WILH. P. ACKERMANN Chiropraktyka ukierunkowana. Diagnoza i technika. BADANIA NAD KRĘGOSŁUPEM W OPISIE I ILUSTRACJI 290 ilustracji częściowo w dużym formacie MEDICA NATURA Tłumaczenie Agnieszka Firlik Recenzja medyczna dr n. med. Zbigniew Arkuszewski Zbigniew Arkuszewski - neurolog, wybitny znawca medycyny manualnej ze Śląskiej Akade- mii Medycznej w Katowicach z katedry neurolo- gii prof. Andrzeja Wajgta. Redakcja Zbigniew Wasilewski Od Wydawcy Wydawnictwo nie ponosi odpowiedzialności za niezgodne z intencją Autora książki wykorzysta- nie podanych w niej informacji. Osoby wymaga- jące opieki medycznej powinny zwrócić się po poradę do wykwalifikowanego specjalisty - praktyka lub lekarza. © Copyright for the Polish by Wydawnictwo Natura Medica Zbigniew Wasilewski, Poznań 9, Box 97 Materiał tekstowy i zdjęciowy zawarty w niniej- szej książce jest chroniony prawem autorskim. Zabrania się powielania go w jakiejkolwiek for- mie, w całości lub częściowo bez odrębnej umo- wy z Natura Medica. Zakaz ten dotyczy każdej formy powielania, np. poprzez fotografowanie, kopiowanie, tłumacze- nie lub wykorzystanie materiału do celów szko- leniowych. DR WILH. P. ACERMANN CHIROPRAKTYKA SKUTECZNĄ POMOCĄ W LECZENIU NABYTYCH PRZEMIESZCZEŃ KOŚĆCA Zakład naukowy nowoczesnych metod leczenia kręgosłupa ACKERMANN INSTITUTET - STOCKHOLM KOREKTA 23 - w tekście często zamiennie używa się okre- ślenia „kość biodrowa" i „kość miednicza". Po- winien być zwrot „kość biodrowa" lub „lewa połowa miednicy" 69 - j/w - zamiast „wyrostek sutkowy" należy stosować terminologię „wyrostek stawowy" jak np. na str. 99 85, 87, 89, 93, 94, 109 itd. - zamiast „wyrostki boczne" należy stosować termin „wyrostki po- przeczne" 95 - l symetrycznie - to powierzchnie stawowe 2 - trzon kręgu obrotowego 107 - Rys. 101: III axis w prawidłowym położe- niu... 114 - (3) prawidłowy kręg obrotowy 117 - zabiegi są ukierunkowane na segmenty C/Th (a nie na Cl-atlas) 133 - weryfikacja tekstu, zgodnie ze współczesną wiedzą: „Przyczyną zaburzeń odruchu ze ścięgna Achillesa mogą być przemieszczenia na poziomie Sl. Bóle rozchodzą się po tylnej stronie nogi w kierunku małego palca. Kiedy pacjent nie może unieść dużego palca no- gi, przyczyna leży na poziomie L5. Bóle promie- niują w dół po zewnętrznej stronie nogi, w kierunku dużego palca. 137 = 138 (powtórzenie) Dziękuję Karolowi Grabskiemu, Jackowi i Joannie Krawczyk za pomoc przy wydaniu niniejszej publikacji. Wydawca i l Spis treści Rozdział I: Znajomość mechaniki stawów podstawą kontroli statyki szkieletu........................................................................................................ 13 Szkielet jako czynnik powodujący zaburzenia w funkcjonowaniu nerwów....................................................................................................... 14 Rozdział II: Prawidłowe i patologiczne ustawienie miednicy...................................................................................................................................... 17 Miednica........................................,................................... 1 8 Kości miedniczne i kość krzyżowa.................................................................................................................................................................... 19 Kość krzyżowa.............................................................................. Powierzchnie stawowe kości miednicznych i kości krzyżowej......................................................................................................................... 21 Przemieszczenie kości miednicznej i jego wpływ na długość kończyn........................................................................,..................................... 22 Przemieszczenie kości miednicznej i jego wpływ na kręgosłup....................................................................................................................... 23 Pozorne skrócenie kończyny........................................................... Powstałe napięcia mięśni i ich konsekwencje.............................................................................,...................................................,................. 25 Patologiczny tonus mięśniowy spowodowany zablokowaniem kości miednicznej......................................................................................... 26 Patologiczny tonus mięśniowy wywołany skręceniem kości miednicznych...................................................................................................... 27 Wady postawy....................................................................................................................................................................................... .............. 28 Przemieszczenia w dolnych partiach kręgosłupa............................................................................................................................................... 29 Rozdział III: Diagnostyka radiologiczna miednicy........................................ Dostosowywanie się kręgosłupa do ukośne ustawionej miednicy................................................................................................................... 32 Mierzenie porównawcze odległości w miednicy........................................................................................................................................ 33 Ukośne ustawienie miednicy wskutek skręcenia kości miednicznej............................................................................................................... 34 Ukośne ustawienie miednicy wskutek skręcenia kości miednicznej............................................................................................................... 35 Ukośne ustawienie miednicy wskutek skręcenia kości miednicznej przyczyną kręgozmyku......................................................................... 36 Kręgozmyk - czynniki ryzyka........................................................................... 37 Obciążone przez torsje krążki międzykręgowe jako następstwo nabytego przemieszczenia kości miednicznej........................................... 38 Przemieszczenie kości miednicznej z nieprawidłowym ustawieniem kości krzyżowej................................................................................... 39 Ukośne ustawienie miednicy wskutek skręcenia kości miednicznej............................................................................................................... 40 Ukośne ustawienie miednicy wskutek przemieszczenia kości miednicznej.................................................................................................... 41 Skolioza spowodowana ukośnym ustawieniem miednicy................................................................................................................................ 42 Starte kręgi lędźwiowe jako następstwo kręgozmyku..................................................................................................................................... 43 Łagodzenie bólu poprzez starcie kręgów.....................;................................................................................................................................... 44 Rozdział IV: Mechaniczne skutki nabytych przemieszczeń kości miednicznych...................................................................................................... 45 Prawidłowo ustawione stawy krzyżowo-biodrowe.................................................................. r....................................................................... 46 Nieprawidłowe położenie obydwóch stawów krzyżowo - biodrowych (przekrój)............,.,..,........................................................................ 47 Dalsze skutki pozornego skrócenia kończyny.................. Zmiany położenia kości występujące przy skróceniu kończyny........................................................................................................................ 49 Mierzenie porównawcze długości kończyn połączone z badaniem radiologicznym....................................................................................... 50 Pozorne skrócenie kończyny - mierzenie porównawcze.................................................................................................................................. 51 Przemieszczenie kości miednicznej analiza radiologiczna............................................................................................................... 52 Rozdział V: Ukierunkowana diagnoza i technika odziaływania na miednicę i odcinek lędźwiowy kręgosłupa.................................................... 53 Diagnoza: oględziny pacjenta................................................................................................................................................................... 54 Oględziny i palpacja............................................................................................................................................................................ 53 Palpacja górnych kolców biodrowych.......................................................................................................................................................... 56 Mierzenie porównawcze długości kończyn dolnych........................................................................................................................................ 57 Kierunek obrotu przy wydłużaniu lub skracaniu kończyny dolnej.................................................................................................................. 58 Powierzchnie kontaktowe dłoni przy skracaniu lub wydłużaniu kończyny dolnej........................................................................................... 59 Ważne wskazówki dla terapeuty..................................................................................................................................................................... 60 Mechanika ruchu stawów podczas oddziaływania na miednicę..........................................................................................................:........... 61 'Przedłużanie' pozornie krótszej kończyny dolnej............................................................................................................................................. 62 Ułożenie pacjenta i dotyk dłoni przy ukierunkowanym 'przedłużaniu' kończyny dolnej............................................................................... 63 'Skracanie' pozornie dłuższej kończyny dolnej............................................................................................................................................... 64 Ułożenie pacjenta i dotyk dłoni przy 'skracaniu' ukierunkowanym kończyny dolnej..................................................................................... 65 Stabilizacja miednicy....................................................... 66 Określenie kierunków obrotu kręgów.............................................................................................................................................................. 67 Kręg lędźwiowy w prawidłowym położeniu (widziany od strony nóg pacjenta)............................................................................................ 68 Ukierunkowana palpacja odcinka lędźwiowego............................................................................................................................................... 69 Wyznaczony kierunek repozycji przy oddziaływaniu na odcinek lędźwiowy.................................................................................................. 70 Położenie stawów kręgowych w stosunku do siebie........................................................................................................................................ 71 Zabieg w odcinku lędźwiowym: 'chwyt od góry'........................................................................................................................................... 72 Zabieg w odcinku lędźwiowym: 'chwyt od dołu'......................................................................................................................................... 73 Nastawianie kości miednicznej przesuniętej w bok i do środka...................................................................................................................... 74 Rozciąganie mięśni, stawów i krążków międzykręgowych.........,,..................,.........................................................:..................................... 75 Skutek zabiegu osiągnięty w sekundę............................................................................................................................................................. 76 Przyczyna, działanie i leczenie..................................................................................................................................................................... 77 Konsekwencje ruchów obrotowych miednicy................................................................................................................................................. 78 Rozdział VI: Odcinek piersiowy i szyjny kręgosłupa: Diagnoza i leczenie ukierunkowane.................................................................................... 79 Kręg piersiowy w prawidłowym położeniu...................................................................................................................................,,............... 80 Palpacja odcinka piersiowego kręgosłupa...................................................................................................................................................... 81 Odcinek piersiowy kręgosłupa - palpacja ukierunkowana.............................................................................................................................. 82 Odcinek piersiowy kręgosłupa - diagnoza ukierunkowana........................................................................................................................... 83 Położenia kręgów piersiowych i stawów między łukami kręgowymi............................................................................................................ 84 Odcinek piersiowy kręgosłupa - technika zabiegu ukierunkowanego........................................................................................................... 85 Rozciąganie stawu kolanowego-chwyt odwodzący........................................................................................................................................ 86 Odcinek piersiowy kręgosłupa-chwyt obrotowy............................................................................................................................................. 87 Palpacja górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa................................................................................................................................. 88 Górna część odcinka piersiowego kręgosłupa: ukierunkowana technika leczenia....................................................................................... 89 Wyrównawcze ćwiczenia gimnastyczne........................................................................................................................................................... 90 Rozdział VII: Diagnoza i technika ukierunkowana przy leczeniu górnego odcinka Błahe przyczyny-poważne skutki...................................................................... Kręg obrotowy w prawidłowym położeniu (widziany z góry)......................... Kręg obrotowy w prawidłowym położeniu (widziany z dołu)........................ Palpacja odcinka szyjnego kręgosłupa.............................................................. Kręgi szyjne................................................................................................. ...... Ukierunkowana palpacja kręgu obrotowego i pozostałych kręgów szyjnych.. Axis: palpacja i diagnoza ukierunkowana....................................................... Axis: ukierunkowana technika leczenia.......................................................... Axis: ukierunkowana technika leczenia.......................................................... Zabieg nieudany z powodu niewłaściwego ułożenia ręki................................ Axis: technika ukierunkowana z wykorzystaniem przedramienia..........,.,... Axis: ukierunkowana technika leczenia.......................................................... Odcinek szyjny kręgosłupa: technika ukierunkowana nastawianie kręgów sz Połączenie stawowe atlas- axis.......................................................................... Podstawa czaszki - atlas-axis, tętnice kręgowe nadwichnięcia atlasu............. Atlas-axis w prawidłowym i nieprawidłowym położeniu................................ Palpacja wyrostka bocznego kręgu szczytowego............................................. Łuk kręgu szczytowego w prawidłowym położeniu oraz przechylony............ Technika zabiegu na przechylonym łuku kręgu szczytowego.......................... Atlas: ukierunkowana technika zabiegu................................................ Powierzchnie stawowe podstawy czaszki - kłykcie potyliczne........................ Podstawa czaszki-w prawidłowym położeniu i przechylona............................. Patologiczne położenie podstawy czaszki- zabieg.............................................. Ułożenie ręki podczas zabiegu na potylicy........................................................ Mobilizacja stawów kręgu szczytowego............................................................ Skuteczna pomoc przy dolegliwościach w karku.............................................. Rozdział VIII: Ogólnie wypróbowane metody zabiegów............................................... Pozostałe metody zabiegu na miednicy........................................................... Naciąganie miednicy i odcinka piersiowego kręgosłupa................................ Zabieg na miednicy i kości krzyżowej............................................................... Mobilizacja kończyn dolnych............................................................................. Chwyty ukierunkowane przy zabiegu na kościach stopy.................................. Mobilizacja odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego............................ Zabieg na stawach skroniowo-żuchwowych, promieniowo-nadgarstkowych i Rozdział IX: Wytyczne diagnozy różnicowej pomocą dla terapeuty........................... O czym powinno się wiedzieć przy leczeniu manualnym................................. Diagnozowanie poszczególnych odcinków kręgosłupa..................................... Zestaw pytań do wywiadu................................................................................. Bezbolesne niebezpieczeństwa w okresie dzieciństwa..................................... Zmiany w kręgosłupie widoczne na zdjęciach rentgenowskich...................... Rozdział X: Prawidłowe i nieprawidłowe siedzenie i leżenie......................................... Pozycja siedząca - problemem współczesnego człowieka................................ Pomoc biotechnologii przy leczeniu nabytych przemieszczeń miednicy........... Siedzenie bez oparcia......................................................................................... Wrodzona skłonność do nieprawidłowej postawy siedzącej............................. Twardy czy miękki materac?............................................................................. Rozwiązanie problemu materaca....................................................................... Słowo końcowe................................................................................................................ ...... Bibliografia......................................................................................................................... kręgosłupa............................................................................ 91 ................................................................................................ 92 ................................................................................................ 94 ................................................................................................ 95 ................................................................................................ 96 ................................................................................................ 97 ................................................................................................ 98 .............................:................................................................. 99 .............................. A............................................................. 100 ............................................................................................. 101 ............................................................................................. 102 ............................................................................................. 103 ............................................................................................. 104 yjnych-od 3 do 7................................................................. 105 ............................................................................................. 106 ............................................................................................. 107 ............................................................................................. 108 ............................................................................................. 109 .........................................................:................................... ............................................................................................. 111 ............................................................................................. 112 ............................................................................................. 113 ............................................................................................. 114 ............................................................................................. 115 ............................................................................................ 116 ............................................................................................. 117 ............................................................................................. 118 ............................................................................................ 119 ............................................................................................. 120 ............................................................................................. 121 ........................................................................................... 122 ............................................................................................ 123 ............................................................................................ 124 ............................................................................................. 125 kręgu guzicznym............................................................... 126 ............................................................................................ 127 ............................................................................................ 128 ............................................................................................ 132 ............................................................................................ 134 ............................................................................................ 137 ............................................................................................ 138 ............................................................................................ 141 ............................................................................................ 142 ............................................................................................ 153 ............................................................................................ 154 ............................................................................................ 155 ............................................................................................ 156 ...................................................................................... .... 