko i obnaża się przed młodymi dziewczętami. Wyparcie. Zapobieganie przeniknięciu do świadomości bolesnych i niebezpiecznych myśli. Mordercze okresowe impulsy matki nadaktywnego dwulatka, bez udziału jej świadomości. Sublimacja. Przeniesienie sfrustrowanej energii seksu- alnej na działania zastępcze. Seksualnie sfrustrowany artysta maluje dzikie ero- tyczne obrazy. Anulowanie. Pokutowanie lub magiczne próby odczy- nienia nieakceptowanych pragnień lub działań. Nastolatek z poczuciem winy za masturbację rytualnie dotyka klamki u drzwi przepisową ilość razy po każdym akcie. Źródto: Freud, A. (1946). Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (1994), s. 751-753. 146 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ KOMPLEKS EDYPA I KOMPLEKS ELEKTRY Każda faza rozwoju stawia pewne wymaga- nia wobec jednostki i tworzy konflikty, któ- re zdaniem Freuda muszą być rozwiązane. Jeden z najważniejszych konfliktów powsta- je w fazie fallicznej, kiedy przyjemności au- tostymulacji i towarzyszące jej fantazje to- rują drogę dla kompleksu Edypa. Według mitologii greckiej Edyp nieświadomie zabił swego ojca i poślubił matkę. Każdy chłopiec, zdaniem Freuda, symbolicznie odtwarza ten dramat. Odczuwa seksualną tęsknotę za mat- ką i postrzega ojca jako znienawidzonego ry- wala; jednak lęka się przy tym ojca i jego zemsty, czyli obcięcia penisa. Ten lęk ka- stracyjny zmusza chłopca do stłumienia sek- sualnego pragnienia w stosunku do matki i wrogości wobec ojca. Na koniec, jeśli wszystko potoczy się dobrze, chłopiec iden- tyfikuje się z ojcem i nawiązuje właściwą więź z matką. Kompleks Elektry to kobiecy odpo- wiednik kompleksu Edypa, również zakorze- niony w mitologii greckiej. Opiera się na poglądzie, że każda dziewczynka pragnie po- siąść swego ojca i zająć miejsce matki. Fre- ud uważał również, ża każda dziewczynka na tym etapie odczuwa zazdrość o penisa, pra- gnąc dorównać ojcu i braciom. Podczas gdy chłopiec wyrzeka się pożądania wobec mat- ki z lęku przed kastracją, dziewczynka nie staje przed podobnym zagrożeniem. Tak więc jej wyjście z kompleksu przebiega ła- godniej i nie jest tak całkowite. Zasadniczo zadowala się obietnicą: pewnego dnia będzie miała swojego mężczyznę, który da jej dziecko, co podświadomie ma stanowić sub- stytut penisa. Anna Freud (1895-1982) opracowała teorię mechaniz- mów obronnych ego i rozpoczęła psychoanalityczną Izieci. Rozwiązanie tego konfliktu jest dla obu płci kwestią zasadniczą, jeśli młody czło- wiek ma później wejść w satysfakcjonujący związek heteroseksualny. Perspektywa psy- choanalityczna utrzymuje, że w najlepszym wypadku możemy mieć nadzieję na kompro-! mis między naszymi konfliktowymi inklina- cjami i osiągnąć najwięcej możliwej satys- fakcji przy minimalnej karze i poczuciu winy. Perspektywa ta prezentuje determini- styczny pogląd na ludzkie zachowanie, któ- j ry minimalizuje racjonalizm i wolność auto- determinacji. Na poziomie grupowym ozna- cza to przemoc, wojnę i podobne zjawiska jako nieuniknione produkty agresywnych i i destrukcyjnych popędów leżących w ludz- j kiej naturze. NOWSZE PERSPEKTYWY PSYCHODYNAMICZNE Pragnąc zrozumieć swych pacjentów i roz- wijać własne teorie, Freud interesował się głównie działaniem id, jego naturą jako źró- dłem energii oraz sposobem, w jaki energia < ta może być przenoszona i transformowana. | PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 147 Żądania id są we wczesnym dzieciństwie wyraźne. Zda- niem Freuda niemowlęta prze- chodzą fazę oralną, w której ssanie jest przyjemnością dominującą. Interesował się również superego, lecz sto- sunkowo mało uwagi poświęcał znaczeniu ego. Późniejsi teoretycy rozwinęli niektóre podstawowe idee Freuda w trzech różnych kierunkach. Jeden z nich zapoczątkowała je- go córka, Anna Freud (1895-1982), która znacznie bardziej interesowała się działa- niem ego jako „władzy wykonawczej" oso- Ibowości. Wraz z wpływowymi przedsta- wicielami drugiego pokolenia teoretyków 0 orientacji psychodynamicznej zanalizo- jwała i opracowała reakcje obronne ego, [któremu przypisała ważną rolę organizującą [wrozwoju osobowos'ci. Szkołę tę nazwano „psychologią ego". Drugi nowy kierunek rozpoczęli teorety- l cy koncentrujący się na bardzo wczesnych f aspektach relacji matki i niemowlęcia, zaś 1 trzeci - wpływowe drugie pokolenie teorety- ków psychodynamicznych, które skupiło się na społecznych determinantach zachowań 1 wadze ludzkich związków interpersonal- I nych. We wszystkich trzech kierunkach znik- nął pierwotny nacisk tradycyjnej (Freudow- skiej) teorii psychoanalitycznej na dominację energii libidalnych i konfliktów wewnątrz- psychicznych. Termin „psychodynamika" odnosi się przede wszystkim do wszystkich teorii drugiego pokolenia, wypływających w znaczący sposób z pierwotnej teorii psy- choanalitycznej Freuda, choć także od niej odstępujących. TEORIA RELACJI Z OBIEKTEM Teoria relacji z obiektem ma swe początki w tak zwanej budapeszteńskiej szkole psy- choanalizy, której najważniejszą postacią był Sandor Ferenczi - kolega i przyjaciel Freu- da. Przedstawiciele tej szkoły koncentrowali się głównie na znaczeniu fazy preedypalnej dla rozwoju osobowości i psychopatologii. Freud wierzył, że wydarzenia fazy edypalnej są ważne dla rozwoju objawów neurotycz- nych, ale zdaniem Ferencziego ważniejsze są związki preedypalne. Podejście to nie kon- centruje się na naturze id ani ego, ale raczej na obiektach, do których niemowlę lub dzie- cko kieruje te impulsy i które introjektuje (przyswaja) ono w obrębie swojej osobowo- ści. W tym kontekście obiekt jest symbolicz- 148 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ nym przedstawieniem innej osoby z otocze- nia niemowlęcia lub dziecka, najczęściej jed- nego z rodziców. Koncepcja introjekcji od- nosi się do procesu wewnętrznego, w którym niemowlę lub dziecko symbolicznie włącza, poprzez obrazy i wspomnienia, ważne osoby w swoim życiu. Dziecko może zinternalizo- wać obraz gniewnej twarzy rodzica. Później symbol ten lub reprezentacja zewnętrzne- go obiektu (zwana również „obiektem wew- nętrznym") może mieć wpływ na to, jak osoba zachowuje się i doświadcza różnych zdarzeń. Według teoretyków relacji z obiektem dzieci wchłaniają, inłrojektują sym- boliczne aspekty ważnych dla siebie osób (np. rodziców), które następnie stają się częścią ich rozwijających się osobowości. Najwcześniejsze osią- gnięcia teoretyków relacji z obiektem w myśli psycho- dynamicznej miały miejsce w latach trzydziestych XX wieku w Anglii za sprawą Melanie Klein (studentki Fe- rencziego), W. R. D. Fair- baima i D. W. Winnicotta. I choć istnieje wiele odmian teorii relacji z obiektem, wszystkie one są ukierun- kowane na „interakcje jed- nostki z zewnętrznymi i we- wnętrznymi (prawdziwymi i wyobrażonymi) ludźmi o- raz związki między ich wew- nętrznymi i zewnętrznymi światami obiektów" (Green- berg, Mitchelł, 1983, s.13- -14). Teoretycy ci rozwinęli myśl, że obiekty zinternali- zowane mogą mieć różne przeciwstawne właściwości - takie jak ekscytujący i atrakcyjny z jednej strony, zaś wrogi, frustrujący lub odrzucający z drugiej - a co więcej, że te obiekty mogą oddzielić się od centralnego ego i funkcjono- wać niezależnie, powodując tym samym we- wnętrzne konflikty. Dziecko może zinternali- zować obraz karzącego ojca, który funkcjo- nując niezależnie w jego osobowości, podda- je je nieustającej krytyce. Jednostka doświad- czająca takiego rozdzielenia obiektów zinter- nalizowanych jest, można by rzec, „sługą wielu panów" i dlatego nie może prowadzić zintegrowanego, uporządkowanego życia. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 149 Praca Margaret Mahler (1897-1985), która także należała do kręgu Ferencziego, uzupełniła i dodała nowe odkrycia do tego podejścia (Mahler, 1976). Mahłer wskazała na to, że bardzo małe dziecko nie rozróżnia między Ja a obiektem. Dopiero stopniowo uzyskuje ono wewnętrzną reprezentację Ja, różną od reprezentacji innych obiektów. Stopniowo też osiąga stałość obiektu (w której, na przykład, matka z wczoraj jest po- strzegana jako ta sama matka z dnia dzisiej- szego). Proces ten obejmuje rozwojową fa- zę separacji - indywiduacji, która zaczyna się od 4 lub 5 miesiąca życia i trwa aż do około trzeciego roku życia (Greenberg, Mit- chell, 1983). Dlatego też pierwsze trzy lata życia obejmują wyodrębnienie jednostki z symbiotycznej więzi z matką. Skutecz- ne dopełnienie fazy seperacji - indywidua- cji jest podstawą osiągnięcia osobistej doj- rzałości. W ostatnich latach wielu amerykańskich analityków zaczęło głosić poglądy zgodne z teorią relacji z obiektem. Między nimi jest Otto Kernberg, znany głównie ze swych ba- dań nad zaburzeniem z pogranicza i osobo- wością narcystyczną (patrz rozdział 9.). Zda- niem Kernberga, jednostka z zaburzeniem z pogranicza, której główną cechą jest niesta- bilność (szczególnie w bliskich związkach), jest niezdolna do osiągnięcia pełnej i stałej osobistej tożsamości (Ja) z powodu swej nie- możności zintegrowania i pogodzenia pato- logicznych obiektów zinternalizowanych. Te nowe osiągnięcia teorii psychodynamicznej podkreślają związki interpersonalne oraz wpływ jakości wczesnych, preedypalnych związków na zdolność osoby do osiągania satysfakcjonujących interakcji w dorosłym życiu. PERSPEKTYWA INTERPERSONALNA Jesteśmy istotami społecznymi i w dużej części wytworem naszych związków z inny- mi. Zachowanie zaburzone, psychopatologia wynikająca z niewłaściwych kontaktów in- terpersonalnych również będzie odzwiercie- dlać tę zależność. Zachowania zaburzone mają ogromny wpływ na nasze związki z in- nymi ludźmi. Dlatego też nie powinien niko- go dziwić wniosek wielu teoretyków, że naj- lepiej można zrozumieć takie zachowania przez analizę naszych związków - dawnych i obecnych. Zajmuje się tym głównie per- spektywa interpersonalna. Perspektywa interpersonalna sięga korze- niami początków ruchu psychodynamiczne- go. Alfred Adler (1870-1937) zdystansował się w roku 1911 od poglądów psychoanali- tycznych swego nauczyciela, Freuda, ponie- waż większe znaczenie miały dlań społecz- ne, a nie wewnętrzne determinanty zacho- wań. Nie zgadzał się z Freudem, że to popę- dy stanowią główne siły oddziaływaj ące na osobowość. Jego zdaniem ludzie są z natu- ry istotami społecznymi, motywowanymi głównie pragnieniem przynależności i ucze- stnictwa w grupie. Z czasem wielu innych teoretyków psy- chodynamicznych także wyrażało niezgodę na pomijanie przez teorię psychoanalityczną ważnych czynników społecznych. Najbar- dziej znani spośród nich to Erich Fromm (1900-1980) i Karen Horney (1885-1952). Fromm koncentrował się na orientacjach lub skłonnościach (na przykład do wykorzy- stywania), które ludzie przyswajają sobie w kontaktach z innymi. Uważał, że ukie- runkowanie tycYi te\acj\ z otoczewiem ^est podstawą większości psychopatologii. Hor- ney niezależnie rozwinęła podobny pogląd i przede wszystkim ostro zaatakowała Freu- dowski deprecjonujący psychoanalityczny pogląd na kobiety (na przykład zazdrość ko- biet o penisa). Według niej „kobiecość" jest produktem zdeterminowanej kulturowo so- cjalizacji, którą przejść musiała większość kobiet. Erik Erikson (1902-1994) także przyczy- nił się do poszerzenia interpersonalnych as- pektów teorii psychoanalitycznej. Opraco- wał i poszerzył Freudowskie fazy rozwoju 150 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ Erik Erikson (1902-1994) opracował i rozwinął Freu- dowskie fazy psychoseksualne w koncepcje zorientowane bar- dziej społecznie. Opisywał konflikty każdej z ośmiu faz, które można rozwiązać we właściwy i niewłaściwy sposób. psychoseksualnego, czyniąc z nich koncep- cje zorientowane bardziej społecznie. Opisał kryzysy lub konflikty zachodzące w ośmiu fazach, które mogły być rozwiązane w spo- sób właściwy lub niewłaściwy. W fazie naz- wanej przez Freuda oralną, kiedy dziecko in- teresuje się głównie przyjemnościami oral- nymi, zdaniem Eriksona naprawdę uczy się ono „podstawowego zaufania" do swego społecznego świata lub „jego braku". I choć podobne kryzysy nigdy nie zostają ostatecz- nie rozwiązane, porażka na danym etapie rozwoju negatywnie wpływa na kształtowa- nie się osobowości w kolejnych, później- szych fazach. Wspomniane wcześniej „pod- stawowe zaufanie" jest niezbędne do wypra- cowania kompetencji w wielu dziedzinach życia. Jasne poczucie tożsamości jest ko- nieczne do wytworzenia satysfakcjonującej bliskości z innymi; z kolei zdolność do bli- skości jest ważna dla bycia troskliwym ro- dzicem. TEORIA INTERPERSONALNA SULLIVANA Innym znanym teoretykiem interpersonal- nym był amerykański psychiatra Harry Stack Sullivan (1892-1949). Przedstawił on wyczerpującą i systemową czysto interper- sonalną teorię osobowości. Sullivan (1953) utrzymywał, że koncepcja osobowości ma znaczenie tylko wtedy, kiedy uwzględnia | charakterystyczne sposoby odnoszenia się | danej osoby do innych ludzi. Argumento-1 wał, że rozwój osobowości przechodzi różne fazy zawierające odmienne wzorce ; związków interpersonalnych. We wczes- nym okresie życia dziecko socjalizuje siej głównie poprzez interakcje z rodzicami, później zaś coraz ważniejsze stają się rela- cje z rówieśnikami. W młodości stabilizują I się związki intymne, których kulminacją! jest zwykle małżeństwo. Porażka satysfak-; cjonującego przejścia przez kolejne fazy j rozwoju osobowości prowadzi do zacho- wań zaburzonych. Sullivan interesował się wzbudzającymi lęk aspektami związków interpersonalnych we wczesnym dzieciństwie (w opozycji do Freudowskiego poglądu, według którego lęk jest sygnałem konfliktu wewnętrznego), Ponieważ niemowlę jest całkowicie zależne od rodziców i rodzeństwa w zaspokajaniu wszystkich swych potrzeb, brak miłości i opieki prowadzi je do poczucia braku bez- pieczeństwa i obezwładniającego lęku. Bez- j pieczeństwo rozumiał Sullivan jako wol- ność od niepokoju. Wierzył również, że lęk konstytuuje większość psychopatologii. Je- go nacisk na lęk jako źródło zaburzeń psy- chicznych był jeszcze większy niż Freuda (Greenberg, Mitchell, 1983). Sullivan pod- kreślał również wpływ związków istnieją- cych we wczesnym dzieciństwie na kształ- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 151 towanie się koncepcji samego siebie. Jeśli mała dziewczynka widzi, że inni ją odrzu- cają, zaczyna postrzegać siebie podobnie i na tej podstawie tworzy negatywny obraz samej siebie, co niemal przesądza o jej przyszłym nieprzystosowaniu. INTERPERSONALNA AKOMODACJA I PRZYWIĄZANIE Do rozwoju perspektywy interpersonalnej przyczyniło się także studium o interperso- nalnej akomodacji, czyli procesie, w któ- rym dwoje ludzi wytwarza wzorzec komuni- kacji i interakcji pozwalający im osiągać wspólne cele, zaspokajać wzajemne potrze- by i budować satysfakcjonujący związek. Ludzie używają wielu wskazówek, werbal- nych i niewerbalnych, do interpretacji tego, co się do nich mówi. Kiedy zawodzą ko- munikacja i akomodacja interpersonalna, a związek nie zaspokaja potrzeb jednego lub obojga partnerów, prowadzić to będzie do konfliktu, niezgody, wreszcie rozstania. Za- sady interpersonalnej akomodacji behawio- ralnej zostały dokładnie zanalizowane przez Benjamina (1982, 1993), Carsona (1979) iWigginsa(1982). Ostatecznie teoria przywiązania Bowl- by'ego, która pod wieloma względami wskazuje na zakorzenienie w perspektywie interpersonalnej i relacji z obiektem, stała się niezwykle wpływową teorią w psycho- logii i psychiatrii dziecięcej, jak również w psychopatologii dorosłych. Nawiązująca do Freuda i innych psychologów z tej szko- ły, teoria Bowlby'ego (1969; 1973; 1980) podkreśla wagę wczesnych dos'wiadczeń w budowaniu więzi jako podstawy dla póź- niejszego funkcjonowania w okresie dzie- ciństwa, dorastania i dorosłości. Bowlby dostrzegał znaczenie jakości opieki rodzi- cielskiej dla rozwoju bezpiecznych więzi. Ale w odróżnieniu od wielu innych teorety- ków uwzględniał również aktywniejszą ro- lę dzieci w kształtowaniu własnego rozwo- ju (Carlson, Sroufe, 1995). WPŁYW PERSPEKTYW PSYCHODYNAMICZNYCH Z perspektywy historycznej psychoanalizę Freudowską można uznać za pierwsze usy- stematyzowane podejście wykazujące, jak przebieg i kształtowanie się procesów psy- chologicznych może prowadzić do zaburzeń psychicznych. O ile perspektywa biologicz- na zlikwidowała przesądy na temat patologii organicznej jako rzekomej przyczyny zabu- rzeń psychicznych, perspektywa psychoana- lityczna zaproponowała konflikt wewnątrz- psychiczny i wyolbrzymione mechanizmy obronne ego jako domniemane przyczyny przynajmniej niektórych z tych zaburzeń. Freud znacznie poszerzył nasze rozumie- nie zachowań normalnych i zaburzonych. Wiele jego pierwotnych koncepcji stworzyło podwaliny naszego myślenia o naturze i za- chowaniu ludzkim. Szczególnie warte pod- kreślenia są dwa jego osiągnięcia: 1. Rozwinął on techniki terapeutyczne, ta- kie jak swobodne skojarzenia i anali- za snów, służące poznaniu świadomych i nieświadomych aspektów życia psy- chicznego. Otrzymane tą metodą wyniki kazały Freudowi podkreślać (a) zakres oddziaływania na zachowanie nieświado- mych motywów i mechanizmów obron- nych, (b) wagę doświadczeń z okresu wczesnego dzieciństwa dla późniejszego ukształtowania się osobowości przysto- sowanej lub nieprzystosowanej, (c) wagę czynników seksualnych dla ludzkich za- chowań i zaburzeń psychicznych. Pomi- mo że, jak już mówiliśmy, Freud używał terminu „seksualny" w szerszym znacze- niu, jego myśl poruszyła znaną nutę i ro- la czynników seksualnych została naresz- cie wydobyta na światło dzienne i pod- dana badaniom naukowym. 2. Wykazał, że pewne zaburzone zjawiska psychiczne są wynikiem prób radzenia F 152 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ sobie z trudnymi problemami i stano- wią po prostu wyolbrzymione normalne mechanizmy obronne ego. Zrozumienie, że te same reguły psychologiczne doty- czą zarówno zachowań normalnych, jak i zaburzonych wyjaśniło wiele tajemnic i lęków narosłych wokół zaburzeń psy- chicznych. A jednak perspektywa psychoanalityczna zo- stała zaatakowana z wielu stron - zarówno przez reprezentantów innych orientacji, jak i teoretyków wpisujących się w tradycje psy- chodynamiczną. Dwa istotne kierunki kryty- ki tradycyjnej teorii psychoanalitycznej kon- centrują się na jej porażce jako naukowej teorii wyjaśniającej zachowania zaburzone. Po pierwsze, wielu krytyków uznało, że per- spektywa psychoanalityczna niedostatecznie określa granice nauki w odniesieniu do oso- bistych opisów doświadczeń jako głównej metody uzyskiwania informacji, choć jej obrońcy twierdzą, że są one jednak przydat- ne. Po drugie, nie ma naukowych dowodów na poparcie wielu wyjaśniających założeń ani skuteczności tradycyjnej psychoanalizy. Poza tym teoria Freudowska jest szczególnie krytykowana za przesadny nacisk na popęd płciowy, za jej aspekty deprecjonujące ko- biety, pesymizm wobec natury ludzkiej, wy- olbrzymianie roli procesów nieświadomych i pomijanie ludzkiej motywacji do osobiste- go rozwoju i spełnienia. WPŁYW NOWSZYCH PERSPEKTYW PSYCHODYNAMICZNYCH Drugie pokolenie teoretyków psychodyna- micznych zrobiło wiele, by obalić te zarzuty. Spora liczba badaczy postanowiła udoku- mentować użyteczność różnych terapeutycz- nych technik psychodynamicznych, jak rów- nież skuteczność psychoterapii psychody- namicznej w odniesieniu do określonych problemów (Crits-Christoph, 1992; Henry, Strupp, Schacht, Gaston, 1994). Ponadto ba- dacze ci poczynili znaczne postępy w rozwi- janiu wiarygodnych metod sprawdzania klu- czowych koncepcji teorii psy chody namicz- nej, takich jak główne (choć nieświadome) związki konfliktowe (Henry i in., 1994; Ho- ro witz i in., 1991; Luborsky, Crits-Christoph, 1990). Poczyniono również postępy w rozu- mieniu procesu terapii psychodynamicznej (Henry i in., 1994; Weiss, Sampson, 1986). Co więcej, teoria przywiązania Bowlby'ego przyczyniła się do zgromadzenia znaczącej liczby badań wspierających wiele jej podsta- wowych założeń na temat normalnego i za- burzonego rozwoju dziecka i zaburzeń za- chowania u dorosłych (Carlson, Sroufe, 1995). Perspektywa interpersonalna, która uzna- je niezadowalające przeszłe i teraźniejsze związki interpersonalne za główne przyczy- ny zaburzonych zachowań, także uczyni- ła dużo dla swej wiarygodności naukowej. Wielu zwolenników tej perspektywy uważa, że wiarygodność i trafność diagnozowania psychologicznego mogłaby być lepsza przy zastosowaniu nowego systemu opartego na funkcjonowaniu interpersonalnym. Poczy- niono też pewne postępy w kwestii stworze- nia takiego systemu (Benjamin, 1982; 1993). Terapia interpersonalna koncentruje się na łagodzeniu powstających w związkach prob- lemów i pomaganiu ludziom w budowaniu bardziej satysfakcjonujących relacji. Taka te- rapia obejmuje komunikację werbalną i nie- werbalną, role społeczne, procesy przystoso- wania, atrybucję przyczyn (łącznie z tymi motywującymi rzekomo zachowanie innych) i ogólny interpersonalny kontekst zachowań. Sama sytuacja terapeutyczna może służyć ja- ko narzędzie do nauki nowych umiejętności interpersonalnych. Przeprowadzono sporo badań, by określić najważniejsze dla uzyski- wania korzystnych wyników aspekty proce- su terapeutycznego (Koss, Shiang, 1994). Co więcej, w ostatnich latach poczyniono duże postępy w dokumentowaniu skuteczności psychoterapii interpersonalnej w leczeniu zaburzeń takich, jak depresja oraz bulimia PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 153 i inne zaburzenia odżywiania omawiane w rozdziale 8. (Fairburn i in. 1993; Klerman iin., 1994). Pomimo że podejściu interpersonalnemu nadal brak właściwej podstawy naukowej, budzi ono spory entuzjazm badaczy. Naj- ważniejszym jego atutem jest skupienie się na kluczowej roli bliskich związków jednost- ki w decydowaniu o skutecznym czy też de- zadaptacyjnym zachowaniu. PERSPEKTYWA BEHAWIORALNA Perspektywa behawioralna wyłoniła się na początku XX wieku, częs'ciowo jako reakcja na nienaukowe metody psychoanalizy. Psy- cholodzy behawioralni uważali, że badanie subiektywnych doświadczeń - na drodze wolnych skojarzeń i analizy snów - nie do- starcza wiarygodnych danych naukowych, ponieważ takie obserwacje nie podlegają we- ryfikacji innych badaczy. Ich zdaniem tylko badanie bezpośrednio obserwowanych za- chowań i bodźców oraz wzmacniających warunków, które je kontrolują, może służyć za podstawę rozumienia ludzkich zachowań, normalnych i zaburzonych. Perspektywa behawioralna koncentruje się wokół centralnego tematu: roli uczenia się w odniesieniu do ludzkich zachowań. Ten nacisk na proces uczenia się wpisuje się w kontekst nowoczesnej ery przemysłowej w kraju demokratycznym, gdzie „wszyscy ludzie zostali stworzeni jako równi". Cho- ciaż ta perspektywa rozwijała się pierwotnie raczej poprzez badania laboratoryjne niż praktykę kliniczną, jej znaczenie dla wyjaś- nienia i leczenia zaburzonych zachowań wkrótce stało się oczywiste. Jak była mowa w rozdziale 2., korzenie perspektywy beha- wioralnej wyrastają z badań Iwana Pawłowa nad warunkowaniem klasycznym oraz badań Edwarda Thorndike'a nad warunkowaniem instrumentalnym (nazwanym później przez B. F. Skinnera warunkowaniem sprav czym). Do promocji podejścia behawioralnt go w Stanach Zjednoczonych przyczynił się bardzo John Watson, dzięki swojej książce Behaviorism (1924). Jak zauważyliśmy, umiejętność uczenia się - czyli modyfikacja zachowań na skutek zdobytego doświadczenia - stanowi główny temat podejścia behawioralnego. Ponieważ większość ludzkich zachowań została wyu- czona, behawioryści zajęli się kwestią sposo- bu uczenia się. Skoncentrowali się na wpły- wie warunków środowiskowych (bodźców) na zdobywanie, modyfikację i możliwą eli- minację różnych typów wzorców reagowa- nia - zarówno przystosowawczych, jak i za- burzonych. WARUNKOWANIE KLASYCZNE W procesie klasycznego warunkowania konkretny bodziec może wywołać konkret- ną reakcję. Widok jedzenia wywołuje ślinie- nie się w sposób naturalny, ale bodziec po- przedzający prezentację jedzenia także będzie miał podobny skutek. W takim przy- padku jedzenie jest bodźcem bezwarunko- wym, a ślinienie się bezwarunkową reak- cją. Bodziec poprzedzający dostarczenie je- dzenia i wywołujący ślinienie nazywany jest bodźcem warunkowym. Warunkowanie występuje, kiedy prezentacja bodźca wa- runkowego sama w sobie wywołuje ślinie- nie - reakcję warunkową. Pawłów stosował wobec psów podda- nych eksperymentowi bodziec dźwiękowy (przyszły bodziec warunkowy) tuż przed po- daniem jedzenia (bodziec bezwarunkowy) (Pawłów, 1927). Po kilku seansach łączą- cych dźwięk z jedzeniem psy zaczęły ślinić się (reakcja warunkowa) na sam dźwięk (bo- dziec warunkowy). Nauczyły się, że dźwięk zapowiada jedzenie i zaczęły nań reagować jak na jedzenie. 154 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ Znamieniem klasycznego warunkowania jest fakt, że neutralny dotąd bodziec - bo- dziec warunkowy - zyskuje zdolność wywo- ływania biologicznie przystosowanych re- akcji poprzez kilkakrotne połączenie go z bodźcem bezwarunkowym. Wiemy jednak również, że ten proces warunkowania kla- sycznego nie jest tak ślepy i automatyczny, jak niegdyś' sądzono. Wydaje się raczej, że zwierzęta (i ludzie) aktywnie zdobywają in- formacje o tym, co bodźce warunkowe poz- walają im przewidzieć, czego oczekiwać i na co być przygotowanym wobec biologicznie znaczącego wydarzenia (bodźca bezwarun- kowego). Tylko bodźce warunkowe, które dostarczają wiarygodnych i potrzebnych in- formacji o występowaniu bodźców bezwa- runkowych, mogą zyskać zdolnos'ć wywoły- wania reakcji warunkowych (Hali, 1994; Rescorla, 1988). Jeśli bodźce bezwarunkowe nie poprzedzane bodźcem warunkowym wy- stępują tak samo często jak poprzedzane, warunkowanie nie będzie miało miejsca, po- nieważ bodziec warunkowy w tym wypad- ku nie dostarcza wiarygodnych informacji o występowaniu bodźców bezwarunkowych. Rycina 3.4 ilustruje przebieg tego procesu. Klasycznie warunkowane reakcje stabili- zują się z czasem; to znaczy nie są po prostu zapominane. Jednak jeśli bodziec warunko- wy jest kilkakrotnie prezentowany bez bodź- ca bezwarunkowego, reakcja warunkowa stopniowo zaniknie. Ten stopniowy proces, zwany wygaszeniem, nie powinien być my- lony z oduczeniem się, ponieważ wiemy, że reakcja ta może pojawić się na powrót w przyszlos'ci (zjawisko, które Pawłów nazy- wał spontanicznym odzyskiwaniem). Co więcej, nieco słabsza reakcja warunkowa może zostać wywołana w różnym konteks'cie środowiskowym niż ten, w którym miał miejsce proces wygaszania (Bouton, 1994). Dlatego też ustąpienie lęku w gabinecie tera- peuty nie musi się całkowicie i automatycz- nie odnosić do innych kontekstów poza ga- binetem. Jak zobaczymy, te reguły wygasza- nia i spontanicznych powrotów mają istotne znaczenie dla wielu form leczenia behawio- ralnego. Najważniejszą rzeczą w warunkowaniu klasycznym dla psychologii zaburzeń jest to, że wiele reakcji fizjologicznyh i emocjonal- nych może być warunkowanych, także te wiążące się ze strachem, lękiem, podniece- niem seksualnym oraz wywołane nadużywa- niem narkotyków. Dlatego też ktoś może nauczyć się lęku przed ciemnością, jeśli wy- wołujące lęk bodźce (takie jak koszmarne sny lub fantazje) występują regularnie w ciemnościach. Ktoś' inny może też nauczyć się lęku przed wężami, jeśli zostanie przez węża ukąszony. WARUNKOWANIE INSTRUMENTALNE-SPRAWCZE W warunkowaniu sprawczym człowiek uczy się osiągania upragnionego celu. Celem tym może być zdobycie jakiejś nagrody lub ucie- czka od nieprzyjemności. Podstawowa jest tu koncepcja wzmocnienia, która dotyczy uzyskania nagrody lub przyjemnego bodźca bądź też uniknięcia bodźca awersyjnego. Nowe reakcje zostają opanowane i powraca- ją, jeśli będą wzmocnione. Pomimo że wa- runkowanie instrumentalne uważano począt- kowo za zwykłe wzmocnienie połączenia bodziec - reakcja, podobnie jak w warunko- waniu klasycznym, dziś uważa się, że czło- wiek uczy się oczekiwania reakcja-wynik (Mackintosh, 1983), a jeśli ma wystarczają- cą motywację dla tego wyniku (np. jest głod- ny), zareaguje w sposób, który według niego da pożądany efekt (np. otworzy lodówkę). Początkowo potrzebny będzie wysoki stopień wzmocnienia, by ustabilizować reak- cję instrumentalną, ale by ją utrzymać, po- trzeba już mniejszego wzmocnienia. Zresztą reakcja instrumentalna wydaje się być szcze- gólnie trwała, kiedy wzmocnienie jest spora- dyczne - czyli kiedy bodziec wzmacniający nie zawsze następuje po reakcji. Dobrze ilu- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 155 strują to gry hazardowe, gdzie przypadkowe wygrane wywołują wysoki stopień reakcji. A jednak, kiedy wzmocnienie znika na jakiś' czas, reakcja warunkowa - czy to klasyczna czy instrumentalna - stopniowo zanika. Krótko mówiąc, podmiot w końcu przestaje reagować. Szczególnym problemem jest wygasze- nie reakcji w sytuacjach, w których podmiot został uwarunkowany na oczekiwanie nie- przyjemnego zdarzenia i wywołanie instru- mentalnej reakcji uniknięcia go. U chłopca, który omal nie utonął w basenie, może roz- winąć się strach przed wodą i warunkowa re- akcja unikania, co sprawi, że będzie on uni- kać większych obszarów wodnych i odczu- wać lęk na widok stawu, jeziora lub basenu; ucieczka i unikanie zetknięcia z wodą osła- bią jego lęk, tym samym wzmacniając reak- cję. W efekcie jego reakcja unikania będzie bardzo trudna do zlikwidowania. Sprawi, że nie będzie mógł zdobyć pozytywnych do- świadczeń z wodą, które mogłyby uwolnić go od lęku. W późniejszych rozważaniach zobaczymy, że warunkowe reakcje unikania odgrywają rolę w wielu wzorcach zaburzo- nych zachowań. Kiedy dorastamy, instrumentalne uczenie się staje się ważnym mechanizmem odróż- niającym to, co korzystne, od tego, co nieko- Warunkowanie klasyczne Przed uwarunkowaniem: Bodziec warunkowy (obojętny)..........................orientacyjna reakcja na światło (światło) Bodziec bezwarunkowy ..........................reakcja bezwarunkowa (bolesny bodziec) (ból i strach) W czasie warunkowania: Bodziec warunkowy (światło) + ...........................reakcja warunkowa (strach) Bodziec bezwarunkowy (bolesny bodziec) Po warunkowaniu: Bodziec warunkowy ..........................reakcja warunkowa (strach) (wyłącznie) WARUNKOWANIE KLASYCZNE Przed uwarunkowaniem bodziec warunkowy nie jest w stanie wywołać lęku, ale jeśli kilkakrotnie wystąpi po nim bodziec bezwarunkowy, który wywołuje ból i strach, stopniowo zyskuje on taką zdolność. Jeśli dodatkowo występują procesy, w których bodziec bezwarunkowy występuje bez bodźca warunkowego, uwarunkowanie nie będzie miało miejsca, ponieważ w tym przypadku bodziec warunkowy nie jest dobrym predyktorem wystąpienia bodźca bezwarunkowego. RYCINA 3.4 156 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ rzystne - i tym samym wykształcającym za- chowania podstawowe dla kontaktów ze światem. Niestety, nie ma gwarancji, że to, czego się nauczymy, będzie zawsze przydat- ne. Możemy nauczyć się cenić rzeczy, które wydają się atrakcyjne na krótką metę, takie jak papierosy czy alkohol, ale które mogą później okazać się dla nas szkodliwe. Może- my też wytworzyć w sobie wzorzec bezrad- ności lub znęcania się bądź innych nieod- powiednich zachowań, które na długą metę prowadzą do nieprzystosowania. UOGÓLNIANIE I RÓŻNICOWANIE W warunkowaniu klasycznym i instrumen- talnym, kiedy reakcja zostanie uwarunkowa- na jednym bodźcem bądź też ich zestawem, może ją wywołać inny, podobny bodziec. Proces ten nazywamy uogólnianiem. Czło- wiek lękający się pszczół, może uogólnić swój lęk na wszystkie latające owady. Procesem uzupełniającym uogólnianie jest różnicowanie, które zachodzi, kiedy człowiek nauczy się rozróżniać podobne bodźce i odmiennie na nie reagować. Ta zdol- ność do rozróżniania może zostać wywoła- na różnicującym wzmocnieniem. Ponieważ czerwone truskawki są smaczne, a zielone nie, różnicowanie warunkowe będzie miało miejsce, jeśli dana osoba spróbuje obydwu. Zgodnie z perspektywą behawioralną wszyst- kie złożone procesy, takie jak spostrzeganie, tworzenie koncepcji i rozwiązywanie proble- mów, oparte są na tym podstawowym różni- cującym procesie uczenia się. Koncepcje uogólniania i różnicowania mają wiele implikacji w odniesieniu do roz- woju zaburzonych zachowań. I choć uogól- nianie pozwala nam wykorzystywać dawne doświadczenia do oceny nowych sytuacji, zawsze istnieje możliwość niewłaściwego uogólnienia - na przykład kiedy nękany na- stolatek nie potrafi rozróżnić między przy- jaznymi a wrogimi „żartami" rówieśników. W niektórych wypadkach rzeczywiste róż- nicowanie zdaje się leżeć poza możliwoś- ciami jednostki -jest tak, kiedy fanatyk trak- tuje ludzi stereotypowo, a nie w sposób zin- dywidualizowany - i może prowadzić do nieodpowiednich i nieprzystosowanych za- chowań. UCZENIE SIĘ PRZEZ OBSERWACJĘ Ludzie i inne naczelne potrafią także uczyć się przez samą obserwację, to znaczy nie do- świadczając bezpośrednio bezwarunkowych bodźców (w warunkowaniu klasycznym) lub wzmocnienia (w warunkowaniu instrumen- talnym). Jak zobaczymy w rozdziale 5., dzie- ci mogą nabawić się lęków przez samą tylko obserwację rodzica lub rówieśnika, który lę- ka się obiektów czy sytuacji, wobec których pierwotnie nie odczuwały lęku. W takim przypadku lęk rodzica czy rówieśnika jest doświadczany zastępczo i dotyczy obiek- tu uprzednio neutralnego (Mineka, Cook, 1993). Bandura przeprowadził klasyczną se- rię eksperymentów w celu sprawdzenia, jak dzieci poprzez obserwację uczą się różnych nowych agresywnych reakcji wobec wielkiej lalki Bobo po tym, jak obserwowały modelo- we wzmocnienie takich reakcji (Bandura, 1969). Pomimo że same dzieci nie zostały bezpośrednio wzmocnione przy wykazywa- niu tych nowych agresywnych reakcji, pre- zentowały je, kiedy stworzono im sposob- ność wejścia w interakcję z lalką. Możli- wości obserwacyjnego warunkowania za- równo klasycznych, jak i sprawczych reakcji w dużym stopniu poszerzają sposobność na- uki zachowań przystosowawczych i zabu- rzonych. WPŁYW PERSPEKTYWY BEHAWIORALNEJ Reguły warunkowania zostały już dobrze opracowane przed rokiem 1950, kiedy John Dollard i Neal Miller opublikowali swą kla- syczną pracę Personality and Psychotherapy (Osobowość i psychoterapia), która na nowo PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 157 zinterpretowała teorię psychoanalityczną w kontekście reguł uczenia się. Autorzy twierdzili, że nieopanowane impulsy szuka- nia przyjemności przez Freudowskie id są zaledwie aspektem reguły wzmocnienia (za- chowanie organizmów jest generalnie zde- terminowane maksymalizacją przyjemności, która zachodzi przy osiągnięciu wzmocnie- nia, oraz minimalizacją bólu, która zacho- dzi dzięki ucieczce przed awersyjnym bodź- cem), lęk zaledwie warunkową reakcją strachu, stłumienie tylko warunkowym po- wstrzymaniem myśli wzmocnionym obni- żeniem lęku i tak dalej. Stworzono więc pod- stawy przeciwstawienia ujęcia behawioral- nego panującej w tamtym czasach perspek- tywie psychodynamicznej. Pierwsze próby zastosowania reguł ucze- nia się w terapii zaburzonych zachowań, na przykład te czynione przez Saltera (1949) i Wolpe'a (1958), spotkały się z dużym sprzeciwem zwolenników psychoanalizy; dopiero w latach sześćdziesiątych i siedem- dziesiątych terapia behawioralna ustabilizo- wała swoją pozycję jako skuteczna meto- da postrzegania i leczenia zaburzonych za- chowań. Za pomocą stosunkowo niewielu podsta- wowych koncepcji behawioryzm próbuje wyjaśnić nabywanie, sposoby modyfikacji i zanikanie niemal wszystkich typów zacho- wań. Zachowania nieprzystosowane postrze- gane są zasadniczo jako wynik (1) niezdol- ności do nauczenia się potrzebnych za- chowań przystosowawczych lub kompeten- cji, takich jak tworzenie satysfakcjonują- cych związków z ludźmi, lub (2) naucze- nia się nieskutecznych albo zaburzonych re- akcji. Tak więc zachowanie zaburzone jest rezultatem uczenia się, które nie doprowa- dziło do osiągnięcia właściwych celów, i de- finiuje sieje w terminach specyficznych, da- jących się zaobserwować, niepożądanych reakcji. Behawiorysta koncentruje się w terapii na zmianie specyficznych zachowań i reakcji emocjonalnych - eliminowaniu niepożąda- nych (takich jak fobie lub częste wahania na- stroju) i uczeniu się pożądanych przez umy- słowo opóźnione lub przewlekle psychicznie chore jednostki (takich jak lepsze umiejętno- ści społeczne lub nauka ubierania się i je- dzenia). Opierając się o systemowe zastoso- wanie reguł uczenia się stworzono wiele róż- nych technik behawioralnych. Lęki i fobie można skutecznie wyleczyć przedłużonym kontaktem z przerażającymi obiektami lub sytuacjami - rodzaj procedury wygaszania wywodzącej się z reguł zaniku reakcji kla- sycznie uwarunkowanych. Przy zastosowa- niu reguł warunkowania sprawczego chro- nicznie chorzy psychicznie mogą ponownie nauczyć się podstawowych czynności życio- wych, takich jak ubieranie się i jedzenie. Za właściwe zachowanie dostają żetony, które mogą zamienić na upragnione nagrody (sło- dycze, papierosy, przepustka itd.) W dal- szych rozdziałach podamy wiele innych przykładów tych technik. Podejście behawioralne zyskało wielu zwolenników dzięki swej precyzyjności i obiektywności, bogactwu badań i widocz- nej skuteczności w zmianie specyficznych zachowań. Terapeuta behawioralny określa, które zachowanie powinno ulec zmianie i jak to się ma dokonać. Później skuteczność tera- pii można ocenić obiektywnie na podstawie stopnia realizacji postawionych celów. Z drugiej strony, perspektywa behawioralna jest krytykowana za to, że koncentruje się wyłącznie na objawach. Ta krytyka jednak, zdaniem wielu współczesnych terapeutów behawioralnych, nie jest usprawiedliwiona, ponieważ skuteczne leczenie objawów czę- sto wywiera pozytywne skutki na inne as- pekty życia (Borkovec, Abel, Newman, 1995; Telch i in., 1995). Krytykowano tak- że behawiorystów za lekceważenie innych kwestii istotnych dla osób szukających po- mocy, takich jak poszukiwanie właściwego kierunku lub sensu życia. Inni argumentują, że nazbyt upraszczają ludzkie zachowania 158 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ i nie są w stanie wytłumaczyć całej ich zło- żoności. Ta ostatnia krytyka jednak wypły- wa, przynajmniej w części, z niezrozumienia złożoności rozwoju podejścia behawioralne- go, który omówimy w rozdziale 5. (Mineka, Zinbarg, 1996). Niezależnie od swych ogra- niczeń, perspektywa behawioralna wciąż wywiera ogromny wpływ na współczesne rozumienie ludzkiej natury, zachowań i psy- chopatologii. PERSPEKTYWA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA Perspektywa behawioralna była reakcją na subiektywizm panujący w psychologii we wcześniejszej epoce, a jej radykalna forma miała na celu usunięcie osobistych zdarzeń psychicznych z badań psychologicznych, po- nieważ są to zjawiska niedające się zaobser- wować i tym samym niepoddające się ba- daniom naukowym. Niektórzy rzecznicy ra- dykalnego behawioryzmu zgłaszali nawet sprzeciw wobec używania takich terminów, jak „umysł" i „myśl". Jak na ironię takie po- dejście zaatakowali nawet sami behawiory- ści, a także psycholodzy i psychiatrzy wywo- dzący się z tradycji psychodynamicznej. Punktem spornym stało się twierdzenie rady- kalnych behawiorystów, że nie da się nauko- wo zbadać ukrytych procesów psychicznych czy też poznawczych, ponieważ nie poddają się one obserwacji. Od lat pięćdziesiątych XX wieku psycho- lodzy, łącznie z teoretykami uczenia się, kon- centrują się na procesach poznawczych i ich wpływie na zachowanie. Psychologia poz- nawcza obejmuje studia nad podstawowymi mechanizmami przetwarzania informacji, ta- kimi jak uwaga i pamięć, jak również nad wyższymi procesami umysłowymi, takimi jak myślenie, planowanie i podejmowanie decyzji. Pod wieloma względami współczes- ny nacisk całej psychologii na rozumienie wszystkich wymiarów normalnej ludzkiej percepcji był początkowo reakcją sprzeciwu wobec mechanistycznej - w znacznej mierze - natury tradycyjnego radykalnego poglądu behawioralnego i zaniedbywania przez jego wyrazicieli ważnych kwestii dotyczących procesów psychicznych - ze względu na ich wpływ na emocje i zachowanie. Osiągnięcia psychologii klinicznej odpo- wiadają tej reorientacji w całej psychologii. W wielu wypadkach rozwój w tej dziedzi- nie postępuje dzięki ludziom uprzednio wpi- sującym się w tradycję behawioralna w psy- chologii klinicznej. Perspektywa poznaw- cza lub poznawczo-behawioralna koncen- truje się na tym, jak myśli i przetwarzanie in- formacji mogą zostać zakłócone, prowadząc do nieprzystosowanych emocji i zachowań. W przeciwieństwie do behawiorystycznego zainteresowania jawnymi zachowaniami, pogląd poznawczy traktuje myśli jako „za- chowania", które można badać empirycznie i które mogą stać się przedmiotem terapii. Kobieta cierpiąca na depresję, poproszona o wyrażenie krążących w jej głowie myśli, może odpowiedzieć: „Nie potrafię niczego zrobić dobrze" albo „Nikt mnie nigdy nie po-1 kocha". Poza tym, badając wzorce zaburzonego przetwarzania informacji u ludzi z różnymi formami psychopatologii, naświetla się me- chanizmy biorące, być może, udział w utrzy- mywaniu pewnych zaburzeń. Osoby w de- presji wykazują odchylenia w zakresie pa- j mięci, wybierając negatywne wspomnienia! zamiast pozytywnych lub neutralnych. Po-1 maga im to wzmocnić lub podtrzymać ist- j niejacy stan depresyjny (Mathews, Mac- Leod, 1994; Mineka, Watson, Clark, 1998; j Mineka, Zinbarg, 1998). Perspektywa poz- nawczo-behawioralna stała się ostatnio bar- dzo wpływowa, dzięki swym osiągnięciom w dziedzinie rozwoju skutecznych technik leczenia wielu zaburzeń oraz odkryciom do-? tyczącym znaczenia zniekształconych prze-1 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 159 konań, pozwalającym lepiej zrozumieć zabu- rzone zachowania. Albert Bandura (ur. 1925), badacz zaj- mujący się teoriami uczenia się, który roz- winął perspektywę poznawczo-behawioral- ną, kładł znaczny nacisk na poznawcze aspekty nauki. Podkreślał, że istoty ludzkie regulują swoje zachowania poprzez wew- nętrzne procesy symboliczne - myśli. Oz- nacza to, że uczą się poprzez wewnętrzne wzmocnienie. Przygotowujemy się na przy- kład do trudnego zadania, wizualizując so- bie konsekwencje tego, że mu nie sprosta- my. I tak jesienią wstawiamy samochody do garażu i stosujemy substancje zapobiegają- ce zamarzaniu, ponieważ „widzimy" siebie, jak tkwimy zimą pośrodku drogi. Nie za- wsze potrzebujemy zewnętrznego wzmoc- nienia dla zmiany naszych zachowań; wiele problemów możemy rozwiązać wewnętrz- nie, dzięki zdolnościom poznawczym. Ban- dura posunął się tak daleko, by stwierdzić, że istoty ludzkie posiadają „zdolność do sa- mokierowania" (Bandura, 1974, s. 861). Później rozwinął teorię poczucia skuteczno- ści - przekonanie o tym, że można osiągnąć zamierzony cel (1977a; 1986). Według nie- go zadaniem terapii poznawczo-behawio- ralnej w znacznej mierze jest wzrost poczu- cia skuteczności. ATRYBUCJA, STYL ATRYBUCYJNY I PSYCHOPATOLOGIA Teoria atrybucji także wywarła znaczny wpływ na podejście poznawczo-behawioral- ne (Anderson, Krull, Weiner, 1996; Fiske, Taylor, 1991; Heider, 1958). Atrybucja to po prostu proces przypisywania przyczyny wydarzeniom. Możemy przypisywać przy- czyny wydarzeniom zewnętrznym, na przy- kład nagrodom lub karom („Zrobił to dla pie- niędzy"), lub też możemy założyć, że przy- czyny są wewnętrzne - wynikają z cech na- szych lub innych osób. Atrybucje przyczy- nowe pomagają nam wyjaśnić zachowania oraz umożliwiają przewidywanie tego, jak możemy postąpić w przyszłości. Student, który nie zalicza testu, może przypisać po- rażkę swojej niskiej inteligencji (cecha oso- bista) bądź też niejasno sformułowanym pytaniom lub poleceniom (przyczyna zew- nętrzna). Teoretycy atrybucji interesują się tym, czy różne formy psychopatologii są powią- zane z charakterystycznymi stylami atrybu- cyjnymi. Styl atrybucyjny dotyczy charakte- rystycznego sposobu, w jaki jednostka mo- że wiązać wydarzenia dobre i złe. Ludzie w depresji mają tendencję do przypisywania złych wydarzeń przyczynom wewnętrznym, stałym i o charakterze ogólnym („Oblałem test, ponieważ jestem głupi" w przeciwień- stwie do „Oblałem test, ponieważ nauczyciel był w złym nastroju i niesprawiedliwie go ocenił"). I choć możemy jakąś przyczynę przypisać niewłaściwie, fakt ten staje się istotną częścią naszej percepcji świata i ma poważne znaczenie dla naszego samopoczu- cia. Może również sprawić, że będziemy po- strzegać siebie i innych jako niezmiennych i niebędących w stanie zmienić się, czego efektem jest brak elastyczności w związkach (Abramson, Seligman, Teasdale, 1978; Bu- chanan, Seligman, 1995). TERAPIA POZNAWCZA Inny pionierski teoretyk poznawczy, Aaron Beck (ur. 1921), przejął z psychologii poz- nawczej koncepcję schematów (Neisser, 1967; 1982). Schemat to podstawowa repre- zentacja wiedzy, która kieruje przetwarza- niem informacji i często prowadzi do zabu- rzeń uwagi, pamięci i rozumienia. Zdaniem Becka (1967; 1976; Beck, Freeman, 1990), różne formy psychopatologii charakteryzują się różnymi zaburzonymi schematami, które powstały na skutek niepomyślnych wczes- nych doświadczeń związanych z procesem uczenia się i które prowadzą do zakłóceń myślenia charakterystycznych dla pewnych fł 160 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ zaburzeń, takich jak lęk, depresja i zaburze- nia osobowości. Podstawą jego poglądów jest to, że spo- sób, w jaki interpretujemy wydarzenia i do- świadczenia, determinuje nasze emocjonalne reakcje na nie. Załóżmy na przykład, że sie- dzisz w salonie i słyszysz trzask dobiegają- cy z jadalni. Pamiętasz, że zostawiłeś tam otwarte okno, więc przypuszczasz, że po- wiew wiatru musiał stłuc twój nowy, ulubio- ny wazon stojący na stole. Jaka będzie twoja reakcja emocjonalna? Prawdopodobnie bę- dziesz na siebie zły z powodu pozostawienia otwartego okna lub postawienia wazonu w złym miejscu (albo z powodu obu tych przy- czyn). Możemy jednak założyć, że podejrze- wasz włamanie przez otwarte okno. Jaka wtedy będzie twoja reakcja emocjonalna? Według wszelkiego prawdopodobieństwa będziesz przerażony. I tak twoja interpretacja tego samego wydarzenia (trzasku dobiegają- cego z sąsiedniego pokoju) całkowicie deter- minuje twoją reakcję emocjonalną. Praca Becka wywarła największy wpływ na rozwój podejścia terapii poznawczo-beha- wioralnej w odniesieniu do różnych form psychopatologii. Został on uznany ojcem te- rapii poznawczej. Pod kierunkiem Becka te- oretycy poznawczo-behawioralni i klinicyści przenieśli punkt ciężkości z samych jawnych zachowań na leżące u ich podłoża schematy poznawcze określające te zachowania. W ta- kim wypadku terapia obejmuje zmianę nie- przystosowanych przekonań i leżących u ich podłoża błędnych schematów. Klinicyści poznawczo-behawioralni interesują się wy- powiedziami pacjentów na swój własny te- mat - tym, co o sobie mówią, interpretując własne doświadczenia. I tak ludzie, którzy interpretują zdarzenia ze swego życia jako 1 negatywne odbicie ich własnej wartości,! prawdopodobnie popadną w depresję, zaś lu- dzie, którzy interpretują odczucie przyspie-l szonego bicia serca jako zawał i możliwość! śmierci, mogą dostać ataku paniki. Klinicy- ści poznawczo-behawioralni używają róż- nych technik do zmiany wszelkich negatyw- nych odchyleń poznawczych utrwalonych w zachowaniach danego pacjenta (Beck, Hollon i in., 1985; Hollon, Beck, 1994). Sta- nowi to też przeciwieństwo praktyki psycho- dynamicznej, która zakłada, że różnorodne j problemy wynikają z ograniczonej konfigu- i racji konfliktów wewnątrzpsychicznych (ta-1 kich jak nierozwiązany kompleks Edypa),' i nie zajmuje się w terapii bezpośrednio kon- kretnymi problemami zgłaszanymi przez pa-1 cjenta. Najczęściej stosowane terapie poz- [ nawczo-behawioralne, terapia racjonalno-1 -emoty wna Alberta Ellisa i leczenie poznaw-1 czo-behawioralne Becka zostaną bardziej I szczegółowo opisane w rozdziałach 5., 6, j 9. i 17. Albert Bandura (ur. 1925) podkreślał, że ludzie uczą się bardziej przez wewnętrzne niż zewnętrzne wzmocnienie. Mogą wizualizować konsekwencje swych zachowań za- miast polegać wyłącznie na wzmocnieniach środowi- skowych. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 161 Niektórzy, obserwując wspinaczkę górską, doznają uczucia strachu, inni odbierają ją jako sposób na dobrą zabawę i rozrywkę. Psycholodzy poznawczo-behawio- ralni podkreślają, że sposób, w jaki interpretujemy zda- rzenie, może dramatycznie oddziaływać na nasze emo- cjonalne reakcje. WPŁYW PERSPEKTYWY POZNAWCZO-BEHAWIORALNEJ Poglądy poznawczo-behawioralne wy- warły potężny wpływ na współczesną psychologię kliniczną. Wielu badaczy i klinicystów znalazło w nich poparcie dla zasady zmiany ludzkich zachowań po- przez zmianę sposobu myślenia o sobie samym i innych. A jednak wielu tradycyj- nych behawiorystów sceptycznie odnosi się do podejścia poznawczo-behawio- ralnego. Skinner (1990) w swym ostat- nim poważniejszym wystąpieniu pozostał wierny behawioryzmowi. Zakwestiono- wał odejście od zasad warunkowania in- strumentalnego i opowiedzenie się za behawioryzmem poznawczym. Przypo- mniał słuchaczom, że schematy poznaw- cze nie podlegają obserwacji i jako takie nie mogą opierać się na solidnych danych empirycznych. Odejście Skinnera nie przerwało tej dyskusji, trwa ona nadal. Wolpe (1988; 1993), inny współtwórca te- rapii behawioralnej, pozostał aż do śmier- ci w roku 1997 bardzo krytyczny wobec perspektywy poznawczej. KONSEKWENCJE PRZYJĘCIA OKREŚLONEJ PERSPEKTYWY Każda psychospołeczna perspektywa wy- jaśniania ludzkich zachowań - psychody- namiczna, behawioralna i poznawczo- 162 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ -behawioralna - przyczynia się do naszego rozumienia psychopatologii, ale sama w so- bie nie jest w stanie w pełni objąć złożonej różnorodności nieprzystosowanych zacho- wań. Każda bowiem jest zależna od uogól- nień płynących z ograniczonych obserwacji i badań. W próbach wyjaśnienia tak złożone- go zaburzenia jak alkoholizm bardziej trady- cyjny pogląd psychodynamiczny koncentru- je się na wewnętrznych konfliktach i lęku, które osoba redukuje, pijąc alkohol. Bardziej współczesny interpersonalny wariant per- spektywy psychodynamicznej skupia się na trudnościach w przeszłych i teraźniejszych relacjach chorego, które przyczyniają się do picia. Pogląd behawioralny podkreśla rolę wyuczonych niewłaściwych nawyków obni- żających poziom stresu (picie alkoholu) i wa- runków środowiskowych, które mogą pogłę- biać bądź podtrzymywać ten stan. Pogląd poznawczo-behawioralny akcentuje przede wszystkim błędy w myśleniu, związane z nieumiejętnością rozwiązywania proble- mów i niewłaściwym przetwarzaniem infor- macji, takie jak irracjonalne przekonanie o konieczności picia alkoholu dla obniżenia stresu. Tak więc przyjęcie takiej czy innej per- spektywy ma istotne konsekwencje: wpływa na naszą percepcję nieprzystosowanego za- chowania, rodzaje dowodów, jakich szuka- j my, oraz sposób interpretacji danych. W ko- j lejnej części omówimy różne psychospo- \ łeczne czynniki leżące u podstaw nieprzysto- sowanych zachowań. Pokażemy również, j jak niektóre z tych różnych poglądów dostar- czają przeciwstawnych (lub czasem uzupeł-1 niających się) wyjaśnień dla przejawu ich skutków. W późniejszych rozdziałach omó-j wimy istotne koncepcje odnoszące się do" różnych form psychopatologii, a w wielu wypadkach będziemy przeciwstawiać sobie różne sposoby wyjaśniania i leczenia tego sa- mego zaburzenia. PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE U zarania naszego życia dysponujemy wpisanymi w naszą osobowość wzor- cami i prawie nieograniczoną zdolno- ścią do uczenia się poprzez doświadczenia. To, czego nauczymy się na podstawie włas- nego doświadczenia, pomoże nam w krea- tywnym mierzeniu się z wyzwaniami i sta- nie się źródłem odporności w obliczu przyszłych stresów. Niestety, niektóre z do- świadczeń okażą się mniej pomocne w póź- niejszym okresie życia; możemy też znaleźć się pod głębokim wpływem czynników z wczesnego dzieciństwa, nad którymi nie mamy kontroli. Obecnie przedstawimy czynniki psychospołeczne, które czynią lu- dzi podatnymi na zaburzenie lub mogą je zapowiadać. Czynniki te mogą negatywnie oddziaływać na osobę pod względem psy- chologicznym, osłabiając jej zdolności do radzenia sobie z wydarzeniami, w obliczu których staje. Po krótkim omówieniu centralnej roli i naszego widzenia siebie i świata, które wy- nika z naszych schematów i schematów Ja, | dokonamy przeglądu specyficznych wpły- wów mogących zakłócać struktury poznaw- cze, od których zależy nasze właściwe fun-l kcjonowanie psychologiczne. Skupimy się] na czterech kategoriach przyczyn psychos- i połecznych, które objęte zostały badaniami: I (1) wczesna deprywacja lub uraz, (2) nie-j właściwe style rodzicielskie, (3) małżeńska] niezgoda i rozwód oraz (4) zaburzone rt cje z rówieśnikami. Przyczyny te zwykłej nie występują pojedynczo. Wchodzą w in-1 terakcje ze sobą i innymi czynnikami psy- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 163 chospołecznymi, a także z czynnikami ge- netycznymi i konstytucjonalnymi, w szcze- gólnych miejscach i środowiskach. NASZE WIDZENIE ŚWIATA I SIEBIE Podstawą determinującą naszą wiedzę, na- sze chęci i nasze działania są pewne zasad- nicze założenia na temat nas samych, świa- ta i relacji między nimi. Każde z opisanych podejść używa nieco innej terminologii dla opisu natury owych zasadniczych założeń dotyczących nas samych i naszego świata. Jednakże dla uproszczenia sprawy, a także dlatego, że jest to obecnie dominujące po- dejście badawcze, będziemy tu używać ter- minologii perspektywy poznawczej dla opi- su tych założeń w określonych ramach - naszych schematów na temat innych ludzi i s'wiata oraz schematów Ja lub wyobrażeń na temat naszych własnych przymiotów. Ponieważ to, czego możemy się nauczyć lub dostrzec dzięki zmysłom daje tylko przybliżony obraz rzeczywistości, potrzeb- ne są poznawcze struktury, by wypełnić lu- ki i nadać sens temu, co widzimy i czego doświadczamy. Jak już zauważyliśmy, schemat jest zor- ganizowanym przedstawieniem wcześniej- szej wiedzy na temat pojęcia lub bodźca. Pomaga on kierować przetwarzaniem na- pływających do nas informacji (Alloy, Ta- bachnik, 1984; Fiske, Taylor, 1991). Nasze schematy na temat otaczającego świata i nas samych są, można by rzec, przewodnikami po złożoności życia w takim świecie, jakim go rozumiemy. Wszyscy posiadamy sche- maty na temat innych (np. oczekujemy, że ktoś będzie leniwy lub ambitny, ukierunko- wany na karierę lub małżeństwo), schematy ról społecznych (spodziewamy się określo- nego zachowania u wdowy) i schematy wy- darzeń (oczekujemy stosownej sekwencji zdarzeń w szczególnych sytuacjach, takich jak radzenie sobie ze stratą) (Fiske, Taylor, 1991). Nasze schematy Ja obejmują poglądy na to, kim jesteśmy, kim możemy się stać oraz co jest dla nas ważne. Inne aspekty schema- tów Ja dotyczą naszych wyobrażeń na temat różnych ról w społeczeństwie: kobiety, męż- czyzny, studenta, rodzica, lekarza, Ameryka- nina, osoby starszej i tak dalej. Różne aspek- ty osobistych schematów Ja mogą być rów- nież intepretowane jako poczucie własnej tożsamości. Większość ludzi ma jasne wyo- brażenie o przynajmniej niektórych osobi- stych cechach i mniej jasne o innych (Fiske, Taylor, 1991). Schematy dotyczące świata i schematy Ja są istotne dla naszej zdolności angażowania się w skuteczne i zorganizowane zachowa- nia, ponieważ sterują one naszym procesem przetwarzania informacji, pozwalając nam na skupienie się na najważniejszych danych z zadziwiająco skomplikowanego ich zesta- wu dostępnego naszym zmysłom. Jednakże schematy są również źródłem psychologicz- nej podatności, ponieważ niektóre z nich lub pewne ich aspekty mogą być zniekształcone lub niedokładne. Poza tym niektóre schema- ty - nawet te zniekształcone - możemy upar- cie podtrzymywać i opierać się ich zmianie. Dzieje się tak po części dlatego, że nie jesteś- my do końca ich świadomi. Innymi słowy, pomimo że nasze codzienne decyzje i zacho- wania są w większości kształtowane przez odniesienia do tych schematów, możemy być nieświadomi założeń, na których zostały oparte, albo w ogóle istnienia jakichkolwiek założeń. Myślimy, że po prostu widzimy rze- czy takimi, jakimi są, i często nie rozważa- my nawet możliwości istnienia innych „rze- czywistych" obrazów świata i innych „pra- widłowych" reguł. Nowe doświadczenia i tak przenikają do naszej istniejącej struktu- ry poznawczej, nawet jeśli nowe informacje muszą być zreinterpretowane lub zniekształ- 164 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ Nasze schematy Ja - i sze opinie dotyczące tego, kim jesteśmy, kim może- my się stać i co jest dla nas ważne -wpływają na nasze wybory celów oraz pewność tego, że jesteśmy | w stanie je osiągnąć. Przykładem tego może być życie i twórczość Tiny Turner. cone, żeby się do niej wpasować - jest to proces zwany asymilacją (przyswojeniem). Mamy tendencję do trwania przy istnie- jących już założeniach i odrzucania lub zmieniania nowych informacji, które są im przeciwstawne. Akomodacja - zmiana ist- niejącej struktury w celu przyjęcia sprzecz- nych informacji -jest trudniejsza i budzi \ czucie zagrożenia, szczególnie kiedy podwaj ża istotne dla nas założenia. Akomodacja je oczywiście podstawowym celem terapii psjj chospołecznych. Jest to wyraźne w wypa ujęcia poznawczego i poznawczo-behawid ralnego, ale również głęboko zakorzenio PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 165 we wszystkich innych podejściach. Proces ten bardzo utrudnia większe zmiany terapeu- tyczne. ZMIENNOŚĆ SCHEMATÓW A ROZWÓJ OSOBISTY Osobista porażka w uzyskaniu odpowiednich zasad lub reguł organizacji poznawczej może sprawić, że dana osoba będzie sobie gorzej radzić z rozwiązywaniem problemów wystę- pujących w jej życiu. Z powodu różnic tem- peramentu, zdolności i doświadczeń, dzieci niezwykle różnią się pod względem rozwija- nych kompetencji, sposobów porządkowania własnych doświadczeń, wartości i celów oraz sposobów radzenia sobie ze swymi impulsa- mi i regulowania swoich zachowań (Mischel, 1990; 1993). Ta wyuczona elastyczność spra- wia, że niektóre dzieci są o wiele lepiej przy- gotowane do dalszej nauki i osobistego roz- woju. Zdolność do skutecznego wykorzysty- wania nowych doświadczeń zależy od stop- nia, w jakim wcześniejsze uczenie się stwo- rzyło poznawcze struktury organizujące in- tegrację tego, co nowe i nieoczekiwane. Dziecko dobrze przygotowane będzie w sta- nie zasymilować, a nawet w razie potrzeby przystosować się do nowych doświadczeń w sposób wzbogacający jego rozwój; dziecko o mniej adekwatnych podstawach poznaw- czych może być zdezorientowane, a także nie reagować na nowe informacje i w związku z tym będzie psychologicznie podatne. Głów- nie z tego powodu większość teorii rozwoju osobowości oraz wszystkie opisane psychos- połeczne poglądy na zaburzone zachowanie podkreślają wagę wczesnych doświadczeń jednostki w kształtowaniu głównych strategii radzenia sobie z problemami. PRZEWIDYWĄLNOŚĆ IIAOILMOŚĆKOWROU Dobrym przykładem tego, jak bardzo różny może być sposób, w jaki wydarzenia tworzą doświadczenie różnych dzieci, jest to, czy są one przewidywalne lub możliwe do kontro- lowania. Jedną grupę stanowią dzieci wyra- stające w stabilnych i kochających rodzi- nach, w dużym stopniu chronione przed przykrą rzeczywistością świata; drugą zaś dzieci, na których doświadczenie składa się nieustanne narażenie na nieprzewidywalne i niedające się kontrolować przerażające zdarzenia lub niewymowne okrucieństwo. Tak różne doświadczenia mają odpowiedni wpływ na schematy dotyczące świata i sie- bie, obecne w dorosłym życiu: w jednych świat jawi się jako niegroźny, pełen życzli- wości i miłości, choć takim - rzecz jasna - nie jest, w innych jest niebezpieczną „dżun- glą", w której życie jest stale zagrożone. Gdybyśmy mieli wybierać, większość nas wolałaby oczywiście pierwszy rodzaj do- świadczeń. Trzeba jednak podkreślić, że nie stanowi on najlepszej podstawy do bu- dowania kontaktów z rzeczywistością, po- nieważ w życiu ważna jest również umie- jętność radzenia sobie ze stresem, która pozwala zyskać samokontrolę (Seligman, 1975) i poczucie skuteczności (Bandura, 1977a; 1986). Narażenie na różne niekontrolowane i nieprzewidywalne przerażające wydarze- nia prawdopodobnie uczyni daną osobę po- datną na lęk, główny problem wielu za- burzeń psychicznych omawianych w tej książce. Modele Barlowa (1988) i Mineki (1985a), powstałe na podstawie przeglądu badań empirycznych, uznają rolę biologicz- nej podatności na stresory w powstawaniu lęku, ale podkreślają również wagę do- świadczeń o negatywnych skutkach, po- strzeganych jako niekontrolowalne i nie- przewidywalne (Mineka, Zinbarg, 1996; 1998). Osoba z lękiem na poziomie klinicz- nym funkcjonuje na podstawie schematów, które uwzględniają duże prawdopodobień- stwo nieprzewidywalnych i przerażających zdarzeń, wymykających się kontroli, oraz zawierają przekonanie, że świat jest miej- i 166 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ scem niebezpiecznym. Nietrudno wyobra- zić sobie scenariusz rozwoju osoby mającej taki obraz świata. Wydaje się, że niektóre niekontrolowalne doświadczenia są tak obezwładniające, iż prowadzi to do niemożności wytworzenia spójnego schematu Ja przez dzieci je prze- żywające. Tę sytuację widać najwyraźniej w przypadkach dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości, w których osobne osobowości rozwinęły oddzielne schematy Ja, mogące całkowicie różnić się między sobą. Nauczy- liśmy się w ostatnich latach, że dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (dawniej zwane „oso- bowością wieloraką"; patrz rozdział 7.) mo- że być powiązane z powtarzającymi się, traumatycznymi nadużyciami seksualnymi i fizycznymi w dzieciństwie. Główny prob- lem w tej sytuacji stanowi fakt, że rozbicie poczucia tożsamości, niezależnie od źródeł - często traumatycznych - pobudza rozwój za- burzonych zachowań. W tej kwestii wszyst- kie poglądy psychospołeczne są zgodne; różnią się natomiast przede wszystkim kon- cepcją mechanizmów, według których te pa- tologiczne zachowania hipotetycznie się roz- wijają. WCZESNA DEPRYWACJA LUB URAZ Na szczęście doświadczenia o takiej inten- sywności i uporczywości jak w dysocjacyj- nym zaburzeniu tożsamości, choć bardziej powszechne niż sądzono jeszcze dziesięć lat temu, są jednak stosunkowo rzadkie. Ale istnieją jeszcze inne rodzaje doświadczeń, które, choć mniej dramatyczne i przerażają- ce, mogą pozostawić u dzieci głębokie i cza- sem nieodwracalne blizny psychiczne. Jed- nym z takich przykładów jest pozbawianie dzieci niezbędnych dla ich rozwoju warun- ków, zwykle zapewnianych przez rodziców lub opiekunów. Zakres ich jest szeroki - od pożywienia i schronienia po miłość i uwagę. Deprywacja opieki rodzicielskiej może przybierać różne formy. Występuje ona tak- że w pełnych rodzinach, gdzie z jakiegoś'po- wodu rodzice nie są w stanie (na przykład z powodu zaburzeń psychicznych) lub też j nie chcą zapewnić dziecku bliskiego i częste- go kontaktu. Jednak najpoważniejszą formę j deprywacji obserwujemy zwykle u porzuco- i nych bądź osieroconych dzieci, przebywają- cych pod opieką instytucji albo umieszcza- j nych w kolejnych rodzinach zastępczych. Konsekwencje deprywacji opieki rodzi-1 cielskiej można interpretować z różnych psy- chospołecznych punktów widzenia. Taka i deprywacja może zakończyć się fiksacją j w oralnej fazie rozwoju psychoseksualnego J (Freud), przeszkodzić w rozwinięciu podsta- wowego zaufania (Erikson), zatrzymać roz-j wój zdolności dziecka do wolnej od lęku wy-j miany czułości i bliskości z innymi (Sulli-I van), opóźniać zdobycie potrzebnych umie-l jętności z powodu braku odpowiedniego! wsparcia (Skinner) albo tworzyć zaburzone! schematy świata i schematy Ja, w których| związki z ludźmi są niestabilne, niegodne 2 ufania i pozbawione uczucia (Beck). Każd z tych poglądów może stanowić sposób kon-| ceptualizacji problemów narosłych w danym przypadku; czasami najlepszym rozwiążą^ niem jest ich kombinacja. INSTYTUCJONALIZACJA Jak już zauważono, w niektórych wypad| kach dzieci wychowują się w instytucjach] w których dostają mniej ciepła i kontaktu fĄ zycznego z bliskimi im osobami niż w 1 malnych domach. Mają mniej stymulacji inj telektualnej, emocjonalnej i społecznej 1 niewystarczającą zachętę i pomoc w uksz towaniu pozytywnych wzorców uczenia się] W niektórych krajach nazbyt często jesteśm świadkami powszechnej instytucjonalizacj PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 167 małych dzieci. Długoterminowe prognozy dla dzieci cierpiących na wczesną i długo- trwałą depry wację rodzicielską w wyniku in- stytucjonalizacji są niekorzystne (Quinton, Rutter, 1988; Quinton, Rutter, Liddle, 1984; Rutter, 1990; Rutter, Quinton, 1984a). Jest oczywiste, że wiele dzieci pozbawionych normalnej opieki rodzicielskiej w niemo- wlęctwie i wczesnym dzieciństwie wykazu- je niedostosowany rozwój osobowości; są one zagrożone ryzykiem wystąpienia psy- chopatologii. Późniejsza instytucjonalizacja u dziecka, które dos'wiadczyło już wystarcza- jącej więzi, nie jest tak szkodliwa (Rutter, 1987a; 1987b). Jednak nawet spos'ród dzieci wychowywanych w ośrodkach we wczes- nym wieku niektóre są odporne psychicznie i dobrze sobie radzą w życiu dorosłym. Waż- nym czynnikiem ochronnym w tej sytuacji było to, czy dziecko zostało zabrane z insty- tucji do rodziny harmonijnej czy też skłóco- nej. Lepsze efekty dawał pobyt w rodzinie harmonijnej (Rutter, 1990). Inne znaczące czynniki ochronne to pozytywne doświad- czenia w szkole, takie jak udane związki ko- leżeńskie, osiągnięcia sportowe czy też aka- demickie, wspierający małżonek w życiu dorosłym; te sukcesy prawdopodobnie przy- czyniają się do silniejszego poczucia własnej wartości i skuteczności (Quinton, Rutter, 1988; Rutter, 1985; 1990). DEPRYWACJAI WYKORZYSTYWANIE W DOMU Większość dzieci pozbawionych rodziciel- skiej opieki nie zostaje oddzielona od rodzi- ców, ale raczej cierpi wskutek niewłaści- wych warunków w domu. W takich sytua- cjach rodzice zwykle zaniedbują dziecko lub poświęcają mu mało uwagi i odsuwają je od siebie. W Stanach Zjednoczonych corocznie napływa około dwóch milionów raportów o wykorzystywaniu i zaniedbywaniu dzieci, a ponad połowa z nich okazuje się prawdzi- wa (Cicchetti, Toth,. 1995a). Odrzucenie dziecka przez rodziców może przejawiać się w różnych formach - przez zaniedbanie fi- zyczne, pozbawianie miłości i uczucia, brak zainteresowania dla jego działań i osiągnięć, spędzanie z nim zbyt mało czasu oraz brak szacunku dla jego praw i uczuć. Rzadziej do- chodzi do okrutnego traktowania dzieci i ich wykorzystywania. Odrzucenie przez rodzi- ców może być częściowe lub całkowite, bier- ne lub aktywne, w sposób ukryty lub jawnie okrutne. Skutki takiej deprywacji i odrzucenia mo- gą być bardzo poważne. Bullard ze współ- pracownikami opisali zespół „porażki w roz- woju", czyli „poważne zaburzenie wzrostu i rozwoju często wymagające leczenia szpi- talnego. W ostrej fazie zaburzenie to znacz- nie osłabia zdrowie, a czasem zagraża życiu dziecka" (Bullard i in., 1967, s. 689). Prob- lem ten jest dość częsty w biednych rodzi- nach. Oblicza się, że około 6% dzieci uro- dzonych w szpitalach pochodzi z biednych rodzin (Lozoff, 1989). Takie dzieci są zagro- żone ryzykiem wystąpienia problemów z za- chowaniem i opóźnienia w rozwoju (Same- roff, 1995). Zespół ten może czasem wystą- pić u dziecka cierpiącego na głęboką depre- sję (Attie, Brooks-Gunn, 1995), a czasem u dzieci, które rodzice uważają za niegrzecz- ne lub krnąbrne i mają trudności z ich kar- mieniem (Sameroff, 1995). Jednoznacznie stwierdzono, że ma on wielokrotnie podłoże prenatalne i występuje szczególnie często u dzieci o niskiej wadze urodzeniowej (Lo- zoff, 1989). Jawne nadużycia rodzicielskie w stosun- ku do dzieci (fizyczne, seksualne lub obyd- wa) często są kojarzone z wieloma innymi negatywnymi skutkami dla ich rozwoju, choć niektóre badania sugerują, że - przynaj- mniej u niemowląt - poważne zaniedbanie może być gorsze od nadużycia. Dzieci nadu- żywane mają często tendencję do zbytniej agresywności (werbalnej i fizycznej), a niek- tóre z nich reagują nawet gniewem i agre- sją na przyjazne zachowania rówieśników 168 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ Dorośli wychowują- cy dzieci w podob- nych warunkach mogą zostać oskar- żeni o zaniedbanie. Wychowanie w to- kim otoczeniu mo- że predysponować dziecko do później- szych problemów psychologicznych. (Cicchetti, Toth, 1995a; Emery, Laumann- Billings, 1998). Badacze odkryli również, że dzieci maltretowane mają trudności w roz- woju lingwistycznym i znaczące problemy w funkcjonowaniu emocjonalnym i społecz- nym, łącznie z depresją, przeżywaniem lęku i gorszymi relacjami z rówieśnikami, którzy ich unikają lub odrzucają (Cicchetti, Toth, 1995a, b; Emery, Laumann-Billings, 1998; Rogosch, Cicchetti, Aber, 1995; Toth, Cic- chetti, 1996). Nadużywane oraz maltretowane niemo- wlęta i małe dzieci mogą również rozwinąć nietypowe wzorce przywiązania - najczę- ściej zdezorganizowane i zniekształcone (Cicchetti, Toth, 1995a; Crittenden, Ains- worth, 1989), charakteryzujące się dziw- nym, chaotycznym i nielogicznym zacho- waniem wobec opiekuna. Znaczna liczba tych dzieci będzie funkcjonować zgodnie z tymi zaburzonymi wzorcami relacji z mat- ką aż do trzynastego roku życia. Przegląd badań na tym polu przyniósł następującą j konkluzję: Odkrycia w kwestii panowania i utrzymywania się nie-1 pewnych i nietypowych przywiązań u maltretowanych dzieci wskazują na ekstremalne ryzyko, z jakim będą one musiały się zmierzyć przy próbach osiągnięcia do- brych efektów w innych aspektach związków interper- sonalnych. Wewnętrzne reprezentacyjne modele tych I niepewnych i często nietypowych wzorców przywiąza- J nia, wraz z uzupełniającymi modelami siebie i innych, mogą być przenoszone na nowe związki, wywołując I negatywne oczekiwania wobec zachowań innych lodzi | i własnych relacji z nimi (Cicchetti, Toth, 1995a, s. 5 Badanie tych dezadaptacyjnych stylów przy- wiązania jest przykładem wielkiego wply-i wu teorii przywiązania Bowlby'ego (1969;I 1973; 1980) na nasze rozumienie patologicz-1 nych wzorców rozwojowych. Te negatywne oczekiwania oznaczają,! że szkodliwe skutki wczesnych urazów mo-1 I PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 169 gą nigdy nie zostać do końca przezwyciężo- ne, częs'ciowo dlatego, że doświadczenia, które mogłyby stanowić naukę pozytyw- nych wzorców, są selektywnie unikane. Dziecko, którego schematy nie obejmują możliwości zaufania innym, może nie wy- chodzić naprzeciw ludziom w wystarczają- cym stopniu, by przekonać się, że niektórzy z nich są godni zaufania, co jest zgodne z odkryciem, że takie dziecko ma tenden- cje do trzymania dystansu wobec rówieśni- ków (Cicchetti, Toth, 1995a). Tę diagnozę potwierdzają również odkrycia Dodge'a i współpracowników (1990; 1995)-stwier- dzili oni, że dzieci wykorzystywane mają tendencję do przypisywania wrogich inten- cji rówieśnikom, z którymi wchodzą w ne- gatywne interakcje, i uważają, że agresyw- ne reakcje przyniosą pozytywne skutki. Co więcej, tendencja do przypisywania wro- gich intencji wydaje się przynajmniej czę- ściowo odpowiadać za rozwój agresywnych zachowań. Skutki tego mogą być trwałe, czego dowodzą obserwacje utrzymujących się w okresie dojrzewania i w życiu doro- słym konsekwencji nadużyć fizycznych. Wynika z nich, że nadużycia takie zapowia- dają stosowanie przemocy w późniejszym życiu, zarówno w rodzinie, jak i poza nią. Ma to miejsce zwłaszcza w odniesieniu do mężczyzn, którzy w dzieciństwie byli mal- tretowani (Cicchetti, Toth, 1995a; Emery, Laumann-Billings, 1998; Malinosky-Rum- mell, Hansen, 1993). Odkryto również, że nadużycia fizyczne mają związek z samoo- kaleczeniami i zachowaniami samobójczy- mi, a także lękiem, depresją i zaburzeniami Szkolny sukces może stanowić czynnik ochronny, który poma- ga dziecku przezwyciężyć trudności, takie jak deprywacja ro- dzicielska lub wychowywanie się w instytucji opiekuńczej. 170 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ osobowości. Inne badania pokazały, że na- dużywane i zaniedbywane w dzieciństwie osoby mają w życiu dorosłym niższy iloraz inteligencji i słabszą umiejętność czytania w porównaniu z osobami rozwijającymi się w normalnych warunkach (Perez, Widom, 1994). Nie zaskakują również dowody wskazujące na to, że dzieci maltretowane wykazują wiele zaburzeń fizjologicznych (Cicchetti, Toth, 1995a). Znaczący procent wśród rodziców odrzu- cających lub wykorzystujących swoje dzieci stanowią ofiary odrzucenia przez ich włas- nych rodziców. Doświadczenie odrzucenia lub maltretowania musiało mieć niszczący wpływ na ich schematy świata i schematy Ja, powodując zapewne porażkę w internalizacji właściwych modeli rodzicielskich. Kaufman i Zigler (1989) obliczyli, że międzypokole- niowy przekaz wykorzystywania następuje w trzydziestu procentach przypadków (Ci- cchetti, Toth, 1995a). A jednak dzieci maltretowane - czy to przez wykorzystywanie czy deprywację - mogą zrobić pewne postępy pod warunkiem zaistnienia pozytywnych zmian w ich oto- czeniu (Cicchetti, Toth, 1995a; Emery, Lau- mann-Billings, 1998; Masten, O'Connor, 1989). Co więcej, ma to zawsze szersze skut- ki; zwykle te dzieci, po których spodziewano się najmniej reakcji negatywnych, miały je- den lub więcej czynników ochronnych, ta- kich jak dobra relacja w dzieciństwie z jakąś osobą dorosłą, wyższy iloraz inteligencji, po- zytywne doświadczenia w szkole, atrakcyj- ność fizyczna lub inne. INNE URAZY DZIECIĘCE Większość nas przeżyła jednorazowe do- świadczenie traumatyczne, które na jakiś czas zburzyło nasze poczucie bezpieczeń- stwa, adekwatności i wartości oraz wpłynę- ło na nasze postrzeganie siebie i otoczenia. Termin uraz psychiczny jest stosowany przy opisie wszelkich nieprzyjemnych do- świadczeń o szkodliwych skutkach psycho- logicznych. Poniższy opis ilustruje taki przypadek. STUDIUM PRZYPADKU: ADOPTOWANE DZIECKO Sądzę, że najbardziej traumatyczne doświadcze- nie w moim życiu miało miejsce pewnego kwiet- niowego wieczoru, kiedy miałem jedenaście lat. Choć wiedziałem, że jestem adoptowany (moi ro- dzice poinformowali mnie o tym), nie rozumiałem dokładnie, co to znaczy. Pewnego wieczoru, kie- dy wraz z moim „przyszywanym" bratem położy- liśmy się spać, zaczął mi to wyjaśniać - z gwał- townością, której nigdy nie zapomnę. Dał mi jasno do zrozumienia, że nie jestem „prawdziwym" członkiem rodziny, a moi rodzice „naprawdę" mnie nie kochają, a nawet że nie jestem mile widziany w mojej rodzinie. Pamiętam, że tej nocy usnąłem wyczerpany płaczem. Przeżycie to bez wątpienia znacznie przyczyniło się do mego poczucia braku bezpieczeństwa i do tego, że czułem się kimś gorszym. Urazowe wydarzenia tego rodzaju pozosta- wiają zwykle rany w psychice, które mogą nigdy całkowicie się nie wygoić. W efekcie późniejszy stres, który przypomina o ich ist- nieniu, może być szczególnie trudny do zniesienia; tłumaczy to często, dlaczego da- na osoba ma trudności z problemem, który dla kogoś innego nie jest szczególnie stre- sujący. Reakcje warunkowe, które w termi- nologii poznawczej stanowią nabyte ocze- kiwania, że jakieś konkretne wydarzenie na- stąpi po innym, są także silnie zakorzenione w sytuacjach budzących duże emocje; eli- minacja ich to duży problem. I tak jedno traumatyczne doświadczenie topienia się w głębokim jeziorze może wywołać utrzy- mujący się przez lata lub całe życie lęk przed wodą. Reakcje warunkowe, wyply- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 171 wające z traumatycznych doświadczeń, mo- gą być uogólniane na inne sytuacje. Dziec- ko, w którym utrwalił się lęk przed wodą, może także obawiać się pływania łodzią lub innych sytuacji, które choćby w najodleglej- szy sposób mogą kojarzyć się z tonięciem. Dlatego też małe dzieci są szczególnie po- datne na intensywne lęki, które niełatwo wyeliminować, nawet jeśli z czasem rozwi- ną one umiejętność radzenia sobie w takich sytuacjach. SEPARACJA Bowlby w następujący sposób podsumował skutki urazowego doświadczenia u dzieci w wieku od dwóch do pięciu lat, wywołane- go oddzieleniem od rodziców z powodu długiego czasu spędzonego w szpitalu: ist- nieją krótkoterminowe lub - inaczej mó- wiąc - ostre skutki takiej rozłąki, które obej- mują głęboką rozpacz i separowanie się od rodziców po ponownym połączeniu się z ni- mi; jest to normalna reakcja na długą sepa- rację, nawet jeśli dzieci miały rozwiniętą włas'ciwą więź z rodzicami. Doświadczają- ce takiej separacji dzieci mogą w sobie roz- winąć wzorzec przywiązania oparty na uni- kaniu i braku poczucia bezpieczeństwa. Poza tym mogą zaistnieć długoterminowe skutki wczesnej separacji od jednego lub obojga rodziców. Może ona spowodować wzmożoną podatność na czynniki stresowe w życiu dorosłym, zwiększając prawdopo- dobieństwo wystąpienia depresji (Bowlby, 1960; 1973; 1980). Tak jak w przypadku in- nych wczesnych doświadczeń urazowych, długoterminowe skutki separacji zależą w dużym stopniu od wsparcia i otuchy da- wanej dziecku przez rodziców lub inne ważne dla niego osoby. Jest bardziej praw- dopodobne, że skutki takie nie wystąpią, je- śli dziecko ma bezpieczną relację przy- najmniej z jednym z rodziców (Carlson, Sroufe, 1995; Lease, Ollendick, 1993; Ma- in, Weston, 1981). Dlatego też nie wszyst- kie dzieci, które przeżywają nawet śmierć rodzica, wykazują dostrzegalne długoter- minowe skutki tego wydarzenia (Brown, Harris, Bifulco, 1985; Rutter, 1985). NIEADEKWATNE STYLE RODZICIELSKIE Nawet w przypadku braku poważnej depry- wacji, zaniedbania lub urazu, możliwe są różne inne dewiacje rodzicielstwa, mające głębokie skutki dla późniejszej zdolności dziecka do radzenia sobie z wyzwaniami ży- cia, a tym samym tworzące podatność na różne formy psychopatologii. Dlatego właś- nie, pomimo różnych wykładni, wszystkie poglądy psychospołeczne na zaburzone za- chowania koncentrują się na behawioralnych tendencjach nabytych przez dziecko w pro- cesie wczesnej interakcji z innymi - głównie z rodzicami lub opiekunami. Należy pamiętać, że relacja rodzic - dziecko jest zawsze dwustronna; jak w każ- dym trwałym związku, zachowanie jednej osoby wpływa na zachowanie drugiej. Niektóre dzieci łatwiej jest kochać; niektó- rzy rodzice są bardziej wrażliwi na potrze- by dzieci. W pewnych przypadkach jesteśmy w sta- nie rozpoznać cechy dziecka w dużym stop- niu odpowiedzialne za niesatysfakcjonujący związek z rodzicem. Powszechnym przykła- dem są dzieci o wysokim stopniu negatyw- nej emocjonalności (czyli skłonne do ne- gatywnych nastrojów). Rutter i Quinton (1984b) odkryli, że rodzice mają tendencję do reagowania irytacją, wrogością i kryty- cyzmem na dzieci o silnie negatywnych na- strojach i słabym przystosowaniu. To może stawiać takie dzieci wobec ryzyka psychopa- tologii, ponieważ stają się „źródłem niezgo- dy" w rodzinie (Rutter, 1990, s. 191). Rodzi- com trudno jest radzić sobie z dzieckiem o wysokiej negatywnej emocjonalności, to- 172 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ też wiele z tych dzieci może mieć większe skłonności do rozwoju unikających stylów przywiązania niż dzieci o niższym pozio- mie tego typu emocjonalnos'ci (Rothbart, Posner, Hershey, 1995). Pomimo że przykła- dy te pokazują, iż cechy dziecka mogą przy- czyniać się do niesatysfakcjonującej więzi w związkach, w większości przypadków to wpływ rodzica na dziecko ma większą wagę w kształtowaniu jego zachowań, co zobaczy- my w kolejnej części rozdziału. PSYCHOPATOLOGIA RODZICÓW Powszechnie wiadomo, że rodzice z różny- mi formami psychopatologii, takimi jak schi- zofrenia, depresja, antyspołeczne zaburzenie osobowości i alkoholizm, wychowują dzieci o podwyższonym ryzyku wystąpienia trud- ności rozwojowych. I choć niektóre z nich uwarunkowane są genetycznie, wielu bada- czy uważa, że nie tylko dziedziczność odpo- wiada za niepomyślne dla dziecka skutki wy- wołane psychopatologią rodziców. Dzieci rodziców z głęboką depresją narażone są na wystąpienie tego samego zaburzenia (Ci- cchetti, Toth, 1995b; 1998; Gotlib, Avison, 1993) przynajmniej częściowo dlatego, że zaburzenie to uniemożliwia bycie dobrym rodzicem - pozostawia obojętnym wobec wielu potrzeb dziecka (Gelfand, Teti, 1990) oraz nie pozwala na właściwe kierowanie nim i wdrażanie go do dyscypliny (Cicchet- ti, Toth, 1995b; 1998). Nie tylko z punktu wi- dzenia depresyjnych matek ich dzieci mają więcej problemów psychologicznych i fi- zycznych, także niezależni obserwatorzy oceniają, że dzieci te są bardziej nieszczęśli- we i pełne napięć, bardziej narażone na to, że nawiążą niesatysfakcjonujące relacje z inny- mi ludźmi, niż dzieci matek niedepresyjnych (Cicchetti, Toth, 1995b). Poza tym dzieci alkoholików częściej wagarują i nadużywają różnych chemicz- nych substancji, są bardziej narażone na nie- ukończenie szkoły, wykazują wyższy po- ziom lęku i depresji oraz niższe poczucie własnej wartości (Chassin, Rogosch, Barre- ra, 1991; Gotlib, Avison, 1993), choć zdarza się, iż niektóre z nich nie doświadczają ta- kich trudności. Pomimo iż większość badań w tej dziedzinie koncentruje się na wpływie zaburzonych matek na swoje dzieci, faktem jest, że i zaburzeni ojcowie także znacząco oddziaływają na dzieci i dorastającą mło- dzież, przyczyniając się do wystąpienia ta- kich problemów, jak zaburzenia zachowania, przestępczość czy zespół zaburzeń uwagi (Phares, Compas, 1992). Pamiętając o negatywnym wpływie psy- chopatologii rodzicielskiej na potomstwo, należy również zauważyć, że wiele dzieci wychowanych w takich rodzinach świetnie sobie radzi dzięki różnym czynnikom och- ronnym. Podczas gdy jedno w rodziców cier- pi na poważne zaburzenie, drugie może mieć z dzieckiem ciepłą i wspierającą relację. Relacja taka może istnieć także między dzie- ckiem a inną dorosłą osobą spoza rodziny. Inne ważne czynniki ochronne wspierające odporność to duże zdolności intelektualne, kompetencja społeczna oraz zdolność do proszenia dorosłych o pomoc (Masten i in., 1990; Masten, Coatsworth, 1995, 1998). STYLE RODZICIELSKIE: CIEPŁO I KONTROLA Istnieją także mniej skrajne style rodziciel- skie od tych występujących w różnych for- mach rodzicielskiej psychopatologii, które jednak mogą mieć znaczny wpływ na roz- wój dziecka i zwiększone ryzyko wystąpie- nia u niego nieprawidłowości. W dawnych czasach wymyślono dyscyplinę jako meto- dę karania niepożądanych zachowań oraz zapobiegania im w przyszłości. Dziś dyscy- plinę rozumie się bardziej pozytywnie, jako stworzenie odpowiedniej struktury i prze- wodnictwo. Zapewnia ona dziecku zdrowy rozwój, wyposażając je w schematy akcep- towane w określonym czasie przez świat, WCHOLOGIA ZABURZEŃ 173 h matka ma autorytatywny styl rodzi- cielski. Ma ciepłą i wspierającą relację z dziećmi, ale wyznacza również jasne granice i ograniczenia - na przykład decyduje o rodzaju gier i ćwiczeń, usta- la czas przeznaczony na posiłki, zabawę i sen. a także warunkuje jego za- chowania. Osoba, która przyswoiła sobie te schema- ty, ma poczucie kontroli nad skutkami swych zachowań i potrafi dokonywać wolnych wyborów. Kiedy kara zostaje uznana za konieczną, ważne jest, by rodzic dokładnie określił niewłaściwe zacho- wanie dziecka, a także by wiedziało ono, jakiego za- chowania się po nim oczekuje, i żeby pozy- tywne i konsekwentne metody dyscypliny uwzględniały przypadki odejścia od reguł. Dziecku powinno się pozwolić na niezależ- ność w utrzymywaniu własnego poziomu dojrzałości. Niestety, nie zawsze łatwo go określić. Naukowcy interesują się tym, w jakim stopniu style rodzicielskie - łącznie z ich sty- lami dyscypliny - wpływają na zachowanie dzieci w procesie rozwoju. Wyróżniono czte- ry typy stylów rodzicielskich, które wydają się łączyć z różnymi efektami rozwojowymi u dzieci: (1) autorytatywny, (2) autorytarny, (3) przyzwalająco-pobłażający, i (4) zanied- bująco-obojętny. Style te różnią się pozio- mem rodzicielskiego ciepła (ilości wsparcia, zachęty i uczucia z jednej strony oraz wsty- du, odrzucenia i wrogości z drugiej), a tak- że poziomem kontroli rodzicielskiej (roz- budowanie dyscypliny i sterowanie dziec- kiem w przeciwieństwie do dużej swobody) (Emery, Kitzman, 1995; Maccoby, Martin, 1983). RODZICIELSTWO AUTORYTATYWNE Styl autorytatywny to taki, w którym rodzice są pełni ciepła i dbają o jasne wytyczanie granic i ograniczeń wobec pewnych rodza- jów zachowań, dopuszczając jednocześnie dużą swobodę w określonych ramach. Ten styl rodzicielstwa został uznany za najbar- dziej pozytywny we wczesnym rozwoju spo- łecznym. Dzięki niemu dziecko jest pełne energii, przyjaźnie nastawione do otoczenia i wykazuje rozwój kompetencji w kontak- tach z innymi i środowiskiem (Baumrind, 1975; 1993; Emery, Kitzman, 1995). Długo- terminowe badania obserwacyjne takich dzieci - aż do ich wejścia w okres dojrzewa- nia - wykazały, że potomstwo autorytatyw- nych rodziców uzyskiwało także w dalszym rozwoju pozytywne wyniki. RODZICIELSTWO AUTORYTARNE Rodzice stosujący styl autorytarny sprawują dużą kontrolę nad dzieckiem i nie okazują mu ciepła. Ich dzieci są konfliktowe, pode- nerwowane i zmienne w nastrojach (Baum- rind, 1975, 1993). Obserwowane do okresu dojrzewania, wykazywały bardziej negatyw- ne wyniki w rozwoju. Szczególnie chłopcy źle sobie radzili pod względem funkcjono- wania społecznego i poznawczego. Jeśli tacy autorytarni rodzice wprowadzają do tego su- rową dyscyplinę w formie kar fizycznych - w miejsce wycofania aprobaty i przywilejów - dziecko zareaguje raczej wzmożoną agre- sją (Emery, Kitzman, 1995; Eron i in., 1974; Patterson, 1979). Kary fizyczne dostarczają modelu agresywnych zachowań, które dziec- ko przyswaja do swego schematu Ja (Milion, Davis, 1995). RODZICIELSTWO PRZYZWALAJACO-POBŁAŻAJACE Trzeci styl rodzicielstwa - przyzwalająco- -pobłażający (permisywny) - charakteryzuje się intensywnym okazywaniem dziecku ciepła przy niskim stopniu dyscypliny i kon- troli. Styl ten jest powiązany z impulsywnym i agresywnym zachowaniem dzieci (Baum- rind, 1967; Hetherington, Parkę, 1993), a to z tego powodu, że nazbyt im się pobłaża; są one zwykle rozpieszczone, samolubne, nie- rozważne i wymagające. W swoim klasycz- nym studium Sears (1961) zauważył, że znaczna swoboda i niska dyscyplina w domu prowadzą do antyspołecznych, agresywnych zachowań, szczególnie u średnich i starszych dzieci. W przeciwieństwie do odrzuconych i emocjonalnie deprywowanych dzieci, te, którym się pobłaża, chętnie wchodzą w rela- cje interpersonalne, ale wykorzystują ludzi do własnych celów, tak jak to robiły w sto- sunku do swoich rodziców (Milion, Davis, 1995). Potomstwo wychowywane w dużej swobodzie jest również bardziej niecierpliwe i podchodzi do życia w sposób agresyw- ny i roszczeniowy (Baumrind, 1971; 1975). Mówiąc krótko, ma ono wypracowane sche- maty Ja „upoważniające" je do wielu rzeczy. Może być zdezorientowane i mieć trudności w przystosowaniu przy zetknięciu z rzeczy- wistością, która zmusi je do przemyślenia swych wyobrażeń na temat siebie i świata. RODZICIELSTWO ZAMEDBUJĄCO-OBOJĘTNE Na koniec rodzice, którzy nie mają dość ciep- ła w stosunku do swoich dzieci ani wystar- czającej nad nimi kontroli. Reprezentują oni styl zaniedbująco-obojętny, charakteryzujący się brakiem zaangażowania. Prowadzi to do zakłócenia więzi w okresie dzieciństwa (Ege- land, Sroufe, 1981), a także do zmienności nastrojów, niskiej samooceny i problemów z zachowaniem w późniejszym dziecińst- wie (Baumrind, 1991; Hetherington, Parkę, 1993). Dzieci tych rodziców mają również problemy w relacjach z rówieśnikami oraz w szkole (Hetherington, Parkę, 1993). Badania samych tylko skutków wytycza- nia dzieciom granic i istnienia ograniczeń (przy pominięciu elementów ciepła w rela- cjach rodziców z dzieckiem) wykazały, że mogą one służyć jako czynnik ochronny dzieci wyrastających w otoczeniu o wysokim stopniu ryzyka, określanym na podstawie za- jęcia członków rodziny, poziomu wykształ- cenia, przynależności do mniejszości naro- dowościowych/społecznych oraz braku oj- ca (Baldwin, Baldwin, Cole, 1990). Spośród dzieci o wysokim stopniu ryzyka te, które uzyskały dobre wyniki w badaniu funkcji poznawczych (iloraz inteligencji oraz osią- gnięcia w szkole), miały rodziców stawiają- cych im ograniczenia i mniej demokratycz- nych. Istnienie ograniczeń jest więc pozy- tywnie związane z osiągnięciami poznaw- czymi, ale tylko u dzieci o wysokim stopniu ryzyka. Funkcjonowanie ograniczeń okazy- wało się również bardzo pomocne w rodzi- nach zamieszkałych na obszarach o wysokiej przestępczości. NIEADEKWATNA, IRRACJONALNA I GNIEWNA KOMUNIKACJA Rodzice czasem zniechęcają dziecko do za- dawania pytań i nie zapewniają mu innej dro- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 175 gi wymiany informacji potrzebnych do roz- woju podstawowych umiejętności. Nieadek- watna komunikacja może przybierać różne formy. Niektórzy rodzice są zbyt zajęci lub pochłonięci własnymi sprawami, żeby słu- chać swych dzieci i próbować zrozumieć konflikty i presje, z którymi muszą się one zmagać. Tacy rodzice w konsekwencji nie zapewniają dzieciom potrzebnego wsparcia i pomocy, szczególnie w momentach kryzy- sowych. Inni rodzice zapominają, że świat często wygląda inaczej w oczach dziecka lub młodzieży - gwałtowne zmiany społeczne mogą prowadzić do zakłóceń w komunikacji międzypokoleniowej. W innych wypadkach wadliwa komunikacja może przybrać jesz- cze bardziej niewłaściwą formę. Informacje zostają przekręcone, ponieważ słuchacz za- kłóca je, odrzuca lub ignoruje zamierzoną in- tencję mówcy. Dzieci często są narażone na uczestnicze- nie w konfliktach i wybuchach złości doro- słych. Gniew może pojawiać się w kontek- ście niezgody małżeńskiej, nadużyć lub rodzicielskiej psychopatologii i często zwią- zany jest z psychicznymi problemami dziec- ka (Emery, Kitzman, 1995; Schneider-Ro- sen, Cicchetti, 1984). Nic więc dziwnego, że dzieci są często nazbyt podniecone emocjo- nalnie i zestresowane w sytuacji pełnej zło- ści, podobnie jak wtedy, kiedy są wykorzy- stywane (Cummings, 1987; Emery, 1989; Emery, Kitzman, 1995). Wówczas nawet są bardziej przerażone gniewem rodziców - szczególnie gniewem nieznajdującym ujścia - niż dzieci nienadużywane (Hennessy, Ra- bideau, Cicchetti, Cummings, 1994). MAŁŻEŃSKA NIEZGODA \ ROZWÓD Opisane dotąd zakłócone wzorce funkcjono- wania rodziców i dzieci, takie jak odrzucenie przez rodziców, rzadko występują w ostrej formie, chyba że zaburzony jest cały kon- tekst rodziny. Dlatego też zakłócona struktu- ra rodziny stanowi czynnik ryzyka zwiększa- jący podatność osoby na szczególne czynniki stresowe. Wprowadzimy tu rozróżnienie między pełnymi rodzinami, w których panu- je istotna niezgoda małżeńska, i rodzinami rozbitymi w wyniku rozwodu lub separacji. MAŁŻEŃSKA NIEZGODA W niektórych przypadkach małżeńskiej nie- zgody lub konfliktu rodzice, jedno lub obo- je, nie odczuwają satysfakcji w związku. Współmałżonek może wyrażać swe uczucia frustracji i rozczarowania we wrogi sposób, krytykując, zrzędząc lub celowo denerwując drugą stronę. Niezależnie od przyczyny trud- ności, związki trwające dłuższy czas w po- ważnej niezgodzie są frustrujące, bolesne i szkodliwe zarówno dla dorosłych, jak i ich dzieci (Emery, Kitzman, 1995). Badania wy- kazały, że dzieci mogą być chronione przed wieloma szkodliwymi skutkami małżeńskie- go konfliktu, jeśli chociaż jedno z rodziców posiada następujące cechy: ciepło, skłonność do wyrażania pochwał i aprobaty oraz zdol- ność do powstrzymywania odrzucających zachowań wobec dzieci (Katz, Gottman, 1997). Także dzieci otrzymujące silne wspar- cie od rówieśników są chronione przed nega- tywnymi skutkami małżeńskiej niezgody ro- dziców (Wasserstein, La Greca, 1996). Poważniejsze przypadki małżeńskich konfliktów mogą narazić dzieci na jeden lub więcej omówionych już czynników streso- wych: zaniedbanie, skutki życia z rodzicem cierpiącym na poważne zaburzenie psychicz- ne, autorytarne lub zaniedbująco-obojętne rodzicielstwo albo nadużycie jednego z ro- dziców. We \Nsrystk\ch tych ptz-ypadkach dzieci są skazane na psychologicznie szko- dliwe oraz irracjonalne otoczenie i w miarę dorastania może być im trudno nawiązać i utrzymać bliskie związki z innymi oso- bami. 176 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEti RODZINY NIEPEŁNE W wielu przypadkach rodzina jest niekom- pletna w wyniku śmierci, rozwodu, separacji lub innych okoliczności. W Stanach Zjedno- czonych przeprowadza się ponad milion roz- wodów rocznie (według Urzędu Statystycz- nego, 1992). Ocenia się, że około 20% dzie- ci poniżej osiemnastego roku życia mieszka z jednym z rodziców - z niezamężną lub roz- wiedzioną matką lub z samotnym ojcem. Niemal połowa zawartych małżeństw koń- czy się rozwodem i szacuje się, że od 50% do 60% dzieci urodzonych w latach dziewięć- dziesiątych będzie od jakiegoś momentu wy- chowywać się w niepełnej rodzinie (Hethe- rington, Bridges, Insabella, 1998). SKUTKI ROZWODU DLA RODZICÓW Trudno żyć w nieszczęśliwym małżeństwie, ale zakończenie związku także jest niezwy- kle stresujące dla dorosłych, zarówno psy- chicznie, jak fizycznie. Osoby rozwiedzione lub żyjące w separacji aż nazbyt często od- wiedzają gabinety psychiatryczne, choć związek przyczynowy nie zawsze bywa tu jasny. Interpretując skutki rozwodu dla doro- słych, Amato i Keith (199la) stwierdzili, że jest to poważne źródło psychopatologii, a także chorób somatycznych, śmierci, sa- mobójstw i zabójstw. SKUTKI ROZWODU DLA DZIECI Rozwód może mieć traumatyczne skutki tak- że dla dzieci. Poczucie braku bezpieczeństwa i odrzucenia jest pogłębiane przez konflikt lojalności, gdyż czasami to z rodziców, z któ- rym dziecko pozostaje, rozpieszcza je. Nic dziwnego, że w odpowiedzi na taką sytuację u niektórych dzieci rozwijają się nieprzysto- sowane reakcje. Szczególnie dzieci o trud- nym charakterze będą miały zapewne wię- ksze trudności z dostosowaniem (Hethering- ton, Stanley-Hagan, Anderson, 1989). Jak na ironię, mogą to być również dzieci rodziców, których problemy małżeńskie wzmogły się na skutek sprawianych przez nie kłopotów, co ostatecznie przyczyniło się do rozwodu (Błock, Błock, Gjerde, 1986). Jednak bar- dziej prawdopodobną przyczyną rozpadu małżeństwa jest wcześniejszy lub trwający konflikt (Chase-Lansdale, Cherlin i Kiernan, 1995;Rutter, 1971, 1979). Wiele problemów psychologicznych, tak- że przestępczość, występuje częściej u dzie- ci i nastolatków z rodzin rozbitych. Jednak badania wykazały możliwość wystąpienia odległych w czasie skutków rozwodu i ich wpływu na funkcjonowanie adaptacyjne w dorosłym życiu. Wiele badań młodych lu- dzi z rozbitych rodzin potwierdziło ich słab- sze osiągnięcia w nauce, niższe dochody, mniejszą satysfakcję z życia, większe praw- dopodobieństwo korzystania z opieki spo- łecznej i posiadania nieślubnych dzieci (Amato, Keith, 199 lb; Chase-Lansdale i in., 1995; Hetherington i in., 1998). Dzieci roz- wiedzionych rodziców mają też większe szansę na zakończenie rozwodem własnych małżeństw. Siedemdziesięcioletnie studium podłużne osób urodzonych około roku 1919 wykazało, że potomstwo rodziców, którzy rozwiedli się przed ukończeniem przez dzie- ci dwudziestu jeden lat, umierało przeciętnie cztery lata wcześniej (Tucker i in., 1997). A jednak wiele dzieci dobrze przystoso- wuje się do rozwodu rodziców. Na podstawie przeglądu rozpoczętych w latach pięćdzie- siątych 92 badań nad dziećmi dobrze fun- kcjonującymi po rozwodzie rodziców, który- mi objęto 13 000 osób, stwierdzono, że prze- ciętne negatywne skutki rozwodu dla dzieci są mniejsze, niż się spodziewano (Amato, Keith, 1991a; Chase-Lansdale i in., 1995; Emery, Kitzman, 1995; Hetherington i in., 1998), podobnie jak jego negatywne skutki utrzymujące się w życiu dorosłym (Ama- to, Keith, 1991b). Stwierdzono również, że skutki te słabną, szczególnie od roku 1970, wraz ze słabnącą społeczną dezaprobatą dla rozwodu (Amato, Keith, 199la, b). Do ele- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 177 raentów dobrego funkcjonowania badanych dzieci zaliczono: osiągnięcia szkolne, zacho- wanie, przystosowanie społeczne i psychicz- ne, wyobrażenia o sobie oraz relacje rodzic - dziecko. Dzieci ze s'redniej grupy wiekowej (szkoła podstawowa i s'rednia) miały nieco gorsze wyniki od dzieci w wieku przedszkol- nym oraz młodzieży w wieku studenckim (Amato, Keith, 1991 a). Badania dobrego funkcjonowania doro- słych obejmowały: stan psychiczny, rodzin- ny, spoleczno-ekonomiczny oraz fizyczny (Amato, Keith, 1991b; Emery, Kitzman, 1995). Często zdarza się, że skutki rozwodu są dla dzieci lepsze od pozostawania w rodzinie pełnej konfliktów i niezgody (Emery, Kitz- man, 1995; Hetherington i in., 1998; Amato, Keith, 199la). Dawniej uważano, że szkodli- we skutki rozwodu mogą zostać zminimali- zowane, jeśli ponowne małżeństwo matki lub ojca zapewni dziecku włas'ciwe oto- czenie. Niestety, badania Amato i Keitha (199la) pokazały, że dzieci żyjące z przybra- nym rodzicem nie rozwijały się lepiej od tych wychowywanych przez samotnych ro- dziców. Niektóre badania dowiodły nawet, że okres przystosowania się dziecka do po- nownego małżeństwa jednego z rodziców może być dłuższy niż okres przystosowania do rozwodu (Hetherington i in., 1989). Inne badania wykazały, że dzieci żyjące z przy- branym rodzicem - szczególnie te bardzo małe - są bardziej narażone na nadużycia fizyczne, a nawet śmierć z jego rąk niż dzieci żyjące z obojgiem rodziców biologicznych (Dały, Wilson, 1988; 1996). ZABURZONE RELACJE Z RÓWIEŚNIKAMI Inne ważne relacje pozarodzinne zwykle za- wiązują się w latach przedszkolnych - są to związki z rówieśnikami. Te sąsiedzkie lub szkolne przyjaźnie zwykle niosą z sobą 0 wiele szerszy zakres doświadczeń niż bar- dziej przymusowe i stabilne związki rodzin- ne. Dziecko zaczynające samodzielnie fun- kcjonować w świecie staje przed wieloma skomplikowanymi i nieprzewidywalnymi wyzwaniami. Istnieje przy tym duża możli- wość wystąpienia problemów i porażek. Młodsze dzieci nie są raczej mistrzami dyplomacji lub budowania związków z inny- mi. Empatia - rozumienie sytuacji innych, ich punktu widzenia i uczuć - dopiero się w tym okresie rozwija, co widać, gdy dzie- cko porzuca dotychczasowego towarzysza zabaw na widok bardziej interesującego kan- dydata do wspólnych zajęć. Dziecko czerpie bezpośrednią satysfakcję z każdej interakcji 1 ma ledwie niejasne poczucie, że współpra- ca i współdziałanie mogą przynieść jeszcze większe korzyści. Nieliczna grupa dzieci wy- daje się w pewnym sensie źle przysposobio- na do rygorów i rywalizacji okresu szkolne- go, najprawdopodobniej z powodu tempe- ramentu oraz deficytu psychospołecznego klimatu w rodzinie. Większość wycofuje się z kontaktów z rówieśnikami; inne znów (szczególnie chłopcy) stają się agresywne. Dobry przykład takich zachowań stanowi ty- ran z sąsiedztwa lub groźny outsider na boi- sku szkolnym. Żaden z tych sposobów za- chowania nie świadczy o dobrym zdrowiu psychicznym (Coie i in., 1992; Coie, Cilles- sen, 1993; Dodge i in., 1997). Z drugiej strony, choć relacje z rówieśni- kami niosą ze sobą ryzyko rozwojowe, mo- gą również być szansą nabywania doświad- czeń, które pozwalają danej osobie odnaleźć się na dobrej drodze, czasem na całe życie. Dla pomysłowego nastolatka dawanie i bra- nie, zwycięstwa i przegrane, sukcesy i poraż- ki lat szkolnych to doskonały trening przed wzięciem się za bary z prawdziwym światem i samym sobą - swymi zdolnościami i ogra- niczeniami, atrakcyjnością i jej brakami. Do- świadczenie bliskości z drugą osobą, przyja- cielem, ma swój początek właśnie w tym 178 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ I okresie silnego zaangażowania społecznego. Jeśli w pierwszych latach wszystko pójdzie dobrze, dziecko wkracza w okres dojrzewa- nia ze sporym zasobem wiedzy i umiejętno- ści społecznych, zwanych często społeczny- mi kompetencjami. Taki nastolatek potrafi skutecznie przystosować swoje zachowanie do wymogów sytuacji i równie skutecznie komunikować własne myśli i uczucia. Prak- tyka i doświadczenie w bliskiej komunikacji z innymi umożliwia przejście od przyciąga- nia, zaślepienia i czysto seksualnej ciekawo- ści do prawdziwej miłości i przywiązania. Takie umiejętności mogą stanowić silny czynnik ochronny przed frustracją, demora- lizacją, rozpaczą i zaburzeniami psychiczny- mi (Masten, Coatsworth, 1998). Pomimo że naszkicowany powyżej sce- nariusz wydaje się rozsądny, do niedawna Relacje między dziećmi to ryzykowna sprawa. Ciężko zdoby- ta popularność dziecka jest stale zagrożona. brakowało mu jeszcze mocnych podstaw w postaci badań empirycznych. Właściwie okres rozwoju, którego on dotyczy, był ra- czej pomijany przez najbardziej znanych te- oretyków osobowości, ze szlachetnymi wy- jątkami Eriksona i Sullivana. Jednak w ciągu ostatnich dwudziestu pięciu lat pojawiło się więcej badań nad czynnikami ryzyka w rela- cjach z rówieśnikami czasu dzieciństwa. Ważniejsze z tych odkryć podsumujemy krótko w następnej części tego rozdziału. ŹRÓDŁA POPULARNOŚCI A ODRZUCENIE Co decyduje o tym, które dzieci będą lubia- ne, a które zostaną odrzucone? Wydaje się. że najważniejszą cechą przyczyniającą się do popularności wśród dzieci jest przyjazne na- stawienie i wychodzenie naprzeciw rówieś- nikom (Hartup, 1983). Związek przyczyno- wy między popularnością i przyjaznym nastawieniem jest nieokreślony i zapewne powiązany w skomplikowany sposób z inny- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 179 mi czynnikami, takimi jak inteligencja i atra- kcyjność fizyczna. O wiele więcej uwagi poświęcono roz- poznaniu, dlaczego niektóre dzieci są stale odrzucane przez rówieśników. Ważnym czynnikiem jest zbytnia roszczeniowość i agresja podczas wspólnych zajęć, ale czyn- nik ten w żadnym razie nie charakteryzuje wszystkich odrzucanych dzieci. Niektóre są odrzucane ze względu na postawę wycofania lub uległość, inne zaś z nieznanych powo- dów; niektóre z tych powodów są bardzo subtelne (Coie, 1990). Wiele odrzuconych dzieci ma problemy z udziałem w działaniach grupowych: zwra- cają na siebie uwagę, dezorganizując zabawę lub robiąc nieusprawiedliwione wrogie ko- mentarze. W konsekwencji często stają się celem werbalnej i fizycznej agresji (Coie, Kupersmidt, 1983; Coie, Dodge, 1988). Oko- ło połowy odrzuconych chłopców jest w du- żym stopniu agresywnych (Coie, Ciłlessen, 1993); inna duża podgrupa mająca zadatki na chroniczne ofiary odrzucenia nie jest agre- sywna, ale wysoce nieaserty wna i nadmiernie uległa wobec rówieśników (Schwartz, Dod- ge, Coie, 1993). Bardziej ogólnie Dodge ze współpracownikami (1980; Crick, Dodge, 1994) opisywali dzieci agresywne jako zbyt skore do obrażania się i przypisywania wro- gich intencji żartom rówieśników, co w kon- sekwencji prowadzi zwykle do silnej kon- frontacji; są one w takich sytuacjach mniej skłonne do wybaczania, a bardziej do karania (Coie i in., 1991). Agresja wobec rówieśni- ków w piątej klasie jest dobrym prognosty- kiem młodocianej przestępczości, zapowia- dającym też odejście ze szkoły siedem lat później (Coie i in., 1992; Coie, Ciłlessen, 1993). Powiązanie agresji z odrzuceniem po- twierdzili Patterson, Capaldi i Bank (1991; Dishion, 1994). Opierając się na odkryciu, że agresja jest najlepszym wskaźnikiem odrzucenia przez rówieśników, Coie i współ- pracownicy (1990) odkryli, że odrzucenie w kilka lat później często prowadzi dziecko do kontaktów z „wyrzutkami", co z kolei wiąże się z tendencją do przestępczości. Na koniec, odrzucenie prowadzi do spo- łecznej izolacji, często narzuconej samemu sobie (Dodge, Coie, Brakke, 1982; Hymel, Rubin, 1985). Coie (1990) wskazywał, że ta- ka izolacja może mieć poważne konsekwen- cje, ponieważ pozbawia dziecko możliwości nauczenia się społecznych reguł zachowań i wymiany, reguł, które z wiekiem stają się bardziej wyrafinowane i subtelne. Efektem zwykle są niepowodzenia w relacjach spo- łecznych, z dalszymi następstwami w posta- ci zmniejszenia pewności siebie i poczucia własnej wartości, prowadzące czasem rów- nież do samotności i depresji (Burks, Dodge, Price, 1995). Kupersmidt, Burchinal i Patter- son (1995) wykazali, że dzieci w wieku 9-13 lat, które zostały odrzucone przez rówieśni- ków, w ciągu następnych czterech lat czę- ściej są agresywne i stają się przestępcami niż dzieci nieodrzucone. Pozycja dziecka w grupie ma tendencje do utrzymywania się, szczególnie w klasie piątej i później. „Gwiazdy" zwykle pozosta- ją gwiazdami, a „wyrzutki" wyrzutkami. W pewnym studium zauważono, iż niemal połowa piątoklasistow odrzuconych przez rówieśników była nadal odrzucana przez na- stępnych pięć lat (Coie, Dodge, 1983). Dzie- je się tak po części dlatego, że inne dzieci mają tendencję do wyjaśniania zachowań odrzuconego dziecka jako stałych jego cech. Ponieważ mają negatywne oczekiwania wo- bec odrzuconego rówieśnika, zachowują się wobec niego zgodnie z tymi oczekiwaniami, ustanawiając w ten sposób rodzaj samospeł- niającej się przepowiedni. Podsumowując, zarówno teoria, jak i na- ukowe odkrycia prowadzą do podobnych wniosków: dziecko, któremu nie udaje się nawiązać satysfakcjonujących związków z rówieśnikami w ciągu pierwszych lat roz- woju, jest pozbawione ważnych doświad- czeń i ponosi wyższe niż przeciętnie ry- zyko różnorodnych negatywnych skutków 180 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ w okresie dorastania i w życiu dorosłym (Burks i in., 1995; Kupersmidt i in., 1990). Problemy w relacjach społecznych z rówieś- nikami w dzieciństwie są ściśle związane z licznymi załamaniami w późniejszym fun- kcjonowaniu adaptacyjnym, łącznie z depre- sją, odejściem ze szkoły oraz przestępczo- ścią. I choć te związki same w sobie nie pozwalają na wyciąganie ostatecznych wnio- sków, są częścią przekonującego łańcucha przyczynowego. Jednak powinniśmy rów- nież pamiętać o tym, że problemy w rela- cjach społecznych z rówieśnikami mogą tak-1 że zapowiadać zaburzenia, które posiadają komponent dziedziczny, co ujawnia się w pełni dopiero w okresie dojrzewania' w życiu dorosłym. W rzeczywistości często I dzieje się tak, że problemy w kontaktach} z rówieśnikami faktycznie odzwierciedlają I po części niektóre podatności genetycznej choć z kolei są również czynnikami streso-j wymi, przyczyniającymi się do tego, że leżą-1 ca u podłoża podatność rozwinie się później j w pełne zaburzenie (Parker i in., 1995). PERSPEKTYWA SPOŁECZNO-KULTUROWA Z początkiem dwudziestego wieku poja- wiły się jako niezależne dyscypliny na- ukowe socjologia i antropologia i po- częły czynić szybkie postępy na drodze do zrozumienia roli czynników społeczno-kul- turowych w ludzkim rozwoju i zachowaniu. Pośród pierwszych teoretyków perspektywy społeczno-kulturowej znajdowały się takie sławy, jak: Ruth Benedict, Ralph Linton, Abram Kardiner, Margaret Mead i Franz Bo- as. Ich badania i publikowane prace pokazy- wały, że indywidualny rozwój osobowości stanowi odzwierciedlenie wpływu zarówno większej społeczności -jej instytucji, norm, wartości, idei -jak i najbliższej rodziny i ma- łych grup. Badania wykazały również zwią- zek między warunkami społeczno-kulturo- wymi a zaburzeniami psychicznymi: mię- dzy poszczególnymi czynnikami stresowymi w społeczeństwie a rodzajem zaburzeń psy- chicznych, które zwykle w nim występują. Dalsze studia pozwoliły stwierdzić, że wzor- ce zaburzeń fizycznych i umysłowych w da- nym społeczeństwie mogą się z czasem zmie- nić wraz ze zmianą warunków społeczno- -kulturowych. Te odkrycia dodały nowy wy- miar do nowoczesnej perspektywy zachowań zaburzonych (Westermeyer, Janca, 1997). WPŁYW CZYNNIKÓW SPOŁECZNO-KULTUROWYCH W RÓŻNYCH KULTURACH Badacze o orientacji społeczno-kulturowejl zajmują się wpływem środowiska społecz- nego na zaburzenia psychiczne, ale związ- ki między dysfunkcyjnym zachowaniem | i czynnikami społeczno-kulturowymi, takimi j jak ubóstwo, dyskryminacja lub analfabe-! tyzm, są złożone. Jedną rzeczą jest zauwa-j żyć, że osoba z zaburzeniem psychicznym I pochodzi z trudnego środowiska, ale wyka- j zać empirycznie, że te okoliczności to waru- i nek konieczny lub wystarczający do powsta- nia zaburzenia, to coś zupełnie innego. Część problemu dotyczy braku możliwości prze- prowadzenia kontrolowanych eksperymen-j tów. Naukowcy nie mogą bowiem, z powo-1 dów etycznych, przenieść dzieci o podob-i nych genetycznych lub biologicznych ce- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 181 chach do różnych społecznych lub ekono- micznych s'rodowisk, aby dowiedzieć się, które czynniki mają wpływ na ich rozwój i przystosowanie. A jednak naturalne przypadki dostarczy- ły badaczom danych. Grupy ludzi żyją w od- miennych środowiskach - od Arktyki po gorące pustynie. Społecznos'ci te rozwinęły różne metody zdobywania s'rodków do życia, a także różne rodzaje struktur rodzinnych. Wykształciły też zróżnicowane systemy spo- łeczne i polityczne. Natura wys'wiadczyła więc socjologom wielką przysługę, dostar- czając im tak wiele ludzkich grup do ba- dań. Niektórzy naukowcy sugerowali, że badania międzykulturowe mogą wzbogacić naszą wiedzę na temat zakresu potencjalnych różnic w ludzkim rozwoju behawioralnym i emocjonalnym, a także sposób zbierania wyobrażeń na temat przyczyn normalnych i zaburzonych zachowań, które później moż- na przetestować w laboratoriach (Weisz, Eastman, McCarty, 1996). Badania wspierają pogląd, że wiele zabu- rzeń psychicznych - zarówno u dorosłych, jak i u dzieci - ma charakter uniwersalny i pojawia się w większości badanych kultur (Al-Issa, 1982; Butcher, 1996; Kleinman, 1988; Verhulst, Achenbach, 1995). Pomimo różnic zasięgu i objawów, wzorzec zacho- wań zwany schizofrenią (rozdział 12.) moż- na odnaleźć u niemal wszystkich nacji, od najbardziej prymitywnych po najbardziej za- awansowane technologicznie. Badania wy- kazały również, że pewne symptomy psy- chologiczne opisywane przez Wielowymia- rowy Minnesocki Inwentarz Osobowości (Minnesota Multiphasic Personality Invento- ry2- MMPI-2, patrz rozdział 15.) znalezio- no pos'ród podobnie zdiagnozowanych grup klinicznych w wielu innych krajach (But- cher, 1996). Jednak pomimo występowania niektó- rych objawów uniwersalnych czynniki kul- turowe mają wpływ na zachowanie zaburzo- ne. Biologia człowieka nie działa w próżni; wymogi kulturowe wywołują patologię mo- dyfikując ludzkie zachowania. Czynniki spo- łeczno-kulturowe często są stresujące dla jednostki (Al-Issa, 1982; Cohler, Stott, Mu- sick, 1995). Dzieci wychowujące się w spo- łeczeństwie opresyjnym, stosującym niewie- le nagród, za to wiele kar, prawdopodobnie przeżywać będą więcej stresu i będą tym sa- mym bardziej podatne na zaburzenia niż dzieci wyrastające w społeczeństwie oferują- cym hojne nagrody i znaczne wsparcie spo- łeczne. Dorastanie w warunkach ogromnego lęku, na przykład w czasie wojny, głodu lub prześladowań, także może uczynić dziecko podatnym na problemy psychiczne. WPŁYW CZYNNIKÓW SPOŁECZNO- -KULTUROWYCH NA ROZWÓJ ZABURZEŃ I ICH DOŚWIADCZANIE Czynniki społeczno-kulturowe wydają się również wpływać na rodzaj zaburzenia, formy, jakie ono przyjmuje, oraz jego prze- bieg. Dobrym przykładem jest przeprowa- dzone przez Butchera (1996) badanie po- równawcze pacjentów psychiatrycznych z Włoch, Szwajcarii, Chile, Indii, Grecji i Stanów Zjednoczonych, u których zdia- gnozowano schizofrenię paranoidalną. Pa- cjenci z tą diagnozą uzyskiwali podob- ne wyniki w teście MMPI pomimo różnic kulturowych. Porównania międzykulturo- we ukazują jednak również odmienności. W pewnym studium pacjenci włoscy wyka- zywali o wiele większą skłonność do od- czuwania dolegliwości fizycznych niż pa- cjenci szwajcarscy i amerykańscy (Butcher, Pancheri, 1976). Inny przykład: Kleinman (1986; 1988) śledził różne sposoby radzenia sobie ze stre- sem przez Chińczyków (na Tajwanie i na kontynencie) w porównaniu z ludźmi Zacho- du. Odkrył, że w społeczeństwach Zachodu depresja jest częstą reakcją na indywidualny stres. W Chinach z kolei stosunkowo niski był wskaźnik zgłaszanych depresji, nato- 182 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ f Kultura może wpływać nie tylko na rodzaj zaburzeń psy- chicznych, ale i na sposób, w jaki są one doświadczane. Na Zachodzie stres bywa często zapowiedzią depresji, ale na Tajwanie i w Chinach kontynentalnych ludzie pod wpływem stresu doświadczają raczej dolegliwości fizycznych, takich jak zmęczenie lub osłabienie. miast skutki stresu zwykle objawiały się w postaci dolegliwości, takich jak zmęcze- nie, osłabienie i inne. Kleinman i Good (1985) badali również doświadczanie depre- sji w różnych kulturach. Ich dane wykazały, że ważnym elementem depresji u ludzi Za- chodu jest często silne poczucie winy, które nie występuje w innych społeczeństwach. Badania pokazały również, że objawy depre- sji (lub dysforii), takie jak smutek, poczu- cie beznadziejności, bycia nieszczęśliwym, braku przyjemności płynących ze świata i związków, mają całkowicie różne znacze- nie dla różnych społeczności. Dla buddys- tów poszukiwanie przyjemności w świecie i związkach jest podstawą wszelkiego cier- pienia; świadome nieangażowanie się jest więc pierwszym krokiem na drodze do zba- wienia. Dla szyitów z Iranu smutek jest do- świadczeniem religijnym, połączonym ze świadomością tragicznych konsekwencji ży- cia w świecie pełnym niesprawiedliwości; tak więc zdolność do doświadczania dysforii wskazuje na głębię osobowości i rozumienia. Kilka przykładów zaburzonych zachowań występujących tylko w pewnych kulturach podajemy w ramce 3.4. KULTURA ORAZ NADMIERNA I NIEDOSTATECZNA KONTROLA ZACHOWAŃ Badania nad psychopatologią dziecięcą w różnych kulturach także ujawniają fascy- nujące kwestie. Na przykład w kulturze taj- landzkiej, dorośli mają być bardzo nietole- rancyjni wobec niedostatecznie kontrolo- wanych zachowań dzieci: agresji, niepo- słuszeństwa, przejawów braku szacunku. Od najmłodszych lat rygorystycznie uczy się uprzejmości i szacunku oraz tłumienia wszelkiej ekspresji gniewu. Rodzi się tu inte- resujące pytanie, czy problemy dzieci z wy- uczoną kontrolą zachowań będą mniejsze w Tajlandii niż w Stanach Zjednoczonych, gdzie takie zachowania zdają się być w wię- kszym stopniu tolerowane. I na odwrót, pow- staje również kwestia, czy problemy wynika- jące z nadmiernej kontroli zachowań, takie jak nieśmiałość, niepokój i depresja, będą częściej występować w Tajlandii niż w Sta- nach Zjednoczonych. Dwa badania międzykulturowe (Weisz, Suwanlert i in., 1987, 1993) potwierdziły, że dzieci i nastolatki tajskie rzeczywiście mają większe problemy spowodowane nadmierną PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 183 ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: ZESPOŁY ZABURZEŃ LUB OBJAWÓW ZWIĄZANE Z KULTURĄ Nazwa zaburzenia Kultura Opis Amok Latah Koro Windigo Taijin kyofusho (TKS) Zar Malezja (zaobserwowany również w Laosie, na Filipinach, Polinezji, Papui Nowej Gwinei I Puerto Rico) Malezja i Indonezja (także Japonia, Syberia i Filipiny) Azja Południowo- Wschodnia (szczególnie Malezja) i Chiny Algonquin - indiańscy myśliwi Kitsunetsuki Japonia Japonia Afryka Północna i Bliski Wschód Zaburzenie charakteryzujące się nieoczekiwanymi, gwałtownymi wybuchami agresji lub zachowaniem, podczas którego osoba chora może zabić lub zranić innych. Wybuch wściekłości zazwyczaj występuje u mężczyzn, którzy są raczej wycofani, spokojni, zamyśleni i nieszkodliwi przed wystąpieniem zaburzenia. Takie epizody bywają często poprzedzone poczuciem bycia zlekceważonym lub obrażonym. Zaobserwowa- no kilka etapów: na pierwszym zwykle osoba jeszcze bardziej się wycofuje; po nim następuje zamyślenie z widoczną utratą kontaktu z rzeczywistością. Dominują wyobra- żenia o karze i gniewie. Na koniec występuje faza automatyczości lub amoku, w której osoba podskakuje, krzyczy, chwyta nóż i rani inne osoby lub obiekty znajdujące się w jej zasięgu. Potem następuje wyczerpanie i depresja, a moment furii podlega amnezji. Nadwrażliwość na bodźce wywołujące nagłe przerażenie często występująca u kobiet w średnim wieku, o niskiej inteligencji, zależnych i skromnych. Zaburzenie to poprze- dza słowo „wąż" lub łaskotanie. Charakteryzuje się echolalią (powtarzaniem słów i zdań wypowiadanych przez innych) i echopraksją (powtarzaniem czynności innych). Zaburzona osoba może również wykazywać zachowania dysocjacyjne lub wpadać w trans. Stan strachu lub lęku, w którym mężczyzna obawia się, że jego penis cofnie się do brzucha, a on sam umrze. Taka reakcja może wystąpić po nadmiernej przyjemno- ści seksualnej lub masturbacji. Lęk o dużym natężeniu pojawia się zwykle nagle. Stan ten „leczy się" poprzez silny uchwyt penisa przez pacjenta lub członków jego ro- dziny czy przyjaciół. Często penis ściska się w drewnianym pudełku. Reakcja strachu, w czasie której myśliwy, przekonany o tym, że ktoś go zaczarował, zaczyna odczuwać lęk i wzburzenie. Strach koncentruje się na jego przemianie w kanibala przez potwora o nienasyconym apetycie na ludzkie ciało. Zaburzenie, którego ofiary wierzą, że zostały opętane przez lisy, a ich twarze mają j przybrać lisią maskę. Opętane bywają cale rodziny, a społeczność skazuje je na wygnanie. Takie reakcje występują w japońskich wsiach, gdzie ludzie są przesądni i brak im wykształcenia. Stosunkowo częste zaburzenie psychiatryczne w Japonii, w którym jednostka rozwija strach przed urażeniem lub zranieniem innych z powodu swej niezdarności albo wyobrażonego defektu fizycznego. Nadmierna dbałość o własny wizerunek w sytua- cjach społecznych stanowi poważny problem. Osoba wierzy w to, że jest opętana przez ducha, i może doświadczać epizodów dyso- cjacyjnych wraz z towarzyszącym im krzykiem, śmiechem, śpiewem lub łkaniem. Może wówczas również wystąpić apatia i wycofanie, odrzucenie pokarmów i niechęć do pracy. Żmdk Bartholomew (1997); Chowdhury (1996); Hatta (1996); Kiev (1972); Kirmayer (1991); Kirmayer i in. (1995); Lebra (1976); Lewis, Ednie (1997); Sheung-Tak (1996); Simons, Hughes (1985); Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (1994). 184 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ kontrolą od dzieci amerykańskich. Pomimo że między tymi dwoma krajami nie było różnic w zakresie występowania proble- mów z niedostateczną kontrolą, istniały jed- nak różnice w rodzaju problemów z niedo- statecznie kontrolowanymi zachowaniami. Młodzież tajska zebrała więcej punktów niż młodzi Amerykanie w niesprecyzowanych i subtelnych formach niedostatecznej kontro- li nieobejmujących interpersonalnej agresji, takich jak trudności z koncentracją lub okru- cieństwo wobec zwierząt; Amerykanie z ko- lei częs'ciej angażują się w bójki, znęcają się i są nieposłuszni w szkole (Weisz i in., 1993). Jednak odkrycia te bardziej komplikuje fakt, że rodzice tajscy i amerykańscy poruszają zwykle inne problemy podczas terapii. Ge- neralnie rodzice tajscy rzadziej zgłaszają swe dzieci na terapię psychologiczną niż rodzice amerykańscy (Weisz, Weiss, 1991; Weisz i in., 1997). Może to po części wynikać z buddyjskiego przekonania o przetnij alno- ści problemów i optymistycznej wiary w to, że zachowanie dzieci ulegnie poprawie. Lub przeciwnie, rodzice tajscy mogą nie zgłaszać do leczenia dzieci z problemami niedosta- tecznej kontroli po prostu dlatego, że nie ak- ceptują tych problemów do tego stopnia, iż wstydzą się mówić o nich publicznie (Weisz i in., 1997). Podobne odkrycia przyniosły badania porównawcze dzieci jamajskich i amery- kańskich. Na Jamajce panuje tradycja afro- brytyjska, w ramach której nie toleruje się agresywnych zachowań, zalecając uprzej- mość i szacunek. Nic więc dziwnego, że dzieci jamajskie częściej zgłasza się do le- czenia z powodu problemów będących na- stępstwem nadmiernie kontrolowanych za- chowań niż dzieci amerykańskie, te zaś częściej zgłaszane są z problemami wynika- jącymi z niedostatecznie kontrolowanych zachowań (Lambert, Weisz, Knight, 1989). Odkrycia te mogą odzwierciedlać różnice w zakresie występowania zachowań nad- miernie i niedostatecznie kontrolowanych w obu krajach lub różnice w osądach rodzi- ców jamajskich i amerykańskich w kwestii tych problemów i potrzeby terapii (Lambert i in., 1992). POTRZEBA DALSZYCH STUDIÓW MIĘDZYKULTUROWYCH Wszystkie te odkrycia uzasadniają potrzebę szerszych badań wpływów kulturowych na psychopatologię. W tym zaniedbanym ob- szarze badawczym można znaleźć odpowie- dzi na wiele pytań dotyczących początków i przebiegu zaburzeń zachowania (Cohler i in., 1995; Marsella i in., 1985). Jednak nawet wobec silnych dowodów wykazują- cych wpływy kultury na choroby psychi- czne, część specjalistów może nie przyjąć właściwej perspektywy kulturowej. Wielu badaczy odnotowało pewną niechęć psycho- logów i psychiatrów do przyjmowania per- spektywy międzykulturowej w swych bada- niach i praktyce klinicznej, nawet jeśli ich pacjenci lub badani pochodzą z odmiennych kultur (Clark, 1987; Cohler i in., 1995; Kle- inman, 1988). Dzieje się tak pomimo rosną- cej liczby dowodów, że pacjentom pomaga terapia prowadzona przez przedstawicieli ich własnej grupy etnicznej (a przynajmniej przez osoby obeznane z ich kulturą) (Sue i in., 1991; Tharp, 1991; Yeh i in., 1994). W naszym coraz „mniejszym" - dzięki bły- skawicznej komunikacji - świecie, kluczową kwestią dla profesjonalnie uprawianej nauki jest myślenie w skali globalnej. Kleinman ? i Good (1985) uważają czynniki kulturowe i za tak istotne dla naszego rozumienia zabu- rzeń depresyjnych, że nalegają, by społecz- ność psychiatryczna przyjęła nowy element I w systemie diagnostycznym DSM, uwzględ- j niający czynniki kulturowe. I choć jeszcze do tego nie doszło, autorzy DSM-IV (1994) dołączyli tekst, w którym prezentują metody podejścia do czynników kulturowych przy stawianiu diagnozy psychiatrycznej. Stwo-J rzyli także glosariusz zespołów powiązanych| PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 185 z kulturą, które występują zazwyczaj w kon- kretnych społecznościach lub obszarach kulturowych, a opisane zostały jako „lokal- ne, ludowe kategorie diagnostyczne". Nie- które z nich zostały przedstawione w ram- ce 3.4. WPŁYWY SPOŁECZNO-KULTUROWE W NASZYM SPOŁECZEŃSTWIE Jak zauważono w rozdziale 1., badania nad występowaniem i rozprzestrzenianiem się zaburzeń somatycznych i psychicznych na- zywane są epidemiologią. Podejście epide- miologiczne wskazuje nie tylko na warunki społeczne i obszary dużego ryzyka połączo- ne z wysokim wskaźnikiem występowania danych zaburzeń, ale również na grupy o szczególnie wysokim ryzyku wystąpienia patologii, na przykład uchodźców z innych krajów (Cohler i in., 1995; Vega, Rumbaut, 1991). W tej książce będziemy wskazywać wiele grup wysokiego ryzyka z uwzględni niem samobójstw, uzależnienia od lekó. i innych wzorców zaburzonych zachowań. Informacje te posłużą do formułowania pro- gramów prewencyjnych i terapeutycznych; ocenie będzie też mogła podlegać skutecz- ność tych programów. Wraz z coraz lepszym rozumieniem wpływów społeczno-kulturowych niektóre czynniki zaburzeń psychicznych stanowiące dawniej niemal wyłącznie problem pojedyn- czych pacjentów nabrały szerszego znacze- nia: społecznego, rodzinnego, grupowego. Badania społeczno-kulturowe doprowadziły do stworzenia programów poprawy tych wa- runków społecznych, które sprzyjają zacho- waniom dysfunkcyjnym i zaburzeniom psy- chicznym, a także do stworzenia odpowied- nich warunków dla wczesnego wykrywa- nia, leczenia i szerokiej prewencji takich zaburzeń. W rozdziale 18. omówione zo- staną programy - zarówno rządowe, jak i prywatne - które powstały w wyniku spo- łecznych starań. CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE Omówienie czynników społeczno-kul- turowych zwiększających naszą po- datność na rozwój zachowań zaburzo- nych rozpoczniemy od rozważenia roli kultury w indywidualnych wzorcach zacho- wań. Z powodu temperamentu, uczenia się przez warunkowanie i innych czynników in- dywidualnych nie wszyscy ludzie przyswa- jają sobie dominujące wzorce kulturowe. Sy- tuacja ta jest powszechna w społeczeństwach zachodnich, w których rywalizują ze sobą różnorodne wartości i wzorce. Jest również w otoczeniu społecznym kilka czynników, które mogą zwiększać podatność: niska po- zycja społeczno-ekonomiczna, role społecz- ne, które prowadzą do zaburzeń, uprzedzenia i dyskryminacja, problemy ze zdobywaniem środków utrzymania i zatrudnieniem, a także zmiany społeczne i niepewność. Jednak, jak już zauważono, za pomocą badań społeczno- -kulturowych trudniej jest rozpoznać praw- dziwe przyczyny zaburzeń niż za pomocą badań biologicznych czy psychospołecz- nych. Niezależnie od tego, udokumentowa- nie związków między różnymi czynnikami społeczno-kulturowymi i zachowaniem dys- funkcyjnym to ważny krok w rozwijaniu hi- potez dotyczących jego przyczyn. 186 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ ŚRODOWISKO SPOŁECZNO-KULTUROWE Podobnie jak otrzymujemy dziedzictwo ge- netyczne, które jest produktem końcowym milionów lat ewolucji biologicznej, otrzy- mujemy także dziedzictwo społeczno-kultu- rowe - końcowy produkt tysięcy lat ewolu- cji społecznej. Jego znaczenie dobrze ujął Aldous Huxley: Wrodzone lub genetyczne zdolności współczesnego bystrego dziecka z wielkiego miasta nie są lepsze od wrodzonych zdolności bystrego dziecka urodzonego w rodzinie troglodytów z paleolitu. Ale podczas gdy współczesne nam bystre dziecko ma niemal nieograni- czone możliwości rozwoju - może na przykład zostać prezbiteriańskim inżynierem, marksistowskim pianistą lub profesorem biochemii, który jest agnostycznym mi- stykiem i lubi malować akwarele - dziecko paleolitycz- ne mogło prawdopodobnie co najwyżej zostać myśli- wym lub zbieraczem, używającym najprostszych na- rzędzi z kamienia i pozostającym w zamkniętym kręgu magicznych myśli o świecie drzew i bagien. Zdawałoby się, że starożytne i współczesne dzieci są nierozróż- nialne... Ale dorośli, na których wyrosną, będą różnić się w stopniu zasadniczym, bowiem u pierwszego z nich ledwie kilka, u drugiego zaś wiele możliwości, z jakimi człowiek się rodzi, będzie zrealizowanych (Huxley, 1965, s. 69). Ponieważ każda grupa pielęgnuje własne wzorce kulturowe, systematycznie ucząc no- we pokolenia, wszyscy jej członkowie są w pewnym sensie podobni - dostosowują się do podstawowych typów osobowos'ci. Dzie- ci wychowywane przez myśliwych stają się myśliwymi, zaś wychowywane w społecz- nościach nieuznających przemocy - uczą się przezwyciężać pojawiające się różnice na drodze pokojowej. Im bardziej rygorystycz- na i jednolita jest edukacja młodszych człon- ków grupy, tym bardziej będą do siebie po- dobni. Dlatego też w społeczeństwie charak- teryzującym się ograniczonym i jednolitym punktem widzenia nie występują tak duże różnice indywidualne jak w naszym, w któ- rym dzieci mają kontakt ze zróżnicowanymi, często pozostającymi w konflikcie przekona- niami. Ale nawet w naszym społeczeństwie istnieją pewne podstawowe wartości, które większość nas wyznaje. Podgrupy wchodzące w skład ogólnego środowiska społeczno-kulturowego - wyz- naczane przez takie czynniki, jak: rodzina, płeć, wiek, zawód, przynależność etnicz- na lub religijna - pielęgnują własne normy i przekonania, głównie poprzez role społecz- ne, jakie uczą się przyjmować. Od studenta, nauczyciela, oficera, księdza, pielęgniarki i tak dalej oczekuje się konkretnych zacho- wań. Ponieważ większość ludzi należy do wielu podgrup, stoją przed nimi różne wy- magania, które także z czasem ulegają zmia- nom. Właściwie życie człowieka można po- strzegać jako następstwo ról - dziecka, ucz- nia, pracownika, małżonka, rodzica i osoby starszej. Kiedy role społeczne znajdą się w konflikcie, będą niejasne lub niewygodne lub też kiedy jednostka nie jest w stanie zdo- być satysfakcjonującej ją roli w grupie, mo- że nastąpić zatrzymanie naturalnego rozwo- ju osobowości (na przykład kiedy dziecko zostaje odrzucone przez rówieśników). Stopień, w jakim oczekiwania mogą wpływać na rozwój, dobrze ilustrują role mę- skie i żeńskie w naszym społeczeństwie oraz ich wpływ na rozwój osobowości i zacho- wania. W ostatnich latach często mówi się o tym, że idealnym psychologicznie rozwią- zaniem dla kobiet i mężczyzn jest połączenie cech męskich i żeńskich (androgyniczność). A jednak wielu ludzi wciąż znajduje się pod silnym wpływem tradycyjnych ról. Co wię- cej, istnieje coraz więcej dowodów na to, że przyjęcie zadań związanych z płcią ma pod- stawowe znaczenie dla zdrowia psychiczne- go. Badania wykazują, że niewystarczająca] „męskość" jest powiązana z dysfunkcyjnym i i PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 187 zachowaniem i podatnością na zaburzenia obu płci, prawdopodobnie dlatego, że stan ten bywa silnie związany z niską samooceną (Carson, 1989). Baucom (1983) wykazał, że kobiety silnie identyfikujące się z rolą ko- biecą (słaba męskos'ć) odrzucają sytuacje, w których mogłyby rozwiązywać problemy grupowe. Baucom łączy to z wyuczoną bez- radnością, która, jak widzieliśmy, została uz- nana za przyczynę lęku (Barlow, 1988; Mi- neka, 1985a; Mineka, Zinbarg, 1996) i de- presji (Abramson i in., 1978; Seligman, 1975). Wobec takich odkryć nie powinno dziwić, że kobiety wykazują wyższy stopień zaburzeń lękowych i depresji (patrz rozdział 5. i 6.). PATOGENNE WPŁYWY SPOŁECZNE Istnieje wiele źródeł patogennych wpływów społecznych. Niektóre wynikają z czynni- ków społeczno-ekonomicznych, inne zaś ze społeczno-kulturowych, z uwzględnieniem oczekiwań wobec konkretnych ról oraz de- strukcyjnej siły uprzedzeń i dyskryminacji. Opiszemy teraz najważniejsze z nich. NISKI STATUS SPOŁECZNO-EKONOMKZNY I BEZROBOCIE W naszym społeczeństwie istnieje ujemna korelacja między statusem społeczno-ekono- micznym a występowaniem zaburzonych za- chowań - im niższy status społeczno-ekono- rniczny, tym częstsze występowanie zaburzo- nych zachowań (Kessler i in., 1994). Nasile- nie tej korelacji zdaje się jednak zależeć od rodzaju zaburzenia. Antyspołeczne za- burzenie osobowości jest silnie powiązana z klasą społeczną - trzykrotnie częściej wy- stępuje w grupie o najniższych dochodach niż w grupie o dochodach najwyższych, podczas gdy zaburzenia depresyjne występują tylko o pięćdziesiąt procent częściej w grupie o naj- niższych dochodach (Kessler i in., 1994). Nie rozumiemy wszystkich powodów występowania takiego odwrotnego związku. Istnieją dowody na to, że niektórzy ludzie z zaburzeniami psychicznymi trafiają do naj- niżej usytuowanych grup społeczno-ekono- micznych i pozostają w nich, ponieważ brak im ekonomicznych lub osobistych zasobów, by odzyskać swoją utraconą pozycję (Gottes- man, 1991). Ludzie ci często mają dzieci, które także z wielu powodów wykazują za- chowania zaburzone. Przyczyny mogą być również biologiczne, takie jak zwiększone ryzyko prenatalnych komplikacji, powodują- cych niską wagę urodzeniową. Jednocześnie ludzie zamożniejsi mają większe szansę na uzyskanie właściwej pomocy lub rozwiąza- nie swych problemów. Poza tym jest prawie pewne, że ludzie żyjący w ubóstwie naraże- ni są na większe i poważniejsze stresy niż ci z klasy średniej i wyższej. Mają też mniej za- sobów, by sobie z nimi poradzić. Dlatego tendencja do częstszego występowania niek- tórych form zachowań zaburzonych w gru- pach o niższym statusie społeczno-ekono- micznym może przynajmniej częściowo wy- nikać ze zwiększonego poziomu stresu u tych ludzi (Gottesman, 1991; Hobfoll i in., 1995). Także dzieci z rodzin o niskim statusie społeczno-ekonomicznym mają więcej prob- lemów niż ich bogatsi rówieśnicy. Liczne ba- dania dokumentują silny związek między ubóstwem rodziców i niskim ilorazem inte- ligencji dzieci, przynajmniej do piątego ro- ku życia, kiedy to trwałe ubóstwo wywie- ra najsilniejsze skutki (Duncan i in., 1994; McLoyd, 1998). Poważne następstwa ubó- stwa dla funkcjonowania poznawczego wy- dają się skutkiem różnorodnych czynników połączonych z biedą, łącznie ze słabym zdro- wiem, niską wagą urodzeniową, zwiększo- nym ryzykiem prenetalnego narażenia na narkotyki lub zatrucie ołowiem oraz uboższą PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ W naszym społeczeństwie im niższa klasa społeczno-ekonomiczna, tym częstsze występowanie zaburzonych zachowań. Warunki, w jakich wyra- stają dzieci z niższej klasy, wpływa- ją na rozwój ich umiejętności radze- nia sobie w życiu. A jednak wiele jednostek wychodzi z takiego środo- wiska z silną, przystosowaną osobo- wością i umiejętnościami. stymulacją poznawczą w otoczeniu domo- wym (McLoyd, 1998). Co więcej, Dodge i współpracownicy (1994) odkryli, że niski status społeczno-ekonomiczny rodziców mierzony w okresie przedszkolnym znaczą- co wpływał na agresywne zachowania dzie- ci wobec nauczycieli i rówieśników w ciągu następnych czterech lat. Niezależnie od tego, wyniki uzyskane podczas badań podłużnych prowadzonych z udziałem dzieci z bostoń- skiego getta wykazały, że pomimo pocho- dzenia z niskiej klasy społeczno-ekonomicz- nej o wysokim ryzyku wielu chłopców do- brze sobie radziło w życiu i wykazywało dą- żenia rozwojowe. Ich odporność najlepiej obrazuje iloraz inteligencji w dzieciństwie oraz przystosowane funkcjonowanie w szko- le, rodzinie i między rówieśnikami (Felsman, Valliant, 1987; Long, Valliant, 1984; Ma- sten, Coatsworth, 1995). Poza badaniami nad wpływem ubóstwa na dzieci przeprowadzono także studia nad skutkami bezrobocia dla dorosłych i dzieci. Wielokrotnie odkrywano przy tym, że brak pracy łączy się ze wzmożoną podatnością i częstszym występowaniem zachowań za- burzonych (Dew, Penkower, Bromet, 1991; Dooley, Catalano, 1980). Recesja i inflacja połączone z wysokim stopniem bezrobocia stanowią dla wielu ludzi źródło chroniczne- go niepokoju. Bezrobocie stanowi obciąże- nie dla znacznej części populacji, niosąc ze sobą trudności finansowe, obniżenie poczu- cia własnej wartości, demoralizację i proble- my emocjonalne. Okazuje się, że może ono powodować nie tylko szkody finansowe, ale także psychologiczne. Badania nad skutkami bezrobocia nasilo- no w okresie wielkiego kryzysu lat trzydzie- stych (Eisenberg, Lazarsfeld, 1938), ale w okresie dobrobytu po II wojnie światowej zainteresowanie tym tematem osłabło. Po- wróciło w latach siedemdziesiątych i osiem- dziesiątych wraz z ostrą recesją na całym świecie oraz umiarkowanie wysokim wskaź- nikiem bezrobocia, które wydawały się trwa- łym zjawiskiem we współczesnym społe- czeństwie. Niedawne kryzysy lat dziewięć- dziesiątych są skutkiem zbiorowej restruktu- ryzacji i redukcji zatrudnienia przedstawicie- li górnych warstw klasy średniej, którzy zostali zmuszeni do poszukiwania pracy przynoszącej znacznie niższe dochody niż dawniej. Z pewnością nie jesteśmy jeszcze w stanie rozwiązać problemów, które przyno-j szą ze sobą poważne zmiany ekonomiczne. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 189 Okresom podwyższonego bezrobocia to- warzyszą zwykle poważne skutki dla zdrowia psychicznego i fizycznego. Wzrastają wów- czas szczególnie wskaźniki depresji, proble- mów małżeńskich oraz zaburzeń somatycz- nych, choć wszystko to wraca do normy wraz z okresami ponownego wzrostu zatrudnienia (Dew i in., 1991; Jones, 1992). Pracę tracą nie tylko ludzie niestabilni psychicznie, ale także osoby całkiem zdrowe. Efekty jej utraty są niezmienne w porównaniu ze stanem sprzed okresu bezrobocia. Psychologiczne i fizycz- ne problemy zdrowotne występują w poważ- niejszej formie w grupach o niższym statusie społeczno-ekonomicznym (Jones, 1992). Wydaje się, że związek z bezrobociem ma również przemoc w rodzinie, choć nie jest to udowodnione (Dew i in., 1991). Żony bezro- botnych mężczyzn także poważnie cierpią. Notuje się u nich podwyższony poziom lęku, depresji i wrogości, co wydaje się przynaj- mniej częściowo wynikać ze stresującej sytu- acji bezrobotnego małżonka (Dew, Bromet, Schulberg, 1987). Cierpią na tym także dzie- ci. W najgorszych przypadkach bezrobotni ojcowie dopuszczają się na nich nadużyć. Wiele badań dokumentuje związek między molestowaniem dzieci i bezrobociem ojców (Cicchetti, Lynch, 1995; Dew i in., 1991). W pewnym studium obserwowano wszystkie dzieci urodzone na hawajskiej wyspie Kauai w roku 1955 aż do ukończenia przez nie osiemnastego roku życia (Werner, Smith, 1982). Czynnikiem najbardziej wyróżniają- cym dzieci (szczególnie chłopców), które do- świadczały poważnych problemów ze zdro- wiem psychicznym lub z przestępczością, była utrata pracy przez ojca we wczesnym okresie ich życia. Również bezrobocie matek może mieć poważne skutki - szczególnie jeśli są to mat- ki samotne. McLoyd i współpracownicy (1994; McLoyd, 1998) odkryli, że samotne afroamerykańskie matki pozbawione pracy częściej niż matki zatrudnione karały swoje dorastające dzieci, co z kolei prowadzi do za- burzeń poznawczych i objawów depresyj- nych u nastolatków. ZABURZENIA WYNIKAJĄCE Z ROLI SPOŁECZNEJ Zorganizowane społeczeństwo, nawet „zaa- wansowane", wymaga czasem od swych członków odgrywania ról, które albo są same w sobie dewiacyjne, albo budzą zaburzone reakcje. Żołnierze, których przełożeni (lub całe społeczeństwo) wzywają do celowego zabijania i kaleczenia innych istot ludzkich, mogą w następstwie rozwinąć w sobie głębo- kie poczucie winy. Mogą też przeżywać uta- jone problemy emocjonalne w wyniku strasz- nych przeżyć na polu walki i przez to stać się podatni na zaburzenia. Jako naród [amery- kański] wciąż walczymy z wieloma tego ty- pu problemami, które pojawiły się wśród we- teranów wojny w Wietnamie (Kulka i in., 1990) - omawiamy je w rozdziale 4. Poczu- cie winy za zadawane okrucieństwo jest wśród tych weteranów szczególnie częste. UPRZEDZENIA I DYSKRYMINACJA RASOWA, PŁCIOWA I KULTUROWA Ogromna liczba ludzi w naszym społeczeń- stwie staje się ofiarami demoralizujących stereotypów i jawnej dyskryminacji w dzie- dzinach takich, jak zatrudnienie, edukacja i mieszkanie. Od lat sześćdziesiątych poczy- niliśmy pewne postępy w relacjach raso- wych, ale utrwalone w przeszłości skutki braku zaufania i dyskomfortu pośród róż- nych grup etnicznych i rasowych wciąż są wyraźne w niemal wszystkich szkołach śred- nich, których uczniowie zamykają się w nie- formalnych grupach subkulturowych, pomi- mo dobrych intencji i starań administracji uczelnianej w celu przełamania barier. Ten- dencja do ich nieprzekraczania niepotrzebnie ogranicza edukacyjne doświadczenia mło- dzieży i prawdopodobnie przyczynia się do wielu nieporozumień i uprzedzeń w rela- 190 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ cjach z innymi. Uprzedzenia wobec grup mniejszościowych mogą tłumaczyć fakt, że ich członkowie często wykazują pewne za- burzenia psychiczne (Cohleriin., 1995; Kes- sler i in., 1994). Poczyniliśmy pewne postępy w rozpoz- nawaniu poniżających i często obezwład- niających ról społecznych, które nasze spo- łeczeństwo historycznie przypisuje kobie- tom. I tu pozostaje jednak wiele do zrobie- nia. Jak już zauważyliśmy, o wiele więcej kobiet niż mężczyzn cierpi na różne zabu- rzenia emocjonalne, szczególnie na depre- sję i wiele zaburzeń związanych z lękiem. Specjaliści od zdrowia psychicznego uwa- żają, że jest to konsekwencja skłonności (ta- kich jak bierność i zależność) przypisanych tradycyjnej roli kobiety oraz prawdopodob- nie szczególnych czynników stresowych, z którymi musi sobie radzić wiele współ- czesnych kobiet (bycie jednocześnie matką, gospodynią i pracownikiem na pełnym eta- cie), w czasie kiedy ich tradycyjne role ule- gają gwałtownym zmianom. Należy jednak zauważyć, że praca poza domem jest także czynnikiem obronnym przeciw depresji, przynajmniej w niektórych sytuacjach (Brown, Harris, 1978). ZMIANY SPOŁECZNE I NIEPEWNOŚĆ Stopień i powszechność zmian są czymś całkiem innym niż to, czego doświadczali nasi przodkowie. Dotyczy to wszystkich as- pektów naszego życia - edukacji, pracy, ro- dziny, rozrywek, finansów oraz przekonań i wartości. Bezustanne próby sprostania licznym nowym wymaganiom stanowią źródło znacznego i chronicznego stresu. Jednocześnie w miarę kurczenia się natu- ralnych zasobów planety i postępującego zatrucia środowiska stajemy wobec nieu- niknionego kryzysu . Na niektórych obsza- rach narastają problemy związane z za- żywaniem narkotyków i przestępczością. Amerykanie nie są już pewni tego, że przy- szłość będzie lepsza od przeszłości, a tech- nologia rozwiąże wszystkie problemy. Wręcz przeciwnie, nasze próby rozwiązy- wania istniejących zadań zdają się rodzić coraz więcej nowych, jeszcze większych problemów. Wynikające z tego rozpacz, de- moralizacja i poczucie bezradności predys- ponują do zaburzonych reakcji na stresują- ce wydarzenia (Dohrenwend i in., 1980; Seligman, 1990; 1998). PROBLEMY NIEROZWIĄZANE SYSTEMY TEORETYCZNE A PRZYCZYNY ZABURZONYCH ZACHOWAŃ Poglądy opisane w tym rozdziale stanowią teoretyczne konstrukcje opracowane dla ukierunkowania psychologów w badaniu za- burzonych zachowań. Każda z nich dowodzi znaczenia i integralności własnej pozycji z wyłączeniem innych. Większość klinicy- stów o orientacji psychodynamicznej uznaje j te tradycyjne pisma i przekonania, które za- j wierają poglądy Freuda i późniejszych teore- j tyko w psy chody namiki, pomniejszając 1 pomijając odkrycia badaczy wyznających in-1 ne poglądy. Zwykle stosują oni klasycznej metody terapii psychodynamicznej i nie uży- wają innych, takich jak na przykład terapia| odwrażliwiająca. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ I PSY* ^KORZYŚCI PŁYNĄCE Z POSIADANIA f OKREŚLONEGO POGLĄDU Wyznawanie integralnej teorii i przynależ- ność do określonej szkoły ma zasadniczą ko- rzyść: zapewnia konsekwentne ukierunko- wanie praktyki terapeutycznej lub badań na- ukowych. Opanowanie danej metodologii prowadzi praktyka czy badacza po splątanej sieci ludzkich problemów. Sytuacja taka ma jednak również pewne wady: wyłącza inne możliwe wyjaśnienia i może doprowadzić do pominięcia odmiennych, być może równie ważnych czynników. Faktem jest, że żadna z teorii nie obejmu- je wszystkich zaburzeń - każda jest ograni- czona przez własny punkt widzenia. W efek- cie wyłoniły się dwa ogólne kierunki. Pier- wszy głosi, że pierwotny model czy też teo- rie można zrewidować poprzez poszerzenie lub modyfikację niektórych elementów sy- stemu. Istnieje wiele przykładów takich po- prawionych interpretacji: na przykład Jun- gowska lub Adlerowska modyfikacja teorii Freuda oraz podejście poznawczo-behawio- ralnejako modyfikacja terapii behawioral- nej. Jednak wielu wczesnych freudystów nie uznało poprawek swych uczniów, tak jak wielu terapeutów behawioralnych nie uznaje poprawek proponowanych przez behawiory- stów poznawczych. Dlatego systemy teore- tyczne mnożą się i współistnieją ze sobą - wraz ze swoimi przedstawicielami - zamiast sie asymilować. PODEJŚCIE EKLEKTYCZNE Niekiedy aspekty dwóch lub więcej odmien- nych poglądów mogą się łączyć w bardziej ogólne, eklektyczne podejście. Jak już zau- ważyliśmy, wyjaśnienia dostarczane przez pojedyncze teorie zwykle są niekompletne. W praktyce część psychologów reaguje na istnienie wielu perspektyw nastawieniem eklektycznym - stosują oni w swej pracy 191 ustalenia kilku orientacji, odwołując się do tych najbardziej w danym przypadku sku- tecznych. Psycholog-eklektyk może przyjąć przyczynowe wyjaśnienie teorii psychody- namicznej, a stosować techniki redukcji lęku zaczerpnięte z terapii behawioralnej. Inny z kolei może połączyć techniki poznawczo- -behawioralne z podejściem interpersonal- nym. Badacze mniej elastyczni, czyli kon- sekwentni zwolennicy wybranej teorii, scep- tycznie odnoszą się do eklektyzmu, zarzu- cając mu brak integralności; twierdzą, że jest to „szalone pomieszanie" działań przy niedo- statku racjonalności i konsekwencji. Te uwa- gi krytyczne mogą być zasadne, ale nie zmie- nia to faktu, że podejście eklektyczne w dzia- łaniach wielu psychologów okazuje się sku- teczne. Psycholodzy stosujący podejście eklek- tyczne zwykle nie próbują dokonywać synte- zy odmiennych teorii. Chociaż podejście to okazuje się skuteczne w praktyce, nie zdaje egzaminu na poziomie teoretycznym, ponie- waż wiele zasad leżących u podstaw teo- retycznych koncepcji jest dziś niekompa- tybilnych - nie stanowią harmonijnej cało- ści. Dlatego też eklektyzm nie doprowadził do uporządkowania nieładu teoretycznego i stworzenia jednego, wszechstronnego, spój- nego systemu, który odzwierciedlałby naszą obecną wiedzę na temat zachowań zaburzo- nych. Być może nie należy oczekiwać, że po- jedynczy kierunek teoretyczny jest w stanie udzielić ogólnego wyjaśnienia wszystkich zaburzonych zachowań, a jednocześnie do- kładnie przewidywać objawy i przyczyny konkretnych zaburzeń. Niezależnie od tego stworzenie takiego ujednoliconego systemu stanowi wyzwanie dla następnego pokolenia teoretyków psychologii zaburzeń. UNIFIKUJĄCE PODEJŚCIE BIOPSYCHOSPOŁECZNE Jedna ze współczesnych prób stworzenia ta- kiej jednolitej perspektywy to podejście 192 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY U PSYCHOLOGIĘ ZABURlttU biopsychospoteczne, które uznaje interakcję czynników biologicznych, psychospołecz- nych i społeczno-kulturowych w rozwoju za- chowań zaburzonych. Model biopsychospo- łeczny został po raz pierwszy wyartyk- ułowany w celu oceny wpływu czynników psychologicznych i społeczno-kulturowych na zdrowia fizyczne, a dziś stał się dominu- jący na polu psychologii zdrowia i medycy- ny behawioralnej (patrz rozdział 8.). Obecnie jego zainteresowanie rozszerza się także na badania wielu zaburzeń. Podejście biopsychospołeczne jest zgod- ne ze stwierdzeniem, że większość zabu- rzeń, szczególnie tych występujących po okresie dzieciństwa, jest wynikiem działa- nia wielu czynników - biologicznych, psy- chospołecznych i społeczno-kulturowych. Co więcej, dana kombinacja przyczyn mo- że być jedyna w swoim rodzaju dla konkret-' nej osoby, a przynajmniej różna od kombi- nacji właściwych innym osobom z tym samym zaburzeniem. Niektóre dzieci mogą stać się przestępcami z powodu silnej gene- tycznej skłonności do zachowań antyspo- łecznych, podczas gdy inne wykazują za- chowania przestępcze z powodu wpływów środowiskowych, takich jak zamieszkiwa- nie na terenie działalności wielu gangów. Niezależnie od tego potrafimy zrozumieć wiele przyczyn zaburzonych zachowań, na wet jeśli nie umiemy przewidzieć tych za- chowań z absolutną pewnością w odniesie niu do każdego indywidualnego przypadku. któremu często towarzyszy szereg „niewy- jaśnionych" wpływów. STRESZCZENIE Występowanie zaburzonych czy dezadaptacyjnych zachowań jest w większości przypadków produktem oso- bistej podatności (skazy) na zaburzenie oraz pewnych czynników stresowych stanowiących wyzwanie dla oso- bistego potencjału radzenia sobie w trudnych sytuacjach życiowych. Taka podatność może stanowić koniecz- ny lub sprzyjający czynnik sprawczy, choć sama w sobie nie jest wystarczająca dla wywołania zaburzenia.' Niektóre ważniejsze sprzyjające zaburzeniom czynniki zostały przedstawione w tym rozdziale. Wprowadzi- liśmy również rozróżnienie między stosunkowo odległymi oraz bliższymi czynnikami sprawczymi. Istnieją też różnorodne czynniki obronne, które mogą prowadzić do pozytywnego rezultatu rozwoju, nawet u osób podat- nych na określone zaburzenia. Zarówno dalsze (długoterminowe), jak i bliższe (bezpośrednie) przyczyny zaburzeń psychicznych mogą obejmować czynniki biologiczne, psychospołeczne oraz społeczno-kulturowe. Te trzy rodzaje czynników mo- gą wchodzić ze sobą w dość złożone interakcje. Obecnie istnieje wiele różnych poglądów w kwestii interpre- tacji i leczenia zachowań zaburzonych. Omówiliśmy perspektywy biologiczne, psychospołeczne i społeczno- kulturowe, z których każda podkreśla wagę czynników tego samego rodzaju. Pierwotnie perspektywa biologiczna koncentrowała się na uszkodzeniu mózgu jako przyczynie dysfunkcyj- ności. Współcześnie skupia się ona bardziej na procesach biochemicznych w funkcjonowaniu mózgu, jak rów- nież na bardziej subtelnych formach dysfunkcji mózgowych. Badając podatność biologiczną, musimy uwzględ- nić dziedzictwo genetyczne (łącznie z rozregulowaniem chromosomowym), dysfunkcję mózgu i plastyczność neuronową, deprywację fizyczną oraz temperament. Badania w tej dziedzinie są bardzo obiecujące dla po- stępów naszej wiedzy dotyczącej interakcji umysłu i ciała w wywoływaniu zaburzonych zachowań. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 193 Wyraziciele poglądów psychospołecznych na temat zachowań zaburzonych poszukują ich przyczyny ra- czej w dziedzinie ludzkiej psychologii niż biologii. Perspektywa psychospołeczna jest oczywiście bardziej zróż- nicowana od perspektywy biologicznej. Najstarszą z jej teorii jest Freudowska teoria psychoanalityczna, któ- rej twórca i jego zwolennicy przez wiele lat szukali odpowiedzi na pytania dotyczące energii libidalnych i ich treści, ale niedawno zaczęli wykazywać silne tendencje społeczne lub interpersonalne pod wpływem teorii re- lacji z obiektem. Teoretycy relacji z obiektem podkreślają również wagę jakości wczesnych (preedypalnych) relacji matka - niemowlę dla normalnego rozwoju. Twórcy perspektywy interpersonalnej odeszli z szeregów psychoanalityków, odrzucając Freudowski nacisk na wewnętrzne determinanty ludzkich motywacji i zacho- wań. Podkreślają oni, że istotne aspekty ludzkiej osobowości mają źródła społeczne czy też interpersonalne. Zgodnie z tym poglądem, niesatysfakcjonujące związki z innymi ludźmi w przeszłości lub teraźniejszości sta- nowią główne przyczyny zaburzonych zachowań. Psychoanaliza i pokrewne podejścia nazywane są psycho- dynamicznymi ze względu na ich ukierunkowanie na wewnętrzne, często nieświadome siły. Perspektywa behawioralna, której głównym celem było uczynić z psychologii „obiektywną" dziedzinę na- uki, stopniowo poszerzała krąg swojego oddziaływania w starciu z dominującą teorią psychodynamiczną. W ostatnich trzydziestu latach zapewniła sobie silną pozycję. Behawioryzm koncentruje się na roli uczenia się w ludzkich zachowaniach. Postrzega zaburzone zachowanie jako porażkę w uczeniu się właściwych zacho- wań lub opanowanie zachowań niewłaściwych. Pierwotny odłam (i po części stojący w opozycji do) perspektywy behawioralnej - kierunek poznawczo- •behawioralny - stara się objąć złożoność ludzkiego poznania w rygorystycznych, przetwarzających informa- cje strukturach. Naukowcy przyjmujący go dążą do zmiany zaburzonego myślenia i poprawy osobistych umie- jętności rozwiązywania problemów i planowania. Psychospołecznie zdeterminowane przyczyny zaburzeń lub źródeł podatności na nie stwarzają bardziej skomplikowaną sytuację niż przyczyny biologiczne. Jest jednak oczywiste, że ludzkie schematy świata i schematy Ja odgrywają kluczową rolę w sposobie przetwarzania in- formacji oraz decydują o rodzajach atrybucji i wartościach panujących w świecie jednostki. Skuteczność, adek- watność i logika osobistych schematów i schematów Ja zdają się zapewniać pewną ochronę przed załama- niem. Źródła pschospotecznie zdeterminowanej podatności obejmują wczesną deprywację społeczną lub poważne urazy emocjonalne, niewłaściwe style rodzicielskie, niezgodę małżeńską i rozwód oraz zaburzone relacje z rówieśnikami. Podejście społeczno-kulturowe upatruje przyczyny zaburzeń psychicznych w środowisku społecznym, po- nieważ czynniki społeczno-kulturowe są również istotnymi źródłami podatności lub przeciwnie-odporności. Za- kres występowania konkretnych zaburzeń bardzo się różni w zależności od kultury. Niestety, niewiele dziś wie- my o specyficznych czynnikach powodujących te różnice. W naszej kulturze pewne role, na przykład dotyczące płci, zdają się bardziej predysponować do zaburzeń niż inne. Także niska pozycja społeczno-ekonomiczna wią- że się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia różnych zaburzeń, prawdopodobnie dlatego, że rodzinom z prob- lemami ekonomicznymi trudniej jest zapewnić dzieciom wystarczający poziom umiejętności radzenia sobie w życiu. Dodatkowo, pewne role powstałe w różnych kulturach mogą same w sobie być zaburzone, a pewne trendy kulturowe o większej skali, takie jak gwałtowny postęp technologii, zwiększają stres, obniżając skutecz- ność tradycyjnych umiejętności radzenia sobie. Podobne odkrycia wykazują, że jesteśmy jeszcze daleko od całkowitego zrozumienia zaburzonych zacho- wań. Wiele istniejących dziś perspektyw teoretycznych stanowi dobry punkt wyjścia, choć zawodzi na długą 194 PRZYCZYNY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I POGLĄDY NA PSYCHOLOGIĘ ZABURZEŃ metę. Aby uzyskać głębsze rozumienie zaburzeń psychicznych, musimy sięgać do różnych źródeł: genetycz- nych, biochemicznych, psychologicznych, socjologicznych i tak dalej. Podejście biopsychospoleczne jest naj- szersze, choć pod wieloma względami stanowi raczej opis złożonych interakcji niż jasno sprecyzowaną teo- rię. Opracowanie ogólnej teorii psychopatologii, o ile taka w ogóle jest możliwa, to zadanie dla przyszłych pokoleń. WAŻNIEJSZE TERMINY ? akomodacja 4 perspektywa poznawcza (poznawczo-behawio- 4 asymilacja (przyswojenie) ralna) 4 atrybucja 4 podejście systemów rozwojowych 4 czynniki ochronne 4 proces pierwotnego myślenia ? ego 4 proces wtórnego myślenia 4 etiologia 4 psychopatologia rozwojowa ? fenotyp 4 psychoseksualne stadia rozwoju 4 genotyp 4 różnicowanie 4 hormony 4 schemat ? id 4 schemat Ja 4 interakcja genotypowo-środowiskowa 4 spontaniczne odzyskanie 4 interpersonalna akomodacja 4 stopień zgodności ? interpersonalna perspektywa 4 superego 4 introjekcja (uwewnętrznienie) 4 synapsa 4 kompleks Edypa 4 temperament 4 kompleks Elektry 4 teoria relacji z obiektem 4 konflikt intrapsychiczny 4 uogólnianie 4 korelacja genotypowo-środowiskowa 4 uraz psychiczny ? libido 4 warunek konieczny 4 lęk kastracyjny 4 warunek wystarczający ? mechanizmy obronne ego 4 warunek znaczący 4 metoda adopcyjna 4 warunkowanie instrumentalne (sprawcze) 4 metoda badania bliźniąt 4 warunkowanie klasyczne 4 metoda genealogiczna lub historii rodzinnej 4 wygaszenie 4 modele podatność - stres 4 wzmocnienie 4 neuroprzekaźniki 4 zasada przyjemności 4 odporność 4 zasada rzeczywistości ROZDZIAŁ 4 TREŚĆ ROZDZIAŁU CZYM JEST STRES? Rodzaje stresorów Czynniki predysponujące do stresu Radzenie sobie ze stresem ODDZIAŁYWANIE CIĘŻKIEGO STRESU Biologiczne następstwa stresu Psychologiczne następstwa długotrwałego stresu ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA: REAKCJA NA STRESORY ŻYCIA CODZIENNEGO Stres spowodowany bezrobociem Stres wywołany żałobą Stres spowodowany rozwodem lub ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO: REAKCJE NA KATASTROFY Przyczyny zespołu stresu pourazowego Uraz spowodowany gwałtem Uraz kombatanta wojennego Poważne zagrożenie osobistego bezpieczeństwa LECZENIE ZABURZEŃ STRESOWYCH I ZAPOBIEGANIE IM Zapobieganie stresowi i zmniejszanie go Leczenie symptomów zespołu stresu pourazowego PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA Nie ma potrzeby przypominać, że życie jest stresujące. Wymaga od nas przystosowy- wania się do różnych sytuacji - każdy mo- że się załamać, jeśli sprostanie im okazuje się szczególnie trudne. Przytłaczający stres może prowadzić do przejściowych zaburzeń psychicz- nych i odebrać radość życia nawet osobom o stabilnej psychice (Berenbaum, Connelly, 1993). U ofiar poważnych wypadków czy pogo- rzelców załamanie może nastąpić nagle, nato- miast narasta stopniowo, gdy jego przyczyną jest na przykład powolny rozpad małżeństwa lub innego związku emocjonalnego, połączony z długotrwałymi okresami napięcia i poczuciem zagrożenia własnej wartości. W większości wy- padków, jeśli tylko przestają działać czynniki 196 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIU wywołujące stres, następuje powrót do zdro- wia, ale niekiedy wystąpić może długotrwa- łe zniekształcenie obrazu samego siebie czy też zwiększona podatność na oddziaływanie stresorów niektórych typów. Dzisiejszy stres może jutro objawić się podatnością na stre- sory. U osób szczególnie wrażliwych każda stresująca sytuacja może przyspieszać wy- stąpienie poważnych i utrzymujących się za- burzeń psychicznych. W rozdziale 3. zajęliśmy się dziedziczną skłonnością czy też podatnością na stres tłu- maczącą w połowie zaburzone zachowania. Podatność - zarówno biologiczna, jak i psy- chiczna - może stanowić predyspozycję do zaburzonych zachowań. W tym rozdziale omówimy rolę stresu jako czynnika przys- pieszającego ich rozwój. Okaże się, że skut- ki oddziaływania stresu zależą niekiedy nie tylko od jego nasilenia, ale i od wrażliwości danej osoby. Warto pamiętać, że wiele czyn- ników związanych z ową wrodzoną wrażli- wością jest również źródłem stresu. W szcze- gólności dotyczy to czynników psychospo- łecznych, takich jak deprywacja emocjonal- na, nieodpowiednia opieka rodzicielska i tym podobne. O ile w rozdziale 3. skupiliśmy się na roli stresu jako czynnika predestynujące- go, to w niniejszym zajmiemy się stresem ja- ko czynnikiem wyzwalającym (przyspiesza- jącym). Pamiętajmy jednak, że każdy od- miennie postrzega i rozumie stres, inaczej też radzi sobie z nim i z traumatycznymi wyda- rzeniami. Wyniki badań naukowych i obserwacji klinicznych wykazały tak silny związek mię- dzy stresem i zaburzeniami psychicznymi, że wpływ stresorów na rozwój objawów jest dziś częścią składową diagnozy. W DSM-W (American Psychiatrie Association, 1994) stawiający diagnozę może na przykład zazna- czyć na osi IV określone stresory psychospo- łeczne, na działanie których dana osoba jest narażona. Skala osi IV jest szczególnie uży- teczna w połączeniu z trzema kategoriami z osi I: zaburzeniem przystosowania, ostrą re- akcją na stres i zespołem stresu pourazowego (ostrym, przewlekłym lub opóźnionym). Za- wierają one wzorce tych zaburzeń psychicz- nych i zaburzeń zachowania, które pojawiają się jako reakcja na rozpoznawalne stresory. Różnią się one zasadniczo nie tylko ostrością objawów, ale także rodzajem wywołujących je stresorów i czasem występowania. Być może w wypadku tych zaburzeń stresory mo- gą być rozpoznawalne jako czynniki spraw- cze i zaznaczone na osi IV. W tym rozdziale najpierw zastanowimy się, czym jest stres, od jakich czynników za- leży i jaki ma na nas wpływ, potem przyjrzy- my się pewnym szczególnym sytuacjom po- wodującym głęboką jego postać i zapoznamy się z ich wpływem na nasze zdrowie fizycz- ne i przystosowanie. Następnie zajmiemy się analizą dramatycznych sytuacji wywołują- cych stres i przyspieszających wystąpienie zespołu stresu pourazowego (np. katastrofy). W ostatniej części rozdziału zwrócimy uwa- gę na działania pracowników sektora zdrowia psychicznego, które mają zapobiec reakcjom stresowym lub - jeśli już do nich doszło - ograniczyć ich intensywność i czas trwania. CZYM JEST STRES? Życie byłoby łatwe, gdybyśmy mogli au- tomatycznie zaspokajać wszystkie na- sze potrzeby. Tej idealnej rzeczywi- stości skutecznie jednak zapobiega wiele przeszkód wewnętrznych i zewnętrznych.' Możemy być zbyt niscy, by występować w lidze koszykówki, lub mieć mniej pienię- dzy, niż nam potrzeba. Przeszkody te wyma- j PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 197 gają od nas przystosowania się i mogą pro- wadzić do stresu. Terminu „stres" używa się na ogół zarówno w odniesieniu do wymagań przystosowania, jak i do psychicznej oraz fi- zycznej reakcji organizmu na nie. Dla unik- nięcia nieporozumień wymagania przysto- sowania nazywać będziemy stresorami, skutki, jakie wywołują one w organizmie, nazwiemy stresem, starania zmierzające do zapobiegania im nazwiemy zaś strategiami radzenia sobie. Podział ten jest nieco arbitralny, na co zwrócił już uwagę Neufeld (1990): stres jest bowiem produktem ubocznym złego i nieod- powiedniego radzenia sobie z trudnościami. Rozróżnienie między stresem i stresorem ułatwia jednak zrozumienie zagadnienia. Musimy zawsze pamiętać, że oba pojęcia: „stres" i „radzenie sobie", są ze sobą związa- ne i wzajemnie zależne. Wszystkie sytuacje, zarówno pozytywne, jak i negatywne, do których musimy się do- stosować, są stresujące. Kanadyjski psycho- log Hans Selye (1956, 1976a) wprowadził dalszy podział stresu: na stres dobry i zły, które nazwał stresem pozytywnym (eustress) i stresem negatywnym (distress). W wię- kszości wypadków wesele wiąże się ze stre- sem pozytywnym, pogrzeb zas' z negatyw- nym. Obydwa rodzaje stresu naruszają nasze osobiste zasoby i umiejętności radzenia so- bie, ale stres negatywny na ogół wyrządza nam więcej szkód. W następnych podrozdziałach zapozna- my się z (1) rodzajami stresorów, (2) czynni- kami predysponującymi daną osobę do stre- su oraz z (3) indywidualnymi, zmieniają- cymi się wzorcami stresorów, charaktery- stycznych dla danej osoby. RODZAJE STRESORÓW Wymogi przystosowania, inaczej mówiąc - stresory, pod względem ich pochodzenia można podzielić na trzy kategorie: (1) fru- stracje, (2) konflikty, (3) przymus. Są one ściśle ze sobą powiązane, choć my zajmiemy się nimi osobno. FRUSTRACJE Frustracja pojawia się, gdy dążenie do celu utrudniają lub uniemożliwiają jakieś przesz- kody lub gdy brak odpowiedniego celu. Pro- wadzi ona często do poczucia mniejszej war- tości własnej i braku kompetencji oraz spra- wia, iż uważamy, że zawiedliśmy w jakiejś sytuacji - dlatego szczególnie trudno jest się z nią uporać. Pewien młody człowiek - zna- ny jednemu z autorów tej książki - łączył na- ukę na uniwersytecie z pracą na etacie. Nie mogąc sprostać wszystkim tym wymogom, sfrustrowany swoimi problemami finanso- wymi, powiedział w końcu przyjacielowi: „Mam już tego dość!" i porzucił naukę. Do frustracji prowadzi wiele przeszkód wewnętrznych i zewnętrznych. Uprzedzenia i dyskryminacja, brak zadowolenia z pracy lub śmierć bliskiej osoby to typowe przyczy- ny frustracji związanych ze środowiskiem; upośledzenie fizyczne, ograniczona zdolność do wykonywania niektórych zadań, samot- ność, poczucie winy i niedostateczna samo- kontrola są źródłem frustracji wynikających z osobistych ograniczeń. KONFLIKTY W wielu przypadkach powodem stresu jest jednoczesne pojawienie się dwóch lub wię- cej trudnych do pogodzenia potrzeb lub mo- tywów - zaspokojenie jednego wyklucza spełnienie innych. Przykładem może być sy- tuacja kobiety zadowolonej z pracy, która musi dokonać wyboru między awansem a dbałością o rodzinę. Konieczność dokona- nia wyboru nieuchronnie stanie się powodem przeżywania konfliktu. Konflikty, z którymi wszyscy musimy sobie radzić, dzielimy na następujące typy: zbliżenie - unikanie, zbliżenie - zbliżenie 198 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANI* i unikanie - unikanie (patrz tabela 4.1). Po- dział ten jest nieco arbitralny, a rozmaite kombinacje różnych typów są raczej regułą niż wyjątkiem. Tak więc konflikt zbliżenie - zbliżenie, wynikający z konieczności wybo- ru: albo kariera zawodowa, albo opieka nad rodziną, może mieć jednocześnie charakter konfliktu zbliżenie - unikanie, jeśli wziąć pod uwagę odpowiedzialność związaną z każdą z nich. Bez względu na to, jak po- dzielimy konflikty, pozostaną one zawsze poważnym źródłem stresu, którego inten- sywność może nas przerosnąć. PRZYMUS Powodem stresu są nie tylko frustracje i kon- flikty, ale również przymus osiągnięcia dane- Życie w skrajnej nędzy, bez wystarczających środków utrzy- mania jest bardzo silnym stresorem, najbardziej zagrażają- cym dzieciom. go celu lub przymus określonego zachowa- nia. Ogólnie rzecz biorąc, ulegamy przymu- sowi zwiększenia tempa, zwiększenia wysił- ku lub zmiany kierunku działań dotychczas zorientowanych na cel. Wszyscy spotykamy się z codziennymi przymusami i na ogół ra- dzimy sobie z nimi bez większego trudu. Czasem jednak przymus poważnie nadwerę-1 ża nasze możliwości radzenia sobie i jeśli na- cisków jest zbyt wiele, prowadzi do zacho- j wań nieprzystosowanych. Przymus może pochodzić ze źródła zew- i nętrznego bądź wewnętrznego. Uczeń mo- że odczuwać silny przymus, by dostawać! dobre stopnie, bo tego wymagają od niego I rodzice, może też sam poddać się takiemu I przymusowi, bo chce później studiować. I Dla wielu uczniów długie godziny nauki,! napięcie związane z egzaminami, słowem -j cały wysiłek kilku lat stanowi poważny! stres. Osoby przygotowujące się do egzami-l nów, od których zależy dalsza ich kariera,! takich jak matura czy egzamin wstępny nal PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 199 KLASYFIKACJA SYTUACJI KONFLIKTOWYCH 1. Konflikt zbliżenie - unikanie Dotyczy silnego dążenia do osiągnięcia, a zarazem uniknięcia osiągnięcia tego samego celu. Maria otrzymała interesującą propozycję przejścia do innego działu w firmie, w której pracuje. Od wielu lat na to czekała, a nowa praca wiązałaby się ze znaczną podwyżką. Niestety, jej były mąż, z którym miała poważne problemy, również pracuje w tym dziale. Każdy kontakt z nim jest dla niej przykrym przeżyciem, więc obawia się, że atmosfera w pracy może stać się nie do zniesienia. 2. Konflikt zbliżenie - zbliżenie Dotyczy wyboru pomiędzy dwoma lub większą liczbą pożądanych celów. Chociaż sytuacja ta niesie więcej pozytywnego niż negatywnego stresu, stres jednak pozostaje stresem, a wybór nie jest łatwy. W każdym przypadku trzeba z czegoś zrezygnować. Karol miał do- konać wyboru, który spędzał mu sen z powiek, choć wielu zazdrościłoby mu takiej sytuacji. Dostał się na dwie równie prestiżowe uczelnie. Jedna z nich jest renomowanym uniwersyte- tem, którego absolwenci dostają najlepsze oferty pracy, druga - również doskonała, choć może nieco mniej znana - oferuje studia na jego wymarzonym kierunku. Wybór jednej uczelni oznaczał rezygnację z drugiej. Karol nie umiał się zdecydować i co chwilę zmieniał zdanie. 3. Konflikt unikanie - unikanie Zachodzi wtedy, gdy musimy dokonać wyboru pomiędzy jednakowo przykrymi możliwościa- mi. Żadna decyzja nie przyniesie nam zadowolenia, więc problem sprowadza się do wyboru mniejszego zła, to znaczy mniejszego stresu. Matka Jenny przysłała jej bilet lotniczy, by mogła wziąć udział w czymś, co zdążyła już serdecznie znienawidzić, mianowicie w „waż- nym spotkaniu rodzinnym". Jenny, chociaż nie lubi kłamać, zastanawia się, czy nie wykręcić się niemożnością oderwania się od nauki. Wie, że matka nie daruje jej, jeśli nie pojawi się na tym spotkaniu, ale z drugiej strony te imprezy rodzinne bardzo ją denerwują. studia, odczuwają tym większy niepokój, im mniej czasu pozostaje do egzaminu. Pięćdziesięciu badanych kandydatów na studia medyczne podało, że odczuwali nie- pokój siedemnaście dni przed egzaminem i siedemnaście dni po nim. Napięcie było wyższe przed niż po, a jego punkt kulmina- cyjny przypadał tuż przed momentem pisa- nia testu (Bolger, 1990). Osoby ze skłonno- ścią do przeciwdziałania stresowi poprzez nadużywanie mechanizmów obronnych, ta- kich jak myślenie życzeniowe czy samoob- winianie, wykazywały w sytuacji silnego stresu nasilenie zachowań nieprzystosowa- nych i wzrost lęku. Wynik egzaminów nie zależał jednak od strategii radzenia sobie ze stresem - kandydaci, którzy uciekali się do zachowań nieprzystosowanych, nie mieli wyników gorszych niż inni. Wymagania związane z pracą mogą być również wysoce stresujące, ponieważ w wielu miejscach pracy istnieją ostre wy- magania dotyczące odpowiedzialności, pun- ktualności i wydajności (Snów, Kline, 1995). Chociaż arbitralnie podzieliliśmy stresory na trzy kategorie, opisany przypadek ilustru- je, że niekiedy możemy mieć do czynienia z wszystkimi trzema kategoriami łącznie. 200 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOmik STUDIUM PRZYPADKU: ZAŁAMANY KANDYDAT NA MEDYCYNĘ Pewien absolwent kursu przygotowawczego na medycynę, którego marzeniem życia było zostać lekarzem, nie zosta! przyjęty do żadnej z uczelni medycznych, do których wystał po- danie. Ten niespodziewany cios sprawił, że popadł w depresję, zaczął odczuwać pustkę. Był bardzo sfrustrowany niepowodzeniem i konfliktem związanym z podjęciem decyzji, co robić dalej. Rodzina i rówieśnicy nalegali, żeby spróbował ponownie, podczas gdy on nie mógł pozbyć się uczucia przegranej. Był tak rozgoryczony, że miał ochotę rzucić wszystko i zostać włóczęgą albo szukać szczęścia w kasynach. Przeżył tak silne zała- manie poczucia własnej wartości, że przestał planować przyszłość i interesować się możli- wością podjęcia innych studiów. Mimo że w danej sytuacji przeważać może pojedynczy stresor, rzadko mamy do czynie- nia z presją pojedynczego wymagania. Na ogół stajemy bowiem przed stale zmieniają- cym się układem wzajemnie powiązanych i często sprzecznych wymogów. CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO STRESU Nasilenie stresu mierzymy stopniem, w ja- kim zakłóca on normalne funkcjonowanie. Faktyczny poziom występujących lub mogą- cych wystąpić zaburzeń zależy częściowo od charakteru stresora, częs'ciowo zaś od indy- widualnych zasobów - zarówno osobistych, jak i sytuacyjnych - które dana osoba może przeciwstawić wymaganiom wynikającym ze stresu, oraz od stosunku tych zasobów do wymagań. Każdy staje przed niepowtarzalnyn wzorcem wymogów przystosowawczych Wynika to po części z tego, że każdy z nai inaczej odczuwa i interpretuje podobne syti acje, po części zaś - trzeba to obiektywni| stwierdzić - z faktu, że nie ma dwóch ludzi którzy byliby narażeni na działanie identyc nego wzorca stresorów. W następnym \ zdziale zajmiemy się czynnikami, które sk niają jednostkę do nieprawidłowego gowania na wymagania zewnętrzne. Późnił prześledzimy, jak ludzie radzą sobie w stt sujących sytuacjach. NATURA STRESORA Działanie stresora zależy od wielu czynni^ ków, między innymi od tego, jak ważny je określony stresor dla danej osoby i jak dług trwa stres. Zależy też od skumulowanej efektu działania stresorów podczas całegi życia, od tego, czy stresor występuje sam czy j w połączeniu z innymi, czy jest „naturalny" czy sztuczny, jaki wpływ ma na nasze życie, 1 i wreszcie od tego, czy „ofiara" stresora jest przekonana, iż potrafi przejąć nad nim kon- trolę. Bez trudu radzimy sobie z drobnymi | stresorami, takimi jak zgubienie kluczy, jed- < nak stresory dotyczące ważnych dziedzin ży- cia, na przykład śmierć bliskiej osoby, utrata i pracy, rozwód czy poważna choroba, powo-1 dują u większości z nas niezmiernie silny I stres. Co więcej, wpływ stresora jest tym sil-1 niejszy, im dłużej jesteśmy narażeni na jego | działanie, na przykład długotrwałe wyczer- panie naraża nas na silniejszy stres niż chwi-1 lowe zmęczenie. Wydaje się również, że I wpływ stresorów często się kumuluje (Sin- ger, 1980). Para małżeńska może, mimo ca- łej serii drobnych nieporozumień czy zadraż- nień, długo żyć w zgodzie, by rozstać się na j skutek zadziałania kolejnego stresora, i przepełni miarę. Niekiedy najważniejsze dla I danej osoby stresory występują w przedłuża-1 jącej się trudnej sytuacji życiowej. Nazywa] my je wówczas stresorami przewlekłymi lub PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 201 długotrwałymi. Powodem przewlekłej fru- stracji może być nudna i źle płatna praca, od której wydaje się nie być ucieczki, trwanie latami w nieudanym i pełnym konfliktów małżeństwie czy też upośledzenie fizyczne lub długotrwała choroba. Jednoczesne wystąpienie kilku stresorów dodatkowo pogarsza sytuację. Jeśli ktoś' ma atak serca, traci pracę i dowiaduje się, że je- go syn został aresztowany za handel narkoty- kami, wówczas poziom jego stresu będzie wyższy, niż gdyby wiadomości te otrzymy- wał w pewnych odstępach czasu. Na zakończenie dodajmy, że objawy stre- su nasilają się u bezpośrednich uczestników dramatycznych wydarzeń. W miesiąc po strzelaninie w jednej ze szkół (jeden uczeń zginął, a kilku zostało rannych, gdy zama- chowiec otworzył ogień do dzieci na boisku) Pynoos i jego zespół (1987) przeprowadzili kompleksowe badania zachowania i obja- wów stresu u 159 dzieci. Stwierdzony po- ziom stresu zależał od tego, czy w chwili zajścia uczeń znajdował się na boisku, w bu- dynku szkolnym, w pobliżu szkoły, w drodze do domu, w domu czy w innej części miasta. Dzieci, które znajdowały się na boisku, naj- bliżej miejsca strzelaniny, wykazywały najo- strzejsze objawy stresu, a te, które tego dnia nie były w szkole, nie wykazywały żadnych jego objawów. DOŚWIADCZENIE KRYZYSU Co pewien czas każdy z nas przechodzi okres ostrego (nagłego i intensywnego) stresu. Ter- min kryzys odnosi się do tych sytuacji stre- sujących, które zbliżają się do granicy wy- trzymałości jednostki lub grupy, bądź ją przekraczają. Sytuacje kryzysowe są szcze- gólnie stresujące, ponieważ działające wów- czas stresory są tak silne, że nie skutkują sto- sowane zazwyczaj techniki radzenia sobie z nimi. Niektóre autorytety w następujący sposób odróżniają stres od urazu: sytuacja traumatyczna (uraz) przekracza jednostkową zdolność radzenia sobie, stres natomiast - nie zawsze. Kryzys może wystąpić pod wpływem urazu (jakim może być rozwód) lub katakliz- mu (takiego jak powódź) albo też w następ- stwie wypadku lub choroby, które wymagają trudnych zmian w dotychczasowym życiu i w obrazie samego siebie. Według jednych szacunków, w życiu przeciętnego człowieka kryzysy występują co dziesięć lat, według in- nych - co dwa lata. Biorąc pod uwagę nasze skomplikowane i szybko zmieniające się spo- łeczeństwo, można przyjąć, że bliższa praw- dy jest druga liczba. Badania ankietowe prze- prowadzone przez Elliotta (1997) na dużej, losowo dobranej grupie dorosłych Ameryka- nów wykazały, że w życiu 72% populacji wy- stępowały sytuacje traumatyczne. Inne bada- nie wykazało, że objawy urazu dość pow- szechnie (23,1%) towarzyszyły wypadkom drogowym (Ehlers, Mayou, Bryant, 1998). To, jak kończy się sytuacja kryzysowa, ma poważny wpływ na przystosowywa- nie się danej osoby do dalszego życia. Jeśli w wyniku kryzysu opracuje ona nową, sku- teczną metodę radzenia sobie, choćby upra- wiając gimnastykę lub przystępując do ja- kiejś grupy dyskusyjnej, może wyjść z niego nawet lepiej przystosowana niż dotychczas. Jeśli kryzys osłabi zdolność danej osoby do radzenia sobie w przyszłości z podobnymi stresorami, ponieważ będzie ona oczekiwała kolejnej porażki, ucierpi na tym jej ogólne przystosowanie. Z tego też względu inter- wencja kryzysowa, polegająca na udziela- niu pomocy psychologicznej w sytuacjach szczególnie ciężkiego stresu, stała się waż- nym elementem współczesnej praktyki tera- peutycznej i prewencyjnej. Zajmiemy się tym szerzej w rozdziale 18. ZMIANY W ŻYCIU Należy pamiętać, że zmiany zachodzące w życiu, również te pozytywne, jak otrzyma- nie upragnionego awansu lub zawarcie mai- 202 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANI* żeństwa, stawiają nam nowe wymagania, mogą więc być źródłem stresu. Nasze środo- wisko psychospołeczne (wliczając w nie krąg przyjaciół, stosunki w pracy i zasoby społeczne) może stać się ważnym czynni- kiem przyspieszającym wystąpienie zabu- rzeń, nawet biologicznych, takich jak zabu- rzenie dwubiegunowe (Johnson, Miller, 1997) (patrz rozdział 6.)- Im szybciej zacho- dzą zmiany, tym większy towarzyszy im stres. Pierwsze badania nad zmianami w ży- ciu koncentrowały się na opracowywaniu skal, za pomocą których można by mierzyć zależnos'ć między stresem a oczekiwanymi zaburzeniami fizycznymi i psychicznymi. Przytoczyć można jedną z pierwszych prób, w której Holmes i jego współpracownicy (Holmes, Rahe, 1967; Rahe, Arthur, 1978) zaprojektowali skalę oceny powtórnego przystosowania społecznego (Social Read- justment Rating Scalę) - obiektywną metodę pomiaru kumulowanego stresu, na który da- na osoba narażona była przez pewien okres. Za pomocą tej skali mierzy się stres życiowy w jednostkach zmian życiowych (life change units - LCU). Najbardziej stresującym wy- darzeniom przypisywana jest największa wartość w LCU. Na samej górze skali znaj- duje się „śmierć małżonka", której przypisa- no wartość 100 LCU, następnie „rozwód" o wartości 73 LCU; w dole skali umieszczo- no „wakacje" (13 LCU) i „drobny konflikt z prawem" (11 LCU). Holmes i jego zespół stwierdzili, że u osób, które w ostatnich mie- siącach zgromadziły 300 lub więcej LCU, występuje znaczne prawdopodobieństwo po- ważnej choroby w ciągu najbliższych dwóch lat. W innym badaniu Horowitz i jego zespół (Horowitz, Wilner, Alvarez, 1979) opraco- wali skalę wpływu wydarzeń (Impact of Events Scalę). Mierzy ona reakcje na stresu- jące wydarzenie poprzez rozpoznanie streso- ra i ustalenie za pomocą pytań, jak dana oso- ba sobie z nim radzi. Skale do pomiaru stresu życiowego (life stress scales) krytykowano ze względu na liczne problemy metodologiczne, związane między innymi z doborem wydarzeń dla poszczególnych skal, subiektywnym okre- ślaniem ich wartości, nieuwzględnianiem znaczenia poszczególnych wydarzeń dla badanych populacji i zdawaniem się na wspomnienia badanych o zdarzeniach (Mon- roe, Simons, 1991). Przypuszczalnie najbar- dziej problematycznym aspektem skal wyda- rzeń życiowych (life events scales) jest to, że służą jedynie jako ogólny wskaźnik cierpie- nia (stres negatywny), a nie podają informa- cji o poszczególnych typach zaburzeń. Inną ich słabą stroną jest to, że pomiar odnosi się raczej do problemów przewlekłych, nie zaś do reakcji na specyficzne wydarzenia w oto- czeniu (Depue, Monroe, 1986; Monroe, Ro- berts, Kupfer, Frank, 1996). Mimo wszelkich swych ograniczeń, skale pomiaru stresorów życiowych potwierdzają tezę, że zmiany za- chodzące w życiu są źródłem stresu (Maddi, Bartone, Puccetti, 1987). Inne podejście do oceny ważnych wyda- rzeń życiowych, które wyraźnie zwróciło uwagę badaczy, prezentuje kwestionariusz wydarzeń i trudności życiowych (Life Event and Difficulty Schedule), zaproponowany przez Browna i Harrisa (1989) oraz Browna i Morana (1997). Zastosowano w nim meto- dę wywiadu częściowo ustrukturalizowane- go, który pozwalał umieścić wartości zmien- nych dotyczących wydarzeń życiowych w jasno określonym kontekście, co zwię- kszało wiarygodność oceniającego. Pozwala to na bardziej bezpośrednią ocenę znaczenia, jakie dane wydarzenie miało dla badanego. Choć metoda ta jest bardziej czasochłonna i kosztowna, uzyskane dzięki niej wyniki są najbardziej miarodajne. INDYWIDUALNA PERCEPCJA STRESORA Powszechnie wiadomo, że to, co jednego stresuje, u drugiego wywołuje jedynie dresz- czyk emocji. Jedni nie mogą doczekać się momentu wejścia na scenę, inni panicznie się PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 203 tego boją. To, że ludzie różnie reagują na te same wydarzenia, można częściowo przypi- sać faktowi, że różnie je odbierają i interpre- tują. Niedawne badania (Clark, Salkovskis, Óst i in., 1997) wykazały, że osoby skłonne do napadów paniki interpretują odczucia fi- zyczne bardziej katastroficznie niż osoby, które napadów paniki nie doświadczają. Ktoś, kto czuje się bezsilny i obawia się, że nie poradzi sobie ze stresorem, mocniej od- czuje negatywne skutki danej sytuacji niż ten, kto czuje się na siłach jej sprostać. Mat- ka zostawiająca bez opieki trzech urwisów, o których wie, że trudno sobie z nimi pora- dzić, prędzej odczuje negatywne skutki tej sytuacji, niż równie zestresowana matka po- zostająca z takimi dziećmi w domu. Często powodem ciężkiego stresu bywa- ją nieoczekiwane i nowe wymogi dostoso- wawcze (nie ma gotowych strategii radzenia sobie z nimi). Nikt nas nie uczył, jak radzić sobie z pożarem i jego skutkami. Ale straża- cy, policjanci i inni ludzie, którzy w swej pra- cy regularnie narażeni są na tego typu stres, radzą sobie nawet w ekstremalnych sytua- cjach - nauczyli się tego podczas treningów, w czasie których dopóty byli konfrontowani z kontrolowanymi lub pozorowanymi streso- rarai, dopóki umiejętność radzenia sobie w takich sytuacjach nie stalą się ich drugą na- turą. Również uczciwe poinformowanie pa- cjenta o skutkach poważnej operacji ułatwia mu pokonanie pooperacyjnego stresu (Le- venthal, Patrick-Muller, Leventhal, 1998; MacDonald, Kuiper, 1983). Zrozumienie na- tury stresującej sytuacji, przygotowanie się do niej oraz wiedza, jak długo może ona trwać, znacznie zmniejszają intensywność późniejszego stresu. Dowodzą tego dwie najpoważniejsze awarie nuklearne, z którymi zetknął się świat: w Czarnobylu w Związku Radzieckim w 1986 roku i w Three Mile Island w Pensyl- wanii w roku 1979. Według danych Kosche- yeva z 1990 roku, pracownicy elektrowni w Czarnobylu wykazywali po wypadku wy- soki poziom stresu i obniżenie sprawności funkcjonowania psychicznego. Jeszcze po roku 60% z nich wykazywało objawy psy- chiczne. Ofiary wypadku na Three Mile Is- land ponad rok po katastrofie wciąż odczu- wały jej skutki fizyczne, takie jak wysokie ciśnienie tętnicze krwi (Baum, Gatchel, Schaeffer, 1983) (patrz ramka 4.1). Jaśniejszą stroną nieszczęścia jest to, że pod jego wpływem na przykład zacieśniają się więzi rodzinne: pomaga to nieco ograni- czyć skutki urazu i łatwiej odnaleźć się w sy- tuacji. Oczywiście, do pewnych stresorów jest się łatwiej przystosować niż do innych. Niedawne badania (McMillan, Smith, Fisher, 1997) wykazały, że zdolność jednostki do wyciągnięcia pewnych korzyści z adaptacji do skutków katastrofy częściowo zależy od rodzaju tej katastrofy. Spośród badanych ka- tastrof najbardziej „korzystną" pod tym względem było niszczycielskie tornado. Trudno mówić o korzyściach po tragicznej katastrofie lotniczej, która pochłonęła wiele ofiar, ale w wypadku tornada zawsze można powiedzieć: „Mogło być gorzej, na szczęście szkoła ocalała" albo: „Dzięki Bogu, wiele osób znajdowało się w pracy!". INDYWIDUALNA TOLERANCJA STRESU Osoby, które źle znoszą zmiany życiowe, są szczególnie wrażliwe na najmniejszą nawet frustrację lub przymus. Ludzie niepewni własnej wartości i zdolności przystosowania się są bardziej zagrożeni niż ci, którzy czują się pewni i bezpieczni. Termin tolerancja na stres odnosi się do indywidualnej zdolności przeciwstawienia się stresowi bez poważ- nych konsekwencji. Ludzie znacznie różnią się indywidualną podatnością na stres. Blanchard, Hickling, Taylor i Loos (1995) stwierdzili, że przeby- ta wcześniej wielka depresja jest czynni- kiem zwiększającym ryzyko wystąpienia po- ważnych objawów psychicznych na skutek stresu związanego z wypadkiem drogowym. 