BIBLIOTEKA WYDZIAŁU PEDAGOGICZNEGO Uniwersytetu Warszawskiego Wanda Bandura-Madej (Wybur) Wybrane zagadnienia interwencji kryzysowej Poradnik dla pracowników socjalnych Interart Warszawa 1996 Rada Redakcyjna: EWA MARYNOWICZ-HETKA — przewodnicząca KRZYSZTOF FRYSZTACKI ALICJA MAJEWSKA-GAŁĘZIAK JOLANTA SUPIŃSKA JERZY SZMAGALSKI KAZIMIERA WÓDZ RYSZARD SZARFENBERG — sekretarz Recenzent naukowy: Prof. dr hab. Jerzy Kwaśniewski Konsultant naukowy: Prof. dr hab. Krzysztof Frysztacki PORADNIK DLA PRACOWNIKÓW SOCJALNYCH Wybór I OPRACOWANIE Seria: „Biblioteka Pracownika Socjalnego" została sfinansowana z Funduszu PHARE-SED, Program 9111 „Rozwój Społeczno-Go- spodarczy", realizowany przez Ministerstwo Pracy i Polityki So- cjalnej — Departament Pomocy Społecznej Warszawa 1996 Projekt graficzny serii oraz projekt okładki: Roman Kirilenko Redaktor: Aleksandra Belerska Redaktor techniczny: Grażyna Ejsbrejj Korekta: Ewa Stempniewicz żawa 1996 © Copyright by Wanda Badura-Madej (E Wanda Badura-Madej: Podstawowe pojęcia teorii kryzysu i interwencji kry- zysowej © copyright by Wanda Badura-Madej, 1996 Jadwiga Piątek: Symptomatologia i analiza kryzysu © copyright by Jadwiga Piątek, 1996 Elżbieta Leśniak: Interwencja kryzysowa © copyright by Elżbieta Leśniak, 1996 Elżbieta Leśniak: Modele ośrodków interwencji kryzysowej © copyright by Elżbieta Leśniak, 1996 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy: Rodziny w kryzysie: diagnoza i interwencja kryzysowa © copyright by Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy, 1996 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy: Kryzysy małżeńskie: diagnoza i interwencja kryzysowa © copyright by Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy, 1996 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy: Przemoc w rodzinie: diagnoza i interwe- ncja kryzysowa © copyright by Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy, 1996 Wanda Badura-Madej: Traumatyczne wydarzenia życiowe: diagnoza i inter- wencja kryzysowa © copyright by Wanda Badura-Madej, 1996 Wanda Badura-Madej: Problematyka utraty, osierocenia i żałoby w praktyce interwencji kryzysowej © copyright by Wanda Badura-Madej, 1996 Wanda Badura-Madej, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy: Interwencja kry- zysowa w przypadku zachowań samobójczych © copyright by Wanda Badu- ra-Madej, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy, 1996 Wanda Badura-Madej, Jadwiga Piątek: Stres związany z pomaganiem ludziom w kryzysach © copyright by Wanda Badura-Madej, Jadwiga Piątek, 1996 Biblioteka WPedag. ISBN 83-7060-400-5 1092000237 Spis treści Wstęp .13 VRozdział I Wanda Badura-Madej Podstawowe pojęcia teorii kryzysu i interwencji kryzysowej .........15 1.1. Potoczne rozumienie terminu „kryzys".................. .15 1.2. Psychologiczne rozumienie kryzysu......................16 1.2.1. Definicja kryzysu.................................16 1.2.2. Rozpoznawanie kryzysu ...........................17 1.3. Rodzaje sytuacji kryzysowych...........................17 1.3.1. Kryzysy przemiany.......... Klasyczna teoria kryzysu Caplaim......... Poznawcza koncepcja kryzysu Lazarusa .... 18 18 Psychoanalityczna teoria rozwoju osobowości Eriksona .19 1.3.2. Kryzysy sytuacyjne (traumatyczne) Przebieg reakcji kryzysowej w kryzysach sytuacyjnych . ,22« Kryzysy chroniczne ..............................23 1.4. Radzenie sobie z kryzysem .............................24 1.4.1. Mechanizmy radzenia sobie według Eriksona.........24 1.4.2. Strategie radzenia sobie według Janisa i Manna .......25 1.4.3. Mechanizmy radzenia sobie według Lazarusa.........25 1.4.4. Radzenie sobie z kryzysem według Caplana ..........26 1.4.5. Korzystanie ze wspazria społecznego jako sposób radzenia sobie...................................27 1.3.3. 6__________________________________________________ t| 1.5. Interwencja kryzysowa.................................27 v 1.5.1. Definicja .......................................27 1.5.2. Na czym polega interwencja kryzysowa?.............27 V/1.6. Podsumowanie: podstawowe zasady teorii kryzysu i inter- wencji kryzysowej.....................................28 Bibliografia ..............................................30 Rozdział II Jadwiga Piątek Symptomatologia i analiza kryzysu ..............................33 2.1. Czynniki wywołujące kryzys............................33 2.1.1. Identyfikacja czynnika kryzysowego ................33 2.1.2. Właściwości zdarzenia wywołującego kryzys .........34 Natura zdarzenia ................................34 Nagłość wystąpienia .............................34 Czas trwania....................................35 2.1.3. Znaczenie identyfikacji wydarzenia wywołującego kryzys .........................................36 2.2. Przebieg reakcji kryzysowej.............................37 2.3. Rozpoznawanie reakcji kryzysowej.......................39 2.3.1. Ogólny wygląd ..................................40 2.3.2. Stan somatyczny i reakcje fizjologiczne..............40 2.3.3. Zmiany świadomości .............................41 2.3.4. Zaburzenia motoryki .............................41 2.3.5. Stan emocjonalny (ocena jakości emocji i stopnia kon- troli nad emocjami) ..............................41 2.3.6. Przebieg procesów poznawczych ...................42 2.3.7. Dezorganizacja osobowości........................43 2.4. Ostra faza kryzysu.....................................45 2.5. Czynniki wpływające na przebieg reakcji kryzysowej.......47 2.5.1. Predyspozycje osobowościowe .....................47 2.5.2. Tło zdarzenia kryzysowego........................49 2.5.3. Pustka społeczna: brak społecznego wsparcia .........50 2.6. Podsumowanie........................................52 Bibliografia ..............................................52 ^Rozdział III ^~131żbieta Leśniak Interwencja kryzysowa ........................................55 3.1. Historia interwencji kryzysowej .........................55 3.2. Definicja interwencji kryzysowej ........................56 3.3. Cele i charakterystyczne cechy interwencji kryzysowej......58 3.4. Etapy interwencji kryzysowej ...........................59 7 3.4.1. Tworzenie kontaktu emocjonalnego i relacji terapeuty- cznej ..........................................59 3.4.2. Zbieranie informacji..............................60 Analiza systemu wsparcia społecznego..............61 3.4.3. Rozwiązywanie problemów związanych z kryzysem ...63 3.5. Zapis interwencji......................................64 3.6. Specyfika telefonicznej interwencji kryzysowej ............66 3.7. Osoby w kryzysie sprawiające pomagającym szczególne trudności.............................................67 3.8. Podstawowe umiejętności pomagającego..................69 3.9. Podsumowanie........................................69 Bibliografia ..............................................70 Rozdział IV Elżbieta Leśniak Modele ośrodków interwencji kryzysowej.........................73 4.1. Rozwój ośrodków interwencji kryzysowej.................73 4.2. Formy pracy ośrodków interwencji kryzysowej ............74 4.3. Zadania ośrodków interwencji kryzysowej ................76 4.4. Organizacja ośrodków interwencji kryzysowej .............76 4.4.1. Czas pracy ośrodków.............................76 4.4.2. Źródła finansowania..............................77 4.4.3. Struktura ośrodka ................................77 4.5. Wojewódzki Ośrodek Interwencji Kryzysowej w Krakowie jako placówka modelowa...............................77 4.5.1. Założenia pracy Ośrodka..........................78 4.5.2. Podstawowe elementy działania Ośrodka.............78 4.5.3. Zasady organizacyjne i formy działania Ośrodka ......79 4.5.4. Problemy zgłaszających się do Ośrodka..............81 Bibliografia ..............................................81 ' RozdziałV - '- . V Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Rodziny w kryzysie: diagnoza i interwencja kryzysowa .............83 5.1. Wprowadzenie........................................83 5.2. Stres a kryzys w rodzinie...............................84 5.3. Rodzaje kryzysów.....................................85 5.3.1. Normatywne kryzysy rozwojowe w rodzinie..........85 5.3.2. Czynniki wpływające na przebieg normatywnego kry- zysu rozwojowego w rodzinie......................87 5.4. Diagnoza reakcji kryzysowej w rodzinie ..................87 5.4.1. Zmienne reakcji kryzysowej: Model Typologiczny.....87 Czynniki wywołujące kryzys ......................88 8 Zdolności regeneracyjne rodziny...................89 Typ rodziny ....................................89 Źródła odporności rodziny: jej umiejętności i zasoby . .89 Indywidualna ocena wydarzenia krytycznego ........90 Globalna ocena wydarzenia krytycznego ............90 Wzorce rodziny związane z rozwiązywaniem proble- mów i radzeniem sobie...........................91 5.4.2. Typologia rodzin.................................91 Typologia rodzin regeneracyjnych..................91 Typologia rodzin sprężystych......................93 Typologia rodzin rytmicznych.....................94 5.5. Podejścia terapeutyczne do zaburzeń w rodzinie ...........94 5.6. Interwencja kryzysowa wobec rodziny w kryzysie..........96 5.6.1. Cel interwencji ..................................96 5.6.2. Diagnoza kryzysu w rodzinie ......................96 Ocena rozmiarów kryzysu ........................97 Bibliografia .............................................101 ^Rozdział VI Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Kryzysy małżeńskie: diagnoza i interwencja kryzysowa............103 6.1. Fazy tworzenia związku...............................103 6.2. Definicja kryzysu w małżeństwie .......................104 6.3. Kryzysy małżeńskie według koncepcji utraty .............106 6.3.1. Etapy reakcji żałoby.............................106 6.4. Zgłaszane przyczyny kryzysów małżeńskich..............108 - 6.5. Cele interwencji wobec pary ...........................109 6.6. Warunki interwencji kryzysowej wobec pary .............109 Bibliografia .............................................112 Rozdział VII Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Przemoc w rodzinie: diagnoza i interwencja kryzysowa ............115 7.1. Przemoc wobec kobiet................................115 7.1.1. Rozpowszechnienie zjawiska przemocy wobec kobiet ... 116 7.1.2. Mity społeczne .................................116 7.1.3. Definicje przemocy .............................118 7.1.4. Rodzaje i formy przemocy wobec kobiet............119 7.1.5. Diagnoza przemocy wobec kobiet..................119 7.1.6. Diagnoza mechanizmów przemocy.................121 7.1.7. Diagnoza cyklu przemocy ........................122 7.1.8. Psychologiczne skutki pozostawania w sytuacji przemocy 123 7.1.9. Pomoc dla kobiet krzywdzonych...................123 7.1.10. Interwencja kryzysowa...........................124 Ocena zagrożenia oraz stanu fizycznego i psychicz- nego ofiary ....................................124 Zrozumienie reakcji ofiary .......................124 Przywrócenie poczucia kontroli...................124 Uruchomienie zasobów..........................125 Układanie planu................................125 7.1.11.Długoterminowe formy pomocy ...................126 Psychoterapia..................................126 Grupy wsparcia ................................127 7.1.12. Doświadczenia własne Ośrodka ...................127 7.1.13.Przypadek maltretowanej kobiety ..................128 7.2. Przemoc wobec dzieci ................................131 7.2.1. Historia profesjonalnego zajmowania się przemocą wobec dzieci...................................131 7.2.2. Rodzaje przemocy wobec dzieci...................132 Przemoc fizyczna...............................132 Zaniedbanie ...................................132 Przemoc emocjonalna...........................132 Przemoc seksualna..............................133 7.2.3. Przyczyny przemocy wobec dzieci .................134 7.2.4. Interwencja kryzysowa w sytuacji przemocy wobec dzieci .........................................134 Postępowanie w przypadku podejrzenia o seksualne nadużycie dziecka w rodzinie ....................135 Etapy diagnozowania............................135 7.2.5. Podsumowanie .................................138 7.3. Przemoc wobec osób starszych .........................139 7.3.1. Rodzaje przemocy wobec ludzi starszych ...........139 7.3.2. Motywy stosowania przemocy wobec osób starszych . . 140 Bibliografia .............................................143 /Rozdział VIII) ^'i^AT, Wanda Badura-Madej \ Traumatyczne wydarzenia życiowe: diagnoza i interwencja kryzyso- wa .........................................................145 8.1. Rozwój wiedzy na temat wydarzeń traumatycznych........145 8.2. Koncepcja stresu i reakcji posttraumatycznej .............147 8.2.1. Sytuacje traumatyczne ...........................147 8.2.2. Reakcja i zaburzenia posttraumatyczne .............148 8.2.3. Inne objawy reakcji posttraumatycznej..............150 8.3. Częstość występowania traumatycznych wydarzeń.........151 10 11 8.4. Typowe reakcje w sytuacji katastrofy....................151 8.5. Pomoc osobom po traumatycznych wydarzeniach .........152 8.5.1. Podstawowe założenia pierwszej pomocy psychologicz- nej osobom po traumatycznym wydarzeniu ..........153 Bibliografia .............................................154 Rozdział IX Wanda Badura-Madej Problematyka utraty, osierocenia i żałoby w praktyce interwencji kryzysowej..................................................157 9.1. Czym jest żałoba?....................................157 9.2. Przejawy żałoby .....................................158 9.3. Stadia procesu żałoby.................................159 9.4. Żałoba antycypowana.................................160 9.5. Nietypowy przebieg żałoby ............................161 9.5.1. Wzorce nietypowego przebiegu żałoby .............161 9.5.2. Psychologiczne mechanizmy nietypowego przebiegu żałoby ........................................162 9.5.3. Czynniki ryzyka wystąpienia nietypowych objawów żałoby.........................................163 9.6. Żałoba w rodzinie ....................................164 9.6.1. Zadania rodziny w sytuacji żałoby .................164 9.6.2. Czynniki wpływające na przebieg żałoby w rodzinie . . 165 9.6.3. Żałoba u dzieci.................................166 9.7. Inne utraty..........................................167 9.8. Interwencja kryzysowa w żałobie .......................167 9.8.1. Interwencja kryzysowa we wczesnym okresie żałoby . . 168 9.8.2. Terapia kryzysowa w przypadkach nietypowego prze- biegu żałoby ...................................171 9.9. Inne formy pomocy dla osób w sytuacji utraty i żałoby: grupy wsparcia.......................................171 9.9.1. Doświadczenia własne Ośrodka ...................172 Bibliografia .............................................173 Rozdział X Wanda Badura-Madej, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Interwencja kryzysowa w przypadku zachowań samobójczych......175 10.1. Zachowania samobójcze..............................175 10.1.1. Syndrom presuicydalny.........................176 10.2. Wskaźniki demograficzne samobójstw..................177 10.3. Stereotypy społeczne na temat samobójstw..............178 10.4. Diagnoza i rozpoznawanie czynników ryzyka próby samo- bójczej ............................................179 10.4.1. Czynniki ryzyka próby samobójczej ..............179 10.4.2. Cechy wysokiego ryzyka samobójstwa............180 10.4.3. Diagnoza czynników ryzyka.....................180 10.5. Interwencja kryzysowa w sytuacjach związanych z samo- bójstwem ..........................................182 10.5.1. Cele interwencji kryzysowej.....................182 10.5.2. Interwencja kryzysowa w różnych rodzajach zacho- wań suicydalnych .............................182 Interwencja kryzysowa w sytuacji ostrzeżenia o za- miarze próby samobójczej......................182 Interwencja w przypadku próby samobójczej......183 10.6. Pomoc rodzinie osoby po próbie samobójczej............183 10.6.1. Cele interwencji kryzysowej w rodzinie osoby po próbie samobójczej............................184 10.6.2. Diagnoza rodziny osoby po próbie samobójczej.....184 Rodzina przed próbą samobójczą................184 Rodzina po próbie samobójczej .................185 10.6.3. Przebieg interwencji kryzysowej .................185 10.7. Interwencja kryzysowa w sytuacji dokonanego samobój- stwa ...............................................187 10.8. Emocjonalne problemy terapeutów udzielających pomocy osobom po próbach samobójczych.....................190 10.9. Podsumowanie......................................190 Bibliografia .............................................191 Rozdział XI Wanda Badura-Madej, Jadwiga Piątek Stres związany z pomaganiem ludziom w kryzysach...............193 11.1. Cechy pracy metodą interwencji kryzysowej ............193 11.2. Optymalne cechy pracownika interwencji kryzysowej.....195 11.3. Obciążenia i koszty osobiste uprawiania zawodu.........196 11.3.1. Sytuacyjne i osobowościowe źródła stresu w pracy .. 196 11.3.2. Wypalenie zawodowe..........................197 11.3.3. Psychologiczne skutki pomagania ofiarom trauma- tycznych wydarzeń: zespół „zmęczenia współczu- ciem" ............\..........................199 11.3.4. Psychologiczna koncepcja tzw. zastępczej traumy .. .200 11.4. Radzenie sobie z obciążeniami pracy...................202 Bibliografia.............................................204 Słowniczek ważniejszych terminów .............................205 Wstęp Pojęcia „kryzysu" i „interwencji kryzysowej" coraz częściej poja- wiają się w praktyce psychologicznej. Ich popularność wynika ze zgodnej z doświadczeniami praktyków tezy, głoszącej, że pomocy należy udzielać w momencie, gdy ludzie jej najbardziej potrzebują. Teoria kryzysu jest teorią optymistyczną. Według niej kryzys ma swoje pozytywne oblicze, gdyż daje możliwość rozwoju i zmiany na lepsze. Interwencja kryzysowa jest tą formą pomocy, w której korzystamy z mocnych stron człowieka, nie koncentrując się na brakach i zaburze- niach. Pozwala pomagać ludziom cierpiącym z powodu wydarzeń, przerastających ich aktualne możliwości radzenia sobie, wykraczają- cych poza zwykłe doświadczenia człowieka. Praca powstała na podstawie doświadczeń, wynikających z udzie- lania pomocy psychologicznej osobom, zgłaszającym się do Ośrodka Interwencji Kryzysowej w Krakowie. Przy pisaniu napotykaliśmy wiele trudności terminologicznych. Pojęcia stresu, kryzysu czy rodziny w kryzysie są trudne do prostego i jednoznacznego zdefiniowania. Pragnąc, by prezentowana wiedza mogła być użyteczna w praktyce, świadomie zrezygnowaliśmy ze szczegółowych rozważań teoretycznych na rzecz prostoty definicji i sformułowań. Opisując kryzys, zajmujemy się zarówno samym człowiekiem, jak i sytuacją, w jakiej się znalazł. Kryzysu doświadcza bowiem konkretny 14 Wanda Badura-Madej człowiek, posiadający określoną osobowość i historię życia, a nie ano- nimowy „klient". Ten ostatni termin jest używany w literaturze angiel- skojęzycznej na określenie osoby, której udziela się pomocy. Chociaż w Polsce ma on nieco inne zabarwienie emocjonalne, w niniejszej pracy posługujemy się nim dla oszczędności językowej i podkreślenia specyfiki instytucji ośrodka interwencji kryzysowej. W pierwszych rozdziałach pracy omawiamy podstawowe pojęcia i problemy teorii kryzysu i interwencji kryzysowej. W kolejnych przedstawiamy problemy, wiążące się z kryzysem w rodzinie, kryzy- sem małżeńskim, przemocą, wydarzeniami traumatycznymi, żałobą i samobójstwami. Ostatni rozdział poświęcamy zagadnieniu emocjo- nalnego obciążenia pracą i sposobów radzenia sobie z nim. W pracy wiele razy podkreślamy wartość wsparcia społecznego w radzeniu sobie z różnymi problemami. W naszym przypadku wspar- ciem takim służył zespół pracowników krakowskiego Ośrodka Inter- wencji Kryzysowej, którym chcemy podziękować za liczne dyskusje merytoryczne oraz serdeczną atmosferę i zaangażowanie w pomaganie ludziom, zgłaszającym się po pomoc. Dziękujemy też doc. Czesławowi Czabale z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz dr. Ewie Jaworskiej-Frańczak z Kra- kowa za cenne uwagi merytoryczne. Waldemarowi Czyżowi dzięku- jemy za pomoc w przygotowaniu tekstu do druku, a Agnieszce i Szy- monowi Madejom za życzliwą pomoc przy opracowywaniu ostatecznej wersji pracy. Najwięcej zawdzięczamy jednak wszystkim tym, którym udziela- liśmy pomocy. Dzięki ich potędze ducha, wiemy, że nie ma takiej sytuacji, w której pomoc byłaby niemożliwa! Wanda Badura-Madej ROZDZIAŁ I Wanda Badura-Madej PODSTAWOWE POJĘCIA TEORII KRYZYSU I INTERWENCJI KRYZYSOWEJ Potoczne i psychologiczne rozumienie terminu „kryzys". Definicja i rozpoznawanie kryzysu. Rodzaje sytuacji kryzysowych: kryzysy przemiany (teorie Caplana, Eriksona i Lazarusa), kryzysy sytuacyj- ne, kryzysy chroniczne. Radzenie sobie z kryzysem: koncepcje Eri- ksona, Janisa i Manna, Lazarusa, Caplana. Interwencja kryzyso- wa: definicja i zasady. Podsumowanie: podstawowe zasady teorii kryzysu i interwencji kryzysowej. 1.1. Potoczne rozumienie terminu „kryzys" Kryzys jest pojęciem popularnym i często używanym w języku potocznym na określenie wielu sytuacji, kiedy coś gwałtownie ulega zmianie, czemu towarzyszą negatywne emocje. W medycynie kryzy- sem nazywane jest nagłe pogorszenie się stanu chorego. Mówi się też często o kryzysie wartości, kryzysie rodziny, kryzysie społecznym i ekonomicznym. Termin kryzys pochodzi z języka greckiego. Jego źródłosłów, kri- no, oznacza wybór, decydowanie, w formie zwrotnej zaś — zmaganie się, walkę, w której konieczne jest działanie pod presją czasu. Włady- sław Kopaliński (1989) wyjaśnia kryzys, zgodnie z jego greckim źródłosłowem, jako okres przełomu, przesilenia, decydujących zmian. Treść słowa crisis w języku angielskim poszerza się dodatkowo o takie 16 Wanda Badura-Madej cechy, jak nagłość, urazowość i subiektywne konsekwencje urazu w postaci negatywnych przeżyć (J. Bomba, 1994). Tak więc kryzys według słownikowych definicji to: — punkt zwrotny na lepsze lub gorsze; — znaczące emocjonalne zdarzenie lub radykalna zmiana statusu w życiu człowieka; — chwila, gdy decyduje się, czy dana sprawa lub działanie będzie postępować dalej, ulegnie modyfikacji czy też zostanie zakoń- czone; — stan cierpienia z towarzyszącymi uczuciami zagrożenia i lęku, przeżywanymi w związku z wyżej wymienionym zdarzeniami. 1.2. Psychologiczne rozumienie kryzysu Wiedza psychologiczna na temat kryzysu jest budowana od około pięćdziesięciu lat. Nie ma jednolitej teorii kryzysu. Składają się na nią wielorakie wątki, tak teoretyczne, jak i wynikające z praktyki klinicz- nej. W teorii kryzysu — podobnie jak w teorii stresu — podstawowym założeniem jest zasada homeostazy i potrzeba jej zachowania w syste- mie, w którym żyje człowiek. Oznacza to, że w odpowiedzi na wyda- rzenia zagrażające utrzymaniu równowagi narastają w człowieku uczu- cia niepokoju i napięcia. 1.2.1. Definicja kryzysu Według aktualnych koncepcji psychologicznych,'kryzys ©znaczą przejściowy stan nierównowagi wewnętrznej, wywołany przez kryty- czne wydarzenie bądź wydarzenia życiowe, wymagający istotnych zmian i rozstrzygnięć. Krytyczne wydarzenia życiowe w literaturze psychologicznej są opisywane jako (M. Adamczak, 1992): — wydarzenia emocjonalnie znaczące, wyodrębnione z toku co- dzienności (np. urodzenie się dziecka, śmierć bliskiej osoby w rodzinie); — wydarzenia, które wymuszają zmianę w dotychczasowym fun- kcjonowaniu osoby w rodzinie, w życiu społecznym, w stosun- ku do świata i własnej osoby (np. przejście na emeryturę osoby aktywnej zawodowo, dla której praca była największą warto- ścią, wywoła kryzys i konieczność zmiany nawyków dnia co- dziennego); — wydarzenia mogące mieć zarówno pozytywne (ślub), jak i ne- gatywne (zdrada małżeńska) zabarwienie emocjonalne. Obciążeniem dla równowagi psychicznej człowieka jest duża licz- ba wydarzeń krytycznych, zagęszczenie w czasie oraz ich negatywna ocena. 1.2.2. Rozpoznawanie kryzysu W praktyce terminów „stres" i „kryzys" używa się często zamien- nie. Nie są to jednak pojęcia tożsame1. Wystąpienie wymienionych poniżej cech oznacza, że z dużym prawdopodobieństwem mamy do czynienia z kryzysem (G. Parry, 1990): — obecność ostrego wydarzenia krytycznego lub przewlekłego stresu; — odczuwanie wydarzenia jako nieoczekiwanego; — spostrzeganie sytuacji jako utraty, zagrożenia lub wyzwania; — doświadczenie przez osobę negatywnych emocji i przeżyć; — poczucie niepewności co do przyszłości; — poczucie utraty kontroli; — nagłe naruszenie rutynowych sposobów zachowania, rytmu dnia, przyzwyczajeń; — stan napięcia emocjonalnego trwający przez pewien czas (naj- częściej od dwóch do sześciu tygodni, czasem nawet kilka miesięcy); — konieczność zmiany dotychczasowego sposobu funkcjonowa- nia. 1.3. Rodzaje sytuacji kryzysowych Dla uporządkowania różnorodnych sytuacji i wydarzeń kryzyso- wych użyteczny jest podział zaproponowany przez J. Cullberga (G, Sonneck, 1985): 1. Kryzysy przemiany (rozwojowe, normatywne). 2. Kryzysy sytuacyjne (traumatyczne). 3. Kryzysy chroniczne. 1 Obszerne omówienie problematyki stresu znajduje się w pracy: J.F. Te- relak, Stres psychologiczny, Bydgoszcz 1995. 18 Wanda Badura-Madej 1.3.1. Kryzysy przemiany Kryzysy przemiany są nieodłączną częścią życia, dotyczą nas wszystkich, są spodziewane, a nawet pożądane, a ponieważ zawsze wymagają zmiany i podejmowania nowych ról i zadań, towarzyszy im napięcie emocjonalne. Najczęściej wśród kryzysów przemiany wymie- nia się opuszczenie domu rodzinnego, zawarcie małżeństwa, podjęcie pracy, ukończenie szkoły, przejście na emeryturę. Kryzysy związane z tymi wydarzeniami zostały opisane najpełniej przez Geralda Caplana. Odmianą kryzysów normatywnych są kryzysy rozwojowe, opisane przez Ericha Eriksona. Klasyczna teoria kryzysu Caplana Pojęcie kryzysu do psychiatrii i psychoterapii wprowadził w roku 1964 amerykański psychiatra Caplan, uważany za jednego z twórców interwencji kryzysowej. W swoich rozważaniach skoncentrował się wokół specyfiki i dynamiki reakcji emocjonalnych w sytuacji kryzy- sowej. Za znak rozpoznawczy kryzysu uznał istnienie wydarzenia, wywołującego reakcję emocjonalną. Według Caplana sytuacja staje się kryzysowa, jeżeli osoba napotyka na takie przeszkody w realizacji ważnych celów życiowych, których nie jest w stanie pokonać, posłu- gując się znanymi sobie sposobami. Konsekwencją jest utrata równo- wagi i dezorganizacja, co z kolei wymusza zmianę. Przyczynami kry- zysu mogą być wydarzenia spostrzegane jako negatywne (zdrada, zwolnienie z pracy), ale i wydarzenia oceniane powszechnie jako po- zytywne (urodzenie długo oczekiwanego dziecka). Często kryzysy rozwojowe nie rozpoczynają się nagle, lecz rozwijają się w ciągu kilku dni lub tygodni. Według Caplana reakcja kryzysowa przebiega w czterech fazach: • Faza pierwsza: W konfrontacji z wydarzeniem stwarzającym problem, osobiste zdolności i umiejętności, a także sprawdzone źródła pomocy okazują się niewystarczające, co prowadzi do napięć i niepokojów. • Faza druga: Osoba w kryzysie uznaje, że nie jest w stanie prze- zwyciężyć trudności, przeżywa siebie jako pokonaną, stąd też obniża się jej poczucie własnej wartości, a wzrasta napięcie. • Faza trzecia: Napięcie powoduje mobilizowanie wszystkich re- zerw psychicznych, aby znaleźć nowe sposoby rozwiązywania problemu. W rezultacie dochodzi bądź do przezwyciężenia kry- zysu i odzyskania poczucia równowagi, bądź — jeśli próby okazują się nieskuteczne — do zaprzeczenia istniejącym trudno- Podstawowe pojęcia teorii kryzysu i interwencji kryzysowej 19 ściom. Pojawia się wtedy niebezpieczeństwo przejścia kryzysu w stan chroniczny. Jeśli zaś wysiłek osoby nie doprowadza ani do przezwyciężenia kryzysu, ani do zaprzeczenia, dochodzi do czwartej fazy. • Faza czwarta: Napięcie staje się trudne do zniesienia. Człowiek może sprawiać zewnętrznie wrażenie osoby panującej nad sytu- acją, jednak zniekształcone spostrzeganie rzeczywistości oraz wycofanie się z kontaktów społecznych prowadzą do dezorgani- zacji i chaosu wewnętrznego. Może się ujawnić wiele zachowań, które są wentylem dla negatywnych emocji, na przykład nadpo- budliwość, tendencje samobójcze, nadużywanie alkoholu. Poznawcza koncepcja kryzysu Lazarusa Richard Lazarus proponuje interakcyjny model analizy stresu i kry- tycznych wydarzeń życiowych (za H. Sękową, 1993). Uważa on, że natura reakcji emocjonalnej u danej osoby zależy od znaczenia, jakie przypisuje ona sytuacji lub wydarzeniu. Potencjalnym źródłem kryzysu jest więc subiektywna interpretacja sytuacji życiowych i własnych możliwości, a nie waga samego wydarzenia. Kryzys następuje wtedy, gdy człowiek ocenia sytuację jako bardzo zagrażającą i gdy nie znaj- duje sposobu poradzenia sobie z nią. Psychoanalityczna teoria rozwoju osobowości Eriksona Erich Erikson, jeden z najbardziej znanych i cenionych psycho- analityków amerykańskich, opisał rozwój człowieka poprzez kolejno następujące po sobie kryzysy. Kryzys według Eriksona to okres rozstrzygający, w którym czło- wiek charakteryzuje się zarówno wzmożonym potencjałem rozwojo- wym, jak i większą podatnością na dekompensację psychiczną i soma- tyczną. Przyczynami kryzysów są sprzeczności i konflikty między strukturą popędową człowieka a wymaganiami otoczenia. Kryzys roz- wojowy przebiega w trzech fazach: powstawania i narastania proble- mów; szczególnej wrażliwości, w której często dochodzi do zachowań regresywnych; rozwiązania problemu, gdy zostaną pokonane sprzecz- ności między wymaganiami otoczenia a możliwościami ego jednostki. Rozwój człowieka przebiega — według Eriksona — w kolejno następujących po sobie stadiach, z których każde wnosi nową jakość do stosunku człowieka wobec siebie i świata (M. Orwid, 1981): 20 Wanda Badura-Madej 1. Ufność — nieufność (1. rok życia) Tworzy się podstawowa postawa uczuciowa wobec otoczenia i własnej osoby, rozciągająca się między ufnością i poczuciem bezpie- czeństwa, kiedy potrzeby dziecka są zaspokajane, a nieufnością, lę- kiem i podejrzliwością, kiedy występują niedostatki w opiece. 2. Autonomia a wstyd i zwątpienie (2.-3. rok życia) Dzięki postępującemu rozwojowi motorycznemu i umysłowemu, dziecko nabiera nowych umiejętności i możliwości panowania nad swoimi popędami, potrzebami i otoczeniem. Cieszy go samodzielne działanie, chce wszystko robić samo. Jeżeli rodzice rozumieją tę po- trzebę autonomicznego działania i tolerują ją, tworzy się poczucie autonomii, czyli poczucie panowania nad swoimi impulsami oraz nad otoczeniem. Jeżeli rodzice są zbyt niecierpliwi i robią za dziecko to, co ono samo potrafi, albo są zbyt szorstcy i krytyczni — w dziecku umacnia się poczucie wstydu i wątpliwości. 3. Inicjatywa —poczucie winy (4.-5. rok życia) Jest to okres rywalizacji z innymi. Dziecko wykazuje dużą samo- dzielność i inicjatywę w podejmowaniu wielu zabaw; obdarzane swo- bodą i możliwościami organizowania zabaw uczy się szybko inicjowa- nia różnych aktywności. Jeżeli dziecko czuje, że rodzice uważają je za natręta, a jego zabawy za głupie, rośnie w nim poczucie winy. 4. Pracowitość — poczucie niższości (6.-12. rok życia) Dziecko koncentruje się na świecie zewnętrznym i działaniu. Jest to okres, w którym odczuwa ono potrzebę zdobycia uznania za wyko- nane zadanie. Zachęcanie dzieci do majsterkowania, wykonywania praktycznych czynności, nagradzanie ich wyników — wszystko to pogłębia zmysł pracowitości. Nadmiar krytyki lub brak zainteresowa- nia wywołuje poczucie niższości i zniechęcenie. 5. Adolescencyjny kryzys tożsamości (13.-18. rok życia) Aby określić, kim w naszym mniemaniu jesteśmy, musimy odejść emocjonalnie od rodziców. Wymaga to rozwiniętych sił ego: ufności, że świat jest miejscem dostatecznie bezpiecznym dla realizacji naszych możliwości; autonomii, dzięki której ufamy samym sobie; inicjatywy i pracowitości. Jeżeli zręby dzieciństwa były solidne, tworzymy silne poczucie własnej tożsamości, czyli poczucie tego, kim jesteśmy, jacy byliśmy i jacy chcemy być. W przeciwnym razie nie osiągamy poczu- cia silnej tożsamości, mocniejsze jest poczucie niewiedzy, kim jeste- śmy. 6. Intymność— izolacja (19.-30. rok życia) Istotą tego okresu jest rozwijanie umiejętności nawiązania intym- nych, bliskich relacji z innymi ludźmi bez utraty własnej tożsamości. Dotyczy to zarówno relacji z płcią przeciwną, jak i przyjaźni. Przeci- wieństwem jest życie w przeświadczeniu, że jest się samotnym i zda- nym wyłącznie na własne siły. 7. Twórczość — stagnacja, kryzys wieku średniego (31.-50. rok życia) Jest to okres tworzenia nowego poczucia celu, kiedy przechodzimy od „złudzenia pewności" do „pewności złudzenia". Życie rozgrywa się w wymiarach troski o innych (poczucia odpowiedzialności za los in- nych, nie tylko z najbliższej rodziny) lub koncentracji na sobie i za- spokajaniu własnych wygód, niemożności przekroczenia swoich włas- nych granic. 8. Integralność— rozpacz (od 51. roku życia) Integralność zakłada dodatni bilans życiowy, pogodzenie się ze skończonością własnego istnienia. Jeżeli człowiek nie potrafi zaakcep- tować swojego życia, pojawia się rozpacz i lęk przed śmiercią. Potrze- bujemy mądrości wynikającej z wieku i doświadczenia, by patrzeć na świat całościowo. Dlaczego warto znać teorię rozwoju osobowości Eriksona i jak ją wykorzystać w praktyce? Należy pamiętać, że: — życie człowieka jest ciągłą zmianą. Rozwiązanie problemów w jednym stadium nie zabezpiecza osoby przed konfrontacją z nimi w stadiach późniejszych. W każdym okresie sprawdza- my, wzmacniamy lub osłabiamy poszczególne umiejętności i wymiary naszej osoby: ufność — nieufność, autonomię — wątpliwości, inicjatywę — poczucie winy, pracowitość — po- czucie niższości, poczucie tożsamości itd. Dlatego też dzięki otoczeniu człowiek ma ogromne możliwości zmiany i wyrów- nania braków rozwojowych z poprzednich okresów życia; — sposób radzenia sobie w nowej sytuacji zależy od tego, jak postępowano z nami w dzieciństwie i jakie nabyliśmy umiejęt- ności. Na przykład, kiedy zostajemy rodzicami, ujawniają się nasze nie rozwiązane problemy rozwojowe i nie zaspokojone potrzeby. To dlatego dorosłym, wychowanym w rodzinach dys- 22 Wanda Badura-Madej funkcyjnych, trudno być dojrzałymi rodzicami; normatywny kryzys tożsamości u dojrzewającego dziecka może uruchomić u rodzica nie rozwiązane problemy z okresu dojrzewania. Po- dobnie na skutek urazu lub nieszczęścia mogą się ujawnić niekonstruktywne sposoby rozwiązania poszczególnych faz rozwojowych dzieciństwa; — indywidualne kryzysy rozwojowe nakładają się na siebie, na przykład kryzys nastolatka współwystępuje z kryzysem wieku średniego rodzica, co powoduje w rodzinie szczególnie duże napięcie emocjonalne. 1.3.2. Kryzysy sytuacyjne (traumatyczne) Kryzysy sytuacyjne (przez niektórych nazywane losowymi, incy- dentalnymi bądź traumatycznymi, jeżeli wywołane są przez silne, urazowe wydarzenia) występują w wyniku pojawienia się zewnętrz- nych, najczęściej nieoczekiwanych wydarzeń. Zagrażają one poczuciu tożsamości, bezpieczeństwa, a także zdrowiu i życiu. Należą do nich śmierć najbliższej osoby, nagłe inwalidztwo, katastrofa, utrata pracy, nagłe zagrożenie dla związku, jak na przykład zdrada, rozpoznanie poważnej choroby somatycznej. Literatura na temat kryzysów traumatycznych jest bogata. Począ- wszy od Ericha Lindemanna, który w 1944 roku opisał reakcję żałoby u ofiar pożaru w klubie nocnym w Bostonie, poprzez badania nad skutkami różnorodnych sytuacji skrajnie urazowych, jak na przykład reakcji posttraumatycznej u ofiar katastrof, wojny, Holocaustu, do literatury wiktymologicznej dotyczącej opisu reakcji u ofiar przemocy1. Przebieg reakcji kryzysowej w kryzysach sytuacyjnych W kryzysach sytuacyjnych reakcja kryzysowa przebiega w czte- rech fazach: 1. Faza szoku, w której podstawowym jest mechanizm zaprzecze- nia. Życie zewnętrzne może sprawiać wrażenie uporządkowanego, natomiast w psychice panuje chaos i silne pobudzenie. Pojawiają się bezsensowne działania lub rodzaj odrętwienia z zaburzeniami konta- ktu. 2. Faza reakcji emocjonalnej, gdy następuje konfrontacja z rzeczy- wistością. Osoba próbuje przystosować się do nowej rzeczywistości, O kryzysach traumatycznych szerzej traktuje rozdział VIII. Podstawowe pojęcia teorii kryzysu i interwencji kryzysowej 23 stosując mechanizmy zaprzeczania, wyparcia, racjonalizacji. Wszy- stkie uczucia są bardzo intensywne. Jeżeli wsparcie społeczne jest niewystarczające lub osoba znajduje się w pustce, istnieje niebezpie- czeństwo fiksacji i przejścia kryzysu w stan chroniczny. Jeżeli osoba ma wsparcie ze strony innych, poziom emocji obniża się i możliwa jest refleksja, dotycząca przyczyny kryzysu i jego konsekwencji. 3. Faza pracy nad kryzysem. Osoba wyzwala się spod dominacji traumatycznych przeżyć, pojawia się zainteresowanie przyszłością. Granica między fazami jest płynna i występuje naprzemiennie, aczkol- wiek silne reakcje emocjonalne są rzadsze i mniej intensywne. 4. Faza nowej orientacji, kiedy zostaje odbudowane poczucie własnej wartości, dochodzi do nawiązania nowych związków, a wyda- rzenie traumatyczne wzbogaca doświadczenie życiowe człowieka. 1.3.3. Kryzysy chroniczne Do kryzysów chronicznych dochodzi, jeżeli,zamiast rozwiązania kryzysu przemiany osoba wycofała się lub zastosowała patologiczne rozwiązania, lub też — w przypadku kryzysu traumatycznego — za- ' trzymała się w tzw. fazie reakcji emocjonalne) (G. Sonneck, 1985). r Do typowego obrazu kryzysu chronicznego zalicza się następujące /cechy: brak umiejętności radzenia sobie, bierność, bezradność, brak motywacji do zmiany — mimo pozornej współpracy— skłonność do wycofywania się, rezygnacja z odpowiedzialności, pogorszenie relacji społecznych.' Ludzie w kryzysach chronicznych wykazują postawy unikania. Czują lęk przed kontaktami i wysiłkiem, ponieważ riie mają motywacji : do zmiany. Ich'aktywność sprowadza się często do użalania się nad sobą i oskarżania innych. Nastrój jest zazwyczaj obniżony, z licznymi ' dolegliwościami somatycznymi^ Czasami otoczenie wzmacnia nieadaptacyjne sposoby radzenia sobie z kryzysem; na przykład nadanie osobie w kryzysie etykiety chorego utrwala jej poczucie bezradności i zależności. Często kryzysy chroniczne przypominają kryzysy ostre. W prakty- ce ważne jest ich zróżnicowanie, ponieważ zastosowanie interwencji skutecznej w kryzysach ostrych jest niekorzystne w kryzysach chroni- cznych — wzmaga bezradność i zależność. Przy kryzysach chronicz- nych, poza bezpośrednią pomocą, ważne jest wzmocnienie motywacji do głębszej zmiany życia, co już wymaga psychoterapii. W różnicowaniu obu typów kryzysu pomocna jest odpowiedź na pytanie o czas trwania obecnych trudności. Kryzys ostry występuje 24 Wanda Badura-Madej w okresie do 6-8 tygodni od wydarzenia krytycznego. Natomiast w kryzysie chronicznym odstęp czasowy jest dłuższy, czasem nawet kilkuletni. Samo sformułowanie „kryzysy chroniczne" może budzić zastrze- żenia, ponieważ na przykład na określenie skutków patologicznych sposobów rozwiązania kryzysów rozwojowych w języku psychopato- logii użyć można terminu „reakcja nerwicowa", „zaburzenia zachowa- nia" czy „zaburzenia osobowości". Inaczej niż w paradygmacie medy- cznym, termin „kryzys" zwraca myślenie diagnostyczne w kierunku analizy wydarzenia i sposobów radzenia sobie, a działania interwen- cyjne i terapeutyczne ku wypracowywaniu motywacji do zmiany. 1.4. Radzenie sobie z kryzysem Pojęcie radzenia sobie (coping) weszło na trwałe do praktyki interwencji kryzysowej. W literaturze psychologicznej, dotyczącej krytycznych wydarzeń życiowych i stresu, pojawiły się w latach sie- demdziesiątych liczne prace na temat sposobów radzenia sobie z trud- nymi sytuacjami. Wybór skutecznych sposobów radzenia sobie z kryzysem zależy w dużej mierze od takich właściwości psychicznych, jak szacunek dla samego siebie, poczucie skuteczności własnego działania, zaufanie do : siebie, łatwość przystosowania się, poczucie własnej wartości. Zależy \ również od wieku i płci, stanu zdrowia, minionych doświadczeń. Nie- \ powodzenie w przeszłości w radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami / obniża możliwości radzenia sobie w przyszłości. 1.4.1. Mechanizmy radzenia sobie według Eriksona Według Eriksona, pojęcie radzenia sobie odnosi się do osobistego, aktywnego wysiłku podjętego w celu obniżenia stresu i tworzenia nowych rozwiązań. Radzenie sobie zakłada dążenie do panowania nad sytuacją, a nie wyłącznie obronę własnej osoby, jak to się dzieje dzięki mechanizmom obronnym. Istnieją trzy elementy procesu radzenia sobie, które nawzajem uzupełniają się: 1. Sięganie do nowych źródeł informacji, co pozwala na redefinicję sytuacji bądź ustalenie nowych sposobów przeciwstawiania się jej. 2. Umiejętność zachowania kontroli nad emocjami. 3. Umiejętność korzystania z zasobów otoczenia. Podstawowe pojęcia teorii kryzysu i interwencji kryzysowej 25 1.4.2. Strategie radzenia sobie według Janisa i Manna J. Janis i L. Mann (M. Adamczak, 1992) opisują pięć różnych strategii reagowania na kryzysy życiowe: 1. Osoba zapewnia sobie dobre samopoczucie dzięki nieprzyjmo- waniu informacji, dotyczących zagrożenia i straty. 2. Osoba przyjmuje biernie nową sytuację jako coś oczywistego. 3. Osoba przenosi odpowiedzialność na innych, selektywnie przyj- muje informacje, prezentuje myślenie życzeniowe. 4. Osoba pośpiesznie poszukuje rozwiązania trudności, dokonuje impulsywnych wyborów bez zastanowienia się nad ich konsekwencjami. 5. Osoba poszukuje pełnych informacji, alternatywnych sposobów rozwiązań, spostrzega problem wielostronnie. Wybór strategii radzenia sobie zależy od możliwości doświadcza- nia zmiany i/lub jej subiektywnej oceny. Optymalna dla danej osoby strategia radzenia sobie polega na odczuwaniu powagi wydarzenia kryzysowego, z uwzględnieniem ryzyka podejmowania działań lub zahamowania aktywności. W niektórych sytuacjach kryzysowych nie- zbędne jest bezzwłoczne działanie, podczas gdy w innych brak aktyw- ności jest bardziej pożądany. 1.4.3. Mechanizmy radzenia sobie według Lazarusa Lazarus definiuje mechanizmy radzenia sobie jako różnorodne zachowania osoby, zmierzające do pokonania kryzysu. Dzieli je na dwa typy: 1. Sposoby radzenia sobie polegające na koncentracji na własnej osobie i emocjach poprzez obniżanie napięcia, fantazjowanie, ucieczkę od wspomnień. 2. Sposoby radzenia sobie polegające na koncentracji na problemie poprzez poszukiwanie informacji, przeformułowanie problemu, poszu- kiwanie alternatywnych sposobów rozwiązań. Do strategii radzenia sobie Lazarus zalicza zahamowanie działania (np. powstrzymanie się od agresywnych reakcji), poszukiwanie infor- macji oraz zmiany w systemie poznawczym (zaprzeczanie, uspokaja- nie się). Lazarus podkreśla, że ocena adaptacyjności sposobów radzenia sobie powinna być wysoce zindywidualizowana, uwzględniająca real- ne warunki życia człowieka i jego rozwoju, ponieważ to, co w danej sytuacji na danym etapie reakcji kryzysowej ma charakter adaptacyjny, w innej sytuacji jest nieadaptacyjne. Przykładowo, mechanizm izolacji 26 Wanda Badura-Madej Podstawowe pojęcia teorii kryzysu i interwencji kryzysowej 27 ma charakter adaptacyjny w fazie szoku na traumatyczne wydarzenie, lecz w późniejszych fazach kryzysu staje się nieadaptacyjny, blokując możliwość pracy nad znalezieniem sensu zdarzenia i związanego z nim cierpienia. Zdaniem Lazarusa, cechą dobrego radzenia sobie z kryzysem jest plastyczność i realistyczność. Podejmowane wówczas działania zmie- niają sytuację na lepszą i korzystniejszą i/lub umożliwiają kontrolę nad emocjami. 1.4.4. Radzenie sobie z kryzysem według Caplana Caplan wyróżnia pewne zachowania, które składają się na skute- czne i nieskuteczne radzenie sobie z kryzysem (G. Parry, 1990). Co sprzyja radzeniu sobie z kryzysem? — aktywna eksploracja rzeczywistości i poszukiwanie informacji; — wyrażanie pozytywnych i negatywnych emocji; — aktywne inicjowanie pomocy ze strony innych; — podział sytuacji problemowej na fragmenty i stopniowe ich rozwiązywanie; — rozpoznawanie w sobie symptomów zmęczenia i dezorganiza- cji, co ułatwia utrzymanie integracji i kontrolę nad codzienną aktywnością; — aktywne radzenie sobie z uczuciami i problemami lub akcepto- wanie ich, gdy nie można ich zmienić; — plastyczność i gotowość dokonania zmian w samym sobie; — podstawowe zaufanie do własnej osoby i ludzi oraz nadzieja, że kryzys można przezwyciężyć. Co nie sprzyja radzeniu sobie z kryzysem? — zaprzeczanie istnieniu sytuacji problemowej, sądy życzeniowe, fantazje, brak aktywnej postawy; — wypieranie negatywnych uczuć, zaprzeczanie im lub ich proje- kcja i oskarżanie innych; — ogólna dezorganizacja funkcjonowania, nie tylko pogorszenie funkcjonowania zawodowego, ale i ostre zaburzenia rytmu do- bowego i nawyków dnia codziennego; — wybuchy gwałtownych emocji i ogólny brak panowania nad sobą lub rezygnacja z jakiejkolwiek aktywności; — nieszukanie pomocy u innych, a nawet nieakceptowanie jej, gdy się ją otrzymuje; — poczucie przytłoczenia problemami i stereotypowe reagowanie na nie. 1.4.5. Korzystanie ze wsparcia społecznego jako sposób radzenia sobie Oprócz koncentracji na własnej osobie lub problemie, cennym sposobem radzenia sobie w sytuacji kryzysowej jest korzystanie ze wsparcia społecznego. Przez wsparcie społeczne rozumie się otrzymy- wanie pomocy ze strony znaczących bliskich osób lub instytucji, w formie emocjonalnego oparcia, praktycznej pomocy, rady i informa- cji. Wsparcie społeczne ma dwojakiego rodzaju udział w sytuacjach kryzysowych: może zmniejszać wpływ czynnika stresowego lub go niwelować na przykład przez pomoc w percepcji sytuacji bardziej jako korzyści niż straty, bądź pomagać w zachowaniu dobrego stanu fizy- cznego i psychicznego (np. przez umożliwienie odreagowania napięcia związanego z kryzysowym wydarzeniem). Brak systemu wsparcia spo- łecznego obniża odporność psychiczną oraz możliwość poradzenia sobie z kryzysem. 1.5. Interwencja kryzysowa 1.5.1. Definicja Na interwencję kryzysową składają się różne formy pomocy psy- chologicznej, medycznej, socjalnej, prawnej, które mają na celu przy- wrócenie równowagi psychicznej po krytycznym wydarzeniu życio- wym. Interwencja kryzysowa, jako forma pomocy psychologicznej, po- lega na kontakcie terapeutycznym, skoncentrowanym na problemie wywołującym kryzys, czasowo ograniczonym, w którym dochodzi do konfrontacji osoby z kryzysem i do jego rozwiązania. Redukcja symp- tomów i przywrócenie równowagi psychicznej zapobiega dalszej dez- organizacji. 1.5.2. Na czym polega interwencja kryzysowa? Najbardziej klasyczny model interwencji kryzysowej polega na zapewnieniu wsparcia emocjonalnego i poczucia bezpieczeństwa, na pomocy w konkretnych sprawach, na zredukowaniu lęku dzięki opie- kuńczości w okresie, kiedy zaburzona jest jasność myślenia i utrudnio- ne właściwe decyzje i działania. W interwencji istotna jest empatyczna odpowiedź na potrzeby osoby w kryzysie. E.S. Shneidemann podkre- 28 Wanda Badura-Madej Podstawowe pojęcia teorii kryzysu i interwencji kryzysowej 29 śla, że interwencja musi mieć charakter praktyczny, nie jest to czas na wyszukane psychologiczne interpretacje, ale jest to czas na działanie. Na praktykę interwencji kryzysowej składają się najczęściej nastę- pujące działania: — udzielenie wsparcia emocjonalnego ułatwiającego odreagowa- nie emocji; — konfrontowanie z rzeczywistością i przeciwdziałanie tenden- cjom do zaprzeczania i zniekształcania, aby sformułować naj- ważniejszy w danym momencie problem do rozwiązania; — dokonanie oceny dotychczasowych sposobów radzenia sobie pod względem ich przystosowawczego bądź nieprzystoso- wawczego charakteru; — odwołanie się do sprawdzonych strategii radzenia sobie lub stworzenie nowych; — stworzenie planu pomocy. Specyficzne cechy interwencji kryzysowej: . —podjęcie pomocy niezwłocznie po wydarzeniu bądź tak szybko, i jak to jest możliwe; j— duża intensywność kontaktów; — skoncentrowanie na problemach „tu i teraz"; — ograniczenie czasowe (6-10 spotkań odbywanych z częstotli- wością przynajmniej raz na tydzień); — strukturowane, aktywne, czasami dyrektywne działanie osoby pomagającej. Czego należy unikać w interwencji kryzysowej? — pocieszania, perswadowania, dawania rad^_l___ — tłumienia reakcji emocjonalnych („nie płacz" zamiast „możesz przy mnie płakać"); — wymuszania szybkich decyzji; — bagatelizowania ostrych objawów reakcji kryzysowej w postaci nieprzyjmowania posiłków, zaburzeń snu, sięgania po alkohol i inne używki; — zbyt wczesnego podawania leków uspokajających. 1.6. Podsumowanie: podstawowe zasady teorii kryzysu i interwencji kryzysowej 1. Sytuacje kryzysowe mogą zdarzać się epizodycznie w trakcie życia osobom, rodzinom, grupom, społecznościom i narodom. Sytu- acje kryzysowe są zapoczątkowane przez zagrażające wydarzenie. Może to być pojedyncza katastrofa albo seria następujących po sobie znaczących wydarzeń, których skutki kumulują się. 2. Niebezpieczne wydarzenie zaburza równowagę procesów psy- chicznych. Aby odzyskać równowagę, osoba przechodzi przez serię przewidywalnych reakcji. Na początku próbuje dotychczasowych me- chanizmów radzenia sobie i sposobów rozwiązywania problemów przy towarzyszącym wzroście napięcia. Jeżeli to nie skutkuje, a napięcie wzrasta, osoba mobilizuje się do zastosowania nowych, doraźnych metod radzenia sobie z sytuacją. 3. Jeżeli problem trwa dalej i nie jest rozwiązany lub nie można go uniknąć albo przeformułować, napięcie osiąga szczyt i dochodzi do punktu krytycznego, podczas którego własne sposoby samoobrony nie działają i osoba osiąga stan nierównowagi i dezorganizacji. Jest to stan ostrego kryzysu. 4. Podczas przebiegu reakcji kryzysowej osoba może spostrzegać sytuacje stresowe jako zagrożenie dla swojej autonomii lub samopo- czucia; jako utratę kogoś bliskiego, zdolności lub kompetencji, lub jako wyzwanie dla własnego rozwoju. 