157 ............................................................................................ 159 ............................................................................................ 161 Przez badania kośćca do chiropraktyki przyszłości Odblokowanie stawów nowym życiem dla tkanek. Dr of Naturopathy ACKERMANN COLLEGE OF CHIROPRACTIC ACKERMAN - INSTITUTET, STUREGATAN 50, 114 36 STOCKHOLM. DIAGNOZA UKIERUNKOWANA - TERAPIĄ! Ćwierć wieku temu, jako początkujący chirurg otrzymałem polecenie wykonania „chwytu cholewkowego" i skorygowania przemieszczonego stawu skokowego. Zabieg ten był dla mnie dużym przeżyciem... Takie samo wrażenie - że wreszcie dowiedziałem się czegoś cennego dla mojego wy- kształcenia - odniosłem jako uczeń doktora Ackermann'a. To niezwykłe doświadczenie, gdy można nauczyć się rozpoznawania przemieszczeń stawów krzyżowo-biodrowych, gdy widzi się ich skutki w postaci skolioz wyrównawczych biegnących wzdłuż całego krę- gosłupa. A przeprowadzanie manipulacji, które w sposób naturalny korygują - niekiedy całkowicie - powstałe przemieszczenia, okazuje się niezwykle wdzięcznym zadaniem. W niniejszej książce doktor Ackerman - po prawie czterdziestu latach studiów teore- tycznych, praktycznych badań i żmudnej pracy - prezentuje z właściwym mu wyczuciem i powagą ukierunkowaną diagnostykę i technikę chiropraktyczną. Zainteresowany tym tematem terapeuta wreszcie ma możliwość dowiedzenia się, jak leczyć kręgosłup i zadowolić pacjentów bez potrzeby zbyt częstego sięgania po środki farmakologiczne, które przecież tylko uśmierzają ból. Dlatego gorąco polecam niniejszy podręcznik lekarzom, pielęgniarkom, fizjoterapeutom i wielu innym. Tor Lindgren i lek. med. UKIERUNKOWANA DIAGNOSTYKA I TECHNIKA CHIROPRAKTYCZNA PREZENTACJA TERAPII PRZYCZYNOWEJ W TEORII I PRAKTYCE według dr Ackermann'a, w oparciu o usystematyzowany materiał zdjęciowy i tekstowy. Niniej- sza książka, bazująca na wynikach trzydziestoletnich prac badawczych i praktycznych doświad- czeniach w kontaktach z pacjentami, powstała w celu przedstawienia sposobów zapobiegania bólowi. Materiał ujęto w formie podręcznika. SZANOWNI KOLEDZY ! Istnieje duże zapotrzebowanie na zwięzły, napisany w przystępny sposób podręcznik z zakre- su diagnostyki i techniki leczenia kośćca. Literatura standardowa z tej dziedziny jest przeważ- nie tak dalece skupiona na kwestiach teoretycznych, że nie może stanowić dla fachowców dostatecznego oparcia w ich praktyce. Z tego powodu w niniejszej książce główny nacisk położono na praktyczną stronę diagnosty- ki i techniki leczenia. Autor przedstawia swoje doświadczenia i efekty badań w celu niesienia pomocy osobom mającym problemy z kręgosłupem. Osobiście doświadczywszy, co oznacza życie z nabytym w dzieciństwie, nie leczonym przemieszczeniem kręgosłupa i wszystkimi jego następstwami, wie on z autopsji, że bardzo wielu ludzi niepotrzebnie cierpi z powodu dokuczliwych bólów podczas chodzenia, stania, siedzenia, a czasem nawet leżenia. Bóle te odbierają radość z pracy, zakłócają sen, przyczyniają się do utraty chęci do życia. Niezależnie od tego, ile razy zmieniałoby się lekarza, z reguły rzadko otrzymuje się skuteczną pomoc. Nawet najlepszy terapeuta nie jest bowiem w stanie pomóc pacjentowi nie znając zależności obowiązujących w biomechanice człowieka. Przedstawiając wyniki swoich badań w formie podręcznika autor chciałby - dla dobra pa- cjentów - podzielić się doświadczeniami z szerszym kręgiem odbiorców. Szczególną uwagę zwrócono przy tym na zapobieganie ukrytym wadom kośćca wraz z ich wszystkimi następ- stwami. Część poświęcona terapii nie opisuje wszystkich możliwych schorzeń. Zaprezentowane przypadki chorobowe mogą jednak być punktem odniesienia w leczeniu dolegliwości spowo- dowanych podobnymi przemieszczeniami. Teoria niejednokrotnie ustępuje tu miejsca prak- tycznym radom - dużo miejsca przeznaczono na opisy nabytych wad postawy, ich diagnozo- wania i leczenia. Tekst uzupełniono szeregiem schematycznych rysunków instruktażowych oraz fotografiami, stanowiącymi istotną część składową mniejszej książki. Niezależnie od tego, jak prosto i obiecująco brzmi to wszystko - przyszłemu chiropraktykowi nie wolno zapomnieć, iż podstawą dobrych efektów leczenia jest prawidłowo postawiona * diagnoza. W oparciu o taką ukierunkowaną diagnozę, lekarz przed rozpoczęciem leczenia powinien posiadać rozeznanie w kwestii rozległości danej wady oraz wiedzieć, co chce osią- gnąć poprzez terapię. Aby terapeuta mógł lepiej opanować sztukę diagnozowania i rozumie- nia poszczególnych detali w technice leczenia, zamieszczony materiał zdjęciowy jest obszerny i stosunkowo szczegółowy. Z tego samego powodu niektóre ilustracje zostały silnie uprosz- czone, pewne przemieszczenia przedstawione V przesadny sposób, a zdjęcia rentgenowskie w wielu przypadkach zastąpione czytelniejszymi od nich rysunkami. Część opisanych w książce sposobów leczenia jest z pewnością znana, lecz ponadto autor prezentuje tu również materiał oparty na własnych doświadczeniach i spostrzeżeniach. Terapia manualna nie jest medycyną uniwersalną. Stosowana we właściwy sposób okazuje się jednak niezwykle skuteczna i często daje natychmiastowe efekty. Mimo tego ciągle jeszcze brak dostatecznej wiedzy na temat technik manipulacyjnych. Ponieważ obecnie istnieją do- godne możliwości nauczenia się stawiania właściwych diagnoz, terapia manualna jest godna polecenia i nie powinno jej zabraknąć w żadnej praktyce lekarskiej. Uzyskiwane dzięki niej rezultaty w wielu wypadkach chronią pacjenta przed leczeniem środkami farmakologicznymi, które zazwyczaj i tak nie przynosi pożądanych skutków. Dużą wagę należy przyłożyć rów- nież do profilaktyki. Terapeuta z wykształceniem chiropraktycznym powinien zawsze zalecać pacjentom aby co najmniej kilka razy w roku udawali się na chiropraktyczną kontrolę statyki kośćca. Może to zapobiec wielu cierpieniom ! Na końcu chciałbym złożyć serdeczne podziękowania moim kolegom i przyjaciołom z grona lekarskiego za ich cenną współpracę. Sztokholm 1991 Z koleżeńskimi pozdrowieniami Dr Wilh. P. Ackermann * * ROZDZIAŁ I ZNAJOMOŚĆ MECHANIKI STAWÓW PODSTAWĄ KONTROLI STATYKI SZKIELETU 14 SZKIELET JAKO CZYNNIK POWODUJĄCY ZABURZENIA W FUNKCJONOWANIU NERWÓW Zdrowie - prawidłowe funkcjonowanie wszystkich organów i czynności życiowych - uwa- runkowane jest niezakłóconym przebiegiem procesów biologicznych w ciele człowieka. Za- burzenia pracy nerwów, będących łącznikami między poszczególnymi organami a „centralą", mogą negatywnie wpływać na każdą komórkę organizmu. Kluczową rolę w zaopatrywaniu różnych części ciała przez włókna nerwowe odgrywa kręgosłup. Stanowi on ochronę (lub czasami zagrożenie) dla nerwów rdzeniowych przebiegających wewnątrz kanału kręgowego. Z kolei kręgosłup uzależniony jest od swojej podstawy - kości krzyżowej, podtrzymywanej przez dwie kości miedniczne. Ich położenie względem siebie oraz względem płaszczyzny horyzontalnej ma decydujące znaczenie dla zdrowia człowieka. 15 Coraz więcej badaczy i specjalistów zaczyna obecnie interesować się przyczynami zaburzeń procesów biomechanicznych w układzie kostnym człowieka. Dawno już zaobserwowano, iż nieprawidłowe położenie poszczególnych części szkieletu względem siebie może prowadzić do stanów patologicznych. Decydującą rolę odgrywają w takich wypadkach przesunięcia ko- ści krzyżowej i przemieszczenia w obrębie miednicy (zwłaszcza tzw. ukośne ustawienie miednicy), co w dalszej części podręcznika zostało pokazane w oparciu o zdjęcia rentgenow- skie. Ze względu na indywidualny charakter oraz różnice wiekowe przebadanych pacjentów, trud- no jest sporządzić powszechnie obowiązujący opis możliwych przemieszczeń i ich następstw. Niektóre badania można wykonać tylko przy silnym napromieniowaniu pacjenta promieniami RTG, z czego zrezygnowaliśmy. Jednocześnie część przemieszczeń widocznych na zdjęciach rentgenowskich okazała się być trudna do przedstawienia w sposób graficzny. Podane w ni- niejszej publikacji cechy charakterystyczne konkretnych wypadków chorobowych wyznaczają jednak pewien kierunek postępowania, który obowiązuje również przy leczeniu innych pa- cjentów. Prawidłowa pozycja miednicy jest warunkiem niezakłóconego przebiegu funkcji biologicz- nych w ciele człowieka. Ponieważ ukośnie ustawiona miednica powoduje wadliwe ułożenie całego kręgosłupa aż do podstawy czaszki, możemy stwierdzić, iż leczenie odcinka szyjnego kręgosłupa niejednokrotnie dopiero wtedy przynosi spodziewane efekty, gdy wpierw przy- wróci się prawidłową pozycję miednicy. Rysunek na następnej stronie przedstawia schematycznie poszczególne odcinki kręgosłupa i zaopatrywane przez nie w nerwy części ciała. Jednocześnie ukazano różne możliwości pato- logicznych następstw przemieszczeń w obrębie tych odcinków. T 16 Przysadka mózgowa Mózg, bóle głowy, bezsenność Oko Skurcze, epilepsja zawroty głowy Zatoki, słaby słuch Twarz Zęby, trądzik Polipy uszy Migdałki Barki łokcie Przedramię dłoń, palce Serce Oskrzela, płuca Śledziona Anemia Żołądek Trzustka Przepona Nerki Drogi moczowe Nos Przełyk, chrypka Kark, ramię Tarczyca Astma Choroby serca Półpasiec Wątroba Zgaga Cukrzyca Żółć Alergia, zmęczenie Egzema Gruczoły limfatyczne reumatyzm Biegunka Jama brzuszna Impotencja Rwa kulszowa Nogi, stopy złe krążenie konwulsje Jelito cienkie wytwarzanie gazów Jelito grube zatwardzenia Wyrostek robaczkowy Pęcherz moczowy moczenie nocne bóle kolan Kiszka stolcowa Odbyt Jądra Prostata Dolegliwości kobiece Hemoroidy Kość guziczna t ROZDZIAŁ II PRAWIDŁOWE I PATOLOGICZNE USTAWIENIE MIEDNICY 18 MIEDNICA Dzisiejszy tryb życia człowieka naraża miednicę na obciążenia, do których nie jest ona przy- stosowana pod względem swojej budowy. Miednicę, która w pozycji stojącej utrzymuje się na głowach obu kości udowych, tworzą dwie kości miedniczne i kość krzyżowa. Wklinowana między grzebienie kości biodrowych kość krzyżowa stanowi podstawę dla reszty kręgosłupa i tym samym - dla całego tułowia. Miednica mężczyzny z piątym kręgiem lędźwiowym, widok z przodu W terapii manualnej najważniejszymi połączeniami stawowymi w obrębie miednicy są stawy krzyżowo - biodrowe oraz przejście w piąty kręg lędźwiowy. Kości miedniczne przechodzą od przodu w kości łonowe połączone chrząstkowatym spojeniem łonowym. Kość krzyżowa (os sacrum) stanowi mechaniczny punkt środkowy kręgosłupa i na jej podstawie (promontorium) spoczywa kręgosłup i ciężar całego tułowia. KOŚCI MIEDNICZNE I KOŚĆ KRZYŻOWA 19 (1) Połączenie stawowe prawej kości miednicznej z kością krzyżową (2) Spojenie łonowe między kośćmi łonowymi (3) Lewa powierzchnia stawowa kości krzyżowej (z tej perspektywy trudno pokazać prawą powierzchnię stawową kości krzyżowej). Te pionowe powierzchnie stawowe o nieznacznych możliwościach ruchowych, podtrzymują- ce cały tułów, a ponadto koordynujące ruchy kręgosłupa i kończyn dolnych, nie mają - prócz mięśni i więzadeł - żadnych dodatkowych wzmocnień. Dlatego stawy krzyżowo - biodrowe narażone są na utratę stabilności przy przeciążeniach. KOŚĆ KRZYŻOWA 20 Kość krzyżowa przedstawiona schematycznie w dwóch rzutach (z góry i z tyłu) z zakreślo- nymi powierzchniami stawowymi. Na środku podstawa kości krzyżowej przechodząca w piąty kręg lędźwiowy. Uwaga: Kość krzyżowa ma w przybliżeniu kształt podwójnego klina zwężającego się w dół i ku tyłowi i zajmuje - w pionowej postawie ciała - położenie skośne w kierunku od przodu i góry ku tyłowi i dołowi. Należy o tym pamiętać aby lepiej zrozumieć, na czym może polegać nieprawidłowe ustawienie miednicy. 21 POWIERZCHNIE STAWOWE KOŚCI MIEDNICZNYCHI KOŚCI KRZYŻOWEJ Prawa kość miedniczna z kością krzyżową i stawem krzyżowo-biodrowym w prawidłowym położeniu. (1) Lewa powierzchnia stawowa kości krzyżowej (2) Prawa kość łonowa i jej powierzchnia spojeniowa Stawy krzyżowo-biodrowe mają bardzo ograniczone możliwości ruchowe. Nadają one mied- nicy właściwości amortyzujące np. podczas chodzenia. Na ruch stawów krzyżowo- biodrowych składa się moment skrętu i moment ślizgu. r 22 PRZEMIESZCZENIE KOŚCI MIEDNICZNEJ I JEGO WPŁYW NA DŁUGOŚĆ KOŃCZYN 44 mm 32 mm W wyniku działania siły zewnętrznej lub nagłego, gwałtownego przeciążenia może dojść do skrętu kości miednicznej w kierunku zgodnym lub przeciwnym do ruchu wskazówek zegara (patrz strzałki), przez co znajdująca się po tej stronie ciała noga ulega skróceniu lub wydłuże- niu. Linia przebiegająca między panewką kości miednicznej a stawem krzyżowo-biodrowym jest wówczas nachylona pod większym lub mniejszym kątem (a), jak również zwiększa się lub zmniejsza odstęp (b) między tymi dwoma punktami (c i d). Skręcenie kości miednicznej prowadzi do napięcia mięśni, które unoszą kość miedniczną ku górze, nasilając pozorne skrócenie nogi. W stanie obciążenia, tzn. gdy pacjent znajduje się w pozycji stojącej, miednica przechyla się na stronę krótszej nogi. Powstałe napięcie mięśni unosi - gdy miednica jest odciążona - tę część miednicy ponownie ku górze. Fakt ten umoż- liwia zmierzenie różnicy długości kończyn u leżącego pacjenta. Przy jednostronnym pierwot- nym skręceniu kości miednicznej, druga kość miedniczną jest na ogół zmuszona do wykona- nia kompensacyjnego ruchu skrętu i ślizgu w przeciwnym kierunku. PRZEMIESZCZENIE KOŚCI MIEDNICZNEJ I JEGO WPŁYW NA KRĘGOSŁUP 23 Przykład: Prawa kość miedniczna skręciła się swoją górną częścią ku tyłowi. Podczas palpacji pacjenta w pozycji stojącej stwierdza się, iż prawy tylny górny kolec biodrowy (crista iliaca superior posterior) przesunął się do tyłu i znajduje się znacznie niżej niż kolec po lewej stro- nie. Specyficzne jest również położenie pośladków i bruzdy pośladkowej. Rysunek pokazuje: (1) Kontury prawidłowo położonych obu stron miednicy (2) Kontury skręconej ku tyłowi prawej połowy miednicy (3) Lewa połowa miednicy przesunęła się ku przodowi i ku górze wraz ze swoją częścią kości biodrowej. W spojeniu łonowym powstają napięcia. Środek przemieszczenia się obu części miednicy względem siebie znajduje się w przybliżeniu w stawie biodrowym. Schodzące się tutaj, dzia- łające w przeciwnych kierunkach siły napięć powodują pochylenie się kości krzyżowej. I tu, przy przejściu w piąty kręg lędźwiowy, rozpoczyna się szkodliwe oddziaływanie na cały kręgosłup. 24 POZORNE SKRÓCENIE KOŃCZYNY W tym wypadku górna część prawej kości miednicznej przesunęła się ku tyłowi. W stanie odciążenia (gdy pacjent leży na brzuchu) kość krzyżowa jest jeszcze ustawiona prosto, nato- miast prawa kość miedniczna zostaje uniesiona ku górze, w kierunku czaszki. Dzięki temu można zmierzyć różnicę długości kończyn pacjenta. Przy prawostronnym skróceniu kończyny spojenie łonowe zazwyczaj przesuwa się w prawo. W tak powstałym obszarze napięć często pojawia się bolesność na ucisk. Prawa połowa miednicy Lewa połowa miednicy Obszar napięć A pokazuje wynikającą z opisanej sytuacji, dającą się zmierzyć różnicę w długości kończyn, którą chiropraktyk powinien umieć stwierdzić w swojej diagnozie. Widoczna tu niezgodność kształtów wyrysowanych stron miednicy spowodowana jest ich położeniem w różnych płasz- czyznach (zniekształcenie perspektywiczne). Uwaga: Stwierdzona różnica w długości nóg jest zarazem miarą zmiany odległości między stawami krzyżowo-biodrowymi, a głowami kości udowych. 25 POWSTAŁE NAPIĘCIA MIĘŚNI I ICH KONSEKWENCJE Czynnym elementem narządów ruchu są mięśnie sterowane impulsami nerwowymi. 40% tka- nek całego ciała stanowią mięśnie poprzecznie prążkowane, których skurcze odbywają się pod wpływem bodźców płynących z komórek układu nerwowego. Mięśnie szkieletowe skła- dają się z licznych, dochodzących do 50 cm długości włókien. Poprzez palpację można zba- dać tylko powierzchniową warstwę mięśni, będącą jednak ważnym źródłem informacji o przemieszczeniach kości. Należy również zwrócić uwagę, iż część mięśni warstwy głębokiej także reaguje przykurcza- mi na podrażnienia nerwów wywołane przemieszczeniami kości. Np. skręcenie kości mied- nicznej i związane z nim drażnienie nerwów prowadzi do przykurczu mięśni, którego konse- kwencją jest pozorne skrócenie nogi. W tym wypadku reagują przede wszystkim mięśnie lę- dźwiowe (psoas major i psoas minor). Niekiedy wystarczy nieznaczne przesunięcie kości miednicznej aby skrócenie nogi było tak duże jak przy zablokowaniach stawu krzyżowo- biodrowego. Korygując przemieszczenia (subluksacje) można jednak osiągnąć całkowite wyrównanie dłu- gości nóg. Podczas zabiegu znikają wówczas podrażnienia nerwów odpowiedzialnych za pracę mięśni. Takie wywołujące przykurczę mięśni, podrażnienia mogą występować wzdłuż całego kręgosłupa. Np. przemieszczenia w odcinku szyjnym kręgosłupa mogą - poprzez mię- sień najdłuższy ( musculus longissimus) - wpływać na zaburzenia w pozostałych częściach kręgosłupa. Przy długo utrzymujących się przemieszczeniach organizm broni się tworząc wyrosła (osteofity) na tkance kostnej, które mają unieruchomić niestabilne stawy i tym samym zlikwi- dować podrażnienia dróg nerwowych. Inną, równie istotną formą oddziaływania neurolo- gicznego są segmentarne przykurczę mięśni z bolesnością na ucisk, mające swoje źródło w zaburzeniach pracy narządów wewnętrznych. Podrażnienia spowodowane przemieszczenia- mi kręgosłupa mogą także oddziaływać na mięśnie gładkie i tym samym wywoływać objawy chorobowe w danym narządzie. Stosując terapię manualną należy zawsze zdawać sobie sprawę z tego, iż współczesny chiro- praktyk nie tylko zajmuje się statyką ciała pacjenta. Podczas diagnozowania i leczenia musi on bowiem zwrócić również uwagę na układ nerwowy i zachodzące w nim zależności. 26 PATOLOGICZNY TONUS MIĘŚNIOWY SPOWODOWANY ZABLOKOWANIEM KOŚCI MIEDNICZNEJ Skutkiem przemieszczeń w stawie krzy- żowo-biodrowym są mniej lub bardziej rozległe zaburzenia w układzie mięśnio- wym. Taki związek przemieszczeń z po- drażnieniami mięśni nazywamy „zablokowaniem". Na uwagę zasługuje przy tym wzajemne oddziaływanie między napięciem a osłabieniem występujące wzdłuż całego kręgosłupa. Doświadczenie wykazało, iż obszarom z przykurczami mięśni (tu zaznaczonym jako +) odpowia- dają obszary nadmiernego rozciągnięcia mięśni ( zaznaczone jako -). Jednocześnie istotną rolę odgrywają tu podrażnienia nerwów spowodowane przemieszczeniami kręgosłupa - a zwłaszcza obszary chro- nicznych zaburzeń, które powstają gdy organizm próbuje kompensować prze- mieszczenie poprzez wygięcia kręgosłupa. Patrz poniżej: Poniższy rysunek pokazuje jak pozorne skrócenie nogi uwidacznia się w stanie odciążenia. Napięcia grup mięśni psoas major i minor oraz musculus iliacus (mięsień biodrowy) prowadzą do skrócenia tej strony ciała. Pierwotne skrócenie nogi ulega nasileniu wskutek jednostronnych przykurczów mięśni. Obszary skurczów i rozciągnięć powstałe w wyniku skręcenia miednicy, przy którym kości miedniczne ustawione są w przeciw- ne strony. Kiedy prawa noga ulega pozor- nemu skróceniu, odcinek lędźwiowy krę- gosłupa wykonuje zazwyczaj przeciwwy- gięcie wyrównawcze w stronę dłuższej nogi. Wpływ głębokich, bocznych mięśni na pozorne skrócenie nogi. (A) Musculus psoas major (B) Musculus psoas minor (C) Musculus iliacus 27 PATOLOGICZNY TONUS MIĘŚNIOWY WYWOŁANY SKRĘCENIEM KOŚCI MIEDNICZNYCH M. PSOAS MAJOR . PSOAS MINOR 37mm Prawa 1 Rysunek l pokazuje prawidłowo ustawio- ną miednicę, odcinek lędźwiowy kręgosłu- pa oraz kończyny dolne. Prawidłowy to- nus mięśni psoas major i minor. Rysunek 2 pokazuje kości miedniczne skręcone w przeciwnych kierunkach, z pierwotnym przemieszczeniem po prawej stronie. W momencie przemieszczenia dochodzi do reakcji mięśni po prawej stronie ciała, któ- re unoszą prawą część miednicy wraz z nogą ku górze, aby odzyskać prawidłowy tonus mięśniowy. Rysunek 3 pokazuje wygięcie się odcinka lędźwiowego kręgo- słupa na stronę dłuższej nogi. Po lewej stronie powstają napięcia mięśniowe, które jednak zostają zrównoważone skrętem kompensacyjnym lewej kości miednicznej ku przodowi i ku górze. W stanie odciąże- nia, mimo obustronnego skrętu kości miednicznych, tonus mięśniowy wraca do normy. 28 WADY POSTAWY Niehigieniczny tryb życia i pochodzące z zewnątrz nadmierne obciążenia powodują u więk- szości współczesnych ludzi wykształcenie się wad postawy, które w następstwie na ogół po- ważnie wpływają na ich zdrowie. Istotną kwestią jest informowanie pacjentów, iż tego typu cierpienia mogą być złagodzone poprzez przeprowadzoną w odpowiednim czasie terapię manualną, ćwiczenia ruchowe oraz stosowną dietę. 1 Rysunek l i 2 schematycznie przedstawia prawidłową statykę ciała dorosłego człowieka. 2 i 3 ukazuje początek kształtowania się wady postawy np. na skutek nabytego ukośnego ustawie- nia miednicy lub złej pozycji podczas pracy. Do nieprawidłowej postawy przyczyniają się również niewłaściwy sposób odżywiania się, zatwardzenia i nadwaga. Na tym etapie należy niezwłocznie poczynić kroki zapobiegające powstaniu nieodwracalnych zmian. 3-6: Ograniczenie ruchowe i bóle zmuszają pacjenta do podjęcia działań. Ponieważ panuje przekonanie, iż korekta chiropraktyczna może czynić cuda, pacjenci tacy mają nadzieję na całkowite odzyskanie zdrowia już po kilku zabiegach. Niestety, nie zawsze tak się dzieje. Rysunek 3: Hiperlordoza szyjna i opadnięty brzuch - typowa wada postawy spowodowana pochyleniem miednicy. Opadnięty brzuch przenosi punkt ciężkości ciała powyżej kończyn dolnych, tak by pacjent mógł utrzymać równowagę w pozycji stojącej. Prowadzi to do zwięk- szonej lordozy kompensowanej przez nadmierną kifozę, wskutek której powstają plecy okrą- głe. Mięśnie karku zostają zmuszone do napinania się i dochodzi do powstania wzmożonej lordozy szyjnej. Jeżeli mamy przy tym również do czynienia z ukośnie ustawioną miednicą, która spowoduje skoliozę, wówczas wszystkie krążki międzykręgowe znajdują się w zagro- żeniu. 29 PRZEMIESZCZENIA W DOLNYCH PARTIACH KRĘGOSŁUPA POŁOŻENIE KOŚCI KRZYŻOWEJ: Powstała ze zrośnięcia pięciu kręgów krzyżowych kość krzyżowa oraz dwie kości miedniczne tworzą pierścień kostny - miednicę. Górna powierzchnia stawowa kości krzyżowej, promontorium, stanowi podstawę całego kręgosłupa. Z tego po- wodu prawidłowe położenie kości krzy- żowej jest niezwykle istotne dla harmonij- nej statyki szkieletu. Wszystkie formy patologicznych prze- mieszczeń kości krzyżowej prowadzą wskutek jednostronnego obciążenia ciała do trwałych uszkodzeń, o ile w odpowied- nim czasie nie zostanie podjęte leczenie. Jak wiadomo, prawidłowy kąt nachylenia podstawy kości krzyżowej powinien wy- nosić ok. 30 stopni. Patologiczne ustawienie kości krzyżowej. Lewa strona przesunięta do tyłu. \ Obrzęk krążka międzykręgowego Na rysunku po lewej stronie widać wyraźny stan zapalny krążka międzykręgowego między L5 - S1. Krążek naciska od tyłu na korzenie nerwów stając się siedliskiem ostrego bólu. W tym wypadku zaleca się odpoczynek - leżenie na twardym łóżku. Na prawym rysunku widać nieprawidłowy kąt nachylenia kości krzyżowej, powstało rozwarcie między L5 a S1. Krążek ulega jednostronnemu obciążeniu i z czasem ściera się, powodując zwężenie otworów mię- dzykręgowych, co prowadzi do degeneracji nerwów. UKIERUNKOWANA TECHNIKA LECZENIA ZA POMOCĄ CHIROPRAKTYKI OTWIERA NOWE DROGI TERAPEUTOM ROZDZIAŁ III DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA MIEDNICY 32 DOSTOSOWYWANIE SIĘ KRĘGOSŁUPA DO UKOŚNE USTAWIONEJ MIEDNICY Przemieszczenie miednicy z nieprawidłowym ustawieniem kości krzyżowej prowadzi - w stanie obciążenia - również do ukośnego ustawienia kręgów lędźwiowych. Trzony kręgów skręcają się wykonując jednocześnie ruch ślizgowy. Dzieje się tak, ponieważ ustawione pionowo po- wierzchnie stawowe kręgów lędźwiowych hamują skręcanie się łuków kręgu. Bóle występują zazwyczaj po stronie dłuższej nogi, gdzie - wskutek przykurczu mięśni po stronie krótszej nogi - zieją szpary stawowe. Przy prawostronnym skróceniu nogi pojawia się zatem skolioza lędźwiowa skierowana wypukłością w stronę lewą. Torebki stawowe napinają się, a krążki międzykręgowe są wypierane na lewą stronę, co daje lewostronne dolegliwości lumbago. Jeżeli dodatkowo dojdzie do znacznego obciążenia kręgosłupa połączonego z gwałtownym ruchem skrętu, ból często nagle przemieszcza się ku dołowi, do czwartego i piątego kręgu lędźwiowego - mamy wówczas do czynienia z kręgozmykiem. W niniejszej pracy przedstawiono zdjęcia rentgenowskie wykonane przy zmiennym obciążeniu obu nóg. Badania te potwierdzają spostrzeżenie, iż w 80% wypadków nabytego pozornego skrócenia nogi, bóle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa występują po przeciwnej, a tylko w ok. 20% - po tej samej stronie ciała co skrócenie nogi. 33 MIERZENIE PORÓWNAWCZE ODLEGŁOŚCI W MIEDNICY W diagnozowaniu chiropraktycznym w miarę możliwości korzysta się z obrazów radiolo- gicznych. Za pomocą linijki dokonuje się pomiarów porównawczych po obu stronach osi pionowej w celu stwierdzenia ewentualnych przemieszczeń lub anomalii. Przy pomiarach porównawczych miednicy ważna jest linia podstawowa stanowiąca odniesie- nie do powierzchni podłogi. W prawidłowo położonej miednicy (zakładamy symetryczną budowę miednicy) linie 2, 3, 4, 5 powinny być równoległe do linii podstawowej. Linie te oznaczają: 2) położenie guzów kulszowych względem siebie 3) ustawienie głów kości udowej względem siebie 4) położenie części bocznych kości krzyżowej 5) wysokość talerzy kości biodrowych w stosunku do linii podstawowej 6, 7 i 8) linię pionową ukazującą symetryczność kości krzyżowej 9 i 10) szerokość kości miednicznej, która może być wskaźnikiem przemieszczenia się jednej połowy miednicy 11) odstęp między wyrostkiem kolczystym a brzegiem trzonu kręgu informuje nas, w którym kierunku nastąpiło ewentualne skręcenie. 