204 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIU BADANIA PODŁUŻNE OFIAR KATASTROF NUKLEARNYCH W kwietniu 1986 roku katastrofa w elektrowni atomowej w Czarnobylu na Ukrainie spowodowała uwolnienie pro- mieniowania 65 000 razy silniejszego niż awaria w amery- kańskiej elektrowni Three Mile Island w USA. Najbardziej zagrożona była załoga elektrowni i członkowie ekip ratow- niczych, izolujących uszkodzony reaktor i zabezpieczają- cych pozostałe. Kilku pracowników elektrowni, którzy zna- leźli się wśród ponad dwustu ofiar katastrofy, które prze- żyły, było szczególnie narażonych na promieniowanie ra- dioaktywne. Negatywne skutki zdrowotne były bardzo po- ważne: zwiększyła się liczba przypadków zachorowań na raka tarczycy oraz białaczkę i defor- macji płodów (Bard, Verger, Hubert, 1997). Osoby, które przeżyły kata- strofę, objęte zostały szeroko zakro- jonymi badaniami odległych w cza- sie psychologicznych następstw napromieniowania radioaktywnego. Przeprowadzili je lekarze i psycholo- gowie z Centrum Ochrony Medycz- nej przed Katastrofami przy rosyj- skim Ministerstwa Zdrowia. Praco- wników, którzy w momencie kata- strofy przebywali na terenie elek- trowni w Czarnobylu, przebadano czterokrotnie w ciągu dwudziestu miesięcy. Za każdym razem badano około stu z nich. Badano również ob- sługę reaktorów, które znajdowały się w pewnej odległości od źródła promieniowania. Oprócz badań me- dycznych, wszystkich pracowników poddano również te- stom psychologicznym, obejmującym między innymi ro- syjskojęzyczną wersję testu Minnesota Multiphasic Per- sonality lnventory (MMPI) (omówienie MMPI - patrz roz- dział 15.). Badania wykazały znaczny wzrost takich objawów stresu, jak problemy zdrowotne, depresje, konflikty między- ludzkie, wyobcowanie społeczne i brak zainteresowania in- nymi ludźmi. U badanej grupy wzrosła również nieufność wobec informacji podawanych przez rząd (Koscheyevi in., 1993). Niektóre osoby wydają się bardziej „wrażli- we" i mają poważne trudnos'ci z przystoso- waniem się nawet do drobnych zmian. Brak im wytrzymałości fizycznej wobec wyma- gań, które niekiedy stawia życie, a w sytua- cjach stresowych często reagują chorobą lub zmęczeniem. Ponadto różni ludzie są podat- ni na różne stresory. Być może ci wrażliwi po prostu nie opanowali skutecznych strategii przystosowania się do pewnych kategorii j stresorów. Przebieg uczenia się jednostki odgrywa zasadniczą rolę dla jej indywidual- nej zdolności do radzenia sobie ze stresem. Wczesne doświadczenie urazu psychicznego j może sprawić, że dana osoba będzie podatni - lub szczególnie odporna - na poszczegól-1 ne stresory. Jeśli ktoś w przeszłości nie umiał sobie poradzić w trudnych sytuacjach, będzie PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 205 miał z nimi kłopoty i w przyszłości. Na przy- kład, gdy ktoś' zetknął się w młodym wieku ze stresorami, których nie był w stanie kon- trolować, takimi jak wykorzystywanie sek- sualne, będzie później szczególnie podatny lub wrażliwy na agresję lub znęcanie się. Rozczarowania lub niebezpieczne sytuacje dla jednych nie stanowią najmniejszego problemu, dla innych mogą być wyzwaniem, z którym nie dadzą sobie rady. Mieszczu- chowi na ogół nie przeszkadza hałas, ale widok nieuwiązanej krowy napawa go prze- rażeniem. BRAK MOŻLIWOŚCI ZEWNĘTRZNYCH I WSPARCIA SPOŁECZNEGO Istnieją poważne przesłanki, by twierdzić, iż pozytywne więzi rodzinne i społeczne łago- dzą wpływ stresu, a nawet zmniejszają licz- bę zachorowań i przedwczesnych zgonów (Monroe, Steiner, 1986). Stresor staje się o wiele silniejszy przy braku wsparcia zew- nętrznego, moralnego lub materialnego, ma- leją natomiast indywidualne możliwości ra- dzenia sobie z nim. Przeprowadzona w Chi- nach powszechna ankieta, badająca stresują- ce wydarzenia życiowe (Zheng, Lin, 1994), wykazała, że problemy międzyludzkie są najczęściej wymienianymi stresorami życia codziennego. Ludzie samotni odczuwają silniejszy stres w sytuacjach rozwodu czy śmierci partnera niż osoby otoczone tros- ką ze strony bliskich. Siegel i Kuykendall (1990) odkryli, że wdowcy uczęszczający do kościoła cierpią na depresję rzadziej niż ci, którzy tam nie chodzą. Uważa się, że zmniej- szenie oddziaływania ciężkiego stresora zmniejsza zarazem fizyczne i psychiczne czynniki pogarszające nastrój. Badania te wykazały także, iż depresja częściej dotyka wdowców niż wdowy. Nie ma dotąd jasnego wytłumaczenia tego zjawi- ska, chociaż inni badacze potwierdzają jego istnienie (Stroebe, Stroebe, 1983). Być może kobiety mają silniejsze związki z kręgiem przyjaciół, co zmniejsza ich podatność na de- presję (Kershner, Cohen, Coyne, 1998). Inna jest sytuacja osoby, na którą ujemnie oddziałują członkowie rodziny przeżywają- cy trudne chwile. Jeśli ktoś w rodzinie dot- knięty jest przewlekłą lub zagrażającą życiu chorobą albo cierpi na upośledzenie umysło- we, powoduje to wzrost poziomu napięcia u wszystkich członków rodziny. Osoba, któ- rej partner cierpi na zaburzenia psychiczne, narażona jest na silniejszy stres niż ktoś, kto ma zdrowego psychicznie partnera (Yager, Grant, Bolus, 1984). Brak wsparcia dodatko- wo pogłębia stres spowodowany chorobą. W wielu kulturach napotykamy specy- ficzne rytuały lub sposoby postępowania po- magające w uporaniu się z określonymi ro- dzajami stresu. W większości religii wystę- pują na przykład obrzędy wspierające osoby pogrążone w żałobie; w niektórych wyzna- niach spotykamy się ze spowiedzią i roz- grzeszeniem, które pomagają osobom cier- piącym z powodu poczucia winy i wyrzutów sumienia. Podsumowując, możemy powiedzieć, że poziom stresu wynika z interakcji między ro- dzajem stresora a indywidualnymi zasobami, pozwalającymi radzić sobie z sytuacją. Jeśli ktoś czuje, że łatwo poradzi sobie z sytuacją, wówczas stres będzie niewielki, bez względu na to, z jakim stresorem ma do czynienia. Przyjrzawszy się zatem niektórym czyn- nikom wpływającym na naszą reakcję na stres, zajmiemy się teraz sposobami, za po- mocą których ludzie radzą sobie ze stresują- cymi wydarzeniami. RADZENIE SOBIE ZE STRESEM Ogólnie mówiąc, wzrost poziomu stresu zagraża naszemu dobremu samopoczuciu i automatycznie wyzwala podejmowanie uporczywych wysiłków zmierzających do zmniejszenia napięcia. Działania takie zależą 206 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANI* od wielu czynników. Niekiedy wewnętrzne czynniki, jak system wartos'ci, motywy, umiejętności czy tolerancja na stres, odgry- wają podstawową rolę w określeniu naszych strategii radzenia sobie. Osoba, która w prze- szłości skutecznie poradziła sobie z przeciw- nościami losu, będzie lepiej przygotowa- na do stawienia im czoła w przyszłości (Ma- jor, Zubek, Cooper, Cozzarelli, 1997; Ma- sten, Coatsworth, 1998). Niekiedy z kolei istotną rolę odgrywają uwarunkowania śro- dowiskowe, takie jak wymagania i oczeki- wania społeczne. Oczywiście każda reakcja na stres jest wypadkową wewnętrznych stra- tegii i zewnętrznych uwarunkowań. Raz jed- ne są silniejsze, raz drugie, ale zawsze dzia- łają razem i razem wpływają na nasze po- stępowanie w określony sposób. Ironia losu sprawia, że niektórzy ludzie, zamiast radzić sobie ze stresem, tworzą nowy. Badania wy- kazały, że sytuacje stresujące mogą być czę- ściowo powiązane lub tworzone przez jed- nostkowe procesy poznawcze. Na przykład, jeśli jesteś przygnębiony lub niespokojny, wówczas wiadomość, że przyjaciel nie może -jak planowaliście - iść z tobą do kina, bę- dzie dla ciebie bardziej stresująca, niż była- by, gdyby twój stan był inny. Prowadzi to do błędnego koła: niektórzy ludzie sami tworzą zdarzenia życiowe, które z kolei odpowie- dzialne są za ich problemy z przystosowa- niem psychicznym (Simons i in., 1993). Rozważymy teraz kilka ogólnych zasad odnoszących się do przystosowania jednost- ki i radzenia sobie ze stresem; opiszemy cha- rakterystyczne stadia, przez które przecho- dzimy, gdy zagrożone jest nasze funkcjo- nowanie adaptacyjne. Dokonując przeglądu ogólnych zasad ra- dzenia sobie ze stresem, warto uzmysłowić sobie istnienie trzech współoddziaływają- cych na siebie poziomów: (1) na poziomie biologicznym dysponujemy systemem od- pornościowym i mechanizmami odnowy; (2) na poziomie psychicznym i międzyludzkim - nabytymi wzorcami radzenia sobie, me- chanizmami obronnymi oraz wsparciem ze strony rodziny i przyjaciół; (3) na poziomie spoleczno-kulturowym wspierają nas zasoby grup, takich jak związki zawodowe, organi- zacje religijne i instytucje dbające o prze- strzeganie prawa. Niepowodzenie wysiłków w radzeniu sobie na jednym z tych poziomów poważ- nie zwiększa podatność na niepowodzenia na pozostałych. Załamanie systemu odpor- nościowego zagraża nie tylko funkcjonowa- niu organizmu, ale i psychiki; utrwalone słabo wzorce radzenia sobie na poziomie psychicznym mogą prowadzić do chorób; niepowodzenie grupy, od której jesteśmy zależni, może poważnie zakłócić naszą umiejętność zaspokajania podstawowych potrzeb. Wpływem stresu na funkcjonowanie or- ganizmu i zaburzenia somatyczne zajmiemy się obszerniej w rozdziale 8. Radząc sobie ze stresem, musimy stawić czoło dwóm wyzwaniom: (1) sprostać wy- maganiom stresora oraz (2) ustrzec się przed, zaburzeniami i dezorganizacją psychiczną. Gdy czujemy się na siłach dać sobie radę w stresującej sytuacji, typowa jest wówczas | reakcja zorientowana na wykonanie zadania, Znaczy to, że nasze zachowanie jest skon- centrowane przede wszystkim na sprostaniu wymogom stresora. A zatem obiektywnie oceniamy sytuację, opracowujemy alterna- tywne rozwiązania, wybieramy odpowiednią strategię, przechodzimy do działania i oce- niamy informacje zwrotne. Plan kolejnych posunięć w reakcji zorientowanej na zadanie, j bez względu na to, czy kończy się onapowo-1 dzeniem czy porażką, jest z reguły na tyle elastyczny, że zawsze możemy zmienić kie-1 runek działania. RADZENIE SOBIE ZORIENTOWANE NA ZADANIE Zależnie od sytuacji reakcja ukierunkow na na zadanie może prowadzić do doko PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 207 nia zmian w samym sobie, we własnym oto- czeniu lub w obu jednocześnie. Nasze dzia- łania mogą być otwarte, na przykład gdy okazujemy małżonkowi lub małżonce więcej uczucia; mogą jednak również być skryte, na przykład gdy obniżamy własne aspiracje. Możemy się wycofać, możemy zaatakować problem wprost lub starać się wypracować zadowalający kompromis. Każde z tych działań może być w określonych sytuacjach właściwe. Gdy grozi nam wielkie niebezpie- czeństwo fizyczne, jakim jest pożar lasu, lo- giczną reakcją ukierunkowaną na zadanie będzie ucieczka. RADZENIE SOBIE ZORIENTOWANE NA OBRONĘ Jeśli stresor wywołuje poważne poczucie za- grożenia, wówczas reakcja nasza będzie naj- częściej zorientowana na obronę, to znaczy, że nasze postępowanie będzie miało na celu przede wszystkim obronę własnej osoby przed zranieniem i dezorganizacją, nie zaś znalezienie wyjścia z sytuacji. Osoba reagu- jąca w ten sposób zapomina na ogół o bar- dziej skutecznych działaniach zorientowa- nych na zadanie i koncentruje się na krokach W stresujących sytuacjach reagujemy dwojako: staramy się rozwiązać problem poprzez zachowania ukierunkowane na zadanie lub też poprzez za- chowania ukierunkowane na obronę, które mają nas uchronić przed urazem psychicznym i dezorganizacją. ^Przedstawione na zdjęciu dziec- ko było świadkiem wypadku, w którym zginęło wiele osób. Nie może ani zmienić, ani rozwiązać sytuacji - iguje w sposób obronny, usi- c ochronić się przed skutka- mi potężnego stresora. i 208 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIU zmierzających do zachowania integralności Ja. Działania te bywają często nieodpowied- nie i prowadzą do porażki. Wyróżniamy dwa podstawowe rodzaje reakcji obronnych. Pierwszy sprowadza się do reakcji takich, jak płacz, bezustanne mó- wienie i żałoba, które wydają się pełnić rolę mechanizmów naprawiających szkody psy- chiczne. Drugi polega na zastosowaniu tak zwanych mechanizmów obrony ego (Ja), opisanych w rozdziale 3. Obejmuje on takie reakcje, jak zaprzeczenie i tłumienie, zmniej- szanie napięcia i niepokoju, obrona przed zranieniem i obniżaniem poczucia własnej wartości. Na przykład osoba, która sądzi, że jej trudności w kontaktach intymnych i oka- zywaniu ciepła przyczyniły się do rozpadu małżeństwa, często reaguje obronnie, przypi- sując winę drugiej stronie. Tego typu mecha- nizmy obrony ego chronią nas z jednej stro- ny przed zagrożeniami zewnętrznymi, taki- mi jak niepowodzenie w pracy czy w związ- kach z innymi ludźmi, z drugiej - przed za- grożeniami wewnętrznymi, jak pragnienia czy działania wywołujące poczucie winy. Wydaje się, że służą one ochronie Ja, działa- jąc poprzez (1) zaprzeczenie, zniekształcenie lub wyparcie własnych doświadczeń, (2) ograniczenie zaangażowania osobistego lub emocjonalnego, (3) przeciwdziałanie szko- dzie lub zagrożeniu. Oczywiście, każdy me- chanizm obronny chroni na kilka sposobów. Mechanizmów obronnych używamy ra- czej łącznie niż oddzielnie i często w powią- zaniu z zachowaniami zorientowanymi na zadanie. Nadużywanie mechanizmów obro- ny ego, gdy stają się one dominującym spo- sobem radzenia sobie ze stresorami, powo- duje zaburzenie adaptacji (Erickson, Feld- man, Shirley, Steiner, 1996). ODDZIAŁYWANIE CIĘŻKIEGO STRESU Stresory, jak wykazaliśmy, są wyzwa- niem dla naszych zasobów adaptacyj- nych i wyzwalają działania zoriento- wane zarówno na zadania, jak i na obronę. W większości wypadków reakcje są skutecz- ne. Jednakże jeśli mamy do czynienia z sil- nymi lub uporczywie działającymi stresora- mi, jak w przypadku znęcania się nad dziećmi, zdarza się, że dana osoba nie jest w stanie zaadaptować się do sytuacji, co mo- że obniżyć jej zdolność do radzenia sobie z przyszłymi wydarzeniami i ostatecznie do- prowadzić nawet do załamania. To zmniej- szenie możliwości adaptacji nazywamy de- kompensacją osobowości lub dekompen- sacją psychiczną. Nasze reakcje na stres rozwijają potrzeb- ne nam umiejętności, których nie nabylibyś- my, nie będąc do tego zmuszeni. Stres przy- nosi szkody, jeśli stawia zbyt wysokie wy- magania naszym możliwościom radzenia sobie lub jeśli tylko wydaje nam się, że te wymagania są zbyt wysokie, i postępujemy zgodnie z tym przekonaniem. Ostry stres przynosi nam wiele szkód w postaci obniże- nia wydajności, uszczuplenia zasobów adap- tacyjnych, osłabienia zdrowia; w skrajnych sytuacjach może doprowadzić do poważnej deterioracji (degradacji) osobowości i psy- chiki, a nawet do śmierci. Na poziomie fizjologicznym ostry stres I prowadzić może do zmian, które zmniejsza- ] ją zdolność organizmu do zwalczania ataku- jących bakterii i wirusów. Na poziomie psy- j chicznym świadomość zagrożenia wywo- łuje postępujące ograniczenie pola percep- i cji i usztywnienie procesów poznawczych, j Na przykład osoba narażona przez dłuższy czas na stres spowodowany działaniami wo- ] jennymi może mieć trudności z tworzeniem PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 209 realistycznych planów na przyszłość. Nie potrafi obiektywnie ocenić sytuacji oraz ist- niejących alternatyw lub sprawia jej to po- ważną trudność. Wydaje się, że taki proces jest też częs'cią zachowań samobójczych. Organizm koncentrujący się na przeciw- stawieniu się jednemu poważnemu streso- rowi ma tym samym mniejszą tolerancję na inne. Selye (1976b) wykazał, że następują- ce po sobie szkodliwe bodźce mogą dopro- wadzić do s'mierci zwierzęcia. Okazuje się, że organizm ma ograniczone s'rodki radze- nia sobie. Selye, usiłując zrozumieć, w jaki sposób stres wpływa na organizm, posłużył się pojęciem homeostazy, opisanym w 1915 roku przez innego fizjologa, W. B. Canno- na. W uproszczeniu, homeostaza oznacza ..stan równowagi", w którym znajduje się organizm w sytuacji zaspokojenia wszyst- kich podstawowych potrzeb biologicznych. Stres wytrąca organizm z homeostatycznej równowagi. Opisując wpływ stresu na orga- nizm, warto pamiętać o innym istniejącym pojęciu, mianowicie o allostazie, które od- nosi się do procesu przystosowania i osią- gania równowagi poprzez zmianę. Dla spro- stania wymogom stresora organizm używa adrenaliny, mobilizującej zasoby fizyczne. Przedłużający się stres utrzymuje organizm w stanie ciągłej mobilizacji, która trwa, na- wet gdy nie ma już takiej potrzeby. Taką mobilizację, która może doprowadzić do wyniszczenia organizmu, nazywamy obcią- żeniem allostatycznym (McEwen, Stellar, 1993). Organizm, który już zmobilizował swe zasoby do walki z jednym stresorem, ma ich mniej do obrony przed innymi. Po- maga to zrozumieć, dlaczego ustawiczny stres psychiczny zmniejsza biologiczną od- porność organizmu na choroby - i na od- wrót (patrz rozdział 8.). Ciekawe, że prze- dłużający się stres prowadzi albo do pa- tologicznej nadreaktywności na stresory, co ilustruje reakcja typu „przebranie miarki", albo do patologicznej niewrażliwości na stresory, co w przypadku „zestresowanych" osób objawia się utratą nadziei i skrajną apatią. Podsumowując, ostry i przedłużający się stres prowadzi na wszystkich poziomach do znacznego osłabienia ogólnej zdolności adaptacyjnej organizmu. BIOLOGICZNE NASTĘPSTWA STRESU Uporczywy lub ostry stres (uraz, trauma) ma znaczący wpływ na nasze zdrowie fizyczne, co omówimy szerzej w rozdziale 8. Trudno szczegółowo opisać procesy biologiczne za- chodzące w organizmie w odpowiedzi na traumatyczne sytuacje. Fullerton i Ursano (1997) zwrócili uwagę, że dzisiejsza psy- chiatria ma wiele istotnych luk w zrozumie- niu reakcji na urazy i ich skutki. Prze- bieg biologicznej dekompensacji w warun- kach nadmiernego stresu pomaga zrozumieć wprowadzony przez Selye'a (1956; 1976b) model, znany jako zespól ogólnej adaptacji. Poglądy Selye'a znajdują potwierdzenie w nowszych badaniach (Chrousos, Gold, 1992; Mazure, Druss, 1995). Selye odkrył, że reakcja organizmu na uporczywy i nad- mierny stres przebiega w trzech głównych fazach: (1) reakcja alarmowa, polegająca na postawieniu w stan gotowości sił obronnych organizmu poprzez aktywację układu wege- tatywnego; (2) reakcja adaptacyjna, w której adaptacja biologiczna pochłania najwięcej zasobów organizmu; (3) reakcja wyczerpa- nia, w której rezerwy są nadwerężone i orga- nizm traci zdolność do obrony, a dalsze nara- żenie na stres prowadzi do choroby, a nawet śmierci. Rycina 4.1 przedstawia diagram zes- połu ogólnej adaptacji. Pod wpływem ostrego stresu, prowa- dzącego do traumy i wywołującego dekom- pensację, naturalne mechanizmy naprawcze działają na rzecz naprawienia szkody i reor- 210 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA ganizacji normalnego funkcjonowania, to znaczy przywrócenia organizmowi stanu ho- meostazy. Jeśli stres wyrządził poważne szkody, ich naprawienie polega na reorgani- zacji procesów adaptacyjnych, obronnych i sposobów działania oraz przywróceniu sta- nu sprzed dezorganizacji wywołanej urazem. Jednakże po przeżyciu traumy skuteczność jednostki w radzeniu sobie z typowymi prob- lemami może się pogorszyć. Jakie są długotrwałe skutki urazów? W ostatnich dwudziestu latach przeprowa- dzono liczne badania dla wyjaśnienia związ- ku między stresem i zmianami fizjologiczny- mi zachodzącymi w organizmie. Teraz po- krótce omówimy dwa główne fizjologiczne skutki stresu. W rozdziale 8. szerzej zajmie- my się poważnymi schorzeniami, takimi jak choroby serca i nowotwory, które są wywo- ływane między innymi przez czynniki psy- chiczne. STRES IWSPÓŁCZULNY UKŁAD NERWOWY Z pionierskich prac Cannona (1915) wie- my, jak ważną rolę w reakcji na stres lub ? zagrożenie odgrywa układ wspólczulny. Normalny poziom adaptacji do stresu Faza 1 Reakcja alarmowa Faza 2 Reakcja adaptacyjna Faza 3 Wyczerpanie ZESPÓŁ OGÓLNEJ ADAPTACJI SELYE'A Przedstawiony na powyższym diagramie zespól ogólnej adaptacji graficznie ilustruje typową reakcję na stres. W pierwszej fazie (reakcja alarmowa) wykazujemy początkowo obniżenie adaptacji do stresu lub szok. Jeśli stres się utrzymuje, ujawnia się reakcja obronna lub adaptacyjna (faza adaptacji). Na skutek utrzymującego się stresu wyczerpują się zasoby potrzebne do adaptacji i w ostatniej fazie następuje załamanie adaptacji (faza wyczerpania). ---------------------------------------------------------------IMIiflłl- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 211 W momentach zagrożenia pobudza on wy- dzielanie adrenaliny i przygotowuje orga- nizm do reakcji ucieczki lub walki: (1) nastę- puje przyspieszenie czynnos'ci serca, zwię- kszenie przepływu krwi przez duże mięśnie (wzrost cis'nienia), aby dać organizmowi możliwość reakcji na zagrożenie zewnętrz- ne; (2) źrenice rozszerzają się, aby przepu- ścić więcej światła; (3) skóra kurczy się, aby w razie zranienia zmniejszyć utratę krwi; (4) podnosi się poziom cukru we krwi, aby zwię- kszyć wytwarzanie energii. Te zmiany w organizmie przygotowują nas do podjęcia nadzwyczajnego wysiłku fi- zycznego, choć dziś rzadko znajdujemy się w sytuacjach, w których ten „mechanizm z epoki kamiennej" jest nam potrzebny. Na- sza biochemia i fizjologia pod wieloma względami nie zdążyły przystosować się do warunków dzisiejszego życia (Carruthers, 1980). Biologicznie jesteśmy prawdopodob- nie lepiej przygotowani do nagłej ucieczki przed dzikimi zwierzętami czy do zapasów z przeciwnikiem niż do wyzwań dnia dzisiej- szego. Co więcej, jeśli reakcja na stres trwa dłuższy czas lub przyjmuje skrajną postać, udno jest ją wyłączyć, czyli powrócić do |stanu homeostazy. Robert Sapolsky pisał w swej poucząją- :ej książce Why Zebras Don 't Get Ulcers Dlaczego zebry nie mają wrzodów żołądka): Wydaje się [...] że przewlekle lub powtarzające się stresory wywołują chorobę. Właściwsze byłoby jednak stwierdzenie, że mogą one potencjalnie wywołać cho- robę lub zwiększyć ryzyko jej wystąpienia (Sapolsky, 1994, s. 17). Co się dzieje, gdy mija zagrożenie fizyczne, które kazało nam włączyć układ współczul- ny i przygotować organizm do walki? Wię- kszość nas zapewne żyje w przekonaniu, że i nawet po najbardziej stresującym przeżyciu odpoczynek całkowicie nas zregeneruje. Jed- i nakże, jak już się przekonaliśmy, każda reak- ? cja na stres wyczerpuje i pozostawia ślady. Selye w swej pionierskiej pracy nad stresem stwierdził: Doświadczenia na zwierzętach udowodniły niezbicie, że każde zetknięcie ze stresem pozostawia nieusuwal- ną bliznę, ponieważ zużywa zasoby adaptacyjne, któ- rych nie można uzupełnić. Prawdą jest, że natychmia- stowy odpoczynek po jakimś dokuczliwym przeżyciu usuwa bezpośrednie zmęczenie i prawie w całości przywraca poprzedni poziom sprawności. Trzeba jed- nak podkreślić słowo „prawie". Ponieważ w życiu bez przerwy przechodzimy przez okresy stresu i wypo- czynku, codzienny - nawet minimalny - ubytek energii adaptacyjnej sumuje się i w wyniku tego dodawania otrzymujemy to, co nazywamy starzeniem się (Selye, 1976a,s.429). Szeroko zakrojone badania skutków niew- spółmiernych reakcji układu współczulnego objęły liczne społeczności, które miały do- świadczenia traumatyczne. Wiele badań po- święcono norepinefrynie, epinefrynie i do- paminie - neuroprzekaźnikom związanym z aktywacją układu współczulnego. Porów- nywano między innymi poziom tych sub- stancji u pacjentów przechodzących cięż- ki stres z ich poziomem u wybranych zdro- wych osób (Yehuda i in., 1992). W wielu ba- daniach wykazano znaczne podwyższenie w porównaniu z grupą kontrolną wartości różnych parametrów fizjologicznych, takich jak częstość uderzeń serca i ciśnienie krwi. W 1986 roku Davidson i Baum badali skutki stresu utrzymującego się przez ponad pięć lat. Kontynuując wspomniane wcześniej ba- dania, Baum i jego zespół odkryli, że ofiary katastrofy nuklearnej w elektrowni Three Mile Island z marca 1979 roku jeszcze pięć lat później wykazywały objawy silnego stre- su, takie jak podwyższone ciśnienie krwi i obecność noradrenaliny w moczu (często towarzysząca stanom uporczywego pobu- dzenia). Osoby te również w większym stop- niu niż inni mieszkańcy miejscowości skar- żyły się na psychiczne objawy stresu, takie jak natrętne myśli. 212 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA Inną metodą badania wpływu stresu na systemy biologiczne organizmu w warun- kach kontrolowanych jest „test prowokacji". Osoba badana, na przykład ofiara urazu, poddawana jest działaniu bodźców podob- nych do tych, które ten uraz spowodowały bądź im towarzyszyły, na przykład nagrań dźwiękowych z miejsca tragicznego zdarze- nia, badający zaś rejestruje biologiczne re- akcje na nie. W jednym z badań (McFall, Murburg, Ko, Veith, 1990), w czasie którego puszczano weteranom wojennym cierpiącym z powodu zespołu stresu pourazowego na- grania dźwiękowe z pola walki, stwierdzono wzrost poczucia stresu negatywnego, ciśnie- nia krwi, częstości uderzeń serca i pozio- mu epinefryny. To i podobne doświadczenia dowiodły, że podwyższona reaktywność na Chroniczna frustracja i gniew są często obecne we współczesnym życiu i aktywizują sympatyczny układ nerwowy. To z kolei pociąga za sobą różne problemy, między innymi ze zdrowiem. bodźce kojarzące się z traumatyczną sytuacją utrzymuje się nawet wiele lat po danym przeżyciu. Badania nad działaniem układu współczulnego w sytuacjach streso-1 wych dowiodły, że reakcja na stres ma poważny wpływ na układ sercowo-na- czyniowy człowieka. Ciężkie urazy oraz uporczywy stres mogą tak wply-, nąć na podwyższenie ciśnienia krwi, że prowadzi to do zmian miażdżycowych w sercu i naczyniach krwionośnych oraz naraża chorego na ryzyko nadciś-1 nienia, ataku serca lub wylewu (patrz rozdział 8.). STRES A UKŁAD ODPORNOŚCIOWY Stres oddziałuje na organizm również I poprzez oś podwzgórze - przysadka - - nadnercza i może poważnie zakłócić równowagę endokrynną, co znaczniej osłabia system odpornościowy. Podwzgórze I wydziela hormony, stymulujące przysadkę! do uwalniania innych hormonów, regulują-1 cych wiele funkcji organizmu, takich jaki przyrost tkanek miękkich i kości oraz repro-1 dukcja. Stres, działając poprzez wspomniany oś, może doprowadzić do osłabienia układu! odpornościowego, czyniąc organizm podat-j nym na choroby, na które jest on normalnie odporny (Cacioppo, 1994). Chociaż nikt do- j kładnie nie wie, dlaczego system odporno- ściowy słabnie w okresie stresu, przypuszcza j się, że taka reakcja wobec zagrożenia pełni-; ła w toku ewolucji naszego gatunku funkcję | mechanizmu obronnego przed chorobami j z autoagresji (Sapolsky, 1994). Wiadomo jednak ponad wszelką wątpliwość, że wyła-j czenie systemu odpornościowego pod wply- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 213 wem przewlekłego stresu powoduje groźne i długotrwałe skutki zdrowotne, czyniąc nas podatnymi na choroby spowodowane czyn- nikami zewnętrznymi. Psychoneuroimmu- nologia, która zajmuje się badaniem wpływu stresu na układ odpornościowy, jest jeszcze stosunkowo młodą dziedziną wiedzy. Osła- bienie reakcji układu odpornościowego mo- że oznaczać, że dana osoba podatna jest nie tylko na choroby zakaźne, ale również na po- ważne zaburzenia psychiczne, między inny- mi na depresję (Yehuda, Teicher, Trestman iin., 1996; patrz rozdział 6. i 8.). Wiele badań wykazało powiązanie mię- dzy stresem i występowaniem skrajnych sta- nów emocjonalnych, takich jak rozpacz (Ir- win i in., 1987), separacja i rozwód (Kie- colt-Glaser i in., 1988) oraz stres egzamina- cyjny (Workman, La Via, 1987). Oceniając w 1992 roku badania nad wpływem na zdro- wie zmian w układzie odpornościowym, Ża- kowski, Hali i Baum zwrócili uwagę na niez- miernie ważną rolę układu odpornościowego w reakcji na stres. Narządy i komórki związane z układem odpornościowym stanowią główną obronę przed obcymi organizmami i innymi poten- cjalnymi zagrożeniami. Skóra broni nas przed inwazją niezliczonych mikrobów i cząsteczek, od których roi się otaczające nas powietrze i woda; jesteśmy też silnie chronieni przed chorobami, takimi jak rak czy AIDS. Z tego wniosek, że układ odpor- nościowy broni nas przed chorobami autoim- w /:.e spoidło wielkie spoidlo , przednie podwzgórze skrzyżowanie wzrokowe - - ciato suteczkowate ? przysadka twór siatkowaty szlaki zstępujące podwzgórza móżdżek komora czwarta ? rdzeń PRZEKRÓJ STRUKTUR MÓZGOWYCH, TAKICH JAK PODWZGÓRZE, KTÓRE BIORĄ UDZIAŁ W REAKCJI NA STRES RYCINA 4.2 214 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA munologicznymi i zapewnia równowagę ko- mórek, zwiększając szansę przeżycia. Wydaje się, że stres wpływa na nasz układ odpornościowy poprzez podwyższenie poziomu kortykosteroidów, co zmniejsza metabolizm limfocytów i odporność na cho- roby, choć mechanizm tego działania jest zupełnie nieznany (Mazure, Druss, 1995; Ye- huda, 1998). W wielu badaniach (np. Bosca- rino, 1996) stwierdzono zmiany poziomu kortyzolu u weteranów wojennych cierpią- cych na zespół stresu pourazowego; niski po- ziom kortyzolu po przebytym stresie jest za- powiedzią rozwoju tego zaburzenia. Warto zauważyć, że większość opisywanych zmian w poziomie kortyzolu polegała na jego obni- żeniu, a nie podwyższeniu, co przewidywał model Selye'a. W 1998 roku Yehuda, Res- nick i zespół przeprowadzili badania pozio- mu kortyzolu u ofiar gwałtów i stwierdzili je- go obniżenie jedynie u tych kobiet, które wykazywały ostrą reakcję unikania i objawy głębokiego urazu. Nie na wszystkie pytania znamy jeszcze odpowiedź, ale niespójność uzyskanych wyników można przypuszczal- nie tłumaczyć habituacją lub hiperaktywno- ścią organizmu przystosowanego do stresu (Southwick i in. 1997). PSYCHOLOGICZNE NASTĘPSTWA DŁUGOTRWAŁEGO STRESU Nieco mniej skomplikowany jest opis de- kompensacji osobowości pod wpływem ura- zu. Wydaje się ona przebiegać podobnie jak dekompensacja biologiczna i może powodo- wać określone reakcje biologiczne: 1. Alarm i mobilizacja. Najpierw zostają postawione w stan alarmu i mobilizacji zasoby osobiste, potrzebne do radzenia sobie z traumą. Typowe dla tego stadium jest pobudzenie emocjonalne, zwiększo- ne napięcie, podwyższona wrażliwość, zwiększenie gotowości (czujności) i pod- jęcie zdecydowanej próby opanowania się. Jednocześnie, starając się przeciwsta- wić niebezpieczeństwu, używamy roz- licznych sposobów radzenia sobie - zo- rientowanych na zadanie, zorientowa- nych na obronę lub obu jednocześnie. W tym stadium mogą pojawić się takie objawy nieprzystosowania, jak ciągły lęk i napięcie, zaburzenia żołądkowo-jelito- we lub inne schorzenia oraz obniżenie wydajności; wszystkie te objawy sygnali- zują, że proces mobilizacji zasobów adaptacyjnych nie jest dostosowany doj potrzeb. 2. Adaptacja. Jeśli uraz trwa, często udajel nam się znaleźć sposoby radzenia sobie! i w pewnym zakresie zachować przysto-j sowanie do życia. Na krótką metę może-j my zaadaptować się do urazu poprzez] koncentrację sposobów radzenia sobieJ zorientowanych na zadanie; w tym sti dium często uciekamy się do mechaniz^j mów obrony ego. Objawy stresu wystj pują niekiedy już w fazie adaptacyjnej- pod koniec tej fazy mogą pojawić sięta'1 kie objawy psychofizjologiczne, jakostryj rozstrój żołądka oraz łagodne zaburzenia postrzegania rzeczywistości, na przykl; nadwrażliwość na dźwięki. Dodatkowy objawem może być sztywne trzymanie] się raz obranej linii obrony zamiast ] nownego przeanalizowania traumatycz^ nej sytuacji i wypracowania bardziej od- powiednich wzorców radzenia sobie. 3. Wyczerpanie. Przedłużający się nadmier- nie ciężki uraz wyczerpuje zasoby adap- tacyjne; zaczynają zawodzić wzorce radzenia sobie przywołane w fazie ada- ptacji. Na początku fazy wyczerpania indywidualna zdolność radzenia sobie z ciągłym stresem jest już poważnie ogra- niczona. Zdarza się wówczas, że jednost- ka stosuje środki obrony nadmierne i nie- i PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 215 odpowiednie do problemu, przed którym staje. Reakcje cechuje dezorganizacja psychiczna i oderwanie od rzeczywisto- ści, aż po urojenia i halucynacje. Uroje- nia są odzwierciedleniem coraz bardziej zdezorganizowanego myślenia i postrze- gania oraz rozpaczliwych wysiłków oca- lenia integralności psychicznej i integral- ności własnego ja poprzez restruktu- ryzację rzeczywistości. Zmiany metabo- lizmu, zakłócające normalne funkcjono- wanie mózgu, również mogą być odpo- wiedzialne za nasze zachowanie pod wpływem urojeń i halucynacji. Ostatecz- nie, jeśli nadal znajdujemy się pod wpły- wem nadmiernego stresu, proces dekom- pensacji doprowadza do stadium ciężkiej psychicznej dezorganizacji, objawiającej się niekiedy pod postacią ciągłej i niekon- trolowalnej przemocy, apatii i osłupienia, a niekiedy nawet prowadzącej do śmier- ci. Siegel (1984) przebadał 31 osób, któ- re były przetrzymywane w roli zakładni- ków, i u wszystkich stwierdził ten typ zaburzeń. Halucynacje mieli ci, którzy przetrzymywani byli w izolacji, w wa- runkach deprywacji wzrokowej, bez możliwości ruchu, byli torturowani lub grożono im śmiercią. ZABURZENIE STRESU OSTREGO I ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO Zaburzenie stresu ostrego i zespół stresu po- urazowego (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD), które szczegółowo omówimy w dal- szej części tego rozdziału, wywoływane są przez niezwykle silny stresor (wyzwalają- cy silny strach). Do stresorów tego rodzaju można zaliczyć sytuacje zagrażające życiu, utratę domu, widok zabitych lub rannych czy też doznanie przemocy fizycznej. W zespole stresu pourazowego występuje z reguły sil- ny strach, uczucie bezradności lub przeraże- nie. Warto dodać, że jest to jedyne opisane w tej książce zaburzenie, do wystąpienia któ- rego niezbędne jest konkretne wydarzenie wyzwalające. ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA: REAKCJA NA STRESORY ŻYCIA CODZIENNEGO Gdy reakcja na pospolite stresory, takie jak ślub, rozwód, narodziny dziecka czy utrata pracy, świadczy o braku ada- ptacji i pojawia się w okresie trzech miesię- cy od ich zadziałania, możemy mówić o za- burzeniu przystosowania. O złej adaptacji świadczą reakcje nieproporcjonalnie silne w stosunku do stresora lub uniemożliwiające normalne funkcjonowanie. W przypadku zaburzenia przystosowania reakcje takie zmniejszają się lub przemijają, gdy: (1) usta- je działanie stresora lub (2) dana osoba uczy się adaptacji do niego. Jeśli objawy utrzymu- ją się dłużej niż pół roku, DSM-IV zaleca zmianę rozpoznania. Jednakże, jak wyka- żemy poniżej, zaburzenia przystosowania w praktyce nie można ująć w tak ściśle okre- ślonych ramach czasowych. Możemy również zadać pytanie, co wol- no uznać za normalną reakcję na stresor? Je- śli przyjmiemy kryteria DSM, odpowiedź będzie zbyt mglista. DSM-IV nie wyróżnia oddzielnych kategorii zaburzeń stresowych i zarówno zaburzenie stresu ostrego, jak i zespół stresu pourazowego określa jako za- burzenie lękowe. Oczywiście nie wszystkie reakcje na stre- sory można kwalifikować jako zaburzenia 216 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANI* przystosowania. Wydaje się, że niezdolność do normalnego funkcjonowania jest czynni- kiem, który „wpycha" normalną reakcję w kategorię „zespołu stresu pourazowego", choć kryterium to odnosi się również do wie- lu innych zaburzeń, na przykład zaburzenia lękowego. Nieprędko będziemy mieć jas- ność w tym względzie. Ważniejsze jest chy- ba uświadomienie sobie, że zaburzenia przy- stosowania to prawdopodobnie najmniej piętnująca i najłagodniejsza diagnoza, jaką terapeuta może postawić i często stawia swe- Opanowanie stresu związanego z bezrobociem wymaga wy- sokich umiejętności radzenia sobie. Niektórzy, gdy minie po- czątkowy szok, potrafią radzić sobie z niepowodzeniami, umieją też znaleźć się w nowej sytuacji, nie przeżywając zbyt długo trudności z przystosowaniem. Jednak skutki przedłuża- jącego się bezrobocia mogą być także druzgoczące i pociągać za sobą poważne, opóźnione w czasie następstwa. mu klientowi, nie chcąc go zmuszać do de- klarowania cięższych chorób w formula- rzach ubezpieczeniowych, chociaż w grę wchodzić może jakieś poważniejsze zabu- rzenie. Przyjrzymy się teraz kilku stresorom, które zazwyczaj wywołują zaburzenia przy- stosowania: bezrobociu, żałobie oraz rozwo- dowi i separacji. STRES SPOWODOWANY BEZROBOCIEM Kłopoty w pracy mogą być dla zatrudnio- nych powodem poważnego stresu (Williams, Barefoot i in., 1997). Jedną z najbardziej stresujących sytuacji, która często zdarza się w naszym systemie gospodarczym, jest utra-j PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 217 ta pracy będącej jedynym źródłem dochodu. Walka ze stresem spowodowanym bezrobo- ciem wymaga wysokich umiejętności radze- nia sobie. Nieszczęście utraty pracy i nie- możność znalezienia nowej jest od czasów wielkiego kryzysu zjawiskiem codziennym. Częste restrukturyzacje przedsiębiorstw spowodowały masowe zwolnienia, czyniąc z wielu dobrze prosperujących środowisk siedliska depresji i zmuszając pozbawionych pracy robotników do szukania zajęć doryw- czych. Prawie wszędzie spotkać można ro- botników zwolnionych po wielu latach pra- cy, którym kończy się okres zasiłku dla bez- robotnych. Opisany poniżej przypadek jest typowym przykładem problemów, jakie ni sie bezrobocie. Bezrobocie stanowi szczególny problem dla niektórych grup społecznych. Wielu mło- dych mężczyzn należących do mniejszości narodowych żyje w ustawicznej nędzy, bar- dziej wszechobecnej i nie mniej deprymują- cej od tej, której biała większość zaznała w latach wielkiego kryzysu (Department of Labor, 1991). Istotnie, bezrobocie wśród młodych czarnych mężczyzn jest dwukrotnie STUDIUM PRZYPADKU: PROBLEMY BEZROBOTNEGO Bezrobotny kierownik budowy Dawid C, 49 lat, żonaty, dwoje dzieci w wieku szkolnym; od ukończenia szko- ły średniej pracował w jednym z dużych przedsiębiorstw budowlanych. Pewnego dnia, bez żadnego ostrze- żenia, przedsiębiorstwo ogłosiło upadłość, zwolniło pracowników, zamknęło budowy i zostało zlikwidowa- ne. Dawid był oszołomiony. Trudno mu było pogodzić się z niespodziewaną zmianą sytuacji życiowej. Próby znalezienia nowej pracy były jedynie źródłem frustracji - inne przedsiębiorstwa budowlane również przeży- wały kłopoty i zwalniały pracowników. Po kilku tygodniach skończyły się pieniądze i Dawid został zmuszony do zrobienia czegoś, co nigdy nie przyszło mu na myśl: wystąpienia o zasiłek dla bezrobotnych. Było to potężnym ciosem dla jego poczucia własnej wartości. Zawsze był niezależny i dumny z tego, że swą ciężką pracą zapewniał rodzinie byt. Szcze- gólnie cierpiał z powodu niemożności opłacenia dalszej nauki swych synów; miał poczucie wielkiej poraż- ki, gdy po wakacjach poszli do pracy, zamiast wrócić do szkoły. Żona Dawida, która od zamążpójścia nigdy nie pracowała, musiała przyjąć posadę w sklepie, żeby zarobić na podstawowe wydatki. Dawid przez pewien czas szukał pracy, ale w końcu stracił nadzieję na znalezienie czegoś nowego i co- raz więcej czasu spędzał w barach. Jego problem alkoholowy nasilił się - wieczorem wracał do domu w złym humorze i większość prób rozmowy lub wspólnego spędzenia czasu podejmowanych przez pozostałych domowników kończyła się niepowodzeniem. Kłótnie stały się tak częste, że Joel, jego najstarszy syn, nie mógł już znieść napiętej atmosfery i wstąpił do wojska. Dawid przeczytał kiedyś w gazecie ogłoszenie, że jakieś przedsiębiorstwo budowlane poszukuje dwudziestu pięciu pracowników i przyjmuje zgłoszenia od następnego poniedziałku. Gdy wczesnym rankiem w poniedziałek zjawił się w biurze personalnym firmy, przekonał się, że przed nim jest już około trzech tysięcy chętnych; niektórzy ustawili się w kolejce już po- przedniego wieczora i całą noc czekali w przejmującym chłodzie. Dawid stracił nadzieję i zrezygnował ze złożenia podania. W tym samym tygodniu jego bank przystąpił do ściągania długu hipotecznego - Dawid zalegał ze spłatami już od siedmiu miesięcy. W końcu musiał sprzedać dom i wynająć mieszkanie. Całoroczne poszukiwania pracy w okolicy nie dały żadnego rezultatu. Gdy skończy) się zasiłek dla bez- robotnych, Dawid wraz z kolegą wyjechał szukać pracy do innego miasta, na południowym wschodzie Sta- nów Zjednoczonych. Żona miała dojechać do niego, gdy tylko się urządzi, ale ponieważ praca w sklepie za- częła jej się podobać, ostatecznie nie zgodziła się na przeprowadzkę. Po kilku miesiącach rozłąki wystąpiła o rozwód. O dalszych losach Dawida brak informacji. 218 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANI* f wyższe niż ws'ród ich białych rówieśników. Psychologiczne konsekwencje długiego po- zostawania bez pracy mogą być ogromne. Niektórzy potrafią radzić sobie z niepowo- dzeniami, jakie spotkały Dawida, i - gdy tyl- ko uwolnią się od sytuacji, która spowodo- wała stres - przystosowują się, nie doświad- czając długotrwałych trudności adaptacyj- nych; inni jednak długo i głęboko cierpią z tego powodu. Skutki przewlekłego bezro- bocia, szczególnie w zamożnym społeczeń- stwie, są katastrofalne dla poczucia własnej wartości, obrazu samego siebie i poczucia przynależności. STRES WYWOŁANY ŻAŁOBA Powodem jednej trzeciej notowanych przy- padków zespołu stresu pourazowego (PTSD) jest nagła i niespodziewana śmierć ukocha- nej osoby (Breslau, Kessler, Chilcoat i in., 1998). Kiedy odchodzi ktoś bliski, wali się cały świat. Pierwszą reakcją bywa często niedowierzanie, które z czasem, gdy zaczy- namy uświadamiać sobie znaczenie tego, co nastąpiło, przeradza się we wszechogarnia- jące uczucie smutku,ża- lu i rozpaczy, a może i gniewu na osobę, któ- ra odeszła. Żal po utracie bli- skiej osoby jest reakcją normalną, pozwalającą nam po okresie żałoby powrócić do zwyczaj- nego życia - już bez tego, kto nas opuścił. Niektórzy jednak nie. przechodzą przez typ wą fazę smutku. Przy| czyną tego może bydj ich osobowość (obroni ny styl radzenia sobiej lub szczególna sytua ej a. Jedni zachowuj^ stoicki spokój lub zajj mują się sprawami i dziny, u innych zai w momencie, gdy fa; bólu powinna się jn Utrata bliskich jest jednym z n silniejszych stresorów, na jakie J ludzie są narażeni. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 219 skończyć, pojawia się nadmierna, przedłuża- jąca się depresja. Typowa faza żalu trwa oko- ło roku i towarzyszyć jej mogą niekorzystne objawy zdrowotne, jak podwyższone ciśnie- nie, zmiana nawyków odżywiania, a nawet myśli samobójcze (Prigerson, Bierhals, Kasi, Reynolds i in., 1997). Przedłużający się i powikłany stan żało- by występuje na ogół w przypadkach przed- wczesnej lub nieoczekiwanej śmierci (Kim, Jacobs, 1995). Bardziej podatne na reakcje patologiczne są osoby mające w przeszłości problemy emocjonalne lub te, które odczu- wały silną niechęć lub wrogość do zmarłe- go, przeradzającą się po jego śmierci w po- czucie winy. Osoby te są z reguły bardzo przygnębione i w niektórych przypadkach może u nich wystąpić wielka depresja (patrz rozdział 6.). Przypadek opisany poniżej (tyra razem zakończony pomyślnie) przed- stawia skrajny wzorzec wycofania się czy też patologiczną reakcję żałoby, wywołaną tragiczną śmiercią. STRES SPOWODOWANY ROZWODEM LUB SEPARACJA Rozkład lub ostateczny rozpad związku uczuciowego jest potężnym stresorem i czę- stym powodem poszukiwania pomocy psy- chologicznej. Rozwód, choć zyskał dziś szerszą społeczną akceptację, nadal pozosta- je tragicznym i stresującym końcem niegdyś bliskiego i opartego na zaufaniu związku. W rozdziale 3. zauważyliśmy, że kłopoty małżeńskie są jedną z głównych przyczyn podatności na zaburzenia psychiczne: nie- dawno rozwiedzeni lub osoby pozostające w separacji stanowią niewspółmiernie wyso- STUDIUM PRZYPADKU: ŻAŁOBA NADINE Sześćdziesięciosześcioletnia Nadine i sześćdziesięciosiedmioletni mąż Karol, emerytowani nauczyciele li- ceum, od czterdziestu lat byli nierozłączną parą - przez większość swego zawodowego życia uczyli nawet wtych samych szkołach. Mieszkali w wiejskiej społeczności, tu pracowali i wychowali trójkę dzieci, które po- zakładały rodziny i przeniosły się do odległego o blisko dwieście kilometrów dużego miasta. Karol i Nadine od lat planowali swą emeryturę i marzyli, że będą odwiedzać przyjaciół i podróżować po całym kraju. Ty- dzień przed czterdziestą rocznicą ślubu Karol miał pierwszy zawał, drugiego - pięć dni później na oddziale intensywnej opieki -już nie przeżył. Nadine ciężko przeżyła śmierć męża. Mimo wsparcia psychicznego ze strony dzieci i licznych przyjaciół, nie mogła się z nią pogodzić. Helena, jedna z jej córek, spędziła z nią kilka dni i namawiała, by na pewien czas przyjechała do niej, do miasta, Nadine nie uległa jednak namowom, mimo że w domu właściwie nie miała co robić. Przyjaciele często ją odwiedzali, ale wydawało się, że ich obecność jej przeszkadza. Przez kilka miesięcy od śmierci Karola żyła jak odludek. Wielu życzliwych przyjaciół informowało Helenę, że jej matka nawet nie wychodzi po zakupy i że dzieje się z nią coś niedobrego, ponieważ nie odbiera telefonów, nie otwiera drzwi ani nie zapala w domu światła. Zajęcia, które kiedyś sprawiały jej przyjemność, przestały ją interesować. Bardzo martwiąc się stanem matki, Helena zorganizowała akcję w celu wyciągnięcia jej z domu i zachę- cenia do powrotu do normalnego życia. Kolejno odwiedzały ją dzieci z rodzinami, zabierały z domu, aż w końcu Nadine znów zaczęła interesować się życiem. Po pewnym czasie zgodziła się jeździć w odwiedzi- ny do dzieci, co okazało się świetnym lekarstwem; zawsze lubiła dzieci i czas spędzany z ośmiorgiem wnu- cząt był dla niej przyjemnością. Wizyty trwały dłużej niż planowała. 220 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA ki odsetek wśród osób z problemami psy- chicznymi. Wiele czynników sprawia, że rozwód czy separacja są nieprzyjemne i stresujące dla obu stron. Zmuszają do przyznania się do po- rażki w związku, ważnym z punktu widzenia zarówno osobistego, jak i kulturowego, oraz do wytłumaczenia tego rodzinie i przyjacio- łom; powodują utratę cennych przyjaźni, co często wiąże się z rozstaniem; przyczyniają się do kłopotów finansowych, które bywają udziałem obojga partnerów; i - jeśli w grę wchodzą dzieci - pojawia się też problem opieki nad nimi, z czym często łączą się są- downie rozstrzygane sprawy, alimenty i tym podobne. Po rozwodzie lub separacji pojawiają się zazwyczaj nowe problemy. Ponowne przy- stosowanie się do życia w pojedynkę, niekie- dy po wielu latach małżeństwa, jest boles- nym doświadczeniem. Ponieważ w wielu wypadkach dochodzi nie tylko do podziału mienia, ale i utraty przyjaciół, trzeba starać się o nowe przyjaźnie. Ponowne zaangażo- wanie uczuciowe może wymagać dokonania poważnych zmian we własnej osobowości. Niezbędne stają się nowe siły, aby zaadapto- wać się i radzić sobie, nawet jeśli rozstanie odbyło się w przyjaźni. Tak więc nie ma nic dziwnego w tym, że rozwód czy rozpad waż- nego związku prowadzić może do ukierun- kowanej na zadanie reakcji radzenia sobie, polegającej na szukaniu specjalistycznej po- rady. Przyjrzymy się teraz niektórym charak- terystycznym cechom wydarzeń noszących znamiona katastrofy i naszym reakcjom na nie. Następnie zajmiemy się stresorami w postaci określonych wydarzeń, mogących wywołać zespół stresu pourazowego. ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO: REAKCJE NA KATASTROFY We współczesnym społeczeństwie wiele jest potencjalnych źródeł ura- zów i objawy zespołu stresu poura- zowego nie należą bynajmniej do rzadkości. Badania przeprowadzone w Izraelu (Brom, Kleber, Hofman, 1993) wykazały, że 10% osób, które przeżyły poważny wypadek dro- gowy - a wypadki drogowe są dzisiaj sprawą bez mała codzienną - wykazywało objawy zespołu stresu pourazowego w okresie od jednego do sześciu miesięcy po wypadku. In- nym źródłem traumy w dzisiejszym społe- czeństwie jest przemoc, która dla ofiar ozna- cza często długotrwałe problemy z przysto- sowaniem (Norris, Kaniasty, 1994; Falsetti i in., 1995). Badania ankietowe popula- cji ogólnej wykazały ostatnio, iż żyjemy w świecie niebezpiecznym i pełnym prze- mocy. Czterech na dziesięciu Amerykanów! przed trzydziestym rokiem życia zetknęło się! z poważnymi wydarzeniami traumatyczny-| mi, a 9% młodych dorosłych osób spełniak kryteria diagnostyczne dla zespołu stresu po-| urazowego (Breslau i in., 1991). Wiele - jeśli nie większość - osób, kto przeżyły katastrofę lotniczą, wypadek drogo wy, wybuch, pożar, trzęsienie ziemi, torna czy wreszcie padły ofiarą agresji na tle sek-l sualnym lub innego przerażającego wydarzę-' nia, wykazuje reakcje szoku psychicznego. takie jak chaos i dezorganizacja. Objawy znacznie się różnią w zależności od rodzaju i nasilenia przerażającego doświadczenia, stopnia zaskoczenia i konstytucji psychicz- nej danej osoby. Zwróćmy uwagę na nastę- pujące przykłady: ponad połowa ocalałych PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 221 z pożaru nocnego klubu „Coconut Grove" w Bostonie w 1942 roku, w którym zginęły 492 osoby, wymagała leczenia z powodu po- ważnego szoku psychicznego (Adler, 1943); ocena psychologiczna 8 z 64 osób ocalałych ze zderzenia dwóch odrzutowców na lotni- sku na Teneryfie w roku 1977, które pochło- nęło 580 ofiar, wykazała, że cała ósemka cierpiała na poważne zaburzenia emocjo- nalne w wyniku tego zdarzenia (Perlberg, 1979). Zespół stresu pourazowego (PTSD) cha- rakteryzuje się następującymi objawami: • Osoba dotknięta PTSD wciąż na no- wo przeżywa traumatyzujące wyda- rzenie. Prześladują ją natrętne myśli lub powtarzające się koszmary nocne z nim związane (Joseph, Williams, Yule, 1995). Badania przeprowadzone na ucz- niach, którzy w 1989 roku przeżyli trzę- sienie ziemi z epicentrum w Loma Prieta, w okolicach San Francisco, po- twierdziły wysuwane od dawna przy- puszczenie, że traumatyczne wydarzenia mają wpływ na przeżywanie nocnych koszmarów. Wood i współpracownicy (1992) ustalili, że uczniowie, którzy przeżyli to trzęsienie ziemi, o wiele czę- ściej od rówieśników, którzy nie mieli takiego doświadczenia, miewali kosz- mary nocne, w tym koszmary dotyczące trzęsień ziemi. • Osoba dotknięta PTSD uporczywie unika bodźców związanych z urazem, usiłuje na przykład unikać czynności ma- jących związek z tym wydarzeniem lub wymazać z pamięci pewne jego aspekty. Sytuacje, które przypominają jej trauma- tyczne wydarzenie, wywołują lęk. • Osoba dotknięta PTSD może ustawicz- nie odczuwać objawy pobudzenia. Na- leżą do nich przewlekłe napięcie i drażli- wość, którym często towarzyszy bezsen- ność, niemożność znoszenia hałasu i na- rzekania w rodzaju: „Nie mogę się odprę- żyć". • Osoba dotknięta PTSD może odczu- wać osłabienie zdolności koncentracji i osłabienie pamięci. • Osoba dotknięta PTSD może odczu- wać depresję. W niektórych przypad- kach prowadzi to do wycofania się z ży- cia społecznego i unikania doświadczeń, które mogą zwiększyć stan pobudzenia, co typowo przejawia się jako unikanie kontaktów z innymi ludźmi, utrata zainte- resowania seksem i postawa „spokoju za wszelką cenę". Widać wyraźnie, że zespól stresu pourazo- wego zawiera element lęku - uogólnionego uczucia strachu i niepewności - a ponieważ jest tak blisko związane z doświadczeniem ostrego stresu, omawiamy go tutaj oraz w ro- zdziale 5., w którym zajmujemy się innymi zaburzeniami lękowymi. ROZRÓŻNIENIE MIĘDZY OSTRĄ REAKCJĄ NA STRES A ZESPOŁEM STRESU POURAZOWEGO DSM-IV podaje dwie podstawowe klasyfi- kacje zespołu stresu pourazowego, zasadni- czo różniące się pod względem nasilenia wy- stępującego zespołu objawów: ostrą reakcję na stres i zespół stresu pourazowego. Oba za- burzenia opisano w tabelach 4.2 i 4.3. Zabu- rzenie stresu ostrego występuje w okresie czterech tygodni od traumatycznego wyda- rzenia i trwa nie krócej niż dwa dni oraz nie dłużej niż cztery tygodnie. Jeśli objawy utrzymują się dłużej, właściwym rozpozna- niem będzie zespół stresu pourazowego. Diagnozę tę, którą postawić można naj- wcześniej po miesiącu, sprecyzować można dokładniej, biorąc pod uwagę moment wy- stąpienia symptomów. 222 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO Rozpoznanie PTSD, zgodnie z kryteriami DSM-IV, zawiera wiele elementów identycznych z rozpoznaniem zabu- rzenia stresu ostrego, różni się natomiast znacznie, jeśli chodzi o nasilenie i okres utrzymywania się objawów: • Osoba przeżyła dramatyczną sytuację lub była jej świadkiem, zetknęła się ze śmiercią, bezpośrednim zagrożeniem życia, poważnym okaleczeniem albo doświadczyła zagrożenia własnej integralności fizycznej i integralności fizycznej osób trzecich; jednocześnie jej reakcją był silny strach, poczucie bezradności i przerażenie. • Osoba wciąż na nowo przeżywa uraz, co może przybrać jedną lub kilka następujących postaci: 1. Nawracające niechciane wspomnienia wydarzenia, zawierające obrazy, dźwięki i inne wrażenia zmysłowe 2. Powtarzające się przygnębiające sny dotyczące wydarzenia 3. Działanie i odczuwanie, jak gdyby dramatyczne wydarzenie następowało wciąż na nowo; towarzyszą temu takie doznania, jak złudzenia, halucynacje, oderwane migawki ze zdarzenia, wrażenie powtórnego przeżywania całego doświadczenia w momencie przebudzenia lub pod wpływem substancji psychoaktywnych 4. Głębokie cierpienie w momencie zetknięcia się z zewnętrznymi lub wewnętrznymi sygnałami przypominającymi lub symbolizującymi jakiś aspekt dramatycznego wydarzenia 5. Reakcja fizjologiczna na działanie wewnętrznych lub zewnętrznych sygnałów przypominających któryś z aspektów traumatycznego wydarzenia. • Osoba ciągle unika bodźców związanych z traumatycznym wydarzeniem i ma przytłumioną ogólną wrażliwość (w sto- sunku do stanu przed urazem), na co wskazuje występowanie co najmniej trzech z następujących objawów: 1. Usiłowanie uniknięcia myśli, uczuć i rozmów wiążących się z urazem 2. Usiłowanie uniknięcia działań, miejsc i osób wywołujących wspomnienie urazu 3. Niemożność przypomnienia sobie żadnego ważnego elementu urazu 4. Wyraźne zmniejszenie zainteresowania ważnymi działaniami i ograniczenie udziału w nich 5. Uczucie zobojętnienia i obcości wobec innych 6. Ograniczenie uczuć (na przykład niezdolność do odczuwania miłości) 7. Brak oczekiwań związanych z przyszłością (na przykład brak oczekiwań związanych z karierą zawodową, mał- żeństwem, dziećmi czy normalnym życiem). • Utrzymują się objawy pobudzenia (niewystępujące uprzednio), stwierdzone na podstawie występowania przynajmniej dwóch spośród następujących symptomów: trudności z zasypianiem lub budzeniem się, rozdrażnienie lub wybuchy złości, trudności z koncentracją uwagi, nadmierna czujność, wyolbrzymiona reakcja przestrachu. • Zaburzenie trwa ponad miesiąc. • Zaburzenie wywołuje u pacjenta klinicznie istotne zakłócenie lub osłabienie funkcjonowania społecznego, zawodowe- go lub w innych ważnych obszarach życia. Lekarz stawiający diagnozę zespołu stresu pourazowego musi określić, czy choroba jest: ostra: jeśli objawy utrzymują się krócej niż trzy miesiące, przewlekła: jeśli objawy utrzymują się dłużej niż trzy miesiące. Oprócz tego lekarz musi stwierdzić, czy zaburzenie ma postać odroczoną, jeśli objawy wystąpią co najmniej sześć mie- sięcy po zadziałaniu stresora. Źródło: American Psychiatrie Association, 1994. ł PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 223 Jeśli objawy wystąpią w ciągu sześciu miesięcy po doznanym urazie, mówimy wówczas o reakcji ostrej PTSD. Reakcję na- zywamy opóźnioną, gdy objawy pojawiają się później niż po sześciu miesiącach. Odro- czona postać zespołu stresu pourazowego nie jest tak dobrze opisana i trudniej ją rozpoz- nać niż zaburzenie, które wystąpiło wkrótce po przeżyciu. Niektóre autorytety zastana- wiają się, czy w przypadku opóźnionej reak- cji można w ogóle mówić o zespole stresu pourazowego; niektórzy raczej traktują taką reakcję jako inne zaburzenie o podłożu lęko- wym. Warto pamiętać, że jednym z kryte- ZABURZENIE STRESU OSTREGO Żeby rozpoznać zaburzenie stresu ostrego, zgodnie z DSM-IV spełnione być muszą następujące kryteria: • Osoba przeżyła dramatyczną sytuację lub była jej świadkiem, zetknęła się ze śmiercią, bezpośrednim zagrożeniem życia, poważnym okaleczeniem albo doświadczyła zagrożenia własnej integralności fizycznej i integralności fizycznej osób trzecich; jednocześnie jej reakcją był silny strach, poczucie bezradności i przerażenie. • W czasie lub w następstwie dramatycznego wydarzenia wystąpiły trzy lub więcej następujących objawów dysocjacji: 1. Subiektywne poczucie otępienia, zobojętnienie lub brak wrażliwości emocjonalnej 2. Ograniczenie świadomości otoczenia (np. stan oszołomienia) 3. Derealizacja 4. Depersonalizacja 5. Amnezja dysocjacyjna (to znaczy niemożność przypomnienia sobie żadnego istotnego elementu wydarzenia urazowego). • Osoba ustawicznie przeżywa dramatyczne wydarzenie, zdradzając przynajmniej jeden z następujących objawów: nawracające obrazy wydarzenia, myśli, sny, złudzenia i migawki związane z tym wydarzeniem, uczucie ciągłego jego przeżywania, uporczywe poczucie przygnębienia, towarzyszące nawracającym wspomnieniom. • Osoba wyraźnie unika bodźców przypominających dramatyczne wydarzenie (tj. myśli, uczuć, rozmów, czynności, miejsc i ludzi). • Osoba zdradza wyraźne objawy niepokoju lub pobudzenia (trudności ze snem, drażliwość, osłabienie koncentracji uwagi, nadmierna czujność, wzmożona reakcja zaskoczenia, nadruchliwość). • Zaburzenie następujące po urazie powoduje istotne z punktu widzenia klinicznego upośledzenie lub osłabienie zdolności do kontaktów społecznych, wykonywania pracy zawodowej i funkcjonowania w innych ważnych dziedzinach życia; może ograniczyć zdolność do podjęcia niezbędnych działań, takich jak zwrócenie się o pomoc do członków rodziny lub uzyskanie u nich wsparcia. • Zaburzenie trwa nie krócej niż dwa dni i nie dłużej niż cztery tygodnie; ujawnia się w ciągu czterech tygodni od dramatycznego wydarzenia. • Zaburzenie nie jest wynikiem bezpośredniego fizycznego działania substancji psychoaktywnych (np. narkotyków lub lekarstw) ani skutkiem ogólnego stanu zdrowia, nie daje się zakwalifikować jako krótkotrwałe zaburzenie psychotycz- ne ani nie jest zwykłym zaostrzeniem wcześniejszego zaburzenia, określonego na osi I lub osi II. Źradto: American Psychiatrie Association, 1994. ? 224 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIU riów potrzebnych do postawienia diagnozy zespołu stresu pourazowego jest przynaj- mniej miesięczny okres trwania reakcji. Reakcje charakterystyczne dla wielu ofiar wielkich katastrof, które pociągnęły za sobą znaczne straty lub wywołały znacz- ne cierpienia (patrz ramka 4.2), określane są jako zespół katastrofy. Opis zespołu ka- tastrofy uwzględnia reakcje w trakcie trau- matycznego wydarzenia, początkowe re- akcje po jego zakończeniu (ostra postać zespołu stresu pourazowego) oraz powi- kłania długotrwałe lub opóźnione (przewle- kły lub odroczony zespół stresu poura- zowego). Początkowa reakcja ofiary katastrofy na ogół składa się z trzech faz: (1) fazy szoku, w której ofiara jest oszołomiona, zamroczo- na i apatyczna, (2) fazy podatności, w której ofiara jest pasywna, ulega namowom i skłon- na jest słuchać rad ekip ratunkowych, oraz (3) fazy powrotu do zdrowia, w której ofiara może odczuwać napięcie i obawy oraz wy- kazuje objawy uogólnionego lęku, stopnio- PROBLEMY REKONWALESCENCJI PO PRZEŻYCIU HURAGANU Hugo-jeden z najpotężniejszych i najbardziej niszczyciel- skich huraganów wszechczasów - zaatakował we wrześ- niu 1989 roku okolice miasta Charleston w Karolinie Połud- niowej. Prędkość podmuchów wiatru przekraczała trzysta kilometrów na godzinę, a fale przypływu osiągały wysokość 7 metrów. Zginęło ponad trzydzieści pięć osób, zniszczeniu uległy setki domów, a dziesiątki tysięcy ludzi straciły dach nad głową. Setki tysięcy zostały pozbawione podstawo- wych usług, takich jak dopływ energii elektrycznej, a pra- wie trzysta tysięcy osób straciło miejsca pracy. Najciężej poszkodowanymi ofiarami huraganu oka- zały się małe dzieci. Belter i Shannon (1993) stwierdzili u nich wyraźne zwiększenie liczby poważnych proble- mów z zachowaniem, takich jak zachowania zależne i roszczeniowe, frustracja, rozdrażnienie, napady złości i kłopoty ze snem. Objawy zespołu stresu pourazowego utrzymywały się u dzieci jeszcze kilka miesięcy po przej- ściu huraganu. Swenson ze współpracownikami (1991) dowiedli, że 28% dzieci badanych bezpośrednio po przej- ściu huraganu miało problemy emocjonalne i behawioral- ne, trzy miesiące później takich dzieci było 29%, między siódmym a dziewiątym miesiącem 16%, a po roku jesz- cze 6%. W innych badaniach (Garrison i in., 1993) posłużono się ankietą składającą się ze 174 pytań, które skierowano do 1264 nastolatków pomiędzy jedenastym a siedemna- stym rokiem życia, mieszkających w trzech miejscowo- ściach dotkniętych huraganem Hugo. O sile stresu wy- wołanego huraganem świadczyć może fakt, że 12% bada- nych podało, iż musieli wyprowadzić się z domów, 4% od- powiedziało, że ktoś z ich bliskich został wówczas ranny, 10% podało, że sami doznali obrażeń, a 71 % przyznało, iż bało się urazu fizycznego. Najczęstszymi objawami zespo- ij łu stresu pourazowego podawanymi przez ankietowanych| było zobojętnienie (36%), unikanie uczuć i myśli związa- nych z huraganem (36%), drażliwość i gniew (25%) oraz pobudzenie fizjologiczne (20%). Ogólna liczba podanych, objawów zespołu stresu pourazowego łączyła się z pozio- < mem narażenia na oddziaływanie huraganu. W sumie 5% I młodocianych wykazywało liczne, ostre objawy uzasadnia-1 jące rozpoznanie PTSD. Proces powrotu do zdrowia! znacznie przyspieszyły zorganizowane po przejściu hura-1 ganu programy, których celem była pomoc zarówno] w przezwyciężeniu bezpośrednich skutków katastrofy, jal i przystosowanie się do wielu trudnych zmian w otoczeniuj które spowodowała. Natychmiast po huraganie zorganizo-T wano program interwencji kryzysowej, obejmujący podsta- j wowe porady, oraz zapewniono niezbędną pomoc matę rialną dla najbardziej poszkodowanych (Joyner, Swenson,] 1993). W szkołach wprowadzono dodatkowe programyj wsparcia społecznego, ułatwiające dzieciom powrót don uki (Stewarti in., 1992). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 225 wo jednak odzyskuje równowagę psychicz- ną, często odczuwając potrzebę ciągłe- go opowiadania o tragicznym wydarzeniu. Właśnie w trzeciej fazie może wystąpić zes- pół stresu pourazowego. Powtarzające się koszmary senne i typowa potrzeba bezustan- nego opowiadania tej samej historii o kata- strofie zdają się być mechanizmami zmniej- szającymi lęk i „odczulającymi". Napięcie, obawa i nadmierna wrażliwość są trwałymi pozostałościami reakcji szokowej i odzwier- ciedlają fakt, iż ofiara uświadamia sobie, że życie może być przerażająco niebezpieczne i groźne. W niektórych przypadkach obraz klinicz- ny staje się jeszcze bardziej złożony, gdyż pojawić się w nim mogą silny smutek i de- presja. Jeśli w dodatku dana osoba uważa, że swą nieudolnością przyczyniła się do śmier- ci bliskich w katastrofie, wówczas silne po- czucie winy sprawia, że zespół stresu poura- zowego może trwać miesiącami. Opisany poniżej przypadek mężczyzny, który nie zdo- łał uratować żony podczas katastrofy lotni- czej na Teneryfie w 1977 roku, doskonale | ilustruje taką sytuację. W niektórych przypadkach poczucie wi- Iny ocalałych z katastrof wynika z przekona- Inia, że nie zasłużyli bardziej (a może nawet zasłużyli mniej) na ocalenie niż ci, którzy zginęli. Po katastrofie lotniczej nad Evergla- des na Florydzie, która pochłonęła wiele ofiar, jedna ze stewardess powiedziała: „Po- myślałam, że żyję, i dziękowałam za to Bo- gu. Zastanawiałam się, dlaczego właśnie ja ocalałam, i miałam uczucie, że to nie w po- rządku" („Time", 15 stycznia 1973, s. 53). Skrajne objawy pourazowe w wyniku po- ważnych wypadków nie należą do rzadkości. Blanchard, Hickling, Barton i Taylor (1996) śledzili losy grupy ofiar poważnych wypad- ków drogowych, które w następstwie tych wypadków szukały pomocy lekarskiej. Ba- dania wykazały, że jedna trzecia pacjentów, którzy zdradzali objawy uzasadniające roz- poznanie zespołu stresu pourazowego, jesz- cze rok później nie wykazywała żadnej po- prawy. W Teksasie przeprowadzono badanie grupy 136 osób, które sterroryzował uzbro- jony bandyta. Miesiąc po zdarzeniu u 20% mężczyzn i 36% kobiet stwierdzono zespół stresu pourazowego. Z pracy porównawczej i przeglądowej (Rubonis, Bickman, 1991) dotyczącej wszystkich opublikowanych ba- dań katastrof, które podają liczby stwierdzo- nych przypadków zaburzeń po przeżyciu ka- tastrofy, wynika, że średnio 17% wszystkich ofiar miało problemy z przystosowaniem STUDIUM PRZYPADKU: POCZUCIE WINY I DEPRESJA TEGO, KTÓRY PRZEŻYŁ Przypadek Martina jest niezwykle tragiczny. W katastrofie utracił swą ukochaną, trzydziestosiedmiolet- nią żonę i obwinia się o jej śmierć, ponieważ przez 25 sekund po rozbiciu się samolotu siedział bez ru- chu, osłupiały. W przejściu nie widział nic, oprócz ognia i dymu, w końcu jednak udało mu się wstać i do- prowadzić żonę do dziury w tyle kadłuba. Udało mu się wspiąć i wydostać na skrzydło samolotu, ale gdy nachylił się, by podać żonie rękę, wybuch dosłownie wyrwał mu ją i odrzucił go do tyłu. Starał się ponow- nie dostać do żony, ale w tym momencie eksplozja rozerwała samolot na strzępy. Pięć miesięcy po katastrofie Martin odczuwa depresję i pustkę, ma koszmarne sny, łatwo traci pano- wanie nad sobą - niewiele trzeba, by poczuł się rozdrażniony. Mówi, że to, co widział, będzie go prze- śladować do końca życia. Psychologowi, który robił z nim wywiad, wyznał, że unika kina i telewizji, bo nie wie, czy nie będzie tam przerażających scen (Perlberg, 1979, s. 49-50). 226 STRES 1 ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIU Radzenie sobie ze skutkami kataklizmów wymaga wielkiego wysiłku adaptacyjnego, co ilustruje to zdjęcie z powodzi. psychicznym, co pokrywa się z wynikami badań dzieci, które przeżyły huragan An- drew (La Greca, SiWerman, Vernberg, Prin- stein, 1996): u 18% badanych dzieci stwier- dzono objawy zespołu stresu pourazowego. Green i jego zespół (1992) oraz Green i Lin- dy (1994) czternaście lat po powodzi w Buf- falo Creek przebadali grupę 193 ofiar tej ka- tastrofy i u większos'ci stwierdzili objawy przebytego lub aktualnego zespołu stresu po- urazowego. Jak wspomnieliśmy, poczucie winy z powodu nieocalenia bliskich, którzy tragicznie zginęli, może być bardzo głębokie, szczególnie w sytuacjach, gdy istniała bodaj minimalna szansa ratunku. Indywidualny przebieg reakcji na uraz może być dodatkowo skomplikowany, gdy w grę wchodzą poważne straty, jak na przy- kład podczas pożaru lasu w Oakland, który zabił 24 osoby, a 3125 pozbawił dachu nad głową. Koopman, Clasesen i Spiegel (1997) po badaniu ofiar tej katastrofy stwierdzili, że osoby, które poniosły poważną stratę fnp dom), były bardziej narażone na kolejne stresujące zmiany. Podobnie reagują ci, któ- rzy przekonują się, jak bardzo inwalidztwo zmienia ich życie. Człowiek sparaliżowany w wyniku wypadku samochodowego, w któ- rym ginie jego żona, musi nie tylko sprostać bólowi spowodowanemu śmiercią bliskiej osoby, ale również procesowi długotrwałej rehabilitacji i zmianom, które kalectwo wnu- si w jego życie. Psychiczna kompensacja in- walidztwa również może utrudniać powrói PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 227 do zdrowia. Procesy sądowe o odszkodowa- nie na ogól przedłużają występowanie obja- wów pourazowych (Egendorf, 1986; Okura, 1975). PRZYCZYNY ZESPOŁU STRESU POURAZOWEGO Większość ludzi funkcjonuje stosunkowo sprawnie w sytuacjach katastrof i zdolna jest nawet do bohaterskich czynów (Rach- man, 1990). To, czy u danej osoby rozwinie się zespół stresu pourazowego, zależy od wielu czynników. Niektóre badania zdają się wskazywać, że podatnos'ć na stres spo- wodowany silnymi stresorami zależy od osobowości (Clark, Watson, Mineka, 1994). Przy wysokim ryzyku urazu o różnorodno- ści reakcji na stres stanowi sam charakter stresora (Ursano, Boydstun, Wheatley, 1981), przy czym prawdopodobieństwo wy- stąpienia zespołu stresu pourazowego wy- daje się większe u kobiet niż u mężczyzn (Breslau, Davis i in., 1997). Inaczej mó- wiąc, każdy ma własną granicę wytrzyma- łości i można oczekiwać, że przeciętny człowiek przy odpowiednio wysokim po- ziomie stresu zareaguje na dramatyczne wy- darzenie krótko- albo długotrwałymi prob- lemami psychicznymi. Opisany poniżej przypadek dowodzi, że nawet opanowany policjant może cierpieć z powodu obezwładniającego stresu. We wszystkich przypadkach stresu pou- razowego strach, wynikający z dramatycz- nego przeżycia, wydaje się być podstawową przyczyną. Dlatego uważa się, że psychote- rapia podjęta natychmiast po traumatycz- nym doświadczeniu jest ważnym sposobem przeciwdziałania utrwaleniu się uwarunko- wania strachem i pomaga w adaptacji do zmiany. Obecnie zajmiemy się kilkoma rodzaja- mi zespołu stresu pourazowego i zbadamy bezpośrednie i długotrwałe następstwa sil- nie oddziałujących sytuacji: gwałtu, walki zbrojnej, uwięzienia w obozie jenieckim lub koncentracyjnym oraz poważnego zagroże- nia bezpieczeństwa. STUDIUM PRZYPADKU: ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO U POLICJANTA Przez czternaście lat służby Don byt wzorowym policjantem. Wysoko ceniony przez przełożonych, ukończył studia z zakresu nauk społecznych i doszedł do stopnia sierżanta. Pewnego dnia podczas patrolu usłyszał przez radio, że właśnie wydarzyła się katastrofa lotnicza. Natychmiast udał się na miejsce wypadku, by nieść pomoc ofiarom. Dotarł na miejsce i jak w transie szukał ocalałych pasażerów, ale wokół widział tylko śmierć i zniszczenie. Następnych kilka dni wspomina jak zły sen. Odczuwał depresję, nie miał apetytu, nie mógł spać i cierpiał na impotencję. Pojawiały mu się obrazy i wspomnienia katastrofy, zdawało mu się, że właśnie siedzi w radiowozie lub leci samolotem i dociera na miejsce wypadku. Śnił, że biegnie do rozbitego samolotu i pomaga pasażerom wydostać się z niebezpie- czeństwa. Don uznał, że potrzebuje pomocy, i udał się do terapeuty. Z powodu pogarszającego się nastroju i sta- nu fizycznego dostał zwolnienie lekarskie. Jeszcze osiem miesięcy po wypadku leczył się i nie mógł wrócić do pracy. W czasie terapii wyszło na jaw, że jeszcze przed tą katastrofą Don odczuwał wyraźne niezado- wolenie z siebie i gniew. Jego długotrwałe zaburzenie psychiczne było więc nie tylko wynikiem przerażenia katastrofą, ale również sposobem wyrażenia innych problemów (na podstawie: Davidson, 1979a; 1979b; O'Brien, 1979). 228 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA m URAZ SPOWODOWANY GWAŁTEM Gwałt polega na zmuszeniu kogoś' do aktu płciowego wbrew jego lub jej woli, co mo- że wywołać u ofiary poważny uraz. Liczba gwałtów w naszym społeczeństwie jest alar- mująca. W większości wypadków ofiarami są kobiety; gwałt jest też wśród nich główną przyczyną PTSD (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, Nelson, 1995). W rozdziale 11. oma- wiamy patologię gwałcicieli; w niniejszym rozdziale zajmujemy się reakcją ofiar na ak- ty gwałtu, która zależy od wielu czynników. Jeśli mamy do czynienia z gwałtem dokona- nym przez nieznanego osobnika, wówczas ofiara narażona jest na silny strach lub obra- żenia cielesne, a nawet śmierć. W przypadku gwałtu środowiskowego, dokonanego przez osobę znaną ofierze, reakcja bywa nieco inna (Ellison, 1977; Frazier, Burnett, 1994): ofia- ra odczuwa nie tylko strach, ale ma również świadomość zdrady, której dopuścił się ktoś, komu ufała, czuje się w większym stopniu odpowiedzialna za to, co się stało, i może mieć silniejsze poczucie winy. Występuje wtedy również opór przed szukaniem pomo- cy lub zgłoszeniem gwałtu policji, co wynika z obawy ofiary, że obciążona zostanie częścią odpowiedzialności za to, co się stało. Wiek i warunki życiowe ofiary również mają wpływ na jej reakcję (Adam, Everett, O'Neal, 1992). U małych dzieci, które nic nie wiedzą o zachowaniach seksualnych, gwałt prowadzić może do urazów i dezorien- tacji seksualnej, zwłaszcza jeśli nakłania się je do zapomnienia o tym doświadczeniu bez szczegółowego omówienia go wcześniej (Browne, Finkelhor, 1986). U młodych ko- biet gwałt może zaostrzyć typowe w tej gru- pie wiekowej konflikty, związane z potrzebą niezależności z jednej strony, a lękiem przed separacją z drugiej. Rodzice ofiary starają się pomóc, namawiając ją do różnych form re- gresji, na przykład powrotu do rodzinnego domu, co może przeszkodzić przejściu przez tę fazę rozwoju. Problemem dla zamężnych ofiar gwałtu jest wyjaśnienie ich doświad- czenia dzieciom. Czasem wywołane gwał- tem uczucie bezradności i rezygnacji przej- ściowo uniemożliwia kobiecie opiekę nad dziećmi. Mężowie i partnerzy niewykazu- jący zrozumienia dla przeżyć kobiety mo- gą swoim zachowaniem i postawą nieko- rzystnie wpłynąć na proces przystosowania u ofiary gwałtu. Odepchnięcie, obarczenie winą, niekontrolowany gniew wobec spraw- cy lub naleganie na szybkie wznowienie współżycia mogą jedynie nasilić negatywne odczucia ofiary. McCann i jego współpracownicy (1988) stwierdzili, że zgwałcone kobiety odczuwa- ły skutki gwałtu w pięciu obszarach funkcjo- nowania. Po pierwsze, występowały u nich zaburzenia fizyczne, takie jak nadmierne po- budzenie lub niepokój (typowe objawy PTSD). Niedawno wykazano w badaniach, że kobiety w przeszłości atakowane seksual- nie mają tendencję do postrzegania siebie ja- ko osób o słabym zdrowiu (Golding, Cooper, George, 1997). Po drugie, kobiety, które pa- dły ofiarą agresji seksualnej miały często problemy emocjonalne, takie jak lęk, obniże- nie nastroju i niska samoocena. Fierman i je- go zespół (1993) ustalili, że ważnym elemen- tem historii życia pacjentek szukających pomocy w klinikach leczących stany lękowe były uprzednie urazy, szczególnie związane z wykorzystywaniem seksualnym, przemocą fizyczną i gwałtem. Falsetti i jego zespól (1995) wykazali, że 94% badanych kobiet cierpiących na napady paniki było kiedyś ofiarami przestępstw seksualnych. Po trze- cie, w wyniku gwałtu kobiety często dozna- ją zaburzenia funkcji poznawczych, łącznie z zaburzeniem koncentracji i natręctwami myślowymi (Valentiner, Foa, Riggs, Gershu-.( ny, 1996). Po czwarte, wiele zgwałconyi kobiet obserwowało u siebie zachowań: i PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 229 nietypowe, takie jak agresja, zachowania antyspołeczne i nadużywanie substancji psychoaktywnych. Wreszcie po piąte, wiele kobiet, które padły ofiarą gwałtu, podawa- ło, że miało to wpływ na ich życie towa- rzyskie, powodowało problemy seksualne, problemy w kontaktach intymnych, a także dalszą wiktymizację: w kontaktach seksual- nych kobiety te miały poczucie, że są ofia- rami. Wszystkie te objawy są odzwiercie- dleniem PTSD. RADZENIE SOBIE ZE SKUTKAMI GWAŁTU Badania ofiar gwałtów przeprowadzone wkrótce po wydarzeniu dały jasny obraz wzburzenia emocjonalnego i procesów psy- chicznych, z którymi muszą sobie one radzić (Burgess, Holmstrom, 1974, 1976; Frazier, Schauben, 1994; Frazier, Burnett, 1994). Proces radzenia sobie zaczyna się właściwie jeszcze przed samym aktem gwałtu, a koń- czy wiele miesięcy po nim. Podsumowaniem badań dotyczących odczuć i problemów zgwałconych kobiet jest poniższy podział na fazy ich reakcji na uraz: Faza antycypacji. Faza ta rozpoczyna się jeszcze przed samym aktem gwałtu, gdy na- pastnik zbliża się do ofiary i ta uświadamia sobie grożące niebezpieczeństwo. W pier- wszych chwilach tej fazy ofiara stosuje me- chanizmy obronne, takie jak negacja, dla podtrzymania złudnego przekonania o włas- nej nienaruszalności. Typowe myśli to: „Coś takiego nie może mi się przydarzyć" lub „On tego naprawdę nie zrobi". Faza ataku. Faza ta rozpoczyna się wraz z uświadomieniem sobie przez ofiarę, że ostatecznie dojdzie do gwałtu, i kończy po dokonaniu gwałtu. Pierwszą reakcją jest zwykle silna obawa o życie - o wiele silniej- sza niż strach przed samym aktem płciowym. Symonds (1976) opisał paraliżujący wpływ strachu na ofiary przestępstw i wykazał, że prowadzi on zazwyczaj do mniej lub bardziej poważnej dezintegracji funkcjonowania, a czasem nawet do całkowitej niemożności działania. Roth i Lebowitz (1988) stwierdzi- li, że uraz seksualny „konfrontuje" jednostkę z trudnymi do opanowania uczuciami i obra- zami i może wywierać długotrwały wpływ na przystosowanie. Przypominając sobie później własne zachowanie podczas napaści, ofiara może czuć się winna, że nie zareago- wała w sposób bardziej skuteczny; trzeba ją wtedy zapewnić, że zachowała się całkowi- cie normalnie. Faza odreagowania urazu. Faza ta rozpo- czyna się natychmiast po gwałcie. Burgess i Holmstrom (197'4, 1976) zaobserwowali dwa podstawowe rodzaje reakcji u ofiar gwałtu badanych w szpitalnych izbach przyjęć: (1) reakcję ekspresyjną, w której uczucie strachu i lęku objawiało się pła- czem, szlochem i niepokojem; (2) reakcję kontrolowaną, w której pozory spokoju, przytłumienia i samokontroli zdawały się maskować uczucia. Bez względu na rodzaj reakcji, większość ofiar miała poczucie wi- ny i wyrzucała sobie, że powinna szybciej zareagować lub zacieklej walczyć. (Nad- mierne obwinianie się wiąże się z długo- trwałym pogorszeniem przystosowania [Meyer i Taylor, 1986]). Nasilało się poczu- cie uzależnienia i często trzeba było zachę- cać ofiary do skontaktowania się z przyja- ciółmi lub rodzicami czy do przedsięwzię- cia innych kroków. Faza rekonstrukcji. Faza ta rozpoczyna się, gdy ofiara zaczyna przygotowywać się do opuszczenia izby przyjęć lub ośrodka pomo- cy doraźnej, a kończy często dopiero wiele miesięcy później, gdy stres gwałtu został już „oswojony", a ofiara podzieliła się swoim przeżyciem z bliskimi osobami i zdołała od- budować obraz samej siebie. Typowe dla tej fazy są pewne zachowania i objawy: 230 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANI* 1. Często występują działania obronne, ta- kie jak zmiana numeru telefonu czy mieszkania. W tym momencie strach ofiary jest całkowicie uzasadniony, gdyż nawet gdyby - co zresztą mało praw- dopodobne - aresztowano i oskarżono gwałciciela, mógłby już po wpłaceniu kaucji znów przebywać na wolnos'ci. 2. Często zdarzają się koszmary nocne, PORADNICTWO DLA OFIAR GWAŁTÓW Schauben, 1994). Niekiedy problemy nie ustępują lub pojawiają się po pewnym czasie w postaci odroczonego zespołu stresu poura- zowego; najczęściej są to lęk, depresja, wy- cofanie i trudności ze współżyciem hete- roseksualnym (Gold, 1986; Koss, 1983; Me- yer, Taylor, 1986). w których ofiara na nowo przeżywa gwałt. W miarę zbliżania się do momen- tu „oswojenia" doświadczenia treść snów stopniowo ulega zmianie; w końcu we śnie udaje się jej obronić przed napa- stnikiem. Bezpośrednio po gwałcie często pojawia- ją się fobie, takie jak strach przed zam- kniętym pomieszczeniem lub otwartą przestrzenią (zależnie od tego, gdzie gwałt został dokonany), lęk przed samot- nością, przed tłumem, przed tym, że jest się śledzoną, oraz lęk przed kontaktami seksualnymi. NASTĘPSTWA DŁUGOTRWAŁE To, czy ofiara gwałtu odczuwać będzie jego długotrwałe następstwa psychiczne, zależy w głównej mierze od jej umiejętności radze- nia sobie w przeszłości i poziomu jej psy- chicznego funkcjonowania. Kobieta, która przed gwałtem była dobrze przystosowana, z reguły powraca do równowagi, ale u ko- biet, które wcześniej miały problemy psy- chiczne, może on przyczynić się do ujaw- nienia poważnych chorób psychicznych (Meyer, Taylor, 1986). Przebieg rekonwale- scencji zależy od postrzegania przez ofiarę gwałtu własnych możliwości kontrolowania przyszłych wydarzeń. Kobiety, które przypi- sywały sobie winę lub rozważały, dlaczego doszło do gwałtu, wolniej powracały do zdrowia niż te, które uważały, że prawdopo- dobieństwo powtórzenia się takiego zdarze- nia w przyszłości jest niewielkie (Frazier, Organizacje kobiece odegrały poważną rolę w tworzeniu wyspecjalizowanych form po- mocy dla ofiar gwałtu, takich jak tak zwane gorące linie czy ośrodki pomocy kryzyso- wej. Pracują w nich osoby przeszkolone, któ- re udzielają ofiarom - zarówno indywidual- nie, jak i grupowo - ogólnego wsparcia1. Wiele ośrodków kryzysowych oferuje rów- nież inną formę pomocy, polegającą na przy- dzieleniu kobiecie wyszkolonego wolonta-1 riusza, który towarzyszy jej w szpitalu czy na i policji, pomaga zrozumieć urzędowe czyn- ności i na bieżąco służy radą. Towarzyszy jejl podczas spotkań z przedstawicielami prawa] w czasie procesu, który często jest wydarzę- j niem powodującym przejściowe uaktywnię nie urazu związanego z gwałtem. URAZ KOMBATANTA WOJENNEGO Wielu ludzi, którzy przeżyli zawieruchę wo- jenną, doświadcza niszczących problemów psychicznych, utrzymujących się przez mie- siące, a nawet lata (Barrett, Resnick i in., j 1996). W czasie pierwszej wojny światów reakcje spowodowane urazem wywołany^ W Polsce ofiary gwałtu i przemocy mogą szukać { cy w Ogólnopolskim Pogotowiu dla Ofiar Przei Domowej „Niebieska Linia" (przyp. red.). I PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 231 ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: WYSOKI KOSZT EMOCJONALNY MISJI POKOJOWYCH Misje pokojowe w krajach nękanych wojną byty pomyślane jako neutralne akcje humanitarne, mające przy użyciu środ- ków pokojowych rozdzielić walczące strony oraz chronić ludność cywilną i pracę organizacji niosących jej pomoc. Okazało się jednak, że zadania i obowiązki sił pokojowych nie są wcale takie oczywiste, a rozwój sytuacji może wcią- gnąć je w ostry konflikt, do którego nie są przygotowa- ne. Istotnie, udział w niektórych wojskowych „mi- sjach pokojowych", takich jak te w Somalii i w Bośni, jest nie mniej stresujący niż udział w działaniach wojennych, również prowadzi do tragedii i może powodować głębokie urazy. Tragicznym przykładem może być los mło- dych kobiet i mężczyzn, których misja pokojowa miała polegać na dostarczaniu żywności tysią- com głodujących Somalijczyków. Niektóre ze zwalczających się wzajemnie ugrupowań nie zgadzały się na obecność misji pokojowej i czynnie się jej przeciwstawiały. 5 czerwca 1993 roku zginęło dwudziestu czterech pakistańskich członków sił pokojowych, których działania po- szerzono o zadanie zamknięcia stacji radiowej, używanej przez jedną z walczących stron do na- dawania audycji propagandowych skierowa- nych przeciwko siłom pokojowym. W paździer- niku 1993 roku poległo osiemnastu amerykań- skich żołnierzy, którym zlecono aresztowanie przywódcy jednej z walczących stron. Telewizja na żywo relacjonowała przebieg akcji i pokazy- wała straszne sceny wleczenia ciał amerykań- skich żołnierzy po ulicach miasta objętego och- roną Narodów Zjednoczonych. Incydent ten wpłynął na zmianę zadań misji pokojowej. Dla wielu uczestników misji humanitarnych wykonanie zadań oznaczało poważny stres. Niektórzy jeszcze kilka miesięcy po powrocie do domu wykazywali objawy zespołu stresu poura- Udzial w misji pokojowej może być źródłem nie niniejszego stresu niż udział w działa- niach wojennych. zowego. Badania przeprowadzone przez zespół Litza (Litz, Orsillo, Friedman, Ehlich, Weiner, 1997; Litz, King, King, Orsillo, Friedman, 1997) potwierdziły występowanie obja- wów zespołu stresu pourazowego wśród personelu woj- skowego wysłanego z misją pokojową do Somalii. Pięć miesięcy po zakończeniu misji 8% spośród przebadanych 3461 jej aktywnych członków zdradzało objawy PTSD. 232 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA I działaniami wojennymi określano mianem „szoku ostrzału". Termin ten wprowadził w 1919 roku brytyjski patolog, pułkownik Frederick Mott, który uważał te reakcje za stan spowodowany drobnymi krwawieniami w mózgu. Powoli jednak zdano sobie spra- wę, że jedynie niewielki procent takich przy- padków powodowały obrażenia fizyczne. Większość ofiar cierpiała z powodu przemę- czenia, ciągłego zagrożenia utratą życia lub kalectwem oraz silnego szoku psychicznego, czyli czynników typowych dla pola walki. Podczas drugiej wojny światowej objawy szoku wywołanego walką określano mianem „zmęczenia operacyjnego" lub „nerwicy wo- jennej", a terminy „zmęczenie walką" lub „wyczerpanie walką" przyjęły się dopiero podczas wojen w Korei i Wietnamie. Ale również i one nie były dobrane zbyt szczęśli- wie, ponieważ nadmierną rolę przypisywały wyczerpaniu fizycznemu. Ich zaletą było to, że pozwalały odróżnić zaburzenia wyniesio- ne z pola walki od innych zaburzeń psychicz- nych, na przykład spowodowanych stosowa- niem substancji uzależniających, co zdarza się nie tylko w warunkach wojennych, ale i pokojowych. Według danych szacunkowych około 10% amerykańskich żołnierzy biorących udział w drugiej wojnie światowej cierpiało na -jak to wówczas nazywano - „wyczerpa- nie walką" (określenie zespołu stresu pou- razowego, stosowane w tamtych czasach). Brak dokładnych danych na ten temat, ponie- waż wielu żołnierzom udzielano doraźnej pomocy w lazaretach polowych, a po kilku godzinach ponownie odsyłano. W czasie drugiej wojny światowej wyczerpanie walką było głównym powodem strat w ludziach (Bloch, 1969). Podczas wojny w Korei czę- stotliwość występowania wyczerpania wal- ką zmalała z początkowych ponad 6% do 3,7%; aż 27% zwolnień lekarskich wysta- wiano z powodów dolegliwości psychicz- nych (Bell, 1958). Podczas wojny w Wietna- mie częstotliwość występowania wyczer- pania walką spadła poniżej 1,5%, a liczba zwolnień z powodu zaburzeń psychicznych była niezauważalnie mała (Allerton, 1970; Bourne, 1970). Mimo to jednak badania weteranów woj- ny w Wietnamie ujawniły powszechne wy- stępowanie zespołu stresu pourazowego. Chociaż wyczerpanie walką - lub, jak po- wiedzielibyśmy dziś, zaburzenie stresu ostre- go - nie odgrywało tak wielkiej roli jak w po- przednich wojnach, to jednak widać wy- raźnie, że stres pola walki dawał o sobie znać później i związany był z przeżyciem, psychicznym, a nie fizycznym zmęczeniem} (Goldberg i in., 1990). Dalsze badania poświęcono ustaleniu za-1 leżności pomiędzy stopniem narażenia naj działania wojenne a późniejszym wystę-j powaniem zespołu stresu pourazowego. Wy-] kazały one, że u żołnierzy, którzy byli naj-j bardziej narażeni na bezpośredni udział] w walce, częściej występował zespół stresu j pourazowego niż u mniej narażonych (Brem- j ner, Southwick, Charney, 1995). OBRAZ KLINICZNY STRESU ZWIĄZANEGO Z WALKA Charakterystyczne objawy stresu zwiąż go z walką różnią się zasadniczo w zależnc| ści od rodzaju służby wojskowej, charakts i intensywności dramatycznego przeżyć oraz osobowości jednostki. Świadomos'ć, Ą w każdej chwili eksplozja pocisku może i bić lub poranić wszystkich znajdujących s w polu jego rażenia, jest sama w sobie pn rażającym doświadczeniem (Zeidner, 1993| Również cywile mieszkający w strefi działań wojennych narażeni są na zesp stresu pourazowego. Badania 492 izraelskiej dzieci ze szkół podstawowych narażonyd podczas wojny irackiej na ataki rakietami" SCUD wykazały występowanie silniejszych reakcji stresowych w okolicach, w które tra- fiły rakiety (Schwarzwald i in., 1993). Win- nym badaniu stwierdzono, że poziom lęku PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 233 ludności cywilnej zagrożonej atakiem rakie- towym był znacznie wyższy w czasie działań wojennych niż po ich zakończeniu (Weiz- man i in., 1994). Co więcej, poziom lęku był niższy za dnia niż wieczorem, kiedy SCUDy atakowały. W jednym z badań oceniano wypowiedzi 251 weteranów wojny w Wietnamie. Wyo- drębniono trzy rodzaje przeżywanego stresu: (1) udział w walce, (2) narażenie na brutalną przemoc w walce, (3) stosowanie brutalnej przemocy w walce (Laufer, Brett, Gallops, 1985). Wyniki wskazują, że objawy zespołu stresu pourazowego, łącznie z natrętnymi wyobrażeniami, nadmiernym pobudzeniem, odrętwieniem i zaburzeniem procesu poz- nawczego, związane są z narażeniem na przemoc podczas walki. Udział w brutalnej przemocy bardzo często wiązał się z poważ- nymi zaburzeniami procesów poznawczych, takimi jak depresja. Autorzy doszli do wnio- sku, że obraz kliniczny zespołu stresu poura- zowego zmienia się w zależności od streso- ra. Udział w walce nie jest jedynym stre- sorem, na który narażeni są ludzie na obsza- r/o działań militarnych. Żołnierze ekshumu- jący ciała częściej zdradzali objawy PTSD, między innymi gniew, lęk oraz dolegliwo- ści somatyczne, niż ich koledzy, których nie obciążono tym obowiązkiem (McCarroll, Ursano, Fullerton, 1995). Ponadto niektórzy żołnierze są z natury bardziej podatni na stres. Jednakże mimo opisanych różnic ogól- ny obraz kliniczny dotkniętych stresem wal- ki żołnierzy z różnych wojen jest nadzwy- czaj podobny. Najbardziej rzucające się w oczy objawy to zwiększona wrażliwość izdrażnienie, zaburzenia snu i często arząjące się koszmary nocne. Niedaw- badanie empiryczne składników emo- kmalnych zespołu stresu pourazowego j weteranów wojennych wykazało, że istot- nym jego elementem jest uczucie gniewu problemy z jego opanowaniem (Chemtob in., 1994). Zarejestrowane przypadki stresu pola walki u żołnierzy biorących udział w róż- nych wojnach wskazują, że najpowszechniej występującym objawem był obezwładniają- cy lęk. Dla porównania warto dodać pewien interesujący szczegół: większość żołnierzy, którzy odnieśli rany, zdradzała mniej obja- wów lęku i wyczerpania walką niż ich kole- dzy, którzy nie zostali ranni; wyjątkiem byli ci, u których wystąpiło trwałe kalectwo. Wy- daje się, że obrażenie pozwalające uniknąć dalszego stresu pola walki usuwa źródło lę- ku. Podobne obserwacje poczyniono w 1973 roku wśród żołnierzy izraelskich, hospitali- zowanych w trakcie trwającej sześć tygodni wojny Jom Kippur, kiedy to Egipt i Syria za- atakowały Izrael (Merbaum, Hefez, 1976). Faktem jest, że żołnierze często przyznają się, iż modlą się o postrzał lub jakąś inną możliwość honorowego opuszczenia pola walki. Odzyskujący zdrowie ranni żołnierze nierzadko reagują na konieczność powrotu na front przedłużającymi się objawami lub opóźnionymi reakcjami na uraz, takimi jak bezsenność, nerwowość i inne dolegliwości, na które nie cierpieli na początku hospitali- zacji. JEŃCY WOJENNI I OCALALI Z MASOWEJ ZAGŁADY Jednym z najbardziej dokuczliwych i upor- czywie stresujących doświadczeń wojen- nych jest pobyt w obozie jenieckim (Beal, 1995; Page, Engdahl, Eberly, 1997). Choć niektórzy potrafią przystosować się do tego stresu, szczególnie jeśli znajdują się w gru- pie, na której pomoc mogą liczyć, to jednak doświadczenia przeszłości uczą, że więk- szość jeńców za niewolę płaci wysoką cenę. Około 40% amerykańskich żołnierzy wzię- tych do niewoli przez Japończyków podczas drugiej wojny światowej zmarło w obozach jenieckich; odsetek ten był jeszcze wyższy wśród więźniów hitlerowskich obozów kon- centracyjnych, a większość tych, którym 234 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIU udało się przeżyć, przypłaciła niewolę trwa- łym uszczerbkiem na zdrowiu fizycznym i psychicznym oraz zmniejszeniem odpor- ności na wszystkie rodzaje stresu. Objawy były na ogół bardzo silne i obej- mowały lęk, bezsennos'ć, bóle głowy, ro- zdrażnienie, depresję, koszmary senne, obni- żenie potencji i biegunkę czynnościową, która zresztą towarzyszy nawet stosunkowo łagodnym stresom. Objawy te przypisywano nie tylko stresorom psychicznym, ale i fi- zycznym, takim jak obrażenia głowy, długo- trwałe niedożywienie i poważne choroby za- kaźne (Sigal i in., 1973; Warnes, 1973). W przypadku jeńców wojennych powra- cających do domu uraz psychiczny często maskowały uczucia radości i ulgi z powodu końca niewoli. Jeńcy ci, nawet jeśli nie wy- kazywali oznak trwałych uszkodzeń fizycz- nych, charakteryzowali się zmniejszoną od- pornością na choroby somatyczne, niską tolerancją frustracji, uzależnieniem od alko- holu i narkotyków, rozdrażnieniem i inny- mi objawami rozchwiania emocjonalne- go (Chambers, 1952; Goldsmith, Cretekos, 1969; Hunter, 1978; Strange, Brown, 1970; Wilbur, 1973). Wielu weteranów wojennych odczuwa niekiedy przemożne uczucie gnie- wu, nawet z powodu drobnych zdarzeń, i ma trudności z opanowaniem go. Takie zacho- wania, wynikające ze złej adaptacji, powinny być leczone, nawet jeśli stres pola walki zbladł już wiele lat wcześniej (Chemtob, No- vaco, Hamada, Gross, 1997). Pewne prze- słanki sugerują również, że udział w walce może prowadzić do poważnych problemów z przystosowaniem, łącznie z zachowaniami antyspołecznymi (Barrett, Resnick, Foy, Dansky, 1996). W retrospektywnym badaniu objawów nieprzystosowania psychicznego wywołane- go repatriacją Engdahl i jego zespół (1993) przeprowadzili wywiady ze sporą grupą by- łych jeńców wojennych i stwierdzili, że w ciągu roku od wyjścia na wolność połowa z nich wykazywała objawy spełniające wszystkie kryteria zespołu stresu pourazo- wego; u prawie jednej trzeciej można było rozpoznać symptomy PTSD jeszcze czter- dzieści czy nawet pięćdziesiąt lat później, co wskazywało na wyraźne utrzymywanie się skutków urazu psychicznego wywołanego wojną. Innym miernikiem szkód wyrządzonych przez długotrwały stres związany z niewolą lub pobytem w obozie koncentracyjnym jest wysoki wskaźnik umieralności po powrocie do normalnego życia. Wolff (1960) opubli- kował wyniki badań wskazujące, że ws'ród jeńców wojennych powracających z rejonu Pacyfiku umieralność na gruźlicę w ciągu pierwszych sześciu lat po powrocie w po- równaniu z przeciętną statystyczną umie- ralnością populacji była dziewięciokrotnie wyższa; czterokrotnie wyższa była umieral- ność w wyniku chorób układu pokarmowe- go, ponad dwukrotnie wyższa z powodu no- wotworu, chorób serca i samobójstw, a trzy- krotnie wyższa w wyniku tragicznych wy- padków. Byli jeńcy jeszcze wiele lat po wyj- ściu na wolność mają liczne problemy z przystosowaniem i wykazują objawy pou- razowe (Sutker, Allain, 1995). Zespół stre- su pourazowego jest u weteranów wojny w Wietnamie przyczyną podwyższonego ry- zyka zgonu w następstwie czynników zew- nętrznych, na przykład wypadku lub prze- dawkowania (Bullman, Kang, 1997). Niektóre z przewlekłych problemów nę- kających byłych jeńców wojennych można bezpośrednio przypisać brutalnemu trakto- waniu i głodowaniu w niewoli. Zespół Sut- kera (1992) badał sprawność w zakresie pa- mięci i funkcji poznawczych u byłych jeń- ców wojennych. Badacze stwierdzili, że ci jeńcy, u których wystąpił najpoważniejszy ubytek masy ciała spowodowany urazem (powyżej 35% utraty masy ciała w porówna- niu z masą ciała sprzed niewoli), mieli zde- cydowanie gorsze wyniki w testach pamięci niż byli jeńcy w mniejszym stopniu narażeni na niedożywienie. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 235 PRZYCZYNY STRESU POLA WALKI Nasze zwykłe metody radzenia sobie są be- zużyteczne na polu walki, gdzie jesteśmy ustawicznie narażeni na śmierć lub poważ- ne obrażenia i co chwila ocieramy się o nie- bezpieczeństwo. Tracimy poczucie skutecz- ności i bezpieczeństwa, które towarzyszy nam w stosunkowo pewnym i bezpiecznym cywilnym świecie. Nie wolno nam jednak zapomnieć, że większość żołnierzy biorą- cych udział w walkach nie trafiła do ośrod- ków psychiatrycznych, chociaż prawie wszyscy zdradzali silne reakcje lękowe i in- ne objawy dezorganizacji osobowości, któ- re nie były jednak na tyle głębokie, by unie- możliwić normalne funkcjonowanie. Nie- którzy żołnierze załamywali się pod wpły- wem stosunkowo lekkiego stresu, spowodo- wanego podstawowym szkoleniem wojsko- wym, podczas gdy inni, zanim nastąpiło u nich załamanie, wytrzymywali wręcz nie- wiarygodny stres. Aby zrozumieć reakcje pourazowe spo- Jwodowane udziałem w walce musimy wziąć 1 uwagę takie czynniki, jak predyspozycje wynikające z konstytucji psychicznej, doj- , rzalość, lojalność wobec swojej jednostki wojskowej, zaufanie do oficerów oraz aktu- I alny poziom stresu. TEMPERAMENT Czy wrodzony temperament, wrażliwość i i energia mają wpływ na adaptację żołnierza i do stresu pola walki? Przypuszczalnie tak, choć nie ma na to wielu dowodów. Więcej wiemy o tych warunkach panujących na po- lu walki, które wystawiają na próbę fizyczną i emocjonalną odporność żołnierza. Stałe na- pięcie emocjonalne w połączeniu z innymi częstymi niedogodnościami, takimi jak trud- ne warunki klimatyczne, niedożywienie czy choroba, prowadzą do ogólnego obniże- nia odporności fizycznej i psychicznej na wszystkie stresory. CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE Wiele czynników psychospołecznych i czyn- ników wynikających z relacji z innymi wpły- wa na poziom stresu żołnierzy i sprawia, że załamują się oni na polu bitwy. Do czynni- ków tych zaliczamy ograniczenie wolności osobistej, wszelkiego rodzaju frustracje oraz rozłąkę z bliskimi i z domem rodzinnym. Oczywiście, główną rolę odgrywają liczne stresy wynikające z udziału w bitwie, takie jak ciągły strach, nieprzewidywalne i na ogół niedające się kontrolować okoliczności, ko- nieczność zabijania oraz stałe przebywanie w trudnych warunkach. Osobowość (od najwcześniejszego dzie- ciństwa kształtowana poprzez cechy tempe- ramentalne) jest ważnym czynnikiem prze- sądzającym o przystosowaniu do warunków służby wojskowej. Cechy osobowości przy- czyniające się do obniżenia indywidualnej zdolności adaptacji do stresu lub poszcze- gólnych stresorów silnie determinują reak- cje jednostki w warunkach pola walki. Po- wszechnie uważa się, że niedojrzałość emo- cjonalna, spowodowana nadopiekuńczoś- cią rodziców, czyni żołnierza bardziej po- datnym na stres. Worthington (1978) stwier- dził, że żołnierze amerykańscy, którzy wy- kazywali trudności z powtórnym przystoso- waniem po powrocie z wojny wietnamskiej, mieli na ogół większe kłopoty z przystoso- waniem się przed i podczas służby wojsko- wej niż ci, u których proces powtórnego przystosowania po wojnie przebiegał gład- ko. Merbaum i Hefez (1976) w badaniu cech osobowości żołnierzy izraelskich, któ- rzy załamali się podczas walki w wojnie Jom Kippur, stwierdzili, że ponad jedna czwarta tych żołnierzy w przeszłości korzy- stała z psychoterapii, a 12% miało trudności także podczas izraelsko-arabskiej wojny sześciodniowej w 1967 roku. Tak więc, u 37% żołnierzy, którzy się załamali w woj- nie Jom Kippur, już wcześniej stwierdzono różne formy zachwiania osobowości, któ- re mogły predysponować ich do załamania 236 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANI/1 11 pod wpływem stresu pola walki. Z drugiej strony, ponad 60% badanych żołnierzy, którzy ulegli załamaniu, nie miało wcześ- niej żadnych trudności mogących wskazy- wać na zwiększone ryzyko przeżycia za- łamania. Dos'wiadczenie złej adaptacji w przeszło- ści nie musi oznaczać zmniejszonej odporno- ści na stres pola walki. Niektórzy ludzie tak dalece przywykli do strachu, że radzą sobie z nim mniej lub bardziej automatycznie, pod- czas gdy żołnierze po raz pierwszy odczuwa- jący na polu walki strach, przerażeni tym doznaniem, mogą utracić wiarę w siebie i całkowicie się załamać. CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE Indywidualne przystosowanie do warunków pola walki determinują różne czynniki spo- łeczno-kulturowe. Do takich ogólnych czyn- ników zaliczamy zrozumienie i akceptację celu wojny, identyfikację i solidarność z od- działem, morale oddziału oraz umiejętności dowódcy. Ważnym czynnikiem jest zrozumienie i akceptacja celów wojny. Żołnierz, który identyfikuje się z nimi, uznaje je za własne i istotne dla siebie, rozumie wagę i wartość tego, co robi - znajduje w tym podporę psy- chiczną. Innym istotnym czynnikiem jest identyfikacja z oddziałem. Im silniejsze jest poczucie jedności z grupą, tym mniejsze prawdopodobieństwo załamania w walce. Poczucie solidarności z oddziałem podnosi morale i ułatwia przystosowanie w ekstre- malnych warunkach. Również umiejętności dowódcy i jego zaufanie do oddziału są niez- miernie istotnym elementem ułatwiającym żołnierzowi adaptację na polu walki. Szacu- nek dla dowódcy, zaufanie do jego umiejęt- ności i oceny sytuacji, wytworzenie silnej więzi braterstwa lub synowskiego oddania podnoszą morale żołnierza i zwiększają jego odporność na stres. Z drugiej strony, brak za- ufania lub sympatii do dowódcy obniża mo- rale i tolerancję stresu. Wydaje się, że podatność żołnierza na stres pourazowy zwiększa się, jeśli po woj- nie wraca on do środowiska, które go nie ak- ceptuje. Merbaum (1977), badając żołnierzy, którzy załamali się psychicznie w czasie wojny Jom Kippur, stwierdził, że rok po woj- nie w wielu przypadkach nastąpiło nasilenie objawów skrajnego lęku, depresji i licznych dolegliwości fizycznych. Na tej podstawie wysnuł hipotezę, że pogorszenie stanu psy- chicznego wynikało z braku akceptacji spo- łecznej; w kraju, którego los tak bardzo zale- ży od siły armii, załamanie psychiczne pod- czas walki uchodzi za czyn haniebny. Z po- wodu tego piętna wielu żołnierzy doświad- czało izolacji społecznej, a jednocześnie oni sami obciążali się winą za załamanie, które postrzegali jako osobistą klęskę. Odczucie to dodatkowo pogłębiało ich stres. Stosunkowo niedawne badania weteranów wojny Jom Kippur (Solomon, Kleinhauz, 1996) ujawni- ły pozostałości objawów przewlekłego zes- połu stresu pourazowego (natrętne myśli i unikanie) jeszcze osiemnaście lat po zakoń- czeniu walk. ODLEGŁE W CZASIE SKUTKI ZESPOŁU STRESU POURAZOWEGO Bywa, że u żołnierzy, którzy doświadczyli wyczerpania walką, utrzymują się trwale objawy stresu pourazowego. U niektórych, szczególnie twardych na polu walki, zaob- serwowano odroczony stres pourazowy do- piero po powrocie do domu i był on bezpoś- rednio wywołany innym, stosunkowo ła- godnym stresem, z którym niegdyś bez trudu sobie radzili. Nie ulega wątpliwości, że żoł- nierze ci doznali długotrwałego upośledzenia zdolności przystosowawczych. W niektó- rych przypadkach dodatkową komplikację stanowią wspomnienia związane z zabija- niem żołnierzy lub cywilów nieprzyjaciela oraz odczucia zabarwione poczuciem winy i lękiem (Haley, 1978; Horowitz, Solomon, 1978). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 237 Strange i Brown (1970) w badaniu wete- ranów wojny w Wietnamie cierpiących z po- wodu trudności emocjonalnych porównali grupę żołnierzy, którzy brali bezpośredni udział w walkach, z tymi, którym zostało to oszczędzone. Badacze zwrócili uwagę, że w grupie pierwszej więcej było przypadków depresji i trudności w nawiązywaniu bliskich kontaktów z innymi; w grupie tej częściej też zdarzały się niespełnione groźby samobój- stwa i akty agresji. DeFazio, Rustin i Dia- mond (1975) badali weteranów z Wietnamu, którzy w zadowalającym stopniu przystoso- wywali się do życia w cywilu. Stwierdzono, że żołnierze, którzy brali udział w walce, zgłaszali dolegliwości dwukrotnie częściej niż ci, którzy w walkach udziału nie brali. Charakter i zasięg odroczonego zespołu stresu pourazowego budzą pewne kontro- wersje (Burstein, 1985). Stwierdzone u we- teranów wojny w Wietnamie przypadki zes- połu opóźnionego stresu często trudno jed- Na reokcję spowodowaną urazem, jakim jest walka, może wpłynąć wiele czynników: predyspozycje wrodzone, niedojrza- łość osobowości, nieidentyfikowanie się z własną jednostką, brak zaufania do oficerów oraz aktualny poziom stresu. Na polu walki całkowicie zawodzą tradycyjne sposoby radzenia sobie - w tej sytuacji niektórzy żołnierze potrafią wytrzymać silny stres, nie doznając urazów psychicznych, podczas gdy in- nym do załamania wystarczy stres nawet niewielki. noznacznie przypisać stresowi pola walki, ponieważ żołnierze ci mogli mieć również inne poważne problemy przystosowawcze. Często się zdarza, że ludzie mający trudno- ści z przystosowaniem aktualne problemy błędnie przypisują pewnym wydarzeniom z przeszłości, między innymi przeżyciom z pola walki. Znaczny rozgłos, jaki towa- rzyszył opisowi odroczonego zespołu stre- su pourazowego, ułatwił lekarzom odnajdy- wanie w historii pacjentów czynników wy- zwalających jego objawy. Liczba rozpozna- t 238 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA II wanych ostatnio przypadków jest w równej mierze wynikiem popularności i wiarygod- ności tego opisu, co częstotliwości występo- wania zaburzenia. POWAŻNE ZAGROŻENIE OSOBISTEGO BEZPIECZEŃSTWA Doświadczenie poważnego zagrożenia włas- nego bezpieczeństwa należy do wydarzeń najbardziej traumatyzujących i dezorganizu- jących psychicznie. Życie we współczesnej cywilizacji nie daje żadnej gwarancji, że w spokoju i bez przeszkód będziemy mogli dążyć do spełnienia własnych marzeń i am- bicji. Jakże często współczesny świat kon- frontuje nas z tragicznymi wydarzeniami społecznymi i politycznymi, z przerażają- cym bezprawiem i nieludzkim traktowaniem całych populacji, które zmuszane są do po- rzucania ojczystej ziemi i dołączają do dłu- giego szeregu uchodźców. W tym podrozdziale dokładniej przyjrzy- my się pewnym skrajnym sytuacjom, z któ- rymi radzenie sobie jest niezmiernie stresu- jące i które często wywołują długotrwałe problemy przystosowawcze. Omówimy trzy rodzaje traumatycznych sytuacji: (1) wymu- szoną emigrację, (2) status zakładnika oraz (3) tortury. Chociaż wydarzenia takie należą do rzadkości i istnieje znikome prawdopo- dobieństwo, że staną się akurat naszym udziałem, to jednak zbyt często mają miejsce w naszych burzliwych czasach. Cierpienia wietnamskiego uchodźcy opisane w ramce 4.4 nie są czymś wyjątkowym. Liczbę uchodźców na świecie - głównie z krajów rozwijających się - szacuje się obecnie na około 16 milionów i jedynie oko- ło 11 % z nich znajduje schronienie w krajach wysoko rozwiniętych, jak Stany Zjednoczo- ne czy Kanada (Brandel, 1980). Większość uchodźców przemieszcza się pomiędzy kra- jami trzeciego świata: na przykład ponad półtora miliona uchodźców kurdyjskich z Iraku koczuje w prowizorycznych obozach w Iranie i na pograniczu tureckim, zaś w Za- irze przebywają nieprzeliczone rzesze ucho- dźców z Rwandy. Stany Zjednoczone przyjęły pod koniec XX wieku uchodźców z wielu krajów: z Etiopii, byłego Związku Radzieckiego, Iranu, Kuby, Haiti, Laosu, Wietnamu, Kam- bodży i Somalii. Emigranci z południowo- -wschodniej Azji, którzy zaczęli napływać po 1975 roku, mieli chyba najpoważniejsze problemy przystosowawcze. Choć wielu, z nich dobrze radziło sobie w krajach po-1 chodzenia, a następnie odniosło sukces na nowym terenie i dołączyło do szeregu zado- j wolonych obywateli Stanów Zjednoczo- nych, byli przecież i tacy, którzy mieli trud- ności z adaptacją (Carlson, Rosser-Hogan, 1993; Clarke, Sack, Goff, 1993; Westerme- yer, Williams, Nguyen, 1991). Uchodźcy 0 niskim poczuciu własnej wartości mają najpoważniejsze trudności z przystosowa- niem się do nowej kultury (Nesdale, Roo- ney, Smith, 1997). Przykładem mogą być wyniki dziesięcioletnich badań podłużnych przeprowadzonych na laotańskich uchodź- cach z plemienia Hmong. Wykazały one, że wielu z nich poczyniło znaczne postępy na drodze adaptacji kulturowej (Westermeyer, Neider, Callies, 1989). Sytuacja ekonomicz- na sporej grupy uchodźców uległa popra- wie - około 55% znalazło zatrudnienie 1 miało dochody nieodbiegąjące wysokością od średnich dochodów populacji. Po dzie- sięciu latach odsetek osób korzystających z pomocy społecznej zmalał z początko- wych 53% do 29%. W grupie tej zaob- serwowano również poprawę w zakresie przystosowania psychicznego - najbardziej zmniejszyła się liczba przypadków fobii, somatyzacji objawów i niskiej samooceny. Mimo to pozostał jednak wiele poważnych problemów: wielu uchodźców nadal nie J opanowało nowego języka, niektórzy zdają PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 239 się godzić z rolą stałych klientów pomocy społecznej, a niektórzy właściwie niezmien- nie od dziesięciu lat wykazują objawy lęku, wrogości czy paranoi. Wielu uchodźców przystosowało się do obcej kultury, ale rów- nie wielu po dziesięciu latach spędzonych w Stanach Zjednoczonych (Hinton, Tiet i in., 1997; Westermeyer, 1989) czy w in- nych krajach osiedlenia, jak Norwegia (Hauff, Vaglum, 1994), nadal ma poważne problemy przystosowawcze. Wielu dorosłych emigrantów - szczegól- nie tych, których zmuszono do porzucenia domu - odczuwa wysoki poziom stresu i ma trudności z przystosowaniem psychicznym. Na jeszcze większy stres narażone są dzieci (Rousseau, Drapeau, Corin, 1996). W bada- niu chińskich imigrantów w Kanadzie (Short, Johnston, 1997) stwierdzono, że lep- sze przystosowanie rodziców często zabez- pieczało dzieci przed wysokim poziomem stresu. Podkreślono też rolę, jaką w zmniej- szaniu poziomu stresu u dzieci odgrywało badanie poziomu stresu u dorosłych i wdra- żanie programów ułatwiających osiedlenie. URAZ ZWIĄZANY ZE STATUSEM ZAKŁADNIKA i Liczba przypadków, w których brani są zakładnicy, wzrasta z roku na rok. W Sta- nach Zjednoczonych zdarza się coraz wię- URAZ WYNIKAJĄCY Z PRZYMUSOWEGO PRZESIEDLENIA Konieczność porzucenia domu jest przeżyciem, które za- kłóca poczucie bezpieczeństwa. O takich wydarzeniach re- gularnie donoszą stacje radiowe i telewizyjne: pożar nie- bezpiecznych substancji chemicznych zmusił 1663 kanadyjskie rodziny do opuszczenia domów na 18 dni (Bre- ton, Valla, Lambert, 1993); w Ameryce Południowej zginę- iy 24 tysiące ludzi, a setki zostały bez dachu nad głową w wyniku lawiny błota spowodowanej wybuchem wulkanu. Nic dziwnego, że takim sytuacjom towarzyszy duży stres. Wyobraźmy sobie teraz uraz, jakiego doznają ludzie nie tyl- ko zmuszeni do opuszczenia domu, ale również ojczyzny, i narażeni na stres związany z przystosowaniem do nowej, obcej im kultury. Przybywającym do Stanów Zjednoczo- nych ten kraj nieograniczonych możliwości bardziej może i przypominać piekło niż raj. Tak było z pewnością w przy- padku Phama, trzydziestoczteroletniego uchodźcy z Wiet- namu, który zabił swych synów, a sam popełnił samobój- stwo, Ponieważ nigdy przedtem nie miał zaburzeń psychicznych i dość dobrze radził sobie w życiu, przypusz- | czać można, że cierpiał z powodu złej adaptacji do nowe- go środowiska; jego gehenna zaczęła się, kiedy musiał po- rzucić dostatnie życie w bogatej wietnamskiej rodzinie i dobrą posadę w aptece w Sajgonie, a skończyła po sze- ściu miesiącach pobytu w ciasnym, dwupokojowym miesz- kaniu w Waszyngtonie. Policja zakwalifikowała ten czyn ja- ko morderstwo-samobójstwo. Z akt sprawy wynika, że uchodźca, zatrudniony jako technik w laboratorium lokal- nego college'u, otruł najpierw rodzinę, a następnie sam po- pełnił samobójstwo; jedynie jego żonę udało się uratować. Oba siedmiostronicowe listy pożegnalne, jeden po angiel- sku, drugi po wietnamsku, zaczynały się od stów: „Do wszystkich zainteresowanych. Popełniliśmy samobójstwo, zażywając cyjanek. Tracę zmysły. Nie mogę tu żyć jak nor- malny człowiek...". Pham, według jego krewnych, był załamany, ponie- waż uważał, że w Ameryce poniósł klęskę zarówno pod względem finansowym, jak i społecznym. Prócz tego, że miał trudności z językiem, był przygnębiony tym, że aby zo- stać w Ameryce farmaceutą, musiałby ukończyć pięciolet- nie studia. W Wietnamie Pham zawsze był posłusznym sy- nem i wyjazd do Ameryki był jego pierwszym rozstaniem z domem. Dokuczała mu tęsknota za domem i rodzicami, których zostawił. Wiele oczekiwał od Ameryki, ale po pro- stu nie mógł sobie poradzić - powiedział jeden z jego krew- nych. Źródło: „Washington Star", 8.12.1980. 240 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA cej porwań z powodów politycznych, dla okupu i wynikających z innych motywów. Nie ulega wątpliwości, że taka sytuacja mo- że powodować u ofiar silne objawy nieprzy- stosowania psychicznego (Allodi, 1994). Opisany niżej przypadek przedstawia straszliwe przeżycie, które wywołało u ofia- ry trwające kilka miesięcy objawy lęku i rozpaczy. URAZY PSYCHICZNE OFIAR TORTUR Jednym z najbardziej stresujących ludzkich doświadczeń jest to, co potrafi zrobić czło- wiek człowiekowi, zadając mu tortury. Od zarania dziejów ludzie w imię racji politycz- nych lub niewytłumaczalnych motywów osobistych narażają bliźnich na ból, poniże- STUDIUM PRZYPADKU: PORWANIE I JEGO NASTĘPSTWA A. miał nieco ponad trzydzieści lat, pracował jako księgowy, był żonaty i miał dwójkę dzieci. Gdy pewnego wieczora załatwiał jakieś sprawy w mieście, został napadnięty przez grupę nastolatków, którzy wciągnęli go do samochodu i wywieźli na odludzie. Tam go wyrzucili i zaczęli bić i kopać. Zabrali mu portfel, przejrzeli dokumenty i zaczęli naigrawać się z je- go nazwiska, zawodu, imion dzieci i żony. Znaleźli adres i grozili, że pojadą do jego domu i „rozprawią się" z rodziną. Dręczyli go przez kilka godzin, po czym przywiązali do drzewa i jeden z napastników przyłożył mu pistolet do głowy. A. błagał o darowanie życia, ale mimo to oprawca pociągnął za spust. Pistolet nie byl naładowany, ale sam dźwięk wystarczył, by A. odda) mocz i zanieczyścił się. Po tym napastnicy rozwiązali go i zostawili samego na drodze. A. dowlókł się do stacji benzynowej, którą widział, jadąc z porywaczami samochodem, i wezwał policję. Jeden z autorów książki (z której pochodzi studium - red.) zbadał A., a następnie przez dwa lata obserwo- wał jego stan. Diagnoza brzmiała: zespół stresu pourazowego (PTSD). A. przeżył coś, co wykracza poza obszar normalnych ludzkich doświadczeń, i najpierw na różne sposoby przeżywał na nowo to wydarzenie. Cierpiał z powodu natrętnych wspomnień, koszmarów nocnych, nawracających obrazów i panicznego lęku na widok podejrzanie wyglądających grup młodych ludzi. Wykazywał wyraźne zobojętnienie - odsunął się od członków rodziny i przesta) interesować się pracą. Czu) się wyobcowany i osamotniony; oczekiwał rych- łej śmierci. Zdradzał również objawy zwiększonego pobudzenia psychofizjologicznego: miał trudności ze snem, kłopoty z koncentracją, wyolbrzymioną reakcję przestrachu, a gdy po raz pierwszy opowiadał ze szczegółami o porwaniu i doszedł do momentu zabrudzenia bielizny w czasie tego traumatycznego prze- życia, zdarzyło mu się to po raz drugi. W okresie tych dwóch lat A. znajdował się pod opieką innego psychiatry - dwa razy w tygodniu odbywał intensywne sesje indywidualnej psychoterapii i jednocześnie przyjmował trójpierścieniowe środki antydepre- syjne. Sesje psychoterapeutyczne polegały na rozmowach dotyczących poczucia wstydu i winy, które A. od- czuwał z powodu swego zachowania podczas uprowadzenia. Żałował, że nie zachował więcej spokoju i że błagał o życie. Dzięki zrozumieniu i wsparciu ze strony psychoterapeuty powoli zaczął przyjmować odpo- wiedzialność za swoje zachowanie i akceptować fakt, że jego śmiertelna nienawiść do oprawców jest tak samo zrozumiała jak jego żądza zemsty, a jego reakcja na to, co zaszło, nie różniła się zasadniczo od te- go, co inni czuliby i zrobili w takiej sytuacji. Wreszcie zaczął rozmawiać z żoną i przyjaciółmi o swym prze- życiu i pod koniec dwuletniego okresu, podczas którego autor go obserwował, w zasadzie wyzbył się wię- kszości objawów, choć nadal nieco niespokojnie reagował na widok grup młodych ludzi robiących wrażenie niebezpiecznych. Najważniejsze jednak jest to, że miał bliski i serdeczny kontakt z żoną i dziećmi i ponow- nie zainteresował się pracą (Sonnenberg, 1988, s. 585). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 241 nie i upodlenie (Jaranson, Popkin, 1998). Przykładem może być to, co przeżyli bir- mańscy dysydenci zbiegli do Tajlandii: 38% z nich podało, że zanim uciekli, poddawani byli torturom (Allden i in., 1996). Historia i literatura pełne są osobistych relacji 0 strasznych cierpieniach zadawanych przez bezwzględnych oprawców i o przerażeniu, którego wspomnienie prześladuje do końca życia. Problemy będące następstwem tortur są dobrze udokumentowane i dotyczą wielu objawów: somatycznych (takich jak: ból, nerwowos'ć, bezsenność, drżenie, słabość, omdlenia, pocenie się i biegunka), psy- chicznych (takich jak: lęki nocne i koszma- ry senne, depresja, podejrzliwość, wycofa- nie i wyobcowanie społeczne, drażliwość 1 agresywność), zaburzeń procesów poz- nawczych (takich jak: problemy z koncen- tracją, dezorientacja, splątanie i deficyty pa- mięci), nieakceptowalnych zachowań (ta- kich jak: agresja, impulsywność i próby sa- mobójcze) (Ba§oglu, Mineka, 1992; Molli- ca i in., 1990). Większość naszej wiedzy o psychicznych następstwach tortur pochodzi ze wspomnień ich ofiar. Doświadczenia torturowanych do- piero niedawno zostały ocenione empirycz- nie za pomocą starannie kontrolowanego ba- dania. Przeprowadził je Metin Bacoglu i jego zespół (1994) w celu poznania związanych z torturami czynników psychicznych wpły- wających na ich długofalowe następstwa i opracowania możliwych strategii rehabili- tacji. To jedyne w swoim rodzaju badanie empiryczne polegało na porównaniu 55 by- łych tureckich więźniów-działaczy politycz- nych, którzy byli torturowani, z 55 działacza- mi politycznymi, którzy nie zaznali tortur. Ofiary tortur i grupę kontrolną wybrano na podstawie artykułów i ogłoszeń w prasie. Osoby z grupy badanej i kontrolnej można było dobrać pod względem wieku, płci, przy- należności etnicznej, zawodu i innych cech. Dla uzyskania obiektywnego obrazu indywi- dualnych objawów i przystosowania badacze posługiwali się wieloma metodami - od wy- wiadów psychiatrycznych po standartowe te- sty psychologiczne, takie jak tureckojęzycz- na wersja MMPI, Inwentarz Depresji Becka (Beck Depression Scalę) oraz Skala Lęku S- T {State-Trait Anxiety Inventory). Wprawdzie wśród ofiar tortur nie było znacząco więcej - w porównaniu z grupą kontrolną - osób wykazujących poważne za- burzenia psychiczne, to jednak wykazywały one wyraźne objawy zespołu stresu pourazo- wego, spowodowanego oderwaniem od śro- dowiska, statusem uciekiniera, życiem w wa- runkach prześladowań politycznych i zet- knięciem się z traumatycznymi wydarzenia- mi. Poza tym Ba§oglu wraz ze swym zespo- łem (1994) znalazł wystarczające dowody na poparcie tezy, że tortury pociągają za sobą następstwa psychiczne, niezależne od innych stresorów. Warto zaznaczyć, iż wpływ urazu związanego z poddaniem torturom zależał od rodzaju tortur, a właściwie od tego, czy ofia- ra odnosiła wrażenie, że są one nieprzewidy- walne i niekontrolowalne. Ofiary tortur, któ- re potrafiły uzyskać pewną kontrolę poznaw- czą nad wydarzeniami (na przykład te osoby, które umiały przewidzieć natężenie bólu i przygotować się do niego), okazały się - na długą metę - mniej poszkodowane (patrz ramka 4.5). Oto co piszą na ten temat ba- dacze: Psychiczne przygotowanie na tortury, świadomość te- go, co ma nastąpić, oddanie sprawie, odporność na stres pourazowy nabyta w wyniku wcześniejszych do- świadczeń i silne poparcie społeczne zdają się chronić ofiary tortur przed zespołem stresu pourazowego (PTSD) (Bacoglu, Mineka, 1992, s. 76). Badanie przeprowadzone na ofiarach tortur przez Ba§oglu, Minekę i ich zespół (1997) po upływie trzech lat dodatkowo podbudo- wują tezę, że psychiczne przygotowanie do urazu jest bardzo ważnym czynnikiem chro- niącym przed psychicznymi następstwami tortur. 242 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANI* i LECZENIE ZABURZEŃ STRESOWYCH I ZAPOBIEGANIE IM Ogólnie mówiąc, im lepiej zintegrowa- na jest osobowość i im lepsza sytuacja życiowa jednostki, tym szybciej przez- wycięży ona silną reakcję stresową. Wiele osób, które przeżyły tragedię, korzystało z choćby najkrótszej pomocy psychologicz- nej, zanim poradziło sobie z tym doświad- czeniem (Shelby, Tredinnick, 1995). Brom, Kleber i Defares (1989) przeprowadzili kon- trolowane badania skuteczności krótkiego le- czenia osób cierpiących z powodu zespołu stresu pourazowego i stwierdzili, że leczenie przeprowadzone natychmiast po przeżyciu dramatycznej sytuacji znacznie ogranicza- ło objawy PTSD. Poprawę stanu zdrowia stwierdzili u 60% leczonych, natomiast jedy- nie u 26% osób nieobjętych terapią. Zauwa- żyli jednak również, że poprawa nie dotyczy- ła wszystkich leczonych pacjentów i nie- którzy wykazywali objawy zespołu stresu pourazowego po zakończeniu terapii. Leczenia wymaga również wielu człon- ków służb niosących pomoc ofiarom kata- strof, którzy po wypełnieniu zadania sami zapadają na zespół stresu pourazowego. Ep- stein, Fullerton i Ursano (1998) stwierdzili u osób udzielających pomocy zrozpaczonym rodzinom s'miertelnych ofiar tragicznych wy- padków zwiększone ryzyko wystąpienia chorób, zaburzeń psychicznych i pogorsze- nia samopoczucia psychicznego w okresie półtora roku od wydarzenia. Zauważyli rów- nież, że osoby o niższym poziomie wykształ- cenia były bardziej narażone na ryzyko wy- stąpienia objawów psychicznych w następ- stwie katastrofy lotniczej, jeśli w przeszłości dos'wiadczyły ciężkich poparzeń i wskutek tego urazu przeżyły stan zobojętnienia emo- cjonalnego. Terapia podtrzymująca i należyty wypo-j czynek (w razie potrzeby - podanie środków I uspokajających) łagodzą na ogół objawy pro- wadzące do PTSD (Morgan, 1995; Everly, 1995). Częste mówienie o traumatycznym doświadczeniu i stałe przeżywanie go w fan- tazjach lub koszmarach nocnych jest podsta- wowym elementem mechanizmów napraw- czych i pomaga w przystosowaniu. Jak wspomnieliśmy wcześniej w podro- zdziale poświęconym radzeniu sobie, lecze- nie zaburzeń psychicznych wywołanych stresem jest tym skuteczniejsze, im wcześ- niej rozpocznie się terapię. Poniżej przedsta- wimy kilka sposobów leczenia, które uważa, się za skutecznie łagodzące objawy zespołu! stresu pourazowego (PTSD); zaznaczamy jednak, że farmakoterapia daje najlepsze re- zultaty w połączeniu z psychoterapią. Opi- szemy również skuteczne metody redukcji objawów związanych ze stresem. ZAPOBIEGANIE STRESOWI I ZMNIEJSZANIE GO Skoro wiemy, że reakcją na bardzo silny lub przedłużający się stres jest złe przystosowa- nie psychiczne, którego przebieg można przewidzieć, to czy możemy interweniować we wczesnym stadium tego procesu i nie do- puścić do wystąpienia zaburzeń emocjonal- nych? W niektórych sytuacjach możliwe jest zapobieganie reakcji nieprzystosowania wy- nikającej ze stresu poprzez przygotowanie jednostki do radzenia sobie z nim. Takie po- dejście do panowania nad stresem sprawdza, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 243 NIEPRZEWIDYWALNE I NIEKONTROLOWALNE STRESORY Badania na zwierzętach przeprowadzone w ciągu ubiegłych trzydziestu lat dowiodły, że podstawowe znaczenie dla reakcji organizmu na stres ma to, czy stresory są nieprzewidywalne lub niekontrolowalne albo jednocześnie i nieprzewidywalne, i niekontrolowalne. Niespodziewany stresor pojawia się bez ostrzeżenia i trudno przewidzieć jego charakter. Wpływu nie- kontrolowanego stresora nie może również ograniczyć reak- cja unikania lub ucieczki. Ogólnie rzecz biorąc, zarówno lu- dzie, jak i zwierzęta odczuwają większy stres w wyniku działania niekontrolowalnych lub nieprzewidywalnych streso- rów, niż odczuwaliby w następstwie działania równie silnych stresorów, które byłyby kontrolowalne lub przewidywalne bądź jednocześnie i przewidywalne, i kontrolowalne (Mineka, Zin- barg, 1996). Istnieje wiele podobieństw między objawami PTSD a be- hawioralnymi i fizjologicznymi skutkami działania nieprzewidy- walnych i niekontrolowalnych stresorów u zwierząt (Bacoglu, Mineka, 1992; Foa, Zinbarg, Olasov-Rothbaum, 1992; Mine- ka, Zinbarg, 1996). Wiadomo na przykład, że niekontrolowal- ne stresory pobudzają pewne ośrodki mózgowe i wpływają na podwyższenie poziomu norepinefryny w ośrodkowym i obwo- dowym układzie nerwowym (Southwick, Yehuda, Morgan, 1995). Odkrycie to skłoniło badaczy zespołu stresu pourazo- wego do postawienia hipotezy, iż podanie pacjentom cierpią- cym z powodu PTSD substancji zwanej yohimbiną może nasi- lić objawy zaburzenia, ponieważ wiadomo, że powoduje ona podwyższenie aktywności neuronów noradrenergicznych. Te- zę tę potwierdzają wyniki innego badania (Southwick i in., 1995), które wykazało, że 40% z grupy 20 weteranów wojny wietnamskiej cierpiących na zespół stresu pourazowego mie- wało przebłyski obrazów z przeszłości. Ponadto weterani z PTSD wykazywali również nasilenie innych objawów, ta- kich jak natrętne, dręczące myśli, zobojętnienie emocjonalne i smutek. Wiadomo również, że niekontrolowalne stresory wywołu- ją u zwierząt brak lub zmniejszenie wrażliwości na ból. Bodź- ce warunkowe, uprzednio neutralne, połączone z niekontrolo- walnymi stresorami mogą również powodować uwarunkowaną niewrażliwość na ból2. Stwierdzono także, że pod wpływem spowodowanej stresem niewrażliwości na ból (SIA - stress in- duceć analgesia) mózg produkuje endogenne substancje o działaniu zbliżonym do opiatów (Southwick i in., 1995; van ? Analgezja, czyli zanik wrażliwości na ból (przyp. red.). der Kolk, Saporta, 1993). Badacze zespołu stresu pourazowe- go skłonni są przyjąć, że wiele oznak zobojętnienia emocjonal- nego u pacjentów dotkniętych tym zaburzeniem spowodowa- ne jest działaniem tego samego rodzaju, nie zaś psychiczną reakcją obronną zmierzającą do wyparcia urazu z pamięci. Po- twierdzają to wyniki badań (Pitman i in., 1990) grupy wetera- nów wojny w Wietnamie, z których część cierpiała z powodu PTSD. Po tym, jak obejrzeli film ukazujący walki w Wietnamie (z pewnością bodziec warunkowy urazu), przeprowadzono u nich test wrażliwości na ból. Weterani cierpiący z powodu PTSD byli mniej wrażliwi na ból niż ich niedotknięci zaburze- niem towarzysze. Cierpiący na zespół stresu pourazowego wy- kazywali również pewne stępienie emocjonalnych reakcji na film. Te i inne badania potwierdzają przypuszczenie, że obja- wy zobojętnienia emocjonalnego towarzyszącego PTSD mają swoje źródło w niewrażliwości na ból wywołanej stresem, u któ- rej podłoża leży działanie substancji zbliżonych do opiatów, wytwarzanych w mózgu w warunkach niekontrolowanego stresora. Jeśli przyczyną zespołu stresu pourazowego są przede wszystkim nieprzewidywalne i niekontrolowalne stresory, to co decyduje o tym, że nie wszyscy narażeni na działanie takich stresorów zapadają na PTSD? Odpowiedzi na to pytanie ba- dacze szukali w opisach doświadczeń na zwierzętach (Mineka, Zinbarg, 1996). Wiadomo na przykład, że zetknięcie z niekon- trolowalnymi stresorami zwiększa wrażliwość organizmu, to znaczy zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia negatyw- nych skutków późniejszego narażenia na niekontrolowalny uraz. Wiele badań nad PTSD potwierdziło tę tezę. Osoby mal- tretowane w dzieciństwie są w wieku dorosłym bardziej podat- ne na zespół stresu pourazowego w wyniku aktów przemocy, zarówno seksualnej, jak i innej (Foa, Zinbarg, Olasov- -Rothbaum, 1992; Mineka, Zinbarg, 1996). Również żołnie- rze maltretowani w dzieciństwie byli podczas wojny w Wietna- mie bardziej podatni na to zaburzenie (Post, Weiss, Smith, 1995). Wiele badań potwierdza dziś hipotezę, że postrzeganie stresorów jako nieprzewidywalnych i niekontrolowalnych od- grywa ważną rolę w rozwijaniu i utrzymywaniu się objawów PTSD. Co więcej, doświadczenia na zwierzętach wskazujące, że wcześniejsze zetknięcie z niekontrolowanymi stresorami czyni organizm wrażliwszym na negatywne skutki późniejsze- go z nimi kontaktu, przyczyniły się do ważnych odkryć w dzie- dzinie badań nad podatnością poszczególnych osób na zespół stresu pourazowego. 244 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANI* się w przypadkach, gdy mamy do czynienia z określonym z góry dramatycznym wyda- rzeniem, które ma nastąpić, na przykład po- ważną operacją lub rozstaniem z partnerem. Specjalista stara się pomóc jednostce przy- brać postawę bardziej racjonalną i adapta- cyjną, przygotowując do poradzenia sobie z nadchodzącym stresem. Czy można „zaszczepić" pacjenta prze- ciwko przewidywalnej stresującej sytuacji, dostarczając mu zawczasu informacji o cze- kających go stresorach i sugerując sposoby radzenia sobie z nimi? Skoro przygotowanie żołnierzy do stresorów pola walki pomaga im uniknąć załamania, dlaczego nie przygo- towywać innych ludzi do efektywnego sta- wienia czoła oczekiwanym stresorom? Zastosowanie technik poznawczo-beha- wioralnych dla ułatwienia radzenia sobie w potencjalnie stresujących sytuacjach lub z trudnymi wydarzeniami zostało już szero- ko zbadane (Beech, Burns, Sheffield, 1982; MacDonald, Kuiper, 1983; Meichenbaum, Cameron, 1983). Ta strategia prewencyjna, często zwana treningiem odporności na stres, polega na przygotowaniu ludzi do zmierzenia się z oczekiwanym zagrożeniem poprzez zmianę tego, co mówią sobie w da- nej sytuacji, jeszcze zanim ona zaistnieje. Proces ten przebiega w trzech etapach. Etap pierwszy polega na dostarczeniu informacji o stresującej sytuacji i o tym, w jaki sposób ludzie radzą sobie z takim niebezpieczeń- stwem. Drugi polega na powtarzaniu sobie afirmacji sprzyjających skutecznej adapta- cji, na przykład: „Nie mam co się martwić, to zawsze trochę boli". W trzecim etapie jednostka powtarza te same afirmacje, ale jednocześnie narażona jest na działanie róż- nych stresorów zagrażających ego lub gro- żących bólem, takich jak nieoczekiwane po- rażenie prądem, stresujące filmy czy nagły chłód. Ta ostatnia faza uczy zastosowania poznanych wcześniej sposobów radzenia sobie. W rozdziale 17. bardziej szczegóło- wo zajmiemy się treningiem odporności na stres i zastosowaniem afirmacji. Teraz zba- damy możliwości leczenia objawów poura- zowych. LECZENIE SYMPTOMÓW ZESPOŁU STRESU POURAZOWEGO LEKI Dla złagodzenia intensywnych objawów zes- połu stresu pourazowego (PTSD) używa się j różnych leków. Środki przeciwdepresyjne pomocne są czasem w zwalczaniu takich ob- jawów PTSD, jak depresja, natręctwa i uni- kanie (Marshall, Klein, 1995; Shaley, Bonne, Eth, 1996). Ponieważ objawy te ulegają wa- haniom w krótkich okresach, niezbędna jest uważna kontrola działania i dozowania le- ków. Leków używa się głównie do leczenia nawracających objawów rozpaczy i koszma- rów sennych, nawracających obrazów strasz- nych zdarzeń, objawów wyolbrzymionej re- akcji przestrachu i innych (patrz rozdział 16.). Vargas i Davidson (1993) doszli do ? wniosku, że psychoterapia w połączeniu I z zastosowaniem leków daje lepsze efekty I w leczeniu PTSD niż zastosowanie samych | leków. INTERWENCJA KRYZYSOWA Krótka, nastawiona na problem pomoc psy- chologiczna, zwana interwencją kryzysową (patrz rozdział 18.), udzielona bezpośrednio po dramatycznym wydarzeniu, pomaga ofie- rze przystosować się ponownie do życia. Ta doraźna terapia, adresowana do osób w sytu- acjach kryzysowych, polega na udzieleniu ofiarom katastrof wsparcia emocjonalnego i zachęceniu ich do opowiadania o tym, co przeżyły (Cigrang, Pace, Yasuhara, 1995), Ludzie, którzy w sytuacji kryzysowej potra- fią radzić sobie z reakcjami emocjonalnymi, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 245 Utrata bliskich jest jednym z najsilniejszych stresorów, na jakie narażeni są ludzie. Przedsta- wiona na zdjęciu kobieta opłakuje śmierć kogoś bliskiego, kto zginął w katastrofie samolotu, który spadł do oceanu w pobliżu Nowej Szkocji. łatwiej przystosowują się do warun- ków życia po katastrofie (Chemtob, Tomas, Law, Cremniter, 1997). TERAPIA BEZPOŚREDNIA Jedną ze skutecznych metod leczenia osób z PTSD jest oparta na techni- kach behawioralnych terapia bezpoś- rednia (Fairbank i in., 1993). Jed- nostkę ponownie poddaje się dzia- łaniu bodźców, które spowodowały lęk lub towarzyszyły traumatyczne- mu wydarzeniu (Mclvor, Turner, 1995). Procedura polega na ekspozy- cji powtarzających się lub intensyw- nych, obiektywnie nieszkodliwych, ale wywołujących strach, rzeczywi- stych lub wyimaginowanych bodź- ców w celu redukcji lęku (Fairbank i in., 1993). Aby jak najbardziej zmniejszyć objawy PTSD, procedurę poddawa- nia działaniu bodźców kojarzących się z sy- tuacjami wywołującymi strach połączyć można z innymi technikami behawioralny- mi. Inne tradycyjne metody terapii beha- wioralnej, na przykład ćwiczenia relaksa- cyjne czy trening asertywności, mogą rów- nież skutecznie pomóc przezwyciężyć lęk spowodowany traumatycznym wydarze- niem. Poniższy przykład ilustruje skutecz- ność takiego podejs'cia. STUDIUM PRZYPADKU: LECZENIE WETERANA WOJENNEGO Z OBJAWAMI ZESPOŁU STRESU POURAZOWEGO CIERPIĄCEGO NA NAPADY GNIEWU Pewien weteran wojenny z rozpoznanym zespołem stresu poourazowego, uzależniony od substancji psy- choaktywnych, w ramach leczenia poddany został terapii opanowywania gniewu. W maju 1992 roku zaczął (ciąg dalszy na następnej stronie) 246 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANI* brać udział w grupowym treningu opanowywania gniewu i do dziś w razie potrzeby regularnie uczestniczy w zajęciach grupy wsparcia. John jest czterdziestopięcioletnim Latynosem, rozwiedzionym, weteranem wojny w Wietnamie, od 25 lat uzaieżnienionym od alkoholu i heroiny. Wychował się w Teksasie, ukończył szkołę średnią i od lipca 1969 roku do kwietnia 1971 roku służył w marynarce wojennej. W Wietnamie uczestniczył w zaciętych walkach i znalazł się pod ostrzałem zarówno przeciwnika, jak i własnych oddziałów. Brał udział w desantach i bez- pośrednich zmaganiach z wrogiem. Wiele razy widział śmierć, między innymi swego najlepszego przyjacie- la, którego zaledwie kilka kroków od niego rozerwał wybuch miny. Był świadkiem wielu okrucieństw, w tym mordu na wietnamskich cywilach. Jeszcze w Wietnamie zaczął pić alkohol i brać heroinę. Po zwolnieniu z wojska odczuwał depresję, stra- ch, nadmierną czujność i osamotnienie, które starał się zagłuszyć, pijąc jeszcze więcej i zwiększając daw- ki heroiny. Nie umiał znaleźć stałej pracy w wyuczonym zawodzie spawacza. Zanim rozpoczął leczenie zes- połu stresu pourazowego, był kilkakrotnie hospitalizowany z powodu depresji i dwóch prób samobójczych. Ponad trzydzieści razy aresztowano go za bójki i zakłócanie porządku publicznego. W1990 roku rozpoczął ambulatoryjne leczenie w Klinice Zaburzeń Pourazowych w Veterans Affairs Me- dical Center w San Francisco. Mimo udziału w terapii grupowej i leczenia farmakologicznego nadal pił al- kohol i brał heroinę i miał poważne problemy z zachowaniem, łącznie z napadami agresji. Niekontrolowa- ne wybuchy gniewu zdarzały mu się coraz częściej, aż wreszcie został hospitalizowany z powodu PTSD, gdy pobił kijem przypadkowego przechodnia. W maju 1992 roku rozpoczął jednocześnie leczenie zespołu stresu pourazowego i grupową terapię opa- nowywania gniewu. Choć już od miesiąca nie pił i nie brał narkotyków, uskarżał się na natrętne myśli i wspomnienia, koszmary nocne, przebłyski z przeszłości, trudności ze snem i koncentracją oraz częste na- pady gniewu. Podczas początkowych sesji w grupie pracującej nad opanowaniem gniewu John obserwo- wał u siebie silne rozdrażnienie i gniew oraz bardzo niską tolerancję na frustrację. Podczas jednego z napadów wściekłości zniszczył nawet własne sprzęty. W ciągu kilku tygodni zajęć gru- powych nauczył się kontrolować gniew za pomocą „licznika gniewu". Zaczął rozpoznawać sygnały fizycz- ne, emocjonalne i sytuacyjne zapowiadające eskalację gniewu. Uświadomił sobie również, że jego wew- nętrzny monolog jest pełen agresji i opanował sztukę skutecznego kontrolowania gniewu przy użyciu takich strategii jego opanowywania, jak zatrzymanie (time-out) i ćwiczenia fizyczne. Pod koniec ósmego tygodnia zajęć John regularnie ćwiczył techniki asertywności, takie jak rozwiązywa- nie konfliktów. Podczas dziesiątego tygodnia terapii wydarzył się pewien incydent, świadczący o postępach w leczeniu. John zdenerwował się na właściciela mieszkania, który bez zapytania go o zgodę wpuścił jego byłą żonę. John nie zareagował wówczas ani agresją, ani nie połamał mebli, lecz porozmawiał otwarcie z właścicielem i rozwiązał sytuację w sposób asertywny. Podczas dwunastu tygodni zajęć grupowych John czynił stałe postępy, nadal też bierze udział w spotka- niach grupy wsparcia stworzonej dla uczestników programu. Podczas udziału w programie zachował absty- nencję. Czuł się również mniej samotny, gdyż zaprzyjaźnił się z jego uczestnikami i poszedł na kurs przy- gotowania zawodowego. Z człowieka gwałtownego i impulsywnego stał się człowiekiem asertywnie rozwiązującym konflikty i umiejącym szybko się opanować. Dziś ma większe zaufanie do swych umiejętno- ści negocjacyjnych w trudnych sytuacjach, które potrafi rozpoznawać, a za pomocą określonych technik poznawczych i behawioralnych skutecznie kontroluje gniew (Reilley, Clark, Shopshire, Lewis, Sorensen, 1994, s. 406). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 247 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE NADUŻYWANIE DIAGNOZY PTSDI INNYCH DIAGNOZ STRESU Rozdział ten poświęciliśmy roli stresu w za- burzeniach psychicznych. Bardzo wiele prac badawczych wskazuje na związek pomiędzy silnym stresem czy urazem a ujawniającymi się następnie problemami psychicznymi. Niekiedy ludzie reagują na stres chorobą. Wiele objawów zespołu stresu pourazowego przynajmniej przejściowo zakłóca funkcjo- nowanie psychiczne, a pokonanie ich wyma- ga znacznego wysiłku adaptacyjnego. Ostatnio adwokaci w wielu sprawach karnych i cywilnych powołują się na rzeko- mą niepoczytalność spowodowaną stresem pourazowym (Slovenko, 1994). Obrońcy, powołując się na PTSD, starają się uzyskać werdykt: „Niewinny z powodu braku poczy- talności" (patrz rozdział 18.). Poniższe stu- dium przypadku ilustruje często luźny zwią- zek zachodzący między PTSD a dewiacyj- nymi zachowaniami. W wielu podobnych sprawach kryminal- nych obrona posługiwała się argumentem mówiącym o zespole stresu pourazowego. Przykładem może być tragiczny przypadek byłego jeńca wojennego z okresu drugiej wojny światowej, który zabił męża córki, ży- jącego z nią w separacji. Winą za swój czyn obarczał później „duchy przeszłości". Po- dobno bał się, że zięć pobije go na śmierć, i zastrzelił go, gdy ten chciał się do niego zbliżyć („Los Angeles Times", 8.09.1997). Tego typu sprawom towarzyszy często sensacja i rozgłos, co może wywołać wraże- nie, że obrońcy coraz częściej powołują się na to zaburzenie. Przeprowadzona ostatnio analiza spraw sądowych, w których obrona powoływała się na zespół stresu pourazo- wego, wykazała jednak, że nie dzieje się to tak często, jak się potocznie sądzi. Appel- baum i jego zespół (1993) przeanalizowa- li 8163 sprawy sądowe z lat 1980-1986, w których obrona dowiodła niepoczytalno- ści oskarżonych. Okazało się, że jedynie u 28 z nich (0,3%) rozpoznano PTSD, jed- nak oskarżeni z tym rozpoznaniem mieli większe szansę odpowiadać z wolnej stopy niż pozostali. STUDIUM PRZYPADKU W styczniu 1997 roku, dzień po zwolnieniu z pracy w przedsiębiorstwie transportu lotniczego, były pracow- nik pojawił się w biurze uzbrojony w karabin z obciętą lufą i ubrany w wojskową panterkę. Pracowników zwolni), ale byłego szefa terroryzował przez półtorej godziny, każąc mu błagać o życie. Przez ten czas zniszczył wyposażenie biura, strzelając około 20 razy do biurek, okien i komputerów. Po aresztowaniu po- stawiono mu zarzut napaści z bronią w ręku i zniszczenia mienia. Z akt wynika, że tłumaczył się skrajną rozpaczą i zespołem stresu pourazowego. Zeznał, że niedawno oglądał film Pluton, który zdenerwował go i obudził pamięć strasznych przeżyć z Wietnamu. Po sprawdzeniu historii jego służby wojskowej oka- zało się, że nigdy nie był w Wietnamie, a całą swoją służbę wojskową spokojnie odbył w warunkach nie- bojowych. 4 248 STRES I ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA Zespół stresu pourazowego częs'ciej po- jawia się w sprawach cywilnych o odszko- dowanie za straty. Przytoczyć tu można spra- wę, w której pracownica piekarni otrzyma- ła odszkodowanie, ponieważ spotykała się z upokarzającymi uwagami ze strony szefa (Albertson 's Inc. v. Workers' Compensation Appeals Board of the State of California, 1982). Sąd uznał, że złe traktowanie w miej- scu pracy może spowodować szkody psy- chiczne i stres, za co można domagać się za- dośćuczynienia. W innej znów sprawie sąd oddalił pozew policjanta, który domagał się odszkodowania za stres wywołany pracą. W uzasadnieniu wyroku podano, że osoba godząca się na pracę w policji godzi się rów- nież na stres związany z tym zawodem. Poli- cjantowi przyznano jednak odszkodowanie za straty fizyczne (owrzodzenie żołądka) wywołane stresującą pracą {Egeland u City ofMinneapolis, 1984). Oparcie obrony na domniemaniu stresu wymaga dużo wyobraźni, a nawet niebywa- łej umiejętności tworzenia mitów. Udowod- nienie, że dany stresor ma związek przyczy- nowy z konkretnym zaburzeniem psychicz- nym i uzasadnia żądanie odszkodowania w przypadku niesprawności poszkodowane- go lub przemawia za złagodzeniem kary wy- mierzanej przestępcy, jest trudne i wymaga zasięgnięcia opinii biegłych psychologów i psychiatrów. W większości przypadkó' strony polegają na opiniach swoich eksper- tów. Najważniejsze z punktu widzenia pro cedury sądowej jest jednak zebranie do- statecznej liczby dowodów, że domniema- ny stresor wiąże się w sposób oczywisty z zachowaniem będącym przedmiotem roz- prawy. Domaganie się rekompensat za szkody zarówno rzeczywiste, jak i zmyślone, a rze- komo spowodowane stresem, nie zejdzie z wokand sądowych. Dawniej przyjęto uwa- żać, że stresor musi być tak potężny, by „wy- kraczał poza ramy normalnych doznań". Ostatnie zmiany w DSM-IV wyeliminowały jednak ten wymóg, czego konsekwencj;| było orzeczenie sądu (Means v. Baltimore County, 1977), w którym czytamy, że zespól stresu pourazowego uzasadnia żądanie od- szkodowania za utratę zdrowia w sytuacji, gdy bodziec psychiczny w postaci myśli lub wspomnienia wywołuje chorobę psychiczną lub zawodową. Ponieważ objawy zaburzeń stresowych są różnorakie i trudno jest z góry przewidzieć dolegliwości spowodowane przez stresujące wydarzenia, można podej- rzewać, że kwestia ustalenia wyraźnego związku przyczynowego pomiędzy stresora- mi a związanymi z nimi domniemanymi ob- jawami długo jeszcze pozostanie plagą ame- rykańskich sądów. STRESZCZENIE Nasze reakcje na stresujące sytuacje uwarunkowane są wieloma czynnikami. Zależą one nie tylko od inten- sywności stresu, lecz i od wcześniejszej podatności osoby. Reakcję na sytuację konfliktową możemy różnie oceniać w zależności od tego, czy mamy do czynienia z konfliktem typu zbliżenie - unikanie, zbliżenie - zbli- żenie czy też unikanie - unikanie. Istnieje ogromna różnorodność stresorow psychospołecznych i reakcji na nie. Starając się przezwyciężyć stresujące wydarzenie, możemy zareagować w sposób zorientowany na za- danie lub zorientowany na obronę. Oddziaływanie bardzo silnego lub długotrwałego stresu może spowodo- wać liczne niekorzystne problemy psychiczne i fizyczne. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 249 W DSM-IV wyodrębniono dwie kategorie problemów dotyczących reakcji na stresujące sytuacje: zaburzenia przystosowania i zespół stresu pourazowego, które zalicza się do zaburzeń lękowych. Wiele stosunkowo czę- sto występujących stresorów (bezrobocie, utrata bliskiej osoby spowodowana śmiercią, separacja czy roz- wód) może być przyczyną ogromnego stresu i nieprzystosowania psychicznego, prowadzących do zaburzeń przystosowania. Silniejsze zaburzenia psychiczne występujące w następstwie urazu lub szczególnie stresu- jących sytuacji (jak na przykład gwałt, walka zbrojna, uwięzienie, status zakładnika, przymusowe przesiedle- nie lub tortury) możemy zaliczyć do kategorii PTSD. Zaburzenia te powodują rozmaite objawy, takie jak na- trętne myśli i powtarzające się koszmary senne związane z danym wydarzeniem, silny lęk, unikanie bodźców kojarzących się z urazem oraz zwiększone pobudzenie, objawiające się chronicznym napięciem, niepokojem, bezsennością, zmniejszeniem zdolności koncentracji i osłabianiem pamięci oraz depresją. Jeśli objawy utrzy- mują się pół roku lub dłużej po traumatycznym wydarzeniu, rozpoznajemy wówczas odroczony zespół stresu pourazowego. Do załamania pod wpływem nadmiernego stresu przyczynia się wiele czynników, a należą do nich natę- żenie i stopień dokuczliwości stresującej sytuacji, czas jej trwania, konstytucja fizyczna jednostki i poziom przy- stosowania osobowości przed wydarzeniem, a także sposób, w jaki jednostka radzi sobie później z problema- mi. W wielu przypadkach objawy cofają się wraz ze zmniejszeniem się stresu, szczególnie jeśli dana osoba poddana zostanie wspierającej psychoterapii. W skrajnych przypadkach mamy do czynienia z trwałym usz- czerbkiem na zdrowiu lub zaburzeniem opóźnionym, które występuje dopiero po pewnym czasie od zaistnie- nia urazu. Zespół stresu pourazowego ze zmiennym szczęściem bywa ostatnio wykorzystywany przez obrońców w procesach kryminalnych, a także cywilnych dla wytłumaczenia dewiacyjnych zachowań odbiegających od normy lub dla uzasadnienia żądania odszkodowania za doznane straty. W niektórych sytuacjach, szczegól- nie gdy miał miejsce silny uraz, łatwo uwierzyć, że nieprzystosowane zachowanie jest wynikiem wpływu trau- matycznego wydarzenia. Są jednak sytuacje, w których trudno ustalić taki związek przyczynowy. WAŻNIEJSZE TERMINY ? dekompensacja psychiczna, dekompensacja oso- ? stres bowości ? stres dobry, pozytywny, radość interwencja kryzysowa ? stres zły, negatywny, rozpacz, cierpienie kryzys ? stresory, bodźce wywołujące stres ? ostra reakcja na stres tolerancja na stres ? psychoneuroimmunologia ? trening odporności na stres ? reakcja zorientowana na obronę zaburzenia przystosowania ? reakcja zorientowana na zadanie (wykonanie ? zespół katastrofy zadania) ? zespół ogólnej adaptacji ? strategie radzenia sobie ? zespół stresu pourazowego (PTSD) ROZDZIAŁ 5 TREŚĆ ROZDZIAŁU OBJAWY STRACHU I LĘKU PRZEGLĄD ZABURZEŃ LĘKOWYCH FOBIE Fobie specyficzne Fobia społeczna ZESPÓŁ PANIKI Z AGORAFOBIĄI BEZ NIEJ Różnica między paniką a lękiem Agorafobia Występowanie oraz początek zespołu paniki z agorafo- bia i bez niej Współwystępowanie zespołu paniki z innymi zaburzenia- mi Okoliczności pierwszego napadu paniki Czynniki biologiczne w zespole paniki Czynniki poznawcze i behawioralne w zespole paniki Leczenie zespołu paniki i agorafobii ZESPÓŁ UOGÓLNIONEGO LĘKU Charakterystyka ogólna Zachorowalność oraz początek choroby Choroby towarzyszące Przyczyny psychospołeczne Przyczyny biologiczne Leczenie zespołu uogólnionego lęku ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE Zachorowalność oraz początek choroby Charakterystyka zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego Przyczyny psychospołeczne Przyczyny biologiczne Leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego OGÓLNE PRZYCZYNY SPOŁECZNO-KULTUROWE WSZYSTKICH ZABURZEŃ LĘKOWYCH Kulturowe różnice źródeł niepokoju laijin Kyofusho LECZENIE I JEGO WYNIKI PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM Potężny stres, jak wspominaliśmy w po- przednim rozdziale, może każdego do- prowadzić do załamania nerwowego. Nawet ludzie zrównoważeni i dobrze funkcjo- nujący mogą się załamać na polu walki, pod wpływem tortur albo klęski żywiołowej. Niektórzy jednak nie potrafią sobie dać rady z normalnymi wydarzeniami dnia codzienne- go. Najzwyklejsze sytuacje, jak spotkanie z przyjaciółmi, czekanie na autobus, lot samo- lotem czy pukanie do drzwi, wywołują w nich niepokój albo lęk. W poważniejszych wypad- kach ludzie odczuwający stany lękowe bo- ją się wyjść z domu lub spędzają większość 252 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM czasu na chorobliwych zachowaniach, takich jak ustawiczne mycie rąk. Lęk - stan napięcia w związku z odczu- wanym zagrożeniem - był według Freuda przejawem wewnętrznej walki czy konfliktu między prymitywnymi pragnieniami (płyną- cymi z id) a zakazami powstrzymującymi ich realizację (płynącymi z ego i superego). Freud uważał go za przejaw nerwicy lub zahamowań. Dzisiaj DSM-IV wyodrębnia osobną grupę chorób i zaburzeń na tle lęko- wym. One właśnie są przedmiotem niniej- szego rozdziału. W przeszłości objawy takich zaburzeń zaliczano do zachowań neurotycznych, do których należały działania unikowe (np. nie- wychodzenie z domu) oraz obronne (np. przekonywanie siebie, że jazda samochodem jest „wygodniejsza" niż wzbudzający lęk lot samolotem). Choć zachowania nerwicowe są niewątpliwie szkodliwe dla człowieka, który je podejmuje, to nie cierpi on na brak kontak- tu z rzeczywistością, nie jest też niekonsek- wentny ani niebezpieczny dla otoczenia. Niewątpliwie jednak jego związki z innymi ludźmi oraz osiągnięcia zawodowe cierpią na skutek ciągłego lęku i bezustannych wy- siłków podejmowanych w celu unikania za- grożeń lub zapobiegania im. Pojęcie nerwicy ma długą historię i cią- gle jest używane, zarówno przez specjali- stów o orientacji psychodynamicznej, jak i potocznie. Freud zakwestionował obowią- zujący uprzednio pogląd, że przyczyną ner- wicy są zaburzenia neurologiczne, i stwier- dził, że u jej podłoża leży konflikt psychicz- ny. Nerwica była zdaniem wiedeńskiego ba- dacza chorobą psychiczną, zaburzeniem psy- chicznym, w którym wynikiem konfliktu wewnętrznego był lęk. Niekiedy jej objawy były z daleka widoczne. Czasami jednak - utrzymywał Freud - na skutek działania mechanizmów obronnych choroba nie była widoczna ani dla dotkniętej nią osoby ani dla jej otoczenia. Jednak również wtedy lęk leżał u podłoża zachowań nerwicowych. Freud uważał, że wiele somatycznych scho- rzeń jego pacjentów (na przykład tymczaso- wa ślepota albo paraliż) wynika z lęku - głównie związanego z pragnieniami seksual- nymi lub agresywnymi. Zdaniem Freuda lęk tkwił więc w psychice człowieka i powodo- wał nerwicowe zachowania, nawet gdy sam nie był widoczny. Od 1980 roku w kolejnych wydaniach DSM unika się tego typu wnioskowania o przyczynach zaburzeń. Choć więc słowo „nerwica" ciągle znajduje się w użyciu, to odnosi się tylko do objawów obserwowal- nych i w jakiś sposób wymiernych. Nato- miast za ludzi cierpiących na zaburzenia lę- kowe uważa się tych, którzy zdradzają wy- raźne objawy lęku. Jeden ich rodzaj - zespól stresu pourazowego - omawialiśmy w ro- zdziale 4. Natomiast większość chorób so- matoformicznych i dysocjacyjnych, które Freud uważał za nerwice, ale które nie ob- jawiają się wyraźnymi stanami lękowymi, została zaklasyfikowana inaczej i będzie omawiana w rozdziale 7. Ostatnia kategoria nerwic (nerwica depresyjna) została zaliczo- na do zaburzeń nastroju i jako taka będzie omawiana w rozdziale 6. W ostatnich latach poglądy Freuda na na- turę nerwic poddano krytyce, jako zbyt teo- retyczne i oderwane od życia. Stało się tak, ponieważ twórca psychoanalizy uznawał lęk za klucz nie tylko do wielu zaburzeń przeja- wiających się ewidentnymi stanami lękowy- mi, lecz również takich, w których nie byl on wcale widoczny. Klasyfikacja DSM, kładąca nacisk na widoczne objawy i właściwości, pozwoliła na dokonanie znacznych postę- pów diagnostycznych i terapeutycznych. Kryteria diagnostyczne różnych chorób są obecnie o wiele lepiej zdefiniowane. Klini- cysta nie musi odwoływać się do jakichś' do- myślnych stanów wewnętrznych, niewidocz- nych z powodu działania „mechanizmów obronnych". Dzięki temu wiarygodność dia- gnozy jest znacznie większa, a badacze mo- gą zajmować się bardziej jednorodnymi gru- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 253 parni ludzi cierpiących na te same dolegliwo- ści. Łatwiej więc ustalić, co powoduje daną chorobę i jak ją leczyć. Zaczniemy od omawiania strachu i lęku jako stanów emocjonalnych. Obydwa one mają dla człowieka ogromną wartość adap- tacyjną, ale bywają również źródłem cier- pień. Następnie omówimy choroby na tle lę- kowym opisane w DSM-IV, ich przyczyny oraz metody leczenia. OBJAWY STRACHU I LĘKU Strach i lęk trudno zdefiniować. Nigdy nie istniała pełna zgoda co do tego, czy zjawiska te rzeczywiście się od siebie różnią. Podstawowej różnicy upatrywano w obecności - lub nieobecności - prawdzi- wego zagrożenia, którego realność byłaby uznana przez większość ludzi. Jeśli mamy do czynienia z realnym zagrożeniem, mówimy 0 strachu. Lęk natomiast powstaje wtedy, gdy nie potrafimy dokładnie określić zagro- żenia. Jest to więc stan psychiczny, w którym boimy się czegoś strasznego, co jednak nie znajduje namacalnego uzasadnienia w ota- czającej rzeczywistości. Stan ten nazywa się niekiedy napięciem lękowym (Barlow, 1991a; Barlow, Chorpita, Turowsky, 1996). Niedawno kilku znanych badaczy zapro- ponowało bardziej radykalne rozróżnienie między strachem lub paniką z jednej strony alękiem z drugiej (Barlow i in., 1996; Gray, 1991; Gray, McNaughton, 1996). Ich zda- niem strach lub panika to podstawowa emocja, polegająca na uruchomieniu we wspólczulnym układzie nerwowym reakcji walki lub ucieczki, pozwalającej na błyska- wiczne działanie w sytuacji zagrożenia. Może tu chodzić o zagrożenie ze strony drapieżników, które nękały naszych przod- ków i wciąż bywają niebezpieczne (np. dla wędrowców zapuszczających się w leśne ostępy), lub też o zagrożenia bardziej współ- czesne, jak spotkanie z uzbrojonym czło- j wiekiem czy lot samolotem, który - jak się 1 okazuje - może z jakiegoś powodu spaść wdól. Strach zawiera 3 składniki: (1) poznaw- czo-subiektywny („boję się"), (2) fizjolo- giczny (podwyższone tętno, przyspieszony oddech) oraz (3) behawioralny (silna chęć ucieczki) (Lang, 1968; 1971). Są one jedynie „lekko połączone" (Lang, 1985), co znaczy, że ktoś może mieć fizjologiczne i behawio- ralne objawy strachu - bez komponentu su- biektywnego - i vice versa. Aby strach mógł spełniać swoją adaptacyjną funkcję nakło- nienia nas do ucieczki lub przeciwdziałania zagrożeniu, musi pojawiać się z dużą szyb- kością. Rzeczywiście, wydaje się często, że przejście od stanu normalnego do silnego strachu następuje w mgnieniu oka. Znając wartość adaptacyjną tej emocji, pozwala- jącej uciec z miejsca zagrożenia, trudno się dziwić, że jest ona włas'ciwa nie tylko czło- wiekowi, ale i wielu gatunkom zwierząt. W niniejszej książce podążymy tropem Davida Barlowa, który twierdzi, że lęk - w przeciwieństwie do strachu - najlepiej ująć jako złożoną mieszaninę emocji i myśli, cha- rakteryzującą się znacznym rozproszeniem. Na poziomie subiektywno-poznawczym wiąże się on ze złym nastrojem, obawami o przyszłość, poczuciem niemożności do- kładnego przewidzenia ewentualnych zagro- żeń ani zapanowania nad nimi (Barlow, 1988; Barlow i in., 1996). Lęk nie uruchamia reakcji walki lub ucieczki, lecz każe się do niej przygotować („Coś strasznego może się stać, więc lepiej, abym była na to przygoto- wana"). Podobnie jak strach, lęk zawiera nie tylko składniki poznawczo-subiektywne, 254 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM I lecz również fizjologiczne i behawioralne. Jeśli chodzi o fizjologię, to lęk charakteryzu- je się stanem ciągłego pobudzenia, który mo- że odzwierciedlać gotowość do stawienia czoła niebezpieczeństwu, o ile się ono poja- wi (przygotowanie do ucieczki lub walki). Na poziomie behawioralnym lęk przejawia się usiłowaniem unikania sytuacji, w których może się pojawić zagrożenie. Nie występuje natomiast nieprzeparta chęć natychmiasto- wej ucieczki (Barlow, 1988; Barlow i in., 1996). Adaptacyjna wartość lęku polega na tym, że pomaga on przygotować się na wy- padek ewentualnego zagrożenia, a w niez- nacznych lub umiarkowanych dawkach do- brze wpływa na uczenie się oraz na sku- teczność działania. O ile jednak przy nie- wielkim nasileniu może przynosić korzyści, to lęk silny lub przewlekły niewątpliwie szkodzi, co widać u ludzi cierpiących na sta- Słrach lub panika to podstawowa emocja występująca u zwierząt i u człowieka. Zwykle wiąże się z określo- nym wyrazem twarzy, takim jak na zdjęciu, oraz z uruchomieniem we współczulnym układzie nerwo- wym reakcji walki lub ucieczki. Pozwala ona na podję- cie natychmiastowych działań w niebezpiecznej sytua- cji, na przykład w obliczu ataku drapieżnika. Ludzie miewają ataki paniki bez żadnego zewnętrznego zagrożenia, lecz z powodu zaburzeń systemu reagowania. ny lękowe, w tym zespół stresu pourazo- wego omawiany w rozdziale 4. Wiele niebezpiecznych sytuacji wyz- wala lęk automatycznie, ale w wielu re- akcje lękowe są wyuczone. Potwierdza- ją to prowadzone od lat eksperymenty z ludźmi i zwierzętami. Obojętne począt- kowo bodźce, regularnie łączone z dają- cym się przewidzieć przykrym wydarze- niem (jak np. średni wstrząs elektryczny) nabierają zdolności samoistnego wzbu dzania strachu lub lęku. Oczywiście,! rzadko kiedy niemowlę lub dorosły czło- wiek jest narażony na powtarzające sif wstrząsy elektryczne, ale prawie każdy i jakieś przykre lub bolesne doświadczenial Jak wynika z badań prowadzonych w ostat-" nich latach, wiele dzieci niewypowiedzia-, nie cierpi z powodu działań rodziców lu innych dorosłych. Dziewczynka będąc| świadkiem znęcania się ojca nad matką; czyna bać się na sam dźwięk samochód^ wracającego do domu ojca. W takich syti cjach rozmaite obojętne początkowo 1 zaczynają pełnić funkcję oznak jakiego groźnego lub nieprzyjemnego wydarzenia. Nie muszą to być koniecznie bodźce zew nętrzne; tę samą rolę mogą odgrywać bodźl ce wewnętrzne, takie jak palpitacja serca lub] skurcz żołądka. Dany bodziec staje się wów czas samoistnym źródłem lęku. Bogate vj\ cie duchowe człowieka sprawia, że równie: nasze myśli lub obrazy wewnętrzne san mogą prowadzić do powstania reakcji lęko PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 255 wych. Właściwie każdy rodzaj bodźca (zew- nętrzny, wewnętrzny, psychiczny) wiążący się początkowo w sposób regularny z przy- krym wydarzeniem, może następnie stać się samoistnym źródłem lęku. Wspomniana wyżej dziewczynka, obserwująca znęcanie się ojca nad matką, może zacząć czuć lęk na samą mysi o ojcu. PRZEGLĄD ZABURZEŃ LĘKOWYCH Zaburzenie lękowe, jak sama nazwa wskazuje, przejawia się odczuwaniem irracjonalnego lęku o bardzo dużej sile. DSM wyróżnia siedem podstawowych ro- dzajów takich zaburzeń: fobie specyficzne i społeczne, zespół paniki z agorafobią i bez niej, zespół uogólnionego lęku, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne oraz zespół stre- su pourazowego. Ostatnia pozycja, będąca przedłużoną reakcją na czynnik urazowy, by- ła omawiana w rozdziale 4. Zaburzenia lękowe są dosyć powszechne. Cierpi na nie co roku ponad 23 miliony Ame- rykanów, co w 1990 roku kosztowało Stany Zjednoczone 46,6 miliarda dolarów w kosz- tach bezpośrednich i pośrednich (niemal jed- na trzecia ogółu wydatków na opiekę zdro- wotną, wynoszących 148 miliardów dola- rów). Według National Comorbidity Survey, najbardziej aktualnego badania stanu zdro- wia ludności USA, zaburzenia lękowe były najczęstszymi chorobami dotykającymi ko- biety (cierpiało na nie w którymś momencie życia 30% kobiet) oraz drugim co do często- ści rodzajem chorób wśród mężczyzn (19% mężczyzn w którymś momencie życia) (Kes- sler i in., 1994). Wskaźnik zachorowalności w ciągu 12 miesięcy wynosił 23% dla kobiet i 12% dla mężczyzn. Jeśli chodzi o określo- ne rodzaje zaburzeń, to fobie specyficzne by- ły drugą co do częstości chorobą psychiczną wśród kobiet (za depresją) i czwartą wśród mężczyzn (za nadużywaniem alkoholu, uza- leżnieniem alkoholowym oraz wielką de- presją). Określonym zaburzeniom lękowym to- warzyszą często inne formy zaburzeń lęko- wych oraz zaburzeń nastroju (omawianych w rozdziale 6.; dokładniejszy opis jedno- czesnej zachorowalności na zaburzenia lę- kowe i depresję znajduje się w ramce 6.2). Według National Comorbidity Survey oko- ło 40—50% ludzi, którzy kiedykolwiek cierpieli na któryś z rodzajów fobii (fobię specyficzną, społeczną, agorafobię), w pew- nym momencie swojego życia zapadało jed- nocześnie na depresję, a 57-75% miało również inny rodzaj zaburzeń lękowych (Magee i in., 1996; Mineka, Watson, Clark, 1998). FOBIE Fobia jest to uporczywy, silny lęk przed konkretnymi przedmiotami lub sytua- cjami, które nie stanowią realnego za- grożenia. W momencie kontaktu z przedmio- tem fobii często pojawia się omawiana wcześniej reakcja walki lub ucieczki. Fizjo- logicznie i behawioralnie reakcja występują- ca w fobii jest więc często identyczna z tą, która towarzyszy rzeczywiście przerażającej sytuacji, takiej jak spotkanie z niedźwie- 256 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYW dziem grizzly. Różnica polega na tym, że w wypadku fobii bodziec lękotwórczy nie jest specjalnie niebezpieczny - może nim być na przykład most albo autobus. Osoby cierpiące na fobie starają się za wszelką ce- nę unikać kontaktu z takimi bodźcami, a na- wet ich zupełnie niewinnymi reprezentacja- mi, na przykład takimi jak fotografie. DSM- IV wyróżnia 3 podstawowe kategorie fobii: (1) fobie specyficzne; (2) fobie społeczne; (3) agorafobię. Fobie specyficzne (znane uprzednio jako fobie proste) mogą dotyczyć zwierząt (najczęściej węży i pająków) czy rozmaitych elementów otoczenia, takich jak woda, góry, tunele czy mosty. Fobie społecz- ne dotyczą sytuacji społecznych, w których dana osoba jest obserwowana przez innych ludzi, boi się kompromitacji lub upokorze- nia. Mogą one dotyczyć konkretnych przeja- wów życia społecznego (np. wystąpień pub- licznych) albo też rozmaitych form relacji interpersonalnych. W przeszłości uważano, nieco paradoksalnie, że agorafobia dotyczy lęku zarówno przed otwartą, jak i zamkniętą przestrzenią. Teraz jednak zrozumiano, że chodzi o lęk przed napadami paniki (oma-! wianymi poniżej) oraz uruchomie- niem reakcji walki lub ucieczki (omawianej powyżej) w sytuacji, z której wydostanie się może być trudne lub krępujące. W ten spo- sób paradoks znajduje racjonalne wytłumaczenie, ponieważ wydo- stanie się zarówno z zamkniętych, jak i otwartych przestrzeni bywa trudne. Obecnie agorafobii nie łą- czy się z fobiami specyficznymi, omówimy ją więc później, w kon- tekście zespołu paniki, podobnie jak to czyni DSM-IY. FOBIE SPECYFICZNE O fobii specyficznej mówimy wówczas, gdy dana osoba czu- je silny lęk, wywoływany przez określony przedmiot lub sytuację (albo choćby ich wyobrażenie). Ludzie cierpiący na klaustrofobię mogą tak bardzo bać się zamkniętych pomieszczeń, że starają się ich za wszelką cenę unikać. Jeśli zaś z jakichś przyczyn muszą z nich skorzystać, obawiają się, że drzwi się nie otworzą lub za- braknie powietrza do oddychania. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 257 Lęk musi ponadto być niewspółmiernie sil- ny w stosunku do realnego niebezpieczeń- stwa. Jeśli człowiek cierpiący na fobię zetknie się z bodźcem ją wywołującym, na- tychmiast odczuwa lęk, przypominający niekiedy atak paniki, z tym że pozbawiony wyraźnej, zewnętrznej przyczyny (Ameri- can Psychiatrie Association, 1994, s. 410). Przymus unikania sytuacji wzbudzającej lęk oraz stres przeżywany w zetknięciu z nią poważnie zakłócają normalne funkcjono- wanie. Tabela 5.1 wyszczególnia najczę- ściej spotykane fobie i bodźce wywołujące je, pokazując całą różnorodność sytuacji, w których fobie powstają. DSM-IV wysz- czególnia 5 podstawowych rodzajów fobii: (1) zwierzęca (np. fobia na punkcie węży czy pająków); (2) związana ze środowi- skiem naturalnym (np. wysokość lub wo- da); (3) krew/zastrzyk/rana (patrz ni- żej); (4) sytuacyjna (np. samoloty, windy); (5) nietypowa (np. wymiotowanie, krztu- szenie się). Niektóre z tych fobii polegają na wyol- brzymionej obawie przed rzeczami, których wszyscy w jakimś stopniu się boją, takimi jak mrok, ogień, choroba, pająki czy węże. Inne, jak fobia na punkcie wody albo tłumu, dotyczą sytuacji, które u większości ludzi nie wywołują lęku. Wielu z nas żywi pewne irra- cjonalne obawy, ale w wypadku fobii osiąga- | ją one takie natężenie, że poważnie przesz- kadzają w codziennym życiu. Człowiek cierpiący na klaustrofobię za wszelką cenę stara się unikać małych pomieszczeń czy wind, nawet jeśli z tego powodu musi wcho- dzić po schodach na wysokie piętro albo odrzucać oferty pracy, która wymagałaby ko- rzystania z windy. Takie unikanie należy do głównych właściwości fobii. Wynika ono i z tego, że samo uczucie fobii jest bardzo nie- przyjemne, a ponadto osoba cierpiąca na nią przecenia niebezpieczeństwo jakichś strasz- liwych wydarzeń. Opisany obok przypadek jest typowym przykładem fobii specyficznej. STUDIUM PRZYPADKU: ŻONA PILOTA BOI SIĘ WYSOKOŚCI I ZAMKNIĘTYCH PRZESTRZENI Mary, matka trójki dzieci, po raz pierwszy zgłosiła się do lekarza w wieku czterdziestu siedmiu lat z powodu klaustrofobii i akrofobii. Stwierdziła, że od czasu, kiedy miała kilkanaście lat, cierpi na lęk wysokości oraz boi się zamkniętych przestrzeni. Pamięta, jak starsze rodzeństwo zamykało ją w szafie, kiedy była mała; przykrywano ją również kocami, a po uwolnieniu pokazywano zdjęcia pa- jąków. Swoją klaustrofobię łączyła z tamtymi tra- umatycznymi zdarzeniami. Nie miała natomiast pojęcia, skąd się wziął lęk wysokości. Kiedy wychowywała własne dzieci i zajmowała się domem, mimo nękających ją fobii prowadziła w miarę normalne życie. Kiedy jednak dzieci do- rosły, postanowiła znaleźć pracę. Okazało się to bardzo trudne, bo nie mogła skorzystać z windy, a z powodu lęku wysokości źle się czuła na jakim- kolwiek piętrze powyżej parteru. Jej mąż z powo- du pracy w liniach lotniczych przez wiele lat miał darmowe bilety dla siebie i dla żony. Niemożność latania (wywoływana głównie jej klaustrofobią, lecz do pewnego stopnia również akrofobią) stała się punktem zapalnym w ich małżeństwie, ponie- waż obydwoje chcieli skorzystać z tych biletów i zwiedzić odległe miejsca Stanów Zjednoczonych oraz Europy. Choć więc kobieta cierpiała na obie fobie od dawna, zaczęły jej one naprawdę przesz- kadzać dopiero, gdy warunki jej życia się zmieni- ły i nie mogła dłużej unikać wysokości oraz zam- kniętych przestrzeni. Ludzie cierpiący na fobie zazwyczaj wiedzą, że ich lęki są irracjonalne, ale nie mogą nic na to poradzić. Jeśli próbują stanąć w obliczu sytuacji wywołującej fobię, zaczynają od- czuwać strach lub lęk o różnym stopniu na- silenia: od stanu lekkiego podenerwowania i napięcia (gdy dana sytuacja jest jeszcze odległa) do przemożnej chęci ucieczki lub walki, przypominającej atak paniki. Nieza- 258 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCE FOBIE SPECYFICZNE Fobia Bodziec Akrofobia Wysokość Algofobia Ból Astrafobia Grzmot, błyskawica Klaustrofobia Zamknięta przestrzeń Hydrofobia Woda Monofobia Samotność, opuszczenie Mysofobia Zakażenie lub zarazki, brud Noktofobia Ciemność Ochlofobia Ttum Patofobia Choroby Pirofobia Ogień Zoofobia Zwierzęta leżnie od tego, jak się zaczynają, przejawy fobii ulegają wzmocnieniu za każdym ra- zem, gdy uda się uniknąć sytuacji wzbudza- jącej lęk. Fobia niekiedy utrzymuje się również dzięki dodatkowym korzyściom czerpanym przez danego człowieka z własnej słabości, takim jak zwracanie na siebie uwagi, współ- czucie ze strony innych czy możność kiero- wania ich zachowaniem. Dzięki fobii na punkcie prowadzenia samochodów dany człowiek może zrzucić na barki innych niek- tóre domowe obowiązki, takie jak robienie zakupów czy przywożenie dzieci ze szkoły. Fobie są więc nie tylko przejawem irracjo- nalnych, nabytych lęków, lecz mogą również służyć realizacji ukrytych celów. To ostatnie dzieje się zwykle nieświadomie. FOBIA NA PUNKCIE ZRANIENIA I ZASTRZYKU Jeden z rodzajów swoistej fobii, występują- cy u około 3-4% populacji, ma bardzo inte- resujące właściwości (Óst, Hellstrom, 1997; Page, 1994). Fobia na punkcie zranienia i zastrzyku objawia się jedynymi w swoim rodzaju reakcjami fizjologicznymi na widok krwi lub rany. Zamiast normalnego przy- spieszenia tętna i podwyższonego ciśnie- nia krwi, pojawiających się zwykle w mo- mencie kontaktu osoby cierpiącej na fobię z przedmiotem ją wywołującym, tutaj po wstępnym przyspieszeniu tętna następuje je- go gwałtowne spowolnienie, któremu towa- rzyszy spadek ciśnienia krwi. Często poja- wiają się mdłości, zawroty głowy i omdle- nia. Ocenia się, że u około 75% ludzi cier- piących na ten rodzaj fobii zdarzały się omdlenia w tego typu sytuacjach (Óst, Hell- strom, 1997). Co ciekawe, reakcje takie pojawiają się wyłącznie na skutek kontaktu z krwią lub ra- ną; kontakt z innymi wywołującymi lęk przedmiotami powoduje normalne reakcje ucieczki lub walki (Óst, Hugdahl, 1985). W tym rodzaju fobii stwierdza się również dużą wagę powiązań rodzinnych. Około 2/3 dotkniętych nią osób ma przynajmniej jedne- go krewnego z pierwszej linii, który również na nią cierpi. Wciąż nie jest jasne, czy wy- nika to z uwarunkowań genetycznych czy > ze wspólnych doświadczeń środowisko-J wych (Neale i in., 1994; Page, Martin, 1998>j Z ewolucyjnego i funkcjonalnego punktu wi-' dzenia ten unikalny rodzaj reakcji fizjolo- gicznej mógł się wykształcić w określonym celu; mdlejąc, osoba zaatakowana może j uniknąć kolejnego ataku (Marks, Nesse, 1991). POCZĄTEK CHOROBY A RÓŻNICE PŁCI W FOBIACH SPECYFICZNYCH Fobie specyficzne nie są rzadkie. Badania] wykazały, że cierpią na nie zwłaszcza ko-i biety - około 16% i tylko niespełna 7% meż-' czyzn (Kessler i in., 1994; Magee i in, i 1996). Różnice między kobietami a meż-1 czyznami wahają się w zależności od t PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 259 o którą fobię chodzi. Około 90-95% osób cierpiących na zoofobię stanowią kobiety, natomiast w wypadku fobii na punkcie zra- nienia i zastrzyku ten stosunek wynosi mniej niż 2:1. Również wiek, w jakim pojawiają się pierwsze objawy bywa różny w zależności od rodzaju fobii. W przypadku zoofobii wy- stępuje ona zazwyczaj w dzieciństwie, rów- nie często u dziewcząt, jak u chłopców, ale ci ostatni najczęściej z niej wyrastają. Podobnie jest z fobiami na punkcie zranienia i zastrzy- ku, wysokos'ci lub wody. Inne, takie jak kla- ustrofobia czy agorafobia, pojawiają się zaz- wyczaj w wieku dojrzewania i na progu dorosłości (American Psychiatrie Associa- tion, 1994; Óst, 1987). PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE U podłoża fobii specyficznych leżą liczne czynniki psychospołeczne, od głęboko ukry- tych konfliktów psychodynamicznych do stosunkowo prostych, traumatycznych uwa- runkowań strachu. UJĘCIE PSYCHODYNAMICZNE Według koncepcji psychodynamicznej fobie sij formą obrony przed lękiem płynącym ze stłumionych impulsów id. Ponieważ „znajo- mość" stłumionych impulsów byłaby nie- bezpieczna, lęk zostaje przeniesiony na jakiś zewnętrzny obiekt albo sytuację mającą symboliczny związek z rzeczywistym przed- miotem lęku. W swoim klasycznym studium przypadku Małego Hansa (1909) Freud stwierdził, że fobia na punkcie koni u tego pięcioletniego chłopca jest rezultatem lęku wywołanego stłumionym kompleksem Edy- pa. Freud uważał, że Hans nieświadomie po- zada swojej matki. Wiedeński badacz oparł tę tezę na rozmowie, którą znał z jej relacji. Kiedy kąpała syna, ten poprosił, aby dotknę- ła jego „siusiaka" i był tak zazdrosny o ojca (który miał większego penisa), że pragnął go zabić, aby mieć matkę tylko dla siebie. Tą drogą doszedł do wniosku (na drodze projek- cji), że ojciec chce jego zabić, a przynajmniej wykastrować. Zdaniem Freuda Hans nie był w stanie zapanować nad tymi wszystkimi nieświadomymi uczuciami, lęk więc został przeniesiony na konie, które miały symbo- liczny związek z ojcem. Choć wielu psychoanalityków uważa, że przypadek ten w sposób prototypowy ukazu- je proces powstawania fobii, to jednak dia- gnoza Freuda -jako zbyt wyspekulowana - spotkała się również z ostrą krytyką (Wolpe, Rachman, 1960), tym bardziej że istniało o wiele prostsze wytłumaczenie, zgodne z te- orią uczenia się. Kiedy Hans miał cztery la- ta, widział wypadek, w którym koń doznał ciężkich obrażeń. Chłopiec tak ciężko to przeżył, że nie chciał wychodzić z domu, aby nie spotkać konia na ulicy. Zdaniem Wolpe- go i Rachmana jego fobia powstała po prostu na skutek urazu. FOBIA JAKO WYUCZONE ZACHOWANIE Bardziej ogólnie, irracjonalne lęki i fobie w wielu wypadkach można wytłumaczyć zasadami warunkowania klasycznego. Jak wspominaliśmy, niezliczone eksperymenty wykazały, że reakcje lękowe łatwo wywołać za pomocą obojętnych uprzednio bodźców, jeżeli powiąże sieje z traumatycznymi bądź bolesnymi wydarzeniami. Z zasad warunko- wania klasycznego wynika również, że fobie raz nabyte przenoszą się na inne podobne przedmioty lub sytuacje. Na przykład klau- strofobia Mary powstała prawdopodobnie na skutek licznych wypadków zamykania jej w szafie lub nakrywania kocem. Wielką rolę warunkowania klasycznego potwierdziły również badania Ósta i Hugdahla (1981). Po- prosili oni 106 cierpiących na fobie osób dorosłych o wypełnienie kwestionariusza, w którym pytano, między innymi, o przy- puszczalne przyczyny ich dolegliwości. Aż 58% respondentów wymieniło traumatyczne przejścia. Szczególnie często występują one w wypadku fobii na punkcie dentystów (Kent, 1997), klaustrofobii (Rachman, 1997) ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM oraz fobii na punkcie wypadków (Kuch, 1997). Bezpośrednie urazy nie są jedyną przy- czyną irracjonalnych lęków. Ludzie uczą się często przez obserwację. Źródłem urazów może więc być samo oglądanie przerażają- cych wydarzeń, w tym widok człowieka pa- nicznie bojącego sięjakiegoś przedmiotu lub sytuacji. W tym ostatnim wypadku lęk zosta- je przeniesiony z jednego człowieka na dru- giego drogą warunkowania zastępczego lub obserwacyjnego. Samo obserwowanie ko- goś, kto się boi określonej sytuacji, może sprawić, że obserwator sam zacznie się jej obawiać. We wspomnianym wyżej badaniu Óst i Hugdahl stwierdzili, że 17% respon- dentów wskazało na warunkowanie zastęp- cze jako przyczynę ich fobii. Znaczna część naszej wiedzy na temat warunkowania wynika z badań na zwierzę- tach. Zjawisko występowania zastępczego warunkowania silnego lęku stwierdzono u rezusów. Mineka i Cook wraz z zespołem (1984; 1991; 1993) stwierdzili, że małpy chowane w laboratorium, początkowo nie bojące się węży, szybko zaczynały przeja- wiać lęk na ich widok, obserwując swoich dzikich pobratymców uciekających przed wężami. Wystarczyło cztery do ośmiu minut obserwacji, aby pojawił się silny lęk, który nie słabł nawet po trzech miesiącach. Podob- ną rolę spełniało zresztą oglądanie z magne- towidu obrazów dzikich małp bojących się węży, co wskazuje, że media mogą wywoły- wać stany lękowe i fobie u ludzi w wyniku warunkowania zastępczego (Cook, Mineka, 1990). Koncepcję warunkowania jako źródła fo- bii często krytykowano, ponieważ na pier- wszy rzut oka wydaje się, że nie tłumaczy ona, dlaczego u wielu ludzi doznających roz- maitych urazów nie rozwijają się żadne fobie (Rachman, 1990). Odpowiadając na to pyta- nie trzeba między innymi wskazać na różni- cę doświadczeń życiowych wpływających na sposób reagowania na konkretny uraz. Po- czątkowo ujmowano rzecz tak, jakby trau- matyczne wydarzenia wywołujące fobię ro- j zgrywały się w próżni. Teraz wiemy, że bar-1 dzo ważne są również doświadczenia po-1 przedzające bezpośrednie bądź pośrednie] wydarzenie traumatyczne, a także równoleg łe z nim i następujące po nim. Jeżeli na przy-] kład ktoś ugryziony przez psa miał przedten przez długie lata dobre doświadczenia z j mi, to prawdopodobieństwo pojawienia się" fobii jest niewielkie. Aby więc zrozumieć różnice między ludźmi w zakresie podatno- ści na fobie, trzeba znać okoliczności życio- we kształtujące sposób reagowania na dany bodziec (Mineka, 1985a; 1985b; Mineka, Zinbarg, 1996; 1998). Przykład dobrych doświadczeń z psami jako czynnika minimalizującego prawdopo- dobieństwo pojawienia się fobii na ich pun- kcie pokazuje, jak dużą rolę w rozwoju fobii odgrywa znajomość danego przedmiotu lub sytuacji. Kilka badań potwierdziło, że dzie- j ci mające dobre doświadczenia z dentystą, rzadziej będą się go bać po doznanym urazie j niż te dzieci, dla których już pierwsze 1 takty z nim były traumatycznym wydarzę-1 niem (de Jongh i in., 1995; Kent, 1997). Co więcej, Mineka i Cook (1986) wykazali, że małpy obserwujące inne małpy nie bojącej się węży nie zaczynały się ich bać, kiedy na-1 stępnie oglądały małpy uciekające przed wc-1 żami. Bezpośredni kontakt z daną sytuacją] nie jest więc niezbędny, aby zminimalizo-l wać lub wyeliminować prawdopodobień-| stwo wystąpienia fobii. Analogicznie, ja dziecko widzi, jak jedno z rodziców lub koi ledzy zachowują się spokojnie w oblia przedmiotu lub sytuacji wywołującychfq u drugiego z rodziców, to prawdopodo stwo przekazania mu tej fobii znac$ maleje. Wydarzenia towarzyszące doświad warunkującemu, a także poprzedzającej wpływają również na siłę odczuwanego ku. Jeżeli na przykład ktoś został ugryzioj przez psa i nie mógł ani uciec, ani nic 2 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 261 Małpy obserwujące inną małpę (taką jak ta na zdję- ciu) bojącą się boa dusiciela same zaczynają bardzo bać się węży. Wynika z tego, że lęk może się pojawiać w drodze warunkowania zastępczego, bez doznawa- nia bezpośrednich urazów. by się obronić, to wywołuje to znacznie wię- kszy lęk niż taka sytuacja, którą w pewnym przynajmniej stopniu można kontrolować (Mineka, 1985a; 1985b; Mineka, Zinbarg, 1996). Znaczenie ma również to, co dzieje się po traumatycznym wydarzeniu. Osoba doznająca po pierwszym urazie jeszcze wię- kszego urazu (niepołączonego z bodźcem warunkowym) będzie w momencie poja- wienia się bodźca warunkowego czulą sil- niejszy lęk (Rescorla, 1974; White, Davey, 1989). Ten tak zwany efekt inflacji ozna- cza, że u kogoś', kto zaczął odczuwać niez- byt silny lęk przed samochodami wskutek wypadku samochodowego, może się rozwi- nąć silna fobia, jeśli następnie zostanie na- padnięty, nawet jeśli ten napad nie ma nic wspólnego z samochodami (Davey, 1997; Mineka, 1985a; 1985b; Mineka, Zinbarg, 1996). Wystarczą późniejsze informacje, zmieniające ogląd traumatycznego wydarze- nia (na przykład: „Masz szczęście, że prze- żyłeś', bo człowiek, który na ciebie napadł, to znany morderca"), aby poziom lęku opadł (Davey, 1997). Z przykładów tych wynika, że czynniki leżące u podłoża fobii oraz ich trwałości są bardziej złożone, niż wska- zywałaby tradycyjna koncepcja warunko- wania. Wysunięto hipotezę, że utrzymywaniu się raz nabytej fobii mogą sprzyjać czynniki poznawcze. Wiadomo, że myśli mają wielki wpływ na emocje, i vice versa. Z najno- wszych badań wynika, że ludzie cierpiący na fobię są stale wyczuleni na przedmioty lub sytuacje ją wywołujące. Natomiast oso- by, które nie mają fobii, nie zwracają uwagi na tego typu bodźce (Mineka, 1992). Dot- knięci fobią przeceniają również niebezpie- czeństwo przykrych doznań w następstwie kontaktu z przedmiotem wzbudzającym lęk. To może przyczyniać się do utrzymywa- nia lub nasilania się lęków w dłuższym okre- sie (Davey, 1997; Mineka, 1992; Óhman, Mineka, w druku; Tomarken, Sutton, Mine- ka, 1995). 262 ZABURZENIA NA TLE ŁĘKOWYM CZYNNIKI GENETYCZNE ITEMPERAMENTALNE Fobia może się również pojawić na skutek dwóch bardzo odmiennych czynników bio- logicznych. Na szybkość i siłę reakcji lęko- wych wpływają czynniki genetyczne oraz temperamentalne czy osobowościowe (Ey- senck, 1965; Gray, 1987, Pawłów, 1927). Oznacza to, że podatność na fobię zależy od temperamentu i osobowości człowieka. Rze- czywiście Kagan wraz z zespołem stwierdził, że dzieci zahamowane behawioralnie (bar- dzo nieśmiałe) w wieku dwudziestu jeden miesięcy są bardziej narażone na rozmaite fobie specyficzne w wieku siedmiu, ośmiu Osoba mająca dobre doświadczenia z bodźcami, które mogą wywoływać fobię, tak jak ta młoda kobieta baraszkująca z psem, nie powinna ra- czej nabawić się fobii na punkcie psów, nawet gdyby któryś ją ugryzł. lat niż dzieci niezahamowane (sto- sunek 32:5). W grupie tej na każde dziecko przypadało średnio trzy do czterech rodzajów lęków (Bieder- maniin., 1990). Niektóre badania wskazują też na rolę czynnika genetycznego w rozwoju fobii. Podwyższone ry- zyko zapadalności na fobie specy- ficzne (ale nie na fobie społeczne ani na napady paniki) stwierdzono u krewnych w pierwszej linii tych ludzi, którzy sami cierpieli na fo- bie specyficzne (Fyer i in., 1995). Badania wykazały nieco wyższy wskaźnik zoofobii u bliźniaczek monozygotycznych niż u dyzygo- tycznych. Nie dotyczy to jednak fo- bii sytuacyjnych (na przykład na punkcie wody albo wysokości; Kendler i in., 1992b). W tym sa- mym badaniu stwierdzono, że mogą istnieć dwa rodzaje czynników genetycznych. Pier- j wszy z nich stymulowałby umiarkowaną, dziedziczną skłonność do zapadania na do- wolną fobię specyficzną, drugi zaś - umiar- j kowaną, dziedziczną skłonność do zapadania | na określony rodzaj fobii specyficznej na punkcie węży albo wysokości). Na razie i jednak mamy za mało informacji, by wycia- j gać ostateczne wnioski. ISTNIEJĄCE SKŁONNOŚCI A WYSTĘPOWANIE LĘKÓW I FOBII Nasza przeszłość ewolucyjna zadecydowa] o tym, jakie bodźce szczególnie łatwo i wywołać lęk. Ludzie znacznie częściej I PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 263 się węży, wody, wysokości oraz zamkniętych przestrzeni niż rowerów, noży czy samocho- dów, choć ten drugi rodzaj przedmiotów po- woduje urazy co najmniej równie często. Jest to niezgodne z tradycyjną teorią warunkowa- nia, wedle której każdy przedmiot kojarzący się z urazem może stać się przyczyną lęku. Niektórzy badacze twierdzą, że naczelne oraz ludzie mają biologiczną sklonnos'ć do natychmiastowego kojarzenia pewnego ty- pu obiektów - takich jak węże, pająki, woda i zamknięta przestrzeń - z niebezpieczeń- stwem (Óhman, 1996; Óhman, Mineka, 1999; Seligman, 1971). Przyczyną tej skłon- ności byłaby wybiórcza korzyść adaptacyj- na, jaką w toku ewolucji przynosił naczel- nym oraz ludziom nagły strach przed przedmiotami i sytuacjami niosącymi zagrożenie. Skłonność do odczuwania pewnego typu lęków nie jest więc wro- dzona, ale łatwo nabywalna i bardzo trudna do wyeliminowania. Teorię skłonności do zapadania na fobię wspierają dwie linie dowodów. W wyniku serii ważnych eksperymentów Arne Óhman wraz z zespołem stwierdził, że łatwiej jest wytworzyć odruch strachu, posługując się bodźcami lękotwórczymi (jak zdjęcia węży lub pająków) niż obo- jętnymi (jak zdjęcia kwiatów albo grzy- bów). W momencie zaś, kiedy odruch się utrwalił, można było go wzbudzić za po- mocą podprogowej (tzn. tak krótkiej, że umykającej s'wiadomej uwadze) prezen- tacji bodźców lękotwórczych (ale nie bodźców obojętnych). Podprogowa akty- wacja reakcji lękowych na bodziec wy- wołujący fobię pozwala zrozumieć pew- Ludzie częściej boją się przedmiotów lub sytuacji, które stanowiły zagrożenie dla naszych przodków, niż takich, których w naszej ewolucyjnej przeszłości w ogóle nie znano (jak noże czy samochody). Jednym z takich uwa- runkowanych ewolucyjnie lęków jest lęk wysokości. ne aspekty irracjonalności w fobiach. Osoby cierpiące na fobię nie potrafią zapanować nad lękiem, ponieważ pochodzi on z tych struktur poznawczych, które nie znajdują się pod pełną kontrolą świadomości (Óhman, Soares, 1993; Óhman, Mineka, 1999). Małpy szybko zaczynają się bać bodź- ców strachotwórczych (np. węży - zabawek lub krokodyli - zabawek), natomiast nie bo- ją się bodźców obojętnych, takich jak kwia- ty czy pluszowy królik. Widać stąd, że ludzie i małpy kojarzą pewne określone bodźce, ta- kie jak widok węża lub krokodyla, z zagroże- niem. Warto przy tym zauważyć, że w prze- ciwieństwie do ludzi badanych w labora- torium Óhmana, badane małpy nigdy przed- 264 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM tem nie zetknęły się ani z zastosowanymi w eksperymencie bodźcami strachotwórczy- mi, ani z bodźcami obojętnymi. Badania te potwierdzają hipotezę, zgodnie z którą skłonnos'ć do zapadalności na fobie ma ko- rzenie ewolucyjne. Nie jest jednak również wykluczone, że lęk ludzi przed wężami czy pająkami nie wynika z czynników ewolucyj- nych, lecz z uprzednich negatywnych do- świadczeń (Óhman, Mineka, 1999). LECZENIE FOBII SPECYFICZNYCH Fobie specyficzne zazwyczaj leczy się za po- mocą kontrolowanych kontaktów z lęko- twórczym przedmiotem lub sytuacją. Pacjen- ci stopniowo oswajają się, najpierw w spo- sób symboliczny, a następnie rzeczywisty, z sytuacjami wzbudzającymi lęk. W warian- cie oryginalnym, znanym pod nazwą „syste- matycznej desensytyzacji" pacjentów naj- pierw uczy się technik głębokiej relaksacji mięśni, po czym prosi się ich o sporządzenie listy sytuacji lękotwórczych, od takich, któ- re wywołują niewielki lęk, do takich, które wywołują niepohamowane przerażenie. Na- stępnie, po osiągnięciu stanu relaksacji, pa- cjent ma wyobrażać sobie sytuacje lękotwór- cze, posuwając się w górę listy, w miarę oswajania się z każdą z nich (Wolpe, 1958; 1988). Inne, bardziej skuteczne formy lecze- nia (nie zabierające tyle czasu) polegają na stopniowym nasilaniu kontaktu z bodźcami lękotwórczymi bez uciekania się do relaksa- cji oraz technik wyobrażeniowych. Pacjen- tów zachęca się do utrzymywania tak długie- go kontaktu (z pomocą terapeuty albo przy- jaciela, lub zupełnie samodzielnie) z sytuacją lękotwórczą, aż lęk zacznie się zmniejszać. Szczególnie skuteczny okazał się jeden z wa- riantów tej procedury, zwany modelowa- niem. Jest to metoda nawet skuteczniejsza niż bezpośrednie poddanie się oddziaływa- niu zagrażającego bodźca. W technice tej, opracowanej przez Bandurę w latach sześć- dziesiątych, terapeuta modeluje sposób po- stępowania z elementem lękotwórczym, zachowując w jego obecności pełny spo- kój i opanowanie (Bandura, 1969; 1977a; 1977b). Dzięki tym technikom pacjenci przekonują się, że tego typu sytuacje nie są wcale takie straszne, a ich lęk, choć nieprzy- jemny, nie jest jednak szkodliwy i stopniowo będzie ustępować (Craske, Rowe, 1997; Foa, Kozak, 1986, Mineka, Thomas, 1999). Tera- pia polegająca na stykaniu pacjenta z czyn- nikiem lękotwórczym uchodzi za skuteczną w odniesieniu do fobii specyficznych (Cra- ske, Rowe, 1997). Ostatnie badania wykaza- ły, że przy niektórych fobiach, takich jak fo- bia na punkcie małych zwierząt, latania oraz zranienia i zastrzyku, najlepiej metodę tę sto- sować podczas jednej długiej sesji (do 3 go- dzin) (Óst, 1997). Przykładem takiej terapii jest przypadek cierpiącej na akrofobię oraz klaustrofobic Mary, o którym pisaliśmy uprzednio. STUDIUM PRZYPADKU: LECZENIE MARY Terapia składała się z trzynastu sesji, podczas których Mary stykała się z czynnikami lękotwór- czymi. Terapeuta towarzyszył jej w kolejnych sy- tuacjach, począwszy od najłagodniejszej. Kobie- ta kontynuowała ćwiczenia w domu, zupełnie sama. Przedłużone sesje w warunkach natural- nych trwały tak długo, aż lęk zaczynał ustępować. Pierwsze sesje dotyczyły klaustrofobii. Kobieta miała przejechać kilka pięter windą, najpierw z te- rapeutą, później sama. Następnie jeździła windą w wyższych budynkach. Leczenie akrofobii za- częło się od chodzenia przy oknach na najwyż- szym piętrze pewnego hotelu, a następnie spę- dzenia pewnej ilości czasu na górskim tarasie widokowym. Leczenie klaustrofobii zostało uko- ronowane wyprawą do jaskini. Po trzynastu se- sjach Mary poleciała z mężem do Europy, gdzie wchodziła na wiele szczytów stanowiących atrak- cje turystyczne. Jeden z wariantów terapii behawioralnej jest zwany systematyczną desensytyzacją. Terapia postępuje stopniowo. Na począt- ku pacientka ma po prostu patrzeć na chomika z coraz mniejszej odległości, następnie dotknąć go, wreszcie wziąć na rękę Jest to bardzo skuteczna terapia. Większość pacjentów cierpiących na fobię na punkcie zwierząt przechodzi do ostatnieao sta- dium w ciągu 60-90 minut. v??•; ??'.?? '3/ y W ostatnich latach wielu badaczy próbo- W badaniach posługujących się wyłącznie walo odpowiedzieć na pytanie, czy dodanie technikami poznawczymi nie osiągano tak technik poznawczych do technik behawio- dobrych rezultatów jak przy technikach be- l ralnych może przynieść dodatkowe korzyści. hawioralnych, a łączenie obu technik niewie- III! 266 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM f le dało (Craske, Rowe, 1997). Jak na razie nie wynaleziono też skutecznych środków farmakologicznych przeciw fobiom specy- ficznym. FOBIA SPOŁECZNA Fobię społeczną uznano za osobny rodzaj fo- bii dopiero pod koniec lat sześćdziesiątych (Marks, 1969). Polega ona na lęku przed złą oceną ze strony innych ludzi (Hope, Heim- berg, 1993). DSM-IV wyodrębnia obecnie dwie postacie fobii społecznej - specyficzną i uogólnioną. Specyficzna fobia społeczna przejawia się lękiem przed konkretnymi sy- tuacjami (np. wystąpieniami publicznymi, oddawaniem moczu w publicznych toale- tach, pisaniem lub jedzeniem w publicznych miejscach). Osoby takie bądź unikają podob- nych sytuacji, bądź odczuwają w nich bardzo silny stres. Osoby cierpiące na uogólnioną fobię społeczną boją się większości sytuacji społecznych - zarówno wymagających wy- stąpień publicznych, jak i wszelkich kontak- tów międzyludzkich i często posiadają oso- bowość unikającą (patrz rozdział 9.; Skodol i in., 1995; Turner, Beidel, Townsley, 1992). Społeczny charakter takich fobii staje się oczywisty, gdy okazuje się, że te same osoby nie mają żadnych kłopotów z wykonywa- niem tych samych czynności (np. mówie- niem, jedzeniem czy oddawaniem moczu) w samotności. Fobia społeczna jest zjawiskiem dosyć częstym. Według National Comorbidity Sur- vey około 11% mężczyzn i 15% kobiet cier- pi na nią w jakimś okresie swojego życia (Kessler i in., 1994). Obecnie te liczby są znacznie wyższe niż poprzednio, ponieważ przedtem uważano, że niezbywalną cec\\ą fobii społecznej jest unikanie pewnych sytu- acji. Teraz uważa się, że wystarczy, jeżeli osoba cierpiąca na fobię społeczną doświad- cza bardzo boleśnie tych sytuacji, co jest udziałem wielu ludzi (Magee i in., 1996). Ist- nieją również dowody, że fobia społeczna występuje coraz powszechniej u ludzi mło- dych (Magee i in., 1996). W przeciwieństwie do fobii specyficznych, które zazwyczaj po- jawiają się w dzieciństwie, fobie społeczne rozpoczynają się w wieku dojrzewania lub na początku dorosłości (Hope, Heimberg, 1993; Wells, Clark, 1997). Ponad połowa lu- dzi cierpiących na nie przynajmniej przez pe- wien okres w życiu cierpi również na inne zaburzenia lękowe (np. napady paniki, zes- pół uogólnionego lęku, fobię specyficzną lub zespół stresu pourazowego). Około 40% j cierpi również w pewnym okresie na depre- sję (Magee i in., 1996). Ponadto mniej więcej jedna trzecia nadużywa alkoholu w celu zmniejszenia lęku i dodania sobie odwagi (na przykład pijąc przed udaniem się na przyję- cie) (Magee i in., 1996). Przypadek Paula jest typowym przykła- dem fobii społecznej (tyle że nie zawsze to-; warzyszą jej napady paniki, jak u Paula). STUDIUM PRZYPADKU: FOBIA SPOŁECZNA PEWNEGO CHIRURGA Kiedy Paul zgłosił się na terapię do kliniki lecze- nia lęku, miał ponad trzydzieści lat. Pracował jako chirurg w dużym, miejscowym szpitalu i był kawa- lerem. Opowiedział o fobii społecznej, na którą cierpiał od trzynastu lat. Miał bardzo mało znajo- mych, bo ciągle się bał, że inni zauważą jego ner- wowość w sytuacjach towarzyskich. Z tego same- go powodu od lat nie umawiał się z kobietami. Byl pewien, że ludzie uznają go za głupca albo za wa- riata, a szczególnie bał się, że zauważą, jak sztywnieje mu szczęka. Często w towarzystwie żuł gumę, bo myślał, że dzięki temu jego twarz nie będzie zdeformowana. Co ważne, w sytuacjach zawodowych rozmowa z diutjm cztoimeWem nie sprawiała mu kłopotów. Podczas rozmów z pa- cjentami przed lub po operacji zachowywał pełen spokój. Również podczas operacji, kiedy twarz PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 267 przysłaniała mu maska, sprawnie wykonywał wszystkie czynności i bez oporów rozmawiał z in- nymi chirurgami i pielęgniarkami na sali opera- cyjnej. Kłopoty zaczynały się, kiedy po operacji miał pogawędzić z innymi lekarzami albo z rodziną pa- cjenta. Towarzyskie rozmowy oraz kontakt wzro- kowy wywoływały u niego napady paniki, palpita- cje, obawę o zdrowie psychiczne oraz kompletną pustkę w głowie. Szczególny lęk wywoływała w nim konieczność nawiązywania kontaktu wzro- kowego. Ponieważ napady paniki występowały wyłącznie w sytuacjach towarzyskich, stwierdzo- no u niego fobię społeczną, a nie zespół paniki. Według relacji Paula, fobia społeczna i napa- dy paniki zaczęły się u niego trzynaście lat wcześ- niej, w okresie wielkiego stresu. Jego rodzinna fir- ma upadła, jego rodzice się rozwiedli, a matka dostała ataku serca. Wtedy właśnie, w warunkach wielkiego napięcia, doznał osobistego urazu, któ- ry prawdopodobnie wywołał fobię społeczną. Pewnego dnia po powrocie z Akademii Medycz- nej znalazł swego najlepszego przyjaciela w łóż- ku ze swoją narzeczoną. Około miesiąc później miał pierwszy napad paniki i zaczął unikać sytua- cji towarzyskich. INTERAKCJA PRZYCZYN PSYCHOSPOŁECZNYCH I BIOLOGICZNYCH Fobie społeczne są związane z wyuczonym zachowaniem, ukształtowanym przez czyn- niki ewolucyjne. Prawdopodobieństwo ich utrwalenia jest zdecydowanie większe u lu- dzi o odpowiednich predyspozycjach gene- tycznych i temperamentalnych. OBIE SPOŁECZNE \K0 ZACHOWANIA WYUCZONE Podobnie jak fobie specyficzne, również fo- bie społeczne często powstają na skutek bez- pośredniego lub zastępczego warunkowania, kiedy to dany człowiek pada ofiarą publicz- nego upokorzenia lub widzi, jak się to przy- trafia komuś innemu. W pewnym badaniu aż 58% osób cierpiących na fobię społeczną wskazywało na bezpos'redni uraz, który - ich zdaniem - leżał u podłoża ich dolegliwości (Óst, Hugdahl, 1981). Inne badanie wykaza- ło istnienie podobnej prawidłowości w 56% wypadków specyficznej społecznej fobii oraz w 44% wypadków uogólnionej społecz- nej fobii (Townsley i in., 1995). Óst i Hug- dahl podają również, że 13% badanych przez nich osób wskazało na związki między fobią a warunkowaniem zastępczym. Z innych ba- dań wynika, że uogólnione fobie społeczne trafiają na szczególnie podatny grunt, jeśli rodzice danej osoby izolują się od życia to- warzyskiego i wyrażają się o nim z niechę- cią. Łatwo wtedy o zastępcze ukształtowanie się lęków społecznych (Bruch, 1989; Rosen- baum i in., 1994). FOBIE SPOŁECZNE W KONTEKŚCIE EWOLUCYJNYM Fobie społeczne z definicji przejawiają się lękiem przed przedstawicielami swojego ga- tunku; ich przeciwieństwem są zoofobie, w których boimy się potencjalnych drapież- ników. Rolą zoofobii jest prawdopodobnie uruchomienie natychmiastowej reakcji ucie- czki lub walki. Pojawiają się one najczęściej we wczesnym okresie życia, ponieważ mło- de są najbardziej narażone na atak. Óhman wraz z zespołem wysunął natomiast tezę, że lęki i fobie społeczne są produktem ubocz- nym hierarchii pozycji społecznych, które występują u wielu zwierząt, między innymi u naczelnych (Óhman i in., 1985). Są one ustanawiane na drodze gwałtownych kon- frontacji między członkami danej grupy. Osobnik pokonany zwykle okazuje strach i uległość, ale bardzo rzadko całkowicie się wycofuje. Nic więc dziwnego, że w fobiach społecznych częściej mamy do czynienia z wytrzymywaniem w lękotwórczej sytuacji niż - jak w fobiach specyficznych - z ucie- kaniem od niej. Zdaniem wspomnianych ba- daczy nie jest również przypadkiem, że fobie społeczne pojawiają się najczęściej w wieku 268 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM dojrzewania i u progu dorosłości, a więc wte- dy, gdy walka o dominację osiąga najwyższe natężenie. PODATNOŚĆ NA FOBIE SPOŁECZNE Umieszczając w ten sposób fobie społeczne w kontekście ewolucyjnym, Óhman wraz z zespołem postanowił odnieść do nich teo- rię podatności na fobie specyficzne. Przed- stawialiśmy już koncepcję, według której u ludzi w toku ewolucji rozwinęła się podat- ność na lęk przed przedmiotami czy sytua- cjami, które kiedyś mogły stanowić zagroże- nie dla naszych przodków. Wydaje się, że ewolucyjnie mogła się również wykształcić skłonność do odczuwania lęku w kontakcie z bodźcami sygnalizującymi zagrożenie do- minacją lub agresją ze strony innych ludzi. Do bodźców tych należą mimiczne oznaki gniewu i wzgardy. W serii eksperymentów odpowiadających tym, które zostały przepro- wadzone przy okazji badań nad fobiami spe- cyficznymi, Óhman wraz z zespołem wyka- zał, że uwarunkowane reakcje lękowe są mocniejsze, gdy wstrząsowi elektrycznemu towarzyszy zdjęcie twarzy wykrzywionej złością, niż gdy takiemu samemu wstrząso- wi towarzyszy zdjęcie twarzy uśmiechniętej lub obojętnej. Zjawisko to zachodziło ponad- to tylko wtedy, gdy owa rozzłoszczona mina była skierowana wprost ku badanemu (Dim- berg, Óhman, 1983). Stwierdzono też, że do wywołania reakcji lękowych wystarczy nawet bardzo krótka prezentacja grymasu złości, mieszcząca się w przedziale prezen- tacji podprogowych, nieuświadamianych (Óhman, Dimberg, Esteves, 1989; Óhman, 1996). Pozwala to lepiej zrozumieć pozornie irracjonalny charakter fobii społecznych. Okazuje się, że reakcje emocjonalne mogą być wywoływane nawet wtedy, gdy dana osoba nie uświadamia sobie zagrożenia. CZYNNIKI GENETYCZNE ITEMPERAMENTALNE Nie wszyscy ludzie, którzy padają ofiarą lub są świadkami publicznego upokorzenia albo klęski, zaczynają cierpieć na fobię społecz- ną. Wyniki prowadzonych ostatnio, zakrojo- nych na szeroką skalę badań nad siostrami bliźniaczkami wskazują, że istnieje umiarko- wane uwarunkowanie genetyczne fobii spo- łecznych; ocenia się, że zróżnicowanie ze względu na czynniki genetyczne sięga 30% (Kendler i in., 1992b). Podobne wyniki osią- gnięto w dwóch badaniach środowiska ro- dzinnego, w których stwierdzono, że krewni w pierwszej linii osób cierpiących na fobię społeczną byli nią zagrożeni (ale nie fobią specyficzną albo agorafobią) dwa do trzech razy częściej niż krewni osób z grupy kon- trolnej (Fyeriin., 1993; 1995). Niezbędne są jednak dalsze badania, by móc oddzielić wpływ czynników genetycznych od środo- wiskowych. Czynnikiem temperamentalnym odgry- wającym szczególnie dużą rolę w powstaniu fobii społecznej jest zahamowanie behawio- ralne. Niemowlęta szczególnie obawiające się nieznanych bodźców są bardziej narażo- ne na przeżywanie stanów lękowych w dzie- ciństwie oraz na fobie społeczne w okresie dojrzewania (Kagan, 1997). Inne długotrwa- łe badania wykazały, że dzieci o wysokim stopniu zahamowania behawioralnego mię- dzy ósmym a dwunastym rokiem życia naj- prawdopodobniej będą miały mniej aktywne i mniej udane życie towarzyskie w wieku do- rosłym. Mężczyźni ponadto będą prawdopo- dobnie przeżywali większe napięcia emocjo- nalne (Gest, 1997). POCZUCIE BRAKU KONTROLI Wydaje się, że różnice indywidualne decydu- jące o ewentualnej podatności na fobie spe- cyficzne wpływają również na podatność na fobie społeczne (Barlow, 1988; Mineka,Zin- barg, 1995). Ważną rolę może odegrać trau- matyczne wydarzenie, na które nie miało się żadnego wpływu (jak w wypadku Paula, któ- ry zastał swoją narzeczoną w łóżku z przyja- cielem). Poczucie braku wpływu na rzeczy- wistość często prowadzi do uległości i braku PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 269 Niemowlęta i małe dzieci często przestraszone mają niekiedy wysokie wskaźniki zmiennej tem- peramentalnej zwanej zahamowaniem behawio- ralnym. Dzieci takie sq bardziej zagrożone fobią społeczną w wieku dojrzałym. asertywności, charakteryzujących ludzi cier- piących na fobię społeczną. Jest to szczegól- nie prawdopodobne wtedy, gdy poczucie braku kontroli wynika z doznania publicznej porażki, co -jak wiadomo - u zwierząt pro- wadzi do demonstrowania uległości oraz na- silonych przejawów lęku (Mineka, Zinbarg, 1995). Stwierdzono również, że osoby cier- piące na fobię społeczną mają słabe poczucie panowania nad własnym życiem; chętnie wierzą one, że wszystko zależy od innych (Cloitre i in., 1992). CZYNNIKI POZNAWCZE W ostatnim czasie coraz większą uwagę zwraca się na rolę czynników poznawczych w wystąpieniu i utrzymywaniu się fobii społecznej. Zdaniem Becka i jego współ- pracowników (1985) ludzie cierpiący na fo- bię społeczną spodziewają się odrzucenia lub złej oceny ze strony innych, co prowa- dzi do poczucia zagrożenia w obecności in- nych ludzi. Na skutek działania schematów zagrożenia (patrz rozdział 3.), osoby cier- piące na fobię społeczną są przewrażliwio- ne na punkcie najmniejszych sygnałów kry- tycznej lub negatywnej oceny, które następ- nie z wielkim nakładem sił i czasu roz- trząsają (Clark, 1997). W ostatniej wersji swojej teorii Clark i Wells (1995) stwierdzi- li, że osoby takie spodziewają się po sobie „[...] niewłaściwych i nieakceptowalnych zachowań, które doprowadzą do odrzucenia przez innych, utraty pozycji i poczucia własnej wartości" (Wells, Clark, 1997, s. 69-70). Wskutek takich obaw osoby cier- piące na fobię społeczną skupiają się na re- akcjach własnego ciała i boją się, że ich niepokój jest z daleka widoczny. Takie sku- pienie na sobie bardzo przeszkadza w kon- taktach z ludźmi. To z kolei prowadzi do błędnego koła: skrępowanie danej osoby sprawia, że inni nie zachowują się w stosun- ku do niej serdecznie, co z kolei potwierdza jej obawy (Clark, 1997; Clark, Wells, 1995; Wells, Clark, 1997). Choć ten model poz- nawczy jest świeżej daty, to liczne badania potwierdzają jego trafność. I 270 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM LECZENIE FOBII SPOŁECZNYCH W przeciwieństwie do fobii specyficznych fobie społeczne można skutecznie leczyć far- maceutykami, co zwłaszcza w ostatnim dzie- sięcioleciu wzbudziło duże zainteresowanie. Obiecujące rezultaty przyniosło stosowanie beta-blokerów (s'rodków często używanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego krwi), ta- kich jak Inderal, zwłaszcza w wypadku tre- my przeżywanej przez aktorów czy muzy- ków (Gitlin, 1996). Pomagają one opanować objawy peryferyjnego pobudzenia autono- micznego, takie jak drżenie rąk czy głosu. Jednak do leczenia w pełni rozwiniętej fo- bii społecznej lepiej nadają się inne środki (Den Boer i in„ 1996). Chodzi o kilka ro- dzajów leków przeciwdepresyjnych (włącz- nie z omawianymi w rozdziale 6. inhibito- rami monoaminooksydazy oraz inhibitora- mi zwrotnego wychwytu serotoniny) i leków przeciwlękowych (anksjolityków). Wadą farmakologicznego leczenia chorób przewle- kłych, takich jak fobie społeczne, jest to, że po odstawieniu leków często notuje się na- wroty (Hayward, Wardle, 1997; Potts, Da- vidson, 1995). Fobie społeczne leczy się również sku- tecznie za pomocą terapii behawioralnej bądź poznawczo-behawioralnej. Terapia be- hawioralna, którą opracowano wcześniej, polega na długotrwałym, kontrolowanym i najczęściej stopniowanym kontakcie z lę- kotwórczymi sytuacjami społecznymi. Jest to więc metoda podobna do stosowanej przy fobiach specyficznych. Następnie, kiedy stwierdzono obecność charakterystycznych dla fobii społecznej zdeformowanych po- strzeżeń, do metod behawioralnych dodano elementy poznawcze, tworząc terapię poz- nawczo-behawioralną. Polega ona na tym, że terapeuta pomaga pacjentowi rozpoznać au- tomatyczne, negatywne myśli („Nie mam nic ciekawego do powiedzenia" czy „Nikt się mną nie interesuje"), które często są irracjo- nalne i stymulują oczekiwania dotyczące przyszłych zdarzeń i sytuacji. Po uświado- mieniu pacjentowi deformującego charakte- ru jego myśli i postrzeżeń, terapeuta zachęca go do ich przeanalizowania i weryfikacji. Techniki te wprawdzie zostały opracowane przez Aarona Becka z myślą o leczeniu de- presji, ale okazały się nie mniej skutecznym narzędziem leczenia fobii społecznych (Clark, 1997; Heimberg, Juster, 1995). Czy dodanie elementów terapii poznawczej do już istniejących technik behawioralnych wzmaga skuteczność leczenia wspomnianych trzech rodzajów zaburzeń, pozostaje przedmiotem sporu (Clark, 1997; Feske, Chambless, 1995; Taylor, 1996). Istnieją również wiarygodne przesłanki, że niedawno opracowane i udo- j skonalone wersje terapii poznawczo-beha- i wioralnej udowodnią swoją wyższość (Clark,! 