5. Każdy rodzaj percepcji sytuacji kryzysowej wywołuje chara- kterystyczne emocje, ukazujące subiektywne znaczenie sytuacji dla danej osoby. Zagrożenie wywołuje wysoki poziom lęku, utracie towa- rzyszą uczucia smutku, żałoby, wyzwanie natomiast wywołuje średni poziom niepokoju wraz z pewnego rodzaju nadzieją i oczekiwaniami. 6. W zależności od subiektywnej interpretacji wydarzenia, każda z osób może reagować na te same sytuacje kryzysowe w różny sposób i w różnym stopniu. 7. Reakcja kryzysowa nie jest ani chorobą, ani patologicznym doświadczeniem. Pokazuje ona rzeczywiste zmagania się osoby z wy- darzeniami życiowymi, może jednakże uruchamiać wcześniejsze, nie rozwiązane lub częściowo rozwiązane konflikty, co powoduje ich zaostrzenie lub wystąpienie niewłaściwych reakcji. Interwencja kryzy- sowa w takich przypadkach może prowadzić do rozwiązania bieżącego problemu lub analizy poprzedniego i znalezienia powiązania między nimi. 8. Chociaż długość czasu od początku reakcji kryzysowej do jej zakończenia może się zmieniać (zależnie od specyficznej natury sytu- acji, poznawczych, emocjonalnych i behawioralnych reakcji, a także od źródeł wsparcia), stan czynnego kryzysu (stan nierównowagi) jest ograniczony czasowo i trwa zazwyczaj 4-6 tygodni. 30 Wanda Badura-Madej Podstawowe pojęcia teorii kryzysu i interwencji kryzysowej 31 9. Podczas rozwiązywania kryzysu osoby są szczególnie otwarte na pomoc. Zwykłe mechanizmy obronne są osłabione, sposoby radze- nia sobie nieadekwatne, a ego jest bardziej podatne na zmiany i wpły- wy. Minimalny wysiłek może spowodować maksymalny efekt. Nawet niewielka pomoc, właściwie zogniskowana, może być bardziej skute- czna niż wyszukana pomoc w okresie mniejszej emocjonalnej dostęp- ności. 10. Podczas fazy reintegracji osoba poszerza swoje możliwości radzenia sobie o takie sposoby, które mogą być użyteczne w przyszło- ści. Istnieje jednak niebezpieczeństwo, że zostaną zastosowane wzorce niewłaściwe lub nieprzystosowawcze, co w konsekwencji może w przyszłości osłabić zdolność radzenia sobie. Oddaje to zapis pojęcia „kryzys" w języku chińskim, gdzie jest on wyrażony dwoma ideogra- mami, z których górny oznacza niebezpieczeństwo, a dolny szansę. Bibliografia Adamczak M., Krytyczne zdarzenia życiowe i radzenie sobie z nimi — wybra- ne zagadnienia, [w:] Elementy psychologii klinicznej, red. B. Waligóra, t. II, Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 1992. Badura-Madej W., Dobrzyńska A., Pojęcie kryzysu i interwencji kryzysowej, „Zeszyty Interwencji Kryzysowej", 1993, 1, s. 7-13. Bombaj., Wokół pojęcia kryzysu — implikacje diagnostyczne i terapeutyczne, „Zeszyty Interwencji Kryzysowej", 1994, 2, s. 7-11. Brammer L.M., Kontakty służące pomaganiu, Studium Pomocy Psychologi- cznej PTP, Warszawa 1984. Butcher J.N., Koss M.O., Badania nad psychoterapią krótkoterminową i kry- zysową, [w:] Psychoterapia i zmiana zachowania, red. S.L. Garfield, A.E. Bergin, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1990, s. 167-231. Davanloo H., The Techniąue of Crisis Evaluation and Intervention, [w:] Short-Term Dynamie Psychotherapy, red. H. Davanloo, Jason Aronson North- vale, New Jersey, London 1986. Golan N., Treatment in Crisis Situation, Collier Macmillan Publishers, London 1978. Kopaliński W., Słownik wyrazów obcych i zwrotów obcojęzycznych, wyd. XVII rozszerzone, PWN, Warszawa 1989. Krisenintervention und Suizidverhutung, red. G. Sonneck, Facultas Universi- tatsverlag, Wien 1985. Parry G., Coping with Crisis, The British Psychological Society and Routledge Ltd, London 1990. Rhine M.W., Weissberg M.P., Crisis Intenention, [w:] Practice and Mana- gement of Psychiatrie Emergency Care, red. J. Gorton, R. Partridge, The Mosby Company, St. Louis, Toronto, London 1982, s. 3-24. Sękowa H., Wybrane zagadnienia psychoprofilaktyki, [w:] Społeczna psycho- logia kliniczna, red. H. Sękowa, PWN, Warszawa 1993, s. 472-503. Sullivan-Everstine S.D., Everstine L., People in Crisis, Brunner/Mazel Pub- lishers, New York 1983. Terelak J.F., Stres psychologiczny, Oficyna Wydawnicza Branta, Bydgoszcz 1995. Wienberg G., Program służby kryzysowej w Bielefeld: sprawozdanie z 1990 r. (maszynopis dostępny w bibliotece WOIK w Krakowie). Zaburzenia psychiczne u młodzieży, red. M. Orwid, PZWL, Warszawa 1981. ROZDZIAŁ II Jadwiga Piątek SYMPTOMATOLOGIA I ANALIZA KRYZYSU Czynniki wywołujące kryzys: ich identyfikacja i właściwości. Prze- bieg i rozpoznawanie reakcji kryzysowej. Ostra faza kryzysu. Czyn- niki wpływające na przebieg reakcji kryzysowej. Podsumowanie. 2.1. Czynniki wywołujące kryzys Ujawnienie kryzysu zakłada bezwzględną konieczność dostrzeże- .nia zarówno czynnika wywołującego kryzys, jak i sposobu funkcjono- / wania człowieka podlegającego jego działaniu. Nie sposób rozpatry- wać kryzysu osoby bez zwrócenia uwagi na zdarzenie, które go zapo- I czątkowało. Zależność jest tak silna, że jeśli zmianom zachowania ^człowieka nie da się przypisać wpływu jakiegoś zdarzenia zewnętrz- nego, najprawdopodobniej mamy do czynienia nie z sytuacją kryzyso- jwą, lecz z innym rodzajem zmian psychicznych. 2.1.1. Identyfikacja czynnika kryzysowego Identyfikacja czynnika kryzysowego, czyli konkretne wskazanie go, jest pierwszym ważnym zadaniem diagnostycznym w czasie trwa- nia interwencji kryzysowej. Im szerszy zasięg zdarzenia, im więcej osób nim dotkniętych, im większe jego skutki, tym łatwiej je wskazać (np. w przypadku kata- 34 Jadwiga Piątek strofy pociągu czy powodzi). Zdarzają się wszakże przypadki, gdzie wykrycie źródła kryzysu staje się zadaniem karkołomnym, gdyż osoba nim dotknięta zaprzecza mu, nie dopuszczając go do swojej świado- mości. Mężczyzna, I. 43, zgłosił się do Ośrodka Interwencji Kryzysowej skierowany przez swoją krewną. Skarżył się na prywatnego pracodawcę, który zwolnił go z pracy —jak podał klient — bez wyraźnych powodów. W efekcie zwolnienia czuł się załamany, „życie straciło sens", zaczął nadużywać alkoholu. Uwagę dyżurnego psychologa przyciągnęło unika- nie przez mężczyznę odpowiedzi na pytania o okoliczności zwolnienia. Po około godzinnej rozmowie okazało się, że powodem zwolnienia były kilka- krotne wcześniejsze nieobecności klienta z powodu ciągów alkoholowych. Może się także zdarzyć, że klient upatruje przyczyny stanu kryzy- sowego w jakimś innym zdarzeniu, i dopiero po wspólnej analizie okazuje się, że — co prawda — wyzwoliło ono gwałtowne zmiany w zachowaniu, ale było jedynie ostatnim ogniwem w ciągu zdarzeń już wcześniej oddziałujących silnie na tę osobę. 2.1.2. Właściwości zdarzenia wywołującego kryzys Natura zdarzenia Spotykane w ciągu życia trudne sytuacje różnią się między innymi oczekiwaną „siłą" oddziaływania. T. Holmes i R.H. Rahe pokusili się o zaklasyfikowanie wydarzeń życiowych według przewidywanej siły stresu, jaki powodują u człowieka znajdującego się pod ich działaniem. Skala wydarzeń życiowych (patrz tablica 2.1) pozwala w sposób ogól- ny oszacować wielkość dezintegracji zachowania u osoby, gdy znamy naturę zdarzenia, które ją dotknęło. Większych dysfunkcji można oczekiwać u osoby, która przeżywa śmierć współmałżonka, a mniejszych i krócej trwających u kogoś, ko- mu ukradziono portfel z dokumentami. Zależność pomiędzy umiejscowieniem na liście wydarzeń życio- wych (tj. statystycznie oszacowaną siłą stresu) a rzeczywistą powagą stanu kryzysowego u konkretnej osoby trzeba traktować wyłącznie hipotetycznie, choć jej znajomość bywa bardzo pomocna. Nagłość wystąpienia Im bardziej niespodziewane zdarzenie kryzysowe, tym większe ryzyko wystąpienia reakcji nieprzystosowawczych. Wiąże się to z ko- niecznością podejmowania szybkich decyzji pod presją czasową, bra- Symptomatologia i analiza kryzysu 35 kiem przygotowania do tej sytuacji i wystąpieniem silnych emocji negatywnych (lęk, zaskoczenie, szok), jakie towarzyszą nagłym bodźcom. Czas trwania Zdarzenie krytyczne trwające dłużej może się przyczynić do lep- szego przystosowania do sytuacji albo przeciwnie — zmniejszyć mo- żliwości adaptacyjne, gdy stosowane sposoby radzenia sobie są nie- skuteczne i stają się dodatkowym czynnikiem kryzysowym, powodu- jąc między innymi efekt kryzysu chronicznego. Osoby, pozostające pod wpływem chronicznego kryzysu, są bardziej narażone na wysoki stopień dezintegracji pod wpływem innych zdarzeń kryzysowych; zmniejsza się ich odporność psychiczna. Tablica 2.1: Skala Wydarzeń Życiowych Holmesa i Rahe 'a (wg: O. C. Simon- ton, S. Mathews-Simonton i J.L. Creighton, 1993). Wydarzenie <~ Punkty Śmierć współmałżonka 100 Rozwód 73 Separacja małżeńska 65 Pozbawienie wolności 63 Śmierć bliskiego członka rodziny 63 Obrażenia cielesne lub choroba 53 Małżeństwo 50 Zwolnienie z pracy 47 Pojednanie ze współmałżonkiem 45 Przejście na emeryturę 45 Zmiana stanu zdrowia członka rodziny 44 Ciąża 40 Trudności seksualne 39 Powiększenie rodziny 39 Zmiany w interesach 38 Zmiana pozycji materialnej 38 Śmierć bliskiego przyjaciela 37 Zmiana rodzaju pracy 36 Zmiana liczby nieporozumień małżeńskich 36 Zadłużenie ponad kwotę półrocznych dochodów 31 Postępowanie egzekucyjne w związku z zadłużeniem 30 Zmiana stopnia odpowiedzialności w pracy 29 Odejście z domu syna lub córki 29 Kłopoty z rodziną współmałżonka 29 36 Jadwiga Piątek Znaczący sukces osobisty Podjęcie lub zakończenie pracy przez współmałżonka Podjęcie lub zakończenie nauki w szkole Zmiana warunków życia Wprowadzenie zmian do osobistych przyzwyczajeń Kłopoty z szefem Zmiana godzin lub warunków pracy Zmiana miejsca zamieszkania Zmiana szkoły Zmiana przyzwyczajeń w sposobie odpoczynku Zmiana aktywności religijnej Zmiana aktywności społeczno-towarzyskiej Zadłużenie poniżej sześciomiesięcznych dochodów Zmiana godzin snu Zmiana liczby spotkań rodzinnych Zmiana przyzwyczajeń żywieniowych Wakacje Boże Narodzenie Drobna kolizja z prawem, wykroczenie 28 26 26 25 24 23 20 20 20 19 19 18 17 16 15 15 13 12 11 2.1.3. Znaczenie identyfikacji wydarzenia wywołującego kryzys • Informacje o naturze, nagłości, czasie trwania zdarzenia kryty- cznego dają możliwość postawienia ostrożnych hipotez co do rozmiaru reakcji kryzysowej. • Dostępna już wiedza na temat przebiegu reakcji na różne rodzaje zdarzeń krytycznych (przemoc, utrata, gwałt, katastrofa, zmiany rozwojowe) pozwala na zrozumienie, a nawet przewidywanie zachowania osób poddanych ich wpływowi. Możliwe staje się też zrozumienie i przewidywanie reakcji otoczenia, na przykład zniechęcenia i bezradności różnych służb wobec maltretowanej kobiety. • Porównanie indywidualnej reakcji na zdarzenie z ogólnym wzor- cem reakcji daje szansę oceny intensywności przeżyć, czasu ich trwania, ich adekwatności. • Wiedzy o typowych, ogólnych wzorcach reakcji kryzysowej to- warzyszą opisy stosowanych w ich przypadku form pomocy, co pozwala zachować się profesjonalnie wobec osoby przeżywają- cej kryzys. Symptomatologia i analiza kryzysu 37 2.2. Przebieg reakcji kryzysowej Nie ma możliwości stworzenia jednolitego, uniwersalnego wzorca reakcji na krytyczne zdarzenia życiowe. W praktyce obserwuje się znaczne zróżnicowanie i zindywidualizowanie reakcji, nawet u osób poddanych działaniu tego samego czynnika kryzysowego. Pierwsza i druga faza kryzysu — opisywane przez Caplana — przebiegają najczęściej w sposób niespecyficzny, słabo zaznaczony dla obserwatora z zewnątrz. Nie stanowią zazwyczaj przedmiotu inten- sywnej pomocy psychologicznej. Momentem przełomowym w kryzy- sie jest trzecia faza reakcji na zdarzenie krytyczne. Właśnie w niej napięcie wzrasta do czasu, gdy zostają zmobilizowane wszystkie do- stępne środki zaradcze. Funkcjonowanie człowieka jest podporząd- kowane poszukiwaniu nowych strategii działania, przez co różni się wyraźnie od zachowania w fazach wcześniejszych i w okresie przed zdarzeniem. Nasilenie pobudzenia emocjonalnego zwiększa znacznie podatność na zmianę, jednocześnie wyrazista staje się konieczność zmiany dotychczas stosowanych strategii. Mobilizacja stanowi kluczowy, ograniczony w czasie moment kry- zysu, gdyż mogą się wówczas pojawić nowe strategie zaradcze, które spowodują zlikwidowanie dyskomfortu psychicznego i przystosowa- nie się do zmienionej sytuacji. Długotrwałym skutkiem tak rozumianego pozytywnego rozwiąza- nia trzeciej fazy może być polepszenie ogólnego poziomu funkcjono- wania: wzrost samoakceptacji i poczucia własnej wartości, zdobycie większej autonomii i samodzielności, nadanie nowego sensu własnemu życiu, umiejętność sprawniejszego rozwiązywania sytuacji kryzyso- wych, nabycie nowych umiejętności społecznych, zmniejszenie lęku przed trudnościami czy wreszcie zmiana stylu życia na bardziej saty- sfakcjonujący. 30-letnia kobieta, mężatka od 6 lat, korzystała z pomocy Ośrodka Interwencji Kryzysowej, gdy odkryła, że mąż wdał się w romans z inną kobietą. Przeżywała takie postępowanie męża jako szczególnie krzywdzą- ce, oczekując, że mąż „wynagrodzi" jej rezygnację ze studiów na rzecz wychowania wspólnego dziecka. Po czterech miesiącach kontaktu Z Ośrodkiem klientka pogodziła się z mężem, a ten zakończył romans. Po upływie pół roku odwiedziła Ośrodek, by podziękować za „ zobaczenie swoich błędów". Relacja z mężem była „lepsza niż po ślubie", a ona sama „zrozumiała wiele spraw i czuła się pewniej" w roli żony i matki, 38 Jadwiga Piątek Rozwiązanie sytuacji kryzysowej może również stanowić powrót do stylu funkcjonowania przed wystąpieniem zdarzenia krytycznego. Dochodzi wówczas do wyeliminowania zachowań powstałych w re- zultacie kryzysu, przynoszących dyskomfort i cierpienie. Kobieta, 1. 62, zgłosiła się do Ośrodka Interwencji Kryzysowej, skar- żąc się na silny konflikt z mężem, przejawiający się kłótniami i rękoczy- nami. Już wcześniej nie byli zbyt dobraną parą, myśleli o rozstaniu, ale odkąd mąż przeszedł na emeryturę, a ona ograniczyła swoją aktywność po drugim zawale, sytuacja stała się „nie do wytrzymania". Po kilku spotkaniach z klientką i mężem stało się jasne, że zmiana — polegająca na stałym przebywaniu razem — zintensyfikowała zadawnione konflikty. Jednocześnie choroba ograniczyła klientce możliwości stosowania po- przednich sposobów radzenia sobie: izolowania się od męża poprzez jego pracę zawodową i jej aktywność na działce. Skuteczną pomocą okazało się wynegocjowanie powrotu klientki do dawnych strategii radzenia sobie, ale tym razem to sama klientka zwiększyła swoją aktywność i czę- s^ ściej wychodziła z domu. I Konsekwencją niezaradzenia kryzysowi jest brak przystosowania do zmienionej sytuacji. Może dojść do wycofania się i rezygnacji z prób poszukiwania rozwiązania, co skutkuje przejściem w stan chro- nicznego (przewlekłego) kryzysu przy pozornym opanowaniu sytuacji (częsty jest wtedy mechanizm zaprzeczania). Do Ośrodka Interwencji Kryzysowej została skierowana przez peda- goga szkolnego kobieta, 1. 45, wychowująca 8-letnią przysposobioną córkę. Dziewczynka zabierała matce i dzieciom w szkołę drobne przed- mioty. W rozmowie z matką okazało się, że obie mieszkają z byłym mężem klientki, nałogowym alkoholikiem, który awanturuje się i urządza libacje. Dyżurny psycholog omówił z klientką pierwszoplanową potrzebę odsepa- rowania córki od awantur, zapewnienia jej spokoju i bezpieczeństwa. Klientka zgodziła się z sugestiami, ale stwierdziła, że córka jest związana uczuciowo z byłym mężem, a on sam nie pije tak często. Na koniec rozmowy oświadczyła, że spróbuje sobie sama poradzić z zachowaniem dziewczynki. Ponownie zjawiła się w Ośrodku w kilka miesięcy później. Córka wzięła jej dużą sumę pieniędzy, za którą kupiła kolegom słodycze. Sama klientka była zmęczona, przybita, skarżyła się na złe samopoczucie i rosnącą własną bezradność. Znów zaproponowano jej pomoc, z której nie skorzystała. Od tej pory zjawia się w Ośrodku co kilka miesięcy, relacjonując coraz poważniejsze kłopoty z córką. W dalszym ciągu jednak nie przyjmuje do wiadomości wpływu atmosfery domowej na zachowanie dziewczynki. Symptomatologia i analiza kryzysu 39 Może dojść także do ostrej fazy kryzysu, w której reakcja na ] wydarzenie nasila się ekstremalnie. Dochodzi do asymilowania lub i wzmacniania destruktywnych strategii radzenia sobie. Ich utrwalenie ! / i stan silnego napięcia mogą ostatecznie doprowadzić do poważnych p dysfunkcji w zachowaniu: od zaburzeń typu nerwicowego, poprzez \ okresową utratę kontroli (uzależnienia, próby samobójcze), aż po-^ psychozy reaktywne. Mężczyzna, i 22, trafił do Ośrodka po leczeniu szpitalnym z powodu zażycia dużej ilości leków w celach samobójczych. Miesiąc wcześniej odeszła od niego dziewczyna, z którą chciał się ożenić. Początkowo nie mógł w to uwierzyć, próbował upijać się, rozpaczał i płakał. Po około dwóch tygodniach popadł w depresję, przemyśliwał o śmierci, cierpiał na bezsenność i nie miał apetytu. Dzień przed próbą samobójczą zobaczył swoją dziewczynę, spacerującą z innym mężczyzną. Nie mógł sobie pora- dzić z wyobrażeniem, że dziewczyna „należy już do kogoś innego". Wypił 200 g wódki i zażył lekarstwa. 2.3. Rozpoznawanie reakcji kryzysowej Najbardziej powszechne objawy reakcji kryzysowej zostały pogru- powane tak, by ich stopniowa analiza dostarczyła pełnego obrazu możliwych reakcji danej osoby na kryzys. Każdy z tych objawów może być przejawem reakcji kryzysowej, o ile stanowi znaczącą zmianę w stosunku do okresu poprzedzającego zdarzenie krytyczne. Konfigu- racje objawów mogą pojawić się w różnych fazach kryzysu, różny też może być ich czas trwania u konkretnej osoby. Odróżnienie ich od symptomów choroby psychicznej może nastrę- czać niekiedy pewne trudności. Za kryzysowym charakterem objawów przemawiać będzie ich powiązanie ze zdarzeniem krytycznym, niekie- dy znaczna ich zmienność w krótkim odstępie czasu (np. w czasie dłuższej rozmowy można obserwować przejście od silnego pobudzenia do uspokojenia), najczęściej określony czas trwania (6-8 tygodni), zachowany krytycyzm wobec własnego stanu psychicznego i często samorzutne jego wiązanie przez klienta z przeżytym zdarzeniem. Osta- tecznie jednak możemy odróżnić obserwowane objawy kryzysu od zaburzeń psychicznych po tym, że pierwsze z nich ustępują w wyniku zastosowania metod interwencji kryzysowej. Z odmienności reakcji konkretnej osoby od wymienionych wyżej objawów nie można wnioskować o nieobecności kryzysu. Stosunkowo łatwo można rozpoznać klienta w stanie kryzysowym, jeśli występują 40 Jadwiga Piątek u niego typowe objawy niepokoju i pobudzenia, i chętnie opowiada o swoich przeżyciach. W wielu wypadkach sytuacja jest bardziej skomplikowana. Łatwo jest się pomylić i ocenić reakcję klienta jako „stan bez objawów kryzysu", gdy przyprowadzają go krewni lub skierowują instytucje. Część osób ma dość zakamuflowane sposoby zwracania się o pomoc: proszą o radę w sprawie innej niż rzeczywisty powód ich kryzysu. 2.3.1. Ogólny wygląd Wygląd osoby w kryzysie może świadczyć o poważnych proble- mach w funkcjonowaniu. Stopień zaniedbania higieny i ubioru, nie- adekwatność stroju (dziwaczny lub zbyt lekki mimo chłodu), mogą dowodzić utraty zainteresowania swoim wyglądem lub braku kontroli nad własnym zachowaniem. 2.3.2. Stan somatyczny i reakcje fizjologiczne Stan zdrowia osoby przeżywającej kryzys wymaga bacznej uwagi z co najmniej dwóch powodó^: 1. Ze względu na silne napięcie psychiczne i obecność intensyw- nych emocji człowiek może nie zdawać sobie sprawy z istniejących uszkodzeń ciała czy stanów chorobowych (w chwilach ekstremalnego napięcia odczuwanie bólu jest często zniesione). Zdarza się, że dopiero w atmosferze bezpieczeństwa, stworzonej rozmową, klient zaczyna odczuwać somatyczne dolegliwości: ból, osłabienie, głód, wyczer- panie. Pewnej nocy policja przywiozła do Ośrodka Interwencji Kryzysowej kobietę z czwórką małych dzieci. Zabrano ją z domu, pobitą przez pija- nego męża. Po wstępnej rozmowie doszło do konsultacji lekarskiej. Poza stłuczeniami przedramienia klientka nie odczuwała innych dolegliwości. Spędziła noc w Ośrodku. Dopiero rankiem zaczęła mówić o licznych dolegliwościach bólowych, zasłabła. Została odwieziona do szpitala z ob- jawami wstrząśnienia mózgu. 2. U wielu osób napięcie psychiczne objawia się przede wszystkim w postaci dolegliwości somatycznych: bólów i zawrotów głowy, mę- czliwości, zakłócenia snu i jedzenia. Często dopiero analiza proble- mów zdrowotnych doprowadza do uświadomienia sobie przez klienta związku z oddalonym w czasie zdarzeniem krytycznym. Typowe reakcje fizjologiczne, towarzyszące wzmożonemu napię- ciu i pobudzeniu ruchowemu, są następujące: zmiana rytmu oddechu Symptomatologia i analiza kryzysu 41 i ciśnienia krwi, wzmożona potliwość, drętwienie, drżenie, bladość lub czerwienienie się, ślinienie lub suchość w ustach, częste oddawanie moczu, biegunka. 2.3.3. Zmiany świadomości Zakłócony stan świadomości osoby w kryzysie (zaburzenia jako- ściowe świadomości) jest reakcją świadczącą o trudnościach z kontro- lowaniem swojego zachowania. Istotne jest zatem zwrócenie uwagi na orientację w miejscu i czasie, zdolność do koncentracji uwagi i zapa- miętywania wydarzeń. Ważne jest też zwrócenie uwagi na wszelkie oznaki senności, które mogą świadczyć o chorobach somatycznych i uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego. 2.3.4. Zaburzenia motoryki Napięcie odczuwane przez osobę w kryzysie łatwo jest zaobser- wować w tempie i formie wykonywanych czynności. Motoryka klienta może przyjmować krańcowe formy: od hiperaktywności (szybki i chaotyczny sposób mówienia, niemożność przyjęcia przez dłuższy czas siedzącej postawy) do spowolnienia, zahamowania aktywności. Ruchy mogą się stać gwałtowne, nieskoordynowane, drżące, zdarza się persewerowanie lub niekończenie czynności. Nawiązanie kontaktu i współpraca z osobą w stanie pobudzenia lub spowolnienia może nastręczać spore trudności, zwłaszcza gdy w grę wchodzą silne emocje. Dotyczy to szczególnie osób tuż po zaistniałym wydarzeniu lub w fazie ostrej reakcji na kryzys. Kobieta, 1. 43, została przywieziona przez męża do Ośrodka Interwe- ncji Kryzysowej po mającym miejsce dzień wcześniej nadużyciu leków. Dyżurny psycholog zaczął rozmowę z obojgiem, ale kobieta nie odzywała się lub reagowała cichymi monosylabami. Sytuacja nie zmieniła się, gdy dyżurny zdecydował się rozmawiać oddzielnie z małżonkami. Dopiero po ponad dwugodzinnym pobycie w Ośrodku udało się zebrać zasadnicze informacje od klientki, przeżywającej w sposób depresyjny ujawnioną zdradę męża. 2.3.5. Stan emocjonalny (ocena jakości emocji i stopnia kontroli nad emocjami) Pierwotną, a zarazem powszechną reakcją na zdarzenie krytyczne jest pobudzenie lub znieruchomienie. Towarzyszy mu lęk o różnym nasileniu, związany z pojawieniem się nieprzewidzianego wydarzenia. 42 Jadwiga Piątek W kolejnych fazach reakcji wzrasta napięcie i niepokój, pojawiają się już zindywidualizowane, silne emocje (złość, irytacja, agresja, lęk, panika, bezsilność, rozgoryczenie, rozpacz). Osoba może się poczuć niezdolna do samodzielnego działania, może być apatyczna, czemu towarzyszy najczęściej obniżony nastrój. Może mieć poczucie krzywdy lub klęski, stracić wiarę w sens działania i własne możliwości. Poczu- cie utraty kontroli nad własnym życiem obezwładnia i skłania do bierności, sprawia, że człowiek staje się faktycznie niezdolny do dalszego działania. Mogą pojawiać się wahania nastrojów: od pod- wyższonego do obniżonego, od mobilizacji i poczucia pośpiechu do wycofania z aktywności, spowolnienia, smutku lub zobojętnienia. Obok jakości przeżywanych uczuć, dla reakcji kryzysowej diagno- styczna jest analiza stopnia kontroli klienta nad emocjami. Niedosta- teczna kontrola, objawiająca się atakami paniki lub wybuchami agresji, może bowiem spowodować zachowania zagrażające bezpieczeństwu i życiu klienta i innych osób. 2.3.6. Przebieg procesów poznawczych W stanie kryzysowym może dojść do różnego stopnia zakłóceń treści i formy procesów poznawczych. Osoby w kryzysie mogą do- świadczać zaburzeń w spostrzeganiu rzeczywistości, na przykład ilu- zji, gdy uwaga jest napięta. Osoby, przeżywające żałobę po śmierci bliskiego, są niejednokrotnie przekonane, że widzą go lub słyszą jego głos. Zachowują jednakże krytyczny stosunek do tych spostrzeżeń, co odróżnia je od stanów chorobowych. Pojawiają się zaburzenia pamięci: trudności zapamiętywania i/lub odpamiętywania, które mogą dotyczyć zdarzenia krytycznego, okresu przed lub po nim. W obrębie procesów myślowych może dojść do zmian w zakresie myślenia logicznego, poziomu myślenia konkretnego i abstrakcyjnego oraz swobodnego przechodzenia z jednego poziomu na drugi, stosow- nie do potrzeb. Może dojść do zmniejszenia bądź wręcz utraty zdol- ności realistycznej oceny rzeczywistości na rzecz myślenia życzenio- wego lub katastroficznego. Specyficzną właściwością myślenia w sta- nie kryzysu jest koncentracja na zdarzeniu krytycznym. Opracowanie poznawcze tego zdarzenia zajmuje znaczną część procesów myślo- wych — dochodzi do fiksacji i usztywnienia tematycznego. Osobie w stanie kryzysu trudno jest skoncentrować się na innych problemach czy elastycznie przerzucać uwagę. Fiksacja na zdarzeniu może w sy- tuacjach skrajnych prowadzić do jego spontanicznego, niekontrolo- Symptomatologia i analiza kryzysu 43 wanego powtarzania na jawie i w snach. Odmienną od fiksacji, a rów- nie specyficzną dla kryzysu właściwością myślenia jest unikanie treści związanych ze zdarzeniem krytycznym. Może dojść nawet do pewnego rodzaju „odcięcia", wyłączenia tych urazowych treści ze świadomości. Znalezienie i nadanie sensu przeżywanemu kryzysowi jest silną potrzebą osoby w stanie kryzysu, szczególnie gdy ma ona poczucie zburzenia dotychczasowego porządku i sensu świata. Człowiek zadaje sobie podstawowe pytania egzystencjalne, usiłuje odnaleźć odpowied- nie miejsce w dotychczasowym systemie wartości i przekonań dla zaistniałego zdarzenia („dlaczego właśnie mnie to spotkało?"). Samo- dzielne odnalezienie sensu staje się trudniejsze, gdy okoliczności — towarzyszące kryzysowi -— stanowią pogwałcenie subiektywnego po- czucia sprawiedliwości, jak w przypadku śmierci dziecka czy kata- strofy. Przypisanie zdarzeniu aspektów pozytywnych odgrywa ważną rolę terapeutyczną, pozwala bowiem na przywrócenie bądź zbudowanie od podstaw uporządkowanych ram rzeczywistości, będących stałym od- niesieniem dla funkcjonowania człowieka. W czasie trwania interwen- cji kryzysowej kładzie się zatem szczególny nacisk na samodzielną reinterpretację wydarzenia kryzysowego. Wskazywanie lub narzucanie klientowi sensu jego cierpienia nie przynosi pozytywnych skutków; ten proces musi się dokonać indywidualnie. Kryterium skuteczności dokonanej reinterpretacji jest uznanie przez klienta pozytywnych aspe- któw kryzysu, a nie na przykład jej logika, zgodność ze stanem wiedzy. Korzystnym zabiegiem terapeutycznym jest stworzenie warunków do swobodnego dywagowania, wyrażania wątpliwości i pozwolenie na samodzielne odnalezienie uzasadnień dla przeżywanego cierpienia. Przykładowo, rodzice, którym zmarło przewlekle chore dziecko, posługują się różnymi racjonalizacjami. Osoby wierzące mogą mówić, że Bóg tak chciał; inni mogą uważać, że gdyby dziecko przeżyło, byłoby fizycznie upośledzone, lub sądzić, że śmierć ich dziecka przy- czyni się do postępu medycyny i przez to uratuje inne dzieci. 2.3.7. Dezorganizacja osobowości O stopniu dezorganizacji osobowości możemy mówić tylko przez porównanie z poziomem funkcjonowania przed zaistnieniem zdarzenia krytycznego. Różnice między uprzednim a obecnym (tj. kryzysowym) poziomem funkcjonowania mogą mieć charakter głębokiej dezorgani- zacji osobowości, wymagającej intensywnej i szerokiej pomocy (np. umieszczenia w szpitalu psychiatrycznym lub innej instytucji). Czasa- 44 Jadwiga Piątek mi dochodzi jedynie do okresowego zaniechania aktywności życio- wych (np. zaprzestania gotowania obiadów dla rodziny), zmiany trybu życia czy pojawienia się zmian emocjonalnych lub w zachowaniu. Dezorganizacja osobowości w sytuacji kryzysowej może wystąpić, gdy: — skuteczne strategie radzenia sobie nie zostały wcześnie wytwo- rzone (tak dzieje się w kryzysach rozwojowych, które z defini- cji stawiają przed człowiekiem nowe, nie napotkane uprzednio zadania); — skorzystanie z dostępnych strategii jest z różnych powodów niemożliwe, na przykład gdy możliwości osoby są ograniczone przez zakłócenia z wcześniejszych okresów rozwojowych (za- burzenia emocjonalne) lub przejściowo zablokowane silnymi emocjami; — użyte strategie radzenia sobie są nieprzystosowawcze; wśród strategii nieprzystosowawczych wymienia się: nadużywanie al- koholu i leków, izolowanie się od innych, rezygnację z rozwią- zywania problemów, poddanie się biegowi zdarzeń, mecha- nizmy obronne (wypieranie, zaprzeczanie), zachowania typu acting-out, wzrost zachowań agresywnych. W praktyce trzy wymienione warunki dezorganizacji nie wyklu- czają się wzajemnie, więc strategiom nieprzystosowawczym towarzy- szyć mogą dwie wymienione wcześniej (J. Bomba, 1994). Do opisu globalnej dezorganizacji osobowości przydatna jest kon- cepcja tzw. wyuczonej bezradności Martina E.P. Seligmana (1993). W ciągu swego życia człowiek może się wyuczyć bezradności, jeśli spostrzega, że nie ma związku między jego działaniem a sukcesem lub jego brakiem. Inaczej mówiąc, nabiera przekonania, że jego kontrola nad rzeczywistością jest nieskuteczna i oczekuje, że w przyszłości nie będzie zależności między jego działaniem a osiąganymi wynikami. Zdaniem Seligmana, oczekiwania takie prowadzą do powstania: — deficytów poznawczych w postaci przekonania o niemożności wpływania na przebieg zdarzeń, braku wiary w zmianę i sens działania; — deficytów motywacyjnych, czyli obniżenia poziomu motywacji do działania, niechęci do robienia czegokolwiek w kierunku zmiany; — deficytów emocjonalnych w postaci stanów apatii, lęku, depre- sji, poczucia bezradności i krzywdy, utraty nadziei. Symptomatologia i analiza kryzysu 45 Po powtarzających się niepowodzeniach może dojść do zaniecha- nia działania. Rozmiary bezradności zależą od oceny ważności rezul- tatu własnego działania — im ważniejsze dla człowieka działanie, tym większe poczucie bezradności w razie porażki. Na poczucie bezradności zasadniczy wpływ ma atrybucja przyczyn niepowodzenia. Znany jest opis trzech wymiarów atrybucji (M.E.P. Seligman, 1993): 1. Stałość — zmienność { i Porażkę można uznać za stały element doświadczenia lub chwilo- wy, incydentalny (zmienny). Atrybucja stała: „zawsze już tak będzie" Atrybucja zmienna: „to przypadek, że tak się stało" Atrybucja stała: „nigdy ze mną nie rozmawiasz" Atrybucja zmienna: „ostatnio ze mną nie rozmawiasz" Atrybucja stała: „mój szef to leń i darmozjad" Atrybucja zmienna: „szef jest w złym humorze" 2. Zasięg globalny — zasięg ograniczony Niepowodzenie może zostać uznane za globalne lub cząstkowe. Zasięg uniwersalny: „wszyscy nauczyciele są niesprawiedliwi" Zasięg ograniczony: „profesor Kowalski jest niesprawiedliwy" Zasięg uniwersalny: „książki są do niczego" Zasięg ograniczony: „ta książka jest do niczego" Zasięg uniwersalny: „jestem głupi" Zasięg ograniczony: „dla niego jestem głupi" 3. Atrybucja zewnętrzna — wewnętrzna Gdy coś dzieje się nie po naszej myśli, przyczyny możemy się doszukiwać w samym sobie {atrybucja wewnętrzna) lub innych oso- bach i okolicznościach {atrybucja zewnętrzna). Przypisywanie niepo- wodzeniu walorów stałości, globalności i umiejscowienie jego przy- czyn w sobie będzie sprzyjać wzrostowi bierności i bezradności. 2.4. Ostra faza kryzysu Ostra faza kryzysu (czyli faza czwarta według Caplana) wymaga oddzielnego omówienia ze względu na charakterystyczny, postępujący brak przystosowania i stałe obniżenie zdolności do radzenia sobie z kryzysem. W praktyce rozpoznawalna jest jako duże, a nawet eks- 46 Jadwiga Piątek tremalne nasilenie objawów z faz poprzednich. Pojawia się apatia, bezradność, utrata wiary, poczucie klęski; rozwija się syndrom wy- uczonej bezradności, który w nasileniu może przybrać postać klinicz- nej depresji. Może narastać poczucie krzywdy, pobudzenie, zachowa- nie ulega regresji. Działania klienta są pozbawione planu, chaotyczne; sprawia to wrażenie, jakby klient utracił swoje wcześniejsze możliwo- ści poznawcze i umiejętności społeczne. Siła i intensywność przeży- wanych emocji może doprowadzić do okresowego zmniejszenia ich lub całkowitego zniesienia kontroli (napady płaczu, panika, próba samobójcza). W obrębie zaburzeń emocjonalnych pod wpływem kry- zysu obserwuje się także fiksację na przeżyciach (uporczywe powra- canie do zdarzenia inicjującego kryzys) i ich spontaniczne odtwarzanie bez świadomej kontroli. Kobieta — ofiara przemocy ze strony męża — od kilku miesięcy próbowała uregulować prawnie swoją sytuację. Jednocześnie dalej mie- szkała z mężem i doznawała prześladowań z jego strony. Doprowadziła do wydania nakazu aresztowania męża, gdy sama była już u kresu wy- trzymałości psychicznej, mąż został jednak zwolniony. Kobieta tak silnie przeżyła ten fakt, że kilkanaście razy opowiadała o tym, co czuła, gdy ujrzała go na wolności. Przeżywała też te uczucia kilka razy w ciągu dnia, niezależnie od swojej woli. Objawy ostrego kryzysu dają się opisać językiem psychopatologii, jakkolwiek od zaburzeń psychicznych różni je ścisłe powiązanie z wy- stąpieniem zdarzenia kryzysowego i ustępowanie przy wspomaganiu technikami interwencji kryzysowej. W stosowanej w Polsce klasyfika- cji zaburzeń psychicznych ostra faza kryzysu mieści się w obrębie zaburzeń reaktywnych i bywa określana jako ostra reakcja na ciężki stres lub reakcja adaptacyjna (J. Wciórka, red., 1992), Ostry kryzys charakteryzuje się szybko zmieniającymi się w czasie wyraźnymi zaburzeniami zachowania, subiektywnym poczuciem bez- radności i niewydolności, silnym wewnętrznym napięciem, poczuciem zagrożenia i niebezpieczeństwa. W procesie diagnozowania fazy ostrego kryzysu pierwszoplanowe staje się ustalenie ryzyka zachowań agresywnych wobec innych osób i autodestrukcyjnych. Zamach samobójczy jest próbą ostatecznego poradzenia sobie z sytuacją przekraczającą indywidualne możliwości znoszenia cierpienia. Paradoksalnie, należy on także do strategii radze- nia sobie z nieznośnym bólem psychicznym i przekonaniem, że nie ma już innego rozwiązania. Czynnikami zwiększającymi ryzyko próby samobójczej są między innymi: brak możliwości otwartego wyrażenia Symptomatologia i analiza kryzysu 47 agresji, trudności ze skutecznym porozumiewaniem się z otoczeniem, nieumiejętność konstruktywnego radzenia sobie z trudnościami. Utrzymująca się przez dłuższy okres (ponad 6-10 tygodni) ostra faza kryzysu przechodzi w chroniczną reakcję kryzysową. Jej chara- kter zależy od przeważających w obrazie objawów. Rozwijają się zaburzenia posttraumatyczne, depresja reaktywna, syndrom wyuczonej bezradności, syndrom bitej kobiety. Chroniczna reakcja kryzysowa trwająca dłuższy czas, nawet kilka lat, staje się sposobem funkcjonowania osoby, stale zakłócając jej możliwości przystosowania się do innych trudności życiowych. Mówimy wówczas o odległych skutkach kryzysu. 2.5. Czynniki wpływające na przebieg reakcji kryzysowej W ciągu życia przeżywamy wiele zdarzeń, ale tylko niektóre z nich stają się początkiem kryzysu. Są osoby, które, przechodząc trudne próby życiowe nawet ich nie dostrzegają, i dopiero z dystansu czaso- wego stwierdzają, że ich życie zmieniło się od „tamtego momentu". Analizując zjawisko kryzysu, zauważamy, że głębokość i rozle- głość zmian psychicznych wywołanych zdarzeniem krytycznym zależy nie tylko od siły działającego czynnika, ale głównie od indywidualnych właściwości człowieka, którego to zdarzenie jest udziałem. Różnimy się między sobą życiowym doświadczeniem, wiedzą, umiejętnością radzenia sobie z trudnymi sytuacjami, psychiczną odpornością. Inaczej spostrzegamy te same zdarzenia: jedni jako wyzwanie i okazję do rozwoju, inni jako zagrożenie. Siła oddziaływania różnych zdarzeń życiowych jest uzależniona od okoliczności, w jakich nas zastają: stanu zdrowia, stopnia przemęczenia czy przeciążenia obowiązkami. Równie istotny jest kontekst społeczny zdarzenia — w jakim stopniu otoczenie potrafi zaakceptować stan człowieka w kryzysie, dodać mu otuchy. Te i inne czynniki, determinujące obraz reakcji kryzysowej, budzą zain- teresowanie naukowców i praktyków z kręgu teorii stresu i kryzysu, psychologii zdrowia i dziedzin pokrewnych. Niektóre z nich zostały bliżej opisane, a badania trwają nadal. 2.5.1. Predyspozycje osobowościowe Kluczowymi pojęciami opisującymi właściwości osobowości, zaangażowane w radzenie sobie ze stresem, są odporność na stres i kompetencja życiowa. Mówi się także w tym kontekście o dojrzałości 48 Jadwiga Piątek psychicznej, doświadczeniu życiowym i zrównoważeniu emocjonal- nym. Wszystkie te pojęcia, choć niecałkowicie jednoznaczne i definio- walne, okazują się niezwykle użyteczne dla opisu przebiegu reakcji kryzysowej i skutecznego radzenia sobie z kryzysem. Kompetencja życiowa (H. Sękowa, 1993) oznacza zdolność do takiego zachowania się w interakcji z otoczeniem (partnerem), by re- alizować własne, indywidualne cele z uwzględnieniem wymogów sy- tuacji. Chodzi tu zatem o wykorzystanie do skutecznego radzenia sobie wyuczonych umiejętności: poznawczych, społecznych i porozumiewa- nia się. Pojęcie to zawiera w sobie także samoakceptację, poczucie kontroli i wpływu na zdarzenia, czynniki temperamentalne i konstytu- cjonalne. Odporność na stres opisuje współdziałające ze sobą mechanizmy funkcjonowania, które wpływają na adaptację do stresu. Wśród ele- mentów składowych wymienia się między innymi prawidłową kontrolę emocjonalną, umiejętność podejmowania decyzji, poczucie własnej wartości, umiejętność relaksowania się i regenerowania sił, wewnętrz- ne umiejscowienie kontroli, różnorodność i elastyczność stosowania sposobów radzenia sobie. Aaron Antonovsky (B. Mroziak, 1994) w modelu salutogenezy (zależności między odpornością na stres a pozytywnymi właściwo- ściami człowieka i środowiska) posługuje się pojęciem ogólnych za- sobów odpornościowych, do których obok właściwości psychologicz- nych, takich jak intelekt, wiedza, system wartości, postawy, relacje interpersonalne, zalicza właściwości fizyczne człowieka oraz mate- rialne. Podstawowym pojęciem w jego modelu jest poczucie koheren- cji. Antonovsky definiuje je jako globalną orientację jednostki, wyra- żającą stopień jej ogólnego i trwałego, choć dynamicznego poczucia pewności, że: 1. bodźce, docierające ze środowiska zewnętrznego i wewnętrzne- go, są ustrukturowane, przewidywalne i dają się wyjaśnić; 2. posiada zasoby pozwalające sprostać wymaganiom stawianym przez owe bodźce; 3. wymagania stanowią wyzwanie, warte są zaangażowania się i podjęcia działania. Osoba o dużym poczuciu koherencji będzie potencjalnie mniej narażona na destrukcyjne skutki kryzysu. Wiedzę o predyspozycjach osobowościowych klienta do radzenia sobie z kryzysem można zaczerpnąć z historii jego życia, pytając na przykład, jak przezwyciężył poprzednie kryzysy, co było mu wówczas pomocne. Symptomatologia i analiza kryzysu 49 2.5.2. Tło zdarzenia kryzysowego Niebagatelną rolę w analizowaniu reakcji kryzysowej konkretnej osoby odgrywają okoliczności, w jakich pojawiło się zdarzenie kryty- czne. Mogą one znacząco zdecydować o przebiegu reakcji na to zda- rzenie. Zwolnienie z pracy osoby młodej, która nie założyła jeszcze rodzi- ny, może spowodować lżejszą reakcję kryzysową niż zwolnienie osoby w wieku ponad czterdziestu lat, mającej na utrzymaniu dzieci. Jak w rzeczywistości te dwie osoby przyjmą zwolnienie z pracy, jest oczy- wiście zależne od wzajemnych relacji wielu czynników, takich jak: 1. Wiek, który określa problematykę psychologiczną typową dla danego okresu rozwojowego, oczekiwania społeczne co do pełnienia określonych ról, czasami też ryzyko określonych zmian zdrowotnych czy zachowań (np. ryzyko próby samobójczej jest większe u ludzi młodych). 2. Sytuacja życiowa, czyli grupa czynników obejmująca sytuację materialną, zatrudnienie, miejsce zamieszkania, posiadanie rodziny. Według koncepcji zasobów odpornościowych Antonovsky'ego, każdy z tych czynników może wzbogacać lub zubażać zdolność rozwiązywa- nia kryzysów. 3. Stan zdrowia. Klasyczna koncepcja stresu wywodzi wprost proporcjonalną zależność odporności na stres od zasobów energetycz- nych organizmu. Osoba wyczerpana chorobą lub długotrwałym zanie- dbywaniem (niedostatek snu lub jedzenia) ma potencjalnie mniejsze możliwości przezwyciężania kryzysu. 4. Nie rozwiązane poprzednie kryzysy. Przeżyte w przeszłości kry- zysy, które nie zostały przezwyciężone i przeszły w chroniczną re- akcję, osłabiają zdolność do rozwiązywania kolejnych. Zmniejsza to szansę na pomyślne wyjście z obecnego kryzysu, powodując na przy- kład kolejną chroniczną reakcją. Osoby, będące ofiarami powtarzają- cych się wypadków życiowych, często podlegają mechanizmowi tego błędnego koła. Zmieniają przeświadczenia o sobie i świecie, co pro- wadzi w efekcie do dalszych zaburzeń procesu radzenia sobie. Zdarza się, że klient reaguje niespodziewanie silnie na zdarzenie stosunkowo błahe, gdyż uaktywnia ono pewien nie przezwyciężony kryzys z przeszłości, przez co obecna reakcja jest faktycznie odpowie- dzią na tamten kryzys. Do Ośrodka zadzwoniła kobieta, 1. 35, mówiąc, że myśli o odebraniu sobie życia. Jest zadłużona na pewną sumę pieniędzy (niedużą) i komornik 50 Jadwiga Piątek ma przyjść nazajutrz zająć meble. W czasie długiej rozmowy, odbytej wkrótce w domu klientki, okazało się, że kobieta dokonała ujemnego bilansu życiowego po tym, jak jej drugi mąż został skazany za znęcanie się nad nią. Miało to miejsce trzy miesiące wcześniej i kobieta czuła się winna, że „zabrała dzieciom ojca", oraz że nie potrafiła ułożyć sobie Życia po raz drugi. Obecne myśli samobójcze były więc reakcją raczej na ów bilans życiowy i doznaną przemoc, niż na egzekucję komornika. 5. Współwystępujące kryzysy. Występujące jednocześnie lub w bli- skiej odległości czasowej sytuacje trudne, zdecydowanie pogarszają sposoby radzenia sobie. Przystosowywanie się do kolejnych trudności życiowych nadweręża zasoby psychiczne i energetyczne organizmu, co prowadzi także do pogorszenia stanu fizycznego. Holmes i Rahe, którzy badali wpływ kumulowania się zdarzeń życiowych na stan zdrowia, stwierdzili, że osoba o dużym nagromadzeniu stresów ma szansę w ciągu roku popaść w poważne problemy zdrowotne. Kilka mniejszych stresów może w efekcie doprowadzić do poważnego kry- zysu osobę, która na żaden z nich z osobna nie zareagowałaby tak silnie. Nakładanie się rezultatów współwystępujących kryzysów doty- czy również kryzysów rozwojowych. Można oczekiwać silniejszej reakcji kryzysowej u osoby, która przechodzi na emeryturę i jedno- cześnie jej dzieci wyprowadzają się z domu (nawarstwienie dwóch kryzysów rozwojowych). 2.5.3. Pustka społeczna: brak społecznego wsparcia Potoczne obserwacje i badania empiryczne wskazują na znaczącą, buforową rolę wsparcia społecznego dla ochrony przed negatywnymi skutkami kryzysów (H. Sękowa, 1993). Udzielanie wsparcia jest nie- zbędnym czynnikiem procesu pomagania w sytuacjach kryzysowych, gdy osoba potrzebuje poczucia bezpieczeństwa i komfortu dla zebrania sił niezbędnych do radzenia sobie z problemem. W atmosferze społe- cznego wsparcia łatwiej przebiegają zmiany własnej tożsamości (R.L. Silver i C.B. Wortman, 1984). Według Caplana, ludzie, uzysku- jący wsparcie rzadziej stosują destrukcyjne mechanizmy zaradcze, są pewniejsi siebie, mają poczucie autonomii. Badania nad osobami nie- uleczalnie chorymi pokazują wpływ wsparcia na stan zdrowia (R.L. Silver i C.B. Wortman, 1984). Wsparcia powinny dostarczyć naturalne grupy odniesienia: rodzi- na, grupy rówieśnicze. Świadomość więzi z ważnymi dla nas osobami może być podstawą wsparcia wyobrażonego — dotyczy ona samo- tnych rozbitków, osób odizolowanych z racji pełnionego zawodu (ma- Symptomatologia i analiza kryzysu 51 rynarze). W sieci wsparcia mogą znaleźć się grupy samopomocowe, instytucje, społeczność lokalna itp. Zasadniczym problemem jest real- ność uzyskiwanego wsparcia. Z samego faktu posiadania rodziny czy licznych znajomych nie wynika, że człowiek realnie otrzymuje wspar- cie. Rodzina może być spostrzegana jako zagrożenie, a instytucje ofiarujące pomoc traktowane jako nadmiar kontroli społecznej. Wsparcie społeczne to między innymi: — wyrażanie uczuć troski, opiekuńczości, sympatii; — potwierdzanie, że podziela się czyjeś przekonanie czy uczucia; — zachęcanie do swobodnego wyrażania przekonań i uczuć; — komunikowanie, że dana osoba jest częścią jakiejś społeczności lub jakiegoś systemu wsparcia; — udzielanie pomocy materialnej. Stwierdzono, że ludzie najbardziej oczekują wsparcia emocjonal- nego (H. Sękowa, 1993). Pozytywna rola wsparcia jest tym większa, im bardziej to wsparcie jest oczekiwane i trafne. Stworzenie okazji do swobodnego wyrażania uczuć i refleksji jest właściwym posunięciem terapeutycznym wobec osoby w sytuacji kryzysu. Doniosła jest infor- macja zwrotna, że uczucia te są rozumiane i akceptowane. Możliwość odreagowania emocji zmniejsza ich intensywność, zwiększa realisty- czną ocenę własnej sytuacji, pozwala uzyskać akceptację i zrozumienie ze strony otoczenia. Adekwatność formy wsparcia jest sprawą zasadniczej wagi. Za nieskuteczne, a wręcz szkodzące osobie w stanie kryzysu, uznaje się próby pomocy zwiększające jej zależność i bierność (nadmierne wy- ręczanie, pocieszanie, wzbudzanie fałszywej nadziei). Pustka społecz- na wokół osoby w kryzysie zmniejsza jej potencjalne szansę korzyst- nego rozwiązania problemów. Brak realnego wsparcia ze strony oto- czenia może wynikać z: — nieadekwatnych form dostarczonego wsparcia (np. dania pie- niędzy zamiast informacji o tym, jak je zarobić lub organizo- wania rzeczowej pomocy zamiast stworzenia okazji do rozmo- wy o przeżyciach klienta); — fizycznego wyizolowania (np. osoby czy rodziny nowo przyby- łej na dany teren lub osób nie posiadających rodziny); — trudności w nawiązywaniu i utrzymywaniu kontaktów społecz- nych, przez co osoba nie potrafi stworzyć sobie sieci wsparcia; — trudności w przyjmowaniu i korzystaniu z oferowanego wspar- cia z powodu urazowych doświadczeń związanych z otrzymy- waniem pomocy lub problemów osobowościowych czy choroby. 52 Jadwiga Piątek 2.6. Podsumowanie 1. O przeżywaniu kryzysu przez konkretną osobę możemy mówić tylko wtedy, gdy możliwe jest wykrycie związku pomiędzy jej stanem psychicznym a wydarzeniem kryzysowym. 2. Diagnozowanie kryzysu dotyczy zawsze tylko konkretnej osoby (rodziny, grupy) i dokonuje się na podstawie indywidualnego wzorca reakcji na określone zdarzenie krytyczne, które wystąpiło w określo- nych okolicznościach. 3. Przedstawione objawy reakcji kryzysowej nie wyczerpują mo- żliwych reakcji na zdarzenie krytyczne. Ma ona zawsze przebieg indywidualny: różne jest tempo przechodzenia przez poszczególne fazy, odmienna ekspresja emocji. 4. Omówione zespoły objawów nie są specyficzne dla kryzysu, stąd tak ważne jest prześledzenie okoliczności ich pojawienia się, by odnaleźć — nie zawsze zbieżne w czasie — zdarzenia wywołujące kryzys. Spotyka się odroczone reakcje kryzysowe nawet po upływie pół roku od momentu zadziałania czynnika kryzysowego. 5. Ostry kryzys wymaga profesjonalnej pomocy i charakteryzuje się ekstremalnym nasileniem objawów, napięciem, poczuciem bezrad- ności i zagrożenia, widocznymi zaburzeniami zachowania. 6. Zarówno postawa wycofania, jak i ostry kryzys, mogą doprowa- dzić do chronicznej reakcji kryzysowej, której symptomy mogą się ujawniać nawet przez kilka lat po zdarzeniu krytycznym. 7. Trafna diagnoza kryzysu konkretnej osoby jest warunkiem sku- tecznej formy interwencji kryzysowej. Bibliografia Bomba J., Wokół pojęcia kryzysu — implikacje diagnostyczne i terapeutyczne, „Zeszyty Interwencji Kryzysowej", 1994, 2, s. 7-11. Brammer L.M., Kontakty służące pomaganiu, Studium Pomocy Psychologi- cznej PTP, Warszawa 1984. Butcher J.N., Koss M.O., Badania nad psychoterapią krótkoterminową i kry- zysową, [w:] Psychoterapia i zmiana zachowania, red. S.L. Garfield, A.E. Bergin, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1990, s. 167-231. Fraser J.S., The Strategie Rapid Intervention Approach, [w:] Treating Stress in Families, red. Ch. Figley, Brunner/Mazel Publishers, New York 1989, s. 122- 158. Golan N., Treatment in Crisis Situation, Collier Macmillan Publishers, London 1978. Symptomatologia i analiza kryzysu 53 Haefner H., Roessler W„ Pojęcie kryzysu i nagłego przypadku psychiatrycz- nego, [w:] Notfallpsychiatrie und Krisenintervention, red. G. Wienberg, Rhein- land Verlag, Koln 1987, s. 31-51. Heszen-Niejodek J., Radzenie sobie z konfrontacją stresową, „Nowiny Psy- chologiczne", 1991, 1-2, s. 13-26. Hobfoll S.E., Zachowanie zasobów, „Nowiny Psychologiczne", 1989 5-6 s. 24-^8. Mroziak B., A. Antonovsky'ego koncepcja salutogenezy i poczucia koherencji, „Nowiny Psychologiczne", 1994, 1, s. 5-17. Parry G., Coping with Crisis, The British Psychological Society and Routledge Ltd, London 1990. Powell T.J., Enright S.J., Anxiety and Stress Management, Routledge Ltd, London 1990. Psychiatria praktyczna dla lekarza rodzinnego, red. J. Wciórka, Instytut Psy- chiatrii i Neurologii, Warszawa 1992. Rhine M.W., Weissberg M.P., Crisis intervention, [w:] Practice and Mana- gement of Psychiatrie Emergency Care, red. J. Gorton, R. Partridge, The Mosby Company, St. Louis, Toronto, London 1982, s. 3-24. Seligman M.E.P., Optymizmu można się nauczyć. Jak zmienić swoje myślenie i swoje życie. Media Rodzina of Poznań, Poznań 1993. Sękowa H., Wybrane zagadnienia psychoprofilaktyki, [w:] Społeczna psycho- logia kliniczna, red. H. Sękowa, PWN, Warszawa 1993, s. 472-503. Silver R.L., Wortman C.B., Radzenie sobie z krytycznymi wydarzeniami w ży- ciu, „Nowiny Psychologiczne", 1984, 4-5, s. 29-95. Simonton O.C., Mathews-Simonton S., Creighton J.L., Triumf życia, Med Tour Press International, Warszawa 1993. Wybrane problemy zmagania się ze stresem, red. D. Jasiecka, Zeszyty Nauko- we UJ, Kraków 1995. ROZDZIAŁ III Elżbieta Leśniak INTERWENCJA KRYZYSOWA Interwencja kryzysowa: rys historyczny. Definicja interwencji kry- zysowej. Cele i charakterystyczne cechy interwencji kryzysowej. Etapy interwencji. Zapis interwencji. Specyfika telefonicznej inter- wencji kryzysowej. Osoby w kryzysie sprawiające pomagającym szczególne trudności. Podstawowe umiejętności pomagającego. Podsumowanie. 