12) pomiar porównawczy wyrostka poprzecznego mający ustalić kierunek skręcenia kręgu 13) pomiar wysokości kręgów 34 UKOŚNE USTAWIENIE MIEDNICY WSKUTEK SKRĘCENIA KOŚCI MIEDNICZNEJ Rysunek wykonano w oparciu o zdjęcie rentgenowskie. Pacjent stoi, równomiernie rozkła- dając ciężar ciała na obie nogi. Przykład ten jest reprezentatywny dla długotrwałej prawo- stronnej hipermobilności miednicy z prawostronnym pozornym skróceniem nogi. Przykład prawostronnej hipermobilności Prawy talerz kości biodrowej (1) jest skręcony do tyłu. Jednocześnie prawa kość miedniczna obróciła się nieco wokół swojej osi pionowej (3). Dlatego ta kość miedniczna oglądana na zdjęciu rentgenowskim jest węższa (61 mm). Otwór zasłoniony (foramen obturatum) wydaje się w tej perspektywie szerszy. Lewy talerz kości biodrowej przesunął się do przodu. (4) Kość krzyżowa postępuje za skręconym ku tyłowi talerzem kości biodrowej. Przesuwa się zatem swoją prawą połową do tyłu (6) obracając się jednocześnie nieco wokół swojej osi pionowej (2). Prawa połowa kości krzyżowej wygląda przez to na szerszą. Prawa część boczna kości krzyżowej położona jest wyżej (6) niż lewa. Piąty kręg lędźwiowy skręca się z reguły w kierunku obrotu kości krzyżowej. Odległość między wyrostkiem kol- czystym a poprzecznym jest większa po prawej stronie, 64 mm (8). Czwarty kręg lędźwiowy skręcił się nieco w kierunku przeciwnym do ruchu piątego kręgu lędźwiowego. 3 5 UKOŚNE USTAWIENIE MIEDNICY WSKUTEK SKRĘCENIA KOŚCI MIEDNICZNEJ Rysunek wykonano w oparciu o zdjęcie rentgenowskie: pacjent stoi przenosząc ciężar ciała na lewą, pozornie dłuższą nogę. Linia podstawowa 8. 8. 1980 Przykład prawostronnej hipermobilności W tym wypadku kość krzyżowa i kości miedniczne również wykazują brak symetrii. Intere- sujące jest, iż kompensacyjnie przechylona do przodu lewa kość biodrowa stanowi na tyle stabilne oparcie dla kości krzyżowej, że nie może ona osunąć się w prawo gdy pacjent stoi na lewej nodze. (Porównaj z następnym rysunkiem, gdzie kość krzyżowa wyraźnie przesunęła się w lewo gdy pacjent stanął na prawej nodze. ) Dzięki prostemu ustawieniu kości krzyżowej, odcinek lędźwiowy kręgosłupa wyprostowuje się, a krążki L4 - L5 są prawidłowo obciążone. Połowa miednicy po stronie krótszej kończy- ny przechyla się ekstremalnie ku dołowi, co w tym wypadku wskazuje na hipermobilność. Zatem gdy pacjent chodzi, krążki międzykręgowe ulegają na przemian prawidłowemu i nad- miernemu obciążeniu. 36 UKOŚNE USTAWIENIE MIEDNICY WSKUTEK SKRĘCENIA KOŚCI MIEDNICZNEJ PRZYCZYNĄ KRĘGOZMYKU Rysunek wykonano w oparciu o zdjęcie rentgenowskie, pacjent stoi przenosząc ciężar ciała na prawą, w wyniku przemieszczenia pozornie krótszą nogę. Unia podstawowa 8. 8. 1980 Przykład prawostronnej hipermobilności Z powodu przesunięcia się prawej kości biodrowej ku tyłowi, aktywna powierzchnia stawów krzyżowo-biodrowych zmniejsza się i „zieje". Kość krzyżowa (1) obsuwa się na lewo wraz z kręgami lędźwiowymi. Krążki L5 i S1 ulegają jednostronnemu obciążeniu. Kość krzyżowa wskutek skręcenia sprawia wrażenie szerszej po prawej stronie. Kość guziczna znajduje się na prawo od linii pionowej, przechylone jest również spojenie łonowe. Ta seria rysunków ukazuje szkodliwe oddziaływanie, na jakie są narażone stawy przy każdym kroku pacjenta, gdy ciężar ciała przerzucany jest na przemian z pozornie krót- szej na dłuższą nogę i odwrotnie. 37 KRĘGOZMYK - CZYNNIKI RYZYKA Kręgozmyk powstaje statystycznie w 80% po stronie dłuższej nogi. Rysunek na podstawie zdjęcia rentgenowskiego 58-letniego mężczyzny. Doświadczenie wykazało, że już u dzieci ze skręceniem kości miednicznej odcinek lędźwio- wy kręgosłupa wygina się z czasem w przeciwną stronę. W następstwie tych zmian, w wieku 17-20 lat pojawiają się pierwsze dolegliwości reflektoryczno - mięśniowe (lumbago), z bó- lami umiejscowionymi zazwyczaj po stronie dłuższej nogi. Jeżeli kręgosłup ulegnie obciąże- niu, a pacjent jednocześnie wykona skręt tułowia, między czwartym a piątym kręgiem lędź- wiowym dochodzi wówczas do kręgozmyku. Krążek międzykręgowy narażony jest wtedy na ucisk torsyjny spowodowany rotacją kręgów w przeciwnych kierunkach. Łańcuch przyczynowy: Przechylona do tyłu kość biodrowa przesuwa kość krzyżową wraz z piątym kręgiem lędźwiowym ku tyłowi (na rysunku w prawo. ) Pozostała część odcinka lędź- wiowego skręca się w lewo poprzez skoliozę lewostronną. Skolioza dodatkowo zwiększa się poprzez napięcia mięśni po stronie krótszej nogi, zwłaszcza gdy pacjent przerzuci ciężar ciała na tę nogę. 38 OBCIĄŻONE PRZEZ TORSJE KRĄŻKI MIĘDZYKRĘGOWE JAKO NASTĘPSTWO NABYTEGO PRZEMIESZCZENIA KOŚCI MIEDNICZNEJ Prawidłowo położony czwarty i piąty kręg lędźwiowy z równomiernie obciążonym krążkiem międzykręgowym. Gdy kręgi skręcają się w przeciwnych kie- runkach, krążek międzykręgowy ulega jednostronnemu obciążeniu i dodatkowo narażony jest zarówno na skręcanie jak i na ucisk, tzw. ucisk torsyjny. Proces taki zachodzi np. przy kręgozmyku. Przy kręgozmyku krążek międzykręgowy zawsze jest dodatkowo narażony na obcią- żenie przez torsje. Z czasem tkanka chrzestna ulega zużyciu i wówczas mówi- my O degeneracji krążka. 39 PRZEMIESZCZENIE KOŚCI MIEDNICZNEJ Z NIEPRAWIDŁOWYM USTAWIENIEM KOŚCI KRZYŻOWEJ Dramatyczny przebieg tego, co możemy nazwać załamaniem biomechanicznym: W ten sposób rozpoczyna się proces chorobowy, który - choć jego objawy nie są widoczne na zewnątrz - dla wielu osób niejednokrotnie oznacza wieloletnie cierpienia. Kość krzyżowa przemieściła się w swoich połączeniach stawowych z kośćmi biodrowymi. Poprzez ukośne ustawienie kości krzyżowej już w tym miejscu, przy przejściu w piąty kręg lędźwiowy, rozpoczyna się szkodliwe oddziaływanie na cały kręgosłup. Zachwianiu ulega pozycja kręgosłupa, a ważne funkcje biologiczne narażone są na zaburzenia. Tutaj doszło już też do tego, co na pierwszy rzut oka wydaje się być bez znaczenia i dlatego często nie podle- ga leczeniu - jednostronnego skrócenia kończyny. Ostre bóle mogą z czasem ustąpić, lecz gdy zaczną dawać się we znaki dalsze skutki takiego stanu, jest już często za późno na całkowitą rehabilitację. Potwierdza to bardzo wielu pacjentów. Dlatego ważnym zadaniem nas, chiro- praktyków, jest zapobieganie takim dolegliwościom poprzez szerzenie odpowiedniej wiedzy. 40 UKOŚNE USTAWIENIE MIEDNICY WSKUTEK SKRĘCENIA KOŚCI MIEDNICZNEJ Rysunek wykonano w oparciu o zdjęcie rentgenowskie: 34-letnia pacjentka z pozornym skróceniem lewej nogi. Lewy talerz biodrowy odchylił się ku tyłowi. Pacjentka skarży się na bóle po prawej stronie odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Łatwo zrozumieć przyczynę dole- gliwości: Kość krzyżowa i piąty kręg lędźwiowy przesunęły się po lewej stronie ku tyłowi i ku górze. Podstawa kręgosłupa przemieściła się i wykazuje tendencję do zepchnięcia odcinka lędźwiowego na prawo. Widać to zwłaszcza gdy pacjentka stoi na lewej nodze. Dochodzi do powstania uwypuklonej na prawą stronę skoliozy, będącej przyczyną bólów. Błyskawice oznaczają miejsca, w których podczas palpacji stwierdzono bolesność. Różnice w wysokości spojenia łonowego oraz asymetria otworów zasłonionych wskazują na skręcenie kości mied- nicznej. 41 UKOŚNE USTAWIENIE MIEDNICY WSKUTEK PRZEMIESZCZENIA KOŚCI MIED- NICZNEJ DX Linia podstawowa Zdjęcie rentgenowskie pacjenta w pozycji stojącej: Młody mężczyzna, 18 lat, po wypadku drogowym (motocykl wpadł na betonowy słup). Silne bóle po prawej stronie odcinka lędź- wiowego. Mierzenie porównawcze długości kończyn wykazało prawostronne skrócenie nogi o 7 mm, które tym razem ma charakter wtórny, ponieważ w wyniku wypadku lewa kość bio- drowa obróciła się ku górze i przodowi, co doprowadziło do pierwotnego wydłużenia lewej nogi. W tej sytuacji kość krzyżowa musi ulec przesunięciu i skręca się z lewej strony ku przodowi. Widzimy, iż kość guziczna znajduje się na lewo od linii pionowej, zatem podstawa kości krzyżowej jest skrzywiona i przechyla odcinek lędźwiowy kręgosłupa na prawą stronę. Po tej stronie miednicy, gdzie kość biodrowa obróciła się ku górze i ku przodowi, otwór zasłoniony sprawia wrażenie węższego, a kość łonowa położona jest niżej. SKOLIOZA SPOWODOWANA UKOŚNYM USTAWIENIEM MIEDNICY 42 Rysunek: Ten sam pacjent co na poprzednim rysunku, uzupełniające ujęcie odcinka lędźwio- wego. Kolejnym następstwem wypadku na motocyklu są początki skoliozy w odcinku lędźwiowym. Widzimy, że kość krzyżowa i wszystkie kręgi lędźwiowe są skręcone w tym samym kierunku. Również siedliska bólu znajdują się po tej samej stronie co pozorne skrócenie nogi, co zdarza się mniej więcej w 20% wypadków. Rzadko dochodzi wówczas do kręgozmyku, niejedno- krotnie jednak występują po tej stronie objawy lumbago. Warto przy okazji nadmienić, że przy anatomicznie krótszej nodze, będącej np. następstwem anomalii lub zabiegu operacyjnego, odcinek lędźwiowy kręgosłupa wygina się na stronę krót- szej nogi, gdzie także zaczynają pojawiać się bóle. Przy anatomicznie krótszej nodze należy wyrównać różnicę długości kończyn przez podwyższenie obcasu. 43 STARTE KRĘGI LĘDŹWIOWE JAKO NASTĘPSTWO KRĘGOZMYKU Rysunek schematyczny na podstawie zdjęcia rentgenowskiego, lewa kość miedniczna Schematyczny rysunek wykonany w oparciu o zdjęcie rentgenowskie 68-letniego mężczyzny, lewa kość miedniczna: Połowa miednicy z czwartym i piątym kręgiem lędźwiowym. 1) Dwa najniżej położone kręgi lędźwiowe były przez długi czas narażone na nadmierne ob- ciążenie, dlatego przybrały one kształt klinowaty. Często zasadniczą przyczynę takich proce- sów zwyrodnieniowych odnajduje się w okresie dzieciństwa. 2) Degeneracja piątego kręgu lędźwiowego, zwłaszcza od strony grzbietowej 3) jednostronne obciążenie krążka międzykręgowego L5 - S1 4) w następstwie dochodzi do zwężenia otworów międzykręgowych i ucisku na korzenie nerwowe, co staje się przyczyną bólów. 44 ŁAGODZENIE BÓLU POPRZEZ STARCIE KRĘGÓW Prawidłowo ustawione kręgi, pomiędzy nimi równomiernie obciążony krążek mię- dzykręgowy. Przemieszczenie kręgu z jednostronnym obciążeniem krążka międzykręgowego. Jego galaretowate jądro miażdżyste prze- mieszcza się w bok, pojawia się ryzyko przepukliny krążka międzykręgowego oraz drażnienia nerwów. Z czasem kręgi ścierają się przybierając kształt stożkowaty. Proces ten ułatwia krążkowi międzykręgowemu powrót do normalnej pozycji, wówczas także ustępują bóle. ROZDZIAŁ IV MECHANICZNE SKUTKI NABYTYCH PRZEMIESZCZEŃ KOŚCI MIEDNICZNYCH 46 PRAWIDŁOWO USTAWIONE STAWY KRZYŻOWO-BIODROWE Na dwóch kolejnych rysunkach przedstawiono przekrój miednicy w celu wyraźnego ukazania procesów zachodzących w stawach krzyżowo-biodrowych. Zakreskowane miejsca oznaczają te części kości biodrowych, które narażone są na szkodliwe skutki przemieszczeń. Aby ilustracja była czytelna, zaznaczono tylko zarys kości krzyżowej. Ciężar całego ciała (1) spoczywa na kości krzyżowej wsuniętej między kości miedniczne. Po- przez obie połowy miednicy ciężar ten rozkłada się na głowy kości udowych. Chropowate, prawie pionowe powierzchnie stawowe stawów krzyżowo-biodrowych nie mają - oprócz wię- zadeł i mięśni - żadnych dodatkowych wzmocnień. Niewielkie wypukłości na powierzchniach stawowych kości biodrowych i odpowiadające im zagłębienia na powierzchniach stawowych kości krzyżowej umożliwiają pewien (ograniczony) zakres ruchów, jednak przy przemieszcze- niach w stawie krzyżowo-biodrowym, właśnie te nierówności przyczyniają się do powstania blokad. 47 NIEPRAWIDŁOWE POŁOŻENIE OBYDWÓCH STAWÓW KRZYŻOWO - BIODROWYCH (przekrój) Górna część prawej kości miednicznej odchyliła się do tyłu (1) i pociągnęła za sobą kość krzy- żową (2), która przez to zostaje wysunięta ze swojego połączenia stawowego. Do nasilenia tego procesu przyczynia się fakt, iż prawa kość miedniczna jednocześnie wykonuje skręt do przodu (w kierunku brzusznym) w płaszczyźnie pionowej (3). Przyczyną tego skrętu są napięcia w spojeniu łonowym wynikające ze skręcenia miednicy. Lewa kość miedniczna obraca się wów- czas w przeciwnym kierunku (4), (5) - jest to kompensacja wymuszona pojawieniem się wtór- nych obszarów napięć. Obrócenie się kości miednicznych w przeciwnych kierunkach prowadzi do niestabilności stawów krzyżowo-biodrowych - powierzchnie stawowe kości krzyżowej i ko- ści biodrowej nie mogą się do siebie dopasować. Przy obciążeniu (tu obciążona jest prawa noga) prawy staw krzyżbwo-biodrowy znajduje się prawie w pozycji pionowej. Oznacza to, iż prawa strona kości krzyżowej jest skręcona ku tyło- w1. Uwaga: Zatem gdy ciężar ciała spoczywa po tej stronie, gdzie nastąpiło pierwotne prze- mieszczenie, nieprawidłowe położenie podstawy kości krzyżowej zmusza odcinek lędźwio- wy do wygięcia się w przeciwną stronę. 48 DALSZE SKUTKI POZORNEGO SKRÓCENIA KOŃCZYNY Widziana z góry miednica l w przekroju Nabyte przemieszczenie w obrębie miedni- cy, czyli nieprawidłowe położenie kości miednicznych względem kości krzyżowej, prowadzi do trzech różnych typów dalszych zmian, których wynikiem jest pozorne skró- cenie kończyny. Dwa z nich można rozpo- znać na zdjęciu rentgenowskim pacjenta w pozycji stojącej. Mimo iż pacjent stoi na równym podłożu i obie jego nogi są równomiernie obciążone, na zdjęciu rentgenowskim jedna głowa kości udowej może znajdować się niżej. Należy przy tym wyjaśnić, że nawet gdyby jedna z głów kości udowej przesunęła się o jeden centymetr w bok, nie ujawniałoby się to poprzez widoczną na zdjęciu rentgenow- skim różnicę wysokości. Powyższe stwier- dzenie można udowodnić matematycznie. Jednak biorąc pod uwagę, że przemieszcze- nie kości miednicznej ze zmianą położenia kości udowej może oddziaływać na całą kończynę ze stopą włącznie, łatwo zrozu- mieć, iż takie wtórne zmiany zwiększają skrócenie nogi. Zmiany w położeniu kolana i głowy kości udowej po stronie krótszej nogi powodują zazwyczaj wygięcie się kolana na zewnątrz (patrz środkowy rysunek na następnej stro- nie). Często bóle kolana, nie mające przy- czyn miejscowych, wskazują na przemiesz- czenia w miednicy. Widziane z góry głowy kości udowych w prawidłowym położeniu Głowy kości udowych w prawidłowym położeniu 49 ZMIANY POŁOŻENIA KOŚCI WYSTĘPUJĄCE PRZY SKRÓCENIU KOŃCZYNY Zmiana l W miednicy przedstawionej na górnym ry- sunku, prawy talerz biodrowy wraz z kością krzyżową skręciły się ku tyłowi wskutek nie- prawidłowego położenia stawu krzyżowo- biodrowego. Wynikające z tego przesunięcie kości mied- nicznej sprawia, że prawa głowa kości udowej odchyla się ku przodowi i, po skosie, na ze- wnątrz. Z kolei lewa głowa kości udowej przemieszcza się ku kości krzyżowej i tym samym ku wyobrażalnej linii środkowej. Zmiana 2 i 3 Na środkowym rysunku przedstawiono od tyłu pozorne skrócenie prawej nogi (aby ilu- stracja stała się czytelniejsza, miednica jest tu ekstremalnie szeroka). Zgodnie z obliczenia- mi, różnica długości kończyn wynosi po pra- wej stronie minus 3 mm, a po lewej - plus 2 mm. Czynnikami wzmagającymi proces skracania nogi są przemieszczenia w stawie kolanowym i przez to prawdopodobnie również - w sta- wie skokowym. Ponieważ kolano znajduje się mniej więcej w połowie odległości między głową kości udo- wej a stopą, nawet niewielkie odchylenie w stawie kolanowym ma wpływ na długość po- zornie skróconej nogi. W ten sposób pojawia się widoczna na zdjęciu rentgenowskim róż- nica długości kończyn wynosząca ok. 5 mm. Dolny rysunek: Przy nabytym ukośnym usta- wieniu miednicy często zdarza się, iż pacjent kompensacyjnie przesuwa miednicę w bok. To, na ile wyraźnie będzie można zobaczyć skrócenie kończyny na zdjęciu rentgenow- skim, zależy od odległości między głowami kości udowych (szerokość miednicy), od po- zycji w jakiej pacjent stoi oraz od odstępu między jego stopami. 50 MIERZENIE PORÓWNAWCZE DŁUGOŚCI KOŃCZYN POŁĄCZONE Z BADANIEM RADIOLOGICZNYM Przykład prawostronnej hipermobilności Wywiad: Pacjent, lat 66, w wieku trzech lat spadł z konia. Będące następstwem upadku dole- gliwości pogłębiły się, gdy pacjent w wieku lat siedemnastu podnosząc duży ciężar jednocze- śnie wykonał skręt tułowia. Prawdopodobnie doszło wówczas do kręgozmyku, wkrótce po- jawiły się też pierwsze ataki rwy kulszowej. Faktem stały się przewlekłe bóle krzyża i nawet najmniejsze wychłodzenie było przyczyną dolegliwości. W wyniku ukośnego ustawienia miednicy wytworzyła się skolioza kręgosłupa będąca przyczyną napięć mięśni karku, bólów serca promieniujących na lewe ramię, zawrotów głowy i neuralgii międzyżebrowej. Szkic w oparciu o zdjęcie rentgenowskie wykonane podczas mierzenia porównawczego dłu- gości kończyn pacjenta leżącego na brzuchu. W stanie odciążenia głowa prawej kości udowej znajduje się 12 mm wyżej. Prawa kość miedniczna sprawia wrażenie węższej, ponieważ ob- róciła się wokół swojej osi pionowej, w kierunku brzucha, co często zdarza się przy pozor- nym skróceniu kończyny i przyspiesza proces skracania. Wyraźnie ukośne ustawienie miednicy wynika - oprócz skręcenia kości miednicznej - również z napięć mięśni, które unoszą prawą połowę miednicy ku górze. Przemieszczenie kości miednicznej przesuwa kość krzyżową nie tylko w stanie obciążenia. W tym wypadku nieprawidłowa pozycja kości krzyżowej utrzymuje się również w stanie spo- czynku. Do tej pozycji muszą się następnie dostosować wszystkie pozostałe odcinki kręgo- słupa. 51 POZORNE SKRÓCENIE KOŃCZYNY - MIERZENIE PORÓWNAWCZE Podczas mierzenia długości kończyn terapeuta chwyta pacjenta obydwoma rękoma za stawy skokowe, trzymając palce środkowe obu rąk poniżej wewnętrznych kostek u stóp. Odchyla się górną częścią tułowia do tyłu, tak aby móc równo pociągnąć za nogi pacjenta. Ulega przy tym wyrównaniu ewentualna skolioza odcinka lędźwiowego, a pozostaje rzeczywiste skrzy- wienie miednicy z pozornym skróceniem kończyny. 52 PRZEMIESZCZENIE KOŚCI MIEDNICZNEJ ANALIZA RADIOLOGICZNA Kierunek patrzenia Schematyczny zarys kości miednicznej Z powodu specyficznego kształtu miednicy, podczas analizy zdjęć rentgenowskich można zauważyć różnicę w wysokości prawej i lewej połowy miednicy. Zjawisko to chcemy tu zobrazować za pomocą zdjęcia rentgenowskiego jednej z kości mied- nicznych w projekcji bocznej. Jest to kość miedniczna z lewej strony, wysokość 263 mm, (1). (2) w porównaniu z prawidłowo położoną kością miedniczna, kość miedniczna skręcona ku tyłowi traci - ze względu na swój kształt - 3 mm w górnej części, ale za to zyskuje 5 mm na dolnej krawędzi (całkowita wysokość 265 mm). (3) ukazuje kość miedniczna skręconą ku przodowi. Jej górna część uległa przedłużeniu o 1, 5 mm w porównaniu z kością prawidłowo położoną, straciła jednak 2, 5 mm na dolnej krawędzi (całkowita wysokość 265 mm) Zatem skręcona ku tyłowi kość miedniczna może na zdjęciu rentgenowskim wydawać się wyższa niż w rzeczywistości - tu np. o 3 mm. Osobom chcącym poszerzyć swoją wiedzę z zakresu diagnostyki radiologicznej radzimy się- gnąć po literaturę fachową, patrz bibliografia. ROZDZIAŁ V ROZDZIAŁ V UKIERUNKOWANA DIAGNOZA I TECHNIKA ODZIAŁYWANIA NA MIEDNICĘ I ODCINEK LĘDŹWIOWY KRĘGOSŁUPA PROGRAM LECZENIA ZA POMOCĄ CHIROPRAKTYKI Z MOJEGO DOŚWIADCZENIA 54 DIAGNOZA: OGLĘDZINY PACJENTA Diagnozując nabyte przemieszczenia należy podczas oględzin rozebranego pacjenta zwrócić uwagę na następujące kwestie: czy jeden z barków nie opada; -czy łopatki rozstawione są symetrycznie; -jaka jest odległość od każdego z barków do talii; -jakie jest położenie otworów krzyżowych; -jak wygląda nachylenie bruzdy pośladkowej; -czy położenie pośladków jest symetryczne; Patrząc od przodu można rozpoznać skrzywienie kręgosłupa po położeniu brodawek sutko- wych i pępka. Z boku widać pogłębioną lordozę lędźwiową i nadmierną kifozę odcinka pier- siowego. Opadnięty brzuch wskazuje na osłabienie więzadeł stawowych. U jeszcze młodej pacjentki widać już niesymetryczne ułożenie barków i łopatek. Nastąpił zanik talii po stronie krótszej nogi. Dostrzegamy już symptomy przyszłych dolegliwości. Asymetryczna postawa z nierówno opadającymi ramionami jest podobna jak u starszego pa- cjenta na górnym zdjęciu. Z powodu zaczynającego się opadania ramion, którego skutkiem są pochyłe plecy, głowa dziewczyny jest przesadnie wyciągnięta do przodu. OGLĘDZINY U lekko pochylonego do przodu pacjenta można rozpoznać położenie kości krzyżowej dzięki temu, że jej wgłębienia są dobrze widoczne. Tutaj kość krzyżowa jest lekko skrzywiona, a kręgosłup w okolicy lędźwi wygięty w lewo. Wadliwe położenie kręgów lędźwiowych uwi- dacznia się tu poprzez nierówny rząd wyrostków kolczystych. Skrzywienie miednicy można również rozpoznać po tym, że po stronie, po której kość biodrowa przechyliła się do tyłu, nastąpiło uwypuklenie mię- śni pośladkowych ku tyłowi. Widać to najlepiej obserwując pacjenta ułożonego na brzuchu, stojąc u jego wezgłowia. Terapeuta bada przez palpację oba ta- lerze biodrowe pacjenta w pozycji stojącej, żeby stwierdzić ewentualne różnice w wysokości, na której się znajdują. Test Lasegue'a wykazuje, czy wystę- puje ucisk na korzeń nerwu kulszowe- go. Podczas kiedy pacjent leży na ple- cach terapeuta powoli unosi jego wy- prostowaną nogę. Normalnie korzeń nerwu kulszowego daje się napiąć i naciągnąć do około 12 mm. Jeżeli natomiast otwór kulszowy jest zwężo- ny, nie można rozciągnąć korzenia nerwu przy wyprostowanej nodze, gdyż powoduje to jego ucisk, spra- wiając silny ból. I PALPACJA PALPACJA GÓRNYCH KOLCÓW BIODROWYCH 56 Po zmierzeniu i porównaniu długości nóg terapeuta staje u boku pacjenta i kciukami doko- nuje kontrolnej palpacji, tylnych górnych części obu talerzy biodrowych. Przy występującym przesunięciu miednicy wyczuwalne jest wtedy płytsze położenie jednego z kolców biodro- wych. PALPACJA SZEŚCIU PUNKTÓW KOŚCI KRZYŻOWEJ W obu punktach kontrolnych (1) badane jest palpacyjnie położenie wyrostków kości krzyżo- wej w stosunku do talerzy biodrowych. (2) Punkty kontrolne podają położenie kości krzyżowej w stosunku do kości biodrowych. (3) W tym punkcie terapeuta wykonuje badanie palpacyjne żeby stwierdzić, czy kość krzy- żowa odchyliła się do przodu lub do tyłu. Następnie porównuje położenie kości krzyżo- wej w stosunku do piątego kręgu lędźwiowego poprzez badanie palpacyjne danego po- łączenia stawowego 57 MIERZENIE PORÓWNAWCZE DŁUGOŚCI KOŃCZYN DOLNYCH Już podczas oględzin leżącego na brzu- chu pacjenta można często zauważyć skrócenie jednej z nóg. Również pięta tej nogi jest wówczas zwykle bardziej zwró- cona do środka, co wskazuje na to, że kość miedniczna skręciła się także w płaszczyźnie pionowej - w tym przypad- ku w bok (na zewnątrz). Noga, która wydaje się krótsza i przy pociąganiu sprawia wrażenie bardziej giętkiej i po- datnej na rozciąganie, znajduje się zwy- kle po stronie, po której pierwotnie na- stąpiło przesunięcie. Terapeuta powinien sprawdzić, czy pa- cjent leży prosto. Następnie chwyta pa- cjenta za oba stawy skokowe, trzymając palce środkowe obu rąk poniżej obu wewnętrznych kostek u stóp. Odchyla swoją górną część tułowia do tyłu, tak żeby móc równo pociągnąć za nogi pa- cjenta. Nadal wykonując ruch pociągania pochyla następnie swoją górną część tu- łowia do przodu i porównuje położenie opuszek swoich palców. Jeżeli nogi są równej długości, a tera- peuta trzyma ręce we właściwej pozycji, to kostki u stóp powinny znajdować się na takiej samej wysokości. W długości nóg występują zwykle różni- ce między 5 a 15 mm. Czasem dochodzą one do 20 mm i więcej. 58 KIERUNEK OBROTU PRZY WYDŁUŻANIU LUB SKRACANIU KOŃCZYNY DOLNEJ Reprodukcja tablicy Zabieg następuje po oględzinach, zmierzeniu długości nóg i badaniu palpacyjnym miednicy. Należy przy tym zwrócić uwagę na następujące kwestie: (1) Stawy krzyżowo - biodrowe, tutaj grzebień kości biodrowej może obracać w przód lub w tył, (2) Wyobrażalne aktywne ramię dźwigni, które porusza się od stawu krzyżowo -biodrowego do: (3) powierzchni kontaktowej dłoni wykonującej zabieg, tutaj strzałka podaje kierunek dotyku przy „przedłużaniu" nogi, (4) Wyobrażalne ramię dźwigni, które porusza się od stawu krzyżowo-biodrowego do (5) powierzchni kontaktowej dłoni terapeuty. Zabieg „skracania" nogi odbywa się w kierunku podanym przez strzałkę. 