1997). Niewątpliwie natomiast terapia beha- wioralna oraz poznawczo-behawioralna ma I tę przewagę nad terapią farmakologiczną, że jej efekty są o wiele trwalsze, a nawroty choj roby zdarzają się bardzo rzadko. Więcej -{ zakończeniu terapii stan pacjenta ulega < sto dalszej poprawie. Przykładem skuteczności terapii mieś; nej jest przypadek Paula, wspomniane wcześniej chirurga cierpiącego na fobię sp łeczną. STUDIUM PRZYPADKU: LECZENIE PAULA Kiedy przed trzynastu laty u Paula wystąpiły pierwsze objawy fobii społecznej, zaczął on przyjmować trójpier-? scieniowe środki przeciwdepresyjne, które zatrzymywały napady paniki. Jednak w dalszym ciągu bardzo bal się tych ataków i konsekwentnie unikał wywołujących je sytuacji społecznych. Poddał się również psychotera- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 271 pii wspierającej, która pomogła mu pokonać depresję, ale nie osłabiła lęku przed spotkaniami towarzyskimi. Kie- dy zgłosił się do kliniki, nie przyjmował żadnych środków i się nie leczył. Postanowiono poddać go czternasto- tygodniowej terapii poznawczo-behawioralnej. Pod koniec leczenia Paul już się nie bał i czuł się swobodnie w większości sytuacji towarzyskich, których uprzednio unikał. Spotykał się ze starymi przyjaciółmi, od których stronił z powodu swojej choroby, zaczął się umawiać z kobietami. Podczas ostatniej sesji terapeutycznej wręcz zaprosił na randkę swoją terapeutkę! ZESPÓŁ PANIKI Z AGORAFOBIAI BEZ NIEJ Zespól paniki określa się jako występo- wanie „nieoczekiwanych" ataków pa- niki, które wydają się nie mieć wyraź- nej przyczyny. Według definicji DSM-IV, aby można było mówić o tej chorobie, ataki muszą się powtarzać, a dana osoba musi się obawiać kolejnego ataku lub jego konsek- wencji (np. „utraty panowania nad sobą" al- bo „zwariowania") przez co najmniej mie- siąc. Aby można było mówić o pełnym na- padzie paniki, muszą gwałtownie pojawiać się co najmniej cztery z trzynastu objawów, takich jak krótki oddech, palpitacja serca, po- cenie się, zawroty głowy, depersonalizacja i (uczucie oddzielenia się od swojego ciała), poczucie nierzeczywistości sytuacji, lęk przed śmiercią, szaleństwem lub utratą pano- wania nad sobą. Ataki takie często są nieo- czekiwane lub „niesygnalizowane" w tym sensie, że sytuacja, w której następują, nie daje ku nim żadnego bezpośredniego powo- du. Niekiedy wręcz pojawiają się w najmniej oczekiwanych sytuacjach, takich jak relak- sacja czy sen (mówi się wówczas o panice nocnej). Niekiedy natomiast napady paniki występują tylko w określonych sytuacjach, takich jak prowadzenie samochodu czy prze- bywanie w tłumie. Natężenie ataku słabnie w ciągu kilku minut. Ponieważ dziesięć z trzynastu objawów napadu paniki ma charakter somatyczny, często się zdarza, że nie są one właściwie rozpoznawane i bierze się je na przykład za atak serca. Następnie w szpitalnej izbie przyjęć stan około 90% pacjentów gwałtow- nie się poprawia, ku zdziwieniu lekarzy przekonanych, że mają do czynienia z zabu- rzeniami układu krążenia, układu oddecho- wego lub nerwowego (Hirschfeld, 1996). Często przez całe lata nie można postawić trafnej diagnozy, mimo licznych, kosztow- nych badań, które nie dają żadnych rezulta- tów. Opóźnień diagnostycznych, straty cza- su i pieniędzy można uniknąć, jeśli dana osoba natknie się na lekarza, który zna ten typ choroby i skieruje pacjenta do psychia- try bądź psychologa (Hirschfeld, 1996; Ka- ton, 1994). Jest to tym ważniejsze, że zespół paniki poważnie upośledza społeczne i fi- zyczne funkcjonowanie jednostki (w sto- pniu porównywalnym z wielką depresją; Hirschfeld, 1996) i może prowadzić do pow- stania lub zaostrzenia się wielu chorób so- matycznych (Schmidt, Telch, 1997). Bada- nia wykazały ponadto, że około 30-60% ludzi cierpiących na bóle w piersiach, u któ- rych nie stwierdzono żadnych oznak choro- by wieńcowej, cierpi na niezdiagnozowany zespół paniki. Jeśli więc do lekarza trafia człowiek skarżący się na bóle w piersiach, a badania wykluczą u niego chorobę wień- cową, to należy skierować go na badanie psychiatryczne w celu sprawdzenia, czy nie cierpi na zespół paniki. 272 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM RÓŻNICA MIĘDZY PANIKĄ A LĘKIEM Dwie podstawowe cechy ataków paniki, które odróżniają ją od innych rodzajów lęku, to ich charakterystyczna krótkotrwałość oraz intensywność. Objawy ataku występu- ją nagle i osiągają szczytowe natężenie w ciągu dziesięciu minut. Po dwudziestu, trzydziestu minutach lęk słabnie; atak rzad- ko kiedy trwa dłużej niż godzinę. Stany lę- kowe natomiast nie rozpoczynają się zazwy- czaj tak gwałtownie, trwają dłużej i nie osiągają takiej intensywności. Gdybyśmy mieli powrócić do zarysowanego na począt- ku rozdziału rozróżnienia między strachem a lękiem, to warto zauważyć, że zdaniem wielu wpływowych współczesnych badaczy zajmujących się stanami paniki polegają one na pobudzeniu charakterystycznej dla współczulnego układu nerwowego reak- cji walki lub ucieczki (Gray, 1987; Gray, McNaughton, 1996), uważanej często za przejaw strachu (Antony, Barlow, 1996; Barlow, 1988; Barlow i in., 1996). Barlow nazywa ataki paniki „fałszywymi alarma- mi", nie mającymi żadnej realnej przyczyny, w odróżnieniu od „prawdziwych alarmów", występujących na przykład podczas spotka- nia z niedźwiedziem, oraz „alarmów uwa- runkowanych" (wyuczonych), będących reakcją na kontakt z przedmiotem fobii. Zdaniem tego badacza ataki paniki charak- terystyczne dla zespołu paniki odróżnia od reakcji typowych dla fobii obecność lub nie- obecność ich wyraźnej przyczyny. Jak już wspominaliśmy lęk - w odróżnieniu od fo- bii i paniki - jest złożonym połączeniem emocji i myśli, w skład którego wchodzi, między innymi, wysoki poziom negatywne- go afektu, obawa o przyszłość oraz poczucie konieczności przygotowania się na wypadek ewentualnego zagrożenia. Przypadek Mindy Markowitz dobrze obrazuje zjawisko zespołu paniki bez agora- fobii. STUDIUM PRZYPADKU: NAPADY PANIKI PEWNEJ PLASTYCZKI Mindy Markowitz jest atrakcyjną, stylowo ubraną, dwudziestopięcioletnią plastyczką pracującą w piśmie branżowym. Do kliniki leczenia lęku zgłosiła się po przeczytaniu o niej w gazecie, z po- wodu swoich „ataków paniki", które w ciągu ostat- niego roku występowały z coraz większą czę- stotliwością, niekiedy nawet dwa do trzech razy dziennie. Zaczynają się one od nagłego przypły- wu „strasznego strachu", przychodzącego właści- wie znikąd, czasami w dzień, a czasami budząc ją ze snu. Mindy zaczyna drżeć, ma mdłości, po- ci się, brak jej powietrza i boi się, że straci pano- wanie nad sobą i zrobi coś dziwnego, na przykład wybiegnie z krzykiem na ulicę. Pierwszy atak nastąpił, kiedy Mindy była w szkole średniej. Spotykała się z chłopcem, któ- rego nie akceptowali jej rodzice, więc musiała używać różnych wybiegów, aby nie doszło do konfrontacji. Jednocześnie znajdowała się pod sil- ną presją jako osoba odpowiedzialna za przygo- towanie kroniki swojego rocznika i składała poda- nia na uczelnie lvy League. Pamięta, że pierwszy atak nastąpił zaraz po tym, jak kronika poszła do druku, a jej podania zostały zaakceptowane przez Harvard, Yale i Brown. Ataki trwały zaledwie kilka minut, a ona „przesiadywała je". Była tak przestra- szona, że wspomniała o nich matce. Ponieważ jednak była zupełnie zdrowa, nie próbowała się leczyć. Ataki występowały przez następne osiem lat z różną częstotliwością. Niekiedy nie było ich przez kilka miesięcy, innym razem pojawiały się kilka razy dziennie. Różniły się też ogromnie swo- ją intensywnością. Czasem były tak poważne, że musiała brać wolny dzień z pracy. Mindy zawsze świetnie dawała sobie radę w szkole, w pracy i w towarzystwie, jeśli nie liczyć PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 273 tych ataków paniki oraz krótkiego okresu depresji w wieku dziewiętnastu lat, kiedy zerwała z chło- pakiem. Była żywą, pogodną dziewczyną, szano- waną przez przyjaciół i znajomych zarówno za in- teligencję i pomysłowość, jak i za umiejętność łagodzenia sporów. Nawet w najcięższych okresach Mindy nie zmniejszała swojej aktywności, choć niekiedy zdarzało się, że brała wolne z powodu wyczerpa- nia. Nie kojarzyła ataków z żadnym konkretnym miejscem. Mogą się zdarzyć równie dobrze w do- mu co w metrze, więc nie ma sensu unikać metra. Kiedy dostaje ataku w metrze, sklepie albo w do- mu, mówi: „Muszę przez to przejść" (Spitzer i in., 1994). AGORAFOBIA W przeszłości uważano, że agorafobia ce- chuje się lękiem przed „agorą". To greckie słowo oznacza rynek - miejsce zgromadzeń publicznych (Marks, 1987). Rzeczywiście, ludzie cierpiący na agorafobię zazwyczaj unikają ulic i takich zatłoczonych miejsc, jak centra handlowe, kina czy stadiony. Wielkim problemem bywa stanie w kolejce. Jednak osoby cierpiące na agorafobię boją się rów- nież jednego lub więcej rodzajów podróży i zwykle unikają samochodów, autobusów, ; samolotów, metra. Co łączy te tak odmienne, | wydawałoby się, lęki? Obecnie uważa się, że agorafobia jest formą powikłań napadów pa- niki (niekiedy rzeczywiście przerażających) występujących w jednej z powyższych sytu- acji. Osoby takie boją się, że dostaną ataku w miejscu, z którego trudno się będzie wy- dostać, które będzie dla nich szczególnie krę- pujące i w którym nie można liczyć na szyb- ką pomoc (American Psychiatrie Associa- tion, 1994). Osoby cierpiące na umiarkowa- ną agorafobię niechętnie wychodzą same z domu i bardzo się tego boją. W najpoważ- niejszych przypadkach agorafobia jest cięż- ką chorobą, sprawiającą, że człowiek ograni- cza się do przebywania wyłącznie w swoim domu lub nawet tylko w pewnych jego częściach. AGORAFOBIA BEZ PANIKI Choć agorafobia często jest formą powikłań napadów paniki, może jednak występować bez nich. W takich wypadkach zaczyna się zazwyczaj od lęku przed stopniowo coraz większą liczbą rzeczy poza domem. Wypad- ki agorafobii bez paniki bardzo rzadko zda- rzają się w szpitalu, a kiedy już tam wystę- pują, często przejawiają się tak zwanymi atakami przy ograniczonej liczbie objawów (poniżej czterech) lub towarzyszącymi im, niespodziewanymi zaburzeniami somatycz- nymi, takimi jak epilepsja albo zapalenie okrężnicy. Osoba chora boi się wówczas ata- ku choroby somatycznej (Barlow, 1988; McNally, 1994). O wypadkach agorafobii bez paniki wspomina się nierzadko w bada- niach epidemiologicznych (Eaton, Keyl, 1990; Kessler i in., 1994). Przyczyny tego stanu rzeczy nie są obecnie jasne. Agorafobii bez paniki nie poświęcono też, jak na razie, zbyt wielu badań. Niektórzy są zdania, że tam, gdzie ją stwierdzono, często należałoby raczej mówić o pewnym rodzaju fobii specy- ficznej (McNally, 1994). Wypadek Annę Watson jest z wielu względów typowy dla zespołu paniki z ago- rafobia. STUDIUM PRZYPADKU: MATKA CIERPIĄCA NA ZESPÓŁ PANIKI Z AGORAFOBIA Pani Watson, matka dwojga dzieci, zgłosiła się do kliniki w wieku czterdziestu pięciu lat. Pier- wszy atak paniki miała dwa lata wcześniej, kilka miesięcy po nagłej śmierci wujka, z którym była 274 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM bardzo blisko związana w dzieciństwie. Pewnego dnia, wracając z pracy, miała uczucie, że nie mo- że złapać oddechu. Chwilę potem serce zaczęto jej walić, była zlana zimnym potem i miała poczu- cie nierzeczywistości. Nogi ciążyły jej jak z ołowiu, była pewna, że umrze, zanim dojdzie do domu. Poprosiła o pomoc przypadkowego przechodnia, wsiadła do taksówki i pojechała do najbliższego szpitala. Badanie jednak nic nie wykazało, z wy- jątkiem nieco podwyższonego tętna, które zresz- tą wróciło do normy jeszcze podczas oględzin. Nagle odzyskała normalną formę i mogła wrócić samodzielnie do domu. Cztery tygodnie później, kiedy już o wszystkim zapomniała, atak się powtórzył, tym razem pod- czas przyrządzania posiłku. W ciągu następnych kilku tygodni pojawiły się cztery następne. Wszy- stkie były zaskoczeniem, pani Watson zaczęła więc rozpaczliwie szukać ich przyczyny. Zauwa- żyła również, że boi się kolejnych ataków. Le- karz rodzinny stwierdził „napięcie nerwowe" i za- pisał środki uspokajające. Pani Watson rzeczywi- ście była spokojniejsza, ale ataki paniki nie ustą- piły. Zorientowała się, że jeszcze bardziej uspo- kaja ją alkohol, więc zaczęła dużo pić, co spotę- gowało i tak już bardzo silny niepokój jej męża. Ponieważ ataki ciągle się powtarzały, pani Wat- son zaczęła obawiać się wychodzenia sama z do- mu. Bała się, że w razie ataku będzie zupełnie bezradna. Przestała jeździć metrem do pracy ze strachu, że może dostać ataku między przystan- kami. Chodziła więc pieszo kilka kilometrów. Po- ważnie ograniczyła też spotkania towarzyskie i rozmaite formy rekreacji - choć uprzednio za ni- mi przepadała - bo bała się nagłego ataku i wsty- du z nim związanego. Kiedy z racji domowych obowiązków musiała gdzieś pojechać samocho- dem, odraczała to tak długo, aż mogła pojechać z jednym ze swoich dzieci lub sąsiadem. Pomimo jednak tak drastycznych zmian w stylu życia i związanej z tym narastającej desperacji, u siebie w domu, a także z dala od niego, ale w towarzy- stwie męża, czuła się zupełnie normalnie (Spitzer i in., 1983). Omawiamy zespół paniki i agorafobic łącznie, ponieważ badania dowodzą, że mają one pewne wspólne właściwości. Nie można nawet wykluczyć związków genetycznych (Noyes i in., 1986; 1987). Jak już wspomnia- no, wielu ludzi cierpiących na agorafobię w przeszłości doświadczało powtarzających się ataków paniki. Wydaje się więc, że w wię- kszości wypadków agorafobia rozwija się na podłożu paniki. Po kilku atakach paniki dana osoba zaczyna bać się sytuacji z nimi związa- nych, a ten lęk z kolei stopniowo rozciąga się na inne sytuacje, w których ataki takie mogą się zdarzyć. Niepokój pojawia się prawie za- wsze wtedy, kiedy z jakiegoś powodu myśli się o wyjściu z domu. WYSTĘPOWANIE ORAZ POCZĄTEK ZESPOŁU PANIKI Z AGORAFOBIA I BEZ NIEJ Zespól paniki z agorafobia i bez niej dotyka wielu ludzi. Według statystyk zachorowalno- ści (National Comorbidity Survey) około 3,5% dorosłych mieszkańców USA cierpiało na tę chorobę w którymś momencie swojego życia; 1,5% cierpiało zarazem na agorafobic, Kolejne 5% miało objawy agorafobii bezpa-j niki (Kessler i in., 1994). W tym samym bat daniu stwierdzono, że podobnie jak fobiej specyficzne, zespól paniki występuje cn ściej w młodszych pokoleniach (Magee i in 1996). Zespół paniki z agorafobia i bez niej; czyna się zazwyczaj między piętnastyn a dwudziestym czwartym rokiem życia, zwłaszcza u mężczyzn, ale może rozpoczął się również po trzydziestym czy czterdzie-l stym roku życia, zwłaszcza u kobiet (Eaton I i in., 1994; Hirschfeld, 1996). Choroba ma) zwykle charakter przewlekły, a jej intensyw-j PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 275 Osoby cierpiące na silną agorafobię często boją się wyjść z domu, częściowo ze strachu przed atakiem paniki w miejscu, z którego trudno się wydostać lub które jest szczególnie krępujące. Zdarza się, że wychodzą jedynie z małżonkiem lub osobą zaufaną. ność jest zmienna (Ehlers, 1995; Wol- fe, Maser, 1994). Dawniej uważano, że zespół paniki bez agorafobii dotyka prawie tak samo często mężczyzn, jak kobiety, ale z ostatnich badań epide- miologicznych wynika, że około dwu- krotnie częściej to zaburzenie wystę- puje wśród kobiet (Eaton i in., 1994). Jeżeli natomiast chodzi o agorafobię, to zawsze stwierdzano, że znacznie częściej cierpią na nią kobiety. Im po- ważniejsza postać agorafobii, tym bar- dziej rośnie przewaga kobiet wśród ogółu cierpiących na nią ludzi. 80% osób dotkniętych najpoważniejszymi formami agorafobii stanowią kobiety (Bekker, 1996; Reich, Noyes, Trough- ton, 1987). Tłumaczy się to najczę- ściej czynnikami społeczno-kulturo- wymi. W naszej kulturze (podobnie jak w wielu innych) kobietom bardziej wypada unikać sytuacji, których się boją, albo szukać dodającego otuchy towarzystwa. Oczekiwa- nia społeczne w stosunku do mężczyzn każą im natomiast tłumić lęk. Zgadzając się z tą koncepcją, Chambless i Mason (1986) opra- cowali skalę ról płciowych dla mężczyzn i kobiet cierpiących na agorafobię i stwier- dzili, że spadkowi pierwiastka męskiego to- warzyszy wzrost działań unikowych na po- dłożu fobii. Ostatnio odnotowano kilka badań potwierdzających tezę, że posiadanie cech męskich, takich jak asertywny i instru- mentalny stosunek do życia, wpływa na zróżnicowanie płciowe w zakresie agorafo- bii (Bekker, 1996). Kobiety cierpiące na ata- ki paniki, które nie mają asertywnego sto- sunku do życia, częściej przyjmują charakte- rystyczną dla agorafobii postawę pasywną i zależną. Na razie jednak kwestii tej po- święcono zbyt mało wiarygodnych badań i dużo jeszcze trzeba zrobić, by zrozumieć, dlaczego na ciężkie postacie agorafobii znacznie częściej zapadają kobiety. WSPOŁWYSTEPOWANIE ZESPOŁU PANIKI Z INNYMI ZABURZENIAMI Osoby dotknięte zespołem paniki z agorafo- bią lub bez niej często cierpią jednocześnie na inne zaburzenia, takie jak ogólne stany 276 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM lękowe, fobie społeczne, proste fobie specy- ficzne, depresja czy alkoholizm (Brown, 1996; Craske, Barlow, 1993; Magee i in„ 1996). Obecnie ocenia się, że 30% do 50% osób dotkniętych zespołem paniki w którymś momencie swojego życia cierpi również na depresję (Gorman, Coplan, 1996). Ludzie ci często mają również osobowości zależne czy unikające (mówimy o nich wówczas, gdy pewne niezmienne i szkodliwe adaptacyjnie cechy osobowości są przyczyną dużego cier- pienia lub poważnie ograniczają możliwości danej osoby; patrz rozdział 9.; Craske, Bar- low, 1993). Ostatnio toczy się również oży- wiony spór o to, czy osoby cierpiące na zes- pół paniki częściej mają samobójcze mysli i podejmują próby samobójcze. Zgodnie z przeważającą opinią istnieje mało dowo- dów, że zespół paniki sam w sobie zwięk- sza ryzyko samobójstwa. Może jednak od- działywać pośrednio, prowadząc do depresji lub nadużywania szkodliwych substancji, a obydwa te czynniki zwiększają ryzyko sa- mobójstwa (Hornig, McNally, 1995; McNal- ly, 1994; Warshaw i in., 1995). OKOLICZNOŚCI PIERWSZEGO NAPADU PANIKI Choć same ataki paniki zwykle zjawiają się zupełnie niespodziewanie, praktycznie „znikąd", to jednak często poprzedza je złe samopoczucie (Lelliot i in., 1989) albo trau- matyczne wydarzenie życiowe, takie jak utrata ukochanej osoby, utrata pracy czy by- cie ofiarą przestępstwa (Falsetti i in., 1995; Manfro i in., 1996). Z badań wynika, że 80-90% pacjentów przypomina sobie przy- kre wydarzenie życiowe poprzedzające pierwszy atak paniki. Moment jego wy- stąpienia nie jest więc przypadkowy, lecz wiąże się z silnie stresującymi sytuacjami w życiu. Potwierdzają to opisane powyżej przypadki Mindy Markowitz oraz pani Watson. Nie zawsze jednak pierwszy atak paniki prowadzi do zespołu paniki. Okazjonalnie przytrafiają się one wielu ludziom, którzy nie cierpią na tę chorobę. Ocenia się, że 7% do 30% ludzi zdarza się co najmniej jeden atak w życiu, ale zazwyczaj nie przekształca się on w chorobę. Okazjonalne ataki zdarzają się również ludziom cierpiącym na rozmaite for- my stanów lękowych oraz na depresję (Bar- low, Brown, Craske, 1994; Brown 1996). Po- nieważ ataki paniki występują znacznie częściej niż zespół paniki, trzeba zadać waż- ne pytanie: dlaczego tylko u pewnej części ludzi prowadzą one do choroby? Na pyta- nie to próbuje odpowiedzieć kilka ważnych teorii. CZYNNIKI BIOLOGICZNE W ZESPOLE PANIKI Wyniki rozmaitych badań kazały psychia- trom postawić hipotezę, że przyczyną zespo- łu paniki są zaburzenia biochemiczne w mó- zgu. Punktem wyjścia było stwierdzenie, żel między zespołem uogólnionego lęku (oma-l wianym poniżej) a paniką musi istnieć różni-J ca jakościowa, a nie tylko różnica natężenia,! jak uważano wcześniej (Klein, 1981). Tezętęl potwierdziło odkrycie, że impiramina (trój-j pierścieniowy środek przeciwdepresyjny)| eliminuje ataki paniki u ludzi cierpiących r agorafobię, choć nie wpływa na lęk antycy-J pujący przykre wydarzenia. Jeśli impiraminal wpływa na panikę, ale nie na lęk, to panika I nie może być po prostu lękiem o większym | natężeniu. Zdaniem Kleina (1981) i innych (Shee-1 han, 1982; 1983) ataki paniki są reakcjami f alarmowymi wywoływanymi przez zaburzę-1 nia biochemiczne. W bardziej zaawansowa-1 nej wersji tej koncepcji Klein (1993) stwier-1 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 277 dzil, że przyczyną tych reakcji może być nadmierna wrażliwość osób cierpiących na zespól paniki na wzrost poziomu dwutlenku węgla (jeden z dwóch głównych składni- ków powietrza) w mózgu. W toku ewolucji wykształcił się u ludzi „alarm przeciwudu- szeniowy", którego celem było wychwyty- wanie oznak tego bardzo poważnego niebez- pieczeństwa. Ludzie cierpiący na zespół paniki mieliby, zgodnie z tą hipotezą, niez- wykle wrażliwe czujniki dwutlenku węgla, błędnie sygnalizujące brak czystego powie- trza w sytuacji kłopotów oddechowych (któ- re w napadach paniki są czymś' zupełnie zwyczajnym). Badania mające na celu zwe- ryfikowanie tej hipotezy nie przyniosły jed- noznacznych wyników (Coplan, Klein, 1996; McNally, 1994; McNally, Eke, 1996). ROLA NOREPINEFRYNY ORAZ SEROTONINY Hipoteza zaburzeń biochemicznych znajdu- je potwierdzenie w licznych badaniach pro- wadzonych w ciągu ostatnich ponad trzy- dziestu lat, które wykazały, że osoby cier- piące na zespół paniki i poddawane rozmai- tym wyzwaniom biologicznym są narażone na ataki paniki znacznie częs'ciej niż osoby zdrowe lub też cierpiące na innego typu za- burzenia psychiczne. Owe wyzwania biolo- giczne (obejmujące wiele przypadków, od przyjmowania rozmaitych lekarstw do wdy- chania powietrza zawierającego różne stęże- nie dwutlenku węgla) wywołują napięcie pewnych systemów neurobiologicznych, które z kolei powodują intensywne objawy somatyczne (takie jak wzrost tętna i ciśnie- nia krwi), często u osób cierpiących na zes- pól paniki prowadzące do ataków paniki. Przyjmowanie mleczanu sodu, substancji przypominającej mleczan wytwarzany przez nasz organizm podczas wysiłku fizycznego (Gorman i in., 1989; Hollander i in., 1989), wdychanie dwutlenku węgla (Woods i in., 1987) lub połknięcie kofeiny albo związku chemicznego o nazwie johimbina (Uhde, 1990) znacznie częściej wywołuje atak pani- ki u osób cierpiących na zespół paniki niż u innych ludzi (Coplan, Klein, 1996). Nieste- ty, panikę wywołuje wiele środków farma- kologicznych (stąd nazwa „środki prowoku- jące panikę"), z których część wiąże się z zu- pełnie odmiennymi, a nawet nawzajem wy- kluczającymi się procesami neurobiologicz- nymi. Nie można więc wyodrębnić pojedyn- czego mechanizmu neurobiologicznego od- powiedzialnego za ataki paniki (Antony, Barlow, 1996; Van den Hout, 1988). Jak jed- nak wskażemy poniżej, omawiając czynniki poznawcze i behawioralne, powyższe wyni- ki da się prościej wytłumaczyć przyczynami psychologicznymi. PANIKA A MÓZG * Jedna ze znaczących teorii na temat neuro- biologicznego podłoża paniki dotyczy okre- ślonego obszaru mózgu - miejsca sinawego w pniu mózgu (patrz rycina 5.1), oraz okre- ślonego neuroprzekaźnika - norepinefryny, która ma decydujące znaczenie dla aktyw- ności tego obszaru. Redmond (1985) wyka- zał, że elektrostymulacja miejsca sinawego u małp wywołuje reakcje bardzo przypomi- nające atak paniki. Małpa, u której to miej- sce uległo zniszczeniu, nie okazuje strachu, nawet w obliczu realnego niebezpieczeń- stwa. W dodatku niektóre środki powszech- nie stosowane w leczeniu zespołu paniki - trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, ta- kie jak imipramina oraz inhibitory monoami- nooksydazy - również osłabiają działanie norepinefryny (Goddard, Woods, Charney, 1996; Redmond, 1985). Możliwe więc, że zaburzenia działania norepinefryny w miej- scu sinawym są przyczyną ataków paniki (Goddard i in., 1996). Niezbędne są jednak dalsze badania nad neurobiologicznymi me- chanizmami paniki. Dotychczas zebrane do- wody na rzecz tej teorii nie są jednoznacz- ne i niewątpliwie nie tłumaczą wszystkich 278 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM I Uktad limbiczny Przedczotowa kora mózgowa Miejsce sinawe BIOLOGiaNA TEORIA PANIKI, LĘKU I AGORAFOBII Zgodnie z tą teorią przyczyną ataku paniki są zaburzenia w miejscu sinawym, niewielkim obszarze pnia mózgu. Lęk antycypacyjny, powstający przed kolejnym atakiem, miałby swoje źródło w układzie limbicznym. Unikanie przedmiotu fobii, reakcja uwarunkowana wynikałaby z działania przedczołowej kory mózgowej. Źróofo: Gorman i in., 1989. RYCINA 5.1 wypadków zespołu paniki (Goddard i in., 1996; McNally, 1994) Rzeczywiście, ostatnio stwierdzono związek miedzy atakami paniki a inną struk- turą śródmózgowia - centralną istotą szarą okolowodociągową (Gray, McNaughton, 1996). Jednocześnie okazało się, że środki oddziałujące na inny przekaźnik nerwowy - serotoninę - skutecznie zwalczają ataki pani- ki. Zwróciło to uwagę na możliwos'ć zabu- rzeń w przekazywaniu serotoniny w wypad- kach zespołu paniki, podobnie jak zaburzeń w przekazywaniu norepinefryny. Obecnie uważa się, że serotonina może wpływać ha- mująco na działanie norepinefryny w istocie szarej oraz w miejscu sina- wym, neutralizując gwałtow- ne przypływy norepinefryny, mające miejsce podczas ata- ków paniki (Goddard i in., 1996; Gray, McNaughton, 1996). Ataki paniki są jednak tyl- ko jednym z elementów zes- połu paniki. Jak widzieliśmy, osoby nim dotknięte dozna- ją również antycypacyjnego lęku przed ewentualnym ko- lejnym atakiem, a te z nich, które cierpią jednocześnie na agorafobię, unikają przed- miotu swojej fobii. Jest cał- kiem prawdopodobne, że róż- ne obszary mózgu odpowia- dają za różne aspekty tej cho- roby. Same ataki paniki wyni- kają z działania miejsca sina- wego w pniu mózgu (i/lub istoty szarej w śródmózgo- wiu) i wiążą się z „burzą auto- nomicznego układu nerwo- wego" (Gorman i in., 1989, s. 150). Często u ludzi, któ- rzy dos'wiadczyli jednego lub więcej ataków paniki, poja- wia się antycypacyjny lęk przed kolejnym atakiem. Za ten lęk, związa- ny z ogólnym poczuciem, że kolejny atak może się zdarzyć i będzie niebezpieczny, od- powiada układ limbiczny (część mózgu znaj- dująca się pod korą, bardzo ważna dla ludz- kich emocji). Ponieważ między miejscem sinawym a układem limbicznym istnieją do- brze opisane połączenia, Gorman wraz z zes- połem (1989) twierdzi, że ataki paniki mo- gą wzniecać zespół uogólnionego lęku lub lęk antycypacyjny: powtarzana stymulacja układu limbicznego wyładowaniami napię- cia z miejsca sinawego (ataki paniki) może obniżać próg pobudzenia lęku w układzie limbicznym. Unikanie przedmiotu fobii, wy- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 279 stepujące w agorafobii, jest natomiast typo- wym zjawiskiem uwarunkowanym, kontro- lowanym przez płaty przedczołowe, stano- wiące częs'ć mózgu uczestniczącą w proce- sach uczenia się (patrz rycina 5.1). Gray iMcNaughton (1996) zebrali również najno- wsze świadectwa dowodzące roli układu lim- bicznego w powstawaniu lęku antycypa- cyjnego (Charney, Grillon, Bremner, 1998). CZYNNIKI GENETYCZNE Istnieją też dowody, że zespół paniki wystę- puje w rodzinie. Z wielu badań wynika, że krewni w pierwszej linii cierpiących na nią osób zapadają na tę chorobę częściej niż krewni osób z grupy kontrolnej (Mackinnon, Foley, 1996; McNally, 1994), a prawdopodo- bieństwo wystąpienia jej u bliźniąt monozy- gotycznych jest większe niż u dyzygotycz- nych (Torgersen, 1983; Kendleri in., 1992b; 1993a; 1995). Trzeba jednak zarazem pod- kreślić, że dziedziczenie, jeśli występuje, to w stopniu umiarkowanym. Kendler z zespo- łem (1992b; 1995) na podstawie dużego ba- dania na grupie bliźniaczek stwierdził, że około 35-39% zróżnicowania w podatności na agorafobię wynika z czynników dzie- dzicznych. Niektórzy badacze uważają, że dziedziczność szczególnie charakteryzuje zespól paniki (Crowe i in., 1983; Noyes i in., 1986; 1987), ale z badań nad bliźniaczkami wynika, że dziedziczna podatność na zespół paniki i na fobie specyficzne pokrywa się (Kendler i in., 1995). CZYNNIKI POZNAWCZE IBEHAWIORALNE W ZESPOLE PANIKI jedna z wczesnych hipotez na temat źródeł paniki i agorafobii mówiła o „lęku przed lę- kiem" (Goldstein, Chambless, 1978). Zgod- nie z nią osoby cierpiące na agorafobię za- czynają się bać ataków paniki, ponieważ są one takie straszne. Stają się więc przeczulo- ne na punkcie sygnałów biegnących z orga- nizmu i nawet najmniejszy lęk jest dla nich oznaką, że może nadejść atak paniki. W ten sposób lęk się potęguje. Jeśli zaś następ- nie zaczynają stopniowo bać się rozmaitych miejsc, w których może dopaść ich pani- ka, to w sposób typowy dla agorafobii uni- kają ich. Według najnowszej wersji tego modelu agorafobia zawiera również w so- bie lęk przed innymi emocjami, takimi jak złość i przygnębienie (Williams, Chambless, Ahrens, 1997). Niedawno kilku badaczy wy- sunęło tezę, że zespół paniki zawiera rów- nież objawy interoreceptywne, czyli lęki związane z rozmaitymi wrażeniami płynący- mi z organizmu. Mogą one pojawić się na drodze interoreceptywnego warunkowania, w którym rozmaite sygnały z organizmu, kojarzone z atakami paniki, mogą same je wywoływać. Na początku ataku często poja- wia się palpitacja serca. Będąc jedynie zwia- stunem paniki, może następnie nabrać mo- cy prowokowania jej (Antony, Barlow, 1996; Mineka, Zinbarg, 1996; Van den Hout, 1988). POZNAWCZA TEORIA PANIKI Na podstawie wyżej omówionych hipotez, Beck, Emery i Greenberg (1985) oraz Clark (1986; 1988; 1997) opracowali poznawczy model paniki. Zgodnie z nim osoby cierpią- ce z powodu napadów paniki są niezwykle wyczulone na sygnały z organizmu i często interpretują je w sposób skrajnie pesymi- styczny. Clark nazywa to skłonnością do wy- ciągania katastroficznych wniosków z sy- gnałów płynących z organizmu. Osoba cier- piąca na ataki paniki, zauważywszy, że jej tętno przyspiesza, jest przekonana, że ma atak serca. Ta przerażająca myśl wywołuje wiele kolejnych objawów lęku. Tworzy się spirala napięcia, której kulminacją staje się 280 ZABURZENIA NA TLE LĘK0WV« i i f właśnie atak paniki. Ten sam mechanizm spi- rali napięcia może zostać uruchomiony zwy- czajnym zawrotem głowy, zinterpretowa- nym jako oznaka raka mózgu albo nad- Spirala paniki Bodziec wyzwalający (wewnętrzny lub zewnętrzny) Poczucie ' zagrożenia Interpretacja sygnału jako katastrofy Napięcie lub lęk (np. przed atakiem paniki albo przykrą sytuacją) Sygnały z organizmu Bodziec wyzwalający (wewnętrzny lub zewnętrzny, np. zmęczenie, pobudzenie, złość, podniecenie seksualne, kawa, leki działające na psychikę, odprężenie) SPIRALA PANIKI Poczucie zagrożenia może powodować lęk i napięcie, którym towarzyszą różne doznania cielesne. Zgodnie z poznawczym modelem paniki katastroficzne interpretowanie sygnałów płynących z organizmu zwiększa poczucie zagrożenia, które z kolei potęguje napięcie i lęk oraz objawy somatyczne, co prowadzi do nasilenia się myśli katastroficznych. Spirala ta może doprowadzić do ataku paniki. Bodziec początkowy nie musi wypływać z poczucia zagrożenia, lecz może brać się z innych przyczyn, takich jak wysiłek fizyczny, złość lub środki psychotropowe. Źródło: Clark, 1986. chodzącego omdlenia (patrz rycina 5.2), Człowiek doznający napięcia nie jest zazwy- czaj świadomy tych katastroficznych wnio- sków; cały ten proces odbywa się poza świa- domością (Rapee, 1996). Jednak te, jak mawia Beck, automatycz- ne myśli, w pewnym sensie wy- zwalają panikę. Omawiany mo- del zakłada więc, że ataki paniki nie pojawiają się „znikąd", lecz są wyzwalane automatycznymi myślami, które mogą, ale nie muszą być świadome (w trakcie terapii poznawczej można jed- nak uczynić je przedmiotem świadomości). Podstawowa różnica między modelem poznawczym a intero- receptywnymi modelami ..stra- chu przed strachem" polega na wadze, jaką w modelu poznaw- czym przywiązuje się do zna- czenia nadawanego przez daną osobę sygnałom dochodzącym z organizmu. Katastroficzne in- terpretacje tych sygnałów pro- wadzą do ataków paniki. W mo- delu warunkowania interore- ceptywnego natomiast katastro- ficzne myśli nie są potrzebne (Antony, Barlow, 1996). Obecni teoretycy poznawczy nie mają pewności, skąd bierze się owa skłonność do katastro- ficznego interpretowania sygna- łów z organizmu. Możliwe, ze ich przyczyną są wzorce utrwa- lone w okresie poprzedzającym pierwszy atak, powstałe na przy- kład na skutek obserwowania za- chowań rodziców w obliczu cho- roby albo też dostających ata paniki (Ehlers, 1993). Skłonność j do katastrofizmu może się rów- nież wykształcić na skutek re- akcji lekarzy i innych ważnych RYCINA 5.2 K1CH0L0GIA ZABURZEŃ 281 stroficzne interpretowanie sygnałów płynących z orga- nizmu, takich jak trudności ze złapaniem oddechu, może nchomić spiralę lęku prowadzącą do ataku paniki. W jaki sposób powstaje ta skłonność, nie jest jeszcze jasne. dla nas ludzi na pierwszy atak (Clark, 1997). Niezależnie jednak od źródeł tej skłonności, teoria poznawcza głosi, że spośród ludzi, którzy mieli przynajmniej jeden atak paniki w życiu (ocenia się, że jest to od 7% do 30% populacji), osoby snujące katastroficzne my- śli są najbardziej zagrożone przewlekłym zespołem paniki. Jeśli więc nawet model poznawczy nie zawsze potrafi wskazać przy- czyny pierwszego ataku paniki, to przeko- nująco tłumaczy, dlaczego jedynie u niewiel- kiego odsetka ludzi, którzy go doznali, roz- wija się zespół paniki. Ostateczna ocena tego aspektu teorii poznawczej wymaga jednak jeszcze podłużnych badań prognostycznych. Choć na razie takich długoterminowych analiz brak, liczne badania potwierdzają hi- potezy poznawczego modelu paniki. Stwier- dza się, że osoby cierpiące na zespół paniki znacznie częściej wyciągają katastroficzne wnioski z sygnałów płynących z organizmu (Hibbert, 1984; Clark, 1997). W jednym z badań wykazano związek między katastro- ficznymi interpretacjami a zwykłym czy- taniem przez pacjentów słów zestawionych w pary, takich jak: „palpitacja - umieranie", „brak oddechu - duszenie się" czy „drętwie- nie - wylew krwi do mózgu". Aż u 80% przebadanych osób cierpiących na zespół pa- niki samo przeczytanie powyższych par wy- razów wystarczyło do sprowokowania ataku paniki (Clark, 1997). Tak więc nawet myśl o doznaniach związanych z paniką oraz o jej konsekwencjach wystarczy do wywołania jej. Wspomniany model zakłada również, że zmiana myślenia pacjentów o ich doznaniach cielesnych powinna osłabić lub wyelimino- wać ataki paniki. Doświadczenia terapii poz- nawczej potwierdzają to założenie (D. M. Clark i in., 1994). Ponadto krótkie wytłuma- czenie nadchodzących wydarzeń podczas eksperymentalnego badania mechanizmu powstawania ataków paniki może im zapo- biegać (Clark, 1997). Osobom uczestniczą- cym w tym eksperymencie, a cierpiącym na zespół paniki, wstrzykiwano mleczan so- du. W jednej grupie zastrzyk poprzedzano zwięzłym, ale szczegółowym opisem obja- wów występujących po podaniu tej substan- cji, wraz z tłumaczeniem, dlaczego nie nale- ży się ich obawiać. Drugiej grupie nic nie tłumaczono. Fizjologiczne reakcje pacjen- tów z pierwszej grupy na mleczan sodu były o wiele słabsze (na przykład wzrost tętna był o wiele mniejszy niż u pacjentów z grupy kontrolnej). Pacjenci z pierwszej grupy o wiele rzadziej również dostawali po za- strzyku ataku paniki (30% na 90%). Ustalenia te każą wrócić do postawionej wcześniej tezy, zgodnie z którą istnieje prost- i 282 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM ni sze, psychologiczne wyjaśnienie jednego wspólnego mechanizmu leżącego u podłoża rozmaitych czynników powodujących ataki paniki. Czynniki te, wywołując pobudzenie, naśladują doznania fizjologiczne poprzedza- jące normalnie atak paniki lub sygnalizujące inną nadciągającą katastrofę (Margraf, Eh- lers, Roth, 1986a; 1986b). Osoby cierpią- ce na zespół paniki, które na wstępie mają wyższy poziom pobudzenia i dobrze znają wczesne sygnały ostrzegawcze, często biorą je błędnie za początek ataku paniki. Zgodnie z koncepcją Clarka i Becka taka błędna inter- pretacja często prowadzi do pełnego ataku paniki u osób cierpiących na zespół paniki, ale nie u ludzi nie dotkniętych tą chorobą. In- nymi słowy, wyczulenie na dwutlenek wę- gla, mleczan sodu czy inne s'rodki prowoku- jące panikę są raczej konsekwencją zespołu paniki, wynikającą ze skłonności do kata- stroficznego interpretowania sygnałów pły- nących z organizmu. Model poznawczy nie zaprzecza roli, jaką w podatnos'ci na ataki pa- niki mogą odgrywać czynniki biologiczne i genetyczne. Nie pozwalają one jednak zro- zumieć, dlaczego proste procedury poznaw- cze mogą skutecznie zapobiec atakom pani- ki. Zgodnie z tym modelem czynniki po- znawcze są ważniejszą i bardziej bezpośred- nią przyczyną ataków paniki. POCZUCIE BEZPIECZEŃSTWA I PANOWANIA NAD SYTUACJA Jak wynika z ważnego badania przeprowa- dzonego przez Sandersona, Rapee i Barlowa (1989), poczucie panowania nad sytuacją, w której może nastąpić atak paniki, sprzyja zapobieganiu mu. Jednej grupie pacjentów wdychających dwutlenek węgla powiedzia- no, że kiedy pali się lampka, mogą zmniej- szyć dawkę gazu, o ile poczują lęk; drugiej grupie udzielono dokładnie tych samych in- strukcji, ale lampka nigdy nie była włączona, więc nie mieli okazji doświadczyć poczucia kontrolowania sytuacji. Żaden z pacjentów z pierwszej grupy nie skorzystał zresztą z okazji zmniejszenia dawki, z czego wnio- sek, że mieli jedynie poczucie panowania nad sytuacją, bez sprawowania rzeczywistt kontroli. Tym niemniej osoby mające to j czucie wykazywały mniejszy poziom pobu- dzenia fizjologicznego w reakcji na dwutle- nek węgla i rzadziej wpadały w panikę niż osoby z drugiej grupy. Samo myślenie o ata- kach paniki jako o czymś nieprzewidywal- nym i nie dającym się opanować sprzyja ich utrzymywaniu się (Antony, Barlow, 1996; Mineka, Zinbarg, 1996). Inne, bliższe nam w czasie badanie rów- nież wykazało zdolność czynników psycho- j logicznych do zapobiegania panice wywoly-j wanej wdychaniem dwutlenku węgla. Polo wę badanych osób cierpiących na zespól pa- niki poproszono o przyjście do laboratorium w towarzystwie kogoś, komu ufają; osoby z drugiej grupy miały stawić się same. Gdy- by panika była wywoływana wyłącznie czyn- nikami biologicznymi, nie powinno to wpły- wać na prawdopodobieństwo dostania ataku paniki podczas wdychania dwutlenku węgla. I Zgodnie jednak z założeniami modelu poz-1 nawczego ci, którzy przyszli z towarzyszem, j byli mniej zdenerwowani, wykazywali niż- szy poziom pobudzenia fizjologicznego i rza- j dziej wpadali w panikę (Carter i in., 1995). WRAŻLIWOŚĆ NA LĘK JAKO CZYNNIK SPRZYJAJĄCY PANICE Możliwe również, że przyczyną, dla którg tylko pewni ludzie wyciągają katastrofie; wnioski z sygnałów swojego organizmu 'Ą to, że szczególnie zagrożeni zespołem \ ki są ci, którzy już wcześniej nabrali prze! nania o niebezpiecznym charakterze I sygnałów (łagodniejsza forma katastrofie! nych myśli). Badacze mówią w takiej syti cji o wrażliwości na lęk (przekonaniu,; pewne objawy niosą ze sobą przykre konsi wencje; Reiss, McNally, 1985; McNallJ 1994; Cox, 1996). Osoba tego typu podpis! PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 283 się pod stwierdzeniami w rodzaju: „Kiedy zauważam, że serce szybko mi bije, boję się, ze mam atak serca". Osoby cierpiące na zes- pól paniki mają wyższy poziom wrażliwości na lęk niż osoby cierpiące na inne stany lę- kowe (Taylor, 1995), ale może to być raczej skutkiem choroby niż jej przyczyną. Jednak zgodnie z tym, co napisaliśmy w ramce 5.1, kilka dobrych badań prognostycznych dowo- dzi, że ludzie o podwyższonej wrażliwości na lęk są bardziej podatni na ataki paniki, a może i na zespół paniki. PROCEDURY BEZPIECZEŃSTWA UPORCZYWOŚĆ ATAKÓW PANIKI Dlaczego ataki paniki u ludzi dotkniętych zespołem paniki utrzymują się, choć ponure obawy tych osób prawie nigdy się nie spraw- dzają? Niektórzy pacjenci mają przez dwa- dzieścia lat po trzy lub cztery ataki tygodnio- wo. Za każdym razem są przekonani, że ma- ją zawal serca, choć nigdy się to nie spraw- dza. Jeżeli ktoś przeżył kilkaset, a nawet kil- ka tysięcy ataków paniki bez zawału serca, można by się spodziewać, że katastroficzne myśli doznały dostatecznej kompromitacji. Okazuje się jednak, że osoby takie często stosują przed atakiem i w jego trakcie „pro- cedury bezpieczeństwa" i sądzą, że właśnie dzięki temu uniknęły katastrofy. Ktoś podej- rzewający, że ma atak serca, odpoczywa i zwalnia oddech. Następnie uważa, że właś- nie dzięki temu uniknął zawału. Ludzie oba- wiający się omdlenia opierają się o ścianę, a ci, którzy boją się zwariować, starają się panować nad swoimi myślami (Clark, 1997; Salkovskis i in., 1996). Podczas terapii nale- ży identyfikować te procedury, aby pacjent mógł się ich pozbyć i przekonać się, że mimo to oczekiwane przez niego nieszczęście nie następuje. I NOWE USTALENIA DOTYCZĄCE WRAŻLIWOŚCI NA LĘK Dwa nowe, ważne badania dostarczają najlepszych jak do- tąd dowodów, że wrażliwość na lęk rzeczywiście sprzyja atakom paniki. Schmidt, Lerew i Jackson (1997) przebada- li około 1400 młodych ludzi przechodzących pięciotygod- niowe podstawowe szkolenie wojskowe. Warunki do bada- nia zależności między podatnością na stres a początkami zespołu paniki były znakomite, ponieważ ludzie o różnych poziomach tej skłonności poddani byli ciągłej obserwacji wwielu zaskakujących i trudnych sytuacjach. Wiadomo, że ataki paniki często zaczynają się w okresie dużego napię- cia (Pollard, Pollard, Corn, 1989). Schmidt wraz z zespo- łem współpracowników stwierdził, że osoby o dużej wrażli- wości na lęk (uważające, że pobudzenie autonomiczne lub inne objawy lęku niosą ze sobą przykre konsekwencje) spodziewały się w nadchodzącym okresie ataku paniki. Spośród 10% ogółu badanych, zajmujących najwyższe po- zycje w skali wrażliwości na lęk (Peterson, Reiss, 1987), aż 20% miało co najmniej jeden atak paniki podczas pięciu ty- godni szkolenia. Z pozostałych członków grupy atak taki miało jedynie 6%. Spośród 25% ogółu zajmujących naj- wyższe miejsca na wspomnianej skali, atak paniki miało 13%, podczas gdy z 25% ogółu mających najniższe wskaź- niki wrażliwości na lęk ataku doznało jedynie 3%. Wysoka częstotliwość ataków paniki u ludzi o wyso- kich wskaźnikach wrażliwości na lęk jest warta szczególnej uwagi, ponieważ cała badana grupa kadetów miała wskaź- nik stosunkowo niski w porównaniu z przeciętną (można przypuszczać, że większość ludzi cierpiących na wrażli- wość na lęk unika wojska z uwagi na szczególny rodzaj wyzwań, jaki stawia ono przed ludźmi). Warto też zau- ważyć, że sama lękliwość nie pozwalała przewidywać, kto będzie panikować. Podstawy do przypuszczeń dawa- ła dopiero wrażliwość na lęk. Była ona również czyn- nikiem towarzyszącym złym stosunkom z rówieśnikami ciąg dalszy na następnej stronie 284 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM RAMKA 5.1 (cd.) i przełożonymi, nienajlepszemu stanowi zdrowia i słabym wynikom ogólnym. W drugim z wymienionych badań Telch wraz ze współpracownikami (1997) prowadził przez jeden rok ob- serwację ponad 500 studentów, z których połowa miała wy- sokie wskaźniki wrażliwości na lęk (ale nigdy nie doznała ataku paniki reaktywnej), a druga - niskie. Na koniec pyta- no ich, czy w ciągu minionego roku mieli atak paniki. Choć studenci ci nie przechodzili tak stresujących prób, jak kade- ci badani przez Schmidta, wyniki były podobne. Prawie 10% z grupy osób o wysokim wskaźniku wrażliwości na lęk miało przynajmniej jeden nieoczekiwany atak paniki, pod- czas gdy w drugiej grupie spotkało to jedynie niecałe 4% studentów. Badania te dostarczają więc najmocniejszych - jak dotąd - dowodów, że wrażliwość na lęk wpływa na podat- ność na ataki paniki oraz upośledza funkcjonowanie jed- nostki. W związku z tym stało się możliwe opracowanie programów prewencji, obliczonych na redukowanie wraż- liwości na lęk. Wiadomo, że poznawczo-behawioralna te- rapia zespołu paniki obniża jednocześnie poziom wra- żliwości na lęk (Mineka, Rozensky, Martinovich, w przy- gotowaniu; Telch i in., 1993), można więc spodziewać sie że osoby cierpiące na nią zostaną poddane podobnym procedurom, zanim jeszcze pojawi się pierwszy atak pani- ki. Obecnie program taki jest realizowany w Teksasie i (Telch, Alpbanalp, Harington, Owen, Hattiengadi, 1997). j Powinniśmy więc wkrótce przekonać się, czy krótkotrwała j terapia poznawczo-behawioralna rzeczywiście zmniejsza] poziom wrażliwości na lęk (Harrington i in., 1995) i czyj przekłada się to następnie na zmniejszenie zagrożenia,] atakami paniki. ORIENTACJA POZNAWCZA A UTRZYMYWANIE SIĘ ATAKÓW PANIKI Liczne badania potwierdzają też, że ludzie dotknięci zespołem paniki w specyficzny sposób przetwarzają informacje wzbudzają- ce lęk. Znacznie częściej doszukują się oni zagrożeń w wieloznacznych sygnałach pły- nących z organizmu (Clark, 1997) i łatwiej zapamiętują sygnały zagrożenia (McNally, 1994; 1996; Becker, Rinck, Margraf, 1994). Istnieją również dowody, że tacy ludzie zwracają szczególną uwagę na informacje wzbudzające lęk, zwłaszcza zaś na te doty- czące zagrożenia zdrowotnego, i znakomicie wyczuwają bicie swojego serca (Ehlers, Bre- uer, 1996). Nie jest jasne, czy taki sposób przetwarzania informacji jest jedną z przy- czyn zespołu paniki, ale niewątpliwie sprzy- ja on jej utrzymywaniu się. Badania nad biologicznymi i psycholo- gicznymi czynnikami związanymi z tą cho- robą, prowadzone przez piętnaście lat, czyli od czasu, gdy uznano ją za osobną jednostkę chorobową, pozwoliły ją znacznie lepiej poz- nać i zrozumieć. Nie wydaje się, by badania prowadzone tylko z jednej z tych perspektyw mogły dać pełny obraz choroby. Oczekuje- my więc z niecierpliwością na kolejne próby syntezy ustaleń pochodzących z obydwu per- spektyw (McNally, 1994). LECZENIE ZESPOŁU PANIKI IAGORAFOBII LEKARSTWA Wielu pacjentom cierpiącym na zespól pani- \ ki (z agorafobią lub bez niej) podaje się 1 z grupy benzodiazepin, takie jak Xanax. Te i anksjolityki przynoszą niekiedy pewną po-1 prawe. Jednak ich skuteczność jest dużo mniejsza (w porównaniu z placebo) niż się I powszechnie sądzi. Ponadto po kilku tygod-l niach zmniejsza się ona (Barlow, 1988). Le-f ki te wywołują również nieprzyjemne efek-f ty uboczne, takie jak ospałość i spowolnie-j nie procesów poznawczych i motorycznych. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 285 Zdarza się także trwałe uzależnienie. Ich od- stawianie bywa trudne, długotrwałe i często prowadzi do nawrotów. W przypadkach zes- połu paniki, jeśli odstawianie nie jest prowa- dzone stopniowo (przez 2-4 miesiące), na- wroty mogą być gorsze niż poprzednie ataki paniki (Ballenger, 1996). W dodatku wielu ludzi oczekuje zbyt dużo od leczenia, które jedynie osłabia objawy, a nie niweluje przy- czyn. Neutralizowanie objawów sprawia, że ludzie ci nie szukają tak potrzebnej im psy- choterapii, która mogłaby przynies'ć trwałą poprawę. Z niektórych badań wynika też, że leczenie farmakologiczne prowadzone równolegle z terapią behawioralną lub poz- nawczo-behawioralną (omówioną poniżej) zmniejsza skuteczność tej ostatniej (Barlow iin., rozmowa osobista; Marks i in., 1993; Hayward, Wardle, 1997). Zespół paniki oraz agorafobię leczy się również za pomocą leków przeciwdepresyj- nych (takich jak inhibitory monoamino- oksydazy, śYodki trój pierścieniowe oraz in- hibitory zwrotnego wychwytu serotoniny). W porównaniu z anksjolitykami mają one wady i zalety. Jedną z zalet jest to, że nie po- wodują uzależnień. Wadą natomiast, że za- czynają działać dopiero po kilku tygodniach, nie stosuje się ich więc w ostrych stanach. Problemem są również efekty uboczne, takie jak suchość w ustach, nieostre widzenie czy ; zakłócenia popędu seksualnego. Wielu pa- cjentów odmawia przyjmowania środków przeciwdepresyjnych lub przerywa ich przyj- mowanie (Wolfe, Maser, 1994), bądź to z po- wodu efektów ubocznych, bądź też ze wzglę- du na skrajnie negatywny stosunek do przyj- mowania jakichkolwiek leków (Ballenger, 1996). Ponadto procent nawrotów po odsta- wieniu leków jest dość wysoki. TERAPIA BEHAWIORALNĄ IPOZNAWCZO-BEHAWIORALNA Oryginalna terapia behawioralną agorafobii, opracowana na początku lat siedemdziesią- tych, polegała na organizowaniu długotrwa- łego kontaktu pacjenta - często z pomocą te- rapeuty lub członka rodziny - z sytuacją wy- wołującą lęk. Skuteczność tej metody była dosyć wysoka. U około 60% agorafobików odnotowano znaczącą poprawę. Ponieważ jednak pozostałym 40% pacjentów nie uda- wało się w ten sposób pomóc, prowadzono dalsze badania (McNally, 1994). Jednym z ograniczeń metody opartej na kontakcie z czynnikiem lękotwórczym było to, że nie była ona wymierzona bezpośrednio w same ataki paniki. W połowie lat osiem- dziesiątych, w wyniku zrozumienia, że w ży- ciu ludzi dotkniętych tym schorzeniem ataki paniki odgrywają centralną rolę, opracowa- no dwie nowe metody. Jedna z nich stosuje nowy wariant kontaktu z czynnikiem lęko- twórczym, znany jako kontakt interorecep- tywny. Ponieważ ludzie tacy niezwykle boją się sygnałów płynących z organizmu, uzna- no, że powinno się tego typu lęki leczyć tak samo jak lęki agorafobików, wywołane sy- tuacją zewnętrzną, a więc poprzez długo- trwały kontakt z bodźcami wewnętrznymi, prowadzący do stopniowej eliminacji lęku. Osoby cierpiące na ataki paniki wykonują więc cały szereg ćwiczeń (takich jak hiper- wentylacja, kręcenie głową, bieg w miejscu, wstrzymywanie oddechu, połykanie kofeiny, itp.) wywołujących objawy, które powodują lęk. Szczególny nacisk kładzie się na ćwicze- nie wywołujące objawy zdarzające się pod- czas ataków paniki. Druga z nowych metod odwołuje się do technik poznawczych. Wynika to z uznania znaczenia katastroficznych, automatycznych myśli dla utrzymywania się choroby. W ram- ce 5.2 omawiamy jeden z rodzajów zintegro- wanej terapii poznawczo-behawioralnej sto- sowanej w leczeniu zespołu paniki. Celem są tutaj nie tylko działania unikowe agorafobi- ków, lecz również same ataki paniki. Meto- da ta wydaje się skuteczniejsza niż same techniki kontaktowe, polegające wyłącznie na utrzymywaniu kontaktu pacjenta z zew- 286 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM POZNAWCZO-BEHAWIORALNA TERAPIA ZESPOłU PANIKI Poznawczy model zespołu paniki przyczyni) się do opra- cowania nowej procedury leczniczej, której skuteczność wykazano w ponad dwunastu badaniach prowadzonych w przynajmniej czterech krajach (Wolfe, Maser, 1994). Choć poszczególne postacie terapii różniły się między sobą, to łączyła je wystarczająca liczba wspólnych cech, by uznać każdą z nich za formę terapii poznawczo-beha- wioralnej. W wersji tej terapii stosowanej w klinice współ- kierowanej przez jednego z autorów niniejszej książki pe- łen cykl składa się z czternastu sesji (Barlow, Cerny, 1988). Istnieją trzy aspekty tej terapii. Najpierw zapoznaje się pacjenta z poznawczym modelem paniki, posługując się licznymi przykładami z jego własnych przeżyć oraz do- świadczeń innych ludzi. Analizując spiralę paniki (rycina 5.2), pacjenci zaczynają rozumieć, jak ich skłonność do wy- ciągania katastrofalnych wniosków z sygnałów płynących z organizmu przekształca lekki początkowo niepokój w atak paniki. W ciągu pierwszych trzech, czterech sesji uczą się oni rozpoznawać swoje myśli automatyczne podczas ata- ków paniki, jak również w sytuacjach wywołujących lęk. Na- stępnie przyswajają sobie wiedzę o błędach w myśleniu, ja- kie popełniają ludzie cierpiący na ataki paniki i o sposobie poddawania swoich automatycznych myśli korekcie logicz- nej. Osoba bojąca się ataku serca przy pierwszych ozna- kach palpitacji ma przeanalizować argumenty potwierdza- jące jej obawy (np. jakie jest prawdopodobieństwo dostania ataku serca w wieku trzydziestu lat, gdy lekarz stwierdził, że ma zupełnie zdrowe serce,). Osoba obawiająca się oś- mieszenia atakiem paniki w restauracji ma się zastanowić, czy w oczach swoich przyjaciół rzeczywiście wypadłaby głupio. Powinna ona również przeanalizować swoje ocze- kiwania w stosunku do siebie i ocenić, czy czasem nie sta- wia sobie poprzeczki wyżej niż innym ludziom (na przykład czy uznałaby za głupca kogoś, kto dostał ataku paniki w re- stauracji?) lub czy nie myśli na zasadzie „wszystko albo nic" (na przykład jej znajomi mogliby się o nią martwić, wca- le nie uważając, że się wygłupiła). Podczas ostatnich sesji części poznawczej pacjentów uczy się neutralizowania katastroficznych myśli przez dy- skutowanie ewentualnych najgorszych konsekwencji ataku paniki (jeśli na przykład ktoś dostałby ataku paniki za kie- rownicą, po prostu zatrzymałby samochód i poczekał, aż atak ustąpi). Kiedy pacjent nauczy się neutralizować kata- stroficzne myśli, sam atak paniki przestaje mu się wydawać taki straszny, choć wciąż jest nieprzyjemny (i nikt nie pró- buje neutralizować grozy śmierci!). W drugiej fazie terapii pacjentów dotkniętych zespo- łem paniki zapoznaje się z dwoma technikami obniżania napięcia mięśniowego. Uczą się oni głębokiej relaksacji mięśni oraz oddychania przeponą. W ten sposób zmniej- szają liczbę somatycznych objawów lęku, które nakręcają spiralę ataku paniki. Ćwiczenia oddechowe służą nie tylko relaksacji. Wielu ludzi z zespołem paniki ma skłonność do hiperwentylacji (nadmiernego oddychania, które jest ko- rzystne podczas wysiłku fizycznego, ale nie w innych sytu- acjach). Hiperwentylacja leży u podłoża wielu nieprzy- jemnych doznań, takich jak zawroty głowy czy ucisk w pier- siach, które często występują podczas ataków paniki. (Można to sprawdzić na sobie, oddychając szybko i głębo- ko przez 1-2 minuty). Ucząc się panować nad skłonnością do hiperwentylacji, pacjenci zyskują nowe narzędzie zmniejszania niebezpieczeństwa wywoływania objawów, których się boją. W trzeciej fazie terapii następuje kontakt ze wzbudza- jącą lęk sytuacją lub sygnałami płynącymi z organizmu. Po- nieważ lęki interoreceptywne (płynące z głębi ciała) mają wielkie znaczenie, pacjenci wraz z terapeutą wykonują roz- maite ćwiczenia wywołujące różne reakcje organizmu, Chodzi tu o takie ćwiczenia, jak: hiperwentylacja, oddychaj nie przez słomkę, kręcenie głową w obie strony, w miejscu, zatrzymanie oddechu na minutę itd. Po każdi ćwiczeniu pacjent opisuje swoje doznania, ocenia, w jal stopniu są one podobne do doznań występujących f czas ataków paniki i jak bardzo się ich boi. Ćwiczenia» wołujące objawy najbardziej podobne do tych towarc cych atakom paniki stają się celem terapeuty. Uważa s bowiem, że jeśli pacjent będzie uprawiał te ćwiczenia, ti lęk wywoływany płynącymi z nich doznaniami powinien z; nikać. Dodatkową korzyścią jest poczucie panowania n niepokojącymi doznaniami. Kiedy nie pojawiają się t „znikąd", lecz można je samemu wywoływać, lęk znać; słabnie. Około dziewiątej sesji ludzie cierpiący na agorafo i unikający z tego powodu rozmaitych sytuacji zaczyn; się z nimi oswajać. Tę fazę terapii rozpoczyna się dopiet wtedy, gdy pacjent opanował już rozmaite umiejętni (techniki poznawcze, umiejętność odprężania się i t chania), które pomogą mu radzić sobie w lękotwórczyclf| sytuacjach lepiej niż przedtem. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 287 nętrznym (ekstrareceptywnym) czynnikiem lękotwórczym (Clark, 1996; 1997; McNally, 1994), choć co najmniej dwa badania wyka- zały, że łączenie kontaktu interoreceptywne- go i ekstrareceptywnego może dać równie dobre wyniki jak leczenie wzbogacone o techniki poznawcze (Margraf, Schneider, 1991; Telch, 1995). Z większości badań nad terapią korzystającą z jednej z powyższych technik wynika, że po 8-14 tygodniach le- czenia 75% do 95% pacjentów było wolnych od ataków paniki i stan ten utrzymywał się przez następny rok (Clark, 1996). Czy można łączyć terapię poznawczo-be- hawioralną z farmakologiczną? Jak już wspominaliśmy, na krótką metę może to przynieść znakomite efekty (znajduje to po- twierdzenie w większości badań, choć nie we wszystkich), ale na dłuższą metę po odsta- wieniu leków zwiększa się prawdopodobień- stwo nawrotów, nawet u pacjentów, którzy przeszli intensywną terapię poznawczo-be- hawioralną (Barlow i in., rozmowa osobista; Marks i in., 1993), ponieważ przypisują oni poprawę raczej lekom niż swojej pracy (Ba§oglu i in., 1994). ZESPÓŁ UOGÓLNIONEGO LĘKU Ludzie cierpiący na zespół uogólnione- go lęku, inaczej niż osoby dotknięte na przykład fobią specyficzną, nie mogą się tonie przez unikanie kontaktu z czynnikiem lękotwórczym. Podstawową właściwością tej jednostki chorobowej jest więc ciągłe po- czucie zagrożenia i lęk, którego nie można zniwelować. Zespół ogólnionego lęku charakteryzuje się więc przemożnym, przewlekłym lękiem przed całym szeregiem sytuacji czy wy- darzeń. Początkowo mówiono nawet o lęku | dryfującym, ponieważ nie był on związany z żadnym konkretnym przedmiotem czy sy- tuacją, jak to się dzieje w fobiach specyficz- nych i społecznych. Według DSM-IV o zes- pole tym można mówić wtedy, gdy w okresie sześciu miesięcy jest więcej dni z lękiem niż dni bez lęku i jest on trudny do opanowania. Nie może też wiązać się wyłącznie z innym lękiem z osi I, na przykład z lękiem przed atakiem paniki. Poczuciu ciągłej trwogi mu- szą ponadto towarzyszyć co najmniej trzy z sześciu następujących objawów: (1) niepo- kój, poczucie tkwienia w potrzasku lub bycia na krawędzi, (2) szybkie męczenie się, (3) kłopoty z koncentracją albo pustka w głowie, (4) drażliwos'ć, (5) napięcie mięśni, (6) za- kłócenia snu. Poprzednie wydania DSM za- wierały również objawy nadaktywności au- tonomicznego układu nerwowego (takie jak krótki oddech, szybkie tętno, pocenie się, za- wroty głowy, mdłości), ale w DSM-IV pomi- nięto je, kiedy w badaniu wielostronnym stwierdzono, że żaden z nich nie występował ze szczególną częstotliwością u pacjentów cierpiących na zespół uogólnionego lęku. W warunkach laboratoryjnych mieli oni mniej reakcji autonomicznych niż zdrowe osoby z grupy kontrolnej. Reagowali nato- miast na czynniki stresujące wyższym pozio- mem napięcia psychicznego i mięśniowego (Brown, O'Leary, Barlow, 1993). CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA Ludzie cierpiący na zespół uogólnionego lęku żyją w ciągłym napięciu definiowa- nym jako wybiegająca w przyszłość stała gotowość do reagowania na nadchodzące, 288 ZABURZENIA NA TLE LĘKOM Napięcie mięśni, ciągła nadpobudliwość, niepokój i kłopo- ty z koncentracją są objawami zespołu uogólnionego lęku. Ludzie tacy nadmiernie się boją i są niezwykle wy- czuleni na ewentualne sygnały zagrożenia, dochodzące z otoczenia. przykre lub niebezpieczne wydarzenia (Bar- low i in., 1996; Brown i in., 1993). Stan ten charakteryzuje się wysokim poziomem afe- kty wności negatywnej, nadpobudliwością oraz poczuciem niepanowania nad sytuacją (Barlow i in., 1996). Choć napięcie lękowe pojawia się również w innych zaburzeniach lękowych (na przykład agorafobik boi się przyszłych ataków paniki i śmierci; osoba cierpiąca na fobię społeczną boi się negatyw- nej oceny innych ludzi), to w zespole uogól- nionego lęku zajmuje miejsce centralne, na skutek czego Barlow i inni badacze nazywa- ją go „podstawową" chorobą na tle lękowym (Wells, Butler, 1997). Oprócz życia w ciągłym lęku i napięciu, ludzie cierpiący na tę chorobę mają również kłopoty z koncentracją i podejmowaniem de- cyzji, bezgranicznie bojąc się popełnienia błędu. Niekiedy stosują subtelne uniki, takie jak przewlekanie sprawy lub ciągłe spraw- dzanie, ale nie są one skutecznym sposobem osłabiania lęku. Ludzie tacy są również niez- wykle wyczuleni na ewentualne objawy za- grożenia w swoim otoczeniu. Skarżą się często na napięcia mięśni, zwłaszcza w oko- licy karku i ramion, a także na zaburzenia snu, z bezsennością i koszmarami sennymi włącznie (w tabeli 5.2 podajemy częstotli- wość występowania rozmaitych objawów towarzyszących zespołowi uogólnionego lęku). Nawet gdy sprawy układają się jak najle- piej, ludzie dotknięci tym zaburzeniem są spięci i niespokojni, rozdrażnieni i pełni obaw. Jak wykazały badania, najczęściej martwią się o rodzinę, pracę, finanse i ewen- tualne choroby (Roemer, Molina, Borkovec, 1997). Nie tylko mają kłopoty z podejmowa- niem decyzji, ale kiedy już je podejmą, to ciągle się martwią możliwością pomyłki i nieprzewidzianymi wydarzeniami prowa- dzącymi do katastrofy. Nawet noc nie przy- nosi ukojenia. Po położeniu się do łóżka oso- by dotknięte tą chorobą analizują każdy swój błąd, prawdziwy lub wyobrażony, niedawny lub pochodzący z odległej przeszłości. Kiedy zaś nie analizują przeszłości, to wyobrażają sobie przyszłe kłopoty. Nie podważają logi- ki, z której korzysta większość nas, mówiąc sobie, że nie ma sensu zamęczać się ewentu- alnymi przyszłymi wydarzeniami, na które i tak nie mamy wpływu. Choć niekiedy mo- że się wydawać, że ludzie tacy sami szukają PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 289 sobie powodów do zmartwienia, to tak na- prawdę nie mogą oni opanować tkwiącego w nich lęku. ZACHOROWALNOŚĆ ORAZ POCZĄTEK CHOROBY Zespół uogólnionego lęku występuje dosyć często. Obecnie ocenia się, że dotyka on oko- ło 3% ludności w ciągu jednego roku, a oko- ło 5% w którymś okresie życia (Kessler i in., 1994). Są to więc nieco wyższe wskaźniki niż w wypadku zespołu paniki z agorafobią lub bez niej. Na zespół uogólnionego lęku cierpią częs'ciej kobiety niż mężczyźni (po- dobną, choć nieco mniej radykalną różni- cę obserwuje się również w wielu fobiach specyficznych oraz w ciężkiej agorafobii). (W tabeli 5.3 wskazujemy na różnice między płciami w zakresie rozmaitych zaburzeń lę- kowych). Choć choroba ta zdarza się dosyć często, większość dotkniętych nią ludzi po- mimo lęku funkcjonuje w miarę normalnie. ---------------------------------------------U CZĘSTOTLIWOŚĆ OBJAWÓW NA 100 PRZYPADKÓW ZESPOŁU UOGÓLNIONEGO LĘKU Afektywno-somatyczne % Poznawczo-behawioralne % Niezdolność odprężania się 97 Trudności z koncentracją 86 Spięcie 86 Obawa o utratę kontroli 76 Przestraszenie 79 Lęk przed odrzuceniem 72 Gwałtowne reakcje 72 Niezdolność kontrolowania myśli 72 Niezrównoważenie 62 Zamęt 69 Ogólne osłabienie 59 Gonitwa myśli 66 Spotniałe ręce 52 Zapominanie 55 Przerażenie 52 Oderwane zdania 45 Szybkie tętno 48 Trudności w mówieniu 45 Rumieniec na twarzy 48 Lęk przed czyimś atakiem 35 Drgawki 45 Strach przed śmiercią 35 Spotniałe całe ciało 38 Trzęsące się ręce 31 Pilna potrzeba oddania moczu 35 Kołysanie się 31 Mdłości 31 Jąkanie się 24 Biegunka 31 Słabość/zawroty głowy 28 Bladość twarzy 24 Duszności 14 Omdlenia 3 Źródło: Beck, Emery, Greenberg, 1985, s. 87-88. 290 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM Może dlatego rzadziej trafiają oni do szpita- li psychiatrycznych niż cierpiący na napady paniki czy wielką depresję, które to schorze- nia uniemożliwiają normalne życie. Mimo że rzadziej pojawiają się u psychiatrów, to bar- dzo często odwiedzają lekarzy innych spe- cjalności, skarżąc się na przykład na napię- cie mięs'ni albo ciągłe zmęczenie. Podobnie jak ludzie z zespołem paniki, uważani są oni za stałych klientów zakładów opieki zdro- wotnej (Roy-Byrne, Katon, 1997; Schwei- zer, Rickels, 1997). Moment pojawienia się choroby trudno dokładnie określić. Około 60-80% pacjen- tów mówi, że lęk towarzyszy im przez nie- mal całe życie; inni natomiast twierdzą, że wkradł się on powoli i podstępnie (Rapee, Barlow, 1993; Wells, Butler, 1997). Wsku- tek tego niedawno pojawiła się sugestia, by uznać zespół uogólnionego lęku za zabu- rzenie osobowości (patrz rozdział 9.), z uwa- gi na jego ciągłą obecność w życiu czło- wieka, w odróżnieniu od większości zabu- rzeń lękowych, które zwykle rozpoczynają się w określonym momencie (Rapee, Bar- low, 1993; Sanderson, Wetzler, 1991). Rów- nież sami pacjenci uważają lękliwość po pro- stu za cechę swojego charakteru (Wells, But- ler, 1997). CHOROBY TOWARZYSZĄCE Zespołowi uogólnionego lęku często to- warzyszą choroby umieszczone na osi zwłaszcza zaś zaburzenia nastroju oraz inne choroby na tle lękowym. Najczęściej są to zespół paniki z agorafobią, fobia społeczna ] i fobie specyficzne (Wittchen i in., \% Wielu ludzi cierpiących na zespół uogólnio- nego lęku miewa również okazjonalne ataki paniki, nie wyczerpujące jednak znamion zespołu paniki (Barlow, 1988). Zdarzają się również przypadki łagodnej i umiarkowanej depresji, a także przewlekłego niepokoje (Brown i in., 1993; Schweizer, Rickels, 1996; Wells, Butler, 1997). Trudno się temu dziwić, zważywszy dosyć przygnębiający obraz świata u takich ludzi. Nic też dziwne- go, że kliniczny obraz zespołu uogólnionego lęku często bywa zaburzony nadużywaniem RÓŻNICE PŁCI W ZABURZENIACH LĘKOWYCH Zaburzenie Mężczyźni (%) Kobiety (%) Proporcja Fobie specyficzne Fobia społeczna Zespół paniki Zespół uogólnionego lęku Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne Zespół stresu pourazowego 6,7 11,1 0,8 3,6 2,0 5.0 15,7 15,5 2,0 6,6 2,9 10,4 2,34 1,40 2,50 1,80 1,45 2,08 Źródła: Barlow, 1988; Eaton i in., 1994; Karno i in., 1988; Kessler i in., 1994; Magee i in., 1996. Uwaga: Powyższe dane pochodzą z różnych badań i nie zawsze są bezpośrednio porównywalnt , powinno się więc je traktować jako przybliżenia. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 291 STUDIUM PRZYPADKU: DOKTORANT DOTKNIĘTY ZESPOŁEM UOGÓLNIONEGO LĘKU John, dwudziestosześcioletni kawaler, robił doktorat z nauk społecznych na prestiżowym uniwersytecie. Choć -według jego relacji - lęk nękał go przez całe życie, ostatnie siedem, osiem lat, od czasu jak opuścił dom ro- dzinny i wyjechał na studia, było zdecydowanie gorsze. Na rok przed zgłoszeniem się po pomoc lęk zaczął przeszkadzać mu w normalnym życiu, koncentrując się zwłaszcza w kilku sferach. John bardzo się martwił zdrowiem własnym i swoich rodziców. Kilka miesięcy przedtem zdawało mu się, że jego serce bije wolniej niż zwykle i czuje mrowienie na całym ciele. Przestraszył się wtedy, że umiera. Innym razem usłyszał swoje naz- wisko wywoływane przez głośniki na lotnisku i przeraził się, że umarł ktoś w domu. Obawiał się również o swo- ją przyszłość, ponieważ z powodu ciągłego lęku miał niegdyś kłopoty z ukończeniem na czas pracy magister- skiej. Bał się również, że dostanie złą ocenę, choć nie zdarzyło mu się to ani razu podczas czterech lat studiów magisterskich ani podczas studiów doktoranckich na czołowych uczelniach amerykańskich. Na zajęciach bar- dzo się przejmował tym, co może pomyśleć o nim profesor i reszta grupy, więc nie zabierał głosu, chyba że grupa była niewielka, a on bardzo dobrze znał temat. Choć miał wielu znajomych, nie miał nigdy dziewczyny, bo wstydził się umawiać na spotkania. W towarzystwie kobiet czuł się swobodnie, dopóki nie pojawiała się per- spektywa randki. Uważał, że może się umówić tylko wtedy, gdy od samego początku będzie to poważna spra- wa. Bał się też, że jeśli kobieta odmówi, to dlatego, iż on ją nudzi. Na domiar złego John skarżył się też na napięcie mięśni i szybko się męczył. Miał również wielkie kłopoty z koncentracją, był pobudzony i ciągle musiał chodzić. Gdy nie mógł pracować, oddawał się marzeniom, co rów- nież go martwiło, bo nie potrafił nad tym zapanować. Niekiedy, w okresach szczególnego natężenia lęku, mie- wał kłopoty ze snem, ale zdarzało mu się też sypiać bardzo długo. Pozwalało mu to zapomnieć o nękającym 90 lęku. Często cierpiał na zawroty głowy i palpitacje serca, a w przeszłości zdarzały mu się ataki paniki. Skar- żył się na poczucie paraliżu i niezdolność zrobienia czegokolwiek. Rodzice Johna pracowali zawodowo. Matka miała w sobie wiele lęku i leczyła się z powodu zespołu paniki. On sam byt niezwykle zdolny i mimo kłopotów z lękiem doskonale radził sobie z nauką. Jednak perspektywa zbliżającego się końca studiów i konieczności rozpoczęcia kariery zawodowej, jak również świadomość tego, że pomimo dojrzałego wieku nie udało mu się nawiązać kontaktu z żadną kobietą, wywołały taki wzrost napię- cia, że musiał szukać pomocy. dków uspokajających i nasennych oraz al- iholu. Powyżej przedstawiamy typowy przypa- tkzespołu uogólnionego lęku. PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE IECIE PSYCHOANALITYCZNE jfedhig psychoanalityków zespól uogólnio- o lęku wynika z nieświadomego konflik- l między ego a id, który nie może być bezpiecznie rozwiązany na skutek defektu mechanizmów obronnych. Zdaniem Freuda zespół ten pojawia się w wyniku stłumienia impulsów agresji i seksu albo kary za ich ujawnienie. Mechanizmy obronne zostają przeciążone, jeśli człowiek często doznaje intensywnego uczucia lęku, co zdarza się wówczas, gdy bodźce płynące z id nie mogą się uzewnętrznić (na przykład w okresach długotrwałego braku życia seksualnego). W innych wypadkach mechanizmy obronne mogły się w ogóle nie wykształcić. Zgodnie z koncepcją psychoanalityczną podstawowa różnica między fobiami specyficznymi a ze- społem uogólnionego lęku polega na tym, 292 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM że w wypadku fobii mechanizmy tłumienia i przemieszczania działają sprawnie, a w zes- pole - nie działają. Przykładem może być przypadek Małego Hansa. Freud uważał, że chłopiec przeniósł na konie swój lęk przed ojcem traktowanym jako rywal w walce o uczucia matki. Lęk pojawiał się więc wyłącznie w obecności koni. Natomiast oso- bom cierpiącym na zespół uogólnionego lęku nie udało się stłumić lęku ani przenieść go na jakiś inny przedmiot; boją się więc przez cały czas i nie znają jego prawdziwego źródła. KLASYCZNE WARUNKOWANIE WIELU BODŹCÓW Według wczesnej teorii behawioralnej zespół uogólnionego lęku wynika z klasycznych re- akcji warunkowych na wiele bodźców, pow- stających w ten sam sposób, co fobie. Zabu- rzenie to polegałoby więc na podobnym do fobii reagowaniu na wiele aspektów świata zewnętrznego, od kontrastów światła i cienia do niezrozumiałych hałasów oraz upływu czasu (Wolpe, 1958, s. 83). Różnica między tymi zaburzeniami polegałaby więc po pro- stu na liczbie bodźców lękotwórczych. W miarę coraz lepszego poznawania cha- rakteru zespołu uogólnionego lęku hipoteza behawioralna coraz bardziej traciła na zna- czeniu. Obecnie uważa się, że zespół ten ce- chuje stałe napięcie lękowe, obawa przed rozmaitymi rzeczami, które mogą się zda- rzyć, nie zaś lęk przed określoną liczbą bodź- ców zewnętrznych lub wewnętrznych, jak chcieliby behawioryści (Barlow i in., 1996; Borkovec, 1985; 1994). ROLA NIEPRZEWIDYWALNYCH I NIEKON- TROLOWANYCH WYDARZEŃ W ostatnich latach zwrócono uwagę na kilka różnych procesów poznawczych, które wy- dają się odgrywać ważną rolę w etiologii zespołu uogólnionego lęku. Jak wskazywa- liśmy w rozdziale 4., wiodącym wątkiem ba- dań nad strachem i lękiem w ciągu ostatnie- go ćwierćwiecza była kwestia niekontro- lowalności i nieprzewidywalności. Nieprzy- jemne wydarzenia, których nie można prze- widzieć i nad którymi nie można zapanować, są niezwykle stresujące, nic więc dziwnego, że wywołują więcej lęku i strachu niż wy- darzenia przewidywalne i kontrolowalne (Barlow, 1988; Barlow i in., 1996; Mineka, 1985a; Mineka, Zinbarg, 1996). Badacze po-j stawili więc hipotezę, według której ludzie cierpiący na zespół uogólnionego lęku uwa- żają, że nie mieli wpływu na wiele ważnych wydarzeń w swoim życiu. Na przykład, jeśli czyjś szef lub małżonek miewa zly humor;] lub napady szału z powodu drobnostek lul w ogóle bez wyraźnej przyczyny, to może stać się u danej osoby przyczyną ciągle; przewlekłego lęku. Trzeba jednak zauw; że nie chodzi tu najprawdopodobniej o om wiane w rozdziale 4. poważne, traumatyc: wydarzenia, leżące u źródeł zespołu strei pourazowego, choć Borkovec (1994) przyl czył przekonujące argumenty, że osoby c; piące na zespół uogólnionego lęku sty. się z większą liczbą bodźców wywołującyi stres pourazowy niż przeciętni ludzie. B; może właśnie wielka liczba wydarzeń, które nie miało się wpływu, decyduje o nil możności opanowania własnych lęków. I wrotnie: poczucie panowania nad sw> życiem chroni nas przed zespołem uogói nionego lęku (Mineka, Kelly, 1989; Minel Zinbarg, 1996, 1998). Napięcie i nadmierna czujność (ciągli wypatrywanie zagrożeń) cechujące z zespołem uogólnionego lęku, mogą też wy- nikać z niedostępności sygnałów bezpie- czeństwa. Jeśli dany człowiek potrafi prze- widywać sytuacje lękotwórcze (np. wie. że w poniedziałek szef ma zawsze zły humor i jest nastawiony krytycznie), to wie, kiedy spodziewać się zagrożenia (np. poniedziałki w pracy); pozostałe sytuacje są bezpieczne (np. od wtorku do piątku w pracy). Jeśli jed- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 293 nak bodźców stresujących nie można prze- widzieć (np. szef albo jedno z rodziców mie- wa zły humor i jest nastawione krytycznie w rozmaite dni tygodnia), to nie wykształca- ją się sygnały bezpieczeństwa wskazujące, kiedy można się odprężyć i poczuć bezpiecz- nie. Prowadzi to do przewlekłego uczucia lę- ku (Mineka, 1985a; Mineka, Zinbarg, 1996; Seligman, Binik, 1977). Brak sygnałów bez- pieczeństwa tłumaczy więc, dlaczego ludzie cierpiący na zespół uogólnionego lęku żyją w ciągłym napięciu, nieustannie wypatrując zagrożeń. POCZUCIE PANOWANIA NAD SYTUACJĄ UODPARMA NA LĘK Choć hipotezy na temat związku między nieprzewidywalnos'cią i niekontrolowalno- ścią a zespołem uogólnionego lęku mogą obecnie wyglądać na spekulacje, to spotka- ły się one z wielkim zainteresowaniem i do- starczyły pożywki dla dalszych badań (Bar- low i in., 1996; Mineka, 1985a; Mineka, Zinbarg, 1996). Istotną trudnos'cią jest to, że nie można bezpośrednio manipulować prze- widywalnos'cią i kontrolowalnos'cią ludzkie- go życia. Trzeba więc polegać na laborato- ryjnych badaniach analogicznych. Przepro- wadzono jednak pewien długotrwały ekspe- ryment z małymi rezusami. Wspiera on hi- potezę, zgodnie z którą poczucie panowania nad sytuacją skutecznie broni przed lękiem i strachem (Mineka, Gunnar, Champoux, 1986). Podczas tego eksperymentu dwie grupy małpek wychowywały się w zespo- łach rówieśniczych, sprawując stałą kontro- lę nad pożywieniem (naciskając przyciski lub pociągając sznurki dostawały wodę, je- dzenie i smakołyki). Małpki te nazwano „panami". Dwie inne grupy małpek (zwa- nych „niewolnikami") wychowywały się w identycznym otoczeniu, ale nie miały wpływu na otrzymywanie żywności: dosta- wały ją wtedy, gdy zapragnęły tego małpki z grupy „panów". Grupy „panów" i „niewol- ników" dostawały tyle samo pożywienia, różniły się natomiast wpływem na otrzymy- wanie go. Pomiędzy siódmym a jedenastym miesią- cem życia wszystkie małpki poddano testom sprawdzającym ich reakcje w rozmaitych sy- tuacjach lękotwórczych. „Panowie" szybciej przyzwyczajali się do obecności wywołują- cej lęk zabawki-potwora niż „niewolnicy". Byli też bardziej śmiali, chętniej angażowali się w nowe sytuacje, swobodniej eksploro- wali nieznane sobie miejsca. Pojedyncze małpki z grupy „panów", oddzielone od swojej zbiorowości i umieszczone w grupie „niewolników", radziły sobie znacznie le- piej, niż „niewolnicy" w grupie „panów". Wykształcone w młodym wieku poczucie panowania nad sytuacją uodparnia przeciw szkodliwym skutkom stresujących sytuacji, a może również przeciw zespołowi uogól- nionego lęku (Chorpita, Barlow, 1998). TREŚĆ LĘKOWYCH MYŚLI Druga ważna linia badań nad poznawczymi komponentami zespołu uogólnionego lęku koncentruje się na treści lękowych myśli oraz na wpływie lęku na przetwarzanie infor- macji. Beck, Emmery i Greenberg (1985) ze- brali dowody świadczące o tym, że automa- tyczne myśli oraz wyobrażenia osób cier- piących na ten zespół dotyczą obrażeń fi- zycznych, choroby lub śmierci, utraty pano- wania nad sytuacją, porażki i bezradności, odrzucenia oraz choroby psychicznej. Oto przykłady typowych myśli automatycznych: „Ośmieszę się", „Ludzie będą się ze mnie śmiać", „A jeśli mi się nie uda?", „Mam za mało czasu, aby to dobrze zrobić", „Nigdy nie będę tak dobry, jak powinienem" (Beck, Emery, Greenberg, 1985, s. 106). Uważa się, że u podłoża tych negatywnych, automatycz- nych myśli leżą szkodliwe założenia lub schematy dotyczące otaczającej rzeczywi- stości, wykształcone w procesie dorastania. Oto przykłady takich szkodliwych założeń: 294 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM „Każda nowa sytuacja jest niebezpieczna", „Należy zawsze spodziewać się najgorsze- go", „Żeby przeżyć, muszę być zawsze silny i sprawny", „Moje bezpieczeństwo zależy od tego, czy potrafię zawsze przewidzieć zagro- żenie i przygotować się do jego odparcia" (Beck, Emery, Greenberg, 1985, s. 63). NATURA I FUNKCJA NIEPOKOJU Różnica między automatycznymi myślami a lękiem polega na tym, że zjawiają się one nagle i często mają skrótową, telegraficzną formę. Składnikiem lęku natomiast są rozcią- gnięte w czasie myśli na temat przyszłych Możliwe, że stałe napięcie oraz wielka czujność charakteryzująca ludzi cierpiących na zespól uogólnionego lęku biorą się z braku sygnałów bezpieczeństwa z otoczenia. Bez takich sygnałów, pozwalających na przykład orientować się, kiedy szef albo żona będą się na nich złościli, nie mogą się odprężyć i nigdy nie czują się bezpiecznie. zagrożeń. Jednak to właśnie automa-1 tyczne myśli zapoczątkowują falę lęku związanego z konkretną rze- czą (Wells, Butler, 1997). Borkovec (1994) wraz z zespołem badał, jakie zdaniem ludzi dotkniętych zespołem uogólnionego lęku są zalety lęku oraz jakie funkcje on rzeczywiście spełnia. Pięć najczęściej wymienia- nych przez badanych korzyści to: (1) wiara w unikanie katastrofy („Mój lęk zmniejsza prawdopodobieństwo katastrofy"); (2) rzeczywiste unika- nie katastrofy („Lęk pomaga znaj- dować sposoby unikania katastrof i zapobiegania im"); (3) unikanie głębszych problemów emocjonal- nych („Bojąc się różnych rzeczy, nie myślę o jeszcze większych proble- mach, o których nie chcę myśleć"); (4) możliwość przygotowania się („Lęk przed ewentualnym niekorzystnym wydarzeniem pozwala mi przygotować się do niego"); (5) walor mobilizacyjny („Lęk mobilizuje mnie do wykonania niezbędnych czynności") (Borkovec, 1994, s. 16-17). Nowe, fascynujące odkrycia dotyczące rzeczywistych funkcji lęku pozwalają zrozu- mieć, dlaczego jest on tak trwały i postrzega- ny jako niekontrolowalny. Kiedy ludzie dot- knięci zespołem uogólnionego lęku boją się, ich emocjonalna i fizjologiczna reakcja na obraz wzbudzający lęk zostaje stłumiona. Prowadzi to do nasilenia (czyli zwiększenia prawdopodobieństwa występowania) proce- sów lękowych. Na skutek stłumienia reakcji PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 295 fizjologicznej człowiek ów nie jest w stanie w pełni us'wiadomić sobie przedmiotu swoje- go lęku. Tymczasem takie uświadomienie jest niezbędnym warunkiem pozbycia się go (Borkovec, 1994). Jeśli to nie nastąpi, lęk przed danym przedmiotem lub sytuacją się utrzymuje. Co więcej, choć bezpośrednią funkcją lę- ku jest tłumienie pobudzenia fizjologiczne- go, to wiąże się go również z długotrwały- mi zaburzeniami emocjonalnymi. Wells i Pa- pageorgiou (1995) pokazali grupie ludzi makabryczny film. Po filmie niektórzy wi- dzowie mieli po prostu odpocząć, niektórzy mieli wyobrazić sobie pewne sceny z filmu, a niektórzy wyrazić słownie swoje przeraże- nie. Po kilku dniach ludzie cierpiący na zespół uogólnionego lęku wspominali naj- bardziej natrętne obrazy z tego filmu. Wells i Butler (1997, s. 167) stwierdzili, że: Osoby o skłonnościach lękowych [...], być może unika- jące wyobrażeń często podejmują działania prowadzą- ce do skażenia strumienia świadomości coraz bardziej intensywnymi natrętnymi myślami (Wells, Butler, 1997, s. 167). Pewne ustalenia wskazują, że próby kontro- lowania własnych myśli i lęku mogą para- doksalnie prowadzić do nasilenia się natręt- nych myśli oraz poczucia zupełnego braku panowania nad nimi. PRZETWARZANIE INFORMACJI WZBUDZAJĄCYCH LĘK zie dotknięci zespołem uogólnionego lę- i nie tylko cierpią z powodu natrętnych, |epokojących myśli, lecz w dodatku prze- :ają wzbudzające lęk informacje w spe- ficzny sposób. Liczne badania potwierdza- , że z wielu różnorodnych sygnałów pły- icych z otoczenia ludzie dotknięci tym za- irzeniem szczególną uwagę zwracają na sygnały niepokojące. Natomiast ludzie nie nieci takim zaburzeniem, jeśli w ogóle mają jakieś nastawienie, to raczej przeciwne: odwracają uwagę od sygnałów zagrożenia (Mathews, MacLeod, 1994; Mineka, Nu- gent, 1995; Mineka i in., 1998). Zróżnico- wanie to pojawia się w dodatku w bardzo wczesnej fazie procesu przetwarzania infor- macji, jeszcze przed progiem świadomości. Automatyczne, nieświadome wyczulenie na określonego typu sygnały prowadzi do nasi- lenia aktualnego stanu emocjonalnego danej osoby. Kiedy ktoś się boi, automatycznie zwraca szczególną uwagę na sygnały za- grożenia, wskutek czego jego lęk wzrasta. Ludzie lękliwi mają również wyraźniejszą skłonność do odczytywania zagrożeń z infor- macji wieloznacznych. Kiedy na przykład osoby cierpiące na zespół uogólnionego lęku czytają serię dwuznacznych wypowiedzi (ta- kich jak: „Lekarz zbadał rozwój małej Em- my" lub: „Mówiono o księżowskiej senten- cji"), częściej niż osoby nie dotknięte tym zaburzeniem pamiętają znaczenie związane z zagrożeniem (Eysenck i in., 1991; MacLe- od, Cohen, 1993; Williams, Watts, MacLeod, Mathews, 1997). Z uwagi na powyższą skłonność, kierują- cą mechanizmem uwagi i interpretacji, moż- na by oczekiwać, że osoby lękliwe będą szczególnie dobrze pamiętały sygnały zagro- żenia. Badania dowodzą jednak, że tak nie jest (Mathews, MacLeod, 1994; Mineka, Nu- gent, 1995; Mineka i in., 1998; Williams i in„ 1997). Wydaje się, że wyczuleniu na sygna- ły zagrożenia na etapie zwracania uwagi to- warzyszy paradoksalna niechęć do ich dal- szego opracowywania; musiałoby ono bo- wiem doprowadzić do określonego ukierun- kowania pamięci. W sumie, na rozwój zespołu uogólnione- go lęku oraz jego utrzymywanie się wpływa kilka czynników poznawczych. Wydarzenia nieprzewidywalne, nad którymi nie mamy żadnej kontroli, wywołują natychmiastowy lęk i wyrabiają podatność na lękowe reakcje w przyszłości (Barlow, 1988; Barlow i in., 1996; Mineka, 1985a; Mineka, Zinbarg, 296 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM 1996). Ponadto wykształcone w początko- wym okresie życia schematy zachowania w dziwnych i niebezpiecznych sytuacjach sprzyjają rozwojowi automatycznych myśli skupionych na ewentualnych zagrożeniach. Ich treść niewątpliwie wspomaga utrzymy- wanie się lęku, podobnie jak i sam proces lę- kotwórczy. Wreszcie ciągły lęk wpływa na sposób przetwarzania informacji, każąc zwracać uwagę na sygnały ewentualnego za- grożenia lub interpretować w tym duchu sy- gnały wieloznaczne. Nie towarzyszy temu jednak równie dobre zapamiętywanie oznak zagrożenia. PRZYCZYNY BIOLOGICZNE CZYNNIKI GENETYCZNE Choć dowody przemawiające za ewentualny- mi wpływami czynnika genetycznego na zespół uogólnionego lęku są niejednoznacz- ne, wydaje się prawdopodobne, że podobnie jak w innych stanach lękowych, zachodzi tutaj umiarkowane dziedziczenie (Kendler i in., 1992a; Mackinnon, Foley, 1996; Plo- min i in., 1997). Jedną z przyczyn problemów badawczych jest ewolucja pojmowania te- go zaburzenia oraz dotyczących go kryte- riów diagnostycznych. Jako osobna jednostka diagnostyczna pojawiło się dopiero w roku 1980. Uczestniczący w badaniach pacjenci, u których stwierdzono po prostu „stany lęko- we", obecnie byliby pewnie zakwalifikowani do dwóch różnych grup: zespołu paniki oraz zespołu uogólnionego lęku. Ponadto, od roku 1980, diagnostyczne kryteria tego ostatniego zaburzenia zmieniały się wraz z każdym no- wym wydaniem DSM, więc badania prowa- dzone w różnych okresach są trudno porów- nywalne (Mackinnon, Foley, 1996). Pewne duże badanie bliźniąt pokazuje, jak bardzo ocena stopnia dziedziczności zespołu uogól- nionego lęku zależy od definicji tej choroby (Kendler i in., 1992a). Również kwestia specyfiki jego przeno szenia wzbudza wiele pytań. Niektóre bada-1 nia potwierdzają pogląd, że zespół uogólnio-' nego lęku oraz zespół paniki mają różne podłoża, podczas gdy z innych badań wyni- j ka, że ich podłoże jest wspólne (Mackinnon, Foley, 1996). Coraz więcej przemawia jed-; nak za tym, że zespół ten oraz wielka depre- j sja (omawiana w rozdziale 6.) mają wspólne podłoże genetyczne (Kendler i in., 1992d;j Kendler, 1996). Ostatnio doniesiono o wyodrębnieniu ge- nu związanego z lękiem i nerwicami. Wpły- wa on na zdolnos'ć mózgu do korzystania] z serotoniny. Jest to jeden z pierwszych przy-] padków wyodrębnienia konkretnego genu I odpowiadającego za ważną cechę ludzkiej I osobowości: podatność na zły nastrój, wzglę- j dnie zrównoważenie i umiejętność zachowa-1 nia dystansu. Ów gen oddziałuje na tak zwa-1 ny transporter serotoniny - cząsteczki odręb-1 ne od serotoniny, ale umożliwiające otaczaj jącym ją komórkom nerwowym reagował na nią (Lesch i in., 1996). Naukowcy podkreślają dosyć niski] ziom zależności między genem transport a neurotycznością. Odpowiada on jedynie^ około 4% zróżnicowania poziomów neu tyczności u ludzi. Musi na nią wpływać wij le innych genów, dotąd nie wyodrębnionym jak również wiele okoliczności życiowy(| (Goldman, 1996). Odkrycie tego genui jednak wielką wagę, ponieważ neurotyci ność jest jednym z trzech lub czterech ] stawowych wymiarów ludzkiej osobowo (Watson, Clark, Harkness, 1994), a ludzj o jej wysokim wskaźniku są bardziej: żeni różnymi stanami lękowymi oraz dep sją (Cłark, Watson, Mineka, 1994). FUNKCJONALNY NIEDOBÓR KWASU GAMMA-AMINOMASŁOWEGO - GABA W latach pięćdziesiątych wynaleziono Id zmniejszające lęk - benzodiazepiny. Nalei do nich niektóre z najczęściej stosowany PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 297 dzisiaj środków psychotropowych (np. Va- lium, Librium, a ostatnio Xanax). W latach siedemdziesiątych stwierdzono, że prawdo- podobnie stymulują one działanie kwasu gamma-aminomaslowego (GABA), neuro- przekaźnika wiązanego obecnie z zespołem uogólnionego lęku (Redmond, 1985). Ludzie o wysokim poziomie lęku wydają się mieć funkcjonalny niedobór GABA, za pomocą którego mózg ludzki kontroluje lęk w sytua- cjach napięcia. Leki benzodiazepinowe wy- dają się zmniejszać lęk, pobudzając aktyw- ność GABA w obszarach mózgu związanych ze stanami lękowymi, na przykład w ukła- dzie limbicznym. Czy mamy tutaj do czynie- nia z prostym związkiem przyczynowym, na razie nie wiadomo, wydaje się jednak, że ów funkcjonalny niedobór sprzyja utrzymywa- niu się lęku. Ostatnio wynaleziono nową grupę leków zmniejszających lęk: azaspirony (z których najczęściej używa się buspiron). Badając sposób ich działania stwierdzono, że in- ny neuroprzekaźnik - serotonina - również wpływa na stany lękowe. Szczegółowe me- chanizmy działania pozostają jednak niezna- ne i są prawdopodobnie bardzo skompliko- wane (Glitz, Balon, 1996). Obecnie wydaje się, że GABA, serotonina, a może również norepinefryna wpływają na stany lękowe, ale nie wiadomo dokładnie, w jaki sposób. NEUROBIOLOGICZNE RÓŻNICE MIĘDZY LĘKIEM A PANIKĄ Trzeba tutaj ponownie podkreślić, że czynni- ki neurobiologiczne związane z atakami pa- niki oraz z zespołem uogólnionego lęku nie pokrywają się (Charney i in., 1998; Gray, McNaughton, 1996). Jak zaznaczyliśmy na początku niniejszego rozdziału, współcześni badacze odróżniają od siebie strach, lęk i pa- nikę, a rozróżnienie to ma o wiele bardziej fundamentalny charakter niż dawne określa- nie lęku jako strachu bez wyraźnej przyczy- ny. Strach i panika polegają na wyzwoleniu reakcji walki lub ucieczki. Odpowiedzial- nym za nie obszarem mózgu jest miejsce si- nawe w pniu mózgowym i/lub istota szara w śródmózgowiu, natomiast związanym z nimi neuroprzekaźnikiem jest norepinefry- na. Uogólniony lęk czy napięcie lękowe są bardziej rozproszone, wyrażają się ciągłym pobudzeniem i wypatrywaniem zagrożeń. Wiążą się one z działaniem układu limbicz- nego oraz neuroprzekaźnika GABA (Gor- man i in., 1989; Redmond, 1985). Ostatnio stwierdzono również, że w obydwu choro- bach pewną rolę odgrywa serotonina, ale prawdopodobnie za każdym razem inną. LECZENIE ZESPOŁU UOGÓLNIONEGO LĘKU Jak już wspominaliśmy, wielu ludzi cierpią- cych z powodu zespołu uogólnionego lęku zgłasza się do lekarzy rodzinnych, a nie do psychiatrów; szukają oni pomocy w związku ze swoją „nerwowością" lub lękiem, a także rozmaitymi zaburzeniami psychosomatycz- nymi. Najczęściej w celu zmniejszenia na- pięcia stosuje się - i nadużywa - leków ben- zodiazepinowych, takich jak Valium. Łago- dzą one lęk, a także emocjonalną pobudli- wość. Jak już wspominaliśmy przy okazji omawiania zespołu paniki, skuteczność tych środków jest mniejsza, niż się powszechnie uważa, a po kilku tygodniach stałego poda- wania nierzadko jeszcze słabnie. Ponadto ła- two prowadzą one do uzależnień i trudno je odstawić. Dobre efekty daje również, jak już wspomniano, buspiron (z grupy azaspiro- nów). Ma on tę przewagę nad benzodiaze- pinami, że nie uzależnia, ale tę wadę, że za- czyna działać dopiero po kilku tygodniach (Glitz, Balon, 1996). Dobre wyniki w lecze- niu zespołu uogólnionego lęku daje też sto- sowanie kilku rodzajów środków przeciwde- presyjnych (Gitlin, 1996). 298 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM STUDIUM PRZYPADKU: POZNAWCZO-BEHAWIORALNA TERAPIA ZESPOŁU UOGÓLNIONEGO LĘKU U JOHNA Doskonałym przykładem skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu zespołu uogólnionego lę- ku jest omawiany uprzednio przypadek doktoranta Johna. Przed zgłoszeniem się na terapię poznawczo-be- hawioralną przez kilka miesięcy chodził on do studenckiego ośrodka konsultacyjnego, ale prowadzona tam „terapia rozmową" nie bardzo mu pomogła. Jego matka wspomniała mu o terapii poznawczo-behawioralnej, więc zaczął się za nią rozglądać. Jego leczenie trwało sześć miesięcy. Głęboka relaksacja mięśni pomogła mu zmniejszyć poziom ogólnego napięcia. Restrukturyzacja myśli (patrz rozdziały 3. i 17.) natomiast spra- wiła, że bardzo obniżył się poziom jego lęku. Stwierdził, że o wiele mniej się boi o wszystkie sfery swojego życia. Ciągle ma problem z odwlekaniem pracy, mimo wyznaczonego terminu, ale tutaj również nastąpiła po- prawa. John zintensyfikował swoje życie towarzyskie i zaczął umawiać się z kobietami, kiedy terapia z po- wodów finansowych się skończyła. Potrafił zrozumieć, że jeśli kobieta nie chce się z nim spotkać, to nieko- niecznie dlatego, że on jest nudziarzem, lecz może po prostu dlatego, że do siebie nie pasują. W ostatnich latach coraz skuteczniejszym sposobem leczenia tego zaburzenia jest cią- gle udoskonalana terapia poznawczo-beha- wioralna. Polega ona zazwyczaj na łączeniu technik behawioralnych, takich jak głęboka relaksacja mięśniowa, z technikami restruk- turyzacji myśli, obliczonymi na zmniejszenie obaw oraz ich negatywnej zawartości. Choć niedawno wydawało się, że zespół uogólnio- nego lęku jest jednym z najtrudniejszych do leczenia zaburzeń lękowych, to poczyniono w tej dziedzinie ogromne postępy. Z wielu badań wynika, że skuteczność leczenia sięga obecnie 60-70% (Wells, Butler, 1997). ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE Diagnostycznie zaburzenie obsesyjno- -kompulsyjne przejawia się wystę- powaniem niechcianych obsesyjnych myśli i nieprzyjemnych obrazów; towarzy- szy im zazwyczaj przymusowe zachowanie, którego celem jest neutralizowanie obsesyj- nych myśli i obrazów lub zapobieganie wzbudzającym lęk wydarzeniom i sytua- cjom. Mówiąc dokładniej, według DSM-IV obsesje polegają na trwałym powracaniu myśli, obrazów lub bodźców odczuwanych jako niepokojące. Ludzie cierpiący na takie obsesje starają się je ignorować lub tłumić albo też neutralizować za pomocą innych myśli lub działań. Kompulsje dotyczą czyn- ności jawnych (na przykład mycie rąk, ciąg- łe sprawdzanie czy rozkazywanie), albo ukrytych (liczenie, modlenie się czy powta- rzanie pewnych słów w myślach). Czynno- ści kompulsyjne są zazwyczaj reakcją na ob- sesyjne myśli i często rządzą się bardzo sztywnymi regułami. Ich celem jest zmniej- szenie napięcia lub zapobieganie przerażają- cym wydarzeniom i sytuacjom. Zazwyczaj jednak związek między nimi a tym, czemu mają zapobiec, jest bardzo wyolbrzymiony lub wręcz nie istnieje (American Psychiatrie Association, 1994). Dana osoba musi rów- nież rozumieć, że obsesja jest wynikiem działania jej własnego umysłu, a nie przy- chodzi z zewnątrz (jak w schizofrenii), Uważa się obecnie, że cierpiący na tę choro- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 299 Wielu ludzi odczuwa przymus pewnych zachowań, ale cierpiący na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne czują się zmu- szeni powtarzać określone czynności w celu zmniejszenia lęku lub napięcia wywoływanego obsesyjnymi myślami. Choć osoba taka może zdawać sobie sprawę, że jej czynności są nieracjonal- ne lub przesadne, to nie potrafi nad ni- mi zapanować. Niektórzy dotknięci tą chorobą całymi godzinami myją ręce, niekiedy używając do tego tak silnych środków czyszczących, że w rezultacie ich dłonie zaczynają krwawić. bę mają różny stopień świadomości bezsen- sowności swoich natrętnych obsesyjnych myśli i kompulsyjnych przymusowych czynności (Riggs, Foa, 1993). W większości wypadków zdają sobie sprawę, że są one przesadne i nieracjonalne, ale nie potrafią nad nimi zapanować; w niektórych zaś takiej świadomości nie mają. Wymogiem diagnostycznym DSM-IV jest również, aby te pozornie mimowolne zachowania spra- wiały chorej osobie wiele bólu, zajmowa- ły dużo czasu (ponad godzinę dziennie) i przeszkadzały w życiu zawodowym i pry- watnym. Oto typowy przykład głębokiego zabu- rzenia obsesyjno-kompulsyjnego: STUDIUM PRZYPADKU: OBSESJA PEWNEGO ARTYSTY NA PUNKCIE PRZYZNANIA SIĘ DO POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA tek był dwudziestoośmioletnim kawalerem trapionym obsesyjnymi myślami dotyczącymi wyrządzania innym krzywdy, również na drodze przestępczej. Towarzyszyły temu długie i rozbudowane rytuały sprawdzające. Kie- dy zgłosił się do szpitala, nie mógł mieszkać sam i musiał przeprowadzić się z powrotem do domu rodzinnego, z którego wyprowadził się wiele lat wcześniej, idąc na studia. Jego obsesja na punkcie krzywdzenia innych i przyznawania się do zbrodni była tak silna, że praktycznie był przywiązany do swojego pokoju i nie opuszczał go bez magnetofonu z zapisem wszystkich przestępstw, do których się przyznał. Klinika znajdowała się o kilka godzin jazdy od jego domu; samochód zwykle prowadziła matka. Kiedy pewnego dnia jechał sam, dopadła go natrętna myśl, że spowodował poważny wypadek na pewnym skrzyżowaniu. Pojechał tam i spędził na tym skrzyżowaniu kilka godzin, szukając śladów wypadku. Nie mógł zadzwonić, bo bał się przyznać do przestęp- stwa, którego nie popełnił. Z tego samego powodu nie mógł pisać listów. Nie wchodził sam do sklepów ani to- alet publicznych, bojąc się, że napisze przyznanie się na ścianie. ciąg dalszy na następnej stronie 300 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM Mark byl bardzo zdolnym młodym człowiekiem, o dużych talentach artystycznych. Obsesja pojawiła się, kie- dy skończył prestiżową uczelnię dla ludzi interesujących się sztuką i rozpoczął obiecującą karierę artysty. Po- czątkowo bat się, że zostanie uwikłany w przestępstwo, którego nie popełnił; później doszła do tego obawa o przyznanie się do przestępstwa, które rzeczywiście popełnił. Rytuały sprawdzania oraz unikanie miejsc, w któ- rych mogłoby dojść do przyznania się, doprowadziły do załamania się jego kariery artystycznej oraz do powro- tu do domu rodzinnego. ZACHOROWALNOŚĆ ORAZ POCZĄTEK CHOROBY Dawniej uważano, że zaburzenie obsesyjno- -kompulsyjne zdarza się niezwykle rzadko (Black, 1974, przytacza badania oceniające częstotliwość jego występowania na 0,05%). Jednak z badań epidemiologicznych wynika, że choroba ta jest znacznie częstsza (Antony, Downie, Swinson, 1998). Średnia jej wystę- powania w czasie jednego roku w wybranej próbce społeczności wyniosła 1,6%, a śred- nia w ciągu całego życia - 2,5% (Robins, Rieger, 1991). W innych badanych społecz- nościach otrzymano podobne wskaźniki (Gibbs, 1996). Odnotowano też pewną na- dreprezentację ludzi rozwiedzionych (lub ży- jących w separacji) oraz bezrobotnych (Kar- no i in., 1988), co nie powinno dziwić, zwa- żywszy na wywoływane tą chorobą zaburze- nia w kontaktach osobistych i zawodowych. Wbrew uprzednim badaniom, wskazującym na przewagę jej występowania wśród kobiet, z nowych danych wynika, że właściwie nie ma różnic między płciami. Pod tym wzglę- dem zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne wy- różnia się na tle innych chorób lękowych. Choć choroba ta zwykle zaczyna się u progu dorosłości, to zdarza się również u dzieci, a jej objawy są wówczas uderzająco podob- ne do objawów u osób dorosłych (March, Leonard, 1998; Valleni-Basile i in., 1994). Wczesne pojawienie się zaburzenia obsesyj- no-kompulsyjnego wiąże się z ostrzejszym przebiegiem. Najczęściej choroba rozwija się stopniowo, ale kiedy osiągnie zaawanso- wany stan, nabiera charakteru przewlekłego, a jej intensywność jest zmienna (Rasmussen, Eisen, 1991). CHARAKTERYSTYKA ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYJNEGO" Większość ludzi zgłasza się do lekarza za- równo z powodu obsesji, jak i czynności przymusowych. Choć wcześniej oceniano. że aż 25% pacjentów doświadcza obsesyj- nych myśli bez żadnych kompulsyjnych ry- tuałów (Rachman, Hodgson, 1980), to bada- nia prowadzone podczas opracowywania DSM-IV wskazują, że ponad 90% pacjentów cierpi zarówno na jedno, jak i na drugie. Je- żeli zaś do rytuałów zalicza się czynności psychiczne, takie jak liczenie w myślach, to wskaźnik sięga 98%. W 90% wypadków przymusowe czynności wiążą się z treścią obsesji (Riggs, Foa, 1993). Można na przy- kład przewidzieć, że ktoś mający obsesje na punkcie brudu i zakażenia będzie się odda- wał rytuałom mycia. Jednak z badań epide- miologicznych prowadzonych wśród ludzi, którzy wprawdzie zdradzają objawy choro- by, ale nigdy nie zgłosili się na leczenie, wy- łania się inny obraz. W jednym z takich ba- dań stwierdzono, że 40% chorych cierpiało PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 301 tylko na obsesyjne myśli, a 30% - tylko na przymusowe czynności (Weissman i in., 1994; Gibbs, 1996). Większość nas trapią mniejszej rangi ob- sesyjne myśli, na przykład dotyczące zam- knięcia drzwi na klucz lub wyłączenia ku- chenki. Podobnie większość ludzi wyko- nuje niekiedy powtarzalne, zrytualizowane czynności, takie jak sprawdzanie, czy ku- chenka jest wyłączona, a drzwi zamknięte, albo omijanie szczelin w chodniku. Jednak w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym myśli są bardziej uporczywe i nękające, wy- dają się owładniętej nimi osobie nieracjo- nalne lub przesadne, a w połączeniu z towa- rzyszącymi im czynnościami przymuso- wymi bardzo przeszkadzają w codziennym życiu. Badania wskazują jednak, że granica między normalnymi a nienormalnymi na- tręctwami i przymusowymi zachowania- mi jest płynna. Różnią się one głównie czę- stotliwością oraz intensywnością, stopniem, w jakim zakłócają normalne życie oraz w jakim można się im oprzeć (Gibbs, 1996; Rachman, Hodgson, 1980; Salkovskis, Kirk, 1997). RODZAJE OBSESYJNYCH MYŚLI Obsesyjne myśli mogą dotyczyć wielu rze- czy. Z badań prowadzonych zarówno wśród pacjentów, jak i w zdrowej społeczności (próbka epidemiologiczna) wynika, że naj- częściej dotyczą one lęku przed zakażeniem, lęku przed skrzywdzeniem siebie i innych oraz patologicznych wątpliwości. Z innych wątków powtarza się przemożna potrzeba symetrii, obsesje seksualne oraz obsesje na punkcie religii i agresji. Podobny wzór po- jawia się w różnych kulturach i na przestrze- ni całego życia (Gibbs, 1996). Obsesyjne myśli związane z przemocą i agresją mogą na przykład nękać żonę, wy- obrażającą sobie, że podaje swojemu mężo- wi truciznę, albo córkę, spychającą w my- ślach matkę ze schodów. Choć myśli takie niezwykle rzadko są urzeczywistniane, to jednak potrafią być dla nękanych nimi ludzi źródłem wielkiej męki. Dobrym tego przy- kładem jest opisany przez Krainesa klasycz- ny przypadek kobiety, która: „[???] skarżyła się na „straszne myśli". Kiedy myślała o swoim narzeczonym, chciała, aby umarł; kiedy jej matka schodziła po schodach, ona „pragnęła, aby mat- ka spadła i skręciła kark"; kiedy siostra wybierała się z córką na plażę, pacjentka „miała nadzieję, że obydwie utoną". Te myśli „doprowadzają mnie do szaleństwa. Kocham ich; dlaczego więc myślę o takich strasznych rzeczach? Przez te myśli czuję, że jestem nienormal- na i nie należę do społeczeństwa; może lepiej było- by z tym wszystkim skończyć niż myśleć takie straszne rzeczy o ludziach, których kocham" (Kraines, 1948, s. 183). RODZAJE PRZYMUSOWYCH CZYNNOŚCI Ludzie cierpiący na zaburzenie obsesyjno- -kompulsyjne często powtarzają działania pozornie bezcelowe i absurdalne, nawet dla nich samych i nawet wtedy, gdy wcale nie chcą ich wykonywać. Dzielą się one na pięć podstawowych typów: czyszczenie, spraw- dzanie, powtarzanie, rozkazywanie/organi- zowanie oraz liczenie (Antony i in., 1998). Wielu ludzi łączy kilka rytuałów. U pewnej niewielkiej grupy osób przymusowe czyn- ności dotyczą stałych punktów dnia i mogą polegać na przykład na niezwykle wolnym jedzeniu albo ubieraniu się (powolność ob- sesyjna). W innych wypadkach przymus każe zachowywać idealną symetrię albo wszystko „wyrównywać" (Rasmussen, Ei- sen, 1991). Rytuały mycia są zróżnicowane, od względnie łagodnych, polegających na myciu rąk przez 15-20 minut po każdej wi- zycie w ubikacji, do szorowania ich środka- mi dezynfekującymi całymi godzinami, aż dłonie zaczynają krwawić. Tego typu rytua- ły zdarzają się znacznie rzadziej u ludzi nie 302 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYMI leczących się niż u pacjentów. Również ry- tuały sprawdzania miewają rozmaite formy, od względnie łagodnej, wyrażającej się sprawdzaniem wszystkich świateł, urządzeń oraz zamków po kilka razy przed wyjściem z domu, do skrajnie ostrej, kiedy dana oso- ba, jak Mark, jest przekonana, że przejecha- ła pieszego, i całymi godzinami szuka śla- dów rzekomego wypadku. Zarówno rytuały mycia, jak i sprawdzania, często muszą być wykonywane określoną liczbę razy, więc niezbędne jest liczenie. Czasami czynności kompulsyjne odbywają się w utajeniu, obej- mując myśli i uczucia (patrz tabela 5.4). j Wykonanie przymusowej czynności lubj zrytualizowanej serii czynności zwykłej przynosi ulgę, osłabiając napięcie (Rach- man, Hodgson, 1980; Salkovskis, Kirk,J 1997). SPÓJNOŚĆ TEMATYCZNA Ponieważ obsesyjne myśli i przymusów czynności mogą dotyczyć bardzo wielu1 WZORY MYŚLOWE ORAZ MOTORYCZNO-BEHAWIORALNE W ZABURZENIU OBSESYJNO-KOMPULSYJNYM Objawy Przykłady Myśli Obsesje. Uporczywie powracające idee, myśli, obrazy czy impulsy. Daną osobę nękają myśli o zakażeniu, strasznym wydarzeniu, winie, a także pragnienie zabijania, atakowania, ranienia, przyznawania się lub kra- dzieży. Przemyśliwania (przeżuwanie myślowe). Przymus rozmyślania na określony temat, pełnego wahań, wątpliwości oraz nie prowadzących do żadnych wniosków spekulacji. Dana osoba przez kilka godzin dziennie myśli z obawą o tym, że jej poprzedni kochanek może zechcieć odnowić ich znajomość. Rytuały myślowe. Starannie opracowane serie czynności myślowych, które klient musi doprowadzić do końca. Zakończenie zależy od ich bezbłędnego wykonania. Przed udaniem się na spoczynek dany człowiek musi wyrecytować w myśli długą serię modlitw wyuczonych w dzieciństwie. Czynności Kompulsyjne rytuały motoryczne. Zawile i niejednokrotnie czasochłonne działania, często związane z codziennymi czynnościami, takimi jak jedzenie, załatwianie potrzeb fizjologicznych, ubieranie się czy prowadzenie życia seksualnego. Mycie rąk (niekiedy nawet 400 razy dziennie lub więcej), przymus liczenia (np. mijanych przechodniów) albo „sprawdzanie" różnych przedmiotów. Przymus unikania. Działania zastępcze, podejmowane zamiast właściwych czynności, które jednak wzbudzają lęk. Student przed egzaminem zajmuje się wieloma różnymi rzeczami, przez co nie ma czasu na naukę. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 303 spraw, pojawiło się pytanie, czy chodzi o jed- norodną chorobę, czy może o kilka różnych jednostek chorobowych? Często na przykład odróżnia się ludzi „myjących" od „spraw- dzających". Pierwszych prześladuje obsesja zakażenia i towarzyszące jej rytuały mycia, drudzy natomiast ciągle boją się skrzywdze- nia innych, co prowadzi do rytuałów spraw- dzania. Problem w tym jednak, że wielu lu- dzi wykonuje zarówno rytuały mycia, jak sprawdzania, a z upływem czasu rytuał pod- stawowy może się zmienić (Gibbs, 1996; Rapaport, 1989). Ponadto badania porównu- jące różne grupy chorych pod względem sze- regu zmiennych demograficznych oraz wła- i ściwości klinicznych nie wykazały specjal- nych różnic. Wydaje się więc, że mimo róż- norodności objawów, mamy do czynienia ze spójną jednostką chorobową (Rasmussen, Eisen, 1991). Pewne elementy powtarzają się w niemal wszystkich, często bardzo różno- rodnych wariantach choroby. Oto one: (1) objawem afektywnym jest lęk (z wyjątkiem pierwotnej, obsesyjnej powolności); (2) pra- wie wszyscy pacjenci boją się, że coś strasz- nego stanie się im lub ich bliskim, a oni będą za to odpowiedzialni; (3) kompulsje zazwyczaj zmniejszają lęk, przynajmniej na krótki czas. Inną cechą charakterystyczną zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego jest powtarzalna struktura zdania warunkowego „a jeżeli...". Większość ludzi dotkniętych tą chorobą ciągle się boi, że stanie się coś strasznego. „Jeśli istnieje jedna szan- sa na milion, że coś strasznego się stanie, sądzą oni, że przytrafi się to właśnie im [...] Sam fakt istnienia fi- zycznej możliwości, jakkolwiek mato prawdopodobnej, uderzenia własnego dziecka nożem lub podania mu trucizny tak mnie przeraża, że nie potrafię o niczym in- nym myśleć, choćbym nie wiem jak się starała" (Ras- mussen, Eisen, 1991, s. 37). Owa tendencja do nierealistycznej oceny stopnia zagrożenia wydaje się bardzo ważną cechą tej choroby. CHOROBY TOWARZYSZĄCE Jak wszystkie stany lękowe, zaburzenie ob- sesyjno-kompulsyjne często występuje ra- zem z innymi zaburzeniami nastroju oraz chorobami lękowymi. Szczególnie często towarzyszy ono depresji. Ocenia się, że aż 67% ludzi dotkniętych tą chorobą cierpi w którymś okresie życia na depresję (Gibbs, 1996). Ponieważ choroba ta ma charakter przewlekły i jest bardzo wyczerpująca, de- presja często pojawia się w jej efekcie. Niejednokrotnie towarzyszy jej również fobia społeczna, zespól paniki oraz fobie specyficzne (Antony i in., 1998). Jeżeli cho- dzi o towarzyszące tej chorobie zaburzenia osobowości (patrz rozdział 9.), to najczęściej mamy do czynienia z osobowością unikają- cą i osobowością zależną. Baer wraz z zes- połem (1992) przebadał 55 osób cierpiących na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. 25% badanych spełniało kryteria osobowości uni- kającej lub zależnej, w tym pewna grupa spełniała kryteria obu tych zaburzeń (Sum- merfelt, Huta, Swinson, 1998). Inną chorobą, która znalazła się w kręgu zainteresowań badaczy dopiero w ostatniej dekadzie, a która często towarzyszy zaburze- niu obsesyjno-kompulsyjnemu jest zaburze- nie obrazu ciała (w pewnym dużym badaniu u 12% osób cierpiących na zaburzenie obse- syjno-kompulsyjne stwierdzono jednocześ- nie zaburzenie obrazu ciała). Większość ba- daczy uważa, że schorzenia te są ze sobą ściśle związane (Philips, 1996; Simeon i in., 1995). Zaburzenia obrazu ciała szerzej oma- wiamy w ramce 5.3. PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE UJĘCIE PSYCHOANALITYCZNE W tłumaczeniu źródeł zaburzenia obsesyjno- -kompulsyjnego przeważały do niedawna 304 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM ŻYCIE WSPOłCZESNE: ZABURZENIE OBRAZU CIAŁA OBRAZ KLINICZNY DSM-IV uznaje zaburzenie obrazu ciała za chorobę soma- toformiczną, ale większość badaczy i lekarzy uważa ją ra- czej za formę zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Ka- tharine Philips opisała ją szczegółowo w książce pod tytułem: The Broken Mirror: Understanding and Treating Body Dysmorphic Disorder (Pęknięte lustro: zrozumienie i leczenie zaburzeń obrazu ciała), napisanej dla ludzi cier- piących na to zaburzenie, ich rodzin i lekarzy. Chorzy ci mają obsesję na punkcie braków i defektów swojej urody, lokalizowanych w nieomal każdej części ciała. Ich skóra jest pełna skaz, ich piersi za małe, ich twarz za szczupła (lub za gruba) albo zeszpecona naczyniami krwionośnymi, wzbudzającymi u innych wstręt i tak dalej. Rzekome defek- ty najczęściej dotyczą skóry (65%), włosów (50%), nosa (38%), oczu (20%) nóg i kolan (18%), szczęki lub brody (13%), piersi, klatki piersiowej i sutków (12%), brzucha i ta- lii (11%), ust (11%), budowy ciała (11%), wielkości i kształ- tu twarzy (10%) (Philips, 1996). Nie chodzi tu o normalne wątpliwości, jakie większość nas ma odnośnie do swojego wyglądu; w tym wypadku są one spotęgowane do tego stopnia, że często przysłaniają wszystko inne i sprawiają wiele bólu. Ludzie cierpiący na zaburzenia obrazu ciała nie chodzą na randki ani na spotkania towarzyskie, bo wsty- dzą się swojego wyglądu. W skrajnych wypadkach zamy- kają się w domu i nigdy nie wychodzą. Najczęściej inni wcale tych defektów nie widzą, a jeśli nawet widzą, nie uważają ich za poważne. Osoby cierpiące na tę chorobę często trafiają do der- matologa albo chirurga plastycznego. Dobry lekarz, miast spełnić ich żądania, skieruje ich do psychiatry albo psycho- loga. Zbyt często jednak chory dostaje to, czego chce - i prawie nigdy nie jest zadowolony. Niektórzy przechodzą kilka zabiegów chirurgicznych lub niepotrzebnych cyklów leczenia dermatologicznego. Ludzie cierpiący na zaburzenia obrazu ciała często pragną usłyszeć słowa otuchy od znajomych czy członków rodziny, ale przynoszą im one co najwyżej chwilową ulgę. Jeśli dwadzieścia osób mówi im, że wszystko jest dobrze, a jedna zgłosi jakieś niewielkie zastrzeżenia do ich urody, to skupiają się na tej ostatniej opinii. Często szukają rów- nież pocieszenia, bez przerwy przeglądając się w lustrze. Czasami myślą, że ich rzekomy defekt nie wygląda wcale tak źle, innym razem są załamani, wprowadzając się w stan ogromnej huśtawki emocjonalnej. Ciągle porównują swoje ciało z ciałem innych ludzi, których uważnie obserwują, Często też starają się ukryć swoje braki za pomocą ubra-, nia i makijażu albo przez utrzymywanie nienaturalnej po-, stawy. Bardzo wiele czasu spędzają na pielęgnowaniu j swojego wyglądu (na przykład godzinami robiąc sobie fry- ? zurę lub makijaż). ZWIĄZEK Z ZABURZENIEM OBSESYJNO-KOMPULSYJNYM Podobieństwa obydwu chorób wydają się oczywiste. Ludzi'} cierpiących na zaburzenia obrazu ciała nękają obsesyjne i myśli i przymus wykonywania zrytualizowanych czynności,' takich jak szukanie otuchy, przeglądanie się w lustrze, po- równywanie się z innymi, ukrywanie rzekomych defektów i i tak dalej. Oprócz podobnych objawów, ostatnie badania ? coraz częściej wskazują na wspólnotę przyczyn. Na przy- kład obie choroby można leczyć tymi samymi sposobami, j Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, to najskuteczniej- sze okazują się środki oddziałujące na serotoninę (clomi- j pramina oraz inhibitory zwrotnego wychwytu serotoninyl.l i Jeśli chodzi o terapię behawioralną, najlepsze wyniki daje ] jej wariant polegający na kontakcie z przedmiotem obsesji ] oraz eliminacji reakcji (patrz ramka 5.4; Philips, 1996). DLACZEGO TERAZ? Zaburzenia obrazu ciała istniały od wieków, a może nawet | od zawsze. Dlaczego więc dopiero niedawno stały się j przedmiotem badań? Prawdopodobnie dlatego, że nękani nimi ludzie prawie nigdy nie szukają pomocy psychiatrycz- j nej ani psychologicznej. Wolą cierpieć w milczeniu lubcho- j dzić do chirurgów plastycznych i dermatologów (Philips, 1996), bojąc się, że inni uznają ich za płytkich, głupich lub próżnych albo, co gorsza, zaczną skupiać się na ich de- fektach. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 305 RAMKA 5.3 (cd.) Jeżeli obecnie większa liczba ludzi dotknięta tym schorzeniem szuka pomocy, to tylko dlatego, że w ostat- niej dekadzie media poświęciły mu wiele uwagi. Stało się ono, między innymi, tematem kilku programów typu talk show, otrzymując nazwę „choroby wymyślonego defektu". Philips i inni badacze uważają, że choroba ta nie należy do rzadkich, nękając 1-2% ogółu populacji, około 8% lu- dzi cierpiących na depresję oraz około 12% ludzi zgłasza- jących się do gabinetów psychologicznych. Jej ofiarą nie- co częściej padają kobiety, ale ta przewaga jest niewielka. Choroba ta często występuje łącznie z zaburzeniami na- stroju, fobią społeczną lub zaburzeniem obsesyjno-kom- pulsyjnym (Veale i in., 1996). Ponieważ skupia ona na sobie coraz więcej uwagi, można mieć nadzieję, że towa- rzyszący jej wstyd osłabnie i coraz więcej ludzi będzie szu- kało pomocy. Lteorie psychoanalityczne i behawioralne. ^godnie z Freudowską psychoanalizą osoba perpiąca na tę chorobę nie potrafiła sobie dzić z konfliktem popędów w edypalnej (fazie rozwoju, więc albo się na niej zatrzy- iła, albo cofnęła się do wcześniejszego eta- ] rozwoju psychoseksualnego, a mianowi- cie do fazy analnej (około drugiego roku ?życia), kiedy to dzieci czerpią przyjemność tz wydalania, dającego fizyczne odprężenie i i radość twórczą („Mamo, popatrz co zrobi- łem"). Jednocześnie w tym okresie rodzice sto próbują nauczyć dziecko załatwiania Wrzeb fizjologicznych, co polega na ich "kontrolowaniu oraz powstrzymywaniu. Jeśli rodzice są zbyt surowi i krzyczą na dziecko, że się pobrudziło, mogą wzbudzić w nim złość, a także poczucie winy i wstydu zwią- zane z potrzebami fizjologicznymi. Silny konflikt między domagającymi się rozłado- wania popędami id, a pochodzącym z ego nakazem kontroli i powstrzymywania się, prowadzi do powstania mechanizmów ob- ronnych, odpowiedzialnych za powstanie za- burzenia obsesyjno-komuplsyjnego. Cztery podstawowe mechanizmy to: (1) izolacja, (2) przemieszczenie, (3) reakcja upozorowana oraz (4) anulowanie (Nemiah, 1975; Sturgis, 1993). Izolacja polega na przerwaniu połączenia między niebezpiecz- ną myślą a towarzyszącą jej emocją. Można wiec myśleć o przemocy, nie doświadczając złości. W ten sposób izolujemy się od uczu- cia związanego z konfliktową sytuacją. Prze- mieszczenie to zastąpienie przerażającej al- bo groźnej myśli lub czynności inną, bez- pieczniejszą. Reakcje upozorowane polegają na myśleniu i działaniu przeciwnym do rze- czywistych uczuć. Kobieta nękana myślami o skrzywdzeniu swojego dziecka może stać się „supermamą". Anulowanie wreszcie to staranie się o uzyskanie przebaczenie za ja- kieś swoje wymyślone wykroczenie za po- mocą wykonywania magicznej, przymu- sowej czynności. Ktoś mający bluźniercze myśli odprawia rytuały modlitwy i mycia (Sturgis, 1993). Niestety, nie istnieją badania empiryczne, które by potwierdzały tę teorię, a wynikające z niej procedury terapeutyczne okazały się nieskuteczne. UJĘCIE BEHAWIORALNE Podstawowe behawioralne ujęcie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego pochodzi z dwu- procesowej teorii nauki unikania, sformuło- wanej przez O. H. Mowrera (1947). Według tej teorii bodziec neutralny zostaje połączony z bodźcem awersyjnym w drodze warunko- wania klasycznego i zaczyna wzbudzać lęk. Dotknięcie klamki lub uścisk dłoni może zo- stać połączony z myślą o zarażeniu się. Kie- dy ten związek się utrwali, dana osoba może stwierdzić, że lęk powstały wskutek dotyka- 306 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM , nia klamki lub witania się us'ciskiem dłoni słabnie w wyniku, na przykład, mycia rąk. Przy powtarzaniu tej czynności lęk słabnie, przez co ulega ona dalszemu wzmocnieniu. Kiedy lęk przed zarażeniem pojawi się w in- nej sytuacji, dana osoba najprawdopodobniej znowu sięgnie do wypróbowanego sposobu (Rachman, Shafran, 1998). Kiedy takie re- akcje się utrwalą, bardzo trudno je usunąć (Mineka, Zinbarg, 1996; Salkovskis, Kirk, 1997). Teoria ta znalazła potwierdzenie w kilku klasycznych eksperymentach, prowadzo- nych przez Rachmana i Hodgsona (1980). Stwierdzili oni, że u większości ludzi cierpią- cych na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne kontakt z sytuacją wzbudzającą lęk (dotknię- cie klamki albo deski sedesowej przez kogoś panicznie bojącego się zarażenia) rzeczywi- ście wzbudza lęk, który przez pewien czas się utrzymuje, a następnie stopniowo zanika. Jeżeli jednak dany pacjent natychmiast po ta- kim kontakcie mógł wykonać przymusowy rytuał, lęk gwałtownie się zmniejszał. Wyni- ka z tego, że kontrolowany kontakt z przed- miotami lub sytuacjami lękotwórczymi może być skuteczną metodą leczenia tej cho- roby, o ile jednocześnie przeszkodzi się wy- konywaniu rytuału, dzięki czemu pacjent przekona się, że lęk ustępuje samoistnie (Rachman, Shafran, 1998). Taka jest istota najbardziej skutecznej formy terapii beha- wioralnej. Model behawioralny pomógł więc zrozumieć przyczyny utrzymywania się ob- sesji i czynności kompulsyjnych oraz wska- zał sposoby ich leczenia. Nie tłumaczy on natomiast źródeł choroby ani powodu, dla którego ludzie na nią cierpiący tak błędnie oceniają poziom zagrożenia. PODATNOŚĆ NA CHOROBĘ Teoria warunkowania fobii przeżywa obec- nie renesans dzięki koncepcji podatności, umieszczającej fobie w kontekście ewolucyj- nym i zwracającej uwagę na adaptacyjne fun- kcje pewnych lęków w środowisku naszych ] przodków. Umieszczając zaburzenie obsesyj- no-kompulsyjne w kontekście ewolucyjnym i możemy je lepiej zrozumieć. Stwierdzono, j że koncepcja podatności, wykorzystywana] uprzednio do badania fobii, pozwala wyjaś-j nić specyficzne wzory dystrybucji obsesyj-j nych myśli i przymusowych rytuałów (Dej Silva, Rachman, Seligman, 1977). Obsesje) dotyczące brudu i zakażenia oraz towarzyszą-i cy im przymus mycia rąk występują tak czę-j sto, że trudno mówić tu o przypadku. Bada/ cze opracowali system oceny podatności i określone rodzaje przedmiotów i sytuacjij oparty na przypuszczalnym stopniu zagrożę nia, jakie stanowiły one dla ludzi z epok przedtechnologicznej. Przyjęty wskaźnik f datności na określone przymusowe zachowa-1 nia wynikał z oceny ich skuteczności jako sposobów obrony przed zagrożeniami. Na- stępnie porównano tak opracowaną skalę z treścią obsesyjnych myśli i charakterem przymusowych czynności oraz przedmiotem fobii. Badaniom poddano 82 osoby cierpiące na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne oraz 69 osób cierpiących na fobie. Przedmiot zde- cydowanej większość fobii i obsesyjnych myśli okazał się w wysokim stopniu zdeter- minowany, podobnie jak charakter większo- ści przymusowych czynności (takich jaki zmywanie pozostałości po zwierzęcych odf chodach czy sprawdzanie potencjalnych źró-1 deł zagrożenia pożarem). Panuje powszechna' zgoda, że obsesyjny lęk przed brudem i zara- żeniem, a także innymi zagrożeniami, nie na- rodził się w próżni, lecz ma głębokie korzenie ewolucyjne (Mineka, Zinbarg, 1996). Dodatkowo, zdaniem niektórych bada- czy, zjawisko podejmowania czynności za- stępczych, występujące u wielu gatunków zwierząt w sytuacjach konfliktu lub silnego | pobudzenia, bardzo przypomina przymuso- we rytuały charakterystyczne dla zaburze- nia obsesyjno-kompulsyjnego (Holland, I 1974; Mineka, 1985a; Mineka, Zinbarg, | 1996; Winslow, Insel, 1991). Chodzi > PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 307 o czynności pielęgnacyjne (np. muskanie piór przez ptaka) albo związane z budowa- niem gniazda w sytuacji silnego konfliktu lub frustracji. Przypominają one ludzkie ry- tuały mycia rąk lub sprzątania, wywoływa- ne lękiem, dolegliwościami lub złym samo- poczuciem płynącym z obsesyjnych myśli lub wyobrażeń. ROLA PAMIĘCI Choroba natręctw i przymusu wiąże się również z funkcjonowaniem umysłu. Sher, Frost i Otis (1983; Sher i in., 1989) wykaza- li, że ludzie ogarnięci przymusem spraw- dzania słabo pamiętają swoje czynności. Wyraża się to pytaniami w rodzaju: „Czy sprawdzałem, czy kuchenka jest wyłączo- na?". Łatwo dojść do wniosku, że słaba pa- mięć wzmacnia przymus powtarzania rytu- aiów sprawdzania. Ostatnio coraz więcej świadczy o tym, że osoby dotknięte zabu- rzeniem obsesyjno-kompulsyjnym rzeczy- wiście cierpią na zaburzenia pamięci nie- werbalnej, ale nie dotyczy to pamięci werbalnej (Trivedi, 1996). Niespecjalnie ufają one przy tym swojej pamięci (Gibbs 1996; Trivedi, 1996). SKUTKI PRÓB TŁUMIENIA OBSESYJNYCH MYŚLI Dowiedziono, że kiedy zdrowi ludzie pró- bują tłumić niechciane myśli (na przy- kład: „Nie będę myślał o białych niedźwie- dziach"), to efektem jest późniejszy, para- doksalny wzrost ich częstotliwości (We- gner, 1994). Dwa inne badania wykazały też, że tłumienie myśli w okresach złego na- stroju prowadzi do powiązania danej myśli z tym nastrojem: zły nastrój prowadzi do pojawiania się tej myśli, myśl zaś wywołu- je zly nastrój (Wenzlaff, Wegner, Klein, 1991). Zdaniem wymienionych badaczy, je- śli ludzie starają się o czymś nie myśleć, „[...] to mimowolnie wiążą tę myśl ze swo- im nastrojem, tak że każde z nich następnie będzie przywoływało to drugie". Pamiętając o ustaleniu Rachmana, że ob- sesje normalne od patologicznych różnią się stopniem, w jakim ludzie starają się je stłu- mić lub nie akceptują ich, można sądzić, że ważnym czynnikiem wpływającym na czę- stość natręctw myślowych oraz złego nastro- ju jest usiłowanie stłumienia ich, co paradok- salnie prowadzi do ich nasilenia. Podczas pewnego badania poproszono zdrowych lu- dzi o opisanie przykrych, natrętnych myśli, które ich ostatnio nękały. Kiedy następnie poproszono ich o tłumienie tych myśli w cią- gu kolejnych czterech dni, odnotowano pra- wie dwukrotnie większą częstotliwość ich występowania niż u ludzi, którzy natrętnych myśli nie tłumili (Trinder, Salkovskis, 1994). Ludzie tłumiący myśli oceniali je ponadto ja- ko bardziej dokuczliwe. Kiedy następnie po- proszono osoby cierpiące na zaburzenie ob- sesyjno-kompulsyjne o zapisywanie obse- syjnych myśli w dzienniku, zarówno w te dni, kiedy mieli je tłumić, jak i wtedy, gdy ich tłumić nie mieli, okazało się, że w okre- sach tłumienia ich częstotliwość zwiększała się około dwukrotnie (Salkovskis, Kirk, 1997). Przypomina to opisywane uprzednie próby tłumienia dokuczliwych myśli podej- mowane przez ludzi nękanych zespołem uo- gólnionego lęku, a prowadzące do nasilenia tych myśli. PRZYCZYNY BIOLOGICZNE W ostatnich dwudziestu latach nastąpiła prawdziwa eksplozja badań nad biologicz- nymi przyczynami zaburzenia obsesyjno- -kompulsyjnego. Niektóre z nich zajmowały się czynnikami genetycznymi. Inne szukały ewentualnych nieprawidłowości w budowie mózgu lub w systemach neuroprzekaźników. 308 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM KONTAKT PRZY BLOKOWANIU REAKCJI .*: Steketee i Foa (1985) przedstawili poniższy przypadek ja- ko ilustrację zalecanego sposobu leczenia zaburzenia obse- syjno-kompulsyjnego. Pacjentka o imieniu June, dwudzie- stosześcioletnia absolwentka studiów pielęgniarskich, która niedawno wyszła za mąż, skarżyła się na przymus mycia i czyszczenia o tak wielkim natężeniu, że nie mogła znaleźć pracy w swoim zawodzie. Kiedy zgłosiła się do lekarza, by- ła niespokojna, wyczerpana i nie potrafiła opanować przy- musu co najmniej dwukrotnej, czterdziestopięciominutowej kąpieli pod prysznicem oraz co najmniej dwudziestokrotne- go, pięciominutowego mycia rąk dziennie. Dużo czasu zaj- mowało jej też wycieranie różnych przedmiotów szmatką nawilżoną spirytusem. Szybko stwierdzono, że kobieta pa- nicznie boi się zarażenia, zwłaszcza od odchodów ptasich, zwierzęcych lub ludzkich. Problemem były dla niej również śmieci oraz martwe zwierzęta na drodze. Poprzednie lecze- nie za pomocą systematycznej desensytyzacji, leków uspo- kajających oraz „restrukturyzacji poznawczej" okazało się nieskuteczne. Jej małżeństwo było zagrożone, bo mąż coraz bardziej podejrzliwie przyglądał się jej pasji utrzymywania czystości. LECZENIE POPRZEZ KONTAKT Pacjentka i terapeuta opracowali razem hierarchię groźnych bodźców, umieszczając je na skali od 1 do 100, w zależno- ści od ich zdolności wywoływania stresu oraz przymusu my- cia. Najwyższe miejsce na tej skali zajęło dotykanie psich od- chodów (jeśli nie można ich natychmiast zmyć). 90 punktów otrzymało dotykanie opon samochodowych (które mogły mieć kontakt z martwym zwierzęciem), a 40 - dotknięcie zewnętrznej klamki publicznej toalety (wewnętrzna klamka otrzymała 80 punktów). Następnie, podczas odbywanych trzy razy w tygodniu sesji terapeutycznych June miała spe- cjalnie stykać się z tymi bodźcami, bądź to w kierowanych fantazjach (w gabinecie lekarza), bądź też na żywo, zaczy- nając od najsłabszych i stopniowo przechodząc do coraz mocniejszych. Oprócz tych kontrolowanych kontaktów z bodźcami lę- kotwórczymi June odrabiała również „prace domowe". Przez cały czas kontrolowano poziom jej emocji. Pewnego razu, na zaawansowanym etapie leczenia, terapeuta pojechał z pa- cjentką do miejsca, gdzie widziała uprzednio martwego kota i nalegał, aby podeszła do „śmierdzącego" truchła i dotknęła go kijem. Następnie miała nosić przy sobie ten kij oraz zna- leziony nieopodal kamyk i często ich dotykać. Otrzymała rów- nież polecenie przejeżdżania obok tego miejsca w następ- nych dniach. Terapeuta składał również „wizyty domowe" swojej pa- cjentce, pomagając jej uporać się z problemami w jej miejscu zamieszkania, takimi jak dotykanie brudnych przedmiotów i miejsc (na przykład zabrudzonej przez gołębie poręczy na werandzie) czy zanieczyszczanie czystych (przez dotykanie niemytymi rękami). Systematyczny, kontrolowany kontakt z bodźcami lękotwórczymi trwał, dopóki pacjentka nie oswo- iła się z nimi, a poziom stresu ustabilizował się na poziomie 40-50 punktów. BLOKOWANIE REAKCJI Po uzyskaniu zgody June na całą procedurę terapeutyczną (którą jej uprzednio dokładnie wyjaśniono) na czwartej sesji terapeuta wprowadził zakaz mycia. Pacjentka miała się nie myć przez pięć kolejnych dni. Następnie wolno jej było wziąć dziesięciominutowy prysznic, po którym znowu miała pięciod- niowy zakaz kąpieli. Jak oczekiwano, June była bardzo za- niepokojona proponowanym jej planem i poważnie wątpiła, czy potrafi go wykonać. Terapeuta był przyjazny, ale stanow- czy, i obiecywał jej wsparcie w trudnych chwilach. Ostatecz- nie pacjentce udało się ujarzmić ciągłą potrzebę mycia się. Przejście do „normalnego mycia i czyszczenia" nastąpiło na krótko przed końcem całego cyklu piętnastu sesji terapeu- tycznych. Plan obejmował jeden dziesięciominutowy prysz- nic dziennie oraz najwyżej sześciokrotne mycie rąk dziennie, po posiłkach, wizycie w ubikacji oraz dotykaniu ewidentnie brudnych lub tłustych przedmiotów. Ponieważ po zakończeniu całego cyklu piętnastu sesji niepokój June utrzymywał się na dość wysokim poziomie (okazjonalnie sięgając nawet 70 punktów), postanowiono przeprowadzić kilka dodatkowych sesji. Dziewięć miesięcy po zakończeniu leczenia June stwierdziła, że czuje się „zde- cydowanie lepiej [...], gdzieś o 80%". Przyznała, że ciągle miewa natrętne myśli, „raz na tydzień czy dwa" (głównie do- tyczące przejechania kogoś), ale znalazła pracę, a jej sto- sunki z mężem uległy zdecydowanej poprawie. Nareszcie czuła, że prowadzi „normalne życie". Steketee i Foa wskazują, że zaburzenie obsesyjno- -kompulsyjne rzadko kiedy całkowicie ustępuje; nawet pa- cjent skutecznie leczony zwykle miewa pewne szczątko- we obsesje czy rytuały, tak jak June. W jej wypadku bezpoś- rednie i rygorystyczne leczenie opierało się na podejściu be- hawioralnym. Wydaje się, że była to właściwa decyzja. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 309 Z wszystkich tych badań wynika, że prawdo- podobnie choroba ta jest silniej uwarunko- wana biologicznie niż którekolwiek z pozo- stałych zaburzeń lękowych. CZYNNIKI GENETYCZNE Badania genetyczne obejmowały zarówno bliźnięta, jak i rodziny. Z badań nad bliźnię- tami wynika stosunkowo wysoka zbieżność występowania choroby u bliźniąt monozygo- tycznych, wyższa niż u dyzygotycznych. Ostatnio dokonany przegląd czternastu ba- dań wykazał, że na osiemdziesiąt par bliźniąt monozygotycznych aż u pięćdziesięciu czte- rech stwierdzono zbieżność w zakresie za- burzenia obsesyjno-kompulsyjnego; wśród bliźniąt dyzygotycznych zbieżność stwier- dzono u dziewięciu na dwadzieścia dziewięć par, co oznacza umiarkowany stopień dzie- dziczenia (Billett, Richert, Kennedy, 1998). Większość badań nad rodzinami również po- twierdza, że wśród krewnych w pierwszej li- nii osób cierpiących na tę chorobę występu- je ona częściej niż średnio w całej populacji. Ocenia się, że zapada na nią około 10% krewnych w pierwszej linii (Pauls i in., 1995). Zarówno badania nad bliźniętami, jak i nad rodzinami potwierdzają, że wskaźniki rosną, jeśli uwzględni się krewnych mają- cych niektóre objawy zaburzenia obsesyjno- -kompulsyjnego (ale nie w pełni rozwiniętą chorobę; Pauls i in., 1995). Istnieją też prze- konujące dowody genetycznego uwarunko- wania choroby, wynikające z jej związku z zespołem Tourette'a, charakteryzującego się tikami głosowymi i motorycznymi, o któ- rym sądzi się, że ma korzenie genetyczne (patrz rozdział 13.). W pewnym badaniu za- burzenie obsesyjno-kompulsyjne stwierdzo- no u 23% krewnych w pierwszej linii pacjen- tów z zespołem Tourette'a (Pauls i in., 1986; 1991). Ponadto u prawie 5% osób spośród cierpiących na tę chorobę stwierdzono zes- pól Tourette'a lub występowanie jakichś ti- ków, podczas gdy w grupie kontrolnej osób zdrowych był to zaledwie 1% (Pauls i in., 1995). Ogólnie, wydaje się, że dziedziczność zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego jest umiarkowana, choć może tu również chodzić o niespecyficzną, ogólną skłonność neuro- tyczną (Black i in., 1992; Mackinnon, Foley, 1996). Zanim jednak wpływ czynnika gene- tycznego zostanie wszechstronnie opisany, potrzebne są kolejne badania, wykorzystują- ce nowe metodologie genetyczne. ZABURZENIA PRACY MÓZGU W ciągu ostatnich piętnastu lat prowadzono również intensywne badania nad zaburzenia- mi strukturalnymi w mózgu osób cierpiących na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Nie stwierdzono jednak żadnych powtarzalnych odstępstw od normy (Brody, Baxter, 1996; Cottraux, Gerard, 1998; Trivedi, 1996). Dzięki wprowadzeniu nowych technik ba- dawczych mózgu możliwe stało się również analizowanie zaburzeń w funkcjonowaniu poszczególnych jego części, nawet przy nie- stwierdzeniu nieprawidłowości struktural- nych. Wyniki co najmniej pół tuzina badań prowadzonych za pomocą pozytonowej to- mografii emisyjnej (PET) wykazały u ludzi cierpiących na zaburzenie obsesyjno-kom- pulsyjne nadaktywność metabolizmu orbital- nej kory przedczołowej, jądra ogoniastego oraz kory okrężnej (Brody, Baxter, 1996; Cottraux, Gerard, 1998; Trivedi, 1996). Nie- które z tych badań wskazywały również na pewną normalizację przynajmniej niektó- rych z tych nieprawidłowości, następującą po skutecznym leczeniu farmakologicznym lub behawioralnym (Brody, Baxter, 1996; Cottraux, Gerard, 1998; Trivedi, 1996). Wy- kryto również pewne nieprawidłowości w funkcjonowaniu zwojów podstawy mózgu (Cottraux, Gerard, 1998; Insel, 1992; Trive- di, 1996), choć może to dotyczyć tylko nie- wielkiej części osób cierpiących na zabu- rzenie obsesyjno-kompulsyjne (Pigott i in., 1996). 310 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM Wpływ wyżej wymienionych obszarów mózgu na tę chorobę nie jest jeszcze jasny. Obecnie testuje się kilka teorii na ten temat. Baxter wraz z zespołem (1991) wysunął hi- potezę, że za zaburzenie obsesyjno-kompul- syjne odpowiedzialny jest obszar mózgu zwany ciałem prążkowanym, uczestniczący w przygotowywaniu odpowiednich reakcji behawioralnych. Zespół Baxtera podaje do- wody, że kiedy ten obszar funkcjonuje nie- prawidłowo, zdarzają się wypadki niewła- ściwych zachowań, włączając w to powta- rzalne czynności, takie jak w tej chorobie. Badacze sądzą, że następują wadliwe inte- rakcje ciała prążkowanego z pewnymi ob- szarami kory, prowadzące do ich nadakty w- ności. Wskutek tego doznania myśli i za- chowania zwykle (gdy ciało prążkowane funkcjonuje normalnie) hamowane u pa- cjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompul- syjnym zostają wyzwolone. Impulsy agre- sji, seksu, higieny i zagrożenia, nad który- mi większość ludzi potrafi stosunkowo łat- wo zapanować, „przeciekają" w postaci ob- sesji i przeszkadzają w realizacji normal- nych celów życiowych. Ośrodki kory mó- zgowej włączają mechanizmy obronne, takie jak przymusowe rytuały, aby osłabić lęk płynący z obsesyjnych myśli (Baxter i in., 1991; 1992; Brody, Baxter, 1996; Tri- vedi, 1996). ROLA SEROTONINY Farmakologiczne badania nad zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym zostały zintensy- fikowane wraz z odkryciem skuteczności leczenia za pomocą leku o nazwie Anafranil (clomipramina). Choć jego przydatność do tego celu odkryto już pod koniec lat sześć- dziesiątych, wyniki badań z zastosowaniem procedury podwójnie ślepej próby oraz pla- cebo, niedwuznacznie wykazujące skutecz- ność tego leku w leczenia zaburzenia ob- sesyjno-kompulsyjnego, zaczęły ukazywać się dopiero w latach osiemdziesiątych (De- Veaugh-Geiss, 1991). Clomipramina jest ściśle związana z innymi trójpierścieniowy- mi lekami przeciwdepresyjnymi (patrz ro- zdział 6.), ale jest od nich skuteczniejsza w leczeniu omawianej choroby (Murphy i in., 1996), prawdopodobnie dlatego, że sil- niej oddziałuje na serotoninę. Potwierdza to fakt, że kilka innych środków przeciwde- presyjnych, jak fluoksetyna (Prozac), rów- nież oddziałujących na serotoninę, jest nie- omal równie skutecznych w leczeniu za- burzenia obsesyjno-kompulsyjnego (Dol- berg i in., 1996a; 1996b; Koran i in., 1996; Murphy i in., 1996). Różni się ono od in- nych zaburzeń lękowych oraz od zaburzeń nastroju tym, że bardzo dobrze reaguje na leki oddziałujące na serotoninę. Pozostałe zaburzenia wykazują podatność na wiele innych leków (Dolberg i in., 1996a; 1996b: Murphy i in., 1996). Dokładna natura zakłóceń działania sy- stemów serotonergicznych nie jest jeszcze znana (Gross, Sasson, Chopra, Zohar, 1998; Murphy i in., 1996). Wiadomo, że clomipra- mina, podobnie jak Prozac, hamuje powtór- ny wychwyt serotoniny po tym, jak dostaje się ona do synapsy. Wynikałoby z tego, ze zwiększa ona dostępność serotoniny, z cze- go z kolei można by wnioskować, że zabu- rzenie obsesyjno-kompulsyjne wiąże się z niedoborem tego neuroprzekaźnika. Spra- wa jest jednak, niestety, dużo bardziej skom- plikowana, ponieważ z innych badań wia- domo, że podawanie leków zwiększających wydzielanie serotoniny prowadzi do na- silenia się natręctw myślowych i czynnoś- ci przymusowych (Dolberg i in., 1996a. 1996b; Murphy i in., 1996), co wskazywa- łoby, że choroba ta wiąże się z nadmiarem serotoniny. Wyłania się z tego złożony obraz, z którego wynika, że zaburzenie ob- sesyjno-kompulsyjne wiąże się z podwyż- szoną aktywnością serotoniny oraz podwyż- szoną wrażliwością niektórych struktur móz- gowych na ten neuroprzekaźnik. Długotrwa- łe podawanie clomipraminy lub Prozacu Jak IPSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 311 prowadziłoby wówczas do zmniejszenia wrażliwości niektórych receptorów seroto- niny (Dolberg i in., 1996a; 1996b). Bezpoś- rednim skutkiem podawania clomipraminy lub Prozacu byłby wzrost poziomu serotoni- ny, ale efekty długofalowe byłyby zupełnie inne. Potwierdzałby to fakt następowania wyraźnej poprawy w tej chorobie dopiero po sześciu, dwunastu tygodniach przyjmowania leku (Dolberg i in., 1996a; 1996b; Liebowitz, Hollander, 1991). Jest zarazem coraz bardziej oczywiste, że same zaburzenia funkcjonowa- nia systemów serotonergicznych nie tłuma- czą tej skomplikowanej choroby. Wpływają na nią również zaburzenia działania innych systemów neuroprzekaźników oraz niepra- widłowości funkcjonalne pewnych struktur mózgowych (Hollander i in., 1992). Istnieją więc obecnie liczne dowody świadczące o wpływie czynników biologicz- nych na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Pochodzą one z badań genetycznych, badań nad strukturalnym funkcjonowaniem móz- gu oraz z badań psychofarmakologicznych. Choć dokładna natura tych czynników i ich wzajemnych związków nie jest jeszcze jas- na, prowadzone obecnie intensywne studia bez wątpienia pozwolą lepiej zrozumieć na- turę tej bardzo poważnej choroby. LECZENIE ZABURZENIA OBSESYJNO- ?KOMPULSYJNEGO flak wspomniano w podrozdziale poświęco- nym przyczynom biologicznym, badania pro- [wadzone na początku lat osiemdziesiątych [ wieku dowodzą, że jedyną grupą leków jykazujących pewną skuteczność w leczeniu I choroby są preparaty oddziałujące na sero- ininę. Inhibitory powtórnego wychwytu se- miny (takie jak clomipramina, czyli Anaf- mil, lub fluoksetyna, czyli Prozac) zmniej- szają intensywność objawów tej choroby. U około 50-70% pacjentów odnotowano co najmniej dwudziestopięcioprocentową po- prawę (w porównaniu z 4-5 procentami po podaniu placebo; Dolberg i in., 1996a; 1996b; Koran i in., 1996). U niektórych pa- cjentów poprawa bywa nawet większa, ale zarazem u 30-50% pacjentów nie odnotowu- je się żadnej poprawy. Podstawową wadą farmakologicznego leczenia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne- go, podobnie zresztą jak innych zaburzeń lę- kowych, jest bardzo wysoki wskaźnik na- wrotów po odstawieniu leków (około 90%; Dolberg i in., 1996a; 1996b). Wielu pacjen- tów nie szukających alternatywnych form te- rapii, przynoszącej trwalsze efekty, może być skazanych na dożywotnie przyjmowanie le- ków, ponieważ choroba natręctw i przymu- su, podobnie jak inne zaburzenia lękowe, nie ustępuje samoistnie. Terapia behawioralna, łącząca kontrolo- wany kontakt z czynnikiem lękotworczym z blokowaniem przymusowej reakcji, wyda- je się najwłaściwszym sposobem lecze- nia (Foa, Franklin, Kozak, 1998, Steketee, 1993). Pacjent styka się w niej z przedmio- tem swojej obsesji (np. ktoś nękany przymu- sem mycia rąk dotyka podeszwy butów lub deski sedesowej w toalecie publicznej), a następnie powstrzymuje się od wykony- wania przymusowych rytuałów, które dotąd służyły łagodzeniu lęku wywołanego obse- syjnymi myślami. Eliminowanie rytuału jest niezbędne, aby pacjent przekonał się, że po pewnym czasie lęk sam ustąpi. U większo- ści osób realizujących instrukcje terapeuty następuje pięćdziesięcio-, siedemdziesię- cioprocentowa poprawa (Steketee, 1993). U 50% pacjentów następuje znaczna lub bardzo znaczna poprawa, u kolejnych 25% - umiarkowana. Są to lepsze wyniki niż przy leczeniu farmakologicznym (Foa i in., 1998). Niżej opisujemy przebieg leczenia wspo- mnianego uprzednio młodego artysty, Mar- ka. Bardziej szczegółowe informacje na te- 312 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM STUDIUM PRZYPADKU: LECZENIE MARKA Początkowo stosowano leczenie farmakologiczne połączone z terapią behawioralną (stymulowanie kontaktu i blokowanie reakcji). Skutki uboczne przyjmowania leku (clomipramina) byty jednak zbyt dokuczliwe, więc przesta! go przyjmować po kilku tygodniach. Jeżeli chodzi o terapię behawio- ralną, to miał się pozbyć magnetofonu i został poddany serii ćwiczeń, podczas których stykał się ze wzbudzającymi w nim lęk sytuacjami, takimi jak przyznanie się do przestępstwa lub wyrządze- nia innym krzywdy, za pomocą rozmów telefonicz- nych, wysyłania listów, wchodzenia do sklepów i publicznych toalet (były to wszystko czynności, których uprzednio nie był w stanie zrobić). Zabro- niono mu przy tym wykonywania rytuałów spraw- dzania (przy użyciu magnetofonu). Pierwsza faza terapii nie przyniosła spodziewanych efektów, częściowo z powodu odległości i kłopotów z do- tarciem na sesje. Kiedy Mark zdecydował się przeprowadzić bliżej kliniki i zaangażował się w le- czenie, rezultaty były całkiem niezłe. mat tej procedury terapeutycznej znajdują w ramce 5.4. Z uwagi na to, że zaburzenie obsesyji -kompulsyjne poważnie upośledza mo; wos'ć funkcjonowania człowieka i działa niezwykle destrukcyjnie, ostatnio psychia- trzy zaczęli ponownie zastanawiać się nad możliwością interwencji neurochirurgicz- nych, wtedy gdy wszystkie inne metody za- wiodą (co zdarza się aż w 10% przypadków; Mindus, Rasmussen, Lindąuist, 1994). Ab; ewentualność operacji była w ogóle brana pod uwagę, pacjent musi cierpieć na ciężkie zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne przez co najmniej pięć lat i nie reagować na inne zna- ne rodzaje leczenia (terapia behawioralną i kilka typów leczenia farmakologicznego). Z kilku przeprowadzonych badań wynika, że osiągnięto niezłe wyniki w wypadku nieule- czalnie dotąd chorych pacjentów, u których zniszczono tkankę mózgową w jednym z ob- szarów związanych z chorobą (Pigott, Seay, 1998). Techniki te omówimy dokładniej w rozdziale 16. OGÓLNE PRZYCZYNY SPOŁECZNO-KULTUROWE WSZYSTKICH ZABURZEŃ LĘKOWYCH Badania międzykulturowe dowodzą, że choć lęk jest emocją uniwersalną, a za- burzenia lękowe występują we wszyst- kich społecznościach, to istnieją liczne róż- nice kulturowe w ich powszechności oraz sposobie przejawiania się (Good, Kleinman, 1985; Kirmayer, Young, Hayton, 1995). KULTUROWE RÓŻNICE ŹRÓDEł LEKU W nigeryjskim plemieniu Yoruba istnieją trzy podstawowe rodzaje objawów uogól- nionego lęku: (1) niepokój, (2) sny oraz (3) skargi zdrowotne. Jednak przyczyny lęku są zupełnie inne niż w społeczeństwach za- chodnich; dotyczą głównie kwestii założe- nia i utrzymania dużej rodziny oraz płod- ności. Sny są poważnym źródłem lęku, po- nieważ uważa się, że mogą być oznaką na- wiedzenia. Również skargi zdrowotne brzmią dla ludzi Zachodu niezwykle, na przykład tak: „Czasami czuję w głowie upał", „Czuję wodę w mózgu", „Coś w ro- dzaju mrówek chodzi po różnych częś- ciach mojego mózgu", „Jestem pewien, że mam w głowie robaki" (Ebigo, 1982; Good, Kleinman, 1985). Nigeryjczycy cier- IPSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 313 Ipiący na tę chorobę panicznie boją się tak- I że ataku złych mocy (Kirmayer i in., 1995). I Również w Indiach lęki w zespole uogól- nionego lęku znacznie częściej niż w spo- łeczeństwach zachodnich dotyczą nawie- dzenia przez duchy albo niesprawności seksualnej (Carstairs, Kapur, 1976; Good, JKleinman, 1985). Innym zespołem chorobowym, wystę- I pującym na przykład w Chinach, jest koro. I Mężczyźni dotknięci tą chorobą boją się, że [ ich członek się kurczy i jest wchłaniany do wnętrza ciała, a kiedy ten proces się zakoń- czy, człowiek umiera. Kobiety natomiast boją się, że ich sutki ulegają wciągnięciu, I a piersi zanikają. Koro przybiera rozmiary pidemii - zwłaszcza w mniejszościach kul- I torowych, których byt jest zagrożony. Cho- 1 roba ta występuje głównie tam, gdzie wiel- Ikąwagę przykłada się do męskiej spraw- 1 ności seksualnej (Kirmayer i in., 1995). TAIJIN KYOFUSHO Istnieją również dowody, że forma, którą przyjmują pewne zaburzenia lękowe, dosto- I sowana została w toku ewolucji do obowią- zujących w danej kulturze obyczajów. Do- brym przykładem jest japońska choroba 0 nazwie taijin kyofusho (TKS), przypomina- jąca zachodnią fobię społeczną. Objawia się ona lekiem przed związkami z innymi ludź- mi lub przed sytuacjami towarzyskimi (Kir- mayer, 1991; Kleinknecht i in., 1997; Tseng 1 in., 1992). Wprawdzie ludzie Zachodu bo- ją się sytuacji, w których byliby obserwowa- ni i oceniani, natomiast chorzy na TKS boją się jednej konkretnej rzeczy. Dawniej był to rumieniec na twarzy, teraz - kontakt wzroko- wy. Żaden z tych objawów nie należy do opi- su fobii społecznej w DSM-IV (Kirmayer, 1991). Zaburzenie obrazu ciała, przejawiają- ce się lękiem, że jakaś część ciała ma defekt lub jest źle uformowana (patrz ramka 5.3), również dotyczy osób cierpiących na TKS, które śmiertelnie boją się urazić lub wprawić innych w zakłopotanie swym złym zachowa- niem albo widocznym defektem fizycznym. Boją się więc, że ich rumieniec albo wzrok, ich przykry zapach lub brzydota stawiają osoby, z którymi się stykają w niezręcznej sytuacji. Ten lęk przed urażeniem innych prowadzi do unikania kontaktów towarzy- skich (Kleinknecht i in., 1997). Zdaniem Kirmayera (1991; Kirmayer i in., 1995) objawy taijin kyofusho zostały ukształtowane przez normy kulturowe. Dzieci japońskie są wychowywane w wiel- kiej zależności od swoich matek i w strachu przed światem zewnętrznym, a zwłaszcza przed obcymi. Chwali się je za posłuszeń- stwo i uległość. Kładzie się również wielki nacisk na komunikację utajoną, polegającą na zgadywaniu czyichś myśli i uczuć. Lu- dzie nawiązujący otwarty kontakt wzro- kowy uważani są często za agresywnych i mało wrażliwych. Dzieci uczy się więc, aby podczas rozmowy z drugim człowie- kiem patrzały w okolice jego gardła, a nie w oczy. Społeczeństwo zbudowane jest hie- rarchicznie, wiele subtelności językowych i mimicznych zaś wiąże się z pozycją spo- łeczną. Kirmayer porównuje wpływ kultury ja- pońskiej na objawy taijin kyofusho z wpły- wem kultury zachodniej na objawy fobii spo- łecznej : Lęk przed wyrządzeniem komuś krzywdy swoim nie- właściwym zachowaniem jest zakorzeniony w charak- terystycznej dla Japończyków trosce o właściwe za- prezentowanie się innym. Obyczaj koncentrowania się na reakcjach innych sprawia, że jednostka przez cały czas czuje się w centrum uwagi, na skutek czego zwykła niezręczność może przybrać rozmiary klęski towarzyskiej i moralnej. W indywidualistycznych spo- łeczeństwach Zachodu troska o reakcje innych ludzi nie przybiera takiego nasilenia i nie prowadzi do ciąg- łej obawy o ich zranienie czy urażenie (Kirmayer, 1991, s. 24). 314 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM Na bardziej ogólnym poziomie badania międzykulturowe wykazały, że uznanie wa- gi składnika poznawczego w większości za- burzeń lękowych pociąga za sobą założenie zróżnicowania kulturowego ich przejawów. Mogą one bowiem być traktowane, przynaj- mniej częściowo, jako zakłócenia procesu in- terpretacji. Ponieważ uwarunkowania kultu- rowe wpływają na kategorie i schematy, za pomocą których interpretujemy objawy lęku, muszą one prowadzić do poważnego zróżni- cowania tych objawów w różnych kulturach (Good, Kleinman, 1985; Kirmayer i in, 1995). LECZENIE I JEGO WYNIKI Jak widać z powyższego omówienia za- burzeń lękowych, leczenie bazuje na wielu metodach i służy różnym celom. Ws'ród celów należy wymienić łagodzenie objawów w wypadku zespołu uogólnionego lęku czy zespołu paniki albo zmianę postawy defensywnej i unikającej w fobiach specy- ficznych lub społecznych. Jeżeli chodzi o procedury, to mamy do czynienia z lecze- niem farmakologicznym, psychoterapią lub rozmaitymi formami ich łączenia. W wię- kszości wypadków przynajmniej niektóre z tych metod dają niezłe rezultaty, choć ro- kowania są gorsze, gdy stanom lękowym to- warzyszy depresja, zaburzenia osobowości lub ciężkie zaburzenie obsesyjno-kompul- syjne. Z niewłaściwym stosowaniem lub nadu- żywaniem leków spotykamy się najczęściej w wypadku anksjolityków (łagodnych środ- ków uspokajających), używanych do lecze- nia kilku rodzajów zaburzeń lękowych - najczęściej zespołu uogólnionego lęku oraz zespołu paniki. Największą wadą leczenia farmakologicznego jest wysoki wskaźnik na- wrotów po odstawieniu leku. Dotyczy to zwłaszcza anksjolityków oraz leków z grupy benzodiazepin, które ponadto silnie uzależ- niają. Pacjentom nie szukającym alternatyw- nych form psychoterapii, których działanie jest bardziej trwałe, grozi dożywotnie przyj- mowanie tych leków, z uwagi na to, że zabu- rzenia lękowe nie ustępują samoistnie. Prob- lem ten można przezwyciężyć, łącząc lecze- nie farmakologiczne i psychoterapię oraz stopniowo odstawiać leki, w miarę nabiera- nia przez pacjenta umiejętności samodziel- nego radzenia sobie z lękiem i atakami pani- ki. Z badań wynika jednak, że metoda ta nie zawsze przynosi pożądane rezultaty, zwłasz- cza gdy pacjent przypisuje poprawę działa- niu leków, a nie swoim wysiłkom (Barlow i in., 1996; Ba§oglu i in., 1994; Marks i k. 1993). Tradycyjne metody psychoterapii szerzej omówimy w rozdziale 17. Zazwyczaj celem ich jest pomóc pacjentom w lepszym zrozu- mieniu siebie, swoich problemów i związ- ków z innymi ludźmi, a także wypracować korzystniejszą postawę życiową i sposoby postępowania w trudnych dla nich sytua- cjach. Cele i procedury różnych rodzajów te- rapii różnią się nieco między sobą, odzwier- ciedlając perspektywę psychospołeczną, któ- ra stanowi podstawę każdej z nich. Podstawowym zadaniem metody psy- chodynamicznej jest ujawnienie stłumionego konfliktu, leżącego u podłoża objawów za- burzeń lękowych; same objawy wzbudzają znacznie mniejsze zainteresowanie. Choć metoda ta pomaga rozwiązać wiele proble- mów, z jakimi osoba cierpiąca na zaburzenia lękowe styka się w codziennym życiu, to jej skuteczność w łagodzeniu podstawowych symptomów choroby nie jest imponująca. Leczenie tą metodą ataków paniki lub agora- ?PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 315 I fobii (Wolfe, Maser, 1994) albo zaburzenia jobsesyjno-kompulsyjnego (Foa i in., 1998) I nie przynosi rezultatów. Najlepsze efekty przynoszą natomiast, k widzieliśmy, techniki terapii behawio- Iralnej lub poznawczo-behawioralnej. Ich 1 bezpośrednim celem jest zazwyczaj zmiana I określonych zachowań - na przykład eli- I minacja fobii — albo zmiana negatywnych I wzorców myślenia sprzyjających utrzymy- 1 waniu się lęku (na przykład myślenie kata- stroficzne w zespole paniki). Często jednak I przynoszą one o wiele dalej idące pozytyw- ne rezultaty (Barlow, 1993; Borkovec i in., 1995; Telch i in., 1995). Pacjent, któremu udało się przezwyciężyć fobię specyficzną, zespół paniki czy zespół uogólnionego lęku, nabiera zaufania we własne siły i uczy się radzić sobie z innymi problemami, przeko- nując się, że otwarte stawianie czoła roz- maitym wyzwaniom życiowym jest lepsze niż unikanie ich. Choć istnieje duże zróżni- cowanie w zakresie ostatecznych rezulta- tów, ocenia się, że w 70-90% wypadków osoby cierpiące na zaburzenia lękowe, któ- re otrzymały odpowiednią formę pomocy, odniosły z tego znaczące korzyści (Barlow, 1993). PROBLEMY NIEROZWIĄZANE INTERDYSCYPLINARNE BADANIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH j Liczne odkrycia dotyczące zaburzeń lęko- | wych są dziełem psychiatrów i psychologów badających uwarunkowania genetyczne ibiochemiczne tych chorób, jak również ich | związki z zaburzeniami pracy mózgu. Postę- 1 py w poznawaniu neurobiologii zaburzeń lę- kowych idą w parze z coraz lepszym pozna- waniem mechanizmu działania poszczegól- nych środków farmakologicznych. Odkrycia neurobiologiczne pozwalają zrozumieć spo- sób działania leku, a skuteczność działania leku często ujawnia neurobiologiczny wy- miar danej choroby. Liczne postępy osiągnęli również psy- chologowie i psychiatrzy o orientacji poz- nawczej i behawioralnej, szukający psycho- logicznych podstaw zaburzeń lękowych. Coraz lepszemu rozumieniu poznawczych ibehawioralnych uwarunkowań poszczegól- nych chorób towarzyszy coraz większa umiejętność stosowania odpowiednich tech- nik terapeutycznych. Tutaj również badania biegną w obydwu kierunkach. Wiedza na te- mat zaburzeń pozwala lepiej dobierać meto- dy terapii, rezultaty osiągane za pomocą poszczególnych metod pozwalają lepiej ro- zumieć naturę zaburzeń. Niedobrze natomiast, że te dwie linie ba- dań często biegną niezależnie od siebie. Zbyt często przeciwstawia sieje sobie, jakby cho- roby miały charakter albo biologiczny, albo psychologiczny, lub jakby daną chorobę na- leżało koniecznie leczyć albo środkami far- makologicznymi, albo psychoterapią. Tym- czasem zazwyczaj tak nie jest. Jak wspominaliśmy w rozdziale 3., wszystkie nasze myśli i zachowania można zredukować do szeregu procesów biolo- gicznych zachodzących w mózgu. Obecnie stajemy przed koniecznością zrozumienia, jak zjawiska zachodzące na jednym pozio- mie analizy (poznawczym lub behawio- ralnym) oddziałują na zjawiska z innego poziomu analizy (fizjologicznego) i vice versa. 316 ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM STRESZCZENIE Przedmiotem niniejszego rozdziału były rozmaite szkodliwe adaptacyjnie wzorce zachowań, u podłoża których leży lęk, panika lub i jedno, i drugie. Zaburzenia lękowe początkowo uważano za odmianę nerwicy, ale w ostat- nich wydaniach DSM-III i DSM-IV w zasadzie zrezygnowano ze stosowania tego terminu. Strach i panika sta- nowią podstawowe emocje związane z aktywacją reakcji walki lub ucieczki w autonomicznym układzie ner- wowym. Lęk jest doznaniem bardziej rozproszonym, charakteryzującym się wysokim poziomem afektu negatywnego i obawy przed ewentualnym zagrożeniem czy niebezpieczeństwem oraz poczuciem niezdolno- ści przewidzenia i kontrolowania ich. Wprawdzie wszyscy od czasu do czasu czegoś się boimy, ale lęk ludzi cierpiących na zaburzenia lękowe jest z definicji irracjonalny, zarówno co do jego przedmiotu, jak i stopnia na- silenia. Jak widzieliśmy, lęk i panika są objawami kilku różnych jednostek chorobowych. Fobie specyficzne cha- rakteryzują się silnym, irracjonalnym lękiem przed określonymi przedmiotami i sytuacjami; kontakt z przedmio- tem fobii uruchamia reakcję walki lub ucieczki, cechującą również stany paniki. Osoba cierpiąca na fobię spo- łeczną boi się określonych sytuacji towarzyskich i społecznych, ponieważ obawia się negatywnej oceny lub upokarzających gestów ze strony innych ludzi; w niektórych wypadkach osoba taka może w sytuacjach spo- łecznych dostawać ataków paniki. Zespół paniki przejawia się niespodziewanymi atakami paniki, wprawiającymi chorego w stan najwyższe- go przerażenia, ustępujący zazwyczaj po kilku minutach. U ludzi cierpiących na tę chorobę często pojawia się napięcie lękowe, będące przejawem obawy przed kolejnym, przerażającym atakiem. Towarzyszy jej również typowe dla agorafobii unikanie sytuacji, w których może się pojawić atak, a z których ucieczka mogłaby być trudna lub szczególnie krępująca. Osoby cierpiące na ciężką agorafobię wychodzą z domu tylko w towarzy- stwie małżonka lub zaufanej osoby. Człowieka dotkniętego zespołem uogólnionego lęku cechuje ciągły i silny lęk przed wieloma sytuacjami oraz reagowanie na stres wysokim poziomem napięcia psychicznego i mięśniowego. Osobę z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym nękają niechciane myśli i obrazy, którym towarzyszą zazwyczaj przymusowe czyn- ności łagodzące napięcie wywoływane tymi myślami i obrazami. Najczęściej spotyka się rytuały mycia i spraw- dzania. Liczne rodzaje lęku i strachu pojawiają się wskutek działania normalnych mechanizmów warunkowania i uczenia się. Niektórzy ludzie są jednak na nie szczególnie podatni. Fobie specyficzne nie dotyczą zupełnie przypadkowych, dowolnych przedmiotów czy sytuacji. Wydaje się natomiast, że istnieje wyczulenie o podło- żu biologicznym na przedmioty lub sytuacje, które stanowiły zagrożenie dla naszych przodków. Wydaje się również, że u ludzi wykształciła się w drodze ewolucji podatność na lęk wywoływany sygnałami dominacji i agresji ze strony innych ludzi, w tym wyrazami twarzy oznaczającymi złość lub pogardę. Osoby cier- piące na fobię społeczną mają też niską samoocenę, która przeszkadza im w kontaktach z innymi. Zgodnie z pewną ważną teorią na zespół paniki szczególnie podatni są ludzie o skłonnościach do błęd- nego, katastroficznego interpretowania sygnałów płynących z ciała. Skłonności te mogą się wiązać z uprzed- nim wysokim poziomem natężenia lęku. Biologiczne teorie zespołu paniki kładą natomiast nacisk na zaburze- nia biochemiczne w pracy mózgu oraz nadmierną aktywność neuroprzekaźników: norepinefryny, a prawdopodobnie również serotoniny. Za ataki paniki odpowiedzialne są prawdopodobnie miejsce sinawe oraz istota szara okołowodociągowa. Psychologia zaburzeń 317 Na zespół uogólnionego lęku szczególnie podatni są ludzie, dla których rzeczywistość jest nieprzewidy- walna i niemożliwa do opanowania. Ich schematy zachowania się w nietypowych i groźnych sytuacjach fawo- ryzują automatyczne myśli skoncentrowane na wypatrywaniu zagrożeń. Badania neurobiologiczne wykazały, że tej jednostce chorobowej towarzyszy niedobór neuroprzekaźnika GABA, hamującego lęk w stresujących sytuacjach. Ataki paniki oraz zespól uogólnionego lęku wiążą się więc z różnymi obszarami mózgu oraz z róż- nymi neuroprzekaźnikami. Jak wynika z badań genetycznych, psychofarmakologicznych oraz badań nad strukturą i funkcjonowa- niem mózgu, czynniki biologiczne wiążą się również z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Łagodzące lęk czynności przymusowe sprzyjają utrzymywaniu się choroby. Określony sposób przetwarzania informacji, po- legający na dostosowaniu mechanizmu uwagi i interpretacji do nastroju danej osoby, sprzyja utrwalaniu się wszystkich zaburzeń lękowych. Osoby cierpiące na zaburzenia lękowe często są leczone za pomocą środków przedwiekowych. Takie ty- powe leczenie objawowe nie jest pozbawione pewnych zagrożeń. Istnieją inne sposoby łagodzenia lęku. Mó- wiąc ogólnie, bardzo skuteczne są metody terapii behawioralnej i poznawczej. Terapia behawioralna polega na przedłużonym, kontrolowanym kontakcie z czynnikiem lękotwórczym, co prowadzi do oswojenia przedmio- tu fobii oraz osłabienia lęku. W wypadku zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego trzeba jednocześnie elimino- wać przymusowe rytuały, będące nawykowym sposobem łagodzenia lęku. W terapii poznawczej pacjent uczy się rozpoznawać swoje automatyczne myśli, prowadzące często do błędnej oceny sytuacji; przykładem mo- że być oczekiwanie katastrofy, której realne prawdopodobieństwo jest minimalne. Kiedy pacjent nauczy się rozpoznawać swoje automatyczne myśli, terapeuta stara się doprowadzić do ich zmiany za pomocą procesu logicznej analizy, zwanego restrukturowaniem poznawczym. Iii WAŻNIEJSZE TERMINY ? agorafobia ? obsesje ? czynności przymusowe ? panika ? fobia ? strach ? fobia na punkcie krwi - zastrzyku - zranienia ? zaburzenie lękowe ? fobia specyficzna ? zaburzenia obrazu ciała (dysmorfofobia) ? fobia społeczna ? zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne ? interoreceptywne obawy ? zachowanie neurotyczne ? kompulsje ? zespół paniki ? lek ? zespół uogólnionego lęku ? nerwica TRESC ROZDZIAŁU CZYM SA ZABURZENIA NASTROJU Częstość występowania zaburzeń nastroju Depresja na przestrzeni życia ZABURZENIA AFEKTYWNE JEDNOBIEGUNOWE Depresje, które nie są zaburzeniami nastroju łagodne i umiarkowane zaburzenia depresyjne lelka depresja ZABURZENIA DWUBIEGUNOWE Cyklotymia Zaburzenia afektywne dwubiegunowe Zaburzenie schizoofektywne PRZYCZYNY ZABURZEŃ JEDNOBIEGUNOWYCH Przyczyny biologiczne Przyczyny psychospołeczne Depresja jednobiegunowa: typy modeli podatność - stres PRZYCZYNY ZABURZEŃ DWUBIEGUNOWYCH Przyczyny biologiczne Przyczyny psychospołeczne CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE A ZABURZENIA AFEKTYWNE JEDNOBIEGUNOWE I DWUBIEGUNOWE Różnice międzykulturowe w objawach depresji Wiara w samowystarczalność Łagodzenie strat Różnice demograficzne w Stanach Zjednoczonych LECZENIE I JEGO WYNIKI Farmakoterapia i leczenie wstrząsami elektrycznymi Psychoterapia SAMOBÓJSTWO Obraz kliniczny i przyczyny samobójstw Ambiwalencja samobójcza Zapobieganie samobójstwom i interwencje PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA Większość nas od czasu do czasu cierpi z powodu depresji. Oblany egzamin czy zerwanie z ukochanym partnerem to przykłady zdarzeń, które u wielu ludzi wywołu- ją przygnębienie. Zaburzenia nastroju to zmia- ny o wiele poważniejsze i dłużej się utrzymują- ce. W takich przypadkach wahania nastroju są na tyle intensywne i uporczywe, że powodują wyraźne nieprzystosowanie i nierzadko wywo- łują poważne problemy w relacjach z innymi ludźmi czy w pracy zawodowej. Według danych szacunkowych z 1990 roku depresja znalazła się na czwartym miejscu na liście stu pięćdzie- sięciu zaburzeń zdrowotnych obciążających społeczeństwo kosztami, na które składają się wydatki bezpośrednie (jak leczenie) i koszty pośrednie (jak opuszczone dni pracy, inwalidz- two i przedwczesne zgony). Według tych sa- mych szacunków w roku 2020 właśnie depresja 3 20' ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWU STUDIUM PRZYPADKU: UPADEK Margaret, kobieta interesu w średnim wieku, zna- na ze swej energii i wydajności, nieoczekiwanie została porzucona przez męża, który znalazł so- bie młodszą partnerkę. Początkowy szok i wście- kłość szybko zamieniły się w niekontrolowane wy- buchy płaczu oraz w zwątpienie we własne umiejętności zawodowe. Każda decyzja oznacza- ła dla niej prawdziwą mękę. Stan jej ducha gwał- townie się pogarszał, spędzała coraz więcej cza- su w łóżku i nie chciała nikogo widzieć. Zaczęła regularnie pić, rzadko bywała trzeźwa. Jej nie- zdolność lub niechęć do prowadzenia interesów spowodowały, że w ciągu kilku tygodni poniosła poważne straty. Uważała się za kompletne zero i nie przyjmowała do wiadomości, że jej dotych- czasowe osiągnięcia zupełnie temu przeczyły. Negatywne nastawienie wobec samej siebie ob- jęło wszystkie dziedziny działalności i cały doro- bek życia kobiety. W końcu zaalarmowani jej sta- nem członkowie rodziny skłonili ją do wizyty w klinice psychiatrycznej. znajdzie się na pierwszym miejscu przyczyn zgonów (Murray, Lopez, 1996). Rozważmy przypadek opisany obok. Czy z Margaret było „coś nie tak", czy też mieliśmy do czynienia z normalną ludzką re- akcją spowodowaną odejściem męża? Na podstawie nasilenia objawów i stopnia dezor- ganizacji życia psycholog postawił diagno- zę głębokich zaburzeń nastroju, rozpoznał wielką depresję oraz rozpoczął leczenie. Jeżeli poważna zmiana nastroju pociąga za sobą zachowanie zagrażające dobru danej osoby, wówczas psychiatrzy i inni specjali- ści zajmujący się zdrowiem psychicznym stwierdzają, że cierpi ona na zaburzenie na-1 stroju. Istnieje wiele rodzajów tego stanu, co j znajduje odbicie w różnych typach depresji, wymienionych w DSM-IV (patrz tabela 6.1). i W obrazie klinicznym wszystkich zaburzeń' nastroju dominują skrajne emocje lub afek- ty, przejawiające się niepohamowaną eufo- rią bądź głębokim przygnębieniem. To nie wszystkie objawy zaburzeń, jednak podsta- wową ich cechą jest odbiegający od non nastrój. CZYM SĄ ZABURZENIA NASTROJU? Z zaburzeniem nastroju są związane dwa skrajne stany: mania, charakteryzują- ca się intensywnym i nieadekwatnym uczuciem podniecenia i euforii, oraz depre- sja, z którą łączy się uczucie niezwykle głę- bokiego smutku i przygnębienia. Niektórzy ludzie przeżywają „huśtawkę" obydwu na- strojów, inni zaś odczuwają jedynie depre- sję. Stany te uważane są często za przeci- wległe krańce kontinuum nastroju; nor- malny nastrój znajduje się po środku. Ten obraz częściowo odpowiada rzeczywistości, ale nie tłumaczy wszystkich zaburzeń na- stroju, ponieważ niektórzy pacjenci jed- nocześnie odczuwają i manię, i depresję. W tych przypadkach nastrój pacjenta zmiel nia się podczas jednego nawrotu chorobjj przechodząc ze smutku w euforię bą> w rozdrażnienie. Nasze rozważania dotyczyć będą różnij pomiędzy jedno- i dwubiegunowymi zab rżeniami afektywnymi. Przy zaburzenia jednobiegunowych, bardziej rozpowszech^ nionych, chory cierpi jedynie na okresów depresje. Przy zaburzeniach dwubiegun wych występują zarówno okresy manii, jal i depresji. Rozróżnienie między tymi dwon typami zaburzeń nastroju jest wyraźnie zaz-l naczone w DSM-IV i chociaż jedno- i dwin biegunowe formy zaburzenia nastroju nie s PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 321 całkowicie odrębne i odległe od siebie, to jednak istnieje wystarczająco wiele różnic w objawach, czynnikach sprawczych oraz I w leczeniu, by rozróżnienie choroby jedno- ! i dwubiegunowej było uzasadnione. Przyjął I się również podział zaburzeń nastroju pod I względem (1) ostrości - obejmujący liczbę [dysfunkcji występujących w różnych dzie- dzinach życia i stopień wywołanego przez I nie upośledzenia; (2) czasu trwania - zależ- jny od tego, czy zaburzenie jest ostre, prze- 1 wlekle czy okresowe (po nawrocie choroby [następuje remisja, podczas której pacjent [względnie normalnie funkcjonuje). Poniżej lomówimy także ten zwyczajowo przyjęty I podział. Omawianie każdej z podstawowych ka- I tegorii zaburzeń afektywnych jedno- i dwu- I biegunowych zawsze będziemy rozpoczynać od analizy lżejszych form zaburzeń nastroju, by następnie przejść do zaburzeń, przy któ- rych funkcjonowanie pacjenta jest umiarko- | wanie lub poważnie upośledzone, jak w wy- [ żej opisanym przypadku Margaret. Wyniki [badań pozwalają nam przyjąć, że łagodne [zachwiania nastroju znajdują się na tym sa- I mym liniowym kontinuum, co zaburzenia głębsze, którymi zajmiemy się w tym ro- jzdziale. Często uważa się, że różnice polega- I ją głównie na nasileniu, a nie na odmiennej [etiologii zaburzenia. Tezę tę potwierdzają I wnioski z kilku prac przeglądowych (Vre- jdenbrug, Flett, Krames, 1993; Watson i in., J1995b). Nie brak jednak orędowników tezy, I że różnice między łagodną, umiarkowaną i wielką depresją mają charakter jakościowy (Coyne, 1994). Co więcej, przekonamy się, I że nawet w obrębie każdej z kategorii zabu- :eń jedno- czy dwubiegunowych ujawniają ^ie znaczne różnice nie tylko w nasileniu za- iiirzeń nastroju, ale także w sposobie, w jaki Psie przejawiają. Dlatego wyróżnia się liczne podgrupy zaburzeń zarówno jedno- jak |i dwubiegunowych, co potęguje trudności / określeniu czynników sprawczych tych stanów. Jest bowiem bardzo prawdopodob- ne, że nawet nieznaczne różnice w przyczy- nach mogą być ważne dla określenia rodzaju zaburzenia. CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZABURZEŃ NASTROJU Poważne zaburzenia nastroju występują nie- pokojąco często - przynajmniej 10-20 razy częściej niż na przykład schizofrenia - i są one równie rozpowszechnione jak wszystkie zaburzenia lękowe potraktowane łącznie. Spośród dwóch rodzajów poważnych zabu- rzeń nastroju najczęściej spotykana jest wiel- ka depresja jednobiegunowa; w ostatnich la- tach liczba osób cierpiących z jej powodu wyraźnie wzrosła (Kaelber, Moul, Farmer, 1995; Lewinsohn i in., 1993). Badania Natio- nal Comorbidity Survey (Kessler i in., 1994) wykazały, że objawy depresji odczuwało w jakimś okresie swojego życia 13% męż- czyzn i 21 % kobiet, a w przeciągu zaledwie 12 miesięcy poprzedzających badanie depre- sja wystąpiła u prawie 8% mężczyzn i bez mała 13% kobiet. Liczby te potwierdzają ogólne spostrzeżenie, że depresja jednobie- gunowa jest bardziej powszechna wśród ko- biet niż wśród mężczyzn; podobnie jest z rozpowszechnieniem wielu zaburzeń lęko- wych (patrz rozdział 5.). Problem różnej ilo- ściowo reprezentacji płci wśród ofiar depre- sji jednobiegunowej omówimy szczegółowo w dalszej części tego rozdziału (patrz ramka 6.1). Drugi rodzaj zaburzenia nastroju - za- burzenie dwubiegunowe, w przebiegu które- go występują zarówno fazy maniakalne, jak depresyjne - jest dużo mniej rozpowszech- nione. Ryzyko wystąpienia tego zaburzenia na przestrzeni życia według różnych szacun- ków wynosi od 0,4% do 1,6 %. Nie ma do- strzegalnej różnicy w ilości zachorowań u poszczególnych płci. Wskaźniki częstotli- wości zachorowań na zaburzenie dwubie- 322 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW RÓŻNE RODZAJE DEPRESJI WEDŁUG DSM-IV Zaburzenia Rozpoznanie Główne cechy Zaburzenia afektywne jednobiegunowe Dystymia Nastrój depresyjny występuje od co najmniej dwóch lat. Pacjent odczuwa obniżenie nastroju przez większość dni tego okresu. Dochodzą do tego co najmniej dwa inne objawy depresji, ale nie dość uporczywe i ostre, by odpo- wiadały kryteriom określającym wielką depresję. W badanym okresie nie za- notowano epizodów manii lub hipomanii. Zaburzenia przystosowania z obniżeniem nastroju Pacjent reaguje nieadekwatnym nastrojem depresyjnym na określony stre- sor, pojawiający się w okresie ostatnich trzech miesięcy, przy czym streso- rem nie jest śmierć bliskiej osoby. Objawy muszą ustąpić w ciągu sześciu miesięcy od ustania działania stresora. Wielkie zaburzenie depresyjne Pacjent ma za sobą jeden lub więcej epizodów wielkiej depresji i żadnych epizodów manii lub hipomanii. Objawy obejmują znaczne i uporczywe obni- żenie nastroju lub utratę zdolności do odczuwania przyjemności przez co najmniej dwa tygodnie, czemu towarzyszą co najmniej cztery objawy, takie jak obniżenie łaknienia, bezsenność, spowolnienie psychoruchowe, zmęcze- nie, poczucie braku wartości lub poczucie winy, kłopoty z koncentracją oraz myśli o śmierci i myśli samobójcze. Zaburzenia dwubiegunowe Depresja w cyklotymii Obecnie lub w ciągu ostatnich dwóch lat pacjent przeżywa epizody podobne do dystymii oraz jeden lub więcej epizodów hipomanii, charakteryzujących się stanami podwyższonego nastroju, ekspansywnością lub rozdrażnieniem, ale nie o nasileniu psychotycznym. Depresja w dwubiegunowym zaburzeniu afektywnym 1 Pacjent przeżywa epizod wielkiej depresji (jak w przebiegu wielkiej depresji) i ma za sobą co najmniej jeden epizod manii. Depresja w dwubiegunowym zaburzeniu afektywnym II Pacjent przeżywa epizod wielkiej depresji i ma za sobą co najmniej jeden epizod hipomanii. Inne zaburzenia nastroju Zaburzenie nastroju spowodowane ogólnym stanem zdrowia Pacjent ma wyraźnie obniżony nastrój wraz z objawami towarzyszącymi wiel- kiej depresji, za których pierwotną przyczynę uważa się fizjologiczne następ- stwa chorób. Skutki te dotyczą zwyrodnieniowych chorób neurologicznych, jak choroba Parkinsona lub udary, oraz chorób metabolicznych i endokrynnych, zakażeń wirusowych (łącznie z AIDS) i niektórych nowotworów. Zaburzenie nastroju spowodowane działaniem substancji psychoaktywnych Pacjent przeżywa poważną i uporczywą depresję, spowodowaną - jak się uwa- ża - bezpośrednim fizjologicznym działaniem substancji stosowanych w lecze- niu lub używanych z powodu uzależnienia. Depresja wiąże się z intoksykacją lub towarzyszy objawom odstawiennym. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 323 gunowe, określone na podstawie wyników National Comorbidity Survey (Kessler i in., 1994), potwierdziły wcześniejsze oszaco- wania. DEPRESJA NA PRZESTRZENI ŻYCIA Chociaż w większości przypadków zabu- rzenia nastroju występują u ludzi we wczes- nych i średnich latach wieku dojrzałego, mogą się one pojawić w każdym okresie ży- cia, od dzieciństwa do późnej starości. W jednym z badań stwierdzono, że jedna czwarta osób cierpiących z powodu depresji jednobiegunowej pierwszy jej epizod miała w dzieciństwie lub w wieku dojrzewania (Sorenson, Rutter, Aneshensel, 1991). Kie- dyś uważano, że depresja nie występuje w wieku dziecięcym, ale dziś wiemy już, że nie jest to prawdą. Wielka depresja, choć stosunkowo rzadko, pojawia się również przed okresem dojrzewania i szacuje się, że około 2% dzieci w wieku szkolnym spełnia kryteria jakiejś formy jednobiegunowej de- presji, a kolejne 2% cierpi na przewlekłą ła- godną depresję (Speier i in., 1995). Nawet niemowlęta - oderwane na dłuższy czas od osoby, do której są przywiązane, zazwyczaj matki - mogą cierpieć na pewną formę de- presji, potocznie zwanej depresją anakli- tyczną lub rozpaczą (Bowlby, 1973; 1980; Speier i in., 1995). Jednakże nie ma po- wszechnej zgody co do tego, czy nie jest to po prostu „normalna" reakcja przygnębienia związanego z utratą. Bowlby (1980) prze- konująco wyłożył, że ta forma depresji, ob- serwowana u niemowląt, jest co najmniej „prototypem" depresji występującej u do- rosłych. Chociaż przypadki depresji zdarzają się również w wieku niemowlęcym i w dzieciń- stwie, to jednak częstotliwość ich występo- wania zdecydowanie wzrasta w wieku doj- rzewania, który to okres u wielu młodych przebiega bardzo burzliwie. Wyniki badań sugerują również, że w ostatniej dekadzie XX wieku wśród dorastającej młodzieży sy- stematycznie obniżał się średni wiek wystę- powania depresji (Lewinsohn i in., 1993; Speier i in., 1995). Właśnie w okresie dojrze- wania ujawniają się zależne od płci różnice w częstotliwości pojawiania się tego zabu- rzenia (Nolen-Hoeksema, Girgus, 1994). (Szersze omówienie depresji u dzieci i mło- dzieży patrz rozdział 14.) Samobójstwo jest przerażająco częstym zakończeniem głębokich depresji, zarówno jedno-, jak i dwubiegunowych, i nigdy nie można go wykluczyć. Faza depresyjna z pewnością predestynuje do zamachu na własne życie i jest najczęstszym powodem samobójstw. W dalszej części tego rozdziału omawiamy przyczyny samobójstw i działa- nia prewencyjne. ZABURZENIA AFEKTYWNE JEDNOBIEGUNOWE Smutek, zniechęcenie, pesymizm i brak wiary w możliwość poprawy istniejące- go stanu rzeczy są uczuciami wspólny- mi większości ludzi. Depresja jest nieprzy- l jemna, kiedy ją przeżywamy, ale zazwyczaj nie trwa długo. Czasami wydaje się wręcz, że jakby sama się ogranicza i przechodzi po up- ływie kilku dni, tygodni bądź gdy osiągnie Termin wprowadzony przez R. Spitza (1946); patrz rozdział 14. (przyp. red.). 324 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJS" I pewien stopień nasilenia. Możemy odnieść wrażenie, że była nam w pewnym sensie po- trzebna: po okresie obezwładnienia tym energiczniej ruszamy z miejsca; łatwiej niż sądziliśmy udaje nam się poradzić sobie z tym, co nas dręczyło, i oto otwierają się przed nami nowe perspektywy. Taki scenariusz zawiera wskazówki bę- dące pomocą w zrozumieniu istoty depresji. Na przykład łagodna depresja może mieć znaczenie adaptacyjne; jej główną zaletą jest skonfrontowanie nas z obrazami, myślami i uczuciami, których zazwyczaj unikamy. Wreszcie, depresja bywa niekiedy pożytecz- nym samoograniczeniem. Te rozważania su- gerują, że przebycie depresji jest sprawą „normalną", a w przypadku krótkiego i ła- godnego stanu - nawet pożądaną. Nasuwa się określenie „normalna depresja" - reakcja, której możemy spodziewać się u każdego, kto właśnie przeżywa ciężkie chwile po stra- cie bliskiej osoby, po poważnym konflikcie lub w wyniku straty materialnej, czyli po bo- lesnych, ale dotykających wszystkich ludzi wydarzeniach życiowych. DEPRESJE, KTÓRE NIE SĄ ZABURZENIAMI NASTROJU Typowe depresje prawie zawsze są wyni- kiem niedawnego stresu. Istotnie, niektó- re z nich - co omówiliśmy w rozdziale 4. - uważa się raczej za zaburzenie przystoso- wania (te, które rozwijają się w odpowiedzi na działanie stresorów), a nie zaburzenie na- stroju. Jednak tak zdecydowane rozróżnie- nie nie musi być trafne. Prawdą jest, że wie- le depresji określanych jako „wielkie" ściśle wiąże się z wcześniej przeżytym stresem (Brown, Harris, 1978; Kessler, 1997a; Mon- roe, Simons, 1991). W następnym podroz- dziale omówimy niektóre łagodne formy normalnej depresji. UTRATA OSOBY BLISKIEJ I ŻAŁOBA Zazwyczaj postrzegamy żałobę jako sl psychiczny, który towarzyszy każdemu c; wiekowi po utracie bliskiej osoby. Żali jest gorzej znoszona przez mężczyzn przez kobiety (Stroebe, Stroebe,1983). ciąż śmierć bliskiej osoby jest najczęsi przyczyną głębokiej żałoby, inne straty mogą wywołać podobny stan. Utrata pozyi lub uprzywilejowanego statusu, separacji lub rozwód, strata finansowa, niepowodzenie związku uczuciowego, przejście na emerytu- rę, rozstanie z przyjacielem, pierwszy wy- jazd z domu lub strata ulubionego zwierzę- cia domowego mogą wywołać ostre objawy żałoby. Żałoba, bez względu na jej przyczynę, ma pewne charakterystyczne cechy. Bowl- by (1980) stwierdził, że reakcja na śmierć współmałżonka lub bliskiego członka rodziny przebiega zazwyczaj w czterech fazach: 1. Zobojętnienie i niewiara, które trwają od kilku godzin do tygodnia, przerywane niekiedy wybuchami rozpaczy, paniki i gniewu. 2. Tęsknota i poszukiwanie zmarłej osi co może trwać miesiącami, a czasem^ wet latami. 3. Dezorganizacja i rozpacz. 4. Częściowa reorganizacja życia. W drugiej fazie, bardziej przypominając! stan lękowy niż depresję, osoba pogrążona w żałobie odczuwa silny niepokój, bezsi ność oraz zaabsorbowanie osobą zmark Również gniew stanowi w tej fazie bardzo częste i zupełnie normalne zjawisko. Stop- niowo zmniejsza się intensywność tęsknoty i poszukiwania. Trzecia faza żałoby rozpo- czyna się, gdy jednostka ostatecznie godzi się z nieodwracalnością straty i zaczyna ro- zumieć konieczność odrzucenia dotychcza- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 325 Zazwyczaj myślimy o żałobie jako procesie psychicznym, przez który wszyscy muszą przejść po stracie kogoś bli- skiego. No zdjęciu widzimy osoby rozpaczające nad gro- bami krewnych. Stan taki to- warzyszy również innym ro- dzajom strat, miedzy innymi separacji, rozwodowi, śmierci ukochanego zwierzęcia domowego. iii Isowych wzorców mys'lenia, odczuwania i działania oraz akceptuje konieczność przy- I jęcia nowej tożsamości (na przykład wdowy lub wdowca). Podczas tej fazy występują ob- jjawy spełniające kryteria wielkiej depresji. I Jednak większość ludzi stopniowo przecho- dzi do fazy czwartej i zaczyna odbudowywać swoje życie. Osoby takie powoli odzyskują (zdolność reagowania na bodźce ze świata zewnętrznego, słabnie uczucie smutku, po- wraca zaś zapał i bardziej rzeczowe podej- I ście do wyzwań dnia codziennego. Przedstawiony scenariusz przyjęło się [uważać za „normalny" wzorzec. Proces ża- fłoby po utracie bliskiej osoby trwa zazwy- I czaj do roku (Clayton, 1982). Niektórzy lu- dzie grzęzną gdzieś pośrodku tego procesu, jeżeli więc objawy depresji utrzymują się po- nad rok, należy poddać się terapii. Stan ten, który występuje u 10% do 20% osób pogrą- żonych w żałobie, nazywamy często żałobą chroniczną lub przewlekłą (Jacobs, 1993; Middleton i in., 1996). Pomińmy na chwilę te potencjalne kom- plikacje; łatwiej dzięki temu zauważymy, że żałoba pełni również funkcję adaptacyjną (Bowlby, 1980). Brak żałoby w pewnych sy- tuacjach jest niepokojący i wskazuje, że jed- nostka nie w pełni zdaje sobie sprawę ze stra- ty, przynajmniej na płaszczyźnie psychicz- nej. Ludzie, którzy nie są świadomi prze- żywanej żałoby, robią wrażenie zajętych, 326 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA sprawnych i dobrze zorganizowanych, ale pod tą maską często ukrywa się napięcie, ro- zdrażnienie oraz objawy fizyczne, takie jak bóle głowy i palpitacje serca. Tradycyjnemu spojrzeniu na żałobę jako na proces służący „zerwaniu więzi ze zmar- łym" (SiWerman, Klass, 1996, s. 10) obecnie coraz częściej przeciwstawiają się terapeuci zajmujący się osobami pogrążonymi w żało- bie. Ich obserwacje wskazują, że osoby osie- rocone zachowują więź ze zmarłymi, która z czasem ulega zmianom, ale nie zrywa się wraz z końcem żałoby. Nie możemy traktować żałoby jako stanu psychiczne- go, który przemija, po czym chory powraca do zdrowia. Chociaż intensywność uczuć maleje [...] to jednak po- mysł, że można określić moment zakończenia żałoby, czyli chwili, kiedy dobiega ona końca, nie jest zgodny z tym, co zaobserwowaliśmy [...] Proces żałoby nie jest tak nieodwracalny jak śmierć [...] jego częścią składo- wą jest zachowana więź ze zmarłym - i właśnie ta więź może stać się później zdrowym elementem, pozwalają- cym odbudować życie tych, którzy dziś opłakują zmar- łego (Silverman, Klass, 1996, s. 18-22). INNE NORMALNE WAHANIA NASTROJU Nie tylko oczywista strata, ale i wiele innych sytuacji może wywołać uczucie depresji. Jak się przekonamy, niektórzy ludzie są na nią szczególnie podatni. Często obserwujemy, że doktoranci wpadają w depresję po zdaniu końcowych egzaminów. Inne przypadki tej „depresji sukcesu" zauważamy u polityków po trudnej kampanii wyborczej, wziętych pi- sarzy i popularnych aktorów. Mimo że lata studenckie uważa się za lata beztroski i ni- czym nieskrępowanego rozwoju, objawy ła- godnej lub głębokiej depresji nie należą u studentów do rzadkos'ci. Niekiedy sympto- my te mieszczą się w granicach normy, ale zdarzają się również bardzo poważne przy- padki, wymagające leczenia szpitalnego, którymi zajmiemy się później. Chociaż z reguły narodziny dziecka sta-1 nowią szczęśliwe wydarzenie, to jednak j czasem obserwujemy depresje poporodo we u matek, a nawet u ojców. Do niedaw uważano, że depresja poporodowa je; względnie powszechną odmianą kliniczn^ depresji (to znaczy zachowania odbiegają! cego od normy). Wyniki przeprowadzonycl badań sugerują jednak, że niektóre uczucid depresyjne w okresie poporodowym mieszj czą się w granicach normalnych nastroju (O'Hara i in., 1990; 1991). Ok je się, że wielka depresja nie pojawia si| częs'ciej u kobiet w okresie poporodowy niż u kobiet w tym samym wieku i o tym s mym statusie społeczno-ekonomicznyi| które nie urodziły dziecka (Hobfoll i in 1995; O'Hara i in., 1990; 1991). Tak wiej mimo że „chandry" poporodowe są i częste, nie da się obronić powszechne| niegdyś mniemania, że kobiety w okn poporodowym są szczególnie narażonej głęboką depresję. Depresje poporodow najłatwiej wytłumaczyć jako zaburzeni! przystosowania, ponieważ są względnie ła- godne i nie trwają zbyt długo (Brems,19 Whiffen, 1992). Zmiany hormonalne mogą odgrywa| pewną rolę w smutku czy depresji po \ dzie, chociaż brak na to niezbitych i wodów (Brems, 1995; O'Hara i in., Oczywiste jest, że czynniki psychicznej nież mają znaczenie. Smutek lub depresj poporodowa może się pojawić u kobietp bawionych oparcia społecznego i (lub) n jących trudności z przystosowaniem sięf] zmiany roli oraz do nowej tożsamości. 1 rza się również, że młoda matka czuje siej prostu zaskoczona i przytłoczona niem, jakim jest opieka nad dzieckiem,!! ograniczeniem niezależności, co bywaj czej źródłem depresji niż radości. Wrt kobieta może mieć osobistą lub rodzinną| storię depresji, co powoduje podwyższf wrażliwości na stres porodowy (Bn 1995). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 327 1 ii ŁAGODNE I UMIARKOWANE ZABURZENIA DEPRESYJNE Wyznaczenie momentu, w którym wahania nastroju stają się rozpoznawalne jako zabu- rzenia nastroju, jest sprawą oceny klinicznej, której kryteria są niestety nieprecyzyjne, co powoduje, że nie ma co do nich zgodnos'ci wśród lekarzy. Chociaż głębokie zaburzenia nastroju w sposób oczywisty odbiegają od normy, istnieje jednak „szara strefa", w któ- rej różnica między normalnym i nienormal- nym jest trudna do określenia. DSM-IV zawiera dwie główne kategorie depresji o łagodnym lub umiarkowanym na- sileniu: dystymię oraz zaburzenie przystoso- wania z obniżeniem nastroju. Obie omówi- my obecnie w osobnych podrozdziałach. DYSTYMIA Rozpoznanie dystymii uzasadnia stale ob- niżony nastrój, utrzymujący się przez wię- kszość dni w ciągu nie mniej niż dwóch lat. Dodatkowo u dystymików w fazie depresji występują przynajmniej dwa z sześciu ob- jawów: (1) brak apetytu lub nadmierne łak- nienie, (2) zakłócenia snu, (3) niski poziom energii, (4) niskie poczucie własnej warto- ści, (5) trudności z koncentracją lub podej- mowaniem decyzji i (6) poczucie bezna- dziejności. Oznacza to, że rozpoznać dysty- mię można dopiero po dwóch latach prawie bezustannie trwającej umiarkowanej depre- sji (rok w przypadku dzieci i młodzieży), jeśli nie występują przy tym objawy psy- chotyczne (brak kontaktu z rzeczywisto- ścią). Dystymia trwa przeciętnie 5 lat, ale bywa, że ciągnie się 20 lat lub dłużej (Ke- ller i in., 1997). Okresy remisji są krótkie i trwają nie dłużej niż kilka dni lub tygod- ni. W istocie, te sporadycznie pojawiają- ce się okresy normalnego nastroju wydają się główną cechą charakterystyczną, od- różniającą dystymię od wielkiej depresji. W obu kategoriach nie ma wyraźnych róż- nic w przeciętnej liczbie objawów zgłasza- nych przez pacjentów (Klein, Riso, Ander- son, 1993). Tak więc w przebiegu dystymii występują równie uciążliwe objawy jak u pacjentów cierpiących na wielką depre- sję; różnica polega na tym, że objawy te nie są obecne codziennie. Wystąpienia dysty- mii na ogół nie poprzedza żadne rozpozna- walne wydarzenie lub okoliczność, przys- pieszające jej rozwój. Natomiast takie wy- zwalające przeżycie często poprzedza uja- wnienie się wielkiej depresji (Roth, Mount- joy, 1997). Dystymia jest dolegliwością dość po- wszechną. Wyniki badań wskazują, że wy- stępuje na przestrzeni życia u 5% mężczyzn i 8% kobiet (Kessler i in., 1994). W opisa- nym niżej przypadku można dostrzec typo- wy dla tego zaburzenia mechanizm samona- pędzający. STUDIUM PRZYPADKU: OSOBA Z DYSTYMIA ZATRUDNIONA NA STANOWISKU KIEROWNICZYM SZCZEBLA PODSTAWOWEGO Pewna kobieta, mająca 28 lat, pracująca na stanowisku kierowniczym szczebla podstawowego, skierowana zo- stała przez doświadczonego psychologa na leczenie „podtrzymujące". Półtora roku wcześniej uzyskała dyplom z zarządzania przedsiębiorstwami i przeniosła się do Kalifornii, gdzie podjęła pracę w dużej firmie. Skarżyła się, że wszystko w jej życiu jest przygnębiające: praca, mąż oraz perspektywy na przyszłość. ciąg dalszy na następnej stronie 328 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA Uprzednio przechodziła intensywne psychoterapie. Już w szkole średniej przez trzy lata dwa razy w tygodniu miała indywidualne sesje psychoterapeutyczne, a potem, podczas studiów, przez półtora roku - sesje terapii behawioralnej. Skarżyła się na powtarzające się napady obniżonego nastroju, poczucie niższości i pesymizm, które - jak twierdziła - towarzyszą jej od mniej więcej szesnastego roku życia. Chociaż w college'u radziła so- bie stosunkowo dobrze, bez przerwy myślała, że jest gorsza od „prawdziwie inteligentnych" studentów. W szko- le i na uczelni spotykała się z chłopcami, ale - jak twierdziła - nigdy nie umówiłaby się z chłopakiem, którego uważałaby za „coś nadzwyczajnego", bo przy nim czułaby się gorsza i onieśmielona. Ilekroć spotykała takiego człowieka, zawsze zachowywała się sztywno i z rezerwą lub pospiesznie oddalała się, a później miesiącami wyrzucała to sobie i marzyła o tym mężczyźnie. Twierdziła, że terapia jej pomogła, chociaż stale czuła się nie- co przybita. Wkrótce po dyplomie wzięła ślub z mężczyzną, z którym wówczas „chodziła". Uważała go za stosunkowo atrakcyjnego, ale też za nic „specjalnego". Wyszła za mąż głównie dlatego, że uważała iż „potrzebuje męża" do towarzystwa. Krótko po ślubie zaczęły się sprzeczki: ona krytykowała jego sposób ubierania się, pracę i ro- dziców; on z kolei uważał ją za nieprzystępną, władczą i kapryśną. Czuła, że małżeństwo z nim było błędem Zaczęła też mieć kłopoty w pracy. Wyznaczano ją do wykonywania podrzędnych czynności, nigdy nie zlecano jej niczego ważnego czy odpowiedzialnego. Przyznaje, że często pracowała byle jak, nigdy nie robiła więcej niż niezbędne minimum i nigdy nie przejawiała wobec przełożonych cienia stanowczości czy inicjatywy. Uwa- żała swego szefa za obojętnego egocentryka i zarzucała mu niesprawiedliwość, ale mimo to podziwiała jego osiągnięcia. Czulą, że nigdy nie zajdzie daleko w swoim zawodzie, ponieważ ani ona, ani jej mąż nie mają od- powiednich „znajomości", choć marzyła o posiadaniu pieniędzy, pozycji i władzy. Jej życie towarzyskie ograniczało się do kontaktów z kilkoma kolegami męża i ich żonami. Była przeświad- czona, że kobiety jej nie lubią, uważają za nieinteresującą i nieatrakcyjną, a ludzie, którzy ją lubią, są takimi sa- mymi nieudacznikami jak ona. Czuła się zmęczona i przytłoczona ciężarem nieudanego małżeństwa, niepowodzeniami w pracy i w życiu towarzyskim. Życie przestało ją interesować. Obecnie po raz trzeci podjęła leczenie (Spitzer i in., 1994, s. 110-111). ZABURZENIE PRZYSTOSOWANIA Z OBNIŻENIEM NASTROJU W zasadzie zaburzenie przystosowania z obniżeniem nastroju jest pod względem zachowań nie do odróżnienia od dystymii. Różnica polega na tym, że zaburzenie przy- stosowania z obniżeniem nastroju trwa nie dłużej niż pół roku i jego wystąpienie zaw- sze poprzedza wydarzenie będące streso- rem psychospołecznym, które miało miejsce w okresie trzech miesięcy przed pojawie- niem się depresji. Kliniczne rozpoznanie za- burzenia przystosowania z obniżeniem na- stroju znajduje uzasadnienie w wystąpieniu pogorszenia funkcjonowania społecznego lub zawodowego albo w fakcie, że poziom nasilenia stresora, w wyniku którego (patrz: rozdział 4.) nastąpiło obniżenie nastroju, zaz- wyczaj nie wywołuje u ludzi depresji. Trud- ność polega na tym, że ocena siły bodźca jest zawsze subiektywna. Kryteria diagnostycz- ne zakładają, że zaburzenie się cofnie, gdy ustanie działanie stresora lub gdy jednostka osiągnie nowy poziom przystosowania. Tak więc, w przypadkach przewlekłych zaburzeń przystosowania z obniżeniem nastroju nale- ży zmienić rozpoznanie i postawić diagnozę dystymii. Pomimo pewnych problemów z formal- nymi kryteriami diagnostycznymi, istnieją PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 329 STUDIUM PRZYPADKU: SESJA TERAPEUTYCZNA - DEPRESJA PODCZAS ROZWODU Pacjentka: Widzi pan, panie doktorze, po prostu nie mogę się skoncentrować, to znaczy ani grać w karty, ani nawet rozmawiać przez telefon. Czuję się tak podle i jestem tak rozbita, że właściwie nic już mnie nie obchodzi. Terapeuta: Czy uważa pani, że powodem takiego stanu jest przede wszystkim tocząca się sprawa rozwodo- wa? Pacjentka: Panie doktorze, wyprowadza mnie z równowagi to, że dzięki moim staraniom odłożyliśmy trochę pieniędzy i obligacji, a on chciał, żebym mu data (wzdycha) połowę z tego. Powiedział, że poje- dzie do San Francisco znaleźć pracę i będzie mi przysyłał pieniądze na życie. A więc (wzdycha) dałam mu, tak jak chciał, nasze oszczędności, a on poszedł do adwokata i zażądał rozwodu. Wie pan, jakoś wytrzymywałam upokorzenie z powodu jego picia i znikania bez słowa na całe noce, ale on mnie zostawi) i rozwodzi się ze mną - i tego już po prostu nie mogę znieść. Czuję, że zła- mał mi serce i zniszczył wszystko, a ja przecież byłam dla niego zawsze dobra. Tego nie mogę mu darować. Są pewne rzeczy, z którymi ludzie - nie wiem jak to powiedzieć - po prostu nie mo- gą się pogodzić. Nie mogę się pogodzić z tym, że on mnie tak potraktował. niewątpliwie liczne przypadki stosunkowo krótkiej, umiarkowanie nasilonej depresji (z zachowaniami nieprzystosowanymi), wy- stępującej jako reakcja na stresujące okolicz- ności. (Tak więc, zwykła żałoba po śmierci bliskiej osoby nie mogłaby być objęta tą dia- gnozą). Powyższy fragment wywiadu kli- nicznego ilustruje zaburzenie przystosowa- nia z obniżeniem nastroju. WIELKA DEPRESJA Kryteria diagnostyczne zaburzenia okreś- lanego jako wielka depresja wymagają stwierdzenia u pacjenta większej liczby ob- jawów utrzymujących się bardziej uporczy- wie (nie przeplatanych okresami normalne- go nastroju) niż w przypadku dystymii. Prawie nieprzerwanie w okresie co najmniej dwóch tygodni u chorego utrzymuje się sil- nie obniżony nastrój, czemu towarzyszy wy- raźna utrata zainteresowania aktywnos'cią sprawiającą mu zazwyczaj przyjemność. Jednocześnie stwierdza się obecność czte- rech lub większej liczby następujących obja- wów: (1) zmęczenie lub utrata energii, (2) bezsenność lub nadmierna senność (tzn. cho- ry śpi za mało lub za dużo), (3) zmniejszone łaknienie i znaczna utrata wagi bez specjal- nej diety (lub, znacznie rzadziej, zwiększone łaknienie i znaczny przyrost wagi), (4) nad- pobudliwość lub spowolnienie ruchowe (spadek aktywności psychicznej i fizycznej), (5) zmniejszona zdolność myślenia lub kon- centracji, (6) samopotępianie posunięte do odmawiania sobie jakiejkolwiek wartości lub obwinianie się nieproporcjonalne do jakich- kolwiek dawnych grzechów, (7) uporczy- we, nawracające myśli o śmierci lub samo- bójstwie. Rozpoznanie wielkiej depresji jest uprawnione, jeśli większość tych objawów (przynajmniej pięć, w tym przygnębienie al- bo utrata zainteresowań lub nieodczuwanie przyjemności) występuje przez cały dzień i prawie codziennie przez dwa kolejne ty- godnie. Nie rozpoznaje się wielkiej depre- sji, gdy pacjent miał kiedykolwiek epizody maniakalne lub hipomaniakalne; w takim przypadku istniejącą depresję uważa się za Cl 1-4 330 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA fazę depresyjną zaburzenia dwubiegunowe- go, które omówimy w następnym podro- zdziale. Należy wspomnieć, że bardzo rzadko, jeśli w ogóle, depresje - włączając te łagod- ne - pojawiają się bez znacznego lęku (Aki- skal, 1997; Mineka i in. 1998). Jak wykaże- my dalej w tym rozdziale, problem współ- występowania depresji i lęku jest bardzo złożony i w ostatnich latach poświęcono mu niezwykle dużo uwagi (patrz ram- ka 6.2). Poniższa rozmowa pomiędzy terapeutą i trzydziestoczteroletnią kobietą dobrze ilu- struje objawy umiarkowanie nasilonej wiel- kiej depresji. OBJAWY ZABURZEŃ POZNAWCZYCH I MOTYWACJI Rozmowa kobiety z terapeutą dowodzi, że u osoby cierpiącej na wielką depresję wystę- puje nie tylko nastrój smutku, ale również ca- ły szereg zaburzeń poznawczych i motywa- cji, o wiele głębszych niż przy łagodniej- szych formach depresji. W cytowanej roz- mowie chora ujawniła zaburzenia poznaw- cze, łącznie z przekonaniem o własnej nieu- dolności i o tym, że jej rodzina jest tego sa- mego zdania. Z jednej strony gniewa się na przyjaciół i rodzinę za zawiedzenie jej zau-1 fania, z drugiej - obwinia się i nienawidzi sa- j STUDIUM PRZYPADKU: WIELKA DEPRESJA Terapeuta: Dzień dobry. Jak się pani dzisiaj czuje? Pacjentka: (Pauza) Wydaje mi się, że - jak to powiedzieć, panie doktorze - czuję coś w rodzaju zniechęce- nia. Terapeuta: Czy coś szczególnie panią niepokoi? Pacjentka: Nie wiem, panie doktorze... wszystko wydaje mi się bez sensu... wydaje mi się, że nic nie jest war-?, te zachodu. Mam wrażenie, że wszystko, co kiedyś było piękne, straciło swoją urodę. Sądzę, Ę oczekiwałam od życia więcej, niż mi dato. Po prostu nie warto ciągnąć tego dalej. Nie potrafię p jąć decyzji w żadnej sprawie. Sądzę, że mam to, co pan nazywa „chandrą". Terapeuta: Czy może mi pani powiedzieć coś więcej o swoich odczuciach? Pacjentka: Więc... rodzina oczekiwała ode mnie wielkich rzeczy. Powinnam być wybitnym jej członkiem.,, uważają, że skoro skończyłam szkołę, to wszystko dalej powinno się udać, a mnie się nic u udało. Ja... naprawdę już niczego od nikogo nie oczekuję. Zawiedli mnie wszyscy, któryij ufałam. Terapeuta: Naprawdę?! Pacjentka: Tak, kiedyś miałam bardzo bliską koleżankę; spędzałyśmy razem dużo czasu. Ona była dla mnie i bardzo ważna... Myślałam, że była moją przyjaciółką, ale teraz traktuje mnie jak przygodną zna-1 jomą (Izy). Terapeuta: Czy może zna pani jakiś powód jej zachowania? Pacjentka: Tak, to moja wina. Nie mogę ich winić... nikogo... to ja nie jestem ich warta, nikogo nie jestem war- ta... nikt nie może mnie pokochać. Nie zasługuję na przyjaciół ani na szczęście. Terapeuta: Nie zasługuje pani na przyjaciół? Pacjentka: Tak... do niczego się nie nadaję, jestem po prostu zta. Jestem zerem. Zazdrościłam ludziom. Nie chciałam, żeby mieli więcej ode mnie i cieszyłam się, kiedy coś im się stało... Wszystkie moje wa- dy wyszły na jaw i jestem odrażająca dla wszystkich. (Westchnienie) Jestem nędzną kreaturą... Nie ma dla mnie nadziei. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 331 mej siebie. Uczucie braku nadziei na przy- szłość powoduje, że nie ma motywacji do działań zmierzających do poprawy obecnej sytuacji. Jej problemy z przyjaciółmi, którzy zdają się ją opuszczać, są typowe dla przy- padków depresji, ponieważ, jak zobaczymy, większość ludzi niechętnie przebywa z cho- rymi na depresję. PODTYPY WIELKIEJ DEPRESJI Na podstawie typowych wzorców objawów wyodrębniono kilka podtypów wielkiej de- presji. Próbę takiej klasyfikacji podjęto w na- dziei wyodrębnienia specyficznych przyczyn i opracowania skutecznych metod leczenia. Jednym z podtypów wyodrębnionych w DSM-IV jest wielka depresja typu me- lancholijnego. Występuje ona wówczas, gdy poza objawami spełniającymi kryteria wiel- kiej depresji, u pacjenta występują również takie, jak utrata zainteresowań i brak odczu- wania przyjemności z jakichkolwiek działań. Pacjent nie reaguje na zazwyczaj przyjemne bodźce lub pożądane wydarzenia. Oprócz te- go stwierdza się co najmniej trzy z następu- jących objawów: (1) wczesne budzenie po- ranne, (2) poranne nasilenie depresji, (3) wyraźne spowolnienie lub pobudzenie ru- chowe, (4) znacząca utrata łaknienia i wagi, (5) nieadekwatne i przesadne poczucie winy, (6) obniżony nastrój różniący się jakościowo od smutku doświadczanego po stracie lub od złego nastroju w przebiegu niemelancho- lijnej depresji. Ten podtyp głębokiej depre- sji częściej niż inne formy depresji wiązany jest z obciążeniem genetycznym (Kendler, 1997). Stwierdzono również, że pacjenci y na wielką depresję jest nie tylko smutny. Cierpi także z powodu wielu innych objawów, takich jak poczucie braku lości, poczucie winy, zmniejszona zdolność myślenia lub ncentracji, utrata energii, brak łaknienia, a czasem natręt- ne myśli o śmierci lub samobójstwie. cierpiący na depresję melancholijną lepiej re- agują na leczenie elektrowstrząsami lub trój- pierścieniowymi lekami przeciwdepresyjny- mi niż na te leki, których działanie polega na wybiórczym hamowaniu wychwytu zwrot- nego serotoniny (Gitlin, 1996; Roose i in., 1994). Teoretyczne znaczenie pojęcia melan- cholii polega na tym, że w literaturze psy- chiatrycznej ściśle łączy się ono z pojęciem „choroby endogennej" - to znaczy z poglą- dem, że przyczyny niektórych depresji po- chodzą „z wewnątrz", nie są związane z żad- 332 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW* nym stresującym wydarzeniem w życiu pa- cjenta. Szerzej zajmiemy się tym zagadnie- niem w jednym z dalszych podrozdziałów. Wielkiej depresji towarzyszą czasem ob- jawy psychotyczne, charakteryzujące się utratą kontaktu z rzeczywistością oraz uroje- niami (fałszywymi przekonaniami) lub halu- cynacjami (fałszywym spostrzeganiem zmy- słowym). W takich przypadkach stawia się diagnozę ostrego epizodu wielkiej depre- sji z cechami psychotycznymi. Zazwyczaj wszystkie występujące urojenia lub halucy- nacje są spójne z nastrojem, to znaczy wy- dają się „pasować" do wielkiej depresji, po- nieważ ich treść ma wydźwięk negatywny. Innym przykładem urojeń spójnych z nastro- jem mogą być urojenia dotyczące własnej niedoskonałości, poczucia winy, zasłużonej kary, śmierci, choroby i tak dalej. Zdarza się, że pacjent cierpiący na wielką depresję ma urojenie całkowitego rozkładu narządów we- wnętrznych - także spójne z nastrojem przy- gnębienia. Natomiast urojenia wielkościowe, polegające na tym, że ktoś wierzy, iż jest wy- brańcem bogów i ma specjalną misję zba- wienia rodzaju ludzkiego, byłoby sprzeczne z negacją samego siebie, którą zazwyczaj ujawniają chorzy na depresję. Taki rodzaj za- burzeń myślenia, jakimi są urojenia sprze- czne z dominującym nastrojem, określamy mianem urojenia niespójnego z nastrojem. Występowanie urojeń niespójnych z nastro- jem jest niekorzystnym prognostykiem. Ob- jawy psychotyczne w przebiegu depresji częściej występują u pacjentów chorych na depresję typu melancholijnego, a roko- wania długoterminowe w tych przypadkach są mniej korzystne niż w przypadkach cho- rych z depresją niepsychotyczną (Coryell, 1997). WYRÓŻNIKI WIELKIEJ DEPRESJI Odróżnienie wielkiej depresji od innych form zaburzeń depresyjnych nie zawsze jest łatwe. U niektórych pacjentów wielka depre- sja może występować obok dystymii. Stan ten nazywamy „podwójną depresją" (Keller, Shapiro, 1982; Keller, Hirschfeld, Hanks, 1997). Ofiary tego zaburzenia to osoby cier- piące na chroniczną umiarkowaną depresję oraz przeżywające co pewien czas trudne okresy, podczas których zdradzają objawy wielkiej depresji. Podwójna depresja u pa- cjentów leczonych szpitalnie często wystę- puje z dystymią, natomiast prawdopodobnie jest mniej rozpowszechniona wśród osób z dystymią, które nigdy nie poddały się le- czeniu (Akiskal, 1997). Wśród badanej przez Kleina grupy pacjentów z dystymią 5?i osób zgłaszało się do lekarza w momencie wystąpienia epizodu wielkiej depresji, a 75'r pacjentów informowało, że mieli już za sobą co najmniej jeden epizod wielkiej depresji. Inne badania wykazały zbliżony, a nawet wyższy wskaźnik występowania podwójnej depresji u pacjentów z rozpoznaną dystymią (Keller i in., 1997; Klein i in., 1993). Chociaż u prawie wszystkich pacjentów z podwójną depresją objawy wielkiej depresji ustępują (przynajmniej chwilowo), to jednak mniej niż połowa tych chorych ma szansę wylecze- nia się również z dystymii (Keller i k. 1997). DEPRESJA JAKO ZABURZENIE NAWRACAJĄCE Po rozpoznaniu wielkiej depresji zazwyczaj ustala się w czasie wywiadu, czy jest to pier- wszy epizod depresji, czy też podobne epizo- dy występowały już wcześniej (kolejny epi- zod). Trzeba podkreślić, że epizody depresji są zazwyczaj ograniczone w czasie (według DSM-IV przeciętne trwanie nieleczonego epizodu wynosi około sześć miesięcy). Ba- dania przeprowadzone w dużej grupie kobiet z nieleczoną depresją sugerują, że zapowie- dzią jej wystąpienia po dłuższym okresie sa- moistnej remisji może być pojawienie się trudności finansowych, silnie stresujące wy- darzenia życiowe, wystąpienie zachowań ob- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 333 sesyjno-kompulsyjnych oraz fakt istnienia wysokiego ryzyka dziedziczenia (Kendler, Walters, Kessler, 1997). Nawrót depresji naj- częściej następuje nie wcześniej niż po dwu- miesięcznym okresie remisji. W ostatnich la- tach wprowadzono rozróżnienie pomiędzy nawrotem a powrotem depresji. O powro- cie mówimy, gdy depresja wraca po krótko- trwałym ustąpieniu objawów, i można są- dzić, że mimo chwilowej poprawy epizod depresji jeszcze się nie skończył (Frank i in., 1991; Keller i in., 1982). Powrót choroby występuje najczęściej, gdy przedwcześnie przerwana zostaje farmakoterapia, pacjent przestaje przyjmować leki po ustąpieniu ob- jawów, ale jeszcze przed całkowitym zakoń- czeniem epizodu depresji (Hollon i in., 1996; Shełtoniin., 1991). Trudno jest wiarygodnie określić stosu- nek procentowy pacjentów, u których nastą- pi nawrót wielkiej depresji; wyniki badań zbyt się różnią od siebie. W pracy przeglą- dowej analizującej prawie wszystkie bada- nia przeprowadzone w latach 1970-1993, Piccinelli i Wilkinson (1994) oszacowali, że u 26% pacjentów nawrót choroby następuje w ciągu roku od zakończenia epizodu cho- roby, a u 76% kolejny epizod występuje wciągu 10 lat. Na podstawie tych samych danych oszacowano, że u około 10% do 12% pacjentów uporczywa depresja utrzy- muje się przez pięć do dziesięciu lat po epi- zodzie wielkiej depresji (Keller i in., 1997). Zebrano również dowody na to, że prawdo- podobieństwo nawrotu wielkiej depresji wzrasta wraz z liczbą przebytych wcześniej epizodów. Z drugiej strony wydaje się ono maleć wraz z wydłużaniem się okresu peł- nej remisji. Pacjenci cierpiący na depresję z cechami psychotycznymi są bardziej nara- żeni na nawroty choroby niż cierpiący na depresję bez tych cech. Prawdopodobień- stwo wystąpienia cech psychotycznych podczas następnego epizodu jest również wyższe u chorych, którzy mieli te cechy podczas minionego epizodu, niż u pacjen- tów, u których w poprzednim epizodzie się one nie ujawniły (Coryell, 1997). Osoby, u których wystąpił pojedynczy (lub pierwszy) epizod depresji, pod wieloma względami różnią się od osób, u których ujawnił się nawrót choroby. Pacjenci z na- wrotem choroby mają liczniejsze i bardziej nasilone objawy, częściej podejmują próby samobójcze, nierzadko pochodzą z rodzin, w których były przypadki depresji, mają wię- cej problemów w pracy i życiu towarzyskim, częściej się rozwodzą (Merikangas, Wieki, Angst, 1994). Wreszcie, w okresach remisji (między epizodami choroby) często ich fun- kcjonowanie społeczne jest w pewnym stop- niu upośledzone (Keller i in., 1997). Większości ocen częstości nawrotów do- konywano na podstawie badania grup cho- rych poddawanych leczeniu, ale równie waż- ne jest dokonanie takich szacunków u osób, które cierpią na depresję, ale nigdy nie pod- dały się leczeniu. Badając dużą społeczność lokalną, Lewinsohn, Zeiss i Duncan (1989) stwierdzili, że prawdopodobieństwo powtó- rzenia się epizodu depresji na przestrzeni ży- cia wynosi 46%, czyli jest nieco mniejsze niż to wynika z badań przeprowadzonych na le- czonych pacjentach. Wystąpienie nawrotu było bardziej prawdopodobne u osób młod- szych. Również stresujące wydarzenia ży- ciowe czyniły nawrót bardziej prawdopo- dobnym (Gotlib, Hammen,1992). Tradycyjnie uważano, że osoba cierpiąca na nawracające epizody głębokich zaburzeń nastroju pomiędzy nawrotami choroby jest normalna. Jednak w miarę wzrostu liczby dostępnych wyników badań pogląd ten coraz częściej kwestionowano, gdyż okazało się, że epizody depresji pozostawiają „blizny" stwarzające ryzyko nawrotu choroby (Co- ryell, Winokur, 1982; 1992). Taką „blizną" jest strach przed następną depresją oraz utrzymywanie się łagodnych objawów, ta- kich jak postawa rezygnacji, pesymizm i brak poczucia bezpieczeństwa. Na poparcie tezy o „bliznach" brak obecnie wystarczają- 334 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW* cych dowodów (Klein i in., 1993; Rohde, Le- winsohn, Seeley, 1990). Na „blizny" po prze- byciu depresji prawdopodobnie szczególnie narażone są osoby młode oraz pacjenci, któ- rzy przeszli liczne epizody choroby (Gotlib, Hammen, 1992), a także osoby cierpiące na melancholijny typ depresji i wykazujące po- między epizodami pozostałości deficytów poznawczych i neuropsychicznych (Marcos iin., 1994). SEZONOWE ZABURZENIA AFEKTYWNE U niektórych chorych epizody depresji pow- tarzają się w określonych porach roku. Zabu- rzenia o takim wzorcu występowania po- wszechnie znane są pod nazwą sezonowego zaburzenia afektywnego. Według kryte- riów DSM-IV rozpoznanie wielkiej depresji o przebiegu sezonowym wymaga, aby u cho- rego w okresie ostatnich dwóch lat pojawiły się o tej samej porze roku (najczęściej jesie- nią lub zimą) co najmniej dwa epizody de- presji zakończone pełną remisją, następującą również o tej samej porze roku (najczęściej wiosną). W tym samym dwuletnim okresie u pacjenta nie występują inne (niesezonowe) epizody depresji, a większość epizodów, któ- re pacjent przebył w ciągu całego życia, od- powiada wzorcowi sezonowemu. Wskaźniki częstotliwości występowania sugerują, że zi- mowe sezonowe zaburzenie afektywne czę- ściej dotyka mieszkańców chłodnych stref klimatycznych półkuli północnej oraz ludzi młodych. W dalszej części książki zajmiemy się wieloma interesującymi badaniami po- święconymi temu stosunkowo niedawno rozpoznanemu typowi depresji. ZABURZENIA DWUBIEGUNOWE Jak się już przekonaliśmy, mimo że po- zornie mania stanowi przeciwieństwo depresji, bywają one ze sobą ściśle po- wiązane, a u niektórych pacjentów ob- serwuje się obydwa stany jednocześnie. Na- silenie zaburzeń dwubiegunowych, podob- nie jak jednobiegunowych, może być łagod- ne, umiarkowane lub poważne. Łagodne do umiarkowanych formy tego zaburzenia na- zywamy „cyklotymią", a umiarkowane do poważnych określamy mianem „zaburzenia dwubiegunowego". CYKLOTYMIĄ Jak już powiedzieliśmy, mania stanowi pod pewnymi względami przeciwieństwo depre- sji. Jest stanem nadmiernego podniecenia, rozradowania lub euforii, czemu często to- warzyszy nieadekwatnie wysoka samooce- na, poczucie wielkości i nieograniczonych możliwości, przeplatające się z okresami sil- nej drażliwości (Whybrow, 1997). Łagod- niejsze formy podwyższonego nastroju okre- ślane są jako hipomania. Dawno już stwier- dzono, że niektórzy ludzie ulegają cyklicz- nym zmianom nastroju, charakteryzującymi się naprzemiennie występującymi okresami* hipomanii i depresji. Jednakże te niekiedy znaczne wahania nie powodują upośledze- nia. Są one osiowymi objawami zaburzenia zwanego cyklotymią (tabela 6.1). Zmiany w kolejnych edycjach klasyfika- cji DSM odzwierciedlają współczesne po- dejście do cyklotymii. W DSM-I i DSM-II cyklotymiczny wzorzec wahań nastroju zali- czany był do kategorii zaburzeń osobowości (patrz rozdział 9.). Natomiast DSM-III-R i DSM-IV plasuje taki zespół objawów wśród łagodnych form dwubiegunowego za- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 335 Mieszkańcy wyższych szerokości geograficznych (klimat pół- nocny) częściej zapadają na sezonowe zaburzenie afekływne i depresją występującą jesienią lub zimą i remisją w miesią- cach wiosennych oraz letnich. burzenia afektywnego, przebiegającego bez objawów skrajnych i cech psychotycznych, takich jak urojenia, oraz bez wyraźnego po- gorszenia sprawności, jakie powodują ostre epizody maniakalne lub epizody wielkiej de- presji. Depresyjnej fazie cyklotymii towarzy- szy nastrój przygnębienia, nieodczuwanie przyjemności i utrata zainteresowania zwy- kłymi czynnościami i rozrywkami. Ponadto fazie tej towarzyszą zaburzenia snu (zbyt mało albo zbyt dużo snu); niski poziom ener- gii; poczucie nieprzystosowania; zmniejszo- na wydajność; gadatliwość i przewrażliwie- nie; wycofanie się z życia towarzyskiego; ograniczenie czynności sprawiających przy- iemność, w tym zmniejszone zainteresowa- nie seksem; pesymistyczne oceny i rozpa- miętywanie; skłonność do płaczu. Jednakże liczba i nasilenie objawów fazy depresyjnej w przebiegu cyklotymii nie upoważnia do rozpoznania wielkiej depresji (podobnie jak nie jest ona rozpoznawana w przypadku dy- stymii nie spełniającej warunku ciągłego utrzymywania się objawów). Objawy hipomaniakalnej fazy cyklotymii zasadniczo są przeciwieństwem objawów dystymii, poza tym że zakłócenie snu zawsze polega na jego skróceniu i zmniejszonym za- potrzebowaniu na sen. Tak jak w przypadku afektywnego zaburzenia dwubiegunowego, nie ma widocznej przyczyny nagłej zmiany nastroju, a między epizodami mogą wystę- pować długie okresy normalnego, dobrze przystosowanego funkcjonowania. Do roz- poznania cyklotymii upoważnia co najmniej dwuletni okres, w którym pojawiają się liczne epizody hipomaniakalne i depresyjne (w przypadku dzieci i młodzieży wystarczy jeden rok). Jak już zauważyliśmy, wielu klinicystów uważa, że cyklotymia jest jedynie łagod- ną formą afektywnego zaburzenia dwubie- I Ifl 336 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA STUDIUM PRZYPADKU: SPRZEDAWCA SAMOCHODÓW Pewien dwudziestodziewięcioletni sprzedawca samochodów zgłosił się do psychologa, namówiony przez swo- ją ówczesną dziewczynę, pielęgniarkę o specjalizacji psychiatrycznej, która podejrzewała u niego występowa- nie zaburzenia nastroju. On sam nie chciał się przyznać do tego, że jest człowiekiem „humorzastym". Podczas rozmowy podał, że od czternastego roku życia miewał powtarzające się naprzemiennie fazy, które określał ja- ko „dobre i złe czasy". Podczas „złego" okresu, trwającego zazwyczaj od czterech do siedmiu dni, przesypiał 10 do 14 godzin na dobę, odczuwał brak energii, pewności siebie i motywacji, „po prostu wegetował". A potem nagle przychodziła zmiana, budził się rano i przez trzy lub cztery dni czuł się bardzo pewny siebie, myślał szyb- ko i jasno („wszystko błyskawicznie kojarzyłem"), miał wyostrzoną świadomość otoczenia, odczuwał silne po- trzeby seksualne. W tych dniach sięgał po alkohol, by wszystko przeżywać jeszcze silniej, ale również, żeby móc zasnąć. Te „dobre" okresy trwały czasem nawet od siedmiu do dziesięciu dni, ale kończyły się wybucha- mi gniewu i wrogości, które często zwiastowały nadejście „złych" dni. Przyznał się do częstego brania marihu- any, która - jak mówił - pomagała mu „dostosować się" do rutyny codziennych zajęć. W szkole miał zarówno dobre, jak i złe oceny, co wyrobiło mu opinię zdolnego ucznia, który z powodu „bra- ku stałej motywacji" osiąga jedynie mierne wyniki. Jego wyniki w pracy również były nierówne - „złe dni" niwe- czyły wyniki „dobrych" - choć nawet podczas lepszych okresów zdarzało mu się pokłócić z klientem i nie sfina- lizować prawie pewnej sprzedaży. Chociaż w relacjach towarzyskich uważany był za czarującego mężczyznę, niekiedy nieoczekiwaną wrogością i rozdrażnieniem zrażał do siebie znajomych. Podczas „złych" dni zalegał ze zobowiązaniami towarzyskimi i gdy nadchodziły „dobre" dni, starał się nadrobić wszystkie naraz (Spitzer i in, 1994, s. 155-156). I gunowego. W ostatnich latach udało się ze- brać przekonujące dowody tego twierdzenia (Whybrow, 1997). Stwierdzono na przykład zwiększone ryzyko wystąpienia głębokich zaburzeń nastroju u osób wykazujących ce- chy osobowości cyklotymicznej. Odczuwają one wyraźne wahania nastroju, ale nie speł- niają wszystkich kryteriów cyklotymii (Go- plerud, Depue, 1985; Klein, Depue, 1984; Klein, Depue, Slater, 1985; 1986). Badacze opracowali kwestionariusz hipomaniakal- nych cech osobowości, za pomocą którego przebadali grupę studentów. Narzędzie to pozwala wykryć nie tylko przebyte epizody hipomanii, ale także fakt pojawiania się w przeszłości okresów złego przystosowa- nia, takich jak depresja. Wyniki tych badań jednak sugerują, że osoby cierpiące na cyklo- tymię wyróżnia typ osobowości charaktery- zującej się pewnymi cechami cyklotymii, które można stwierdzić nawet wówczas, gdy nie rozwijają się epizody hipomaniakalne czy depresyjne (Akiskal, Khani, Scott-Stra- uss, 1979; Akiskal, 1989; Whybrow, 1997). Cyklotymia polega zatem na silnych wa- haniach nastroju, które w swoich skrajnych stanach powodują zachowania nieprzystoso- wane, jednakże nie są one wystarczająco na- silone, by uzasadniało to rozpoznanie po- ważnego zaburzenia. Opisany powyżej przypadek ilustruje to zjawisko. ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE Chociaż powtarzające się cykle manii i i lancholii zauważono już w VI wieku i to jednak dopiero w 1899 roku Kraepelii wprowadził termin „choroby maniakalno^ depresyjnej" i opisał jej obraz kliniczny ja PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 337 powtarzające się napady euforii i depre- sji, rozdzielone okresami względnej normal- ności, o pomyślnym rokowaniu. Dzisiaj w DSM-IV nazywa się tę chorobę zaburze- niem afektywnym dwubiegunowym. Do rozpoznania zaburzenia dwubieguno- wego, w odróżnieniu od wielkiej depresji, upoważnia stwierdzenie przebycia przez pa- cjenta przynajmniej jednej fazy manii. Każ- dy nawrót, zależnie od cechy głównej epizo- du, może być zakwalifikowany jako depre- syjny, maniakalny lub mieszany. Kryteria określenia epizodu jako depresyjnego czy maniakalnego są oczywiste. Natomiast epi- zod mieszany charakteryzuje się jednoczes- nymi lub naprzemiennie występującymi ob- jawami manii i wielkiej depresji. Przypadki te uważano niegdyś' za raczej rzadkie, ale co- raz częściej traktuje się je jako stosunkowo powszechne (Cassidy i in., 1998). Nawet jeśli pacjent ma tylko objawy ma- nii, zakłada się istnienie zaburzenia dwubie- gunowego i dopuszcza możliwość nadejścia epizodu depresyjnego. Tak więc brak oficjal- nie uznanych przypadków „jednobieguno- wych" manii lub hipomanii, będących prze- ciwieństwem wielkiej depresji i dystymii. Kryje się za tym przeświadczenie, że wystę- powanie zachowań maniakalnych jest zawsze częścią zaburzenia dwubiegunowego bądź cyklotymicznego oraz że być może istnieje kontinuum, na którym można uplasować oba schorzenia. Niektórzy badacze zakładają ist- nienie jednobiegunowego zaburzenia mania- kalnego (Andreasen, 1982; Nurnberger i in., 1979), choć przeciwnicy tego poglądu zwra- cają uwagę, że pacjenci, u których obserwuje się tylko fazy manii, zazwyczaj mają krew- nych dotkniętych zaburzeniem dwubieguno- wym, a sami prawdopodobnie przechodzą nierozpoznawane fazy łagodnej depresji (Wi- nokur, Tsuang, 1996). Nawroty są bardziej typowe dla zaburzeń afektywnych dwubiegunowych niż dla wiel- kiej depresji jednobiegunowej; wystąpienie jedynie pojedynczego epizodu stanowi rzad- kość (Winokur, Tsuang, 1996). Nawroty cho- roby mogą mieć charakter sezonowy, tak jak w przypadku wielkiej depresji jednobieguno- wej, i wówczas rozpoznawane jest afekty w- ne zaburzenie dwubiegunowe o przebiegu sezonowym. Chociaż u większości pacjen- tów z zaburzeniem dwubiegunowym w okre- sach remisji objawy ustępują, to jednak 20% do 30% tych pacjentów również w okresach remisji ma chwiejny nastrój i trudności w pracy zawodowej lub w sferze kontaktów z innymi ludźmi. Co więcej, można wyo- drębnić grupę pacjentów, u których mimo przeprowadzenia standardowych procedur terapeutycznych, uporczywie przez długi czas, niekiedy nawet przez lata, utrzymują się objawy spełniające kryteria diagnostycz- ne. Nie wiadomo, czy te „oporne" przypadki nie stanowią odrębnego typu zaburzenia psy- chicznego (Akiskal, Simmons, 1985). CECHY ZABURZENIA DWUBIEGUNOWEGO Symptomy fazy depresyjnej zaburzenia dwubiegunowego zazwyczaj nie różnią się klinicznie od cech wielkiej depresji (Perris, 1992; American Psychiatrie Association, 1994), chociaż niektóre badania depresji w przebiegu zaburzenia dwubiegunowego wykazują u pacjentów większe spowolnienia psychoruchowe, częściej występującą hiper- somię (wydłużony czas snu) i przejadanie się (Cassano i in., 1992; Whybrow, 1997). Jed- nakże podstawową cechą wyróżniającą afek- tywne zaburzenie dwubiegunowe jest prze- platanie się epizodów depresyjnych i mania- kalnych. W około dwóch trzecich przypad- ków epizody manii bezpośrednio poprzedza- ły lub następowały bezpośrednio po epizo- dach depresji; w jednej trzeciej przypadków epizody manii i epizody depresji oddzielone są okresami stosunkowo normalnego fun- kcjonowania. Zanim opracowano nowoczes- ne metody leczenia, zdarzało się, że z upły- wem lat okres trwania kolejnych epizodów stopniowo się wydłużał, co powodowało, że 338 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA I w końcu u pacjenta następowały bezpośred- nio po sobie fazy manii i depresji, bez okre- sów remisji (Whybrow, 1997). DSM-IV wyodrębnia także formę zabu- rzenia dwubiegunowego, zwanego „dwubie- gunowym zaburzeniem II", w którym u cho- rego nie pojawiają się pełnoobjawowe epi- zody manii, a jedynie dobrze rozpoznawalne fazy hipomaniakalne (jak w przypadku cy- klotymii). Na fakt, że jest to rzeczywiście odrębne zaburzenie, wskazuje odkrycie, iż tylko 5% przypadków dwubiegunowego za- burzenia II przeradza się w dwubiegunowe zaburzenie I (typ już opisany, z pełnymi epi- zodami maniakalnymi - zazwyczaj nazywa- ny po prostu „zaburzeniem dwubieguno- wym") (Coryell, Endicott, Keller, 1987). Jeżeli dwubiegunowe zaburzenie II miałoby być łagodną, wczesną formą dwubiegunowe- go zaburzenia I, należałoby się spodziewać, że znacznie wyższy odsetek przypadków dwubiegunowego zaburzenia II przerodzi się w dwubiegunowe zaburzenie I. Nasilonym objawom manii w dwubiegu- nowym zaburzeniu często towarzyszy znacz- ne pogorszenie funkcjonowania zawodowe- go i społecznego. Nastrój jednostki w czasie trwania epizodu manii jest euforyczny i ek- spansywny, często przerywany wybuchami niepohamowanego gniewu, a nawet przemo- cy, spowodowanymi odmową podporządko- wania się jej planom i oczekiwaniom. Do rozpoznania manii upoważnia utrzymywanie się takiego stanu przynajmniej przez tydzień. W tym czasie muszą się ujawnić nie mniej niż trzy z następujących objawów, wzmożo- na aktywność zadaniowa powiązana z bra- kiem zmęczenia oraz gonitwa myśli lub subiektywne poczucie ich przyspieszenia, odczuwane jako „gejzer pomysłów, które przelatują przez głowę"; roztargnienie (trud- ności z koncentracją); wzmożona potrzeba mówienia lub pisania; znacznie zmniejszone zapotrzebowanie na sen; zawyżona samoo- cena, poczucie wyższości, nieuzasadnione poczucie mocy, wielkości i siły; zachowania bezceremonialne, lekkomyślne, niedocenia- nie ryzyka; odrzucenie wszelkich hamulców kulturowych i społecznych; rozrzutność, nie- rozważne inwestycje finansowe; ryzykowne zachowania seksualne. Szczegółowe badanie fazy manii u dwu- stu trzydziestu siedmiu pacjentów ujawniło, że niektórzy w czasie epizodów maniakal- nych niekiedy odczuwają także pogorszenie nastroju, lęk, poczucie winy, myśli samobój- cze (Cassidy i in., 1998). Wyniki tej pracy stanowią pierwsze tak wyraźne potwierdzę-^ nie istnienia znanych z obserwacji klinicz; nych objawów mieszanych (wczes'niejs2 prace potwierdzały tylko rozdrażnienie). Je nym z możliwych wyjaśnień objawów mi& szanych, ujawniających się podczas epiz dów manii, jest wskazanie, iż dysforia jes) reakcją na poczucie braku kontroli nad maJ niakalnymi zachowaniami i uczuciami (Baif Iow i in., 1996). Mieszane epizody wydają się bardziej powszechne wśród kobiet i wśród mężczyzn (Leibenluft, 1996). Poniższa rozmowa ilustruje epizod ma-| niakalny o umiarkowanym nasileniu. Pacjeik| tką jest czterdziestosześcioletnia kobieta. STUDIUM PRZYPADKU: SESJA TERAPEUTYCZNA Z PACJENTKA W STANIE UMIARKOWANIE NASILONEJ MANII Terapeuta: Dzień dobry, jak się pani dzisiaj czuje? Pacjentka: Dobrze, dobrze, a pan, doktorze? Świetnie pan wygląda. Nigdy w życiu nie czułam się lepiej. Czy mogę teraz iść na kielicha? Pan jest tu nowy? Nigdy pana przedtem nie widziałam, ale niezły z pa- na facet! Co by pan powiedział, gdybyśmy dziś wieczorem gdzieś się razem wybrali, jeśli uda mi PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 339 się zmusić tę starą pielęgniarkę do oddania mi sukienki. Zobaczy pan, jakie wrażenie robi mój de- kolt! Nawet w tej szmacie podobam się wszystkim lekarzom. Wie pan, że jestem modelką. Tak, byłam gwiazdą, wszyscy zachwycali się mną w Nowym Jorku, Londynie i w Paryżu. Nawet ci z Hol- lywood zabiegali u mnie o kontrakt. Terapeuta: Tym zajmowała się pani przed przyjściem tutaj? Pacjentka: Byłam królową towarzystwa... zabawiałam królów i prezydentów. Odchowałam pięciu synów i wy- kończyłam trzech mężów... i właśnie szykuję się na paru następnych. Nie ma drugiej tak przystoj- nej, mądrej, pięknej i seksownej kobiety jak ja. Sam pan widzi, nie jestem przesadnie skromna, ale jak człowiek jest dobry i jest tego świadom, to powinien o tym mówić, a ja wiem, co mam! Terapeuta: Dlaczego znalazła się pani w szpitalu? Pacjentka: W tym właśnie tkwi problem. Moi mężowie nigdy nie mogli mnie zrozumieć. Nie dorastali mi do pięt. Potrzebuję kogoś podobnego do mnie, na poziomie, wie pan, kogoś inteligentnego, kto umie się znaleźć, po prostu faceta z jajami. Niech pan powie, gdzie mogę się tu napić wódki? - zawsze piję kielicha przed kolacją. Kiedyś ugotuję coś dla pana. Umiem przyrządzić dania, o których na- wet się panu nie śni... sosy, wina, desery. Człowieku, robię się głodna! Powiedz, czy jest tu dla mnie jeszcze coś do roboty? Pokazałam tym niezdarom, jak słać łóżka, ale chciałabym wykorzy- stać mój talent. Terapeuta: Co pani chciałaby robić? Pacjentka: Myślę o zorganizowaniu jakiegoś przedstawienia... śpiew, taniec, dowcipy. Mogę to zrobić sama, ale chcę wiedzieć, co pan o tym myśli. Założę się, że w kuchni jest jakaś butelka. Potem pójdę sprawdzić, wie pan, czego tu brak - przydałby się nocny dancing. Mogłabym grać na pianinie i na- uczyć ich najnowszych kroków. Gdziekolwiek jestem, staję się duszą towarzystwa. Ten przypadek szczególnie dobrze ilu- struje zawyżoną samoocenę, typową dla oso- by w stanie manii. Nachalność erotyczna i demonstrowany brak cierpliwości do ruty- ny życia należą również do charakterysty- cznych cech epizodów maniakalnych. Ponieważ nie można depresyjnemu pa- cjentowi postawić diagnozy zaburzenia dwu- biegunowego, jeśli nie przebył w przesz- łości przynajmniej jednego epizodu mania- kalnego, u wielu osób z zaburzeniem afek- tywnym dwubiegunowym, u których na po- czątku choroby wystąpił jeden lub więcej epizodów, błędnie rozpoznawano chorobę jednobiegunową. Taka diagnoza niekiedy pozostaje nawet do końca życia pacjenta (je- żeli lekarzom nie uda się zaobserwować epi- zodu manii lub dowiedzieć się o nim od cho- rego, albo jeśli pacjent przedwcześnie umie- ra). Szacunkowe oceny podawane przez róż- nych autorów są dość rozbieżne (od 0% do 37,5%), ale można przyjąć, że średnio u 10% do 13% pacjentów, u których choroba zaczę- ła się od epizodu wielkiej depresji, można oczekiwać w przyszłości epizodu manii lub hipomanii, który pozwoli na rozpoznanie u nich zaburzenia dwubiegunowego I lub II (Akiskal i in., 1995) Błędne rozpoznanie jest bardzo nieko- rzystne ze względu na dobór metod leczenia, odmiennych w przypadku depresji jedno- i dwubiegunowej. Oprócz tego, istnieją do- wody pozwalające przypuszczać, że niektó- re leki przeciwdepresyjne, stosowane z po- wodzeniem w terapii depresji jednobiegu- nowej, sprzyjają wystąpieniu epizodów ma- nii u pacjentów z chorobą afektywną dwu- biegunową, a więc zamiast poprawy po- wodują pogorszenie, prowokując koleją fa- zę zaburzenia (Goodwin, Ghaemi, 1998; 340 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA) Whybrow, 1997). Jeśli u pacjenta jako pier- wsze występują objawy manii, nie ma ryzy- ka błędnego rozpoznania, gdyż zgodnie z de- finicją DSM-IV mamy wówczas do czy- nienia z zaburzeniem afektywnym dwubie- gunowym, choć niektórzy badacze uważają, że istnieje bardzo rzadka forma jednobiegu- nowa zaburzenia maniakalnego. Ludzie cierpiący na dwubiegunowe za- burzenia afekty wne w pewnym sensie są bar- dziej nieszczęśliwi niż ci, u których powta- rzają się epizody wielkiej depresji. Prze- ciętnie występuje u nich więcej epizodów choroby niż u osób z zaburzeniem jedno- biegunowym (chociaż epizody te bywają na ogół nieco krótsze). Faktem jest, że ponad 90% chorych, którzy przeszli jeden epizod maniakalny, będzie miało również dalsze epizody, co znajduje odbicie w DSM-IV (Coryell i in., 1995). Przynajmniej u 5% - 10% pacjentów z dwubiegunowymi zaburze- niami afektywnymi w ciągu jednego roku występują co najmniej cztery epizody mania- kalne lub depresyjne - taki wzorzec przebie- gu choroby nazywamy szybkimi zmianami cyklu. W rzeczywistości pacjenci, u których choroba przebiega zgodnie z tym wzorcem najczęściej mają dużo więcej niż cztery epi- zody rocznie. Według danych z pewnej kli- niki wyspecjalizowanej w leczeniu tego zaburzenia średnia wynosiła 16 epizodów rocznie (Whybrow, 1997). Przebieg choroby z wzorcem szybkich zmian cyklu, jest częst- szy u kobiet niż u mężczyzn, a jego pojawie- nie się bywa z czasem wywołane zaży- waniem niektórych leków przeciwdepresyj- nych (Leibenluft, 1996; Whybrow, 1997). Na szczęście dla wielu chorych wzorzec ten występuje okresowo i po pewnym czasie stopniowo zanika (Coryell i in., 1995). Ogólnie rzecz biorąc, rokowania całko- witego wyleczenia z zaburzenia dwubiegu- nowego (brak objawów przez cztery do sied- miu lat) są zniechęcające. Badanie podłużne, którym objęto ponad 200 pacjentów w okre- sie dziesięciu lat, wykazało, że u 82% bada- nych kolejny epizod wystąpił także w okre-j sie siedmiu lat od wyleczenia, w tym 77% 1 miało przynajmniej jeden nowy epizod! w okresie czterech lat, a 24% miało nawrót* choroby po sześciu miesiącach od wylecze- nia (Coryell i in., 1995). Nawroty występo- wały mimo stałego podawania preparatów li- tu. O terapii litem będzie jeszcze mowa w tym rozdziale. ZABURZENIE SCHIZOAFEKTYWNE Niekiedy klinicyści stykają się z pacjentami, u których występują zaburzenia nastroju tak poważne, jak w epizodach wielkiej depresji lub w fazie depresyjnej zaburzenia dwubie- gunowego, a jednocześnie procesy poznaw- cze i myślenie są tak oderwane od rzeczywi- stości, że sugerują rozpoznanie psychozy schizofrenicznej (rozdział 12.). Takie przy- padki zgodnie z kryteriami DSM-IV należy zakwalifikować jako zaburzenie schizo- afektywne. Rozpoznanie to jest uprawnione, jeśli u pacjenta okresowo występują objawy spełniające kryteria głębokiego zaburzenia nastroju (jak w zaburzeniu jedno- lub dwu- biegunowym) i jednocześnie ujawniają się przynajmniej dwa główne objawy schizofre- nii (takie jak halucynacje lub urojenia). Po- nadto trzeba stwierdzić, że w okresie co naj- mniej dwóch tygodni choroby pacjent miał objawy schizofrenii bez wyraźnego zaburze- nia nastroju, nawet jeśli w całym przebiegu choroby przez dłuższe okresy występują wa- hania nastroju, spełniające kryteria diagnozy zaburzenia nastroju. Rozpoznanie zaburze- nia schizoafekty wnego pozostaje kontrower- syjne, mimo włączenia go do DSM-IY Niek- tórzy klinicyści uważają, że osoby, którym postawiono taką diagnozę, są przede wszyst- kim chore na schizofrenię. Inni uznają, że ta- kie objawy należy zaliczyć do psychotycz- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 341 nych zaburzeń nastroju. Jeszcze inni - że za- burzenie to jest odrębnym schorzeniem, co zdają się potwierdzać liczne wyniki badań (Kendler i in., 1995). Często obserwowane w tych przypadkach niespójne z nastrojem urojenia, halucynacje i inne poważne zakłócenia funkcjonowania psychicznego istotnie przypominają zjawiska schizofreniczne. Jednak w przeciwieństwie do schizofrenii, zaburzenie schizoafektywne jest okresowe, a poszczególne epizody naj- częściej mijają, co pozwala pacjentom na sto- sunkowo dobre funkcjonowanie po ich za- kończeniu. Chociaż kiedyś uważano, że pa- cjenci schizoafektywni mają stosunkowo du- że szansę całkowitego wyleczenia, ostatnio opublikowane wyniki podłużnych badań tych pacjentów każą poważnie wątpić w te opty- mistyczne prognozy (Kendler i in., 1995; Wi- nokur, Tsuang, 1996). Zgodnie z DSM-IV szansę wyleczenia są większe niż w przypad- ku schizofrenii, ale znacznie mniejsze niż w przypadku zaburzeń nastroju (Kendler i in., 1995; Winokur, Tsuang, 1996). PRZYCZYNY ZABURZEŃ JEDNOBIEGUNOWYCH Aby zrozumieć, jak rozwijają się poważ- ne zaburzenia nastroju, należy również zbadać wpływ czynników biologicz- nych, psychospołecznych i społeczno-kultu- rowych. Najpierw przedstawimy stan wiedzy na temat przyczyn zaburzeń jednobieguno- wych, a następnie omówimy przyczyny za- burzeń dwubiegunowych. PRZYCZYNY BIOLOGICZNE Od dawna wiadomo, że różnorodne choroby i leki wpływają na nastrój i prowadzą do de- presji, a niekiedy do radosnego podniecenia, anawethipomanii. Pierwszy odkrył to Hipo- krates (400 p.n.e.), który wysunął tezę, że de- presja spowodowana jest nadmiarem „czar- nej żółci" w organizmie. Nic więc dziwnego, że badacze starali się ustalić, jakie czynni- ki biologiczne leżą u podłoża określonych zaburzeń depresyjnych. Poszukując biolo- gicznych przyczyn zaburzeń jednobieguno- wych, brano pod uwagę czynniki genetyczne, i konstytucjonalne, neurofizjologiczne oraz neuroendokrynologiczne, a także zmiany w procesach biochemicznych. Dużo uwagi poświęcono zakłóceniom rytmu biologicz- nego oraz zakłóceniom rytmu powodowa- nym przez sezonowe wahania długości dnia i nocy. CZYNNIKI DZIEDZICZNE Zaburzenia nastroju częściej występują u biologicznych krewnych osób z rozpozna- nymi zaburzeniami nastroju niż w populacji ogólnej (Plomin i in., 1997). Niektórzy bada- cze sugerują, że częstsze występowanie za- burzeń nastroju wśród krewnych pierwszego stopnia dotyczy szczególnie przypadków de- presji endogennej melancholijnej (powiąza- nej z innymi typami depresji jednobieguno- wej), ale inne badania tego nie potwierdziły (Katz, McGuffin, 1993; Plomin i in., 1997). Jednakże z powodu trudności w rozróżnianiu wpływu czynników genetycznych i środowi- skowych, wysoki wskaźnik zaburzeń wśród członków rodziny sam w sobie nie może być traktowany jako przekonujący dowód na to, że zaburzenia te mogą mieć podłoże gene- tyczne. Wyniki badań bliźniąt również sugerują, że uwarunkowanie genetyczne może mieć jakiś udział w depresji jednobiegunowej. W pracy przeglądowej, na podstawie analizy 342 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA wyników pięciu innych badań, Plomin i jego współpracownicy (1997) wykazali, że jeśli jedno z bliźniąt monozygotycznych choruje na wielką depresję jednobiegunową, to ryzy- ko zachorowania drugiego z bliźniąt jest dwa do czterech razy większe niż w analogicznej sytuacji w przypadku bliźniąt dyzygotycz- nych. Różnice w ocenie ryzyka wystąpienia choroby spowodowane mogą być, przynaj- mniej częs'ciowo, odmiennymi kryteriami diagnostycznymi przyjętymi w poszczegól- nych pracach. Ten problem jest nieuniknio- ny, ponieważ kryteria diagnostyczne z bie- giem czasu ulegają zmianie, tak jak zmienia się nasze rozumienie podtypów rozpoznawa- nego zaburzenia. Przykładem niech będzie jedno z szeroko zakrojonych badań bliźniąt, w którym zastosowano kilka definicji wiel- kiej depresji. Przy tych samych danych w zależności od przyjętej definicji wartość wskaźnika dziedziczności wahała się pomię- dzy 33% a 45%. Dowody potwierdzające wpływ uwarunkowań genetycznych na ła- godniejsze formy zaburzenia jednobieguno- wego, takie jak dystymia, są jeszcze mniej przekonujące (Katz, McGuffin, 1993; Plo- min i in., 1997; Roth, Mountjoy, 1997), a niektóre badania bliźniąt nie wykazały żad- nego wpływu czynników genetycznych na łagodniejsze, często przewlekłe formy depre- sji jednobiegunowej. Do analizowania zaburzeń nastroju zasto- sowano wykorzystywaną od wielu lat w ba- daniach genetycznych metodę adopcyjną. Je- śli predyspozycje do wystąpienia danego zaburzenia są dziedziczne, to zgodnie z logi- ką powinno ono występować częściej wśród biologicznych krewnych dotkniętych nim osób adoptowanych niż wśród biologicznych krewnych tych osób adoptowanych, które nie cierpią na zaburzenia nastroju. Z nielicz- nych dotychczas opublikowanych wyników badań najbardziej spójne wydaje się to, w którym stwierdzono, iż jednobiegunową depresja wystąpiła u 2,1% biologicznych krewnych osób adoptowanych z wielką de- presją (grupa badana) i tylko u 0,3% biolo- gicznych krewnych osób adoptowanych bez depresji (grupa kontrolna); prawdopodobień- stwo śmierci samobójczej było 13 razy wyż- sze wśród biologicznych krewnych pacjen- tów depresyjnych (3,9%) niż wśród biolo- gicznych krewnych osób z grupy kontrolnej (0,3%) (Wender i in., 1986). Uzyskane wy- niki wykazały więc istnienie znamiennej róż- nicy prawdopodobieństwa wystąpienia wy- mienionych zdarzeń. W rzeczywistości róż- nica ta jest przypuszczalnie jeszcze większa, ponieważ dane uwzględnione w badaniach obejmowały jedynie informacje odnotowane w kartach choroby, a nie prowadzono bez- pośrednich wywiadów dotyczących historii rodziny. Mimo uzyskanych do tej pory niejedno znacznych wyników badań dotyczącyc, dalszej rodziny osób adoptowanych orj przeprowadzanych wśród par bliźniaczyc! istnieją dość wyraźne przesłanki przemawi| jące za tym, by dziedziczną podatność u\| zględniać wśród czynników przyczynow wielkiej depresji jednobiegunowej. Udzil czynników genetycznych w przypadku te| zaburzenia nie zaznacza się jednak tak silni jak w przypadku zaburzenia afektywne| dwubiegunowego (Katz, McGuffin, 1C Plomin i in., 1997). Z ocen zamieszczony w wielu poważnych publikacjach wynika,| od czynników genetycznych zależy 33% ^ 50% zmienności w zakresie podatności nf wystąpienie depresji jednobiegunowej. Jed- nakże w łagodniejszych zaburzeniach depre- syjnych czynniki genetyczne odgrywają co najwyżej niewielką rolę (Roth, Mountjoy, 1997). CZYNNIKI BIOCHEMICZNE Począwszy od lat sześćdziesiątych XX wie- ku, wiele uwagi poświęcano poglądowi, że depresja może być powodowana zakłóce- niem delikatnej równowagi substancji neu- roprzekaźnikowych, regulujących i pośred- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 343 niczących w czynności komórek mózgo- wych (neuronów). Neuroprzekaźniki, uwol- nione przez pobudzony neuron presynap- tyczny, pośredniczą w przekazywaniu im- pulsów przez szczelinę synaptyczną do na- stępnego neuronu drogi neuronalnej. Mogą one pobudzać lub hamować aktywność ko- lejnego neuronu w łańcuchu (ramka 3.1, rozdział 3.). Wiele faktów wskazuje na to, że różne te- rapie biologiczne często stosowane w le- czeniu poważnych zaburzeń nastroju, takie jak elektrowstrząsy i leki przeciwdepresyjne (o których będzie mowa później w tym roz- dziale), mogą wpływać na ilość uwalnianego neuroprzekaźnika lub jego działanie w złą- czach nerwowych (synapsach) i w ten spo- sób przesądzać o stopniu pobudzenia lub spowolnienia poszczególnych szlaków móz- gowych. Faktem jest, że w dużej mierze przypadkowe odkrycie tych metod leczenia (szczególnie jeśli chodzi o leki przeciwde- presyjne) i początkowe tłumaczenie ich dzia- łania przyczyniły się do rozwoju teorii bio- chemicznego podłoża wielkiej depresji. W latach sześćdziesiątych i siedemdzie- siątych zainteresowano się najpierw trzema substancjami neuroprzekaźnikowymi z gru- py monoamin: norepinefryną, dopaminąi se- rotoniną, ponieważ badacze zwrócili uwagę na fakt, iż leki przeciwdepresyjne wydają się zwiększać stężenie przekaźnika w synap- sie. To spostrzeżenie doprowadziło do hipo- tezy monoaminowej, według której depresja, przynajmniej w niektórych przypadkach, jest spowodowana całkowitym lub względnym brakiem jednego lub wszystkich tych neuro- przekaźników w ważnych ośrodkach recep- cyjnych mózgu (Schildkraut, 1965). Brak ne- uroprzekaźnika może być spowodowany zakłóceniem jego syntezy w neuronie presy- naptycznym albo przyspieszeniem rozpadu neuroprzekaźnika w synapsie; wreszcie mo- że być skutkiem zmiany funkcjonowania re- ceptorów postsynaptycznych (Thase, How- land, 1995). Około 35 lat później okazało się, że nie można tego zjawiska wytłumaczyć istnie- niem jakiegoś jednego, prostego mechaniz- mu (Shelton i in., 1991; Thase, Howland, 1995; Whybrow, 1997). Wyniki niektórych badań są całkowicie sprzeczne z teorią mo- noaminową - to znaczy, w końcowym ra- chunku u pacjentów z depresją następu- je zwiększenie aktywności norepinefryny (Thase, Howland, 1995). Co więcej, wiado- mo również, że choć bezpośrednim, krótko- trwałym efektem leków przeciwdepresyj- nych jest zwiększenie dostępności nore- pinefryny i serotoniny, to jednak długotrwa- łe działanie tych środków (ich kliniczne efekty widoczne są dopiero po upływie od dwóch do czterech tygodni) powoduje fun- kcjonalne zmniejszenie ich dostępności po- przez redukcję liczby różnego typu recep- torów tych przekaźników w neuronach postsynaptycznych, a więc zmniejszenie liczby miejsc, przez które informacja jest przenoszona. Niestety, dotychczas nie udało się zna- leźć przekonującej alternatywy dla teorii monoaminowej. Początkowo zainteresowa- nie badaczy wzbudziła hipoteza głosząca, że podłożem depresji może być nieprawi- dłowy układ receptorów (patrz ramka 3.1, rozdział 3.), to znaczy dużych molekuł na neuronie postsynaptycznym, do których - na zasadzie klucza pasującego do zam- ka - wybiórczo kierują się neuroprzekaź- niki o odpowiednim składzie chemicz- nym (Sedvall i in., 1986; Thase, Howland, 1995). Na taką możliwość wskazywał fakt, że leki przeciwdepresyjne, podawane przy- najmniej przez kilka tygodni (wystarczają- co długo, by uzyskać efekt terapeutyczny), zmniejszają liczbę i wrażliwość niektórych typów receptorów, a zwiększają wrażli- wość innych (Shelton i in., 1991; Thase, Howland, 1995). Niestety, dotychczasowe wyniki badań prowadzonych w tym kierun- ku nie pozwalają jeszcze sformułować wią- żącej teorii dotyczącej etiologii depresji. 344 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW* ł I Coraz większe zainteresowanie badaczy budzą (jak zobaczymy dalej) szersze teo- rie, które biorą pod uwagę nie tylko ukła- dy biochemiczne i poszczególne przekaź- niki, ale przede wszystkim ich współdzia- łanie. CZYNNIKI NEUROENDOKRYNOLOGICZNE I NEUROFIZJOLOGICZNE Przeprowadzono również liczne badania możliwych neurofizjologicznych i neuroen- dokrynologicznych (hormonalnych) współ- zależności między niektórymi formami za- burzenia nastroju (Checkley, 1992; Shelton i in., 1991; Thase, Howland, 1995). Teorie na temat wpływu hormonów na nastrój ma- ją już długą historię. Jedna ze współczes- nych teorii (Holsboer, 1992; Stokes, Sikes, 1987; Thase, Howland, 1995) wskazuje na rolę osi podwzgórze - przysadka - nadner- cza, a w szczególności kortyzolu, hormonu wydzielanego przez najbardziej zewnętrzną cześć gruczołu nadnerczy. Sekrecja tego hormonu jest regulowana poprzez złożony układ sprzężeń zwrotnych (patrz: rycina 3.1, rozdział 3.). Wiadomo, że u 50% do 60% pacjentów dotkniętych poważną de- presją, poziom tej substancji w surowicy krwi jest podwyższony (Holsboer, 1992), co może stanowić informację o znaczeniu etio- logicznym. Jeszcze bardziej intrygującym odkryciem jest fakt, że deksametazon, sub- stancja silnie ograniczająca poziom korty- zolu w surowicy krwi u zdrowych osob- ników, nie eliminuje kortyzolu zupełnie lub eliminuje go tylko przejściowo u około 45% pacjentów z poważną depresją (Shel- ton i in., 1991; Thase, Howland, 1995). Oznacza to, że sprzężenie zwrotne, biorące udział w sterowaniu osią podwzgórze - - przysadka - nadnercze, nie działa właści- wie u osób nie reagujących na działanie deksametazonu. Odkrycia te, same w sobie w zasadzie niepodważalne, doprowadziły do szerokiego stosowania testu DST (dexamethasone sup- pression test) u badanych pacjentów depre- syjnych. Początkowo sugerowano, że pa- cjenci nie reagujący na deksametazon cierpią na odrębną podgrupę depresji, określanej czasem mianem endogennej lub melancholij- nej (Holsboer, 1992). Tezę tę potwierdzały dowody na to, że brak reakcji na deksameta- zon wiąże się z klinicznym nasileniem cho- roby (co dotyczy od 60% do 90% najciężej chorych na depresję melancholijną i psycho- tyczną). Ponadto brak tej reakcji koreluje z pożądaną reakcją na środki farmakologicz- ne, co także jest jedną z cech depresji melan- cholijnej (Shelton i in., 1991; Thase, Ho wland, 1995). Jednakże z biegiem czasi okazało się, że u pacjentów cierpiących i inne choroby psychiczne również często i występuje supresja kortyzolu po podaniul deksametazonu. Podaje to w wątpliwość sp cyficzność, a więc i diagnostyczną przydali ność DST w przypadkach depresji (Good4 win, Jamison, 1990; Thase, Howland, 1995),! a także sugeruje, że brak reakcji na deksame-1 tazon może być jedynie niespecyficznymi wskaźnikiem ogólnego cierpienia psychicz-1 nego. Innym układem endokrynnym, który ma ] związek z depresją, jest oś podwzgórze - - przysadka - tarczyca, ponieważ wiadomo, l że zakłócenia na tej osi również wiążą się j z zaburzeniami nastroju (Checkley, 1992; j Marangell i in., 1997; Thase, Howland, 1995). Osoby cierpiące z powodu niedo- czynności tarczycy często miewają depre- sję. Ponadto od 25% do 40% pacjentów z depresją, ale z prawidłowym poziomemj hormonu tarczycy, przejawia zaburzeni^ dotyczące osi podwzgórze - przysadka -| tarczyca, a objawiające się nienormalną r akcją na hormon tyreotropowy (któn działanie w kolejnych skomplikowany etapach pobudza wydzielanie hormonu I czycy, podnosząc jego poziom). Co podanie samego hormonu tyreotropow& go poprawia nastrój, motywację i poczucie" PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 345 radzenia sobie zarówno w przypadku osób chorych, jak i zdrowych (Loosen, 1986; Shelton i in., 1991). Nadmierna reakcja na hormon tyreotropowy pojawia się jednak w wielu innych chorobach psychicznych i somatycznych, co - podobnie jak w przy- padku DST - wyklucza możliwość stawia- nia diagnozy na podstawie tej reakcji (Tha- se, Howland, 1995). Inne pasjonujące badania neurofizjolo- giczne ostatnich lat dotyczyły wcześniejsze- go odkrycia, że uszkodzenie lewej (ale nie prawej) kory przedczołowej (na przykład w wyniku wylewu w tej okolicy) często pro- wadzi do depresji (Robinson, Downhill, 1995). To nasunęło przypuszczenie, że de- presja u chorych bez uszkodzeń mózgu mo- że być wynikiem niższej jego aktywności w tym samym obszarze. Rezultaty wielu nie- dawnych badań zdają się potwierdzać tę teo- rię. Jeśli zmierzyć aktywność elektroencefa- lograficzną (EEG) obydwu półkul mózgo- wych u pacjentów z depresją, stwierdzić można asymetrię lub nierównowagę w pracy obu okolic przedczołowych mózgu. Pacjen- ci cierpiący na depresję wykazują stosunko- wo niską aktywność tych obszarów lewej półkuli (Henriques, Davidson, 1991; Da- vidson, 1998). Wydaje się, iż może to być wskaźnikiem zwiększonego ryzyka depresji, ponieważ pacjenci w okresie remisji choroby mają taki sam wzorzec EEG (Henriques, Da- vidson, 1990); dotyczy to również oceny ry- zyka depresji u dzieci (Tomarken, Simien, Garber, 1994). Techniki obrazowania mózgu, na przy- kład pozytonowa tomografia emisyjna (PET), wskazują u pacjentów z głęboką de- presją na zmniejszenie metabolizmu w oko- licy przedczołowej półkul mózgowych, szczególnie po lewej strome (Thase, How- land, 1995). Ta stosunkowo nowa dziedzi- na wydaje się obiecująca dla identyfikacji osób szczególnie narażonych na wystąpie- nie pierwszego oraz kolejnych epizodów depresji. SEN I INNE RYTMY BIOLOGICZNE Chociaż o zakłóceniach snu u osób cierpią- cych na depresję wiadomo od samego po- czątku badań nad tym zaburzeniem, do- piero niedawno niektóre z odkryć w tej dziedzinie połączono z zakłóceniami ryt- mów biologicznych w ogóle. Jak się prze- konamy, na tym właśnie oparte są dziś nie- które z najbardziej interesujących hipo- tez dotyczących czynnika biologicznego w etiologii depresji. Sen dzielimy na pięć faz, które z reguły następują kolejno po sobie w ciągu nocy (w fazie od pierwszej do czwartej nie występu- je REM, w fazie piątej - występuje). Faza REM charakteryzuje się szybkimi rucha- mi gałek ocznych oraz marzeniami sennymi i zmianami somatycznymi; pierwszy okres REM nigdy nie zaczyna się wcześniej niż z końcem pierwszego cyklu snu, około 75-80 minut po zaśnięciu. Pacjenci z depre- sją, szczególnie cierpiący na jej typ me- lancholijny, mają wiele problemów ze snem, takich jak wczesne budzenie się rano, okre- sowe budzenie się w nocy (słaba ciągłość snu) i - w niektórych przypadkach - trudno- ści z zasypianiem. Zmiany te występują u około 80% hospitalizowanych pacjentów z depresją i u około 50% pacjentów leczo- nych ambulatoryjnie. Co więcej, badania z zastosowaniem EEG wykazały, że wielu pacjentów z depresją wchodzi w pierwszą fazę REM zaledwie po 60 minutach od zaś- nięcia lub szybciej (to znaczy prędzej niż ty- powo po 75-80 minutach) oraz wykazuje więcej snu REM w pierwszych godzinach nocy niż obserwuje się to u osób bez depre- sji. Rush i współpracownicy (1997) stwier- dzili, że zjawisko to występuje częściej w przypadku depresji endogennej (65%), a rzadziej depresji nieendogennej (35%). Ponieważ zaś większość głębokiego snu (fa- zy trzecia i czwarta) ma miejsce w począt- kowych godzinach snu, osoby z depresją 1 346 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW mają jego deficyt. Badania te sugerują wy- stępowanie zakłóceń nie tylko w ogólnym rytmie snu i czuwania, ale również w rytmie snu REM (Shelton i in., 1991; Thase, Ho- wland, 1995). Pewne zaburzenia utrzymują się nawet w okresie remisji, a w jednym z badań (Lauer i in., 1995) stwierdzono, że niektóre z nich występują u osób obciążo- nych wysokim genetycznym ryzykiem de- presji. RYTM OKOŁODOBOWY Istoty ludzkie mają wiele innych niż sen ryt- mów okołodobowych (dwudziestoczterogo- dzinnych lub dziennych). Należą do nich rytm temperatury ciała, skłonność do snu REM, wydzielanie kortyzolu (hormonu sty- mulującego tarczycę) i melatoniny (hormo- nu wydzielanego w ciemności przez szy- szynkę, gruczoł znajdujący się u podstawy mózgu). Rytmy okołodobowe kontrolowane są przez dwa związane ze sobą os'rodkowe „oscylatory", które działają jak wewnętrzne zegary biologiczne. Oscylator silny (nazywa- ny tak, ponieważ jest względnie nieczuły na wpływy środowiska) kontroluje regulację temperatury ciała, hormony (takie jak korty- zol) i rytm snu REM. Oscylator słaby (nazy- wany tak, ponieważ jest bardzo czuły na wpływy środowiska) kontroluje pozostałe cykle, w tym cykl snu i czuwania (Goodwin, Jamison, 1990). Badania pacjentów z de- presją wykazały pewne anomalie w funkcjo- nowaniu rytmów okołodobowych, chociaż nie u wszystkich pacjentów rytmy są zabu- rzone (Shelton i in., 1991; Thase, Howland, 1995). Mimo że nie ma jeszcze zgody co do natury tych zakłóceń, zaczyna przeważać po- gląd, że pewien rodzaj zaburzenia rytmu okołodobowego jest nie tylko objawem de- presji, ale może być również czynnikiem wy- wołującym wiele jej cech klinicznych. Oto nowe hipotezy, które wymagają dalszych ba- dań: (1) wyrazistość rytmów okołodobo- wych ulega osłabieniu; (2) następuje desyn- chronizacja różnych rytmów okołodobo- wych, które w normalnych warunkach są w pełni zsynchronizowane (Thase, Howland, 1995). Niektórzy teoretycy poszli nawet tak da- leko, iż uważają, że pierwotnym zakłóce- niem biologicznym w depresji jest dezorga- nizacja cyklu okołodobowego, czego wtór- nym efektem są zmiany w neuroprzekazie (Goodwin, Jamison, 1990; Healy, Williams, 1988). Inna hipoteza zakłada, że w depresji występuje rozregulowanie co najmniej jed- nego układu neuroprzekaźnikowego (Siever, Davis, 1985). Nieprawidłowości w działaniu neuroprzekaźników podejrzewa się z kolei 0 powodowanie zmian w układzie neuroen- dokrynnym i w rytmach okołodobowych. Hipotezy te tłumaczą wiele opisanych, po- zornych sprzeczności w wynikach wcześ- niejszych prac, ale bez dodatkowych ba- dań trudno wypowiadać się na temat ich war- tości (Shełton i in., 1991; Thase, Howland, 1995). ŚWIATŁO SŁONECZNE I PORY ROKU Innego rodzaju zaburzenie rytmu obser- wujemy w omówionym wcześniej typie depresji jednobiegunowej, zwanej „sezo- nowym zaburzeniem afektywnym". Wię- kszość cierpiących na to zaburzenie pac- jentów reaguje na całkowitą ilość światła dostępnego w środowisku (Oren, Rosen- thal, 1992). Duża grupa tych osób (choć nie wszyscy) jesienią lub zimą wpada w depre- sję, by wiosną lub latem powrócić do nor- malnego stanu (Wehr i in., 1986; Whybrow, 1997). Także badania na zwierzętach udo- kumentowały fakt, iż bardzo wiele okreso- wych zmian w podstawowych funkcjach, takich jak sen, aktywność i łaknienie, zależ- nych jest od ilości światła w ciągu dnia (którego poza obszarami w pobliżu równi- ka jest więcej w lecie niż w zimie). Pacjen- ci z depresją o przebiegu sezonowym czę- ściej mają zwiększone łaknienie i zapotrze- bowanie na sen, rzadziej zaś tracą apetyt 1 cierpią na bezsenność (Dalgleish, Rosen. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 347 Marks, 1996). U pacjentów tych stwierdza się również wyraźne zakłócenie cykli oko- lodobowych, które częściej odbiegają od wzorca dwudziestoczterogodzinnego niż u ludzi zdrowych (Teicher i in., 1997). Wie- le badań wśród pacjentów z sezonowym za- burzeniem afektywnym dowiodło terapeu- tycznego znaczenia kontrolowanej ekspo- zycji na światło, nawet sztuczne (Oren, Ro- senthal, 1992; Dalgleish i in., 1996). Nadal nie rozumiemy dokładnie, w jaki sposób te- rapia światłem działa na osoby z sezo- nowym zaburzeniem afektywnym, ale ba- dania w tej dziedzinie przyniosły wiele wskazówek co do dysfunkcji biologicznych leżących u podłoża tego zaburzenia; wyda- je się możliwe, że terapia światłem przy- wraca normalne rytmy biologiczne (Fava, Rosenbaum, 1995). BIOLOGICZNE PRZYCZYNY DEPRESJI: PODSUMOWANIE Całościowy przeglądu czynników biologicz- nych związanych z wielką depresją (Thase, Howland, 1995) pozwala podsumować na- stępująco podstawowe odkrycia w tej dzie- dzinie: Żadna prosta teoria, jak na przykład wczesna teoria monoaminowa, nie jest wystarczająca do wyjaśnienia przyczyn depresji. Nie powoduje jej zwykły niedo- bór jednego czy kilku neuroprzekaźni- ków. Ponadto, jeśli weźmie się pod uwa- gę różnorodność depresji jednobiegu- nowych (dystymia, jednobiegunowa de- presja z albo bez cech melancholijnych i psychotycznych), jest mało prawdopo- dobne, by dana anomalia występowała u wszystkich pacjentów. • Głębokim depresjom (szczególnie tym z cechami melancholijnymi i/lub psycho- tycznymi) towarzyszą wielorakie interak- cje zakłóceń regulacji neurobiologicz- nych, obejmujące między innymi układ neurochemiczny, neuroendokrynny i ne- urofizj ologiczny. Jest znacznie więcej dowodów na powią- zanie zaburzeń biologicznych z objawa- mi wielkiej depresji. Natomiast w przy- padku dystymii lub nieskomplikowanej wielkiej depresji (w sumie około 75% no- towanych zachorowań) występuje nie- wiele lub nie występują żadne zaburzenia biologiczne. Niektóre zakłócenia biologiczne mają tyl- ko pacjenci w stanie depresji (np. wysoki poziom kortyzolu, zaburzenia snu, zwię- kszone działanie norepinefryny), podczas gdy inne są bardziej charakterystyczne dla okresów pomiędzy epizodami depre- sji (np. zmniejszenie latencji snu REM i ograniczenie czasu głębokiego snu). Zakłócenia biologiczne pojawiają się w kilku różnych układach neurobiolo- gicznych. Na przykład układ torowania zachowań (Depue, Spoont, 1986), będą- cy podstawą zachowań apetytywnych, takichjakjedzenie, zachowania seksual- ne i ogólniej - zachowania nakierowane na cel, jest wyraźnie uszkodzony u lu- dzi cierpiących na obniżenie łaknienia i osłabienie libido, utratę zainteresowań i niezdolność do odczuwania przyjem- ności. Co więcej, w wielkiej depresji sy- stem reakcji na stres jest stale przeciążo- ny, czego dowodem może być wysoki poziom kortyzolu. Zakłócona jest także regulacja rytmów biologicznych. Wresz- cie, funkcje wykonawcze kory mózgo- wej, w tym rozwiązywanie problemów i zdolność koncentracji, również ulegają wyraźnemu uszkodzeniu, na co wska- zuje stwierdzenie obniżenia aktywno- ści w obszarze kory przedczołowej le- wej półkuli mózgu (Thase, Howland, 1995). 348 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA ^ PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE Rosnąca świadomość roli czynników biolo- gicznych w etiologii depresji jednobieguno- wych oczywiście nie umniejsza roli czynni- ków psychologicznych. Dowody na znacze- nie czynników psychicznych w powstawaniu większości zaburzeń nastroju są przynamniej tak samo przekonujące jak przykłady wska- zujące na rolę czynników biologicznych. Biologiczne i psychologiczne podejścia do zrozumienia zaburzeń nastroju są łatwe do pogodzenia, ponieważ na ogół dotyczą róż- nych aspektów problemu (analiza na różnych poziomach). Chociaż jeszcze nie do końca rozumiemy przebieg tych procesów, to jak się wydaje, psychologiczne i behawioral- ne przyczyny rozwoju depresji, o czym by- ła mowa w rozdziale 3., da się w koń- cu sprowadzić do ciągu zdarzeń zachodzą- cych w mózgu i w ośrodkowym układzie nerwowym. STRESUJĄCE PRZEŻYCIA Wiadomo, że stresory psychospołeczne od- grywają rolę w rozwoju wielu zaburzeń, po- czynając od zaburzeń lękowych, a na schizof- renii kończąc, ale ich rola w żadnym zabu- rzeniu nie została tak dokładnie zbadana, jak w przypadku depresji jednobiegunowej (Ke- ssler, 1997a). Wielu badaczy zwróciło uwagę na fakt, że stan ten bardzo często łączy się ze stresującymi zdarzeniami, które go wyzwala- ją (Kessler, 1997a). Do najczęstszych oko- liczności powodujących i przyspieszających rozwój depresji jednobiegunowej należą: • Sytuacje wpływające na obniżenie po- czucia własnej wartości, jak wyrzucenie z pracy lub niepowodzenie na ważnym egzaminie. • Niepowodzenie w osiągnięciu ważnego celu lub pojawienie się nierozwiązywal- nego problemu (na przykład student do- wiaduje się, że nie uzyska pomocy finan- sowej, na którą liczył, rozpoczynając naukę). • Zapadnięcie na poważną chorobę (na przykład raka), która nasuwa myśli o śmierci. • Pojedynczy, niezwykle silny stresor, ja- kim dla rodziców jest śmierć dziecka. • Kilka następujących po sobie stresorów, na przykład zerwanie związku uczucio- wego i następujące po nim pogorszenie wyników w nauce lub w pracy. • „Podstępne" stresory, niezauważalne dla zainteresowanego, jak na przykład mie- szkanie z osobą chorą na depresję potrze- bującą opieki. Chyba nie ma nic dziwnego w tym, że depre- sja często towarzyszy rozstaniu z bliską oso- bą (na przykład spowodowanym śmiercią), choć taka strata może również spowodo-i wać wystąpienie innych zaburzeń (KesslerJ 1997a). Silnym stresorem, o którym wiado mo, że wywołuje wielką depresję i ogólne zaburzenia lękowe, a który dopiero niedaw-J no stał się przedmiotem badań, jest koniecz- ność opieki nad współmałżonkiem dotknic-j tym degradującą chorobą, taką jak choroba! Alzheimera, wcześniej znana pod nazwą! otępienia starczego (Russo i in., 1995). Nie-1 dawno zwrócono uwagę na fakt, że ludzie] cierpiący z powodu depresji często sa wywołują sytuacje napięcia, będące jakby produktem ubocznym ich stanu (Davilaj i in., 1995; Hammen, 1991). Ponieważ oso-j by cierpiące na depresję mają ograniczoną! umiejętność rozwiązywania konfliktów mię- j dzyludzkich (na przykład nieporozumień z żoną lub z dzieckiem), owe nierozwiązane problemy przyczyniają się do podwyższenia poziomu stresu w relacjach z innymi, co z kolei prowadzi do nasilenia objawów de- presji. Innym przykładem powstawania stre- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 349 i sogennych sytuacji może być zaniedbanie bieżących spraw: niezapłacony rachunek za światło czy telefon pociąga za sobą kłopoty i. elektrownią lub urzędem telefonicznym; mczłożenie deklaracji podatkowej powoduje reakcję urzędu skarbowego. Badania nad powiązaniem stresu z po- czątkiem rozwoju depresji utrudnia fakt, że osoby cierpiące na nią mają negatywny sto- sunek do siebie i otaczającego świata (Beck, 1967), co powoduje, że stan odbierany przez niejako stres, może przynajmniej częściowo być wynikiem objawów zaburzeń poznaw- czych w już istniejącej depresji, a nie przy- czyną jej wystąpienia (Kessler, 1997; Mon- roe, Simons, 1991). Znaczy to, że w swej pesymistycznej perspektywie oceniają jako stresujące takie wydarzenia, które niezależ- ny obserwator lub niedotknięty chorobą ko- lega uznaliby za nieszkodliwe. Dlatego też badacze opracowali bardziej złożone i zaa- wansowane narzędzie, za pomocą którego mierzą poziom stresu na przestrzeni życia, nie polegając wyłącznie na informacjach i subiektywnych ocenach pacjenta (Brown, Harris, 1978; Dohrenwend i in., 1995; Ke- ssler, 1997). Ponieważ tę zaawansowaną me- todę zastosowano jedynie w nielicznych badaniach nad współzależnością depresji i stresu na przestrzeni życia, większość do- stępnych w literaturze przedmiotu wyników nastręcza trudności interpretacyjne, związa- ne z faktem, że dane wyjściowe obciążone są subiektywizmem oceny stresujących wyda- rzeń w przeszłości, dokonywanej z perspek- tywy depresji przeżywanej w momencie ba- dania. , .-; •'.- .-.'.. I Brown i Harris (1978; 1989) przeprowa- dzili kilka badań, wykorzystując wolne od subiektywizmu, zaawansowane metody oceny stresujących wydarzeń życiowych. Stwierdzili, że wystąpienie depresji najczę- ściej poprzedza jedno lub kilka stresujących wydarzeń, zazwyczaj związanych z pewnym rodzajem utraty lub porzucenia dotychczaso- wego s'rodowiska (interesujące, że zaburze- nia lękowe częściej występowały po wyda- rzeniach związanych z zagrożeniem lub nie- bezpieczeństwem [Finlay-Jones, Brown, 1981; Paykel, 1982b]). Porównując wielo- krotność występowania stresujących wyda- rzeń w życiu osób cierpiących na depresję z ich częstotliwością w populacji kontrolnej, Brown i Harris (1978) dowiedli, że wydarze- nia te były przyczyną depresji u około 50% badanych przez nich pacjentów. Dohren- wend i jego współpracownicy (1986) wyka- zali, że w życiu pacjentów chorych na depre- sję, w ciągu roku poprzedzającego wystąpie- nie choroby, częściej niż w życiu osób z gru- py kontrolnej miały miejsce trzy rodzaje sy- tuacji: choroba lub kontuzja, poważna strata (rozwód lub śmierć kogoś bliskiego) i oder- wanie od środowiska (na przykład przepro- wadzka do innego stanu, związana ze zmia- ną pracy). Przegląd piśmiennictwa dokonany przez Kesslera (1997) zdaje się wskazywać, że powiązania pomiędzy wydarzeniami ży- ciowymi i depresją są o wiele wyraźniejsze u pacjentów, którzy mieli przynajmniej jeden epizod choroby, niż u tych, u których zabu- rzenie występuje po raz pierwszy. DEPRESJA ENDOGENNA Jednym z nieuznanych przez DSM-IV, choć szeroko omawianych w literaturze typów głę- bokiego zaburzenia nastroju jest depresja en- dogenna, która wydaje się przychodzić zni- kąd. Ponieważ pojawia się bez poprze- dzających ją istotnych wydarzeń psychospo- łecznych, musi być powodowana wyłącznie czynnikami wewnętrznymi. Koncepcja we- wnętrznych przyczyn depresji jest spójna z dobrze ugruntowaną teorią wskazującą na udział czynników biologicznych w etiologii choroby. Jednakże wyniki przynajmniej kil- ku prac wskazują, że nie ma istotnych różnic w liczbie stresujących wydarzeń życiowych poprzedzających wystąpienie tak zwanej depresji endogennej i innych form depresji (Bebbington i in., 1988). Poważne trudnoś- ci z precyzyjnym zdefiniowaniem depresji 350 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW/1 endogennej, jak i stwierdzenie, że wydarze- nia życiowe przyspieszają jej rozwój, mo- gą być przyczyną, dla której choroba ta nie jest oficjalnie uznana w DSM-IV (chociaż wielka depresja melancholijna ma podobne cechy). PRZEWLEKŁE NAPIĘCIE Duże kontrowersje budzi pytanie, czy wyda- rzenia umiarkowanie stresujące i przewlekłe napięcie są również powiązane z rozwojem depresji. Brown i jego współpracownicy oraz Dohrenwend z zespołem (1995), stosu- jąc zaawansowane techniki pomiaru stresu Kobieto żyjąca w nędzy i genetycznie po- datna na depresję jest poważnie zagrożona zachorowaniem na wielką depresję wywo- łaną stresoromi związanymi z jej sytuacją. życiowego, stwierdzili, że braki jest związku między umiarkowa- nym stresem a wystąpieniem de- presji, chroniczne napięcie zaś I jedynie w nielicznych przypad-1 kach wpływa na wystąpienie] klinicznej depresji. Z kolei wyij niki innych badań wskazują, żel oba te czynniki mogą być zwią- zane z pojawieniem się depresji (Bebbington i in„ 1988; Billings, Cronkite, Moos, 1983; Lewin-j sohn, Hoberman, RosenbaumJ 1988). Jednakże wyniki te należy! traktować z pewną rezerwą, gdyż j mimo staranności autorów, danej wyjściowe dotyczące oceny wy- darzeń stresujących i przewle- kłych napięć pochodziły od pa^ cjentów, którzy przeszłe wy-' darzenia i ich skutki oceniali w momencie przeżywania depre- sji, co mogło zmienić ich pere- cepcję łagodnego stresu i prze- wlekłego napięcia. Temu zaga- dnieniu poświęcono tak wiele badań, że chyba najlepiej odwołać się do wyników pra- cy przeglądowej, które pozwalają wnosić, i iż przewlekłe stresory (takie jak nędza) oraz j umiarkowanie stresujące wydarzenia mo-, gą sprzyjać nasileniu objawów depresyj-j nych, ale raczej nie wiążą się z wystąpie- niem wielkiej depresji (Monroe, Simon, 1991). INDYWIDUALNE RÓŻNICE W REAKCJI NA STRESORY Jeśli przyjąć - a dostępne wyniki badań zdaj ją się to potwierdzać - że niektórzy ludziesąl PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 351 konstytucjonalnie bardziej niż inni podatni na zaburzenia nastroju, wówczas mielibyś- my prawo przypuszczać, że osoby z grupy wysokiego ryzyka depresji będą również bardziej wrażliwe na działanie silnie stresu- jących wydarzeń. Badania wykazały, że ko- biety, szczególnie te, które genetycznie są narażone na ryzyko depresji, miały w życiu nie tylko więcej stresujących wydarzeń, ale również silniej na nie reagowały (Kendler, Karkowski-Shuman, 1997). W tej grupie ko- biet prawdopodobieństwo wystąpienia de- presji w następstwie silnie stresujących wy- darzeń było trzykrotnie większe niż w grupie kobiet nieobciążonych genetycznie. Inne ba- dania wskazują jednak, że znaczna część po- pulacji (być może połowa) narażona jest na ryzyko depresji po jednym lub kilku silnie stresujących przejściach (Monroe, Simons, 1991). Brown i Harris (1978) ustalili, że po- nad 60% kobiet cierpiących na depresję prze- żyło co najmniej jedno silnie stresujące zda- rzenie w okresie od dwóch do sześciu mie- sięcy przed wystąpieniem choroby; wśród kobiet nie dotkniętych depresją odsetek ten wynosi 20%. Analizując wpływ liczby po- ważnych wypadków losowych na prawdo- podobieństwo wystąpienia depresji, stwier- dzono, że wśród kobiet możliwość wystą- pienia depresji po przeżyciu jednego, dwóch lub trzech i więcej takich wydarzeń wynosi odpowiednio 50, 75 i 100 procent (tę ostat- nią kategorię wyodrębniono, badając bardzo małą grupę kobiet). Przytoczone dane wska- zują, że prawie każdy, kto doświadczył serii niepowodzeń, jest narażony na ryzyko kli- nicznej depresji. v PODATNOŚĆ I BRAK PODATNOŚCI Przedstawione badania wykazały również, że nie każdy z nas reaguje depresją na jed- no lub dwa poważnie stresujące wydarze- nia. Co więc decyduje o podatności lub odporności na depresję? Brown i Harris (1978) udzielili na to pytanie interesującej odpowiedzi, przeprowadzając klasyczne ba- danie kobiet zamieszkujących biedną dziel- nicę w centrum Londynu. Odporność na de- presję w następstwie poważnego przeżycia łączyła się w tej grupie z czterema czynni- kami: (1) udany związek z mężem lub par- tnerem, (2) nie więcej niż troje dzieci na utrzymaniu, (3) praca poza domem w peł- nym lub niepełnym wymiarze godzin oraz (4) głęboka religijność. Z drugiej strony do czynników zdecydowanie sprzyjających za- chorowaniu na depresję w następstwie po- ważnego nieszczęścia należą: nieudany związek z mężem lub partnerem, trójka dzieci poniżej pięciu lat w domu, bezrobo- cie i przeżycie przed jedenastym rokiem ży- cia śmierci jednego z rodziców. Również omówione wcześniej czynniki genetyczne sprawiają, że osoby o mniejszym ryzyku ge- netycznym są bardziej odporne na poważne stresory niż osoby genetycznie obciążone (Kendler i in., 1995). DZIAŁANIE STRESORÓW Stresory mogą wpływać na równowagę bio- chemiczną i hormonalną w organizmie oraz na rytmy biologiczne (patrz rozdział 4.). W podsumowaniu badań tego zagadnienia Whybrow (1997) sugeruje, że stresory psy- chospołeczne powodują długotrwałe zmiany czynności mózgu, które z kolei odgrywają rolę w powstawaniu i rozwoju zaburzeń na- stroju. Do prawie identycznych wniosków doszli inni znani badacze zajmujący się tym problemem (Akiskal, 1979; Thase i in., 1985; Thase, Howland, 1995). DEPRESJA JEDNOBIEGUNOWA: TYPY MODELI PODATNOŚĆ - STRES Teraz możemy przejść do bardziej ogólnej kwestii: jaką mianowicie rolę w rozwoju de- presji odgrywa stres w połączeniu z różnego 352 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA typu czynnikami wpływającymi na podat- ność? Jak już wspomnieliśmy w rozdziale 3., dla zrozumienia zaburzeń psychicznych, ta- kich jak schizofrenia, a być może także de- presja, słuszne może być posłużenie się mo- delem podatność - stres. Takie podejście wynika z założenia, że osoby, które zapada- ją na depresję, zasadniczo różnią się od tych, u których depresja nie występuje - różnica ta dotyczy podatności. Jednakże zaburzenie rozwinie się tylko u osób posiadających pre- dyspozycję i jednocześnie narażonych na stres. Początkowo uważano, że predyspozycje mają związek wyłącznie z czynnikami biolo- gicznymi (Meehl, 1962; Rosenthal, 1963), ale obecnie naukowcy wiążą podatność na depresję raczej z czynnikami poznawczymi czy społecznymi niż biologicznymi (Abram- son i in., 1989; 1995; Metalsky i in., 1982). Jeden z modeli podatność - stres omówi- liśmy już w kontekście czynników spraw- czych i, jak się przekonaliśmy, istnieją po- ważne przesłanki na poparcie tezy o udziale dziedziczności w etiologii depresji jednobie- gunowej, chociaż nawet wśród bliźniąt mo- nozygotycznych wystąpienie depresji u jed- nego z nich tylko w 50% przypadków ozna- cza, że drugie także zachoruje. Zatem czynni- ki środowiskowe, takie jak bolesne przeży- cia, również istotnie przyczyniają się do wy- stąpienia depresji. Co więcej, wciąż nie wie- my, jaki jest mechanizm powstawania owej dziedzicznej predyspozycji do depresji. Mo- że to być na przykład jakaś niedoskonałość konstytucjonalna bądź cecha osobowości. PREDYSPOZYCJE OSOBOWOŚCIOWE I POZNAWCZE Inny model podatność - stres zakłada, że skłonność do depresji wiąże się ze zmienny- mi osobowościowymi. Dwie obszerne prace przeglądowe, w których przeanalizowano dostępne wyniki badań tego zagadnienia, do- starczają przekonujących dowodów, że ce- chą osobowości, która zwiększa podatności na depresję i zaburzenia lękowe, jest neuro-1 tyczność (Clark i in., 1994; Parker, Hadzi-J Pavlovic i in., 1998). NEUROTYCZNOŚĆ Psychologowie zajmujący się osobowośd| używają obecnie terminu „neurotyczność! lub „afektywność negatywna" dla określeni niezmiennej, wrodzonej cechy osobowością wej, która powoduje zwiększenie temp mentalnej wrażliwości na negatywne bódź (Tellegen, 1985). Oznacza to, że osoby sili neurotyczne doświadczają wielu negaty^ nych nastrojów, wliczając w to oprócz smu ku również lęk, poczucie winy i wrogość, Neurotyczność nie tylko decyduje o podai ności na depresję, ale też pogarsza progno dotyczącą całkowitego wyleczenia z tego z burzenia. L. A. Clark i współpracownicy] (1994) stwierdzili, że niski poziom ekstra- wersji, czyli pozytywnej afektywności, I że jest czynnikiem zwiększającym podatność na depresję (choć wpływ tej cechy nie jest tak dobrze udokumentowany jak wptyw neurotyczności). Pozytywna afektywność to skłonność do odczuwania radości, energia, odwaga, duma, entuzjazm i pewność siebie. Osoby o niskim poziomie ekstrawersji czę- sto odczuwają zniechęcenie, zobojętnienie, bezsilność, znudzenie i brak entuzjazmu. Nie stanowi zaskoczenia fakt, że cechy te czynią je bardziej skłonnymi do depresji. W dalszej części tego rozdziału omówi- my inne cechy osobowości oraz predyspozy- cje poznawcze, którym również przypisuje się udział w podatności na depresję. Omówi- my je obszerniej w kontekście poznawczej teorii depresji. Predyspozycja poznawcza sprowadza się do pewnych negatywnych wzorców myślenia, występujących u ludzi skłonnych do depresji. Takie wzorce poz- nawcze zwiększają ryzyko wystąpienia de- presji w następstwie jednego lub kilku stre- sujących wydarzeń życiowych. Tak więc, osoby mające skłonność do przypisywania PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 353 I winy za niekorzystne zdarzenia niezmien- nym i ogólnym przyczynom wewnętrznym, częściej zapadają na depresję niż te, które tączą te same zdarzenia z zewnętrznymi, zmiennymi, ale określonymi przyczynami (Abramson i in., 1978; 1989; 1995). Pesymi- styczną lub depresyjną reakcją na słabo zda- ny egzamin jest stwierdzenie: „Jestem głupi" (to znaczy przyczyna jest wewnętrzna i ogól- na). Bardziej optymistycznie brzmi stwier- dzenie: „Nauczyciel źle przygotował test i niepotrzebnie go skomplikował" (przyczy- na zewnętrzna - nauczyciel, niestała - po- nieważ nauczyciel nie zawsze źle przygoto- wuje testy, określona - ponieważ dotyczy konkretnego nauczyciela podczas danego egzaminu). WCZESNA UTRATA JEDNEGO Z RODZICÓW JAKO POWÓD PODATNOŚCI Kolejny model podatnos'ć - stres opiera się na spostrzeżeniu, że utrata jednego z rodzi- ców we wczesnym dzieciństwie (s'mierć lub stała separacja) wywołuje podatność na de- presję. Beck (1967) dokonał pierwszych kli- nicznych obserwacji dotyczących tej zależ- ności w kontekście swojego poznawczego modelu depresji, choć podatność tego rodza- ju można również opisać w ramach modelu psychodynamicznego. Wiele późniejszych badań potwierdziło te wczesne spostrzeże- nia. W klasycznej pracy Browna i Harrisa (1978) czytamy, że kobiety, które przed je- denastym rokiem życia straciły matkę, trzy razy częściej zapadają na depresję (patrz również Bowlby, 1980). Co więcej, Brown i Harris udowodnili także, że strata tego ro- dzaju (w przeciwieństwie do rozwodu czy separacji rodziców) ma również wpływ na nasilenie depresji w wieku dorosłym. Kobie- ty, które doświadczyły śmierci matki, czę- ściej zapadały na depresję psychotyczną, na- dast u tych, które utraciły matkę na skutek rozwodu lub separacji, zwykle występowała mniej głęboka depresja nerwicowa (podobne wyniki uzyskali: Barnes, Prosen, 1985; Roy, 1985). Samobójcza śmierć rodzica stanowi niewątpliwie dodatkowy problem dla dziec- ka, który może dać o sobie znać później - w wieku dorosłym. Stwierdzenie, że osoby osierocone we wczesnym dzieciństwie przez jedno z rodzi- ców wykazują zwiększoną podatność na depresję w wieku dorosłym, w wielu bada- niach nie znajduje potwierdzenia. Gotlib i Hammen (1992) w obszernym przeglą- dzie piśmiennictwa zwracają uwagę, że taką sprzeczność w wynikach badań wytłuma- czyć można jakością opieki, jaką drugie z ro- dziców otoczyło dziecko. A więc troskliwa i właściwa opieka nad dzieckiem po utracie jednego z rodziców zapobiega zwiększeniu podatności na depresję (Bifulco, Brown, Harris, 1987; Harris, Brown, Bifulco, 1986). Kessler (1997) w pracy przeglądowej wyka- zał, że dorośli cierpiący na depresję, jeśli nawet w dzieciństwie nie przeżyli utraty ro- dzica, często mieli rozmaite negatywne prze- życia (począwszy od kłótni w rodzinie po- przez chorobę psychiczną jednego z rodzi- ców aż po maltretowanie lub wykorzystywa- nie seksualne). Cierpiący na depresję dorośli częściej wspominają swoje stosunki z ro- dzicami jako napięte i niedobre niż ci bez tendencji depresyjnych, a matki i rodzeń- stwo zazwyczaj to potwierdzają (Brewin, Andrews, Gotlib, 1993). Tak więc trudne wczesne dzieciństwo, czy to z powodu utra- ty rodziców, czy też z innych przyczyn, zda- je się stwarzać podatność na wystąpienie de- presji w okresie dojrzewania i w wieku dorosłym; dotyczy to osób z dystymią, która objawia się w okresie dojrzewania (Lizardi i in., 1995). MODELE PODATNOŚĆ - STRES: PODSUMOWANIE W przypadku depresji istnieje kilka modeli podatność - stres. Niektóre dotyczą predys- pozycji genetycznych bądź konstytucjonal- nych - oba rodzaje w powiązaniu ze stre- sującymi wydarzeniami życiowymi mogą prowadzić do depresji. W innych modelach 354 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW występują zmienne osobowościowe, takie jak neurotyczność, oraz zmienne poznawcze, jak pesymizm lub dysfunkcjonalne prze- świadczenia, wpływające na podatność, któ- ra wraz z negatywnymi wydarzeniami także może powodować depresję. Wreszcie, istnie- ją modele przypisujące istotne znaczenie utracie rodziców lub słabej opiece rodziciel- skiej, w szczególności we wczesnym dzie- ciństwie, które także budzą wiele zaintereso- wania. Trzeba wszakże zdawać sobie spra- wę, że modele te w żaden sposób nie wyklu- czają się wzajemnie, a niektóre być może opisują tę samą podatność w nieco innych kategoriach lub na innym poziomie analizy. Na przykład istnieją podstawy, by przypusz- czać, że neurotyczność jest uwarunkowana genetycznie (Carey, DiLalla, 1994) i wydaje się powiązana z pesymizmem (L. A. Clark i in., 1994; Luten, Ralph, Mineka, 1997), a więc oba rodzaje predyspozycji mogą po- zostawać w bliskiej relacji. Co więcej, nie- właściwa opieka w dzieciństwie lub strata jednego z rodziców są silnie związane z for- mowaniem się innych predyspozycji poz- nawczych (Beck, 1967; Bowlby, 1980). Tak więc różnice między oboma rodzajami pre- dyspozycji sprowadzić można do odmien- nych perspektyw, w jakich oceniamy ich udział w powstawaniu podatności na depre- sję - mogą być one odległe (niewłaściwa opieka rodzicielska w dzieciństwie) lub bli- skie (negatywne wzorce myślenia). Teraz przejdziemy do omówienia pięciu głównych teorii depresji, którym w ostatnich latach poświęcono wiele uwagi. TEORIE PSYCHODYNAMICZNE W swej znanej pracy Żałoba i melancholia (1917) Freud zwrócił uwagę na podobień- stwo między objawami depresji klinicznej i objawami obserwowanymi u niektórych ludzi opłakujących śmierć bliskich (oma- wialiśmy już to zagadnienie). Freud i je- go współpracownik, Karl Abraham (1960a; 1960b), wysunęli przypuszczenie, że oso opłakująca ukochanego zmarłego cofa sięddj oralnej fazy rozwoju (gdy dziecko nie un jeszcze odróżnić siebie od innych) i identyfil kuje się lub zespala ze zmarłym, mając dlaf niego takie same uczucia, jakie żywi w sto- sunku do siebie. Uważano, że do uczuć tychj należy również gniew i wrogość, ponieważ! według Freuda podświadomie nosimy w so-| bie negatywne uczucia wobec osób, które kochamy, po części dlatego, że mają nadi mi władzę. Freud postawił również hipotezy że depresja może się pojawić jako reakcjak wyimaginowane lub symboliczne straty. 1 przykład uczennica, która oblała egzamin li doznała zawodu miłosnego, może odczuć tj symbolicznie jako utratę miłości rodzicóuj Podstawową różnicą pomiędzy depn a żałobą, na co Freud zwrócił uwagę, ja fakt, że ludzie cierpiący na depresję i niższe poczucie własnej wartości, są baj dziej krytyczni w stosunku do siebie i te s mooskarżenia w sposób podświadomy 1 rują do utraconego przedmiotu miłos'ci (n czywistego lub symbolicznego). Nie zda się tak przy normalnym odczuwaniu ża gdy osoba w żałobie miała w dzieciństw bliską więź z rodzicami. Podatność nac presję dotyczy tych, którzy przeżyli w ( ciństwie utratę matki, bądź osób, których f dzice nie zaspokajali w pełni ich nierr więcej potrzeby miłości i troski. W obuwjj padkach dziecko rośnie w poczuciu, że t jest warte miłości, ma niską samoocenęit dzie skłonne do depresji w obliczu dziwej lub symbolicznej straty (Bempo 1995). Znaczenie jakości wczesnych konti matki z niemowlęciem dla wytworzenia [ datności (lub jej braku) na depresję akced wały jeszcze mocniej niż Freud późniejszej teorie psychodynamiczne, takie jak Kleina (1934) i Jacobsona (1971). Bowlby, (1973; 1980), który karierę naukową rozpo- czął od psychoanalizy, dopiero później opra-1 cował podejście integrujące, zwane i PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 355 przywiązania (patrz rozdział 3.)- Obszernie udokumentował rolę, jaką w odpornos'ci na depresję (i lęk) w dorosłym życiu odgrywa więź z rodzicem w dzieciństwie. Jak przeko- naliśmy się wcześniej, wyniki wielu badań potwierdzają tę hipotezę. Bowlby opisał również dwa typy osobo- wości predysponujące do depresji: typ lęko- wo-zależny i typ kompulsyjnie niezależny. Osobowos'ć typu lękowo-zależnego objawia się całkowitym uzależnieniem od bliskich osób z obawy przed samotnością. Przypusz- cza się, że powodem ukształtowania tego ty- pu osobowości jest subiektywnie odczuwa- ny lub faktyczny brak opieki rodzicielskiej w dzieciństwie. Osoby kompulsyjnie nieza- leżne nie przejawiają specjalnego zaintereso- wania kontaktami międzyludzkimi i przy- puszcza się, iż wynika to z krytycznego stosunku rodziców bądź odrzucenia przez nich (Ouimette, Klein, 1993). Jednocześnie teoretycy ci podkreślali, iż sprawą istotną jest obniżenie bądź zagrożenie poczucia własnej wartości (Bibring, 1953) i nie nawiązywali do hipotezy regresji do oralnej fazy rozwoju (Jacobson, 1971). Być może najistotniejszym wkładem psychodynamicznych teorii depresji było do- slr/eżenie ważnej roli, jaką w rozwoju tego zaburzenia odgrywa strata (zarówno realna, jak i wyimaginowana lub symboliczna), oraz zwrócenie uwagi na wyraźne podobieństwo objawów żałoby do objawów depresji (Bow- lby, 1980). Nawet teoretycy podważający wiele elementów teorii psychodynamicz- nych, oba te fakty, jako niepodważalne, uw- zględniają w swych hipotezach. TEORIE BEHAWIORALNE W ciągu ostatniego ćwierćwiecza XX wie- ku zaproponowano kilka odmian behawio- ralnych teorii depresji. Na przykład Ferster (1973; 1974) dowodził, że depresję można porównać do stanu wyczerpania się wzmoc- nień pozytywnych, to znaczy do stanu, w któ- rym reakcje pacjenta nie przynoszą mu już pozytywnych wzmocnień. Zwrócił on uwa- gę, że istotna strata w życiu pacjenta, taka jak rozpad ważnego związku, pociągający za so- bą utratę przyjaźni czy partnera seksualnego - co jak wiemy, przyspiesza rozwój depresji - łączy się z utratą znaczących zasobów wzmocnień. Lewinsohn, rozwijając ten mo- del, zasugerował, że depresja powstaje wte- dy, gdy zachowania przestają być źródłem takich jak zwykle wzmocnień i nagród (Le- winsohn, 1974; Lewinsohn i in., 1985; Le- winsohn, Gotlib, 1995). Dzieje się tak na przykład, gdy ktoś traci pracę. Niewystarcza- jące wzmocnienia pozytywne reakcji lub zwiększenie liczby wzmocnień negatywnych prowadzi z kolei do osłabienia starań i dzia- łań, co dodatkowo zmniejsza szansę poradze- nia sobie z przeciwnościami losu i uzyskania niezbędnej satysfakcji. Jednym z problemów, które mogą doprowadzić do niskiego wskaź- nika wzmocnień pozytywnych, jest niedosta- tek umiejętności społecznych, utrudniający jednostce uzyskanie satysfakcji w kontaktach towarzyskich. Osoba nie umiejąca dobrze prowadzić konwersacji prawdopodobnie bę- dzie miała trudności ze znalezieniem przyja- ciół i nie uzyska pozytywnego wzmocnienia (nagrody), które daje przyjaźń. Innym proble- mem może być brak wzmocnień wynikający z uwarunkowań zewnętrznych (np. choroba przykuwająca do łóżka). Poza tym niektó- rzy po prostu potrafią znaleźć więcej niż inni zajęć dostarczających pozytywnych wzmoc- nień. Wrażliwość na nie może się zmniej- szyć, kiedy przychodzi depresja. Utrata zdol- ności odczuwania przyjemności związanych z normalną aktywnością jest bowiem jednym z częstych jej objawów. Co więcej, ludzie różnią się również wrażliwością na wzmoc- nienia negatywne - niektórzy bardzo przej- mują się łagodną krytyką, podczas gdy na in- nych nie robi ona wrażenia. Wyniki badań wskazują, że osoby depre- syjne uzyskują mniej werbalnych wzmoc- nień w swych rodzinach niż osoby bez de- 356 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW* presji; dotyczy to wzmocnień we wszystkich dziedzinach życia społecznego. Jak już po- wiedzieliśmy, w porównaniu z osobami zdrowymi, osoby cierpiące na depresję do- świadczają więcej negatywnych wypadków losowych, a ich nastrój ulega wahaniom w zależności od ilości wzmocnień pozytyw- nych i negatywnych. Mają obniżony poziom aktywności, a miłe zdarzenia nie sprawiają im przyjemności (Lewinsohn, Gotlib, 1995; Rehm, Tyndall, 1993). Chociaż wyniki wielu z tych badań są zgodne z teorią behawioralną, to wskazują one jedynie, że osoby depresyjne uzyskują mniej zależnych od reakcji wzmocnień po- zytywnych (jak nagroda, którą daje fakt po- siadania bliskich przyjaciół) lub też więcej negatywnych wzmocnień (jak silne stresory życiowe lub stałe napięcie). Na tej podsta- wie nie można jednak dowieść, że właśnie te czynniki wywołują depresję, gdyż równie dobrze niektóre osiowe objawy depresji, jak niski poziom energii i pesymizm, mogą po- wodować, że osoba depresyjna słabiej rea- guje na wzmocnienia pozytywne (Carson, Carson, 1984). W bardziej współczesnych teoriach behawioralnych podkreśla się ro- lę zmiennych osobowościowych i struktur poznawczych jednostki oraz ich interakcje ze zmiennymi behawioralnymi, które pro- wadzą do depresji (Lewinsohn, Gotlib, 1995). TEORIA POZNAWCZA BECKA Przez ponad trzydzieści lat jedną z najbar- dziej znanych teorii depresji był teoria Aaro- na Becka - psychiatry, który już w pier- wszych latach swej kariery rozczarował się psychodynamicznymi teoriami depresji i przedstawił własną - poznawczą teorię de- presji (Beck, 1967). Gdy za osiowe objawy depresji uważano zaburzenia afektywne lub zaburzenia nastroju, Beck wysunął hipotezę, że często jako pierwsze pojawiają się poz- nawcze objawy depresji, i to one wywołują zaburzenia afektu oraz nastroju, nie zaś od- wrotnie. Oznacza to, że jeśli uważasz się za nieudolnego lub brzydkiego, to nie ma w tym nic dziwnego, że myśli te prowadzą do na- stroju depresyjnego. Według teorii Becka właśnie negatywne myślenie o sobie oraz przeszłych i przyszłych wydarzeniach (nega- tywizm poznawczy) odgrywają główną rolę w depresji, nie zaś, na przykład, niski poziom wzmocnień pozytywnych, jak chce teoria be- hawioralna. Teoria Becka charakteryzuje się kilko ma ważnymi cechami (Beck, 1967; 1983: Sacco, Beck, 1995). Po pierwsze operuje pojęciem schematów depresogennych lub dysfunkcjonalnych przekonań, sztyw- nych, skrajnych i destruktywnych prze- świadczeń, które stanowią podłoże depresji. Przykładem takiego przeświadczenia, z któ- rego destruktywności pacjent może sobie nawet nie zdawać sprawy jest stwierdzenie: „Jeśli nie wszyscy mnie kochają, to moje ży- cie jest bezwartościowe". Beck i inni uwa- żają, że takie przeświadczenie predyspo- nuje do depresji, jeśli dana osoba poczuje się odrzucona w kontaktach towarzyskich. Z drugiej strony ktoś żywiący przekonanie: „Skoro nie jestem doskonały, jestem nikim", jeśli będzie miał poczucie, że się nie spraw- dza, będzie podatny na negatywne myśli i depresyjny nastrój. Uważa się, że te prowadzące do i sji przeświadczenia powstają w dziecińst- wie oraz w okresie dorastania, i są funkcji doświadczeń wyniesionych z kontaktów z własnymi rodzicami oraz innymi ważny- mi osobami (nauczycielami lub rówieśnika- mi). Na takie depresogenne schematy są po-1 datne dzieci, które straciły jedno z rodziców lub nie były otoczone właściwą troską. J Uważa się, że te schematy lub przes'wiai czenia, pozostające często przez lata w u pieniu, w sytuacji stresowej umożliwia| ukrytej skłonności do depresji rozwinąć s w chorobę. Dysfunkcjonalne przeświadcz! nia ujawniają się pod wpływem działania] PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 357 stresora i wywierają wpływ na bieżące wzorce myślenia, prowadząc do powstania automatycznych myśli negatywnych. My- śli te tkwią w podświadomości i zawierają nieprzyjemne, pesymistyczne przewidywa- nia, które można podzielić na trzy grupy, nazwane przez Becka negatywną triadą poznawczą: (1) negatywne myśli o samym sobie („Jestem brzydki"; „Jestem bezwarto- ! ściowy"; „Nic mi się nie udaje"), (2) nega- tywne myśli o własnych doświadczeniach i otaczającym świecie („Nikt mnie nie ko- cha"; „Ludzie mnie źle traktują"), oraz (3) negatywne myśli na temat własnej przyszło- ści („Nie ma żadnej nadziei, nic się już nie zmieni"). Beck uważa również, że triadę poznaw- czą napędzają nie tylko uaktywnione dysfun- kcjonalne przeświadczenia, ale również licz- : ne wypaczenia poznawcze i uprzedzenia, między innymi: Rozumowanie dychotomiczne lub ro- zumowanie „wszystko albo nic", czyli myślenie w kategoriach skrajnych. Na przykład reakcją na gorsze niż świetne wyniki egzaminu może być stwierdzenie: „Jeśli nie mogę zdać na najlepszą ocenę, to w ogóle nie mam po co stawać do eg- zaminu". 1 Wybiórcza uwaga, czyli koncentrowa- nie się na jednej negatywnej cesze sytua- cji przy jednoczesnym ignorowaniu po- zostałych. Ktoś się skarży: „Nie miałem dziś chwili przyjemności ani rozrywki", nie dlatego, że jest to prawda, ale dlatego, ze wybiórczo pamięta jedynie xt&c7>] ne- gatywne, a nie pozytywne. » Arbitralne wnioskowanie, czyli wycią- ganie wniosków opartych na podstawie zbyt małej liczby przesłanek lub przy cał- kowitym ich braku. Depresyjny pacjent, zniechęcony brakiem rezultatów po pier- wszym ćwiczeniu w toku terapii poznaw- czej, powie: „To leczenie nigdy nie da wyników". • Nadmierne uogólnianie, czyli skłon- ność do wyciągania ogólnego wniosku z jednego, często nieistotnego wydarze- nia. Ktoś, kto popełni jeden błąd, powie: „Wszystko, co robię, jest złe" (Przykłady zaczerpnięte z: Fennell, 1989, s. 193). Łatwo zrozumieć, w jaki sposób każde z tych zaburzeń poznawczych podtrzymuje nega- tywną triadę poznawczą. Nie da się pozbyć negatywnych myśli przy niekorzystnym wy- obrażeniu o sobie samym, świecie, w którym się żyje oraz o własnej przyszłości, jeśli bę- dzie się umniejszać rzeczy dobre i wyciągać negatywne wnioski na podstawie niewielu nieistotnych przesłanek. Co więcej, tak jak uaktywnianie ukrytych dysfunkcjonalnych przeświadczeń (na przykład: „Jeśli nie wszy- scy mnie kochają, to moje życie nie ma sen- su") podsyca negatywną triadę poznawczą, podobnie niekorzystne myślenie wytworzo- ne triadą wzmacnia z kolei negatywne prze- świadczenia, tkwiące u jej podstaw. Zatem funkcją każdego z komponentów teorii poz- nawczej Becka jest umacnianie wszystkich pozostałych (patrz rycina 6.1). Ponadto, jak już zauważyliśmy, te negatywne myśli mogą wywoływać również inne objawy depresji, takie jak smutek, przygnębienie i brak moty- wacji. ZMIENNE OSOBOWOŚCIOWE JAKO DODATKOWE CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE PODATNOŚĆ Beck (1983) wyróżnił dwa typy ludzi szcze- gólnie narażonych na wystąpienie depresji, gdy w ich życiu następują niekorzystne wy- darzenia, na które, w związku z cechami oso- bowości, są szczególnie wrażliwi (termin „zbieg wydarzeń"). Do typu pierwszego za- licza się osoby o wysokim socjotropizmie, nadmiernie troszczące się o więzi z innymi i bardzo boleśnie odczuwające odrzucenie lub stratę tych kontaktów. Do drugiego zali- cza się osoby o wysokim poziomie auto- nomii, silnie ukierunkowane na osiąganie celów, przesadnie krytyczne wobec siebie 358 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA I Depresja Wczesne doświadczenie 1 Formowanie się dysfunkcjonalnych przeświadczeń I Krytyczne wydarzenia I Uaktywnione przeświadczenia 1 Automatyczne myśli negatywne Behawioralne Motywacyjne Objawy depresji Afektywne Somatyczne Poznawcze POZNAWCZY MODEL DEPRESJI BECKA Zgodnie z poznawczym modelem depresji Becka niektóre rodzaje wczesnych doświadczeń prowadzą do dysfunkcjonalnych założeń, które uaktywniają się później w momencie krytycznych wydarzeń (stresory) i czynią człowieka podatnym na depresję. Uaktywnione dysfunkcjonalne przeświadczenia wyzwalają automatyczne myśli negatywne, co z kolei sprzyja wystąpieniu objawów depresji, które następnie utrwalają automatyczne myśli depresyjne. Źródło: Fennell, 1989. RYCINA 6.1 Wyniki badań dostarczył; przekonujących dowodów na po-' parcie hipotezy, że osoby silniej socjotropiczne są szczególni^ podatne na negatywne zdarzeń w sferze kontaktów międzylud kich i często reagują na nie < presją, natomiast stosunkowi! dobrze znoszą niepowodz w osiąganiu celów. Mniej pra konujące są dane dotyczące] datnos'ci na depresję osób silnidj autonomicznych i samokrytycz-j nych w sytuacjach niepowo nia w realizacji zamierzeń, cho niektóre badania potwierdzają tel tezę (Blatt, Zuroff, 1992; L. A.I Clark i in., 1994; Coyne, WhiJ ffen, 1995). Zebrane w obu przy^j padkach dowody wskazują, że 1 cechy osobowości raczej pozw lają przewidywać nawroty depn sji wywołane danymi wydarzi niami niż jej pierwsze wystą pienie (Coyne, Whiffen, 1995). I i bardzo wrażliwe na niepowodzenia. Intere- sujące jest, że podobne typy osobowości wy- różniają współcześni badacze o orientacji psychodynamicznej w teorii relacji z obiek- tem i psychologii ego (Blatt, 1974; Bowlby 1980; omówienie w: Ouimette, Klein, 1993). OCENA KONCEPCJI BECKA JAKO TEORII OPISOWEJ W ciągu minionych trzydziestu lat przeprowadzono wiele badań dotyczących różnych aspektów teorii Becka. Doprowadziły one do opracowania bardzo skute- cznej metody leczenia depresji. zwanej terapią poznawczą, która omówimy w dalszym podro- zdziale poświęconym metodom leczenia. Co więcej, teoria Becka zyskała potwierdzenie jako teoria opisowa. Wykazano, że w my- śleniu pacjentów z depresją, nawet w okre- sach poza epizodami choroby, występuje o wiele więcej cech negatywnych niż u osób zdrowych. Badania potwierdziły również istnienie negatywnej triady poznawczej; u osób cierpiących na depresję występuje PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 359 negatywne myślenie o sobie i otaczającym świecie oraz nadmierny sceptycyzm w my- śleniu o przyszłości, szczególnie własnej. Opisane przez Becka negatywne myślenie wydaje się więc dotyczyć wszystkich zba- danych podtypów depresji (Clark, Steer, 1996; Haaga, Dyck, Ernst, 1991). Oprócz dowodów na to, że osoby depre- syjne mają powracające negatywne myśli, odpowiadające negatywnej triadzie poz- nawczej, istnieją również dane potwierdza- jące występowanie uprzedzeń poznawczych towarzyszących depresji. Osoby cierpiące na depresję wybiórczo zapamiętują infor- macje negatywne, podczas gdy ludzie zdro- wi na ogół lepiej pamiętają informacje po- zytywne, bez względu na to, czy chodzi o fakty z ich własnego życia, czy też o za- barwione emocjonalnie słowa wypowiada- ne przez prowadzącego badanie (samotny, smutny, przygnębiony, odrzucony versus pewny siebie, pełen energii, spełniający się) (Mathews, MacLoed, 1994; Mineka, Nu- gent, 1995; Mineka i in., 1998). Co więcej, osoby cierpiące na depresję wyciągają bar- dziej pesymistyczne wnioski z informacji zawartych w zaprezentowanym im sce- nariuszu niż osoby zdrowe, a w dodatku nie uwzględniają pozytywnych informacji zwrotnych (Haaga i in., 1991). Łatwo zro- zumieć rolę takich uprzedzeń poznawczych w podtrzymaniu depresji. Na przykład, jeśli już cierpisz na depresję, będziesz zapamię- tywał przede wszystkim nieprzyjemne wy- darzenia ze swojego życia. To z kolei pod- trzyma, a nawet pogorszy twoją depresję. Teasdale (1988; 1996) nazwał to błędnym kołem depresji. OCENA CZYNNIKÓW SPRAWCZYCH W TEORII BECKA Bez wątpienia uzyskano potwierdzenie traf- ności częs'ci opisowej teorii Becka, jednak- że wyniki badań mających potwierdzić hipo- tezę przyczynową w tej teorii nie są tak jednoznaczne. Trudno znaleźć przekonujące dowody, że u osób dotkniętych depresją w okresie poprzedzającym epizod lub pod- czas rekonwalescencji istnieją schematy de- presogenne lub dysfunkcjonalne przeświad- czenia, uważane za czynniki odpowiedzialne za podatność na depresję. Także testy mają- ce potwierdzić hipotezę Becka dotyczącą po- czątku choroby nie dały jednoznacznych wy- ników. W wielu badaniach mierzono po- datność w czasie Tl, a następnie obserwowa- no badane osoby przez miesiąc lub dłużej, aby stwierdzić, czy interakcja stresujących wydarzeń życiowych i podatności pozwa- la przewidzieć wystąpienie depresji w cza- sie T2. Dokonane ostatnio przeglądy tych ba- dań (Haaga i in., 1991; Kwon, Oei, 1994; Sacco, Beck, 1995) wskazują, że zebrane dane są niewystarczające dla potwierdzenia lub obalenia aspektu przyczynowego teorii Becka. BEZRADNOŚĆ I TEORIE DEPRESJI ZWIĄZANE Z BEZRADNOŚCIĄ W ciągu minionych dwudziestu pięciu lat ba- dacze poświęcili wiele uwagi tworzeniu także innych teorii depresji, powiązanych z czynnikami poznawczymi. Gdy teoria Becka wychodziła od klinicznej obserwacji uporczywie utrzymujących się u pacjentów depresyjnych wzorców negatywnego myśle- nia, teoria wyuczonej bezradności powstała w wyniku obserwacji zwierząt doświadczal- nych. Martin Seligman (1974; 1975) pier- wszy zwrócił uwagę na fakt, że obserwowa- ne u zwierząt doświadczalnych zjawisko wyuczonej bezradności może służyć jako pożyteczny model zwierzęcej depresji. We wczesnych latach sześćdziesiątych Seligman i jego współpracownicy (Maier, Seligman, Solomon, 1969; Overmier, Seligman, 1967) spostrzegli, że psy podczas doświadczeń narażone na niekontrolowalne wstrząsy elek- tryczne miały później poważne trudności z uczeniem się w sytuacjach, gdy mogły wstrząsu uniknąć. Zwierzęta otrzymujące 360 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWU i równie silne wstrząsy, ale w sytuacjach, któ- re mogły kontrolować, nie miały później trudności z uczeniem się. Te zwierzęta, któ- re doświadczyły niekontrolowalnych wstrzą- sów, nie podejmowały nawet prób zmiany sytuacji i biernie znosiły swój los. Interpretując te wyniki, Seligman i współ- pracownicy wysunęli hipotezę wyuczonej bezradności, głoszącą, że organizm, który pogodził się z niemożnością kontrolowania zdarzeń awersyjnych (takich jak wstrząs elektryczny), zareaguje (1) deficytem moty- wacji: jeśli wiesz, że nie masz kontroli nad sytuacją, po co w ogóle próbować. Pokry- wa się to z obserwacją, że bezradne psy, po wcześniejszych doświadczeniach, nie pona- wiały reakcji i nie próbowały uniknąć szoku w nowej sytuacji; (2) deficytem poznaw- czym: jeśli raz dowiedziałeś się, że nie możesz kontrolować biegu wydarzeń, masz ograniczoną zdolność nauczenia się kontro- lowania sytuacji w przyszłości. Pokrywa się to z obserwacją, że pies, któremu raz udało się uniknąć wstrząsu, nie zauważał, że przy- niosło mu to ulgę i nadal biernie oczekiwał następnych; (3) deficytem emocjonalnym: uświadomienie sobie braku kontroli pro- wadzi do pasywności i być może depresji. Właśnie spostrzeżenie, że zwierzęta wyglą- dają na przygnębione, doprowadziło Selig- mana do stworzenia modelu depresji wywo- łanej wyuczoną bezradnością. Dalsze badania wykazały, że bezradne zwierzęta są mniej agresywne, mają mniej- sze łaknienie i - co za tym idzie - mniejszą masę ciała. Przechodzą też wiele zmian fi- zjologicznych na poziomie neuroprzekaźni- ków. Seligman udowodnił (Hiroto, Selig- man, 1975), że wyuczona bezradność wy- stępuje u różnych gatunków zwierząt, w tym u człowieka, i wysunął hipotezę, że może ona być przyczyną niektórych typów depre- sji. Ludzie w stresujących sytuacjach, nad którymi nie mają żadnej lub mają tylko nie- wielką kontrolę, podobnie jak zwierzęta rea- gują wyuczoną bezradnością. PODOBIEŃSTWA POMIĘDZY DEPRESJĄ I BEZRADNOŚCIĄ Seligman zauważył wiele podobieństw w objawach bezradności i depresji. Na przy- kład bezradne zwierzęta oraz ludzie w de- presji nie mają właściwie reakcji wolicjonal- nych; w literaturze fachowej na temat de- presji określa się to mianem „paraliżu wo- li". Inne podobieństwo stanowią negatyw- ne wzorce poznawcze. Deficyty poznawcze u bezradnych zwierząt przypominają upor- czywe negatywne myślenie u ludzi dotknię- tych depresją, opisane przez Becka. Co wię- cej, zarówno stan depresji, jak i stan bez- radności charakteryzuje się brakiem agre- sywności, brakiem łaknienia oraz podobny- mi zmianami fizjologicznymi. Pogląd, że bezradność odgrywa kluczo- wą rolę w depresji, nie jest całkowicie nowy, Badacze o bardzo różnych podejściach teo- retycznych podkreślali, że bezradność i po- czucie beznadziejności stanowią podsta- wę reakcji depresyjnych (Bibring, 1953). Jednakże dopiero Seligman ujął ten fakt w sprawdzalnym modelu. Nic więc dziwne- go, że model depresji wywołanej wyuczoną bezradnością wzbudził szerokie zaintereso- wanie i stał się przedmiotem licznych badań. W ramce 6.1 omawiamy różne podejścia uw- zględniające poczucie bezradności, a także inne próby wyjaśnienia różnic w przebiegu depresji jednobiegunowej u kobiet i u męż- czyzn. ROLA STYLU ATRYBUCJI Do roku 1978 zebrano wiele dowodów po- twierdzających teorię bezradności oraz prze- czących jej. Na ich podstawie Abramson, Se- ligman i Teasdale (1978) ponownie sfor- mułowali tę teorię, uwzględniając niektóre elementy krytyki i poświęcając więcej uwa- i gi złożonym zachowaniom ludzkim (których j nie przypisuje się zwierzętom) wobec wyda-1 rżeń nie dających się kontrolować. Jednymf z elementów ludzkiej (ale raczej nie zwierzę-1 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 361 cej) reakcji na negatywne, niekontrolowalne wydarzenia jest zadanie sobie pytania „Dla- czego?". Od atrybucji odpowiedzi na to py- tanie w znacznej mierze zależy, czy u danej osoby wystąpi depresja. W nowym ujęcie teorii bezradności wy- różnia się trzy główne wymiary atrybucji niekontrolowalnych przyczyn wydarzeń ne- gatywnych: (1) wewnętrzny versus zew- nętrzny, (2) ogólny versus szczegółowy i (3) stały versus zmienny. Jak już zauważylis'my, depresogenne lub pesymistyczne atrybucje przyczyn negatywnych wydarzeń kwalifiku- ją je jako wewnętrzne, niezmienne i ogólne. Jeśli na przykład twój chłopak źle cię traktu- je, a ty dochodzisz do wniosku, że wynika to z faktu, że „jesteś brzydka i nudna", o wiele łatwiej wpadniesz w depresję, niż jeśli po- wiesz, że „on jest w złym nastroju po obla- nym egzaminie i wyładowuje się na mnie". Co więcej, jak zaznaczyliśmy wcześniej w podrozdziale o modelach typu podatność - - stres, Abramson i jego zespół dowodzili, że każda jednostka ma spójny i niezmienny styl atrybucji, a zatem osoby, których styl atrybucji jest pesymistyczny, są podatne na RÓŻNICE W DEPRESJI JEDNOBIEGUNOWEJ ZALEŻNE OD PŁCI Od dawna wiadomo, że kobiety mniej więcej dwukrotnie częściej niż mężczyźni zapadają na depresję (dystymię lub depresję jednobiegunową). Dotyczy to właściwie wszyst- kich regionów świata; do nielicznych wyjątków należą kra- je rozwijające się i rolnicze, jak Nigeria i Iran. W Stanach Zjednoczonych zróżnicowanie według pici pojawia się w okresie dojrzewania i wydaje się zanikać dopiero w wie- ku około 65 lat. Jedynie wśród dzieci w wieku szkolnym de- presja częściej rozpoznawana jest u chłopców niż u dziew- czynek (Nolen-Hoeksema, Girgus, 1994). Zastanawiano się, czy ta różnica nie wynika na przy- kład z faktu, że dziewczęta w wieku dojrzewania chętniej opowiadają o swoich odczuciach i przeżyciach, ale bada- nia nie potwierdziły tego przypuszczenia (Brems, 1995; No- len-Hoeksema, 1990). Jak jeszcze próbowano wytłuma- czyć te interesujące spostrzeżenia? Niektóre teorie biologiczne wskazywały na różnice hormonalne i w nich upatrywały przyczyny częstszego wy- stępowania depresji u kobiet niż u mężczyzn. Jednakże ba- dania nie potwierdziły tej hipotezy (Brems, 1995; Nolen- -Hoeksema, 1990; Nolen-Hoeksema, Girgus, 1994). Inna biologiczna teoria zakładała, że podatność, tak samo uwa- runkowana genetycznie, u kobiet częściej prowadzi do de- presji, a u mężczyzn - do alkoholizmu. Wysunięto również hipotezę, że kobiety są bardziej podatne na depresję na skutek pewnej mutacji genetycznej w chromosomie X (któ- rych kobiety mają dwa, a mężczyźni tylko jeden). Fakt, że żadnej z hipotez biologicznych nie udało się potwierdzić wynikami badań, skłania nas do poszukiwania przyczyn większego rozpowszechnienia depresji wśród kobiet w czynnikach społecznych i psychicznych (Brems, 1995; Nolen-Hoeksema, 1990). Jedna z teorii psychologicznych sugerowała, że kobie- ty, ze względu na ich rolę społeczną, są bardziej narażone na doświadczanie braku kontroli nad negatywnymi zdarze- niami w życiu. Poczucie bezradności może być wywołane każdym (lub wszystkimi naraz) z wymienionych czynników; nędzą, dyskryminacją w miejscu pracy prowadzącą do bez- robocia lub niepełnego zatrudnienia, brakiem równowagi sił w wielu związkach heteroseksualnych, znaczną liczbą przypadków przemocy i wykorzystywania seksualnego (obecnie lub w dzieciństwie), nadmiarem obowiązków (łą- czenie macierzyństwa z pracą zawodową) i brakiem wpły- wu na przesłanki, jakimi kierują się mężczyźni przy wybo- rze partnerki życiowej (uroda, sylwetka, młodość itp.) (Ben Hamida, Mineka, Bailey, 1998). Przynajmniej niektóre wy- niki badań zdają się wskazywać, że każdy z tych czynni- ków łączy się z większą niż można by oczekiwać liczbą przypadków depresji, ale nie udało się ustalić, czy towarzy- szy im poczucie bezradności (Brems, 1995; Nolen-Hoek- sema, 1990; Whiffen, Clark, 1997). Hipoteza ta jest na tyle interesująca, że warto poświęcić jej dalsze badania. ciąg dalszy na następnej stronie 362 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA RAMKA 6.1 (cd.) # Inna ciekawa hipoteza zakłada, że kobiety inaczej niż mężczyźni reagują na obniżenie nastroju i właśnie ta od- mienność może być przyczyną ostrzejszego przebiegu depresji i dłuższego okresu jej utrzymywania się. W szcze- gólności wydaje się, że kobiety cierpiące na depresję ma- ją tendencję do rozpamiętywania. Polega to na uporczy- wym zastanawianiu się nad przyczynami depresji, na częstym płaczu przynoszącym redukcję napięcia lub na opowiadaniu komuś o swojej depresji. Wiadomo, że rozpa- miętywanie podtrzymuje lub przedłuża stan depresji - czę- ściowo dlatego, że zakłóca zachowania instrumentalne (to znaczy - podejmowanie działań) oraz skuteczne zajmowa- nie się rozwiązywaniem problemów w relacjach z innymi (Lyubomirsky, Nolen-Hoeksema, 1995; Nolen-Hoeksema, Morrow, Fredrickson, 1993). Co więcej, rozpamiętywanie i koncentracja na własnej osobie sprzyjają przypominaniu sobie negatywnych zdarzeń z życia, co napędza błędne ko- ło depresji (Lyubomirsky, Caldwell, Nolen-Hoeksema, 1998; Teasdale, 1988). Mężczyźni w nastroju depresyjnym, w przeciwieństwie do kobiet, poszukują zajęć, które odwracają uwagę od de- presji, i taka aktywność wydaje się depresję zmniejszać (Nolen-Hoeksema, 1990). Takim zajęciem może być obej- rzenie filmu, sport lub po prostu unikanie roztrząsania przy- czyn złego nastroju. Nie wiemy, czym wytłumaczyć tę za- leżną od płci różnicę w reakcji na depresję, ale jeśli dalsze badania potwierdzą tę hipotezę, stanie się oczywiste, że strategią zapobiegania depresji u dziewcząt powinno być uczenie ich odrywania się od problemu zamiast rozpamię- tywania go. Musimy również zastanowić się, dlaczego te zależne od płci różnice pojawiają się dopiero w okresie dojrzewania (Nolen-Hoeksema, Girgus, 1994), między 13. i 15. rokiem życia, a ich punkt kulminacyjny przypada na okres między 15. i 18. rokiem (Hankin, Abramson i in., 1998). Wiadomo, że dla wielu młodych osób jest to burzliwy okres szybkich zmian psychicznych, środowiskowych i psychospołecz- nych, ale dlaczego dojrzewające dziewczęta są bardziej podatne na depresję niż dojrzewający chłopcy? Istnieją dane, że wykształcanie się drugorzędowych cech płciowych jest trudniejszym okresem dla dziewcząt niż dla chłopców. Dziewczęta często są niezadowolone z zachodzących u nich zmian fizycznych, natomiast chłop- com raczej podobają się zmiany, jakim podlega ich ciało. Co więcej, wygląd fizyczny u dziewcząt, częściej niż u chłopców, łączy się z poczuciem wartości własnej. U dziewcząt niezadowolenie z własnego ciała w większo- ści wynika ze sprzeczności pomiędzy uznawanym w na- szym społeczeństwie ideałem szczupłej, dziewczęcej syl- wetki kobiety a faktem, że dojrzewanie płciowe łączy się z przyrostem tkanki tłuszczowej. Na dodatek w okresie dojrzewania wyraźniej zazna- cza się zależny od płci podział ról. Presja społeczna zmu- sza dziewczęta do wejścia w rolę kobiecą, a to z kolei wią- że się z przyjęciem postawy nieasertywnej i podporząd- kowanej, co powoduje, że dziewczęta stają bardziej podat- ne na lęk i depresję. Z kolei niepodporządkowanie się gro- zi odrzuceniem przez pleć przeciwną. Tę hipotezę zdaje się potwierdzać fakt, że dorastające dziewczęta często po- strzegają własną fachowość jako obciążenie i starają się ukrywać swoją inteligencję. W badaniach stwierdzono ist- nienie dodatniej korelacji pomiędzy poziomem inteligencji i częstotliwością występowania depresji u dorastających dziewcząt, natomiast u chłopców współczynnik korelacji między poziomem inteligencji i występowaniem depresji miał wartości ujemne (Błock, Gjerde, Błock, 1991). Rów- nież w tym zakresie trzeba jeszcze wielu badań dla pełne- go zrozumienia wpływu różnicy płci na depresję u dorasta- jącej młodzieży, ale spostrzeżenia te są na tyle interesu- jące, że z pewnością wielu badaczy zajmie się nimi w przy- szłości (Nolen-Hoeksema, Girgus, 1994). Dotychczasowe analizy potwierdzają ogólnie panujący pogląd, że wiele związanych z płcią różnic w osobowości oraz w sposobach zachowania, występujących już w dzieciństwie (na przy- kład fakt, że dziewczęta są mniej asertywne i mniej agre- sywne niż chłopcy, ale częściej rozpamiętują niepowodze- nia), nakłada się na zwiększone wymagania wieku dojrze- wania i powoduje, że ryzyko depresji wśród dorastających dziewcząt jest wyższe niż wśród chłopców. Zauważmy, że jeśli we wzorzec radzenia sobie wchodzącej w okres doj- rzewania dziewczyny wpisana jest niska aserywność i ten- dencja do rozpamiętywania negatywnych wydarzeń, trud- niej jej będzie stawić czoło wyzwaniom tego okresu i będzie bardziej skłonna do reagowania depresją, jeśli zetknie się z zagrożeniem wykorzystania lub molestowania seksual- nego, przymusu, ograniczenia wyboru bądź też poczuje się dyskryminowana z racji swej płci (Nolen-Hoeksema, Gir- gus, 1994, s. 438-439). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 363 depresję, gdy w ich życiu zajdą niekontrolo- walne negatywne wydarzenia. Wynika z te- go, że pesymistyczny styl atrybucji stanowi o podatności na depresje. Przedstawiona w 1978 roku nowa teoria bezradności stalą się przedmiotem niezliczo- nych badań. Wielu badaczy dowiodło, że osoby cierpiące na depresję istotnie ujawnia- ją pesymistyczny styl atrybucji (Abramson iin., 1995; Buchanan, Seligman, 1995). Brak jednak przekonujących danych potwierdza- jących hipotezę dotyczącą wstępnej podatno- ści. Tak jak w przypadku modelu podatności w teorii Becka (postawy dysfunkcjonal- ne), wyniki badań zdają się wskazywać, że pesymistyczny styl atrybucji przemija ra- zem z depresją, co nasuwa wątpliwości, czy sprzyja on wystąpieniu depresji, czy też jest jednym z jej objawów. Nie są jednoznaczne również wyniki badań, w których próbowa- no przewidywać pierwsze wystąpienie de- presji na podstawie interakcji stylu atry- bucji i negatywnych wydarzeń życiowych (Abramson i in., 1989; Barnett, Gotlib, 1988b; Peterson, Maier, Seligman, 1993). Teoria ta, tak jak teoria Becka, jest jednak na tyle skomplikowana, że trudno uzyskać roz- strzygające dane - i chyba jeszcze w żadnym badaniu nie udało się tego dokonać. TEORIA WIĄŻĄCA DEPRESJĘ Z BRAKIEM NADZIEI W 1989 roku przedstawiono kolejną wersję teorii bezradności, nazwaną „teorią braku na- dziei" (Abramson i in., 1989). Zawiera ona wiele elementów podobnych do teorii bez- radności, ale zakłada, że pesymistyczny styl atrybucji w połączeniu z jednym lub większą liczbą negatywnych wydarzeń życiowych nie wywołuje depresji, jeśli dana osoba uprzednio nie doświadczyła poczucia utraty I wszelkiej nadziei (beznadziejności). Termin „oczekiwanie bez nadziei" oznacza głębokie 1 przeświadczenie o całkowitym braku kontro- li nad tym, co ma nastąpić, oraz absolutną pewność, że stanie się coś ważnego i zara- zem niekorzystnego, a bardzo pożądane ko- rzystne rozwiązanie na pewno nie będzie miało miejsca. Takie oczekiwania mogą sa- me w sobie być wystarczającym warunkiem ujawnienia się depresji, ale prawdopodobnie tylko u osób już na nią chorujących. Teoria ta jest obecnie przedmiotem ba- dań. Szeroko zakrojone badanie podłużne studentów, którzy z powodu pesymistyczne- go spojrzenia na świat i dysfunkcjonalnych przeświadczeń zostali zaliczeni do grupy wysokiego ryzyka depresji jednobieguno- wej, zaczyna przynosić wyniki wyraźnie potwierdzające główne założenia tej teorii (Alloy, Abramson, 1997). Okazało się na przykład, że u studentów z grupy wysokiego ryzyka w okresie dwóch lat obserwacji epi- zody wielkiej depresji występowały siedmio- krotnie częściej niż u studentów z grupy kon- trolnej. Ponadto w grupie wysokiego ryzy- ka szczególnie podatne na depresję były oso- by mające skłonność do rozpamiętywania swych negatywnych myśli i nastrojów (Lynd-Stevenson, 1996). Wyniki te należy jednak nadal uważać za wstępne, ponieważ nie ma jeszcze wystar- czających danych, by stwierdzić, że zachodzi przewidywana w teorii interakcja pomiędzy stresem a negatywnymi stylami poznawczy- mi. Teorię braku nadziei krytykowano rów- nież za traktowanie „beznadziei" jako przy- czyny, a zarazem objawu depresji, podczas gdy większość badaczy uważa występujące u pacjentów poczucie beznadziejności jedy- nie za objaw depresji. Podobne argumenty przytaczano, dyskutując rolę negatywnej triady poznawczej Becka i pesymistycznego stylu atrybucji Seligmana, wskazując, że ce- chy te raczej towarzyszą już występującej depresji niż są jej przyczyną. Mimo to teoria braku nadziei, jak i inne teorie poznawcze, będzie przedmiotem licznych badań w nieda- lekiej przyszłości. Teorie bezradności i bra- ku nadziei pomagają zrozumieć, dlaczego często obserwuje się współwystępowanie lę- ku i depresji, co zostało szerzej omówione w ramce 6.2. 364 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWU RAMKA 6.2 f WSPOŁWYSTĘPOWANIE LĘKU I ZABURZEŃ NASTROJU W ostatnich latach wiele uwagi poświęcono możliwości odróżnienia w miarodajny i wiarygodny sposób lęku od de- presji, ale dopiero niedawno naukowcy zaczęli uświada- miać sobie wagę tego problemu. Analizy pomiaru lęku i de- presji na wszystkich poziomach zazębiają się. Dotyczy to informacji podawanych przez pacjentów, ocen klinicznych, kryteriów diagnostycznych oraz czynników rodzinnych i ge- netycznych (Clark, Watson, 1991a; 1991b; Mineka i in., 1998). Osoby, które w kwestionariuszach samoopisu wy- kazują wysoki poziom lęku, mają również wysokie wskaź- niki w skalach samoopisu objawów depresji; podobnie wy- glądają wyniki ocen klinicznych tych pacjentów. Co więcej, również kryteria diagnostyczne zaburzeń lękowych i depre- syjnych w znacznej części się pokrywają. W jednym z prze- glądów dostępnej literatury wykazano, że w historiach cho- rób ponad polowy pacjentów z rozpoznanym w okresie badania zaburzeniem nastroju znajdowało się wcześniej- sze rozpoznanie zaburzenia lękowego - i odwrotnie (Mine- ka i in., 1998). Również badania genetyczne i rodzinne dostarczyły wielu dowodów na bliskie powiązanie zaburzeń lękowych i depresyjnych (Clark, Watson, 1991 a; 1991b; Kendler i in., 1995; Kendler, 1996; Mineka i in., 1998). Obszerny prze- gląd wielu badań bliźniąt wykazał, że podatność na depre- sję i podatność na zespół uogólnionego lęku mają takie same uwarunkowania genetyczne, a ujawnienie się kon- kretnego zaburzenia w danym przypadku zależy od czyn- ników środowiskowych (Kendler i in., 1992d; 1995; Ken- dler, 1996). Natomiast mniej wyraźne jest genetyczne uwarunkowanie powiązań między depresją a paniką oraz innymi zaburzeniami lękowymi (Kendler i in., 1995; Mineka i in., 1998). W próbach wyjaśnienia, dlaczego objawy zaburzeń lę- kowych i depresyjnych w znacznej mierze pokrywają się, dominuje obecnie jedno podejście teoretyczne. Sprowadza się ono do poglądu, że większość miar stosowanych do oceny zespołu objawów w obu typach zaburzeń uwzględ- nia wiele wymiarów osobowości i nastroju występujących w afekcie negatywnym, który obejmuje takie stany, jak roz- pacz, gniew, strach, poczucie winy i zmartwienie (Clark, Watson, 1991a; 1991b; Clark i in., 1994; Tellegen, 1985; Watson i in., 1995a; 1995b). Nie można na podstawie na- silenia afektu negatywnego odróżnić osób z zespołem de- presyjnym od osób z zespołem lękowym. Udowodniono również, iż stany depresji od stanów lęku odróżnia inny wy- miar nastroju i osobowości, zwany afektem pozytywnym, który dotyczy takich przejawów emocji, jak podniecenie, zachwyt, zainteresowanie i duma. Osoby cierpiące na de- presję, w przeciwieństwie do cierpiących na zaburzenia lę- kowe, mają na ogół niski poziom afektu pozytywnego. Tak | więc jedynie pacjenci depresyjni wykazują oznaki zmęczę- j nia oraz braku energii i entuzjazmu - cechy typowe dla ni- \ skiego stanu afektu pozytywnego. Clark i Watson wykaza- li też, że niektórzy pacjenci cierpiący na zaburzenia lękowe, - szczególnie zaburzenia z napadami paniki - w przeci- j wieństwie do osób chorych na depresję mają podwyższo- J ne wskaźniki związane z fizjologicznym wymiarem nastro- ju, wykazując tak zwaną nadpobudliwość lękową, która objawia się przyspieszonym biciem serca, drżeniem, za- wrotami głowy i spłyceniem oddechu. Ten trójwymiarowy i model zaburzeń lękowych oraz depresyjnych pozwalaj wskazać cechy wspólne dla depresji i lęku (wysoki afekt j negatywny) oraz cechy odróżniające te zaburzenia (niski J afekt pozytywny przy depresji i nadpobudliwość lękową! w przypadku zaburzeń z napadami paniki) (Mineka i in, j 1998). Inne typy zaburzeń lękowych mają również odręb-J ne, specyficzne cechy (Brown i in., 1998; Mineka i in, 1998; Zinbarg, Barlow, 1996). Beck i Clark udowodnili, że można odróżnić zaburze- nia lękowe od depresyjnych na podstawie rodzaju wykazy-1 wanych przez pacjentów objawów poznawczych (Clark, j Beck, Beck, 1994a; Clark, Steer, Beck, 1994b; Steeriin. 1995). Objawy poznawcze związane ze stratą, niepowo- dzeniem czy bezradnością są częściej ujawniane przez osoby z wielką depresją czy dystymią niż przez pacjentów z zaburzeniem lękowym z napadami paniki czy z zespołem uogólnionego lęku (choć w obu grupach pojawiały się czę-, ściej niż u osób zdrowych). Przeżywanie zagrożenia byk) 1 znacznie bardziej nasilone u osób z napadami paniki (ale nie z uogólnionym zaburzeniem lękowym) niż u pacjentów z wielką depresją lub dystymią. Istnieją również przesłanki świadczące o współwystę- powaniu zaburzeń lękowych i zaburzeń depresyjnych, co nasuwa pytanie, ważne z punktu widzenia diagnostyczne- go, dotyczące istnienia wspólnych i odrębnych przyczyn obu tych typów zaburzeń. Na przykład występuje tańcucho- ; PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 365 we powiązanie między objawami lęku i depresji zarówno w czasie trwania epizodów, jak i w okresach pomiędzy epizodami. Bowlby (1973; 1980) opisał dwufazową reak- cję na separację i stratę; pierwsza faza zdawała się mieć charakter podniecenia i lęku, druga zaś - rozpaczy i przy- gnębienia. Jest bardziej prawdopodobne, że na prze- strzeni życia jednostki najpierw pojawia się zaburzenie lę- kowe, a później depresyjne, nie zaś odwrotnie (Alloy i in., 1990; Kessler, 1997; Mineka i in., 1998). Zróżnicowane jest także współwystępowanie depresji z poszczególnymi typami zaburzeń lękowych. Depresja występuje częściej razem z zaburzeniem lękowym z napadami paniki czy za- burzeniem lękowym obsesyjno-kompulsyjnym (nerwica natręctw) niż z zaburzeniem lękowym w postaci fobii, ta- kim jak fobia społeczna (Kessler i in., 1996; Mineka i in., 1998). Alloy i współpracownicy zaproponowali (1990; Mine- kai in., 1998) uwzględnienie w modelu depresji spowo- dowanej brakiem nadziei zaburzeń wspólwystępujących. Zaproponowali model bezradność - brak nadziei, zakła- dając, że lęk i zaburzenia lękowe wiążą się z dominującym poczuciem bezradności. Osoba z zaburzeniem lękowym RAMKA 6.2 (cd.) jest przeświadczona, że nie ma żadnej kontroli nad bie- giem istotnych wydarzeń, ale jednocześnie wierzy, że kie- dyś będzie to możliwe. Odczuwany niepokój i lęk skłania ją do ustawicznego poszukiwania w otoczeniu sposobu na odwrócenie złego losu. Jeśli ktoś jest przekonany o swej bezradności wobec biegu wydarzeń, ale nie ma pewności, czy wypadki te będą miały miejsce, zareaguje mieszany- mi objawami lęku i depresji. U osoby przeświadczonej 0 własnej bezradności wobec spotykających ją nieuchron- nych w jej mniemaniu wydarzeń, bezradność przeradza się w poczucie braku nadziei i prowadzi do depresji. Alloy 1 współpracownicy wykazali, jak z tej perspektywy wyjaś- nić można obserwowane współwystępowanie zaburzeń lękowych i depresyjnych. Na przykład łańcuchowe powią- zanie objawów tłumaczy się faktem, że głębokie poczucie braku nadziei zazwyczaj poprzedza okres bezradności. Ponadto niektórym zaburzeniom lękowym może towarzy- szyć depresja, gdyż ich objawy (obsesyjne myśli, kompul- sje, ataki paniki) są same w sobie tak stresujące i pozor- nie niekontrolowalne, że nasilają poczucie bezradności i prowadzą do obrazu klinicznego, w którym objawy depre- sji i lęku są przemieszane. WPŁYW ZABURZEŃ NASTROJU HA RELACJE Z INNYMI LUDŹMI Choć „interpersonalna" teoria depresji nie została tak jasno sformułowana jak teorie poznawcze, to jednak w okresie minionych dwudziestu lat wiele uwagi poświęcono wpływowi, jaki na wystąpienie depresji ma- ją stosunki z innymi ludźmi. Jak się przeko- namy, problemy międzyludzkie i brak umie- jętności społecznych w wielu wypadkach mogą przyczyniać się do wystąpienia zabu- rzeń depresyjnych. Z drugiej strony stan de- presji powoduje wiele trudności w kontak- tach międzyludzkich, zarówno z obcymi, jak i z przyjaciółmi i rodziną (Hammen, 1991; 1995). Zaczniemy od omówienia, w jaki spo- sób problemy interpersonalne mogą odgry- wać rolę sprawczą w depresji. BRAK WSPARCIA SPOŁECZNEGO I BRAK UMIEJĘTNOŚCI SPOŁECZNYCH Jak już wspomnieliśmy, Brown i Harris (1978) odkryli, że u kobiet pozbawionych możliwości zwierzenia się bliskiej osobie wzrasta podatność na depresję. Wyniki wie- lu późniejszych badań potwierdziły pogląd, że ludzie pozbawieni wsparcia społecznego są bardziej narażeni na depresje, a osoby w stanie depresji uzyskują takiego wspar- cia mniej i u mniejszej liczby ludzi (Gotlib, Hammen, 1992; Holohan, Moos, 1991). Ob- serwacje te potwierdzają zdrowi członkowie rodzin pacjentów depresyjnych (Billings i in., 1983). Ograniczenie więzi społecznych wydaje się poprzedzać ujawnienie się depre- sji i chociaż, gdy miną objawy choroby, oso- by depresyjne mogą znów nawiązać więcej relacji społecznych, to jednak sieć ich kon- 366 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA] taktów pozostaje bardziej ograniczona niż sieć relacji osób zdrowych. Ponadto osoby depresyjne wykazują niedostatek umiejętno- ści społecznych. Na przykład mówią wolniej i bardziej monotonnie, unikają kontaktu wzrokowego i mają większe trudnos'ci z roz- wiązywaniem konfliktów interpersonalnych niż osoby zdrowe (Gotlib, Hammen, 1992). WPŁYW DEPRESJI NA OSOBY TRZECIE Osoby z depresją nie tylko mają proble- my interpersonalne, ale swym zachowaniem jeszcze je pogłębiają. Niekiedy zachowanie cierpiących na depresję sprawia, że otocze- nie okazuje im sympatię, wsparcie i pomoc. Nie jest to jednak regułą. Zachowanie depre- syjne może, i często tak się dzieje, budzić w otoczeniu negatywne uczucia i odrzuce- nie. Dotyczy to nie tylko obcych, ale również domowników i współmałżonków (Coyne, 1976; Hokanson i in., 1989; Gotlib, Ham- men, 1992; Nolan, Mineka, Gotlib). Tak się dzieje, że u osób zdrowych samo przebywa- nie w towarzystwie kogoś chorego na depre- sję wywołuje uczucie przygnębienia i nega- tywny afekt (Howes, Hokanson, Loewen-,, stein, 1985; Joiner, Metalsky, 1995), cozni& chęca ludzi zdrowych do kontaktu z chorymi Jeśli otoczenie jest podatne na poczucie wi-] ny, osoba dotknięta depresją może, przynaj- mniej na krótką metę, wzbudzić współczucie] i chęć niesienia pomocy. Częstszym scena-j riuszem jest jednak postępujące coraz szy ciej rozluźnienie stosunków, aż do zupełnego" wycofania, co pogarsza samopoczucie cho- rego (Coyne, 1976; Joiner, Metalsky, 1995). MAŁŻEŃSTWO I ŻYCIE RODZINNE W ostatnich latach problemy interpersonalne towarzyszące depresji zostały również zba- dane w kontekście stosunków małżeńskich i rodzinnych. Gotlib i Hammen (1992) zna- • leźli dowody, że w około jednej trzeciej (do połowy) rozpadających się małżeństw przy- j najmniej u jednego ze współmałżonków wy- stępowały kliniczne objawy depresji. Wiado- j mo również, że rozkład małżeństwa stanowi I złą prognozę dla małżonka, u którego obja- i wy choroby cofnęły się, gdyż nieudane mai-1 żeństwo z dużym prawdopodobieństwem I Osoby pozbawior wspierającej sieci k taktów społecznych] bardziej narażone i depresję w obliczu Q ważnych słresorów. j Podczas epizodu d presji, ( cofnięciu się okjot ludzie ci mają mniej! kontaktów i uzysbjj mniejsze wsparcie społeczne. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 367 W wielu małżeń- stwach przeżywa- jących trudności przynajmniej u jednego ze współmałżonków występują klinicz- ne objawy depre- sji. Rozpad mał- żeństwa jest również złą pro- gnozą dla depre- syjnego partnera. prowadzi do nawrotu depresji (Butzlaff, Hooley, 1998; Hooley, Teasdale, 1989). Jak już zauważyliśmy, częste występo- wanie problemów małżeńskich w przypad- kach depresji przypisać można negatywnej reakcji współmałżonka na zachowanie oso- by cierpiącej na depresję, podobnej do reak- cji osób obcych lub bliższego otoczenia. W 1992 roku Gotlib i Hammen dokonali przeglądu literatury na ten temat i doszli do wniosku, że wzajemne stosunki współmał- żonków, z których jedno choruje na depresję, nacechowane są często wrogością i napię- ciem, w wielu przypadkach utrzymującymi się nawet po ustąpieniu objawów choroby. Istnieją również dowody na to, że rozpad małżeństwa może prowadzić do depresji, po- nieważ kłopoty małżeńskie często poprze- dzają epizod depresji i są powszechnie uwa- i żane za czynnik przyspieszający rozwój zaburzenia. Są również częstym powodem poszukiwania pomocy psychiatrycznej przez jednego ze współmałżonków (Gotlib, Ha- mmen, 1992). Fakty świadczą więc, że roz- kład małżeństwa może prowadzić do depre- sji, jak również, że depresja może być powo- dem rozpadu małżeństwa. Ramka 6.3 ilustru- je, jak depresja, niestety zbyt często, prowa- dzi do przemocy fizycznej w rodzinie. Skutki depresji jednego z członków ro- dziny odczuwają wszyscy pozostali - niemo- wlęta, małe dzieci i dorastająca młodzież. Depresja jednego z rodziców naraża dzie- ci na wiele problemów, na depresję zaś w szczególności (Murray i in., 1996; Puig- -Antich i in., 1989). U dorastających dziew- cząt oznacza to również zwiększone ryzyko problemów wychowawczych (Davies, Win- dle, 1997). Sceptycy mogą twierdzić, że ba- dania te potwierdzają jedynie hipotezę o ge- netycznym uwarunkowaniu tego rodzaju zaburzeń, jakkolwiek przekaz genetyczny ja- ko jedyna przyczyna staje się mniej wiary- godny, jeśli uwzględnimy szereg badań do- kumentujących szkodliwy wpływ negatyw- nych wzorców relacji między dotknięty- mi depresją matkami i ich dziećmi. Depre- syjne matki są bardziej szorstkie i mniej ra- dosne w bezpośrednich, niosących obustron- ne zadowolenie kontaktach z dziećmi (Got- lib, Hammen, 1992; Murray, Cooper, 1997). Są również mniej czułe dla swych dzieci 368 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW* ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: DEPRESJA A PRZEMOC W MAŁŻEŃSTWIE Istnieje silne powiązanie między rozpadem związku dwoj- ga dorosłych ludzi a wystąpieniem zaburzeń nastroju u jed- nego z partnerów (Fruzzetti, 1996; Gotlib, Hammen, 1992; Oleary, Christian, Mendell, 1994). Spowodowane depre- sją problemy rodzinne często prowadzą do użycia prze- mocy. Od dawna wiadomo, że osoby z zaburzeniem nastro- ju są skłonne do czynów gwałtownych również w domu. Tendencję do stosowania przemocy do niedawna przypi- sywano osłabieniu samokontroli i rozhamowaniu towarzy- szącemu epizodom maniakalnym lub hipomaniakalnym. Wyniki badań, które rozpoczęto na początku lat osiemdzie- siątych (Maiuro i in., 1988), podają ten pogląd w wątpliwość i sugerują, że pojawienie się przemocy, szczególnie w do- mu, często towarzyszy właśnie zaburzeniom depresyjnym. Mężczyźni uciekający się do przemocy wobec kobiet - kobietom też się to zdarza, ale na ogół są mniej brutalne (Jacobson i in., 1994; Oleary, 1995) - czynią tak zazwy- czaj dla wzbudzenia strachu w partnerce i utrzymania kon- troli nad sytuacją, o której sądzą, że zagraża ich „prawu własności" (Maiuro i in., 1988; Murphy, Meyer, Oleary, 1994; Wilson, Dały, 1996). Mężczyźni ci są, wbrew pozo- rom, przeważnie emocjonalnie bardzo zależni od partnerki i nie znoszą oznak jej autonomii. Rodzące się w nich po- czucie niedostosowania wzmaga desperackie wysiłki utrzy- mania kontroli nad partnerką. Niestety, bardzo często przy- biera to formę aktów fizycznej przemocy (Murphy, Meyer, Oleary, 1994). Wielu mężczyzn z rozpadających się małżeństw ma przewlekłe lub wywołane bieżącymi trudnościami poczucie przegranej. Wewnętrzne przeświadczenie o porażce w wy- pełnianiu tradycyjnie męskich powinności, takich jak za- pewnienie rodzinie środków utrzymania, często dodatkowo komplikuje sytuację (Pan, Neidig, Oleary, 1994; Vinokur, Price, Caplan, 1996). Choć mężczyźni ci na ogół są bardzo wrażliwi na odrzucenie, często prowokują je własnym za- chowaniem, co zwiększa prawdopodobieństwo nasilenia tarć rodzinnych (Downey, Feldman, 1996), a więc i dalszy rozwój objawów depresji (Fruzzetti, 1996). Procesowi roz- wijającej się dysforii towarzyszy często „leczenie się" alko- holem i innymi substancjami psychoaktywnymi, które mają obniżyć napięcie i złagodzić dyskomfort, a tymczasem zwiększają prawdopodobieństwo radzenia sobie z dręczą- cą sytuacją poprzez odwołanie się do „rozwiązań siłowych" (Leonard, Senchak, 1996; Pan, Neidig, Oleary, 1994). Przemoc, podobnie jak inne dysfunkcjonalne zachowania interpersonalne, zawsze pogarsza sprawę. Wydaje się, że związki przyczynowe między depre- sją, problemami małżeńskimi i przemocą w rodzinie są wie- lokierunkowe i wzajemnie się wzmacniają. Jest prawdopo- dobne, że u ofiary przemocy fizycznej wystąpią kliniczne objawy depresji (Oleary, 1995), co zmniejsza możliwość podejmowania przez nią skutecznych działań. Gdy takie zachowania utrwalą się jako wzorzec, bardzo trudno, na- wet z fachową pomocą, odróżnić przyczynę od skutku, przywrócić wzajemne zaufanie, szacunek i zrozumienie oraz skuteczne funkcjonowanie bez przemocy. Niestety, jak zauważył Fruzzetti (1996), kryteria DSM-IV kwalifikują zaburzenia występujące jedynie „wewnątrz" jednostki i nie dają możliwości rozpoznania tego częstego scenariusza. Trudno określić wagę czynników składających się na zawiły wzorzec przyczynowy związków nacechowanych przemocą, aczkolwiek badania wskazują, że częstą przy- czyną mogą być trudności we wczesnym etapie procesu tworzenia więzi. Opierając się na powstałej w Anglii pracy Bowlby'ego (1980), psychologowie opracowali w minio- nych latach stosunkowo wiarygodne i dające dobre wyniki narzędzia pomiaru skłonności do tworzenia związków mię- dzy osobami dorosłymi (Griffin, Bartholomew, 1994), poz- walające rozróżnić trzy „poziomy" o zasadniczym znacze- niu dla charakteru związku między dorosłymi. Osoba realizująca wzorzec bezpiecznej więzi łatwo wchodzi w związek partnerski i realizuje w nim optymalny poziom intymności i autonomii. Do wzorców zagrażających więzi zaliczamy wzorzec lękowo-ambiwalentny, stanowiący mie- szaninę silnej potrzeby intymności, lęku i konfliktów desta- bilizujących związek, oraz wzorzec unikania więzi, czyli ak- tywnego dystansowania Ja od innych. Ogólna hipoteza zakłada, że partnerzy ze związków opartych na wzorcach zagrażających, w szczególności zaś na wzorcach typu lę- kowo-ambiwalentnego, są znacznie bardziej narażeni na problemy małżeńskie, depresję i przemoc w domu. Dla poparcia tej tezy Woike, Osier i Candela (1996) py- tali studentów college'u o ich wyobrażenia dotyczące prze- mocy w związkach (mężczyzna-sprawca, kobieta-ofiara) i stwierdzili zdecydowanie więcej takich fantazji u mężczyzn PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 369 realizujących lękowo-ambiwalentny wzorzec tworzenia wię- zi. Kobiety z takim wzorcem miały więcej fantazji dotyczą- cych przemocy na kobietach niż kobiety realizujące wzo- rzec bezpiecznych więzi czy wzorzec unikania więzi. Wnioski z tych badań mogą być szersze i dotyczą nie tylko fantazji na temat przemocy. Maiuro i współpracownicy (1988), badając mężczyzn - sprawców przemocy w rodzi- nie - stwierdzili u nich zaburzone wzorce więzi. Badanie „chodzących z sobą" par studenckich (Simpson, Rholes, RAMKA 6.3 (cd.) Philips, 1996) wykazało ponadto, że trudności wynikające z realizacji wzorca niepewnych więzi mogą ujawnić się już na początku znajomości. Roberts, Gotlib i Kassell (1996) wskazali ponadto na prawdopodobieństwo istnienia zależ- ności pomiędzy niepewnym związkiem a pojawieniem się objawów depresji, w czym pośredniczy obniżona samooce- na. Jak już wspomnieliśmy, objawy depresji w małżeństwie prowadzą do znacznego wzrostu ryzyka użycia przemocy, co niekiedy okazuje się tragiczne w skutkach. i w mniejszym stopniu akceptują ich do- świadczenia i doznania (Murray i in., 1996). Tak więc, mimo że podatnos'ć genetyczna może odgrywać pewną rolę, wpływ psychos- połeczny jest przypuszczalnie o wiele waż- niejszy i większość dowodów wskazuje na to, że negatywne skutki depresji matek obserwowane u dzieci związane są raczej ze stylem relacji macierzyńskich niż z samy- mi objawami depresji (Murray, Cooper, 1997). PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE: PODSUMOWANIE Istnieje wiele psychologicznych teorii wyjaś- niających przyczyny depresji jednobieguno- wej, poczynając od podejścia psychodyna- micznego, poprzez poznawcze, aż do roz- patrywania wpływu relacji z innymi ludźmi. Niektóre z nich, jak poznawcza teoria Becka i zmodyfikowane teorie bezradności i braku nadziei, proponują modele typu podatność - - stres, przy czym owa podatność ma charak- ter poznawczy. Podejścia psychodynamicz- ne i interpersonalne podkreślają znaczenie zmiennych związanych z wczesnymi do- świadczeniami (takimi jak jakość kontaktu rodziców z dzieckiem) dla powstania podat- ności na depresję. Każda z tych teorii w in- nym aspekcie opisuje czynniki prowadzące do depresji. Jednak biorąc pod uwagę złożo- ną naturę i różnorodność depresji jednobie- gunowej, wydaje się mało prawdopodobne, aby któraś z nich była w stanie wystarczają- co wyjaśnić wszystkie niejasności i podać zadowalającą odpowiedź na pytanie, dlacze- go w następstwie podobnej sytuacji stresują- cej u niektórych osób rozwija się depresja, a u innych nie. PRZYCZYNY ZABURZEŃ DWUBIEGUNOWYCH W minionym stuleciu udało się ziden- tyfikować bardzo wiele przyczyn nie tylko jednobiegunowych za- burzeń depresyjnych, ale także depresji w przebiegu dwubiegunowych zaburzeń afektywnych. W badaniach przyczyn za- burzeń dwubiegunowych najwięcej uwa- gi poświęcono roli czynników biologicz- nych, a znacznie mniej aspektom psychospo- łecznym. 370 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWO PRZYCZYNY BIOLOGICZNE CZYNNIKI DZIEDZICZNE Jak już zaznaczyliśmy, w dwubiegunowym zaburzeniu afektywnym czynniki genetycz- ne odgrywają znacznie większą rolę niż w zaburzeniu jednobiegunowym. Niedawno opublikowane podsumowanie wyników ba- dań, w których posługiwano się zaawanso- wanymi metodami diagnostycznymi, wyka- zało, że wśród krewnych pierwszego stopnia osób z chorobą dwubiegunową około 9% cierpi również na zaburzenie dwubiegunowe (dziewięciokrotnie więcej niż średnia dla ca- łej populacji) (Katz, McGuffin, 1993; Plo- min i in., 1997). Wśród krewnych pierwsze- go stopnia osób z depresją dwubiegunową częściej niż w całej populacji występuje tak- że wyższe ryzyko depresji jednobiegunowej, ale nie odwrotnie - wśród krewnych osób z depresją jednobiegunową nie wzrasta ryzy- ko choroby dwubiegunowej. Wyniki badań przeprowadzanych w ro- dzinach nie wystarczają, by udowodnić ist- nienie uwarunkowań genetycznych dwu- biegunowej choroby afektywnej, jednakże ich istnienie potwierdzają dane z badań bliź- niąt. Zgodność w zakresie występowania afektywnego zaburzenia dwubiegunowego u bliźniąt monozygotycznych jest znacząco wyższa niż u bliźniąt dyzygotycznych (Kall- mann, 1958; Mendlewicz, 1985; Perris, 1979). Autorzy jednego z najstaranniej prze- prowadzonych badań (Bertelsen, Harvald, Hague, 1977) ustalili, że zgodność ta u bliź- niąt monozygotycznych jest ponad trzykrot- nie wyższa (67%) niż u bliźniąt dyzygotycz- nych (20%). Zaburzenie u bliźniaczego ro- zeństwa w około trzech czwartych przypad- ków miało tę samą formę - dwubiegunową, a w prawie jednej czwartej przypadków wy- stępowało zaburzenie jednobiegunowe. Ba- danie to dowodzi, że czynniki genetyczne od- powiedzialne są za ponad 80% zmienności w skłonności (to znaczy prawdopodobień- stwa wystąpienia) do rozwoju zaburzenia dwubiegunowego. Ten wskaźnik związany z dziedzicznością jest wyższy niż w przypad- ku zaburzenia jednobiegunowego i wszyst- kich innych głównych zaburzeń psychi- cznych występujących u dorosłych, w tym również schizofrenii (Torrey i in., 1994). Warto dodać, że Kraepelin, który pierw- szy opisał chorobę maniakalno-depresyjną (1922), szacował, że 80% jego pacjentów by- ło podatnych na tę chorobę na skutek „zanie- czyszczenia genetycznego" (Katz, McGuffin, 1993). Odkrycie częstszego występowania za- burzenia jedno- i dwubiegunowego u krew- nych osób chorych z zaburzeniem dwubie- gunowym można interpretować dwojako. Z jednej strony można przyjąć, że zaburzenie dwubiegunowe nie „powiela się" - to zna- czy, że uwarunkowanie genetyczne dotyczy nie tylko zaburzenia dwubiegunowego, ale zwiększa również prawdopodobieństwo wy- stąpienia depresji jednobiegunowej. Taka in- terpretacja miałaby poważne konsekwencje teoretyczne w kontekście odrębnego trakto- wania obu tych form zaburzeń afektywnych. Z drugiej strony istnieje możliwość, że czę- stotliwość występowania depresji jednobie- gunowej u krewnych chorych na depresji dwubiegunową nie jest wyższa niż w cało populacji, co wynikać może z faktu, że de-' presja jednobiegunową występuje w społe- czeństwie o wiele częściej niż depresja dwu-, biegunowa. W drugim przypadku konklq zja, że depresja dwubiegunowa „nie powie się", byłaby nieuzasadniona. Próby zlokalizowania w chromosoma genu czy genów choroby afektywnej dwu biegunowej wskazują, że uwarunkowanie t go zaburzenia ma przypuszczalnie chara poligenowy. Podsumowując szereg obs: nych badań, trzeba stwierdzić, że nie ud się dotychczas stworzyć przekonującego modelu transmisji genetycznej afektywneg PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 371 zaburzenia dwubiegunowego (Goodwin, Ghaemi, 1998; Plomin i in., 1997). CZYNNIKI BIOCHEMICZNE Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat przeprowadzono wiele badań mających na celu odkrycie biologicznej bazy zaburze- nia dwubiegunowego. Wczesną monoami- nową hipotezę zaburzenia jednobiegunowe- go, o której już pisaliśmy, rozciągnięto na za- burzenie dwubiegunowe przy założeniu, że jeśli depresja jest wywoływana niedoborem norepinefryny i/albo serotoniny, to mania może być wynikiem nadmiaru tych neuro- przekaźników. Chociaż istnieją pewne do- wody na zwiększoną aktywność norepinef- ryny podczas epizodów maniakalnych, to jednak aktywność serotoniny wydaje się ograniczona zarówno podczas epizodów de- presyjnych, jak i maniakalnych. Niedawno wysunięto sugestię, że w regulacji naszego nastroju odgrywają rolę: norepinefryna, se- rotonina i dopamina (Whybrow, 1997). Klu- czem do zrozumienia choroby, która nie wia- domo w jaki sposób umieszcza swe ofiary na rozkręconej karuzeli emocji, zdają się zakłó- cenia w równowadze tych neuroprzekaźni- ków (Goodwin, Jamison, 1990; Whybrow, 1997). O możliwej roli dopaminy świadczy spostrzeżenie, że układy dopaminoergiczne i ośrodki przyjemności w mózgu są pobudza- ne przez psychoaktywne substancje uzależ- niające, a efektem ich wpływu na mózg są zachowania przypominające zachowania maniakalne. Tak więc, podczas epizodów manii poziom zarówno dopaminy, jak i nore- pinefryny wydaje się podwyższony. Może to tłumaczyć, dlaczego środki przeciwpsycho- tyczne (obniżające poziom dopaminy) po- magają w zwalczaniu objawów manii (Why- brow, 1997). Jednym z najtrudniejszych zagadnień, które uwzględnić musi każda teoria, jest spo- sób, w jaki lit - szeroko stosowany i najsku- teczniejszy lek w terapii dwubiegunowych zaburzeń afektywnych - stabilizuje afekt pa- cjentów, zarówno podczas epizodów depre- sji, jak i w czasie trwania manii. Wiemy, że lit jest chemicznie blisko związany z sodem, a sód odgrywa kluczową rolę w przesyłaniu impulsów nerwowych wzdłuż aksonów. Dla- tego też zrodziło się pytanie, czy u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubieguno- wym nie występują zakłócenia w sposobie przekazywania jonów (takich jak sód) przez błonę komórek nerwowych. Chociaż hipote- za ta nie została jeszcze ostatecznie potwier- dzona, pewne przesłanki wskazują na wy- stępowanie problemów w przewodnictwie neuronalnym, towarzyszących zaburzeniom dwubiegunowym (Goodwin, Jamison, 1990; Whybrow, 1997). Jednym z możliwych wy- jaśnień skuteczności litu jest to, że może on zastępować jony sodu. INNE CZYNNIKI BIOLOGICZNE Wyniki niektórych badań zmian hormonal- nych związanych z chorobą afektywną dwu- biegunową dotyczą czynności osi przysad- ka - podwzgórze - nadnercza. Test deksame- tazonowy przeprowadzony u pacjentów z za- burzeniem dwubiegunowym w fazie depre- sji wykazuje opisane wcześniej zakłócenia mniej więcej tak samo często jak u pacjen- tów w depresji jednobiegunowej. Jednakże w okresach maniakalnych obserwowane u nich odchylenia od normy nierzadko (ale nie zawsze) są znacznie mniejsze (Goodwin, Jamison, 1990). Badaniami objęto również zakłócenia czynności osi przysadka - podwzgórze - tar- czyca, ponieważ zmianom w czynności tar- czycy towarzyszą zmiany nastroju. Wielu pa- cjentów z zaburzeniem dwubiegunowym wykazuje subtelne, ale istotne odchylenia od normy w czynności osi, a jednocześnie wia- domo, że podanie hormonu tarczycy popra- wia czasem działanie leków przeciwdepre- syjnych (Goodwin, Jamison, 1990; Why- brow, 1997). Hormon tarczycy może jednak 372 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA przyspieszać epizody maniakalne u pacjen- tów z zaburzeniem dwubiegunowym (Wehr, Goodwin, 1987). Na koniec zaznaczmy, że niektórzy badacze sugerują, iż dwa najsku- teczniejsze leki w leczeniu zaburzenia dwu- biegunowego - lit i karbomazepina - mogą zmieniać funkcjonowanie tej osi (Good- win, Jamison, 1990). Wiele danych wskazuje również na istnie- nie zakłóceń rytmów biologicznych w przy- padkach afektywnego zaburzenia dwubiegu- nowego. W czasie trwania epizodów manii pacjenci sypiają bardzo mało (podobno z wy- boru, nie z powodu bezsenności). Podczas epizodów depresji mają skłonność do hiper- somnii (nadmiar snu), ale nie wykazują typo- wego dla pacjentów z depresją jednobieguno- wą skrócenia latencji fazy REM (Goodwin, Jamison, 1990; Whybrow, 1997). Chorzy z zaburzeniem dwubiegunowym realizują czasem, podobnie jak pacjenci jednobieguno- wi, wzorzec sezonowy, co pozwala domyślać się zaburzeń różnych rytmów biologicznych, które jednak mogą być spowodowane zakłó- ceniami rytmu okołodobowego. Biorąc pod uwagę cykliczny charakter samej choroby, należy oczekiwać, że badania zakłóceń ryt- mów biologicznych doprowadzą do powsta- nia nowych zintegrowanych teorii dotyczą- cych biologicznych przyczyn afektywnego zaburzenia dwubiegunowego. O tym, że jest to obiecujący kierunek poszukiwań, świad- czy fakt, iż pacjenci z dwubiegunowym zabu- rzeniem afekty wnym zdają się szczególnie wrażliwi na wszelkie zmiany w porządku dnia wymagające przestawienia zegara biolo- gicznego (Whybrow, 1997). Goodwin i Ja- mison (1990) wysunęli odważną hipotezę, wartą dalszych badań: „Wada genetyczna w chorobie maniakalno-depresyjnej obejmu- je cykl całodobowy lub regulujący go sy- stem" (s. 589). Za pomocą nowoczesnych skanerów emi- syjnej tomografii pozytonowej (PET) udało się wykazać różnice w tempie metabolizmu glukozy w mózgu pacjentów depresyjnych i maniakalnych. Na podstawie wyników ba- dań wykonanych z użyciem skanera pozyto- nowej tomografii emisyjnej i innych technik pozwalających na obrazowanie czynności układu nerwowego Whybrow (1997) stwier- dził, że w okresie depresji dopływ krwi do le- wego płata kory przedczolowej jest ograni- czony, natomiast w okresie manii redukcji ulega dopływ krwi do okolic czołowych i skroniowych. W okresach remisji (okresy stabilnego nastroju) przepływ krwi przez obie półkule mózgowe jest w przybliżeniu sta- bilny. Tak więc ukrwienie mózgu jest inne w okresach normalnego nastroju, inne zaś w depresji i manii. PRZYCZYNY PSYCHOSPOŁECZNE STRESUJĄCE PRZEŻYCIA We wczesnym okresie choroby afektyv dwubiegunowej, jak zauważył Kraepeli stresujące wydarzenia mogą przyspieszać" nadejście epizodów maniakalnych i depre- syjnych (Goodwin, Jamison, 1990). Liczni badacze od dawna uważają, że w miarę po- stępu choroby wystąpienie okresu manii czy depresji staje się coraz mniej zależne od czynników zewnętrznych i kolejne epizody zazwyczaj nie są poprzedzane przez stre- sujące wydarzenia (Post, 1992b). Niektóre z tych wniosków mogą być jednak przed- wczesne, ponieważ większość badaczy uzy- skiwała informacje o stresujących przeży- ciach poprzedzających kolejne epizody od pacjentów, co podważa wiarygodność da- nych (Johnson, Roberts, 1995). Ellicott, Hammen i współpracownicy (1990) prze- prowadzili za pomocą zaawansowanych technik mierzenia stresu podłużne badania pacjentów ze stwierdzonym zaburzeniem dwubiegunowym. Obserwowali ich przez PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 373 STUDIUM PRZYPADKU: ZMIANY W ŻYCIU I ZABURZENIE DWUBIEGUNOWE U trzydziestoletniego mężczyzny, nazwijmy go A., dziewięć lat temu rozpoznano afektywne zaburzenie dwubie- gunowe I. Zanim rozpoczęto leczenie w klinice chorób afektywnych, przeszedł on dwa epizody manii oraz licz- ne epizody umiarkowanie nasilonej depresji i hipomanii. Dzięki zastosowaniu węglanu litu objawy ustąpiły i przez pierwsze sześć miesięcy obserwacji nie spotkało go żadne poważnie zagrażające zdrowiu (stopień 4. lub 5. na obiektywnej skali zagrożenia) przeżycie. Następnie pacjent poinformował o niepokojącym go wydarzeniu, jakim było trwające przez miesiąc badanie finansów firmy, w której pracował. Bezpośrednio po tym wystąpiła u niego łagodna „podprogowa" depresja, która minęła po osiemnastu dniach. Po kilku tygodniach w życiu A. zaszły pra- wie jednocześnie trzy bardzo negatywne wydarzenia: dwa łączyły się z reorganizacją w pracy i perspektywą bezrobocia, a trzecim było bolesne zerwanie z przyjaciółką, z którą mieszkał. W tydzień po tych wydarzeniach wystąpił dwutygodniowy epizod manii, który leczony w trybie ambulatoryjnym zwiększoną dawką litu przekształ- cił siew ponad trzymiesięczny epizod hipomaniakalny (Ellicott, Hammen i in., 1990, s. 1997). okres od roku do dwóch lat i ustalili istotny związek pomiędzy silnym stresem a wy- tąpieniem epizodów depresji lub manii. Co więcej, nie znaleźli żadnych dowo- dów wskazujących na mniejszą rolę stresu w przyspieszeniu nadejścia epizodów u osób, które już przeszły kilka faz choroby (Hammen, 1995; Swendsen i in., 1995). Jedno z badań wykazało nawet, że pacjenci mający za sobą większą liczbę epizodów, częściej niż pacjenci z mniejszą liczbą epi- zodów reagowali na silny stres wystąpie- niem kolejnego epizodu (Hammen, Gitlin, 1997). W ostatnio przeprowadzonym bada- niu wykazano, że pacjenci, którzy przeżyli poważne negatywne zdarzenia potrzebowa- li s'rednio trzy razy dłuższego czasu (395 wobec 112 dni) na wyjście z epizodu niż po- zostali (Johnson, Miller, 1997). Nawet umiarkowanie negatywne przeżycia prze- dłużają okres trwania epizodu (Johnson iin., 1997). W jaki sposób stresujące incydenty zwię- kszają prawdopodobieństwo nawrotu choro- by? Jednym z teoretycznie możliwych me- chanizmów jest ich destabilizujący wpływ na ważne rytmy biologiczne, które, jak już zau- ważyliśmy, zajmują istotne miejsce w biolo- gicznych teoriach zaburzenia dwubieguno- wego. Hipoteza ta wydaje się obiecująca, chociaż badania nad jej potwierdzeniem znajdują się dopiero w fazie wstępnej (John- son, Roberts, 1995). Jeden z ciekawych przykładów oczywi- stego wpływu niekorzystnych przeżyć na przyspieszenie wystąpienia kolejnej fazy za- burzenia dwubiegunowego opisał Ellicott w przypadku przedstawionym powyżej. Niektóre wyniki najnowszych badań wskazują na fakt, że zmienne poznawcze i osobowościowe mogą nakładać się na stres i decydować o prawdopodobieństwie nawro- tu choroby. Wykazano, że pacjenci posia- dający cechy introwertyczne lub obsesyj- ne z afektywnym zaburzeniem dwubiegu- nowym szczególnie silnie reagują na stres (Swendsen i in., 1995). Ponadto stwierdzo- no, że studenci charakteryzujący się pesymi- stycznym stylem atrybucji wykazywali sil- niejsze objawy depresji zarówno jedno-, jak i dwubiegunowej (Alloy i in., 1997). PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE Według teorii psychodynamicznych zabu- rzenia maniakalne i depresyjne są dwiema odrębnymi, choć pokrewnymi, nastawionymi na obronę strategiami radzenia sobie z cięż- kim stresem. Osoby maniakalne starają się ratować „ucieczką w rzeczywistość", to zna- •374 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWU czy, usiłują uniknąć przykros'ci życia wew- nętrznego, rozpraszając je wrażeniami płyną- cymi z zewnątrz. U pacjentów cierpiących na hipomanic - łagodniejszą odmianę manii - tego typu reakcja na stres może się objawiać uczęszczaniem na wszystkie możliwe impre- zy towarzyskie, co ma pomóc zapomnieć 0 zawodzie miłosnym, lub szukaniem ratun- ku przed groźną sytuacją w bezustannym uprawianiu sportu, pogrążaniu się w wirze pracy, przygodach miłosnych i różnych zaję- ciach wykonywanych z pełnym poświęce- niem, ale niekoniecznie dających prawdziwą satysfakcję. W przypadku w pełni rozwiniętej manii chorzy posuwają się do skrajności - wielkim nakładem sił starają się zagłuszyć uczucie bezradności i braku nadziei, odgry- wając role osób dominujących. Przyjęcie te- go modelu radzenia sobie z trudnościami pro- wadzi do całkowitego wyczerpania, bowiem alternatywą jest przyznanie się do porażki 1 nieuchronna depresja. W miarę rozwoju epi- zodu maniakalnego zanikają jego wszelkie zalety obronne, gdyż bieg myśli ulega przys- pieszeniu do tego stopnia, że chory przestaje skutecznie przetwarzać nadchodzące infor- macje. Wynikiem tego są zachowania w naj- gorszym przypadku niezrozumiałe, a w naj- lepszym - niekonsekwentne. Chociaż osoby maniakalne mogą mieć zawyżoną samoocenę (niekiedy jest to posta- wa wielkościowa), wyniki badań potwier- dzają przypuszczenie, iż są to jedynie posta- wy obronne. Winters i Neale (1985) zasto- sowali dwa pomiary poczucia własnej war- tości, badając osoby zdrowe i pacjentów cierpiących na zaburzenie jednobiegunowe oraz osoby w remisji po przebytych epizo- dach manii. W bezpośrednim pomiarze po- czucie własnej wartości osób zdrowych i pa- cjentów, u których ustąpiły objawy manii, było wyższe niż u pacjentów z rozpoznana, depresją jednobiegunową. Jednak pomiar pośredni, zaprezentowany badanym jakotesl sprawdzający pamięć, wykazał, iż pacjenci z obu badanych grup wypadli gorzej niż oso- by zdrowe, a zatem w gruncie rzeczy poczu- cie własnej wartości u osób, u których wystę- pują epizody manii, jest zaniżone, podobnie jak u osób depresyjnych. Zgodnie z poglądami psychodynamicz- nymi na zaburzenie dwubiegunowe, przej- ście od manii do depresji następuje na ogól i w momencie załamania się funkcji obron- nych tej pierwszej. Podobnie przejście z de- presji do manii następuje wówczas, gdy pa- cjent, targany poczuciem winy i przekonany I o własnej bezwartościowości z powodu bra- ku aktywności i nieumiejętności radzenia so-1 bie, czuje się zmuszony do podjęcia chc najbardziej desperackiej próby obrony. Cho-1 ciąż traktowanie reakcji maniakalnych i de-1 presyjnych jako ostatecznych środków obro-1 ny może być do pewnego momentu przeko- nujące, to jednak trudno zadowalająco wyt-1 łumaczyć bardziej skrajne stadia tych epizo-1 dów bez uznania ważnej roli czynników bio-1 logicznych. Na ich wartość wskazuje też I skuteczność terapii biologicznej, łagodzącej j przebieg ostrych epizodów. CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE A ZABURZENIA AFEKTYWNE JEDNOBIEGUNOWE I DWUBIEGUNOWE W pływ czynników społeczno-kulturo- wych na wystąpienie i przebieg za- burzeń afektywnych jedno- i dwu- biegunowych omawiamy łącznie, w większości badań dotyczących tego zagad-1 nienia brak dostatecznie jasno sprecyzowa-J PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 375 I niektórych kulturach po prostu nie istnieje poję- cie depresji, jakie znamy. Na przykład australijscy Aborygeni nie okazują w depresji szeroko spoty- kanego w krajach „rozwiniętych" poczucia winy i samooskarżania się. Nie zdradzają również ten- dencji samobójczych; swą wrogość kierują raczej na innych niż na siebie samych. nych kryteriów diagnostycznych, pozwalających wyodrębnić oba ty- py depresji. Częstotliwość wystę- powania poszczególnych zaburzeń nastroju jest bardzo zróżnicowana w zależności od społeczeństwa - w jednych społeczeństwach częściej występuje mania, w innych bardziej rozpowszechniona jest depresja. Trudno jednak przekonująco to udo- wodnić ze względu na liczne proble- my metodologiczne, jak na przykład stosowanie w różnych kulturach od- miennych kryteriów diagnostycz- nych, oraz na zależność objawów de- presji od czynników kulturowych (Kaelber i in., 1995). I RÓŻNICE MIEDZYKULTUROWE W OBJAWACH DEPRESJI Nawet w tych krajach nieuprzemysłowio- nych, w których zaburzenia depresyjne są stosunkowo częste, przybierają one na ogół inną formę niż w krajach uprzemysłowio- nych. Wniosek taki wyciągnął Marsella (1980) na podstawie przeglądu piśmiennic- twa dotyczącego badań międzykulturowych. W niektórych kulturach innych niż zachod- nie, na przykład w Chinach, notuje się nie- wiele przypadków depresji, często też nie występują jej psychologiczne objawy. Zastę- pują je tak zwane objawy somatyczne i we- getatywne, takie jak zaburzenia snu, utrata łaknienia i masy ciała oraz brak zaintereso- wania seksem (Kleinman, 1986; Goodwin, Jamison, 1990). Co ciekawe, w niektórych takich kulturach nie ma nawet pojęcia depre- sji porównywalnego z naszym. Składnikami psychologicznymi, których zdaje się tu bra- kować, są takie objawy psychiczne, jak po- czucie winy czy samooskarzanie się, tak po- wszechnie występujące w krajach „rozwi- niętych" (Kidson, Jones, 1968; Lorr, Klett, 1968; Zung, 1969). Kidson i Jones stwierdzi- li, że australijscy Aborygeni nie tylko nie znają poczucia winy i samooskarżania się, ale również nie ma w tej kulturze przypad- ków samobójstw lub zamachów samobój- czych. W związku z tym ostatnim odkryciem 376 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA! autorzy badań napisali: „Brak samobójstw może wynikać z silnej obawy przed śmiercią oraz z nawyku działania i odpierania wrogich poczynań" (Kidson, Jones, 1968, s. 415). Oznacza to, że Aborygeni prędzej skierują wrogość przeciwko innym niż przeciwko sa- mym sobie w akcie samobójczym. WIARA W SAMOWYSTARCZALNOŚĆ Mimo trudności ze sformułowaniem osta- tecznych wniosków na temat różnic między- kulturowych, wiele interesujących odkryć na tym polu każe stawiać prowokacyjne pytania o to, jakie czynniki powodują, że w jednych krajach częstotliwość występowania zabu- rzeń nastroju jest wysoka, a w innych nis- ka. Carothers w swych wczesnych pracach stwierdził na przykład, że u badanych przez niego mieszkańców Afryki wschodniej za- burzenia maniakalne występowały stosunko- wo często, zaburzenia depresyjne należały zaś raczej do rzadkości, a więc dokładnie od- wrotnie niż obserwujemy w Stanach Zjedno- czonych. Niewielka zapadalność na depresję wśród mieszkańców Afryki wyjaśniał on faktem, że w tradycyjnych kulturach afry- kańskich jednostka na ogół nie bywała obcią- żana winą za niepowodzenie lub klęskę. Do- brym tego przykładem mogą być poczynio- ne przez Carothersa (1947; 1951; 1959) ob- serwacje w Kenii. Zachowanie jednostki by- ło tam w znacznej mierze determinowane przez grupę, dlatego też nie występował problem samowystarczalności, wyboru czy odpowiedzialności, tak często spotykany w zachodnich kulturach. Afrykanie nie sta- wiali sobie trudnych do osiągnięcia celów, mieli więc mniej powodów do rozczarowa- nia lub porażki spowodowanej niemożnością ich realizacji. Wykazywali pokorę wobec trudnego środowiska naturalnego i zawsze byli przygotowani na najgorsze. Winę za nie-J powodzenia z reguły przypisywali czynni-T kom zewnętrznym, a ponieważ nie czuli siei osobiście odpowiedzialni za nieszczęścia,! nie mieli wielu powodów do niskiej samoo-J ceny. Nie ma potrzeby wspominać, że wiele zmieniło się w Afryce od czasów Carothersa i obecne dane odzwierciedlają zupełnie inny obraz. Ogólnie można odnieść wrażenie, że im bardziej społeczności te zbliżają się do zachodniej kultury, tym bardziej ich członko- wie są narażeni na zaburzenia nastroju typo- we dla społeczeństw zachodnich (Marsella, 1980). ŁAGODZENIE STRAT Istnieją jeszcze społeczności prawie niet- knięte zachodnią kulturą, takie jak Kaluli - prymitywne plemię na Nowej Gwinei bada- ne przez Scheiffelina (1984) - wśród których nadal trudno jest odkryć jakiekolwiek ozna- ki depresji. Seligman (1990) w swoim pod- sumowaniu pracy Scheiffelina daje ciekawe wytłumaczenie tego faktu: Krótko mówiąc, nasze uczucia rozpaczy, braku na- dziei, nasza forma depresji lub samobójstwo są dla Kaluli czymś nieznanym. Ich odczucia są niezmiernie interesujące. Jeśli utracisz coś wartościowego, na przykład prosiaka, masz prawo do rekompensaty. Do uznanych społecznie rytuałów należą tańce i urąganie sąsiadowi, który według ciebie zabił świnię. Jeśli do- magasz się zadośćuczynienia, wówczas sąsiad lub całe plemię przyjmują do wiadomości twój stan i - w tej lub w innej formie - z reguły wynagrodzą ci stra- tę. Chcę zwrócić uwagę na to, że w wypadku straty wzajemne powiązanie jednostki i kultury skutecznie zabezpiecza przed bezradnością i brakiem nadziei. Uważam, że społeczeństwo, które nie dopuszcza do tego, by strata prowadziła do braku nadziei, a smutek do rozpaczy, przerywa łańcuch przyczynowy depresji. Społeczeństwa takie jak nasze, które pomagają stra- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 377 cie przerodzić się w bezradność i brak nadziei, przy- czyniają się do rozwoju depresji (Seligman, 1990, s. 4-5). RÓŻNICE DEMOGRAFICZNE W STANACH ZJEDNOCZONYCH Powoli odkrywamy rolę czynników społecz- no-kulturowych w zaburzeniach nastroju w naszym społeczeństwie. Dużo dowiedzie- liśmy się z obszernych badań epidemiolo- gicznych, przeprowadzonych we wczesnych latach osiemdziesiątych w różnych regio- nach USA. Badania te nie wykazały zasadni- czych różnic między rasami, chociaż wykry- to dzięki nim, że zaburzenia nastroju ws'ród ludności czarnoskórej i białej pochodzenia latynoskiego występują rzadziej niż wśród białych nie-Latynosów (Regier i in., 1993). Nie znalazło potwierdzenia przypuszczenie o istnieniu zasadniczych różnic pomiędzy ludnością miejską i wiejską, chociaż wcześ- niejsze prace (Blazer i in., 1985) sugero- wały, że zaburzenia depresyjne występują o wiele częściej w aglomeracjach miejskich. Stwierdzono zaś, że zaburzenie jednobie- gunowe występuje częściej wśród osób żyją- Zaburzenia nastroju u pisarzy i artystów 80 70 60 50 40 30 20 10 0 I I Wielka depresja | 1 Cyklotymia - zaburzenie afektywne dwubiegunowe II |^| Psychoza maniakalno-depresyjna (zaburzenie afektywne dwubiegunowe I) [UD. Wskaźnik Pisarze częstości (Andreasen, oczekiwany 1987) w populacji ogólnej Pisarze Artyści i artyści (Schidlkraut (Jamison, i Hirshfeld, 1989)ab 1990)c Pisarze i artyści Poeci (Akiskal, Akiskal, (British, dane 1705-1805) niepublikowane) (Jamison) a Wskaźnik częstości leczenia (przyjęto, że dotyczy to jednej trzeciej przypadków choroby). b Nieustalony wskaźnik częstości zaburzenia afektywnego dwubiegunowego II i cyklotymii. c Nieustalony wskaźnik częstości zaburzenia afektywnego dwubiegunowego II lub I oraz cyklotymii. WSKAŹNIK CZĘSTOŚCI WYSTĘPOWANIA ZABURZEŃ NASTROJU U PISARZY I ARTYSTÓW Na chorobę afektywną jedno- lub dwubiegunową cierpiało prawdopodobnie wielu stawnych pisarzy, poetów i artystów. Chociaż trudno dziś o bezsporną diagnozę choroby u osób, które zmarły już dawno temu, niektórzy historycy psychiatrii zestawili dane wskazujące, że wśród twórców znacznie częściej niż w populacji ogólnej występowały jedno- lub dwubiegunowe zaburzenia afektywne. Źródło: Jamison, 1993. RYCINA 6.2 378 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW* ODO t Głęboka depresja Hipomania przez cały rok 1840 Głęboka depresja przez cały rok 1844 00 O) O t- f 't Tf Ifl W 00 CO CO 00 00 Hipomania przez cały rok 1849 TWÓRCZOŚĆ ROBERTA SCHUMANNA: LICZBA KOMPOZYGIW POSZCZEGÓLNYCH LATACH lo co LO LO OD CO t I co co li o TO E ? ? O a "O Liczba komponowanych rocznie utworów w zestawieniu z maniakalnymi i depresyjnymi epizodami choroby (na podstawie: Jamison, 1993). Źródło: Slater, E., Meyer, A. (1959). Contributions to a pathology of the musicians: Robert Schumann. Confinia Psychiatrica, 2,65-94. Przedruk za zgodą: Karger, Bazylea, Szwajcaria. RYCINA 6.3, cych w biedzie (Kaelber i in., 1995), nato- miast zaburzenie dwubiegunowe - wśród przedstawicieli wyższych klas społeczno- -ekonomicznych (Goodwin, Jamison, 1990). Co więcej, okazało się, że osoby z wyż- szym wykształceniem, pochodzące z rodzin lepiej sytuowanych, częściej zapadają na zaburzenia afektywne dwubiegunowe niż na depresje jednobiegunowe. W jednym z ba- dań stwierdzono, że krewni osób cierpią- cych z powodu zaburzenia dwubiegunowego (w porównaniu z krewnymi osób dotknię- tych zaburzeniem jednobiegunowym) byli lepiej wykształceni i mieli lepsze wyniki w pracy. Różnica ta była wręcz uderzająca w przypadku samych chorych z zaburzenia! dwubiegunowym (Coryell i in., 1989). Nid którzy badacze wysunęli przypuszczenie, ż| to połączenie zaburzenia dwubiegunowe: z wyższym statusem społeczno-ekonomic: nym wynikać może z faktu, iż pewne cechj osobowości i zachowania pacjentów z ( jawami choroby dwubiegunowej, przynajl mniej w fazie hipomanii (otwarcie na zewj nątrz, zwiększona energia i wydajność), prt wadzą do lepszych wyników i wiekszycl osiągnięć (Goodwin, Jamison, 1990; Jami| son, 1993; Whybrow, 1997). Zgodne jest t również ze spostrzeżeniem, że zaburzeni! afektywne, szczególnie typu dwubieguno PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 3Z9 wego, zdarzają się alarmująco często ws'ród poetów, pisarzy, kompozytorów i innych ar- tystów (Jamison, 1993). Jamison udokumen- tował również na przykładzie pewnej liczby sławnych ludzi, jak okresy ich produktywno- ści mają się do maniakalnych, hipomaniakal- nych i depresyjnych epizodów choroby (patrz ryciny 6.2 i 6.3). Regionalne badania epidemiologiczne (ECA) dostarczyły interesujących danych dotyczących związku między depresją i sta- nem cywilnym. Ogólnie rzecz biorąc, u osób samotnych i rozwiedzionych czę- ściej niż u osób żyjących w związku mał- żeńskim występuje depresja jednobiegu- nowa, chociaż, jak już wspomnieliśmy, de- presja często towarzyszy też rozkładowi małżeństwa. Podobne spostrzeżenia doty- czą występowania zaburzenia dwubiegu- nowego - u osób samotnych i rozwiedzio- nych jest ono stosunkowo częstsze (Boyd, Weissman, 1985). Być może, samo wystą- pienie zaburzenia dwubiegunowego, a moż- liwe, że także jednobiegunowego, przyczy- nia się do rozwodu, chociaż obecnie nie ma na to dowodów. LECZENIE I JEGO WYNIKI Wielu chorych z zaburzeniami nastro- ju (w szczególności jednobieguno- wymi) nigdy nie szuka pomocy u le- a. Znaczna większość epizodów depresji \manii mija przejściowo przed upływem ro- ku bez jakiejkolwiek interwencji terapeu- tycznej. Jednak stale wzrasta liczba pacjen- tów szukających porady lekarskiej. Wynika to zarówno z ogromnej różnorodności do- stępnych obecnie terapii, jak i z coraz wię- kszej liczby osób cierpiących na zaburzenia, a w związku z tym boleśnie doświadczają- cych zmniejszenia wydajności pracy. Dzieje się to w epoce wzrostu wiedzy w społeczeń- stwie na temat dostępności i skuteczności te- rapii. Jednocześnie przyznanie się do zabu- rzenia nastroju jest obecnie rzeczą nieco mniej wstydliwą. FARMAKOTERAPIA I LECZENIE WSTRZĄSAMI ELEKTRYCZNYMI W terapii zaburzeń afektywnych jedno- i dwubiegunowych znalazły zastosowanie leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki i an- ksjolityki. W większości przypadków umiar- kowanej i głębokiej depresji, a także w przy- padkach dystymii (Kocsis i in., 1997) od lat sześćdziesiątych aż po lata dziewięćdziesią- te stosowano na ogół jeden z typowych le- ków przeciwdepresyjnych (z grupy trójpier- ścieniowych, nazywanych tak ze względu na ich skład chemiczny), jak na przykład Tofra- nil (imipramina) (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). Skuteczność leków trój- pierścieniowych udowodniono w setkach ba- dań, gdy porównywano reakcję pacjentów, którym podawano lek, z reakcją pacjentów otrzymujących placebo. Niestety, środki trój- pierścieniowe mają również nieprzyjemne działania niepożądane: powodują suchość w ustach, zaparcia, niewydolność seksualną i przyrost wagi, co zniechęca wielu pacjen- tów, którzy odstawiają te środki, zanim przy- niosą one zamierzony efekt. Co więcej, leki z tej grupy w dużych dawkach mają właści- wości toksyczne, a więc przepisywanie ich pacjentom ambulatoryjnym, u których wy- stępują myśli samobójcze, jest ryzykowne (patrz również rozdział 16.). Podanie leków przeciwdepresyjnych pacjentom, u których 380 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA depresja jest fazą choroby afektywnej dwu- biegunowej (już rozpoznanej bądź jeszcze nierozpoznanej z powodu braku wcześniej- szego epizodu maniakalnego), niekiedy przy- spiesza wystąpienie epizodu maniakalnego lub wywołuje szybką zmianę cyklu zaburze- nia dwubiegunowego (Nemeroff, Schatz- berg, 1998). SELEKTYWNE INHIBITORY WYCHWYTU ZWROTNEGO SEROTONINY Z wymienionych wczes'niej powodów leka- rze coraz częściej stosują środki przeciw- depresyjne z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, do której należą leki nowej generacji, powodujące mniej niepożą- danych działań ubocznych, lepiej znoszone przez pacjentów oraz mniej toksyczne nawet w dużych dawkach. Do tej grupy leków na- leży Prozac (fluoksetyna), chętnie stosowa- ny przez lekarzy i podawany nie tylko pa- cjentom z depresją, lecz również chorym zdradzającym jedynie lekkie objawy tego stanu (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). Podstawowym efektem ubocznym leków z omawianej grupy, na który najczę- ściej skarżą się pacjenci, jest zaburzenie or- gazmu lub zmniejszenie zainteresowania seksem. Wydaje się, iż Prozac jest lekiem nadu- żywanym. Umiarkowane załamanie lub brak satysfakcji powinny raczej skłaniać do poważnego zastanowienia się nad własnym życiem i ewentualnie skorzystania z psy- choterapii, nie zas' do sięgania po farmako- terapię. Wiele interesujących i kontrower- syjnych pytań dotyczy przepisywania leków ludziom w zasadzie zdrowym tylko po to, by poczuli więcej energii, stali się bardziej otwarci i twórczy niż do tej pory. Zagadnienie to było niedawno szeroko dy- skutowane w mediach z okazji ukazania się książki Listening to Prozac (Kramer, 1993), napisanej przez psychiatrę, który przedsta- wia własny dylemat: kiedy i jak długo po- dawać Prozac pacjentom, z których wielu nie cierpi na depresję. Kwestię te omawia- my w rozdziale 16. (patrz ramka 16.2). PRZEBIEG TERAPII LEKAMI PRZECIWDEPRESYJNYMI Niestety, środki przeciwdepresyjne zaczy- nają na ogół działać dopiero po kilku tygod- niach ich stosowania. Również odstawienie leku w momencie ustąpienia objawów pro- wadzi często do nawrotu choroby. Przy- pomnijmy, że nieleczony epizod trwa za- zwyczaj od sześciu do dziewięciu miesięcy. Jeśli pacjent przestaje przyjmować leki. po- nieważ po trzech lub czterech miesiącach poczuł się lepiej, ma szansę na powrót cho- roby, gdyż aktualny epizod nie dobiegi jeszcze końca, jedynie jego objawy zostały stłumione (Gitlin, 1996; Nemeroff, Schatz- berg, 1998). Ponieważ depresja jest choro- bą nawracającą, w celu zapobieżenia jej na- wrotom coraz częściej stosuje się farmako- terapię trwającą bardzo długo. Na przykład Frank i współpracownicy (1990) przez trzy lata podawali pacjentom niewielkie daw imipraminy i stwierdzili, że w porównaniu1 z 90% pacjentów otrzymujących przez 1 sam okres placebo, jedynie 20% z grupy le- czonej imipraminą miało nawrót chorok Tak więc leki przeciwdepresyjne, właścj wie dozowane, są skuteczne zarówno w i pobieganiu, jak i w leczeniu chorych, u W rych powtarzają się epizody depresji (Git- lin, 1996; Nemeroff, Schatzberg, 1998). LIT I INNE LEKI STABILIZUJĄCE NASTRÓJ Lit jest dziś szeroko stosowany jako stabili- zator nastroju w leczeniu epizodów de- presyjnych i maniakalnych w przebiegu afektywnego zaburzenia dwubiegunowego. Określenie „stabilizator nastroju" jest często używaną nazwą dla leków zawierających sole litu, ponieważ ich działanie jest żarów- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 381 no przeciwmaniakalne, jak i przeciwdepre- syjne, to znaczy stabilizują wahania nastro- ju w obu kierunkach. Podanie litu pozwala często zapobiec cyklicznemu następowaniu po sobie epizodów manii i depresji (ale nie zawsze w przypadku pacjentów z szybkimi zmianami cyklu) i dlatego pacjentom z za- burzeniem dwubiegunowym lek ten podaje się przez długi okres. W pierwszych donie- sieniach oceniano, że podanie litu zapobiega nawrotom choroby dwubiegunowej u około 65% pacjentów (Prien, 1992). Jednakże wy- niki innych prac były mniej optymistyczne. Szeroko zakrojone badania wykazały, że je- dynie niewiele więcej niż jedna trzecia pa- cjentów w pięcioletnim okresie stosowania litu nie miała epizodów choroby. Mimo to trzeba powiedzieć, że u pacjentów stale przyjmujących lit obserwuje się bezsprzecz- nie mniejszą liczbę epizodów niż u tych, którzy przerywają terapię. Badanie ilościo- we wśród pacjentów, którzy przerwali le- czenie, wykazało, że w okresie jednego miesiąca osoby nieleczone litem były 28 ra- zy bardziej narażone na nadejście epizodu niż pacjenci leczeni litem (Nemeroff, Schat- zberg, 1998). Terapia litem pociąga za sobą pewne nie- pożądane skutki uboczne, do których należą zobojętnienie, pogorszona koordynacja ru- chowa, a w niektórych przypadkach kłopoty żotądkowo-jelitowe. Długotrwałe stosowa- nie litu może również spowodować zakłóce- nia w pracy nerek, a nawet ich trwale uszko- dzenia (Gitlin, 1996; Goodwin, Jamison, 1990). Nic więc dziwnego, że wielu chorych wzbrania się przed tą terapią ze strachu przed działaniami ubocznymi litu oraz z obawy przed brakiem poczucia pełni możliwości, które towarzyszy stanom manii i hipomanii (patrz ramka 16.4). Coraz więcej dowodów wskazuje obec- nie na skuteczność leczenia zaburzenia dwubiegunowego lekami znanymi dotych- czas jako leki przeciwdrgawkowe (należą do nich między innymi karbamazepina i pochodne kwasu walproinowego) (Neme- roff, Schatzberg, 1998). Pomagają one czę- sto pacjentom nie reagującym na lit lub tym, u których lit powoduje bardzo nie- przyjemne efekty uboczne (Nemeroff, Schatzberg, 1998). Pacjentom cierpiącym na zaburzenia afektywne jedno- i dwubie- gunowe z objawami psychotycznymi (oma- my i urojenia) można również, oprócz le- ków przeciwdepresyjnych i stabilizujących nastrój, podawać środki neuroleptyczne (Nemeroff, Schatzberg, 1998) (patrz także rozdziały 12. i 16.). LECZENIE ELEKTROWSTRZĄSAMI Ponieważ środki przeciwdepresyjne przyno- szą wyraźną poprawę dopiero po sześciu ty- godniach, u pacjentów cierpiących na ciężką depresję (wliczając w to chorych przejawia- jących cechy psychotyczne i melancholijne), u których istnieje poważne bezpośrednie zagrożenie samobójstwem, stosuje się elek- trowstrząsy (Gitlin, 1996; Weiner, Krystal, 1994). Elektrowstrząsom poddaje się rów- nież pacjentów opornych na leczenie farma- kologiczne. Najczęściej dotyczy to osób star- szych, które albo nie mogą przyjmować le- ków przeciwdepresyjnych, albo zleje znoszą (Niederehe, Schneider, 1998). U pacjentów dobranych do tej terapii według jasno okre- ślonych kryteriów całkowite ustąpienie obja- wów notuje się po około sześciu do dwuna- stu zabiegach (z reguły dwa, trzy zabiegi tygodniowo), co oznacza, że zdecydowaną poprawę stanu większości pacjentów osiąga się po dwóch do czterech tygodniach (Gitlin, 1996). Dla utrzymania uzyskanej poprawy stosuje się do końca epizodu depresji pod- trzymujące dawki leków przeciwdepresyj- nych i przeciwlękowych. Elektrowstrząsy są również bardzo skuteczną terapią w lecze- niu epizodów maniakalnych. Przeprowadzo- ne w latach dziewięćdziesiątych XX wie- ku badania wskazują, że przyczyniają się one w 80% przypadków do remisji choroby 382 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA I lub do znacznej poprawy stanu pacjentów maniakalnych (Gitlin, 1996; Mukherjee, Sackeim, Schnur, 1994). Jednakże po serii elektrowstrząsów, w celu niedopuszczenia do nawrotu choroby, stosuje się zazwyczaj leki stabilizujące nastrój (Gitlin, 1996) (patrz rozdział 16.)- PSYCHOTERAPIA Najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się wówczas, gdy działanie środków farmako- logicznych, niekiedy wspomagane elek- trowstrząsami, uzupełnia indywidualna lub grupowa psychoterapia, pomagająca chore- mu w osiągnięciu stabilnego i długotrwałe- go przystosowania. Wiele dowodów wska- zuje na to, że niektóre formy psychoterapii, jako leczenie samodzielne lub w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi, znacznie re- dukują prawdopodobieństwo nawrotu cho- roby w okresie dwóch lat (Hollon, Beck, 1994; Hollon, DeRubeis, Evans, 1996). Chociaż wyniki te są zachęcające, nie prze- prowadzono jeszcze badań dostatecznie dłu- gotrwających, by stwierdzić, czy terapie te również zapobiegają nawrotom choroby, to znaczy kolejnym epizodom depresji. Dotychczasowe badania skuteczności le- czenia farmakologicznego w połączeniu z psychoterapią podsumował Klerman i współpracownicy (1994), stwierdzając, że nadal nie wiadomo, czy terapia łączna jest bardziej skuteczna niż każdy z jej elemen- tów z osobna. Jak wynika z naszego omówienia czyn- ników wpływających na rozwój depresji, w leczeniu depresji jednobiegunowej coraz powszechniej stosuje się rozmaite formy te- rapii psychospołecznych. Zmodyfikowano i nakierowano na leczenie depresji terapie tradycyjne, powstały również nowe syste- my psychoterapii, wyspecjalizowane w le- czeniu przypadków depresji jednobieguno- wej lub dwubiegunowej. Na ogół te psycho- społeczne terapie miały na celu ambulato- ryjne leczenie pacjentów bez objawów psy- chotycznych, ale coraz częściej znajdują również zastosowanie w lecznictwie zam- kniętym (Craighead, Craighead, Iladi, 1998; Thaseiin., 1991). TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA Najszerzej znanymi metodami psychotera-ij pii, stosowanymi w leczeniu depresji je nobiegunowej, są: terapia poznawczo-be- hawioralna zaproponowana przez Beck (Beck i in., 1979) oraz program terapii in terpersonalnej opracowany przez Klermana. Weissmana i współpracowników (Klerman i in., 1984). Oba programy terapii są stosun kowo krótkotrwałe (10 do 20 sesji) i kort centrują się bardziej na problemach „tu i t raz" niż na odległych zdarzeniach, leżących! u podstaw choroby, którymi często ząjmujj się terapie psychodynamiczne. Na przyk technika poznawczo-behawioralna pole$ na ustrukturalizowanej próbie nauczenia pa- cjentów cierpiących na depresję jednobie- gunową systematycznej samooceny ich przeświadczeń i automatycznych myśli ne- gatywnych. Pacjent w trakcie terapii uczy się rozpoznawać i korygować własne uprze- dzenia oraz zaburzenia w procesie prze- twarzania informacji, a także rozpoznawać i przeciwstawiać się leżącym u ich pod- staw depresogennym przekonaniom. Tera- pia poznawcza opiera się głównie na podej- ściu empirycznym, uczy pacjentów trakto- wać własne przeświadczenia jako hipotezy, które można sprawdzić za pomocą ekspery- mentów behawioralnych. Niżej przedstawiona rozmowa pomię- dzy terapeutą i pacjentką depresyjną ilustru- je, w jaki sposób terapia poznawcza skłania do poddania automatycznych myśli nega- tywnych próbie doświadczenia behawio- ralnego. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ STUDIUM PRZYPADKU: SESJA TERAPEUTYCZNA „MÓJ MĄŻ JUŻ MNIE NIE KOCHA" Pacjentka: Mój mąż już mnie nie kocha. Terapeuta: To jest na pewno bardzo przykra myśl. Dlaczego pani tak sądzi? Pacjentka: Mąż wraca wieczorem i od razu siada przed telewizorem, w ogóle nie chce ze mną rozmawiać. Obejrzy telewizję i idzie spać. Terapeuta: Dobrze, ale może znajdzie pani jakieś dowody, może jest coś, co mogłoby świadczyć, że jednak panią kocha? Pacjentka: Nic nie przychodzi mi do głowy... chociaż, parę tygodni temu podarował mi na urodziny śliczny ze- garek. Widziałam reklamę tego zegarka, powiedziałam mu o niej, a on to zapamiętał i kupił mi go. Terapeuta: No więc jak to pogodzić z tym, że on pani nie kocha? Pacjentka: To rzeczywiście nie pasuje, ale jak wytłumaczyć jego zachowanie wieczorem? Terapeuta: To, że on pani nie kocha, jest tylko jednym z możliwych powodów. Czy mogłaby pani wskazać rów- nież inne powody? Pacjentka: No tak, on ostatnio bardzo dużo pracuje, wraca bardzo późno i chodzi do biura nawet w weeken- dy. Więc może dlatego...? Terapeuta: To bardzo możliwe, ale jak mogłaby się pani o tym przekonać? Pacjentka: Mogę powiedzieć mu, że wygląda na zmęczonego, i spytać, jak mu idzie w pracy. Nie zrobiłam tego, bo denerwowało mnie, że nie zwraca na mnie uwagi. Terapeuta: Świetny pomysł. Co by pani powiedziała, gdybym zadał to jako ćwiczenie domowe na ten tydzień? (Źródto: Fennell, 1989). Innym przykładem próby podważenia zako- j rzenionego w pacjencie depresogennego przekonania o konieczności bycia kocha- nym, jest poniższa rozmowa. STUDIUM PRZYPADKU: SESJA TERAPEUTYCZNA „MUSZĘ BYĆ KOCHANA" Pacjentka: Człowiek niekochany musi być nieszczęśliwy. Terapeuta: Bycie niekochanym nie jest żadnym zdarzeniem. Jak coś, co nie jest wydarzeniem, może do cze- goś prowadzić? Pacjentka: Ja po prostu nie wierzę, żeby ktoś niekochany mógł być szczęśliwy. •' Terapeuta: Pani w to wierzy. Jeśli pani w coś wierzy, to ta wiara dyktuje pani reakcje emocjonalne. Pacjentka: Nie rozumiem. Terapeuta: Jeśli pani w coś wierzy, to postępuje pani i czuje tak, jakby to było prawdziwe, chociaż to wcale nie musi być prawdą. Pacjentka: Chce pan powiedzieć, że jeśli wierzę, że nie mogę być szczęśliwa bez miłości, to ta wiara powo- duje, że czuję się nieszczęśliwa? Terapeuta: Tak - i gdy czuje się pani nieszczęśliwa, przypuszczalnie mówi pani sobie: „Miałam rację, bez mi- łości mogę być tylko nieszczęśliwa". Pacjentka: Jak się wydostać z tej pułapki? (ciąg dalszy na następnej stronie) 384 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWU Terapeuta: Może pani przeprowadzić doświadczenie. Niech się pani zmusi do zmiany tego przekonania i zo- baczy, co się stanie. Proszę zwrócić uwagę na następstwa tej zmiany. Czy może pani spróbować wyobrazić sobie, że jest pani na tropikalnej wyspie pełnej wspaniałych owoców i innych przysma- ków? Pacjentka: Tak, to brzmi całkiem nieźle. Terapeuta: A teraz proszę sobie wyobrazić, że na tej wyspie mieszka jakieś prymitywne plemię. Wszyscy są mili, chętni do pomocy, ale nie kochają pani. Nikt z nich pani nie kocha. Pacjentka: Nie mogę sobie tego wyobrazić. Terapeuta: Co pani czuje, wyobrażając sobie tę wyspę? Pacjentka: Czuję się dobrze i jestem odprężona. Terapeuta: Zatem widzi pani, że nie musi być pani nieszczęśliwa, nie będąc kochaną. (Żródto: Beck i in., 1979, s. 260). W wielu pracach, w tym również w bada- niach przeprowadzonych na hospitalizowa- nych pacjentach z depresją jednobiegunową i chorych na depresję melancholijną, obszer- nie udokumentowano przydatność terapii poznawczej (Craighead i in., 1998; Hollon, Beck, 1994). Wydaje się, że terapia poznaw- cza skutecznie zapobiega nawrotom epizodu depresji, choć nie ma jeszcze danych pozwa- lających stwierdzić, czy zapobiega również cyklicznym nawrotom choroby (Hollon i in., 1996; Simons i in., 1986). Terapia ta zdaje się również co najmniej tak samo skuteczna jak farmakoterapia (DeRubeis, 1997). Nie- którzy badacze mają jednak wątpliwości, czy testy porównujące skuteczność tera- pii poznawczej i farmakoterapii zostały prze- prowadzone w odpowiedni sposób (Hollon i in., 1996; Hollon, Beck, 1994) (patrz roz- dział 17.). TERAPIA INTERPERSONALNA Terapii interpersonalnej nie zbadano ani nie oceniono jeszcze tak dokładnie, jak miało to miejsce w przypadku terapii poznawczo- -behawioralnej. Jednak sponsorowane przez National Institute of Mental Health badania, przeprowadzone w różnych regionach, wy- raźnie potwierdziły skuteczność ich obu. Przy porównaniu rezultatów uzyskanych bezpośrednio po zakończeniu leczenia obie te terapie psychospołeczne - interpersonalna i poznawczo-behawioralna - okazały się w lżejszych przypadkach wielkiej depresji tak samo skuteczne jak podawanie leków przeciwdepresyjnych. Dotyczyło to również niektórych przypadków głębokiej wielkiej depresji (Elkin i in., 1989; do tego ważnego opracowania powrócimy w rozdziale 17.). Oceniano również skuteczność terapii inter- personalnej u obserwowanych przez długi czas pacjentów z głęboką, nawracającą de- presją jednobiegunową (Craighead i in., 1998; Frankiin., 1990). W okresie trzech lat obserwacji, zarówno pacjenci odbywający raz w miesiącu seans terapii interpersonalnej, jak i pacjenci, u których stosowano farmako- terapię podtrzymującą, znacznie rzadziej mieli nawroty depresji niż pacjenci, którym podawano w tym czasie placebo. TERAPIA RODZIN I MAŁŻEŃSTW Oczywiście w każdej terapii ważne jest uwzględnienie silnych stresorów w życiu pacjenta, ponieważ niekorzystna sytuacja życiowa może wywołać nawrót depresji i przedłużyć leczenie. W wielu badaniach wykazano, że zła atmosfera w domu wpływa PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 385 na zaburzenia nastroju, podobnie jak sprzyja nawrotom schizofrenii oraz wystąpieniu zaburzeń afektywnych jedno- i dwubiegu- nowych, co wiadomo od dawna (Butzlaff, Hooley, 1998; Hooley, 1998). Do nawrotu depresji szczególnie łatwo doprowadzić mo- że zachowanie współmałżonka, które były pacjent interpretuje jako krytykę. Opisane w rozdziale 17. terapeutyczne interwencje w sytuację rodzinną lub małżeńską, ukierun- kowane na obniżenie poziomu ekspresji emo- cji czy wrogos'ci, okazały się skutecznym środkiem zapobiegającym nawrotowi choro- by (Miklowitz, 1996). Terapia rodzin w połą- [ czeniu z farmakoterapią znacznie zmniejsza szansę nawrotu zaburzenia dwubieguno- j wego. Co więcej, udowodniono również na przykładzie osób depresyjnych żyjących w niezgodnym małżeństwie, że terapia rodzin (skierowana bardziej na naprawienie stosun- ków małżeńskich niż na osobę dotkniętego depresją współmałżonka) daje równie dobre rezultaty w ograniczeniu depresji jednobiegu- I nowej u depresyjnego współmałżonka, jak te- I tapia poznawcza. Dodatkową zaletą terapii I rodzin jest to, że jej skutkiem jest większe - I po zastosowaniu terapii poznawczej - za- dowolenie z małżeństwa (Beach, O'Leary, 52; Craighead i in., 1998; Jacobson i in., 11991). Jak już powiedzieliśmy, w ogromnej wię- kszości przypadków epizod manii czy depre- sji kończy się przed upływem roku, nawet je- śli nie jest leczony. Dzięki omówionym tu nowoczesnym metodom terapii znacznie po- prawiły się ogólne możliwości całkowitego wyleczenia. Wielu pacjentów uchroniono przed nawrotem choroby dzięki terapii pod- trzymującej, polegającej na dalszym stoso- waniu leków i/lub kontynuowaniu regular- nych sesji psychoterapeutycznych. Umieralność wśród pacjentów depresyj- nych wydaje się znacznie wyższa niż w po- pulacji ogólnej; wynika to po części z wyż- szej liczby samobójstw, ale niektóre prace sugerują również, że w tej grupie wyższa niż w populacji ogólnej jest umieralność z przy- czyn naturalnych (Coryell, Winokur, 1992; Futterman i in., 1995), takich jak choroba wieńcowa (Frasure-Smith i in., 1993; 1995) (patrz rozdział 4.). Pacjenci maniakalni rów- nież w większym stopniu narażeni są na śmierć w wypadkach (pod wpływem alko- holu lub bez niego), śmierć z powodu zaniedbania właściwej profilaktyki zdrowot- nej lub wywołaną wyczerpaniem fizycznym (Coryell, Winokur, 1992). Tak więc, chociaż wprowadzenie nowoczesnych leków i opra- cowanie nowych metod terapii znacznie po- prawiło rokowania pacjentów z zaburzenia- mi nastroju, nadal istnieje potrzeba opraco- wania bardziej skutecznych metod leczenia bezpośredniego, jak i długofalowego. Ist- nieje również konieczność podjęcia dalszych badań przyczyn zaburzeń depresyjnych, a następnie wykorzystania wyników tych ba- dań dla wprowadzenia skutecznych metod wczesnej interwencji i prewencji. SAMOBÓJSTWO szystkim fazom depresji towarzyszy znaczne zagrożenie samobójstwem. Chociaż wiemy, że ludzie odbierają sobie życie także z przyczyn innych niż de- presja, to jednak około 50% samobójstw po- pełniają pacjenci z zaburzeniami afektywny- mi w fazie depresji lub po zakończeniu tej fa- zy (Isacsson, Rich, 1997). Paradoksem jest, że często śmierć zadają sobie ci, którzy ma- ją już za sobą najgłębszą fazę ataku depresji. W ciągu roku, w którym wystąpił epizod de- presyjny, ryzyko samobójstwa wynosi około 386 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW 1%, ale wśród osób cierpiących z powodu nawracających epizodów depresji ryzyko to na przestrzeni życia wynosi około 15% (Clark, 1995). Ujmując to inaczej, możemy powiedzieć, że osoby depresyjne są dwa- dzieścia razy bardziej zagrożone zamachem samobójczym niż ludzie niedotknięci depre- sją. Co więcej, nawet jeśli samobójstwo nie łączy się bezpośrednio z depresją, to jednak szacuje się, że w 90% przypadków może być powiązane z jakimś innym zaburzeniem psy- chicznym (Isacsson, Rich, 1997). W większości krajów zachodnich samo- bójstwo stanowi jedną z dziesięciu głównych przyczyn zgonów. W USA plasuje się na ós- mej lub dziewiątej pozycji i według aktual- nych danych szacunkowych jest przyczyną śmierci ponad trzydziestu tysięcy osób rocz- nie (Silverman, 1997). Rzeczywisty wskaź- nik może być jednak o wiele wyższy, ponie- waż licznym, wynikłym z własnego dzia- łania zgonom, w oficjalnych dokumentach przypisuje się „bardziej szanowane" przy- czyny. Większość ekspertów uważa, że fak- tyczna liczba samobójstw jest od dwóch do czterech razy wyższa niż podają oficjal- ne statystyki (0'Donnell, Farmer, 1995; Sil- verman, 1997). W Stanach Zjednoczonych, oprócz „udanych" samobójstw, mamy rocz- nie około dwustu tysięcy prób samobój- czych. Szacuje się ponadto, że prawie 3% dorosłych Amerykanów usiłowało w prze- szłości targnąć się na własne życie (D. C. Clark, 1995). Nawet najdokładniejsze statystyki nie od- dają ludzkiej tragedii, kryjącej się za samo- bójstwem. Jak przekonamy się później, wię- kszość ludzi odbierających sobie życie ma ambiwalentny stosunek do tego czynu. Nie- odwracalną decyzję podejmują często w sa- motności, powodowani skrajną rozpaczą i cierpieniem psychicznym, które uniemożli- wia im obiektywne spojrzenie na problem i rozważenie innych możliwych kroków. Tak więc, podstawowym problemem humanitar- nym związanym z samobójstwem jest bez- sensowna śmierć człowieka, który mój mieć ambiwalentny stosunek do życia nie chciał naprawdę umrzeć. Innym powi dem troski jest długotrwała rozpacz, w kti pogrążają się pozostali przy życiu bliscy. Shneidman, czołowy specjalista w zakresie problematyki samobójstw napisał w 1969 roku: „Psychika osoby popełniającej sa- mobójstwo staje się bagażem emocjonalnym dla pozostałych przy życiu..." (Shneidman. 