3.1. Historia interwencji kryzysowej Początki interwencji kryzysowej związane są z prewencją samo- bójstw, rozwojem psychiatrii środowiskowej oraz uruchomieniem służb szybkiej, doraźnej pomocy psychoterapeutycznej dla ofiar trau- matycznych wydarzeń, takich jak wojna czy masowe katastrofy. W latach pięćdziesiątych powstały instytucje, których celem była prewencja samobójstw: w Wiedniu w 1948 roku zaczął działać ośro- dek dla „zmęczonych życiem", założony przez psychiatrę Erwina Ringela (G. Sonneck, red., 1985); w Londynie w 1953 roku powstał ruch pomocy dla osób po próbach samobójczych, tzw. Samaritans. W Los Angeles w 1958 roku zaczął funkcjonować ośrodek zapobie- gania samobójstwom, proponujący standardy postępowania wobec osób zagrożonych samobójstwem. W 1960 roku zostało utworzone Międzynarodowe Stowarzyszenie Zapobiegania Samobójstwom {In- 56 Elżbieta Leśniak Interwencja kryzysowa 57 I ternational Association for Suicide Prevention — I ASP), integrujące działania profesjonalistów. Z czasem pomoc dla osób po próbach samobójczych przejęły ośrodki interwencji kryzysowej, ponieważ oso- by te wymagały dłuższej pomocy psychoterapeutycznej. W latach sześćdziesiątych nastąpiły znaczne zmiany w psychiatry- cznej opiece nad chorymi, polegające na dezinstytucjonalizacji psy- chiatrii i rozwoju psychiatrii środowiskowej. Ciężar opieki został prze- niesiony ze szpitali na naturalne środowisko chorego. Rozszerzyła się opieka ambulatoryjna, powstawały pośrednie formy leczenia psychia- trycznego (oddziały dziennej opieki, hostele). Potrzebne okazały się placówki szybkiej, doraźnej pomocy dla chorych w sytuacji nagłych zaostrzeń zaburzeń psychicznych. W Europie powstawały centra pier- wszej pomocy psychiatrycznej i ośrodki interwencji kryzysowej. Za powstawaniem ośrodków doraźnej, szybkiej pomocy przemawiały również względy ekonomiczne — najintensywniejsza nawet pomoc doraźna, zapobiegająca rozwojowi zaburzeń psychicznych, była tańsza niż koszty pobytu i leczenia chorego w szpitalu. Do rozwoju ośrodków interwencji kryzysowej przyczyniły się też doświadczenia psychiatrów z ostrymi stanami zaburzeń u żołnierzy w czasie II wojny światowej. Masowość występowania zaburzeń re- aktywnych, związanych z walką, i skuteczność leczenia tych stanów psychoterapią otworzyły nowe sposoby myślenia o stanach wyczerpa- nia psychicznego i kryzysów. Przełomowym momentem dla rozwoju interwencji kryzysowej były badania Lindemanna (1944) nad reakcją żałoby u ludzi, którzy przeżyli śmierć bliskiej osoby w pożarze nocnego klubu w Bostonie w 1943 roku (w ciągu jednej nocy zginęło wówczas ponad 200 mło- dych osób). Badania Lindemanna stały się klasyczną pozycją dla interwencji kryzysowej. Dały początek powstawaniu specjalistycznych ośrodków interwencji kryzysowej i systematycznych badań nad psy- chologicznymi i psychopatologicznymi następstwami traumatycznych wydarzeń. 3.2. Definicja interwencji kryzysowej W literaturze i praktyce interwencji kryzysowej spotyka się dwa rozumienia interwencji — szerokie i wąskie. Szerokie rozumienie in- terwencji kryzysowej zakłada, że jest to złożona działalność przebie- gająca w płaszczyźnie psychologicznej, medycznej i środowiskowej. Istotnym elementem działań psychologicznych jest udzielenie osobie w kryzysie wsparcia emocjonalnego. Działania medyczne dotyczą po- dawania leków bądź umieszczenia w szpitalu w zależności od tego, jak głęboko jest zaburzony stan psychiczny osoby przeżywającej kryzys. Oddziaływania środowiskowe obejmują mobilizację naturalnej grupy wsparcia, organizowanie zastępczej grupy wsparcia, udzielenie pomocy socjalnej, na przykład zapewnienie mieszkania (G. Wienberg, 1990; M. Richartz, 1993). W węższym rozumieniu interwencja kryzysowa jest utożsamiana z krótkoterminową psychoterapią, skoncentrowaną na przeżyciach psychicznych osoby w kryzysie wywołanych wydarzeniem, które ten kryzys spowodowało. Psychoterapia jest ograniczona do kilku bądź kilkunastu spotkań, odbywanych na przestrzeni krótkiego czasu (4-6 tygodni) (S.L. Garfield i A.E. Bergin, red., 1990). ,- Interwencja kryzysowa jest działaniem zmierzającym do odzyska- nia przez osobę — dotkniętą kryzysem — zdolności jego samodziel- nego pokonania. Ma charakter pomocy psychologicznej, medycznej, socjalnej lub prawnej i służy wsparciu emocjonalnemu osoby w kry- zysie. Kryzys wywołuje przede wszystkim poważne zakłócenia równo- wagi psychicznej człowieka i zaburza jego działanie, dlatego każda osoba przeżywająca kryzys wymaga pomocy. Nie zawsze musi to być pomoc profesjonalna: wiele osób korzysta w trudnych sytuacjach z po- mocy bliskich, przyjaciół, grup samopomocy. Termin „interwencja kryzysowa" jest zarezerwowany dla działań profesjonalistów, przygotowanych do udzielania pomocy w sytuacjach kryzysu. Pomoc ta powinna być udzielona osobom, które przeżyły szczególnie drastyczne doświadczenia, jak gwałt, pobicie, brutalna kradzież, utrata bliskiej osoby, uczestniczenie w katastrofie, wypadku drogowym itp. Potrzebna jest też wszystkim, u których dezorganizacja psychiczna — wywołana kryzysowym zdarzeniem — osiągnęła ostrą fazę. Profesjonalna pomoc ogranicza bezpośrednie skutki kryzysu i za- pobiega skutkom odległym. Brak prawidłowej pomocy lub nieodpo- wiednia pomoc mogą spowodować szkody w postaci niekorzystnych, nieodwracalnych zmian psychicznych lub utrwalenia się niekorzystnej sytuacji życiowej. Interwencja kryzysowa wymaga rozległej specjalistycznej wiedzy, dotyczącej mechanizmów działania człowieka, znajomości ogólnych wzorców reakcji na życiowe sytuacje oraz na sytuacje o szczególnym znaczeniu. W każdym przypadku interwencja musi być wysoce zindy- 58 Elżbieta Leśniak Interwencja kryzysowa 59 widualizowana. Wymaga wielu działań, współpracy z osobą w kryzy- sie i jej otoczeniem, nierzadko współdziałania z kilkoma instytucjami. Nie każdą jednak z form działania wobec osoby w kryzysie można uznać za interwencję kryzysową. Dla przykładu, osoba po próbie samobójczej może zgłosić się do poradni zdrowia psychicznego, sko- rzystać z pomocy lekarza, który przepisze leki i poprowadzi psycho- terapię indywidualną nastawioną na analizę problemów osobowościo- wych; spotkania terapeutyczne zostaną ustalone zgodnie z harmono- gramem pracy poradni, na przykład raz na tydzień. W ośrodku inter- wencji kryzysowej kontakt z osobą po próbie samobójczej nawiązy- wany jest bezzwłocznie. Próba jest traktowana jak krytyczne wydarze- nie, które zakłóciło funkcjonowanie rodziny klienta, stąd pomoc ofe- ruje się wszystkim jej członkom. Czas i częstotliwość spotkań są dostosowane do głębokości i dynamiki zaburzeń w codziennym fun- kcjonowaniu klienta i jego rodziny. Celem interwencji jest bowiem ochrona przed ponowną próbą samobójczą w okresie pierwszych kilku miesięcy. 3.3. Cele i charakterystyczne cechy interwencji kryzysowej Celem interwencji kryzysowej jest: — złagodzenie objawów reakcji kryzysowej; — przywrócenie równowagi psychicznej; — zapobieganie przejściu ostrego kryzysu w stan chroniczny; — przywrócenie umiejętności samodzielnego radzenia sobie. Charakterystyczne cechy interwencji kryzysowej to: • Udzielanie pomocy jak najszybciej po wydarzeniu kryzysowym, najlepiej w momencie, gdy wyczerpały się dotychczasowe spo- soby radzenia sobie z kryzysem, a nowe, konstruktywne, jeszcze nie powstały. Dostarczenie wówczas pomocy zmniejsza bowiem ryzyko uruchomienia nieprzystosowawczych sposobów radzenia sobie. • Koncentrowanie się na sytuacji i aktualnym problemie związa- nym z kryzysem przy uwzględnianiu indywidualnej historii ży- cia człowieka. Analiza historii życia jest potrzebna dla zrozu- mienia natury i głębokości reakcji kryzysowej. • Udzielanie emocjonalnego wsparcia dla zapewnienia poczucia bezpieczeństwa i wsparcia materialnego (nocleg, schronienie, jedzenie), by zapewnić osobie w kryzysie realne bezpieczeństwo. • Intensywność kontaktów: częste kontakty, nawet codzienne. Działania interwencyjne trwają 6-10 tygodni. Jeśli skutki kryzy- su nie ustępują, należy się zastanowić nad inną formą terapii. • Elastyczność oddziaływań pomagającego: od aktywnego dyre- ktywnego działania, niezbędnego w sytuacjach zagrożenia zdro- wia czy życia, do cierpliwego słuchania i towarzyszenia osobie w kryzysie (tak zachowuje się interweniujący wobec osób w ostrej fazie żałoby). • Mobilizowanie naturalnego systemu wsparcia dla osoby w kry- zysie bądź zapewnienie wsparcia instytucji. • Taka współpraca z innymi instytucjami, by pomoc mogła w spo- sób całościowy odpowiedzieć na potrzeby osoby w kryzysie. 3.4. Etapy interwencji kryzysowej Działania w interwencji kryzysowej można podzielić na trzy etapy: nawiązywanie kontaktu emocjonalnego, zbieranie informacji i rozwią- zywanie problemów związanych z kryzysem. 3.4.1. Tworzenie kontaktu emocjonalnego i relacji terapeutycznej W każdej sytuacji terapeutycznej elementem zasadniczym jest nawiązanie kontaktu z osobą poszukującą pomocy. W interwencji kry- zysowej jest to warunek absolutnie podstawowy. Osoby w kryzysie przeżywają lęk, bezradność, utratę nadziei, zachowują się biernie, ulegle, bądź są agresywne, pobudzone, niezdolne do skupienia uwagi na rozmówcy i rozmowie. Najlepszym sposobem nawiązywania kon- taktu i tworzenia więzi jest przyzwolenie, by zachowywały się tak, jak chcą i mogą, i mówiły to, co chcą. Czasem nie mogą mówić o tym, co przeżywają lub przeżyły, czują jednak potrzebę mówienia, opowiadają więc o swoich dolegliwościach, sięgają do przeżyć z przeszłości, cza- sem bardzo odległej. W zależności od sytuacji i stanu psychicznego osoby w kryzysie interweniujący powinien cierpliwie słuchać tego, 0 czym i jak ona mówi, co pomaga jej w uwolnieniu się ze zbyt bolesnych wspomnień. Osoba interweniująca powinna być empatyczna 1 cierpliwa, a zarazem skupiona i aktywna. Umiejętność słuchania jest 60 Elżbieta Leśniak kluczem do tworzenia więzi terapeutycznej, ponieważ osoba w kryzy- sie potrzebuje zrozumienia i akceptacji. Uważne słuchanie i akceptacja wpływają na wzrost poczucia wartości u osoby przeżywającej kryzys. Po pierwszej rozmowie w ośrodku interwencji kryzysowej osoby w kryzysie mówią spontanicznie o poczuciu ulgi i uspokojenia. Pod- kreślają, że po raz pierwszy od chwili dramatycznych wydarzeń zostały w pełni wysłuchane i nie spotkały się z naciskami, pouczeniami i do- brymi radami. 3.4.2. Zbieranie informacji Budowanie kontaktu emocjonalnego idzie w parze ze zbieraniem informacji. Zgromadzone dane służą ocenie rozmiarów reakcji kryzy- sowej (m.in. stanu psychicznego); zbadaniu jej przyczyn i okoliczności wystąpienia; ujawnieniu nadal trwających zagrożeń; ocenie stopnia dezorganizacji sposobów radzenia sobie i zachowanych możliwości przezwyciężenia kryzysu. Aktualny stan psychiczny osoby w kryzysie jest punktem wyjścia do rozmowy. Równoległa obserwacja klienta i analiza jego wyglądu, zachowania, ujawnianych emocji, sposobu i treści mówienia pozwala na odpowiednie dopasowanie formy rozmowy i zachowania osoby pomagającej. Osoba, szukająca pomocy, może być w tak złym stanie psychicznym, że nie jest zdolna udzielić informacji o sobie i uczestni- czyć w rozmowie. Może być w tak złym stanie fizycznym, że powinna się natychmiast położyć, dostać coś ciepłego do picia, skorzystać z natychmiastowej pomocy lekarskiej. W pierwszym etapie kontaktu konieczne jest zebranie informacji o czasie trwania objawów reakcji kryzysowej, okolicznościach ich 'wystąpienia, subiektywnie rozumianych źródłach kryzysu, znaczeniu, jakie sama osoba nadaje kryzysowi, wpływie kryzysu na jej najbliższe otoczenie społeczne. Istotne jest zadanie pytań o to, jak klient rozwią- zywał wcześniejsze, podobne problemy; jakie obecnie dostrzega mo- żliwości rozwiązań; co mogłoby być pomocne; którą z trudności należy w pierwszym rzędzie przezwyciężyć (np. czy pilniejsze jest ulżenie własnemu cierpieniu, czy uzyskanie pieniędzy). Niezbędne jest usta- lenie, czy klient ma oparcie w najbliższych, sąsiadach, instytucjach, kto i jak pomógł mu do tej pory w obecnych kłopotach. Efektem pierwszej rozmowy powinno być podsumowanie osiąg- niętego porozumienia pomiędzy pomagającym a klientem co do głę- bokości i źródeł kryzysu, omówienie najważniejszych trudności, usta- Interwencja kryzysowa 61 lenie dalszego planu działania, określenie liczby i częstotliwości spot- kań i spodziewanego efektu interwencji. Zbieranie informacji nie kończy się w pierwszej rozmowie; trwa zazwyczaj w ciągu kolejnych spotkań. Analiza systemu wsparcia społecznego Obecność lub brak systemu społecznego wsparcia ma decydujące znaczenie dla głębokości i czasu trwania reakcji kryzysowej, dlatego wymaga szczegółowej analizy w trakcie interwencji. System społecznego wsparcia to ludzie i instytucje, które mogą służyć realną pomocą w zwykłych warunkach życia i w sytuacji psy- chologicznego i psychospołecznego kryzysu. Społeczne systemy wsparcia to sieć pomocy, którą stale jesteśmy otoczeni. Składa się na nią rodzina, rówieśnicy, sąsiedzi, znajomi, osoby z miejsca pracy. Cechą charakterystyczną naturalnych systemów wsparcia jest otwarcie na pomoc, zdolność do współpracy, troska o dobro innych, uznawanie bliskich za wartość własnego życia, za wartość tak znaczącą, że dba się i walczy o dobro bliskich, ich stan i zachowanie związków z nimi. Systemy wsparcia to również instytucje istniejące w każdym pań- stwie, a powołane do przychodzenia z pomocą tym, którzy znajdują się w stanie szczególnego zagrożenia zdrowia i życia. Przykładem takich instytucji są instytucje służby zdrowia i pomocy społecznej, ośrodki interwencji kryzysowej, opieka środowiskowa, hospicjum, straż pożarna, policja, niektóre stowarzyszenia i związki, grupy wspar- cia. Systemy społecznego wsparcia są nam potrzebne w każdym okre- sie życia. W takich okresach, jak dzieciństwo i starość, pomoc innych jest nieustannie potrzebna. Trudno wyobrazić sobie życie dziecka czy człowieka starego bez udziału innych osób. Tak długo, jak sami nie potrzebujemy pomocy bądź nie znajdujemy się w sytuacji zagrożenia, możemy nie zauważać, ile pomocy otrzymujemy od innych. Możemy nie wiedzieć, że są wokół nas ludzie, którzy udzielą nam pomocy w sytuacji dla nas trudnej. Również dorosły człowiek potrzebuje wsparcia innych. Nieobecność systemu wsparcia, a więc skrajna sa- motność, czy wyobcowanie z grup społecznych może być zagrożeniem dla życia człowieka. Wiele osób żyje przez wiele lat w przekonaniu, że są wokół ludzie, którzy mogą w każdej chwili przyjść im z pomocą. Nigdy nie spraw- dzają, czy ta pomoc jest możliwa, i czują się społecznie zabezpieczeni. Żyją i działają opierając się na wyimaginowanym systemie społeczne- 62 Elżbieta Leśniak go wsparcia, chociaż wsparcie to w rzeczywistości nie istnieje. Nie- bezpieczeństwem takiej sytuacji jest odkrycie braku możliwości realnej pomocy w sytuacji kryzysu. Samo to odkrycie może stać się źródłem poważnego psychicznego załamania. Odkrycie pustki w sytuacji kry- zysu i przekonanie się, że na bliskich czy dotychczasowych przyjaciół nie ma co liczyć, zmusza osobę w kryzysie do bezwzględnego oparcia się na własnych możliwościach działania, a to często nie jest możliwe ze względu na jej stan psychiczny. Takie instytucje jak ośrodek inter- wencji kryzysowej, które w każdej chwili mogą stać się systemem wsparcia w każdej sytuacji kryzysu, odgrywają zatem szczególną rolę w społecznych systemach pomocy. Osoba w kryzysie znajduje się w jednej z następujących trzech sytuacji: — posiada system społecznego wsparcia w pełni sprawny do udzielenia jej koniecznej pomocy; — system wsparcia istnieje, jednakże musi być uaktywniony i staje się to jednym z zadań interwencji kryzysowej; — system wsparcia nie istnieje i musi dopiero być zbudowany; przejściowo jedynym systemem wsparcia staje się ośrodek in- terwencji kryzysowej bądź inna instytucja, która takiej pomocy może udzielić. Nie wystarcza powierzchowna wiedza o posiadaniu rodziny, zna- jomych czy przyjaciół. Osoba udzielająca pomocy musi sprawdzić, czy w miejscu zamieszkania osoby w kryzysie są członkowie rodziny lub inni ludzie zdolni do udzielenia realnej pomocy. Musi się dowiedzieć, czy osoba w kryzysie potrafi z tymi ludźmi współpracować, a także jakie instytucje powinny i mogą przyjść jej z określoną pomocą. Pytania, pozwalające wykazać istnienie bądź brak naturalnego systemu wsparcia, dotyczą następujących kwestii: — liczby osób w rodzinie (mało liczne rodziny są mniej pewnym systemem wsparcia); — liczby osób w rodzinie zdolnych do niesienia realnej pomocy; — liczby członków rodziny zdolnych do niesienia pomocy i liczby tych, którym stała pomoc jest w tej chwili bezwzględnie po- trzebna. Z wywiadu, przeprowadzonego na temat systemu wsparcia z osobą w kryzysie, powinno wynikać, czy: — są wokół niej ludzie, którzy mogą w tej chwili udzielić jej pomocy; Interwencja kryzysowa 63 — czy kiedykolwiek korzystała z ich pomocy i umie o tę pomoc poprosić; — czy stan, w jakim się znajduje, pozwala na współpracę z oso- bami udzielającymi pomocy. 3.4.3. Rozwiązywanie problemów związanych z kryzysem Kontakt emocjonalny i współpraca między osobą w kryzysie i in- terweniującym są wstępem do rozwiązywania problemów związanych z kryzysem. Kluczowym momentem jest dotarcie do rzeczywistego źródła kryzysu — często nie jest nim to, co początkowo klient uważa za przyczynę swoich trudności. Znalezienie rzeczywistej przyczyny, choć zwykle trudne i czasochłonne, jest warunkiem skutecznej współ- pracy z klientem. Identyfikacja prawdziwego źródła reakcji kryzyso- wej pozwala osobie w kryzysie na refleksję nad nim, analizę własnych emocji i przekonań na jego temat. Daje możliwości zdystansowania się i wspólnego z terapeutą zastanawiania się nad jego skutkami i spo- sobami ich usunięcia. Powstaje wówczas plan rozwiązywania kryzysu. Często już wtedy klient odzyskuje umiejętność samodzielnego działa- nia i interwencja dobiega końca. Zdarza się, że pomoc jest nadal potrzebna przy realizowaniu wspólnie nakreślonego planu. Osoba w kryzysie oczekuje bowiem wspierania i potwierdzania kolejnych sukcesów w pokonywaniu trudności. Elementy wsparcia emocjonalne- go i wzmacniania konstruktywnych sposobów radzenia sobie są nie- odłączną częścią interwencji kryzysowej. Oprócz wspierania ze strony osoby pomagającej, klientowi jest stale potrzebna współpraca z naturalną siecią wsparcia. Jeśli sieci takiej nie ma, niezbędne staje się jej stworzenie. W przypadku ostrych objawów reakcji kryzysowej interwencja powinna doprowadzić do poprawy stanu psychicznego w takim sto- pniu, żeby osoba przeżywająca kryzys mogła powrócić do swojego naturalnego środowiska. Jeśli objawy kryzysu nie ustępują, a przeciw- nie — pogłębiają się — powinna być skierowana do instytucji, które mogą ustrzec osobę przed poważnym pogorszeniem stanu psychiczne- go i fizycznego (pogotowie ratunkowe, szpital). Podstawą psychologicznych oddziaływań na osobę w kryzysie jest fakt, że kryzys — o czym warto stale pamiętać — otwiera w wielu przypadkach drogi korzystniejszych niż dotychczasowe rozwiązań ży- ciowych. Przykładowo, rozstanie z mężem alkoholikiem pozwala ko- biecie i dzieciom na organizację nowego domu, który może dawać 64 Elżbieta Leśniak spokój, bezpieczeństwo i pomyślniejsze warunki do rozwoju psychi- cznego dzieci. Warto jeszcze raz podkreślić zasadnicze elementy interwencji kry- zysowej. Są to: koncentracja na osobie w kryzysie i nawiązanie z nią kontaktu, skupienie na aktualnej sytuacji i emocjach nią wywołanych, przywracanie klientowi zdolności efektywnego działania, angażowanie do współpracy najbliższego otoczenia. Stan psychiczny osoby w kry- zysie wymaga często natychmiastowej zmiany. Można to uzyskać poprzez odreagowanie negatywnych uczuć, dając osobie w kryzysie zrozumienie i empatię. Stan psychiczny osoby w kryzysie może ulec poprawie, jeśli otworzy się przed nią nowe sposoby działania na własną korzyść. Poprawę może spowodować to, że osoba znajdująca się w kryzysie będzie poświęcać swoją uwagę nie tyle przeżywaniu dra- matycznej sytuacji, w jakiej się znalazła, ile sposobom i środkom, które pozwolą jej wyjść z sytuacji kryzysowej. Skupienie uwagi osoby w kryzysie na sytuacji „tu i teraz" oraz na jej aktualnych przeżyciach związanych z kryzysem, choćby były one najcięższe, urealnia sytuację, określa zagrożenia, ogranicza lękowe wyobrażenia, pokazuje wspól- notę ludzkich przeżyć i pozwala na wykorzystanie nawet skrajnie niekorzystnych wydarzeń dla uczenia się nowego rozumienia siebie, sytuacji i wykształcania nowych sposobów działania. 3.5. Zapis interwencji Ważną częścią interwencji kryzysowej jest dokonanie czytelnego i jasnego zapisu podjętych działań. Wobec powagi każdej sytuacji kryzysu, jak również wobec zmienności stanu psychicznego osób w kryzysie, przeprowadzona interwencja powinna być opisana tak, by kolejne osoby, włączające się w działania, wiedziały: — w jakim stanie psychicznym była osoba na początku działań interwencyjnych; — jak długo trwa stan kryzysu i jakie są jego źródła; — jakie działania podjął dyżurny ośrodka; — z jakimi instytucjami współpracowano i z jakim skutkiem; — jakie były wspólne ustalenia w końcowym okresie spotkań; — w jakim stanie psychicznym'znajdowała się osoba w kryzysie w momencie przerwania lub zakończenia interwencji; — jakie były dalsze plany współdziałania z osobą w kryzysie i z instytucjami, które miały udzielić pomocy. Interwencja kryzysowa 65 W krakowskim Ośrodku Interwencji Kryzysowej do zapisu inter- wencji służy księga ambulatorium Ośrodka, zawierająca następujące dane: 1) grupa ryzyka, 2) data, godzina, 3) kolejny numer interwencji, 4) imię i nazwisko (bądź oznaczenie NN, odpowiadające anonimowo- ści osoby, korzystającej z pomocy), 5) wiek, 6) miejsce zamieszkania i telefon, 7) realna grupa wsparcia, 8) zgłoszony problem, 9) przepro- wadzone działania, 10) zlecenia dla dyżurnych, 11) podpis interweniu- jącego. W celu określenia stopnia nasilenia reakcji kryzysowej pracownicy Ośrodka posługują się trzema grupami ryzyka. Na ich określenie składa się analiza następujących czynników: — wydarzenia, które spowodowało kryzys; — stanu osoby w kryzysie (bez objawów kryzysu, stadium alarmu, stadium reorganizacji, stadium dekompensacji); — obecności lub braku grupy wsparcia. Pierwszą grupą ryzyka objęte są osoby w ostrej fazie reakcji na kryzys. Tło kryzysu jest zróżnicowane (ekonomiczne, psychologiczne, sytuacyjne). Osoby te wymagają podjęcia działań zabezpieczających od umieszczenia w szpitalu w przypadku skrajnego zagrożenia, po- przez zatrzymanie na noc w hostelu, natychmiastową interwencję w środowisku bądź objęcia intensywną psychoterapią do czasu ustą- pienia bezpośredniego zagrożenia życia lub zmniejszenia intensywno- ści objawów kryzysu. W tej grupie ryzyko zagrożenia życia i zdrowia jest tym większe, im większa jest pustka i izolacja społeczna i rodzin- na, w której znajduje się osoba w kryzysie. W drugiej grupie ryzyka mieszczą się osoby o wysokim stopniu prawdopodobieństwa, że ich stan psychiczny przekształci się w ostrą fazę kryzysu. Przyczyną może być nadmierne obciążenie w ostatnich latach czy miesiącach krytycznymi wydarzeniami życiowymi o szcze- gólnie negatywnym działaniu, a także spiętrzenie trudnych warunków życia (niedostatek, złe warunki mieszkaniowe, choroby własne bądź członków rodziny). Jeżeli taka osoba posiada system wsparcia, sytuacja jest stosunkowo bezpieczna, w przeciwnym razie sytuacja jest bardzo trudna i wymaga działań na wielu poziomach (działanie psychote- rapeutyczne, interwencje w środowisku, odbudowywanie naturalnego systemu wsparcia, tworzenie sieci instytucjonalnej). Konieczne jest wtedy utrzymanie kontaktu tak długo, póki nie znikną widome wskaźniki ryzyka pogorszenia się stanu psychicznego i somatycznego osoby, a także zagrożenia czynnikami zewnętrznymi. 66 Elżbieta Leśniak Do trzeciej grupy ryzyka zaliczamy osoby, u których reakcja kry- zysowa ma charakter przewlekły, co wynika z obciążenia trwale wy- stępującymi niekorzystnymi czynnikami: kalectwem, chorobą somaty- czną bądź psychiczną, niewydolnością zawodową i społeczną. Są to też osoby, które tkwią przez lata w nie rozpoznanych przez siebie wcześniej układach zależności, wynikających z ich cech osobowości. W wyniku przeżyć dochodzą one do buntu albo rezygnacji i szukają wsparcia, by zrozumieć sytuację, poznać możliwości wyjścia z nieko- rzystnej sytuacji życiowej. Obciążenie może być tak wielkie, że wszel- ka próba zmiany obecnego położenia zagraża ostrym kryzysem, dlate- go osoby te nie są w stanie zmienić swej sytuacji jedynie opierając się na własnych siłach. 3.6. Specyfika telefonicznej interwencji kryzysowej Rozmowy telefoniczne mogą mieć charakter interwencji lub wstę- pu do osobistego kontaktu. W ośrodku interwencji kryzysowej przy- bierają one postać: — długiego monologu tej samej osoby, powtarzającego się przez pewien czas w ciągu kolejnych dni czy nocy; — niespokojnej, przerywanej rozmowy, ponawianej kilkakrotnie w ciągu tego samego dnia lub paru kolejnych dni; — ostrego, gwałtownego odreagowania, w którym rozmówcy w gniewie wyrzucają swoje żale i pretensje do otoczenia, od- słaniają swoją rozpacz; — prośby o wysłuchanie i udzielenie komentarza do przedstawia- nych zdarzeń; — prośby o poradę lub informacje o możliwościach rozwiązania trudnej sytuacji. Rozmowy dotyczą wielu spraw: konfliktów z bliskim, poczucia winy, poczucia krzywdy, osamotnienia, wściekłości i gniewu na bli- skich lub instytucje, utrat, zawiedzionych nadziei, nałogów, rozpaczy, zamiarów samobójczych, chorób. Prowadzenie interwencji telefonicznej polega na: — aktywnym słuchaniu: cierpliwości, akceptacji, wsparciu, a nie pouczaniu; — okazywaniu zrozumienia i pełnym skupieniu uwagi na tym, co i jak mówi rozmówca; — otwartym dzieleniu się z osobą w kryzysie tym, jak rozumiemy jej trudną sytuację i zagrożenia; Interwencja kryzysowa 67 — unikaniu nacisków religijnych, politycznych i ideologicznych oraz przekonywania klienta do własnych poglądów. Rozmowa telefoniczna może pozostać jedyną formą pomocy. Nie- rzadko potrzebujący pomocy chce zachować anonimowość. Nie należy nalegać na podawanie nazwiska, chyba że zachodzi duże ryzyko próby samobójczej. W zależności od stanu psychicznego rozmówcy, dyżurny ośrodka wyjaśnia, tłumaczy, przekonuje, wspiera, współczuje, okazuje zrozu- mienie, śledzi przebieg zwierzeń, stara się wpływać na odreagowanie napięcia, zmniejszyć ból, cierpienie, poczucie osamotnienia. Rozmowa telefoniczna może mieć charakter mediacji, kiedy na przykład zwaś- nieni małżonkowie bądź członkowie rodziny kolejno przedstawiają swoje racje i przy pomocy osoby interweniującej szukają rozwiązania kryzysu, w którym się znaleźli, bądź złagodzenia chwilowego napięcia. Może też mieć charakter psychoterapeutyczny, na przykład gdy osoba o silnych tendencjach samobójczych jest stopniowo „rozbrajana" z na- pięcia, z wyobrażeń o bezlitosności świata i obcości ludzi, z głębokie- go przekonania, że tylko radykalne rozwiązanie jej problemów poprzez śmierć może przynieść ulgę i spokój. Zmierza do przekonania rozmów- cy o konieczności przyjścia do ośrodka lub przyjęcia pracownika ośrodka u siebie, przyjęcia pogotowia ratunkowego lub powiadomienia rodziny bądź bliskich o trudnej sytuacji psychologicznej lub zdrowot- nej, w jakiej osoba w kryzysie aktualnie się znajduje. 3.7. Osoby w kryzysie sprawiające pomagającym szczególne trudności Rozważania teoretyczne dotyczą przeważnie kryzysu u osób zdro- / wych psychicznie, nie obciążonych nadmiarem stresowych sytuacji, których równowaga psychiczna uległa zachwianiu w związku z na- głym działaniem zewnętrznego czynnika. Ta modelowa, „idealna" osoba przeżywająca kryzys pojawia się w ośrodku interwencji kryzy- sowej bardzo rzadko. Jeśli osoby zdrowe psychicznie, w pełni wydolne życiowo, żyjące w dobrych warunkach rodzinnych i materialnych, przeżywają kryzys, rzadko zgłaszają się do ośrodka interwencji kryzy- sowej, chyba że wobec dramatycznych wydarzeń są zupełnie samotne. Codzienna praktyka ośrodka interwencji kryzysowej wskazuje, że najczęściej zgłaszają się osoby, które obok aktualnie przeżywanego kryzysu mają wiele innych trudności życiowych, nierzadko trwających 68 Elżbieta Leśniak miesiące i lata. Są to osoby, które nie pozbyły się skutków wcześniej doznanych urazów psychicznych lub nie rozwiązały rozwojowych problemów osobowości. Mogą to być również osoby chore psychicz- nie, przeżywające kryzys. Interwencja w wymienionych przypadkach jest niezwykle trudna i odbiega od kanonów działań interwencyjnych. Obok pomocy w roz- wiązaniu obecnego kryzysu, konieczne jest zajęcie się przewlekle nie rozwiązanymi trudnościami życiowymi i motywowanie osoby w kry- zysie do podjęcia leczenia szpitalnego, czy nawiązania długotrwałego psychoterapeutycznego kontaktu w zaproponowanej przez ośrodek in- stytucji. Poza opisanymi przypadkami, które wymagają często długotrwa- łych i różnorodnych działań, szczególne trudności mogą sprawiać oso- by z zaburzeniami osobowości, przeżywające kryzys, w tym szczegól- nie osoby z dominującymi cechami agresywności i zależności. Celem działań interwencyjnych jest w takich przypadkach — poza bezpośred- nią pomocą — nakłonienie tych osób do stałego leczenia psychiatrycz- nego. Osoby z utrwalonymi cechami agresywności w sytuacji kryzysu mogą nie tylko przeżywać wzrost agresji, ale też mogą być niezdolne do współpracy, gdyż przenoszą swoje agresywne postawy na innych ludzi, również na tych, którzy deklarują im chęć udzielenia pomocy. W naturalnych układach zachowanie człowieka, zagrożonego trudno- ściami, charakteryzuje się gotowością do współpracy. Takich właśnie postaw spodziewają się osoby interweniujące, tymczasem osoby 0 trwałych cechach agresywnych nie tylko nie współpracują z poma- gającymi, ale wręcz odmawiają przyjęcia pomocy, oskarżają pomaga- jących o nieudolność, są nastawione roszczeniowo wobec wszystkich, którzy zetkną się z ich trudną sytuacją życiową. Takie postawy rodzą u pomagających lęk i wrogość, nierzadko także niechęć do udzielenia pomocy. Rozumienie, że osoba trwale agresywna wymaga w sytuacji kryzysu postępowania szczególnie ostrożnego i nierzadko popartego działaniami lekarza, pozwala osobie interweniującej na dobranie skutecznej formy pomocy. Trudności mogą też stwarzać osoby o utrwalonych postawach bier- no-zależnych. Kryzys z natury rzeczy ogranicza możliwości działania człowieka i czyni go bezradnym. Trwale występujące cechy bierności 1 zależności mogą utrudniać postawienie trafnej diagnozy stanu psy- chicznego i fazy kryzysu, gdy potraktuje się je jako jedynie chwilowo występujący objaw reakcji kryzysowej. W pewnych fazach kryzysu bierność pojawia się bowiem jako cecha wskazująca na jego fazę. Interwencja kryzysowa 69 Bierność i zależność utrudniają też kontakt z osobą przeżywającą kry- zys, stwarzają niebezpieczeństwo, że uzależni się ona od osoby poma- gającej. 3.8. Podstawowe umiejętności pomagającego Osoby zajmujące się interwencją kryzysową powinny posiadać wiedzę na temat teorii kryzysu, stresu, psychopatologii, mechanizmów radzenia sobie i psychoterapii. Muszą również opanować umiejętności w zakresie: — nawiązywania kontaktu w okolicznościach bardzo trudnych psychologicznie, jakie stwarza sama sytuacja kryzysu i stan psychiczny osoby w kryzysie; umiejętność nawiązania konta- ktu, czasem w mało sprzyjających okolicznościach, wymaga spokoju, rozwagi, cierpliwości, konsekwencji oraz przede wszystkim zrozumienia i zainteresowania; — diagnozowania stanu psychicznego i sytuacji osoby w kryzysie, a szczególnie rozpoznawania niebezpieczeństwa, jakie może ona stworzyć nie tylko w stosunku do samej siebie, najbliższych i własnej sytuacji życiowej, ale również wobec osoby interwe- niującej; — utrzymania kontaktu tak długo, póki sytuacja kryzysu nie zo- stanie rozwiązana; — rozpoznawania i określania pozytywnych właściwości osoby w kryzysie i dostrzegania wartości jej zachowań; — nieuzależniania od siebie osoby znajdującej się w kryzysie, a zarazem niepopadania z nią w konflikt; — współpracy z innymi instytucjami. Pomagający muszą także być odporni na zwątpienie i niewiarę w możliwości działań oraz zdolni do motywowania siebie i osób w kryzysie do kolejnych rozwiązań, zmierzających do zakończenia kryzysu. 3.9. Podsumowanie 1. Interwencja kryzysowa jest profesjonalną pomocą, udzielaną w sytuacji kryzysu, możliwie najszybciej po wystąpieniu zdarzenia krytycznego. Składają się na nią działania kompleksowe, intensywne, ograniczone w czasie. 70 Elżbieta Leśniak 2. Celem interwencji kryzysowej jest łagodzenie cierpienia wywo- łanego kryzysem, zmniejszenie intensywności objawów reakcji kryzy- sowej, przywrócenie zakłóconej równowagi psychicznej i umiejętności samodzielnego radzenia sobie, a w konsekwencji przeciwdziałanie trwałym następstwom kryzysu. 3. Pomoc w kryzysie obejmuje określone działania: — zajęcie się osobą znajdującą się w kryzysie, zadbanie o jej względny komfort psychiczny i ochronę przed ewentualnymi bezpośrednimi zagrożeniami; — nawiązanie z nią kontaktu; — określenie stanu psychicznego i głębokości psychicznych i spo- łecznych skutków kryzysu; — ustalenie źródeł kryzysu; — przeprowadzenie interwencji nastawionej na pomoc w pokona- niu przez klienta zewnętrznych trudności i zmniejszenie najdot- kliwszych objawów reakcji kryzysowej (lęk, napięcie, poczucie zagrożenia). 4. Osoby przeżywające kryzys różnią się znacznie między sobą sytuacją życiową, stopniem nasilenia objawów reakcji kryzysowej, posiadanym systemem wsparcia. „Idealne", modelowe osoby w kry- zysie rzadko zgłaszają się do ośrodków. Na ogół pomocy udziela się osobom, których sytuacja życiowa jest bardzo trudna, a nie rozwiązane problemy psychologiczne z przeszłości zagrażają pogłębieniem aktu- alnego kryzysu. 5. Pomocy osobom w kryzysie udzielają specjaliści różnych dys- cyplin: pracownicy socjalni, lekarze, pielęgniarki środowiskowe i po- licjanci, jednakże nie każda forma pomocy udzielona osobie w kryzy- sie jest interwencją kryzysową. Interwencja kryzysowa i psychoterapia kryzysowa mają miejsce wtedy, gdy terapeuta posługuje się teorią kryzysu i zgodnymi z nią zasadami pracy interwencyjnej. Bibliografia Golan N., Treatment in Crisis Situation, Collier Macmillan Publishers, London 1978. Krisenintervention und Suizidverhutung, red. G. Sonneck, Facultas Univer- sitatsverlag, Wien 1985. Lindemann E., Symptomathology and the management ofacute grief, „Ame- rican Journal of Psychiatry", 1944, 101, s. 141-148. Psychoterapia i zmiana zachowania, red. S. L. Garfield, A.E. Bergin, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1990. Interwencja kryzysowa 71 Rhine M.W., Weissberg M.P., Crisis Intervention, [w:] Practice and Mana- gement of Psychiatrie Emergency Care, red. J. Gorton, R. Partridge, The Mosby Company, St. Louis, Toronto, London 1982, s. 3-24. Richartz M., Maastricht — model interwencji kryzysowej i psychiatrii inter- wencyjnej, referat wygłoszony na I Ogólnopolskiej Konferencji Rodziny w kry- zysie, Kraków-Mogilany, październik 1993 (maszynopis dostępny w bibliotece WOIK w Krakowie). Sękowa H., Wybrane zagadnienia psychoprofilaktyki, [w:] Społeczna psycho- logia kliniczna, red. H. Sękowa, PWN, Warszawa 1993, s. 472-503. Wienberg G., Program służby kryzysowej w Bielefeld: sprawozdanie z 1990 r. (maszynopis dostępny w bibliotece WOIK w Krakowie). ROZDZIAŁ IV Elżbieta Leśniak MODELE OŚRODKÓW INTERWENCJI KRYZYSOWEJ Rozwój ośrodków interwencji kryzysowej. Formy pracy i zadania ośrodków interwencji kryzysowej. Organizacja ośrodków: czas pracy, źródła finansowania, struktura. Wojewódzki Ośrodek Inter- wencji Kryzysowej w Krakowie jako placówka modelowa. 4.1. Rozwój ośrodków interwencji kryzysowej Nie ma jednego, uniwersalnego modelu ośrodka interwencji kry- zysowej. Styl i forma pracy ośrodków zależą od potrzeb społeczności lokalnej, na terenie której ośrodek się znajduje, i od sposobów rozwią- zywania przez nią problemu doraźnej pomocy. W ośrodku może prze- ważać pomoc medyczna, psychologiczna bądź socjalna (J. Piątek, 1993). W raporcie przygotowanym na zlecenie Światowej Organizacji Zdrowia (H. Katschnig, T. Konieczna i J. Cooper, 1987) wyróżniono trzy etapy rozwoju ośrodków interwencji kryzysowej i psychiatrii kry- zysowej. W początkowym okresie ośrodki udzielały pomocy nie tylko osobom przeżywającym kryzys psychologiczny. Wiedza na temat kry- tycznych wydarzeń życiowych, stresu i sposobu radzenia sobie dopiero się tworzyła. Na ówczesnym etapie jej rozwoju trudno było wyraźnie różnicować objawy reakcji kryzysowej od objawów innych zaburzeń psychicznych. W drugim etapie nastąpiła specjalizacja ośrodków w za- 74 Elżbieta Leśniak kresie typu przyjmowanych klientów lub rodzaju kryzysu (np. ośrodek dla młodzieży, ośrodek dla ofiar przemocy). Obecnie za najbardziej celowe uznaje się tworzenie ośrodków udzielających kompleksowej pomocy w różnego typu kryzysach. Mogą one nieść pomoc zarówno w złożonych kryzysach psychospołecznych, jak i osobom chorym psy- chicznie, u których dochodzi do zaostrzenia objawów. Obecnie w jednym kraju, czy nawet w jednym mieście, działają ośrodki interwencji kryzysowej o różnej strukturze i specjalizacji. Różne rodzaje ośrodków pełnią role w zależności od specyfiki środo- wiska, w którym pracują. Jedne czynne są przez całą dobę, inne tylko w określonych godzinach dyżurów. Niektóre ośrodki pracują kilka dni w tygodniu, bez dni wolnych od pracy i świąt, inne przeciwnie — tylko w dni wolne i święta. Jedne prowadzą działalność ograniczoną do rozmów telefonicznych, inne łączą formę kontaktów telefonicznych i bezpośrednich w ambulatorium ośrodka czy w domu osoby w kryzy- sie. Zespoły interwencji kryzysowej są też służbami ruchomymi, wyjeż- dżającymi na wezwanie do pojedynczych osób, rodzin, grup ludzkich. Wielospecjalistyczne centra interwencji kryzysowej udzielają po- mocy w różnorodnych sytuacjach, od kryzysów normatywnych do ostrych kryzysów sytuacyjnych, takich jak śmierć bliskiej osoby, próba samobójcza czy zdrada. Interwencja kryzysowa ma również zastoso- wanie wobec specyficznych zagrożeń, takich jak klęski żywiołowe, powodzie, trzęsienia ziemi itp., jakie dotykają zarówno pojedyncze osoby, jak i duże zbiorowości. Szczególne zadania stają przed ośrod- kami interwencji kryzysowej w dużych miastach. W aglomeracjach miejskich częściej dochodzi do groźnych wypadków komunikacyj- nych, do rabunków, kradzieży, gwałtów, zabójstw. Klientami ośrod- ków stają się ofiary tych wydarzeń. W miastach problemy biedy, chorób, narkomanii, alkoholizmu, bezdomności wymagają specjalisty- cznych rozwiązań ze względu na ich znaczną skalę. 4.2. Formy pracy ośrodków interwencji kryzysowej Interwencja kryzysowa może przebiegać w formie: — kontaktu telefonicznego; — bezpośredniego kontaktu w ośrodku interwencji kryzysowej; — interwencji w miejscu zamieszkania czy przebywania osoby w kryzysie (własne mieszkanie, dom rodzinny lub przyjaciół, zakład pracy); — stacjonarnej. Modele ośrodków interwencji kryzysowej 75 Pomoc telefoniczna dla osób w kryzysie wywodzi się z tak zwa- nych „gorących linii" (hotlines) przeznaczonych dla osób zagrożonych samobójstwem. Telefoniczny kontakt z ośrodkami interwencji kryzy- sowej ma swoją specyfikę. Dyżurujący przy telefonie nie są zobowią- zani do przestrzegania zasad anonimowości. W wielu sytuacjach, prze- de wszystkim w sytuacjach zagrożenia życia, dążą do bezpośredniego kontaktu z osobą w kryzysie lub rodziną osoby zagrożonej. Pomoc ambulatoryjna udzielana jest zgłaszającym się osobiście bądź tym, którzy są kierowani do ośrodka przez inne służby (służba zdrowia, policja, pomoc społeczna). Interwencyjne służby ruchome zgłaszają się na miejsce, w którym znajduje się osoba w kryzysie (może to być dom, szkoła, szpital czy ulica miasta). Mogą też krążyć po najbardziej zagrożonych obszarach miasta. Interweniujący mają możliwość szybkiego rozpoznawania sy- tuacji i bezpośredniego działania. Spoczywa na nich duża odpowie- dzialność za podejmowane interwencje, muszą nierzadko podejmować decyzje w trudnych okolicznościach. Personel służb ruchomych jest stale zaskakiwany nowymi, trudnymi sytuacjami. Musi być przygoto- wany na działania o szerokim zakresie, liczyć się z nieprzewidywal- nością sytuacji i jej nagłymi zmianami oraz z tym, że zakres interwen- cji przekracza nierzadko problem pierwotnie zgłoszony. W niektórych ośrodkach interwencji kryzysowej możliwe jest za- trzymanie się w hostelu lub skorzystanie z łóżka w oddziale kryzyso- wym. Pomoc tego rodzaju proponowana jest osobom, które znajdują się w sytuacji zagrożenia życia bądź bezpieczeństwa ze strony otocze- nia, na przykład bitym dzieciom czy kobietom, osobom narażonym na agresję sąsiadów i inne. Pomoc taką proponuje się też osobom wyma- gającym obserwacji ich stanu psychicznego i czasowego wyłączenia z obciążeń życia codziennego lub uczestnictwa w konflikcie domo- wym. Czasowe pozostawanie w ośrodku pozwala na intensywne od- działywania psychoterapeutyczne. W praktyce ośrodków interwencji kryzysowej, wymienione wyżej rodzaje kontaktu i pomocy rzadko są realizowane przez jedną placów- kę. W europejskich ośrodkach interwencji kryzysowej przeważa model pomocy ambulatoryjnej z możliwością bezpośredniego bądź telefoni- cznego kontaktu z potrzebującym. 76 Elżbieta Leśniak Modele ośrodków interwencji kryzysowej 77 4.3. Zadania ośrodków interwencji kryzysowej Ośrodki interwencji kryzysowej mogą mieć wyłącznie zadania diagnostyczno-rozdzielcze. Pracujący w nich specjaliści zajmują się głównie diagnozą stanu psychicznego i reakcji kryzysowej. Na jej podstawie kierują klientów do specjalistów i miejsc, w których udzie- lona będzie właściwa pomoc: instytucji służby zdrowia, policji, pomo- cy społecznej i innych służb. Centra kryzysowe mogą też pełnić — obok funkcji diagnostycz- nych — funkcje terapeutyczne. W takich przypadkach, poza diagnozą, prowadzona jest krótkoterminowa psychoterapia kryzysowa. Poza wymienionymi funkcjami, ośrodek może stać się dla osoby przeżywającej kryzys, a także dla jej rodziny, systemem społecznego wsparcia. Konieczność taka powstaje wobec osób samotnych i rodzin żyjących w izolacji społecznej. W miejsce naturalnych, ale nieobe- cnych systemów wsparcia, jakie tworzą rodzina, przyjaciele, znajomi, powinno się pojawić działanie instytucji. Wsparcie instytucji trwa tak długo, dopóki sytuacja kryzysu nie zostanie opanowana. Poza wymienionymi powyżej, podstawowymi zadaniami, ośrodek interwencji kryzysowej powinien: — współpracować z innymi instytucjami, które pomagają ludziom; — pomagać w organizowaniu grup wsparcia i samopomocy; — upowszechniać i popularyzować wiedzę na temat kryzysu i spo- sobów radzenia sobie; — inicjować powoływanie specjalistycznych placówek, które po- mogą rozwiązać zagrożenia, występujące w określonej społecz- ności; — przedstawiać swoją ofertę pomocy w środkach masowego prze- kazu. 4.4. Organizacja ośrodków interwencji kryzysowej 4.4.1. Czas pracy ośrodków Czas pracy ośrodków zależy między innymi od częstotliwości zgłoszeń w określonych porach doby, od funduszy, od zrozumienia znaczenia doraźnej, całodobowej pomocy dla mieszkańców określone- go terenu. Na 300-400 tys. mieszkańców powinien przypadać jeden ośrodek (G. Wienberg, 1990). Najczęściej ośrodki interwencji kryzysowej pracują w systemie całodobowym; tak jest na przykład w Bernie, Linzu, Maastricht, So- lingen. W Berlinie ośrodek wyspecjalizowany w pracy z osobami w kryzysach psychospołecznych pracuje w godzinach od 18 do 24. Ośrodki w Bielefeld, Bremie i Mannheim pracują od 18 do 8 rano, a w soboty i niedziele pracownicy pełnią dyżury w ciągu dnia. 4.4.2. Źródła finansowania Ośrodki interwencji kryzysowej zazwyczaj finansowane są z kilku źródeł: kasy miasta (kantonu, regionu), stowarzyszeń, fundacji. 4.4.3. Struktura ośrodka Ośrodek interwencji kryzysowej może być integralnie związany z innymi służbami, być ich częścią, na przykład szpitala psychiatrycz- nego, ośrodka pomocy społecznej. Może być również placówką odręb- ną, kooperującą z innymi służbami na zasadzie porozumień. Podstawową grupę specjalistów zatrudnionych w ośrodkach inter- wencji kryzysowej stanowią psychologowie, pracownicy socjalni, le- karze i pielęgniarki. Pracujący w ośrodku specjaliści mogą być podzie- leni na zespoły: ambulatoryjny, interwencyjny, psychoterapeutyczny. Mogą też pracować w systemie wymiany dyżurów: te same osoby — w dzień czy w nocy — wypełniają podobne zadania. 4.5. Wojewódzki Ośrodek Interwencji Kryzysowej w Krakowie jako placówka modelowa Wojewódzki Ośrodek Interwencji Kryzysowej w Krakowie działa od marca 1991 roku. Został powołany przez wojewodę krakowskiego w ramach struktury Wojewódzkiego Zespołu Pomocy Społecznej, jako pierwsza tego typu placówka w Polsce. Równocześnie został utworzo- ny Ośrodek Pomocy i Interwencji Psychologicznej Akademii Medycz- nej i Uniwersytetu Jagiellońskiego (obecnie Collegium Medicum UJ). Na podstawie porozumienia między wojewodą a rektorami uczelni, obie te instytucje ściśle ze sobą współpracują, realizując równocześnie pomoc dla osób w kryzysie, prowadząc prace badawcze i zajęcia dy- daktyczne. Rozwiązanie to pokazuje możliwość dobrego współdziała- nia instytucji o różnych podstawowych zadaniach na rzecz systemo- wych rozwiązań w zakresie pomocy ludziom w kryzysie. 78 Elżbieta Leśniak 4.5.1. Założenia pracy Ośrodka Opierając się na teorii kryzysu, przyjęliśmy następujące założenia: — kryzys ma wymiar egzystencjalny, jest związany nieodłącznie z życiem człowieka; — kryzys ma także wymiar subiektywny: staje się nim to, co dany człowiek przeżywa jako obciążające i łamiące jego równowagę psychiczną. Mogą to być zarówno nagłe obciążenia, jak i prze- wlekłe stresy, wydarzenia uznawane za pozytywne, jak i nega- tywne; — kryzys oznacza zawsze zarówno niebezpieczeństwo porażki, dekompensacji, jak i szansę na zmianę, rozwój i poprawę jako- ści życia; — kryzys obejmuje jednostkę wraz z jej najbliższym otoczeniem; — kryzys analizuje się w powiązaniu z aktualnym etapem rozwoju i aktualną sytuacją życiową; — reakcje kryzysowe mają swoją specyficzną dynamikę; — kryzys to złożona całość, na którą składają się: sytuacja (wyda- rzenie kryzysowe), osoba w tej sytuacji i system (układ, w któ- rym ona żyje); — w diagnozie kryzysu szukamy odpowiedzi na pytanie, jak to się dzieje, że konkretny człowiek w tym momencie swojego życia znalazł się w kryzysie; — pomoc musi nastąpić szybko, aby można było konstruktywnie wykorzystać związaną z kryzysem szansę pozytywnej zmiany w życiu. 4.5.2. Podstawowe elementy działania Ośrodka Stałymi i podstawowymi elementami pracy Ośrodka są: ?— intensywna, swobodna rozmowa; — słuchanie i towarzyszenie osobie w kryzysie; — porządkowanie chaosu uczuć i emocji, możliwość odreagowa- nia negatywnych emocji i ich bezpiecznego ujawniania; — porządkowanie i załatwianie codziennych problemów, ważnych w sytuacji kryzysu; — przerywanie ewentualnej izolacji osoby w kryzysie; — ułatwianie dostępu do pomocy materialnej z właściwych insty- tucji. Modele ośrodków interwencji kryzysowej 79 4.5.3. Zasady organizacyjne i formy działania Ośrodka Ośrodek, aby móc pomagać ludziom w różnorodnych kryzysach: — prowadzi działalność całodobową przez wszystkie dni w roku; — nie zakłada żadnego ograniczenia (np. pod względem rodzaju kryzysu czy wieku); Ośrodek jest otwarty dla każdego, kto znajduje się w stanie kryzysu; po nawiązaniu kontaktu ustala się, jaka pomoc jest najwłaściwsza i gdzie ją można uzyskać; — dla utrzymania ciągłości interwencji umożliwia zgłaszającemu się po pomoc pozostawanie w kontakcie z terapeutą, z którym nawiązał pierwszy kontakt; — prowadzi interwencję w środowisku (wizyty domowe, wizyty w instytucjach); — współpracuje z różnymi służbami publicznymi i instytucjami; — zatrudnia psychologów, pracowników socjalnych, pielęgniarki psychiatryczne, prawnika, psychiatrów pełniących rolę konsul- tantów; skład zespołu pozwala na interdyscyplinarne działania na rzecz osoby w kryzysie. Działalność Ośrodka przybiera następujące formy: • Całodobowe dyżury interwencyjne (dyżury telefoniczne, bezpo- średni kontakt w Ośrodku lub interwencja środowiskowa). Dyżurują zawsze dwie osoby. Każdy zgłaszający się po pomoc, jest przyjmowany od razu. Rodzaj i forma pomocy zostaje wy- brana po pierwszej rozmowie i zależy od stanu psychicznego klienta, zgłaszanego przez niego problemu, fazy kryzysu i po- siadanego oparcia w grupie społecznej. Pierwsza pomoc obej- muje wsparcie, możliwość odreagowania i udzielenie schronie- nia. Często dyżurny współpracuje z innymi służbami pierwszej pomocy, takimi jak policja, przytuliska, noclegownie dla bezdo- mnych, pogotowie ratunkowe i izby przyjęć szpitali, szczególnie psychiatrycznych. • Działalność ambulatoryjna, na którą składają się: a) Poradnictwo psychologiczne, socjalne i prawne. b) Psychoterapia kryzysowa (indywidualna i rodzin). c) Konsultacje psychiatryczne. • Hostel Osoby, które przeżyły głębokie, traumatyczne wydarzenia życio- we, są w złym stanie psychicznym i wymagają psychoterapii, mogą uzyskać schronienie i nocleg w hostelu Ośrodka. W zależności od sytuacji, pobyt w hostelu może trwać od kilku do kilkunastu dni. 80 'Elżbieta Leśniak Ośrodek prowadzi dwa hostele: jeden przeznaczony dla osób w ostrej fazie reakcji kryzysowej, drugi przeznaczony jest dla specjalnej grupy klientów: rodziców dzieci chorych na białaczkę. • Grupy wsparcia i kluby: a) Grupa wsparcia i zajęcia psychoedukacyjne dla kobiet maltre- towanych. b) Grupa psychoedukacyjna dla dzieci — ofiar przemocy w ro- dzinie. c) Klub dla bezrobotnych. d) Klub dla chorych psychicznie. e) Grupa wsparcia dla osób starszych. W miarę potrzeb uruchamiamy przejściowo różne grupy wsparcia i pomocy psychologicznej, na przykład grupę wsparcia dla osób mło- dych w kryzysie, pozbawionych naturalnej sieci wsparcia. Prowadzi- my także zajęcia z zakresu asertywności i umiejętności interpersonal- nych. • Szkolenia Znacząca część działalności Ośrodka wiąże się z systematycznym szkoleniem własnych pracowników w zakresie diagnozy, psychotera- pii i interwencji w środowisku. Pracownicy Ośrodka uczestniczą obo- wiązkowo w indywidualnej i grupowej superwizji, a w czasie dyżuro- wania mają możliwość stałej konsultacji z doświadczonymi kolegami. Sami szkolą w zakresie interwencji kryzysowej i wiedzy o kryzysie studentów, pracowników socjalnych, lekarzy rodzinnych i pedagogów. Ośrodek służy konsultacjami innym instytucjom i wydaje kwartalnik „Zeszyty Interwencji Kryzysowej". Tworzy bank stale uzupełnianych i modyfikowanych danych o instytucjach i organizacjach, mogących służyć pomocą klientom (placówkach pomocy psychologicznej, medy- cznej, społecznej i prawnej, policji, sądach, stowarzyszeniach, instytu- cjach kościelnych, państwowych i prywatnych). • Działalność badawcza W latach 1994-95 koncentrowała się wokół: a) opracowania kompleksowego systemu interwencji i pomocy psychologicznej maltretowanym kobietom i ich rodzinom, opierając się na doświadczeniach pracy usługowej Ośrodka; b) analizy zgłaszalności do Ośrodka Interwencji Kryzysowej oraz zapotrzebowania na jego pomoc; c) opracowania systemu pomocy dla bezrobotnych kobiet. Modele ośrodków interwencji kryzysowej 81 4.5.4. Problemy zgłaszających się do Ośrodka Problemy, z jakimi najczęściej zgłaszają się do Ośrodka osoby poszukujące pomocy, to: 1. Kryzysy rodzinne: — kryzysy związane z etapem życia rodziny; — kryzysy małżeńskie we wczesnej lub późnej fazie związku; — przemoc w rodzinie (psychiczna i fizyczna). 