59 POWIERZCHNIE KONTAKTOWE DŁONI PRZY SKRACANIU LUB WYDŁUŻANIU KOŃCZYNY DOLNEJ Na przykładzie miednicy widzianej od tyłu przedstawiono: (A1) powierzchnię kontaktową dłoni terapeuty przy zabiegu przedłużania prawej nogi, (A2) powierzchnię kontaktową dłoni terapeuty przy zabiegu skracania lewej nogi, (B1) powierzchnię kontaktową dłoni terapeuty w przypadku, kiedy ma nastąpić przedłużenie lewej nogi, (B2) powierzchnię kontaktową dłoni terapeuty w przypadku, kiedy ma nastąpić skrócenie prawej nogi. 60 WAŻNE WSKAZÓWKI DLA TERAPEUTY Dobrze Punkty kontaktowe dłoni: 1+2 opuszki palców: palpacja 3 strona dłoniowa nadgarstka: miednica + kręgosłup w odcinku piersiowym 4 kość grochowata: kręgi lędźwiowe 5 palec wskazujący: kręgi szyjne 6 krawędź dłoni: kość krzyżowa 7 mały palec: kość guziczna Nastawianie powinno odbywać się poprzez krótki, precyzyjnie wykonany ruch we wskazanym kierunku Dobrze Postawa terapeuty przy pracy jest ważna dla wykonania skutecznego zabiegu. Najpierw trze- ba znaleźć odpowiednie miejsce kontaktu z kręgiem, na który będzie się oddziaływać. Należy unikać gwałtownych, zbyt twardych i niekontrolowanych chwytów. Siła konieczna w mo- mencie zabiegu powinna pochodzić z partii barkowo-łopatkowej terapeuty. Wykonując pchnięcie należy odwrócić uwagę pacjenta za pomocą czynności rozluźniających lub przez rozmowę. Terapeuta przechodzi do właściwego zabiegu, następnie zmniejsza dawkę użytej siły, tak, żeby u pacjenta wywołać rozluźnienie. Powodzenie zależy od tego czy terapeuta w podejmie działanie odpowiednim momencie. Oznacza to, że jeśli dokładnie wyczuje on punkt zablokowania stawu, to wówczas najczęściej potrzebne jest jedynie krótkie, szybkie, ukierun- kowanie i indywidualnie dawkowane pchnięcie obok tego punktu. Zasada ta dotyczy wszyst- kich zabiegów w chiropraktyce. Ważna jest dawka siły stosowana indywidualnie do każdego pacjenta; lepiej użyć mniejszej siły niż podejmować ryzyko jej przedawkowania. 61 MECHANIKA RUCHU STAWÓW PODCZAS ODDZIAŁYWANIA NA MIEDNICĘ Właściwa interpretacja kierunku, w którym odbywa się ruch stawów jest warunkiem prawi- dłowo przeprowadzonego oddziaływania na miednicę. Terapeuta powinien być dokładnie zaznajomiony z kształtem, położeniem i mechaniką ruchu stawów krzyżowo-biodrowych. Reprodukcja tablicy 1 Źle Źle Dobrze Dobrze Rys. 1: Ponieważ kość krzyżowa zwęża się ku dołowi, nie jest właściwe ani przydatne zastosowanie wyobrażalnej, ciągłej, pozio- mej osi obrotu. Rys. 2: Tutaj pokazane zostało prawidłowe działanie aktywnych osi obrotu stawów krzyżowo-biodrowych. Rys. 1: Od góry pokazano, jak kość krzyżowa zwęża się także ku tyłowi w kierunku grzbietu. Dlatego również tutaj niemożliwa jest wyobra- żalna, wspólna oś obrotu. Rys. 2: Obie wyobrażalne aktywne osie obrotu muszą znajdować się pod kątem prostym w stosunku do połączeń stawowych. 62 „PRZEDŁUŻANIE" POZORNIE KRÓTSZEJ KOŃCZYNY DOLNEJ Rysunek pokazuje obie połowy miednicy pacjenta leżącego na boku. Na tym bardzo sche- matyCznym rysunku przedstawione są jedynie kontury. Strzałka pokazuje kierunek repozycji, której ruch powinien odbyć się w płaszczyźnie równoległej do kozetki zabiegowej. Powierzchnia kontaktowa dłoni i kierunek nastawiania kości przy wydłużaniu nogi t l Prawa, naszkicowana w całości kość miedniczna odchyliła się do tyłu w połączeniu stawo- wym z kością krzyżową. Jednoczesne przesunięcie się kości łonowej w bok powoduje napi- nanie spojenia łonowego. Wówczas podczas badania palpacyjnego w spojeniu zazwyczaj występuje bolesność na ucisk. Przemieszczona kość miedniczna nastawiana jest w kierunku pokazywanym przez strzałkę, biorąc za punkt wyjścia powierzchnię kontaktową dłoni doty- kającej grzebienia biodrowego. 63 UŁOŻENIE PACJENTA I DOTYK DŁONI PRZY UKIERUNKOWANYM „PRZEDŁUŻANIU" KOŃCZYNY DOLNEJ W tym przypadku prawa noga jest pozornie krótsza. Pacjent leży na lewym boku. Prawa sto- pa jest zgięta pod kątem prostym, a stopa oparta na taborecie. Lewa noga jest wyprostowana. Terapeuta wkłada swoje kolano jako częściową przeciwwagę w zgięcie pod kolanem pa- cjenta. Terapeuta pochyla się nad pacjentem i swoją prawą ręką unieruchamia jego prawy bark. Nadgarstkiem swojej lewej dłoni blokuje górną krawędź prawego talerza biodrowego (zagłębienie przy krawędzi kości biodrowej). Pchnięcie zabiegowe wykonuje w kierunku do siebie - w kierunku ruchu powierzchni stawowej. 64 ,, SKRACANIE" POZORNIE DŁUŻSZEJ KOŃCZYNY DOLNEJ Rysunek przedstawia obie połowy miednicy u pacjenta leżącego na prawym boku. Strzałka zaznacza kierunek repozycji przy chwycie mającym na celu skrócenie nogi oraz pokazuje, że jest on wykonywany w płaszczyźnie równoległej do kozetki zabiegowej. Powierzchnia kontaktowa dłoni i kierunek nastawiania kości przy skracaniu nogi Tutaj lewy, rozciągnięty grzebień biodrowy został zmuszony do przyjęcia pozycji wyrów- nawczej poprzez obrócenie się w przód i w górę. Punktem wyjścia repozycji jest guz kulszo- wy, co pokazuje strzałka. Wyznacza ona również kierunek nastawiania lewego stawu krzy- żowo-biodrowego. 65 UŁOŻENIE PACJENTA I DOTYK DŁONI PRZY UKIERUNKOWANYM ,, SKRACANIU" KOŃCZYNY DOLNEJ Przy zabiegu „skracania" nogi duże znaczenie dla jego ułatwienia ma ucisk podpierający, jaki terapeuta wykonuje swoim kolanem umieszczonym w zgięciu pod kolanem pacjenta. Pacjent leży na prawym boku. Prawa noga jest wyprostowana, a lewa zgięta mniej więcej pod kątem prostym, ze stopą opartą na taborecie. Terapeuta umieszcza swoje kolano jako podpo- rę w zgięciu pod kolanem pacjenta i wykonuje w tym miejscu ucisk, jednocześnie mocno nachylając się nad pacjentem. Następnie blokuje lewe ramię pacjenta swoja lewą dłonią i do- tyka dłoniową stroną swojego prawego nadgarstka lewy guz kulszowy pacjenta. Podczas jednoczesnego ucisku na dół kolanowy pacjenta nastawia kość kulszową w kierunku do przodu i w górę, pokazywanym przez strzałkę. 66 STABILIZACJA MIEDNICY Pas biodrowy - projekt dr Ackermanna Jeżeli pacjent ma chwiejne stawy krzyżowo biodrowe lub musi wykonywać cięższe prace fizyczne, terapeuta unieruchamia jego stawy krzyżowo-biodrowe mocnym, dobrze napiętym pasem na biodra. PALPACJA KRĘGÓW LĘDŹWIOWYCH Przy palpacji kręgów lędźwiowych terapeuta stoi z boku pacjenta leżącego na brzuchu. Kciu- kami wykonuje badanie palpacyjne w kierunku wyrostków kolczystych po tej stronie ciała pacjenta, która jest bliżej niego, a opuszkami palców jednocześnie bada drugą stronę. Tera- peuta wykonuje badanie palpacyjne w bok od wyrostków kolczystych tak głęboko, jak jest to możliwe, żeby móc wyczuć stawy łuku kręgowego i stwierdzić ewentualne przemieszczenia. 67 OKREŚLENIE KIERUNKÓW OBROTU KRĘGÓW Kręg lędźwiowy 1: 1 z punktu patrzenia terapeuty tera- 68 KRĘG LĘDŹWIOWY W PRAWIDŁOWYM POŁOŻENIU (WIDZIANY OD STRONY NÓG PACJENTA) LEWA PRAWA Kręg lędźwiowy w prawidłowym położeniu u pacjenta leżącego na brzuchu, widziany od strony jego nóg. Wyobrażalny punkt obrotu kręgu lędźwiowego znajduje się w bliższej części wyrostka kolczystego (1). Wyobrażalny tor obrotu biegnie przez powierzchnie stawowe krę- gu lędźwiowego (2 i 3 ). Aktywne ramię dźwigni przy repozycji porusza się od punktu obrotu (1) do powierzchni kontaktowej dłoni terapeuty (3). Trzon kręgu może wykonywać ruch obrotowo ślizgowy w prawo lub w lewo w kierunku pokazywanym przez duże strzałki. 69 UKIERUNKOWANA PALPACJA ODCINKA LĘDŹWIOWEGO \ Terapeuta stwierdza tutaj że kręg obrócił się w lewo. Wyczuwa, że prawy wyrostek sutkowy i poprzeczny są położone płycej, podczas gdy po lewej stronie wyczuwalne jest wgłębienie. Biała strzałka wskazuje kierunek ruchu obrotowo - ślizgowego kręgu. Wynika on z tego, że pionowo ustawione stawy łuków kręgowych kręgów lędźwiowych przeciwdziałają ruchowi obrotowemu, a w związku z tym większym zmianom położenia wyrostka kolczystego. Przy badaniu palpacyjnym prawa opuszka palca wywołuje tutaj ból u pacjenta. Lewa opuszka pal- ca wyczuwa zagłębienie. 70 WYZNACZONY KIERUNEK REPOZYCJI PRZY ODDZIAŁYWANIU NA ODCINEK LĘDŹWIOWY c Czarna strzałka oznacza powierzchnię kontaktową ręki wykonującej zabieg przy oddziaływa- niu na kręgi lędźwiowe - zetknięcie kości grochowatej z wyrostkiem sutkowym i poprzecz- nym. Repozycja odbywa się w tym przypadku zgodnie z ruchem wskazówek zegara, w kie- runku wskazywanym przez strzałkę. 71 POŁOŻENIE STAWÓW KRĘGOWYCH W STOSUNKU DO SIEBIE Terapeuta musi dokładnie znać położenie stawów kręgowych i kierunek, w jakim bie- gną w różnych odcinkach kręgosłupa. W odcinku lędźwiowym stawy łuku kręgowego są położone pionowo, a u pacjenta leżącego na brzuchu są skierowane do środka i w bok. Wzajemne położenie trzonów kręgów sprawia, że tworzą one linię krzywą, lordozę lędźwiową. Należy na to zwrócić uwagę przy zabiegu na odcinku lędźwiowym. Poni- żej pokazano kręg L 2 u pacjenta leżącego na brzuchu. ZABIEG W ODCINKU LĘDŹWIOWYM: „CHWYT OD GÓRY" 72 W tym przykładzie czwarty kręg lędźwiowy jest obrócony w prawo, jeżeli weźmiemy za punkt wyjścia kąt patrzenia terapeuty. Tak więc kręg ten musi zostać przesunięty w lewo, w kierunku strzałki. Podczas zabiegu z tzw. „chwytem od góry" pacjent leży na prawym boku, opierając lewą nogę na taborecie. Obraca górną część tułowia, trzymając ręce złożone. Dolna część tułowia leży blisko przedniej krawędzi kozetki zabiegowej. Aby pacjent nie miał wraże- nia, że spadnie, terapeuta blokuje jego prawe ramię swoją lewa nogą. Kością grochowatą dotyka wyrostka sutkowego nad wyrostkiem kolczystym. Dlatego ten chwyt nazywany jest „chwytem od góry". Terapeuta prowadzi przedramię w kierunku, w którym ma przebiegać repozycja, wykonuje pchnięcie i krótki ruch nastawiający w kierunku do siebie. ZABIEG W ODCINKU LĘDŹWIOWYM: „CHWYT OD DOŁU" 73 Jeżeli „chwyt od góry" nie przyniesie wystarczającego skutku, stosuje się „chwyt od dołu". Teraz pacjent leży na lewym boku. Terapeuta dotyka kością grochowata swojej lewej dłoni wyrostka sutkowego w kierunku w dół wzdłuż wyrostków kolczystych. W tym położeniu stawy łuku kręgowego pod wyrostkami kolczystymi zostają nieco rozcią- gnięte w bok, co z kolei ułatwia zabieg. Dlatego w trudniejszych przypadkach zalecany jest chwyt od dołu. Terapeuta prowadzi ramię w kierunku, w którym ma przebiegać repozycja, znajdując miejsce stabilnego dotyku dłoni i wychodząc od tego punktu wykonuje zabieg po skosie w dół w stronę kozetki i do siebie. 74 NASTAWIANIE KOŚCI MIEDNICZNEJ I DO ŚRODKOWEJ Zabieg metodą Gonstead'a Po zabiegu należy pomóc PRZESUNIĘTEJ W BOK Przesunięcie w bok Kość miedniczna uległa przesunięciu w bok w kierunku od kości krzyżowej i do przodu w kierunku brzucha. Pacjent le- ży na lewym boku (lewa kość mied- niczna jest przesunięta). Dłoń terapeuty wykonująca zabieg znajduje się pod przesuniętą kością miedniczna, a jej kość grochowata dotyka tylnej, górnej części grzebienia biodrowego. Tera- peuta rozpoczyna zabieg pociągając przy tym w górę kość miedniczną w kierunku kości krzyżowej i jednocześnie blokując prawy bark pacjenta. Przesunięcie do środka Prawa kość miedniczna uległa przesu- nięciu do środka w kierunku kości krzyżowej. Pacjent leży na lewym boku, terapeuta dotyka tylnej części prawego grzebienia kości biodrowej pacjenta. W momencie zabiegu pociąga kość miedniczną w górę w kierunku do sie- bie, podczas kiedy swoją drugą ręką blokuje partię barkowo - łopatkową. pacjentowi usiąść Tutaj pacjent leży na lewym boku. Te- rapeuta dotyka swoją prawą ręką pra- wego przedramienia pacjenta, a lewą zgięcia pod kolanem. Następnie należy poprosić pacjenta, żeby usiadł. Tera- peuta podtrzymuje pacjenta za ramię i podnosi go do pozycji siedzącej. Star- szych pacjentów należy podeprzeć pod plecami. 75 ROZCIĄGANIE MIĘŚNI, STAWÓW I KRĄŻKÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH Trakcja przeprowadzana w miarowym tempie z równoczesnym masażem wibracyjnym działa na tkankę jak pompa. Przed zabiegiem pobudza się krążenie za pomocą ciepłego okładu z borowiny, co prowadzi do rozluźnienia mięśni. Dzięki zwiększonemu ukrwieniu odprowa- dzane są z tkanki niestrawione resztki pokarmowe. Takie odciążenie organizmu stymuluje krążki międzystawowe do pobierania pokarmu drogą osmozy. Jednocześnie otwierają się szpary stawowe i powstały efekt ssania skłania płytki chrzestne do powrotu do ich właściwe- go położenia. Również więzadła podłużne, które napinają się dzięki rytmicznemu, wykony- wanemu ruchami skokowymi zabiegowi rozciągania, wykazują tendencję do wywierania w prawidłowym kierunku korygującego ucisku na krążki międzykręgowe. Najbardziej efektywne okazało się wyprostowywanie pacjenta z naprzemiennym rozciąga- niem i rozluźnianiem w spokojnym, równym rytmie. To, że wielu pacjentów przysypia pod- czas zabiegu trakcji jest oznaką jej dobroczynnego działania. Następująca po takim zabiegu repozycja manualna przebiega znacznie łatwiej. 76 SKUTEK ZABIEGU OSIĄGNIĘTY W SEKUNDĘ krótko przed zabiegiem... ... kilka minut później ! Specjaliści zrezygnowali z leczenia tej pacjentki uznając ją za przypadek beznadziejny. Od dwunastu lat nie mogła prosto stać ani leżeć i cierpiała na przewlekłe bóle. Po badaniu i repo- zycji miednicy u chiropraktyka pacjentka po kilku minutach znowu była w stanie wyprosto- wać się. Bóle ustąpiły jak ręką odjął. Prostym wytłumaczeniem jest wyjaśnienie mechanizmu zmian patologicznych w okolicy miednicy - patrz tekst poniżej. 77 PRZYCZYNA, DZIAŁANIE I LECZENIE Jak wyjaśnić pewne skutki zabiegu, które zwane są „fenomenem sekundowym" ? Skutki, które graniczą z cudem ? Co w tym przypadku może stwierdzić chiropraktyk ? Przyczyna: Starsza pacjentka opowiada, że próbowała podnieść z podłogi ciężki przedmiot i wtedy usłyszała głośny trzask. Potem nie mogła już stać prosto i miała silne bóle. Działanie: Etiologia zmian chorobowych przebiegała w ten sposób, że kość krzyżowa pa- cjentki, prawdopodobnie z powodu osłabienia więzadeł stawowych, wygięła się do przodu, w kierunku brzucha w momencie podnoszenia przedmiotu z podłogi (rys. 4). Jednocześnie oba talerze biodrowe przesunęły się w kierunku do wewnątrz (rys. 5 i 6) i zablokowały kość krzyżową w niewłaściwym położeniu. Tak unieruchomiona kość krzyżowa spowodowała następnie pochylenie się do przodu całych pleców, a wadliwa postawa wywołała ucisk na nerwy i bóle. i 3. 6. 5. Reprodukcja tablicy Kiedy terapeuta porównał wywiad chorobowy z wynikiem przeprowadzonej palpacji, mógł w tym przypadku nawet bez zdjęć rentgenowskich postawić pewną diagnozę i pacjentka po chwili została zupełnie wyleczona. Kość krzyżowa wróciła do swego poprzedniego położenia (rys. 1, 2, 3). Leczenie: Podczas zabiegu chiropraktyk położył obie swoje ręce na obu talerzach biodro- wych pacjentki i krótkim pchnięciem manipulacyjnym wcisnął je w dół (do tyłu) i w bok. Pacjentka leżała na brzuchu na sprężynującej podkładce. Nastąpiło chrupnięcie i połączenia stawowe kości krzyżowej i talerzy biodrowych wróciły do prawidłowego położenia. Ustąpiły cierpienia dwunastu lat. 78 KONSEKWENCJE RUCHÓW OBROTOWYCH MIEDNICY l D2 B2 A2 Rysunek podsumowuje i przedstawia poglądowo zagadnienia dotyczące przemieszczania się miednicy. Jeżeli coś na tym rysun- ku jest niejasne, należy ponownie przeczytać odnośną partię tek- stu. Zanim zapoznamy się z pozostałymi segmentami kręgosłupa, najlepiej poznać wszystkie szczegóły w przyczynowym łańcuchu zmian, które są konsekwencją przesunięcia się miednicy. Rysunek: Kiedy prawa noga ulegnie skróceniu przez obrócenie się prawej kości biodrowej do tyłu (A 1), wtedy w 80 % przy- padków kręgi lędźwiowe biegną nad L 5, a ich wyrostki kolczy- ste są skierowane w prawo i tworzą skoliozę zwróconą wypukło- ścią w lewo w kierunku boku, gdzie znajduje się dłuższa noga. Rysunek po prawej stronie: skolioza lędźwiowa zwrócona jest w stronę boku, gdzie znajduje się krótsza noga (tutaj prawa), kiedy lewa noga pierwotnie uległa wydłużeniu przez to, że lewa kość miedniczna swoją górną częścią przesunęła się do przodu i w gó- rę. Może się też zdarzyć, że prawa noga przez anomalię lub ope- rację rzeczywiście jest krótsza, przy czym kość krzyżowa i odci- nek lędźwiowy kręgosłupa wyginają się w tę samą stronę, tutaj w prawo. We wszystkich wymienionych wyżej przypadkach kręg obrotowy (axis) przesuwa się w prawo i obraca w lewo. Wtedy krąg szczytowy (atlas) przemieszcza się zwykle w lewo (reguła kciu- ka). ROZDZIAŁ VI ODCINEK PIERSIOWY I SZYJNY KRĘGOSŁUPA DIAGNOZA I LECZENIE UKIERUNKOWANE 80 KRĘG PIERSIOWY W PRAWIDŁOWYM POŁOŻENIU Kręg piersiowy w prawidłowym położeniu, widziany od strony nóg leżącego na brzuchu pa- cjenta. Wyobrażalny punkt obrotu kręgu piersiowego znajduje się w środku trzonu kręgu (1), inaczej niż w przypadku kręgów lędźwiowych. Tor obrotu (2) prawie styka się z powierzch- niami stawowymi (3). W przypadkach patologicznych kręg może obracać się w prawo lub w lewo, patrz strzałki. Jednak te ruchy są ograniczane przez żebra. Aktywne ramie dźwigni przy zabiegu porusza się od punktu obrotu (1) do powierzchni kontaktowej ręki (4). 81 PALPACJA ODCINKA PIERSIOWEGO KRĘGOSŁUPA Terapeuta zawsze powinien mieć na uwadze, że nieprawidłowości w budowie anatomicznej częściej występują w segmencie piersiowym niż w innych odcinkach kręgosłupa. Oznacza to, że nierówności wyrostków kolczystych nie zawsze muszą być nabyte. Zawsze należy wyko- nać kontrolne badanie porównawcze odpowiadającego danym wyrostkom kolczystym wy- rostka poprzecznego, który jest położony wyżej (w kierunku czaszki). Pacjent leży rozluźniony na brzuchu. Terapeuta wykonuje badanie palpacyjne opuszkami obu palców środkowych po prawej i lewej stronie wyrostków kolczystych i nad wyrostkami po- przecznymi oraz porównuje wzajemne położenie przylegających do siebie parami kręgów. Badanie rozpoczyna się od karku i odbywa w kierunku w dół. Terapeuta sprawdza także od- ległość kręgów od siebie. Wykonuje palpację przyległej tkanki, gdzie często powstają napię- cia, stwardnienia mięśni i bolesne miejsca. Zaburzenia pracy ważnych organów i funkcji we- getatywnych dają o sobie znać także w formie napięć w odcinku piersiowym kręgosłupa. 82 ODCINEK PIERSIOWY KRĘGOSŁUPA - PALPACJA UKIERUNKOWANA Tutaj kręg piersiowy obrócił się w lewo. Wyrostek kolczysty przesunął się w lewo. Lewy wyrostek poprzeczny jest położony głębiej, a prawy płycej. Tak więc przy palpacji prawy palec wyczuwa opór, a badane miejsce reaguje bólem (patrz znak błyskawicy), podczas kiedy opuszka lewego palca zagłębia się bardziej. 83 ODCINEK PIERSIOWY KRĘGOSŁUPA - DIAGNOZA UKIERUNKOWANA Linia przerywana pokazuje prawidłowe, a ciągła - nieprawidłowe położenie kręgu piersiowe- go. Czarna strzałka oznacza powierzchnię kontaktową dłoni, którą można nastawiać kręg w kierunku wskazywanym przez strzałkę. (1) pokazuje aktywne przy zabiegu ramię dźwigni. Porusza się ono od punktu obrotu do powierzchni kontaktowej ręki wykonującej zabieg. 84 POŁOŻENIA KRĘGÓW PIERSIOWYCH I STAWÓW MIĘDZY ŁUKAMI KRĘGOWYMI K d w ni Terapeuta wykonuje zabieg na odcinku piersiowym kręgosłupa za pomocą tak zwanego chwytu przesuwająco-dociskowego. W tym przypadku kąt, pod którym pracuje wynosi około 45 stopni w stosunku do barku, kiedy pacjent leży na brzuchu. Wynika to z tego, że powierzchnie stawowe nachylone są pod kątem około 45 stopni. Jeżeli kręgi piersiowe prze- sunęły się w bok, repozycja przebiega w kierunku równoległym do powierzchni płytek po- krywających trzony kręgów. Uwaga: Przy zabiegu ważne jest, żeby kąt pod którym terapeuta wykonuje chwyt nie był dużo mniejszy niż 45 stopni, bo w takim przypadku rozciągnięta zostanie tylko skóra. 85 ODCINEK PIERSIOWY KRĘGOSŁUPA - TECHNIKA ZABIEGU UKIERUNKOWA- NEGO Pacjent leży rozluźniony na brzuchu. Pod partią piersiową powinna znajdować się sprężysta podkładka. Terapeuta stoi z boku kozetki zabiegowej, lekko pochylony do przodu, ma ugięte kolana z zachowaniem sprężystości w stawach kolanowych. W elastyczny sposób przenosi ciężar swojej górnej części tułowia, wykonując chwyt przesuwające - dociskowy, przy któ- rym ważny jest stabilny dotyk ręki i pewnie wykonane pchnięcie. Terapeuta zaczyna zabieg od 12 kręgu piersiowego, dotykając dłoniową stroną nadgarstków wyrostków bocznych po obu stronach wyrostków kolczystych. Kiedy u pacjenta następuje faza wydechu, terapeuta wykonuje chwyt przesuwająco- dociskowy od 4 do 5 razy przy pomocy krótkich, szybkich pchnięć w kierunku do przodu i w dół pod kątem 45 stopni i w stronę wyrostków kolczystych, tak że jednocześnie oddziały- wuje na niewielkie przesunięcie żeber. Ważne jest, żeby ten chwyt był dozowany indywidual- nie, zależnie od budowy pacjenta. 86 ROZCIĄGANIE STAWU KOLANOWEGO - CHWYT ODWODZĄCY Tytułem wprowadzenia należy wspomnieć, że warunkiem skutecznego zabiegu jest odwróce- nie przez terapeutę uwagi pacjenta, tak żeby mógł on się rzeczywiście rozluźnić. Od tego w dużym stopniu zależy rezultat zabiegu. Chwyt przesuwająco-dociskowy stosowany w odcinku piersiowym kręgosłupa ma na celu zarówno skorygowanie odcinka piersiowego, jak i rozluźnienie mięśniowe pacjenta. Po od- działywaniu wstępnym na kręgi piersiowe terapeuta rozciąga stawy kolanowe pacjenta. Dzię- ki temu mobilizuje stawy kolanowe, a poza tym odwraca uwagę pacjenta od pchnięcia mani- pulacyjnego. Przy oddziaływaniu na kolana terapeuta zgina nogi pacjenta. Następnie odwodzi je kolejno w kierunku pośladków aż do granicy oporu i wykonuje krótki, szybki i o odpowiedniej sile ucisk w dół i do tyłu. Potem powtarza chwyt przesuwająco-dociskowy r 87 ODCINEK PIERSIOWY KRĘGOSŁUPA - CHWYT OBROTOWY Kręg piersiowy widziany od tyłu. Kręg jest przesunięty, jego prawidłowe położenie pokazuje linia przerywana. Strzałka wskazuje kierunek, w którym kręg powinien być nastawiany. Jeżeli sprawiający ból kręg piersiowy jest zablokowany i dlatego trudno go nastawić, terapeuta musi spróbować zwiększyć jego odległość od najbliżej położonych kręgów. Terapeuta stara się przy tym odsunąć kręgi od siebie, zaczynając na wysokości mniej więcej czterech kręgów w dół i w górę od przemieszczonego kręgu sprawiającego ból. Potem na- stawia kręg, który przyjął nieprawidłowe położenie. Przy pomocy kości grochowatej obu dłoni chwyta, obracając w prawo i w lewo wyrostki boczne; w tym przypadku kierunek repo- zycji wskazują strzałki. Podczas jednoczesnego ruchu obrotowego kręg wraca do swojego pierwotnego położenia. PALPACJA GÓRNEJ CZĘŚCI ODCINKA PIERSIOWEGO KRĘGOSŁUPA Przy palpacji przejścia odcinka szyjnego w piersiowy terapeuta stoi u wezgłowia pacjenta. Zaczyna badanie palpacyjne od piątego kręgu piersiowego w kierunku siódmego kręgu szyj- nego palcami środkowymi ułożonymi po obu stronach wyrostków kolczystych. Poniżej pokazany jest piąty kręg piersiowy, widziany z góry, u pacjenta leżącego na brzuchu. Na lewo pokazany jest piąty kręg piersiowy, widziany z góry, u pacjenta leżącego na brzuchu. 89 GÓRNA CZĘŚĆ ODCINKA PIERSIOWEGO KRĘGOSŁUPA: UKIERUNKOWANA TECHNIKA LECZENIA W chiropraktyce używane jest często pojęcie „wykonać pchnięcie". Oznacza to, że staw, na którym ma być wykonany zabieg, napina się aż do granicy naturalnego toru, po którym od- bywa się jego ruch. Jeżeli palpacja wykazuje ogólne napięcie w górnym odcinku piersiowym, stosuje się delikatny chwyt rozluźniający. Terapeuta stoi u wezgłowia pacjenta na szeroko rozstawionych nogach, lekko ugiętych w kolanach. Przy oddziaływaniu na prawy bok kładzie swój prawy nadgarstek na wewnętrznej stronie krawędzi prawej łopatki pacjenta. Lewa dłoń leży na prawej skroni pacjenta. Obie dłonie wykonują pchnięcie, a w momencie zabiegu prawa dłoń nastawia kręg w kierunku w dół, podczas gdy głowa zostaje przesunięta lekko w bok, patrz strzałki. Przy przemieszczeniach kość grochowata ręki wykonującej zabieg dotyka wyrostka bocznego krę- gu, któremu to wyrostkowi przywraca się prawidłowe położenie. 