1969, s. 22). Badania wykazały, że samobój- cza śmierć kogoś bliskiego „[...] jest jednym z największych ciężarów, jakie mogą spaść na jednostkę lub rodzinę" (Dunne, 1992. s. 222). W następnej części omówimy różne as- pekty aktu samobójczego, obraz kliniczny samobójstwa, zajmiemy się także istotnymi przyczynami, stopniem determinacji i sposo- bami jej wyrażania oraz zagadnieniami tera- pii i prewencji. OBRAZ KLINICZNY I PRZYCZYNY SAMOBÓJSTW Kto popełnia samobójstwo? Jakie są motywy odebrania sobie życia? Jakie ogólne czynni- j ki społeczno-kulturowe są istotne dla jego zrozumienia? To kwestie, które obecnie roz-1 ważymy. KTO USIŁUJE POPEŁNIĆ, A KTO POPEŁNIA SAMOBÓJSTWO? Próby samobójcze zdarzają się głównie I wśród osób młodych - przynajmniej dwie 1 trzecie niedoszłych samobójców nie ukoń- { czyło trzydziestu pięciu lat (Hawton, 1 W USA kobiety usiłują odebrać sobie życie] trzy do czterech razy częściej niż mężczyzj ni. Liczba prób samobójczych wśrod| rozwiedzionych lub żyjących w sep jest około cztery razy większa niż PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 387 pozostałych (Clark, 1995). Do większości zamachów na własne życie dochodzi w związku z nieporozumieniami między- ludzkimi lub innymi bardzo stresującymi sytuacjami życiowymi. Sprawy mają się jednak inaczej w przypadku samobójstw popełnionych. W Stanach Zjednoczonych s'miercią sa- mobójczą umiera co roku trzy do czterech ra- zy więcej mężczyzn niż kobiet. Najwięcej zgonów z tego powodu notuje się wśród osób mających sześćdziesiąt pięć lat lub więcej. Chociaż współczynnik samobójstw, w szczególności wśród starszych mężczyzn, maleje od 1930 roku (SiWerman, 1997), to niestety, w latach osiemdziesiątych i dzie- więćdziesiątych zdarzały się również tenden- cje przeciwne (patrz rycina 6.4). Wśród osób starszych, które popełniły samobójstwo, po- lowa lub więcej cierpiała na chroniczne cho- roby somatyczne, co bezpośrednio lub poś- rednio (depresja) podwyższa ryzyko samo- bójstwa (Harvard Mental Health Newsletter, 1996). Ws'ród kobiet najczęstszym sposobem popełnienia samobójstwa jest zażycie leków; mężczyźni skłaniają się ku skuteczniejszym sposobom, szczególnie z użyciem broni pal- nej, co może być jedną z przyczyn tego, że współczynnik popełnionych przez nich sa- mobójstw jest wyższy. Pewne dane z krajów zachodnich, również ze Stanów Zjednoczo- nych, zdają się wskazywać, iż proporcja trzy do czterech samobójstw popełnionych przez mężczyzn przypadających na jedno samo- bójstwo kobiet, może ulec zmianie, ponie- waż w ostatnich latach szybciej rośnie liczba samobójstw wśród kobiet niż wśród męż- czyzn. Nie znamy dokładnych przyczyn tego zjawiska, ale możemy przypuszczać, że wy- nika ono z gwałtownych zmian społeczno- ?kulturowych, w tym również zmian doty- czących roli związanej z płcią. Oprócz osób starszych oraz cierpiących na zaburzenia nastroju, a także rozwiedzio- nych lub żyjących w separacji, w populacji dorosłych są również inne grupy wyso- kiego ryzyka. Należą do nich uzależnieni od alkoholu i chorzy na schizofrenię. To obok osób z zaburzeniami nastroju dwie najbar- dziej zagrożone samobójstwem grupy z roz- poznaną psychopatologią. Ryzyko śmierci samobójczej wśród osób z zaburzeniami na- stroju (na przestrzeni całego życia) wynosi 15%, bez wyraźnych różnic charakteryzują- cych poszczególne podtypy tego zaburzenia. Chociaż jedno badanie pokazało, że cierpią- cy na depresję psychotyczną są bardziej skłonni do wyboru gwałtownych działań (Isometsa i in., 1994). U chorych na schizof- renię ryzyko samobójstwa wynosi 10%, u al- koholików od 3% do 4%, w porównaniu ze wskaźnikiem 1,4% dla całej populacji (Clark, 1995; Haas, 1997). Zagrożeni są rów- nież ludzie samotni, mieszkańcy obszarów społecznie zdezorganizowanych oraz człon- kowie niektórych plemion indiańskich. Do grup podwyższonego ryzyka zalicza się też przedstawicieli niektórych zawodów, na przykład lekarzy, dentystów, prawników i psychologów (Wekstein, 1979). Kobiety le- karze i kobiety psycholodzy popełniają sa- mobójstwo około trzykrotnie częściej niż ogół kobiet w populacji; lekarze mężczyźni popełniają samobójstwo dwukrotnie częściej niż mężczyźni w populacji (Ross, 1974; Schaar, 1974; Wekstein, 1979). SAMOBÓJSTWA WŚRÓD DZIECI I MŁODZIEŻY Inną dającą do myślenia tendencją jest alar- mująco szybki wzrost liczby samobójstw po- pełnianych przez nastolatków, a nawet dzie- ci (King, 1997; Speier i in., 1995). W grupie dzieci pomiędzy piątym a czternastym ro- kiem życia samobójstwa są rzadkością, jeś- li ocenia się to w liczbach bezwzględnych (0,7 na 100 000), ale jednocześnie samobój- stwo zajmuje siódme miejsce wśród przy- czyn zgonów w tej grupie wiekowej w Sta- nach Zjednoczonych, a wskaźnik samo- bójstw wśród dzieci od roku 1970 systema- 388 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA o O O O o o 50 40 30 2 20 o 10 1930 1940 1950 1960 Rok 1970 1980 1990 LICZBA SAMOBÓJSTW W OKRESIE 1930-1990 Liczba samobójstw wśród osób starszych wyraźnie zmalała w ciągu ostatnich sześćdziesię- ciu lat i nieznacznie wzrosła w późnych latach osiemdziesią- tych. Kontrastuje to z drama- tycznym wzrostem w tym sa- mym okresie liczby samobójstw w grupie wiekowej 15-24 lat. Źrodto: Mclntosh, 1992. RYCINA 6.4 tycznie wzrasta (King, 1997). Ten niepoko- jący trend nie ogranicza się jedynie do dzie- ci ze środowisk patologicznych; zagrożenie samobójstwem dotyczy dzieci ze wszystkich s'rodowisk i warstw społecznych (Joffe, Or- ford, 1990). Obserwuje się również wzrost liczby samobójstw wśród dzieci z zamoż- nych rodzin, choć półsieroty i dzieci maltre- towane należą do grupy podwyższonego ry- zyka (Wagner, 1997). Nic dziwnego, że de- presja, zachowanie antyspołeczne i impul- sywność - formy psychopatologii związane z środowiskowymi czynnikami ryzyka - są również czynnikami zwiększającymi ryzyko samobójstwa w przypadku dzieci (Sokol, Pfeffer, 1992). W grupie wiekowej 15-24 lata od poło- wy lat pięćdziesiątych do połowy lat osiem- dziesiątych XX wieku liczba skutecznych zamachów samobójczych prawie się potroi- la, co znacznie przewyższa procentowy wzrost udziału tej grupy wiekowej w całej populacji. Przy czym w tym okresie liczba samobójstw w grupie wiekowej 15-19 lat wzrosła aż czterokrotnie. Wśród młodych ludzi w wieku 15-24 lata samobójstwo jest na trzecim miejscu (za wypadkami i morder- stwami) wśród przyczyn zgonów (Fre rick, 1985) i zdarza się 13 razy na 100 ( (King, 1997). Wzrost liczby samobój^ wśród młodzieży jest problemem dotycj cym nie tylko Stanów Zjednoczonych, 1 także 23 z 29 badanych krajów (L 1988). King (1997) podaje, że w bada ankietowych na temat prób samobójczy wśród uczniów szkół wyższych ustalono od 7% do 16% respondentów raz lub 1 razy podejmowało próbę odebrania so życia, przy czym dziewczęta usiłowały J pełnić samobójstwo dwukrotnie częściej I chłopcy. Szacuje się, że w każdym rocz: licealistów i studentów od 4% do ! dzieży podejmuje próby samobójcze. Na(j okres życia przypada największa ich lic: Znaczna część tych prób nie wyrządza szl dy i nie wymaga interwencji medycznej, D mo to jednak powinno się je traktować \ ważnie. W jednym z badań wykazano,^ prawie 9% mężczyzn, którzy w wieku i dzieńczym podejmowali próby samobójci skutecznie popełniło samobójstwo w oki sie pięciu lat od tej próby, podczas gdy J równy walny wskaźnik dla dziewcząt wyi sił pomiędzy 1 a 4 (King, 1997). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ Jff? ZNANE CZYNNIKI RYZYKA SAMOBÓJSTW WŚRÓD MŁODZIEŻY Badacze zajmujący się problemem samo- bójstw wśród młodzieży starają się określić, co odróżnia osoby, które są zagrożone popeł- nieniem samobójstwa, od osób, które podej- mują próby nieskuteczne. Stwierdzono, że ryzyko skutecznego zamachu samobójczego jest większe w grupie osób z zaburzeniami zachowania oraz używających substancji psychoaktywnych (w szczególności alkoho- lu), a ryzyko nieskutecznych prób samobój- czych jest większe wśród tych, u których do- minują zaburzenia nastroju (Berman, Jobes, 1992). Jednakże przytoczone wyniki wska- zują jedynie na względne różnice, podczas gdy każda z tych form zaburzeń psychicz- nych stwarza potencjalne ryzyko samobój- stwa lub usiłowania jego popełnienia. Osoby cierpiące na dwa lub więcej takich zaburzeń psychicznych są szczególnie zagrożone. Ci, którzy popełnili samobójstwo, mieli łatwiej- szy dostęp do broni palnej niż niedoszli sa- mobójcy (King, 1997). ; •,: Dlaczego nastąpił tak gwałtowny wzrost liczby samobójstw i prób samobójczych wśród dorastającej młodzieży? Jednym z oczywistych powodów jest to, że w okre- sie dojrzewania częściej występuje depre- sja, problemy z alkoholem i narkotyka- mi oraz zaburzenia zachowania, a - jak już wspomnieliśmy - wszystkie te czynniki wiążą się z podwyższeniem ryzyka samo- bójstwa. Drugim z powodów jest fakt, że dorastająca młodzież jest bardziej wrażliwa , niż dzieci młodsze na poczucie braku kon- oli nad sytuacją, spowodowane życiem rodzinie nieprzystosowanej. Ponadto iłodzież ma ograniczone umiejętności roz- wiązywania problemów oraz możliwości opracowania strategii poprawy warunków życia w przyszłości (King, 1997). Oznacza to, że ma trudności z wybieganiem myślą poza rzeczywistość, z którą styka się na co dzień. Wyniki badań zdają się dowodzić, że kontakt z samobójstwem za pośrednictwem środków masowego przekazu również przy- czynia się do wzrostu liczby tych czynów, być może dlatego, że młodzież jest bardzo podatna na sugestię i naśladowanie za- chowań (Berman, Jobes, 1992). Podejrze- nie, iż samobójstwo jest zaraźliwe, w mi- nionym dziesięcioleciu znalazło potwier- dzenie w wynikach badań, ale jednocześ- nie wykazano, że „zarażenie się" samobój- stwem odgrywa stosunkowo niewielką rolę w skali całego problemu. Według szacunko- wych ocen tej przyczynie można przypisać od 1% do 13% samobójstw wśród młodzie- ży (Velting, Gould, 1997). Wielu studentów szczególnie szybko motywuje się do samobójstwa. Połączenie stresorów - wymagań uczelni, problemów relacji społecznych i wyboru zawodu - być może stanowi wyzwanie dla podstawowego systemu wartości studentów i w widoczny sposób uniemożliwia niektórym nadążanie z dostosowaniem się do zmian, których wymaga życie. Co roku w Stanach Zjedno- czonych około 10 000 studentów usiłuje popełnić samobójstwo, co w przybliżeniu tysiąc przypłaca życiem. Zgodnie z ogólną tendencją około trzy razy więcej studen- tek niż studentów usiłuje popełnić samo- bójstwo, ale wśród ofiar przeważają męż- czyźni. W ramce 6.4 omawiamy sygnały wskazujące, że student może popełnić sa- mobójstwo. ??': INNE CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE ZWIĄZANE Z SAMOBÓJSTWEM Specyficzne czynniki prowokujące człowie- ka do samobójstwa przybierają bardzo różne formy. Na przykład mężczyzna w średnim wieku po objęciu funkcji prezesa banku, w którym pracował, doznaje głębokiego po- czucia winy i wkrótce po awansie popełnia samobójstwo, podcinając sobie gardło. „Sa- mobójstwa spowodowane sukcesem" są bez 390 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA wątpienia wywołane epizodami depresyjny- mi, których nadejście przyspieszają wyda- rzenia korzystne. Jednak znacznie częściej samobójstwo łączy się z negatywnymi zda- rzeniami, takimi jak poważne trudności fi- nansowe, wyrok więzienia lub różne kryzy- sy w stosunkach międzyludzkich, których wspólną cechą jest to, że prowadzą do utra- ty poczucia sensu życia i/albo do utraty na- dziei na przyszłość (Beck i in., 1985; Eyman, Eyman, 1992). Każdy z tych czynników z osobna może doprowadzić do takiego sta- nu psychiki, w którym samobójstwo zdaje się rozwiązaniem. Niektórzy badacze uważa- ją, że brak nadziei na przyszłość pozwa- la raczej przewidzieć samobójstwo w okre- sie późniejszym (powiedzmy po roku lub dwóch) niż w ciągu najbliższych tygodni czy miesięcy (D. C. Clark, 1995). Niegdyś naukowcy wysuwali różne teo- rie uzasadniające zachowania samobójcze. Wszystkie one były abstrakcyjne, oderwane od jednostki i dlatego pomijały ładunek emo- cjonalny aktu samobójstwa. Shneidman, od trzydziestu lat powszechnie uznawany za czołowego specjalistę w zakresie samo- bójstw, napisał niedawno: Samobójstwo prawie zawsze wywołane jest bólem, pewnym szczególnym jego rodzajem - bólem psy- chicznym lub „psychobólem" [...] a śmierć samobójcza jest ucieczką przed nim. Ból jest najsilniejszym sygna- łem w przyrodzie, ostrzega nas, mobilizuje i wyczer- puje nasze siły; ból poprzez samą swą naturę spra- wia, że chcemy się go pozbyć lub uciec przed nim [...]. Ból psychiczny stanowi bolesną ranę, cierpienie ogar- niające umyst to nieodłączna część naszej psychiki, która towarzyszy nadmiernemu poczuciu wstydu, wi- ny, niepokoju, strachu i samotności czy też obawie przed starością i ciężkim umieraniem. Nie można za- przeczać istnieniu uczucia bólu psychicznego, tak jak nie można zaprzeczać naszej wewnętrznej rzeczywi- stości. Samobójstwo popełniamy, gdy ból psychiczny staje się nie do zniesienia i zmusza nas do czynnego poszukiwania śmierci jako środka powstrzymującego nieprzerwany strumień bolesnej świadomości. Samo- bójstwo jest dramatem rozgrywającym się w umyśle (Shneidman, 1997, s. 23, 24,29). Inną teoretyczną analizę samobójstwa, obejmującą pojęcie ucieczki przed nieznoś- nym doznaniem, przedstawił Baumeister (1990). Pojmuje on samobójstwo jako ucie- czkę przed sobą samym lub co najmniej przed samoświadomością oraz wyjas'nia, że osoba popełniająca ten czyn osiąga stan „destrukcji poznawczej", na który składa- ją się irracjonalność i rozhamowanie, pro- wadzące do akceptacji drastycznych po- czynań. Jakie czynniki psychiczne doprowadza- ją do tego stanu? Niedawno dokonany prze- gląd literatury na temat etiologii zacho- wań samobójczych wykazał, że zjawisko to jest produktem końcowym długiego łańcu- cha wydarzeń, zaczynającego się jeszcze w dzieciństwie. Zebrane dowody świadczą o tym, że samobójcy często wywodzą się ze środowisk patologicznych (alkoholizm, de- presja, zachowania samobójcze), w których dochodziło do znęcania się lub seksualnego wykorzystywania dzieci i/lub rozpadu ro- dziny. Tym wczesnym doświadczeniom przypisuje się wyrabianie w dzieciach ni- skiego poczucia własnej wartości, braku nadziei i nieumiejętności rozwiązywania problemów, które następnie zabierają one z sobą w dorosłe życie. Tego rodzaju prze- życia w dzieciństwie mają bardzo negatyw- ny wpływ na funkcjonowanie poznawcze: jego zaburzenia tworzą pomost prowa- dzący do zachowań samobójczych (Yanj;. Clum, 1996). Trzeba jeszcze wielu badań. by potwierdzić słuszność tej interesują- cej teorii, łączącej wydarzenia z wcze\- nego dzieciństwa (odległe czynniki spra- wcze) z funkcjonowaniem poznawczym w wieku dojrzałym, które z kolei prowa- dzi do znacznej podatności na myśli i za- chowania samobójcze, przyspieszające za- mach samobójczy w obliczu wyraźne^ kryzysu. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 391 SYGNAŁY ZAGROŻENIA SAMOBÓJSTWEM Zmiana w zachowaniu i nastroju studenta powinna być postrzegana jako sygnał zagrożenia samobójstwem. 0 takim zagrożeniu świadczy najczęściej bardzo obniżo- ny nastrój i zamknięcie się w sobie, wyraźnie obniżone poczucie własnej wartości, zaniedbywanie higieny osobi- stej. Oznakom tym towarzyszy całkowita utrata zainte- resowania nauką; często student przestaje chodzić na zajęcia i przez większość dnia nie wychodzi z domu. Za- zwyczaj w zawoalowanej formie informuje on o swo- im stanie i istniejącym zagrożeniu przynajmniej jedną osobę. Gdy dochodzi do próby samobójczej, przyczyn takie- go kroku upatruje się przede wszystkim w niepowodze- niach w nauce. Jednak w większości przypadków samo- bójcami są doskonali studenci i chociaż na ogół stawiają sobie oni wysokie wymagania, to jednak ani ich wyniki, ani brak wiedzy nie są czynnikami stresującymi, które przyspieszają decyzję o samobójstwie. Choć wielu z nich przestaje interesować się nauką, a zatem przed próbą samobójczą ma rzeczywiście gorsze oceny, jest to tylko wynik utraty zainteresowań, spowodowanej depresją CZYNNIKI BIOLOGICZNE ż Istnieje wiele dowodów na to, że w pew- nych rodzinach samobójstwa się powtarzają, a więc czynniki genetyczne mogą stanowić element ryzyka (Arango, Underwood, 1997). Wyniki wielu badań wskazują na przykład, że liczba samobójstw wśród biologicznych krewnych samobójców jest wyższa, niż wśród ich bliskich adopcyjnych (Wender iin., 1986). Również zbieżność samobójstw wśród bliźniąt monozygotycznychjest około pięć razy wyższa niż wśród bliźniąt dyzygo- tycznych. Co więcej, ta genetyczna podat- ność może być również związana z niedaw- no odkrytymi wspólnymi cechami bioche- micznymi samobójców. Coraz więcej jest i zamknięciem się w sobie, to zaś jest skutkiem, a nie pierwszą przyczyną. Co więcej, nawet w tych nielicznych przypadkach, gdy złe wyniki na studiach rzeczywiście zdają się powodem próby samobójczej, prawdziwą przy- czyną tego kroku jest raczej zaniżone poczucie własnej wartości oraz poczucie winy z powodu zawodu sprawio- nego rodzicom, niż sam fakt niepowodzenia w nauce. W większości przypadków za główny stresor, popy- chający studentów obu płci do samobójstwa, uważa się nieumiejętność nawiązania lub utratę bliskich kontaktów z innymi. Często głównym powodem zamachu samobój- czego jest zawód miłosny. Zauważono również, że wię- kszość studentów popełniających samobójstwo lub usiłu- jących je popełnić zetknęła się w domu z rozwodem, separacją lub śmiercią jednego z rodziców. Niewielu zagrożonych samobójstwem studentów szuka pomocy profesjonalnej, mimo że przy większości uczelni istnieją wyspecjalizowane placówki, w których ta- ką pomoc można uzyskać. Dlatego rzeczą niezmiernie ważną jest, by otoczenie umiało rozpoznać sygnały za- grożenia i sprowadzić pomoc. dowodów na to, że u osób targających się na własne życie często występują zmiany w ak- tywności serotoniny, której niższy poziom oznacza wyższe ryzyko samobójstwa, szcze- gólnie samobójstwa gwałtownego. Wyniki te uzyskano, badając niedoszłych samobójców oraz, post mortem, ofiary samobójstw. Zwią- zek niskiego poziomu serotoniny z samobój- stwem lub jego próbą wydaje się niezależny od rodzaju rozpoznanych zaburzeń psychicz- nych u ofiary (Arango, Underwood, 1997). Hospitalizowane ofiary samobójczych zama- chów, u których stwierdzono niski poziom serotoniny, dziesięciokrotnie częściej popeł- niają samobójstwo w ciągu roku od wyjścia ze szpitala niż pacjenci, u których poziom se- rotoniny był normalny. Ponadto nawet u tych 392 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA osób, które nie wykazują tendencji samobój- czych, a u których stwierdza się niski po- ziom serotoniny, zaobserwowano skłonność do impulsywnych, gwałtownych zachowań {Harvard Mentol Health Newsletter, 1996). Niestety, w tych badaniach uwarunkowań sa- mobójstw nie przeanalizowano, jakie czyn- niki genetyczne i biologiczne pokrywają się z czynnikami łączonymi z depresją jedno- i dwubiegunową. CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE Wskaźnik określający liczbę samobójstw rocznie na sto tysięcy mieszkańców w róż- nych społeczeństwach jest różny. Na pier- wszym miejscu znajdują się Węgry z czter- dziestoma samobójstwami rocznie na sto tysięcy mieszkańców (około cztery razy wię- cej niż w Stanach Zjednoczonych), chociaż od wprowadzenia zmian demokratycznych sytuacja wydaje się ulegać powolnej popra- wie (Velting, Gould, 1997). Do krajów za- chodnich, gdzie wartość tego wskaźnika wynosi dwadzieścia lub więcej, należą Fin- landia, Austria, Szwecja, Dania i Niemcy. Również wysoki wskaźnik samobójstw notu- je się w Japonii. W Stanach Zjednoczonych wynosi on około jedenaście lub dwanaście, podobnie w Kanadzie. Do krajów o małej liczbie samobójstw (mniej niż dziewięć rocz- nie na sto tysięcy mieszkańców) należą Egipt, Grecja, Wiochy, Izrael, Hiszpania, Meksyk i Irlandia (World Health Organiza- tion, 1987). Jak już wspomnieliśmy, w niek- tórych społecznościach, na przykład wśród Aborygenów z terenów pustynnych zachod- niej Australii, współczynnik samobójstw jest zerowy, prawdopodobnie dzięki zakorzenio- nej w kulturze silnej obawie przed śmiercią (Kidson, Jones, 1968). Przyjmując do wiado- mości te dane, nie należy jednak zapominać, że w poszczególnych krajach kryteria śmier- ci samobójczej znacznie się różnią (Hawton, 1992), co także powoduje różnice wartości tego wskaźnika. Duży wpływ na liczbę samobójstw ma- ją również kulturowe zakazy, dotyczące za- machu na własne życie oraz stosunek spo- łeczeństwa do śmierci. Zarówno katoli- cyzm, jak i islam zdecydowanie potępiają samobójstwo i wskaźnik samobójstw w kra- jach katolickich i muzułmańskich jest sto- sunkowo niski. Praktycznie większość spo- łeczeństw zdecydowanie potępia samobój- stwo, a niektóre traktują je jako zbrodnię i grzech. Społeczeństwo japońskie należy do tych nielicznych, które w pewnych sytuacjach akceptują samobójstwo, na przykład gdy w grę wchodzi honor jednostki lub grupy. Pod koniec drugiej wojny światowej japoń- scy żołnierze masowo popełniali samobój- stwa, by nie dostać się w ręce aliantów. Dochodziło również do grupowych samo- bójstw żołnierzy japońskich zagrożonych śmiercią. Samounicestwienie było sposo- bem zademonstrowania całkowitej identyfi- kacji jednostki z celem ogólnonarodowym - udowodnili to w ostatnich dniach wojny piloci kamikaze, którzy z premedytacją na- prowadzali swe naładowane materiałami wybuchowymi samoloty na amerykańskie okręty. Szacuje się, że ta demonstracja pa- triotyzmu kosztowała życie około tysiąca młodych pilotów. Mimo skuteczności ata- ków samobójczych, trudno wyobrazić sobie amerykańskiego dowódcę wydającego taki rozkaz lub amerykańskiego pilota, który byłby gotów go wykonać. Podobne akty sa- mounicestwienia mają jeszcze dziś miejsce na Bliskim Wschodzie, gdzie fanatycy mu- zułmańscy oddają życie, prowadząc wypeł- nione ładunkami wybuchowymi samocho- dy na wyznaczone cele. W różnych kulturach występują też inte- resujące różnice dotyczące płci samobój- ców. W Stanach Zjednoczonych kobiety częściej niż mężczyźni usiłują popełnić sa- mobójstwo, ale wśród ofiar udanych samo- bójstw przeważają mężczyźni. Nie dotyczy to jednak wielu innych krajów; na przykład PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 393 w Indiach, w Polsce i w Finlandii wśród niedoszłych samobójców jest więcej męż- czyzn niż kobiet, a w niektórych krajach, jak Kanada czy Sri Lanka, skuteczne samo- bójstwa popełniają równie często kobiety jak mężczyźni; natomiast w Chinach, In- diach i Papui Nowej Gwinei kobiety czę- ściej niż mężczyźni odbierają sobie życie (Canetto, 1997). W pionierskiej pracy o społeczno-kultu- rowych uwarunkowaniach samobójstw fran- cuski socjolog Emile Durkheim (1897; 1951) próbował wytłumaczyć różnice w liczbie sa- mobójstw różnicą w spójności grup. Przea- nalizował dane dotyczące różnych krajów oraz okresów historycznych i doszedł do wniosku, że najsilniejszą przesłanką odwo- dzącą od samobójstwa w chwilach osobi- stego stresu jest poczucie zaangażowania i wspólnoty z otoczeniem. Współczesne ba- dania potwierdzają te spostrzeżenia, wy- kazując na przykład, że życie w związku małżeńskim i posiadanie dzieci zdaje się za- bezpieczać przed samobójstwem (Maris, 1997). Spostrzeżenia Durkheima są również po- mocne w zrozumieniu wyższego współczyn- nika samobójstw w podgrupach naszego społeczeństwa żyjących w warunkach nie- pewności, dezorganizacji społecznej i braku silnej więzi grupowej. Dobrze znany jest wyraźny związek (szczególnie w wypadku mężczyzn) pomiędzy bezrobociem a samo- bójstwem, który w pierwszym rzędzie wyt- łumaczyć można wpływem bezrobocia na zdrowie psychiczne (Hawton, 1992; Maris, 1997). Zwiększoną liczbę samobójstw notu- je się również wśród ludzi zsuwających się w dól po drabinie społecznej (lub obawiają- cych się tego) oraz wśród grup poddanych poważnej presji społecznej. W roku 1932 w Stanach Zjednoczonych, w szczytowym momencie wielkiego kryzysu, wskaźnik sa- mobójstw wzrósł od wartości niższej niż dziesięć do siedemnastu i pół na sto tysięcy mieszkańców. Również w pierwszych latach głębokiej recesji połowy i końca lat siedem- dziesiątych zanotowano wzrost liczby samo- bójstw (National Institute of Mental Health, 1976; Wekstein, 1979). Idąc tym tropem, możemy stwierdzić, że presja środowisko- wa, jaką jest wyobcowanie i bezrobocie, przyczynia się do wysokiej liczby samo- bójstw wśród czarnoskórej młodzieży w na- szym kraju. AMBIWALENCJA SAMOBÓJCZA Myślom samobójczym towarzyszy często ambiwalencja. Niektórzy ludzie nie chcą w rzeczywistości umrzeć, chcą jedynie poin- formować innych o swej rozpaczy. Uciekają się do niegroźnych dla życia sposobów, na przykład przyjęcia niewielkiej dawki leku lub płytkiego podcięcia żył. Z reguły planu- ją wszystko tak, że interwencja z zewnątrz jest prawie nieunikniona. Do tej grupy w Sta- nach Zjednoczonych zaliczają się głównie kobiety, być może dlatego, że nauczono je bezradności i oczekiwania pomocy (Canetto, 1997). Natomiast osoby, które rzeczywiście chcą umrzeć, najczęściej nie uprzedzają 0 swych zamiarach lub sygnalizują je bardzo słabo i na ogół uciekają się do gwałtownych 1 ostatecznych środków, takich jak broń pal- na lub skok z dużej wysokości. Badania wy- kazały, że stanowią one zdecydowaną mniej- szość wśród osób dokonujących zamachu na własne życie, ale skuteczna prewencja w tej grupie jest niezmiernie trudna. Jest jeszcze jedna grupa ludzi ambiwa- lentnych wobec śmierci i gotowych pozosta- wić rozwiązanie losowi. Należą do niej oso- by cierpiące z powodu zawodów miłosnych, trapione kłopotami finansowymi lub prze- świadczone o zupełnym braku znaczenia ich osoby, ale żywiące jeszcze nadzieję na po- prawę losu. Często stosują one niebezpiecz- 394 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWU ne, ale działające stosunkowo powoli meto- dy samobójstwa, na przykład zażycie leków. Ich uczucia można streścić następująco: „Je- śli umrę, sprawa będzie rozwiązana, ale wła- ściwie chciałbym, aby mnie uratowano". Lu- dzie należący do tej grupy wiodą często burzliwe, stresujące życie i mają za sobą licz- ne próby samobójstwa. Po nieudanym zamachu na własne życie następuje zazwyczaj widoczne uspokojenie wzburzenia emocjonalnego. Jest to szczegól- nie wyraźne, gdy ktoś miał pewność, że skut- kiem zamachu na siebie będzie śmierć, na przykład skok pod pociąg. Ludzie ci widzą w swym ocaleniu wynik ingerencji sił nad- przyrodzonych i uważają, że zostali „wybra- ni, aby żyć" (0'Donnell, Farmer, Catalan, 1996). Uspokojenie emocji rzadko bywa trwałe i należy liczyć się z ponowieniem pró- by samobójstwa. W ciągu roku od nieudane- go samobójstwa od 12% do 25% desperatów ponownie próbuje pozbawić się życia i wra- ca do tego samego szpitala. Istnieje poważne ryzyko, że druga próba może być udana, szczególnie jeśli pierwsza była poważna (Hawton, 1992). Długotrwała obserwacja niedoszłych samobójców wskazuje, że od 7% do 10% z nich ginie śmiercią samobój- czą (D. C. Clark, 1995). Co więcej, spos'ród śmiertelnych ofiar samobójstw od 20% do 40% miało już za sobą jedną lub więcej nie- udanych prób odebrania sobie życia. Z dru- giej jednak strony należy zaznaczyć, że pra- wie połowa ofiar śmiertelnych nie ma na swym koncie nieudanych prób samobójstwa (D. C. Clark, 1995). INFORMOWANIE 0 ZAMIARZE SAMOBÓJSTWA Badania obaliły tragiczny w skutkach po- gląd, że ci, którzy straszą samobójstwem, rzadko je popełniają. Niedawne zestawie- nie wyników prac obejmujących wywiady z przyjaciółmi i rodzinami ofiar zamachów samobójczych w wielu krajach wykazało, że prawie 40% z nich w jasny i wyraźny sposób informowało o swych zamiarach, a 30% mó- wiło o śmierci lub umieraniu w miesiącach poprzedzających samobójstwo. Informacje otrzymywało zazwyczaj kilka osób i miało to miejsce na kilka tygodni lub miesięcy przed samobójstwem (Clark, 1995). Należy, jednak pamiętać, że informacje te zbierano! po śmierci ofiar i większość respondentów! twierdziła, że fakt samobójstwa był dla nichf zaskoczeniem. Interesujące jest również, że większość! komunikatów o planowanym samobójstwie 1 ofiary kierowały do przyjaciół lub rodziny,! a nie do wyspecjalizowanego personelu] opieki psychiatrycznej. Prawie połowa spoś-1 ród osób, które odbierały sobie życie, nigdy I nie korzystała z pomocy profesjonalnej, aje-1 dynie od 25% do 30% popełniło samobój-j stwo, mimo że znajdowały się pod fachową I opieką (Clark, Fawcett, 1992). Dotyczy to, I ogólnie rzecz biorąc, również osób z objawa-1 mi wielkiej depresji. Badania przeprowadzo-1 ne w Finlandii wykazały, że tylko 45% pa-j cjentów z rozpoznaną wielką depresją w mo-1 mencie samobójstwa było leczonych przez I psychiatrę - na ogół była to interwencja mi-J nimalna i nieudolna (Isometsa i in., 1994). Pośrednie sygnały o zamiarach samobój-j czych przekazywane przyjaciołom czy rodzi-j nie przybierają zazwyczaj formę aluzji wr dzaju „lepiej by było, gdybym nie żył", „je: się jeszcze zobaczymy", podejmowania i skusji o sposobach popełnienia samob stwa, o pogrzebach lub też malowania pn przyszłego samobójcę czarnych wizji przy szłości. Zawiadomienie o zamiarze samob stwa, pośrednie czy bezpośrednie, zazwyc: jest jednocześnie ostrzeżeniem i wołaniem o pomoc, wyrazem rozpaczy i ambiwalen^ tnego stosunku do śmierci. Wielu badacz1 wskazuje, że ludzie noszący się z zamia samobójstwa woleliby żyć, gdyby mo znaleźć zrozumienie i pomoc ze strony r ny czy przyjaciół. Nie znajdując wsparciaj decydują się na krok ostateczny. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 395 LISTY POŻEGNALNE Liczni badacze analizowali listy pożegnalne samobójców, aby lepiej zrozumieć motywy i uczucia ludzi, którzy odbierają sobie życie. Kilka obszernych badań dotyczących przy- padków udanych samobójstw wykazało, że listy pożegnalne, adresowane zazwyczaj do krewnych lub przyjaciół, pozostawia tylko od 15% do 25% samobójców (Maris, 1997). Listy te, na ogół czytelne i spójne logicznie, nadchodzą pocztą lub są znajdowane przy ofierze albo w pobliżu miejsca samobójstwa. W jednym z klasycznych opracowań doko- nano ich podziału pod względem treści emo- cjonalnej, wskazując na zawarty w nich afekt pozytywny, negatywny, neutralny i miesza- ny (Tuckman, Kleiner, Lavell, 1959). Naj- częściej emocjonalna zawartość listów była pozytywna, w następnej kolejności neutral- na, mieszana i negatywna. Gdybyśmy znali powody, dla których jedni pozostawiają listy pożegnalne, inni zaś tego nie robią, być może moglibyśmy zrozu- mieć, z czego wynikają przedstawione wyżej różnice. Na przykład powodem napisania li- stu pozytywnego może być chęć pozostawie- nia po sobie dobrej pamięci. Słowa miłości i troski mogą wynikać z pragnienia zapew- nienia osoby pozostającej przy życiu, że od- chodzący bardzo sobie cenił ich związek. buja pomocy. Jak już powiedzieliśmy, mniej niż jedna trzecia przyszłych samobójców z własnej woli szuka pomocy psychologicz- nej, ale większość przypuszczalnie nie zosta- je otoczona należytą troską. Większość osób, nawet pragnących uzyskać pomoc, trafia do lekarza ogólnego i skarży się na różne mało konkretne dolegliwości fizyczne, które nie zostają rozpoznane, tak jak często nie roz- poznaje się objawów depresji czy alkoho- lizmu. Niektórzy trafiają do specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego za na- mową rodziny lub przyjaciół, zaniepokojo- nych depresyjnym nastrojem lub wzmianka- mi o samobójstwie. Jednak przeważająca większość ludzi nie otrzymuje tak bardzo po- trzebnej im pomocy. Powiedzieliśmy już, że duża część samobójców nie chce umierać i ostrzega o swoich zamiarach. Jeśli to woła- nie o pomoc usłyszymy w porę, często może- my skutecznie pomóc. Większość działań prewencyjnych spro- wadza się obecnie do interwencji kryzyso- wych. Jednak coraz częściej działania zapo- biegawcze podejmowane są wobec osób znajdujących się w długotrwałych sytuacjach stresujących, co jak wiemy, wiąże się z za- chowaniami samobójczymi. W stosunku do osób z grup wysokiego ryzyka interwencja polega na uczeniu sposobów rozpoznawania i radzenia sobie z zagrożeniem samobój- stwem (Hawton, 1992). ZAPOBIEGANIE SAMOBÓJSTWOM I INTERWENCJE Niezmiernie trudno jest zapobiec samobój- stwu. Największą przeszkodę stanowi fakt, że większość ludzi, którzy w depresji rozwa- żają możliwość odebrania sobie życia, nie zdaje sobie sprawy z tego, że ich myślenie I jest ograniczone i irracjonalne oraz że potrze- INTERWENCJA KRYZYSOWA l! Podstawowym celem interwencji kryzyso- wej jest pomoc pacjentowi w radzeniu sobie z problemem, który właśnie przeżywa. Jeśli doszło do zamachu na własne życie, pier- wsza pomoc obejmuje interwencję lekarską na ostrym dyżurze w szpitalu ogólnym lub w klinice. Okazuje się jednak, że tylko oko- ło 10% przypadków wymaga dalszej inten- sywnej opieki medycznej. Większość niedo- szłych samobójców otrzymuje skierowanie do otwartych lub zamkniętych ośrodków 396 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA lecznictwa psychiatrycznego (Clark, 1995; Comstock, 1992). Jest to bardzo ważne ze względu na wspomniany wcześniej fakt, że liczba samobójstw wśród osób, które już raz próbowały odebrać sobie życie, jest o wiele wyższa niż w całej społeczności i oczywiste jest, że niedoszli samobójcy należą do grupy stosunkowo wysokiego ryzyka. Jeśli ludzie noszący się z mysią o samo- bójstwie zdecydują się rozmawiać o tym z terapeutą z ośrodka zapobiegania samo- bójstwom, wówczas często udaje się od- wieść ich od tego zamiaru. Celem działania ośrodka jest pomóc pacjentowi - i to tak szybko, jak to tylko możliwe - w odzyska- niu umiejętności radzenia sobie z istniejący- mi problemami. Na taką pomoc doraźną składają się: (1) utrzymanie kontaktu z pa- cjentem przez krótki okres - zazwyczaj jed- Utworzone w minionych latach ośrodki zapobie- gania samobójstwom dołączyły do sieci organiza- cji oferujących kompetentną pomoc w sytuacjach zagrożenia samobójstwem. Ośrodki te dysponuje; czynnymi całą dobę telefonami zaufania („gorą- ca linia") i podejmują interwencje kryzysowe. no do sześciu spotkań; (2) przekona- nie pacjenta, że głęboka rozpacz unie- możliwia mu właściwą ocenę sytuacji i pomoc w wyborze alternatywy; (3) uświadomienie pacjentowi, że osią- galne są lepsze od samobójstwa spo- soby wyjścia z sytuacji; (4) zapewnie- nie wsparcia psychicznego i dyrek- tywność wobec pacjenta; (5) dopro- wadzenie do zrozumienia, że odczu- wana rozpacz i wzburzenie emocjo- nalne nie są stanem permanentnym. Jeśli to możliwe, terapeuta pomaga rodzinie i przyjaciołom zrozumieć sy- tuację pacjenta i udzielać mu wlaś- i ciwego wsparcia. Wreszcie, terapeu- ta może odwołać się do odpowied- nich organizacji społecznych. Przyz- nać trzeba jednak, że są to środki doraźnej pomocy i nie stanowią kompletnej terapii. Ważne jest rozróżnienie pomiędzy (1) osobami, które demonstrowały stosunkowo j stabilne przystosowanie, ale padły ofiarą j ostrego stresu (około 35% do 40% pacjentów szpitali i ośrodków zapobiegania samobój- stwom), a (2) pacjentami, którzy już od pew- j nego czasu są słabo przystosowani i u któ- j rych obecny kryzys samobójczy jest na- sileniem istniejącego problemu (około 60% I do 65% usiłujących popełnić samobójstwo). Osobom z pierwszej grupy interwencja kry- zysowa na ogół wystarcza i pomaga radzić sobie z aktualną sytuacją i odzyskać równo- wagę. Pacjentom z drugiej grupy interwencja kryzysowa również może pomóc doraźnie radzić sobie z problemem, ale biorąc pod uwagę styl życia tych osób, polegający na PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 397 wpadaniu z jednego kryzysu w drugi, będą one przypuszczalnie potrzebowały pełnej I terapii. Poczynając od lat sześćdziesiątych do or- I ganizacji pomagających w sytuacjach zagro- I żenią samobójstwem dołączyły ośrodki za- biegania samobójstwom, przy których działają czynne całą dobę telefony zaufania („gorąca linia"). Obecnie jest ich w Stanach Zjednoczonych kilka tysięcy, ale jedynie dwieście zrzeszonych w American Asso- ciation of Suicidology, co stawia pod zna- kiem zapytania jakość oferowanej przez wię- kszość z nich pomocy (Seeley, 1997). Ośrod- ki te są głównie nastawione na niesienie pomocy doraźnej osobom, które skorzystały z „gorącej linii", ale niektóre oferują również programy terapii długoterminowej lub kieru- ją pacjentów wymagających innych form pomocy do odpowiednich organizacji i urzę- dów lokalnych. W ośrodkach zapobiegania samobójstwom pracują psychologowie, psy- chiatrzy, pracownicy służb socjalnych, du- chowni i przeszkoleni wolontariusze. Po- czątkowo istniały wątpliwości, czy ocho- tnicy poradzą sobie w tej ważnej fazie terapii kryzysowej, ale doświadczenie wykazało, że szczególna troska, jaką otaczają pacjentów, i ich umiejętność nawiązywania bezpośred- niego kontaktu okazują się wielką pomocą dla osób przechodzących kryzys samobój- czy. Niestety, działalność tych ośrodków nie przyczyniła się w sposób zauważalny do zmniejszenia ogólnej liczby samobójstw, być może z wyjątkiem przypadków młodych ko- biet, które najczęściej korzystają z ich pomo- cy (Hawton, 1992; Seeley, 1997). Jednym z zasadniczych problemów, z którym ośrodki zapobiegania samobój- stwom muszą się uporać, jest fakt, że wię- kszość zgłaszających się do nich osób szyb- ko zrywa z nimi kontakt i nie zgłasza się po pomoc do innych organizacji. Dlatego też niektóre ośrodki starają się rozszerzyć swoją ofertę usług o programy terapii i prewencji długoterminowej. Niestety, wyniki badania losowej próbki prawie trzystu niedoszłych samobójców poddanych programowi pomo- cy psychospołecznej, której celem było za- pobieżenie ponownym próbom samobój- czym, wykazały, że wśród tych osób w okre- sie roku od pierwszej próby samobójczej liczba ponawianych prób samobójczych nie odbiegała od statystyki ogólnej (van der Sande i in., 1997). SZCZEGÓLNA TROSKA 0 GRUPY WYSOKIEGO RYZYKA I INNE ŚRODKI ZARADCZE Wielu badaczy podkreśla konieczność szero- kiego wprowadzenia programów ukierunko- wanych na pomoc w rozwiązywaniu proble- mów życiowych osób należących do grup społecznych szczególnie zagrożonych samo- bójstwem. Niewiele zrobiono jeszcze w tej dziedzinie, ale jeden ze zrealizowanych już programów zmierza do włączenia starszych mężczyzn, stanowiących grupę wysokiego ryzyka, w programy niesienia pomocy in- nym. Nowa rola pomaga im przezwyciężyć poczucie izolacji i bezużyteczności. Jest ono często powodowane przymusowym przej- ściem na emeryturę, problemami finansowy- mi, śmiercią współmałżonki, złym stanem zdrowia i przeświadczeniem, że nie są niko- mu potrzebni. Innym kierunkiem działań prewencyj- nych jest specjalne szkolenie duchownych, pielęgniarek, policjantów, nauczycieli i in- nych grup zawodowych, które mają szero- kie kontakty społeczne w swym środowi- sku. Ważnym elementem szkolenia jest wyczulenie i uwrażliwienie tych ludzi na sygnały świadczące o zagrożeniu samobój- stwem. Łatwo wyobrazić sobie księdza, który na prośbę parafianina „proszę się za mnie modlić" odpowiada, nie przeczuwa- jąc niczego złego: „oczywiście, pomodlę się", i wdaje się w rozmowę z kim innym, a w kilka dni później dowiaduje się o samo- bójstwie. 398 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWU ii PROBLEMY NIEROZWIĄZANE ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWO Większość nas przywiązuje dużą wagę do ra- towania życia ludzkiego. Dlatego samobój- stwo w odczuciu społecznym jest nie tylko „tragiczne", ale również „niesłuszne". Stara- niom zmierzającym do zapobiegania samo- bójstwom towarzyszą jednak także problemy etyczne. Czy mamy prawo lub obowiązek in- terweniować, jeśli ktoś chce odebrać sobie życie? Nie wszystkie społeczeństwa uważa- ją to za stosowne. Na przykład starożytni Grecy akceptowali godną śmierć i ludzie ciężko chorzy mogli otrzymać od państwa zezwolenie na popełnienie samobójstwa. Osobom, które otrzymały to zezwolenie, urzędnicy państwowi dostarczali cykutę (Humphry, Wickett, 1986). Również dziś w niektórych krajach zachodnich, na przy- kład w Holandii, prawo zezwala na udostęp- nienie śmiertelnie chorym środków, za po- mocą których mogą oni odebrać sobie życie (Silverman, 1997). W Stanach Zjednoczonych wciąż toczy się zacięta dyskusja, czy ludzie śmiertelnie chorzy lub przewlekle cierpiący mają prawo skrócić swoją agonię. Organizacją opowia- dającą się za prawem śmiertelnie chorych do skorzystania z pomocy w zakończeniu życia (nazywamy to „pomocą w samobójstwie" lub „dobrowolną eutanazją") jest Towarzy- stwo Cykuty (Hemlock Society). Przy tym towarzystwie działają grupy wsparcia dla lu- dzi, którzy podjęli decyzję o zakończeniu swego życia. Wiele innych stara się dopro- wadzić do zmian w ustawodawstwie. Dr Jack Kevorkian, lekarz z Michigan, dopo- mógł w samobójstwie ponad stu trzydziestu ciężko chorym osobom i usiłuje zmusić stan Michigan do legalizacji dobrowolnej eutana- zji. Władze stanowe z kolei podejmują prze- ciw niemu kroki prawne. Kilka razy by! aresztowany, odebrano mu prawo wykony- wania zawodu lekarza, jednakże nie podpo- rządkował się decyzjom sądu, zabraniają- cym mu udzielania pomocy samobójcom. W 1998 roku Kevorkian zyskał nowy ro- zgłos, publikując na kasecie wideo scenę po- mocy w odebraniu sobie życia. Oprócz pro- gramu CBS 60 Minutes, który obejrzały miliony widzów, nagraniem zainteresowała się również prokuratura. Kevorkian został oskarżony i w 1999 roku skazany za morder- stwo drugiego stopnia. Mimo że w konsek- wencji sprawy dr. Kevorkiana stan Michigan wprowadził nawet prawo zabraniające udzie- lania pomocy w samobójstwie, Kevorkian znajduje coraz szersze poparcie społeczne dla swej idei (SiWerman, 1997). Przeciwnicy dobrowolnej eutanazji podkreślają, że istnie- je poważne niebezpieczeństwo nadużywania prawa udzielania pomocy w samobójstwie. i argumentują, że ludzie ciężko chorzy lub fi- zycznie upośledzeni decyzję o zakończeniu życia mogliby podejmować pod presjąrodzi- ny, która w ten sposób chciałaby się uwolnić od obowiązku zajmowania się nimi lub od ponoszenia kosztów opieki. W USA zwolen- nicy eutanazji powołują się na przykład Ho- landii, gdzie nie zanotowano takich przypad- ków, mimo że pomoc w samobójstwie jesi tam legalna. Jak jednak spojrzeć na prawo do samo- bójstwa ludzi, którzy nie są śmiertelnie cho- rzy, mają mężów, żony, rodziców, matę dzie- ci lub inne bliskie im osoby, dla których ich krok ma często fatalne, nieodwracalne skut- ki? (Lukas, Seiden, 1990). W świetle kon-j PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 399 kretnych faktów prawo jednostki do odebra- nia sobie życia nie jest takie oczywiste. Jesz- cze trudniej mówić o prawie do samobójstwa w przypadku osób mających do śmierci sto- sunek ambiwalentny, które po odratowaniu odzyskują wiarę w siebie i dostrzegają inne możliwości przezwyciężenia rozpaczy. Mi- mo to kwestia, kto ma prawo zapobiec samo- unicestwieniu się drugiej osoby, pozostaje otwarta. Być może badacze zagadnienia samobój- stwa nie mieli racji, pierwotnie zwracając szczególną uwagę na „prewencję". Może proponowany przez innych termin „inter- wencja" jest z moralnego punktu widzenia i bardziej trafnym, i łatwiejszym do przyję- cia określeniem fachowego podejścia do za- chowań samobójczych. W przypadku prób samobójczych interwencja jest moralnie bar- dziej neutralna niż prewencja, oznacza bo- wiem ingerencję w bieg wydarzeń, nie połą- czoną z zapobieganiem im, a w niektórych przypadkach, na przykład ludzi śmiertelnie chorych, może nawet nie wykluczać możli- wości pomocy w realizacji samobójczego za- miaru (Nelson, 1984; SiWerman, 1997). Musimy jednak jeszcze raz podkreślić, że większość ludzi podejmujących próbę samo- bójstwa w rzeczywistości nie chce umierać albo ma ambiwalentny stosunek do własne- go życia, a ci nieliczni, którzy istotnie pragną śmierci, mogą kierować się przelotnym pra- gnieniem. W przypadku poprawy sytuacji życiowej i gdy cofną się objawy depresji, kryzys samobójczy może również minąć I i więcej nie powrócić. Dylemat ten staje się szczególnie dra- styczny, gdy prewencja wymaga hospitaliza- cji pacjenta wbrew jego woli, gdy odbiera mu się rzeczy osobiste - na przykład pasek, I ostre przedmioty - i pod mniejszym lub wię- I kszym przymusem podaje środki uspokaja- :e. Czasami uspokojenie pacjenta wymaga znacznego ograniczenia jego wolności. Zda- rza się, szczególnie w dzisiejszych czasach, kiedy wszyscy wszystkim wytaczają proce- sy, że psychiatra czuje się jak między młotem a kowadłem. Niesłuszne ograniczenie wol- ności może pociągnąć za sobą oskarżenie 0 pogwałcenie praw obywatelskich, zaś - w przypadku śmierci lub urazu pacjenta - ro- dzina może wykorzystać niewyczerpany ar- senał wszelkich dostępnych środków do oskarżenia o błąd w sztuce i zrujnować leka- rza, żądając odszkodowania (Fremouw i in., 1990). Wydaje się, że dylemat ten skłania obecnie lekarzy do najostrożniejszego i naj- bardziej konserwatywnego podejścia. Wielu pacjentów hospitalizuje się bez dostatecz- nych wskazań medycznych. Jednak nawet w uzasadnionych przypadkach wysiłki pre- wencyjne mogą niczego nie wskórać, ponie- waż naprawdę zdeterminowani pacjenci od- bierają sobie życie, nawet poddani ciągłej obserwacji na oddziałach psychiatrycznych. Do drażliwego problemu, czy i w jakim stopniu należy interweniować w przypadku zagrożenia samobójstwem, dołączył dziś równie skomplikowany problem natury prawnej. Podobnie jak i w innych dziedzi- nach życia, wskazania medyczne nie są jedy- ną podstawą podejmowanych decyzji. Podej- mując decyzję, lekarz musi dziś uwzględnić wiele możliwych konsekwencji, z którymi kiedyś zupełnie nie musiał się liczyć lub mógł je traktować jako bardzo odległą moż- liwość. Mamy tu na myśli koszt ubezpiecze- nia od skutków błędów w sztuce lekarskiej 1 prawdopodobieństwo, że pacjent lub jego rodzina wystąpią na drogę sądową, domaga- jąc się odszkodowania. Jest to problem spo- łeczny, nie medyczny, więc i rozwiązań trze- ba szukać poza medycyną. Przyznajemy, że nasze rozważania nie przyniosły rozwiązania zagadnienia podsta- wowego prawa jednostki do samobójstwa. Tak jak i w większości innych złożonych kwestii etycznych, nie ma tu prostej odpo- wiedzi. Dopóki dostateczna liczba dowodów nie potwierdzi tego domniemanego prawa i dopóki społeczeństwo nie określi warun- ków, na jakich można z niego korzystać, do- 400 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTWA] poty rozsądniejsze wydaje się popieranie ist- niejących programów prewencji (interwen- cji) i rozwijanie badań zachowań samobój- czych w nadziei na ulżenie cierpieniu i og niczenie liczby zgonów, których przyc są samobójstwa. STRESZCZENIE Cechą dominującą w zaburzeniach nastroju (dawniej zwanych zaburzeniami afektywnymi) są skrajne zmiany nastroju - głębokie załamanie lub pełna euforia. Wszyscy miewamy w życiu niewielkie lub umiarkowane wa- hania nastroju, jednak u niektórych ludzi jego skrajne formy są przyczyną zachowań, które powszechnie uwa- żamy za nieprzystosowane. W tym rozdziale omówiliśmy oficjalnie uznane kategorie zaburzeń związanych ze zmianami nastroju, powodującymi złe przystosowanie. Znaczna większość osób z takimi zaburzeniami cierpi na jedną z form depresji jednobiegunowej—dysty- mię lub wielką depresję. Zaburzenia te wywołują wiele objawów afektywnych, poznawczych i motywacyjnych, łącznie z uporczywym przygnębieniem, negatywnymi myślami o sobie samym i o swojej przyszłości oraz utra- tą zainteresowania lub energii do podejmowania działań, które uprzednio sprawiały przyjemność. Również podstawowe funkcje biologiczne są często zakłócone; na przykład dramatycznym zmianom może ulec wzo- rzec snu lub zaniknąć łaknienie i zainteresowanie jedzeniem. Przy zaburzeniach dwubiegunowych (cyklotymii i zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym typu I lub II) u pacjenta występują zarówno epizody depresji, jak i manii lub hipomanii. Objawy manii i hipomanii są w za- sadzie przeciwieństwem objawów depresji. Zaburzenia jednobiegunowe występują o wiele częściej niż zabu- rzenia dwubiegunowe. Zaburzenia jednobiegunowe mają podłoże biologiczne i psychiczne. Do czynników biologicznych, których istnienia dowiedziono, zaliczamy uwarunkowania genetyczne, które mogą zwiększyć podatność na wielką de- presję, ale prawdopodobnie nie na dystymię. Chociaż nie wiemy jeszcze, jakie są mechanizmy działania bio- logicznych czynników w przypadku wielkiej depresji, mamy wiele powodów, by sądzić, że istotnie odgrywają one ważną rolę w etiologii tego zaburzenia. Wielka depresja na przykład wyraźnie łączy się z licznymi zabu- rzeniami regulacji współdziałających procesów neurobiologicznych, w tym układów neurochemicznych, neu- roendokrynnych i neurofizjologicznych. Występowanie przy depresji zaburzenia rytmów okołodobowych i se- zonowych również wskazuje na rolę czynników biologicznych. W ostatnich latach najciekawsze poszukiwania biologicznych przyczyn depresji w większości koncentrowały się na zaburzeniu rytmu okołodobowego. Tłuma- czą one wiele klinicznych cech depresji. Istnieje również wiele ważnych teorii dotyczących psychospołecznych przyczyn depresji jednobiegunowej. Teoria poznawcza Becka i ponownie sformułowane teorie bezradności i braku nadziei zostały ujęte w mode- le podatność - stres, przy czym podatność rozumiana jest jako zaburzenie poznawcze (odpowiednio: dysfun- kcjonalne przeświadczenia czy pesymistyczny styl atrybucji). Cechy osobowości, takie jak neurotyczność, so- cjotropizm (zależność od otoczenia) czy autonomia również mogą być przyczyną podatności na depresję. Teorie psychodynamiczne i interpersonalne podkreślają wartość doznań we wczesnym dzieciństwie (szcze- gólnie jakości stosunków dziecka z rodzicami oraz znaczenie utraty jednego z rodziców) jako jednego z czyn- ników stanowiących o podatności na depresję. Jednakże żadna z teorii nie wyjaśnia wszystkich przyczyn PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 401 depresji i nie jest prawdopodobne, aby kiedykolwiek jakaś pojedyncza teoria mogła objaśnić wszystkie łańcu- chy przyczynowe depresji jednobiegunowej, która bez wątpienia uwarunkowana jest wieloma różnorodnymi czynnikami. -j ?:?•• ?„ W zaburzeniach dwubiegunowych biologiczne czynniki przyczynowe odgrywają jeszcze większą rolę niż w zaburzeniach jednobiegunowych. Wpływ czynników genetycznych na zaburzenie dwubiegunowe jest przy- puszczalnie większy niż jakikolwiek poważny uraz psychiczny. Wyraźną rolę odgrywają również zaburzenia równowagi biochemicznej oraz zaburzenia osi podwzgórze - przysadka - nadnercza, chociaż ich mechanizm nie został jeszcze dokładnie zbadany. W przypadku depresji dwubiegunowej istnieją również wyraźne dowo- dy na rolę zaburzenia rytmów biologicznych. Jednym z ambitnych celów badawczych jest wyjaśnienie, dla- czego lit przeciwdziała zarówno objawom depresji, jak i manii. Stresujące wydarzenia mogą przyspieszać wy- stępowanie epizodów manii lub depresji, ale jest mało prawdopodobne, aby to one były prawdziwą przyczyną zaburzenia, chociaż wpływają na moment nadejścia i częstość epizodów choroby. W leczeniu ciężkich stanów depresji często stosuje się metody biologiczne, takie jak farmakoterapia lub elektrowstrząsy. Coraz częściej, i z dobrym rezultatem w leczeniu tych poważnych zaburzeń, stosuje się te- rapie psychospołeczne. Znajdują one również zastosowanie w leczeniu łagodniejszych torm zaburzenia na- stroju. Liczne dowody wskazują, że najlepszą formą leczenia powtarzającej się depresji są specjalne rodzaje terapii psychospołecznych lub przedłużony okres podawania leków. Objawom depresji, bez względu na ich nasilenie, zawsze towarzyszy zagrożenie samobójstwem, dlate- go też ocena ryzyka samobójstwa jest ważna dla właściwego leczenia zaburzeń depresyjnych. Wydaje się, że jedynie nieznaczna liczba samobójstw jest nie do uniknięcia - głównie w przypadkach, gdy samobójca jest w pełni zdeterminowany i stosuje bardzo skuteczne środki. Znaczny odsetek prób samobójczych (na przykład niegroźne dla życia przedawkowanie leków lub przyjęcie leków działających powoli, co daje duże prawdopo- dobieństwo uratowania) to raczej pośrednia informacja niż pragnienie śmierci. Pomiędzy tymi dwiema skraj- nościami plasuje się duża grupa ludzi o ambiwalentnym stosunku do samobójstwa, rozpoczynających niebez- pieczne działania i w zależności od chwilowych impulsów i wydarzeń doprowadzających je do końca lub od nich odstępujących. Programy zapobiegania samobójstwom ograniczają się w większości do interwencji kry- zysowych w formie „gorących linii" i chociaż doraźnie, dzięki interwencji, udaje się nie dopuścić do fatalnych w skutkach zamachów samobójczych, to jednak do tej pory nie dowiedziono ich trwalszej skuteczności wo- bec osób zaliczanych do grup wysokiego ryzyka samobójstwa. WAŻNIEJSZE TERMINY ? atrybucje ? hipomania ? automatyczne myśli negatywne ? mania ? cyklotymia ? model podatność - stres ? depresja ? nawrót depresji ? dysfunkcjonalne przekonania ? negatywna triada poznawcza ? dystymia ? niespójne z nastrojem (urojenia) 402 ZABURZENIA NASTROJU I SAMOBÓJSTW* ostry epizod wielkiej depresji z cechami psycho- ? zaburzenie afektywne dwubiegunowe tycznymi zaburzenie afektywne dwubiegunowe o przebiegu samobójstwo sezonowym ? schematy depresogenne ^ :. ????.-.: •.•?.?•.. . :,- zaburzenie afektywne jednobiegunowe ? spójne z nastrojem (np. objawy psychotyczne) ? zaburzenie afektywne sezonowe ? szybka zmiana cyklu zaburzenie nastroju wielka depresja typu melancholijnego ? zaburzenie przystosowania z obniżeniem nastroju wyuczona bezradność ? zaburzenie schizoafektywne TRESC ROZDZIAŁU ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE Zaburzenie somatyzacyjne Hipochondria Zaburzenie bólowe Zaburzenie konwersyjne Rozróżnienie konwersji od symulowania i zaburzenia pozorowanego Okoliczności przyspieszające wystąpienie zaburzenia Przyczyny zaburzeń somatoformicznych Leczenie i jego wyniki ZABURZENIA DYSOCJACYJNE Amnezja dysocjacyjna i fuga Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości Zaburzenie depersonalizacyjne Przyczyny zaburzeń dysocjacyjnych Leczenie i jego wyniki PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE Pomyślcie o takim okresie w waszym życiu, w którym mielis'cie poważne problemy. Być może pamiętacie także dezorganizujące skutki tych stresujących wydarzeń. Może zaczęliście odczu- wać fizyczny ból albo czulis'cie oszołomienie. Z pew- nością zaburzenia omawiane w tym rozdziale wyda- dzą się większości czytelników mniej znane i nie- chętnie odczytywane jako przesadzone formy co- dziennych psychologicznych zjawisk, takich jak uczucie przygnębienia lub lęku. Ajednak przyjrzenie się bardziej subtelnym skutkom stresu, takim jak po- czucie nieobecności w danym miejscu, może w pew- nym sensie urealnić omawiane tu anomalie. Procesy somatoformiczne i dysocjacyjne wydają się angażo- wać bardziej skomplikowane i skłębione procesy psychiczne niż te, z którymi się dotąd stykaliśmy. 404 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJKE W rezultacie stawiają one psychopatologię przed najbardziej fascynującym i najtrud- niejszym wyzwaniem. Zaburzenia somatoformiczne (pod po- stacią somatyczną) to stany charakteryzują- ce się skargami na dolegliwości fizyczne lub ułomności występujące bez jakichkolwiek dowodów fizycznej patologii, które mogły- by je potwierdzić. Pomimo różnorodności klinicznych przejawów - od ślepoty do pa- raliżu - posiadają one jedną główną cechę: wszystkie są wyrazem psychologicznych trudności wyrażających się w postaci prob- lemów medycznych, które przy dokładnym zbadaniu nie mogą być udokumentowane. Równie ważny dla tych zaburzeń jest fakt, że dotknięci nimi pacjenci nie symulują ob- jawów i nie próbują oszukiwać. Najczęściej szczerze i głęboko wierzą, że coś jest nie tak z ich ciałem. Dlatego też wysiadują w dłu- gich kolejkach u lekarzy pierwszego kontak- tu, którzy mają często trudne zadanie zdecy- dowania, jak poradzić sobie z ich skargami. Zaburzenia dysocjacyjne to stan, w któ- rym następuje rozpad poczucia własnej toż- samości. Zachodzą tu jedne z bardziej dra- matycznych zjawisk obserwowanych w całej psychopatologii: dotknięci nimi ludzie to al- bo tacy, którzy nie mogą sobie przypomnieć, kim są i skąd pochodzą, lub tacy, którzy jak gdyby podzielili się na dwie czy więcej po- staci o niezależnych „osobowościach" z ba- gażem autobiograficznych wspomnień. Ter- min „dysocjacyjne" odnosi się do procesu rozdzielania tego typu, w którym jakaś część doświadczenia Ja i świata staje się formą au- tonomiczną, niedostępną dla świadomości i kontroli osobowości głównej. Jak pisaliśmy w rozdziale 5., zaburzenia somatoformiczne i dysocjacyjne były nie- gdyś klasyfikowane wraz z zaburzeniami lę- kowymi jako nerwice lub psychonerwice. My opisujemy je razem z powodów wykra- czających poza historyczny precedens. Ist- nieje bowiem coraz więcej dowodów empi- rycznych (Nijenhuis i in., 1998; Pribori in.. 1993; Ross, 1997; Saxe i in., 1994; vander Kolk i in., 1996) na występowanie powiąza- nia między tendencjami rozszczepieniowymi z jednej i prawdopodobieństwem doświad- czania objawów zaburzenia somatoformicz- nego z drugiej strony. ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE Soma oznacza ciało, a zaburzenia soma- toformiczne polegają na tym, że dot- knięte nimi jednostki skarżą się i od- czuwają objawy sugerujące istnienie soma- tycznych problemów medycznych, choć nie ma żadnych organicznych podstaw uzasad- niających występowanie takich problemów: żadne organy nie zostały uszkodzone ani zmienione chorobowo. Tacy ludzie są za- zwyczaj bardzo zajęci stanem swojego zdro- wia i różnymi domniemanymi zaburzeniami lub chorobami somatycznymi. Skoncentrujemy się na czterech mniej lub bardziej wyraźnych wzorcach somatofor- micznych: (1) zaburzeniu somatyzacyjmm. (2) hipochondrii, (3) zaburzeniu bólowui i (4) zaburzeniu konwersyjnym. Pomimo k we wszystkich czterech obserwuje się roz- wój „nerwicy" lub wytworzenie niesprawno- ści fizycznych, wzorce przyczynowe i naj- bardziej skuteczne metody leczenia mogą się tu różnić. Diagnoza nieokreślonego zaburzenia so- matoformicznego jest zarezerwowana dla uporczywych (np. trwających przynajmniej pół roku), nieuzasadnionych skarg o nie- wystarczającej jasności lub intensywności, by spełnić kryteria bardziej określonego za- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 405 burzenia somatoformicznego. W DSM-IV w rubryce zaburzeń somatoformicznych wy- stępuje także szósty zespół - zaburzenia obrazu ciała, który objawia się wyobrażo- nym defektem we własnym wyglądzie. Jak podkreślaliśmy w rozdziale 5., uznaliśmy, że jest to problem najlepiej pasujący do warian- tu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. ZABURZENIE SOMATYZACYJNE Zaburzenie somatyzacyjne charakteryzuje się wielorakimi skargami na długotrwałe schorzenia fizyczne, mające swój początek przed trzydziestym rokiem życia, które są niedostatecznie wyjaśnione niezależnymi potwierdzeniami choroby somatycznej lub zranienia i które prowadzą do leczenia lub znaczącego pogorszenia jakości życia. Nic więc dziwnego, że zaburzenie somatyzacyj- ne jest stosunkowo powszechne wśród pa- cjentów opieki lekarskiej pierwszego kon- taktu na całym świecie (Gureje i in., 1997). Nie trzeba przekonywać diagnostyka, że te zgłaszane choroby rzeczywiście występo- wały w życiu pacjenta; wystarczy samo ich zgłoszenie. Jak zauważyliśmy w rozdziale 1., DSM-IV zawiera listę czterech rodzajów i poziomów objawów, które wszystkie mu- szą być obecne przynajmniej w minimalnym stopniu, by usprawiedliwić diagnozę zabu- rzenia somatyzacyjnego. Oto ich przegląd: 1. Cztery objawy bólu. Pacjent musi opo- wiedzieć historię doświadczania bólu z uwzględnieniem przynajmniej czterech różnych miejsc lub funkcji, na przykład głowa, brzuch, plecy, stawy lub odbytni- ca albo ból w trakcie menstruacji, kontak- tu seksualnego czy oddawania moczu. 2, Dwa objawy żołądkowo-jelitowe. Pa- cjent musi opowiedzieć historię przynaj- mniej dwóch objawów poza bólem wy- stępującym w układzie trawiennym, ta- kich jak nudności, wzdęcia, biegun- ka, nietolerancja różnych pokarmów lub wymioty z wyłączeniem okresu ciąży u kobiet. 3. Jeden objaw seksualny. Pacjent musi opowiedzieć o przynajmniej jednym ob- jawie z układu reprodukcyjnego poza bó- lem, na przykład oziębłości seksualnej al- bo dysfunkcji, nieregularnych miesiącz- kach, wymiotach w czasie ciąży. 4. Jeden objaw pseudoneurologiczny. Pa- cjent musi opowiedzieć historię przynaj- mniej jednego objawu - poza bólem - su- gerującego stan neurologiczny, na przykład różnych symptomów wskazują- cych na uszkodzenie sensoryczne lub motoryczne, takich jak utrata czucia czy mimowolne skurcze mięśni w ręku; sym- ptomów zaburzeń świadomości lub pa- mięci, na przykład epizodu amnezji dyso- cjacyjnej, którą opiszemy później. Główne cechy zaburzenia somatyzacyjnego zostały przedstawione w podsumowaniu na- stępującego studium przypadku, w którym zawarto również drugorzędną diagnozę de- presji. • s". STUDIUM PRZYPADKU: KOBIETA I JEJ NIE-ODKRYTA-JESZCZE CHOROBA Trzydziestoośmioletnia mężatka, matka pięciorga dzieci, zgłasza się do kliniki zdrowia psychiczne- go z powodu depresji. Spełnia ona kryteria diagno- styczne wielkiej depresji, na podstawie oceny ostatniego z kilku poprzednich epizodów. Jej mał- żeństwo, które zawarta w wieku siedemnastu lat, jest nieudane; mąż alkoholik bez stałej posady, częste kłótnie o pieniądze, jej oziębłość seksualna i bóle podczas stosunku. Historia życia ujawnia, że pacjentka sama nadu- żywała alkoholu między dziewiętnastym a dwu- ciąg dalszy na następnej stronie 406 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJHE dziestym dziewiątym rokiem życia, ale od tego czasu jest abstynentką. Stwierdza ona, że od dziecka jest osobą nerwową, a w młodości ciągle chorowała; uważa, że cierpi na nie-odkrytą-jesz- cze chorobę somatyczną. Czuje ból w klatce pier- siowej i twierdzi, że lekarze mówili jej o „nerwowym sercu". Często odwiedza lekarzy z powodu bólów brzucha i kiedyś otrzymała diagnozę „spastycznej okrężnicy". Konsultowała się nie tylko z lekarzami ogólnymi, ale także z kręgarzami i osteopatami, cierpiąc na bóle pleców, kończyn i brak czucia w koniuszkach palców. Niedawno trafiła do szpita- la z powodu skarg na bóle brzucha i klatki piersio- wej oraz wymioty. Zrobiono jej nacięcie macicy. Po zabiegu miała problemy ze stanami lęku, omdle- niami, wymiotami, nietolerancją pokarmową oraz ogólnym osłabieniem i zmęczeniem. Badania fi- zyczne nic nie odkryły. Pacjentka przypisuje depresję rozregulowaniu hormonalnemu, nadal też szuka medycznego wy- jaśnienia swoich innych problemów (Spitzer i in., 1994, s. 404-405). sama predyspozycja prowadzi do antyspo- łecznych zachowań u mężczyzn i do somaty- zacji u kobiet (Guze i in., 1986; Lilienfeld, 1992; Sigvardsson i in., 1984). Oba te odchy- lenia od normy występują nieproporcjonal- nie często w niższej klasie społeczno-ekono- micznej (Lilienfeld, 1992), co w pewnym sensie podważa ich podłoże rodzinne. Nawet przyjmując wątpliwe założenie o wyłącznie genetycznych podstawach powiązań rodzin- nych, niewyjaśnioną kwestią pozostaje: (1) jak taki wpływ genetyczny może prowa- dzić do takich skutków, (2) dlaczego zależny jest od płci, i (3) jaka jest rola, o ile w ogóle jest, niskiej pozycji społeczno-ekonomicznej w obu tych zaburzeniach. Jest też możli- we, że związki tu obserwowane mogą mieć znaczenie w większej dezorganizacji rodzi- ny, która jest powiązana z różnymi formami j nadużyć wobec dzieci. HIPOCHONDRIA Zaburzenie somatyzacyjne, wcześniej nazy- wane zespołem Briąueta od nazwiska fran- cuskiego lekarza, który je pierwszy opisał, nie zostało dotąd tak szeroko zbadane jak in- ne zaburzenia somatoformiczne. Uważa się, że występuje ono dziesięć razy częściej u ko- biet niż u mężczyzn, a u około 2% cierpią- cych z powodu tego zaburzenia trwa przez całe życie (American Psychiatrie Associa- tion, 1994). Pomimo dość częstego spotyka- nia się lekarzy z tym zaburzeniem, nie mamy pewności ani jak przebiega proces jego roz- woju, ani jaka jest jego specyficzna etiologia. Istnieją dowody na rodzinne powiązanie zaburzenia somatyzacyjnego z antyspołecz- nym zaburzeniem osobowości (patrz roz- dział 9.), a może być ono w pewnym stop- niu uwarunkowane genetycznie. Na podsta- wie różnic w występowaniu tego zaburzenia u mężczyzn i kobiet przypuszcza się, że ta Różnice koncepcyjne między zaburzeniem J somatyzacyjnym i hipochondrią pozostają niejasne, chociaż kryteria diagnostyczne DSM-IV wyznaczają praktyczne ich rozdzie- lenie. Oba zaburzenia (jeśli w ogóle są ro- zdzielne) najwyraźniej są blisko spokrew- nione (Noyes i in., 1993). Główna różnica polega chyba na tym, że hipochondrią może i występować po trzydziestce, a charaktery- j styczna dla niej nienaturalna troska o zdro- i wie nie koncentruje się na konkretnej grupie ] objawów ani na ich nadmiarze. Osoba hipo- chondryczna przeważnie myśli o swej po-1 ważnej chorobie, takiej jak gruźlica albo rak I płuc, zamiast uskarżać się na różne objawy j lub niepełnosprawność fizyczną. Hipochondrią jest jednym z najczęściej 1 występujących wzorców somatoforrnicz-J nych, obejmujących od 4% do 9% przypad-1 ków znanych z praktyki lekarskiej. Zabu-J rżenie to charakteryzuje się różnoro PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 407 Pacjenci z hipochondrią wykazują nienaturalne zaintere- sowanie swoim zdrowiem i procesami fizjologicznymi. Na- tychmiast „chorują" na każdą nową chorobę, o której przeczytają lub usłyszą. Zazwyczaj jednak mają kłopoty z precyzyjnym opisem objawów. Są ciągle gotowi do od- czuwania nowych dolegliwości. i uparcie podtrzymywanymi skargami na po- tencjalną chorobę somatyczną, pomimo bra- ku jakichkolwiek dowodów. Skargi te nie ograniczają się zazwyczaj do żadnego fizjo- logicznie zgodnego wzorca objawów; wyra- żają raczej nadmierną troskę o sprawy zdro- wia i irracjonalny strach przed chorobą. I choć hipochondrycy wciąż szukają porady medycznej, ich niepokój nie ustępuje, pomi- mo zapewnień lekarzy, że są zdrowi. Często są rozczarowani brakiem wyraźnego proble- mu fizycznego. OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA Hipochondrycy mogą się skarżyć na nieprzy- jemne i dziwne odczucia w całym obszarze żołądka, klatki piersiowej, głowy, genitaliów i innych organów. Zazwyczaj jednak mają kłopoty z precyzyjnym opisem swych obja- wów. Mogą na przykład rozpocząć od opisu bólu żołądka, który przy dalszej indagacji okazuje się właściwie uczuciem rwania lub też gorąca czy ucisku, a przy bliższej obser- wacji może umiejscowić się w sąsiedniej części brzucha, i tak dalej. Psychiczna orien- tacja tych ludzi to ciągła gotowos'ć do odczu- wania nowych objawów, których nie sposób opisać ludzkim językiem. Pacjenci z hipochondrią są często pilny- mi czytelnikami popularnych czasopism o tematyce medycznej. Natychmiast też „chorują" na każdą nową chorobę, o której przeczytają bądź usłyszą. To oni w większo- ści wykupują reklamowane leki bez recepty (często kompletnie bezwartościowe), które mają zlikwidować niejasno opisywane prob- lemy „zmęczonej krwi" albo „nieregularno- ści". Ludzie ci chętnie stwierdzają u siebie gruźlicę, raka, egzotyczne infekcje i liczne inne choroby. Ich nienaturalne zainteresowa- nie procesami organizmu pomnożone przez często ograniczoną wiedzę na temat patologii medycznej owocuje zazwyczaj interesują- cymi diagnozami. Jeden z pacjentów zdia- gnozował swój stan jako „ptozę (opadanie) okrężnicy poprzecznej", i dodał: „Jeśli jest choć w połowie tak źle jak myślę, to jestem już martwym gołębiem". Takie nastawienie wydaje się typowe: osoby te są przekonane o swej poważnej, niemożliwej do wyleczenia chorobie. A jed- nak - i to jest odkrycie - pomimo swej prze- sadnej troski o zdrowie, nie czują silne- go strachu czy też lęku, którego można by oczekiwać przy tak strasznych chorobach. 408 ZABURZENIA S0MATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE STUDIUM PRZYPADKU: BRZUCH RADIOLOGA Trzydziestoośmioletni lekarz radiolog przyszedł na pierwszą konsultację psychiatryczną sprowokowany przez swojego dziewięcioletniego syna. Widząc, że ojciec bada dotykiem swój brzuch, chłopiec zapytał: „Jak myślisz, tato, co to jest tym razem?". Radiolog opisuje to wydarzenie i towarzyszące mu uczucia gniewu i wstydu ze łzami w oczach. Mówi także o swym niedawnym powrocie z dziesięciodniowego pobytu w sławnym medycznym ośrodku diagnostycznym, do którego został wysłany przez swego rozzłoszczonego kolegę gastroenterologa, który - według jego słów - „doszedł do kresu wytrzymałości" ze swym pacjentem. Wszechstronne badania fizyczne i laboratoryjne w oś- rodku nie wykazały znaczącej choroby somatycznej, co pacjent wyznał raczej z uczuciem niechęci i rozczaro- wania niż ulgi. Historia pacjenta ujawnia długotrwały wzorzec nadmiernej troski o zdrowie, mającej początek w wieku trzy- nastu lat, wzmożonej następnie doświadczeniami ze szkoły medycznej. Jednak do bardzo niedawna utrzymy- wał rozsądną kontrolę nad tym niepokojem, po części dlatego, że wstydził się okazać go przed innymi leka- rzami. Jest sumiennym i uznanym specjalistą oraz aktywnym członkiem społeczności lekarskiej. A jednak większość wolnego czasu spędza samotnie we własnym łóżku. Żona, podobnie jak syn, coraz bardziej nie- cierpliwi się jego chorobliwym zainteresowaniem zagrażającymi życiu, choć niemożliwymi do wykrycia, cho- robami. W opisie obecnych objawów pacjent odnosi się do ostatnich miesięcy, kiedy to stawał się coraz bardziej świadomy różnych dźwięków i odczuć z brzucha, a czasem potrafił wyczuć „twardą masę" w lewej niższej ćwier- ci. Jego wstępna diagnoza wskazywała na raka okrężnicy. Co tydzień bada stolec w poszukiwaniu krwi, a co dwa do trzech dni obmacuje brzuch przez 15 do 20 minut. W tajemnicy, po godzinach pracy, wykonał sobie kil- ka zdjęć rentgenowskich w swoim gabinecie. Ogólnie wykazujący zniechęcenie, pacjent znacznie się rozjaś- nia przy opisywaniu nieistotnego klinicznie odkrycia anomalii w moczowodzie w wyniku testu laboratoryjnego, który sam sobie wykonał (Spitzer i in., 1994, s. 88-90). W rzeczywistości ich stan fizyczny jest zwy- kle dobry. Pomimo to są szczerze przekona- ni, że wykryte przez nich objawy oznaczają prawdziwą chorobę. Nie symulują - świa- domie udając objawy, aby osiągnąć konkret- ne cele niemedyczne - choć uważny słu- chacz mógłby odnieść wrażenie, że w ich skargach pobrzmiewa coś głębszego. Podany powyżej opis przypadku daje ty- powy kliniczny obraz hipochondrii i przy okazji pokazuje, że wysoki poziom wiedzy medycznej niekoniecznie wyklucza rozwi- nięcie się tego zaburzenia. Tak jak w tym przypadku, hipochondryk często wykazuje znaczne zainteresowanie funkcjami trawienia i wydalania. Niektórzy odnotowują ruchy jelit, a większość jest w stanie podać szczegółowe informacje do- tyczące diety, obstrukcji i tym podobnych kwestii. Hipochondrycy, jak sugerowaliśmy wcześniej, stosują ogromną liczbę leków często reklamowanych w telewizji. Nie wy- kazują jednak utraty lub zakłóceń funkcji sensorycznych, motorycznych ani trzew- nych zachodzących w zaburzeniu konwer- syjnym (omówimy to w dalszej części ro- zdziału). Ich skargi nie noszą też cech dziwacznych urojeń - takich jak „gnicie od środka" albo „wysychanie płuc"-obec- nych w niektórych zaburzeniach psycho- tycznych. WIĘCEJ NIŻ WIDZĄ OCZY? Większość nas w dzieciństwie uczy się, ze w czasie choroby doświadczamy więcej PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 409 troski i opieki, co więcej, jesteśmy zwolnie- ni z wielu obowiązków albo przynajmniej nie oczekuje się od nas udziału w codzien- nym kieracie. Hipochondryk aż nazbyt do- brze przyswoił sobie tę lekcję. Jako dorosły cztowiek będzie więc mówił (1) zasługu- ję na więcej twojej uwagi i troski, i (2) nie możesz oczekiwać, że będę się zachowywał jak zdrowy człowiek. Tym komunikatom zazwyczaj towarzyszy cos' więcej niż gniew- ny wyrzut lub jęk, jest to kategoryczne żą- danie. Należy domniemywać, że ci pacjenci ja- ko grupa mają głębsze problemy niż sam tyl- ko strach przed chorobą i większość spełnia także kryteria innych diagnoz psychiatrycz- nych z osi I (Barsky, Wyshak i Klerman, 1992). Co więcej, Barsky i współpracownicy (1994) wykazali, że historia dzieciństwa pa- cjentów hipochondrycznych jest znacznie bogatsza w doświadczenia psychologicznych urazów, łącznie z przemocą i nadużyciami seksualnymi niż historia grupy kontrolnej. Ci sami autorzy odnotowali również w opowie- ściach tych pacjentów wiele chorób dziecię- cych i opuszczania lekcji, sugerując, że wzo- rzec komunikowania psychicznych zmart- wień poprzez chorobę somatyczną został dość wcześnie opanowany. Mówiąc w skrócie, hipochondria może być postrzegana jako pewien rodzaj niezbęd- nej komunikacji interpersonalnej, a także ja- ko zaburzenie obejmujące nienormalne zain- teresowanie chorobą. Leczenie tego ostat- niego wobec braku świadomości, że jest to rodzaj komunikacji, często rodzi klinicz- ną frustrację, jeśli nie rozdrażnienie. Może się nawet zdarzyć, że (zrozumiałe) zniecier- pliwienie wielu lekarzy ma niezamierzony efekt podtrzymania lub wzrostu u pacjentów obawy przed porzuceniem i wczesną śmier- cią z powodu strasznej choroby, niewykrytej przez niedbałego lekarza (Kirmayer, Rob- bins, Paris, 1994; Noyes i in., 1993). Ramka 7,1 przedstawia interesujące odkrycie w tej kwestii. ZABURZENIE BÓLOWE Objawem zaburzenia bólowego jest skarga na ból o dostatecznie długim trwaniu i ostro- ści, by spowodować znaczące zagrożenie dla życia przy braku obiektywnych cech patolo- gii medycznej, która wyjaśniłaby doświad- czanie bólu i obserwowane zachowanie. DSM-IV podaje dwie diagnozy (1) zaburze- nie bólowe powiązane z czynnikami psycho- logicznymi i (2) zaburzenie bólowe powiąza- ne zarówno z czynnikami psychologicznymi, jak i ogólnym stanem fizycznym. Diagnoza pierwsza odnosi się do sytuacji, w której współwystępujący ogólny stan somatyczny tylko w minimalnym stopniu może być przy- czyną bólu; drugą stosuje się w przypadkach, gdy odczucia bólu mają uzasadnienie w sta- nie medycznym, mogącym ten ból wywołać, ale stopień jego nasilenia wykracza poza zwykłe proporcje. Kiedy ogólny stan soma- tyczny znajduje odzwierciedlenie w bólu, za- burzenie kwalifikuje się do kategorii z osi III. Ból niewyjaśniony somatycznie, a występu- jący przy stosunku seksualnym, jest diagno- zowany jako zaburzenie seksualne - dyspa- urenia (patrz rozdział 11.). SUBIEKTYWNOŚĆ BÓLU Mając do czynienia ze zjawiskiem bólu, na- leży pamiętać, że jest to zawsze doświadcze- nie subiektywne. Często obserwowany lub doświadczany ból nie ma związku z widocz- nym uszkodzeniem czy podrażnieniem tkan- ki. Ta częściowa niezależność dysfunkcji fi- zycznej i doświadczenia psychologicznego oznacza możliwość psychologicznego lecze- nia bólu wynikającego z przyczyn fizycz- nych (Gatchel, Turk, 1996; Keefe, Williams, 1989; Keefe, Lefebvre, 1997). Ból jest również prywatny. Nie możemy zbadać jego rzeczywistego nasilenia. Może- my dokonywać tylko szacunkowej oceny na 410 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE HIPOCHONDRIAI „PRAWDZIWA" CHOROBA Co się dzieje, kiedy hipochondryk zapadnie na rzeczywi- ście poważną chorobę? Wstępnej odpowiedzi na to pyta- nie udziela kontrolowane podłużne badanie osób z hipo- chondrią, którego wyniki opublikował Barsky i współpra- cownicy. W studium tym pacjenci spełniający kryteria hipochon- drii byli intensywnie badani w warunkach klinicznych, a na- stępnie 4-5 lat później. Wyniki porównywano z rezultatami podobnej grupy pacjentów klinicznych, u których nie stwier- dzono hipochondrii. Odkrycia potwierdzają, że hipochon- dria to często uporczywe zaburzenie. 63,5% tych pacjen- tów wciąż spełnia kryteria hipochondrii po leczeniu. Ogólnie owi bardziej uparci pacjenci z hipochondrią („nie odpuszczający") cierpieli na głębsze zaburzenie (mieli wię- kszą „pewność co do choroby" i więcej objawów somatycz- nych) niż ci, którzy po 4-5 latach nie spełniali już kryteriów hipochondrii („odpuszczający"). Tym odkryciom towarzyszył jednak interesujący zwrot: w ciągu następnego okresu pacjenci, którzy „odpuścili" hi- pochondrię, nabawili się więcej (prawdziwych) poważnych problemów medycznych niż ich „nieodpuszczający" kole- dzy. Innymi słowy, wydaje się, że tendencje do hipochon- drii zostały obniżone za cenę wystąpienia poważnych sta- nów medycznych. A oto komentarz autorów: Wywiady jakościowe potwierdzają odkrycia, że poważna choroba medyczna może czasem złagodzić objawy hi- pochondrii, ponieważ uprawomocnia skargi pacjenta, sankcjonuje rolę chorego i zmniejsza sceptycyzm, z ja- kim się do niego odnoszono [...] Jak zauważył jeden z nich: „Teraz, kiedy wiem, że doktor X naprawdę się mną zajmuje, wierzę, kiedy mówi, że to nic poważnego" (Barsky i in., 1998, s. 744). i podstawie „zachowania powodowanego bó- lem", w którym zawiera się słowny opis od- czuć wyrażony przez pacjenta, a także obser- wacji jego twarzy, ograniczonej mobilności, ruchów „obronnych", ciężaru przenoszone- go na drugą kończynę i tak dalej. Jednak to, że nie sposób dokładnie ocenić bólu, nie usprawiedliwia wniosku, że pacjent udaje al- bo wyolbrzymia swoje odczucia. Niestety, takie oceny często są formułowane w sytua- cjach klinicznych. Zaburzenie bólowe występuje nierzadko wśród pacjentów psychiatrycznych (Katon, Egan, Miller, 1985) i jest częściej diagnozo- wane u kobiet. Istnieją poważne dowody na to, że nawet przy fizycznych podstawach stopień odczuwanej intensywności bólu za- leży od poziomu stresu aktualnie przeżywa- nego przez pacjenta. Schwartz, Slater i Bir- chler (1994) opisali badanie, w którym pacjenci z chronicznym bólem pleców, pod- dani wcześniej stresującym okolicznościom, niewerbalnie komunikowali o większym bó- lu niż porównywalna grupa poddana uprzed- nio działaniu warunków neutralnych emo- cjonalnie. Komunikat o bólu może dotyczyć nieo- kreślonych bliżej okolic serca albo innych ważnych organów, dolnej części pleców czy też kończyn. (Nie włączamy tu napięcio- wych bólów głowy ani migreny, ponieważ występują w nich widoczne zmiany fizjolo- giczne, takie jak skurcze mięśni). Osoby z przeważającym psychogennym zaburze- niem bólowym (tj. uwarunkowanym psycho- logicznie) mogą obrać styl życia inwalidy, I Wysiadują u lekarzy w nadziei znalezienia fi- zycznego potwierdzenia ich bólu i otrzyma- nia przynoszących ulgę leków. Postępują tak [ nawet jeśli kilka wizyt u lekarza nie daje żad- nego somatycznego wyjaśnienia problemy. I To smutne, ale wielu pacjentów z tym zabu- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ rżeniem rzeczywiście kończy jako inwalidzi, w wyniku uzależnienia od leków uśmierza- jących ból lub szkodliwych efektów opera- cji, które udało im się wymóc na lekarzach. Pokazuje to następujący przykład. STUDIUM PRZYPADKU: ZABURZENIA BÓLOWE I UTRACONA MŁODOŚĆ Pewna atrakcyjna kobieta w średnim wieku, z dobrą pozycją społeczną, odczuwała ostry ból w prawej piersi, który z czasem się nasilał. Przez kilka lat konsultowała się z wieloma lekarzami róż- nych specjalności, ale żaden z nich nie potrafił wskazać obiektywnego powodu medycznego jej dolegliwości, mimo zastosowania wszelkich do- stępnych procedur diagnostycznych. Obolała pierś była, na ile można to było stwierdzić przy za- stosowaniu najnowocześniejszych metod, całko- wicie normalna pod względem anatomicznym i fi- zjologicznym. Coraz bardziej zdesperowana ko- bieta wywierała tak silną presję na jednego z le- karzy, że w końcu zasugerował jej mastekto- mię (chirurgiczne usunięcie piersi). Pojechała więc do trzeciorzędnego uniwersyteckiego ośrod- ka medycznego, by prosić o przeprowadzenie operacji. Na szczęście, chirurg, któremu ją polecono, okazał się współczującym i psychologicznie świa- domym człowiekiem. Wyczuł, że ten ból miał wie- le wspólnego z niepokojem pacjentki o upływ lat i utratę seksualnej atrakcyjności, która stanowiła główne źródło jej poczucia własnej wartości przez całe dorosłe życie. Umiejętnie skierował ją do doświadczonego psychoterapeuty. Nie minął rok, a pacjentka w wyniku terapii była wolna od bó- lu i o wiele bardziej zadowolona z siebie i swego życia. W tym przypadku uniknięto niepotrzebnej okaleczającej operacji, jednak czasem się to nie udaje. ZABURZENIE KONWERSYJNE Zaburzenie konwersyjne zwane pierwotnie histerią charakteryzuje się tym, że bez żadnej patologii organicznej pojawiają się objawy jakiegoś uszkodzenia fizycznego albo utraty kontroli. Często naśladują one różne zabu- rzenia neurologiczne i dlatego opisywane są jako „pseudoneurologiczne" z natury. Zaburzenie konwersyjne jest jednym z najbardziej intrygujących i zaskakujących wzorców psychopatologii i sporo jeszcze musimy się o nim dowiedzieć. A jednak bar- dzo niewiele jest współczesnych badań doty- czących tego problemu. Jak wspomnieliśmy w rozdziale 2., okre- ślenie „histeria" wywodzi się od greckiego słowa oznaczającego macicę. Hipokrates i in- ni starożytni Grecy uważali, że zaburzenie to dotyczy wyłącznie kobiet, a jest spowodowa- ne problemami natury seksualnej, szczegól- nie wędrowaniem sfrustrowanej macicy do różnych części ciała z powodu niezaspokoje- nia seksualnego albo chęci posiadania dzieci. I tak macica mogła umiejscowić się w gardle i spowodować dławienie albo w śledzionie, wywołując napad złego humoru. Hipokrates jako remedium na tę dolegliwość zaleca! mał- żeństwo. Freud używał terminu „histeria kon- wersyjna", ponieważ wierzył, że jest ona wy- razem stłumionej energii seksualnej, czyli nieświadomego konfliktu wewnętrznego w związku z pragnieniami seksualnymi, któ- ry przybrał postać fizyczną. I tak na przykład poczucie winy z powodu masturbacji mogło doprowadzić do paraliżu ręki. Oczywiście mamy tu do czynienia z procesem nieświado- mym; zaburzona osoba nie znała źródeł ani znaczenia objawu fizycznego. UCIECZKA I WTÓRNY ZYSK Współczesna psychopatologia nie interpretu- je już tego typu reakcji za pomocą Freudów- 1 412 ZABURZENIA SOMATOFORMiCZNE I DYSOCJACYJNE skich terminów konwersji konfliktu seksual- nego lub innych problemów psychologicz- nych w objawy fizyczne. Chociaż wciąż na- zywane zaburzeniem konwersyjnym, ob- jawy fizyczne służą - zdaniem współczes- nych - raczej zapewnieniu wiarygodnego usprawiedliwienia, które pozwoliłoby uciec od nietolerowanej sytuacji stresowej lub uniknąć jej bez jakiejkolwiek odpowiedzial- ności. Podobnie zachowany został termin wtórny zysk, który pierwotnie oznaczał czerpanie dodatkowych korzyści z powo- du występowania objawu, neutralizujących konflikt wewnątrzpsychiczny. Ogólnie ter- min ten stosuje się w odniesieniu do wszel- kich okoliczności „zewnętrznych", takich jak troska najbliższych czy rekompensata fi- nansowa, wzmacniających podtrzymywa- nie schorzenia. Wobec braku dostatecznej uwagi dla wewnątrzpsychicznych „zysków", rozróżnienie między zyskiem pierwotnym i wtórnym z czasem się zatarło. Termin „wtórny zysk", oznaczający aktywną mani- pulację poprzez demonstrowanie objawu, za- chował bardziej negatywne konotacje. MALEJĄCY ZASIĘG Zaburzenia konwersyjne były niegdyś dość powszechne, szczególnie wśród żołnierzy. W czasie I i II wojny światowej występowa- ły zazwyczaj w niezwykle stresujących wa- runkach frontu u ludzi uznawanych w nor- malnych okolicznościach za zrównoważo- nych. Objawy konwersyjne - takie jak para- liż nóg - pozwalały żołnierzom uniknąć przerażającej ich walki bez konsekwencji w postaci etykietki tchórza czy też postawie- nia przed sądem wojennym. Dziś zaburzenia konwersyjne stanowią zaledwie 1% do 3% wszystkich zaburzeń zdrowia psychicznego. Co ciekawe, spadek ich liczby wydaje się blisko związany z ros- nącą świadomością dotyczącą zaburzeń so- matycznych i psychologicznych: zaburzenie konwersyjne wyraźnie traci swą funkcję obronną, kiedy wykaże się brak jego pod- staw organicznych. W epoce, kiedy nie wie- rzy się już w takie zjawiska, jak „nagle ośle- pienie" albo „nieoczekiwany atak niezwykłej i dramatycznej paraplegii", coraz częściej mamy do czynienia z symulacją bardziej eg- zotycznych chorób somatycznych, które trudniej zdiagnozować, takich jak atak apo- pleksji albo pozorne uszkodzenie organów wewnętrznych. Jak zauważyliśmy, współ- cześnie w zaburzeniach konwersyjnych wy- stępują objawy pośrednio związane z naturą problemu, z którym pacjent, bez udziału świadomości, próbuje sobie poradzić. Opisu- je to następujący przykład. STUDIUM PRZYPADKU: ZAWROTY GŁOWY ZROZPACZONEJ ŻONY Pewna czterdziestosześcioletnia gospodyni do- mowa, matka czworga dzieci, została wytypowa- na do oceny psychiatrycznej z powodu częstych, obezwładniających ataków zawrotów głowy, połą- czonych z nudnościami. W takich chwilach oto- czenie „migotało" jej przed oczyma, a ona sama „dryfowała", nie mogąc utrzymać równowagi. Konsultacje u internisty, neurologa i otolaryngolo- ga nie przyniosły zadowalającego wyjaśnienia tych dolegliwości. Uznano ją za fizycznie zdrową. Pacjentka przyznała się już do pewnych prob- lemów małżeńskich, których wyrazem były obelgi ze strony współmałżonka i jego nadmierny kryty- cyzm wobec niej i dzieci. Mimo to twierdziła, że bardzo kocha i potrzebuje męża. Nie widziała związku między zawrotami głowy i jego czasem niemiłym zachowaniem. Jednak szczegółowe badanie ujawniło fakt, że ataki niemal zawsze występowały późnym popo- łudniem, kiedy mąż wracał z pracy i kiedy zazwy- czaj bywał najbardziej opryskliwy i krytyczny. Przyznała, że boi się tych powrotów, ponieważ mąż narzeka na bałagan w domu i zaplanowany przez nią obiad. W momencie nadejścia ataku musiała położyć się na kanapie i nie mogła wstać PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 413 aż do godziny dziewiętnastej lub dwudziestej. W efekcie mąż i dzieci jadali w barach szybkiej obsługi. Pacjentka zaś spędzała resztę wieczoru, oglądając telewizję i zasypiała nie idąc do mał- żeńskiej sypialni aż do drugiej lub trzeciej nad ra- nem. W tym czasie mąż oglądał telewizję w sy- pialni, zanim sam zasnął. Komunikacja między małżonkami ograniczała się do minimum (Spitzer iin., 1994, s. 244-245.). . -. : . ; Widzimy tu ze szczególną jasnością, jak ..funkcjonalne" i korzystne może być zabu- rzenie konwersyjne z punktu widzenia pa- cjenta, pomimo kosztów choroby. Zakres objawów w zaburzeniu konwer- syjnym jest praktycznie tak zróżnicowany jak w schorzeniu o fizycznych podstawach. Przy opisie klinicznego obrazu zaburzenia konwersyjnego warto pamiętać o trzech ka- tegoriach objawów: (1) sensorycznych, (2) motorycznych i (3) trzewnych. OBJAWY SENSORYCZNE W sensorycznych reakcjach konwersyjnych mogą brać udział wszystkie zmysły. Oto naj- powszechniejsze formy: Anestezja - zanik wrażliwości czucia; Hipestezja - częściowy zanik wrażliwości; Hiperstezja - podwyższona wrażliwość, nad- wrażliwość; Analgezja - zanik wrażliwości na ból, brak czucia bólu; Parestezja - niezwykłe odczucia, takie jak ła- skotanie albo gorąco. Można się zastanawiać, dlaczego somatofor- miczne zaburzenie bólowe przy swym zasad- niczym podobieństwie do wyszczególnio- nych tu objawów nie występuje jako jeszcze jedna forma sensorycznego zaburzenia kon- wersyjnego. Dlaczego stanowi ono osobną kategorię? DSM-IV nie daje na to pytanie za- dowalającej odpowiedzi. Być może zyskało osobny status z powodu o wiele częstsze- go występowania niż inne zjawiska konwer- syjne. Pewne wyobrażenie o zakresie występo- wania objawów sensorycznych w zaburze- niach konwersyjnych daje praca Ironside'a i Batchelora (1945). Opracowali oni klasycz- ne studium wzrokowych objawów histerycz- nych u lotników w okresie II wojny świato- wej. Znalazł się tam: zamazany obraz, fo- tofobia (nadzwyczajna wrażliwość na świat- ło), podwójny obraz, nocna ślepota, połącze- nie przerywanego zaniku obrazu z amnezją, zaburzone widzenie przestrzenne (tendencja do patrzenia poza obiekt przy próbie skon- centrowania się na nim), zawężenie pola wi- dzenia, okresowa ślepota w jednym oku, daltonizm, pomieszanie liter przy próbach czytania i zanik obrazu w ciągu dnia. Bada- cze stwierdzili również, że objawy u każde- go lotnika były blisko związane z jego za- daniami. Nocni oblatywacze na przykład częściej cierpieli na nocną ślepotę, podczas gdy oblatywacze dzienni częściej wykazy- wali dzienny zanik wzroku. Inne zmysły także mogą przysparzać wielu problemów. Nurtująca i nierozwiązana jest kwestia konwersyjnej ślepoty i głuchoty. Nie wiemy, czy dotknięte nimi osoby rzeczy- wiście nie widzą ani nie słyszą czy też infor- macje są odbierane przez zmysły, ale wyma- zywane ze s'wiadomości. Ogólnie badania wspierają wniosek, że bodźce sensoryczne są rejestrowane, ale usuwane ze świadomości. Liczne przykłady tego zjawiska występują w literaturze na temat hipnozy, która ma bli- skie historyczne związki ze zjawiskiem kon- wersji (Hilgard, 1994). Dosłownie wszystkie objawy tego typu zaburzeń mogą być czaso- wo odtworzone dzięki sugestii hipnotycznej, szczególnie u osób bardzo podatnych na hipnozę. Poddani hipnozie pacjenci różnego typu wykazują te same anomalie, sugerujące, że zanik ich zmysłów nie jest całkowity. Hi- 414 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE sterycznie niewidome osoby rzadko wcho- dzą w ryzykowne dla siebie sytuacje, a za- hipnotyzowane osoby zdrowe, którym suge- ruje się niewidzenie obiektu na swej drodze, mimo to go obejdą. OBJAWY MOTORYCZNE Reakcje konwersji motorycznej także mani- festują się wieloma różnorodnymi objawami. Do najbardziej powszechnych należy kon- wersja paralityczna, zazwyczaj ograniczona do jednej kończyny - ręki lub nogi - której zanik funkcji jest najczęściej selektywny. Przy skurczu pisarskim pacjent nie może pi- sać, ale używa tych samych mięśni do taso- wania kart lub gry na pianinie. Dość po- wszechne są drżenie (drżące lub drgające mięśnie) i tiki (mimowolne skurcze mięśni). Objawy obejmują czasem ściągnięcie mięśni zginających palce rąk i nóg albo sztywność większych stawów, takich jak łokcie czy ko- lana. Paraliż i ściągnięcie mięśni często pro- wadzą do trudności z chodzeniem. Osoba ze sztywnym stawem kolanowym może być zmuszona do wyginania nogi w łuk podczas chodzenia. Innym zakłóceniem chodzenia jest zespół astazja-abazja, przy której osoba jest zwykle w stanie kontrolować ruchy nóg przy siadaniu lub kładzeniu się, ale z trudem stoi i chodzi w groteskowy, nieskoordyno- wany sposób, a nogi chwieją się we wszyst- kie strony. Najbardziej powszechne zakłócenia kon- wersyjne powiązane z mową to afonia, przy której można mówić tylko szeptem, oraz mutyzm, który w ogóle uniemożliwia mó- wienie. Ciekawe, że osoba posługująca się wyłącznie szeptem kaszle w normalny spo- sób, podczas gdy prawdziwy, organiczny paraliż laryngologiczny wpływa także na ka- szel. Afonia jest dość powszechną reakcją konwersyjną, która występuje zwykle po emocjonalnym wstrząsie. Natomiast mu- tyzm należy raczej do rzadkich przypadków. Niektóre objawy mogą obejmować konwul- sje podobne do epileptycznych. Osoby z ta- kimi objawami wykazują jednak niewiele Dosłownie wszystkie objawy zaburzenia konwersyjnego moji zostać okresowo od- tworzone za pomocą sugestii hipnotycznej. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 415 cech prawdziwej epilepsji - rzadko, o ile w ogóle, ranią się przy upadkach; ich źreni- ce prawidłowo odbijają s'wiatlo; kontrolują proces wydalania; rzadko mają atak w sa- motności. OBJAWY TRZEWNE DSM-IV wyróżnia cztery podtypy zaburzeń konwersyjnych ze względu na rodzaje obja- wów: (1) sensoryczny, (2) motoryczny, (3) napad lub konwulsje i (4) „mieszany". Jed- nak tradycyjnie za zasadnicze zjawiska kon- wersyjne uznaje się także inne powszechne wzorce objawów, pozornie spowodowa- ne zmianami w funkcjonowaniu organów wewnętrznych. Jest to wiele niewyjaśnio- nych medycznie objawów trzewnych, ta- kich jak „płuca w gardle" i uczucie dławie- nia się, ataki kaszlu lub kichania, trudności z oddychaniem, zimne i wilgotne kończyny, czkawka, nudności, wymioty i tak dalej. Rzeczywiste objawy somatyczne moż- na symulować w niewiarygodnym stopniu. Podczas udawanego ataku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego można nie tylko wykazać ból w dolnej partii brzucha oraz in- ne typowe objawy, ale również mieć wysoką temperaturę. Literatura opisuje także reakcje konwersyjne w przypadku malarii i gruźlicy. W tej ostatniej na przykład osoba może mieć wszystkie objawy - kaszel, utratę wagi, na- wroty gorączki i nocne pocenie się - bez rze- czywistej choroby somatycznej. Zgłaszano także liczne przypadki ciąży urojonej (zwa- nej wcześniej pseudociążą). Menstruacja zo- staje przerwana, brzuch i piersi się powię- kszają, a kobieta może cierpieć na poranne nudności. DIAGNOZA PRZY ZABURZENIU KONWERSYJNYM Ponieważ objawy zaburzenia konwersyjne- go mogą symulować każdą znaną chorobę, ścisła diagnoza może stanowić poważny problem. Jednakże poza specjalistycznymi technikami medycznymi stosuje się po- wszechnie kilka kryteriów rozróżniających zaburzenia konwersyjne od prawdziwych schorzeń somatycznych: • Cudowna obojętność (la belle indiffe- rence), w której pacjent opisuje swój problem w bardzo rzeczowy sposób, nie okazując niepokoju czy lęku właści- wego osobie z paraliżem ręki lub utra- tą wzroku. Mucha i Reinhardt (1970) ogłosili, że wzorzec ten realizowało 56 słuchaczy wojskowej szkoły lotniczej z zaburzeniami konwersyjnymi. Żaden z nich nie przejmował się skutkami swej ułomności. Jednak brak niepokoju sam w sobie nie może być wyznacznikiem konwersji; podobną obojętność wykazują ludzie o nastawieniu stoickim, u których rzeczywiście doszło do patologii orga- nicznej, niektórzy zaś pacjenci konwer- syjni przejawiają „stosowny" poziom lę- ku o własne zdrowie. • Częste niedopasowanie dysfunkcji do objawów konkretnej choroby czy też symulowanego zaburzenia. W reak- cji konwersyjnej zachodzi znikomy lub zerowy proces obumierania czy atrofii „sparaliżowanej" kończyny, chyba że są to przypadki rzadkie i długotrwałe. • Selektywna natura dysfunkcji. Jak już zauważono, jednostka dotknięta śle- potą konwersyjną nie wpada na ludzi ani obiekty; „sparaliżowane" mięśnie fun- kcjonują tylko przy wybranych czyn- nościach; a niekontrolowane ściągnię- cie mięśni (sztywność) zwykle ustępuje w czasie snu. • Pod hipnozą lub narkozą (podobnym do snu stanie wywołanym podaniem le- ków) objawy można zazwyczaj usunąć, zmienić lub wprowadzić ponownie su- gestią terapeuty. Podobnie osobie prze- budzonej nagle z głębokiego snu można wmówić „paraliż" kończyny. 416 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE ROZRÓŻNIENIE KONWERSJI OD SYMULOWANIA I ZABURZENIA POZOROWANEGO Czasem ludzie celowo i świadomie udają ułomność lub chorobę. W takich przypad- kach DSM-IV rozróżnia zaburzenia pozoro- wane i symulowanie, w zależności od celu, jaki im przyświeca. Jak zauważono wcześ- niej, osoba symulująca robi to dla konkret- nych zysków, na przykład nagrody pienięż- nej albo uniknięcia nieprzyjemnych obo- wiązków. W zaburzeniu pozorowanym cel jest bardziej ogólny - chodzi tu o osobiste korzyści płynące z „roli chorego", na przy- kład uwagę i troskę personelu medycznego. Tacy pacjenci często ukradkiem zmieniają własny stan fizjologiczny - na przykład przyjmując leki - w celu symulacji różnych chorób (patrz ramka 7.2). Zaburzenie pozo- rowane nazywano dawniej różnie, zespołem Miinchausena, uzależnieniem szpitalnym, uzależnieniem wielochirurgicznym lub zes- połem zawodowego pacjenta. Zwykle można z dużą pewnością odróż- nić zaburzenie konwersyjne (lub inne soma- toformiczne) od czystej symulacji czy uda- wanej „roli chorego". Osoby stosujące te ostatnie strategie świadomie dopuszczają się oszustwa, udając objawy chorób lub ułom- ności, co widać w ich postawie. Pacjenci z zaburzeniem konwersyjnym są bardziej dramatyczni i wyraźnie naiwni. Bardziej in- teresują ich objawy i chętniej o nich rozma- wiają, często w najdrobniejszych szczegó- łach. Jeśli wskaże się im niekonsekwencje, rzadko się nimi przejmują. Z kolei osoby sy- mulujące objawy zachowują się defensyw- nie, podejrzliwie i wymijająco; niechętnie pozwalają się badać i unikają rozmów na te- mat objawów w obawie przed wykryciem symulacji. W przypadku wskazania niekon- sekwencji w ich zachowaniu, natychmiast stają się bardziej defensywne. Dlatego też zaburzenie konwersyjne i celowe udawa- nie choroby uznane zostały za oddzielne wzorce. Zjawisko masowej histerii, któremu za wzór służy średniowieczny taniec świętego Wita lub szał kąsania, jest formą zaburzenia konwersyjnego stosunkowo rzadko występu- jącego w obecnych czasach. Jednak, jak pi- saliśmy w rozdziale 2., podobne przypadki wciąż mają miejsce. Za każdym razem naj- większą rolę odgrywa tu podatność na suge- stię - reakcja konwersyjna jednej osoby na- tychmiast przechodzi na inne, dla których, jak można podejrzewać, wystąpienie takiego narzuconego „stanu" oznacza pewne psy- chiczne korzyści. OKOLICZNOŚCI PRZYSPIESZAJĄCE WYSTĄPIENIE ZABURZENIA W rozwoju zaburzenia konwersyjnego nastę- puje typowy ciąg wydarzeń: pacjent do- świadcza (1) chęci ucieczki od nieprzyjem- nej sytuacji; (2) pragnie zachorować, by jej uniknąć (choć to życzenie jest tłumione jako bezwartościowe); i na koniec, w wypadku dodatkowego lub długotrwałego stresu, (3) zaczyna mieć objawy jakiejś choroby soma- tycznej . Osoba ta zwykle nie widzi związku między pojawiającymi się objawami i sytua- cją stresową. Najczęściej są to objawy jakiejś przebytej wcześniej choroby lub znane ską- dinąd, na przykład zaobserwowane u bli- skich, w telewizji lub zaczerpnięte z lektury czasopism. Objawy te mogą się nakładać ? na istniejące schorzenie somatyczne w c uzyskania korzyści wtórnych lub też mogą być symbolicznie powiązane z poważną sy- tuacją konfliktową w życiu pacjenta, jak we I PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 417 ZABURZENIE POZOROWANE PER PROCURA W pewnym, dość dziwacznym wariancie zaburzenia pozo- rowanego, osoba poszukująca bez wystarczającej przyczy- ny pomocy medycznej lub profesjonalnej opieki psycholo- gicznej, celowo zmyśla lub wywołuje objawy medyczne albo psychologiczne u osoby znajdującej się pod jej opieką. Ty- powym przykładem jest matka, która sama wywołała u dziecka objawy somatyczne lub psychiczne, żąda jego le- czenia, jednocześnie zaprzeczając znajomości źródła tego stanu. Większość podobnych przypadków dotyczy układu pokarmowego, moczowo-płciowego lub centralnego układu nerwowego. Choroby lub zaburzenia w tych układach naj- łatwiej symulować poprzez nadmierne zażywanie szeroko dostępnych leków (środków wymiotnych, przeczyszczają- cych, moczopędnych, stymulujących lub uspokajających) albo innych chemikaliów wywołujących chorobę (takich jak środki czyszczące). Oczywiście zdrowie ofiar jest często faktycznie zagrożone z powodu wielokrotnego faszerowa- nia ich podobnymi specyfikami. Czasem sytuacja wymaga więc interwencji opieki społecznej lub prawnej. W przypad- kach takich chorób „w zastępstwie" nierzadkie są doniesie- nia o przypadkowej śmierci. Podobne historie budzą podejrzenia, kiedy kliniczny obraz ofiary jest nietypowy, wyniki badań laboratoryjnych niezgodne z sobą bądź z rozpoznaną chorobą, a pacjent zbyt często trafia w nagłych przypadkach do tej samej kli- niki czy szpitala. Kiedy oszust zorientuje się, że jest podej- rzewany, może natychmiast przerwać kontakt z lekarzem lub szpitalem i wkrótce pojawić się w innym ośrodku zdro- wia, by powtórzyć całą procedurę. Osoby z takim zastęp- czym zaburzeniem pozorowanym mają zwykle rozległą wiedzę medyczną, często też zatrudniają się w placówkach medycznych. Fascynuje je wszystko, co jest związane z medycyną, w przeszłości mogły też cierpieć na zaburze- nie pozorowane, którego substytutem jest teraz strategia zastępcza. Nic dziwnego, że osoby z zastępczym zaburzeniem pozorowanym mają też inne problemy, szczególnie zabu- rzenia osobowości lub somatoformiczne. Jako grupie przy- pisuje się im skłonność do przesady, a nawet jawnych kłamstw dotyczących ich życia. Zaburzenie to często wy- wołane jest poważnymi czynnikami stresowymi, szczegól- nie konfliktem małżeńskim albo rozstaniem. wspomnianym już przypadku żony cierpią- cej na zawroty głowy. Zdarza się, że zaburzenia konwersyjne wypływają z poczucia winy i potrzeby uka- rania się. Pewna kobieta zaczęła mieć silne drgawki i częściowy paraliż prawej ręki po tym, jak fizycznie zaatakowała swego ojca. Chwyciła i rozerwała mu koszulę prawą rę- ką, więc paraliż reprezentował rodzaj sym- bolicznej kary na „winnej ręce", jednocześ- nie uniemożliwiający w przyszłości takie wrogie i zakazane zachowanie. Niezależnie od specyficznych czynników w danym przypadku, podstawowy wzorzec motywacyjny w większości zaburzeń kon- wersyjnych służy uniknięciu lub zredukowa- niu, dzięki chorobie, wzmagającego lęk stre- su. W ten sposób niemożliwy do rozwiązania problem emocjonalny zamieniany jest w „ra- tujący twarz" problem somatyczny. Reakcja taka jest zwykle podtrzymywana przez wie- lokrotne wzmocnienie, ponieważ obniża stan lęku i daje korzyści (współczucie i wsparcie lub rekompensatę materialną) wynikające z ułomności. PRZYCZYNY ZABURZEŃ SOMATOFORM1CZNYCH Mamy stosunkowo ograniczoną wiedzę na temat czynników sprawczych i ryzyka w za- burzeniach somatoformicznych. Z niezna- nych powodów nie zyskały one większej 418 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE I uwagi badaczy w ostatnich latach. Podsumu- jemy więc odkrycia już sprawdzone. CZYNNIKI BIOLOGICZNE Nie sprecyzowano dotąd roli czynników genetycznych i organicznych w zaburze- niach somatoformicznych. Ograniczona liczba danych sugeruje niewielki wpływ ge- netyczny na te zaburzenia (Cloninger i in., 1984; Guze i in., 1986; Noyes i in., 1987; Sigvardsson i in., 1984), ale obserwowana zgodność rodzinna w zachowaniach soma- toformicznych może być wynikiem podpa- trywania somatyżujących rodziców lub ro- dzeństwa (Kreitman i in., 1965; Kriechman, 1987). Bishop, Mobley i Farr (1978) ogłosili wyniki ciekawej obserwacji długiej listy przypadków. Według nich objawy zaburzeń somatoformicznych dotyczące układu ner- wowego i mięśniowo-szkieletowego wyka- zały tendencję do lokowania się po lewej stronie ciała. Odkrycie to poparły inne ba- dania (Galin, Diamond, Braff, 1977; Stern, 1977). Ponieważ lewa strona ciała kontrolo- wana jest przez prawą półkulę mózgową i na odwrót - prawa półkula (zaangażowa- na głównie w niewerbalne procesy psy- chiczne) może mieć szczególne znaczenie, pośrednicząc w tych typach zaburzeń. Mo- żemy na przykład domniemywać, że prawa strona mózgu odgrywa tak ważną rolę, po- nieważ większość zachowań somatofor- micznych powstaje jako forma niewerbalnej komunikacji z otoczeniem. Jest to rodzaj pantomimy sygnalizującej mimowolną nie- zdolność do wypełnienia obowiązków. Po- za tym znaczenie tego odkrycia pozostaje niejasne. CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE Wobec tak różnorodnej natury zaburzeń so- matoformicznych, podkreślanej w przeglą- dzie badań Iezziego i Adamsa (1993), nie po- winno być niespodzianką, że tym proble- mom często towarzyszą inne zaburzenia psy- chiczne, głównie depresja i zaburzenia lęko- we (Boyd i in., 1984; Ebert, Martus, 1994). Tak więc somatyzujący pacjenci jako gru- pa mają olbrzymie trudności w życiu emo- cjonalnym, ukazując wzorzec negatywnych uczuć i wrażliwości emocjonalnej często ko- jarzonej z neurotycznością (Lipowski, 1988; patrz rozdział 5.). Neurotyczność jako rys osobowości obejmuje takie stany, jak lęk. wrogość, depresja, nieśmiałość, impulsyw- ność i nadwrażliwość (Costa, Widiger, 1994) - połączenie cech często powiązanych z sy- mulowanymi chorobami somatycznymi (Co- sta, McCrae, 1987). A jednak zakres zabu- rzeń, w których neurotyczność występuje jako czynnik ryzyka, jest bardzo szeroki i da- leki od specyfiki zaburzeń typu somatofor- micznego. Może trochę bardziej określona jest sprawa nadużyć w dzieciństwie. Istnieje co- raz więcej dowodów (Barsky i in., 1994: Ross, 1997; Salmon, Calderbank, 1996; van der Kolk, 1987) na znaczące powiązanie między rozwojem somaty żujących wzór ców objawowych i wspomnieniami o po- ważnych nadużyciach w dzieciństwie. Jeśli ta zależność zostanie potwierdzona, będzie ona stanowić jedno z wielu podobieństw z zaburzeniami dysocjacyjnymi, które opi- szemy poniżej. Inna grupa pacjentów wykazujących często wzorce zaburzenia somatoformicz- nego wydaje się niechętna lub niezdolna do komunikowania osobistych problemów językiem innym niż somatyczny (Bach. Bach, 1995; Joucamaa i in., 1996). Koncen- trują się oni zwykle na odczuciach cieles- nych i wzmacniają je, nieomal wykluczając towarzyszące subiektywne postawy i uczu- cia, których negatywny charakter (co czę- sto się zdarza) dotyczy rzekomego schorze- nia jakiejś części ciała. Dla tego wzorca osobowości ukuto termin „aleksytymia", czyli dosłownie niemówienie o uczuciach PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 419 I (Sifneos, 1973; 1996). W przeciwieństwie do powszechnego mniemania, tak zwana histeryczna osobowość (dziś histrioniczne zaburzenie osobowości) (patrz rozdział 9.) nie jest zbyt silnie powiązana z ryzykiem wystąpienia zaburzenia konwersyjnego (lezzi, Adams, 1993). CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE Wydaje się, że występowanie zaburzeń so- matoformicznych zależy od kultury (Isaac i in., 1995; Janca i in., 1995). W wielu nie- zachodnich kulturach (np. chińskiej), w prze- ciwieństwie do naszej, bezpośrednie wyraża- nie emocji jest nie do przyjęcia. Można by się więc spodziewać występowania tam wielu wzorców somatyzujących. I oczekiwa- nia te potwierdzają się (Katon, Kleinman, Rosen, 1982; Kirmayer, 1984). Stary diagnostyczny termin „neuraste- nia" (dosłownie osłabienie nerwów), odno- szący się do niewytłumaczalnych medycz- nie chronicznych skarg na osłabienie i fi- zyczne zmęczenie, jest nadal szeroko sto- sowany przez specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym w wielu innych częściach świata, także w Chinach. Nie po- jawia się on jako osobna diagnoza w DSM- -IV, choć dość niejasna diagnoza „nieokreś- lone zaburzenie somatoformiczne" może właśnie dotyczyć pacjentów prezentujących taki obraz kliniczny. Autorzy DSM chcieli być może uniknąć pomieszania z coraz czę- ściej diagnozowanym „zespołem chronicz- nego zmęczenia", którego przyczyny są nie- jasne. Po części z tego właśnie powodu diagnoza w tym przypadku jest dość kontro- wersyjna. Tak czy owak wydaje się, że idea zmęczenia wywołanego psychicznie jest mniej akceptowana w naszej kulturze niż w innych częściach świata, co w konsek- wencji może powodować ograniczony efekt rozpowszechnienia tego zjawiska - czasem fałszywy (skoro nie występuje w DSM, to się nie liczy). LECZENIE I JEGO WYNIKI Większość autorytetów zaleca ostrożność w stosowaniu medycznej interwencji (np. le- ków) w leczeniu zaburzeń somatoformicz- nych. Tam, gdzie nie ma innej możliwości (wielu z tych pacjentów, przekonanych o prawdziwości swoich objawów, odmawia poddania się terapii psychologicznej), po- mocne mogą się okazać leki uspokajają- W wielu przypadkach najlep- szym leczeniem zaburzeń soma- loformicznych jest brak leczenia. Same wizyty w gabinecie lekar- skim i wymyślone badania są najlepszą terapią, gdyż dostar- czają potrzebnego wsparcia. Pro- gnozy na całkowite wyleczenie zaburzeń somatoformicznych nie są jednak zachęcające. 420 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE ce i przeciwdepresyjne, by nieco wesprzeć pacjenta. Rzadko jednak okazują się one w pełni skuteczne. Nie usuwają trwale pod- stawowych objawów, niosą zas' dodatkowe ryzyko uzależnienia. W wielu przypadkach najlepszym leczeniem okazuje się brak le- czenia, a w zamian udzielanie wsparcia, za- pewnień i wyważonych wyjaśnień dotyczą- cych przyczyn. Pomocne będą zalecenia częstych wizyt w gabinecie lekarskim i uda- wanie badań medycznych. Z wyjątkiem za- burzenia konwersyjnego i zespołów bó- lowych prognozy na pełne wyleczenie za- burzeń somatoformicznych nie są zachę- cające (Barsky i in., 1998; Iezzi, Adams, 1993). Rozwój terapii behawioralnej i poznaw- czo-behawioralnej w zaburzeniach konwer- syjnych i zaburzeniach bólowych (jak już wspomnieliśmy mamy wątpliwości w kwe- stii ich rozróżniania) oraz ich ocena w kon- trolowanych procesach klinicznych, są bar- dzo obiecujące (Blanchard, 1994; Gatchel, Turk, 1996; Iezzi, Adams, 1993). Przypusz- czamy, że bezpośrednie zastosowanie zo- rientowanych behawioralnie terapii w eli- minowaniu źródeł zysków wtórnych samo w sobie przyspiesza pozytywne skutki tera- peutyczne w zaburzeniach konwersyjnych, nie ma jednak dotąd całkowicie przekonują- cych danych ostatecznie potwierdzających tę hipotezę. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE Koncepcja dysocjacji, powstała co najmniej przed wiekiem (Kihlstrom, 1994), dotyczy zdolności ludzkiego umysłu do sterowania złożoną aktywnością psychiczną oddzieloną lub niezależną od świadomości. Wszyscy od czasu do czasu doświadcza- my dysocjacji: kiedy uruchamiamy samo- chód, myśląc o czekających nas w ciągu dnia czynnościach, zmywamy naczynia, rozma- wiając przez telefon i nie poświęcając zbyt- niej uwagi wykonywanej czynności. Jak sugerują te codzienne przykłady automatyz- mów, dysocjacja sama w sobie nie jest pato- logiczna. Można nawet stwierdzić z dużą do- zą pewności, że jest to mechanizm adapta- cyjny, który pozwala nam wykonywać wiele funkcji życiowych z maksymalną skuteczno- ścią (Epstein, 1994). Podobnie opracowanie projektu wieloczynnościowego komputera (pozwalającego maszynie pracować nad kil- koma problemami jednocześnie) stanowi ogromny postęp. My, ludzie, robimy to od ty- siącleci lub też, jak ujął to Hilgard: Jedność świadomości jest iluzoryczna. Człowieku nuje równocześnie więcej niż jedną czynność - f cały czas - a świadomość tych czynności nigdy nie jej pełna (Hilgard, 1977, s.1). Mówiąc w skrócie, większość procesów ą cia psychicznego jednostki pozostaje ni^ świadoma i w dużym stopniu autonomicz nie wyłączając tych celowych i kontrolowl nych. Takie nieświadome procesy obejmuj obszary pamięci i percepcji. Ludzie rutyn wo pamiętają rzeczy, których nie pamiętj świadomie, i postrzegają to, czego świa mie nie postrzegają. Nazywa się to odp wiednio: utajoną pamięcią i utajoną ] cepcją (Kihlstrom, Tataryn, Hoyt, 1993 Ogólna idea nieświadomych procesów psj chicznych od lat jest wykorzystywana ] klinicystów zorientowanych psychodyn micznie, a w ostatnich dziesięcioleciach st? się podwaliną jednej z dziedzin badań psjj chologii poznawczej, szybko się rozwijają Jednak w niektórych stanach kliniczny^ ta wielowątkowa jakość ludzkiego pozna PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 421 wydaje się tracić pewien rodzaj całościowej, integracyjnej kontroli. Kiedy tak się stanie, człowiek może nie mieć dostępu do informa- cji stanowiących o jego tożsamości. Może też w dodatku stać się przedmiotem wpły- wów ze strony podsystemów poznawczych zazwyczaj niedostępnych świadomości. Tak się dzieje, gdy psychologicznie zdrowe jed- nostki inicjują aktywność ruchową w reakcji na treść snu. Innymi słowy, normalnie przy- datna zdolność do utrzymywania aktywności psychicznej poza świadomością wydaje się odwrócona i niewłaściwie stosowana w obli- czu poważnego zagrożenia psychologiczne- go. Kiedy tak się stanie, mamy do czynienia z zaburzeniami dysocjacyjnymi. Podobnie jak zaburzenia somatoformicz- ne, zaburzenia dysocjacyjne wydają się słu- żyć głównie unikaniu lęku i stresu oraz ra- dzeniu sobie z problemami, które stanowią zagrożenie dla zwykłych zasobów radzenia sobie danej osoby. Obydwa rodzaje zaburzeń pozwalają również nie brać odpowiedzialno- ści za własne pragnienia i zachowania, któ- re są „nie do przyjęcia". Kihlstrom (1994) wniósł nawet mocny argument, przemawia- jący za tym, że zaburzenia konwersyjne są zaburzeniami dysocjacyjnymi pod każdym istotnym względem; po raz pierwszy wspo- minano o tym w XIX wieku. Ale w przypad- ku zaburzeń dysocjacyjnych zdefiniowanych w DSM człowiek unika stresu poprzez dy- socjację patologiczną, uciekając od swej autobiograficznej pamięci lub tożsamości. DSM-IV wyróżnia kilka rodzajów dysocja- cji patologicznych, opisanych poniżej. AMNEZJA DYSOCJACYJNA I FUGA Amnezja to częściowa lub całkowita nie- zdolność do przypomnienia sobie bądź roz- poznawania minionych doświadczeń. Upor- czywa amnezja może występować w zabu- rzeniach neurotycznych i psychotycznych oraz w organicznej patologii mózgu, łącznie z urazowym uszkodzeniem mózgu i choro- bami centralnego układu nerwowego. Jeśli amnezja jest spowodowana patologią mó- zgu, zazwyczaj obejmuje niezdolność do zapamiętywania. Informacje o danym do- świadczeniu nie są wówczas rejestrowane i nie wchodzą do zasobów pamięci albo po- zostają w nich, ale nie ma do nich dostępu; są prawdziwie i niemal zawsze trwale utra- cone (Hirst, 1982). RODZAJE AMNEZJI DYSOCJACYJNEJ Amnezja psychogenna, inaczej dysocja- cyjna zwykle ogranicza się do niemożności przypomnienia sobie czegoś. W tym zabu- rzeniu zapomniane informacje osobistej tre- ści spoczywają poniżej poziomu świadomo- ści, co czasem ujawnia się podczas wy- wiadów w stanie hipnozy lub narkozy (po podaniu sodium amytal lub tak zwanego se- rum prawdy) oraz w przypadkach sponta- nicznego ustąpienia amnezji. Rozpoznaje- my cztery rodzaje amnezji psychogennej; (1) zlokalizowana - osoba nie pamięta ni- czego z danego okresu, zwykle pierwszych kilku godzin po traumatycznym wydarze- niu; (2) selektywna - osoba zapomina tylko pewne wybrane wydarzenia z danego okre- su; (3) całościowa - osoba zapomina całą historię swego życia; i (4) ciągła - osoba nie pamięta niczego poza określonym momen- tem z przeszłości. Dwa ostatnie przypadki są rzadkie. Jak już zauważono, amnezja psychogen- na (dysocjacyjna) jest dość powszechna jako pierwsza reakcja na niemożliwe do przyjęcia wydarzenia traumatyczne, na przykład pod- czas walki lub tuż po katastrofie. Jednak niektórzy ludzie rozwijają ten typ amnezji w obliczu takich stresujących sytuacji życio- wych, z którymi większość skutecznie so- bie radzi. m 422 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJHE TYPOWE OBJAWY W typowych reakcjach amnezji dysocjacyj- nej ludzie nie pamiętają swych danych, nie wiedzą, ile mają lat ani gdzie mieszkają, nie poznają rodziców, współmałżonków, krew- nych ani przyjaciół. A jednak ich podstawo- we nawyki - takie jak umiejętność czytania, mówienia, wykonywania pracy i tak dalej - pozostają nienaruszone i wydają się normal- ne, poza brakiem pamięci (Coons, Millste- in, 1992). Innymi słowy amnezja obejmuje tylko szczególny rodzaj pamięci, który psy- cholodzy nazywają „epizodycznym" (odno- szący się do przeżytych wydarzeń) lub „au- tobiograficznym". Inne formy pamięci - semantyczna (obejmująca język i koncep- cje), proceduralna (dotycząca konkretnych czynnos'ci), wyobrażeniowa (reprezentują- ca percepcję) i krótkotrwała - prawie za- wsze pozostają nienaruszone (TuWing, 1993). STANY FUGI Człowiek może się wycofywać i uciekać od problemów prawdziwego życia, popadając w stan amnezji zwany fugą. Termin ten su- geruje obronę w postaci ucieczki (po fran- cusku fugue - ucieczka). Osoba nie tyłka wchodzi w stan amnezji, ale oddala się ( swego środowiska, często przyjmując cz ściowo lub całkowicie nową tożsamość. Kil-" ka dni, tygodni, a czasem nawet lat później^ ludzie ci nagle mogą obudzić się w obcy otoczeniu, nie wiedząc, jak się tam znaleźli" i kompletnie nie pamiętając okresu fugi. lei działania w czasie fugi mogą obejmowa chodzenie w kółko pośród zmieniających si| obrazów, podróż po kraju, objęcie nowej ] sady, a nawet rozpoczęcie całkowicie now go życia. Wszystko, co wiemy na temat fug opiera się na obserwacji klinicznej. Po mowano niewiele, jeśli w ogóle, systema- tycznych studiów nad tym zjawiskiem. Wzorzec w amnezji dysocjacyjnej jest zasadniczo podobny do objawów konwersyj- nych. Różnica polega na tym, że zamiast j unikać nieprzyjemnych sytuacji, uciekając \ w chorobę, dana osoba nie dopuszcza nawet j myśli o tej sytuacji, a w skrajnych przypad- kach „opuszcza scenę", przyjmując nową I tożsamość. Najwyraźniej podstawą reakcji amnestycznej i jej przejścia w fugę jest gorą- j ce życzenie zmiany osobistej sytuacji. Infor- macje niepożądane, uważane za groźne, sta-1 ją się niedostępne dzięki rodzajowi auto- STUDIUM PRZYPADKU: DYSOCJACYJNA FUGA KIEROWNIKA W ŚREDNIM WIEKU Burt Tatę, czterdziestodwuletni kucharz w małomiasteczkowej jadłodajni szybkiej obsługi, zwrócił na siebie uwa-1 gę lokalnej policji z powodu burzliwej kłótni z innym mężczyzną w lokalu. Przesłuchiwany przez policję podał się za Burta Tate'a, twierdząc, że pojawił się w mieście przed kilkoma tygodniami. Nie przedstawił jednak żad- nego dowodu swej tożsamości ani nie potrafił powiedzieć, gdzie do tej pory mieszkał i pracował. Nie wniesio- no oskarżenia i nie trafił do aresztu, ale poproszono go, by w asyście policji udał się do szpitala w celu prze- prowadzenia badań. Burt się zgodził. Badanie fizyczne nie wykazało żadnych śladów urazu głowy ani innych nieprawidłowości somatycznych, nic też nie wskazywało na nadużywanie alkoholu lub narkotyków. Orientował się w obecnym czasie i miejscu, ale nie pamiętał niczego sprzed swego przyjazdu do miasta. Nie przejmował się też zbytnio tą całkowitą utratą pa- mięci. Zatrzymano go w szpitalu na nocną obserwację i rano wypuszczono. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 423 W tym czasie policja wszczęła procedurę poszukiwania osób zaginionych i odkryła, że Burt odpowiada opi- sowi Eugeniusza Sandersa, mieszkańca miasta oddalonego o około 200 mil, który zaginął przed miesiącem. Sprowadzono więc żonę Sandersa, która potwierdziła prawdziwą tożsamość Burta. Ten wyraźnie zaniepoko- jony zapewnił, że jej nie poznaje. Przed swym zniknięciem Eugeniusz Sanders, mężczyzna w średnim wieku, kierownik w dużym przedsię- biorstwie produkcyjnym, miał sporo kłopotów. Liczne stresujące problemy w pracy, w tym odmowa oczekiwa- nego awansu, rezygnacja jego pracowników na kluczowych stanowiskach, niewykonanie przez kierowany przez niego dział zadań produkcyjnych, nasilona krytyka zwierzchników - wszystko to w krótkim czasie zabu- rzyło jego spokój. Stał się milczący i przygnębiony w domu, zaczął krytykować żonę i dzieci. Na dwa dni przed zniknięciem miał gwałtowną sprzeczkę ze swym osiemnastoletnim synem, który okrzyknął ojca niedołęgą i wy- biegł z domu, by zamieszkać u przyjaciół (Spitzer i in., 1989, s. 215-216). matycznej blokady poznawczej, często nazy- wanej „wyparciem". Taki jest podstawowy scenariusz. Istnieją też dowody na to, że w niektórych przypadkach jednostka świa- domie wypiera zagrażające informacje, uni- kając myśli i skojarzeń mogących wywołać je w świadomości. Fizyczne „opuszczenie sceny" w razie zagrożenia jest jednym ze sposobów uwolnienia się od kłopotliwych faktów, które mogłyby się pojawić. Ludzie doświadczający amnezji dyso- cjacyjnej zwykle stoją w obliczu bardzo nieprzyjemnych sytuacji, z których nie wi- dzą wyjścia. Często już wcześniej odczuwa- li świadomy impuls do zapomnienia i ucie- czki, ale byli zbyt zahamowani, by przyjąć takie rozwiązanie. Jednak narastający stres staje się w końcu nie do zniesienia i wtedy tłumią ogromną część swej osobowości oraz pamięć o stresujących sytuacjach. Jak już była mowa, ten rodzaj amnezji jest se- lektywny i zwykle obejmuje tylko niemoż- liwe do zaakceptowania lub zagrażające Ja elementy rzeczywistości. W czasie fugi dy- socjacyjnej jednostka wydaje się normalna i potrafi zaangażować się w różne działania. Działania te są zwykle charakterystyczne dla nowego stylu życia, odmiennego od po- przedniego, który został odrzucony. Podob- ne zachowanie dobrze ilustruje powyższy przykład. DYSOCJACYJNE ZABURZENIE TOŻSAMOŚCI Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości, dawniej zwane osobowością wieloraką, to dramatyczny wzorzec, stanowiący zwykle odpowiedź na rozpoznawalne czynniki stre- sowe, w którym pacjent manifestuje przy- najmniej dwa mniej lub bardziej kompletne systemy tożsamości. Te dobrze rozwinięte systemy charakteryzują się różnymi proce- sami emocjonalnymi i poznawczymi, skła- dającymi się na jedną osobowość o stosun- kowo stałej charakterystyce (wiele „odmien- nych" tożsamości jest raczej fragmentarycz- nych). Jednostka może przechodzić od jed- nej tożsamości do drugiej w okresach od kilku minut do kilku lat, choć częściej zda- rza się to w krótszych odstępach czasu. Jed- na, pierwotna osobowość jest zwykle oso- bowością gospodarza. Pozostałe są naj- częściej uderzająco różne od pierwotnej i od siebie nawzajem - jedna może być beztro- ska i rozbawiona, inna zaś spokojna, myślą- ca i poważna. Potrzeby i zachowania tłu- mione w osobowości gospodarza są zwykle swobodnie przejawiane w pozostałych. Ilu- struje to przypadek Mary Kendall. 424 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE \ STUDIUM PRZYPADKU: MARY, MARIAN I INNE OSOBOWOŚCI Mary, trzydziestopięcioletnia rozwiedziona opiekunka społeczna, cierpiała na dość rzadkie schorzenie soma- tyczne prawego ramienia, powodujące chroniczny ból. Medyczne sposoby radzenia sobie z tym bólem okaza- ły się nieskuteczne i zdecydowano nauczyć ją autohipnozy, dzięki której mogłaby mniej cierpieć. Okazała się doskonałym podmiotem hipnotycznym i szybko opanowała skuteczną technikę kontrolowania bólu. Jej psychiatra, a zarazem nauczyciel hipnozy, charakteryzuje Mary w niezbyt pociągających słowach. Jest ona kompetentnym pracownikiem, ale posiada ubogie życie osobiste i społeczne. Chociaż jej krótkotrwale mał- żeństwo zakończyło się przed dziesięcioma laty, przejawia niewielkie zainteresowanie mężczyznami i właści- wie nie ma bliskich przyjaciół. Większość wolnego czasu spędza, pracując ochotniczo w hospicjum. Podczas treningu hipnozy psychiatra Mary odkrył u niej poważne luki w pamięci. Zadziwiające było zwłasz- cza to, że nie potrafiła wyjaśnić znikania benzyny z baku jej samochodu. Przyjeżdżała po pracy do domu z pra- wie pełnym bakiem, a następnego ranka zauważała, że pozostała w nim ledwie połowa paliwa. Kiedy poradzo- no jej, by obserwowała licznik kilometrów, odkryła, iż po nocach, które - jak twierdziła - na pewno spędzała w domu, przybywało na liczniku nawet do stu mil. Psychiatra, który podejrzewał już u Mary zaburzenie dyso- cjacyjne, stwierdził u niej także spore luki w pamięci dotyczącej okresu dzieciństwa. To go skłoniło do wnikli- wego przebadania kobiety. W trakcie jednej z sesji hipnotycznych psychiatra ponownie zapytał Mary o „zaginiony czas". Odpowiedział mu zupełnie inny głos: „Najwyższy czas, byś się o mnie dowiedział". Był to głos Marian; pacjentka wyraźnie roz- winęła odmienną tożsamość. Opisała mu swe ulubione nocne wypady: jeździła do różnych kurortów i parków krajobrazowych, by „przepracować swe problemy". Wkrótce okazało się, że Marian jest niezwykle gwałtowną i wrogo nastawioną „osobą", dokładnym przeciwieństwem uległej i poświęcającej się Mary. Marian traktowała Mary ze wzgardą, twierdząc, że „zajmowanie się kimkolwiek poza sobą jest stratą czasu". Stopniowo wyszło na jaw jeszcze sześć innych odmiennych tożsamości, wszystkie prezentujące dość wy- raźne i charakterystyczne zachowanie wyrastające z jednej strony z wzorca uległości/zależności, z drugiej zaś równie silnie zaznaczonej agresywności/autonomii. Pomiędzy nimi trwała silna rywalizacja o „miejsce" i Marian często prowokująco zastraszała te bardziej nieśmiałe, łącznie z sześcioletnim dzieckiem. Kiedy jedna z doro- słych, wrogich tożsamości zagroziła samobójstwem, zaniepokojony terapeuta nalegał na konsultację z pozo- stałymi tożsamościami, na co osobowość niedoszłej samobójczyni zareagowała oskarżeniem o pogwałcenie tajemnicy lekarskiej! Historia Mary, stopniowo składana, zawierała wspomnienia fizycznych i seksualnych nadużyć dokonywanych przez ojca i inne osoby w okresie jej dzieciństwa. Zgłaszała również duże poczucie winy z tego powodu, że nie ochroniła swego rodzeństwa przed tym samym losem. Matka, według jej opisu, nie dokonywała nadużyć fi- zycznych, ale w dużym stopniu wycofała się z roli matki, zmuszając małą Mary do przejęcia tej roli w rodzinie. Cztery lata psychoterapii przyniosły zaledwie skromny sukces w osiągnięciu prawdziwej „integracji" zróżnico- wanych trendów w osobowości Mary Kendall (Spitzer i in., 1994, s. 56-57). Liczba odmiennych tożsamości w dysocja- cyjnym zaburzeniu tożsamości jest różna, ale w dwóch zasadniczych seriach przypadków ocenianych w kwestionariuszu wynosi prze- ciętnie aż 15 (Ross, 1989). Historyczny trend wydaje się wskazywać na rosnącą różno- rodność, co sugeruje działanie czynników społecznych, może nawet pewnej „rywaliza-, cji" między pacjentami i/lub terapeutami! w kwestii liczby rozpoznanych osobowości! (Spanos, 1996; Spanos, Burgess, 1994). Jaki już zauważono, znacznie różni się też jakość! PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 425 egzystencji odmiennych tożsamości - od sil- nych, upartych i złożonych po fragmenta- ryczne, amorficzne i przemijające. Na przy- kład dana tożsamość może w ogóle się nie „pojawić", istnieje tylko w opowiadaniach innych. Dlatego też znaczenie tych liczb nie jest zupełnie jasne. To, że owe tożsamości są zwykle uderzająco różne od osobowości pierwotnej, prowadzi do wniosku, że wyra- żają one odrzucone części pierwotnej jaźni. Ich charakterystyka fizyczna jest również bardzo zróżnicowana, występują w niej nie tylko ludzie. NATURA ODMIENNYCH TOŻSAMOŚCI Odejście od dawnego diagnostycznego ter- minu „osobowość wieloraka" w przypad- kach dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości zostało głównie spowodowane rosnącym przekonaniem, że zawiera on mylne infor- macje, sugerując, że zróżnicowane, w pełni zorganizowane i koherentne „osobowości" zajmują przestrzeń, czas i miejsce w ciele ofiary. A przecież odmienne tożsamości nie stanowią w żadnym pełnym sensie oddziel- nych osobowości. Są to fałszywe, fragmen- taryczne części jednej osoby, służące jako narzędzia kontroli niemożliwych do rozwią- zania problemów psychologicznych. Colin Ross, autor wielu publikacji na temat dyso- cjacyjnego zaburzenia tożsamości, wyjaśnia to w następujący sposób: Najważniejszą rzeczą jest zrozumienie, że odmienne tożsamości to nie ludzie. Nie są to nawet osobowości [...] Zapewne nie można stworzyć zadowalającej defini- cji dla odmiennej tożsamości [...] Są one wysoce stylizowanymi przejawami konfliktów wewnętrznych, impulsów, wspomnień i uczuć. Jednocześnie stanowią rozszczepione wzorce zachowań rozwiniętych w celu transakcji ze światem zewnętrznym. To fragmentarycz- ne części jednej osoby. Osoba jest tylko jedna. Przeko- nanie pacjenta o wielu osobach w nim funkcjonujących jest dysocjacyjną iluzją [...] Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości to proces złożonego udawania. Pacjent udaje, że jest więcej niż jedną osobą i robi to bardzo przekonująco. Nawet sam w to wierzy (Ross, 1997, S. 144). ?-- "; -:'.?;:? POWSZECHNE ODMIENNE „ROLE" W repertuarze pacjentów z dysocjacyj- nym zaburzeniem tożsamości niezwykle po- pularne są role dziecka, obrońcy i oskarży- ciela; także przedstawiciel płci przeciwnej, który jednocześnie może pełnić jedną z wy- mienionych ról, bywa obecny w większości przypadków (Ross, 1989; 1997). Odmienne tożsamości zwykle wiedzą o istnieniu osobo- wości gospodarza i sobie równych, ale oso- bowość pierwotna „nie ma prawa" być świa- doma innych, zajmujących jej przestrzeń, czas i ciało. Pośród odmiennych tożsamości występują także przypadki wzajemnej, jed- nokierunkowej amnezji. Ciekawe, że często jedna z nich wie o wszystkim i jeśli zgodzi się na współpracę, może być cennym konsul- tantem terapeuty. ZASIĘG I CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA: DLACZEGO ROŚNIE LICZBA PRZYPADKÓW? Dzięki swej dramatycznej naturze podwójne i wielokrotne tożsamości wzbudzają ogrom- ne zainteresowanie. Literatura, telewizja i ki- no nadają im rozgłos. Do niedawna jednak były to rzadkie diagnozy w praktyce klinicz- nej. Jeszcze przed trzydziestu laty w literatu- rze psychiatrycznej opisano niewiele ponad sto takich przypadków. W ostatnich latach coraz częściej diagnozuje się dysocjacyjne zaburzenie tożsamości. Nie mamy dotąd peł- nego ani zadowalającego wyjaśnienia owej znaczącej zmiany. Rosnąca liczba przypadków po części może wynikać z akceptacji tej diagnozy przez klinicystów, którzy dotąd sceptycznie traktowali zadziwiające zachowania swych pacjentów, takie jak nagłe i dramatyczne zmiany tożsamości rozgrywające się na ich 426 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJHE oczach. Większość pacjentów to ludzie w wieku dwudziestu lub trzydziestu kilku lat w chwili diagnozy (Ross, 1997). Zaburzenie to znacznie częs'ciej stwierdza się u kobiet niż u mężczyzn: w dziewięciu na dziesięć przypadków. Te różnice w zależności od płci, zdaniem badaczy, wynikają z o wiele częst- szych nadużyć seksualnych wobec dziew- czynek (Trickett, Putnam, 1993). Pojawiające się od 1980 roku, rozproszo- ne wcześniej raporty o przypadkach nadużyć seksualnych w dzieciństwie pacjentów z dy- socjacyjnym zaburzeniem tożsamości, rosną w nasilającym się tempie. Nie ma dziś wąt- pliwości co do istnienia silnych związków między diagnozą tego zaburzenia i zgłasza- ną przez pacjentów historią poważnych na- dużyć seksualnych, ogólnych lub jednych i drugich. Jak zobaczymy w dalszej części te- go rozdziału, należy jeszcze ustalić, na ile wiarygodne są wspomnienia pacjentów o na- dużyciach z okresu dzieciństwa. KONTROWERSJE WOKÓŁ DIAGNOZY DYSOCJACYJNEGO ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI Pytania dotyczące faktycznej pozycji od- miennych tożsamości lub roli nadużyć z okresu dzieciństwa w rozwoju zaburzenia nie anulują kontrowersji wokół tej koncepcji. Mogą jednak odwracać od nich uwagę. Jak już sugerowano, przekonanie, że możliwe jest symulowanie początków dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości powstrzymywało uz- nanie takiej diagnozę przez co najmniej sto lat. Również obecnie wielu specjalistów od zdrowia psychicznego ma wątpliwości co do istnienia podobnego zespołu. Uważają oni, że może to być celowe odgrywanie drama- tycznej roli. Wątpliwości te wzmacnia podej- rzenie, iż to nadgorliwi klinicyści, zafascy- nowani zjawiskiem i nierozsądnie stosujący techniki hipnotyczne, są odpowiedzialni za występowanie tego „zaburzenia" u wysoce podatnych pacjentów (McHugh, 1995; Spa- nos, 1996). Ten ostatni pogląd nosi znamio- na prawdy, choć nie wyjaśnia do końca wszystkich zgłaszanych obserwacji. Brak na przykład niezależnego potwierdzenia okre- sowo występujących wyraźnie dysocjacyj- nych wydarzeń sprzed terapii. Koncepcję dy- socjacyjnego zaburzenia tożsamości wzma- ga także częste cyniczne wykorzystywanie jej przez oskarżonych i ich obrońców w celu uniknięcia kary za popełnione przestępstwa. „Wszystkiemu winna moja druga osobo- wość": taką linię obrony, choć nieskuteczną, przedstawiono w sławnym procesie dusicie- la ze wzgórz, Kennetha Bianchi (Orne, Din- ges, Orne, 1984). Jest również prawdą, co zademonstrowa- li Spanos, Weekes i Bertrand (1985), że nor- malni studenci college'u mogą w wyniku su- gestii prezentować zjawiska obserwowane w dysocjacyjnym zaburzeniu tożsamości, łącznie z przyswojeniem sobie innej osobo- wości. Podobne pokazy odgrywania ról są interesujące, ale nie odpowiadają ani nawet przekonująco nie odnoszą się do pytania o prawdziwość tego zaburzenia. To, że bada- ni mogą przedstawić w sposób wiarygodny portret osoby ze złamaną nogą, nie oznacza jeszcze, że przypadki złamania nóg nie mają miejsca. Naszym zdaniem kontrowersje wokół dy- socjacyjnego zaburzenia tożsamości wynika- ją z faktu zbyt częstego definiowania go w kategoriach całkowitej dychotomii: jest po- strzegane albo jako absolutnie samoistne za- burzenie atakujące bezbronną i bierną ofiarę, albo jako całkowita symulacja pozbawionej skrupułów osoby w celu uzyskania nienależ- nych jej korzyści. Oczywiście między tymi krańcowymi sytuacjami jest wiele innych możliwości. Nasza rosnąca wiedza na temat przeróżnych dowodów istnienia oddziel- nych (dysocjacyjnych) podsystemów pamię- ci i nieświadomych aktywnych procesów psychicznych wskazuje, że wysoce zorgani- zowana aktywność psychiczna normalnie za- chodzi w tle, poza świadomością. Powinniś- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 427 my także odnotować możliwość istnienia znaczącej liczebnie grupy osób szczególnie podatnych na patologiczny wariant tego pro- cesu (Waller, Putnam, Carlson, 1996; Waller, Ross, 1997). Liczne studia wskazują, że od- mienne tożsamości zasiedlające psychikę pa- cjentów z dysocjacyjnym zaburzeniem tożsa- mości mogą wyróżniać się pod względem fizjologicznym i poznawczym. Rozmaite mogą być obrazy mózgu uzyskane metodą skanowania różnych odmiennych tożsamo- ści. Ponieważ takie różnice nie mogą być w żaden sposób symulowane (Armstrong, 1995; Eich i in., 1997; Miller, 1989; Miller i in., 1991; Osgood, Luria, 1954; Putnam, Zahn, Post, 1995; Silberman i in., 1985), wy- nika z nich, że czymkolwiek jest to zaburze- nie, w wielu przypadkach jest czymś więcej od udawania lub odgrywania ról. Co za tym idzie, pytania o świadomą czy też nieświadomą motywację danego zacho- wania, zamierzoną lub niezamierzoną, ce- lową lub spontaniczną i tak dalej, są zbyt uproszczone. Na ile możemy to stwierdzić, ludzki umysł nie działa według tych dycho- tomicznych sposobów i przesadne zaintere- sowanie kwestiami nie do rozwiązania może odciągać naszą uwagę od zadania zrozumie- nia procesów adaptacyjnych pacjenta. Możemy inaczej podejść do tej kwestii i zapytać, czy wierzymy, że wiele przypad- ków dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości charakteryzuje się poważnymi przerwami w pamięci, „zagubieniem" tożsamości i mo- dulacją zachowania. Wtedy odpowiedź opar- ta na dostępnych danych prawie zawsze bę- dzie brzmiała „tak". Fantazje przy określaniu poszczególnych typów zachowań jako prze- jawów „zaburzeń psychicznych" mają swój początek w kwestiach omawianych w ro- zdziale 1. Jedno jest jasne: wiele osób kwali- fikujących się do diagnozy dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości to nieszczęśliwe, bar- dzo zestresowane istoty ludzkie. Jeśli posta- wienie diagnozy zaburzenia psychicznego jest niezbędne do uzyskania przez nie pomo- cy, z ciężkim sercem to uznamy, chociaż ten osąd jest całkowicie mylny z punktu widze- nia zasad diagnozowania. ZABURZENIE DEPERSONALIZACYJNE Bardziej powszechnym zaburzeniem dyso- cjacyjnym występującym wśród dorastającej młodzieży i młodych dorosłych jest zabu- rzenie depersonalizacyjne, które charakte- ryzuje się utratą poczucia siebie. Jednostki z tą anomalią czują się nagle odmienione - na przykład odnoszą wrażenie, że stały się innymi ludźmi albo że ich ciała drastycznie się zmieniły - w dziwny, czasem groteskowy sposób. Powiązane z tym jest często do- świadczanie derealizacji: świat zewnętrzny jest postrzegany jako zaburzony na wiele STUDIUM PRZYPADKU: MŁODA KOBIETA „W PODROŻY" Charlotte D., dziewiętnastoletnia kobieta, która przeżyła niedawno rozstanie mężem, została skierowana do poradni zdrowia psychicznego przez swego lekarza po tym, jak doświadczyła kilku epizodów „wyjścia umysłu poza ciało" i przeniesienia się do obcego miejsca w innym stanie. Pierwszy taki przypadek wydarzył się przed dwoma miesiącami, kilka dni po tym, jak mąż opuścił ją bez żadnego wyjaśnienia. Od tej pory przeżyła już czte- ry takie „podróże" na jawie, trwające około piętnastu, dwudziestu minut. Opisała swe doświadczenia jako ro- dzaj snu, w którym nogi i ręce były odłączone od reszty ciała, a inni ludzie przypominali zombi. Wiele godzin po takim przeżyciu cierpiała na zawroty głowy i bóle żołądka. 428 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE różnych sposobów; może być odbierany jako niestabilny i „nienamacalny". Odmienne stany świadomości bywają często określane jako doświadczanie „wyj- ścia poza ciało". Ludzie w takich stanach czują, że przez jakiś czas unoszą się nad swym ciałem i obserwują wszystko z góry. Doznanie to w łagodnej formie jest dość po- wszechnym zjawiskiem i nie stwarza powo- dów do niepokoju. Opisy doświadczeń „wyj- ścia poza ciało" zawierają wizyty na innych planetach albo u krewnych mieszkających w innym mieście. Zaburzenie to jest często skutkiem ostrego stresu wynikającego z cho- roby zakaźnej, wypadku lub innego trauma- tycznego wydarzenia, jak w przypadku po- kazanym na poprzedniej stronie. W klinicznym studium trzydziestu przy- padków zaburzenia depersonalizacyjnego Simeon ze współpracownikami (1997) zau- ważyła szerokie współwystępowanie cho- robliwych zaburzeń osobowości, szczególnie osobowości unikającej, osobowości typu borderline i zaburzenia obsesyjno-kompul- syjnego (patrz rozdział 9.). Zaobserwowa- li także, że zaburzenie depersonalizacyjne było szczególnie oporne wobec terapii. Od- krycia te sugerują, że znaczące klinicznie po- ziomy depersonalizacji występują zwykle u jednostek niestabilnych, podatnych, obcią- żonych licznymi problemami. Pacjenci ci zgłaszali także więcej urazów z czasu dzie- ciństwa niż grupa kontrolna, która nie cier- piała z powodu zaburzeń dysocjacyjnych. Opisywane przez nich urazy były łagodniej- sze niż te u pacjentów z dysocjacyjnym za- burzeniem tożsamości. Nie znamy przypadków depersonalizacji trwającej przez całe życie. Jednostki do- świadczające tych stanów, a jest ich wiele, zwykle funkcjonują normalnie między epi- zodami zaburzenia. W poważniejszych przy- padkach, jak ten opisany powyżej, doświad- czenia takie mogą być przerażające i wy- wołać u ofiary obawę groźnego załamania psychicznego. Jest ona zwykle nieuzasadnio- na. Czasem jednak uczucia depersonalizacji to wczesne przejawy bliskiej dekompensacji i rozwoju psychotycznych stanów typu schi- zofrenicznego (patrz rozdział 12.). W każ- dym przypadku potrzebna jest profesjonalna pomoc przy radzeniu sobie z czynnikami stresowymi i obniżeniu poziomu lęku. PRZYCZYNY ZABURZEŃ DYSOCJACYJNYCH Z powodu braku stosownych badań niewiele wiadomo (poza tym, co już opisano) o przy- czynach amnezji dysocjacyjnej, fugi i zabu- j rżenia depersonalizacyjnego. Dlatego też mowa będzie nie o czynnikach sprawczych, lecz jedynie podejrzewanych o to, iż wywo- łują dysocjacyjne zaburzenie tożsamości. Modyfikując w dużym stopniu swoje wy- rażone wcześniej (1989) poglądy, podkreśla- jące niemal unikalną wagę traumatycznych przeżyć z okresu dzieciństwa dla etiologii te- go zaburzenia, Ross (1997) zasugerował cztery oddzielne „drogi" mogące prowadzić do pojawienia się zespołu dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości. Drogi te nie wyklu- czają się wzajemnie i dany przypadek może być mieszaniną dwóch lub trzech z nich. Opisał to w następujący sposób. 1. Droga nadużyć w dzieciństwie. To pier- wotna i podtrzymywana przez wielu spe- cjalistów koncepcja. Według niej dyso- cjacyjne zaburzenie tożsamości wypły- wa z prób radzenia sobie przez dziecko z obezwładniającym poczuciem bezna- dziejności i niemocy w obliczu powta- rzających się traumatycznych nadużyć, i Z powodu braku innych zasobów lub dróg ucieczki dziecko tworzy „stabilne wewnętrzne postaci, które zawsze są do- stępne ofiarowując więź, bezpieczeństwo i troskę" (Ross, 1997, s. 65). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 429 W zaburzeniach depersonalizacyjnych świat jest często postrzegany jako niewyraźny i nieokreślony. 2. Droga zaniedbywania dzie- ci. Jest to rodzaj urazu pow- stałego nie tyle w wyniku na- dużywania fizycznego czy też seksualnego, ale pozostawie- nia dziecka samemu sobie, zamykania go w szafach lub piwnicach czy pozostawiania bez opieki przez dłuższy czas. Matki takich dzieci często są opisywane jako chore psy- chicznie, z problemami taki- mi jak depresja, schizofrenia, chroniczne nadużywanie al- koholu, a nawet dysocjacyjne zaburzenie tożsamości. 3. Droga udawania. Tutaj obja- wy dysocjacyjnego zabu- rzenia tożsamości występują typowo jako jedne z wielu „oszustw" w celu zwrócenia na siebie uwagi przedstawi- cieli opieki zdrowotnej. Ma- my tu zwykle do czynienia ze skomplikowanymi historiami medyczno-chirurgicznymi, a także wielo- ma wcześniejszymi diagnozami psychia- trycznymi. Ross (1997) uważa, że uda- wanie (nie pomieszane z innymi dro- gami) to poważniejszy problem psychia- tryczny niż tylko nadużycia w dzieciń- stwie prowadzące do dysocjacyjnego za- burzenia tożsamości. 4. Droga zaburzenia jatrogennego. Ter- min „jatrogenny" oznacza powstały w wyniku leczenia. Ross zauważa, że niektóre przypadki dysocjacyjnego zabu- rzenia tożsamości powstają w konsek- wencji niekompetentnego i błędnego le- czenia mylnie zdiagnozowanych zabu- rzeń innych typów - najczęściej dwubie- gunowych (patrz rozdział 6.), zespołu stresu pourazowego (rozdział 4.) lub mie- szanych objawów z elementami dysocja- cyjnymi. Na temat tej drogi powiemy więcej pod koniec rozdziału, w części do- tyczącej kwestii nierozwiązanych. Większość dostępnych badań mających na celu wyjaśnienie potencjalnych przyczyn dy- socjacyjnego zaburzenia tożsamości koncen- trowała się na „czystych" przypadkach, któ- re w powyższym schemacie dotyczyłyby dwóch pierwszych „dróg", opartych na trau- matycznych wydarzeniach. Poniżej dokona- 430 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJHE my przeglądu tych badań, choć musimy uprzedzić czytelników o trudnościach z do- stępem do nich. CZYNNIKI BIOLOGICZNE Nie znaleźliśmy przekonujących dowodów wpływów genetycznych na zaburzenia dyso- cjacyjne. Ten sam wniosek wynika z dwóch badań nad bliźniętami omówionych przez Wallera i Rossa (1997). Mimo to nie bylibyś- my zaskoczeni, gdyby w przyszłych bada- niach odkryto, iż w czynnikach tych zawar- te jest pewne ryzyko. Z pewnością jest za wcześnie, by wykluczać możliwość podwyż- szonej genetycznej podatności pacjentów doświadczających tych zaburzeń (Braun, Sachs, 1985). CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE Studium 71 wykorzystywanych seksualnie dzieci ukazało podobieństwo ich reakcji do zespołu stresu pourazowego (patrz rozdział 4.) (Wolfe, Gentile, Wolfe, 1989). Są coraz liczniejsze dowody na poparcie tezy, że dy- socjacyjne zaburzenie tożsamości jest głów- nie typem pourazowego zaburzenia dysocja- cyjnego (Brown, 1994; Zelikovsky, Lynn, 1994). Należy jednak zaznaczyć, że do nad- użyć seksualnych rzadko dochodzi poza sytuacją poważnej patologii rodzinnej, któ- rej wiele aspektów może być traumatycz- nych samych w sobie (trwałe zagrożenie podstawowego systemu wsparcia dla dziec- ka) (Briere, Elliott, 1993; Nash i in., 1993; 100 80 § 60 Ł 40 20 0 ? Putnam i in., 1989 (100 przypadków) ? Ross i in., 1990 (236 przypadków) EZl Coons i in., 1988 (50 przypadków) ? Schultz i in., 1989 (355 przypadków) El Ross i in., 1991 (102 przypadki) Seksualne Fizyczne Typy nadużyć Obydwa BADANIE PRZYPADKÓW ZABURZEŃ DYSOCJACYJNYCH Zgłaszane nadużycia w dzieciństwie w pięciu różnych badaniach pacjentów z dysocjacyjnym zaburzeniem tożsamości (łączna liczba = 843). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 431 "O c Ciężkie pobicia przez co najmniej jednego z rodziców Ciężkie nadużycia fizyczne przez innych członków rodziny Poważne zaniedbanie, porzucenie 5 Nadużycia seksualne przez rodzica z Nadużycia seksualne przez innych członków rodziny Kazirodztwo między rodzeństwem 0123456789101112 Liczba przypadków RODZAJE NADUŻYĆ POWODUJĄCYCH ZABURZENIA DYSOCJACYJNE Udokumentowane nadużycia w dzieciństwie w 12 przypadkach dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości wśród skazanych morderców. Źródło: Lewis i in., (1997), tablica 2, s. 1708-1709. RYCINA 7.2 Tillman, Nash, Lerner, 1994). Tak czy ina- czej nie jest trudno wyobrazić sobie, jak roz- wój częs'ciowo niezależnych (rozkojarzo- nych) podsystemów tworzących odmienne tożsamości może służyć ważnym funkcjom przystosowawczym u jednostek, które do- świadczały w dzieciństwie poważnych i po- wtarzających się urazów, szczególnie (choć bez wątpienia nie jedynie) kazirodczych na- dużyć seksualnych. Jak ujął to Ross: „Czym jest dysocjacyjne zaburzenie tożsamos'ci? Jest to mała dziewczynka, która sobie wyo- braża, że nadużycia dokonuje się na kimś in- nym" (Ross, 1997, s. 59). Rycina 7.1 przedstawia procent przypad- ków nadużyć zgłaszanych przez ofiary wpięciu osobnych badaniach, obejmujących łącznie 843 pacjentów z dysocjacyjnym za- burzeniem tożsamości. Co więcej, zgłaszane w tych badaniach nadużycia specyficznie seksualne często wykraczały poza niewłaści- wy dotyk czy też pieszczoty. Występowały tu także próby odbycia stosunku lub penetracji oralnej (Ross i in., 1991). Dane te zostały poszerzone w opubliko- wanym i unikalnie udokumentowanym stu- dium dwunastu skazanych morderców (jede- nastu mężczyzn i jednej kobiety), u których stwierdzono dysocjacyjne zaburzenie tożsa- mości. W tym studium Lewis i współpra- cownicy (1997) przeszukali archiwa me- dyczne, psychiatryczne, opieki społecznej, szkolne, wojskowe i więzienne oraz zapisy wywiadów z członkami rodzin i innych osób, by określić faktyczne występowanie wcześniejszych nadużyć. Poza tym obejrzeli i ocenili blizny na ciałach badanych; miało je jedenaście z dwunastu osób i w większości pasowały do opisanych nadużyć. Jak dowiodły inne metody, cała dwunast- ka była wykorzystywana jako dzieci i te na- dużycia - zarówno ogólne, jak i seksualne - były bardzo poważne. Co ciekawe, ofiary te nie pamiętały większości nadużyć z dzieciń- stwa lub też przypominały je sobie tylko fragmentarycznie podczas wywiadów. Ry- cina 7.2 obrazuje te wyniki. Niestety, to stu- dium nie objęło grupy kontrolnej podobnych morderców, którzy nie mieli objawów dyso- cjacyjnego zaburzenia tożsamości. Dlatego też nie mamy pewności, czy nadużycia sek- sualne u tych badanych nie są powiązane I 432 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE Choć odzyskane wspom- nienia są kontrowersyj- ne, istnieją dowody no to, że nadużycia fizycz- ne i seksualne są powią- zane z zaburzeniami dy- socjacyjnymi. Jakująlto jeden z badaczy, „Czym jest dysocjacyjne zabu- rzenie tożsamości? Jest to mała dziewczynka, która wyobraża sobie, że nadużycia dokonuje się na kimś innym". z wyrokiem za morderstwo w takim stopniu (lub większym) jak z rozwojem tego zabu- rzenia. Nie możemy też wykluczyć, że do- świadczenia dysocjacyjne mogą wynikać z długiego pobytu w więzieniu. A jednak nie należy całkowicie ignorować informa- cji, których dostarczyło to niepełne, choć robiące wrażenie i dobrze zorganizowane studium. Opisy przypadków, zawierające dość znaną historię Sybil, poddawanej notorycz- nie torturom i omal nie zamordowanej przez swą psychotyczną matkę (Schreiber, 1973), prezentują okrucieństwo, którego doświad- czali w dzieciństwie niektórzy pacjenci z dy- socjacyjnym zaburzeniem tożsamości, ja- ko wręcz bestialskie. A jednak doniesienia o rozpowszechnionych seksualnych i innych formach wykorzystywania dzieci jako czyn- nikach sprawczych w dysocjacyjnym zabu- rzeniu tożsamości, a także w innych zaburze- niach tożsamości, stały się w ostatnich latach kwestią kontrowersyjną. W niektórych przy- padkach raporty te wynikają z fałszywych wspomnień, które z kolei są rezultatem niez- wykle sugestywnych technik pewnych siebie, choć niewłaściwie wyszkolonych psychote- rapeutów (Yapko, 1994). Podczas gdy nie mamy wątpliwości co do występowania po- dobnych wydarzeń i ich tragicznych konsek- wencji dla niewinnych rodzin, jest również prawdą, że brutalne wykorzystywanie dzieci występuje często i że może mieć dewastują- ce skutki dla normalnego rozwoju, poza in- nymi czynnikami wspomagającymi patolo- giczną dysocjację (Nash i in., 1993; Trickett, Putnam, 1993). Kwestię fałszywych wspom- nień szerzej rozważamy w części o nieroz- wiązanych problemach na końcu rozdziału. Czy dysocjacyjne zaburzenie tożsamości występuje także wtedy, gdy pacjent nie do- świadczył urazów w okresie dzieciństwa? Jeśli przyjmiemy rozsądny chyba wniosek 0 różnych, choć często pomieszanych ze so- bą „drogach" prowadzących do klinicznych przejawów tego zaburzenia, które opisaliśmy wcześniej, wtedy odpowiedź będzie brzmia- ła zapewne „tak". A jednak w takich przypadkach oczeki- walibyśmy dowodów występowania innych czynników wzmacniających rozwój tenden- cji dysocjacyjnych, na przykład wysokiej podatności na hipnozę (Butler i in., 1996) 1 większej zdolności do osobistego zaabsor- bowania (wewnętrznego skupienia i uwagi) oraz do fantazji (Kihlstrom, Glisky, Angiulo, ?PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 433 |l994). Skala Doświadczeń Dysocjacyjnych ernstein, Putnam, 1986) - kwestionariusz Isamoopisu, który wydobywa zarówno cechy Izaabsorbowania, jak i epizody doświadczeń Idysocjacyjnych - jest szeroko stosowana Iw ocenie tendencji dysocjacyjnych i zyskała Ispore uznanie jako trafna metoda prognozo- jwania objawów dysocjacyjnych (Carlson, lArmstrong, 1994). Jedną z podskal można Iz powodzeniem stosować przy rozpozna- waniu jednostek należących do klasy cho- I rych na patologiczną dysocjację (Waller, Put- Inam, Carlson, 1996). Jest oczywiście możli- I we, że większość osób, które zbierają tu naj- więcej punktów, miała traumatyczne dzie- Iciństwo. ? CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE I Nie ma wątpliwości co do tego, że występo- | wanie i rozpowszechnienie zaburzeń dyso- Icjacyjnych, szczególnie w ich dramatycz- nych formach, takich jak dysocjacyjne ! zaburzenie tożsamości, zależy w dużej mie- rze od stopnia akceptowania lub tolerowania takich zjawisk jako normalnych lub uprawo- mocnionych w kontekście danej kultury. Jak widać, w naszym społeczeństwie akceptacja itolerancja wobec tych zaburzeń jako prawo- mocnych zmieniają się z czasem. Wiele pokrewnych zjawisk, takich jak opętanie przez ducha, występuje w różnych częściach świata, gdzie są usankcjonowane przez tamtejszą kulturę (Krippner, 1994). Przykłady tego, co w naszej dominującej kulturze może być postrzegane jako dysocja- cja patologiczna, nie zawsze są zle i nie trze- ba określać ich jako zaburzeń psychicznych mających negatywną konotację. Jak ujął to Stanley Krippner. v *?- Ludzie mogą tworzyć osobowości w obronie przed ura- zem, dla złagodzenia presji kulturowej, spełnienia oczekiwań psychoterapeuty, medium lub egzorcysty. Ta elastyczność posiada aspekty dobrego i złego przy- stosowania (Krippner, 1994, s. 358). ? ?;; > > Rozważając to z tej perspektywy, ponow- nie stoimy przed wciąż aktualnym proble- mem odróżnienia kulturowo warunkowa- nych reakcji adaptacyjnych, od tego, co okre- ślamy jako zaburzenie psychiczne, omawia- ne w rozdziale 1. Rodzi się pytanie: czy ro- zdzielenie własnej osobowości w celu pora- dzenia sobie z traumatycznymi wydarze- niami jest naprawdę tak zle? A może nasz niepokój w tej kwestii wynika raczej z za- chodniego systemu wartości Ja i racjona- lizmu? ?.'-' .:-'?'u 'i /'.;', :;j, . .•••?,?•.. LECZENIE I JEGO WYNIKI Podobnie jak o czynnikach sprawczych, nie- wiele wiemy o leczeniu dysocjacyjnych za- burzeń amnezji, fugi i depersonalizacji oraz jego wynikach. Wspomniane wcześniej ba- dania wykazały oporność zaburzeń deperso- nalizacyjnych na terapię, ale ocena ta oparta jest na zaledwie 30 przypadkach, jest to więc raczej impresja, a nie wiedza wynikająca z rygorystycznej, kontrolowanej analizy ilo- ściowej (Simeon i in., 1997). Co się tyczy dysocjacyjnej amnezji i fugi, jest jeszcze mniej danych, gdyż liczba indywidualnych przypadków jest ograniczona. Dlatego też skoncentrujemy się głównie na omówieniu leczenia dysocjacyjnego zaburzenia tożsa- mości. Większość terapeutów pacjentów z tym rozpoznaniem stawia sobie za główny cel „integrację", czyli określony poziom prze- mieszania oddzielnych uprzednio tożsamo- ści oraz ich zespolenie się z osobowością pierwotną. Jednak wobec tak zróżnicowa- nych, często destrukcyjnych, amorficznych i fragmentarycznych jakości tych tożsamo- ści, nie do końca chyba rozumiemy zastoso- wanie użytego w tym kontekście terminu „integracja". Rozsądnym kryterium sukcesu terapeutycznego byłoby niepojawianie się tych tożsamości albo znaczne zredukowanie 434 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE kontroli nad zachowaniem osobowości pier- wotnej czy też nieprzeszkadzanie w jej wy- siłkach adaptacyjnych. Być może to włas'nie znaczy „integracja", ale na razie specyficzne odniesienie tego terminu do pacjentów z dy- socjacyjnym zaburzeniem osobowości pozo- staje niejasne. Rygorystycznie opracowane i kontrolo- wane studia nad leczeniem tego zaburzenia, jak dotąd, nie istnieją. Większość opisów w literaturze to podsumowania terapii poje- dynczych przypadków, przy użyciu najroz- maitszych technik i uzyskiwaniu najróżniej- szych wyników. Tam, gdzie badano skutecz- ność terapii większych grup pacjentów z dy- socjacyjnym zaburzeniem tożsamos'ci, jak w raporcie Coonsa (1986), efekty były zróż- nicowane. Ellason i Ross (1997) ogłosili nie- dawno wyniki obserwacji tych pacjentów po dwóch latach od terapii na oddziale specjal- nym. Odnaleziono i systematycznie prze- badano pięćdziesięciu czterech ze stu trzy- dziestu pięciu pacjentów. Wykazywali oni, szczególnie ci, którzy osiągnęli „integrację", znaczną poprawę w różnych sferach swego życia. Wyniki te mogą sugerować optymi- styczne prognozy dla tej terapii, choć po- zostaje jeszcze kwestia klinicznego stanu po- zostałych osiemdziesięciu i jednego „za- ginionych" pacjentów, a więc większości poddanych terapii osób. Możemy zgadywać, że gorzej sobie poradzili. Jednak jest praw- dopodobne, że odnalezienie pięćdziesięciu czterech pacjentów dobrze rokuje na przy- szłość. Przy wyraźnej różnorodności stosowa- nych metod terapeutycznych, byłoby dobrze, przynajmniej z badawczego punktu widze- nia, uzyskać jakąś formę zgody co do cha- rakterystyki najbardziej obiecującej terapii. W tym właśnie duchu Kluft (1993) zapro- ponował trójstopniowy model leczenia dy- socjacyjnego zaburzenia tożsamości, który wzbogacili późniejszą pracą Horevitz i Loe- wenstein (1994). A oto proponowane trzy stopnie: 1. Stabilizacja. Terapeuta i klient uzgadnia- ją podstawowe reguły dotyczące natury relacji terapeutycznej, wspólne rozumie- nie problemu, kwestię wzajemnego zau- fania i rozwijanie sposobów zapobiega- nia dalszej fragmentacji (rozdzielania tożsamości) w obliczu stresu. Te podsta- wowe reguły zawierają także oświadcze- nie w sprawie okoliczności, na przykład groźby fizycznego uszkodzenia zdrowia terapeuty lub członków jego rodziny przez jedną z tożsamości, co spowodują natychmiastowe przerwanie terapii. 2. Przepracowanie urazu i zburzenie dy socjacyjnej obrony. Ta faza, krytycz dla terapii, ma trzy podstawowe za (a) klient musi zacząć skutecznie rad sobie z amnezją i skłonnością do „p skakiwania" do innych stanów tożsa ści; (b) musi zmierzyć się z rozszczepio1 nymi wspomnieniami, ponownie włą jąc je do wydarzeń z prawdziwego życia! i (c) musi ustanowić powiązania mię oddzielnymi, na pozór samodzielnyn stanami tożsamości. Skuteczne negocja-j cje w tej decydującej fazie wymagają oczywiście najwyższych umiejętności te-1 rapeutycznych, podobnie jak cierpliwo-l ści i wyrozumiałości na poziomie rzadkol dostępnym przeciętnemu człowiekowi.! Mówiąc w skrócie, terapeuta musi być] bardzo oddany swej pracy i niezwyk kompetentny. Niestety, nie wszyscy ta jesteśmy (patrz rozdział 17.). 3. Terapia pointegracyjna. Jest to pr; wszystkim etap naprawy i kompensacji) różnych braków powstałych w cią (często) wielu lat pseudoprzystosow nia się poprzez strategie dysocjacyjne.' W umiejętnościach pacjenta, jego wiedzy i ogólnym funkcjonowaniu mogą poja- wiać się olbrzymie luki. Poza tym wyma- gania stawiane przez życie w świecie. w dużym stopniu nieznanym, mogą wy- wołać głębokie poczucie osamotnienia i izolacji. Ci pacjenci doświadczają rów- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 435 nież niezwykle bolesnych wspomnień, których dotąd unikali. Smutek wywołany „utratą" niosącego ulgę, choć kosztowne- go, przystosowania często bardzo kom- plikuje proces. Ostatnia faza terapii jest zwykle bardzo długa (rok lub dwa lata) i ciężka zarówno dla pacjenta, jak i dla te- rapeuty. Ten ogólny szkic planu terapeutycznego jest dość sensowny i zasługuje na uważną ocenę empiryczną. Niestety, nie ma pewnos'ci co do uzyskania funduszy potrzebnych do realiza- cji takiego projektu w najbliższej przyszło- ści. Zjawisko dysocjacyjnego zaburzenia tożsamos'ci budzi ogromne kontrowersje w kwestii swego charakteru i związanych z nim nadużyć seksualnych oraz prawdziwo- ści odzyskanych wspomnień o nadużyciach. Tymczasem organizacje sponsorujące po- dobne badania niechętnie angażują się w tak niejasne i kontrowersyjne kwestie. PROBLEMY NIEROZWIĄZANE DYSOCJACYJNE ZABURZENIE TOŻSAMOŚCI I URAZY Z DZIECIŃSTWA W latach dziewięćdziesiątych XX wieku wśród specjalistów od zdrowia psychiczne- go powstał rozłam na tle trafnos'ci koncepcji dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości i po- wiązanych z nim kwestii „odzyskanych" wspomnień o nadużyciach w dzieciństwie, a szczególnie nadużyciach seksualnych, któ- re uznawano za główny czynnik sprawczy w wytworzeniu poważnej patologii dysocja- cyjnej u dorosłych pacjentów. Bez wątpienia, upraszczając tę kwestię, możemy ogólnie stwierdzić, że głównymi stronami tego kon- fliktu są „wierzący", zwykle prywatni tera- peuci, podejmujący się leczenia takiego sta- nu, i „niewierzący", nąjczęs'ciej akademiccy i bardziej naukowo zorientowani specjaliści, którzy choć współczujący ludziom, u któ- rych występują te objawy, jako grupa wątpią w wiarygodność diagnozy i jej rzeczywi- stych źródeł w nadużyciach z dzieciństwa. Jak wiemy, kontrowersje te wyszły poza ramy debaty specjalistów, stając się poważną kwestią publiczną, prowadzącą do niezliczo- nych procesów sądowych. Pacjenci z dyso- cjacyjnym zaburzeniem tożsamości skarżą swych rodziców o nadużycia; skarżą również swych terapeutów i instytucje o zaszczepia- nie im wspomnień o nadużyciach, które ich zdaniem, nigdy nie miały miejsca. Rodzice zaś, którzy twierdzą, że są fałszywie oskar- żani, utworzyli międzynarodową organizację wsparcia - Fundację Zespołu Fałszywych Wspomnień - i czasem skarżą terapeutów za szkody wywołane rzekomą indukcją wspom- nień o nadużyciach dokonywanych przez ro- dziców. Wiele rodzin rozpadło się w tej at- mosferze podejrzeń, oskarżeń, spraw sądo- wych i bezlitosnej wrogości. Pomimo że trafność diagnozy dysocja- cyjnego zaburzenia tożsamości i jego rzeko- mych źródeł w nadużyciach z dzieciństwa to zasadniczo odrębne kwestie, w trakcie tej de- baty pomieszały się ze sobą. Dlatego też ci, którzy wątpią w wiarygodność wspomnień 0 nadużyciach, często postrzegają zjawisko zaburzenia tożsamości jako odgrywanie roli, wzmacniane lub wynikające z błędnej terapii (Spanos, 1996). Z kolei wierzący zwykle bez zastrzeżeń traktują zarówno zaburzenie, jak 1 koncepcję o jego początkach w naduży- ciach jako pewnik (Lewis i in., 1997). 436 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE Dlatego też kontrowersje w dużym stop- niu wynikają z niezgody w kwestii natu- ry, wiarygodności i kompetencji ludzkiej pa- mięci autobiograficznej. Dowody nadużyć w dzieciństwie -jako przyczyny dysocjacyj- nego zaburzenia tożsamości - ograniczają się, z pewnymi wyjątkami, do „odzyskanych wspomnień" (tj. wspomnień dotąd niedo- stępnych) osób dorosłych, leczonych z do- świadczeń dysocjacyjnych, przy założeniu, że takie wspomnienia były przed rozpoczę- ciem terapii „stłumione" z powodu swej tra- umatycznej natury. Wyznający ten pogląd uważają, że leczenie wyzwala wyparte ob- ronnie przeżycia i tym samym dopuszcza do świadomości dokładny pamięciowy zapis nadużyć. Przeciwnicy tego poglądu przytaczają poparty naukowo argument, że ludzka pa- mięć o minionych wydarzeniach nie działa tak jak komputer, odzyskując z absolutną do- kładnością niezafałszowany zapis wcześniej „włożonych" informacji. Pamięć ludzka jest raczej konstruktywna i w dużym stopniu po- dlega modyfikacjom lub rewizji wynikającej z doświadczeń wydarzeń następujących po ustaleniu pierwotnej ścieżki pamięciowej (Schacter, Norman, Koustaal, 1998). Kirsch, Lynn i Rhue bezpośrednio odnoszą się do kwestii nadużyć w następujący sposób: Historia urazów [...] obejmuje nie tylko wydarzenia z czasu dzieciństwa, ale również osobiste interpretacje, upiększenia i wypaczenia tych wydarzeń z perspekty- wy obecnych zdarzeń, osiągnięć, zachowań i związków składających się na teraźniejszość pacjenta [...] Mówiąc w skrócie, pamięć nie jest niezmienna ani przechowy- wana jak mucha w bursztynie, a umysł nie jest prze- pastnym magazynem niezatartych wrażeń, faktów czy informacji. W rzeczywistości literatura poświęcona zja- wisku pamięci wskazuje na jej zawodność oraz na fakt, że niektórzy ludzie pokładają zbytnią ufność w swych wspomnieniach [...] (Kirsch, Lynn, Rhue, 1993, s. 18). Istnieje niewielka wątpliwość, że z nasta- niem lat dziewięćdziesiątych XX wieku wielu źle wyszkolonych terapeutów, nie zna- jących sposobu pracy systemu ludzkiej pa- mięci, dało się zwieść teorii, że dostatecznie zaangażowane podejście terapeutyczne mo- że odkryć dokładny zapis traumatycznych j wydarzeń z dzieciństwa ich klientów. Poza tym wielu z nich było przekonanych, że pew- ne dosyć powszechnie występujące u doro- słych objawy i skargi (np. bóle głowy, niska samoocena, niewyjaśniony niepokój), wska- zują na historię urazów z dzieciństwa (Bass, Davis, 1988) i tym samym usprawiedli- wiają nieustające żądanie wobec klienta, by przypomniał sobie traumatyczne wydarze- nia. Przekonani pewnością i uporem tera- peutów, a ponadto swobodnym stosowaniem wprowadzających pomieszanie procedur, takich jak trans hipnotyczny, liczni klien- ci w końcu „przypominają sobie" podob- ne incydenty, potwierdzając opinię „eks- perta". Aby jakoś rozwiązać ten konflikt i za- pewnić przewodnictwo jego stronom i opi- nii publicznej, Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (ATP) zwołało w połowie lat dziewięćdziesiątych dwustronny pa- nel ekspertów, Roboczą Grupę do Badań Wspomnień o Nadużyciach w Dzieciń- stwie. Miarą olbrzymiego konfliktu i kon- trowersji w tym zakresie jest raport szefa ATP, Raymonda Fowlera (poczta elektro- niczna z 27 lutego 1997), w którym stwier- dza, że „grupa robocza nie wypracowała najmniejszego porozumienia". W rezultacie opinia publiczna i wielu mniej zaangażo- wanych w sprawę profesjonalistów trwa w konflikcie i pomieszaniu zdań na temat zjawiska dysocjacji i jego (domniemane- go) związku z rzeczywistymi nadużyciami z czasu dzieciństwa. Dopóki nie uzyskamy jasnych i niepod- ważalnych dowodów, by osiągnąć porozu- mienie wśród zaangażowanych członków społeczności klinicznej i naukowej, najroz- sądniej będzie wymagać, by klinicyści leczą- cy osoby podejrzewane o taki stan stosowali SYCHOLOGIA ZABURZEŃ 437 lic do najwyższych standardów profesjonal- lej praktyki opisanych poniżej. Jak już liauważono, to odchylenia od tych standar- dów wywołały niecierpliwość, poirytowanie | gniew bardziej naukowo zorientowanych specjalistów. Ponieważ błędy terapeu- tyczne wypływały raczej z ignorancji i dezo- rientacji niż ze świadomych prób zaszkodze- i pacjentom, jest nadzieja, że obecna sy- tuacja może ulec zmianie dzięki lepiej poin- formowanemu i ostrożniejszemu podejściu |do tej sytuacji klinicznej. Znaczącym krokiem naprzód w tej kwe- Istii było oczekiwane wydanie w 1996 roku ?mądrej książki na temat tego niezwykle zło- Iżonego problemu klinicznego Kennetha Po- |pe'a i Laury Brown pt. Recorded Memories hfAbuse: Assessment, Therapy, Forensics [(Odzyskane wspomnienia o nadużyciach: I ocena, terapia i ekspertyza). Książka ta uzna- je możliwość „realnego" występowania dy- I socjacyjnego zaburzenia tożsamości i powią- zanych z nim zespołów klinicznych, jak I również istnienia więzi przyczynowej mię- I dzy tym zaburzeniem a nadużyciami w dzie- Iciństwie. Całkowicie szczera w konfrontacji 1 z kwestiami spornymi na tym polu, reko- Imenduje procedury pozwalające zmniejszyć prawdopodobieństwo popełnienia błędu I przez nazbyt gorliwych praktyków. Pope i Brown podkreślają wagę zawodo- I wej kompetencji w trzech dziedzinach: inte- lektualnej, emocjonalnej i proceduralnej. Ta ostatnia dotyczy umiejętności przeprowa- dzenia elementów pieczołowicie sformuło- wanej oceny i programu terapii. Kompetencja intelektualna, jak impliku- je ten termin, dotyczy dokładnej wiedzy te- rapeuty na temat podstawowych procesów psychologicznych zachodzących prawdo- podobnie w obliczu nadużyć - takich jak funkcjonowanie pamięci, teoria rozwoju oraz natura i konsekwencje urazu psychicz- nego. Obejmuje ona wyrafinowane rozu- mienie częstych pułapek wnioskowania na podstawie obserwacji, zachęcając tym samym praktyków do samokrytycyzmu przy tworzeniu koncepcji w danym przy- padku. Kompetencja emocjonalna dotyczy ela- styczności i pomysłowości praktyka w pracy z często dramatycznym materiałem klinicz- nym, który może wypłynąć na powierzchnię u pacjentów odzyskujących pamięć o nadu- życiach. Terapeuta, który to „traci" - na przykład z powodu pochopnej roli obrońcy klienta szukającego kary na „złych" rodzi- cach - prawdopodobnie popełni poważne błędy w terapii. Pope i Browne rekomendu- ją częste konsultacje u innych specjalistów, a w poważniejszych przypadkach nawet pod- jęcie własnej terapii przez praktyków poch- łoniętych przez pracę z tą trudną grupą kli- niczną. STRESZCZENIE Rozważane początkowo jako odmiany w ogólnej klasie zwanej zaburzeniami neurotycznymi, zaburzenia so- matoformiczne (o postaci somatycznej) i dysocjacyjne zostały uznane za samodzielne i wyraźne ogólne typy zaburzeń w obecnych wersjach DSM. Wykazują one pewne podobieństwa jako ukryte sposoby unikania stre- su psychologicznego bez podjęcia za to osobistej odpowiedzialności. Sugeruje się także, że obydwa są po- wiązane z traumatycznymi doświadczeniami w dzieciństwie i często są chorobliwe. W zaburzeniach somatoformicznych problemy psychologiczne przejawiają się w postaci somatycznej (lub w skargach na zaburzenia somatyczne), które naśladują stany chorobowe bez dowodów istnienia patologii 438 ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJHE organicznej. Obejmują one zaburzenia somatyzacyjne (chroniczny brak poczucia dobrego stanu zdrowia fi- zycznego), hipochondrię (pełne niepokoju zajmowanie się przypisywaną sobie chorobą), zaburzenie bólowe (nieproporcjonalne wobec obiektywnego stanu chorobowego odczuwanie bólu) i zaburzenie konwersyjne (sto- sunkowo specyficzne uszkodzenie aparatu sensorycznego, motorycznego lub trzewnego). Zyski wtórne czy też zewnętrzne korzyści, które pacjent osiąga dzięki swej ułomności, mogą komplikować obraz zaburzeń so- matoformicznych i hamować postępy w leczeniu. Podczas gdy znamy poszczególne czynniki ryzyka rozwoju tych zaburzeń, takie jak neurotyczność, hipotezy dotyczące ich etiologii pozostają w większości niespre- cyzowane. Z wyjątkiem zaburzenia bólowego i zaburzenia konwersyjnego, perspektywy terapii nie są zachę- cające. W zaburzeniach dysocjacyjnych normalne procesy regulujące świadomość i wielokanałowe zdolności umysłu są wyraźnie zdezorganizowane, prowadząc do różnych anomalii świadomości i osobistej tożsamości. Chodzi tu o funkcjonalne stany amnezji z lub bez stanu fugi, dramatyczny przypadek dysocjacyjnego zabu- rzenia tożsamości, w której jednostka może mieścić wiele na pozór autonomicznych osobowości lub ich frag- mentów, i o wiele częstsze zaburzenie depersonalizacyjne, w którym dana osoba ma poczucie utraty kontak- tu z samą sobą. Rozpowszechnienie zdiagnozowanego dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości znacznie wzrosło w ostatnich trzech dekadach, co można wyjaśnić silnymi wpływami społeczno-kulturowymi na wystę- powanie tego zaburzenia. Określone cechy osobowości, takie jak zdolność zaabsorbowania wydają się upraw- dopodobniać doświadczenia dysocjacyjne. Istnieje też coraz więcej dowodów na to, że traumatyczne nadu- życia z czasu dzieciństwa stanowią specyficzny czynnik ryzyka, szczególnie w rozwoju dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości. Leczenie zaburzeń dysocjacyjnych, a zwłaszcza tego ostatniego, oceniane jest jako trudne, a w wielu przypadkach perspektywy całkowitego wyleczenia mogą być bardzo ograniczone. Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości nadal jest bardzo kontrowersyjną koncepcją w kołach ekspertów, podobnie jak jego rzekome związki z traumatycznymi nadużyciami z dzieciństwa. Dlatego też wciąż proble- mem pozostaje zamieszanie i konflikty w opinii publicznej. WAŻNIEJSZE TERMINY ? amnezja psychogenna, dysocjacyjna ? utajona percepcja ? derealizacja ? zaburzenia dysocjacyjne ? dysocjacyjne zaburzenie tożsamości ? zaburzenia somatoformiczne ? fuga ? zaburzenie bólowe ? hipochondria ? zaburzenie depersonalizacyjne ? odmienne tożsamości ? zaburzenie konwersyjne ? osobowość gospodarza ? zaburzenie pozorowane ? symulacja ? zaburzenie somatyzacyjne ? utajona pamięć ? zysk wtórny I TRESC ROZDZIAŁU ZABURZENIA ODŻYWIANIA Różnice wynikające z płci Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne w anoreksji Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne w bulimii Różnice diagnozowania Rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania Ogólne ryzyko i przyczyny zaburzeń odży- wiania Zagrożenia i przyczyny anoreksji i bulimii Leczenie i jego wyniki OGÓLNE CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE W ZDROWIU I CHOROBIE Zdrowie, postawy i umiejętności radzenia sobie w różnych sytuacjach życiowych Czynniki psychospołeczne i układ immuno- logiczny CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE I CHOROBA WIEŃCOWA SERCA Nadciśnienie pierwotne Chorobo wieńcowa i wzorzec zachowania typu A OGÓLNE PRZYCZYNY CHOROBY SOMATYCZNEJ Przyczyny biologiczne Czynniki psychospołeczne Czynniki społeczno-kulturowe LECZENIE I JEGO WYNIKI Środki farmakologiczne Środki psychospołeczne Środki społeczno-kulturowe PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE Medycyna tradycyjnie koncentruje swe wysiłki na zrozumieniu roli czynników anatomicznych i fizjologicznych w chorobie. Psychopatologia z kolei interesuje się przede wszystkim odkrywaniem i leczeniem czynników psychologicznych źródeł za- burzeń psychicznych. Dziś wiemy już, że oba podej- ścia mają swoje ograniczenia: niezależnie od tego, czy jakieś zaburzenie ma podłoże fizyczne czy psycholo- 440 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI giczne, zawsze wpływa na stan całej osoby - zarówno na jej ciało, jak i na psyche. Umysł i ciało postrzega się dziś' we wza- jemnym powiązaniu. Zmęczenie lub przezię- bienie może obniżyć tolerancję na stres psy- chologiczny, przeżycia emocjonalne mogą obniżyć odporność na chorobę somatyczną; kobiece próby sprostania współczesnym standardom urody mogą doprowadzić je do niebezpiecznego stanu zagłodzenia, a inne negatywne wzorce przystosowania, jak na- dużywanie alkoholu, mogą przyczynić się do uszkodzenia różnych organów, na przykład mózgu i wątroby. Ogólna sytuacja życiowa danej osoby ma wiele wspólnego z wystąpie- niem zaburzeń, ich naturą, przebiegiem i ro- kowaniami. Powrót do zdrowia po chorobie soma- tycznej bądź psychicznej nastąpi prawdopo- dobnie szybciej u pacjenta stęsknionego za pracą, rodziną i przyjaciółmi niż u osoby, któ- rą frustruje praca lub ma problemy w życiu rodzinnym. Jak widzieliśmy w poprzednich rozdziałach, czynniki społeczno-kulturowe mają wpływ na rodzaje i zasięg zaburzeń wy- krywanych u ludzi różnych kultur, płci i wie- ku. Schorzenia, na które człowiek jest najbar- dziej podatny - czy to somatyczne, psychi- czne czy psychosomatyczne - są w niemałym stopniu determinowane przez czas, miejsce i tryb życia. Krótko mówiąc, człowiek jest jednostką biopsychospołeczną. Medycyna behawioralna to szerokie in- terdyscyplinarne podejście do leczenia zabu- rzeń somatycznych, u podłoża których leżą domniemane czynniki psychospołeczne, sta- nowiące główną przyczynę wystąpienia i/lub trwania choroby. Na tym polu działają więc specjaliści z wielu dziedzin - w tym medycy- ny, psychologii i socjologii. Biorą oni pod uwagę wpływ na zdrowie czynników biolo- gicznych, psychologicznych i społeczno-kul- turowych. Główny nacisk jednakże kładą na rolę czynników psychologicznych w wystę- powaniu i przebiegu chorób somatycznych oraz zapobieganiu im. W tym rozdziale omawiamy szeroko choroby psychogenne - wywołane i pod- trzymywane przez przyczyny o charakterze psychologicznym. Niektórzy psycholodzy darzą ten obszar szczególnym zainteresowa- niem. Psychologia zdrowia to dziedzina. która zajmuje się udziałem psychologii w diagnozowaniu, leczeniu i zapobieganiu składnikom zaburzeń somatycznych. Z na- dejściem lat siedemdziesiątych niezwykle się ona rozwinęła i zyskała znaczny wpływ praktycznie na cały obszar medycyny kli- nicznej (Belar, 1997; Hafen i in., 1996). Medycyna behawioralna, badając sztu- ki biopsychospołeczny kontekst choroby so- matycznej, zajmuje się następującymi prob- lemami (zaczerpnięte od Gentry, 1984): czynnikami psychologicznymi, jak dramatyczne zdarzenia życiowe, cha- rakterystyczne zachowanie i struktura osobowości, które mogą predysponować daną osobę do choroby somatycznej sposobami redukcji negatywnych skut- ków stresu dzięki osobistym zasobom, ta- kim jak styl radzenia sobie w trudnych sytuacjach życiowych, wsparcie społecz- ne i określone cechy osobowos'ci mechanizmami biologicznymi wpływają- cymi na zmiany fizjologiczne spowodo- wane stresem, szczególnie wynikającym z nieprzystosowania, i wpływem stresu na układy immunologiczny, wewnątrz- wydzielniczy, gastryczny, krwionośny i inne procesami psychologicznymi mającymi udział w ludzkich wyborach dotyczących ryzykownego trybu życia, dbania o zdro- wie i stosowania środków zapobiegaw- czych czynnikami biomedycznymi, dotyczący- mi zachowań, samoregulującymi, kultu- rowymi, społecznymi i interpersonal- nymi (na przykład aspekty relacji tera- j peuta - pacjent), determinującymi stoso- j wanie się do porad medycznych PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 441 Medycyna behawioralna i psychologia zdro- wia zajmują się procesami psychologicznymi mającymi udział w ludzkich decyzjach doty- czących zdrowia, a także psychologicznymi i biologicznymi czynnikami predysponujący- mi do chorób somatycznych. • skutecznością środków psy- chologicznych, takich jak edu- kacja prozdrowotna i mody- fikacja zachowania, w zmia- nie niezdrowego trybu życia i bezpośrednim ich wpływie na chorobę poszczególnych jednostek i społeczności. | Z tej perspektywy na przykład wystąpienie depresji u pacjenta może wpływać na rozwój choro- / wieńcowej (Glassman, Shapi- | ro. 1998, patrz również ramka ? 8.3) i przeszkadzać w skutecznym j jej leczeniu, bowiem pacjent mo- że niechętnie stosować się do zalecanych ćwiczeń. Tak więc medycyna behawioralna daje le- karzom dodatkowe narzędzia | do rozumienia problemu chorego i leczenia. Zachęca do zbadania sytuacji w pracy lub w rodzinie, co może przyczynić się do większej skuteczności w rozwiązy- waniu podstawowego problemu medycz- nego. Jest to więc dziedzina o sporym zna- czeniu: ocena dokonana z punktu widze- nia medycyny behawioralnej może okazać się istotna w najważniejszych kwestiach klinicznych, dotyczących przetrwania lub 1 śmierci. Przed sformułowaniem DSM-III wię- I kszość chorób psychogennych klasyfiko- ] wano jako zaburzenia psychofizjologiczne a przedtem „zaburzenia psychosomatycz- | ne"). W tamtych czasach koncentrowano się i na specyficznych chorobach układów, takich jak wrzody trawienne, którym tradycyjnie (choć w tym przypadku błędnie) przypisy- wano przyczyny psychologiczne. W roku 1980, wraz z przyjęciem DSM-III, porzuco- no kategorię zaburzeń psychofizjologicz- nych, głównie dzięki pojawieniu się nowej perspektywy, podkreślającej znaczenie czyn- nika psychologicznego we wszystkich cho- robach somatycznych. Próby wyszczegól- nienia chorób, których podłoże bądź prze- bieg są uwarunkowane psychologicznie, zo- stały uznane za ograniczające i błędne, za- częto już bowiem zauważać, że niezwy- kle rzadko brak jest czynnika psychicznego we wszelkich chorobach. Jak widzieliśmy w DSM-IV pacjenci są klasyfikowani osób- 442 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI II no w zależności od typu zaburzeń. I tak zabu- rzenia psychiatryczne określono na osi I, za- burzenia osobowości na osi II, towarzyszące zaburzenia somatyczne lub ogólnego stanu zdrowia - na osi III. Na pierwszych dwóch osiach nie ma więc miejsca na klasyczne za- burzenia psychosomatyczne. Aby wprowadzić niektóre terminy psy- chiatryczne dla określenia wielu stanów me- dycznych, które - jak dziś' wiemy - mogą być uwarunkowane psychologicznie, oś I za- wiera szerszą kategorię o nazwie „czynniki psychologiczne wpływające na stan medycz- ny". Zostały one zgrupowane w sześciu ka- tegoriach pomocniczych: (1) zaburzenia psy- chiczne, (2) objawy psychologiczne, (3) cechy osobowości albo styl radzenia sobie, (4) nieprzystosowanie zdrowotne, (5) reak- cje fizjologiczne w wyniku stresu, (6) inne, nieokreślone. Diagnozy tej używa się, kiedy ogólny stan medyczny, określony na osi III, taki jak wysokie ciśnienie krwi, wykazuje, że czynniki psychologiczne albo zdecydowa- nie, albo prawdopodobnie odegrały znaczącą rolę w pojawieniu się choroby lub pogorsze- niu stanu zdrowia. Oczywiście decyzję pozo- stawia się osądowi diagnostyka, ponieważ nie istnieje wyraźna linia demarkacyjna mię- dzy znaczącą i mniej znaczącą rolą czynni- ków psychologicznych. Choroby, w których dowiedziono - kli- nicznie lub eksperymentalnie - występowa- nia przynajmniej niektórych czynników psy- chogennych, zostały wyszczególnione przez Hafena i współpracowników (1996) w naj- nowszym przeglądzie dotyczącym powią- zań ciała i umysłu. Zamieszczamy je w tabe- li 8.1. W tym rozdziale zajmiemy się przede wszystkim powszechnymi niestety, a czasem zagrażającymi życiu zaburzeniami odży- wiania, szczególnie anoreksją psychicz- ną i bulimią psychiczną. Sklasyfikowano je w DSM-IV w oddzielnej kategorii: zaburze- nia odżywiania. Omawiamy je jako oddziel- ny zespół z powodu ich obecnej wagi i sto- STANY MEDYCZNE, NA KTÓRYCH WYSTĘPOWANIE, ROZWÓJ ORAZ UTRZYMYWANIE SIĘ MAJĄ WPŁYW] CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE Alergie Artretyzm Astma Bezsenność Ból pleców Bóle głowy Cukrzycowy poziom cukru we krwi Nadciśnienie Nadużywanie leków Powikłania ciążowe Problemy menstruacyjne Przeziębienia oraz inne infekcje Rak Spóźniony powrót do zdrowia po operacji Ubytki dentystyczne, zapalenie dziąseł Urazy powypadkowe Wieńcowa choroba serca Wrzody żołądka Zaburzenia odżywiania Zaburzenia seksualne Zatrucie alkoholem Zespół podrażnionego jelita Żrócfto: Hafen i in.. 1996. sunkowo jasno określonej natury. Przedsra wimy także ich przyczyny i sposoby leczę nia. Następnie scharakteryzujemy ogól rolę czynników psychologicznych w wiu i chorobie, włączając w to ich wpływ na system immunologiczny. Jako konkretu; przykład wpływu tych czynników na okre- ślone procesy chorobowe posłuży psycholo-1 gia chorób serca, której poświęcimy nieco uwagi (choroba niedokrwienna jest główną przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczo- nych). Przyjrzymy się też niezwykle po- wszechnemu problemowi psychogennych | bólów głowy. 1 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 443 ZABURZENIA ODŻYWIANIA W lutym 1983 roku fani The Carpenters - grupy muzycznej, która w latach siedemdziesiątych zdominowała ry- nek płytowy muzyki pop - przeżyli szok na wies'ć o śmierci głównej wokalistki i okazjo- nalnej perkusistki, trzydziestodwuletniej Ka- ren Carpenter. Za przyczynę śmierci uznano zatrzymanie pracy serca w wyniku chronicz- nego głodzenia się. Karen, której przeboje ta- kie jak Close to You i We 've Only Just Begun wciąż można jeszcze usłyszeć w radiu, była ofiarą zaburzeń odżywiania zwanych ano- reksja psychiczną. Walczyła z tym proble- mem przez niemal dziesięć lat w tajemnicy, zanim skutki zaczęły ujawniać się w jej wy- glądzie. Diana, księżna Walii, także cierpiała wskutek zaburzeń odżywiania. Rozpoczęły się one w wieku dwudziestu lat, z powodu jej trudnego i nieszczęśliwego małżeństwa z księciem Karolem. W okresie narzeczeń- stwa krytykował on jej wagę, a z czasem stopniowo odsuwał się od żony. Objadanie się Diany i przeczyszczanie (głównie przez powodowanie wymiotów) ciągnęło się z róż- nym nasileniem przynajmniej do czasu, kie- dy para ostatecznie się rozstała. Podobnie jak wiele osób, u których rozwinęły się zaburze- nia odżywiania, księżna była w stanie pow- strzymywać lub ignorować spekulacje na te- mai stanu swego zdrowia do czasu, kiedy postanowiła ujawnić go publicznie. Stało się ii k ika lat przed jej tragiczną śmiercią w wy- alku samochodowym w roku 1997. Ten typ a arzeń odżywiania zwany jest bulimia jMrhiczną (szerzej o obu przypadkach patrz \lc\er, Osborne, 1996, rozdział 10.). Jomimo ogromnych różnic obie kobiety : Kizieliły ten sam tragiczny los. Łączyło je j:v de wszystkim to, że jako osoby sławne I bezustannie wystawione na widok pub- liczny. Każda z nich na swój własny sposób stawiała sobie perfekcjonistyczne wymaga- nia. Co niezrozumiałe dla wielu obserwato- rów, mimo swej sławy czuły się samotne i niekochane. Kobiety znaczące w ich życiu, także ich matki, nie okazywały im uczucia i troski, ale przesadnie je kontrolowały. Ich ojcowie zaś nie wykazywali zainteresowania wychowaniem córek. Jak zobaczymy, są to ważne wskazówki, jeśli chodzi o przyczyny powstania zaburzeń odżywiania. Jak zauważono w przypadku Karen Car- penter, anoreksja psychiczna to zaburzenie szczególnie uporczywe i zagrażające ży- ciu. Wskaźnik śmiertelności, najwyższy spośród wszystkich zaburzeń psychiatrycz- nych (Sullivan, 1995), może nawet sięgać 20% przy dłuższym czasie występowania choroby. Śmierć następuje zazwyczaj w wy- niku fizycznych konsekwencji głodzenia się lub samobójstwa. Natomiast bulimia psy- chiczna rzadko bezpośrednio kończy się śmiercią (Keel, Mitchell, 1997; Mitchell, Po- meroy, Adson, 1997). Istnieje coraz więcej dowodów na to, że ciężkie przypadki anorek- sji, nawet jeśli pozwalają przeżyć, powodują nieodwracalny proces obumierania mózgu (Garner, 1997: Lambe i in., 1997). RÓŻNICE WYNIKAJĄCE Z PŁCI Anoreksja psychiczna i bulimia psychiczna, uważane za oddzielne zespoły, zostały za- klasyfikowane w DSM-IV jako zaburzenia odżywiania u dorosłych. Żaden z tych ze- społów, a szczególnie bulimia, w zasadzie nie występuje przed okresem dojrzewania, ii 444 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO rzadko po dwudziestym piątym roku życia, choć brak w tym przypadku wystarczających danych epidemiologicznych. Przeważnie cierpią na te zaburzenia kobiety - od 90% do 95%. To znaczące zakłócenie równowagi płci sugeruje, że z powodów niedostatecz- nie jeszcze rozumianych różnice związane z płcią z pewnością mają wpływ na naturę i pochodzenie tych patologii. Z powodu rzadkości ich występowania niewiele wiadomo na temat obu zaburzeń u mężczyzn. Skąpe dane naukowe dotyczące mężczyzn o anorektycznych czy bulimicz- nych wzorcach odżywiania wskazują na to, że znaczny ich procent (około połowy) to lu- dzie o preferencjach homoseksualnych, bi- seksualnych lub osoby aseksualne (Carlat, Camargo, Herzog, 1997; Licavoli, Orland, 1997). Niestety, odkrycie to nie spotkało się jeszcze z należytą uwagą. Ponieważ studia badawcze w tej dziedzinie w przeważającej części obejmują kobiety, ograniczymy się tu do typowych przypadków dorastających dziewcząt i młodych kobiet. OBRAZ KLINICZNY I KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE W ANOREKSJI Anoreksja psychiczna (jadłowstręt psy- chiczny) została rozpoznana jako osobne za- burzenie już ponad sto lat temu. Podstawowe cechy tego syndromu, opisane w DSM-IV, to intensywny lęk przed przybraniem na wadze połączony z odmową regularnego właściwe- go odżywiania, zazwyczaj współwystępują- cy z bezpodstawnym narzekaniem na nad- wagę, spadek ciężaru ciała poniżej 85% na- leżnej wagi (albo u osób, które jeszcze rosną, o 15% mniejszy przyrost wagi w stosunku do wzrostu), zaburzenia lub też niewłaściwy wpływ obrazu własnego ciała na samoocenę, a u kobiet, które miesiączkują, nieobecność przynajmniej trzech kolejnych miesiączek. Typowe cechy powiązane z tym zaburze- niem to znaczna nadaktywność i wzorzec ostrego ograniczenia diety albo przejadania się (przy istnieniu lub braku kompulsyjnego zwracania). Rozróżnienie to zostało zdiagno- zowane jako typ ograniczający i typ objada- jąco/przeczyszczający. Objadanie się i prze- czyszczanie jest jedną z cech wspólnych ano- reksji i bulimii psychicznej. Metody prze- czyszczania, poza wymuszonym zwraca- niem, obejmują zażywanie środków moczo- pędnych i stosowanie lewatywy, które w su- mie stanowią przeważnie nieskuteczne środ- ki zapobiegające przyjmowaniu kalorii. Pacjentki z anoreksja psychiczną ws- kazujące przeważnie wzorzec ograniczania się charakteryzuje obsesyjna samokontrola w życiu codziennym; można u nich faktycz- nie dostrzec objawy obsesyjno-kompulsyjne (patrz rozdział 5.). Miewają one często trud- ności w życiu społecznym i mogą izolować się od rówieśników. W przeciwieństwie do nich pacjentki objadające się i przeczyszcza- jące albo wykazujące wzorzec bulimii psy- chicznej mają zazwyczaj mniej ogranie/;: i zahamowań, a wiele z nich ma probleir.;. z kontrolą impulsów w dziedzinach lnnu. niż jedzenie, takich jak nadużywanie s/Lv- dliwych substancji (Gleaves, Eberenz, I9l): Walsh, Garner, 1997). Wzorzec objadania si. i przeczyszczania jest zazwyczaj dlu/v; i związany z gorszymi prognozami na wyk . czenie (Herzog, Schellberg, Deter, 19971. OBRAZ KLINICZNY I KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE W BULIMII Oficjalne rozpoznanie bulimii psychiezi (żarłoczności psychicznej) jako zespi psychiatrycznego nastąpiło niedawno; nit | wspomina się o niej w DSM-II z roku I Na podstawie przeglądu historycznego ba-1 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 445 dań Russell doszedł do wniosku, że bulimia psychiczna to nowe zaburzenie, „całkowicie nieznane przed drugą połową dwudziestego wieku" (Russell, 1979, s. 20). Wyraźna nie- pewność w rozpoznawaniu zachowania buli- micznego jako psychopatologicznego może wynikać z braku jasnego rozróżnienia go od zachowań i problemów wielu „normalnych" młodych kobiet (Stice i in., 1998). W kryte- riach diagnostycznych bulimii w DSM-IV podkreśla się (1) częste występowanie epizo- dów przejadania się wraz z utratą kontroli nad tym procesem i (2) niewłaściwe zacho- wania mające na celu powstrzymanie przy- bierania na wadze. Te ostatnie obejmują, poza stosowaniem środków przeczyszcza- jących, takie metody, jak głodzenie się, zbyt intensywne ćwiczenia fizyczne i przyjmowa- nie leków tarczycowych, by zintensyfikować przemianę materii. Dodatkowe kryteria od- noszą się do częstotliwości i trwania - za- równo pierwszego (1), jak i drugiego (2) spo- sobu zachowania się przynajmniej dwa razy w tygodniu przeciętnie przez trzy miesiące, a dodatkowo, w przypadku anoreksji psy- chicznej, nadmiernego wpływu obrazu włas- nego ciała na zachowanie. Bulimia psychicz- na może nie zostać stwierdzona, jeśli jej epizody występują równolegle z objawami anoreksji psychicznej; to znaczy, że ano- reksja z objadaniem się i przeczyszczaniem „góruje" nad bulimia, głównie dlatego, że w przypadku tego pierwszego zaburzenia występuje o wiele większa śmiertelność. Tak czy inaczej, zasadnicza kwestia, która często pozostaje niezauważona przy stosowaniu tych rozgraniczeń to fakt, że dziewczęta i młode kobiety cierpiące na te zaburzenia łą- czy porażający lęk przed „utyciem". DSM-IV rozróżnia przeczyszczający i nieprzeczyszczający typ bulimii psychicz- nej w zależności od tego, czy w występują- cym epizodzie osoba stosowała przeczysz- czające metody zapobiegania przybieraniu na wadze (w przeciwieństwie na przykład do nadmiernych ćwiczeń). Rozróżnienie to nie jest tak błahe, jak by się mogło wydawać, po- nieważ typ przeczyszczający ma często wię- cej problemów zarówno psychologicznych, jak i fizycznych związanych z przeczyszcza- niem, takich jak zakłócenie równowagi elek- trolitycznej, niedobór minerałów i próchnica zębów wskutek częstego zwracania kwasów żołądkowych. Podczas gdy typowa pacjen- tka z anoreksją psychiczną zdecydowanie za- przecza powadze swego zaburzenia i może wydawać się nieświadoma szoku i lęku, jaki jej stan budzi u innych, pacjentka z bulimia psychiczną nigdy nie osiąga stanu zadowole- nia. Przytłoczona jest poczuciem wstydu i winy, podejmuje wysiłki w celu ukrycia swego problemu, walczy boleśnie i często nieskutecznie, by opanować impuls przeja- dania się. Przypadek opisany w ramce 8.1 ukazuje typowy wzorzec. Poza anoreksją psychiczną i bulimia psy- chiczną DSM-IV zawiera diagnozę nieokreś- lonego zaburzenia odżywiania (Eating Di- sorder, Not Otherwise Specified, ED NOS)1, do której klasyfikuje się w przybliżeniu jedną trzecią wszystkich pacjentek, zwraca- jących się po pomoc lekarską z powodu róż- nych anomalii związanych zjedzeniem. Tym samym jest to wielce różnorodna kategoria. Większość stanów opisanych w tej rubryce to podprogowa różnorodność zjawisk wspól- nych dla anoreksji psychicznej i/lub buli- mii psychicznej; przykładem może być ko- bieta spełniająca wszystkie kryteria anoreksji oprócz zaburzeń menstruacyjnych. Wyjąt- kiem jest dość znane napadowe objadanie się (Binge-Eating Disorder, BED), które pro- ponuje się oddzielić od bulimii psychicznej typu nieprzeczyszczającego. Osoba z tym za- burzeniem przejada się w stopniu porów- nywalnym do pacjentek z bulimia psychicz- ną, ale nie stosuje regularnie niewłaściwych Nieokreślone (not otherwise specified) - termin odnoszą- cy się do kategorii zaburzeń, które nie spełniają kryteriów zaburzeń specyficznych. 