2. Kryzysy „psychiatryczne": — próby samobójcze; — problemy osobowościowe; — kryzysy wynikające z zaburzeń psychicznych; — alkoholizm i inne uzależnienia. 3. Kryzysy psychospołeczne: — kłopoty finansowe; — bezrobocie; — bezdomność; — samotność; — trudności mieszkaniowe (zagrożenie eksmisją, przeludnienie mieszkań, konflikty z sąsiadami i właścicielami domów). 4. Ostre kryzysy sytuacyjne: — utraty, sytuacja żałoby. 5. Inne: — prośba o informacje. Bibliografia Hafner H., Rossler W., Die Begriffe des psychiatrischen Notfalls und der Krise, [w:] Notfallpsychiatrie und Krisenintervention, red. H. Katschnig, C. Kulen- kampff, Rheinland-Verlag, Koln 1987, s. 31-51. Katschnig H., Konieczna T., Cooper J., Crisis Intervention and Emergency Psychiatrie Services in Europę, World Health Organization, Kopenhaga 1987. Katschnig H., Konieczna T., Notfallpsychiatrie und Krisenintervention: Uberblick iiber Versorgungsprobleme, [w:] Notfallpsychiatrie..., s. 9-31. Piątek J., Geneza i rozwój służb kryzysowych w Europie, „Zeszyty Interwencji Kryzysowej", 1993, 1, s. 13-18. Richartz M., Maastricht — model interwencji kryzysowej i psychiatrii inter- wencyjnej, referat wygłoszony na I Ogólnopolskiej Konferencji Rodziny w kry- zysie, Kraków-Mogilany, październik 1993 r. (maszynopis dostępny w bibliotece WOIK w Krakowie). Sonneck G., Telefonische und ambulante Krisenintervention am Kriseninter- ventionszentrum in Wien, [w:] Notfallpsychiatrie..., s. 65-74. Wienberg G., Program służby kryzysowej w Bielefeld: sprawozdanie z 1990 r. (maszynopis dostępny w bibliotece WOIK w Krakowie). ROZDZIAŁ V Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy RODZINY W KRYZYSIE: DIAGNOZA I INTERWENCJA KRYZYSOWA Stres a kryzys w rodzinie. Rodzaje kryzysów. Normatywne kryz rozwojowe. Diagnoza reakcji kryzysowej w rodzinie. Typologie Model Przystosowania i Adaptacji Rodziny: rodziny regenera< ne, sprężyste, rytmiczne. Podejścia terapeutyczne do zabur w rodzinie. Interwencja kryzysowa wobec rodziny w kryzysie: i diagnoza. 5.1. Wprowadzenie Rodzina i małżeństwo są naturalnymi systemami społeczny] które zaspokajają psychiczne i społeczne potrzeby człowieka. Chro przed uczuciem pustki i osamotnienia, są źródłem życiowych celć szansą na trwałe związki uczuciowe, dostarczają satysfakcji życ wych. Rodzina jest naturalnym systemem wsparcia, szczególnie w; nym w sytuacji kryzysu. Każda rodzina posiada swoją stabilność i t< samość, a równocześnie jest układem podlegającym rozwojowi i zm nonyfeodzina jest bowiem strukturą dynamiczną1:' Dla zrozumienia zachowań rodziny zarówno w sytuacji kryzy: wej, wywołanej czynnikiem zewnętrznym, jak i w przypadku norn tywnego kryzysu, konieczna jest wiedza na temat stresu i kryz> w rodzinie. W obliczu zewnętrznego wydarzenia lub wewnętrzny nacisków, które burzą równowagę, rodzina dąży do zachowania stat 84 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy ności. Jeżeli okoliczności nie są nadmiernie obciążające, rodzina przy- stosowuje się do nowej sytuacji, dokonując tylko niewielkich zmian. Wobec poważnych sytuacji i wymagań jest to jednak niewystarczające. Rodzina musi wówczas przeprowadzić poważne zmiany, tak wewnątrz siebie, jak i w swoich relacjach ze światem zewnętrznym. 5.2. Stres a kryzys w rodzinie Każda rodzina tworzy swoistą dla siebie równowagę, która pozwala jej na przeżywanie poczucia wspólnoty, a także udzielanie sobie wsparcia. Stres w rodzinie jest stanem napięcia, wywołanym przez nierównowagę między możliwościami rodziny a wymaganiami zew- nętrznymi i wewnętrznymi./Ten stan napięcia wymaga przystosowa- nia. Rodzina radzi sobie z daną sytuacją dzięki różnym strategiom przystosowawczym/Unikanie, eliminacja i asymilacja jpzynnika stre- sogennego to podstawowe strategie "raćTzenia sobie, wykorzystywane przez rodzinę do osiągnięcia przystosowania w sytuacji stresu (M.A. McCubbin i H.J. McCubbin, 1989). Gdy trudności są poważniejsze i liczniejsze, wymagają gruntow- niejszych zmian w systemie rodzinnym. Jeżeli rodzinie nie udaje się przywrócić równowagi, rozwija się kryzys. Kryzys w rodzinie jest przejściową dezorganizacją systemu, wymagającą wprowadzenia zmian w celu przywrócenia stabilności i równowagi wewnątrzrodzin- nej. Zmiany te dotyczą reguł i wzorców interakcji, pełnionych ról i struktury rodziny. Wystąpieniu kryzysu sprzyjają: — zmiany w strukturze rodziny, na przykład śmierć, rozwód, uro- dzenie się dziecka; — wyczerpanie się zasobów rodziny na przykład w wyniku opieki nad przewlekle chorym członkiem rodziny; — nadmierna eksploatacja zasobów rodziny, spowodowana prze- dłużającymi się napięciami (konflikt z teściami); — zasoby i umiejętności rodziny niewystarczające w stosunku do wymagań (np. brak pieniędzy na zapewnienie opieki nad dziec- kiem). Rodziny w kryzysie... 85 5.3. Rodzaje kryzysów I Kryzysy w rodzinie można podzielić na kategorie (J.S. Fraser, 1989): i l^Normatywne kryzysy rozwojowe, związane z wydarzeniami ży- ciowymi, takimi jak: małżeństwo, narodzenie dziecka, pójście dzie- cka do szkoły, dorastanie, opuszczanie domu. Są one nieodłącznie związane z życiem i rozwojem każdej rodziny. 2. Kryzysy losowe, incydentalne, wywołane przez zdarzenia nie- \ przewidywalne, takie jak: gwałt, utrata pracy, poważna choroba, | przedwczesna śmierć. Nie występują one we wszystkich rodzi- ? nach1. Jr %. Kryzysy endogenne, wywoływane przez indywidualne, patolo- ^-giczne wzorce rodzinne, jak na przykład kryzysy w rodzinach osób uzależnionych od alkoholu, w rodzinach, gdzie występuje prze- moc2. 5.3.1. Normatywne kryzysy rozwojowe w rodzinie Każda rodzina przechodzi w trakcie swego naturalnego rozwoju liczne kryzysy, wiążące się z cyklami jej życia. W początkowym okresie małżeństwa kryzysy wiążą się ze wzmo- żonym wysiłkiem małżonków na rzecz rozwoju zawartego związku. Konieczne jest uczenie się nowych umiejętności (prowadzenie domu, wspólne wydatki), wzajemnego porozumiewania się, wspólnego po- dejmowania decyzji. Młodzi małżonkowie określają swoją niezależ- ność od rodzin generacyjnych, zaznaczają swoje terytorium, niezależne od wpływu rodziców. Zbyt wiele pomocy ze strony rodzin i nadmierna krytyka mogą być obciążające dla rozwoju młodej rodziny. Jeżeli małżonkowie nie rozwiążą swoich problemów separacji od rodziny generacyjnej, to ich własna rodzina jest zagrożona kryzysem. Konflikty i sprzeczki łatwo ulegają załagodzeniu dzięki silnemu zaangażowaniu uczuciowemu, przez co nie dochodzi do kryzysu. Nie zawsze jest to korzystne dla dalszego rozwoju rodziny, ponieważ sytuacja taka może się przerodzić w ukryty, niszczący konflikt. We wczesnym okresie trwania związku ustalają się sposoby rozwiązywania sytuacji konfli- 1 Kryzysy losowe są opisane w rozdziałach VIII i IX. 2 Przemocy wewnątrzrodzinnej poświęcony jest rozdział VII. o ; K' rv CO O fO ^o||,^&ji o 3 ?:?. ^ ^ cs C 33 3.1 o Ol N :* i. o 0) ca o N S) 0) ?0 O Cm O a. ó ? N "=? N S. 5" 3. O " 3 o. N 3 O co •-0 P. 3 P V) o o a 3 2. o p. N ? N -2 T3 o_ =S o N «< (A O I O a N 5" 5" 3OT3NCDPT3g- p °- ^ 3f3n O- co o 2 O N C/3 01 f g g ^ o -3 3 O n 2. o N p 3 n>' 2 n Z p' 3 R-g-S g.-a § n § ' 2 Ł! O - g 3 n ?8-5. 5-gl 2. o p < ^ o. i CA\ O s li- N N- O •2 3 «'?r 3 o b 8. CO 1 CA

co <3 On N ri O P CÓ' J3 O o. N ! co tt>' 88 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy — typu rodziny; — mocnych stron rodziny (zasobów adaptacyjnych); — wsparcia ze strony przyjaciół i społeczności; — oceny indywidualnej, dokonywanej przez każdego z członków rodziny; — oceny globalnej; — sposobów rozwiązywania problemów i radzenia sobie. Czynniki wywołujące kryzys Czynnikami wywołującymi kryzys są takie wydarzenia życiowe, które powodują zmianę w systemie rodzinnym. Ich siła jest wyznaczo-' "na przez stopień, w jakim zagrażają stabilności rodziny. Kryzysy ro- dzinne rozwijają się i są rozwiązywane w jakimś okresie, więc rodziny rzadko mają do czynienia z pojedynczym czynnikiem obciążającym. Jeżeli stresy są przewlekłe (np. opieka nad przewlekle chorym) lub są następstwem poważnych stresów (np. śmierć, katastrofa), dochodzi do szczególnego przeciążenia rodziny. Można wyróżnić pięć szerokich kategorii stresów, które powodują trudności w procesie adaptacji rodziny do sytuacji kryzysowej: 1. Pierwotne wydarzenie wywołujące kryzys i związane z nim trudności. 2. Normatywne kryzysy. Przewidywalne i oczekiwane wydarzenia są odczuwane przez ro- dzinę jako wynik normalnego rozwoju dzieci (rosnąca niezależność nastolatka), dorosłych (awans w pracy) oraz szerokiej rodziny (choro- ba i śmierć dziadków) lub są rezultatem zmian w rodzinie wynikają- cych z jej cyklu życiowego (pójście dzieci do szkoły, adolescencja). Kryzysy normatywne mogą zaistnieć w tym samym czasie co i wyda- rzenie krytyczne. Jednoczesne wystąpienie normatywnego kryzysu i krytycznego wydarzenia nakłada na rodzinę dodatkowe obciążenia. 3. Uprzednie napięcia i konflikty. Uprzednie napięcia ulegają rozjątrzeniu, gdy rodzinę spotyka nowe wydarzenie. Rodzina musi się nimi zająć w sytuacji kryzysowej, co powoduje dodatkowe spiętrzenie trudności. 4. Wtórne obciążenia. Rezultaty podejmowanych przez rodzinę wysiłków, mających na celu poradzenie sobie z sytuacją, na przykład podjęcie drugiej pracy dla zaradzenia kłopotom finansowym lub picie alkoholu, stają się źródłem dodatkowych ciężarów. Rodziny w kryzysie... 5. Niejasności wewnątrzrodzinne i społeczne. Każda zmiana niesie za sobą pewien element niepewności i niejas- ności, ponieważ rodzina zmienia swoją strukturę, role i obowiązki. Ponadto — jeżeli w społeczności brakuje instytucji pomagających rodzinie bądź wsparcie społeczne jest niewystarczające, rodzina działa chaotycznie, metodą prób i błędów, zużywa dużo energii i pogłębiają się jej trudności. Zdolności regeneracyjne rodziny Zdolności regeneracyjne rodziny (czyli umiejętności szybkiego powrotu do równowagi każdego z członków rodziny i systemu w ca- łości) zależą od fazy cyklu życiowego rodziny, a także od jednoczes- nego nagromadzenia wielu trudnych sytuacji i napięć.,Przykładowo, zdrada męża będzie prawdopodobnie przeżywana silniej w momencie odchodzenia dziecka z domu niż w innym okresie życia rodziny. Typ rodziny Przewidywanie i tłumaczenie reakcji kryzysowej ułatwia typologia rodzin, oparta na wzorcach zachowań rodzinnych i cechach systemu rodzinnego, która jest omówiona w dalszej części rozdziału. Źródła odporności rodziny: jej umiejętności i zasoby Umiejętności i zasoby rodziny wzmacniają jej ciągłość i stabilność w obliczu rozmaitych zmian i przeciwności. Pozwalają na przeciwsta- wianie się kryzysom i dają możliwość przystosowania się. Zasoby i możliwości rodziny są jej potencjałem, którym dysponuje w momencie radzenia sobie z sytuacją kryzysową. W rodzinie są trzy potencjalne źródła zasobów: jej pojedynczy członkowie, rodzina jako całość oraz społeczność, w jakiej żyje. Zasoby mogą być namacalne, jak na przykład pieniądze, lub bardziej abstrakcyjne, jak poczucie własnej wartości. Zasoby osobiste członków rodziny, które mogą być użyteczne w opanowaniu kryzysu, to: inteligencja, która wzbogaca świadomość i pojmowanie wymagań; wiedza i umiejętności; cechy osobowości, na przykład poczucie humoru; stan zdrowia fizycznego; poczucie kontroli nad własnym życiem; poczucie własnej wartości. Najbardziej istotne są^poczucie wartości i poczucie kontroli/ T)o zasobów systemu rodzinnego zaliczamy: — spójność rodziny, na którą składają się zaufanie, wzajemne docenianie się, wsparcie, integracja i poszanowanie indywidu- alności; 90 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterha2 — adaptacyjność, czyli zdolność rodziny do przezwyciężania prze- szkód; — organizację rodziny: zgodność, jasność i konsekwencje w za- kresie obowiązujących ról i reguł, wspólne przywództwo rodzi- ców, jasne granice rodzinne i pokoleniowe; — umiejętność porozumiewania się: jasność, bezpośredniość prze- kazów informacji; — wytrzymałość rodziny: poczucie kontroli nad wydarzeniami, aktywne nastawienie do sytuacji trudnej i przekonanie, że zmia- na przyniesie dobre skutki; — ilość i forma czasu spędzanego razem przez rodzinę, które są wskaźnikami integracji i stabilności rodziny; — zdolność rodziny do wykorzystywania zasobów indywidual- nych do radzenia sobie w sposób konstruktywny z napięciami, wspierania rodziny oraz rozwiązywania problemów, jakie przed , nią stoją. Do zasobów społeczności należą pojedyncze osoby, grupy i insty- tucje, z których pomocy rodzina może skorzystać. Najważniejsze jest tu wsparcie społeczne i emocjonalne1. Indywidualna ocena wydarzenia krytycznego Oceny tego samego wydarzenia bywają różne w obrębie tej samej rodziny. Mogą się wahać od postrzegania go jako dezintegrującego system rodzinny do traktowania go jako wyzwania. Indywidualna ocena sytuacji zależy od systemu wartości konkretnej osoby i jej wcześniejszych doświadczeń w radzeniu sobie z kryzysami. Jest do- konywana na podstawie indywidualnej analizy wymagań stojących przed rodziną oraz jej możliwości. Globalna ocena wydarzenia krytycznego Poza indywidualną oceną i reakcją poszczególnych członków na stres, rodzina wykształca swoje własne kryteria oceny, które wpływają na nadawanie znaczenia kryzysowym sytuacjom. Kryteria te powstają na bazie charakterystycznego dla rodziny systemu wartości, obrazu świata, postaw i przekonań. Nadanie wspólnego dla wszystkich człon- ków rodziny znaczenia krytycznemu wydarzeniu ułatwia rodzinie ra- dzenie sobie z kryzysem. 1 Rola i różne formy wsparcia społecznego są omówione w rozdziałach II i III. Rodziny w kryzysie... 91 Wzorce rodziny związane z rozwiązywaniem problemów i ra- dzeniem sobie [Ważne jest to, czy i w jakim stopniu_rodzina posiada umiejętność rozwiązywania problemów, czyli nazywania problemu, rozwiązywania pojedynczych kwestii, podejmowania alternatywnych działań. Stoso- wane strategie radzenia sobie (coping behavior) służą przywróceniu równowagi między wymaganiami stawianymi przez sytuacje kryzyso- we a możliwościami rodziny. Każdą rodzinę charakteryzuje określony styl, czyli preferowany rodzaj strategii radzenia sobie. Marilyn A. McCubbin i Hamilton I. McCubbin (1989) wymieniają cztery takie strategie rodzinne: •rDziałanie mające na celu zredukowanie liczby i/lub intensywno- [Jci wymagań. Przykładowo, rodzina może zdecydować się na umieszczenie nieuleczalnie chorej babci w domu opieki zamiast zatrzymywać ją w domu. • Działanie na rzecz uzyskania dodatkowych zasobów, które nie są aktualnie dostępne dla rodziny, na przykład szukanie lekarza dla chorego w rodzinie lub wykształcanie umiejętności polegania na sobie po nagłej śmierci współmałżonka. • Szukanie wspólnych sposobów odreagowania trwających od.ja- kiegoś czasu napięć: wspólne zabawy, posługiwanie się poczu- ciem humoru, otwarte wyrażanie uczuć. • Zmiana znaczenia sytuacji tak, by stała się bardziej akceptowana przez rodzinę. Dokonuje się ona poprzez zmianę widzenia trud- ności, obniżenie oczekiwań wobec siebie, zmianę widzenia za- sobów rodziny (postrzeganie rodziny jako silnej i zdolnej do poradzenia sobie z kryzysem) lub akceptację faktu, że rodzina robi wszystko, co może w danej sytuacji. 5.4.2. Typologia rodzin Typologia rodzin (M.A. McCubbin i H.I. McCubbin, 1989) pozwa- la określić te szczególne właściwości rodziny, które ułatwiają jej radzenie sobie z sytuacją kryzysową. Można wyróżnić trzy typy rodzin: regeneracyjny, sprężysty i ryt- miczny. Typologia rodzin regeneracyjnych Typologia rodzin regeneracyjnych opiera się na wymiarach spój- ności i wytrzymałości rodziny, od których zależy utrzymanie integral- ności rodziny, konieczne do przezwyciężania kryzysu. Sp_ójnośćjrco- 92 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy herence) określa znaczenie, jakie rodzina przypisuje akceptacji, lojal- ności, godności, wierze, zaufaniu i szacunkowi, wspólnym warto- ściom, jtyytr^małośćj^pdliiwfarnily hardiness) określa jej wewnętrz- ną trwałość oraz takie jej zasady, jak poczucie panowania nad wyda- rzeniami, poczucie celowości podejmowanych działań i otwarcie się na nowe doświadczenia. W modelu,regeneracyjnymjWyróżnić można cztery typy systemów rodzinnych: 1. Rodziny podatne (yulnerable families) charakteryzują się niskim poziomem spójności i wytrzymałości. W sytuacji kryzysu członkowie takich rodzin reagują zdenerwowaniem, urJwiniają się wzajemnie, prze- jawiają wobec siebie mniej troski, zrozumienia i lojalności. Mają mniejsze poczucie celu życia i czują się mniej doceniani, uważają, że nie panują nad wydarzeniami. Przeciwności traktują jako nieszczęśliwe przypadki lub przejaw pecha, obwiniają się za niepowodzenia. W efe- kcie rodziny podatne są z siebie mniej zadowolone, a ich członkowie nie zachęcają się nawzajem do aktywności i szukania rozwiązań. 2. Rodziny bezpieczne (secure families) to rodziny o niskim pozio- mie spójności i wysokim stopniu wytrzymałości. Podobnie jak w przy- padku rodzin podatnych, członkowie rodzin bezpiecznych reagują na przeciwności życiowe zdenerwowaniem, obwinianiem innych itp. Z drugiej strony, ich główną siłą jest duża wytrzymałość, co oznacza, że mają poczucie celu, zdolność planowania i czują się doceniani. Uważają, że panują nad sytuacją, mogą na nią wpływać, nie są jedynie ofiarami wydarzeń życiowych. Rodziny bezpieczne są zatem aktywne, alejej_czł_onkowie nie wspierają się w obliczu kryzysu. ~~" 3. Rodziny trwale (durable families]I są to rodziny o wysokim poziomie spójności i niskim poziomie wytrzymałości. Podobnie jak rodziny podatne, mają niskie poczucie celu życia i panowania nad sytuacjami, są mało aktywne. Mają natomiast pozytywny stosunek do siebie, radzą sobie poprzez okazywanie zaufania, szacunku, zachowa- nie spokoju i emocjonalnej stabilności. ------""" 4. Rodziny regeneracyjne (regenerative families) są to rodziny o wysokim poziomie spójności i wysokim poziomie wytrzymałości. Radzą sobie z problemami przez podtrzymywanie zaufania i szacunku oraz zachowanie stabilności i spokoju. Mają poczucie celu i sensu życia, uważają, że panują nad sytuacją, mogą wpływać na złe i dobre rzeczy, które je spotykają. Rodziny w kryzysie... 93 Typologia rodzin sprężystych Opiera się na wymiarach więzi i elastyczności rodziny, potrzeb- nych do przeprowadzania zmian i utrzymania jedności. Wymiar więzi (bonding) definiuje się jako stopień, w jakim członkowie rodziny są ze sobą związani emocjonalnie. Wyznacznikami więzi są: pragnienie jej utrzymania, otwartość w omawianiu problemów, poczucie bliskości wśród członków rodziny, wspólne wykonywanie pewnych czynności. Wymiar elastyczności (flexibility) definiuje się jako stopień, w ja- kim rodzina jest w stanie zmienić swe reguły, granice i pełnione role, w odpowiedzi na krytyczne wydarzenia. Elastyczność zakłada otwarty wzorzec komunikacji, gotowość do kompromisu, możliwość przejmo- wania obowiązków, aktywne uczestniczenie w podejmowaniu decyzji. Można wyróżnić cztery typy rodzin: 1. Rodziny kruche (fragile families) o niskim poziomie więzi i ni- skim poziomie elastyczności. Ich członkowie rzadko polegają na ro- dzinie, unikają siebie nawzajem, mają kłopoty z wykonywaniem pew- nych czynności w ramach rodziny. Ponadto rodziny te są oporne na kompromis, mają utrwalone wzorce postępowania, nie mają doświad- czenia w przejmowaniu obowiązków innych członków rodziny i nie włączają wszystkich członków rodziny w podejmowanie ważnych de- cyzji. 2. Rodziny związane (bonded families) to rodziny o wysokim po- ziomie więzi i niskim poziomie elastyczności. Ich główną siłą jest poczucie wewnętrznej jedności i umiejętność współdziałania. Podob- nie jednak jak rodziny kruche, są niechętne kompromisom, mają utrwalone, sztywne wzorce postępowania. Ich radzenie sobie z kryzy- sem opiera się na poczuciu jedności i wspólnoty, a także na niechęci do zmian. 3. Rodziny giętkie (pliant families) to rodziny o niskim poziomie więzi i wysokim poziomie elastyczności. Ich siła leży w zdolności do zmiany. Wiedzą, czego chcą, mają wpływ na decyzje, są zdolne do kompromisu, mogą przesuwać obowiązki w ramach rodziny, ale — podobnie jak rodziny kruche — mają ograniczone poczucie więzi rodzinnych, chętnie odwołują się do osób spoza rodziny. 4. Rodziny sprężyste (resilient families) to rodziny o wysokim poziomie więzi i elastyczności. Ich siłą jest zdolność do zmiany i po- czucie wewnętrznej jedności. Ich członkowie polegają na wzajemnym zrozumieniu i wsparciu, czują się bliscy, chętnie współdziałają i po- trafią wprowadzać zmiany w systemie rodzinnym. 94 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Typologia rodzin rytmicznych Typologia rodzin rytmicznych oparta jest na wymiarach wspólnie spędzanego czasu (family time and routines) i znaczenia, jakie się temu przypisuje (yaluing family time and routines). Wspólne codzienne działania służą podtrzymywaniu wspólnoty w stosunkach rodzice- dzieci, rodzina-krewni, mąż-żona. Wspólnie spędzany czas daje prze- widywalny schemat życia rodzinnego. Można wyodrębnić cztery typy rodzin: 1. Rodziny bezwzorcowe {unpatterned families) o niskim poziomie wspólnie spędzanego czasu i niskim poziomie znaczenia, jakie się temu przypisuje. Członkowie tych rodzin spędzają ze sobą mało czasu i nie cenią go wysoko. 2. Rodziny intencjonalne (intentional families) to rodziny, których członkowie spędzają wspólnie niewiele czasu, choć nadają mu duże znaczenie. Rodziny te przejawiają chęć bycia razem, mają jednak pewne opory i nie są zdolne do spotykania się z minimalną choćby regularnością. 3. Rodziny ustrukturowane (structuralized families) to te, które kładą silny nacisk na wspólne spędzanie czasu, ale nisko to cenią. Angażują się one we wspólne spędzanie czasu, czują jednak niechęć przed uznaniem bycia razem za pożądaną wartość. 4. Rodziny rytmiczne {rhythmic families) to rodziny, które kładą nacisk na wspólne spędzanie czasu i wysoko to sobie cenią. Wspólnie spędzany czas ma dla nich dużą wartość, wzmacnia rodzinną wspól- notę, pozwala na przewidywalność rytmu życia rodziny. 5.5. Podejścia terapeutyczne do zaburzeń w rodzinie Ważne jest dostosowanie terapii rodzinnej do konkretnej reakcji rodziny na wydarzenie kryzysowe. Można wyodrębnić następujące podejścia do terapii rodzin: 1. Podejście historyczne. Źródło problemów rodzinnych leży w rodzinach generacyjnych. W ramach tego typu terapii rodzin mamy do czynienia z podejściem psychodynamicznym i wielopokoleniowym. Kładzie się w nich nacisk na odkrycie długotrwałych konfliktów rodzinnych bądź jednostko- wych. Terapie te są bardziej skuteczne wobec rodzin z istniejącym aktualnie lub od jakiegoś czasu konfliktem. Rodziny w kryzysie... 95 2. Podejście strukturalno-procesowe. W terapiach tego typu podkreśla się aktualne interakcje w rodzinie i ich związek z zaburzonym zachowaniem jej członków. Przykładami mogą być: terapia behawioralna, terapia według zasad grupy medio- lańskiej, interwencja strategiczna. Większość terapii tego typu nasta- wia się na uczenie porozumiewania się w obrębie rodziny, jest więc użyteczna dla rodzin w konflikcie, zajmują się podstawową strukturą rodziny, hierarchią władzy oraz długotrwałymi konfliktami. 3. Terapie polegające na przeżyciu doświadczenia, tzw. terapie doświadczeniowe. Zwiększają one świadomość pojedynczych członków rodziny, sku- piając się na subiektywnych przeżyciach i indywidualnym rozwoju. Należą do nich terapia Gestalt i terapia skoncentrowana na kliencie. Są skuteczne wobec rodzin, których członkowie nie spostrzegają siebie jako silnie zaburzonych. 4. Podejście psychoedukacyjne. Podejście takie służy rodzinom z zaburzoną, chronicznie chorą osobą. Rodzinę wspiera się w radzeniu sobie z problemami poprzez grupy wsparcia i spotkania psychoedukacyjne. 5. Podejście interwencyjne. Rodzinna interwencja kryzysowa wykorzystuje wizytę domową oraz kilka spotkań w ciągu trzech tygodni, w czasie których identyfi- kuje się kryzys, definiuje się go jako problem rodziny oraz podejmuje działania zmierzające do jego złagodzenia. Odmianą terapii kryzysowej jest tzw. terapia wielorakiego wpływu (R. McGregor, A.N. Ritche, A.C. Serrano) oraz terapia punktów zwrotnych F.S. Pittmana. W terapii wielorakiego wpływu zespół tera- peutów spędza z rodziną dwa pełne dni na wielu spotkaniach w róż- nych konfiguracjach. W terapii punktów zwrotnych kładzie się nacisk na ocenę i modyfikację tych aspektów funkcjonowania rodziny, które opierają się zmianom i utrudniają przejście przez kryzys. Te ostatnie terapie kryzysowe są właściwe w przypadku, gdy indywidualny kryzys członka rodziny odbija się na układzie rodzinnym, a rodzina nie radzi sobie z nową sytuacją. 96 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy 5.6. Interwencja kryzysowa wobec rodziny w kryzysie 5.6.1. Cel interwencji Celem interwencji kryzysowej w rodzinie jest umożliwienie rodzi- nie poradzenia sobie z przejściowym brakiem równowagi wywołanym wydarzeniem krytycznym. Interwencja powinna być tak szybka, jak to możliwe, aby zwiększyć prawdopodobieństwo korzystnych zmian w rodzinie i zapobiec dekompensacji. Terapeuta ma być katalizatorem reakcji i zmian systemowych w rodzinie. Koncentruje się na sytuacji „tu i teraz" w rodzinie. Zachęca do podejmowania takich strategii, które łatwiej i skuteczniej pozwolą przezwyciężyć obecną sytuację. W interwencji kryzysowej ważne jest odwołanie się do wypracowanych przez rodzinę strategii rozwiązywa- nia problemów.i Zasadniczą rolę odgrywa oparcie się na mocnych ^stronach rodziny, by dzięki nim pokonała obecny kryzys (w opisie mocnych stron można się oprzeć na przedstawionej typologii rodzin). W późniejszym etapie celem terapii kryzysowej byłoby wsparcie rodziny, by z rodziny kruchej (o słabej więzi i niskiej elastyczności) przerodziła się w sprężystą (o silnej więzi i wysokiej elastyczności) lub z intencjonalnej (ceniącej wspólnie spędzany czas, ale nie wciela- jącej tego poglądu w życie) zmieniła się w rytmiczną (spędzającą czas wspólnie i ceniącą to). 5.6.2. Diagnoza kryzysu w rodzinie W diagnozie kryzysu w rodzinie należy uwzględnić — poza spe- cyficznymi wzorcami reakcji, diagnozowanymi według zmiennych zawartych w Modelu Typologicznym — naturę kryzysu i ogólne wzor- ce reakcji. Informacje te są gromadzone w trakcie wywiadu. Przez rozpoznanie natury kryzysu rozumie się ustalenie, czy jest on rozwo- jowy, incydentalny, czy endogenny. l~ Rozwojowy kryzys jest przewidywalny i normatywny. Członkowie rodziny mogli się spodziewać jego nadejścia, mogli już przechodzić | przez taki kryzys, widzieli, jak radzą sobie z takim kryzysem inni i mogli otrzymać od nich pewne wskazówki. Incydentalny kryzys może być tym większy, im bardziej wydarze- nie krytyczne jest nagłe i nieoczekiwane, jednakże reakcje są zależne od indywidualnych wzorców reagowania. W pewnych systemach rodzinnych kryzys endogenny jest kryzy- sem okresowym i narastającym, ale poniekąd przewidywalnym. Tera- Rodziny w kryzysie... 97 peuta może posłużyć się wiedzą dla przewidywania przyszłych kryzy- sów i przerwania aktualnych, niekorzystnych wzorców zachowań, na przykład może wykorzystać „słodką" fazę cyklu maltretowania do zachęcenia męża, by dał żonie więcej swobody lub pozwolił skorzystać ze wsparcia innych. Ogólne wzorce reakcji to te, które uważamy za normę w naszej kulturze, opierając się na literaturze psychologicznej czy socjologicz- nej. Zaliczamy do nich wzorce wchodzenia dzieci w wiek dorastania, etapy żałoby, fazy reakcji na gwałt, cykl maltretowania. Znajomość ogólnych wzorców może pozwolić lepiej przewidywać i kontrolować sytuację. Może pomóc poszczególnym członkom rodziny w normali- zowaniu własnych reakcji i zapobiegać etykietowaniu ich jako patolo- giczne. Dla zebrania informacji zadaje się typowy zestaw pytań: • Co stanowi problem według każdego z członków rodziny? • Co zrobili w związku z nim i czy to poskutkowało? • Czy tak zwykle postępują w przypadku wystąpienia podobnych problemów? • Czy uczynili wszystko, co zwykle robią, by wykorzystać dostęp- ne możliwości? Jeżeli nie, to dlaczego? • Czy swoimi trudnościami podzielili się z innymi? • Czy inni im coś doradzili? Jeśli tak, to czy spróbowali skorzystać z rady, i co z tego wynikło? • Co sądzą na temat źródeł problemów? • Czy komuś przypisuje się winę? • Co według nich wymaga zmiany? • Kto ma największą motywację do zmian? • Co byłoby pierwszym krokiem do zmiany? • Czy w kryzys są włączone instytucje takie jak szkoła, sąd czy lekarz? Jeśli tak, to w jaki sposób? • Jakie są wspólne wartości w rodzinie? Jak widzą świat jej człon- kowie i jak go opisują? Ocena rozmiarów kryzysu Od oceny rozmiarów kryzysu w rodzinie zależy rodzaj interwencji. Nie powinno się stosować interwencji kryzysowej wobec każdej ro- dziny w kryzysie, która przychodzi po pomoc do ośrodka interwencji kryzysowej. W ocenie rozmiarów kryzysu w rodzinie należy wziąć pod rozwagę trzy zmienne (E.L. Worthington, Jr., 1989): 98 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy 1. zaburzenia rozkładu dnia; 2. liczbę nowych, koniecznych decyzji, które wywołują początko- wo niezgodę; 3. poziom konfliktów poprzedzających kryzys. Każda z tych zmiennych inaczej wpływa na stosunki w rodzinie. Wydarzenie krytyczne w różnym stopniu zaburza codzienny roz- kład dnia poszczególnych członków rodziny, co zmusza ich do zmiany ustabilizowanych wcześniej sposobów zaspokajania potrzeb intymno- ści, dystansu i współdziałania. Drugą przyczyną, dla której przestawie- nie rozkładów dnia powoduje napięcia w rodzinie, jest konieczność przyjęcia nowej roli przez któregoś z jej członków. Ponadto zmiana sama w sobie niesie niepewność i poczucie utraty kontroli sytuacji. Zaburzenia rozkładu dnia można oszacować w bezpośrednim wy- wiadzie dotyczącym aktywności każdego z członków rodziny i porów- nanie z aktywnością sprzed krytycznego wydarzenia. Można poprosić członków rodziny na przykład o systematyczne opisanie sposobu spę- dzania czasu przez cały tydzień. W ten sposób okazuje się na przykład, ile czasu spędzają ze sobą małżonkowie czy rodzina w całości. Uty- skiwanie na przepracowanie, znudzenie albo utratę rodzinnej bliskości mogą wskazywać, że osoba doświadcza znacznych zakłóceń rozkładu dnia. Każde wydarzenie krytyczne bądź zmiana w rodzinie wymagają podejmowania nowych decyzji. Przykładowo, małżonkowie wychowa- ni w różnych rodzinach, podlegający różnym wpływom wychowaw- czym, mogą początkowo nie zgadzać się ze sobą przy podejmowaniu nowych decyzji. W sytuacji kryzysowej na nowo jest „uzgadniane", kto podejmuje decyzje i w jaki sposób są one podejmowane. Nowe decyzje, przy których podejmowaniu doszło początkowo do niezgody, powodują wybiórcze zaburzenia w stosunkach rodzinnych. W czasie spotkań terapeutycznych każda taka decyzja powinna być omówiona, a decyzje muszą być uzgadniane i negocjowane. W rodzinie, będącej w stanie długotrwałego konfliktu, zaburzona jest najczęściej jej struktura i hierarchia. Chroniczny konflikt może się wzmóc w reakcji na kryzys, brak zaś uprzednich konfliktów może pomóc w poradzeniu sobie z kryzysem, choć zależność taka nie wy- stępuje bynajmniej w każdym przypadku. Zdarzają się rodziny z chro- nicznym konfliktem, które poradzą sobie z aktualnym kryzysem i od- wrotnie. Chroniczność konfliktu, zwłaszcza jeżeli jest on intensywny, można stwierdzić w rozmowie. W sytuacji kryzysu chroniczny kon- flikt w rodzinie może wywoływać różne niekorzystne zjawiska: zwięk- Rodziny w kryzysie... 99 szoną częstotliwość indywidualnych konfliktów, wynikających z prze- ciwstawiania się regułom władzy, narastające poczucie niezadowolenia i brak satysfakcji z życia rodzinnego. Do Ośrodka Interwencji Kryzysowej zgłosiła się Zofia, 1. 37, matka pięciorga dzieci w wieku od półtora roku do 17 lat, podając jako powód szukania pomocy niepokojące ją zachowanie najstarszego syna, Antka. Od kilku miesięcy syn gorzej się uczy, wiele czasu spędza z kolegami, którzy palą papierosy, piją wino, zaczyna późno wracać do domu i nie- grzecznie zachowywać się w stosunku do matki. W czasie pierwszej rozmowy uzyskano informacje o obciążeniach rodziców i zmianach, jakie w ostatnim okresie zaszły w rodzinie, o stru- kturze rodziny i wzajemnych więziach, a także obawach z powodu zacho- wania syna. Małżeństwo trwa od osiemnastu lat. Jest to zgodna rodzina. Po urodzeniu najmłodszego dziecka mąż podjął lepiej płatną pracę poza Krakowem. Po raz pierwszy od kilkunastu lat był nieobecny w domu przez całe tygodnie, nie zawsze mógł przyjeżdżać na sobotę i niedzielę. Najstarszy syn dotychczas chętnie pomagał w pracach domowych, dużo czasu spędzał z rodzeństwem i rodzicami. We wstępnej rozmowie rozpatrzono w kontekście rodziny niepokojące Zofię zachowania najstarszego syna. W rodzinie Zofii, w wyniku urodze- nia najmłodszego dziecka, doszło do znacznych zmian w życiu codzien- nym, związanych z koniecznością dostosowania się do obecności małego dziecka w domu. Kolejnym obciążeniem była nieobecność męża Zofii Z powodu pracy poza Krakowem. Zaburzenia rozkładu dnia trwały od chwili urodzenia dziecka. Uznano, że mamy do czynienia nie z indywidu- alnym kryzysem dorastającego chłopca, ale z sytuacją kryzysową rodziny, dlatego na następne spotkanie zaproszono wszystkich członków rodziny. Na drugie spotkanie przyszli wszyscy. Najmłodsza córeczka bawiła się głośno, absorbowała wszystkich. Przyłączyły się do niej nieco starsze dzieci. Najstarszy syn w czasie spotkania izolował się od całej sytuacji, stał sam przy oknie. Okazało się, że w domu sytuacja wygląda podobnie; młodsze dzieci absorbują sobą uwagę rodziców w taki sposób, że potrzeby starszych dzieci są pomijane. W czasie trzeciego spotkania rodziców i Antka okazało się, że od urodzenia się najmłodszej siostry Antek stracił pokój, który oddał matce i najmłodszej siostrze Marysi. Nie mógł wyjeżdżać z ojcem na ryby, bo ojca nie było w domu, a nawet jeżeli był, to pomagał matce w domowych pracach. Antek stracił też możliwość rozmów z matką, bo matka nie miała na nic czasu. Odkąd ojca nie było w domu, dzieci stały się nieznośne. 100 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Brat, z którym Antek dzielił pokój, zabierał mu cenne przedmioty. Dom stracił dla Antka cały swój urok, czuł, że nie ma w nim miejsca dla niego. Przedstawiona sytuacja rodzinna pokazuje, jak zbiegły się w jed- nym czasie znaczące zmiany. Wraz z urodzeniem się najmłodszego dziecka musiały zajść zmiany w umeblowaniu i zajmowaniu pokoi przez członków rodziny. Zaburzony został dotychczasowy porządek domu i organizacja codziennych zajęć. Ojciec musiał zarabiać na utrzymanie rodziny więcej niż dotychczas, wskutek czego przebywał dużo poza domem. Najstarszy syn potrzebował jego obecności, nie mógł też w takim stopniu, w jakim mu to było potrzebne, kontaktować się z matką. Część obowiązków ojca, takich jak poważne zakupy, pomoc w domu spadły na najstarsze rodzeństwo: Antka i Irenę. To nagromadzenie zmian spowodowało chaos i nieuporządkowanie roz- kładu dnia, wzrost niepokoju u młodszych dzieci, unikanie domu przez najstarszego syna, poczucie skrzywdzenia i osamotnienia u Ireny, ob- ciążonej opieką nad najmłodszymi. Na wyjazd ojca najostrzej zareago- wał Antek. Przestał się uczyć, przestał pomagać matce, znalazł sobie złe towarzystwo. Matka, wrażliwa na potrzeby dzieci, zgłosiła się po pierwszym poważnym nieporozumieniu z synem. Rodzina była zgodna w ogólnej ocenie aktualnych trudności jako przejściowych i wiążących się z sytuacją zewnętrzną. Wzorcem radze- nia sobie z kryzysem było szukanie pomocy z zewnątrz (zgłoszenie się do Ośrodka) i dodatkowych źródeł poprawy sytuacji materialnej (praca zarobkowa ojca). W rodzinie tej stwierdzono znaczne zaburzenia rozkładu dnia oraz dużą liczbę decyzji nie akceptowanych przez wszystkich jej członków. Nie dostrzeżono natomiast istnienia uprzedniego konfliktu, który rzu- towałby na aktualny kryzys. Rodzinę Zofii można zdiagnozować jako typ rodziny regeneracyj- nej, sprężystej i rytmicznej. Jej członkowie mają do siebie wzajemnie zaufanie i szacunek, posiadają wspólne wartości, mają poczucie wspól- nego celu i aktywnie próbują radzić sobie z trudnościami. Cechują ją silne więzi i wysoki poziom elastyczności w przejmowaniu ról i obo- wiązków. Duży nacisk kładzie się na wspólne spędzanie czasu, ma on także dużą wartość. Można zatem uznać, że rodzina Zofii posiada duże zasoby i umiejętności, pozwalające jej na przezwyciężenie kryzysu. Wobec tej rodziny interwencja kryzysowa była metodą z wyboru. Polegała na obniżeniu poziomu niepokoju rodziców co do zachowań syna, nazwaniu rodzaju trudności, wzmocnieniu sposobów radzenia sobie rodziny i odwołaniu się do tzw. mocnych stron rodziny (więzi, Rodziny w kryzysie... 101 spójności, elastyczności, potrzeby wspólnie spędzanego czasu). Po- zwoliło to na ustalenia, które miały pomóc w takim uporządkowaniu rozkładu dnia, by została zaspokojona potrzeba bliskości i dystansu wszystkich członków rodziny. Bibliografia Fraser J.S., The Strategie Rapid Intervention Approach, [w:] Treating Stress in Families, red. Ch. Figley, Brunner/Mazel Publishers, New York 1989, s. 122- 158. McCubbin M.A., McCubbin H.I., Theoretical Orientations to Family Stress and Coping, [w:] Treating Stress..., s. 3^3. Worthington E.L., Jr., Matching Family Treatment to Family Stressors, [w:] Treating Stress..., s. 44-63. ROZDZIAŁ VI Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy KRYZYSY MAŁŻEŃSKIE: DIAGNOZA I INTERWENCJA KRYZYSOWA Fazy tworzenia związku. Definicja kryzysu w małżeństwie. Kryzysy małżeńskie według koncepcji utraty: etapy reakcji żałoby. Zgłasza- ne przyczyny kryzysów małżeńskich. Cele i warunki interwencji kryzysowej wobec pary. 6.1. Fazy tworzenia związku Związek emocjonalny pary1 nie jest statyczny. Podobnie jak w ży- ciu człowieka nieuniknione są przemiany rozwojowe, tak też nieunik- nione są rozwojowe zmiany związku. Pociągają one za sobą możliwość wystąpienia normatywnych kryzysów, których przezwyciężenie sprzy- ja rozwojowi i dojrzewaniu związku. ^wiązek przechodzi przez następujące fazy: 1. faza tworzenia stabilności pary; 12. faza budowania (strukturowania) pary; >J3. para/małżeństwo w początkowym stadium, bez dzieci; małżeństwo w fazie wychowywania dzieci; para w średnim wieku, z kilkunastoletnimi dziećmi; 6. starsze małżeństwo w okresie opuszczania domu przez dzieci. 1 W niniejszym rozdziale używamy terminu „małżeństwo", uwzględniając wszystkie stabilne związki par, nie tylko będące formalnie małżeństwem. 104 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Inne etapy rozwoju małżeństwa wyróżnia Jiirg Willi (za D. Fortu- ną, 1986): 1. Tworzenie stabilności pary. Na tym etapie zadaniami rozwojowymi są: określenie własnej tożsamości z uwzględnieniem tożsamości partnera, podjęcie nowych ról, zmiana relacji z własną rodziną generacyjną i innymi ludźmiN 2. Faza rozbudowy i prokreatywności małżeństwa. "7 (Więź małżeńska przeobraża się w więź rodzinną w związku z uro- V dzeniem się dziecka (kolejnych dzieci). Zadania rozwojowe, jakie stają / ,. przed związkiem, dotyczą konieczności ustalenia nowego podziału ról, ° planów i celów życia rodzinnego. 3. Faza wieku średniego. ._ Zwana przez niektórych fazą pustego gniazda", jest okresem, w którym —A)O okresie rodzicielstwa i wychowywania dzieci — ponownie w centrum zainteresowania jest układ małżeński. Zadanie rozwojowe dla pary to ponowne szukanie tego, co ich łączy, i identyfi- kowanie się z małżeństwem. 4. Faza starości. Okresowi temu towarzyszą lęki przed chorobą, śmiercią własną i partnera, niedołężnością. Zadaniem rozwojowym jest akceptacja eta- pu życia i własnych ograniczeń, co sprzyja bliskości w związku. Czynnikami ryzyka powikłania przebiegu normatywnego kryzysu małżeńskiego są neurotyczne sposoby radzenia sobie przez oboje partnerów, a także nie rozwiązane więzi z rodziną generacyjną, niere- alistyczne oczekiwania partnerów wobec siebie i niewłaściwe rozu- mienie swoich ról. 6.2. Definicja kryzysu w małżeństwie Pojęcie kryzysu małżeńskiego jest nieostre i trudne do zdefiniowa- nia. W praktyce bywa utożsamiane z konfliktem czy problemami mał- żeńskimi bądź patologią więzi. Zgodnie z ogólną teorią kryzysu, kryzys w małżeństwie definiuje się jako zakłócenie stabilności układu w wyniku działania czynnika zewnętrznego bądź wewnątrzrodzinnego. Dotychczasowe strategie ra- dzenia sobie małżeństwa stają się niewystarczające, potrzebne są zmia- Kryzysy małżeńskie... 105 ny i nowe rozwiązania (L. Rapoport, 1970). Czas trwania kryzysu jest ograniczony (6-8 tygodni). Widoczne sąlmiany w zachowaniu, dzia- łania pojedynczej osoby lub pary są mniej efektywne niż zwykle. Duża część aktywności poświęcana jest na rozładowywanie napięć i przy- padkowe, najczęściej nieudane próby rozwiązania problemów. Często pojawiają się: poczucie winy, bezradność, ostry lęk, niepewność, gniew itp. Łatwo może dojść do rozpadu małżeństwa. Para uruchamia rezerwy i zasoby tkwiące w ich związku. Jeśli mimo to kryzys nie zostanie przezwyciężony, utrwalają się nieadapta- cyjne zasady i sposoby funkcjonowania. Kryzys przechodzi w stan (chroniczny; ewentualnie dochodzi do dekompensacji, przejawiającej się próbą samobójczą, porzuceniem, rozwodem. G. Jacobson (1983) wprowadza pojęcie tzw. matrycy kryzysu, oznaczające powtarzanie utrwalonych sposobów reagowania na kolejne wydarzenia krytyczne^ Kryzys zostawia na długo ślad w psychice człowieka. Jego skutki trwają kilka miesięcy, nawet kilka lat, dając większą podatność na doświadczanie kolejnych kryzysów. .---- Pewne małżeństwo po czterdziestu latach trwania w związku zgłosiło się do adwokata z decyzją o rozwodzie. Adwokat skierował parę do ośrodka interwencji kryzysowej. W czasie rozmowy z psychologiem mał- żonkowie obwiniali się wzajemnie i nie potrafili wyjaśnić, dlaczego ich stosunki tak bardzo się pogorszyły, że pragną rozstania. Twierdzili zgod- nie, że dotychczas byli dobrym małżeństwem. Pytania psychologa zmie- rzały do ustalenia, kiedy zaczęły się ich kłopoty. Udało się ustalić, że pół roku wcześniej mąż przeszedł na emeryturę. Przedtem pracował jako kolejarz i przez pięć dni w tygodniu był w rozjazdach, teraz zaczął wię- kszość dni spędzać w domu. Dużo palił, zostawiał pełne popielniczki, czym bardzo denerwował żonę, dla której ład i porządek miał ogromne znaczenie. Psycholog uznał, że stan równowagi w parze został zaburzony przez przejście męża na emeryturę, co wymusiło większą bliskość, do której nie byli przyzwyczajeni. W trakcie interwencji kryzysowej psycholog omawiał z parą możliwość i sposoby powrotu do dawnej równowagi, co wiązało się z zachęceniem męża do podjęcia zajęć, które pozwoliłyby mu spędzać większą część dnia poza domem. Gdy mąż zaczął się zajmować modelar- stwem i łowieniem ryb, spędzając mniej czasu w domu, małżeństwo wró- ciło do dawnej równowagi (wg M. Rhine'a i M.P. Weissberga, 1982). Przykład ten dobrze wyjaśnia ideę interwencji kryzysowej. Prob- lem pary mógł być odczytany jako defekt związku, polegający na braku bliskości i trudności w komunikacji. Terapeuta rodzinny mógł położyć 106 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy nacisk na poprawę komunikacji, lepszą ekspresję uczuć i ułatwienie im bycia bliżej ze sobą. Psychiatra mógł odczytać konflikt pary jako wyraz depresyjnej reakcji męża (drażliwość, kłótliwość itd.), spowo- dowanej przejściem męża na emeryturę i zacząć go leczyć farmakolo- gicznie. Psycholog, stosujący koncepcję kryzysu, skoncentrował się na wydarzeniu, które wywołało kryzys. Celem interwencji było przywró- cenie uprzedniej równowagi związku, opartej na wypracowanym przez lata dystansie, który zapewniał dobre funkcjonowanie pary. 6.3. Kryzysy małżeńskie według koncepcji utraty S. Murgatroyd i R. Woolfe (1982) oraz G. Jacobson (1983) stwier- dzają, że Jlcryzys w postaci rozpadu małżeństwa można porównać do reakcji żaltoby po utracie bliskiej osoby. Różnica polegałaby na tym, że w przypadku kryzysu małżeńskiego przez długi okres może wystę- pować duża niepewność co do nieodwracalności utraty* Ponadto jcon- takt z utraconą osobą jest utrzymywany, jest ona fizycznie obecna^ 6.3.1. Etapy reakcji żałoby W kryzysach małżeńskich można wyróżnić trzy etapy przechodze- nia przez reakcję żałoby w związku z utratą partnera (S. Murgatroyd i R. Woolfe, 1982). Pomagają one w zrozumieniu reakcji osób w kry- zysie i określeniu celów interwencji. Koncepcja ta jest najbardziej użyteczna w przypadku separacji i rozwodu, aczkolwiek może też mieć zastosowanie w innych rodzajach kryzysów małżeńskich. Pierwszy etap polega na konfrontacji ze zmianą. Osoba musi radzić sobie z uczuciami smutku, przygnębienia, napięcia i niepokoju. Typo- wy w tym okresie jest'mechanizm zaprzeczania, który może mieć charakter adaptacyjny i służyć minimalizowaniu stresu. Mechanizmem nieprzystosowawczym jest wyparcie i izolacja- Na tym etapie osoba w kryzysie małżeńskim przeżywa często bezradność, przygnębienie i szuka ulgi, nadużywając alkoholu, leków lub stosując inne działania typu acting-out. W drugim etapie dochodzi do przystosowania do utraty. Oznacza to bardziej realistyczną ocenę sytuacji, koncentrację na poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie o tożsamość („kim teraz jestem?"); Podobnie jak w sytuacji śmierci bliskiej osoby potrzebne są wspomnienia o utra- conym obiekcie, tak w tej fazie wspomnienia służą refleksji i dopusz- Kryzysy małżeńskie... 107 czeniu do siebie poczucia utraty czegoś cennego i dobrego. Wywołuje to uczucia smutku j bezradności, a także żalu za tym, z czym wiązało się duże nadzieje. Nieprzystosowawczymi reakcjami w tej fazie są: /wyparcie, smutek^ i obwinianie partnera lub siebie. Mechanizmy te utrudniają zaakceptowanie realności i nieuchronności zmiany.,) W trzecim etapie, po dopuszczeniu do siebie realności utraty,; tworzą się nowe sposoby radzenia sobie w życiu. Dotyczą- one odno- wienia starych relacji ze znajomymi (niekorzystną, a częstą reakcją w kryzysach małżeńskich jest wycofanie) i/lub nawiązanie kontaktów z nowymi ludźmi. ^ W razie wykorzystania koncepcji utraty do analizy kryzysu mał- żeńskiego, implikacje co do postępowania w interwencji kryzysowej są następujące: • Konieczne jest przekazywanie osobie w kryzysie wiedzy o na- turalnym przebiegu procesu żałoby, przedstawienie występują- cych wtedy silnych, negatywnych emocji i nierozważnych za- chowań jako typowych w sytuacji utraty. Przykładowo, gdy żona wraz z dziećmi opuszcza męża, nie uprzedzając go o swoich intencjach, to świadczy to o jej ambiwalencji wobec partnera, a nie o świadomie podjętej decyzji. Uświadomienie tego obojgu partnerom może im przynieść ulgę. • Dla osoby w pierwszej fazie żałoby po utracie partnera szcze- gólnie ważne jest bycie wysłuchaną oraz zrozumienie ze strony terapeuty. Po rozstaniu przeżywa ona siebie jako osobę mniej wartościową, ma silne poczucie porażki, stąd ważne jest, by terapeuta był serdeczny, a zarazem okazywał jej szacunek. Jest to też etap zbierania przez terapeutę wyczerpujących infor- macji na temat kryzysu. Na podstawie kontaktu emocjonalnego i poczucia bezpieczeństwa uzyskanego przez klienta, terapeuta przeciwdziała mechanizmom zaprzeczania i wypierania; łagod- nie i bezpiecznie konfrontuje klienta z realnością. Jest to zacho- wanie, na jakie może pozwolić sobie terapeuta, a nie na przykład przyjaciel, który może czuć się skrępowany i nie chce dodawać bólu. Zachęta do wyrażenia przez klienta bólu, gniewu i smutku i pomoc w akceptacji tych uczuć przynosi mu prawdziwą ulgę. • Dla osoby w drugiej fazie żałoby ważna jest rozmowa o realno- ści utraty. Może to być pomocne w przejściu do etapu podejmo- wania decyzji. W tej fazie istnieje niebezpieczeństwo, że tera- peuta zacznie się solidaryzować z wypowiadanymi przez osobę w kryzysie słowami krytyki i będzie obwiniał utraconego part- 108 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Kryzysy małżeńskie... 109 nera. Terapeuta nie powinien dać się wciągnąć w oskarżanie drugiej strony. Ważną umiejętnością jest dawanie wsparcia, co oczywiście nie oznacza zajmowania stanowiska przeciwnika w konflikcie. W fazie reorganizacji terapeuta wzmacnia decyzje osoby w kry- zysie i motywuje ją do powrotu do związków z ludźmi i nawią- zywania nowych kontaktów. — z powodu braku satysfakcji w różnych sferach życia małżeń- skiego: niedostatku uczuć bądź ich niedostatecznego wyrażania, trudności w dzieleniu się przeżyciami, braku satysfakcji w ży- ciu seksualnym; — w sytuacji nieuchronnie pojawiających się problemów związa- nych z etapem życia małżeńskiego, na który małżonkowie nie są przygotowani. 