90 WYRÓWNAWCZE ĆWICZĘ Linka do gimnastyki proj NIĄ GIMNASTYCZNE W celu przeciwdziałania wadom postawy i dolegliwościom spowodowanym przez niewłaściwe obciążenie tułowia lub dłu- gotrwałą pozycję siedzącą, współczesny człowiek potrzebuje gimnastyki wyrów- nawczej. Skutkiem niewłaściwych pozy- cji przybieranych przy pracy jest ucisk na kręgosłup oraz jego zbyt duże rozcią- gnięcie, częściowo z powodu ciężaru głowy i ruchów ramion, a częściowo dlatego, że klatka piersiowa się zapada. Skutecznym zabiegiem rozciągającym jest wiszenie na rękach, dobre zarówno w celu profilaktycznym, jak i terapeutycz- nym. Wszyscy, którzy odczuwają zaczy- nające się dolegliwości w karku i barkach powinni poświęcić kilka minut dziennie na ćwiczenia rozciągające, aby zapobiec wadom postawy. Przy takich ćwiczeniach * dobrą pomocą jest gumowa linka. Ciepłe kąpiele o temperaturze 38 stopni C po- magają usunąć napięcia, które powoduje codzienna praca. ekt Ackermann'a. ROZDZIAŁ VII DIAGNOZA I TECHNIKA UKIERUNKOWANA PRZY LECZENIU GÓR- NEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA 92 BŁAHE PRZYCZYNY - POWAŻNE SKUTKI Dla regulacji nerwowej całego ciała duże znaczenie ma to, żeby podstawa czaszki wraz z kłykciami potylicznymi w stanie fizjologicznej równowagi spoczywała na pierwszym kręgu szyjnym, atlasie oraz żeby oba najwyżej położone kręgi szyjne, kręg szczytowy, atlas i obrotowy, axis znajdowały się w prawidłowym położeniu względem siebie. Przemieszczenie pierwszego i drugiego kręgu szyjnego, wpływa - poprzez utrzymujące równo- wagę mięśnie karku - na mięśnie całego kręgosłupa odpowiadające za postawę. Jeżeli któryś z najwyżej położonych kręgów szyjnych, atlas lub axis, zostanie zablokowany w nieprawidłowym położeniu, to nie można przywrócić prawidłowego położenia pozostałym odcinkom kręgosłupa, jeżeli nie uczyni się tego wcześniej w stosunku do kręgów szyjnych. Często dotyczy to także przemieszczeń miednicy. Mała odległość kręgów szyjnych od rdzenia przedłużonego daje im kluczową pozycję w całym systemie nerwowym, ponieważ w rdzeniu przedłużonym znajdują się ośrodki kierujące takimi ważnymi funkcjami życiowymi organizmu jak oddychanie, krążenie, ciśnienie tętnicze. Tutaj biegną także drogi piramidowe, które prowadzą do przednich rogów rdzenia i regulują ruchy dowolne organizmu. Jak wiadomo, nie ma żadnej łączącej płytki chrzestnej między kręgiem szczytowym a potylicą oraz kręgiem szczytowym a obrotowym, tak jak jest to między pozostały- mi kręgami. Daje to głowie unikalną zdolność wykonywania ruchów, lecz jednocześnie stwarza ryzyko podrażnień nerwów z powodu przemieszczeń kręgów. Może tu na przykład wystąpić ucisk lub podrażnienie torebek stawowych, tworzących tylną ścianę otworów kręgowych i stopniowo dojść do powstania wyrośli zwężających kanały nerwowe i w następstwie stają się przyczyną silnych bólów, prowadząc w wielu przypadkach do ograniczenia ruchów, szczególnie ramion i rąk. Najwyżej położone kręgi szyjne mogą zakłócić funkcje nerwów czaszkowych i przez to w znaczący sposób oddziaływać na nerwy twarzy i przykładowo na funkcjonowanie oczu lub uszu. Położenie kręgów szyjnych może wpływać także na wegetatywne drogi nerwowe, na przykład zwoje współczulne w odcinku szyjnym. Pierwsza i druga para nerwów somatycznych, które 93 biegną przez kręgi szyjne, leży częściowo pod mięśniami podstawy czaszki i łatwo ulega tam napięciom. Również wyrostek boczny kręgu szczytowego może bezpośrednio podrażnić nerw błędny i nerwy szyjno-tętnicze. Wspomnimy tutaj przypadek, który objaśni niezwykłe symptomy, jakie może wywołać prze- mieszczenie nerwu szczytowego i obrotowego. Pacjent, 22-letni mężczyzna po wypadku na motocyklu miał od czterech do pięciu ataków epileptycznych tygodniowo. Zażywał leki i był leczony psychiatrycznie. Odebrano mu prawo jazdy, stracił pracę i został zmuszony do wy- uczenia się innego zawodu. Jednak dla pewności jego lekarz wysłał go na kontrolę chiroprak- tyczną. Badanie odcinka szyjnego kręgosłupa pacjenta wykazało wyraźne przemieszczenie kręgu szczytowego i obrotowego. W porozumieniu z lekarzem pacjenta została wykonana manipulacja. Już po pierwszym zabiegu nastąpiła poprawa. Wtedy zaczęto poddawać pacjenta zabiegom raz w tygodniu i w ciągu dwóch miesięcy pozbył się on dolegliwości. r Śledzono ten przypadek kontrolując zdrowie pacjenta w ciągu kilku lat, lecz stwierdzono, że nie nastąpił nawrót choroby. Przemieszczenia podstawy czaszki oraz kręgu szczytowego i obrotowego powstają często z błahych przyczyn, jednak mogą spowodować poważne skutki dla regulacji nerwowej całego ciała. 94 KRĘG OBROTOWY W PRAWIDŁOWYM POŁOŻENIU (WIDZIANY Z GÓRY) i Prawidłowe położenie kręgu obrotowego, tak jak widzi go terapeuta stojący u wezgłowia pacjenta leżącego na plecach. (1) Ząb kręgu obrotowego, dens (2) Powierzchnie stawowe, na których oparty jest kręg szczytowy (3) Otwory w wyrostkach bocznych, przez które biegną tętnice kręgowe (4) Kanał rdzenia kręgowego (5) Wyobrażalny punkt obrotu, wokół którego axis się obraca, a w patologicznych przypad- kach przemieszcza; punkt obrotu znajduje się w trzonie kręgu (6) Tor obrotu kręgu obrotowego przechodzący przez powierzchnie stawowe (7) Aktywne podczas nastawiania ramię dźwigni, które biegnie od punktu obrotu do po- wierzchni ręki terapeuty dotykającej łuku kręgu. 95 KRĘG OBROTOWY W PRAWIDŁOWYM POŁOŻENIU (WIDZIANY Z DOŁU) Prawidłowe położenie kręgu obrotowego, tak jak widzi go terapeuta stojący w nogach pa- cjenta leżącego na plecach. (1) i (2) to powierzchnie stawowe stykające się z trzecim kręgiem szyjnym (3) otwory na tętnice kręgowe (4) kanał rdzenia kręgowego (5) wyobrażalny punkt obrotu (6) tor obrotu, który biegnie przez powierzchnie stawowe (7) ramię dźwigni aktywne podczas nastawiania. Biegnie ono od punktu obrotu do po- wierzchni ręki terapeuty dotykającej łuku kręgowego 96 PALPACJA ODCINKA * l SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA UŁOŻENIE PACJENTA I POZYCJA TERAPEUTY PRZY PRACY Przy palpacji odcinka szyjnego duże zna- czenie ma prawidłowa pozycja pacjenta. Powinien on leżeć wyprostowany i roz- luźniony, z głową znajdującą się w linii prostej z tułowiem. Podgłówek kozetki zabiegowej ustawia się lekko ukośnie. Nos pacjenta skierowany jest prosto w górę, a głowa lekko pochylona do przo- du, tak aby łatwo było wykonać badanie palpacyjne kręgów szyjnych. PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU NA ODCINKU SZYJNYM KRĘGOSŁUPA Terapeuta stoi na szeroko rozstawionych nogach, pochyla się do przodu i przygo- towuje się do zabiegu. Nie powinien mieć zbyt zimnych rąk, że- by nie odstraszać pacjenta. Poza tym nie powinien chwytać pacjenta w sposób na- gły, lecz wykonując spokojne, wolne ru- chy przystąpić do zabiegu. 97 KRĘGI SZYJNE Schematycznie przedstawiony od tyłu kręg obrotowy. (1) to obie powierzchnie stawowe stykające się z kręgiem szczytowym oraz kąt ich nachylenia. Kręg obrotowy widziany od lewej strony (1) to powierzchnia stawowa po lewej stronie widziana w per- spektywie, zwrócona w kierunku kręgu szczytowego (2) oznaczenie powierzchni sta- wowej po lewej stronie stykającej się z trzecim kręgiem szyjnym. Schematycznie przedstawiony trzeci kręg szyjny widziany od le- wej strony (1) powierzchnia stawowa po le- wej stronie stykająca się z kręgiem obrotowym (2) powierzchnia stawowa po le- wej stronie stykająca się z czwar- tym kręgiem szyjnym Powierzchnie stawowe skierowa- ne są ukośnie w górę. Dotyczy to także pozostałych kręgów szyj- nych, co należy wziąć pod uwagę przy zabiegu. 98 UKIERUNKOWANA PALPACJA KRĘGU OBROTOWEGO I POZOSTAŁYCH KRĘGÓW SZYJNYCH Najłatwiej znaleźć wyrostek kolczysty kręgu obrotowego, jeżeli palce serdeczne terapeuty ściśle przylegają do podstawy czaszki. Opuszki palców środkowych układają się przy tym automatycznie po bokach wyrostka kolczystego kręgu obrotowego. Następnie terapeuta bada palpacyjnie wszystkimi palcami pozostałe wyrostki stawowe i po- przeczne kręgów szyjnych. Jednocześnie porównuje położenie kilku kręgów względem siebie aby móc stwierdzić ewentualne przemieszczenia. Przy palpacji głowa pacjenta ustawiona jest lekko skośnie w górę 99 AXIS: PALPACJAI DIAGNOZA UKIERUNKOWANA Drugi kręg szyjny, axis jest tutaj przedstawiony w przekroju, bez powierzchni stawowych i zęba. Przy palpacji terapeuta dotyka obydwoma palcami środkowymi wyrostka kolczystego kręgu obrotowego. Tutaj axis jest przesunięty w prawo i jednocześnie obrócony w lewo. Wyrostek kolczysty leży bardziej na prawo i tam terapeuta wyczuwa punkt bólowy. Lewy palec środ- kowy napotyka zagłębienie. Następnie terapeuta przesuwa palce w górę, zachowując jednocześnie stały kontakt z wyrost- kiem kolczystym. Lewy palec środkowy napotyka najpierw bolący wyrostek stawowy i po- przeczny. Prawy palec przesuwa się dalej, zanim napotka opór. 100 AXIS: UKIERUNKOWANA TECHNIKA LECZENIA Ponieważ łatwo jest dotrzeć do każdego pojedynczego kręgu szyjnego, wystarczy-zakładając, że diagnoza jest właściwa-jedynie niewielkie pchnięcie, żeby przywrócić prawidłowe położenie. Podstawowym założeniem jest aby pchnięcie wykonane zostało we właściwym kierunku. Poza tym należy ostrożnie wykonywać zabieg w miejscach, w których powstały wyrosła zwyrodnieniowe. Zabiegi poprzedza się ciepłymi okładami i masażem. I Zabieg wykonywany jest w czasie wydechu pacjenta. W niektórych przypadkach pacjent powinien wyjąć protezę zębową, jeśli ją nosi Ramię dźwigni Powierzchnia kontaktowa lewej dłoni Przykład zabiegu: Axis przemieścił się tutaj w prawo, a jednocześnie obrócił się w lewo (przeciwnie do ruchu wskazówek zegara). Moment zabiegu 1: Axis jest przemieszczany w bok z prawej strony w lewą. Wewnętrzna krawędź prawego palca wskazującego terapeuty dotyka prawego wyrostka stawowego kręgu obrotowego. Lewa ręka dotyka po- wierzchni kontaktowej na lewej skroni pacjenta. Na- stępnie terapeuta obiema rękami wywołuje napięcie wstępne w kierunku, w którym ma przebiegać repozy- cja i aby pacjent pozostał rozluźniony, zmniejsza nieco siłę oddziaływania, po czym wykonuje krótki szybki ruch nastawiający. Prawa ręka przemieszcza przy tym kręg obrotowy w bok z prawej strony w lewą. Lewa ręka ma funkcję wspierającą: szpary stawowe po lewej stronie kręgu obrotowego otwierają się dzięki temu, że głowa pacjenta krótkim szybkim ruchem obracana jest z lewej strony w prawą. 101 AXIS: UKIERUNKOWANA TECHNIKA LECZENIA Terapeuta powinien dokładnie znać kierunki ruchu stawów. Jest to warunkiem precyzyjnego określenia właściwego kierunku nastawiania kręgu, tak żeby bez przeszkód wrócił on do swego prawidłowego położenia. Moment zabiegu II: Terapeuta obejmuje prawą ręką głowę pacjenta, dotykając powierzchni kontaktowej na jego prawej skroni. Następnie obraca głowę pacjenta jednocześnie w prawo i w lewo. Powierzchnia kontaktowa lewego palca wskazującego znajduje się pod lewym wyrostkiem stawowym kręgu obrotowego. Obie ręce jednocześnie wywołują napięcie wstępne w kierunku, w którym ma przebiegać repozycja. Aby pacjent pozostał rozluźniony, terapeuta zmniejsza nieco siłę oddziaływania, po czym wykonuje krótki, szybki ruch nastawiający. Lewa ręka obraca axis krótkim, szybkim ruchem w kierunku ruchu wskazówek zegara. Wspomagająca prawa ręka otwiera jednocześnie szpary stawowe kręgu obrotowego po prawej stronie dzięki temu, że krótkimi, szybkimi ruchami prowadzi głowę pacjenta jednocześnie w prawo i w lewo, obracając ją jeszcze mocniej niż poprzednio. Inny wariant zabiegu: patrz metoda zabiegu, przy którym głowa pacjenta leży na przedramieniu terapeuty. Powierzchnia kontaktowa prawej dłoni 102 ZABIEG NIEUDANY Z POWODU NIEWŁAŚCIWEGO UŁOŻENIA RĘKI Przykład niewłaściwego ułożenia ręki: Palce są za mocno rozstawione i ich ułożenie jest niestabilne, co prowadzi do zbyt powierz- chownego kontaktu palca (1) z kręgiem szyjnym (2). W momencie zabiegu występuje jedynie niekontrolowany ruch obsuwania się. Palec wykonujący zabieg nie ma podpory i dlatego od- skakuje. Również staw promieniowo-nadgarstkowy znajduje się w nieprawidłowym położe- niu. Najlepiej jest jeżeli zgina się on w bok do granicy oporu (linia przerywana), tak aby umożliwić chwytowi jak największą stabilność. 103 AXIS: TECHNIKA UKIERUNKOWANA Z WYKORZYSTANIEM PRZEDRAMIENIA Głowa pacjenta leży na prawym przedramieniu terapeuty, który obejmuje prawą ręką żuchwę pacjenta. Podczas wykonywania lekkiej statystycznej trakcji (strzałka 1), która zmniejsza opór tarcia więzadeł stawowych (małe strzałki), głowa pacjenta jest obracana z lewej strony w prawą (2). Jednocześnie prowadzona jest w lewo (3). W momencie oddziaływania terapeuty- w fazie wydechu pacjenta - jego obie ręce wykonują szybki, krótki ruch naciągający z uci- skiem. Lewa ręka obraca przy tym kręg z powrotem w prawo. Porównaj moment zabiegu II. Ta technika zabiegu przynosi zwykle bardzo dobre rezultaty. Powierzchnia kontaktowa prawej dłoni 104 AXIS: UKIERUNKOWANA TECHNIKA LECZENIA Moment zabiegu I: W chwili właściwego zabiegu, a więc kiedy pacjent jest w fazie wydechu, axis jest przemiesz- czany w bok z prawej strony w lewą. Nos pacjenta skierowany jest przy tym w górę. Moment zabiegu II: Tutaj axis jest obracany z powrotem z lewej strony w prawą, w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara, tak jak to zostało opisane poprzednio. l 105 ODCINEK SZYJNY KRĘGOSŁUPA: TECHNIKA UKIERUNKOWANA NASTAWIANIE KRĘGÓW SZYJNYCH - OD 3 DO 7 Kręgi szyjne od 3-7 zazwyczaj przemieszczają się ruchem obrotowym. Dlatego też prze- mieszczony kręg nastawia się poprzez rotację wokół jego wyobrażalnego punktu obrotu. f Głowa pacjenta -poddana lekkiemu naciąganiu - leży na prawym (w naszym przypadku) przed- ramieniu terapeuty, a jego lewa ręka nastawia przesunięty kręg w kierunku i wokół punktu obrotu. Siódmy kręg szyjny i pierwszy kręg piersiowy nastawia się jednocześnie, ponieważ zwykle są one przesunięte w bok w tą samą stronę i po tej stronie mają przesunięte w kierunku czaszki wyrostki boczne. Toteż nastawia się je zarówno wokół osi pionowej, jak i równocześnie w kierunku do tyłu, ukośnie w dół. Nastawianie siódmego kręgu szyjnego jest ważne przy dole- gliwościach w barkach i ramionach, a poza tym wpływa też na statykę całego odcinka szyj- nego kręgosłupa. 106 POŁĄCZENIE STAWOWE ATLAS-AXIS Atlas, widok z góry Axis, widok z przodu Ponieważ w odcinku szyjnym kręgosłupa naczynia krwionośne leżą bardzo blisko kręgów, przesunięcia kręgów mogą spowodować zakłócenia w dopływie krwi do mózgu. Lewy rysunek pokazuje pierwszy kręg szyjny, atlas, którego powierzchnie stawowe stykają się z podstawą czaszki oraz otwory dla tętnic kręgowych, doprowadzających krew do waż- nych części mózgu. A to miejsce, w którym atlas obraca się wokół zęba kręgu obrotowego, dens. Ta przestrzeń jest ograniczona od strony grzbietowej przez więzadło. B to kanał krę- gowy. Na prawym rysunku widzimy drugi kręg szyjny, axis. Następująca seria rysunków schematycznie pokazuje kręg szczytowy i położenia, jakie może on przybierać przy przemieszczeniu. Rysunek 1-od tyłu. I podstawa czaszki w prawidłowym położeniu II atlas z powierzchniami stawowymi w prawidłowym położeniu DI atlas w prawidłowym położeniu, z zębem IV tętnice kręgowe Rysunek 2-od góry n atlas III ząb, wokół którego obraca się atlas IV otwór dla tętnic kręgowych V kanał rdzenia kręgowego-jego światło na wysokości atlas -axis Rysunek 3 Rysunek 4 Rysunek 5 Rysunek 6 Rysunek 7 Rysunek 8 Atlas obrócił się wokół swojej osi i uległ zablokowaniu Obrócony atlas, widok z góry Atlas jest obrócony i jednocześnie przesunięty w bok w lewą stronę Atlas od góry. Dopływ krwi został ograniczony. Obrócony atlas, przesunięty w bok i jednocześnie pochylony Obrócony, przesunięty i pochylony atlas widziany z góry 107 f l PODSTAWA CZASZKI - ATLAS-AXIS, TĘTNICE KRĘGOWE NADWICHNIĘCIA ATLASU l 108 ATLAS-AXIS W PRAWIDŁOWYM I NIEPRAWIDŁOWYM POŁOŻENIU (1) Podstawa czaszki przekrój na wysokości kłykci "potylicznych (2) Atlas; palpacja odbywa się przy pomocy obu opuszek palców środkowych (3) Axis z zębem Głowa ułożona krzywo z powodu zablokowania kręgów: Atlas jest przesunięty bocznie w lewo, obrócony i pochylony w lewo. Axis jest ustawiony krzywo i skręcony (porównaj ząb w stosunku do linii prostopadłej). Praktyka pokazuje, że podczas pierwszego zabiegu zwykle najlepiej nastawić jedynie atlas i axis. Korekta położenia kręgu szczytowego i obrotowego mają trwały, pozytywny wpływ na cały pozostały odcinek szyjny kręgosłupa. 109 PALPACJA WYROSTKA BOCZNEGO KRĘGU SZCZYTOWEGO Mając trochę doświadczenia stosunkowo łatwo jest wykonać palpację kręgu szczytowego. Znajdujemy koniec wyrostka poprzecznego atlasu, za płatkiem małżowiny usznej, między wyrostkiem sutkowym kości czaszkowej (1) a mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym (2). Po tej stronie, po której wyrostek atlasu bardziej wystaje w bok, wyczuwa się punkt bó- lowy. Wyrostek boczny kręgu szczytowego Z powodu bardzo małej odległości między wyrostkiem bocznym a szczęką trudniej jest wy- konać palpację wyrostka bocznego, jeżeli jest on przesunięty w kierunku brzucha. Terapeuta wyczuwa natomiast znacznie większą odległość między szczęką a wyrostkiem bocznym atla- su po przeciwnej stronie. Atlas wprowadza się przy pomocy wewnętrznej krawędzi paliczka podstawowego palca wskazującego w naturalną szczelinę, jaką tworzy przestrzeń między szczęką a mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. 110 ŁUK KRĘGU SZCZYTOWEGO W PRAWIDŁOWYM POŁOŻENIU ORAZ PRZECHYLONY Oprócz tego, że kręg szczytowy może przechylić się w bok, może też przechylić się do przo- du lub do tyłu (w kierunku czaszki lub kości ogonowej). (1) podstawa czaszki w prawidłowym położeniu z powierzchniami stawowymi, dzięki którym zgina i wyprostowuje się głowa (2) położenie w stosunku do siebie kręgu szczytowego i obrotowego. Badanie przeprowadza się z wykorzystaniem zdjęć rentgenowskich. Decydująca jest odległość między przednią częścią łuku kręgu szczytowego a zębem. (3) axis z zębem Łuk kręgu szczytowego wygiął się w górę, w kierunku czaszki. Przednia, górna krawędź kręgu szczytowego oddaliła się od zęba. Również tylna część łuku kręgu szczytowego odda- liła się od wyrostka kolczystego kręgu obrotowego. Pacjent ma trudności z przechyleniem głowy do tyłu. Łuk kręgu szczytowego wygiął się w dół, w kierunku kości ogonowej. Przednia, dolna kra- wędź kręgu szczytowego oddaliła się od zęba. Pacjent ma trudności z pochyleniem głowy do przodu. 111 TECHNIKA ZABIEGU NA PRZECHYLONYM ŁUKU KRĘGU SZCZYTOWEGO Chwyt rozciągający mięśnie karku. Pacjent leży na plecach. Jedną ręką terapeuta dotyka jego potylicy, a drugą blokuje bark. Zabieg na przechylonym w kierunku czaszki łuku kręgu szczytowego. Terapeuta dotyka krawędziami palców wskazujących potylicy pacjenta. Kciuki leżą po obu stronach kąta żu- chwy (angulus mandibulae). W momencie właściwego zabiegu terapeuta wykonuje szybki chwyt rozciągający w kierunku do siebie. Podbródek pacjenta jest uniesiony w górę. l Łuk kręgu szczytowego wychylony w kierunku kości ogonowej i w bok. Jeżeli łuk kręgu szczytowego jest wygięty w prawo, to głowa pacjenta leży na lewym przedramieniu terapeu- ty. Prawy palec wskazujący dotyka łuku kręgu szczytowego. Następuje ruch nastawiający w kierunku lewego oka. Należy jednocześnie lekko rozciągać odcinek szyjny. Ten chwyt jest zalecany. ATLAS: UKIERUNKOWANA TECHNIKA ZABIEGU 112 Zaraz za płatkiem małżowiny usznej, między wyrostkiem sutkowym a mięśniem mostkowo- obojczykowo-sutkowym leży wyrostek boczny kręgu szczytowego. Tam gdzie kręg szczyto- wy jest przesunięty w bok, znajduje się punkt, który wywołuje ból przy palpacji. Zabieg: Wewnętrzną krawędzią paliczka podstawowego palca wskazującego nastawia się kręg szczytowy, tutaj z lewej strony w prawą. Prawe ramię terapeuty prowadzi przy tym jed- nocześnie głowę pacjenta z prawej strony w lewą, żeby otworzyć szpary stawowe po prawej stronie. 113 POWIERZCHNIE STAWOWE PODSTAWY CZASZKI - KŁYKCIE POTYLICZNE Podstawa czaszki może ulec przemieszczeniu w bok i wykonując przy tym nieprawidłowy obrót zablokować się w takim położeniu. Te niefizjologiczne pozycje powstają zwykle jako kompensacja niewłaściwego położenia kręgu szczytowego i obrotowego względem siebie. Po ukierunkowanym zabiegu na kręgu obrotowym podstawa czaszki zazwyczaj sama wraca do prawidłowej pozycji. Ten zabieg chiropraktyczny można znacznie ułatwić, jeżeli poprzedzi się go działaniem rozluźniającym oraz ciepłymi okładami i trakcją. (1) Podstawa czaszki (2) Atlas w prawidłowym położeniu w przekroju (3) Axis z zębem (4) Wyobrażalny punkt obrotu podstawy czaszki (5) Radialny tor obrotu postawy czaszki (6) Aktywne ramię dźwigni między punktem obrotu a powierzchnią kontaktową ręki podczas repozycji. Dolny rysunek pokazuje podstawę czaszki przesuniętą bocznie w prawo i przechyloną bocz- nie w lewo. 114 PODSTAWA CZASZKI - W PRAWIDŁOWYM POŁOŻENIU I PRZECHYLONA Jeżeli głowa jest przekrzywiona, a atlas i axis znajdują się w prawidłowym położeniu, to pierwotnych przyczyn takiego stanu należy szukać w podstawie czaszki, która łatwo może się zablokować w nieprawidłowej pozycji. Przy stawianiu diagnozy informacji dostarczają zdję- cia rentgenowskie. (1) Podstawa czaszki w prawidłowym położeniu. Kształt powierzchni stawowych pokazuje, jak podstawa czaszki może przechylić się do przodu lub do tyłu. (2) Atlas w prawidłowym położeniu Podstawa czaszki jest przechylona do tyłu - patrz linia przerywana i strzałka. (3) Prawidłowy kręg szczytowy Podstawa czaszki przechyliła się do przodu i zablokowała w nieprawidłowym położeniu patrz strzałka. 115 PATOLOGICZNE POŁOŻENIE PODSTAWY CZASZKI - ZABIEG Przesunięta bocznie podstawa cza- szki: Pacjent leży na plecach. Głowa jest obrócona tak, że przesunięta stro- na jest uniesiona w górę - w tym przy- padku lewa. Tutaj terapeuta stoi na lewo od pacjenta. Trzyma jego głowę na swojej prawej dłoni, a opuszki pal- ców są ułożone przy podstawie cza- szki. Lewa ręka leży na łuku żuchwy, a jej palce są skierowane ku nasadzie włosów. Podczas kiedy prawa ręka wykonuje delikatny ruch napinająco- rozciągający, lewa w momencie zabie- gu naciśnięta zostaje w kierunku w dół. Podstawa czaszki przechylona jed- nostronnie do tyłu, zewnętrzne symptomy: pacjent ma trudności z pochyleniem głowy w przód. Zabieg: Pacjent leży na plecach, a lewa, prze- sunięta strona czaszki zwrócona jest w górę. Terapeuta układa głowę pa- cjenta na swoim prawym przedramie- niu, jednocześnie obejmując dłonią żuchwę pacjenta. Palcem wskazują- cym lewej ręki terapeuta dotyka lewe- go wyrostka sutkowego. Kciuk znaj- duje się przy tym za uchem pacjenta, skierowany w stronę skroni. W mo- mencie zabiegu terapeuta obraca pra- wą ręką brodę pacjenta w prawo w kierunku kości ogonowej, podczas kiedy lewą ręką pociąga podstawę czaszki w górę w kierunku do siebie. Podstawa czaszki przechylona jednostron- nie do przodu. Symptomy: głowa pacjenta opada ukośnie w kierunku klatki piersiowej. Zabieg: pacjent leży na plecach, przesunięta prawa strona jego głowy jest zwrócona w gó- rę. Terapeuta kładzie głowę pacjenta na swoim lewym przedramieniu, a ręką obejmuje żuchwę. Prawą ręką dotyka wyrostka sutko- wego. Lekkim pociągnięciem kieruje brodę ku górze. Jednocześnie ręka kontaktowa wy- konuje obrót w lewo. 116 UŁOŻENIE RĘKI PODCZAS ZABIEGU NA POTYLICY Powierzchnia kontaktowa dłoni i kierunek ruchu kontaktowa dłoni i kierunek ruchu Pacjent leży na plecach a terapeuta stoi u jego wezgłowia. Całą prawą dłonią, a szczególnie nadgarstkiem i opuszkami palców, terapeuta dotyka prawej połowy głowy pacjenta. Tutaj podstawa czaszki jest przesunięta w lewo i terapeuta podczas palpacji po lewej stronie znaj- duje punkt bólu. Prawą ręką prowadzi głowę pacjenta z prawej strony w lewą, zdecydowa- nym ruchem napinająco-rozciągającym. Lewy palec wskazujący dotyka wyrostka sutkowego. W momencie zabiegu obie dłonie wykonują krótkie, szybkie pchnięcie w obu kierunkach wskazywanych przez strzałki. MOBILIZACJA STAWÓW KRĘGU SZCZYTOWEGO 117 Moment 1: Terapeuta stoi za siedzącym pacjentem, który ma zgięte przedramię. Obiema rękami obejmuje jego łokieć, wykonuje ruch napinający w kierunku w górę, a następnie krót- ki ruch szarpnięcia w kierunku oznaczonym strzałką. Moment 2: Prawe ramię pacjenta ułożone jest w kierunku poziomym. Terapeuta prawą stroną klatki piersiowej podpiera lewą łopatkę pacjenta. Obiema rękami obejmuje łokieć pa- cjenta i w momencie zabiegu wykonuje krótki ruch szarpnięcia w kierunku do siebie. Przy rozluźnieniu mięśniowym pacjenta sprawdza ruchomość głowy, stopień jej rozciągania i zgi- nania oraz zakres obrotów. SKUTECZNA POMOC PRZY DOLEGLIWOŚCIACH W KARKU 118 Niezawodnym środkiem zaradczym przeciw sztywności i bólom w odcinku szyjnym są ciepłe okłady, masaż i równomierne rozciąganie mięśni i więzadeł. Trakcję wykonuje się przy po- mocy wyciągu szyjnego, tak jak to widać na rysunku, podczas kiedy pacjent naprzemiennie obraca głowę w obie strony. Skuteczne są okłady z wykorzystaniem borowiny w postaci kompresów wokół karku, które trzyma się od trzech do czterech godzin. Pacjentowi zaleca się także owijać na noc szyję ręcznikiem frotowym. Następnego dnia rano naciera się nim mocno kark i wciera maść za- wierającą środek pobudzający krążenie. Pacjenta ostrzega się przed przeciągami szczególnie przed jazdą samochodem przy opusz- czonych szybach. Poza tym korzystny jest sen w pozycji na brzuchu, ponieważ nadwichnięty kark jest często przyczyną przemieszczeń w odcinku szyjnym. Odczuwając dolegliwości w odcinku szyjnym, należy od czasu do czasu pójść do kontroli i na zabieg do chiropraktyka. Dieta powinna być odpowiednio skomponowana, zwłaszcza jeżeli chodzi o zawartość soli mineralnych. Większość pacjentów wymaga zwiększenia dawki wapnia oraz witamin A i D. ROZDZIAŁ VIII OGÓLNIE WYPRÓBOWANE METODY ZABIEGÓW 120 POZOSTAŁE METODY ZABIEGU NA MIEDNICY Przedłużanie pozornie krótszej nogi: Pa- cjent leży na brzuchu. Terapeuta stoi mniej więcej na wysokości jego talii. Lewą nogę przedłuża się w ten sposób, że terapeuta dotyka lewego tylnego grzebienia biodro- wego lewą ręką wspartą przez prawą i wy- konuje od 2 do 3 odpowiednio dozowanych pchnięć w kierunku, w którym przebiega tor obrotu stawu krzyżowo-biodrowego (patrz strzałka). Skracanie pozornie dłuższej nogi: Tera- peuta stoi w nogach pacjenta po prawej stronie i dotyka jego prawego guza kulszo- wegp stroną dłoniową swojego lewego nad- garstka wspartego przez prawą rękę. Prze- dłużeniu ma ulec prawa noga. Teraz chiro- praktyk uciska ruchem pchnięcia kość mied- niczną ukośnie w dół mniej więcej pod ką- tem 45 stopni (patrz strzałka) w kierunku, w którym przebiega tor obrotu kości mied- nicznej. Inny wariant zabiegu przy różnej długo- ści nóg: W tym przypadku lewa noga jest pozornie krótsza. Moment zabiegu (1): Prawą „dłuższą" nogę skraca się w ten spo- sób, że terapeuta od 3 do 4 razy naciska ją ruchem w dół, trzymając ją nad drugą nogą, na której leży jego ręka. Noga pacjenta po- winna być wyprostowana. Moment zabiegu (2): Przedłużenie pozornie krótszej lewej nogi: Teraz terapeuta odchyla od 3 do 4 razy wyprostowaną lewą nogę w bok aż do wystąpienia bólu. ROZDZIAŁ VIII OGÓLNIE WYPRÓBOWANE METODY ZABIEGÓW 122 ZABIEG NA MIEDNICY I Chwyt rozciągający miednicę: pacjent leży na brzuchu. Terapeuta stoi u jego wezgłowia i obiema rękami dotyka prawego i lewego grzebienia kości biodrowej. W momencie zabiegu terapeuta wykorzystując ciężar swojej sprężynującej, górnej części tułowia, i około 3 razy wykonuje pchnięcie w dół w kierunku stóp pacjenta. Ten ruch powoduje naciągnięcie odcinka lędźwiowego kręgo- słupa. Chwyt rozciągający kość krzyżową: pa- cjent leży rozluźniony na brzuchu. Terapeuta stoi z boku u jego wezgłowia. Pochyla przy tym górną część tułowia w stronę kości krzyżowej pacjenta. Opiera się o nią punk- tem kontaktowym 6, krawędzią dłoni. W momencie zabiegu w sprężysty sposób 3 ra- zy wykonuje krótki ruch pchnięcia ukośnie w dół w kierunku stóp pacjenta. Kość krzyżowa przesunięta w przód: pa- cjent leży rozluźniony na brzuchu. Terapeuta stoi przy jego boku. Kładzie zewnętrzną krawędź dłoni podpartej przez drugą rękę na końcu kości krzyżowej (patrz strzałka). W momencie zabiegu wykonuje od dwóch do trzech krótkich, dozowanych pchnięć w kie- runku wskazywanym przez strzałkę. Kość krzyżowa przesunięta do tyłu: tera- peuta stoi przy boku pacjenta i zewnętrzną krawędzią dłoni (punkt kontaktowy 6) pod- partej przez drugą rękę dotyka górnej części kości krzyżowej (patrz strzałka). W momen- cie zabiegu wykonuje od dwóch do trzech krótkich pchnięć w kierunku wskazywanym przez strzałkę. : OŚCI KRZYŻOWEJ 121 ROZCIĄGANIE ODCINKA PIERSIOWEGO KRĘGOSŁUPA I MIEDNICY Rozciąganie górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa: Pacjent trzyma ręce założone na karku. Łokcie skierowane są do przodu. Terapeuta w momencie zabiegu naciska łokcie swoją lewą ręką w kierunku w dół. Jednocześnie prawą ręką podciąga segment piersiowy w górę. Przy rozciąganiu najniżej położonych kręgów szyjnych terapeuta postępuje w po- dobny sposób. Pacjent musi przy tym trzymać ręce za głową. D Chwyt rozciągający odcinek lędźwiowy i miednicę. Repozycja piątego kręgu lędźwiowego przesuniętego w kierunku brzucha: Chwyt szczególnie odpowiedni przy zabiegu na piątym kręgu lędźwiowym, który wysu- nął się do przodu. Pacjent w pozycji leżącej ma uda ułożone prawie równolegle do gór- nej części tułowia. Terapeuta w momencie zabiegu uciska ruchem pchnięcia oba kolana w kierunku kości ogonowej (patrz strzałka). 