446 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI metod „kompensujących" przybieranie na wadze (nawet ćwiczeń). Nic więc dziwnego, że większos'ć z nich cechuje nadwaga, ale nie ona odróżnia je od grupy pacjentek z buli- mią psychiczną typu nieprzeczyszczającego (Walsh, Garner, 1997). Nadwaga, notabene, nie zawsze wskazuje na zaburzenia odżywia- nia, choć niektóre osoby otyłe mają rozmai- te problemy psychologiczne, o czym będzie mowa w rozdziale 10. RÓŻNICE DIAGNOZOWANIA Diagnozowanie zaburzeń odżywiania może być trudne, o czym świadczy duża liczba pa- cjentek kwalifikujących się do niesprecyzo- wanej kategorii zaburzeń odżywiania. Róż- nica między normalnym a zaburzonym od- żywianiem, szczególnie w czasach, kiedy wiele młodych kobiet uważa się za zbyt gru- be i stosuje przeróżne diety, jest w najlep- szym wypadku nieostra i niejasna. Poza tym fakt, że ktoś nie spełnia kryteriów bulimii psychicznej lub anoreksji psychicznej, nie oznacza, że jest wolny od zaburzeń odży- wiania. Także rozróżnienie między bulimią i anoreksją bywa nie do końca jednoznaczne. W rzeczywistości wiele osób spełniających obecnie kryteria bulimii psychicznej zostało w przeszłości zdiagnozowanych jako chore na anoreksję psychiczną. Zdarzają się też przypadki odwrotne, choć jest ich znacznie mniej (Garner, Garfinkel, 1997). Diagnozowanie zaburzenia odżywiania kojarzy się zazwyczaj z rozpoznawaniem in- nych nieprawidłowości, częste jest bowiem współwystępowanie różnych zaburzeń. Nie tak rzadko zdarza się, że anorektyczki speł- niają również kryteria depresji klinicznej (Kaye, Weltzin, Hsu, 1993), a te samoograni- czające się - zaburzeń obsesyjno-kompulsyj- nych (Halmi i in., 1991). Wspomniano już o częstym współwystępowaniu nadużywania substancji z anoreksją psychiczną i bulimią typu objadająco-przeczyszcząjącego. Zabu- rzenia osobowości (oś II), zwłaszcza te z sil- nymi stanami lękowymi (grupa C; patrz ro- zdział 9.), występują często u anorektyczek, szczególnie typu ograniczającego (Skodol i in., 1993). Także u osób cierpiących z po- wodu bulimii stwierdzono różne stany cho- robowe, łącznie z depresją. Niektóre pacjen- tki z bulimią o impulsywnych tendencjach wykazują też oznaki uogólnionego zabu- rzenia lękowego lub fobii społecznych. Za- burzenie z pogranicza lub inne z grupy B (dramatyczne, emocjonalne, wybuchowe) to najczęściej diagnozowane zaburzenia osobo- wości określone na osi II (American Psy- chiatrie Association, 1994). Mniej wiadomo na temat chorób współ- występujących z napadowym objadaniem się. Niektóre dowody (Wilson, 1993) zdają się wskazywać, że nadużywanie alkoholu występuje w tej grupie rzadziej niż u pa- cjentek z anoreksją psychiczną typu obja- dająco-przeczyszcząjącego lub z bulimią psychiczną. Również pozostałe choroby występują rzadziej wśród napadowo obja- dających się niż wśród cierpiących na inne zaburzenia psychiatryczne (Telch, Stice. 1998). Tabela 8.2 przedstawia kryteria diagno- styczne typów anoreksji i bulimii oraz napa- dowego objadania się. ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ ODŻYWIANIA Powszechnie uważa się, że w ciągu ostat- nich czterdziestu lat wzrosła liczba zabu- rzeń odżywiania, zwłaszcza przypadków bulimii psychicznej. Co więcej, wzrost ten wygląda na rzeczywisty, a nie na eleki | zwiększonej wrażliwości klinicystów Ma- wiających takie diagnozy, jak to może miot miejsce w dysocjacyjnych zaburzeniach PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 447 RÓŻNICUJĄCE KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE W ANOREKSJI PSYCHICZNEJ, BULIMII PSYCHICZNEJ 1 NAPADOWYM OBJADANIU SIĘ Kryterium Anoreksja Bulimia Napadowe objadanie się typ typ typ typ ograniczający objadająco- przeczysz- nieprze- -przeczyszczający czający czyszczający Utrzymywanie bardzo niskiej wagi tak tak nie nie nie Lęk przed przybraniem na wadze tak tak tak tak nie Zaprzeczanie poważnemu problemowi za niskiej wagi ? ? nie nie nie Zniekształcenie obrazu własnego ciała ? ? nie nie nie Brak miesiączki tak tak nie nie nie Częste objadanie się nie ? tak tak tak Częste przeczyszczanie nie 7 tak nie nie Częste stosowanie nieprzeczyszczających metod utraty wagi tak nie tak tak nie Poczucie braku kontroli nad objadaniem się nie nie tak tak tak Samoocena kształtowana pod wpływem sylwetki/wagi ? ? tak tak nie Podstawa: Zestaw kryteriów w DSM-IV. ,.?" - cecha może nie występować w tej formie albo stanowi kryterium alternatywne. tożsamości (patrz rozdział 1.). Powody tego zjawiska nie są do końca jasne, ale wię- kszość autorytetów wskazuje na zmianę norm określających „idealne" rozmiary i sylwetki kobiet jako na czynnik decydują- cy. Kobiece „krągłości", niegdyś' tak po- wszechnie podziwiane, uważane są dziś' za nieatrakcyjne i niepożądane, szczególnie przez wiele kobiet. Do tej zewnętrznej mo- tywacji dochodzi fakt, że wewnętrzne po- czucie bezpieczeństwa i własnej wartości, które bez wątpienia pozwoliłyby się oprzeć takim wpływom, najwyraźniej są dla dora- stających dziewcząt i młodych kobiet trud- ne do osiągnięcia w naszym postmoderni- stycznym społeczeństwie. Więcej na ten te- mat powiemy poniżej. Występowanie zaburzeń odżywiania w pełnej postaci wśród dorastających dzie- wcząt i młodych kobiet w Stanach Zjedno- czonych waha się w granicach 0,5-1% w odniesieniu do anoreksji i 1-3% w odnie- sieniu do bulimii (American Psychiatrie Association, 1994). Jednak, jak już widzie- liśmy, takie konkretne przypadki rozpozna- je się zaledwie u dwóch trzecich osób po- szukujących pomocy z powodu zaburzeń odżywiania. Możemy więc zakładać, że naj- większy zasięg wszystkich poddawanych diagnozie zaburzeń odżywiania u Ameryka- nek w okresie dojrzewania wynosi przynaj- mniej 4%, co oznacza, że u co najmniej czterech na sto takich osób można się spo- dziewać wystąpienia patologii odżywiania 448 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO w stopniu wymagającym interwencji kli- nicznej. Oceny ogólne bez wątpienia ukrywają znaczące różnice w określonych grupach społecznych. W przeszłości zaburzenia te w większości przypisywane były średniej i wyższej klasie społeczno-ekonomicznej. Wyniki obserwacji sugerują, że patologie związane z jedzeniem szerzą się dziś wśród mniej uprzywilejowanych warstw naszej po- pulacji. Zjawisko to nie ogranicza się tylko do Stanów Zjednoczonych. Le Grange, Telch i Tibbs (1998) opisali szerokie występowanie zaburzeń odżywiania wśród białych i niebia- łych południowoafrykańskich studentek col- lege'^ Spośród Amerykanek w wieku stu denckim ponad 10% przyznaje się do nie- których symptomów spełniających lub mc kryteria diagnostyczne zaburzeń odżywia- nia, (G. Leon, rozmowa z 12 listopada 1997; Heatherton i in., 1995). U niektórych z nich okaże się to stanem tymczasowym, czego dowodzi opublikowany niedawno rapon (Heatherton i in., 1997). Czytamy w nim. że z czasem owe problemy malały, i choć bada nym nadal zależało na utracie wagi, rosła idi satysfakcja z własnego ciała. Dla kontrastu wielu mężczyzn, o których mowa w tym opracowaniu, zgłaszało zwiększoną troskę o swoje odżywianie. r PORANEK BULIMICZKI Która godzina? Szósta! Kolejny beznadziejny poniedzia- łek. Po beznadziejnym jałowym weekendzie katorżniczy poniedziałek. Nie, nie mam siły wstać i pójść dziś do pra- cy... Dziwne, to chyba najgorsze, co mogło mi się przytra- fić... Czyżbym była aż tak słaba? A może to zwykłe leni- stwo...? Nie! Nie mam zamiaru rozczulać się nad sobą! Wstaję i dość tego mazgajstwa! Nie wykonuję żadnej cięż- kiej fizycznej pracy. Powinnam szanować swoją ciepłą biu- rową posadkę. Zupełnie nie potrafię cieszyć się z tego, co mam. Tak, ale dzisiaj jestem taka słaba... taka słaba... Może to przez te wymioty? Codziennie. Od miesiąca. Nie... nie- możliwe. Przecież tylko raz dziennie i to po kolacji... Zresz- tą, przychodzi mi to już prawie bez trudu... Boże, jak to się dzieje - pomimo że wymiotuję, jestem wciąż taka gruba. Ostatnio chyba nawet trochę... przytyłam. To ta okropna zi- ma! Człowiek więcej je. Przeraża mnie to. Muszę zrobić wreszcie z tym porządek! Dziś zostanę w domu, nie wyjdę z łóżka, tylko sobie spokojnie pogłoduję. Oczyszczę orga- nizm, schudnę. Tak! Zaczynam Nowe Życie. Właśnie dziś. Tylko jak się usprawiedliwię szefowi...? Ząb! Przez całą noc bolał mnie ząb i... właśnie idę do dentysty. Cóż to była za noc! Nikomu nie życzę! Mamo, jest mi dzisiaj tak niedobrze... Czuję się bardzo słabo... Już dawno... nigdy... tak źle się nie czułam... Zu- pełnie nie mam siły wstać. Zostanę, dobrze? Tylko dziś. Szef? Coś wymyślę, nie martw się... Dobrze, pa. Boże, co ja robię? Od czterech lat pracuję, a jeszcze nigdy mi się to nie zdarzyło. Okłamywać szefów? Nie móc wstać do pracy? Po weekendzie? Ale ja przecież napraw- dę jestem taka chora... Pośpię jeszcze godzinkę i zadzwo- nię do szefa... Dzień dobry, szefie! Właśnie... bardzo przepraszani, ale miałam dzisiaj koszmarną noc. To z powodu zęba... Przez całą noc okropny ból... Jestem wykończona... Tak, idę dziś zrobić z tym porządek. Miał pan inne plany dla mnie na dziś? Przepraszam, ale to przecież nie moja wi- na... Tak, dziękuję... Do widzenia. Jak ja mogłam?! Tak go okłamać! Ale przecież dziś nie zniosłabym tego całego cyrku: dzień dobry, do widzenia, smacznego, na zdrowie, proszę, przepraszam.... fu, tiu, tiu... Nie, nie mam siły... Najchętniej już nigdy bym taninie poszła... Już niedługo... coś wymyślę... Jestem taka głodna... ale przecież zostałam specjal- nie, żeby głodować... cały dzień. Tak, ale głodzić się w cho- robie? Jeszcze bardziej się osłabię i przyplącze mi się coś PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ RAMKA 8.1 (cd.) naprawdę groźnego! Chyba jednak coś zjem... tylko trosz- kę... małe śniadanko... Jajecznica! Uwielbiam jajecznicę! Ale tylko z dwóch ja- jek? Niech będzie z trzech. I bułeczka. Uwielbiam! A na de- ser kostka czekolady. Na stres... Uzupełnia niedobory ma- gnezu. I druga... i piąta... o... czekolada się rozpłynęła! Kakao, kasza manna z sokiem, grzanki z serem i majone- zem, dwa jabłka, naleśniki, puszka kukurydzy. Ale jestem głodna! Byłam głodna? Tak, już chyba nic nie wcisnę... O Boże! Mój brzuch! Jaki on WIELKI! A co tam, może jeszcze budyń - przecież i tak wszystko zaraz zwrócę... Jak ja mogę się tak objadać? To nienormalne. I zwra- cać... przecież to jakiś obłęd... Co się ze mną dzieje? Nie, nie mogę być gruba! Ociężała jak słoń. Nie! NIE! NIEEEEE!!! Szybko do łazienki! Zatykam wannę. Odkrę- cam kran. Huk wody wszystko zagłuszy! Nachylam się nad muszlą... wymuszam wymioty... Czuję, jak oczy i cała twarz puchną mi i pęcznieją... Krew! Boże, skąd w muszli krew? Żołądek? Wiedziałam, że to się kiedyś źle skończy! Pew- nie coś tam sobie naderwałam... Do lustra... To nos! Krew z nosa... A więc to on nie wytrzymał napięcia... Ale się wy- straszyłam, a to tylko nos, nosek, mata pęknięta żyłka... Już w porządku. Zimna woda i po krwotoku. Jak cudownie lekko się czuję. Jaka ulga - znów płaski brzuszek. Wspaniałe uczucie. Tak jakbym była rozgrzeszo- na z mojego obżarstwa. Mam znowu tyle energii! Życie jest piękne! Kąpiel, a potem biorę się do pracy: zaległe pranie, długo odkładane sprzątanie, może w przerwie wyjdę do la- su pobiegać, pouczę się, ugotuję obiad zanim mama wró- ci z pracy... Wchodzę do wanny... Ogarnia mnie miłe ciepło... zaraz się rozpłynę... jak błogo, sennie, cicho... Z trudem opanowując zawroty gło- wy, wychodzę z wanny... otrzeźwia mnie zimny prysznic (tak wspaniale ujędrnia ciało!). Wchodzę do pokoju, kładę się na łóżku. Jestem taka zmęczona... Zaraz, chwilkę od- pocznę i zabiorę się do pracy... Zdrzemnę się dosłownie minutkę... Jestem taka słaba... taka zmęczona... senna... odpływam... w ukojenie... Jestem jednością chaotycznych cząstek niewypowiedzianych myśli zastygłych w osłupieniu emocji i zbuntowanej furii która ujarzmiona dla innych zbiera żniwo we mnie i bezczelnie się panoszy szczerząc zęby w rozpustnym uśmiechu A ja- dziecinnie zakrywam oczy wmawiając sobie że jestem niewidzialna... k.d. OGÓLNE RYZYKO I PRZYCZYNY ZABURZEŃ ODŻYWIANIA V dyskusji nad źródłami zaburzeń odżywia- awarto odróżnić czynniki wywołujące róż- fne anomalie od tych, które są specyficzne dla izwoju problemów związanych z odżywia- li. Dokonamy najpierw przeglądu czyn- ików, które wydają się przyczyniać do sze- mrania się różnych zaburzeń, łącznie z pa- - J/Niania u młodych kobiet Wyda- je się, że istnieje spora liczba elementów ry- zyka, które zwiększają prawdopodobieństwo rozwinięcia się któregoś' z zaburzeń odży- wiania, ale nie są przypisane wyłącznie do nich (w przeciwieństwie do innych zabu- rzeń) ani do żadnej szczególnej formy ich przejawiania się, takiej jak anoreksja, buli- mia lub napadowe objadanie się. Następnie dokonamy przeglądu tego, co wiemy lub przypuszczamy na temat rozwoju i przyczyn bulimii i anoreksji psychicznej (do dziś' ma- my niewiele rzetelnych danych na temat po- chodzenia napadowego objadania się). Źró- dła wskazują na to, że zahUTZW DÓŻyWtf' nia, jak większos'ć innych, mają bez wątpię- 450 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI 2 A A3* |4 ideałJ I L atrakcyjna J3 A — i obecna inna atrakcyjna i atrakcyjna ideał J ,/inn -----1 ^ 4 - obecna inna atrakcyjna inna atrakcyjna atrakcyjna POZIOM ZABURZEŃ ODŻYWIANIA i PŁEĆ JAKO DETERMINANTY ATRAKCYJNEJ SYLWETKI Rycina przedstawia wyobrażenie przeciętnej grupy kobiet z zaburzonym wzorcem odżywiania (a), grupy kobiet z normalnym wzorcem odżywiania (b) i porównywalnej demograticznie grupy mężczyzn (c) na temat atrakcyjnej sylwetki. Wszyscy badani opisali swoją obecną sylwetkę, sylwetkę idealną i tę, która ich zdaniem jest najbardziej atrakcyjna dla płci przeciwnej (nazwaną tu atrakcyjną). Podajemy również przeciętne oceny najbardziej atrakcyjnych dla przedstawicieli płci przeciwnej (nazwane tu inne atrakcyjne). Źródło: Zellner, Harner i Adler (1989). RYCINA 8.1 nia wiele przyczyn i no zakładać, że odkryje- my pojedyncze czynniki sprawcze. NIEZGODNOŚĆ OBRAZU WŁASNEGO CIAŁA Z IDEAŁEM Nie ulega wątpliwości, że w kulturze zachodniej oraz w środowiskach bę- dących pod jej wpływem panuje generalny trend społeczno-kulturowy ide- alizujący szczupłą syl- wetkę u kobiet. Prawie wszystkie przypadki za- burzeń odżywiania zaczy- nają się od „normalnej" diety, niezwykle popular- nej wśród młodych kohici w naszym kręgu cywili- zacyjnym. Jak dowód/,: zgodnie badania (Fallns. i Rozin, 1985;Rodin, \%: \ Wiseman i in., 1992: Zol- j lner, Harner, Adler, i W). j ważnym skutkiem m. presji jest fakt, że dziew- częta i młode kobiety c/e- \ sto rozwijają wysoce s/l dliwe i trwałe zaburzeni. w ocenie własnej ,.oi\li ści". Najważniejsza l tu niezgodność w poł- ganiu obrazu wb . ciała z idealną sylw propagowaną przez ;:;. dia. Te wyobrażenia ta/; „płci pięknej"wierzye. że mężczyźni wolą szczu- plejsze kobiety, co nic do końca jest prawdą. Ryci- na 8.1 ilustruje to zja- wisko. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 451 100 Przeciętna waga „Playboy" Miss Ameryki 79 81 83 85 87 ZMIANA PROCENTOWA WAGI REALNEJ KOBIET, KTÓRE UKOŃCZYŁY 20 LAT, I WAGI UZNANEJ ZA IDEAŁ PRZEZ REDAKCJĘ „PLAYBOYA" ORAZ KANDYDATKI DO TYTUŁU MISS AMERYKI Rycina przedstawia wzrost przeciętnej wagi kobiet, które ukończyły 20 lat (linia prosta), oraz zmiany „ideału" sugerowanego przez „Playboya" i kandydatki do miana najpiękniejszej Amerykanki (linie łamane). Dane dotyczące wymagań „Playboya" i konkursów piękności pochodzą z Garner i in., 1980 (lata 1959-1978) oraz Wiseman, Gray, Masimann, Ahrens, 1992 (lata 1979-1988). Wzrost wagi realnej na podstawie danych z roku 1959 oraz 1979 uzyskanych przez towarzystwa ubezpieczeniowe (późniejsze sondaże potwierdziły ten trend). Zródlo: Garner, 1997, s. 148. RYCINA 8.2 Większość badań wskazuje na to, że zja- wisko to jest typowe dla kobiet; współwy stę- puje ze spadkiem poczucia własnej wartości, którego doświadczają zazwyczaj nastolatki i jest jego przyczyną). Młodych męż- I czyzn - jako grupy - nie dotyka problem [ szczupłej sylwetki (może dlatego, że ich wy- I nie podlega aż takiej kontroli). Co cie- kawe, w przeciwieństwie do pacjentek z ano- reksją psychiczną i bulimią psychiczną wię- kszość pacjentek z napadowym objadaniem się nie przecenia szczupłości, choć dyskredy- tuje własne ciało (Marcus, 1997). Tak duże sprzeczności z idealnym wize- runkiem własnym mogłyby być mniej niepo- kojące, gdyby większos'ć młodych kobiet 452 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI mających z nimi do czynienia miała realne szansę osiągnięcia ideału dzięki unikaniu zbędnych kalorii i utrzymywaniu zdrowej wagi. Jak wskazuje Gamer (1997), przecięt- na waga młodych Amerykanek wzrasta od ponad czterdziestu lat, prawdopodobnie dzięki lepszej opiece pediatrycznej, szerokie- mu dostępowi do żywności wysokokalorycz- nej i innym czynnikom. Podczas gdy prze- ciętna waga kobiet wzrosła w okresie od 1959 do 1988 roku, waga kulturowych idea- łów atrakcyjności prezentowanych przez „Playboya" czy kandydatki na Miss Amery- ki znacznie spadła (patrz rycina 8.2). Niezależnie od tego warto zauważyć, że wspomniane ideały wydają się fizycznie sil- ne w porównaniu ze współczesnymi model- kami, z których wiele sprawia wrażenie wy- raźnie niedożywionych; powszechnie wiado- mo, że zachęca się je do tego. Nierealność ideału widać również w sylwetce i kształtach lalki Barbie, którą ogląda tak wiele amery- kańskich dziewcząt. Obliczono, że aby prze- ciętna kobieta osiągnęła proporcje jej ciała, musiałaby mieć około 220 cm wzrostu, stra- cić w talii 25 cm i przybrać 30 cm w obwo- dzie biustu (Moser, 1989). CZYNNIKI BIOLOGICZNE Jak w przypadku wielu zaburzeń, tendencje do pojawiania się problemów z odżywianiem rozwijają się w rodzinie, co może wskazy- wać na dziedziczenie (Strober, 1995; Walters i in., 1992). Garner (1997) porusza również kwestię granicy wagi; dotycząca jej teoria mówi o tendencji ciała do „oporu" wobec zbyt dużej różnicy od określonej, biologicz- nie determinowanej normy, przynajmniej przez określony czas. Dlatego też każda pró- ba znacznej utraty masy ciała i utrzyma- nia tego stanu poniżej indywidualnej grani- cy dla danej osoby może się spotkać ze sprzeciwem ze strony wewnętrznych mecha- nizmów homeostazy. Garner tak przedstawia tę ideę: Mówiąc ogólnie, waga ciała opiera się zmianie. Wyda- je się ona fizjologicznie oscylować wokół „granicy wa- gi", czyli wagi, której ciało stara się bronić. Znaczne odchylenia od niej wywołują tysiące fizjologicznych kompensacji nastawionych na przywrócenie organizmu do stanu wyznaczonego przez tę granicę (Garner, 1997, s. 149). Jedną z ważnych konsekwencji owych „fizjo- logicznych kompensacji" przy chęci zmniej- szenia wagi bywa najczęściej wzmożony apetyt. W krańcowych przypadkach w odpo- wiedzi na ekstremalne żądania podnosi to pa- tologiczną, psychologiczną czujnos'ć w ano- reksji, a w bulimii staje się znaczącą, może nawet główną przyczyną „niekontrolowane- go" objadania się. Długotrwała dieta wzma- ga więc prawdopodobieństwo występowa- nia okresów niepohamowanego impulsu do pochłaniania dużych ilości pokarmów wyso- kokalorycznych. PODATNOŚĆ NA PSYCHOPATOLOGIE Jak stwierdzono w poprzednich rozdziałach, niektórzy ludzie są bardziej podatni na roz- wój dysfunkcyjnych reakcji na nieuniknione wyzwania życia. Powody tej wrażliwości są. bez wątpienia w części dziedziczone, ale ą również wynikiem stresujących doświad- czeń, indywidualnych metod radzenia sobie z nimi oraz względną skutecznością tych me- tod dla możliwości dalszego rozwoju. Poda- ny wyżej dość obszerny wzorzec diagno/y chorobowej w przypadkach zaburzeń odży- | wiania sugeruje, że wiele cierpiących na nie osób może mieć trudności w rozwiązywani, życiowych problemów. Psycholodzy cze^ odwołują się do tego wzorca wrażliwości. mówiąc o wysokim stopniu neurotyzmu w osobowości pacjenta, co omawialiśmy w rozdziale 5. Tacy ludzie mogą być drażli- wi, gniewni, wrodzy, depresyjni, skoncentro- wani na sobie, impulsywni i bardzo podatni na stresy (Costa, Widiger, 1994). Badanie podłużne, którym objęto młodzież o wyso PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 453 kim ryzyku wystąpienia zaburzeń odżywia- nia, potwierdziło, że wszelkie „negatywne uczucia" podnoszą ryzyko wystąpienia nie tylko tych zaburzeń, ale i innych objawów psychopatologii (Leon i in., 1997). Molestowanie seksualne dzieci to kolejny przykład pojedynczego czynnika ryzyka wy- stąpienia przeróżnych zaburzeń, łącznie z bu- limią psychiczną (Fairburn i in., 1997; Fallon, Wonderlich, 1997). Znaczy to, że takie nadu- życia (zakładając trafność tych badań) są istotnie powiązane z pewnym rodzajem ogól- nej podatności na zaburzenia psychiczne. A jednak, ze względu na wcześniejsze dysku- sje (patrz rozdział 7.), nie możemy stwier- dzić, że molestowanie seksualne samo w so- bie jest główną przyczyną zaburzeń, z któ- rymi jest powiązane. Dzieje się tak częścio- wo dlatego, że występuje ono przeważnie w kontekście większych patologii rodziny, które same w sobie mogą stanowić równy al- bo jeszcze potężniejszy czynnik zwiększają- cy podatność. Ten hipotetyczny związek mię- dzy nadużyciami seksualnymi dzieci, za- burzeniami rodziny i bulimią psychiczną zo- stał poparty świetnie opracowanym studium społeczności młodych kobiet w Wielkiej Bry- tanii (Fairburn i in., 1997). Dokonane odkry- cia wskazywały na to, że bulimiczki w po- równaniu z innymi chorymi psychicznie, pochodziły częściej z rodzin alkoholików i zaniedbujących opiekę rodzicielską. Z dru- giej jednak strony raporty o seksualnych (lub fizycznych) nadużyciach w dzieciństwie nie wyróżniały szczególnie bulimiczek z grupy innych chorych, choć obie zaburzone grupy doświadczyły więcej nadużyć niż zdrowe osoby z grupy kontrolnej. : . FUNKCYJNE STYLE POZNAWCZE Osoby z zaburzeniami odżywiania, podobnie jak te z depresją, która często współwystępu- jez nimi, wykazują przeważnie nieprawidło- wy sposób myślenia i przetwarzania otrzy- mywanych z otoczenia informacji. Zazwy- aj myślą dychotomicznie - wszystko albo nic - i nie zauważają normalnego stopniowa- nia, jakie przejawia się we wszelkich do- świadczeniach życiowych. I tak obiekty ich uwagi są dobre albo zle, piękne lub brzydkie, grzeszne lub wzniosłe, stoickie lub folgujące sobie, grube lub chude i tak dalej. Nie ma nic pośrodku. Tego rodzaju myślenie powo- duje nieadekwatność w postrzeganiu rzeczy- wistości przez osobę z zaburzeniem odży- wiania, a więc prowadzi do zachowania nie- adekwatnego do wymagań sytuacji (Butów, Beumont, Touyz, 1993; Garner, Vitousek, Pi- kę, 1997). Osoba skłonna do anoreksji pod- czas studiowania swego wyglądu przed lu- strem dostrzeże najmniejsze odchylenie od uznanego ideału kształtów i rozmiarów cia- ła jako coś obrzydliwego i wskazującego na okropne zaniedbania w samoograniczaniu się i w swoim charakterze. ZAGROŻENIA I PRZYCZYNY ANOREKSJI I BULIMII Poza wspólnymi czynnikami ryzyka opisa- nymi wyżej, dorastające dziewczęta i młode kobiety, u których rozwija się anoreksja lub bulimia psychiczna, wykazują również wie- le wspólnych cech osobowości i doświad- czeń życiowych specyficznych dla tego typu zaburzeń. Możliwe, że istnieją również pew- ne subtelne różnice prowadzące do anorek- tycznego lub bulimicznego sposobu rozwią- zywania konkretnych problemów, z którymi borykają się te nieszczęśliwe osoby, jednak nasze wysiłki badawcze nie dały dotąd wy- starczająco wiarygodnych rezultatów. W pró- bach wyodrębnienia owych bardziej specy- ficznych czynników sprawczych jest oczy- wiście ważne, by rozróżnić te cechy u pa- cjentek z zaburzeniami odżywiania i ich rodzin, które mogą być rezultatem zakłóco- 454 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNII nego odżywiania, od tych, które są ich przy- czyną. Garner i współpracownicy (1997) wskazują na przykład na wiele „symptomów wygłodzenia", takich jak irytacja i złość, któ- re fałszywie można by uznać za wyróżniają- cy aspekt osobowos'ci przedchorobowej pa- cjentki, a nie za wynik głodzenia się. CHARAKTERYSTYKA OSOBOWOŚCI Dziewczęta i młode kobiety, które chorują na anoreksję psychiczną, często wykazują na- stępujące cechy osobowości (Strober, 1997): • tendencję do dużego dystansu emocjo- nalnego i zahamowania poznawczego • preferowanie rutyny, ustalonego porząd- ku i przewidywalnego środowiska, a tak- że kłopoty z przystosowaniem się do zmian • zwiększony konformizm i uległość wo- bec innych • unikanie ryzyka i silne uczucie niepoko- ju w sytuacjach stresowych • skłonności perfekcjonistyczne. Mówiąc w skrócie, anorektyczka ma tendencję do uni- kania wszelkich nowości i intensywnych nieznanych przeżyć, dokuczliwych wątpliwości i przemyśleń, do stronienia od bliskich więzi, szczególnie tych poza kręgiem najbliższej rodziny, oraz do wytrwałości, na- wet przy braku rzeczywistej nagrody (Strober, 1997, s.233). ?-. . •; ? Cechy te są niemal zaprzeczeniem wymagań stawianych dziewczynie wchodzącej w ok- res dojrzewania, konfrontowanej z normal- nymi wyzwaniami życiowymi, takimi jak podjęcie studiów, gdzie zdolność przystoso- wania się do nowych sytuacji jest cechą wiel- ce przydatną. Z uwagi na stosunkowo niedawne „od- krycie" uwarunkowań osobowości bulimicz- nej nie jest ona tak jasno określona jak ano- rektyczna, za to bardzo zróżnicowana. Wo- bec mniej wiarygodnej wiedzy na ten temat, przedchorobowe cechy wielu pacjentek z t limią psychiczną uznawane są za podo do opisanych powyżej (Gleaves, Eberen^ 1993). W badaniach nad bulimiczkami i kryto podgrupę o wspólnych cechach, takich] jak chwiejnos'ć emocjonalna i impulsywnoś^ (Vitousek, Manke, 1994). Prawie wszyscy specjaliści zgodni są co] do tego, że podobnie jak u osób z anoreksją ] psychiczną sporą liczbę pacjentek z bulimią i psychiczną cechuje nadmierny perfekcjo-1 nizm (Garner, Garfinkel, 1997), który prze-j jawią się w negatywnej samoocenie (Fair- ] burn i in., 1997), szczególnie jeśli dana osoba I uważa się za zbyt otyłą (Joiner i in., 1997a). I Inną cechą wspólną dla osób cierpiących na i anoreksję i bulimię może być lęk przed doro-1 słos'cią (Garner, Vitousek, Pikę, 1997; Joiner] iin., 1997b). WZORCE RODZINNE Klinicyści zajmujący się anoreksją psychicz- ną od dziesiątków lat odnotowują konkretne problemy regularnie pojawiające się w rodzi- nach tych chorych młodych kobiet. Wielu z nich uważa, że w leczeniu należy uwzględ- nić terapię rodzinną. Co więcej, ważne ele- menty praktykowanej terapii rodzin mają swoje korzenie w pierwszych pracach tera- peutów leczących anorektyczki i ich rodziny (Dare, Eisler, 1997). Związek z problemami rodziny podkreślają komentarze samych pa- cjentek. Opisują one często swoje matki w niepochlebnych słowach, jako nadmiernie dominujące, natrętne, apodyktyczne, ambi- walentne w okazywaniu uczuć. Dla kontra- stu ojcowie przedstawiani są zazwyczaj jako niedostępni emocjonalnie. Jednak wyodręb- niając cechy rodzinne związane z zabu- rzeniami odżywiania, musimy pamiętać, że na obserwowane zachowania może czasem wpływać oddziaływanie samego zaburzenia. Oznacza to, że związek przyczynowy, o ile w ogóle istnieje, może mieć odwrotny kie- runek. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 455 Badania wykazały, że rodziny dziewcząt anorektycznych nie tolerują niezgody i subtelnie, za pomocą nadmiernej krytyki i zbyt częstych rad, podkopują ich wysiłki zmie- rzające do uzyskania autonomii. W efekcie córki mogą chcieć sprostać perfekcjonizmowi rodziców i przejawiać własną wolę na jedynym obszarze, nad którym sprawu- ją kontrolę, czyli własnym ciele. Portrety rodzin pacjentek z anoreksją powstałe dzięki badaniom i literaturze klinicznej są zazwyczaj zgodne z opisa- mi samych dziewcząt i młodych kobiet. Rodzinom anorektyczek przypisuje się następujące cechy: • ograniczoną tolerancję na dysharmo- nię lub napięcie psychologiczne • nacisk na „włas'ciwe" zachowanie i przestrzeganie reguł • sterowanie dzieckiem przez rodziców i zniechęcanie go do dążeń autono- micznych • słabe umiejętnos'ci rozwiązywania konfliktów. (Strober, 1997, s. 234). Do tej listy można dopisać częsty przypadek występowania w rodzinie pielęgnowanej od dawna troski o szczupłą sylwetkę, dietę i do- bry wygląd (Garner, Garfinkel, 1997). Możemy więc wyobrazić sobie typowy proces rozwoju, w którym przedanorektycz- na uległość i perfekcjonizm dziewczyny oz- naczają przystosowanie się do sztywnych re- guł i kontroli ze strony rodziny przejawiają- cej brak tolerancji wobec wszelkich odchy- leń i dysharmonii. W takiej sytuacji, córkom rozbawionym wsparcia rodziców pozostaje iibe oparcie w sobie oraz s'wiecie zewnętrz- ii;.m i ubogie środki wyrazu naturalnych dą- ?ń do indywidualizmu i autonomii, rosną- i ch wraz z nadejściem okresu dojrzewania. Dziewczyna buntuje się na jeden z niewielu sposobów dostępnych w rodzinie - staje się super perfekcyjnym przykładem szczupłej sylwetki, właściwego zachowania i samoo- graniczeń. Oznacza to pomijanie własnych potrzeb, nawet tak podstawowych jak zaspo- kajanie głodu. W rezultacie chora „odrzuca" opresyjne wpływy opanowujące jej życie. Utrzymuje się na tej „autonomicznej" pozy- cji niestrudzenie, z zaciętym uporem, który robi wrażenie nawet na klinicystach z dużym doświadczeniem w tej dziedzinie. Ten nieco spekulatywny scenariusz roz- woju anoreksji psychicznej został wzbogaco- ny przed laty przez psychiatrę Hildę Bruch (1986) w opracowaniu opublikowanym poś- miertnie. Była ona aż do śmierci w 1984 ro- ku uznawana za światowy autorytet w le- czeniu anoreksji. Bruch uważała, że osoba z anoreksją stara się ukryć nierozwiniętą, amorficzną jaźń poprzez inność, nawet uni- kalność, i robi to w niezwykle niezależny sposób. 456 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI Odkrycia wzorców rodzinnych w bulimii psychicznej znów sugerują wiele podo- bieństw z anoreksją psychiczną. We wspom- nianym już studium na temat brytyjskich pa- cjentek z bulimią psychiczną Fairburna i współpracowników (1997) bulimiczki róż- niły się istotnie od dwóch pozostałych grup kontrolnych - psychiatrycznej i normalnej - dzięki takim czynnikom ryzyka, jak wysokie oczekiwania rodziców, dieta innych człon- ków rodziny oraz ich krytyczne komentarze na temat sylwetki, wagi lub sposobu odży- wiania się. W bardziej ilościowo nastawionym bada- niu podobieństw i różnic we wzorcach ro- dzinnych pacjentek z anoreksją i bulimią psychiczną Humphrey (1989) prześledził in- terakcje rodzin z osobami chorymi za pomo- cą strukturalnej analizy zachowań społecz- nych (SASB, Structural Analysis of Social Behavior; Benjamin, 1974,1996). SASB jest usystematyzowaną techniką mierzenia natu- ry związków interpersonalnych. Odkryto, że rodzice młodych kobiet z anoreksją komuni- kują się z córkami w nieprawidłowy, skom- plikowany sposób, wysyłając im podwójne przekazy, wyrażające jednocześnie wsparcie uczuciowe i lekceważenie dla ich prób wyra- żenia siebie. Mogą zasugerować inny prezent urodzinowy, droższy od tego, o który córka prosiła, kwestionując tym samym jej pra- gnienia i zainteresowania. Z kolei anorek- tyczne córki oscylowały między autoekspre- sją i uległością wobec żądań rodziców. Za- kłóconą dynamikę rodziny, w której wystę- puje kwestionowanie autonomii córek, zaob- serwowano również u młodych kobiet z bu- limią psychiczną. Silna kontrola w interakcji rodziców ze swymi bulimicznymi córkami - pomimo ich oczywistej chęci pomocy i hojności - zosta- ła niedawno potwierdzona w studium Rattie- go, Humphreya i Lyonsa (1996). Tego typu zachowania rodzicielskie zdają się zachęcać córki do atakowania samych siebie i budo- wania zdeprecjonowanego obrazu własnej osoby (Benjamin, 1996) - skłonność, którą Wonderlich, Klein i Council (1996) odkryli w swych badaniach nad bulimiczkami. Mo- że się również zdarzyć, że córki będą podat- ne na „uwewnętrznianie" dysfunkcyjnych przekonań o wartości szczupłej sylwetki (Mason, Chaney, 1996). Krótko mówiąc, do- stępna wiedza wskazuje na to, że zarówno anorektyczki, jak i bulimiczki mają wspól- ny problem, który polega na głębokiej i am- biwalentnej walce z rodzicami o autonomię i tożsamość. Podobne problemy są oczywi- ście normalną przeszkodą w rozwoju nasto- latków w naszej kulturze i dlatego nie ogra- niczają się do osób z zaburzeniami odży- wiania. Dane empiryczne sugerują, że w ro- dzinach kobiet z tymi zaburzeniami może być coś szczególnego, ponieważ nie zapew- j niają im one dostatecznego wsparcia dla au- tonomicznego funkcjonowania, które poz-j woliłoby im skutecznie sprostać wyzwaniu' stawania się stabilną, w pełni sprawną, nie- zależną osobą. LECZENIE I JEGO WYNIKI Terapia zaburzeń odżywiania jest zróżnico- wana i bardzo skomplikowana głównie dla- tego, że w przypadku anoreksji porażka może prowadzić do śmierci pacjentki. Na szczęście w razie zagrożenia dostępnych jest wiele środków zaradczych, łącznie z hospitalizacją. Można je zastosować w ce- lu (1) ustabilizowania stanu chorej oraz (2) zwiększenia szans na jej pełny i trwały po- wrót do zdrowia. Pobyt w szpitalu pozwala na kontrolę otoczenia pacjentki oraz jej odżywianie (w razie potrzeby dożylnie) w stopniu niemożliwym w otoczeniu natu- ralnym. Ostateczny sukces zależy jednak od tego, czy pacjentka chce się zmienić-co nie zawsze jest oczywiste. Karen Carpenter, której tragiczny przykład podaliśmy na po- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 457 czątku tego rozdziału, miała mnóstwo moż- liwości ocalenia życia, łącznie z hospitali- zacją. Niestety, była nadmiernie zależna od wsparcia rodziny i nie potrafiła znaleźć w sobie motywacji do jedzenia (Meyer, Os- borne, 1996). LECZENIE ANOREKSJI PSYCHICZNEJ Podjęcie leczenia psychologicznych aspek- tów anoreksji często musi poczekać do chwi- li odżywienia pacjentki i przywrócenia jej wagi do poziomu, który zapewni jej prze- trwanie i możliwos'ć skorzystania z interwen- cji psychologicznej, wymagającej wysiłku emocjonalnego. Często potrzebna jest hospi- talizacja w warunkach rygorystycznej kon- troli diety i monitorowania postępów na dro- dze do osiągnięcia zamierzonej wagi (Ander- sen, Bowers, Evans, 1997). Te krótkotermi- nowe wysiłki zazwyczaj odnoszą sukces. Mniej pewna jest zdolność anorektyczki do utrzymania uzyskanego w wyniku leczenia stanu. Faktycznie jest to bardzo wątpliwe bez terapii, która ma na celu także modyfikację i usunięcie czynników psychologicznych prowadzących do zachowań chorobowych. Dysponujemy dziś' wieloma rodzajami inter- wencji psychologicznych potencjalnie uży- tecznych w rozwiązywaniu problemów znaj- dujących się u podłoża anoreksji. Owe róż- norodne metody i ich główne założenia opi- sane są szerzej w rozdziale 17. Nasza wiedza na temat ich skuteczności w leczeniu anorek- sji pochodzi głównie z publikowanych opi- sów przypadków. Niestety, w przeciwień- stwie do przypadku bulimii psychicznej, powstało zbyt mało badań kontrolowanych mających na celu wybór konkretnej metody psychospołecznej. W dużej mierze wynika to z faktu, że leczenie anoreksji trwa niezwykle długo. Jak zobaczymy, w bulimii psychicz- nej skuteczna okazała się terapia poznawczo- behawioralna, a ponieważ anoreksja ma wie- le wspólnego z bulimią, często stosuje się tę terapię i w tych przypadkach. Bardzo szczegółowy model zastosowania technik poznawczo-behawioralnych w ano- reksji podkreśla różnice między typową pa- cjentką z bulimią a chorą na anoreksję (takie jak często niepewna motywacja i społeczne deficyty anorektyczki) i wprowadza do pro- gramu leczenia techniki radzenia sobie ze specyficznymi problemami anoreksji, takimi jak przewidywalne dystansowanie się i brak zaufania do terapeuty (Garner, Vitousek, Pi- kę, 1997). LECZENIE BULIMII PSYCHICZNEJ Jedno z bardziej spektakularnych osiągnięć badań nad psychopatologią i jej leczeniem w ostatnich dekadach ma wiele wspólnego z niezwykłym sukcesem terapii poznawczo- -behawioralnej w leczeniu bulimii psychicz- nej. Wielokrotnie kontrolowane studia nad rekonwalescencją i długoterminowymi efek- tami leczenia bulimii tą metodą doprowa- dziły do uznania tej techniki terapeutycz- nej (Agras i in., 1992; Fairburn i in., 1993, 1995; Fichter i in., 1991; Leitenberg i in., 1994; Walsh, Garner, 1997; Wilson, Fair- burn, 1993, 1998). Podobne studia zawierają konkurencyjne porównania z terapią farma- kologiczną (głównie środkami przeciwde- presyjnymi) i generalnie wykazują wyższość terapii poznawczo-behawioralnej. Połącze- nie zaś obu metod daje tylko niewiele wię- kszą skuteczność niż zastosowanie samej techniki poznawczo-behawioralnej (Wilson, Fairburn, 1998). W poszukiwaniu bardziej wyczerpującego przeglądu badań czytelnik może sięgnąć do pracy Wilsona, Fairburna i Agrasa(1997). „Behawioralny" aspekt terapii poznaw- czo-behawioralnej w bulimii koncentruje się na znormalizowaniu wzorców odżywiania - przerwaniu przejadania się i przeczyszcza- nia oraz nauce regularnego spożywania ma- łych ilości pokarmu. Zaleca się na przykład pacjentce przepisany schemat odżywiania, podkreślający raczej czasową regularność 458 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI* niż ilość. Poznawcze elementy leczenia do- tyczą dysfunkcyjnych wzorców myślenia występujących zazwyczaj w bulimii psy- chicznej, takich jak opisane powyżej myśle- nie „wszystko albo nic". Rozważa się tu na przykład tendencję do dzielenia jedzenia na „dobre" i „złe". Pacjentka otrzymuje rzetel- ne informacje i ma możliwość doświadcze- nia, że spożywanie „złego" jedzenia nie mu- si koniecznie prowadzić do całkowitej utraty kontroli nad odżywianiem. LECZENIE ZABURZEŃ NAPADOWEGO OBJADANIA SIĘ Systematycznej wiedzy na temat skutecznej terapii zaburzeń napadowego objadania się mamy dziś' niewiele, zapewne dlatego, że jest to różnorodna i stosunkowo zaniedba- na przez badaczy kategoria patologicznego odżywiania się. Większość przypadków bez wątpienia nosi cechy zarówno anoreksji, jak i bulimii psychicznej, toteż klinicyści mają tendencję dostosowywania odpowiednich aspektów terapii do konkretnego obrazu kli- nicznego prezentowanego przez pacjentkę z napadowym objadaniem się. Dobrze ilu- struje to podejście polecane przez Marcus (1997), która podkreśla konieczność adapto- wania technik poznawczo-behawioralnych stosowanych w leczeniu anoreksji psychicz- nej i bulimii psychicznej do szczególnych przypadków napadowego objadania się. Pa- cjentki z tym zaburzeniem mają zazwyczaj nadwagę i podlegają chaotycznym wzor-1 com odżywiania. Mają również nielogicznej i sprzeczne „zasady" dotyczące jedzenia- na przykład wspólne z bulimiczkami sztyw-j ne rozróżnianie między „dobrym" i „złymi pokarmem. Może je, podobnie jak wiek* szość ludzi z nadwagą, cechować brak samo-1 dyscypliny, która pozwoliłaby im skończyć! z objadaniem się. Wiele z tych pacjentek to I weteranki nieskutecznych programów die-f tetycznych, opartych na niesprawdzonych! i czasem bezsensownych zasadach, której potęgują dezorientację i poczucie klęski. I Powszechnym stanem chorobowym wśród! przejadających się osób jest głęboka depre-1 sja. Dlatego też bardzo pomocny może tuj być rozważnie zaplanowany program terapii j poznawczo-behawioralnej wraz z dostarcza-[ niem informacji na temat zasad prawidłowe-1 go odżywiania i utraty wagi. Fairburn i Car-j ter (1997) sugerują włączanie do programuj terapeutycznego wybranych lektur. Ponieważ zaburzenia odżywiania mająl charakter psychiczny, a oddziałują na zdro-J wie fizyczne, można je określić jako zabu-l rżenia impulsywnej kontroli - nadmiernej! u anorektyczek i niedostatecznej u pacjentek! z bulimią i napadowym objadaniem się, któ-1 re w efekcie powodują poważne zagrożenieJ dla zdrowia fizycznego. W pozostałej i tego rozdziału przyjrzymy się czynnika psychologicznym mającym wpływ na uti manie zdrowia fizycznego bądź jego ] szenie. OGÓLNE CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE W ZDROWIU I CHOROBIE Liczne badania pokazują, że procesy umysłowe i emocjonalne oddziaływają zarówno na utrzymywanie się stanu zdrowia, jak i choroby. W tej części naszki- cujemy główne zjawiska odnoszące się c wpływów psychospołecznych na zdrowiej zyczne, wyszczególniając określone mech; niżmy tam, gdzie będzie to możliwe. 1 PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 459 rozważania rozpoczniemy od obserwacji sta- nu zdrowia, nastawień i umiejętności radze- nia sobie w sytuacjach życiowych. Później przejdziemy do autonomicznego układu ner- wowego i jego potencjalnego wpływu na stan zdrowia. Zastanowimy się nad tym, co ostatecznie można uznać za najbardziej pod- stawową kwestię w tej dziedzinie - nad ukła- dem immunologicznym i osłabieniem jego funkcjonowania w reakcji na stany psycho- logiczne i stresujące wydarzenia. Nasze roz- ważania zakończymy zaś krótkim omówie- niem stylu życia i jego znaczenia dla utrzy- mania zdrowia fizycznego. ZDROWIE, POSTAWY I UMIEJĘTNOŚCI RADZENIA SOBIE W RÓŻNYCH SYTUACJACH ŻYCIOWYCH 0 negatywnych skutkach stresujących wyda- rzeń dla zdrowia była mowa w rozdziale 4. i Teraz przedstawimy te zależności bardziej szczegółowo, omawiając psychologiczne as- pekty funkcjonowania układu immunolo- gicznego i reaktywności sercowo-naczynio- wej. Zaczniemy od nastawień i cech oso- bowości, które wydają się znaczące dla utrzymania zdrowia lub jego pogorszenia. Poczucie bezsilności i beznadziejności może mieć fatalne skutki dla funkcjonowa- nia organizmu, na przykład przyspiesza roz- wój arteriosklerozy, procesu leżącego u pod- staw ataków serca i udarów (Everson i in., 1997). Wielu chirurgów opóźnia dziś poważ- niejsze operacje do czasu uzyskania przez pacjenta przekonania o ich pozytywnym wy- niku. Optymizm w codziennym życiu jest czymś w rodzaju buforu przeciw chorobie , (Scheier, Carver, 1987, 1992), choć przesad- ny może prowadzić do groźnych zaniedbań stanu zdrowia (Davidson, Prkachin, 1997; 1 Fisher, Fisher, 1992; Friedman, Hawley, Tucker, 1994; Kalichman, Hunter, Kelly, 1993; Tennen, Affleck, 1987). DWIE TWARZE OPTYMIZMU Tak więc optymizm ma dwa oblicza - przy- najmniej w odniesieniu do zdrowia. Jego po- zytywny aspekt wydaje się łączyć z osobi- stym poczuciem skuteczności, zdolnością do radzenia sobie z wszelkimi przeciwnościami. Bardziej problematyczna forma optymizmu przejawia się w obronnym zaprzeczaniu, nie- chęci lub niezdolności do uznania choroby, jej objawów lub potencjalnego zagrożenia. Defensywny typ optymizmu nie tylko nie służy zdrowiu, ale stwarza duże ryzyko za- istnienia problemów zdrowotnych (David- son, Prkachin, 1997; Shedler, Mayman, Ma- nis, 1993). Ludzie o małej dozie optymizmu do- świadczają psychologicznego poczucia bez- radności, co -jakjuż widzieliśmy w rozdzia- le 4. - może być połączone ze złym stanem organizmu (Fawzy i in., 1993). W interesują- cym studium nad grupą sławnych baseballi- stów Peterson i Seligman (1987) odkryli, że wśród tych sportowców negatywna posta- wa łączyła się w dużym stopniu z proble- mami zdrowotnymi występującymi po la- tach aktywności. Peterson i współpracownicy (1998) stwierdzili też znaczny wzrost śmier- telności wśród intelektualistów, którzy pół wieku wcześniej wykazywali tendencję do traktowania negatywnych wydarzeń jako katastrofy. Podobne badania, którymi obję- to absolwentów Harvardu o pesymistycz- nym nastawieniu w wieku 25 lat, wykazały wzrost ich podatności na choroby somatycz- ne w wieku 45-60 lat (Peterson, Seligman, Vaillant, 1988). NEGATYWNE EMOCJE I CHOROBY SOMATYCZNE W innych przypadkach decyduje raczej in- dywidualny charakter umiejętności radzę- \ 460 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI nia sobie niż samo nastawienie. Najbardziej znanym przykładem jest wzorzec zachowa- nia typu A, omawiany poniżej. Kiedy pew- ne zwykłe niedogodności i problemy (takie jak konieczność stania w kolejce) często po- wodują ekstremalne zachowania (takie jak ws'ciekłość lub przypływ frustracji), osobę tak reagującą kwalifikuje się jako typ A. Spora liczba dowodów wskazuje na to, że ten styl radzenia sobie stanowi znaczne ry- zyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca. Ogólnie rzecz biorąc, każdy rodzaj chronicznego negatywnego afektu wzmaga ryzyko choroby (Friedman, Booth-Kewley, 1987b;Hafeniin., 1996). Należy jednak zaznaczyć, że poprzez związek z poziomem neurotyzmu negatyw- na emocja wywołuje silniejsze skargi na problemy zdrowotne, które nie mogą być udokumentowane medycznie (Costa, Mc- Crae, 1987; Thoreson, Powell, 1992; Wat- son, Pennebaker, 1989). Nawiasem mó- wiąc, neurotyzm kojarzony jest z podwyż- szonym ryzykiem występowania negatyw- nych wydarzeń życiowych, takich jak na przykład rozwód (Magnus i in., 1993), które z kolei są powiązane z wystąpieniem choroby. Jak widać, związki między osobo- wością i zdrowiem często okazują się bar- dzo złożone (Friedman, Hawley, Tucker, 1994). Wydaje się, że każdy silny stres u osoby predysponowanej toruje drogę, przyspiesza i pogłębia zaburzenia somatyczne. To założe- nie jest zgodne z modelem podatnos'ć - stres, omawianym w rozdziale 3. Alergicy mogą mieć obniżony poziom odporności wywoła- ny napięciem emocjonalnym; także kiedy w organizmie znajdzie się wirus -jak ma to miejsce w przypadku stwardnienia rozsiane- go - stres może osłabić siły obronne lub układ immunologiczny. Podobnie każdy stres może pogłębiać i podtrzymywać pewne za- burzenia, takie jak migreny (Levor i in., 1986) albo artretyzm reumatyczny (Affleck iin., 1994). CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE A STAN ZDROWIA ORAZ PROCES PRZEZWYCIĘŻANIA CHOROBY Udokumentowany jest również związek między czynnikami psychologicznymi i do- brym zdrowiem (Jones, 1977; Hafen i in„ 1996). Pozytywne emocje często zdają się chronić przed chorobą somatyczną lub wpły- wać na szybki, nieskomplikowany powrót do zdrowia po ataku choroby (O'Leary, 1985), Jest to fakt, który komplikuje próby stwier- dzenia rzeczywistej skuteczności nowych metod leczenia, takich jak leki. Pacjent, któ- ry wierzy w skuteczność terapii, ma o wiele większe szansę na poprawę zdrowia niż ktoś obojętny lub nastawiony pesymistycznie, na- wet jeśli terapia nie przynosi bezpośrednich czy widocznych skutków fizjologicznych. Reakcja ta zwana jest efektem placebo i jest po części odpowiedzialna za występujące co jakiś czas kontrowersje między światem na- uki a opinią laików w kwestii skuteczności pewnych leków czy innych metod leczenia. Sugerowano nawet, że gdyby nie efekt placebo, zawód lekarza nie przetrwałby w obecnej formie do XX wieku, ponieważ wcześniej medycy nie mieli swym pacjentom wiele więcej do zaoferowania, a liczne stoso- wane przez nich metody (np. upuszczanie krwi) okazały się wręcz szkodliwe. Przetrwa- nie i uznanie dla tej profesji od czasów staro- żytnych jest w dużej mierze manifestacją po- tęgi wiary w uzdrawianie (Shapiro, Morris, 1978). Tak więc fundamentalny związek cia- ła i psychiki zyskuje najlepszą dokumentację w samej historii zawodu lekarza. REAKCJA „WALCZ ALBO UCIEKAJ" Nasi przodkowie jaskiniowcy dysponowali specjalnymi układami organicznymi, które miały szybko przygotować ich ciała do co- dziennej, intensywnej walki na śmierć i ży- cie. Natura wyposażyła ich więc w dość PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 461 skomplikowany aparat umożliwiający na- tychmiastową mobilizację energii. Taka szybka reakcja jest możliwa dzięki części wspólczulnej autonomicznego układu ner- wowego. Znany fizjolog Walter B. Cannon (1871-1945) nazwał to w roku 1929 reakcją „walcz albo uciekaj", podkreślając tym sa- mym jej alternatywną funkcję: ucieczki przed zagrożeniem albo pokonania agresora. W opisie wzorca „walki lub ucieczki" Can- non zauważył, że wraz z rozwojem cywiliza- cji reakcje te są już w pewnym stopniu prze- starzałe. Dziś', kiedy rzadko jesteśmy w sta- nie uciec lub fizycznie zaatakować źródło za- grożenia (takie jak hałaśliwy sąsiad czy ko- rek uliczny), nie ma skutecznych sposobów rozładowania stanów podwyższonej fizycz- nej gotowości wywołanych trudnymi sytua- cjami. Zdaniem Cannona (i wielu współczes- nych badaczy) taki powtarzający się lub trwający zbyt długo stan prowadzi do uszko- dzenia tkanek, czyli do chorób, takich jak wysokie ciśnienie krwi. Do pobudzenia autonomicznego układu nerwowego prowadzi wiele procesów, nie- które z nich są bardzo subtelne i niewidocz- ne dla obserwatora. W miarę wzrostu pobu- dzenia możemy już bezpośrednio zaobser- wować jego bardziej dramatyczne manife- stacje: przyspieszony oddech i bicie serca, wzmożone pocenie się, zwiększone napięcie mięśni, rumieńce; uważny obserwator do- strzeże także rozszerzenie źrenic, wyostrza- jące wzrok. Posługując się odpowiednią apa- raturą, możemy również zaobserwować pod- wyższone ciśnienie krwi, przenikanie rezerw cukru do krwi, przenoszenie krwi z trzewi do mięśni obwodowych i zwiększone wydziela- nie silnych neuroprzekaźników. Wszystkie te zmiany są czasem wspólnie określane jako reakcja alarmowa (Selye, 1976b), pierwsza faza ogólnej reakcji ciała na sygnał „do wal- ki" pochodzący z mózgu. System ten nie wykształcił się w celu reagowania na drobne problemy, nic więc dziwnego, że jego szero- kie i silne skutki, o ile nie zostaną rozłado- wane, mogą z czasem doprowadzić do pato- logii organicznej. Wyciągając podobne wnioski, pierwsi te- oretycy psychosomatyczni, a wśród nich tak znane postacie, jak Flanders Dunbar (1943) i Franz Alexander (1950), uznali, że chro- niczne wewnętrzne źródła zagrożenia mogą poważnie wpływać na stan zdrowia. Innymi słowy, nieustanny stres psychologiczny wy- stępujący na przykład w przewlekłych zabu- rzeniach lękowych (rozdział 5.) może dopro- wadzić do fizycznego uszkodzenia ważnych organów. Tak więc badacze ci wydają się w większości iść właściwym tropem, cho- ciaż - jak to się często zdarza w psycholo- gii i w nauce w ogóle - wiele ich koncep- cji okazało się niepełnych lub zbyt uprosz- czonych. Związek między wystąpieniem stresu i pojawieniem się choroby somatycznej do- tyczy różnych typów chorób, które, jak się powszechnie uważa, w swoim zwykłym przebiegu nie angażują nadmiernie autono- micznego układu nerwowego. Są to na przy- kład pewne rodzaje raka. Te współzależne obserwacje sugerują występowanie bardzo ogólnego typu podatności wywołanego także przez stres. Znaczyłoby to przede wszyst- kim, że może on osłabiać funkcje immuno- logiczne organizmu. Innymi słowy, szkodli- we fizyczne skutki stresu mogą dotyczyć nie tylko „alarmowego" etapu ogólnego syndro- mu przystosowania, ale również etapu „opo- ru". Podamy na to dowody. CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE I UKŁAD IMMUNOLOGICZNY Reakcję układu immunologicznego na obec- ność obcej substancji można wyraźnie zaob- serwować dzięki laboratoryjnemu badaniu próbek krwi lub płynów ustrojowych, takich 462 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI jak ślina. Wczesne studia nad związkiem stresu z funkcjonowaniem układu immuno- logicznego szybko stwierdziły zależność między wystąpieniem okoliczności poten- cjalnie stresujących (np. egzaminy w Akade- mii Medycznej) i obniżoną reakcją odporno- ściową. Takie osłabienie układu immuno- logicznego sprawia, że człowiek jest bardziej podatny na infekcje, a także na inne nega- tywne wpływy. Chociaż obserwacje łączące wystąpienie choroby z wcześniejszym stre- sem są bardzo wiarygodne, to jednak czyn- niki te w większości są współzależne. Poza tym istnieją pewne dowody na obecność ważnych indywidualnych różnic w tego typu reakcjach na stres (Manuck i in., 1991). Za- nim jednak przejdziemy do tych istotnych kwestii, musimy omówić podstawy funkcjo- nowania układu immunologicznego. SKŁADNIKI LUDZKIEGO UKŁADU IMMUNOLOGICZNEGO Choć wiele jeszcze musimy się dowiedzieć na temat szczegółów funkcjonowania układu immunologicznego, zwłaszcza pod wzglę- dem oddziaływań nań czynników psychos- połecznych, pewne ogólne prawidłowości dotyczące jego fizjologii są już dobrze znane. Układ immunologiczny tradycyjnie dzie- li się na dwie gałęzie, humoralną i komórko- wą. Gałąź humoralną dotyczy aktywności limfocytów B i przeciwciał, które one wy- twarzają. Z kolei funkcjonowanie komórko- we odbywa się za pośrednictwem limfocy- tów T. Kiedy organizm zostanie zaatako- wany przez antygeny, czyli substancje uzna- ne za obce, limfocyty B i T aktywizują się i szybko rozmnażają, by rozpocząć różne formy kontrataku. Limfocyty B, kształtujące się w szpiku kostnym, spełniają swe funkcje obronne, tworząc przeciwciała krążące w su- rowicy krwi; ich rola polega głównie na wy- krywaniu obcych antygenów pochodzących od organizmów chorobotwórczych, na przy- kład bakterii, i przekazywaniu informacji 0 nich do limfocytów T, które rozwijają się w grasicy i wraz z innymi komórkami ukła- du odpornościowego unicestwiają intruzów. Reakcje układu immunologicznego są wielo- stopniowe. Występuje tu: (1) niszczenie pewnych typów antygenów, szczególnie nie- bakteryjnych, takich jak wirusy i komórki nowotworowe; (2) regulacja i w niektórych przypadkach pobudzanie innego, opartego na przeciwciałach podziału układu obronne- go; (3) zakończenie reakcji immunologicznej wraz z ustąpieniem zagrożenia. Obronna aktywność limfocytów B i jest wspierana i wzmacniana przez inne w pecjalizowane składniki układu, najbardziej przez tak zwanych naturalnych zabójców - makrofagi (dosłownie „wielkie żarłoki"), czyli komórki żerne, i przez granulocyty. Strategię obrony immunologicznej stanowi więc wielce zróżnicowany układ białych krwinek krążących swobodnie w surowicy krwi bądź powstających jako siły wspoma- gające w węzłach limfatycznych. Reakcja układu immunologicznego na inwazję an- tygenu jest więc szeroka i skomplikowana oraz wymaga prawidłowego funkcjonowa- nia wielu składników. Mamy dziś absolutną pewność, że mózg jest bardzo zaangażowany w kontrolę działania obronnego organizmu, PSYCHOSPOŁECZNE PRZYCZYNY REAKCJI IMMUNOLOGICZNYCH AIDS jako choroba układu immunologiczne- go stanowi dobrą ilustrację związku miedzy stresem a reakcją obronną organizmu. Cho- ciaż stres może nie wywołać AIDS u nosicie- la wirusa HIV, wyraźnie osłabia już uszko- dzony system ochrony i jego reakcje (Kie- colt-Glaser, Glaser, 1988, 1992). Antoni 1 współpracownicy (1990) ogłosili wstępne wyniki badań wskazujących na to, że inter- wencje zachowawcze, takie jak aerobik, ma- ją pozytywne skutki psychologiczne i odpor- nościowe w grupach nieobjętych wysokim ryzykiem oraz w początkowej fazie zakaże- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 463 Makrofag „pożera" bakterię. Makrofagi to ważne składniki układu immunologicznego, ponieważ inicjują aktywność limfocytów 8 i T przeciw inwazji bakterii lub antygenu. nia u homoseksualistów. Jeszcze później Kemeny i współpracowni- cy (1994) przedstawili dowody na to, że depresyjny nastrój u za- każonych homoseksualistów po- wiązany jest ze wzmożoną aktyw- nością HIV-1, co potwierdza bar- dziej ogólne spostrzeżenie, że de- presja wpływa negatywnie na układ immunologiczny (Herbert, Cohen, 1993). Wzmaga również prawdopodobieństwo bardzo ry- zykownych zachowań u męż- czyzn jeszcze niezakażonych (Ka- lichman i in., 1997a). Tyle wiemy dziś' na temat skutecznej terapii depresji łącznie z metodami psychospołecz- nymi, takimi jak terapia poznawczo-beha- wioralna (DeRubeis, 1997; Hollon i in., 1992). Natomiast w leczeniu AIDS niemal całą uwagę kieruje się obecnie na środki far- makologiczne, co może świadczyć o niedo- strzeganiu potencjalnej istotnej alternatywy. Początkowe wzajemne związki stresu i choroby zostały teraz poparte studiami, któ- re dopuszczają możliwość większego wpły- wu stresu na obniżenie zdolności obronnej organizmu. Strauman, Lemieux i Coe (1993) opracowali eksperyment, w którym (przez jakiś' czas) manipulowano samooceną bada- nych. Odkryto, że cytotoksyczność tak zwa- nych naturalnych komórek zabijających (np. ich moc usuwania antygenów) znacznie ob- niżyła się wraz ze spadkiem samooceny; efekt był szczególnie silny u osób pełnych niepokoju lub cierpiących tuż przed ekspery- mentem z powodu zakłóceń nastroju. W in- nym doświadczeniu celowo wystawiono na działanie wirusa przeziębienia grupę podda- nych kwarantannie zdrowych ochotników, co wywołało u niektórych osób infekcję gór- nych dróg oddechowych. Wiedza na temat stresujących wydarzeń oraz doświadczania uczucia napięcia i negatywnych emocji przez badanych przed zetknięciem z wirusem poz- walała przewidzieć, który z nich ulegnie za- każeniu (Cohen, Tyrrell, Smith, 1993). Jak już sugerowano, depresja lub nega- tywne emocje mogą mieć szczególne zna- czenie dla osłabienia ochrony immunolo- gicznej. Przegląd danych Weisse'a (1992) wskazuje na silny związek między zmienny- mi nastrojami i uszkodzoną funkcją immu- nologiczną, przynajmniej w części niezależ- ny od konkretnych sytuacji lub wydarzeń mogących wywołać uczucia depresyjne. Znaczy to, że depresja niesie ze sobą coś więcej niż tylko negatywne skutki poprze- dzających ją czynników stresowych. Inne istotne badania dowodzą, że depresyjny afekt jest z pewnością powiązany ze zmniejszoną ilością białych ciałek krwi w wyniku ataku 464 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI obcych protein, obniżoną aktywnością ma- krofagów oraz mniejszą niż przewiduje nor- ma liczbą różnorodnych białych krwinek w obiegu (Herbert, Cohen, 1993). Dokonano także pokrewnego odkrycia: powrót do zdro- wia po zaburzeniach depresyjnych u przed- stawicieli służb medycznych był utrudniony (VonKorffiin., 1992). Lista stanów wpływających na osłabienie funkcji immunologicznej jest długa. Poza de- presją występują na niej: bezsenność, biegi maratonowe, loty kosmiczne i śmierć współ- małżonka (Schleifer, Keller, Stein, 1985; Schleifer i in., 1989; Vasiljeva i in., 1989). Cacioppo i współpracownicy (1998) niedaw- no dołączyli do niej opiekę nad osobą chorą psychicznie, na przykład na chorobę Alzhei- mera (patrz rozdział 13.). Reakcje immuno- logiczne wyraźnie zmieniają się nawet przy normalnych, codziennych wahaniach nastro- ju (Stone i in., 1987). Grupa badaczy z Uni- wersytetu Stanowego w Ohio wielokrotnie demonstrowała zahamowanie procesu roz- mnażania się białych ciałek we krwi, a tak- że obniżoną aktywność komórek żernych u studentów medycyny podczas stresujących egzaminów (Glaser i in., 1985, 1987). Natu- ralne komórki zabijające mają odgrywać klu- czową rolę w kontrolowaniu przebiegu in- fekcji wirusowych oraz choroby nowotwo- rowej mózgu. PSYCHONEUROIMMUNOLOGIA Oznaki silnego związku między pewnymi negatywnymi stanami psychologicznymi i osłabionym funkcjonowaniem układu im- munologicznego sugerują istnienie mecha- nizmu pośredniczącego, który steruje tą in- terakcją. Oczywistym kandydatem do tej ro- li jest centralny układ nerwowy, a szczegól- nie mózg. Podobne rozważania doprowadzi- ły do rozwoju dziedziny zwanej psycho- neuroimmunologią, która bada psycholo- giczne interakcje w kontroli mózgu nad reak- tywnością immunologiczną w oparciu o kon- trolę nad procesami nerwowymi, neuroche- micznymi i endokrynologicznymi (hormo- nalnymi). Choć wciąż stosunkowo mtoda, dziedzina ta rozwija się zadziwiająco szybko (patrz Maier, Watkins, 1998; Maier, Watkins, Fleshner, 1994). OŚ PODWZGÓRZE - PRZYSADKA - KORA NADNERCZY Jeśli czynniki stresujące, szczególnie te psy- chospołeczne i psychiczne, mogą nadwątlić reakcję immunologiczną za pośrednictwem mózgu, na co istnieją przekonujące dowody (Antoni i in., 1990; Jemmott, Locke, 1984; Kiecolt-Glaser, Glaser, 1992; Maier i in, 1994, 1998), to jak to się dzieje? Jaką drogą czy też drogami? Jeszcze bardzo niedawno większość ba- daczy była przekonana, że podstawową drogą przekazu jest oś podwzgórze - przy- sadka - kora nadnerczy. Zgodnie z tą hipo- tezą przetwarzanie w mózgu stresujących wydarzeń wywołuje podwzgórzową akty- wację przysadki, która z kolei stymuluje korę nadnerczy do nie do końca zbadanego wytwarzania zawyżonych poziomów hor- monów kory nadnerczy, mających istotny wpływ - zarówno negatywny, jak i pozy- tywny - na funkcjonowanie układu immu- nologicznego. Kortykosteroidy, takie jak kortyzon, stosowane są w leczeniu chorób, w których osłabienie tego układu jest po- żądane, jak w przypadku artretyzmu reu- matycznego, który jest chorobą z autoagre- sji, spowodowaną błędem układu odporno- ściowego rozpoznającego własną tkankę jako obcą i atakującego ją. INNE NEUROCHEMIKALIA I FUNKCJE IMMUNOLOGICZNE Nowsze odkrycia i koncepcje w sposób istot- ny podważyły istniejące interpretacje osi podwzgórze - przysadka - kora nadnenw Wiemy dziś na przykład, że wiele innuli hormonów, łącznie z hormonami wzrostu, ii stosteronem i estrogenem także reaguje ta I PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 465 stres i wpływa na kompetencje immunolo- giczne. Dotyczy to również różnorodnych egzotycznych neurochemikaliów, łącznie z endorfinami (endogennymi substancjami trawiennymi pokrewnymi opiatom). Związek między psychospołecznymi czynnikami stresowymi i układem immuno- logicznym może być jednak bardziej bezpoś- redni. Odkrycie wypustek nerwowych w gra- sicy, śledzionie i węzłach limfatycznych, tkankach dosłownie nabrzmiałych od bia- łych krwinek, sugeruje możliwość bezpoś- redniej kontroli nerwowej „tajnych agentów" immunologicznych. Wiadomo dziś również, że powierzchnia białych ciałek krwi zawiera receptory dla krążących substancji chemicz- nych (Rogers, 1989). Musimy założyć, że obecność tych receptorów w komórkach nie jest przypadkowa i że komórki te reagują w jakiś sposób na wiadomości przenoszone w strumieniu krwi przez kontrolowane przez mózg substancje, takie jak różne peptydy. WARUNKOWE OSŁABIENIE IMMUNOLOGICZNE Osłabienie immunologiczne może być wyni- kiem warunkowania klasycznego (Ader, Co- hen, 1984; Maier i in., 1994). Oznacza to, że może objawiać się jako przyswojona reakcja na uprzednią stymulację neutralną, taka jak wyuczone ślinienie się psów Pawłowa na dźwięk. Nie jest też wykluczone, że nawet stymulacja psychiczna w postaci myśli lub obrazów może wywoływać osłabienie im- munologiczne, o ile regularnie towarzyszą jej wydarzenia osłabiające układ odporno- ściowy (działając jako stymulacja bezwarun- kowa). Ocenia się, że osłabienie odporności wywołane śmiercią współmałżonka może trwać od roku do trzech lat (Hafen i in., 1996, s. 25). Jest to wynikiem powtarzających się obrazów utraconej na zawsze przyjemnej przeszłości. W czasie pierwszego okresu in- tensywnej żałoby obrazy te stały się warun- kową stymulacją powodującą osłabienie im- munologiczne poprzez skojarzenie ich z tą przeszłością. IMMUNOLOGICZNE SPRZĘŻENIE ZWROTNE Obraz wpływu psychospołecznych czynni- ków stresujących na układ immunologiczny komplikuje fakt, że wpływy te są dwukierun- kowe. Maier i współpracownicy (Maier i in., 1994; Maier, Watkins, 1998) prezentują przekonujące dowody na to, że zachowanie i stany psychologiczne danej osoby rzeczy- wiście oddziałują na funkcjonowanie układu immunologicznego, ale status obrony immu- nologicznej wpływa też na istniejące stany umysłu i możliwości zachowań, oddziałując na poziom krążących we krwi neurochemi- kaliów, które z kolei wpływają na stan mó- zgu. Takie sprzężenie zwrotne można wytłu- maczyć na przykład często obserwowanym skutkiem stresu w postaci depresji psycholo- gicznej. Znaczy to, że czynniki stresujące mogą wywołać osłabienie immunologiczne, które z kolei wysyła chemiczne sygnały do mózgu, co owocuje myśleniem i zachowa- niem depresyjnym. TOKSYCZNOŚĆ CZYNNIKÓW STRESUJĄCYCH Ponieważ nie udało się w pełni skojarzyć konkretnych czynników stresujących z kon- kretnymi chorobami somatycznymi, stres staje się kluczową kwestią leżącą u pod- staw naszego rozumienia rozwoju i przebie- gu dosłownie każdej choroby organicznej. Stres może predysponować, kondensować i wzmacniać wzorzec przyczynowy lub też pogorszyć istniejący już stan. Nawet stres powiązany z terapią, jak w agresywnej tera- pii niektórych nowotworów, może nieść ze sobą własne ryzyko osłabienia zasobów obronnych, poważnie obniżając jakość ży- cia pacjenta, na co wskazują Anderson, Kie- colt-Glaser i Glaser (1994). Stres poura- zowy może trwać dłużej, wywołując de- strukcyjne skutki dla zdrowia długo po wydarzeniu traumatycznym, co sugerują chroniczne problemy ze zdrowiem u kobiet 466 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI Tak jak stres może oslabii układ immunologiczny, (o sprawi, że osoba będzie bardziej podatna na cho- robę, tak choroba i osła- bienie układu immunolo- gicznego może osłabić odporność psychicznej, wywołując na przykład stany niepokoju i depresji (i mężczyn) - ofiar nadużyć seksualnych (Golding, 1994; Golding, Cooper, George, 1997). Często stres zdaje się przyspieszać powstanie lub pogłębienie się zaburzenia i zakłóca immunologiczną obronę ciała i in- ne homeostatyczne funkcje. Zakładając, że wszyscy mamy jeden układ odpornościowy i to stosunkowo podatny, wysoki przewle- kły poziom stresu grozi nam załamaniem się go, a także prędzej czy później - innych układów. STYL ŻYCIA JAKO CZYNNIK ZAGRAŻAJĄCY ZDROWIU Wzrastające rozumienie mechanizmów bio- logicznych oddziaływaj ących na nasz stan psychiczny i fizyczny sprawia, że wiele uwa- gi poświęcamy obecnie roli stylu życia w występowaniu i utrzymywaniu się licz- nych problemów zdrowotnych. Różne as- pekty sposobu naszego życia wydają się być odpowiedzialne za niektóre poważne proble- my fizyczne: dieta (szczególnie przejadanie się i spożywanie zbyt wielu produktów wy- sokotłuszczowych i zbyt mało naturalnych), brak ćwiczeń, palenie tytoniu, ochłodzenie stosunków rodzinnych, rozwód, nadużywa- nie alkoholu i leków, codzienne sytuacje stresowe, a nawet nieskuteczne metody i dzenia sobie z codziennymi problemami-d tylko kilka z wielu wzorców stylu życia [ strzeganych jako znaczące przyczyny wystę- powania chorób. Czynniki stylu życia - nawyki lub wzor-| ce zachowań pozostające w założeniu ] naszą kontrolą - odgrywają istotną roi? w chorobie wieńcowej serca, wypadkach sa- mochodowych i śmierci spowodowanej al- koholem, stanowiących trzy główne przy-1 czyny zgonów w Ameryce. Wciąż walczy-^ my z epidemią AIDS. Pomimo rosnącej świadomości faktu, że lateksowe prezerwa- tywy skutecznie zapobiegają przenoszeniu retrowirusa HIV-1, ogromna liczba aktyw- nych seksualnie osób (zarówno hetero-, jak i homoseksualistów) nadal postępuje bardzo ryzykownie (Bryan, Aiken, West, 1997; Ca- rey i in., 1997; Fisher, Fisher, 1992; Kalich- man, Kelly, Rompa, 1997b; Kalichman i in., 1997a; Kelly, Murphy, 1992). Nawet w przypadkach zachowań, co do których istnieją niezbite dowody szko- dliwości, jak palenie tytoniu, wielu ludziom trudno jest zmienić styl życia i obniżyć ry- zyko choroby. Żadne argumenty nie prze- mawiają do ludzi w danej chwili zdrowych, Znaczącą i trwałą zmianę niezmiernie trud- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 467 no jest przeprowadzić; dotyczy to szczegól- nie sytuacji, w których dostępne nagrody są natychmiastowe i potężne, jak w przypadku uzależnień (rozdział 10.)- Po dwóch atakach serca i operacji usunięcia raka płuc pewien człowiek wciąż palił dwie i pół paczki pa- pierosów dziennie, choć często powtarzał: „Wiem, że te rzeczy mnie zabijają, ale stały się częścią mojego życia w takim stopniu, że nie umiem się bez nich obyć". CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE I CHOROBA WIEŃCOWA SERCA Choroby układu naczyniowego (serce, które pompuje krew, i rozgałęzione drzewo naczyń, które roznoszą ją po or- ganizmie) są wciąż najpoważniejszym prob- lemem zdrowotnym Amerykanów i ich leka- rzy, jedną z głównych przyczyn śmiertel- ności i inwalidztwa. Na stan patologiczny składają się trzy powiązane ze sobą stany kli- niczne: (1) nadciśnienie tętnicze krwi, (2) choroba wieńcowa serca, w której zatykają się arterie dostarczające krew do mięśnia sercowego, i (3) udar, w którym zatykają się arterie dostarczające krew do mózgu. Zaj- miemy się tu nadciśnieniem i chorobą wień- cową (niedokrwienną serca); udar etiologicz- nie przypominający pod wieloma względami chorobę niedokrwienną serca, opisujemy w rozdziale 13. NADCIŚNIENIE PIERWOTNE Kiedy fizjologicznie normalny człowiek jest spokojny, bicie jego serca jest regularne, puls wyrównany, ciśnienie krwi stosunkowo ni- skie, a trzewia dobrze ukrwione. W przypad- ku stresu naczynia organów trzewnych kur- czą się, a krew przepływa w większych ilo- ściach do mięśni tułowia i kończyn. Jest to element reakcji „walcz albo uciekaj", opisa- nej powyżej. Wraz z zaciskaniem się maleń- kich naczyń zasilających trzewia serce musi wzmóc swą pracę. Przyspiesza się jego bicie, a także puls, rośnie ciśnienie krwi. Po minio- nym kryzysie ciało zazwyczaj powraca do normalnego funkcjonowania i ciśnienie krwi zmniejsza się. Jeśli jednak emocjonalny stres utrzymuje się, wysokie ciśnienie krwi może stać się stanem chronicznym. Ciśnienie krwi około 140/90 mm Hg uważane jest za normalne, zaś powyżej 160/100 mm Hg za zdecydowanie wysokie (umownie pierwsza liczba oznacza ciśnie- nie skurczowe serca, a druga rozkurczowe lub międzypulsowe). Konsekwentne odczy- ty pomiędzy tymi ekstremalnymi określane są jako pograniczne, tak jak wzorzec, w któ- rym ciśnienie danej osoby oscyluje między normalnym i wysokim (Turner, 1994). Wie- le dowodów wskazuje na to, że odczyty po- graniczne stanowią czynnik ryzyka rozwoju chronicznego nadciśnienia - choroby, na któ- rą cierpi ponad 40 milionów Amerykanów. Z nie do końca zrozumiałych przyczyn występowanie nadciśnienia jest dwukrotnie częstsze u osób o czarnym kolorze skóry niż u osób białych (Anderson, Jackson, 1987; Edwards, 1973; Fray, Douglas, 1993; Mays, 1974; Myers, McClure, 1993). Z tego powo- du jest to w tej społeczności poważniejszy problem zdrowotny niż anemia sierpowata (poważne i okresowo bolesne zniekształce- nie czerwonych ciałek krwi, które dotyka głównie osoby o czarnym kolorze skóry). Wielu klinicystów i badaczy utrzymuje, że 468 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYHHIIM ł nadciśnienie ma swój początek w biologicz- nej predyspozycji do wysokiej naczyniowej reaktywności na stres (Tuomisto, 1997; Tur- ner, 1994), a później, przy niesprzyjających okolicznościach życiowych, postępuje od pogranicza do zasadniczego nadciśnienia w wieku dojrzałym. Inne wady organiczne powodujące nad- ciśnienie dotyczą bardzo niewielkiej liczby przypadków; spora grupa otrzymała nazwę nadciśnienia pierwotnego, co znaczy, że nie znamy w odniesieniu do niej konkretnej przyczyny fizycznej. Nadciśnienie pierwot- ne często nie ujawnia się do chwili, w której jego skutki manifestują się w postaci kompli- kacji medycznych. Obok zwiększania praw- dopodobieństwa wystąpienia choroby wień- cowej serca albo udaru jest ono też częstą przyczyną blokady arterii obwodowych, za- toru serca (ze względu na niezdolność serca do pokonania oporu zatkanych arterii), cho- roby nerek, ślepoty i wielu innych poważ- nych schorzeń somatycznych. Wysokie ciśnienie krwi jest więc zabu- rzeniem zdradliwym i niebezpiecznym. Jak na ironię, jego wykrywanie jest jednocześnie proste i bezbolesne, dzięki znanemu aparato- wi z nadmuchiwaną opaską bądź też zauto- matyzowanej wersji autotestów możliwych do nabycia w aptekach i sklepach ze sprzę- tem medycznym. Normalna regulacja ciśnie- nia krwi jest tak skomplikowana, że kiedy w konkretnym przypadku dochodzi do zabu- rzenia, rozpoznanie przyczyny może okazać się niezwykle trudne (Herd, 1984). Choroby nerek mogą być powodem, skutkiem lub jed- nym i drugim niebezpiecznie podwyższone- go ciśnienia. Nadciśnienie może również być wywołane nadmiarem sodu (np. soli) w die- cie albo wynikać z nadmiernego metabolicz- nego zatrzymywania sodu. NADCIŚNIENIE IAFROAMERYKANIE Stresy życia w miejskim getcie, ubóstwo i przesądy rasowe odgrywają prawdopodob- nie kluczową rolę w wysokiej częstotliwości I występowania nadciśnienia wśród Afroame-1 rykanów (Anderson, Jackson, 1987; Ander-1 son, McNeilly, 1993; Mays, 1974). „John, Henryzm" - nazwa powstała na cześć mi-j tycznego czarnego bohatera ludowego, który I niestrudzenie pracował w obliczu ograniczeń! i ogromnych przeszkód, daje dokładny opis] wielu osób o czarnym kolorze skóry chorych na nadciśnienie (Anderson, McNeilly, 1993; Myers, McClure, 1993). Nadużywają one często soli, istnieją też pewne dowody na to, że u czarnoskórych zachodzi nadmierne za- trzymywanie sodu, co prowadzi do groma- dzenia płynu w organizmie i zmian w gru- czołach wewnątrzwydzielniczych, a to z ko- lei podnosi ciśnienie krwi (Anderson, McNe- illy, 1993). Niektórzy ludzie żyją w ustawi- cznym stresie, jak ci z wzorcem zachowania typu A (opisanym poniżej). Jest to powiąza- ne z podwyższonym skurczowym i rozkur- czowym ciśnieniem krwi (Lyness, 1993). Klasyczna psychoanalityczna interpreta- cja nadciśnienia głosi, że dotknięci nim lu- dzie powstrzymują gniew. Hipotezę tę po- twierdzają rozproszone i przestarzałe juz dane (Gentry i in., 1982; Spielberger i in., 1985; Stone, Hokanson, 1969). Mimo że powstrzymywana wrogość wydaje się wielce prawdopodobnym zjawiskiem wśród miesz- kańców gett, także murzyńskich (Anderson. McNeilly, 1993; Harburgh i in., 1973; My- ers, McClure, 1993), hipotezy tej nie można potwierdzić u wszystkich, a nawet u wię- kszości cierpiących na nadciśnienie osób. Odkrycia Eslera i współpracowników (1977) sugerują, że w podgrupie nadciśnieniowców wykazujących hamowaną wrogość często występuje silna uległość, nadmierna kontro- la i poczucie winy. NADCIŚNIENIE I GNIEW Wariant hipotezy o powstrzymywanym gniewie zaproponował McClelland (1979). Zgodnie z tą teorią osoba chora jest motywo- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ wana nie tyle gniewem i potrzebą tłumienia go, ile chęcią władzy i potrzebą jej wyraże- nia. Towarzyszy temu często niewyrażony gniew. W dobrze przedstawionym studium mającym na celu przetestowanie tych kon- cepcji McClelland odkrył, że wymiar osobo- wości, jakim jest potrzeba władzy i jej pow- strzymywanie, jest w rzeczywistości powią- zany z podwyższonym ciśnieniem krwi. Co więcej, pokazał, że ten syndrom tłumienia woli władzy u mężczyzn po trzydziestce zna- cząco wpływa na podwyższone ciśnienie kiwi i wystąpienie u nich choroby nadciśnie- niowej dwadzieścia lat później. Możliwe jednak, że to powstrzymywanie lub stłumienie silnej potrzeby działań nieak- ceptowanych społecznie leży u podstaw nad- ciśnienia psychogennego. (W przypadku Af- roamerykanów sama aspiracja zdobycia konkretnej posady, zawodu lub mieszkania w odpowiednim sąsiedztwie może nie być akceptowana społecznie). Konflikty tego ty- pu nie są w żadnym razie rzadkością i, jak zaznaczyliśmy w poprzednich rozdziałach, stanowią konceptualny rdzeń pewnych zało- żeń psychodynamicznych, typowych dla procesów neurotycznych. Część dowodów popierających tę bardzo ogólną koncepcję uzyskał Jorgensen i jego współpracownicy (1996) w ilościowym przeglądzie studiów dotyczących różnic osobowości i podwyż- szonego ciśnienia krwi. CHOROBA WIEŃCOWA SERCA I WZORZEC ZACHOWANIA TYPU A Choroba wieńcowa serca to potencjalnie śmiertelna blokada arterii dostarczających krew do mięśnia sercowego (myocardium). Jej główne przejawy kliniczne to: (1) angina pectoris - ostry ból w klatce piersiowej, sy- gnalizujący, że dostawa krwi z tlenem do dotkniętego chorobą obszaru serca jest nie- wystarczająca dla jego pracy, (2) zawał mięś- nia sercowego - całkowita blokada fragmen- tu wieńcowego układu arterii, prowadząca do martwicy tkanki mięśnia sercowego zao- patrywanej przez tę gałąź arterii, i (3) zakłó- cenia elektrycznego przewodzenia serca w konsekwencji blokady arterii, prowadzące do zaburzenia rytmu lub przerwania akcji serca, co często prowadzi do śmierci. Wiele przypadków nagłych zgonów na serce, któ- rych ofiary nie miały wcześniej objawów choroby wieńcowej serca, przypisuje się tak zwanej cichej chorobie niedokrwiennej ser- ca. Zdarza się to często, kiedy kawałek blasz- ki miażdżycowej przylegającej do ścian arte- rii odrywa się i lokuje w mniejszym naczy- niu, blokując je (patrz ramka 8.2). W Stanach Zjednoczonych przez niemal cały XX wiek rosła liczba zgonów z powodu choroby wieńcowej, lecz w ostatnich latach gwałtownie spadła na skutek znacznych po- stępów medycyny. Choroba ta w pełni zasłu- żyła na wątpliwy tytuł głównej narodowej sprawczyni śmierci, mimo że wielu chorym ratują życie różne rodzaje chirurgii arte- rii wieńcowych. Nastąpił też powszechny wzrost świadomości czynników ryzyka, z których niektóre (np. podwyższony poziom we krwi cholesterolu frakcji LDL - o nis- kiej gęstości, palenie tytoniu, brak ćwiczeń, otyłość i nadciśnienie) są potencjalnie od- wracalne. Znane biologiczne czynniki ryzyka cho- roby wieńcowej serca, do których należy tak- że dziedziczenie, nawet w połowie nie tłu- maczą jej skutków. Większość przyczyn jej rozwoju (albo zatrzymania tego rozwoju) po- zostaje tajemnicą. Toteż specjaliści zajmują- cy się badaniem naczyń sercowych coraz więcej uwagi poświęcają czynnikom psy- chospołecznym i osobowościowym przyczy- niającym się do rozwoju choroby. Próby do- kładnego określenia, jakie elementy psychiki i, i 470 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI ATAK SERCA Wszyscy znamy historię o stróżującym psie o słabym ser- cu, który na komendę: „Atak!" dostał ataku. Wyraz „atak" stał się popularny w naszym słowniku, co jest zupełnie zro- zumiałe w sytuacji, gdy każdego roku ponad pół miliona Amerykanów umiera na serce. Amerykanie mają jeden z najwyższych na świecie wskaźników zachorowań na ser- ce; cierpi na nie około 30 milionów ludzi. (Niektóre kraje mają wyższe wskaźniki, na przykład Francja, inne zaś niż- sze - Japonia). Czym jest atak serca? Technicznie jest to efekt zawału mięśnia sercowego, czyli blokady arterii zasi- lających go. Kiedy taka arteria zostanie zablokowana, poz- bawione tlenu obszary serca obumierają. W zależności od stopnia uszkodzenia, może nastąpić niemal całkowite wy- zdrowienie albo śmierć. Blokada naczyń wieńcowych zasilających serce ma zazwyczaj trzy przyczyny: skrzep w naczyniu, przedłużony skurcz ścianek naczynia albo arterioskleroza (miażdżyca). Miażdżyca jest wynikiem gromadzenia się w ściankach tęt- nic wielu substancji, takich jak tłuszcze, włóknik (uformo- wany w skrzepy), części martwych komórek i wapń. Sub- stancje te osłabiają elastyczność naczynia i poprzez zmniejszenie jego średnicy podnoszą ciśnienie krwi, tak jak podnosi się ciśnienie w wężu ogrodowym, kiedy jego koń- cówkę zatka się kciukiem. Nieznane są przyczyny miaż- dżycy naczyń, ale wiadomo, że wiele czynników może przyspieszyć jej rozwój, w tym palenie tytoniu, spożywanie tłuszczów zwierzęcych i produktów bogatych w choleste- rol. Inne czynniki to wiek, nadciśnienie, cukrzyca, stres, dziedziczenie, płeć (mężczyźni częściej miewają ataki ser- ca) oraz wzorzec zachowań typu A. Znaki ostrzegawcze przed atakiem serca to często (choć nie zawsze): (1) ból wzdłuż barków, ramion, karku lub szczęk, (2) nagłe pocenie się, (3) silny ucisk i ból w cen- trum klatki piersiowej, oraz (4) mdłości, wymioty i krótki od- dech. Symptomy mogą pojawiać się i znikać. Ludzie, któ- rzy nie uprawiają ćwiczeń fizycznych, mają słaby system naczyń sercowych, są szczególnie podatni na anginapec- toris (dusznica bolesna), która występuje, kiedy serce nie dostaje dość krwi, szczególnie podczas wysiłku lub stresu. Napadu bólu dusznicowego nie należy mylić z prawdziwym atakiem serca, choć zjawisko to może go zapowiadać. Ból może ustąpić dzięki przerwaniu nadmiernego wysiłku albo obniżeniu poziomu stresu. Napływ krwi do serca można zwiększyć dzięki specjalnemu programowi ćwiczeń albo chirurgicznemu przeszczepieniu naczyń z innych części ciała (wieńcowy bypass). Także niektóre substancje che- miczne, takie jak nitrogliceryna, rozszerzają naczynia ser- cowe i zwiększają cyrkulację krwi. Inna forma ataku serca kończy się tak zwaną naglą śmiercią, która może być spowodowana chaotycznymi i nie- skoordynowanymi skurczami komory serca, często wywo- łanymi nieoczekiwanym zawałem mięśnia sercowego. Przy takich skurczach serce zachowuje się jak silnik pracujący na jałowym biegu - nie tłoczy krwi - i po kilku spazmach może zatrzymać się całkowicie. Wielu ludzi umiera wów- czas w tajemniczych okolicznościach. Niektórych można jednak uratować, jeśli pomoc przyjdzie w porę. Zresztą wszystkie ofiary jakiejkolwiek formy ataku serca mają o wie- le większe szansę przeżycia przy natychmiastowej pomocy. W wielu metropoliach obywatele szkoleni są w reanimacji, by w razie potrzeby przywrócić krążenie u chorego. Sku- teczna reanimacja powoduje napływ krwi do mózgu i zasi- lenie go w tlen. Wrażliwe tkanki mózgowe szybko giną poz- bawione tlenu. W Seattle, w stanie Waszyngton, dzięki szerokiemu zakresowi programu ratowniczego przechodnie wykonali około jednej trzeciej wszystkich reanimacji w mie- ście. Wskaźniki ich sukcesów są wyższe niż u profesjonali- stów, ponieważ zazwyczaj szybciej zajmowali się ofiarą. Źmcfo: Wallace, 1987. wpływają na ten rozwój, prowadzą w wię- kszości przypadków do rozpoznania klu- czowych składników tego, co Friedman i Rosenman (1959) nazwali wzorcem za- chowań typu A. CHARAKTERYSTYKA OSOBOWOŚCI TYPU A Nadmierne dążenie do rywalizacji, nawet wobec braku takiej potrzeby, niecierpliwość, pośpiech oraz wrogość to znamiona zacho- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 471 wań typu A w pierwotnym ujęciu Friedmana i Rosenmana (1959). Przejawiają się one w przyspieszonej mowie i aktywności moto- rycznej. Kontrastowy wzorzec typu B, które- mu poświęcono niewiele uwagi, jest nega- tywnie określany jako nieobecność cech ty- pu A. Związek między osobowością typu A i chorobą niedokrwienną serca trudno jest ustalić. Stosowano różne podejścia do oceny zachowań typu A, niestety jednak najróżniej- sze metody oceny typologii A/B nie dają za- dowalających rezultatów (np. nie tworzą tych samych norm dla ludzi typu A) (Fisch- man, 1987; Thoreson, Powell, 1992). Co więcej, niektóre dowody wskazują, że nie wszystkie zachowania typu A w równym stopniu prowadzą do tej choroby, a nawet do różnych patologicznych jej przejawów, ta- kich jak angina pectońs albo zawał (Krantz, Glass, 1984). Generalnie panuje zgoda co do tego, że nieokreślona wrogość z dozą cynizmu i nie- ufności, być może powiązana z brakiem po- czucia bezpieczeństwa („Czy jestem dość dobry?"), i częste, gwałtowne wybuchy gnie- wu mają największy wpływ na wyraźne po- gorszenie stanu arterii wieńcowych. Bardziej „pracoholiczne" aspekty osobowości typu A, jak go początkowo określano, nie stanowią raczej tego, co nazwano „toksycznym rdze- niem" (Friedman, Ulmer, 1984; Hafen i in„ 1996; Krantz, Glass, 1984; Williams i in., 1980; Williams, Barefoot i Shekelle, 1985; Wood, 1986). „Prawdziwa różnica między pracoholikami i osobowościami typu A leży we wrogości. Pracoholik rzadko okazuje wrogość, osoba typu A niemal zawsze" - twierdzą Hafen i jego współpracownicy (1996, s. 149). Mimo to wciąż nie mamy pewności przy ocenie osobowości typu A/B i identyfikacji ich najbardziej znaczących cech (Hearn, Murray, Luepker, 1989; Thoreson, Powell, 1992). Lęk i depresja mogą być równie istotne dla rozwoju choroby wieńcowej jak gniew i wrogość (Booth-Kewley, Friedman, 1987). Mamy dziś liczne dowody łączące depresję z występowaniem tej choroby (patrz ramka 8.3). BADANIA OSOBOWOŚCI TYPU A I CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA Pomimo istniejącej wciąż niepewności co do koncepcji i oceny trudno podważyć pierwot- ne dowody na to, że ogólna grupa reakcji rozpoznanych jako wzorzec zachowań ty- pu A jest znaczącą przyczyną choroby niedo- krwiennej serca, niezależnie od innych czyn- ników ryzyka. Wniosek taki uzasadnia wiele badań, między innymi badania Chińczyków (Boyuan, 1988). Warto tu wyróżnić szcze- gólnie dwa, ponieważ w założeniu wyelimi- - nowały one wiele problemów interpreta- cyjnych dotyczących mniej skutecznych strategii badawczych. (Na przykład ocena cech osobowości po zdiagnozowaniu cho- roby wieńcowej może wykazać błędny po- ziom wrogości lub lęku w oparciu o wyobra- żone idee typu osobowości przedchorobo- wej). Opisujemy te badania poniżej. Projekt Zachodniej Badawczej Grupy Współpracy obejmował około 3150 zdro- wych mężczyzn w wieku między trzydzie- stym piątym a pięćdziesiątym dziewiątym rokiem życia, którzy od początku zostali uz- nani za typ A lub B. Od tej pory obserwowa- no ich uważnie przez osiem i pół roku. W ciągu tego okresu osoby typu A wykazały dwukrotnie większe prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej serca (angi- na pectońs lub zawału mięśnia sercowego) niż osoby typu B. To zwiększone ryzyko utrzymywało się nawet wtedy, kiedy wyeli- minowano statystycznie inne czynniki ryzy- ka. Gdy wyodrębniono i przeanalizowano dane młodszej grupy mężczyzn (39 do 40 lat w chwili rozpoczęcia badań), liczba przypad- ków choroby wieńcowej serca była sześcio- krotnie większa u osób typu A niż u osób typu B (Rosenman i in., 1975). Odkrycia po- wiązały również wzorzec typu A z powtarza- 472 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI DEPRESJA I CHOROBA WIEŃCOWA SERCA Jeszcze kilka lat temu za podstawową psychologiczną przyczynę choroby wieńcowej (niedokrwiennej) serca uz- nawano zachowanie typu A, a szczególnie charaktery- styczną dla niego wrogość. Dziś wiemy jednak, że i depre- sja znacznie zwiększa ryzyko tej choroby oraz ma negatywny wpływ na jej rozwój (Shapiro, 1996; Glassman, Shapiro, 1998). Najpierw zauważono, że chorzy na serce są bardziej podatni na depresję niż ludzie zdrowi. Kilka ba- dań wykazało, że 15% do 25% osób po ataku serca cierpi na depresję kliniczną - jest to znacznie większa liczba niż można by oczekiwać (Chesney, 1996; Shapiro, 1996). Po- dobne odkrycia kazały naukowcom zbadać wpływ depresji na przebieg choroby wieńcowej i kilka studiów wykazało, że pacjenci będący w stanie depresji w trakcie ataku serca lub tuż po nim wykazują znacznie większe ryzyko wystą- pienia tej choroby i śmierci wywołanej schorzeniami kardio- logicznymi (Chesney, 1996; Shapiro, 1996). Frasure-Smith i współpracownicy (1993) podjęli półroczną obserwację 222 pacjentów po ataku serca. Odkryli, że ci z depresją kli- niczną wykazali pięciokrotnie większe prawdopodobień- stwo śmierci w ciągu kolejnych sześciu miesięcy niż ich to- warzysze niebędący w depresji. Co więcej, depresja ro- kowała zgon wskutek choroby serca w równym stopniu co inne warunki medyczne, na przykład poprzednie ataki ser- ca lub jego słabe funkcjonowanie. Po wyeliminowaniu tych innych schorzeń stwierdzono, że ryzyko śmierci związanej z depresją było wciąż czterokrotnie większe. Frasure-Smith i współpracownicy (1995) zebrali tych pacjentów ponownie po osiemnastu miesiącach od pierwszego ataku serca i od- kryli, że depresja powstała w ciągu dziesięciu dni od pier- wszego ataku była powiązana z niemal ośmiokrotnym wzrostem śmiertelności (Shapiro, 1996). Ladwig i współ- pracownicy (1994) doszli do podobnych wniosków. Inne badania wykazały, że depresja kliniczna jest czynnikiem ryzyka dla późniejszego rozwoju choroby wień- cowej serca. Pratt i współpracownicy (1996) przez czterna- ście lat obserwowali ponad 1500 mężczyzn i kobiet, u któ- rych nie stwierdzono wcześniej choroby serca. Odkryli, że 8% osób cierpiących kiedyś na głęboką depresję i 6% dot- kniętych depresją łagodną miało w ciągu owych czternastu lat atak serca. Dla kontrastu, atak miało tylko 3% osób niecierpiących na depresję. Przy porównaniu historii choro- by i innych danych wyszło na jaw, że osoby cierpiące na wielką depresję wykazywały czterokrotnie większe p podobieństwo wystąpienia ataku serca. Podobne odki zgłaszano również w kilku poprzednich badaniach (C ney, 1996; Scheier, Bridges, 1995; Shapiro, 1996). Zaproponowano dwa wyjaśnienia związku międzj depresją i chorobą wieńcową serca. Pierwsza możlit jest taka, że ludzie cierpiący na depresję mogą zad wać się w sposób grożący wystąpieniem tej choroby. ? przykład nie odżywiają się dobrze i nie ćwiczą, < palą papierosy i rzadziej stosują leki na stany takiej^ nadciśnienie (Chesney, 1996; Kołata, 1997). Osobywd presji są także pozbawione społecznego wsparcia - k ny czynnik powiązany z chorobą wieńcową (Erik! 1994). Druga możliwość jest taka, że depresja może być (i wiązana z chorobą wieńcową serca poprzez mechai biochemiczne. Jak pisaliśmy w rozdziale 6., wielu chi na depresję ma podniesiony poziom hormonu stresu -ki tyzolu. Mają oni również podniesiony poziom nore| ny, co może wpłynąć na podwyższenie ciśnienia krwi i p cę serca (Kołata, 1997). Tak więc, mimo że osoby de| syjne mogą wydawać się ospałe, podwyższony f hormonów stresu może uszkodzić im serce. Wykazai również, że serca ich słabiej reagują na zmiany zad (takie jak chodzenie - siedzenie, kiedy rytm bicia sercapi winien ulec zmianie). Wysoka częstotliwość bicia sei i mniejsza zmienność jego działania są również powiąż; z wahaniami równowagi między układem sympaty i parasympatycznym, co może pogłębić arytmię, c przedzającą nagłą śmierć (Chesney, 1996; Frasi i in., 1993). Zaburzeniom lękowym i zaburzeniom nastroju t wianym w rozdziale 6. towarzyszy duża skłonność do z| chorowań. Nic więc dziwnego, że podobny związek z dzi między lękiem a chorobą wieńcową. Świadczy ot) kilka badań. De Silva i współpracownicy (1993) odkryli, ij u pacjentów z chorobą wieńcową serca cierpiących n dusznicę bolesną lub po przebytym ataku serca występuje ^ zwiększone ryzyko nagłej śmierci w zetknięciu z v cymi lęk czynnikami stresowymi. W badaniach I i współpracowników (1996) odkryto okresowy pię< wzrost liczby nagłych zgonów na serce w dniach potr niu ziemi w Kalifornii w roku 1994. Zgony te koja :, często! PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 473 RAMKA 8.3 (cd.) przede wszystkim z emocjonalnym stresem wywołanym trzęsieniem ziemi (Shapiro, 1996). Inne badanie udoku- mentowało związek między fobią i zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci na serce. Kawachi i współpracownicy (1994a) obserwowali przez dwa lata prawie 34 000 męż- czyzn, wykonujących wolne zawody, u których stwierdzono napady paniki, agorafobię i zespół uogólnionego lęku. Męż- czyźni o najwyższym poziomie fobii wykazywali trzykrotnie większe prawdopodobieństwo śmiertelnego ataku serca niż ci o najniższym poziomie. Liczba nagłych zgonów na serce była sześciokrotnie większa wśród mężczyzn o naj- wyższym poziomie lęku. Jednakże nie znaleziono związku między lękiem i niekończącymi się śmiercią atakami serca. Odkrycia te potwierdzono w drugim badaniu prawie 2300 mężczyzn uczestniczących w studium normatywnego sta- rzenia się (Kawachi i in., 1994b, 1995). Wobec tak silnych związków między depresją i lękiem a ryzykiem choroby wieńcowej serca wzrosła potrzeba in- terwencji. Jednak wielu ludzi z depresją kliniczną pozosta- je nieleczonych, co stwarza niepotrzebne dodatkowe ryzy- ko wystąpienia tej choroby. Spośród chorych na wielką depresję w chwili ataku serca około połowy pozostaje w de- presji albo ponownie na nią zapada po roku bez leczenia (Hance i in., 1996). Istnieją jednak przykłady wskazujące, że różne formy terapii mogą pomóc depresyjnym pacjen- tom po ataku serca. Linden i współpracownicy (1996) do- konali przeglądu literatury na temat psychospołecznych in- terwencji u depresyjnych pacjentów z chorobą wieńcową. Znaleźli dowody na to, że interwencja psychospołeczna może złagodzić depresję, obniżyć skurczowe ciśnienie krwi, spowolnić bicie serca i zmniejszyć poziom choleste- rolu. Co więcej, pacjenci, którzy nie otrzymali wsparcia psy- chospołecznego, byli 1,7 raza bardziej narażeni z powodu choroby wieńcowej i 1,8 raza bardziej na ryzyko kolejnego ataku serca w ciągu kolejnych dwóch lat niż pacjenci lecze- ni na depresję i stany lękowe. Także leczenie farmakolo- giczne jest dziś bardziej obiecujące niż w przeszłości, po- nieważ nie ma już przeciwwskazań do stosowania środków przeciwdepresyjnych nowej generacji u pacjentów z choro- bą wieńcową serca (patrz rozdziały 6. i 16.), jak to wcześ- niej było z trójpierścieniowymi lekami antydepresyjnymi (Chesney, 1996; Shapiro, 1996). Jedno z badań wykazało, że rehabilitacja serca i programy ćwiczeń często polecane pacjentom po ataku serca dla poprawy ich stanu fizyczne- go mają również znaczący wpływ na złagodzenie stanu de- presji (Milaniiin., 1996). Na szczęście, opisane wyżej odkrycia nie uszły uwagi naukowców z Narodowego Instytutu Serca, Płuc i Krwi Na- rodowych Instytutów Zdrowia. Prowadzą oni obecnie w oś- miu klinikach w Stanach Zjednoczonych szeroko zakrojone badania 3000 pacjentów po ataku serca, w celu ustalenia, czy interwencje skierowane bezpośrednio na złagodzenie depresji tuż po ataku serca rzeczywiście zmniejszają ryzy- ko przyszłego ataku i śmierci z powodu choroby serca. Jest to jeszcze jeden dowód wpływu medycyny behawioralnej na rosnącą świadomość wagi środków psychologicznych w zapobieganiu jednej z głównych przyczyn śmierci w Sta- nach Zjednoczonych. jącymi się zawałami mięs'nia sercowego (Jenkins, Zyzansky, Rosenman, 1976) i nag- lą śmiercią na serce (Friedman i in., 1973). Drugie wielkie studium zależności mię- dzy zachowaniami typu A i chorobą wieńco- wą przeprowadzono we Framingham w sta- nie Massachusetts. Rozpoczęta w roku 1948 część badań obejmowała długoterminową obserwację sporej grupy mężczyzn i kobiet. Dostarczyła ona dowodów na to, że zacho- wanie typu A jest czynnikiem ryzyka choro- by niedokrwiennej. W połowie lat sześćdzie- siątych około 1700 zdrowych osób wytypo- wano jako osobowości typu A lub B. Anali- za przypadków wystąpienia choroby wień- cowej u tych osób w ciągu ośmioletniej ob- serwacji nie tylko potwierdziła główne odkrycie Zachodniej Badawczej Grupy Współpracy, ale dowiodła także, że dwukrot- ny wzrost ryzyka choroby serca u mężczyzn typu A został niemal dokładnie powtórzony u kobiet typu A. Ciekawe, że związek choro- by wieńcowej serca z zachowaniem typu A u mężczyzn w tym studium ograniczał się do średniej klasy urzędników (Haynes, Fein- leib, Kannel, 1980). To samo pytanie po- 474 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI ! I stawiono w kwestii wiarygodności rezul- tatów u kobiet (Thoreson, Powell, 1992) i, jak wskazuje Hafen i współpracownicy (1996), większość studiów sugeruje silniej- szy wpływ depresji na chorobę wieńcową w tej grupie badanych. Rycina 8.3 podsumo- wuje wyniki z Framingham. Wszystkie te badania razem wzięte speł- niają większość surowych kryteriów ustano- wionych przez epidemiologów dla wyjaśnie- nia związku przyczynowo-skutkowego w ge- nezie choroby. Generalnie dowody sugerują, że pewien aspekt wzorca zachowań typu A - możliwe, że ten obejmujący niewyrażone ne- Osoby wykonujące pracę w warunkach silnego stresu, presji czasu i ostrej ry- walizacji są szczególnie narażone no wystąpienie u nich choroby wieńcowej. gatywne uczucia (Endicotl, 1989; Friedman, Booth-Ke- wley, 1987a) - implikuje u niektórych ludzi potencjalnie śmiertelne uszkodzenie orga- niczne (chorobę niedokrwien- ną serca). Również ilościowy przegląd Lynessa (1993) po- twierdził, że jednostki typu A wykazują podwyższoną re- aktywność naczyniową na różne sytuacje stresowe. Na- leży jednak zaznaczyć, że do- kładna definicja psychospo- łecznych przyczyn choroby wieńcowej serca pozostaje kontrowersyjna i trudna do określenia. Czynniki prowa- dzące do tej choroby są w in- dywidualnych przypadkach wyraźnie niezwykle złożone. A jednak teoretyczne zna- czenie wpływów psychospo- łecznych dla naszego rozu- mienia podstawowych cesów choroby wieńcowej serca jest g( uwagi. Poza tym opracowanie prewenc; nych działań terapeutycznych w celu zmia wzorca reakcji typu A (lub ściślej jego nega- tywnego składnika uczuciowego) u osób ob- jętych ryzykiem, na przykład tych z ge- netyczną skłonnością lub nadciśnieniem. zwiększa możliwość uratowania im życia. Praca w tej dziedzinie przyniosła zachęcają ce wyniki (Nunes, Frank, Kornfield, 1987). Najlepiej opracowane studia dostarczyły naj- bardziej optymistycznych wniosków (Thore- son, Powell, 1992), sugerując, że wrogi, ne- gatywny styl emocjonalny powoduje cho- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 475 30 3- 25 20 c 15 10 26,4 26,3 22,2 18,0 13,2 7,7 9,6 n i J U 11,6 19,5 iii wiek 45~64 (44) (72) 65-74 45-64 65-74 45-54 55-64 65-74 (13) (18) (250) (204) (57) (50) (206) (193) (166) (155) (98) (84) urzędnicy niższa klasa społeczna Mężczyźni Kobiety WZORZEC ZACHOWANIA TYPU AI CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA Wykres pokazuje procent występowania choroby niedokrwiennej serca u badanych w studium serca przeprowadzonym we Framingham w przeciągu ośmiu lat. Badanych podzielono według wieku, płci, zawodu (u mężczyzn) i wzorców zachowania typu A lub B. Zauważono znaczny wzrost choroby niedokrwiennej serca u kobiet wykazujących wzorzec zachowań typu A i mężczyzn z klasy urzędniczej w porównaniu z typem B. Nie wyjaśniono dotąd braku potwierdzenia tego odkrycia u mężczyzn pochodzących z niższej klasy społecznej. RYCINA 8.3 robę wieńcową serca, ale jego zmiana może zmniejszyć ryzyko wystąpienia tej choroby. Ramka 8.4 opisuje mniej groźny, ale częstszy problem - powracający ból głowy. ŻYCIE WSPÓŁCZESNE: PSYCHOLOGICZNE CZYNNIKI W BÓLACH GŁOWY Bóle głowy mogą mieć różne przyczyny organiczne, ale większość z nich zdaje się być powiązana z napięciem emocjonalnym, co potwierdza wielu chorych. Ponad 50 mi- lionów Amerykanów - częściej kobiety niż mężczyźni - cierpi na częste napięciowe lub migrenowe bóle głowy. W pewnym badaniu Andrasik, Holroyd i Abell (1979) zauważyli, że 52% dużej grupy studentów college'u zgła- szało bóle głowy przynajmniej raz lub dwa razy w tygodniu. Badania w tej dziedzinie koncentrują się głównie na migrenach, intensywnych powtarzających się bólach gło- wy. Choć zazwyczaj obejmują one tylko jedną stronę gło- wy, czasem przenoszą się na drugą. Opisywali je szeroko medycy antyczni, ale przyczyna bólu pozostawała tajemni- cą aż do lat czterdziestych XX wieku, kiedy to skierowano uwagę na wrażliwe na ból struktury mózgu. Klasyczna mi- grena przebiega w dwóch fazach. Pierwsza z nich to do- ciąg dalszy na następnej stronie 476 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI RAMKA 8.4 (cd.) 1 świadczanie aury, przebiegające w różny sposób, ale bezbolesne zakłócenie zmysłów (szczególnie wzroku), mo- toryki i nastroju. Niegdyś uważana za skutek nagłych zmian w średnicy naczyń i tym samym przepływu krwi do mózgu, aura - zdaniem współczesnych - wynika ze zmian w elek- trycznej aktywności mózgu. Obie koncepcje oczywiście nie wykluczają się. Tak czy owak, kiedy zaawansowany już proces patofizjologiczny sięga wrażliwych na ból tkanek, rozpoczyna się druga faza migreny - intensywnego bólu, często doświadczanego jako pulsujący. Uporczywy ból mo- że utrzymywać się wiele godzin, dni, a w rzadkich przypad- kach tygodni. Atakowi migreny towarzyszą czasem mdłości i wymioty. Migrena popularna, występująca o wiele częściej niż klasyczna (proporcja 70% do 30% migrenowych bólów głowy), wyróżnia się głównie brakiem aury. Jej początek jest więc często nieoczekiwany i nieprzewidywalny. Jak w typie klasycznym ból lokalizuje się w części głowy i rów- nie często jest niezwykle uporczywy. Na szczęście dla cierpiącego, popularne migreny znikają same po godzinie lub kilku. Mogą jednak powracać po stosunkowo krótkiej przerwie. Czasem mylone z popularną migreną (niekiedy nazy- wane migrenową neuralgią) są gromadne bóle głowy - krótkotrwałe, kłujące, zwykle umiejscowione nad okiem. Występują one najczęściej u mężczyzn. Wydaje się coraz bardziej prawdopodobne, że ten- dencje do migreny i bólów głowy mają związek ze zmiana- mi fizjologicznymi, w części zapewne dziedzicznymi. Bóle głowy uważane są dziś za wynik zaburzeń metabolizmu histaminowego. Dlatego też rola stresu w powstawaniu mi- greny u niektórych osób może być minimalna lub żadna. Ogromna większość bólów głowy - prawie 90% leczonych przez lekarzy - to tak zwane napięciowe bóle głowy. Wy- dają się one najczęściej towarzyszyć nastrojom depresyj- nym, ale głównie jest tu oczywista rola zakłóceń natury emocjonalnej. Wraz z tymi bólami stres zdaje się prowa- dzić do skurczów mięśni wokół czaszki, które mogą być bolesne same w sobie, ale dodatkowo mogą powodować zaciskanie się naczyń, co także wywołuje ból. I choć po- trzebne są dalsze badania, może się okazać, że w obu ty- pach bólów głowy zachodzą podobne procesy fizjologicz- ne. Różnią się one stopniem nasilenia; w migrenie dochodzi do większego uszkodzenia naczyń (lub innych ośrodków fizjologicznych). Wielu ludzi z pewnością cierpi na bóle głowy o podwójnej przyczynie: naczyniowej i mięś- niowej. Zarówno napięciowe, jak i migrenowe bóle głowy wy- stępują zazwyczaj w wieku dojrzewania i powracają okre- sowo w chwilach stresu. Często można je złagodzić środ- kami przeciwbólowymi odprężającymi mięśnie lub bardziej specjalistycznymi lekami. Pomocne tu są też pewne psy- chologiczne metody relaksacyjne (Blanchard, 1994; Blan- chard i in., 1990a; Carlson, Hoyle, 1993). Te ostatnie po- sługują się biologicznym sprzężeniem zwrotnym - techniką, w której osobę uczy się wpływania na własne procesy fizjologiczne (Blanchard, 1992; Blanchard i in., i 1990b). Migrenowe bóle głowy są zazwyczaj bardziej bolesne i oporne w reakcji na leczenie niż proste bóle napięciowe. Jednak psychologiczne techniki ich kontrolowania odno- szą ważne skutki, dając dodatkowe efekty (np. złagodze- nie lęku i depresji), mające pozytywną naturę (Blanchard: 1992). Teoria psychologicznych predyspozycji do psycho- gennych bólów głowy nie jest tak jasna jak w przypadku innych rozważanych zaburzeń. Także interakcje cech osobowości ze szczególnymi typami czynników streso- wych wydają się ważne, zwłaszcza dla cierpiących nabó- iij le głowy (Levor i in., 1986). Bardzo zorganizowani ludzie i mogą być szczególnie poruszeni wydarzeniami niweczą- j cymi ich plany. Klinicyści od dawna utrzymywali pogląd, że dla typowej cierpiącej na bóle głowy osoby ważne jest I „panowanie nad sytuacją" i kontrola dotyczących jej wyda-1 rżeń (Hafen i in., 1996; Williams, 1977). Tradycyjne przekonania na temat skłonności do bólów 1 głowy i czynników osobowości mogą nie pasować do mi- i greny. Psychologiczne testy cierpiących z jej powodu uka- i zały względnie normalne sylwetki ludzkie. Największe psy- i chopatologie wykazywali cierpiący na napięciowe bóle ] głowy (Andrasik i in., 1982). Istnieją również pewne nieza- j leżne dowody na to (Lehrer, Murphy, 1991), że są to ludzie j niezwykle reaktywni na stres i ból. Te odkrycia wspierają! wcześniejszą sugestię, że napięciowe bóle głowy mogą I bardziej wskazywać na problemy psychologiczne niż bóle] migrenowe. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 4ZZ OGÓLNE PRZYCZYNY CHOROBY SOMATYCZNEJ I Do tej pory omawialiśmy sposób, w jaki negatywne myślenie i nastawienia, nad- mierna niezależność, wywołane stre- sem osłabienie immunologiczne i zagrażają- cy zdrowiu styl życia mogą negatywnie wpłynąć na biologiczną integralność czło- wieka. Przedstawiliśmy też specyficzne czynniki psychogenne istotne w etiologii trzech niezwykle powszechnych i czasem za- grażających życiu stanów fizycznych: nad- ciśnienia pierwotnego, choroby niedokrwien- nej serca i powracających bólów głowy. Nie jest to jednak w żadnym razie wyczerpujący wykaz schorzeń somatycznych o możliwych korzeniach psychogennych. Obecnie powracamy do bardziej ogólnej analizy, by uzupełnić nasz obraz psycholo- gicznych wpływów w chorobie somatycznej. Szczególnie będzie nas interesował problem, dlaczego w stresie u jednej osoby rozwija się anoreksja, u innej nadciśnienie, a jeszcze u innej napięciowe bóle głowy. PRZYCZYNY BIOLOGICZNE Przyczyny biologiczne w sposób oczywisty występują we wszystkich chorobach. Kon- centrujemy się tu na tych czynnikach, które odgrywają pewną rolę w określaniu adek- watności reakcji danej osoby na psycholo- giczne źródła stresu. CZYNNIKI GENETYCZNE Nasze rozumienie genetycznych wpływów na choroby, łącznie z tymi o silnych podsta- wach psychogennych, pozostaje generalnie bardzo ograniczone. Poza niedostatkiem rze- telnych badań na wielu obszarach istnieje tu szereg innych komplikacji. Genetyczne wpływy mogą obejmować (1) leżącą u pod- staw podatność fizyczną na chorobę, taką jak nadmierna reaktywność naczyń sercowych w nadciśnieniu, (2) psychologiczny obraz jednostki i jej tolerancję na stres, na przykład temperament agresywny lub hamujący oraz (3) naturę każdej interakcji między (1) i (2). Jeśli wpływy biologiczne i psycholo- giczne na zwiększone ryzyko są częściowo odziedziczone, to rozdzielenie ich musi oka- zać się trudne - tym bardziej, gdy manifesta- cja jednego wpływu jest w pewnym sensie modyfikowana obecnością drugiego (np. wchodzą „w interakcję"). Pomimo tych trudności interpretacyjnych prawie wszystkie choroby, które mają wiele przyczyn, przynajmniej do pewnego stopnia są rodzinne. Trening społeczny (na przykład dzieci naśladujące niewłaściwe sposoby ra- dzenia sobie rodziców) może być istotny w takich rodzinnych podobieństwach. Tak jak w innych dziedzinach psychopatologii ocena psychogennych aspektów choroby so- matycznej jest bardzo ważna, gdyż pozwala na rozróżnienie tego, co jest skutkiem po- siadania wspólnych genów, od tego, co wy- nika z przynależności do tego samego środo- wiska. Możemy się spodziewać nowych odkryć wraz z postępami programu badań Projekt Ludzkiego Genomu, szeroko sponsorowa- nych przez instytucje federalne w celu spo- rządzenia kompletnej mapy ludzkiego kodu genetycznego, decydującego o wielu aspek- tach życia. Istnieją powody, by podejrzewać, że odkrycia te ukażą nowe problemy dzie- dzicznej podatności na chorobę i tendencje do zachowań związanych ze zdrowiem. Plo- min (1998) omawiał niedawno kwestię roz- poznania różnych alleli genu w chromoso- 478 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI mie 11, czyli receptorze dopaminy-4 (D4), na dendrytach nerwowych. Dopamina jest ważnym przekaźnikiem nerwowym piroka- techiny, a jej receptor D4 bierze udział w funkcjonowaniu mózgowego układu lim- bicznego, który z kolei pośredniczy w wielu procesach emocjonalnych i motywacyjnych zachodzących wraz z rozwojem choroby psychogennej. INTERAKCJE PSYCHOSPOŁECZNE Dzięki postępom takich badań możemy oczekiwać, że patologiczna manifestacja każdej dziedzicznej podatności na chorobę jest zazwyczaj modyfikowana okoliczno- ściami życia psychospołecznego danej oso- by. Wpływ dziedziczenia na występowanie wieńcowej choroby serca został szeroko przebadany i uznany za podstawowy. Pewne klasyczne studium objęło trzydzieści dwie pary identycznych bliźniąt płci męskiej mię- dzy czterdziestym drugim a sześćdziesiątym siódmym rokiem życia, z których tylko jed- no w każdej parze cierpiało na chorobę wień- cową. Genetyczne wpływy u bliźniąt mono- zygotycznych są oczywiście takie same, więc czynnik ten był kontrolowany. Ponie- waż jedno z bliźniąt każdej pary cierpiało na chorobę wieńcową, możemy zakładać, że drugie było objęte porównywalnym ryzy- kiem genetycznym. Badacze odkryli, że bliź- nięta cierpiące na choroby serca były bar- dziej zorientowane na pracę, mniej wypo- czywały, miały więcej problemów w domu i ogólnie doświadczały większego niezado- wolenia z życia niż ich zdrowsi bliźniaczy bracia (Liljefors, Rahe, 1970). W tym przy- padku dziedziczna podatność genetyczna na chorobę wieńcową zamanifestowała się tyl- ko u tych, których życie psychospołeczne było nazbyt zdezorganizowane. Oznacza to, że rzeczywiste skutki zapewne podstawowe- go (szczególnie w świetle młodego wieku badanych) ryzyka genetycznego były hamo- wane czynnikiem stylu ich życia. Trudno- ści interpretacyjne tego rodzaju pozostaną zapewne nawet po skompletowaniu mapy ludzkiego genomu. RÓŻNICE W REAKTYWNOŚCI AUTONOMICZNEJ I SOMATYCZNEJ W naszych wcześniejszych rozważaniach na temat podatności i czynników sprawczych (rozdział 3.) zauważyliśmy, że poszczególne osoby mają znacząco różny temperament. Nawet bardzo małe dzieci wykazują znaczne różnice we wrażliwości na awersyjną stymu- lację: niektóre reagują na czynniki stresujące gorączką, inne zaburzeniami trawienia, jesz- cze inne zaburzeniami snu. Tak rozmaite re- akcje utrzymują się w dorosłym życiu i od- powiadają również za indywidualne różnice w podatności na choroby psychogenne i za typy chorób, które u danej osoby prawdopo- dobnie się rozwiną. Jak sugerowano wcześ- niej, osobie z dziedziczną tendencją do rea- gowania na stres zwiększoną pracą serca i kurczeniem się naczyń może grozić ryzyko chronicznego nadciśnienia (Friedman, Iwai, 1976; Turner, 1994). Podobnie u osoby, któ- ra reaguje zwiększoną pracą jelit, możero& winąć się zespół podrażnionego jelita. Czasem konkretny organ jest szczególr podatny z powodu dziedziczenia, chororj lub wcześniejszego urazu. Osoba ze „sł>j bym" żołądkiem (co może być wynikiem1 dziedziczenia lub indywidualnego rozwoju) w chwilach gniewu lub niepokoju będzie skłonna do zaburzeń żołądkowo-jelitowych, Prawdopodobnie przez chorobę zostanie opa- nowane najsłabsze ogniwo w łańcuchu orga- nów trzewnych. Jednocześnie należy zacho- i wać ostrożność w interpretacji już zaistnia- ] łych faktów, gdyż stwierdzenie, że każdy i chory organ musiał być słabym ogniwem, ] niekoniecznie jest prawdą. Zobaczymy rów- nież, w jaki sposób warunkowanie odgry- wa kluczową rolę w określeniu, który układ organów zostanie uwikłany w proces choro- j bowy. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 479 ZAKŁÓCENIE RÓWNOWAGI FIZJOLOGICZNEJ Organizm ludzki to niezwykle skomplikowa- ny system biologiczny. Jego wlas'ciwe fun- kcjonowanie i przetrwanie zależy od zło- żonej sieci mechanizmów kontrolujących i układów sprzężenia zwrotnego utrzymują- cych życiowe procesy w pewnych ilościo- wych granicach. Homeostatyczna regulacja zachodzi głównie w mózgu, ale szczegóły te- go procesu wciąż pozostają kwestią spekula- cji. Zgodnie z jedną z hipotez, owe mecha- nizmy kontroli mogą zawodzić w regulacji pobudzenia autonomicznego układu nerwo- wego. Emocjonalna reakcja jednostki będzie wtedy zbyt intensywna, a równowaga fizjo- logiczna nie zostanie odzyskana w przewidy- wanym czasie po wystąpieniu sytuacji stre- sowej (Anderson, McNeilly, 1993; Hal- berstem, 1972; Lebedev, 1967; Schwartz, 1989; Turner, 1994). Takie załamanie kon- troli może prowadzić do chronicznego pobu- dzenia układu autonomicznego, jak na przy- kład w przypadku nadciśnienia pierwotnego. Poza tym nadmierna aktywacja podwzgórza może być powiązana z rozregulowaniem krążących hormonów kory nadnerczy, odpo- wiedzialnych za odporność organizmu na chorobę. Widzieliśmy, że uszkodzenie wielu różnych dróg może osłabić kompetencje im- munologiczne w czasie przetwarzania przez mózg wydarzeń stresujących. W ocenie roli czynników biologicznych w chorobach psychogennych większość ba- daczy brałaby pod uwagę każdy z opisa- nych przez nas czynników. Być może naj- większy nacisk kładzie się obecnie na charakterystyczną autonomiczną aktywność osoby, podatność chorych układów orga- nicznych i potencjalne pierwotne lub naby- te zmiany w kontroli mechanizmów mózgo- wych, które normalnie regulują funkcjono- wanie hormonów i autonomicznego układu nerwowego. CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE Chociaż dowody sugerują, że czynniki psy- chologiczne odgrywają ważną rolę jako źró- dło wielu chorób, wciąż nie jest do końca jas- ne, jakie to konkretnie czynniki i jak ma- nifestują swe wpływy. Poza tym badania w tej dziedzinie są niewystarczające, a ich wyniki czasem sprzeczne. Naukowcy badają charakterystykę osobowości (w tym niezdol- ność do przyswojenia właściwych wzorców radzenia sobie w sytuacjach życiowych), związki interpersonalne i uczenie się dysfun- kcji biologicznych. CECHY OSOBOWOŚCI Gdybyśmy mogli jasno nakreślić osobowość podatną na choroby albo nadciśnieniowca, miałoby to ogromną wartość dla zrozumie- nia, oceny i leczenia chorób, a może nawet zapobiegania im. Równie pomocny byłby jasny obraz tak zwanej osobowości odpornej na chorobę - opisywanej w literaturze jako posiadająca wysoki stopień „twardości" czy też zdolności do wytrzymania sytuacji stre- sowej i wycofania się z niej (Hafen i in., 1996). Badania usprawiedliwiają uogólnie- nie, że negatywne nastawienie do siebie, świata (łącznie z ludźmi) i przyszłości jest powiązane z wyższym poziomem ryzyka choroby somatycznej i psychicznej (szcze- gólnie depresji). Jak jednak widzieliśmy przy próbach określenia osobowości „skłonnej do chorób wieńcowych" (typu A), nasze wysił- ki w celu rozpoznania bardziej określonych typów związków między charakterystyką osobowości i konkretnymi chorobami za- wodzą w obliczu różnorodności ludzi i ich chorób. Pomimo odkrycia Kidsona (1973), że pa- cjenci z nadciśnieniem jako grupa są znacz- 480 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI? r I nie bardziej niepewni siebie, lękliwi, wrażli- wi i gniewni niż grupa osób z prawidłowym ciśnieniem, spora liczba członków grupy kontrolnej także odpowiadała tej charaktery- styce. Podobnie jest z powiązaniem zacho- wań typu A (lub niektórych jego cech) z cho- robą wieńcową i z atakami serca; należy zaznaczyć, że większość ludzi o osobowości typu A nie ma problemów wieńcowych, ma- ją je natomiast niektórzy ludzie typu B (patrz rycina 8.3). Jak stwierdziliśmy, trudno jest określić złożony związek między cechami konkretnej osobowości i procesami chorobo- wymi, choć jest on niezwykle istotny (Fried- man i in., 1994). Tak więc chociaż osobowość zdaje się odgrywać istotną rolę, wciąż nie wiemy, dla- czego u niektórych osób o predysponującej charakterystyce osobowości dana choroba nie rozwija się, nie możemy też dokładnie opisać szerokiej gamy typów osobowości spośród ludzi cierpiących na to samo scho- rzenie. Jedynym wnioskiem, o jaki możemy się pokusić, jest ten, że poszczególne czyn- niki osobowości są słabo, ale znacząco sko- relowane z występowaniem konkretnych chorób. RELACJE INTERPERSONALNE JAKO ŹRÓDŁO ODPORNOŚCI W naszych poprzednich rozważaniach wie- lokrotnie zaznaczaliśmy destrukcyjne skutki stresujących wzorców interpersonalnych - takich jak nieszczęśliwe małżeństwo i roz- wód - dla kształtowania osobowości. Wzor- ce te mogą mieć także wpływ na funkcje fi- zjologiczne. Ludzie, którzy niedawno prze- żywali problemy małżeńskie lub rozwód, znacznie częściej umierają lub chorują niż inni (Bloom i in., 1978; Burman, Margolin, 1989; Siegel, 1986). Utrata współmałżonka w wyniku śmierci także rodzi większe ryzy- ko wystąpienia choroby u pozostałego przy życiu, choć mężczyźni zazwyczaj mniej cier- pią wskutek śmierci żon niż kobiety w analo- gicznej sytuacji (Hafen i in., Stroebe, Stroe-J be, 1983). Podobne odkrycia sugerują, że bycie w związku, w którym obie strony wzajemnie! się wspierają - jak w dobrze funkcjonują-] cych rodzinach -jest znaczącym czynnikiem ' w utrzymaniu zdrowia fizycznego. Dostęp- ne badania silnie utwierdzają ten wniosek i rozszerzają go poza granice rodziny. Dobry system wsparcia społecznego znacznie przy- czynia się do utrzymania dobrego zdrowia; i na odwrót - samotność i poczucie osamot- nienia prowadzi do wielu chorób i śmierci z najróżniejszych przyczyn (Hafen i in., 1996). W książce zatytułowanej Złamane serce (The Broken Heart) Lynch (1977) do- wodzi, że stosunkowo wysoki procent wy- stępowania chorób serca w społeczeństwach uprzemysłowionych wynika po części z bra- ku pozytywnych związków międzyludzkich. Znany psychiatra z Uniwersytetu w Stan- ford, David Spiegel (1991), był „oszołomio- ny" odkryciem, że grupa pacjentek poważnie chorych na raka piersi wytypowanych do te- rapii grupowej (co oznacza stworzenie sil- nych, wzajemnie wspierających więzi) żyta przeciętnie dwa razy dłużej niż porównywal- na grupa kobiet, które otrzymały tylko stan- dardowe leczenie. UCZENIE SIĘ CHORÓB Pomimo że Pawłów i wielu późniejszych ba- daczy udowadniało możliwość warunkowa- nia reakcji wegetatywnych -jak w przypad- ku ślinienia się - długo zakładano, że ludzie nie są w stanie kontrolować takich reakcji wolicjonalnie. Dziś wiemy, że jest to mylne założenie. Reakcje autonomiczne mogą być warunkowane bez udziału woli (model Pa- włowa), ale można również świadomie nimi sterować. Wysunięto też hipotezę, że pewne zabu- rzenia fizyczne mogą powstawać w wyniku przypadkowego wzmocnienia objawu i da- nych wzorców zachowań. „Dziecko, któ- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 481 remu często pozwala się opuszczać lekcje z powodu problemów żołądkowych, może nauczyć się trzewnych reakcji chronicznej niestrawności" (Lang, 1970, s. 86). Podobnie dorastająca dziewczyna, która - dopóki jest „grzeczna", nie zwraca niczyjej uwagi, a sta- je się ośrodkiem zainteresowania, gdy dopro- wadzi poprzez głodzenie się do poważnej utraty wagi - może za wszelką cenę utrzy- mywać ten stan i nabyć ostatecznie głębokiej awersji do jedzenia. Rosnący niepokój rodzi- ców i innych osób będzie prawdopodobnie wzmacniać jej niechęć do jedzenia. Choć obecnie kładzie się nacisk na róż- norodne i nieregularne czynniki wywołujące chorobę, jest rzeczą oczywistą, iż rozwój symptomu fizycznego można zapoczątko- wać sugestią i utrzymać dzięki wtórnym zy- skom, czyli pośrednim korzyściom wypły- wającym z zachowań chorobowych. Rola sugestii została zademonstrowana w kla- sycznym studium, w którym dziewiętnastu z czterdziestu chorych na astmę ochotników zareagowało symptomami astmy po wdy- chaniu roztworu soli w powietrzu, powie- dziano im bowiem, że były tam alergeny, ta- kie jak kurz czy pyłki. Dwunastu badanych przeżyło pełny atak astmy. Kiedy później za- żyli to, co podano im jako lekarstwo na ast- mę (w rzeczywistości ten sam roztwór soli), ich objawy natychmiast ustąpiły (Bleeker, 1968). Studium to jasno pokazuje wpływ su- gestii na autonomicznie sterowaną reakcję. Jest natomiast niejasne, dlaczego pozosta- łych dwudziestu jeden badanych w ogóle nie zareagowało. Mówiąc w skrócie, wydaje się, że nie- które zaburzenia fizyczne mogą wystąpić i utrzymywać się tak samo jak inne wzorce zachowań. To odkrycie leży u podstaw me- dycyny behawioralnej i psychologii zdro- wia, która bada sposób, w jaki różne odmia- ny zachowań i techniki psychoterapeutycz- ne mogą zmieniać jawne i ukryte reakcje w chorobach somatycznych (Blanchard, 1994; Bradley, Prokop, 1982; Gentry, 1984; Hafen i in., 1996; Stone i in., 1987; Wil- liams, Gentry, 1977; „Journal of Consulting and Clinical Psychology", sierpień 1992 [tom 60, nr 4] wydanie specjalne). Modyfi- kację zachowań stosowano również w kon- trolowaniu bólu (Keefe, Dunsmore, Burnett, 1992), poważnym problemie wielu chorób somatycznych. Ostry bądź przewlekły ból, poza problemami wywołanymi przez samą chorobę, dodatkowo obniża jakość życia pa- cjenta i dlatego może nadwątlić funkcje immunologiczne i zasoby organizmu służące ozdrowieniu. Skuteczne nauczanie technik kontrolowania bólu może więc zatrzymać proces wywołującej go pierwotnej choroby. CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE Jak widzieliśmy, występowanie konkretnych zaburzeń, zarówno fizycznych, jak i psy- chicznych, jest odmienne w różnych spo- łecznościach, warstwach tej samej społecz- ności oraz w czasie. Zazwyczaj to, co Cannon (1929) nazwał chorobami cywiliza- cyjnymi, nie występuje pośród nieuprzemy- słowionych społeczności takich jak Abory- geni z terenów pustynnych australijskiej Wy- żyny Zachodniej (Kidson, Jones, 1968), In- dianie Navaho z Arizony czy odizolowa- ne plemiona Ameryki Południowej (Stein, 1970). Jednak w miarę, jak do tych ludów docierają zmiany społeczne, zaczynają się u nich rozwijać dolegliwości gastryczne, choroby naczyń serca i inne. W naturze i wy- stępowaniu takich zaburzeń dokonują się zmiany, których przykładem jest Japonia. Po II wojnie światowej dokonały się tam ogrom- ne przemiany społeczne. Wraz z powojenną ekspansją kultury Zachodu znacząco wzrósł wśród Japończyków wskaźnik występowa- nia nadciśnienia i choroby niedokrwiennej serca (Ikemi i in., 1974). 482 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI Jak widzieliśmy, niemal wszystkie auto- rytety są zgodne co do tego, że obecna epide- mia zaburzeń odżywiania u młodych Ame- rykanek jest w większości produktem wpły- wów społeczno-kulturowych, a szczególnie promowanej przez media obsesji na punkcie idealnie szczupłej kobiecej sylwetki. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że problem do- tyczący dawniej średniej klasy białych Ame- rykanek obejmuje dziś i inne środowiska. Po- za standardami nierealnej szczupłości powin- niśmy także zwrócić uwagę na niezwykle trudne i sprzeczne oczekiwania, jakie nasza kultura nakłada na młode kobiety przed osią- gnięciem statusu dorosłości. Mają one być atrakcyjne seksualnie, skłonne do rywali- zacji, powinny też odnosić sukcesy ekono- miczne, a poza tym nienagannie prowadzić dom i być idealnymi matkami. Nic więc dziwnego, że dorastające dziewczęta przeży- wają „lęk przed dorosłością" i wybierają po- zostawanie dziećmi, przynajmniej fizycznie. Wydaje się, że każde warunki społeczno- -kulturowe, które znacznie zwiększają po- ziom stresu, sieją spustoszenie biologiczne w organizmie ludzkim i prowadzą do zwię- kszenia podatności na choroby i inne proble- my natury fizycznej i psychicznej. LECZENIE I JEGO WYNIKI Chociaż konkretny środowiskowy czyn- nik stresowy mógł być główną przy- czyną rozwoju choroby somatycznej, usunięcie go, nawet połączone z nauką bar- dziej skutecznych technik radzenia sobie w sytuacjach życiowych, może nie wystar- czyć do wyzdrowienia, jeśli nastąpiły zmia- ny organiczne. Zmiany te mogą być nieod- wracalne. •; Leczenie psychogennych chorób soma- tycznych - jak w przypadku terapii stanu ostrego zagłodzenia w anoreksji psychicznej - musi rozpocząć się od dokładnego zbada- nia natury i powagi danej patologii organicz- nej. Ponieważ ta ostatnia może postępować i/lub zagrażać życiu, sytuacja wymagać bę- dzie natychmiastowej interwencji medycznej w celu zatrzymania lub odwrócenia zmian. Kiedy stan pacjenta zostanie pod względem medycznym ustabilizowany, należałoby opracować plan wszechstronnej interwencji w oparciu o zasady medycyny behawioralnej. Ma to służyć trwałej pozytywnej zmianie tych czynników psychospołecznych i spo- łeczno-kulturowych, które implikują rozwój i utrzymywanie się stanu chorobowego. Poza przypadkami poważnej patologii ganicznej, metody leczenia są generalnie] dobne do stosowanych w przypadkach z; rżeń psychicznych. Wyniki są zadowalaj; Zamiast zagłębiać się w szczegóły dotyc; metod leczenia i jego wyników w pos; gólnych typach zaburzeń, dokonamy tu kiego przeglądu środków obecnie stoso' nych. Dokładniejsze omówienie tych metoj można znaleźć w rozdziałach 16. i 17. ŚRODKI FARMAKOLOGICZNE Poza środkami medycznymi o długim c niu i tymi stosowanymi doraźnie, takimi j intensywna opieka w kryzysie nadciśnie albo założenie bypassu w chorobie nie krwiennej serca, terapia biologiczna cz sięga po leki uspokajające z rodziny ben diazepin (Valium, Xanax). Mają one nac złagodzenie napięcia emocjonalnego. ( wiście leki te nie zmienią samej sytuacji str sowej ani sposobów radzenia sobie z tn PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 483 ściami życiowymi. Jednak dzięki złagodze- niu napięcia emocjonalnego i stanu psy- chicznego załamania mogą stworzyć chore- mu możliwość przegrupowania własnych za- sobów i rozwinięcia bardziej skutecznych metod radzenia sobie. Lekarze muszą jednak wystrzegać się pochopnego przepisywania środków uspokajających, żeby nie izolować pacjentów od stresu, z którym mogliby się zmierzyć i spróbować sobie poradzić. Nie- którzy pacjenci zbytnio polegający na lekach widzą w nich łatwą drogę do rozwiązywania swoich problemów. Tak więc takie łagodzą- ce leczenie objawowe może odwrócić uwagę od trwale destrukcyjnego stylu życia. Roz- wój fizjologicznej zależności od tych niosą- cych ulgę w napięciu specyfików stanowi więc bardzo realne zagrożenie. Tam, gdzie chronicznie depresyjny na- strój uzna się za znaczący czynnik etiolo- giczny, preparaty przeciwdepresyjne mogą być wskazane. Nowoczesne środki przeciw- depresyjne, takie jak bazujące na serotoni- nie leki powstrzymujące nawroty myśli (np. Prozac i Zoloft), mają o wiele mniej nieprzy- jemnych skutków ubocznych niż ich wcześ- niejsze odpowiedniki i dlatego są o wiele le- piej tolerowane przez pacjentów cierpiących na wiele dolegliwości fizycznych. Jak przy stosowaniu środków przeciwbólowych i tu mogą wystąpić niekorzystne okoliczności, wynikające ze zbyt szybkiego wprowadze- nia us'mierzającego leczenia depresji. Inne metody, takie jak terapia poznawczo-beha- wioralna, w której pacjent staje się bardziej świadomy i zaczyna aktywnie kwestiono- wać swoje negatywne przekonania, mogą dostarczyć trwalszych sposobów do przez- wyciężenia czynników odpowiedzialnych za stan depresji. Leki kontrolujące wysokie ciśnienie krwi, przepisywane w oparciu o bardziej specyficzne diagnozy, na przy- kład plastry dostarczające nikotynę przez skórę i nikotynowa guma do żucia, są dobro- dziejstwem dla osób pragnących zwalczyć ; palenia. ŚRODKI PSYCHOSPOłECZNE Wszystkie indywidualne, nieukierunkowane, zorientowane werbalnie psychoterapie mają- ce na celu pomóc w zrozumieniu problemów osobowości okazały się z pewnymi wyjątka- mi stosunkowo mało skuteczne w leczeniu problemów psychofizjologicznych. Najbar- dziej skuteczna jest terapia poznawczo-beha- wioralna, opisywana przy omawianiu lecze- nia bulimii psychicznej (patrz także rozdział 17.). TRADYCYJNA PSYCHOTERAPIA Mimo że teoria psychoanalizy podkreśla związki między emocjami i patologicznymi zmianami w trzewiach, ma to niewielki wpływ na leczenie psychogennych zaburzeń somatycznych (Agras, 1982). Literatura tera- peutyczna nie opisuje skutecznych metod psychoanalizy prowadzących do wiarygod- nych i możliwych do przewidzenia wyni- ków. Z drugiej strony „otwarcie się", czyli na przykład systematyczne, ekspresyjne pisanie 0 problemach życiowych, wydaje się być skuteczną terapią dla wielu osób cierpiących na schorzenia o podłożu psychogennym (Pennebaker, 1997; Smyth, 1998). Kelley, Lumley i Leisen (1997) wykazali, że dzięki tej metodzie uzyskano pozytywne zmiany w funkcjonowaniu chorych stawów u pa- cjentów z artertyzmem reumatycznym. Pa- cjenci objęci terapią często doświadczają wzrostu poziomu stresu podczas aktywnej fazy leczenia (pisania), ale później wykazu- ją poprawę stanu zdrowia. Istnieją co naj- mniej dwa potencjalne źródła korzyści pły- nących z terapii: (1) możliwość przeży- cia emocjonalnego katharsis czy też „upusz- czenia pary" i (2) możliwość przemyślenia 1 przepracowania pewnych problemów ży- 484 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI ciowych - rodzaj samosterowanej terapii poznawczej. Jak dotąd nie zbadano dokład- nie „aktywnych składników" terapii pisania. BIOLOGICZNE SPRZĘŻENIE ZWROTNE Jak na ironię, wobec uwagi skupionej głów- nie na zmianie stanów fizjologicznych, le- czenie chorób psychogennych za pomocą biologicznego sprzężenia zwrotnego (patrz rozdział 17.), przynoszące skromne rezultaty, jak w przypadku bólów głowy (Blanchard, 1992, 1994; Blanchard i in., 1990b), do tej pory zawodziło entuzjastyczne oczekiwania towarzyszące opracowaniu tej terapii przed ponad trzydziestu laty. Generalnie, efekty okazały się znikome i krótkotrwałe, bez wię- kszego znaczenia klinicznego. Rzadko dawa- ły coś więcej niż o wiele prostsze i mniej kosztowne sposoby terapii, takie jak systema- tyczny trening relaksacyjny bez użycia apa- ratury (Carlson, Hoyle, 1993; Reed, Katkin, Goldband, 1986) albo nauka medytacji (Ha- fen i in., 1996). Ta sytuacja może się teraz zmieniać, choć wciąż nie stwierdzono, czy biologiczne sprzężenie zwrotne jest czymś więcej poza wymyślnymi technikami relak- sacji. Tak czy owak, praktyka biologicznego sprzężenia zwrotnego i towarzysząca mu aparatura stały się z czasem o wiele bardziej wyrafinowane. W ostatnich latach otrzymu- jemy bardziej zachęcające raporty o skutecz- ności tej praktyki w dziedzinie medycyny be- hawioralnej. Flor i Birbaumer (1993) ogłosili nadzwyczajną skuteczność - szczególnie dłu- goterminową - elektromięśniowego biolo- gicznego sprzężenia zwrotnego w kontroli bólu mięśniowo-szkieletowego. TERAPIA BEHAWIORALNA Techniki modyfikacji zachowań oparte są na założeniu, że skoro można nauczyć się reakcji autonomicznych, można się ich rów- nież oduczyć. W pewnym klasycznym dziś przypadku pacjentce June C. - siedemna- stolatce kichającej co kilka sekund, przez pięć miesięcy - żaden specjalista nie by) w stanie pomóc. W końcu zgłosił sie psy- cholog, chcący wypróbować terapię beha- wioralną. Styl życia, szczególnie taki, w którym ćwiczenia fizyczne sq codziennym rytua- łem, jest znaczącym czynnikiem w utrzy- mywaniu zdrowia. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 48 5 STUDIUM PRZYPADKU: CHRONICZNE KICHANIE Terapeuta zastosował stosunkowo proste urzą- dzenie do wstrząsów elektrycznych o niskiej mo- cy, aktywowane dźwiękiem - odgłosem kichania June. Do jej ramienia na 30 minut podłączono elektrody, które sprawiały, że za każdym kichnię- ciem odczuwała ona łagodny wstrząs elektryczny. Po dziesięciominutowej przerwie elektrody podłą- czono do drugiej ręki. Po czterech godzinach ki- chania powtarzającego się co 40 sekund wszyst- ko ustało. Od tej pory kichnęła ledwie kilka razy, ale nie było to już owo dręczące, wyniszczające kichanie, które tak długo pozbawiało ją sił. - Mamy nadzieję, że to kichanie się skończyło - powiedział ostrożnie terapeuta. - Ja też - rzuciła June. - Nie chcę więcej oglądać tej maszyny. („Time", 17 czerwca, 1966 s. 72). Późniejszy raport z tego przypadku wskazy- wał, że przy zastosowaniu umiarkowanej te- rapii podtrzymującej uporczywe kicha- nie nie powróciło przez okres 16 miesięcy (Kushner, 1968). Przeprowadzono wiele badań nad efekta- mi różnych behawioralnych technik relaksa- cyjnych w wybranych, spokrewnionych ze stresem chorobach (Carlson, Hoyle, 1993; Hafen i in., 1996). Uzyskane rezultaty by- ły zróżnicowane, choć ogólnie zachęcające. Proste napięciowe bóle głowy okazały się wrażliwe na procedury ogólnej terapii relak- sacyjnej (Blanchard, 1992; Blanchard i in., 1990a; Cox, Freundlich, Meyer, 1975; Tasto, Hinkle, 1973). Te same procedury okazały się jednak mniej skuteczne w leczeniu nadciśnie- nia pierwotnego (Blanchard i in., 1979; Joh- nson, 1987; Schwartz, 1978; Surwit, Shapiro, Good, 1978), szczególnie w porównaniu z le- kami na nadciśnienie (Wadden i in., 1985). Skuteczność terapii behawioralnej stoso- wanej jako jedyna forma w leczeniu psycho- gennych zaburzeń fizycznych pozostaje jesz- cze do ustalenia. Może okazać się, że podej- ście behawioralne będzie miało największy wpływ na zmianę autodestrukcyjnych nawy- ków, takich jak palenie czy nadużywanie alkoholu, w systematycznych programach, które uczą samokontroli i zmiany stylu życia (Błanchard, Andrasik, 1982; Goldfried, Mer- baum, 1973; Weisenberg, 1977). Takie pro- gramy mogą mieć szczególne znaczenie w powrocie do zdrowia po ataku serca (Ket- terer, 1993; Oldenburg i in., 1985). Odniesio- no też pewne sukcesy w modyfikacji stylu życia ludzi z osobowością typu A (Nunes, Frank, Kornfield, 1987; Thoreson, Powell, 1992). TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA Jak zostało stwierdzone, terapia poznawczo- -behawioralna wykazała zadziwiające sukce- sy w leczeniu bulimii psychicznej. Okazała się również skuteczna w bólach głowy (Blanchard, 1992: Blanchard i in., 1990a, 1990b), a także bólach innego typu (Keefe i in., 1992). Terapia rodzinna zorientowana poznawczo-behawioralnie jest znacznie bar- dziej skuteczna niż rutynowa opieka pedia- tryczna w dziecięcych skargach na powraca- jący ból brzucha, co ogłoszono w studium Sandersa i współpracowników (1994). Póź- niej Deale i współpracownicy (1997) wyka- zali, że terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczna przy leczeniu zespołu chroniczne- go zmęczenia, którego pozycja etiologiczna pozostaje kwestią kontrowersyjną (Jason i in., 1997). Niektóre techniki tej terapii są również stosowane przy kontroli stresu (Hafen i in., 1996). W jednym z badań okazało się, że wpływają one na redukcję wzorca nieprzy- stosowania (pośpiech, niecierpliwość i wro- gość), charakterystycznego dla osobowości typu A (Jenni, Wollersheim, 1979). W dwóch studiach opracowanych w celu nauczenia pa- cjentów lepszego radzenia sobie ze stresami życia wywołującymi bóle głowy, badacze 486 ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO CZYNNIKI wykazali, że techniki kontroli stresu mogą zmniejszyć częstotliwość bólów (Holroyd, Andrasik, 1978; Holroyd, Andrasik, West- brook, 1977). W bardziej ogólnym ujęciu Kobasa (1985) i współpracujący naukowcy eksperymentowali z metodami poznawczo- behawioralnymi w celu zwiększenia odpor- ności, zdolnos'ci do oparcia się stresującym okolicznościom i utrzymania dobrego zdro- wia. Bliżej te techniki omówimy w rozdzia- le 17., w tym miejscu pragniemy tylko za- znaczyć, że zazwyczaj uczą one ludzi lepsze- go radzenia sobie w trudnych sytuacjach, co prowadzi do minimalizacji stresu, objawów fizycznych i choroby. ŚRODKI SPOŁECZNO-KULTUROWE Metody leczenia społeczno-kulturowego skierowane są głównie na profilaktykę. Sto- suje sieje zazwyczaj w wybranych społecz- nościach lub mniejszościach kulturowych zagrożonych rozwojem zaburzeń, co zosta- nie omówione szerzej w rozdziale 18. W gru- pach tych stosuje się działania mające na ce- lu zmianę określonych zachowań, co poz- wala zmniejszyć ogólny poziom podatności na zaburzenie. Palenie papierosów jest połą- czone ze zwiększonym ryzykiem raka płuc i choroby serca; aby więc zmniejszyć ryzyko tych chorób, nakłania się do ograniczenia lub nierozpoczynania palenia. Istnieje też pe- wien związek między dietą bogatą w chole- sterol i niedokrwienną chorobą serca; wysił- ki skierowane są więc na przekonanie ludzi t do zmiany tej diety, by zmniejszyć procen| występowania choroby wieńcowej sen w całej społeczności. Na takie wysiłki intf wencyjne składają się podstawowe śr< perswazji - często z wykorzystaniem i diów - a nawet restrykcyjne ustawy, takie ja zakaz i ograniczenie palenia w samolotad restauracjach i miejscach pracy. W miarę poznawania roli biologiczny^ psychospołecznych i społeczno-kulturowyd czynników w etiologii choroby coraz bar-' dziej możliwe staje się rozpoznanie osóta i grup wysokiego ryzyka, takich jak dorastaj jące dziewczęta narzucające sobie zbyt rygo- rystyczne diety, osobowości z chronicznymi negatywnymi uczuciami, skłonne do ataków serca, młodzi, seksualnie aktywni ludzie i grupy żyjące w niepewnych i gwałtownie zmieniających się warunkach. Te możliwo- ści pozwalają z kolei terapeutom skoncentro- wać się na wczesnej interwencji i profilakty- ce. Programy ukierunkowane na wprowa- dzenie zmian niewłaściwego stylu życia i po- moc ludziom żyjącym w patologicznych wa- runkach społecznych wydają się posiadać wielkie znaczenie i faktycznie ratować życie. PROBLEMY NIEROZWIĄZANE EDUKACJA MEDYCZNA I PRAKTYKA W uwagach zamieszczonych pod koniec roz- działu 1. zauważyliśmy, że pełne zrozumie- nie zaburzeń psychicznych i zaburzeń za- chowania wymaga, by ściśle obiektyv i naukowe podejście w tej dziedzinie i ło wzbogacone o wgląd w kondycję lud nie tak łatwo osiągany metodami naukow mi. Wspominaliśmy na przykład o wier; nadziei, odwadze i rozpaczy. Ta uwaga j^ szczególnie istotna w kontekście związki i granicy między psychologią zabur i PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 487 i medycyną. Granica ta jest niezwykle sze- roka i zahacza o cały obraz choroby. Sugerowalis'my w tym rozdziale, że za- wód lekarza przetrwał i prosperował nie tyle dzięki dostępnym i skutecznym remediom na choroby, ile dzięki temu, że lekarze mogli polegać na dużej mocy efektu placebo u swych pacjentów. Kiedy medycyna wkro- czyła w nową erę, zyskała gwałtownie roz- wijające się wsparcie technologicznie wyra- finowanych nauk biologicznych. Poczyniono ogromne postępy w kontrolowaniu i zwal- czaniu wielu chorób będących niegdyś plagą ludzkos'ci, a wszystko to dzięki przyjęciu po- dejścia naukowego. Do lekarzy dociera jednak coraz więcej sygnałów, że w tym entuzjazmie dla nau- kowego obiektywnego podejs'cia zostało za- gubione coś cennego. W obliczu cudów współczesnych nauk medycznych stanęli oni przed pokusą stania się technikami obsługu- jącymi uprzedmiotowionych pacjentów (lub w gorszym scenariuszu zobiektywizowane narządy pacjenta). Pokusę tę dodatkowo po- tęgują trendy ekonomiczne, narzucające rozwój medycyny „kontrolowanej opieki", gdzie możliwości lekarza są biurokratycznie ograniczane, a pacjenci często „obsługiwani taśmowo". Ów model „dostawy przesyłek" budzi oczywisty i rosnący niepokój społecz- ny, co widać na przykładzie wzrostu zainte- resowania dla medycyny alternatywnej, ek- splozji publikacji dotyczących samoleczenia i wzmożonego zainteresowania członków Kongresu Stanów Zjednoczonych szczegóła- mi praktyki medycznej. Rozważając postępy medycyny behawio- ralnej w rozjaśnianiu tajemnic związków umysłu, ciała i społeczeństwa w procesach chorobowych, które przedstawiliśmy w tym rozdziale, trendy te w praktyce medycznej uznać można za, pod wieloma względami, antytezę tego, co jest potrzebne do prawdzi- wego zrozumienia złożonej natury indywi- dualnej choroby i sposobów jej leczenia oraz zapobiegania. Innymi słowy, trwająca reor- ganizacja „systemu przesyłkowego" opieki medycznej niebezpiecznie ignoruje to, co medycyna behawioralna chce nam powie- dzieć: że model kontrolowania choroby utra- cił swą skuteczność, o ile w ogóle kiedyś ją posiadał. STRESZCZENIE Rozdział ten rozpoczął się od analizy zaburzeń odżywiania wśród młodych kobiet i dorastających dziewcząt, których występowanie niezwykle nasiliło się i w Stanach Zjednoczonych, i w innych krajach. Zaburzenia te w dużej części wynikają z propagowanych przez media nierealnych standardów szczupłej sylwetki, mającej wyznaczać wzorzec kobiecej atrakcyjności i piękna. Pomimo znacznej heterogeniczności we wzorcach zabu- rzeń odżywiania skoncentrowaliśmy się na trzech głównych ich typach: (1) anoreksji psychicznej (jadłowstrę- cie psychicznym) - surowym ograniczaniu pożywienia z przejadaniem się lub bez, czemu towarzyszy prze- czyszczanie, (2) bulimii psychicznej (żarłoczności psychicznej) - częstemu objadaniu się z kompensacyjnymi zachowaniami włączającymi metody przeczyszczania lub nie, oraz (3) zaburzeniu napadowego objadania się, częstemu objadaniu się z towarzyszącymi niewielkimi zachowaniami kompensacyjnymi lub bez nich. Najbar- dziej niebezpieczna jest anoreksja z powodu możliwych konsekwencji w postaci śmierci głodowej, a nawet sa- mobójstwa. U pacjentek z zaburzeniami odżywiania występują określone wspólne cechy osobowości i wzor- ce rodzinne. Leczenie anoreksji jest szczególnie trudne i często długotrwałe. . . ? ZABURZENIA ODŻYWIANIA I INNE SZKODLIWE DLA ZDROWIA FIZYCZNEGO t Badania jasno wykazały, że czynniki emocjonalne wpływają na rozwój wielu innych zaburzeń somatycznych i odgrywają istotną rolę w procesach chorobowych. Przyjęta w klasyfikacji diagnostycznej oś I - „Psycholo- giczne czynniki wpływające na stan medyczny" - jest dowodem naszej rosnącej świadomości na temat wie- lostronnej natury tych oddziaływań. Podobnie stosunkowo młoda dziedzina medycyny behawioralnej, która swe narodziny zawdzięcza uznaniu tych wpływów, dąży do rozszerzenia koncepcji choroby poza tradycyjne medyczne podejście, skupiające się na fizycznym uszkodzeniu organów i układów. Na najbardziej ogólnym poziomie wpływ czynników psychologicznych na zdrowie przejawia się w nad- miernych reakcjach autonomicznego układu nerwowego na sytuacje stresowe, czasem bezpośrednio uszka- dzające organy. Rosnąca liczba dowodów wskazuje również, że wyzwania psychologiczne, w tym negatyw- ne emocje, mogą nadwątlić zdolność układu immunologicznego do reakcji, czyniąc osobę bardziej podatną na czynniki chorobotwórcze. Ryzyko choroby somatycznej wzmacniają także szkodliwe nawyki i styl życia, jak w oczywistych przypadkach palenia papierosów i stosunków seksualnych obarczonych ryzykiem. Psychogenna podatność na konkretne choroby może mieć specyficzną naturę, choć nie w takim stopniu, jak sugerowały pierwotne stwierdzenia. Niepokojący zasięg występowania chorób nadciśnieniowej i niedo- krwiennej (wieńcowej) serca zdaje się być połączony z chronicznymi negatywnymi emocjami. Typ osobowo- ści A - lub raczej jego ogólny składnik, jakim jest wrogość - został już uznany za niezależny czynnik ryzyka często śmiertelnej choroby wieńcowej serca. Dane dotyczące ogólnych i specyficznych czynników psychos- połecznych, łącznie z zakresem i jakością związków z innymi ludźmi, dają nadzieję na ustalenie etiologii wie- lu innych chorób somatycznych. Czynniki biologiczne, łącznie z genetyczną podatnością, nadmierną reaktywnością autonomiczną i moż- liwym osłabieniem organów, wymagają oczywiście należytej uwagi w poszukiwaniu wzorców etiologicznych. W razie wystąpienia choroby powinny one być zawsze brane pod uwagę, niezależnie od przekonujących do- wodów dotyczących wpływów psychologicznych na jej rozwój. Powszechnym czynnikiem w wielu chorobach somatycznych uwarunkowanych psychospołeczne jest nie- zdolność jednostki do właściwego radzenia sobie ze stresującą sytuacją życiową. Szczególnie terapia poznaw- czo-behawioralna daje duże nadzieje na uporanie się z tym zagrażającym życiu problemem. WAŻNIEJSZE TERMINY anoreksja psychiczna (jadłowstręt psychiczny) ? napadowe objadanie się biologiczne sprzężenie zwrotne ? napięciowe bóle głowy ? bulimia psychiczna (żarłoczność psychiczna) ? psychologia zdrowia ? choroba psychogenna ? psychoneuroimmunologia ? efekt placebo ? wtórny zysk medycyna behawioralna . . ? wzorzec zachowania typu A nadciśnienie pierwotne ? zaburzenia odżywiania TREŚĆ ROZDZIAŁU KLINICZNE CECHY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Pięć kryteriów DSM-IV Trudności z rozpoznawaniem zaburzeń osobowości KATEGORIE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Osobowość paranoiczna Schizoidalne zaburzenie osobowości Schizołypowe zaburzenie osobowości Histrioniczne zaburzenie osobowości Osobowość narcystyczna Antyspołeczne zaburzenie osobowości Osobowość typu borderline Osobowość unikająca Osobowość zależna Obsesyjno-kompuisyjne zaburzenie osobowości Tymczasowe kategorie zaburzeń osobowości wDSM-IV Przegląd zaburzeń osobowości PRZYCZYNY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Czynniki biologiczne Czynniki psychologiczne Czynniki społeczno-kulturowe LECZENIE I JEGO WYNIKI Dostosowanie technik terapeutycznych do zaburzeń osobowości Leczenie osobowości typu borderline Leczenie innych zaburzeń osobowości ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWO- ŚCI I PSYCHOPATIA Różnice Obraz kliniczny Wzorce zachowania Przyczyny Leczenie i jego wyniki PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY -.*?•-. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI W idealnej sytuacji człowiek rozwija się i zmienia przez cały czas. Dobre przy- stosowanie w ciągu całego życia to nic innego jak elastyczna adaptacja do zmieniają- cych się wymagań, możliwości i ograniczeń, związanych z jego kolejnymi etapami. Podsta- wowe cechy jednostki, sposób radzenia sobie i działania w środowisku społecznym kształtują się w dzieciństwie i na ogół krystalizują się w ustalone wzorce z końcem okresu dojrzewa- nia lub we wczesnych latach dorosłości. Wzor- ce te składają się na indywidualną osobowość - niepowtarzalny wzorzec cech i zachowań cha- rakteryzujących jednostkę. W większości wypadków nasza dojrzała oso- bowość zharmonizowana jest z wymaganiami społecznymi. Oznacza to, że z łatwością podpo- rządkowujemy się oczekiwaniom społecznym. 490 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Sąjednak ludzie, którzy nie mają wyraźnych objawów zaburzeń klasyfikowanych w DSM na osi I, ale są na tyle źle wyposażeni w ce- chy prospoleczne, że nie mogą być w peł- ni sprawnymi członkami społeczeństwa. W procesie formowania się ich osobowości ukształtowały się pewne sztywne, powodu- jące nieprzystosowanie cechy, które unie- możliwiają im włas'ciwe pełnienie niektó- rych ról oczekiwanych przez społeczeństwo. Ludziom tym możemy postawić diagno- zę zaburzenia osobowości, niegdyś nazy- wanego „zaburzeniem charakteru". Zaburze- nia osobowości na ogół nie wywodzą się z osłabiających nas reakcji na stres, jak to się dzieje w przypadku zespołu stresu pourazo- wego czy w wielu przypadkach wielkiej de- presji. Zaburzenia tu rozważane są w znacz- nej mierze wynikiem stopniowego rozwoju nieelastycznych czy wypaczonych wzorców osobowości i zachowania, które prowadzą do uporczywych, źle przystosowanych spo- sobów postrzegania, myślenia i kontaktu ze światem. Poważnie upośledzają one przynaj- mniej niektóre aspekty funkcjonowania i wy- wołują ogromne cierpienie. Ludzie o oso- bowości unikającej, przejawiającej się stro- nieniem od kontaktów, są tak nieśmiali i tak boją się ewentualnego odrzucenia, że ro- bią wszystko, by uniknąć kontaktów spo- łecznych. Kategoria zaburzeń osobowości jest ob- szerna i obejmuje problemy behawioralne, które znacznie różnią się formą i nasileniem. Do łagodniejszych zaliczamy przypadki lu- dzi, którzy na ogół funkcjonują adekwatnie do rzeczywistości, ale o których krewni, przyjaciele i znajomi mówią, że zachowują się nieznośnie, ekscentrycznie i niezrozumia- le. Ludzie ci w specyficzny sposób podcho- dzą do różnych sytuacji i osób, co sprawia, że trudno im nawiązać bliskie kontakty z in- nymi osobami lub utrzymać kontakty już na- wiązane. Przy tym często bywają zdolni, a nawet wybitni w różnych dziedzinach. Po- ważniejsze przypadki stanowią ludzie, któ- rych ekstremalne, antyspołeczne i często nie etyczne zachowania wybuchowe (acting ou sprawiają, że są mniej zdolni 'o funkcjono wania w normalnych układach społecznych Wielu przebywa w więzieniach lub pozosti je pod szczególną opieką w zamkniętyc zakładach psychiatrycznych, ale niektóryn udaje się zwodzić otoczenie i unikać odiz lowania. Niewiele jest danych dotyczących często ści występowania zaburzeń osobowości między innymi dlatego, że wielu dotkniętych nimi ludzi nigdy nie trafia do ośrodków s wia psychicznego lub nie ma kontaktu z wy-J miarem sprawiedliwości. Wiele podtypów zaburzeń osobowości, prowadzących przykład do przemocy fizycznej w rodzinie, rozpoznawanych jest dopiero w więzieniach lub przez biegłych psychiatrów sądowych. Inne przypadki ujawniają się przy okazji te- rapii antyalkoholowej lub w izbie przyjęćj czy w oddziale psychiatrycznym po nieuda-j nej próbie samobójstwa. Mimo tych trudno-J ści, w obszernych ankietowych badaniach epidemiologicznych oszacowano, że anty! społeczne zaburzenie osobowości - jednej z poważnych zaburzeń osobowości - wystę-J powało u około 2,1% do 3,3% mieszkańców trzech objętych badaniem miast (Robins i in.j 1984). Dane te pokrywają się z bardziej i tualnymi szacunkami, według których od 21 do 3% ludności Stanów Zjednoczonych i KaJ nady ma antyspołeczne zaburzenie osobo-s wości (Weissman, 1993). Sporządzone przez| Weissmana obszerne podsumowanie bada epidemiologicznych wszystkich zaburz osobowości ujawniło, że na przestrzeni całe- go życia od 10% do 13% populacji spełnia kiedyś kryteria zaburzenia osobowości. Inn dane dowodzą, że zaburzenia osobowości rzadziej występują po pięćdziesiątym rokij życia, ale dla potwierdzenia tych przypus: czeń potrzebnych jest więcej badań (Abra Horowitz, 1996; Cohen i in.,1994). Zro-1 zumiałe jest, że zaburzenia osobowości są| częstsze wśród pacjentów psychiatrycznych..! PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 491 W klasyfikacji DSM-IV, jak też DSM-III i DSM-III-R, zaburzenia osobowos'ci są zakodowane na oddzielnej osi - osi II (wraz z opóźnieniem umysłowym; patrz roz- dział 13.), ponieważ uważa się, że różnice między nimi i typowymi zespołami zaburzeń psychicznych (kodowanymi na osi I) są do- statecznie wyraźne, by usprawiedliwić ich osobną klasyfikację. Jak już wspomnielis'my, zakres zaburzeń osobowos'ci na osi II obej- muje trwałe cechy osobowos'ci, które ucho- dzą za nieelastyczne i źle przystosowane. Uważa się je za przyczynę społecznych i za- wodowych problemów przystosowawczych oraz osobistych cierpień. Te wzorce reago- wania są z jakichś powodów tak głęboko zakorzenione w strukturze osobowości, że niezwykle trudno jest je zmienić. Niekiedy u osoby, u której rozpoznano zaburzenie kla- syfikowane tylko na osi II, powinno się jed- nocześnie rozpoznawać zaburzenia klasyfi- kowane także na osi I. Odzwierciedlałoby to istnienie zarówno aktualnie występującego zaburzenia psychicznego, jak i innego, bar- dziej przewlekłego i podstawowego zaburze- nia osobowości. Chory, u którego rozpozna- no wielką depresję, może jednocześnie wykazywać cechy osobowości unikającej. W ciągu ponad dwudziestu lat, które up- łynęły od czasu, gdy w DSM-III po raz pier- wszy wyodrębniono zaburzenia osobowo- ści na oddzielnej osi, przeprowadzono wie- le badań, których celem było wyjaśnienie natury i mechanizmów powstawania tych zaburzeń. W niniejszym rozdziale zajmie- my się wszystkimi rozpoznanymi typa- mi zaburzeń osobowości. Aby jednak dać czytelnikowi pojęcie o szeroko zakrojo- nych badaniach w tej dziedzinie, omówimy jedno z nich - antyspołeczne zaburzenie osobowości. Zaburzenia osobowości często towarzy- szą wielu innym klasyfikowanym na osi I, które już omówiliśmy lub omówimy w na- stępnych rozdziałach. Należą do nich zabu- rzenia lękowe (rozdział 4. i 5.), zaburze- nia nastroju (rozdział 6.), alkoholizm (roz- dział 10.), dewiacje seksualne (rozdział 11.) i przestępczość nieletnich (rozdział 14.) (Ruegg, Frances, 1995). Wzorce zachowa- nia związane z zaburzeniami osobowości są w niektórych przypadkach podobne do wzorców zachowań występujących w na- stępstwie urazów głowy i innych patolo- gii mózgu. W tych przypadkach mogą one być dowodem organicznych zaburzeń móz- gu, które omawiamy w rozdziale 13. Od- łóżmy jednak te rozważania na później i zajmijmy się badaniem zaburzeń osobo- wości. KLINICZNE CECHY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Ludzie z zaburzeniami osobowości często sprawiają sobie samym nie mniej trud- ności w życiu niż innym. Otoczenie mo- że uważać ich zachowanie za niezrozumiałe, nieprzewidywalne, irytujące oraz mniej lub bardziej nie do przyjęcia - choć rzadko tak dziwaczne i oderwane od rzeczywistości, jak w przypadku zaburzeń psychotycznych. Niektórzy ludzie z zaburzeniami osobowości doświadczają znacznych cierpień emocjo- nalnych, z kolei inni albo ich nie odczuwają, albo umieją je ukryć. Te odchylenia w zacho- waniu są uporczywe i wydają się nieodłącz- ną cechą osobowości. Osobom tym trudno jest uczestniczyć we wzajemnych, opartych na szacunku i przynoszących satysfakcję związkach społecznych. Bez względu na to, jaki jest wzorzec cech, które rozwinęły się u jednostki (na przykład upór, ukryta wro- gość, podejrzliwość czy strach przed odrzu- 492 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI ceniem), określa on jej reakcje na każdą no- wą sytuację i prowadzi do powtarzania tych samych nieprzystosowanych zachowań. Jed- nostka o osobowości zależnej potrafi nisz- czyć związek z kimś bliskim, domagając się, by bliska osoba nigdy nie zostawiała jej sa- mej; gdy partner ją opuści, natychmiast uza- leżnia się ona od następnej osoby i w nowym związku powtarza te same zachowania. Tak więc cechą charakterystyczną zaburzeń osobowości jest ich niezmienność w cza- sie; człowiek nie uczy się na własnych błędach. Dawniej uważano, że takie uporczywe zaburzenia przejawiają się w cechach oso- bowości i z nich wynikają. Nazywano je cechami charakteru lub temperamentu, przy czym sugerowano, że mogą mieć na nie wpływ czynniki dziedziczne lub konstytu- cjonalne. Z rozdziału 3. pamiętamy, że róż- nice temperamentu objawiają się we wczes- nym dzieciństwie i są wywołane wrodzoną skłonnością do afekty wnego reagowania na bodźce środowiskowe. U jednych wywołu- ją one przerażenie i wycofanie, u innych zaś ciekawość i chęć poznania. Według jednej z teorii temperament ujawnia się wcześ- nie i stanowi fundament, na którym opiera się osobowość dorosłego człowieka. Tem- perament jednak nie w pełni determinu- je osobowość. W literaturze przedmiotu sil- nie akcentuje się możliwość genetycznego przekazywania niektórych zaburzeń osobo- wości, szczególnie antyspołecznego i schi- zotypowego (Nigg, Goldsmith, 1994). Od niedawna jako możliwym przyczy- nom tych zaburzeń sporo uwagi poświęca się czynnikom środowiskowym i społecz- nym, a w szczególności wyuczonym wzor- com obyczajowym i źle przystosowanym stylom poznawczym (Milion, Davis, 1996). Wiele z tych źle przystosowanych nawyków i stylów poznawczych wywodzi się raczej z zaburzeń więzi między rodzicami a dzieć- mi niż z różnic temperamentu. Psycho- logowie zajmujący się rozwojem uważają wczesne więzi rodziców z dziećmi za mo- delowe: na ich podstawie dzieci wyobraża- ją sobie wzajemne stosunki dorosłych. Je- żeli te wczesne modele są niezdrowe, mo- gą predysponować dzieci do wytworzenia wzorca rozwoju osobowości, który w póź- niejszym życiu prowadzi do zaburzeń oso- bowości. PIĘĆ KRYTERIÓW DSM-IV Ważną cechą zaburzenia osobowości jest trwały wzorzec doświadczeń wewnętrznych i zachowanie znacznie odbiegające od jed- nostkowych norm kulturowych. Definicja zaburzeń osobowości DSM-IV opiera się na pięciu kryteriach: • Kryterium A - wzorzec ten musi ujaw- niać się przynajmniej w dwóch z następu- jących dziedzin: poznanie, emocjonal- ność, relacje międzyludzkie, kontrola odruchów. • Kryterium B - ten trwały wzorzec musi być niezmienny i obejmować szeroki za- kres sytuacji osobistych i społecznych. • Kryterium C - wzorzec ten prowadzi do stanu rozpaczy wymagającego interwen- cji klinicznej. • Kryterium D - wzorzec ten jest stabilny i długotrwały; jego początki przypadają na okres dojrzewania lub wczesnej doro- słości, ale nie później. • Kryterium E - tego wzorca nie można wyjaśnić objawami innego zaburzenia^ psychicznego. Istnieją również specyficzne kryteria diagno- ] styczne dla każdego z zaburzeń osobowośri i (American Psychiatrie Association, 1994,] s. 630) - będzie o tym mowa w dalszej czę- ści rozdziału. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 493 TRUDNOŚCI Z ROZPOZNAWANIEM ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Przy rozpoznawaniu zaburzeń osobowości należy zachować szczególną ostrożność: są one przyczyną większej liczby pomyłek niż inne zaburzenia. Wynika to z wielu powo- dów. Jednym z nich jest fakt, że zaburzenia osobowos'ci nie są tak precyzyjnie zdefinio- wane jak większość diagnostycznych kate- gorii osi I. Chociaż DSM-IV zawiera kryte- ria, które muszą być spełnione dla posta- wienia diagnozy danego zaburzenia oso- bowości, to same kryteria są często mało precyzyjne i trudne do zastosowania w prak- tyce. Problemem jest na przykład stwierdze- nie, czy pacjent spełnia kryterium „posuwa się zbyt daleko w celu uzyskania opieki i wsparcia innych", czy też „ma trudności w podejmowaniu codziennych decyzji bez wyraźnych zapewnień o ich słuszności i rad osób trzecich" (Tryer, 1995). Ponieważ kry- teria dotyczące zaburzeń osobowos'ci okre- ślane są raczej na podstawie cech osobo- wości lub oceny spójności wzorców zacho- wania, lekarz stawiający diagnozę nie może opierać się na obiektywnych standardach oceny zachowania, jak się to dzieje przy Jeden z problemów związanych z kategoriami diagnostycz- nymi zaburzeń osobowości polega na tym, że identyczne zachowania mogą towarzyszyć różnym zaburzeniom, co więcej, w obrębie każdego z nich mogą mieć inne znaczenie. Zachowanie i wyraz twarzy tej kobiety może sugerować podejrzliwość i unikanie poczucia winy, spotykane w osobo- wości paranoicznej, ale równie dobrze może oznaczać wyco- fanie i brak przyjaciół, typowe dla schizoidalnego zabu- rzenia osobowości, czy wreszcie lęk przed kontaktami spo- łecznymi, wynikający z obawy przed odrzuceniem lub nega- tywną oceną, obserwowany w osobowości unikającej. rozpoznawaniu zaburzeń klasyfikowanych na osi I. Niedawno opracowane częściowo ustrukturowane wywiady diagnostyczne dla zaburzeń osobowości znacznie zwiększyły wiarygodność rozpoznań. Jednak ze wzglę- du na to, że różne ustrukturowane wywiady prowadzą często do odmiennych rozpoznań (Oldham i in., 1992), ich rzetelność i traf- ność nadal pozostawia wiele do życzenia (Widiger, Sanderson, 1995). Ponadto brytyj- scy badacze podkreślają, że diagnozy oparte na informacjach pochodzących od osób, któ- re znają pacjenta, są bardziej rzetelne i traf- ne niż diagnozy oparte wyłącznie na wywia- dach z samymi pacjentami (Tryer, 1995). Innym problemem jest to, że kategorie diagnostyczne nie wykluczają się nawzajem: chorzy często mają objawy więcej niż jed- nego zaburzenia osobowości (Tryer, 1995; Widiger, Sanderson, 1995). Ktoś może być •"i ? I 494 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI podejrzliwy, nieufny, ostrożny i unikać sytu- acji, w których mógłby się skompromitować. Są to cechy charakterystyczne dla osobowo- ści paranoicznej, przy jednoczesnym zam- knięciu w sobie, braku przyjaciół i rezerwie - typowych cechach schizoidalnego zabu- rzenia osobowości. Dodać jednak trzeba, że problem ten dotyczy również zaburzeń z osi I, gdyż u wielu pacjentów można rozpoznać więcej niż jedno zaburzenie. Trzeci powód trudności wiąże się z tym, iż cechy osobowości, na których podstawie rozpoznaje się zaburzenia osobowości, mają charakter wielowymiarowy, to znaczy mogą występować w formie od łagodnej do patolo- gicznie nasilonej. Znajdujemy je, choć nie tak silnie zaakcentowane, również u ludzi normalnych (Carson, 1996; Clark, Livesley, 1994; Livesley i in., 1994; Widiger, Sander- son, 1995). Jeśli ktoś lubi swą pracę i wyko- nuje ją niezwykle sumiennie, nie oznacza to, że cierpi na obsesyjno-kompulsyjne zaburze- nie osobowości; również zależność ekono- miczna nie czyni automatycznie ze współ- małżonka osobowości zależnej. Przyklejanie etykietek diagnostycznych osobom, które w innych sytuacjach funkcjonują całkiem do- brze, jest zawsze ryzykowne. Szczególnie dotyczy to przypadków, kiedy diagnoza wią- że się z oceną cech często występujących u zdrowych ludzi. Te problemy mogą prowadzić - i istotnie często prowadzą - do rozpoznań wątpliwej jakości (Widiger, Sanderson, 1995). Być może kiedyś zostanie opracowana lepsza metoda rozpoznawania zaburzeń osobowo- ści. Dopóki to jednak nie nastąpi - z pełną świadomością, że opinia obserwatora odgry- wa większą, niż byśmy sobie życzyli, rolę - będziemy nadal używali systemu kategorii objawów i cech. Niektórzy teoretycy próbo- wali rozwiązać problemy powstałe przy ka- tegoryzacji zaburzeń osobowości (Clark, Li- vesley, 1994; Costa, Widiger, 1994; Livesley i in., 1994; Tryer, 1995; Widiger, Frances, 1994; Widiger, Sanderson, 1995), jednak do dziś brak spójnej koncepcji klasyfikacji za- burzeń osobowości. Pamiętając o tych nie- doskonałościach, przypatrzmy się teraz tyraj nieuchwytnym, frustrującym klinicznyn cechom zaburzeń osobowości. Pragniemy podkreślić, że opiszemy jedynie prototypl każdego z nich. W rzeczywistości bowiem rzadko zdarza się, by jednostka odpowia: dała „idealnemu" opisowi (patrz też roa dział 1.). KATEGORIE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI WDSM-IV zaburzenia osobowości po- dzielono na trzy grupy na podstawie zachodzących między nimi podo- bieństw. Jak już powiedziano, wielu ludzi ujawnia cechy lub zachowania, które odpo- wiadają kryteriom więcej niż jednego zabu- rzenia osobowości - niekiedy są to nawet za- burzenia z różnych grup: • Grupa A - zaliczamy do niej zaburze- nia paranoiczne, schizoidalne i schizoty- powe. Osoby wykazujące je często wy- dają się ekscentryczne i dziwnie siei chowują, bywają nieufne, podejrzlrt a nawet wyobcowane. • Grupa B - zaliczamy do niej zaburzę: typu histrionicznego, narcystyczne antyspołecznego i z pogranicza. Jedno ki z tymi zaburzeniami mają tendencję do dramatyzowania, są emocjonalne i nie- konsekwentne. Ich impulsywne zacho- wanie, często połączone z działaniem antyspołecznym, jest wyraźniejsze i sil- niejsze niż w grupie A i częściej prowa- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 495 ZESTAWIENIE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Zaburzenie Charakterystyka Grupa A Osobowość paranoiczna Podejrzliwość i brak zaufania do innych; tendencja do postrzegania siebie jako człowieka bez skazy; wyczulenie na przewidywane ataki ze strony innych. Schizoidalne zaburzenie osobowości Osłabione kontakty społeczne; niezdolność i brak potrzeby więzi z ludźmi. Schizotypowe zaburzenie osobowości Dziwaczne wzorce myślenia; dziwaczne sposoby percepcji i mówienia zakłócające porozumiewanie się i kontakty społeczne. Grupa B Histroniczne zaburzenie osobowości Dramatyzowanie własnej osoby; nadmierna troska o wygląd. Skłonność do irytacji i wybuchów, jeśli próby zwrócenia na siebie uwagi nie przynoszą rezultatu. Osobowość narcystyczna Poczucie własnej wspaniałości; starania skierowane na zwrócenie uwagi otoczenia; chwalenie samego siebie; brak empatii. Antyspołeczne zaburzenie osobowości Niedorozwój w zakresie moralności i etyki; nieumiejętność postępowania zgodnie z przyjętymi normami; fałsz; bezwstydna manipulacja innymi; problemy z zachowaniem. Osobowość z pogranicza Impulsywnosc; złość bez powodu; drastyczne wahania nastroju; przewlekłe uczucie nudy; usiłowanie samookaleczenia lub samobójstwa. Grupa C Osobowość unikająca Przewrażliwienie na odrzucenie lub poniżenie społeczne; wstydliwość; brak pewności w stosunkach społecznych i w nawiązywaniu kontaktów. Osobowość zależna Dramatyczne przeżywanie rozłąki z partnerem; zte samopoczucie spowodowane samotnością; podporządkowanie własnych potrzeb celowi utrzymania związku; niezdecydowanie. Obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości Nadmierne przejmowanie się porządkiem, zasadami i nieistotnymi szczegółami; perfekcjonizm; nieumiejętność wyrażania i okazywania uczuć; ograniczona zdolność do wypoczynku i rozrywek. Kategorie tymczasowe Osobowość bierno-agresywna Negatywna postawa i bierny opór wobec właściwego działania, niewyrażony wprost, lecz poprzez narzekanie, ponuractwo i kłótliwość, zazdrość i niechęć wobec tych, którym lepiej się wiedzie. Osobowość depresyjna Depresyjne schematy poznawcze; uporczywe poczucie niezadowolenia lub przygnębienia; poczucie winy i samokrytycyzm. 496 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI dzi do kontaktu z placówkami ochro- ny zdrowia psychicznego lub konfliktu z prawem. • Grupa C - zaliczamy do niej zaburzenia unikające, zależne i obsesyjno-kompul- syjne. W przeciwieństwie do zaburzeń grupy A i B, często towarzyszy im lęk i obawa, co w niektórych przypadkach utrudnia ich odróżnienie od zaburzeń lę- kowych. Ludzie z tymi nieprawidłowo- ściami, powodowani lękiem, częściej zgłaszają się po pomoc. Dwa inne zaburzenia osobowos'ci - depre- syjne i bierno-agresywne - zaliczone są w DSM-IV do grupy tymczasowej, wymie- nionej w załączniku (patrz tabela 9.1). OSOBOWOŚĆ PARANOICZNA Jednostki z osobowością paranoiczną prze- jawiają perwersyjną podejrzliwość i nieuf- ność względem otoczenia. Ludzie tacy uwa- żają się za doskonałych, a winą za własne błędy i niepowodzenia obarczają innych, nie- kiedy do tego stopnia, że przypisują im celo- we działanie. Nieustannie spodziewają się, że zostaną oszukani, szukają dowodów na potwierdzenie swych podejrzeń i nie przyj- mują do wiadomości faktów im zaprzeczają- cych. Często dręczą ich wątpliwości doty- czące lojalności przyjaciół, co wywołuje niechęć i ogranicza zaufanie do nich. Bywa- ją również przewrażliwieni, co objawia siei tendencją do doszukiwania się wymierzo- nych przeciwko nim podtekstów w niewin- nych uwagach. Często chowają urazę, niej umieją przebaczyć rzekomych obelg i afron- tów; niewiele im trzeba, by zareagowali gniewem (Bernstein, Useda, Siever, 1995; Widiger, Frances, 1994). Warto pamiętać, że ] ludzie z osobowością paranoiczną rzadk bywają psychotyczni, to znaczy, że pr; większość czasu zachowują normalny ko takt z rzeczywistością, chociaż mogą i przejściowe objawy psychotyczne (Thoij pson-Pope, Turkat, 1993). Inne zaburzenie - schizofrenia paran dalna, którą omówimy w rozdziale 12.—i pewne wspólne objawy z osobowością [ noiczną. Jednakże paranoiczni schizofrenią mają dodatkowe problemy, do których i żą: trwalsza utrata kontaktu z rzeczywisl ścią i objawy skrajnej dezorganizacji po; nawczej i behawioralnej, jak omamy i i jenia. Co więcej, badania genetyczne: związku między osobowością paranoiczi i schizofrenią nie dały jednoznacznych \ ników i przyjmuje się niekiedy, że zabur; nie to jest bliżej związane z zaburzenie] urojeniowym na osi I (patrz rozdział 12.) n ze schizofrenią (Bernstein i in., 1995). Poniżej opisany przypadek dobrze ih> struje zachowania typowe dla paranoiczi osobowości. STUDIUM PRZYPADKU: OSOBOWOŚĆ PARANOICZNA U ROBOTNIKA BUDOWLANEGO Pewien czterdziestoletni robotnik budowlany jest przekonany, że koledzy go nie lubią, i obawia się, iż może ulec wypadkowi przy pracy, gdy ktoś celowo spowoduje osunięcie się rusztowania. Jego podejrzenie wynika z nie- dawnego nieporozumienia podczas przerwy obiadowej, kiedy zwrócił koledze uwagę, że ten pierwszy wymkną) się na rusztowanie. Potem obserwował swojego nowego „wroga", śmiejącego się z innymi robotnikami, i za- stanawiał się, czy nie naśmiewają się z niego. Miał ochotę zażądać wyjaśnień, ale doszedł do wniosku, że ca- ła sprawa może być wytworem jego wyobraźni i że przysporzyłby sobie jeszcze więcej kłopotów. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 497 Pacjent sam mówi mato, pełen napięcia siedzi na krześle i szeroko otwartymi oczyma uważnie śledzi każdy ruch w pokoju. W pytaniach prowadzącego wywiad dopatruje się podtekstów, czuje się krytykowany i wyobra- ża sobie, że lekarz trzyma stronę jego kolegów z pracy. Nie pozostawia cienia wątpliwości, że nie zgłosiłby się do kliniki, gdyby nie potrzebował środków nasennych. Jako dziecko był samotnikiem - obawiał się, że inne dzieci utworzą paczkę i będą dla niego niedobre. Uczył się słabo, ale winił za to nauczycieli, którym zarzucał, że wolą dziewczęta albo lizusów. Zrezygnował ze szko- ły i od tego czasu uczciwie i ciężko pracuje jako robotnik, ale czuje, że nigdy nie będzie sprawiedliwie trakto- wany. Jest przekonany, że dyskryminują go za jego katolicyzm, ale nie ma na to przekonujących dowodów. Sto- sunki z szefami i kolegami układają się źle; nie lubi dowcipów i najlepiej się czuje, kiedy może pracować w pojedynkę i sam jeść lunch. Wiele razy zmieniał pracę, ale nigdzie nie zagrzał miejsca, ponieważ czuł się źle traktowany. Pacjent odnosi się z rezerwą do rodziny i jest bardzo wymagający. Dzieci zwracają się do niego per pan i wie- dzą, że gdy ojciec jest w pobliżu, lepiej siedzieć jak mysz pod miotłą. W domu nie umie być bezczynny i ciągle zajęty jest jakąś pracą. Nie lubi przyjmować gości, a gdy żona wychodzi do znajomych, nie może znaleźć so- bie miejsca (Spitzer i in„ 1981, s. 37). Przesadna podejrzliwość i brak zaufania do innych sprawia, że ludzie o osobowości para- noicznej przeżywają wiele trudności i przy- krości w kontaktach międzyludzkich i pozo- stają w stanie ciągłej czujności w ocze- kiwaniu ataków ze strony innych osób. SCHIZOIDALNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Ludzie ze schizoidalnym zaburzeniem oso- bowości z reguły są niezdolni do nawiązy- wania kontaktów społecznych i nie zdradza- ją zainteresowania nimi. W rezultacie na ogól nie mają przyjaciół, może z wyjątkiem najbliższych krewnych. Nie umieją wyrażać uczuć i uchodzą za chłodnych i nieprzystęp- nych; często brak im umiejętności tworzenia więzi społecznych, dlatego można ich zali- czyć do samotników lub introwertyków. Swoim zainteresowaniom i zajęciom rów- nież oddają się w samotności (Widiger, Fran- ces, 1994). Wiele czynności, w tym seks, nie sprawia im przyjemności. Zazwyczaj wyda- ją się obojętni na pochwały lub krytykę. Ogólnie rzecz biorąc, nie są zbyt aktywni emocjonalnie i rzadko odczuwają silne po- zytywne lub negatywne emocje, co przy- czynia się do tego, że sprawiają wrażenie chłodnych i pełnych rezerwy (Widiger i in., 1994). Dawniej teoretycy uważali schizoidalne zaburzenie osobowości za początek schizo- frenii. Ostatnio jednak ten punkt widzenia poddano krytyce (Kalus, Bernstein, Siever, 1995). Badania nad możliwym genetycznym uwarunkowaniem tego zaburzenia nie wyka- zały jego związku ze schizofrenią i nie do- starczyły przesłanek dla uznania podłoża genetycznego tej ostatniej. Siever i Davis (1991), porównując schizoidalne zaburzenie osobowości i zaburzenie schizotypowe, któ- rym zajmiemy się w następnym podrozdzia- le, wyrazili opinię, że zaburzenie schizotypo- we jest genetycznie bliżej związane z pozy- tywnymi objawami schizofrenii - zaburzenia psychicznego charakteryzującego się całko- witą utratą kontaktu z rzeczywistością, halu- cynacjami i urojeniami. Siever i Davis przyz- nali jednak, że schizoidalne zaburzenie oso- bowości może mieć pewien związek z tak zwanymi negatywnymi objawami schizofre- 498 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Ludzie ze schizoidalnym zaburzeniem osobowości często są samotnikami, preferującymi zainteresowania i formy aktywności nie-1 wymagające towarzystwa ludzi, na przykład dokarmianie ptactwo. nii (patrz rozdział 12.), do których należą an- hedonia i wyobcowanie społeczne (Kalus i in., 1995). Jednakże dwa opracowania lite- ratury przedmiotu (Kendler, Gardner, 1997; Nigg, Goldsmith, 1994) wskazują, że ge- netyczny związek między zaburzeniem schizotypowym a schizofrenią jest znacznie silniejszy. Oto przypadek schizoidalnego zaburze-j nia osobowości, ilustrujący dość poważn| problem. Mężczyzna - według kryteriów i wodowych i własnych kryteriów szczęścia- funkcjonował prawidłowo. Do wizyty u psy chiatry nakłonili go jego szef i lekarz. Krótko mówiąc, podstawowy problem lu cierpiących na schizoidalne zaburzenie < STUDIUM PRZYPADKU: INFORMATYK ZE SCHIZOIDALNYM ZABURZENIEM OSOBOWOŚCI Bili D., informatyk, bardzo inteligentny, a zarazem introwertyczny i całkowicie wycofany, skierowany został przez swojego lekarza na badania psychologiczne. Lekarz podejrzewał, że jego pacjent cierpi na depresję. Do wizyty u psychiatry namówił go także szef. Bili skarżył się na bliżej nieokreślone dolegliwości fizyczne i brak radości życia. Nie kontaktował się też z nikim: mieszkał samotnie, w pracy miał własny pokój i właściwie nie PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 499 widywał nikogo, jeśli pominąć wizyty szefa, który przynosił mu nowe projekty i zabierał skończone. Obiady jadał sam; mniej więcej raz w tygodniu, jeśli dzień był ładny, przerwę obiadową spędza) w ogrodzie zoolo- gicznym. Cale życie był samotnikiem. Jako dziecko miał niewielu kolegów i zawsze wolał się bawić sam, niż iść gdzieś z rodziną (był najstarszym z pięciorga dzieci). W szkole średniej nie miał dziewczyny, a w czasie studiów umó- wił się tylko raz i to nie sam na sam, ale razem z grupą studentów po meczu. Mimo to zawsze był aktywnym sportowcem i grał w reprezentacji futbolowej w szkole średniej, a potem na uczelni. Jako student wiele czasu spędzał, pijąc z dość bliskim kolegą. Jednak po dyplomie zamieszkali już w innych miastach. Bili bez emocji opowiadał, że trudno mu było znajdować przyjaciół; nigdy nie wiedział, jak zacząć rozmowę. Wiele razy myślał o nawiązaniu kontaktów koleżeńskich, ale po prostu nie znajdował odpowiednich słów, więc „rozmowa utykała w martwym punkcie". Mówił, że ostatnio zdarzało mu się myśleć o zmianie życia i spróbo- waniu bardziej optymistycznego spojrzenia na świat, ale właściwie nigdy nie wydawało mu się to warte zacho- du. Łatwiej mu było nie podejmować żadnych kroków, ponieważ popadał w zakłopotanie, gdy ktoś próbował z nim rozmawiać. Najlepiej czuł się w samotności. bowości polega na tym, że ani nie znajdują radości w bliskich kontaktach z innymi, ani ich nie pragną. Można przypuszczać, że nie rozwinęły się u nich takie potrzeby, jak po- trzeba miłości, przynależności i akceptacji, lub -jeśli istniały we wczesnej fazie rozwo- ju - gdzieś się zatraciły. Rezultatem jest cał- kowita jałowość doświadczeń w kontaktach międzyludzkich. SCHIZOTYPOWE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Ludzie ze schizotypowym zaburzeniem osobowości są nie tylko nadmiernie zam- knięci w sobie i nie nawiązują kontaktów społecznych czy interpersonalnych, lecz charakteryzują się także zaburzeniami po- znawczymi, percepcyjnymi oraz ekscen- trycznością w porozumiewaniu się i zacho- waniu (Widiger, Frances, 1994). Chociaż dla osób z zaburzeniem schizotypowym i schi- zoidalnym charakterystyczna jest izolacja i wycofanie społeczne, to jednak różnią się od siebie tym, że w przypadku zabu- rzeń schizotypowych - w przeciwieństwie do schizoidalnych - mamy również do czy- nienia z dziwacznym myśleniem, postrze- ganiem i mową. Mimo że osoby z zabu- rzeniem schizotypowym zazwyczaj zacho- wują kontakt z rzeczywistością, to jednak wykazują myślenie zabobonne i ksobne, a pod wpływem silnego stresu mogą poja- wiać się u nich przejściowe objawy psycho- tyczne (Thompson-Pope, Turkat, 1993; Wi- diger, Frances, 1994). Niekiedy ludzie ci istotnie wierzą, że dysponują nadprzyrodzo- ną mocą i angażują się w magiczne rytuały. Ich dziwaczny sposób myślenia, mówienia i inne zachowania przypominają objawy ob- serwowane w cięższych przypadkach schi- zofrenii, dlatego też zdarza się, że pierwsza diagnoza mówi o prostej lub utajonej schi- zofrenii. W licznych badaniach stwierdzono, że rozpoznanie kliniczne łatwiej jest oprzeć na objawach złego funkcjonowania poznaw- czego, będącego częścią zaburzenia schizo- typowego, niż na takich objawach, jak izola- cja społeczna, trudności z porozumiewaniem się i lęk społeczny (Siever, Bernstein, Silver- man,1995; Widiger, Frances, 1994). Objawy, dotyczące funkcji poznawczych, na podsta- wie których trafniej można rozpoznać za- burzenie, obejmują problemy: poznawczo- 500 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI -percepcyjne, myślenie magiczne (na przy- kład wiarę w telepatię i przesądy), przekona- nie, że rozmowy lub gesty innych ludzi ma- ją specjalne znaczenie, dziwaczną mowę oraz podejrzliwość (Thompson-Pope, Tur- kat, 1993). Rozpowszechnienie tego zaburzenia w całej populacji ocenia się na około 3% (American Psychiatrie Association, 1994). Jego genetyczny i biologiczny związek ze schizofrenią został dobrze udokumentowa- ny (Kendler, Gardner, 1997; Meehl, 1990a; Nigg, Goldsmith, 1994). Rzeczywiście, w licznych badaniach dowiedziono, że za- równo pacjenci z zaburzeniem schizotypo- wym (Sieveriin., 1995), jak i studenci z ta- kim zaburzeniem (Lencz i in., 1993) nie posiadają umiejętności siedzenia oczami ru- chomego celu, co jest objawem typowym dla przypadków schizofrenii (patrz rozdział 12.). Ludzie ci mają również charaktery- styczne dla schizofrenii trudności z koncen- tracją uwagi (Lees-Roitman i in., 1997) i pogorszenie pamięci operacyjnej (na przy- kład zapamiętywanie szeregu cyfr) (Squi- res-Wheeler i in., 1997). Angielski termin schizotypal (typ schizofreniczny) jest skró- tem od „genotypu schizofrenicznego" (Ra- do, 1956). Zaburzenie schizotypowe, które często pojawia się u krewnych pierwszego stopnia pacjentów schizofreników, wielu badaczy uznaje za część spektrum schizof- renii (Kendler, Gardner, 1997; Nigg, Gold- smith, 1994). Udowodniono ponadto, że młodzież ze schizotypowym zaburzeniem osobowości narażona jest w wieku do- rosłym na zwiększone ryzyko rozwoju schizofrenii i zaburzeń mieszczących się w spektrum schizofrenii (Siever i in., 1995; Tyrka, Cannon i in., 1995). Bardzo typowy jest poniższy przypadek. Wyróżniającą cechą osób z zaburzeniem schizotypowym są specyficzne wzorce my- ślenia, związane z zerwaniem - niecałkowi- tym - kontaktów z rzeczywistością. Wydaje się, że ludzie tacy pozbawieni są pewne- go rodzaju kluczowej umiejętności integra- cji, która pozwala kontrolować sytuację i iść przez życie, realizując osobiste cele. Wyni- kiem tego jest niepełne opanowanie wielu STUDIUM PRZYPADKU: BRAK KONTAKTU Z RZECZYWISTOŚCIĄ U KOBIETY ZE SCHIZOTYPOWYM ZABURZENIEM OSOBOWOŚCI Pacjentką jest trzydziestodwuletnia, niezamężna, bezrobotna kobieta, żyjąca z zasiłków opieki społecznej. Skarży się, że czuje się „odurzona", to uczucie oderwania stało się z biegiem czasu silniejsze i bardziej dokucz- liwe. Przez większą część dnia ma poczucie, że przygląda się sobie samej wędrującej przez życie, a świat wo- kół zdaje się nierealny. Szczególnie dziwnie czuje się, patrząc w lustro. Przez wiele lat wydawało jej się, że po- trafi czytać ludzkie myśli dzięki jakiemuś „rodzajowi jasnowidzenia", którego nie rozumiała. Mówi, że wiele osób w jej rodzinie ma takie zdolności. Przejęta jest myślą, że ma do spełnienia w życiu jakąś specjalną misję, ale nie jest pewna, jaką. Nie jest zbyt religijna. Wśród ludzi jest bardzo pewna siebie, często ma wrażenie, że zwra- cają na nią szczególną uwagą; czasami wydaje jej się, że przypadkowi przechodnie przechodzą na drugą stro- nę ulicy, aby jej nie spotkać. Nie ma przyjaciół, czuje się samotna i odizolowana; codziennie wiele godzin spę- dza pogrążona w fantazjach lub ogląda opery mydlane w telewizji. Mówi w sposób niejasny, abstrakcyjny, często wprowadza dygresje, z reguły pomijając sedno sprawy, ale ni- gdy nie mówi nieskładnie. Robi wrażenie nieśmiałej, podejrzliwej i jakby obawiającej się krytyki. Nie ma obja- wów całkowitej utraty kontaktu z rzeczywistością, takich jak omamy czy urojenia. Nigdy nie leczyła się z powo- du problemów emocjonalnych. Czasami znajdowała jakąś pracę, ale przez to, że nic ją nie interesowało: porzucała ją (Spitzer i in., 1989, s. 173-174). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 501 podstawowych umiejętności, takich jak zdol- ność do jasnego wysławiania się, co powo- duje, że dorosły człowiek jest bezproduktyw- ny i „dryfuje" bez celu. HISTRIONICZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Główną cechą histrionicznego zaburzenia osobowości jest nadmierna potrzeba zwraca- nia na siebie uwagi oraz emocjonalność. Osoby z tym zaburzeniem czują się niedoce- niane, jeżeli nie znajdują się w centrum uwa- gi, a dzięki żywemu, dramatycznemu i nad- miernie ekstrawertycznemu stylowi bycia często udaje im się oczarować ludzi i skupić na sobie ich zainteresowanie. Te zalety nie prowadzą jednak do na- wiązania trwałych i satysfakcjonują- cych kontaktów, ponieważ otoczenie szybko się męczy i nie spełnia ocze- kiwań tych osób. Chęć zwrócenia na siebie uwagi powoduje często, że za- chowanie i wygląd histrioników na- bierają cech teatralnych i stają się przesadnie emocjonalne, jak również prowokujące seksualnie i uwodziciel- skie. Ich sposób mówienia jest dra- matyczny, ale jednocześnie nieco za- woalowany i pozbawiony precyzji. Ludzie z histrionicznym zaburzeniem osobowości łatwo ulegają sugestii i uznają kontakty z innymi za bliż- sze niż są one w rzeczywistości. Ich przystosowanie w relacjach seksual- nych jest zazwyczaj słabe (Apt, Far- Jednostki z histrionicznym zaburzeniem osobowości często zachowują się uwodzicielsko i zwracają na siebie uwagę, na przykład ukazując się w skąpym przyodziewku w miejscach publicznych. ley Hurlbert, 1994), a kontakty z partnerem bywają burzliwe, ponieważ usiłują kontrolo- wać go poprzez uwodzicielskie zachowania i manipulacje emocjonalne, przy równoczes- nym wykazywaniu dużej zależności. Ludzie tacy mają zazwyczaj opinię próżnych ego- centryków, nadmiernie czułych na opinię otoczenia, które uważa ich za przewrażliwio- nych, powierzchownych i nieszczerych. Szacuje się, że zaburzeniem tym dotknię- tych jest od 2% do 3% ludzi z populacji ogól- nej oraz że dotyczy ono nieco częściej kobiet niż mężczyzn, chociaż nie wiadomo, czy wy- nika to z nastawienia przeprowadzających wywiady, czy też z braku obiektywnych kry- teriów (American Psychiatrie Association, 1994; Pfohl, 1995; Widiger, 1998). Podejrze- nie, że nastawienie badającego może odgry- 502 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI wać pewną rolę, wywodzi się z badań prze- prowadzonych z udziałem grupy lekarzy, którym przedstawiono opisy przypadków mężczyzn i kobiet z histrionicznym i antys- połecznym zaburzeniem osobowości, przy czym zmieniono płeć chorych (Ford, Widi- ger, 1989). Okazało się, że lekarze częściej rozpoznawali histrioniczne zaburzenie oso- bowości u kobiet, a antyspołeczne zaburze- nie osobowości u mężczyzn, chociaż z wy- jątkiem płci chorych, wszystkie pozostałe informacje były identyczne. Z kolei podej- rzenie, że pewną rolę odgrywa także tenden- cyjność kryteriów, opiera się na fakcie, iż wiele objawów histrionicznego zaburzenia osobowości (dramatyzowanie, próżność, uwodzicielskość i nadmierne przywiązywa- nie wagi do wyglądu zewnętrznego) w spo- STUDIUM PRZYPADKU: SEKRETARKA Z HISTRIONICZNYM ZABURZENIEM OSOBOWOŚCI Pamela, dwudziestodwuletnia sekretarka, spra- wiała wiele kłopotów swojemu szefowi i współpra- cownikom. Szef zauważył, że nie potrafiła samo- dzielnie wykonywać obowiązków i trzeba jej było stale pomagać. Pozornie bezradna i zależna, na drobne zdarzenia czy stres reagowała przesadną irytacją, a nawet wybuchami złości. Jeżeli wyma- gano od niej czegoś, czego nie chciała zrobić, skarżyła się na rozmaite dolegliwości, takie jak mdłości czy bóle głowy, poza tym dość często nie przychodziła do pracy. W dodatku lubiła flirtować i prowokacyjnie zachowywała się wobec kolegów z pracy. W wyniku częstej nieobecności i jej denerwują- cego zachowania szef Pameli oraz dyrektor per- sonalny skierowali ją na konsultację psycholo- giczną i udział w Employee Assistance Program. Dziewczyna przyszła na pierwsze spotkanie z psychologiem, ale więcej się już tam nie poka- zała. W końcu, po kilku incydentach i gwałtow- nych scenach, otrzymała wymówienie. leczeństwach zachodnich częściej występuje i u kobiet niż u mężczyzn. Zwiększa to praw- j dopodobieństwo, że stwierdzenie tych cech u kobiety prowadzi do diagnozy histrionicz- nego zaburzenia osobowości. Przypadek prezentowany obok ilustruje wzorzec histrionicznego zaburzenia osobo- wości. Zarówno narzekania na stan zdrowia, jak i uwodzicielskie zachowanie są przykładem - powszechnie spotykanej u osób z histrio- nicznym wzorcem osobowości - taktyki zwracania na siebie uwagi. Jeżeli nie przyno-1 si ona oczekiwanych rezultatów, zazwyczaj' dochodzi do irytacji i niekontrolowanych wybuchów. OSOBOWOŚĆ NARCYSTYCZNA Ludzie z osobowością narcystyczną pr; wiają przesadne poczucie własnej wartoś brak zrozumienia dla uczuć innych osób oraz1 czynią wszystko, by ich podziwiano (Blais. Hilsenroth, Castlebury, 1997). Ronningstam i Gunderson (1989) zauważyli, że poczucie wielkości jest najbardziej uogólnionym kry- terium rozpoznawania osobowości narcy- stycznej i najczęściej na tej podstawie jest ona diagnozowana. Jak wykazano w później- szych badaniach podłużnych, objaw ten na- leży do tych, których nasilenie zmniejsza się z upływem czasu (Ronningstam i in., 1995). U pacjentów narcystycznych poczucie wiel- kości przejawia się silną tendencją do prze- ceniania własnych umiejętności i osiągnięć, przy jednoczesnym niedocenianiu zdolności i dokonań innych. Ludzie tacy są przekona- ni, że wszystko im się należy i często zadzi- wiają tym innych, przy czym swe przesadne wymagania sami traktują jako cos' zupełnie naturalnego. Aby zyskać uznanie i pochwa- ły otoczenia, utwierdzające ich w poczuciu własnej wielkości i stanowiące pożywkę dla PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 503 ich marzeń o wielkim sukcesie, potędze, uro- dzie i błyskotliwości, zachowują się stereo- typowo, mówiąc tylko o sobie i bezustannie się chwaląc. Ponieważ wierzą w swą wyjąt- kowość, uważają, że zrozumieć ich mogą tyl- ko ludzie o wysokim statusie społecznym, lub że tylko z takimi ludźmi powinni utrzy- mywać kontakty. Ta taktyka powoduje, że są postrzegani jako osoby nadmiernie starające się o wywarcie dobrego wrażenia. Ludzie o osobowości narcystycznej ma- ją jeszcze jedną wspólną cechę - brak im umiejętnos'ci przyjmowania cudzego pun- ktu widzenia i patrzenia na s'wiat z innej niż tylko własna perspektywy. Ogólnie mó- wiąc, brak im empatii, która jest ważnym elementem dojrzałych stosunków między- ludzkich. Wszystkie dzieci przychodzą na świat ja- I ko narcyzy i stopniowo uczą się przyjmować inny punkt widzenia. Z zupełnie nieznanych I nam powodów niektóre z nich nie rozwijają I się w tym zakresie normalnie, a w skrajnych I przypadkach - nie robią żadnych lub jedynie Jednostki z osobowością narcystyczną postrzegane są ja- ko osoby nadmiernie starające się o wywarcie dobrego wraże- nia. Ponadto brak im umiejętności przyjmowania cudz- ego punktu widzenia i patrzenia na świat z innej niż tylko z własnej perspektywy. znikome postępy. Z takich dzieci wyrastają później dorośli o osobowości narcystycznej. Oprócz braku zrozumienia dla otoczenia osoby narcystyczne często wykorzystują in- nych dla osiągnięcia własnych celów i za- chowują się lub przyjmują postawy pełne arogancji, snobizmu i wyniosłości. Za- zdroszczą innym albo są przekonane, że inni im zazdroszczą (Gunderson, Ronningstam, Smith, 1995). Większość badaczy i klinicystów uważa, że ludzie z osobowością narcystyczną mają w gruncie rzeczy - mimo całego przeświad- czenia o swej wielkości - zachwiane poczu- cie własnej wartości. Być może dlatego tak wiele uwagi poświęcają temu, co inni o nich myślą, tak bardzo potrzebują podziwu i od- 504 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI STUDIUM PRZYPADKU: NARCYSTYCZNY DOKTORANT Pewien dwudziestopięcioletni doktorant skarży się swojemu psychoanalitykowi na trudności z ukończeniem pracy doktorskiej z literatury angielskiej i wyraża zaniepokojenie swymi relacjami z kobietami. Jest przekona- ny, że jego praca ma wielkie znaczenie naukowe i powinna przynieść mu sławę, ale jakoś nie może przebrnąć przez trzeci rozdział. Promotor zdaje się nie doceniać jego pomysłów, co pacjenta doprowadza do wściekłości, ale też powoduje uczucie zwątpienia we własne siły i wstyd. Winą za brak postępów obarcza promotora i uwa- ża, że jego „genialna" praca zasługuje na większą pomoc, której promotor mu odmawia. Pacjent chełpi się swy- mi osiągnięciami i uskarża, że koledzy „zazdroszczą" mu jego wnikliwości. Jest pełen zawiści w stosunku do studentów, którzy są bardziej zaawansowani w pracy nad doktoratem, choć uważa ich za „głupich trutniów" i lizusów. Chwali się swymi wspaniałymi referatami na ćwiczeniach i jest przekonany, że pewnego dnia zosta- nie znakomitym profesorem. Łatwo się zakochuje, uporczywie i intensywnie fantazjuje na temat każdej nowo poznanej kobiety, ale po kil- ku zbliżeniach czuje się zawiedziony i uważa każdą za głupią, narzucającą się i fizycznie odrażającą. Ma wie- lu „przyjaciół", ale wszyscy szybko odwracają się od niego i żaden kontakt nie trwa długo. Ustawicznym wych- walaniem własnej osoby i brakiem zainteresowania innymi zraża do siebie ludzi. Zdarzyło się kiedyś, że miał być sam podczas świąt Bożego Narodzenia, więc nalegał, by jego najlepszy przyjaciel został z nim, zamiast je- chać do rodziny. Przyjaciel odmówił i skrytykował jego egoizm, co tak rozzłościło pacjenta, że zdecydował się zerwać przyjaźń (Spitzer i in., 1981, s. 52-53). dają się marzeniom o wielkich sukcesach. Nic dziwnego, że są również niezwykle wrażliwi na krytykę, która wywołuje w nich uczucie upokorzenia, pustki lub wścieklos'ci (Widiger, Frances, 1994). Powyższy przypadek ilustruje osobo- wość narcystyczną. Narcystyczne zaburzenie osobowos'ci częściej spotykane jest u mężczyzn niż u ko- biet (American Psychiatrie Association, 1994; Golomb i in., 1995), chociaż nie wszystkie badania to potwierdzają. W po- równaniu z niektórymi innymi zaburzenia- mi osobowości, występuje ono stosunkowo rzadko; ocenia się, że dotyczy około 1 % po- pulacji. Biorąc pod uwagę pokrywanie się cech histrionicznego i narcystycznego zabu- rzenia osobowości, Widiger i Truli spróbo- wali następująco podsumować główne różni- ce między nimi: Zachowanie osoby histrionicznej jest na ogół bardziej emocjonalne i teatralne niż zachowanie osoby narcy- stycznej i choć w obu przypadkach mamy do czynienia z brakiem hamulców, osoba narcystyczna bez skrupu- łów wykorzystuje innych, podczas gdy osoba histrio- niczna robi to bardziej otwarcie. Obie osobowości ma- ją cechy ekshibicjonistyczne, ale histrionik poszukuje zainteresowania, a narcyz poszukuje podziwu (Widiger Truli, 1993, s. 388). Ponieważ osoby z wzorcem cech narcystycz- nych uważają się za niemal doskonałe i nie widzą potrzeby zmiany, raczej nie szukają pomocy u psychiatry. Ci, którzy decydują się na leczenie, robią to tylko wskutek nalegań innych, najczęściej męża lub żony, i na ogól przerywają terapię, szczególnie jeśli terapeu- ta nie jest ugodowy i kwestionuje ich egoi- styczne zachowania. Nasza wiedza na temat narcystycznego zaburzenia osobowości wywodzi się z tera- pii psychoanalitycznych i późniejszych opi- sów analizy ego i psychologii Ja (Kernberg, 1984; 1985; 1996; Kohut, Wolff, 1978). Podejście psychodynamiczne wydaje się w tych przypadkach najlepszą terapią, po- nieważ jedynie długotrwały kontakt te- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 505 rapeutyczny może zmienić zakorzenione wzorce postępowania ukierunkowanego na wtasną osobę (Kernberg, 1985; 1996). Nie- stety, nie przeprowadzono do tej pory badań kontrolnych, które udokumentowałyby sku- teczność tej (lub jakiejkolwiek innej) formy leczenia narcystycznego zaburzenia oso- bowości. ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Osoby z antyspołecznym zaburzeniem osobowości charakteryzuje brak wyrzutów sumienia i lojalności względem kogokol- wiek; swym fałszywym, agresywnym lub antyspołecznym zachowaniem ustawicznie naruszają i lekceważą prawa innych ludzi. Osoby te są impulsywne, wybuchowe, agre- sywne i zachowują się w sposób nieodpo- wiedzialny. Zgodnie z kryteriami DSM ten wzorzec zachowania musi pojawiać się po 15. roku życia, a przed 15. rokiem życia mu- szą występować objawy zaburzenia zacho- wania, podobne do zaburzeń obserwowa- nych u dzieci i dorastającej młodzieży, takie jak stabilny wzorzec agresji w stosunku do ludzi i zwierząt, niszczenie cudzej własności, nieuczciwość lub kradzież i poważne naru- szanie zasad obowiązujących w domu lub w szkole (patrz rozdział 14.). Niektórzy lu- dzie z antyspołecznym zaburzeniem osobo- wości są na tyle inteligentni i obdarzeni uro- kiem osobistym, że udaje im się zwodzić otoczenie rozmaitymi sztuczkami. Do tej ka- tegorii często należą oszuści. Zaburzenie to znacznie częściej występu- je u mężczyzn niż u kobiet i ocenia się, że w skali całego życia dotyka ono około 3% mężczyzn i 1% kobiet (Golomb i in., 1995; Robins i in., 1984). Ponieważ ten wzorzec zachowania został zbadany dokładniej niż STUDIUM PRZYPADKU: ZŁODZIEJ Z ANTYSPOŁECZNYM ZABURZENIEM OSOBOWOŚCI Dwudziestodwuletni Mark został skierowany do kliniki psychiatrycznej przez sąd. Oczekiwał na rozprawę, oskarżony o kradzież samochodu i na- pad z bronią w ręku. Z akt wynikało, że był już wie- lokrotnie aresztowany - po raz pierwszy w wieku dziewięciu lat, kiedy to został przyłapany na wan- dalizmie. Ze szkoły średniej wyrzucono go za wa- yary i złe zachowanie. Wiele razy uciekał z domu na kilka dni czy tygodni i zawsze wracał zaniedba- ny i „zmarnowany". Nigdy nie przepracował w jed- nym miejscu więcej niż kilka dni, chociaż zwykle jego urzekający sposób bycia otwierał mu wszyst- kie drzwi. Uważano go za samotnika, miał niewie- lu kolegów. Z początku czarujący, wkrótce zrażał ludzi swoim agresywnym, egoistycznym zacho- waniem. Podczas pierwszej sesji terapeutycznej Mark był uprzejmy i grzeczny i na zakończenie z entu- zjazmem oświadczył terapeucie, że bardzo sko- rzystał z jego rad i już cieszy się na następne spotkanie. Pierwsza sesja terapeutyczna była za- razem ostatnią. Wkrótce potem zrezygnował z ka- ucji i prawdopodobnie wyjechał z miasta, żeby uniknąć rozprawy. pozostałe, w dalszym ciągu rozdziału omó- wimy go bardziej szczegółowo. Na razie wy- starczy nam powyższy krótki opis kliniczny. Przyznając, że kryteria narcystycznego i antyspołecznego zaburzenia osobowości częściowo się pokrywają, Widiger i Truli za- uważyli, iż: [...] podstawową różnicą [między tymi zaburzeniami] jest to, że w przypadku osoby o cechach narcystycz- nych wykorzystywanie otoczenia ma na celu zademon- strowanie dominacji, prestiżu i wyższości, a nie osią- gnięcie korzyści osobistych lub materialnych jak w przypadku osobowości antyspołecznej (Widiger, Truli, 1993, s. 388). ; -: . ,' 506 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI i OSOBOWOŚĆ TYPU BORDERLINE Jednostki z zaburzeniem z pogranicza, zwanym też pod nazwą osobowość typu borderline, prezentują wzorzec zachowania charakteryzujący się impulsywnością i nie- stabilnością w kontaktach międzyludzkich, troską o wizerunek własnej osoby i zmien- nym nastrojem. Termin „osobowość typu borderline" ma długą i zawikłaną historię (Widiger, Truli, 1993). Początkowo stosowano go najczę- ściej do opisywania stanów na granicy zabu- rzenia neurotycznego i psychotycznego (jak w określeniu „schizofrenia typu borderli- ne"). Jednak z biegiem czasu zakres znacze- niowy tego terminu został zawężony i zaczę- to go stosować dla określenia zaburzenia schizotypowego, które -jak już mówiliśmy -jest biologicznie związane ze schizofrenią. Od wprowadzenia DSM-III termin „osobo- wość typu borderline" odnosi się do osób „wykazujących trwałe cechy niestabilności i podatności na wpływ" (Widiger, Truli, 1993, s. 372) i nie oznacza już biologiczne- go powiązania ze schizofrenią. Ludzie z osobowością typu borderline mają poważnie zaburzone i niestabilne po- czucie tożsamości. Nic więc dziwnego, że ich kontakty z otoczeniem są również niesta- bilne i wywołują w nich poczucie zagroże- nia. Obawiając się realnej lub wyimaginowa- nej sytuacji porzucenia przez bliską osobę, podejmują desperackie wysiłki, by zatrzy- mać ją przy sobie. Ponieważ są niepewni sie- bie, czują się stale lekceważeni i potrafią z byle powodu grozić samobójstwem lub słownie atakować partnera. Biorąc te cechy pod uwagę, nietrudno sobie wyobrazić, że ta- kie osoby z reguły mają za sobą kilka inten- sywnych, ale burzliwych związków, które z reguły zaczynały się od wyidealizowania przyjaciół lub kochanków, a kończyły gorz- kim rozczarowaniem i żalem (Gunderson, Zanarini, Kisiel, 1995). Jednostki z zaburze- niem z pogranicza odznaczają się również bardzo niestabilnym nastrojem - na drobne zdarzenia reagują często gwałtownymi wy- buchami i nie umieją opanować gniewu, ma-, jąc przy tym niską tolerancję frustracji. To- warzyszy im na ogół stałe poczucie pustki, i dlatego najczęściej bardzo źle znoszą samot-1 ność. Ich skrajna niestabilność emocjonalna przejawia się drastycznymi zmianami nastro-; ju i samodestrukcyjnymi, impulsywnymi,' niekonsekwentnymi zachowaniami, takimi jak ekscesy hazardu, ryzykowny seks, nad- używanie narkotyków, niekontrolowane ob- żarstwo lub brawurowa jazda. Częścią obra-1 zu klinicznego zaburzeń osobowości tego ty- pu są również próby samobójcze, niekiedyj o charakterze manipulacyjnym (Soloff i in.J 1994). Samookaleczenia są na tyle częstej stanowią cechę pozwalającą odróżnić tent zaburzenia (Widiger i in., 1986). W niek rych przypadkach samookaleczenie przyD si ulgę w przeżywanym lęku lub dysfo: a wyniki badań ujawniły, że u osób z; rżeniem z pogranicza takim stanom mo towarzyszyć nawet analgezja (nieodczuw nie bólu pod działaniem bodźca bólowe, (Figueroa, Silk, 1997; Russ i in., 1994).! by samobójstwa, podejmowane przez 1 z tym zaburzeniem osobowości, nie zaw mają charakter manipulacyjny; wyniki in resujących badań podłużnych wskazują,^ od 3% do 9% osób na nie cierpiących kq czy życie samobójstwem (Soloff i in., 199 Bardzo typowy przypadek, ilustrują częste wśród osobowości typu borderlinei zyko samobójstwa i samookaleczenia \ zano na stronie obok. Obserwacja kliniczna pacjentów z; rżeniem osobowości z pogranicza wskazuje^ wyraźnie, że główną przyczyną jego wystą- pienia są trudności z wykształceniem spójne-1 go pojęcia Ja. W rozwoju osobom tym nie udaje się zakończyć procesu tworzenia spój- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ .§#7 STUDIUM PRZYPADKU: SAMOOKALECZANIE SIĘ KOBIETY Z OSOBOWOŚCIĄ TYPU BORDERLINE Dwudziestosześcioletnia bezrobotna kobieta została skierowana przez swojego terapeutę do szpitala z powodu intensywnych myśli samo- bójczych i silnego pragnienia okaleczania się ży- letką. We wczesnej młodości pacjentka czuła się po- dobno dobrze. Na pierwszym roku studiów zainte- resowała się religią i filozofią i zaczęła unikać przyjaciół; czuła, że nie wie, kim jest. Do pewne- go momentu uczyła się dobrze, ale później opu- ściła się w nauce. W college'u zaczęła przyjmo- wać narkotyki, porzuciła religię, w której się wy- chowała, i zaczęła poszukiwać charyzmatyczne- go ruchu religijnego, z którym mogłaby się iden- tyfikować. Czasami odczuwała silny, wszechogar- niający lęk, ale zauważyła, że znika on, gdy ska- leczy się w rękę żyletką. Przed trzema laty zaczęła się leczyć i zaraz na początku zachwyciła się psychoterapeutą, które- go uważała za uosobienie intuicji i współczucia. Później zaczęła odnosić się do niego wrogo i żą- dać coraz większej liczby sesji, niekiedy nawet dwóch dziennie. Całe jej życie obracało się wokół terapeuty i nikt poza nim jej nie interesował. Mimo że jej wrogość była wyraźnie widoczna, ona sama nie zdawała sobie z niej sprawy i nie potrafiła jej kontrolować. Wielokrotnie kaleczyła się w rękę i groziła samobójstwem, co spowodowało skiero- wanie jej do szpitala (Spitzer i in., 1994, s. 233). nej i stabilnej tożsamości, co prowadzi do komplikacji w stosunkach międzyludzkich. Chociaż ludzie z osobowos'cią typu bor- derline mają zazwyczaj świadomość sytuacji zewnętrznej i otoczenia, to mogą mieć sto- sunkowo krótkie lub przelotne epizody utra- ty kontaktu z rzeczywistością i wówczas miewają urojenia lub inne objawy zbliżone do psychotycznych, takie jak: halucynacje, paranoiczne przeświadczenia, wypaczenie obrazu własnego ciała lub objawy dysocja- cyjne. Wśród hospitalizowanych pacjentów z poważnym zaburzeniem spotyka się częst- sze i dłużej się utrzymujące objawy psycho- tyczne. Oceniono, że od 20% do 40% osób z zaburzeniem tego typu doświadcza przej- ściowych i ograniczonych urojeń (fałszywe przeświadczenia) oraz halucynacji (fałszywe odczucia sensoryczne) (Gunderson i in., 1995). Na samookaleczanie najbardziej nara- żeni są pacjenci przejawiający objawy dyso- cjacyjne (Brodsky, Cloitre, Dulit, 1995). Szacuje się, że około 2% populacji speł- nia kryteria zaburzenia z pogranicza, ale za- burzenie to znacznie częściej występuje u pa- cjentów leczonych klinicznie i ambulato- ryjnie (Widiger, Truli, 1993): około 8% pa- cjentów leczonych ambulatoryjnie i około 15% pacjentów hospitalizowanych należy tak zdiagnozować. Mniej więcej 75% osób, u których rozpoznaje się to zaburzenie, sta- nowią kobiety. OSOBOWOŚĆ TYPU BORDERLINE (Z POGRANICZA) A INNE ZABURZENIA Z OSI I Jeśli uwzględni się liczne i różnorodne obja- wy i problemy wynikające z zaburzone- go poczucia własnej tożsamości pacjentów z osobowością typu borderline, nie dziwi, że powszechnie współwystępuje ona z innymi, określanymi na osi I DSM-IV, poczynając od zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych (w szczególności napadów paniki i zespołu stresu pourazowego), a kończąc na zaburze- niach związanych z braniem narkotyków i zaburzeniami odżywiania (Widiger, Truli, 1993). Szczególnie często, bo u aż 50% chorych, obserwujemy współwystępowanie tej przypadłości z zaburzeniami nastroju (Widiger, Truli, 1993). Na tej podstawie niektórzy badacze niegdyś sądzili, że oso- bowości typu borderline „[...] bliższe są psy- chozom afektywnym niż psychozom schi- zofrenicznym" (Akiśkal i in., 1985, s. 45) I iii 508 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI lub też że zaburzenie to „[...] może być sta- nem pośrednim między patologią osobowo- ści i patologią nastroju" (Widiger, Truli, 1993, s. 377). Oznacza to, że ludzie z osobo- wością typu borderline wykazują jednocześ- nie zakłócenia zdolności regulowania na- stroju i patologiczną strukturę osobowości (Soloff, Cornelius, George, 1991). Nakładanie się rozpoznań zaburzenia osobowości tego typu oraz depresji wynika po części z faktu pokrywania się objawów, których wystąpienie jest kryterium dla roz- poznania obu rodzajów zaburzeń. Pomimo tego - widocznego na pierwszy rzut oka - związku, dziś zgodnie się przyjmuje, że między oboma zaburzeniami nie ma specy- ficznego powiązania (Gunderson, Philips, 1991). Inne zaburzenia, opisywane na osi II DSM-IV, częściej wiążą się z depresją niż osobowością typu borderline. Ponadto de- presja przeżywana przez osoby z tym zabu- rzeniem różni się od depresji będącej wyni- kiem zaburzeń afektywnych oraz często i uporczywie występującego poczucia osa- motnienia (Soloff i in., 1991; Westen i in., za: Gunderson, Philips, 1991). Pacjenci z osobo- wością typu borderline znacznie częściej niż osoby z depresją postrzegają swoje kontakty z rodziną i przyjaciółmi jako wrogie i nie- spójne, a przy tym przejawiają więcej za- chowań dysfunkcjonalnych w kontaktach społecznych (Benjamin, Wonderlich, 1994; Sack i in., 1996). Ponadto, w przeciwień- stwie do „prawdziwej" depresji, depresja bę- dąca wynikiem osobowości typu borderline jest odporna na większość typowych leków przeciwdepresyjnych (Gitlin, 1996; Gunder- son, Philips, 1991). ,-.,-;? OSOBOWOŚĆ TYPU BORDERLINE A INNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Osobowość typu borderline występuje czę- sto wraz z innymi zaburzeniami osobowości - szczególnie z histrionicznym, antyspołecz- nym i schizotypowym zaburzeniem osobo- wości oraz z osobowością zależną. Jednakże Widiger i Truli zauważyli, że cechy zabu- rzenia z pogranicza wyróżniają się wśród in- nych zaburzeń osobowości, co opisali nastę- pująco: j. Wykorzystywanie innych osób, typowe dla osobowoś- ci typu borderline, jest zazwyczaj gniewną i impulsyw- ną reakcją na rozczarowanie, natomiast jednostki o osobowości antyspołecznej wykorzystują innych świadomie i z wyrachowaniem, bez poczucia winy, dla osiągnięcia osobistej korzyści. Skłonność do nadawa- nia sytuacjom znaczenia erotycznego, konkurowanie z przedstawicielami tej samej płci oraz zachowania wyzywające wskazują na histrioniczne zaburzenie osobowości, gdyż element seksualny nie odgrywa tak ważnej roli w relacjach społecznych osób z osobo- wością typu borderline. Z kolei jednostki, u których wy- stępują zaburzenia schizotypowe, są na ogół oderwa- ne od rzeczywistości i dziwaczne, a przy tym nie prze- jawiają emocjonalności właściwej osobom z zaburze- niem tego typu (Widiger, Truli, 1993, s. 377). OSOBOWOŚĆ UNIKAJĄCA Ludzie z osobowością unikającą charakte- ryzują się niechęcią do nawiązywania kon- taktów, introwersją oraz wzorcem skrajnią zahamowanych zachowań społecznych, ( prowadzi do towarzyszącego im cale życij ograniczenia kontaktów społecznych. Z j wodu nadwrażliwości i obawy przed kryty; ką lub odrzuceniem nie szukają kontaktó^j z ludźmi, pragną jednak uczucia i bywają" często samotni i znudzeni. W przeciwień- stwie do jednostek ze schizoidalnym zabu- rzeniem osobowości nie cieszą się swoją sa- motnością. Niezdolność do swobodnych kontaktów z ludźmi wynika z silnego lęku, któremu towarzyszy niskie poczucie własnej wartości i nadmierna koncentracja na włas- nej osobie. Z powodu owego lęku osoby ta- kie są nadwrażliwe na wszelkie przejawy odrzucenia lub poniżenia społecznego i czc- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 509 sto dopatrują się kpin lub lekceważenia w zu- pełnie niewinnych wypowiedziach. Poniższy opis przypadku ilustruje cha- rakterystyczne objawy. STUDIUM PRZYPADKU: BIBLIOTEKARKA Z OSOBOWOŚCIĄ UNIKAJĄCA Sally, trzydziestopięcioletnia bibliotekarka, pro- wadziła raczej samotny tryb życia, miała niewie- lu znajomych i żadnych bliskich przyjaciół. Już od dzieciństwa była bardzo nieśmiała i wycofywała się z wszystkich bliższych kontaktów w obawie przed krytyką lub doznaniem przykrości. Dwa lata przed rozpoczęciem terapii umówiła się na przyjęcie ze znajomym, którego poznała w bib- liotece. Gdy tylko weszli na salę, Sally poczuła się bardzo źle, ponieważ nie była „odpowiednio ubrana". Wyszła w pośpiechu i nie chciała się już więcej spotkać z tym człowiekiem. Właśnie z powodu tego incydentu, którego nie mogła zapomnieć, dwa lata później zdecydowała się pójść do psychiatry, chociaż niezmiernie bała się, że także z jego strony może ją spotkać kry- tyka. Podczas pierwszych sesji terapeutycznych pra- wie się nie odzywała, ponieważ zbyt trudno jej by- ło mówić o sobie. Jednak po kilku spotkaniach nabrała zaufania do terapeuty i opowiedziała o licznych incydentach z dzieciństwa, gdy przy- gnębiało ją i przerażało ohydne zachowanie ojca- -alkoholika w mjejscach publicznych. Robiła wszystko, by koledzy z klasy nie dowiedzieli się o jej problemach rodzinnych, a gdy to się wy- dało, ograniczyła swoje przyjaźnie, broniąc się w ten sposób przed wstydem lub ewentualną krytyką. Na początku terapii ukierunkowanej na wzmoc- nienie asertywności i umiejętności społecznych unikała spotkań z ludźmi, jeśli nie zapewniono jej, że będą „ją lubić". Po leczeniu nieco łatwiej przychodziło jej kontaktować się i rozmawiać z innymi. Sally nade wszystko chciała unikać sytu- acji, w których mogłaby czuć się niepewna lub zawstydzona, co jest główną cechą oso- bowości unikającej. Życie jest pełne niespo- dzianek, a ludzie z tym zaburzeniem boją się nawet najlżejszej krytyki lub s'ladu dezapro- baty. Domagają się gwarancji sukcesu, za- nim przystąpią do gry, a jeśli jej nie uzyska- ją, nie wchodzą na boisko. Niektóre badania zdają się dowodzić, że osobowość unikająca ma podstawy biolo- giczne i często zaczyna się w niemowlęctwie lub dzieciństwie. Zaburzenie to, wzmacnia- ne czynnikami środowiskowymi, prowadzi do wykształcenia bardzo trwałego, uporczy- wego wzorca zachowań (Alden, Capp, 1988; Kagan, 1997; Kagan, Reznick, Snidman, 1988). Podstawową różnicą pomiędzy sa- motnikiem ze schizoidalnym zaburzeniem osobowości a osobą samotną posiadają- cą osobowość unikającą jest to, że jednost- ka z tym drugim zaburzeniem jest niezmier- nie wrażliwa na krytykę, nieśmiała i niepew- na siebie, podczas gdy osobę z zaburze- niem schizoidalnym cechuje powściągli- wość, chłód i obojętność na krytykę (Milion, Martinez, 1995). Natomiast niekiedy trudno odróżnić zaburzenia wynikające z osobowo- ści zależnej od zaburzeń spowodowanych osobowością unikającą. Różnica między ni- mi polega na tym, że człowiek o osobowości zależnej ma poważne trudności z zerwaniem więzi, gdyż źle znosi perspektywę samotno- ści, obawiając się własnej niekompetencji, natomiast człowiek o osobowości unikającej ma trudności z nawiązaniem kontaktów z po- wodu obawy przed ewentualną krytyką lub odrzuceniem (Milion, Martinez, 1995). Po- nadto głównym celem jednostki z osobowo- ścią zależną jest znalezienie kogoś, kto się nią zaopiekuje, podczas gdy głównym motywem działania jednostki z osobowością unikają- cą jest uniknięcie upokorzenia i odrzucenia (American Psychiatrie Association, 1994). Co więcej, oba te zaburzenia często współ- występują. SIO ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Kolejnym ważnym zagadnieniem jest po- prawne rozróżnienie osobowości unikającej od objawów uogólnionej fobii społecznej (patrz rozdział 5.)- W kilku badaniach wyka- zano, że obrazy kliniczne obu tych zaburzeń znacznie na siebie zachodzą, co doprowadzi- ło do wniosku, że osobowość unikająca mo- że być po prostu nieco ostrzejszą formą uo- gólnionej fobii społecznej (Alperti in., 1997; Holt, Heimberg, Hope, 1992; Noyes i in., 1995; Turner i in., 1992). Pokrywa się to ze spostrzeżeniem, że znane są przypadki uo- gólnionej fobii społecznej u osób bez osobo- wości unikającej, natomiast przypadki od- wrotne należą do rzadkos'ci, oraz że u ludzi z osobowością unikającą utrwalona jest ni- ska samoocena, a także wykazują oni więcej zachowań dysfunkcjonalnych i wyższy od ludzie z osobowością unikającą są wrażliwi na krytykę, nieśmiali i niepewni siebie. przeciętnego poziom stresu negatywne- go (Milion, Martinez, 1995). Co więcej, w obu tych zaburzeniach z dobrym skut- kiem można stosować taką samą farma- koterapię (Gitlin, 1996; Liebowitz i in., 1992). Na podstawie tych faktów Widi- ger wysunął tezę, że oba omawiane zabu- rzenia „[...] mogą być granicznymi sta- nami osobowości unikającej i innych za- burzeń osobowości, których psychopato- logia jest w zasadzie ta sama" (Widiger, I 1992, s. 341). Również w DSM-IV znaj- j dujemy uwagę, że objawy obu zaburzeń pokrywają się tak dalece, iż „[...] mogą być alternatywnymi opisami tego same- go lub podobnych stanów" (s. 663-664). OSOBOWOŚĆ ZALEŻNA Ludzie z osobowością zależną bardzo moc no uzależniają się od innych i odczuwają sil- ną potrzebę oddania się pod czyjąś opiekę, co prowadzi do zachowań natrętnych i uleg- łych. Perspektywa rozstania czy nawet chwi- lowej samotności wywołuje w nich poczucie silnego niepokoju, a niekiedy paniki, co spra- wia, że często bez potrzeby wzywają lekarza (Bornstein, 1992; 1997). Ludzie ci buduj.) swoje życie wokół innych i aby utrzymać ich przy sobie, podporządkowują im swoje po- trzeby lub poglądy; często prowadzi to do nieprzemyślanego wyboru partnera. Zdarza się również, że w obawie przed utratą wspar- cia ze strony partnera tłumią swój gniew i trwają w związku, znosząc fizyczne lub psychiczne znęcanie się. Podjęcie nawet pro- stych codziennych decyzji bez zasięgnięcia PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 511 STUDIUM PRZYPADKU: MATKA Z OSOBOWOŚCIĄ ZALEŻNA Sara D., zamężna od półtora roku trzydziestodwuletnia matka dwójki dzieci, pracowała jako księgowa na pół etatu. W centrum pomocy doraźnej pojawiła się późnym wieczorem, po tym jak jej mąż, Michael, pobił ją i wy- szedł z domu. Michael jeszcze nigdy nie bił dzieci, ale po pijanemu często tym groził. Sara robiła wrażenie bar- dzo wystraszonej, niepokoiła się o przyszłość i „potrzebowała, żeby jej powiedzieć, co ma zrobić". Pragnęła po- wrotu męża, a to, że ją regularnie bijał, wydawało się jej specjalnie nie martwić. Michael był wówczas bezrobotny i jako narkoman warunkowo zwolniony z odbywania kary więzienia miał obowiązek uczestniczyć w dziennym programie terapii uzależnień. Celem tego programu było doprowadzenie do odrzucenia wszelkich substancji psychoaktywnych poprzez zniechęcanie i presję grupy. Michael był prawie zawsze opryskliwy i „pod- minowany". Sara, mimo że miała dobrze płatną pracę, bardzo się bała, że sama sobie nie poradzi. Miała świadomość, że głupotą jest taka zależność od męża, którego uważała za „skończone zero". (Kiedy Sara miała osiemnaście lat, pierwszy mąż zostawił ją z dzieckiem). W ciągu ostatnich kilku miesięcy wiele razy podejmowała decyzję, że odejdzie od Michaela, ale nie mogła się na to zdobyć. Straszyła, że odejdzie, ale zawsze rezygnowała z te- go zamiaru, czując odrętwienie i przerażenie na myśl, że z nim nie będzie. rady i uzyskania poparcia jest dla nich bar- dzo trudne, być może dlatego, że brak im wiary w siebie i czują się bezradni, także wtedy, gdy mają dość wiedzy i umiejętności, aby wykonać zadanie. Funkcjonują dobrze dopóty, dopóki nie muszą zostać sami. Przypadek pokazany powyżej opisuje ko- bietę z osobowością zależną, która w roz- paczy po odejs'ciu męża zaczęła szukać po- mocy. Brak pewnos'ci siebie sprawia, że osoby zależne bez oporu pozwalają innym podej- mować za siebie decyzje w tak ważnych sprawach, jak to, gdzie będą mieszkać, pra- cować, z kim się przyjaźnić, a nawet jak ma- ją spędzać czas. Ludzie z osobowos'cią zależ- ną najczęściej wydają się pozbawieni cha- rakteru i nijacy; uważają, że nie mają prawa nawet do odrobiny indywidualności. Prze- pełnia ich obawa, że mogą zostać sami, a gdy jeden związek się rozpada, pospiesznie szu- kają nowego partnera. Bardzo często zdarza się, że osoby z osobowością zależną jedno- cześnie cierpią z powodu unikania kontak- tów z innymi ludźmi lub fobii społecznej, na- padów paniki lub zespołu uogólnionego lęku (Bornstein, 1995). Wielu pacjentów z zabu- rzeniami odżywiania wykazuje jednocześnie zależność. Niektóre cechy osobowości zależnej po- krywają się z cechami osobowości typu bor- derline, zaburzenia histrionicznego lub oso- bowością unikającą, ale występują między nimi również pewne różnice. Na przykład ludzie z osobowością typu borderline podob- nie jak z osobowością zależną obawiają się porzucenia, ale gdy do niego dojdzie, czło- wiek z osobowością pierwszego typu ma poczucie pustki lub reaguje wściekłością, człowiek z osobowością zależną zaś, który na samą myśl o porzuceniu reaguje pokorą i uległością, pospiesznie poszukuje nowego partnera. Co więcej, związki osób zależnych nie są tak intensywne i burzliwe jak związki osób z zaburzeniem z pogranicza. Zarówno jednostki z histrionicznym zaburzeniem oso- bowości, jak i jednostki z osobowością za- leżną, mają silną potrzebę uzyskiwania po- parcia i aprobaty, jednak osoby histrioniczne starają się zwrócić na siebie uwagę, są towa- rzyskie, ekstrawaganckie i aktywne, podczas gdy osoby zależne są bierne, potulne i usu- wają się w cień. Ponadto, jak już mówiliśmy, zarówno ludzie o osobowości unikającej, jak X I 512 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI1 i ludzie o osobowości zależnej są nadwrażli- wi i mają poczucie nieprzystosowania, ale jednostka z osobowością unikającą jest nie- śmiała i woli unikać kontaktów niż ry- zykować odrzucenie, podczas gdy jednos- tka o osobowości zależnej - mimo podob- nych obaw - poszukuje kontaktu z ludźmi (Hirschfeld, Shea, Weise, 1995). OBSESYJNO-KOMPULSYJNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Ludzi z obsesyjno-kompulsyjnym zabu- rzeniem osobowości cechuje dążenie do do- skonałości, perfekcjonizm i przesadne przy- wiązywanie znaczenia do utrzymywania j rządku. Starają się oni również utrzymać peł-1 ną kontrolę nad psychiką i kontaktami mię- dzyludzkimi, skrupulatnie przestrzegając i wszystkich zasad i harmonogramów. Nakaż-jj dym kroku są bardzo ostrożni, chcąc unikną błędów, wszystko sprawdzają po kilka razy. j Przykładanie wagi do błahych drobiazgów utrudnia im właściwe zorganizowanie czasu. Dążenie do perfekcjonizmu w każdym deta- lu sprawia, że często nie są w stanie dopro- j wadzić do końca rozpoczętych działań. Oso-1 by te cechuje również tak dalece posunięte oddanie pracy, że rezygnują z wypoczynku i nie umieją zrobić nic po prostu dla przyjem- j ności (Widiger, Frances, 1994). Zgodnie z obecnymi poglądami główną I cechą łudzi z obsesyjno-kompulsyjnym za-j burzeniem osobowości jest przesadna] sumienność, objawiająca się skłonno-I ścią do wyrachowania, zdyscyplinowa-1 nia, fachowości, dążeniem do osiągnie-1 cia sukcesu, porządku wewnętrznego! i zupełnego braku elastyczności w spra-1 wach dotyczących etyki i moralnos'cij (Widiger, Frances, 1994). Trudno przy-j chodzi im również pozbywanie się sta- rych i nieużytecznych przedmiotów] gospodarstwa domowego, często teżl bywają skąpi lub przesadnie oszczędni.! Na płaszczyźnie kontaktów między-j ludzkich nie potrafią dzielić się daniami z innymi i często są surow Ludzie z obsesyjno-kompulsyjnym zaburzeniem oso- J bowości nie tylko przesadnie poświęcają się pracy, ale starają się przy tym osiągnąć taki stopień dosko- j nałości, że często mają poważne trudności z dopro- wadzeniem rozpoczętej pracy do końca. Są nieprze- ] jednani i rygorystyczni w sprawach moralności i etyki. Za wykonywaną pracę czują się osobiście od- powiedzialni i trudno im przychodzi powierzanie za- dań innym. Są krytyczni, surowi i nigdy nie pobłożo- ją ani sobie, ani innym. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 513 i uparci. Nic więc dziwnego, że otoczenie uważa ludzi z tym zaburzeniem za sztyw- nych, oziębłych i zawziętych. Kiedyś uważano, że ten typ zaburzenia osobowości predysponuje do „pełnoobja- wowej" psychozy obsesyjno-kompulsyjnej (patrz rozdział 5.). Dziś pogląd ten nie jest już powszechny (Pfohl, Blum, 1995), cho- ciaż - zdaniem niektórych badaczy - brak wystarczających dowodów, by go całkowi- cie odrzucić. Według Baer i współpracowni- ków (1990; 1992) kryteria obsesyjno-kom- pulsyjnego zaburzenia osobowości spełnia tylko od 6% do 16% pacjentów z psychozą obsesyjno-kompulsyjną; wyniki nowszych badań sugerują, że 30% pacjentów spełnia kryteria obsesyjno-kompulsyjnego zaburze- nia osobowości (Diaferia i in., 1997). Gdy- by to zaburzenie rzeczywiście predyspono- wało do psychotycznego zaburzenia obse- syjno-kompulsyjnego, wówczas należałoby oczekiwać znacznie wyższych wskaźników (Pollak, 1995). Z prac dotyczących tego te- matu wynika, że około 35% pacjentów z psychotycznym zaburzeniem obsesyjno- -kompulsyjnym nie zdradza żadnych cech obsesyjno-kompulsyjnego zaburzenia oso- bowości (Barlow, 1988), natomiast dość często stwierdza się u tych pacjentów inne zaburzenia osobowości - szczególnie oso- bowość zależną i osobowość unikającą (Pfohl, Blum, 1995). Dla podkreślenia różnic między obsesyj- no-kompulsyjnym zaburzeniem osobowości a psychotycznym zaburzeniem obsesyjno- -kompulsyjnym warto przypomnieć, że osio- wym objawem zespołu obsesyjno-kompul- syjnego są uporczywie nawracające nie- ch- ciane myśli lub obrazy pewnych sytuacji (obsesje), będące źródłem bardzo silnego lę- ku lub rozpaczy. Wykonywanie rutynowych czynności, takich jak sprzątanie lub spraw- dzanie czegoś, przynosi ulgę, gdyż zmniej- sza lęk i niepokój - dlatego pacjenci przezna- czają większość czasu na wykonywanie tych i rytuałów. Natomiast jednostki z obsesyjno- -kompulsyjnym zaburzeniem osobowości nie mają obsesji czy zwyczajowych rytua- łów. Ich postępowanie odznacza się przesad- ną, nadmierną sumiennością, brakiem ela- styczności i perfekcjonizmem: niepokoją się o zgodność wykonywanego zadania z naj- wyższymi standardami, jakie sobie ustalają, lecz nie niepokoją ich same czynności, które wykonują. Przykładem osobowości obsesyjno-kom- pulsyjnej jest opisany niżej przypadek. Niektóre cechy obsesyjno-kompulsyj- nego zaburzenia osobowości pokrywają się STUDIUM PRZYPADKU: ALAN, OBSESYJNO-KOMPULSYJNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI Alan zdawał się stworzony do pracy dyspozytora ruchu na kolei. Byl sumienny, bardzo dokładny i nigdy nie przeoczy) najmniejszego szczegółu. Nie miał jednak bliskiego kontaktu z kolegami z pracy, na których często sprawiał wrażenie nie- obecnego. Nawet drobne zmiany ustalonego ryt- mu dnia wyprowadzały go z równowagi, denerwo- wał się też, gdy współpracownicy nie trzymali się dokładnie jego precyzyjnie obmyślonych harmo- nogramów i planów. Gdy grzązł w korku, walił pię- ściami w kierownicę i ubliżał wszystkim kierow- com, przez których nie mógł jechać dalej. Krótko mówiąc, Alan nie czerpał żadnej przy- jemności z życia i bez przerwy złościł się o każdy drobiazg. Układane przez niego plany były tak sztywne, że nie sposób było ich wykonywać, a na zmianę z góry ustalonego harmonogramu często reagował napięciem, bólami głowy lub żołądka. Jego lekarz, zaniepokojony powtarzającymi się dolegliwości somatycznymi i perfekcjonistycznym podejściem do życia, skierował go na badania psychologiczne. Zaproponowano mu psychotera- pię, chociaż szansę na znaczącą zmianę w jego zachowaniu wydawały się niezbyt duże. Alan nie skorzystał z propozycji leczenia, ponieważ uważał, że nie może sobie pozwolić na opuszczenie pracy. 514 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI z cechami osobowości narcystycznej, anty- społecznego i schizoidalnego zaburzenia osobowości, chociaż istnieją między nimi również zasadnicze różnice. Na przykład za- równo jednostki z obsesyjno-kompulsyjnym zaburzeniem osobowości, jak i ludzie o oso- bowości narcystycznej są perfekcjonistami, ale osoby narcystyczne mają silne poczucie wyższości i są skłonne wierzyć, że osiągnę- ły doskonałość, podczas gdy ludzie z obse- syjno-kompulsyjnym zaburzeniem osobo- wości są bardzo często samokrytyczni. Z ko- lei brak wyrozumiałości dla otoczenia u jed- nostek z osobowością narcystyczną, ale tak- że z antyspołecznym zaburzeniem osobowo- ści wynika z dążenia do zaspokojenia włas- nych potrzeb, natomiast ludzie z osobowo- ścią obsesyjno-kompulsyjną są równie mało pobłażliwi dla innych co dla siebie. Zarówno ci ze schizoidalnym, jak i z obsesyjno-kom- pulsyjnym zaburzeniem osobowości są do pewnego stopnia oderwani od społeczeństwa i jego norm, ale tylko jednostki pierwszego typu nie potrafią wchodzić w bliskie związ- ki. Trudności w kontaktach z innymi, jakie mają osoby o cechach obsesyjno-kompulsyj- nych, wynikają z nadmiernego (kompulsyj- nego) oddania pracy i nieporadności w wy- rażaniu uczuć. TYMCZASOWE KATEGORIE ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI W DSM-IV OSOBOWOŚĆ BIERNO-AGRESYWNA Osobowość bierno-agresywna to jedno z najbardziej kontrowersyjnych zaburzeń. Jej rozpoznanie jest dyskusyjne dlatego, że wciąż mamy za mało danych empirycznych, aby udowodnić jego trafność i rzetelność. Częściowo może to wynikać z faktu, że oso- bowość ta jest bardziej rezultatem reakcji na określoną sytuację niż efektem posiadanych cech. Występuje na ogół wtedy, gdy jednost- ka buntuje się przeciw ograniczeniom wyni- kającym z konieczności przestrzegania pew- nych zasad czy reguł (Widiger, Chat, 1994). Tak więc, mimo że zaburzenie to było ujęte w DSM-III i DSM-III-R, w DSM-IV umieszczono je w załączniku, przy czym nie- co zmieniono kryteria i wskazano na ko- nieczność dalszych badań dla potwierdzenia trafności rozpoznania (Milion, Radovanov, 1995). Obecnie uważa się, że zachowania jedno- stek z osobowością bierno-agresywną wyni- kają z utrwalonego wzorca biernego oporu wobec wymagań społecznych i zawodo- wych. Osoby takie ujawniają również nega- tywne postawy, których wyrazisty wzorzec nie wiąże się z jednoczesną diagnozą wiel- kiej depresji lub dystymii. Swój bierny opór wobec wymagań wyrażają w rozmaity spo- sób; może się on objawiać po prostu nie- wykonywaniem codziennych obowiązków. kłótliwością i demonstrowaniem złego hu- moru lub też na przemian buntem i podpo- rządkowaniem. Ludzie posiadający tego ty- pu osobowość zazwyczaj uskarżają się, że nikt ich nie rozumie i nie docenia, a jed- nocześnie są bardzo krytyczni i demonstru- ją wrogość wobec przełożonych. Zazdrosz- czą wszystkim, którzy - według nich - ma- ją więcej szczęścia, i narzekają na pecha. Wzorzec osobowości bierno-agresywnej ilustruje następujący przypadek. STUDIUM PRZYPADKU: PSYCHIATRA 0 OSOBOWOŚCI BIERNO- AGRESYWNEJ Pacjent, trzydziestoczteroletni psychiatra, spóźnił się piętnaście minut na pierwsze spotkanie z tera- peutą. Niedawno poproszono go o rezygnację ze stanowiska w ośrodku zdrowia psychicznego, ponieważ - według przełożonego - często spóź- I PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 515 niat się do pracy i na narady, nie przychodzi) na umówione spotkania, zapomina) o wyznaczonych zadaniach, nie oddawał na czas sprawozdań, od- mawia) wypełniania poleceń i nie miał motywacji do pracy. Pacjent był zaskoczony i urażony. Uwa- żał, że w trudnych warunkach wykonywał swą pracę wyjątkowo dobrze, za to szef był nadmier- nie wymagającym maniakiem. Przyznał jednak, że od dawna ma kłopoty z przełożonymi. Małżeństwo pacjenta jest nieudane. Żona go nie rozumie. Zarzuca mu, że jest uparty i nie moż- na na niego liczyć, że odmawia zrobienia czego- kolwiek w domu i często nie robi nawet tego, co sam uznał za swój obowiązek. Nie płaci rachun- ków, rozliczenie podatkowe oddaje z kilkumie- sięcznym opóźnieniem. Pacjent lubi towarzystwo i ma wiele uroku, ale denerwuje przyjaciół tym, że nie umie podporządkować się woli ogółu; jeśli idą do innej restauracji, niż on sobie życzy, wówczas cały wieczór siedzi naburmuszony albo mówi, że „zapomniał" portfela (Spitzer i in., 1989, s. 107-108). Podsumowując cechy osobowości bierno- -agresywnej, możemy powiedzieć, że ludzie z takim zaburzeniem nigdy nie sprzeciwiają się niczemu bezpośrednio, lecz ociągając się, zapominając czy wpadając w zły humor, sta- wiają bierny opór. Jednostka, która w taki sposób reaguje na problemy, jest źródłem frustracji zarówno dla otoczenia, które musi znosić te destrukcyjne zachowania, jak i dla siebie, ponieważ wzorzec zachowań bierno- -agresywnych nie przynosi konstruktywnego rozwiązania problemów. OSOBOWOŚĆ DEPRESYJNA Drugą tymczasową kategorią w załączniku do DSM-IV jest osobowość depresyjna. Osoby z tym zaburzeniem wykazują przypo- minające depresję wzorce poznawcze i beha- wioralne, które rozwijają się w młodości i mają charakter uogólniony. Nastrój ludzi z osobowością depresyjną oscyluje między przygnębieniem a załamaniem. Czują się oni nieudolni, bezwartościowi, mają poczucie winy. Bardzo krytycznie odnoszą się do sie- bie i surowo oceniają innych, są pesymistami i wszystkim się martwią W przypadku tego zaburzenia - inaczej niż w przypadku dysty- mii - przede wszystkim zwraca się uwagę na anomalie poznawcze i specyfikę kontaktów z innymi ludźmi (patrz rozdział 6.), jednak zasadność takiego rozróżnienia między tymi dwoma rozpoznaniami budzi wiele wątpli- wości (Hirshfeld, 1994). Na podstawie pro- ponowanych kryteriów trudno odróżnić po- czątki dystymii od osobowości depresyjnej. Klein i współpracownicy (1993; Klein, Shih, 1998) przedstawili jednak wstępne dane dowodzące, że obraz kliniczny pacjentów, u których rozpoznano osobowość depresyjną, jest nieco odmienny i że w większości przy- padków nie spełniają oni kryteriów niezbęd- nych do rozpoznania dystymii, ponieważ mają mniej objawów depresji niż osoby z dy- stymią (Hirshfeld, 1994). Być może więc pe- symistyczne cechy poznawcze, poczucie wi- ny i samokrytycyzm, które towarzyszą oso- bowości depresyjnej, nie wynikają z zabu- rzeń regulacji nastroju, typowych dla dy- stymii (Hirshfeld, 1994; Widiger, Chat, 1994). Nadal nie wiemy również, jak wytłu- maczyć pokrywanie się tej tymczasowej ka- tegorii z innymi pokrewnymi zaburzenia- mi osobowości, szczególnie z osobowością zależną, unikającą i obsesyjno-kompulsyj- nym zaburzeniem osobowości (Philips i in., 1995). PRZEGLĄD ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Aaron Beck wraz ze współpracownikami za- proponował zbiorcze zestawienie zaburzeń osobowości, które akcentuje różnice i podo- 516 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Pili bieństwa między nimi (Beck, Freeman, i in., 1990; Pretzer, Beck, 1996). Tworząc to ze- stawienie, jego autorzy przyjęli, że jednostki z zaburzeniami osobowości można scharak- teryzować w kilku różnych wymiarach; jed- nym z tych wymiarów są stosowane przez osobę strategie w relacjach interpersonal- nych. Różne strategie oznaczają bowiem od- mienne wykorzystanie przestrzeni interper- sonalnej. Na przykład: Jednostka w stosunku do innych ludzi może poruszać się w różnych kierunkach lub zajmować rozmaite pozy- cje: naprzeciw, w tym samym kierunku, z dala, wyżej lub niżej. Jednostka o osobowości zależnej porusza się do i często plasuje się niżej (jest uległa, służalcza). In- na osoba stoi nieruchomo i przeszkadza innym -jest to jednostka o osobowości bierno-agresywnej. Jed- nostka o osobowości narcystycznej ustawia się ponad innymi. Jednostka z obsesyjno-kompulsyjnym zaburze- niem osobowości, dążąc do objęcia kontroli, zajmuje pozycję ponad innymi. Jednostka z zaburzeniem schi- zoidalnym ustawia się z dala, natomiast jednostka o osobowości unikającej zbliża się, a następnie wyco- fuje. Jednostka z histrionicznym zaburzeniem osobo- wości wykorzystuje przestrzeń interpersonalną do przyciągnięcia innych do siebie. Wektory te wyraźnie odzwierciedlają strategie interpersonalne związane z poszczególnymi zaburzeniami osobowości (Beck, Freeman i in., 1990, s. 40). . /.. ,,,_ Każde zaburzenie osobowości charakteryzu- je się odrębnym zespołem nadmiernie rozwi- niętych wzorców zachowania i odrębnym zespołem wzorców niedostatecznie rozwi- niętych. W wielu wypadkach niedostatecznie rozwinięte wzorce zachowania są przeci- wieństwem cech nadmiernie rozwiniętych (Beck, Freeman i in., 1990; Pretzer, Beck, 1996). Tabela 9.2 pokazuje wzorce rozwinię- te nadmiernie i wzorce rozwinięte niedosta- tecznie. Na zakończenie Beck i współpracowni- cy piszą, że każde zaburzenie osobowości charakteryzuje się odmiennym zestawem fałszywych przekonań o sobie i o otaczają- cym świecie, które są jego rdzeniem. Ko- bieta z osobowością unikającą uważa się za nieudolną i niekompetentną, a ze strony in- nych osób spodziewa się krytyki lub wyma- gań. Jej podstawowym przekonaniem może być: „Odrzucenie jest rzeczą straszną", aje- go codzienną wykładnią: „Jeśli ludzie poz- nają prawdę o mnie, odrzucą mnie" (Pret- zer, Beck, 1996, s. 60). Mężczyzna o oso- bowości zależnej także jest skłonny uważać się za nieudolnego, a przy tym postrzega sie- bie jako osobę nieszczęśliwą i słabą, a zatem w każdej silnej osobowości widzieć będzie ratunek i podporę. Jego podstawowe przeko- nanie to: „Aby przeżyć i być szczęśliwym, potrzebuję ludzi" i/albo: „Potrzebuję stałego wsparcia" (Pretzer, Beck, 1996, s. 60). Beck i współpracownicy, omawiając dramatyczne i emocjonalne zaburzenia oso- bowości zaliczane do grupy B, zakładają, że ludzie z osobowością narcystyczną są przekonani o swojej wyjątkowości i nie- powtarzalności; uważając innych za gor- szych od siebie, oczekują od nich podziwu - „[...] głównie po to, by udokumentować swą wielkość i zachować swój wyższy sta- tus" (Beck, Freeman i in., 1990, s. 49). Do ich podstawowych przekonań należeć mo- gą: „Ponieważ jestem wyjątkowy, zasługu- ję na specjalne względy"; „Zasady mnie nie dotyczą"; „Jestem lepszy od innych" (Pret- zer, Beck, 1996, s. 60). Omawiając dziwaczne i ekscentryczne zaburzenia osobowości zaliczone do grupy A, Beck i współpracownicy twierdzą, że lu- dzie ze schizoidalnym zaburzeniem osobo- wości mogą wykazywać tendencję do po- strzegania siebie jako całkowicie samowy- starczalnych samotników, a innych uważać za intruzów. Ich podstawowe przekonania możemy sformułować jako: „W zasadzie jestem sam" (Beck, Freeman i in., 1990, s. 51); „Kontakty międzyludzkie są obrzy- dliwe i nie mam na nie ochoty" (Pretzer. Beck, 1996, s. 60). m. i PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 517 TYPOWE STRATEGIE INTERPERSONALNE Zaburzenie Strategie nadmiernie rozwinięte Strategie niedostatecznie rozwinięte Obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości Kontrola Odpowiedzialność Spontaniczność Poczucie humoru Osobowość zależna Poszukiwanie pomocy Uczepienie się kogoś Samowystarczalność Mobilność Osobowość bierno-agresywna Niezależność Stawianie oporu Bierność Sabotowanie Intymność Asertywność Aktywność Współpraca Osobowość paranoiczna Czujność Nieufność Spokój Zaufanie Osobowość narcystyczna Poczucie własnej wielkości Współzawodnictwo Dzielenie się z innymi Identyfikacja z grupą Antyspołeczne zaburzenie osobowości Bojowość Wykorzystywanie innych Drapieżność Empatia Wzajemność Wrażliwość społeczna Schizoidalne zaburzenie osobowości Niezależność Izolacja Intymność Wzajemność Osobowość unikająca Podatność na wpływ otoczenia Zahamowanie Pewność siebie Towarzyskość Histrioniczne zaburzenie osobowości Ekshibicjonizm Ekspresywność Wywieranie wrażenia Refleksyjność Kontrola Uporządkowanie Źródb: Beck, Freeman i in., (1990), s. 42. ł PRZYCZYNY ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI Niewiele jeszcze wiadomo na temat przyczyn zaburzeń osobowości - czę- ściowo dlatego, że zaburzeniami tymi zajęto się bliżej dopiero po wyodrębnieniu ich w klasyfikacji DSM-III w 1980 roku, a częściowo dlatego, że dokładne ich zbada- nie jest trudne. Jednym z poważnych pro- blemów w dociekaniu przyczyn zaburzeń osobowości jest ich częste współwystępowa- nie. Wyniki czterech badań przeprowadzo- nych przez Widigera i współpracowników wskazują, że 85% pacjentów spełniających 518 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI kryteria diagnostyczne jednego zaburzenia osobowos'ci jednocześnie kwalifikuje się do przynajmniej jednego, a czasem i kilku in- nych rozpoznań (Widiger, Rogers, 1989; Wi- diger i in., 1991). Wyniki badania osób nie- leczonych (grupa kontrolna) dowiodły, że 25% osób wykazujących cechy jednego za- burzenia osobowości, wykazywało również cechy innego zaburzenia (przynajmniej jed- nego) (Zimmerman, Coryell, 1989). Współ- występowanie zaburzeń osobowości utrud- nia także powiązanie poszczególnych za- burzeń z określonymi czynnikami. Innym problemem jest fakt, że wielu lu- dzi z tymi zaburzeniami nigdy się nie leczy. Z reguły ci, którzy zwrócili na siebie uwagę lekarzy lub wymiaru sprawiedliwości, mają już w pełni rozwinięte zaburzenie, a więc możliwe są jedynie badania retrospektywne, polegające na przeglądaniu akt i próbach re- konstrukcji łańcucha wydarzeń prowadzą- cych do zaburzenia. Jak już wspominaliś- my, lepszym źródłem informacji są badania podłużne, w których zbiera się informacje 0 osobach badanych przez dłuższy czas, by stwierdzić, czy wystąpiły objawy zaburze- nia. Pozwala to zidentyfikować problemy 1 ich przyczyny. i CZYNNIKI BIOLOGICZNE Biologicznym czynnikiem predysponującym do zaburzeń osobowości może być konstytu- cjonalna skłonność dziecka do pewnych re- akcji (wiążących się z wysoką lub niską wi- talnością, zahamowaniem behawioralnym itp.). Ponieważ stwierdzono, iż większość cech osobowości jest w pewnym zakresie dziedziczona (Carey, DiLalla, 1994), udział czynników genetycznych w etiologii zabu- rzeń osobowości nie jest niczym zaskakują- cym (Livesley i in., 1994; Nigg, Goldsmith, 1994; Plomin i in., 1997; Siever, Davis, 1991). Wyniki niektórych badań wskazują, że czynniki genetyczne odgrywają znaczą- cą rolę w rozwoju osobowości paranoicznej (Nigg, Goldsmith, 1994), schizotypowego zaburzenia osobowości (Kendler i in., 1991; Nigg, Goldsmith, 1994), osobowości typu borderline (Widiger, Truli, 1993) i antyspo- łecznego zaburzenia osobowości (Carey, Goldman, 1997; Gottesman, Goldsmith, 1994). Stopniowo coraz lepiej udaje się rozu- mieć podłoże psychobiologiczne przynaj- mniej kilku zaburzeń osobowości (Depue, 1996; Hollander i in., 1994; Siever, Davis, 1991). I tak wydaje się, że jednostki z osobo- wością typu borderline charakteryzuje obni- żone działanie serotoniny, co może powodo- wać skłonność do zachowań impulsywno- -agresywnych i parasamobójczych, takich jak ranienie sobie rąk nożem (Figueroa, Silk, 1997; Hollander i in., 1994). U pacjentów z osobowością tego typu występują także in- ne zakłócenia w regulacji przekaźników no- radrenergicznych (niedobory mogą wynikać z osłabienia ich czynności, mogą też być związane z receptorami bądź stężeniem prze- kaźnika), które przypominają zakłócenia wy- stępujące w stanach przewlekłego stresu, ta- kich jak zespół stresu pourazowego (patrz rozdział 4.). Ponadto nadwrażliwość układu noradrenergicznego może łączyć się z nad- wrażliwością na zmiany środowiskowe (Fi- gueroa, Silk, 1997). Z kolei zaburzenia ukła- du dopaminergicznego mogą być przyczyną skłonności do przejściowych objawów psy- chotycznych (Kernberg, 1996). Jednakże - podobnie jak w przypadku zaburzeń klasyfi- kowanych na osi I klasyfikacji DSM-IV - żadnego zaburzenia osobowości nie można wyjaśnić jedynie działaniem czynników bio- logicznych czy uwarunkowaniami genetycz- nymi. Nie mniej istotną rolę w powstawaniu tych zaburzeń odgrywają bowiem czynni- ki psychospołeczne i społeczno-kulturowe. Wiedza o biologicznych uwarunkowaniach zaburzeń musi być zatem uzupełniona wie- dzą o ich psychologicznych przyczynach. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 519 Ostatecznym celem jest pełne wyjaśnienie etiologii każdego zaburzenia osobowości w ujęciu biopsychospolecznym, ale dziś jeszcze daleka droga przed nami. CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE WCZESNE DOŚWIADCZENIA WYNIKAJĄCE Z UCZENIA SIĘ Można by sądzić - choć obecnie teza ta nie została jeszcze wystarczająco poparta wyni- kami badań - że główną rolę w predyspozy- cji jednostki do zaburzeń osobowości odgry- wają doświadczenia z wczesnego dzieciń- stwa. Wyniki kilku badań pozwalają przy- puszczać, że wykorzystywanie lub zaniedby- wanie w dzieciństwie może być związane z rozwojem niektórych zaburzeń osobowo- ści. Zanarini i współpracownicy (1997) prze- prowadzili najobszerniejsze i najlepiej za- projektowane badania ponad 350 pacjen- tów, u których rozpoznano osobowość typu borderline, oraz ponad 100 pacjentów z in- nymi zaburzeniami osobowości. Badanie po- legało na przeprowadzeniu z każdym szcze- gółowego wywiadu, przy czym osoby pro- wadzące wywiady nie wiedziały, jakie zabu- rzenie rozpoznano u osoby badanej. Okaza- ło się, że pacjenci z osobowością typu bor- derline znacznie częściej niż pacjenci z in- nymi zaburzeniami przyznawali, iż w dzie- ciństwie byli maltretowani emocjonalnie (73% na 51%), obrzucani obelgami (76% na 52%), maltretowani fizycznie (59% na 34%), wykorzystywani seksualnie (61% na 32%) oraz odrzuceni (55% na 32%). Pacjenci w dzieciństwie wykorzystywani seksualnie jako sprawców wskazywali inne osoby niż rodziców, ale prawie zawsze wspominali także o innych formach maltretowania lub zaniedbywania. Łącznie około 90% osób z zaburzeniami z pogranicza informowało 0 jakiejś formie wykorzystywania lub o za- niedbywaniu w dzieciństwie. Chociaż to ba- danie - i wiele innych podobnych (Norden 1 in., 1995) - sugeruje, że zaburzenie oso- bowości tego typu (i być może również inne zaburzenia osobowości) jest często powiąza- ne z urazem z wczesnego dzieciństwa, wia- rygodność tego wniosku umniejsza fakt, że wyniki uzyskano na podstawie retrospek- tywnych wywiadów z pacjentami, których zaburzenie polega w dużej mierze na ten- dencyjnej i wypaczonej ocenie innych ludzi (Ruegg, Frances, 1995; Rutter, Maughan, 1997). Co więcej, wydaje się, że stresory uznawane za przyczyny zaburzenia są nie- pecyficzne (Widiger, Truli, 1993) i chociaż dane dotyczące złego traktowania i zanied- bania w dzieciństwie wydają się alarmujące, nie można zapominać, że większość dzieci wykorzystywanych lub zaniedbywanych nie wyrasta na ludzi z zaburzeniami osobowości lub chorobą psychiczną (Rutter, Maughan, 1997). PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE W ostatnich latach badacze zajmujący się teoriami psychodynamicznymi, tacy jak Otto Kernberg (1984; 1996) i Heinz Kohut (1977), wiele pisali na temat pochodzenia niektórych zaburzeń osobowości, zwłaszcza osobowos'ci typu borderline, narcystycznej oraz antyspołecznego i histrionicznego zabu- rzenia osobowości. Kohut, omawiając oso- bowość narcystyczną, twierdził, że każde dziecko przechodzi okres prymitywnego po- czucia wielkości, gdy wydaje mu się, że jest ośrodkiem wszystkich wydarzeń i centrum zainteresowania. Jego zdaniem wyjście z tej fazy i dalszy normalny rozwój są możliwe, jeśli dziecko znajduje w postawie rodziców odzwierciedlenie swego poczucia wielkości. Dzięki temu może rozwinąć normalny po- ziom pewności siebie (zaufania do siebie). Kohut sformułował to następująco: 520 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I Bez względu na to, jak potężne ciosy dziecięcemu po- czuciu wielkości zadaje życie, uśmiech rodziców wy- rażający dumę z dziecka pomoże mu utrzymać tę odrobinę pierwotnej wszechmocy, która stanie się zalążkiem wiary w siebie i poczucia wewnętrzne- go bezpieczeństwa w zakresie własnej wartości, pod- trzymującego zdrowe jednostki przez cate dorosłe ży- cie (Kohut, Wolff, 1978, s. 182; za: Widiger, Truli, 1993). Kohut wysunął tezę, że osobowość narcy- styczna rozwija się najczęściej, gdy rodzi- ce zaniedbują dziecko, dewaluują jego war- tość lub nie rozumieją go. Z takiego dziecka wyrasta dorosły, który nieustannie poszuku- je potwierdzenia oderwanego od rzeczywi- stości, wyidealizowanego poczucia włas- nej wielkości. Chociaż, niestety, nie ma doświadczeń, których wyniki potwierdza- łyby tę teorię, wywarła ona znaczny wpływ na terapeutów klinicznych o podejściu psy- chodynamicznym. Warto tu wspomnieć, że Theodore Milion - badacz zaburzeń osobo- wości, wywodzący się z tradycji społecz- nego uczenia się Bandury - dowodził cze- goś zupełnie przeciwnego. Według Miliona, osobowość narcystyczna jest konsekwencją podtrzymywania przez rodziców w dziecku nieadekwatnie wysokiego poczucia wartości (Milion, Davis, 1996). Pisał on: Rodzice do tego stopnia rozpieszczają dzieci i doga- dzają im, że rosną one w przekonaniu, iż każde ich ży- czenie jest rozkazem i że mogą otrzymać wszystko, nie dając nic w zamian, a sarn fakt ich istnienia czyni je wielkimi (Milion, 1981, s. 175; za: Widiger, Truli, 1993). Fakt, że teoretycy z dwóch zupełnie róż- nych tradycji (psychoanalizy i społecznego uczenia się) doszli do przeciwstawnych wniosków, najlepiej ilustruje naszą nie- wiedzę na temat czynników prowadzących do zaburzeń osobowości. Jedynym zabu- rzeniem, którego przyczynom poświęco- no wiele badań, jest antyspołeczne zaburze- nie osobowości, które obszernie omawia- my poniżej. Inny współczesny nurt myślenia psy- chodynamicznego o przyczynach zaburzeń osobowości wyrasta z podejścia interperso- nalnego do psychopatologii i psychotera- pii (patrz rozdział 3.). Najsolidniej udoku- mentowane empirycznie wyjaśnienie psy- chopatologii zaburzeń osobowości na osi I i osi II jest efektem pracy Benjamina (1996a; 1996b). Uwzględnia ono czynniki interper- sonalne i intrapsychiczne, uwikłane w po- chodzenie różnych zaburzeń. To podejście, ujmując ilościowo interpersonalne i intrapsy- chiczne aspekty stosunków międzyludzkich, pozwala na istotny wgląd nie tylko w dom- niemane źródła różnych zaburzeń osobo- wości, ale również w to, jak najskuteczniej je leczyć. CZYNNIKI SPOiECZNO-KULTUROWE Czynniki społeczno-kulturowe przyczyniają- ce się do wystąpienia zaburzeń osobowości są jeszcze mniej dokładnie zdefiniowane. Ogólnie wiadomo, że rozpowszechnienie i forma zaburzeń psychicznych zależy także od czasu i miejsca, co może również doty- czyć zaburzeń osobowości, chociaż dowody na poparcie takiego przypuszczenia są zaled- wie fragmentaryczne. Niektórzy klinicyści uważają, że w amerykańskim społeczeństwie wzrosła w ostatnich latach częstość występo- wania zaburzeń osobowości. Jeżeli okaże się to prawdą, możemy oczekiwać, że powody tkwią w zachodzących w naszej kulturze co- raz większych zmianach dotyczących priory- tetów i rodzajów aktywności. Czyżby moż- liwość łatwego zaspokajania zachcianek, znajdowanie gotowych rozwiązań i dążenie do osiągania korzyści bez ponoszenia ofiar powodowało, że coraz więcej ludzi wybiera PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ ftr egocentryczny styl życia, którego skrajne formy obserwujemy w postaci zaburzeń oso- bowości? Odpowiedzi na te pytania mogą dać jedynie wyniki badań, które omówimy na końcu podrozdziału pos'więconego antys- połecznemu zaburzeniu osobowos'ci. LECZENIE I JEGO WYNIKI Z aburzenia osobowości zdają się szcze- gólnie odporne na terapię. Vaillant za- notował następujące spostrzeżenie: Z pewnością leczenie zaburzeń osobowości nie jest ła- twe. Często właśnie oporność na leczenie pozwala roz- poznać zaburzenie osobowości. Z powodu uszkodzeń w genach, zaburzeń w procesie socjalizacji lub dojrze- wania - jednostki z zaburzeniami osobowości mają trudności ze zrozumieniem, czego społeczeństwo chce ich nauczyć (...). Dorośli z zaburzeniami osobowości wymagają podobnej opieki jak dorastająca młodzież. Młodzież w okresie dojrzewania nie potrzebuje terapii - potrzebuje czasu i przestrzeni do przyswojenia syste- mu wartości rodziców i społeczeństwa... Dorosłym z zaburzeniami osobowości, tak jak nastolatkom, trze- ba stworzyć warunki do przyjęcia nowych ról i pogodze- nia się z niedoskonałymi wzorcami rodzinnymi, które już w nich są (Vaillant, 1987, s. 154). Poza tym dobrze wiemy, że ludzie ujawnia- jący zarówno zaburzenie klasyfikowane na osi I DSM-IV, jak i zaburzenie osobowości, na ogół są bardziej oporni na leczenie niż pa- cjenci bez współwystępującego zaburzenia osobowości. Dotyczy to szczególnie przy- padków, gdy leczenie nie uwzględnia jedno- czesnej terapii zaburzenia osobowości (Pret- zer, Beck, 1996). Oznacza to na przykład, że obecność jednego lub kilku zaburzeń osobo- wości utrudnia leczenie zaburzeń lękowych czy depresji. Dzieje się tak po części dlatego, że osoby z zaburzeniem osobowości mają silnie zakorzenione cechy, powodujące, iż wzbraniają się przed wykonywaniem czyn- ności mających na celu leczenie zaburzenia psychicznego określonego na osi I, a po czę- ści dlatego, że ludzie z zaburzeniami osobo- wości mają problemy z utrzymaniem dob- rego kontaktu z terapeutą (patrz omówienie tego problemu w rozdziale 17.) i przed- wcześnie przerywają leczenie (Van Velzen, Emmelkamp, 1996). Często ludzie z zaburzeniami osobowo- ści trafiają do szpitala jako osoby towarzy- szące leczeniu swych bliskich, na przykład gdy osoba z zaburzeniem osobowości iden- tyfikuje swego partnera jako „pacjenta" z za- burzeniem osobowości. Zdarza się również, że skierowane do poradni wychowawczej dziecko przychodzi z rodzicem dotknię- tym zaburzeniem osobowości. Oczywiście, w takich przypadkach problemy „pacjenta" w znacznej mierze mogą wynikać z napięcia spowodowanego przez członka rodziny z za- burzeniem osobowości. Narcystyczny ojciec - egocentryczny i żądający uwagi ze strony innych - utrzymuje domowników w takim napięciu, że małe dzieci mają niewiele szans na stanie się dorosłymi z dobrze ugruntowa- nym poczuciem własnej wartości. Matka z osobowością zależną, której typową reak- cją jest uległość i podyktowane lękiem przed separacją kurczowe trzymanie się partnera, tworzy niezdrową atmosferę rodzinną, która może wypaczyć rozwój dziecka. Dziecko narażone na skrajne, a często ir- racjonalne zachowanie jednego lub obyd- wojga rodziców, stanowi najsłabsze ogniwo układu rodzinnego i często pierwsze nie wy- trzymuje napięcia, co całą rodzinę sprowa- dza do gabinetu terapeuty. Wielu terapeutom dziecięcym i rodzinnym wystarczy chwila obserwacji dziecka w środowisku rodzin- 522 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI STUDIUM PRZYPADKU: .., DZIECKO OJCA Z OSOBOWOŚCIĄ PARANOICZNĄ Pani A. zgłosiła się z siedmioletnim synem do poradni zdrowia psychicznego, ponieważ dziecko bało się wy- chodzić z domu i ostatnio zaczęło mieć koszmary nocne. Gdy Krystian powiedział, że nie pójdzie więcej do szkoły, pani A. - za radą pedagoga szkolnego - zaczęła szukać pomocy. Bardzo się martwiła o syna i zgodzi- ła się pomóc w leczeniu, uczęszczając na trening dla rodziców; wyraźnie jednak nie chciała rozmawiać o włą- czeniu do terapii męża. Po dłuższych naleganiach obiecała, że spróbuje przyprowadzić go na następne spot- kanie, ale okazało się, że ojciec chłopca zdecydowanie odmówi). Pani A. opisała go jako „człowieka bardzo dumnego, o silnej woli", a jednocześnie bardzo podejrzliwego w stosunku do innych. Uważała, że mąż się oba- wia, iż ktoś go może winić za problemy syna. Poinformowała także, że mąż ostatnio miał wiele kłopotów - byt bardzo rozgoryczony i urażony sposobem załatwienia niektórych spraw dotyczących polityki lokalnej i obwiniał o to wszystkich, w szczególności mniejszości narodowe. Odmówi! przyjścia na zajęcia do poradni, ponieważ- jak powiedział - „nie lubi ludzi zajmujących się poradnictwem". Po kilku sesjach pani A. zwierzyła się terapeucie, że nieustępliwe i pełne podejrzeń zachowanie jej męża zatruwało życie rodzinne. Zdarzało się, że wracał z pracy i robił jej awanturę, na przykład o to, że „rozmawiała z Żydami". Mąż trzymał dom twardą ręką, ustalał surowe zasady i do ich przestrzegania zmuszał wszystkich krzykiem, groźbami i zastraszaniem. Pani A. i Krystian bali się jego tyranii, ale podejrzliwość pana domu unie- możliwiała wytłumaczenie mu czegokolwiek. Mimo to pani A. czuła do niego wiele sympatii, ponieważ rozumia- ła, że w głębi jego duszy czai się strach; mówiła o kilku sztukach broni palnej w domu i licznych zamkach w drzwiach, które miały złagodzić jego obawę przed obcymi. Terapeuta wkrótce nie miał wątpliwości, że powo- dem większości kłopotów rodzinnych są cechy osobowości paranoicznej u męża pani A. nym, żeby stwierdzić, iż jeśli terapia ma być skuteczna musi koncentrować się na rodzi- cach. Przypadek pokazany powyżej jest do- brą ilustracją takiej sytuacji. Wielu ludzi z zaburzeniami osobowości (szczególnie zaburzeniami z grupy A - o ce- chach dziwacznych/ekscentrycznych - oraz z grupy B - o cechach zmiennych/gwałtow- nych) do terapeuty trafia pod wpływem na- legań kogoś bliskiego. Ludzie ci na ogół uważają, że to nie oni, lecz inni powinni się leczyć. Są mistrzami w unikaniu sytuacji, kiedy terapia koncentruje się na nich. Ponad- to mają trudności z nawiązaniem i utrzyma- niem bliskich relacji z innymi, co powoduje, że ich kontakt z terapeutą jest luźny lub bu- rzliwy. W przypadku zaburzeń osobowości zmiennych/gwałtownych, zaliczanych do grupy B, wzorzec działań wybuchowych (ac- ting oui) ujawnia się także w relacjach tera- peutycznych, gdy pacjenci nakłaniani do roz- mowy o ich problemie wybuchają gniewem i wściekli na terapeutę przerywają sesję. Nie- kiedy także poza sesjami demonstrują niesto- sowne zachowania, aby udowodnić klinicyś- cie, że terapia nie przynosi rezultatów. Reakcją tych pacjentów na próbę wy- jaśnienia przyczyn ich zachowań jest częs- to wycofanie się z terapii lub nasilenie takich niestosownych zachowań. W niektórych przypadkach jednak konfrontacja z motywa- mi własnego postępowania może przynieść pozytywne wyniki. Osoby, które włączyły się do grupy terapeutycznej lub zdecydowały się na terapię małżeństw, czują się „usidlone" i nie wycofują się z zajęć z powodu krytyki ich zachowania, ponieważ rozmowa o ich za- chowaniu i wymiana doświadczeń z współu- czestnikami terapii lub z małżonkiem jest dla nich mniej zagrażająca niż konfrontacja z te- rapeutą podczas zajęć indywidualnych (Gur- man, Kniskern, 1978; Lubin, 1976). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 523 DOSTOSOWANIE TECHNIK TERAPEUTYCZNYCH DO ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI W niektórych sytuacjach techniki terapeu- tyczne muszą być modyfikowane. Jeśli na przykład uznamy, że tradycyjna indywidual- na terapia zwiększa zależnos'ć ludzi już i tak zbyt zależnych (w takich przypadkach, jak osobowos'ć zależna, typu borderline czy his- trioniczne zaburzenie osobowości), wskaza- ne jest opracowanie nowych strategii, zmie- rzających do zmiany podstawowego stylu życia pacjenta poprzez zwiększenie jego nie- zależności. Pacjenci z grupy C (lękowi/pełni obaw), do których należą jednostki z osobo- wością zależną i unikającą (lękliwą), są naz- byt wrażliwi na wszelkie przejawy krytyki ze strony terapeuty i gotowi z tego powodu przedwcześnie zrezygnować z terapii. Wo- bec takich pacjentów terapeuta musi postę- pować wyjątkowo ostrożnie. Jednym ze spo- sobów zapewnienia bezpieczeństwa osobie poddanej terapii jest poproszenie jej o ocenę postawy i zachowania prowadzącego po każ- dej sesji (pacjent ocenia umiejętność słu- chania, wyjaśnienia zadań domowych itp.) (Beck, Freeman i in., 1990). Pozwalając pa- cjentowi wyrazić własne zdanie i omawiając z nim ewentualne zmiany w postępowaniu leczniczym, terapeuta prezentuje się jako osoba otwarta i kompetentna, a przy tym wyzwala i umacnia krytycyzm i asertywność pacjenta. Takie indywidualne techniki terapeu- tyczne są głównym elementem stosunkowo nowego podejścia poznawczego do zabu- rzeń osobowości (patrz tabela 9.2) (Beck, Freeman i in., 1990; Pretzer, Beck, 1996). Podejście poznawcze zakłada, że nieprawi- dłowe uczucia i zachowania związane z za- burzeniami osobowości są w dużym stopniu wynikiem działania schematów, które nie- odmiennie potwierdzają przeświadczenia dyktowane uprzedzeniami. Prowadzi to do popełniania błędów poznawczych w róż- nych sytuacjach. W skład tych schematów, które omówiliśmy w rozdziale 3., wchodzą zasady rządzące przetwarzaniem informacji i zachowaniem. Istnieje wiele typów tych schematów, na przykład: osobiste, rodzinne, kulturowe, religijne, zawodowe i związane z płcią. Zmiana tych podstawowych dysfun- kcjonalnych schematów jest podstawą tera- pii poznawczej zaburzeń osobowości. Jed- nocześnie jednak stanowi ona jej główną trudność, ponieważ zachowania, struktury poznawcze i wzorce emocjonalne nastawio- ne są na stałe podtrzymywanie tych schema- tów. Mimo to terapeutom stosującym zwy- kłe techniki poznawcze, takie jak obser- wacja automatycznych myśli, zwalczanie błędnej logiki i wyznaczanie zadań beha- wioralnych, przy odrobinie szczęścia uda- je się zmienić fałszywe założenia i prze- świadczenia pacjentów. Techniki te znacznie przyczyniły się do postępu w leczeniu zabu- rzeń osobowości. Obecnie dla większości zaburzeń istnieją tylko opisy przypadków lub wyniki badań klinicznych bez grupy kontrolnej, nie ma natomiast w pełni kon- trolowanych badań postępów leczenia. Uzy- skiwane rezultaty wydają się jednak obiecu- jące (Crits-Christoph, 1998; Pretzer, Beck, 1996). Mówiąc ogólnie, leczenie poważnych zaburzeń osobowości jest bardziej skuteczne w sytuacjach, gdy udaje się ograniczyć za- chowania wybuchowe. Terapia pozaszpital- na nie rokuje najlepiej, ponieważ nasilenie tych zachowań często ją przerywa. Ponad- to hospitalizacja pacjentów z osobowością typu borderline często podyktowana jest względami bezpieczeństwa, gdyż osoby te mają skłonność do zachowań samobójczych (Silk i in., 1994; Norton, Hinshelwood, 1996). 524 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I LECZENIE OSOBOWOŚCI TYPU BORDERLINE Spośród wszystkich zaburzeń osobowości chyba najwięcej uwagi poświęcono leczeniu osobowości typu borderline, co może wyni- kać z jej charakteru, objawiającego się skraj- ną niestabilnością emocji i zachowań, długo- trwałym występowaniem problemów i nie- pewnym rokowaniem co do wyniku terapii. Ponieważ prowadzenie pacjentów z tym typem osobowości zwykle jest trudne z po- wodu różnych problemów z zachowaniem i skłonności do wybuchów, korzystne wyda- je się racjonalne łączenie psychoterapii i bio- logicznych metod leczenia (Gitlin, 1996). W przypadku tego zaburzenia stosowanie le- ków budzi jednak szczególnie wiele kontro- wersji ze względu na często towarzyszące mu zachowania samobójcze. Niemniej na podstawie opracowań przeglądowych doty- czących wyników leczenia farmakologiczne- go pacjentów z osobowością typu borderline, można stwierdzić, że stosowanie małych da- wek leków przeciwpsychotycznych (patrz rozdział 16.) daje umiarkowaną, ale znaczą- cą poprawę stanu psychicznego: zmniejsza się nasilenie depresji, lęku, tendencji samo- bójczych; pacjenci stają się mniej wrażliwi na odrzucenie i wystąpienie objawów psy- chotycznych (Gitlin, 1996; Woo-Ming, Sie- ver, 1998). Stwierdzono jednocześnie, że benzodiazepiny (anksjolityki) i trójpierście- niowe leki przeciwdepresyjne są na ogół nieskuteczne w leczeniu tego zaburzenia osobowości, natomiast środki przeciwdepre- syjne należące do tej samej kategorii co Pro- zac (SSRI) oraz inhibitory MAO dają obie- cujące wyniki (patrz rozdziały 6. i 16.). Wydaje się, że podawanie litu zmniejsza ro- zdrażnienie, osłabia tendencje samobójcze i ogranicza wybuchy wściekłości (Woo- -Ming, Siever, 1998). Psychofarmakoterapia może więc być skutecznym uzupełnieniem psychoterapii. TERAPIE PSYCHOSPOŁECZNE Tradycyjne metody psychospołeczne lecze- nia osobowości typu borderline obejmują różne rodzaje terapii psychodynamicznej, dostosowane do specyficznych problemów jednostki. Kernberg (1985; 1996) zapropo- nował wprowadzenie w terapii tego zaburze- nia form znacznie bardziej dyrektywnych, niż zazwyczaj stosuje się w typowej terapii psychodynamicznej. Podstawowym celem jest wzmocnienie słabego ego pacjenta przez przełamanie podstawowego mechanizmu obronnego, prowadzącego do myślenia w ka- tegoriach „białe lub czarne", „wszystko albo nic" oraz do gwałtownych zmian reakcji na innych ludzi (łącznie z terapeutą), wynikają- cych z diametralnych zmian nastawienia - od oceny, że ktoś „jest w każdym calu dobry" do „jest całkowicie zły". Chociaż leczenie ta- kie w niektórych przypadkach może być sku- teczne, jest jednak bardzo drogie i czasoch- łonne (często trwa wiele lat) i dopiero nie- j dawno podjęto badania kontrolne, dotyczące tej techniki. Najbardziej obiecującym sposobem le- czenia osobowości typu borderline jest, jak się wydaje, zaproponowana przez Marsnę Linehan (1987; 1993) odmiana terapii poz- nawczo-behawioralnej, specjalnie dostoso- wana do leczenia tego zaburzenia. Linehan uważa, że osią osobowości tego typu jest nie- umiejętność radzenia sobie z negatywnym afektem, zatem głównym celem terapii jest nauczenie pacjenta akceptowania negatyw- nego afektu bez uciekania się do aktów sa- mobójczych lub innych gwałtownych i nie- przystosowanych zachowań. Wychodząc z tego założenia, Linehan opracowała pro- gram leczenia z jasno określoną hierarchią celów: (1) zredukowanie zachowań samo- bójczych; (2) ograniczenie zachowań przesz- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 525 kadzających w terapii, takich jak opuszcza- nie sesji, kłamstwa i dążenie do hospitaliza- cji; (3) osłabienie zachowań ucieczkowych przeszkadzających w ustabilizowaniu życia, takich jak nadużywanie środków psychoak- tywnych; (4) poprawa behawioralnych umie- jętności regulowania emocji, poprawa umie- jętności nawiązywania kontaktów między- ludzkich i podniesienia poziomu tolerancji na stres; (5) inne cele wybrane przez pacjen- ta. Likwidacja zachowań samobójczych zna- lazła się na pierwszym miejscu dla podkre- ślenia wagi tego problemu i tych zachowań, ponieważ „[...] leczenie martwych nie daje rezultatu" (Linehan, 1987, s. 329). Dialektyczna terapia behawioralna łą- czy w sobie elementy terapii indywidualnej i grupowej, przy czym zajęcia grupowe koncentrują się na treningu umiejętności interpersonalnych, kontroli emocji i tole- rancji na stres. Ćwiczenia odbywają się w obecności terapeuty, który przygotowany jest do zaakceptowania pacjenta takim, ja- kim on jest (podejs'cie podobne jak w tera- pii skoncentrowanej na kliencie), pomimo że zachowanie pacjenta (wybuchy złości, zachowania samobójcze, opuszczanie spot- kań itp.) bardzo to utrudniają. Linehan, po- dobnie jak Carl Rogers, zdecydowanie roz- różnia między akceptacją pacjenta takim, jakim jest, a pochwałą jego zachowań. Na przykład terapeuta nie może pochwalić ak- tu samookaleczenia, ale powinien zaakcen- tować, iż akceptuje to jako część problemu pacjenta. BADANIA SKUTECZNOŚCI Wyniki jednego z poważnych badań, w któ- rym kontrolowano efekty stosowania tej me- tody leczenia, były bardzo zachęcające (Li- nehan i in., 1991; Linehan, Heard, Arm- strong, 1993; Linehan i in., 1994). Badacze przez rok porównywali pacjentów z osobo- wością typu borderline, poddanych dialek- tycznej terapii behawioralnej z pacjentami leczonymi tradycyjnie, a także obserwowali obie grupy przez rok po zakończeniu terapii. Pacjenci po dialektycznej terapii behawioral- nej rzadziej dokonywali samookaleczeń i rzadziej podejmowali próby samobójcze, wykazywali niższy poziom gniewu, rzadziej porzucali terapię i wymagali krótszej hospi- talizacji niż pacjenci, których leczono meto- dą tradycyjną. W okresie obserwacji po le- czeniu pacjenci poddani terapii dialektycznej byli sprawniejsi zawodowo i lepiej przysto- sowani w zakresie umiejętności interperso- nalnych i kontroli emocji niż osoby z grupy kontrolnej. Chociaż uzyskane efekty wyda- wać się mogą umiarkowane, to jednak spot- kały się one z uznaniem większości terapeu- tów, zajmujących się tą problematyką. Wielu terapeutów o orientacji psychodynamicznej włączyło elementy terapii dialektycznej do własnych metod leczenia pacjentów z osobo- wością tego typu. ; LECZENIE INNYCH ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI LECZENIE INNYCH ZABURZEŃ Z GRUPY AI GRUPYB Leczenie schizotypowego zaburzenia oso- bowości nie dało do tej pory tak obiecują- cych wyników, jak niektóre nowe metody le- czenia osobowości typu borderline. Gitlin (1996), podsumowując dane wskazujące, że niskie dawki leków przeciwpsychotycznych w niektórych przypadkach przynoszą umiar- kowaną poprawę, stwierdził, że dalecy jesz- cze jesteśmy od opracowania metody zasłu- gującej na miano terapii chorych z zaburze- niem schizotypowym (Woo-Ming, Siever, 1998). Brak również systematycznych badań nad leczeniem pacjentów z osobowością pa- ranoiczną lub schizoidalnym zaburzeniem osobowości. Dysponujemy jedynie wynika- 526 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI mi badań, w których nie brano pod uwagę grupy kontrolnej, oraz opisami przypadków (Gitlin, 1996; Pretzer, Beck, 1996). To samo dotyczy skuteczności terapii poznawczej lub leczenia farmakologicznego osobowos'ci nar- cystycznej oraz antyspołecznego i histrio- nicznego zaburzenia osobowos'ci (Gitlin, 1996; Pretzer, Beck, 1996). LECZENIE ZABURZEŃ Z GRUPY C Leczenie niektórych zaburzeń osobowości z grupy C, takich jak osobowos'ć zależna i unikająca, także nie było jeszcze przedmio- tem większych badań, ale perspektywy sku- tecznej terapii w tych przypadkach wydają się bardziej obiecujące niż w przypadkach le- czenia wielu zaburzeń z grupy A i B. Przy- kładem może być porównanie (Mehlum i in., 1991) skutków leczenia szpitalnego pacjen- tów z osobowością typu borderline, zależ- ną i unikającą oraz schizotypowym zabu- rzeniem osobowości, obejmujące okres od dwóch do pięciu lat po zakończeniu terapii. U pacjentów leczonych z powodu zaburzeń osobowości z grupy C stwierdzono znaczne zmniejszenie objawów i ogólną poprawę funkcjonowania; u chorych z osobowoś- cią typu borderline następowało jedynie umiarkowane ograniczenie objawów i nie- znaczna poprawa funkcjonowania; u pacjen- tów z zaburzeniem schizotypowym, mimo umiarkowanego zmniejszenia objawów, nie stwierdzono poprawy funkcjonowania. Na- tomiast Winston i jego współpracownicy (1994) stwierdzili u pacjentów z zaburzenia- mi z grupy C znaczną poprawę po zasto- sowaniu aktywnej i konfrontacyjnej formy terapii krótkoterminowej (Pretzer, Beck, 1996). Istnieją również dane wskazujące, że leki przeciwdepresyjne będące inhibitorami MAO są niekiedy skuteczne w terapii przy- padków osobowości unikającej, ponieważ zaburzenie to prawie zawsze współwystępu- je z uogólnioną fobią społeczną, w wypadku której stosuje się właśnie inhibitory MAO (Gitlin, 1996; Woo-Ming, Siever, 1998). Ka- zuistyka (studia przypadków) upoważnia do stwierdzenia, że w leczeniu osobowości uni- kającej dobre rezultaty przynosi również sto- sowanie innych leków przeciwdepresyjnych (Woo-Ming, Siever, 1998). ANTYSPOŁECZNE ZABURZENIE OSOBOWOŚCI I PSYCHOPATIA Jak już zauważyliśmy, osoby z anty- społecznym zaburzeniem osobowości wyróżniają się skłonnością do ustawi- cznego lekceważenia i łamania praw innych ludzi. Posługują się kombinacją zacho- wań oszukańczych, agresywnych i anty- społecznych, nie mając przy tym żadnych - lub prawie żadnych - wyrzutów sumienia. W zasadzie przez całe życie zachowują się w sposób sprzeczny z regułami życia spo- łecznego, są nieodpowiedzialni i nie troszczą się ani o bezpieczeństwo własne ani innych. Cechy te powodują, że nieustannie wchodzą w konflikt ze społeczeństwem. Według DSM-IV rozpoznanie antyspo- łecznego zaburzenia osobowości stawia się jedynie osobom osiemnastoletnim lub star- szym, jeśli spełniają one następujące kry- teria: Po piętnastym roku życia pojawiły się przynajmniej trzy zachowania anty- społeczne, takie jak: powtarzające się działania będące podstawą aresztowania, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ częste oszustwa, impulsywność i brak planów na przyszłość, wybuchowość i agresja, lekceważenie niebezpieczeń- stwa, utrzymujący się brak odpowiedzial- ności w pracy i w sprawach finansowych, brak wyrzutów sumienia. • Przed piętnastym rokiem życia pojawi- ły się przynajmniej trzy przypadki de- wiacyjnego zachowania, takie jak: agre- sja w stosunku do ludzi lub zwierząt, niszczenie cudzej własności, oszustwo i kradzież, poważne pogwałcenie zasad (objawy zaburzenia zachowania - patrz rozdział 14.). • Demonstrowane zachowanie antyspo- łeczne nie jest objawem innego zabu- rzenia psychicznego, takiego jak schi- zofrenia lub epizod manii. RÓŻNICE Terminu „antyspołeczne zaburzenie osobo- wości" po raz pierwszy użyto w DSM-III w 1980 roku. Wiele z podstawowych cech te- go zaburzenia określano przedtem mianem psychopatii lub „socjopatii". Chociaż niek- tórzy badacze rozpoznali ten zespół już w XIX wieku i nazwali go „obłędem moral- nym" (Prichard, 1835), psychopatię po raz pierwszy dokładnie opisano dopiero w latach czterdziestych dwudziestego stulecia (Cle- ckley, 1941; 1982). Oprócz określonych przez DSM-III i DSM-IV cech osobowości antyspołecznej, psychopatia obejmuje rów- nież cechy takie, jak brak empatii, arogancko manifestowana wyolbrzymiona samoocena, błyskotliwość i powierzchowny urok. Ak- centując obiektywnie wymierne kryteria be- hawioralne i usiłując zwiększyć wiarygod- ność diagnozy (liczba klinicystów zgadza- | jących się z rozpoznaniem), DSM-III i IV odeszły od tradycyjnego opisu psychopatii. i Jednak o wiele mniejsze znaczenie nada- no trafności rozpoznania - to znaczy tego, czy pomiary dotyczą istoty opisanego za- burzenia i czy zaburzenie to jest tożsame z psychopatią. DWA WYMIARY PSYCHOPATII Badania prowadzone od ponad dwudziestu lat przez Roberta Hare i jego współpracow- ników wskazują, że antyspołeczne zaburze- nie osobowości i psychopatia są wprawdzie ze sobą powiązane, ale też jednak istotnie się różnią. Hare (1980; 1991; Hart, Hare, 1997) opracował dwudziestopunktowy Kwestiona- riusz Psychopatii {Psychopathy Checklist, PCL), umożliwiający klinicystom i bada- czom rozpoznanie psychopatii na podsta- wie kryteriów Cleckleya. Obszerne bada- nia, przeprowadzone przy zastosowaniu tego kwestionariusza, wykazały, że istnieją dwa powiązane ze sobą, ale możliwe do wyodręb- nienia wymiary psychopatii, z których każdy pozwala przewidzieć różne rodzaje zacho- wań. Wymiar pierwszy obejmuje afektywny i interpersonalny rdzeń zaburzenia i ujawnia takie cechy, jak brak wyrzutów sumienia, bezwzględność, egoizm i wykorzystywanie innych. Drugi wymiar dotyczy zachowań - aspektu psychopatii obejmującego antyspo- łeczny, impulsywny i społecznie wypaczony styl życia. Wymiar drugi jest znacznie ściś- lej powiązany z kryteriami diagnostyczny- mi antyspołecznego zaburzenia osobowości w DSM-III i DSM-IV niż wymiar pierwszy (Hare, Hart, Harpur, 1991; Hart, Hare, 1997). Nic więc dziwnego, że badania przeprowa- dzone w więzieniach wykazują, iż wyższy odsetek więźniów spełnia kryteria rozpozna- nia antyspołecznego zaburzenia osobowości niż rozpoznania psychopatii. Znaczy to, że znaczna liczba więźniów wykazuje zacho- wania antyspołeczne, dewiacyjne i agresyw- ne odpowiadające kryteriom zaburzenia an- tyspołecznego, ale nie wykazuje dostatecz- nej dozy egoizmu, bezwzględności i wy- korzystywania innych, by usprawiedliwić diagnozę psychopatii. Na podstawie kilku 528 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI szeroko zakrojonych badań epidemiologicz- nych szacuje się, że antyspołeczne zaburze- nie osobowości występuje w ogólnej popu- lacji u około 3% mężczyzn i 1% kobiet (American Psychiatrie Association. 1994V Brak jest badań epidemiologicznych, które pozwoliłyby ocenić rozpowszechnienie psy- chopatii rozpoznawanej zgodnie z kryteriami Kwestionariusza Psychopatii Hare'a. Dodatkowo niepokoi badaczy fakt, że po- jęcie antyspołecznego zaburzenia osobowo- ści być może nie obejmuje znacznej części społeczeństwa - tej, która wykazuje wiele cech pierwszego, afektywnego i interperso- nalnego wymiaru psychopatii, ale nie ma na tyle dużo (lub ma wystarczająco mało) cech drugiego wymiaru antyspołecznego, aby wejść w konflikt z prawem. Jest to stanowisko wysoce kontrower- syjne. Mimo że wiele dyskutowano na te- mat poszerzenia kryteriów DSM-IV doty- czących antyspołecznego zaburzenia oso- bowości, tak b\ obe^mowaty vńęcej cech afektywnych i interpersonalnych, zawar- tych w tradycyjnym opisie psychopa- tii, zwyciężyło podejście konserwatywne i zmiany nie zostały wprowadzone (Widi- ger, Corbitt, 1995). DSM-IV wskazuje, że w więzieniach i przed sądem, gdzie z defi- nicji mamy do czynienia z kryminalistami (lub domniemanymi kryminalistami), któ- rzy dopuścili się przestępstw, takie cechy psychopatyczne, jak brak empatii czy wy- rzutów sumienia, a także błyskotliwość i powierzchowny urok stanowią lepszą pod- stawę trafnego rozpoznania zaburzenia oso- POSPOLITY PSYCHOPATA Na ogól badacze docierają jedynie do tych osób z zaburze- niami psychopatycznymi, które z jakiegoś powodu zostały zarejestrowane przez rozmaite instytucje społeczne. Bra- kuje natomiast rozeznania, jak szeroko rozpowszechnione jest to zaburzenie wśród ludzi, którzy nie mieli konfliktu z prawem lub nigdy nie dali się złapać. Widom (1977) pod- jęła próbę dotarcia do takich osób, zamieszczając w lokal- nych gazetach ogłoszenie następującej treści: Czy lubisz przygody? Psycholog bada ludzi żąd- nych wrażeń, beztroskich, prowadzących cieka- we, burzliwe życie. Jeżeli należysz do tych, którzy nie cofają się przed niczym, i chcesz uczestniczyć w płatnym eksperymencie, podaj nazwisko, adres, numer telefonu oraz dołącz krótki życiorys, by dowieść, że możesz być dla nas interesujący [...] (Widom, 1977, s. 675). Badaczka chciała przyciągnąć psychopatów i najwyraźniej jej się to udało. Chętnych poddała rozmaitym testom, które wykazały, że cechy osobowości jej badanych były podobne do cech osobowości osób z rozpoznaną psy- chopatią, zarejestrowanych w różnych instytucjach. Ba- dania Widom ograniczały się tylko do analizy osobo- wości badanych, ale wskazała ona, w jaki sposób moż- na nawiązać kontakt z nienotowanymi nigdzie psycho- patami. Od czasu badania Widom niewiele zrobiono, by zwię- kszyć wiedzę na temat nigdzie nienotowanych psychopa- tów (jeśli pominąć kilka bardzo różniących się od siebie ba- dań populacyjnych, dotyczących tego problemu). Główną przeszkodą jest brak testu, pozwalającego na oszacowania częstości występowania psychopatii w takich populacjach, bowiem Kwestionariusz Psychopatii PCL został opracowa- ny do badania osób, które były notowane z powodu okre- ślonych konfliktów i przestępstw. Niedawno opracowano kwestionariusz samooceny, na podstawie którego możliwe będzie oszacowanie występowania zaburzeń psychopa- tycznych w populacjach niekryminalnych (Lilienfeld, An- drews, 1996). Wydaje się, że psychometryczne własności tego narzędzia okażą się użyteczne w dalszych badaniach tej grupy. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ bowości niż same kryteria zachowania an- tyspołecznego. Co więcej, wielu specja- listów woli prowadzić badania nad rozpoz- nawaniem psychopatii według kryteriów Cleckleya i Hare'a niż posługiwać się kry- teriami DSM-IV. Wynika to zarówno z dłu- giej i bogatej tradycji badań nad psychopa- tią, jak i z tego, że rozpoznanie psychopatii pozwala lepiej niż rozpoznanie antyspołe- cznego zaburzenia osobowości przewi- dzieć wiele poważnych aspektów zachowań przestępczych. Ogólnie rzecz biorąc, dia- gnoza psychopatii okazuje się najlepszym z dostępnych nam sposobów przewidywania aktów przemocy (Hart, 1998; Hart, Hare, 1997). Ponadto zgromadzone dane poka- zują, iż przemoc, której dopuszczają się psy- chopaci, jest często zaplanowana i podpo- rządkowana przestępczym celom, natomiast akty przemocy dokonywane przez osoby bez zaburzeń psychopatycznych są przeważ- nie wynikającą z wrogości agresywną reak- cją, sprowokowaną dostrzeganym przez nie zagrożeniem (Cornell i in., 1996). Nic nie wskazuje na to, że spór wokół te- go, czy przeprowadzać rozpoznanie psycho- patii, czy antyspołecznego zaburzenia oso- bowości, zostanie szybko rozstrzygnięty i - niestety - różni badacze zagadnienia opowia- dają się za różnymi rozwiązaniami, co pro- wadzi do nieporozumień podczas prób wyo- drębnienia przyczyn zaburzenia. W następ- nych podrozdziałach będziemy starali się jasno wskazywać, jakimi kryteriami diagno- stycznymi posługiwali się autorzy poszcze- gólnych badań, ponieważ przyczyny za- burzenia określanego jako psychopatia i an- tyspołecznego zaburzenia osobowości mogą się zasadniczo różnić. Bez względu na przyjęte kryteria diagno- styczne jednostki z antyspołecznym zaburze- niem osobowości czy psychopaci stanowią niejednolitą grupę, w której znajdują się poz- bawieni zasad przedsiębiorcy, manipulujący słuchaczami kaznodzieje, skorumpowani po- litycy, oszuści, handlarze narkotyków i naj- różniejsi kryminaliści. Osoby takie rzadko trafiają do poradni czy szpitali psychiatrycz- nych. Wiele przebywa w więzieniach, ale - jak już zauważyliśmy - powtarzające się wy- kroczenia przeciw normom prawnym lub społecznym nie są powodem uzasadniają- cym przypuszczenie, że ktoś spełnia kryteria psychopatii czy antyspołecznego zaburzenia osobowości. Przypuszczalnie wielu psycho- patom udaje się uniknąć pobytu w zakła- dzie karnym, chociaż mają skłonność do ustawicznych konfliktów z prawem (patrz ramka 9.1). OBRAZ KLINICZNY Psychopaci i ludzie z antyspołecznym za- burzeniem osobowości na pierwszy rzut oka często są czarujący, spontaniczni i sympa- tyczni, chociaż bez skrupułów oszukują in- nych i manipulują nimi dla osiągnięcia włas- nych celów. Czasem wydaje się, że żyją chwilą obecną, nie pamiętając o przeszłości i nie troszcząc się o przyszłość. Następujący przypadek stanowi dobrą tego ilustrację. STUDIUM PRZYPADKU: DWÓCH PSYCHOPATÓW I POMYSŁ NA DOBRY DOWCIP Dwaj osiemnastoletni młodzieńcy wybrali się w odwiedziny do koleżanki. Ponieważ nie zastali nikogo, włamali się do domu, zniszczyli wiele wartościowych obrazów i mebli, ukradli telewizor i wynieśli napoje alkoholowe. Telewizor sprzeda- li koledze za śmiesznie niską kwotę. Po areszto- waniu przez policję najpierw wszystkiemu za- przeczali, a następnie zeznali, że zrobili to je- dynie „dla kawału". Nie uważali swojego zacho- wania za szczególnie naganne i nawet nie pomy- śleli o jakiejś formie zadośćuczynienia za spowo- dowane straty. 530 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Do ogólnej kategorii osób antyspołecz- nych lub psychopatycznych zalicza się także ludzi o wrogim nastawieniu, stosujących bez wyrzutów sumienia bezsensowną przemoc pod wpływem impulsu. Zdarza się również, że jednostki z takimi zaburzeniami osobowo- ści okresowo biorą na siebie jakieś zobowią- zania i umieją dążyć do wyznaczonego celu, ale robią to w sposób nieetyczny i zupeł- nie nie troszczą się o prawa i samopoczucie innych. Aby stworzyć pełny obraz kliniczny an- tyspołecznego zaburzenia osobowości i psy- chopatii, podsumujemy cechy charakteryzu- jące osoby z tymi zaburzeniami, a następnie opiszemy przypadek ilustrujący wzorce zachowania spotykane u takich osób. Cho- ciaż nie wszystkie cechy charakterystyczne, które omówimy w następnych podrozdzia- łach, występują jednocześnie u danej oso- by, są one typowe dla psychopatii opisanej przez Cleckleya (1941; 1982). Wiele osób z antyspołecznym zaburzeniem osobowości ujawnia także przynajmniej niektóre cechy charakterystyczne dla psychopatii, chociaż kryteria diagnostyczne DSM-IV nie uwz- ględniają wszystkich tych cech. NIEADEKWATNY ROZWÓJ SUMIENIA Psychopaci nie są zdolni do zrozumienia i akceptacji wartości etycznych inaczej niż na poziomie werbalnym. Bez wahania twierdzą, że odpowiadają wysokim standar- dom moralnym, ale nie ma to żadnego wi- docznego związku z ich zachowaniem. Krótko mówiąc, cierpią na opóźnienie lub całkowity niedorozwój sumienia, mimo że ich rozwój umysłowy nie odbiega od normy. Jednak inteligencja jest cechą, której powią- zania z obu wymiarami psychopatii są od- mienne. Pierwszy wymiar, w którym uw- zględnia się takie cechy, jak egoizm, bez- względność i wykorzystywanie innych, nie jest na ogół związany z inteligencją; drugi wymiar, w którym uwzględnia się uporczy- we zachowania antyspołeczne, jest nega- tywnie związany z inteligencją, przynaj- mniej jeśli chodzi o psychopatów krymi- nalnych i dzieci z zaburzeniem zachowania (Carey, Goldman, 1997; Moffitt, 1993b; Frick, 1998). Pewne dane wskazują nawet, że inteligencja zdaje się chronić młodzież przed ryzykiem wystąpienia psychopatii lub antyspołecznego zaburzenia osobowości w okresie dorosłym (Hawkins, Arthur, 01- son, 1997). W licznych badaniach stwierdzo- no, że wielu młodych ludzi z zaburzeniem zachowania, a więc podatnych na rozwój an- tyspołecznego zaburzenia osobowości lub psychopatii, na skutek korzystnego wpływu szkoły nigdy nie przejawia zachowań kry- minalnych. Przypuszczalnie koncentrują oni energię na zachowaniach bardziej społecz- nie akceptowanych (White, Moffitt, Silva, 1989). Psychopaci mają tendencję do rozłado- wywania napięć i problemów poprzez zacho- wania wybuchowe (acting oui), a nie do dła- wienia ich w sobie. Wyraźny brak strachu i poczucia winy w połączeniu ze szczerą i niewinną powierzchownością pozwala im dopuszczać się bezkarnie kradzieży i innych czynów karalnych. Często przejawiają po- gardę dla „frajerów", których udało im się wykorzystać. ZACHOWANIE NIEODPOWIEDZIALNE I IMPULSYWNE Psychopatów cechuje na ogół bezwzględna pogarda dla praw, potrzeb i dobra innych. Nauczyli się raczej brać niż zarabiać na to, co im potrzebne. Mają skłonność do ryzyka i dewiacyjnych, niekonwencjonalnym za- chowań; często impulsywnie łamią prawo, nie troszcząc się o konsekwencje. Rzadko re- zygnują z natychmiastowego zaspokojenia potrzeb w imię przyszłych korzyści i daleko- siężnych celów. Żyją teraźniejszością i nie traktują realistycznie ani przeszłości, ani przyszłości. Wykorzystują rzeczywistość PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 531 zewnętrzną, by uzyskać natychmiastową, osobistą gratyfikację. Rzadko mają stałą pra- cę, ponieważ nie znoszą rutyny ani nie chcą brać na siebie odpowiedzialności. W licznych badaniach wykazano, że wśród ludzi z antyspołecznym zaburzeniem osobowos'ci - i, być może, psychopatów - jest wielu alkoholików i narkomanów (Clo- ninger, Bayon, Pszybeck, 1997; Sher, Truli, 1994). Smith i Newman (1990), badając związek pomiędzy uzależnieniem od środ- ków psychoaktywnych a obydwoma wy- miarami z Kwestionariusza Psychopatii Ha- re'a, stwierdzili, że alkoholizm i narkomania łączą się jedynie z wymiarem uwzględniają- cym dewiacyjne zachowania antyspołeczne, nie zaś z wymiarem uwzględniającym takie cechy osobowości, jak egocentryzm, bez- względność i wykorzystywanie innych. Hemphill, Hart i Hare (1994) również po- twierdzili, że nadużywanie alkoholu wiąże się z wymiarem psychopatii uwzględniają- cym dewiacyjne zachowania antyspołeczne, a nie z wymiarem interpersonalnym i afek- tywnym. Związek między zachowaniem antyspo- łecznym i nadużywaniem środków psycho- aktywnych jest na tyle wyraźny, że niektórzy badacze zastanawiają się, czy nie istnieje wspólna przyczyna obu tych zaburzeń. Wy- niki badań czynników genetycznych, odgry- wających rolę w predyspozycji do zachowań antyspołecznych i alkoholizmu, są sprzecz- ne. Niektóre wskazują, że oba te zaburzenia są genetycznie niezależne, inne zaś, że wy- soki poziom ich współwystępowania przy- najmniej w pewnym stopniu wskazuje na ge- netyczne uwarunkowanie (Carey, Goldman, 1997; Sher, Truli, 1994; Sutker, Bugg, West, 1993). ODRZUCENIE AUTORYTETÓW Psychopaci zachowują się tak, jakby nie do- tyczyły ich normy społeczne i nie stosują się do żadnych reguł. Nierzadko mają za sobą liczne trudności z władzami szkolnymi i konflikty z prawem. Chociaż często popeł- niają przestępstwa kryminalne, nie są na ogół wyrachowanymi, zawodowymi przestępca- mi. Mimo kłopotów, w które popadają, i kar, które otrzymują, wciąż zachowują się, jakby byli uodpornieni na konsekwencje własnych czynów. ZDOLNOŚĆ DO WYWIERANIA WRAŻENIA I WYKORZYSTYWANIA INNYCH Psychopaci bywają czarujący i sympatyczni, a swym rozbrajającym sposobem bycia ła- two zyskują sobie przyjaciół. Mają na ogół duże poczucie humoru i robią wrażenie op- tymistów. Chociaż często kłamią, złapani na tym okazują szczerą skruchę i obiecują po- prawę, ale nie dotrzymują słowa. Umieją orientować się w potrzebach i słabościach in- nych i potrafią je wykorzystać. Wielu uczest- niczy na przykład w nieuczciwych transak- cjach i używając swego osobistego uroku budzi zaufanie ofiar i nakłania je do zrobie- nia dobrego interesu. Bez trudu znajdują usprawiedliwienia i wymówki dla swych an- tyspołecznych zachowań i z reguły zrzucają winę na innych. W ten sposób często udaje im się przekonać otoczenie - oraz samych siebie - że nic nie można im zarzucić. | NIEUMIEJĘTNOŚĆ UTRZYMYWANIA WIĘZI Psychopaci umieją zdobyć sympatię i przy- jaźń innych, ale rzadko miewają bliskich przyjaciół, ponieważ charakteryzuje ich brak odpowiedzialności, egocentryzm, cynizm, brak współczucia, niewdzięczność i brak skrupułów. Obce jest im uczucie miłości i nie potrafią go odwzajemnić. Psychopaci stano- wią zagrożenie nie tylko dla przygodnych znajomych, ale również dla rodziny i przyja- ciół. Przemoc wobec członków rodziny jest u nich na porządku dziennym. W kontaktach seksualnych mają tendencję do wykorzy- stywania i manipulowania partnerem i nie 532 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI umieją dochować wierności. Chociaż często obiecują poprawę, rzadko jednak dotrzymu- ją słowa. Hare, który przeprowadził więcej badań na temat psychopatii niż ktokolwiek inny, w następujący sposób opisał typowego psy- chopatę: Wyobrażając sobie psychopatów jako pozbawione skrupułów, drapieżne bestie, udafo mi się zrozumieć ich zachowania, które często wydają się zupełnie poz- bawione sensu. Psychopaci nie mają sumienia i są wy- zuci z uczuć, bez wewnętrznych oporów wykorzystują osobisty urok dla osiągnięcia swych celów. Manipulu- ją, zastraszają i nie cofają się przed przemocą dla zdo- bycia kontroli nad innymi i zaspokojenia własnych po- trzeb społecznych. Z zimną krwią, bez cienia poczucia winy czy żalu, biorą, co chcą, i robią, co im się podo- ba, gwałcąc przy tym normy i oczekiwania społeczne. Ich brutalne czyny dotyczą prędzej czy później każde- go z nas, ponieważ stanowią oni znaczny odsetek re- cydywistów, handlarzy narkotyków, dręczycieli żon i dzieci, oszustów i kryminalistów. Nie brak ich w świe- cie biznesu, szczególnie w okresach burzliwych zmian, gdy prawa i zasady ich egzekwowania są płynne, a od- powiedzialność trudna do ustalenia (Babiak, 1995). W społeczeństwach przeżywających wstrząsy spo- łeczne, gospodarcze i polityczne, wielu psychopatów staje się „patriotami" i „wybawcami" (na przykład w Rwandzie, dawnej Jugosławii, byłym Związku Ra- dzieckim). Pod płaszczykiem patriotyzmu i dobra na- rodu, dla wzbogacenia się bezlitośnie wykorzystują na- pięcia i żale narodowe, kulturowe i rasowe (Hare, 1998b,s. 128-129). WZORCE ZACHOWANIA Poniższy opis psychopatii Hare opublikował w 1970 roku. STUDIUM PRZYPADKU: PSYCHOPATA W AKCJI Trzydziestoletni Donald S. wyszedł właśnie z więzienia po trzyletnim wyroku za oszustwa, bigamię, bezpod- stawne roszczenia i uchylanie się od odbycia kary. Okoliczności prowadzące do tych czynów są interesu- jące i odpowiadają jego zachowaniu w przeszłości. Na kilkanaście dni przed końcem wcześniejszego osiem- nastomiesięcznego wyroku za oszustwo uciekł ze szpitala więziennego, gdzie symulował chorobę. Dziesięć miesięcy wolności wykorzystał do popełnienia następnych przestępstw. Wpadł ponownie na bardzo typo- wym dla niego oszustwie: podając się za przedstawiciela międzynarodowej fundacji charytatywnej, namó- wił kilka organizacji religijnych do pomocy w kampanii zbierania funduszy. Ponieważ wyniki nie były zado- walające, zdecydował się udzielić wywiadu lokalnej stacji telewizyjnej i zrobił na widzach tak imponujące wrażenie, że zbiórka funduszy ruszyła z miejsca. Na nieszczęście dla Donaida wywiad z nim nadany został również przez ogólnokrajową sieć telewizyjną. Wtedy go rozpoznano i natychmiast aresztowano. Podczas procesu stało się jasne, że w najmniejszym stopniu nie poczuwał się do winy. Twierdził na przykład, że je- go gorące apele o dotacje „odkręciły kurek" i pieniądze popłynęły obficie nie tylko na konto jego „fundacji", ale i do innych organizacji charytatywnych. Powiedział również, że większość dotacji na cele dobroczynne pochodzi od ludzi, którzy czują się czemuś winni, więc zasłużyli na to, co ich spotkało. Dowodem jego zdol- ności usprawiedliwiania własnego postępowania i braku samokrytycyzmu były starania o uzyskanie pomocy od ludzi, których oszukał. Fakt, że istotnie uzyskał pomoc od wielu z nich, zawdzięcza chyba swej umiejęt- ności przekonywania. Podczas trzech lat spędzonych w wiezieniu Donald poświęcił wiele czasu na poszu- kiwanie luk w prawie i pisanie listów do władz lokalnych, prawników, kanadyjskiego premiera i ambasado- ra Kanady przy ONZ. We wszystkich listach zarzucał adresatom, że reprezentują system niesprawiedliwości społecznej odpowiedzialny za jego krzywdę. Jednocześnie prosił ich o interwencję w jego sprawie w imie- niu sprawiedliwości, którą podobno reprezentują. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 53 3 Podczas pobytu naszego bohatera w więzieniu badał go autor tego opisu. Po wyjściu na wolność Do- nald ubiegał się o przyjęcie na uniwersytet i jako referencje podał w sekretariacie, że był... współpracowni- kiem Hare'a! Kilka miesięcy później Hare otrzymał od Donalda list z prośbą o rekomendacje potrzebne mu do ubiegania się o pracę. Tło. Donald był najmłodszym z trzech synów małżeństwa należącego do klasy średniej. Obaj jego bracia prowadzili normalne, produktywne życie. Ojciec Donalda spędzał wiele czasu w swojej firmie; w domu czę- sto miał zły humor i - jeśli interes nie szedł dobrze - bardzo dużo pił. Matka była miłą, nieśmiałą kobietą, starała się dogadzać mężowi i utrzymywać pozory harmonii w rodzinie. Gdy przyłapała synów na czymś za- kazanym, groziła, że powie o tym ojcu, ale robiła to rzadko, bo z jednej strony nie chciała denerwować mę- ża, a z drugiej - jego reakcje zależały od chwilowego nastroju: czasem wpadał w szal i bil dzieci, czasem ograniczał się do mniej lub bardziej ostrej reprymendy. Wszyscy zgodnie uważali Donalda za nieposłuszne i trudne dziecko. Gdy miał ochotę na cukierka lub jakąś zabawkę, stawał się bardzo przymilny, ale jeśli nie spełniono jego życzenia, dostawał napadów zło- ści. Na szczęście nie dochodziło do nich często, ponieważ osiągał swój cel za pomocą niewinnego wyglą- du i słodkich min. W podobny sposób udawało mu się unikać kary za liczne przewinienia. Przede wszyst- kim usiłował wykpić się zmyślnymi kłamstwami i zrzucić winę na braci, a gdy to się nie udawało, umiał dać przekonujący pokaz żalu i skruchy. Jeśli nie mógł uniknąć kary, przyjmował ją ponury i pełen buntu jako ha- racz za przyjemności. Donald był bez wątpienia bardzo inteligentny, ale nigdy nie błyszczał w szkole. Był niesforny, szybko się nudził i często wagarował. W obecności nauczyciela lub innych ważnych osób zachowywał się zazwyczaj dobrze, ale spuszczony z oka, natychmiast wpadał w kłopoty lub wciągał w nie innych. Chociaż wiele razy podejrzewano go o różne rzeczy, zawsze udawało mu się jakoś wykręcić. Jako dziecko Donald kłamał, oszukiwał, dopuszczał się drobnych kradzieży i znęcał się nad młodszymi dziećmi. W miarę dorastania coraz bardziej interesował się seksem, hazardem i alkoholem. Mając czterna- ście lat molestował seksualnie młodszą koleżankę, a gdy zagroziła, że powie rodzicom, zamknął ją w szo- pie. Znaleziono ją dopiero po szesnastu godzinach. Początkowo Donald wszystkiego się wypierał, potem oświadczył, że to ona go uwodziła, a drzwi musiały się zamknąć same. Nie interesowało go, co musiała przeżyć dziewczyna i jej bliscy... Rodzicom Donalda udało się zatuszować sprawę i nie dopuścić do oficjal- nej skargi, ale ponieważ podobne incydenty się powtarzały, wysłali go do szkoły z internatem, by oszczę- dzić sobie dalszych kłopotów... Bawidamek. W wieku siedemnastu lat Donald opuścił internat, sfałszował podpis ojca na czeku na dużą kwotę i spędził około roku, podróżując dookoła świata. Żyło mu się dobrze, utrzymywał się dzięki swemu urokowi, atrakcyjności fizycznej i przebiegłości. W następnych latach podejmował różne prace, ale nigdzie nie zagrzał miejsca dłużej niż kilka miesięcy. Popełnił również wiele wykroczeń łącznie z kradzieżą, piciem alkoholu w miejscach publicznych, bójkami i częstym łamaniem przepisów drogowych. W większości wy- padków był karany grzywną albo łagodnymi wyrokami. Miał liczne, przypadkowe i pozbawione uczucia kontakty seksualne. W wieku dwudziestu dwóch lat oże- nił się z czterdziestojednoletnią kobietą, którą spotkał w barze. Potem żenił się jeszcze kilkakrotnie, dopusz- czając się bigamii. Za każdym razem żenił się pod wpływem impulsu, pozwalał utrzymywać się przez kilka miesięcy, a następnie odchodził. Jedno z małżeństw zasługuje na szczególną uwagę. Po którymś z popeł- nionych oszustw Donald został skierowany na obserwację psychiatryczną, gdzie swym urokiem, atrakcyj- nością fizyczną i szczerą chęcią poprawy zwrócił na siebie uwagę jednej z pracownic szpitala, której inter- wencji zawdzięczał, że dostał wyrok w zawieszeniu. Na początku małżeństwo układało im się dobrze, ale kiedy żona odmówiła zapłacenia jego długów karcianych, sfałszował jej podpis na czeku i odszedł. I 534 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Został wkrótce złapany i dostał osiemnaście miesięcy wiezienia... Uciekł na niespełna miesiąc przed koń- cem kary. Warto zaznaczyć, że Donald ani nie widział nic złego w swoim zachowaniu, ani nie miał najmniejszych wyrzutów sumienia czy poczucia winy z powodu wykorzystywania innych i sprawiania im bólu. Choć w dal- szej perspektywie swoim zachowaniem szkodził sam sobie, uważał je za praktyczne i sensowne. Wymie- rzane mu co pewien czas kary nie zmniejszyły jego egoizmu i wiary we własne możliwości [...]. Donald byt całkowicie egocentryczny, zaspokajał swoje potrzeby, nie licząc się z uczuciami i dobrem innych (Hare, 1970, s. 1-4). Powtarzający się wzorzec zachowania Do- nalda jest typowy dla psychopatów. Inte- resujące, że wielu psychopatów i jednostek z antyspołecznym zaburzeniem osobowości w końcu się uspokaja i zaczyna zachowy- wać w odpowiedzialny sposób. Obserwacje wskazują, że z wiekiem psychopaci ujawnia- ją coraz mniej zachowań antyspołecznych, związanych z drugim wymiarem psychopa- tii, chociaż pierwszy wymiar - egocentryzm, bezwzględność i brak wyrzutów sumienia - wydaje się stosunkowo stabilny w ciągu ca- łego ich życia (Cloninger i in., 1997; Harpur, Hare, 1994). PRZYCZYNY Podobnie jak w wypadku innych omawia- nych przez nas zaburzeń osobowos'ci, przy- czyny psychopatii i antyspołecznego zabu- rzenia osobowości nie zostały jeszcze do końca wyjaśnione. Jak zwykle w badaniach nad psychopatologią, spojrzenie na proble- my utrudnia fakt, że przyczyny wydają się różnić w zależnos'ci od przypadku oraz od grupy społeczno-ekonomicznej. Ponieważ jednak żadnemu zagadnieniu nie poświęco- no więcej badań niż przyczynom psychopa- tii i antyspołecznego zaburzenia osobowoś- ci, obraz najważniejszych czynników stop- niowo się rozjaśnia. We współczesnych badaniach etiologii wielokrotnie podkreślano znaczenie czyn- ników genetycznych, deficytów w sferze psychiki, zaburzeń w zakresie awersyjnego pobudzenia emocjonalnego, ogólnych defi- cytów emocjonalnych, wczesnego wyucze- nia zachowań antyspołecznych jako stylu ra- dzenia sobie oraz wpływu szczególnych wzorców rodzinnych i środowiskowych. Po- nieważ impulsywność osób antyspołecz- nych, wybuchowość i nieumiejętność pod- porządkowania się dyscyplinie na ogół po- jawiają się w dzieciństwie, wielu bada- czy skoncentrowało się na wyjaśnianiu roli czynników biologicznych w etiologii zacho- wań psychopatycznych. W następnym po- drozdziale omówimy niektóre z tych czyn- ników. UWARUNKOWANIA GENETYCZNE Większość badań czynników genetycznych oddziałujących na zachowanie dotyczyła ra- czej ich wpływu na przestępczość niż na psy- chopatię jako taką. Przeprowadzono liczne badania, w których porównywano współ- czynniki zgodności w parach bliźniąt mo- no- i dyzygotycznych; wykorzystywano rów- nież metodę adopcyjną, polegającą na porów- nywaniu częstości występowania zachowań przestępczych wśród osób, które w dzieciń- stwie oddane były do adopcji jako dzieci kry- minalistów oraz wśród tych adoptowanych w dzieciństwie, których rodzice biologiczni nie byli przestępcami. Rezultaty obydwu ro- dzajów badań wskazują na umiarkowany i PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 535 wpływ dziedziczenia na zachowania anty- społeczne i przestępcze (Carey, Goldman, 1997; Gottesman, Goldsmith, 1994; Lykken, 1995; Nigg, Goldsmith, 1994). Do podob- nego wniosku doszedł Schulsinger (1972) w wypadku psychopatii. Opisane obserwacje dotyczą przede wszystkim przestępczości do- rosłych, a nie młodzieży (Rutter, 1996). Ba- dacze zauważyli również, iż to, czy jednost- ka będzie przestępcą czy jednostką antyspo- łeczną, zależy od interakcji silnych oddziały- wań środowiskowych (o których powiemy później) i predyspozycji genetycznych (Ca- rey, Goldman, 1997; Lykken, 1995). Oczywi- ste jest też, że nie można obciążać odpowie- dzialnością czynników genetycznych za dramatyczny wzrost przestępczości w USA i w Wielkiej Brytanii od 1960 roku ani też czynnikami genetycznymi tłumaczyć dzie- sięciokrotnie wyższego wskaźnika zabójstw w USA niż w Wielkiej Brytanii (Rutter, 1996). NIEDOSTATECZNE AWERSYJNE POBUDZENIE EMOCJONALNE I WARUNKOWANIE Wyniki badań wskazują, że psychopaci nie są dostatecznie awersyjnie pobudzeni emo- cjonalnie, co przypuszczalnie powoduje, że w sytuacjach stresowych odczuwają mniej- szy strach i lęk oraz są mniej skłonni do nor- malnego rozwoju sumienia i podatni na so- cjalizację. Brak lęku jest bardziej związany z wymiarem psychopatii obejmującym ego- centryzm, bezwzględność i wykorzystywa- nie innych, niż z wymiarem uwzględniają- cym zachowanie antyspołeczne, który wyka- zuje słabą dodatnią korelację z uczuciem lę- ku (Frick, 1998; Harpur i in., 1989; Lykken, 1995). We wcześniejszym, klasycznym już ba- daniu Lykken (1957) stwierdził, że u psycho- patów niedostateczna jest reakcja lęku wa- runkowana oczekiwaniem kary oraz że bar- dzo powoli uczą się oni powstrzymywania reakcji, aby uniknąć kary (Eysenck, 1960). W efekcie przypuszczalnie nie nabywają oni wielu reakcji warunkowych, niezbędnych do biernego unikania kary, a także dla rozwoju sumienia i uspołecznienia (Trasler, 1978). Prace na ten temat Hare podsumował nastę- pująco: To myśli naładowane emocjami, obrazy i dialog wew- nętrzny nie dają spokoju sumieniu, sprawiając, że ma ono tak silną kontrolę nad naszym zachowaniem. Ge- nerują poczucie winy i wyrzuty sumienia z powodu przekraczania norm. Tego właśnie psychopaci nie mo- gą zrozumieć. Dla nich sumienie jest pustym słowem, niczym więcej, jak intelektualną świadomością zasad ustalonych przez innych (Hare, 1998b, s. 112). Wiele przekonujących danych przemawia za trafnością wczesnych teorii Lykkena i Ey- sencka, według których u psychopatów nie następuje dostateczne warunkowanie lęku (Fowles, 1993; Fowles, Missel, 1994; Hare, 1978a; 1998; Lykken, 1995). Ponieważ wa- runkowanie lęku może być podstawą sku- tecznego unikania kary, wyjaśnia to, dlacze- go psychopaci nie kontrolują impulsywnych zachowań. Zgodnie z opinią Fowlesa nie- wystarczające warunkowanie lęku ma źród- ło w cechującej psychopatów niewydolno- ści systemu hamowania behawioralnego (Fowles, 1980; 1993; Fowles, Missel, 1994; Newman, 1997). Twórcą teorii systemu ha- mowania behawioralnego jest Gray (Gray, 1987; Gray, McNaughton, 1996), który zde- finiował go jako układ neuronalny leżący u podłoża lęku. Ten układ również odpo- wiada za wyuczone reakcje hamowania lęku w odpowiedzi na bodźce sygnalizujące karę. Proces ten, zwany uczeniem się biernego unikania, zależny jest od warunkowanego powiązania lęku z sygnałem i reakcją, po której następuje kara. Nazywa się to ucze- niem biernego unikania, ponieważ jednostka uczy się unikać kary przez powstrzymanie reakcji (na przykład: nie popełniając kradzie- ży, unikamy kary). Tak więc, niewydolność 536 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI tego układu neuronalnego wiąże się z bra- kiem w zakresie warunkowania lęku i trud- nością w uczeniu się unikania kary przez bierne unikanie. Drugim ważnym układem neuronalnym w modelu Graya jest system aktywacji beha- wioralnej, który uruchamia określone zacho- wanie w odpowiedzi na sygnał nagrody (wzmocnienie pozytywne), jak też odpowie- dzialny jest za aktywne unikanie grożącej ka- ry (na przykład kłamstwo lub ucieczka przed grożącą karą). Pobudzeniu tego systemu to- warzyszą pozytywne uczucia, takie jak na- dzieja i ulga. Zgodnie z teorią Fowlesa system aktywacji behawioralnej jest u psy- chopatów normalny lub nawet nadmiernie aktywny, co wyjaśnia, dlaczego tak koncen- trują się na zdobyciu nagrody. Ponadto przy- łapani na nagannym postępku skupiają się na aktywnym unikaniu grożącej im kary (przez wykręty, kłamstwa lub ucieczkę). Hipoteza Fowlesa, głosząca, że system hamowania behawioralnego u psychopatów jest niewydolny, a system aktywacji beha- wioralnej normalny lub nadmiernie pobudli- wy, pozwala wytłumaczyć trzy cechy psy- chopatii: (1) niewystarczające warunko- wanie sygnałów kary, (2) trudność w uczeniu się hamowania reakcji (takich jak czyny przestępcze i antyspołeczne), które mogą po- ciągnąć za sobą karę, oraz (3) normalne lub nadmiernie aktywne unikanie kary (za po- mocą wykrętów, kłamstw, ucieczki), kiedy istnieje bezpośrednie nią zagrożenie (Fow- les, 1993, s. 9, Hare, 1998). W obrębie ostatniej cechy wprowadzono pewne zmiany. Fowles i Missel (1994) zau- ważyli bowiem, że chociaż wydaje się, iż psychopaci nie są zdolni do odczuwania lęku w oczekiwaniu kary, to jednak na bezpośred- nie zagrożenie mogą normalnie reagować strachem lub paniką (patrz rozdział 5.), po- nieważ zachowaniem w takiej sytuacji zarzą- dzają inne układy neuronów, te mianowicie, które odpowiadają za reakcję ucieczki i wal- ki. Dla poparcia tej hipotezy Fowles przyta- cza za Schallingiem (1978) dane, które poz- walają na wprowadzenie rozróżnienia mię- dzy lękiem psychicznym (w oczekiwaniu kłopotów i zmartwień) i lękiem somatycz- nym (panika, objawy naczyniowo-sercowe, napięcie mięśni). Schalling odkrył, że psy- chopaci wykazują niski poziom lęku psy- chicznego i normalny poziom lęku soma- tycznego. UOGÓLNIONE DEFICYTY EMOCJONALNE Badacze interesowali się również zagadnie- niem, czy psychopaci - poza niedostatecz- nym warunkowaniem lęku - mają uogólnio- ny deficyt emocjonalny (Fowles, Missel, 1994; Hare, 1998). Psychopaci są mniej wrażliwi na sygnały rozpaczy (na przykład zdjęcia przedstawiające ludzi płaczących z rozpaczy) niż ludzie bez zaburzeń. Ozna- cza to, że są mniej empatyczni (Blair i in., 1997). Normalnie reagują jednak na sygnały bezwarunkowego zagrożenia, takie jak zdję- cie rekina, skierowany w ich stronę rewolwer lub gniewne twarze. Zarówno ludzie, jak i zwierzęta wykazu- ją w testach silniejszą reakcję przestrachu, je- śli bodziec (na przykład głośny hałas) poja- wia się, gdy badana osoba lub zwierze znajdują się już w stanie lęku (na przykład lęk psychiczny według Schallinga) (Patrick, Bradley, Lang, 1993). Porównując reakcje więźniów psychopatycznych i niepsychopa- tycznych, Patrick i jego współpracownicy stwierdzili, że u psychopatów - w przeci- wieństwie do niepsychopatów - nie wystę- puje ten efekt. Psychopaci słabiej reagowali na nieprzyjemne i przyjemne obrazy niż na obrazy o treści obojętnej, co pozwala przy- puszczać, że treść emocjonalna bodźca nie- wiele dla nich znaczyła (Hare, 1998). Pa- trick, Cuthbert i Lang (1994) wykazali rów- nież, że psychopatyczni więźniowie, prosze- ni o wyobrażenie sobie sytuacji wywołują- cych lęk i neutralnych, przejawiali słabszą reakcję fizjologiczną na sytuacje kojarzące PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 537 się z lękiem niż więźniowie niepsychopa- tyczni, co sugeruje, że procesy wyobrażenio- we u psychopatów są „emocjonalnie płaskie" (Hare, 1998b, s. 112). W podsumowaniu badań nad deficytami emocjonalnymi w psychopatii Hare napisał: Psychopaci [...] zdają się mieć trudność z pełnym zro- zumieniem i używaniem stów, które normalnym lu- dziom kojarzą się ze zwykłymi emocjonalnymi wyda- rzeniami i uczuciami [...], jakby język emocji był dla nich jak język obcy i posługiwanie się nim wymagało od nich znacznego wysiłku poznawczego (Hare, 1998b, s. 115). WCZESNA UTRATA RODZICÓW, ODRZUCENIE PRZEZ RODZICÓW I NIEKONSEKWENCJA Najbardziej popularnym uogólnieniem, do- tyczącym rozwoju psychopatii i antyspołecz- nego zaburzenia osobowości, jest założenie, że wynikają one z jakiejś formy zakłócenia stosunków rodzinnych w dzieciństwie. Pod- stawą niektórych z pierwszych teorii było wcześniejsze spostrzeżenie, iż znaczna część osób z antyspołecznym zaburzeniem osobo- wości przeżyła w dzieciństwie szok związa- ny z utratą jednego z rodziców, zazwyczaj z powodu separacji lub rozwodu. Badając grupę osób z tym zaburzeniem, Greer (1964) stwierdził, że 60% z nich straciło w dzieciń- stwie rodzica; w grupie kontrolnej innych ludzi psychicznie nieprzystosowanych od- setek osób, które utraciły rodzica, wynosił 28%, a w grupie kontrolnej osób niewykazu- jących tego typu zaburzeń - 27%. Jednak już ponad trzydzieści lat temu Hare (1970) wy- raził pogląd, że czynnikiem o kluczowym znaczeniu jest nie sama utrata jednego z ro- dziców, ale raczej poprzedzające ją zakłóce- nia w stosunkach rodzinnych. Poniżej przed- stawimy badania, które zdecydowanie potwierdzają tę tezę. W rozdziale 3. zauważyliśmy, że słaby rozwój sumienia i agresja należą do szkodli- wych skutków odrzucenia przez rodziców, maltretowania i zaniedbywania dzieci oraz braku konsekwencji w wychowaniu. Ud wodniono już, że dzieci, o których wiadoma, że były maltretowane lub zaniedbywane, ja- ko dorośli częściej ujawniają objawy anty- społecznego zaburzenia osobowości niż po- równywalne pod względem wieku, rasy, płci i pochodzenia społecznego dzieci z rodzin normalnych (Luntz, Widom, 1994). Co wię- cej, dzieci odrzucone przez matki i te, któ- rych matki miały komplikacje porodowe, są szczególnie predestynowane do przemocy kryminalnej, kiedy stają się dorosłe (Raine, Brennan, Mednick, 1994). Samo odrzucenie przez rodziców i brak konsekwencji w wychowaniu nie są wystar- czającym wyjaśnieniem przyczyn psychopa- tii czy antyspołecznego zaburzenia osobo- wości. Te same czynniki prowadzą do róż- norodnych zachowań nieprzystosowanych, ale wiele dzieci pochodzących z takich ro- dzin nie wyrasta na psychopatów czy jed- nostki antyspołeczne ani nie przejawia in- nych poważnych zaburzeń psychicznych. Tak więc widać, że musimy poszukiwać do- datkowych wyjaśnień. W następnym podro- zdziale przedstawiamy pełną perspektywę rozwojową zaburzeń, uwzględniając liczne, oddziaływające na siebie czynniki. PERSPEKTYWA ROZWOJU PSYCHOPATII I ANTYSPOŁECZNEGO ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Od dawna wiadomo, że zaburzenia te, szcze- gólnie w wypadku chłopców, objawiają się na ogół we wczesnym dzieciństwie. Nagro- madzenie zachowań antyspołecznych w tym okresie najlepiej pozwala przewidzieć, kto jako dorosły ujawni cechy psychopatii lub antyspołecznego zaburzenia osobowości (Robins, 1978). Do wczesnych objawów za- chowań antyspołecznych zaliczamy: „kra- dzieże, niepoprawność, ucieczki z domu, wagarowanie, zadawanie się z młodociany- r 538 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI mi przestępcami, nieprzychodzenie do domu o wyznaczonej godzinie, problemy z dyscy- pliną w szkole i drugorocznos'ć" (Robins, 1978, s. 260). Dziś objawy te wiążemy z roz- poznaniem zaburzenia zachowania. Poza samymi objawami zachowań antys- połecznych, również wiek, w którym się one ujawniają, pozwala przewidzieć późniejszy rozwój antyspołecznego zaburzenia osobo- wości, nawet jeśli nagromadzenie objawów w dzieciństwie nie było szczególnie duże (Robins, 1991; Robins, Price, 1991). Im wcześniej ujawniają się te objawy, tym wię- ksze jest prawdopodobieństwo ukształtowa- nia się w wieku dorosłym antyspołeczne- go zaburzenia osobowości. Nasza wiedza o czynnikach związanych z rozwojem takich wzorców zachowania w dzieciństwie, często prowadzących do rozpoznania zaburzenia Antyspołeczne zaburzenie osobowości w okre- sie dorosłym jest zawsze poprzedzone zaburze- niem zachowania ujawniającym się dość wcześ- nie, w okresie dojrzewania. Jednakże nie wszyscy młodzi ludzie z zaburzeniem zachowa- nia, szczególnie w wypadku jego późnego wy- stąpienia, ujawniają je jako dorośli. zachowania (omawianego szerzej i w rozdziale 14.), wzbogaciła się ogromnie. Przedstawimy ją tu po- krótce ze względu na jej znaczenie dla zrozumienia przyczyn psy- chopatii i antyspołecznego zabu- rzenia osobowości. Osoby, które w wieku dorosłym ujawniają to zaburzenie, w dzie- ciństwie przejawiały zachowania prowadzące najczęściej do jednego z dwóch rozpoznań. Pierwszym jest rozpoznanie zaburzenia opozy- cyjno-buntowniczego. Charaktery- zuje się ono pojawiającym się zaz-B wyczaj w wieku sześciu lat wz cem wrogości i buntu przeciw autt rytetom. Badania podłużne wykazały wszechność sekwencji rozwojowej od zabu rżenia opozycyjno-buntowniczego do za burzenia zachowania, które zazwyczaj poją wia się po ukończeniu dziewiątego roku żj cia. Właśnie u dzieci, u których wczes'nie" pojawiło się zaburzenie opozycyjno-bunto- wnicze, po którym nastąpiło zaburzenie za- chowania, w wieku dorosłym najczęściej rozwija się antyspołeczne zaburzenie osobo- wości, psychopatia i inne poważne problemy (które szerzej omawiamy w rozdziale 14.). Natomiast ci, u których zaburzenie zacho- wania występuje w wieku dojrzewania, za- zwyczaj wyrastają z tego i nie stają się psy- chopatami ani osobami antyspołecznymi (Hinshaw, 1994; Moffitt, 1993a). Hinshaw następująco opisuje typowy wzorzec zacho- wań poprzedzających psychopatię: PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 539 U typowego dziecka z „wczesnym początkiem" poja- wiają się w wieku przedszkolnym problemy wynikające z drażliwości, „trudnego" do opanowania temperamen- tu, kłótliwości i ostrego buntu; na początku szkoły pod- stawowej dochodzi do bójek, kłamstw i drobnych kra- dzieży; potem do napaści i przedwczesnego rozwoju seksualnego; w połowie okresu dojrzewania dochodzi do rozbojów i nadużywania środków psychoaktyw- nych; w wieku dorosłym mają miejsce powtarzające się przestępstwa kryminalne, bezduszność w kontak- tach z ludźmi oraz wykorzystywanie współmałżonki lub dzieci (Caspi, Moffitt, 1995; Moffitt, 1993a). Antys- połeczne zachowania utrzymują się przez cały czas, ale ich forma ulega wyraźnym zmianom (Hinshaw, 1994, s. 21). . :, .. :; Wczesnym rozpoznaniem, często zapowia- dającym psychopatię lub antyspołeczne za- burzenie osobowos'ci w wieku dorosłym, jest zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD - attention defi- cit hyperactivity disorder). Zespół ten cha- rakteryzuje się zachowaniem niespokojnym, nieuważnym i impulsywnym, krótkimi okre- sami skupienia uwagi i łatwością dekoncen- tracji. Jeżeli ADHD pojawia się wraz z zabu- rzeniem zachowania (co zdarza się w 30% do 50% przypadków), oznacza to wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia psycho- patii w wieku dorosłym (Lynam, 1996; McBurnett, Pfiffner, 1998). Lynam (1996, 1997) określił nawet dzieci z ADHD i z za- burzeniem zachowania jako „nieopierzonych psychopatów" i stworzył wersję Kwestiona- riusza Psychopatii (PCL), przystosowaną do identyfikowania dzieci, które w przyszłości mogą być bardziej predysponowane do psy- chopatii niż do antyspołecznego zaburzenia osobowości. Coraz więcej dowodów wskazuje, że „trudny" temperament w połączeniu z gene- tycznymi skłonnościami do łagodnych zabu- rzeń neuropsychologicznych, takich jak te, które prowadzą do nadruchliwości lub trudności z koncentracją uwagi, są ważnymi czynnikami predysponującymi do wczesne- go ujawnienia zaburzenia zachowania. Prob- lemy behawioralne, za które odpowiedzialne są te predysponujące czynniki, z biegiem czasu wywołują całą lawinę skutków. Dla ilustracji przytoczymy hipotezę wysuniętą przez Moffitta i Lynam: W jaki sposób zaburzenie neuropsychologiczne może zapoczątkować łańcuch zdarzeń prowadzący do anty- społecznego zaburzenia osobowości? Jedną z możli- wości jest to, że nieprawidłowe zachowania wywołują łańcuch konfliktów rodziców z dzieckiem. Dzieci o trud- nym temperamencie i z wczesnymi problemami beha- wioralnymi wystawiają na próbę nawet najlepsze, ko- chające i cierpliwe rodziny [...]. Jeszcze bardziej nie- pokojący jest fakt, że - jak wykazano - stan neu- rologiczny dziecka wiąże się z ryzykiem maltretowania i zaniedbywania [...]. Kłopotliwe zachowania małego dziecka mogą wpłynąć na strategie wychowawcze ro- dziców. Dzieci, które we wczesnym dzieciństwie cha- rakteryzują się „trudnym temperamentem", przypusz- czalnie przeciwstawią się wysiłkom matek, zmierza- jącym do objęcia nad nimi kontroli. Opozycyjne zacho- wanie dziecka często prowokuje, wywołuje złość i zmu- sza dorosłych członków rodziny do gniewu i zastoso- wania rygorystycznych środków. Dzieci, które zmu- szają rodziców do przedsięwzięcia określonych środ- ków w bezpośredniej odpowiedzi na daną sytuację, uczą się stylu interakcji, który zaczyna „sprawdzać się" w przyszłych kontaktach społecznych z innymi partne- rami [...]. Stwarzające kłopoty wychowawcze dziecko z problemami neuropsychologicznymi i trudnym zacho- waniem wcześnie uczy się polegać na ofensywnych taktykach w kontaktach międzyludzkich. Jeżeli anty- społeczne taktyki zostaną uogólnione, wówczas taki sposób bycia może się utrwalić jako zespół zaburzeń zachowania (Moffit, Lynam, 1993, s. 245-247). Na prawdopodobieństwo, że u dziecka z omówionymi wyżej predyspozycjami ge- netycznymi i konstytucjonalnymi rozwinie się zaburzenie zachowania, które przero- dzi się później w psychopatię lub anty- społeczne zaburzenie osobowości, wpływa też wiele innych czynników, wynikających z kontekstu psychologicznego i społeczno- 540 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI -kulturowego. Zgodnie z podsumowaniem dokonanym przez Pattersona i współpracow- ników (Capaldi, Patterson, 1994; Dishion, Patterson, 1997) do czynników tych należą: zachowanie antyspołeczne rodziców, rozwód i inne zmiany w świecie rodziców, niski sta- tus spoleczno-ekonomiczny, wychowanie w dzielnicach biedy oraz stres i depresja ro- dziców. Wszystkie te czynniki negatywnie wpływają na umiejętności rodzicielskie - szczególnie na skuteczne dyscyplinowanie dziecka, opiekę nad nim i nadzór. „Dzieci uczą się zachowań antyspołecznych bezpoś- rednio na przykładzie rodziców oraz pośred- nio - wskutek braku opieki i konsekwencji w wychowaniu" (Capaldi, Patterson, 1994, s. 169; Dishion, Patterson, 1997). To z kolei bardzo często prowadzi do kontaktów z wy- kolejonymi rówieśnikami i stwarza dodatko- we możliwości uczenia się zachowań antys- połecznych. Na rycinie 9.1 przedstawiono model powiązań rodzinno-środowiskowych według Capaldiego i Pattersona. Podsumowując, możemy powiedzieć, że jednostki z psychopatią lub antyspołecz- nym zaburzeniem osobowości od wczes- nego dzieciństwa przejawiają wzorce za- chowań dewiacyjnych, początkowo często w formie zaburzenia opozycyjno-buntowni- czego, a później pod postacią zaburzenia za- chowania o wczesnym początku. Dzięki lep- szemu poznaniu przyczyn coraz wyraźniej, widzimy, że odgrywają tu rolę różnorodnd kombinacje czynników biologicznych, psyH chospołecznych i społeczno-kulturowych.1 Innymi słowy, jest to zaburzenie, które wy- maga podejścia biopsychospołecznego, co jest niezwykle ważne. Zachowanie antyspołeczne dziecka Nieefektywne wychowanie, szczególnie nieskuteczna dyscyplina nadzór Anty- społeczny styl życia MODEL ZWIĄZKU SYTUAGI RODZINNEJ Z ZACHOWANIEM ANIYSPOŁEaNYM W tym modelu każdy z czynników wynikających z sytuacji rodzinnej ma związek z zachowaniem antyspołecznym osób dorosłych. Antyspołeczne zachowanie u dziewcząt występuje znacznie rzadziej, jest mniej utrwalone niż u chłopców, ale za to trudniej je przewidzieć (Capaldi, Patterson, 1994). PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 541 CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE I PSYCHOPATIA Badania między kulturo we nad psychopatią wykazują, że zaburzenie to występuje w bar- dzo licznych kulturach, również w społe- czeństwach nieuprzemysłowionych i tak od- miennych, jak Inuici z północno-zachodniej Alaski i Jorubowie z Nigerii. Według Joru- bów psychopata to „[...] człowiek, który za- wsze i bez względu na innych chodzi włas- nymi drogami, nie współpracuje z innymi, jest złośliwy i uparty". Inuici mówią, że jest to ktoś, „[...] kto wie, co robić, ale tego nie robi [...]. Jest to pojęcie abstrakcyjne, okre- ślające łamanie wielu zasad przy jednoczes- nej pełnej ich świadomości" (Murphy, 1976, s. 1026, za: Cooke, 1996, s. 23). Mimo to wydaje się, że konkretne przejawy związa- ne z czynnikami kulturowymi, jak i rozpo- wszechnienie tego zaburzenia różnią się ze względu na oddziaływania społeczno-kultu- rowe, które sprzyjają jego rozwojowi lub nie. Analizując różnice międzykulturowe w przejawach zaburzenia, zauważamy, że jednym z podstawowych objawów zależnym od kręgu kulturowego, jest częstotliwość za- chowań agresywnych i aktów przemocy. Si- ła socjalizacji wywiera ogromny wpływ na ekspresję impulsów agresji, nic więc dziwne- go, że w niektórych kulturach ludzie, których nazwalibyśmy psychopatami, mogą ujaw- niać znacznie mniej zachowań agresywnych, a w szczególności aktów przemocy (Cooke, 1996). Nie dziwi nas przeto, że w kulturach takich jak chińska znacznie mniej jest zacho- wań agresywnych niż w większości kultur zachodnich. Kultury różnią się ze względu na organi- zację społeczeństw: od indywidualistycz- nych do kolektywistycznych. Współzawod- nictwo, wiara we własne siły i niezależność od innych są wartościami cenionymi w spo- łeczeństwach indywidualistycznych, nato- miast w społeczeństwach kolektywistycz- nych liczy się przynależność do grupy, ak- ceptacja autorytetów i stabilność związków międzyludzkich (Cooke, 1996). Tak więc, należałoby się spodziewać, że społeczeństwa indywidualistów (takie jak nasze własne) sprzyjają rozwojowi pewnych cech zacho- wań, które - posunięte do skrajności - pro- wadzą do psychopatii. Te cechy to „[...] elok- wencja i prezencja, ambicje, swoboda sek- sualna wraz z brakiem odpowiedzialności w związkach międzyludzkich" oraz „rywali- zacja [...], mająca związek nie tylko z wyższą przestępczością, ale także z zachowaniami nieuczciwymi, manipulacyjnym i pasożytni- czymi" (Cooke, 1996, s. 27). Choć prawie nie ma dowodów na poparcie tej tezy, to jed- nak warto zauważyć, że częstotliwość wystę- powania antyspołecznego zaburzenia osobo- wości na Tajwanie, we względnie kolektywi- stycznym społeczeństwie, jest dużo niższa niż w Stanach Zjednoczonych (odpowiednio wskaźnik około 0,l%-0,2% i 1,5% -5%). Zebranie interesujących wstępnych danych o roli czynników społeczno-kulturowych w symptomatologii psychopatii i jej rozpo- wszechnieniu, to dopiero początek pracy nad tymi zagadnieniami, ale należy się spodzie- wać, że w nadchodzących latach uzyska- my nowe ważne informacje o pochodzeniu zaburzenia. LECZENIE I JEGO WYNIKI Ponieważ większość ludzi z tego typu za- burzeniami nie wykazuje widocznej na pier- wszy rzut oka psychopatologii i ponieważ pod wieloma względami ludzie ci funkcjo- nują dobrze, rzadko trafiają do szpitali czy klinik psychiatrycznych. Ci, którzy weszli w konflikt z prawem, biorą niekiedy udział w programach rehabilitacyjnych w zakła- dach karnych, ale rzadko zmieniają się pod ich wpływem. Nawet gdybyśmy dyspono- wali większą liczbą lepszych usług terapeu- 542 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI tycznych, skuteczne leczenie byłoby wciąż zadaniem bardzo trudnym. Ogólnie mówiąc, za pomocą tradycyj- nych metod psychoterapeutycznych nie uda- je się zmienić zachowań psychopatycznych i antyspołecznych. Czynniki nieodłączne w osobowości psychopaty - niezdolność do zrozumienia, czym jest zaufanie, odczuwa- nia jak inni, wyciągania nauki z doświadczeń i przyjmowania odpowiedzialności za włas- ne czyny - najwyraźniej sprawiają, że pro- gnozy leczenia metodami psychoterapii psy- chodynamicznej są mało zachęcające (Losel, 1998). Terapeuci ponadto muszą mieć się na baczności, ponieważ pacjent psychopatycz- ny może się starać nimi manipulować, a in- formacje, które podaje, są najprawdopodob- niej zniekształcone lub zmyślone (Losel, 1998). Również biologiczne metody leczenia psychopatów - terapią elektrowstrząsową i farmakologiczną - nie dają najlepszych wy- ników. Pewne dane wskazują, że leki prze- ciwpsychotyczne, które powinny redukować agresywne zachowania u psychopatów wy- kazujących również objawy schizotypowe, mają istotnie korzystne działanie w wypad- ku niektórych objawów (Losel, 1998). Leki przeciwlękowe są jednak niewskazane, gdyż mogą jeszcze bardziej ograniczyć funkcjono- wanie systemu hamowania behawioralnego, który u psychopatów jest już i tak mało ak- tywny (Losel, 1998). Leki, takie jak lit czy karbamazepina, stosowane w leczeniu dwu- biegunowego zaburzenia afektywnego, dały pewne rezultaty w przypadku agresy wno-im- pulsywnych zachowań agresywnych prze- stępców stosujących przemoc (Gitlin, 1996; Losel, 1998). Przeprowadzono również wstępne, ale obiecujące próby zastosowania leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI, które zdają się osłabiać zachowania agresyw- no-impulsywne i podnosić umiejętności in- terpersonalne (Losel, 1998). Mimo to jednak żadna z biologicznych terapii nie ma zdecy- dowanego wpływu na całkowity obraz zabu- rzenia i czeka nas jeszcze wiele pracy, zanim zyskamy większą wiedzę na temat tego, któ- re leki dają najlepsze rezultaty w wypadku poszczególnych objawów. TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA Terapeuci stosujący metodę poznawczo-be- hawioralną opracowali wielopłaszczyznowe techniki, które -jak się wydaje - pozwalają na skuteczniejsze leczenie (Losel, 1998; Ri- ce, Harris, 1997). Techniki te dostosowane są do cech indywidualnych i stopnia zagrożenia stwarzanego przez przestępcę; najgroźniej- szym poświęca się najwięcej czasu i uwagi (przynajmniej dopóty, dopóki badania nie wykażą, że leczenie w ich przypadku jest nieskuteczne). Ogólne cele leczenia poznaw- czo-behawioralnego psychopatii lub anty- społecznego zaburzenia osobowości sformu- łować można następująco (Losel, 1998): • poprawa umiejętności społecznych • zwiększenie samokontroli • zwiększenie krytycznego myślenia o so- bie samym • poprawa umiejętności przyjęcia perspek- tywy społecznej • uświadomienie przeżyć ofiar prze- stępstw • panowanie nad gniewem • zwiększenie umiejętności zawodowych • rozwiązywanie problemów interperso- nalnych • zmiana postaw antyspołecznych • leczenie uzależnienia od substancji psy- choaktywnych • osłabienie kontaktów z antyspołecznymi rówieśnikami • poprawa pozytywnych interakcji z ró- wieśnikami, którzy nie mają postaw an- tyspołecznych. Programy takie muszą być realizowane w sy- tuacjach kontrolowanych, w których tera- peuta decyduje o dostarczeniu bądź wstrzy- maniu wzmocnienia, a pacjent nie może PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 543 przerwać leczenia (jak się to dzieje w zam- kniętych zakładach psychiatrycznych lub w więzieniach). Kontrola nad sytuacją jest niezbędna dla skuteczności leczenia. W cza- sie leczenia mamy do czynienia z całościo- wym stylem życia, nie zaś z konkretnym ro- dzajem nieprzystosowanego zachowania (na przykład z fobią), które może być zadaniem terapii. W sytuacji niekontrolowanej wzmoc- nienie krótkotrwałych osiągnięć następuje sporadycznie, a skuteczne unikanie kary w połączeniu z brakiem lęku i poczucia wi- ny nie daje jednostce antyspołecznej dosta- tecznej motywacji do zmiany. Kara sama w sobie nie wpływa skutecznie na zmianę za- chowań antyspołecznych. Z opracowaną przez Becka, Freemana i współpracowników (1990) terapią poznaw- czą zaburzeń osobowości wiąże się intere- sujący sposób podejścia, który można wy- korzystać w leczeniu antyspołecznego za- burzenia osobowości. Dotyczy on przede wszystkim poprawy zachowań społecznych i moralnych poprzez analizę częstych u psy- chopatów dysfunkcyjnych przekonań, które mają służyć ich własnym celom: „Chęć osią- gnięcia lub uniknięcia czegoś usprawiedli- wia moje czyny"; „Zawsze dokonuję właści- wego wyboru"; „Opinie innych nie mają znaczenia dla moich decyzji dopóty, dopóki nie odczuwam ich natychmiastowych nega- tywnych konsekwencji"; „Nie poniosę kon- sekwencji lub będą one dla mnie obojętne" (Beck, Freeman i in., 1990, s. 154). W tera- pii poznawczej prowadzący próbuje skiero- wać pacjenta ku wyższym i bardziej abstrak- cyjnym sposobom myślenia, stosując w tym celu metody oparte na teoriach rozwoju poz- nawczego i moralnego. Dokonuje tego za pomocą kontrolowanych dyskusji, złożo- nych ćwiczeń poznawczych i eksperymen- tów behawioralnych. Poniższy przypadek przedstawia sesję terapii poznawczej z oso- bą antyspołeczną. STUDIUM PRZYPADKU: SESJA TERAPII POZNAWCZEJ Z PSYCHOPATĄ Terapeuta: A jak sprawdzało się twoje nastawienie na „pokonanie systemu?" Brett: Doskonale, dopóki nikt nie złapał mnie na gorącym uczynku albo nie zaczął domyślać się prawdy. Wtedy musiałem zmieniać plan i wymyślać coś nowego. Terapeuta: Ile wysiłku kosztowało cię ukrycie pierwotnych zamierzeń i opracowanie nowego planu? Brett: Czasami to było naprawdę proste. Dookoła jest dużo frajerów. Terapeuta: Czy zawsze było to łatwe? Brett: No, nie zawsze. Czasami musiałem się namęczyć, ale zawsze trzeba mieć coś w zanadrzu. Terapeuta: A nie wydaje ci się, że łatwiej podporządkować się zasadom społecznym niż starać się je omijać? Brett: No tak, po tym, co przeszedłem, powiedziałbym, że czasem uniknąłbym kłopotów, gdybym przestrzegał zasad... ale zawsze coś mnie kusi, żeby je ominąć. Ułożenie jakiegoś nowego planu, który ma szansę powodzenia, sprawia mi wielką przyjemność. Nawet nie przychodzi mi do głowy, że mógłbym zrobić inaczej. Terapeuta: A wiec robisz to tylko dlatego, że podnieca cię każdy nowy pomysł? Brett: No tak. Terapeuta: Ale przecież już wiele twoich pomysłów skończyło się źle i przysporzyło ci dużo kłopotów. Brett: No tak. Terapeuta: A jak się to daje pogodzić z twoim celem beztroskiego, łatwego i wolnego od pracy życia? (ciąg dalszy na następnej stronie) 544 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Brett: Nie bardzo (przerwa). No więc, w jaki sposób mogę mieć łatwe życie, panie doktorze? Terapeuta: Czy zastanawiałeś się kiedyś nad innymi możliwościami i czy brałeś pod uwagę ich konsek- wencje? Brett: Najczęściej nie. Po prostu robiłem, co chciałem. Terapeuta: Jak myślisz, co mogłoby ci się zdarzyć, gdybyś pomyślał o innych rozwiązaniach? Brett: Nie wiem. Terapeuta: A czy w tej chwili nie potrzebujesz na nic pieniędzy i nie zastanawiasz się, skąd je zdobyć? Brett: No tak... skąd mam wziąć pieniądze na zapłacenie mieszkania, wydzierżawienie nocnego klu- bu, otwarcie interesu i jeszcze na opłacenie adwokata... (Później - w czasie tej samej sesji, po przedyskutowaniu różnych opcji). Terapeuta: No więc, sam powiedziałeś, że masz kilka wyjść z twojej sytuacji finansowej. Przedtem pra- wie zawsze radziłeś sobie z kłopotami finansowymi, łamiąc zasady systemu... Tym razem przemyślałeś kilka możliwości. Która wydaje ci się najłatwiejsza i najlepsza? Brett: Urządzić klub i wziąć się do pracy. . . , ? Źródło: Beck, Freeman i in., 1990, s. 171-172. Chociaż terapia poznawcza, jak w powyż- szym przykładzie, wydaje się całkiem obie- cująca, jej skuteczności na razie dowodzą je- dynie opisy poszczególnych przypadków (Davidson, Tyrer, 1996). Trudno przypusz- czać, by terapia poznawcza sama w sobie miała być bardzo skuteczna, ale w połączeniu z innymi omówionymi wcześniej metodami behawioralnymi może dać dobre rezultaty. Na ile skuteczne są najlepsze z tych zło- żonych, poznawczo-behawioralnych progra- mów terapeutycznych? W niektórych przy- padkach dały one dobre wyniki, ale brak jeszcze szerszych opracowań na ten temat. Metody te zdają się rzeczywiście skuteczne, jednak w ograniczonym zakresie, przy czym lepsze efekty osiąga się w leczeniu młodo- cianych przestępców (nastolatków) niż do- rosłych. Dzieje się tak być może dlatego, że wśród nastolatków dopuszczających się czy- nów karalnych jest wysoki odsetek jedno- stek ujawniających omówione wcześniej za- burzenia zachowania, kończące się z okre- sem dojrzewania, natomiast wśród doro- słych przestępców znaczny odsetek stano- wią jednostki o wszystkich cechach psycho- patii. Dostępne wyniki badań wskazują, że terapia psychopatii jest trudniejsza niż tera- pia antyspołecznego zaburzenia osobowości (Losel, 1998; Rice, Harris, 1997). Brak ogólnie widocznych efektów terapeutycz- nych wpływa na opinię publiczną, która - przekonana o nieskuteczności leczenia-do- maga się surowszych kar i rygorystycznego ich wykonywania, chociaż czołowi badacze tej problematyki uważają, że zaostrzenie re- presji „[...] nie sprawdzi się jako skuteczna polityka społeczna" (Rice, Harris, 1997, s. 432). Zamiast dyskutować nad skuteczno- ścią systemu penitencjarnego, lepiej stwier- dzić po prostu, że badania nad skutecznymi sposobami leczenia psychopatii i antyspo- łecznego zaburzenia osobowości znajdują się jeszcze w powijakach i że wiele w tej dziedzinie pozostaje do zrobienia. Na szczęście wielu psychopatów i ludzi z antyspołecznym zaburzeniem osobowości nawet bez leczenia wykazuje poprawę po czterdziestym roku życia. Może to wyni- kać z osłabienia popędów biologicznych, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 545 lepszego wglądu w niszczącą naturę zacho- wań i skumulowanego efektu uwarunko- wań społecznych; takich ludzi często nazy- wa się „wypalonymi psychopatami". Hare, McPherson i Forth (1998) potwierdzili hi- potezę, że psychopaci mają tendencje do „wypalania się" z upływem lat. Obserwowa- li oni grupę psychopatów-mężczyzn i badali ich zachowania kryminalne po ukończeniu czterdziestego roku życia. Okazało się, że następuje drastyczne zmniejszenie liczby po- pełnianych przestępstw, chociaż ponad 50% osób z tej grupy wiekowej wciąż trafia do aresztów. To, że z biegiem czasu psychopaci angażują się w mniej szkodliwe działania, nie zmienia faktu, iż bez względu na wiek pozostają oni problemem społecznym. Co więcej, Harpur i Hare (1994) wykazali rów- nież, że tylko wymiar antyspołecznych za- chowań psychopatów ulega wraz z wiekiem zmianom; wymiar afektywny, obejmujący egocentryzm, bezwzględność i wykorzysty- wanie innych, pozostaje bez zmian. Jeśli weźmie się pod uwagę rozmiar roz- paczy, strat i nieszczęść, których powodem są psychopaci, oraz szkody społeczne przez nich wyrządzane, to wydaje się pożądane i ekonomicznie uzasadnione zwiększenie za- interesowania rozwojem programów sku- tecznej prewencji. Obecnie prowadzi się sze- roko zakrojone badania podłużne nad za- pobieganiem zaburzeniom zachowania u za- grożonych nimi dzieci. W ramce 9.2 omó- wiono programy prewencyjne. ZAPOBIEGANIE PSYCHOPATII I ANTYSPOŁECZNEMU ZABURZENIU OSOBOWOŚCI Wydaje się, że zwiastunem antyspołecznego zaburzenia osobowości i psychopatii, które trudno jest leczyć, zawsze jest zaburzenie zachowania (Southam-Gerow, Kendall, 1997; patrz rozdział 14.). Najlepszym rozwiązaniem jest więc prewencja, zmierzająca nie tylko do ograniczenia niektórych opisanych wcześniej rozwojowych i środowisko- wych czynników ryzyka, ale i do przełamania błędnego ko- ła, z którego zagrożone dzieci nie są w stanie się wydostać. Pierwsze efekty wielu tego rodzaju przedsięwzięć prewen- cyjnych wydają się obiecujące, ale upłynie jeszcze sporo lat, nim się przekonamy, na ile naprawdę zapobiegają one psychopatii i antyspołecznemu zaburzeniu osobowości u dorosłych. Biorąc pod uwagę przedstawiony wyżej model, zakła- dający, że antyspołeczne zaburzenie osobowości rozwija się od wczesnej młodości, zdajemy sobie sprawę ze zło- żoności problemu profilaktyki, ponieważ działania prewen- cyjne mogą być - i przypuszczalnie powinny - zastosowa- ne w wielu różnych momentach życia. Pewne środki zapobiegawcze zastosowano wobec matek - ubogich, sa- motnych i oczekujących pierwszego dziecka - których dzieci mogłyby stanowić grupę wysokiego ryzyka. Inter- wencje dotyczyły opieki prenatalnej, która polegała na za- pewnieniu przyszłym matkom właściwego odżywiania, skłanianiu ich do ograniczenie palenia i rezygnacji ze sto- sowania substancji psychoaktywnych. Starano się także wpłynąć na poprawę ich umiejętności rodzicielskich (Olds i in., 1986; 1994; Reid, Eddy, 1997). Efekty jednego z ta- kich intensywnych działań interwencyjnych, obejmujących okres od trzydziestego tygodnia ciąży do końca drugiego roku życia dziecka, okazały się bardzo obiecujące (Olds i in., 1994). Patterson i jego współpracownicy opracowali progra- my skierowane do środowiska rodzinnego, w których uczono skutecznych metod dyscyplinowania i nadzoru ro- dzicielskiego w okresie wchodzenia dziecka w lata szkol- ne. Dzieci z grup wysokiego ryzyka, które objęto progra- mem, lepiej się uczyły, rzadziej zadawały się z rówieś- nikami, którzy popełniali przestępstwa i wykroczenia, rza- dziej sięgały po narkotyki. Dzięki takiej metodzie pracy z rodzicami lub rodzinami można także skutecznie ograni- czać już występujące zachowania antyspołeczne dzieci i młodzieży, a także zapobiegać im w przyszłości. Chociaż tego rodzaju interwencja w przypadku rodzin z dziećmi ciąg dalszy na następnej stronie 546 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI RAMKA 9.2 (cci.) I w wieku przedszkolnym jest bardziej skuteczna i wymaga mniejszego nakładu pracy (Reid, Eddy, 1997), to niezależ- nie od momentu jej zastosowania daje ona efekt w posta- ci ograniczenia zachowań przestępczych i zmniejszenia ilości czasu spędzonego w więzieniach. Innymi działaniami prewencyjnymi objęto środowisko szkolne lub szkolne i rodzinne jednocześnie. Chociaż z wielu powodów programy te trudniej wprowadzić w ży- cie, poczyniono już wyraźne postępy. Jednym z bardzo obiecujących badań interwencyjnych jest prowadzony obecnie w wielu miejscach program FAST Track (Families and School Together) - adresowany jednocześnie do szkól i do rodziców. Tym intensywnym programem, pole- gającym na szkoleniu rodziców i interwencji w szkołach, obejmuje się dzieci, które uczęszczając do szkół o wyso- kim poziomie ryzyka (na ogół w biednych dzielnicach śród- miejskich) i mając już złe kontakty z rówieśnikami, zwraca- ją uwagę swoim złym zachowaniem. W programie tym kła- dzie się nacisk na rozwijanie umiejętności rozwiązywania problemów interpersonalnych, świadomość emocjonalną i umiejętność samokontroli. Nauczycieli uczy się, jak ra- dzić sobie ze złym zachowaniem uczniów, a rodziców in- formuje o tym, czego uczą się ich dzieci. Pierwsze wyniki - zmniejszenie późniejszych problemów z zachowaniem - są bardzo zachęcające. Dzieci objęte programem FAST Track rzadziej są określane przez rówieśników jako agre- sywne, są bardziej lubiane i wykazują się lepszą umiejęt- nością czytania (Coie, 1996; Reid, Eddy, 1997). Chociaż tego rodzaju interwencje są kosztowne, to jednak -jeśli mogą zapobiegać wysokim kosztom społecznym w peł- ni rozwiniętej psychopatii czy antyspołecznego zaburze- nia osobowości u ludzi dorosłych lub wydatnie je ograni- czyć - korzyści na dłuższą metę przewyższą dzisiejsze nakłady. PROBLEMY NIEROZWIĄZANE f t Oś IIDSM-IV Podczas czytania tego rozdziału czytelnik mógł napotkać pewne trudności z pełnym zrozumieniem różnic między poszczególny- mi zaburzeniami osobowości. Jest prawdo- podobne, że studiując opisy różnych zabu- rzeń, na przykład schizoidalnego zaburzenia osobowości, można odnieść wrażenie, iż ce- chy i atrybuty niektórych z nich mieszają się z cechami innych zaburzeń, na przykład osobowości unikającej. Chociaż staraliśmy się zaznaczyć widoczne różnice między tymi typowymi przypadkami różnych zaburzeń osobowości, które potencjalnie najbardziej się pokrywają, jednak najczęściej ludzie nie pasują ściśle do tych typowych opisów i można u nich rozpoznać więcej niż jedno zaburzenie osobowości. Jak już wskazywa- liśmy, Widiger i Rogers (1989; Widiger i in., 1991) podali, że średnio 85% pacjentów z jednym zaburzeniem osobowości spełnia również kryteria przynajmniej jeszcze jedne- go zaburzenia osobowości, a w wyniku in- nych badań stwierdzono, że średnio pacjenci uzyskują rozpoznania przynajmniej czterech różnych zaburzeń osobowości (Shea, 1995; Skodol i in., 1991). Co więcej, jednym z naj- bardziej powszechnych rozpoznań jest „dia- gnoza-worek": „nieokreślone zaburzenia osobowości" (Tryer, 1995; Widiger, Corbitt, 1995). Rozpoznanie to jest zarezerwowane dla pacjentów, którzy nie odpowiadają żad- nej z dziesięciu kategorii i prezentują objawy kilku różnych zaburzeń jednocześnie. Innym komplikującym czynnikiem jest to, że istnieją rozbieżności w rozpoznaniach zaburzeń osobowości dokonywanych na pod- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 547 stawie danych z częs'ciowo ustrukturowa- nych wywiadów i kwestionariuszy samo- oceny, wprowadzonych dla poprawy wiary- godności rozpoznań (Oldham i in., 1992; Wi- diger, Sanderson, 1995). Innymi słowy, roz- poznania zaburzeń na osi II są znacznie mniej wiarygodne niż rozpoznania na osi I. Co więcej, Clark (1992) dowiódł, że zabu- rzenia osobowos'ci ulegają z czasem zmia- nom, co nie znajduje odbicia w DSM, które zaburzenie osobowości określa jako „trwały wzorzec" niezmiennych i niedostosowanych zachowań. Rozpoznania na osi II są mało wiarygod- ne (co oznacza, że diagnoza zależy od tego, kto ją stawia) z wielu powodów. Jedną z po- ważnych trudności jest przyjęte w DSM-IV założenie, iż można wyraźnie stwierdzić, że zaburzenie osobowości istnieje bądź że nie istnieje (Livesley, 1995; Widiger, Sanderson, 1995). Procesy zachodzące w osobowos'ci klasyfikowane na osi II można określić jako wymiary, to znaczy, że dane, według których dokonuje się klasyfikacji na osi II, dotyczą cech osobowości różniących się stopniem nasilenia u poszczególnych osób. Każdy by- wa czasem podejrzliwy, ale u osób z osobo- wością paranoiczną cecha ta jest skrajnie na- silona. Podejrzliwość można postrzegać jako wymiar osobowości i właściwie każdemu można tę cechę przypisać i określić jej sto- pień (na przykład: według skali punktowej). „Skalę podejrzliwości" można więc przed- stawić następująco: _ . gicznym - lecz żadne z nich nie dało prze- konujących rezultatów (Widiger, Sanderson, 1995). Zimmerman i Coryell (1990) doszli więc do wniosku, że wymiar zaburzenia oso- bowości jest „[...] ciągły i nie ma charaktery- stycznych punktów oznaczających przejście od stanu normalnego do patologii" (s. 690). Co więcej, zmiana wartości umownych nasi- lenia objawów wymaganych do rozpozna- nia zaburzenia osobowości - co stało się, kie- dy DSM-III zastąpiono DSM-III-R - dra- stycznie wpłynęła na częstość rozpoznawa- nia poszczególnych zaburzeń osobowości. Przykładem niech będzie fakt, że rewizja DSM-III spowodowała „[...] wzrost wskaź- nika rozpoznań schizoidalnego zaburzenia osobowości o 800% i wzrost wskaźnika roz- poznań osobowości narcystycznej o 350%" (Morey, 1988a, s. 575). Kolejnym problemem, związanym z kla- syfikacją zaburzeń na osi II, jest fakt, że to samo zaburzenie rozpoznaje się przy bardzo różnych objawach (Clark, 1992; Widiger, Sanderson, 1995). Na przykład, aby zgodnie z DSM-III-R postawić diagnozę osobowości typu borderline, pacjent musi wykazywać pięć z ośmiu możliwych objawów (w DSM- IV wymaganych jest pięć z dziewięciu). Wi- diger i jego współpracownicy obliczyli, że odpowiada to dziewięćdziesięciu trzem róż- nym kombinacjom objawów, z których każ- da uzasadnia - według DSM-III-R - tę dia- gnozę (Widiger, 1993; Widiger, Sanderson, 1995). Ponadto oznacza to, iż może się zda- Bardzo niska Niska Średnia Wysoka Bardzo wysoka Wiele badań poświęcono poszukiwaniu ukrytych momentów zwrotnych w takich wymiarach osobowości - to znaczy ustale- niu, od jakiego momentu normalne zachowa- nie staje się zachowaniem wyraźnie patolo- rzyć, że dwie osoby z takim samym rozpoz- naniem mają dwa objawy. Na przykład jedna osoba spełnia kryteria od 1 do 5, a druga od 4 do 8. Wyobraźmy sobie dla kontrastu jesz- cze trzecią osobę, która spełnia tylko kryteria 548 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI od 1 do 4 - w jej przypadku nie ma więc uza- sadnienia dla rozpoznania zaburzenia osobo- wości typu borderline, mimo że z całą pew- nością bardziej podobna jest do osoby pierwszej, niż podobne są do siebie osoba pierwsza i druga (Clark, 1992; Widiger, San- derson, 1995). Jeszcze bardziej zadziwiają nas zestawienia różnych możliwych kombi- nacji objawów spełniających kryteria DSM- III-R antyspołecznego zaburzenia osobowo- ści - jest ich prawie sto pięćdziesiąt milio- nów! (Widiger, Sanderson, 1995). Zarówno teoretycy, jak i klinicyści są w jakimś stopniu niezadowoleni z osi II. Częściowo wynika to z trudności w stosowa- niu tego systemu oraz z jego względnie ni- skiej wiarygodności. Ponadto w obecnej praktyce klinicznej rzadko stosuje się w peł- ni system wieloosiowy. Chociaż informacje o rozpoznaniach z osi I notowane są zazwy- czaj w karcie pacjenta (ponieważ jest to wy- magane ze względu na ubezpieczenie i kwe- stie administracyjne), to informacje doty- czące innych osi - w tym osi II - często się pomija, ponieważ ich konstrukcja utrudnia postawienie wiarygodnego rozpoznania. Co więcej, fakt rozpoznania zaburzenia na osi II jest często źródłem pesymistycznych pro- gnoz co do podatności na leczenie (Livesley iin., 1994). Mimo to trzeba stwierdzić, że twórcy DSM-III, wprowadzając i rozwijając oś II w klasyfikacji, zrobili ważny krok - podkre- ślili znaczenie wpływu przedchorobowych cech osobowości na kliniczny obraz zabu- rzeń. Posługiwanie się kryteriami osi II poz- wala lepiej rozumieć poszczególne przypad- ki i trafniej przewidywać wyniki leczenia. Silne wrodzone cechy osobowości mogą utrudniać leczenie; korzystając z osi II kli- nicysta planujący terapię musi wziąć pod uwagę te zakorzenione i oporne na zmiany czynniki. Co można uczynić dla rozwiązania trud- ności związanych z osią II? Większość bada- czy uważa, że psychiatrzy powinni zrezy- gnować z typologicznego podejścia do kla- syfikacji na rzecz podejścia uwzględniające- go wymiar, biorącego pod uwagę względną „liczbę" pierwotnych (przedchorobowych) cech pacjenta. Szerzej omówimy ten temat w rozdziale 14., w kontekście dzieci. Opór wobec podejścia uwzględniającego w klasy- fikacji wymiar częściowo tłumaczy się tym, że klinicyści o orientacji biologicznej zdecy- dowanie preferują jednoznaczne rozpozna- nia. Istnieje ponadto obawa, że podejście wy- magające określania wymiarów osobowości może się nie przyjąć, ponieważ bardzo zaję- ci klinicyści musieliby poświęcić sporo cza- su na opanowanie teorii i nauczenie się prze- prowadzenia solidnych pomiarów ilościo- wych. Jednakże wiadomo, że wielu klinicys- tów jest niezadowolonych z obecnego syste- mu kategoryzacji, którego dokładne stoso- wanie jest uciążliwe, gdyż wymaga uwzględ- nienia prawie 80 kryteriów diagnostycznych zaburzeń osobowości w DSM-IV (Widiger, 1993; Widiger, Sanderson, 1995). Widiger przekonująco dowiódł, że wykorzystanie modelu wymiarów jest mniej czasochłonne, ponieważ likwiduje nadmiar i nakładanie się informacji, jakie występują w obowiązują cym systemie kategorii. Jeżeli obecny system klasyfikacji i wyo- _ drębniania kategorii ma być nadal używa należy opracować bardziej jednoznacz i klarowne reguły klasyfikacyjne, uściślające poszczególne kategorie i pozwalające na wzajemne wykluczanie się. Reguły klasyfi- kacji będą musiały stać się bardziej wyczer- pujące i obejmować cechy i zachowania nie- pokrywające się z innymi kategoriami. Mato jest jednak powodów do optymizmu, ponie- j waż próby takie poczyniono już, przekształ- cając DSM-III w DSM-III-R i w DSM-IV. Tak więc, chociaż posunięcie to byłoby po- żądane, może ono jednak ostatecznie okazać się niemożliwe z naukowego punktu widze- nia. Nie widzimy prawie żadnych - lub żad- nych - możliwości jednoznacznego wyo- drębnienia grup cech osobowości nieprzy- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 549 stosowanej, tak by można je było starannie posegregować, czego wymaga podejście uw- zględniające kategorie. W sumie ostateczny status osi II w przy- szłych wersjach DSM jest niepewny. Wiele problemów wynikających ze stosowania klasyfikacji typologicznej do wymiarów cech i zachowania czeka jeszcze na rozwią- zanie, chociaż już dziś zdajemy sobie z tego sprawę. Jednym z podstawowych powo- dów, dla których modele uwzględniające wymiar nie zastąpiły jeszcze modeli uwz- ględniających kategorie, jest fakt, że choć zaproponowano znaczną liczbę różnych sy- stemów dotyczących wymiaru, to nie ma jeszcze jasnych dowodów świadczących o tym, który z nich jest najlepszy (Clark, Li- vesley, 1994; Livesley, 1995; Widiger, San- derson, 1995). Ponadto niektórzy badacze twierdzą, że zaburzenia osobowości powin- ny zostać włączone do osi I razem z innymi umiejscowionymi na niej zaburzeniami, a oś II miałaby służyć do opisu profilu osobowo- ści (Livesley i in., 1994; Livesley, 1995). STRESZCZENIE Wydaje się, że zaburzenia osobowości są na ogól skrajnymi lub przesadzonymi wzorcami cech osobowości, predysponującymi jednostkę do zachowań nieprzystosowanych. Opisano wiele zaburzeń osobowości, w któ- rych występują uporczywe, źle przystosowane wzorce postrzegania, myślenia i relacji ze środowiskiem. Wyo- drębniono trzy główne grupy zaburzeń osobowości: (1) grupę A, do której zalicza się jednostki z osobowością paranoiczną oraz schizoidalnym i schizotypowym zaburzeniem osobowości i które charakteryzują dziwactwa i ekscentryczność; (2) grupę B, do której należą jednostki z histrionicznym i antyspołecznym zaburzeniem osobowości oraz z osobowością typu borderiine i narcystyczną, których wspólną cechą jest tendencja do dra- matyzowania, emocjonalności i lekceważenia konsekwencji; (3) grupę C, do której zaliczamy jednostki z osobowością unikającą, zależną oraz obsesyjno-kompulsyjnym zaburzeniem osobowości, przejawiające lę- kliwość lub napięcie, podobnie jak w wypadku zaburzeń lękowych. W załączniku do DSM-IV wymieniono rów- nież dwa tymczasowe zaburzenia osobowości, które muszą jeszcze być przedmiotem dalszych badań: są to osobowość bierno-agresywna i depresyjna. Nie zostały one dotychczas ostatecznie zdefiniowane przez prak- tyków i badaczy. Mało jest jeszcze badań nad czynnikami powodującymi wiele zaburzeń osobowości. Istnieją przesłanki, że w zaburzeniu osobowości typu borderiine, osobowości paranoicznej oraz schizotypowym i antyspołecznym zaburzeniu osobowości pewną rolę odgrywają czynniki konstytucjonalne i genetyczne. Jednak żadne z tych za- burzeń nie jest całkowicie uwarunkowane genetycznie, kontynuowane więc są badania nad sprawczą rolą czyn- ników psychologicznych. Niektóre wyniki wskazują, że pewną rolę w rozwoju osobowości typu borderiine mo- że odgrywać maltretowanie we wczesnym dzieciństwie, ale potrzebne są dalsze badania podłużne, by można było wyciągnąć ostateczne wnioski. Poza tym, że brakuje obszernych badań nad przyczynami zaburzeń oso- bowości, brak też dostatecznej liczby rzetelnych badań nad najskuteczniejszymi sposobami leczenia tych trud- nych zaburzeń. Wydaje się, że najlepsze rezultaty przynosi leczenie zaburzeń z grupy C, do której należą oso- bowość zależna i osobowość unikająca, chociaż nowa forma terapii poznawczo-behawioralnej osobowości typu borderiine (dialektyczna terapia zachowania) również daje dobre efekty. Najtrudniej leczyć zaburzenia z grupy A, takie jak osobowość paranoiczna i schizotypowe zaburzenie osobowości. 550 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Jednym z najbardziej godnych uwagi zaburzeń osobowości jest zaburzenie antyspołeczne albo psychopa- tyczne. Jednostki z tymi zaburzeniami są bezwzględne i nieetyczne, nielojalne i nie nawiązują bliskich kontak- tów z innymi, często jednak obdarzone są urokiem i inteligencją. Wydaje się, że ważną rolę w rozwoju tych za- burzeń pełnią czynniki konstytucjonalne, uczenie się i niekorzystne czynniki środowiskowe. Niektóre badania wskazują, że czynniki genetyczne również mogą predysponować do rozwoju tego zaburzenia. Psychopaci wy- kazują brak awersyjnego pobudzenia emocjonalnego i słabe warunkowanie lęku i biernego unikania, co zdaje się odzwierciedleniem niskiej aktywności systemu hamowania zachowań - substratu lęku na poziomie neuro- nalnym. Wykazują także uogólnione deficyty emocjonalne. Zaburzenie to często zaczyna się i jest rozpozna- wane w dzieciństwie albo wczesnym okresie dojrzewania, ale dopiero począwszy od osiemnastego roku życia można rozpoznawać antyspołeczne zaburzenie osobowości. Leczenie psychopatów jest trudne, ponieważ rzadko widzą oni potrzebę zmiany, a winą za własne proble- my skłonni są obarczać innych. Tradycyjna terapia jest na ogół nieskuteczna, ale jeżeli można mieć pełną kon- trolę nad jednostką, jak ma to miejsce w więzieniach i w lecznictwie zamkniętym, całościowe podejście poz- nawczo-behawioralne przynosi umiarkowane rezultaty. Istnieje poza tym wiele teoretycznych i praktycznych problemów z zaburzeniami osobowości związanych z formą ich opisu w DSM-IV. Jednym z nich jest fakt, że nawet przy zastosowaniu ustrukturowanych wywiadów wiarygodność rozpoznań zaburzeń osobowości pozostawia wiele do życzenia. O tym, że obecnie uznane przez DSM-IV kategorie nie opisują precyzyjnie i przejrzyście problemów zaburzeń osobowości większości pacjen- tów, świadczyć może znaczna liczba przypadków z rozpoznaniem więcej niż jednego zaburzenia osobowości albo zaburzenia osobowości nieodpowiadającego żadnej kategorii. Większość badaczy i klinicystów przyzna- je, że podejścia uwzględniające wymiar lepiej pozwalają zrozumieć zaburzenia osobowości, lecz z kolei wciąż nie ma zgody co do tego, które z nich jest najlepsze. WAŻNIEJSZE TERMINY ? antyspołeczne zaburzenie osobowości osobowość typu borderline (zaburzenie z pogra- histrioniczne zaburzenie osobowości nicza) obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobo- ? osobowość unikająca (lękliwa) wości ? osobowość zależna ? osobowość bierno-agresywna ? psychopatia osobowość depresyjna ; ? schizoidalne zaburzenie osobowości osobowość narcystyczna ? schizotypowe zaburzenie osobowości ? osobowość paranoicza ? zaburzenia osobowości TRESC ROZDZIAŁU NADUŻYWANIE ALKOHOLU I UZALEŻNIENIE Rozpowszechnienie, współwystępowa- nie i demograficzny aspekt alkoholizmu Obraz kliniczny nadużywania alkoholu i uzależnienia Czynniki biologiczne w nadużywaniu i uzależnieniu od alkoholu oraz innych substancji Czynniki psychologiczne w nadużywaniu alkoholu i uzależnieniu Czynniki społeczno-kulturowe Leczenie i jego wyniki NADUŻYWANIE SUBSTANCJI I UZALEŻNIENIE Opium i jego pochodne Kokaina i amfetaminy Barbiturany LSD i pochodne - halucynogeny Marihuana INNE ZABURZENIA ZWIĄZANE Z UZALEŻNIENIEM Hiperotylość Patologiczny hazard PROBLEMY NIEROZWIĄZANE STRESZCZENIE WAŻNIEJSZE TERMINY ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA Narastający w naszym społeczeństwie problem używania substancji psychoaktywnych i uzależ- nienia od nich przykuwa uwagę opinii publicznej i naukowców. Chociaż nasza wiedza jest jeszcze dale- ce niepełna, to badanie problemu uzależnień jako wzor- ca złego przystosowania do wymagań życia - bez na- kładania piętna społecznego - prowadzi do widocz- 552 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA nego postępu w zrozumieniu tego zagadnie- nia oraz w leczeniu osób uzależnionych. Ta- kie podejście nie oznacza, oczywiście, że jednostka nie ponosi osobistej odpowiedzial- ności za uzależnienie. Szeroko rozpowszech- niony pogląd, że nadużywanie substancji psychoakty wnych oraz uzależnienie od nich jest chorobą, nie oznacza, iż osoba uzależ- niona jest biernym uczestnikiem procesu po- padania w nałóg. Cechy osobowości i styl życia odgrywają istotną rolę w rozwoju uza- leżnienia, dlatego też na nich koncentruje się wiele rodzajów terapii. Zachowania i czynności nałogowe wy- nikają z patologicznej potrzeby przyjmowa- nia określonych substancji i prowadzą do na- dużywania substancji, takich jak nikotyna, alkohol czy kokaina, lub do nadmiernego pochłaniania wysokokalorycznych pokar- mów, a w rezultacie do chorobliwej otyło- ści. Zachowania tego typu są jednym z naj- bardziej wszechobecnych i uporczywych problemów zdrowia psychicznego dręczą- cych współczesne społeczeństwa. Zaburze- nia spowodowane uzależnieniem widzimy wszędzie. Szczególnie często wiążą się one z alkoholizmem, z tragicznym w skutkach uzależnieniem od kokainy oraz hazardu. To ostatnie wzrasta wraz z coraz powszech- niejszą legalizacją różnego rodzaju gier lo- sowych. Najbardziej rozpowszechnione jest nadu- żywanie substancji psychoaktywnych - środków zmieniających psychiczne funkcjo- nowanie: alkoholu, nikotyny, barbituranów, leków uspokajających (tzw. małych trankwi- lizatorów), amfetaminy, heroiny i marihuany. Niektóre z tych substancji, jak alkohol i ni- kotyna, są legalnie dostępne dla dorosłych, inne, jak barbiturany, są legalnie przepisy- wane przez lekarzy lub podawane pod ich nadzorem, pozostałe, jak heroina, rozpo- wszechnia się wyłącznie nielegalnie. Klasyfikacja uzależnień oraz zaburzeń spowodowanych używaniem substancji psy- choaktywnych obejmuje dwie duże katego- rie. Pierwsza to zaburzenia i objawy psy- chiczne, których źródłem są uszkodzenia or- ganiczne powstałe w wyniku używania sub- stancji psychoaktywnych (zaliczane do zabu- rzeń psychicznych o podłożu organicznym). Należy do nich otępienie spowodowane pi- ciem alkoholu, objawiające się utratą pamię- ci, zwane też zespołem Korsakowa. Objawy te są wynikiem toksyczności, czyli trujące- go charakteru przyjmowanych substancji lub zmian fizjologicznych w mózgu towarzy- szących niedoborowi witamin. W wypadku amfetaminy są to urojenia, w wypadku al- koholu - zatrucia, a w wypadku kanabinoli (cannabis - konopie) - majaczenia. Niektóre zaburzenia związane z uzależ- nieniem należą do kategorii obejmującej za- chowania nieprzystosowane, wynikające z regularnego przyjmowania substancji psy- choaktywnych. System ich klasyfikacji, za- warty zarówno w DSM-IV, jak i w ICD-10 (Inernational Classification ofDisease) opu- blikowanym przez WHO, wprowadza dwie główne kategorie: (1) zaburzenia związane z uzależnieniem od substancji psychoaktyw- nych, (2) zaburzenia związane z nadużywa- niem substancji psychoaktywnych (patrz ramka 10.1). Niektórzy badacze i klinicyści nie zgadzają się z takim dychotomicznym podziałem, podczas gdy inni uważają go za użyteczny, zarówno ze względów praktycz- nych, jak i badawczych (Maisto, McKay, 1995). Termin nadużywanie substancji psy- choaktywnych dotyczy patologicznego przyjmowania tych substancji, powodujące- go ryzykowne zachowania (takie jak prowa- dzenie pojazdów przez osoby będące pod wpływem alkoholu czy innych środków odurzających), a także stałe przyjmowanie tych substancji, mimo występujących z te- go powodu problemów psychicznych, za- wodowych, zdrowotnych i społecznych. Termin uzależnienie od substancji psy- choaktywnych obejmuje ostrzejsze formy zaburzeń i zwykle wiąże się z wyraźną fizjo- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 553 logiczną potrzebą zwiększania ilości przyj- mowanych substancji, by osiągnąć pożądany efekt ich działania. Uzależnienie w tych za- burzeniach oznacza, że jednostka wykazuje objawy tolerancji substancji oraz objawy od- stawienne, gdy substancja staje się niedo- stępna. Tolerancja to potrzeba zwiększania ilości substancji, by odczuć pożądane skutki jej działania. Wynika ona ze zmian bioche- micznych w organizmie, związanych z pro- cesami metabolicznymi i usuwaniem alko- holu z organizmu. Wypity alkohol dostaje się do krwiobiegu i wraz z krwią rozprowadzo- ny zostaje do wszystkich tkanek organizmu. Objawy odstawienne (abstynencyjne) to dolegliwości fizyczne, takie jak pocenie się, drżenie i napięcie, które towarzyszą odsta- wieniu substancji psychoaktywnej. Poza zaburzeniami związanymi z przyj- mowaniem i uzależnieniem od pewnych sub- stancji, takich jak alkohol, istnieją zaburze- nia, takie jak nadmierne jedzenie, które ma- ją wszelkie cechy uzależnienia, ale nie są związane z określonymi własnościami che- micznymi substancji. W tym rozdziale omó- wimy dwa tego rodzaju zaburzenia: nad- mierne objadanie się i uzależnienie od ha- zardu. Związane z nimi nieprzystosowane zachowania, a także sposoby terapii, które zdają się skuteczne, sugerują, iż są to za- burzenia podobne do zaburzeń powodo- wanych używaniem substancji psychoak- tywnych. Jedną z najpowszechniej używanych i najczęściej badanych substancji psychoak- tywnych jest alkohol. Od niego więc zacz- niemy omawianie zagadnień związanych z uzależnieniami. Większość naszej wiedzy na temat długotrwałych skutków, przyczyn i mechanizmów uzależnienia od alkoholu można do pewnego stopnia zastosować tak- że do innych substancji. NADUŻYWANIE ALKOHOLU I UZALEŻNIENIE Terminy „alkoholik" i „alkoholizm" by- ły niegdyś przedmiotem kontrowersji i różnie je rozumiano. Obecnie zaznacza się tendencja do stosowania bardziej ścisłych określeń. WHO nie zaleca już używania określenia „alkoholizm" i proponuje zastą- pienie go terminem „zespół uzależnienia od alkoholu": [...] stan psychiczny, a zazwyczaj również fizyczny, spowodowany piciem alkoholu, charakteryzujący się określonymi zachowaniami bądź innymi reakcja- mi, w których zawsze okresowo lub stale pojawia się przymus picia alkoholu po to, by doświadczyć jego działania na psychikę, a niekiedy również, by uniknąć dyskomfortu związanego z odstawieniem al- koholu; tolerancja alkoholu nie jest konieczną ce- chą zespołu uzależnienia (World Health Organization, 1992, s. 4). Ponieważ jednak terminy „alkoholik" i „al- koholizm" wciąż są powszechnie stosowane, będziemy ich także używać. W wielu starożytnych kulturach - w Egip- cie, Grecji czy Rzymie - ludzie pili alkohol, często w nadmiarze. Pierwsze piwo wytwa- rzano w Egipcie już około 3000 roku p.n.e. Najstarsze znane nam receptury produkcji wina, spisane we Włoszech przez Marcusa Cato, datuje się na prawie półtora wieku p.n.e. Około 800 roku n.e. pewien alchemik arabski odkrył proces destylacji, co przyczy- niło się do zwiększenia mocy i rozpowszech- nienia napojów alkoholowych. Problemy 554 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA t KRYTERIA DSM-IV UZALEŻNIENIA I ZABURZEŃ SPOWODOWANYCH UŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH ZABURZENIE SPOWODOWANE UZALEŻNIENIEM OD SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH Jest to wynikający ze złego przystosowania wzorzec uży- wania substancji, prowadzący do klinicznie znaczącego cierpienia i uszkodzeń organicznych. W okresie dwunastu miesięcy wystąpiły przynajmniej trzy spośród następują- cych objawów: • Tolerancja określona dwojako: a. Potrzeba znaczącego zwiększenia ilości substancji, by doprowadzić do pożądanego efektu lub objawów zatrucia. b. Przy stałym przyjmowaniu tych samych ilości sub- stancji zmniejsza się efekt jej działania (potrzeba więcej substancji, by uzyskać pożądany efekt). • Objawy odstawienne (abstynencyjne) przejawiające się dwojako: a. Jednostka wykazuje typowy zespól abstynencyjny po odstawieniu substancji. b. Ta sama lub podobna substancja przyjmowana jest przez jednostkę w celu zapobieżenia objawom ab- stynencyjnym lub uwolnienia się od nich. • Jednostka przyjmuje substancję w większych ilościach częściej lub dłużej niż początkowo zamierzała. • Jednostka odczuwa uporczywą, silną potrzebę zaprze- stania przyjmowania substancji lub czyni nieskuteczne wysiłki, by kontrolować nałóg albo się od niego uwolnić. • Jednostka poświęca większość czasu na działania zmierzające do zdobycia substancji, przyjmowania jej oraz uwalniania się od skutków jej działania. • Jednostka porzuca lub ogranicza swą aktywność za- wodową, społeczną oraz rozrywki, którym zazwyczaj poświęcała czas i uwagę. • Jednostka kontynuuje używanie substancji, mimo świa- domości stałych lub nawracających problemów fizycz- nych i psychicznych z tego powodu. ZABURZENIE SPOWODOWANE NADUŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH • Jest to wynikający ze złego przystosowania wzorzec używania substancji, prowadzący do klinicznie znaczą- cych uszkodzeń lub cierpienia. W okresie dwunastu miesięcy występuje przynajmniej jeden spośród nastę- pujących problemów: a. Nawracające używanie substancji powoduje niepo- wodzenia w pełnieniu niektórych ważnych ról i obo- wiązków w pracy, w szkole lub w domu. b. Nawracające używanie substancji w sytuacjach, w których stwarza to fizyczne zagrożenie. c. Powtarzające się konflikty z prawem, wynikające z używania substancji. d. State używanie substancji, mimo utrzymujących się bądź nawracających problemów społecznych lub in- terpersonalnych. • Jednostka nie wykazuje objawów i problemów speł- niających kryteria uzależnienia dla danej klasy sub- stancji. Źródło: American Psychiatrie Association (1994). z nadużywaniem alkoholu są prawie tak stare, jak jego historia. Kambyzes, król Per- sji, w VI wieku p.n.e. miał wątpliwy zasz- czyt być pierwszym znanym nam alkoholi- kiem. Termin alkoholik jest często używany dla określenia osoby, która ma na tyle po- ważne problemy wynikające z picia alkoho- lu, że pogarszają one stan jej zdrowia, kon- takty społeczne i negatywnie wpływają na pracę zawodową. Podobnie termin alkoho- lizm odnosi się do uzależnienia od alkoholu, które poważnie zakłóca przystosowanie do życia. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 555 ROZPOWSZECHNIENIE, WSPÓŁWYSTĘPOWANIE I DEMOGRAFICZNY ASPEKT ALKOHOLIZMU Bez względu na definicję, alkoholizm jest poważnym problemem w Stanach Zjedno- czonych. Obszerne badania epidemiologicz- ne, przeprowadzone przez National Institute of Mental Health (NIMH), wykazały, że 13,4% populacji USA miało w jakimś okre- sie życia problem związany z piciem alkoho- lu, a jedna osoba na siedem spełnia kryteria nadużywania alkoholu (Grant, 1997). Potencjalnie szkodliwe skutki nadużywa- nia alkoholu są - dla danej osoby, jej bliskich i społeczeństwa - olbrzymie. Znaczne nadu- żywanie alkoholu łączy się z ryzykiem obra- żeń cielesnych (Shepherd, Brickley, 1996). Średnia życia przeciętnego alkoholika jest o około dwanas'cie lat krótsza niż przeciętne- go obywatela, a alkohol zajmuje obecnie - za chorobą wieńcową i rakiem - trzecie miejsce na liście głównych przyczyn zgonów w Sta- nach Zjednoczonych. Alkohol znacznie po- garsza funkcje poznawcze, takie jak zdol- ność rozwiązywania problemów, przy czym im bardziej skomplikowane jest zadanie, tym większe są trudności z jego rozwiązaniem (Pickworth, Rohrer, Fant, 1997). U znacznej liczby alkoholików występują również usz- kodzenia organiczne, łącznie z zanikiem tkanki mózgowej (Errico, Parsons, King, 1991; Lishman, Jacobson, Acker, 1987). W szczególności dotyczy to ludzi wchodzą- cych w ciągi picia po okresach abstynencji (Hunt, 1993). Ponad 37% osób nadużywających alko- holu cierpi jednocześnie na przynajmniej jedno inne zaburzenie psychiczne (Rovner, 1990). Depresja zajmuje wysokie miejsce wśród zaburzeń psychicznych współwystę- pujących z alkoholizmem; i nic w tym dziw- nego, ponieważ alkohol działa uspokajająco (Kranzler, Del Boca, Rounsaville, 1997). Około 10% alkoholików popełnia samobój- stwo (Miles, 1997), a ponad 18% ma za sobą nieudane próby samobójcze (Black i in., 1986). Ludzie nadużywający alkoholu nie tylko sami są narażeni na poważne problemy, ale stwarzają również znaczne zagrożenie dla in- nych (Gortner i in., 1997). Z nadużyciem al- koholu wiąże się ponad połowa wypadków śmiertelnych i poważnych obrażeń notowa- nych co roku w ruchu drogowym (Brewer, Morris i in., 1994) oraz prawie 50% mor- derstw (Bennett, Lehman, 1996). Dotyczy to również 40% napadów, ponad 50% gwałtów (Seto, Barbaree, 1995) i 30% samobójstw. Około jedna trzecia osób zatrzymywanych przez policję w Stanach Zjednoczonych na- dużywała alkoholu. Wśród groźnych prze- stępców więcej jest osób mających problemy alkoholowe niż wśród ogółu ludności (Mar- tin, 1992). Opublikowane w Norwegii wyni- ki badań dotyczących przemocy związanej z alkoholem ujawniły, że 3% dorosłych res- pondentów przyznało się do udziału w bójce po pijanemu (Rossow, 1996). Osobami tymi byli w większości młodzi ludzie, często od- wiedzający lokale, w których sprzedaje się napoje alkoholowe. Interesujące jest stwier- dzenie (Dawkins, 1997), że w Stanach Zjed- noczonych picie alkoholu częściej niż uży- wanie innych substancji psychoaktywnych, na przykład marihuany, wiąże się z rozboja- mi i innymi przestępstwami. Alkoholizm w Stanach Zjednoczonych nie zna granic wieku, wykształcenia, zawodu i statusu społeczno-ekonomicznego. Uważa- ny jest za poważny problem wśród osób za- trudnionych w przemyśle, uprawiających wolne zawody czy służących w wojsku. Zo- stał stwierdzony wśród księży, pilotów linii lotniczych, polityków, chirurgów, policjan- tów i nastolatków. Badanie 70 tysięcy pi- lotów wykazało, że grupa tych, którzy byli 556 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA kiedyś skazani za prowadzenie samochodu w stanie nietrzeźwym, jest bardziej narażona na ryzyko popełnienia błędu w pilotowaniu samolotu (McFadden, 1997). Popularny nie- gdyś stereotyp niechlujnego alkoholika mieszkającego w slumsach zdecydowanie nie odpowiada rzeczywistości. Inne mity i błędne przekonania na temat alkoholizmu prezentujemy w tabeli 10.1. Mężczyźni mają problemy z piciem oko- ło pięć razy częściej niż kobiety (Helzer i in., 1990). Nie ma znacznych różnic w naduży- waniu alkoholu między czarnoskórymi i bia- łymi Amerykanami. Wydaje się również, że problem alkoholowy dotyczy ludzi w każ- dym wieku: począwszy od wczesnego dzie- ciństwa aż do starości. W jednym z badań stwierdzono, że 64,9% badanych studentów Alkohol jest co roku przyczyną ponad polowy groźnych i śmiertelnych wypadków. przyznaje się do umiarkowanego picia alko- holu, a 18,8% przyznaje się do nadużywania go (Mann, Chassin, Sher, 1987). Mniej prob- lemów alkoholowych występuje ws'ród ludzi żyjących w związku małżeńskim, posiadają- cych wyższe wykształcenie i wśród osób starszych (Helzer i in., 1991). Badania an- kietowe dotyczące alkoholizmu w różnych grupach kulturowych w Ameryce Północnej i w Azji wykazały zróżnicowanie w jego roz- powszechnieniu w zależności od badanej grupy (Caetano i in., 1998). Rozwój choroby alkoholowej może być „nieregularny" lub „płynny". Ostatnie bada- nia ankietowe wykazały, że niektórzy alko- holicy miewają długie okresy abstynen- cji. Na sześciuset respondentów, biorących udział w tym badaniu (większość była uza- leżniona od alkoholu), ponad połowa (56%) miewała okresy trzymiesięcznej abstynencji, a 16% mówiło o pięcioletnim okresie absty- nencji (Schuckit, Tipp, Smith, Buckholz, J< PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 557 1997). Należy więc pamiętać, że przebieg choroby alkoholowej nie musi być równo- mierny i może obejmować okresy remisji. OBRAZ KLINICZNY NADUŻYWANIA ALKOHOLU I UZALEŻNIENIA Rzymski poeta Horacy w I wieku p.n.e. opi- sał działanie wina lirycznie: Odkrywa sekrety; utwierdza i potwierdza nasze nadzie- je; popycha tchórza do walki; uwalnia niespokojny umysł od brzemienia; uczy sztuki walki. Kogóż to roz- weselająca szklanica nie uczyniła elokwentnym! Kogóż to choć na chwilę nie uwolniła od wielkiej biedy! Niestety, efekty alkoholu nie zawsze są tak łagodne i dobroczynne. Japońskie przysło- wie mówi: „Najpierw człowiek sięga po kie- liszek, potem kieliszek sięga po kieliszek, a potem kieliszek sięga po człowieka". WPŁYW ALKOHOLU NA MÓZG Działanie alkoholu na mózg jest złożone, a jego skutki - pozornie sprzeczne. Alkohol w niewielkich dawkach stymuluje niektó- re komórki i uaktywnia „strefy przyjemno- ści" w mózgu, które uwalniają podobne do opium endogenne opioidy, magazynowane w organizmie (Braun, 1996; Van Ree, 1996). W wysokich dawkach alkohol osłabia pracę mózgu, hamując działanie kwasu glutami- nowego (kwas a-aminoglutarowy), obniża- jąc aktywnos'ć neuroprzekaźników pobudza- jących, co z kolei obniża aktywność nie- których obszarów mózgu. Hamowanie dzia- łania kwasu glutaminowego w mózgu upo- śledza zdolność uczenia się i oddziałuje na ośrodkowy układ nerwowy, osłabiając umie- jętność wyciągania wniosków i inne procesy myślowe oraz samokontrolę. Rozhamowanie behawioralne powoduje, że człowiek nie- trzeźwy dla zaspokojenia swoich zachcianek ulega impulsom, nad którymi w innych sytu- acjach panuje. U osoby pijącej szybko daje się zauważyć osłabienie koordynacji ruchów oraz przytępienie percepcji zimna, bólu i in- nych niedogodności. Osobie nietrzeźwej zazwyczaj wydaje się, że jest ciepło, ma ona poczucie dobrostanu i potrzebę wylewno- ści. Dobry humor przesłania nieprzyjemną rzeczywistość i poprawia poczucie własnej wartości oraz przystosowanie. Przypadkowi znajomi stają się najlepszymi przyjaciółmi i pełnymi zrozumienia słuchaczami, osoba nietrzeźwa zaś wkracza w wyimaginowany, na ogół przyjemny świat, do którego smutki na razie nie mają dostępu. Wyniki badań Sayette (1994) wskazują, że ludzie częściej bagatelizują swoje negatywne cechy, gdy charakteryzując siebie samych są nietrzeźwi, niż gdy robią to na trzeźwo. Znaczy to, że po wypiciu alkoholu przyjmują postawę obron- ną i nie mówią o wielu niekorzystnych dla nich sprawach. Gdy zawartość alkoholu we krwi osiąga 0,1% (w niektórych stanach 0,08%), osobę uważa się za pijaną, przynajmniej jeśli cho- dzi o prowadzenie samochodu. Zaburzeniu ulegają koordynacja mięśni, mowa, wzrok i procesy myślenia. Nawet jednak przed osią- gnięciem tego stopnia intoksykacji zdolność oceny sytuacji ulega takiemu upośledzeniu, że niewłaściwie ocenia się swój stan. Pijani na przykład uważają, że są w stanie bezpiecz- nie prowadzić samochód, chociaż już dawno przekroczyli granicę bezpieczeństwa. Gdy poziom alkoholu we krwi osiąga około 0,5% (występują tu pewne indywidualne różnice), czynności układu nerwowego są całkowicie zaburzone i pijący traci przytomność. Utrata przytomności zdaje się pełnić rolę hamulca bezpieczeństwa, ponieważ stężenie alkoholu we krwi przekraczające 0,55% jest zazwyczaj śmiertelne (patrz tabela 10.2). Stopień zatrucia organizmu na ogól zale- ży od stężenia alkoholu we krwi (w płynach 558 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIU NIEKTÓRE ROZPOWSZECHNIONE MYLNE PRZEKONANIA NA TEMAT DZIAŁANIA ALKOHOLU 1 UZALEŻNIENIA OD NIEGO Fikcja Prawda Alkohol pobudza Alkohol jest jednocześnie środkiem pobudzającym układ nerwowy i środkiem uspokajającym Zawsze wyczujesz alkohol w oddechu osoby, która pilą Nie zawsze - niektórzy całymi latami skutecznie ukrywają fakt picia alkoholu 50 gram wódki o mocy 43% zawiera więcej czystego alkoholu niż dwa duże kufle piwa (0,6 każdy) Dwa duże piwa zawierają więcej czystego alkoholu niż 50 gram wódki Po alkoholu dobrze się śpi Alkohol zakłóca zdrowy sen Zakłócenie zdolności oceny sytuacji pojawia się dopiero wtedy, gdy człowiek jest pijany w sposób widoczny Zakłócenie zdolności oceny sytuacji pojawia się dużo wcześniej, niż zaburzenia koordynacji ruchowej typowe dla upojenia alkoholowego Człowiek bardziej się upija, mieszając alkohole, niż pijąc tę samą ilość jednego trunku Tylko zawartość czystego alkoholu we krwi decyduje o stopniu upojenia alkoholowego, a nie rodzaj wypitych trunków Wypicie kilku filiżanek kawy neutralizuje działanie alkoholu i „stawia na nogi" Kawa nie ma wpływu na zawartość alkoholu we krwi Gimnastyka lub zimny prysznic przyspiesza przemianę alkoholu w organizmie Gimnastyka i zimny prysznic są daremnymi próbami przyspieszenia przemiany alkoholu w organizmie Ludzie o silnej woli nie popadają w alkoholizm Alkohol jest zwodniczy i obniża odporność nawet „najsilniejszej woli" Alkohol nie uzależnia tak silnie jak heroina Alkohol ma silne właściwości uzależniające Nie można zostać alkoholikiem, pijąc tylko piwo , Pijąc tylko piwo, można spożywać znaczne ilości alkoholu. Oczywiście ilość alkoholu, a nie jego rodzaj decyduje o tym, czy ktoś zostanie alkoholikiem Alkohol jest dużo mniej niebezpieczny niż marihuana Znacznie więcej osób leczy się z powodu alkoholizmu niż nadużywania marihuany U pijących bardzo dużo uszkodzenie wątroby pojawia się przed uszkodzeniem mózgu Uszkodzenia mózgu wywołane znacznym nadużywaniem alkoholu mogą wystąpić, zanim nastąpi uszkodzenie wątroby Fizjologiczne objawy zespołu odstawiennego heroiny są groźniejsze niż objawy alkoholowego zespołu odstawiennego Fizjologiczne objawy odstawienne u uzależnionych od heroiny nie są bardziej przerażające i traumatyczne dla uzależnionego niż objawy odstawienne u alkoholików. Potencjalnie alkoholowy zespół odstawienny stanowi większe zagrożenie dla życia niż opiatowy zespół odstawienny Wszyscy piją 50% kobiet i 28% mężczyzn w Stanach Zjednoczonych w ogóle nie pije PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ ciała), a nie od ilos'ci wypitego trunku. Dzia- łanie alkoholu na pijących jest różne w zależ- ności od ich kondycji fizycznej, ilości pokar- mu w żołądku oraz okresu picia. U osób pijących może stopniowo zwiększać się tole- rancja alkoholu, co powoduje, że do osią- gnięcia pożądanych skutków potrzebne są coraz większe dawki. Kobiety gorzej niż mężczyźni metabolizują alkohol i objawy zatrucia występują u nich zazwyczaj po wy- piciu mniejszej jego ilości (Gordis i in., 1995). Również nastawienie pijących od- grywa ważną rolę: chociaż sprawność ru- chowa i intelektualna obniżają się wprost proporcjonalnie do wzrostu zawartości al- koholu we krwi, to jednak wielu ludziom świadomie tego pragnącym udaje się, nawet po wypiciu znacznych ilości alkoholu, kon- trolować swoje zachowanie i ukrywać wię- kszość zewnętrznych objawów upojenia al- koholowego. Badania nad mechanizmami działania al- koholu na mózg są dopiero w fazie wstępnej, ale niektóre efekty fizjologiczne jego wpły- wu są powszechnie znane. Pierwszym jest osłabienie hamulców seksualnych, połączo- ne ze zmniejszeniem wydolności seksual- nej. Szekspir pisał w Makbecie, że alkohol „[...] wywołuje pożądanie, ale odbiera moż- ność jego zaspokojenia". Wielu osobom na- dużywającym alkoholu przydarza się rów- nież palimpsest, czyli ostra amnezja następo- wa, potocznie zwana „przerwą w życiorysie" (ang. blackout). Na początku palimpsesty SZACUNKOWE STĘŻENIE ALKOHOLU WE KRWI W PROMILACH PO 1 GODZINIE Ilość alkoholu Stężenie alkoholu we krwi po upływie jednej godziny u kobiet (waga 60 kg) w promilach Stężenie alkoholu we krwi po upływie jednej godziny u mężczyzn (waga 80 kg) w promilach 0,41 piwa 5% 50 g wódki 40% 200 g wina 10% 0*55 0,36 0,81 piwa 5% 100 g wódki 40% 400 g wina 1,11 0,71 1,21 piwa 5% 150 g wódki 40% 600 g wina 10% .??». - .,: 1'°7 21 piwa 5% 250 g wódki 1000 g wina 2,78 1,78 Źródła Państwowa Agencja Rozw ązywania Problemów Alkoholowych. •W miejsce oryginalnej tabeli wprowadzono te, w której zastosowano obowiązujące w Polsce ednostki miar (przyp. red.). 560 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA pojawiają się przy wysokim poziomie alko- holu we krwi - w tym stanie pijący może prowadzić składną konwersację lub wykony- wać inne dosyć skomplikowane czynności, ale następnego dnia zupełnie nic nie pamię- ta. U pijących bardzo dużo nawet umiarko- wana ilość alkoholu może wywołać luki w pamięci. Innym zjawiskiem związanym z zatruciem alkoholowym jest kac - wielu pi- jących doświadcza go co pewien czas. Jak dotychczas, nikt nie wyjaśnił dokładnie, skąd biorą się charakterystycznego dla kaca bóle głowy, nudności i zmęczenie, nie zapropono- wano też skutecznego jego leczenia. ROZWÓJ UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU Nadmierne picie można opisać jako postę- pujące: z pozoru niedostrzegalne przecho- dzenie z wczesnego, poprzez środkowy, do późnego stadium alkoholizmu. Jednak nie u wszystkich alkoholików występuje taki stopniowo rysujący się wzorzec. W tabeli 10.3 przedstawiono typowe wczesne sygna- ły rozwoju wzorca intensywnego picia. Chociaż wielu badaczy utrzymuje, że al- kohol, nawet w małych ilościach, jest niebez- pieczną trucizną dla całego organizmu, inni uważają, że w umiarkowanych ilościach większości ludzi nie wyrządza on szkody. Niektóre wyniki badań wykazują, że picie małych ilości czerwonego wina zapobiega chorobie wieńcowej (Brodie, 1996). W przy- padku kobiet w ciąży nawet umiarkowaną ilość alkoholu uważa się za niebezpieczną; w istocie nie udało się dotąd ustalić bez- piecznej jego ilości, co omawiamy w ramce 10.2. Zdjęcie na następnej stronie pokazuje różnice w mózgu normalnego nastolatka i nastolatka z alkoholowym zespołem płodo- wym, powodowanym przez nadmierne spo- żywanie alkoholu przez kobiety w ciąży, cze- go wynikiem są uszkodzenia płodu, takie jak opóźnienie umysłowe. WCZESNE SYGNAŁY ŚWIADCZĄCE 0 ISTNIENIU PROBLEMU ALKOHOLOWEGO 1. Częste pragnienie alkoholu - wzrost pragnienia, przejawiający się chęcią napicia się po pracy i dbaniem o zapasy alkoholu. 2. Zwiększone spożycie alkoholu - stopniowy, ale zauważalny z miesiąca na miesiąc wzrost spożycia alkoholu. Osoba w tym stadium często odczuwa zaniepokojenie i zaczyna kłamać, umniejszając ilość wypijanego alkoholu. 3. Ekscesy w zachowaniu - zachowania i postępki w stanie upojenia, których jednostka wstydzi się następnego dnia i ma poczucie winy. 4. Palimpsesty - „przerwy w życiorysie" - niemożność przypomnienia sobie, co się działo podczas picia. 5. Picie w godzinach rannych - picie alkoholu w celu przeciwdziałania kacowi lub dla nabrania sił na przeżycie kolejnego dnia. Taki wzorzec picia świadczy o tym, że jednostka jest na najlepszej drodze do uzależnienia. Rozwój uzależnienia przyspie- szyć może oddziaływanie środowiska lub nadmierne picie alkoholu przez małżonka oraz zwyczaj picia w środowisku pra- cy lub uwarunkowania społeczno-kulturowe. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 561 Obrazy wykonane techniką rezonansu magnetycznego (MRI) u trojga dzieci: z lewej dziecko normalne, trzynastoletnia dziewczyn- ka; pośrodku z płodowym zespołem alkoholowym, trzynastoletni chłopiec z ogniskowymi zanikami w obrębie spoidła wielkiego; z prawej - z płodowym zespołem alkoholowym, czternastoletni chłopiec z całkowitym niedorozwojem spoidła wielkiego. Żródto: Mattson, S.N., Jernigan, T.L., Riley, E.P. (1994), MRI and prenatal alcohol exposure. Alcohol Health i Research World, 18(1), 49-52. FIZYCZNE NASTĘPSTWA PRZEWLEKŁEGO PICIA ALKOHOLU Obraz kliniczny osób pijących ponad miarę jest bardzo niekorzystny (Maher, 1997). Po pierwsze spożyty alkohol musi być przyswo- jony przez organizm - jedynie od 5% do 10% alkoholu wydalane jest z oddechem, moczem i potem. Przyswajanie alkoholu jest zadaniem wątroby, ale duże jego ilości po- ważnie przeciążają ten organ, co prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń. Od 15% do 30% ludzi nadmiernie pijących zapada na marskość wątroby - chorobę związaną z roz- ległym stwardnieniem naczyń krwionoś- nych. Od około 40% do 90% z 26 tysięcy no- towanych co roku w Stanach Zjednoczonych zgonów z powodu marskości wątroby jest konsekwencją picia alkoholu (DuFour, Stin- son, Cases, 1993). Wywołana alkoholem marskość wątroby jest także problemem w innych krajach. Medical Council on Alco- holism w Anglii (1997) odnotowała ostatnio wzrost chorób wątroby w Anglii i Walii, szczególnie wśród kobiet. Alkohol jest używką wysokokaloryczną. Pół litra whisky - ilość wystarczająca do sporządzenia ośmiu do dziesięciu zwykłych koktajli - zawiera około 1200 kalorii, co od- powiada mniej więcej połowie przeciętnego całodziennego zapotrzebowania organizmu (Flier, Underhill, Lieber, 1995). Dlatego też spożycie alkoholu zmniejsza apetyt na po- karmy. Ponieważ alkohol nie ma wartości odżywczych, pijący go w nadmiarze często cierpią na niedożywienie (Derr, Gutman, 1994). Co więcej, intensywne picie osłabia zdolność organizmu do przyswajania skład- ników odżywczych, tak więc braków w po- żywieniu nie zastąpi samo łykanie witamin. U alkoholików obserwujemy również nasi- lenie objawów żolądkowo-jelitowych, na przykład bólów żołądka (Fields i in., 1994). PSYCHOSPOŁECZNE NASTĘPSTWA NADUŻYWANIA I UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU Oprócz licznych problemów fizycznych oso- ba nadużywająca alkoholu cierpi zazwyczaj na przewlekłe zmęczenie, przewrażliwienie i depresję. Na początku alkohol może wyda- wać się skutecznym pomocnikiem w walce ze stresem życia; szczególnie w chwilach ciężkiego stresu pomaga uciec od rzeczywi- stości, z którą trudno się pogodzić, i pozwa- la podnieść poczucie własnej wartości i przy- stosowania. W dalszej perspektywie nad- mierne picie przynosi jednak odwrotne skut- ki - obniża poczucie przystosowania i włas- nej wartości, upośledza zdolność myślenia 562 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA i wnioskowania oraz prowadzi do stopnio- wego rozpadu osobowos'ci. Osoba nietrzeź- wa zachowuje się na ogół ordynarnie i nie- stosownie, coraz mniej poczuwa się do odpowiedzialności, traci godność, zaniedbu- je rodzinę, staje się drażliwa, poirytowana i nie chce rozmawiać o swoim problemie. Osłabienie umiejętności wnioskowania powoduje, że nadmiernie pijący nie potrafi utrzymać się w pracy i na ogół nie jest w sta- nie poradzić sobie z nowymi wymaganiami, które stawia przed nim życie. Odbiciem ogólnej dezorganizacji i degradacji osobo- wości bywa utrata pracy i rozpad małżeń- stwa. W tym stadium ogólny stan zdrowia alkoholika uległ już znacznemu pogorszeniu i mogło dojść do uszkodzenia mózgu i wą- troby. Wyniki niektórych badań wskazują na przykład, że mózg alkoholika ulega rozleg- łym uszkodzeniom organicznym, nawet je- śli nie występują jeszcze poważne tego objawy (Lishman, 1990). Jak zaznaczyliś- my w rozdziale 13., inni badacze stwierdzi- li, że nadmierne spożycie alkoholu prowa- dzi do nasilenia zaburzeń neurologicznych w późniejszym okresie życia (Parsons, 1998). PSYCHOZY ZWIĄZANE Z ALKOHOLIZMEM Niektóre ostre reakcje psychotyczne miesz- czą się w klasyfikacji diagnostycznej zabu- rzeń spowodowanych nadużywaniem sub- stancji. Objawy te występują u ludzi nad- używających alkoholu przez dłuższy czas lub wykazujących z innych powodów obni- żoną tolerancję alkoholu, na przykład z po- wodu uszkodzeń mózgu. Takie ostre reakcje trwają zazwyczaj krótko i obejmują spląta- nie, podniecenie i majaczenie. Niektóre ba- dania pozwalają przypuszczać, że majacze- nie może być związane z niskim poziomem tiaminy u alkoholików (Holzbeck, 1996). Zaburzenia te często nazywamy psychozami alkoholowymi, ponieważ charakteryzuje je czasowa utrata kontaktu z rzeczywistością. Pokrótce opiszemy dwie typowe reakcje psy- chotyczne. U osób pijących dużo i przez długi czas może wystąpić reakcja majaczenia po od- stawieniu alkoholu (dawniej znana pod naz- wą delirium tremens). Reakcja ta zwykle ma miejsce, kiedy alkoholik przerywa ciąg po dłuższym okresie intensywnego picia. Niez- naczny hałas albo szybko poruszające się przedmioty mogą wywołać znaczne podnie- cenie i niepokój. Rozwinięte objawy obej- mują: (1) dezorientację w czasie i miejscu, stan, w którym alkoholik może wziąć szpital za kościół lub więzienie, nie poznaje kole- gów lub uważa personel szpitala za swoich starych znajomych; (2) omamy, w szczegól- ności wizje małych, wyraźnie umiejscowio- nych w przestrzeni i szybko poruszających się zwierząt, jak żmije, szczury czy karalu- chy; (3) napady ostrego strachu, w czasie których zwierzęta mogą zmieniać formę, wielkość i kolor; (4) niezwykłą podatność na sugestię - osoba w tym stanie może zoba- czyć każde zwierzę, jeżeli jego obecnos'ć za- ledwie się zasugeruje; (5) wyraźne drżenie rąk, języka, warg; (6) inne objawy, w tym: pocenie się, podwyższoną ciepłotę, szybki, a zarazem słaby puls, obłożony język i cuch- nący oddech. Majaczenie trwa zwykle od trzech do sześciu dni i na ogół następuje po nim głębo- ki sen. Po przebudzeniu alkoholik wolny jest od objawów - może z wyjątkiem lekkich wyrzutów sumienia - ale odczuwa tak silny strach, że często nie pije przez kilka tygodni lub miesięcy. Zazwyczaj jednak wraca do na- łogu i znowu w stanie delirycznym trafia do szpitala. Umieralność z powodu drgawek, zaburzeń pracy serca i innych komplikacji towarzyszących psychozie alkoholowej oce- nia się na około 10% przypadków (Tavel, 1962). Dzięki lekom, takim jak diazepam (chlorodiazepoksyd), udało się znacznie zmniejszyć wskaźnik umieralności z powo- du majaczenia alkoholowego w ostrym prze- biegu zespołu odstawiennego. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 563 ALKOHOLOWY ZESPÓŁ PŁODOWY: PIĆ ZA DUŻO - TO ZNACZY ILE? Wyniki badań wskazują, że nadmierne spożycie alkoholu przez ciężarne kobiety szkodzi nienarodzonym dzieciom. U noworodków, których matki intensywnie piły podczas cią- ży, często stwierdza się anomalie fizyczne i zaburzenia za- chowania (Alison, 1994) oraz objawy odstawienne (Tho- mas, Riley, 1998). Fotografie na s. 561 ukazują uszko- dzenia mózgu u dzieci z alkoholowym zespołem płodo- wym. Dzieci te zbyt wolno rosną, miewają zniekształcenia twarzy i kończyn oraz zdradzają objawy nieprawidłowego funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego (Mat- tson, Riley i in., 1998; Maftson, Riley, 1998; Short i Hess, 1995). Jak podano w The Third Report on Alcohol and He- alth (National Insitute of Mental Health, 1978), nadużywa- nie alkoholu przez kobiety ciężarne jest trzecią w kolejno- ści główną przyczyną zniekształceń płodu (pierwsze dwie to zespół Downa i spina bifida, czyli niepełne uformowanie i zamknięcie kanału rdzeniowego) oraz stanowi jedną z głównych przyczyn opóźnienia rozwoju psychicznego (Abel, 1988; Niccols, 1994) i zespołu nadpobudliwości psy- choruchowej z deficytem uwagi (Nanson, Hiscock, 1990). Alkoholowy zespól płodowy jest również związany z rozwo- jem zaburzeń psychicznych u dorosłych (Famy, Streis- sguth, Unis, 1998). Chociaż trudno uzyskać dane na temat częstości występowania tego zespołu, ocenia się, że w po- pulacji ogólnej w USA przypada on w jednym do trzech przypadków na tysiąc urodzeń (Abel, 1990), a w grupie ma- tek - nałogowych alkoholiczek w dwudziestu pięciu przy- padkach na tysiąc urodzeń (Abel, 1988). Badania na zwie- rzętach potwierdziły szkodliwy wpływ alkoholu na układ nerwowy płodu (Hannigan, 1996). Interesujące, że prawie wszystkie przypadki alkoholowego zespołu płodowego no- tujemy w Stanach Zjednoczonych, a nie w innych krajach, gdzie spożycie alkoholu jest często wyższe niż w USA. Zja- wisko to określa się mianem „amerykańskiego paradoksu" (Abel, 1998). Badacze sugerują, że jego występowanie jest silnie związane z przynależnością do warstwy społeczno- ekonomicznej. W jakim stopniu picie alkoholu przez matkę zagraża zdrowiu noworodka? Raport HEW przestrzega przed spo- żywaniem więcej niż jednej uncji (28,35g) czystego alkoho- lu dziennie, co odpowiada 0,34 litra piwa lub 0,14 litra wi- na. Trudno powiedzieć, jaka ilość alkoholu spożywanego podczas ciąży jest bezpieczna, ale nie ulega wątpliwości, że alkoholowy zespól płodowy występuje częściej u dzieci kobiet zdecydowanie nadużywających alkoholu niż u piją- cych mało lub umiarkowanie (Kołata, 1981b). Mimo to główny lekarz Stanów Zjednoczonych i wielu ekspertów uważają, że przez wzgląd na zdrowie dzieci kobiety ciężar- ne powinny zachować abstynencję, dopóki nie zostanie ustalone, jaka ilość alkoholu jest „bezpieczna" (Raskin, 1993). Niestety, wysiłki lecznicze i strategie leczenia tradycyj- nie kierowane są do mężczyzn, między innymi dlatego, że wśród nich częściej występują problemy związane z nadu- żywaniem różnych substancji. Jednak rosnąca liczba ko- biet z problemem alkoholowym - w tym kobiet ciężarnych - stawia nas przed ważną kwestią objęcia leczeniem przy- szłych matek i ich potomstwa. Potrzeba nam programów, które pomogą przyszłym matkom i ochronią ich dzieci (Fin- kelstein, 1993). Drugą związaną z alkoholem psychozą jest zaburzenie określane mianem alkoholowego zespołu amnestycznego (nazywanego też zespołem Korsakowa). Stan ten po raz pier- wszy został opisany przez rosyjskiego psy- chiatrę Korsakowa w 1887 roku i jest jed- nym z najpoważniejszych zaburzeń związa- nych z piciem (Oscar-Berman, Shagrin, Evert, Epstein, 1997). Podstawowym jego objawem jest defekt pamięci (dotyczący szczególnie niedawnych wydarzeń), które- mu czasami towarzyszy zmyślanie (konfabu- lacja). Osoby dotknięte tym zaburzeniem nie rozpoznają obrazów, twarzy, pomieszczeń i przedmiotów, które przed chwilą widziały, chociaż mają wrażenie, iż te osoby, miejsca i przedmioty są im znane. Skłonne są zatem wypełniać luki w pamięci wspomnienia- mi i fantazjami, co prowadzi do niepowią- zanych i nieprawidłowych skojarzeń. Owe ZABURZfNiA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJ4MJ PSYCH(MKTVWIIVMI I INNE TOOtANE przez uzależnieni! urojenia i majaczenia sprawiają, że osoby te tracą orientację w czasie i przestrzeni, a ich splątanie i chaotyczne działania są zwykle s'cisle związane z usiłowaniem wypełnienia luk w pamięci. Samo zaburzenie pamięci zdaje się związane z niezdolnością do two- rzenia nowych skojarzeń w sposób umoż- liwiający łatwe ich przywołanie. Reakcję tę obserwujemy zazwyczaj u alkoholików, mających za sobą wiele lat ostrego picia. Za- uważono u nich również inne zaburzenia poznawcze, jak nieumiejętność planowania (Joyce, Robins, 1991) i obniżenie możliwo- ści intelektualnych. W badaniach przeprowa- dzonych za pomocą zaawansowanych tech- nik obrazowania mózgu stwierdzono u pac- jentów z alkoholowym zespołem amnestycz- nym ubytki w korze mózgowej (Jernigan iin., 1991;Kopelman, 1991). Obecnie uważa się, że objawy alkoholo- wego zespołu amnestycznego są spowodo- wane brakiem witaminy B (tiaminy) i in- nymi niedoborami. Dzisiejsze badania oba- lają jednak utarte przekonanie, że dieta bo- gata w witaminy i minerały odbudowuje STUDIUM PRZYPADKU: CZTEROZIESTOOŚMIOLETNI BEZDOMNY WETERAN Z ALKOHOLOWYM ZESPOŁEM AMNESTYCZNYM Averill B. trafił na oddział detoksykacji do lokalne- go szpitala okręgowego, dokąd przywiozła go po- licja, w następstwie incydentu w zatłoczonym par- ku miejskim. Zosta) on aresztowany z powodu napastliwego zachowania w stosunku do innych (przechadzał się wśród opalających się ludzi i ko- pa) ich, mrucząc coś do siebie). W szpitalu Averill zdradzał objawy dezorientacji (nie wiedział gdzie jest), splątania i mówił bez składu. Zapytany o nazwisko, przez chwilę milczał, podrapał się po głowie i odpowiedział: „George Washington". Na pytanie, co robi) w parku, odpowiedział, że brał udział w „paradzie na jego cześć". zdrowie fizyczne i psychiczne pacjenta. Lishman (1990) stwierdził, że uzupełnianie tiaminy nie daje oczekiwanych efektów w leczeniu alkoholowego zespołu amnesty- cznego. Wprawdzie dłuższa abstynencja przywraca w pewnym stopniu pamięć, ale już trwałą cechą pozostaje częściowy roz- kład osobowości, przejawiający się osłabie- niem pamięci, ograniczeniem zdolności in- telektualnych i obniżeniem standardów mo- ralnych. CZYNNIKI BIOLOGICZNE W NADUŻYWANIU I UZALEŻNIENIU OD ALKOHOLU ORAZ INNYCH SUBSTANCJI Usiłując zidentyfikować przyczyny alkoho- lizmu, niektórzy badacze podkreślali rolę czynników genetycznych i biochemicznych, inni wskazywali na czynniki psychospołecz- ne, widząc w problemie alkoholowym wzo- rzec złego przystosowania do stresu życia, jeszcze inni kładli nacisk na czynniki spo- łeczno-kulturowe, takie jak łatwy dostęp do alkoholu i społeczna akceptacja jego naduży- wania. Wydaje się, że - jak w wypadku in- nych form zachowania nieprzystosowanego - może istnieć kilka rodzajów uzależnienia od alkoholu, każdy wywoływany przez nie- co odmienny wzorzec czynników biologicz- nych, psychospołecznych i społeczno-kultu- rowych. Jak wytłumaczyć fakt, że alkohol, kokai- na, opium (omówione poniżej) czy inne sub- stancje działają tak silnie, iż całkowicie pod- porządkowują sobie niektórych ludzi za- ledwie po kilkakrotnym użyciu? Co do tego nie ma jeszcze pełnej zgody wśród specjali- stów, ale wydaje się, że w grę wchodzą dwa PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 565 ważne czynniki. Pierwszym jest zdolność niektórych substancji do pobudzania obsza- rów mózgu odpowiedzialnych za uczucie przyjemności, będące natychmiastową, sil- ną nagrodą. Drugim czynnikiem jest bio- logiczna struktura lub konstytucja danej osoby, obejmująca zarówno dziedzictwo genetyczne, jak i czynniki środowiskowe (czynniki uczenia się), które powodują co- raz silniejszą potrzebę poszukiwania sub- stancji wpływających na zmianę stanu umy- słu. Rozwój uzależnienia od alkoholu jest procesem skomplikowanym, na który skła- da się wiele elementów - podatność konsty- tucjonalna i zachęta ze strony środowiska oraz szczególne właściwości biochemiczne pewnych substancji psychoaktywnych. Ro- la każdego z tych czynników w procesie powstawania nałogu nie została jeszcze w pełni określona (przy czym czynniki te mogą pełnić różne role u różnych ludzi), chociaż każdy z nich zdaje się wydatnie przyczyniać do powstawania uzależnienia (Kalint, 1989; Liebman, Cooper, 1989; Office of Technological Assessment, 1993; Sandbak, Murison i in., 1998). Rozpatrzmy każdy z elementów. NEUROBIOLOGIA UZALEŻNIENIA Prześledźmy najpierw, jaką rolę w procesie uzależniania odgrywa taka substancja psy- choaktywna, jak alkohol. Substancje psychoaktywne różnią się właściwościami biochemicznymi oraz szyb- kością przenikania do mózgu. Jest kilka spo- sobów ich przyjmowania: doustnie, przez nos i dożylnie. Alkohol zazwyczaj się pije, a więc droga przenikania tej substancji do or- ganizmu jest najwolniejsza, kokaina nato- miast stosowana jest dożylnie lub przez nos. Główną rolę w procesie neurochemicznym leżącym u podstaw uzależniania odgrywa zdolność danej substancji do uaktywnienia „ścieżki przyjemności". Głównym elemen- tem psychoaktywnego działania substancji na mózg jest szlak dopaminowy mezo- kortykalnolimbiczny. Szlak składa się z ak- sonów i komórek nerwowych śródmózgowia w jego części zwanej nakrywką (patrz rycina 10.1) i łączy się z innymi ośrodkami mózgu, takimi jak jądro półleżące, oraz z korą czoło- wą. Ten układ neuronów zaangażowany jest w takie funkcje, jak kontrola emocji, pamięć i system nagrody. Alkohol jest rodzajem na- grody, ponieważ pobudzając ten obszar mó- zgu, wywołuje euforię. Badania wykazały, że bezpośrednia stymulacja elektryczna szla- ku mezokortykalnolimbicznego wywołuje uczucie wielkiej przyjemności i stanowi sil- ne wzmocnienie (Liebman, Cooper, 1989). Działanie substancji psychoaktywnych pole- ga na zmianie normalnego funkcjonowania mózgu i uaktywnieniu szlaku przyjemności. Substancje stymulują system nagrody w mó- zgu i stanowią wzmocnienie - zachętę do dalszego ich używania. Oddziaływanie sub- stancji psychoaktywnych na mózg powodu- je zmiany w jego strukturze neurochemicz- nej, co pociąga za sobą rozmaite zmiany w zachowaniu. Systematyczne używanie substancji prowadzi do neuroadaptacji lub tolerancji i w efekcie - do rozwoju uzależ- nienia (patrz rycina 10.1). GłÓD SUBSTANCJI I PODATNOŚĆ GENETYCZNA Wiele badań poświęcono genetycznej pre- dyspozycji do nadużywania alkoholu. Alko- holizm jest wyraźnie problemem rodzinnym (Dawson, Harford, Grant, 1992). Przegląd trzydziestu dziewięciu prac poświęconych 6251 rodzinom alkoholików i 4083 rodzi- nom niealkoholików, które obserwowano przez ponad czterdzieści lat, wykazał, że pra- wie jedna trzecia alkoholików wywodzi się z domów, w których ojciec lub matka, albo też oboje dotknięci byli tym nałogiem (Cot- ton, 1979). Również badanie dzieci alko- holików, przeprowadzone przez Cloninge- ra i współpracowników (1986), dało wyni- 566 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA Kora przedczołowa Jądro półleżące Wewnętrzny obszar nakrywki SZLAK MEZOKORTYKALNOLIMBICZNY Szlak mezo-korowo-limbiczny biegnie od nakrywki śródmózgowia do jądra półleżącego i kory czołowej; odgrywa główną rolę w uwalnianiu neuroprzekaźnika dopaminy i przekazywaniu nagradzających właściwości substancji psychoaktywnej (Office of Technological Assessement, 1993). ki wyraźnie wskazujące na dziedziczenie alkoholizmu. Wskaźnik alkoholizmu wśród mężczyzn badacze określili na 11,4%. Wzra- stał on do 29,5% w grupie tych, którzy mieli matkę alkoholiczkę bądź ojca alkoholika, a w przypadku, gdy obydwoje rodzice byli alkoholikami, wynosił 41,2%. Wśród kobiet nie mających rodziców alkoholików wskaź- nik alkoholizmu wynosił 5%; jeśli jedno z rodziców było alkoholikiem, wskaźnik ów wynosił 9,5%, a w przypadku, gdy oboje - 25%. Wiele badań nad alkoholizmem przepro- wadzono wśród pacjentów hospitalizowa- nych z powodu problemów związanych z pi- ciem, dlatego trudno ustalić, które z bada- nych objawów lub zachowań występowały, zanim chory stał się alkoholikiem, a które są wynikiem wieloletniego nadużywania alko- holu. Ciekawym problemem dla badaczy po- szukujących przyczyn alkoholizmu i nadu- żywania substancji, jest określenie sposobu ustalenia, czy dane zachowanie poprzedza nadużywanie substancji czy też jest efektem nadużywania. Jednym ze sposobów zrozu- mienia czynników prowadzących do alkoho- lizmu jest badanie osobowości przedalko- holowej - to jest osób silnie zagrożonych uzależnieniem, ale jeszcze niezmienionych przez alkohol. Finn (1990) następująco opisał osobo- wość narażoną na znaczne ryzyko alkoholiz- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 567 mu: jest to na ogół dziecko alkoholika z dzie- dziczną predyspozycją do nadużywania al- koholu, osoba impulsywna, lubiąca znaczne ryzyko, niestabilna emocjonalnie, mająca trudności z planowaniem i organizowaniem oraz przewidywaniem konsekwencji swoich działań, trapiona wieloma innymi problema- mi psychicznymi. Osoba taka uważa ponad- to, że alkohol pomaga jej radzić sobie ze stre- sem, znajduje przyjemność w piciu i nie miewa kaca. Wyniki badań wykazały, że mężczyźni w stadium przedalkoholowym (obecnie wię- kszość badań przeprowadza się na mężczyz- nach ze względu na większą częstość alko- holizmu wśród mężczyzn niż wśród kobiet) ujawniają wzorce psychologiczne pod wielo- ma względami odmienne od wzorców obser- wowanych u mężczyzn niealkoholików. Pi- cie silniej łagodzi stres u mężczyzn w sta- dium przedalkoholowym niż u tych, którym nie grozi alkoholizm (Finn, Pihl, 1987; Finn, Sharkansky i in., 1997). Mężczyźni w sta- dium przedalkoholowym charakteryzują się również odmiennymi wzorcami fal alfa w EEG (Stewart, Finn, Pihl, 1990). Stwier- dzono u nich także silniejszą niż u mężczyzn zaliczanych do grupy niskiego ryzyka reak- cję warunkową na sygnały związane z alko- holem (Earlywine, Finn, 1990). Wyniki te wskazują, że mężczyźni w stadium przedal- koholowym mają silniejszą niż osoby z gru- py niskiego ryzyka skłonność do rozwinięcia w sobie tolerancji alkoholu. Odkryciem wspierającym hipotezę o ge- netycznym uwarunkowaniu alkoholizmu jest stwierdzenie przez japońskich badaczy, że u szczurów pozbawionych pewnego genu (FYN) stan upojenia alkoholem trwa dłużej niż u normalnych zwierząt (Miyakawa, Yagi i in., 1997). Szczury te są nadwrażliwe na na- senne działanie alkoholu. Ponadto niektóre badania dowodzą, że pewne grupy etniczne -szczególnie Azjaci i rdzenni Amerykanie - wykazują nietypową reakcję fizjologiczną na alkohol, polegającą na silnym zaczerwienie- niu skóry twarzy. Fenna i współpracownicy (1971) oraz Wołff (1972) stwierdzili, że Azjaci i Eskimosi są bardzo wrażliwi na al- kohol i reagują nań między innymi zaczer- wienieniem skóry, spadkiem ciśnienia krwi, palpitacjami serca i wymiotami. Tę fizjolo- giczną reakcję obserwujemy u około połowy Azjatów (Chen, Yeh, 1997). Jest ona wyni- kiem mutacji enzymu, który stracił zdolność rozkładania molekuł alkoholu w wątrobie podczas procesu przemiany materii (Takes- hita i in. 1993). Stosunkowo niski wskaźnik alkoholizmu wśród Azjatów może wynikać z bardzo złego samopoczucia związanego z fizjologiczną nadwrażliwością (Higuci, Matsushita i in., 1994), chociaż nie można wykluczyć wpływu czynników kulturowych (Schaefer, 1978). Wyniki badań coraz wyraźniej wskazują, że czynniki genetyczne w znacznym stopniu przyczyniają się do rozwoju skłonności do alkoholu. Badania na zwierzętach dowiodły, że możliwe jest wyhodowanie ich odmian silnie preferujących alkohol (McBride i in., 1992). Co więcej, czynniki genetyczne są przypuszczalnie odpowiedzialne za zwię- kszenie podatności lub wrażliwości na dzia- łanie narkotyków. Na przykład niskie daw- ki alkoholu lub innych substancji uzależ- niających mogą silniej pobudzać niektó- rych ludzi w wyniku dziedzicznych różnic w szlaku dopaminowym, opisanym wcześ- niej (Liebman, Cooper, 1989). Wydaje się coraz bardziej prawdopodobne, że czynniki dziedziczne wpływają na indywidualne re- akcje na substancje psychoaktywne, takie jak alkohol. Nie wszystko jednak można przypisać wpływowi czynników genetycznych, a rola, jaką odgrywają one w rozwoju alkoholizmu, wciąż pozostaje niejasna. Wrócimy do tego zagadnienia w Problemach nierozwiązanych na końcu tego rozdziału. Powszechnie uzna- ny mechanizm lub model alkoholizmu jako zjawiska rodzinnego nie wystarcza do pełne- go wyjaśnienia zachowań prowadzących do 568 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOIANE PRZEZ UZALEŻNIENIA tej choroby. Znaczy to, że przekaz genetycz- ny w przypadku alkoholizmu nie odpowiada wzorcom dziedziczności, obserwowanym w przypadku innych czysto genetycznych zaburzeń. WPŁYW GENETYCZNY I UCZENIE SIĘ Kiedy mówimy o różnicach rodzinnych lub konstytucyjnych, nie ograniczamy się je- dynie do cech wrodzonych. Wydaje się, że istotną rolę w rozwoju reakcji uwarunkowa- nych konstytucjonalnie odgrywają czynniki związane z uczeniem się. Oczywiście, gene- tyczna predyspozycja albo podatność biolo- giczna na alkoholizm nie jest sama w sobie wystarczającą jego przyczyną. Aby pojawi- ło się zachowanie nałogowe, potrzebny jest odpowiedni poziom ekspozycji na działanie danej substancji. W Ameryce prawie wszy- scy narażeni są w pewnym stopniu na kon- takt z alkoholem, najczęściej poprzez naci- ski rówieśników, przykład rodziców i re- klamę. Na rozwój alkoholizmu wpływa ży- cie w środowisku, które popiera zarówno inicjację, jak i kontynuację picia. Ludzie w procesie warunkowania uczą się reago- wać na określony bodziec w określony spo- sób. Uczenie się zdaje się odgrywać waż- ną rolę w procesie uzależniania i w rozwo- ju antyspołecznego zaburzenia osobowości (patrz rozdział 9.). Wiele czynników w na- szym codziennym życiu i środowisku spo- łecznym zachęca do picia alkoholu. Co wię- cej, dla wielu ludzi społeczny kontekst picia jest często wystarczającym powodem do je- go kontynuacji. Badania wykazały również, że używanie substancji psychoaktywnych, takich jak alkohol, poza tym, że odbywa się w kontekście społecznym i zmniejsza cier- pienie lub frustrację, samo w sobie jest źró- dłem nagrody w postaci uczucia przyjemno- ści. Jak już zaznaczyliśmy wcześniej, alko- hol pobudza ośrodki przyjemności w mózgu i - spożywany regularnie - rozwija swoisty system nagrody. CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE W NADUŻYWANIU ALKOHOLU I UZALEŻNIENIU Alkoholicy uzależniają się od alkoholu nie tylko fizjologicznie, ale również psychicz- nie: pomaga on w uzyskaniu zadowolenia w kontaktach społecznych. Ponieważ osta- tecznym wynikiem nadmiernego picia jest upośledzenie ogólnego przystosowania do życia, należy zadać pytanie, jak dochodzi do zależności psychicznej? Kwestię tę usiłowa- no wytłumaczyć wieloma czynnikami psy- chospołecznymi. NIEWŁAŚCIWA OPIEKA RODZICIELSKA Stabilne stosunki rodzinne i stabilna opieka rodziców wywierają ogromny wpływ na kształtowanie się psychiki dziecka, a właśnie stabilności często brakuje w rodzinach alko- holików. Dzieci nałogowców same są podat- ne na nałogi. Doświadczenia i nauki, jakie otrzymujemy za młodu od ważnych osób, pozytywnie lub negatywnie skutkują w na- szym dorosłym życiu. Uzależnienie rodzi- ców wiąże się z wczesnym sięganiem po nar- kotyki przez ich dorastające dzieci (Hops i in., 1996). Dzieci narażone na wpływ nega- tywnych wzorców lub negatywne konsek- wencje braku należytej opieki często nie sprawdzają się w trudnych sytuacjach życio- wych (Vega i in., 1993). Takie formujące osobowość doświadczenia mogą mieć decy- dujący wpływ na to, czy młody człowiek oprze się nieprzystosowanym wzorom, ta- kim jak używanie alkoholu lub narkotyków. Wpływ niekorzystnego przykładu rodziców nie kończy się w momencie przekroczenia progu rodzinnego domu. Badanie studentów pierwszego roku wykazało, że ci z rodzin al- koholików uważali swe rodziny za mniej zdrowe i mieli trudniejsze stosunki rodzinne PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 569 niż studenci pochodzący z rodzin niealko- holowych (Deming, Chase, Karesh, 1996). W jednym z programów badawczych, zmierzających do ustalenia, czy negatywne czynniki socjalizacyjne wpływają na naduży- wanie alkoholu, Chassin i współpracownicy (1993) potwierdzili wcześniejsze spostrzeże- nie, że nadużywanie alkoholu przez rodziców wiąże się z nadużywaniem go przez dzieci. Następnie badacze ci ocenili kilka możli- wych czynników pośrednich, które mogą mieć wpływ na pierwszy kontakt młodzieży z alkoholem, i doszli do wniosku, że umiejęt- ności wychowawcze i zachowanie rodziców związane są z używaniem narkotyków przez młodzież. Rodzice alkoholicy rzadziej intere- sują się tym, co robią ich dzieci, a to ułatwia zetknięcie się z biorącymi narkotyki rówieś- nikami. Chassin i współpracownicy stwier- dzili również, że stres i afekt negatywny (czę- ste w rodzinach, gdzie ojciec lub matka są alkoholikami) wiążą się z piciem alkoholu przez młodzież. W pracy tych autorów czyta- my, że: [...] alkoholizm rodziców łączy się ze wzrostem liczby negatywnych i niekontrolowanych wydarzeń życio- wych, które z kolei wiążą się z negatywnym afektem, związkami z rówieśnikami biorącymi narkotyki i z bez- pośrednim kontaktem z narkotykami (Chassin i in., 1993, s. 16). W nieco późniejszej pracy poświęconej te- mu zagadnieniu (1996) badacze stwierdzili, że chociaż ojcowski przykład i związany z nim stres oraz negatywny afekt są czynni- kami pośredniczącymi w nadużywaniu alko- holu przez młodych, to jednak w grę muszą wchodzić również inne czynniki, ponieważ bezpośredni wpływ alkoholizmu ojca pozo- staje silny, nawet jeśli uda się wyeliminować oddziaływanie stresu i negatywnego afektu. PODATNOŚĆ PSYCHICZNA Czy istnieje „osobowość alkoholowa" - pe- wien typ struktury osobowości, który bar- dziej predysponuje jednostkę do używania alkoholu niż do sięgania po inne wzorce obronne w celu radzenia sobie ze streser Czy są ludzie, którzy samorzutnie próbują le- czyć się alkoholem i zmniejszają swoje nie- zadowolenie z życia, nadużywając go? Pra- gnąc dać odpowiedź na to pytanie, badacze stwierdzili, że liczni potencjalni alkoholicy są niedojrzali emocjonalnie, oczekują wiele od świata, wymagają zbyt wielu pochwał i wyrazów uznania, reagują na niepowodze- nia wyraźnym poczuciem krzywdy i poczu- ciem niższości; mają osłabioną tolerancję frustracji, czują się niedostosowani i niepew- ni swych umiejętności sprostania rolom mę- skim lub kobiecym. Ludzie poważnie za- grożeni alkoholizmem są o wiele bardziej impulsywni i agresywni niż ci, którzy należą do grupy niskiego ryzyka (Morey, Skinner, Blashfield, 1984). W latach dziewięćdziesiątych XX wieku wiele badań poświęcono współzależności między zaburzeniami związanymi z naduży- waniem alkoholu a innymi zaburzeniami, ta- kimi jak antyspołeczne zaburzenie osobo- wości, depresja i schizofrenia. Mniej więcej połowa schizofreników jest uzależniona od alkoholu lub innych substancji (Kosten, 1997). Silny związek istnieje również mię- dzy nadużywaniem alkoholu i antyspołecz- nym zaburzeniem osobowości (Harford, Par- ker, 1994; Kwapił, 1996), chociaż zakresy tych zaburzeń nie pokrywają się całkowicie: nie wiadomo, które z nich jest pierwotne, a które wtórne, jeśli istnieje między nimi ta zależność (Carroll, Bali, Rounsaville, 1993). Wśród ludzi z antyspołecznym zaburzeniem osobowości notuje się znaczny odsetek uza- leżnień (Clark, Watson, Reynolds, 1995). Morganstern, Langenbucher i współpracow- nicy (1997), dokonując przeglądu ośmiu pro- gramów leczenia alkoholików, ustalili, że 57,9% pacjentów cierpi na jakieś zaburzenie osobowości, a 22% spełnia kryteria diagno- styczne antyspołecznego zaburzenia osobo- wości. 570 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOIANE PRZEZ UZALEŻNIENIA Z badań wynikają obiecujące przesłanki dla zrozumienia przyczyn alkoholizmu, ale trudno jest ocenić rolę poszczególnych cech osobowos'ci w rozwoju tego zaburzenia. Pewne jest, że nie wszyscy ludzie o podob- nych cechach osobowości stają się alkoholi- kami, z drugiej zaś strony wiemy, że wśród alkoholików są ludzie o różnych osobowo- ściach. Jedyną wspólną cechą charaktery- styczną większości osób mających problemy z alkoholem jest nieprzystosowanie, chociaż przeważająca liczba nieprzystosowanych nie popada w alkoholizm. Osobowość alkoholi- ka może być zarówno rezultatem, jak i przy- czyną uzależnienia od alkoholu. Na przykład nadmierne picie może prowadzić do depre- sji, ale i osoba depresyjna może zbyt często sięgać po kieliszek. Obie te zależności mogą też występować równolegle. Stanami psychopatologicznymi najczę- ściej łączonymi z uzależnieniem są: depresja (Kranzler i in., 1997) i antyspołeczne zabu- rzenie osobowości (Cadoret i in„ 1985; Ro- unsaville, Kranzler i in., 1998). Znaczna wię- kszość badaczy łączy antyspołeczne zabu- rzenie osobowości (omawiane w rozdziale 9.) z zaburzeniami związanymi z uzależnie- niem i zaburzeniem zachowania (Slutsky, Heath i in., 1998); od około 75% do 80% ba- dań wskazuje na silny związek między nimi (Alterman, 1988). Jednakże stwierdzono również, że z alkoholizmem współwystępu- ją często inne zaburzenia, na przykład schi- zofrenia (Buckley i in., 1994), osobowos'ć Nadmierne picie alkoholu może prowadzić do depresji, ale także osoba depresyjna może zbył często sięgać po kieliszek. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 571 typu borderline (Miller i in., 1993b), zabu- rzenia lękowe (Deas-Nesmith, Brady, Camp- bell, 1998) czy dwubiegunowe zaburzenie afektywne (Mason, Ownby, 1998). Niektórzy badacze sugerują, że istnieje związek między depresją i nadużywaniem alkoholu, ale jest on bardziej wyraźny u ko- biet niż u mężczyzn (Moscato, Russell i in., 1997). Niektóre autorytety utrzymują ponad- to, że pacjenci, którzy jednocześnie cierpią na zaburzenie alkoholowe i depresję, mają dające się bez trudu odróżnić objawy obu za- burzeń (Coryell i in., 1992). Bez względu na powody współwystępo- wania alkoholizmu i depresji, w leczeniu osób uzależnionych zarówno od alkoholu, jak i od innych substancji należy bezwzględ- nie brać pod uwagę występowanie także in- nych zaburzeń. Dla zapewnienia skuteczniej- szego leczenia skomplikowanych przypad- ków współwystępowania zaburzeń Brems i Johnson (1997) zalecają szerszą współpra- cę interdyscyplinarną, lepszą integrację le- czenia zaburzeń związanych z nadużywa- niem substancji i zaburzeń psychicznych oraz szkolenie personelu medycznego w za- kresie trudnos'ci związanych z leczeniem współwystępujących zaburzeń. STRES, ZMNIEJSZENIE NAPIĘCIA I WZMOCNIENIE Wielu badaczy wskazuje na to, że typowy al- koholik jest niezadowolony z życia i nie chce lub nie umie tolerować napięcia i stresu. Przykładem mogą być wyniki badania dużej grupy Norwegów (Watten, 1995), w którym stwierdzono, że alkoholizm bardzo często współwystępuje z negatywną afekty wnością, a więc z lękiem i dolegliwościami somatycz- nymi. Innym słowy, badani pili, by się odprę- żyć. Patrząc na problem z tego punktu wi- dzenia, dochodzimy do wniosku, że każdy, u kogo alkohol obniża napięcie, jest zagrożo- ny alkoholizmem, nawet bez szczególnie stresujących sytuacji życiowych. Trudno jed- nak przyjąć to jako jedyne wyjaśnienie, po- nieważ gdyby tak było w istocie, alkoholizm powinien być o wiele bardziej rozpowszech- niony, gdyż obniża napięcie u większości lu- dzi. Co więcej, model ten nie wyjaśnia, dla- czego niektórzy alkoholicy potrafią zacho- wać kontrolę nad piciem i funkcjonować w społeczeństwie. Cox i Klinger (1988) oraz Cooper (1994) opracowali model motywacyjny picia al- koholu, który odpowiedzialnością obciąża przede wszystkim jednostkę. Zgodnie z ich poglądem główną i decydującą drogą prowa- dzącą do picia jest motywacja: jednostka świadomie lub nieświadomie sama decydu- je, czy w danej chwili sięgnąć po kieliszek. Alkohol pije się w celu osiągnięcia bezpoś- rednich efektów, takich jak na przykład zmiana nastroju, czy efektów pośrednich, ta- kich jak aprobata rówieśników. Krótko mó- wiąc, alkohol się pije, ponieważ stanowi on wzmocnienie. OCZEKIWANIE SUKCESU SPOŁECZNEGO W minionych latach wielu naukowców bada- ło hipotezę, że oczekiwania poznawcze mo- gą odgrywać ważną rolę zarówno w inicjacji, jak i w utrzymywaniu zachowań związa- nych z piciem (Connors, Maisto, Derman, 1994; Marlatt, Baer i in., 1998). Wielu ludzi, szczególnie młodych, oczekuje, że alkohol zmniejszy ich napięcie i lęk oraz wzmocni pożądanie seksualne i zwiększy radość życia (Seto, Barbaree, 1995). Zgodnie z tą teorią, zwaną często „modelem wzajemnego wpły- wu", młodzi ludzie zaczynają pić w oczeki- waniu, że alkohol zwiększy ich popularność i akceptację ze strony rówieśników. Badania wykazały, że oczekiwania korzyści społecz- nych wpływają na ich decyzję o rozpoczęciu picia alkoholu i określają jego spożycie (Christiansen i in., 1989). Świadomość faktu, że młodzi ludzie piją, aby tłumić poczucie niezręczności w kontak- 572 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA tach społecznych, i że nadzieja na uzyskanie tego efektu wpływa na ich stosunek do alko- holu, daje specjalistom do ręki skuteczną broń w walce o powstrzymanie młodych lu- dzi od sięgania po alkohol, a przynajmniej o opóźnianie tej decyzji. Skutecznym środ- kiem zapobiegawczym może być lepsze przygotowanie młodzieży do życia społecz- nego i przeciwdziałanie - zanim zacznie ona pić - przekonaniu o korzystnym działaniu al- koholu. Smith i współpracownicy (1995) za- sugerowali, że działania zapobiegawcze po- winny być także skierowane do dzieci, zanim zetkną się one z pętlą dodatniego sprzężenia zwrotnego wzajemnego wzmacniania ocze- kiwań i efektów picia alkoholu (patrz także rozdział 18.). Czas i doświadczenie mają łagodzący wpływ na związane z alkoholem oczekiwa- nia. Istnieją nawet wyraźne dowody na to, że z czasem, czyli z wiekiem, stają się one mniejsze. Sher, Wood i współpracownicy' (1996) stwierdzili w badaniu podłużnym spożycia alkoholu przez studentów, że ich oczekiwania dotyczące efektów picia znacz- nie zmniejszają się z upływem czasu. Starsi studenci obiecywali sobie mniej korzyst- nych efektów związanych z piciem alkoho- lu niż studenci pierwszego roku (patrz ram- ka 10.3). MAŁŻEŃSTWO I INNE ZWIĄZKI INTYMNE Nadużywanie alkoholu często rozpoczyna się podczas kryzysów w małżeństwie lub w innych intymnych związkach, szczególnie wtedy, gdy towarzyszy im poczucie krzyw- dy oraz poczucie małej wartości. Wzorzec nadmiernego picia może być podtrzymywa- ny przez związek małżeński. Znany jest przypadek Evelyn C, trzydziestosześciolet- niej kobiety zajmującej się domem, która za- częła dużo pić podczas poważnych kłopo- tów małżeńskich, kiedy jej mąż, po trzech latach małżeństwa, przesta! wracać na noc do domu, a gdy wracał, znęcał się nad nią fi- zycznie. LIBACJE W DOMU AKADEMICKIM Scott K., osiemnastoletni student pierwszego roku jednego z prestiżowych uniwersytetów w Bostonie, poszedł na par- ty do położonego poza terenem uczelni klubu studenckie- go, do którego obiecano go przyjąć. Pil przez cały wieczór aż do utraty przytomności, której towarzyszyło zatrzymanie akcji serca. Natychmiast przewieziono go na oddział reani- macyjny pobliskiego szpitala, ale było już za późno - Scott zmarł nie odzyskawszy przytomności. Zawartość alkoholu w jego krwi wynosiła 4,1 promila - czterokrotnie więcej niż ilość dozwolona dla kierowców w stanie Massachusetts (Goldberg, 1997). Ten tragiczny incydent wydarzył się za- ledwie kilka tygodni po tym, gdy po libacji w Luizjanie zmarł inny student, a dwunastu jego kolegów trafiło do szpitala z zatruciem alkoholowym. Zgony spowodowane zatruciem alkoholowym, na pozór bardziej tragiczne, gdy dotyczą lu- dzi młodych, nie należą do rzadkości. Rocznie rejestruje się w Stanach Zjednoczonych około 4 tysięcy takich przy- padków (Goldberg, 1997). Jednakże najtragiczniejsze żni- wo wśród studentów zbierają wypadki drogowe związane z piciem alkoholu (National Institute of Drug Abuse, 1981). Ekscesy z alkoholem nie należą do rzadkości w do- mach akademickich, nie są też zjawiskiem nowym. Proble- my takie, jak: bijatyki, wandalizm, prowadzenie pojazdów po pijanemu, gwałty, nagłe zgony - żeby wymienić tylko te najpoważniejsze - są dość powszechne na uczelniach i znane środowisku uniwersyteckiemu od wieków. Libacje alkoholowe wśród studentów są również problemem mię- dzynarodowym. Okazało się na przykład, że studenci PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 573 RAMKA 10.3 (cd.) w Wielkiej Brytanii piją więcej, częściej cierpią na kaca i „przerwy w życiorysie", a także opuszczają więcej zajęć z powodu pijaństwa niż ich amerykańscy koledzy (Delk, Meilman, 1996). W Australii 34% ankietowanych studen- tów przyznało się do prowadzenia samochodu po spożyciu alkoholu i miało więcej problemów z nadmiernym piciem niż studenci w Izraelu, Stanach Zjednoczonych i Singapu- rze (Isralowitz, Borowski i in., 1992). Bez względu na to, czy libacje alkoholowe odbywają się w domach studenckich czy w czasie dorocznych wypraw do Panama City czy At- lanty, mają one zawsze negatywne konsekwencje. (Ze względu na owe konsekwencje, niektóre miasta, jak Fort Lauderdale na Florydzie, wręcz zniechęcają do tego rodza- ju imprez). Opisane incydenty ilustrują poważny problem, doty- czący grupy wyjątkowo wysokiego stopnia ryzyka zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji. Można wpraw- dzie spierać się o dokładną definicję „picia problemowego" (DeCourville, Sadova, 1997), jednak większość zgodzi się z tym, że skutki libacji studenckich, opisane w powyższych przykładach, stanowią poważny problem. Jakie rozmiary ma to zjawisko? Mimo że większość studentów jest w wieku, w którym picie alkoholu jest praw- nie zabronione, libacje w domach akademickich są po- wszechne (Rabów, Duncan-Schill, 1995). Według zebra- nych danych (Wechsier, Davenport, Dowdall, Moeykens, Castillo, 1994) 44% studentów w Stanach Zjednoczonych uczestniczy w libacjach alkoholowych, a Goodwin (1992) podaje, że 98% członków żeńskich i męskich klubów stu- denckich co tydzień pije w sposób ograniczony. Wechsier i współpracownicy (1994) przeprowadzili ogólnokrajową ankietę w 140 kampusach, w 40 stanach USA. Na podsta- wie 17 592 ankiet (odpowiedzi udzieliło około 69% ankie- towanych) badacze zestawili dane dotyczące obyczaju pi- cia alkoholu w środowisku studenckim i jego konsekwencji zdrowotnych. Studenci wypełniali dwudziestostronicowy kwestionariusz na temat sposobu picia, podając między innymi następujące informacje: kiedy ostatnio pili, ile razy zdarzyło się im wypić pięć lub więcej porcji alkoholu pod rząd i jak często piją cztery porcje alkoholu pod rząd. Po- nadto odpowiadali, czy po wypiciu mieli kaca, czy opuścili zajęcia, czy zaniedbali się w nauce, czy zrobili coś, czego później żałowali, czy zapomnieli, gdzie byli lub co robili, czy kłócili się z kolegami, czy mieli nieplanowane zbliżenia sek- sualne i zapominali o środkach zabezpieczających, czy uszkodzili czyjąś własność, czy mieli kłopoty ze służbą po- rządkową w kampusie, czy doznali kontuzji lub wyma- gali interwencji medycznej z powodu przedawkowania al- koholu. Badania wykazały znaczne różnice między poszcze- gólnymi uczelniami. Jak można było się spodziewać, niek- tóre uczelnie zasługują na miano „rozrywkowych", gdyż 70% ich studentów pije dużo i często uczestniczy w liba- cjach, chociaż problem ten w pewnym stopniu dotyczy wszystkich campusów uniwersyteckich. Skłonność do liba- cji zdaje się maleć z wiekiem, ponieważ zwyczaj ten jest bardziej rozpowszechniony w grupie studentów od siedem- nastego do dwudziestego trzeciego roku życia niż wśród ich starszych kolegów. Ograniczają oni z biegiem czasu pi- cie i alkohol przestaje być centralnym punktem życia stu- denckiego, ponieważ z upływem lat -jak większość ludzi - zdają się obiecywać sobie mniej korzyści z picia (Sher i in., 1996). Konsekwencje libacji studenckich bywają naprawdę poważne. Wechsier i współpracownicy (1994) stwierdzili silną korelację między częstością libacji alkoholowych a występowaniem problemów zdrowotnych i życiowych, związanych z piciem alkoholu. Studenci biorący udział w li- bacjach dziesięciokrotnie częściej niż ich pijący z umiarem koledzy mieli nieplanowane zbliżenia seksualne, zapomi- nali o zabezpieczeniu podczas seksu, mieli kłopoty ze służbą porządkową w kampusie, niszczyli cudzą własność lub doznawali kontuzji w wyniku upojenia alkoholowego. Problemy te dotyczą zarówno mężczyzn, jak i kobiet, z tym że mężczyźni częściej dopuszczają się niszczenia cudzej własności. Ponad 16% mężczyzn i 9% kobiet podało, że mieli kłopoty ze służbą porządkową w kampusie. Około 47% studentów często biorących udział w libacjach infor- mowało o pięciu lub więcej problemach objętych ankietą, podczas gdy informowało o nich jedynie 14% studentów nie biorących udziału w libacjach. Warto zauważyć, że następne badanie picia alkoholu w środowisku studenckim, przeprowadzone przez Wech- slera i jego zespół w 1997 roku (opublikowane w 1998 ro- ku), przyniosło uderzająco podobne rezultaty: dwóch na pięciu studentów (około 42,7%) miało zwyczaj uczestnicze- nia w libacjach alkoholowych, podczas gdy w poprzednim badaniu przyznało się do tego 44,1%. 574 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWMYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA Zachowanie małżonków wobec siebie może zachęcić lub przyczynić się do tego, że partner zaczyna pić. Na przykład bywa tak, że mąż alkoholiczki nies'wiadomie, ale stop- niowo i nieuchronnie wiele swoich codzien- nych decyzji podporządkowuje oczekiwa- niu, że żona będzie pilą. To oczekiwanie z kolei sprawia, że picie alkoholu przez żonę staje się bardziej prawdopodobne. Dlatego wiele programów leczenia alkoholików obej- muje dziś identyfikację wzorców tych zacho- wań partnera, które sprzyjają piciu przez osobę uzależnioną. Innymi słowy, usiłuje się rozpoznać te czynniki związane z osobowo- ścią i stylem życia partnera, które sprzyjają, podtrzymują lub usprawiedliwiają zachowa- nia związane z piciem. Bywa, że życie mał- żeńskie zostaje w całości podporządkowane piciu alkoholu przez uzależnionego partnera. Zdarza się również, że mąż lub żona tak- że zaczyna pić w nadmiarze. Może to być wynikiem namowy lub chęci zapomnienia o rozczarowaniu, frustracji i żalu do pijącego towarzysza życia. Oczywiście, takie sytuacje nie ograniczają się jedynie do związków małżeńskich, lecz mogą też wystąpić w in- nych związkach intymnych lub bliskich przyjaźniach. Nadużywanie alkoholu jest w Stanach Zjednoczonych jedną z najczęstszych przy- czyn rozwodów (Fillmore i in., 1994). Kryją się za tym zwykle dwa powody - trudności finansowe i problemy seksualne. Rozpad więzi międzyludzkich towarzyszący alkoho- lizmowi zwiększa poziom stresu i dezorgani- zacji życia osób uzależnionych. Rozpad mał- żeństwa jest wydarzeniem bardzo stresu- jącym. Stres związany z rozwodem oraz na- stępujący po nim, często chaotyczny, okres dostosowywania się do nowych warunków może prowadzić do nasilenia problemów związanych z nadużywaniem alkoholu i in- nych substancji. Stwierdzono, że problemy rodzinne są najczęstszą przyczyną rozwoju alkoholizmu. Yaillant i Milofsky (1991) na podstawie ba- dania podłużnego możliwych czynników etiologicznych nadużywania alkoholu opisa- li sześć komponentów stosunków rodzin- nych, wyraźnie związanych z rozwojem al- koholizmu u badanych przez nich pacjentów. Do najważniejszych zaliczyli: alkoholizm oj- ca, ostry konflikt małżeński, niedbałą opiekę macierzyńską i brak konsekwencji w wycho- wywaniu, częste przeprowadzki we wczes- nym dzieciństwie, brak „przywiązania" do ojca i brak więzi rodzinnej. CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE W znaczeniu ogólnym kultura nasza jest za- leżna od alkoholu jako środka ułatwiającego kontakty społeczne i zmniejszającego napię- cia. Dlatego też liczni badacze wskazywali, że zarówno czynniki społeczno-kulturowe, jak też fizjologiczne i psychologiczne mają wpływ na wysoki wskaźnik nadużywania al- koholu i alkoholizmu w społeczeństwie ame- rykańskim (Vega i in., 1993). Wpływ tradycji kulturowej na picie alko-M holu dobrze ilustrują społeczności muzułn nów i mormonów, których religie zabraniają' picia napojów alkoholowych, oraz ortodok- syjni żydzi, w których kulturze picie alkoho- lu wyznacza tradycja i rytuał. Zasięg alkoholizmu wśród tych grup jest bardzo niewielki i nieporównywalny z roz- powszechnieniem w Europie, której miesz- kańcy stanowią mniej niż 15% ludności świata, ale konsumują około połowę tego, co wypija ludność całego świata (Sulkunen, 1976). Jeszcze bardziej rzuca się w oczy fakt, że Europa i sześć krajów, które pozostają pod wpływem jej kultury: Argentyna, Kanada, Chile, Japonia, Stany Zjednoczone i Nowa Zelandia, skupiają mniej niż 20% światowej populacji, ale przypada na nie 80% świato- wego spożycia alkoholu (Barry, 1982). Na- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 575 dużywanie alkoholu jest nadal problemem w Europie i odbija się bardzo wyraźnie na liczbie wypadków (Lehto, 1995), przestęp- czości (Rittson, 1995), częstości występowa- nia chorób wątroby (Medical Council on Al- koholism, 1997) i powszechności proble- mów związanych z uzależnieniem wśród młodzieży (Anderson, Lehto, 1995). Francu- zi zdają się mieć najwyższy wskaźnik alko- holizmu na świecie - około 15%. Francja ma jednocześnie najwyższy na świecie wskaź- nik spożycia alkoholu na jednego mieszkań- ca i umieralności na marskość wątroby (Noble, 1979). Również we Francji obszerne badanie ankietowe wśród pacjentów szpitali wykazało, że 18% z nich (25% mężczyzn i 7% kobiet) miało poważne zaburzenia związane z piciem alkoholu, chociaż tylko 6% pacjentów hospitalizowano z tego powo- du (Reynaud, Leleu i in., 1997). W Szwecji - także kraju o wysokim poziomie alkoholiz- mu - wskaźnik pacjentów hospitalizowa- nych z powodów związanych z alkoholem wynosił 13,2% w przypadku mężczyzn i 1,1% w przypadku kobiet (Andreasson, Brandt, 1997). Tak więc sądzić można, że za- kazy religijne i zwyczaje społeczne decydu- ją o tym, czy alkohol jest jednym z po- wszechnie przyjętych sposobów radzenia sobie w danej grupie czy społeczeństwie. Również zachowanie po wypiciu alkoho- lu zdaje się zależeć od czynników kulturo- wych. Lindman i Lang (1994) badali takie zachowania w ośmiu krajach. Większość ba- danych osób wyrażała opinię, że po wypiciu dużej ilości alkoholu często dochodzi do za- chowań agresywnych. Jednakże badacze stwierdzili, iż samo przypuszczenie, że alko- hol prowadzi do agresji, zależy od tradycji kulturowych i faktu wczesnego zetknięcia się z agresywnym lub gwałtownym zacho- waniem. W podsumowaniu możemy zatem stwier- dzić, że potrafimy wskazać wiele powodów, dla których ludzie piją - istnieje bowiem wiele uwarunkowań predysponujących do picia i stanowiących wzmocnienie dla zacho- wań związanych z piciem - jednakże osta- tecznie kombinacja czynników, która spra- wia, że jednostka uzależnia się od alkoholu, wciąż pozostaje nieznana. LECZENIE I JEGO WYNIKI Trudno leczyć nadużywanie alkoholu i uza- leżnienie, ponieważ wielu alkoholików nie chce się przyznać, że ma problem, ani nie szuka pomocy, dopóki nie „stoczy się na dno", a wielu z tych, którzy rozpoczynają le- czenie, przerywa je przedwcześnie. DiCle- mente (1993) mówi o uzależnieniu od alko- holu jako „chorobie zaprzeczenia". Booth, Cook i Blow (1992) przeprowadzili ankietę wśród ponad 60 tysięcy leczonych alkoholi- ków i stwierdzili, że 11% przerywa terapię wbrew wskazaniom medycznym. Alkoholi- cy, którym mówi się o ich problemie, czę- sto reagują zaprzeczeniem lub złoszczą się na „życzliwego" i odsuwają się od niego (Miller, Rollnick, 1991). Najskuteczniejsze w leczeniu problemów alkoholowych wydaje się podejście multidy- scyplinarne, ponieważ problemy te są często złożone i wymagają elastyczności oraz indy- widualnego podejścia do terapii (Margolis, Zweben, 1998). Ponadto potrzeby alkoholi- ka zmieniają się wraz z postępem w leczeniu, którego celem zwykle jest odtrucie, rehabili- tacja fizyczna, odzyskanie kontroli nad za- chowaniami związanymi z piciem i wytwo- rzenie w pacjencie przekonania, że może poradzić sobie z problemami i bez alkoholu prowadzić o wiele bardziej satysfakcjonują- ce życie. Tradycyjne programy leczenia zaz- wyczaj stawiają sobie za cel abstynencję. Ale istnieją także programy, których celem jest kontrola picia. Bez względu jednak na stoso- waną terapię, nawroty są powszechne i wie- lu badaczy traktuje je jako część procesu le- czenia i powrotu do zdrowia. 576 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOtANE PRZEZ UZALEŻNIENIA r Francuzi zdają się mieć najwyższy wskaźnik alkoho- lizmu na świecie— około 15%. Fran- cja ma jednocześ- nie najwyższy na świecie wskaźnik spożycia alkoholu na jednego miesz- kańca i umieralno- ści na marskość wątroby. LEKI W TERAPII ALKOHOLIKÓW Podejście biologiczne do terapii alkoholizmu proponuje różne środki, miedzy innymi re- dukujące głód alkoholu, ułatwiające proces odtruwania organizmu i leczące współwy- stępujące z alkoholizmem zaburzenia psy- chiczne, które - jak się sądzi - mogą leżeć u podstaw zachowań związanych z piciem (Romach, Sellers, 1998). LEKI BLOKUJĄCE PRAGNIENIE PICIA Disulfiram (antabus), środek powodujący w połączeniu z alkoholem gwałtowne wy- mioty, podawany jest w celu zapobieże- nia natychmiastowemu powrotowi do picia (Chic i in., 1992). Adelman i Weiss (1989), badając skuteczność różnych strategii lecze- nia alkoholików, stwierdzili, że terapie z za- stosowaniem antabusu mają wyraźną prze- wagę nad innymi, ponieważ lek ten, po- dawany regularnie, zazwyczaj zapobiega pi- ciu. Jednak ta odstraszająca terapia rzadko jest zalecana jako jedyny sposób leczenia, ponieważ metody farmakologiczne bez łą- czenia ich z innymi okazały się nieskuteczne w leczeniu alkoholizmu (Gorlick, 1993). Pa- cjent sam przyjmuje antabus, może zatem po wyjściu ze szpitala po prostu przerwać lecze- nie i zacząć znowu pić. Podstawową zaletą środków tego typu wydaje się to, że na pe- wien czasu przerywają ciąg picia i umożli- wiają rozpoczęcie terapii. Do nieprzyjem- nych efektów ubocznych towarzyszących przyjmowaniu antabusu należy na przykład to, że płyn po goleniu zawierający alkohol, wchłonięty przez skórę, może wywołać wy- mioty. Ponadto koszty leczenia z zastosowa- niem antabusu, wymagającego starannej opieki lekarskiej, są wyższe niż wielu in- nych, bardziej skutecznych metod (Holder i in., 1991). Innym rodzajem leku zastosowanego w obiecującej serii badań (Anton, 1996; Co- lumbus i in., 1995) jest naltrekson, środek blokujący receptory opioidowe, który - re- dukując odczuwanie przyjemności towarzy- szącej piciu - zmniejsza głód alkoholu. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 57Z O'Malley, Jaffe, Rode i Rounsaville (1996) porównali grupę alkoholików leczonych tym specyfikiem z grupą kontrolną, której po- dawano placebo, i wykazali, że naltrekson wpływa na zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu i osłabia „pociąg" do picia. LEKI OSŁABIAJĄCE EFEKTY UBOCZNE OSTREGO ZESPOŁU ODSTAWIENNEGO Pierwszym krokiem w leczeniu ostrego za- trucia alkoholem jest detoksykacja (elimina- cja alkoholu z organizmu), a następnie opi- sane wcześniej leczenie objawów odsta- wiennych oraz zabiegi zmierzające do reha- bilitacji fizycznej pacjenta. Jednym z podsta- wowych celów leczenia objawów odsta- wiennych jest redukcja fizycznych sympto- mów typowych dla tego zespołu, takich jak bezsenność, bóle głowy, problemy żołądko- wo-jelitowe i drżenie. Sprawą o podstawo- wym znaczeniu jest zapobieganie arytmii serca, napadom drgawkowym, majaczeniu i śmierci (Bohn, 1993). Kroki takie najła- twiej podjąć w warunkach szpitalnych, gdzie można podawać leki takie, jak valium (rela- nium), które zrewolucjonizowały leczenie objawów odstawiennych. Dzięki tym lekom można opanować pobudzenie ruchowe, nud- ności i wymioty; zapobiegają one delirium i napadom drgawkowym, towarzyszącym zespołowi odstawiennemu; pomagają obni- żyć napięcie i lęk. Coraz częściej jednak po- jawiają się opinie, że stosowanie na tym eta- pie środków uspokajających nie sprzyja długotrwałemu powrotowi do zdrowia i mo- że prowadzić do uzależnienia od innej sub- stancji. W niektórych klinikach, zajmujących się odtruwaniem alkoholików, poszukuje się więc alternatywnych sposobów leczenia, próbując także stopniowego ograniczania al- koholu zamiast nagłego odstawienia. W trak- cie odstawiania alkoholu, dla zmniejszenia lęku i poprawy snu, podaje się niekiedy pa- cjentom podtrzymujące dawki leków uspo- kajających. Takie ich stosowanie może być jednak mniej skuteczne niż niepodawanie ich w ogóle. Zazwyczaj pacjent musi uczyć się powstrzymywać zarówno od alkoholu, jak i od środków uspokajających, ponieważ wykazuje skłonność do nadużywania jed- nych i drugich. Co więcej, pod wpływem środków uspokajających może nawet powró- cić do picia. FARMAKOTERAPIA ZABURZEŃ WSPÓŁWYSTĘPUJACYCH Leki uspokajające stosowane w leczeniu al- koholizmu są podawane także w innym celu niż łagodzenie objawów odstawiennych. Na przykład leki takie, jak dezypramina, stoso- wane są w leczeniu objawów wspólwy- stępującej z alkoholizmem depresji (Anton, 1996). PODEJŚCIE PSYCHOLOGICZNE W LECZENIU ALKOHOLIZMU Następnym krokiem po odtruciu organizmu powinna być szeroko rozumiana psychotera- pia, obejmująca poradnictwo rodzinne, a tak- że wykorzystanie zasobów społeczności lo- kalnej w celu znalezienia pracy i ułatwienia ponownego przystosowania społecznego. Chociaż psychoterapia indywidualna bywa skuteczna, to jednak leczenie metodami psy- chospołecznymi koncentruje się częściej na terapii grupowej: interwencji środowisko- wej, terapii behawioralnej i metodach stoso- wanych w grupach Anonimowych Alkoholi- ków oraz grupach rodzinnych, takich jak Al-Anon i Al-Ateen. TERAPIA GRUPOWA W warunkach terapii grupowej, wymagają- cej otwartej wymiany poglądów (patrz roz- dział 17.), alkoholik w gronie innych osób - tak jak on dotkniętych alkoholizmem - musi stanąć twarzą w twarz ze swoimi trudnościa- mi (być może po raz pierwszy) i skłonnością do zaprzeczania lub umniejszania swojego problemu. Trudno mu zaprzeczać lub ukry- wać problem alkoholowy, gdy styka się 578 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA z ludźmi, którzy mają podobne problemy i skłonności i świetnie je rozpoznają. Terapie grupowe mogą być niezwykle trudne dla tych alkoholików, którzy przyzwyczaili się do zaprzeczania własnej odpowiedzialności. Z drugiej jednak strony terapie takie dają im szansę poznania nowych możliwości radze- nia sobie z tym, co doprowadziło do proble- mu. Często, choć nie zawsze, uznanie istnie- nia problemu toruje drogę do opanowania bardziej skutecznych metod radzenia sobie i innych pozytywnych kroków prowadzą- cych do wyjścia z alkoholizmu. W niektórych wypadkach do udziału w spotkaniach grupy terapeutycznej zapra- sza się małżonków alkoholików, a nawet ich dzieci. Bywa również, że terapia rodzin jest głównym celem wysiłków. Alkoholik uwa- żany jest wówczas za ogniwo nieprawidło- wo funkcjonującej rodziny, której wszyscy członkowie mają obowiązek współpracy w leczeniu. Ponieważ członkowie rodzi- ny należą do najbardziej pokrzywdzonych przez człowieka uzależnionego od alkoholu, skłonni są często do surowych ocen i potę- pienia, a alkoholik, który ma już za sobą su- rową ocenę własnego postępowania, źle znosi dalsze poniżanie. Zdarza się też, że członkowie rodziny bezwiednie zachęcają alkoholika do pozostania w nałogu, na przy- kład mężczyzna, który odczuwa potrzebę dominacji nad żoną, uznaje, że ciągle pijana i pełna wyrzutów sumienia najlepiej odpo- wiada jego potrzebom. INTERWENCJA ŚRODOWISKOWA Pełen program leczenia alkoholizmu, jak i in- nych poważnych zaburzeń zachowania, za- wiera również pomoc pacjentowi w jego trudnej sytuacji życiowej. Wsparcie ze stro- ny środowiska okazało się ważnym czynni- kiem przezwyciężania nałogu i powrotu do zdrowia (Booth i in., 1992a; 1992b). Alko- holicy zniechęcają do siebie rodzinę i przyja- ciół, często tracą pracę lub mają poważne kłopoty zawodowe. W efekcie bywają więc samotni i wielu z nich mieszka w dzielnicach biedy. Otoczenie alkoholika wykazuje za- zwyczaj mniej zrozumienia i daje mniej wsparcia, niż gdyby zamiast alkoholizmu była to jakaś poważna choroba somatyczna. Pomoc w opanowaniu skutecznych sposo- bów radzenia sobie może nie dać rezultatów, jeśli alkoholik pozostanie we wrogim i napa- wającym go lękiem środowisku. Ważnym elementem uzupełniającym terapię alkoholi- ków leczonych w warunkach szpitalnych są domy tymczasowego pobytu, w których przygotowują się oni do powrotu do rodziny i społeczności. Nawroty choroby i pogorszenie stanu ogólnego, często doświadczane przez alko- holików, są związane z brakiem bliskich kontaktów z rodziną i przyjaciółmi, jak rów- nież z życiem w stresującym środowisku. Na ogół wydaje się niemożliwe, by alkoholik po terapii pozostał abstynentem, jeśli nieko- rzystne czynniki psychospołeczne z okresu jego choroby nie zmienią się na lepsze. TERAPIA BEHAWIORALNA Interesującą i często skuteczną formą lecze- nia zaburzeń związanych z piciem alkoholu są terapie behawioralne. Jedną z nich jest wa- runkowanie awersyjne, polegające na sto- sowaniu różnego rodzaju nieprzyjemnych bodźców przy jednoczesnym podawaniu al- koholu. Podanie alkoholu można na przykład połączyć z elektrowstrząsem lub lekiem wy- wołującym mdłości. W ramach terapii behawioralnej - po od- truciu organizmu - stosuje się różne leki i środki awersyjne. Jednym ze sposobów jest domięśniowy zastrzyk z emetyny, środka wywołującego wymioty, po którym natych- miast podaje się pacjentowi alkohol. Wywo- łane zastrzykiem torsje kojarzą się z wido- kiem, smakiem i zapachem alkoholu. W ten sposób kształtuje się drogą warunkowania awersję do smaku i zapachu alkoholu. Pow- tarzanie tej klasycznej procedury warunko- wania działa jak silny środek zniechęcający PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 579 do dalszego picia - przypuszczalnie częścio- wo dlatego, że do ogólnych, społecznie nie- korzystnych konsekwencji nadużywania al- koholu dodaje on natychmiastowe nieprzy- jemne skutki fizjologiczne. Podejście poznawcze i poznawczo-beha- wioralne często ma na celu zmianę zacho- wań lub stanów, które uważa się za sprzyja- jące nadużywaniu alkoholu, na przykład depresji. Jak wskazują wyniki badań, inter- wencje poznawczo-behawioralne wpływają na poprawę nastroju pacjenta i zmniejsze- nie użycia substancji (Brown, Evans, Miller i in., 1997). Innym rodzajem leczenia be- hawioralnego, które dało bardzo dobre wyni- ki, jest terapia małżeństw. Przynosi ona wię- cej korzyści i jest tańsza od terapii indywi- dualnej (Fals-Stewart, 0'Farrell, Birchler, 1997). Jednym ze skuteczniejszych współczes- nych sposobów leczenia alkoholików jest terapia poznawczo-behawioralna zalecana przez Alana Marlatta (1985) oraz przez Mar- latta, Baera i ich współpracowników (1998). Podejście to łączy poznawczo-behawioralne strategie interwencji z teorią społecznego uczenia się i kształtowania zachowań. Tera- pię tę, zwaną często procesem ćwiczenia umiejętności, stosuje się głównie w leczeniu młodych ludzi mających problem z alkoho- lem, którzy z powodu aktualnego poziomu picia lub przypadków alkoholizmu w rodzi- nie są poważnie zagrożeni chorobą alkoholo- wą. Podejście to opiera się na takich techni- kach, jak przekazywanie konkretnej wiedzy o alkoholu, rozwijanie zdolności radzenia so- bie w sytuacjach mogących prowadzić do pi- cia, zmiana percepcji i oczekiwań oraz naby- wanie umiejętności kontrolowania stresu. Z pewnością podejście poznawczo-behawio- ralne w dużej mierze jest oparte na intuicji a jego skuteczność nie została jeszcze udo- wodniona. Holder i współpracownicy (1991) podali, że jest ono mniej skuteczne niż inne metody behawioralne, takie jak procedury ćwiczenia umiejętności. Techniki ćwiczenia samokontroli (Miller, Brown i in., 1995), w których celem terapii jest skłonienie alkoholików do zmniejszenia ilości wypijanego alkoholu, nie zaś do całko- witej abstynencji, bardzo odpowiadają nie- którym pijącym. Opracowano nawet kompu- terowy program treningu samokontroli w pi- ciu, którego skuteczność potwierdziło ba- danie kontrolne (Hester, Delaney, 1997). Po- nieważ ludziom silnie uzależnionym od efektów picia alkoholu trudno zachować całkowitą abstynencję, wielu alkoholikom nie udaje się dotrwać do końca tradycyjnych programów terapii. To, że mogą nauczyć się kontrolować picie, nie rezygnując z przy- jemności, jaką im ono daje, może być dla nich dodatkową motywacją (Lang, Kidorf, 1990). KONTROLOWANE PICIE A ABSTYNENCJA Ostatnio zwrócono uwagę na inne techniki psychologiczne, między innymi dlatego, że opierają się na hipotezie, iż niektórzy ludzie z problemem alkoholowym mogą nauczyć się pić umiarkowanie i nie muszą zupełnie rezygnować z alkoholu (Lang, Kidorf, 1990; Miller, 1978; Sobell i Sobell, 1995). Wypró- bowano kilka sposobów uczenia samokon- troli picia (McMurran, Hollin, 1993), a bada- nia potwierdziły, że niektórym alkoholikom udaje się kontrolować ilość wypijanego alko- holu (Miller, 1978; Senft, Polen i in., 1997). Miller i współpracownicy (1986) ocenili wy- niki czterech długofalowych programów leczniczych, opierających się na nauce kon- trolowanego picia, i stwierdzili, że po dłuż- szym okresie notuje się wyraźny wzrost licz- by abstynentów i zmniejszenie liczby na- wrotów, a także znaczny odsetek (15%) uczestników kontrolujących picie. Badacze doszli do wniosku, że nauka kontrolowane- go picia ma większe szansę powodzenia u osób z mniej poważnym problem alkoholo- wym. Również Polich, Armor i Braiker (1981) podali, że niektórzy pacjenci po le- 580 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA I czeniu nie pozostają przy abstynencji, lecz zachowują pewną kontrolę nad piciem. Ba- dacze ci obserwowali pacjentów przez sześć miesięcy od zakończenia terapii i stwierdzi- li, że 18% potrafiło bez problemów pić alko- hol w towarzystwie. Organizacje pomocy alkoholikom i spe- cjaliści zajmujący się alkoholikami prezentu- ją bardzo różne podejścia do techniki kontro- lowanego picia jako alternatywy całkowitej abstynencji (Heather, 1995; Hshieh, Sreba- lus, 1997). Programy kontrolowanego picia (często zwane programami mniejszego zła) przyniosły dobre wyniki w Australii. Dawe i Richmond (1997) przedstawili wyniki pro- gramu, który kładł nacisk na „ograniczenie niebezpiecznego picia", a nie na całkowitą abstynencję. Na 179 ankietowanych organi- zacji, zajmujących się leczeniem problemów alkoholowych, 66% uznało, że terapie mają- ce na celu naukę kontrolowania picia alkoho- lu dały dobre wyniki. Wielu specjalistów nie zgadza się z zało- żeniem, że alkoholicy mogą nauczyć się pić w sposób kontrolowany i obstaje przy całko- witej abstynencji. Debata trwa już od dwu- dziestu pięciu lat. Niektórzy badacze (Hea- ther, 1995; Kahler, 1995; Sobell, Sobell, 1995) uważają metodę kontrolowanego picia za skuteczną, podczas gdy inni, tacy jak Glatt (1995), wskazują na trudności, jakie alkoho- licy mają z kontrolą picia. Spór na temat sku- teczności kontrolowanego picia ostatnio nie- co przycichł (Sobell, Sobell, 1995) i za- akceptowano fakt, że niektórzy ludzie z pro- blemem alkoholowym potrafią nauczyć się kontrolować picie. Jednak jedynie mniej- szość terapeutów uznaje to podejście. Wię- kszość specjalistów uważa, że celem lecze- nia wszystkich osób z problemem alkoho- lowym powinna być całkowita abstynencja. Niektóre organizacje, na przykład Anonimo- wi Alkoholicy, kategorycznie sprzeciwia- ją się stosowaniu programów kontrolowa- nego picia w leczeniu pacjentów uzależ- nionych. ANONIMOWI ALKOHOLICY Praktyczne podejście do leczenia alkoholiz- mu, które odnosi niekwestionowany sukces, reprezentują Anonimowi Alkoholicy (AA) - organizacja założona w 1935 roku w Akron w stanie Ohio przez dwóch mężczyzn: dr. Boba i Billa. W. Bili przestał pić dzięki „fun- damentalnej przemianie duchowej" i natych- miast zainteresował się dr. Bobem, któremu również pomógł zachować abstynencję. Ra- zem zaczęli pomagać innym alkoholikom. Od tego czasu w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie powstało 56 tysięcy grup AA i co roku liczba członków tego ruchu zwiększa się o 6% do 7% (Alcoholics Anonymous Staff, 1997). Również w wielu innych kra- jach powstały grupy AA. Anonimowi Alkoholicy działają przede wszystkim jako doradczy program samopo- mocy, w którym kładzie się nacisk na bez- pośredni kontakt dwóch osób i na więzi gru- powe. AA przyjmują zarówno młodzież, jak i dorosłych z problemem alkoholowym, nie pobierają opłat ani składek, nie prowadzą statystyk ani historii poszczególnych przy- padków, nie mieszają się do polityki i nie są związani z żadną sektą religijną, chociaż roz- wój duchowy odgrywa kluczową rolę w ich podejściu do leczenia. Dla zapewnienia ano- nimowości AA używają jedynie imion. Spot- kania są częściowo poświęcone działalności społecznej, ale głównie składają sie z dysku- sji na temat problemów alkoholowych po- szczególnych uczestników. Często biorą w nich udział byli alkoholicy, którzy opowia- dają o swojej terapii i porównują obecne ży- cie z tym, które wiedli, zanim zerwali z nało- giem. Warto podkreślić, że termin „alko- holik", używany przez grupy AA i grupy z nimi stowarzyszone, odnosi się do osób, które aktualnie piją w nadmiarze albo do tych, które przestały pić, ale które muszą zgodnie z filozofią AA powstrzymywać się od picia alkoholu w przyszłości. Znaczy to, PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ że z perspektywy AA alkoholikiem jest się przez całe życie, bez względu na to, czy się pije czy przestrzega abstynencji; pacjent ni- gdy nie jest „wyleczony" z alkoholizmu, ale zawsze znajduje się „w stanie powracania do zdrowia". Ważnym aspektem programu rehabilita- cji AA jest to, że zdejmuje on ciężar odpo- wiedzialności osobistej, pomagając alkoholi- kom zaakceptować fakt, że alkoholizm -jak wiele innych problemów -jest poważniejszy niż im się wydaje. Pozwala im to w przyszło- ści widzieć siebie niejako osoby o słabej wo- li lub pozbawione siły moralnej, ale jako oso- by, którym przytrafiło się, że nie mogą pić, tak jak innym przydarzyć się może, że są uczuleni na jakiś lek. Dzięki wzajemnej po- mocy i wsparciu ze strony członków grupy, którzy mają podobne doświadczenia, wielu alkoholikom udaje się zrozumieć istotę swych problemów, zyskać nowy cel, zwię- kszyć siłę woli i opanować bardziej skutecz- ne techniki radzenia sobie. Dalsze uczestni- czenie w spotkaniach w grupie pomaga zapobiegać kryzysom i nawrotom. Organizacje stowarzyszone z AA, takie jak grupy rodzinne Al-Anon i Al-Ateen (po- nad 35 tysięcy grup w Stanach Zjednoczo- nych i Kanadzie), stawiają sobie za cel gro- madzenie członków rodzin dla przedysku- towania doświadczeń, zrozumienia istoty al- koholizmu i opanowania technik rozwiązy- wania wynikających z niego problemów. Oferują one również przedłużone progra- my rehabilitacji, stosujące wywodzącą się z podejścia przyjętego przez AA technikę modelowania społecznego w grupie ludzi o tych samych problemach (Borkman, Kas- kutas, Room i in., 1998). Podejście to jest kontynuacją przyjętego przez AA modelu wzbogaconą innymi metodami leczenia (Wallace, 1996). Dane o sukcesach AA są oparte przede wszystkim na wyrywkowych informacjach, nie zaś na obiektywnym badaniu rezultatów, ponieważ AA nie uczestniczą w zewnętrz- nych badaniach porównawczych. Brandsma, Maultsby i Welsh (1980) włączyli jednak program AA do swoich obszernych studiów porównawczych, dotyczących leczenia alko- holizmu. Sukces tej metody w przypadku głęboko uzależnionych alkoholików był bar- dzo ograniczony. Istotnym spostrzeżeniem było to, że z terapii metodą AA „wypada" więcej osób niż z innych terapii. Około poło- wa ludzi, którzy zgłaszają się do AA, wyco- fuje się z programu w ciągu trzech miesię- cy. Chappel (1993) przypisuje ten wysoki wskaźnik faktowi, iż alkoholicy zaprzeczają istnieniu problemu, sprzeciwiają się zew- nętrznej presji i samej grupie AA. Wielu al- koholików po prostu nie może zaakceptować quasi-religijnego charakteru spotkań i ko- nieczności mówienia o sobie, co jest ważną częścią programu AA. Omawiane badanie Brandsmy wykazało, że osoby objęte terapią grupową AA miały w późniejszym życiu więcej trudności i więcej piły niż uczestnicy innych grup terapeutycznych. Do osiągnięć AA natomiast zaliczyć należy, potwierdzo- ny w niedawnym badaniu Morgansterna, La- bouvie i współpracowników (1997) fakt, że przynależność do AA po leczeniu alkoholo- wym daje lepsze wyniki niż brak jakiejkol- wiek formy przedłużonej terapii. Również Tonigan, Toscova i Miller (1995) stwierdzi- li, że przynależność do AA silnie wiąże się z sukcesami w leczeniu pacjentów ambula- toryjnych. BADANIA REZULTATÓW LECZENIA Wyniki leczenia alkoholizmu różnią się w zależności od badanej populacji, liczby oś- rodków leczniczych oraz metod leczenia i wahają się znacznie - od niskiego wskaźni- ka w przypadku ciężko chorych alkoholików aż do 70%, a nawet 90% wyleczeń tam, gdzie stosuje się nowoczesne metody i do- stępne są procedury podtrzymujące po za- kończeniu terapii. Rounsaville i współpra- cownicy (1987) stwierdzili, że na wyniki 582 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA Uli leczenia alkoholików wpływ mają zaburze- nia psychiczne. Pacjenci, u których stwier- dzono zaburzenie osobowości lub zaburze- nie afektywne, trudniej poddawali się leczeniu niż ci pacjenci, u których stwierdzo- no jedynie alkoholizm. Polich i współpracownicy (1981) opub- likowali wyniki czteroletniej obserwacji du- żej grupy alkoholików i stwierdzili, że alko- holizm - bez względu na metodą terapii - jest trudny do wyleczenia. Tylko 7% z ogól- nej liczby 922 mężczyzn przestrzegało ab- stynencji przez cały ten czas, a 54% w dal- szym ciągu miało problemy związane z piciem. (Ponadto 36% osób z tej grupy wykazywało objawy uzależnienia od alko- holu, a 18% miało inne związane z alkoho- lem kłopoty, jak na przykład zatrzymanie przez policję). Jak wykazały wyniki bada- nia, w niektórych przypadkach leczenie al- koholików daje jednak dobre rezultaty. Mi- mo że 54% osób objętych badaniem nadal miało problemy związane z piciem, to jed- nak na początku leczenia odsetek ten wy- nosił 90%, a więc nastąpiło jego wyraźne zmniejszenie. Warto również zaznaczyć, że chociaż tylko 7% alkoholików powstrzymy- wało się od picia przez cały czteroletni okres obserwacji, innym również udawało się za- chować abstynencję, choć krócej. 21% ba- danych zachowywało abstynencję przez rok i dłużej, a dodatkowe 7% nie piło przez sześć miesięcy. Jedno z interesujących od- kryć tego badania potwierdza tezę, że niek- tórzy alkoholicy potrafią nauczyć się kon- trolowanego picia i nie muszą powstrzy- mywać się od niego całkowicie: 18% alko- holików przez sześć miesięcy przed rozpo- częciem okresu obserwacji było w stanie pić w sposób kontrolowany. Leczenie jest bardziej skuteczne, gdy chory zdaje sobie sprawę, że potrzebuje po- mocy i regularnie poddaje się terapii w od- powiednio przygotowanej placówce. Rów- nież dobry kontakt z terapeutą poprawia wyniki leczenia (Connors i in., 1997). Waż- nym elementem wczesnego etapu nowoczes- nej terapii są, służące wzmocnieniu motywa- cji do leczenia i zachowania abstynencji, „kontrolki" zachowań związanych z piciem. Miller, Benefield i Tonigan (1993) stwierdzi- li, że uczestnicy terapii, którzy na początku brali udział w sesjach pos'więconych „kon- trolkom picia" w okresie sześciu tygodni le- czenia mniej pili niż uczestnicy terapii nie- stosuj ący tej techniki. Niektórzy badacze utrzymują, że lecze- nie zaburzeń związanych z piciem byłoby skuteczniejsze, gdyby przy planowaniu tera- pii brać pod uwagę ważne cechy charaktero- logiczne pacjenta (Mattson, Allen, Longa- baugh i in., 1994). Znaczy to, że chorzy o pewnych cechach osobowości lub w róż- nych stadiach choroby lepiej reagują na niektóre formy leczenia niż na inne. Słusz- ność tego poglądu weryfikowano w obszer- nym badaniu (znanym pod nazwą MATCH), dotyczącym doboru pacjenta do terapii, a sponsorowanym przez National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIA- AA). To obszerne badanie zainicjowane w 1989 roku zostało niedawno zakończone. Objęło 1726 pacjentów leczonych z zasto- sowaniem trzech podejść terapeutycznych przez osiemdziesięciu różnych terapeutów w ramach dwudziestu sześciu programów leczenia alkoholików w Stanach Zjednoczo- nych. Badanie przeprowadzono jednoczes'- nie na dwóch tak samo licznych grupach - pacjentach hospitalizowanych i niehospita- lizowanych. W badaniu MATCH porównywano sku- teczność trzech różnych sposobów leczenia alkoholików: (1) programu dwunastu kro- ków, opartego na metodzie Anonimowych Alkoholików (ruch AA nie sponsorował te- go badania), który określono mianem dwu- nastostopniowej terapii ułatwiającej (TSF- Twehe-Step-Facilitation Therapy); (2) pro- gramu terapii poznawczo-behawioralnej {CBT - Cognitive Behaviour Therapy); (3) techniki leczenia nazywanej terapią wzmóc- 582 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA leczenia alkoholików wpływ mają zaburze- nia psychiczne. Pacjenci, u których stwier- dzono zaburzenie osobowości lub zaburze- nie afektywne, trudniej poddawali się leczeniu niż ci pacjenci, u których stwierdzo- no jedynie alkoholizm. Polich i współpracownicy (1981) opub- likowali wyniki czteroletniej obserwacji du- żej grupy alkoholików i stwierdzili, że alko- holizm - bez względu na metodą terapii - jest trudny do wyleczenia. Tylko 7% z ogól- nej liczby 922 mężczyzn przestrzegało ab- stynencji przez cały ten czas, a 54% w dal- szym ciągu miało problemy związane z piciem. (Ponadto 36% osób z tej grupy wykazywało objawy uzależnienia od alko- holu, a 18% miało inne związane z alkoho- lem kłopoty, jak na przykład zatrzymanie przez policję). Jak wykazały wyniki bada- nia, w niektórych przypadkach leczenie al- koholików daje jednak dobre rezultaty. Mi- mo że 54% osób objętych badaniem nadal miało problemy związane z piciem, to jed- nak na początku leczenia odsetek ten wy- nosił 90%, a więc nastąpiło jego wyraźne zmniejszenie. Warto również zaznaczyć, że chociaż tylko 7% alkoholików powstrzymy- wało się od picia przez cały czteroletni okres obserwacji, innym również udawało się za- chować abstynencję, choć krócej. 21% ba- danych zachowywało abstynencję przez rok i dłużej, a dodatkowe 7% nie piło przez sześć miesięcy. Jedno z interesujących od- kryć tego badania potwierdza tezę, że niek- tórzy alkoholicy potrafią nauczyć się kon- trolowanego picia i nie muszą powstrzy- mywać się od niego całkowicie: 18% alko- holików przez sześć miesięcy przed rozpo- częciem okresu obserwacji było w stanie pić w sposób kontrolowany. Leczenie jest bardziej skuteczne, gdy chory zdaje sobie sprawę, że potrzebuje po- mocy i regularnie poddaje się terapii w od- powiednio przygotowanej placówce. Rów- nież dobry kontakt z terapeutą poprawia wyniki leczenia (Connors i in., 1997). Waż- nym elementem wczesnego etapu nowoczes- nej terapii są, służące wzmocnieniu motywa- cji do leczenia i zachowania abstynencji, „kontrolki" zachowań związanych z piciem. Miller, Benefield i Tonigan (1993) stwierdzi- li, że uczestnicy terapii, którzy na początku brali udział w sesjach poświęconych „kon- trolkom picia" w okresie sześciu tygodni le- czenia mniej pili niż uczestnicy terapii nie- stosujący tej techniki. Niektórzy badacze utrzymują, że lecze- nie zaburzeń związanych z piciem byłoby skuteczniejsze, gdyby przy planowaniu tera- pii brać pod uwagę ważne cechy charaktero- logiczne pacjenta (Mattson, Allen, Longa- baugh i in., 1994). Znaczy to, że chorzy o pewnych cechach osobowości lub w róż- nych stadiach choroby lepiej reagują na niektóre formy leczenia niż na inne. Słusz- ność tego poglądu weryfikowano w obszer- nym badaniu (znanym pod nazwą MATCH), dotyczącym doboru pacjenta do terapii, a sponsorowanym przez National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIA- AA). To obszerne badanie zainicjowane w 1989 roku zostało niedawno zakończone. Objęło 1726 pacjentów leczonych z zasto- sowaniem trzech podejść terapeutycznych przez osiemdziesięciu różnych terapeutów w ramach dwudziestu sześciu programów leczenia alkoholików w Stanach Zjednoczo- nych. Badanie przeprowadzono jednoczes'- nie na dwóch tak samo licznych grupach - pacjentach hospitalizowanych i niehospita- lizowanych. W badaniu MATCH porównywano sku- teczność trzech różnych sposobów leczenia alkoholików: (1) programu dwunastu kro- ków, opartego na metodzie Anonimowych Alkoholików (ruch AA nie sponsorował te- go badania), który określono mianem dwu- nastostopniowej terapii ułatwiającej (TSF- Twehe-Step-Facilitation Therapy); (2) pro- gramu terapii poznawczo-behawioralnej (CBT - Cognitive Behayiour Therapy); (3) techniki leczenia nazywanej terapią wzmóc- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 583 nienia motywacji (MET - Motivational En- hancement The rapy), która zachęca pacjen- tów do przyjęcia odpowiedzialności za po- moc sobie samym. Te sposoby leczenia wybrano do badania, ponieważ łatwo je do- stosować do indywidualnych potrzeb pacjen- ta i ponieważ uważa sieje za skuteczne w le- czeniu alkoholików (Gordis, 1997). Badacze realizujący program MATCH posłużyli się dziesięcioma kryteriami, uznanymi w litera- turze fachowej za przydatne w ocenie wyni- ków leczenia (Babor, 1996; Project Match Group, 1997). Są to: rozpoznanie alkoholiz- mu, zakłócenie zdolności poznawczych, za- burzenie zdolnos'ci myślenia, płeć, poszuki- wanie sensu życia, motywacja, głębokos'ć zaburzeń psychicznych, stopień uzależnienia od alkoholu, społeczna akceptacja picia względnie abstynencji oraz socjopatia (zabu- rzenie osobowości). Wyniki badania były zaskakujące - wy- daje się, że dobór pacjentów do poszczegól- nych form terapii nie ma znaczenia dla wyni- ków leczenia. Wszystkie badane metody przyniosły takie same rezultaty. Gordis wys- nuł wniosek, iż: [...] prawdopodobne jest, że pacjenci tak samo dobrze reagują na każdy z tych fachowo przygotowanych pro- gramów leczenia alkoholizmu i nie ma pomiędzy tymi programami różnic pod względem skuteczności (Gor- dis, 1997). PROGRAMY TERAPII W MIEJSCU PRACY W USA coraz większym problemem jest al- kohol i przemoc w miejscu pracy (Bennett, Lehman, 1996). Wiele firm zaostrza wew- nętrzne i zewnętrzne środki bezpieczeństwa w celu zmniejszenia liczby przypadków narkomanii i alkoholizmu oraz przemocy w miejscu pracy (Bush, O'Shea, 1996). Jed- nym z najskuteczniejszych środków ograni- czenia liczby i problemów, związanych z na- dużywaniem alkoholu w miejscu pracy, okazało się wprowadzenie programów po- mocy dla pracowników - EAP (Employee Assistance Programs). Programy te, mające na celu opiekę nad zdrowiem psychicznym pracowników, okazały się bardzo skuteczne we wczesnym wykrywaniu problemów alko- holowych, w kierowaniu pijących na lecze- nie i w opiece po zakończeniu terapii. Gdy uświadomimy sobie, że szacunkowo 5% pra- cujących jest poważnie dotkniętych chorobą alkoholową, a kolejnych 5% nadużywa alko- holu, staje się oczywiste, że programy takie mogą mieć poważny wpływ na rozwiązanie problemu alkoholizmu w naszym społeczeń- stwie (Alander, Campbell, 1975). SZPITALNE I POZASZPITALNE LECZENIE PACJENTÓW Jak już wcześniej zaznaczyliśmy, nie ma zgody co do tego, czy konieczne jest szpital- ne leczenie osób z problemem alkoholowym, czy też alkoholicy mogą być z powodzeniem leczeni poza szpitalem. Jest oczywiste, że je- żeli terapia pozaszpitalna jest tak samo sku- teczna jak leczenie w szpitalu, to ma ona wiele zalet. Liczni badacze uważają, że pa- cjenci mieszkający w okresie leczenia z ro- dzinami, nie odizolowani od społeczności lo- kalnej i środowiska pracy, lepiej przysto- sowują się - co jest ostatecznym celem tera- pii. Ponadto leczenie pozaszpitalne jest tań- sze, a dziś przykłada się do tego dużą wagę w opiece zdrowotnej. Istnieją też wyniki ba- dań jednoznacznie wykazujące, że leczenie szpitalne jest skuteczniejsze (pełną terapię przechodzi 75% pacjentów) niż programy te- rapii dla pacjentów pozaszpitalnych (18%) (Wickizer i in., 1994). Na obecnym etapie badań dotyczących skuteczności leczenia te- rapia szpitalna i pozaszpitalna mają tyle sa- mo zwolenników. Stosunkowo wyższa sku- teczność terapii szpitalnej w porównaniu z pozaszpitalna budzi nadal kontrowersje, a wyniki badań często są sprzeczne (Adel- man, Weiss, 1993; Collins, 1993). WARTOŚĆ LECZENIA SPECJALISTYCZNEGO W badaniach na temat różnych sposobów le- czenia osób przewlekle i poważnie uzależ- 584 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA nionych od alkoholu Brandsma i współpra- cownicy (1980) stwierdzili, że bezpośrednie leczenie - profesjonalne lub półprofesjonal- ne, terapia zorientowana na wgląd polegają- ca na pomocy w zrozumieniu własnej sytua- cji i znalezieniu rozwiązania, czy też terapia poznawczo-behawioralna - przynosi lepsze wyniki niż pozostawienie pacjenta bez żad- nej opieki. Osoby przewlekle uzależnione badacze losowo przydzielili do różnych pro- gramów terapeutycznych - na przykład do terapii zorientowanej na wgląd, terapii racjo- nalno-behawioralnej, Anonimowych Alko- holików, terapii samopomocy (półprofesjo- nalnej) - oraz do grupy kontrolnej, pozosta- wionej bez leczenia. Głównym efektem ba- dania było stwierdzenie, że leczenie profe- sjonalne jest skuteczniejsze niż półprofesjo- nalne, natomiast obie główne orientacje te- rapeutyczne (terapia zorientowana na wgląd i terapia racjonalno-behawioralna) są jedna- kowo skuteczne. Jak już wczes'niej wspom- nieliśmy, najmniej skuteczna jest terapia ofe- rowana przez Anonimowych Alkoholików, między innymi z uwagi na znaczną liczbę wycofujących się z niej uczestników. ZAPOBIEGANIE NAWROTOM Jednym z największych problemów w lecze- niu uzależnień, takich jak alkoholizm lub in- ne opisane w tym rozdziale, jest utrzymanie abstynencji lub samokontroli. Większość programów terapii alkoholików wykazuje wysokie wskaźniki „wyleczeń" z nałogu, ale po zakończeniu leczenia w różnych odstę- pach czasu zmniejszają się wskaźniki absty- nencji czy kontrolowanego picia. W wielu programach nie przywiązuje się wystarczają- co dużej wagi do tak ważnego elementu, ja- kim jest utrzymanie zdrowego zachowania i zapobieganie nawrotom poprzednich wzor- ców złego przystosowania. Biorąc pod uwagę fakt, że alkoholicy są bardzo zagrożeni nawrotami, niektórzy ba- dacze uznali, iż istotną potrzebą jest wspie- ranie ich w zachowaniu abstynencji. W jed- nej z terapii poznawczo-behawioralnych kluczowe miejsce zajmuje rozpoznawanie zachowań prowadzących do nawrotu (Mar- latt, 1985; Marlatt, Vandenbos, 1997). Za zachowania prowadzące do nawrotu uznaje się „zachowania pobłażające sobie", które opierają się na tym, czego jednostka nauczy- ła się w przeszłości. Alkoholik będący ab- stynentem lub kontrolujący nałóg ma poczu- cie panowania nad zachowaniem pobłaża- jącym sobie. Im dłużej kontroluje sytuację, tym silniejsze ma poczucie sukcesu, własnej skuteczności i pewności siebie i tym wię- ksze jest prawdopodobieństwo, że poradzi sobie z nałogiem i nie utraci kontroli nad so- bą. Od abstynencji alkoholicy odstępują w wyniku stopniowego, być może nawet nieświadomego procesu, nie zaś na skutek nagłego wpadnięcia w „ciąg" -jak tradycyj- ny pogląd wyjaśnia nawrót i głód alkoholo- wy. Według teorii poznawczo-behawioral- nej człowiek, nawet pozostając abstynen- tem, nieumyślnie podejmuje szereg drob- nych decyzji, które są początkiem łańcucha zachowań nieuchronnie prowadzących do nawrotu. Na przykład alkoholik-abstynent, który kupuje butelkę wódki na wypadek, gdyby odwiedzili go koledzy i chcieli się czegoś napić, lub otyła kobieta na diecie, która zmienia drogę do pracy i przechodzi obok ciastkarni, nieświadomie wkraczają na drogę nawrotu. Inny typ zachowania prowadzącego do nawrotu dotyczy „efektu pogwałcenia absty- nencji", polegającego na tym, że abstynent nawet najlżejsze wykroczenia uważa za dra- matycznie poważne. Nawrót w tym wypadku odbywa się w następujący sposób: abstynent uważa, że niezależnie od okoliczności nie ma prawa do wykroczenia i powrotu do starych nawyków. Programy leczenia wymagające od chorego abstynencji są oparte na zaka- zach. Co się dzieje, gdy abstynent okaże so- bie nieco pobłażania i przyjmie drinka posta- wionego przez starego znajomego? Otóż traci część poczucia własnej skuteczności PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 585 Trudno pozostać abstynen- tem wobec kuszących witryn barowych, jak ta na zdjęciu. Biorąc pod uwagę fakt, że alkoholicy są bardzo podatni na nawroty, wielu specjali- stów uważa, że leczenie po- winno obejmować także przygotowanie alkoholika na wypadek drobnych nie- powodzeń, z powodu któ- rych nie powinien dramaty- zować, gdyż prowadzi to do myśli w rodzaju: „Skoro przerwałem abstynencję, mogę się już upić". i pewności siebie, potrzebnych do kontrolo- wania nałogu. W chwili złamania przysięgi abstynencji czuje się winny, że nie oparł się pokusie, i dochodzi do wniosku, że „zawiódł i znów jest pijakiem, a skoro tak, to dlaczego nie napić się więcej?". W czasie leczenia, mającego na celu za- pobieganie nawrotom, pacjenci uczą się roz- poznawać pozornie niezwiązane ze sprawą własne decyzje, które są wczesnymi sygna- łami ostrzegającymi przed możliwością na- wrotu. Omawia się z nimi sytuacje łączące się z wysokim ryzykiem, takie jak przyjęcia lub imprezy sportowe, i uczy oceniać własną podatność na nawrót. Uczy się również, że nie powinni zniechęcać się i tracić zaufania do siebie z powodu chwili słabości. Niektó- rzy terapeuci stosujący technikę poznawczo- behawioralną wykorzystują w leczeniu fazy „planowego nawrotu", mające na celu kon- trolę strategii poznawczo-behawioralnych pacjenta i przygotowanie go do zetknięcia się z tym trudnym problemem. Innymi słowy, jeśli wytłumaczy się pacjentowi, że nawrót może nastąpić, będzie mu łatwiej poradzić sobie w momencie, gdy do tego dojdzie. NADUŻYWANIE SUBSTANCJI I UZALEŻNIENIE Poza alkoholem do substancji psychoak- tywnych najczęściej w naszym społe- czeństwie używanych i uzależniających należą: (1) narkotyki, takie jak opium i jego pochodne; (2) środki uspokajające, jak barbi- turany; (3) środki pobudzające, jak kokaina i amfetamina; (4) środki przeciwiekowe, jak benzodiazepina; (5) środki halucynogenne, jak LSD i PCP. (Te i inne substancje przed- stawiamy w tabeli 10.4). Kofeina i nikotyna również są środkami uzależniającymi, a za- burzenia związane z tytoniem i zatruciem ko- feiną ujęte zostały w klasyfikacji DSM-IV; omówimy je pokrótce w ramce 10.4. 586 2ABUR1EHIA 1WIĄ1ANE I SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYOTMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA ---------------------------------------------------------------------IfiuiŁlLfir CZĘSTO NADUŻYWANE SUBSTANCJE PSYCHOAKTYWNE Klasyfikacja Substancja Działanie Środki uspokajające Alkohol (etanol) Barbiturany Nembutal (pentobarbital) Seconal (secobarbital) Weronal (barbital) Tuinal (secobarbital i amobarbital) Zmniejszone napięcie Ułatwiony kontakt społeczny „Wymazanie" z pamięci uczuć i zdarzeń Zmniejszone napięcie Środki pobudzające Amfetaminy Benzedryna (amfetamina) Dexedryna (deksamfetamina) Metedryna (metamfetamina) Kokaina (koka) Uczucie pobudzenia i pewności siebie Zmniejszone uczucie zmęczenia Długotrwała bezsenność Zwiększenie wytrzymałości Zwiększenie popędu płciowego Narkotyki Opium i pochodne Opium, Morfina, Kodeina, Heroina Metadon (narkotyk syntetyczny) Zmniejszenie bólu fizycznego Uczucie odprężenia i przyjemne wizje Wyraźne zmniejszenie niepokoju i napięcia Leczenie uzależnienia od heroiny Środki psychodeliczne i halucynogenne Kanabinole Marihuana, Haszysz Meskalina (pejotl) Psylocybina (grzyb halucynogenny) LSD (lisergid, alkaloid kwasu lisergowego) PCP (fenycklidyna) Zmiana nastroju, myślenia i zachowania „Rozszerzanie" umysłu Stupor Środki przedwiekowe (małe trankwilizatory) Librium (chlordiazepoksyd) Miltown (meprobamate) Valium (diazepam) Xanax Zmniejszenie napięcia i lęku Odprężenie i sen Uwaga: Ta lista nie jest kompletna, na przykład nie zawiera nowych substancji, takich jak Ritalin, które wywołują różnorodne efekty; nie zawiera także rzadziej używanych, a bardzo szkodliwych lotnych węglowodorów, takich jak kleje, rozpuszczalniki do farb, benzyna, płyny do czyszczenia, aceton, wdy- chanych ze względu na ich właściwości psychoaktywne; nie zawiera leków przedwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych, które są stosunkowo rzadko nadużywane. Te ostatnie omówimy wraz z lekami przedwiekowymi w dyskusji na temat terapii lękowej w rozdziale 16. Szacuje się, że 28 milionów ludzi na całym świecie naraża się na znaczne ryzyko, uży- wając - poza alkoholem, tytoniem i lotnymi rozpuszczalnikami - wielu innych substancji psychoaktywnych (World Health Organiza- tion, 1997). Nadużywanie narkotyków i uza- leżnienie od nich dotyczy najczęściej mło- dzieży i młodych dorosłych, chociaż może wystąpić w każdym wieku (Smith, 1989). Różnice zależą od miejsca zamieszkania (na przykład dzielnica miasta), rasy, przynależ- ności etnicznej, statusu zawodowego i in- nych charakterystycznych cech demograficz- nych (Hughes, 1992). Problemy z naduży- waniem substancji występują częściej wśród ekonomicznie upośledzonych mniejszości społecznych (Tremble, Padillo, Bell, 1994). Przyczyny omówimy. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 587 KOFEINA I NIKOTYNA DSM-IV obejmuje uzależnienie od dwóch legalnie dostęp- nych i szeroko używanych substancji: kofeiny i nikotyny. Chociaż nie powodują one tak rozległych i dotkliwych skut- ków, jak zaburzenia związane z narkotykami i alkoholem, to jednak z kilku powodów stanowią poważne zagroże- nie zdrowia fizycznego i psychicznego naszego społe- czeństwa: • Łatwo o ich nadużywanie i łatwo się od nich uzależnić, ponieważ są powszechnie stosowane i wielu ludzi styka się z nimi w dzieciństwie. • Środki te są łatwo dostępne dla każdego, kto pragnie ich użyć; zazwyczaj trudno ich uniknąć ze względu na pre- sję społeczną rówieśników. • Zarówno kofeina, jak i nikotyna mają silne właściwości uzależniające; przyjmowanie ich zachęca do dalszego sięgania po nie, aż stają się niezbędnym „artykułem co- dziennego użytku". • Trudno jest odzwyczaić się od używania tych środków ze względu na ich właściwości uzależniające oraz silną niekiedy presję społeczną (używanie nikotyny popada jednak coraz częściej w niełaskę). • Nieprzyjemne objawy abstynencyjne, z którymi boryka się wielu ludzi, próbując „odzwyczaić się", powodują po- ważną frustrację. • Szkodliwość i uboczne efekty tych środków, szczególnie nikotyny, zostały szeroko opisane (USDHHS, 1994). Je- den na siedem zgonów w Stanach Zjednoczonych zwią- zany jest z paleniem papierosów. Przyzwyczajenie do nikotyny i kofeiny jest bardzo uporczy- we i prowadzi do wielu poważnych problemów zdrowot- nych, dlatego każdym z tych uzależnień zajmiemy się szerzej. KOFEINA Substancja chemiczna, zwana kofeiną, znajduje się w wie- lu ogólnie dostępnych napojach i produktach spożywczych. Chociaż jej konsumpcja jest ogólnie rozpowszechniona i powszechnie popierana we współczesnym społeczeń- stwie, to jednak używanie jej w nadmiarze może spowodo- wać problemy. Negatywne działanie kofeiny objawia się zazwyczaj w postaci zatrucia. W przeciwieństwie do alko- holu lub nikotyny, odstawienie kofeiny nie daje żadnych po- ważnych objawów, jeśli pominąć na ogół łagodny ból głowy. Wywołane kofeiną zaburzenie fizyczne i psychiczne (nazywane również kofeinizmem) według DSM-IV obejmu- je takie objawy, jak: niepokój, nerwowość, podniecenie, bezsenność, napięcie mięśni i dolegliwości żołądkowo-jeli- towe, oraz występuje po spożyciu produktów zawierają- cych kofeinę: np. kawy, herbaty, coca-coli czy czekolady. Ilość kofeiny powodująca zatrucie różni się indywidualnie, jednak ponad 1 gram wywołuje napięcie mięśni, arytmię serca, podniecenie i bezładne myśli, spożycie zaś 10 gra- mów może spowodować konwulsje, trudności z oddycha- niem i zgon. NIKOTYNA Trujący alkaloid nikotyna jest podstawowym aktywnym składnikiem tytoniu. Znajduje się w takich produktach, jak papierosy, tytoń do żucia, cygara; jest także używana jako środek owadobójczy. Poważne dowody potwierdzają istnienie trudnego do przełamania i zagrażającego zdrowiu zespołu uzależnienia od nikotyny, który prawie zawsze zaczyna się w latach mło- dości i często trwa aż do wieku dojrzałego. W raporcie Głównego Lekarza USA (USDHHS, 1994) podano, że pa- pierosy pali około 3,1 miliona dorastającej młodzieży i 25% siedemnasta- i osiemnastolatków. Nikotynowy zespół ab- stynencyjny - jak nazwano to zaburzenie w DSM-IV - wy- wołany jest zaprzestaniem lub zmniejszeniem użycia sub- stancji zawierających nikotynę przez osoby od niej uzależnione. Kryteria diagnostyczne zespołu wymagają spełnienia następujących warunków: (1) codziennego uży- wania nikotyny przez okres przynajmniej kilku tygodni; (2) wystąpienia następujących objawów po zaprzestaniu uży- cia lub ograniczeniu nikotyny: głód nikotyny, irytacja, fru- stracja lub złość, lęk, problemy z koncentracją, niepokój, zwolnienie akcji serca, zwiększony apetyt lub zwiększenie masy ciała. Z odstawieniem nikotyny wiąże się również kil- ka innych zjawisk fizjologicznych, takich jak: spowolnienie przemiany materii, bóle głowy, bezsenność, drżenie, silny kaszel i osłabienie zdolności wykonywania zadań wymaga- jących koncentracji. Objawy odstawienne w zależności od stopnia uzależ- nienia utrzymują się przez kilka dni do kilku tygodni. ciąg dalszy na następnej stronie 588 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA RAMKA 10.4 (cd.) Niektóre osoby podają, że jeszcze kilka miesięcy po rzu- ceniu palenia nadal odczuwają głód nikotyny. Na ogól ni- kotynowe objawy abstynencyjne podobne są do objawów towarzyszących odstawieniu innych substancji psycho- aktywnych - są „[...] ograniczone w czasie i słabną, gdy zastąpi się nikotynę inną substancją lub stopniowo ogra- nicza się jej dawki" (Hughes, Higgins, Hatsukami, 1990, s. 381). LECZENIE NIKOTYNOWEGO ZESPOŁU ABSTYNENCYJNEGO W ciągu trzydziestu lat, które minęły od opublikowania ra- portu Głównego Lekarza USA, wyliczającego szczegółowo zagrożenia dla zdrowia wynikające z palenia papierosów, opracowano liczne programy ułatwiające palaczom porzu- cenie nałogu (Curry, 1993; Gruder i in., 1993; Orleans, Kri- steller, Gritz, 1993). Obejmują one wiele metod: grupy wsparcia społecznego; różne środki farmakologiczne za- stępujące palenie bezpieczniejszymi formami dostarczenia nikotyny (na przykład cukierki lub guma do żucia zawiera- jące nikotynę); porady dla palaczy (w jaki sposób sami mo- gą zmienić swe przyzwyczajenia); leczenie specjalistycz- ne, oparte na procedurach psychologicznych, takich jak in- terwencja behawioralna lub poznawczo-behawioralna. Leczenie uzależnienia od nikotyny na ogół daje po- myślne efekty i - według obiektywnych ocen - większość programów odwykowych umożliwia rzucenie palenia od 20% do 25% uczestników tych programów. Ten wysoki wskaźnik skuteczności wydaje się związany z zastosowa- niem nikotynowej terapii zastępczej (NRT- nicotine repla- cement therapy). Killen, Fortmann i współpracownicy (1997) przeprowadzili kontrolowane badanie nikotynowej terapii zastępczej z użyciem plastrów nikotynowych oraz materiałów audiowizualnych i drukowanych, z którymi pa- cjenci mieli się zapoznać. Badacze ci stwierdzili, że wskaź- nik abstynencji po dwóch miesiącach wyniósł 36% wśród osób, które rzeczywiście otrzymywały substytucje nikotyny, i 20% w grupie kontrolnej, w której plastry zamiast nikoty- ny zawierały placebo. Jednakże po sześciu miesiącach wskaźnik abstynencji w grupie otrzymującej substytucję ni- kotyny spadł do 22% i był taki sam jak w grupie kontrolnej (otrzymującej placebo). Jak poważnym problemem społecznym sta- ły się narkotyki, świadczy wynik badania dotyczącego zażywania ich przez osoby ubiegające się o pracę w dużym szpitalu uni- wersyteckim w stanie Maryland (Lange i in., 1994). Przez dwa lata, poczynając od roku 1989, wszystkich ubiegających się o pracę poddawano badaniu mającemu na celu wy- krycie obecnos'ci narkotyków w organizmie (pierwsze badanie było anonimowe). Testom poddano łącznie 593 osoby ubiegające się o pracę; u 10,8% wykryto obecność zauwa- żalnych ilości zakazanych narkotyków. Naj- częściej wykrywana była marihuana (55% wszystkich stwierdzonych przypadków), na- stępnie kokaina (36%) i opiaty (28%). Wzorce zachowania osób nadużywają- cych substancji psychoaktywnych różnią się znacznie w zależności od rodzaju substancji, przyjmowanych ilości i okresu używania, fi- zycznej i psychicznej konstytucji jednostki oraz - do pewnego stopnia - od środowiska społecznego, w którym jednostka zetknęła się z substancją. Dlatego też wskazane wy- daje się odrębne rozpatrywanie każdej z sub- stancji, jakie najczęściej nadużywane są we współczesnym społeczeństwie. OPIUM I JEGO POCHODNE Ludzie używają opium i jego pochodnych już od ponad pięciu tysięcy lat. Lekarstwa, któ- rych głównym składnikiem było opium, Ga- len (130-201 rok n.e.) uważał za panaceum: Chroni przed trucizną i jadowitymi ukąszeniami, leczy uporczywe bóle i zawroty głowy, głuchotę, epilepsję, apopleksję, osłabienie wzroku, utratę głosu, astmę, ka- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 589 szel wszelkiego rodzaju, plucie krwią, trudności z oddy- chaniem, kolki, zatrucia, żółtaczkę, stwardnienie śle- dziony, kamienie, dolegliwości pęcherza moczowego, gorączkę, obrzęki, trąd, problemy kobiece, melancho- lię i wszelkie zarazy. Jeszcze dziś' pochodne opium stosowane są w leczeniu niektórych schorzeń wymienio- nych przez Galena. Opium jest mieszaniną około osiemnastu substancji zwanych alkaloidami. W 1805 ro- ku odkryto, że alkaloid stanowiący aż 10% do 15% zawartości opium jest gorzkim w smaku proszkiem i może służyć jako sil- ny s'rodek uspokajający i przeciwbólowy. Na cześć Morfeusza, greckiego boga snu, nazwany został morfiną. Wprowadzenie w Ameryce w 1856 roku igły do iniekcji podskórnej pozwoliło na szerokie stosowa- nie morfiny u żołnierzy podczas wojny se- cesyjnej, nie tylko w przypadku rannych, ale również cierpiących na dyzenterię. W efek- cie wielu weteranów tej wojny wróciło do domu w stanie uzależnienia od morfiny, co eufemistycznie nazywano „chorobą żoł- nierską". Naukowcy, badający uzależniające wła- ściwości morfiny, wysunęli hipotezę, że za uśmierzanie bólu (zdolność eliminowania bólu bez wywoływania stanu nieprzytomno- ści) może być odpowiedzialna jedna część molekuły tej substancji, druga zaś - za po- wodowanie uzależnienia. Już na przełomie XIX i XX wieku odkryto, że poddając mor- finę działaniu niedrogiego i łatwo dostępne- go produktu chemicznego, zwanego bez- wodnikiem kwasu octowego, otrzymuje się inny, bardzo silny środek przeciwbólowy - heroinę. Heinrich Dreser, odkrywca he- roiny, był zachwycony jej właściwościami (Boehm, 1968). Wybitni naukowcy tych cza- sów podzielali jego pogląd i narkotyk ten był szeroko stosowany zamiast morfiny w celu uśmierzenia bólu i innych związanych z tym stanów. Heroina przyniosła jednak wielkie rozczarowanie, ponieważ stwierdzono, że jest bardziej niebezpieczna od morfiny, dzia- ła szybciej i intensywniej i uzależnia w tym samym, jeśli nie w większym stopniu. Do- prowadziło to do zaprzestania stosowania heroiny w praktyce medycznej. Ponieważ stało się jasne, że opium i jego pochodne - łącznie z kodeiną, która jest składnikiem niektórych syropów wykrztuś- nych - są niebezpieczne z powodu właści- wości uzależniających, Kongres USA wydał w 1914 roku tak zwaną Ustawę Harrisona. W myśl jej przepisów i późniejszych aktów prawnych, sprzedaż i dystrybucja pewnych narkotyków, bez odpowiedniego upoważnie- nia, uznana została za przestępstwo ścigane przez władze federalne. Lekarze i farmaceu- ci musieli rozliczać się z każdej dawki tych środków. W ten sposób z dnia na dzień ludzie stale biorący narkotyki przestali być nało- gowcami - co było uważane za naganne, ale tolerowane - a stali się kryminalistami. Nie mogąc zdobyć narkotyków legalnie, wielu szukało nielegalnych źródeł zaopatrzenia i dopuszczało się w końcu innych czynów kryminalnych, byle zdobyć pieniądze na za- kup narkotyku, który stał się nagle bardzo kosztowny. W latach sześćdziesiątych nastąpił nagły wzrost zażywania heroiny, ale od 1975 roku liczba osób biorących ją stale maleje (Smith, 1989). Liczba hospitalizacji związanych z heroinizmem spadła w ostatnich latach z 47% do 37% wszystkich przyjęć do szpita- la z powodu substancji uzależniających. W 1995 roku przypadki przedawkowania he- roiny stanowiły 14% wszystkich przypad- ków związanych z zażywaniem narkotyków, w których udzielano doraźnej pomocy me- dycznej (DAWNSurvey, 1996). DZIAŁANIE MORFINY I HEROINY Morfinę i heroinę wprowadza się do organiz- mu najczęściej poprzez palenie, wdychanie (inhalowanie proszku), jedzenie, „wstrzyki- wanie pod skórę" lub „bezpośrednio" - dwie 5 90 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA Dożylna lub podskórna iniekcja heroiny daje natychmia- stowego „kopa" (efekt często porównywany do orgaz- mu), po którym następuje trwający od pięciu do sześciu godzin „odlot" (inaczej „haj"), podczas którego dominu- je uczucie odprężenia i euforii z wizjami. targu, jest oderwana od rzeczywistości i ma ograniczone potrzeby fizyczne, łącz- nie z potrzebą jedzenia i popędem płcio- wym. W tej fazie dominuje przyjemne uczucie odprężenia, euforii, towarzyszą jej wizje. Stan taki utrzymuje się od czte- rech do sześciu godzin, po czym - w przypadku osób uzależnionych - na- stępuje faza negatywna, podczas której organizm zaczyna domagać się następnej dawki narkotyku. Zażywanie przez jakiś okres pochod- nych opium zazwyczaj wywołuje fizjolo- giczny głód narkotyku. U jednych uza- leżnienie następuje szybciej, u drugich wolniej, ale szacuje się, że wystarczy brać narkotyk systematycznie przez 30 dni. Osoby uzależnione, gdy nie biorą narkotyku, czują się fizycznie chore. Co więcej, ludzie używający pochodnych opium stopniowo zaczynają coraz bar- dziej tolerować narkotyk - potrzebne im są coraz większe dawki do osiągnięcia pożąda- nego efektu. Ludzie uzależnieni od opioidów do- świadczają objawów zespołu odstawienne- go, jeśli w ciągu ośmiu godzin nie otrzyma- ją kolejnej dawki. Charakter i nasilenie tych reakcji zależą od wielu czynników, między innymi od zwykle przyjmowanej ilości nar- kotyku, przerw między dawkami, czasu trwania uzależnienia, a w szczególności - od zdrowia i osobowości. Inaczej niż sądzi wielu uzależnionych, odzwyczajanie się od heroiny nie jest ani nie- bezpieczne, ani bardzo bolesne. Wielu uza- leżnionym udaje się zerwać z nałogiem bez pomocy innych. Jednak dla niektórych od- ostatnie metody polegają na iniekcji. Poda- nie podskórne odnosi się do wprowadzenia płynnego narkotyku płytko pod skórę, a po- danie „bezpośrednie" oznacza wprowadze- nie narkotyku bezpośrednio do żyły. W Sta- nach Zjednoczonych młodzi narkomani zazwyczaj zaczynają od wdychania narkoty- ku, a kończą na iniekcjach dożylnych. Do natychmiastowych efektów iniekcji dożylnej lub wdychania heroiny należy spazm euforyczny („kop"), trwający około 60 sekund, który wielu narkomanów porów- nuje do orgazmu. Jednak natychmiastowymi skutkami heroiny i morfiny mogą też być wymioty i nudności. Po „kopie" najczęściej następuje „odlot" (inaczej „haj"), kiedy oso- ba, która wzięła narkotyk, pogrąża się w le- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 591 stawienie narkotyku łączy się z takimi obja- wami, jak: wyciek z nosa, łzawienie oczu, pocenie się, niepokój, przyspieszony oddech i intensywny głód narkotyku, przy czym ob- jawy te z biegiem czasu mogą się nawet za- ostrzyć. Często występuje uczucie zimna na zmianę z zakłóceniami naczyniowo-rucho- wymi, powodującymi silne pocenie się, wy- mioty, rozwolnienie, skurcze brzucha, bóle pleców i kończyn, ostre bóle głowy, wyraź- ne drżenie i bezsenność. Osoba dręczona ty- mi dolegliwościami odmawia jedzenia i pi- cia, co w połączeniu z wymiotami, poce- niem się i biegunką powoduje odwodnienie organizmu i utratę masy ciała. Zdarza się również, że objawy obejmują majaczenie, halucynacje i zachowania maniakalne. Mo- że również dojs'ć do zapaści sercowo-naczy- niowej i zgonu. Podanie morfiny likwidu- je subiektywnie niebezpieczny stan chore- go i szybko przywraca równowagę fizjolo- giczną. Objawy zespołu odstawiennego zazwy- czaj zaczynają ustępować po trzech lub czte- rech dniach i zupełnie mijają po tygodniu do os'miu dni. Po cofnięciu się objawów pacjent zaczyna normalnie jeść i pić i szybko uzu- pełnia ubytek masy ciała. Zmniejsza się również uprzednia tolerancja na substancję - powstaje więc ryzyko, że użycie ilości ta- kiej jak poprzednio może oznaczać prze- dawkowanie. Typowe życie człowieka uzależnionego od narkotyków coraz bardziej koncentruje się na zdobywaniu i braniu. Toteż uzależnie- nie prowadzi do zachowań społecznie nie- przystosowanych: osoba taka kłamie, krad- nie i nawiązuje różne podejrzane kontakty w celu zapewnienia sobie dostaw substancji. Wielu uzależnionych zdobywa potrzebne im pieniądze za pomocą drobnych kradzieży, a niektóre kobiety finansują swoje uzależnie- nie prostytucją. Uzależnienie - poza tym, że stale obniża poziom etyczny i moralny - ma również nie- korzystny wpływ na stan fizyczny. Na przy- kład niewłaściwe odżywianie może pogor- szyć stan zdrowia i zwiększyć podatność na różne dolegliwości somatyczne. Używanie niesterylnych strzykawek także prowadzi do różnych problemów zdrowotnych, takich jak uszkodzenie wątroby z powodu żółtaczki czy zakażenie wirusem HIV. Ponadto używanie tak silnych substancji bez nadzoru medycz- nego i kontroli sanitarnej może doprowadzić do fatalnego w skutkach przedawkowania - iniekcja zbyt dużej ilości heroiny powoduje śpiączkę i śmierć. W miastach, które prowa- dzą odpowiednią statystykę, potwierdzono wyraźny wzrost liczby zgonów związanych z heroiną (National Institute for Drug Abuse, 1998) oraz fakt, że pacjenci przyjmowani na ostry dyżur z powodu przedawkowania hero- iny stanowią 14% wszystkich hospitalizowa- nych z powodu zażywania narkotyków (DAWN Projekt, 1996). Kobiety przyjmują- ce heroinę w czasie ciąży narażają swe po- tomstwo na bardzo poważne konsekwencje: na świat przychodzą uzależnione od heroiny wcześniaki, które są podatne na wiele chorób (Anand, Arnold, 1994; Noia i in., 1994). Uzależnienie od opioidów prowadzi zaz- wyczaj do stopniowej degradacji. Towarzy- szące temu uzależnieniu zły stan zdrowia i rozpad osobowości nie są spowodowane bezpośrednim farmakologicznym działa- niem substancji, lecz skutkiem rezygnacji zjedzenia, pozycji społecznej, szacunku dla własnej osoby i przeznaczania wszystkich środków i sił na desperackie poszukiwania codziennie potrzebnej dawki. PRZYCZYNY NADUŻYWANIA I UZALEŻNIENIA OD OPIOIDÓW Nie ma jednego wzorca przyczynowego, który tłumaczyłby wszystkie przypadki uza- leżnienia od narkotyków. Badanie przepro- wadzone przez Fulmera i Lapidusa w 1980 roku ujawniło trzy najczęściej podawane przyczyny pierwszego zażycia heroiny: przyjemność, ciekawość i presja rówieśni- 592 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA ków. Na pierwszym miejscu wśród przyczyn uplasowała się chęć doznania przyjemności, którą podało 81 % ankietowanych uzależnio- nych. Inne powody to pragnienie ucieczki od życiowego stresu, nieprzystosowanie i wa- runki spoleczno-kulturowe (Bry, McKeon, Pandina, 1982). Chociaż poniższa kategoryzacja przy- czyn jest nieco sztuczna, pomaga jednak uporządkować nasze wywody. NEURONALNE PODŁOŻE UZALEŻNIENIA FIZJOLOGICZNEGO Naukowcy wyodrębnili w mózgu i przeba- dali miejsca receptorowe dla narkotyków (Goldstein i in„ 1974; Pert, Snyder, 1973; Office of Technology Assessement, 1993). Miejscami tymi są specyficzne komórki ner- wowe, do których dana substancja psychoak- tywna pasuje jak klucz do właściwego zam- ka. To wzajemne oddziaływanie substancji i komórek mózgowych, uaktywnione działa- niem substancji, w przypadku gdy jest nią narkotyk, może prowadzić do uzależnienia. W mózgu i przysadce mózgowej wytwa- rzane są przez organizm jego własne sub- stancje opiatowe, nazywane endorfinami. Substancje te organizm produkuje w odpo- wiedzi na bodźce i przyjmuje się, że są one częścią reakcji organizmu na ból (Bolles, Fanselow, 1982). Niektórzy badacze podej- rzewali, że endorfiny mogą odgrywać rolę w uzależnieniu od narkotyku i wysunęli hi- potezę, że przewlekły niedobór produkcji en- dorfin prowadzi do głodu substancji uzależ- niającej. Jednakże dalsze badania roli en- dorfin w powstawaniu uzależnienia od opio- idów nie przyniosły żadnych konkretnych wniosków, a ten kierunek badań nie dopro- wadził do odkrycia skutecznych metod tera- pii uzależnienia od opioidów. UZALEŻNIENIE ZWIĄZANE Z PSYCHOPATOLOGIĄ Wśród osób uzależnionych od heroiny stwierdzono znaczną liczbę przypadków antyspołecznego zaburzenia osobowości (Alterman, McDermott i in., 1998). Gilbert i Lomabardi porównywali grupę 45 uza- leżnionych i hospitalizowanych mężczyzn z grupą kontrolną mężczyzn nieuzależnio- nych. Badacze stwierdzili, że: [...] narkomani wyróżniali się cechami antyspołeczny- mi, depresją, napięciem, brakiem poczucia bezpie- czeństwa, poczuciem nieprzystosowania i trudnością w nawiązywaniu i utrzymaniu serdecznych i trwałych kontaktów międzyludzkich (Gilbert, Lombardi, 1967, s. 536). Meyer i Mirin (1979) zauważyli, że osoby uzależnione od substancji zawierających opium są bardziej impulsywne i wykazują niezdolność do właściwej reakcji na odro- czoną nagrodę. Kosten i Rounsaville (1986) podali, że u około 68% zażywających heroi- nę rozpoznano także antyspołeczne zaburze- nie osobowości. Jednak - tak jak w przypad- ku alkoholizmu - należy zachować ostroż- ność w rozróżnianiu cech osobowości wystę- pujących przed i po uzależnieniu; znaczny procent psychopatologii wśród narkomanów może być wynikiem długotrwałego uzależ- nienia, nie zaś stanem poprzedzającym go. UZALEŻNIENIE ZWIĄZANE Z CZYNNIKAMI SPOŁECZNO-KULTUROWYMI W naszym społeczeństwie istnieje tak zwana subkultura narkotykowa, dzięki której uza- leżnieni mogą zdobyć substancje odurzające i uchronić się przed sankcją społeczną. Naj- wyraźniej większość narkomanów należy do tej grupy kulturowej. Decyzja wejścia do niej ma dla przyszłości człowieka ważne następ- stwa, ponieważ od tego momentu uzależnie- nie staje się osią jego aktywności i wchodzi on w rolę konsumenta narkotyków. Krótko mówiąc, nałóg staje się stylem życia. W nie- dawnym badaniu problemu narkomanii w trzech wielkich miastach w stanie Teksas - Maddux i współpracownicy (1994) stwier- dzili, że większość konsumentów zaka- zanych substancji stanowią słabo wykształ- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 593 ceni i bezrobotni członkowie mniejszości narodowych. Większos'ć młodych ludzi należących do subkultury narkotykowej z biegiem czasu coraz bardziej odrywa się od rzeczywisto- ści, traci zainteresowanie przyjaciółmi (po- za członkami własnej grupy) i obojętnieje na sprawy seksualne (Tremble i in., 1994). Porzucają oni ambicje naukowe czy sporto- we i wykazują wyraźnie mniej zaintereso- wania współzawodnictwem lub osiągnię- ciem jakiegoś' celu. Większość młodych narkomanów zdaje się wykazywać brak identyfikacji z rolą wynikającą z pici, na wymagania wieku dorosłego zaś reaguje poczuciem nieprzystosowania. Wobec od- czucia pogłębiającej się izolacji od szerszej kultury wzmacnia się ich poczucie przyna- leżności do grupy narkomanów, w której stale przebywają. Jednocześnie zaczynają widzieć w narkotykach sposób wyrażenia protestu przeciw autorytetom i przyjętym ogólnie wartościom oraz środek uwalniają- cy od lęku i napięcia. i SPOSOBY LECZENIA I ICH WYNIKI Leczenie uzależnienia od narkotyków jest we wstępnej fazie podobne do leczenia uza- leżnienia od alkoholu i kładzie nacisk na fi- zyczną i psychologiczną odnowę pacjenta oraz udzielenie mu pomocy w okresie zespo- łu abstynencyjnego. Narkomani często prze- rażeni są cierpieniami związanymi z odsta- wieniem substancji, ale w warunkach szpi- talnych proces ten, dzięki przynoszącym ul- gę środkom farmakologicznym, przebiega zazwyczaj łagodniej. Po ustąpieniu fizjologicznych objawów abstynencyjnych leczenie koncentruje się na pomocy pacjentom w przystosowaniu do środowiska i na zapobieganiu dalszemu przyjmowaniu narkotyków. Jak uczy do- świadczenie, prognozy nie są zbyt pomyślne. Fizyczne odstawienie heroiny nie usuwa gło- du substancji i rozwiązanie tego problemu musi być podstawowym celem terapii anty- heroinowej. Pionierami w dziedzinie zwal- czania głodu heroiny są członkowie zespołu badaczy z Rockefeller University w Nowym Jorku. Ich metoda leczenia obejmowała po- dawanie leku o nazwie metadon, połączone z programem rehabilitacyjnym (poradnic- two, terapia grupowa i inne zabiegi), zmie- rzającym do „całkowitej resocjalizacji" osób uzależnionych. Chlorowodorek metadonu jest syntetycz- nym narkotykiem pokrewnym heroinie i ma właściwości tak samo uzależniające fizjolo- gicznie. Jego przydatność w leczeniu polega na tym, że zaspokaja on głód heroiny, nie po- wodując poważnych zakłóceń psychicznych, i dlatego stosowany jest jako „lekarstwo" i podawany w ramach oficjalnej terapii szpi- talnej. Badania potwierdziły skuteczność meta- donu w osłabianiu uzależnienia od hero- iny (Moolchan, Hoffman, 1994; Silverman, Higgins, Brooner, Montoya, 1996). Jednakże sam metadon skuteczny jest w wypadku nie- wielkiej liczby osób zażywających heroinę, stąd dla zwiększenia skuteczności terapii je- go podawaniu towarzyszyć musi psychotera- pia (Woody i in. 1987). Co więcej, w wielu współczesnych badaniach podkreśla się ko- nieczność jednoczesnego wsparcia psycho- logicznego i społecznego (McLellan, Arndt i in., 1993). Niektórzy narkomani leczeni metadonem uzależniają się od innych narko- tyków, na przykład kokainy; dlatego też niezbędne jest opracowanie metod ograni- czenia przyjmowania innych substancji przez chorych leczonych z uzależnienia od heroiny (Silverman i in., 1996). Odzwyczajanie narkomanów od heroiny tylko po to, by często na cale życie uzależnić ich od innej substancji, budzi wiele zastrze- żeń. Zwolennicy metadonu podkreślają jed- nak, że osoby uzależnione od niego mogą normalnie funkcjonować w społeczeństwie i pracować, podczas gdy jest to niemożliwe w przypadku większości uzależnionych od 594 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA heroiny. Ponadto metadon jest dostępny le- galnie i jego jakość jest kontrolowana przez instytucje rządowe. Nie zachodzi również potrzeba stałego zwiększania dawki. Zdana się również, że pacjent może przestać przyj- mować metadon, nie ryzykując ponownym uzależnieniem do heroiny. Wielu chorych można leczyć metadonem bez początkowej hospitalizacji, a podczas kuracji są oni zdol- ni do utrzymania pracy i normalnie funkcjo- nują w środowisku rodzinnym i społecznym (Newman, Cates, 1977). Udoskonalenie w ciągu ostatnich kilku lat metod leczenia metadonem zwiększyło jego atrakcyjność jako sposobu przezwycię- żania nałogu u narkomanów uzależnionych od heroiny i podniosło ogólną skuteczność terapii. Przypisuje się to zastosowaniu dodat- kowych środków farmakologicznych, poma- gających w procesie odtruwania i zmniejsza- jących dolegliwości związane z objawami abstynencyjnymi. Do leków takich należy na przykład klonidyna, środek stosowany w le- czeniu wysokiego ciśnienia i zapobiegający bólom głowy. Terapia metadonem jest z pewnością lep- szym rozwiązaniem niż zażywanie heroiny, ale udział w programie nie jest łatwy. Pacjen- ci leczeni tą metodą muszą zachować ten fakt w tajemnicy nawet przed przyjaciółmi i ro- dziną, jeśli chcą uniknąć problemów środo- wiskowych i utrzymać pracę. Jednym z ele- mentów decydujących o powodzeniu terapii odwykowej zdaje się kontakt z wolnym od narkotyków środowiskiem społecznym, co wcale nie jest takie proste. W leczeniu uzależnienia od heroiny sto- suje się również nowy lek, buprenorfinę, któ- ra wydaje się równie skutecznie zastępować heroinę, ale powoduje mniej skutków ubocz- nych niż metadon (Blaine, 1992). Buprenor- fina jest po części antagonistą heroiny (Le- wis, Walter, 1992), ale prowadzi do tego samego „uczucia zadowolenia" (Mendel- son, Mello, 1992). Środek ten nie powoduje jednak uzależnienia fizycznego charakte- rystycznego dla heroiny (Grant, Sonti, 1994), a przerwanie podawania nie wywołuje ost- rych objawów abstynencyjnych. Tak jak me- tadon, buprenorfina daje najlepsze wyniki w utrzymaniu abstynencji, jeśli podawanie jej połączone jest z terapią behawioralną (Bi- ckel, Amass, Higgins, Badger, Esch, 1997). KOKAINA I AMFETAMINY W przeciwieństwie do innych narkotyków, które osłabiają lub spowalniają działanie oś- rodkowego układu nerwowego, kokaina i amfetaminy pobudzają i przyśpieszają to działanie. KOKAINA Podobnie jak opium, kokaina jest produktem roślinnym, znanym i używanym od najdaw- niejszych czasów. Była szeroko stosowana w okresie przedkolumbijskim na obszarze dzisiejszego Meksyku i Peru (Guerra, 1971). Ze względu na wysoką cenę w Stanach Zjed- noczonych kokaina przez wiele lat uchodzi- ła za „haj dla bogatych". Jednak stopniowy wzrost podaży i spadek ceny przyczyniły się do znacznego wzrostu konsumpcji kokainy w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesią- tych XX wieku, tak dalece, że mówiono 0 epidemii, szczególnie wśród średnich 1 wyższych warstw społecznych. Liczba nagłych hospitalizacji związa- nych z używaniem kokainy wzrosła wyraź- nie w latach 1978-1995 i w roku 1995 sta- nowiła 27% wszystkich interwencji pogoto- wia narkotykowego (DAWN Survey, 1996), polegających głównie na odtruciu organiz- mu. W Memphis, w stanie Tennessee, w or- ganizmach 59% aresztowanych za wy- kroczenia w ruchu drogowym stwierdzono obecność kokainy (Brookoff i in., 1994). Kokainę, tak jak opioidy, przyjmuje się poprzez wdychanie, łykanie lub iniekcje PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 595 i również ona wywołuje trwający od czterech do szes'ciu godzin stan euforii, podczas któ- rego występuje uczucie pewności siebie i za- dowolenia. Jednak ten błogi stan może po- przedzać ból i zawroty głowy oraz niepokój. Długotrwałemu używaniu kokainy towarzy- szą z reguły ostre psychotyczne objawy za- trucia, do których należą przerażające oma- my wzrokowe, słuchowe i dotykowe, przy- pominające stan ostrej schizofrenii. W przeciwieństwie do opioidów kokaina pobudza korę mózgową, wywołuje bezsen- ność i podniecenie, jak również pobudza i wzmacnia odczucia seksualne. Także uza- leżnienie od kokainy różni się nieco od uza- leżnienia od substancji zawierających opioi- dy. Do niedawna uważano, że tolerancja kokainy nie wzrasta z upływem czasu, ale ostatnio odkryto przypadki bardzo wysokiej tolerancji. Nie można też wykluczyć przy- padków tolerancji przewlekłej, będącej trwa- łym nawykiem (Jones, 1984). Wcześniejszy pogląd, że używanie kokainy nie prowadzi do uzależnienia fizjologicznego, również zrewidowano. Gawin i Kleber (1986) udo- wodnili, że wszyscy ludzie przez dłuższy czas przyjmujący kokainę z chwilą rozpo- częcia abstynencji doznają przejściowych objawów przypominających depresję. Coraz większa wiedza na temat używania kokainy, szczególnie zaś na temat proble- mów zdrowotnych i społecznych wynika- jących z uzależnienia, doprowadziła w ciągu minionych ponad dwudziestu lat do istot- nych zmian w podejściu specjalistów do tej kwestii. Odzwierciedleniem znaczącego wzrostu naszej wiedzy na temat uzależnia- jących właściwości kokainy są na przy- kład zmiany w klasyfikacji diagnostycznej DSM-IV. Opisano również nowe zaburzenie - kokainowy zespół odstawienny - na któ- re składają się objawy depresji, zmęcze- nie, zaburzenia snu i obfitość dziwacznych i nieprzyjemnych marzeń sennych (Fołtin, Fischman, 1997). Ludzie uzależnieni od ko- kainy często borykają się z poważnymi prob- lemami psychicznymi i społecznymi. Kłopo- ty z zatrudnieniem, trudnos'ci rodzinne, prob- lemy psychiczne i konflikty z prawem doty- czą częściej konsumentów kokainy i kraku, silniejszej jej postaci, niż osób zdrowych. Tardiff i współpracownicy (1994) podali, że u 31% ofiar morderstw w Nowym Jorku wy- niki testu na obecność kokainy były pozy- tywne. Wiele życiowych problemów, do- świadczanych przez osoby uzależnione od kokainy, wynika częściowo z poważnych ob- ciążeń finansowych, z którymi wiąże się to uzależnienie. Zwiększona aktywność seksualna, czę- ste uprawianie seksu w zamian za narkotyk (Weatherby i in., 1992), jak też kontakty sek- sualne z przygodnymi partnerami (Balshem i in., 1992) są częstym zjawiskiem towarzy- szącym przyjmowaniu kraku. Stwierdzono również, że branie kraku prowadzi do zabu- rzeń potencji; Kim i współpracownicy (1992) odkryli, że u większości osób systematycznie przyjmujących tę substancję z biegiem czasu występuje brak zainteresowań i zaburzenie funkcjonowania seksualnego. Ciężarne kobiety biorące kokainę naraża- ją potomstwo na ryzyko problemów zdro- wotnych i psychicznych. Chociaż w ostat- nich badaniach stwierdzono, że nie istnieje „krakowy zespół płodowy" analogiczny do alkoholowego zespołu płodowego (Azar, 1997), to jednak dzieci matek uzależnionych od kokainy często są maltretowane i narażo- ne na ryzyko utraty matki we wczesnym dzieciństwie. Wasserman i Leventhal (1993) badali grupę dzieci narażonych na skutki działania kokainy i porównywali ją przez pierwszy rok ich życia z kontrolną grupą dzieci nienarażonych na skutki działania te- go narkotyku. Stwierdzili, że 23% dzieci ko- biet uzależnionych od kokainy było źle trak- towanych, podczas gdy z grupy kontrolnej 4% dzieci. Sądy zaczynają surowo traktować matki przyjmujące kokainę podczas ciąży i nieliczące się z możliwością uszkodzenia płodu. Jedna z nich, która poroniła na skutek 596 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOtANE PRZEZ UZALEŻNIENIA używania kraku, oskarżona została o zabój- stwo nienarodzonego dziecka (Associa- ted Press, 3 grudnia 1997). Przyznała się do nieumyślnego spowodowania śmierci i zo- stała skazana na trzy lata więzienia z zawie- szeniem. Leczenie psychicznego uzależnienia od kokainy nie różni się zbytnio od leczenia uzależnienia od innych narkotyków. Kosten stwierdził, że skuteczna terapia osób naduży- wających kokainy polega na podaniu leków zmniejszających głód narkotyku (takich jak dezypramina i naltrekson; Kosten i in., 1992) oraz prowadzeniu psychoterapii uzupełniają- cej leczenie. W piewszej fazie zespołu absty- nencyjnego trzeba pomóc pacjentowi przez- wyciężyć uczucie napięcia i depresji. Osiągnięto pewne sukcesy w leczeniu uzależnienia od kokainy. Carroll, Power i współpracownicy (1993) stwierdzili, że wielu kokainistów przestrzegało wymogów terapii, a jedna trzecia pacjentów rok po le- czeniu wciąż utrzymywała abstynencję. Przypadki niepowodzenia terapii przypisuje się różnym czynnikom, między innymi silne- mu uzależnieniu, słabszemu funkcjonowaniu psychicznemu i jednoczesnemu alkoholiz- mowi. Jednym z problemów utrudniających leczenie uzależnienia od kokainy, przed któ- rym stają klinicyści, jest znaczna liczba pa- cjentów przedwcześnie wycofujących się z terapii. Badanie grupy kontrolnej wykaza- ło, że do szóstej sesji terapeutycznej (lub dłużej) wytrwało tylko 42% uczestników (Kleinman i in., 1992). Innym problem jest to, że wiele osób uzależnionych od kokainy ma jednocześnie antyspołeczne zaburze- nia osobowości albo też zdradza „skłonnos'ci do psychozy" (Kwapił, 1996), co jest powo- dem ich oporu wobec leczenia (Leal, Ziedo- nis, Kosten, 1994). Arndt i współpracowni- cy (1994) stwierdzili, że osoby wykazujące objawy antyspołecznego zaburzenia osobo- wości i uzależnione od kokainy odnoszą nie- wielkie korzyści z terapii, pod- czas gdy uzależnieni bez cech tego zaburzenia robią znaczne postępy. AMFETAMINY Pierwszą amfetaminę - benze- drynę, czyli siarczan amfetami- ny - zsyntetyzowano w 1927 ro- ku i we wczesnych latach trzy- dziestych wprowadzono do ap- tek jako środek do inhalacji udrożniający nos podczas kata- ru. Producenci jednak szybko się zorientowali, że niektórzy klien- Tragiczne skutki używania narkotyków czę- sto obserwujemy u dzieci uzależnionych ma- tek. To niemowlę ma wiele charakterystycz- nych cech „dziecka krokowego", między innymi niedobór wagi urodzeniowej. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 597 ci nie wrzucali tabletek do inhalatora, lecz ssali je w celu doraźnej poprawy nastroju. Tak więc stymulujące działanie siarczanu amfetaminy zostało odkryte przez pacjen- tów, zanim lekarze zaczęli ją stosować jako s'rodek pobudzający. W późnych latach trzy- dziestych wprowadzono dwie nowe amfeta- miny - dexedrynę (deksamfetamina) i me- tedrynę (chlorowodorek metamfetaminy, znany jako speed). Metedryna o wiele silniej pobudza ośrodkowy układ nerwowy niż ben- zedryna i dexedryna i jest uważana za bar- dziej niebezpieczną. Skutki jej nadużycia mogą być śmiertelne. Początkowo preparaty te uważano za „cudowne pigułki", pozwalające na pewien czas przezwyciężyć zmęczenie i osiągnąć nadzwyczajną sprawność umysłu. Podczas drugiej wojny światowej działaniem pobu- dzającym tych leków zainteresowało się wojsko - zarówno alianci, jak i Niemcy sto- sowali je dla przeciwdziałania zmęczeniu żołnierzy (Jarvik, 1967). Również w życiu cywilnym amfetaminy były szeroko stoso- wane przez robotników pracujących na noc- nych zmianach, kierowców ciężarówek na dalekich trasach, studentów uczących się do egzaminów i sportowców starających się po- prawić wyniki. Odkryto również, że amfeta- miny zmniejszają apetyt, stały się więc popu- larne także wśród ludzi odchudzających się. Ponadto często ich używano dla przeciw- działania efektom barbituranów lub innych tabletek nasennych przyjętych przed zaśnię- ciem. Ze względu na ich szerokie zastosowa- nie amfetaminy były powszechnie przepisy- wane przez lekarzy. Dzisiaj znajdują one czasem zastosowa- nie w medycynie dla zahamowania apetytu, gdy pożądane jest zmniejszenie wagi, w le- czeniu cierpiących na narkolepsję - zaburze- nie, polegające na ciągłym zasypianiu w cią- gu dnia - i w leczeniu nadruchliwych dzieci. Ciekawe, że na wiele dzieci amfetaminy wpływają raczej uspokajająco niż pobudza- jąco (patrz rozdział 14.). Amfetaminy bywa- ją także zalecane w wypadku łagodnych sta- nów depresyjnych, a także dla przezwycię- żenia zmęczenia i utrzymywania się przez dłuższy czas stanu pobudzenia umysłowego. Bezwzględnie najczęściej używa się ich dla zabawy - na ogół przyjmują je młodzi lu- dzie dla osiągnięcia dobrego samopoczucia (Klee, 1998). Od uchwalenia w 1970 roku ustawy o substancjach podlegających kontroli w Sta- nach Zjednoczonych (Drug Enforcement Administration, 1979) amfetaminy zaliczane są do drugiej grupy substancji, w której znaj- dują się leki często nadużywane, a które na- być można jedynie na receptę. Efektem tej decyzji było ograniczenie w USA medycz- nych zastosowań amfetamin i trudniej je dziś zdobyć w sposób legalny. Jednakże łatwos'ć w odnajdywaniu nielegalnych źródeł spra- wia, że amfetaminy należą do najczęściej na- dużywanych substancji. Podobnie wygląda sytuacja również w innych krajach, na przy- kład w Australii (Lintzeris, Holgate, Dunlop, 1996). W połowie łat dziewięćdziesiątych zanotowano niewielki spadek liczby hospita- lizacji z powodu nadużycia amfetamin, któ- ry po części przypisuje się skuteczniejszym działaniom policji i powodowanemu dzięki tym działaniom „deficytowi" nielegalnej produkcji (DAWN Survey, 1996). PRZYCZYNY I SKUTKI NADUŻYWANIA AMFETAMINY Amfetaminy, mimo ich usprawiedliwionego zastosowania w medycynie, nie są magicz- nym źródłem energii umysłowej i fizycznej, lecz umożliwiają jedynie większe wykorzy- stanie własnych zasobów, często do granic ryzykownego wyczerpania. Amfetaminy uzależniają psychicznie i fizycznie - orga- nizm szybko zaczyna je tolerować (Wise, 1996). Dlatego stali konsumenci mogą je brać w ilościach śmiertelnych dla innych. Bywa, że dla osiągnięcia szybszych i inten- sywniejszych skutków środki te podawane są metodą iniekcji. ..... 598 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOtANE PRZEZ UZALEŻNIENIA Przedawkowanie amfetaminy powoduje wzrost cis'nienia krwi, rozszerzenie źrenic, niewyraźną i szybką mowę, silne pocenie się, drżenie, stan podniecenia, utratę apetytu, dezorientację i bezsenność. Zastrzyk ze znacznej ilości metedryny może spowodo- wać gwałtowny wzrost ciśnienia krwi i na- tychmiastową śmierć. Co więcej, przewlekłe używanie amfetamin powoduje uszkodzenia mózgu i wiele zaburzeń psychicznych, łącz- nie z zaburzeniem znanym pod nazwą psy- chozy amfetaminowej, które przypomina schizofrenię o postaci paranoidalnej. Z nad- używaniem amfetaminy wiążą się samobój- stwa, zabójstwa, napaści i inne akty prze- mocy. LECZENIE I JEGO WYNIKI Odstawienie amfetamin jest zazwyczaj bez- pieczne, ale zgromadzone dane wskazują, że w leczeniu należy uwzględnić uzależnienie fizjologiczne (Wise, Munn, 1995). Niekiedy nagłe odstawienie amfetaminy, jeśli przyj- mowana była długo i w nadmiarze, powodu- je skurcze, nudności, biegunkę, a nawet kon- wulsje. Ponadto raptowne odstawienie wy- wołuje uczucie zmęczenia i depresji, które osiągają swój punkt kulminacyjny po czter- dziestu ośmiu do siedemdziesięciu dwóch godzin, trwają jeden lub dwa dni i słabną stopniowo przez kilka dni. Lekkie uczucie depresji i znużenia może utrzymywać się ty- godniami, a nawet miesiącami. Jeśli doszło do uszkodzenia mózgu, dochodzą dodatko- we skutki w postaci osłabionej zdolności koncentracji uwagi, zaburzeń uczenia się i pamięci, co powoduje pogorszenie sytuacji społecznej, ekonomicznej i zaburzenie oso- bowości. BARBITURANY W latach trzydziestych XX wieku wynale- ziono bardzo silne środki uspokajające, zwa- ne barbituranami, które - mimo że przydat- ne w medycynie - są bardzo niebezpiecz- ne; uzależniają fizjologicznie i psychicznie, a przedawkowane powodują zgon. DZIAŁANIE BARBITURANÓW Dawniej lekarze często stosowali barbitura- ny jako środki sedaty wne i nasenne. Działa- ją one uspokajająco i - podobnie jak alkohol - spowalniają aktywność ośrodkowego ukła- du nerwowego oraz wydatnie ograniczają możliwość wykonywania zadań poznaw- czych (Pickworth i in., 1997). Bezpośrednio po zażyciu barbiturany wywołują uczucie odprężenia, zanika wszelkie napięcie, po czym następuje faza fizycznego i umysłowe- go znużenia. Pacjent zapada w drzemkę lub sen. Intensywność tych reakcji zależy od ro- dzaju i ilości barbituranu. Duże dawki wy- wołują sen niemal natychmiast; przedawko- wanie prowadzi do paraliżu ośrodków od- dechowych w mózgu i do śmierci. Pentobar- bital, dość rozpowszechniony preparat z tej grupy, zdaje się mieć silniejsze działanie us- pokajające niż alkohol (Mintzer, Guarino i in., 1997). Do innych typowych skutków przyjmowania barbituranów należy osła- bienie umiejętności podejmowania decyzji i rozwiązywania problemów, ospałość, po- wolna mowa i nagłe zmiany nastroju. Zbyt częste przyjmowanie barbituranów prowadzi do zwiększenia tolerancji oraz uza- leżnienia fizjologicznego i psychicznego, mo- że też spowodować uszkodzenie mózgu i roz- pad osobowości. Inaczej niż w wypadku opioidów, tolerancja barbituranów nie wpły- wa na podwyższenie dawki powodującej zgon. Oznacza to niebezpieczeństwo świado- mego bądź przypadkowego przedawkowania. PRZYCZYNY NADUŻYWANIA I UZALEŻNIENIA OD BARBITURANÓW Chociaż wielu młodych ludzi eksperymentu- je z barbituranami lub innymi środkami us- pokajającymi, tylko nieliczni się od nich uza- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ leżniają. Większość uzależnionych stanowią osoby w s'rednim lub starszym wieku, które regularnie przyjmują je jako „tabletki nasen- ne" i które na ogół nie używają innego rodza- ju substancji, może z wyjątkiem alkoholu i słabych środków uspokajających. Ludzi tych określa się często mianem „cichych nar- komanów", ponieważ biorą leki we własnym domu i zazwyczaj nie naruszają porządku publicznego. Barbiturany są powszechnie stosowane wraz z alkoholem. Niektórzy twierdzą, że łą- czenie ich oraz amfetamin i alkoholu wpro- wadza w stan intensywnego upojenia. Trze- ba jednak pamiętać, że jednym z możliwych skutków łączenia barbituranów z alkoholem jest śmierć, ponieważ wzajemnie wzmacnia- ją one swoje działanie. • LECZENIE I JEGO EFEKTY W leczeniu uzależnienia od barbituranów - tak jak w wypadku innych substancji - istot- ne jest odróżnienie zatrucia wynikającego z przedawkowania od objawów abstynencyj- nych, ponieważ w każdym z tych przypad- ków należy zastosować inne środki. Objawy abstynencyjne w wypadku barbituranów są bardziej niebezpieczne, cięższe i trwają dłu- żej niż objawy odstawienne w wypadku opiodów. Pacjent po zaprzestaniu przyjmo- wania barbituranów odczuwa lęk i niepokój, ma silne drżenie rąk i twarzy. Pozostałe ob- jawy obejmują na ogół bezsenność, brak sił, nudności, wymioty, skurcze jelit, przyspie- szone bicie serca, podwyższone ciśnienie krwi i utratę wagi. Możliwe jest również wy- stąpienie ostrego majaczenia. U osób przyzwyczajonych do dużych da- wek objawy odstawienne trwać mogą nawet miesiąc, ale zazwyczaj ustępują już pod ko- niec pierwszego tygodnia. Na szczęście można je łagodzić, podając coraz mniejsze dawki samego barbituranu albo innego leku o podobnym działaniu. Mimo to terapia to- warzysząca odstawianiu barbituranów jest niebezpieczna, szczególnie gdy uzależnieniu towarzyszy alkoholizm lub uzależnienie od innych substancji. LSD I POCHODNE - HALUCYNOGENY Halucynogeny są narkotykami, o których sądzi się, że wywołują omamy. W rzeczywi- stości jednak substancje te nie „tworzą" obrazów zmysłowych, lecz wypaczają obra- zy rzeczywiste tak, że widzi się i słyszy w dziwny i odmienny sposób. Środki te czę- sto określa się mianem „psychodelicznych". Podstawowymi narkotykami z tej kategorii są LSD (dietyloamid kwasu lisergowego), meskalina i psylocybina. Od niedawna popu- larnością cieszy się również fencyklidyna (PCP inaczej „anielski pył"). Nasz wywód ograniczymy głównie do omówienia LSD z powodu jego niezwykłych właściwości ha- lucynogennych. • •??: ?.-..????? ?:?? LSD Jest to najsilniejszy z narkotyków halucyno- gennych. Mniejsza od ziarnka soli dawka te- go pozbawionego zapachu, smaku i barwy środka wystarczy do spowodowania zatru- cia. LSD jest substancją syntetyczną, po raz pierwszy wytworzoną przez szwajcarskiego chemika Alberta Hoffmana w 1938 roku. Hoffman nie zdawał sobie sprawy z silnych właściwości halucynogennych LSD, dopóki sam nie wziął małej dawki. Oto opis jego przeżyć: W ubiegły piątek, 16 kwietnia 1943 roku, musiałem wczesnym popołudniem przerwać pracę w laborato- rium i wrócić do domu, ponieważ ogarnął mnie dziwny niepokój i poczułem zawroty głowy. Położyłem się i po- grążyłem w przyjemnym stanie, przypominającym upo- jenie alkoholowe, który charakteryzował się nadzwy- czajną aktywnością wyobraźni. Leżałem oszołomiony 600 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA z zamkniętymi oczyma (światło dzienne wydawało mi się nieprzyjemnie jasne) i podziwiałem nieprzerwany strumień żywych, nadzwyczaj plastycznych, fantastycz- nych obrazów, któremu towarzyszyła intensywna gra kolorów jak w kalejdoskopie. Ten stan stopniowo minął po około dwóch godzinach (Hoffman, 1971, s. 23). Hoffman kontynuował doświadczenia z LSD i opisywał swoje przeżycia, niektóre określa- jąc jako „wstrząsające". Badacze sądzili, że LSD może być użyteczny do wywoływania i badania stanów halucynacyjnych lub „wzorcowych psychoz", które wiązano ze schizofrenią. Około 1950 roku LSD zostało sprowadzone do Stanów Zjednoczonych w celach badawczych. Chciano sprawdzić, czy ma ono właściwości medyczne. Przepro- wadzono szereg badań, nie znaleziono jed- nak dla tego środka zastosowania terapeu- tycznego. ::???? ' Zażycie LSD wywołuje na ogół utrzymu- jące się przez około ośmiu godzin zmiany w percepcji czuciowej, zmiany nastroju, uczucie depersonalizacji i oderwania. Kon- takt z LSD nie zawsze jest przyjemny - by- wa nadzwyczaj szokujący, gdy zniekształco- ne przedmioty i dźwięki, złudne barwy i myśli wywołują poczucie zagrożenia i prze- rażenie. Przykładem może być pewien an- gielski student prawa, który pod wpływem LSD próbował wiertłem dentystycznym wywiercić sobie otwór w głowie (Rorvik, 1970). Zdarzało się również, że ludzie drę- czeni koszmarami wywołanymi przez LSD podpalali się, skakali z wysokości i brali in- ne narkotyki, które - w połączeniu z LSD - działały śmiertelnie. Interesującym i niezwykłym zjawiskiem związanym z LSD jest tak zwany flashback - retrospektywny przebłysk, czyli mimo- wolny powrót zaburzeń percepcji oraz oma- my, które mogą utrzymywać się przez kilka tygodni, a nawet miesięcy po wzięciu narko- tyku. Retrospektywny przebłysk należy do rzadkości u osób, które przyjęły LSD tylko raz, ale i w tych przypadkach nie można go wykluczyć. W jednym z badań (Abraham, Wolf, 1988) wykazano, że zaburzenia wzro- ku występują przynajmniej przez dwa lata po przyjęciu tego narkotyku. U osób, które za- żyły LSD zaobserwowano także obniżenie wrażliwości wzroku w adaptacji do ciemno- ści, utrzymujące się przez siedem dni. Mimo że LSD powodowało reakcje od- mienne od zamierzonych, uzyskało znaczny rozgłos w latach sześćdziesiątych i brało je wiele dość znanych osób, które następnie składały sprawozdania ze swoich niezapom- nianych „podróży". Niektórzy zwolennicy LSD zalecali wówczas jego stosowanie w przekonaniu, że narkotyk ten „wyzwala umysł" i pozwala odkryć w sobie nieznane talenty i możliwości. Nie ma jednak dowo- dów na to, że LSD wpływa na zwiększenie możliwości twórczych: żadne uznane dzieło sztuki nie powstało pod wpływem tego nar- kotyku czy w konsekwencji doświadczeń psychodelicznych. Chociaż liczni artyści twierdzili, że LSD uczynił ich bardziej twór- czymi, obiektywni obserwatorzy nie zau- ważyli prawie żadnych korzystnych zmian w dziełach tych twórców. Należy rów- nież zaznaczyć, że choć LSD nie prowadzi do uzależnienia fizjologicznego, to jednak u niektórych stwierdzano uzależnienie psy- chiczne, polegające na tym, że przeżycia związane z LSD stały się centralnym pun- ktem ich życia. Leczenie przypadków ostrych psychoz spowodowanych zatruciem LSD wymaga hospitalizacji i jest w głównej mierze sprawą czysto medyczną, a powodzenie kuracji za- leży często od stanu zdrowia pacjenta przed przyjęciem narkotyku. Na szczęście krót- ka psychoterapia jest zazwyczaj skuteczna w leczeniu uzależnienia psychicznego od LSD i zapobiega powrotowi do nałogu lub przebłyskowi retrospektywnemu. Celem te- rapii jest pomoc w poradzeniu sobie z boles- nymi doświadczeniami związanymi z narko- tykiem i włączenie ich do świadomos'ci jednostki. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 601 MESKALINA I PSYLOCYBINA Dwoma innymi środkami halucynogennymi są meskalina, uzyskiwana z pejotlu - ma- łych, podobnych do krążków narośli na czubku kaktusa Lophophom williamsii, oraz psylocybina, którą produkuje się z różnych gatunków „świętych" meksykańskich grzy- bów, znanych pod nazwą Psilocybe mexica- na. Narkotyki te używane były od wieków podczas rytualnych ceremonii przez rdzen- nych mieszkańców Meksyku, południowego zachodu Stanów Zjednoczonych, Ameryki Środkowej i Południowej, i znane były Azte- kom na długo przed najazdem hiszpańskim. Obydwa narkotyki mają właściwości psy- choaktywne i halucynogenne, a ich podsta- wowym efektem zdaje się zniekształce- nie bodźców wzrokowych i akustycznych, wpływające na zmieniony odbiór wrażeń i przenoszące w królestwo „niezwykłej rze- czywistości". Tak jak w wypadku LSD, nie ma niezbitych dowodów na to, że meskalina i psylocybina istotnie „rozszerzają świado- mość" lub otwierają nowe możliwości. Nar- kotyki te raczej zmieniają lub zakłócają od- biór wrażeń. MARIHUANA Marihuana należy do łagodnych s'rodków halucynogennych, a wywoływane przez nią skutki znacznie różnią się naturą, intensyw- nością i długotrwałością od skutków LSD, meskaliny i innych głównych halucynoge- nów. Marihuanę uzyskuje się z liści i kwitną- cych wierzchołków konopi z gatunku Can- nabis sativa. Roślina ta występuje na całym świecie w ciepłym, łagodnym klimacie, na przykład w Indiach, Afryce, Meksyku, Ame- ryce Południowej i w Stanach Zjednoczo- nych. Jako produkt gotowy ma postać suszo- nych, zielonych liści - stąd jej potoczna nazwa „trawa". Używana jest przeważnie w formie papierosów (zwanych skrętami lub jointami) albo jako dodatek do tytoniu fajko- wego. W niektórych kulturach liście zalewa się gorącą wodą i pije jak herbatę. Marihua- na jest spokrewniona z mocniejszym narko- tykiem - haszyszem - kleistą substancją otrzymywaną z soku konopi. Haszysz przyj- mowany jest podobnie jak marihuana. Pierwsze wzmianki o używaniu marihua- ny i haszyszu pochodzą z bardzo odległych czasów. Konopie były znane już w daw- nych Chinach (Blum, 1969; Culliton,1970) i wspomina o nich herbarium chińskiego ce- sarza Shen Nunga z 2737 roku p.n.e. Aż do późnych lat sześćdziesiątych XX wieku spo- życie marihuany w Stanach Zjednoczonych ograniczało się do członków grup mniejszo- ściowych, uboższych i niżej stojących w hie- rarchii społecznej oraz do ludzi z branży roz- rywkowej i pokrewnych. Ostatnio obserwuje się na ostrych dy- żurach szpitalnych wzrost liczby przypad- ków związanych z nadużyciem marihuany. Od lat sześćdziesiątych nastąpił dramatycz- ny wzrost jej spożycia wśród młodzieży, a na początku lat siedemdziesiątych oceniano, że ponad połowa nastolatków i młodych ludzi w USA eksperymentowała z marihuaną, około 10% zaś stało się jej stałymi konsu- mentami. Kandel i współpracownicy (1986) ustalili, że wśród osób w wieku dwudziestu czterech - dwudziestu pięciu lat około 78% mężczyzn i 69% kobiet próbowało marihua- ny. W niedawno przeprowadzonym epide- miologicznym badaniu ankietowym ponad jedna trzecia osób objętych badaniem Natio- nal Household Survey on Drug Abuse (prze- badano 17 747 osób; rok 1995) podała, iż w przeszłości brała marihuanę (Bobashev, Anthony, 1998). Statystyka związanych z narkotykami interwencji pogotowia me- dycznego (DAWN Survey, 1996) wskazuje, że liczba przyjęć z powodu zażycia marihu- any w latach 1994 i 1995 wynosiła ponad 17%, a od roku 1990 wzrosła o 200%. Wiele 602 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA z nich, jak można podejrzewać, wynikało z zażywania innych narkotyków wraz z ma- rihuaną. SKUTKI PRZYJMOWANIA MARIHUANY Efekty działania marihuany różnią się znacz- nie w zależności od jakości i dawki narkoty- ku, osobowości i nastroju konsumenta, wcześniejszych doświadczeń z narkotykami, od sytuacji społecznej i oczekiwań związa- nych z zażyciem narkotyku. Stali konsumen- ci marihuany zgodni są jednak co do tego, że jej palenie i wdychanie powoduje stan lek- kiego zatrucia, objawiający się umiarkowa- ną euforią, dobrym samopoczuciem, wyo- strzeniem zmysłów i przyjemnym uczuciem odprężenia, któremu towarzyszy wrażenie unoszenia się i odpływania. Następuje rów- nież intensyfikacja doznań zmysłowych. Często ma miejsce zakłócenie poczucia cza- su, który wydaje się płynąć szybciej lub wol- niej niż w rzeczywistości: osobie znajdującej się pod wpływem narkotyku zdaje się, że wydarzenie trwające w rzeczywistości tylko kilka sekund zajmuje znacznie więcej czasu. Dochodzi również do zaburzeń pamięci krót- kotrwałej, polegających na rejestracji oder- wanych faktów bez uwzględnienia ich przy- czyn, na przykład ktoś stwierdza, że właśnie je kanapkę, ale nie wie, skąd się ona wzięła. Większość osób doznaje znacznej intensyfi- kacji przyjemnych doznań, włącznie ze zwiększoną przyjemnością seksualną. Mari- huana wdychana z dymem szybko się wchła- nia, a efekty pojawiają się w ciągu paru se- kund lub minut, rzadko jednak trwają dłużej niż dwie, trzy godziny. Narkotyk ten może prowadzić zarówno do przyjemnych, jak i nieprzyjemnych do- świadczeń. Jeśli przyjmuje go osoba, która w danej chwili jest w złym nastroju, niesz- częśliwa, zła, pełna podejrzeń albo zaniepo- kojona, odczucia te mogą się spotęgować. W wypadku osób chwiejnych lub szczegól- nie wrażliwych, duże dawki marihuany mo- gą wywołać niezwykłą euforię, wesołość i nadmierną rozmowność, ale równie dobrze prowadzić mogą do intensywnego lęku, de- presji, urojeń i halucynacji oraz innych obja- wów podobnych do psychotycznych. Bada- nia (Tlen, Anthony, 1990) wskazują na silny związek między codziennym przyjmowa- niem marihuany a pojawianiem się objawów psychotycznych, o czym mówią sami konsu- menci. Do krótkotrwałych efektów fizjologicz- nych po zażyciu marihuany należy umiarko- wane przyspieszenie akcji serca, spowolnie- nie reakcji, nieznaczne zwężenie źrenic, zaczerwienienie skóry, przekrwienie oczu, suchość w ustach i wzmożony apetyt. Poza tym marihuana powoduje zaburzenia pamię- ci i spowolnienie procesu przetwarzania in- formacji (Mathew, Wilson, Melges, 1992). Długotrwałe przyjmowanie dużych dawek tego narkotyku prowadzi do zobojętnienia i bierności i wydaje się, że działa on uspoka- jająco oraz halucynogennie. Skutki stałego, długotrwałego używania marihuany nie zo- stały jeszcze do końca zbadane, ale podejrze- wa się ją o szereg niekorzystnych efektów ubocznych. Stwierdzono na przykład, że ma- rihuana wpływa na zmniejszenie samokon- troli. W niedawno przeprowadzonym bada- niu historii kontaktów uwięzionych mor- derców z narkotykami stwierdzono, że naj- częściej zażywanym przez nich narkotykiem była marihuana. Jedna trzecia badanych po- dała, że wzięła narkotyk przed popełnieniem zbrodni, a dwie trzecie doświadczały wpły- wu marihuany podczas popełnienia przestęp- stwa (Spunt i in., 1994). Marihuanę często porównywano do hero- iny, ale oba te narkotyki niewiele mają ze sobą wspólnego, jeśli chodzi o tolerancję czy uzależnienie fizjologiczne. Marihua- na, w przeciwieństwie do heroiny, nie prowa- dzi do uzależnienia fizjologicznego, a więc przerwanie jej zażywania nie wywołuje obja- wów abstynencyjnych. Może jednak prowa- dzić do uzależnienia psychicznego, objawia- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 603 jącego się silną potrzebą narkotyku w chwi- lach lęku i napięcia. Potwierdzeniem tego może być wynik jednego z przeprowadzo- nych badań, w którym wykazano, że u 16% osób z obserwowanej grupy przyjmujących marihuanę występowały objawy przypomi- nające abstynencyjne, takie jak nerwowość, napięcie, problemy ze snem i zaburzenia łak- nienia (Weisbeck, Schuckit i in., 1996). Okazało się, że na zmniejszenie spożycia marihuany przez uzależnionych dorosłych skutecznie wpływają metody psychoterapii (Zweben, O'Connell, 1992). Wśród zażywa- jących marihuanę, podobnie jak ws'ród uza- leżnionych od innych narkotyków, jest wiele osób z antyspołecznym zaburzeniem osobo- wości lub „skłonnością do psychozy" (Kwa- pił, 1996), co utrudnia leczenie. W jednym z badań porównano skuteczność dwóch spo- sobów leczenia dorosłych uzależnionych od marihuany - zapobiegania nawrotom i wsparcia grupowego (Stephens, Roffman, Simpson, 1994). Obie terapie spowodowały znaczne zmniejszenie spożycia marihuany w ciągu dwunastu miesięcy od ich zakończe- nia. Zapobieganie nawrotom i wspierające sesje dyskusyjne okazały się więc na równi skuteczne. INNE ZABURZENIA ZWIĄZANE Z UZALEŻNIENIEM Nie wszystkie zaburzenia związane z uzależnieniem dotyczą stosowania substancji chemicznych o właściwo- ściach uzależniających. Ludzie popadają w zależność od pewnych czynności, które mogą być równie niebezpieczne dla życia jak alkoholizm i tak samo szkodliwe - psy- chicznie i społecznie - jak nadużywanie substancji psychoaktywnych. W tym ro- zdziale omawiamy dwa z nich: hiperotyłość i uzależnienie od hazardu. Objawami beha- wioralnymi, etiologią i opornością na lecze- nie przypominają one inne uzależnienia. HIPEROTYŁOŚĆ Aby pojąć, jak rozpowszechniony jest prob- lem otyłości, wystarczy rozejrzeć się doko- ła i policzyć ludzi bardzo grubych. Jeśli oty- łość określimy jako przekroczenie właś- ciwej wagi ciała o 20%, wówczas okaże się, że granicę tę przekroczyło 24% mężczyzn i 27% kobiet (Kuczmarski, 1992). Co wię- cej, otyłość jest problemem długotrwałym. DiPietro, Mossberg i Stunkard (1994) obser- wowali przez czterdzieści lat grupę 504 osób otyłych w dzieciństwie i stwierdzili, że wię- kszość pozostała otyła w wieku dorosłym. W naszych rozważaniach zajmiemy się przede wszystkim hiperotyłością, często zwaną otyłością chorobliwą, którą określa- my jako przekroczenie idealnej wagi ciała 0 sto lub więcej funtów (50 i więcej kilogra- mów). Taka otyłość jest niebezpiecznym, groźnym dla życia zaburzeniem i powoduje takie choroby, jak cukrzyca, dolegliwości mięśniowo-stawowe, wysokie ciśnienie krwi 1 inne schorzenia sercowo-naczyniowe sta- nowiące poważne ryzyko zawału serca. Wprawdzie niektóre przypadki hiperotyłości są wynikiem zaburzeń hormonalnych lub przemiany materii, ale większość osób bar- dzo grubych po prostu dostarcza organizmo- wi więcej kalorii niż jest w stanie spalić. Hiperotyłość można pomieścić w kilku kategoriach diagnostycznych, w zależności od cech, na które zwracamy uwagę. Jeżeli 604 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA skoncentrujemy się na zmianach fizycznych, możemy uznać otyłość za zaburzenie mające jednocześnie komponenty psychologiczne i fizyczne. Dla wielu klinicystów podstawo- wym problemem nie jest nadwaga jako taka, ale zwyczaj ustawicznego przejadania się. Dlatego też otyłość, wynikająca ze zwyczaju przejadania się, uważana jest raczej za prob- lem zbliżony do zaburzeń osobowości, szczególnie tych, których cechą jest utrata kontroli nad łaknieniem (Leon i in., 1978; Orford, 1985). PRZYCZYNY STAŁEGO PRZEJADANIA SIĘ Co skłania do przejadania się prowadzącego do hiperotyłości, mimo świadomości, że szkodzi to zdrowiu, zniekształca sylwetkę (Sarwer i in., 1998) i nie da się pogodzić z przyjętym w społeczeństwie kanonem „pięknego ciała"? Chociaż liczne badania możliwych przyczyn (Drewnowski, 1996) nie dały jasnej odpowiedzi na to pytanie, to jednak czynniki biologiczne oraz czynniki związane z uczeniem się wydają się odgry- wać bardzo dużą rolę. •?.; :<. CZYNNIKI BIOLOGICZNE Niektórzy ludzie mogą jeść potrawy wyso- kokaloryczne i nie przybierają na wadze, podczas gdy inni mają skłonność do tycia i muszą stale dbać o figurę. Większość osób przybiera na wadze w późniejszym wieku, ale fakt ten można przypisać zmniejszonej aktywności fizycznej i utrzymywaniu sta- rych nawyków jedzenia, mimo że organizm nie potrzebuje już tylu kalorii. Jak już wspomnieliśmy, u niektórych ludzi niezależ- nie od wieku otyłość jest skutkiem zaburzeń przemiany materii lub zaburzeń hormo- nalnych, ale przypadki te są stosunkowo rzadkie. Czynniki genetyczne w znacznym stop- niu przyczyniają się do obserwowanej u niektórych ludzi tendencji do nadwagi lub łatwości, z jaką inni utrzymują dobrą sylwet- kę. Badania nad wychowanymi oddzielnie bliźniętami również wskazują na ważną rolę czynników genetycznych w tej dziedzinie (Stunkard i in., 1990). Otyłość dorosłych wy- nika z liczby i rozmiarów komórek tłuszczo- wych w organizmie (Heymsfiełd, Allison i in., 1995); osoby otyłe i skrajnie otyłe mają znacznie więcej komórek tłuszczo- wych niż osoby o normalnej wadze (Peeke, Chrousos, 1995). Chudnięcie polega na zmniejszeniu rozmiarów komórek, a nie ich liczby. Niektóre badania sugerują, że licz- ba komórek tłuszczowych wytworzonych w dzieciństwie pozostaje niezmieniona przez całe życie (Crisp i in., 1970). Nie można więc wykluczyć, że przekarmianie niemo- wląt i małych dzieci powoduje nadmierny wzrost liczby tych komórek i decyduje o skłonności do tycia w wieku dorosłym. CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE Otyłość w znacznej mierze zależy od czyn- ników innych niż właściwości biologiczne (Jeffrey, French, 1996; Fairburn, Doli i in., 1998). W wielu wypadkach winę za nad- mierne objadanie się i nadwagę ponoszą wzorce zachowań wyniesione z domu. Zda- rzają się rodziny, w których bogata w tłusz- cze i kalorie dieta lub przywiązywanie nad- miernej wagi do jedzenia powoduje otyłość większości lub wszystkich ich członków. W rodzinach tych tłuste dziecko uchodzi za zdrowe, więc niemowlęta i dzieci są zmusza- ne do jedzenia więcej niż mają ochotę. Bywa również, że jedzenie (lub nadmierne objada- nie się) staje się środkiem przynoszącym ul- gę w emocjonalnym stresie (Musante, Co- stanzo, Friedman, 1998). Na temat psychicznych przyczyn przy- zwyczajenia do nadmiernego objadania się istnieje wiele teorii. Psychoanalitycy sądzą, że wynika ono z faktu, iż niektórzy ludzie pozostają w oralnym stadium rozwoju psy- choseksualnego (Bychowski, 1950) i życie ich koncentruje się na nagrodach oralnych (w postaci nadmiernego jedzenia), ponieważ ich PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 605 libido i rozwój psychiczny zatrzymały się na tym poziomie. Pogląd ten przedstawili Bruch (1973) i Schneider (1995); wprowadzili oni również rozróżnienie między otyłos'cią roz- wojową i otyłością reaktywną. Bruch tłumaczyła otyłość rozwojową re- akcją dziecka na odrzucenie lub inne bardzo poważne zakłócenia w stosunku rodziców do dziecka i zakładała, że rodzice starają się wy- nagrodzić dziecku odrzucenie emocjonalne przez przekarmianie go i nadopiekuńczość. Takie dzieci nie uczą się rozróżniania sygna- łów wewnętrznych, ponieważ ich rodzice na wszelkie sygnały cierpienia reagują, dając im jedzenie. Prowadzi to do zakłócenia percep- cji wewnętrznych sygnałów, między innymi do niemożności określenia właściwej ilości pożywienia. Otyłość reaktywna, według Bruch, wy- stępuje u dorosłych jako reakcja na uraz lub stres i pełni rolę mechanizmu obronnego wo- bec cierpienia lub depresji. Dowody wskazu- ją, że wielu ludzi otyłych ma różne problemy psychiczne, takie jak depresja. W jednym z badań pacjentów poszukujących terapii od- chudzającej z powodu nadwagi stwierdzono, że 26% z nich cierpiało z powodu zaburze- nia nastroju, a u 55% przynajmniej raz w ży- ciu rozpoznano to zaburzenie (Goldsmith i in., 1992). W innym badaniu wykazano, że uderzająco wysoki odsetek osób z zaburze- niem odżywiania reaguje przejadaniem się na negatywne stany emocjonalne, jak na przykład uczucie depresji lub lęk (Kenardy, Arnow, Agras, 1996). Zgodnie z teorią poznawczo-behawioral- ną przybieranie na wadze i tendencja do utrzymywania wysokiej wagi są wynikiem uczenia się (Fairburn, Doli i in., 1998). Nasz sposób jedzenia częściowo określają odru- chy warunkowe, wytworzone w odpowiedzi na różne bodźce środowiskowe. Często za- chęca się ludzi do jedzenia na spotkaniach towarzyskich, w kinie, przed telewizorem, a nawet w pracy. We wszystkich tych sytua- cjach jedzenie jest wzmocnieniem, któremu trudno się oprzeć. W ten sposób liczne, po- zornie łatwe do uniknięcia pokusy i bodźce warunkowe stają się drugą naturą większości Amerykanów. Wykazano jednak, że ludzie otyli uza- leżnieni są od większej liczby sygnałów wewnętrznych i zewnętrznych niż ludzie 0 normalnej wadze - lęk, złość, znudzenie 1 warunki społeczne prowadzą do przejada- nia się. Zwyczaj jedzenia w odpowiedzi na takie sygnały nasila się z czasem, ponieważ jedzenie smakuje i pozwala obniżyć napięcie emocjonalne; je się więc coraz więcej. Orgie kulinarne, polegające na pochłanianiu ol- brzymich ilości jedzenia w krótkim czasie, są główną przyczyną otyłości niektórych osób. Wielu z tych, którzy zapisują się na zajęcia odchudzające, przyznaje się do nadmiernego objadania się (Wilson, Fairburn, 1993). Przejadający się otyli ludzie oduczają się normalnej reakcji na uczucie sytości i nie czują się „pełni", gdy zjedzą wystarczająco dużo. Ograniczają również aktywność fi- zyczną, która w miarę przyrostu kilogramów wymaga coraz większego wysiłku i sprawia coraz mniej przyjemności. CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE Poszczególne kultury mają odmienne kano- ny pięknego ciała -jedne cenią szczupłą syl- wetkę, inne preferują zaokrąglone kształty. W niektórych kulturach otyłość jest uznawa- na za oznakę pozycji społecznej i wpływów. W społeczeństwie amerykańskim otyłość wydaje się związana z przynależnością do warstwy społecznej; występuje sześciokrot- nie częściej wśród dorosłych i dziewięcio- krotnie częściej wśród młodzieży z niższych warstw społecznych (Ernst, Harlan, 1991). Otyłość może jednak być związana ze stosowaną w rodzinach z niższych warstw społecznych dietą bogatą w węglowodany. Szczególnie młodzież narażona jest na za- burzenia odżywiania (Sanders, Kapphahn, Steiner, 1998). Lissau i Sorensen (1994) stwierdzili, że dzieci poważnie zaniedbywa- 606 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA ne w dzieciństwie, w wieku dorosłym są czę- ściej otyłe niż ich rówieśnicy, których rodzi- ce otaczali należytą troską. LECZENIE HIPEROTYŁOŚCI Wielu Amerykanów chce schudnąć. Wielkim zainteresowaniem cieszą się poradniki zdro- wego żywienia, środki pomagające w pozby- waniu się zbędnych kilogramów i zajęcia od- chudzające. Moda na diety zmienia się tak szybko jak moda na ubrania, ale większość tych cudownych sposobów daje bardzo mi- zerne rezultaty (Brownell, Wadden, 1992). Organizacje takie, jak Weight Watchers (Strażnicy Wagi) czy Overeaters Anony- mous (Anonimowe Żarłoki), oferują wiele grupowych programów odchudzania (Wei- ner, 1998). Programy te, aby skłonić uczest- ników do zmniejszenia wagi, uciekają się do silnej presji grupowej - publicznie chwalą osiągnięcia i ganią, a nawet „karzą" niepo- wodzenia. W ten sposób dają wsparcie spo- łeczne i zachętę do przestrzegania zdro- wszych sposobów odżywiania. Post lub głodówka, przeprowadzane pod kontrolą lekarza, na ogół pozwalają schud- nąć pacjentom z dużą nadwagą, niekiedy na- wet ponad pięćdziesiąt kilogramów. Ta me- toda szybkiej utraty wagi wiąże się jednak z niebezpieczeństwem poważnych kompli- kacji, jak nadciśnienie, skaza moczanowa czy niewydolność nerek (Munro, Duncan, 1972). Niedawno zostały wycofane z rynku przez US Food and Drug Administration dwa rodzaje tabletek odchudzających (Phen- Fen, Redux), ponieważ nawet krótkotrwałe ich stosowanie powodowało choroby serca. Innym budzącym wątpliwości sposobem leczenia skrajnie otyłych pacjentów jest po- dawanie narkotyków w celu zmniejszenia łaknienia. Szeroko stosowano pigułki na od- chudzenie, zawierające amfetaminy i likwi- dujące łaknienie, ale problemem okazało się przestrzeganie diety po ich odstawieniu. Po- nadto - jak już zaznaczyliśmy wcześniej - amfetaminy mają właściwości uzależniające i są szczególnie niebezpieczne w połączeniu z innymi substancjami, na przykład z alkoho- lem. Wszystko to, jak również ogólnie niska skuteczność w kontrolowaniu wagi ciała w dalszej perspektywie, stawiają ich zastoso- wanie w terapiach odchudzających pod zna- kiem zapytania. Zważywszy, że duża nadwaga pociąga za sobą znaczne ryzyko wysokiego ciśnienia, chorób serca, niewydolności płuc i artretyz- mu, nie należy się dziwić, że niekiedy sięga się po nadzwyczajne środki, by pomóc oty- łym pacjentom, którzy nie potrafią w inny sposób pozbyć się zbędnych kilogramów. Jedną z drastycznych metod leczenia otyło- ści jest wszczepienie tak zwanego gastrycz- nego bypassu (Benotti, Forsę, 1995). Ten za- bieg chirurgiczny polega na umieszczeniu w jelitach szeregu szwów, dzięki którym tworzą się sakiewki zatrzymujące pokarm. Zabieg ten powoduje zmniejszenie ilości tra- wionego pokarmu, ponieważ jedzenie tra- fiające do sakiewki nie podlega procesowi wchłaniania i jest wydalane. Chociaż techni- ka ta prowadzi do natychmiastowej i znacz- nej utraty wagi (od 40% do 60% masy ciała), to jednak pociąga za sobą wiele niekorzyst- nych efektów ubocznych, jak kamienie żół- ciowe, zmiany w przemianie materii i prob- lemy związane ze stylem życia. Co więcej, wydaje się, że wielu pacjentów nie rezygnu- je z nadmiernego objadania się (Kalarchian, Wilson i in., 1998) i w ciągu osiemnastu mie- sięcy powraca do swojej wagi (Hsu, Benotti iin., 1998). Najbardziej skuteczną metodą psychote- rapii nadmiernie otyłych pacjentów są tech- niki behawioralne. Oparte na wzmocnieniu pozytywnym, samoobserwacji i samonagra- dzaniu prowadzą stopniowo do umiarkowa- nej utraty wagi (Agras, Telch i in., 1997). Na ogół terapie oparte na wzmocnieniu pozy- tywnym są bardziej skuteczne od klasycz- nych metod warunkowania, takich jak wa- runkowanie awersyjne, polegające na koja- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 607 Chociaż skłonności biologiczne odgrywają waż- ną rolę w otyłości i hiperotyłości, w wielu wy- padkach głównym czynnikiem są rodzinne wzorce zachowań, takie jak przywiązywanie nadmiernej wagi do jedzenia i wysokokalo- ryczna, bogata w tłuszcze dieta. rżeniu szoków lub nieprzyjem- nych myśli z zachowaniami pro- wokującymi do jedzenia. Wyniki badań wyraźnie przemawiają za stosowaniem metod poznawczo- -behawioralnych w leczeniu nad- miernego objadania się (Carter, Fairburn, 1998; Wilson, Fairburn, 1993). Dwa niedawno wykonane badania dowiodły, że ludzie o sil- nej motywacji potrafią zrzucić wagę i ją utrzymać (Klem, Wing i in., 1997; Tinker, Tucker, 1997). Badanym, którzy mieli ważne po- wody do utraty wagi, jak na przy- kład wskazania medyczne (ży- laki) lub pragnienie poprawie- nia wyglądu zewnętrznego, udało się schudnąć dzięki wytrwałemu przestrzeganiu diety i ćwiczeniom fizycznym. Jednakże nie wszystkie osoby otyłe mają dość silną motywację, by stracić na wadze za pomocą terapii polegającej na kontrolowaniu zachowań. Niezaprzeczalnym faktem jest, że większość sposobów leczenia nadwagi nie daje żadnych rezultatów (Garner, Wooley, 1991). Ludzie otyli, leczeni dietą niskokalo- ryczną, powodującą początkowo dramatycz- ny spadek wagi, po zakończeniu kuracji naj- częściej wracają do poprzedniej wagi i gorzej wypadają w porównaniu z pacjentami leczo- nymi za pomocą programów stopniowego odchudzania (diety zrównoważonej) (Wa- dden, Foster, Letizia, 1994). Utrzymanie wy- sokiej, ale stałej wagi jest bardziej pożądane niż jej wahania, do których najczęściej pro- wadzi większość programów i diet odchu- dzających (Garner, Wooley, 1991). Leczenie osób otyłych jest często trud- nym i niewdzięcznym zadaniem dla wszyst- kich zainteresowanych. Nawet przy zastoso- waniu najbardziej skutecznych metod terapii należy liczyć się z wieloma niepowodzenia- mi, ponieważ skuteczne leczenie wymaga przede wszystkim silnej motywacji klienta. SKUTKI NIEPOWODZENIA PROGRAMÓW ODCHUDZANIA Większość otyłych pacjentów, szukających specjalistycznej pomocy, ma już za sobą za- kończone niepowodzeniem próby odchu- dzania się za pomocą różnych diet. Skut- kiem tych wszystkich zabiegów był bowiem 608 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA najczęs'ciej tak zwany efekt „jojo", a nie stopniowe osiąganie pożądanej wagi i utrzy- manie jej. Wahania wagi - częsty skutek większości programów odchudzających - skłonił niektórych specjalistów do przemy- ślenia celów, jakie stoją przed tymi progra- mami. Należało zarówno uniknąć efektu „jo- jo", jak i zapobiec negatywnemu postrze- ganiu samych siebie przez pacjentów, tak charakterystycznemu w tych przypadkach. Wielu otyłych wiąże z terapią wielkie na- dzieje i oczekiwania; jeśli nie uda im się ich zrealizować, uważają się za nieudolnych. I tak też postrzega ich otoczenie. Ludzie oty- li często przeżywają silne uczucie wstydu i niepowodzenia, ponieważ już tyle razy bez- skutecznie próbowali i tylu chwytali się spo- sobów, a jeśli nawet udawało im się schud- nąć, szybko powracali do poprzedniej wagi. Brownell i Wadden (1992) podali, że ich pa- cjenci byli przeciętnie po pięciu poważnych dietach, dzięki którym stracili, a następnie odzyskali łącznie średnio 56 kilogramów. Autorzy ci zaproponowali więc nieco od- mienny model odchudzania, polegający na ustalaniu „rozsądnej wagi", którą można rze- czywiście osiągnąć. Różni się ona nieco od wagi wymarzonej przez pacjenta, ale jest ce- lem realistycznym, a potem łatwiejszym do utrzymania dzięki gimnastyce i diecie ubo- giej w tłuszcze. PATOLOGICZNY HAZARD Na podstawie źródeł pisanych i badań antro- pologicznych można stwierdzić, że hazard powszechnie występował i wciąż występu- je wśród wszystkich warstw społecznych. W USA, gdzie jest legalny i szeroko propa- gowany przez państwowe przedsiębiorstwa gier hazardowych, obserwujemy obecnie na- silenie zjawiska patologicznego hazardu (Po- litzer, Yesalis, Hudak, 1992; Volberg, 1994). Patologiczny hazard, znany również pod nazwą „hazardu kompulsyjnego", jest zabu- rzeniem nasilającym się, charakteryzującym się stałą lub czasową utratą kontroli nad za- chowaniem podczas gry, zaabsorbowaniem hazardem i zdobywaniem niezbędnych środ- ków, zachowaniem irracjonalnym, kontynu- owaniem zachowań związanych z hazardem mimo negatywnych konsekwencji (Rosen- thal, 1992). Szacuje się, że nałogowi hazar- dziści stanowią od 1,2% do 2,3% dorosłej ludności USA (Volberg, 1990; Volberg, Ste- adman, 1989). Miller i Westermeyer (1996) stwierdzili, że wśród weteranów wojennych, znajdujących się pod opieką Veteran Admi- nistration, odsetek nałogowych hazardzistów jest dziesięciokrotnie wyższy niż wśród ogó- łu ludności. Na ryzyko patologicznego ha- zardu narażeni są zarówno mężczyźni, jak i kobiety. W jednym z niedawno przeprowa- dzonych badań nad uzależnieniem od auto- matów do gry stwierdzono, że wśród uzależ- nionych jest tyle samo mężczyzn co kobiet (Ohtsuka, Bruton i in., 1997). Chociaż patologiczny hazard nie jest związany z uzależniającymi substancjami chemicznymi, jest jednak uważany za uza- leżnienie ze względu na cechy osobowos'ci charakterystyczne dla nałogowych graczy, trudności, jakie oni powodują, i problemy związane z leczeniem. Patologiczny hazard, tak jak inne nałogi, obejmuje zachowania podporządkowane osiągnięciu krótkotrwa- łych korzyści, bez względu na ich długotrwa- ły negatywny wpływ na życie uzależnionej osoby. OBRAZ KLINICZNY PATOLOGICZNEGO HAZARDU Hazard w naszym społeczeństwie przyjmuje wiele form. Może więc to być gra w kasynie, granie na wyścigach konnych (legalne lub nielegalne), gry liczbowe, loterie, gra w ko- ści, w karty i w bingo. Nie znamy dokład- nych kwot przechodzących co roku z rąk do rąk w legalnym i nielegalnym hazardzie, ale PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 609 STUDIUM PRZYPADKU: KOMPULSYJNY GRACZ John był przystojnym, lekko siwiejącym czterdziestoletnim mężczyzną; prowadził salon sprzedaży samocho- dów należący do jego ojca. W ciągu minionych dwóch lat coraz bardziej zaniedbywał pracę i wpadł w poważ- ne długi z powodu hazardu. John był namiętnym hazardzistą od dwudziestego roku życia. Zamiłowanie do gry było powodem małżeńskich kłótni i ostatecznego rozstania z żoną. Ożenił się po raz drugi, nie mówiąc nic dru- giej żonie o swoim problemie, ale hazard powodował tyle nieporozumień, że i ona odeszła od niego. John postanowił się leczyć. W nadziei, że pomoże mu to uwolnić się od nałogu, zaczął uczestniczyć w tera- pii grupowej. Na pierwszych spotkaniach dał się poznać jako człowiek inteligentny, wykształcony, zdający się rozumieć swój problem i następstwa, jakie za sobą pociąga. Powiedział, że gra regularnie, odkąd wygrał pew- ną sumę na wyścigach konnych. Uwierzył, że grając rozsądnie, może nieco zwiększyć swoje dochody. Zaczął grać często, ale fortuna odmieniła się; całonocne partie pokera, wyprawy do Las Vegas i zakłady na wyścigach konnych prawie zawsze powodowały bolesne straty. Na zajęciach w grupie John mówił o swoim nałogu swobodnie i logicznie, przyznawał szczerze, że bardziej podniecał go hazard niż własna żona. Był nawet zadowolony, że rodzina go opuściła, ponieważ nie musiał się już z nikim liczyć i nie miał wyrzutów sumienia, że kogoś zaniedbuje. Wiedział, że jego uczucia i zachowania były niestosowne i wyrządzały mu szkodę, ale stwierdził, że był „chory" i bardzo potrzebował pomocy. Wkrótce stało się jasne, że John skłonny był mówić o swoim problemie, ale nie był gotów do podjęcia żad- nych konkretnych kroków. Wymagał od grupy, żeby zaakceptowała go w roli patologicznego hazardzisty, po któ- rym nie można się spodziewać, że „wyleczy" się sam. Za radą grupy poszedł na kilka spotkań Anonimowych Hazardzistów, ale stwierdził, że są „nie na temat". Sugerowano mu, by spróbował terapii awersyjnej, ale czuł, że nic mu to nie da. Mimo że chodził na spotkania terapeutyczne, nadal grał i przegrywał. Po ósmym spotkaniu nie pojawił się więcej. Jeden z członków grupy dowiedział się, że John trafił do aresztu za malwersacje w salonie samocho- dowym, ale ojcu udało się jakoś nie dopuścić do oficjalnego oskarżenia. John przeniósł się do innego stanu i dalsze jego losy są nieznane. szacuje się, że nałogowi hazardzis'ci w Sta- nach Zjednoczonych tracą więcej niż 20 mi- liardów dolarów rocznie. Jeśli przyjmie się szeroką definicję hazar- du, wówczas nawet inwestycje giełdowe można uznać za grę losową. W każdym razie hazard wydaje się jedną z naszych ulubio- nych narodowych rozrywek i polowa ludno- ści okazyjnie go uprawia, czy to grając w po- kera w sobotni wieczór, czy zakładając się o wynik imprezy sportowej. Zazwyczaj ha- zard jest niewinną formą rozrywki towarzy- skiej; grający stawia pieniądze i czeka na wynik - wygraną lub przegraną - po czym wycofuje się. Większość ludzi potrafi zagrać w grę hazardową i wrócić do normalnego ży- cia, ale ocenia się, że od 6 do 10 milionów Amerykanów wpadło w nałóg. Ilustruje to powyższy przypadek. Bez względu na osobistą sytuację hazar- dzisty, jego nałóg ujemnie wpływa na spo- łeczną, psychiczną i ekonomiczną sytuację rodziny (Lorenz, Shuttlesworth, 1983). W jednym z badań stwierdzono, że wysoki odsetek hazardzistów popełnia przestępstwa, aby zdobyć środki na grę (Blaszczynski, McConaghy, Frankova, 1989). PRZYCZYNY PATOLOGICZNEGO HAZARDU Do tej pory przeprowadzono niewiele syste- matycznych badań patologicznego hazardu i jego przyczyny nie zostały jeszcze dob- rze poznane. Patologiczny hazard zdaje się 610 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA wzorcem wyuczonym i bardzo trudnym do usunięcia. Jak ilustruje przypadek Johna, wielu patologicznych hazardzistów za pier- wszym razem wygrało spore pieniądze. Ra- chunek prawdopodobieństwa mówi, że pe- wien procent osób musi mieć „szczęście początkującego". Wzmocnienie, które ha- zardzista uzyskuje we wstępnej fazie gry, może mieć znaczący wpływ na jego później- sze patologiczne zachowania. Każdy od cza- su do czasu wygrywa i tym właśnie można wyjaśnić fakt podejmowania ryzyka gry, mi- mo ogromnych strat. Efekt wzmocnień nie- regularnych to najskuteczniejszy wzorzec warunkowania instrumentalnego (patrz roz- dział 3.). Nałogowi hazardzis'ci gorliwie grają da- lej i nie przeszkadza im ani s'wiadomos'ć, że statystycznie rzecz biorąc nie mają szans wy- granej, ani fakt, że rzadko lub nigdy nie pow- tarzają swego pierwszego sukcesu. Podnoszą stawki, wydają oszczędności, zaniedbują ro- dzinę, nie płacą rachunków, pożyczają pie- niądze od przyjaciół i zaciągają kredyty. W końcu sprzeniewierzają pieniądze, wysta- wiają czeki bez pokrycia i w głębokim prze- świadczeniu, że szczęście wreszcie się do nich uśmiechnie i oddadzą długi - uciekają się do innych nielegalnych środków. Nor- malni ludzie określają takie zachowanie jako nieetyczne i szkodliwe, ale nałogowi hazar- dziści myślą przypuszczalnie, że podejmu- ją „skalkulowane ryzyko" dla osiągnięcia znacznych korzyści. Często czują się samot- ni i mają pretensje, że nikt ich nie rozumie. W pionierskim i dobrze zaprojektowa- nym badaniu byłych nałogowych hazardzi- stów Rosten (1961) stwierdził, że wspólną cechą tej grupy jest buntowniczość, niekon- wencjonalność i niepełne rozumienie etycz- nych norm społecznych. Połowa grupy bada- nych hazardzistów mówiła o sobie, że „nienawidzi przepisów". Z trzydziestu ba- danych mężczyzn dwunastu miało za sobą wyroki więzienia za sprzeniewierzenie pie- niędzy i inne przestępstwa bezpośrednio związane z hazardem. Rosten zauważył rów- nież, że mężczyźni ci mieli skłonność do nie- realistycznego myślenia i poszukiwania sty- mulujących sytuacji. Mówili o sobie, że „lubią dreszcz emocji" i „pociąga ich, kiedy coś się dzieje". Mężczyźni ci przyznawali, że wiedzieli, iż obiektywnie nie ma możliwości wygranej, ale byli zarazem przekonani, że ich to nie dotyczy. Często mieli nieodparte przeczucie, że „dzisiaj jest ich dzień". Z re- guły popełniali również tak zwany błąd Monte Carlo - po wielu stratach musi przyj śc wygrana, trzeba więc grać wysoko. Wielu mężczyzn próbowało usprawiedliwień, za pomocą których oszukiwali sami siebie. Je- den z nich potrafił wytłumaczyć każdą sy- tuację: Gdy wygrywałem, mogłem stawiać dalej, ponieważ grałem cudzymi pieniędzmi. Gdy przegrywałem, to mu- siałem się odegrać. Gdy wychodziłem na zero, mogłem grać, bo nic mnie to nie kosztowało (Rosten, 1961, s. 67). Warto zauważyć, że kilka miesięcy później trzynastu z trzydziestu badanych przez Ros- tena hazardzistów powróciło do nałogu gry lub zaczęło nadużywać alkoholu, albo znik- nęło z pola widzenia, a więc pewnie grali nadal. W późniejszych badaniach potwierdzono odkrycia Rostena, charakteryzując patolo- gicznych hazardzistów jako ludzi niedojrza- łych, buntowniczych, poszukujących dresz- czyku emocji, przesądnych i w zasadzie psychopatów (Bolen, Boyd, 1968; Custer, 1982; Graham, 1978a). Najobszerniejszą pracą na ten temat jest badanie przeprowa- dzone w 1974 roku przez Livingstona, który obserwował oraz przeprowadzał wywiady i testy z pięćdziesięcioma pięcioma męż- czyznami, w przeważającej części robotnika- mi, którzy szukali ratunku u Anonimowych Hazardzistów (Gamblers Anonymous). Li- vingston stwierdził, że mężczyźni ci czę- sto tłumaczyli swój nałóg „niedojrzałością". PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 61 Możliwość legalnego hazardu w kasynach USA wpłynęła na wzrost liczby przypadków hazardu patologicznego. Mówili również o swoim „wielkim ego" i silnej potrzebie uznania i pochlebstw. Na początku swej kariery hazardzisty byli zaz- wyczaj w stanie pokrywać ponoszone straty, ale już wtedy wszyscy oni znajdowali się na równi pochyłej, prowadzącej w efekcie do problemów finansowych, małżeńskich, za- wodowych, a nawet konfliktów z prawem. W końcu sprawy przybierały tak fatalny obrót, że jedynym wyjs'ciem z sytuacji wyda- wał się hazard, który był przyczyną ich wszystkich problemów. Czynniki kulturowe również zdają się od- grywać ważną rolę w uzależnieniu od hazar- du. W badaniach uchodźców z Azji Połud- niowo-Wschodniej podkreśla się ich wpływ na postawę wobec gier losowych. Patolo- giczny hazard jest poważnym problemem ws'ród uciekinierów z Azji Południowo- - Wschodniej, szczególnie z Laosu. Badania zdrowia psychicznego uchodźców wykazały, że przybiera on wśród nich rozmiary epide- mii (Aronoff, 1987; Ganju, Quan, 1987). Przykładem tego jest informacja podana przez Aronoffa, że 54% respondentów z gru- py Laotańczyków twierdziło, iż ma poważne problemy z hazardem. Narażało to rodziny uciekinierów na poważne trudności adapta- cyjne w nowym środowisku, ponieważ zda- rzało się, że członkowie tych ubogich rodzin przegrywali nawet kartki żywnościowe. Problemy związane z patologicznym ha- zardem nie są niczym nowym wśród miesz- kańców Azji Południowo-Wschodniej. Wia- domo, że hazard jest rozpowszechniony w ich własnych kulturach, jednak wśród tych, którzy znaleźli się w Stanach Zjedno- czonych, przybrał on groźniejsze i szersze rozmiary. Zjawisko to można tłumaczyć na- stępującymi czynnikami: (1) brakiem sank- cji społecznych, które w Azji Południowo- - Wschodniej ograniczają nadmierną skłon- ność do hazardu; (2) doświadczaniem przez emigrantów poważnego stresu, o którym ha- 612 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOtANE PRZEZ UZALEŻNIENIA zard pozwala na chwilę zapomnieć (w swo- ich „kasynach" wielu uchodźców choć przez chwilę czuje się, jakby jeszcze byli w swoim kraju); (3) trudnościami ze znalezieniem pra- cy - hazard pomaga zabić czas; (4) złudną nadzieją na możliwość wielkiej wygranej i odzyskania wszystkiego, co utracili emigru- jąc (Ganju, Quan, 1987). LECZENIE I JEGO WYNIKI Leczenie patologicznych hazardzistów nie różni się znacznie od terapii innych uzależ- nień. Najczęściej stosowana jest terapia poznawczo-behawioralna (Viets, Miller, 1998). Jednym z badań nad patologicznym hazardem jest studium przeprowadzone przez Sylvaina, Ladouceura i Boisverta (1997). Posłużyli się oni terapią poznaw- czo-behawioralną w grupie pięćdziesięciu ośmiu nałogowych hazardzistów, którzy zgłosili się po podaniu informacji w me- diach. Chociaż osiemnastu uczestników zrezygnowało na samym początku, a dal- szych jedenastu odpadło podczas terapii, pozostali wykazali znaczną poprawę. Rok po leczeniu 86% z nich można było uznać za wyzwolonych z nałogu. Ci patologiczni hazardziści, którzy chcą zmienić swój los, znajdują pomoc u Anoni- mowych Hazardzistów. Organizację tę zało- żyli w 1957 roku w Los Angeles dwaj nało- gowi gracze, którzy odkryli, że wzajemne opowiadanie o własnych doświadczeniach pomaga im kontrolować nałóg. Od tego cza- su podobne grupy powstały w większości dużych miast amerykańskich. Grupy te wzo- rowane są na Anonimowych Alkoholikach i głoszą, że hazardziści są osobiście odpo- wiedzialni za własne czyny. Jedynym warun- kiem członkostwa jest wyrażenie chęci zer- wania z nałogiem. W dyskusjach grupowych ich uczestnicy opisują swe doświadczenia, starają się uzmysłowić sobie całą irracjonal- ność hazardu i zdać sobie sprawę z nieuch- ronności jego negatywnych konsekwencji. Tak jak w wypadku Anonimowych Alkoho- lików, członkowie grup pomagają sobie w zachowaniu kontroli i starają się zapobie- gać nawrotom. Niestety, jedynie nieliczni na- łogowi gracze trafiają do Anonimowych Ha- zardzistów, a spośród nich tylko jednemu na dziesięciu udaje się zerwać z nałogiem (Stri- ne, 1971). Nowy, pionierski program stacjonarnego leczenia patologicznych hazardzistów opra- cowany został w 1981 roku w Brecksville w stanie Ohio, w Veteran's Administration Medical Center. Program ten, trwający co najmniej dwadzieścia osiem dni, połączony jest z programem leczenia alkoholików. Spośród pięćdziesięciu pięciu łóżek szpital- nych pięć zarezerwowanych jest dla patolo- gicznych hazardzistów. Ponieważ ich prob- lemy uznano za zbliżone, alkoholicy i ha- zardziści mieszkają razem i wspólnie biorą udział w większości zajęć. Pośród celów le- czenia hazardzistów wymienia się: doprowa- dzenie do abstynencji, wprowadzenie znacz- nych zmian w stylu życia, uczestniczenie w grupowych zajęciach Anonimowych Ha- zardzistów i naukę odpowiednich form re- kreacji. Liczba przypadków patologicznego ha- zardu w USA zwiększa się (Custer, 1982). Liberalne ustawodawstwo, mające na celu podniesienie dochodów państwa z tytułu po- datków od hazardu, zezwala na prowadzenie loterii stanowych, wyścigów konnych i ka- syn gry. Z powodu wyraźnego wsparcia śro- dowiskowego i oficjalnego usankcjonowa- nia hazardu, należy oczekiwać znacznego wzrostu liczby nałogowych graczy, gdyż co- raz więcej osób „próbuje szczęścia" w taki właśnie sposób. Biorąc pod uwagę, że pato- logiczny hazard jest oporny na leczenie, jest również prawdopodobne, że będziemy mu- sieli w przyszłości zintensyfikować wysiłki zmierzające do znalezienia skuteczniejszych metod zapobiegania i leczenia tego zaburze- nia, które dotyczy coraz większej liczby osób. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 613 PROBLEMY NIEROZWIĄZANE GENETYCZNE UWARUNKOWANIA ALKOHOLIZMU Źródła problemu nadużywania alkoholu od dłuższego czasu stanowią zagadkę dla bada- czy. W różnych okresach naszej historii do- minowały różnorodne poglądy. Niekiedy specjaliści byli skłonni uważać, że czynniki społeczno-kulturowe (włącznie z grzechem i degradacją jednostki) stanowią podstawo- wą przyczynę nadużywania alkoholu. Za- wsze jednak podkreślano, że nie wszyscy lu- dzie są w tym samym stopniu podatni na alkoholizm. Czy więc niektórzy są genetycz- nie bardziej predysponowani do nadużywa- nia alkoholu? Wiele badań wykazuje na związek czynników genetycznych z rozwo- jem alkoholizmu (Plomin i in., 1997). Dziś wielu ekspertów podziela pogląd, że cechy wrodzone odgrywają ważną rolę w rozwoju wrażliwości na uzależniające działanie substancji takich, jak alkohol (Gar- dner, 1997; Koob, Nestler, 1997; Hyman, 1994). Wyniki badań dowiodły, że można wyhodować myszy wrażliwe na działanie al- koholu i preferujące go (Hyman, 1994). Lu- dzie, podobnie jak myszy, różnią się znacz- nie między sobą preferencją alkoholu - niektórzy mają do niego wrodzony pociąg, inni go nie lubią. Wykazano również, że niektórzy, na przykład synowie alkoholików, z powodu wrodzonej skłonności lub podat- ności są wysoce narażeni na problem alkoho- lowy (Conrod, Pihl, Vassileva, 1998). Badania dzieci alkoholików adoptowa- nych przez rodziny niealkoholików również dostarczyły ważnych informacji o genetycz- nym podłożu alkoholizmu. Badano dzieci adoptowane w bardzo wczesnym okresie ży- cia, by wykluczyć wpływ środowiska ich biologicznych rodziców. Goodwin i współ- pracownicy (1973) stwierdzili, że dzieci al- koholików adoptowane przez niealkoholi- ków miały w wieku dwudziestu lat prawie dwukrotnie więcej problemów z alkoholem niż kontrolna grupa dzieci adoptowanych, których biologiczni rodzice nie byli alkoho- likami. W innym badaniu Goodwin i współ- pracownicy (1974) porównali synów alko- holików adoptowanych w niemowlęctwie przez niealkoholików z grupą kontrolną sy- nów alkoholików wychowanych przez piją- cych rodziców. W obu grupach zaobserwo- wali wysoki odsetek alkoholizmu - 25% wśród wychowanych przez własnych rodzi- ców i 17% wśród oddanych do adopcji. Wys- nuli z tego wniosek, że o ryzyku bardziej de- cyduje fakt, że ktoś jest synem alkoholika niż to, że wychowuje go alkoholik. Inni badacze interesowali się, czy osoby z genetycznym „ryzykiem" alkoholizmu, ta- kie jak dzieci alkoholików, wykazują oznaki podatności na alkoholizm (McGue, Pickens, Svikis, 1992). Dowodem podwyższonego ryzyka alkoholizmu jest między innymi zmniejszona wrażliwość na subiektywne od- czucie zatrucia alkoholowego, mniejszy sto- pień zakłócenia sprawności motorycznej pod wpływem alkoholu oraz mniejsze zakłócenia równowagi po spożyciu alkoholu. Poza ty- mi oznakami behawioralnymi za czynnik świadczący o podwyższonym ryzyku za- burzeń alkoholowych uważa się również wzrost poziomu prolaktyny (hormonu przy- sadki) po spożyciu niewielkiej ilości alkoho- lu. Badania nad czynnikami ryzyka predys- pozycji do alkoholizmu polegają zazwyczaj na doborze grupy osób, u których podejrzę- 614 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOŁANE PRZEZ UZALEŻNIENIA wa się występowanie takich czynników (na przykład dzieci alkoholików), oraz grupy kontrolnej, a następnie ustaleniu, czy obie te grupy różnią się pod względem (jednego lub więcej) czynników ryzyka. Badania Schu- ckita i Goulda (1988) wykazały, że wskaźnik prawdopodobieństwa choroby alkoholowej był wyraźnie wyższy wśród synów alkoholi- ków niż w dobranej grupie kontrolnej. Kolej- nego dowodu na genetyczne podłoże alkoho- lizmu dostarczyło badanie mechanizmów przekazywania skłonności do nadużywania alkoholu lub prawdopodobieństwa wystąpie- nia alkoholizmu. Hoffman i Tabakoff(1996) przedstawili hipotezę, że wywołane alkoho- lem zmiany w neuroreceptorach mogą mieć wpływ na tolerancję alkoholu i uzależnienie. Zasugerowali również, że obniżenie pozio- mu dopaminy, które następuje po odstawie- niu alkoholu, może wpływać na odczuwany przez pacjenta przymus inicjacji lub podtrzy- mania zachowań związanych z piciem, cho- ciaż badania nie udowodniły przekonująco występowania tej zależności u córek alkoho- lików (McGue, 1998). Dyskusja nad dowodami przekonującymi o genetycznym podłożu alkoholizmu wciąż trwa i nie wszyscy badacze je akceptują. Niektórzy (Merikangas, Swendsen, 1997) przytaczając argumenty przemawiające za tym, że czynniki genetyczne zdają się odgry- wać większą rolę w uzależnieniu u mężczyzn niż u kobiet, kwestionują tłumaczenie nadu- żywania substancji psychoaktywnych wpły- wem czynników genetycznych. Searles (1991) twierdzi, że brak jest niezbitych do- wodów świadczących o genetycznym uwa- runkowaniu alkoholizmu i przestrzega przed pochopnymi wnioskami. Również badania adopcyjne i badania polegające na obserwa- cji osób z grupy wysokiego ryzyka nie po- twierdziły hipotezy o genetycznym podłożu alkoholizmu. Oczywiście, znaczna więk- szość dzieci alkoholików nie staje się alko- holikami, bez względu na to, czy były odda- ne do adopcji, czy też wychowywane są przez własnych rodziców. Nie zbadano jesz- cze w sposób wystarczający przypadków po- myślnych, to znaczy dzieci alkoholików, któ- re bardzo dobrze przystosowały się do życia. W jednym z badań poszukiwano objawów psychopatologii u grupy młodych mężczyzn w wieku od dziewiętnastu do dwudziestu lat, którzy - jako dzieci alkoholików - nale- żeli do grupy wysokiego ryzyka zagrożo- nych alkoholizmem. Autorzy, Schulsinger i współpracownicy (1986), nie stwierdzili w badanej grupie żadnych różnic dotyczą- cych objawów psychopatologii lub naduży- wania alkoholu w porównaniu z kontrolną grupą reprezentatywną dla populacji ogólnej. Również Alterman, Searles i Hali (1989) nie zauważyli różnic w zachowaniach i obja- wach związanych z piciem między badaną grupą wysokiego ryzyka (ojcowie alkoholi- cy) i grupą kontrolną. Chociaż większość dowodów wskazuje na obecność czynników genetycznych w roz- woju alkoholizmu, to jednak nie znamy do- kładnej roli, jaką miałyby one odgrywać. Dostępne dowody sugerują, że czynniki ge- netyczne mogą mieć duże znaczenie w pre- dyspozycji do alkoholizmu lub mogą przy- czyniać się do jego rozwoju we współdzia- łaniu z czynnikami konstytucjonalnymi, ta- kimi jak wrażliwość na działanie alkoholu. (Tak więc konstytucjonalna predyspozycja do alkoholizmu mogłaby być zarówno dzie- dziczna, jak i nabyta). Nie wiemy jeszcze, czy nabyte uwarunkowania biologiczne, ta- kie jak zakłócenie równowagi endokrynolo- gicznej lub enzymatycznej, zwiększają po- datność organizmu na alkoholizm. Hipoteza genetycznego uwarunkowania alkoholizmu jest atrakcyjna, ale trzeba nam dodatkowych badań, żeby przyjąć ją z peł- nym zaufaniem. Nie wydaje się, by za pomo- cą samej genetyki można było wyjaśnić wię- kszość problemów związanych z alkoholem lub z innymi substancjami. Otoczenie spo- łeczne nadal uważa się za niezmiernie waż- ny czynnik motywacyjny w używaniu alko- PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ 615 holu i innych środków. McGue (1998) zau- ważył, że mechanizm oddziaływań gene- tycznych powinno się postrzegać raczej jako składnik uzupełniający, a nie konkurujący z psychicznymi i społecznymi determinanta- mi tego zaburzenia. ? 3 STRESZCZENIE Zaburzenia związane z uzależnieniem, takie jak nadużywanie alkoholu czy narkotyków, nadmierne przejada- nie się czy patologiczny hazard, należą do najbardziej rozpowszechnionych i najtrudniejszych do rozwiązania problemów zdrowia psychicznego, z którymi się dzisiaj borykamy. Można je traktować jako zaburzenia psy- chiczne o podłożu organicznym, wywołane nadużywaniem substancji psychoaktywnych i uzależnieniem. Wie- le problemów związanych z piciem alkoholu i używaniem narkotyków to wyłącznie efekt zatrucia tymi substan- cjami. Uzależnienie pojawia się wówczas, gdy dochodzi do rozwoju tolerancji substancji lub gdy odstawieniu substancji towarzyszą objawy abstynencyjne. Opisano psychozy związane z alkoholizmem: zatrucie idio- synkratyczne, majaczenie spowodowane odstawieniem, przewlekła halucynoza alkoholowa i otępienie alkoholowe. Zaburzenia związane z nadużywaniem mogą być spowodowane uzależnieniem fizjologicznym od takich substancji, jak opioidy, w szczególności heroina, albo od barbituranów. Natomiast używane dzisiaj substan- cje psychoaktywne - także marihuana i kokaina - prowadzić mogą do uzależnienia psychicznego. . . ... Za istotne w etiologii alkoholizmu uznano wiele czynników. Niektóre substancje, jak alkohol czy opium, pobudzają ośrodki mózgowe i wywołują stan euforii, który następnie staje się stanem pożądanym. Powszech- nie uważa się, że czynniki genetyczne, takie jak tempo metabolizmu i wrażliwość na alkohol, mogą odgrywać pewną rolę w podatności na uzależnienie od narkotyków. Ważnymi czynnikami etiologicznymi zaburzeń zwią- zanych z piciem alkoholu są także: podatność psychiczna, stres i chęć zmniejszenia napięcia oraz stosunki w małżeństwie lub związku partnerskim. Mimo że większość specjalistów odżegnuje się od terminu „typ oso- bowości alkoholowej", to jednak różne cechy osobowości mogą wyraźnie predysponować do alkoholizmu i od- grywają rolę w rozwoju i ekspresji uzależnienia. Ponadto nie bez znaczenia są czynniki społeczno-kulturowe, a więc różne postawy wobec alkoholu obserwowane w rozmaitych kulturach. Do przyczyn nadużywania narkotyków zalicza się: wpływ grup rówieśniczych, istnienie tak zwanej kultu- ry narkotykowej i dostępność narkotyków jako środków zmniejszających napięcie i ból. W niedawno przepro- wadzonych badaniach poszukiwano fizjologicznego podłoża nadużywania narkotyków. Odkrycie endorfin - wytwarzanych przez organizm substancji podobnych do morfiny - doprowadziło do hipotezy, że uzależnienie od narkotyków może mieć podstawy biochemiczne. W ostatnich latach wiele badań poświęcono tak zwanej ścieżce przyjemności -jak nazywa się niekiedy szlak dopaminowy mezokortykalnolimbiczny - która być mo- że jest anatomicznym umiejscowieniem uzależnienia. Leczenie osób nadużywających alkoholu i innych substancji jest na ogół trudne i często nieskuteczne. Może to być spowodowane wieloma czynnikami: nadużywanie narkotyków bywa wynikiem długotrwałych problemów psychicznych; może wynikać z trudności w małżeństwie lub kontaktach międzyludzkich; może łą- czyć się z kłopotami natury finansowej lub prawnej. Ponadto z wszystkimi tymi problemami musi uporać się osoba zaprzeczająca ich istnieniu, której brak motywacji do pracy nad sobą. Opracowano wiele sposobów leczenia przewlekłego alkoholizmu i uzależnienia od narkotyków. Często sy- tuacja wymaga zastosowania środków biologicznych lub medycznych: podania leków zwalczających objawy 6 1 6 ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI PSYCHOAKTYWNYMI I INNE WYWOtANE PRZEZ UZALEŻNIENIA odstawienne i majaczenie lub zastosowania właściwej diety, by wyrównać niedobory pokarmowe. W przypad- ku niektórych alkoholików lub osób nadużywających innych substancji skuteczna jest psychoterapia - grupo- wa i behawioralna. Innym źródłem pomocy dla alkoholików jest ruch Anonimowych Alkoholików, choć sku- teczność tego programu nie została dostatecznie zbadana. Większość programów terapii daje stosunkowo dobre wyniki w początkowej fazie leczenia uzależnienia, jednak w dalszej perspektywie wyniki nie są tak pomyślne. Ostatnie badania nad zapobieganiem nawrotom pozwoliły głębiej wejrzeć w problem samokontroli, niezbędnej wtedy, gdy zachowania związane z uzależnie- niem zostały już opanowane przez jednostkę. W terapii nastawionej na zapobieganie nawrotom uświadamia się osobom uzależnionym, jakie czynniki mogą prowadzić do nawrotu, i przygotowuje się je do radzenia so- bie z trudnościami. Większość programów wymaga abstynencji, chociaż badania ostatnich dwudziestu lat su- gerują, iż niektórzy alkoholicy mogą nauczyć się kontrolować spożycie alkoholu i nadal pić w sytuacjach to- warzyskich. Wciąż jednak nie ma zgody w kwestii kontrolowanego picia. Nie wszystkie uzależnienia dotyczą używania substancji takich, jak alkohol czy narkotyki. Niektórzy jedzą w nadmiarze, co zagraża ich zdrowiu. Inni uprawiają hazard tak intensywnie, że rujnują własne życie i nara- żają lub niszczą życie rodzinne. W zaburzeniach tych - hiperotyłości i patologicznym hazardzie - obserwuje- my wiele takich samych mechanizmów psychicznych, jakie zdają się leżeć u podstaw przewlekłego alkoholiz- mu lub uzależnienia od innych substancji. Sposoby leczenia, które okazały się skuteczne w terapii alkoholizmu i nadużywania innych substancji, dają dobre wyniki również u osób otyłych i patologicznych hazardzistów; problemy narkomanów, ludzi otyłych i nałogowych hazardzistów, związane z reakcją na leczenie i z nawrota- mi, są bowiem podobne. WAŻNIEJSZE TERMINY ? alkoholik, osoba uzależniona od alkoholu ? alkoholizm, uzależnienie od alkoholu ? alkoholowy zespół amnestyczny (zespół Korsa- kowa) ? amfetamina ? barbiturany ? endorfiny ? halucynogeny ? haszysz ? heroina ? hiperotyłość .. ? kofeina ? kokaina ? LSD ? majaczenie po odstawieniu alkoholu ? marihuana meskalina metadon morfina nadużywanie substancji psychoaktywnych nikotyna objawy odstawienne (abstynencyjne) opium patologiczny hazard psylocybina retrospektywny przebłysk substancje psychoaktywne szlak dopaminowy mezokortykalnolimbiczny toksyczność tolerancja uzależnienie od substancji psychoaktywnych wychowanie nałogowe