6.4. Zgłaszane przyczyny kryzysów małżeńskich ~Ov W diagnozie kryzysu małżeńskiego ważne jest rozróżnienie, czy mamy do czynienia z kryzysem pary czy z kryzysem indywidualnym. Wiąże się to z decyzją podjęcia interwencji wobec związku bądź indywidualnej psychoterapii. Jest to trudne, ponieważ osoby szukające pomocy omawiają problemy mniej ważne, podczas gdy u podstaw ich złego stanu psychicznego leży kryzys związku małżeńskiego. Osoby przeżywające kryzys związku najczęściej zgłaszają się po pomoc: — po pierwszej ostrej kłótni, w czasie której małżonkowie prze- konują się o odmienności poglądów i gwałtowności emocjonal- nych reakcji, po której nie następuje pojednanie, ale narasta ^ poczucie oddalenia i obcości; — kiedy mają poczucie utraty partnera; pozornie w małżeństwie nic złego się nie dzieje, mimo to u jednego lub obojga partnerów ?narasta przekonanie, że ich małżeństwu coś zagraża; nieumie- jętność sprecyzowania lęków i przeczuć połączona z niechęcią jednego z małżonków do rozmowy na temat ewentualnych za- grożeń jest wstępem do narastania kryzysu; —' po podjęciu decyzji o rozstaniu; jedno z małżonków dochodzi do wniosku, że „tak dalej być nie może"; o tej decyzji nie potrafi rozmawiać, pojawiają się obawy przed gwałtownymi reakcjami partnera; — po zdradzie; zdradzający małżonek ukrywa ten fakt, ponieważ chce utrzymać związek; poznanie prawdy dotyczące zdrady wywołuje głęboki kryzys u osoby zdradzanej, powoduje naru- szenie systemu wartości, zaufania do ludzi; — kiedy poważne decyzje, dotyczące całej rodziny bądź indywi- dualnych trudności jednego z partnerów, pokazują brak możli- wości rozmowy i dzielenia się uczuciami i problemami rodzin- nymi ze współmałżonkiem; 6.5. Cele interwencji wobec pary Celem interwencji w kryzysie małżeńskim jest zapobieganie dal- szej eskalacji sytuacji kryzysowej, w czym pomocne są następujące działania: 1. Werbalizacja uczuć i konfliktów. 2. Znalezienie kompromisowych rozwiązań. 3. Zyskanie na czasie potrzebnym do podjęcia decyzji. 4. Zapobieganie nieodwracalnym, impulsywnym odreagowaniom (pobicie, samobójstwo, morderstwo). 5. Motywowanie do psychoterapii małżeńskiej. 6.6. Warunki interwencji kryzysowej wobec pary Muszą być spełnione następujące warunki, aby móc podjąć inter- wencję kryzysową wobec pary: — kryzys musi być zdefiniowany jako problem pary, a nie jako indywidualny problem jednego z partnerów związku; — oboje partnerzy muszą się zgodzić na rozmowę z terapeutą; — rozwiązanie sytuacji kryzysowej powinno być wspólnym celem pary, w którego osiągnięcie oboje partnerzy wkładają pewien wysiłek. Jeśli okaże się, że oczekiwania obojga partnerów są różne i wza- jemnie sprzeczne, wskazane jest prowadzenie z tymi osobami oddziel- nych, indywidualnych rozmów, jeśli życzą sobie pomocy z zewnątrz. W parach, w których trudno jest wyodrębnić wspólny cel, nie należy rozpoznawać kryzysu pary. Można wtedy proponować indywidualne spotkania. Podobnie w sytuacji, kiedy jeden z partnerów odszedł, a drugi nie może sobie z tym poradzić, podejmowane są indywidualne rozmowy z opuszczonym, ponieważ interwencja wobec pary byłaby nieuzasa- 110 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy dniona. W przypadku rozstania wspólna rozmowa ma na celu jedynie uporządkowanie spraw i wzajemnych uczuć, by zredukować możli- wość dalszego ranienia się. Jeżeli jest możliwa interwencja kryzysowa wobec pary, kolejne jej etapy są następujące: 1. Nawiązanie kontaktu z obojgiem partnerów. 2. Wspólne wyjaśnienie: — co jest powodem szukania pomocy — co wywołało kryzys; — jaka jest sytuacja życiowa obojga i jakie są ich relacje; — jakie działania, mające na celu poradzenie sobie z sytuacją kryzysową, zostały do tej pory podjęte i przez kogo; — jak do tej pory para radziła sobie z podobnymi trudnościami i kryzysami; — co odróżnia ten kryzys od dotychczasowych; — jak postępowano w domu rodziców wobec kryzysów rodzin- nych czy małżeńskich. Zebranie tych informacji pozwala na uporządkowanie problemu i określenie mocnych stron związku (zasobów), na podstawie których kryzys może być przezwyciężony. 3. Ocena stanu psychicznego i fizycznego każdego z partnerów, zwrócenie uwagi na niebezpieczeństwo samobójstwa i zachowań agre- sywnych. 4. Szukanie sposobów czasowego złagodzenia napięcia i cierpienia dla każdego z partnerów bądź dla pary (krótkie rozstanie, wsparcie ze strony krewnych, przyjaciół, leki). 5. Jeśli problem został określony, wspieranie pary w tym, by dokonała chociaż jednej zmiany w obecnej sytuacji, takiej, z którą oboje mogliby żyć. Ustala się, czego dotyczyłaby ta zmiana. 6. Motywowanie do dalszych spotkań. Do Ośrodka Interwencji Kryzysowej zgłosiła się Ewa, 1. 28, matka dwóch córeczek w wieku 2 i 5 lat, podając jako powód szukania pomocy silne napięcia i nieporozumienia z mężem, powstałe w wyniku jej decyzji o powrocie do pracy po urlopie wychowawczym. W czasie pierwszego spotkania mówiła, że straciła kontakt z mężem, który jej nie rozumie, mało przebywa z córeczkami, nie rozmawiają ze sobą, nic jej nie cieszy. Jej zdaniem ich małżeństwo przeżywa kryzys. Ich małżeństwo trwa od sześciu lat, było poprzedzone długim narze- czeństwem. W trakcie ustalania terminu i przebiegu ceremonii ślubnej doszło do pierwszej poważnej sprzeczki, która skończyła się rozstaniem. Po krótkim czasie powrócili do siebie i do rozmów na temat ślubu. On Kryzysy małżeńskie... 111 chciał cichego ślubu w małym kościółku, ona ślubu, na który mogłaby zaprosić swoich licznych krewnych i znajomych. Wybrali rozwiązanie pośrednie, z którego żadne z nich nie było zadowolone. Mąż w trakcie wesela nie bawił się i nie odzywał do żony, wyjaśniając, że czuje się fatalnie pośród tak dużej liczby gości. Ona natomiast podkreślała, że musiała zrezygnować z zaproszenia wielu osób. W pierwszym okresie małżeństwa dochodziło do częstych sprzeczek wynikających z różnic w oczekiwaniach. Mąż miał nadzieję, że Ewa zrezygnuje z pracy, pozo- stanie w domu. Szczególnie zależało mu na tym, by żona była w domu w godzinach południowych, kiedy on miał przerwę w wyczerpującej go psychicznie pracy, żeby mógł w domu odpocząć i zjeść obiad. Ewa była zdziwiona jego propozycjami, ponieważ była przekonana, że nigdy nie ukrywała przed nim swojego zaangażowania w pracę, w której miała zresztą znaczące osiągnięcia. Po urodzeniu córki pozostała w domu zajmując się jej wychowaniem, co zażegnało konflikt między nimi. Po dwóch latach chciała powrócić do pracy, ale doprowadziło to do poważ- nych kłótni małżeńskich, które ostatecznie zakończyły się jej pozostaniem w domu. Obecnie podjęła nieodwołalną decyzję o powrocie do pracy (jej młod- sza córeczka ma 2 lata). Praca jest dla niej źródłem satysfakcji osobistej, liczy także, że będzie bardziej niezależna finansowo od męża, który wydziela jej pieniądze. W czasie pierwszej rozmowy terapeuta skupił się na przeżywaniu sytuacji przez Ewę. Nazwano jej uczucia (gniew, żal, rozpacz, poczucie bezsilności i krzywdy) i uporządkowano informacje o historii małżeń- stwa. Zdiagnozowano, że chodzi o kryzys małżeński. Ze względu na stan psychiczny Ewy umówiono się na następne spotkanie indywidualne, a nie na potrzebne spotkanie małżeńskie. W czasie drugiego spotkania rozmowa koncentrowała się wokół okre- ślenia, na czym w ich przypadku polega kryzys małżeński. Partnerzy mają sprzeczne wyobrażenia o roli żony i matki: on chce tradycyjnego małżeń- stwa z obecnością żony w domu i utrzymywaniem domu przez mężczyznę, ona zaś — małżeństwa partnerskiego, z prawem kobiety do pracy zawo- dowej i indywidualnego rozwoju. Trzecie wspólne małżeńskie spotkanie — mąż został na nie zaproszony listownie. Rozmowa dotyczyła aktualnej sytuacji rodzinnej, źródeł i głę- bokości kryzysu ich małżeństwa, relacji z dziećmi, organizacji domu. W trakcie rozmowy potwierdziła się rozbieżność dotycząca rozwiązania sytuacji kryzysowej. On uważał, że wszystko się zmieni na korzyść, jeżeli Ewa pozostanie w domu; ona zaś była przekonana, że poprawa nastąpi, jeżeli ona pójdzie do pracy i zmieni się organizacja domu. Małżonkowie 112 Elżbieta Leśniak, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy różnili się też sposobem spędzania wolnego czasu i zapotrzebowaniem na kontakt: on był spokojnym, małomównym domatorem, ona lubiła towa- rzystwo, ruch, zmiany. Różnice te spostrzegali od początku znajomości, ale nie sądzili, Że będzie ich to dzielić. Mieli też wiele cech wspólnych: szacunek do siebie i innych osób, przywiązanie do domu i rodziny, wy- wiązywanie się z zobowiązań, sumienność, czerpanie satysfakcji z dobrze wykonanej pracy. W końcowej fazie rozmowa miała charakter mediacji. Terapeuta zdecydował się na to, gdyż ocenił, że istnieje możliwość kompromisu z obydwu stron, chęć porozumienia i utrzymania małżeństwa. Ustalono, że Ewa pójdzie do pracy (mąż nie był całkowicie przekonany do tej decyzji, ale nie był już nastawiony wrogo), a mąż będzie spędzał z córe- czkami dwa popołudnia w tygodniu. Ewa będzie dbała o czas wspólnie spędzany z mężem, wrócą także do zwyczaju wspólnych kolacji, do wspól- nych rozmów i cierpliwego słuchania się nawzajem. W okresie narzeczeństwa, w fazie tworzenia się stabilności pary, wystąpiły różnice w pojmowaniu modelu rodziny i niemożność uzgod- nienia wspólnego sposobu ich przezwyciężenia. Kryzys rozpoczął się podczas kolejnej próby powrotu Ewy do pracy po urodzeniu drugiego dziecka. Ewa szukała pomocy w rozwiązaniu aktualnej sytuacji rodzin- nej w Ośrodku, ponieważ stwierdziła, że jest w złym stanie psychicz- nym, jej dotychczasowe próby przezwyciężenia różnic w pojmowaniu modelu rodziny są nieskuteczne, a relacja z mężem pogarsza się. Roz- poznano kryzys małżeński. W interwencji oparto się na mocnych stronach związku: silne i pozytywne więzi, wysoka ocena rodziny jako wartości i silna potrze- ba wspólnego spędzania czasu. Interwencja doprowadziła do przywró- cenia równowagi w związku: małżonkowie zaczęli ze sobą rozmawiać i analizować przyczyny zaistniałego kryzysu i sposoby jego rozwiąza- nia. Zaczęli cenić to, co ich łączy. Bibliografia Fortuna D., Jttrg Willi i jego koncepcja małżeńskiej koluzji, [w:] Terapia rodzin i małżeństw w uzależnieniach i innych zaburzeniach psychicznych, red. M. Orwid, Cz. Czabała, Sekcja Psychoterapii PTP, Warszawa 1986, s. 129-141. Freeman D.R., Kryzys małżeński i psychoterapia, PWN, Warszawa 1991. Jacobson G., The Multiple Crisis of Marital Separation and Dworce, Grane and Stratton, New York 1983. Kryzysy małżeńskie... 113 James A.L., Wilson K., Couples, Conflict and Change, Tavistock Publications, London 1986. Murgatroyd S., Woolfe R., Coping with Crisis: Understanding and Helping People in Need, Harper and Row, London 1982. Rapoport L., Crisis Intervention as a Modę of Brief Treatment, [w:] R. Ro- berts, R. Nee, Theories ofSocial Casework, University of Chicago Press, Chicago 1970. Rhine M.W., Weissberg M.P., Crisis Intervention, [w:] Practice and Mana- gement of Psychiatrie Emergency Care, red. J. Gorton, R. Partridge, The Mosby Company, St. Louis, Toronto, London 1982, s. 3-24. ROZDZIAŁ VII Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy PRZEMOC W RODZINIE: DIAGNOZA I INTERWENCJA KRYZYSOWA Przemoc wobec kobiet: rozpowszechnienie zjawiska, mity społecz- ne. Definicje przemocy. Rodzaje i formy przemocy wobec kobiet. Diagnoza przemocy wobec kobiet. Psychologiczne skutki pozosta- wania w sytuacji przemocy. Pomoc dla kobiet krzywdzonych: in- terwencja kryzysowa. Długoterminowe formy pomocy: psychotera- pia, grupy wsparcia. Doświadczenia własne Ośrodka. Przemoc wobec dzieci. Historia profesjonalnego zajmowania się przemocą wobec dzieci. Rodzaje przemocy wobec dzieci: przemoc fizyczna, zaniedbanie, przemoc psychiczna, nadużycia seksualne. Interwen- cja kryzysowa w sytuacji przemocy wobec dzieci. Przemoc wobec osób starszych: rodzaje i motywy jej stosowania. 7.1. Przemoc wobec kobiet Ciepło rodzinne osiąga niekiedy temperaturę ognia piekielnego — to obrazowe stwierdzenie Richarda J. Gellesa (1979), czołowego ba- dacza przemocy wewnątrzrodzinnej, trafnie oddaje zagrożenie i cier- pienie, na jakie bywa się narażonym w rodzinie. Potrzeba tego ciepła jest jednak tak silna, że nie daje się stłumić nawet w obliczu realnego piekła, jakim jest przemoc w rodzinie. Przemoc w rodzinie nie jest zjawiskiem nowym. Istniała zawsze, niezależnie od kultury, statusu socjoekonomicznego, miejsca zamiesz- 116 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Przemoc w rodzinie... / kania. Od trzydziestu lat nie jest już prywatną sprawą rodziny, lecz stała się przedmiotem badań naukowych i obiektem zainteresowań praktyków, zajmujących się pomocą osobom w sytuacjach kryzyso- wych. Zmiana ta była związana z rozwojem ruchu feministycznego, który zapoczątkował powstawanie schronisk dla ofiar przemocy i zain- teresował tym zjawiskiem szerszą opinię publiczną. 7.1.1. Rozpowszechnienie zjawiska przemocy wobec kobiet Kobiety i dzieci zdecydowanie częściej są ofiarami przemocy w rodzinie, chociaż zdarzają się również przypadki przemocy wobec mężczyzn (kobiety częściej stosują przemoc psychiczną w postaci agresji słownej). Statystyki nie oddają prawdziwych rozmiarów prze- mocy w rodzinie, ponieważ przemoc jest wciąż sprawą wstydliwie ukrywaną i zatajaną. Statystyki amerykańskie podają, że w Stanach Zjednoczonych około 50% kobiet pozostających w związku małżeń- skim doświadczyło przemocy ze strony partnera. W Polsce, mimo wzrostu zainteresowania problematyką przemocy, wciąż brak jest wyczerpujących badań. Według Ireny Pospiszyl (1994) 28% osób, biorących udział w badaniach populacyjnych, ujawniło, że stosuje w małżeństwie jakąś formę przemocy fizycznej; 14% odmówi- ło odpowiedzi. Według Raportu na IV Światową Konferencję NZ w Sprawie Kobiet (Pekin 1995) 18% dorosłych kobiet przyznaje, że były bite przez męża czy partnera (badania CBOS). Wśród rozwódek, 41% przyznało, że były bite przez eks-męża wielokrotnie, 21% spora- dycznie; 32% kobiet wymienia znęcanie się fizyczne jako jedną z przy- czyn rozwodu. 7.1.2. Mity społeczne LJ I Przemocjest zjawiskiem, z którym związane są liczne przekona- nia, silnie zakorzenione w społeczeństwie. Mają one charakter stereo- _ typów myślowych i wyznaczają powszechne rozumienie przyczyn p przemocy w domu, a także postawy społeczeństwa wobec ofiar. 'Oto niektóre z tych mitów społecznych, czyli nieuzasadnionych, irracjonal- nych wyobrażeń o silnym, emocjonalnym zabarwieniu: i- Mit: Przemoc nas nie dotyczy i zdarza się rzadko; przemoc dotyczy tylko niektórych: marginesu społecznego, innej kultury^innej warstwy społecznej. Fakty: Przemoc występuje w rodzinach niezależnie od narodowości, kultury, poziomu i statusu społecznego czy materialnego. Według amerykańskich statystyk, co 15 sekund jest bita jakaś kobieta (wg danych biura statystycznego Departamentu Spra- wiedliwości, Waszyngton 1983). Każdego roku 4 tys. kobiet zostaje zabitych przez partnerów, którzy stosowali wobec nich przemoc (L. Walker, 1993). W Polsce, według badań CBOS, 18% dorosłych kobiet przyznaje, że były bite przez męża czy partnera. Jeszcze więcej kobiet twierdzi, że zna osobiście ofiary domowej przemocy, co może oznaczać, że kobiety wstydzą się do tego przyznać. Mit: Maltretowanie to tylko chwilowa utrata panowania nad sobą. (Za tym stwierdzeniem kryje się przekonanie o incydentalnym charakterze przemocy oraz o tym, że wygaśnie ona sama z siebie). Fakty: Maltretowanie to stabilny związek oparty na kontroli i lęku. Maltretujący używają przemocy i całej serii zachowań do spra- wowania kontroli nad partnerem, włączając w to zastraszanie, izolację, psychologiczne znęcanie itp. Przemoc nie musi zda- rzać się często, ale pozostaje ukrytym i stałym czynnikiem terroru. Mit: Przemoc zdarza się tylko wśród biedoty miejskiej. Fakty: Niezależnie od kręgu kulturowego, rasy, zawodu, statusu eko- nomicznego czy wieku, kobiety są bite przez mężów, przyja- ciół, kochanków, partnerów. Około 1/3 kobiet, korzystających z porady w placówkach pomocy doraźnej z powodu przemocy w domu, donosi, że ich partnerzy to mężczyźni powszechnie szanowani; są wśród nich lekarze, psychologowie, prawnicy, ministrowie, biznesmeni (dane wg Massachussetts Committee of Battered Women Service Group, Boston 1990). Mit: Przemoc to tylko popchnięcie, klaps, uderzenie pięścią, nie powoduje poważnego uszkodzenia. Fakty: Bite kobiety doznają często poważnych obrażeń. Według sta- tystyk 22-35% kobiet, zgłaszających się na pogotowie, ma ciężkie obrażenia ciała (D. Adams, 1989). Mit: Bita kobieta może bez problemu odejść od maltretującego ją partnera. Fakty: Ryzyko zabicia przez partnera jest 75% większe w grupie kobiet, które decydują się na odejście, niż w grupie kobiet pozostających w domu (wg Barbary Hart z National Coalition 118 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Against Domestic Violence, 1988). 50% wszystkich bezdom- nych kobiet i dzieci staje się bezdomnymi wskutek przemocy w domu (wg senatora J. Bidena z US Senate Committee on the Judiciary, Violence Against Women: Victims ofthe System, 1991). Mit: Bicie jest dowodem miłości; kobieta lubi i potrzebuje bicia. Fakty: Poza związkami sadomasochistycznymi nie ma żadnych do- wodów na to, że kobiety lubią być bite. Mit: Mężczyzna ma prawo bić kobietę i wymierzać w ten sposób sprawiedliwość. Fakty: Stosowanie przemocy podlega karze więzienia. _ Podstawową cechą tych mitów jest zaprzeczanie istnieniu i po- mniejszanie skali zjawiska przemocy oraz jego konsekwencji. Opisane powyżej mity występują nie tylko w populacji, ale — co gorsza — również w grupie profesjonalistów (wśród lekarzy, psychologów, pra- cowników socjalnych, sędziów, policjantów), przez co wpływają na sposób diagnozowania i udzielania pomocy ofiarom przemocy. W li- teraturze dotyczącej kobiet maltretowanych pojawia się w związku z tym pojęcie tzw. wtórnej wiktymizacji. Służby mające pomagać ofiarom przemocy (policja, lekarze, pracownicy socjalni, terapeuci) najczęściej bagatelizują problemy i obwiniają ofiary, zamiast dawać im wsparcie i ochronę. Przyczyniają się w ten sposób do wtórnych, somatycznych, psychospołecznych i interpersonalnych problemów ofiar, czyli do ich wtórnej wiktymizacji. q 7.1.3. Definicje przemocy „Sam termin przemoc nie jest terminem psychologicznym. Jest to określenie potoczne, którego słownikowa definicja brzmi: fizyczna f: przewaga wykorzystywana do czynów bezprawnych dokonywanych na u kimś; narzucona bezprawnie władza, panowanie (M. Szymczak, W literaturze psychologicznej i socjologicznej używa się zamien- nie różnych terminów: nadużycie wobec kobiet (woman abuse), bita kobieta (battered woman), nadużycia w małżeństwie (marital abuse), przemoc w domu (domestic violence). W języku polskim używa się najczęściej terminów: „bita kobieta", „kobieta maltretowana", „kobieta krzywdzona". Wspólne elementy występujące w różnych określeniach przemocy są następujące: Przemoc w rodzinie... 119 — przemoc dotyczy relacji z bliskimi, w której istnieje nierówny układ sił; — dochodzi do wykorzystywania władzy i siły fizycznej przez silniejszego nad słabszym; — obie strony traktują siebie przedmiotowo; — spoiwem związku jest lęk ofiary-kobiety i manipulowanie tym lękiem przez mężczyznę, bez liczenia się z prawami, potrzeba- mi i pragnieniami kobiety, w celu jej kontrolowania i posiada- nia. 7.1.4. Rodzaje i formy przemocy wobec kobiet Najczęściej wyróżnia się przemoc fizyczną, psychiczną i seksual- ną. Każda z tych form jest raniąca i nie można wartościować, która 'jest bardziej dotkliwa i poważna. Przejawami przemocy fizycznej są: popychanie, policzkowanie, uderzanie pięścią, kopanie, duszenie, rzucanie przedmiotami, drapanie, plucie, wykręcanie rąk, użycie noża lub broni, krępowanie lub uwię- zienie, świadome stwarzanie niebezpiecznych sytuacji stanowiących zagrożenie fizyczne (np. szybka jazda samochodem). - Przejawami przemocy psychicznej są: groźby, fizyczna i społeczna izolacja, nadmierna zazdrość i żądza posiadania, zastraszanie, poniża- nie, lżenie wyzwiskami, świadome nieudzielanie pomocy w potrzebie, oskarżanie, ciągłe krytykowanie, ignorowanie, pomijanie potrzeb lub ośmieszanie, okłamywanie, niedotrzymywanie obietnic, nadużywanie zaufania, ograniczanie snu i pożywienia, narzucanie własnych sądów. Psychiczne znęcanie często ujawnia się w sytuacji przemocy fizy- cznej, jednak jest trudne do udowodnienia. Pospiszyl (1994) pisze, że psychiczne krzywdzenie jest „najbardziej zdradliwą formą maltreto- wania". Przejawami przemocy seksualnej są: zmuszanie kobiety do aktów seksualnych wbrew jej woli, kontynuowanie aktywności seksualnej wtedy, gdy kobieta nie jest w pełni świadoma, bez pytania jej o zgodę lub gdy obawia się odmówić, atak albo fizyczne ranienie narządów płciowych w czasie aktu seksualnego, krytykowanie i wyzywanie ko- biety -wyzwiskami poniżającymi w sferze seksualnej. 7.1.5. Diagnoza przemocy wobec kobiet Z psychologicznego punktu widzenia, przemoc wobec kobiet jest sytuacją skrajnie urazową, wywoływaną przez celowe i długotrwałe działania człowieka. W związku z tym skutki podlegania przemocy 120 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Przemoc w rodzinie... 121 można diagnozować jako reakcję albo zaburzenie posttraumatyczne (wg klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzy- stwa Psychiatrycznego DSM-III, DSM-IV). W ramach tej klasyfikacji wyodrębniono podkategorię „syndrom bitej kobiety (battered woman syndrome). U kobiet z tym syndromem występują klasyczne objawy j zaburzeń posttraumatycznych zarówno w postaci reakcji unikowych Kk.1 (zaprzeczanie, odrętwienie, zmniejszone zainteresowanie światem, ob- Jawy depresyjne, bierność, minimalizacja, dysocjacja), jak i reakcji jpolegającej na odtwarzaniu urazowych wydarzeń oraz podwyższonej pobudliwości widocznych w objawach i zaburzeniach lękowych (płacz, zaburzenia jedzenia i snu, nerwowość, hiperaktywność, drażli- ,wość, napady paniki, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne). Można wyróżnić pięć głównych kategorii reakcji psychologicz- nych ofiary na sytuację urazową, a za taką uważa się przemoc; są to reakcje emocjonalne, poznawcze, biologiczne, behawioralne, interper- sonalne (patrz tablica 7.2). Tablica 7.2: Wzorce reakcji psychologicznych (wg: I.L. McCann, D. Sakheim i D. Abrahamson, 1988). Emocjonalne lęk, niepokój, natręctwo, depresja, zakłócenia poczucia własnej godności, gniew, wstyd, poczucie winy Poznawcze zaburzenia perceptualne: złudzenia, derealizacja, zjawiska dysocjacyjne Behawioralne zachowania samobójcze, uzależnienia, zaburzone funkcjonowanie społeczne, zaburzenia osobowości Biologiczne nadmierne pobudzenie fizjologiczne, zaburzenia somatyczne Interpersonalne problemy z seksualnością, problemy w związkach, wtórna wiktymizacja, ofiara stająca się sprawcą przemocy U kobiet maltretowanych stwierdzono wyższy poziom lęku i de- presji jako reakcję na utratę złudzeń co do świata, uprzedniego obrazu siebie, utratę poczucia siły i skuteczności. Depresja jest najczęstszym objawem u kobiet maltretowanych (L.E. Walker, 1994). Obniżony poziom poczucia własnej godności (self-esteem) oznacza doświadcza- nie siebie jako osoby bezbronnej i podatnej na zranienie. Rzadko kiedy kobiety maltretowane wyrażają gniew w sposób otwarty, gdyż wiąże;_ się to z ryzykiem bycia ukaraną. Kobiety częściej wyrażają złość na siebie sama, a ich agresja jest raczej werbalna niż bezpośrednia. W badaniach (L.E. Walker, 1993) stwierdzono, że 10% kobiet maltretowanych podejmowało próby sa- mobójcze, z tego połowa wielokrotne. Wybierają przy tym brutalne sposoby dokonania samobójstwa, niejednokrotnie też uzależniają się od alkoholu. Maltretowane kobiety częściej niż inne znajdują się w społecznej izolacji i mniej angażują się w kontakty ze znajomymi. Według badań Leonore E. Walker (1993), w 403-osobowej grupie 48% kobiet doświadczyło wykorzystania seksualnego jako dzieci, a 67% było świadkami przemocy we własnej rodzinie. 7.1.6. Diagnoza mechanizmów przemocy _ Jak to się dzieje, że kobiety krzywdzone zostają z tymi, którzy je krzywdzą? M.J. Strube (1988) przedstawia cztery modele, wyjaśniają- ce, dlaczego maltretowane kobiety nie porzucają związku. 1. W modelu „pułapki psychicznej", kobieta, czując się osobiście odpowiedzialna za jakość związku, usiłuje usprawiedliwić czas i wy- siłek włożony przez siebie w przeszłości w jego podtrzymywanie. Kobiety, określające własną wartość w kategoriach podtrzymywania i naprawiania związku, czynią pewne „inwestycje psychiczne", które poszłyby na marne w razie odejścia. 2. Według modelu „pułapki sytuacyjnej" kobiety decydują, że korzyści z pozostawania w związku są większe niż zysk z odejścia. Kobieta wiele zainwestowała w związek, odczuwa brak alternatyw i obawia się odwetu w razie odejścia; czuje, że jest w sytuacji bez wyjścia. 3. W modelu „pułapki lęku" kobieta maltretowana ma nierealne bądź przesadne wyobrażenie na temat tego, co się stanie, gdy odejdzie (np. przekonanie, że nie będzie w stanie przeżyć samodzielnie, strach przed samotnością). Lęk przed nieznanym jest większy niż cierpienie wynikające z relacji z partnerem. 4. Model wyuczonej bezradności został wysunięty po raz pierwszy przez Seligmana i zaadaptowany później przez Walker do opisu sytu- acji maltretowanych kobiet. Kobiety tracą umiejętność przewidywania czy podejmowane przez nie działania, by zmienić sytuację, będą miały określony skutek; używają coraz mniejszej liczby alternatywnych roz- wiązań sytuacji. Kobiety, mające predyspozycje do wewnętrznych, stabilnych i glo- balnych atrybucji negatywnych rezultatów, są bardziej narażone na uczucie chronicznej bezradności i mają niższe poczucie własnej war- tości. Przyczyn większej podatności na rozwój wyuczonej bezradności w sytuacji traumy można szukać zarówno w czynnikach sytuacyjnych"" 122 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Przemoc w rodzinie... 123 z okresu dzieciństwa, jak i we wzorcu aktualnej relacji. Walker (1993) wymienia pięć takich czynników sytuacyjnych z okresu dzieciństwa i dojrzewania: ( aTfcycie świadkiem lub doświadczanie przemocy w rodzinie; vt>) doświadczenie seksualnego molestowania lub nadużycia; ,'ĆJ/doświadczanie wydarzeń, o których dziecko sądzi, że nie ma Tia nie wpływu (wczesna utrata rodzica wskutek śmierci lub sepa- racji, alkoholizm lub nadużywanie narkotyków przez jednego lub obydwoje rodziców, częste przeprowadzki, ubóstwo, niepowodze- nia szkolne, poważne traumy rodzinne lub środowiskowe); dt sztywne zasady dotyczące roli kobiety; e) chroniczna lub poważna choroba, powodująca, że dziecko czuje się inne i uważa, że nie ma wpływu na swoje samopoczucie. Według Walker istnieje też charakterystyczny wzorzec i dynamika relacji maltretowania, które skutkują wyuczoną bezradnością. ' Problemy władzy i kontroli często dominują w związku, w którym dochodzi do przemocy. Zaczyna się od zniechęcania kobiety do kon- taktowania się ze światem zewnętrznym i jej stopniowej izolacji. Part- ner zasiewa następnie wątpliwości co do tego, czy inni ludzie się nią interesują, i coraz bardziej kontroluje ją i jej myśli oraz zachowania. Coraz bardziej chce ją posiadać na własność, jest zazdrosny, oskarża o wszystko i traci coraz więcej czasu na kontrolę. Kobieta doświadcza całej serii psychicznych tortur. Według definicji Amnesty International (za I. Pospiszyl, 1994) psychologiczne tortury obejmują: izolacje,ofiary, osłabianie jej przez., pozbawianie jedzenia i snu, monopolizowanie percepcji, groźby„zra^_ nienja jej lub jej rodziny, pomniejszanie przez wyzwiska, werbalną agresję, upokarzanie, poniżanie, wpływanie na stan świadomości i kon- trolowanie umysłu poprzez lęki lalkohol. Wszystkie te tortury bywają udziałem kobiet krzywdzonych (za L.E. Walker, 1993). 7.1.7. Diagnoza cyklu przemocy Relacja przemocy ma swój bardzo charakterystyczny cykl, opisany przez Walker (1993). Pierwsza faza cyklu to wzrost napięcia między partnerami; powody najczęściej są błahe, przemoc ma formę werbalną, stosunkowo łagodną. W drugiej fazie napięcie wzrasta tak, że dochodzi do ataku. W trzeciej fazie, po napaści, dochodzi do spadku napięcia, często do pogodzenia, wyrażenia skruchy i przeprosin ze strony spraw- cy, jest to tzw. okres miodowy. Po pewnym czasie, niezależnie od tego, jak postępuje partnerka, napięcie ponownie rośnie i cykl się powtarza. Na początku występowania przemocy okres miodowy jest nasyco- ny pozytywnymi emocjami, ale z czasem traci on swój uczuciowy charakter. Sprawcy coraz bardziej dostrzegają bezradność ofiary i tracą poczucie winy. Po pierwszych atakach przemocy około 70% sprawców okazywało czułość i miłość, prosiło o wybaczenie, a w późniejszym okresie już tylko 40% (L.E. Walker, 1994). Początkowo agresja ma więc charakter ekspresywny, dopiero z czasem zmienia się w agresję instrumentalną, stosowaną do kontrolowania i manipulowania partne- rem. 7.1.8. Psychologiczne skutki pozostawania w sytuacji przemocy Można pokusić się o typowy wizerunek kobiety podlegającej prze- mocy: zależna materialnie od męża, podporządkowana, uległa, z nie- licznymi kontaktami z innymi ludźmi; często tłumaczy zachowanie męża jego nastrojem albo przykrościami, których doznał na przykład w pracy, albo przeżyciami z dzieciństwa; przestraszona, z poczuciem własnej niemocy i bezwartościowości, z głębokim przeświadczeniem, że zasługuje na to, co ją spotyka („gdybym nie przesoliła zupy, on by się nie zdenerwował"); uważa, że nie ma wyjścia z sytuacji; aczkol- wiek już dłużej nie może znieść agresji męża, szybko tłumaczy sobie, że jest to ostatnie pobicie; wstydzi się opowiadać o swoim związku i sposobie traktowania jej przez męża; krańcowo zależna emocjonalnie od męża (nie wyobraża sobie życia poza związkiem, ale też nie wyobraża sobie dalszego życia w nim). 7.1.9. Pomoc dla kobiet krzywdzonych Ruch na rzecz pomocy kobietom maltretowanym zaczął się od schronisk. Pierwsze schronisko założono w Londynie w 1971 roku, kolejne w 1974 roku w Holandii, natomiast masowo zaczęły powsta- wać w USA wraz z rozwojem ruchu feministycznego w późnych la- tach siedemdziesiątych. Wśród psychologów wzrost zainteresowań tematem przemocy we- wnątrzrodzinnej datuje się od lat osiemdziesiątych, nie spada również w obecnej dekadzie. 6° Interwencja kryzysowa zajmuje się bezpośrednimi skutkami prze- mocy, natomiast psychoterapia kryzysowa jest nastawiona na leczenie odległych skutków urazu. 124 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy 7.1.10. Interwencja kryzysowa Interwencja kryzysowa obejmuje okres 6-12 tygodni. Gdy kobieta zgłasza się o pomoc, należy w pierwszej kolejności skoncentrować się na aktualnej sytuacji kryzysowej, niezależnie od czasu trwania prze- mocy (M.P. Monteleone, 1982). W interwencji kryzysowej działania skupiają się na: — zapewnieniu bezpieczeństwa ofierze (rodzaj podejmowanych działań zależy od oceny ryzyka zagrożenia życia ze strony partnera-sprawcy oraz od oceny jej stanu fizycznego i psychi- cznego); — zrozumieniu reakcji ofiary; — przywróceniu poczucia kontroli; — uruchomieniu zasobów; — ułożeniu planów działań zmierzających do zmiany. Ocena zagrożenia oraz stanu fizycznego i psychicznego ofiary Ocena stanu psychicznego, fizycznego i ryzyka zagrożenia życia składa się z następujących elementów: — oceny stopnia nasilenia objawów reakcji posttraumatycznej (czy kobieta jest w stanie szoku? czy zaprzecza objawom i istnieją- cemu zagrożeniu?); — ustalenia, gdzie obecnie przebywa sprawca przemocy; — oceny, czy kobieta może wrócić do domu, czy też powinna nocować poza domem (u rodziny, u przyjaciół, w ośrodku, w schronisku). Zrozumienie reakcji ofiary Zrozumienie reakcji ofiary przemocy, które jest niezbędne dla nawiązania kontaktu i udzielenia wsparcia, polega na: — uznaniu reaktywności objawów; — przyjęciu, że jest to naturalna reakcja na nienormalne wydarze- nia; — przywracaniu poczucia bezpieczeństwa (nie tylko poprzez udzielenie schronienia, ale także poprzez doświadczenie bez- piecznego kontaktu). Przywrócenie poczucia kontroli Sprawą podstawową jest przywrócenie ofierze władzy i kontroli nad swoimi odczuciami, tak by miała możliwość wywierania wpływu na swoje życie. Przemoc w rodzinie... 125 Po zredukowaniu ostrych objawów lęku uaktywnia się nieraz me- chanizm zaprzeczania (minimalizowanie zagrożenia, tłumaczenie zaj- ścia), co musi być uwzględnione w działaniach terapeutycznych. Uruchomienie zasobów Uruchomienie zasobów polega na odwołaniu się do wcześniej- szych, skutecznych sposobów radzenia sobie w sytuacjach kryzyso- wych. Układanie planu Po nawiązaniu kontaktu i obniżeniu poziomu lęku, zasadniczą sprawą jest zebranie informacji o historii życia i historii przemocy. Na początku szczegółnie ważne jest poznanie kilku ostatnich incydentów przemocy, po to, by stworzyć tzw. plan bezpieczeństwa. Typowy plan rozpoczyna się od rozpoznania, w jakiej sytuacji następuje eskalacja nadużycia i wzrost ryzyka okaleczenia. Ważne, by kobiety opisały kilka ostatnich incydentów związanych z nadużyciem, przypominając sobie, co mówił sprawca (kłamstwa, przekleństwa, wyzwiska, groźby), jak to mówił (ton głosu, pośpiech), czy był pod wpływem alkoholu bądź leków, jaki miał wyraz twarzy (kobiety często opisują zmiany w spojrzeniu, u innych można zaobserwować skurcz twarzy), czy w szczególny sposób aranżował sytuację (np. wciągał ją w rozmowę kończącą się napaścią). Każda kobieta ma indywidualny sposób rozpoznawania sygnałów przemocy ze strony sprawcy, który pozwala jej na zapewnienie sobie bezpieczeństwa poprzez zastosowanie uniku, aż do ucieczki z domu włącznie. Aby sporządzić indywidualny plan bezpieczeństwa, udzielający pomocy powinien poruszyć w rozmowie z kobietą maltretowaną na- stępujące kwestie: 1. cztery incydenty dotyczące maltretowania (pierwszy, typowy, najgorszy lub jeden z najgorszych, ostatni przed rozmową); 2. szczegóły sygnałów przemocy ze strony sprawców (co mówił? jak mówił? czy potrafi słuchać? czy był pod wpływem alkoholu lub leków? jaki miał wyraz twarzy? jaką miał pozycję ciała? czy miał obsesyjne myśli?); 3. gdzie rozpoczyna się bicie? (np. pokój gościnny, sypialnia, kuchnia, inne pomieszczenia); 4. plan domu lub mieszkania (wspólne rysowanie mapy uwzględ- niającej okna, drzwi, wyjścia); 126 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Przemoc w rodzinie... 127 5. czego kobieta potrzebuje w razie ucieczki? (pieniądze, klucze, ważne dokumenty, ubrania, kosztowne przedmioty, pamiątki); 6. dokąd ma uciekać? (policja, rodzina, przyjaciele, schronisko, ośrodek interwencji kryzysowej). Terapeuta zachęca kobietę, aby poszła do domu i przebyła „trasę ucieczki" pod nieobecność mężczyzny. W przypadku posiadania małych dzieci kobieta musi zaplanować najlepszy sposób zabrania ich z sobą z domu. Ze starszymi dziećmi omawia wcześniej sygnał do opuszczenia domu bądź też miejsce spotkania po ucieczce. Posiadanie planu bezpieczeństwa daje kobiecie możliwość ucieczki w razie napaści. Bez względu na to, czy faktycznie z niego korzysta, plan daje jej pewną siłę. Jeśli kobieta podlegała przemocy przez wiele lat, to aby zdobyć poczucie bezpieczeństwa i przekonanie o możliwości kierowania własnym życiem, musi podjąć kilka (z reguły pięć-sześć) kolejnych prób usamodzielnienia się (D. Sullivan-Everstine, L. Everstine, 1988). Z doświadczenia wiemy, że kobiety nie powinny podejmować decyzji w pierwszej fazie reakcji, w stanie szoku, ponieważ nie jest to decyzja o rozwiązaniu sytuacji, ale raczej pragnienie odwetu. Kiedy minie złość, kobiety wycofują się albo nasila się u nich lęk, nawet jeżeli sprawa sądowa kończy się dla nich pomyślnie. Ponadto równolegle z interwencją konieczne są: towarzyszenie w trakcie postępowania sądowego i działania środowiskowe. 7.1.11. Długoterminowe formy pomoc Do długoterminowych form pomocy bitym kobietom należą: psy- choterapia indywidualna, grupy wsparcia i ewentualnie terapia ro- dzinna. _Psychoterajgia_______ Psychoterapia indywidualna jest nastawiona na leczenie odległych skutków urazu, odbudowę poczucia bezpieczeństwa, zaufania do siebie i innych, szacunku, poczuciu kontroli i panowania nad sobą i swoimi sprawami. Często pojawia się pytanie, czy terapią należy objąć cały system rodzinny i prowadzić wspólne spotkania rodzinne. Aczkolwiek diag- noza układu rodzinnego jest niezbędna, to terapia rodzinna nie jest wskazana w sytuacji przemocy w rodzinie, aż do momentu, gdy spraw- ca weźmie na siebie odpowiedzialność za przemoc, a ofiara będzie w stanie się obronić. Do tego czasu bardziej skuteczna jest psychote- rapia indywidualna. Grupy wsparcia W połowie lat osiemdziesiątych zaczęto wykorzystywać idee grup samopomocowych i grup wsparcia w pomocy ofiarom przemocy. Kobiety krzywdzone są często izolowane, nieraz same unikają kontaktów z innymi, aby nie prowokować partnera. Uważają, że ich 4 sytuacja jest tak wyjątkowa, że nikt nie rozumie ich cierpienia. Ucze- stnictwo w grupie wsparcia umożliwia im wyjście z izolacji i zapo- czątkowuje zmiany. W Polsce brak jest literatury na temat specyfiki grup wsparcia dla kobiet w sytuacji przemocy. Informacje na temat grup spotkaniowych w Stanach Zjednoczonych można znaleźć w pracy Pospiszyl (1994). 7.1.12. Doświadczenia własne Ośrodka W trakcie pracy z kobietami krzywdzonymi zaobserwowaliśmy, że indywidualne kontakty interwencyjne i psychoterapeutyczne są niewy- starczające do przełamania utrwalonych stereotypów myślenia na te- mat własnej osoby i relacji z partnerem. Kobiety te wymagają tak intensywnego wsparcia i kontaktu, że żaden terapeuta nie jest w stanie udzielić im takiego wsparcia, jak grupa osób z podobnymi problemami i doświadczeniami. Od stycznia 1994 roku działa w Ośrodku Interwencji Kryzysowej otwarta grupa wsparcia dla kobiet w sytuacji przemocy. Zajęcia odby- wają się raz w tygodniu w ustalonym dniu i godzinie (w każdy piątek), niezależnie od przypadających świąt i wakacji. Spotkanie grupy ma ustaloną strukturę (czas trwania i przebieg). Spotkanie właściwe jest poprzedzone spotkaniem klubowym, w czasie którego nowe uczestniczki wprowadzane są przez inne, o dłuższym stażu. Podstawową, wielokrotnie powtarzaną i omawianą, zasadą jest: w grupie spotykamy się po to, aby zajmować się sobą, swoimi potrzebami, emocjami, jesteśmy tu po to, aby zmienić siebie, ponieważ to możemy zrobić, nie jesteśmy tu po to, aby zajmować się partnerem i jego zmianą. Spotkania są prowadzone przez profesjonalistów. Zadaniem pro- wadzącego jest zapewnienie każdej uczestniczce poczucia, że jej obe- cność jest ważna dla innych, uczenie wzajemnego, aktywnego słucha- nia się, zapobieganie użalaniu i opowiadaniu dramatycznych wyda- 128 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy rżeń, które wyłącznie nasilają lęk, nie przynosząc żadnych korzyści. Odreagowanie negatywnych emocji związanych z przemocą wymaga indywidualnego kontaktu z terapeutą bądź uczestnictwa w zamkniętej grupie terapeutycznej. Na program spotkań grupowych składa się uczenie: asertywności, pozytywnego myślenia, technik afirmacji, relaksacji, zwracania uwagi na własne potrzeby i własną osobę, aktywnego słuchania, udzielania wsparcia, nazywania własnych stanów emocjonalnych i sposobów ra- dzenia sobie z nimi, radzenia sobie z agresją partnera. Z grupy wsparcia wyodrębniła się grupa terapeutyczna, w której w czasie cotygodniowych spotkań oraz maratonów terapeutycznych nastawiono się na redukcję objawów stresu posttraumatycznego, od- budowę poczucia wartości, szacunku i własnej tożsamości oraz two- rzenie zdrowych, nie opartych na zależności, relacji z ludźmi. Chcąc uruchomić grupę wsparcia dla kobiet w sytuacji przemocy, należy pamiętać o następujących regułach: 1. Cele i zasady grupy powinny być jasne — należy je omówić na pierwszym spotkaniu. 2. Nie powinno się prowadzić grupy w pojedynkę. Osoba współ- prowadzącego zapewni ciągłość spotkań, a jej obecność zapobiegnie emocjonalnemu uwikłaniu się i „zmęczeniu współczuciem". 3. Spotkania powinny odbywać się regularnie, w ustalonym miej- scu i czasie. 4. Każda z uczestniczek spotkania musi mieć zagwarantowany swój czas, a nie tylko osoby najbardziej ekspansywne. 5. Dzieci matek uczestniczących w spotkaniu powinny mieć za- pewnioną opiekę w równoległej grupie dla dzieci. 6. Każde spotkanie powinno mieć przygotowany program, a w jego realizacji muszą zostać uwzględnione aktualne potrzeby grupy, jej dynamika i atmosfera. 7. Ważne są rytuały: przywitanie, sposób żegnania się, składania sobie życzeń świątecznych itp. 8. Aby grupa mogła efektywnie pracować, nie może być zbyt liczna (maksymalnie 20 osób). W razie potrzeby należy podzielić dużą grupę na dwie, pracujące równolegle, z zachowaniem wspólnej części zajęć. 7.1.13. Przypadek maltretowanej kobiety Ewę, 1. 33, przywiozła w nocy do Ośrodka Interwencji Kryzysowej jej siostra. Było to bezpośrednio po wypisie z rejonowego szpitala ogólnego, gdzie Ewa była hospitalizowana z powodu drugiej próby samobójczej, Przemoc w rodzinie... 129 której przyczyną było znęcanie się nad nią przez męża. Wypisanie odbyło się w konspiracji przed mężem, który — odwiedzając ją w szpitalu — groził pobiciem po powrocie do domu. Ewa była w silnym lęku, mówiła dużo o poczuciu zagrożenia ze strony męża, martwiła się o dzieci, które zostały w domu. Przez pierwsze dni nie odważyła się wyjść poza teren Ośrodka, trzymała się kurczowo dyżurnych, bojąc się nawet zostać sama w pokoju. Ewa pochodzi ze wsi; jest średnią z trojga rodzeństwa, wychowała się w domu, gdzie były awantury i przemoc wobec matki. Jej matka wiele razy uciekała z domu. W wieku 13 lat Ewa została zgwałcona przez starszego brata, który przez następne trzy lata wykorzystywał ją seksualnie. Swego przyszłego męża poznała po ukończeniu szkoły podstawowej; chodzili ze sobą dwa lata. Chcąc jak najszybciej opuścić dom rodzinny, Ewa przerwała szkołę zawodową. W wieku 17 lat zaszła w ciążę i wyszła za mąż. Od początku znajomości mąż był o nią zazdrosny, straszył, Że ją oślepi, jak ją zobaczy z innym mężczyzną. Bił ją przynajmniej raz w tygo- dniu. Mąż wyliczał pieniądze, kontrolował wszystko, wynajdywał preteksty do karania. Stwierdzał na przykład brak porządku, dawał jej 10-15 minut na sprzątnięcie, po czym bił ją. Ciągle podejrzewał o zdradę. Najczęściej pomiędzy 4 a 5 rano zmuszał ją do odbywania stosunku, a następnie przesłuchiwał, czy ma kochanka. Kończyło się to biciem i wyganianiem z łóżka, poleceniem spania w sieni na podłodze. Zachowania te nasiliły się na pół roku przed zgłoszeniem się do Ośrodka. Zaczął ją w ciągu dnia wypytywać o „kochanków i alfonsów". Wyznaczał czas na przyznanie się, a następnie karał biciem gumą, mówiąc: „guma ci przypomni, ile razy mnie zdradziłaś" (było to zwykle 30—50 razów). Bił ją ciężkimi przedmio- tami, pięściami, kopał leżącą, stawał nogą na szyi. Łagodniejszą karą było, według niego, zabieranie jej okularów (jest inwalidką I grupy z powodu poważnej wady wzroku, powodującej silne niedowidzenie) i sztucznej szczęki, żeby nie mogła wychodzić z domu. Ewa nie broniła się, aczkolwiek dwa razy rzuciła się na męża z pię- ściami, ale ten szybko ją pokonał i jeszcze bardziej pobił. Uciekała z domu sześć razy, znajdując schronienie u swoich rodziców. Po kilku dniach skruszony mąż obiecywał poprawę, ona wracała i wszystko zaczy- nało się od początku. Dwukrotnie usiłowała odebrać sobie życie. W ciągu 15 lat dwukrotnie zgłaszała fakt pobicia na policję, ma dwie obdukcje, jednak skargi wycofywała. U Ewy można było zaobserwować objawy reakcji posttraumatycz- nej, polegające na odtwarzaniu urazowych przeżyć z podwyższoną pobudliwością, lękiem z atakami paniki, zaburzeniami snu. 130 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Przemoc w rodzinie... 131 Ewa prezentowała się jako osoba o wyuczonej bezradności. Jako dziecko była sama świadkiem przemocy w domu rodzinnym, została wykorzystana seksualnie przez brata. Mieszkała na wsi, gdzie pano- wały sztywne zasady co do podporządkowania się kobiety i jej roli. Wszystko to predysponowało ją do rozwoju wyuczonej bezradności. Wcześnie wyszła za mąż, zależna materialnie od męża, bez wsparcia ze strony rodziny i kręgu znajomych, przeżywała swoje położenie jako pułapkę, sytuację bez wyjścia. W przypadku Ewy interwencja kryzysowa w pierwszych tygo- dniach polegała na: — zapewnieniu jej schronienia w hotelu, doraźnej pomocy mate- rialnej i wyżywienia; — intensywnym kontakcie: codziennych rozmowach z indywidu- alnym terapeutą, a także doraźnych rozmowach z dyżurnymi, co służyło redukowaniu objawów lęku i przywracaniu poczucia bezpieczeństwa; — wspieraniu jej samodzielnych decyzji i działań dotyczących organizacji dnia i planów związanych z nawiązywaniem konta- ktu z dziećmi (pisanie listów, telefony do szkoły); — dyskusji i wyjaśnieniu celowości dochodzenia swoich praw na drodze prawnej (pracownik socjalny w miejscu zamieszkania zgłosił z urzędu wniosek o ściganie za znęcanie się nad żoną i dziećmi). Po interwencji kryzysowej nastąpiła faza psychoterapii, skupiającej się na uczeniu asertywnej obrony swoich praw („nikt nie ma prawa cię bić, niezależnie co zrobiłaś") poprzez kwestionowanie przekonań usprawiedliwiających sprawcę i redukowanie nieadekwatnego poczu- cia winy. Terapeuta pełnił funkcję „zastępczej nadziei"; upewniał ją, że jej działania są słuszne i sprawiedliwe, że na pewno odzyska dzieci i będzie potrafiła samodzielnie je wychowywać. Co zmieniło się u Ewy po interwencji, rocznej psychoterapii indy- widualnej i uczestnictwie w grupie wsparcia? — odzyskała częściowo poczucie bezpieczeństwa; objawy lękowe nawracają dalej łatwo przy każdej zmianie i w sytuacjach rocz- nicowych; — zaczęła samodzielnie decydować o sobie; — uporała się z poczuciem winy z powodu kazirodczych stosun- ków z bratem; — umie radzić sobie z agresywnymi zachowaniami męża; — odzyskała radość życia, umie się śmiać, żartować; — ma dużą ufność w dobroć ludzi, świata; wiara pomaga jej przetrwać trudne chwile; — czuje się silna i odpowiedzialna za siebie i dzieci; — ma różnorodne kontakty z innymi, od koleżeńskich do przyja- cielskich, nauczyła się rozsądnego dystansu do ludzi. Interwencja kryzysowa skończyła się z chwilą ustąpienia objawów reakcji posttraumatycznej, zaczął się długotrwały okres terapii. 7.2. Przemoc wobec dzieci 7.2.1. Historia profesjonalnego zajmowania się przemocą wobec dzieci W latach czterdziestych radiolog John Caffey jako pierwszy roz- poznał związek między złożonymi złamaniami kończyn dolnych u dzieci a przemocą stosowaną przez rodziców. Nie potrafił jednak przekonać o tym swoich kolegów. Dopiero w 1961 roku pediatra Hen- ry Kempe zorganizował interdyscyplinarną konferencję na temat na- dużyć wobec dzieci. Od tego czasu rozpoczęły się działania w kierunku rozpoznawania i leczenia dzieci maltretowanych i ich rodzin. Początkowo mówiło się o syndromie dziecka maltretowanego (bat- tered child syndrome), rozumiejąc pod tym terminem poważne uszko- dzenia wynikające z zachowań rodziców biologicznych bądź opieku- nów. Stopniowo definicja poszerzyła się o zaniedbania (child neglect) ^__oraz nadużycia (child abuse). Według definicji I. Koera z 1981 roku / nadużycie wobec dziecka oznacza każdy rodzaj celowego, fizycznego ' lub emocjonalnego ranienia, seksualnego nadużywania i zaniedbywa- nia dziecka wskutek działania lub braku działania rodziców, czego następstwem są niekorzystne skutki zdrowotne. W Polsce odpowied- nikiem child abuse jest termin „krzywdzenie dziecka", zaproponowany __jprzez Fundację „Dzieci Niczyje" (w tekście używamy zamiennie ter- minów: krzywdzenie, nadużywanie, przemoc, maltretowanie). We współczesnej literaturze wiktymologicznej uważa się, żeUziec- ko, które jest świadkiem przemocy w rodzinie, staje się dzieckiem krzywdzonym; prezentuje takie same objawy jak dziecko, wobec któ- rego stosuje się przemoc. Dzieci, które obserwują przemoc i są też bezpośrednio krzywdzone przez jednego z rodziców (lub oboje rodzi- ców), podlegają podwójnej wiktymizacji (M.D. Pagelow, 1992). Dzie- ci, których matki są maltretowane, dwa razy częściej stają się ofiarami nadużyć niż dzieci z domów bez przemocy (M.D. Pagelow, 1992). 132 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy 7.2.2. Rodzaje przemocy wobec dzieci Przemoc fizyczna Przemoc fizyczna to użycie siły, którego rezultatem są nieprzypad- kowe zranienia, często w miejscach zakrytych ubraniem. Jej objawami są: siniaki; ślady uderzeń i skaleczeń; otarcia skóry na twarzy, klatce piersiowej, plecach, pośladkach, tylnych częściach nóg, w okolicy genitaliów; małe ślady oparzeń (papierosowych) na podeszwach stóp, dłoniach, pośladkach; oparzenia na klatce piersiowej, nogach, ramionach lub inne głębokie oparzenia, wskazujące na użycie gorących przedmiotów; rany twarzy u niemowląt i małych dzieci; rany w różnych fazach gojenia się; złamania i zwichnięcia u dzieci poniżej drugiego roku życia (mogą być skutkiem rzucania, uderzania lub silnego potrząsania); zranienia nietypowe dla danego wieku dziecka; występowanie rozległych ognisk krwotocznych w siatkówce („zespół potrząsanego dziecka"); niewłaściwy strój (dziecko może nosić w dni upalne długie rękawy, by ukryć zranienia). Typowe zachowania rodziców to: niezgłaszanie się po konieczną pomoc medyczną, nieprzekonujące wyjaśnienia towarzyszące zranie- niom, nadmierna lękliwość i ostrożność. Typowymi zachowaniami dziecka maltretowanego są (poszczegól- ne z nich nie przesądzają jednoznacznie o użyciu przemocy fizycznej): niechęć dziecka do rozebrania się, np. w czasie wizyty lekarskiej czy lekcji wf; lęk przed kontaktem fizycznym (dziecko kuli się, wzdryga, gdy jest nagle dotykane); nadmierne wycofanie lub agresywność; przesadna układność; nadmierna czujność. \q \ Zaniedbanie / Zaniedbanie to chroniczne niezaspokajanie podstawowych potrzeb fizycznych i emocjonalnych dziecka przez rodziców lub opiekunów. Objawami zaniedbania są u dzieci: ciągły głód, niedożywienie, niska waga, brudne włosy, objawy braku opieki medycznej^nięwłaści- wy ubiór, brak uwagi i zainteresowania ze strony rodziców. Przemoc emocjonalna Przemoc emocjonalna to różne zachowania rodziców bądź opieku- nów, które prowadzą do zniszczenia pozytywnego obrazu własnej osoby. Do zachowań tego typu należą: ignorowanie, odrzucanie, izolowa- nie, terroryzowanie, upokarzanie, zmuszanie do wysiłku przekraczają- Przemoc w rodzinie... 