124 CHWYTY UKIERUNKOWANE PR ZY ZABIEGU NA KOŚCIACH STOPY Kości śródstopia przesunięte w dół: grzbiet stopy pacjenta leży na stabilnej, wy- ściełanej podkładce. Terapeuta wykonuje zewnętrzną krawędzią lewej dłoni wspartej przez prawą, krótkie, silne pchnięcie po dolnej stronie kości śródstopia w kierunku grzbietu stopy (patrz zdjęcie). Kości śródstopia przesunięte w górę: te- rapeuta dotyka punktem kontaktowym 3 (nadgarstek) lewej ręki, wspartej przez prawą, kości śródstopia od góry. W mo- mencie zabiegu wykonuje krótkie, silne pchnięcie w dół w kierunku podłogi. Mobilizacja kości palców stopy, palicz- ków podstawowych: pacjent leży na ple- cach. Lewą ręką terapeuta obejmuje staw skokowy pacjenta, podczas gdy drugą przy pomocy palca środkowego blokuje pali- czek podstawowy kości palca u stopy. Na- stępnie uciska kciukiem, ruchem w dół, paliczek środkowy aż do wystąpienia lek- kiego trzasku. Zabieg na kościach stepu i śródstopia: pacjent leży na plecach. Terapeuta swoją lewą ręką obejmuje jego piętę, podczas kiedy prawą nastawia przednią część stopy, lekko obracając ją do wewnątrz i na ze- wnątrz, tak że kości stopy wracają do swojego prawidłowego położenia. 123 MOBILIZACJA KOŃCZYN DOLNYCH Mobilizacja stawu biodrowego: pacjent leży rozluźniony na plecach, z rękami na brzuchu. Terapeuta stojący z boku chwyta jego nogę w stawie skokowym. Drugą ręka podpiera jego kolano pod rzepką. Następnie zgina rozluźnioną nogę w stawie kolano- wym na zewnątrz i w górę w kierunku klatki piersiowej pacjenta (patrz strzałki). Potem prowadzi nogę z lekkim uciskiem na kolano, do wewnątrz, z powrotem do pozycji wyj- ściowej. Mobilizacja miednicy: pacjent leży rozluź- niony na plecach a terapeuta stoi w jego no- gach. Pacjent zgina lekko nogi na zewnątrz - patrz rysunek. Terapeuta kładzie obie ręce na kolanach pacjenta i jednocześnie uciska jego obie nogi w kierunku na zewnątrz ela- stycznym, dozowanym ruchem. Mobilizacja stawów kolanowych: pacjent leży na plecach, zginając kolano, na którym ma być wykonany zabieg. Terapeuta siedzi przy tym na nodze pacjenta w celu jej unie- ruchomienia. Obiema rękami obejmuje staw kolanowy i wykonuje od dwóch do trzech razy krótki, dozowany ruch szarpnięcia w kierunku do siebie. Zabieg na stawie skokowym: przy dole- gliwościach odczuwanych w ścięgnie Achil- lesa najczęściej występuje przemieszczenie stawu skokowego. Podczas nastawiania kostki pacjent leży na brzuchu, a pod sta- wem skokowym ma stabilną podpórkę. Obie ręce terapeuty obejmują piętę i w momencie zabiegu wykonują krótkie, szybkie pchnięcie w kierunku wskazywanym przez strzałkę - w tym przypadku w dół. 126 ZABIEG NA STAWACH SKRONIOWO - ŻUCHWOWYCH, PROMIENIOWO- NADGARSTKOWYCHI KRĘGU GUZICZNYM. l Repozycja stawu skroniowo-żuchwowego: pacjent siedzi. W czasie zabiegu potrzebny jest pomocnik, który unieruchomi jego głowę od tyłu. Terapeuta kładzie kompres pod swoje oba kciuki, którymi wykonuje ucisk odcinka trzonowego żuchwy W momencie zabiegu krótkim, zdecydowanym ruchem pociąga żuchwę do przodu, naciska w dół i prowadzi z powrotem do tyłu w kierunku podstawy czaszki. Przemieszczenie kości nadgarstka: przy przemieszczeniu w dół terapeuta obiema ręka- mi obejmuje staw promieniowo - nadgarstko- wy. Otwiera szpary stawowe kości nadgarstka w górnej części wykonując palcami ucisk w kierunku od dołu w górę i wykonując jedno- cześnie szybki ruch szarpnięcia przednią czę- ścią dłoni w dół. Przy przemieszczeniach w górę przeprowadza się zabieg w kierunku góry w dół. Zabieg na kości guzicznej w nieprawidłowym położeniu: w tym przypadku terapeuta powi- nien przede wszystkim spróbować usunąć przemieszczenie od zewnątrz Kładzie przy tym zewnętrzną krawędź dłoni (punkt kontaktowy 7) na najniższej części kości krzyżowej i przy wsparciu drugiej ręki wykonuje krótkie, zdecydowane pchnięcie w kierunku kości ogonowej. Inna możliwość: pacjent po przeprowadzonym płukaniu jelit leży rozluźniony na brzuchu z poduszką podłożoną pod miednicę. Terapeuta wprowadza swój środkowy palec w rękawicz- ce chirurgicznej, używając wazeliny, do odbytu pacjenta. Wykonuje palpację, żeby stwierdzić jak została przesunięta kość guziczna. Następnie kładzie swoją lewą rękę na połączeniu kości krzyżowej z guziczna, wykonując lekki ucisk. Palec środkowy wykonuje krótkie, odpowied- nio dozowane szarpnięcie nastawiające, w celu przywrócenia kości guzicznej do prawidłowe- go położenia. 125 MOBILIZACJA ODCINKA SZYJNEGO, PIERSIOWEGO I LĘDŹWIOWEGO Rozciąganie odcinka piersiowego krę- gosłupa: tutaj pacjent stoi plecami do te- rapeuty, ma skrzyżowane ramiona, a ręce założone na barkach. Terapeuta obejmuje oba łokcie pacjenta. Następnie wykonuje ruch napinający oraz krótkie szarpnięcie do tyłu i w górę, w fazie wydechu pa- cjenta. Szybkim szarpnięciem wyprosto- wuje przy tym swoją górną część tułowia, tak że jego klatka piersiowa wypina się w stronę odcinka piersiowego kręgosłupa pacjenta. Inna możliwość: pacjent zakłada ręce na karku i zgina łokcie do przodu. Tera- peuta obejmuje stawy promieniowo - nadgarstkowe pacjenta, trzymając ramio- na pod jego pachami. W fazie wydechu pacjenta terapeuta wykonuje krótki, do- zowany ruch szarpnięcia w górę. Jedno- cześnie wypycha swoją klatkę piersiową w kierunku odcinka piersiowego kręgo- słupa pacjenta. Zabieg można wykony- wać kiedy pacjent stoi lub siedzi. Ważne: Tego zabiegu nie wykonuje się na pa- cjentach w podeszłym wieku ! Chwyt rozciągający szyjną cześć krę- gosłupa: pacjent leży na plecach. Tera- peuta stoi u jego wezgłowia i jedną ręką obejmuje jego podstawę czaszki, a drugą szczękę. W momencie zabiegu wykonuje krótkie, odpowiednio dozowane szarp- nięcie w kierunku do siebie. Należy wyjąć ewentualne protezy zębowe. Mobilizacja dolnej części kręgosłupa: terapeuta stoi przy boku pacjenta leżące- go na brzuchu. Prawą ręką obejmuje, grzebień biodrowy po przeciwnej stronie i unosi go. Jednocześnie stroną dłoniową nadgarstka lewej dłoni wykonuje ruch uciskowy w dół w kierunku wyrostków bocznych po prawej stronie odcinka lę- dźwiowego kręgosłupa. Ten zabieg wy- konuje się po obu stronach kręgosłupa 128 O CZYM POWINNO SIĘ WIEDZIEĆ PRZY LECZENIU MANUALNYM Chiropraktyk w swojej codziennej pracy spotyka się z takimi objawami jak ból, ograniczenia zakresu ruchu oraz wynikające z nich zmiany zwyrodnieniowe, które mogą prowadzić do symptomów chorobowych w narządach wewnętrznych danego segmentu. Zdarzają się rów- nież sytuacje odwrotne, gdy - w drodze odruchu - napięcia i bóle w okolicach kręgosłupa są sygnałem zaburzeń w organach wewnętrznych. Dlatego zabiegi rehabilitacyjne kręgosłupa przynoszą dobre efekty przy różnego rodzaju zaburzeniach w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych, połączonych z dolegliwościami kręgosłupa. Napięcia mięśni powstałe zarówno wskutek chorób narządów wewnętrznych jak i przemiesz- czeń pierwotnych, stopniowo powodują zmiany w tkance mięśniowej. Z czasem pojawiają się bóle i przykurcze mięśni, niedotlenienie, niedokrwienie i zmiany troficzne muskulatury, a to z kolei prowadzi do jeszcze silniejszych bólów. Obrzęki i skurcze wpływają niekorzystnie na aktywność komórek. Ciągłe, bolesne drażnienie i nagromadzenie się w tkance takich pro- 4 duktów ubocznych jak kwasy i jony wodoru depolaryzuje komórki. Oznacza to, iż spada elektryczny potencjał napięciowy będący uwarunkowaniem wszystkich procesów życiowych. Każdy ból depolaryzuje! Tak zamyka się błędne koło. Można jednak je przerwać. Skoro jesteśmy w stanie usunąć przyczyny drażnienia nerwów i pobudzić krążenie krwi, mamy prawo stwierdzić, że: Odblokowanie stawów to nowe życie dla komórek! Przy stawianiu diagnozy często nieodzowne jest przeprowadzenie badania radiologicznego. Informuje ono o statyce ciała pacjenta oraz o przeciwwskazaniach do przeprowadzania ma- nipulacji, którymi są: 1. Procesy zapalno - zakaźne jak Tbc, gronkowce 2. procesy destruktywne: guzy, metastazy 3. procesy zwyrodnieniowe w zaawansowanym stadium, np. osteoporoza. Zaburzenia w go- spodarce wapiennej mogą być również spowodowane czynnikami hormonalnymi, nieprawi- dłowościami w funkcjonowaniu przysadki mózgowej, gruczołów nadnerczy i tarczycy. Zale- ca się ostrożność przy pracy z pacjentami leczonymi kortyzonem, z chorobą Basedowa, ko- bietami po menopauzie. 4. złamania, świeże zwichnięcia, uszkodzenia mięśni i więzadeł. ROZDZIAŁ IX WYTYCZNE DIAGNOZY RÓŻNICOWEJ POMOCĄ DLA TERAPEUTY 130 Do terapii manualnej nadają się także zaburzenia będące wynikiem wzajemnego oddziaływa- nia między sercem a kręgosłupem. Na to, że przyczyna dolegliwości sercowych może znaj- dować się w kręgosłupie, wskazują następujące symptomy: 1. przewlekłe bóle (diagnoza różnicowa: zawał serca!) 2. długotrwałe uczucie ucisku lub napięcia w klatce piersiowej i wywołujące lęk uczucie, że nie można do końca zaczerpnąć powietrza 3. pacjent nie reaguje w ogóle lub reaguje bardzo słabo na nitroglicerynę 4. bóle koncentrują się za mostkiem lub między łopatkami, z promieniowaniem wzdłuż żeber Zaburzenia statyczne w odcinku piersiowym dają niewielkie zaniki ruchomości lub czucia. Bóle występują przy kręgosłupie, między łopatkami lub między żebrami. Inne, bardziej pery- feryjne dolegliwości odcinka piersiowego pochodzą od serca, płuc lub wskazują na półpa- siec(bóle związane z tą chorobą pojawiają się niekiedy przed wystąpieniem zmian skórnych). Bóle opasujące odcinek piersiowy są sygnałem wrzodów żołądka lub jelit, stanów zapalnych woreczka żółciowego, żołądka lub jelit lub nowotworów. Odcinek lędźwiowy kręgosłupa: Objawy zablokowań w odcinku lędźwiowym: Bóle podczas poruszania się i noszenia ciężarów, często występujące przy schylaniu się lub obracaniu. Inne przyczyny dolegliwości: Silne bóle kręgosłupa mogą być wywoływane przez narządy płciowe, nerki lub jelito grube - hemoroidy i zatwardzenia. Dlatego w tym wypadku należy zwrócić uwagę na wywiad. Przyczyną wielu form lumbago-ischias jest krążek międzykręgowy. Wypchnięcie do tyłu jądra krążka międzykręgowego związane jest bowiem bardzo często z dysfunkcją stawów między- kręgowych odcinka lędźwiowego i w 80 - 90% prowadzi do lumbago-ischias. Dlatego lecze- nie manualne pacjenta z objawami rwy kulszowej przynosi bardzo dobre rezultaty. Przeciw- wskazaniem dla takiej terapii jest natomiast występująca stosunkowo rzadko prawdziwa prze- puklina krążka międzykręgowego. Większość tzw. przepuklin krążka międzykręgowego oka- zuje się w rzeczywistości wypchnięciami jądra krążka międzykręgowego spowodowanymi przemieszczeniami w kręgosłupie. W takich wypadkach istnieją bardzo dobre możliwości przeprowadzenia skutecznej rehabilitacji. 129 5. leczeniu nie podlegają anomalie wrodzone, ponieważ chiropraktyka zajmuje się nabytymi wadami kośćca. Odcinek szyjny kręgosłupa: Dolne kręgi szyjne dają takie objawy zaburzeń jak np. napięcia w karku z bólem promieniują- cym na ramiona. Jeżeli terapeuta ma powody by przypuszczać, że przyczyną dolegliwości jest ucisk na korzeń nerwowy, powinien zapoznać się z wynikami badania radiologicznego. W takim wypadku leczenie należy rozpocząć od delikatnego masażu rozciągającego nerwy. W odcinku szyjnym rzadko występuje przepuklina krążka międzykręgowego, natomiast poja- wiające się wyrosłe zwyrodnieniowe, mogą spowodować zwężenie otworów międzykręgo- wych. Ataki gwałtownego bólu w odcinku szyjnym, połączone z kurczami, symptomami paraliżu lub peryferyjnymi zaburzeniami o charakterze skurczowym, wskazują na uszkodzenia mózgu lub zmiany anatomiczne w jednej z tętnic. Jest to przeciwwskazaniem do zastosowania terapii manualnej. Obszary występowania bólu zależne od poszczególnych odcinków kręgowych: C 5: bóle w przedniej części barków, periarthritis C 6: bóle w górnej i po zewnętrznej stronie ramion C 7: bóle w tylnej części barków, w ramionach, zwłaszcza w dolnej części, w palcu środko- wym i wskazującym C 8: (para nerwów między C7 a Th 1) bóle ramion, zwłaszcza po wewnętrznej stronie, w palcu serdecznym i małym. Bóle ramion połączone z cierpnięciem ramion i dłoni, pojawiające się zwłaszcza w nocy, mają częściowo również uwarunkowania wegetatywne i ich następstwem często są zaburze- nia krążenia. Tego typu dolegliwości pojawiają się przeważnie u kobiet. Leczenie powinno być wówczas uzupełnione ćwiczeniami fizycznymi, delikatnym masażem rozciągającym ner- wy oraz podawaniem minerałów. Odcinek piersiowy kręgosłupa: Odcinek piersiowy jest tą częścią kręgosłupa, która ma najwięcej połączeń nerwowych z na- rządami wewnętrznymi. Terapeuta może tu zatem oddziaływać na ważne procesy wegeta- tywne, takie jak krążenie, oddychanie i trawienie, pod warunkiem, że przyczynę zaburzeń stanowi zablokowanie kręgów. Jako przykład można wziąć dolegliwości sercowe, które w drodze odruchu wynikają z przemieszczeń kręgów C 5 do Th 4. Dobre efekty przynoszą również zabiegi odblokowywania odcinka piersiowego np. po zawale serca. 132 Ocena bólu: 1. Nocyceptory (receptory bólowe) to wolne zakończenia nerwowe znajdujące się w całym ustroju. Zamieniają one bodźce bólowe z poszczególnych części ciała na impulsy, następnie przekazywane do rdzenia kręgowego, który odpowiada na nie odruchowym napięciem mię- śni. Statyczne, np. kompensacyjne zmiany w kręgosłupie przejawiają się początkowo zwięk- szonym napięciem mięśni. Ból „czyha" zatem w ukryciu, ale gdy bodziec zostaje przekazany do mózgu, wówczas ból staje się ostry, przeszywający. Przyczyną bólu może być również bezpośredni ucisk na nerw, np. poprzez zwężenie otworów międzykręgowych spowodowane wypchnięciem jądra krążka międzykręgowego. 2. Ból może być również przewodzony przez bodźce z narządów wewnętrznych na poszcze- gólne odcinki skóry lub mięśni. Powstają przy tym podrażnienia, które z czasem mogą do- prowadzić do zmian w tkankach. Te drażnienia reflektoryczne wywołane istniejącymi zablo- kowaniami, lub niekiedy odwrotnie - zaburzeniami narządów wewnętrznych, są ważnym po- • lem działań dla chiropraktyka. Tak jak już wspomniano wcześniej, musi on w swojej diagno- zie odróżnić ucisk na korzeń nerwu od bólu receptorowego. Warto również pamiętać, że także zaburzenia typu receptorowego mogą powodować bóle promieniujące na kończyny, podobnie jak przy ucisku na korzeń nerwowy. Sygnały z receptorów bólowych przekazywa- ne są za pośrednictwem nerwów do rogów przednich rdzenia kręgowego zaopatrujących mięśnie nóg i ramion. Przy objawach faktycznego ucisku na korzeń nerwu trzeba, jak już wspomniano, zachować dużą ostrożność podczas wykonywania zabiegów. DIAGNOZOWANIE POSZCZEGÓLNYCH ODCINKÓW KRĘGOSŁUPA Odcinek szyjny: Dwa najwyżej położone kręgi szyjne odgrywają niezwykle istotną rolę, gdyż ich nieprawi- dłowe położenie może wywołać reakcje w całym organizmie. Zaburzenia statyczne drażniące nerwy wpływają tu na postawę, układ oddechowy, krwionośny i nerwowy. Objawami takich zaburzeń są niekiedy znużenie i depresje. Na przemieszczenia w odcinku szyjnym kręgosłupa wskazują jednak najczęściej takie symptomy jak migrena i opasujące bóle głowy, zawroty głowy, szum w uszach oraz inne dolegliwości wynikające z zakłóconego obiegu krwi między głową a tułowiem. 131 Przed rozpoczęciem zabiegu na pacjencie skarżącym się na bardzo silne bóle, terapeuta powi- nien ustalić, czy ból promieniuje na obie nogi lub czy istnieje zanik czucia w okolicach pa- chwinowych (odbyt, narządy płciowe, wewnętrzna strona ud). Jeżeli tak, należy zrezygnować z terapii manualnej, ponieważ nie można wówczas wykluczyć uszkodzenia ogona końskiego. Jest rzeczą oczywistą, że nie należy zmuszać do zabiegu pacjenta cierpiącego na bardzo silne bóle. W takich wypadkach zalecana jest duża ostrożność, badanie radiologiczne i ewentualne rozpoczęcie leczenia od delikatnego masażu rozciągającego nerwy. Można również spróbo- wać ostrożnie dozowanych chwytów trakcyjnych. Jeśli pacjent odchyla się w kierunku przeciwnym do bolącej strony ciała, jest to wskazaniem do zastosowania terapii manualnej, która z pewnością przyniesie dobre rezultaty. Taka pozy- cja pacjenta oznacza bowiem, że krążek jest uciskany z jednej strony i drażni korzeń nerwo- wy, a pacjent przechylając się redukuje powstały ból. Jeżeli natomiast pacjent przechyla się na bolesną stronę ciała może to oznaczać, że części krążka wysunęły się ku więzadłu podłużne- mu tylnemu. Wówczas w pierwszej kolejności zaleca się odpoczynek -leżenie na twardym łóżku. Przy stosowaniu terapii manualnej należy zachować jak największą ostrożność gdy: 1. ucisk na korzeń nerwowy powoduje zarówno bóle jak i ograniczenia ruchowe 2. występujące bóle wzmagają się podczas kichania, kaszlu, parcia 3. ból promieniuje na tą samą stronę, na którą przechyla się pacjent 4. ból określany jest jako podobny do wstrząsów elektrycznych 5. test Lasegue'a ma wynik dodatni już poniżej 45 stopni. Chiropraktyk powinien zawsze pamiętać o powyższych pięciu punktach. Chodzi przy tym o to, aby przy stawianiu diagnozy rozróżnić objawy wywołane uciskiem na korzeń nerwowy od objawów tzw. bólu receptorowego. 134 kolana. Narządami, których niewłaściwe funkcjonowanie powoduje niekiedy zaburzenia w obrębie miednicy są układ moczowo-płciowy i jelito grube. ZESTAW PYTAŃ DO WYWIADU W wywiadzie przeprowadzanym przy zakładaniu historii choroby nowego pacjenta uwzględ- nione są pytania mające istotne znaczenie dla chiropraktyka. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy chiropraktyk musi ocenić, czy stan pacjenta pozwala na przeprowadzenie terapii manual- nej i jeśli tak, to w jakim zakresie. Bardzo ważny jest przy tym osobisty kontakt z pacjentem oparty na wzajemnym zaufaniu między nim a terapeutą. Poniższy zestaw pytań ma na celu przede wszystkim pomóc pacjentowi w odtworzeniu chronologii wydarzeń. Pytania ogólne dotyczące stanu zdrowia: • Co panu / pani dolega? • Jakie badania zostały już przeprowadzone? • Czy chorował pan / pani na choroby zakaźne typu Tbc, zapalenie wątroby itp. ? • Czy był pan / pani badany radiologicznie? W jakim szpitalu, kiedy? • Czy był pan / pani operowany? Czy zażywa pan / pani teraz jakieś leki? • Czy był pan / pani już kiedyś leczony manualnie? • Czy ma pan / pani jakieś dolegliwości sercowe? (ewentualny pomiar ciśnienia) • Czy musi pan / pani wstawać w nocy by oddać mocz? • Czy ma pan / pani jakieś dolegliwości żołądkowe? • Czy jelita funkcjonują prawidłowo, czy wypróżnia się pan / pani codziennie? • Czy dobrze pan / pani sypia? • Czy w pana / pani rodzinie występują jakieś szczególne choroby? Dolegliwości reumatycz- ne, alergie, cukrzyca. Pytania szczegółowe dotyczące stanu kręgosłupa: Gdzie miewa pan / pani bóle? Od kiedy? Kiedy ból pojawił się po raz pierwszy? * Czy bóle koncentrują się centralnie wzdłuż kręgosłupa, czy bardziej po prawej lub lewej stronie? 133 Odcinek lędźwiowy: Zaburzenia odruchu kolanowego wskazują na ucisk na poziomie L4, bóle występują na przedniej stronie ud, rozciągając się w kierunku kolan. Przyczyną zaburzeń odruchu ze ścięgna Achillesa mogą być przemieszczenia na poziomie L5. Bóle promieniują w dół po zewnętrznej stronie nogi w kierunku dużego palca. Kiedy pacjent nie może unieść dużego palca od nogi, przyczyna dolegliwości leży na pozio- mie S1. Bóle rozchodzą się po tylnej stronie nogi w kierunku małego palca. Objawy rwy kulszowej mogą być niekiedy wywołane przez osteofity lub metastazy zwężające przestrzenie międzykręgowe. Przyczyną nerwobólów kulszowych są niejednokrotnie także stany zapalne spowodowane zaburzeniami lub guzami w układzie moczowo-płciowym lub jelicie grubym oraz peryferyjne uszkodzenia dróg nerwowych lub naczyń krwionośnych. Przy następujących objawach rwy kulszowej należy zachować dużą ostrożność, gdyż mogą one wskazywać na ryzyko nowotworu: Obustronne bóle promieniujące na przednią stronę ud. Bóle, które nie są ograniczone seg- mentarnie. Bóle występujące nawet gdy pacjent leży. Bóle mimo ujemnego wyniku testu La-. segue'a. Zanik sprawności ruchowej bez objawów bólu. Atrofia mięśni. Niewyjaśnione bóle w odcinku lędźwiowym, z obustronnym promieniowaniem w dół na tylną stronę kości udowej, mogą wskazywać na początki choroby Bechterewa - zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłu- pa, które w zaawansowanym stadium nie powinno być leczone manualnie. Chorobę tę można stwierdzić badaniem radiologicznym. Na ogół na zdjęciu widać wówczas wyraźnie zatarcie szczeliny stawów krzyżowo-biodrowych. Obustronne promieniowanie bólu występuje często również przy ześlizgnięciu się do przodu trzonu kręgu lędźwiowego w wyniku obustronnego przerwania łuku kręgu, spondylolisthesis. Miednica: Ukośne ustawienie miednicy pojawia się na ogół wskutek miejscowego oddziaływania siły z zewnątrz, np. przez uderzenie, upadek lub jednostronne obciążenie. Przemieszczenie takie terapeuta stwierdza poprzez mierzenie porównawcze długości kończyn, wykluczając uprzed- nio możliwość anatomicznie krótszej nogi. Należy jednocześnie pamiętać, że bóle miednicy mogą również promieniować, np. na zewnętrzną stronę uda, nigdy jednak nie dalej niż do 136 Doświadczenie wykazuje, że prawie osiem na dziesięć osób ma nabyte wady kośćca. O po- moc zwracają się i młodsi i starsi, zdarzają się nawet pacjenci osiemdziesięcioletni. Najstar- szym pacjentem autora był 93 - letni ksiądz, który po nastawieniu pierwszego i drugiego krę- gu szyjnego poczuł się jak nowo narodzony". Jak wiadomo, podczas leczenia pacjentów w podeszłym wieku należy zachować jak największą ostrożność. Omawiając leczenie za pomocą chiropraktyki, powinniśmy poruszyć pewną istotną, choć rzadko dyskutowaną kwestię. Ponieważ nieprawidłowe położenie kości może mieć zasadni- czo przyczyny statyczne i odruchowe, chiropraktyka czasami uważana jest za rodzaj terapii odruchowej, co nie całkiem pokrywa się z prawdą. Natomiast należy przyznać, iż przy zmia- nach odruchowych terapeuta nie zawsze jest w stanie natychmiast przewidzieć przebieg całe- go procesu leczenia. Chwilowe rozluźnienie mięśni po zabiegu może stwarzać wrażenie, że naprawdę miała miejsce korekta szkieletu. Wykonane po manipulacji mierzenie porównawcze długości kończyn wykazuje, iż nogi znów są równe. Często zdarza się też, że nierównomier- ny tonus mięśniowy lub powrót do nieprawidłowej pozycji przy pracy przywracają skorygo- wany kościec do dawnego stanu, niezależnie od tego, jak dobrze pacjent czuł się po zabiegu. Palpacja miednicy i pomiar długości kończyn pozwalają zazwyczaj bardzo dobrze określić pozycję stawów krzyżowo-biodrowych i położenie kości krzyżowej w stosunku do piątego kręgu lędźwiowego, lecz nie zawsze dają całkowitą pewność co do stanu pacjenta. Nawet badanie radiologiczne nie może być stuprocentowym źródłem informacji. Dlatego terapeuta powinien już na podstawie wywiadu z konkretnym pacjentem stworzyć sobie indywidualny obraz tego, jak doszło do powstania przemieszczeń. Możliwość zrekonstruowania łańcucha wydarzeń w oparciu o objawy chorobowe istnieje zwłaszcza wówczas, gdy w grę wchodzą nieszczęśliwe wypadki. Musimy zatem podkreślić, że nawet najbardziej szczegółowy pod- ręcznik okazuje się niekompletny w konfrontacji z konkretnym przypadkiem chorobowym. Tutaj terapeuta musi się wykazać intuicją oraz umiejętnością wyciągania wniosków i dosto- sować leczenie do indywidualnych potrzeb pacjenta. Interesującym zagadnieniem jest fakt, iż praworęczni pacjenci zazwyczaj ulegają prawo- stronnemu skróceniu kończyny. Przy lewostronnym skróceniu kończyny często okazuje się, że pacjent jest leworęczny. Prawdopodobnie dzieje się tak dlatego, że w krytycznym momen- cie - upadku, pchnięcia lub przeciążenia, pacjent reaguje „inteligentniejszą" stroną, która bar- dziej się napina i przyjmuje uderzenia. Na tej samej zasadzie przemieszczenia lub napięcia w odcinku szyjnym kręgosłupa mogą wpłynąć na tendencję do odpowiednio prawo- lub lewo- stronnych dolegliwości. Znaczenie może tu mieć również położenie narządów wewnętrz- nych, np. zaburzenia w funkcjonowaniu wątroby mogą spowodować prawostronne napięcia mięśni. Dobry terapeuta powinien starać się stosować jak najkrótsze i jak najefektywniejsze metody leczenia, aby nie naciągać bez potrzeby więzadeł pacjenta. Pacjentom hipermobilnym należy zalecać ćwiczenia wzmacniające „gorset mięśniowy". Błahe przyczyny mogą przynieść poważne skutki. Trzeba uświadomić pacjentowi, że granicę między bólem a uwolnieniem się od niego wyznaczają milimetry. I że dlatego warto zapobie- gawczo regularnie poddawać się kontrolom kręgosłupa. 135 • Czy bóle pojawiły się nagle czy stopniowo? • Czy ból promieniuje? Do kolana? Na całą nogę? • Czy miał pan / pani postrzał kręgosłupa? Po prawej czy po lewej stronie? • Czy miał pan / pani rwę kulszową, po której stronie? • Czy miewa pan / pani bóle w odcinku piersiowym kręgosłupa, po której stronie? • Czy odczuwa pan / pani bóle lub sztywność w karku? Czy promieniują na barki? Czy bolą pana / panią ramiona, dłonie, palce? • Czy odczuwa pan / pani drętwienie, mrowienie, drżenie w ramionach lub nogach? • Czy ból jest silniejszy rano? Czy sypia pan / pani na brzuchu? • Czy ból nasila się przed lub podczas menstruacji? (Nie powinno się przeprowadzać mani- pulacji dwa dni przed i w ciągu dwóch pierwszych dni menstruacji) • Czy miewa pan / pani bóle głowy? Gdzie są zlokalizowane? Czy miewa pan / pani zawroty głowy? * • Czy miał pan / pani wstrząs mózgu? • Czy ból jest silniejszy w pozycji stojącej czy leżącej? • Czy bóle są miejscowe, ciągłe, ćmiące czy kłujące? • Czy był pan / pani leczony kortyzonem? Dlaczego? Kiedy? Karta pacjenta, oprócz danych personalnych, wywiadu i rozpoznania, powinna zawierać również notatki terapeuty wyglądające mniej więcej tak: P. n. 1, 5 cm k = Prawa noga 1, 5 cm krótsza 17. 12. 90: LBR + L +DR + L + AXR + L + ATL + 4. 5 CR znaczy, że pacjent został poddany zabiegowi 17. 12. 90: Lędźwiowy prawa (podkreślenie pod R oznacza, że prawa noga była krótsza), + lewo. Dorsalnie lewa i prawa oznacza zabieg na odcinku piersiowym kręgosłupa. Axis prawa (podkreślenie pod R oznacza, że axis był przemieszczany z prawej strony w le- wą. ) + lewa oznacza, że axis w tym wypadku był obracany z lewej strony w ruchem przeciw- nym do ruchu wskazówek zegara. Atlas lewa (podkreślenie pod L oznacza, że kręg szczytowy został nastawiony z lewej strony w prawą. ) Następnie od prawej strony przemieszczono czwarty i piąty kręg szyjny. 138 ZMIANY W KRĘGOSŁUPIE WIDOCZNE NA ZDJĘCIACH RENTGENOWSKICH Młody mężczyzna, 23 lata, prawdopo- dobnie nieco wątły jako dziecko. Lekkie skrzywienie wszystkich kręgów piersio- wych. Nierównomierne obciążenie krąż- ków międzykręgowych. Zmęczenie przy siedzeniu, bóle po wysiłku. Pacjent ma plecy płaskie i odczuwa dole- gliwości podczas siedzenia i leżenia. Od- chylona kość krzyżowa, degeneracja krąż- ka międzykręgowego L5-S1, zwężenie otworów międzykręgowych. Dorosły pacjent, 56 lat, bolesny upadek w dzieciństwie. Nabyte wówczas przemiesz- czenie miednicy nie było leczone. Od 20 roku życia nawracające ataki rwy kulszo- wej. Zła postawa - zgarbione plecy, opad- nięty brzuch. Nabyte prawostronne skrócenie kończyny będące następstwem ukośnego ustawienia miednicy. Nieprawidłowa pozycja kręgo- słupa wynikająca z kompensacji. Wyrostki kolczyste w odcinku lędźwiowym odchy- liły się w prawo, kręgi - w lewo. 137 BEZBOLESNE NIEBEZPIECZEŃSTWA W OKRESIE DZIECIŃSTWA Dzieci skaczą, bawią się, biją, uprawiają sporty, przewra- cają się - to dla nas oczywiste. Jednak właśnie z tego po- wodu prawie 60% wszystkich dzieci w wieku szkolnym ma nabyte przemieszczenia miednicy i związane z nimi pre- dyspozycje do postrzału kręgosłupa i nerwobólu kulszo- wego. Również skrzywienie kręgosłupa postępuje w miarę jak dziecko rośnie - kości, ścięgna i mięśnie dopasowują się do nieprawidłowego położenia. Dziecko nie jest wówczas w stanie swobodnie wykonywać wszystkich ruchów, nie potrafi spokojnie siedzieć i ma trudności z koncentracją. Może to doprowadzić do pojawienia się u niego poczucia niższości i stanów depresyjnych. Dzieci takie uważają się za ograniczone w swoim rozwoju fizycznym i psychicz- nym, ponieważ nie czują się w pełni swobodne. Początkowo dzieci - tak zwinne i ruchliwe - raczej nie od- czuwają żadnych bólów. Dolegliwości zaczynają pojawiać się jednak z chwilą zakończenia procesu wzrastania. I tu właśnie jest pole do działania dla wszystkich terapeutów - zalecajcie dzieciom kontrolę chiropraktyczną co najmniej dwa razy w roku! Rodzice sami mogą sprawdzić, czy dziecku potrzebna jest wizyta u specjalisty. Badanie wygląda w następujący spo- sób: Stajemy za dzieckiem i każemy mu powoli maksymal- nie obrócić głowę w prawo i w lewo. Nos powinien zna- leźć się równolegle do linii barków. Następnie kontroluje- my położenie bruzdy pośladkowej, która powinna przebie- gać pionowo. Statykę ciała sprawdzamy przede wszystkim poprzez mierzenie porównawcze długości kończyn. Dziecko leży rozluźnione na brzuchu, z twarzą skierowaną w dół. Obydwoma rękoma chwytamy za stawy skokowe dziecka, trzymając palce środkowe poniżej wewnętrznych kostek u stóp. Odchylamy tułów do tyłu, lekko pociągając za nogi dziecka. Porównujemy położenie naszych palców środkowych. Żaden terapeuta nie powinien zaniedbać tego ważnego zadania jakim jest troska o zdrowie dziecka. Wasza praca będzie uwieńczona sukcesem! 140 Przy ukośnie ustawionej miednicy, najsilniejsze oddziaływanie statyczne na kręgosłup wystę- puje wówczas, gdy obciążeniu ulegną następujące połączenia stawowe: stawy biodrowe- i lędźwiowo- krzyżowy, połączenie między L2 i L3 (dopóki nie powstanie kręgozmyk), mię- dzy TH 6 a TH 9 oraz między C5 a C7. Następnie staw szczytowo-potyliczny. Poza tym, gdy dochodzi do jednostronnego obciążenia w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych, tułów skręca się i przeciążeniu ulegają stawy barkowe i przyczepy żeber. Wskutek tego mię- śnie odpowiedzialne za utrzymywanie dobrej postawy tracą swój prawidłowy tonus. ZE ZROZUMIENIA PRZYCZYN I SKUTKÓW ROZWIJA SIĘ WIEDZA 139 Pacjent, lat 30. Wypadek samochodowy w wieku 20 lat. Zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa, który jest ukośnie ustawiony i zdeformowany. Pacjent ma trudności z przełykaniem i cierpi na stany lękowe. Pacjent lat 51, trudności z podnoszeniem prawego ramienia. Nabyte, nie leczone w porę przemieszczenia w odcinku szyjnym kręgosłupa stały się przyczyną zmian zwy- rodnieniowych i ucisku na nerw. l Pacjent, który przed czterdziestu laty od- niósł obrażenia w wyniku upadku. Od tego czasu cierpi na przewlekłe bóle głowy. Obecnie: Drętwienie i mrowienie w pra- wym ramieniu i dłoni. Zwyrodnienie od- cinka szyjnego kręgosłupa z wyroślami i zwężonymi otworami między kręgowymi. 16 - letni pacjent, który przed trzema laty spadł z roweru. Zdjęcie z prawej strony pokazuje atlas-axis przez otwarte usta. Szczelina stawowa większa z prawej stro- ny, ząb przemieszczony w lewo, atlas - w •prawo. 142 POZYCJA SIEDZĄCA - PROBLEMEM WSPÓŁCZESNEGO CZŁOWIEKA Prawidłowa pozycja siedząca - to poważny problem, z którym współczesny człowiek coraz częściej spotyka się w codziennym życiu. Kiedy porównamy przedstawione poniżej kolumny, od razu zauważymy niewłaściwe położenie fundamentu na prawym rysunku w stosunku do obciążającej reszty konstrukcji. I mniej więcej l na takiej zasadzie działa szkielet człowieka w pozycji siedzącej. Istnieje zatem niezgodność między anatomiczną budową kręgosłupa, a codziennym obciążeniem, na jakie jest on narażo- ny. Tak rodzą się dolegliwości prowadzące z czasem do trwałych zmian. Ich źródłem jest zatem sprzeczna z fizjologią postawa siedząca, a szczególnie długotrwała, niezmienna pozycja przy pracy, która z czasem uszkadza aparat odpowiedzialny za postawę - zwłaszcza chrząstki wzrostowe i więzadła. A co dodatkowo pogarsza tą sytuację? - Nieprawidłowo ukształtowane krzesła! Ale dlaczego w żaden sposób nie reagujemy na tak niewygodną pozycję jaką widzimy na ilustracji? Otóż organizm próbuje instynktownie bronić się - gdy nie ma innej możliwości - poprzez napięcia mające przeciwdziałać zmęczeniu. Wymaga to jednak sporej dawki energii. ROZDZIAŁ X PRAWIDŁOWE I NIEPRAWIDŁOWE SIEDZENIE I LEŻENIE WPŁYW POZYCJI SIEDZĄCEJ I LEŻĄCEJ NA MECHANIKĘ KOŚĆCA W niniejszym rozdziale autor chciałby zająć się pozycją siedzącą i związanymi z nią proble- mami. Z osobistego doświadczenia wie on bowiem, jak trudno jest przy nabytych przemiesz- czeniach w kręgosłupie znaleźć wygodną pozycję siedzącą czy leżącą. Wyniki jego badań być może staną się dla was, terapeutów, źródłem wiedzy niezbędnej do udzielania porad pa- cjentom. Odpowiednie wiadomości potrzebne są również projektantom i producentom mebli. Nikt nie może wyprodukować funkcjonalnych sprzętów spełniających wymogi ergonomiczne, jeśli nie zna pewnych uwarunkowań anatomicznych człowieka, które zostały zaprezentowane w tym rozdziale. 144 Na przykładzie sekretarki siedzącej przy maszynie do pisania przedstawimy szkodliwe skutki jakie mo- gą wyniknąć z nieprawidłowego siedzenia. Na zdrowie i wydajność pracy tej dziewczyny wpływają różne czynniki z jej najbliższego otoczenia: wentylacja pomieszczenia, hałas, oświetlenie - lecz przede wszystkim krzesło, na którym siedzi. Jeśli mięśnie się zmęczą, a krzesło nie zapewni ciału odpowiedniego oparcia, wówczas tułów zsunie się ku przodowi i zapadnie. Wskutek tego wzrośnie obciążenie odcin- ka lędźwiowego i piersiowego wraz z karkiem. Od- działywanie na cały kręgosłup może wpłynąć na ogólny stan zdrowia tej osoby. Nie wolno nam przekraczać - zwłaszcza przez dłuższy czas - granic obciążenia, jakie natura wyznaczyła naszemu ciału. Przedstawione poniżej fizjologiczne krzywizny krę- gosłupa ukazują najmniej obciążające, prawidłowe pozycje ciała. (1) Oznacza postawę, do której powinniśmy dążyć aby siedzieć prawidłowo, ponieważ taka pozycja najmniej obciąża i niszczy kręgosłup. Nieprawidłowa postawa sekretarki na górnym obrazku stanowi połączenie odcinka piersiowego z przykładu (3), z odcinkiem lędźwiowym z przykładu (2). Jest to zatem nienaturalna kombinacja krzywizn, która z czasem prowadzi do nadmiernych napięć. 143 Kolejnym niekorzystnym czynnikiem jest czas - większość dnia spędzamy na siedząco. Siedzi- my przy stole jedząc śniadanie, następnie - w drodze do pracy, gdzie również wiele godzin pozostajemy bez ruchu. Wieczorami zasiadamy przed telewizorem. Łatwo zrozumieć, że nawet prawidłowo funkcjonujący aparat ruchowy z czasem ulega osłabieniu w niektórych miejscach, tzn. słabną tkanki podtrzymujące szkielet. Połączenie miednicy z kręgosłupem staje się niesta- bilne, co prowadzi do garbienia się w postawie siedzącej. Problem pozycji siedzącej można najprościej ująć w następujący sposób: 1. Niestabilna powierzchnia na której się siedzi (1): Na zaokrąglonych guzach kulszowych spoczywa praktycznie rzecz biorąc cały tułów. 2. Wrodzona nieprawidłowość pozycji siedzącej: Tułów wymaga nieustannego napięcia mię- śni. Gdy tylko mięśnie ulegną osłabieniu lub gdy mamy do czynienia ze słabymi więzadłami, dochodzi do zapadania się sylwetki. 3. Nabyta nieprawidłowość pozycji siedzącej, skręcenie kości miednicznej: Przy nabytym nie- symetrycznym położeniu obu stron miednicy względem siebie, kręgosłup ulega dodatkowemu obciążeniu. Już pochylony kręgosłup wykrzywia się wówczas także w bok wskutek kompen- sacji. 4. Obciążenie odcinka piersiowego: Obciążenie klatki piersiowej (B) położonej z przodu krę- gosłupa (A) powoduje wzrost zużycia kręgów piersiowych i prowadzi do zwiększenia kifozy piersiowej. 5. Pozycja przy pracy obciążająca ramiona: Wszystkie wymienione nieprawidłowości utrzy- mują się i postępują w wyniku pozycji przy pracy wymagającej wyciągnięcia ramion i pochy- lenia tułowia. Zaznaczony odstęp A-B wyjaśnia wysiłek mięśniowy nieunikniony w pozycji siedzącej. Linia ta pokazuje, że w tej pozycji ciężar ciała nie oddziałuje bezpośrednio na powierzchnię pod- parcia. Łatwo przewidzieć następstwa takiej sytuacji, ale trudno sobie z nich zdać sprawę w danym momencie. Dlatego ważne, aby projektanci mebli i ergonomowie w odpowiednim czasie wzięli pod uwagę wymienione fakty. 146 Naturalnie nie zawsze można tak siedzieć, aby zachować fizjologiczne krzywizny kręgosłupa - zwłaszcza przy pisaniu lub w pozycji słuchacza. Dużą rolę odgrywają też niejednokrotnie obcią- żenia dynamiczne - np. przy pracy kasjerki w sklepie samoobsługowym. Jednak nawet wypoczy- nek okazuje się niekiedy niebezpieczny. Odprężamy się na ogół jednocześnie fizycznie i psychicz- nie wyłączając przy tym cały system odruchów odpowiedzialnych za naszą postawę. Poniżej prezentujemy kilka przykładów „konfliktu" między ciałem człowieka a krzesłem. Zawsze coś do czegoś nie pasuje... Miękki, zachęcający fotel, wykonany specjal- nie dla zmęczonego ciała. Jednak to właśnie tego mebla należy się wystrzegać! Zmusza on bowiem ciało do dopasowania się do mięk- kiego podłoża. Tułów zapada się, a miednica zostaje odgięta do tyłu. Sylwetka pochyla się w przód, podobnie jak w wypadku sekretarki piszącej na maszynie. Cały kręgosłup wraz z mięśniami i więzadłami ulega przeciążeniu do granic wytrzymałości fizjologicznej. Architekci wnętrz i projektanci mebli w swo- jej pracy mają oczywiście na uwadze anato- mię człowieka. Głównymi wytycznymi są jednak wciąż moda i wzornictwo przemysło- we. Niestety, gdy producent nie posiada od- powiedniej wiedzy, nawet najprostsze krzesło - tak jak to naszkicowane z prawej strony - może stanowić niebezpieczeństwo dla zdro- wia. Zaznaczone tu schematycznie oparcie jest wygięte w nienaturalny sposób. Odnosi się wprawdzie wrażenie, że taka pozycja od- ciąża odcinek lędźwiowy kręgosłupa, zapo- minając jednak, iż zmusza ona odcinek pier- siowy do pochylenia się, co prowadzi również do nienaturalnego wygięcia odcinka szyjnego. Byłoby dobrze, gdyby terapeuta mógł udzie- lać swoim pacjentom informacji o podstawo- wych zasadach siedzenia przyjaznego 145 Należy wiedzieć, że przy prawidłowej pozycji siedzącej mamy do czynienia z minimalnym obciążeniem krążków mię- dzykręgowych. Krzywizny fizjologiczne kręgosłupa równomiernie rozkładają cię- żar poszczególnych części ciała na kość krzyżową, a o przebiegu tych krzywizn decyduje indywidualny kształt kręgów. W tej pozycji położenie krążków między- kręgowych umożliwia niezakłócone funkcjonowanie nerwów. Linie określające położenie trzonów krę- gów względem siebie pozwolą nam zro- zumieć, na czym polega szkodliwość nie- prawidłowej pozycji siedzącej. Pozycja siedząca przy pisaniu na maszy- nie. Typowa dla pracy w biurze i w przemyśle. Pozycja słuchacza w szko- le, na konferencji i przy biurku. Powinna właściwie działać odprężająco. Pozycja przy pisaniu. Po- chylenie tułowia do przodu podczas prac biurowych, w szkole, na konferencjach. Pozycja siedząca w fotelu. „Wygodna" pozycja podczas podróży pociągiem, samo- lotem, samochodem oraz przy oglądaniu telewizji. 148 Również ruchome oparcie ma swoje wady i może - jeśli wolno autorowi użyć takiego sformuło- wania - sabotować przez to kręgosłup. Poniższe rysunki pokazują stykanie się talerzy biodrowych z oparciem, które w miarę możliwości powinno utrzymywać jak najmniejszy odstęp A - B. Jednak z chwilą gdy siedzący przechyla się do tyłu, oparcie pcha miednicę wraz z guzami kulszowymi w przód, co zwiększa odstęp A - B. Siedzący ma teraz dwie możliwości utrzymania równowagi tułowia: albo wyprostuje się i straci kontakt z oparciem, albo pochyli się i wtedy jego miednica zostanie przesunięta do tyłu. Odcinek piersiowy wygina się wówczas w kształcie łuku, a kark musi wykonać kompensacyjne odgięcie w tył. l B To, co dotyczy dorosłych, oddziaływuje oczywiście jeszcze silniej na młodsze pokolenie. Ogrom- ną odpowiedzialność ponoszą tu nie tylko dyrektorzy szkół i architekci wnętrz, lecz również kon- struktorzy krzeseł szkolnych. Powinni oni koniecznie znać specyficzne uwarunkowania anato- miczne kręgosłupa w fazie rozwojowej. Dzięki prawidłowo skonstruowanym krzesłom można zapobiec uszkodzeniom powstałym wskutek złej, obciążającej jedną stronę ciała postawy siedzą- cej. 1 Przykład: Krzesło szkolne ze sprężynującym oparciem wybrzuszonym przy siedzisku. Ten uwa- runkowany konstrukcyjnie kształt sprawia, że kręgosłup nie znajduje żadnego oparcia. 147 kręgosłupowi. Należy przy tym nadmienić, że prawie każde krzesło wydaje się w pierwszej chwili wygodne. Jednak długotrwałe siedzenie może niekiedy mieć niebezpieczne skutki, zwłaszcza dla osób, które już wcześniej cierpiały na dolegliwości związane z kręgosłupem. Posłużmy się tu przykładem pacjenta przedstawionego na poniższych ilustracjach: Jeżeli będzie on przez dłuższy czas korzystał z krzesła z tak wygiętym oparciem, pogłębi to jego nadmierną lordozę. Na zdjęciu rentgenowskim widać, jak oparcie uciska na odcinek lędźwiowy. Już wcześniej nieprawidłowo obciążone więzadła i krążki międzykręgowe narażone są na kolejny wysiłek. Należy pamiętać, że otwory międzykręgowe kręgosłupa tworzą dwa sąsiadujące ze sobą łuki kręgu. Od przodu otwory kręgowe ograniczone są krążkami międzykrę- gowymi i więzadłem podłużnym tylnym, a od tyłu szczeliną stawową i więzadłem żółtym (ligamentum flavum). Dlatego nawet najmniejsze przemieszczenie może być tu przyczyną zwężenia i stanu zapalnego otworu. Długotrwałe utrzymywanie się takich zmian prowadzi do następstw, których nie wolno nam lekce- ważyć. Na zdjęciu po lewej stronie: Rzadziej występują u pa- cjentów tzw. plecy płaskie. Stanowią one 30% wypad- ków chorobowych. Dla takich pacjentów krzesło z oparciem wygiętym w sposób przedstawiony na powyż- szej ilustracji jest niezwykle szkodliwe, ponieważ zmu- sza ono kręgosłup do bardzo nienaturalnej, napiętej pozycji. Na radiogramie widzimy spłaszczoną kość krzyżową, zużyty najniższy krążek międzykręgowy i zwężony otwór międzykręgowy. Można zalecić pacjentowi no- szenie butów na podwyższonym obcasie. (Osoby z nadmierną lordozą powinny chodzić w butach na pła- skim obcasie. ) 150 wyprostowanej, co szczególnie korzystnie wpływa na kręgi szyjne i piersiowe. Inną zaletą tak dopasowane- go do ciała siedzenia jest ochrona nerwu kulszowego i zapewnienie swobodnego krążenia krwi przez odcią- żenie naczyń krwionośnych. Strzałki pokazują aktyw- ne siły wspierające. (1) to nerw kulszowy, a (2) to główna grupa naczyń krwionośnych zaopatrujących kończyny dolne w krew. Inne wypróbowane konstrukcje krzeseł: 90 st 90 90 1 1. Siedzisko bez oparcia, dostosowane do różnych pozycji osoby przechylonej do przodu przy pracy. 2. Mające szerokie zastosowanie krzesło, umożliwiające siedzenie przy różnych kątach na- chylenia, z oddzielnie regulowanym oparciem. Oparcie to jest proste i razem z siedziskiem stanowi optymalną podporę dla talerzy biodrowych i kości krzyżowej. 3. Konstrukcja z regulowanym, stosunkowo twardym oparciem, które zaprojektowano tak, by podtrzymywało również odcinek piersiowy. 4. Fotel wypoczynkowy ze specjalnie wbudowanymi powierzchniami podtrzymującymi. Oparcie dopasowano do kąta ok. 100 stopni, co pozwala głowie i karkowi na przyjęcie od- prężającej pozycji. Podstawowym kryterium tego, aby miękki fotel był naprawdę wygodny, jest twarda, 149 1. W prawidłowej, przechylonej ku przodowi postawie siedzącej, dolna część miednicy traci kontakt z oparciem. 2. Przy zmianach pozycji z pochylonej do przodu w odchyloną w tył, miednica i cały tułów prze- suwają się do przodu. 3. Jeżeli potem siedzący ponownie odchyli się do tyłu, tułów przyjmuje nienaturalną pozycję, sta- nowiącą duże obciążenie dla młodego szkieletu w fazie rozwoju. 4. Teraz jest już przygotowany grunt dla postępujących z czasem zmian. Następstwem takiej po- zycji jest bowiem znana już, zapadnięta postawa mająca niebezpieczne skutki dla kręgosłupa. Autor, prowadząc przez szereg lat badania nad pozy- cją siedzącą, ustalił - po konsultacjach z pacjentami - kilka zasad dotyczących konstruowania krzeseł. Zasa- dy te uwzględniają anatomiczne uwarunkowania krę- gosłupa, jego rozwój i kształt. Niektóre modele prze- znaczone są z góry do różnych, konkretnych celów. Np. podstawową cechą krzeseł szkolnych i konferen- cyjnych powinno być nieruchome i stosunkowo pła- skie oparcie, sięgające od kości krzyżowej do łopatek. Podwyższenie części siedziska nadaje stabilności gu- zom kulszowym i w ten sposób cała miednica przyj- muje prawidłowo wyważoną pozycję, pozwalającą na swobodne ruchy tułowia bez przesuwania miednicy ku przodowi. Ważne jest, aby umożliwić siedzącemu zachowanie pozycji, w której nie będzie on musiał myśleć o tym, że siedzi. Sytuacja ta ma miejsce gdy nie przekroczy się naturalnego napięcia mięśni szkieletowych. Wów- czas tułów automatycznie utrzymuje się w pozycji 152 Kształt przedniej części siedziska zapewnia swo- bodne ułożenie mięśniom ud. (1) pokazuje działa- nie sił na tułów "w różnych pozycjach przy pracy. Mechanizm regulujący w członie (3) pozwala na dopasowanie go do dogodnej pozycji. Podsumo- wując można stwierdzić, że taka konstrukcja sta* nowi trwałe, prawidłowe wsparcie dla kręgosłupa zarówno gdy siedzący pochyla się, jak i gdy siedzi wyprostowany. Człony siedziska oddziaływują po- nadto korekcyjnie na ukośne ustawienie miednicy. Zaprojektowanie krzesła, które dynamicznie dopa- sowywuje się do różnych pozycji przy pracy, za- pewni maksymalne odciążenie mięśniom i więza- dłom. Dlatego również siedzisko może być tu in- dywidualnie regulowane. W ten sposób cały kręgo- słup dostosowuje się do różnych kątów nachylenia siedzącego 1 Niewidzialne oparcie! W wypadku krzeseł do pracy, zazwyczaj nie wykorzystuje się oparcia siedząc w pozycji l - 3. Dlatego idealnym rozwiązaniem jest siedzi- sko z podporą dla miednicy, gdyż wówczas kręgosłup nie odczuwa braku oparcia pod plecami. Oparcie pod plecami zapewnia nato- miast wygodę gdy siedzimy prosto lub odchy- lamy się do tyłu (pozycje 3-4). Aby siedzi- sko i oparcie współdziałając mogły dostoso- wać się do różnych pozycji siedzącego, kąt nachylenia całego krzesła ulega regulacji. 