133 cego możliwości dziecka (np. w nauce), pozbawianie form kontaktu ^potrzebnych do prawidłowego rozwoju (przytulanie, noszenie na rę- kach). Objawami przemocy emocjonalnej u dzieci są: zaburzenia mowy wynikające z napięcia nerwowego; zaburzenia snu; dolegliwości psy- chosomatyczne (bóle głowy, brzucha, mdłości); moczenie się i zanie- czyszczanie bez powodów medycznych; lęk; stałe poczucie winy; rozdrażnienie; zamknięcie się w sobie; tiki; wycofanie; depresja; skraj- ny brak poczucia pewności siebie; ciągłe koncentrowanie uwagi na sobie; ugrzecznione zachowania; nietypowy lęk przed konsekwencjami różnych zachowań; częste kłamstwa. Przemoc emocjonalna współwystępuje częstokroć z innymi forma- mi przemocy i jest trudna do zdiagnozowania. Przemoc seksualna i ^^M / Przemoc seksualna jest nadużyciem przewagi fizycznej lub emo- w^ cjonalnej wobec dziecka w celach seksualnych. Obejmuje kazirodz- I two, gwałt, uwiedzenie, wykorzystanie dzieci do celów pornografii lub prostytucji. ""Nawet łagodne nadużycie, nie zawierające bezpośredniej agresji fizycznej czy werbalnej, jest pogwałceniem praw dziecka, wykorzy- staniem jego słabości i niewinności (M.D. Pagelow, 1992; S. Forward i J. Torres, 1994). Objawami świadczącymi o przemocy seksualnej wobec dzieci są: ciąża u dziewczynki, choroby weneryczne, opuchlizny, siniaki, otarcia, krwawienia na zewnętrznych narządach płciowych, ból podczas odda- wania moczu lub ból utrudniający siadanie lub chodzenie, nawracające zapalenia pochwy, rany w ustach. Typowe zachowania dziecka to: używanie nietypowych określeń („bawiłam się z tatusiem w kolorowy seksik", „tatuś rusza mi siusia- ka"), nadmierne zainteresowanie tematami związanymi z seksem, uwodzące zachowania wobec dorosłych, posiadanie sekretów („mam tajemnicę, nie mogę jej zdradzić"), odgrywanie przemocy seksualnej na lalkach i zabawkach. Objawami niecharakterystycznymi są: trudności ze snem, koszma- ry nocne, moczenie się, ssanie palca, ruchy kołyszące, nawracające infekcje dróg moczowych u dziecka poniżej 12 roku życia, nerwowość, złość i płacz bez wyraźnego powodu, zachowania regresywne, zabu- rzenia jedzenia, ucieczki, wagary, dolegliwości somatyczne (bóle gło- 134 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Przemoc w rodzinie... 135 wy, brzucha), zachowania autodestrukcyjne (samookaleczenia, próby samobójcze). W przypadku jednorazowego traumatycznego incydentu dzieci są bądź przestraszone i zamknięte w sobie, bądź nadmiernie pobudzone, szukające sposobu na rozładowanie napięcia. Jeśli nadużycie ma cha- rakter stały i popełniane jest w podobnych okolicznościach przez tę samą osobę, jego skutki psychologiczne są szczególnie poważne. Czę- sto występują wówczas depresje, próby samobójcze, samookaleczenia i ucieczki z domu. Dla dziecka wykorzystanie seksualne jest jedną z najpoważniej- szych traum życiowych, ponieważ narusza podstawowe zaufanie po- między dorosłym a dzieckiem, zwłaszcza jeżeli dotyczy bliskiej osoby. 7.2.3. Przyczyny przemocy wobec dzieci Nie ma pojedynczej przyczyny krzywdzenia dzieci, zawsze musi zaistnieć konstelacja czynników, które predysponują do wystąpienia przemocy. Czynniki te utrudniają nawiązanie prawidłowych relacji z dzieckiem bądź pogarszają u sprawcy kontrolę nad własnymi emo- cjami. Oto najważniejsze z nich: — doświadczenie przemocy przez rodziców w okresie własnego dzieciństwa; — doświadczenie deprywacji emocjonalnej w okresie własnego dzieciństwa; — alkoholizm jednego lub obojga rodziców; — zaburzenia psychiczne rodziców; — posiadanie dzieci z różnych związków; — wyrok za krzywdzenie dziecka z poprzedniego związku lub znęcanie się nad rodziną w poprzednim związku; — przewlekła choroba lub inwalidztwo; — czynniki ekonomiczno-bytowe (bieda, bezrobocie). 7.2.4. Interwencja kryzysowa w sytuacji przemocy wobec dzieci W czasie pierwszej rozmowy powinno się uwzględnić następujące elementy: — zidentyfikowanie oznak i objawów krzywdzenia; — skierowanie na badanie lekarskie w razie uszkodzenia ciała i w przypadku nadużycia seksualnego; — ocenę, czy dziecko może pozostać w domu, kto będzie je chronił lub podjęcie natychmiastowych środków zaradczych, potrzeb- nych do ochrony dziecka przed dalszym krzywdzeniem (hospi- talizacja lub umieszczenie w instytucjach opiekuńczych); — zebranie dokładnych danych, pomocnych przy ocenie; — zachowanie obiektywizmu i profesjonalnego podejścia do dzie- cka i opiekunów; — zainteresowanie się pozostałymi dziećmi w domu; — skierowanie do instytucji specjalizującej się w psychologicznej pomocy dzieciom i rodzinie w sytuacji przemocy; — nawiązanie kontaktu z innymi służbami: policją, służbą zdrowia. Postępowanie w przypadku podejrzenia o seksualne nadużycie dziecka w rodzinie W praktyce częściej mamy do czynienia z podejrzeniem o wyko- rzystywanie seksualne dzieci, niż z nadużyciem seksualnym potwier- dzonym przez badanie lekarskie. Postępowanie w przypadku podejrzenia o seksualne nadużycie wo- bec dziecka powinno być szczególnie ostrożne, tak by z jednej strony nie zbagatelizować pewnych sygnałów, a z drugiej nie wysnuć zbyt pochopnych wniosków o nadużyciu. Nie ma szybkich psychologicz- nych sposobów i metod diagnostycznych wykrycia nadużycia seksu- alnego. Dodatkowym utrudnieniem jest tu fakt, że dzieci nie chcą mówić o nadużyciu, ponieważ: — są straszone przez rodzica (sprawcę); — czują się winne; — boją się, że nikt im nie uwierzy. Etapy diagnozowania Na proces diagnozy podejrzenia o seksualne nadużycie dziecka w rodzinie powinny się składać następujące etapy: 1. Analiza źródeł powstałego podejrzenia o nadużyciu. Od kogo pochodzi informacja? Kto jeszcze o tym wie? Jak długo trwa ewentualne nadużywanie? Jakie wydarzenie wzbudziło podejrze- nie? Czy była to pojedyncza sytuacja, czy też zdarzała się częściej? 2. Zebranie informacji o dziecku z różnych źródeł (ze szkoły, od lekarza pediatry). 3. Postawienie hipotez. Co przemawia za, a co przeciw nadużyciu? Kto może być sprawcą? Należy pamiętać o tym, że nawet jeżeli coś wskazuje na wykorzysty- 136 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy wanie seksualne, to jednak mogą być inne tego przyczyny. Nawet jeśli wydaje się, że sprawcą jest ojciec, może to być inny członek rodziny (np. dziadek). Ze statystyk wiadomo, że spośród dzieci wykorzysty- wanych seksualnie około 60% jest wykorzystywanych w rodzinie, a 40% poza nią (R.A.C. Bilo, 1994). 4. Rozmowa z rodzicami. W jej trakcie należy zebrać informacje o: — środowisku pochodzenia rodziców; — uzależnieniu alkoholowym lub narkotykowym; — seksualnych wzorach w rodzinie; — ewentualnych zainteresowaniach rodziców pornografią; — przyzwyczajeniach związanych z kąpielą i spaniem (z kim śpi? czy śpi tam, gdzie rodzice współżyją seksualnie?); — stosunku rodziny do nagości; — uświadomieniu seksualnym dziecka. Należy pamiętać, że wkraczamy w stabilny system rodzinny, ma- jący swoją historię i mechanizmy stabilizujące równowagę. Rodzice muszą czuć, że nie jesteśmy przeciwko nim. Naszym celem nie jest rozbicie rodziny ani odizolowanie dziecka od rodziców, choć w osta- teczności mamy prawo tak postąpić dla ochrony dziecka w pewnych / sytuacjach. Chcąc pomóc dziecku, należy pomóc matce, która może mieć wątpliwości, czy dziecko zostało rzeczywiście wykorzystane, szcze- gólnie gdy domniemanym sprawcą jest jej ukochany mąż. Jeśli zdecy- dujemy się pozostawić dziecko w rodzinie, jego bezpieczeństwo zależy od matki, dlatego ważne jest wzmocnienie jej i uświadomienie, że nie jest jedyną matką w takiej sytuacji. Należy pamiętać o własnych emocjach (gniewie, oburzeniu), po- nieważ pierwsza rozmowa ma podstawowe znaczenie dla nawiązania kontaktu. Szukamy sposobu na bezpośredniość. Mówimy wprost o celu roz- mowy, czyli o podejrzeniach o nadużycie dziecka w rodzinie, ale w ta- ki sposób, by rodzice nie czuli się zagrożeni. W żadnym przypadku nie należy: — usiłować udowodnić nadużycia i zadawać tendencyjnych pytań; — okazywać złości, przerażenia i dezaprobaty; — obwiniać i osądzać; — udzielać wyjaśnień, jak doszło do nadużycia. Przemoc w rodzinie... 137 5. Rozmowa z dzieckiem. W rozmowie z dzieckiem ważne jest przestrzeganie następujących zasad: — dziecko trzeba przygotować do rozmowy: uprzedzić o rozmo- wie (nie wyciągać z lekcji, nie mówić: „będziemy się bawić"), wyjaśnić, że mamy zamiar rozmawiać o tym, co się wydarzyło; — cel rozmowy musi być wyjaśniony w języku odpowiadającym poziomowi rozwoju dziecka; — trzeba używać określeń dziecka; — należy uwzględnić pytania dziecka; — z dzieckiem trzeba rozmawiać tak, jak o innych problemach, na przykład kłopotach w szkole; — nie można się wstydzić i bać się pytań o sprawy seksualne. W żadnym przypadku nie należy: — sugerować dziecku odpowiedzi; — wywierać presji na dziecko; — krytykować języka dziecka; — oferować nagród; — okazywać przerażenia czy zdziwienia; — oskarżać i obwiniać dziecka (np. „czemu mi wcześniej nie powiedziałaś?"). W przypadku przemocy wobec dzieci działania profesjonalne nie mogą zakończyć się na interwencji i przekazaniu sprawy wymiarowi sprawiedliwości i sądom rodzinnym. W każdej stwierdzonej przemocy dziecku potrzebna jest długoterminowa psychoterapia, lecząca je ze skutków urazu i zapobiegająca powtarzaniu niekorzystnych wzorów zachowań w życiu dorosłym. Do Ośrodka Interwencji Kryzysowej zgłosiła się matka z dziesięcio- letnim synem Jankiem z powodu ujawnienia przez niego faktu wykorzy- stania seksualnego przez starszego kuzyna, 1. 14. Do wykorzystania doszło dwukrotnie. Po miesiącu od ostatniego wydarzenia chłopiec zapytał matkę, czy jego kuzyn jest normalny, czy „zboczony". W odpowiednio przeprowadzonej przez matkę rozmowie chłopiec ujawnił szczegóły nadużycia. Od czasu tego wydarzenia, w opi- nii matki, zachowanie Janka zmieniło się: stał się bardziej niespokojny, lękliwy, chciał być odprowadzany do szkoły, obawiał się wychodzenia Z domu, bo „cośsię może stać mamie". Mówił, że musi szybko dorosnąć, „bo co on zrobi, jak ktoś jeszcze raz będzie próbował mu to robić?" W przeciągu dwóch miesięcy odbyło się 10 spotkań indywidualnych Z chłopcem, nastawionych na zajęcie się bezpośrednimi skutkami trau- 138 Agnieszka Dobrzynska-Mesterhazy matycznego wydarzenia. W pierwszej rozmowie omawiano wydarzenie nadużycia i zachowanie kuzyna. Janek sam stwierdził: „on mnie wyko- rzystał, bo jemu też ktoś to zrobił". W trakcie kolejnych rozmów z chłop- cem omawiano następujące wątki: — poczucie winy i problem odpowiedzialności (uwalniać go od po- czucia winy); — negatywne emocje: jak nazywać i wyrażać gniew i złość w stosun- ku do kuzyna (podstawową techniką były rysunki i zabawa); — uczenie mówienia „ nie " i bronienia się, jasnego wyrażania sprze- ciwu w sytuacjach, na które nie wyraża zgody; — uczenie, jak radzić sobie z nawracającymi przykrymi wspomnienia- mi, myślami i lękami. Równolegle z psychoterapią chłopca utrzymywano kontakt z rodzica- mi, w formie rozmów indywidualnych i wizyt domowych. Wyjaśniano zachowanie syna jako przejściowe objawy reakcji posttraumatycznej, a także obniżano poziom lęku przed negatywnym wpływem wykorzystania na dalszy rozwój psychoseksualny syna. Rozmowy te pozwoliły zapobiec wzajemnemu oskarżaniu się przez rodziców o zaistniałe wydarzenie. Z obserwacji i kontaktów późniejszych wynikało, że objawy reakcji posttraumatycznej minęły i chłopiec rozwija się prawidłowo. Powyższy przykład ilustruje przebieg interwencji w sytuacji szyb- kiego zgłoszenia nadużycia. Kontakty z chłopcem były intensywne i regularne. Koncentrowały się wokół: — problemu wykorzystania; — przywrócenia poczucia bezpieczeństwa; — odreagowania negatywnych uczuć związanych z nadużyciem; — wzmocnienia pewności siebie i poprawy samooceny; — nauki asertywnych zachowań. 7.2.5. Podsumowanie 1. W przypadku stwierdzonego wykorzystania seksualnego inter- wencja kryzysowa jest metodą z wyboru. Dyspozycyjność, szybkość udzielanej pomocy i intensywność spotkań umożliwiają nawiązanie kontaktu z ofiarą nadużycia wtedy, kiedy nie uruchamia ona jeszcze mechanizmów obronnych. Celem interwencji kryzysowej jest w tej sytuacji odreagowanie negatywnych emocji, przywrócenie poczucia bezpieczeństwa, poczucia kontroli nad sytuacją i własnymi dozna- niami. 2. Po okresie interwencji kryzysowej (6-10 tygodni) można — w zależności od potrzeb — podjąć terapię kryzysową, nastawioną na Przemoc w rodzinie... 139 asymilację traumatycznego wydarzenia, tak by nie dezorganizowało ono życia. 3. Pomocą zostaje również objęta rodzina dziecka skrzywdzonego, która przeżywa kryzys związany z traumatycznym wydarzeniem. Szczególnie ważne jest udzielenie pomocy matce, na której spoczywa zadanie zapewnienia bezpieczeństwa dziecku, gdy podejrzanym jest jego ojciec. 7.3. Przemoc wobec osób starszych W literaturze przedmiotu zainteresowanie problemem krzywdzenia ludzi w starszym wieku pojawiło się dopiero w drugiej połowie lat siedemdziesiątych (S.K. Steinmetz, 1978; M. Błock i J. Sinnott, 1979 — za I. Pospiszyl, 1994). Wzrost liczby publikacji na ten temat przy- pada na lata osiemdziesiąte (K.A. Pillemer i D.A. Wolf, 1986; D. Fin- kelhor i K.A. Pillemer, 1988 — za I. Pospiszyl, 1994). Badacze nie są zgodni co do tego, czy przemoc wobec ludzi starszych stanowi specyficzną kategorię przemocy, czy też można mówić o podobnych mechanizmach, jak w przypadku przemocy wo- bec innych członków rodziny. Większość rodziców, którzy są ofiarami własnych dzieci, jest w wieku powyżej 60 lat, ale zdarza się także, że rodzice w średnim wieku są źle traktowani przez swoje dzieci. Mildred Pagelow (1992) uważa, że istnieje zasadnicza różnica między aktami przemocy wobec starszych a przemocą wobec stosunkowo młodych rodziców. Starsi rodzice są uzależnieni od opieki swoich dzieci — przede wszystkim ze względu na swój stan zdrowia, a często również finansowo — co powoduje, że są całkowicie bezbronni. Młodsi rodzice zachowują natomiast pewien stopień samodzielności i niezależności finansowej, mimo że mogą być fizycznie słabsi od swoich dzieci. Zdaniem R.S. Wolf i K.A. Pillemera (1988 — za I. Pospiszyl, 1994), największe ryzyko doświadczania przemocy występuje w wieku 75-84 latJ37,3%), 65-74 lat (26%) i 59-64 lat (16,7%). 7.3.1. Rodzaje przemocy wobec ludzi starszych Można wyróżnić następujące dwie kategorie zachowań agresyw- nych wobec ludzi w starszym wieku: 1. bierną przemoc, która polega na zaniedbywaniu i ignorowaniu starszych Judzi, braku zainteresowania ich potrzebami związanymi z przyjmowaniem posiłków, lekarstw czy też z higieną osobistą; 140 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Przemoc w rodzinie... 141 2. aktywną przemoc, która polega na werbalnym poniżaniu, wy- śmiewaniu, wyzywaniu, krzyczeniu, stosowaniu przemocy fizycznej, zmuszaniu do jedzenia lub do zażywania lekarstw, stosowaniu prze- mocy psychicznej (uwięzienie w pokoju, ograniczanie praw i narzuca- nie godzin spania lub jedzenia). Susanne K. Steinmetz (1987) podaje następujące proporcje wystę- powania tych rodzajów przemocy: 30% badanych ofiar doświadcza wyzwisk i krzyczenia, 17% niepodawania jedzenia lub lekarstw, 8% uwięzienia w domu lub całkowitej izolacji, 5% uwięzienia w jednym pokoju i całkowitego ignorowania ich obecności, 4% użycia siły fizy- cznej. Według cytowanych już badań Pilłemera i Wolf, przemocy fizycznej doznaje 37,9%, psychicznej 23%, materialnej 16,5%, zanie- dbywania 11,3%. W wyniku stosowania przemocy zmarło 6,1% ofiar, 5,9% wymagało hospitalizacji, 18% potrzebowało opieki ze strony innej osoby spoza rodziny, a 8,8% musiało zmienić miejsce zamiesz- kania. Większość ofiar stanowią kobiety w wieku 75-85 lat, częściej owdowiałe niż zamężne. Niektóre badania donoszą, że dziecko, wobec którego rodzice stosowali przemoc, częściej dopuszcza się przemocy wobec starszych rodziców (S.K. Steinmetz, 1987; J. Kashani i in., 1992). 7.3.2. Motywy stosowania przemocy wobec osób starszych Irena Pospiszyl (1994) wymienia następujące motywy: — wzrost zależności ofiary od agresora, na przykład z powodu choroby, niedołęstwa, złej sytuacji finansowej; — wzrost zależności agresora od ofiary, na przykład w wyniku upośledzenia fizycznego, zaburzeń psychicznych, uzależnienia od środków odurzających; — obniżenie kontroli emocji ofiary w następstwie procesu starze- nia się (co może być czynnikiem prowokującym do agresji). Ludziom w starszym wieku trudno jest nieraz zwrócić się o pomoc z powodu braku sił, a często także dlatego, że czują się winni, że nie potrafili dostatecznie dobrze wychować własnego dziecka i nauczyć go szacunku do siebie. Przejmując odpowiedzialność za agresywne zachowanie dziecka, ze wstydu pozostają w odosobnieniu. Do Ośrodka Interwencji Kryzysowej zgłosiła się Ewa, 1. 62, skiero- wana przez lekarza z ośrodka zdrowia z powodu znęcania się nad nią przez zięcia i córkę. Ewa była wystraszona, mówiła cicho i niewyraźnie. Zastrzegła się, że zięć nie może się dowiedzieć o jej wizycie w Ośrodku. Po pierwszej rozmowie, w której skoncentrowano się na ocenie jej stanu psychicznego, terapeuta uznał za konieczne rozpoznanie sytuacji rodzinnej i umówił się na wizytę domową. W tym samym dniu, ze względu na obniżenie nastroju, odbyła się konsultacja psychiatryczna. Psychiatra rozpoznał zespół depresyjno-apatyczny w okresie inwolucji na tle re- aktywnym. Następnego dnia w domu Ewy odbyła się wspólna rozmowa z córką i zięciem. Podczas niej zebrano podstawowe informacje dotyczące prze- mocy w tej rodzinie. Od dwóch lat Ewa przestała pracować zawodowo i przeszła na eme- ryturę. W tym też okresie córka wyszła za mąż i jej mąż wprowadził się do ich wspólnego mieszkania. Od początku przejął rolę głowy domu, którą dotychczas pełniła Ewa. Zabrał się do generalnych zmian w mieszkaniu, nie uwzględniając w ogóle zdania teściowej odnośnie jej miejsca w domu, usuwanych z domu starych mebli, do których była przywiązana itp. Oczekiwał, że teściowa przejmie odpowiedzialność za prowadzenie domu, ponieważ „on pracuje, jego żona opiekuje się małym dzieckiem, a teścio- wa ma czas". Początkowo Ewa próbowała dyskutować z nim, ale dopro- wadziło to wyłącznie do awantur. Potem zaczęła się buntować, odmawia- jąc wykonywania prac, które jej zlecał. Wtedy zięć postanowił ją „wy- chować", zmuszając do wykonywania prac domowych. Ponieważ czuła się słaba, mycie podłogi zabierało jej trzy godziny. Zięć w tym czasie siedział przy drzwiach i piłnował, nie wypuszczał jej z pokoju, dopóki nie wykonała polecenia. Za niewykonanie na czas jakiejś pracy karał ją, każąc jej na przykład klęczeć z rękami podniesionymi do góry przez pół godziny. Ewa kilkakrotnie zgłaszała na policję złe traktowanie jej przez zięcia, ale policja uważała, że jest to wewnętrzna sprawa rodziny. Ewa zaczęła myśleć o samobójstwie, chciała rzucić się z okna. Córka mówiła wtedy, że odda ją na leczenie psychiatryczne, bo jest niezrównoważona. Mieszkanie, które zajmowali, było rzeczywiście małe. Zięć wkładał dużo własnej pracy, by je zmodernizować i dostosować do potrzeb. Sam był osobą zapracowaną, z dużym poczuciem odpowiedzialności za byt materialny rodziny i lękiem przed utratą pracy. Opisywał siebie jako człowieka impulsywnego, gwałtownego, dominującego, którego drażni „lenistwo i głupota teściowej". Córka w konflikcie matka — zięć nie broniła matki, stała z boku. W trakcie wizyty oceniliśmy, że poziom napięcia u zięcia i stan psy- chiczny Ewy doprowadzą do dalszej eskalacji przemocy, ponieważ zięć jest impulsywny i agresywny, Ewa zaś apatyczna i depresyjna, co on oceniał jako lenistwo, a nie chorobę. Konieczne było rozdzielenie stron, aby obniżyć poziom napięcia i poprawić stan psychiczny Ewy i dopiero 142 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy potem zastanowić się wspólnie nad rozwiązaniem sytuacji. Uzgodniono z Ewą oraz z pozostałymi domownikami, że zamieszka w hostelu Ośrodka. Po kilku dniach pobytu w hostelu niezbędna okazała się hospitalizacja psychiatryczna. Ewa przez dwa tygodnie przebywała w psychiatrycznym oddziale geriatrycznym. Wróciła do hostelu w lepszym stanie psychicz- nym, była aktywna, okazało się, że ma liczne zainteresowania. Podczas jej pobytu w Ośrodku prowadzono indywidualne spotkania z nią oraz spotykano się z córką i zięciem, celem ustalenia planów na przyszłość. Po czterech tygodniach od opuszczenia domu Ewa podjęła decyzję, że czasowo zamieszka poza domem, i wynajęła mieszkanie poza Krakowem. Zięć zobowiązał się do pomocy w szukaniu samodzielnego mieszkania dla niej i zadeklarował swoją pomoc przy przeprowadzce i urządzaniu mie- szkania. W pół roku po wyjściu z Ośrodka Ewa mieszka samodzielnie, odwiedza córkę i zięcia. Ich stosunki układają się poprawnie. W ostatnich dwóch latach w życiu Ewy zaszły poważne zmiany: zmarła jej siostra, która zajmowała się prowadzeniem domu, córka wyszła za mąż i urodziła dziecko, do mieszkania wprowadził się zięć, ona przeszła na emeryturę. Wydarzenia te spowodowały zmiany w roz- kładzie dnia i zagęszczenie przestrzeni mieszkalnej. Ewa nigdy nie zajmowała się domem, lepiej czuła się w pracy, więc na zmiany zareagowała obniżeniem nastroju i apatią. Zięć miał sztywne wyobrażenie swojej roli jako mężczyzny silne- go, odpowiedzialnego za wszystko. Nie liczył się w ogóle z potrzebami innych domowników. W opisanej rodzinie przemoc można postrzegać jako rezultat spię- trzenia trudnych sytuacji zewnętrznych i problemów z dostosowywa- niem się domowników do siebie. Zięć — mężczyzna o dużym pozio- mie agresji, mający trudności z panowaniem nad swymi emocjami — zaczął być agresywny wobec teściowej, uruchamiając w ten sposób ciąg przemocy. W toku interwencji kryzysowej położono nacisk na wzmocnienie dotychczasowych sposobów radzenia sobie Ewy (pełnie- nie różnych ról na zewnątrz domu polepszyło jej poczucie wartości i znaczenia). U zięcia wzmocniono poczucie odpowiedzialności, mo- tywując go do pomocy teściowej. Pozwoliło to Ewie na podjęcie decyzji o zamieszkaniu poza domem i ustaleniu takiej formy konta- któw z córką i zięciem, jakie jej odpowiadają. Przemoc w rodzinie... 143 Bibliografia Adams D., Identifying the Assaultive Husband in Court: You be the Judge, Boston Bar Journal, vol. 33 (1989), 4. Bilo R. A.C., Rozpoznawanie seksualnego wykorzystywania dzieci, [w:] J. Kor- dacki, Pamiętnik III Ogólnopolskiego Spotkania na temat „Ochrona dzieci przed okrucieństwem", wyd. Sekcji Dziecka Maltretowanego Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych i Fundacji na Rzecz Ochrony Dzieci przed Okrucień- stwem, Łódź 1994. Błock, M., Sinnott J., The Battered Elder Syndrome: An Explory Study, MD Center on Aging, College Park 1979. Finkelhor D., Pillemer K.A., Elder Abuse: Its Relationship to Other Forms of Domestic Violence, [w:] Family Abuse and Its Conseąuences, red. G.T. Hotaling, J.T. Kirkpatrick, M.A. Straus, Sagę Publications, Newbury Park 1988. Forward S., Torres J., Dlaczego on nie kocha, a ona za nim szaleje, Real Press Folium, Warszawa 1994. Gelles R.J., Family Violence, Sagę Publications, London 1979. Kashani J. i in., Family Violence, Impact on Children, „Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry", 31 (1992), 2. McCann I.L., Pearlman L.A., Psychological Trauma and the Adult Survivor, Brunner/Mazel Publishers, New York 1990. McCann I.L., Sakheim D., Abrahamson D., Trauma and Victimization: A Mo- del of psychological adaptation, „The Counseling Psychologist", vol. 16 (1988), 4, s. 531-595. Monteleone M.P., The Client Who is Raped or Battered, [w:] Practice and Management of Psychiatrie Emergency Care, red. J. Gorton, R. Partridge, The Mosby Company, St. Louis, Toronto, London 1982, s. 205-226. Pagelow M.D., Adult Victims of Domestic Violence, „Journal of Interpersonal Violence", vol. 7 (1992), 1, s. 87-120. Pillemer K.A., Wolf D.A., Elder Abuse: Conflict in the Family, Auburn House, Dover 1986. Pospiszyl I., Przemoc w rodzinie, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1994. Raport na IV Światową Konferencję NZ w Sprawie Kobiet, Pekin 1995. Steinmetz S.K., The Attacked Husband Syndrome, Victimology, 1977-1978, 2, s. 499-509. Steinmetz S.K., Family Violence: Past, Present and Future, [w:] Handbook ofMarriage and the Family, red. M.B. Sussman, S.K. Steinmetz, 1987. Strube M.J., The Decision to Leave an Abusive Relationship: Empirical Evidence and Theoretical Issues, „Psychological Bulletin", 1988,104, s. 236-250. Sullivan-Everstine D., Everstine L, People in Crisis, Brunner/Mazel Publish- ers, New York 1988. Słownik języka polskiego, red. M. Szymczak, wyd. VIII, PWN, Warszawa 1993. 144 Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Walker L.E., Abused Women and Survivor Therapy, American Psychological Association, Washington 1994. Walker L.E., Survivor Therapy: CHnical Assessment and Intemention Work- book, Endolar Communications, Denver 1993. WolfR.S.,PilIemerK.A., Intervention Outcome andElder Abuse, [w:] Coping with Family Violence, red. G.T. Hotaling, D. Finkelhor, J.T. Kirkpatrick, M.A. Straus, Sagę Publications, Newbury Park 1988. ROZDZIAŁ VIII Wanda Badura-Madej TRAUMATYCZNE WYDARZENIA ŻYCIOWE: DIAGNOZA I INTERWENCJA KRYZYSOWA Rozwój wiedzy na temat wydarzeń traumatycznych. Koncepcja stresu i reakcji posttraumatycznej. Sytuacje traumatyczne. Reakcja i zaburzenia posttraumatyczne. Częstość występowania traumaty- cznych wydarzeń. Typowe reakcje w sytuacji katastrofy: odrętwie- nie, depresja, gniew. Pomoc osobom po traumatycznych wydarze- niach. 8.1. Rozwój wiedzy na temat wydarzeń traumatycznych W ostatnim dziesięcioleciu wyodrębniła się —jako rezultat wielu badań nad bezpośrednimi i odległymi skutkami traumatycznych wy- darzeń — odrębna dyscyplina badań naukowych, nazywana psycho- traumatologią. W maju 1995 roku w Paryżu odbył się kolejny kongres, zorganizowany przez Europejskie Towarzystwo Badań nad Stresem Traumatycznym, na temat Psychotraumatologia 1945-1995, pod- sumowujący dorobek badań w tej dziedzinie. Badania nad sytuacjami traumatycznymi (czyli skrajnie urazowy- mi) są badaniami interdyscyplinarnymi. Obejmują takie obszary badań, jak wiktymologia, suicydologia, skutki katastrof, żałoba, kryzys i in- terwencja kryzysowa, lęk, syndrom wypalenia, radzenie sobie ze stre- sem, wyuczona bezradność (Ch. Figley, 1988b). Powstało też wiele 146 Wanda Badura-Madej terminów opisujących emocjonalne reakcje na traumatyczne sytuacje: syndrom bitej kobiety, przemoc seksualna, syndrom wojny w Wietna- mie, nerwica traumatyczna, syndrom po gwałcie, syndrom sztokholm- ski. Najbardziej ogólnych ram teoretycznych do opisu zachowań ludzi w sytuacjach traumy dostarcza teoria stresu Selyego i jego kategorie ogólnego zespołu adaptacyjnego, na który składają się trzy stadia: reakcja alarmowa, stadium odporności i stadium wyczerpania. Do znaczących w psychotraumatologii należą prace Mardi Horowitza (1974) o syndromach odpowiedzi na stres, opierające się na poznaw- czej teorii przetwarzania informacji. W teorii tej nacisk kładzie się na wpływ traumatycznego wydarzenia na schematy poznawcze osoby i rolę mechanizmów obronnych w procesie przetwarzania informacji. Typowe fazy odpowiedzi na traumę to: ostre, emocjonalne wybuchy, oscylacja między zaprzeczaniem a natrętnymi myślami, przemiana i integracja traumatycznego przeżycia. Znana jest też teoria traumy amerykańskiego psychiatry Roberta J. Liftona, który zajął się badania- mi osób, które przeżyły Hiroszimę, oraz ofiar wojny wietnamskiej i katastrof, oparta na koncepcji tzw. symbolizacji życiowego doświad- czenia. Lifton (1973) zakłada, że dla człowieka istotne jest poczucie ciągłości własnego życia, które zostaje naruszone w wyniku traumy. To przerwanie poczucia ciągłości życia manifestuje się poprzez takie objawy, jak: — „wdrukowanie śmierci" (bardzo żywe obrazy traumatycznych wydarzeń połączone z lękiem przed śmiercią) — dające w efe- kcie małe poczucie bezpieczeństwa oraz przekonanie, że świat jest nieprzewidywalny; — poczucie winy z powodu przeżycia — dominujące poczucie winy, że przeżyło się, kiedy inni zginęli; — odrętwienie psychiczne (zamknięcie się w sobie, depresja, zmniejszona aktywność); — zaburzenia relacji z innymi pod postacią podejrzliwości, nieuf- ności, nieukierunkowanego gniewu; — poszukiwanie sensu — umiejętność nadania znaczenia własne- mu doświadczeniu w konfrontacji ze śmiercią. W.G. Niederland (1968) opisał tzw. „syndrom ocalałego" na pod- stawie badań ofiar Holocaustu. Na syndrom ten składają się zmiany charakteru, bezsenność, depresja, a także wycofywanie się z konta- któw z innymi ludźmi, zmiany poczucia tożsamości, niechęć do roz- mawiania z innymi o swoich przeżyciach. Traumatyczne wydarzenia życiowe... 147 Henry Krystal (1968) stworzył psychoanalityczny model traumy, w którym wyraźnie rozróżnia między doświadczaniem traumy przez dziecko, a przez dorosłego. Wynika to z innych właściwości i roli emocji — emocje dzieci są niezróżnicowane, związane z somatyczny- mi doznaniami i nie są wyrażane werbalnie. Dlatego też dzieci popa- dają w krańcową bezradność w obliczu traumy, kiedy ich emocje są intensywne i trudne do modulowania. Dorośli natomiast mogą w wię- kszości antycypować niebezpieczeństwo i bronić się przed intensyw- nymi, raniącymi emocjami przez blokowanie ich, paraliż w zachowa- niu i sztywność myślenia. Obroną dorosłych jest więc unikanie i zo- bojętnienie wobec traumy. W Polsce, w latach sześćdziesiątych, zespół lekarzy Kliniki Psy- chiatrycznej AM w Krakowie prowadził pionierskie badania więźniów hitlerowskich obozów koncentracyjnych (m.in. A. Kępiński, 1978; R. Leśniak, 1965; M. Orwid, 1964; A. Szymusik, 1964; A. Teutsch, 1964). Na określenie odległych skutków pobytu w obozach wprowa- dzono wówczas specjalne określenia: astenia poobozowa, KZ-syn- drom. Wprawdzie obserwacje nad zachowaniami ludzi w sytuacjach trau- matycznych były prowadzone od kilkudziesięciu lat, jednak rok 1980 był przełomowy w leczeniu i badaniach nad stresem traumatycznym. Do amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-III) wprowadzono wówczas rozpoznania „reakcji i zaburzeń po stresie skrajnie urazowym". W europejskiej klasyfikacji zaburzeń psychicz- nych, stosowanej w Polsce, używa się terminów ostra reakcja na ciężki stres i reakcja adaptacyjna (M. Siwiak-Kobayashi, 1992). 8.2. Koncepcja stresu i reakcji posttraumatycznej 8.2.1. Sytuacje traumatyczne Według DSM-III-R (1987) sytuacje traumatyczne to takie, w któ- rych osoba: — doświadcza poważnego zagrożenia życia; — zostaje zraniona fizycznie; — doświadcza zagrożenia życia i bezpieczeństwa fizycznego dzie- ci, współmałżonka, bliskich krewnych lub przyjaciół; — przeżywa nagłe zniszczenie domu i zagładę członków społecz- ności w wyniku katastrofy; 148 Wanda Badura-Madej — jest świadkiem zdarzenia, podczas którego inna osoba zostaje zraniona lub zabita. Najczęstsze rodzaje traumatycznych sytuacji to: udział w działa- niach wojennych, klęski żywiołowe, bombardowanie, tortury, obozy śmierci, terroryzm, porwanie zakładników, a także przemoc w rodzi- nie, gwałt i nadużycia seksualne wobec dzieci. 8.2.2. Reakcja i zaburzenia posttraumatyczne W piśmiennictwie anglojęzycznym na określenie osoby, która do- świadczyła sytuacji traumatycznych, używa się terminów: ofiara (vic- tim), osoba traumatyzowana (traumatized person) lub ocalała (survi- vor). Reakcja posttraumatyczna jest naturalną reakcją psychologiczną na niezwykłe wydarzenie, które nie mieści się w zwykłym ludzkim doświadczeniu. W wyniku zadziałania czynnika urazowego u każdego człowieka rozwija się wiele objawów składających się na reakcję posttraumatyczna, zwaną również stresem posttraumatycznym. Reak- cja taka może trwać do sześciu miesięcy (wg niektórych, np. Walker — do miesiąca). Może być reakcją odroczoną, kiedy widoczne objawy pojawiają się w pół roku po wydarzeniach lub gdy trwają dłużej niż pół roku. Mówimy wówczas o zaburzeniach posttraumatycznych. Kryteria diagnostyczne reakcji i zaburzeń posttraumatycznych to według DSM-III-R: 1. Wystąpienie zdarzenia nie mieszczącego się w obszarze normal- nych ludzkich doświadczeń. Mogą być dwa typy reakcji: związane albo z nadmierną koncen- tracją na zdarzeniu, albo tendencją do unikania bodźców dotyczących tego zdarzenia. 2. Utrzymujące się odtwarzanie traumatycznego wydarzenia po- przez: — nawracające i natrętne przypomnienia (u dzieci powtarzające się zabawy związane z traumą); — nawracające przykre sny; — nagłe, nieadekwatne do sytuacji zachowania i emocje, wynika- jące z ponownego doświadczania urazowego zdarzenia; iluzje, momenty dysocjacyjne, nawet jeżeli zdarzają się przed przebu- dzeniem lub pod wpływem intoksykacji; Traumatyczne wydarzenia życiowe... 149 — negatywne emocje, kiedy jest się wystawionym na sytuacje, które symbolizują lub przypominają traumatyczne wydarzenie (np. rocznica traumy). 3. Unikowe reakcje na bodźce związane z traumą lub ogólne odręt- wienie (nieobecne przed traumą), których wskaźnikiem mogą być: — wysiłek w kierunku unikania myśli i uczuć związanych z trau- mą; — wysiłki związane z unikaniem aktywności i sytuacji, które mo- głyby przypomnieć traumę; — psychologiczna amnezja; — spadek zainteresowań znaczącymi aktywnościami (u dzieci ob- jawy regresyjne); — poczucie oderwania i obcości wobec innych; — sztywny afekt, niezdolność do przeżywania uczuć, miłości; — skrócenie perspektywy czasowej (dzieci nie planują małżeń- stwa, posiadania potomstwa lub długiego życia). 4. Stale współtowarzyszące reakcjom natrętnego odtwarzania bądź unikania symptomy pobudzenia nieobecne przed traumą; — zaburzenia snu; — drażliwość lub wybuchy gniewu; — trudności z koncentracją uwagi; — wzmożona czujność uwagi i nadwrażliwość na bodźce; — przesadne reakcje przestrachu na nieoczekiwane bodźce; — zwiększona reaktywność fizjologiczna na sytuacje przypomina- jące traumę. Obecność symptomów 2., 3. i 4., przynajmniej przez miesiąc, pozwala na rozpoznanie u danej osoby reakcji posttraumatycznej. Ofiary wydarzeń traumatycznych często wracają w myślach do urazowego zdarzenia, niezależnie od własnej woli przeżywając je na nowo, zwłaszcza jeśli stanęły w obliczu czyjejś śmierci i/lub okalecze- nia. Takie powtórne przeżycie przypomina bardzo pierwotne doświad- czenie i może przybierać postać sennego koszmaru, odtwarzania wy- darzenia z fotograficzną dokładnością czy natrętnej myśli stymulowa- nej przez bodźce wyzwalające (tzn. podobne zdarzenia, widoki, zapa- chy), powstające w momentach nadmiernego stresu lub osłabienia mechanizmów obronnych osoby ocalałej. Natrętne myśli i uczucia przeplatają się z fazą zobojętnienia, zawężenia psychicznego, izolacji, zaprzeczenia i chłodu w kontaktach z innymi, bierności i poczucia bezsilności. 150 Wanda Badura-Madej 8.2.3. Inne objawy reakcji posttraumatycznej Lista objawów wchodzących w obraz reakcji posttraumatycznej jest znacznie szersza. Frank Ochberg (1988) proponuje uzupełnienie jej o następujące elementy: — poczucie poniżenia, głębokiego zakłopotania, zamierania; — nasilone poczucie wstydu, czasami poczucie winy i odpowie- dzialności, że dopuściło się do wydarzenia mimo ewidentnych dowodów niewinności; — poczucie ujarzmienia: poczucie bycia poniżonym, bezsilnym, pobitym; — opętanie przez obsesyjne myśli o zranieniu lub zgładzeniu sprawcy; — tzw. syndrom sztokholmski — pozytywne uczucia do sprawcy, od współczucia, litości lub romantycznej miłości, zawierające przywiązanie, lecz niekoniecznie identyfikację z nimi; uczucia są niejako nagrodą za podarunek życia od osoby, która mogła zabić; — poczucie splamienia, zbrukania; — zahamowania seksualne, trudności w intymnych relacjach, utra- ta potrzeb seksualnych; — rezygnacja, stan załamania lub desperacji często związany z po- wtarzającą się wiktymizacją i wyraźne zmniejszenie zaintere- sowania przeszłością lub przyszłością; — wtórna wiktymizacją przez wymiar sprawiedliwości, przez służ- bę zdrowia i inne instytucje; — spadek statusu socjoekonomicznego — redukcja możliwości utrzymania dotychczasowego poziomu życia i jego realny spa- dek, wzrost ryzyka powtórnej kryminalnej wiktymizacji. Reakcja i zaburzenia posttraumatyczne są silniejsze, jeżeli trauma jest celowo spowodowana przez ludzi. Tak na przykład ofiary tortur — w odróżnieniu od ofiar wypadku samochodowego czy naturalnej katastrofy — o wiele częściej doświadczają zaburzeń posttraumatycz- nych, w których rozpamiętują i przeżywają wydarzenie na wiele spo- sobów. Traumatyczne wydarzenia życiowe... 151 8.3. Częstość występowania traumatycznych wydarzeń Badania, które oceniają procent występowania zdarzeń traumaty- cznych w ogólnej populacji są rzadkie. Nie ma też badań, które uwz- ględniłyby kryteria DSM-III-R. Badania Z.W. Segal i Ch. Figleya z 1987 roku (Ch. Figley, 1988a) sugerują, że w powszechnej ocenie zaniża się częstotliwości wystawienia na silnie traumatyczne wydarze- nia. Stwierdzono, że 80% (225 osób z 281 respondentów) populacji niskiego ryzyka (reprezentatywna próbka studentów z początkowego kursu psychologii na Purdue University) doświadczyło wydarzenia traumatycznego (patrz tabela 8.1). Tabela 8.1: Liczba i odsetek studentów doświadczających traumatycznych wydarzeń różnego rodzaju (Ch. Figley, 1988a). Rodzaj wydarzenia n % nieoczekiwana, przedwczesna śmierć członka rodziny 111 49,3 hospitalizacja z powodu poważnej choroby, zranienia 66 29,3 naturalna katastrofa 14 6,2 pożar 14 6,2 rozbój 4 1,8 przemoc fizyczna (współmałżonek/rodzic) 3 1,3 żadne z powyższych 56 20,0 Wydarzenia silnie traumatyczne są daleko bardziej powszechne niż nam się wydaje, stąd bardzo istotne jest, aby więcej profesjonalistów (psychologów, psychiatrów, pracowników społecznych) zapoznało się z wiedzą na temat ich bezpośrednich i odległych skutków psychospołe- cznych. 8.4. Typowe reakcje w sytuacji katastrofy Wyróżnia się trzx stadia reakcji na katastrofę (D.A. Rund iJ.C. Hutzler, 1983): 1. Odrętwienie psychiczne. "Ofiara może niczego nie odczuwać. Jest postrzegana jako osoba wyczerpana lub apatyczna, pochłonięta jakimś nieistotnym szczegó- łem. Reakcja taka trwa od kilku chwil do kilku dni po wydarzeniu. Osoba taka czuje się rozbita, narzeka na trudności w podejmowaniu decyzji, skarży się na poczucie odrzucenia, wyobcowania. Odrętwienie 152 Wanda Badura-Madej można zrozumieć jako obronę organizmu przed przyjmowaniem jakie- gokolwiek bodźca z zewnątrz, gdy ofiara jest u kresu możliwości do doświadczania i odporności na nie. Odrętwienie polega na zmniejsze- niu reaktywności na świat zewnętrzny. 2. Depresja. Ofiara zaczyna zdawać sobie sprawę z siły ciosu i spostrzegać straty, jakie poniosła. Faza ta przeważnie osiąga punkt kulminacyjny w ciągu pierwszych kilku dni i może trwać do 24 miesięcy. 3. Gniew. Osoba może czuć złość, wściekłość, agresję, chęć odwetu. Takie reakcje są szczególnie częste, gdy wydarzenie jest w jakimś stopniu zawinione przez człowieka. Trwają od kilku miesięcy przez całe lata. Utrzymywanie się objawów stadiów 2. i 3. przez ponad pół roku świadczy o przejściu z reakcji posttraumatycznej w zaburzenia post- traumatyczne. 8.5. Pomoc osobom po traumatycznych wydarzeniach Reakcja posttraumatyczna przechodzi w stan chroniczny — zabu- rzenia posttraumatyczne — jeśli danej osobie nie zostanie w odpo- wiednim czasie udzielona odpowiednia pomoc. Podstawowym założe- niem przy zajmowaniu się ofiarami różnego rodzaju traumatycznych wydarzeń jest skoncentrowanie się na traumie i jej reinterpretacji, gdyż inaczej trauma „organizuje" życie. Punktem wyjścia do psychoterapii i pomocy psychologicznej ofia- rom traumatycznych wydarzeń mogą być zaproponowane przez Stuarta Rotha i Louisa Cohena (1986) strategie radzenia sobie z traumatycz- nymi wydarzeniami: „zbliżanie się" (approach) lub „unikanie" (avoi- dance). Zgodnie z cytowanymi autorami „zbliżanie się" jest korzystne, jeżeli pozwala na asymilację traumatycznego materiału, lecz jest nie- korzystne, jeżeli pociąga za sobą przygniatające uczucia i natrętne wyobrażenia. „Unikanie" jest korzystne, jeżeli pozwala na dawkowanie traumatycznego materiału, a niekorzystne, jeżeli nie pozwala na asy- milację traumatycznych przeżyć. Idealnym celem terapii jest stopniowe przybliżanie się i asymilacja traumatycznych przeżyć. Przebieg proce- su asymilacji zależy od aktualnych możliwości poznawczych, równo- wagi potrzeb emocjonalnych i strategii radzenia sobie danej osoby. Traumatyczne wydarzenia życiowe... 153 W ostrych przypadkach, kiedy trauma nie była zbyt poważna, C.R. Marmar i M. Horowitz (1988) zalecają psychoterapię krótkoter- minową, ograniczoną w czasie do 12 tygodni (w tym interwencję kryzysową), podczas gdy w złożonych i chronicznych zaburzeniach posttraumatycznych psychoterapia jest praktycznie czasowo nieogra- niczona. Inne kryteria wyboru psychoterapii kryzysowej proponują Lisa McCann i Laurie Pearlman (1990). Składa się na nie ocena indywidu- alnych potrzeb i schematów poznawczych ofiary, dotyczących własnej osoby i świata, a nie tylko sam rodzaj zdarzenia traumatycznego. 8.5.1. Podstawowe założenia pierwszej pomocy psychologicznej osobom po traumatycznym wydarzeniu W czasie prowadzenia interwencji kryzysowej wobec osoby po traumatycznym wydarzeniu należy skoncentrować się na udzieleniu emocjonalnego wsparcia i przeprowadzeniu edukacji na temat typowe- go przebiegu reakcji posttraumatycznej. Niezwykle istotne jest zwró- cenie uwagi na działania, które ułatwią konkretnej osobie poradzenie sobie z objawami reakcji traumatycznej: 1. Utwierdzanie, że jej reakcje są normalnymi reakcjami na to nienormalne wydarzenie (tę informację trzeba powtarzać wielokrot- nie!). 2. Zachęcanie do zajmowania się sobą, bycia otwartym i wyczulo- nym na sygnały płynące z ciała. 3. Niezmuszanie do bycia aktywną, jeżeli nie ma energii albo do odpoczynku, kiedy nie czuje się zmęczona. 4. Rozmowy z ludźmi tak częste, jak tego potrzebuje. Może mieć potrzebę ciągłego rozmawiania o urazowym wydarzeniu. Jeśli nie ma nikogo w swoim otoczeniu, zachęcanie do telefonowania do ośrodka interwencji kryzysowej lub innych służb, gdzie może otrzymać pomoc. 5. Spędzanie czasu z innymi, nawet jeżeli nie odczuwa potrzeby rozmawiania. Dobrze jest wiedzieć, że nie jest się samemu. Zalecanie, by osoba ta znalazła kogoś lub jakieś miejsce, gdzie czuje się bezpie- cznie i spędzała tam czas. 6. Niepodejmowanie żadnych życiowych decyzji lub dużych zmian w życiu, jeżeli jest to możliwe. Nie jest to bowiem czas, aby zmuszała się do robienia czegoś nadzwyczajnego, lecz powinna się raczej skon- centrować na opiece nad sobą. 154 Wanda Badura-Madej Traumatyczne wydarzenia życiowe... 155 7. Robienie drobnych rzeczy, które poprawiają samopoczucie: kąpiel, czytanie, gimnastyka, oglądanie telewizji, spędzanie czasu z przyjaciółmi i rodziną, „specjalne traktowanie". 8. Pozwolenie sobie na plącz, wściekłość, wyrażanie uczuć zgodnie z potrzebami. Odcinanie się od uczuć poprzez alkohol czy leki jest niekorzystne. 9. Przypominanie, że zdrowienie ze skutków traumatycznego wy- darzenia jest procesem, który może trwać długo. Początkowe reakcje nagłego rozbicia i odrętwienia mogą trwać dni, tygodnie lub dłużej. Wiedza o tym pozwoli uniknąć zdziwienia, że doświadcza tych reakcji dłużej niż się spodziewała, gdyż nie da się przewidzieć, jak długo będzie doświadczała skutków traumy. Zazwyczaj dolegliwości zmniej- szają się w czasie. 10. Jeśli podczas procesu zdrowienia osoba doświadcza innego wydarzenia stresowego, może stwierdzić, że dolegliwości pojawiają się znowu na jakiś czas. Powinna wiedzieć, że pojawienie się tych objawów jest zupełnie normalne. 11. Bezwzględne zalecanie szukania intensywnej pomocy profe- sjonalnej, jeżeli stwierdzi u siebie myśli lub zamiary samobójcze, jeżeli jej codzienne funkcjonowanie ulegnie zaburzeniu i jeżeli lęk nie po- zwala jej na powrót do pewnych miejsc lub sytuacji, które przypomi- nają urazowe wydarzenie. Bibliografia Figley Ch., A Five-Phase Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder in Families, „Journal of Traumatic Stress", vol. 1 (1988), 1, s. 127-141. Figley Ch., Toward a Fiela of Traumatic Stress, „Journal of Traumatic Stress", vol. 1 (1988), 1, s. 3-16. Horowitz M.J., Stress Response Syndrome: Character Style and Dynamie Psychotherapy, „Archives of General Psychiatry", 1974, 31, s. 768-780. Kępiński A., Rytm życia, Wydawnictwo Literackie, Kraków 1978. Massive Psychic Trauma, red. H. Krystal, International Universities Press, New York 1968. Leśniak R., Poobozowe zmiany osobowości byłych więźniów obozu koncen- tracyjnego Oświęcim-Brzezinka, „Przegląd Lekarski", 1965, 1, s. 13-20. Lifton R.J., The Life ofthe Self Simon and Schuster, New York 1973. Lis-Turlejska M., Psychologiczne następstwa skrajnie stresowych przeżyć, „Nowiny Psychologiczne", 1992, 2, s. 65-11. Marmar C.R., Horowitz M.J., Diagnosis and Phase-oriented Treatment of Post-traumatic Stress Disorder, [w:] Human Adaptation to Extreme Stress: From the Holocaust to Vietnam, red. J.P. Wilson, Z. Harel, B. Kahana, Plenum Press, New York 1988, s. 81-104. McCann I.L., Pearlman L.A., Psychological Trauma and the Adult Survivor, Brunner/Mazel Publishers, New York 1990. McCann I.L., Sakheim D., Abrahamson D., Trauma and Victimization: A mo- del of psychological adaptation, „The Counseling Psychologist", vol. 16 (1988), 4, s. 531-595. Niederland W., The Psychiatrie Evaluations of Emotional Problems in Survi- vors ofNazi Persecution, [w:] Massive Psychic..., s. 8-22. Ochberg F., Post-Traumatic Therapy and Victims ofWiolence, [w:] Post-Trau- matic Therapy and Victims of Violence, red. F. Ochberg, Brunner/Mazel Publish- ers, New York 1988. Orwid M., Socjopsychiatryczne następstwa pobytu w obozie koncentracyjnym Oświęcim-Brzezinka, „Przegląd Lekarski", 1964, 1, s. 17-23. Roth S., Cohen L.J., Approach, Avoidance and Coping with Stress, „American Psychologist", 1986, 41, s. 813-819. Rund D.A., Hutzler J.C., Emergency Psychiatry, The Mosby Company, St. Louis, Toronto 1983. Siwiak-Kobayashi M., Zaburzenia reaktywne, [w:] Psychiatria praktyczna dla lekarza rodzinnego, red. J. Wciórka, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1992, s. 180-187. Szymusik A., Astenia poobozowa u byłych więźniów obozu koncentracyjnego w Oświęcimiu, „Przegląd Lekarski", 1964, 1, s. 23-29. Teutsch A., Reakcje psychiczne w czasie działania psychofizycznego stresu u stu byłych więźniów w obozie koncentracyjnym Oświęcim-Brzezinka, „Przegląd Lekarski", 1964, 1, s. 12-17. Zimbardo P.G., Ruch F.L., Psychologia i życie, PWN, Warszawa 1988. ROZDZIAŁ IX Wanda Badura-Madej PROBLEMATYKA UTRATY, OSIEROCENIA I ŻAŁOBY W PRAKTYCE INTERWENCJI KRYZYSOWEJ Czym jest żałoba? Przejawy i stadia żałoby. Żałoba antycypowana. Nietypowy przebieg żałoby: wzorce, mechanizmy psychologiczne, czynniki ryzyka. Żałoba w rodzinie. Inne utraty. Interwencja kry- zysowa w żałobie. Grupy wsparcia dla osób w żałobie. Doświad- czenia własne Ośrodka. Utraty są częścią naszego życia. Śmierć kogoś bliskiego jest naj- cięższą stratą, jakiej doznajemy. W Skali Wydarzeń Życiowych Hol- mesa i Rahe'a (patrz tablica 2.1) realne straty, jak na przykład śmierć współmałżonka, są najwyżej punktowane, a dalsze miejsce zajmują: śmierć innej bliskiej osoby, rozwód, przeprowadzka, utrata pracy. Śmierć bliskich osób jest sytuacją kryzysową, nawet jeżeli była przewidywana. Wywołuje nie tylko silne reakcje emocjonalne związa- ne z utratą, ale narusza też poczucie własnej tożsamości, relacje z in- nymi i przekonanie o stabilności świata. Kryzys jest tym wyraźniejszy, im bardziej utrata jest niespodziewana i w subiektywnym przeżyciu „niesprawiedliwa" (jak np. śmierć dziecka). 9.1. Czym jest żałoba? Żałoba jest procesem psychologicznej, społecznej i somatycznej reakcji, stanowiącej odpowiedź na utratę i jej konsekwencje. Jest po- wszechnie spotykaną reakcją emocjonalną nie tylko u ludzi; obserwuje 158 Wanda Badura-Madej się ją także wśród zwierząt. Zwierzęta w sytuacji utraty partnera bądź opiekuna stają się apatyczne i robią wszystko, co leży w ich mocy, aby go odzyskać. Żałoba spełnia prawie wszystkie kryteria choroby. Osoba osiero- cona czuje się subiektywnie źle, jej zdrowie i funkcjonowanie społe- czne pogarsza się, pojawiają się skargi na bezsenność. Mimo tych cech żałoba nie jest chorobą, ale naturalną reakcją człowieka na krytyczne wydarzenie, jakim jest śmierć. Żałoba objawia się podobnie jak depresja (smutkiem, płaczem, bezsennością, brakiem zainteresowania otoczeniem, gorszym funkcjo- nowaniem społecznym). Różnica między procesem żałoby a depresją polega na tym, że w przeżywaniu żałoby nie mamy poczucia utraty własnej wartości i szacunku do siebie. Osoby osierocone czują, że strata dotyczy świata zewnętrznego, a pustka nie jest —jak w depresji — umiejscawiana w sobie (I. Namysłowska, 1976). 9.2. Przejawy żałoby Żałoba jest złożonym zjawiskiem, na które składają się różnorodne doznania, przeżycia i zachowania (J. Makselon, 1989): • Smutek jest tym odczuciem, które najczęściej pojawia się w sy- tuacji utraty. • Lęk może być wywołany pytaniami o przyszłość („co się ze mną stanie?", „jak sobie poradzę?"), jak i egzystencjalnymi dylema- tami dotyczącymi sensu życia i strachem przed własną śmiercią. • Gniew jest zróżnicowany i wielokierunkowy. Najczęściej można go rozumieć jako wyraz ambiwalencji wobec śmierci, a także żalu do osoby, która zmarła i spowodowała smutek swoim odej- ściem („dlaczego mi to zrobiłeś?"). • Poczucie winy wynika często z fantazji i negatywnych uczuć względem zmarłego; może to być także poczucie winy za to, że samemu przeżyło się, jak na przykład w tzw. syndromie ocala- łego. • Poczucie osamotnienia wynikające z zerwania więzi z bliskim zmarłym. • Poszukiwanie sensu życia, skoro w obliczu śmierci dotychcza- sowe racje istnienia tracą swą wartość. Erich Lindemann, psychiatra uważany za jednego z pionierów interwencji kryzysowej, opisał typowe doznania związane z żałobą, opierając się na wywiadach diagnostyczno-terapeutycznych z krewny- Problematyka utraty, osierocenia i żałoby... 159 mi ofiar pożaru oraz z bliskimi poległych żołnierzy (M. Lis-Turlejska, 1989). Zaliczył do nich: — dolegliwości somatyczne (osłabienie, brak apetytu); — zaabsorbowanie wyobrażeniami o zmarłym, częste poczucie, że się widzi lub słyszy utraconą osobę; — poczucie winy, wypowiadanie oskarżeń pod swoim adresem; — gniewną irytację, odczuwanie obecności ludzi jako drażniącej; — pobudzone, chaotyczne działanie. 