151 wmontowana na stałe podpora pod guzy kulszowe, dodatkowo wyściełana pod kośćmi udo- wymi, która uniemożliwia przesuwanie się ciała w przód. Jeżeli siedzący chce się odchylać do tyłu o więcej niż 100 stopni, fotel powinien być zaopa- trzony w dodatkowy podgłówek, który będzie zapobiegał nadmiernemu opadaniu głowy w tył. Odrębne zagadnienie stanowią konstrukcje bez oparcia. Sprawdzają się one w praktyce tylko wówczas, gdy ich budowa odpowiada anatomii miednicy, co niniejszym chcemy zaprezento- wać: Najpierw krótko opiszemy funkcjonowanie rozwią- zań konwencjonalnych, obecnie dostępnych na rynku: Próba ustabilizowania pozycji miednicy poprzez odchylenie siedziska ku przodowi nie powiodła się, gdyż spowodowało to powolne, lecz nieuchronne przesuwanie się miednicy - wraz z nią całego tu- łowia - do przodu. Siedzący reaguje na ten ruch napinając mięśnie nóg. Usiłowano temu zapobiec poprzez odchylenie tylko tylnej części siedziska, co miało zapewnić oparcie dolnej części kości krzy- żowej i podtrzymać miednicę. Konstrukcja taka sprawdza się jednak tylko wtedy, gdy siedzący nie rusza się. Natomiast z chwilą gdy odchyli się on nieco w tył, pojawia się ryzyko, że dolna część tułowia przesunie się w przód tracąc podparcie. Siedzenie bez oparcia jest szczególnie uciążliwe dla osób, które już mają ukośnie ustawioną miednicę. Równocześnie z zapadnięciem się sylwetki, kręgo- słup wykrzywia się dodatkowo w bok, co drastycz- nie zwiększa obciążenie krążków międzykręgo- wych i więzadeł. Myślą przewodnią w konstruowaniu prawidłowych - biorąc pod uwagę anatomię człowieka - krzeseł, powinno być pozwolenie kręgosłupowi na zacho- wanie swojego naturalnego kształtu, tzn. na za- chowanie lordozy lędźwiowej. Dlatego też pojawiła się idea, aby zaprojektować siedzisko, które zapewniłoby optymalne wspar- cie zarówno „zdrowym" jak i „chorym" kręgosłupom oraz ułatwiało siedzącemu przyjęcie jak najmniej obciążającej pozycji. Konstrukcja taka powinna opierać się na następujących zasadach: Jak widać na rysunku, człony (2) i (4) siedziska, znajdujące się przed i za guzami kulszowymi, znacznie zwiększają powierzchnię, na której się siedzi. Człon (3) wspiera ponadto dolną część ko- ści krzyżowej i mięśnie pośladków. Człon (4) zapobiega przesuwaniu się miednicy do przodu. 154 SIEDZENIE BEZ OPARCIA Najbardziej uciążliwa pozycja przy pracy, z sylwetką pochyloną do przodu, gdzie nie można wykorzy- stać oparcia, przykłady: muzycy, rysownicy i inni. Mięśnie ulegają zmęczeniu i tułów zapada się. Przy pochyleniu tułowia do przodu, początkowo najbardziej obciążona jest przednia strona guzów kulszo- wych. Ciężar głowy i klatki pier- siowej działa na miednicę na zasa- dzie ramienia dźwigni. Aby podtrzymać miednicę, skon- struowano krzesło z siedziskiem przechylanym do przodu. Teraz obciążenie przenosi się na mięśnie nóg, które muszą się napinać aby tułów nie zsunął się w przód. Podwyższeniem tylnej części siedzi- ska (3), usiłowano ustabilizować miednicę. Teraz, przy lekkim po- chyleniu tułowia w przód, miednica jest wyprostowana. ••••••••••••••••••••••••••••H Na tym krześle ciężar ciał rozkłada się na człony 2, 3 i 4, które utrzy- mują miednicę w pozycji wypro- stowanej. W wyprostowanej pozycji siedzący przesuwa się jednak w przód pod wpływem ciężaru tułowia. Gdy siedzący wyprostowuje się, guzy kulszowe wykonują ruch obrotowy między członem 2 a 4. Gdy siedzący następnie pochyli się w przód, mięśnie pośladków i guzy kulszowe tracą swoje oparcie. Miednica może z łatwością przesu- nąć się do przodu. Tułów ma prawidłową postawę we wszystkich pozycjach, ponieważ człon 4 zapobiega przesuwaniu się ciała w przód. 153 POMOC BIOTECHNOLOGII PRZY LECZENIU NABYTYCH PRZEMIESZCZEŃ MIEDNICY Oddziaływanie ciężaru tułowia Przytoczone zasady prawidłowego siedzenia obowiązują zwłaszcza przy „chorych" kręgosłupach. Do- broczynny wpływ wywierają na miednicę wbudowane w krzesło podpory prostujące miednicę i podtrzymujące kość krzyżową. Przy asymetrycznej miednicy kości miedniczne znajdują się na różnych wysokościach i miednica przechyla się w bok, przez co kręgosłup ule- ga wykrzywieniu. Można zapobiec temu procesowi poprzez współ- działające ze sobą, korekcyjne podpory w siedzisku i oparciu. Rysunek wykonany na podstawie zdjęcia rentgenowskiego przedsta- wia miednicę z nabytym nieprawi- dłowym ustawieniem oraz ukazuje, w jaki sposób jest ona podtrzymy- wana przez poszczególne części krzesła oznaczone strzałkami. Przebywanie w warunkach dynamicznych, podczas jazdy samochodem lub innym środkiem trans- portu, związane jest z wystawieniem siedzącego na działanie sił przyspieszenia i opóźnienia oraz na dochodzące z różnych stron wstrząsy. Czynniki te mogą spowodować przesunięcie się miedni- cy w przód i pochylenie pleców, tak iż tułów siedzącego zapada się, co prowadzi do nadmiernego obciążenia kręgów i krążków międzykręgowych. (A) Można jednak zapobiec tej sytuacji poprzez wbudowane w siedzenia, współdziałające ze sobą podpory, które stabilizują całe ciało (B). Wówczas krążki międzykręgowe i więzadła ulegają od- ciążeniu. 156 TWARDY CZY MIĘKKI MATERAC? Każdy, kto ma problem z kręgosłupem - z odcinkiem szyjnym, piersiowym, lędźwiowym lub miednicą - wie, jak ważne dla snu i wypoczynku jest odpowiednie łóżko. Dobry materac może odgrywać kluczową rolę zarówno dla „chorego", jak i dla „zdrowego" kręgosłupa. Leżenie w łóżku, często zalecane przy dolegliwościach związanych z kręgosłupem, przynosi pozytywne efekty tylko pod pewnymi warunkami. Bowiem aby kręgosłup i miednica mogły znaleźć się w możliwie jak najbardziej odprężającym położeniu, podpora w postaci materaca musi napotkać na konkretne przeciwdziałanie ze strony ciała. Tak często zalecane twarde łóżko nie pozwala mięśniom na rozluźnienie, przez co kręgosłup nie- naturalnie się wykrzywia (patrz górny rysunek). Natomiast zbyt miękki materac ugina się pod kluczowymi punktami ciała, tak iż leżący zapada się zbyt głęboko - nawet jeśli pod materacem znajduje się deska. Sytuacja ta jest szczególnie niebezpieczna dla osób z asymetryczną miednicą - wówczas głębiej zapada się część miednicy skręcona do tyłu. W ten sposób dochodzi do utrzy- mania, a nawet pogorszenia przemieszczeń. Cały kręgosłup przyjmuje nienaturalną pozycję, nie- zależnie czy pacjent leży na plecach czy na boku. Wystarczy bowiem, że ciało zapadnie się kilka milimetrów za głęboko, by te kilka milimetrów miało decydujące znaczenie dla kręgosłupa. Takie przeciążenie przynosi skutki porównywalne z wieloletnią pracą w nieprawidłowej pozycji. 155 WRODZONA SKŁONNOŚĆ DO NIEPRAWIDŁOWEJ POSTAWY SIEDZĄCEJ Nawet oparcie krzesła nie może zapobiec zapadaniu się sylwetki, ponieważ nie jest ono w stanie powstrzymać przesuwania się zaokrą- glonych guzów kulszowych do przodu. Ciężar górnej części tułowia spoczy- wa na kości krzyżowej, wektor A. Guzy kulszowe B, a także klatka piersiowa znajdują się przed wekto- rem A. Daje to dwa słabe punkty podczas siedzenia 1 i 2. Gdy tylko ciało rozluźnia się, mied- nica osuwa się w przód pod ciężarem górnej części tułowia. Plecy zapadają się, wzrasta odstęp A - B. Teraz, gdy oparcie może w pełni spełniać swoją funkcję, a miednica jest jednocześnie podpierana od przo- du, osiągnięta zostaje prawidłowa pod względem fizjologicznym pozycja siedząca. Przestają pracować mięśnie podtrzy- mujące kręgosłup i obciążeniu ulegają teraz stawy i więzadła stawowe. Z czasem dochodzi do trwałych uszko- dzeń. Oparcie może właściwie spełniać swoje zadanie tylko w połączeniu z wbudowaną w siedzisko podporą dla miednicy. Wówczas kręgosłup utrzy- mywany jest we właściwej pozycji, a mięśnie ulegają prawidłowemu roz- luźnieniu. Siedzieć miękko to nie to samo co siedzieć prawidłowo Zbyt miękkie siedzisko pogłębia ukośne ustawienie miednicy. Jedna połowa miednicy zapada się głębiej, utrzymuje się skolioza kręgo- słupa. Twarde podpory w siedzisku i oparciu nadają kręgosłupowi w miarę fizjolo- giczną pozycję. Pokazano tu jak jedna, przemieszczona połowa miednicy zapada się głębiej w oparcie. Przemieszczenie kości miednicznej widziane z góry. Miękkie oparcie obciąża stawy krzyżowo-biodrowe (3), guzy kulszowe położone są niesyme- trycznie. (2) Twarde oparcie, współdziałając z podporą w siedzisku, może korygować asymetryczne ustawienie miednicy. 158 SIEDZENIE JEST SZTUKĄ PRAWIDŁOWE SIEDZENIE TO DZIEDZINA WIEDZY! 157 ROZWIĄZANIE PROBLEMU MATERACA Twardy czy miękki - to właściwie nieistotne pytanie, ponieważ odpowiedź brzmi - dobrze dopa- sowany! Fakt, że każde łóżko może i powinno być dopasowane do użytkownika, nie podlega dyskusji. Chcielibyśmy zatem przedstawić naszą zasadniczą propozycję w tej kwestii: Nacisk śpiącej osoby na materac jest zmienny w różnych punktach jej ciała, dlatego musi on na- potykać na różne przeciwdziałające mu siły. Łatwo stwierdzić, że na tym samym materacu osoba o wadze 50 kg zapadnie się mniej, niż ktoś ważący 100 kg. Aby materac mógł sprostać tym różnorakim wymaganiom, musi być zaopatrzony w przenośne wkładki, które pozwolą regu- lować stopień jego miękkości i kontrolować zapadanie się leżącego. Gdy pacjent leży na boku, jego miednica powinna być podtrzymywana przez odpowiednio dopa- sowaną podporę, podczas gdy barki mogą się swobodnie zapaść. Wkładka podpierająca talię po- zwoli odpocząć mięśniom w tej części ciała. Krótko mówiąc, podstawą prawdziwego odprężenia i dobrego wypoczynku jest kombinacja odpowiednio oddziałujących na siebie ucisków i podpór, na jakie napotyka ciało. Odprężenie oznacza, że mięśnie mogą się rozluźnić, poprawia się krąże- nie i chronione są zarówno uszkodzone, jak i zdrowe krążki międzykręgowe. Mimo wszystko należy jednak powtórzyć słowa ostrzeżenia - żadnego chwytu bez pewnej diagnozy i dokładnego wyobrażenia tego, co chcesz osiągnąć przez korektę. Zatem przed przystąpieniem do zabiegu: sprawdź, czy postawiłeś wła- ściwą diagnozę, zaplanuj każdy chwyt i zastanów się, jaki ma on przynieść efekt. f Jeżeli nigdy wcześniej nie leczyłeś za pomocą chiropraktyki, zalecamy wzięcie udziału w tygodniowym intensywnym kursie dla terapeutów. Daje on możliwość opanowania każdego chwytu pod indywidualną opieką instruktora. Otrzymasz wówczas również całościowy program leczenia, który możesz wykorzystać w swojej praktyce. Kurs ten stanowi dobre przygotowanie do samodzielnego prze- prowadzania efektywnej terapii manualnej. Na koniec chciałbym przytoczyć fragment listu od jednego z moich uczniów: „Pragnę jeszcze raz serdecznie podziękować za czas, który mogłem spędzić jako uczeń w Pańskim instytucie. W ramach Pańskiego kursu nauczyłem się rzeczy, z którymi - mimo mojego dużego doświadczenia w dziedzinie ortopedii - nigdy wcześniej nie miałem okazji się zapoznać. Pański znakomicie przeprowadzany program szkoleniowy pozwolił mi opanować umiejętności niezwykle cenne w mojej codziennej praktyce lekarskiej. Niestety, czas upływał o wiele za szybko. Skontaktowałem się z kolegą... i po- stanowiliśmy przyjechać ponownie w przyszłym roku, aby poszerzyć nasze wia- domości. Przesyłam najserdeczniejsze podziękowania załączając pozdrowienia dla Pań- skich współpracowników. Z wyrazami szacunku Pański Dr. med. Gunter Junge 159 SŁOWO KOŃCOWE Odmienne poglądy, rozbieżność zdań i sprzeczne twierdzenia istnieją - tak jak i wszędzie - również w literaturze chiropraktycznej. U osób początkujących książ- ka ta może wywołać konsternację, jednak gdy pogłębią swoją wiedzę i zaznajo- mią się bliżej z tym tematem, będą wówczas w stanie wyrobić sobie własną opi- nię. Jeżeli sięgnąłeś po ten podręcznik żeby dowiedzieć się, na czym polega le- czenie za pomocą chiropraktyki i co można przez nie osiągnąć, radzimy ci, abyś przeczytał wszystko jeszcze raz od początku. Powinieneś przemyśleć każdy mo- ment zabiegu i zastanowić się, jak można by go przeprowadzić w praktyce. Przy- swojenie sobie jakiejś umiejętności zawsze wymaga czasu. Często to, co podczas czytania sprawia wrażenie łatwego, okazuje się potem trudne do wykonania. Przestudiuj zatem dokładnie każdy detal. • Terapia manualna wymaga nie tylko umiejętności obchodzenia się z pacjentem, lecz również prawidłowego diagnozowania, co z kolei uwarunkowane jest wie- dzą z zakresu anatomii i patologii. Jeszcze przed zabiegiem terapeuta powinien przewidzieć co nastąpi w momencie pchnięcia manipulacyjnego. Należy też od czasu do czasu powtarzać swoje wiadomości, tak by były one zakodowane w „duszy i ciele". Jednak prawdziwą wiedzę zdobywa się dopiero przez doświadczenie. Kiedy do- brze opanujesz mechanikę kośćca, ukierunkowaną diagnostykę, odpowiednie chwyty i ich indywidualne stosowanie, wówczas chiropraktyka nie będzie już tak skomplikowana. A kiedy uwolnisz się od wszystkiego, co zdaje się być sprzeczne z chiropraktyką, od tak powszechnego pomieszania pojęć i przesadnej tajemniczości, wtedy te różne chwyty manipulacyjne okażą się prostymi i logicznymi częściami pewnej całości. 162 BIBLIOGRAFIA, c. d. Naegli, Otto, Dr. Med. - Nervenleiden und Nervenschmerzen, Karl F. Haug Verlag, Ulm, 1954 Peper, Werner, D. C. - Technik der Chiropraktik, Karl F. Haug Verlag, Ulm, 1958 (6. Auflage) Peper, Werner, D. C. - Technik der manuellen Fussbehandlung, Karl F. Haug Verlag, Heidelberg, 1978 Rabe, Manuelle - Manuelle Therapie, Corvus Verlag, Berlin, 1958 de Sambucy, A. Dr. - Traite de Massage Vertebral Familial, Editions Dangles, Paris, 1972 de Sambucy, A. Dr. - Mobilisaitons Articulaires, Editions Dangles, Paris Sandberg, Lars B. D. C. - Atlas und Axis, Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1955 Schobert, Hanns, Dr. Med. - Sitzhaltung - Sitzschaden - Sitzmobel, Springer Verlag, Berlin, 1962 Scofield, Arthur G., D. C. - Chiropractic, Thorsons Publications Ltd., Wellingborough, 1968 Schrith- Lennert, Christa - Dreidimensionale Skoliose-Behandlung, N. E. Kaschuge-Verlag, Duis- burg, 1973 Schutz, -Rothschuh - Bau und Funktionen des menschlichen Korpers, Urban & Schwarzenberg, Munchen, 1963, (879. Auflage) de Seze, S., Prof. Dr. und Dijan A., Dr. - Rontgendiagnostik der Wirbelsaule, Georg Thieme Ver- lag, Stuttgart, 1963 Sollman, A. H. Dr. - 500 Jahre manuelle Medizin, T. Marczell Verlag, Puchheim, 1974 Stiefvater, E. W. Dr. Med. - Ratschlage fur Huftgelenkkranke, Karl F. Haug Verlag, Heidelberg, 1970 (2. Auflage) Stoddard, Alan, D. Phys. Med. - Lehrbuch der Osteopathischen Technik an Wirbelsaule und Bec- ken, Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1959 Stolze, Helmuth, Dr. Med. - Das obere Kreuz, J. F. Lehmanns Verlag, Munchen, 1953 Strohal, Richard, Dr. - Manuelle Therapie bei Wirbelsauleerkrankungen, Urban & Schwarzen- berg, Munchen 1973 Toldt-Hochstetter, Dr. - Anatomischer Atlas (1. Band) - Knochen - Bander - Muskeln,, Urban & Schwarzenberg, Wien, 1951 (22. Auflage) Toldt-Hochstetter, Dr. - Anatomischer Atlas (Band 2 und 3) - Das Darmsystem - Das Nervensys- tem, Urban & Schwarzenberg, Wien, 1947 Wiberg, Gunnar - Ortopedisk kirurgi for sjukgymnaster, Almquist & Wiksell, Stockholm, 1970 Zukschwerdt L. / Emminger E. / Biedermann F. /Zettel H. - Gelenk und Bandscheibe, Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1960 BIBLIOGRAFIA Wykorzystane, częściowo cytowane źródła van Aaken E., Dr. Med. - Die schonungslose Therapie, Pohl-Verlag, 1977 van Aaken E., Dr. Med. - Programmiert fur 100 Lebensjahre, Pohl-Verlag, 4. Auflage, 1976 van Aaken E., Dr. Med. - Dauerbewegung als Voraussetzung der Gesundheit, Lebenskundeverlag, 1974 (Heft 4) Ackermann, W. P. - Att sitta ratt eller fel, Splnga Tryckeri 1967 Ackermann, W. P. - Att sova ratt eller fel, Splnga Tryckeri 1967 Ackermann, W. P. - Einen Millimeter von der Krankheit?, Ackermann Institut Stockholm, 1981 Berquet, K. H. - Schulmobel, Geschichte - Auswahl - Anpassung, Ferdinand Dummlers Verlag, Bonn, 1971 Brocher, J. E. W. Dr. - Die Wirbelverschiebung in der Lendengegend, VEB Georg Thieme, Leipzig, 1958 (2. Auflage) Brocher, J. E. W. Dr. - Die Occipito-Cervical-Gegend, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1955 Brodin, H. Dr. Med. - Manipulation av ryggraden, Svenska Bokfbrlaget / Bonniers, 1966 Brugger, Alois, Dr. Med. - Das sternale Syndrom, Verlag Hans Huber, Bern, 1971 Brugger, Alois, Dr. Med. - Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystemes, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart - New York, 1977 Corning, H. K. Dr. Med. - Lehrbuch der Topographischen Anatomie, Verlag von J. F. Bergmann, Wiesbaden, 1917 (7. Auflage) Cyriax, James, M. D. - Textbook of Orthopaedic Medicine (vol. 1) Baillere Tindall, London, 1969 Cyriax, James, M. D. - Textbook of Orthopaedic Medicine (edition 8) Baillere Tindall, London, 1971 Dickmann, Aug. M. und Zimmer, G. A. - Chiropraktik, Dresden Dosch, Peter, Dr. Med. - Lehrbuch der Neuraltherapie nach Huneke, Karl F. Verlag, Heidelberg, 1964 Gross, Dieter, Dr. Med. - Heilung iiber das Nervensystem, Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1972 Haferkamp, Hans, Dr. Med. - Die Veranderung der Wirbelsaule als Krankheitursache, Hippokrates Verlag, Stuttgart Herbst, Roger, W. D. C. - Gonstead Chiropractic Science & Healing Art, Sci-Chi Publications, USA, 1968-1976 Homewood, A. E. - The Neurodynamics of the Vertebral Subluxation, Valkyrie Press Inc., St. Petersburg, Florida, 1962, 1977 Dli, F. W. H. Dr. - Kurze Einfuhrung in das Wesen der neuzeitlichen Chiropraktik, Genf, 1956 Illi, F. W. H. Dr. - Wirbelsaule, Becken und Chiropraktik, Karl F. Haug Verlag, Ulm, 1953, 2. Auflage Janse, Joseph, D. C. - Houser R. H., D. C., - Chiropractic Principals and Technic, Chicago, 1947 Laabs, Walter, Dr. Med. - Atlas der Chiro-Gymnastik, Karl F. Haug Verlag, Ulm, 1963 Lewit, K. Dz. Mu., Dr., Dr. SC., - Manuelle Therapie im Rahmen der arztlichen Rehabilitation, Johann Ambrosius Barth, Leipzig, 1973 Livingstone, Churchill - The Physiology of the Joints: Volume One „Upper Limb", 1970, Volume Two „Lover Limb", 1970, Volume Three"The Trunk and the Vertebral Column", 1974. I. A. Kapandji, Longman Group Ltd. Mahieu Lucien - Vertebres & Organes, Les Editions Ramgal S. A. Thuillies, Belgien Maigne, Robert - Wirbersaulenbedingte Schmerzen, Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1968 Zapowiedzi Wydawnictwa Natura Medica Zbigniewa Wasilewskiego Zamówienia prosimy kierować na adres: „Natura Medica Wydawnictwo", ul. 23 lutego 28, Skr. Pocz. 97 60-967 Poznań Aktualnie jest już wydana książka - podręcznik do nauki chiropraktyki (kręgarstwa) oraz kaseta video „Celowa chiropraktyka. Diagnoza i technika" Kolorowy, szkoleniowy film wideo, 110 minut. Dokument ten prze- kazuje chiropraktyczny program leczenia dla celów praktycznych. Na przykładzie pacjentów, zdjęć rentgenowskich oraz modelów anatomicznych pokazywany jest każdy pojedynczy sposób leczenia. W szczegółach objaśniany jest tutaj wynik leczenia chiropraktycz- nego. Film opiera się na trzydziestoletnich badaniach dotyczących bólów kręgosłupa oraz ich przyczyn. Te wiadomości powinny być podstawą każdej działalności praktycznej. przyczynę, ma „ Celowa chiropraktyka. Diagnoza i technika " Podręcznik dający dokładne wskazówki dotyczące tego jak przeprowa- dzane są praktyki chiropraktyczne. Szczegółowy opis sposobów leczenia zaopatrzony zdjęciami dużego formatu. Dzieło standardowe będące podstawą udanej chiropraktycznej działalności. Podręcznik, A4, 165 str., oprawa twarda, papier kreda dwustronna, 290 ilustracji częściowo w dużym formacie. „Ból kręgosłupa - przyczyna i skutek" Dokumentacja dotycząca najważniejszych spostrzeżeń w czasie trzydziestu lat badań kręgosłupa. Jest podstawą szkoły wyższej w chiropraktyce. „Dzięki naszemu badaniu kośćca będziesz miał lepsze wyniki w chiropraktyce " Nowe badawcze fakty o chiropraktyce. Zawiera wyjaśnienie, dlaczego można uzyskać tak dobre, często błyskawiczne rezultaty stosując chiropraktykę. RECENZJA KSIĄŻKI Wilh. P. Ackermann „Chiropraktyka ukierunkowana. Diagnoza i technika" Niniejsza książka przedstawia podstawowe założenia teorii i techniki chiropraktyki w leczeniu dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego. Znaczna część materiału prze- znaczona jest na wyjaśnienie wpływu nieprawidłowego ustawienia kości miednicy na cały kręgosłup, jak również na odcinek głowowo-szyjny, pełniący ważną rolę w utrzy- maniu równowagi i właściwej postawy ciała. Całość jest bogato zilustrowana doskona- łymi rycinami, ułatwiającymi zrozumienie wywodów teoretycznych oraz techniki po- szczególnych zabiegów. Autor kładzie nacisk na rolę mechanicznego działania zabiegów chiropraktycznych i sugeruje pełną skuteczność pojedynczych zabiegów, natomiast działanie odruchowe (na układ nerwowy i narządy wewnętrzne) odsuwa na dalszy plan. Większość zabiegów nazywana jest manipulacjami (ruchami biernymi z szybkim pchnięciem końcowym). Mało jest przykładów poprzedzania tych manipulacji zabiega- mi na częściach miękkich, trakcjami i mobilizacjami. Brak też opisu ryglowania po- szczególnych segmentów kręgosłupa podczas zabiegów terapeutycznych. Jednak, jak wiemy z praktyki, nie ma podręczników chiropraktyki czy medycyny manualnej wy- czerpujących wszelkie zagadnienia i techniki jakimi dysponuje ta metoda leczenia. Każ- dy autor pozostawia pewne tajniki do własnej dyspozycji lub do wykorzystania w następnych podręcznikach. Dlatego też, czytając tego rodzaju pozycje należy wybie- rać „rodzynki", czyli takie techniki i zabiegi, jakie pasują do warunków psychofizycz- nych czytającego, wypróbować je praktycznie i potem, na bazie własnego doświadcze- nia budować własny warsztat diagnostyczny i terapeutyczny. Takie możliwości daje podręcznik Ackermanna - również tym, którzy nie zgadzają się ze wszystkimi sugestia- mi, takimi jak np. leczenie padaczki zabiegami manualnymi. Warto zwrócić uwagę czytelnika na to, że na wielu rycinach i schematach zdjęć ra- diologicznych strona prawa ciała znajduje się po prawej stronie ryciny, co może mylić osoby przyzwyczajone do oglądania zdjęć a-p, na których prawa strona ciała znajduje się na lewej części zdjęcia rtg. Autor podkreśla również współzależność zaburzeń w układzie ruchu i w narządach wewnętrznych. Ważne jest stwierdzenie, że do oceny indywidualnego przypadku nie wystarczy na- wet najbardziej szczegółowy podręcznik - konieczne jest jeszcze własne doświadczenie. Zaawansowani terapeuci bez trudności wyszukują najważniejsze przesłania tego pod- ręcznika, natomiast początkującym można polecić wykonywanie wielu wymienionych zabiegów jako trakcje (ciągły lub pulsujący wyciąg) albo mobilizacje (powtarzane ruchy bierne), bez stosowania trudniejszego, szybkiego pchnięcia końcowego, które jest wy- magane podczas manipulacji. Po nabyciu niezbędnej wprawy można próbować techniki manipulacji, oczywiście pod kontrolą doświadczonego lekarza. Cieszy kolejna pozycja na rynku wydawniczym, poświęcona zagadnieniom medycy- ny manualnej - czynnościowego leczenia zaburzeń w układzie ruchu, jako alternatywy dla nadużywania środków farmakologicznych. dr n. med. Zbigniew Arkuszewski Katowice, 1997. Część 1- W przedstawieniu chronologicznym w oparciu o ilustracje i zdjęcia rentgenowskie pomagające w postawieniu diagnozy. Część 2- r Zdjęcia rentgenowskie oraz opisy przypadków z długoletniej działalności praktycznej i badawczej. Objaśniane jest tu wiele przypadków problematycznych. WILH. P. ACKERMAN Przesunięcie kości biodrowej jako podstawowa przyczyna trwających całe życie dolegliwości kręgosłupa Decydujące dla całego życia. tak czy tak Część 1- Nabyte przesunięcie kości biodrowej, oraz jego następstwa chorobowe w przedstawieniu chronologicznym w oparciu o ilustracje i zdjęcia rentgenowskie. Pomoc w postawieniu diagnozy poprzez umożliwienie rozróżnienia pierwotnych przyczyn patologicznych oraz dolegliwości wtórnych. Część 2- Opis przypadków z wieloletniej praktyki oraz prac badawczych, pokazujących terapeucie dlaczego nie należy próbować wymuszać rezultatów leczenia siłą. Nowe życie przepływa przez chorą tkankę przy odblokowaniu stawów. Nawet ty możesz przeżyć chiropraktyczne sekundowe zjawisko oraz jego dobre wyniki leczenia graniczące czasami z cudem. Intensywny kurs opiera się na ponad trzydziestoletnich pracach badawczych nad kręgosłupem, oraz na pracy klinicznej w Instytucie Ackermana. Dr Wilh. P. Ackerman Tak powstaje „lumbago i ischias" Część 1- Skłonności do dolegliwości lumbago l ischias może być w dużym stopniu spowodowana historią rozwoju ludzkości. U istot czworonożnych kręgosłup zawieszony jest na czterech wspierających słupach. Natomiast u człowieka cały ciężar słupa opiera się na miednicy. Słabość w połączeniach stawów między kością krzyżową i kością biodrową wynikającą z rozwoju powoduje powstanie potencjalnie słabej strefy zwiększające] niebezpieczeństwo dolegliwości kręgosłupa. Część 2- Ponieważ zdarza się, że w leczeniu blokady miednicy nie można osiągnąć dobrych wyników przed zniesieniem blokady atlasu, objaśnione zostaną różne możliwości podwichnięcia na obszarze atlasu, oraz jak i gdzie stawia się diagnozę. Jednocześnie przeprowadzona jest analiza pięciu bolących punktów obmacywania. Omówione są błędne ustawienia słupa szyjnego oraz ich skutki. DRUKARNIA OSKOCZYNSKI 60-179 POZNAŃ, ul. Smoluchowskiego 1/9 tel. (061) 868-51-46, 868-49-13, fax (061) 868-96-44