9.3. Stadia procesu żałoby Od ukazania się w 1917 roku pracy Zygmunta Freuda Żałoba i melancholia, żałoba jest rozpatrywana jako proces trwający w czasie, którego istotą jest bolesne zmaganie się z bólem i cierpieniem, wywo- łanym stratą bliskiej osoby. Chociaż indywidualne reakcje mogą różnić się intensywnością i czasem trwania, większość ludzi w obliczu śmier- ci bliskiej osoby przechodzi przez podobne stadia żałoby (patrz tablica 9.1). Tablica 9.1: Stadia żałoby (D.A. Rund i J.C. Hutzler, 1983). Stadium żałoby Czas trwania I wstrząs i szok, uczuciowa anestezja, otępienie bezpośrednio po informacji o śmierci II gwałtowny szloch, protest minuty-godziny III dezorganizacja godziny lub dni-miesiące ____ IV reorganizacja 6 miesięcy-rok___ Po informacji o śmierci bliskiej osoby pojawia się odrętwienie, oszołomienie, zaprzeczanie, dysocjacja uczuć i myśli. Reakcje te sa. szczególnie nasilone i widoczne w sytuacji nagłej śmierci bliskiego- Jest to pierwsze stadium — stadium szoku. Gdy śmierć następuje nagle i niespodziewanie, reakcja szoku jest o wiele silniejsza, trwa dłużej- Nie ma możliwości przygotowania się na stratę bliskiej osoby oraz dopuszczenia do siebie problematyki śmierci. Częste są silne reakcje emocjonalne: protest, płacz. Po okresie zaprzeczania i silnego protestu następuje dezorganizacja zachowania, przejawiająca się w trudnościach z codzienną aktywno- ścią, a także w zaburzeniach snu i łaknienia, w niemożności podjęcia roli zawodowej. Dalej dominujące jest poczucie nierealności śmierci, 160 Wanda Badura-Madej silne skoncentrowanie na osobie zmarłego i na „rozmowach" z nim. Pojawia się też irracjonalna nadzieja na ujrzenie zmarłej osoby, na usłyszenie wiadomości, że to tylko pomyłka. Częstym uczuciem jest też gniew, poczucie winy, izolowanie się od innych, poczucie bezsensu życia. Oznaką zdrowienia jest ponowne zainteresowanie się kontaktami z innymi i aktywnym życiem, podejmowanie nowych ról i zadań. Koń- cowy okres żałoby również jest trudny, gdyż osoba osierocona może uważać, że zmiana nastawienia i roli życiowej jest wyrazem braku szacunku do zmarłego, mogą pojawić się wtedy wyrzuty sumienia. Typowy proces żałoby trwa od sześciu miesięcy do roku. 9.4. Żałoba antycypowana Znane i cenione są prace Elizabeth Kiibler-Ross na temat proble- mów choroby i śmierci (E. Kiibler-Ross, 1979). Zawierają one opisy przeżyć chorych terminalnie w obliczu perspektywy utraty życia. W przypadku diagnozy nieuleczalnej choroby proces żałoby zaczyna się wcześniej, antycypując śmierć i przyszłą utratę u tych, co zostają. Poszczególne stadia procesu konfrontacji ze śmiercią nie pojawiają się u wszystkich w niezmienionym porządku i nie trwają jednakowo dłu- go. Oto stadia wyróżnione przez Kiibler-Ross: 1. Zaprzeczenie/izolacja/odrzucenie. Jest to etap konieczny i potrzebny, aby oswoić się z bolesną prawdą o chorobie. Podstawową myślą chorego jest: „Nie, to nie może być prawda". 2. Gniew/złość. Jest to etap szukania winnego. Częste są pytania: „dlaczego właśnie ja?" Gniew bywa czasami tłumiony. Może być skierowany na zewnątrz, na innych, lub do wewnątrz; prowadzi do depresji. Czasem u chorego pojawia się poczucie winy i lęk przed karą. 3. Targowanie się. Jest to dla chorego czas szukania rozwiązania trudnej sytuacji poprzez układy i targowanie się z losem, siłą wyższą. Składa przyrze- czenia: „jeśli wyzdrowieję, będę codziennie chodził do kościoła", „jeżeli mój syn wyzdrowieje, już nigdy nie będę na niego krzyczał". problematyka utraty, osierocenia i żałoby... 161 Skutkiem takich zobowiązań, często mało realistycznych, bywa obawa przed karą za niedotrzymanie zobowiązań. 4. Depresja. Jest to dominujące uczucie utraty, ale też okres smutku i wycisze- nia, przygotowywanie się w milczeniu do odejścia. 5. Akceptacja. Jest to etap równowagi i wewnętrznego spokoju, nie zaś rezygnacji, której towarzyszy zgorzknienie i niepokój. Znajomość przedstawionej powyżej dynamiki przeżyć i zachowań osoby chorej terminalnie pozwala na jej lepsze rozumienie. Umożliwia nawiązanie i pozostanie w kontakcie oraz udzielenie wsparcia emocjo- nalnego w jej zmaganiach z chorobą. 9.5. Nietypowy przebieg żałoby 9.5.1. Wzorce nietypowego przebiegu żałoby Nietypowy przebieg żałoby wyróżniono na podstawie kryterium intensywności oraz długości doznań i procesów, które są nieodłącznie związane z żałobą. Autorzy kładą nacisk z jednej strony na zahamo- wanie ekspresji uczuć lub ich brak, z drugiej podkreślają intensyfikację i przedłużenie czasu trwania objawów typowej żałoby. Erich Lindemann (1944) opisał różne wzorce atypowego przebiegu żałoby: • Zablokowanie procesu żałoby polega na powstrzymywaniu się od wyrażania uczuć, co powoduje duże napięcie i rozproszenie energii psychicznej. • Wycofanie się: jeżeli uczucia związane z żałobą są zbyt bolesne lub przerażające, budzą lęk przed chorobą psychiczną, osoba osierocona dąży do przerwania cierpienia przez wycofanie się z kontaktów z otoczeniem lub nawet śmierć. • Żałoba odroczona: skrajne opóźnienie procesu żałoby, które może sięgać nawet kilku lat. Częsta w sytuacji tzw. pustego grobu, kiedy ciała zmarłych nigdy nie zostały odnalezione i zi- dentyfikowane. • Reakcje zniekształcone pod postacią nadmiernej aktywności bez poczucia straty, nabywanie symptomów choroby, które były przyczyną śmierci bliskiej osoby, okazywanie wrogości wobec 162 Wanda Badura-Madej Problematyka utraty, osierocenia i żałoby... krewnych, działania autodestrukcyjne, których podłożem jest chęć karania siebie, rozwój objawów psychosomatycznych. Geoffrey Gorer (M. Lis-Turlejska, 1989) opisał dokładniej niż Lindemann niektóre stany zatrzymanej bądź odroczonej żałoby. Jed- nym z nich jest tzw. mumifikacja, oznaczająca starania osoby osiero- conej chcącej utrzymać codzienny tryb życia sprzed śmierci bliskiej osoby. Innym rodzajem utrzymującej się żałoby jest zmniejszenie zakresu i intensywności reakcji emocjonalnych oraz zawężenie konta- któw społecznych. Inny podział wzorców atypowego przeżywania żałoby proponuje Stuart Libermann (M. Lis-Turlejska, 1989). Wyróżnia on: — unikanie: lękowe unikanie osób, miejsc i przedmiotów związa- nych ze zmarłą osobą przy skrajnym natężeniu poczucia winy i gniewu wobec osób i okoliczności związanych ze śmiercią; — zupełny brak przeżywania utraty; towarzyszy temu gniew wo- bec osób związanych ze śmiercią oraz idealizacja zmarłej oso- by; — utrzymujący się żal; występują często choroby somatyczne, natrętne sny o zmarłym bliskim. 9.5.2. Psychologiczne mechanizmy nietypowego przebiegu żałoby Najczęściej opisywane są dwa mechanizmy nietypowego przebie- gu żałoby: poczucie winy i wrogości oraz patologiczna identyfikacja ze zmarłą osobą. Utrzymujące się poczucie winy i samooskarżanie wskazuje na większe ryzyko wystąpienia patologicznej żałoby. Wro- gość bywa kierowana na osoby związane w jakimś stopniu ze śmiercią bliskiej osoby (na pielęgniarki, lekarzy itp.), może też być kierowana ku osobie utraconej. W trakcie procesu żałoby emocjonalny związek z utraconą osobą powinien się zmieniać. Jeżeli energia psychiczna jest pożytkowana na utrzymanie za wszelką cenę więzi ze zmarłą osobą w niezmienionej postaci, dochodzi do nietypowego przebiegu żałoby w postaci patolo- gicznej identyfikacji. Przejawia się ona w przejmowaniu symptomów choroby osoby zmarłej bądź jej sposobów zachowania, paradoksalnie często tych nieakceptowanych. 9.5.3. Czynniki ryzyka wystąpienia nietypowych obj; żałoby Można wymienić następujące czynniki sprzyjające nietyp przebiegowi żałoby (I. Namysłowska, 1976): — brak naturalnej sieci wsparcia (zwłaszcza wtedy, kiedy współmałżonek, zostawiając małe dzieci); — takie właściwości osobowości, jak trudności z wyra uczuć czy zależność; — ambiwalencja we wcześniejszym związku z bliskim zrr — nagromadzenie dużej liczby niekorzystnych zmian, sp wanych śmiercią: pogorszenie się sytuacji materialnej, miejsca zamieszkania, trudności w wychowaniu dzieci; — nieakceptowanie pomocy, wręcz odrzucanie jej. Ewa, 1. 39, pozostawała w kontakcie z Ośrodkiem Interwencj sowej z powodu kryzysu w rodzinie, wywołanego gwałtem na jej niej córce przez niezidentyfikowanego sprawcę. W trakcie rozmc opowiedziała o tragicznej śmierci ojca sprzed 23 lat. Mówih Z trudem, płakała, choć zwykłe była osobą opanowaną, o mało v mimice twarzy. Nawet podczas rozmowy o traumatycznych wyda) w rodzinie zawsze zachowywała niezrozumiały dla otoczenia Ojciec Ewy miał wypadek samochodowy za granicą. Zginął na . a matka po ciężkim urazie kręgosłupa przebywała w szpitalu pr miesiące. Ewa opowiada: „ Wieczorem przyszli Z milicji (ojciec cerem milicji), powiedzieli, że ojciec miał wypadek i muszą zab, służbowe rzeczy. Zrobili rewizję, wszystko przekopali, powyrzuca zabrali broń i jakieś dokumenty, i poszli. Rano przyszedł brat oj wiedział, że ojciec nie żyje. Wpadłam w szał: przestawiłam szafy łam krzyczeć, szlochać. Przyjechało pogotowie, wzięli mnie, dali i a potem systematycznie, do czasu pogrzebu ojca, przyjeżdżało poj dawali mi zastrzyki, ja nic nie pamiętałam. Milicja nigdy już się t interesowała, ponieważ babcia sprzeciwiła się, by pogrzeb był Pogrzeb był katolicki, ale milicja nigdy na przykład nie wspomi finansowo. Rodzina taty była załamana, wstrząśnięta, zostaw myśleli, że pomoże nam milicja. Natomiast rodzina mamy przy, popłakali, polamentowali, złorzeczyli na ojca, że przez niego ic jest w szpitalu, chcieli, bym z siostrą poszła do domu dziecka. Po bie siostra taty mieszkała z nami przez dwa miesiące, potem zol same. Nigdy z matką nie rozmawiałam na temat wypadku i ojci mi się nie śnił, bo ja nie dopuściłam do siebie, że on nie żyje. Ni na ludzi, ale jak jestem na ulicy, łapię się na tym, że wypatruje 164 Wanda Badura-Madej ojca w tłumie. Kiedy sylwetka kogoś przypomina mi ojca, nie mogę się oprzeć, by nie sprawdzić, czy to nie on. Ciągle mam w pamięci jego twarz, kiedy odjeżdżał". Przytoczony przykład obrazuje, jak nagła śmierć, brak pomocy i wsparcia ze strony bliskich oraz właściwej, profesjonalnej pomocy, uniemożliwił przeżycie żałoby. Wydarzenie to radykalnie zmieniło nastawienie do świata, który stał się dla Ewy niebezpieczny i niegodny zaufania. Ewa stała się osobą z maską silnej, radzącej sobie kobiety, nie dopuszczającej do siebie silniejszych emocji. 9.6. Żałoba w rodzinie Zdarzenie takie jak śmierć jednego z członków rodziny narusza równowagę nie tylko pojedynczych osób, ale i rodziny jako całości. Na tę całość składają się specyficzne dla danej rodziny sposoby dzia- łania i spędzania czasu, sposób troski o jej członków i byt materialny (jedzenie, mieszkanie), zaspokajanie potrzeb uczuciowych, charaktery- styczne poczucie humoru, wierzenia, wartości i tradycja, sposób komu- nikowania się. Zmieniają się one na skutek śmierci jednego z członków rodziny. 9.6.1. Zadania rodziny w sytuacji żałoby Można wyróżnić trzy rodzaje zadań, jakie stają przed rodziną w żałobie: 1. Podstawowe zadanie dotyczy uporania się z osobistą stratą, czyli przeżycia żałoby. Strata w rodzinie jest odczuwana nie tylko przez nieobecność zmarłej osoby, ale także zmiany w zachowaniu pozosta- łych członków rodziny (rodziców, dzieci, rodzeństwa). Każdy traci nie tylko niepowtarzalny związek i doświadcza indywidualnej straty, ale traci także dotychczasowy obraz rodziny. Wszyscy potrzebują wspól- nej rozmowy i przebywania ze sobą, wzajemnego wsparcia. Jednym ze sposobów radzenia sobie z utratą jest mówienie o cierpieniu. Mówienie o cierpieniu w rodzinie jest trudne, ale pomaga uświa- domić sobie uczucia i związki łączące rodzinę, a w konsekwencji wzmacnia więzi emocjonalne. Ułatwia też zachowanie poczucia cią- głości życia rodzinnego („jesteśmy nadal rodziną")- Może jednak być inaczej, gdy dotychczasowy obraz rodziny rozpada się i dochodzi się do stwierdzenia: „nigdy już nie będziemy rodziną". Pamięć o zmarłym jest ważna w rodzinie, a wyciszanie wspomnień winno następować Problematyka utraty, osierocenia i żałoby... 165 stopniowo. Jednym ze sposobów jest wspólne rozmawianie o zmarłym, o jego zaletach, ulubionych powiedzonkach, poczuciu humoru, a także o tym, co się w nim podobało, a co nie, jaką rolę odgrywał w naszym życiu. Przeżywanie żałoby w rodzinie ma też swoją dynamikę. Począt- kowo rodzina jednoczy się w obliczu nieszczęścia, jej członkowie trzymają się razem. Ta zgoda na wspólne okazywanie i dzielenie się uczuciami stanowi duże wsparcie dla wszystkich członków rodziny. Gdy ból długo nie ustępuje, kontakty rozluźniają się. Trudno jest bowiem bezustannie podtrzymywać to dzielenie się uczuciami, ponie- waż nie ma równoczesnej zgody wszystkich członków rodziny na rozmowę o żałobie. Często osieroceni czują, jakby nie mieli niczego do zaoferowania innym członkom rodziny. Z obawy przed tym, że zostaną poproszeni o pomoc, unikają rozmów i dzielenia się swoimi uczuciami, chociaż z psychologicznego punktu widzenia właśnie da- wanie i branie stanowi pomoc, a nie utrudnienie w bliskich relacjach (S. Gross-Weizmann i P. Kamm, 1987). 2. Drugie zadanie, jakie staje przed rodziną, polega na zmodyfiko- waniu dotychczasowej struktury obowiązków i ról w rodzinie. W razie utraty jednego z członków, rodzina może zastosować jeden z czterech środków adaptacyjnych (CM. Parkes, 1972): — funkcje i role zmarłego członka rodziny pozostają nie obsadzo- ne i nie wykonywane; — funkcje i role zmarłego członka rodziny zostają przejęte przez kogoś innego lub podzielone między pozostałe osoby w rodzi- nie; — znaleziony zostaje zastępczy członek rodziny; — system rozpada się. 3. Trzecie zadanie dla rodziny to konieczność ustabilizowania nowych relacji ze światem zewnętrznym. Nie da się stworzyć nowych reguł życia rodzinnego i uporządkować wszystkich spraw bez przejścia przez proces żałoby. Duża dawka energii, zużywana na tłumienie uczuć czy unikanie ich, uniemożliwia reorganizację rodziny. 9.6.2. Czynniki wpływające na przebieg żałoby w rodzinie Przebieg żałoby w rodzinie zależy od okresu rozwojowego rodzi- ny, jej struktury i rodzaju komunikacji wewnątrzrodzinnej. Przy przeżywaniu wdowieństwa lub osierocenia istotny jest etap rozwoju rodziny, w którym przychodzi śmierć bliskiego. Najbardzie obciążająca jest sytuacja, kiedy dzieci są jeszcze w domu i wymagaj; 166 Wanda Badura-Madej opieki. Rodzic, pozostający przy życiu, jest przeciążony obowiązkami, sam przeżywając swoje wdowieństwo. W niektórych badaniach zwra- ca się uwagę, że podejmowanie przez kobiety owdowiałe nowej roli jedynego żywiciela rodziny i osoby odpowiedzialnej za dyscyplinę wychowawczą wobec dzieci pozwalało na mobilizację i szybsze pod- jęcie aktywności. Nie zawsze jednak przejęcie roli głowy rodziny przyspiesza wychodzenie z żałoby, gdyż opieka nad dziećmi, które też są w żałobie, stanowi duże obciążenie dla kobiety (J. Makselon, 1989). Śmierć dziecka może być dla małżeństwa czynnikiem silnie stre- sogennym. Małżonkowie mogą pomagać sobie w ujawnieniu żalu, ale jeżeli mają trudności w ekspresji uczuć, mogą oskarżać się o bezuczu- ciowość i brak troski o innych. Izolują się i zamykają w nieszczęściu. Do kryzysu małżeństwa w sytuacji śmierci dziecka, poza trudnościami w dzieleniu się uczuciami, przyczyniają się jeszcze inne czynniki, takie jak indywidualne wyczerpanie fizyczne i psychiczne, brak pieniędzy czy poczucie winy. Utrata współmałżonka w późniejszym okresie cyklu życia rodziny, kiedy dzieci są już poza domem, także stanowi dla pozostającego partnera silne obciążenie. Traci on bowiem podstawowy element ob- razu siebie, jakim jest partnerstwo, zwiększa się jego osamotnienie. Intensywność przeżywania śmierci bliskiego w rodzinie zależy też od struktury rodziny i pozycji w niej zmarłego. Można wyróżnić dwa typy rodzin. Jedne rodziny charakteryzują się sztywną strukturą władzy i kompetencji. W tych rodzinach, w których formalna pozycja członka rodziny jest najważniejsza, trudniej jest przejąć role za zmarłą bliską osobę, ponieważ członkowie rodziny przyzwyczaili się do niezmien- ności pozycji i ról w swojej rodzinie. W innych rodzinach, nastawio- nych bardziej na zaspokojenie potrzeb poszczególnych członków, o bardziej otwartej komunikacji, bardziej egalitarnych zasadach, ła- twiej jest radzić sobie ze zmianami wynikającymi z utraty bliskiej osoby (J. Makselon, 1989). 9.6.3. Żałoba u dzieci W sytuacji śmierci w rodzinie szczególnie trudne zadanie stoi przed rodzicami, którzy powinni ośmielać dzieci i ułatwiać im otwartą ekspresję uczuć, związanych ze śmiercią bliskiego w rodzinie. Rozmo- wy o śmierci i żałobie muszą być dostosowane do wieku i poziomu rozumienia dziecka. Dzieci potrzebują wzorca żałoby. Brak żalu i eks- presji żałoby u dzieci i ich pozorne, zewnętrzne przystosowanie ozna- czają rzeczywisty problem do rozwiązania. Dorosłym wydaje się, że Problematyka utraty, osierocenia i żałoby... 167 nie rozmawiając i nie pokazując emocji, chronią innych, zwłaszcza dzieci. Natomiast dla dzieci ważne jest, aby dorośli zachowali poprze- dni styl życia, proste rzeczy bowiem, takie jak czysta odzież i regularne posiłki, utwierdzają je w przekonaniu, że życie wcale się nie skończyło. Nie eliminuje to naturalnie potrzeby prowadzenia rozmów. Dzieci reagują nie tylko na śmierć i utratę rodzeństwa, ale często mogą czuć się w rodzinie mniej ważne niż ich zmarła siostra czy brat. Potrzebują potwierdzenia, iż one — żywe i zdrowe — są równie ważne. Tylko rozmowa i czułość dają im poczucie bezpieczeństwa. 9.7. Inne utraty Istnieją również inne straty, które wywołują reakcję żałoby: poro- nienie w trakcie ciąży, śmierć noworodka, aborcja, utrata pracy. We wszystkich tych sytuacjach osoby również przechodzą przez okres żałoby. Potrzeba ta często jest niezauważana przez otoczenie. Częste kobiety, które urodziły martwe dziecko, słyszą rady w rodzaju: „po- winniście mieć prędko następne dziecko". Kobieta może obwiniać siebie lub uważać, że prześladuje ją nieszczęście; może uważać siebit za gorszą lub ułomną. Kobieta, 1. 24, zgłosiła się do Ośrodka Interwencji Kryzysowej w mie siąc po zabiegu usunięcia martwego płodu. W czwartym miesiącu ciąż okazało się, że od miesiąca płód nie żyje. W dwa dni po zabiegu wyszli z domu, nikt z nią nie rozmawiał. Cały czas myśli, co takiego było w nie wadliwego, że dziecko nie przeżyło. Ma żal, że mąż tak szybko przeszea do porządku nad martwą ciążą i pociesza ją, że „na pewno następn dziecko urodzi zdrowe ". 9.8. Interwencja kryzysowa w żałobie Żałoba jest długotrwałym, bolesnym procesem radzenia sobi z utratą bliskiej osoby. Często potrzebna jest pomoc kogoś innegi kogo żałoba nie dotyczy, na przykład kogoś z dalszej rodziny, znaj( mych.., W Afryce Płd. jest na przykład zwyczaj, że jeden z krewnye wprowadza się do domu zmarłego, przejmując niektóre z jego obi wiązków. Długość jego pobytu zależy od potrzeb rodziny, zwykle je to jeden rok. Niekiedy indywidualne potrzeby osób osieroconych tak duże, iż potrzebna jest profesjonalna pomoc/terapeuty. 168 Wanda Badura-Madej Problematyka utraty, osierocenia i żałoby... 169 9.8.1. Interwencja kryzysowa we wczesnym okresie żałoby Przejście całego procesu żałoby jest warunkiem poradzenia sobie z urazem, jakim jest śmierć bliskiego. Poradzenie sobie oznacza włą- czenie i zaakceptowanie tego wydarzenia w przebiegu własnego życia, a nie izolowanie się od niego. Podstawą wczesnej interwencji jest nawiązanie kontaktu z osobą osieroconą tak szybko, jak to jest możliwe, oraz stworzenie warunków i atmosfery do rozmowy i wyrażania uczuć związanych ze zmarłym. Na tym etapie interwencji emocjonalne wsparcie odgrywa zasadniczą rolę. Nieskuteczne i niecelowe jest uspokajanie i dawanie rad w rodza- ju „weź się w garść, masz dla kogo żyć". W pierwszej rozmowie, zaraz po utracie, ważne jest nawiązanie kontaktu. Decydujące jest pierwsze zdanie rozpoczynające rozmowę?" Nie ma jednego, najlepszego sposobu, jak zacząć rozmowę. W każdej sytuacji trzeba się maksymalnie nastawić na empatyczne odczytanie atmosfery i potrzeb osoby, z którą się rozmawia. Nawiązanie kontaktu utrudniają pytania: „jak się Pani czuje?", „czego Pani oczekuje ode mnie?", „co mogę zrobić dla Pani?", ułatwiają je natomiast wypowie- dzi, w których nazywa się wprost to, co się wydarzyło (samobójstwo, śmierć): „wiem, że Pani syn nie żyje, czy możemy o tym porozma- wiać?", lub wyjaśnienie, jak ludzie przeżywają utratę: „dobrze, że przyszliście Państwo do Ośrodka". Zwykle atmosfera jest przytłacza- jąca; przychodzące osoby wnoszą poprzez zachowanie, ubiór, mimikę cały dramatyzm sytuacji. Problem polega na tym, jak się do nich „przyłączyć", jak z nimi współbrzmieć emocjonalnie. Osoby po śmier- ci kogoś bliskiego odczuwają nierzadko niechęć do kontynuowania kontaktu z profesjonalistą. Ważne jest, aby traktować to jako naturalną trudność na tym etapie żałoby. Ważne, by osieroceni czuli, że są oczekiwani i mogą przyjść nawet po dłuższym okresie braku kontaktu. W kolejnych rozmowach terapeuta przekazuje osieroconym — poza emocjonalnym wsparciem —..wiedzę o żałobie jako naturalnym ^jgroęesie, a także o tym, że każda osoba w sposób względnie zróżnico- wany przechodzi przez kolejne etapy tego procesu. Zachęcą!„przyzwa- la na wyrażanie uczucia osamotnienia, na płacz, narzekanie, gniew i ujawnianie wszystkich doznań po stracie bliskiego. Rozmawia o re- lacji ze zmarłym, pozwala na opowiadanie o nim, nawet na jego idealizację, podejmuje egzystencjalne tematy sensu i wartości życia. W rozmowie można oprzeć się na pamiątkach po zmarłym, co daje osieroconemu namiastkę bliskości. Terapeuta pomaga w rozróżnieniu^ realnego i wyimaginowanego poczucia winy., Ustala, kto stanowi wsparcie dla osieroconej osoby. ^ Podstawową umiejętnością, jakiej wymaga się od osoby pomaga- jącej, jest umiejętność współczującego słuchania, która zaczyna się_od autentycznego współczucia w obliczu żałoby i pozostalrnamlTHącym, kiedy osierocony mówi. Słuchanie jest trudne. Mogą się pojawić uczucia znudzenia lub zmęczenia, będące obroną słuchającego przed bolesnymi emocjami innych. Jeżeli chcesz dobrze pełnić rolę osoby wspierającej, twoim podsta- wowym zadaniem jest być emocjonalną gąbką. Większość ludzi uważa, Że tym zadaniem jest dawanie rad, pomoc w rozwiązaniu problemów, użyteczność, gotowanie obiadu. Nie musisz rozmawiać, nie musisz niczego mówić, tak naprawdę nie można powiedzieć niczego, co by rzeczywiście było pocieszające, nie musisz dawać żadnych rad (i tak byłyby nieprzydatne) i nie musisz niczego robić. Po prostu musisz z nim być, oddychać jego bólem, strachem i cierpieniem. Odgrywasz rolę gąbki. Rola gąbki powoduje, że czujesz się bezradny i bezużyteczny, bo niczego nie robisz, po prostu jesteś, nic nie robiąc — pisze Ken Wilber (1995) na podstawie własnych doświadczeń jako osoby wspie- rającej. ^/Podjęcie rozmowy i udzielenie wsparcia osobie w żałobie jest dla /terapeuty trudne emocjonalnie. Boimy się śmierci, nie rozumiemy, co ^-dzieje ślę z człowiekiem w jej obliczu, nie wiemy, jak się zachować. Błędne jest powszechne przekonanie, że rozmowa o sprawach boles- nych związanych ze śmiercią sama w sobie sprawia ból, bo wydobywa problemy na powierzchnię i odnawia rany. W rzeczywistości cierpie- nie jest i tak obecne, więc sama rozmowa nie powoduje bólu. To śmierć jest powodem cierpienia, rozmowa zaś sprawia, że temat staje się bardziej realny, a uczucia mogą się ujawnić. Podstawową zasadą pracy z osobami po śmierci bliskiego jest koncentracja na ich uczuciach, związanych z utraconą osobą i norma- lizacja doznań, oznaczająca ciągłe wyjaśnianie, że to, co czują, jest naturalne. Ważne jest empatyczne podążanie za nastrojami, zindywidu- alizowanie podejścia i dostosowanie go do potrzeb osieroconego, cier- pliwość do wielokrotnego omawiania i powracania do jego emocji i wątpliwości. Dyżurny psycholog Ośrodka Interwencji Kryzysowej został poproszo ny o zajęcie się Anną, 1. 39, przyjętą do Kliniki Toksykologicznej z powo du przedawkowania leków. 170 Wanda Badura-Madej Trzy dni przed przyjęciem na oddział doszło do tragicznego wypadku samochodowego, w którym zginął jej syn, Tomek, 1. 14. W dniu poprze- dzającym przyjęcie do szpitala Anna została sama w domu, przygotowu- jąc jedzenie na stypę; mąż był poza domem. Zajęła się pracami domowymi i co kilka godzin zażywała leki na uspokojenie, które dostała od lekarzy, i sięgała po kieliszek. Kiedy mąż wrócił wieczorem do domu, nie mógł nawiązać z nią kontaktu. Zaburzenia świadomości utrzymywały się jesz- cze przez kilka godzin w klinice. Lekarze mieli wątpliwości co do głębo- kości i natury jej zaburzeń, zastanawiali się nad hospitalizacją psychia- tryczną. Anna leżała na łóżku z zamkniętymi oczyma. Psycholog przedstawił się i powiedział, że wie, że jej syn Tomek nie żyje. Anna usiadła, chwyciła go za ręce mocno ściskając i zaczęła mówić. Monolog trwał kilka godzin; Anna opowiadała, jak doszło do wypadku, o swoim poczuciu winy z tego powodu, o synu, jego przyzwyczajeniach, marzeniach, ulubionych potra- wach. Powiedziała też, dlaczego poprzedniego dnia zażywała leki bez. umiaru: okna jej kuchni wychodzą na drogę do szkoły. Widziała kolegów syna idących i wracających ze szkoły, gotowała na stypę potrawę, która była ulubionym jedzeniem Tomka. Ból i poczucie, że tkwi w koszmarnym śnie, stawały się nie do zniesienia. Sięgnęła po alkohol, co godzina zażywała tabletkę i popijała wódką. Ból zelżał i nie pamięta, co się z nią działo dalej. W czasie rozmowy wątek poczucia winy za śmierć syna, rozważanie, dlaczego wtedy to się stało i co ona mogłaby zrobić, wracał wielokrotnie. Mówienie o synu, jego dzieciństwie, zainteresowaniach przynosiło jej ulgę, przeplataną poczuciem, że to wszystko jest niemożliwe i nie do zniesienia. Nad ranem Anna była bardzo smutna, ale spokojna, mówiła, Że chce iść na pogrzeb, planowała, jakie czynności musi jeszcze wykonać następnego dnia. Rano przyszedł po nią mąż, została wypisana z kliniki i umówiona na spotkanie do Ośrodka w dniu następnym. Możliwość rozmowy dostosowanej do jej stanu psychicznego i po- trzeb przyniosła Annie ulgę. Przez te kilka dni nie miała możliwości wyrzucenia z siebie niczego. Mąż był odrętwiały, milczący, ona uwa- żała, że obwinia ją za śmierć syna. Znajomi przychodzili na krótko i pomagali tylko w konkretnych zajęciach. Była sama ze swoimi my- ślami. Cierpienie było ponad miarę. Rozmowa umożliwiła wyrażenie rozpaczy, poczucia winy, myśli samobójczych. Ważne też, że nie doszło, mimo ostrości objawów, do hospitalizacji psychiatrycznej. U Anny rozpoczął się bolesny, ale normalny proces konfrontacji z re- alnością śmierci syna. Problematyka utraty, osierocenia i żałoby... 171 9.8.2. Terapia kryzysowa w przypadkach nietypowego przebiegu żałoby / Nie odbyta żałoba bądź inne formy nietypowej żałoby stanowią /o większej podatności na kryzys, a także na zaburzenia relacji z inny- (jnir Dlatego też w rozmowie z osobą w kryzysie trzeba zadać również pytania o aktualne straty, doświadczane przez nią bądź członków najbliższej rodziny, oraz znaczące straty w przeszłości. Trzeba bowiem pamiętać, że reakcje na utraty w przeszłości mogą mieć wpływ na teraźniejszość. Warto wtedy tak zaplanować działania terapeutyczne, żeby osoba osierocona w przeszłości mogła doświadczyć uczuć zwią- zanych z żałobą w sposób korektywny. To celowe i zaplanowane dzia- łanie terapeutyczne nazywa się zoperacjonalizowaną żałobą lub ina- czej żałobą wymuszoną bądź sterowaną (M. Lis-Turlejska, 1989; K. Ostoja-Zawadzka, 1994). (Terapia przebiega wtedy w trzech etapachJPierwszym etapem jest diagnozaTdokładne wyjaśnienie osobie osieroconej normalnego pro- cesu żałoby oraz patologii z nią związanych, a także uzasadnienie stosowanej procedury zoperacjonalizowanej żałoby. Terapeuta kon- centruje się na uczuciach związanych ze zmarłym/W czasie drugiego etapu terapeuta^ierujFiritensywnie uwagę pacjenta ku zmarłej osobie "TzacHęca do wyrażania wszystkich emocji. Ułatwieniem jest przyno- szenie na spotkanie unikanych przedmiotów związanych ze zmarłym: fotografii, pamiątek, ubrań. Ostatnia, trzecia faza to rozmowa o rela- cjach z bliską zmarłą osobą, o pozytywnych" i negatywnych aspektach związku, co służy rozbiciu mechanizmu unikania i ułatwia wejście osoby osieroconej w nowe relacje. 9.9. Inne formy pomocy dla osób w sytuacji utraty i żałoby: grupy wsparcia ^GrupjLWsparcia dla osób w żałobie zmniejszają poczucie opusz- czenia i samotności. W Stanach Zjednoczonych istnieją stowarzysze- "malXluby dla różnych osób przeżywających utraty swoich bliskich dla owdowiałych, dzieci, a także rodziców. Do znanych należy stowa- rzyszenie Candlelighters Society, którego nazwa pochodzi od mott; „Lepiej jest zapalić świecę w ciemności niż przeklinać ciemność", cz> też stowarzyszenie rodziców, którzy utracili dziecko z powodu syndro mu nagłej śmierci łóżeczkowej (National Sudden Infant Death Syndro me Foundation). 172 Wanda Badura-Madej Problematyka utraty, osierocenia i żałoby... 173 Z ich doświadczeń wynika, że źródłem oparcia dla rodziców skon- frontowanych z chorobą i śmiercią dziecka, skuteczniejszym od pro- fesjonalnej pomocy, jest pomoc ze strony rodziców doświadczonych w podobny sposób. Dzielenie się uczuciami^ nazywanie problemów, empatyczne słuchanie Innych dostarcza wsparciaTale jest tezTxu3ne7 Są rodzice, którzy nie chcą dzielić się z innymi swoimi przeżyciami, inni są zbyt przygnębieni, kiedy konfrontuje się ich z okolicznościami śmierci swoich dzieci. Wymagają wtedy indywidualnej pomocy. 9.9.1. Doświadczenia własne Ośrodka Od 1991 roku Ośrodek Interwencji Kryzysowej prowadzi hostel dla rodziców, których chore dzieci na białaczkę leczy się w Instytucie Pediatrii w Krakowie (W. Badura-Madej i D. Maciaszek, 1994). Są to rodzice mieszkający poza Krakowem i w czasie pobytu dziecka w szpi- talu codziennie spędzają z nim na oddziale wiele godzin. Hostel mieści się w wydzielonym budynku niedaleko szpitala. Zorganizowany jest na podobieństwo domu, gdzie duża kuchnia pełni rolę centralnego miejsca spotkań i rozmów rodziców. Rodzice miesz- kają w hostelu nieraz przez wiele miesięcy. Wspólne doświadczenie różnych etapów choroby dzieci tworzy głęboką więź między rodzica- mi, dając im mądrość i naturalność kontaktów. Pozwala też na zrozu- mienie, że ich uczucia, bardzo nieraz dramatyczne, są czymś koniecz- nym, choć zarazem przejściowym. W miarę upływu czasu mieszkańcy hostelu wytworzyli niepisane normy grupowe. Jedną z nich jest akceptacja każdej formy wyrażania stanu psychicznego (niepokoju, lęku, złości, potrzeby izolacji). Grupa akceptuje i rozumie formy, w jakich wyraża się rozpacz. Szanuje potrzebę rodziców przeżywania rozpaczy w odosobnieniu, nie stawia wymogu aktywnego uczestnictwa w życiu hostelu. Inną formą grupową jest otwarty sposób rozmawiania o chorobie — stwierdzanie wprost: „moje dziecko jest chore na białaczkę", „moje dziecko jest w bardzo ciężkim stanie", „moje dziecko zapytało mnie, kiedy umrze". Kontakt z oddziałem hematologicznym i zetknięcie się z cierpieniem i śmiercią dzieci jest najczęściej dla rodziców pierwszym momentem uświadomienia sobie realności cierpienia i śmierci wśród dzieci. Grupa wsparcia jest nierzadko jedynym miejscem, gdzie rodzice mogą otwarcie mówić o chorobie i aktualnym stanie dziecka, bez uników i niedomówień. Informacje o rodzaju choroby i własnych emocjach są często zatrzymywane w kontakcie z najbliższymi z oba- wy przed zranieniem ich uczuć. Często też informacja o chorobie uruchamia lęk przed śmiercią lub przed rakiem u bliskich, tworzy swoistą pustkę wokół dziecka i rodziny. Rodzice mówią o zniecierpli- wieniu, jakie przeżywają, kiedy rodzina i przyjaciele wykazują zain- teresowanie stanem dziecka. Mają pretensje, że za często są pytani: „co ja im mam mówić, codziennie to samo, a i tak mnie nie zrozumie- ją". Kiedy choroba się przedłuża i zainteresowanie spada, odczuwają to z kolei jako przejaw odrzucenia i niezrozumienia, a wyrazy zain- teresowania biorą za litość. Grupa wsparcia zaczyna pełnić także rolę grupy towarzyskiej, nasyconej silnymi więzami bliskości. Nawiązują się nowe przyjaźnie, można omawiać również inne życiowe problemy, konflikty w małżeń- stwie, w pracy, z dziećmi. Rodzice stają się dla siebie wzajemnie nauczycielami, jak żyć z tragedią, jaką jest choroba dziecka. Są przewodnikami i informato- rami, udzielają sobie rad w wielu codziennych sprawach: jak ułożyć plan dnia i jak najlepiej kontaktować się z zespołem leczącym, ale także, gdzie można najtaniej zrobić zakupy. Niewątpliwie grupa wsparcia, która wytworzyła się w hostelu, daje możliwość otwartego wyrażania uczuć związanych z chorobą i zagro- żeniem życia dzieci, a także dzielenia się nimi, co pozwala na przejście od szoku — przez zaprzeczanie, rozpacz, poczucie krzywdy i agresję — do fazy reorganizacji własnego życia i życia rodziny, próby nadania sensu traumatycznemu wydarzeniu. Bibliografia Badura-Madej W., Maciaszek D„ Rodzina wobec choroby nowotworowej dziecka. Rola grupy wsparcia — doświadczenia własne, „Zeszyty Interwencji Kryzysowej", 1994, 2, s. 33-41. Gross-Weizmann S., Kamm P., About Mourning — Support and Guidancefor the Bereaved, Human Sciences Press Inc., New York 1987. Kiibler-Ross E., Rozmowy o śmierci i umieraniu, PAX, Warszawa 1979. Lindemann E., Symptomathology and the management of acute grief, „Ame- rican Journal of Psychiatry", 1944, 101, s. 141-148. Lis-Turlejska M., Problematyka przeżywania utraty w psychologu klinicznej, „Przegląd Psychologiczny", 1989, 3, s. 749-762. Makselon J., Z psychologicznej problematyki żałoby, [w:] Wykłady z psycho- logii w Katolickim Uniwersytecie Lubelskim, Wyd. KUL, Lublin 1989. Namyslowska I., Żałoba, „Psychiatria Polska", 1976, 2, s. 179-187. 174 Wanda Badura-Madej Ostoja-Zawadzka K., Żałoba w rodzinie, [w:] Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny, red. B. Barbaro, Collegium Medicum UJ, Kraków 1994 s. 91-97. Parkes CM., Bereavement: Studies ofGriefin Adult Life, Tavistock Publica- tions, London 1972. Rund D.A., Hutzler J.C., Emergency Psychiatry, The Mosby Company, St. Louis, Toronto 1983. Wilber K., Śmiertelni nieśmiertelni, Jacek Santorski & Co Agencja Wydaw- nicza, Warszawa 1995. ROZDZIAŁ X Wanda Badura-Madej, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy INTERWENCJA KRYZYSOWA W PRZYPADKU ZACHOWAŃ SAMOBÓJCZYCH Zachowania samobójcze. Syndrom presuicydalny. Wskaźni demograficzne samobójstw. Stereotypy społeczne. Diagnoza i w poznawanie czynników ryzyka próby samobójczej. Interwencja kr zysowa w sytuacjach związanych z samobójstwem. Pomoc rodzin osoby po próbie samobójczej. Interwencja kryzysowa w sytuai dokonanego samobójstwa. Emocjonalne problemy terapeutę udzielających pomocy osobom po próbach samobójczych. Pods mowanie. 10.1. Zachowania samobójcze Termin zachowania samobójcze określa wiele reakcji, od my: gróźb, gestów i usiłowań samobójczych do samobójstw dokonany (A. Wysocka i J. Wciórka, 1992). Motywy zachowań samobójczych mogą być różne: pragniei śmierci i chęć samozniszczenia, wołanie o pomoc, pragnienie u (G. Sonneck, 1985). W zależności od motywów można wyróżnić mobójstwa, w których dominujące jest pragnienie śmierci i samou cestwienia oraz samobójstwa, w których na plan pierwszy — ol autoagresji — wysuwa się wołanie o pomoc (nazywane gestami pa suicydalnymi). Jeżeli główną rolę odgrywa pragnienie spokoju i > 176 Wanda Badura-Madej, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy tchnienia, zaspokajane najczęściej nadużyciem leków, mówimy o epi- zodzie parasuicydalnym. 10.1.1. Syndrom presuicydalny Charakterystyczny stan poprzedzający samobójstwo został opisany przez Erwina Ringela w 1949 roku jako syndrom presuicydalny. Skła- dają się na niego następujące elementy: zawężenie, hamowana i skie- rowana przeciw sobie agresja oraz fantazje samobójcze (E. Ringel, 1993). Ringel opisuje różne rodzaje zawężenia: osobistych możliwości (zawężenie sytuacyjne), emocjonalne, relacji międzyludzkich, świata wartości. Zawężenie osobistych możliwości oznacza przeżywanie przez czło- wieka warunków i okoliczności zewnętrznych jako zagrażających, na które nie ma wpływu i których nie może przezwyciężyć. Odnosząc wrażenie, że wywierają one przemożny wpływ na jego życie, człowiek zaczyna się czuć osaczony. Zawężenie może być uwarunkowane zew- nętrznymi, krytycznymi wydarzeniami życiowymi, takimi jak przypad- ki śmierci w rodzinie, nieuleczalna choroba; własnym postępowaniem, które doprowadza do krańcowego osamotnienia, przegranej, poczucia osaczenia; własnym wyobrażeniem, negatywną i mylną oceną sytuacji. Lęk przed chorobą nowotworową może doprowadzić do samobójstwa; liczba samobójstw popełnianych ze strachu przed tą chorobą jest nawet wyższa niż przy stwierdzonych zachorowaniach. Zawężenie emocjonalne oznacza widzenie świata przez „czarne okulary" — negatywne emocje jednostronnie ukierunkowują myśli, fantazje, działanie w kierunku autodestrukcji. Prowadzi to do rozwoju stanów depresyjnych lub zobojętnienia. Myśli o samobójstwie mają charakter natrętny i osłabiają bądź wyłączają instynkt samozachowaw- czy. Człowiek w zawężeniu emocjonalnym działa wyłącznie pod wpły- wem emocji, a racjonalne myślenie nie uwalnia go od presji popełnie- nia samobójstwa. Powszechną cechą ludzi zagrożonych samobójstwem jest poczucie osamotnienia, odizolowania, opuszczenia i niezrozumienia. Mamy wówczas do czynienia z zawężeniem stosunków międzyludzkich. Może ono objawiać się rzeczywistym całkowitym opuszczeniem przez in- nych, drastycznym zmniejszeniem liczby kontaktów lub dewaluacją istniejących związków z ludźmi. Zawężenie świata wartości polega na zaburzeniu hierarchii warto- ści i przejawia się jako brak poczucia wartości, obniżenie wartości, Interwencja kryzysowa w przypadku zachowań samobójczych 1 bądź przyjęcie systemu wartości różniącego się istotnie od ogoli przyjętych w danej społeczności. Każde samobójstwo jest wyrazem nasilonej agresji do siebie. Wit terapeutów zwraca uwagę, iż w przypadku samobójstwa agresja sk rowana na siebie jest równocześnie wyrazem agresji wobec otoczei i chęci ukarania go. Duże ryzyko samobójstwa pojawia się u os< które nie mogą skierować agresji na otoczenie ze względu na włas zahamowania bądź warunki zewnętrzne. Myśli samobójcze ma wielu ludzi, ale nie każde rozważał o śmierci i samobójstwie sygnalizuje stan presuicydalny. Czasami fć tazjowanie o śmierci i samobójstwie pozwala na rozładowanie nap cia. Natomiast w syndromie presuicydalnym osiąga poziom zagrożei życia wtedy, kiedy dana osoba opracowuje szczegółowo sposób pop nienia samobójstwa. Mówi się wtedy o tendencjach samobójczych. Wszystkie trzy składniki syndromu presuicydalnego wzmacni; się wzajemnie: izolacja społeczna zmniejsza możliwość rozładował agresji i potęguje strach, zawężenie emocjonalne wzmaga tendeni samobójcze, a nasilające się wyobrażenia samobójcze podsycają ucj cie lęku i w konsekwencji wzmagają poczucie bycia w sytuacji b wyjścia. 10.2. Wskaźniki demograficzne samobójstw W Polsce śmiercią samobójczą umiera ponad 5 tysięcy osób roc nie, co daje wskaźnik samobójstw wynoszący 12-13/100 tys. mie; kańców. Na świecie wskaźnik ten waha się od 30-40/100 tys. (Węgi Austria, Dania) do 0,5-4/100 tys. mieszkańców (Irlandia, Epipt, Gj cja), Polska plasuje się więc w środku (A. Wysocka i J. Wciórl 1992). W latach 1952-1991 wskaźniki samobójstw wzrosły 2,5 ra; W 1981 roku było w porównaniu z rokiem 1979 o 35% mniej sarr bójstw, lecz ich liczba zaczęła ponownie rosnąć po roku 1982 (M. j rosz, 1993). Analizy socjologiczno-demograficzne pozwalają odpowiedzieć pytanie, kim jest człowiek popełniający samobójstwo. W Polsce, podobnie jak we wszystkich innych krajach na świec mężczyźni częściej popełniają samobójstwo niż kobiety (poza Japon gdzie ta zależność nie rysuje się tak wyraźnie: 1 samobójczyni pn pada na 1,5 samobójcy). W Polsce na skutek samobójstwa umiera jed kobieta na pięciu mężczyzn; jest to jeden z najniższych wskaźnikc 178 Wanda Badura-Madej, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy na świecie. Samobójstwo częściej popełniają ludzie starsi, w wieku 40-69 lat. Wzrasta liczba samobójstw popełnianych przez dzieci. Jeżeli chodzi o stan cywilny, najwyższe współczynniki zanotowano wśród osób owdowiałych i rozwiedzionych, a więc tych, których stan cywil- ny zmienił się gwałtownie. W strukturze społecznej są to przede wszy- stkim robotnicy, a od 1980 roku także rolnicy (wieś miała dawniej najniższe wskaźniki śmierci samobójczej!). 10.3. Stereotypy społeczne na temat samobójstw Samobójstwa wywołują silne emocje i postawy obronne. W społe- czeństwie funkcjonują różne stereotypowe przekonania na temat sa- mobójstw. Agata Wysocka i Jacek Wciórka (1992) zebrali najważniej- sze rozbieżności między faktami a obiegowymi opiniami na ten temat. Opinie: Nie popełnia samobójstwa, kto o nim mówi. Fakty: Na 10 samobójców przypada ośmioro, którzy mówili jasno o swych zamiarach. Opinie: Do samobójstw dochodzi bez wyraźnych sygnałów. Fakty: Wielu samobójców sygnalizuje swój zamiar w różnorodny sposób. Opinie: Samobójca zawsze chce odebrać sobie życie. Fakty: Większość z nich oscyluje między pragnieniem śmierci a pra- gnieniem życia, pozostawiając innym zadanie ratowania ich. Opinie: Pierwsza próba zawsze toruje drogę następnym. Fakty: Zniechęceni do życia tylko w pewnym okresie odczuwają pragnienie samobójstwa. Opinie: Poprawa po kryzysie oznacza koniec ryzyka. Fakty: Większość samobójstw zdarza się w okresie zaczynającej się poprawy, gdy pacjent odzyskuje energię dla zrealizowania swych chorobliwych zamiarów. Opinie: Samobójstwo zależy od zamożności człowieka. Fakty: Nie jest ono ani plagą biednych, ani bogatych — zdarza się we wszystkich warstwach. Opinie: Samobójstwo popełniają lub chcą popełnić tylko osoby chore psychicznie. Fakty: Z wielu badań wynika, że samobójca jest zawsze krańcowo nieszczęśliwy, lecz niekoniecznie chory psychicznie. _______Interwencja kryzysowa w przypadku zachowań samobójczych 10.4. Diagnoza i rozpoznawanie czynników ryzyl próby samobójczej W diagnozie osób z tendencjami samobójczymi i po próbac mobójczych najważniejsza jest ocena zagrożenia życia. W ka; indywidualnym przypadku należy stwierdzić występowanie cz; ków ryzyka i ich nagromadzenie, posiadanie sieci wsparcia, obec w okresie poprzedzającym próbę samobójczą silnych traumatycz wydarzeń życiowych. 10.4.1. Czynniki ryzyka próby samobójczej Jako osoby zagrożone samobójstwem określa się ludzi, u kt( ryzyko zachowań suicydalnych jest większe niż przeciętne w po cji. Można je przedstawić w następujących grupach (A. Wy; i J. Wciórka, 1992; A.H. Chapman, 1973; E. Ringel, 1993): 1. Czynniki społeczno-demograficzne: — wiek — ryzyko skutecznego samobójstwa wzrasta z kiem, szczególnie wśród mężczyzn około 75. roku życ — płeć — próby samobójcze są trzy razy częstsze wśród k< samobójstwa dokonane są 2-3 razy częstsze wśród czyzn; — sytuacja rodzinna — ryzyko wzrasta wśród samotnych dowiałych, rozwiedzionych, bezdzietnych lub mieszkaj; bez dzieci, u samotnych, którzy doznali ostatnio niep dzeń w miłości, w przypadku prób samobójczych lub < nanych samobójstw w rodzinie; — sytuacja zawodowa — brak pracy, wykształcenia zawoc go zwiększają ryzyko; w Polsce obserwuje się wzrost r u robotników sezonowych. 2. Usiłowanie samobójstwa: Stwierdzone w wywiadzie pięciokrotnie podwyższa ryzyko p rżenia próby samobójczej, jest ono największe do 3 miesięcy. 3. Stan somatyczny: Połowa pacjentów dokonujących zamachu samobójczego cie na jakąś chorobę somatyczną: ryzyko wzrasta w przypadku c przewlekłych, długo utrzymujących się bólów, niedawno przet operacji, zaawansowanego stadium chorób o złym rokowaniu. 180 Wanda Badura-Madej, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy 4. Stan psychiczny: — choroby afekty wne w fazie depresji — depresja jest przyczy- ną 30-50% skutecznych zamachów samobójczych; szczegól- nie groźne są: niepokój, pobudzenie, urojenia depresyjne, długotrwała bezsenność, rozpoczynająca się poprawa przeja- wiająca się lepszą aktywnością niż nastrojem; — elementy dysforii, szczególnie u osób z zaburzeniami osobo- wości; — zespoły schizofreniczne, szczególnie z omamami imperatyw- nymi; urojenia, zwłaszcza zabarwione depresyjnie; — uzależnienie od alkoholu i innych substancji (około 25% samobójstw wiąże się z ich nadużywaniem); — okres poporodowy i stany napięcia przedmiesiączkowego. 5. Inne czynniki: -— dyskryminacja społeczna wskutek prześladowań rasowych, politycznych, religijnych; — „wykorzenienie" z własnego kraju (uchodźcy) bądź z do- tychczasowego środowiska, na przykład przeniesienie ze wsi do miasta; — wypadki samochodowe (ludzie po wypadku, którzy reagują nań izolacją, obwinianiem, paniką). 10.4.2. Cechy wysokiego ryzyka samobójstwa Na podstawie licznych badań można dodatkowo wyróżnić grupy szczególnie zagrożone samobójstwem (część osób należy do kilku grup jednocześnie): — osoby z klinicznymi objawami depresji; — osoby uzależnione od alkoholu, leków i narkotyków; — osoby, które zapowiadały, że popełnią samobójstwo lub uprze- dnio dokonały próby samobójczej; — starsi i osamotnieni lub owdowiali; — bezrobotni; — osoby z przewlekłą chorobą, której towarzyszą uporczywe bóle. 10.4.3. Diagnoza czynników ryzyka Następujący zestaw pytań bywa pomocny w rozmowie z osobą z zachowaniami suicydalnymi (E. Ringel, 1993; G. Sonneck, 1985; W. Póldinger, 1968; E. Leśniak, 1992): • Czy myślała o odebraniu sobie życia? Interwencja kryzysowa w przypadku zachowań samobójczych • Od kiedy występują myśli samobójcze? • Czy rozmawiała z kimś o swoich zamiarach? • Jak by tego dokonała? • Czy myśli nawracają również wtedy, kiedy tego nie chce? • Czy wcześniejsze kontakty i zainteresowania uległy zawężę • W jakich okolicznościach dokonano próby samobójczej? • Jakie są przyczyny bezpośrednie i pośrednie próby samobójc • Czy to jest pierwsza próba? Jeśli nie, to kiedy i w jaki spc były podejmowane poprzednie próby? • Co działo się w ostatnim tygodniu przed próbą samobójczą • Co działo się w ostatnim dniu, ostatnich godzinach przed pi samobójczą? • Jak się czuła po odzyskaniu przytomności? • Czy w jej rodzinie były śmierci samobójcze? Jeśli tak, to i kiedy? • Czy w chwili próby samobójczej była pod wpływem alkoh* • Czy była wcześniej leczona psychiatrycznie? Jeśli tak, to k i jakie było rozpoznanie? • Czy z obecnej perspektywy ponowiłaby próbę samobójczą" • Czy w ostatnim okresie życia utraciła kogoś bliskiego? • Jakich strat doznała w swoim życiu, jak na nią wpłynęły i sobie z nimi poradziła? Na podstawie zebranych informacji oceniamy: — rodzaj myśli samobójczych (kontrolowane, natrętne); — stadium zachowań suicydalnych (myśli, tendencje samobój próba samobójcza); — rozmiary zawężenia (emocjonalnego, sytuacyjnego i in.); — rodzaj próby samobójczej (wołanie o pomoc czy chęć po wienia się życia, zachowanie impulsywne czy planowane): — mocne strony i zasoby osobiste, czyli te właściwości i mi wości, które są szczególnie pomocne w radzeniu sobie z t nościami życiowymi przez daną osobę (poczucie odpowied: ności, refleksyjność, system wartości, światopogląd); — utraty w życiu, a szczególnie w ostatnim okresie (rozst z najbliższymi, porzucenie, zdrada, śmierć); — stosunek do udzielającego pomocy (pozytywny, odrzucaj ambiwalentny). 182 Wanda Badura-Madej, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy 10.5. Interwencja kryzysowa w sytuacjach związanych z samobójstwem 10.5.1. Cele interwencji kryzysowej Celem interwencji kryzysowej w przypadku syndromu presuicy- dalnego oraz próby samobójczej jest utrzymanie osoby przy pragnieniu życia, nie zaś zmiana osobowości i leczenie objawów zaburzeń psy- chicznych. Interwencja kryzysowa wobec osób z tendencjami samobójczymi oraz po próbie samobójczej polega na: — nawiązaniu kontaktu emocjonalnego z terapeutą, co stanowi przełamanie zawężonych relacji z innymi ludźmi; — odreagowaniu agresji — niebezpieczeństwo popełnienia samo- bójstwa obniża się dzięki możliwości mówienia o agresywnych uczuciach, co rozładowuje nagromadzoną agresję; — przezwyciężeniu bierności poprzez wyodrębnienie problemów możliwych do rozwiązania i wspomaganie w ich rozwiązaniu; umożliwia to przeżycie sukcesu, przerwanie monotonii przeżyć, uczy nowych sposobów zachowań; — pobudzeniu fantazji, rozmyślań, planów na dalsze życie. 10.5.2. Interwencja kryzysowa w różnych rodzajach zachowań suicydalnych Interwencję kryzysową podejmuje się w trzech przypadkach (G. Sonneck, 1985): 1. po ostrzeżeniu o zamiarze próby samobójczej; 2. po próbie samobójczej; 3. w rodzinie po dokonanym samobójstwie bliskiego. Interwencja kryzysowa w sytuacji ostrzeżenia o zamiarze pró- by samobójczej W rozmowie z osobami w kryzysie ważne jest właściwe rozpozna- nie zamiarów samobójczych. Rozmowa o aktualnych problemach po- zwala na odreagowanie negatywnych emocji i zapobiega zawężeniu suicydalnemu. W przypadku podejrzeń co do zamiaru samobójstwa u danej osoby, należy zadać pytanie wprost o myśli i tendencje samo- bójcze. Ocena zagrożenia realizacji zamiaru samobójczego zależy od ja- kości i treści myśli samobójczych. Im bardziej szczegółowy plan po- Interwencja kryzysowa w przypadku zachowań samobójczych 183 zbawienia się życia, tym większe ryzyko dokonania próby samobój- czej, zwłaszcza jeżeli jest to osoba należąca do grupy wysokiego ryzyka. Oferowana pomoc powinna także obejmować bliskich tych osób, aby rozpoznać znaczenie ostrzeżenia o zamiarze popełnienia samobój- stwa dla rodziny i ustalić, czy członkowie rodziny nie wymagają intensywnej pomocy psychologicznej. Interwencja w przypadku próby samobójczej Każda próba samobójcza, chociaż może wydawać się niegroźna, jest częścią zachowania suicydalnego i dlatego wymaga wnikliwej diagnozy. W przypadku osób zgłaszających się po próbie samobójczej interwencję należy rozpocząć od oceny stanu somatycznego i konie- czności pomocy medycznej oraz diagnozy stanu psychicznego. Trzeba sprawdzić, czy próba samobójcza nie była uwarunkowana zaburzenia- mi psychicznymi. Należy też rozważyć ryzyko ponowienia próby samobójczej (obecność myśli i tendencji samobójczych). W przypadku pobytu w szpitalu ważne jest nawiązanie kontaktu emocjonalnego i odbycie pierwszej rozmowy tak szybko, jak na to pozwala stan somatyczny pacjenta. Rozmowa nie powinna się odbywać, kiedy pa- cjent jest jeszcze pod silnym działaniem leków, ponieważ nie pamięta on w późniejszym okresie wielu rzeczy, o których rozmawiał i może żałować, że mówił o sobie. Osoby po próbie samobójczej znajdują się w szczególnej sytuacji ze względu na oczekiwania otoczenia wobec nich: z jednej strony są otaczane opieką i kontrolowane, a z drugie; strony oczekuje się od nich przejęcia odpowiedzialności za swoje życie i wykazanie się aktywnością. Często po próbie samobójczej obserwuje się poprawę nastroju, co może być mylnie interpretowane jako pogo dzenie się z życiem, podczas gdy jest to jedynie przejściowy spadel napięcia i uczucie ulgi, wywołane samą próbą samobójczą. Trzeb; pamiętać, że pierwsze trzy miesiące po próbie samobójczej to okre: zwiększonego ryzyka ponowienia próby samobójczej. Kolejne etapy interwencji kryzysowej są analogiczne, jak w przy padku osób z tendencjami samobójczymi. 10.6. Pomoc rodzinie osoby po próbie samobójczej Próba samobójcza może być rozpatrywana jako niekonstrukty wn sposób rozwiązania kryzysu indywidualnego. Może wiązać się z zate maniem relacji rodzinnych, izolacją, nieufnością między członkarr 184 Wanda Badura-Madej, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy rodziny. Często próby samobójcze o charakterze „wołania o pomoc" ujawniają zaburzone relacje rodzinne. Z drugiej strony próba samobójcza wywołuje dodatkowo kryzys w rodzinie. Próba samobójcza kogoś bliskiego jest wydarzeniem kry- tycznym. Lęk, poczucie winy, niepokój i poczucie krzywdy osłabiają więzi w rodzinie; dochodzi do zakłóceń równowagi, czyli kryzysu. Pojawiające się takie uczucia, myśli i zachowania, jak szok, zaanga- żowanie, gotowość zrozumienia, pocieszenia i pomocy, mogą być wykorzystane do przezwyciężenia kryzysu, przerwania tradycji suicy- dalnej lub unieruchomienia destrukcyjnych wzorców rozwiązywania kryzysów w rodzinie. Jeżeli nie zostanie udzielona odpowiednia pomoc psychologiczna, często można stwierdzić samobójstwa powtarzające się w rodzinie na przestrzeni kilku pokoleń (tzw. tradycja suicydalna: F. Hofmann, 1993). 10.6.1. Cele interwencji kryzysowej w rodzinie osoby po próbie samobójczej Celem interwencji kryzysowej w rodzinie po próbie samobójczej bliskiego jest według Fritza Hofmanna (1993): — szybkie zmobilizowanie rodziny do udzielenia bliskiemu wspar- cia i zapewnienia mu pewnego bezpieczeństwa; — udzielenie bliskim (zwłaszcza dzieciom) pomocy potrzebnej do poradzenia sobie z sytuacją kryzysową w rodzinie; — prewencja suicydalna w rodzinie, co oznacza wzmocnienie wię- zi rodzinnych, akceptacji, a także uwzględnienie faktu, że każdy członek rodziny, a nie tylko osoba po próbie samobójczej, ma prawo otrzymać pomoc. 10.6.2. Diagnoza rodziny osoby po próbie samobójczej Diagnoza rodziny powinna uwzględniać jej stan przed i po próbie samobójczej bliskiego. Rodzina przed próbą samobójczą Czynniki ryzyka tkwiące w rodzinie to: — tradycja suicydalna w historii rodziny; — tendencja do wycofywania się, izolacji i zrywania związków w rodzinie; — atmosfera pełna zarzutów i krytyki; i Interwencja kryzysowa w przypadku zachowań samobójczych 185 — występowanie traumatycznych sytuacji w rodzinie, przemoc i wykorzystywanie seksualne (bite kobiety i dzieci, kazirodz- two). Rodzina po próbie samobójczej Próba samobójcza, jako krytyczne wydarzenie życiowe, wywiera istotny wpływ na późniejsze życie poszczególnych członków rodziny. Są nią wstrząśnięci, często skonfrontowani z własnymi skłonnościami samobójczymi. Ich poczucie bezpieczeństwa zostaje naruszone, co może być źródłem nowej „fali samobójczej". Przy diagnozowaniu reakcji kryzysowej u poszczególnych członków rodziny powinno się zwrócić uwagę na następujące kwestie: — członkowie rodziny, którzy mieli kiedyś myśli bądź tendencje samobójcze, mogą reagować nieadekwatnie na próbę samobój- czą kogoś bliskiego (bagatelizować, zaprzeczać, odrzucać, za- chowywać się agresywnie); — czy w rodzinie istnieje tzw. bliski problemowy, czyli osoba reagująca najbardziej ze wszystkich nieadekwatnie z powodu własnych tendencji samobójczych; — czy powstała w rodzinie wroga atmosfera, wykluczająca osobę po próbie samobójczej. 10.6.3. Przebieg interwencji kryzysowej W interwencji kryzysowej, oprócz indywidualnych spotkań z oso- bą po próbie samobójczej, równie ważne jest możliwie szybkie spot- kanie całej rodziny (w tym pacjenta) z terapeutą. Interwencja jest tym skuteczniejsza, im szybciej zostanie rozpoczęta. Pierwszy kontakt ro- dziny z osobą po próbie samobójczej jest momentem szczególnie krytycznym, stąd ważna jest obecność terapeuty podczas tego spotka- nia. Bliscy są wówczas najbardziej zirytowani i wstrząśnięci, reagują niekiedy obwinianiem osoby, która dokonała próby samobójczej, są smutni, mają poczucie krzywdy. Osoby po próbie samobójczej mogą zaś być szczególnie „ranliwe", mają nieraz poczucie winy wobec swoich bliskich, obawiają się ich reakcji. Przy pierwszym spotkaniu ważne jest zapobieganie takim zacho- waniom, jak wzajemne obwinianie się, bagatelizowanie i agresywne odrzucanie, dlatego też należy zająć się każdym członkiem rodziny. Terapeuta daje każdemu czas na rozmowę o jego aktualnych uczuciach i konfliktach, przyjmuje je ze zrozumieniem i akceptacją. 186 Wanda Badura-Madej, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy ______ Do Ośrodka Interwencji Kryzysowej zgłosiła się Ela, 1. 15, z ojcem i macochą, bezpośrednio po wypisaniu ze szpitala, gdzie przebywało- po drugiej próbie samobójczej. Ojciec był napięty, niechętny do rozmowy. Oskarżał personel Kliniki o złą pracę, ponieważ długo czekał i twierdził, że „nikt go poważnie nie traktował, a on spieszył się do pracy". Terapeuta wyraził zrozumienie dla jego irytacji i umówił się na spotkanie z całą rodziną na dzień następny, natomiast indywidualnie rozmawiał Z Elą, a później z jej macochą. Zebrano podstawowe informacje o próbie samo- bójczej i sytuacji rodzinnej Eli. Druga próba samobójcza miała miejsce po ucieczce Eli Z domu. Dziewczyna uciekła z domu z powodu ostrych konfliktów z rodzicami, wzięła leki, bo bała się wrócić do domu („nie mam do czego wracać , „oni mnie spisali na straty", „myślałam, że mnie nie odratują")- Nie widziała możliwości zmian w rodzinie. Pierwsza próba samobójcza zdarzyła się cztery miesiące wcześniej i była spowodowana nieszczęśliwą miłością. Dziesięć lat temu rodzice rozwiedli się. Matka opiekuje się jej starszym bratem, ona zaś została z ojcem. Od sześciu lat ma macochę. Rok temu zmarła jej babcia (matka ojca), która była dla niej znaczącą osobą. Uważa, że w szkole jest nielubiana, wyśmiewana: „byłam takie nic". Ma liczne kompleksy, uważa że jest za gruba, „ taka szara i nijaka". W początkowej fazie rozmowy zachowuje wyraźny dystans, jest małomówna, ale stopniowo ożywia Sl@ i znów reaguje emocjonalnie. Chętnie godzi się na kolejne spotkanie. Następnego dnia odbyło się spotkanie, na którym obecna była Ela z rodzicami. W rozmowie terapeuta pytał każdą osobę: — o uczucia w związku z próbą samobójczą Eli; — jak według niej doszło do tej sytuacji; — czy miała kiedyś myśli samobójcze; — czy w rodzinie zdarzały się próby samobójcze; — kto jej zdaniem najbardziej potrzebuje pomocy. Ojciec na początku wyrażał dużo żalu do Eli, obwiniał ją, że psuje harmonię domu. Jej zachowania interpretował jako wyraz lekceważenia jego osoby. Mówił dużo o poczuciu zagrożenia utratą pracy i swoim złym stanie zdrowia. Macocha była bierna i małomówna, wyrażała powątpie- wanie, co do możliwości Eli poradzenia sobie w szkole. Okazywała żal, że ta kolejny raz zawiodła jej zaufanie. W wyniku spotkania stało się jasne, że rodzina jest w stanie kryzysu i każdy z jej członków potrzebuje pomocy. Groźny jest w tej sytuacji wysoki poziom odrzucenia emocjonalnego Eli przez rodziców i ich agresji wobec niej. Ela od dłuższego czasu zdradzała oznaki obniżenia nastroju i trudno- ści w kontakcie z rówieśnikami, niezadowolenia z siebie, a także poczu- cia bezsensu życia. Biernie oczekiwała pomocy. Jej próby samobójcze miały charakter „wołania o pomoc". Wspólna rozmowa pozwoliła na odreagowanie przez rodziców nega- tywnych emocji wobec Eli i zapobiegła eskalacji wrogości i odrzuceniu córki przez rodziców. Uznano, że rodzinie potrzebna jest dalsza pomoc w postaci indywidualnych spotkań terapeutycznych z jej poszczególnymi członkami. Dodatkowo do pomocy Eli włączono wychowawczynię i pe- dagoga w szkole. Skończył się etap interwencji kryzysowej, a zaczęła psychoterapia, która trwała jeszcze przez pół roku. 10.7. Interwencja kryzysowa w sytuacji dokonanego samobójstwa Śmierć samobójcza członka rodziny jest bolesnym wydarzeniem traumatycznym, wywołującym silne reakcje emocjonalne. Tak jak prz> innych doświadczeniach utraty, w procesie żałoby po śmierci samo- bójczej bliskiego wyróżnić można cztery fazy tego procesu (G. Son- neck, 1985): 1. Faza szoku z dominującym mechanizmem zaprzeczania. Możi trwać od kilku dni do kilku tygodni. 2. Faza silnych emocji i buntu: lęk, złość, poszukiwanie winnegc poczucie winy, występują też zaburzenia snu. 3. Koncentracja na osobie zmarłego i początki akceptacji utraty. 4. Pogodzenie się z utratą. Z badań (M. Sommereder, 1993) nad rodzinami samobójców w; nika, że w większości rodzin proces żałoby ma charakter nietypow — w przeważającej części (90%) nie dochodzi w ogóle do jego ro poczęcia. Stwierdzono, że dopiero po kilku latach, w związku z prz prowadzanymi badaniami, rodzina mogła po raz pierwszy mówić o ty wydarzeniu. W większości rodzin nie zaakceptowano śmierci ja] faktu nieodwołalnego („nie możemy w to uwierzyć, on jest obecny: W rezultacie nieodbytej żałoby w rodzinie dochodzi do wie niekorzystnych zmian. Komunikowanie się członków rodziny jest; burzone, istnieją niedopowiedziane sprawy, samobójstwo staje nieraz tematem tabu i tajemnicą rodzinną. W kontaktach z otoczeni stawia się też swoiste bariery, które mają za zadanie bronić pr; obwinianiem z zewnątrz (M. Sommereder, 1993). 188 Wanda Badura-Madej, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy Pomoc, jaką rodzina otrzymuje od otoczenia, jest częstokroć niewystarczająca, dlatego jej członkowie mogą odczuwać, że się ich unika. Pomoc profesjonalna w przypadku śmierci samobójczej bliskie- go jest szczególnie wskazana, by proces żałoby mógł się rozpocząć i przebiegać prawidłowo. Anna, 1. 55, przyszła z synem do Ośrodka Interwencji Kryzysowej następnego dnia po pogrzebie córki (1. 28), która popełniła samobójstwo. Oboje byli zapłakani, ubrani na czarno, wymizerowani. Terapeuta rozpoczął rozmowę z nimi od wyjaśnienia uczuć pojawia- jących się po śmierci kogoś bliskiego. Było to wstępem do dalszej rozmo- wy o uczuciach przeżywanych przez Annę i jej syna. Dominującym uczu- ciem było poczucie winy z powodu śmierci córki (siostry): „Skąd mogłam wiedzieć, że to moje wyjście z domu tak się skończy, może jaja zabiłam?" W trakcie rozmowy okazało się, że córka od co najmniej ośmiu miesięcy zdradzała objawy psychozy o obrazie depresyjno-urojeniowym, miała trzy próby samobójcze i dramatyczną próbę rozszerzonego samo- bójstwa (córka zaatakowała matkę siekierą, a sama mówiła, że się po- wiesi). Powodowana lękiem, że córka może za ten czyn iść do więzienia, matka nie nalegała na wizytę u lekarza, a kolejne próby namówienia córki kończyły się niepowodzeniem. W dniu śmierci matka wyszła jak zwykle do sklepu po przedobiednie zakupy. Kiedy wróciła po godzinie, zastała córkę w łazience — córka nałożyła sobie na głowę worek foliowy i powiesiła się. Matka i brat mówili dużo o Ali, o jej zachowaniu, historii życia, 0 rodzinie. Opowiadali też o snach, jakie mieli po jej śmierci. Rozmowa była mieszaniną wątków z teraźniejszości i przeszłości, skoncentrowa- nych wokół zmarłej. Była to długa, trzygodzinna rozmowa. W czasie pierwszego spotkania widoczne były silne więzi między matką a synem, którzy dawali sobie wzajemnie wsparcie. Niezależnie od tego, potrzebo- wali indywidualnych spotkań z terapeutą, by omówić przeżycia związane ze śmiercią Ali bez poczucia obciążania drugiej osoby. W ciągu dwóch miesięcy odbyło się kilka indywidualnych spotkań. Z udziałem Anny odbyły się tylko cztery spotkania; wyraźnie ich unikała, odwoływała. Trudności z przychodzeniem były związane m.in. z jej poczuciem winy 1 obawami przed wychodzeniem z domu w godzinach przedpołudnio- wych, w których córka popełniła samobójstwo. W czasie spotkań mówiła o swoich łękach i sensytywnych doznaniach (np. wysiadała z tramwaju, ponieważ widziała, jak obce osoby zwracają na nią uwagę, są jej nie- przychylne, obwiniają ją za śmierć dziecka). Dokładnie w miesiąc po samobójstwie córki u Anny nasiliły się: smutek, lęk, niepokój. Interwencja kryzysowa w przypadku zachowań samobójczych 189 Brat Ali przychodził chętnie (siedem spotkań). Rozmowy koncentro- wały się wokół jego relacji z matką. O siostrze i uczuciach z nią związa- nych było mu trudno mówić. Poza utratą siostry problemem było dla niego ustalenie bliskości z matką, gdyż od dzieciństwa miał większy dystans w relacji z matką niż Z siostrą. Obecnie matka potrzebowała jego obe- cności w stopniu, do jakiego nie był przyzwyczajony. Równocześnie czuł się odpowiedzialny za matkę, bał się o nią („co zastanę po przyjściu do domu?"). . Zmagania matki z pytaniami „jak żyć? " dalej nasilały jego własne lęki. Anna potrzebowała spokoju i samotności, chciała przebywać w do- mu. On nalegał, by wyjechała do rodziny i nie była sama. Widoczne było, że nie rozumieją swojego sposobu przeżywania żałoby. Po dwóch miesią- cach odbyły się dwa kolejne wspólne spotkania, podczas których oma- wiano ich wzajemne relacje. W rozmowie terapeuci pomagali nazywać ich aktualne uczucia i postawy względem siebie, podkreślano ich odmien- ność przeżywania, a równocześnie zwracano uwagę na bliskość i więzi, jakie są między nimi. Był to punkt przełomowy. Anna zaczęła przychodzić regularnie, a w trzy miesiące po samobójczej śmierci córki stwierdziła: „Żyłam jak we śnie. Ciągle czekałam, że skończy się ten koszmarny sen, że obudzę się Z uczuciem ulgi. Po śmierci córki dom był pełen ludzi, a ja myślałam, co oni robią w moim domu. Wiedziałam, że przyjechali na pogrzeb, mówili do mnie, ja im odpowiadałam, a równocześnie to wszystko jakby mnie nie dotyczyło. Byłam jak odrętwiała. Teraz już wiem, że córka nigdy nie wróci i jest mi smutno w środku, coś mnie tak ściska wewnątrz, taki ból, ale już do mnie dotarło, że córka nie żyje". Zaczęła dbać o swoje zdrowie, dała sobie prawo do życia i zaczęła uczyć się żyć bez Ali. Nie wykreśliła jej ze swojego życia: pomału rozstaje się z jej rzeczami, Ala jest dla niej obecna inaczej. Symbolicznie możne odczytać opowieść Anny o przesadzaniu kwiatków, którymi wcześniej opiekowała się Ala: Anna z melancholią opowiadała, jak dosypała nowe^ ziemi do kwiatków, które na wiosnę przesadzała córka. „Ala jest obecna jest w notesie z telefonami, formach krawieckich, materiałach, z którycl miała sobie uszyć sukienkę". Anna przestała się budzić nad ranem z> szlochem, przestała się też nieustannie modlić. Wychodzi sama na space ry, wraca do pracy. Jan pozbył się panicznego lęku o matkę. Co dała przedstawiona interwencja w rodzinie? • Zapobiegła patologicznemu przebiegowi żałoby (wysokie czyn niki ryzyka nietypowego przebiegu żałoby: samobójstwo, nie pełna rodzina, niejasne odejście ojca z domu trzy lata wcześniej 190 Wanda Badura-Madej, Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy • Pozwoliła matce dopuścić realność utraty córki, przestała obwi- niać się ojej śmierć i oskarżać innych. Matka jest w fazie reor- ganizacji życia. • Jan zaczął porządkować swoje relacje z rodzicami. Koncentracja na matce złagodziła ambiwalentne uczucia względem siostry. Jest na etapie przyjmowania realności śmierci siostry. • Śmierć Ali nie oddaliła od siebie matki i syna. 10.8. Emocjonalne problemy terapeutów udzielających pomocy osobom po próbach samobójczych Pomoc psychologiczna osobom z tendencjami samobójczymi lub po próbach samobójczych jest związana ze znacznym obciążeniem emocjonalnym. Rozmowy z tym rodzajem klientów konfrontują tera- peutę z własnymi myślami czy tendencjami samobójczymi, z własnym poczuciem bezsilności, czasem brakiem własnej kompetencji. Budzą pytania o granice pomagania i odpowiedzialności za klienta. Wielu terapeutów przejmuje odpowiedzialność za klienta, który chętnie na to przystaje, ale jednocześnie powoduje to uzależnienie od terapeuty i potwierdza niską samoocenę. Problematyka samobójstw neguje sy- stem wartości terapeuty odnoszący się do poszanowania prawa czło- wieka do decydowania o wyborze własnej śmierci. Jeżeli terapeuta stoi na stanowisku, że samobójstwo jest ostateczną wolnością i powinien szanować wolną wolę samobójcy, trudniej mu będzie nieść pomoc w sytuacji zagrożenia życia. Łatwo wtedy o zachowania, których po- winno się unikać w kontakcie z osobami zagrożonymi samobójstwem (pocieszanie, upominanie, uogólnianie, pouczanie, bagatelizowanie problemów, wartościowanie, nadmierne analizowanie i wypytywanie, zbyt wczesne namawianie do aktywności i pozytywnych zmian w ży- ciu). 10.9. Podsumowanie 1. Osoby z tendencjami samobójczymi oraz po próbach samobój- czych przejawiają często ambiwalencję wobec pragnienia śmierci i de- cyzji o samobójstwie. 2. Zasadą interwencji kryzysowej jest jak najszybsze objęcie po- mocą osoby po próbie samobójczej i jej rodziny. Interwencja kryzysowa w przypadku zachowań samobójczych 191 3. Celem interwencji kryzysowej jest umożliwienie takiej zmiany, by dla osoby z zachowaniami samobójczymi życie odzyskało swoją wartość. 4. Ze względu na obciążenia emocjonalne terapeutów wskazana jest praca w zespole oraz korzystanie z konsultacji i superwizji. Bibliografia Chapman A.H., Leczenie zaburzeń emocjonalnych, PZWL, Warszawa 1973. Hofmann F., Interwencja kryzysowa w rodzinie po próbie samobójczej bliskiej osoby. Referat wygłoszony na I Ogólnopolskiej Konferencji Rodziny w kryzysie, Kraków-Mogilany, październik 1993 (maszynopis dostępny w bibliotece WOIK w Krakowie). Jarosz M., Samobójstwa w Polsce w latach 1951-1991. Materiały II Ogólno- polskiego Sympozjum Telefon zaufania w profilaktyce patologii społecznej, Czę- stochowa 1992, Regina Poloniae, Częstochowa 1993. Krisenintervention und Suizidverhutung, red. G. Sonneck, Facultas Universi- tatsverlag, Wien 1985. Leśniak E., Instrukcja dla dyżurnych ośrodka interwencji kryzysowej, Kraków 1992 (maszynopis dostępny w bibliotece WOIK w Krakowie). Poldinger W., Die Abschatzung der Suizidalitat, Huber, Bern 1968. Ringel E., Nerwica a samozniszczenie, PWN, Warszawa 1992. Ringel E., Samobójstwo — apel do innych, Oficyna „Profi", Warszawa 1993. Sommereder M., Próby samobójcze w Górnej Austrii. Referat wygłoszony na I Ogólnopolskiej Konferencji Rodziny w kryzysie, Kraków-Mogilany, październik 1993 (maszynopis dostępny w bibliotece WOIK w Krakowie). Wysocka A., Wciórka J., Zachowania samobójcze, [w:] Psychiatria praktycz- na dla lekarza rodzinnego, red. J. Wciórka, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1992, s. 304-314. ROZDZIAŁ XI Wanda Badura-Madej, Jadwiga Piątek STRES ZWIĄZANY Z POMAGANIEM LUDZIOM W KRYZYSACH Cechy pracy metodą interwencji kryzysowej. Optymalne cechy pracownika interwencji kryzysowej. Obciążenia i koszty osobiste uprawiania zawodu: źródła stresu, wypalenie zawodowe, zastępcza trawna. Jak radzić sobie z obciążeniami pracy ? 11.1. Cechy pracy metodą interwencji kryzysowej Interwencja kryzysowa jest — podobnie jak środowiskowa praca socjalna czy praca pogotowia ratunkowego, straży pożarnej, policji — jedną z form pierwszej, doraźnej pomocy udzielanej osobom przeży- wającym rozmaitego typu kryzysy. Poniżej zostaną omówione podsta- wowe cechy pracy w modelu interwencji kryzysowej, które można odnieść, w mniejszym bądź większym stopniu, do każdej z form pier- wszej pomocy. 1. Dostępność i stała gotowość niesienia pomocy. Podstawowym zadaniem instytucji pierwszej pomocy jest rozpo- znanie problemu (socjalnego, zdrowotnego lub innego) każdej osoby, która się do niej zgłosi i udzielenie jej doraźnej pomocy bądź wskaza- nie innych, bardziej kompetentnych służb. Służby te zobowiązane są do pracy w jak najszerszym wymiarze czasu, najlepiej w systemie całodobowym (pogotowie, straż pożarna, ośrodek interwencji kryzy- 194 Wanda Badura-Madej, Jadwiga Piątek sowej), tak, by mogły udzielać pomocy o każdej porze. Od pracowni- ków wymaga się dyspozycyjności i otwartości na potrzeby zgłaszają- cych się osób. 2. Duża rozpiętość problematyki. Służby pierwszej pomocy stykają się w swojej pracy z problemami klientów, wymagającymi różnorodnej wiedzy i umiejętności: konfli- ktem rodzinnym, samobójstwem, alkoholizmem, ubóstwem itp. Ponad- to wymaga się, by pracownicy wykazywali podstawowe umiejętności analizy problemów nie związanych bezpośrednio z ich działalnością. Do ośrodka interwencji kryzysowej zgłaszają się bowiem osoby, które potrzebują pomocy innych instytucji, jak na przykład policja, szpital czy charytatywne organizacje pozarządowe. 3. Kontakt z osobami ujawniającymi silne emocje. Spotkanie z osobami wzburzonymi, cierpiącymi czy rozpaczający- mi niesie ze sobą duże obciążenie emocjonalne dla pracowników, zwłaszcza że sytuacja, w jakiej muszą działać, często jest niejasna. Brakuje informacji, pozwalających nadać znaczenie zachowaniu klien- ta i zrozumieć jego psychologiczny kontekst: przyczynę, czas trwania, zaangażowanie innych osób, okoliczności pojawienia się objawów. Praca w służbach kryzysowych wiąże się też z zagrożeniem dozna- nia agresji słownej i fizycznej ze strony pobudzonego, agresywnego klienta. 4. Konieczność podejmowania decyzji pod presją czasu i często w warunkach niejednoznaczności lub braku informacji. Ze względu na stan fizyczny czy psychiczny klienta trudne, a cza- sem niemożliwe jest szybkie zdobycie istotnych informacji na jego temat, natomiast sytuacja wymusza konieczność podjęcia decyzji. Gdy decyzje dotyczą zdrowia i życia osoby w kryzysie, wzrasta zakres odpowiedzialności pracowników. 5. Nieprzewidywalność zadań, tempa ich wykonywania i warun- ków, w jakich będzie się działać. Mimo że istnieją procedury postępowania w różnego rodzaju sy- tuacjach kryzysowych, specyfika indywidualnych reakcji klientów sprawia, że niemożliwe jest ścisłe zaplanowanie i wykonywanie dzia- łań interwencyjnych. 6. Praca w systemie dyżurów. Dyżurowanie w instytucjach pierwszej pomocy charakteryzuje się trudnością przewidywania obciążeń zadaniami w czasie pracy, a jed- Stres związany z pomaganiem ludziom w kryzysach 195 nocześnie koniecznością zachowania stałej gotowości do podjęcia działań. Nierytmiczność pracy, przechodzenie od bardzo intensyw- nych, wyczerpujących sytuacji do oczekiwania na następne zgłoszenia klienta, powoduje znaczne obciążenie. 7. Konieczność współpracy z różnymi instytucjami. Sytuacje kryzysowe wymagają nierzadko współdziałania różnych służb pierwszej pomocy. Personel musi posiadać umiejętność koope- racji, na przykład przekazywania i zbierania istotnych informacji, ne- gocjowania, kierowania pracą grupy ludzi. 11.2. Optymalne cechy pracownika interwencji kryzysowej Pracownikom ośrodków interwencji kryzysowej stawia się wiele wysokich wymagań dotyczących zarówno kompetencji zawodowych, jak i właściwości psychicznych. Oczekuje się od nich: — szerokiej wiedzy fachowej i doświadczeń zawodowych w róż- nych dziedzinach opieki psychosocjalnej; — życzliwego zainteresowania ludźmi, empatycznej postawy; — umiejętności szybkiego diagnozowania w niejasnej sytuacji i przeprowadzenia analizy wszystkich jej aspektów (aktywne zbieranie informacji, stawianie hipotez, odróżnianie informacji istotnych od mniej ważnych); — umiejętności podejmowania decyzji przy dużej presji czasowe i wzięcia na siebie odpowiedzialności za innych ludzi; — umiejętności samodzielnej pracy przy zachowaniu proporcj między samodzielnością a koniecznością odwołania się do po mocy innych; — ponadprzeciętnej odporności na stres wywołany pracą; — wyobraźni i elastyczności myślenia i działania; — takich umiejętności społecznych, jak zachowanie budzące za ufanie, łatwość nawiązywania kontaktu, zdolność do współpra cy z innymi ludźmi; — wiedzy o istniejących służbach pomocy psychosocjalnej. Pożądane są również: pewność siebie, sprawność w działami zdrowy optymizm, poczucie humoru, umiejętność autorefleksji, poczi cie tożsamości zawodowej, poczucie własnych kompetencji zawodc wych (M. Rhine i M. Weissberg, 1982). 196 Wanda Badura-Madej, Jadwiga Piątek 11.3. Obciążenia i koszty osobiste uprawiania zawodu W zawodach związanych z pomaganiem ludziom w sytuacjach trudnych stres jest nieunikniony. Reakcja nań zależy od konfiguracji wielu czynników. 11.3.1. Sytuacyjne i osobowościowe źródła stresu w pracy Główne sytuacyjne źródła stresu w zawodach związanych z opieką nad innymi to (G. M. Breakwell, 1989): — długie i niedogodne godziny pracy, dezorganizujące życie ro- dzinne; — niepewność standardów pracy (zmiany w określeniu charakteru i zasad pracy); — rozbieżność między sztywnymi, biurokratycznymi wymagania- mi przełożonych a oczekiwaniami klientów; — niskie zarobki; — brak możliwości uczestniczenia w podejmowaniu decyzji; — zbyt szeroki zakres zadań; — słabe kontakty z innymi współpracownikami, utrudniające wza- jemną pomoc; — mała efektywność rozwiązywania problemów klientów; — zablokowanie porozumienia bądź słaby przepływ informacji między pracownikiem a przełożonym i klientem; — nadmierna rutyna: powtarzanie tego samego rodzaju pracy przez długi okres. Poza sytuacyjnymi właściwościami samej pracy, do powstawania i pogłębiania stresu przyczyniają się też pewne cechy osobowości (J. Wojciechowska, 1990); niedojrzałość, bierność, niepewność, niska samoocena czy defensywność sprzyjają niskiej skuteczności działania, a także powierzchownym relacjom interpersonalnym. Z kolei nadmier- na ofensywność, podejrzliwość, tendencje rywalizacyjne, agresyw- ność, manipulowanie otoczeniem powodują konflikty w zespole i z klientami, przez co praca staje się nieefektywna i służy bardziej zaspokajaniu potrzeby dominowania i kontrolowania innych niż po- mocy potrzebującym. Osoby o nieugruntowanym poczuciu własnej wartości, mające trudności z opanowaniem własnych emocji, mogą się szybko załamy- wać w trudnych sytuacjach, reagować silnymi negatywnymi emocjami, skierowanymi na sytuacje zewnętrzne i na siebie, a w konsekwencji reagować izolacją od pracy. ______Stres związany z pomaganiem ludziom w kryzysach_______197 11.3.2. Wypalenie zawodowe Stres pracy — podobnie jak inne stresy życia codziennego — wymaga uruchomienia środków zaradczych służących zachowaniu równowagi psychicznej i fizycznej organizmu. Skumulowanie stresu związanego z pracą, nieskuteczne radzenie sobie z nim lub przeżycie urazowego doświadczenia w praktyce profesjonalnej mogą przyjąć postać kryzysu. W niesprzyjających okolicznościach, przy bierności lub wyczerpaniu osoby przeżywającej stres zawodowy, dochodzi do rozwoju kolejnych faz kryzysu. Jeśli wówczas nie nastąpi jego prze- zwyciężenie, pojawi się chroniczna reakcja kryzysowa — zespół wy- palenia zawodowego (burnout syndrome). Zespół wypalenia jest procesem rozwijającym się w czasie. Dla celów opisowych wyróżnia się trzy fazy (J. Wojciechowska, 1990): 1. Faza wyczerpania emocjonalnego. Na plan pierwszy wysuwa się brak satysfakcji z wykonywanej pracy, mimo odnoszonych sukcesów oraz objawy psychosomatyczne, jak chroniczne zmęczenie, bóle głowy, bezsenność, zaburzenia gastry- czne. Konsekwencją dolegliwości zdrowotnych stają się zwolnienia lekarskie. 2. Faza „depersonalizacji". Terminu „depersonalizacja" używa się tutaj — inaczej niż w psy- chiatrii — na określenie stosunku pracownika do klienta. Relacja z klientem traci swój dotychczasowy podmiotowy charakter, staje się bezosobowa (zdepersonalizowana). Pracownik unika nawiązywania kontaktów z klientami, przejawia wobec nich irytację, pogardę lub zobojętnienie, doszukuje się źródeł ich kłopotów w nich samych. Po- dobne zachowanie wskazuje na stosowanie strategii izolowania się, która umożliwia krótkotrwałe uwolnienie się od napięcia i daje złudne poczucie panowania nad sytuacją. 3. Faza braku osiągnięć w pracy. Charakteryzuje się faktycznym obniżeniem jakości pracy, czemu pracownik stara się przeciwdziałać bądź przez zwiększenie czasu i intensywności pracy przy dalszym braku skuteczności, bądź przez systematyczne uchylanie się od obowiązków. Dochodzi do dalszego uprzedmiotowienia stosunku do podopiecznych: wrogości, niekon- trolowanych wybuchów emocjonalnych; zwiększa się liczba konfli- któw ze współpracownikami. Osoba „wypalona" nie doświadcza żad- nej satysfakcji z pracy, nie widzi jej sensu, przestaje się identyfikować 198 Wanda Badura-Madej, Jadwiga Piątek ze swoją rolą. Jednocześnie nie dostrzega związku pomiędzy swoim stanem psychicznym a słabymi osiągnięciami w pracy. Przeżywa przy- kre emocje spowodowane niską samooceną zawodową, odczuwa bez- silność, smutek, lęk, niechęć do otoczenia. Na plan pierwszy może się wysunąć poczucie winy lub krzywdy, co sygnalizuje koniec skutecz- nego działania strategii zaradczych z wcześniejszych etapów wypale- nia zawodowego. Moment ten sprzyja rozwojowi depresji, sięganiu po alkohol, chorobom układu pokarmowego i krążeniowego, zwiększonej zapadalności na infekcje. Wypalenie rzadko osiąga tak intensywne nasilenie, jednak nawet przy mniej zaznaczonych objawach powoduje pogorszenie relacji interpersonalnych, zmniejszenie zainteresowania otoczeniem i brak radości życia. Literatura dotycząca zespołu wypalenia kładzie nacisk na rolę środowiska pracy i cech pracy jako czynnika sprzyjającego jego wy- stąpieniu. Badania dowodzą, że najbardziej narażeni na wypalenie są nauczyciele szkół podstawowych, pielęgniarki, pracownicy socjalni i urzędnicy (J. Wojciechowska, 1990). Praca w tych zawodach wyma- ga dużego zaangażowania i poświęcenia, brania odpowiedzialności za innych oraz znacznego wysiłku fizycznego, przy równoczesnej niskiej gratyfikacji materialnej i prestiżowej. Wydaje się, że personel służb pierwszej pomocy również jest obarczony dużym ryzykiem wypalenia zawodowego (A. Lipowska-Teutsch, 1995). Wypaleniu sprzyjają ponadto: izolacja zawodowa, stała gotowość do bycia empatycznym, niepewność sukcesu w pracy, narażenie na nierealistyczne oczekiwania klientów, poczucie braku wzajemności w relacji „dawanie—branie" z klientem (I.L. McCann i L.A. Pearl- man, 1990). Dla oceny ryzyka wypalenia zawodowego diagnostyczne jest po- twierdzenie poniższych zdań (Ch. Figley, 1993): • Uważam, że pracuję zbyt ciężko. • Czuję się rozdrażniony różnymi sprawami i przypisuję to konta- ktom z niektórymi klientami. • Chciałem uniknąć opiekowania się pewnymi klientami. • Czuję, że moi klienci mnie nie lubią. • Czuję się słaby, zmęczony i wyczerpany, co jest związane z moją pracą. • Nie udaje mi się oddzielić pracy od życia osobistego. • Wydaje mi się, że nie jestem dobry w tym, co robię. Stres związany z pomaganiem ludziom w kryzysach 199 11.3.3. Psychologiczne skutki pomagania ofiarom traumatycznych wydarzeń: zespół „zmęczenia współczuciem" Dodatkowym obciążeniem w pracy polegającej na pomaganiu in- nym jest kontakt z osobami poddanymi silnemu działaniu szczególnie urazowych wydarzeń, takimi jak ofiary katastrof, przemocy i innych przestępstw, czy osoby nieuleczalnie chore lub chore psychicznie. Osoby pomagające podlegają oddziaływaniu ich silnych, czasem wręcz ekstremalnych emocji: rozpaczy, wściekłości, paniki. Konfrontują się z relacjami o skrajnie traumatycznych zdarzeniach, które stały się udziałem klientów (gwałt, samobójstwo, przemoc wobec dziecka, oka- leczenie). Wymusza to w nich ciągłą rewizję własnych przekonań na temat znaczenia cierpienia i sensu życia oraz postaw wobec ludzi i świata. Stykanie się z niezrozumiałym i niezawinionym cierpieniem innych ludzi, z obrazami okrucieństwa, dowodami kruchości życia, stawia pod znakiem zapytania własną wiarę w uporządkowany i bez- pieczny świat, przekonanie o własnej nietykalności, obciąża egzysten- cjalnymi dylematami. Szokujące obrazy i przeżycia osób, które padły ofiarą skrajnie traumatycznych zdarzeń, wzbudzają u osoby pomaga- jącej uczucie strachu, łęku, sparaliżowania, chęć zemsty. Terapeuci, pracujący z ofiarami gwałtów, mogą się nadmiernie identyfikować z ofiarą i odczuwać wściekłość wobec sprawcy. Na podstawie licznych kontaktów z psychoterapeutami pomagają- cymi ofiarom traumatycznych wydarzeń stwierdzono, że mogą oni doświadczać uczuć i objawów podobnych do problemów przeżywa- nych przez ich klientów. Zjawisko to nosi różne nazwy: wtórna reakcja posttraumatyczna lub zaburzenie posttraumatyczne (secondary trau- matic stress reaction/discorder), stres współczucia lub zespół zmęcze- nia współczuciem (compassion fatigue) (Ch. Figley, 1993), bądź też „zastępcza trauma" (I.L. McCann i L.A. Pearlman, 1990). „Stres współczucia" jest nieuchronny w pracy z ofiarami trauma- tycznych wydarzeń, ale nie u każdego wystąpi jego nasilenie w postaci „zmęczenia współczuciem". To ostatnie opisuje się jako stan napięcia i koncentracji na kliencie i jego traumie, ujawniający się w formie ponownego doświadczenia urazowego zdarzenia (tzw. flashback), któ- remu towarzyszy uczucie sparaliżowania i koszmarne sny lub unikania przypominania sobie tego zdarzenia. Mogą się pojawić luki pamięciowe, objawy stałego pobudzenia poczucie wyobcowania, wybuchy gniewu z byle powodu, łatwość 200 Wanda Badura-Madej, Jadwiga Piątek ulegania panice. Spotkania z klientem, za którego przyczyną powstają te objawy, nabierają dla terapeuty specjalnego, emocjonalnego znacze- nia, które zmniejsza jeszcze bardziej jego dystans do przeżyć klienta. Psychologiczne skutki pomagania ofiarom traumatycznych wyda- rzeń będą w każdym indywidualnym przypadku zależne zarówno od charakteru sytuacji traumatycznej, jak i osobowości pomagającego. Uważa się jednak, że niektóre z nich są nieuniknione, nierozerwalnie związane z tym rodzajem pracy, bez względu na posiadane umiejętno- ści radzenia sobie ze stresem pracy. Poniższe zdania opisują najbardziej typowe objawy zespołu zmę- czenia współczuciem (Ch. Figley, 1993). Jeśli pasują do Ciebie, jesteś narażony na „zmęczenie współczuciem": • Unikam pewnych sytuacji bądź aktywności, ponieważ przypo- minają mi przerażające wydarzenia. • Nie pamiętam dokładnie relacji klienta dotyczącej przerażające- go wydarzenia. • Czuję się wyobcowany. • Zdarzają mi się wybuchy gniewu nawet z błahych powodów. • Łatwo się przerażam. • Kiedy pracuję z ofiarą, myślę o przemocy wobec sprawcy. • Miewam nagłe, nieoczekiwane przypomnienia związane z prze- życiami mojego klienta. • Jestem wstrząśnięty tym, o czym opowiadał mój klient. • Mam kłopoty ze snem. • Miewam przerażające sny związane z życiem mojego klienta. • Myślę, że mogę się „zarazić" traumatycznymi przeżyciami mo- jego klienta. • Byłem w niebezpieczeństwie, opiekując się niektórymi klien- tami. 11.3.4. Psychologiczna koncepcja tzw. zastępczej traumy Pod wpływem konfrontacji z przeżyciami i relacjami ofiar trauma- tycznych wydarzeń następują naturalne przemiany schematów po- znawczych (przekonań, oczekiwań i przypuszczeń dotyczących siebie i innych) u osób pomagających, nazywane zastępczą traumą (I.L. McCann i L.A. Pearlman, 1990). Schematy poznawcze człowieka, czyli jego przekonania, oczeki- wania i przypuszczenia dotyczące siebie i innych, tworzą się wokół podstawowych potrzeb psychicznych: bezpieczeństwa, podstawowej ufności, siły, szacunku, intymności, niezależności i ram odniesienia. __________Stres związany z pomaganiem ludziom w kryzysach_______ Wydarzenie traumatyczne wystawia na próbę dotychczasowe sche ty; może modyfikować oczekiwania i przypuszczenia lub całkiei rozbijać. Wpływ traumatycznego zdarzenia na schematy pozna\ konkretnej osoby zależy od stopnia zaspokojenia jej potrzeb. Naj dziej narażone na zmianę będę schematy związane z najmniej za kojoną potrzebą (tzw. potrzebą centralną). Podobne skutki wywiera trauma na schematy poznawcze o pomagającej. Jeśli u terapeuty potrzeba niezależności jest potr centralną, to w pracy z ofiarą gwałtu będzie przeżywać przede w stkim obawę przed zniewoleniem i wywieraniem przymusu. Gd; tomiast ważna jest potrzeba bezpieczeństwa, terapeuta skupi się v cznie na dostrzeganiu potencjalnych zagrożeń. Zetknięcie się terapeuty z urazowym przeżyciem klienta i godzić w jego potrzebę wiary w życzliwość innych osób i szacunt nich. Po pewnym okresie stykania się z okrucieństwem i przei terapeuta może odkryć, że jego poglądy stały się bardziej cyn bądź pesymistyczne. Brak zgodności między przekonaniem o ] tywnej naturze człowieka a realnością zła i krzywdy staje się boi szczególnie gdy terapeuta miał uprzednio idealistyczne pog W ślad za zmianą przekonań idzie zgorzknienie, cynizm, zło: ludzi, zwątpienie i dewaluacja zaufania. Terapeuci, zajmujący się ofiarami, mogą doświadczać — pod jak one — poczucia alienacji, będącego skutkiem kontaktu ze ze niami nie mieszczącymi się w doświadczeniach życia codzien Mogą je przeżywać jako „niedopasowanie do świata". Poczucie nacji jest pogłębiane przez innych profesjonalistów, którzy mo? gardząc lub bać się tego typu pracy, a także przez członków rc i przyjaciół, nie rozumiejących obciążeń z niej wynikających. ( z otoczenia terapeuty mogą myśleć, że wybrał tę pracę jedynie wodu swoich nie rozwiązanych konfliktów wewnętrznych k zaspokojenia ukrytej agresji i potrzeby władzy. Zmianom schematów poznawczych towarzyszą zaburzeni; strzegania i pamięci wyobrażeniowej. Wyobrażenia zasłyszany ofiar opisów zdarzeń mogą pojawiać się u osób pomagającyc nagłe przypomnienia, natrętne myśli i sny. Wyobrażeniom towa silne reakcje emocjonalne. Jeśli osoba pomagająca słyszy relację przerasta jej poznawcze i emocjonalne możliwości integrowania doznać emocjonalnego sparaliżowania i wypierać negatywne \ cia. Bywa tak, gdy zdolności kontroli emocjonalnej i radzenić 202 Wanda Badura-Madej, Jadwiga Piątek Stres związany z pomaganiem ludziom w kryzysach osoby pomagającej wyczerpią się lub gdy opowieść klienta jest sprze- czna z jej schematami poznawczymi. Konfrontacja z dowodami istnienia ciemnej strony ludzkiej natury jest nieunikniona w pracy z ofiarami traumatycznych wydarzeń. Oso- by pomagające doświadczają przykrych przeżyć, związanych ze zmia- ną idealistycznych przekonań, natrętnych myśli i obrazów, odczuwają bolesne emocje. Zastępcza trauma jest naturalną reakcją na tę stresu- jącą i traumatyżującą pracę. Może się jednak stać źródłem reakcji patologicznych (np. wypalenia lub zmęczenia współczuciem), gdy osoba pomagająca ma trudności z uświadamianiem sobie własnych przeżyć, ich uzewnętrznianiem i przepracowywaniem lub gdy jest wyizolowana w środowisku zawodowym. Osoby pomagające powinny rozumieć, jakim zmianom podlegają ich schematy poznawcze i jakie ma to znaczenie dla ich kontaktu terapeutycznego z klientami. Kon- cepcja zastępczej traumy pozwala zidentyfikować obszary, w obrębie których może dojść do zakłóceń. Warto przeanalizować własne potrze- by, znaleźć centralne z nich i mając ich świadomość, postarać się zrozumieć własne reakcje na opowieść klienta naruszającą te właśnie potrzeby. Gdy terapeuta ma słabe poczucie bezpieczeństwa, będzie mu trudno pracować z ofiarami przestępstw i wypadków, bo ich doświad- czenia będą naruszać jego przekonania o bezpieczeństwie osobistym i nietykalności. 11.4. Radzenie sobie z obciążeniami pracy Niejednokrotnie już podkreślano w tym rozdziale, że stres w pracy z ofiarami traumatycznych wydarzeń jest nieunikniony — jest to na- turalna ludzka reakcja na cierpienie i urazowe wydarzenia, dotykające innych ludzi. Każdy pomagający może jednak wpływać na przebieg stresu i zapobiegać jego odległym skutkom. Przy kontrolowaniu po- ziomu stresu zawodowego i radzeniu sobie z nim użyteczne są: • Wiedza o zjawiskach towarzyszących pomaganiu innym („co się może ze mną dziać, gdy pomagam innym"). • Umiejętność samoobserwacji i analizy własnych przeżyć, a tak- że wgląd w możliwe zależności między własnymi doświadcze- niami życiowymi a sposobem pracy z klientem. Sprawą zasad- niczej wagi jest świadomość swoich nie rozwiązanych konfli- któw i urazowych doświadczeń. Ważna wydaje się też znajo- mość własnych strategii radzenia sobie w sytuacjach trudnych. Umiejętność wyrażania i dzielenia się swoimi obciążając; przeżyciami z innymi współpracownikami lub bliskimi. Posiadanie grupy odniesienia, którą stanowią koledzy z pr lub inni, którzy stykają się z podobnymi problemami. Tć kontakty dostarczają wsparcia emocjonalnego oraz intelel alnego i profesjonalnego. Pomocne jest stowarzyszanie się w ganizacje zawodowe lub tworzenie grup wsparcia dla profe nalistów. Nawyk regularnego, częstego (najlepiej raz w tygodniu) o wiania pracy ze szczególnie trudnym klientem w czasie spot zespołu. Spotkania takie mogą mieć charakter superwizji konsultacji, których nieodzownym elementem jest dzielenie osobistymi przeżyciami z kontaktu z klientem. Istotna ponadto dostępność superwizji bądź konsultacji z profesjonal 0 dużym doświadczeniu. Zachowanie równowagi między życiem osobistym a zawc wym. Równoważenie obciążenia bezpośrednimi kontaktami z kl tem innymi zajęciami zawodowymi, na przykład pracą dyda czną lub badawczą, szczególnie taką, która pozwala na końce alizację problemów wynikłych z pracy z klientami. Możliwość zachowania ilościowej równowagi pomiędzy „ti nymi" a „lżejszymi" klientami z różną problematyką. Znajomość własnej wydolności psychofizycznej i dostosowy nie do niej rytmu pracy. Umiejętność wyznaczania realistycznych celów pracy oraz nic własnej odpowiedzialności za klienta. Stałe poszukiwanie wiedzy profesjonalnej i możliwości rozv zawodowego. Poszukiwanie innych, wspomagających pomoc psychologie możliwości rozwiązywania problemów klienta. Posiadanie zainteresowań i aktywności pozwalających utrzy 1 wzmacniać optymizm. Umiejętność dostrzegania pozytywnych wartości własnej pr Praca w dziedzinie interwencji kryzysowej zwiększa zdoli do empatii i wrażliwość na cierpienie. Zmusza do stałej refl< i zmiany poglądów w kierunku bardziej realistycznego spos gania świata. Daje satysfakcję ze wspomagania pozytywi zmian w ludziach w szybko zmieniających się okoliczność: Wzmacnia wiarę w ludzką zdolność znoszenia i przezwyci ~g 1 =• s\ , o N D- D N - PL S. =• IlOCi o ~ ~- C <-!. a. 3 <^> «., t- ~ N ĆĆMi. 3 S ' ? p' 3. CO O O •< o s - o 5*' g 3 N CO O ,O n o- td ES a> > 3 N. o ?. s- o H O Ct) -CfQ §• 5" 3 S o a. t_ ; o a Ł o o' CC tf. ? ^3 C N N o —-Crq o O o g p> N 3 o o O Ń 3 N N CC CL O 3 2. o ^3 § o 3- i- N ° -• E> oo 3 g - O O 3 ?CO (____L. CL CC SS-lH 3.Ł n >< O 5= O- P 3 i ^ o 5 9 O H' 3 N 3 S 3 CL g CC ^ 1 -? o p N CO CL S-' O P "O C s N O CO 3- (i -co O" -• 3 c P O 2o p n p. 3 ^j- ?. CO "*' tz> p ^ ^ _p co co ? 3- et' 3. o' n e 3 *3 (t p 3 ó N (A N •< o o i. § i* cc < 206 Słowniczek ważniejszych terminów kryzys: przejściowy stan nierównowagi wewnętrznej, wywołany przez krytyczne wydarzenia życiowe, wymagający istotnych zmian i roz- strzygnięć. kryzys chroniczny: przewlekły, trwający nawet kilka lat kryzys, po- wstały w wyniku wycofania się z jego rozwiązania we wczesnej fazie lub zastosowania patologicznych sposobów jego rozwiązania. kryzys w rodzinie: przejściowa dezorganizacja systemu rodzinnego, charakteryzująca się czasową niezdolnością do odzyskania równo- wagi wewnątrzrodzinnej, wymagająca zmian w strukturze bądź wzorcach interakcji wewnątrzrodzinnych. mechanizmy obronne osobowości: nieświadome sposoby redukowa- nia napięć emocjonalnych, szczególnie lęku, zmierzające do utrzy- mania pozytywnej samooceny bez podejmowania prób zmiany sytuacji zewnętrznej. Przykłady: wyparcie, projekcja, regresja, fi- ksacja. osoba ocalała (survivor): osoba, która przestała podlegać skutkom —>traumy dzięki zmianie sposobów radzenia sobie, wzmocnieniu poczucia własnej wartości i godności oraz nadaniu znaczenia trau- matycznemu wydarzeniu. osoba osierocona: osoba, która utraciła kogoś bliskiego z powodu śmierci. psychoterapia kryzysowa: oddziaływania psychologiczne mające na celu leczenie skutków traumatycznych wydarzeń. W jej obrębie wyróżnia się psychologiczną interwencję kryzysową, nastawioną na leczenie bezpośrednich skutków kryzysu, oraz psychoterapię długoterminową, obliczoną na leczenie odległych skutków trauma- tycznych wydarzeń. psychoterapia ocalałych (survivor therapy): metoda leczenia, polega- jąca na pomocy ofiarom traumatycznych wydarzeń w staniu się —>osobami ocalałymi przez skupienie się na ich mocnych stronach. radzenie sobie —> strategia radzenia sobie reakcja kryzysowa: zmiany w zakresie emocji, myślenia, zachowania i kontaktów z innymi, występujące pod wpływem krytycznego wy- darzenia życiowego lub skumulowanych sytuacji stresowych. reakcja posttraumatyczna {post-traumatic stress reaction): zespół zachowań i reakcji emocjonalnych, związanych z przeżywaniem wydarzenia traumatycznego. Utrzymujące się ponad sześć miesięcy objawy reakcji posttraumatycznej diagnozuje się jako zaburzenia posttraumatyczne. Słowniczek ważniejszych terminów 20: rodzinne wzorce interakcji: charakterystyczne dla danej rodzin; wzorce interakcji (czyli wymiany emocjonalnej, przekazywani; informacji) pomiędzy członkami rodziny oraz z innymi osobam z otoczenia. rozwojowe kryzysy życiowe (developmental life crises): zmiany wzo rów zachowań indywidualnych i w obrębie systemu, nieodłączni związane z normalnym wzrostem i dojrzewaniem, wymuszającyr konieczność podjęcia nowych zadań rozwojowych. Przykłady: zz warcie małżeństwa, urodzenie pierwszego dziecka, adolescencja. strategie radzenia sobie (coping strategies): wszelkie wysiłki i prób redukowania stresu i rozwiązywania problemów powstałych w wj niku kryzysu. Przykłady: poszukiwanie opieki, unikanie zagrażaj; cych informacji, rezygnacja z poszukiwania rozwiązań, koncentn cja na zaspokajaniu własnych potrzeb. stres psychologiczny: stan zakłóconej równowagi fizycznej lub ps; chicznej osoby, powstały pod wpływem —>stresorów. stresor: wydarzenie lub seria wydarzeń, które zakłócają funkcjonow; nie człowieka. Przykłady: głód, hałas, egzamin, choroba. struktura rodziny: zasada podziału władzy i wzorce ról, określoi przez liczbę członków rodziny, siłę więzi i rozdział funkcji. syndrom bitej kobiety (battered woman syndrome): objav —>zaburzeń posttraumatycznych u kobiet doświadczających prz mocy ze strony partnera życiowego. syndrom maltretowanego dziecka {battered child syndrome): zesp objawów zaburzeń rozwoju fizycznego i emocjonalnego, powst łych w następstwie doznawania przez dziecko przemocy fizyczr bądź psychicznej lub zaniedbania przez rodziców czy opiekunóA syndrom ocalałego (survivor syndrome): zespół objawów z domin jącym poczuciem winy, występujący u osoby, której udało się uj z życiem, podczas gdy inni zginęli. syndrom presuicydalny: charakterystyczny stan psychiczny, popn dzający samobójstwo, na który składają się — osłabienie niektóry funkcji psychicznych, zawężenie do przeżywania lęku i poczui zagrożenia, kierowanie agresji przeciwko sobie, fantazje samob cze. syndrom sztokholmski (Stockholm syndrome): paradoksalna reak zakładnika napadu terrorystycznego, przejawiająca się przywią niem do porywacza i wieloma pozytywnymi uczuciami względ niego. Reakcję tę można obserwować w relacji bitej kobiety i 208 Słowniczek ważniejszych terminów agresywnego partnera. Inaczej — paradoksalna wdzięczność, pato- logiczne przeniesienie. sytuacyjne kryzysy życiowe: zmiany wzorów zachowań indywidual- nych i w obrębie systemu, związane z nagłymi, nieoczekiwanymi wydarzeniami. W przeciwieństwie do kryzysów —> rozwojowych, mają one charakter przypadkowy (incydentalny). Przykłady: gwałt, utrata pracy, katastrofa. towarzyszenie: forma wsparcia emocjonalnego, polegająca na przeby- waniu z cierpiącą osobą i jej empatycznym słuchaniu. Osoba towa- rzysząca dostosowuje się do nastroju, a nie dąży do zmiany przeżyć drugiej osoby. tożsamość rodziny: odpowiedź na pytanie „kim jesteśmy jako rodzi- na?", wyznaczana przez stałość zachowań członków rodziny oraz poczucie odrębności rodziny mimo zmian i konfliktów. trauma: każde nieoczekiwane doświadczenie, niemożliwe do zasymi- lowania przez daną osobę. Uruchamia reakcje obronne: zaprzecza- nie, izolację itp. wsparcie emocjonalne (emotional support): przekazywanie w relacji z drugą osobą uczuć troski i sympatii, zachęcanie jej do swobod- nego wyrażania uczuć i przekonań przy aktywnie wyrażanej posta- wie akceptowania i rozumienia jej przeżyć. wsparcie społeczne (social support): otrzymywanie pomocy ze strony bliskich osób lub instytucji, w formie emocjonalnego oparcia, pra- ktycznej pomocy, rady i informacji. wtórna reakcja posttraumatyczna (secondary traumatic stress reac- tion): doświadczanie przez terapeutę bądź członka rodziny (znajo- mego), w wyniku kontaktu z ofiarą traumatycznego wydarzenia, uczuć i objawów podobnych do tych, które ona przeżywa. Inaczej — zespół zmęczenia współczuciem, zastępcza trauma. wtórna wiktymizacja (secondary victimization; dual trauma): do- świadczenie przez ofiarę traumatycznego wydarzenia dodatko- wych, negatywnych przeżyć, w efekcie niewłaściwego postępowa- nia osób udzielających jej pomocy. zaburzenia posttraumatyczne —> reakcja posttraumatyczna zasoby rodziny (family resources): właściwości systemu rodzinnego, pozwalające na radzenie sobie z sytuacjami kryzysowymi. Mogą mieć charakter materialny lub psychologiczny. zastępcza trauma (yicarious traumatizatioń) -» wtórna reakcja post- traumatyczna Słowniczek ważniejszych terminów 209 zespół wypalenia zawodowego (burnout syndrome): zespól objawów powstających w rezultacie przeciążenia fizycznego i psychicznego stresem związanym z pomaganiem ludziom. zespół zmęczenia współczuciem (compassion fatigue) -» wtórna re- akcja posttraumatyczna żałoba (grief): zespół somatycznych, psychologicznych i społecznych reakcji, będących odpowiedzią na utratę (np. bliskiej osoby, warto- ści, dóbr materialnych) i jej konsekwencje. żałoba antycypowana: żałoba przeżywana przez osobę nieuleczalnie chorą w obliczu spodziewanej śmierci. Doświadczają jej także bli- scy chorego. żałoba zoperacjonalizowana: celowe i zaplanowane działanie psy- choterapeutyczne, zmierzające do uruchomienia procesu żałoby u osoby z patologicznym przebiegiem żałoby. Nakład 1500 egz. Agencja Praw Autorskich i Wydawnictwo INTERART, 00-403 Warszawa, ul. Solec 30A/33 Wydanie I Ark. wyd. 13; ark. druk. 13,25 Skład komputerowy: SOFT ED1TION, tel. 671 38 75 Druk i oprawa: Zakład Poligraficzny Korporacja „Tigor"